Вы находитесь на странице: 1из 29

Анатомический атлас

височно-нижнечелюстного сустава

Й. Иде (Y. Ide) К. Наказава (К. Nakazawa)


Иллюстрации К. Камимуры (К. Kamimura)

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс


2004
Anatomical Atlas of the Temporomandibular Joint
Second Edition 2001
Authors: Y.lde * K.Nakazawa
T.Hongo • J.Tateishi
English translation by: H.Kaji • D.O.Overman
Illustraions by: K. Kamimura
Publisher: I.Sasaki
Edited by: L.T.Garcia • H.Akimoto • J.Umemura
Published by: Quintessence Publishing Company
Hirose Ochanomizu Building 4F
2-1 Kanda Surugadai
Chiyoda-Ku
Tokyo
Telephone:(03) 3293-3691
© 2001 by Quintessence Co., Ltd. Tokyo, Japan.
All rights reserved.
This book or any part thereof must not be reproduced by any means
or in any form without the written permisson of the publisher.

Научный редактор
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека
медицинского факультета
Российского университета дружбы народов Н. Волосок
Коммерческий директор проекта В. Гераськов
Координатор проекта Е. Гельфанд
Переводчик А. Островский

© Издательский дом «Азбука», 2004


119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 14
Тел.: +7(095) 245-52-79. Тел./факс: +7(095) 245-52-70
E-mail: info@dental-azbuka.ru
http ://www. dental-azbuka. ru

Все права защищены.


Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена
без письменного разрешения издательства

ISBN 5-7853-0405-8
Предисловие

Несмотря на растущий интерес к височно-нижне- Доктор Иде, профессор и заведующий кафедрой


челюстному суставу (ВНЧС) со стороны стоматоло- анатомии стоматологического колледжа Токио, и док-
гов, мы все еще недостаточно знакомы с ним. Воз- тор Наказава, известный специалист по височно-ниж-
можно, это происходит из-за того, что диагностика и нечелюстному суставу, имеющий частную практику в
лечение заболеваний впсочно-нижнечелюстного сус- Токио, в сотрудничестве с великолепным иллюстрато-
тава, скорее, относятся к сфере обшей медицины. ром медицинской литературы г-ном Камимурой напи-
Прямая визуализация и пальпация, возможные в по- сали клинически направленную книгу, посвященную
лости рта, невозможны в отношении сустава. Однако височно-нижнечелюстному суставу. Книга будет пре-
в настоящее время при проведении стоматологиче- красным помощником в клинической практике, по-
ского лечения нельзя игнорировать височно-нижне- скольку благодаря правильным и доступным изображе-
челюстной сустав. ниям позволяет понять анатомию сустава и
Несмотря на то что лечение, влияющее на окклю- прилегающих к нему структур.
зию, должно учитывать состояние височно-нижнече- Это большая радость для нас - представить англо-
люстного сустава, мы часто избегаем (осознанно пли язычное издание настоящего атласа. Мы благодарим г-на
нет) терапии патологии ВНЧС. Возможно, это связано Сасакп (Sasaki), президента японского подразделения
с трудностью выработки подхода к лечению. В настоя- компании «Квинтэссенция» (Quintessence Publishing
щее время стоматологи все чаще диагностируют пато- Company, Tokyo), и г-на Акпмото (Akimoto), сотрудника
логию височно-нижнечелюстного сустава, или, как компании «Квинтэссенция», за их помощь в создании
еще ее называют, синдром ВНЧС. Кроме того, по мере атласа.
роста наших знаний о данном вопросе, мы получаем
больше представления о характере патологических сос-
тояний в области сустава. Хацухико Кажи (Hatsuhiko Kaji),
В работе большинства стоматологов обеспечение D.D.S., M.S.
прямой визуализации сустава не имеет практического Кафедра ортодонтии,
значения. Более того, чаше всего это просто невозмож- стоматологический колледж
но. В конечном итоге, лучшее представление о суставе Токио
можно получить из книг. К сожалению, до настоящего Деннис Оверман
времени у нас не было книги, посвященной впеочно- (Dennis О. Overman), Ph.D.
нпжнечелюстному суставу, которая бы полностью Кафедра анатомии, университет
удовлетворяла наш интерес в данной области. Западной Вирджинии
Предисловие

