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MINISTERIO DE SALUD
FEBRERO 2006
Versión Preliminar
Dra. Yolanda Ramírez
Médica Ginecoobstetra - Oncóloga
3.1 Abreviaturas.............................................................................. 11
3.2 Definiciones............................................................................... 13
9.1. Estructura.............................................................................. 59
9.2. Evaluación............................................................................. 62
9.3. Indicadores............................................................................. 62
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS............................................................. 63
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS............................................................. 64
Anexo 1.......................................................................................... 80
Consejería Previa a la toma de la Citología................................. 80
Consejería en la cita a resultado de la Citología......................... 82
Anexo 2.......................................................................................... 83
Protocolo de observación........................................................... 83
Anexo 3.......................................................................................... 84
Protocolo de Crioterapia............................................................. 84
Anexo 4.......................................................................................... 87
Protocolo de Conización Cervical con Asa Térmica..................... 87
Anexo 5.......................................................................................... 90
Formatos para reportar la información ..................................... 91
Anexo 6.......................................................................................... 97
Bases conceptuales para el manejo del .
Cáncer Cervico Uterino.............................................................. 97
E
l cáncer de Cuello Uterino es el tumor maligno más frecuente en
las mujeres de los países en desarrollo y el tercero en mortalidad
relacionada con las neoplasias malignas en la población en general.
En la población femenina el Cáncer Cérvico Uterino es la primera causa
de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a
64 años de edad.
MINSA
L
as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base
legal en los Compromisos Internacionales asumidos como País, la
Constitución Política, la Ley General de Salud, el Reglamento de la
Ley General de Salud que a continuación se citan:
MINSA
10 MINSA
Este programa incluirá las acciones de control prenatal, atención del parto,
del puerperio, del recién nacido, detección precoz del cáncer de cuello
uterino y mamas, así como acciones para la salud sexual y reproductiva.
MINSA 11
12 MINSA
MINSA 13
14 MINSA
JUSTIFICACIÓN
E
n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan
posterior a los cincuenta años de edad; estos casos representan el
9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondiéndole al
Cáncer Cérvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cáncer tiene una
tendencia al incremento por una baja cobertura de la citología, la cual alcanza
solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cáncer en
mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cáncer Cérvico Uterino1.
MINSA 15
16 MINSA
DEFINICIONES Y
ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1 ABREVIATURAS
MINSA 17
3.2 DEFINICIONES
Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones:
ÁCIDO ACÉTICO
Solución de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino
interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales
adopten una tonalidad blanca para facilitar la identificación del tejido
anormal.
ADENOCARCINOMA
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células glandulares. Este
tipo histológico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el
cuello uterino.
ATENCIÓN INTEGRAL
Conjunto de métodos, técnicas y servicios que garantizan la salud y el
bienestar físico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de
género y con servicios de alta calidad técnica y humana.
BIOPSIA
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de tejido o células
para examen microscópico con fines de diagnóstico, el espécimen se
puede extraer mediante:
Biopsia Punch: se remueve una pequeña cantidad de tejido mediante una
pinza saca bocado.
Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesión completa.
Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesión.
18 MINSA
CÁNCER O CARCINOMA
Neoplasia maligna en general, es la pérdida de control del crecimiento y
división de las células que puede invadir y destruir estructuras adyacentes
con capacidad de diseminarse a sitios alejados.
CANCER EPIDERMOIDE
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células escamosas o epitelio
plano estratificado. Este tipo histológico representa el 90-95% de los
canceres que se originan en el cuello uterino.
CÁNCER MICROINVASOR
Presencia de una neoplasia maligna que invade microscópicamente el
tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del
epitelio, en el cáncer Cérvico uterino se establece una profundidad que no
excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensión.
CARCINOMA IN SITU
De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el
grosor del epitelio o la mayor parte de él muestra cambios citológicos y
aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana
basal y sin evidencia de invasión del estroma subyacente.
CEPILLADO ENDOCERVICAL
Es un procedimiento que se realiza la obtención de células del canal
endocervical a través de un cepillo o citobrush.
CITOLOGÍA CÉRVICAL
Es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix que
se extienden en un porta objeto, son fijadas y sometidas a una tinción
conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnóstico. Es uno de
los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino.
COLPOSCOPÍA
Procedimiento diagnóstico en el que se emplea un aparato con sistema
óptico de aumento, a través del cual se puede explorar vulva, vagina y
cuello uterino, en busca de alteraciones celulares.
MINSA 19
CONIZACIÓN CERVICAL
Procedimiento quirúrgico utilizada para la resección de una lesión
intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y
conteniendo toda la zona de transformación y la unión escamocolumnar
para su evaluación. Su función es diagnóstica y/o terapéutica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento
para diagnóstico, terapéutica y/o de prevención, una vez que ha realizado
una elección informada.
