Вы находитесь на странице: 1из 29

Э. Титмушш, К.

Адамс

CERVICAL ШЕЙКА
CYTOLOGY МАТКИ
Conventional and Liquid-Based ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС

Edit Titmuss Перевод с английского под редакцией


AIBMS, Diploma of Honour in Laboratory Sciences (Hungary) State
Н. И. Кондрикова
registered nurse (Hungary) Barts and The London NHS Trust (retired)

Cliffe Adams
BSc (Hons), FIMLS, DMLM, ASD in Cervical Cytolog y Barts
and The London NHS Trust

The Royal Society of Medicine Press Limited Москва  2009


УДК 618.146:612.086
ББК 57.15
T45

Содержание

Список сокращений .............................................................. 11


Титмушш Э., Адамс К. Предисловие ...............................................................................12
Т45 Шейка матки. Цитологический атлас / Э. Титмушш, К. Адамс; пер. с англ. Благодарности ............................................................................13
под ред. Н. И. Кондрикова. — М.: Практическая медицина, 2009. — 251 с.:
ил.
ISBN 978-5-98811-132-0 Глава 1. Введение .........................................................................................15
Исторические аспекты скрининга заболеваний шейки матки ...16
В книге рассматривается цитологическая диагностика заболеваний шейки матки. Пред-
ставленные темы охватывают физиологические изменения шейки матки в течение мен- Скрининг заболеваний шейки матки в настоящее время .............18
струального цикла, в период беременности, послеродовом периоде, постменопаузе и др. Перспективы .....................................................................................................19
В отдельных главах описаны особенности ее микрофлоры, инфекционные и паразитарные
поражения, ятрогенные изменения при различных вмешательствах, а также доброкаче-
ственные и злокачественные изменения эпителия. Дифференцировке последних уделяется Глава 2. Методы получения мазков с шейки матки .......... 20
большое внимание.
Книга содержит более 250 цветных иллюстраций. В конце приведен терминологический
Традиционный метод цитологического исследования ................. 20
словарь. В приложения вошли современные классификации, используемые в международной Жидкостный метод цитологического исследования .....................21
практике. Сопоставление жидкостного и традиционного
Для акушеров-гинекологов и клинических цитологов.
методов цитологического исследования ........................................... 23
Микроскопическая картина мазка
при использовании жидкостного метода ........................................... 25
Вид клеток ............................................................................................... 25
Образец мазка....................................................................................... 25
Фон мазка................................................................................................ 25
Микроскопическое исследование ..................................................27
© Royal Society of Medicine Press Ltd, 2007
© , перевод и Глава 3. Нормальная анатомия ......................................................... 28
оформление русского издания, 2009
Все права защищены. Никакая часть данной книги

ISBN 978-5-98811-132-0 (рус.) не может быть воспроизведена в какой бы то ни


было форме без письменного разрешения владель-
Глава 4. Структура клетки ......................................................................31
ISBN 978-1-85315-654-0 (англ.) ца авторских прав. Ядро .....................................................................................................................31

ШЕЙК А М АТ К И 5
Цитоплазма ........................................................................................................31 Беременность...................................................................................................79
Послеродовой период ................................................................................ 80
Глава 5. Цитология шейки матки ......................................................33 Постменопауза ................................................................................................ 80
Неороговевающий многослойный плоский эпителий ..................33 Другие источники половых гормонов .................................................. 83
Базальные клетки ................................................................................. 34
Парабазальные клетки.........................................................................35 Глава 9. Воспаление шейки матки (цервицит)...................... 84
Промежуточные клетки ......................................................................35 Дегенерация и регенерация ..................................................................... 85
Поверхностные клетки ....................................................................... 36 Реактивные изменения клеток ................................................................. 89
Цилиндрический Острый вагинит ............................................................................................... 90
(железистый, или эндоцервикальный) эпителий ............................. 38 Атрофический цервицит и вагинит ........................................................ 90
Метапластический плоский эпителий ...................................................42 Фолликулярный цервицит ..........................................................................91
Гиперплазия резервных клеток ........................................................45 Гранулематозный цервицит ........................................................................93
Незрелый метапластический плоский эпителий ........................45
Глава 10. Микрофлора ...............................................................................95
Глава 6. Другие составляющие Бактерии ............................................................................................................ 96
цервикальных образцов .................................................... 48 Лактобациллы (палочки Дедерлейна) ............................................ 96
Эндометриальные клетки ............................................................................49 Leptothrix vaginalis .............................................................................. 96
Стрептококки и стафилококки ......................................................... 96
Эритроциты ...................................................................................................... 54
Gardnerella vaginalis ............................................................................97
Нейтрофилы .....................................................................................................55
Actinomyces spp. ................................................................................. 98
Эозинофилы ..................................................................................................... 56 Chlamydia trachomatis ....................................................................... 99
Плазматические клетки ................................................................................57 Neisseria gonorrhoeae ....................................................................... 100
Гистиоциты ........................................................................................................ 58 Mycobacterium tuberculosis ........................................................... 100
Лимфоциты ....................................................................................................... 60 Грибы ................................................................................................................ 100
Фибробласты и фиброциты...................................................................... 60 Candida albicans ................................................................................ 100
Слизь .................................................................................................................... 60 Candida glabrata .................................................................................102
Палочки Дедерлейна (лактобациллы) .................................................. 63 Паразиты ..........................................................................................................103
Сперматозоиды (примесь)......................................................................... 63 Trichomonas vaginalis .......................................................................103
Entamoeba gingivalis и Entamoeba histolytica ..........................106
Schistosoma haematobium ..............................................................106
Глава 7. Достоверность цервикальных мазков .....................65
Вирусы ..............................................................................................................106
Нормативные документы Великобритании, определяющие
Вирус папилломы человека ............................................................107
оценку достоверности традиционных мазков...................................65 Койлоциты (признак инфекции ВПЧ) .............................. 108
Американская система Bethesda (TBS) Дискариоз .................................................................................109
для оценки достоверности традиционных мазков (2001) ...........70 Патологическая кератинизация .........................................109
Нормативные документы для оценки достоверности мазков, Многоядерные клетки ...........................................................111
приготовленных жидкостным методом ................................................71 «Баллонные клетки» (цитомегалия) ....................................112
Вирус простого герпеса ...................................................................112
Глава 8. Физиологические изменения Цитомегаловирус ...............................................................................116

организма женщины .............................................................75


Определение степени влияния гормонов ...........................................76 Глава 11. Доброкачественные поражения
Менструальный цикл .....................................................................................77 эндоцервикального эпителия.......................................117

6 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 7
Воспалительные и реактивные Пласты и скопления в плоскоклеточном раке...........................178
изменения эндоцервикальных клеток ................................................117 Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака ...178
Гиперплазия резервных клеток.............................................................. 118 Аденокарцинома .........................................................................................179
Гиперплазия эндоцервикальных клеток ..............................................119 Аденокарцинома шейки матки ......................................................179
Микрожелезистая гиперплазия..............................................................119 Высокодифференцированная
Трубно-эндометриальная метаплазия.................................................120 аденокарцинома шейки матки ...........................................180
Эндометриоз..................................................................................................121 Умереннодифференцированная
Нижний сегмент матки ..............................................................................122 аденокарцинома шейки матки ...........................................181
Реакция Ариас-Стеллы ..............................................................................123 Низкодифференцированная
Полипы .............................................................................................................125 аденокарцинома шейки матки .......................................... 184
Дифференциальная диагностика
аденокарциномы шейки матки...........................................186
Глава 12. Цервикальная интраэпителиальная Аденокарцинома эндометрия ........................................................186
неоплазия ....................................................................................128 Дифференциальная диагностика
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения ...................129 аденокарциномы эндометрия ............................................193
Пограничные изменения ядра ........................................................ 131 Скопления клеток, наблюдаемые при аденокарциноме .......193
Характерные особенности дискариоза ......................................135 Другие злокачественные опухоли шейки матки ............................194
Легкий дискариоз ...............................................................................136 Недифференцированный рак ........................................................194
Умеренный дискариоз ......................................................................137 Железисто-плоскоклеточный рак ................................................194
Тяжелый дискариоз ...........................................................................145 Светлоклеточная аденокарцинома ..............................................196
Мелкоклеточный дискариоз ...............................................147 Злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли.....196
Крупноклеточный неороговевающий Аденоидно-кистозный рак ..............................................................197
тяжелый дискариоз ................................................................149 Другие первичные опухоли шейки матки ...................................199
Ороговевающий тяжелый дискариоз ..............................152 Метастастатические опухоли шейки матки ...............................199
Дифференциальная диагностика дискариоза...........................152 Рак яичников ............................................................................200
Вероятные причины ошибок при диагностике дискариоза ..156 Аденокарцинома маточных труб .......................................201
Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия .....156
Легкая CGIN ..........................................................................................158
Тяжелая CGIN (аденокарцинома in situ)......................................158 Глава 14. Ятрогенные изменения ................................................... 202
Потенциальные трудности диагностики CGIN ..........................164 Хирургическое лечение и методы деструкции ткани ................ 202
Химио- и лучевая терапия ...................................................................... 203
Экзогенная терапия .................................................................................... 204
Глава 13. Злокачественные новообразования .....................165
Пероральная контрацепция........................................................... 204
Особенности опухолевых клеток ........................................................165
Заместительная гормональная терапия ..................................... 205
Классификация и стадии опухолей шейки матки...........................166
Тамоксифен ......................................................................................... 205
Плоскоклеточный рак ...............................................................................166 Воздействие диэтилстильбэстрола ............................................. 205
Микроинвазивный плоскоклеточный рак ..................................166
Иммуносупрессивные препараты ...............................................206
Инвазивный плоскоклеточный рак ...............................................168
Другие лекарственные средства ..................................................206
Высокодифференцированный
Внутриматочные системы .......................................................................206
ороговевающий плоскоклеточный рак .......................................169
Умереннодифференцированный
Железистые клетки после экстирпации матки ..............................206
(крупноклеточный) плоскоклеточный рак .................................172
Низкодифференцированный Глава 15. Артефакты и примеси ...................................................... 209
(мелкоклеточный) плоскоклеточный рак ...................................176 Артефакты ...................................................................................................... 209
Веррукозный рак ................................................................................178 Примеси.......................................................................................................... 209

