Вы находитесь на странице: 1из 16

Приложение

к приказу Минздравcоцразвития
России
от___ _________2009г. № _____
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется ежеквартально
нарастающим итогом не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим кварталом, в территориальный
орган (региональное отделение, филиал регионального
отделения) Фонда социального страхования Российской
Федерации (далее - Фонд) по месту регистрации.

Заполняется в рублях и копейках

Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового
обеспечения

(полное наименование организации (обособленного подразделения); Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

Дополнительный код *

ИНН

КПП

ОГРН (ОГРНИП)

Коды:
ОКОПФ

ОКАТО

ОКПО

ОКФС

ОКВЭД (осн.)

Отчетный период ** Текущий расчетный период(год)

Дата представления расчета***


(заполняется работником территориального органа Фонда)

(Фамилия И.О.) (подпись)

Место для штампа

* Для обособленных подразделений организации.


**Отчетный период заполняется за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9, за год - 0,при обращении за выделением средств - 1
*** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с
описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,зафиксированная в подтверждении специализированного оператора
связи.
2
Регистрационный номер страхователя

Дополнительный код обособленного подразделения организации


РАЗДЕЛ I
Шифр

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ


СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
Среднесписочная численность работающих, чел.
в том числе: женщин
работающих инвалидов
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Код
Наименование показателя строк Сумма Наименование показателя
1 2 3 1
Задолженность за территориальным органом
Задолженность за страхователем на начало Фонда на начало расчетного периода
расчетного периода в том за счет превышения расходов
1 числе за счет переплаты страховых взносов
Расходы на цели обязательного социального
Начислено страховых взносов страхования
на начало квартала на начало квартала
за отчетный квартал (месяцы) за отчетный квартал (месяцы)

2
Начислено страховых взносов по актам
проверок Перечислены страховые взносы
на начало квартала на начало квартала
за отчетный квартал (месяцы) за отчетный квартал (месяцы)
дата, № платежного поручения

3
Начислено страховых взносов страхователем
4
за прошлые годы
Не принято к зачету расходов
территориальным органом Фонда Списано

на начало квартала Всего (стр. 12, 15,16,17)


за отчетный квартал (месяцы) Задолженность за страхователем на конец
отчетного (расчетного) периода
в том числе
Получено от территориального органа Фонда
на банковский счет в возмещение 5 недоимка
произведенных расходов

* 041 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 1 ч.2 ст. 5


закона от 24 июля 2009 г.№ 212-ФЗ.
на начало квартала
за отчетный квартал (месяцы)

051 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 2 ч.2 ст. 5


закона от 24июля 2009 г. № 212-ФЗ (за исключением организаций
Возврат сумм излишне перечисленных 6 предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогооб
страховых взносов 7 уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных
плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные
Задолженность за территориальным органом физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы).
Всего (стр.
Фонда 1-7) отчетного (расчетного)
на конец 8
периода 9

061- плательщики страховых взносов, производящие выплаты и


в том за счет превышения расходов
вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, I
числе 10
за счет переплаты страховых взносов 11 071 - остальные плательщики страховых взносов.
стр.

Шифр*

их, чел.

Таблица 1
Код
строк Сумма
2 3

12
13
14

15

16

17

18

19

20

ые в п. 1 ч.2 ст. 57 Федерального

ные в п. 2 ч.2 ст. 57 Федерального


нием организаций и индивидуальных
систему налогообложения,
од для отдельных видов деятельности,
х выплаты и иные вознаграждения
I, III группы).

дящие выплаты и иные


я инвалидами I, II, III группы.

ов.
3
Регистрационный номер страхователя

Дополнительный код обособленного подразделения организации

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ


НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Табл
Расходы
Количество
Код
Наименование статей строк
дней, выплат, в т.ч. выплаты за счет ср
пособий всего
федерального бюдже

1 2 3 4 5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности
( число случаев ) 1
из них:
по внешнему совместительству
( число случаев ) 2
По беременности и родам
3
из них:
по внешнему совместительству
( число случаев )
4

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в


медицинских учреждениях в ранние сроки беременности 5 Х
Единовременное пособие при рождении ребенка 6 Х
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(количество получателей ), всего (стр. 8,11)
7
из них:
по основному месту работы
(количество получателей )
8
в том числе:
по уходу за первым ребенком
(количество получателей )
9
по уходу за вторым и последующими детьми
(количество получателей ) 10
по одному из мест работы по совместительству

(количество получателей ) 11
в том числе:
по уходу за первым ребенком
(количество получателей ) 12
по уходу за вторым и последующими детьми
(количество получателей ) 13
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-
инвалидами 14

Социальное пособие на погребение или возмещение


стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
15

ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15)


16

Примечание. Невыплаченные пособия, всего в (руб.), в т.ч.: по временной


сумме нетрудоспособности
(руб.), ежемесячное пособие по уходу з
(руб.), по беременности и родам
ребенком (руб.).
стр.

