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Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO


Juan Pablo Ramos

Definiciones importantes que debemos manejar: Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación,
(cuello uterino centrado y con algún grado de
PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro
feto viable y anexos, a fuera de los genitales hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO.
femeninos. Si ocurre entre las semanas:
37 a 41  Parto de término. En la especie humana los nacimientos se distribuyen
22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40
41 a 42  Parto de Post-término semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un
10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42;
ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 y el promedio es entre la semana 39 a al 41.
semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr.
Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos
el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un
ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto
poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres
entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos
con antecedentes de embarazo prolongado, serán
textos) se considera un prematuro extremo en otras
>41 semanas, y en las con embarazo en vías de
partes.
prolongación entre la semana 40 y 41.
PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad
Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran
en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del
espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4
feto, de contractibilidad, etc.)
am. Esto se trato de explicar por un aumento en el
cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos
PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. donde se administra cortisol al feto, vía
intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no
PARTO FISIOLÓGICO: Transcurren las etapas producía parto. La teoría no está muy clara
normales del parto. entonces, pero si se ha estudiado que los partos
eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren
PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas mayormente en este horario.
para provocar la expulsión del feto y los anexos,
como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos
claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR
PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos
Entonces lo ideal es tener un parto de término, prematuros que presentan la misma condición
eutócico, espontáneo. molecular que un parto eutócico fisiológico
espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos
PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no
aumenta gradualmente durante el embarazo, solo para entender el proceso biológico, sino para
apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las entender la ocurrencia de partos prematuros.
contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas
la frecuencia e intensidad dan inicio al período de de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo
preparto con una actividad mayor de 50 Unidades pueden retardar, todo por lo de selección natural, el
Montevideo y en el período de parto con una hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año…
todos los años. (!!!)
actividad mayor de 100 U Montevideo.

TRABAJO DE PARTO: Características


MECANISMOS DE REGULACION DE LA
contracciones: CONTRACCIÓN UTERINA
Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.
Se han descrito 2 tipos de contracciones:
 Duración: Por lo menos 60 segundos.
Intensidad: 60 mmHg. Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta
Se mantienen por 1 a 2 horas. contracciones localizadas, (generalmente en el fondo
y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá
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comúnmente no las siente. Presentan ritmo Tocolítico que se usa, es la Progesterona, pero NO
circadiano. todos los efectos que se nombran están 100%
Tipo II : A partir de la semana 30 - 32 comienzan las comprobados…
contracciones de Braxton Hicks, que son de baja
intensidad, (elevan moderadamente la presión en 10 Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la
-15 mmHg); generalmente abarcan todo el cuerpo contractibilidad de la célula muscular, también
uterino, son irregulares, duran entre 2 a 3 mins, y aumentan el número de conexones. “…Pero ¿qué
tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. (pueden produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se
llegar a ser 30 al día…) sabe…” También están involucradas las citoquinas, y
Estas contracciones son para preparar el cuello todos los mediadores de la inflamación, ya que hay
uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO, pacientes que tienen infección intraamniótica,
pueden ser percibidas por la mamá, pero no duelen vaginal o una Pielonefritis (PN), lo que libera gran
porque no provocan isquemia del músculo. cantidad de citoquinas que producen contracción
(Distintas a las contracciones del trabajo de parto, muscular, obteniendo a una paciente con PN y parto
que si son isquémicas y sí duelen; las contracciones prematuro. (asociación bastante frecuente).
tipo I y II son registradas por métodos externos e En 1984, postuló que el parto se inicia porque se
internos, que son casi imperceptibles por la madre, y liberaría de la inhibición que causa la progesterona
que ocurren de la 30 semana en adelante.) a las uniones gap entre las fibras uterinas.