8 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 9
Глава 16. Альтернативные методы
скрининга рака шейки матки .......................................216
Тест на ВПЧ .....................................................................................................216
Кольпоскопия ................................................................................................221
Цервикография ........................................................................................... 223
Скрининг-тесты, основанные
на визуальном осмотре шейки матки................................................. 223
Truscreen (Polarprobe) ................................................................................ 224
Молекулярные маркеры ......................................................................... 225
Вакцины против ВПЧ ................................................................................. 226
Список сокращений
Автоматизированный скрининг шейки матки .................................227
PAPNET тестирующая система ....................................................... 228
AutoCyte SCREEN .................................................................................229
FocalPoint слайд-профайлер (AutoPap) ........................................229
FocalPoint направляющая
скрининговая система (AutoCyte) ................................................. 230 ВМС — внутриматочные системы FDA — Food and Drug Admini-
Система изображения ThinPrep .................................................... 230 ВОЗ — Всемирная организация stration — Управление по
Автоматизированный скрининг в программе NHSCSP ...........231 здравоохранения контролю за качеством
Приложение 1. Сравнение программ скрининга ВПЧ — вирус папилломы челове- пищевых продуктов и
ка лекарственных средств
шейки матки в Англии, Шотландии, ДНК — дезоксирибонуклеиновая США
Уэльсе и Северной Ирландии .................. 235 кислота FIGO — Международная федера-
Приложение 2. Классификация и терминология ЖМ — жидкостный метод ция акушеров и гинеко-
ЛГ — лютеинизирующий гор- логов
при цитологическом GIN — glandular intraepithelial
мон
исследовании шейки матки ....................... 237 РНК — рибонуклеиновая кисло- neoplasia — железистая
Приложение 3. Классификация клинических та
интраэпителиальная нео-
плазия
стадий рака шейки матки ..............................241 ТМ — традиционный метод
HART — HPV in Addition to Routine
Словарь терминов ............................................................... 243 ФСГ — фолликулостимулирую-
Testing — исследование,
щий гормон
Литература ................................................................................248 ASCUS — atypical squamous cells of
рассматривающее тест на
Источники информации ВПЧ в качестве допол-
undermined significance —
по статистическим данным ................................................. 254 нения к традиционному
неклассифицируемые
методу диагностики
атипичные клетки пло- HSIL — high-grade squamous
ского эпителия intraepithelial lesion — из-
CGIN — cervical glandular менения плоского эпи-
intraepithelial neoplasia — телия высокой степени
цервикальная желези- злокачественности
стая интраэпителиальная NHSCSP — National Health Service
неоплазия Cervical Screening
CIN — cervical intraepithelial Programme — программа
neoplasia — цервикаль- скрининга шейки матки
ная интраэпителиальная Национальной службы
неоплазия здоровья

10 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 11
1

Введение

С реди наиболее распростра-


ненных в Великобритании
злокачественных опухолей у
женщин рак шейки матки занимает
Отцом цервикальной и влагалищ-
ной цитологии считается Джордж
Папаниколау (рис. 1.1). В 1928 г. он
опубликовал свою первую статью
12-е место и уносит ежегодно более под названием «Новая диагностика
1000 жизней (2003). рака», в которой описал тестирова-
Рак шейки матки не является но- ние, дающее возможность распозна-
вым заболеванием: вать рак шейки матки на ранних ста-
l Гиппократ, «отец медицины», диях. В 1943 г. совместно с Herbert
упоминал о нем более 2000 лет Traut он опубликовал классическую
тому назад. монографию «Диагностика рака
l В Римской Империи было дано тела матки на основе мазка, взятого
детальное описание женских по- из влагалища». Он также применил
ловых органов и их заболеваний. метод окрашивания, который до на-
l В 1842 г. D. Rigoni-Stern описал стоящего времени связывают с его
распространенность рака шейки именем — окраска по Папаниколау. В
матки среди замужних женщин. конечном счете, это привело Амери-

Рис. 1.1. Патолог Джордж Папани-


колау

ШЕЙК А М АТ К И 15
ВВЕ Д Е НИЕ ВВЕ Д Е НИЕ
1 1

канское общество по борьбе с раком тета и повторных вызовах. В 1984 г. стах системы обследования были за- дицины (National Institute for Clinical
к необходимости применения скри- было рекомендовано проводить об- менены на новую национальную си- Excellence, NICE), согласно которым в
нинга заболеваний шейки матки для следование всех женщин старше 20 стему, которая обеспечивала единую программах скрининга шейки матки
выявления предраковых изменений. лет, ведущих половую жизнь. методику «вызов — повторный вызов» для Англии и Уэльса основным спо-
В 1965 г. число женщин, про- на всей территории страны. Вслед за собом при исследовании мазков с
шедших обследование, составляло этим в 2002 г. органами исполнитель- шейки матки должна была стать жид-
Исторические аспекты 700 000; к 1985 г. их число увели- ной власти Шотландии были приняты костная цитология. Вследствие недо-
скрининга заболеваний чилось в 4 раза и составило более рекомендации Национальной кон- статочных доказательств NICE не мог
3 000 000. Однако, даже при таком сультативной группы по скринингу рекомендовать использовать только
шейки матки увеличении обследованных жен- шейки матки, касавшиеся внедрения данный метод, поэтому до внедрения
щин, охват составлял всего 35–50 %. в программу обследования жидкост- новой технологии предлагалось оце-
Органы здравоохранения Велико- Беспокойство вызывали женщи- ного метода к весне 2004 г. нивать результаты исследований как
британии впервые ввели скрининг ны, которые никогда не обследо- В октябре 2003 г. Экспертный со- в программе скрининга шейки матки
шейки матки в 1960-х годах. Отсут- вались, а также женщины, имевшие вет по скринингу шейки матки при- NHSCSP, так и в программе Уэльса с
ствие планирования и недостаточно положительные результаты, но не нял рекомендации, полученные в использованием традиционного ме-
организованная система управления состоявшие на учете и не получав- процессе научных исследований в тода. Этот принцип сохраняется и в
не могли гарантировать полное об- шие соответствующего лечения. Как Великобритании, в части интервалов настоящее время.
следование всего населения. Об- следствие, и заболеваемость оста- обследования. Рекомендовалось об- В течение последних 15 лет были
следование женщин группы риска не валась неизменной, составляя око- следование женщин в возрасте от 25 разработаны национальные руковод-
проводилось, а те женщины, которые ло 4000 женщин, умиравших от рака до 64 лет с интервалом три и пять лет ства и стандарты, созданы региональ-
имели положительные результаты, шейки матки ежегодно. в зависимости от возраста. В резуль- ные центры обеспечения качества
не состояли на учете и не получали В 1988 г. была разработана Про- тате внесенных изменений програм- исследований, а также специальные
лечения. В 1971 г. в Сауспорте была грамма скрининга шейки матки Наци- ма стала более эффективной и целе- школы, что способствовало постоян-
внедрена первая национальная про- ональной службы здоровья (NHSCSP) направленной. В Англии в програм- ному совершенствованию программ
грамма обследования. Она представ- и внедрена компьютеризованная си- му обследования новые нормативы обследования (в Приложении 1 при-
ляла собой специальную схему скри- стема «вызов — повторный вызов» на бы ли внесены в 2004 г. (табл. 1.1). ведена сравнительная таблица наци-
нинга, согласно которой женщины основе компьютерной программы ональных программ скрининга в Ан-
Таблица 1.1
старше 35 лет приглашались для об- Комитета семейных врачей. Женщи- глии, Шотландии, Уэльсе и Северной
следования каждые пять лет. Данные нам рассылали приглашения для взя- Интервалы скрининга Ирландии). Результатом такого под-
обрабатывались вручную, а копия от- тия мазка с шейки матки, и они ин- в Англии (2004) хода в Англии явилось следующее:
чета отправлялась в Сауспорт. По ис- формировались в письменной форме Возрастная Частота l увеличение числа исследо-
течении пяти лет отчеты возвраща- о его результатах. В 1989 г. програм- группа (лет) обследования ванных мазков с 3 000 000 до
лись в Комитет семейных врачей, и мы обследования шейки матки были 25 Первое приглашение 4 000 000 в год;
женщины могли быть вызваны для об- введены в Шотландии, Северной Ир- 25–49 Каждые три года
l увеличение охвата населения с
следования повторно. После первой ландии, Англии и Уэльсе. В Шотландии 45 % в 1988 г. до 80,3 % в 2004–
50–64 Каждые пять лет
отправки отчета данные об анали- для взятия мазка приглашали женщин 2005 гг. (за последние 10 лет
Обследуют только тех
зах мазка в Сауспорте в дальнейшем в возрасте 20–60 лет каждые 3 года; женщин, которые не охват населения превышал 80 %);
не регистрировались. В 1981 г. реги- в Северной Ирландии — в возрасте проходили скрининг l снижение случаев заболевания
стратура в Сауспорте была упраздне- 20–64 лет каждые 5 лет, а в Англии и Старше 65 после 50 лет или тех, у раком шейки матки на 42 %;
на, и местным органам здравоохра- Уэльсе — в возрасте 20–64 лет каж- которых имелись откло- l снижение смертности на 60% (в
нения от нормы при по-
нения вместе с Комитетом семейных дые 3–5 лет в зависимости от местных 1971 г. смертность составляла 8,3
следнем скрининге
врачей были даны инструкции разра- нормативов. В 1999 г. в Уэльсе было на каждые 100 000 женщин, в
ботать и внедрить подобные проекты введено обследование шейки матки В октябре 2003 г. Департамент 2000 г. — 3,3 на 100 000 женщин);
на местах. Они должны были осно- с приглашением женщин в возрасте здравоохранения принял рекомен- l снижение доли смертельных ис-
вываться на компьютеризованных 20–64 лет каждые 3 года. В 2000 г. дации Национального института усо- ходов, вызванных раком шей-
возрастно-половых регистрах Коми- в Шотландии организованные на ме- вершенствования клинической ме- ки матки, до 1000 случаев в год

16 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 17
М Е ТО Д Ы ПО Л У ЧЕ НИ Я М А ЗКОВ С ШЕ ЙК И М АТ К И
2
Первичное обследование не мо-
l Эндоцервикс. Мазок получа-
жет проводиться только с помо-

2
ют с помощью эндоцервикаль- щью эндоцервикальной щеточки,
ной щеточки, которую вводят в поскольку в таком мазке недоста-
канал шейки матки, совершая точно плоских клеток для надеж-
один полный оборот, и затем из- ной диагностики.
влекают. В мазок, при введении
щеточки достаточно глубоко, мо- Johnson J., 2000 г.
гут попасть клетки из нижнего
маточного сегмента. Этот метод
Методы получения применяется: Жидкостный метод
 когда зона трансформации не цитологического
мазков с шейки матки поддается обзору (например,
при сужении наружного зева) исследования
или когда область соедине-
ния многослойного плоского
и цилиндрического эпителия При использовании жидкостного ци-
тологического метода клеточный ма-

В
смещается в канал шейки мат-
рач должен составить четкое вать шпатель с удлиненной передней ки (как в постменопаузе); териал собирается аналогично тра-
представление о состоянии частью или щеточку. Полученный ма- диционному, за исключением того,
 при подозрении на патологи-
шейки матки и взять мазок териал распределяется по поверх- что мазок с шейки матки берут при
ческие изменения в желези-
со всей поверхности шейки, вклю- ности маркированного предметно- помощи устройства щеточного типа,
стом эпителии;
чая зону трансформации. Каждая го стекла и сразу же фиксируется с которое, в отличие от шпателя, по-
 при последующем наблюде-
женщина, направляемая на обсле- помощью нанесения специального ворачивается пять раз in situ с целью
нии за женщинами, подверг-
дование, должна иметь документ, в аэрозоля или спиртосодержащего получения адекватного образца кле-
шимися лечению по поводу
котором содержатся анамнестиче- полиэтиленгликоля, что обеспечива- ток. Затем образец переносят в про-
патологии шейки матки, осо-
ские данные, результаты предыду- ет защитное прозрачное покрытие. бирку, содержащую стабилизирую-
бенно железистого компо-
щего мазка и сведения о лечении. Предметное стекло помещается в щий спиртовой раствор; точность
нента.
Специалист, берущий мазок, обя- почтовую тару и отправляется в ла- метода зависит от применяемой
зан убедиться, что шейка хорошо бораторию. С помощью графитного l Влагалище (свод). Мазки из жидкостной технологии. Запечатан-
визуализирована и мазок взят над- карандаша на предметное стекло на- свода необходимы для взятия ная пробирка с нанесенными на нее
лежащим образом. Мазок с шей- носятся данные о пациентке, содер- под врачебный контроль па- данными о пациентке передается в
ки матки может быть приготовлен жащие фамилию, дату рождения и циенток с неоплазией шейки лабораторию для обработки.
традиционным или жидкостным дату взятия мазка. матки после экстирпации мат- Для приготовления мазков жид-
методом. Мазок может быть взят из следую- ки. Полученный материал мо- костным методом используются сле-
щих областей: жет помочь выявить остаточ- дующие приспособления:
l Шейка матки (эндоцервикс ную ткань опухоли или рецидив l Cytoscreen. Cytoscreen пред-
Традиционный метод и экзоцервикс). В качестве заболевания. Мазок берут, ис- ставляет собой ручной метод
инструмента для взятия мазка пользуя шпатель с закруглен- приготовления препарата, при
цитологического ным концом.
используются щеточка Cervex котором используют специаль-
исследования brush или шпатель Aylesbury с l Верхняя треть влагалища. ное устройство для взятия мазка
удлиненной передней частью, Мазок из этой области необхо- (CYTOPREP) и транспортирую-
При традиционном цитологическом дополняемый при необходимо- дим для оценки гормонального щую жидкость (CYTeasy). Обра-
исследовании с целью осмотра шей- сти эндоцервикальной щеточ- состояния эпителия влагалища зец подвергается встряхиванию
ки матки и взятия мазка во влагалище кой. Шпатель вводят осторож- (гл. 8). При получении мазка ис- и с помощью фотометрического
вводится гинекологическое зеркало. но, но уверенно, с поворотом пользуется шпатель с закруглен- считывания в нем определяется
Для взятия мазка можно использо- на 360q. ным концом. содержание клеток. Аликвотный

