MONOGRAFÍA
LITIASIS RENAL
EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,**
Soledad Pérez Cea**
* M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid
** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid
La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que
aparecen cálculos en el aparato urinario superior
(parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres).
Constituye un problema de salud importante, por su
alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la
padece y elevado coste socioeconómico. Es importan-
te detectar los factores de riesgo sobre los que pode-
mos actuar para evitar las posibles recidivas de los
cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio
metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y
tratar la comorbilidad asociada.
EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16%
y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se
solucionan espontáneamente y el 25% precisará
actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre
la tercera y quinta década de la vida, con predominio
en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que
alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa
de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el
30 y 50%. Se calcula que en España existen alrede-
dor de 105.000 nuevos casos por año.1
En los países industrializados el tipo más frecuente de
cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combina-
ción con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evalua-
ción metabólica permite detectar causas orgánicas o
ambientales en más del 97% de los casos, al bajo
volumen urinario continúa siendo el factor precipitan-
te más importante y más fácil de corregir en relación
a la prevención de recurrencias.3
ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece
cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
42
que desencadena un espasmo muscular intenso e
hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los ca-
sos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse
por otras causas como cuerpos extraños intrauretera-
les, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso
compresión de causa externa.2,5
La orina es una solución salina que según la concen-
tración de solutos que contiene, se encuentra en tres
grados de saturación:
1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales):
no precipita, no formará cristales.
2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero
en equilibrio): no hay cristalización gracias a la
acción de determinados inhibidores presentes en
la orina.
3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son
compensados por los inhibidores de la cristaliza-
ción, o por un cambio mantenido en el pH urinario,
provocando que los solutos de la orina se adhieran
entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los
iones, formando la matriz orgánica del cálculo.
El cálculo se forma cuando la orina está sobresatura-
da con respecto a los cristales minerales. Todos los
cálculos renales están formados por materiales que
habitualmente son excretados por la orina pero que
por diferentes situaciones sobresaturan la orina y pre-
cipitan. Las condiciones más frecuentes que favore-
cen esta situación son: aumento de la excreción de
estas sustancias, disminución de inhibidores de la
cristalización (fundamentalmente citrato y potasio),
cambios en el pH urinario (según sea éste puede pro-
mover o inhibir la cristalización de determinados tipos
de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5
MONOGRAFÍA
Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la
aparición de litiasis renal. Hasta en un 47% están
implicados más de uno de estos factores aunque
entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reco-
nocer ninguno de ellos.1 Los más importantes son:
✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentra-
ciones urinarias más bajas de calcio, oxalato y
ácido úrico y más altas de citrato que los hombres.
Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de
litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos).1
✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo
de litiasis.1
✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor
más importante y también sobre el que más fácil-
mente se puede actuar para prevenir recurren-
cias. En ocasiones se asocia a situaciones labora-
les (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad
de beber agua, ambientes muy calurosos),
aumento de temperatura local (hipersudoración,
verano, ejercicio físico intenso).1-6
✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en
diarrea crónica y/o modificación del pH y altera-
ción de la absorción de diferentes sustancias.2,3
✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico, acidosis
tubular renal, infecciones urinarias, riñón en
esponja o en herradura.
✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo,
cistinuria, hipocitraturia, hipercalciuria, lesiones
neurológicas o medulares que cursan con reten-
ción de orina.
✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas, hidra-
tos de carbono refinados y sodio se relaciona con
la litogénesis de oxalato cálcico, principalmente.
Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se
relaciona inversamente con el riesgo de litogéne-
sis.7 Asimismo, dietas con alto contenido en metio-
nina favorecen la formación de cálculos de cistina
en personas con cistinuria.1-3
✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso,
enfermedad intestinal, insuficiencia renal.
✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que
por diversos mecanismos favorecen la aparición
LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
de cálculo urinarios (triamtereno, antiácidos con
calcio, vitaminas A, C y D, sulfamidas,
Acetazolamida, corticoides, antiácidos con alumi-
nio, diuréticos de asa, colchicina, Probenecid,
Quimioterapia, Crisivan).2
✓ La orina contiene inhibidores (citratos, pirofosfatos
y magnesio) de la precipitación y la formación de
cristales, cuando su excreción por la orina está dis-
minuida favorece la litiasis principalmente de oxa-
lato cálcico. Lo mismo ocurre con la disminución
de proteínas renales (nefrocalcina, mucoproteína
de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el
desarrollo de cálculos de calcio.2,3 Sin embargo,
existen estudios que indican que por sí solos, la
ausencia de inhibidores de la cristalización no sería
suficiente para la formación de cálculos, siendo
precisa la concurrencia de otros factores.8
✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida,
contribuye a romper el equilibrio de todos los fac-
tores que forman parte de una orina metaestable,
provocando la formación de un núcleo interno
sobre el que se adhieren iones que constituirán
los cálculos. De ésta forma, una orina ácida con-
tribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y
la orina alcalina favorece la aparición de cálculos
de calcio, y por encima de pH >7,5 se relaciona
con cálculos de estruvita.
✓ Los antecedentes de vasectomía previa también
se han correlacionado con litiasis renal en varones
menores de 46 años.1
Los estados de excreción excesiva, volumen escaso,
pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato
constituyen las causas principales que podemos
reconocer y tratar. Por ello, la importancia de buscar
los distintos factores de riesgo en relación con los dis-
tintos tipos de litiasis
Tabla 1.
FISIOPATOLOGÍA
Y CLASIFICACIÓN
Por su composición:
CÁLCULOS CALCÁREOS
Son los más frecuentes. Hasta un 80% de todos los
cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico,
y se caracterizan por ser radioopacos.1-3
43
 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003

Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis

TIPO FACTORES DE RIESGO MEDIDAS TRATAMIENTOS
CÁLCULOS LITOGÉNICO PREVENTIVAS ESPECÍFICOS

CALCIO (70%) -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria. -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática

-Hipocitraturia/-magnesuria,
-pH urinario alcalino (fosfato cál-
cico).
-Riñón en herradura o doble, riñón
esponjoso medular.
citrato (limón, o con hipercalciuria:
naranja, kiwi, Hidroclorotiazida (50-100mg/día).
pomelo). -Hiperoxaluria primaria:
-Disminuir oxalatos piridoxina y citrato potásico
de dieta. (30-60meq/d).
-Ingesta agua para -Secundaria a malabsorción de grasas:
diuresis>2 l/dia. suplementos de Calcio y magnesio
+Citrato potásico.
-ATR*: bicarbonato sódico
(0,5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución
alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato
potásico+ácido cítrico).
Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante
se debe tratar con CITRATO POTASICO.

ÁCIDO -Hiperuricosuria (lisis tumoral, enf. -Alcalinización de la QUIMIOLISIS:

ÚRICO (5%) mieloproliferativas, psoriasis,
gota).
-PH urinario ácido (pH<5,35 preci-
pitan los cristales).
orina. -Aumento de ingesta hídrica.
-Ingesta agua para -Alcalinización urinaria:
diuresis> 2 l/día. Bicarbonato sódico (0,5-1,5mEq/kg/día),
-Dieta baja en puri- Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al
nas. día) ó Acetazolamida (250mg dosis única
nocturna).
-Reducción de la excrección de ácido úrico:
dieta y alopurinol (100-300mg/d).

LITIASIS -Gérmenes ureolíticos: Proteus, -Control ITU. -Ciclo antibiótico 14 días. Urocultivo.
INFECTIVA Klebsiella, Serratia, Enterobacter, -Ingesta agua para -Ácido acetohidroxámico 750mg/d,
(20%) E.Coli. diuresis >2 litros en 3 tomas (controlar toxicidad).
-Inmovilización. Lesiones medulares día. Para mantener la orina esteril.
y enfermedades neurológicas dege-
nerativas.

CISTÍNICA Cistinuria. -Alcalinizar la orina QUIMIOLISIS:

(1%) 4-7 litros agua/día. -Aumento de la ingesta hídrica.
-Dieta baja en metio- -Alcalinización urinaria
ninas. -D-penicilamina ó 2-MPG
(Alfa-mercaptopropionilglicina).
-Dieta baja en metioninas.
(Eficaz sólo en 50% de los casos por
incumplimiento del tratamiento o existencia
de otros elementos cristalinos).
* ATR: Acidosis tubular renal.

Los compuestos responsables son el oxalato cálcico
(monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico.
Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son
marrón oscuro, lisos, que precisan una alteración del
urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores
para su formación (citrato). Los cálculos de oxalato
cálcico dihidrato son de mayor tamaño, color ámbar y
superficie espiculada, y se forman por hipersatura-
ción o exceso de sales. La litiasis de fosfato cálcico se
debe a un déficit en la acidificación de la orina (se
obtendrá por lo tanto una orina alcalina).1
Existen diferentes situaciones favorecedoras de este
tipo de litiasis entre las que se encuentran:
A. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálcu-
los, el origen de su formación es la hipercalciuria,