Височно-нижнечелюстной сустав является лини. показаться, что строение организма можно легко пред- и элементы нервной системы, ассоциированные с же-
одним из многих суставов организма, но обладает ря- ставить по фотографиям в учебниках. Однако на са- вательной функцией. Доктор Наказава написал главу,
дом уникальных особенностей, присущих только ему. мом деле фотографическое изображение не позволяет посвященную функции ВНЧС, в которой представле-
Во-первых, оба сустава двигаются одновременно. По- передать трехмерного эффекта, кроме того, восприя- ны движения нижней челюсти и жевание.
скольку на каждый из суставов оказывается выражен- тие фотографии осложняется из-за отсутствия возмож- Книга будет полезной студентам стоматологиче-
ная нагрузка, их поверхности покрыты фиброзной ности отделить не имеющие значения структуры, кото- ских и медицинских факультетов и поможет понять
хрящевой тканью, что отличает височно-ннжнечелю- рые всегда присутствуют на снимках. Таким образом, особенности движения нижней челюсти и изменения,
стной сустав от большинства других суставов. Однако иллюстрации, изображающие интересующие структу- происходящие при артрозе ВНЧС. Кроме того, атлас
основное отличие ВНЧС заключается в наличии зубов, ры, позволяют получить лучшее представление и лучше позволит быстро вспомнить и повторить анатомию ви-
которые ограничивают подвижность сустава. Это озна- понять анатомию, чем фотоснимки. сочно-ннжнечелюстного сустава.
чает, что сустав может быть подвержен внезапным из- Я имел удовольствие работать с г-ном Казуки Ка- И наконец, я благодарю г-на Камимуру, который
менениям характера движений в результате установки мимурой, иллюстратором научной литературы, кото- выполнил для нас серию прекрасных иллюстраций и
того или иного протеза, утраты зубов или их кариозно- рый выполнил все рисунки в настоящем атласе. Для то- никогда не отказывал нашим просьбам переделать тот
го поражения. Однако даже при отсутствии перечис- го чтобы рисовать анатомические структуры, или иной рисунок, а также г-на Акимото и его сотруд-
ленных выше состояний в области сустава могут раз- необходимо иметь хорошее представление о строении ников из компании «Квинтэссенция» (Quintessence
виться и другие проблемы. человеческого организма. Будучи студентом медицин- Publishing Company, Tokyo), которые приложили мак-
Очень важно помнить об особенностях ВНЧС при ского факультета, он изучал анатомию и, безусловно, симум усилий, чтобы понять анатомию височно-ниж-
проведении ортодонтического лечения или протезиро- хорошо разбирается в остеологии, миологии, ангиоло- нечелюстного сустава, вплоть до участия в препариро-
вании. Необходимо досконально понимать строение гии и нейрологии. Для меня стало большим сюрпри- вании трупов.
сустава при лечении пациентов, страдающих артрозом зом, что в момент начала работы над иллюстрациями
ВНЧС. он знал анатомию на уровне анатома. Его знания поз-
В данной книге предпринята попытка визуально волили создать рисунки, совершенные с научной и ху-
представить и объяснить структуры и функции височ- дожественной точек зрения. Йошинобу Иде (Yoshinobu Ide),
но-нижнечелюстного сустава с помощью подробных Одного знания анатомии височно-нижнечелюст- D.D.S., D.D.Sc.
иллюстраций, что позволило получить трехмерное изоб- ного сустава недостаточно для понимания движений Профессор и заведующим
ражение сустава. нижней челюсти и процессов, происходящих при арт- кафедрой анатомии
Для понимания анатомии человеческого тела нет розе ВНЧС. В разделе, посвященном анатомии, поми- стоматологического колледжа
ничего лучше препарирования и наблюдения. Может мо собственно структур сустава представлены мышцы Токио
Предисловие

Понимание особенностей функционирования че- По этим причинам я заинтересовался анатомией в деталях понять анатомию височно-нижнечелюстного
люстей является не просто важным, а первостепенным височно-нижнечелюстного сустава. Я попросил про- сустава. Без этого мы будем навсегда ограничены рамка-
аспектом в практике каждого стоматолога. Несмотря фессора Иде (кафедра анатомии стоматологического ми примитивных концепций. Примерами таких кон-
на повсеместное признание этого факта, нам слишком колледжа Токио) провести со мной занятия по анато- цепций могут быть различные заблуждения о причинах
мало известно о том, что происходит «за кулисами», мии ВНЧС. Предложение было великодушно принято, немедленного бокового смещения (НБС). Только узнав
или о том, как на самом леле функционирует сустав. И я посещал его занятия один раз в неделю в течение це- анатомию ВНЧС, мы можем легко, практически интуи-
Среди стоматологов в отношении окклюзии существу- лого года. На каждом из занятий меня ожидали сюрпри- тивно, понять, что НБС возникает в результате ослабле-
ет ряд заблуждений, которые не так легко опроверг- зы, что позволило понять, насколько я был наивен, ког- ния суставной капсулы или латеральной связки. Если
нуть. Несмотря на то что ряд представлений стомато- да проводил окклюзионную терапию, не зная анатомии мы интерпретируем данные пантографического иссле-
логов о суставе может показаться вполне разумным, височно-нижнечелюстного сустава и прилегающих к дования границ движений нижней челюсти с точки зре-
некоторые из них не выдерживают никакой критики. нему структур. Все, что я знал об анатомии сустава, ог- ния смещения суставной головки в пределах сустава, а
Если бы мы могли понять характер функционирования раничивалось сагиттальной плоскостью. Кроме того, не в качестве изображения углов и расстояний, то арти-
челюстей и его влияние на окклюзию, это могло бы об- мои знания были основаны на схемах. Несмотря на это, кулятор обеспечит нас информацией о биологических
легчить устранение патологии ВНЧС. Большое значе- я почему-то считал, что досконально знаю все, и ис- функциях сустава.
ние имеет понимание функциональной анатомии сус- пользовал такие термины, как суставной диск и била- Из перечисленного ясно, что каждый стоматолог,
тава. Надеюсь, что настоящий атлас поможет вам минарная зона, фактически не понимая, что это такое. который хочет больше знать не только о патологии
получить необходимую для этого информацию. Например, дислокацию диска в результате внутрисус- ВНЧС, но и окклюзии, должен досконально изучить не
В своей клинической практике мне довольно часто тавной патологии ВНЧС обычно называют фронталь- просто анатомию, но и функциональную анатомию
приходится проводить лечение патологии ВНЧС. Когда ной дислокацией, когда на самом деле - это фронталь- всей области височно-нижнечелюстного сустава. С этой
я основал клинику, специализирующуюся в лечении ная и медиальная дислокация. Кроме того, я узнал, что точки зрения, настоящая книга помогает получить не
пациентов с патологией ВНЧС, в Японии не существо- нельзя анализировать положение нижней челюсти без только базовое представление об анатомии сустава, но
вало концепции внутренней патологии височно-нпж- учета позиции суставного диска. Несмотря на важную и освещает некоторые аспекты функциональной анато-
нечелюстного сустава. Тогда не была достаточно ясна роль, которую играет суставная капсула, было мало из- мии ВНЧС.
даже концепция патологии ВНЧС. Однако относитель- вестно о связках. Когда я обратился к литературе за до- И наконец, я бы хотел выразить благодарность г-ну
но недавно выяснили, что патология суставной капсу- полнительной информацией, оказалось, что анатомии Камикаве за выполнение подробных иллюстраций и г-ну
лы играет важную роль в развитии определенных проб- височно-нижнечелюстного сустава посвящено относи- Акимото из компании «Квинтэссенция» (Quintessence
лем ВНЧС. Ло того как об этом стало известно, тельно небольшое количество литературы. Хотя некото- Publishing Company, Tokyo) за помошь в процессе пуб-
основное внимание уделяли только функциональной рые книги, посвященные так называемой теории ок- ликации настоящего атласа.
патологии. Механизм развития звуков в области ВНЧС клюзии, содержали данные по анатомии сустава,
и стойкого тризма оставался загадкой. Теперь мы зна- иллюстрации в них были анатомически неточными, т.е.
ем, что морфологическая патология имеет отношение не имели практического значения. Аля того чтобы чет-
Кацухиро Наказава (Katsuhiro
к развитию данных симптомов. ко сформулировать теорию окклюзии, нам необходимо
Nakazawa), D.D.S., D.D.Sc.
Часть 1. Анатомические
образования. Йошинобу Иле

