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D — PERCUSSÃO
É o método que consiste na vibração dos tecidos, desde o tegumento até a profundidade dos
órgãos, e que permite a obtenção de sons e ruídos diversos, os quais poderão dar conheci-
mento do estado físico dos órgãos, dos limites dos órgãos, e ainda, dos limites dos processos
II — MÉTODOS DE PERCUSSÃO
1) Imediata ou direta: de aplicação restrita, usa-se correntemente para a percussão da
clavícula na obtenção da sonoridade dos lobos superiores dos pulmões.
2) Percussão instrumental: com martelo especial (martelo de percussão) sobre uma pequena
lâmina de madeira, osso, marfim, etc, denominada plessímetro. Quando o martelo de
percussão é substituído pelo dedo, denomina-se percussão dígito-plessimétrica. A percussão
instrumental foi abandonada.
V — CONCLUSÕES
1 — A percussão revelou som normal ou anormal, e quais as eventualidades a anotar, já
estabelecendo os diagnósticos propedêuticos.
2 — Submacicez ou macicez no hemitórax dependendo de:
a) Condensação pulmonar — pneumonia, broncopneumonia, congestão passiva de ICC com
a submacicez nas bases pulmonares, todas ao alcance da profundidade do elipsóide de
percussão de ação acústica.
b) Atelectasia pulmonar — na atelectasia por obstrução repentina ou aguda, no início existe
hipersonoridade, para depois, com a absorção de ar, passar à submacicez e macicez.
Em ambas as condições — condensação pulmonar e atelectasia — o sinal de Signorelli está
ausente e o FTV está aumentado ou presente na condensação pulmonar, e ausente, na
atelectasia.
c) Derrame líquido pleural — com as linhas e curvas no limite superior da submacicez obtida
com a finalidade do mesmo som na percussão limitante.
A macicez móvel da linha axilar posterior, quando persistente mesmo quando pesquisada
com o paciente em decúbito lateral oposto indica a presença de condensação pulmonar
superficial de espessura de aproximadamente 4 cm.
O sinal de Signorelli estará presente, iniciando-se ao nível superior do derrame líquido da
pleura, e continuando a submacicez e macicez em toda a região contígua ao derrame
correspondente, na coluna dorsal. O FTV está diminuído ou ausente, tal como na atelectasia,
porém, nesta, o S. de Signorelli está ausente.
d) Pneumotórax hipertensivo — não havendo produção de som pelo conteúdo gasoso em
hipertensão acentuada, ocorrerá a submacicez ou macicez.
Em todas as condições citadas, a expansão respiratória à inspeção dinâmica está igualmente
diminuída, e no derrame pleural, à inspeção estática, ocorrerá geralmente o abaulamento, e na
atelectasia, a retração. O fenômeno de Litten estará ausente em todas as situações patológicas
citadas, assim como o "Schnupfung ph." e o "Sprechen ph.".
3 — Hipersonoridade e timpanismo em:
a) grande extensão, indica distensão pulmonar, enfisema pulmonar ou pneumotórax não
hipertensão. Em qualquer destas eventualidades, ocorrerá abaulamento torácico, diminuição
da expansão respiratória, FTV diminuído ou abolido, abaulamento expiratório e fenômeno de
Litten ausente.
I — MÉTODOS DE AUSCULTA
1 — imediato ou direto com o pavilhão auricular do médico colocado sobre superfície
torácica.
2 — mediato ou indireto — por meio de um aparelho de transmissão dos ruídos, denominado
estetoscópio.
As vantagens do método direto são: as vibrações sonoras são puras, porque praticamente não
sofrem reflexão, refração e dispersão na transmissão da superfície do tegumento até o
pavilhão auricular do médico; auscultam-se áreas maiores; auscultam-se melhor os ruídos
pouco intensos e agudos.
As desvantagens do método direto são: o pavilhão auricular não se adapta em certas regiões
do tórax, como nas fossas supra-claviculares, cavos axilares, mamas, traquéia; e o asseio.
