Monitoría

Multimodal Cerebral

David Santiago Grisales Gómez
David Santiago Grisales Gómez
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.com
t i d l
 Contenido
ƒ Métodos de monitorización cerebral
Métodos de monitorización cerebral
ƒ Oxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo
ƒ Principios
ƒ Ventajas ‐ limitaciones
ƒ Combinación
ƒ Aplicabilidad
ƒ Conclusiones
l
 Modelo Ideal
Modelo tradicional Monitoreo Multimodal
PPC
Ingreso UCI
Ingreso UCI Ingreso UCI
g PIC
Doppler transcraneal
Etapa temprana  Etapa temprana  Sj VO2
Daño 1° PbO2
Daño 1°
Daño2°
Daño2 Glucosa
Daño2°
Daño fisiológico  Análisis Lactato 
detectado Glicerol 
Evolución daño  Glutamato
I
Intervención
ió
fisiológico EEG

Deterioro 
Deterioro Umbral de 
Umbral de No deterioro
Monitoreo Tradicional
Monitoreo Tradicional
Fisiología rango normal
neurológico alarmas

Intervención Complicación 2°
minimizada
Impacto por daño sostenido

Mejor resultado
Pobre resultado
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
 Perfusión Cerebral y PIC
Perfusión Cerebral y PIC
ƒ PPC: 
ƒ PAM 80‐100 mmHg
ƒ PIC   5‐10 mmHgTEC
PPC 70-85

TEC
Casos de hipoxia
p -
isquemia con PPC
≥ 70 mmHg

Hi
Hiperemia
i

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Presión de O2
Presión de O

ƒ PIC normal con         
PbO2  baja
ƒ PPC normal con        
PbO2 2 baja
Monitoría Multimodal
Objetivo
Detectar precozmente 
situaciones de hipoxia o
situaciones de hipoxia o 
isquemia tisular para 
corregirlas con un 
il
tratamiento 
adecuado, evitando 
daño irreversible
daño irreversible
 Monitoría Multimodal
Sistémica Cerebral 
ƒ Flujo
Flujo sanguíneo
sanguíneo
ƒ Presión arterial
P ió t i l
ƒ Doppler transcraneal
ƒ PVC ‐ PCAP ƒ Neuroimágenes
ƒ Gases arteriales  ƒ Oxigenación
ƒ Temperatura ƒ SjvO2
ƒ Pulso oximetría ƒ Presión tisular O2
ƒ Capnografía ƒ Espectroscopía infrarojos
ƒ Metabolismo
ƒ Microdiálisis
ƒ Actividad eléctrica
Actividad eléctrica EEG
ƒ PIC
 Ondas PIC
Ondas PIC
1965, Nils Lundberg

Onda cardiaca Onda respiratoria

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Ondas A (Plateau)
Ondas A (Plateau)

Patológicas
Signo temprano de herniación

Anesth Analg 2008;106:240 –8

 Monitoría PIC
Método Ventajas Desventajas
Gold standard Invasivo
Catéter 
Catéter Mide Presión global
Mide Presión global Más difícil inserción
Más difícil inserción
intraventricular Terapéutico Hematoma
Calibración In vivo Ventriculitis (11%)
Obstrucción
Sensor 
Microtransductor Intraparenquimatoso/  No calibración in vivo 
Intraparenquimatoso/ No calibración in vivo
subdural  Mide presión local
Pocas complicaciones
Bajo riesgo infeccion

Anesth Analg 2008;106:240 –8

 Trauma y uso de monitoría PIC
Trauma y uso de monitoría

ƒ No nivel I
ƒ National Traumatic Coma Data Bank
ƒ ≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado

Anesth Analg 2008;106:240 –8

 Trauma y uso de monitoría PIC
Trauma y uso de monitoría

ƒ Brain Trauma Foundation
ƒ TEC severo (Glasgow 3 – 8) y
ƒ TAC anormal 
TAC l (II) ó
(II) ó
ƒ TAC normal y dos de los siguientes (III)
ƒ Edad ≥
Edad ≥ 40 años
40 años
ƒ Presión sistólica ≤ 90 mmHg
ƒ Alteración motora

60% elevan PIC

JOURNAL OF NEUROTRAUMA
Vol 24, Sup 1, 2007
Presión tisular de 
oxígeno en el
oxígeno en el 
cerebro 
PbO2
O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐
O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐

Técnica 
polarográfica

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Presión tisular de oxígeno en el 
cerebro (PbO2)
cerebro (PbO

