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VISTA:
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley ?7056, Ley de Creación del
Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,' promoción,
recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que
corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
seguros de riesgos humanos;
~EsSalu,j
(}O:)2-/0- 9'6/f
L
- -- ---------------
_PE-ESSALUD-2010
RESOLUCiÓN DE PRESIDENCIA EJECUTIVA N° 366
Que, el Plan Estratégico permite armonizar y dar continuidad a las acciones institucionales,
posibilitando el desarrollo de un conjunto de cambios que permiten la modernización de la
Seguridad Social y la consolidación de un sistema que otorgue prestaciones efectivas,
adecuadas y altamente especializadas a la población asegurada;
SE RESUELVE:
REGíSTRESE Y COMUNíQ E
REGLAMENTO DE ORGANIZACiÓN Y FUNCIONES DE LA GERENCIA CENTRAL
DE ASEGURAMIENTO
CAPíTULO I Naturaleza
CAPíTULO 11 Dependencia
CAPíTULO 111Jurisdicción
CAPíTULO IV Funciones Generales
CAPíTULO V Base legal
ANEXO 8 ORGANIGRAMA
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE lA GERENCIA CENTRAL
DE ASEGURAMIENTO
TíTULO I
CAPíTULO I
NATURALEZA
CAPíTULO 11
DEPENDENCIA
CAPíTULO 11I
JURISDICCIÓN
CAPíTULO IV
FUNCIONES GENERALES
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2
t:"U~:>I\Gtl~~1ndJ08
.
e) Administrar la Plataforma de Aseguramiento y proponer la oferta de servicios
de aseguramiento.
f) Promover estudios técnicos, económicos, actuariales y otros que permitan
evaluar el comportamiento de los productos de aseguramiento y proponer
mejoras.
g) Proponer y supervisar los acuerdos, convenios y contratos con entidades
públicas, privadas y prestadores institucionales que permitan optimizar el
Sistema de Aseguramiento.
h) Proponer y supervisar acuerdos y convenios de Financiamiento con
prestadores institucionales (Redes y Centros Asistenciales) y extra
institucionales, mediante los cuales se aplicarán los mecanismos de asignación
de recursos y pago.
i) Formular e implementar las normas y procedimientos relacionadas con el
Sistema de Aseguramiento, evaluar su impacto y controlar su cumplimiento.
j) Formular y asignar el presupuesto de las prestaciones de salud primaria y
hospitalaria, en coordinación con la Gerencia Central de Finanzas.
k) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Gestión, Plan de Capacitación, Plan
Anual de Contrataciones y Presupuesto de la Gerencia Central de
Aseguramiento y administrar los recursos humanos, materiales,
presupuestales, adquisición de bienes y contratación de servicios asignados.
1) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia General.
CAPíTULO V
BASE LEGAL
TITULO 11
DE LA ESTRUCTURA ORGÁNICA
CAPíTULO"
6
j) Coordinar, consolidar y evaluar el Plan de Gestión de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
k) Formular, organizar y evaluar del Plan de Capacitación, en coordinación con
las unidades orgánicas de la sede central.
1) Coordinar y evaluar del Plan de Capacitación en coordinación con las oficinas
de aseguramiento en el ámbito nacional.
m) Formular, coordinar y evaluar del Plan Anual de Contrataciones (PAC) y
Presupuesto de las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento en la sede central y en el ámbito nacional.
n) Proponer el Cuadro para Asignación de Personal (CAP) y Presupuesto
Analítico de Personal (PAP) de las unidades orgánicas de la Gerencia Central
de Aseguramiento ante los órganos competentes.
o) Proponer el Manual de Organización y Funciones (MOF), el Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) y los Procedimientos Administrativos de las
unidades orgánicas de la Gerencia Central de Aseguramiento.
p) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
q) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como controlar el correspondiente desarrollo, las
pruebas y la implantación de los sistemas.
r) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
s) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
t) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
u) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
v) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia Central de Aseguramiento.
