Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Гипертоническая болезнь
Выполнил: студент
Д Круз Б. Р
41
группы
лечебного
факультета
Москва 2010г
Паспортные данные
Пациентка А. А. Н.
Возраст 50 лет
Пол женский
Место работы Государственный музей Л. Н. Толстого
Выполняемая работа или должность : Бухгалтер
Местожительство: г. Москва
Время поступления в клинику : 09 ноября 2010 года
Жалобы при поступлении:
-Профессиональный анамнез:
-Вредные привычки:
-Перенесенные заболевания:
-Аллергологический анамнез:
-Семейный анамнез:
Операции,травмы:
Удаление миомы матки в 2008г
Заключение:
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens
Больная в сознании. В пространстве и времени ориентирована.
Положение активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения
гиперстенический. Температура тела 36,6 °С. Масса тела-92 кг,рост-
172см.Индекс массы тела-31,18(ожирение)
Лимфатическая система
При осмотре шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы
не видны и не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам
кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Мышечная система
Жалоб нет. Развита умеренно. Атрофии и гипертрофии отдельных
мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при
ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц не изменён.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей
деформаций, а также при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Объём активных и
пассивных движений в суставах сохранён. Больная жалуется на
Болевые ощущения в голеностопном суставе при ходьбе.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии звук коробочный над всей поверхностью
лёгких. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Окологрудинная VI межреберье --
Срединноключичная VII межреберье --
Справа Слева
Топографическая на на
линия на суммар на суммар
выдох выдох
вдохе но вдохе но
е е
Срединноключичная 4 3 7 -- -- --
Средняя подмышечная 4 3 7 3 2 5
Лопаточная 5 3 8 4 2 6
Аускультация лёгких.
При аускультации над всеми отделами лёгких дыхание жесткое и
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над задне-нижними
отделами легких .
Система пищеварения
Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен.
Система мочеотделения.
Жалоб на момент осмотра нет.
Исследования почек:
Почки не пальпируются.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в
дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные
(реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые
(верхние и нижние) точки безболезненны.
Перкуссия сердца
Аускультация сердца :
Расположение I тон II тон
Точка
Верхушка сердца без без
I
изменений изменений
II II межреберье справа от края грудины без без
изменений изменений
III II межреберье слева от края грудины без акцент
изменений
IV Основание мечевидного отростка без без
изменений изменений
V IV межреберье слева от края грудины без без
изменений изменений
Заключение:
- Акроцианоз
Предварительный диагноз:
План обследование:
-Экг
-Эхокг
-Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови (общ.белок ,АЛТ ,АСТ ,ЛДГ, КФК ,
общ.билирубин,глюк.,холестерин,мочевина,креатинин,натрии ,калии)
-Узи почек,щитовидной железы,органов броюшной полости
-Конс. Окулистом
-иссл. Уровень сахар на крови
-анализ крови на гормоны щитовидной железы
-общий анализ мокроты
Обязательные исследований-
Общий анализ крови
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Hb,г/л 120 120-140
Эр*109/л 4.7 3.7-4.7
Лейк. *109/л 8.7 4-9
Эоз.% 3 0-5
П/я.% 2 1-6
с/я.% 70 45-72
Лимф.% 22 18-40
Моноц.% 3 2-9
Тромбоц. *109/л 398 180-320
СОЭ 8 2-15
нет отклонении
Анализ крови на сахар
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Сахар 9.4 3.58-6.05
Дополнительные исследования
ЭХОКГ
Локльный акинез МЖП,нижней стенки,нижне-верхнего,верхнее-
перегородочного сегмента.гипокинез задне-боковой стенки с
переходом на передне-верхушечный сегмент.аорта
уплотнена.уменьшение расхождение аортальных створок.дилатация
левых отделов сердца.
Заключение:снижение сократительной функции ,гипертрофия ЛЖ.
Консултация окулистом-диабитическая ретинопатия
Заключение
Обоснование диагноза-
На основании
1. Жалоб:
-сжимающие и давящие боли за грудиной иррадирующий в левую
половину шею и левую лопатку продолжающий 10 мин , которые
исчезали при применение нитроглицерина в течении 2 мин.
- сердцебиение и удушья возникающий при положении лежа
- нарастание отеки и усилась одышка при ходбе на 100 метров
2. Анамнеза заболевания:
Считает себя больной с 1985 г , когда впервые на фоне перенесенного
стресса появились головные боли, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами, слабость. Больная обратилась к врачу, где
была выявлена артериальная гипертензия с максимальным
артериальным давлением 180/100 мм рт. ст. Привычные цифры 120-
130/80 мм рт. ст. Регулярно принимает препарат Престариум с
положительным эффектом.
В течении 10 лет появились удушье, давящие боли в области сердца,
не иррадиирующие, возникаюшие после физические и эмоциональные
нагрузки, прекращающие после приема Нитроглицерина в течении 2-5
мин . Поводу чего был выставлен диагноз ИБС и больная лечилась в
стационар.Принимает нтроглицерин,валидол с положи-тельным
эффектом.
С 2002 года страдает сахарным диабетом II типа средной тяжести
стадии субкомпенсации, с максимальным концентрации сахара
(глюкозы) в капиллярной крови натощак 9.1 ммоль/л.
Рекомендации больному
Общие рекомендации
-избегать чрезмерных физических и эмоцинальных нагрузок
-диета ограничением потребления поваренной соли
- контроль АД
- ограничение углеводы и жиры
- диета ограничением потребления пищи с высоким содержанием сахар
-наблюдение терапевтом,кардиологом,эндокринологом.
-прерарат глибомет, Бисопролол, Фуросемид, Тромбо Асс .
ПМГМУ Им. И.М.Сеченова
История болезни
Куратор:Тиаги Сурбхи
Студентка 4 курса,37группа,Л/Ф
Преподаватель: Абрамова А.А
г. Москва 2010