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COLEGIO OFICIAL DE
INGENIEROS TECNICOS INDUSTRIALES DE
MADRID

SOLICITUD DE COLEGIACIÓN Y ASOCIACIÓN

Datos Personales

Apellidos.…………………………….………………………………Nombre………………………………..…
D.N.I./T.Residencia…………………………..…Nacionalidad……………… Natural de….…………..…....
Fecha de nacimiento…………………….…Calle.………………..…………..……...........nº……Piso….….

ESTE IMPRESO DEBE PRESENTARSE POR DUPLICADO

Localidad…………………………………………………Provincia……………………….C.P………….…....
Teléfono Fijo…….…………………………………………….Móvil………………………..……………..……
E-mail……………………………………………………

Datos Académicos

Titulo……………………..*Especialidad/es………………………..Universidad……………………..…..…
Fecha Terminación de Estudios……....Idiomas…………………..Otros Títulos………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
*Las especialidades no contempladas en la LEY DE ATRIBUCIONES no admiten Visado de Trabajos Profesionales

Datos Profesionales
Enseñanza Universitaria
Administración Publica estatal Enseñanza no Universitaria
Admin. Pública de la Com. Autónoma Ejercicio Libre de la Profesión
Administración Pública Local (Ayto.) Vinculado a Empresa
En Paro

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Cartas por el Servicio de Correos

Correo Electrónico

Así mismo autorizo al Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Industriales de Madrid a pasar el cobro a
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Entidad Sucursal D.C. C.C.

Los recibos de las Cuotas Colegiales por un importe de : 36€ anuales

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero colegiados cuya finalidad es la gestión de los colegiados,
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En Madrid, a……….de……...……………..de…………..

Firma
Colegiado nº…………………

Aprobado en Junta de Gobierno el día

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