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Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERIA DE SALUD
Hospital Universitario Puerta del Mar

Dossier para la realización


de planes de cuidados

Dirección de enfermería

Hospital U. Puerta del Mar

Cádiz - 2004
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERIA DE SALUD
Hospital Universitario Puerta del Mar

Índice del dossier

Modelo de Cuidados ......................................................... 3

Metodología........................................................................ 13

Diagrama de flujo .............................................................. 17

Hoja de valoración de enfermería ...................................... 18

Guía de cumplimentación de Hoja de valoración ............... 22

Guía de entrevista .............................................................. 28

Hoja de planificación de cuidados...................................... 3 0

Plantilla de plan de cuidados.............................................. 34


Modelo de cuidados. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Gestión de Cuidados

MODELO DE CUIDADOS.
No es posible actuar sin tener una idea clara de lo que tenemos que hacer, es decir, la
enfermería, como disciplina que quiere y debe diferenciarse de las demás disciplinas sanitarias,
lo podrá hacer siempre que use un marco de referencia como base de sus observaciones, y
que dirija la forma y los objetivos de su práctica. Además, un modelo nos ayuda a precisar la
naturaleza de los cuidados, nos guía para elegir las intervenciones para conseguir objetivos,
delimita nuestra responsabilidad profesional y aclara el servicio que damos a la sociedad.

Debemos incorporar nuestro propio producto e identificar el valor añadido, que su contribución
específica aporta al proceso asistencial y hacer uso de una metodología propia, el proceso
enfermero, que nos permita obtener e identificar nuestra contribución a la salud de la
población.
Podemos decir que el fin primordial de la enfermería es prestar cuidados enfermeros,
fundamentados en una completa información y una atención personalizada e integral a nuestros
usuarios y sus cuidadores. Esto, hace necesario la adopción de un modelo acorde con nuestra
realidad, que favorezca y garantice la continuidad asistencial y ayude a conseguir al usuario
la máxima independencia a través del plan de cuidados y del diagnóstico enfermero.
Una vez revisada la situación actual en nuestra comunidad y las tendencias actuales, se
ha optado por elegir un modelo para la práctica asistencial basado en el enunciado por Virginia
Henderson. Entre los motivos que podemos destacar para considerar este modelo como
adecuado a nuestro entorno, estarían:
ü En nuestra comunidad autónoma, es el modelo más utilizado.
ü En la mayoría de documentos de nuestra organización, aunque no se especifique un
modelo concreto, aparecen referencias al modelo de Virginia Henderson.
ü Algunos de los planes de cuidados que aparecen en los procesos asistenciales desarrollados
en nuestra organización, están realizados bajo este modelo.
ü En nuestro hospital es un modelo conocido por aquellos profesionales que han mostrado
interés por trabajar con un modelo de cuidados.
ü Es un modelo muy conocido y con un amplio desarrollo.
ü Utiliza una terminología fácil de comprender para describir los conceptos, expresando ideas
profundas y complejas de manera sencilla.
ü Es un modelo abierto, dando lugar a la posibilidad de adaptación a diversas situaciones
culturales y del entorno, así como la adaptación a los diversos entornos de cuidados
(Asistencia Especializada y Asistencia Primaria).
ü Incluye como parte de la actuación de la enfermería el papel de colaboración con otros
profesionales sanitarios.
ü Tiene un concepto de persona como un todo, compuesto por aspectos biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales, que interactúan entre sí.

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Modelo de cuidados. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Gestión de Cuidados

ü Para este modelo la persona tiene un potencial de cambio, de afrontamiento, de


interrelación con los demás y con su entorno, y de capacidad para ocuparse de sus
cuidados.
ü Afirma que la persona/familia, es precursora de sus propios cuidados para alcanzar la
independencia en la satisfacción de las necesidades básicas. La salud deja de ser algo
externo, dado por el sistema sanitario, pasando a ser un deber personal y colectivo.
ü Propone el proceso enfermero, como metodología adecuada para llevarlo a la práctica.
ü El Consejo Internacional de Enfermería adoptó su definición de la función propia de la
enfermera.
ü Permite usar la taxonomía NANDA, para formular los problemas identificados.

BASES DEL MODELO.


Se basa en la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la
acción enfermera.
Para entender la teoría de las necesidades tenemos que partir de algunas
consideraciones generales:
1. El ser humano es un todo integrado y organizado, por lo tanto, todo individuo está motivado
y no una parte de él solamente.
2. La persona ha de satisfacer una serie de necesidades que le proporciona un nivel óptimo de
bienestar.
3. Las necesidades son medios para llegar a alcanzar un fin más que un fin en si mismas.
4. Las necesidades son comunes a todos los seres humanos, aunque culturas diferentes pueden
generar formas totalmente distintas de satisfacer la necesidad en particular.
5. Las necesidades tendrán que evaluarse según el momento de desarrollo en el que se
encuentra la persona.
6. El ser humano, por lo general, nunca está satisfecho, excepto de una forma relativa.

Necesidades y requerimientos.

§ Respirar normalmente.
§ Comer y beber adecuadamente.
§ Eliminar por todas las vías corporales.
§ Moverse y mantener posturas adecuadas.
§ Dormir y descansar.
§ Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
§ Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa
y modificando el ambiente.
§ Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

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§ Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.


§ Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones.
§ Rendir culto según sus propias creencias.
§ Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
§ Jugar y participar en actividades recreativas.
§ Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los medios sanitarios existentes.

Modelo de Virginia Henderson.


Concibe el rol de la Enfermería como la productora y realizadora de acciones que las personas
no pueden llevar a cabo en un momento de sus vidas; es un modelo basado en la suplencia o
ayuda.
Virginia Henderson nació en 1897, en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó
como enfermera docente. Su teórica de la enfermería, incorporó los principios fisiológicos y
psicológicos a su concepto de enfermería. Más que un modelo, su obra se considera como una
filosofía definitoria de la profesión enfermera.
Función propia de la enfermería.
“La función propia de la enfermería es asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de
esas actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a una muerte placentera) y
que el llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y
hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir su independencia lo mas rápidamente
posible”.
Para Henderson, la enfermería es una profesión independiente con funciones independientes.
Distintos elementos del meta-paradigma enfermero.
SALUD: Es el máximo grado de independencia teniendo la mejor calidad de vida. La salud por
lo tanto es una calidad y cualidad de vida, necesaria para el funcionamiento del ser humano ya
sea a nivel biológico y a nivel fisiológico.
La salud es la independencia.
Independencia
Nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas de
acuerdo con su edad, sexo, etapa de desarrollo y situación de vida.
Autonomía
Es la capacidad física y psíquica de la persona que le permite satisfacer las necesidades básicas
mediante acciones realizadas por ella misma.
Dependencia
Desarrollo insuficiente o inadecuado del potencial de la persona para lograr un nivel óptimo de
satisfacción de las necesidades básicas, ahora y en el futuro, de acuerdo con su edad, sexo,

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etapa de desarrollo y situación de vida. Está causada por una falta de fuerza, conocimiento o
voluntad.
ENTORNO: Todas las condiciones externas de carácter dinámico que influye en en la vida y el
desarrollo de la persona.
PERSONA: Es un ser integral, bio-psico-social, es decir, que la persona es una estructura
biológica, además de psicológica y también se relaciona; y esto es lo que define a la persona
como ser integral y tiende a la independencia en la satisfacción de las catorce necesidades.
ROL DEL PROFESIONAL: Suple o ayuda a la persona a realizar las actividades que
contribuyan a su salud, recuperar esta o a morir en paz. En su relación con el paciente, a
medida que este es más dependiente la enfermera actúa como sustituto:
1. Sustituto à Enfermedad grave, recién nacido o persona inconsciente.
Otro nivel de menor dependencia es lo que Virginia habla como ayuda:
2. Ayuda à Tratamiento, convalecencia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Son las actividades que realiza el enfermero para suplir o
ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Por tanto los componentes de
cuidados de enfermería son las 14 necesidades básicas que abarcan todas las posibles
funciones del rol enfermero. El enfermero valora las 14 necesidades y los factores que
modifican las necesidades.
Los cuidados se adaptan a las necesidades de cada persona y son integrales e
individualizados.
- Todos los cuidados tienden a que la persona sea independiente en el menor
tiempo posible.
- El enfermero actúa mediante la utilización metodológica para realizar los planes
de cuidados.
Los cuidados son universales aplicables en todas las situaciones que el paciente requiere ayuda.

USUARIO DEL SERVICIO: Persona, familia o comunidad que presenta un déficit real o
potencial en la satisfacción de sus necesidades básicas.
Aquella persona que sin presentar ningún déficit, expresa el deseo de mejorar su nivel de salud.

Intervención del profesional.