As vantagens do método indireto são: localiza pequenas áreas a serem auscultadas; higiene;
adapta-se a qualquer região do tórax.
As desvantagens do método indireto são: os ruídos não são puros, porque sofrem reflexão,
refração e dispersão dentro do aparelho condutor (estetoscópio) e chegam alterados ao
ouvido. Estas alterações serão mais pronunciadas se o comprimento das borrachas ou
plásticos condutores ultrapassarem de meio metro de comprimento. Os sons agudos e pouco
intensos são pouco audíveis por este método como, por exemplo, o sopro pleurítico.
Modernamente, os estetoscópios apresentam dispositivos ressonantes para esses sopros mais
agudos, porém, não substituem a auscultação direta que é a recomendada nessas
eventualidades: sopro pleurítico, sopro diastólico fraco e agudo da insuficiência aórtica e o
sopro de Carey-Coombs. (Ver Coração).
II — SEMIOTÉCNICA DA AUSCULTA
1 — Ambiente silencioso.
2 — Tórax nu, ou com pano de algodão ou linho, finos; nunca usar pano grosso ou seda
porque provocam ruídos adventícios.
3 — Músculos relaxados.
4 — Paciente em pé ou sentado, e sendo impossível, poderá ser feita a ausculta com o
paciente deitado, em regiões do tórax afastadas do plano leito.
5 — Paciente em posição cômoda.
6 — Respiração tranquila, boca semi-aberta, sem produzir ruídos audíveis à distância na boca
e sempre com a mesma amplitude inspiratória e expiratória.
7 — Posição da cabeça do médico sempre elevada em relação ao seu tórax, para evitar a
congestão do seu segmento cefálico, prejudicando, de certa forma, a audição.
Brônquico.
Tubário.
Pleurítico.
Cavernoso.
Anfórico.
Metálico.
Úmidos:
Crepitantes ou alveolares.
V — RUÍDOS ADVENTÍCIOS
São os ruídos que se produzem em condições patológicas e são de origem pleural — atrito
pleural, os oriundos dos brônquios ou dos bronquíolos e pulmões — estertores secos e
úmidos, respectivamente.
1 — Semiotécnica: —
a) respiração tranquila inicialmente, e depois respiração profunda;
b) tosse provocada, e auscultando, antes, durante e depois de diversos golpes de tosse.
a) Estertores
Os estertores são classificados em dois grupo: estertores secos e estertores úmidos.
a1) Secos-roncos e sibilos: São ruídos provocados por estenoses ou obstrução parcial da luz
brônquica, por edema, secreção ou qualquer formação anatômica, e que, à passagem do ar
nos movimentos inspiratórios e expiratórios, determinam a formação de hipertons graves ou
agudos correspondentes à menor ou maior frequência do movimento vibratório.
Os roncos traduzem a estenose de brônquios de calibre grande, são intensos, podem ser ouvi-
dos à distância (palpáveis sob forma de frêmitos), são contínuos, ocupam, via de regra, as
duas fases respiratórias, podem desaparecer nas inspirações profundas e depois de um acesso
de tosse. A estenose dos brônquios de grande calibre é produzida, na maioria das vezes, por
secreções espessas aderidas às paredes dos mesmos (Fig. V-64).
Os sibilos traduzem a estenose de brônquios de pequeno calibre: são intensos, agudos, con-
tínuos, aparecendo nas duas fases da respiração. A estenose de brônquios de pequeno calibre
é produzida por secreções espessas aderidas às paredes ou por espasmo dos músculos
brônquicos, e também, pelo edema da mucosa (Fig. V-64).
a2) Úmidos — estertores crepitantes ou alveolares: são ruídos provocados pelo descolamento
das paredes alveolares em aposição, na inspiração, determinada pelo líquido aí existente —
exsudatos ou transudatos. (Fig. V-65).
Os caracteres propedêuticos são:
a2-a) bolhas finas sempre de igual volume
b) — Atrito pleural
Normalmente, o deslizamento das folhas pleurais durante a inspiração e a expiração não
origina ruído algum, por se apresentarem com superfícies perfeitamente lisas. Quando estas,
por qualquer processo patológico, tornam-se ásperas ou rugosas, produz-se o ruído originado
pelo roçar das folhas pleurais, denominado atrito pleural (Fig. V-67).