Se ha visto en ratas, que el uso de RU-486 (píldora


HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el
número de uniones gap ,lo que sugiere que la
PARTO progesterona inhibe la síntesis de la conexones.
En Chile el abortivo que más se usa es la
Teoría Aumento de la relación Prostaglandina, y tambien se usa para inducir partos.
estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo
se desencadena el trabajo de parto, Dice que Liggins y otros investigadores postularon que en el
durante el embarazo las hormonas van aumentando ser humano el parto ocurre como consecuencia de
sus niveles, pero al final, la progesterona se eventos paracrinos que ocurren en la decidua
“estanca” o incluso disminuye un poco, y al haber (mucosa en la que se transforma el endometrio en el
una elevación de la concentración de Estrógeno momento de la anidación) y en las membranas,
provoca un aumento de los receptores de oxitocina, y produciendo prostaglandinas.
mayor formación de gap junction, (conexones,
uniones de fibras musculares de baja resistencia que Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de
no están al principio del embarazo) Además el efecto Pg, como es el caso del Ca ++, un aumento del calcio
tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona intracelular estimula la síntesis de Pg; entonces ahora
de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo, se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores
está ausente. de canales de Ca, el más utilizado para inhibir el
parto prematuro es el Nifedipino. (a demostrado
La teoría de Ferguson, dice que el útero crece por superioridad sobre otros Tocolíticos)
hiperplasia hasta la semana 34; después ocurre un
estiramiento de las fibras, una hipertrofia, que hace Otro posible regulador sería las catecolaminas,
que los puentes de actina y miosina se alargaran mas, (cortisol) que aumentan al final del embarazo
y comenzaran a producir contracciones, pues el feto producto de la maduración suprarrenal.
va a seguir creciendo, entonces el continente se
estira (no crece con el feto) lo que provoca más Tips:
contracciones. Reflejo de Ferguson: la distención del -También se a estudiado los EIPS (inhibidores
cuello uterino es un estímulo para la liberación de endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido
oxitocina. Amniótico, que disminuyen al término del embarazo.
-Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg
Esta comprobado que en las pacientes con partos -oxitocina en animales juega rol regulatorio
prematuros, y que son tratadas con Progesterona por
§
su efecto Tocolítico, sobre todo por vía vaginal, se
produciría un retardo de las contracciones, porque
Recordemos que al final del embarazo no aumentan
aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular,
los niveles de oxitocina, lo que aumentan son los
disminuye la formación de los conexones, inhibiendo
receptores de ésta.
la circulación del Ca+ intracelular, e inhibe la
producción de prostaglandinas. Entonces uno de los