11 19
Определение Костные структуры
височно-нижнечелюстного сустава височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав -l Суставная головка --22


Анатомические характеристики Эмбриогенез суставной головки / 24
височно-нижнечелюстного сустава / 12 Рост и постнатальное развитие
ОГЛАВЛЕНИЕ Эмбриогенез, рост, суставной головки / 24
развитие височно-нижнечелюстного сустава Изменения суставной головки в результате
и влияние на него старения -14 утраты зубов / 24
Анатомический атлас Эмбриогенез Внутренние структуры суставной головки / 25
височно-нижнечелюстн височно-нижнечелюстного сустава / 14
сустава Рост и постнатальное развитие
височно-нижнечелюстного сустава/ 14
Суставная ямка
Эмбриогенез суставной ямки / 26
-26

Влияние старения Рост и постнатальное развитие


на височно-нижнечелюстной сустав/ 14 суставной ямки / 26
Изменения суставной ямки
Филогенез височно-нижнечелюстного сустава 15 после утраты зубов / 26
Функция и морфология
височно-нижнечелюстного сустава Суставное возвышение 30
в зависимости от особенностей питания -16 Эмбриогенез суставного возвышения / 30
Плотоядные (хищники) / 16 Рост и постнатальное развитие суставного
Растительноядные / 16 возвышения / 30
Грызуны / 16 Изменения суставного возвышения в результате
Всеядные/ 16 утраты зубов / 30
35 61 79
Мускулатура Мягкотканные составляющие Артериальное снабжение и иннервация
височно-нижнечелюстного сустава височно-нижнечелюстного сустава височно-нижнечелюстного сустава
Мыщцы, участвующие в жевании 36 Суставной диск 62 Артериальное снабжение
Височная область 38 Суставная капсула 66 височно-нижнечелюстного сустава 80
Височная мышца / 38 Связки 68 Иннервация сустава
Жевательная мышца / 40 Латеральная связка / 68 и жевательной мускулатуры 82
Медиальная крыловидная мышца / 43 Дополнительные связки / 68 Иннервация височно-нижнечелюстного
Латеральная крыловидная мышца/46 Мышцы, прикрепленные к суставу 75 сустава / 82
Иннервация суставной капсулы / 82
Лицевая мускулатура, Иннервация мускулатуры
окружающая полость рта 52 височно-нижнечелюстного сустава / 83
Щечная мышца / 52
Мышцы, окружающие ротовую щель / 52

Мышцы шеи 54
Платизма/ 54
Грудино-ключично-сосцевидная мышца / 54
Мышцы дна полости рта / 56
Подподъязычные мышцы / 58
Лестничные мышцы / 58
Часть 2. Функции анатомических
структур. Кацухиро Наказава

