Вы находитесь на странице: 1из 98

В.В.

САДОВСКИЙ

СТОМАТОЛОГИЯ
"В 4 РУКИ"

то м i

МОСКВА 1999 г.
ОАО"СТОМАТОЛОГИЯ"
к
ББК 56.6

УДК 616.314-085

Владимир Викторович САДОВСКИЙ

Стоматология "в 4 руки"


Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский

В монографии впервые в отечественной стоматологии с систем-


ных позиций обоснованы преимущества врачебного приема с помощ-
ником-ассистентом.
Изложены постулаты стоматологии "в четыре руки", устоявши-
еся в последние десятилетия в западных школах, взгляды и рекомен-
дации ВОЗ. Монография носит общеобразовательный и вместе с тем
- методический характер и рекомендуется в качестве пособия для
практических врачей-стоматологов, работников Высшей школы, ме-
дицинских училищ и техников, среднего медицинского персонала.

ISBN 5-89599-007-Х © ОАО "Стоматология", 1999 г.


СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора .................................................... 4

РАЗДЕЛ 1.
Использование вспомогательного
персонала.......................................................8
Глава 1.1. К предыстории вопроса ............... 8
Глава 1.2. Экономия времени врача...............12

РАЗДЕЛ 2.
Основы технологии стоматологического
приема "в 4 руки" ........................................... п
Глава 2.1. Общие понятия .......................................................17

Глава 2.2. Новые подходы к эргономике...................................21

Глава 2.3. Прием пациента......................................................30


2.3.1 Действия ассистента....................................................... 31
2.3.2. Действия врача............................................................. 36
2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента................ 39
2.3.4. Повышение эффективности работы врача ......................... 43
2.3.5. Персональный менеджмент пациента................................ 47

Глава 2.4. Манипуляции "в 4 руки"..........................................55


2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля............................. 55
2.4.2. Передача (подача) инструментов...................................... 65
2.4.3. Подача наконечника для бормашины................................. 71
2.4.4. Подготовка к анестезии ................................................... 73
2.4.5. Изоляция операционного поля........................................... 83
Посвящается моим родителям
Садовским Алле Дмитриевне
и Виктору Михайловичу.

Предисловие автора
Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре
внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приоб-
ретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно
возникает проблема изыскания путей повышения производительности труда
врачей-стоматологов (В.К. Леонтьев, 1996, 1997).
Если до 90-х годов данная задача решалась путем наращивания числен-
ности врачей, то на сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это
связано с сокращением реального финансирования стоматологической помо-
щи со стороны государственных структур.
В настоящее время амбулаторная стоматологическая помощь в стране
оказывается:
■ специализированными стоматологическими поликлиниками
■ стоматологическими отделениями в общемедицинских учреждениях
■ стоматологическими кабинетами
■ негосударственными стоматологическими поликлиниками, отделениями
и кабинетами.
Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, не-
смотря на все увеличивающийся отток специалистов в негосударственный сто-
матологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять все же наиболь-
ший объем стоматологической помощи населению страны. Это связано с оп-
ределенными причинами:
■ общее стремление государства к централизации
■ облегченность государственного управления и контроля (в том числе
финансового)
■ относительная дешевизна за счет централизованных затрат на диагности
ческое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование и др.
■ возможность административного контроля за качеством лечения
■ возможности для более быстрого обучения врачей (контакт "наставник-
обучаемый").
При этом сами стоматологические поликлиники как крупные организа-
ции, имеют, значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный
характер:
■ невозможность пациента выбрать наиболее грамотного врача (зависи-
мость от регистратуры)
■ отсутствиеперсональногосервисадля пациентов
■ большие издержки на содержание зданий и сооружений
■ стремление государства кравномерному финансированию поликлиник
(независимо от уровня применяемых технологий)
■ порой отдаленность от мест проживания граждан (особо актуально для
местностей с холодным климатом)
■ недостаток высококвалифицированных, а в последние годы даже рядовых
специалистов. Но несмотря на эти недостатки, следует
признать, что:
- поликлиники существуют фактически (их в целом по стране около 900);
- большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликли-
никах;
- поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной
помощи для стран со слабой экономикой;
- облегчен административный контроль государства над стоматологической
службой;
- облегчен сбор данных медицинской статистики;
- отсутствуют реальные инвестиции в создание альтернативного негосудар-
ственного стоматологического сектора.
Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для
государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, ч-
то работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого матери-
ально-технического снабжения не в состоянии полноценно исполнить меди-
цинскую технологию, и он стремится работать в составе коммерческой струк-
туры (которая сама занимается вопросами снабжения), где он может
реализоваться как специалист более полноценно. Более того, мнение высоко-
квалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определе-
нии лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок
медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопро-
сы материального вознаграждения по результатам труда.
В современных российских условиях, пока не устоялась модель стомато-
логической помоши населению, большинство и частных и государственных сто-
матологических структур живут по принципу "Спасение утопающих - дело рук
самих утопающих". Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматоло-
гической информатики, средства массовой информации не уделяют вопросам
организации должного внимания. Исключение составляют пожалуй только
газета "Вестник стоматологии" и журнал "Стоматология". Основным же по-
лем обмена являются федеральные съезды и региональные симпозиумы Сто-
матологической Ассоциации России(СтАР). Роль государства ограничивается
оттачиванием проблем взаимоотношения между учреждениями-исполнителя-
ми и Фондом обязательного медицинского страхования(ФОМС). На такое
большое государство, как Россия, не существует ни одной кафедры по вопро-
сам организации стоматологической помощи. По сему, любая наработка, спо-
. • >. • ^ иная повышению эффективности стоматологического приема, весьма •

. ■ .--л.

I'.iiiee также предпринимались и порой успешные попытки наметить пути


::пш развития стоматологии к ноным условиям. К ним относилась
проработка таких вопросов, как: Внедрение арендных отношений в работе
государственных стоматологических поликлиник (7, 8).
I Разработка и внедрение нового механизма хозяйствования в стоматоло-
гической службе в целом (41. 42. 52). ;. Предлагалось внедрить
внутрихозяйственный расчет в стоматологии.
4. Повысить стимулирующую роль оплаты труда в условиях нового хозяй
ственного механизма (40. 43).
5. Внедрить бригадную форму организации и оплаты труда персонала
различных стоматологических подразделений, в том числе расположен
ных в санаторно-курортных учреждениях (12, 26, 27,28).
6. В целях увеличения производительности труда врачей-стоматологов
предлагалось применять внутривенную премедикацию (45).
7. Усовершенствовать режим работы стоматологических учреждений путем
регулирования приема больных.
8. Изучать затраты рабочего времени врачей с целью изыскания неисполь
зованных резервов и сокращения непроизводительных затрат (13)
9. Оказывать максимальный объем стоматологической помощи водно
посещение (62, 63).
Одновременно с этим рассматривались вопросы кадрового обеспечения
стоматологической службы, а также нормирования труда персонала, учета, от-
четности и организации службы в стоматологии.
Как известно, порой ;"новое-это хорошо забытое старое". Исторически,
одним из путей повышения производительности труда является использова-
ние вспомогательного персонала (1,9,13).
Значительный резерв в повышении производительности труда врачей-
стоматологов состоит в совершенствовании условий их труда. Существенно
может помочь решению данной проблемы снижение физического и психоэмо-
ционального напряжения врачей-стоматологов путем оптимизации приема
больных.
Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является
мощным стимулом в повышении производительности его труда. В частности,
многими авторами отмечается значимость совершенствования оборудования
и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его
работы и повышения производительности труда.
В последние годы, особенно за рубежом, в практику врачей-стоматологов
стала активно внедряться система работы "в четыре руки". Использование по-
мощника стоматолога в данном случае не только способствует увеличению
производительности труда врача, но и существенно повышает качество прово-
димого лечения.
Все вышеизложенное побудило к написанию данной книги, в которой мы
не только обобщаем мировой опыт, но также пытаемся адаптировать оправдав-
шие себя технологии к условиям отечественной стоматологии. Большая часть
материалов основана на нашем собственном опыте, вместе с тем выражаю ог-
ромную признательность профессорам университета Кентукки (США), Dr/Eric
Е. Spohn and Dr. David Hardison оказавшим поддержку в предоставлении ряда
иллюстраций и методик, а также трудовому коллективу Краевой стоматологи-
ческой поликлиники "Стомадент ДВ" Хабаровского края, коллективу клини-
ки "Сона-Плюс" (г. Владивосток), Управлению здравоохранения Хабаровско-
го края и его бывшему начальнику А.И. Вялкову, ОАО Стоматология и его гене-
ральному директору и моему учителю проф. В.К. Леонтьеву.
Раздел 1

Раздел 1

Использование
вспомогательного персонала
Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-пре-
жнему остается актуальной во всех странах мира. Она решается в различных
направлениях и, прежде всего, путем оснащения рабочего места современным
оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным
инструментарием и т.д. Важнейшее значение придается внедрению новейших
методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные зат-
раты времени. Последнее решается с использованием достижений такой на-
уки, как "эргономика". Тем не менее, значительный резерв в повышении про-
изводительности труда стоматолога, который до сего времени мало использу-
ется в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого
стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного пер-
сонала. И, если практически во всех стоматологических учреждениях страны
врачам стоматологического профиля сейчас помогают медицинские сестры,
нередко специально обученные, то практически не используются или исполь-
зуются крайне редко такие специалисты как помощники стоматолога, гигие-
нист и т.д. Это связано с тем, что до сих пор не утвержден статус указанных
специалистов и они подчас готовятся на основе местных образовательных про-
грамм и то лишь в отдельных регионах страны (например, в Свердловской,Ма-
гаданской обл., Санкт-Петербурге и ряде других субъектов Федерации).
Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет
и таких специалистов как менеджер. Однако указанная должность очень необ-
ходима в современных условиях - в период перехода к рынку стоматологичес-
ких услуг.

Глава 1.1. К предистории вопроса


Как известно, согласно существующим штатным нормативам, одна ме-
дицинская сестра полагается на одну должность стоматолога, работающего на
хирургическом приеме, на две должности - на детском терапевтическом и на
три должности - на терапевтическом и ортопедическом приемах. По данным

8
Раздел 1

учреждений. Современная наука и техника вооружила врачей эффективными


методами лечения и профилактики стоматологических заболеваний, новейшей
техникой, инструментарием, материалами. Использование этих достижений
предъявляет все более высокие требования к квалификации работающих сними
специалистов. Применение новых методиклечения, лечебно-диагностической
аппаратуры и т.д. зачастую требует значительного времени для их использова-
ния, в результате чего врач вынужден передавать часть функций, ранее выпол-
няемы им самим, медицинским сестрам (13, 39, 44, 55,61 ). Эта проблема рас-
пространена во всех разделах медицины, но пожалуй острее всего стоит перед
стоматологией.
В настоящее время во всем мире существует около 30 различных типов
стоматологического персонала. Особенно широкое распространение они по-
лучили в скандинавских, западно-европейских, латиноамериканских странах,
а также в Канаде. Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии.
Несмотря на разнообразие типов и, особенно, названий этих профессий, всех
их по характеру деятельности можно объединить в две группы:
1. Выполняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта
больного (Operating Dental Auxiliaries).
2. Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую
работу, но не имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non
Operating Dental Auxiliaries).
К первой относятся стоматологические гигиенисты (Dental Hygienist) и
школьные зубные сестры (School Dental Nurse). Эти специалисты используют-
ся примерно в 50 странах мира.
Ко второй группе относятся ассистенты стоматолога (Dental Assistant) или,
как ихеше называют, прикресельные ассистенты (Chairside Assistant). Предста-
вители этой профессии используются практически во всех странах мира. К этой
группе можно отнести и медицинских сестер, работающих в амбулаторных сто-
матологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незна-
чительно. Согласно имеющимся литературным данным, подготовка вспомо-
гательного стоматологического персонапа за рубежом длится от одного года (и
даже от трех месяцев) до четырехлет. Различие в сроках подготовки объясняет-
ся разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем орга-
низации стоматологической помощи в конкретной стране.
Всемирная Организация Здравоохранения, настоятельно рекомендуя
введение данной специальности, указывает, что срок подготовки может коле-
баться от двух до четырех лет в развитых странах и быть равным одному году в
странах, где только предполагается начать подготовку вспомогательного сто-
матологического персонала. В нашей стране какого-либо официального доку-
мента, определяющего функции медицинских сестер стоматологических учреж-
дений, нет, а за рубежом, где практически каждое учебное заведение готовит
этих специалистов по своей программе, наоборот, наблюдается большое число
подобных документов, и причем, часто противоречащих друг другу.
За последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций
вспомогательного персонала за счет передачи им определенных функций вра-

10
Использование вспомогательного персонала

..: -стоматологов. Так, поданным Т.Н.Held и J.H.Bair (89), которые провели


:рос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов
высказалось за передачу им 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и
выполняемых в настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы
за стоматологами лечение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление по-
стоянных зубов, наложение швов, а также диагностику заболеваний и плани-
рование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разгра-
ничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель от-
дела ВОЗ по подготовке и использованию вспомогательного персонапа доктор
Sharon (108), давая определение понятия "помощник стоматолога", указыва-
ла, что это "специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению
ограниченного и строго определенного ряда процедур в полости рта больно-
го". По мнению W. E. Brown (7 1), на помощника стоматолога можно возложить
наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков.
Ряд отечественных ученых предлагали поручить медицинским сестрам
первичную обработку кариозной полости, удаление зубных отложений, инъ-
екции; указывали, что медицинская сестра может взять на себя ряд физиоте-
рапевтических и диагностических процедур, применяемых в стоматологии, та-
кие, например, как аппликации, орошения, проведение УВЧ-терапии, элект-
рофореза, гальванизации, электроодонтодиагностики и т.д.
С.А. Малкес (38), проводя аналогичное исследование, установил, что пе-
редача медицинским сестрам таких манипуляций стоматолога, как инъек-
ция лекарственных веществ, проведение инфильтрационной анестезии, ваку-
ум-, вибро- и гидромассажа, аппликаций и т.д. способствует увеличению про-
изводительности труда стоматолога на пародонтологическом приеме на
150-200%.
Указывая на тенденцию развития профилактического направления в сто-
матологии, многие авторы считают возможным практически полностью воз-
ложить эту работу на вспомогательный персонал ( 1 , 10, 69, 72, 75 и др.). Дей-
ствительно, помощь вспомогательного стоматологического персонала в этом
направлении трудно переоценить. Это и профилактика кариеса зубов с помо-
щью местного применения фторосодержаших препаратов, заболеваний паро-
донта путем снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений, проведе-
ние комплекса других гигиенических мероприятий, предупреждение осложне-
ний кариеса путем участия в проведении периодических профилактических
осмотров среди различных групп населения.
Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что
он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие
высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов
(1,9,19, 50, 51, 80 и др.). Исследования, проведенные данными авторами, пока-
зали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций,
которые можно было бы передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40%
своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях
работы стоматологических учреждений. В то же время правильное использова-
ние труда вспомогательного персонала позволяет повысить производитель-

11
Раздел 1

ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается каче-
ство работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens,
H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас
выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты сто-
матологических факультетов выпускного курса.

Глава 1.2. Экономия времени врача(!)


