Вы находитесь на странице: 1из 19

Первый Московский Государственный Медицинский

Университет имени И. М. Сеченова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Гипертоническая болезнь

Выполнил: студент
Д Круз Б. Р
41
группы
лечебного
факультета
Москва 2010г

Паспортные данные

Пациентка А. А. Н.
Возраст 50 лет
Пол женский
Место работы Государственный музей Л. Н. Толстого
Выполняемая работа или должность : Бухгалтер
Местожительство: г. Москва
Время поступления в клинику : 09 ноября 2010 года
Жалобы при поступлении:

На головной боль давящего характера в затылочной области, щум в


ушах, тяжесть в голове, полъем АД до 160/100 мм.рт.ст., адаптирована
к цифрами 120/80 мм.рт.ст. тощнота, боль в грудной клетке колющего
характера длительностью 5-10мин проходящие самостоятельно, общая
слабость.
Жалобы на момент осмотра:

В данный момент предъявляет жалобы на головной боль, общая


слабость.

История жизни. (Anamnesis Vitae)

Родилась в 1960 году в срок. В физическом и умственном развитии от


сверстников не отставала.

-Профессиональный анамнез:

Профессиональных вредностей не отмечает

-Вредные привычки:

Вредных привычек не имеет.

-Перенесенные заболевания:

Простудные заболевания,ОРВИ, миома матки в 2008г.

-Аллергологический анамнез:

Больная аллергий не отмечает.

-Семейный анамнез:

Мать страдала сахарным диабетом, умерла в 72 года. Отец погиб в 42


года, хронических заболеваний не было.
Гинекологический анамнез:
Беременностей 3, родов 2 кесарево сечение (клинический узкий таз)
, аборты 1, климакс 48 лет.

В 2008г надвлагалищная ампутация матку по поводу миомы

Операции,травмы:
Удаление миомы матки в 2008г

История настоящего заболевания:

Больной себя считает в течений 4 лет после кесарево сечения в 1986г


когда стала отмечать появление «чуство замирания сердца», головные
болей, щум в ушах, головоокружение, снижение цифр АД до каких
больной не может указать (по совета подруги терапевта) при повторних
эпизодах чуство замирания сердца принимала панангин. В 2008г
головные боли усились, еоднократно теряла сознание, отмечала низкие
цифри АД больная затрудняется указать. Больная обрашалась в
поликлинику по м/ж, обследовалась и была госпитализирована в ГКБ
№ 15 с диагнозом миома матки. В Феврале 2010г стала отмечаться на
фоне психо-эмоционального стресса эпизоды головные болей,
повышенные цифр АД максимально до 167/70 сопровождающиеся
щумом в ушах, тошнота, головоокружение, к врачу не обратилась,
лечение не назначала.
Боли в области серца сжимающего характера, ОНМК, ОИМ, СД
отрицает.
Настоящие ухудшение с 7.10.10 на фоне эмоционального стресса
появилась головная боль давящего характера в затылочной области,
боли в грудной клетки колующего характера, больная получала
ангипала несколько раз без эффекта, приняла таблетку какую не может
указать по совету подругу, незначительным эффектом, к врачу не
обращалась
В 09.11.10 на работе появились выше перечисленные жалоби, коллеги
по работе вызвали бригаду по СМП и была доставлена на обследование
и лечение в ГКБ № 61.

Заключение:

На первом этапе диагностического поиска выявлено:


-Болевой синдром проявляется сжимающие и давящие боли за
грудиной. иррадирующий в левую половину шею и левую лопатку
продолжающий 10 мин , которые исчезали при применение
нитроглицерина в течении 2 мин
-Синдром артериальной гипертензии проявляются головные боли,
головокружение, мелькание «т мушек» перед глазами, слабость.
-синдром сердечной недостаточности- одышка , сердцебиение
Отеки на стоп и голени и удушья возникающий при положении лежа

Факторы риска сердечно сосудистой заболевания


Константные:Возраст,семейный анамнез
Модифицируемые:Артериальная гипертензия,Сахарный диабет,
Дефицит Эстрогенов,ожирение

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens
Больная в сознании. В пространстве и времени ориентирована.
Положение активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения
гиперстенический. Температура тела 36,6 °С. Масса тела-92 кг,рост-
172см.Индекс массы тела-31,18(ожирение)

Кожные покровы и слизистые


Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. Слизистые
бледные. Эластичность кожи не изменена. Рост волос не нарушен.
Ногти не изменены.Есть варикозное расширение вен голени,
Акроцианоз.

Подкожная жировая клетчатка


Подкожный жировой слой развита умеренно, распределена
равномерно. Отеки на нижних конечностей(голени и стопы).

Лимфатическая система
При осмотре шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы
не видны и не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам
кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система
Жалоб нет. Развита умеренно. Атрофии и гипертрофии отдельных
мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при
ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц не изменён.

Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей
деформаций, а также при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Объём активных и
пассивных движений в суставах сохранён. Больная жалуется на
Болевые ощущения в голеностопном суставе при ходьбе.

Система органов дыхания.

Исследование верхних дыхательных путей:


Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не
наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние
сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и
гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и
поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос тихий,
чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань
нормальной формы.

Осмотр грудной клетки


Грудная клетка бочкообразная, эпигастральный угол больше 90°,
расположение рёбер ближе к горизонтальному. Правая и левая
половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки
сглажены, одинаковы справа и слева. Межрёберные промежутки
расширены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины
грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания –
смешанный. Частота дыхательных движений – 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки


При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое дрожание
Изменений голосового дрожания не выявлено

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии звук коробочный над всей поверхностью
лёгких. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек

Справа Слева

Спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы

На 1 см ниже остистого На 1 см ниже остистого


Сзади
отростка CVII отростка CVII

Ширина полей Кренига: справа – 6,5 см, слева – 6 см.

Нижние границы лёгких

Топографические линии Справа Слева

Окологрудинная VI межреберье --
Срединноключичная VII межреберье --

Передняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье

Средняя подмышечная IX межреберье IX межреберье

Задняя подмышечная X межреберье X межреберье

Лопаточная XI межреберье XI межреберье

Околопозвоночная ThXII ThXII

Подвижность нижних краёв лёгких, см

Справа Слева
Топографическая на на
линия на суммар на суммар
выдох выдох
вдохе но вдохе но
е е
Срединноключичная 4 3 7 -- -- --

Средняя подмышечная 4 3 7 3 2 5

Лопаточная 5 3 8 4 2 6

Аускультация лёгких.
При аускультации над всеми отделами лёгких дыхание жесткое и
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над задне-нижними
отделами легких .

Система пищеварения

Вкусовые ощущения не изменены, болей при жевании не отмечает.


Глотание свободное, безболезненное, деятельность кишечника
регулярная, стул бывает ежедневно, утром.
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк,
мягкого и твёрдого нёба бледные; высыпания, изъязвления, афты
отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык
нормальной величины и формы, чистый.

Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота


Кожные покровы умеренно влажные. При поверхностной
ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом
Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции, с гладкой
поверхностью, безболезненная, неурчащая.
Печень мягкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову в норме
по срединно-ключичной линии в среднем составляют - 9 см, по
передней срединной - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см .. Край
закругленый. Паверхность ровная. Консистенция плотная. Желчный
пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отритцатеьный. Селезенка
без особенностей.

Система мочеотделения.
Жалоб на момент осмотра нет.

Исследования почек:
Почки не пальпируются.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в
дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные
(реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые
(верхние и нижние) точки безболезненны.

Исследование мочевого пузыря:


Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза
Система кровообращения

Исследование сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных


артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный
толчок роспологается в 5 межреберье на 3 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии разлитой, усиленный, резистентный.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая ― 1,5см кнаружи от правого края грудины на уровне IV


межреберья
Левая ― 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии в пятом
межреберье. (смещень на лево)
Верхняя ― 3 ребро слева.

Границы абсолютной тупости сердца:


Правая – левый край грудины.
Левая – 3 см кнаржи от левой срединноключичной линии.(смещень на
лево)
Верхняя – на уровне IV ребра.

Отмечается смещение относительной и абсолютной границ сердца


влево

Аускультация сердца :
Расположение I тон II тон
Точка
Верхушка сердца без без
I
изменений изменений
II II межреберье справа от края грудины без без
изменений изменений
III II межреберье слева от края грудины без акцент
изменений
IV Основание мечевидного отростка без без
изменений изменений
V IV межреберье слева от края грудины без без
изменений изменений

Пульс ритмичный, с частотой – 76 в минуту, хорошего наполнения,


ненапряжённый, нормальной величины и формы.

Артериальное давление (АД) – 150/90 мм рт. ст. (определено на левой


плечевой артерии в положении сидя).

При аускультации выслушивются,акцент 2ого тона над легочный а.

Заключение:

На втором этапе диагностического поиска выявлено-

синдром сердечной недостаточности проялющийся:

- Акроцианоз

-влажные мелкопузырчатые хрипы над задне-нижними отделами


легких .
-акцент второго тона над легочный а

- симптом жесткое дыхание


-отеки нижних конечностей(голени и стопы)

- синдром артериальной гипертензии

Предварительный диагноз:

Основной : ИБС : стабильная стенокардия III фк


фоновой:гипертоническая болезнь III стадии степени 2 очень высокий
степень риска.
Сочетанный:сахарный диабет 2 типа средной тяжести стадии
субкомпенсации
Осложнения: хроническая сердечная недостаточность, IIб стадии, III
фк NYHA,сердечная астма
Сопуствующий : Бронхиальная астма эндогенная форма,легкая
интермитирующая астма осл-дыхательная недостаточность, варикозная
болезнь вен нижних конечностей.