20 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 21
НОРМ А ЛЬН А Я А Н АТ ОМ И Я
3

называемой фимбрии. В истмической вается во влагалище. Шейка мат-


части просвет труб вначале сужается, ки подразделяется на три отдела

3 а затем расширяется по направлению


к матке, труба проходит через стенку
и открывается в полость матки. Ма-
(рис. 3.2):
l эндоцервикс — содержит эн-
доцервикальные железистые
точные трубы выстланы железистым структуры и крипты и выстлан
и реснитчатым цилиндрическим эпи- железистым эпителием;
телием, который способствует про- l экзоцервикс — представляет
движению яйцеклетки по направле- собой влагалищную часть шей-
Норма льна я анатомия нию к матке.
Матка является фиброзно-мы-
ки матки и покрыт неорогове-
вающим многослойным плоским
шечным органом, ее полость вы- эпителием;
стлана эндометрием с железистыми l область соединения много-
структурами. Размеры матки зависят слойного плоского и цилин-
от возраста женщины и состояния дрического эпителия — здесь
репродуктивной функции. При рож- содержится плоский и желези-
дении форма матки бочковидная, она стый эпителии. Морфологиче-

К женским половым органам


относятся яичники, маточ-
ные трубы, матка, влагалище и
вульва, состоящая из клитора и поло-
различной величины. На протяже-
нии менструального цикла несколь-
ко таких фолликулов начинают расти,
но зрелым, как правило, становится
изменяется во время беременности
и в постменопаузе. Тело матки про-
должается в шейку, где проходит ка-
нал шейки матки.
ски различают два типа обла-
сти соединения многослойного
плоского и цилиндрического
эпителия: подлинную, в кото-
вых губ (рис. 3.1). только один из них. По достижении Канал шейки матки имеет око- рой истинный (препубертатный)
Яичники — соcлидные органы, зрелости, фолликул разрывается, и ло 8 мм в диаметре и выстлан од- многослойный плоский эпите-
прикрепляющиеся к широкой связ- яйцеклетка выходит из яичника. ним слоем цилиндрических (желе- лий соприкасается с форми-
ке, в которой расположены круп- Маточные трубы состоят из ам- зистых) клеток, которые являются рующейся зоной трансформа-
ные кровеносные и лимфатические пулярного и истмического отделов. продолжением эпителиальных кле- ции, и существующую на данный
сосуды. Ткань широкой связки про- Ампулярный отдел труб имеет широ- ток эндометрия. Эпителий покры- момент, в которой метапласти-
должается в яичник с формировани- кий просвет и заканчивается ворон- вает складки и ворсинчатоподоб- ческий плоский эпителий со-
ем стромы, содержащей фолликулы кообразным отверстием с бахромой, ные образования, а также выстилает прикасается с цилиндрическим.
углубления в строме шейки матки. Величина и локализация обла-
По крайней мере 100 крупных раз- сти соединения многослойно-
ветвленных тубулярных крипт про- го плоского и цилиндрического
никают в строму на глубину 5 мм, что эпителия не фиксированы и за-
придает им вид железистых струк- висят от гормонального статуса
тур. Подлежащая строма шейки мат- и возраста женщины.
ки богато васкуляризована. Зона трансформации — это об-
Шейка матки является продол- ласть, где происходит физиологиче-
жением перешейка матки и откры- ский процесс плоскоклеточной ме-

Рис. 3.1. Женские половые


органы (схема) Рис. 3.2. Отделы шейки матки

28 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 29
НОРМ А ЛЬН А Я А Н АТОМ И Я
3

таплазии. Последняя представляет она чаще всего служит местом пато-


собой замещение железистого эпи- логии шейки матки.
телия плоским. По мере развития
данного процесса зона трансфор-
мации может содержать участки и
Влагалище представляет собой
фиброзно-мышечный орган, вы-
стланный неороговевающим много-
4
цилиндрического, и метапластиче- слойным плоским эпителием.
ского плоского эпителия. Со вре- Вульва относится к наружным
менем метапластический эпителий половым органам и включает в себя
созревает с формированием много- клитор, малые и большие половые
слойного плоского эпителия, неот-
личимого от истинного многослой-
губы, преддверие влагалища. Эти
структуры покрыты ороговеваю-
Структ ура к летки
ного плоского эпителия. Отверстия щим многослойным плоским эпите-
железистых структур в этой зоне лием, продолжающимся во влагали-
могут перекрываться метапластиче- ще до девственной плевы. В области
ским эпителием, просвет их растяги- преддверия влагалища располага-
ваться, в результате чего образуются ются секретирующие слизь железы
наботовы кисты. Зона трансформа- (включая бартолиниевы железы), —
ции является областью, в которой
потенциально могут развиваться не-
опластические изменения. Именно
они продуцируют секрет, обеспечи-
вающий увлажняющую и защитную
функции.
К летка — наименьшая частица
живого организма, способ-
ная существовать независимо
при наличии благоприятных условий
матин), которые представляют со-
бой генетически неактивную ДНК
и хорошо воспринимают основные
красители. Ядро клетки также содер-
и содержащая генетический мате- жит одно или несколько сфериче-
риал для собственной репродукции ских телец, известных как ядрышки,
(рис. 4.1). которые синтезируют РНК для цито-
плазматических рибосом. В клетках,
активно вовлеченных в процесс син-
Ядро теза белков, ядрышки увеличивают-
ся. РНК выходит из ядра в цитоплазму
через ядерные поры.
Ядро обычно является сферической
структурой, хотя его форма может
изменяться в зависимости от формы Цитоплазма
клетки и цитоплазматических вклю-
чений. Ядро отвечает за деление
клетки и регулирует метаболические Цитоплазма представляет собой по-
процессы в цитоплазме. При свето- лужидкий гель, который содержит
вой микроскопии можно наблюдать клеточные органеллы. Митохон-
ядро в фазе покоя, или в интерфазе, дрии являются дыхательными цен-
когда оно окружено ядерной мем- трами клетки и при фазовой микро-
браной. На этой стадии ядро содер- скопии имеют вид филаментов или
жит гомогенную нежную сеть хро- палочковидных структур. Эндо-
матина , который состоит из молекул плазматический ретикулум под-
ДНК , ассоциированных с белками разделяется на два типа: гладкий и
(эухроматин). Кроме него имеются зернистый. Зернистый эндоплазма-
внутриядерные гранулы, называе- тический ретикулум усыпан рибо-
мые хромоцентрами (гетерохро- сомами и является местом синте-

30 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 31
С Т РУ К Т У РА К ЛЕ Т К И
4

Цитология шейки матки

В шейке матки имеются три


типа эпителия:
l неороговевающий многослой-
поверхности эпителиальной выстил-
ки. Поэтому в мазке с шейки матки
чаще всего встречаются клетки па-
Рис. 4.1. Ультраструктура клетки ный плоский эпителий, покрыва- рабазального, промежуточного и по-
ющий экзоцервикс; верхностного слоев многослойного
l цилиндрический (железистый) плоского эпителия как результат со-
эпителий, выстилающий шейку скабливающего воздействия шпате-
за белков. Синтезированные белки лы. Эти гранулы транспортируются матки; ля, щеточки или метелкообразного
транспортируются в просвете эн- на периферию клетки, где они выде- l метапластический эпителий, по- приспособления для взятия мазков
доплазматического ретикулума к ляются наружу. Лизосомы отвечают крывающий зону трансформа- (Cervex Brush•).
комплексу Гольджи. Гладкий эн- за внутриклеточное переваривание. ции. По мере созревания клетки при-
доплазматический ретикулум не со- Клеточная оболочка служит для обретают вид плоских, объем их
держит рибосом и участвует в мета- регуляции взаимодействия клетки с цитоплазмы увеличивается, а ядро
болизме жиров. Комплекс Гольджи окружающей средой. На поверхно- Неороговевающий уменьшается в размере, и, в кон-
обычно располагается в перинукле- сти она может содержать микро- многослойный плоский це концов, в клетках поверхностно-
арной области. Он ответственен за ворсинки или реснички, которые го слоя, становится пикнотичным.
концентрацию, модификацию и упа- можно наблюдать под световым ми- эпителий Таким образом, снижение ядерно-
ковку белков в секреторные грану- кроскопом. цитоплазматического соотношения
Неороговевающий многослойный идет параллельно с созреванием
плоский эпителий имеет толщину клеток.
0,5 мм, покрывает экзоцервикс и вы- Выраженные различия между
стилает влагалище (рис. 5.1). В нем клетками плоского эпителия при при-
различают четыре слоя (рис. 5.2). менении традиционного и жидкост-
Созревание многослойного пло- ного методов отсутствуют, поскольку
ского эпителия — это непрерывный в их цитоплазме содержатся тонофи-
процесс, в течение которого базаль- бриллы, обладающие природной ри-
ные клетки превращаются в пара- гидностью, что и ограничивает воз-
базальные и промежуточные до тех действие высушивания на воздухе,
пор, пока они не будут слущены с особенно наиболее зрелых клеток.

32 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 33
Ц И ТО ЛОГ И Я ШЕ ЙК И М АТ К И Ц И ТО ЛОГ И Я ШЕ ЙК И М АТ К И
5 5

Рис. 5.3. Скопле-


ние клеток предпо-
ложительно базаль-
Рис. 5.1. Много-
ного типа (ТМ)
слойный плоский
эпителий. Гистоло-
гический срез мелкие и имеют высокое ядерно- Парабазальные клетки могут распо-
цитоплазматическое соотношение. лагаться поодиночке или пластами,
Ядра округлой или овальной фор- особенно при истонченном эпите-
мы расположены в центре клетки и лии или изъязвлении (рис. 5.4–5.7).
имеют четкую ядерную мембрану и Парабазальные клетки чаще всего
гранулированный хроматин. В ядрах встречаются в атрофических мазках,
присутствуют ядрышки и кариосомы. мазках с шейки матки, взятых в по-
При окрашивании цитоплазма базо- слеродовом периоде и на фоне вос-
фильная. паления.