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estrógenos y prostaglandinas aumentan su número; la
REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL progesterona y la prostaciclina lo disminuyen.
Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de
El cuello uterino tiene un componente muscular y un motilidad, donde por ejemplo, se contrae primero el
componente de tejido conectivo, y que en la Segmento y después el Fondo, impidiendo que el feto
embarazada es mucho mayor la cantidad de baje, y pudiendo provocar alteraciones en el, como
colágenos y fibras,(80 %) las que se modificarían, por Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
las contracciones uterinas, las cuales provocan una
retencion de agua en el tejido conectivo, (las Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros:
Prostaglandinas endo o exógenas producen que el
tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el
ablande, además hay evidencias de que inhibirían la útero en cada contracción, es decir desde la presión
síntesis de colágeno), entonces se degrada el tej. “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. El
conectivo llevando a la primera fase del parto. tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg
(borramiento y dilatación del cuello uterino). y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta
La Progesterona en cambio, inhibiría la degradación llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. El tono
del tejido conectivo. aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino
La Relaxina, en algunas especies aumentaría la y es independiente de la posición de la madre
distensibilidad del cérvix (en la mujer son las Intensidad: Se mide por la altura de la onda
prostaglandinas), la Relaxina en el ser humano es contráctil del registro, por la diferencia de presión
responsable de la contractibilidad del cérvix. entre el acmé o vértice y la base de contracción. (Es
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: la diferencia de presión entre vértice de la
Características de la célula uterina contracción y el tono basal), en el embarazo las
contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg; y
en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg.
Están agrupadas en haces, separados por capas de
Para una misma dilatación cervical la intensidad es
tej. Conectivo. En la capa media, los filamentos del
mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal.
músculo liso tienen una disposición oblicua,
entrelazadas, esto favorece el estiramiento celular, Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la
que servirá en el momento del parto y en el curva de presión intraamniotica durante la contracción
puerperio. Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones
en cada 10 minutos. Durante el embarazo, rara vez
La miosina del músculo liso requiere de la activación sobrepasa las 4 contracciones por hora
de una quinasa de la cadena liviana, cuya actividad
Duración: Tiempo entre que comienza la
está controlada por la concentración de Ca++ , y aquí
es importante la Calmodulina, que se enlaza con la contracción hasta que retorna al estado basal, van
quinasa de miosina de cadena ligera activándola. entre 30 a 90 minutos.
Presión máxima: Suma de la intensidad y tono, Se
En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones mide en mmHg. Por ejemplo con un tono basal de 19
de los potenciales de membrana: los de baja e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60
frecuencia que determinan la frecuencia de las
mmHg.
contracciones uterinas; y los de alta frecuencia que
se relacionan con la fuerza contráctil. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad
por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida
Se admite que en el útero humano grávido al término como Unidad Montevideo. (UM) (Aunque casi no se
de la gestación, existe una zona de marcapaso, ocupa)
aunque varía de posición. Anatómicamente el
marcapaso no se ha encontrado, pero Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia
fisiológicamente sí, estaría en el Cuerno derecho, y la Intensidad, con esto vamos viendo si el parto va
abarcando todo el fondo uterino, luego sigue al regular o no.
cuerpo y termina en el cuello, (no podría ser de otra
forma, porque lo que se persigue es la expulsión del Recordemos que la onda se origina generalmente en
feto), entonces la propagación del flujo de corriente los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos, se
intercelular se haría a través de los puentes celulares propaga en todas direcciones, pero duran más en el
o gap-junctions, en esta dirección. (el fondo uterino fondo, y el acmé y la relajación es casi simultánea
tiene mayor cantidad de fibra muscular, por lo que (son contracciones intensas y cortas, de transmisión
en este lugar la contracción sería más fuerte). Los rápida por los conexones).
gap-junctions responden a estímulos hormonales los