44
MONOGRAFÍA
definida como la excreción urinaria de calcio mayor
de 200mg en orina de 24 horas, y que incluye dife-
rentes entidades:1-3
1. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperab-
sorción intestinal de calcio de origen desconocido
que, al elevar inicialmente la calcemia, suprime la
función paratiroidea y por tanto disminuye la reab-
sorción tubular de calcio.
2. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración pri-
maria se debe a un deterioro en la reabsorción
tubular de calcio con disminución inicial de la cal-
cemia, estimulación de hormona paratiroidea
(PTH) y por tanto, aumento de la absorción intesti-
nal de calcio y de la filtración de calcio renal. A dife-
rencia del hiperparatiroidismo primario, el aumento
de la PTH es secundario y la calcemia es normal.
3. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reab-
sortiva): producida por aumento de la producción y
liberación de PTH. El resultado final es un aumen-
to de la calcemia y por tanto de la filtración renal de
calcio que desemboca en hipercalciuria.
4. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia
y posibilidad de hipercalciuria secundaria son:
sarcoidosis, tirotoxicosis, enfermedades granulo-
matosas, síndromes mieloproliferativos e inmovili-
zación.
B. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hi-
peruricemia los cristales de urato monosódico o de
ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando
lugar a cálculos formados por ambos compuestos. Esto
ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5.5-6, y
tiene importancia por la posibilidad de prevención de
recurrencias modificando el pH urinario.1-6
C. HIPEROXALURIA: Se define como la
excreción de más de 45 mg/días de oxalato, general-
mente debida a hiperabsorción de oxalato secunda-
ria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen
exceso de sustrato dietético (ver tabla 3), baja inges-
tión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco fre-
cuente).1-7
En estudios recientes se ha demostrado que la
ausencia de bacterias intestinales responsables de
la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter
formigenes) da como resultado un aumento del
LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico.
De confirmarse estos hechos, se abriría una puerta
para la prevención de este tipo de cálculos median-
te manipulación biológica de la microflora intes-
tinal.9,10
D. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una
“defensa” natural para la formación de cálculos ya
que es un inhibidor de la cristalización al formar sales
con otras sustancias de la orina. En situaciones de
acidosis (hiperoxaluria entérica, hipopotasemia, ejer-
cicio físico intenso, elevado contenido de proteínas
animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitratu-
ria (trastorno idiopático), se produce una disminución
de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsor-
ción tubular renal, produciendo una disminución de
citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cris-
tales de otras sustancias. Las concentraciones urina-
rias de citrato se consideran normales si sobrepasan
los 350 mg/24 horas.1-6
CÁLCULOS NO CALCÁREOS
Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos.
Son radiotransparentes.
A. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO
PUROS: Son lisos, amarillo-naranjas. Se for-
man en relación con disminución del pH urinario,
como se comentó anteriormente, y no sólo en
pacientes con gota úrica sino también en cual-
quier situación que favorezca la sobreproducción
de purinas (síndrome mieloproliferativo, enferme-
dades malignas). También en caso de enfermedad
inflamatoria intestinal, al manifestarse como una
diarrea crónica, se produce un déficit de álcalis y
una reducción del volumen urinario dando lugar a
una disminución del pH urinario y aumento de la
concentración de ácido úrico respectivamente.1-6
Ciertos fármacos como tiacidas, salicilatos o pro-
benecid pueden favorecer la formación de cálcu-
los de ácido úrico.2
B. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso,
se produce cistinuria debida a un defecto hereditario
en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina,
lisina, arginina y ornitina). La cistina precipita en orina
ácida (pH<5-5,3), y puede alcanzar un tamaño sufi-
ciente como para producir cálculos coraliformes. Es
soluble en orina alcalina. Debe sospecharse en caso
de aparición en la infancia o que se conozca el ante-
cedente en la familia.1-3
45
 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
C. CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIA-
SIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de
infección del tracto urinario. La estruvita es una sal
triple (fosfato, amonio y magnesio), que se forma en
presencia de bacterias que poseen ureasa provocan-
do una alcalinización de la orina (habitualmente
pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y
por tanto favorece su sobresaturación en la orina.
Generalmente ocurre en pacientes con infecciones
crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas
o funcionales del mismo que favorecen el estasis de
orina (enfermedades neurológicas, retención urina-
ria, divertículos, compresión externa). Las bacterias
más frecuentemente implicadas son: Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. E. coli
nunca forma cálculos de estruvita ya que no produ-
ce ureasas.1-3
D. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por
Xantinuria, o por sulfato cálcico (yeso).2
✓ Por su localización:
- Renal (calicial, piélica, coraliforme)
- Ureteral (Lumbar, sacroilíaca, pelviana)
- Vesical.
- Uretral.
✓ Por su forma:
Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis
renal y al menos dos grupos caliciales mayores.
Pueden ser de Estruvita (2/3 partes), oxalato cálcico
monohidrato, ácido úrico ó cistina.2
FORMAS
DE PRESENTACIÓN
CLÍNICA
Los cálculos se forman en las papilas renales y mien-
tras permanecen ahí son asintomáticos, detectándo-
se por hematuria micro o macroscópica. Cuando se
rompen o desprenden y descienden por la vía urina-
ria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico,
que es la forma de presentación más típica: dolor
abdominal o lumbar, cólico, irradiado a genitales, que
puede acompañarse de nauseas y vómitos y en oca-
siones de síntomas de vías bajas urinarias.
Las formas más frecuentes de presentación son: litia-
sis asintomática, oligosintomática, cólico nefrítico y
46
Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003
hematuria asintomática (la hematuria microscópica
puede estar ausente en un 15% de los casos), y
puede ser no complicado o complicado por aparición
