I.

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness)

atau rasa pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak

dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam

kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.1

Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi

berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan

oleh gangguan pada sistim keseimbangan. Berbagai macam defenisi vertigo

dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang

nampaknya banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893

yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar

penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.1

Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan

tubuh. Bisa berupa trauma, infelsi, keganasan, metabolik, toksik, veskuler atau

autoimun.sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibuler

(pusat dan perifer) dan non vestibuler (visual [retina, otot bola mata] dan

somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibuler sentral terletak pada batang otak,

serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer meliputi labirin dan

saraf vestibular. 5
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal

Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering

dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada

perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi

tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat,

berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya

lebih lama. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita

merasa khawatir akan timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita

sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-

kadang dapat sembuh dengan sendirinya. Vertigo pada BPPV termasuk vertigo

perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis.

BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921. Karakteristik

nistagmus dan vertigo berhubungan dengan posisi dan menduga bahwa kondisi ini

terjadi akibat gangguan otolit.2,3,4

II. EPIDEMIOLOGI

Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan

perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih

banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang

berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. 5,6
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (Iabirin), terlindung oleh

tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah

telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin

terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam

labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin

membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam

labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi dari pada cairan perilimfa.

Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa,

yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis
(kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior (inferior).

Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus. 7,8,9,

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya

tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan

proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di

SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. 7

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan

pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap

pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor

keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap

kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di

dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan

dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula. 7,8,9

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan

endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia

menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk

ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan merangsang

pelepasan neuro-transmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls

sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia

terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. 7,9

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat

rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi

energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh

akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi

informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung.8

Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya

dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat

berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi

dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.8

IV. ETIOLOGI

Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala.

Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler

pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia.10

V. PATOFISIOLOGI

Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain :

• Teori Cupulolithiasis

Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan

BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat dari

fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah
berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis

semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat

pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang,

bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring.

Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh

nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi

tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior

ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus

dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan

waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan

nistagmus. 3,4,6

• Teori Canalithiasis

Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas

di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada

posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala

direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai ± 900 di sepanjang

lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula

dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan

pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan

pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan.

Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban,

ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya

gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.
Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan

keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu

untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar

dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah

yag dapat menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing. 3,4,6

VI. DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat

perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada

posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan

membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual. 6

B. Pemeriksaan fisis

Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada

evaluasi neurologis normal.6 Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah :Dix-

Hallpike. Dan Tes kalori.1,2,11

Dix-Hallpike. Cara melakukannya sebagai berikut:

- Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo

mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

- Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi

terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o – 40o, penderita diminta tetap membuka

mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

- Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau KSS posterior yang terlibat). Ini akan

menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang

berada di KSS posterior.

- Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan

sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

- Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan

selama 10-15 detik.

- Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.

- Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang

berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.

- Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan

seterusnya

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang,

namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien

BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik,

kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis,

pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan

vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.2

Tes kalori.
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air,

dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air panas

adalah 44 derajat C. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing

250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang

timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan

dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam.

Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air

panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingnya).7

VII. DIAGNOSIS BANDING

• Vestibular Neuritis

Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu

kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang

hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam

tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk

mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami

ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik

dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.8

• Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga

dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat

akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu

infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak
banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran

dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu

infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi

pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-¬struktur telinga dalam.

Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang

terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan

suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya

menyebabkan sklerosi labirin. 8

• Penyakit Meniere

Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan

mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan

vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.

Patofisiologi : pembengkakan endolimfe akibat penyerapan endolimfe dalam skala

media oleh stria vaskularis terhambat.

Manifestasi klinis : vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai

beberapa jam dan berangsur membaik. Disertai pengurnngan pendengaran, tinitus

yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat

sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun

frekuensinya bertambah. 12
VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk mereposisi debris yang

terdapat pada utrikulus. Yang paling banyak digunakan adalah manuver seperti yang

diperlihatkan pada gambar di bawah. Manuver mungkin diulangi jika pasien masih

menunjukkan gejala-gejala. Bone vibrator bisa ditempatkan pada tulang mastoid

selama manuver dilakukan untuk menghilangkan debris. 6

Terlebih dulu , dengan orang duduk, kepala dibalik sekitar 45 ke sebelah kanan atau

kiri, tergantung pada sisi pemicu vertigo. Orang kemudian berbaring dengan kepala

bergantung di balik pinggir meja periksa (tempat tidur). Akhirnya, kepala dan badan

dibalik sampai hidung menunjuk ke lantai. Orang kemudian duduk tegak tetapi

menjaga kepala agar tetap dibelokkan sejauh mungkin. Satu kali orang lurus, kepala

bisa menghadap ke depan.