Парабазальные клетки Промежуточные клетки

Парабазальные клетки имеют окру- Промежуточные клетки имеют 30–


глую форму (15–30 мкм в диаме- 45 мкм в диаметре, умеренно углова-
тре), ядро занимает почти половину ты, и содержат мелкие округлые или
клетки, иногда содержатся ядрышки чаще овальные ядра (рис. 5.8). Хро-
с нежным хроматином. Цитоплаз- матин нежный (везикулярный), но
ма зеленовато-синего цвета, бога- можно видеть и агрегаты хроматина
та тонофиламентами и гликогеном. (кариосомы). Половой хроматин

Рис. 5.2. Слои многослойного плоского эпителия

Базальные клетки матки они редко попадают в мазок.


Если они все же присутствуют, то мо-
Известно, что базальные клетки гут визуализироваться как отдельно
Рис. 5.4. Пара-
трудно распознать в цитологических расположенные клетки, в виде ко-
базальные клетки
мазках, кроме того из-за их глубоко- ротких цепочек или компактных ско- среди промежуточ-
го расположения в слизистой шейки плений (рис. 5.3). Базальные клетки ных (ТМ)

34 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 35
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
6
Эндометриальные ния гиперплазии эндометрия и аде-
клетки нокарциномы эндометрия, клетки

6 Эндометриальные клетки попадают


которой могут иметь относительно
доброкачественный вид при высокой
дифференцировке ткани, с возрас-
в мазок из тела матки, эндометрий том увеличивается. Если эндометри-
которой соединяется со слизистой альные клетки обнаружены в мазке
оболочкой цервикального канала в у женщины в период менопаузы, она
истмической части матки. Гисто- должна быть обследована в обяза-
Другие составляющие логически эндометрий состоит из
стромы с маточными железами. Из-
тельном порядке.

цервика льных образцов менение толщины слизистой тела


матки и железистого эпителия связа-
Неизмененные эндометри-
альные клетки можно наблю-
ны с фазой менструального цикла и дать в мазках на всем протя-
возрастом женщины. жении менструального цикла.
Эндометриальные клетки обычно Если женщина моложе 40, их
наблюдаются в период менструации наличие не имеет существен-

Н аряду с представленными ра- стота встречаемости зависят от воз- и вплоть до 12-го дня менструаль-
ного клинического значения;
однако, если эндометриаль-
нее эпителиальными клетка- раста женщины, ее физиологическо- ного цикла. Однако, их можно ви-
ные клетки обнаружены в маз-
ми в мазках обнаруживают- го состояния и метода взятия маз- деть и по прошествии 12 дней, если ке, взятом во вторую половину
ся и другие типы клеток и неэпители- ка. В табл. 6.1 приведены некоторые женщина принимает пероральные цикла у женщин старше 40,
альных включений. Их наличие и ча- типы клеток и их происхождение. контрацептивы, использует внутри- рекомендуется дальнейшее
маточные системы (ВМС) или страда- обследование, поскольку риск
ет дисфункциональными маточными аденокарциномы эндометрия
Таблица 6.1 кровотечениями и эндометриозом. увеличивается с возрастом.
Другие типы клеток и компоненты, содержащиеся в Применение ВМС может вызывать
цервикальном образце воспалительную реакцию, для ко- Мазок, взятый с шейки матки в пе-
торой характерно наличие эндоме- риод менструации или незадолго до
Источник Тип клетки / компонент триальных клеток и гистиоцитов во ее наступления, содержит кровь, эн-
Эндометрий Эндометриальные клетки второй половине цикла. В этом слу- дометриальные клетки и гистиоциты.
чае говорят об эффекте ВМС (см. При применении традиционного ме-
Эритроциты
гл. 14). тода они имеют вид вытянутых вдоль
Нейтрофилы Клиническая значимость обна- длинника скоплений, известных как
Кровь Эозинофилы ружения неизмененных эндоме- «массовая миграция» (рис. 6.1 и
Плазматические клетки
триальных клеток после 12-го дня 6.2).
менструального цикла повышается Существуют два типа эндометри-
Гистиоциты с возрастом женщины. Они имеют альных клеток:
Кровь и лимфоидные фолликулы в строме Лимфоциты малое клиническое значение, ког- l стромальные клетки, которые
Фибробласты да женщина моложе 40; но если они в мазках с шейки матки представ-
Строма наблюдаются во вторую половину ляют собой наиболее мелкие
Фиброциты
цикла у женщин старше 40, следует эпителиальные клетки (5–7 мкм).
Слизь Спирали Куршмана
рекомендовать дальнейшее обсле- Ядра в клетках располагаются
Железистые клетки Слизь дование. Наличие таких клеток ча- эксцентрично и вследствие деге-
Примеси Сперматозоиды сто связано с заместительной гор- неративных изменений их форма
мональной терапией и полипами может быть от округлой, оваль-
Комменсальные микроорганизмы Палочки Дедерлейна (лактобациллы)
эндометрия, но частота возникнове- ной, серповидной и булавовид-

48 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 49
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
6

Достоверность
цервика льных мазков

Ч исло клеток и содержание


различных типов клеток в
цервикальных мазках зависит
от возраста и гормонального статуса
l Мазок должен содержать до-
статочное число клеток плоско-
го эпителия из истинного много-
слойного эпителия. По меньшей
Рис. 6.29. Группы сперматозоидов (ЖМ) женщины. Для того чтобы программы мере треть предметного стекла
обследования были эффективными, должна содержать клетки пло-
число неудовлетворительных маз- ского эпителия. Важно прини-
ков должно быть сведено к миниму- мать во внимание возраст и гор-
му. При исследовании мазков, приго- мональные параметры организма
товленных традиционным методом, женщины.
число их составляет около 10 %, тогда l Мазок не должен:
как при использовании жидкостного  состоять преимущественно
метода этот показатель не превыша- из эндоцервикальных клеток
ет 1–2 %. при отсутствии или низком
числе клеток плоского эпи-
телия, если мазок не брался с
Нормативные документы целью исследования состоя-
Великобритании, ния эндоцервикального эпи-
телия (рис. 7.1 и 7.2);
определяющие оценку  состоять из отдельных по-
достоверности верхностных клеток на чи-
традиционных мазков стом фоне, если это не мазок
из свода влагалища (рис. 7.3);
 быть неразборчивым в свя-
Нормативные документы по оценке зи с присутствием большого
достоверности мазков шейки мат- числа нейтрофилов, эритро-
ки, согласно публикации № 1 (2000) цитов или наличием плотных
программы NHSCSP, утверждают, бактериальных экссудатов
что: (рис. 7.4–7.6);

64 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 65
ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ
7 7

 быть слишком толстым, что Еще совсем недавно велись мно-


затрудняет интерпретацию гочисленные дискуссии о значении
(рис. 7.7); эндоцервикальных клеток. В насто-
 иметь искажения, вследствие ящее время установлено, что «эн-
подсушивания на воздухе доцервикальные клетки не имеют
(рис. 7.8). существенного значения в опреде-
l В сопроводительном направле- лении достоверности мазка, за ис-
нии должно быть указано, что ключением тех случаев, когда ранее
шейка матка была визуализиро- наблюдалась патология именно эн-
вана и мазок взят надлежащим доцервикальных клеток» (Johnson и
способом. соавт., 2000).

Рис. 7.3. Присутствуют только клетки плоского эпителия (ТМ)

Рис. 7.1. Присут-


ствует слишком
малое число кле-
ток плоского эпи-
телия (ТМ)

Рис. 7.2. При-


сутствуют только
эндоцервикальные
клетки (ТМ) Рис. 7.4. Неразборчивый мазок: множество нейтрофилов (ТМ)

66 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 67
ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ
7

Физиологические
изменения организма
женщины

Рис. 7.12. Бактерии снижают достоверность препарата (ЖМ)


С тепень зрелости эпителия
слизистых оболочек орга-
нов женской половой систе-
мы и, следовательно, его цитоло-
l репродуктивный — эстрогены
стимулируют быстрое созре-
вание многослойного плоско-
го эпителия до поверхностно-
гическая характеристика зависят го слоя, тогда как под влиянием
от влияния эстрогенов и прогесте- прогестерона самый верхний
рона. Уровень содержания этих слой подвергается десквама-
гормонов изменяется в зависимо- ции;
сти от возраста женщины и стадии l постменопауза — снижение
менструального цикла. В жизни уровня эстрогенов приводит
женщины можно выделить четыре к атрофическим изменениям
основных периода. многослойного плоского эпи-
l неонатальный — многослой- телия; однако, степень атро-
ный плоский эпителий является фии у разных женщин суще-
зрелым в результате воздействия ственно различается (Meisels,
материнских эстрогенов in utero; 1996):
этот период длится несколько ме-
сяцев после рождения ребенка; P 50 % эпителия

}
плохая
l предшествующий половому полностью
эстрогенизация

s
атрофичны
созреванию — низкий уровень
P 30–40 % эпите-
эстрогенов приводит к частичной
лия сохраняет
и даже полной атрофии много- некоторую сте-
слойного плоского эпителия со пень зрелости
множеством парабазальных кле- P 10 % эпителия хорошая
ток; остается зрелым эстрогенизация

74 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 75
ФИ ЗИО ЛОГ И ЧЕ С К ИЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я ОРГА НИЗМ А Ж Е НЩ ИНЫ ФИ ЗИО ЛОГ И ЧЕ С К ИЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я ОРГА НИЗМ А Ж Е НЩ ИНЫ
8 8