El profesional interviene mediante el plan de cuidados, que adapta a la situación peculiar del
paciente, buscando la consecución de unos objetivos en el tiempo, por medio de unas
intervenciones concretas.

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EL PROCESO DE ENFERMERÍA
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido
como Proceso de Enfermería (P.E.). Este método, permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Enfermería tiene sus orígenes
cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955),
Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas;
Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro, valoración, planificación, realización y evaluación; y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco
actuales al añadir la etapa diagnóstica.
Para CARPENITO (1981), Enfermería es «un proceso terapéutico que implica la interacción
mutua entre la enfermera, el cliente y la familia, quienes colaboran para conseguir la máxima
salud posible". En esta interacción se emplea el proceso de enfermería para evaluar a la
persona en sus procesos vitales psicológicos, fisiológicos, socioculturales, de desarrollo y
espirituales, así como de los patrones de interacción con el medio, los objetivos de salud, las
energías y limitaciones de cliente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de
salud.
El Proceso de Enfermería se define por sus objetivos, así dice Iyer (1989) que, "el objetivo
principal del Proceso de Enfermería, es constituir una estructura que pueda satisfacer,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad». En este sentido de
estructura y refiriéndose a los objetivos, Yura y Walsh (1983) afirman que, «el proceso de
enfermería es un conjunto de pautas organizadas de actuación, dirigidas a cump6r el objetivo
de la enfermería: mantener el bienestar del paciente a un nivel óptimo; si éste estado se
alterara, proveer entonces, todos los cuidados necesarios que la situación exija, para
restablecer su bienestar. Si no se puede llegar al bienestar, el proceso enfermero debe seguir
en su apoyo a la calidad de vida del paciente, aumentando al máximo sus recursos, para
conseguir la mayor calidad de vida durante el mayor tiempo posible». Alfaro define el proceso
de Enfermería como: "El conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un
orden específico, con el fin de asegurar que una persona o grupo de personas necesitadas de
cuidados de Salud reciban el mejor cuidado posible de los profesionales de Enfermería" Es un
sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto
de cinco pasos:

1. valoración
2. diagnóstico
3. planificación
4. ejecución
5. evaluación.

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Como todo método, el P. E. configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre
sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter
metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:
•Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y
organización de los datos antecedentes y actuales, objetivos y subjetivos, que conciernen a la
persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
•Diagnóstico de Enfermería. Es el análisis de los datos y formulación de un juicio o
conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
•Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas,
así como para promocionar la Salud. Se identifican los objetivos que se han de conseguir y la
actuación más adecuada para conseguirlos.
•Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados e intervenciones
programadas.
•Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los
objetivos establecidos

Los objetivos:
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. El proceso de
enfermería implica la existencia de una relación con interacciones entre el paciente y la
enfermera, en donde el objetivo es el paciente. La enfermera, corrobora sus datos con el
paciente, participando conjuntamente en el proceso. Ello ayuda al paciente a enfrentarse con
los cambios en su salud, tanto actuales como potenciales, y su consecuencia es la atención
sanitaria individualizada.
Las ventajas:
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y
sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este
proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.
Para el paciente son:
•Participación en su propio cuidado.
•Continuidad en la atención.
•Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
•Se convierte en experta.
•Satisfacción en el trabajo.
•Crecimiento profesional.
Las características:

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a. Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.


b. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
c. Es dinámico: Responde a un cambio continuo

ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS. METODO


El plan de cuidados es un protocolo de enfermería en el que se definen las respuestas de una
persona o grupo ante una situación, precisando la responsabilidad y actuación para cada una
de ellas. El plan de cuidados es el instrumento que nos permitirá mejorar la atención al usuario
y potenciar nuestro colectivo profesional.

METODO INDIVIDUALIZADO
El plan de cuidados individualizado es aquel que la enfermera o grupo de enfermeras, definen
para una persona o grupo determinado. Se basa en una valoración detallada del paciente y los
problemas que de esa valoración se deducen. Los cuidados y los resultados que se esperan de
esa valoración son específicos para un paciente y no se pueden extrapolar a otro.

METODO ESTANDARIZADO
Un plan de cuidados estándar es el resultado de un trabajo fundamentado científicamente, en
el que se definen las respuestas de una persona, familia o grupo tipo, a una situación y en el
que se especifica la responsabilidad y actuación de enfermería para cada una de ellas.
¿Que utilidad tiene el plan de cuidados?
§ Su elaboración se hace fundamentada científicamente.
§ Se fomenta el trabajo en equipo.
§ Mejora la comunicación.
§ Utiliza un lenguaje común. (NANDA, NIC, NOC)
§ Es un instrumento de gestión ya que:
ü Identifica situaciones en las que intervienen enfermeras, situaciones que tratan y las
actividades que realizan.
ü Sirven para el diseño del plan formativo.
ü Facilita la adaptación de personal de nuevo ingreso.
ü Dejan explícito la responsabilidad de la enfermera, los cuidados que razonablemente
hay que dar y la forma de evaluar estos cuidados.
§ El plan de cuidados estándar se adapta a la peculiaridad del paciente y se añaden o
suprimen problemas, factores relacionados y actividades, e individualizan criterios de
resultados.
§ Asignación del plan de cuidados en función del motivo del ingreso.
§ Valoración inicial del paciente.
Como paso previo a la elaboración del plan de cuidados se realizará la “Valoración Inicial de
Enfermería”, siguiendo las necesidades básicas de Virginia Henderson o los patrones

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funcionales de Marjory Gordon ; esto nos permitirá conocer las necesidades de cuidados de la
persona y ajustar el plan de cuidados estándar a la persona que ingresa en función de su
proceso principal.
§ Formulación de objetivos/resultados esperados con el paciente.
§ Planificación y ejecución de las actividades/intervenciones en función del plan de cuidados.
§ Registro de todas las actividades realizadas.
§ Evaluación continua por medio de los indicadores de resultados.
§ Informe de continuidad de cuidados.

Algunas razones para utilizar NANDA, NIC y NOC.

Razones para utilizar NANDA


• La razón fundamental para utilizar la nomenclatura NANDA es que desarrolla un lenguaje
normalizado.
• Nos permite interpretar los datos clínicos del paciente para tomar decisiones con relación al
resultado esperado y realizar unas intervenciones.
• Es la forma más eficaz hasta el momento de lograr un entendimiento interdisciplinario.
• Es una taxonomía en continua revisión y ampliable.

Razones para utilizar NIC


• Se normaliza la nomenclatura de la intervención.
• Amplía el conocimiento al relacionar Diagnóstico –Intervención – Resultado.
• Los cuidados necesitan una terminología normalizada para en esas tres áreas para poder
disponer de un buen sistema de información de los cuidados, y así poder relacionar esas
tres variables y determinar las intervenciones enfermeras que son más adecuadas para un
determinado diagnóstico en una población determinada, y demostrar así la contribución de
la enfermería ante los resultados esperados.
• Enseñan a la toma de decisiones.
• Se podrán determinar los costes de los servicios dados por la enfermería y la planificación
de recursos.

Razones para utilizar NOC


• Con la utilización de la NOC, se pueden medir y evaluar los resultados conseguidos en un
paciente, lo que permite la investigación clínica, aunque la mayoría de los resultados no
dependen solo de la actuación de la enfermera.
• Sí la enfermería solo depende de la información centrada en el médico, el impacto de los
cuidados enfermeros seguirán sin demostrarse y continuaremos con una enfermería
invisible.

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• Se puede utilizar para fijar las metas de un paciente específico y evaluar su estado inicial y
su evolución a lo largo del tiempo.

Elementos del plan de cuidados.

Básicamente el plan de cuidados estándar debe contar con los siguientes elementos:

§ Unidad de cuidados.
La unidad de cuidados debe que dar definida quedando clara la uniformidad de criterios sobre
su significado. (Ej. Paciente diabético. Paciente mastectomizada).
§ Descripción de la unidad de cuidados.
Para cada unidad de cuidados se detallan los elementos que la integran de manera que se dé la
imagen del paciente tipo. Cuando una unidad de cuidados es un problema de salud, esta se
describe en termináis de epidemiología, fisiopatologia, pruebas complementarias y
exploratorias, tratamientos habituales y patrones de salud.
§ Estructura temporal de la unidad de cuidados.
Consiste en describir las fases o situaciones por las que pasa el paciente tipo. Así, algunos
planes obligatoriamente estarán divididos en etapas (Ej. Cualquier plan de cuidados quirúrgico
tendrá, como mínimo, dos etapas: pre y postoperatoria).
§ Análisis.
Una vez obtenida la información necesaria hay que seleccionar los datos relevantes (esenciales,
significativas e importantes) y relacionarlos entre si para poder deducir los problemas que
presenta el paciente (diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales). El requisito
imprescindible de este análisis es que se realicen todas las relaciones posibles de un dato con el
resto para evitar el sesgo de los datos recogidos. Lo que se pretende es detectar problemas y
asociarlos a factores desencadenantes y a manifestaciones.
§ Criterios de evaluación de resultados.
En el plan de cuidados los objetivos sirven de referencia para evaluar la eficacia de los cuidados
prestados al paciente y deben ser mensurables en el tiempo y si es posible consensuado con el
paciente. Los criterios de resultado son mensurables cuando se pueden observar y hay que
enunciarlos como una respuesta del paciente a los cuidados prestados por la enfermería.
§ Definición del tratamiento y observaciones a realizar.
Las acciones (intervenciones de enfermería) son lo que necesariamente debe hacerse para
conseguir los resultados esperados, y se deben definir para cada diagnóstico de enfermería y
para cada complicación potencial. Estas acciones deben estar fundamentadas científicamente y
debe incluir cuidados y observaciones. Al concretar las intervenciones hay que concretar el
tiempo y la frecuencia. En cuanto al orden hay que seguir el criterio de riesgo que suponga su
omisión para la integridad física y psíquica del paciente.

