EVALUACION DE UN MÉTODO PARA

CUANTIFICAR TROPONINA I CARDÍACA CON

ALTA SENSIBILIDAD

Dra. Amparo Galán

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona . Barcelona
 CONTENIDO

I. EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO

BIOQUÍMICO DE DETECCIÓN DEL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

II. EVALUACION ANALÍTICA DE UN MÉTODO

PARA CUANTIFICAR TROPONINA I
CARDÍACA, MEDIANTE TECNOLOGÍA LOCI®,
EN EL ANALIZADOR DIMENSION® EXL™
 EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE
DETECCIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
¾ Hasta 1999 : Criterios de la OMS (Circulation 1979;59:607-09)
– Marcador de elección : actividad catalítica de CK y su
isoenzima MB.
– Deben de cumplirse dos de los siguientes tres criterios : Dolor
precordial, cambios en ECG específicos, alteración enzimática.

¾ Sin embargo, durante la década de los noventa se comercializan y

utilizan marcadores cardíacos más sensibles y específicos que las
clásicas enzimas, como la concentración proteíca de la isoenzima MB
(CKMBmasa) o la Troponina .

¾ En 2000 : Redefinición de IAM :(Documento de consenso entre The

Joint European Society of Cardiology y American College of Cardiology)
(European Heart Journal 2000;21:1502-13)
– Imprescindible la alteración de los marcadores bioquímicos:
(Troponina o CKMB masa)
– acompañado de síntomas de isquemia o alteraciones en el ECG.Do
 MUSCULO ESQUELETICO

Filamento
grueso

MIOSINA ATP
MIOSINA
TROPONINA
ADP+P
I C
ACTINA
ACTINA ACTINA
ACTINA
T Filamento I
delgado C Ca++
T

TROPOMIOSINA

REPOSO CONTRACCION
A.Galán
Med Clin 2000;115:671-76
 ISOFORMAS
ISOFORMAS DE TROPONINA
DETROPONINA I I

Músculo N 109 123 146 C

Esquelético
215
(rápido)
PM19.800
Músculo 55
Esquelético
(lento) 211

Músculo
Músculo
cardíaco
cardíaco 31 209
Heterogeneidad Heterogeneidad
69% 44% PM24000

A.Galán y cols. Med Clin 2004;123:551-6

CARDIOESPECIFICIDAD DE LA TROPONINA

Las formas de troponina (I y T) de músculo

esquelético y cardíaco :
•Están codificadas por genes diferentes.
•Poseen estructuras perfectamente diferenciadas
•Son reconocidas por inmunoensayos específicos

•La troponina (I o T) valora específicamente

el daño miocárdico aún en presencia de lesión
de músculo esquelético
ESPECIFICIDAD ANALÍTICA TROPONINA I
Reacciones Cruzadas
CITOSOLICA
8 MIOFIBRILAR

7
TROPONINA I (ng/ml)

6
5
4
3
2
1
0
MÚSCULO MÚSCULO MIOCARDIO
ESQUELETICO ESQUELÉTICO
(cuadriceps) (biceps)

A.Galán y cols.
J Automated.Methods,2002;24(2):51-7
 Problemáticas en la implementación de
Troponina
• Es tan útil la troponina?
• Qué método de troponina es el ideal?
• Qué punto de corte hay que elegir?
• Qué marcador o marcadores se deben
seleccionar?
• Qué intervalos de tiempo deben usarse?
 RECOMENDACIONES DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN
EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

¾ Ya en 1999 : The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) (Clin

Chem 1999;45:1104-21) publica las primeras Guias de Práctica Clínica
para el uso de Troponina como Marcador cardíaco estableciendo
recomendaciones analíticas y Clínicas. Do
¾ En 2001 : El Comité de standarización de marcadores cardíacos de la
IFCC se decanta por la Troponina como marcador de elección de
necrosis miocárdica y establece recomiendaciones de calidad analítica y
preanalítica para los ensayos de Tn. ,(Clin Chem Lab Med 2001;39:174-8)
ƒ Estimulando a los laboratorios clínicos su utilización
ƒ Induciendo a los fabricantes a mejorar la calidad analítica de los métodos de
valoración de Tn.
 Principales puntos oscuros del manejo de
Troponina

• Elección del punto de corte

• Falta de estandarización los métodos de TnI
• Baja sensibilidad de los métodos

Estos factores pueden producir confusión

en la interpretación de resultados
ELECCIÓN DEL PUNTO DE CORTE Y/0 VALORES DE REFERENCIA?:
discrepancias de criterios entre las Sociedades
Científicas

