MANEJO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Introducción. Mecanismos lesionales

Las fracturas abiertas suponen un 6,5% del total de fracturas que afectan a la tibia y el peroné. De ellas,
la más frecuentemente observada es la de diáfisis tibial (21,6% son abiertas).
Los accidentes de tráfico, y en especial los relacionados con motocicletas, son actualmente la primera
causa de lesiones complejas en los miembros inferiores. La multitud de estructuras anatómicas que
pueden verse implicadas hace que este tipo de lesiones, y en particular las que comprometen el tercio
distal de la pierna, precisen de una valoración detallada junto a un tratamiento intensivo y
multidisciplinario.
Clasificación
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar una clasificación de las fracturas
abiertas que cumpla un doble objetivo: establecer una relación entre el grado de lesión y el pronóstico de
la fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las distintas series de diversos
autores.
Los dos sistemas de clasificación más aceptados son los de Gustilo y Byrd. Ambos pretenden establecer
una relación entre la intensidad del mecanismo lesivo, el daño tisular provocado y el pronóstico a corto y
medio plazo.
• Clasificación de Gustilo et al. (1984)
Lleva a cabo la división en función del tamaño de la herida, grado de lesión, contaminación de
tejidos blandos y tipo de fractura.
 Tipo I. Fractura abierta con herida limpia de longitud menor de 1 cm.
 Tipo II. Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos
blandos, colgajos ni avulsiones.
 Tipo III. Fractura abierta con laceración o pérdida amplia de tejidos blandos; o bien
fractura segmentaria abierta o amputación traumática. Se establecen tres subtipos:
o IIIA: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a pesar de estar
asociada a lesión extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energía
independientemente del tamaño de la herida.
o IIIB: Fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos con
exposición de los fragmentos óseos y despegamiento perióstico.
Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminación masiva de la
herida.
o IIIC: Fractura abierta asociada a lesión arterial que requiere reparación, con
independencia del grado de lesión de tejidos blandos.
• Clasificación de Byrd et al. (1985)
Es una modificación de la anterior. Se centra más en el problema de la vascularización y la
posibilidad de plantear la cobertura del hueso expuesto con colgajos, frente a la clasificación más
“traumatológica” de Gustilo.
 Tipo I. Mecanismos de baja energía que provocan una fractura ósea oblicua o espiral,
con herida cutánea limpia y menor de 2 cm.
 Tipo II. Mecanismo de moderada intensidad que causa fractura conminuta o
desplazada, con herida asociada mayor de 2 cm junto con contusión moderada de piel y
musculatura adyacente pero sin la presencia de músculo desvitalizado.
 Tipo III. Mecanismos de alta energía que provocan fractura desplazada y con severa
conminución, fractura segmentaria o defecto óseo, asociado a pérdida importante de
cubierta cutánea y músculo desvitalizado.
 Tipo IV. Fractura de las mismas características que el tipo III provocada por
mecanismos energía extrema, herida por arma de fuego, aplastamiento, degloving o
lesión vascular asociada que requiera reparación.
Es por tanto importante establecer una correcta clasificación de la fractura para poder prever las posibles
complicaciones y la modalidad de tratamiento más adecuado. Sin embargo la subjetividad en la valoración
de la fractura abierta hace que el promedio de coincidencia a la hora de clasificarla no supere el 60%. A
pesar de eso la clasificación de Gustilo et al. sigue siendo de referencia a nivel mundial.
Manejo de las fracturas abiertas
Sin duda alguna el enfoque terapéutico de las lesiones complejas en miembros inferiores debe de llevarse
a cabo de una forma multidisciplinaria. Por lo tanto es esencial la colaboración del traumatólogo y el
cirujano plástico para conseguir un resultado óptimo. La protocolización del tratamiento es esencial en
estos casos.
• Evaluación inicial y tratamiento de urgencia
 Historia clínica: Debemos de averiguar la edad del paciente, enfermedades de base y
su estado físico previo (minusvalías), conocer la causa de la fractura (caída,
traumatismo deportivo, atropello, arma de fuego...) y la energía del agente lesivo,
traumatismos asociados, condiciones del traslado, etc.
