Secretaria General

Subsecretaría de Talento Humano

Gestión del Riesgo Psicosocial
ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Sexo: M__ No. cedula:
F__
Fecha de ingreso a la empresa: Área en donde labora:

Edad Estado civil Ingreso económico Estrato

mensual
Menor o igual a 20 Soltero Un salario mínimo: 1:__ 2:__
años $496.900 3:
20 a 30 años Casado Entre $496.900 y $993.800 4: __ 5: __
6:
31 a 40 años Unión libre Entre $993.800 y Barrio en
$1.500.000 donde vive:
41 a 50 años Separado Entre $1.500.00 y
$3.000.000
Más de 50 años Viudo Más de $3.000.000.
Hijos
Nivel educativo Numero de hijos menores de
18 años
Primaria incompleta Tecnólogo 1 6 1
Primaria Profesional 2 7 2
Bachillerato Prof. 3 8 3
incompleto incompleto
Bachiller Especialista 4 9 4
Técnico Maestría 5 10 5
TRABAJO
Pausas durante la jornada laboral: 1 pausa____ 2 pausas_____ No existen pausas
_____
Horas extras Frecuenci Rotación de
Jornada Tipo de contrato mensuales a de horas turnos
laboral extras
Diurna A termino fijo Menos de 10 Diarias Menos de 5
días
Nocturna A termino Entre 11 y Semanal Cada 5 días
definido 20
Por turnos Aprendiz Entre 21 y Quincen Cada 7 días
31 al
Mixta A labor Más de 32 Mensual Mayor a 7
contratada días

BIENESTAR
Beneficios recibidos por la empresa Capacitaciones recibidas por la
empresa en:
Fiesta de fin de Celebración día de los Salud ocupacional Rel.
año niños interpersonales
Cel. Día recreativo con la Salud en general Manejo de
Cumpleaños familia conflictos
Otros beneficios: Calidad Autoestima y
motivación
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Estilo de vida informática

saludable
Educación familiar Otras:
Cual:
TIEMPO LIBRE
Actividades que más practica Deporte que practica Intensidad de
la practica
deportiva
Visitar museos Ir al gimnasio Golf Patinaje Todos los
días
Bailar Conciertos Ajedrez Natación Una vez a la
semana
Leer Eventos Tenis Voleibol 2 veces a la
deportivos semana
Escuchar Exposición de Futbol Balonces Los fines de
música libros to semana
Ir al teatro Ferias Microfútb Billar Una vez al
ol mes
Estudiar Ir a cine Natación Tejo ocasionalmen
te
Oficios Ver televisión atletismo aérobico Raramente
domésticos s

TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO
Del trabajo a la casa De la casa al trabajo MEDIO DE TRANSPORTE
Menos de media hora Menos de media A pie
hora
Media hora Media hora En Bicicleta
45 minutos 45 minutos En moto
Una hora Una hora Transporte publico
Hora y media Hora y media Transporte empresa
Dos horas Dos horas Carro particular
REDES SOCIALES DE APOYO SOCIAL
Indique la frecuencia de contacto con los miembro de cada grupo indicado
Frecuenci Familia de Parientes Compañeros de Vecino Amig
a origen cercanos trabajo s os
Nunca
Algunas
veces
Casi
siempre
Siempre
Indique el número de personas que comprende cada uno de sus grupos
sociales
No. Familia de Parientes Compañeros de Vecino Amig
origen cercanos trabajo s os
De 1 a 3
De 4 a 6
De 7 a 9
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De 10 a 20
Mas de 20
Principales causas de los conflictos familiares
Económicos Relaciones de pareja Otra causa
Falta de tiempo Relaciones padres- Especifique la o las causas:
hijos
Rendimiento escolar de Relaciones
hijos interpersonales
Enfermedades Trabajo
VIVIENDA
Características de la Servicios públicos Condición de la
vivienda vivienda
Finca Agua potable Propia
Casa-lote Energía eléctrica Arriendo
Casa conjunto cerrado Gas domiciliario Familiar
Apartamento Teléfono Hipoteca
Habitación Servicio de recogida de
basuras
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
EPS a la que pertenece: IPS a la que pertenece:
Sabe cual es el sitio de Si Con que frecuencia Motivo de consulta al
urgencias más cerca a la asiste al Médico Médico más frecuente
casa No Una vez al año Medicina General:
Sabe cual es el sitio de Si Dos veces al ano Urgencia:
urgencias más cerca al No Cuando se siente Otro:___
trabajo enfermo Cual:
Fondo de pensión al que Nunca
pertenece

Fecha: ___//___//___//

Firma Trabajador:_________________________