CRIOCIRUGÍA
Tratamiento que consiste en la aplicación de temperatura inferior a cero
grados centígrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelación en
las células produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse
equipos que funcionan con Nitrógeno líquido, Oxido Nitroso o CO2.
DISPLASIA
Anomalía en el que se observa pérdida de la estructura celular, con
alteraciones en la morfología de sus componentes celulares.
ELECCIÓN INFORMADA
Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para
tomar una decisión o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje
sencillo, ha recibido información: veraz, oportuna, actualizada y científica,
sobre una gama de oportunidades.
FACTOR DE RIESGO
Característica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos
o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de
un daño.
20 MINSA
FALSO NEGATIVO
Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo
es portadora de una alteración, que no fue reflejada en el reporte, en la
citología cervical se estima de un 14 –25% en las diferentes series.
FALSO POSITIVO
Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es positivo, pero la usuaria no es portadora de
la alteración reflejada en el reporte, en la citología cervical se estima en
menos del 2%.
HISTERECTOMÍA
Intervención quirúrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el
útero, puede ser realizado por vía vaginal o abdominal.
HISTOPATOLOGÍA
Área de la medicina que se dedica al estudio de la composición y estructura
microscópica de las células y los tejidos, permitiendo la detección de
anormalidades con la que se establece el diagnóstico de una alteración o
enfermedad.
INCIDENCIA
Frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o
daño en una población, lugar y tiempo determinados.
LEGRADO ENDOCERVICAL
Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra
el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histológico.
MINSA 21
METAPLASIA ESCAMOSA
Es la sustitución del epitelio glandular endocervical por otro de tipo
escamoso en respuesta a diversos estímulos (Ph, Endocrino, Trauma,
Inflamación, etc.), es tan común que se considera un proceso fisiológico
normal.
MORBILIDAD
Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en
una población, lugar y tiempo determinado.
MORTALIDAD
Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población,
lugar y tiempo determinado.
NEOPLASIA
Es un proceso patológico a través del cual ocurre una proliferación celular
anormal, con alteración parcial o total en su estructura y función, con mayor
índice de proliferación y capacidad de formar masas de carácter tumoral
benigno o maligno.
22 MINSA
PERSPECTIVA DE GÉNERO
Es la visión integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades
en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias
biológicas, sociales, emocionales, culturales, étnicas de hombres y
mujeres.
PRIMERA VEZ
Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se
realiza un PAP.
PROGRAMA
Agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instrumentos y
proyectos dirigidos al logro de objetivos definidos.
RADIOTERAPIA
Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas
y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones
ionizantes.
SEGURIDAD
Estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños materiales está
limitado a un nivel aceptable.
TAMIZAJE
Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exámenes aplicados con
el fin de identificar una población aparentemente sana, en mayor riesgo de
tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha
diagnosticado.
TÉCNICA
Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se
sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prácticos.
USUARIA
Persona que usa ordinariamente un servicio.
UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR
La unión escamo-columnar es definida como el borde entre el epitelio
escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes
etapas de la vida por estímulos estrogénicos.
MINSA 23
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Es el área del cérvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformación o
sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da
la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se
origina la mayoría de los carcinomas escamosos.
DEFINICIÓN DE LA NORMA
NORMA
24 MINSA
P
roporcionar al equipo de salud un instrumento básico que facilite y
permita uniformar los principios, políticas, estrategias y el regular
desarrollo de las acciones de Prevención, Detección y Tratamiento
Oportuno del Cáncer Cérvico Uterino.
MINSA 25
E
sta Norma es de aplicación y cumplimiento obligatorio para todo
el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios
de atención pública, privado y seguridad social y que realicen
acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del
cáncer Cérvico Uterino. Se dará especial atención a las áreas rurales a
través de estrategias de extensión de la cobertura y a las zonas urbano-
marginales.
26 MINSA
MINSA 27
28 MINSA
En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres
años se debe reiniciar el esquema 1-1-1-3. Las usuarias con resultados
MINSA 29
30 MINSA
MINSA 31
Figura 1.
Toma de muestra de Exocervix
útero
toma de la
muestra vagina
cervix
recto
Figura 2.
Extendido de la Muestra
} Endocervix
} Exocervix
32 MINSA
Figura 3.
Toma de muestra de Endocervix
Rotar 360º
MINSA 33
Recordar
No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
34 MINSA
MINSA 35
ASC-H
ASC-US Persistentes
LIE de Bajo Grado
LIE de Alto Grado
Carcinoma de Células Escamosas
AGC
Inflamación Severa Persistente
Sospecha Clínica de Malignidad aun cuando la citología sea negativa
36 MINSA
LIE-BG en la Adolescencia
Debe quedar claro que las citologías que reporten LIE AG tienen que ser
referidas inmediatamente para su diagnóstico y manejo adecuado.