 Tratamiento del shock. Estabilización de constantes vitales. La fractura abierta puede
aparecer en el contexto de un politraumatismo que en la mayoría de las ocasiones se
asocia a importante pérdida sanguínea. Una vez asegurada la vía aérea es prioritario
cohibir la hemorragia si la hubiese, y restablecer la volemia para evitar un shock
hipovolémico.
 Inmovilización del miembro. Esencial para evitar el desplazamiento de los fragmentos
óseos, la lesión de estructuras vasculo-nerviosas y disminuir el dolor asociado a la
fractura.
 Exploración clínica del miembro afectado. La coloración, su temperatura, relleno capilar
distal y la palpación de los pulsos periféricos nos informarán del aporte vascular del
miembro. No debemos de olvidar que un estado de hipotensión puede enmascarar la
palpación de los pulsos. La integridad de los ejes vasculares tiene, sin duda, un papel
pronóstico indiscutible. Es indispensable llevar a cabo también una exploración
neurológica para descartar la existencia de lesión nerviosa asociada (sensibilidad,
discriminación de dos puntos, actividad motora, reflejos).
Por último es preciso examinar la herida de forma cuidadosa para detectar la presencia
de cuerpos extraños, más de una herida próxima (habla a favor de un despegamiento
subcutáneo mayor) o zonas de aplastamiento cutáneo.
 Examen radiológico. Siempre en dos proyecciones mínimo (anteroposterior y lateral).
Nos complementa la información obtenida tras la exploración clínica, mostrándonos el
grado de desviación de los fragmentos óseos, localización y tipo de fractura (espiroidea,
multifragmentaria, etc) y la existencia de cuerpos extraños.
 Estudio angiográfico. Justificado solamente cuando haya signos de isquemia aguda en
el miembro que ha sufrido el traumatismo.
 Antibioterapia. Mediante antibióticos de amplio espectro desde el momento en que se
recibe al paciente. Una buena alternativa son las cefalosporinas de segunda y tercera
generación.
 Profilaxis antitetánica.
 Posibilidad de amputación. Conseguida la estabilización del paciente y completada la
valoración en urgencias de la extremidad afectada, se impone la necesidad de plantear
la posibilidad de amputación en fracturas de alto energía (grado IV de Byrd, grados IIIC
y en algunos casos IIIB (mal pronóstico funcional en pacientes añosos)). La MESS
(mangled extremity severity score) es una escala que valora el grado de lesión ósea y
de tejidos blandos, el grado de isquemia de la extremidad, shock hipovolémico y edad
del paciente, estableciendo si el paciente es o no candidato a amputación como
tratamiento inicial.
• Estabilización ósea
Conseguir una correcta inmovilización del foco de fractura es esencial por varias razones: (1)
Evita la movilización de los fragmentos óseos impidiendo la lesión de estructuras vásculo-
nerviosas; (2) disminuye el dolor y facilita el tratamiento de la herida abierta, así como su
desbridamiento adecuado; (3) al estimular la revascularización ósea fomenta la osteogénesis y
cicatrización de tejidos blandos.
Bases anatómicas: El hueso tiene un doble aporte nutricio:
 Endomedular, dependiente de la arteria nutricia medular y que vasculariza los 2/3
internos de la cortical.
 Perióstico, responsable del aporte vascular al 1/3 externo.
En las fracturas abiertas en las que hay grave afectación del periostio, la vascularización de la
porción externa de la cortical va a depender casi exclusivamente de los tejidos blandos
adyacentes (extraósea), de ahí la necesidad de llevar a cabo una cobertura estable y precoz de
la pérdida de sustancia. Además los distintos métodos de inmovilización van a alterar de forma
diferente el patrón de vascularización del foco de fractura, lo que determinará de forma directa la
formación del callo óseo.
Sistemas de inmovilización:
 Externa con yeso o férula: Es una práctica antigua y no comparable a los sistemas
actuales. Se asocian a una mayor tasa de rigidez articular, retardo de consolidación e
infección. Quizás podría usarse en las fracturas grado I de Gustilo. Descartada en las
de grado II y III.