Нами специально проанализированы затраты времени стоматологов на
проведение основных манипуляций в условияхтрадиционного приема и в про-
цессе работы с помощником (табл. 1).
Как установлено, имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть
оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умываль-
нику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу (5
секунд). По всем же остальным манипуляциям, отраженным в таблице, как
показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на тра-
диционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени
на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в преде-
лах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом -0 ,5 мин.
Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих ма-
нипуляциях достигает 11,8 мин.
Нами рассчитаны гипотетические затраты рабочего времени врача на про-
ведение некоторых, наиболее часто встречающихся в его практике, видов дея-
тельности. Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача
на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматоло-
гических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин.
В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача.
Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расхо-
ды времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены.
Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти
потери на всю трудовую деятельность врача. Они могут составить 4848 часов
или 806 рабочих смен или 3,3 года (таблица 2). Иными словами, более 10% сво-
его трудового стажа врач-стоматолог может потерять только на ожидание пол ьзо-
вания пациентом плевательницей.

12
Использование вспомогательного персонала

Таблица 1.
Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время
приема пациентов.

Движения врача (в Традиционный Прием с ассистентом


секундах)прием (в 4 руки)
переход от кресла к 5 5
умывальнику
процедура мытья рук 30 30
переход от 5 5
умывальника к креслу
манипуляции с креслом И 0
(подъем и т.д.)
накрывание пациента 4 0
салфеткой
настройка светильника 5 0
ожидание сплевывания 180 0
пациента в плевательницу
(в среднем за прием
одного пациента)
проведение 60 0
аппликационной
анестезии
ожидание эффекта 300 0
инъекционной
анестезии
замешивание 30 0
прокладочного
материала и
высушивание
кариозной полости
замешивание и 45 0
внесение
пломбировоч ного
материала
рекомендации, 60 8
повторное назначение
ИТОГО: 12,25 мин 0,48 мин

13
Раздел 1

Таблица 2.
Затраты рабочего времени врача на ожидание пользования пациентом плевательницей во
время стоматологических процедур.
в среднем на в течение в течение в течение всей
одного дня месяца трудовой
пациента деятельности 40 лет (ожидаемое)

3 мин 30 мин 11 часов 4848 часов


или или
1,83 смены 806 смен
или
3,33 года

Аналогичным образом нами проведен расчет затрат времени стоматолога


на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анес-
тезии, также довольно часто встречающихся в практики его работы. При этом,
за основу было принято, что таких процедур в смену может быть у врача всего 5.
Затраты времени на проведение одной анестезии с ожиданием эффекта
обезболивания, как показал хронометраж, составляют в среднем на одного па-
циента 5 мин. В смену такие потери времени могут составить уже 25 мин., а в
течение месяца - 9 часов. За время всей трудовой деятельности врач может зат-
ратить на эти манипуляции 3968 часов или 661 рабочих дней или 2 года и 8
месяцев (таблица 3).

Таблица 3.
Затраты времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения
проводниковой анестезии.

в среднем в смену в течение в течение всей трудовой


на одного месяца деятельности - 40 лет
пациента (ожидаемое)
5 мин 25 мин 9,02 часа 3968 часа
или
661 раб.день
или
2 года 8 месяцев

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современ-


ных условиях врач старается восполнить их путем приема другого больного, од-
нако это не всегда получается. Поэтому принцип работы "в четыре руки" выго-
ден и в экономическом отношении. И, прежде всего, с позиции возможности

14
Использование вспомогательного персонала

сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного


персонала.
Таким образом, минимальная совокупная экономия рабочего времени
стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки" на терапев-
тическом приеме одного пациента составляет, как уже отмечалось, 11,8 мин.
При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем
находятся 10 пациентов такая экономия рабочего времени в смену может дос-
тичь практически 2-х часов, а в месяц - 43,1 часа (табл. 4).

Таблица 4.
Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистен-
том по системе "в четыре руки".

на в смену в месяц в течение


терапевтическом трудовой
приеме одного деятельности - 40
пациента лет (ожидаемое)
11,77 мин 1,96 часа 43,12 часа 18972 раб.часа
или
3162 раб.дня
или
13,06 лет
или
32,65% всего
раб.времени

За все же время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить


18972 часа или 3162 рабочих дня или 13,1 года. Таким образом, суммарная эко-
номия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.
Все вышеизложенное со всей очевидностью доказывает несомненные
преимущества (и в том числе экономического плана) работы врача с помощни-
ком. Нетрудно себе представить, какие экономические выгоды сулит внедре-
ние данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей
от несвойственной им работы и направить их усилия на выполнение основных
лечебных манипуляций.
Кроме экономии времени, современный прием практически невозможно вес-
ти без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаж-
дение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфек-
ционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемы-
ми материалами, работа гутаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно
без помощника.
На основе семилетнего опыта, мы попытались обобщить должностные
обязанности ассистента (с учетом российских условий):

15
Раздел 1

Должностные обязанности ассистента стоматологического


I . Проводить подготовку рабочего места к приему врача.
2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии,
аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.
3. Осуществлять вызов больного.
4. Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как
для него самого, так и для врача.
5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.
6. Настраивать стоматологический светильник.
7. Подавать инструментарий врачу.
8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и
персонала.
9. Работать со елюноотсосом и пылесосом.
10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять
индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности
проводимых профилактических мероприятий.
11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с
врачом) назначать пациента на повторные посещения.
12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформле-
нии медицинской документации.
13. Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию
врача-стоматолога.
14. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время
приема.
15. Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в
кресле.
В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к
указанным функциям ассистента стоматологического добавляются:
16. Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием
слепка*.
17. Осуществлять подготовку и снятие слепка*.
18. При необходимости - проводить отливку гипсовой модели.
19. Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных
протезов*.
20. Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррек-
ции.
21. Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию.
22. При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предва
рительную оценку их качества*.
23. При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до
умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом,
так и ортопедическом приеме.

Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только


ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.

16
Использование вспомогательного персонала

Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международной Федера-


ции Стоматологов (FDI) в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспо-
могательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Ан-
глии - 1,19, Норвегии -1,02. В США каждому стоматологу в работе помогает в
среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трех
помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом, (74) определил
недостачу в США во вспомогательном персонале в 30-40%, предполагая опти-
мальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1, или,
что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в
Швеции.
Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомога-
тельного персонала, как вышеперечисленные авторы, так и другие (97, 110,79)
были единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как
минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же
мнения придерживалась и ВОЗ (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298).
В то же время, простое количественное увеличение вспомогательного пер-
сонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы
стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от
квалификации этого вспомогательного персонала, т.е., фактически, от уровня
его подготовки. Эксперты ВОЗ водном из своих докладов рекомендовали "...
уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного
персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюде-
нием стоматолога, позволит значительно увеличить объем помощи" (WHO,
Techn. Rep. Sen, 1962, 244).
Изучив систему подготовки вспомогательного стоматологического пер-
сонала в странах, где он широко используются, многие рекомендовали орга-
низовать его специальную подготовку. Подготовка школьных зубных сестер на-
чалась в нашей стране еще в 1921 году. Однако в большинстве стран, использу-
ющих вспомогательный стоматологический персонал, его массовая подготовка
началась лишь в 50-60 годах нынешнего столетия.
Качество подготовки вспомогательного стоматологического персонала
возрастало по мере повышения уровня подготовки самих стоматологов.
Медицинские сестры, являясь ближайшими помощниками стоматоло-
га, внесли огромный вклад в дело профилактики и лечения стоматологических
заболеваний. Так, по мнению П.Г. Дауге (22), эффективность работы стомато-
лога, работающего с медицинской сестрой, на 50% выше, чем у стоматолога,
работающего без сестры. Эти данные подтверждаются и более поздними ис-
следованиями (6,9,17) и ряда других авторов. Они определили, что в сельской
местности стоматолог чаще всего работает без медицинских сестер, в результа-
те чего на вспомогательные манипуляции у него расходуется до 50% рабочего
времени.
Поданным Е. Йончева (91), стоматолог, работая без медицинской сест-
ры, выполняет лишь 35,31 % потенциальных норм. Медицинские сестры, име-
ющие только общемедицинское образование, сейчас все менее отвечают тре-
бованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических
Раздел 2

Основы технологии
стоматологического приема
«в четыре руки»

Глава 2.1. Общие понятия

Зародившись около 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в


капиталистических странах в конце 60-х годов.
Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач:
1. Как повысить производительность труда без ухудшения качества.
2. Как снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение
рабочего дня (Chasteen E.Jozeph, 1978).
Для решения поставленных задач, принцип работы "в четыре руки" был
существенно дополнен с течением времени, хотя и сохранил свое историчес-
кое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов
практики:
1. Работа сидя.
2. Помощь ассистентов.
3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического
приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).
4. Максимальное упрощение рабочих моментов на приеме.
5. Профилактика инфекционных заражений (INFECTION CONTROL).
В Соединенных Штатах Америки было сделано ряд серьезных изучений
движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была при-
знана наиболее выгодной с точки зрения механики {Chasteen E.Jozeph, 1978).
Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя
в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем
положении, человектратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя.
Однако, не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Основная суть
сидячей работы - находиться в сбалансированной позе рис. 1. Отечественная
же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в ос-
новном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координа-

2.Стоматология
Раздел 2

ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоноч-


ных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутрен-
них органах.

Рис. 1.А. Рис 1.Б.


Общий вид стоматологического приема "в четыре руки" .
А. В Хабаровской краевой стоматологической поликлинике "Стомадент ДВ".
Б. В клинике "Сона-Плюс" (г.Владивосток).
Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и
пациента (Chasteen E.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Аль-
тернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей
рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента .
Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении "8 -12
часов" на абстрактном циферблате (рис. 2).

12:00
11:00 1:00
9:00

10:00 2:00
8:00

3:00
4:00

7:00 5:00

Рис. 2:
Положение врача.

18
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"

Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру ту-
ловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в по-
зиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3).
12:00
1:00

10:00 2:00
9:00

3:00

4:00

5:00
7:00
6:00

Рис. 3: Положение
ассистента.

Рабочий стол ассистента обычно располагается от его правой руки. Сле-


дующей зоной является "зона передачи", располагающаяся между "5 и 8 часа-
ми". В этой зоне ассистент, как операционная сестра, передает инструменты
врачу (рис. 4).
12:00
11:00 1:00

2:00
10:00

9:00 3:00

4:00

5:00
7:00
6:00

Рис. 4: Зона передачи


инструментария.

19
Раздел 2

Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит ин-
струментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту
так и наоборот специальными приемами захвата.
Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 гра-
дусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к
25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам.
Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают
проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для луч-
шего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сги-
ба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью вы-
пускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).

Рис. 5: Расположение
ассистента на специальном стуле.

Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент


как бы возлежит на коленях врача.
"Статическая" зона находится между позициями "12 часов" и "2 часа".
Она является малофункциональной. Обычно здесь никто не сидит, за исклю-
чением технологии "в шесть рук", которая применяется при манипуляциях с
несколькимилазерами одновременно или при некоторых реставрационных тех-
нологиях.

20
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Глава 2.2. Новые подходы к эргономике


Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных посту-
латов эргономики может напомнить неудачный опыт героев крыловского "Квар-
тета". Одним из основных моментов эргономики является технологическое обо-
рудование.
Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран,
бывших членов СЭВ в стоматологические учреждения поставлялось и продол-
жает поставляться стоматологическое оборудование, имеющее ряд характери-
стик, не позволяющих в должной мере организовать прием "в четыре руки".
Это такие стоматологические установки, как УС-10, УС-30, УС 10-100, кресла
КЗЭМ-03, Хирадент, ЮН ИТ образца 80-х годов и др.
Основными их недостатками являются следующие:
1. Подголовник рассчитан для опоры шеи пациента, а не затылочной части
его головы.
2. Подставка для ног, не рассчитанная на горизонтальное положение
пациентов.
3. Отсутствие ножного управления спинкой кресла.
4. Слабый по мощности слюноотсос, отсутствие пылесоса.
5. Отсутствие автономного снабжения водой наконечников, шприца "вода-
воздух" (системы "чистой воды").
6. Отсутствие второго шприца "вода-воздух" для потенциального ассистен
та.
7. Отсутствие специального стула ассистента.
8. Множество складок, швов и шелей на кресле и установке, не позволяю
щих проводить качественно дезинфекцию, и тем самым, адекватно
обеспечить контроль за распространением инфекции на стоматологичес
ком приеме.
9. Неравномерное свечение светильника.
На сегодня основным оборудованием для стоматологического приема счита-
ется:
1. Установка стоматологическая с креслом.
2. Стул врача.
3. Стул ассистента.
4. Мебель стоматологическая функциональная.
Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и
пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологи-
ческого оборудования. Какие же требования в настоящее время предъявляют-
ся кустановке стоматологической с креслом? Прежде всего, кресло должно иметь
достаточно тяжелое основание, сбалансированное таким образом, чтобы вы-
держивать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положе-
нии (рис.6).

21
Раздел 2

Рис.6: Современная установка


стоматологическая для приема
"в четыре руки" (на примере установки
«Каскад» фирмы А-ДЕС(США).

Кресло должно раскладываться и складываться автоматически (в програм-


мируемом или мануальном режимах) от силовых приводов до соотношений
сиденья и спинки от 90 до 180 градусов, иметь малошумный с минимумом виб-
рации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациен-
та с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные пово-
роты головы (рис.7).

22
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 7:
Образец подголовника.надежно фиксирующего
голову пациента.

Дистальная ширина подголовника не должна превышать 20 см. Желательно


также иметь складывающийся правый подлокотник для удобства посадки и
вставания пациента.
Установка стоматологическая должна иметь также мобильный рабочий
столик с функциональными вращающимися и прочими инструментами, по-
зволяющими работать врачу как без ассистента в положении 7-11 часов, так и с
ассистентом в положениях 8-12 часов.
Рабочий столик врача должен включать минимум три функциональных
места (рис.8):
- турбинный наконечник;
- низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой нако-
нечники с микромотором;
- шприц "вода-воздух" (пустер).

23
Раздел 2

Рис.8:
Рабочий столик
(Операционная
система)установки
стоматологической с
подачей
инструментов по типу
"Континенталь"и
сенсорным типом
управления.

Все функциональные инструменты должны включаться-выключаться од-


ной ножной педалью. Все ручки регуляции скорости вращения инструментов
должны не иметь углублений для потенциального засорения их инфицирован-
ными материалами. Предпочтение же следует отдавать ручкам управления,
которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко
обрабатываемой поверхностью (рис.8).
Рис.9:
Рабочее место ассистента
на штативе
телескопического типа.

Установка должна
включать рабочее место
ассистента, оснащенное как
минимум двумя
функциональными
позициями: - шприц "вода-
воздух" (пустер);
- привод эвакуатора для
подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно
одновременное оснащение ими)(рис.9).
В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наи-
больший объем укладок пациента осуществляется ассистентом, желательно на
рабочем месте ассистента иметь пульт ножного или ручного управления крес-
лом (рабочее место ассистента не обязательно должно встраиваться в установ-
ку стоматологическую (рис.10).

24
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис.10: Рабочее
место ассистента,
справа,встроенное в
мебель (на примере
фирмы А-ДЕС
(США)).

Зарубежной промышленностью выпускаются мобильные рабочие места


ассистента на колесах или встроенные в функциональную мебель).
Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым
излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсив-
ности светового потока.
Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систе-
му "чистой воды"), которая снабжает водой через тюбинги наконечники сто-
матологические, шприцы "вода-воздух", чтобы не допускать в полость рта па-
циента воды из системы общественного водопровода, к которому традицион-
но подключена установка (рис. 11).

Рис.11:
Система "чистой
воды" на примере
установки
"Перформер" фирмы
А-ДЕС (США).

Тюбинги и шланги установки должны легко обрабатываться, иметь ров-


ную, без складок и канавок поверхность, изготавливаться из химически пас-
сивных материалов (рис.12).

25
Раздел 2

А.Тьюбинги,
несоответствующие
современной концепции
инфекционного
контроля. Б.Тьюбинги,
легко поддающиеся
обработке.