План обследование:
-Экг
-Эхокг
-Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови (общ.белок ,АЛТ ,АСТ ,ЛДГ, КФК ,
общ.билирубин,глюк.,холестерин,мочевина,креатинин,натрии ,калии)
-Узи почек,щитовидной железы,органов броюшной полости
-Конс. Окулистом
-иссл. Уровень сахар на крови
-анализ крови на гормоны щитовидной железы
-общий анализ мокроты

Результаты лабораторно - инструментальных методов


исследований:

Обязательные исследований-
Общий анализ крови
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Hb,г/л 120 120-140
Эр*109/л 4.7 3.7-4.7
Лейк. *109/л 8.7 4-9
Эоз.% 3 0-5
П/я.% 2 1-6
с/я.% 70 45-72
Лимф.% 22 18-40
Моноц.% 3 2-9
Тромбоц. *109/л 398 180-320
СОЭ 8 2-15

повышенное уровень тромбоцитов на 24 %

Биохимический анализ крови

ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА


общ.белок г/л 69.8 66-87
АЛТ Ед/л 19.2 0-45
АСТ Ед/л 23.1 0-35
ЛДГ Ед/л 201.4 0-248
КФК Ед/л 118 0-171
общ.билирубин мкМ/л 46.7 1.7-20.0
глюк. мм/л 8.1 3.3-5.9
Холестерин мм/л 5.2 0-5.3
Мочевина мм/л 5.0 1.7-8.3
Креатинин мкМ/л 92.7 44-110
натрии мм/л 145.2 136-146
калии мм/л 4.8 3.5-5.1

повышенное уровень общий билирубин на 20%


повышенное уровень глюкозы
заключение-сахарный диабет

Общий анализ мочи


ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Плотность 1014 1,003-1,028
Белок Отр Отр
Глюкоза Отр Отр
Эритроциты Отр Отр
Лейкоциты Отр Отр
Цилиндры Отр Отр

нет отклонении
Анализ крови на сахар
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Сахар 9.4 3.58-6.05

повышенное уровень сахар в крови


Заключение –сахарный диабет
ЭКГ
.синусовый ритм
.ЭОС- смещение влево
.ЧСС-100
.Гипертрофия ЛЖ- высокий R в V5,6 и глубокий S в V1,2 высокий RI и
глубокий SIII,критерия соколова –лайма положительный
. Польная Блокада передной ветв левой ножки пучка гисса-расширен
QRS комплекс в все отведении и отклонение ЭОС влево.(угол α от -45
до -60)

Дополнительные исследования

УЗИ органов броюшной полости


Заключение –ЖКБ
УЗИ щитовидной железы
Правая доля 22+21+42,левая 22+24+44.В правой доле и в большей
части левой доли виализируется гиперхромные узлы 12+16 и 19+23мм.
Заключение-многоузловой зоб

ЭХОКГ
Локльный акинез МЖП,нижней стенки,нижне-верхнего,верхнее-
перегородочного сегмента.гипокинез задне-боковой стенки с
переходом на передне-верхушечный сегмент.аорта
уплотнена.уменьшение расхождение аортальных створок.дилатация
левых отделов сердца.
Заключение:снижение сократительной функции ,гипертрофия ЛЖ.
Консултация окулистом-диабитическая ретинопатия

Заключение

На III этапе выявлено-

-гипертрофия левый желудочек основан на экг(высокий R в V5,6 и


глубокий S в V1,2 высокий RI и глубокий SIII,критерия соколова –
лайма положительный)и на Эхокг( дилатация левых отделов сердца.)
-гипергликенемия основан на анализ крови на сахар и биохимический
анализ крови
-многоузловой зоб основан на УЗИ щитовидной железы при который
визуализируется гиперхромные узлы
- ЖКБ основан на УЗИ органов броюшной полости и повыш. уровен
общий билирубин

Окончательный клинический диагноз

Основной:ИБС:стабильная стенокардия III фк


фоновой:гипертоническая болезнь III стадии степени 2 очень высокий
степень риска.
Сочетанный:сахарный диабет 2 типа средной тяжести стадии
субкомпенсации
Осложнения Осложнения: хроническая сердечная недостаточность, IIб
стадии, III фк NYHA,сердечная астма,диабетическая ретино-
патия,ангиосклероз сетчатки
Сопуствующий : Бронхиальная астма эндогенная форма,легкая
интермитирующая астма осл-дыхательная недостаточность, варикозная
болезнь вен нижних конечностей, узловой зоб,ЖКБ.