 Placas de compresión dinámica: Consiste en la colocación de una placa metálica
atornillada a lo largo de la diáfisis. Para colocarla es preciso realizar un despegamiento
perióstico y de tejidos blandos excesivo, lo que justifica la tasa elevada de necrosis
cutánea, infección y exposición de la misma. Esto, unido a que la placa bloquea la
vascularización extraósea y su naturaleza rígida reduce la formación de callo, explica
que el índice de refracturas sea mayor. Para intentar paliar estos inconvenientes se
diseñó la placa de compresión dinámica de bajo contacto (LCDC) que interfiere al
mínimo con el flujo sanguíneo cortical y reduce la cantidad de tornillos de fijación. En
comparación con el resto de sistemas de inmovilización las placas son el método más
efectivo para el tratamiento de fracturas metafisarias y/o intraarticulares.
 Clavos intramedulares: La inmovilización de los fragmentos óseos se consigue
mediante la introducción de un clavo metálico único intramedular con o sin atornillado
posterior (encerrojado). Al contrario que en el caso anterior aquí se altera la
vascularización endomedular proveniente de la arteria nutricia y la formación del callo
depende de la osificación perióstica. Para reducir al mínimo el daño medular se
diseñaron clavos con cuatro canales con los que se observó una regeneración vascular
más rápida. El enclavado intramedular se considera de elección en las fracturas
diafisarias grado I y II. No se han observado diferencias significativas en los resultados
obtenidos en fracturas grado III de Gustilo con el uso de clavos encerrojados o no.
 Fijadores externos: Actualmente gozan de gran popularidad y se usan ampliamente.
Efectúan la estabilización del foco de fractura mediante la introducción de varios clavos
metálicos transóseos de forma percutánea y la colocación de un sistema de
estabilización externo con barras. En este caso la modificación de la vascularización
ósea es mínima y la nueva situación biomecánica permite fomentar la osificación
medular y perióstica. Actualmente se intenta llevar a cabo una dinamización de la
fractura para permitir un aumento en la compresión intermitente del foco y favorecer así
la formación del callo (fijador ORTHOFIX). Podemos distinguir tres tipos fundamentales:
o Fijación externa unilateral. Permiten un movimiento axial en la fractura.
Constituido por una sola barra de unión entre los tornillos transóseos. Se
recomiendan en fracturas diafisarias.
o Fijación externa multiplanar (HOFFMAN). Usada en el caso de fracturas
metafisarias o intraarticulares proximales o distales. Aumentan la rigidez de la
fijación mediante la colocación de varias barras unidas entre sí. No existe un
patrón establecido para su disposición. No existen pruebas definitivas que
confieran mejores resultados a estos en comparación a los unilaterales.
o Fijadores circulares. Basados en los principios de Ilizarov, usa un fijador
externo de anillo con múltiples alambres. Están indicados en fracturas
diafisarias asociadas a pérdida ósea amplia (para posibilitar la reconstrucción
posterior del defecto óseo mediante transporte óseo). Como inconveniente
tiene el no permitir un acceso adecuado a los tejidos blandos para posibilitar su
reparación.
En general, debemos de planificar cuidadosamente la ubicación y disposición de los
fijadores externos conforme a la técnica quirúrgica de cobertura que se vaya a realizar,
para que el acceso a la zona de pérdida de sustancia sea lo más cómodo posible. Es
esencial que los fijadores se mantengan hasta que exista evidencia de la formación del
callo óseo (la mayoría de los fracasos se asocian a la retirada precoz de los fijadores).
Como inconveniente, requieren un uso prolongado y cuidados de enfermería constantes
para evitar la aparición de infección a nivel de los tornillos percutáneos.
 Fijación externa y enclavamiento intramedular secuenciales: En este caso se combinan
ambas técnicas. El fijador externo se coloca en primer lugar para reducir e inmovilizar el
foco de fractura mientras se completa la cobertura de tejidos blandos. Una vez
conseguida la cobertura estable, se retiran los fijadores y se espera un tiempo a que
curen los trayectos de los tornillos minimizando así las posibilidades de sobreinfección.