o concurrencia de las siguientes circunstancias: anu-
ria obstructiva, bacteriuria, cólico nefrítico séptico
(cólico renal febril, pielonefritis obstructiva, shock
séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema
local).1-5
EVALUACIÓN MÉDICA
Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la
relación coste-beneficio sobre la evaluación del
paciente con litiasis renal, aceptando por lo tanto las
recomendaciones de expertos.
Los objetivos que se plantean van a depender del tipo
del paciente frente al que nos encontremos, y a gran-
des rasgos los podemos dividir en:
1. Evaluación la capacidad litogénica del paciente:
Antecedentes familiares y personales.
2. Evaluación la repercusión funcional: Manifestacio-
nes clínicas, exploración y pruebas complemen-
tarias.
3. Planificación de alternativas terapéuticas: Trata-
miento del episodio y prevención de recurrencias.
1. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD
LITOGÉNICA DEL PACIENTE:
Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alte-
raciones hereditarias: acidosis tubular renal, antece-
dentes personales: si ha habido episodios de urolitia-
sis previos, las características de éstos (edad de
comienzo, número, frecuencia, si requirieron trata-
mientos instrumentales, si hubo complicaciones),
existencia de las principales patologías relacionadas
con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparati-
roidismo, gota, acidosis tubular renal, sarcoidosis y
colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras
patologías principalmente de tipo digestivo, ginecoló-
gico, vascular ó cirugía regional.
Solicitaremos información sobre alteraciones anató-
micas conocidas: obstrucción urinaria, riñón en
esponja, morfología pielocalicial. Debemos además
interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos
con calcio, vitaminas A, C y D, Triamtereno, Sulfami-
MONOGRAFÍA
das, Acetazolamida, Corticoides, antiácidos con alu-
minio, diuréticos de asa, colchicina, Probenecid, Qui-
mioterapia, Crisivan) dieta y ejercicio que realiza.
2. EVALUACIÓN
DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL:
A) ENFERMEDAD ACTUAL
Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Debemos orientar la anamnesis y la exploración física
como herramientas para valorar las posibles compli-
caciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico
nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolíge-
nos arteriales, trombosis de la vena renal, abscesos,
tumores), con procesos abdominales (apendicitis,
diverticulitis, isquemia mesentérica), procesos gineco-
lógicos (compresión por quistes de ovario, torsión de
quistes de ovario, anexitis, embarazo ectópico), proce-
sos vasculares (isquemia mesentérica, aneurisma aór-
tico), tumores (nefrourológicos, abdominales, retrope-
ritoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia
aguda. El exámen físico suele ser normal.4
B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrí-
tico deben filtrar rutinariamente su orina a través de
una malla fina para intentar recuperar el cálculo, ya
que el análisis del mismo aporta gran información
tanto clínica como terapéutica. Es por esto que todos
los cálculos deberían analizarse siempre.
La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras
un primer o único episodio va a depender de las
características del paciente. Los pacientes con bajo
riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíri-
camente y realizar un estudio metabólico básico que
incluya bioquímica y dos determinaciones de orina
de 24 horas. En una revisión reciente,11 apuntan a
que en realidad, salvo patologías secundarias o en
pacientes formadores de cálculos no calcáreos, con
el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido)
sería suficiente al menos en el primer episodio, ya
que la composición del mismo nos orienta a la etio-
logía de la litiasis y a la puesta en marcha de medi-
das preventivas que inicialmente quedan limitadas a
una información dietética general y aumento de la
ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de
24 horas. También existen estudios que indican que
la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas
no sería suficiente siendo necesario al menos 2
muestras.12
LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
No obstante y hasta no tener más estudios que ava-
len la seguridad del procedimiento anterior, se acon-
seja, según el tipo de paciente y los factores de ries-
go para litiasis que presente, hacer un estudio
básico o un estudio metabólico
Figura 1.
Aproximada-mente, en un 97% de los pacientes con
litiasis se puede llegar a descubrir la alteración
metabólica responsable y llevar a cabo medidas pre-
ventivas específicas, pero el alto coste económico y
la existencia de varios factores de riesgo en el 47%
de los pacientes aconsejan un estudio básico en la
mayoría de los pacientes y un estudio completo en
caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estu-
dio básico de alguna alteración susceptible de
ello.1,2,3,11
- ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio
único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia, se
realizarían las siguientes pruebas:1-5
Análisis sistemático de orina y sedimento, o en su
defecto se utilizará una tira de reactiva. La hematu-
ria y leucocituria orientan hacia patología de origen
urinario, pero es poco específica y el que obtenga-
mos un resultado normal no excluye la afectación
renal.
Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina
se detectan piuria, bacteriuria o nitritos. Se valorará
la realización de la bioquímica en sangre (calcio,
fósforo, iones, ácido úrico, creatinina y aclaración de
cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo
requiere.
La radiografía simple de abdomen sólo permite
visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de
diámetros y radiopacos, por lo tanto no veremos los
de ácido úrico puro ni los de cistina.
Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsa-
dos espontáneamente para su análisis mineralógico.
Como se ha comentado anteriormente, al menos una
muestra del volumen urinario de 24 horas con cuanti-
ficación de valores urinarios de calcio, ácido úrico,
citrato, oxalato, fosfato, magnesio, sodio, potasio y cre-
atinina. La primera determinación del volumen urinario
de 24 horas, deberá hacerse con dieta libre, sin cam-
bios en las condiciones de vida habituales del pacien-
te. Una segunda determinación se deberá repetir a los
10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la
mayoría de los parámetros)
Tabla 2.
47
 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003

Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis

CÓLICO RENAL

Anamnesis y exploración física

Tratamiento del dolor
Recogida del cálculo o filtrado de la orina

▼ ▼
Primer episodio Recurrencia en el primer año
Bajo riesgo litogénico Alto riesgo litogénico

▼ ▼
Evaluación metabólica limitada
Evaluación metabólica completa.
Análisis de orina de 24 h.
Medidas preventivas según
▼ ▼ ▼ resultados y tratamiento etiológico
Cálculo único Cálculo de ácido úrico, Cálculos múltiples Revisiones anuales
de calcio cistina o estruvita de calcio Considerar derivación a urología
▲ ▲
▼ ▼
Líquidos, dieta Actuación individualizada
prudente, control según los diagnósticos y
radiográfico tratamientos previos
a los 12 meses

Tabla 2 Valores normales en la bioquímica • ANALÍTICOS: cistinuria, hipercalcemia y/o hi-

de orina: percalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemia/hipe-
ruricosurias, hipocitraturia.
EXCRECIÓN HOMBRE MUJER
URINARIA /24 h
4. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que
aconsejan exploraciones diagnósticas específicas
CALCIO Hasta Hasta
300mg 250 mg que han de realizarse en los servicios de urología
CITRATO Mayor de >350mg
(endourología, TAC helicoidal) en los casos de cál-
350mg culos radiotransparentes, fundamentalmente si
OXALATO Menor de <45mg son de ácido úrico.13
45 mg
ÁCIDO ÚRICO Hasta Hasta En estos casos se realizarán las siguientes pruebas:
800mg 750mg
Bioquímica: Creatinina, calcio, fósforo, iones, ácido
- ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): úrico, glucemia, fosfatasa alcalina, tiroxina y proteínas
podemos clasificar como pacientes en los que sería totales. La hormona paratiroidea (PTH) se determina-
coste efectivo realizar un estudio metabólico comple- rá sólo si hay hipercalcemia.
to a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4
1. Si recurrencia del proceso en el primer año o más PH urinario: de varias muestras en diferentes días. La
de un episodio por año en los últimos 3 años. detección de pH>7,5 es característica de litiasis
2. Cálculos múltiples. infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica.
3. Factores de riesgo de recidiva:
• CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis, Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos
enfermedades óseas, gota úrica, infecciones uri- muestras rutinarias, se recogerá una tercera muestra
narias recidivantes, litiasis infantil y juvenil (en tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400
<20 años), monorreno, litiasis recidivante. mg/día y pobre en sal, repitiendo posteriormente otra
• RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral, litiasis en determinación tras sobrecarga de calcio, lo que per-
riñón único, nefrocalcinosis, fragmentos resi- mite diferenciar los distintos tipos de hipercalciu-
duales tras litotricia, litiasis coraliforme. rias.1,3,4

