Вы находитесь на странице: 1из 8

HISTORIA CLÌNICA PSIQUIÀTRICA

I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos……………………………………………………..
Edad……..Sexo:…..….Lugar de Nac………………Fecha deNac……………
Grado de Inst………………..Religión……………………Raza………………
Idiomas……………Raza………Ocupación:……………..Est. Civil:…………
Domicilio……………………………Telef…………….Cel…………………...
Persona Responsable……………..…………………Parentesco…………….

II. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNAMIENTO


SEGÙN INFORMANTE(S)……………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
SEGÙN PACIENTE:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
CIRCUNSTANCIAS:………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
III. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD……………………..INICIO……….CURSO………
SINTOMAS PRINCIPALES:………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
RELATO: (Iniciar por episodio actual y proseguir con episodios anteriores en orden
cronológico):…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

FUENTES DE INFORMACIÒN:……………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
PSIQUIÀTRICOS: NO SI ESPECIFIQUE:…………………...
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
MÈDICOS: NO SI ESPECIFIQUE……………………
………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………….
PERSONA CON ESPECIAL ASCENDENCIA SOBRE EL PAC.:………………..
………………………………………………………………………………………..
A. LÌNEA PATERNA (Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,
defunción, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios)
Abuelo:……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Abuela:……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Padre:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Tios ( ):……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia
o que hayan tenido algún contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente)…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
B. LÌNEA MATERNA(Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,
defunción, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios).
ABUELO:…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
MADRE:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
TIOS ( )…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia
o que hayan tenido algún contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. HERMANOS:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
D. HIJOS:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
E. OTROS ( Esposa (o), conviviente u otro personaje del hogar o fuera de èl que
cobre importancia en la vida del paciente)…………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
F. AMBIENTE Y ESTRUCTURACIÒN FAMILIAR Y SOCIAL:……………….
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
V ANTECEDENTES PERSONALES:

A. FISIOLÒGICOS
a) EMBARAZO: Deseado SI NO Circunstancias:……………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b) PRENATAL: Control Médico SI NO Complicaciones:…………………
……………………………………………………………………………………..
c) NATAL: Atención: Médica …………… Empírica……………………
Parto: Eutòcico……………Distócico……Complicaciones
……………………………………………………………………………………..
d) NEONATAL: Peso………….Sin complicaciones…..Con Complicaciones
……………………………………………………………………………………..
e) DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal Anormal (Retardado)….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
f) HÀBITOS PERSONALES ( Alimenticios e higiénicos) EN LA INFANCIA
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
g) INMUNIZACIONES:………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
B. ANTECEDENTES MÈDICOS
a) Enfermedades de la infancia: ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
b) Enfermedades o problemas físicos después de la infancia………………………..
………………………………………………………………………………………..
c) Enfermedades Neurológicas:……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
d) Enfermedades Psicosomáticas……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
e) Intervenciones quirúrgicas:………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
f) Traumatismos (fracturas, TECs, pèrdida de conocimiento etc)…………………
………………………………………………………………………………………..
Alergias: NO SI:………………………………………………………………
Transfusiones: NO SI……………………………………………………………..
g) Trastornos Somáticos y tratamientos actuales:……………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

C. ANTECEDENTES PSIQUIÀTRICOS:
a) Trastornos Emocionales en el adolescente (fugas, delincuencia, sentimientos de
inferioridad, etc)………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b) Trastorno Psiquiátrico anterior: NO SI ESPECIFIQUE…………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
c) Hospitalizaciones Psiquiàtricas Anteriores:…………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
d) Trastornos Emocionales Derivados de Enfermedades Somàticas:……………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
e) Uso de Substancia: Alcohol……………………………………………………
cafè:..............................................Tabaco.................................................................
drogas: (Otros)............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..

A VIDA DE RELACIÒN EN LA FAMILIA


1. COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA: Enuresis: NO SI……………..
Mutismo: NO SI……………………………………………………………..
Pataletas o Rabietas: NO SI………………………………………….
Otros (“Personalidad”, onicofagia, etc.):………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
2. FORMAS DE EDUCACIÒN DE PADRES O TUTORES (Actitudes):………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. RELACIÒN MADRE-HIJO EN LA INFANCIA:…………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. RELACION CON PADRES Y HERMANOS:…………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
5. PROBLEMAS FAMILIARES MIENTRAS CRECIA: NO SI….
ESPECIFIQUE………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
E. PERSONALIDAD PREVIA: (en la adolescencia y adultez)
(Actitud hacia familia, compañeros, amigos, amigos íntimos, líder o seguidor,
Popularidad social, interés físico e intelectual, tendencias , etc. )
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
F. VIDA ESCOLAR Y UNIVERSITARIA (Ini, adap, sep, rela, prof-com, rend,
postulación, ingreso)………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
G. VIDA LABORAL (tipo, empls, desempl, ren, relac)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
H. VIDA SEXUAL (1ra. Atracc, mast, reacc, RS, enam, vida marital)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
I . EVENTOS RESALTANTES EN LA VIDA PASADA DEL PACIENTE:.........
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

VII EXAMEN MENTAL


.
A APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA:…………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
B LENGUAJE :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
C. ESTADO AFECTIVO:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
D. PENSAMIENTO Y PERCEPCIÒN……………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
E. FUNCIONES COGNOSCITIVAS…………………………………………….
1. SENSORIO…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
2. ORIENTACIÒN:……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. MEMORIA…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. INFORMACIÒN GENERAL………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
5. CONCENTRACIÒN Y ATENCIÒN:………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
6. GNOSIA:………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
7. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL:…………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
8. ABSTRACCIÒN:………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
9. JUICIO:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
10. INSTROSPECCIÒN…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
VII EXAMEN FÌSICO
VIII IMPRESIÒN DIAGNÒSTICA

CIE 10 :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

DSM IV : EJE I ………………………………………………………………


............................................................................................................
EJE II .............................................................................................
............................................................................................................
EJE III ...........................................................................................
............................................................................................................
EJE IV ……………........................................................................
............................................................................................................
EJE V …………………………………………………………….
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

IX PLAN DE TRABAJO

……………………………
Nombre del estrevistador