Jawapan Kehadiran & Akuan Tanggungan

NAMA :
ALAMAT :

________________________________________________________________________

Kepada : Tarikh :
PENGERUSI PERTUBUHAN
PENGAKAP KELANA BELATI
DAERAH HULU PERAK.

Tuan,

JAWAPAN KEHADIRAN DAN AKUAN TANGGUNGAN KEM REUNION EDISI III 2010

Saya __________________________________(Nama Ahli) dan kad pengenalan bernombor

___________________ dan beralamat seperti di atas
AKAN MENGHADIRI KE REUNION EDISI II PERTUBUHAN PENGAKAP KELANA BELATI
DAERAH HULU PERAK TAHUN 2010.
2. Saya akan menghadiri KEM REUNION ini bersama-sama ahli keluarga saya seperti di
bawah:
Bil Nama Ahli Keluarga Umur Hubungan JUMLAH
1.
2.
3.
4.
5.
BAYARAN PENDAFTARAN : BERKELUARGA RM 100.00 / SOLO RM 60.00

3. Saya pasti dan yakin pihak penganjur akan mengambil segala langkah keselamatan untuk
mengelakkan sebarang tragedi berlaku. Oleh yang demikian, saya berjanji tidak akan
mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak penganjur atau wakilnya jika
berlaku apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan, atau kehilangan anggota dan sebarang
kecederaan lain terhadap diri atau ahli keluarga saya dalam perjalanan pergi dan balik serta
sewaktu di lokasi. Dengan ini saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau
wakilnya memberikan rawatan perubatan kepada diri atau ahli keluarga saya jika didapati
perlu.

4. Bersama-sama ini disertakan WANG TUNAI sebanyak RM______________sebagai yuran

pendaftaran kepada MUHAMMAD FARIZAL AZRIE BIN MOHD FUDZI (BENDAHARI
PROGRAM). Sebarang pertanyaan bolehlah menghubungi nombor berikut: 013-4472658

Sekian, terima kasih

Yang benar,

……… ……………………….. ………

( )