Поверхность установки, кресла, стульев не должна иметь щелей, складок,


внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препа-
рированных зубов, слюна и прочие аэрозоли, возникающие во время препаровки
зубов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах
(рис.13).

Рис.13. :
Современная
(бесшовная)
оббивка,легко
поддающаяся
дезинфекции.

Установка
стоматологическая должна быть
пригодна как для врача " правши", так и для врача "левши".

Стул врача.
Стул дантиста, спроектированный таким образом, чтобы позволить ему
работать в соответствующем положении, должен рассматриваться как одна из
важных деталей в эргономике. Идеальный стул должен иметь следующие харак-
теристики:
- Прямоугольное мягкое сидение, с достаточной степенью устойчивости.
- Сидение должно быть достаточно широким, чтобы поддерживать ягодицы, и
достаточно длинным, чтобы поддерживать по крайней мере 2/3 длины бедер.

26
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

- Передний край сидения должен быть слегка закруглен к низу так, чтобы
не оказывать давления на сосуды бедер.
- Задняя спинка должна быть достаточно устойчивой и не менять свою
форму, быть выпуклой, чтобы обеспечивать поддержку поясницы.
- Широкие ножки с пятью колесиками, не обязательно выступающими от
проекции основания должны обеспечивать легкость в передвижении.
- Изменение высоты сидения может быть либо ручным, либо осуществ
ляться с помощью газлифта (рис. 14).

Рис.14:
Стул врача,
полностью
отвечающий
современным
требованиям.

О
О

Существует очень много проектов стульев для дантиста, которые не обла-


дают данными характеристиками. Самые распространенные недостатки сле-
дующие:
- круглое сидение, необеспечиваюшее достаточной поддержки ягодицам и
бедрам;
- гибкая задняя спинка, необеспечивающая достаточной поддержки
пояснице;
- твердый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий
сдавливание сосудов;
- тяжелая система регулирования высоты.
Некоторые врачи полагают, что идеальный стул должен включать в себя
сидение, которое может наклоняться по мере наклона дантиста вперед. Это
основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, которые вы-
полняют деятельность подобного рода - сутулятся, вместо того, чтобы сидеть
прямо. Полагают, что стулья с наклонным сидением неизбежно приводят к
меньшей гибкости в тазобедренных суставах, чтобы сохранять туловище верти-
кальным. Однако строгое соблюдение правил для достижения правильной
позы, как описано в данной главе, не делает такой стул необходимой роско-
шью. Это имеет свои недостатки в сокращении устойчивости стоматолога, ко-
торое необходимо для точного контроля пальцем.

27
Раздел 2

ч. Стул ассистента.
Он также должен иметь широкое основание, не менее пяти колес для
устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее несколь-
ких сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время
работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэто-
му для соблюдения коленного угла ассистента в 90 градусов над колесами на
высоте 10-12 см крепится подставка для ног и основание также находится от
поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 15).

Рис.15:
Современный стул ассистента.
Спинка стула ассистента нетрадиционна и
представлена полукруглым валиком, который может
перемещаться по кругу относительно основания на
360 градусов для опоры тела ассистента в любом
направлении.
Функциональная мебель даст возможность
санитарно-противоэпидеми-ческой обработки
поверхностей современными химически-активными
жидкостями без вреда для мебели.
Реальная функциональность позволяет
рационально разместить в кабинете как умывальник,
так и ящики для хранения стерильных инструментов
и материалов (рис. 16).
Г Рис.16:
Мебельный модуль
производства фирмы А-ДЕС (США)
являющийся одновременно шкафом с
одной стороны - для врача, с другой -
для ассистента. Защелкивающе-
отжимные замки позволяют работать по
стандарту "INFICTION CONTROL" без
ручек.

28
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Роль увеличительных стекол.


Увеличительные стекла - это оптические системы, которые обеспечивают
стоматолога увеличенным изображением зубов и широким полем зрения. Они
очень эффективны в сокращении рабочего стресса, и в то же время они улучша-
ют точность работы. (Пол, 1988). Самые распространенные типы - это простые
увеличивающие изображение линзы, которые либо закреплены в очках стома-
толога, либо на оголовье. Однако они имеют свои недостатки, т.к. требуют на-
клона головы дантиста вниз, чтобы сфокусироваться на точке работы. Это при-
водит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночника и содействуют фи-
зическим нарушениям и стрессу.
Тем не менее самый лучший вид известен как телескопические стекла,
которые объединяют специальные призмы, которые преломляют поступающие
световые лучи так, что стоматологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы
обеспечить обзор (рис.17).

Рис.17:
Очки
телескопические
для врача-
стоматолога.

Существует ряд увеличительных стекол, но самое широкоприменяемое -


увеличение кратностью 2.5Х и 4Х. Такой тип стекол вставляется в очки стома-
толога и удаляется, когда это необходимо. Следует отметить, что телескопи-
ческие стекла должны быть индивидуально подобраны, обращая особое вни-
мание на расстояние между зрачками для каждого врача. Если необходимо, те-
лескопические стекла могут использоваться с миниатюрным фонариком,
который фокусируется на точке работы и дает маленький концентрированный
луч сильной яркости. Некоторые стоматологи применяют эти средства как аль-
тернативу оптическоволокновому свету, установленному на наконечнике бор-
машины. Конечно оба этих типа высокоинтенсивного освещения особенно вы-
годны для улучшения остроты зрения и способствуют более высокой степени
точности так же как и в поддержании правильной рабочей позы. Выбор метода
главным образом зависит от самого врача.
Преимущества.
- Диагноз: Часто обнаруживаются маленькие повреждения невидимые
невооруженным глазом.

29
Раздел 2

-Лечение: Края полости и коронки могут быть выполнены более гладкой


с более высокой степеньюточности.
- Восстановление: помещение и полирование пломб, особенно компози
тов сильно улучшается при использовании таких стекол.
- Процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть
видна более четко.
- Рабочее положение: Любая попытка изогнуть шею или позвоночник при
наклоне к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвра
щена, т.к. изображение не будет оставаться в фокусе пока правильное
фокусное расстояние не будет тщательно соблюдено. Таким образом, это
заставляет врача сидеть прямо.
Попробовав однажды метод работы с линзами стоматолог вряд ли вернется
к практике без них. Необходимо четко объяснить пациенту, что это за линзы и
почему врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В конце
концов пациенту становиться ясно, что специалист работает с очень высокой
степеньюточности и очевидна польза для пациента.

УПРАЖНЕНИЯ.
При любой сидячей работе необходимо регулярно выполнять упражне-
ния. Плавание, по мнению многих зарубежных ученых - идеальное упражне-
ние для стоматологов и их ассистентов т.к. имеет положительное воздействие
на позвоночник и на весь опорно-мышечный аппарат. Вода так действует на
тело, что возможен целый ряд упражнений, не оказывающих напряжение на
мышцы и суставы. Во время рабочего дня необходимо потягиваться и ходить
по кабинету между приемом пациентов, а также иногда во время продолжитель-
ных процедур у одного пациента.
Потягивание, смыкание рук за спиной, прогибание позвоночника, глу-
бокое дыхание, разминание пальцев - все это полезные упражнения, которые
должны часто выполняться, если стоматолог находится в сидячем положении
долгое время.

Глава 2.3. Прием пациента


В процессе приема пациента необходимо разграничивать обязанности
члена стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассис-
тента и врача должны быть строго регламентированы. Допускается подмена и
взаимовыручка только при отсутствии того или иного сотрудника. На действи-
ях менеждера мы остановимся в специальном разделе нашей книги. Здесь-же
речь пойдет о действиях ассистента и врача.

30
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

2.3.1. Действия ассистента


Подготовка рабочего места.
Прежде, чем Вы пригласите пациента в кабинет, Вы должны подготовить-
ся к приему. Идеальная чистота, аккуратно расположенные приборы,ничего
лишнего. Плевательница сияет чистотой и блеском. Стакан для пациента же-
лателен одноразовый. Никаких вещей личного потребления (!) как то-расче-
сок, губной помады, косметичек и пр.
1. Отрегулируйте свой стул таким образом,чтобы при стопах, установлен-
ных на ножную опору, Ваши бедра были параллельны полу (рис. 18).

Ассистент сидит в
положении, когда
бедра параллельны
полу.

Опорный барьер располагается ниже уровня ребер ассистента (рис. 19).

Рис.19: Опорный
барьер
располагается
ниже уровня ребер
ассистента.

Отрегулируйте общую высоту стула таким образом,чтобы Вы находились


на 10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. Сядьте
на стул. Слегка наклонитесь вперед на барьер. Убедитесь, что при этом спина
и шея выпрямлены.

31
Раздел 2

2. Все поверхности, которых будете касаться Вы или стоматолог, должны


быть изолированы одноразовыми покрытиями (рис.20)
Рис.20.:
Все контактные
участки установки
изолированы
одноразовыми
покрытиями фирмы
"Дентсплай-СПАД"
(Франция).
3. Инструменты
приготовлены
заранее.
Смотровые - лежат
в упакованном
виде на рабочем столике, основные подготавливаются заранее в том
случае, если известны предстоящие манипуляции.
4. Проверьте свой внешний вид и... можно приглашать пациента.
I
Приветствие пациента.
1. Если Вы не знакомы с пациентом, менеджер должен Вас представить.
Если Вы встречались с ним до того, постарайтесь вспомнить вопросы социаль-
ного характера, обсуждавшиеся с пациентом на предыдущем приеме. Напри-
мер, как съездили на рыбалку, как справили день рождения сына и т.д. Это край-
не необходимо, чтобы настроить пациента на доверительное расположение к
персоналу.
1. Войдите в приемную с открытым лицом (без маски), без перчаток.
2. Называйте пациента только по имени-отчеству.
3. Представьтесь пациенту (рис.21).

. 21:
Доброжелательное
приветствие
пациента.

32
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руки"

4. Если пациент одет в пальто, попросите снять его.


5. Помогите пациенту повесить пальто на вешалку (рис.22). Нивкоемслу-
чае не допускайте, чтобы пациент раздевался в кабинете врача, так как это сни
жает доверие пациента к инфекционному контролю в клинике.
Рис. 22f mmmrwmm *^
Помогите пациенту снять
верхнюю одежду.

6.Проводите пациента в кабинет врача.

Размещение пациента.
Процедуры до прихода врача
1. Попросите пациента сесть в стоматологическое кресло.
2. Опустите подлокотник кресла (рис.23).
Рис.23:
Пациент комфортно
располагается в
стоматологическом
кресле.

3. Справтесь о самочувствии. Если пациент


чувствует себя хорошо, предложите ему
заполнить анкету. Спросите об основной
причине визита. Если состояние пациента
тревожное, либо соматический фон
неблагоприятный, измерьте артериальное
давление, пульс, при необходимости температуру
тела. Постарайтесь настроить пациента на благожелательное расположение до
прихода врача. Расскажите о враче. Представьте его пациенту, как
авторитетного

33
Раздел 2

специалиста, любимого пациентами. Покажите пациенту дипломы, сертифи-


каты врача, расположенные на стенах кабинета.
4. Просмотрите имеющиеся рентгенограммы. Убедитесь, что снимки све
жие. Если рентгенограммам более шести месяцев и имеются зубы, леченные
по поводу осложненного кариеса, предпочтительно сделать панораммный рен
тгеновский снимок до приглашения врача. (В некоторых странах - США, Из
раиле и др. обязательно делается и серия внутриротовых рентгенограмм по груп
пам всех имеющихся зубов - обычно семь).
5. Расскажите пациенту о основах инфекционного контроля в вашем уч
реждении, чтобы у него не осталось ни тени сомнения в возможности внутри-
больничного заражения, о надежности предстоящего обезболивания (конеч
но, Вы должны говорить только правду).

I Подготовка пациента к лечению.


1. Дайте пациенту защитные очки (рис. 24).
Рис.24:
Вручение пациенту
защитных очков. Все
пациенты должны
надевать очки для
защиты от возможных
повреждений.

2. Наденьте на
пациента салфетку,
закрепив ее вокруг
шеи. Не
прикасайтесь
салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установ
ки.
3. Если у пациента имеются съемные протезы, попросите снять их и поло
жить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до
процедуры лечения.
4. Налейте бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан.
5. Попросите пациента интенсивно прополоскать рот два раза по 15 секунд.
Скажите пациенту не глотать жидкость, а эвакуируйте содержимое
полости рта пылесосом, что до прихода врача настроит пациента на
доверие к эвакосистемам.
6. Дайте пациенту салфетку, чтобы вытереть рот.
7. Проконсультируйте пациента относительно предстоящего изменения
положения стоматологического кресла.
8. Отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника.
Можно приглашать врача.

34
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Процедуры после прихода врача.


9. Нажатием на кнопки кресла, уложите пациента в горизонтальное поло-
жение.
- Если процедура выполняется на верхнечелюстной дуге, голова и ноги
пациента должны быть параллельны поверхности ггола.
- При лечении на участке нижнечелюстной дуги откиньте спинку кресла
под углом 25" относительно пола. Поднимите ногодержательтак, чтобы
ноги были параллельны полу (рис.25).

Расположение
пациента в
положении лежа на
спине. Нос и колени
пациента должны
находиться примерно
на одном уровне.

10. Направьте стоматологический светильник на область живота пациента,


прежде чем включить его (рис. 26).

А.
Рис.26:
А.:Светильник сначала направляется на область живота пациента.
Б.: После включения, свет перемещается в район нижней трети лица.

35
Раздел 2

11. Подготовьтесь к лечению: обработайте руки, наденьте очки, маску и


перчатки непосредственно перед пациентом.

Процедуры после окончания лечения:


1. По окончании лечения выключите свет и отведите светильник.
2. Верните кресло в вертикальное положение.
3. Снимите с пациента защитные очки.
4. Верните пациенту его съемные протезы и при необходимости дайте
бумажную салфетку.
5. Снимите с пациента салфетку.
6. Снимите свою маску.
7. Дайте пациенту послеоперационные рекомендации.
8. Поднимите подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента.
9. Проводите пациента в приемную и помогите пациенту одеться.
Уточните при пациенте с менеджером дату следующего посещения.
10. Пожелайте пациенту всего доброго.
11. Вернитесь в кабинет, проверьте запись врача в истории болезни.
Вложите рентгеновские снимки, данные других исследований.
12.Приступайте к уборке кабинета, обработке инструментария и
подготовке к приему нового пациента.

2.3.2. Действия врача


1. Перед входом в кабинет,врач обязан ознакомиться с историей болезни
пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если кол
лектив работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менедже
ра оценку настроя пациента в баллах.
2. Входить в кабинет с улыбкой, ноне развязано, а с дружеским расположе
нием. Если пациент незнакомый, необходимо ему представиться, назвав
себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут,
извиниться за якобы вынужденную задержку.
3. Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о
жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с
результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подго
товленных ассистентом.
4. В присутствии пациента вымыть руки, одеть новые перчатки и получив
согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит
пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру
пациента. (Никакихлечебных манипуляций пока делать нельзя !).
5. После осознания ситуации, если дополнительных методов обследования
не требуется, пациент вновь возвращается ассистентом в вертикальное
положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и возможным планом
лечения. При необходимости, врач дает консультации о возможных
сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в
процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения.

36
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Если Вы не уверены в своих силах на сто процентов. Вы обязаны сооб-


щить пациенту об этом, предложив пациенту на выбор - продолжать
лечение в Вашей клинике с прогнозируемым успехом например на 85 %
или направить его в вышестоящую по рангу (например в университетс-
кую) клинику.
6. Если пациент соглашается с Вашим планом и доверяет Вам, ассистент
оформит формальности, подписав с пациентом договор от лица клини
ки, либо предложит ему поставить подпись в истории болезни под
планом лечения и риском возможных осложнений.
7. После улаживания формальностей, ассистент размещает пациента
горизонтально и Вы приступаете к лечебным процедурам.
В данной книге мы не будем заострять внимание читателя на оператив-
ных методиках лечения. Однако, принципы эргономики движений при тех-
нологии "в четыре руки" обойти просто невозможно.

