Follow Up

25/1/2011
S : kedua tangan dan kaki masih lemas
kedua lutut terasa kaku
O :
TTV
TD 140/90 mmHg RR 20x/m N 88 x/m Suhu 360 C
Laboratorium
Hb : 7.3 g/dl ( )
Status Neurologis
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Kepala : konjungtiva anemis +/+
Motorik kanan kiri
Kekuatan Ext Atas 3-3-3-3 3-3-3-3
Kekuatan Ext Bawah 3-3-3-3 3-3-3-3
Refleks
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patela + ++
Achilles + ++
Klonus + +
Sesnsorik
Taktil menurun menurun
Otonom
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : masih sulit BAB
Dx : 1) Tetraparesis Spastik tipe incomplete
2) Anemia gravis
3) -
4) Hiperuricemia
Rx : 1) Terapi dan Fisioterapi diteruskan
2) konsul bagian PD
3) konsul bagian PD dan Gizi
4) Terapi teruskan
Ex : 1) idem
2) idem
3) idem
4) idem

26/1/2011
S : kedua tangan dan kaki merasa mulai ada kekuatan
nafas agak sesak
kepala terasa pening
O :
TTV
TD 130/90 mmHg RR 20x/m N 88 x/m Suhu 36.20 C
Laboratorium
Hb : 9.1 g/dl
Status Neurologis
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Kepala : konjungtiva anemis +/+ minimal
Motorik kanan kiri
Kekuatan Ext Atas 3-3-4-4 3-3-4-4
Kekuatan Ext Bawah 5-5-4-4 5-5-3-3
Refleks Fisiologis
Biceps + +
Triceps ++ ++
Patela + +
Achilles + +
Refleks Patologis
Klonus + +
Sensorik normal normal
Otonom
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : masih sulit BAB

A : O2 nasal canul 3L/m

27/1/2011
S : nafas sulit terasa sesak
tidak bisa BAK
perut mulas tapi tidak bisa BAB
O :
TTV
TD 160/100 mmHg RR 26x/m N 100 x/m Suhu 36.20 C
Status Neurologis
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Kepala : konjungtiva anemis +/+ minimal
Motorik kanan kiri
Kekuatan Ext Atas 3-3-4-4 3-3-4-4
Kekuatan Ext Bawah 5-5-4-4 5-5-3-3
Refleks Fisiologis
Biceps + +
Triceps ++ ++
Patela + +
Achilles ++ ++
Klonus + +
Sensorik normal normal
Otonom
Defekasi : sulit BAB
O2 3L/m nasal canule
Pasang DC
28/1/2011
S : sesak berkurang
sudah bisa BAB
O :
TTV
TD 150/100 mmHg RR 20x/m N 96 x/m Suhu 36.60 C
Status Neurologis
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Kepala : konjungtiva anemis +/+ minimal
Motorik kanan kiri
Kekuatan Ext Atas 4 4
Kekuatan Ext Bawah 3 3
Refleks
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patela ++ ++
Achilles + +
Klonus + +
Sensorik normal normal
Otonom
Miksi : terpasang kateter
A : O2 2L/m nasal canule, jika keluhan berkurang, lepas
Pasang DC

29/1/2011
S : batuk, dahak tidak bisa dikeluarkan
O :
TTV
TD 130/90 mmHg RR 20x/m N 92 x/m Suhu 360 C

Status Neurologis
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Kepala : konjungtiva anemis +/+ minimal
Motorik kanan kiri
Kekuatan Ext Atas 5 5
Kekuatan Ext Bawah 3 3
Refleks Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patela ++ ++
Achilles ++ ++
Klonus + +
Tremor + +
Sensorik normal normal
Otonom
Miksi : terpasang kateter
A : O2 3L/m nasal canule
DC tetap terpasang