Таблица 2
ы

. выплаты за счет средств


федерального бюджета

Х
Х

временной
обности
ие по уходу за
4
Регистрационный номер страхователя стр.

Дополнительный код обособленного подразделения организации

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ


Таблица 3
Код Сумма выплат и Суммы, неподлежащие Сумма выплат и иных Суммы, превышающие Итого база для начисления страховых
строки иных обложению в вознаграждений предельную величину базы взносов (гр.3-гр.4-гр.5-
вознаграждений, соответствии со ст.9 физическим лицам, для начисления страховых гр. 6)
начисленных в Федерального закона являющимся инвалидами I, взносов, установленную в
пользу физических от 24 июля 2009 г. II, III группы соответствии со ст.8
лиц, в соответствии Федерального закона от 24
Наименование показателя с Федеральным июля 2009 г. №
законом от 24 июля 212-ФЗ
2009 г. № 212-ФЗ

№ 212-ФЗ

1 2 3 4 5 6 7
Всего с начала расчетного периода 1
В том числе за последние три месяца отчетного
периода (стр.3+4+5) 2
в том за 1 месяц 3
числе за 2 месяц 4
за 3 месяц 5

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ


Таблица 4
Код Сумма
Наименование показателя
строк пени штрафы
1 2 3 4
Остаток задолженности на начало расчетного
периода 1
Начислено с начала расчетного периода 2
Всего (стр. 1, 2) 3
Перечислено с начала расчетного периода 4
Возвращено с начала расчетного периода 5
Остаток задолженности на конец отчетного
периода (стр. 3-4+5) 6
5
Регистрационный номер страхователя

Дополнительный код обособленного подразделения организации

РАЗДЕЛ II
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМ
НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

Шифр*

Код
Наименование показателя строк
Всего с начала года

1 2 3

Среднесписочная численность работающих (чел.) 1


в том числе:
женщин 2
Выплаты в пользу работников 3

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В


С МАТЕРИНСТВОМ

Наименование показателя Код Сумма Наименование показателя Код


строк строк
1 2 3 1 2

Получено от территориального Задолженность за территориальным органом


органа Фонда на банковский Фонда на начало расчетного периода
счет для обеспечения выплат 3
на цели обязательного Расходы на цели обязательного социального
социального страхования страхования
1 4
Задолженность за
территориальным органом
Всего (стр. 3,4)
Фонда на конец отчетного
периода 2 5

* 011- единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения.


021- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности.
032- единый сельскохозяйственный налог.
стр.

НЫЕ РЕЖИМЫ

Таблица 5

да

СОБНОСТИ И В СВЯЗИ

Таблица 6

Сумма

3
6
Регистрационный номер страхователя

Дополнительный код обособленного подразделения организации

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ


НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Табл
Расходы
Количество
Код
Наименование статей строк
дней, выплат, в т.ч. выплаты за счет ср
пособий всего
федерального бюдже

1 2 3 4 5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности
( число случаев ) 1
из них:
по внешнему совместительству
По беременности и родам, всего)
( число случаев 2
3
из них:
по внешнему совместительству
4

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в


медицинских учреждениях в ранние сроки беременности 5 Х
Единовременное пособие при рождении ребенка 6 Х
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(количество получателей ), всего (стр. 8,11)
7
из них:
по основному месту работы
(количество получателей )
8
из них:
по уходу за первым ребенком
(количество получателей )
9
7
Регистрационный номер страхователя стр.

Дополнительный код обособленного подразделения организации

Расшифровка выплат, произведенных за счет средств федерального бюджета

Таблица 8
в том числе
дополнительные выплаты
в соответствии с
Всего Федеральным законом от
Чернобыльская АЭС ПО "Маяк" Семипалатинский полигон подразделения особого риска 29 декабря 2006г. № 255-
ФЗ (зачет в страховой
Код
Наименование статей стаж нестраховых
строк
периодов)
количест- количест количест количест- количест- количест-
число число число число число число
во дней, расходы -во дней, расходы -во дней, расходы во дней, расходы во дней, расходы во дней, расходы
получа получа- получа- получа- получа- получа-
выплат, (сумма) выплат, (сумма) выплат, (сумма) выплат, (сумма) выплат, (сумма) выплат, (сумма)
-телей телей телей телей телей телей
пособий пособий пособий пособий пособий пособий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Пособие по временной
нетрудоспособности 1
Пособие по
x x x
беременности и родам 2
Ежемесячное пособие
по уходу за ребенком, x x x x x x
в том числе:
всего (стр. 4,5) 3