 El miembro se inmoviliza con una férula o tracción blanda. Posteriormente se procede al
enclavamiento intramedular para completar así la osteosíntesis.
• Desbridamiento
Por desbridamiento entendemos la extirpación quirúrgica de todos los tejidos desvitalizados o
contaminados presentes en el foco de lesión postraumático. Sin duda alguna constituye uno de
los pilares básicos, junto con la cobertura precoz del foco, en el tratamiento de las fracturas
abiertas.
En la valoración inicial es difícil determinar cuales son los límites netos de la lesión y que
cantidad del tejido lesionado es viable. Es más, lesiones que en una primera exploración no
muestran heridas considerables pueden estar asociadas a fenómenos de aplastamiento y
necrosis muscular amplia o desarrollar un síndrome compartimental posterior. Por estas razones
la valoración inicial suele ser conservadora y en días sucesivos la extensión de las lesiones
aumenta.
Actualmente podríamos diferenciar dos escuelas distintas en cuanto a la forma de llevar a cabo
el desbridamiento:
 Radical: Godina es su principal defensor. En este caso se opta por un desbridamiento
amplio y agresivo de toda la herida (como si se tratase de una lesión tumoral),
incluyendo tejido sano y si fuera necesario, los fragmentos óseos presentes en el foco
de fractura con posible compromiso vascular.
Ventajas:
o Disminuye las posibilidades de sobreinfección del foco de fractura al eliminar
los tejidos desvitalizados en toda su extensión.
o Menor índice de pseudoartrosis postraumática.
o Menor estancia hospitalaria.
o Menor tasa de complicaciones asociadas a los colgajos libres.
Inconvenientes:
o Al aumentar el área de tejido desbridado, el defecto tisular resultante es mucho
mayor.
Por eso es esencial que en este tipo de desbridamiento se asegure una cobertura
inmediata y estable, de forma preferente en las primeras 72 horas postraumatismo
(periodo agudo precoz). Esto implica que debe de existir una gran infraestructura y
dotación de recursos humanos que por otra parte sólo están al alcance de unos pocos
centros.
 Seriado: Basándose en esa dificultad para determinar la extensión de tejido lesionado
inviable la mayoría de autores propugnan, de entrada, un desbridamiento más
conservador. A medida que la herida vaya evolucionando se delimitarán las zonas
necrosadas que serán extirpadas sucesivamente. El periodo de tiempo aconsejado
entre los desbridamientos es de 2 a 3 días.
Ventajas:
o El desbridamiento se ceñirá a los tejidos inviables, conservando al máximo los
que no presenten compromiso vital.
o Asegura el desbridamiento correcto antes de la cobertura.
Inconvenientes:
o Mayor tiempo de estancia hospitalaria y de resolución de la lesión.
o Aumenta las posibilidades de sobreinfección de la herida al mantener tejidos
desvitalizados.
o Se observa un mayor índice de retraso en la consolidación ósea a nivel del
foco de fractura.
o Mayor número de sesiones quirúrgicas.
Cualquiera que sea el método por el que optemos, lo fundamental es conseguir un
desbridamiento completo, adecuado y lo más precoz posible con el objeto de plantear la
cobertura del defecto con la mínima demora. Es una equivocación mantener tejido
inviable en la zona de lesión para evitar que el hueso quede expuesto.
• Reconstrucción de tejidos blandos (cobertura)
 Una vez estabilizada la fractura y completado el correcto desbridamiento de los tejidos
necrosados, es esencial conseguir una cobertura adecuada del foco de fractura. Actualmente es
por todos aceptado que ésta debe de hacerse de la forma más precoz posible (dentro de los
primeros 10 días postraumatismo según la mayoría de autores) para minimizar así las
complicaciones asociadas a la fractura abierta. Los objetivos que se pretenden alcanzar son:
 Efectuar un cierre de la herida para mantener la barrera anatómica cutánea,
disminuyendo las posibilidades de sobreinfección.