48
MONOGRAFÍA
Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especial-
mente útil en la valoración de litiasis de la porción pie-
localicial y ureteral alta, permite visualizar cálculos de
cualquier tipo de composición y permite identificar
signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como
hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfo-
lógica, aunque tiene el inconveniente de que no
visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en
uréter distal no son accesibles.1,2
La Urografía intravenosa posee una elevada especifi-
cidad y sensibilidad en la litiasis, aunque deberá ser
indicada en caso de no haber podido visualizar el
cálculo por las técnicas anteriores.
Otras pruebas como TAC helicoidal, endoscopia uro-
lógica o radiourología serán competencia de los servi-
cios de urología.
Pruebas más específicas como el test de nitroprusia-
to (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar
cistinuria.
- LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA
ANTE UNA LITIASIS RENAL SON:
✓ Derivación urgente: riñón solitario, litiasis bilateral,
ITU superior, oliguria, aumento de creatinina séri-
ca, mal control del dolor con medicación oral,
embarazo, cálculo ureteral mayor de 6 mm.
✓ Derivación para estudio por urólogo: para los
casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas
instrumentales, cálculos mayores de 6 mm, per-
sistencia del cálculo en la misma posición duran-
te 4 semanas, posibilidad de complicaciones, cálcu-
los coraliformes, acidosis tubular renal alteración
en la función renal y en cálculos radiotransparen-
tes voluminosos u obstructivos.1-4,13
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%, pero dis-
minuye al 12% en los individuos que aumentan la
ingesta hídrica. De forma global, las recidivas a los 10
años del primer episodio son del 65%, mientras que
los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidi-
vas a los 7 años. Hasta la fecha no hemos encontra-
do estudios que indiquen recomendaciones sobre la
periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el
LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
seguimiento de estos pacientes, por lo que se suele
hacer de forma empírica según las características del
paciente, recursos económicos del medio y factores
culturales y recomendaciones de expertos.1-3
Debemos informar al paciente sobre síntomas de
alarma por los que deberá consultar sin demora: fie-
bre, oliguria. Incremento progresivo del dolor a pesar
del tratamiento o cambio de las características del
dolor. Es aconsejable realizar una revisión anual al
menos clínica, y ante sospecha de recidiva realizar si
no se había hecho, estudio metabólico y/o pruebas de
imagen (radiografía/ecografía abdominal). Éstas se
deberán realizar con mayor frecuencia en caso de
presentar alguna complicación (ITU, deterioro de la
función renal).
TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO
NEFRÍTICO
Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tra-
tamiento de la litiasis renal:
✓ Tratamiento del episodio agudo
✓ Tratamiento de la litiasis
✓ Tratamientos específicos
✓ Prevención de recurrencias
1. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO:
tratamiento del dolor
Además de medidas generales como postura antiálgi-
ca y reposo relativo, se administrarán lo más rápida-
mente posible analgésicos (metamizol, antiinflamato-
rios no esteroideos [AINES]), y antiespasmódicos
(N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía
parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a
vómitos y sensación nauseosa.
La asociación con ansiolíticos como el Diazepam
puede ser beneficiosa, así como la administración de
metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. La
reducción de la ingesta de líquidos, en las primeras
horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas
y vómitos, pero una vez que calma el dolor se debe
forzar la ingesta hídrica, para intentar la expulsión del
cálculo de forma espontánea, o incluso administra
líquidos de forma endovenosa junto con la medica-
ción según las posibilidades de cada centro.
Los AINES, al disminuir la producción de prostaglan-
dinas, disminuyen la presión ureteral y, por lo tanto el
dolor del cólico nefrítico, si bien en pacientes con fun-
49
 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
ción renal deteriorada su uso podría resultar peligro-
so, se debe valorar su utilización.1,2
Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y exis-
te posibilidad, se debe administrar morfina o meperi-
dina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al