- Curvas ROC de sensibilidad y especificidad

diagnóstica : * 2 puntos de corte (IAM y daño
miocárdico)(NACB)
* 1 solo punto de corte
- Valores de referencia en la población normal:
percentil 95 (NACB) / percentil 99 (ACC)

NACB : National Academy of Clinical Biochemistry

ACC: Colegio Americano de Cardiologia
 PROBLEMÁTICA SOLUCIONES
- Heterogeneidad de las formas de Tn en sangre.
- Los anticuerpos de los EIA, detectan epítopos
diferentes de las formas libres y los complejos
Solución inmediata
A largo plazo para el usuario
Falta de estandarización
de métodos de TnI
Elegir el
Variaciones inmunoensayo
No hay en los
transferibilidad límites de Obtención de un que mejor se
de resultados entre corte, valores de MATERIAL DE adapte a la
métodos de TnI normalidad, rangos REFERENCIA infraestructura
de linealidad del centro
internacional
Confusion por la (IFCC,AACC)
variabilid analítica y (NIST)
clínica de resultados (SRM # 2921
(2006)
Exigir la documentación
Dificulta la elección técnica al fabricante
del método o EVALUAR el
método
PROBLEMÁTICA DE LOS MÉTODOS INICIALES DE Tn

Relativa sensibilidad

Coeficientes de variación elevados, a niveles

próximos del límite inferior de los valores de referencia

Incerteza en la sensibilidad diagnóstica

de la detección de necrosis
 OBJETIVOS DE CALIDAD ANALÍTICA DE LAS
SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE
MARCADORES CARDÍACOS

¾Aconsejar la utilización de métodos para valorar Troponina:

con la MAYOR SENSIBILIDAD analítica posible , para
aumentar la sensibilidad diagnóstica de la prueba en la necrosis
miocárdica.

¾ Así como evitar los problemas que surgen a partir de la falta

de standarización de los métodos que miden TnI, problema aún
NO RESUELTO.
 Recomendaciones de la SEQC para el uso de
marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii)

Métodos de Troponina
• Cada laboratorio debe evaluar sus
métodos, establecer sus valores de referencia,
así como sus valores de corte .
• Aconsejamos utilizar como punto de
corte de daño miocárdico un valor en el que el
coeficiente de variación interserie del ensayo
sea inferior al 10% .
A.Galán y cols.
Quim Clin 2003;22(1)29-32
 GUIAS ACTUALES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SOCIEDADES
CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

¾ En 2007, The Joint ESC/ACF/AHA/ WHF Task Force 2007 (European Heart J.
2007;28:2525-2538):
2538

• Publica las últimas Guias de Práctica Clínica sobre las recomendaciones del
diagnóstico bioquímico de detección del SCA
• Redefinen los criterios de Infarto de Miocardio estableciendo una definicion
universal de IAM.
• La recomendación (clase I):
- En presencia de evidencias clínicas (síntomas o alteraciones en el ECG),
concentraciones de Troponina sérica superiores al percentil 99 del intervalo de
referencia del método, (con óptima precisión analítica CV<10%), son indicativas de
necrosis de miocardio
- Sino se dispone de Troponina la medición de CKMB-masa es otra aceptable alternativa.
– La extracción de sangre debe llevarse a cabo al ingreso del paciente y a las 6-9 horas
 GUIAS ACTUALES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE
MARCADORES CARDÍACOS
¾ Estas Guias están en consonancia con las últimas
recomendaciones analíticas, para el uso de Troponina
publicadas en 2007 por The National Academy of Clinical
Biochemistry (NACB) y El Comité de Standarización de
marcadores cardíacos de la IFCC (Clin Chem 2007; 53(4):547-551)
que recomiendan que para:

- Establecer valores de referencia.

referencia Se debe aplicar el
percentil 99 sobre una población de un mínimo de 120 sujetos
exentos de daño miocárdico. Se requiere que la imprecisión
del método en el percentil 99 elegido sea inferior o igual a
un coeficiente de variación del 10%.
 Métodos de Troponina de Nueva Generación

Métodos de alta Sensibilidad

Que detecten Tn en el
percentil 99 del intervalo de referencia, Que cumplan las recomendaciones
con ALTA PRECISIÓN ANALÍTICA de las Sociedades científicas

Detecten con fiabilidad

el diagnóstico precoz de la necrosis
y la estratificación de riesgo miocárdico
 OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN

¾ Comprobar si el método de medición de troponina I

con tecnología LOCI® cumple las condiciones de alta
sensibilidad analítica requeridas en las últimas
recomendaciones de la Guias de Práctica Clínica de las
Sociedades Científicas.