Правильное положение пациента.


Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен
следовать простому правилу - поддерживать фронтальную поверхность с вое го
лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это -
"правило параллели", что обеспечивает такое положение поверхности зуба,
когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или ее отображения,
если используется зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру
(вертикали). Только таким образом, стоматолог может работать в положении
"контроля пальцем" на любой поверхности зуба.
Для этого он должен иметь возможность:
1. Перемещаться относительно пациента.
Изменения положения стоматолога по отношению ко рту пациента край-
не необходимы, чтобы придерживаться "правила параллели". Стоматолог, си-
дящий на передвижном стуле, может двигаться по участкам от 12:00 до 8:00
(рис.2). Диапазон движений врача ограничен положением ассистента слева и
плечом пациента справа. На участке 8:00—9.30 стоматолог вынужден поднять
плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента. Это требует не только напряже-
ния в плечевом суставе, но и приводит к изгибу шеи и грудного отдела позво-
ночника, подобным образом движения за пределом участка 12:00 неизбежно
приведут к тому, что ассистент отклоняется от спинки стула и мешает врачу
получить хороший доступ ко рту пациента.
2. Перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении.
Вертикальная высота от пола пациента может изменяться путем измене-
ния высоты кресла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от
глаз до зуба) для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опус-
каться на высоту, при которой рабочая точка является конечной точкой фокус-
ного расстояния стоматолога для поддержания положения контроля пальцем.
Небольшие изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать
изменения расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой поло-
сти. Например, кресло должно быть немного выше для работы с нижними мо-

37
Раздел 2

лярами, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение (хотя бы несколь-


ко мм) должно быть сделано для поддержания правильного положения. Ма-
лейшее несоблюдение правил приведет к нарушению рабочей позы.
3. Перемещать голову пациента влево и вправо.
Поворот головы пациента должен осуществляться не более, чем на 45" в
обе стороны от вертикальной средней линии. Например, если при работе с
фронтальной поверхностью правых премоляров голова пациента находится в
вертикальном положении, а стоматолог сидит на участке 12 часов, то ему при-
ходится поворачивать шею и сильно наклоняться вправо, чтобы поддерживать
параллельное положение. Однако, если голова пациента повернута на 45° вле-
во, то стоматолог сможет работать в правильном положении, не нарушая его,
т.к. теперь фронтальная поверхность является параллельной его фронтальной
поверхности лица и линия от глаз до зуба близка к вертикальной. Иногда это
может быть связано с изменением местоположения стоматолога (участок " 11
часов"'). В таких случаях угол поворота головы меньше, чем при работе на уча-
стке "12 часов".
4. Перемещать голову пациента вперед и назад.
Наклон головы пациента назад/вперед допускает изменения в наклоне
верхних и нижних окклюзионных плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза
до зуба как можно более перпендикулярной. В целом, большинство поверхно-
стей нижнечелюстных зубов может быть хорошо видно и голова должна быть
наклонена вперед. Степень наклона зависит от индивидуальных особенностей
пациента. Для верхнечелюстных зубов, которые находятся за клыками, обыч-
но требуется зеркальное отображение и для лучшего обзора голова пациента
должна быть наклонена назад как можно дальше. Обычно полагают, что для
удобства пациента степень наклона головы не должна превышать 20° от гори-
зонтальной поверхности. Превышение данного показателя вызывает напряже-
ние мышц его шеи.
5. Регулировать степень открывании рта пациента.
При широко открытом рте пациента напряжение щек и жевательных
мышц осложняет доступ к задним зубам. Чтобы обеспечить лучший доступ и
обзор, особенно к задним зубам, необходимо слегка прикрыть рот пациента,
что способствует расслаблению мышц и позволяет мягким тканям быть под-
вижнее. При этом максимальное расстояние между челюстями должно быть два
пальца, что является минимальным открыванием, необходимым для размеще-
ния слюноотсоса и наконечника для бормашины.
В начале врачебной карьеры манипуляции врача не дают высокой произ-
водительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигает пика к 40-50
годам, и затем идет на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производитель-
ность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий -
главная причина усталости.
Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стомато-
логии:
1 класс -движения пальцев.
2 класс - движения пальцев и кисти.

38
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

3 класс - движения пальцев, кисти и локтя.


4 класс - движения всей руки от плеча.
5 класс - движения всей руки и повороты тела.
Главная идея этой классификации - свести до минимума движения 4 и 5
классов. Эти движения отнимают много времени и сильнее других вызывают
усталость. Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операцион-
ного поля на неосвещенные предметы и обратно, что утомляет глаза и к концу
рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса как раз
и помогает ассистент.
Несмотря на то,что лечение "в четыре руки" более производительно и по-
зволяет применять щадящие лечебные технологии,необходимо знать и ос-
новные ошибки, встречающиеся в практике при использовании данной техно-
логии.

2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента


Для большей ясности, все ошибки описаны на примере позиции стома-
толога " 12 часов", хотя они могут встречаться на всех позициях.

Ошибка № 1.
Кресло расположено слишком низко (рис.27).
Рис.27:
Кресло пациента
расположено
слижком низко.

Это наиболее
распространенный
недостаток среди
дантистов, которые
работают сидя. Кресло
размещает рот
пациента так далеко,
что для того, чтобы
дантист мог установить расстояние от глаза до рта, которое равно его собствен-
ной длине фокуса, он должен приблизиться к пациенту путем наклона. Это
приводит к искривлению позвоночника и напряжению мышц позвоночного
столба, а так же меняет отношения между позвоночными телами и оказывает
сильное давление на диски, вызывая их сдавливание дистально, и иногда при-
водит к выпадению содержимого диска.
Следующий недостаток состоит в том, что это мешает врачу перемещать-
ся. Изменение в получении необходимых параллельных отношений сильно

39
Раздел 2

сокращается и повышается вероятность того, что врач работает в неправиль-


ном положении.
Решение ошибки №1.
Кресло должно быть вертикально приподнято до необходимой высоты,
чтобы точка работы была на дистанции фокуса дантиста во время работы в по-
ложении контроля пальцем. Это восстанавливает правильный поясничный
изгиб и соответственно правильное отношение между позвонками и дисками.
Это также позволяет свободно двигаться, потому что между бедрами дантиста
и задней спинкой кресла есть пространство.

Ошибка №2.
Дантист работает слишком далеко от кресла. Голова пациента не лежит
на самом крае подголовника (рис. 28).
Рис.28: Стоматолог
работает слишком
далеко от кресла. Голова
пациента не лежит на
самом краю
подголовника.

В любом случае, чтобы


сохранить вертикальные
отношения между
глазом и зубом, которые
необходимы для
правильной позы,
дантист должен сильно наклонять спину и шею, что приводит к изгибу
грудного и цервикального отделов позвоночника. Чем дальше находится
голова пациента от края подголовника, тем больше степень искривлений и
нарушений у дантиста. Решение ошибки № 2.
Ассистент дантиста должен попросить пациента передвинуться к верхне-
му краю кресла (рис.29).
Рис. 29: Правильное
положение головы пациента.

40
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дан-
тист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу,
пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием,
что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациен-
та, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист,
тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист мо-
жет потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности.
Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внут-
ренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт.

Ошибка №3.
Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так
что ось туловища пациента находится под углом больше 0°.
Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и пояс-
ничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую
линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо,
так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше подня-
тии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста.
Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных
недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие данти-
сты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полнос-
тью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стомато-
логов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б):
А. Резистентностъ пациента.
Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее
положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это факти-
чески полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят
положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же
самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда го-
лова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать времен-
ный страх или неудобство.
Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться.
Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться
из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью
лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с при-
поднятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент нахо-
дится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка распо-
ложены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднима-
ния туловища пациента. При полностью горизонтальном положении
вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам,
чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он
может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероят-
но то, что пациент подавиться.
Решение ошибки № 3.
Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, что-
бы туловище пациента было горизонтальным .

41
Раздел 2

Ошибка №4.
Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник
сильно приподнят.
Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были
описаны выше.
Решение ошибки №4.
Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с
принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными
зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фрон-
тальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к гори-
зонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полнос-
тью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опус-
кания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут
опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опус-
кания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизон-
тальном положении.

Ошибка №5.
Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).

Рис.30:
Излишний изгиб позвоночника стоматолога.
А. Фото.
Б. Схематическое изображение.
Это происходит при попытке дантиста
увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без
применения каких либо принципов "пяти изменений".
Решение ошибки №5.
Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и
поворот головы пациента.

Ошибка №6.
Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела по-
звоночника, выходящий за установленные пределы
Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины
обычно следующие:

42
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

- Проведение осмотра прямым взглядом без применения принципов


"пяти изменений".
- Спинка стула приподнята над горизонтом.
- Слишком сильно приподнят подголовник.
- Применение прямого взгляда при осмотре поверхностей, которые
требуют зеркального отображения.
Решение ошибки №6.
Решение состоит втом, чтобы поддерживать пациента в лежачем положе-
нии и использовать соответствующие изменения - обычно поворот головы па-
циента - и использовать зеркальное отображение по мере необходимости.

2.3.4. Повышение эффективности работы врача


одновременным приемом на нескольких креслах
Существующая ныне организационная структура стоматологической по-
мощи предусматривает организацию дифференцированного приема по разде-
лам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологи и,ортодон-
тии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов,да-
юшими право врачебного приема только в рамках узкой специальности.
Указанная структура, наряду с определенными преимуществами, которые в ос-
новном были характерны на первом этапе становления деятельности крупных
государственных стоматологических учреждений, в настоящее время имеет и
серьезные недостатки.
В первую очередь, к ним относится необходимость организации специ-
ализированных отделений либо специализированных кабинетов, для чего со-
здаются и оснащаются соответствующие помещения (из расчета 14м2 на одно
рабочее место), а также выделение дополнительного вспомогательного персо-
нала. Если это организовано в составе отделения, то наблюдается более раци-
ональное использование последнего, поскольку в данном случае, например,
медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-тера-
певта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких вра-
чей. Однако это подчас переходит в другую крайность- когда, например, вод-
ном и том же помещении работает более 3-х специалистов, а их обслуживает
всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время являются серьез-
ным дефицитом, подчас даже большим, чем врачебный персонал. В данном
случае нарушаются как действующие штатные нормативы, так и эргономичес-
кие требования. Все это, естественно, не способствует улучшению качества
работы, а также не мотивирует увеличения объема труда врача-стоматолога,
который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации плом-
бы, или выполнять другую, несвойственную ему функцию.
Существующая схема стоматологического приема представлена на рис. 31.

43
Раздел 2

Рис. 31. Традиционная схема


организации работы кабинета
терапевтического стоматологического приема. В
кабинете четыре врача, одна медсестра на трех врачей
(движения врачей показаны на кресле 1 и 2, а
движения медсестры показаны на примере кресел 3 и 4).

Как хорошо видно, наблюдаются многоканальные связи между врачом-


стоматологом и медицинской сестрой, причем подчас связанные со значитель-
ной затратой времени как врача, так и медицинской сестры.
В основном они складываются за счет излишнего хождения по кабинету
и ожидания врачом своей очереди на обслуживание.

Предложенный нами принцип организации стоматологического приема


(рис. 32).

44
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис.32
Предлагаемый вариант организации
терапевтического и ортопедического
стоматологического приема с ассистентом.
Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах
(четырехкресельная модель кабинета -
один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3).
Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

Предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат време-


ни и энергии как первого так и второго на выполнение основных и вспомога-
тельных манипуляций. Суть сделанных нами организационных предложений
состоит в том, что впервые предлагается внедрить поточный метод обслужива-
ния по принципу оказания пациенту стоматологической помощи "в четыре
руки". Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматоло-
гического приема, получает себе в помощники индивидуального ассистента.

Принципиальной особенностью предложенной нами модели организа-


ции поточного приема по принципу работы "в четыре руки" (рис.33).

45
Раздел 2

Рис. 33:
Оптимальный вариант организации
терапевтического стоматологического приема с ассистентом.
При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах
(четырехкресельная модель кабинета - один врач,
один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами
обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

является возможность модульного регулирования и организации различных


видов приема с учетом конкретных задач и стоматологического статуса того или
иного пациента. Для этого может быть организован либо только терапевтичес-
кий либо ортопедический прием, или же их сочетание. При этом врач наибо-
лее высокой квалификации занимается наиболее сложной и ответственной ра-
ботой, а ассистент стоматологический помогает ему с учетом его квалифика-
ционных обязанностей(см.главу 1.2)
При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые "необра-
тимые") манипуляции: на 1-ом кресле - обрабатывает кариозную полость под
пломбу; на 2-ом проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на 3-ем - расши-
ряет, обрабатывает и пломбирует корневые каналы; При этом его ассистенты
проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые
"обратимые" манипуляции). Причем именно они непосредственно и посто-

46
Основы технологии стоматологического приема "в 4 рут"

янно находятся у больного, а врач переходит от одного кресла к другому по мере


необходимости проведения "необратимых" манипуляций.
Для реализации указанной программы предусмотрена специальная сис-
тема сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимо-
сти перейти на тот или иной участок работы, где требуется его квалификация.
Подобная система организации труда стоматологических бригад позво-
ляет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить
качество лечения. При этом максимальным образом можетбыть использована
квалификация врача и его освобождение от ненужных и малоэффективных ма-
нипуляций.
Впервые нами в качестве ассистентов использовался не медицинские сес-
тры, а врачи-стоматологи и зубные врачи. Это позволило существенно расши-
рить возможности помощников стоматолога и поручать им порой более слож-
ные стоматологические манипуляции врачебного характера.
Подобная организация работы позволила резко увеличить объем и улуч-
шить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Естественным
препятствием в рамках закона является только отсутствие сертификата специ-
алиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Од-
нако, подобная проблема уже успешно решается путем сознательного освое-
ния врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных кли-
никах). Конечно,это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале
проблема может быть решена, как к развитых странах-путем ВУЗовской подго-
товки стоматолога широкого профиля.

2.3.5.Персональный менеджмент пациента


Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров
обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических
учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администра-
тора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая все же предпочтение первой, то
на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических уч-
реждений и сокращением бюджетного финансирования все наиболее остро
встает проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных эко-
номических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных
и, втом числе, внутренних резервов, для чего требуется введение в стоматоло-
гию принципиально новой должности - менеджера. В его задачи входит обес-
печение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптималь-
ных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае
более авторитетно (и чаще всего это именно так и должно быть) в качестве ме-
неджеров выступают специалисты не с медицинским, а скорее - с экономичес-
ким образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хо-
зяйственных проблемах, четче понимать социально-экономические аспекты
специальности, психологию пациентов рыночной эпохи, а, во-вторых, освобо-
диться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологи-

47
Раздел 2

ческая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения


производительности труда, как административно-командных.
В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже)
входит, прежде всего, обеспечение полноценной загрузки врачебного персона-
ла. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне
существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не за-
интересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют
обратившихся и более или менее точно производят его распределение по ви-
дам стоматологического приема. Менеджер, знакомый как и регистратор с ос-
новными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи
пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично
отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирур-
гический прием, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией,
регулирует финансовые вопросы, по сути становясь как бы личным представи-
телем пациента в стоматологической поликлинике (рис.34).

Л
Рис.34: -
Вид современного рабочего места менеджера - администратора.
А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток.
Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).
Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное
нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования
посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся тра-
диции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе плат-
ности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить пол-
ноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхово-
го полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты
труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появля-
ются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофи-
нансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более каче-
ственный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкети-
рования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической
помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания.
С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.