Artículo 11 0
La Oficina de Apoyo y Control de Gestión está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:
Artículo 12 0
La Oficina de Apoyo Administrativo tiene las siguientesJunciones:
7
b) Formular, reprogramar y evaluar la ejecución del Plan Anual de Contrataciones
de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y en el ámbito
nacional
c) Formular, reprogramar y evaluar la ejecución del presupuesto de las Unidades
Orgánicas de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y
ámbito nacional.
d) Coordinar el saneamiento de los bienes patrimoniales de las unidades
orgánicas de la sede central y en el ámbito nacional de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
e) Coordinar y controlar con las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento, la actualización del margesí de bienes.
f) Implementar al interior de la Gerencia Central de Aseguramiento las normas y
procedimientos técnico-administrativos.
g) Gestionar el pago de los servicios prestados por los operadores externos de
afiliación y recaudación, previa conformidad de la Subgerencia de Atención al
Cliente.
h) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Capacitación de la Gerencia Central de
Aseguramiento, en coordinación con las unidades orgánicas de la sede central.
i) Formular y evaluar el Cuadro para Asignación de Personal y Presupuesto
Analítico de Personal de las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
j) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Oficina de Apoyo y Control de Gestión.
Artículo 15° La Oficina de Gestión de Riesgos está conformada por las siguientes
unidades orgánicas:
- Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
- Oficina de Estudios y Evaluación de Riesgos
9
':MUO .¡j¡\¡'rFl.io';-ERRoÑei;cECis
.' .', t:i~l' •••FUOSt",n="Lt!NTE
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l. Ú AGU.218 .
c) Identificar los riesgos que se puedan presentar así como las áreas en que
podrían surgir.
d) Evaluar los riesgos respecto a su probabilidad de ocurrencia e impacto;
determinar las medidas de control específicas para cada área, así como sus
correspondientes requisitos, objetivos, vigencia y metas.
e) Formular y desarrollar modelos predictivos para implementar las medidas de
control, que generan información y recomendaciones oportunas para las áreas,
para la reducción del riesgo.
f) Seleccionar las muestras de entidades empleadoras, personas, transacciones
u otras que establezcan las unidades orgánicas competentes, en base a los
perfiles de riesgo reportados por las Oficinas de Aseguramiento.
g) Efectuar otras funciones que la Oficina de Gestión de Riesgos le asigne en el
ámbito de su competencia.
CAPíTULO 11I
- Gerencia de Técnica
- Gerencia de Plataforma de Aseguramiento
l\lN.AG{J~~~o.
- Gerencia de Financiamiento
- Gerencia de Validación Prestacional y Auditoría de Seguros
Artículo 20° La Gerencia Técnica está conformada por las siguientes unidades
orgánicas:
11
- Sub Gerencia de Administración de Datos de Aseguramiento
0
Artículo 21 La Sub Gerencia de Normas y Procesos de Aseguramiento tiene las
siguientes funciones:
Artículo 22 0
La Sub Gerencia de Productos tiene las siguientes funciones:
de Salud
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JOSE DliM "TRIO TERRONES CECiS
13
F'EOATARIO Sl,;,pLC:NTE
filES N- e12'. ~o.e83ALUO.200a
LU AGO.
extra institucionales (Operadores de Afiliación y Operadores de Recaudación
autorizados por EsSalud), que constituyen el Componente Presencial de la
Plataforma de Aseguramiento en el ámbito nacional.
d) Proponer y requerir el desarrollo e implementar los servicios web para la
ejecución de procedimientos no presenciales de aseguramiento, que
constituyen el Componente Virtual de la Plataforma de Aseguramiento. Los
servicios web de afiliación serán gestionados por Operadores de Afiliación o
por los propios interesados.
e) Controlar la operatividad de la Plataforma de Aseguramiento, que comprende
las Oficinas de Aseguramiento, Central de Soporte y Apoyo, Central de
Autorizaciones del Seguro, Operadores de Afiliación, Operadores de
Recaudación y los Servicios Web.
f) Controlar la formulación y ejecución de los planes de medios, campañas y
comercialización; el desempeño de las estrategias de marketing.
g) Conducir la fiscalización de los procedimientos administrativos de control y
operativos de aseguramiento, sean estos últimos de aprobación automática o
evaluación previa.
h) Controlar la gestión de los servicios relacionados con los Derechos Sociales
del Artista.
i) Evaluar la medición del grado de satisfacción tanto del asegurado como de la
entidad empleadora respecto a los seguros que administra EsSalud y a los
servicios que se brindan a través de la Plataforma de Aseguramiento, así como
el impacto de las acciones de mejora adoptadas.
j) Controlar las actividades de capacitación y difusión interna y externa sobre los
productos, procesos, servicios de los seguros que administra EsSalud.
k) Solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de Gestión la atención de las
necesidades logísticas, presupuesta les, de recursos humanos y de
capacitación del personal de las Oficinas de Aseguramiento, propuestas por la
Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento y demás unidades orgánicas.
1) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
m) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como supervisar el correspondiente desarrollo,
las pruebas y la implantación de los sistemas.
n) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
o) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
p) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
q) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
r) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.
Artículo 25° La Gerencia de Plataforma de Aseguramiento está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:
"JOS"'"Ofl1;:::.TE"RRO"ÑES'CECiS
FEOATARIO S~PL~NTE
15
RE.S N- fU2 • SO-E:&SALUD-2ooa
20 A60.2,.
c) Coordinar con las diversas unidades organlcas y desconcentradas la
operatividad de las Oficinas de Aseguramiento, proponiendo alternativas de
mejora.
d) Monitorear el sistema informático de aseguramiento, y proponer mejoras que
incrementen la calidad, disponibilidad y seguridad de las aplicaciones y datos.
e) Realizar el seguimiento a la atención de observaciones y recomendaciones del
Órgano de Control Institucional en las Oficinas de Aseguramiento del ámbito
nacional en forma coordinada con la Oficina de Apoyo y Control de Gestión.
f) Resolver en última instancia los procedimientos contenciosos y no
contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados,
adscripción, cuentas corrientes, actualización de datos y acreditación del
derecho de los asegurados y sus derechohabientes en el ámbito nacional.
g) Resolver en última instancia los recursos impugnatorios interpuestos contra los
actos administrativos relacionados con la baja de asegurados, multas,
inhabilitaciones y otros actos administrativos relacionados con la fiscalización
posterior, emitidos por las Oficinas de Aseguramiento en el ámbito nacional.
h) Determinar las necesidades y solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de la
Gestión, la dotación oportuna de recursos humanos, logísticos, presupuestales,
adquisición y contratación de servicios y bienes, entre otros, que requieran las
Oficinas de Aseguramiento.
i) Ejecutar, controlar y evaluar los servicios relacionados con los Derechos
Sociales del Artista.
j) Realizar en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia de Plataforma de Aseguramiento.
Artículo 28 0
La Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento tiene a su cargo las
Oficinas de Aseguramiento en el ámbito nacional.
0
Artículo 29 La Oficina de Aseguramiento tiene las siguientes funciones:
•••.:~~~.~~._~~_~.~~~. 16
JOS!: Cl:,,",oTRIO TERRONES CELii
21l~'AGO~~'f.2ooa
condición de asegurados y de las entidades empleadoras de los trabajadores
del hogar.
i) Ejecutar los planes relativos a campañas, acciones de comercialización,
investigación y generación de perfiles de riesgo, de los productos de
aseguramiento.
j) Ejecutar los procedimientos de investigación de los accidentes de trabajo de las
entidades empleadoras afiliadas al Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo.
k) Monitorear el desempeño del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y
reportar a la Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo de las entidades empleadoras pasibles de inspección de trabajo a cargo
de la entidad competente.
1) Resolver en segunda instancia los procedimientos contenciosos y no
contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados,
adscripción, cuentas corrientes, actualización de datos y acreditación del
derecho de los asegurados y sus derechohabientes.
m) Resolver en primera instancia los actos administrativos relacionados con la
fiscalización posterior, verificación de la condición de asegurados y de las
entidades empleadoras de los trabajadores del hogar; así como de la baja de
asegurados, multas e inhabilitaciones, y otros procedimientos de control y
operativos.
n) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Sub
Gerencia de Sucursales de Aseguramiento.
Artículo 30 0
La Oficina de Aseguramiento tiene a su cargo la Agencia de Seguros,
en el ámbito de la Sucursal que tiene asignada.