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ESTRUCTURA DEL PLAN DE CUIDADOS.

1) ETIQUETA DIAGNÓSTICA con código NANDA, incluyendo los factores


relacionados y manifestaciones.

2) Registros de intervenciones (NIC), enumerando las seleccionadas por el equipo


de enfermería para tratar el problema. Aquí se seleccionarán solo aquellas que
hacemos y especificar las actividades principales de cada intervención.

3) Registro de los resultados esperados (NOC) de acuerdo con las intervenciones


seleccionadas y a las capacidades del usuario, podamos conseguir.

4) Indicadores de resultado. Se reflejan aquí la consecución de un resultado en


escala de 1 a 5.

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¿Como hacemos un plan de cuidados?

Metodología
A la hora de enfrentarnos a la tarea de realizar un plan de cuidados estandarizado,
podemos enfocar el método de trabajo desde distintas perspectivas. Sin embargo el objetivo
que nos planteamos no solo implicaba la realización de un plan de cuidados, sino la implicación
de los profesionales en su desarrollo y culminación. Al mismo tiempo debía convertirse en una
herramienta de formación y puesta al día sobre el proceso y terminología enfermera.
La falta de experiencia práctica era una desventaja con la que nos encontramos. En un
primer momento nos hicimos la pregunta arriba indicada, y al tiempo que le fuimos dando
respuesta, vimos la necesidad de aportar la respuesta al resto de profesionales interesados.
El método que recomendamos nace de la revisión de la metodología empleada para la
realización del Plan de cuidados estandarizado y personalizable del Proceso Cáncer de Mama,
elaborado en la U.C. de patología Mamaria. El sistema empleado nos ha parecido cómodo,
comprensible y de gran participación por parte de los profesionales implicados. Tal vez no
sea válido al 100% para todas las unidades, pero seguro que podéis mejorarlo y adaptarlo a
vuestras peculiaridades.

Objetivos
Con esta metodología hemos pretendido los siguientes objetivos

1. Hacer un plan de cuidados estandarizado y personalizable


2. Implicar a los profesionales de enfermería en su realización.
3. Fomentar la participación de los profesionales.
4. Formar a los profesionales en el proceso y terminología enfermera.
5. Sentar las bases para la realización de los futuros planes de cuidados.

Un plan de cuidados debe ser una herramienta de trabajo útil para todos, no nos
servirá para nada si se diseña desde un despacho alejado de la realidad, sin contar con la
participación y experiencia de los profesionales que luego lo tienen que aplicar en la práctica
diaria.

Desarrollo
Os exponemos de forma secuencial los pasos que hemos seguido, de manera que sirva
posteriormente para la realización del cronograma de trabajo.
1- Sesión de enfermería donde se trata por un lado el modelo de enfermería (V.
Henderson) y las distintas fases del proceso enfermero. En esta misma sesión se explica a
todos los asistentes el sistema a seguir y el cronograma.
Entendemos que la sesión inicial es vital para el posterior desarrollo del método de
trabajo. Es necesario dejar claro a todos los profesionales la importancia de su colaboración
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y aportaciones en la elaboración del plan de cuidados. En unidades con mucho personal puede
ser más eficaz hacer varias sesiones.
2- Al final de la sesión se entrega a cada turno (en nuestra unidad 1 enfermera y 1
auxiliar) una hoja de valoración de enfermería. Se invita a que dentro de su jornada y de
forma consensuada realicen una valoración un paciente tipo.
En nuestro caso una paciente que va a ser intervenida de mastectomía y
linfadenectomía por Ca. de mama.
Se convoca una nueva sesión en el plazo de 7 a 10 días donde cada turno debe traer la
hoja de valoración junto con sus observaciones. En la hoja de valoración se debe indicar los
problemas, incidencias y respuestas humanas vamos a encontrar de manera habitual en las
pacientes con esa patología.
Si algún grupo no pudiera acudir deberá entregar la valoración al supervisor o al
coordinador. Entendemos que no necesariamente tiene que ser el supervisor el que dirija
directamente el desarrollo del plan de cuidados.
3- En esa reunión se exponen y debaten las distintas hojas de valoración.
Posteriormente se debe llegar a un consenso, sobre cuales son las manifestaciones y
problemas que vamos a encontrar.
Se establecen los diagnósticos de enfermería (NANDA) de manera general. Si es
posible se comienzan a definir los factores relacionales y las manifestaciones.
4- Se deja en la unidad un dossier con fotocopias del libro NANDA de los diagnósticos
seleccionados. De esta manera los distintos turnos van marcando factores y manifestaciones,
así como cualquier duda o sugerencia sobre los diagnósticos seleccionados.
Al mismo tiempo y con ayuda de la bibliografía, se comienzan a establecer los
resultados u objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC).
Comienza un periodo en el que es importante el seguimiento y el contacto con los
distintos turnos. Durante el periodo de revisión se debe ir debatiendo entre el supervisor (o
coordinador) y los demás profesionales, todas sus aportaciones, así como resolver sus dudas
metodologicas.
Durante un periodo de 10 a 15 días se procede a seleccionar los diagnósticos
definitivos, los resultados esperados y las intervenciones.
5- Una vez revisado el dossier y conforme se vaya llegando a un consenso, se van
trasladando los datos a la plantilla de Plan de cuidados establecida para todo el Hospital U.
Puerta del Mar.
Una vez terminado el Plan, todavía en borrador, se pasa a todos los turnos para su
lectura. En ese borrador habrá que ir añadiendo los NOC que pretendemos conseguir y
determinar la planificación de las intervenciones NIC.
6- Para evitar más reuniones, se propone como sistema de trabajo el contacto con los
distintos turnos, manteniendo pequeñas sesiones durante la jornada de trabajo.
Una vez terminada la ronda de sesiones, y de no existir ninguna incidencia de última
hora, podemos considerar terminado el Plan de cuidados.
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Conclusiones
Tenemos un Plan de Cuidados estandarizado consensuado por los profesionales.
Todos los profesionales han tenido la oportunidad de conocer la metodología,
participar y aportar ideas y sugerencias, siendo una herramienta muy útil par el desarrollo
profesional.
Es importante desde el primer momento, establecer el cronograma y respetarlo al
máximo, ya que sino corremos el riesgo de que se demore en el tiempo y decaiga el interés.
Los plazos de tiempo son orientativos, y además hay que contar con los periodos necesarios
para la preparación de los dossier y la preparación de los borradores.
Hay que destacar que en unidades grandes, con mucho personal, o con gran dificultad
para realizar sesiones en horario laboral, se puede optar por las sesiones por turno, o por
sesiones generales donde acudan un par de miembros de cada turno. Estos profesionales
serían los encargados de explicar al resto de compañeros la sistemática a seguir.
De esta forma podemos conseguir un Plan de cuidados en el plazo aproximado de dos
meses desde la primera sesión, contando con los plazos entre sesiones los necesarios para la
cumplimentación de datos y documentación.
Realizar un plan de cuidados puede convertirse en un objetivo ideal para desarrollar
en una unidad de enfermería, y permite además valorar la participación de los distintos
profesionales.
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Bibliografía imprescindible

• Diagnósticos enfermeros de la NANDA 2003-2004: Definiciones y Clasificación.


Elsevier. 2003

• McCloske.y,Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. Proyecto


de Intervenciones Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby.2001.

• Johnson, Maas, Moohead. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. Proyecto


de Resultados Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby. 2000.

Bibliografía recomendada (en orden de preferencia)

1. Johnson, Buleckeck, McCloskey, Maas, Moorhead. Diagnósticos enfermeros,


resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Harcourt Madrid
2002.

2. Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica 2Ged.
Masson 2002

3. Carpenito, Lynda Jual. Diagnostico de enfermería: Aplicación a la Práctica Clínica.


ISBN: 84-486-0483. 2003

4. Henderson, V.A.(1994) La Naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después.


Interamericana-McGraw-Hill, Madrid

5. HENDERSON, V. Principios Básicos de los Cuidados de Enfermería. Ginebra. Consejo


Internacional de Enfermería. 1971

6. Xavier Badia, Manuel Salamero, Jordi Alonso. La medida de la salud. Guía de escalas
de medición en español. 2ª edición. Barcelona 1999.

7. De la teoría a la práctica. El pensamiento de V. Henderson en el s XXI. Masson


Plan de cuidados estandarizado

Sesión inicial de Enfermería:


- Modelo Hoja de valoración sobre
- Proceso paciente tipo
- Sistemática
- Cronograma

Nueva sesión en Sesión de enfermería


el plazo de 7 a 10 días. - se deciden los diagnósticos NANDA

Dossier con los diagnósticos

Se entrega un dossier
para que los distintos turnos
indiquen los factores y
manifestaciones

Se mantienen
sesiones por Se incorporan los factores y
turnos manifestaciones de los
incorporando las diagnósticos NANDA, y se
aportaciones al añaden los NOC y NIC
dossier, durante un
periodo de 15 días

Borrador de Plan de
Se deciden los NOC y la
Cuidados
planificación de las NIC

Durante 7 a 10 días

Plan de Cuidados
Se incorporan los datos a la
Estandarizado
plantilla de Plan de Cuidados

El proceso tiene una duración estimada de dos meses:


Desde la sesión inicial hasta la realización del plan de cuidados.
Contando con los periodos de trabajo entre sesiones y
los necesarios para la cumplimetación de datos y
documentación
Valoración Enfermera

Unidad______________________________
Etiqueta identificativa
Apellidos____________________________________
Fecha de valoración__________________
Nombre:____________________________________
Dirección:_____________________________________
Cama nº: __________Edad: _______Sexo: ________
Población:_________________________
Hª C: _______________Nº SS: _________________
Teléfono:__________________________
Centro de Salud: _____________________________

Fecha de ingreso__________________Hora___________
Procedencia £ Ingreso programado £ Urgencias £ Traslado de ______________
MOTIVO DEL INGRESO_____________________________________________________________

NECESIDADES
Respirar Indicar el área de dependencia marcando: conocimiento, fuerza o voluntad
£ Sin alteraciones £ Disnea ____________________ £ Tiraje _______________ £C
£ Ruidos respiratorios £ Tos £ Secreciones________________ £ No expectoración £F
£ Tabaquismo ___________cig/día £ Traqueotomía £ Oxigenoterapia ____________ £ V
Comer y Beber
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial £ Prótesis dental
£ Dificultad al masticar o deglutir___________________ £C
£ Nauseas £ Vómitos__________ £ Dispepsia £F
Hidratación:____________________l/día peso: ______ talla: ______ £V
Dieta habitual: ______________________________ £ Dieta desequilibrada
£ Intolerancia y/o alergias alimentarias ____________________________
£ Dieta prescrita_________________________ £ N. Parenteral £ N. Enteral £ Suplementos
Eliminar
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial ____________________
Orina _______________ Heces _______________ £C
£ Incontinencia £ Anuria £ Estreñimiento £ Laxantes £F
£ Ocasional £ Permanente £ Diarrea £V
£ Retención £ Incontinencia fecal
£ Disuria £ Ocasional £ Permanente
£ Dispositivo- tipo:_____________________
Fecha colocación: ._______________ £ Ostomía

Otras pérdidas £ Drenajes ___________________ £ Asp. Gástrica


Moverse y mantener posturas adecuadas
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial
£ Requiere uso de dispositivo________________ £C
£ Requiere ayuda de otra persona, supervisión o enseñanza £F
£ Requiere ayuda de otra persona y dispositivo £V
£ Dependiente, no participa en la actividad
Limitación a la £ Deambulación £ Sedestación £ Movilidad cama
Limitación a la movilización _________________________________________________
£ Intolerancia a la actividad física ____________________________________________
Ejercicio físico habitual_____________________________________________________
Dormir y descansar
£ Dificultad para dormir £ Cansancio al levantarse Horas de sueño___________ £C
£F
Conductas que favorecen el descanso__________________________________________________ £V
Vestirse / desvestirse
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial £C
£F
£ Utiliza ropa cómoda y adecuada £V
Mantener la temperatura corporal
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial Temperatura: ________ £C
£ No se adapta bien a los cambios de temperatura £F
Conducta ante la fiebre__________________________________________________ £V
Mantener la Higiene corporal y la integridad de la piel
Higiene
£ Autónomo Necesita ayuda £ Total £ Parcial £C
Higiene... £ Adecuada £ Inadecuada Habito de higiene___________________________ £F
Aspecto físico £ Arreglado £ Descuidado £V
Integridad de la piel
£ Piel integra Estado de la piel.. £ Fría £ Sudorosa
Color de la piel... £ Normal £ Pálida £ Ictérica £ Cianotica_____________
£ Edemas_____________________________ £ Signo de pliegue positivo £ Linfedema
£ Heridas: localización______________________ tipo: ______________
£ Flebitis: localización______________________ estadio: ____________ £ Varices
£ Úlceras p. presión: localización_____________________ estadio: _______ tamaño: _________
£ Otras alteraciones de la piel______________________________________________________
£ Catéteres: localización____________________tipo: _______________ fecha: _____________
Evitar peligros
Necesita ayuda £ Total £ Parcial (Incapacidad de autoprotección)
£ Incapacidad de solicitar ayuda £ Alergias ___________________________ £C
£ Riesgo de caída £ Riesgo de infección £ Riesgo de úlcera-Escala Bradem: _______ £F
£ Riesgo de violencia £V
£ No maneja adecuadamente el régimen terapéutico
£ Conductas de riesgo_______________________ £ Tóxicos_________________ £ Automedicación
£ Afrontamiento. £ Negación £ Minimización £ Proyección £ Ansiedad
£ Dolor en _______________________________________
£ A la movilización £Agudo £ Crónico Intensidad dolor-EVA: _______
£ Barreras arquitectónicas en domicilio £ Vacunación ________________
£ Implantes _____________________
£ Realiza medidas de prevención en salud _________________________________________________
Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones
£ Nivel de conciencia_______________________________
£ Dificultad para hablar_____________________________ £ Idioma _______________ £C
£ Alteración de la percepción visual £ Gafas / lentillas £F
£ Alteración de la percepción auditiva £ Prótesis £V
£ Desorientación témporo-espacial
£ Pérdida de memoria £ Alteración del proceso de pensamiento
Sexualidad_________________ £ Métodos anticonceptivos
Creencias y valores
Percepción de su salud___________________________________
£Solicita ayuda espiritual Religión _______________ £C
£ Dificultad en la toma de decisiones £ Conflictos entre creencias y cuidados de salud £F
£ Preocupación por el sentido de la vida, muerte y valores £V
Valores importantes en su vida________________________________________________
Trabajar y realizarse
Estudios _____________________________ Ocupación __________________________
Unidad familiar______________________________________ £C
Personas significativas___________________________ Cuidador principal_____________________ £F
£ Insatisfacción con rol laboral £ Auto percepción negativa £V
£ Pasividad, apatía £ Disminución en las relaciones sociales
£ Influencia de la salud en ocupaciones laborales, familiares y sociales.
£ Depende de otras personas para satisfacer necesidades en domicilio
Lactancia_____________£ Si £ No
Participar en actividades recreativas
Actividades de ocio ________________________________________ £C
£F
£ Situación de salud afecta a las actividades de ocio £V
Aprender
£ Desconoce su proceso y cuidados asociados al mismo £C
£ No maneja los recursos socio-sanitarios disponibles £F
£V
PATRONES FUNCIONALES

Percepción y Manejo de la salud:

Nutricional-Metabólico:

Eliminación:

Actividad–Ejercicio:

Reposo-Sueño:

Cognitivo-Perceptual:

Autopercepción-Autoconcepto:

Rol-Relaciones:

Sexualidad-Reproducción:

Afrontamiento-Tolerancia al estrés:

Valores-Creencias:
Problemas interdependientes / Medicación habitual

Observaciones y/o Resumen de la Valoración

Enfermera/o: _______________________________ Fecha: _______________

Colocar toda la documentación enfermera dentro de la hoja de valoración y archivar en la Historia