48
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии"

Первая и наиболее обширная анкета содержит большой объем информа-


ционного материала и расширяет познания пациентов о стоматологических
заболеваниях и принципах их лечения. Здесьже вдоступной форме предлага-
ется самому пациенту решить вопрос о возможных вариантах последующего
продолжения лечения: либо с использованием обычных пломбировочных ма-
териалов, либо высококачественных и долговечных; обычных обезболивающих
средств, либо с помощью современных карпульных анестетиков, атравматич-
ных игл и высокоэффективных обезболивающих средств.
Такой подход позволяет в ненавязчивой форме, во-первых, проводить
обучение пациентов, пополняя багаж их знаний о возможностях современной
стоматологии, а, во-вторых, выявлять тех из них, которые готовы оплатить до-
полнительные услуги стоматологических учреждений, повысив тем самым уро-
вень своего здоровья. Немаловажным также является использование на прак-
тике предлагаемого пациентам пути предотвращения инфицирования на сто-
матологическом приеме.
Такой вид анкетирования, который несет в себе достаточный уровень ин-
формации, позволяющий пациенту сделать заранее запланированный выбор,
мы называем "Информационное анкетирование". Одним из его принципов
является визуальная информация, представленная в анкете на высоком поли-
графическом уровне. Так, например, при знакомстве пациента с карпульной
(более шадящей) технологией обезболивания на анкете изображаем рядом две
инъекционные иглы - от одноразового шприца и новую, карпульную (рис.35).
Рис.35:
Ключевая страница
информационной
анкеты по
вопросам
карпульного
обезболивания.

Обезболивающая инъекция препаратами амидной группы (тримекаин,


лидокаин) одноразовым шприцом производится пациенту без дополнитель-
ных финансовых затрат, так как гарантируется программой ОМС. Карпульная
технология предусматривает применение анестетиков нового поколения (уль-
тракаин) и более тонкую, щадящую иглу. Эта технология более затратна и не
гарантируется программой ОМС. Пациенту предлагается выбор, который он
делает сам. Пациент, на уровне инстинкта самосохранения в 100% случаев вы-
бирает новую технологию, предпочитая доплатить разницу в три тысячи руб-
лей в ценах до деноминации 1998 г. (табл.5.).

'4. Стоматология 49
Раздел 2

Таблица 5.
Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология
обезболивания-карпульная".
№ Социальная Соотношение Положительный Отрицательный
п/п категория наблюдений результат (в%) результат в(%)
пациентов (в%)
1. Студенты 20 100 0
2. Пенсионеры 20 100 0
3. Работающие 60 100 0

Врачи-стоматологи чувствуют себя более уверенно во время приема, так


как не ожидают каких-либо аллергических реакций (в литературе не встречает-
ся ссылок об аллергии на ультракаин), и пациент с надежной анестезией чув-
ствует себя более уверенно и ведет себя адекватно. Это позволяет не только
адаптировать пациента к новым, более гуманным технологиям, мотивируя в
последующие посещения его личную иннициативу, но и повышает произво-
дительность труда врачей, сократив время на уговоры, ожидание времени для
наступления анестезии, обеспечив безопасную и более эффективную инъек-
цию.
Анализ заполняемых анкет позволяет, помимо всего прочего, заранее
планировать и прогнозировать приобретение стоматологическим учреждени-
ем современных пломбировочных материалов, анестезиологических, гигиени-
ческих и других средств. Кроме того, своевременное и подчас предварительное
поступление в кассу учреждения оплаты за них позволяет стоматологическим
поликлиникам не испытывать финансовых трудностей как для закупки выше-
указанных стоматологических материалов и медикаментов, так и в приобрете-
нии другого стоматологического оборудования, инструментария, а также адек-
ватной затраченному труду оплаты медицинского персонала.
Письменный характер анкет,завершающихся подписью пациента,осво-
бождает учреждение от ответственности за платный характер врачебного при-
ема пациента, застрахованного по состеме ОМС, т.к. доплата производится па-
циентом не за услугу, а за конкретные, дополнительные материалы и лекарства.
Менеджер входит в состав администрации, фактически являясь помощ-
ником заведующего отделением (подразделением) и выполняет следующие
основные функции:
А. Организует слаженную работу стоматологического подразделения, ме-
неджером которого он является, при этом он:
1. Регулирует потоки больных по видам стоматологического приема.
2. Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт
амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение,
диагностические манипуляции и т.д.

50
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

3. Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической


поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обсле
дования, дополнительных консультаций и лечения больных.
4. В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает
свои действия с администрацией.
Б. Осуществляет необходимые мероприятия по привлечению пациентов в
стоматологическую поликлинику, для него:
1. Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование.
2. Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предвари
тельное бронирование врачебного времени на имя страховой компании
(по программе добровольного страхования пациентов).
3. Заключает от имени администрации договора с предприятиями и орга
низациями на абонементное обслуживание их сотрудников.
4. Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа
жизни пациентов.
5. Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоян
ными пациентами отделения (подразделения).
Примечание: 1. При работе в бригаде, кфункциям
менеджерадобавляются:
1.1. Обеспечение бесперебойной работы бригады.
1.2. Контроль за своевременностью выполнения всех назначенных врачом
диагностических и вспомогател ьных этапов (предупреждение возможных
и ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных
конфликтов в поликлинике).
1.3. Организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного и
вспомогательного персонала.
Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитар-
но-противоэпидемических мероприятий, вопросы внутреннего трудового рас-
порядка в компетенцию менеджера не входят.
Введение менеджера в практику работы стоматологической поликлини-
ки позволило кардинальным образом изменить вопросы организации стома-
тологической помощи и различных видов стоматологического приема. С вве-
дением в штатное расписание указанных специалистов удалось свести к мини-
муму численность персонала регистратуры. Так, на заключительном этапе
настоящего эксперимента в регистратуре поликлиники фактически работало
по одному регистратору в смену, в функции которых входила лишь выдача не-
востребованных до нововведения "Карт амбулаторного больного". Все вопро-
сы, связанные с записью, назначением пациента на тот или иной вид приема,
последующим переназначением, осуществляются теперь только менеджером.
Последний экономически заинтересован в сокращении сроков ожидания па-
циентами стоматологического приема (рис. 36,37).

51
Раздел 2

Рис. 36:
Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к
зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической
поликлинике.

По мере приобретения опыта данный специалист самостоятельно и весь-


ма четко определяет потребность пациента в том или ином специалисте и,
минуя регистратуру, непосредственно сопровождает его к необходимому врачу.
При этом он выполняет также диспетчерскую функцию, своевременно переда-
вая пациента от терапевта к хирургу, ортопеду, сопровождая его на диагности-
ческие и прочие дополнительные процедуры. Такой принцип работы позво-
лил сократить потери времени пациента на предварительную запись ктому или
иному врачу, поскольку эти функции брал на себя менеджер, который непос-
редственно сам и договаривался с необходимым специалистом. Кроме того,
применение подобной методики способствовало обеспечению преемственно-
сти лечения и обеспечивало полноценную санацию полости рта пациентов. С
введением указанных специалистов практически ни один пациент поликли-
ники не уходил из нее без адекватной стоматологической помощи.

52
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки'

Рис. 37:
Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к
зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической
поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).

Таким образом, введение службы менеджеров кардинальным образом из-


менило как саму структуру штатного расписания стоматологической поликли-
ники, так и принципы организации стоматологической помощи. Менеджер
стал связующим звеном между пациентом, врачами, вспомогательными служ-
бами поликлиники, что значительно повысило эффективность лечения, а так-
же способствовало увеличению его объема и улучшению качества.
Предложенный принцип организации стоматологической помощи с ис-
пользованием менеджеров может быть рекомендован к широкому распростра-
нению на всей территории Российской Федерации. При этом менеджер может
быть использован как специалист, работающий самостоятельно, так и в соста-

53
Раздел 2

ве бригады. Указанные особенности его деятельности отражены нами в его фун-


кциональных обязанностях. В любом случае, он может быть полезен для сто-
матологического учреждения, но еще более повышается его значимость при
работе в бригаде специалистов, оказывающих стоматологическую помощь по
поточному методу. В целях стимулирования труда менеджера, в том числе эко-
номически, нами было предусмотрена его заработная плата, выраженная в оп-
ределенном проценте от общих доходов отделений (подразделений). Такой
подход к оплате менеджера делает его активным в том числе и за пределами
поликлиники. В данном случае менеджер выступает уже в роли популяризато-
ра современных стоматологических технологий и здорового образа жизни.
Он способствует увеличению обращаемости пациентов в стоматологичес-
кое учреждение и, формируя постоянный поток в свое отделение (подразделе-
ние), обеспечивает загрузку врачебного персонала, чем способствует улучше-
нию экономических показателей стоматологического учреждения в целом.
А предложенное нами профессиональное (информационное) анкетиро-
вание нашло поддержку у специалистов Стоматологической Ассоциации Рос-
сии. Согласно принятому решению, в настоящее время Ассоциация рекомен-
дует широко внедрять его во всех стоматологических учреждениях. Более того,
предложенная нами методика информационного обеспечения стоматологичес-
ких учреждений и населения стала широко внедряться через саму Стоматоло-
гическую Ассоциацию: в настоящее время силами ее полиграфической службы
при нашем участии издается целая серия красочно иллюстрированных спра-
вочно-информационных брошюр, способствующих как распространению зна-
ний среди населения, так и мотивация пациентов к востребованию современ-
ных прогрессивных технологий (рис. 38). В крупных стоматологических поли-
клиниках имеет прямой смысл создавать несколько рабочих мест менеджеров
для создания конкуренции (борьба за пациента) внутри самого учреждения.
При этом необходимость паралельного существования регистратуры, как тако-
вой, вызывает сомнения.

Рис 38: Брошюры, издаваемые по стандарту СтАР.

54
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Глава 2.4. Манипуляции "в четыре руки"


2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля

Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и


хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту
операционного поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспе-
чения обзора и хорошего доступа к операционному полю включают:
1. Ретракцию тканей.
2. Применение роторасширителей.
3. Настройку стоматологического светильника.
4. Эвакуацию воды, аэрозолей и прочих отходов.
5. Полоскание ротовой полости.
6. Осушение ротовой полости.

Концепции и принципы.
Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества
воды и отходов в ротовой полости. Если Вы ассистент, на Вас лежит ответствен-
ность за поддержанием операционного поля в чистоте и обеспечение беспре-
пятственных манипуляций врача. Операционное поле - это участок ротовой
полости пациента, где работает врач. В этом разделе вы познакомитесь с мето-
дами обеспечения чистоты и доступа к операционному полю.
Общие понятия.
Ретракционные методы применяются для того, чтобы ткани ротовой по-
лости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей на-
зад и в сторону. Ткани ротовой полости - это ткани языка, щек и губ. Иногда
бывает необходима ретракция десневого края.
Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель
- это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стомато-
логический светильник настраивается таким образом, что освещение падает
непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля.
Эвакуаторы применяются для того, чтобы удалять из полости рта паци-
ента воду, слюну и прочие отходы путем отсасывания.
Метод промывания операционного поля - это применение воздушной/
водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том,что тепло,
образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пуль-
пу зуба.
В первом случае воздушно-водная струя распыляется из специальных от-
верстий на головке стоматологическиго наконечника.
Во втором случае применяется воздуходувный/водный шприц для опо-
ласкивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также
применяется для поддержания чистоты стоматологического зеркала во время
лечения.

55
Раздел 2

В современных стоматологических установках подобный шприц имеется


на рабочих местах и врача и ассистента.
Теперь рассмотрим данные манипуляции более детально.

Ретракционные методы.
Ретракционные методы применяются для отодвигания тканей ротовой
полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное
поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачеб-
ным инструментарием.
Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и нако-
нечника эвакуатора. Нарис. 39 показано, как щека отодвигается с помощью сто-
матологического зеркала.

Рис.39:
Отодвигание щеки
стоматологическим
зеркалом.Обратите
внимание,что к
щеке обращена
стеклянная
поверхность.

Роторасширители.
Некоторым пациентам бывает трудно держать рот долго открытым. Для
облегчения можно использовать роторасширители; при этом пациент избав-
ляется от необходимости держать мышцы в напряжении. Нарис. 40 представ-
лены различные виды роторасширителей.

Рис.40:
Два типа роторасширителей. Слева - с регулируемым затвором,
справа - стандартный накуеочный резиновый блок.

56
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Стоматологическая лампа.
Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле.
Вы должны настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно осве-
щала участок в ротовой полости пациента (см.рис. 26). Для каждой дуги осве-
щение следует настраивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет дол-
жен падать прямо вниз. При работе на верхней челюсти свет должен быть на-
правлен под углом. Ассистент должен иметь возможность в любой момент
переориентировать лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не
далее вытянутой руки ассистента.

Щ Эвакуаторы.
Во время процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слю-
ну и прочие отходы из ротовой полости пациента. Это помогает врачу видеть
операционное поле а также предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для
эвакуации воды, слюны и отходов используйте наконечник эвакуатора (пыле-
соса) и наконечник отсасывателя слюны (слюноотсоса). Нарисунке41 изобра-
жены наконечник HVE (High volume evacuator) - пылесоса и слюноотсоса.
Рис.41:
Наконечники:
пылесоса и
слюноотсоса.
Наконечник
эвакуатора легко
прикрепляется к
шлангу-тюбингу (рис.
42).
Рис.42:
Замена
одноразового
наконечника
слюноотсоса.

57
Раздел 2

Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время


стоматологических манипуляций без использования водной струи. Он имеет
более маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко за-
меняемой, одноразовой пластмассовой трубки.
Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и отходы уда-
ляются из ротовой полости пациента. Пылесос - это аппарат, не только облада-
ющий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеет более громозд-
кий питающий шланг и более объемный наконечник. Особенно следует соблю-
дать осторожность при использовании многоразового металлического
наконечника пылесоса. Существует восемь заповедей:
1. Не ударяйте наконечником о зубы, губы или десну, что может повредить
их ткани.
2. Избегайте засасывания ткани в наконечник, что может способствовать
образованию кровоподтека или более грозным последствиям - неожи
данной реакции пациента - отпрянуть от неожиданных неприятных
ощущений, в то время, как врач может работать в полости рта вращаю
щимся инструментом.
3. Не размещайте наконечник пылесоса на задней или боковых сторонах,
корне языка, в районе глотки или мягкого неба. Это может вызвать рвот
ный рефлекс. (Это также касается наконечника слюноотсоса).
4. Не передвигайте наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным
или каким-либо другим инструментом. Вы можете нечаянно стукнуть по
наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту.
5. Не опирайтесь наконечником пылесоса о десну, губы, язык или зубы.
6. Располагайте наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого
зуба.
7. Во время препарирования конкретного зуба, располагайте скошенный
край наконечника таким образом, чтобы он был параллелен поверхности
препарируемого зуба.
8. При работе эвакуатором не закрывайте врачу доступ или обзор операцион
ного поля.

Шприц "вода-воздух".
Для полоскания и высушивания зубов используйте воздуходувный/ вод-
ный шприц или шприц со смешанными функциями. Держите его на расстоя-
нии, по крайней мере, 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконеч-
ник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определенный уча-
сток ротовой полости (рис. 43).

58
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

РисШ: " Шприц


"вода-воздух".
Наконечник шприца
можно повернуть,
направив конец
трубки вверх для
ополаскивания и
высушивания верхней
челюсти, и вниз - для
ополаскивания и
высушивания зубов
нижней челюсти.

Современные концепции инфекционного контроля привели к исполь-


зованию одноразовых наконечников и для шприца "вода-воздух" (рис.44)

Рис.44:
Одноразовый
наконечник
шприца"вода-
воздух" Sani-tip
(Dentsply).

