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PRINCIPIOS DE INTERPRETACION

DEL
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Lic. TM Boris Valdivia Vizarraga


Servicio de Hematología
Hospital Nacional “ Guillermo Almenara Irigoyen “
ESSALUD
Introducción
• El desarrollo de los Autoanalizadores hematológicos
comenzó en la década de los 50 con los hermanos
Wallace y Joseph Coulter, quienes inventaron en 1956 el
primer contador automático de células sanguíneas

• Hasta 1973 los hermanos coulter mantuvieron sus


diseños en forma exclusiva, desarrollándolos y
mejorándolos

• Posteriormente otros fabricantes introducen nuevos


modelos basados en el mismo principio

• En 1980 se introduce el diferencial 3 Diff además del


estudio de la serie roja con los cómputos de eritocitos, la
determinación de la hemoglobina y el cálculo de los
índices eritrocitarios
Hermanos Wallace y Joseph
Coulter
Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro Abreviarura
Unidades

Recuento total de glóbulos blancos WBC x 103 / ul

Porcentaje de neutrófilos NEUT % %

Porcentaje de linfocitos LYNPH % %

Porcentaje de monocitos MONO % %

Porcentaje de eosinófilos EO % %

Porcentaje de basofilos BASO % %

Valor absoluto de neutrófilos NEUT # x 103 / ul

Valor absoluto de linfocitos LYNPH # x 103 / ul

Valor absoluto de monocitos MONO # x 103 / ul


Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro Abreviarura Unidades

Valor absoluto de basófilos BASO # x 103 / ul

Recuento total de glóbulos rojos RBC x 106 / ul

Hemoglobina HGB G / dl

Hematocrito HCT %

Volumen Corpuscular Medio MCV fL

Hemoglobina Corpuscular Media HCM pg

Concentración de HGB Corpuscular Media MCHM g / dl

Ancho de Distribución Eritrocitaria RDW - SD fL

Ancho de Distribución Eritrocitaria – CV RDW – CV %


Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro Abreviarura
Unidades

Recuento total de Plaquetas PLT x 106 / ul

Volumen Plaquetario Medio MPV fL

Ancho de Distribución Plaquetario PDW %


Estudio de la Serie Roja
• Los años y evaluaciones han dado total
aprobación a la impedancia eléctrica para el
estudio de las serie roja, en la obtención del
computo de eritrocitos
• Hematocrito electrónico
• Hemoglobina
• VCM, HCM, CHCM
• Nuevos índices como RDW y PDW
• Gráficos de distribución de la población eritroide,
histogramas que se obtienen de los parámetros
de volumen celular Vs distribución de frecuencia
• En el hemograma automatizado por la metodología
usada el valor de Hto es menor al método del capilar.
Disminuye 5% ( 1 – 2 unidades del Hto )
• La CHCM deja el significado del método manual debido a
la menor variabilidad debido a que el Hto se obtiene
electrónicamente
• Solo es significativa si presenta variaciones muy
importantes ( < 29% ) o elevaciones extremas ( > de
37% ) como se observa en la esferocitosis
• Entonces en un caso de anemia la clasificación inicial se
realiza con las cifras de HB, Hto, constantes
corpusculares , RDW y el histograma
• Toda esta información muy valiosa para el clínico debe
ser corroborada por el examen microscópico de la serie
roja, atendiendo a las alarmas que estos equipos
mostrarán en sus pantallas .
Para tener en cuenta :
• A pesar del avance tecnológico alcanzado, los
autoanalizadores hematológicos presentan
limitaciones :

1. No detectan poiquilocitosis

2. No detectan inclusiones eritrocitarias

3. Lo que nos presentan los fabricantes son distintos


tipos de alarmas con diversa sensibilidad, que tienen
que ver con el tamaño celular, línea celular, error intra-
método y/o de proceso.

4. Finalmente, no se debe por ningún motivo, dejar de


realizar el examen microscópico de las células
Estudio de la Serie Roja
• Por lo tanto, la observación microscópica nos permite
confirmar lo señalado por los índices hemáticos, asi como,
establecer la presencia de anormalidades
• Deben considerarse además una serie de interferencias que
alteran el hemograma automatizado :

• 1. lipemia
• 2. ictericia severa
• 3. hemólisis
• 4. auto-aglutinación por anticuerpos fríos
• 5. plaquetas gigantes
• 6. leucemias
• 7. otras anormalidades
ANEMIA MCV RDW CV RDW SD

