You are on page 1of 3

Tarakan, 10 Mei 2010

Hal : Permohonan bantuan biaya penyusunan Tugas Akhir/Skripsi


Program Pendidikan Diploma Tiga (D3)/Strata Satu (S1)

Kepada,
Yth. Walikota Tarakan
C.q. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Pemkot Tarakan
Di –
Tarakan

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
………………………………………...

Tempat / Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………..……………...

Alamat Rumah / No. Telp. :

……………………………………………………………………………………….....

Universitas / Akademi : STMIK PPKIA Tarakanita Rahmawati Tarakan

Jurusan / Program Studi :

…………………………………………………………………………………………..

N I M / Semester :

……………………………………………………………………………....………...

IPK : ………………………………………………..
………………………………………...

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) :

………………………………………………………………………..………………...

Alamat Orang Tua dan No. Telp. :

……………………………………………………………………….………………...

Pekerjaan Orang Tua :

…………………………………………………………………………….…………...

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya penyusunan Tugas


Akhir/Skripsi untuk program pendidikan Diploma Tiga (D3)/Strata Satu (S1) dari
Pemerintah Kota Tarakan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya
lampirkan :

1. Surat keterangan masih aktif kuliah dari bagian Akademik (asli).


2. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir oleh bagian Akademik.
3. Surat pernyataan bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Karyawan Swasta.
4. Surat pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima
Beasiswa dari Provinsi/ Pemkot dan sponsor lainnya dalam Tahun 2010 yang
diketahui oleh Ketua STMIK (asli).
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan dilegalisir oleh instansi terkait.
6. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi terkait
7. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh bagian
Akademik.
8. Judul Tugas Akhir/Skripsi (Bab I) yang telah disetujui dan diketahui oleh
bagian Akademik.
9. Daftar jumlah biaya yang harus dibayar selama penyusunan Tugas
Akhir/Skripsi dari bagian keuangan (asli).

Demikian permohonan dari Saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan.

Hormat Saya
Pemohon,

( ………………..…………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Nama : Rachim

Tempat / Tanggal Lahir : Tarakan, 04-12-1988

Alamat Rumah / No. Telp. : Kampung Empat, perumnas RT.4 /


085246400778

Sekolah Tinggi : STMIK PPKIA Tarakanita Rahmawati - Tarakan

Jurusan / Program Studi : Manajemen Informatika

NIM : 07.30.054

IPK : 2.32

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : Rasman/Hijrah

Alamat Ayah dan No. Telp. : Kampung Empat, perumnas RT.4

Alamat Ibu dan No. Telp. : Kampung Empat, perumnas RT.4

Pekerjaan Orang Tua : Karyawan swasta

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Karyawan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima/akan menerima Beasiswa dari lembaga manapun


pada Tahun 2010.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar, jujur, tanpa paksaan dan
tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana
bantuan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah
satu point tersebut di atas.

Tarakan, 10 Mei 2010

Mengetahui,
Ketua STMIK PPKIA Tarakan Yang membuat
pernyataan,

Materai 6000
Endyk Novianto, S.Kom., M.Kom …………………………....