CRITERIOS CLINICOS Y SEROLOGICOS PARA SU SOSPECHA Y REGISTRO
Dirección Provincial de Medicina Preventiva - Dirección de Patologías Prevalentes
Apellido y nombre __________________________________ Documento _______________ Sexo: F M
Fecha de Nacimiento __/__/__ Domicilio ________________ Localidad/partido ___________ Código Postal ______ Hospital de asistencia __________________________ Auto Anticuerpos: Positivo Negativo No se hizo
Biopsia: Clasificación de Drut ___________________ Grado 0 1 2 3 4
Endoscopía: 1-Nodular ó Clasificación de Marsh _________________ Grado 1 2 3A 3B 3C 2-Peine 3-Scalloping Protocolo biopsia ________________________________________________________ 4-Perdida pliegues Año de diagnóstico _____________ Mes de diagnóstico ___________________
Diagnóstico Previo de Celiaquía: SI NO Celiaco: SI NO