 в некоторых случаях эпителий лее клеток и клетками, располо- Менструальный цикл начале менструального цикла уро-
становится атрофическим перед женными поодиночке или в ско- вень этих гормонов начинает повы-
прекращением менструации. плениях менее чем из четырех Менструальный цикл представля- шаться, что сопровождается разви-
клеток, независимо от их окра- ет собой циклическую выработку тием первичного ооцита в яичнике.
шивания, складчатости и харак- половых гормонов, которые под- Клетки theca interna растущего фол-
Определение степени теристик ядер; готавливают матку к имплантации ликула начинают подвергаться про-
влияния гормонов оплодотворенной яйцеклетки. Если лиферации с выделением повышен-
l индекс созревания — диф-
яйцеклетка не оплодотворена, то им- ного количества эстрогенов в кровь.
ференцированный подсчет по-
плантации не происходит. В этом слу- Последние вызывают пролифе-
верхностных, промежуточных
Исторически существует целый ряд чае яйцеклетка погибает, слизистая ративные изменения эндометрия,
цитологических методов оценки и парабазальных клеток пло- отторгается и удаляется из матки. включая маточные железы, а также
влияния гормонов на основании ис- ского эпителия, выраженный в В начале отмечается ановуляция, воздействуют через механизм об-
следования мазков из свода влагали- процентном соотношении (на- во время которой эстрогены способ- ратной связи на гипоталамус и гипо-
ща, хотя в значительной степени их пример, 10:30:60), со степенью ствуют созреванию эпителия влага- физ, подавляя секрецию ФСГ. Уро-
вытеснили химические аналитиче- атрофии, определяемой как про- лища и шейки матки до поверхност- вень эстрогенов в крови постоянно
ские методы: центное содержание параба- ных клеток, и поскольку влияние повышается и в итоге следует резкий
l эозинофильный индекс — зальных клеток: прогестерона отсутствует, клетки по- выброс ФСГ и ЛГ из гипофиза. Когда
дифференцированный под-  атрофический мазок > 50 % верхностного слоя многослойного секреция эстрогенов уменьшается,
счет соотношения между эози- парабазальных клеток; плоского эпителия остаются домини- из граафова фолликула высвобожда-
нофильными и базофильными  умеренно атрофический ма- рующим типом на протяжении всего ется ооцит.
зрелыми клетками плоского зок: 35–50 % парабазальных периода ановуляции. Когда женщи- После овуляции составные компо-
эпителия независимо от характе- на достигает половой зрелости, то на ненты фолликула трансформируют-
клеток.
ристики их ядер; протяжении ее менструального (ову- ся в желтое тело, которое начинает
Другим практичным способом
l кариопикнотический ин- ляторного) цикла можно наблюдать выделять в кровь большое количе-
определения степени созревания
декс — дифференцированный четыре характерных фазы, которые ство прогестерона, что в свою оче-
подсчет соотношения между является вычисление величины ин- обсуждаются ниже. В среднем цикл редь способствует секреторной
зрелыми поверхностными и зре- декса для каждого типа клеток, ис- продолжается 28 дней и находится трансформации эндометрия. Спу-
лыми промежуточными клетка- ходя из того, что парабазальные под влиянием сложного взаимодей- стя 10 дней, если имплантации яй-
ми независимо от результата их клетки принимаются за «0», клет- ствия гормонов, выделяемых гипота- цеклетки не происходит, начинает-
окрашивания; ки промежуточного слоя за «0,5», а ламусом, передней долей гипофиза и ся спонтанная регрессия желтого
l индекс складчатости кле- клетки поверхностного слоя за «1» яичниками (рис. 8.1): тела, вследствие чего уровень про-
ток — дифференцированный (Meisel, 1966). Дифференцирован- l гипоталамус вырабатывает гестерона в организме снижается.
подсчет соотношения между ный подсчет производится на осно- гонадотропин-рилизинг гормон; В результате происходит спазм спи-
складчатыми и расправленны- вании не менее 200 клеток. Затем l гипофиз вырабатывает фол- ральных артерий эндометрия, что
ми зрелыми клетками плоского вычисляется процентное содер- ликулостимулирующий гормон инициирует менструальное крово-
эпителия независимо от окра- жание каждого типа клеток, умно- (ФСГ) и лютеинизирующий гор- течение и отторжение эндометрия. В
шивания и характеристики ядра; мон (ЛГ); то же время регрессия желтого тела
жается на индекс и в результате
считается, что расправленные l яичники вырабатывают эстро- способствует угнетению механизма
вычисляется степень созревания
клетки являются более зрелы- гены и прогестерон; отрицательной обратной связи с ги-
эпителиальных клеток. Величина
ми, чем складчатые, содержащие l плацента вырабатывает эстро- поталамусом, позволяя, таким обра-
гликоген; «100» указывает на полную зрелость гены, прогестерон, хориониче- зом, начаться другому циклу.
l индекс скученности клеток — эпителия и высокое содержание ский гонадотропин и плацентар- Картина мазка из шейки матки за-
дифференцированный подсчет эстрогенов, «50» — свидетельству- ный лактоген. висит от стадии цикла:
соотношения между зрелыми ет о влиянии прогестерона, а «0» — Гонадотропин-рилизинг гормон l менструация (дни 1–4) — ма-
клетками плоского эпителия в указывает на полную атрофию эпи- стимулирует переднюю долю гипо- зок содержит, в основном, эри-
скоплениях из четырех и бо- телия. физа, которая выделяет ФСГ и ЛГ. В троциты, эндометриальные клет-

76 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 77
ВО С П А ЛЕ НИЕ ШЕ ЙК И М АТ К И ( Ц Е РВИЦ И Т )
9

не указывает однозначно на воспа- Дегенерация


ление, поскольку они являются со- и регенерация
9 ставным компонентом нормальной
клеточной популяции. Кроме того,
процесс воспаления не всегда со- Процесс дегенерации и регенера-
провождается наличием нейтрофи- ции можно наблюдать в ядрах и ци-
лов. Необходимо помнить, что клет- топлазме клеток плоского эпителия и
ки эпителия не принимают активного эндоцервикальных клеток (табл. 9.1 и
участия в воспалительной реакции, 9.2). Дегенерация приводит к гибели
Воспа ление шейки матки но реагируют на нее путем дегене-
ративных и регенеративных измене-
клеток (рис. 9.1–9.6), в то время как
при регенерации идет процесс про-
(цервицит) ний, т. е. гибелью клеток, репаратив-
ным процессом и ростом.
лиферации клеток, их рост и вос-
становление ткани. В одном и том
Независимо от метода обработки же мазке можно наблюдать клетки
образца, цитологические признаки и с дегенеративными, и с регенера-
воспаления в основном идентичны. тивными признаками, или же клетки
Но при использовании жидкостно- с признаками только одного из этих

В оспаление представляет со-


бой реакцию организма на
физическое и химическое
воздействие, а также ионизирующее
l микроорганизмами (например,
Trichomonas vaginalis, Gardner-
ella vaginalis, Chlamydia spp.,
Neisseria gonorrhoeae, Candi-
го метода группы клеток имеют тен-
денцию принимать округлую форму,
а клетки гноя — слипаться.
процессов (рис. 9.7). В отдельных
случаях изменения при воспалении
выражены настолько, что не позво-
Таблица 9.1
излучение. da spp. и ВПЧ);
Клиническими проявлениями вос- l использованием тампонов, про- Изменения клеток плоского эпителия при воспалении
паления шейки матки являются вы- тивозачаточных ВМС, пессариев
Тип изменения Изменения ядра Изменения цитоплазмы
деления, раздражение на наружных и химических веществ, оказыва-
половых органах, диспареуния, боль ющих раздражающее действие; l Увеличение ядра l Клетки различной формы
l Ядра могут быть с неравно- l Клетки имеют шероховатое
в поясничной области и, в более ред- l травмами при хирургическом мерными очертаниями, вдав- очертание
ких случаях, обильные выделения и вмешательстве, химио- или луче- лениями, выпуклостями l Полихромазия и псевдоэо-
боль в животе. При воспалении шей- вой терапии; l Образование «морщинисто- зинофилия
ка матки обычно уплотнена и увели- l эктропионом и атрофией много- сти» ядерной мембраны l Лейкофагоцитоз и фагоци-
чена, сосуды ее расширены, покров- слойного плоского эпителия; l Конденсация хроматина на тоз клеток
ядерной мембране l Вакуолизация
ный эпителий отечный. Кислая среда l опущением и выпадением вну- Дегенерация
l Бледность ядра (исчезнове- l Перинуклеарная зона про-
влагалища (pH 3,9–6,8) и хорошее тренних половых органов. ние ядрышка) светления
общее состояние здоровья действу- Воспаление шейки матки мо- l Гибель ядра: l Специфический или не-
ют в качестве защитных факторов. жет быть острым и хроническим. кариорексис — фрагмен- специфический цитолиз
Воспаление шейки матки может При остром воспалении мазки, взя- тация l Ороговение
кариопикноз — сморщи-
возникать в любом возрасте, но осо- тые с шейки матки, обычно содер- вание
бенно часто в период полового со- жат нейтрофилы и гистиоциты. Если кариолизис — растворение
зревания, при котором незрелый воспалительный процесс персисти- l Диспропорциональное уве- l Увеличение размера клетки
метапластический эпителий шей- рует, воспаление становится хрони- личение ядра l Повышение ядерно-
ки матки остается незащищенным, а ческим, и в мазках можно наблюдать l Однородная структура хро- цитоплазматического соот-
также в постменопаузе из-за истон- лимфоциты, плазматические клетки матина ношения
Регенерация l Гладкая ядерная мембрана
чения покровного атрофического и гистиоциты эпителиоидного типа.
l Увеличение числа ядер в два
эпителия. Фон мазка может быть эозинофиль- и более раза
Воспаление шейки матки наибо- ным из-за фибрина и белкового мате- l Гипер- и гипохромазия
лее часто связано с: риала. Наличие только нейтрофилов l Увеличение числа ядрышек

84 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 85
ВО С П А ЛЕ НИЕ ШЕ ЙК И М АТ К И ( Ц Е РВИЦ И Т )
9

нулематозному поражению. Ма- связано с Mycobacterium tuberculo-


зок может содержать эпителиоид- sis, шистосомозом, лимфогрануле-
ные гигантоклеточные гистиоциты
и группы отростчатых, имеющих
вид опухолевых, эпителиоидных
матозом, венерической лимфогра-
нулемой и саркоидозом. Он так же
может наблюдаться после ампута-
10
клеток. Как правило, можно обна- ции шейки матки из-за длительно-
ружить лимфоциты. Возникнове- го присутствия периферического
ние гранулематозного цервицита шва.

Микрофлора

Таблица 10.1

С шейкой матки связан ряд ми-


кроорганизмов. Некоторые из
них патогенны, другие обра-
зуют симбиотическую взаимосвязь,
Микроорганизмы, наиболее
часто встречающиеся в
мазках с шейки матки
третьи принимают участие в разви- Тип микро-
Микроорганизм
тии рака шейки матки. В зависимо- организма
сти от состояния иммунной систе- Лактобациллы (палочки
мы женщины микроорганизмы могут Дедерлейна)
способствовать развитию воспали- Leptothrix vaginalis
тельного процесса в шейке матки или Стрептококки
не вызывать такового, в этом случае Стафилококки
их присутствие не сопровождается Бактерии Gardnerella vaginalis
никакими симптомами. Как известно, Actinomyces spp.
большая часть микроорганизмов, об- Chlamydia trachomatis
наруживаемых во влагалище, пере- Neisseria gonorrhoeae
дается половым путем. Mycobacterium tuber-
Хотя в задачи цитологического ис- culosis
следования не входит выявление ми- Candida albicans
кроорганизмов, тем не менее сведе- Грибы
Candida glabrata
ния о них могут быть представлены в Trichomonas vaginalis
заключении. И при традиционном, и Entamoeba gingivalis
при жидкостном методах исследо-
Entamoeba histolytica
вания может быть идентифицирован Паразиты
Schistosoma haemato-
целый ряд микроорганизмов. Они bium
особенно хорошо сохраняются при Filaria bancrofti
использовании жидкостной методи-
Вирус папилломы че-
ки за счет влажной фиксации. В табл. ловека
10.1 представлены наиболее часто Вирусы
Вирус простого герпеса
встречающиеся микроорганизмы. Цитомегаловирус

94 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 95
М ИК Р О ФЛОРА М ИК Р О ФЛОРА
10 10
Бактерии жать ошибочного заключения о на-
личии «ключевых клеток».