paciente a Urgencias Hospitalarias para control del
dolor y evolución.
Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los
analgésicos y espasmolíticos por vía oral, valorando el
indicar un antibiótico si existe riesgo de infección uri-
naria o está ya establecida.
2. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS
(eliminación del cálculo)
El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la
eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y
al menor coste.
Las variables que influyen en el tipo de tratamiento
son: el cálculo, vía urinaria, parénquima y función
renal, características del paciente y centro de trabajo.
Según esto podemos mantener distintas actitudes:
- Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o
en divertículos caliciales asintomáticos y no infec-
tados.
- Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubi-
cados en el uréter distal (después del estrecha-
miento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos
ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su
tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el
53% de los que oscilan entre 5-10 mm.1,2
- Tratamiento médico: tanto médico de las complica-
ciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso
del cálculo, como la quimiolisis en los cálculos de
ácido úrico y cistina (Ver
Tabla 1).
3. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
Realizados en atención especializada 1-4
Litotricia extracorpórea por ondas de choque, trata-
miento endourológico (nefrolitotomía percutánea,
ureteroscopia y extracción endoscópica ciega), ciru-
gía abierta/laparoscopia y la combinación de varias
modalidades. A grandes rasgos, podemos pensar en:
- Litotricia extracorpórea: Considerado como trata-
miento de primera línea en la mayoría de los cálculos
urinarios que requieren tratamiento específico, per-
mite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en
50
Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003
la eliminación de cálculos renales o ureterales meno-
res de 20-25 mm que no sean de cistina o matricia-
les (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con
sistema excretor escasamente dilatado. Están parti-
cularmente indicados en cálculo situados en uréter
superior y en aquellos casos en que está indicada la
cirugía. Tienen el inconveniente en no ser tan efecti-
vos en cálculos localizados en uréter distal. Su efica-
cia asimismo está limitada por ciertas características
anatómicas.14 La única contraindicación absoluta
sigue siendo el embarazo.1 También indicada en caso
de cálculos radiotransparentes voluminosos u obs-
tructivos para acelerar el proceso de resolución ini-
ciado con tratamiento médico.13
- Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamien-
to de elección en cálculos grandes (más de 3 cm), sis-
temas dilatados, preferiblemente en litiasis que asocien
estenosis de la unión pieloureteral, infundibular o en
divertículos, cálculos de cistina y mucoproteícos y en
obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas, en
anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las
vías urinarias superiores.1,15
- Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos urete-
rales que no puedan ser expulsados espontáneamen-
te, presentando peores resultados y más complica-
ciones aquellos localizados en el uréter proximal,
aunque con la combinación de nefrolitotomía parece
aumentar la eficacia del procedimiento.15 Sin embargo
tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del
uréter distal.1,3
- Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a
cálculos coraliformes complejos que requerirán de
múltiples procedimientos, sobre todo si se precisa
reconstrucción intrarrenal, pérdida irreversible de
la función renal, fracaso/complicación o contrain-
dicación de otras técnicas.16
4. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
Después del primer episodio un 65% tendrán otro
episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 20-
30 años.1
Existen estudios coste-efectividad que recomiendan
no iniciar tratamiento farmacológico específico en
pacientes con menos de un episodio cada 3 años.17
Puesto que el factor más importante en la patogéne-
sis es una disminución del volumen urinario, la pri-
mera medida a recomendar es el mantener una
MONOGRAFÍA
ingesta hídrica mayor de 2.000 cc/día de líquidos,
disminución del consumo de oxalato y sal, aumento
del consumo de frutas y fibra en la dieta, disminu-
ción de proteínas animales y disminución de alimen-
tos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver

Tabla 3).3,6,7,11 En general, después del primer
episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas
generales y observación.

Tabla 3 Recomendaciones dietéticas:
Alimentos Leche y derivados, pizzas, yema huevo,
ricos en sardinas en conserva, salmón,
calcio lenguado, almejas, ostras, crustáceos,
caracoles, higos secos, avellanas,
judías blancas, espinacas, remolacha.
Alimentos Remolacha, nabo, ruibarbo, espinacas,
ricos en guisantes, endivias, acelgas, té, cacao,
oxalato bebidas de cola.
Alimentos Hígado de cerdo, riñones, sesos,
ricos en mollejas de ternera, jamón serrano,
uratos boquerones, sardinas, anchoas,
mejillones, almejas, judías, garbanzos,
lentejas, liebre, conejo, gallina, pollo,
ternera, vaca, cordero, embutidos,
bacalao, caballa, lenguado, merluza,
langostinos, langosta, guisantes, coliflor,
espárragos, espinacas.
Alimentos Huevos, pescados, carne, queso, trigo,
ricos en soja, cacahuetes.
metionina
Curhan en 1993 demostró, en contra de lo que se
pensaba, que una elevada ingesta de calcio se aso-
ciaba a una disminución del riesgo de formar cálcu-
los renales.18 Desde entonces han surgido múltiples
estudios que avalan con alto grado de evidencia que
una restricción severa de calcio en la dieta es inapro-
piada en pacientes con litiasis recurrente y que inclu-
so puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio
desembocando en osteoporosis sobre todo en muje-
res ancianas, pero también en hombres. Parece ser
además que la formación de cálculos depende más
del grado de acidez que procura la dieta que de la
ingesta de calcio en sí. El exceso de acidez de la dieta
sería tamponado por el calcio óseo produciendo
resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. Estos
estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien-
LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el trata-
miento con citrato potásico por si solo produce un
aumento del pH urinario y además previene el
aumento de la masa ósea.3,7
Existen también estudios que indican que en hom-
bres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato
cálcico e hipercalciuria, la restricción de proteínas
animales y sal junto a una ingesta normal de calcio
logra más protección que la dieta tradicional baja en
calcio.7
Además de estas medidas generales, existen fárma-
cos específicos que deben ser utilizados en determi-
nadas situaciones:
A. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hiper-
calciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en
el túbulo distal, deplecionar el volumen extracelular y
estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal,
teniendo en cuenta que es posible la necesidad de
utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para
prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produ-
ce. No se considera un tratamiento selectivo en la
hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la
absorción intestinal de calcio, origen el problema,
aunque se ha usado ampliamente porque disminuye
la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tra-
tamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico).2,3
B. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el trata-
miento de elección en caso de hiperuricosuria (con o
sin hiperuricemia), sobre todo si la excreción de ácido
úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día.
En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la
dosis.1,4,13
C. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se reco-
mienda la administración de suplementos de calcio
(0.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma
de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en
orina. En caso de producirse hipercalciuria por exce-
so de calcio se utilizaran tiacidas.3
D. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medi-
das específicas tal y como se indica en la
Tabla 1.2,3
E. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de
ureasas, ha demostrado disminuir la saturación uri-
naria de estruvita y retrasar la formación de estos cál-
culos. No obstante, en el caso de cálculos de estruvi-
51
 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
ta el objetivo principal sería el control de la infección
urinaria o de la patología desencadenante de la
misma.3
F. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico, cuando
es usado a dosis terapéuticas, se considera un tra-
tamiento seguro. El uso de dosis terapéutica no
induce ningún cambio significativo en la bioquímica
o parámetros endocrinos en sangre, excepto una
discreta alcalosis metabólica transitoria. Con el tra-
tamiento se observa una disminución de calciuria y
un incremento en la excreción urinaria de oxalato
cálcico. En la hipocitraturia la respuesta de los
pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es
menor.
En general, se ha observado una remisión de litiasis
en el primer año del 70-75% de los casos.
El tratamiento estaría indicado en las siguientes situa-
ciones:
1. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica.
Prevención de litogénesis en pacientes con riñón
poliquístico. Prevención de recurrencias de litiasis
después de litotricia/ litotomía.
2. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria ,
principalmente en niños.
3. Hipercalciuria, hiperoxaluria.
4. Prevención de las repercusiones renales secunda-
rias, en el tratamiento del Glaucoma con
Acetazolamida.
5. Como suplemento de potasio en el tratamiento con
tiacidas.
Su uso está contraindicado en: ITU, litiasis de estru-
vita, hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica
avanzada, ulcus péptico, gastritis, hemorragia digesti-
va, alteración en la coagulación, varices crurales y
alcalosis metabólica.19,20
52
Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003
CONCLUSIONES
En resumen, la litiasis renal constituye una causa
importante de morbilidad antes que de muerte o fra-
caso renal, y origina un considerable sufrimiento de
los pacientes y un alto coste socioeconómico. La
excreción excesiva de solutos, la diuresis escasa, el
pH anómalo y la excreción baja de citrato son las
principales causas de urolitiasis que pueden y deben
tratarse y prevenirse.
Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diaria-
mente la orina para recuperar el cálculo y hacer el
estudio mineralógico, indicador de posibles medidas
preventivas.
El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar qui-
tar el dolor, facilitar la expulsión del cálculo y evitar las
recidivas.
En referencia a las medidas preventivas y la evaluación
y seguimiento del paciente litiásico, nos basamos en
recomendaciones con grado de evidencia científica
C, ya que los estudios realizados hasta el momento son
recientes y se dirigen hacia la medición del coste-bene-
ficio de los distintos modos de actuación, habrá que
individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico,
mientras que estudios futuros aclaren de forma más
homogénea no sólo la eficiencia sino también la efecti-
vidad de la evaluación, seguimiento, tratamientos y
medidas preventivas de que disponemos.
Si está demostrada la efectividad de medidas gene-
rales que consisten en elevar la ingesta de líquidos
más de 2 litros/24, y disminuir la ingesta de proteínas
animales, sal y productos que contengan oxalatos.
No se debe recomendar la disminución de la ingesta
de calcio.
El tratamiento farmacológico preventivo se reserva
para recurrencias mayores de un episodio en los tres
últimos años o en situaciones muy específicas en
caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos
no calcáreos).
MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

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