Metabolismo Do Ácido Úrico e Doença Renal Associada A Ácido Úrico

Metabolismo do ácido úrico e
Doença renal associada a

ácido úrico
David Muniz
R1 Clínica Médica
Hospital do IPSEMG
Janeiro 2011
Ácido Úrico
 É o produto final do metabolismo das purinas
 pKa 5,75 no sangue e 5,35 na urina
 Ácido Úrico <—> Urato - + H+
 No pH 7,40 circula na forma de ânion urato
 Limite de solubilidade no soro=6,8mg/dL
 Não é ingerido
 Dieta livre de purina reduz a excreção urinária de
ácido úrico em 40%
 Não é metabolizável (ausência de uricase em seres
humanos)
Becker MA. Uric Acid Balance.Disponível em: http://www.uptodate.com

Ácido Úrico
 Uricólise intestinal por bactérias é responsável
pela excreção de 1/3 do ácido úrico
 Excreção urinária resulta de:
– Filtração glomerular: apenas 5% ligado a proteína;
clearance de apenas 7-12% (reabsorção de cerca de
90%)
– Reabsorção e secreção nos túbulos proximais: maior
parte é reabsorvida no início do túbulo proximal,
seguida de secreção no segmento S2(retorno de 50%
do ácido úrico filtrado para o túbulo proximal), seguida
de reabsorção pós-secretória no segmento S3

Ácido Úrico
 Transportador urato/ânion orgânico(URAT1) está localizado na
membrana luminal das células epiteliais do túbulo proximal
 É inibido por ânions orgânicos (lactato, nicotinato, acetoacetato,
hidroxibutirato e succinato)
 Acúmulo intracelular de ânions orgânicos favorece a
reabsorção de urato em troca desses ânions
 Probenecida, fenilbutazona, sulfimpirazona, losartan,
benzobromarona e diuréticos afetam transporte de ácido úrico
 Transportador de glicose 9(GLUT9) também medeia
reabsorção tubular (possível ligação entre hiperuricemia, gota e
componentes da síndrome metabólica com dieta rica em
frutose)

Hiperuricemia
 Eficiência diminuída na excreção de ácido
úrico é responsável por 85-90% da
hiperuricemia primária ou secundária
 A produção aumentada de ácido úrico
responde pelos 10-15% restantes
– Defeitos na regulação da síntese de purinas
– Aumento do “turnover” celular
– Metabolismo defeituoso do ATP

Doença renal associada a ácido
úrico
 Nefropatia aguda pelo ácido úrico
 Nefropatia crônica pelo ácido úrico
 Nefrolitíase pelo ácido úrico
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia aguda
 Caracterizada pelo insuficiência renal aguda oligúrica ou
anúrica por precipitação de ácido úrico dentro dos túbulos
 Resulta da superprodução e superexcreção de ácido úrico em
pacientes com linfoma, leucemia, doenças
mieloproliferativas(e.g. policitemia vera), principalmente após
rápida lise celular induzida por quimioterapia e radioterapia
 Causas menos comuns: crise convulsiva, tratamento de
tumores sólidos, superprodução em síndromes raras (Lesch-
Nyhan:deficiência de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferase), hiperuricosúria por redução na
reabsorção (síndrome Fanconi-like, atividade física em
pacientes com deficiência de URAT1)
Nefropatia aguda
 Tipicamente sem sintomas relacionados ao trato
urinário, apesar de dor em flanco poder ocorrer se
houver obstrução de pelve renal ou ureter
 Deve-se suspeitar quando há lesão renal
aguda(LRA) em vigência de hiperuricemia importante
(geralmente >15mg/dL)
 EAS pode revelar cristais de ácido úrico
 Relação ácido úrico/creatinina acima de 1,0;
enquanto em outras formas de LRA é de 0,6 a 0,75
 Associação com hipercalemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia (síndrome de lise tumoral)
Nefropatia aguda
 Prevenção em pacientes de alto risco
 Hidratação agressiva
– Alopurinol ou rasburicase
 Tratamento
– Alopurinol ou rasburicase
– Diuréticos de alça e fluidos
– Bicarbonato de sódio não deve ser administrado pois é
difícil aumentar o pH urinário nessa situação(*)
– Hemodiálise
 Recuperação completa se terapia for iniciada precocemente
Nefropatia Crônica
 Resulta da deposição de cristais de ácido úrico no interstício
medular, que desencadeia uma resposta inflamatória (similar à
formação de microtofos pelo corpo), levando à fibrose
intersticial e insuficiência renal crônica
 Antes das drogas hipouricêmicas, dos pacientes com gota:
– 25% proteinúria
– 50% DRC
– 10-25% DRC estágio V
Nefropatia Crônica
 Nefropatia não se deve apenas à deposição de cristais de ácido
úrico
 Proliferação de células musculares lisas da vasculatura e
disfunção endotelial
 Hiperuricemia é fator de risco independente para
desenvolvimento de DRC
– Ácido úrico > 7mg/dL está associado a aumento de 3,8
vezes em homens
– Ácido úrico > 6,0 está associado a aumento de 10,8 vezes
em mulheres
Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of
the Kidney & Urinary Tract. 8ªed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96
Nefropatia crônica
 Histologia semelhante a nefropatia

