PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO Data: ____/____/_____

Paciente: _______________________________________ Data nasc.: ____/____/____ RG ___________ CPF ______________

Histórico Ortodôntico:

Queixas do paciente:

Obs Radiográficas e fatores complicadores:

Clinico Esqueletico / Cefalometrico

Mordida Cruzada
Arco ( )Anterior ( )post. Bilat. ( )post Dir. ( )post. Esq.
T ( )normal ( )ogival ( )atresico
Transverso OBS. Ultimo grupo de dente cruzado ? ( )sim ( )não

Inclinação Incisivos Superiores

Discrepância de Modelo Inf. Fator 13 Ricketts ______
( ) minimo (1 a 3mm) 1/.NS ______
( ) médio (3,5 a 4,5 mm)
E ( ) severo (> 5mm) Inclinação Incisivos Inferiores
Fator 12 Ricketts ______
Espaço
Curva de Spee IMPA ______
Ld Dir. ____mm
Ld Esq. ____mm Posicionamento na sinfise mentoniana
( ) paralelo ( ) vestibularizado ( ) lingualizado

Distancia Borda Incis. Inf. para linha A-Pg ___mm

Mordida Aberta Padrão Facial (obs terços da face)

( ) canino ( ) incisivos ( ) topo ( ) Braquicefalico
( ) Mesocefálico
V Mordida Profunda ( ) Dolicocefalico
Vertical ( ) 1 a 3mm
( ) > 3mm Plano mandibular _______
Altura do ramo mand. _______
Rotação Maxilar (referencia de mord. Aberta ou profunda) ? Ângulo Goniaco _______
plano maxilar ___________
altura da porção posterior maxilar ___________ AFAI _______

Ang. FMA _______

Perfil Facial (glabela – pogonio)

Caninos ( ) Classe I
( ) Classe I ( ) direito ( ) esquerdo ( ) Classe II
( ) Classe II ( ) direito ( ) esquerdo ( ) Classe III
( ) até ½ cúspide
( ) > ½ cúspide SNA ___
SNB ___
( ) Classe III ( ) direito ( ) esquerdo Ang. A-N.B _____
S Convexida ponto A _____
Sagital Molares Profundidade Facial _____
( ) Classe I ( ) direito ( ) esquerdo Profundidade Maxilar _____
( ) Classe II ( ) direito ( ) esquerdo
( ) Classe III ( ) direito ( ) esquerdo Maxila Mandíbula
( ) ortognata ( ) ortognata
( ) prognata ( ) prognata
( ) retrognata ( ) retrognata

Plano de Tratamento (Disjunção/Expansão, Extra-oral, Ancoragem, Exodontia)

Braquetes:

Preço e forma de pagamento:

Tempo Estimado para tratamento: