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CONSEJERIA DE SALUD
Hospital Universitario Puerta del Mar
Dirección de enfermería
Cádiz - 2004
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERIA DE SALUD
Hospital Universitario Puerta del Mar
Metodología........................................................................ 13
MODELO DE CUIDADOS.
No es posible actuar sin tener una idea clara de lo que tenemos que hacer, es decir, la
enfermería, como disciplina que quiere y debe diferenciarse de las demás disciplinas sanitarias,
lo podrá hacer siempre que use un marco de referencia como base de sus observaciones, y
que dirija la forma y los objetivos de su práctica. Además, un modelo nos ayuda a precisar la
naturaleza de los cuidados, nos guía para elegir las intervenciones para conseguir objetivos,
delimita nuestra responsabilidad profesional y aclara el servicio que damos a la sociedad.
Debemos incorporar nuestro propio producto e identificar el valor añadido, que su contribución
específica aporta al proceso asistencial y hacer uso de una metodología propia, el proceso
enfermero, que nos permita obtener e identificar nuestra contribución a la salud de la
población.
Podemos decir que el fin primordial de la enfermería es prestar cuidados enfermeros,
fundamentados en una completa información y una atención personalizada e integral a nuestros
usuarios y sus cuidadores. Esto, hace necesario la adopción de un modelo acorde con nuestra
realidad, que favorezca y garantice la continuidad asistencial y ayude a conseguir al usuario
la máxima independencia a través del plan de cuidados y del diagnóstico enfermero.
Una vez revisada la situación actual en nuestra comunidad y las tendencias actuales, se
ha optado por elegir un modelo para la práctica asistencial basado en el enunciado por Virginia
Henderson. Entre los motivos que podemos destacar para considerar este modelo como
adecuado a nuestro entorno, estarían:
ü En nuestra comunidad autónoma, es el modelo más utilizado.
ü En la mayoría de documentos de nuestra organización, aunque no se especifique un
modelo concreto, aparecen referencias al modelo de Virginia Henderson.
ü Algunos de los planes de cuidados que aparecen en los procesos asistenciales desarrollados
en nuestra organización, están realizados bajo este modelo.
ü En nuestro hospital es un modelo conocido por aquellos profesionales que han mostrado
interés por trabajar con un modelo de cuidados.
ü Es un modelo muy conocido y con un amplio desarrollo.
ü Utiliza una terminología fácil de comprender para describir los conceptos, expresando ideas
profundas y complejas de manera sencilla.
ü Es un modelo abierto, dando lugar a la posibilidad de adaptación a diversas situaciones
culturales y del entorno, así como la adaptación a los diversos entornos de cuidados
(Asistencia Especializada y Asistencia Primaria).
ü Incluye como parte de la actuación de la enfermería el papel de colaboración con otros
profesionales sanitarios.
ü Tiene un concepto de persona como un todo, compuesto por aspectos biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales, que interactúan entre sí.
Necesidades y requerimientos.
§ Respirar normalmente.
§ Comer y beber adecuadamente.
§ Eliminar por todas las vías corporales.
§ Moverse y mantener posturas adecuadas.
§ Dormir y descansar.
§ Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
§ Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa
y modificando el ambiente.
§ Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
etapa de desarrollo y situación de vida. Está causada por una falta de fuerza, conocimiento o
voluntad.
ENTORNO: Todas las condiciones externas de carácter dinámico que influye en en la vida y el
desarrollo de la persona.
PERSONA: Es un ser integral, bio-psico-social, es decir, que la persona es una estructura
biológica, además de psicológica y también se relaciona; y esto es lo que define a la persona
como ser integral y tiende a la independencia en la satisfacción de las catorce necesidades.
ROL DEL PROFESIONAL: Suple o ayuda a la persona a realizar las actividades que
contribuyan a su salud, recuperar esta o a morir en paz. En su relación con el paciente, a
medida que este es más dependiente la enfermera actúa como sustituto:
1. Sustituto à Enfermedad grave, recién nacido o persona inconsciente.
Otro nivel de menor dependencia es lo que Virginia habla como ayuda:
2. Ayuda à Tratamiento, convalecencia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA: Son las actividades que realiza el enfermero para suplir o
ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Por tanto los componentes de
cuidados de enfermería son las 14 necesidades básicas que abarcan todas las posibles
funciones del rol enfermero. El enfermero valora las 14 necesidades y los factores que
modifican las necesidades.
Los cuidados se adaptan a las necesidades de cada persona y son integrales e
individualizados.
- Todos los cuidados tienden a que la persona sea independiente en el menor
tiempo posible.
- El enfermero actúa mediante la utilización metodológica para realizar los planes
de cuidados.
Los cuidados son universales aplicables en todas las situaciones que el paciente requiere ayuda.
USUARIO DEL SERVICIO: Persona, familia o comunidad que presenta un déficit real o
potencial en la satisfacción de sus necesidades básicas.
Aquella persona que sin presentar ningún déficit, expresa el deseo de mejorar su nivel de salud.
EL PROCESO DE ENFERMERÍA
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido
como Proceso de Enfermería (P.E.). Este método, permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Enfermería tiene sus orígenes
cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955),
Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas;
Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro, valoración, planificación, realización y evaluación; y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco
actuales al añadir la etapa diagnóstica.
Para CARPENITO (1981), Enfermería es «un proceso terapéutico que implica la interacción
mutua entre la enfermera, el cliente y la familia, quienes colaboran para conseguir la máxima
salud posible". En esta interacción se emplea el proceso de enfermería para evaluar a la
persona en sus procesos vitales psicológicos, fisiológicos, socioculturales, de desarrollo y
espirituales, así como de los patrones de interacción con el medio, los objetivos de salud, las
energías y limitaciones de cliente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de
salud.
El Proceso de Enfermería se define por sus objetivos, así dice Iyer (1989) que, "el objetivo
principal del Proceso de Enfermería, es constituir una estructura que pueda satisfacer,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad». En este sentido de
estructura y refiriéndose a los objetivos, Yura y Walsh (1983) afirman que, «el proceso de
enfermería es un conjunto de pautas organizadas de actuación, dirigidas a cump6r el objetivo
de la enfermería: mantener el bienestar del paciente a un nivel óptimo; si éste estado se
alterara, proveer entonces, todos los cuidados necesarios que la situación exija, para
restablecer su bienestar. Si no se puede llegar al bienestar, el proceso enfermero debe seguir
en su apoyo a la calidad de vida del paciente, aumentando al máximo sus recursos, para
conseguir la mayor calidad de vida durante el mayor tiempo posible». Alfaro define el proceso
de Enfermería como: "El conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un
orden específico, con el fin de asegurar que una persona o grupo de personas necesitadas de
cuidados de Salud reciban el mejor cuidado posible de los profesionales de Enfermería" Es un
sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto
de cinco pasos:
1. valoración
2. diagnóstico
3. planificación
4. ejecución
5. evaluación.
Como todo método, el P. E. configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre
sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter
metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:
•Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y
organización de los datos antecedentes y actuales, objetivos y subjetivos, que conciernen a la
persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
•Diagnóstico de Enfermería. Es el análisis de los datos y formulación de un juicio o
conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
•Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas,
así como para promocionar la Salud. Se identifican los objetivos que se han de conseguir y la
actuación más adecuada para conseguirlos.
•Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados e intervenciones
programadas.
•Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los
objetivos establecidos
Los objetivos:
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. El proceso de
enfermería implica la existencia de una relación con interacciones entre el paciente y la
enfermera, en donde el objetivo es el paciente. La enfermera, corrobora sus datos con el
paciente, participando conjuntamente en el proceso. Ello ayuda al paciente a enfrentarse con
los cambios en su salud, tanto actuales como potenciales, y su consecuencia es la atención
sanitaria individualizada.
Las ventajas:
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y
sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este
proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.
Para el paciente son:
•Participación en su propio cuidado.
•Continuidad en la atención.
•Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
•Se convierte en experta.
•Satisfacción en el trabajo.
•Crecimiento profesional.
Las características:
METODO INDIVIDUALIZADO
El plan de cuidados individualizado es aquel que la enfermera o grupo de enfermeras, definen
para una persona o grupo determinado. Se basa en una valoración detallada del paciente y los
problemas que de esa valoración se deducen. Los cuidados y los resultados que se esperan de
esa valoración son específicos para un paciente y no se pueden extrapolar a otro.
METODO ESTANDARIZADO
Un plan de cuidados estándar es el resultado de un trabajo fundamentado científicamente, en
el que se definen las respuestas de una persona, familia o grupo tipo, a una situación y en el
que se especifica la responsabilidad y actuación de enfermería para cada una de ellas.
¿Que utilidad tiene el plan de cuidados?
§ Su elaboración se hace fundamentada científicamente.
§ Se fomenta el trabajo en equipo.
§ Mejora la comunicación.
§ Utiliza un lenguaje común. (NANDA, NIC, NOC)
§ Es un instrumento de gestión ya que:
ü Identifica situaciones en las que intervienen enfermeras, situaciones que tratan y las
actividades que realizan.
ü Sirven para el diseño del plan formativo.
ü Facilita la adaptación de personal de nuevo ingreso.
ü Dejan explícito la responsabilidad de la enfermera, los cuidados que razonablemente
hay que dar y la forma de evaluar estos cuidados.
§ El plan de cuidados estándar se adapta a la peculiaridad del paciente y se añaden o
suprimen problemas, factores relacionados y actividades, e individualizan criterios de
resultados.
§ Asignación del plan de cuidados en función del motivo del ingreso.
§ Valoración inicial del paciente.
Como paso previo a la elaboración del plan de cuidados se realizará la “Valoración Inicial de
Enfermería”, siguiendo las necesidades básicas de Virginia Henderson o los patrones
funcionales de Marjory Gordon ; esto nos permitirá conocer las necesidades de cuidados de la
persona y ajustar el plan de cuidados estándar a la persona que ingresa en función de su
proceso principal.
§ Formulación de objetivos/resultados esperados con el paciente.
§ Planificación y ejecución de las actividades/intervenciones en función del plan de cuidados.
§ Registro de todas las actividades realizadas.
§ Evaluación continua por medio de los indicadores de resultados.
§ Informe de continuidad de cuidados.
• Se puede utilizar para fijar las metas de un paciente específico y evaluar su estado inicial y
su evolución a lo largo del tiempo.
Básicamente el plan de cuidados estándar debe contar con los siguientes elementos:
§ Unidad de cuidados.
La unidad de cuidados debe que dar definida quedando clara la uniformidad de criterios sobre
su significado. (Ej. Paciente diabético. Paciente mastectomizada).
§ Descripción de la unidad de cuidados.
Para cada unidad de cuidados se detallan los elementos que la integran de manera que se dé la
imagen del paciente tipo. Cuando una unidad de cuidados es un problema de salud, esta se
describe en termináis de epidemiología, fisiopatologia, pruebas complementarias y
exploratorias, tratamientos habituales y patrones de salud.
§ Estructura temporal de la unidad de cuidados.
Consiste en describir las fases o situaciones por las que pasa el paciente tipo. Así, algunos
planes obligatoriamente estarán divididos en etapas (Ej. Cualquier plan de cuidados quirúrgico
tendrá, como mínimo, dos etapas: pre y postoperatoria).
§ Análisis.
Una vez obtenida la información necesaria hay que seleccionar los datos relevantes (esenciales,
significativas e importantes) y relacionarlos entre si para poder deducir los problemas que
presenta el paciente (diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales). El requisito
imprescindible de este análisis es que se realicen todas las relaciones posibles de un dato con el
resto para evitar el sesgo de los datos recogidos. Lo que se pretende es detectar problemas y
asociarlos a factores desencadenantes y a manifestaciones.
§ Criterios de evaluación de resultados.
En el plan de cuidados los objetivos sirven de referencia para evaluar la eficacia de los cuidados
prestados al paciente y deben ser mensurables en el tiempo y si es posible consensuado con el
paciente. Los criterios de resultado son mensurables cuando se pueden observar y hay que
enunciarlos como una respuesta del paciente a los cuidados prestados por la enfermería.
§ Definición del tratamiento y observaciones a realizar.
Las acciones (intervenciones de enfermería) son lo que necesariamente debe hacerse para
conseguir los resultados esperados, y se deben definir para cada diagnóstico de enfermería y
para cada complicación potencial. Estas acciones deben estar fundamentadas científicamente y
debe incluir cuidados y observaciones. Al concretar las intervenciones hay que concretar el
tiempo y la frecuencia. En cuanto al orden hay que seguir el criterio de riesgo que suponga su
omisión para la integridad física y psíquica del paciente.
Metodología
A la hora de enfrentarnos a la tarea de realizar un plan de cuidados estandarizado,
podemos enfocar el método de trabajo desde distintas perspectivas. Sin embargo el objetivo
que nos planteamos no solo implicaba la realización de un plan de cuidados, sino la implicación
de los profesionales en su desarrollo y culminación. Al mismo tiempo debía convertirse en una
herramienta de formación y puesta al día sobre el proceso y terminología enfermera.
La falta de experiencia práctica era una desventaja con la que nos encontramos. En un
primer momento nos hicimos la pregunta arriba indicada, y al tiempo que le fuimos dando
respuesta, vimos la necesidad de aportar la respuesta al resto de profesionales interesados.
El método que recomendamos nace de la revisión de la metodología empleada para la
realización del Plan de cuidados estandarizado y personalizable del Proceso Cáncer de Mama,
elaborado en la U.C. de patología Mamaria. El sistema empleado nos ha parecido cómodo,
comprensible y de gran participación por parte de los profesionales implicados. Tal vez no
sea válido al 100% para todas las unidades, pero seguro que podéis mejorarlo y adaptarlo a
vuestras peculiaridades.
Objetivos
Con esta metodología hemos pretendido los siguientes objetivos
Un plan de cuidados debe ser una herramienta de trabajo útil para todos, no nos
servirá para nada si se diseña desde un despacho alejado de la realidad, sin contar con la
participación y experiencia de los profesionales que luego lo tienen que aplicar en la práctica
diaria.
Desarrollo
Os exponemos de forma secuencial los pasos que hemos seguido, de manera que sirva
posteriormente para la realización del cronograma de trabajo.
1- Sesión de enfermería donde se trata por un lado el modelo de enfermería (V.
Henderson) y las distintas fases del proceso enfermero. En esta misma sesión se explica a
todos los asistentes el sistema a seguir y el cronograma.
Entendemos que la sesión inicial es vital para el posterior desarrollo del método de
trabajo. Es necesario dejar claro a todos los profesionales la importancia de su colaboración
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y aportaciones en la elaboración del plan de cuidados. En unidades con mucho personal puede
ser más eficaz hacer varias sesiones.
2- Al final de la sesión se entrega a cada turno (en nuestra unidad 1 enfermera y 1
auxiliar) una hoja de valoración de enfermería. Se invita a que dentro de su jornada y de
forma consensuada realicen una valoración un paciente tipo.
En nuestro caso una paciente que va a ser intervenida de mastectomía y
linfadenectomía por Ca. de mama.
Se convoca una nueva sesión en el plazo de 7 a 10 días donde cada turno debe traer la
hoja de valoración junto con sus observaciones. En la hoja de valoración se debe indicar los
problemas, incidencias y respuestas humanas vamos a encontrar de manera habitual en las
pacientes con esa patología.
Si algún grupo no pudiera acudir deberá entregar la valoración al supervisor o al
coordinador. Entendemos que no necesariamente tiene que ser el supervisor el que dirija
directamente el desarrollo del plan de cuidados.
3- En esa reunión se exponen y debaten las distintas hojas de valoración.
Posteriormente se debe llegar a un consenso, sobre cuales son las manifestaciones y
problemas que vamos a encontrar.
Se establecen los diagnósticos de enfermería (NANDA) de manera general. Si es
posible se comienzan a definir los factores relacionales y las manifestaciones.
4- Se deja en la unidad un dossier con fotocopias del libro NANDA de los diagnósticos
seleccionados. De esta manera los distintos turnos van marcando factores y manifestaciones,
así como cualquier duda o sugerencia sobre los diagnósticos seleccionados.
Al mismo tiempo y con ayuda de la bibliografía, se comienzan a establecer los
resultados u objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC).
Comienza un periodo en el que es importante el seguimiento y el contacto con los
distintos turnos. Durante el periodo de revisión se debe ir debatiendo entre el supervisor (o
coordinador) y los demás profesionales, todas sus aportaciones, así como resolver sus dudas
metodologicas.
Durante un periodo de 10 a 15 días se procede a seleccionar los diagnósticos
definitivos, los resultados esperados y las intervenciones.
5- Una vez revisado el dossier y conforme se vaya llegando a un consenso, se van
trasladando los datos a la plantilla de Plan de cuidados establecida para todo el Hospital U.
Puerta del Mar.
Una vez terminado el Plan, todavía en borrador, se pasa a todos los turnos para su
lectura. En ese borrador habrá que ir añadiendo los NOC que pretendemos conseguir y
determinar la planificación de las intervenciones NIC.
6- Para evitar más reuniones, se propone como sistema de trabajo el contacto con los
distintos turnos, manteniendo pequeñas sesiones durante la jornada de trabajo.
Una vez terminada la ronda de sesiones, y de no existir ninguna incidencia de última
hora, podemos considerar terminado el Plan de cuidados.
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Conclusiones
Tenemos un Plan de Cuidados estandarizado consensuado por los profesionales.
Todos los profesionales han tenido la oportunidad de conocer la metodología,
participar y aportar ideas y sugerencias, siendo una herramienta muy útil par el desarrollo
profesional.
Es importante desde el primer momento, establecer el cronograma y respetarlo al
máximo, ya que sino corremos el riesgo de que se demore en el tiempo y decaiga el interés.
Los plazos de tiempo son orientativos, y además hay que contar con los periodos necesarios
para la preparación de los dossier y la preparación de los borradores.
Hay que destacar que en unidades grandes, con mucho personal, o con gran dificultad
para realizar sesiones en horario laboral, se puede optar por las sesiones por turno, o por
sesiones generales donde acudan un par de miembros de cada turno. Estos profesionales
serían los encargados de explicar al resto de compañeros la sistemática a seguir.
De esta forma podemos conseguir un Plan de cuidados en el plazo aproximado de dos
meses desde la primera sesión, contando con los plazos entre sesiones los necesarios para la
cumplimentación de datos y documentación.
Realizar un plan de cuidados puede convertirse en un objetivo ideal para desarrollar
en una unidad de enfermería, y permite además valorar la participación de los distintos
profesionales.
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Bibliografía imprescindible
2. Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica 2Ged.
Masson 2002
6. Xavier Badia, Manuel Salamero, Jordi Alonso. La medida de la salud. Guía de escalas
de medición en español. 2ª edición. Barcelona 1999.
Se entrega un dossier
para que los distintos turnos
indiquen los factores y
manifestaciones
Se mantienen
sesiones por Se incorporan los factores y
turnos manifestaciones de los
incorporando las diagnósticos NANDA, y se
aportaciones al añaden los NOC y NIC
dossier, durante un
periodo de 15 días
Borrador de Plan de
Se deciden los NOC y la
Cuidados
planificación de las NIC
Durante 7 a 10 días
Plan de Cuidados
Se incorporan los datos a la
Estandarizado
plantilla de Plan de Cuidados
Unidad______________________________
Etiqueta identificativa
Apellidos____________________________________
Fecha de valoración__________________
Nombre:____________________________________
Dirección:_____________________________________
Cama nº: __________Edad: _______Sexo: ________
Población:_________________________
Hª C: _______________Nº SS: _________________
Teléfono:__________________________
Centro de Salud: _____________________________
Fecha de ingreso__________________Hora___________
Procedencia £ Ingreso programado £ Urgencias £ Traslado de ______________
MOTIVO DEL INGRESO_____________________________________________________________
NECESIDADES
Respirar Indicar el área de dependencia marcando: conocimiento, fuerza o voluntad
£ Sin alteraciones £ Disnea ____________________ £ Tiraje _______________ £C
£ Ruidos respiratorios £ Tos £ Secreciones________________ £ No expectoración £F
£ Tabaquismo ___________cig/día £ Traqueotomía £ Oxigenoterapia ____________ £ V
Comer y Beber
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial £ Prótesis dental
£ Dificultad al masticar o deglutir___________________ £C
£ Nauseas £ Vómitos__________ £ Dispepsia £F
Hidratación:____________________l/día peso: ______ talla: ______ £V
Dieta habitual: ______________________________ £ Dieta desequilibrada
£ Intolerancia y/o alergias alimentarias ____________________________
£ Dieta prescrita_________________________ £ N. Parenteral £ N. Enteral £ Suplementos
Eliminar
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial ____________________
Orina _______________ Heces _______________ £C
£ Incontinencia £ Anuria £ Estreñimiento £ Laxantes £F
£ Ocasional £ Permanente £ Diarrea £V
£ Retención £ Incontinencia fecal
£ Disuria £ Ocasional £ Permanente
£ Dispositivo- tipo:_____________________
Fecha colocación: ._______________ £ Ostomía
Nutricional-Metabólico:
Eliminación:
Actividad–Ejercicio:
Reposo-Sueño:
Cognitivo-Perceptual:
Autopercepción-Autoconcepto:
Rol-Relaciones:
Sexualidad-Reproducción:
Afrontamiento-Tolerancia al estrés:
Valores-Creencias:
Problemas interdependientes / Medicación habitual
Introducción
Guía
Identificación
En la parte superior izquierda se encuentra un espacio para colocar la tarjeta
identificativa del ingreso del paciente así como el nombre de la unidad, y otros datos
de filiación que se recogerán a bolígrafo si se carece de etiqueta. Es muy importante la
identificación del centro de salud al que pertenece el paciente, ya que permitirá la
recepción del informe de continuidad de cuidados en primaria, facilitando la
continuidad de cuidados. Aunque en la mayoría de las ocasiones consta en la pegatina
verde de Admisión, si no fuera el caso, lo recogeremos a bolígrafo.
Posteriormente se encuentra un recuadro donde se recogerá información específica del
ingreso: hora, motivo y procedencia.
Virginia Henderson define la necesidad como una exigencia vital que la persona debe
satisfacer a fin de conservar su equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de
asegurar su desarrollo. No teniendo el significado de carencia sino de requisito.
En todos los apartados de necesidades hay un recuadro donde vienen las áreas de
dependencia: conocimiento, fuerza o voluntad al objeto de que hagamos constar la
misma.
A continuación se revisan las distintas necesidades y los campos de registro en los que
puede ser necesaria alguna aclaración. Hay campos que al marcarlos invitarán a
anotar las características que lo definen por completo.
Respirar
Si hay disnea, se debe indicar el tipo: esfuerzo, reposo.
Si hay tiraje se debe indicar: costal, subcostal.
Si marcamos oxigenoterapia, se debe indicar el tipo gafas, mascarilla, traqueotomía y
la concentración de oxígeno que recibe.
Si el paciente usa aerosoles o nebulizadores anotar en los problemas
interdependientes.
Comer y beber
Hidratación: se debe indicar los litros que toma al día, valorando agua, infusiones y
otras bebidas.
Dieta habitual, se debe indicar si sigue algún tipo de dieta que no sea la mediterránea:
diabética, baja en colesterol, ac. úrico, dieta de adelgazamiento, etc.
Es muy importante el apartado de peso y talla, tanto si va a ser intervenido como si va
a tener tratamiento quimioterápico...
Eliminar
Primero se valora si es autónomo para la eliminación, tanto de orina como de heces.
Posteriormente valoraremos:
-Orina: normal, colúrica, hematúrica, etc. En dispositivo indicar el tipo: sonda
foley, peneflex, talla vesical, ureterostomía.
-Heces: anotar en caso de que haya algún aspecto destacable.
Otras pérdidas: si tiene algún drenaje se debe indicar tipo y fecha de colocación.
Dormir y descansar
Si el paciente refiere tomar medicación para dormir, se debe anotar en problemas
interdependientes o en observaciones.
En el apartado horas de sueño se refiere al total del día. Incluida siesta si la hubiera.