 Restablecer el aporte vascular a las zonas lesionadas y al foco de fractura
(vascularización extraósea), estimulando la formación del callo.
 Eliminar los espacios muertos.
 Llevar a cabo de forma diferida los procedimientos de reconstrucción ósea pertinentes,
para los cuales es esencial la presencia de un tejido correctamente vascularizado.
Periodo de cobertura
Dependiendo de las características de la fractura, el periodo de tiempo aconsejado para realizar la
cobertura del foco es distinto:

Aunque los distintos autores discrepan en la duración del periodo óptimo para llevar a cabo la cobertura,
todos coinciden en que se debe de hacer antes las 2 primeras semanas postraumatismo. Es un hecho
demostrado que en este periodo agudo el número de complicaciones surgidas con la cirugía
reconstructiva disminuye considerablemente, la posibilidad de trombosis en las anastomosis vasculares
es baja y el porcentaje de infección, retraso de consolidación y pseudoartrosis es menor. Una vez
superada esta fase, en el periodo subagudo los cambios cicatriciales de la herida y tejidos de vecindad,
así como la fibrosis perivascular que se instaura, hacen que la tasa de fracasos en la cobertura de la
pérdida de sustancia aumente.
Técnicas
El tipo de cobertura que hagamos vendrá determinado por las características del paciente (enfermedades
crónicas, vasculopatías), la localización del defecto, el tamaño del mismo y el estado en el que se
encuentran los tejidos blandos de vecindad.
Como esquema general (ya que el tema de cobertura de miembro inferior se desarrollará ampliamente en
otros capítulos), los tipos de colgajos disponibles son:
• Fasciocutáneos
Dan un buen resultado en pérdidas de tamaño pequeño o moderado (fracturas grado I y II). En
traumatismos de alta energía puede verse comprometida su vascularización distal. En base a la
localización anatómica del defecto optaremos por distintos diseños:
 Tercio proximal: pedículo proximal.
 Tercio medio: pedículo proximal o distal dependiendo de las características de la
pérdida de sustancia.
 Tercio distal: pedículo distal.
• Neurocutáneos
 Basados en el aporte vascular proveniente de los vasa nervorum de nervios sensitivos
superficiales. El colgajo sural invertido tiene utilidad en la cobertura del tercio distal y talón.
• Musculares pediculados
Usados en fracturas abiertas con importante lesión de tejidos blandos. Los colgajos gemelo
interno y externo se usan para cobertura del tercio proximal. El músculo soleo, por su
localización en el compartimento posterior profundo, está indemne en la mayoría de los
traumatismos y es de primera elección en la cobertura del tercio medio de la pierna.
• Colgajos libres microquirúrgicos
Sin duda alguna la mejoría en el pronóstico funcional y de salvamento en los traumatismos
severos de la extremidad inferior (grado III) ha ido pareja al desarrollo de las técnicas de
transferencia microquirúrgica. A nivel del tercio distal de la pierna este tipo de colgajos son de
primera elección. Los más usados son los musculares (dorsal ancho, recto abdominal y serrato
anterior), aunque también se puede optar por fasciocutáneos (radial, paraescapular, lateral del
brazo).
Se debe de realizar una planificación cuidadosa de la intervención. En pacientes que presentan
pulsos distales palpables no está justificada la realización de una arteriografía.
El eje vascular tibial posterior sigue siendo considerado el de primera elección para llevar a cabo
la anastomosis. Se aconseja realizar suturas término-laterales arteriales y término-terminales
venosas (por las implicaciones especiales en el retorno venoso de los miembros inferiores se
aconseja realizar 2 suturas venosas si es posible. A veces nos vemos obligados a realizar un
injerto venoso entre vasos receptores y donantes por asociarse una extensa pérdida de
sustancia alrededor de la zona afectada que será “puenteada”.
• Cross-Legs
Aunque es una técnica antigua y para muchos autores obsoleta, puede resultar útil en casos muy
seleccionados.