Обоснование диагноза-

На основании
1. Жалоб:
-сжимающие и давящие боли за грудиной иррадирующий в левую
половину шею и левую лопатку продолжающий 10 мин , которые
исчезали при применение нитроглицерина в течении 2 мин.
- сердцебиение и удушья возникающий при положении лежа
- нарастание отеки и усилась одышка при ходбе на 100 метров

2. Анамнеза заболевания:
Считает себя больной с 1985 г , когда впервые на фоне перенесенного
стресса появились головные боли, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами, слабость. Больная обратилась к врачу, где
была выявлена артериальная гипертензия с максимальным
артериальным давлением 180/100 мм рт. ст. Привычные цифры 120-
130/80 мм рт. ст. Регулярно принимает препарат Престариум с
положительным эффектом.
В течении 10 лет появились удушье, давящие боли в области сердца,
не иррадиирующие, возникаюшие после физические и эмоциональные
нагрузки, прекращающие после приема Нитроглицерина в течении 2-5
мин . Поводу чего был выставлен диагноз ИБС и больная лечилась в
стационар.Принимает нтроглицерин,валидол с положи-тельным
эффектом.
С 2002 года страдает сахарным диабетом II типа средной тяжести
стадии субкомпенсации, с максимальным концентрации сахара
(глюкозы) в капиллярной крови натощак 9.1 ммоль/л.

3. Объективного исследования сердца:


-смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца
при перкуссии;
-акцент 2 ого тона над легочной артерии.

4. Данных инструментальных исследований:


ЭКГ
.Гипертрофия ЛЖ- высокий R в V5,6 и глубокий S в V1,2 высокий RI и
глубокий SIII,критерия соколова –лайма положительный
. Польная Блокада передной ветв левой ножки пучка гисса-расширен
QRS комплекс в все отведении и отклонение ЭОС влево.(угол α от -45
до -60)
ЭХОКГ
Локльный акинез МЖП,нижней стенки,нижне-верхнего,верхнее-
перегородочного сегмента.гипокинез задне-боковой стенки с
переходом на передне-верхушечный сегмент.аорта
уплотнена.уменьшение расхождение аортальных створок.дилатация
левых отделов сердца.
Заключение:снижение сократительной функции ,гипертрофия ЛЖ

Лечение и его обоснавание


1) гр-Нитраты(для купирование приступы стенокардии)
Лекарственный препарат-Изосорбид динитрат
Комерческое имя-Эфокс Лонг
Доза-0,3-0,5 мг сублингуально при больях в области сердца
2)гр-Антиаггрегант(для снижение риска возникновение инфаркт
миокарда)
Лекарственный препарат-Ацетилсалициловая кислота
Комерческое имя-Тромбо Асс
Доза -50мг на ночь
3) гр-β Адреноблокатор(для снижение сердечная нагрузка а повышение
доставка кислородом миокарла)и(снижение ЧСС который способствует
к снижением АД)
Лекарственный препарат-Бисопролол
Комерческое имя-Конкор
Доза-5 мг 1 таб утром
4)гр-Диуретики(для снижение обьем плазмы ,венозный возврат крови к
сердце ,сердечный выброс и снижение АД)
Лекарственный препарат-Фуросемид
Доза-40 мг 1 таб утром 2 раза в неделю
5)гр-ингибиторы АПФ (для снижение гипертрофия левый желудочек и
улучшение расслабление ЛЖ)(+инотропное действие ,-хронотропное
действие и-дромотропное действие)
Лекарственный препарат-Каптоприл
Доза-18,75мг (начальная доза) в 3 приема,25-50 в 3
приема(поддерживающая доза) утром
6) гр-Калийсберегающие диуретики
Лекарственный препарат-спиринолактон
Комерческое имя-верошпирон
Доза-25мг утром
7) гр-Сердечные гликозиды
Лекарственный препарат-диагоксина
Доза-,025мг сут
8)гр-Синтетические противодиабетические средства(для снижение
уровень глюкоза в крови)
Лекарственный препарат-глибенкламид
Комерческое имя-глибомет
Доза-2 таб утро,вечер

Рекомендации больному

Общие рекомендации
-избегать чрезмерных физических и эмоцинальных нагрузок
-диета ограничением потребления поваренной соли
- контроль АД
- ограничение углеводы и жиры
- диета ограничением потребления пищи с высоким содержанием сахар
-наблюдение терапевтом,кардиологом,эндокринологом.
-прерарат глибомет, Бисопролол, Фуросемид, Тромбо Асс .
ПМГМУ Им. И.М.Сеченова

История болезни

Куратор:Тиаги Сурбхи
Студентка 4 курса,37группа,Л/Ф
Преподаватель: Абрамова А.А

г. Москва 2010