87 93
Функциональные параметры Движения нижней челюсти Жевательная мускулатура

Движения нижней челюсти


Функциональный анализ Межбугорковое положение и нагрузка на область
Открытие / 107
височно-нижнечелюстного сустава 88 височно-нижнечелюстного сустава 94
Закрытие / 108
Окклюзия и функциональная анатомия Пограничные движения нижней челюсти и височно-
Окончательное закрытие / 109
височно-нижнечелюстного сустава / 88 нижнечелюстного сустава 96
Биомеханика жевательной системы
Функции челюстей, физиология мускулатуры Межбугорковое положение / 96
Функционирование мускулатуры при жевани
и анатомические характеристики / 88 Контакты в заднем положении / 96
в различных участках зубного ряда / 110
Анатомические характеристики Пограничное движение
Активность жевательной мускулатуры
височно-нижнечелюстного сустава при заднем раскрытии / 97
и нагрузка на сустав / 112
при функционировании челюстей / 89 Соскальзывание кпереди / 98
Переднее пограничное движение / 98
Боковые движения
из межбугоркового положения / 98
Движение раскрытия 100
Литература
Движение закрытия 101
Центральное соотношение 102
Анатомическое значение центрального
соотношения / 102
Клиническое значение центрального
соотношения / 102
Определение
височно-нижнечелюстного
сустава
хрящевой тканью. Между двумя костными образова-
ниями расположен фиброзный суставной диск, кото-
Височно-нижнечелюстной сустав рый полностью разделяет пространство сустава на две
камеры - верхнюю и нижнюю. Суставная капсула ок-
ружает перечисленные структуры, латеральную связ-
ку, а также другие ассоциированные связки (клино-
видно-нижнечелюстную и шило-нижнечелюстную),
защищает сустав и предотвращает его чрезмерную по-
движность. В функционировании височно-нижнече-
люстного сустава участвуют многие мышцы, а именно:
жевательные (в частности, латеральная крыловидная,
которая прикрепляется непосредственно к крыловид-
Анатомические характеристики ной ямке на шейке мыщелка и суставному диску),
височно-нижнечелюстного сустава мышцы лица и передней области шеи.
При открытии и закрытии рта в области, располо-
Височно-нижнечелюстной сустав является важным женной кпереди от козелка наружного уха, можно
звеном, соединяющим нижнюю челюсть с основанием пропальпировать латеральный полюс суставной голов-
черепа и определяющим характер ее движений. Дан- ки. Кроме того, если суставная головка смещается кза-
ный сустав является парным, причем суставные голов- ди при закрытии, то при максимальном раскрытии
ки, расположенные с двух сторон нижней челюсти, рта можно пропальпировать латеральную часть сус-
функционируют одновременно. тавного возвышения. Как уже было отмечено, не со-
Костные структуры сустава представлены сустав- ставляет никакого труда пропальпировать движения
ной ямкой, которая находится кпереди от слухового сустава, однако сам сустав локализуется на 1-2 см под
отверстия, суставным бугорком, который представля- поверхностью кожного покрова, поскольку задняя
12 ет собой расположенный фронтально от суставной граница жевательной мышцы располагается кпереди
ямки выступ, и суставным отростком нижней челюс- от передней части сустава, а сама область покрыта до-
ти, головка которого располагается в суставной ямке. вольно массивной околоушной железой, слоем жиро-
Суставные поверхности мыщелка и ямки покрыты вой ткани и кожи.
Эмбриогенез, рост, развитие
височно-нижнечелюстного сустава
и влияние на него старения

Эмбриогенез
височно-нижнечелюстного сустава

В строении височно-нижнечелюстного сустава че-


ловека отражены как онтогенез, так и филогенез. Ниж-
няя челюсть формируется из латеральной части мекке-
левого хряща первой жаберной дуги. Исходно
височно-шгжнечелюстной сустав, однако, представляет
собой сочленение между молоточком и наковальней
дорсальнее меккелевого хряша. Такой тип сустава фор-
мируется у земноводных и пресмыкающихся. У млеко-
питающих исходный сустав отделяется от нижней че-
люсти по мере развития барабанной полости и
14 функционирования последней в качестве проводящего
органа среднего уха. Но вместо своего исходного пред-
назначения (как у амфибий и рептилий) у млекопита-
ющих это образование играет роль самостоятельного
вторичного височно-нижнечелюстного сустава.

Рост и постнатальное развитие


височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав человека подвер-


гается значительному изменению по мере перехода от
зародышевого состояния до рождения ребенка. Одна- ве продолжают происходить адаптационные изменения отмечена между степенью ремоделировки и количест-
ко, если говорить о функциональных изменениях в сус- в результате физиологических или функциональных вом утраченных зубов. В дополнение к этому на мор-
таве, то на них большое влияние оказывает прораста- перемен в окружающих тканях. К факторам, способ- фологию суставной головки влияет и стираемость. Ак-
ние сначала молочных, а затем постоянных зубов. ным повлиять на состояние сустава, относятся старе- тивность ремоделировки незначительно варьирует в
Знание особенностей развития височно-нижнечелюст- ние и сопровождающее его снижение активности же- различных участках полости рта. Так, ремоделировка в
ного сустава позволяет понять его функциональную вательной мускулатуры, утрата зубов и изменения области суставной головки выражена несколько боль-
анатомию, хотя стоит отметить, что в настоящее время окклюзионных взаимоотношений. В результате посте- ше, чем в области ямки или возвышения. Кроме того,
она еще недостаточно ясна. пенно возникают изменения конструкции и конфигу- изменение морфологии кости суставной головки тоже
рации сустава. Наиболее заметные функциональные выражено больше, чем в других участках.
Влияние старения изменения развиваются в суставных костях в результа-
на височно-нижнечелюстной сустав те ремоделировки. Известно, что степень такой ремо-
делировки зависит не от метаболизма кости или возра-
Считается, что рост впсочно-нижнечелюстного сус- ста индивидуума, а от функциональных и
тава завершается к 20 годам. Несмотря на это, в суста- механических условий. Особенно сильная корреляция
Филогенез
височно-нижнечелюстного
сустава