Sucursales de Lima
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Rebagliati
- Agencia de Seguros San Isidro
- Agencia de Seguros Jesús María
- Agencia de Seguros Cañete
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Almenara
- Agencia de Seguros Corporativa
- Agencia de Seguros Salamanca
- Agencia de Seguros San Juan de Lurigancho
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Sabogal
- Agencia de Seguros San Miguel
- Agencia de Seguros San Martín de Porres
- Agencia de Seguros Huacho
- Agencia de Seguros Comas
Sucursales de Provincia
• Oficina de Aseguramiento Sucursal Puno
- Agencia de Seguros Juliaca
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~...?/~~l'C~c:~A
89 ~+~"'rtículo
31 0
La Agencia de Seguros tiene las siguientes funciones:
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Artículo 32° La Sub Gerencia de Atención al Cliente tiene las siguientes funciones:
•• I~:::::~~T",It:;.
O:':~NAL
18
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'U~'Amr.~
.:", _.~, ~"_.In.t 1¡;:'nO_~
d) Controlar el seguimiento de la asignación y gasto del sistema prestacional intra
y extra institucional.
e) Controlar la participación en la formulación de la normativa presupuestal
institucional referida al proceso presupuestal y mecanismos de asignación de
recursos.
f) Aprobar los criterios técnicos para la estimación de los costos y tarifas de las
prestaciones de salud primarias y hospitalarias, otorgadas por el sistema
prestacional intra y extra institucional.
g) Revisar los costos estimados de prestaciones de salud primaria y hospitalaria,
así como las tarifas y el valor de las unidades de asignación definidas.
h) Revisar los costos y tarifas de sistema prestacional intra y extra institucional así
como definir las estrategias para la contención del gasto.
i) Controlar el proceso de negociación de los Acuerdos y Convenios de
Financiamiento que suscribirá la Gerencia Central de Aseguramiento.
j) Proponer modelos de acuerdos, convenios y contratos de cooperación
interinstitucional, prestación de servicios e intercambio de información con
organismos externos.
k) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
1) Supervisar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como supervisar el correspondiente desarrollo,
las pruebas y la implantación de los sistemas.
m) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
n) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
o) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
p) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
q) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.
Artículo 370
La Gerencia de Auditoria de Seguros tiene las siguientes funciones:
Artículo 380
La Gerencia de Auditoría de Aseguramiento está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:
•........ •................. 21
zti~fA60~~~2¡;O.
JOSE Dio ¿TRIO TERRONES ¿eCis
-Sub Gerencia de Control de Recaudación y Fiscalización.
-Sub Gerencia de Validación Prestacional
TíTULO 11I
DE LAS RELACIONES iNTERINSTITUCIONALES
es
S.9/AJ~Clal
COPIA FIEL. EL
dO,
O~IGINAL
85l1J"IG
RE"S
20 AGO.
N- 012
'2.
jOSE.[i~tt~~i6.TERR(iÑEs.cECis
FEOATARIO SuPL~NTE
• SQ.~9SALUO.2008
23
ANEXO A
ESTRUCTURA DE LOS CARGOS JEFATURALES DE LA
GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO
•
25
.' ;-.<{" •
'¡ ORGANIGRAMA
ANEXO B GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO
Ge<encla Central de ~
Aseguramiento
Ge<ente Central
I
~
................
:~M.~I~~
~I
Oficina de Af'oyo
y Conlrd de
Gestión
Jélo dé Ofldlia !l
IOffclna de 885 fión
De Riesgos
Jefe de Oficina 11
Oficina de Apoyo Oficina de Control
,\dminlstrallvo de GesUón
11I
oi
u>o
III
Gerencia de Gerencia de
Gerencia Técnica Ge<enciade AudiloRaoe
Plataforma. de
Financiamiento Aseguramiento
Aseguramiento
Gerente
Gerente
GErente Gerente
Sub Gerente I
Sub Gerencla de
Adminis !raciÓll de
I
Datas
Sub Gerenle
Sub Gerencia de
Productos
Sub Gerente
Sub Gerencia de
Canales
Sub Gerenle
Sub Gen.ncia de
Sucursales de
Aseguramiento
Sub Gerente
r~'''-~
~nclÓl1 al Cllenle
Sub Gerente
Sub Gerencia de
Asignación de
Recurs05
Sub Gerente
Sub Getéiicia de
Acuerdos,
eon""nlos y
Contratos
Sub Gerente
SUb Ge<elida de
Control de
Recaudación Y
FiscalizaciÓll
Sub Gerente
SUb G&rencia da
Validación
Prestacionat
Sub Gerenl ••
Sub Gerencia de
Auditarla de
Seguros
Sub Ger••nt••
Oficinas oe
AségUramiento