ƒ Refleja balance entre aporte y  consumo O2
ƒ Valores promedio de las concentraciones de 
Valores promedio de las concentraciones de
O2 en los compartimentos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Presión tisular de oxígeno (PbO2)
Presión tisular de oxígeno (PbO
• Sistema Licox y Neurotrend
Sistema Licox y Neurotrend

O2 tisular en una área de 14 mm2
Temperatura ‐ pH
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Presión tisular de oxígeno (PbO2)
Presión tisular de oxígeno (PbO
ƒ Rango de 
Rango de “normalidad”
normalidad
ƒ Entre 15 y 30 mmHg
ƒ ≤ 20 mmHg: hipoxia tisular 
≤ 20 mmHg hipoxia tisular
ƒ Moderada: 15 ‐ 10 mmHg
ƒ grave ≤ 10 mmHg

Apropiada ubicación es clave

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Neurocirugía 2005; 16: 385-410
 Presión de O2
Presión de O
ƒ Complicaciones
Complicaciones 
ƒ Infección 
ƒ Hemorragia cerebral 2.6%  (≤ 2 ml)
Hemorragia cerebral 2 6% (≤ 2 ml)
ƒ Muy poco frecuentes

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
2 horas de monitorización, los valores
de PbO2 pueden considerarse válidos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Ubicación 
¿hemisferio sano o área de 
h if i á d
p
penumbra?

Usar 
ambos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Anesth Analg 1999;88:549–53
 ¿Sustancia gris o blanca?
¿Sustancia gris o blanca?

Sustancia blanca subcortical

Sustancia blanca subcortical
 Ubicación

Sustancia blanca subcortical
Región frontera Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Ubicación

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Correlación
SJO2 PbO2
10%  6 mmHg
70% 20 mm Hg
50% 3 12 (8.5)
3 – 12 (8 5)
30% 0

J Neurosurg 1996; 85: 751‐757 
 SjO2 63%

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
PbO2 y pronóstico
y pronóstico

Crit Care Med 1998; 26: 1576-1581

 Mortalidad
45

40
44%
35 *
Mortalidad 30

50 pacientes 25
25%
Glasgow ≤ 8 20

PIC ≤ 20 mmHg 15

10
PPC ≥ 60 mmHgg
5
ó 0
PbO2 ≥ 25 mmHg PIC/PPC
1 PbO
2
2

J Neurosurg 103:805–811, 2005

 Saturación venosa yugular (SjvO2)
Saturación venosa yugular (SjvO
ƒ Oximetría continua (55 
Oximetría continua (55 ‐ 70% )
70% )
ƒ Balance  aporte  ‐ consumo
ƒ Vena Yugular dominante (
Vena Yugular dominante (       PIC )
PIC )
ƒ Medición indirecta del FSC
ƒ SjvO2 ≤ 50%
SjvO2 ≤ 50%
Entrega O2

Consumo O2

Diferencia AV
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
 Saturación venosa yugular (SjvO2)
Saturación venosa yugular (SjvO

ƒ Método  global
Método global
ƒ CMC O2
ƒ FSC
ƒ Útil para guiar  terapia 
de hiperventilación
de hiperventilación
ƒ Riesgos
ƒ PIC
ƒ Infección
ƒ Punción arterial

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 53

 Espectroscopía cercana al infrarrojo 
(
(NIRS)
)
ƒ Luz infrarroja 650
Luz infrarroja 650‐1100
1100 nm
nm
ƒ 2 fotodetectores
ƒ HbO2, Hb, cyt
HbO2 Hb cyt aa3
ƒ Sistema transcutáneo no invasivo
ƒ Información continua de la oximetría 
cerebral regional
ƒ ≤ 50%  ó      20% :    Isquemia

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Espectroscopía por infrarrojos 
Limitaciones
i i i
ƒ Penetración variable
Penetración variable
ƒ Sustancia gris
ƒ Contaminación otras fuentes
Contaminación otras fuentes
ƒ Edema cuero cabelludo
ƒ Hematomas
ƒ Aprobado por FDA
ƒ Dudas

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Microdiálisis cerebral
Microdiálisis cerebral
 Microdiálisis cerebral

ƒ Monitorizar 
ƒ Lactato
L
ƒ Piruvato
Piruvato 
ƒ Glutamato
ƒ Glicerol

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Catéter CMA 70

0.62 mm diámetro
 Dif ió
Difusión

ƒ Peso molecular 
ƒ ≤ 20.000 Da
≤ 20.000 Da
ƒ Velocidad de infusión fluido de perfusión
ƒ Longitud de la membrana 
L it d d l b
ƒ Coeficiente de difusión de cada sustancia

Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362 
 Microdiálisis subcutánea
Patrón de referencia
ƒ Glucosa
ƒ Cociente urea

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato‐ Piruvato
Índice Lactato

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato ‐ Piruvato

≥ 25 Pobre pronóstico en TEC

Neurosurgery 1997; 41: 1082–91
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Glicerol

¿Indicador
I di d de d proceso reversible?
ibl ?

