1. Apakah lembaran status pasien tersedia di UGD ?
2. Tersedia dokter yang bertanggung jawab di UGD ?
3. Tersedia perawat yang bertanggung jawab di UGD ?
4. Tersedia petugas rekam medic di UGD ?
5. Fasilitas & peralatan
- Letak UGD diberi petunjuk jelas - Kemudahan dalam mencapai UGD - Bed jumlahnya cukup - Meja & kursi - Minor set - Sterilisator - Lampu emergensi - Cairan antiseptic & desinfektan - Tempat cui tangan - Handuk - Tempat sampah - Gunting perban - Kamar mandi 3. Apakah terdapat : • Rak penyimpanan • Map atau Family Folder • Kartu CM (Catatan Medik) • Catatan Medik • Alat tulis • Buku register 4. Apakah terdapat ruangan khusus untuk penyimpanan rekam medic ?
5. Apakah petugas melakukan anamnesis dan mencatatnya
secara lengkap ?
6. Apakah penulisan dan bahasa yang digunakan mudah
dimengerti oleh petugas yang lain ?
7. Apakah petugas mencatat tanggal dan waktu pasien
datang ?
8. Apakah petugas mencatat identitas pasien secara lengkap
(nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan) ?
9. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik secara
lengkap ?
10. Apakah petugas menulis riwayat penyakit sekarang dan
riwayat penyakit dahulu ?
11. Apakah petugas menuliskan hasil pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan kepada pasien ?
12. Apakah petugas menuliskan diagnosis pasien ?
13. Apakah petugas menuliskan seluruh penatalaksanaan
yang diberikan kepada pasien ?
14. Apakah petugas pelayanan membubuhkan nama dan
paraf atau tanda tangan pada CM ?
15. Apakah petugas pelayanan membubuhkan paraf atau
tanda tangan di setiap coretan atau kesalahan penulisan ?
16. Apakah petugas mengisikan catatan medis dalam buku
register IGD ?
17. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan 18. Apakah petugas telah melakukan informed consent yang jelas sebelum melakukan tindakan.
19. Apakah bahasa yang digunakan oleh dokter/ perawat
dimengerti oleh pasien
20. Apakah setelah diberi penjelasan, pasien diberi waktu
untuk bertanya akan hal hal yang belum jelas
21. Apakah terdapat lembar penolakan jika pasien tidak
setuju dengan tindakan yang akan diberikan
22. Apakah petugas memberikan nomor pada amplop FF
(family folder) sesuai nomor KK pelanggan dalam kartu identitas pasien ?
23. Apakah petugas menempatkan amplop FF pada rak
sesuai urutan nomor ?
24. Apakah petugas mengambil amplop FF sesuai nomor
urut dalam kartu identitas pasien ?
25. Apakah petugas mengambil kartu CM sesuai nama
pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan (pasien lama) ?
26. Apakah bila pasien belum mempunyai kartu CM (pasien
baru) petugas loket membuatkan kartu CM baru dan membuatkan nomor urut sesuai urutan yang berlaku ?
27. Apakah petugas memberikan kartu CM pada petugas
pelayanan sesuai pelayanan kesehatan yang diinginkan pelanggan ?
28. Apakah petugas pelayanan memberikan pelayanan
kesehatan pada pelanggan ?
29. Apakah petugas pelayanan mengembalikan kartu CM ke
bagian rekam medis untuk di arsipkan setelah pelayanan selesai ? Kuesioner kepuasan pelanggan rekam medik UGD Puskesmas Grabag I
Oktober 2010
Tanggal :
No. Variabel Nilai
1. Bagaimana pendapat saudara tentang pengadaan 1. Selalu tidak ada
berkas rekam medis UGD 2. Kadang-kadang ada 3. Ada 4. Selalu ada
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kelengkapan 1. Tidak lengkap
berkas rekam medis UGD 2. Kurang lengkap 3. Lengkap 4. Sangat lengkap
3. Bagaimana pendapat saudara tentang ketertiban 1. Tidak tertib
penyimpanan berkas rekam medis UGD 2. Kurang tertib 3. Tertib 4. Sangat tertib
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan 1. Tidak Mudah
mengakses atau mendapatkan berkas rekam medis 2. Kurang Mudah UGD 3. Mudah 4. Sangat Mudah
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan 1. Tidak Jelas
kewenangan dan kepastian petugas yang mengisi 2. Kurang Jelas rekam medis UGD 3. Jelas 4. Sangat Jelas
6. Bagaimana pemahaman saudara tentang 1. Tidak Mudah
kemudahan prosedur pada pengisian rekam medis 2. Kurang Mudah UGD 3. Mudah 4. Sangat Mudah
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan 1. Tidak disiplin
petugas dalam mengisi rekam medis UGD 2. Kurang disiplin 3. disiplin 4. Sangat disiplin
8. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung 1. Tidak bertanggung jawab
jawab petugas dalam mengisi rekam medis UGD 2. Kurang bertanggung jawab 3. Bertanggung jawab 4. Sangat bertanggung jawab
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan 1. Tidak mampu
petugas dalam mengisi rekam medis UGD 2. Kurang mampu 3. Mampu 4. Sangat mampu
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 1. Tidak cepat
petugas dalam mengisi rekam medis UGD 2. Kurang cepat 3. Cepat 4. Sangat cepat
11. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan 1. Tidak adil
pada beban kerja dalam pengisian rekam medis 2. Kurang adil UGD 3. Adil 4. Sangat adil
12. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan 1. Tidak aman
rekam medis pasien UGD (kerahasiaan pasien) 2. Kurang aman 3. Aman 4. Sangat aman