¾ Comparar los resultados con los obtenidos con el

inmunoensayo de lectura espectrométrica que utiliza
el analizador Dimension® RxL
 MATERIAL

• Analizador automático Dimension® RxL (Siemens)

• Analizador automático Dimension® ExL™ (Siemens)
• Reactivos y calibradores CTNI ( Inmunoensayo heterogeneo)
(Siemens)
• Reactivos y calibradores TNI ( Módulo LOCI® ) (Siemens)
• Plasma (heparinato de litio) de pacientes exentos de
alteraciones cardíacas
• Plasma (heparinato de litio) de pacientes con SCA
• Sueros control Dade y Bio Rad
• Mezcla de plasmas (heparinato de Litio)
• Paquete estadístico SPSS 15.0
 ASPECTOS ENSAYADOS

• Estudio de imprecisión
• Estudio de inexactitud
• Estudio de la sensibilidad
– Estudio del límite de detección
– Estudio de la linealidad a nivel de concentración baja
– Estudio de la sensibilidad funcional.
• Establecer valores de referencia (percentil 99)
• Correlación con el método usado en Dimensión® RxL
 Procedimiento metodológico(i)
• Imprecisión e inexactitud : Se analizan replicados de dos tipos de
sueros control, a tres niveles de concentración, durante 20 días
diferentes.
– Se calcula el valor medio, SD y CV(%) , así como el porcentaje de
inexactitud .
• Límite de detección : Se procesa el diluyente (CTNI ADIL) durante
cinco días diferentes por triplicado.
– Se calcula el percentil 99 de los resultados.
• Sensibilidad analítica : Se estudia la linealidad del método a niveles
bajos, utilizando:
• calibradores a niveles < 0.7 ng/mL,
• y sueros control diluidos, por debajo de una concentración de
0.1 ng/mL.
– Se procesan durante tres días diferentes por triplicado (n=9).
– Se calcula la recta de regresión de mínimos cuadrados, así como la
mínima concentración medible con un coeficiente de variación <
10%.
 Procedimiento metodológico (ii)
• Sensibilidad funcional. Se prepara un pool de sueros de
concentración inferior a 0,2 ng/mL, y se diluye con diluyente
para obtener diferentes concentraciones.
– Se realizan alícuotas que se congelan (-20ºC).
– Se mide en ellas la concentración de troponina durante 20 días por
duplicado.
– Se calcula la concentración mínima medible con un coeficiente de
variación inferior al 10% (limite de cuantificación)
• Límite de cuantificación: . El cálculo a utilizar es:
- La aplicación de la fórmula de aproximación de decaimiento no lineal
Y = A*X^B + C*X^D ( programa Graphpad) donde Y=(CV) y X: Conc de
TnI
- o la interpolación lineal entre los dos puntos circunscritos.
 Procedimiento metodológico(iii)

• Valores de normalidad : Se calcula el percentil 99 de una población

de 82 pacientes (46 mujeres y 36 varones) con edades comprendidas
entre (20 y 61años) exentos de patología cardíaca.

• Correlación con otro método de troponina: Se procesan, por ambos

métodos, sueros de 41 pacientes a los que se solicita este parámetro ,
con niveles de concentración de la proteína entre 0 y 57ng/mL.
– Se calcula la recta de regresión de mínimos cuadrados y el coeficiente de
correlación de Pearson entre los resultados obtenidos.
 Estudio de la imprecisión interserial
Imprecisión con controles Bio-Rad

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

n 20 20 20
Media TnI (ng/mL) 0,127 1,184 4,260
Desv. Tip. 0,0066 0,0319 0,0826
Coef. Variación (%) 5,20 2,69 1,93

Imprecisión con controles Dade

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

n 20 20 20
Media TnI (ng/mL) 0,331 1,39 15,61
Desv. Tip. 0,0295 0,1146 0,900
Coef. Variación(%) 8,91 8,20 5,76
 Estudio de la inexactitud
Imprecisión con controles Bio-Rad

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

n 20 20 20
TnI teórica (ng/mL) 0.15 1,40 4.40
TnI observada (ng/mL) 0,127 1,184 4,260

% inexactitud - 15.3 -15.7 -3.1

Imprecisión con controles Dade

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

n 20 20 20
TnI teórica (ng/mL) 0.31 1.43 14.9
TnI observada (ng/mL) 0,331 1,39 15,61
% inexactitud 6.4 2.7 4.6
 Limite de detección

