Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENDAHULUAN
Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus
intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu
penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-
2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1,
L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6
DEFENISI
HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus
PATOFISIOLOGI
Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut
(shock absorber).
a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang
1
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.
c. Daerah transisi.
Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang
kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian
posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum
longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I,
L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi
2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
tekanan/beban.
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam
nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.
Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan
gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat
fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga
bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera
2
1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat
badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi
diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling
FAKTOR RESIKO
Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama
Merokok.
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang
paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut,
3
menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala
kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot
atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau
kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini
Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau
intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.
DIAGNOSIS
1. Anamnesa.
3. Pemeriksaan neurologik.
4. Pemeriksaan penunjang.
Anamnesis.
• Kualitas nyeri.
4
Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :
2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.
Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal
yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda
ekuina.
Inspeksi.
• Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan
denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien
berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit
karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada
sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang
sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal
Palpasi.
• Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan
deformitas lain.
5
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu
1. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom
mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik.
Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)
3. Pemeriksaan reflek.
Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek.
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf
ischadikus.
• Tes lasseque.
• Tes bragard.
• Tes Patrick
• Tes naffziger.
• Tes valsava.
4. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan neurofisiologi.
i. EMG.
6
ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).
b. Pemeriksaan radiologi.
i. Foto polos
ii. Kaudografi.
iii. Mielografi.
DIAGNOSIS BANDING
1. Strain lumbal.
2. Tumor.
3. Rematik.
TATALAKSANA
1. Konservatif.
a. Tirah baring.
b. Medikamentosa.
7
iii. Opioid.
c. Terapi fisik.
i. Traksi pelvis.
d. Akupuntur.
e. Penyuluhan pasien.
2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif
tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada
gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,
sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang
dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.
8
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan berumur 43 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan sejak 5 hari yang lalu.
Awalnya pasien merasakan nyeri pada punggung bawah 5 hari yang lalu,
kemudian pasien berobat ke tukang urut. Keesokan harinya pasien merasakan nyeri
Nyeri pinggang menjalar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke ibu jari kaki..
Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan.
Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak
sakit.
9
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi ada sejak 1 bulan ini tekanan darah tertinggi pernah sampai
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Suhu : 36,8oC
Status Internus :
Perkusi : sonor
10
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Perkusi : Timpani
Corpus Vertebrae :
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
11
4. Nn Kranialis :
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala
arah
5. Motorik : 5 5 5 5 5 5
555 555
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick (+),
Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-),
6. Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan, tekan dan nyeri baik
12
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+,
9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding :
• Strain lumbal.
Terapi :
Umum :
• Tirah baring.
• Fisioterapi.
Khusus :
• Vitamin B : Neurodex 3 x 1
13
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 43 tahun dengan diagnosis klinik
ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang
menjalar ketungkai bawah kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti
berdenyut dan ditusuk-tusuk.Nyeri pinggang menjalar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke jari
kelingking. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan. Nyeri
berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+),
Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf
ischiadikus. Selain itu juga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kanan serta reflek
KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada tungkai kanan.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai
hernia nukleus pulposus yang terjadi pada L5-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar
pada sisi luar tungkai kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk
14
Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara bertahap
melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik-
15