hipertensiva ou do envelhecimento:
– Arterioloesclerose
– Glomeruloesclerose
– Fibrose tubulointersticial
– Deposição de cristais de urato no interstício
medular
Nefropatia Crônica
 Maior parte dos pacientes com gota terão envolvimento renal
assintomático
 Fração de excreção de ácido úrico <10%
 Proteinúria em faixa não nefrótica
 HAS em 50-60%
 Elevação de ácido úrico desproporcional ao grau de
insuficiência renal
>9 mg/dL, se creatinina ≤1,5 mg/dL
>10 mg/dL, se creatinina entre 1,5 e 2,0 mg/dL
>12 mg/dL se creatinina >2,0 mg/dL
Nefropatia Crônica
 Manejo
– Dieta pobre em purina(carne “gorda”, vísceras, frutos do
mar), etanol e frutose
– Controle pressórico
– Uso de IECA e ARA2
– Evitar uso de diúreticos (dar preferência à amilorida e
espironolactona)
– Alopurinol, Febuxostat (ácido úrico >8mg/dL)
Nefropatia Crônica por Chumbo
 Tríade doença renal, hipertensão e hiperuricemia está
associada a intoxicação por chumbo (gota saturnina)
 Lesão tubular proximal com inclusões intranucleares
 Defeito na excreção de ácido úrico
 Alterações histológicas e de sedimento urinário
semelhante a nefropatia hipertensiva
 Diagnóstico com EDTA (>600mcg de Pb na urina de
72 horas)
 Tratamento com EDTA 1g semanal por 3 meses
Nefropatia hiperuricêmica juvenil
familiar
 Doença medular cística tipo 2
 Autossômica dominante: mutação na uromodulina(gene que
decodifica a proteína de Tamm-Horsefall)
 Reabsorção proximal aumentada de sódio e ácido úrico
secundária à perda renal de sal
 Hiperuricemia (em geral >9 mg/dL), gota e doença renal
progressiva em crianças e adultos jovens
 Fração de excreção de ácido úrico <5%
Nefrolitíase
 Cálculo radiolucente
 Antes da terapia eficaz, cerca de 20% dos pacientes com gota
apresentavam nefrolitíase
 Correspondem a 5-10% de todos os cálculos nos EUA e
Europa, mas até 40% em áreas de clima quente
 80% dos cálculos são de ácido úrico puro
 Prevalência de 10 a 30 vezes maior de cálculos de oxalato de
cálcio (excreção aumentada de cálcio e reduzida de citrato)
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
 Fatores de risco
– Níveis séricos elevados de ácido úrico
– pH urinário baixo
– Fração de excreção de urato baixa
– Gota (pode anteceder quadro articular em 40%
dos indivíduos)
– Diarreia crônica (perda de bicarbonato e
desidratação)
– Diabetes e síndrome metabólica
Nefrolitíase
 Patogênese
– Alta concentração de ácido úrico na urina e pH urinário ácido
– Deslocamento do equilíbrio de urato(íon solúvel) para ácido
úrico
– Urina com pH 7: solubilidade de 200mg/dL
– Urina com pH 5: solubilidade de 15 mg/dL
– Em pacientes com gota, excreção urinária de 800mg/dia
(valor normal) está associada a cálculo em 20% Excreção
urinária >1000mg/dia está associada a cálculo em 40-50%
– Uso de uricosúricos leva a nefropatia aguda, mas não a
formação de cálculo
Nefrolitíase
 Diagnóstico
– Dor em flanco, TC positiva para cálculo e história de
predisposição (gota)
– RX não é útil pois os cálculos são radiolucentes
– Urina 24 horas pode revelar hiperuricosúria
– pH urinário persistentemente baixo é fator de risco em
pacientes com excreção normal de ácido úrico
Nefrolitíase
 Tratamento
– Manter débito urinário > 2L/dia
– Alcalinização da urina (60-80 mEq/dia)
– Alopurinol
– Redução da ingestão de purina

Metabolismo Do Ácido Úrico e Doença Renal Associada A Ácido Úrico

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Doença renal associada a

Becker MA. Uric Acid Balance.Disponível em: http://www.uptodate.com

Becker MA. Uric Acid Balance.Disponível em: http://www.uptodate.com

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Becker MA. Uric Acid Balance.Disponível em: http://www.uptodate.com

 Histologia semelhante a nefropatia

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