Vestirse / desvestirse
El apartado utiliza ropa cómoda y adecuada hace referencia a si usa ropa que pueda
perjudicar algún problema de salud: problemas circulatorios (varices, insuf. arterial),
heridas, etc.
Trabajar y realizarse
El apartado de estudios hace referencia al nivel de estudios que posee, no hace falta
ser demasiado detallista, pero si es interesante conocer si posee estudios primarios,
secundaria, bachiller, formación profesional o universitario.
El apartado de ocupación debe ser más específico.
Conociendo el nivel de estudios y la ocupación real, que no tiene por que estar
relacionados, podemos determinar por un lado la orientación de la educación sanitaria
que debamos aportarle y por otro la influencia del proceso de la enfermedad en su
faceta laboral.
Si la satisfacción de las necesidades del paciente va a tener que ser suplida parcial o
totalmente por un cuidador o cuidadora principal, deberemos prestar especial
atención a la valoración de las limitaciones y capacidades del mismo para actuar como
tal. Si fuese preciso y observásemos posible cansancio en el mismo, le pasaremos el
test de Zarit.
Aprender
Se valora el grado de conocimiento de su enfermedad y sus cuidados. La respuesta a
este apartado debe buscarse en el transcurso de la entrevista, y no tanto de preguntas
directas.
También se valora el grado de conocimiento sobre los mecanismos a su alcance para
conseguir ayuda socio-sanitaria. Por ejemplo: ¿sabe que hacer si tiene que visar una
receta?, ¿si necesita una prótesis?, etc. Debemos preguntar directamente sobre temas
relacionados con su proceso, con la idea de facilitarle posteriormente el apoyo
necesario
Criterios de Calidad
Todo documento de valoración enfermera será fechado y firmado de forma que se
identifique claramente al profesional que la realiza. Deberá constar el nombre y
apellido de la enfermer@.
Debe realizarse en las primeras 24 horas tras el ingreso, por la enfermer@
responsable o sustituto si el período puede ser mayor de 24 h.
6 Avda. Ana de Viya, nº 21
11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Guía de entrevista
Entrevista
La técnica de la entrevista es crucial para el acercamiento al paciente. Es
primordial conseguir un ambiente relajado, tranquilo , íntimo y seguro.
Es muy importante que el paciente perciba que es algo que va a tener una
repercusión importante en los cuidados que vamos a prestarle.
Debe realizarse en una habitación o despacho preservando la intimidad del paciente
y sin interrupciones. Puede acompañarle, si se ve necesario, un familiar,
procurando que sea el cuidador principal. Desde el primer momento debemos
informarle sobre cual es el objetivo de la valoración. No es una encuesta, ni un
estudio. Es una entrevista para ayudarnos a detectar posibles problemas y
permitirnos ofrecerles los mejores cuidados de enfermería posibles. Este punto
debemos dejárselo claro antes de comenzar. Debemos manifestar tranquilidad y
seriedad.
Aunque algunas preguntas sean cerradas, es mejor hacer preguntas abiertas. De
esta manera permitiremos expresarse al paciente y nos dará más información.
La habilidad de entrevistar y hacer una valoración consiste en no atosigar con
preguntas que incluso pueden molestar y hacer que el paciente tomo una actitud
negativa o hasta agresiva. Debemos ir llevando la conversación en la dirección que
necesitamos e ir sacando nuestras conclusiones profesionales de lo que el paciente
nos cuente (entrevista clínica)
Durante la entrevista estaremos atentos a las respuestas verbales y no verbales del
paciente. Debemos asimilar todas aquellas características definitorias (signos) que
nos den información sobre sus respuestas humanas ante la situación de salud. Si
hay algún tema que preocupa especialmente al paciente, es recomendable abordar
la entrevista comenzando por ese tema. Se debe estar atento a como se comunica
con nosotros, los gestos, las actitudes ante determinadas cuestiones y de todo
aquello que podamos observar.
Toda esa información es la que nos va a ser de vital importancia para conocer al
paciente, su entorno familiar, sus miedos, necesidades, etc.
Será una entrevista dirigida a la toma de datos que nos permitan aproximarnos a
los diagnósticos, dentro de nuestro campo de práctica independiente.
