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DAD SEGUROS DE ',A - ORGANISMO COOPERATIVO

NIT. 83'0.008.686-1 "

=tIESGOS PROFESIONALES - ANEXO AL FORMULARIO DE AFILIACION

r NUMERO FORMULARIO AFIUACION I HOJA No, I DE

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ISABLE 10001(30 CARGO I ~~ANSIPO:~ I No, TRABAJADORES I VALOR NOMINA BASICA I PERIODO DE PAGO

I NOMBRES Y 1PELLIDOS

FECHA CODfGO CODIGO CODIGO

NACIMIENTO SEXO CARGO SALARIO BASE ' EPS AFP

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PLANILLA DE AUTOLIQUIDACION DE APORTES PLANILLA NRO. 8602640350

Fecha Pago Planilla: 2010-09-15

DATOS DEL APORTANTE
EMPRESA
MANUFACTURERA DE TIPO DE
RAZON SOCIAL MUEBLES MYM TIPO DE PERSONA Juridica NIT
MUEBLES MODERNOS DOCUMENTO
LTDA
Nro. DE 900370208 D.V. 6 TIPO DE B menor a 200
IDENTIFICACION APORTANTE empleados
DIRECCION DE AV RAGONESSY 101 DEPARTAMENTO SANTANDER MUNICIPIO SAN GIL
CORRESPONDENCIA
ACTIVIDAD 2030 CORREO nayrall13@yahoo. TELEFONO 3132892600
ECONOMICA ELECTRONICO es
FAX 7235547 SUCURSAL 0 NOMBRE SUCURSAL 0
Empleador,
TIPO DE ENTIDAD Privada ARP LA EQU I DAD Tipo de independiente,
aportante agremiaciones 0
asociaciones REPRESENTANTE LEGAL
Nro. DE 91079496 PRIMER APELLIDO DIAZ SEGUNDO APELLIDOI MIRANDA
IDENTIFICACION
PRIMER NOMBRE WILMAR SEGUNDO NOMBRE ERNESTO PERlODO COTIZACION PENSION PERlODO COTIZACION SALUD FORMA DE PRESENTACION
Alio: 2010 I Mes: 08 Alio: 2010 I Mes: 09 Unico
Nro. DE TRABAJADORES VIr. TOTAL NOMINA Nro. DE RADICACION Pagina 1 2010-09-21 11 :32:01 ASOCAJAS-


I 2 I ~583,666 I 8602640350 I

IDENTIFICACI6N DEL AFILIADO NOVEDADES . Salario
Su Ex
Tipo bt t Colom I R T T T T V V V S I L V A V
Vineu ip biano Dpto Mun Tipo de Nombres N E D A D A S T S L G M A V C IRP Salario
Identifieaei6n laei6 no Salario Basieo
0 ob ext G T E E P P P E T N E A C P T
n Co 1
t
CC-91076891 1 No No No 68 679 Salario BALLESTEROS FUENTES JUAN CARLOS X 0 $515,000
CC-91079496 1 No No No 68 679 Salario DIAZ MIRANDA WILMAR ERNESTO X 0 $515,000

SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
Dias C t ObI Cot Vol Cot Vol Fondo
Identifieaeion AFP Cotizados IBC pension Tarifa o I~ Afil Aport Total Cot Fondo Sol Subsistenei Vlr no ret
a
CC - 91076891 PENSIONES ISS 15 $257,500 0.1600000 ..,.~I . $0 $0 $41,200 $0 $0 $0
CC - 91079496 PENSrONES ISS 15 $257,500 0.160000~ u~ $0 $0 $41,200 $0 $0 $0
dp..~ .'P
SISTEMA GENERAL J§ SALUD SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
Dia NUm Aut Dia IBC Cod
Identifieaeion EPS s IBC salud Cot ObI UPC Adie NUm Aut EG Valor EG Lie Valor Lie s Riesgos CT Tarifa Cot ObI
Cot Cot
CC - 91076891 SALUDCOOP 15 $257.500 $32,200 $0 0 $0 0 $0 15 $257,"500 1 0.0243600 $6,300
CC - 91079496 SALUDCOOP 15 $257,500 $32,200 $0 0 $0 0 $0 15 $257.500 1 0.0243600 $6,300

APORTES PARAFISCALES .... 1"-
Identificacion CCF Dias Cot IBC Cajas Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte
a CCF CCF CCF SENA SENA reBF ICBF ESAP ESAP Min Edu Min Edu
CC-91076891 COMFENALCO 15 $257,500 0.0400000 $10,300 0.0200000 $5,150 0.0300000 $7,725 0.0000000 $0 0.0000000 $0
SANTANDER
Pagina 2 2010-09-21 11 ;32;01 ASOCAJAS- APORTES PARAFrSCALES
rdentificacion CCF Dias Cot rBC Cajas Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte Tarifa Aporte
a CCF CCF CCF SENA SENA reBF reBF ESAP ESAP Min Edu Min Edu
CC-91079496 COMFENALCO 15 $257,500 0.0400000 $10,300 0.0200000 $5,150 0.0300000 $7,725 0.0000000 $0 0.0000000 $0
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