Резюме.
Применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации является
существенным фактором в успешном проведении стоматологических мероп-
риятий "в четыре руки". Обеспечение чистоты и доступа врача к операцион-
ному полю - это один из самых важных навыков в работе ассистента.

Материалы для самостоятельной работы


по закреплению навыков ассистента.

А. Стоматологическое зеркало.
1. Предусмотрите необходимые меры для профилактики передачи инфек
ции.
2. Сядьте правильно на стул ассистента в положении приблизительно
3:00.

59
Раздел 2

3. Отодвиньте верхнюю губу с помощью стоматологического зеркала


(рис. 45 А).
4. Отодвиньте нижнюю губу с помощью стоматологического зеркала
(рис. 45 Б).
5. Отодвиньте щеку с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 С).
6. Отодвиньте язык с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 Д).

Рис.45:
А.: Отодвижение верхней губы зеркалом
Б.: Отодвижение нижней губы зеркалом
С: Отодвижение щеки зеркалом
Д.: Отодвижение языка зеркалом

Отодвигать губы можно также с помощью пальцев (рис. 46).


Рис.46:
При отодвижении губ
при помощи пальцев,
удерживайте губы
марлевой салфеткой.

60
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Примечание: Будьте осторожны, чтобы не прищемить губы и не причинить


неожиданную боль пациенту.

Наконечник пылесоса.
1. Отодвиньте щеку с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 А).
2. Отодвиньте язык с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 Б).

Рис.47:
А. Отодвигание щеки с помощью наконечника пылесоса
Б.Отодвигание языка с помощью наконечника пылесоса.
В обоих случаях следите за ориентацией всасывающего отверстия наконечника
пылесоса.

Использование роторасширителя.
1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.
2. Осторожно поместите роторасширитель в ротовую полость пациента (рис. 48).

Рис.48.Б:
Рис.48. А: Применение нерегулируемого
Применение накусочного роторасширителя.
регулируемого
роторасширителя.

А. Регулируемый роторасширитель вводится в полость рта в неактивном


состоянии и после размещения резиновых щечек на жевательных поверхнос-

61
Раздел 2

тях верхнего и нижнего зубного ряда стороны, противоположной операцион-


ному полю, начинайте активировать роторасширитель сжиманием браншей до
достаточной степени раскрывания полости рта. Следите, чтобы пациент не
чувствовал дискомфорта от чрезмерной активации роторасширителя.
Б. Нерегулируемый резиновый роторасширитель накусочного типа вво-
дится между зубными рядами более узкой стороной до адекватного раскрыва-
ния полости рта, после чего остается в таком положении.

Настройка стоматологической лампы.


1. Проведите меры профилактики передачи инфекции.
2. Сядьте правильно на стул ассистента врача в положении примерно 3:00.
3. Направьте в район живота и включите стоматологическую лампу.
4. Направьте свет на нижнюю челюсть (рис. 49 А). Свет должен падать
прямо вниз.
5. Направьте свет на верхнюю челюсть (рис. 49 Б). Лампа располагается в
направлении 6.00 часов.Свет должен быть направлен под углом.

Рис.49:
Расположение лампы
А.: При манипуляциях на нижней челюсти
Б.: При манипуляциях на верхней челюсти

Щ Наконечник пылесоса.
1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.
2. Возьмите в руки наконечник пылесоса..
3. Наденьте наконечник на шланг.
4. Правой рукой возьмите наконечник и шланг, как показано на
рисунке 50А.
5. Держите наконечник эвакуатора и шланг как показано на
рисунке 50Б. Большой палец положите на вентиль перекрывающего
клапана. Такой способ называется способом держания ладонью и боль
шим пальцем.
Вы также можете держать наконечник как показано на рисунке
50В. Большой палец находится на вентиле перекрывающего клапана. Такой
способ называется способом "пишущей ручки".

62
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

А. Б. В.
Рис.50:
Приемы захвата наконечника пылесоса:
A. Способ извлечения из фиксатора
Б. Способ держания "ладонью и большим пальцем"
B. Способ держания "пишущей ручкой"
Примечание: Для выполнения следующих действий вы можете выбрать наибо-
лее удобный способ держания.

7. Поместите наконечник эвакуатора в ротовую полость непосредственно


около препарируемого зуба. Скошенный конец трубки должен быть
параллелен щечной или язычной поверхности и находиться на расстоя-
нии 5 мм от обрабатываемого участка и на уровне окклюзионной поверх-
ности зуба.

Ш:11 Наконечник слюноотсоса.


1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.
2. Возьмите шланг слюноотсоса в руки.
3. Установите одноразовый наконечник
4.Согните наконечник слюноотоса и поместите его под язык пациента
(рис.51).
тис. 51: Позиция
наконечника
слюноотсоса при
эвакуации слюны
из подъязычного
пространства.

5. Расположите слюноотсос со стороны, противоположной операционному


полю.

63
Раздел 2

^ Воздуходувный / водный шприц.


1. Направьте наконечник воздуходувно/водного шприца вниз. Поместите
наконечник в ротовую полость на расстоянии приблизительно 5 мм от
выбранного зуба (рис. 52).
Рис. 52: Положение
наконечника шприца "вода-
воздух" при работе на
верхней челюсти.
Необходимо помнить, что
наконечник шприца "вода-
воздух" располагается
примерно на расстоянии 5 мм
от поверхности
препарируемого зуба.

Чтобы получить струю


аэрозоля, следует нажать на
левую и правую кнопки одновременно. Струя помогает подтолкнуть отходы к
наконечнику эвакуатора (рис. 53).

Положение
наконечника
шприца
"вода-воздух" при
работе на нижней
челюсти.

2. Нажмите на левую кнопку, чтобы активировать водную струю.


3. Нажмите на правую кнопку, чтобы активировать воздушную струю.
4. Если стоматологическое зеркало у врача запотело, немедленно направте
наконечник шприца на зеркало и активируйте воздушную струю. После
испарения влаги, продолжайте прерванную процедуру.
Не забывайте о периодическом проведении данной манипуляции на про-
тяжении всего приема.

64
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"

2.4.2. Передача (подача) инструментов


Передача инструментов является одной из наиболее важных обязаннос-
тей ассистента. Существует ряд важных правил для слаженной и эффективной
передачи инструментов. Они обязательны для всех членов стоматологической
бригады.

Принципы:
Во время лечения пациента ассистент подает инструменты врачу. Термин
ПОДАЧА означает передачу инструментов в руки врача и прием инструментов
от него во время лечебного сеанса. Первыми используются зонд и стоматоло-
гическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в
самом начале приема. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы по-
лучить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой
инструмент ему необходим. Ассистент берет требуемый инструмент с лотка,
принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Четкая подача ин-
струмента - это одна из наиболее важных обязанностей ассистента.
Для четкой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. По-
мните, передача инструментов происходит в "зоне передачи". Ассистент по-
дает инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движе-
ний. Врач смотрит в ротовую полость и не может перевести взгляд на инстру-
мент.
При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень ос-
торожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести трав-
му пациенту.
Очень важными правилами при подаче инструментов являются:
1. Никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента.
2. Всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу.
3. Избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач
чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый
инструмент необходимо прямо в руки врача.
4. Подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача произво
дила как можно меньше движений.
5. Будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов
с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.)
6. Если вы уронили инструмент, оставьте его. Поднимите после ухода
пациента. Если падение инструмента услышат пациент, необходимо как-
то прокоментировать это, превратив в шутку, так как пациент может
рассмотреть падение инструмента, как проблему, не позволяющую
адекватно продолжать лечение.
Передача инструментов является важным принципом стоматологии в
четыре руки. Обмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент пред-
видит потребности врача и принимает и подает инструменты четко, экономя
время и движения.

'5. Стоматология 65
Раздел 2

Поскольку в данной работе мы не касаемся вопросов фантомного курса


для врачей, позволим себе обозначить конкретные манипуляции ассистента:
:
*" "' f. Подача зонда и стоматологического зеркала

1. Возьмите зонд в вашу левую руку (рис.54).


Рис.54:
Держите зонд между
большим пальцем и
первыми двумя
пальцами
(указательным и
средним).

2. Возьмите
стоматологическое
зеркало правой рукой.
3. Держите зеркало
между большим и
первыми двумя пальцами.
4. Вложите зонд в правую руку врача, а зеркало - в левую руку (рис. 55).
Рис. 55:
Зонд вкладывается в
правую, а зеркало - в
левую руку врача.
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

3. Держите инструмент близко к инструменту, который держит врач


(рис. 56).

Рис.56:
Ассистент подносит
новый инструмент
близко и параллельно к
заменяемому.

4. Врач будет двигать


использованный
инструмент в
сторону и
перпендику
лярно от
вестибулярной
поверхности зуба и использовать при этом
пальцевую опору.
5. Продолжая удерживать новый инструмент в левой руке, обхватите мизин
цем этой-же руки обращенную к Вам рукоятку использованного инстру
мента, который держит врач (рис. 57).

Ассистент
перехватывает
левым мизинцем
использованный
врачом инструмент.

6. Протолкните инструмент врача, который держите мизинцем, в сторону


ладони. Это называется захват инструмента ладонью.
7. Вложите новый инструмент в руку врача. Направьте рабочий конец в
сторону препарируемого зуба (рис. 58).

67
Раздел 2

Рис. 58: Прижимая


использованный
инструмент мизинцем
к ладони,ассистент
вкладывает новый
инструмент в руки
врача,ориентируя
необходимую
рабочую часть в
сторону
обрабатываемого
зуба.

III. Повторная подача одного и тогоже инструмента.

Пример первый:
Вы только что получили от врача использованный инструмент, но не ус-
пели его положить в лоток, как врач вновь просит Вас подать данный инстру-
мент назад, причем тем-же рабочим концом. Примените метод "walk-back" -
"ВОК БЭК" (метод повторной подачи инструмента тем же концом).
1. Возьмите инструмент от врача, прижимая его мизинцем к ладони
(вспомните рис.57)
2. Отдалите руку от лица пациента.
3. Выпрямите пальцы (рис.59).

Рис.59:
Распрямляем
ладонь, удерживая
инструмент между
безымянным
пальцем и
мизинцем.

4. Поместите большой палец под инструмент (рис. 60).

68
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 60:
Подводим большой
палец под
инструмент и
приподнимаем им
инструмент в
направлении
указательного
пальца.

5. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами


(рис. 61).
Рис. 61:
Удерживаем рукоятку
инструмента со стороны
рабочей части указательным и
большим пальцами. При этом
сторона-антагонист
продолжает удерживаться
мизинцем и безымянным
пальцами.

6. Скользя пальцами по
рукоятке, но не опираясь на
рабочие концы инст
румента, постепенно переместитесь к другому рабочему концу-антогони-
сту и переступательными-перехватывающими шажками пальцев пере
ориентируйте инструмент в пространстве в положение "подачи врачу"
(вспомните рис. 56).

Пример второй:
Врач просит Вас повторно подать инструмент, но для использования его
другим рабочим концом. Примените метод "baton-twirl" - "батон-твирл".
1. Положите большой палец под инструмент
2. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами
3. Добавьте кудержанию средний палец и приготовьтесь передать инструмент.

69
Раздел 2

IV. Подача инструментов с двумя ручками.

Примечание: При подготовке лотка положите инструменты рабочими концами


к себе. Направляйте рабочие концы вверх при работе на верхней челюсти.
Направляйте рабочие концы вниз при работе на нижней челюсти. 1. Возьмите
инструмент большим и первыми двумя пальцами левой руки. Направьте
рабочие концы в сторону препарируемого зуба. Удерживайте инструмент в
районе фиксирующего винта или клепки (рис. 62).

Рис. 62: *"!


Правильное
удержание
ассистентом
инструмента с
двумя ручками
2. Подведите передаваемый
двуручный инструмент
максимально парал
лельно и рядом к
инструменту, которым
работает врач (рис. 63).

Рис. 63: Удержание


передаваемого
инструмента в зоне
передачи не совсем
близко. Рационально
удерживать
инструмент на
расстоянии
распрямленных
пальцев врача (5-7
см).

3. Традиционно
захватите использованный инструмент мизинцем своей
руки.
4. Продолжайте удерживать подаваемый инструмент рядом с полостью рта.
Рабочие концы должны быть направлены в сторону препарируемого зуба
и врач сам захватит ручки верхним или нижним захватом (рис. 64).

70
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 64:
Одновременный
перехват
подаваемого
двуручного
инструмента
врачом и
отработанного
инструмента -
ассистентом.

Чтобы принять использованный инструмент с двумя ручками от врача:


1. Возьмите инструмент большим и первыми двумя пальцами за стержень.
2. Положите инструмент на поднос .
Примечание: В связи с тем, что двуручные инструменты, как правило, тя-
желы, старайтесь при получении от врача использованного двуручного инстру-
мента в левой руке ничего больше не иметь.

2.4.3. Подача наконечника для бормашины


1. Вставьте в наконечник необходимый врачу бор, возьмите наконечник
большим и первыми двумя пальцами левой руки.
2. Держите наконечник за хвостовую часть (рис.65).
Рис. 65: Одерживайте
наконечник за
хвостовую часть.

3. Традиционно
возьмите
использованный
инструмент от врача
мизинцем левой руки.
Переместите и
зафиксируйте
использованный
инструмент в ладони.

71
Раздел 2

4. Вложите наконечник в руку врача,направляя рабочий конец в сторону


препарируемого зуба (рис.66).
Рис. 66:
Наконечник вложен
в руку врача, рабочая
часть направлена в
сторону
препарируемого зуба.
Чтобы принять наконечник
от врача и передать ему
другой инструмент:
5. Держите инструмент
первыми и большим
пальцами левой руки.
6. Обхватите одновременно
мизинцем и безымянным
пальцами наконеч
ник за его заднюю часть
около сочленения с
тьюбингом. Используйте два
пальца сразу, а не один мизинец, когда захватывается небольшой отрабо
танный инструмент.
7. Переместите наконечник в ладонь (рис.67).

Рис. 67:
Захват
отработанного
наконечника
одновременно
мизинцем и
безымянным
пальцами и
передача нового
инструмента.

8. Передайте новый инструмент врачу.


Примечание 1: Если врачу вновь понадобится данный наконечник, движением
по технологии, напоминающей "Батон-Твирл"(рис.60,61) с помощью большо-
го пальца переориентируйте наконечник в положение, готовое к передаче врачу.
Примечание 2: Если врачу данный наконечник не нужен, поместите его в держатель.

72
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

2.4.4. Подготовка к анестезии


В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как
правило, использует карпульныеаспирационные шприцы. Ассистент-же дол-
жен подготовить шприц для инъекций путем вставления карпулы с анестези-
рующим средством, прикрепления одноразовой иглы. (Чаше всего использу-
ется технология установки иглы "со щитом").
Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит,
какую иглу и какую карпулу использовать. Каждая карпула имеет определен-
ный срок годности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности
не истек. Вообще, компетенция и ответственность ассистента определяется
дипломом и должностными обязанностями соответственно профессиональной
компетентности. В зависимости от прав на те или иные манипуляции ассис-
тент, а если он не имеет права , то стоматолог делает аппликационную анесте-
зию на том участке ротовой полости, где будет проводиться инъекционное
обезболивание. Затем необходимо подготовить аспирационный шприц. По
заданию врача ассистент присоединяет необходимую иглу к шприцу. Однора-
зовые иглы могут быть различной длины итолшины а также резьбового стан-
дарта "Европа" или "Америка". По указанию врача ассистент вставляет карпу-
лу с назначенным анестетиком. Если используется технология"со щитом", шит
должен быть размещен на чехле иглы, чтобы предотвратить случайные уколы
руки иглой.