Kepala kemudian diubah ke arah yang lain dengan sudut yang sama. Kepala

dibelokkan lebih jauh ke sebelah kiri, agar telinga sejajar dengan lantai.6,14

Penanganan BPPV di rumah

Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya

digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil
dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set

perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam

5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda

(membutuhkan waktu 2 menit). Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan :

Waktu Latihan Durasi

Pagi 5 kali pengulangan 10 menit

Sore 5 kali pengulangan 10 menit

Malam 5 kali pengulangan 10 menit

Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring pada satu

sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi baring miring

selama 30 detik, atau sampai pusing di sisi kepala, kemudian kembali ke posisi

duduk. Tetap pada keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian dilanjutkan ke posisi

berlawanan dan ikuti rute yang sama. Latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu,

tiga kali sehari atau selama tiga minggu, dua kali sehari. Sekitar 30% pasien, BPPV

dapat muncul kembali dalam 1 tahun.

Manuver Epley di rumah

Prosedur ini lebih efektif dari prosedur di ruangan, karena diulang setiap malam

selama seminggu. Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang menetap pada posisi supine

selama 30 detik dan pada posisi duduk tegak selama 1 menit. Dengan demikian siklus

ini membutuhkan waktu 2 ½ menit. Pada dasarnya 3 siklus hanya mengutamakan

untuk beranjak tidur, sangat baik dilakukan pada malam hari daripada pagi atau siang
hari, karena jika seseorang merasa pusing setelah latihan ini, dapat teratasi sendiri

dengan tidur. Ada beberapa masalah yang timbul dengan metode lakukan sendiri. Jika

diagnosis BPPV belum dikonfirmasi, seseorang dapat melakukan latihan ini untuk

mengobati keadaan lain (seperti tumor otak atau stroke) dengan latihan posisi. Ini

tidak berhasil dapat menunda penanganan yang tepat. Masalah kedua adalah Epley

memerlukan pengetahuan dari sisi jelek. Komplikasi seperti perubahan ke kanal lain

dapat terjadi selama maneuver Epley, yang lebih baik ditangani oleh dokter daripada

dirumah. Akhirnya sering terjadi selama maneuver Epley, gejala neurologis dipicu ole

kompresi pada arteri vertebralis. Berdasarkan pendapat kami, lebih aman melakukan

Epley di dokter daripada melakukan sendiri.

Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien ini

gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi

intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon

stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior,

atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional

dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa

medialis dengan menjaga fungsi pendengaran.6

IX. PROGNOSIS

Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus.

Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi.

Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. 4,5

DAFTAR PUSTAKA

1. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 June

17th]. Available from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia

kedokteran .html

2. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N,

Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepa la & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-9

3. Bojrab DI, Bhansali SA, Battista RA. Peripheral Vestibular Disorders. In: Jackler

RK & Brackmann DE, Editor: Textbook of Neurotology. St. Louis, Missouri :

Mosby. 1994. p 629-33

4. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009

June 17th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

5. Anonim. Si Penyebab Kepala Berputar. [online] 2009 [cited 2009 June 18th].

Available from : http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?

IDCategory=23.

6. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current

Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc

Graw Hill Companies. 2004. p 761-5

7. sBashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad

E, Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101

8. Anderson JH dan Levine SC. Sistem Vestibularis. Dalam : Effendi H, Santoso R,

Editor : Buku Ajar Penyakit THT Boies. Edisi Keenam. Jakarta : EGC. 1997. h 39-45

9. Sherwood L. Telinga, Pendengaran, dan Keseimbangan. Dalam: Fisiologi Manusia

dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996. p 176-189

10. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 June

17th]. Available from : http://www .dizziness-and-balance.com/bppv.html

11. Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. NEJM [online]

2009 [cited 2009 June 17th]. Available from :

http://content.nejm.org/cgi/reprint/341/21/1590.pdf

12. Mansjoer a, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setowulan W. Penyakit

Menierre. Dalam : KApita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI. 2001.

Hal 93-94

13. Balasubramanian. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). [online] 2009

[cited 2009 June 17th]. Available from :http://www.drtbalu.com/BPPV.html

14. Anonym. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 June

17th]. Available from : http://www .medicastore.com.

15. Anonym. Vestibular System . [online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available

from : http:www.Britanica Online Encyclopedia.