Агнаты (agnatha) - наиболее древний тип позво-


ночных, имели ротовую щель на вентральной стороне
тела, расположенную вдоль позвоночной оси. Такая ро-
товая щель сообщалась с собственно кишечником пос-
редством ротоглоточного канала. Щели, сообщающие-
ся с окружающей средой, выполняли функции и
дыхания, и фильтрации пищи. Щели двигались одно-
временно со ртом благодаря набору специальных хря-
щей, которые называют жаберными дугами. Жаберная
дуга имела внутренний изгиб, и в точке изгиба был си-
нартроз, который считается предшественником челюст-
ного сустава. Эту структуру в виде эпикератобранхи-
ального сустава имеют современные акулы.
Гнатостомы (челюстноротые) по сравнению с агна- 15
тами более развиты. Их первая и вторая жаберные ду-
ги срастаются с черепом, а третья и четвертая начина-
ют функционировать для захвата пищи, т.е. как
челюстной аппарат.
По мере эволюционного развития у остеихтпп
(osteichtyes) появляется более совершенный подвиж-
ный челюстной сустав. Сформированная жаберными
дугами хрящевая челюсть была покрыта костными дер-
мальными пластинами, которые формировали вторую
челюсть. В толще костных пластин, окружающих по-
лость рта, развивались зубы.
У земноводных и пресмыкающихся ротовой орган
используется только для захватывания. В переднем отде-
ле в целом хрящевых челюстей амфибий расположена
зубная кость. В своем заднем отделе нижняя челюсть
сочленяется с квадратной костью, которая представляет мере увеличения размеров зубной кости формируются превращавшее соединение с подъязычно-нижнечелю-
собой структуру верхней челюсти. Кроме того, у земно- венечный отросток и височная ямка. стной костью амфибий в слуховой аппарат.
водных развит и слуховой аппарат. Барабанная пере- У млекопитающих после завершения формирова- Как было указано выше, структуры челюстей и уха
понка смещается в направлении подъязычно-нижнече- ния контакта между зубной костью и черепом образу- млекопитающих отличаются от остальных позвоноч-
люстной кости, которая участвует в передаче звука ется зубно-чешуйчатое сочленение. Данное сочленение ных, но даже у них очевидна тесная связь между височ-
посредством трансмиссии вибрации на внутреннее ухо. взяло на себя функции челюсти, в результате чего ис- но-нижнечелюстным суставом и слуховым аппаратом.
У близких к млекопитающим рептилий зубная ходный сустав уменьшился в размерах. Исходное соч-
кость увеличена в размерах и квадрато-суставное со- ленение челюсти у млекопитающих трансформирова-
членение продолжает участвовать в передаче звука. По лось в сустав между молоточком и наковальней,
11^».^L V .L . . ~ ..,WL.„„.... г г _ _ ,