Guía de cumplimentación de la Valoración Enfermera

Introducción

El Impreso de Valoración Enfermera del Hospital Universitario Puerta del Mar es


fruto del consenso de sus profesionales y está diseñada siguiendo la orientación del
Modelo de Virginia Henderson.
Los campos de valoración se encuentran agrupados según las 14 Necesidades y en
cada una de ellas se deja un campo en el que marcar el área de dependencia concreto:
“C” para conocimiento, “F” para fuerza y “V” para voluntad. Agrupados por
necesidades, nos encontramos con los campos de valoración, que irán enriqueciéndose
con las aportaciones de los profesionales y de la evidencia científica disponible.
Incorpora además la valoración de problemas interdependientes o de colaboración.
Cada uno de los campos de valoración se ha diseñado teniendo en cuenta la futura
informatización de la documentación clínica enfermera, de modo que durante la
misma se convertirán en campos de marcar o desplegables de elección, favoreciendo en
todo momento la agilidad en la cumplimentación.
Incluye campos que coinciden con determinadas características de diagnósticos de la
Taxonomía II NANDA. Lo que va a poder justificar la existencia de dicho diagnóstico.
Además, incorpora la posibilidad de agrupar los datos según los Patrones Funcionales
de Marjory Gordon, siendo éste un formato de valoración que según su autora, tiene
cabida en cualquier modelo conceptual. Por lo que también pueden emplearse con el
Modelo de Virginia Henderson.
La realización de la valoración inicial de enfermería es básica para la planificación de
los cuidados. Es la herramienta que nos va a permitir detectar las necesidades del
paciente y sus respuestas humanas. Nos encontramos ante el primer escalón del
proceso de cuidados. De su correcta elaboración y de la calidad de la información
recogida dependen las siguientes fases del proceso enfermero.

Guía

Identificación
En la parte superior izquierda se encuentra un espacio para colocar la tarjeta
identificativa del ingreso del paciente así como el nombre de la unidad, y otros datos
de filiación que se recogerán a bolígrafo si se carece de etiqueta. Es muy importante la
identificación del centro de salud al que pertenece el paciente, ya que permitirá la
recepción del informe de continuidad de cuidados en primaria, facilitando la
continuidad de cuidados. Aunque en la mayoría de las ocasiones consta en la pegatina
verde de Admisión, si no fuera el caso, lo recogeremos a bolígrafo.
Posteriormente se encuentra un recuadro donde se recogerá información específica del
ingreso: hora, motivo y procedencia.

1 Avda. Ana de Viya, nº 21


11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Necesidades

Virginia Henderson define la necesidad como una exigencia vital que la persona debe
satisfacer a fin de conservar su equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de
asegurar su desarrollo. No teniendo el significado de carencia sino de requisito.
En todos los apartados de necesidades hay un recuadro donde vienen las áreas de
dependencia: conocimiento, fuerza o voluntad al objeto de que hagamos constar la
misma.
A continuación se revisan las distintas necesidades y los campos de registro en los que
puede ser necesaria alguna aclaración. Hay campos que al marcarlos invitarán a
anotar las características que lo definen por completo.

Respirar
Si hay disnea, se debe indicar el tipo: esfuerzo, reposo.
Si hay tiraje se debe indicar: costal, subcostal.
Si marcamos oxigenoterapia, se debe indicar el tipo gafas, mascarilla, traqueotomía y
la concentración de oxígeno que recibe.
Si el paciente usa aerosoles o nebulizadores anotar en los problemas
interdependientes.

Comer y beber
Hidratación: se debe indicar los litros que toma al día, valorando agua, infusiones y
otras bebidas.
Dieta habitual, se debe indicar si sigue algún tipo de dieta que no sea la mediterránea:
diabética, baja en colesterol, ac. úrico, dieta de adelgazamiento, etc.
Es muy importante el apartado de peso y talla, tanto si va a ser intervenido como si va
a tener tratamiento quimioterápico...

Eliminar
Primero se valora si es autónomo para la eliminación, tanto de orina como de heces.
Posteriormente valoraremos:
-Orina: normal, colúrica, hematúrica, etc. En dispositivo indicar el tipo: sonda
foley, peneflex, talla vesical, ureterostomía.
-Heces: anotar en caso de que haya algún aspecto destacable.
Otras pérdidas: si tiene algún drenaje se debe indicar tipo y fecha de colocación.

2 Avda. Ana de Viya, nº 21


11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Moverse y mantener las posturas adecuadas
Limitación a la movilización: se debe marcar si hay problemas para movilizar algún
miembro o zona del cuerpo (MSD, MSI, MID, MII, Cadera, hombro, etc.) por una
intervención, traumatismo u otra causa.
Si lo vemos conveniente reflejar la actividad física que realiza al día: deportes,
bicicleta, paseos, etc.

Dormir y descansar
Si el paciente refiere tomar medicación para dormir, se debe anotar en problemas
interdependientes o en observaciones.
En el apartado horas de sueño se refiere al total del día. Incluida siesta si la hubiera.

Vestirse / desvestirse
El apartado utiliza ropa cómoda y adecuada hace referencia a si usa ropa que pueda
perjudicar algún problema de salud: problemas circulatorios (varices, insuf. arterial),
heridas, etc.

Mantener la temperatura corporal


Se debe indicar siempre la temperatura.
Es conveniente indicar que conducta tiene en caso de fiebre y que medidas toma en
casa.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel


Higiene
Los aspectos de higiene adecuada e inadecuada, o aspecto físico arreglado o
descuidado, son delicados de valorar, pero tienen gran importancia a la hora de
detectar problemas de autoestima, deterioros cognitivos, etc. por lo que deben ser
evaluados con cuidado y seriedad.
En hábitos de higiene indicar frecuencia de la higiene corporal. Hay que tener especial
cuidado al preguntar. Tal vez es mejor no preguntar directamente, pero sí anotar en el
caso que el paciente nos lo comente en el curso de la entrevista.
Integridad de la piel
En este apartado se valora la normalidad o no de la piel, así como la presencia de
edemas y otros trastornos o deterioros de la piel y tejidos. Es importante reflejar si
aparecen heridas, ulceras, catéteres y cualquier alteración que pueda ser de interés.

3 Avda. Ana de Viya, nº 21


11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Evitar peligros
En este apartado lo primero que vamos a tener en cuenta es si el paciente es capaz de
evitar peligros o lesiones por si mismo.
Posteriormente vamos a valorar los riesgos a los que esta sometido, el cumplimiento
del tratamiento y régimen terapéutico. En los pacientes susceptibles de riesgo de
úlceras por presión se aplicará la Escala de Braden.
Un apartado especial es el del dolor. En el valoraremos la localización, si aparece o
aumenta con la movilidad, y si es agudo o crónico. Aplicar la Escala Visual Analógica-
EVA para valorar la intensidad.
Después se valora si hay barreras arquitectónicas en el domicilio, que puedan
dificultar la vuelta a casa del paciente y el desarrollo de su vida diaria. Es importante
para la posterior comunicación a Atención Primaria en el informe de continuidad de
cuidados.
En Vacunas se indicaría si el paciente necesita vacuna por estar en grupos de riesgo
de alguna patología, por ejemplo cardiópatas que necesitan vacunarse contra la gripe.
En implantes se debe valorar la presencia de marcapasos o prótesis. ( no dentales, que
ya se ha valorado en el apartado de comer y beber).
El siguiente apartado “realiza medidas de prevención en salud” nos permite verificar
si el paciente sigue o ha seguido algún plan de prevención de enfermedades, por
ejemplo: autoexploración mamaria, revisiones ginecológicas, revisiones prostáticas.
Este campo se orientará principalmente a planes de prevención que guarden mayor
relación con el proceso actual.

Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones


En nivel de conciencia valorar consciente, desorientado, confuso, semiinconsciente o
inconsciente.
Se debe valorar si hay dificultad para hablar, indicando si hay traqueotomía, cirugía o
traumatismo maxilo-facial, etc.
Se debe indicar si hay barreras idiomáticas.
Se debe indicar si hay alteraciones visuales y/o auditivas y el uso de prótesis.
El apartado sexualidad no se debe preguntar sistemáticamente, solamente anotar si el
paciente nos refiere alguna observación o si procede según el proceso asistencial.
Anticonceptivos se anotar si el paciente demuestra interés o si tiene relación con su
proceso.

4 Avda. Ana de Viya, nº 21


11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Creencias y valores
Anotar como percibe el paciente su estado general de salud: bueno, regular, malo o
muy malo.
Indicar si desea ayuda espiritual o servicios religiosos y si lo manifiesta anotar la
religión.
Los siguientes apartados no permiten preguntas directas, sino que a través del
desarrollo de la entrevista determinar que es lo más importante en la vida de esa
persona: familia, esposa, trabajo, etc. y como se enfrenta a la enfermedad. En muchos
procesos de enfermedades leves no tendrá relevancia. En otros procesos de mayor
gravedad será importante, ya que nos va a indicar el grado y tipo de apoyo que
debemos prestarle.