Лактобациллы (палочки
Дедерлейна) Leptothrix vaginalis

Лактобациллы (палочки Дедерлей- Leptothrix vaginalis представляет со-


на) представляют собой симбио- бой комменсальный микроорганизм,
тические палочкообразные бакте- состоящий из волосоподобных не-
рии, имеющие длину 3–6 мкм (см. ветвящихся филаментозных струк-
рис. 6.27). Они являются доминант- тур. Он имеет бледно-серый цвет
ными микроорганизмами, присут- и может достигать в длину 80 мкм.
ствующими во влагалище, которые Присутствие этого микроорганизма Рис. 10.2. Чрез-
содержатся только в кислой среде. само по себе не вызывает каких-либо мерный рост бак-
Иногда можно наблюдать чрез- клинических проявлений, но его ча- терий (ЖМ)
мерный рост лактобацилл и выра- сто обнаруживают одновременно с
женный цитолиз в период беремен- Trichomonas vaginalis (рис. 10.1). являются патогенными только при частых заболеваний у женщин ре-
ности при секреторной фазе мен- нарушении целостности эпителия. продуктивного возраста (Thomason
струального цикла, а также у жен- и соавт., 1990). Основной причиной
щин, принимающих пероральные ге- Стрептококки и этого состояния является чрезмер-
стагенсодержащие контрацептивы. стафилококки Gardnerella vaginalis ный рост анаэробных бактерий, на-
Cibley и Cibley (1999) назвали это со- ходящихся во влагалище, включая
стояние цитолитическим вагинозом. Эти микроорганизмы представля- Gardnerella vaginalis представля- Gardnerella vaginalis, Bacteroides
В таких мазках, как правило, отсут- ют собой короткие палочки и кокки. ет собой мелкую палочкообразную spp., анаэробные кокки, Mycoplas-
ствуют лейкоциты и инфицирующие Чрезмерное размножение кокков грамотрицательную коккобациллу, ma hominis и Mobiluncus spp. (Sobel,
агенты, но в связи с большим числом наблюдается в щелочной pH; в отсут- которая при окраске по Папанико- 1990). У большинства женщин бакте-
лактобацилл необходимо быть пре- ствие лактобацилл это следует от- лау приобретает голубой цвет. Эта риальный вагиноз протекает бессим-
дельно внимательным, чтобы избе- разить в заключении (рис. 10.2). Они бацилла передается половым путем, птомно. Первые признаки характе-
и была обнаружена у почти 20 % жен- ризуются серовато-белыми выделе-
щин, не предъявляющих каких-либо ниями и «рыбным» запахом.
жалоб. Этот микроорганизм связан При цитологическом исследо-
с бактериальным вагинозом и неспе- вании видны так называемые «клю-
цифическим вагинитом, притом по- чевые клетки», покрытые кокками
следний является одним из наиболее (рис. 10.3). Cook и соавт. (1989) уста-

Рис. 10.1. Lep-


tothrix vaginalis
(черная стрел-
ка) и Trichomonas
vaginalis (красная Рис. 10.3. «Клю-
стрелка) (ТМ) чевые» клетки (ТМ)

96 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 97
М ИК Р О ФЛОРА
10

исследовании Kapur и соавт. (1985)


Цитомегаловирус
установили, что прямая иммунная
флюоресценция является намного
более чувствительным методом и
может помочь отличить многоядер-
Цитомегаловирус представляет со-
бой ДНК-вирус, который, в основном,
поражает клетки эндоцервикально-
11
ные железистые клетки, вовлечен- го эпителия. Он вырабатывает боль-
ные в процесс воспаления, от тех шие эозинофильные внутриядерные
же клеток, инфицированных виру- включения, отделяющиеся от обо-
сом герпеса, предотвращая ненуж- лочки ядра четко видимой зоной
ное лечение.
Инфекция имеет особое значение
просветления, что создает впечат-
ление «совиного глаза» (рис. 10.33).
Доброкачественные
для беременных, половые пути ко-
торых поражены генитальным гер-
Вирус может передаваться через
плаценту и внутриутробно влиять на
поражения
песом, поскольку при родах может
произойти заражение новорожден-
центральную нервную систему пло-
да. В цитологических мазках с шейки эндоцервика льного
ного, что впоследствии приводит к матки этот вирус наблюдается край-
тяжелым поражениям. не редко. эпителия

В целом ряде случаев добро-


качественные изменения эн-
доцервикального эпителия
могут быть ошибочно приняты за
ядер клеток и необходимость по-
вторного взятия образца в ближай-
шее время.

патологию последнего, рак in situ


и низкодифференцированный или Воспалительные и реак-
недифференцированный рак. Си- тивные изменения эндо-
стема Bethesda (TBS) описывает эти
поражения как неклассифицируе- цервикальных клеток
мые атипичные клетки железисто-
го эпителия, подтверждая добро- Иногда железистые клетки имеют
качественность процесса. Более особенности, свидетельствующие о
качественная фиксация, обеспечи- воспалительных и реактивных изме-
ваемая жидкостным методом, по- нениях. В отдельных случаях такие
могает точно определить сущность изменения настолько существенны,
этих клеток. Тщательное исследо- что имитируют признаки патологии.
вание структурных особенностей При воспалительном процессе эндо-
ядра и цитоплазмы клеток позволя- цервикальные клетки имеют вид по-
ет предотвратить постановку оши- лос и розеток с появлением увели-
бочного диагноза, но если имеются ченных ядер, грубых хроматиновых
сомнения в отношении их неопла- структур, в отдельных случаях ядры-
стического потенциала, в цитоло- шек. При реактивных изменениях
Рис. 10.33. Цитомегаловирус, приведший к появлению характерного «совиного гла-
за», обнаруженного при исследовании ткани шейки матки, полученной при конизации гическом заключении должны быть клетки эндоцервикального эпителия
(стрелка). Обращают на себя внимание эозинофилы в стромальной ткани (u 640) указания на пограничные изменения располагаются в виде рыхлых моно-

116 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 117


ДОБР ОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ ПОРА Ж Е НИ Я … ДОБР ОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ ПОРА Ж Е НИ Я …
11 11

слойных пластов и скоплений, но ску- метаплазии. Если разрастание клеток l ядрышки, которые визуализиру- зепродуцирующей аденокарцино-
ченности ядер, розеток и «оперения», происходит без их созревания, такое ются, обычно единичные, мел- мы, но тщательный анализ ядерных
свойственных неопластическому состояние называется гиперплазией кие; особенностей и структуры клеток, а
процессу, не наблюдается (рис. 11.1 и резервных клеток. Наиболее часто l наличие хромоцентров; также фона мазка должны предот-
9.6). Среди других характерных осо- оно наблюдается в период беремен- l очень редкие митотические фи- вратить ошибочный диагноз.
бенностей можно выделить: ности и при применении перораль- гуры;
l четкие очертания клетки; ных контрацептивов. l скудная, базофильная и мелкова-
l многоядерность; При гиперплазии происходит от- куолизированная цитоплазма; Микрожелезистая
l нормальное ядерно-цитоплаз- слаивание резервных клеток в виде l слабо выраженная, плохо опре-
матическое соотношение; пластов и рыхлых скоплений, на деляемая клеточная оболочка.
гиперплазия
l округлые или овоидные ядра с одном из краев можно наблюдать Реактивные гистиоциты или стро-
мелкодисперсным хроматином; соединение их с эндоцервикальны- мальные эндометриальные клетки Микрожелезистая эндоцервикаль-
l умеренная гиперхромия; ми клетками. Другими особенностя- могут быть ошибочно приняты за ги- ная гиперплазия представляет собой
l крупные правильной формы ми являются: перпластические резервные клетки, локальную пролиферацию эндоцер-
ядрышки; l относительно мелкие клетки, но тщательный анализ особенностей викальных клеток, которая наблюда-
l обильная цитоплазма; имеющие овально-вытянутую ядер клеток помогает поставить пра- ется у женщин, применяющих перо-
l митотическая активность. или полигональную форму; вильный диагноз. ральные контрацептивы и иногда во
l некоторое увеличение ядерно- время беременности. Картина часто
цитоплазматического соотноше- напоминает полипы шейки матки, но
Гиперплазия ния; Гиперплазия эндоцерви- может имитировать аденокарцино-
резервных клеток l ядра от округлой до овальной кальных клеток му. Несмотря на достаточно четкие
формы с центральным располо-
гистологические особенности, ци-
жением и гладкой ядерной мем-
тологический анализ может быть за-
Резервные клетки располагаются браной; Гиперплазия зрелых эндоцервикаль-
труднен, особенно если имеют место
между эндоцервикальными клет- l хроматин может быть мелко- и ных клеток наблюдается у женщин,
дегенеративные и регенераторные
ками и базальной мембраной, и их крупнозернистым, с равномер- применяющих ВМС для предупре-
изменения (Sevaggi и Haefner, 1997).
пролиферация представляет первую ным распределением, гомоген- ждения беременности. Клетки име-
Alvarez-Santin и соавт. (1999) ука-
стадию процесса плоскоклеточной ный; ют реактивные изменения и могут
зывают на следующие особенно-
быть обнаружены в виде групп окру-
сти микрожелезистой гиперплазии
глой или овальной формы от малого
до среднего размера. (рис. 11.2):
При гиперплазии зрелые эндоцер- l скопления, образуемые эндо-
викальные клетки характеризуются: цервикальными клетками ку-
l увеличенным ядром с однород- бической или цилиндрической
но распределенным хромати- формы с различной степенью
ном, имеющим грубозернистую, атипии;
«грязную» структуру; l скопления с микропросветле-
l ровной ядерной мембраной; ниями и фенестрированными
l единичными крупными ядрыш- участками — сохраняют поляр-
ками; ность, отсутствует перифериче-
l цитоплазма обильная из-за со- ская дисперсия ядер;
Рис. 11.1. Реак- держания относительно светлых l субцилиндрические резервные
тивные изменения клетки с небольшими округлыми
секреторных вакуолей, которые
эндоцервикальных
могут содержать нейтрофилы. ядрами и скудной цитоплазмой;
клеток, в ядрах по-
следних содержатся Это может вызвать подозрение в l полиморфные увеличенные ги-
ядрышки (ТМ) отношении вакуолизированной, сли- перхромные ядра с зернистым

118 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 119


Ц Е РВИК А ЛЬН А Я ИН Т РА ЭПИ Т Е ЛИ А ЛЬН А Я НЕ ОП Л А ЗИ Я
12

l большое число доношенных бе- уровнем дезорганизации эпителия


ременностей (пять или более); и цитоморфологическими изме-

12 l инфекции, передающиеся поло-


вым путем (например, вирус про-
стого герпеса и Chlamydia);
нениями. Многие из этих измене-
ний возникают в результате инфи-
цирования ВПЧ, следствием кото-
l курение; рого является гиперхромия и уве-
l дисплазия или злокачественные личение размера ядер, измене-
заболевания в анамнезе; ние ядерной мембраны и койло-
l инфицирование вирусом имму- цитоз. Выраженность патологиче-
Цервика льна я нодефицита человека;
l иммуносупрессия (например,
ских изменений определяется глу-
биной поражения эпителия, диска-
интраэпителиа льна я после трансплантации почки).
Научные исследования указывают,
риотическими клетками базало-
идного или парабазалодного типа.

