Tim Akreditasi RS Karya Husada

Standar Operating Procedure (SOP)

 
PENGERTIAN PROSEDUR 
 Gambaran umum untuk karyawan tentang cara kerja yang dilakukan sebagai pegangan
bila terjadi perubahan staff serta dapat digunakan utk menilai efektivitas system.
 
 Melalui penerapan prosedur secara konsisten & dilakukan penilaian secara
berkesinambungan akan dapat dideteksi kelemahan sistem apakah karena faktor manusia
atau perubahan dalam system pelayanan.
 
SOP :
 Suatu perangkat instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin tertentu;
 Memberikan langkah-langkah yang benar & terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan & fungsi pelayanan;
 Membantu mengurangi kesalahan & pelayanan sub standar dng memberikan langkah-2
yang sdh diuji & disetujui dlm melaksanakan berbagai kegiatan.
 
BEBERAPA ISTILAH YANG DIGUNAKAN : Standard  operating  procedure (SOP); Prosedur Tetap
(Protap); Prosedur kerja; Prosedur tindakan; Prosedur penatalaksanaan; Petunjuk
pelaksanaan; Petunjuk teknis

JENIS SOP

1. SOP  Profesi :
SOP memuat proses kerja yang bersifat keilmuan/teknis tertentu untuk Diagnosa, Terapi, 
tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan & profesi lainnya.
o Pelayanan Medik :
 Standar Therapi : Untuk menangani penyakit tertentu (standar yanmed),
contoh : SOP perdarahan antepartum, SOP apendisitis akut,dll
 Standar Pelayanan Medis : Untuk Dx/Tx : SOP lumbal punksi, SOP pemberian
obat kejang demam,dll
 Uraian Tugas dokter
 dan lain-lain
o Pelayanan Keperawatan :
 SOP persiapan pasien  operasi,dsb
o Pelayanan Profesi lain :
 meliputi lab, radiologi, rehab medis, farmasi dsb
 
 2. SOP Pelayanan :
Memuat proses kerja yang bersifat manajerial/adminsitratif dlm yanmed, keperawatan &
penunjang medik yang berhubungan dng pelayanan langsung kepada pasien
Contoh : SOP dokter jaga ruangan, SOP konsultasi medis, SOP rujukan kelaur RS.   

1
 Tim Akreditasi RS Karya Husada
3. SOP Administrasi :
Mengatur tata cara  kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unit kerja &
kegiatan-kegiatan, umumnya kegiatan non medis.
Contoh : SOP pendaftaran pasien, SOP petunjuk teknis penyelenggaraan RM, SOP
perencanaan program/proyek/kegiatan, SOP keuangan (billing system, akutansi,dll) 

TUJUAN UMUM
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dg efisien, efektif dan aman, serta senantiasa
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan pencapaian standar profesi dan standar
pelayanan RS

TUJUAN KHUSUS
1. Untuk menjaga konsistensi dan tingkat penampilan kinerja atau kondisi ttt suatu
kegiatan secara optimal
2. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja,
supervisor, surveyor dsb
3. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan, duplikasi serta pemborosan
dalam proses pelaksanaan kegiatan
4. Merupakan salah satu cara dan parameter dalam meningkatkan mutu pelayanan 
5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara efisien dan
efektif,
6. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas yang
terkait, 
7. Melindungi RS dan petugas bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan
kesalahan administratif lainnya,
8. Sebagai dokumen pelatihan bagi pelatih. 

 MANFAAT PROSEDUR  
o Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS
o Mendokumentasi kebijakan & prosedur RS
o Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
o Duplikasi wewenang & tanggung jawab tidak ada
o Memastikan tidak adanya daerah abu-abu
o Overlapping & underlapping wewenang tidak ada
o Bukti adanya manajemen mutu di RS
 
PROSEDUR YANG BAIK 
o Jangan menggunakan kalimat majemuk 
o Kenali dg jelas siapa melakukan  apa, dimana, kapan & mengapa 
o Harus menggunakan bahasa yang dikenal pemakai 
o Merupakan flow charting dari proses kegiatan
 
Prinsip SOP
o SOP memuat segala indikasi dan syarat yang hrs dipenuhi pada setiap upaya, dan
tahapan yang harus dilalui setiap kegiatan pelayanan
o SOP memberikan arah kegiatan yang langsung atau tidak langsung berhubungan
dengan pasien

1
 Tim Akreditasi RS Karya Husada
o Gunakan bahasa sehari-hari, hrs memudahkan pemakaian (user friendly), mempunyai
urutan, tidak bermakna ganda
o Selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi serta perkembangan IPTEK
profesi ybs, serta kebijakan dan peraturan formal.
o Harus selalu didokumentasikan. 
 
  
TATA CARA  PENGELOLAAN SOP 
o Ketua tim akreditasi RS --> orang  yang berwenang utk mengelola SOP 
o Tim akreditasi disarankan mempunyai seluruh SOP RS
o Buat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan &
evaluasi & revisi  SOP

TATA CARA PENYUSUNAN SOP 

o Format SOP  menggunakan format dari KARS
o Siapa yang menyusun,
o Tetapkan siapa yang akan menandatangani dokumen, bila yang menandatangani
bukan Direktur agar dibuatkan SK pelimpahan tugas,
o Tetapkan siapa yang akan mengecek dokumen mutu sebelum ditandatangani
pimpinan  utk menghindari tumpang tindih dokumen antar unit kerja. 