Аспирационный шприц.
Аспирационный шприц позволяет врачу видеть, что он делает инъекцию
правильно.

Устройство шприца (рис. 68).

Рис. 68:
Схема устройства
аспирационного
карпульного шприца.
A. Кольцо для
большого пальца
Б. Пластина для
опоры пальцев
B. Захватное
устройство для
пальцев
Г. Поршень (правильнее ж. Наконечник (резьбовое
назвать шток поршня) соединение с иглой) Д.
Цилиндр Е. Гарпун

73
Раздел 2

Подобное устройство позволяет врачу работать одной рукой . При этом


врач помещает большой палец в кольцо, два первых пальца под пластину, укла-
дывая их на захватном устройстве (рис.69).
~ Рис.69:
Удержание шприца одной
рукой.

Цилиндр шприца -
это его средняя часть, в
которую помещается
карпула с анестетиком. С
одной стороны цилиндр
открывается так, что
карпула может легко
размещаться внутри
(рис.70).

Рис. 70:
Установка карпулы
внутрь цилиндра
начинается со
стороны гарпуна, а
когда карпула
улеглась в полость
цилиндра,
ассистент медленно
отпускае пружину.

Наконечник с резьбой - это та часть шприца, к которой прикрепляется


одноразовая игла.
Гарпун находится на конце поршня. Он похож на стрелу и представляет
собой крючок на конце поршня, который зацепляет резиновую пробку (пор-
шень) карпулы с анестетиком (рис.68 Е).

74
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 71: Ассистент


разворачивает
шприц и удерживает
его в левой руке.

Шток поршня проталкивает резиновую пробку (поршень) внутри ампу-


лы, выдавливая раствор анестетика в иглу (рис. 72).

Рис. 72:
Ассистент нажимает
на кольцо штока,
пока гарпун не будет
зафиксирован в
резиновой пробке
иглы. Это назавается
"зацеп гарпуна".

Одноразовая игла.

Одноразовая игла используется с целью предотвращения инфицирования.


Одноразовые иглы выпускаются в пластиковых упаковках. Упаковка имеет 2 ча-
сти: прозрачный пластиковый колпачок и цветной пластиковый колпачек, со-
единяемые пломбой. Сама игла имеет два конца: карпульный конец с втулкой и
инвазивный (инъекционный) конец (рис. 73).

75
Раздел 2

Рис.73: Б. Цветной пластиковый колпачек


Устройство иглы. В. Пломба
А. Прозрачный Г. Карпульный конец иглы
пластиковый Д. Втулка
колпачок Е. Инвазивный конец иглы.
Цветной пластиковый колпачек охватывает тот конец иглы, который ис-
пользуется для инъекций в ротовой полости. Цвет указывает на калибр иглы.
" Калибр" означает, насколько велико отверстие у иглы. Например, игла калиб-
ром 25 имеет большое отверстие, игла калибром 27 имеет среднее отверстие, а
игла калибром 30 имеет маленькое отверстие.
Иглы имеют две длины . Они могут быть длинными или короткими. Игла
каждого калибра может быть как длинной, так и короткой. Длина длинных игл
составляет 3,81 см (1,5 дюйма), а коротких 2,54 см (1 дюйм).

Щит одноразовой иглы.


После того, как шприц собран, щит одноразовой иглы должен быть раз-
мещен на цветном пластиковом колпачке.

Специальные манипуляции ассистента:


1. Удалите цветной пластиковый колпачек только тогда, когда попросит
врач.
2. Будьте очень внимательны, при установлении щита. Не пытайтесь вновь
надевать цветной пластиковый колпачек на иглу вместо врача.
3. Соблюдайте правила безопасности для предотвращения инфицирования.
4. Не прикасайтесь иглой к другим предметам.
5. Использованые иглы складываются в специальный контейнер. Защитные
устройства иглы выбрасываются. В некоторых, как правило крупных,
учреждениях используются специальные приборы, которые используют
для уничтожения игл.

Этапы сборки шприца.


1. Извлеките стерильный аспирационный шприц из стерилизационного
пакета.
2. Проверьте пакет на наличие повреждений, запечатывающей ленты и даты
стерилизации.

76
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Примечание: Если есть повреждения, или сорвана лента, или истек срок
эффекта стерилизации, отложите такой шприц в сторону. В России, во многих
учреждениях шприц не стерилизуется и это следует признать ошибкой, так как
карпульный конец иглы при ее извлечении из шприца соприкасается с внут-
ренними поверхностями наконечника шприца. Не забывайте, что при фикса-
ции новой (стерильной) иглы на наконечник нее карпульный конец будет со-
прикасаться с той-же поверхностью наконечника.
4. Возьмите иглу такой длины и калибра, которые укажет врач.
5. Проверьте пломбу иглы - она не должна быть сорвана.
Примечание: Если пломба сорвана, возьмите другую иглу!
6. Положите иглу и стерильный пакет, содержащий аспирационный
шприц, на лоток с бортами (рис.74).

Рис. 74: Игла и


шприц, вследствии
своих округлых форм,
выкладываются на
лоток с бортами.

Прикрипление
одноразовой иглы к
шприцу.
1. Извлеките шприц из
стерильного пакета и
положите его на лоток.
2. Возьмите упаковку с
иглой правой рукой. Держите цветной пластиковый
колпачек в правой руке.
3. Поверните прозрачный пластиковый колпачоклевой рукой и вращая
колпачки относительно друг друга, сорвите пломбу (рис. 75).

Рис. 75:
Процедура
распломбирования
иглы.

77
Раздел 2

4. Удалите прозрачный пластиковый колпачок и положите его в сторону.


Карпульный конец иглы обнажен.
5. Возьмите шприц левой рукой.
6. Вставьте карпульную часть иглы в наконечник с резьбой (рис.76). Не
повредите иглу о края наконечника, т.к. ее конец может погнуться.
Рис.76:
Введение
карпульного конца иглы в
наконечник шприца и
накручивание резьбы иглы
вплоть до окончания
резьбы и соприкосновения
втулки с корпусом
шприца.

Примечание:
Цветной защитный
колпачек должен оставаться на игле до тех пор, пока врач не будет готов
сделать инъекцию.

Размещение карпулы с анестезирующим


веществом в шприц.
Примечание: Врач скажет, какую карпулу необходимо взять.
1. Возьмите карпулу.
2. Проверьте карпулу на:
- срок годности
- твердых тел или помутнений в жидкости внутри карпулы.
-белых твердых осколков на алюминиевой крышке.
- повреждений стекла карпулы.
Примечание: Если имеются перечисленные повреждения, выбросите кар-
пулу и возьмите новую.
3. Возьмите шприц левой рукой, как показано на рис. 77.
Рис.77.:
Возьмите шприц в
левую руку таким
образом,чтобы
открытая часть
цилиндра была
обращена к Вашей
правой руке.

78
г Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни"

4. Отодвиньтеь шток поршня назад с помощью "кольца для большого


пальца", прижатого мизинцем и безымяным пальцами левой руки к
ладони и большого и указательного пальцев этой-же руки, как показано
на рис. 78.

Процесс
выдвижения
штока.
Пружина
спрятанная в
корпусе
шприца
напрягается.

5. Вставьте карпулу во внутрь цилиндра. Причем ориентация карпулы идет


таким образом, что вставляется сначала задняя часть карпулы. Располо-
женная в ней резиновая пробка (поршень) ампулы должна быть направ-
лена в сторону штока (рис. 79).
Рис.79: Сначала в
отверстие
цилиндра
погружается
задняя часть карпулЬ|

6. Погрузив и
переднюю часть
карпулы, осторожно
отпустите поршень
(рис.80).

79
Раздел 2

Рис. 80:
Карпула
погружена в
цилиндр
полностью,
шток
цилиндра
отпущен.
Пружина
расслаблена.

7. Переориентируйте шприц в руке. Держите цилиндр в левой руке.


(рис. 81) показывает правильное положение.

Рис.81: Зацеп
гарпуна.

8. Мягко нажимайте на "кольцо для большого пальца" ладонью правой


руки, чтобы крючком гарпуна зацепить резиновую пробку. Это называет
ся "зацепление гарпуна".
9. Осторожно отодвиньте поршень назад. Гарпун должен быть твердо
закреплен в резиновой пробке.
Примечание: Если гарпун соскакивает, нажимайте напоршеньдотехпор,
пока он не зацепит пробку.
10.Положите приготовленный шприц на лоток, пока врач не попросит
передать его.

Установка щита одноразовой иглы.


1. Положите щит иглы на пальцы одной руки типографским текстом вверх.
2. Другой рукой возьмите цилиндр шприца и введите цветной защитный
колпачек в отверстие щита до упора, поддерживая его другую сторону
двумя пальцами (рис.82).

80
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис.82:
Щит
установлен.

Специальные манипуляции врача:


1. Называет ассистенту анестетик,калибр и длину иглы.
2. Оттягивает щеку и губы.
3. Дает сигнал о том, что он готов принять шприц путем протягивания руки
в зону передачи.
4. Принимает шприц.

Ассистент при этом:


1. Передает шприц кольцом для большого пальца по направлению к руке
врача. Передает шприц ниже подбородка пациента в зоне передачи.
Держит иглу вне поля зрения пациента.
2. Надевает кольцо на большой палец врача. Убеждается в том, что кольцо
надето ниже первого сустава.
3. Поворачивает цилиндр левой рукой до тех пор, пока открытая часть не
будет наверху.
4. Держит цилиндр левой рукой (рис.83).

Рис.83:
Процедура
передачи
шприца врачу.
Зона передачи
располагается
от 5:00 до 8:00
часов.

6.Стоматология 81
Раздел 2

5. Удаляет цветной пластиковый колпачек иглы вместе со щитом правой


рукой.
6. Кладет корпус от иглы со щитом на лоток.
7. Освобождает левую руку от шприца.
Примечание: В "зоне передачи" ассистент и врач аккуратно манипулиру-
ют руками над грудью пациента, не касаясь его и не вводя шприц в зону види-
мости пациента.

Манипуляции ассистента при аппликационной анестезии:

1. Выполните соответствующие процедуры по обеспечению инфекционно


го контроля.
2. Положите три стерильных марлевых салфетки и один стерильный аппли
катор с ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами.
3. Возьмите немного гелевого аппликационного анестезирующего средства
ватным концом одноразового аппл икатора (рис.84).
4. Положите конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток.

Рис.84:
Порция
анестезирующего геля
извлекается из баночки
и наносится на
стерильную салфетку
(до приема) только
одноразовым
аппликатором.

Примечание: Врач скажет Вам, когда он будет готов к проведению поверх-


ностной анестезии.
5. Передайте сухую марлевую салфетку врачу левой рукой.
Примечание: Врач просушит участок. Затем он передаст использованную
марлевую салфетку обратно Вам. Возьмите ее правой рукой.
6. Передайте врачу аппликатор с ватным концом левой рукой. Ориентируй
те рабочий конец по направлению к тому участку, на котором будет
проведена анестезия.
Примечания: Врач разместит аппликатор в ротовой полости пациента.
7. Выбросьте использованную марлевую салфетку.

82
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Примечание: Когда врач будет готов принять шприц, он извлечет аппли-


катор с ватным концом из ротовой полости пациента. Вы должны принять ап-
пликатор правой рукой и передать шприц левой рукой.
8. Примите от врача аппликатор.
9. Выбросьте использованный аппликатор.

2.4.5. Изоляция операционного поля


Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифици-
рованной зубоврачебной помощи. Изоляция означает осуществление доступа
кзубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внут-
риротовой жидкости. Изолирование операционного поля включает в себя тре-
бование к адекватному доступу к препарируемым зубам, возможность оттяги -
вания мягких тканей и полный контроль над влагой.

Цель проведения процедур изоляции:


1. Обнажить коронки препарируемых зубов;
2. оттянуть и контролировать губы, щеки, язык, десну;
3. предупредить инфицирование влагой стоматологи-ческих материалов;
4. улучшить обзор и доступ к операционному полю;
5. защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических
материалов;
6. защитить пациента от случайного заглатывания или аспирации инстру
мента или стоматологического материала;
7. предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налета или
инфицированных тканей зуба;
8. свести к минимуму возможное инфицирование препарированных
поверхностей зуба (особенно обнаженной пульпы) ротовой жидкостью.

Существует несколько способов, используемых для изолирования опера-


ционного поля. Одним из наиболее эффективных способов является исполь-
зование резиновой прокладки-раббердама (от английского слова "rubber"), и в
цивилизованных странах ее рекомендуется применять при всех обычных сто-
матологических манипуляциях на твердых тканях зубов.

Преимущества этого способа включают в себя:


- осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном
оттягивании мягких тканей;
-хороший визуальный контраст темного цвета резиновой прокладки с
тканью зуба;
- защиту пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного
налета, кусочков зубной ткани и других инфекционных частиц (некото-

83
Раздел 2

рые стоматологические материалы, такие как жидкость для травления,


перекись водорода могут быть вредными для пациента. При вскрытии
инфицированного зуба может выделяться инфицированная жидкость в
полость рта);
- наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некото
рых стоматологических материалов;
- обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путем
уменьшения количества болезнетворных микроорганизмов в брызгах,
аэрозоле, каплях;
- ограничение контакта медицинского персонала, оказывающего стомато
логическую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента;
- поддержание стерильности во время эндодонтических процедур.

Недостатками этого способа являются следующие моменты:


- если пациенту не сделали анестезию, то процедура размещения резино
вой прокладки может быть не очень приятной для пациента;
- на размещение резиновой прокладки требуется время, хотя опытный
врач может наложить ее за полторы-две минуты.

Преимущества резиновой прокладки все же перевешивают затраты на ее


установление.
Некоторые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана рези-
новая прокладка. В этом случае рекомендуется использовать специальную сал-
фетку.

Материалы и оборудование, используемые с раббердамом:


Существует много различных способов применения раббердама. Мы по-
стараемся показать, как ассистировать врачу при одном из вариантов наложе-
ния раббердама, хотя на практике Вы можете встретить и другие методы
(рис.85). Раббердам представляет собой тонкую пластину из латекса. Она вы-
пускается или в рулоне или в виде тонких пластинок в коробке.
Листы раббердама выпускаются различных размеров, цвета и различает-
ся по весу. Некоторым резиновым прокладкам придается специальный запах.
Готовые размеры прокладок бывают 15,24 см х 15,24 см (6 х 6 дюймов) для
взрослых и 12,7 см х 12,7см ( 5 x 5 дюймов) для детей, для эндодонтических
процедур и для работы с передней группой зубов.
г/ Рис. 85:
Клинический пример
использования
раббердама.

84
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни"

По весу различают тонкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую пласти-


ны. Тяжелые по весу пластины не разрываются и обеспечивают хорошее фик-
сирование (оттягивание) ткани. Однако их труднее разместить межпроксималь-
но. Легкие по весу пластины легче в использовании, но они чаще рвутся, по-
этому их в основном применяют для изоляции одиночных зубов
(эндодонтические процедуры). Чаше всего используется средняя по весу плас-
тина. Она достаточно прочна и ею легко манипулировать.

Перфоратор для работы с раббердамом.


Перфоратор используется с целью проделывания отверстий для зубов,
которые будут изолироваться с помошью резиновой прокладки. Перфоратор
снабжен иглой с режущим кончиком, который наносит удар в отверстие нако-
вальни, чтобы образовать дырку в резиновой прокладке (рис. 86).
Рис. 86:
Перфоратор (А) с
наковальней (Б),
представляющей собой
перфорированную
пластину, которая
располагается
соответствующим образом
для образования отвер-
стий различного размера.