Deficiencia de B12/folato, hemólisis elevado elevado elevado


Causa inmune, aglutinación de GR
Por anticuerpos fríos, anemia aplásica

Insuficiencia severa de fierro bajo elevado elevado

Hemoglobinopatías heterocigóticas normal normal bajo

Hemoglobinopatías homocigótas normal elevado elevado

Mielofibrosis / anemia sideroblástica normal elevado elevado

Anemia hemolítica normal normal elevado

Anemia secundaria normal normal normal

Talasemia y Hemoglobina S combinada bajo elevado elevado

Talasemia bajo normal bajo


Principio de Medición
por el Método
de la
Impedancia Eléctrica

El número de pulsos
eléctricos indica la
cantidad de partículas
que pasan a través de la
apertura y el tamaño de
los pulsos es
proporcional al volumen
de las partículas
Un pequeño voltaje aparece
A travez de los electródos

Señal celular

Apertura

Cuando una célula suspendida en una solución electrolítica pasa a través


De la apertura, el cambio de la impedancia eléctrica es detectado como un
Pulso. El número total de pulsos corresponde al conteo total de células y
La altura de cada pulso es proporcional al correspondiente volumen celular
Apertura

Célula 1
Célula 2
Apertura

Cuando 2 o mas células son detectadas en


La apertura, la célula 1 y célula 2 son
Detectadas como un gran pulso, por lo tanto
Una de las células no es contada ( perdida
De coincidencia ). El grado de perdida de
Coincidencia depende de la concentración
Celular .
VOLUMETRIA

No se puede obtener el recuento celular absoluto a


menos que se conozca el volumen preciso de sangre
total diluida que atraviesa la abertura durante el ciclo
de recuento
Talasemia
Estudio de la Serie Blanca
• Es en el estudio diferencial de leucocitos donde se han
desarrollado mas y nuevas tecnologías, con el fin de detectar
con mayor precisión : tamaño, forma, morfología nuclear,
granularidad y estructuras complejas.

• La cuenta total de leucocitos se da con la impedancia en la


mayoría de aparatos

• Algunos aparatos usan la impedancia para medir el volumen


nuclear y realizar un diferencial 3 Diff, que muestra linfocitos,
granulocitos y células mixtas

• Estos diferenciales se acompañan de histogramas y deben ser


tomados en cuenta, pero nunca ser los definitivos. Mas
usados en pacientes saludables
Estudio de la Serie Blanca
• Los datos mas confiables para el leucograma
electrónico los ofrecen los diferenciales 5 Diff
• Estos ofrecen análisis por medi de :
• 1. rayo láser ( scatter light )
• 2. radiofrecuencia
• 3. impedancia
• 4. citoquímica
• 5. canales de lobularidad
• La utilización de citoquímica para detectar los
granulocitos se encuentra en algunos
instrumentos, con el uso de la peroxidasa, en
conjunto con un canal de lobularidad, para
basófilos

• Análoga a la especificidad de los antígenos, la


composición y cantidad relativa de diferentes
clases de lípidos en la membrana de los
leucocitos, muestra patrones característicos, que
son diferentes para cada tipo de célula

• Una reacción cito-química, basada en estas


características de la membrana es la mejor forma
de estos instrumentos para diferenciar granulocitos
maduros de los inmaduros
• Causas de interferencia en serie blanca :

• 1. crioglobulinas
• 2. criofibrinógeno
• 3. proteínas monoclonales
• 4. eritroblastos
• 5. agregados plaquetarios
• 6. eritrocitos no lisados
• 7. microcoagulos
• 8. heparina circulante
Estudio de las Plaquetas
• El computo se hace habitualmente por
impedancia
• La condición de una muestra en
circunstancias de tiempo, temperatura,
homogenización, relación sangre total /
anticoagulante, y la no formación de
hemólisis y espuma. Son indispensables
para un resultado confiable
Histogramas de Plaquetopenias
•COULTER utiliza su tecnología patentada de SWEET FLOW
que consiste en hacer circular una corriente de diluyente en
la parte inmediatamente posterior de la apertura de
eritrocitos, a fin de que las plaquetas como son tan pequeñas
no permanezcan en el área de recuento y por lo tanto no se
cuenten más de una vez
• Ante un recuento plaquetario disminuido, se debe de
hacer un examen microscópico de toda la lámina y/o
recuento en cámara.

• Las plaquetas se comportan de manera particular, ya


que cambian de forma desde el momento de su
extracción, para luego estabilizarse, despues de varias
horas pierde confiabilidad.

• Los cambios reales dependen de la alteración en la


generación medular de plaquetas

• Presenta alteraciones en pacientes con plaquetas


gigantes

• El PDW o ancho de distribución plaquetaria,


corresponde a la amplitud de distribución o anisocitosis
plaquetaria y se encuentra alterado en PTI,
Mielodisplasia, Mieloproliferación
• Debe tenerse presente que algunas condiciones con
producción defectuosa medular liberan plaquetas muy
pequeñas y entonces el PDW, VPM y P-LCR presentan
valores muy bajos

• En trombocitopenias es muy útil el histograma, ya que el


equipo no realiza los cálculos

• Es definitivo que toda alteración plaquetaria debe


realizarse al examen microscópico

• Alteraciones en el recuento automatizado :


• 1. pseudotrombicitopenia
• 2. microcitos
• 3. fragmetos eritrocitarios
• 4. inclusiones eritrocitarias
• 5. microcoagulos
• 6. heparina
• Los sistemas
COULTER poseen 2
baños, uno de
eritrocitos y otro de
leucocitos, en el baño
de eritrocitos se
encuentra una
apertura de 50 µm y
en el de los leucocitos
otra de 100 µm.
HISTOGRAMAS
Método de Conteo Celular por
Dispersión de la Luz
• Medida a 0º
sirve para medir el tamaño
celular
• Medida a 10º
mide la complejidad celular
• Medida a 90º
mide la superficie celular y la
estructura interna
( granularidad )
• Medida a 90ºD
mide determinados tipos de
granularidad celular
FOCALIZACIÓN HIDRODINÁMICA

• A medida que las células


penetran en el área de
visualización específica,
se produce la interacción
con el rayo láser con
ángulos diferentes, que
suministran información
sobre el tamaño de la
célula, la estructura
interna, la granularidad y
la morfología de la
superficie.
• CITOMETRIA DE FLUJO
“ Una subdisciplina de
la citología analítica,
con orientación
metodológica, que mide
las células en
suspensión, dentro de
un vehículo líquido, a
su paso por una
estación de medida ”
NCCLS
RADIOFRECUENCIA ( Conductividad )
La conductividad de las
ondas de radio
A través de las células, nos
revelan su composición
interna

Una frecuencia alta, generada


por un oscilador de cristal,
sobreimpuesta a la corriente
directa, que incide sobre
las células para medir su
densidad.
TECNOLOGÍA
VCS

• IMPEDANCIA
• SCATTER LIGHT
• RADIOFRECUENCIA
RF Centroide inicial
De los granulocitos

Centroide
Inicial de
Linfocitos
Centroide inicial de
Monocitos

DC
Centroide inicial
Del estroma
Eosinófilos

Neutrófilos
Polinucleados

Monocítos
Basófilos
Linfocítos
PARAMETRO PRINCIPIO

WBC Impedancia
RBC/PLT Corriente Directa/ enfoque hidrodinámico

HGB Lauril Sulfato de sodio (SLS )


Cianmetahemoglobia. Fotométrico
HCT Acumulación de la altura de los pulsos
LY, MO, GRAN Citometria ( MAPSS ), CD,
Radiofrecuencia ( RF )- VCS
EO CD
BASO CD
IMI RF, DC, RF
Retic % Citometria de flujo & fluorescencia
Todo conteo celular comparte tres pasos básicos :

1. Dilución de la sangre
2. Toma de muestra de una cantidad medida
3. Enumeración de partículas

Ventajas de los métodos electrónicos :

1. Velocidad
2. Precisión
3. Cálculo automatizado del Hematocrito y constantes
4. Impresión de resultados

• El MCV es calculado sobre las bases de la sumatoria de la


altura de los pulsos de las células rojas y dividido por el
conteo de G.R.

• El volumen del paquete celular es calculado del MCV


multiplicado por el conteo de células rojas

• El MCH es calculado del valor de la Hemoglobina y el


conteo de G.R.

• El MCHC es calculado del valor de Hemoglobina y el


Hematocrito
1. La turbidez producida por conteos elevados de
células blancas, pueden alterar el valor de la
Hemoglobina, MVC, y Hematocrito.

2. En LLC y otras leucemias las células son fácilmente


dañadas por la apertura, pudiendo aparecer falsos
conteos bajos de leucocitos ( WIC / WOC )

3. Títulos altos de aglutininas frías, que agregan los GR


a temperaturaambiente, son responsables de
macrocitosis y valores altos de MCHM
Hematocrito :
Se mide en % y representa la proporción total de GR en
la sangre.