Trabajar y realizarse
El apartado de estudios hace referencia al nivel de estudios que posee, no hace falta
ser demasiado detallista, pero si es interesante conocer si posee estudios primarios,
secundaria, bachiller, formación profesional o universitario.
El apartado de ocupación debe ser más específico.
Conociendo el nivel de estudios y la ocupación real, que no tiene por que estar
relacionados, podemos determinar por un lado la orientación de la educación sanitaria
que debamos aportarle y por otro la influencia del proceso de la enfermedad en su
faceta laboral.
Si la satisfacción de las necesidades del paciente va a tener que ser suplida parcial o
totalmente por un cuidador o cuidadora principal, deberemos prestar especial
atención a la valoración de las limitaciones y capacidades del mismo para actuar como
tal. Si fuese preciso y observásemos posible cansancio en el mismo, le pasaremos el
test de Zarit.

Participar en actividades recreativas


Se deben reflejar las actividades que realiza en sus momentos de ocio: deportes,
paseos, TV, cine, etc.
Y se valora si el problema de salud que padece va a afectar dichas actividades.

Aprender
Se valora el grado de conocimiento de su enfermedad y sus cuidados. La respuesta a
este apartado debe buscarse en el transcurso de la entrevista, y no tanto de preguntas
directas.
También se valora el grado de conocimiento sobre los mecanismos a su alcance para
conseguir ayuda socio-sanitaria. Por ejemplo: ¿sabe que hacer si tiene que visar una
receta?, ¿si necesita una prótesis?, etc. Debemos preguntar directamente sobre temas
relacionados con su proceso, con la idea de facilitarle posteriormente el apoyo
necesario

5 Avda. Ana de Viya, nº 21


11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Patrones Funcionales:
Un patrón funcional de salud se define como una configuración de comportamientos
que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo que pueden ser utilizados
como un formato para organizar los datos de la valoración independientemente del
modelo conceptual que guíe la práctica.
Los 11 patrones funcionales son los siguientes:
Patrón percepción-manejo de salud.
Patrón nutricional-metabólico.
Patrón eliminación.
Patrón actividad-reposo.
Patrón sueño-descanso.
Patrón cognitivo-perceptual.
Patrón autopercepción-autoconcepto.
Patrón rol-relaciones.
Patrón sexualidad-reproducción.
Patrón adaptación-tolerancia al estrés.
Patrón valores-creencias.
La forma en que se recogerá la información de la valoración del paciente será
agrupando los datos según correspondan a cada patrón en forma de texto abierto.

Problemas interdependientes / Medicación habitual


En este apartado se anotarán todos aquellos problemas relacionados con el diagnóstico
y tratamiento médico: si acude para la realización de una prueba y necesita
preparación,
Los diagnósticos médicos nunca deben anotarse sin la referencia a la fuente. Es decir
si los anotamos tras consultar la Hª Clínica dejar constancia de ello. Si son por
referencia del paciente, anotar el paciente refiere ... Ejemplo: Diabetes, hipertenso
según Hª. El paciente refiere hipertensión, diabetes.
Anotar también la medicación habitual, haciendo especial referencia a si es prescrita
por el médico o la toma por iniciativa propia (automedicación)

Observaciones y/o Resumen de la Valoración


En este apartado se incluirá toda aquella información relevante que no se recogió en
los apartados de necesidades o patrones en forma de texto abierto.
También podrá realizarse un resumen de la valoración en general si la enfermera lo
estima oportuno a fin de aclarar o especificar algún aspecto de la misma.

Criterios de Calidad
Todo documento de valoración enfermera será fechado y firmado de forma que se
identifique claramente al profesional que la realiza. Deberá constar el nombre y
apellido de la enfermer@.
Debe realizarse en las primeras 24 horas tras el ingreso, por la enfermer@
responsable o sustituto si el período puede ser mayor de 24 h.
6 Avda. Ana de Viya, nº 21
11009 Cádiz
Telef.: 956 00 21 00
Guía de entrevista

Entrevista
La técnica de la entrevista es crucial para el acercamiento al paciente. Es
primordial conseguir un ambiente relajado, tranquilo , íntimo y seguro.
Es muy importante que el paciente perciba que es algo que va a tener una
repercusión importante en los cuidados que vamos a prestarle.
Debe realizarse en una habitación o despacho preservando la intimidad del paciente
y sin interrupciones. Puede acompañarle, si se ve necesario, un familiar,
procurando que sea el cuidador principal. Desde el primer momento debemos
informarle sobre cual es el objetivo de la valoración. No es una encuesta, ni un
estudio. Es una entrevista para ayudarnos a detectar posibles problemas y
permitirnos ofrecerles los mejores cuidados de enfermería posibles. Este punto
debemos dejárselo claro antes de comenzar. Debemos manifestar tranquilidad y
seriedad.
Aunque algunas preguntas sean cerradas, es mejor hacer preguntas abiertas. De
esta manera permitiremos expresarse al paciente y nos dará más información.
La habilidad de entrevistar y hacer una valoración consiste en no atosigar con
preguntas que incluso pueden molestar y hacer que el paciente tomo una actitud
negativa o hasta agresiva. Debemos ir llevando la conversación en la dirección que
necesitamos e ir sacando nuestras conclusiones profesionales de lo que el paciente
nos cuente (entrevista clínica)
Durante la entrevista estaremos atentos a las respuestas verbales y no verbales del
paciente. Debemos asimilar todas aquellas características definitorias (signos) que
nos den información sobre sus respuestas humanas ante la situación de salud. Si
hay algún tema que preocupa especialmente al paciente, es recomendable abordar
la entrevista comenzando por ese tema. Se debe estar atento a como se comunica
con nosotros, los gestos, las actitudes ante determinadas cuestiones y de todo
aquello que podamos observar.
Toda esa información es la que nos va a ser de vital importancia para conocer al
paciente, su entorno familiar, sus miedos, necesidades, etc.
Será una entrevista dirigida a la toma de datos que nos permitan aproximarnos a
los diagnósticos, dentro de nuestro campo de práctica independiente.

A continuación se presentan una serie de preguntas muy abiertas que darán la


ocasión a que el paciente se exprese libremente, lo cual favoreceremos en todo
momento. Son preguntas a modo de ejemplo, posteriormente con la práctica
desarrollaremos la entrevista con nuestras propias preguntas, aquellas que
comprobemos que facilitan el dialogo con el paciente.

Presentación:
Buenas MTN, me llamo NNN y soy su enfermer@.
Necesito hacerle algunas preguntas para su historial.
¿Sabe usted porqué le han ingresado?
¿Cómo se encuentra?
1
¿Padece alguna enfermedad? ¿Desde cuándo?
¿Toma algún tratamiento? ¿Cuál? ¿Sabe para qué sirve cada fármaco?
¿Es alérgico a algún medicamento o comida?
¿Come de todo?
¿Tiene apetito?
¿Problemas al masticar o tragar?
¿Hace alguna dieta especial?
¿Últimamente ha cambiado de peso hacia arriba o abajo?
¿Qué suele comer a lo largo del día y cómo reparte los alimentos?
¿Come regularmente frutas y verduras?
¿Toma abundante líquido?¿Café? ¿Alcohol?
¿Problemas con la orina? ¿Se levanta repetidas veces por la noche? ¿Se le escapa?
¿Padece de estreñimiento o diarrea? ¿Incontinencias?
¿Duerme usted bien? ¿se levanta descansado?
¿Tiene dificultades para realizar las tareas de la vida diaria? ¿problemas de
movilidad o dolor?
¿Precisa ayuda para ir al baño, al aseo, vestirse, ir a la calle...?
¿Suele salir a menudo con familiares o amigos?
¿Cuáles son su aficiones?
¿Problemas con la vista o el oído?
¿Y con la memoria?
¿Tiene estudios? ¿Cuáles?
¿Trabaja fuera de casa?
¿Convive en el domicilio con más familiares?
¿Quién se ocupa del cuidado de los miembros de la familia?
Desde que enfermó (ingresó) ¿Cómo se ve a sí mismo desde que padece esta
enfermedad? ¿Cree que precisa ayuda de otra persona? ¿De quién?
¿ Como se encuentra de animo? ¿Está preocupado, angustiado, triste?
¿Desesperanzado o incapaz de controlar su situación?
Cuando tiene un problema, ¿en quién busca apoyo? ¿tiene dificultad para tomar
decisiones?
¿Vive solo? ¿Tiene más familia?
¿Necesita ayuda religiosa?
¿Cree que podemos ayudarle en algo en especial? ¿Qué es para usted más
importante durante su estancia aquí?
¿Quiere hacernos alguna pregunta sobre algo que le preocupe o de lo que quiera
recibir más información?

Muchas gracias. Recuerde. Me llamo NNN, soy su enfermer@ y si me necesita sólo


tiene que llamarme.