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EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA
Característica propia de las contracciones uterinas;
toma en cuenta la propagación (de cefálico a En cada contracción (de trabajo de parto, que por
caudal), intensidad (más intensas en el fondo y en el isquemia producen dolor) hay un incremento de la
cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el presión causado por expulsión de sangre de los senos
cuello) intramiometriales, lo que aumenta la resistencia
periférica por compresión de los vasos uterinos, lo
DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos que se traduce que a veces las pacientes presenten
Simultáneos: (además de las contracciones que están hipertensión durante el parto. (Hay un impulso de
ocurriendo simultáneamente) sangre desde los vasos intramiometriales que
La presión que ejerce la bolsa amniótica o aumentan el retorno venoso al corazón y el
presentación sobre el cuello uterino y la posición de incremento de la presión aumenta la resistencia
la cabeza periférica por compresión de los vasos uterinos.), Al
 El mismo peso del útero y la tracción longitudinal aumentar la presión placentaria, disminuye el paso
que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. de Oxígeno al feto, [La saturación del O2 del feto
intrauterina es ± 30 mmHg, y con las contracciones
Entonces, el cuello se tracciona (debido a que no del parto puede bajar a 20mmHg, entonces el feto
tiene músculo), se comienza a borrar y la cabeza del vive en un estado hipoxémico que lo prepara para
feto empieza a traccionar, actúa como puño, por soportar el paso a través del canal de parto]
estos 2 mecanismos: tracción del cuello y Durante la contracción uterina se produce el cierre
abombamiento hace que el cuello se dilate. de las venas y disminución del calibre arterial; el feto
consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en
Para ayudar a la dilatación cervical, una de las espacio intervelloso. (el feto no sufre pues está
maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa acostumbrado al poco oxígeno)
(vía vaginal), ya que es una presión “blanda”, pero al
romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza Otro dato importante es que con la posición de la
presión mas “dura”. (con esto tendríamos un parto embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad
eutócico, inducido, no fisiológico) de las contracciones ( no se sabe porqué); En posición
supina durante una contracción se aumenta la fuerza
Cuando las ondas son descoordinadas, cuando hay y la intensidad, pero se reduce el área, se disminuye
muchos marcapasos, hace que la contracción sea el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava
disociada o sea se contrae uno y se relaja otro, se (durante la contracción), hay disminución del retorno
habla de polisistolía o de útero hipertónico, se palpa de sangre al corazón e hipotensión, taquicardia y
un útero duro. Si hay más de 5 contracciones en 10 lipotimia. A esto se le conoce como Sd. Supino-
minutos se habla de polisistolía. hipertensivo o hipotensión supina.
El decúbito dorsal izquierdo, disminuye la intensidad,
- Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los pero aumenta la frecuencia. Cuando los pacientes
marcapasos están disociados desarrollan hipertonía, se lo lateraliza, así el útero
- Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la no se contrae tanto.
incoordinación de los marcapasos, aparecen otros
marcapasos ectópicos Las pacientes con sobredistensión se asocian a un
tono aumentado del útero e intensidad disminuida
Se han descrito cuatro mecanismos de producción de de las contracciones.
la hipertonía del útero:
1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que
aumenta el tono)
CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO
2) Hipertonía por polisistolía (por muchas
contracciones) Existe una disminución gradual, en el contenido de
3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y
4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos cuello, esto hace que se refleje en el triple gradiente
descendente. Mientras más partos a tenido la mujer,
gemelares, tono basal aumentado en
hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las
polihidroamnios) fibras de colágeno, entonces en los partos
posteriores, al haber menos cantidad de músculos,
pueden ser mas distócicos.
Recuerden que las contracciones duelen por isquemia
de la fibra muscular, pues las fibras nerviosas son
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escasas en el cuerpo uterino, pero también es - Disponibilidad limitada de uterótónicos.(si
doloroso el tacto, ya que en el cérvix las fibras pusiéramos oxitocina, no lograríamos nada.)
nerviosas sensitivas son abundantes, y en la etapa de - Propagación limitada de la señal contráctil. Casi no
aceleración del parto , las pacientes refieren harto hay Ca disponible, y el que hay se encuentra
dolor, para esto es la anestesia, para disminuir la secuestrado en el retículo sarcoplasmático, o unido a
actividad sensitiva del cuello, (no la motora) y la proteínas, no hay en el plasma y no se activa la
poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían actina y miosina. Además en el extra celular, las
como función mantener el orificio cervical interno bombas de membranas, sacan el calcio, es decir se
(OCI) cerrado, actuando como una especie de filtro mantienen bajos niveles de Ca intra celular.
en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. - Contractibilidad Inhibida: La Progesterona
(Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de
DETERMINISMO DEL PARTO uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su
producción; además mantiene muy bajos los niveles
de receptores de Oxitocina.
Cuello impermiable y duro

FASE 1 (preparación para el parto)


FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el Maduración cervical: Cuello blando y central,
trabajo de parto. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix)
1) 95% de duración de la gestación Formación del segmento
2)rigidez de cuello
Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se
3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas.
provocan contracciones, es anormal si estas
(prostaglandinas, oxitocina etc.)
adquieren frecuencia e intensidad)
4)relajación activa del miometrio
FASE 1: fase preparatoria para el parto, empiezan las Contracciones. (no tienen frecuencia)
contracciones de Braxton Hicks.
1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) Para pasar de fase 1 a fase 2, debe ocurrir:
-disminución de los niveles de Progesterona
del cuello
-Aumento del Ca intracelular.
2)desarrollo de gap-junctions - Aumento de los receptores de oxitocina
3)aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas
4)formación del segmento inferior -Aumento de las uniones gap.
-Modificaciones cervicales
FASE 2: trabajo de parto, contracciones Uterinas – Rotura y redistribución del colágeno
coordinadas y frecuentes – Cambios relativos de GAG
1) dilatación cervical progresiva, borramiento,
dilatación.
2) descenso fetal Preparación para el Parto: La preparación del útero
3)expulsión del feto y placenta para el parto depende de la disminución de la acción
de la Progesterona, sea por menor cantidad de ella o
FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) por menor acción
6-8 semanas.
1) Involución uterina FASE 2: TRABAJO DE PARTO
2) recuperación de la fertilidad.
Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar
mínimo en la semana 37 (cumplida), si no fuera así,
FASE O estaríamos frente a un parto prematuro.
Útero en reposo:
- Contractilidad inhibida. (generalmente no hay Contracciones Uterinas: (Dolorosas, rítmicas, con
contracciones, a no ser que sea patológico, pero son frecuencia) requieren de incremento de Ca++
limitadas a sectores del útero , no se propagan). intracelular, que se obtiene por la estimulación con
Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la
embrión muerto, se puede administrar acción de progesterona
prostaglandinas en el cuello uterino, porque La relajación del músculo uterino requiere de la
aumentan el contenido de agua en el cuello, disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula, a
ablandándolo, permitiendo la extracción. través del secuestro de éste hacia el RSP.

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Cuando hay una Hipertonía generalmente, hay un
aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca,
lo que impide una adecuada relajación entre dos FASE 3: RECUPERACIÓN
contracciones, o una Polisistolía, donde las
contracciones son mucho más frecuentes.
Contracción y Retracción
Dilatación Cervical: El primer fenómeno que Involución Uterina
ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento, se Reestructuración del Cérvix
destruyen fibras de colágeno y se llena de agua,
luego se centraliza y como tercer fenómeno va a Una vez que se expulsa el feto y los anexos, comienza
depender si es Nulípara, en ella se va ir acortando, una contractura permanente del útero y sobre ésta se
recordemos que el diámetro del cuello uterino mide esperan otras contracciones para que se vayan
entre 3-4 cm, se acorta completamente , y luego cerrando los vasos y la paciente no se desangre, esto
empieza la dilatación. puede causar dolor, se denominan Entuertos, estos
En la múltipara, se va acortando y dilatando al muchas veces se ven en relación con el
mismo tiempo.(lo que lleva a que el trabajo de parto amamantamiento, porque se produce liberación de
sea mas rápido) oxitocina.
El útero se debe mantener contraído, por eso se
Parto del Feto masajea el útero para estimular esto, sino hay
Parto de los anexos. respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se
puede morir desangrada.
Con la contracción permanente, algunas células
mueren, otras disminuyen su tamaño y así el útero
PARTOGRAMA involuciona a su tamaño normal.
En Puerperio, se vera que, el útero a la semana o 10
días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. (no
más grande que eso). Es increíble que a la semana el
cuello uterino está ya chiquitito, un poco dilatado,
pero todo revierte.

-La dilatación cervical va de 1 a 10, 10 sería más o


menos el ancho del diámetro de la cabeza, (que es
9.5 cm) , y el descenso es a las espinas ciáticas. Hay
pacientes que tienen distocia ósea, las espinas
ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas, ésta
paciente se quedará estancada en el -2.

Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal


Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto.

En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto


es más lenta, entre 1.5 a 1.8 cm/hr en la Nulípara, y
en la Multípara, 1.2cm de dilatación/hr. La fase
latente se considera hasta lograr los 4 cm de
dilatación.
En la Fase activa, las contracciones más intensas y
rítmicas, la dilatación es mucho más rápida, después
de los 5cm de dilatación, todo ocurre más rápido.
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