тоже очень сильна и вместе с медиальной крыловид-


Функция и морфология ной мышцей участвует в жевательных движениях, Челюсти грызунов в основном предназначены для
височно-нижнечелюстного сустава поднимая нижнюю челюсть. перегрызания, что определяет характерные движения.
Центральные резцы грызунов растут в течение всей
в зависимости от особенностей Растительноядные жизни, а моляры в состоянии обеспечить вполне эф-
питания фективное пережевывание. Нижняя челюсть переме-
Челюсти растительноядных млекопитающих в ос- шается по довольно сложной траектории, которая
новном выполняют боковые движения. Суставные го- представляет собой комбинацию движений в верхне-
ловки располагаются выше уровня окклюзионной плос- нижнем, переднезаднем и медиально-латеральном на-
кости, а длинные оси мыщелков направлены назад и правлениях. Височно-нижнечелюстной сустав относи-
У млекопитающих в результате эволюции функ- медиально. Линии, продолжающие оси с обеих сто- тельно слабо фиксирован, что позволяет мыщелку
ционально и морфологически сформировался височ- рон, пересекаются сзади нижней челюсти. Мышелок свободно перемещаться во всех направлениях. Сустав-
но-нижнечелюстной сустав, который отличается у имеет овальную форму, выгнут спереди назад, а фор- ная головка располагается выше уровня венечного от-
особей разных видов, в частности в зависимости от ма его суставной поверхности напоминает вершину ростка, причем оси имеющих овальных форму мышел-
особенностей питания. Для удобства классификацию горы. Суставная ямка относительно неглубокая и име- ков направлены спереди назад. Мыщелки
функциональных и морфологических отличий млеко- ет маленький задний суставной отросток, предотвра- располагаются в суставных ямках аналогичной формы.
питающих можно разделить на четыре группы по ха- щающий чрезмерное смещение нижней челюсти кза- Жевательные и медиальные крыловидные мышцы
рактеру питания. ди. Кости сустава соединены относительно слабо, что очень хорошо развиты, что позволяет им развивать
позволяет проводить боковые движения нижней челюс- значительную силу при смыкании, необходимом, на-
Плотоядные (хищники) ти при жевании. У растительноядных млекопитающих пример, для пережевывания твердой древесной коры.
жевательная и медиальная крыловидная мышцы пре- Более того, латеральные крыловидные мышцы тоже иг-
Височно-нижнечелюстной сустав данного отряда валируют над височной. В результате большой массы рают важную роль при боковых жевательных движени-
млекопитающих характеризуется тем, что челюсти жевательной и медиальной крыловидной мышц хоро- ях и выдвижении нижней челюсти вперед. Между рез-
16 выполняют в основном захватывающую функцию. шо развиты угол нижней челюсти, к которому при- цами и молярами у грызунов есть довольно большое
Высшая точка суставной головки находится на одном крепляются обе эти мышцы, и дуга скуловой кости, к пространство. При смыкании моляров резцы остаются
уровне с окклюзионной плоскостью. Суставная голов- которой фиксируется жевательная мышца. Височная вне контакта. Для создания контакта между резцами
ка имеет цилиндрическую форму, длинная ось кото- мышца выражена меньше, чем у хищников, и имеет нижняя челюсть должна сместиться вперед на относи-
рой расположена в поперечной позиции. Оси суста- меньшие по площади места прикрепления (венечный тельно большое расстояние. Кроме того, поскольку бо-
вов с обеих сторон располагаются на одной линии. отросток). Такая особенность позволяет предполо- розды на окклюзионных поверхностях моляров идут в
жить, что активность височной мышцы растительно- вестибулярно-оральном направлении, то можно сде-
Суставная ямка - узкая и длинная и имеет глубокое
ядных меньше, чем плотоядных. Поскольку жеватель- лать вывод о том, что жевательные движения направле-
вдавление, соответствующее форме суставной голов-
ные движения предполагают смещение нижней ны вперед-назад. Это говорит о том, что латеральные
ки. Спереди и сзади от ямки находятся отростки, ко-
челюсти в боковую сторону, латеральная крыловидная крыловидные мышцы должны быть хорошо развиты.
торые не позволяют нижней челюсти смещаться впе-
мышца хорошо развита для проведения боковых дви- Височная мышца выполняет только вспомогательную
ред или в сторону. Височные мышцы имеют
жений при жевании. роль и служит для закрывания рта, что объясняет нали-
прикрепление на большом протяжении, которое рас-
пространяется от височной до теменной кости. Участ- С целью обеспечения эффективности переже- чие тонкого и плохо развитого венечного отростка.
ки прикрепления височных мышц контактируют в те- вывания у растительноядных млекопитающих ок-
менной области по сагиттальному гребню черепа, а клюзионные поверхности зубов приобрели складча- Всеядные
сзади они контактируют с мышцами шеи. Венечный тую структуру. Более того, зубы этих животных
отросток сильно развит в результате прикрепления постоянно растут, что компенсирует их стирае- Челюсти и височно-нижнечелюстной сустав все-
мышц. Аля того чтобы быстро смыкать челюсти и мость. У большинства растительноядных складки ядных, к которым относятся, например, свинья и че-
схватывать добычу, необходимо именно такое строе- направлены спереди назад, так как это повышает ловек, адаптированы к пережевыванию любых видов
ние мускулатуры, когда височные мышцы развиты эффективность пережевывания. Однако у некото- пиши. Специфические особенности строения зубоче-
сильнее, чем жевательные, поскольку благодаря боль- рых животных, например у слонов, складки на ок- люстного аппарата хищников и травоядных гармонич-
шей длине первые быстрее смещают нижнюю че- клюзионных поверхностях жевательных зубов идут но сочетаются у всеядных, которые могут одинаково
люсть. Другим доказательством большей массы ви- в вестибулярно-оральном направлении, поскольку эффективно перегрызать, расщеплять и пережевывать
сочной мышцы является широкое пространство эти млекопитающие осуществляют переднезадние пищу. Височно-нижнечелюстной сустав расположен
между дугой скуловой кости и подвисочной ямкой. жевательные движения. намного выше окклюзионной плоскости, и суставной
угол составляет приблизительно 90°. Длинная ось, со-
единяющая латеральный и медиальный полюса сустав-
I
ной головки, идет в горизонтальной плоскости немно-
го кзади. Линии, продолжающие оси, пересекаются
сзади нижней челюсти. Строение челюстей и суставов
позволяет предположить, что нижняя челюсть может
выполнять боковые движения в отличие от хищников,
оси суставных головок которых не позволяют совер-
шать такие движения. Суставная ямка удлинена в ме-
диально-латеральном направлении и соответствует
форме мыщелка. Кпереди от ямки расположено сус-
тавное возвышение, которое вместе с ямкой образует
сигмовидный изгиб (при виде сбоку). Такое возвыше-
ние имеет две функции: предотвращает чрезмерное
смешение суставной головки вперед и направляет ее
скольжение. Кзади от суставной ямки у обезьян рас-
положен костный выступ, который называют кост-
ным суставным отростком. Это предотвращает чрез-
мерное смешение суставной головки кзади. У
человека кзади от ямки располагается костная стенка
наружного уха, а выше ямки находится каменисто-ба-
рабанная щель, через которую проходит барабанная
струна лицевого нерва.
Размеры медиальной крыловидной и височной
мышц хорошо сбалансированы и позволяют произво- 17
дить эффективное смыкание и боковые движения
нижней челюсти. Латеральная крыловидная мышца у
всеядных тоже хорошо развита и способствует боко-
вым движениям челюсти. Когда латеральная крыловид-
ная мышца сокращается с одной стороны, это приво-
дит к боковому жевательному движению. В случае
двустороннего сокращения латеральных крыловидных
мышц происходит соскальзывание нижней челюсти
вперед, например при кусании или широком раскры-
тии рта.

Отличия между ВНЧС хищников (тигр) и грызунов (морская свинка).