неоплазия что недифференцированный эпи-


телий, который трансформируется
Ранее подразделялась на легкую,
умеренную и тяжелую дисплазию
в метапластический, особенно под- и рак in situ. Данная терминология
вержен неопластическим изменени- была заменена на классификацию
ям. Дискариоз, таким образом, чаще CIN. Она включает в себя 1-ю, 2-ю и
всего поражает зону трансформации 3-ю степени тяжести, при этом тя-
шейки матки. желая дисплазия и рак in situ вклю-

Ц ервикальная интраэпители-
альная неоплазия (CIN) являет-
ся предраковой патологи-
Научные исследования свидетель-
ствуют, что большинство незначи-
тельных изменений ядер клеток под- Плоскоклеточные
чены в категорию CIN3. Характери-
стики этих степеней тяжести пред-
ставлены на рис. 12.1:
ей, которая поражает многослойный вергаются регрессу самостоятельно, интраэпителиальные l CIN1 — дискариотические клет-
плоский и железистый эпителий а в случае их персистенции проходит ки парабазалоидного типа зани-
шейки матки. От инвазивного рака ее достаточно много времени, прежде поражения мают нижнюю треть эпителия;
отличает локализация в пределах чем развивается раковое пораже- l CIN2 — дискариотические клет-
эпителия. Цервикальная интраэпи- ние шейки матки (Szarewski и Sasieni, Исторически сложилось, что вы- ки парабазалоидного типа зани-
телиальная неоплазия характеризу- 2004). Длительность этого перио- раженность патологических из- мают до 2/3 эпителия;
ется патологией ядер клеток разной да трансформации индивидуальна менений (дисплазия) в интра- l CIN3 — дискариотические клет-
степени, которая более выражена, для каждой женщины и зависит в том эпителиальных плоскоклеточ- ки парабазалоидного типа зани-
чем при воспалении или реактивных числе и от образа жизни. ных поражениях характеризуется мают всю толщину эпителия.
изменениях. Данную патологию опи- Хотя CIN наблюдается и у женщин
сывают как дискариоз. Клетки при без факторов риска, но все же не-
СIN в биохимическом, структурном и сколько факторов, влияющих на раз-
функциональном отношениях отли- витие рака шейки матки, были вы-
чаются от нормальных клеток. двинуты на первый план в программе
Первоочередной задачей скри- скрининга (NHSCSP, публикация
нинговых исследований шейки матки № 22 (Xavier Bosch и Iftner, 2005)):
является выявление женщин с дис- l инфицирование ВПЧ в анамнезе
кариозом клеток шейки матки, обе- или в настоящее время;
спечение их своевременного обсле- l раннее начало половой жизни;
дования и лечения для того, чтобы l большое число половых партне-
снизить заболеваемость инвазивным ров;
раком шейки матки и смертности от l мужской партнер с многочис-
него. ленными сексуальными связями; Рис. 12.1. Степени дисплазии

128 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 129


Ц Е РВИК А ЛЬН А Я ИН Т РА ЭПИ Т Е ЛИ А ЛЬН А Я НЕ ОП Л А ЗИ Я
12

l апоптотические тельца;
Потенциальные трудности
l интенсивная вакуолизация цито- диагностики CGIN
плазмы — отсутствие продукции
слизи; К потенциальным трудностям при ди-
13
l чистый фон или фон с воспали- агностике CGIN относятся:
тельным экссудатом. l воспалительные изменения эн-
Дифференциальная диагности- доцервикальных клеток;
ка между тяжелой CGIN и тяжелым
l реактивные изменения эндоцер-
дискариозом может быть затрудне-
на. Для определения того, имеют ли
викальных клеток; Злокачественные
группы дискариотических клеток l гиперплазия резервных клеток;
плоскоклеточное или железистое
l микрожелезистая гиперплазия
новообразования
происхождение, вероятно, необхо- эндоцервикса;
димо учитывать характер клеточных
образований, структурные и ци- l нижний сегмент матки;

З
топлазматические особенности l мерцательноклеточная (трубная) локачественные опухоли ха- ных, так и морфологических особен-
клеток . Наиболее важным являют- метаплазия; рактеризуются неконтроли- ностей. Структурные особенности
ся наличие ацинарных структур, руемым делением клеток цитоплазмы клеток и их взаимодей-
l эндометриальные клетки;
клеточных скоплений, палиса- и их инвазией через базальную ствие между собой позволяют иден-
дообразного расположения кле- l реакция Ариас-Стеллы; мембрану в подлежащую строму. тифицировать тип клетки и степень
ток и «оперения» по периферии Инвазия в кровеносные и лимфати- дифференцировки последней, при
l клетки плоского эпителия с при-
пластов. знаками тяжелого дискариоза. ческие сосуды приводит к распро- этом в постановке диагноза важное
странению опухоли в отдаленные значение имеет фон мазка.
органы — путем непосредственного Ядерные особенности клеток:
роста вдоль сосудов или миграции l увеличение ядерно-цитоплаз-
злокачественных клеток (эмболы). матического соотношения;
Такие вторичные очаги называются
l повышенное содержание хро-
метастазами.
матина;
Клинические проявления рака
l хроматин плотный, обильный;
шейки матки включают патологиче-
наличие агрегатов приводит к
ское кровотечение, выделения из
образованию светлых областей
влагалища и, на поздней стадии забо-
(«окон») и просветленных участ-
левания, потерю веса и болевой син-
ков;
дром. Опухоль местно распростра-
няется на влагалище, параметрий, l полихромазия;
мочеточники, мочевой пузырь и пря- l гиперхромия и гипохромазия в
мую кишку. Наличие гематогенных и клеточных скоплениях и пластах;
лимфогенных метастазов значитель- l вариабельность формы и разме-
но ухудшает прогноз. ра (анизокариоз и полиморфизм)
выражена больше, чем при тя-
Особенности желом дискариозе (вытянутость,
опухолевых клеток дольчатость, веретенообраз-
ность или неровность);
Выявление опухолевых клеток вклю- l крупные, неправильной формы
чает тщательную оценку как их ядер- макроядрышки, которые могут

164 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 165


З ЛОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ НОВО ОБРА ЗОВ А НИ Я З ЛОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ НОВО ОБРА ЗОВ А НИ Я
13 13
Таблица 13.1
быть единичными или многочис- циномы отсутствует. В соответствии
ленными; с классификацией Международной Классификация и наименования опухолей шейки
l патологические митозы. федерации акушеров и гинекологов матки (рекомендуемые рабочей группой Королевской
Цитологические особенности (FIGO) стадия заболевания опреде- коллегии патологов и программой скрининга шейки матки
клеток: ляется глубиной инвазии и выражен- Национальной службы здоровья)
l уменьшение количества цито- ностью распространения на другие Классификация злокачественных Наименование рака
плазмы; органы (Приложение 3). опухолей шейки матки для регистрации
l появление патологической кера- Плоскоклеточный рак
тинизации;
Плоскоклеточный рак Инвазивный крупноклеточный l Высокодифференцированный
l появление клеток необычной ороговевающий крупноклеточный ороговевающий
формы (включая веретенообраз- плоскоклеточный рак
ную и волокнистую). Плоскоклеточный рак представляет Инвазивный крупноклеточный l Умереннодифференцированный
Характерные особенности взаи- собой злокачественную опухоль, ис- неороговевающий Крупноклеточный плоскоклеточ-
модействия клеток: ходящую из плоского эпителия, кото- ный рак с очагами ороговения
Крупноклеточный неороговева-
l появление тенденции к образо- рая может располагаться на экзоцер-
ющий плоскоклеточный рак
ванию синцитиальных пластов; виксе, во влагалище или на наружных
Инвазивный мелкоклеточный l Мелкоклеточный неороговеваю-
l фрагментация ткани; половых органах. На основании рас- неороговевающий щий плоскоклеточный рак
l расположение одних клеток над/ пространенности инвазии можно су- Веррукозный рак
под другими; дить о том, является ли поражение Аденоидно-базальный рак
l скученность клеток; микроинвазивным, или это уже ис-
Аденокарцинома
l потеря полярности; тинный инвазивный рак.
l потеря межклеточной связи. Муцинозная аденокарцинома
Фон может быть загрязнен в связи Аденокарцинома эндоцервикального типа
с наличием продуктов распада опу- Микроинвазивный Аденокарцинома с минимальными при-
знаками
холевых клеток, крови, лейкоцитов и плоскоклеточный рак
клеточного детрита. Папиллярная, включая ворсинчато-
железистую аденокарциному
Термин «микроинвазия» FIGO заме-
Аденокарцинома кишечного типа
нила на «стадия 1а1», при которой ин-
Классификация и стадии вазия не превышает 3 мм в глубину и Перстневидноклеточная аденокарцинома
7 мм в ширину. Диагностика пораже- Эндометриоидная аденокарцинома
опухолей шейки матки Светлоклеточная аденокарцинома
ния на ранней стадии позволяет при-
менить консервативное лечение (ко- Аденокистозная аденокарцинома
В табл. 13.1 представлены классифи- низация или ампутация шейки матки), Серозная аденокарцинома
кация и стадии опухолей шейки мат- что способствует сохранению ре- Мезонефроидная аденокарцинома
ки, рекомендованные рабочей груп- продуктивной функции женщины. Смешанные эпителиальные опухоли
пой Королевской коллегии патологов Цитологические особенности Железисто-плоскоклеточный рак l Высокодифференцированный
и программой скрининга шейки мат- при микроинвазии, в общем, не от- l Умереннодифференцированный
ки Национальной службы здоровья личаются от особенностей тяже- l Низкодифференцированный
(NHSCSP, публикация № 10, 1999). лого дискариоза. Но в отдельных
Аденоидно-кистозный рак
Они основаны, скорее, на данных ги- случаях дискариотические клетки
Мелкоклеточный рак
стологического, а не цитологическо- могут быть более многочисленны-
Нейроэндокринные опухоли
го исследования. В настоящее вре- ми, а дискариотические изменения
мя используются две описательные иметь более выраженный харак- Смешанные эпителиальные и стромальные опухоли
системы в отношении стадий пло- тер. Возможность инвазии можно Аденосаркома
скоклеточного рака, тогда как согла- предположить при наличии светло- Карциносаркома
сованная система стадий аденокар- го фона с небольшим числом кле- Карцинофиброма

166 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 167


Я Т Р ОГ Е ННЫЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я
14

намеренно может быть иссечен и щего здоровья женщины. Показатели


прилегающий участок тела матки (см. эффективности лечения зависят от

14 гл. 11). Ампутация шейки матки связа-


на с высоким уровнем неудовлетво-
рительных мазков у стоящих на учете
стадии заболевания в период диагно-
стики согласно классификации FIGO:
у больных с I стадией эффективность
пациенток, возможно, из-за распро- достигает 95 %, а на II, III и IV стадиях
странения плоскоклеточной мета- она составляет 70, 25 и 5 % соответ-
плазии высоко в истмическую часть ственно (Pledge, 2004).
матки (Singh и соавт., 2004). Влияние на эпителий ионизирую-
Ятрогенные изменения щего излучения и цитотоксических
препаратов зависит от дозы, дли-
Химио- и лучевая тельности воздействия и интерва-
терапия ла между курсами лечения. Лечение
вызывает нарушение метаболизма
нуклеиновых кислот и ферментов
Для лечения рака шейки матки при- как в опухолевых, так и в неизменен-

Т ермин «ятрогенные измене-


ния» применяется к изменени-
ям в клетках и тканях, которые
возникают при медицинском вмеша-
лазерную вапоризацию, криокоагу-
ляцию и диатермокоагуляцию. Не-
посредственно после вмешательства
возникает коагуляционный некроз.
меняются химио- и лучевая терапия.
Обычно используют их сочетание с
выбором режима в зависимости от
стадии заболевания и состояния об-
ных клетках. Это влияние может про-
должаться в течение нескольких лет.
Клеточные изменения включают
появление (рис. 14.1 и рис. 14.2):
тельстве и под воздействием лече- Ядра клеток находятся в состоянии
ния. Причиной ятрогенных измене- кариорексиса и кариопикноза. Ци-
ний могут стать: топлазма клетки становится вакуоли-
l хирургическое и деструктивное зированной, присутствует значитель-
лечение; ный некротический материал. Через
l лучевая и химиотерапия; неделю наблюдается некоторое уве-
l экзогенная терапия (гормональ- личение ядер клеток, гиперхромия,
ная и лекарственная терапия); «складчатость» ядерной мембраны,
l ВМС; наличие ядрышек. Можно видеть
l экстирпация матки (в этом случае крайне вытянутой формы клетки эпи-
цитолог может наблюдать же- телиального и соединительнотканно-
лезистые клетки в мазках культи го происхождения. Такие изменения
шейки матки). являются следствием регенерацион-
ного процесса и развития грануляци-
онной ткани. Полное восстановление
Хирургическое лечение области иссечения происходит через
и методы деструкции несколько недель. Контроль после
лечения следует проводить не ранее,
ткани чем через 3–4 месяца.
После хирургического вмеша-
Хирургические методы лечения тельства можно наблюдать трубно-
включают ножевую и лазерную кони- эндометриальную метаплазию и
зацию, иссечение петлей зоны транс- эндометриоз. Кроме того, при лече-
формации, ампутацию шейки матки нии, которое приводит к укороче-
и экстирпацию матки. Для деструк- нию канала шейки матки (конизация Рис. 14.1. Радиационные изменения клеток с макроцитозом, полихромазией и неж-
ции ткани шейки матки применяют и иссечение электропетлей) непред- ным хроматином (ТМ)

202 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 203


Я Т Р ОГ Е ННЫЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я
14

15

Артефакты и примеси

Артефакты темно-коричневые отложения.