7.2. DIAGNÓSTICO
Dado que la citología de cuello uterino como parte del tamizaje nos
brinda el diagnóstico presuntivo, se requiere de la evaluación histológica
para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preinvasoras o
invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el método ideal para
realizarlo.
Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben
de contar con un ginecólogo/a debidamente entrenado y certificado como
colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar
la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento
adecuado, de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior
de complejidad.
MINSA 37
En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las usuarias para
consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se
deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar
las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los
laboratorios centrales de citología/ patología. Además debe contar con un
sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las
usuarias, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de
la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia
superior cuando el diagnóstico así lo amerite.
38 MINSA
Figura 4.
Colposcopía
El coloscopio ilumina el
cuello uterino
en la biopsia
MINSA 39
40 MINSA
MINSA 41
Lesión Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cáncer In Situ
La edad de la usuaria.
Paridad y deseos de gestaciones futuras.
La localización y extensión de la lesión.
El riesgo quirúrgico.
La facilidad de seguimiento de la usuaria.
42 MINSA
MINSA 43
Las LIE de Bajo Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
en la institución en donde se realizó la intervención, debe incluir citología
e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito del tratamiento.
Posteriormente se realizará otro control a los seis meses y luego controles
cada año.
Las LIE de Alto Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
debe incluir citología e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito
del tratamiento. Luego se controlarán cada 4-6 meses durante los dos
primeros años, mediante examen ginecológico y citología, los controles
posteriores se harán con citología cada año.
CARCINOMA INVASOR
Estadio I: Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino.
Estadio I.a: Carcinoma preclínico de cuello uterino, su Diagnóstico es sólo
por microscopio. Todas las lesiones observables o mayores
deben considerarse estadio Ib.
44 MINSA
Estadio I.b: Lesión de mayor dimensión que el estadio Ia1, ya sea que se
observe clínicamente o no.
I b. 1: Lesiones clínicas no mayor de 4 cm.
I b. 2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm.
Estadio II: El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no
a pared pélvica, afecta tercio superior de vagina.
II a: No hay afección obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina.
II b: Afección parametrial obvia sin llegar a pared pélvica.
MINSA 45
7.4. C. Tratamiento
El manejo de las usuarias con cáncer cérvico uterino invasor debe estar a
cargo de un equipo multidisciplinario de sub-especialistas oncólogos, por
lo que debe ser referida inmediatamente a un nivel de mayor resolución.
Sin embargo nuevos estudios clínicos aleatorios en fase III, han mostrado
que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se
emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con
radioterapia. Todos los estudios han mostrado de manera significativa una
marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de
mortalidad por cáncer cervical disminuyó en un 30% para quedar en 50%
mediante el uso concurrente de quimiorradiación. Sobre la base de estos
resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación
del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de
forma concurrente en aquellas usuarias que requieren de radioterapia
para el tratamiento del cáncer cervical, esto deberá ser siempre valorado
por un equipo multidisciplinario conformado por Ginecólogo Oncólogo,
Radioterapeuta Oncólogo y Oncólogo Médico que evalué cada usuaria en
particular.
46 MINSA
I a. 2:
1) Quirúrgico: Se recomienda la histerectomía radical tipo II con
disección de ganglios linfáticos pélvicos debido al riesgo conocido de
hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos. Sin embargo, un
estudio sugiere que la tasa de complicación de los ganglios linfáticos
en este grupo de usuarias podría ser mucho menor y cuestiona si
la terapia conservadora podría ser adecuada en usuarias en los
que se presume que no tienen enfermedad residual después de la
conización. La histerectomía radical con disección ganglionar puede
también ser considerada para usuarias en las que la profundidad de
la invasión del tumor sea incierta debido a un tumor invasor en los
márgenes del cono.
2) Radiación intracavitaria sola (Braquiterapia): La radiación deberá
reservarse para usuarias que no son candidatas quirúrgicas.
MINSA 47
Opciones de tratamiento:
48 MINSA
7.4. D. Seguimiento
Examen general, ginecológico y citología trimestral los dos primeros años,
semestral del tercero al quinto año y luego anual.
MINSA 49
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.
P
ara mejorar la cobertura de la toma de citología cervical y reducir la
incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, se describen las
estrategias seleccionadas. Estas son:
50 MINSA
MINSA 51
Informar a las mujeres sobre los lugares donde pueden acudir para
realizarse la detección oportuna de esta patología.