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Metabolitos cerebrales

Neurosurgery 2000; 47: 701-709.

 Microdiálisis Cerebral
D
Desventajas
t j
ƒ Sistema de monitorización local 
Sistema de monitorización local
ƒ Puntos alejados
ƒ Inflamación
Inflamación local
local
ƒ Requiere aprendizaje y disposición de recursos 
técnicos y humanos
é i h

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
 Doppler Transcraneano

ƒ Mide la velocidad del flujo 
en vasos cerebrales
ƒ 2 MHz
ƒ No invasivo

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

 Doppler Transcraneano
Ventanas

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

 Doppler Transcraneano
Aplicaciones
ƒ Vasoespasmo ( HSAE )
( HSAE )
ƒ > 200 ml/seg
ƒ 140‐200 ml/seg
140 200 ml/seg (sospecha)
ƒ Índice de Lindegaard ≥ 3
ƒ FV max
FV max (ACM) / FV max
(ACM) / FV max (ACI)
ƒ Detección microémbolos
ƒ Dx muerte cerebral
b l
ƒ Vasorreactividad
ƒ Efecto de masa unilateral
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
 Doppler Transcraneano
Limitaciones

ƒ Operador dependiente
p p
ƒ Experiencia 200 casos
ƒ No hay ventana acústica (5 –
No hay ventana acústica (5 20%)
ƒ Raza negra, edad avanzada

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

 Neuroimagen
Flujo Sanguíneo Cerebral
l í b l

Realce xenón‐TAC 
No invasivos
Poco disponibles
Personal experto
1 evaluación fija en el 
tiempo
Complementarios

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

 Electroencefalograma continuo
Electroencefalograma continuo
ƒ Actividad
Actividad eléctrica corteza
eléctrica corteza
ƒ Detección 
ƒ Convulsiones subclínicas
Convulsiones subclínicas
ƒ Isquemia
ƒ Utilidad limitada
Utilidad limitada
ƒ Ambiente ruidoso UCI
ƒ Transporte
ƒ Electroencefalografista

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Monitoría multimodal

Br J Anaesth 2007; 99: 61–7

Aplicaciones
p

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Aplicaciones
p

Desaturación
periférica detectada 
por Infrarojos
f

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

PIC Evento primario Hiperemia

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

 Monitoría multimodal 
Costo ‐ efectividad
Barthel Index

62 pacientes, TEC severo

BNM PIC
BNM:
M3: TCD, SjVO2 o PbO2
Asian J Surg 2007;30(4):261–6
• Hombre 24 años
• TEC  Severo
• Glasgow 3/15
• PIC
• SjO2
• PbO2

J Trauma. 2005;59:757–761
J Trauma. 2005;59:757–761
 Aplicación en Cx cardiovascular
Aplicación en Cx
Disfunción cognitiva: 50 –
g 60% ƒ Cx carótida
ƒ Mortalidad  EEG detecta isquemia 
ƒ 21% Déficit focal, coma,  en 59.4%
estupor ƒ DTC
ƒ 2% en los otros ≥ 50 señales
microembolicas/h 
i b li /h
Isquemia focal 
Hipoperfusión
p p CABG
Embolismo ƒ rSO2
40% CABG Disf lob 
frontal POP
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008
 Conclusiones
ƒ El resultado final de los pacientes 
p
neurotraumáticos es multifactorial 
ƒ Oxigenación cerebral es compleja 
ƒ Medición global y local
ƒ Interpretación de eventos más precisa
p p
ƒ Poco invasiva
ƒ Elimina artefactos
Elimina artefactos
 Conclusiones
ƒ Su valor no está en adicionar variables si no en 
analizar sus relaciones
ƒ Lograr tratamientos proactivos
ƒ Se requiere más investigación para 
estandarización
ƒ Costosa
ƒ En el futuro
ƒ Análisis informático de datos clínicos
áli i i f ái d d lí i
ƒ Llegar a ser el estándar en NICUs

anestesiaudea.googlepages.com