Наковальня
перфоратора - пластина, которую можно вращать, для того чтобы проделать
отверстия различного размера (рис.87). Размеры отверстий меняются, с тем,
чтобы обеспечить герметичную изоляцию вокруг зуба и предотвратить
просачивание влаги.

Рис. 87:
Наковальня
содержит
отверстия
различных
размеров и
поэтому
перфоратор
может
проделывать
отверстия для
разных зубов.

85
Раздел 2

Если Вы ассистент, врач скажет вам, какой зуб нужно будет изолировать.
Обычно вы будете проделывать следующие отверстия:
- одно отверстие для зуба, находящегося за тем, который будут лечить;
- одно отверстие для больного зуба;
- отверстия для переднего ряда зубов, находящихся в непосредственной
близости от этого зуба (по указанию врача).
Размер отверстия, которое вы проделаете, зависит от изолируемого зуба.
Если отверстие будет слишком большим, то через него будет проникать слюна.
Н а рис. 88 представлен образец ти пичных отверстий.

Рис. 88:
Общее понятие о
стандартах пробиваемых
в раббердаме отверстий.
Сверху-вниз
8 7 6| - соответствуют
самым большим
отверстиям;
У| - большому
отверстию;
4~3|- среднему
отверстию;
1Т\ - самому маленькому
отверстию.

Необходимо быть очень аккуратным во время работы с перфоратором. До


нажатия рукояток нужно убедиться, что отверстие в наковальне совпадает по
центру с иглой перфоратора. Только так можно избежать откатывания краев
отверстий перфоратора (рис. 89).

86
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Если отверстие в перфораторе неровное с отломленным краем, то и от-


верстие в резиновой прокладке будет неровным (рис.89.Б). В этом случае рези-
новая прокладка разорвется гораздо легче при наложении на зуб. Если резино-
вая прокладка рвется во время перфорирования, выбросите ее и заправьте дру-
гую пластину.

Штамп для маркирования раббердама.


Штамп и мягкая штемпельная подушечка обеспечивают эффективный
метод маркирования резиновой прокладки Штамп маркирует форму свода на
резиновой прокладке. Использование штампа позволяет Вам быстро предва-
рительно промаркировать все резиновые пластинки, находящиеся в коробке.
Маркировочные штампы используются не во всех стоматологических учреж-
дениях и клиниках. Резиновую прокладку можно перфорировать без маркиро-
вания (произвольно) или с помощью шаблона (рис.90).

Puc.90:
Маркировочный
штамп.

Они применяются для маркирования резиновой прокладки при стандар-


тном расположении зубов. Полученная посредством оттиска форма свода слу-
жит направляющей для перфорирования резиновой прокладки. На прокладке
штампуются слова: "верх" и "низ" и размечаются четыре сектора по 90 граду-
сов каждый. Черные точки показывают положение зубов на стандартном сво-
де. Внутренние точки обозначают детский зубной ряд. Внешние точки пока-
зывают зубной ряд взрослых (рис.91).

87
Раздел 2

Рис.91:
Полученный
оттиск на резино-
вой прокладке
воспроизводит
стандартное
расположение
детских зубов и
зубов взрослого
человека.

Если у пациента неправильное расположение зубов, то предварительное


маркирование не проводится. В этом случае отверстия должны набиваться вруч-
ную в соответствии с реальным расположением зубов пациента.

Назубная скоба (клампс или кольцо) для удерживания


влагозащитной резиновой прокладки.
Назубн скоба удерживает резиновую прокладку у зуба. Она обычно по-
мещается не на препарируемый зуб, а на следующий за ним. Каждая скоба
имеет:
-зажимы
- отверстия для щипцов
-дугу.
Скобы могут быть с крыльями и без них (рис.92).

Рис. 92:
Части назубной скобы (дуга, отверстие для щипцов, зажим, крыло). Слева -
скоба без крыльев, справа - скоба с крыльями.

Зажимы скоб точно совпадают по форме с эмалиево-цементным соедине-


нием (CEJ) зуба, как раз ниже высоты вестибулярного и язычного контура (рис.
93). Высота контура располагается в 1\3десневой части зуба. Это самое боль-

88
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

шое искривление на каждой поверхности зуба. Правильно подогнанная скоба


будет контактировать с поверхностью зуба в 4-х точках, не опираясь на десну.

Рис. 93: Назубная


скоба точно
соответствует
поверхности зуба в
точке эмалево-
цементного
соединения или
около него.

Существует много разновидностей скоб по форме и по размерам (рис.94).

Рис.94:
Несколько наиболее
распространенных скоб:
Верхняя - скоба для
переднего ряда зубов,
известная также как
шеечная. Второй ряд
слева - скоба с крыльями
для премоляров. Справа -
скоба без крыльев для
премоляров. Внизу слева -
скоба с крыльями для
моляров, справа - скоба без
крыльев для моляров.

Скобы изготавливаются для всех зубов как с крыльями, так и без крыльев.
Иногда лечащий врач будет примерять несколько скоб на зуб, пока не найдет
подходящую. Скоба находится под натяжением и может соскочить с зуба, по-
этому перед передачей скобы врачу всегда привязывайте лигатуру петлей вок-
руг дуги скобы. Лигатура представляет собой длинный отрезок вощенного флос-
са, закрепленного петлей вокруг объекта (рис.95).

7. Стоматология 89
Раздел 2

Рис.95: Показано,
как завязывается
отрезок флосса на
дуге скобы, чтобы
оформить лигатуру.

Н ить должна быть достаточно длинной, т.к. ее будут держать вне полости
рта. Лигатура позволяет вам восстановить скобу на место в случае его смеще-
ния.

Щипцы для раббердама.


Для того, чтобы надеть скобу на зуб или снять его, применяются щипцы
(рис. 96)
Рис.96: Щипцы для
наложения
раббердама.
Ограничительная
штанга скользит
вверх и вниз по
ручкам щипцов.

Кончики щипцов точно


входят в отверстия скобы
(рис.97).

90
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 97:
Копчики щипцов
разместились в
отверстиях скобы.

Штанга на щипцах может скользить вниз по ручкам, чтобы зафиксиро-


вать щипцы в открытом состоянии. Чтобы закрепить щипцы в открытом со-
стоянии, нужно нажать на ручки щипцов, определив заданное расстояние, а
затем переместить штангу для фиксации ручек (рис.98).

Рис.98:
Ручки зафиксированы
путем перемещения
штанги.
Способность щипцов
фиксироваться в
открытом состоянии
позволяет легко
устанавливать скобу
на зуб.

■й*-'

Салфетка, используемая при манипуляциях с раббердамом.


Сменные салфетки изготавливаются из гигроскопической вискозной тка-
ни. Салфетка помещается между лицом пациента и резиновой прокладкой.
Особо это требуется для пациентов с повышенной чувствительностью к рези-
не, т.к. салфетка не позволяет резиновой прокладке соприкасаться с лицом
пациента и не вызывает раздражения. Салфетка также поглощает всю влагу,
выделяющуюся из полости рта пациента (рис.99).

91
Раздел 2

Рис. 99:
Салфеткадля
изоляции резиновой
прокладки от кожи
лица.

Рамка для резиновой прокладки.


Резиновая прокладка растягивается и удерживается в растянутом поло-
жении на специальном приспособлении. Одним из наиболее распространен-
ных приспособлений является U -образная металлическая рамка, называемая
рамкой Юнга (YOUNG'S FRAME). На внешней части рамки расположены ма-
ленькие заостренные усики. Резиновая прокладка натягивается на рамку, за-
цепляется за усики и удерживается на ней таким образом. U - образная рамка
позволяет держать резиновую прокладку вдали от лицевой части пациента,
причем открытый конец рамки направлен вверх, а ее основание вниз (рис. 100).
Рис.100: Рамка Юнга
(YOUNG'S FRAME).

Нанесение
смазывающего
вещества.
Смазывающее
вещество (любрикант)
наносят на резиновую
прокладку с тем, чтобы
она легче скользила по
поверхности зубов и
точно подгонялась ин-
терпроксимально. Любрикант выпускается в тюбиках и наносится на перфо-
рированную область резиновой прокладки с обратной стороны с помощью ват-
ного валика. Не пользуйтесь нефтесодержашими желе или другими вещества-

92
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

ми, имеющими в своей основе нефтепродукты. Большинство авторов рекомен-


дуют пользоваться только предназначенными для раббердамалюбрикантами.

Пластмассовая гладилка (лопатка).


Пластмассовый инструмент применяется лечащим врачом для того, что-
бы подвернуть резиновую прокладку. После размещения резиновой пластины
на зубах, края отверстий должны быть заправлены (подвернуты) в десневые
бороздки. Это обеспечивает изоляцию и предотвращает попадание слюны на
операционное поле. Чтобы заправить резиновую прокладку вокруг зубов, ис-
пользуется притуплённый инструмент, снабженный лопаточкой (гладилка). Не
следует пользоваться острым или заостренным инструментом, таким как зонд,
т.к. он может проткнуть или порвать прокладку.
Итак,изоляция с помощью раббердама важна для оказания качественной
стоматологической помощи и для контроля за передачей инфекции. Для асси-
стента стоматолога очень важно владеть навыком работы с раббердамом в мо-
мент изоляции и уметь ассистировать лечащему врачу. Не менее важным явля-
ется и знание оборудования и материалов, используемых при этом.

Практический пример для ассистента № 1:


По указанию врача необходимо изолировать зуб.

1. Разложите набор на лотке (рис. 101).


Рис. 101:
Типично подготовленный
набор раббердамма на
лотке.

/. Тюбик с любрикантом
2. Назубные скобы для
удержания резиновой
прокладки
3. Щипцы для удержания
назубной скобы
4. Предварительно проштам
пованная резиновая про
кладка

5. Нить для чистки межзубных промежутков-флосс,


6. Рамка для натягивания резиновой прокладки,
7. Перфоратор для проделывания отверстий в резиновой прокладке,
8. Ножницы для подрезания рабердама.

93
Раздел 2

2. Передайте врачу стоматологическое зеркало и зонд.


3. Сделайте оттиск на материале резиновой прокладки с помощью штампа.
4. Установите отверстия наковальни в соответствии с размером зубов.
5. По требованию врача проделайте необходимые отверстия в резиновой
прокладке.
6. Переверните резиновую прокладку. Выдавите небольшое количество
смазывающего вещества на ватный валик. Смажьте перфорированную
область л юбрикантом (рис. 102).

Рис. 102:
Наложение
смазки на
резиновую
прокладку.

7. Прикрепите резиновую прокладку к рамке Юнга (YOUNG'S FRAME),


зафиксировав ее за усики рамки (рис. 103).

Рис.103:
Натянув резиновую
прокладку на усики
рамки, убедитесь, что
открытый конец
рамки находится на
верхней части
резиновой прокладки,
помеченной "верх".

Ассистирование врачу при наложении резиновой прокладки.


1. Подготовьте скобу с лигатурой на дуге.
2. Захватите скобу щипцами и зафиксируйте щипцы ограничительной
штангой.

94
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

3. Передайте щипцы со скобой врачу так, чтобы рабочая их часть была


направлена непосредственно на зуб, на который будет надеваться скоба
(рис. 104).
Рис.104:
Подача ассистентом
щипцов и их захват
врачом:
А. Для фиксации
скобы на нижней
челюсти
Б. Для фиксации
скобы на верхней
челюсти.

Заметьте, что
врач будет только примерять скобу на зуб и если она окажется впору, он вам
скажет об этом.

4. Примите от врача щипцы со скобой.


5. Повторите все этапы с 1-5, пока врач не подберет скобу нужного размера.
6. Когда врач установит скобу, примите щипцы от врача.
7. Нанесите небольшое количество вазелина на ватный валик и нанесите
смазку на губы пациента. Это защитит его губы от пересыхания и раздра
жения.
8. Наложите защитную резиновую салфетку налицо пациента.
9. Передайте врачу рамку Юнга с натянутой резиновой прокладкой. При
держивайте рамку за ее основание (рис.105)

Рис. 105:
Передача врачу
резиновой
прокладки на
рамке.

95
Раздел 2

Заметьте, (рис.106) что врач растягивает резиновую прокладку на тех зу-


бах, где нет назубного кольца. Затем он проталкивает резиновую прокладку
между зубами.

Рис.106: Врач растягивает


резиновую прокладку,
чтобы обнажить каждый
зуб.

10. Передайте вощенный


флосс врачу. Он
пропустит ее между
зубами
пациента и с помощью
нее протолкнет вниз
резиновую прокладку
между зубами, чтобы она
плотнее соприкасалась с десной (рис. 107).

Рис.107: Врач
использует нить с
тем, чтобы еще
больше
протолкнуть
резиновую
прокладку между
зубами.

Закрепление резиновой прокладки.


Примечание: Врач может завязать лигатуру вокруг одного из изолирован-
ных зубов (рис. 108). Это помогает удерживать резиновую прокладку на месте.
Врач прижимает вощенный флосс внизу с язычной стороны зуба, используя
пластмассовую гладилку и завязывает узел вокруг зуба. Вы можете ассистиро-
вать, удерживая инструмент или завязывая лигатуру (в зависимости от поруче-
ния врача).

96
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки'

Рис. 108: Врач


обвязывает
лигатурой наиболее
передний из
обнаженных зуб,
чтобы закрепить
резиновую прокладку.

Подвертывание резиновой прокладки.


1. Передайте пластмассовую гладилку врачу. Он заправит резиновую про
кладку, заталкивая ее в десневую бороздку.
2. Поддерживайте постоянную струю воздуха в месте подвертывания про
кладки (рис.109).
3. Промойте и отсосите влагу с изолированной области.

Рис.109:
Постоянная струя
воздуха, направ-
ленная на десну,
поможет врачу
заправить резино-
вую прокладку.

Ассистирование при удалении резиновой прокладки.


1. Передайте ножницы для подрезания коронок и мостов. Имейте в виду, что
врач подрезает всю лигатуру вокруг зубов.
2. Передайте врачу стоматологический пинцет для удаления лигатуры.
3. Вновь передайте ножницы для удаления коронок и мостов. Обратите
внимание, что врач разрезает резиновую прокладку между зубами
(рис.110).

97
Раздел 2

Рис.110:
Врач разрезает
материал
резиновой
прокладки перед
ее удалением
межпроксимально.

4. Передайте врачу щипцы. Заметьте, что врач удаляет скобу и резиновую


прокладку.
5. Примите от врача рамку с резиновой прокладкой.
6. Проверьте резиновую прокладку. Разложите ее на лотке . Убедитесь, что
весь материал резиновой прокладки находится на лотке, т.к. кусочек
материала резиновой прокладки,оставленный в десневой бороздке,
может вызвать раздражение десны. Если вы заметили отсутствие кусочка
ткани, обязательно скажите об этом врачу.
7. Промойте рот пациента и удалите влагу отсосом.
8. Удалите остатки вазелина с кожи и слизистой ватным валиком.

Послесловие автора.
Итак, уважаемые коллеги, в первом томе Вы ознакомились с трудом, обоб-
щающим несколько лет наших исследований.
Конечно, в него не вошли все изученные нами аспекты стоматологичес-
кого приема "в четыре руки". Однако, с особенностями слаженных манипуля-
ций врача и ассистента при пломбировании зубов, эндодонтических процеду-
рах, работе со светоотверждающими лампами, при ортопедических манипуля-
циях, наортодонтическом приеме, а также особенности работы при процедурах
с двумя ассистентами "в шесть рук" (например, при лазерных технологиях),
действия ассистента и врача при работе с компьютерами, при сеансах в системе
"Интернет" и "Телемедицина" мы познакомим вас в продолжении публика-
ции, которая, к нашему удовлетворению, уже востребована многими нашими
друзьями-профессионалами в томе №2, готовящемся к изданию в третьем квар-
тале 1999 г.!
С уважением к читателю В. В. Садовский.

98