52 MINSA
8. 2. AUMENTO DE LA COBERTURA DE
CITOLOGIA CERVICAL
Se pretende que las instituciones aumenten la cobertura de citologías para
las mujeres en general, y en el Ministerio de Salud se realizará a través
de la oferta de la toma de la citología en todas las unidades de atención
(según el nuevo modelo de Atención Integral en Salud) y que forma parte,
además del paquete básico de servicios de salud que se oferta.
MINSA 53
54 MINSA
MINSA 55
LINEA DE
ACCIÓN ACTIVIDAD
Promoción para Diseño y Ejecución de Campaña Promocional en medios de
la salud. Comunicación social.
Determinación de los ejes fundamentales de información para
revertir los mitos y creencias a cerca de la citología y el Cáncer en
la población
Capacitación de los actores sociales para la réplica de
conocimientos en las comunidades
Aumento de la captación a través del SICO
Inclusión de la problemática en diversos foros ( abogacía acerca
de la temática)
Abogacía en el tema con las agencias de colaboración con el país
para que el mejoramiento de las condiciones del servicio de salud
56 MINSA
LINEA DE
ACCIÓN ACTIVIDAD
Aumento de la Capacitación al personal de salud en Normas Técnicas
cobertura de Implementación de la Normativa.
citología cervical Coordinación e Integración con otros programas y servicios de
atención a la salud de las mujeres.
Dotación de Insumos mínimos necesarios.
Mejoramiento de las condiciones de la red de procesamiento de las
muestras.
Inclusión del tamizaje en las brigadas móviles para zonas de difícil
acceso.
Inclusión del Tamizaje a las Prestaciones del Sub-Sistema de
Seguridad Social
Acreditación de los centros de procesamientos de muestras
MINSA 57
E
s de suma importancia la responsabilidad de la aplicación de
las Normas aquí descritas, de parte de los diferentes Niveles
de Atención en Salud del MINSA y las demás instituciones que
trabajan en la promoción de la Salud Reproductiva, con el objetivo
primordial de ofrecer sistema de información oportuno y que responda a
las necesidades de este componente.
9.1. ESTRUCTURA
Por su carácter integral el programa requiere una adecuada coordinación
interinstitucional que permita la unificación de esfuerzos y cumplir los
objetivos planteados por el Programa.
58 MINSA
1- Estructura
Recursos Humanos (Gineco-obstetras, Colposcopistas, Citotecnólogos)
Equipos (colcoscopios, asa térmica,..)
2- Proceso
Toma de muestras:
Cobertura de tamizaje según edad
Lectura de muestras:
Número de laminillas leídas diariamente por cito tecnólogo según
normativa.
Calidad de las muestras (adecuada /no adecuada) para citología cervical.
Calidad de las muestras (adecuadas /inadecuadas) para biopsia por
colposcopía.
Falsos positivos y falsos negativos.
Usuarias con estudios citológicos anormales (displasias, cáncer y VPH).
Estudios confirmados por histo- patología.
Porcentaje de muestras negativas revisadas.
Porcentaje de muestras revisadas con certeza diagnóstica.
Oportunidad:
MINSA 59
Información y Comunicación:
Porcentaje de hombres y mujeres, incluyendo adolescentes informados
por comunidades y establecimientos de salud.
Porcentaje de usuarias de primera vez y subsecuentes orientadas
(consejería) por nivel de atención.
Tratamiento:
Porcentaje de casos manejados con crioterapia sin lesión visible al año de
tratamiento.
Porcentaje de LEEP con límites quirúrgicos negativos.
Porcentaje de conos fríos con límites quirúrgicos negativos.
Porcentaje de usuarias tratadas en los primeros 3 meses del diagnóstico.
Porcentaje de Recidivas
3- Resultados
Cobertura anual del componente por grupos de edad y según los diferentes
estadios clínicos.
Disminución o aumento de incidencia de Cáncer Cérvico Uterino
(morbilidad).
Incremento del diagnóstico del cáncer en etapas tempranas (LIE-BG).
Disminución o aumento de la mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino según
grupos de edades.
Porcentaje de usuarias satisfechas con el procedimiento y trato brindado.
9.2. EVALUACIÓN
El Programa será evaluado anualmente a nivel de los SILAIS, en cada
institución de salud del sector. La evaluación tomará en cuenta los
indicadores que lo integran:
9.3 INDICADORES
Proceso
Servicios
Porcentaje de usuarias inasistentes contactadas.
