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Señor
Juez ____________
E.S.D.
ACCIONANTE: _____________
CONTRA: _____________
INCIDENTE PARA ESTABLECER SANCION
HECHOS
1. Presenté una acción de tutela en contra de ___________
2. La misma se tramitó en su despacho en primera instancia.
3. Su despacho mediante fallo fechado ____ del mes de _________ de _____
concedió latutela.
4.El fallo ordenó a nombre de la (E.P.S) _____________ que dentro de las 48 horas
procediera a ___________________
5. No obstante la EPS ó ARS_________ o Director del Hospital __________(quien
corresponda cumplir la tutela)no ha dado cumplimiento al fallo.
…. (demás hechos que sean necesarios)
PRETENSIONES
Con fundamento en dispuesto en el artículo 52 y 53 del decreto 2591/91 solcito de
manera respetuosa, señor juez se sirva :
1. Ordenar el arresto hasta por 6 meses del representante legal del
________________
2. Multar hasta 20 salarios mínimos al ____________
3. Compulsar copias a la Fiscalía General de la Nación para que investigue la posible
comisión del delito de FRAUDE A RESOLUCION JUDICIAL o la que hubiere lugar, por
parte del director del ______________
4. Condenar en costas y perjuicios a los directores del ___________
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRUEBAS
Sírvase escuchar mi declaración bajo juramento.
Testimoniales:
Sírvase recibir las declaraciones de las siguientes personas a quienes les consta quela
entidad demandada no ha cumplido:
A _______________ quien se consigue en la _______, teléfono _________.
A _______________ quien se consigue en la _______, teléfono _________.
Documentales:
Anexo los siguientes documentos
NOTIFICACIONES
La entidad demandada recibirá notificaciones en la ________________
La suscrita en la ________________, teléfono ___________
Firma y cédula