 PROSES PENYUSUNAN SOP 

o Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia, dengan masukan dari Unit Kerja ybs
o Identifikasi kebutuhan SOP
o Sebagian SOP-SOP memerlukan uji coba
o Sumber materi SOP dapat diperoleh dari...........

 YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENYUSUNAN SOP 

o Ada staf yang mampu & mau  aspek pekerjaan & aspek psikologis
o Ada target waktu
o Ada komitmen pimpinan
o Ada anggaran
o Ada pemantauan & pelaporan evaluasi kemajuan penyusunan dokumen

 TATA CARA PENOMORAN

o Semua SOP harus diberi nomor, tetapkan siapa yang melakukan penomoran  
susun tata cara  penomoran, 
o Tata cara penomoran tergantung pola pendekatan yang digunakan dalam menyusun
pedoman, 
o Judul & nomor dokmut agar dibuatkan  indeks, 
o Indeks dibuat sentral .

CONTOH PENOMORAN YANG DILAKUKAN  DI SUATU RS : Penomoran dipakai 3 bag.
penomoran/3 bag digit penomoran
o Digit awal utk jenis pelayanan :
o 01 : admin, 02 : yanmed,dst
o Digit tengah utk kebijakan :
o 01 : falsafah & tujuan; 02 : administrasi & pengelolaan,dst

1
 Tim Akreditasi RS Karya Husada
o Digit akhir utk prosedur :
o 01 : pros identifikasi  pasien dewasa; 02 : pros identifikasi pasien bayi :     
Contoh: Nomor untuk prosedur identifikasi pasien bayi :  01 01 02

 PENDISTRIBUSIAN SOP  
o Yang dimaksud dng distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP  kepada
seluruh karyawan atau staf yang memerlukan SOP tsb sebagai panduan utk
melaksanakan pekerjaan
o Tetapkan penanggung jawab pendistribusian dokumen  sentralisasi atau
desentralisasi
o Jenis SOP yang didistribusikan
 SOP  hanya utk unit kerja  tertentu
 SOP  utk seluruh unit kerja  
o SOP yang  di lapangan adalah yang berlaku, SOP lama tidak boleh ada di unit kerja lagi
tetapi harus disimpan di sekretaris Tim akreditasi/Tata usaha  
o Pendistribusian memakai buku ekspedisi atau dengan formulir tanda terima 
 
PENYIMPANAN 
o Yang dimaksud dengan penyimpanan disini adalah bagaimana SOP  tersebut disimpan
o Semua SOP harus tersimpan pada Tim akreditasi
o Tata cara penyimpana perlu disusun
o Unit kerja hanya menyimpan SOP yang sah sesuai jenis kegiatan yang saat ini
dilakukan  SOP  yang sudah tidak dipakai dikembalikan ke Tim akreditasi/Tata
Usaha tergantung SOP yang ada di RS     
o Tetapkan siapa penanggung jawab penyimpanan  Tim akreditasi atau tata usaha 
o Lama penyimpanan SOP yang sudah tidak berlaku 
o Penyimpanan di unit kerja  diletakkan ditempat yang mudah dilihat, diambil &
dibaca   oleh pelaksana

EVALUASI  
o Tujuan : membudayakan internal audit
o Evaluasi dilaksanakan
 berkala, maksimal 3 th sekali
 sesuai kebutuhan dalam  melaksanakan SOP tersebut
o Tetapkan pelaksana evaluasi
o Buat protap tata cara evaluasi SOP
o Kembangkan format/check list evaluasi
o Hasil evaluasi 

PERUBAHAN atau REVISI 

o Yang dimaksud dng revisi adalah keg. Atau usaha utk memperbaiki suatu SOP, yang
perlu diperbaiki isinya baik sebagian maupun seluruh isi SOP
o Revisi perlu dilakukan bila :
 Prosedur kerja/urutan kerja tidak sesuai lagi dng keadaan yang ada
 adanya perkembangan ilmu &  teknologi
 adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
o Pergantian direktur  SOP tidak perlu direvisi
 

1
 Tim Akreditasi RS Karya Husada
 FORMAT SOP 
o Sesuai dengan lampiran Surat Edaran dari Direktur Pelayanan Medik Spesialistik YM.
00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SOP

o Mulai diberlakukan Januari 2002

o Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi sesuai dng ketentuan yang berlaku di
RS jbs, kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait
 
KOTAK HEADING 
o Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
o Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logo
o Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis,
Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
o No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yang beralku di RS ybs yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman
o No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau angka. Contoh
penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst;
Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi
pertama diberi angka 01, dst
o Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SOP tsb.
Misal SOP dng 5 halaman  halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst
o Prosedur Tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yang digunakan RS,
misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsb
o Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yang harus sesuai dng
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
o Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas
o Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat : kotak nama
RS, judul SOP, No dokumen, No revisi & halaman

 ISI SOP 
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar &
garis besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait denagn) bbrp kebijakan yang
mendasari SOP tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SOP,
sehingga tercantum dlm bbrp SOP yang “dipayungi”
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yang menguarikan langkah-2 kegiaatn utk
menyelesaikan proses kerja ttt, & staf/petugas yang berwenang. Didalamnya dpt
dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses
kerja yang digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yang
menyangkut : SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when,
how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja
tsb

Inti Akreditasi

1
 Tim Akreditasi RS Karya Husada

Tulislah yang anda kerjakan dan kerjakan yang anda tulis; Buktikan ! 

Write what you do and Do what you write; Prove it !

TERIMA KASIH