60 MINSA
Proceso
Calidad
INSTRUMENTOS
MINSA 61
Capítulo X
FLUJOGRAMAS
62 MINSA
Seguimiento
Citología Inadecuada Repartir Muestra
Según Resultado
Repartir Citología en 4-
6 meses COLPOSCOPIA
Persiste
Norma Insatisfactoria Satisfactoria
Alteración
Biopsia + LEG
Crioterapia
Conización
Seguimiento
NO SI Re-Conización
MINSA 63
Inflamación Severa
Tratamiento Etiológico
Seguimiento de
Colposcopía
Acuerdo a Normas
Manejo Según
Reporte Histológico
64 MINSA
Atípia de Células
Glandulas
Conización Vs Oncología
Revisión de Laminillas
HTA
Citología
y Biopsia Citología inicial
negativas AGC a favor de Seguimiento según
Neoplasia y/o resultados
Biopsia ASC / LIE
Citología 4-6
meses
Citología Cono
AGC / ASC / LIF
Negativa Diagnóstico
Seguimiento de
acuerdo a normas
MINSA 65
Atípia de Células
Escamosas (ASC-US)
Bx LIE /
Citología
ASC / LIE Neoplasia Bx Negativa
Negativa
Invasora
Citología ASC /
Citología Seguimiento según
Negativa LIE
Negativa Resultados
Seguimiento Colposcopía
Seguimiento de de Acuerdo a
Acuerdo a Normas Normas
Manejo
según
Resultado
66 MINSA
Atipia de Células
Escamosas (ASC-H)
Colposcopía
+ Biopsia
Biopsia Se confirma
Negativa LIE
Citología
ASC / LIE
Negativa
MINSA 67
Citología Seguimiento de
4-6 meses Acuerdo a Normas
Citología
Negativa
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
68 MINSA
LIE - BG
NIC-I / VPH
Citología
4-6 meses
Cáncer
Bx Negativa LIE/BG LIE/AG
Invasor
Citología
Negativa
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
MINSA 69
LIE - BG
NIC-II / NIC III / CIS
Colposcopía + Biopsia
SATISFACTORIA
INSATISFACTORIA
Biopsia de lesión presente
Indicación de LEC
Indicación de LEC si no hay
Biopsia si hay Lesión
Lesión
Bx Negativo
LIE - BG LIE - AG Cáncer Invasor
LEG Negativo
Revisión de Laminillas
CRIOTERAPIA CONO / HTA ONCOLOGIA
Citología LIE-AG
Citología LIE-AG
Biopsia LIE
Biopsia Negativa Seguimiento de
se confirma Lesión
Acuerdo a Normas
Seguimiento de
Acuerdo a Normas
70 MINSA
ETAPA I
Ia I Ia II Ia b-1 Ia b-2
RADIOTERAPIA
HISTERECTOMÍA HISTERCTOMÍA HISTERECTOMÍA
EXTERNA +
TIPO I RADICAL TIPO II + RADICAL TIPO III +
BRAQUITERAPIA
LINFADENECTOMIA LINFADENECTOMIA
CONIZACIÓN QUIMIOTERAPIA
CERVICAL RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
EXTERNA
EXCLUSIVA
BRAQUITERAPIA
EVALUAR
BRAQUITERAPIA
HISTERCTOMIA
EXCLUSIVA
TIPO I
POSTERIOR A RT
MINSA 71
ETAPAS II - III
II A II B - III A Y IIIB
RADIOTERAPIA
EXTERNA +
BRAQUITERAPIA
RADIOTERAPIA
EXTERNA +
BRAQUITERAPIA
QUIMIOTERAPIA/
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA/
RADIOTERAPIA
HISTERECTOMÍA
RADICAL TIPO III
LINFADENECTOMIA
PÉLVICA*
72 MINSA
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Uterino en Latinoamérica y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud,
2004
45. Cervical Cancer Screening, ICSI, Health Care Guideline, Tenth Edition 2004.
46. Planificación de Programas Apropiados para el Cáncer Cérvico Uterino, 3ra edición
2002, Organización Panamericana de la Salud.
47. Castellsague X, Bosh FX. The Male Role in Cervical Cancer, Salud Publica Mex.
45 suppl. 3-50345/53,2003.
49. Aspectos Claves del Cáncer Cérvico Uterino, Reproductive Health Outlook (RHO)
2004.
MINSA 77
ANEXOS
Anexo 1: Consejería
78 MINSA
ANEXO 1.
CONSEJERÍA
L
a consejería es un elemento crucial. Mediante la consejería los
proveedores de la atención ayudan a que las usuarias tomen sus
propias decisiones acerca de su salud sexual y reproductiva y que las
pongan en práctica. La buena consejería tiene como resultados usuarias
más satisfechas y contribuye a que utilicen los servicios de detección
temprana de cáncer cérvico uterino por más tiempo y con mayor éxito.
Trate bien a todas las usuarias: el/la consejera(o) debe ser cortés, tratar
con respeto a todas las usuarias, creando un ambiente de confianza, hablar
abiertamente y darle la seguridad que nada de lo que se diga se discutirá
con otras personas dentro o fuera del establecimiento.