Поскольку тигр имеет типичную схему движения челюстей,
то оси обоих мыщелков находятся на одной линии.
Длинные оси мыщелков ВНЧС морской свинки идут параллельно друг" лругу с одинаковым направлением
суставной ямки. Кроме того, можно отметить разницу в характере фиссур зубов
18

Положение и морфология ВНЧС. Сверху вниз: грызуны (морская свинка), растительноядные (овца), хищники (тигр) и всеядные (орангутанг)
Костные структуры
височно-нижнечелюстного
сустава
20

Рис. 2-1
20
21
21
Суставная головка

Костные составляющие височно-нижнечелюстно-


го сустава представлены тремя образованиями: сустав-
ной головкой нижней челюсти, суставной ямкой ви-
сочной кости и суставным возвышением (или
бугорком) височной кости.
Суставные головки располагаются на задних (сус-
тавных) отростках, которые отходят от ветви нижней
челюсти. Овальная суставная головка по форме напо-
минает регбийный мяч. Длинная ось головки, соеди-
няющая медиальный и латеральный полюсы, немного
развернута медиально и создает угол, равный прибли-
зительно 140° с линией, соединяющей наружные слу-
ховые отверстия с обеих сторон в горизонтальной
22 плоскости. Во фронтальной плоскости уровень лате-
рального полюса расположен ниже медиального. На
передней поверхности шейки нижней челюсти нахо-
дится неглубокое вдавление, которое называют ямкой
латеральной крыловидной мышцы, потому что имен-
но здесь прикрепляется упомянутая мышца.
Покрытая фиброзным хрящом верхняя поверх-
ность головки является суставной поверхностью. Сра-
зу под хрящевой тканью располагается слой кортикаль-
ной кости, под которым находится небольшой объем
трабекулярной кости.
23

Рис. 2-3
Эмбриогенез суставной головки оси головки в наиболее широкой части. Медиолате-
ральный размер головки до прорастания зубов в сред-
В возрасте шести с половиной недель эмбриональ- нем составляет 9,6 мм, 12,4 мм к моменту прорастания
ного развития начинается первичная оссификация молочных зубов и приблизительно 15 мм к момент)'
нижней челюсти в результате внутримембранного ос- проростания постоянных. Переднезаднее расстояние
теогенеза вокруг меккелевого хряша. К 8-й неделе про- увеличивается быстрее медиолатерального и равняется
исходит конденсация мезенхимальных клеток в облас- приблизительно 6,5 мм к моменту завершения прорас-
ти будущей суставной головки и формирование тания молочных зубов. После прорастания первого мо-
латеральной крыловидной мышцы. К 10-12-й неделе ляра это расстояние составляет 7,3 мм, что почти соот-
агрегация мезенхимальных клеток принимает форму, ветствует данному показателю у взрослых. При виде
напоминающую суставную головку, и начинается обра- сбоку до прорастания молочных зубов суставная голо-
зование хряща. С ростом эмбриона изменяется форма вка выступает кзади и имеет плоскую поверхность, за-
суставной головки, происходит ее растягивание в са- тем после прорастания первого моляра наивысшая точ-
гиттальной и фронтальной плоскостях, в горизонталь- ка головки, или пик, располагается практически по ее
ной плоскости контур головки становится более округ- центру. После завершения прорастания постоянных
лым по сравнению с контуром в возрасте 4—5 месяцев. зубов пик смешается кпереди и приобретает постоян-
Хряшевая ткань, которая практически полностью ный изгиб.
представляет структуру суставной головки на ранних При виде сзади суставная головка напоминает не-
этапах эмбрионального развития, постепенно заменя- много наклоненный медиально регбийный мяч. Линии
ется костной, по мере того как с увеличением роста за- длинных осей обеих головок пересекаются под углом
родыша головка начинает принимать свою окончатель- приблизительно 140° на ранних этапах прорастания
ную форму. Уменьшение толщины хряща ускоряется к молочных зубов и составляют 150-158° у взрослых.
7-му месяцу развития зародыша. Развитие нижней че- При виде сзади пик суставной головки располагается в
люсти характеризуется внутрихрящевым формирова- области латеральной трети головки в период от начала
24 нием кости, которое начинается с концов хряща, и по- прорастания молочных зубов до этапа смешанных зу-
степенным замещением хрящевой ткани костной. бов, после чего пик смещается в область медиальных
Под фиброзным слоем, формирующим молодой двух третей. При виде сверху суставная головка имеет
хрящ, располагается пролиферирующий слой. В то же треугольную форму до прорастания молочных зубов,
время в участках остеогенеза происходит постепенное затем в период смешанных зубов в большинстве случа-
увеличение размеров хондроцитов, в матрице происходят ев приобретает форму овала, постепенно приближаясь
резорбция и кальцификация. Трабекулы кальцифициро- к форме суставной головки у взрослых.
ванного хряща под действием остеобластов и остеоклас-
тов превращаются в трабекулы губчатой кости (ремоде- Изменения суставной головки в результате
лировка). Слой хрящевой ткани, покрывающий утраты зубов
суставную головку, толще на латеральной и задней по-
верхностях, чем на медиальной и передней. Это позволя- Морфология и функция височно-нижнечелюстно-
ет предположить, что активность роста нижней челюсти го сустава во многом зависят от возраста, особенно ес-
выше в латеральном и заднем направлениях. В переднеме- ли увеличение возраста сопровождается утратой зубов.
диальном отделе суставной головки слой хрящевой ткани По мере утраты зубов уменьшается выраженность из-
становится тонким на раннем этапе, после чего начинает гиба суставной головки и происходит смещение пика
формироваться губчатая кость. Это позволяет предполо- кзади по сравнению со срединным или даже передним
жить, что прикрепление латеральной крыловидной мыш- расположением пика при наличии зубов. Поскольку с
цы влияет на формирование и развитие кости. утратой зубов высота суставной головки уменьшается
гораздо сильнее, чем высота венечного отростка, то
Рост и постнатальное развитие последний кажется более вытянутым по сравнению с
суставной головки суставным отростком. В большинстве случаев измене-
ния суставной головки намного более выражены, чем
Размер суставной головки измеряют от медиально- изменения суставной ямки. Иногда может показаться,
го полюса к латеральному и перпендикулярно длинной что суставная головка полностью исчезла. Изменения
суставной головки могут быть обусловлены резорбци-
ей или формированием вдавлений (депрессией) на сус-
тавной поверхности, а также резорбцией заднего отде-
ла головки, прилегающего к задней поверхности
суставной ямки. Резорбция чаше развивается в лате-
ральном отделе головки, чем в медиальном, и реже все-
го в области ямки крыловидной мышцы.

