Вы находитесь на странице: 1из 33

Заболевания

поджелудочной железы

Лекцию подготовила Крачек А.А.,


кандидат медицинских наук
Анатомические элементы
сфинктера Одди
1. Сфинктер холедоха
2. Сфинктер
панкреатического
1
протока 2
2
3. Сфинктер ампулы 3
большого
дуоденального
сосочка
СОСТАВ СЕКРЕТА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ АМИЛОЛИТИЧЕСКИЕ


трипсин ФЕРМЕНТЫ
химотрипсин амилаза
карбоксипептидаза А
карбоксипептидаза В ДРУГИЕ ФЕРМЕНТЫ
эластаза
РНКаза
калликреин
ДНКаза

ЛИПОЛИТИЧЕСКИЕ БИКАРБОНАТЫ
ФЕРМЕНТЫ
липаза
колипаза
фосфолипаза
МКБ-10
„ К 86.0 Хронический панкреатит
алкогольной этиологии
„ К 86.1 Другие хронические панкреатиты
(неуточненной этиологии,
инфекционный, рецидивирующий)
„ К 86.2 Киста поджелудочной железы
„ К 86.3 Псевдокиста поджелудочной
железы
„ Хронический панкреатит – это
прогрессирующее воспалительно-
дегенеративно- воспалительный процесс
с фиброзно – кистозной перестройкой
экзо- и эндокринного аппарата ПЖ,
конечным этапом которого есть атрофия
ткани железы и островков, что
сопровождается развитием внешне- и
внутрисекреторной недостаточности
органа.
Классификация:
(Циммерман Л.С., 1995, Губергриц Н.Б., 2002)

„ По этиологии:
„ 1. первичный – алкогольный
„ 2. вторичный – билиарный
„ 3. идиопатический
По клиническим признакам:
„ 1.Болевой
- с рецидивирующей болью
- с постоянной болью
„ 2. Псевдотуморозный
- с холестазом
- с подпеченочной портальной гипертензией
- с частичной дуоденальной непроходимостью
„ 3. Латентный.
„ 4. Комбинированный.
ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
ПАНКРЕАТИТА
% больных P.G. Lankisch et al., 1997

Боль

Функциональная недостаточность,
требующая заместительной
терапии ферментами

10 лет
Годы
Стадии:

„ 1. обострение
„ 2. ремиссия
„ 3. нестойкая ремиссия
По морфологическим
признакам:
(Марсельско-римская классификация)

„ кальцифицирующий
„ обструктивный
„ фиброзно – инфильтративный
„ фиброзно - склеротический
По функциональным
признакам:

„ - гиперферментемический
„ - гипоферментный
„ -с нарушением внешней секреции
„ с нарушением инкреторной функции
(гиперинсулинизм, панкреатический
сахарный диабет).
По тяжести течения:

„ легкая
„ средняя
„ тяжелая
Осложнения:

„ 1. Ранние: „ 2. Поздние:
„ - механическая „ - мальдигестия и
желтуха, мальабсорбция
„ -портальная (стеаторея,
гипертензия, гиповитаминоз,
„ - ЖКК, остеопороз),
„ -кисты,псевдокисты, „ -дуоденальный
стеноз,
„ -бактериальные и
системные „ - анемия.
осложнения
Оложнения
Клиническая картина.

„ 1. Болевой синдром.
„ 2. Диспептический синдром.
„ 3. Похудание.
„ 4. Панкреатогенные поносы и синдромы
недостаточного переваривания и
всасывания.
„ Инкреторная недостаточность.
не характерны:
„ Прощупываемая
очень обильный
поджелудочная железа. водянистый стул
обезвоживание
Лабораторные данные:
„ ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг
влево.
„ ОАМ – билирубин, отсутствие уробили на
при желтушном варианте, повышение
амилазы
„ Б/х ан. крови – повышение амилазы, липазы,
трипсина, серомукоида, щелочной фосфатазы
(связь с билиарной патологией)
Исследование
внешнесекреторной
недостаточности:
„ изучение базальной и стимулированной
секреции (тест Лунда)
„ панкреозимин-секретиновый тест
„ определение фекальной эластической
эластазы-1 (чув-ть – 88-95%), норма –
200 мкг
„ копрограмма
Инструментальные
исследования:
„ УЗИ ОБП
„ КТ, МРТ

„ Эндоскопическая ретроградная
холецистопанкреатография
Лечение.
Немедикаментозное лечение :
„ отказ от алкоголя
„ диета №5п: снижение потребления жиров (40-
60 г/сут.), дробный прием пищи, уменьшение
овощей, фруктов, повышенное употребление
витаминов
„ при выраженном обострении – голод,
щелочная питьевая вода, (не более 2-3 суток).
„ регионарная искусственная гипотермия.
Купирование болевого
синдрома:
„ анальгин 50% -2 мл в/м 3-4 р.сут.
„ парацетамол –500 мг 3-4 р/сут.