MINSA 79
INFORMACIÓN BÁSICA
Conocimiento de la enfermedad.
Factores de riesgo.
Interacción y mecanismos de transmisión de ITS
Medidas preventivas
Beneficios de la detección temprana.
Efectos secundarios del tratamiento.
Participación activa de la pareja.
80 MINSA
MINSA 81
ANEXO 2.
PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN
Existe una alternativa de manejo para las Lesiones de bajo Grado y los
ASC-US basada en la observación y seguimiento a través de citologías
periódicas, fundamentado en la historia natural de la enfermedad, ya que
una lesión intraepitelial tarda años en evolucionar, en algunos porcentajes
se reporta regresión espontánea, si la lesión persiste y está presente,
puede detectarse en las citologías posteriores a lo largo del seguimiento y
entonces tratarse.
82 MINSA
ANEXO 3
PROTOCOLO DE CRIOTERAPIA
MINSA 83
84 MINSA
MINSA 85
ANEXO 4.
PROTOCOLO DE CONIZACIÓN
CERVICAL CON ASA TÉRMICA
• Personal familiarizado con la técnica, conoce el expediente de la
usuaria, el reporte de colposcopia con las características de la lesión,
reporte de biopsia y verifica la indicación de la conización.
• Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos
del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos
secundarios después del tratamiento.
• Obtener el consentimiento informado.
• Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están
disponibles: especulo no conductivo estéril, unidad electro quirúrgica,
asas térmicas y todo el equipo necesario para el procedimiento.
• Previa control y registro de presión arterial y evacuación de vejiga,
colocar a la usuaria en posición ginecológica.
• Adherir el electrodo de retorno o “polo a tierra” en la parte interna del
muslo.
• Inspeccionar genitales externos, colocar especulo no conductivo con el
aditamento de aspirador de humo, con el cérvix adecuadamente visible,
asegurarse que las paredes de la vagina no dificulten la visibilidad.
Puede ser necesario utilizar un separador vaginal no conductivo.
• Ajuste fuente de luz para ver claramente el cérvix.
• Remover con una torunda cualquier secreción del cuello uterino,
aplicar ácido acético al 3-5% en el cuello uterino y proceder al examen
colposcopico para identificar la presencia y distribución de la lesión.
• Inyecte en el cuello uterino Xilocaina al 2% sin epinefrina con 1cm de
profundidad en horas 2,5,8,11, con extensor de aguja. (figura 7 y 8)
• Para proceder a la resección, seleccionar el electrodo de asa térmica
adecuado de acuerdo a las características de la lesión.
• Para proceder a la resección seleccionar la potencia de corte y
coagulación de acuerdo a las especificaciones del equipo, en promedio
se necesitan de 30-40 W, conectar el aspirador de humo.
• Con todos los cuidados se procede a resecar la lesión identificada,
teniendo en cuenta que es muy importante resecar toda la zona de
transformación; para endocervix se cambia el asa.
• Los puntos sangrantes y el lecho cruento residual serán fulgurados
usando el electrodo de bola y la corriente de coagulación de 40 a
50w.
86 MINSA
Infiltración
Horas: 2,5,8,11 Resección Resección
Exocervix Endocervix
Porta
Electrodo
con Asa
MINSA 87
88 MINSA
ANEXO 5
FORMATOS PARA REPORTAR LA
INFORMACIÓN PROTOCOLO
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud y Reporte de Citología Cervical
I. Exp No.
Unidad de Salud___________________________________________________ FECHA _____________
Nombre Completo________________________________________________________________________
MINSA 89
Orientaciones Generales:
El presente instrumento debe ser llenado de forma completa, sin manchones que puedan crear confusión al momento de su lectura e
interpretación, con letra clara y legible, se debe utilizar lápiz de tinta (no grafito), deben ser completados todos los incisos y los cuadros
deben ser marcados dentro de sus bordes con una “X”.
I.) Primera Sección: Corresponde a los datos que son recopilados por la persona responsable de la toma de la muestra, contiene los
siguientes datos.
90 MINSA
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
Informe Mensual de Reporte de Citología Cervical
Bacterias
Tricomonas
Viral / Virus Herpes
Simple II
De significado.
Indeterminado
ATIPIA ESCAMOSA No se descarta
lesión alto grado
LESIÓN ESCAMOSA Cambios celulares
INTRAEPITELIAL DE BAJO del VPH
GRADO Displasia leve/NIC I
LESIÓN ESCAMOSA Displasia moderada / NIC II
Displasia
INTRAEPITELIAL DE ALTO severa/NICIII
No se Endometrial
ATIPIA GLANDULAR descarta
Neoplasia
Endocervical
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma Invasor
TOTAL
B. CALIDAD DE MUESTRA
MUESTRAS ADECUADAS
MUESTRAS INADECUADAS
TOTAL
MINSA 91
REPUBLICA DE NICARAGUA
Gobierno Bolaños
¡NuevaEra!