AGUA Suero Diluyente *

fisiologico

N 5x3 5x3 5x3

Media 0,06566 0,05644 0,00076

Des. Tip 0,00655 0,00838 0,00202

Percentil 99 0.0790 0.065 0.007

Los sueros solo pueden tratarse con diluyente

Estudio del límite de detección

Estadísticos:
N : 20
Media : 0,0007619
Percentil 1 : 0,000
Percentil 50 : 0,000
Percentil 99 : 0,0070
 Límite inferior del rango de linealidad
realizada con calibradores (3x 3)
Troponina hallada (ng/mL

0,8
y = 0.926 x + 0.003
0,6 (r=0.998; p=0.00)

0,4
calibradores (n= 3x3)
0,2
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Troponina teórica(ng/mL)
Coeficientes de variación en el límite inferior del rango de linealidad
Realizado con calibradores
CV (%)
25

20
Límite inferior del rango de
15 linealidad : 0.02 ng/mL

10

0
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
0,02 Conc de Tn (ng/mL)
 Linealidad del método a concentraciones bajas
realizada con controles diluidos (n = 3x2)

0,12
Concentraciones

y=0.963 y=0.963
x + 0.003x + 0.003
0,1
r = 0.998r ;=p0.998
= 0.000
; p = 0.000
halladas

0,08
0,06
0,04
0,02
0
0 0,05 0,1 0,15
concentraciones teóricas (ng/mL)
Coeficientes de variación en el límite inferior del rango de linealidad
Realizado con controles

20
CV (%)

15

10

0
0.028
0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12
Conc de Tn (ng/mL)
 Sensibilidad Funcional con pool de sueros (n=20)

30
Coeficiente de
variación (%)

Límite de cuantificación:
25 concentración mínima medible con un
CV < 10%.
20
15
10
5 0,058
0
0 0,05 0,1 0,15 0,2
Conc. media de Troponina I (ng/mL)
 Valores de Normalidad

Histogram
50

,08
Stadisticos:
42
40

,06
50
3
35
n : 82
25

77 30
,04

Media: 0.0101
26
16

,02
20

0,00
Percentil 1 : 0.0000
Frequency

10 Std. Dev = ,02

-,02
N= 82

LOCI
Mean = ,010 Percentil 50: 0.0005
0 N = 82,00
0,000 ,013 ,025 ,038 ,050 ,063
,006 ,019 ,031 ,044 ,056 ,069 Percentil 99: 0.070
LOCI

El percentil 99 de los valores de Normalidad (trabajando a

coeficientes de variación < 10% es de 0.0700
 Correlación Troponina Dimensión RXL-EXL

70

60 Recta de regresión:
EXL= 1.149 RXL + 0.41
50
TNI EXL

40

30

20 Correlación:

10
n = 41 r =0.997 p=0.000

0
0 10 20 30 40 50 60
TNI RXL
 Diferencias de Sensibilidad nalítica entre el método de
Troponina I con medida espectrométrica (RxL)
versus LOCI (ExL)
RxL ExL-LOCI Incremento Incremento
(insert) (evaluación) Sensibilidad Sensibilidad
(datos insert (según nuestra
RxL) experiencia con
RxL )
Límite de detección (ng/mL) NV 0.007

Límite inferior en el rango de 0.04 0.02 2 veces 7.5 veces

linealidad con CV < 10%
(ng/mL)
Sensibilidad funcional: 0.14 0.058 2.4 veces 5.8 veces
Límite de cuantificación CV
< 10% (ng/mL)
Valores de normalidad: 0-0.07 0- 0.07 NV 5.7 veces
Percentil 99 (CV< 10%) (CV: 15-
(ng/mL) 22%)
 Conclusiones

¾ El método evaluado presenta una sensibilidad analítica muy

superior al comparado (IAE espectrométrico del Dimensión RxL).
¾Los estudios de imprecisión denotan buena calidad metrológica.
¾Su límite de cuantificación (0.058 ng/ml) (cv <10%), es inferior
al percentil 99 de los valores de referencia (entre 0 y 0.070
ng/ml) encontrados para el método , por lo que cumple las
recomendaciones de las Guias de Práctica Clínica de las principales
Sociedades Científicas para la detección del SCA.
¾Desde el punto de vista de la practicabilidad es una importante
mejora de calidad diagnóstica para la plataforma analítica de los
equipos Dimension, y por ello para la Urgencia Médica.
Muchas gracias por su atención…!!!