„ трамадол - 800 мг/сут.


Патогенетическое лечение:
„ улучшение оттока панкреатического
секрета :
-миотропные спазмолитики:
папаверина гидрохлорид 2% -2,0 мл в/м 2-4
р/сут
дротаверин 2,0 – 2-3р/сут. В/м или 40-80 мг
2-3 р/сут.
мебеверин – 200-400 мг – 2 р./сут
„ Устранение дуоденостаза:

-прокинетики:
домперидон- 10мг –3р./сут
Антисекреторные
препараты:
„ Блокаторы протонной помпы:
омепразол- 20 мг/сут.
ланзопразол- 60 мг /сут.
пантопразол – 40 мг в/в – 2р.
„ Блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов фамотидин – 20-40 мг – 2
р/сут.
М- холинолитики:

„ - снижают выработку соляной кислоты


„ - снижают секрецию ферментов поджелудочной
железы
„ - устраняют спазм сфинктера Одди
„ - улучшают микроциркуляцию в ПЖ на 50%
атропин – 1,0 п/к –2р. /сут.
платифиллин – 4мг –2р. в/м
гастроцепин (пирензепин) – 2,0 п/к- 2р/сут. или 25-
50 мг – 2 р/сут.
Антибактериальная терапия:
„ При гиперферментном панкреатите
– метронидазол –1,5 г/сут.
– абактал 0,8 г/сут.
– азитромицин – 1-й день – 0,5, затем
0,25 мг/сут.
„ При гипоферментном панкреатите:

- кишечные антисептики (нифуроксазид,


интетрикс)
- пре- и пробиотики.
СНИЖЕНИЕ
ИНТРАПАНКРЕАТИЧЕСКОГО
ДАВЛЕНИЯ
ОПОСРЕДОВАННОЕ

Угнетение секреции HCl

ПРЯМОЕ (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы)

соматостатин
Уменьшение синтеза секретина
и холецистокинина

Уменьшение объема и ферментной


активности панкреатического сока
Ферментные
Снижение протокового и тканевого давления препараты
Купирование боли
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Основное действующее вещество -


панкреатин
Трипсин
Амилаза
Липаза
Активность ферментов
„ Уменьшение PH в ДПК менее 4,0
Необратимая инактивация ЛИПАЗЫ

„ Уменьшение PH в ДПК менее 3,5


инактивация ТРИПСИНА
Заместительная терапия.
„ Ферментные препараты должны отвечать
требованиям:
„ - стойкость к действию соляной кислоты и пепсина
„ - оптимум действия в диапазоне рН 4-7
„ -содержание достаточного количества активных
ферментов,
„ - ферменты должны быть животного
происхождения,
„ - равномерность и быстрота переваривания с пищей
„ - одномоментный пассаж с пищей через ворота
желудка в ДПК
„ - быстрое высвобождение в просвете ДПК
Панкреатин в виде
микросфер (480-960 мг/сут.)

-Креон 10 000, 25 000 –3р/сут.


-Креазим 10 000, 20 000- 3 р/сут.
-Пангрол 20 000- 3р/сут.
Антидепрессанты:
„ Трициклические антидепрессанты
(амитриптилин 100-150мг/сут.,
доксепин – 75-150мг/сут.)

„ Селективные ингибиторы обратного


захвата серотонина (флуоксетин –20-
40 мг, флувоксамин (феварин) – 150-
200мг/сут., пароксетин)
Октреотид (сандостатин)

100мкг п/к – 3 р/сут.


Дезинтоксикационная
терапия:

„ Полиглюкин – в/в – 400 мл/сут.


„ Неогемодез – в/в 300 мл /сут.
„ Альбумин – 10% -100мл /сут.
„ Глюкоза –5-10% - 500мл. /сут.