Presentación:
Buenas MTN, me llamo NNN y soy su enfermer@.
Necesito hacerle algunas preguntas para su historial.
¿Sabe usted porqué le han ingresado?
¿Cómo se encuentra?
1
¿Padece alguna enfermedad? ¿Desde cuándo?
¿Toma algún tratamiento? ¿Cuál? ¿Sabe para qué sirve cada fármaco?
¿Es alérgico a algún medicamento o comida?
¿Come de todo?
¿Tiene apetito?
¿Problemas al masticar o tragar?
¿Hace alguna dieta especial?
¿Últimamente ha cambiado de peso hacia arriba o abajo?
¿Qué suele comer a lo largo del día y cómo reparte los alimentos?
¿Come regularmente frutas y verduras?
¿Toma abundante líquido?¿Café? ¿Alcohol?
¿Problemas con la orina? ¿Se levanta repetidas veces por la noche? ¿Se le escapa?
¿Padece de estreñimiento o diarrea? ¿Incontinencias?
¿Duerme usted bien? ¿se levanta descansado?
¿Tiene dificultades para realizar las tareas de la vida diaria? ¿problemas de
movilidad o dolor?
¿Precisa ayuda para ir al baño, al aseo, vestirse, ir a la calle...?
¿Suele salir a menudo con familiares o amigos?
¿Cuáles son su aficiones?
¿Problemas con la vista o el oído?
¿Y con la memoria?
¿Tiene estudios? ¿Cuáles?
¿Trabaja fuera de casa?
¿Convive en el domicilio con más familiares?
¿Quién se ocupa del cuidado de los miembros de la familia?
Desde que enfermó (ingresó) ¿Cómo se ve a sí mismo desde que padece esta
enfermedad? ¿Cree que precisa ayuda de otra persona? ¿De quién?
¿ Como se encuentra de animo? ¿Está preocupado, angustiado, triste?
¿Desesperanzado o incapaz de controlar su situación?
Cuando tiene un problema, ¿en quién busca apoyo? ¿tiene dificultad para tomar
decisiones?
¿Vive solo? ¿Tiene más familia?
¿Necesita ayuda religiosa?
¿Cree que podemos ayudarle en algo en especial? ¿Qué es para usted más
importante durante su estancia aquí?
¿Quiere hacernos alguna pregunta sobre algo que le preocupe o de lo que quiera
recibir más información?
2
Etiqueta identificativa
Apellidos____________________________________
Nombre:____________________________________
Cama nº: __________ Hª C: _____________________
Diagnósticos de autonomía
NANDA
NIC
NANDA
NIC
NANDA
NIC
NANDA
NIC
NANDA
NIC
NANDA
NIC
Proceso Código:
Comer y Beber
Eliminar
Moverse y mantener posturas
adecuadas
Dormir y descansar
Vestirse / desvestirse
Mantener la temperatura corporal
Mantener la Higiene corporal y la
integridad de la piel
Evitar peligros
Comunicar emociones, necesidades,
temores y opiniones
Creencias y valores
Trabajar y realizarse
Participar en actividades
recreativas
Aprender
Alta
C-1
C-2
C-3
C-4
Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
ORIGEN:
DATOS PERSONALES
NOMBRE PACIENTE: ____________________________________________________
EDAD: _________ DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________
FECHA INGRESO: _____________ MOTIVO INGRESO: ________________________
OTRAS PATOLOGÍAS: ___________________________________________________
TELÉFONO: _____________CUIDADOR PRINCIPAL: ___________________________
UNIDAD / CENTRO DE DESTINO: ______________________________FECHA ALTA:___________
OBSERVACIONES
Estándar de calidad
Anexos
- Hoja de trabajo del Plan de Cuidados
- Hoja de planificación del plan de cuidados
Bibliografía
María Teresa Luis Rodrigo, Carmen Fernández Ferrín, María Victoria Navarro Gómez. De la
Teoría a la Práctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI.. Masson 2ª Ed.
Barcelona. 2000.
María Teresa Luis Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión Crítica y Guía práctica. 2º
edición. Masson. Barcelona. 2002.