2
Etiqueta identificativa
Apellidos____________________________________
Nombre:____________________________________
Cama nº: __________ Hª C: _____________________

Planificación de cuidados enfermeros

NIC Intervenciones derivadas Quien la realiza Pauta


de problemas interdependientes
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar

NIC Intervenciones generales Quien la realiza Pauta


7310 Cuidados de enfermería al ingreso Enfermera y Auxiliar Al ingreso
7370 Planificación del alta Enfermera Desde el ingreso al alta
6482 Manejo ambiental: confort Enfermera y Auxiliar Desde el ingreso al alta
8140 Informe de turnos Enfermera y Auxiliar Desde el ingreso al alta
7960 Intercambio de información de cuidados de salud Enfermera Al alta
7920 Documentación Enfermera y Auxiliar Desde el ingreso al alta
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar
£ Enfermera
£ Auxiliar

Diagnósticos de autonomía

Diagnósticos de autonomía Suplencia Intervenciones Quien Pauta


£ Déficit de autocuidado: £ total Ayuda con los £ Cu
alimentación £ parcial autocuidados: £ Aux
alimentación £ Enf
£ Déficit de autocuidado: £ total Ayuda con los £ Cu £ Cel
baño / higiene £ parcial autocuidados: £ Aux £ Enf
baño/higiene
£ Déficit de autocuidado: £ total Ayuda con los £ Cu £ Cel
uso del WC £ parcial autocuidados: aseo £ Aux £ Enf
£ Déficit de autocuidado: £ total Ayuda con los £ Cu £ Cel
vestido / acicalamiento £ parcial autocuidados: vestir / £ Aux £ Enf
arreglo personal
£ Deterioro de la movilidad £ total Cambio de posición £ Cu £ Cel
física £ parcial £ Aux £ Enf
£ Riesgo de desequilibrio de £ total Regulación de la £ Aux £ Enf
temperatura corporal £ parcial temperatura
£ Riesgo de lesión £ total Manejo ambiental: £ Enf
£ parcial seguridad
£ total £ Cu £ Cel
£ parcial £ Aux £ Enf
Diagnósticos de independencia

Ver cuadro explicativo al final

NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC

NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC

NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC
NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC

NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC

NANDA

Relacionado con Manifestado por

NOC NOC Fecha: NOC NOC Fecha:


inicio esp. cons.

Quién la realiza Pauta


NIC

NIC

NANDA Se indica la etiqueta del diagnóstico


Relacionado con Manifestado por
Se indican los factores causantes Se indican las manifestaciones y signos

NOC Se indica el objetivo NOCinicio Fecha: NOCesp. NOCcons. Fecha:


Se escribe el indicador
Quién la realiza Pauta
NIC Se indica la intervención Se indica que profesional /es la Se debe indicar el turno: M T N o la
realizan frecuencia c/_h.
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Cuidados de enfermería al ingreso
Planificación del alta
Manejo ambiental: confort
Informe de turnos
Intercambio de información de cuidados de salud
Documentación
Ayuda con los autoc.: alimentación
Ayuda con los autoc.: baño/higiene
Ayuda con los autoc.: aseo
Ayuda con los autoc.: vestir/arreglo
Cambio de posición
Regulación de la temperatura
Manejo ambiental seguridad
Vigilancia
Admon. De medicación
Plan de cuidados estandarizado ...

Proceso Código:

Perfil del paciente

Valoración enfermera - Problemas detectados

Necesidades Problemas detectados Área de


dependencia
Respirar

Comer y Beber
Eliminar
Moverse y mantener posturas
adecuadas
Dormir y descansar
Vestirse / desvestirse
Mantener la temperatura corporal
Mantener la Higiene corporal y la
integridad de la piel
Evitar peligros
Comunicar emociones, necesidades,
temores y opiniones
Creencias y valores
Trabajar y realizarse
Participar en actividades
recreativas
Aprender

Cronograma del Proceso de Ingreso


1 2 3 4 5 6

Alta

Plantilla plan de cuidados Página 1 de 13


Plan de cuidados estandarizado ...
Diagnósticos de enfermería

D-1 Diagnóstico (etiqueta + r/c+ factor relacional) NANDA:


definición
R
R
R

Etiqueta noc NOC:


definición
Indicadores NOC inic. NOC esp.

Etiqueta nic NIC:


Definición
Actividades recomendadas Pauta

D-2 Diagnóstico (etiqueta + r/c+ factor relacional) NANDA:


definición
R
R
R

Etiqueta noc NOC:


definición
Indicadores NOC inic. NOC esp.

Etiqueta nic NIC:


Definición
Actividades recomendadas Pauta

D-3 Diagnóstico (etiqueta + r/c+ factor relacional) NANDA:


definición
R
R
R

Etiqueta noc NOC:


definición
Indicadores NOC inic. NOC esp.

Etiqueta nic NIC:


Definición
Actividades recomendadas Pauta

Plantilla plan de cuidados Página 2 de 13


Plan de cuidados estandarizado ...
Problemas de autonomía
Son problemas potenciales, que no tienen porque presentarse.

A-1 Déficit de autocuidado: alimentación NANDA: 102


Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación
R Incapacidad para llevar los alimentos de un receptáculo a la boca.
Suplencia: £total R parcial

Ayuda con los autocuidados: alimentación NIC: 1803


Ayudar a una persona a comer
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Identificar la dieta prescrita. R Cu Día 1
Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. R Aux postoperatorio
Crear un ambiente agradable durante la hora de la
comida.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Suministrar los alimentos a la temperatura más
apetitosa.
Anotar la ingesta, si procede.

A-2 Déficit de autocuidado: baño / higiene NANDA: 108


Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene
R Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
R Incapacidad para regular la apertura, temperatura o flujo del agua del baño
R Incapacidad para entrar a salir del baño.
Suplencia: £total R parcial

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene NIC: 1801


Ayudar a otra persona a realizar la higiene personal.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de R Cu Día
afeitado y demás accesorios necesarios a pie de £ Cel intervención
cama/en el baño. R Aux Día 1
Proporcionar los objetos personales deseados £ Enf postoperatorio
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es
el caso.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si
procede.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad
de autocuidados del paciente.

Plantilla plan de cuidados Página 3 de 13


Plan de cuidados estandarizado ...

A-3 Déficit de autocuidado: uso del WC NANDA: 110


Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de
uso del orinal o WC
R Incapacidad para llegar hasta el WC o el orinal.
R Incapacidad para levantarse del WC o del orinal.
R Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación.
R Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación.
Suplencia: £total R parcial

Ayuda con los autocuidados: aseo NIC: 1804


Ayudar a otra persona en las eliminaciones
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación. R Cu Dia
Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal/ a £ Cel intervención
intervalos especificados. R Aux
Considerar la respuesta del paciente a la falta de
intimidad.
Disponer intimidad durante la eliminación.
Facilitar la higiene de aseo después de terminar
con la eliminación.
Cambiar la ropa del paciente después de la
eliminación.

A-4 Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento NANDA:109


Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de
vestido y arreglo personal.
R Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.
Suplencia: £total R parcial

Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal NIC:1902


Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Informar al paciente de la vestimenta disponible R Cu Día 1 y 2
que puede seleccionar. £ Cel postoperatorio
Disponer las prendas del paciente en una zona R Aux
accesible (al pie de la cama).
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es
necesario.
Mantener la intimidad mientras el paciente se
viste.

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A-5 Deterioro de la movilidad física NANDA:85


Limitación al movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
R Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria.
R Incapacidad para el movimiento intencionado en un entorno físico.
R Disminución de la fuerza, control o masa muscular.
Suplencia: £total R parcial

Cambio de posición NIC:0840


Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar
fisiológico y/o psicológico.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos R Cu Día
adecuado. £ Cel intervención
Explicar al paciente que se le va a cambiar de R Aux
posición, si procede. £ Enf
Animar al paciente a participar en los cambios de
posición, si procede.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Incorporar en el plan de cuidados la posición
preferida del paciente para dormir, si no está
contraindicado.
Colocar en posición de alineación corporal correcta.
Evitar colocar al paciente en una posición que le
aumente el dolor.
Minimizar el roce al cambiar de posición al
paciente.
Girar mediante la técnica de hacer girar troncos.
Colocar en una posición que evite tensiones sobre la
herida, si es el caso.
Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y
a utilizar una buena mecánica corporal mientras
realiza cualquier actividad.
Observar que la disposición de los dispositivos de
tracción sea la correcta.

A-6 Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal NANDA: 5


Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal
Suplencia: £total R parcial

Regulación de la temperatura NIC: 3900


Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Observar el color y la temperatura de la piel. R Cu Día 1 y 2
Observar y registrar si hay signos y síntomas de R Aux postoperatorio
hipotermia o hipertermia. R Enf
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades
del paciente.