по уходу за первым x x x x x x
ребенком
4
по уходу за вторым и
последующими x x x x x x
детьми 5
Социальное пособие
на погребение или
возмещение
стоимости x x x x x x
гарантированного
перечня услуг по
погребению 6
ВСЕГО (стр. 1-3, 6) 7 Х Х Х Х Х Х
8 хово-
Регистрационный номер страхователя

Дополнительный код обособленного подразделения

РАЗДЕЛ III
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВА
РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ, БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ


Таблиц

Среднесписочная Выплаты в пользу работников


Надбавка к
численность работающих
на которые начисляются страховые страховому тарифу Ра
(чел.) Размер
взносы стра
страхового
в том числе тарифа
тарифа в
му ск
соответстви
занятых на в т.ч. на которые не (надб
и с классом
работах с выплаты в начисляются (запол
профессио- дата про-
работа вредными и пользу страховые д
всего -ющих всего нального установле- цент
(или) работаю- взносы десят
риска ния ( %)
инва- опасными щих знака
производ- (%)
лидов инвалидов зап
ственными
факторами

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

за отчетный период

за отчетный квартал (месяцы)

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВтари-


НА ПРОИЗВОДСТВЕ И
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблиц

Наименование показателя Код Сумма Наименование показателя Код Су


строк строк
1 2 3 1 2

Задолженность за страхователем на начало Задолженность за территориальным


расчетного периода органом Фонда на начало расчетного
1 периода 9

Расходы по обязательному социальному


Начислено страховых взносов страхованию

на начало квартала на начало квартала

за отчетный квартал (месяцы) за отчетный квартал (месяцы)

2 фу 10
(%)
Начислено взносов по результатам проверок
3 Перечислено страхователем
Не принято к зачету расходов территориальным
органом Фонда 4 на начало квартала
за отчетный квартал (месяцы)
Начислено взносов страхователем за прошлые дата, № пл. поручения
годы
5

Получено от территориального органа Фонда на


банковский счет 11
6 Списано 12
Всего следует к платежу (стр.1-6) 7 Всего (стр.9-12) 13

Задолженность за территориальным органом Задолженность


в том числе за страхователем на
Фонда на конец отчетного периода 8 конец отчетного периода 14
недоимка
15
стр.

ОЦИАЛЬНОЕ
ОЛЕВАНИЙ И

Таблица 9

Размер
страхового
тарифа с учетом
скидки
(надбавки) (%)
(заполняется с
двумя
десятичными
знаками после
запятой)

11

Таблица 10

Сумма

3
9
Регистрационный номер

Дополнительный код обособленного подразделения

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И


ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

Код
Наименование статей Количество дней Сумм
строк
1 2 3 4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на


производстве, всего 1
из них:
по внешнему совместительству
2
пострадавшим на другом предприятии 3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными
заболеваниями?dctuj 4
из них:
по внешнему совместительству
5
пострадавшим на другом предприятии 6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного
оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
из них:
пострадавшим на другом предприятии 8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного
Х
травматизма и профзаболеваний 9
Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9) 10 Х
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

Код Сумма
Наименование показателя строк пени штраф
1 2 3 4

Остаток задолженности на начало расчетного периода 1


Начислено с начала расчетного периода 2
Всего (стр. 1, 2) 3
Перечислено с начала расчетного периода 4
Возвращено с начала расчетного периода 5
Остаток задолженности на конец отчетного периода (3-4+5) 6

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛ


В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Код
Наименование показателей Численность пострадав
строк
1 2 3

по несчастным случаям 1
из них:
со смертельным исходом 2
по профессиональным заболеваниям 3
ВСЕГО пострадавших (стр.1,3), 4
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только
временной нетрудоспособностью 5

Достоверность и полноту сведений указанных в данном Расчете подтверждаю.

Руководитель организации _________________________ __________________


(обособленного подразделения) (подпись) (Ф.И.О.)

Главный (старший) бухгалтер _________________________ __________________


(подпись) (Ф.И.О.)

_______________________________________________________ __________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) (подпись)
(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)
М.П. "______ " __________________________ 20 __________ г.
стр.

Таблица 11

Сумма
4

Таблица 12
Сумма
штрафы
4

ЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ)

Таблица 13

ь пострадавших
3