MINISTERIO DE SALUD
� Atípia Glandular: cuando los cambios son en las células del endo-cervix- o epitelio Glandular , estas pueden ser :
Células Glandulares atípicas (AGC) (especificar si es posible endocervical o endometrial)
Cél. Glandulares atípicas a favor de neoplasias especificar si es posible endocervical o endometrial)
Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS)
Adenocarcinoma Especificar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial, extrauterino
� Total : deberá anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, según
grupo de edades. Se debe poder determinar el total para cada unidad y el total general para el SILAIS, así como el
total para cada una de las columnas.
CALIDAD DE LA MUESTRA
� Adecuada: se refiere a las muestras citològicas que fueron adecuadas para realizarle la lectura, es decir fueron
muestras que cumplieron con los requisitos de toma, extensión, fijación y traslado.
� Inadecuada: se refiere a las muestras citolóigicas que al momento de la lectura no cumplieron con los requisitos de
la toma, extensión, fijación y/o traslado producido como resultado que no se visualicen células.
� Total: deberá anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, según
grupo de edades.
92 MINSA
REPUBLICA DE NICARAGUA
Ministerio de Salud
INFORME MENSUAL DE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
SILAIS: MUNICIPIO:
UNIDAD DE SALUD: MES: / /
Grupo de Edad
Resultados Clasificación 10 - 14 años 15- 19 años 20 - 34 años 35 - 49 años 50 + años SIN DATOS TOTAL Observación
Inflamación
ASC
ASC-H
Diagnóstico AGC
LIE - BG VPH
de NICI
Referencia LIE - AG VPH+NICI
NICII
NICIII/In Situ
Invasor
Satisfactoria
Colposcopia Insatisfactoria
Toma de SI
Biopsia NO
Reporte Negativa
de Biopsia Cervicitis
VPH
LIE - BG NICI
NICI+VPH
LIE - AG NICII
NICII+VPH
NICIII
NICIII+VPH
Invasor
Muestra Inadecuada
TOTAL
MINSA 93
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud y Reporte de Colposcopia
Unidad de Salud:_____________________________________Expediente:_______________________
Nombre Completo:_________________________________________________________________________________
Edad:__________ Fecha:____/____ /_____Dirección Exacta:_______________ ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
COLPOSCOPIA
DESCRIPCIÓN DE LA COLPOSCOPIA
Leucoplaquia
94 MINSA
ANEXO 6
BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO
DEL CANCER CERVICO UTERINO
ANATOMÍA
El cuello uterino es un segmento cilíndrico y angosto ubicado en la porción
inferior del cuerpo uterino, mide de 2- 4 cm de longitud. Se halla dividido
en dos partes por la inserción de la vagina: porción Supravaginal y porción
Intravaginal u hocico de Tenca o Portio que es el segmento libre que se
proyecta en la vagina, visible al efectuar examen con espéculo.
HISTOLOGÍA
La porción vaginal de cérvix está cubierta de epitelio plano estratificado
no queratinizante, idéntico en lo fundamental al de la vagina; cerca del
orificio cervical externo, hacia adentro, el epitelio cambia repentinamente
a cilíndrico simple, secretor de moco, que es propio del conducto cervical,
el cual termina en le orificio cervical interno, área de transición de las
glándulas endocervicales a la endometriales. A la unión del epitelio plano
estratificado con el epitelio cilíndrico se le llama unión escamocilíndrica,
zona escamocolumnar o, zona de transición. La zona caudal junto a la
unión escamocilíndrica donde ocurre la metaplasia se denomina Zona de
Transformación, tiene importancia clínica porque es el lugar de asiento de
las lesiones precancerosas y del Carcinoma cérvico uterino (figura 9 y 10).
Figura 9 Figura 10
Exocérvix
Epitelio
Escamoso
} Zona de
Transformación
Endocervix Exocervix
Endocérvix
Epitelio Zona de Transformación
Glandular
Cérvix Normal Cuello Uterino
MINSA 95
Definición:
Se caracteriza por la multiplicación incontrolada y anárquica de las células
cervicales, siendo el tipo histológico más frecuente el Epidermoide en más
del 90%, seguido por el Adenocarcinoma en alrededor del 5-15% y 2%
corresponde a otros tipos histológicos.
LOCALIZACIÓN:
Prácticamente el 90% de las lesiones se originan en la zona de transformación
o en el exocérvix; el 10% se localiza en el canal endocervical.