Подобная картина обычно назы-
вается «артефактом кукурузных
Артефакты обычно присутствуют в хлопьев» (рис. 15.2);
мазках, взятых из шейки матки тра- l травмирование клеток —
диционным методом: неосторожное распределение
Рис. 14.4. Железистые клетки в мазках из свода влагалища (ТМ) l подсушивание на воздухе — мазка шпателем или щеточкой
подсушивание на воздухе приво- может привести к деформации
дит к неадекватной фиксации ци- клеток и их ядер. Клетки плоско-
тологического материала. Клетки го эпителия начинают сворачи-
укрупняются и деформируют- ваться, эндоцервикальные клет-
ся, возникает эффект «вымыва- ки деформируются, а оголенные
ния», снижается четкость струк- ядра клеток могут приобрести
туры хроматина. Увеличенные вытянутую форму;
ядра клеток теряют способность l кристаллы — в окрашивающих
к окрашиванию гематоксили- растворах иногда можно видеть
ном, становятся псевдоэозино- различные отложения. Так, отло-
фильными. В мазке преоблада- жения гематоксилина образуют
ет голубовато-серый оттенок хлопья, а эозин кристаллизуется
(рис. 15.1); в папоротникоподобные образо-
l Carbowax — взятые традици- вания. Этот артефакт можно на-
онным методом мазки фикси- блюдать и при жидкостном мето-
руются в этаноле, содержащем де окрашивания мазков.
небольшое количество полэти-
ленгликоля 400. По мере ис-
парения спирта клетки покры- Примеси
ваются защитным слоем. При
недостаточном удалении полиэ-
тингликоля в процессе промыва- Примеси представляют собой ино-
ния водой на клетках образуются родные тела, которые появляются

208 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 209


А Р Т ЕФА К Т Ы И П РИ М Е С И А Р Т ЕФА К Т Ы И П РИ М Е С И
15 15

типичный вид: продольные и по- ферии мазка образуется «бурое


перечные перегородки подраз- кольцо», которое может отслаи-
деляют ее на несколько состав- ваться в виде хлопьев, осажда-
ных частей, каждая из которых ясь на поверхности препарата
содержит плотную темно- (рис. 15.7).
коричневую аморфную субстан- l Шовный материал — после
цию (рис. 15.5). хирургического вмешательства в
l Гранулы крахмала (порошок препарате могут оказаться фраг-
талька) — попадают с латексных менты шовного материала.
перчаток клинициста, берущего l Волоски личинок коже-
Рис. 15.1. Влияние на эпителиальные клетки подсушивания на воздухе (ТМ) мазок. Кристаллы талька выгля- едов — имеют вид колосков с
дят как преломляющие свет объ- глубоко рассеченными кромка-
екты с характерным мальтийским ми.
крестом в центре (рис. 15.6). Их l Паразиты — в мазках с шейки
можно выявить при исследова- матки иногда присутствует це-
нии в поляризационном свете. лый ряд паразитов или их яиц,
l «Плавающие» примеси (за- включая:
нос) — представляют собой  Enterobius vermicularis — на-
примеси, которые попадают в блюдается редко в виде ли-
мазок из другого мазка в про- чинок или яиц. Яйца имеют
цессе окрашивания. Их можно овоидную форму с ровной
обнаружить с помощью парал- двойной стенкой. Личинки
лакса, поскольку примеси нахо- обычно располагаются вну-
дятся выше плоскости мазка. три (рис. 15.8);
Рис. 15.2. Нечеткие клеточные детали вследствие Carbowax (ТМ) l Сперматозоиды — легко иден-  Schistosoma haematobium
тифицируются в мазках с шейки и Schistosoma japonicum —
матки (рис. 6.28 и 6.29). Однако яйца по размеру крупнее яиц
в мазках, приготовленных и тради- l Споры грибов — имеют оваль- необходимо проявлять внима- Enterobius vermicularis, име-
ционным, и жидкостным методами. ную форму, тонкую стенку и по ние в отношении распознавания ют овоидную форму и терми-
Причиной их появления может явить- размеру значительно меньше клеток-предшественников спер- нальные и боковые шипы со-
ся загрязненная шейка матки или не- гранул пыли. Споры не имеют матозоидов и клеток предста- ответственно (рис. 10.18);
надлежащее взятие мазка и при- пор и поверхностных выступов тельной железы, которые могут  клещи, блохи и насекомые —
готовление препарата. Примеси и при окрашивании по Папани- напоминать дискариотические наблюдаются редко, благо-
включают: колау приобретают розовато- клетки. даря размерам обычно диа-
l Гранулы пыли — приводят к коричневый цвет (рис. 15.3, b). l Бурые отложения — при при- гностируются при первичном
формированию утолщенной l Непатогенные грибы — ла- менении жидкостного метода на обследовании (рис. 15.9 и
клеточной оболочки, кото- бораторные грибковые приме- предметных стеклах по пери- 15.10).
рая может быть перфорирова- си, как правило, превосходят по
на (образуются поры) или иметь толщине Candida и имеют гифы с
выступы на поверхности. По- непараллельными сторонами без
верхность клеток имеет сетча- перегородок. При применении
тую структуру. Гранулы пыли метода Папаниколау они обычно
при применении метода Папа- окрашиваются в розовый или се-
николау в основном окрашива- рый цвет (рис. 15.4).
ются в светло-коричневый цвет l Альтернерия — окрашенная в
(рис. 15.3, a). коричневый цвет конидия имеет

210 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 211


А ЛЬТ Е РН АТ ИВНЫЕ М Е ТО Д Ы С К РИНИНГА РА К А ШЕ ЙК И М АТ К И
16

с кофакторами (Lorincz, 1996). Сум- жет быть адаптирован к любому


марная частота папилломавирусной рабочему процессу; обработка

16 инфекции в большинстве стран со-


ставляет 70–80 %, хотя у подавляю-
щего большинства женщин рак шей-
мелких и крупных партий пре-
паратов является экономичной с
точки зрения стоимости.
ки матки не развивается (Cox, 1995; В настоящее время лучшим явля-
Koutsky 1997). В настоящее время ется метод иммуносорбции гибри-
известно более 100 генотипов ВПЧ. дизованной ДНК. С коммерческой
Было обнаружено, что типы 6, 11, точки зрения, большинство пер-
А льтернативные методы 42, 43 и 44 связаны с легкой CIN, в то
время как типы 16, 18, 31, 33, 35, 39,
спективных анализов обеспечива-
ется фирмой «Digene Corporation»,
скрининга рака шейки 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 наиболее
характерны для тяжелой CIN и злока-
включая ViraPap (для тестирования
на ВПЧ) и ViraType (для типирования

матки чественных изменений.


В программах скрининга шей-
ВПЧ). В обоих тестах используется
сигнальная амплификация для опре-
ки матки на мировом уровне растет деления ДНК ВПЧ и достижения его
интерес к потенциальному исполь- порога чувствительности с использо-
зованию тестирования ДНК ВПЧ для ванием полимеразной цепной реак-
выявления женщин, наиболее под- ции. Методы стандартизованы, легко

С оздание и постоянное со-


вершенствование программы
NHSCSP привели к устойчиво-
му снижению показателей заболева-
l скрининг-тесты, основанные на
визуальном осмотре шейки мат-
ки;
l устройство «Truscreen» (с усо-
верженных риску заболевания раком
шейки матки. Тестирование генотипа
ВПЧ возможно внесет значительный
вклад в предотвращение заболева-
воспроизводимы и позволяют полу-
чить количественные результаты в
течение нескольких часов (рис. 16.1).
При использовании метода имму-
емости и смертности от рака шейки вершенствованными электро- ния, а также лечение пациенток. носорбции гибридизованной ДНК II
матки. В течение последнего деся- оптическими датчиками и ком- Для определения ВПЧ в ткани шей- фирмы «Digene» (HC II) применяется
тилетия темп снижения замедлился, пьютерной обработкой данных ки матки были разработаны различ- специфическая смесь РНК ВПЧ для
что связано отчасти с ограниченны- для мгновенной оценки состоя- ные методы, которые включают: определения ДНК-мишени в образ-
ми диагностическими возможностя- ния ткани шейки матки in situ); l полимеразную це. Получаемые гибриды РНК–ДНК

}
ми исследования мазков с шейки l молекулярные маркеры; цепную реак- Эти два типа ана- улавливаются на поверхности ми-
матки. Для продолжения снижения l вакцины против ВПЧ; цию; лиза являются кропланшеты, покрытой антителами,
заболеваемости и смертности от ра- l компьютерный скрининг. l методы филь- медленными и специфичными в отношении гибри-
трующей ги- дорогостоящими
ковых поражений шейки матки не- дов РНК–ДНК. Затем эти гибриды ре-
бридизации с вариабельными
обходимо использование дополни- (т. е. Southern результатами агируют с антителами, связывающи-
тельных вспомогательных методов Тест на ВПЧ blot и Dot blot); ми щелочную фосфатазу, после чего
обследования. За последние 40 лет l гибридизация in situ — превос- добавляется хемилюминесцентный
был предложен ряд методов, наибо- ходный вспомогательный метод диоксетановый субстрат. При рас-
лее многообещающим из которых Вирус папилломы человека являет- при цитологическом исследо- щеплении субстрата под действи-
является метод жидкостной цитоло- ся одной из наиболее частых инфек- вании ВПЧ и контроле качества, ем связанной щелочной фосфатазы
гии, широко применяемый в США, ций, передаваемых половым путем, и но отнимает много времени наблюдается излучение света с ин-
ряде европейских стран и Велико- широко известен как основная при- при скрининге (Syrjanen и соавт., тенсивностью примерно пропор-
британии. Перечислим другие мето- чина развития рака шейки матки. Со- 1999); циональной количеству ДНК ВПЧ,
ды, которые пока еще находятся на гласно данным, собранным по все- l метод иммуносорбции гибри- присутствующего в образце. Данное
стадии оценки: му миру, в 90 % случаев заболевания дизованной ДНК (англ. — hybrid исследование позволяет установить
l тест на ВПЧ; раком шейки матки причиной явля- capture, HC) — прост в исполь- присутствие 18 генотипов ВПЧ, а так-
l кольпоскопия; лись генотипы ВПЧ промежуточно- зовании, отнимает минималь- же дифференцировать группы ДНК
l цервикография; го и высокого риска в совокупности ное количество времени и мо- ВПЧ низкого, промежуточного и вы-

216 ШЕЙК А М АТ К И ШЕЙК А М АТ К И 217