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Agence ‫وآ‬

DEMANDE ‫ــــــ‬
Code agence ‫ر
اآ‬
- Allocation décès ‫ ت اة‬- Numéro ‫ر‬
- Pension de survivant d’ordre ‫ا‬
 ! "#‫
ش ا‬-
- Remboursement de
‫*ع (ا' ا& زة‬+‫ ا‬- le ‫ر‬
frais funéraires
Réf. : 317-1-01: ‫ ر‬,*

IMPORTANT : ‫هـم‬
- La présente demande doit être établie en trois exemplaires ‫ـــ‬0‫ــــ‬1 ‫ث‬3‫ـــ‬4 5‫ـــــ ــ‬6‫ا اــ‬7‫ــ هــ‬8‫ــ‬9‫ ـــ&ـــ ـــ‬-
- Etablir une déclaration par demandeur : ‫ >= <ص‬8‫ـ‬9‫ ا?
ـ ـ‬:#‫@ ـ‬AB C‫ & !" آ‬-
- Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S.
K‫ ـ‬0‫ ـ‬5‫ آ‬.‫ج‬.‫ض‬.‫و‬.‫ت ص‬D‫ى وآ‬8F‫ إ‬5‫ ـ‬6‫اع ا‬8‫ & إ‬-
qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu
de dépôt. 6‫
ـ ا‬3‫ـ‬+ 
C(‫ث آـ‬3L‫ اـ‬0 ‫ى اـ‬8‫ـ‬F‫إ‬

A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ‫ــ‬6‫ـ اـ‬F( ‫ ـف‬N‫


ـ‬O#‫ـ‬

N° Immatriculation C&0‫ر ا‬
Nom et Prénom de l’assuré décédé "#‫ ا‬: N
Q# 5>AP‫ ا‬+D‫ و ا‬5'‫ ا‬+D‫ا‬

Date décès ‫ر اة‬


………………………………………………………………………………………………………………………………

‫ة‬R‫ ا‬8 "!   *‫زو‬ ‫أ ــ ــء‬ N‫أــــ‬ U‫أخ أو أ<ــ‬ '!  3! ‫أ< دون‬
Conjoint survivant Descendants (1)
Ascendants (1)
Frère ou sœur (1)
Tiers non parent (1)
(1)

(1) Barrer les mentions inutiles => D 


6B‫( ا‬1)

Nom : …………………………………………………………………………………………………… : 5'‫ا‬ +D‫ا‬


Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. :5>AP‫ا‬ +D‫ا‬

Adresse ‫ا ان‬ N° CIN  ‫  ا‬6Y‫ر ا‬

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

A remplir en cas de demande de pension de survivant  ! "#‫ش ا‬# Z 6‫ إذا آن ا‬O#
Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? 1 D ‫ ؟‬R( 6^ N
6‫ ا‬F( 8\0 C‫ه‬
OUI NON
Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ‫ ر‬,*
‫رة‬#+D‫ ا‬O
& :   *_‫ ا‬F 5

‫؟‬+ ‫دت‬F R` : N


Q#‫ آن ا‬C‫ه‬ 1 D ‫ــ‬6‫ـ اـ‬F( ‫إ
ء‬
L’assuré a t-il été victime d’un accident de circulation ? OUI NON Signature du Demande
‫ ؟‬C^B 4‫د‬F R` : N
Q#‫ آن ا‬C‫ه‬ 1 D
L’assuré a-t-il été victime d’un accident du travail ? OUI NON

‫ ؟‬C^P‫ ا‬,P 9Y ‫<ل‬8


‫ أو‬B
R
N
Q# ‫ آن‬C‫ه‬ 1 D
L’assuré bénéficiait-il d’une pension ou d’une rente au titre de la OUI NON
législation de travail ?
…………………
Si oui : montant de la rente mensuelle ‫ي‬P‫ ا‬cY#‫ ا‬: 1 F 5