Las usuarias con cáncer de cuello uterino tienen un riesgo más alto de
presentar procesos malignos vulvares, vaginales y anales, quizá como
consecuencia de factores etiológicos comunes.
96 MINSA
HISTORIA NATURAL
La edad promedio del diagnóstico es de 45 años, no obstante la
enfermedad puede ocurrir inclusive en al segunda década de la vida. Si es
diagnosticada oportunamente más del 95% de las mujeres con carcinoma
de cérvix incipiente pueden ser curadas.
FACTORES DE RIESGO
Su etiología no ha sido claramente establecida, se han definido una
serie de factores de riesgo los cuales en gran medida están asociados al
comportamiento sexual tanto del hombre como de la mujer.
MINSA 97
Tabaquismo
Uso de anticonceptivos orales
Deficiencia de folatos y vitaminas A, c, y E.
Las mujeres infectadas por el VIH contraen más fácilmente los tipos del
VPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesiones
precancerosas (y de aparición más rápida), que las mujeres seronegativas
para VIH, del mismo grupo etario.
98 MINSA
Si bien existen más de 70 tipos del VPH que infectan el aparato genital, se
han identificado 15 de ellos (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82) como tipos oncogénicos de alto riesgo vinculados al cáncer
Cérvico uterino. Un análisis de los datos compartidos de 11 estudios de
casos y testigos de nueve países (todos menos dos, países en desarrollo),
que incluyen a 1.918 mujeres con cáncer Cérvico uterino, reveló que ocho
tipos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58) daban razón del 95 por ciento de los
cánceres de cuello uterino.
MINSA 99
CONDIOMA
Asociado a Displasia por
Influencia de Cofactores
CONDILOMA
Estacionario
Regresión Progresión Transformación
Persistente
100 MINSA
Un posible cofactor:
Anticonceptivos orales, ligados al
cáncer Cérvico Uterino
Las investigaciones indican que hay una relación potencial a largo plazo
entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y la aparición de cáncer
Cérvico uterino.
MINSA 101
CUADRO CLÍNICO
Las pacientes con Lesión Intraepitelial Cervical de bajo riesgo suelen
permanecer asintomáticas. Cuando los síntomas se presentan, por lo
general son provocados por alguna infección vaginal asociada: la única
manera de descubrir estas lesiones es por examen Citológico, efectuado
por exámenes ginecológicos periódicos de detección de Cáncer.
Muchas pacientes tienen una secreción profusa en especial cuando la
enfermedad esta avanzada, el dolor no es un síntoma frecuente a menos
que la enfermedad esté avanzada.
102 MINSA
METODOS DIAGNOSTICOS:
Citologia Cervical:
La Citología cervical es un método diagnóstico primordial, siendo su
principal utilidad en la detección precoz de lesiones precancerosas del
cuello uterino.
MINSA 103
de falsos negativos del 15.6% con una citología al realizar dos citologías
anuales la tasa disminuye al 2.4% y al tercer año consecutivo la probabilidad
de pasar por alto una lesión llega a ser del 0.4%.
Disminución porcentual la
Frecuencia del Tamizaje*
tasa acumulada†
1 año 93
2 años 93
3 años 91
5 años 84
10 años 64
104 MINSA
MINSA 105
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
Organismos
- Infección
- Hongos
- Bacterias
- Protozoos
- Viral
CELULAS ESCAMOSAS
A). Células Escamosas Atípicas (Asc)
- Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US)
- Células escamosas atípicas No se excluye LEIAG (ASC-H)
106 MINSA
COLPOSCOPIA:
Mediante un sistema de lentes y una fuente luminosa se observa y estudia
detenidamente el epitelio vaginal y la porción exocervical del cuello,
permitiendo identificar zonas potencialmente malignas según la existencia
de ciertos patrones. Es utilizada como método auxiliar para el diagnóstico
del Cáncer cérvico-uterino.
Nacida como recurso diagnóstico temprano del carcinoma del cuello uterino,
la colposcopía se ha implementado cada vez más en los últimos años,
dado que aporta una caracterización más precisa de sus posibilidades
diagnóstica. Se han ampliado sus posibilidades de aplicación practica,
hasta convertirse en un instrumentos indispensable para el ginecólogo en
el estudio de los más diversos cuadros de la patología cervical, vaginal,
vulvar y en la actualidad, también peniana.
Una citología anormal siempre debe ser evaluada por colposcopía y una
apropiada biopsia dirigida.
MINSA 107
INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
108 MINSA
CONIZACIÓN CERVICAL:
METODOS:
• Conización con bisturí
• Conización LASER CO2
• Conización ASA DIATERMICA (LEEP)
MINSA 109
110 MINSA
MINSA 111
112 MINSA
MINSA 113