O atrito pleural produz-se, geralmente, pela inflamação aguda e fibrinosa das pleuras, e
menos frequentemente, sem inflamação da serosa, por tecido neoplásico, na pleura.
Especial recomendação corresponde à ausculta das bordas do coração pela grande frequência
das pleuro-pericardites agudas "benignas" (porque não apresentam derrame pericárdico ou
pleural, não têm o quadro grave em sintomas e sinais das pericardites com derrame
serofibrinoso ou purulento), e que evoluem, geralmente, para a cura espontânea. Por vezes,
entretanto, a pleuro-pericardite aguda "benigna", geralmente de etiologia virótica é
Estetor
1) úmido.
2) disseminado.
3) distante.
4) o estertor seco é palpável, e nunca o estertor úmido é palpável.
5) musical, quando o estertor é seco.
6) altera-se, geralmente, com a tosse e com as inspirações e expirações profundas.
7) não aumenta a intensidade ou o número pela compressão do local pelo estetoscópio
8) em toda a inspiração e expiração.
9) sem dor.
c) Sucussão hipocrática
É um ruído semelhante ao produzido quando se sacode uma cavidade grande com líquido e
gás no seu interior.
Semiotécnica:
1.°) aplicar as palmas das mãos em um e no outro lado da base do tórax.
2.°) sacudir bruscamente em direção transversal, com o ouvido aplicado no hemitórax afetado
(Fig. V-68).
A sucussão hipocrática, que é quase somente existente no pneumotórax com derrame por
perfuração pulmonar ou não (punções), excepcionalmente, poderá ser observada em cavidade
pulmonar de grande volume, de paredes lisas e com conteúdo líquido muito fluido e com ar.
e) Cornagem ou traqueísmo
É um ruído característico provocado pela passagem de ar, em cada respiração, nas vias aéreas
superiores, na laringe na maioria das vezes, que apresentam um obstáculo mais ou menos
pronunciado por espasmo, por edema, ou por ambos, ou por tecido inflamatório ou
neoplásico. É audível à distância e ocorre nos espasmos da glote, nos edemas alérgicos dessa
f) Ruído da moeda
Normalmente, colocando uma moeda na parede anterior do tórax, um auxiliar percutirá sobre
ela com outra moeda, e o observador auscultará na parede posterior, num local
diametralmente oposto: será percebido um ruído surdo de curta duração e desprovido de
timbre metálico. No pneumotórax, o som auscultado será intenso e de timbre metálico: é o
sinal de Trousseau. No hidrotórax, o som é auscultado de maneira nítida, porém, sem a
ressonância cavitária, tal como se o choque da moeda se produzisse junto do ouvido do
observador: é o Sinal de Pitres. Este sinal serve para diferençar o paqui-pleuris do derrame
líquido pleural.
2 — Pectorilóquia fônica:
É a percepção vocal aumentada com a particularidade de ser percebida com nitidez as sílabas
das palavras pronunciadas em voz alta, Aparece em cavidades ou em condensações pul-
monares. Para que ocorra a pectorilóquia nas cavidades e nas condensações são necessárias as
seguintes condições:
a) as cavidades precisam ser superficiais com ou sem condensação pericavitária;
b) as condensações devem atingir a profundidade dos brônquios de grosso calibre, no mínimo
os de 6 mm de diâmetro, porque a propagação dos sons agudos não é bem realizada além dos
3 — Pectorilóquia áfona:
O paciente pronuncia "em segredo", cochichando, sem deixar ouvir voz clara, as palavras
usuais "33", e percebe-se, normalmente, um rumor indistinto, sobretudo próximo aos grossos
brônquios e no ápice direito, e por vezes, nada se ouve.
É de boa norma semiotécnica pedir ao paciente, que antes da pesquisa, pronuncie bem junto
do ouvido do observador, bem baixo, cochichando, porém, bem articulada, a expressão "33".