Внутренние структуры суставной головки

Костная структура суставной головки состоит из


трабекул губчатого вещества, покрытого компактным
веществом. При наличии зубов нижней челюсти сус-
тавная головка содержит толстые трабекулы с правиль-
ной ориентацией и высокой плотностью. При утрате
зубов плотность и толщина трабекул снижаются, а на-
правление становится нерегулярным. Кость в области
ямки крыловидной мышцы крайне тяжело подвергает-
ся резорбции, поскольку представлена в основном
плотными трабекулами. Вероятно, на степень резорб-
ции влияет факт прикрепления латеральной крыловид-
ной мышцы, что позволяет поддержать костную струк-
туру. Трабекулы направлены так же, как и волокна
латеральной крыловидной мышцы.
25
языка. Учитывая связь барабанной струны с суставной над суставной ямкоп, изменяется, и они перестраива-
ямкой, можно сделать вывод о том, что неправильное ются в задневерхнем направлении.
Суставная ямка функционирование сустава может оказывать повреж-
дающее действие на нерв, и симптомы повреждения Рост и постнатальное развитие
этого нерва могут рассматриваться среди других суставной ямки
симптомов патологии ВНЧС.
Глубокорасположенная кость в области суставной Размеры ямки увеличиваются в 1,2—1,3 раза после
ямки довольно тонкая. В некоторых случаях ямку от прорастания молочных зубов по сравнению с перио-
полости черепа отделяет один только слой компактно- дом отсутствия зубов и еще больше увеличиваются к
го вещества. Сомнительно, чтобы данный участок сус- начал)' прорастания постоянных зубов. Степень накло-
тавной ямки был предназначен для активного участия на вперед суставного возвышения от ямки к передней
Ямка височно-нижнечелюстного сустава располо- в функционировании сустава. границе сильно изменяется после прорастания молоч-
жена между основанием скулового отростка спереди и ных зубов. В конечном итоге переход становится еше в
наружным слуховым отверстием сзади: Суставная ям- Эмбриогенез суставной ямки три раза более крутым после прорастания постоянных
ка представляет собой мелкое овальное углубление в зубов. Угол между среднесагиттальной плоскостью и
подвисочной области. Кпереди от ямки выступает не- Формирование суставной ямки начинается на 8-й длинной осью суставной ямки составляет приблизи-
большое суставное возвышение, а сзади тонкая кость неделе внутриутробного развития, эндесмальное окос- тельно 70 е и не изменяется с момента прорастания мо-
барабанной части формирует заднюю стенку ямки. тенение ямки продолжается по мере формирования сус- лочных зубов.
В медиально-латеральном направлении между чешуй- тавной головки. На сагиттальном разрезе суставной
чатой и барабанной частями проходит чешуйчато-ба- ямки в возрасте 4 месяцев внутриутробного развития Изменения суставной ямки
рабанная щель. В медиальной части эта шель разделя- участок, контактирующий с верхней границей мыщел- после утраты зубов
ется на каменисто-чешуйчатую шель, расположенную ка, остается прямым, другими слонами, ямка пока не
спереди, и каменисто-барабанную, которая находится сформировалась. Позже, на пятом месяце, становится При полной утрате зубов вертикальный размер
сзади. В области каменисто-барабанной щели распола- заметно небольшое углубление, которое, очевидно, на- (глубина) ямки уменьшается. Кроме того, по мерс ре-
26 гается выход барабанной струны (ветви лицевого нер- поминает контуры ямки на фронтальном срезе. Еше зорбции в области передней границы суставной ямки
ва). Нерв проходит вдоль чешуйчато-барабанной щели перед формированием ямки на 4-м месяце эмбрио- изменяется характер боковых движемinfi нижней челю-
в направлении медиального отдела суставной ямки, нального развития образуются костные грабекулы. На сти. Таким образом, происходит уменьшение выражен-
спускается кпереди от медиальной границы ямки, за- сагиттальном срезе в этом периоде в области будущей ности сигмовидного изгиба от дна ямки до возвыше-
тем резко поворачивает наверх и соединяется с языч- суставной ямки можно обнаружить тонкие прямые ния. Возникают изменения в области медиальной и
ной ветвью тройничного нерва. Барабанная струна со- трабекулы. На 5-м месяце внутриутробного развития латеральной границ ямки. Расстояние от дна ямкп до
держит парасимпатические волокна, иi(нервирующие небольшие трабекулы начинают выступать кверху от медиальной и латеральной границ уменьшается при ут-
поднижнечелюстную и подъязычную слюнные желе- ямки, а их количество растет по мере увеличения воз- рате зубов, а изгиб становится менее выраженным. Од-
зы, и чувствительные волокна промежуточного нерва, раста плода. После начала формирования суставного нако, в отличие от суставной головки, форма и разме-
идущие от вкусовых окончаний передних двух третей возвышения направление трабекул, расположенных ры суставной ямки изменяются незначительно.
27

Рис. 2-4
28

Рис. 2-5