• No se mide directamente con los citómetros de flujo y se


calcula a partir del VCM y en número de GR. Tiene
menor presición

• El hematocrito es medido electrónicamente :


“ el pulso que es generado cuando los GR pasan a través
de la abertura es proporcional a su volumen “. Se
determina comparando el volumen total o acumulado de
GR al volumen total de sangre en los 11.7ul de la
dilución 1:500
El conteo diferencial manual está
sujeto a varios errores
• Errores en la preparación del frotis
• Errores en la tinción del frotis
• Distribución celular
• Interpretación celular
• Número de células contadas
Un buen diferencial automatizado debe ser capaz de :

1. Identificar células normales y anormales


2. Resultados reproducibles en conteos repetitivos
3. El conteo debe exceder largamente ( 8,000 – 32,000 cel. )
al tradicional conteo manual ( 100 – 200 células )
1. El conteo debe llevarse a cabo en un mínimo lapso
de tiempo
1. Se debe tener capacidad de almacenamiento de datos
Solo un ejemplo : Tinción Citoquímica

1. eosinófilos y neutrófilos son identificados por su


contenido de perooxidasa
2. una mezcla de peróxido de hidrógeno y 4 - cloro - 1 –
naftol se adiciona para colorear los gránulos
peroxidasa positivos
3. los neutrófilos se tiñen en varios tonos de gris
4. los eosinófilos se tiñen de negro
5. los neutrófilos con alta actividad peroxidasa son
contados como juveniles
6. la esterasa monocítica reacciona con el alfa naftil
butirato, el alfa naftol se libera y se combina con la
fucsina básica diazotizada en la mezcla para formar
precipitado rojo intracelular
7. la heparina de los gránulos del basófilo reacciona con el
azul alciano, una tinción usada para demostrar
mucopoliscaridos
8. Los linfocitos permanecen sin ser coloreados
Gráfica de Control de los Indices Eritrocitarios

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
+3%

VCM 0%

- 3%

+ 3%

HCM 0%

-3%

+ 3%

CCMH 0%

-3%
Desplazamiento del VCM yHCM en la misma dirección, signo de
obturación parcial del orificio de recuento

+3%

VCM 0%

- 3%

+ 3%

HCM 0%

-3%

+ 3%

CCMH 0%

-3%
Desviación de la HCM y CCMH en el mismo sentido decreciente,
causada por desajustes en la calibración de la Hb o recuento de hematíes
+3%

VCM 0%

- 3%

+ 3%

HCM 0%

-3%

+ 3%

CCMH 0%

-3%
Patrón con un pico de desviación positiva del VCM
y HCM, causada por la incorporación de muestras
de enfermos con marcada macrocitosis.
+3%

VCM 0%

- 3%

+ 3%

HCM 0%

-3%

+ 3%

CCMH 0%

-3%
Effect of specimen storage at room temperature ( 18º - 20ºC ) 0n the complete
blood count parameters of the Abbott CD 3500 blood analyzer.

10 -

8-
Change ( % )

6-

4-

2-

0-
WBC
-2 -
RBC
-4 - HB

MCV
-6 -
PLT
-8 -
HCT
-10 -
Time ( h )
- 12 -

0 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 12.0 24.0 48.0


Efecto del almacenamiento a temperatura ambiente ( 18 -20 ºC ) sobre el conteo
diferencial de leucocítos, resultados del autoanalizador hematológico Abbott CD 3500

20

10

0 Linfocitos
v
Change ( % )

Neutrófilos
-10
Eosinófilos
-20
Monocitos

-30
Basófilos

-40

-50

-60

0 0.5 1 2 4 8 12 24 48
Time ( h )
ADVIA 60 Algunas de sus Características

•18 Parámetros: WBC, RBC, PLT, Hgb, Hct


MCV, MCHC, Pct, MPV, PDW, RDW,
Linfocitos, Monocitos, Granulocítos, (% y
conteo absoluto).

•Histogramas de WBC, RBC & PLT.


Muestreo: 10 ul sangre total en tubo cerrado
con limpieza automática del capilar de
muestreo.

•Capacidad: 55 muestras/hora con


identificación por teclado alfanumérico y
reporte de alarmas por fallas en el conteo o
por resultados patológicos.

•Tarjetas de Memoria "Smart Cards", para


resultados, calibración y control de calidad.
Interfase: salida RS 232
Sismex SF - 3000

SX - 21
COULTER
CELL-DYN 4000
SISTEMA MODULAR TOTALMENTE AUTOMATIZADO
CELL DYN 4000, CON EL LAMINADOR SMS – 5H2901

MUCHAS GRACIAS !