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A-7 Riesgo de lesión NANDA: 35
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos
adaptativos y defensivos de la persona.
Suplencia: £total R parcial

Manejo ambiental: seguridad NIC: 6486


Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Identificar las necesidades de seguridad, según la R Enf
función física, cognoscitiva y el historial de
conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en
el ambiente (físicos, biológicos, químicos).
Eliminar los factores de peligro del ambiente
cuando sea posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y
los riesgos.
Disponer dispositivos de adaptación (barandillas)
para aumentar la seguridad del ambiente.
Utilizar dispositivos de protección para limitar
físicamente la movilidad o acceder a situaciones
peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estadio de
seguridad del paciente.
Ayudar al paciente a construir un ambiente más
seguro (remitirse a asistencia para el hogar).
Iniciar o realizar programas de eliminación de
peligros ambientales.

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Problemas interdependientes

C-1

C-2

C-3

C-4

Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta

Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta

Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta

Etiqueta NIC:
Definición
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta

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Intervenciones Generales

Cuidados de enfermería al ingreso NIC: 7310


Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Presentarse a sí mismo. Enfermera Al ingreso
Disponer una intimidad adecuada para el
paciente/familia/seres queridos.
Orientar al paciente/familia/seres queridos en las
instalaciones del centro.
Proporcionar al paciente el documento de derechos del
paciente.
Facilitar la información pertinente por escrito.
Abrir historia.
Realizar la valoración biopsicosocial enfermera
Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería.
Comenzar la planificación del alta.
Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso.
Notificar al médico el ingreso y estado del paciente.

Planificación del alta NIC: 7370


Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del
centro de cuidados de salud.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y Enfermera. Desde el
demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la ingreso hasta el
continuidad de los cuidados. alta.
Identificar la comprensión de los conocimientos o
habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador
principal para poner en práctica después del alta.
Identificar lo que debe aprender el paciente para los
cuidados posteriores al alta.
Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificación
de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los
cuidados fuera del hospital.
Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
Buscar el apoyo de un cuidador si procede.

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Manejo ambiental: confort NIC: 6482


Manipulación del entorno para facilitar una comodidad óptima
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de Enfermera y Desde el
reposo. auxiliar ingreso hasta el
Proporcionar una cama limpia, cómoda. alta.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes
mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa
de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para
la persona, si fuera posible.
Controlar ruidos indeseables o excesivos en lo posible.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad
(utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el
movimiento...)
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por
si hubiera signos de presión o irritación.

Informe de turnos NIC: 8140


Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al
cambiar el turno.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Presentar la información de forma sucinta, centrándose en Enfermera y Desde el
los datos recientes e importantes necesarios para el auxiliar ingreso hasta el
personal que asume la responsabilidad de los cuidados. alta.
Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos
vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno.
Describir la respuesta del paciente y de la familia a las
intervenciones de enfermería.

Intercambio de información de cuidados de salud NIC: 7960


Proporcionar información a los profesionales de la salud de otros centros acerca de los cuidados
del paciente.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Identificar el cuidador con el que se intercambia la Enfermera Al alta
información y el lugar donde se encuentra.
Informar de los diagnósticos... de cuidados actuales.
Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
Informar del equipo y suministros necesarios para el
cuidado.
Determinar la fecha de alta por anticipado.
Fijar la cita de retorno para el seguimiento de los cuidados.
Describir el papel de la familia en la continuidad de cuidados.
Determinar la capacidad del paciente y de la familia en el
desarrollo de los cuidados después del alta.

Reunión multidisciplinar sobre cuidados (Si procede) NIC: 8020

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Planificación y evaluación de los cuidados del paciente con profesionales de la salud de otras
disciplinas.
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Reunir los datos del estado de salud correspondiente a la Enfermera. Desde el
planificación de cuidados del paciente. Participa auxiliar. ingreso hasta el
Identificar los diagnósticos de cuidados actuales. alta.
Explicar las intervenciones de enfermería que se han de
poner en práctica.
Describir la respuesta del paciente y la familia a las
intervenciones de enfermería.
Buscar las bases de apoyo para la efectividad de las
intervenciones de enfermería.
Debatir el progreso alcanzado en las metas establecidas.
Revisar el plan de cuidados del paciente si procede.
Solicitar las bases de apoyo para la planificación de cuidados
del paciente.
Analizar los planes de alta.
Comentar las recomendaciones si es preciso.
Aportar los datos que faciliten la valoración del plan de
cuidados del paciente.
Aclarar las responsabilidades con la puesta en práctica del
plan de cuidados del paciente.

Documentación NIC: 7920


Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica
Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta
Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de Enfermera Desde el
enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados ingreso hasta el
de los cuidados proporcionados alta.
Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados
mediante los formularios / hojas de informes específicos de
la unidad
Registrar la fecha y hora precisas de los procedimientos o
consultas de otros cuidadores sanitarios
Describir las conductas del paciente de manera objetiva y
precisa
Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en
el estado del paciente
Registrar el uso de medidas de seguridad, como barandillas,
si procede
Registrar la conducta específica del paciente, utilizando las
palabras exactas del mismo, si procede
Registrar la implicación de los seres queridos, si procede
Guardar la confidencialidad del registro
Utilizar los datos de la documentación como garantía de
calidad y acreditación

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INFORME CONTINUIDAD CUIDADOS ENFERMEROS

ORIGEN:
DATOS PERSONALES
NOMBRE PACIENTE: ____________________________________________________
EDAD: _________ DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________
FECHA INGRESO: _____________ MOTIVO INGRESO: ________________________
OTRAS PATOLOGÍAS: ___________________________________________________
TELÉFONO: _____________CUIDADOR PRINCIPAL: ___________________________
UNIDAD / CENTRO DE DESTINO: ______________________________FECHA ALTA:___________

INCIDENCIAS EN SU ESTANCIA HOSPITALARIA

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ PROBLEMAS AL ALTA

RECOMENDACIONES PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

OBSERVACIONES

ENFERMERO RESPONSABLE: ___________________________ FECHA: _________

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Estándar de calidad

1. Existencia de un mecanismo de asignación enfermera-paciente en el sentido de que el


paciente identifica el nombre de su enfermera.
2. Existencia de un documento de valoración enfermera integral en el que constan datos del
grado de satisfacción de las necesidades del paciente.
3. Existencia de un documento donde consten los problemas interdependientes presentes al
ingreso.
4. Existencia de un documento donde constan claramente diferenciados, los diagnósticos
enfermeros de autonomía y de independencia pertenecientes a la Taxonomía NANDA.
5. Existencia de un documento donde conste la planificación de los cuidados del paciente.
6. En el plan de cuidados del paciente se identifican claramente las responsabilidades de
cuidados de cada uno de los intervinientes en el mismo.
7. El cuidador principal, si procede, está claramente identificado en la historia del paciente.
8. Existe un registro de cuidados donde queda constancia de las intervenciones enfermeras
llevadas a cabo identificando con nombre y apellidos la enfermera responsable y el turno de
trabajo en el que llevó a cabo la intervención.
9. Existe un documento de continuidad de cuidados en el que se especifican los diagnósticos o
problemas del paciente no resueltos al alta y un plan de cuidados con intervenciones que
garantice la continuidad de los mismos.
10. Se emplea en la documentación clínica enfermera un lenguaje enfermero profesional extraído
de las Taxonomías NANDA, NOC, y NIC.
11. Se actualizará cada 6 meses.

Indicadores de calidad del PCC

1. ¿Se ha realizado la valoración de enfermería al ingreso?


2. ¿Se ha realizado el procedimiento de preparación para intervención quirúrgica?
3. ¿Se ha realizado la valoración de signos y síntomas de flebitis a las 24 y 48 h. tras la
intervención?
4. ¿Se ha instruido a la paciente sobre la movilización posquirúrgica y posturas antiálgicas?
5. ¿Se ha elaborado el informe de continuidad de cuidados?

Anexos
- Hoja de trabajo del Plan de Cuidados
- Hoja de planificación del plan de cuidados

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Bibliografía

Diagnósticos enfermeros de la NANDA 2003-2004: Definiciones y Clasificación. Elsevier. 2003

McCloskey,Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. Proyecto de


Intervenciones Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby.2oo1.

Johnson, Maas, Moohead. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. Proyecto de


Resultados Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby. 2000.

Johnson, Bulecheck, McCloskey, Maas, Moorhead. Diagnósticos enfermeros, resultados e


intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Harcourt Madrid 2002.

Virginia Henderson. La Naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después


Interamericana MCGraw Hill.Madrid 1994.

María Teresa Luis Rodrigo, Carmen Fernández Ferrín, María Victoria Navarro Gómez. De la
Teoría a la Práctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI.. Masson 2ª Ed.
Barcelona. 2000.

María Teresa Luis Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión Crítica y Guía práctica. 2º
edición. Masson. Barcelona. 2002.

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