Quando a percepção é nítida das sílabas das palavras, cochichando, ocorre a pectorilóquia
áfona.
Aparece nas cavidades pulmonares comunicantes com os brônquios e nas condensações se
estendem em profundidade até os grossos brônquios. A pectorilóquia áfona também poderá
estar presente nos derrames pleurais, serosos ou sero-fibrinosos (fenômeno de Bacelli) porque
o pulmão atelectasiado, e consequentemente mais condensado, está em contacto com os
grossos brônquios.
A pectorilóquia áfona é um excelente sinal demonstrativo de cavidades ou condensações pul-
monares, e também, de massas ganglionares ou tumorais do mediastino anterior e superior,
ou posterior e superior, que estejam contíguas à traqueia.
5 — Anforofonia:
É um timbre anfórico ou musical da voz, às vezes simplesmente um eco metálico, que se
percebe durante a emissão de palavra. Aparece no pneumotórax e, raramente, em cavernas
pulmonares volumosas e vazias.
6 — Ausculta da tosse:
A atenção da percepção auditiva deve ser dirigida para os ruídos adventícios que aparecem
nas inspirações e expirações que se seguem aos golpes de tosse. Todos os ruídos adventícios,
com exceção dos atritos, tornam-se mais abundantes logo depois da tosse.
É o que ocorre com os estertores subcrepitantes de finas, médias e grossas bolhas que antes
não eram bem audíveis e tornam-se facilmente audíveis e bastante numerosos. Os estertores
secos — sibilosos e roncos — também se tornam mais evidentes ou desaparecem com a con-
tinuação dos golpes de tosse. Porém, já foi referido e é interessante a sua repetição, quando
com a tosse provocada e continuada não modifica a quantidade de estertores úmidos,
geralmente consonantes, este sinal da propedêutica física é bastante sugestivo da presença
VII — CONCLUSÕES
Terminados os 4 métodos de exploração semiotécnica do aparelho respiratório, acha-se o
médico, apto, na grande maioria das vezes, a fazer os diagnósticos anatômicos, funcionais, e
até, a sugestão bem fundamentada do diagnóstico etiológico, principalmente quando se
ajuntam as interpretações fisiopatológicas dos sintomas revelados pela anamnese bem
dirigida. Nestas condições, as conclusões deverão ser:
1 — Aparelho respiratório normal ou anormal.
2 — Se anormal, quais os sinais que conduzem a esta afirmação: se existe uma síndrome de
condensação, de obstrução dos condutos aéreo-respiratórios, de aumento do conteúdo gasoso
localizado (caverna, bronquiectasias), generalizado (distensão pulmonar, enfisema pulmonar
ou pneumotórax), de derrame líquido na pleura, livre ou septado, ou ainda, de inflamação
aguda ou fibrose cicatricial das pleuras?
3 — Enumerar todos os sinais que comprovam uma ou mais dessas síndromes, associando já
os sintomas que foram fisiopatologicamente interpretados, ex.:
a) Tosse crônica, de fumante, há 20 anos, com pigarro constante, crises de tosses matinais
e/ou noturnas, expectoração periódica de catarro branco nos primeiros anos, e depois,
amarelo, com cilindros endurecidos amarelos, outras vezes com grumos endurecidos (tampão
de Ditrich), com períodos de secreção em maior quantidade, e sofrendo influência da postura
do tronco (vômica fracionada e obstrução brônquica ou bronquiolar). Há 5 anos, dispneia de
esforço que progressivamente piora. Não há dispneia de decúbito ou ortopnéia.
b) A inspeção estática e dinâmica demonstram retração da base do hemitórax esquerdo com
menor expansão desse lado. Tiragem dos últimos intercostos direitos e esquerdos; fenômeno
de Litten ausente à esquerda, confirmando-se com o "Schnupfung ph." alterado.
c) FTV normal à direita e aumentado na base esquerda, e frêmito brônquico em ambos os
hemitóraces.
d) Submacicez na base esquerda, na face posterior e imobilidade desta base à percussão.