Voir au verso d‫ــ‬A‫ ا‬5 e1‫أ‬


Indice de révision : 02
Demande présentée par ‫ ف‬N
‫م‬89

1 2 3 4 5
N° Pièces justificatives   *‫زو‬ ‫أ< دون‬ ‫ــث‬Y‫ـ‬4D‫ ا‬Z‫ــ'ـــ‬4‫و‬ ‫ر‬
8 "! ‫أ ــ ـء‬ N‫أـــ‬ U‫أخ أو أ<ـ‬  3!
‫ة‬R‫ا‬ '!
Conjoint frère ou Tiers non
Descendants Ascendants
survivant sœur parent

Copie de la carte d’immatriculation à la


5 ‫وق ا‬8 > C&0‫  ا‬6 N
A01
1 CNSS ou autre pièce justifiant 1 1 1 1 1 1
l’immatriculation * * g‫ ذ‬UYL 
‫ أو‬5!#*D‫ن ا‬#
Copie de la carte d’identité nationale
2
(CIN ) *
1 1 1 1 1 *  ‫  ا‬6Y‫ ا‬N
A01 2

3 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 * : N


Q#‫دة اة ا‬B 3

Certificat médical précisant la cause du


4
décès
1 1 1 1 1 ‫ اة‬Y0  Y
Y6‫دة ا‬B 4

Certificat de non divorce ou de prise en


5
charge
1 \K‫ق أو ا‬36‫م ا‬8! ‫دة‬B 5

6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ‫ة‬R‫دة ا‬B 6

Certificat de monogamie/polygamie ou acte ‫د ا و*ت أو‬8 ‫ة‬8F‫دة ا و* ا‬B


7 1 7
d’hérédité 4‫ ا_را‬89!
8 Certificat de non-remariage * 1 * ‫م ا واج‬8! ‫دة‬B 8

Copie de l’acte de mariage certifiée


9
conforme
1 94
‫ ا واج‬89 A01 9

10 Certificat de prise en charge 1 1 1 \K‫دة ا‬B 10

11 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ‫\ل‬O !#&‫ة ا‬R‫دة ا‬B 11

12 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 5 #‫ ا‬NK‫دة ا‬B ‫ أو‬+‫ر‬8


‫دة‬B 12

13 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 ‫دة وة ا وج‬B 13

14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 ‫دة وة ا?ب أو ا?م‬B 14

Certificat médical de l’enfant malade


15
handicapé
1 1 ‫ق‬#‫ أو ا‬j#‫ ا‬C\6 Y ‫دة‬B 15

16 Certificat de célibat 1 1 1 ‫دة ا و‬B 16

17 Copie de l’acte de divorce 1 1 1 1 1 ‫ق‬36‫ ا‬89! N


A01 17

18 Acte de tutelle 1 N(9‫ !" ا‬89‫ا‬ 18

‫ دوي‬CR
‫ل‬R‫رة ا‬#+‫ و ا‬P‫ ا‬R

19 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1 19


‫ق‬9R‫ا‬
20 Attestation de non revenu 1 1 ‫ ر‬C<‫م ا !" د‬8! ‫دة‬B 20

Copie de la carte d’handicapé délivrée par ‫ ف‬N


#0
‫ق‬#‫  ا‬6 N
A01
21 1 1 21
les autorités compétentes >A#‫ت ا‬60‫ا‬
Attestation du bénéfice d’une couverture R>‫ـ اـ‬6‫ اــ^ـ‬N‫ــ\دة
ـ‬+D‫دة ا‬B
22 médicale (Réf. : 310-1-25) (pour les assurés 1 1 Y0  ) ( 310-1-25 ‫ ر‬,*
) R>‫اـ‬ 22
bénéficiant d’une couverture médicale) ( R>‫ـ اـ‬6‫ اـ^ـ‬N
8\0#‫ ا‬: N
Q#

N.B : :Y 
les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution
du dossier de demande de pension de survivant  ! "#‫
ش ا‬d
NK 6
(*) 
3 
R‫ ا‬Z'4‫ا‬

Réf. : 317-1-01: ‫ ر‬,*