GUIA CLINICA

ENCEFALITIS HERPETICA EN EL
ADULTO
INMUNOCOMPETENTE
HOSP. DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PROF. DR. LUCIO CORDOVA

Fecha de revisión: Octubre 2004

Autores:
Dra. Pilar Olea
Dra. Enna Zunino
Dr. Mauricio Quezada

1
 INDICE
Pág.
3.- OBJETIVOS............................................................................................................................................ 3

4.- INFORMACIÓN GENERAL................................................................................................................. 3-4

METODOLOGÍA DE GRADUACIÓN
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
EQUIPO DE TRABAJO

5.- INTRODUCCIÓN................................................................................................................................... 4

6.- RESUMEN.............................................................................................................................................. 5

7.- DEFINICIÓN......................................................................................................................................... 6

8.- CRITEROS DE DERIVACIÓN............................................................................................................. 7

9.- ETIOPATOGENIA................................................................................................................................. 7

10. DIAGNOSTICO..................................................................................................................................... 8-9

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL......................................................................................................... 10

12.TRATAMIENTO.................................................................................................................................... 11-12

13.SEGUIMIENTO..................................................................................................................................... 12

14.COMPLICACIONES............................................................................................................................. 13

15.SECUELAS............................................................................................................................................ 13

16.PRONOSTICO....................................................................................................................................... 13

17.CRITERIOS DE ALTA.......................................................................................................................... 14

18.IMPLEMENTACION ........................................................................................................................... 14

19.ALGORITMO......................................................................................................................................... 15

20.BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................... 16- 17

21.FECHA PROXIMA REVISIÓN............................................................................................................. 17

22.PAUTA DE EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE G.P.C................................................................ 18

2
3.- OBJETIVOS

Objetivo general:
Contar con una recomendación para el manejo diagnóstico y terapéutico de los
pacientes con encefalitis viral de etiología herpética que sean atendidos en el Hospital Dr.
Lucio Córdova, basada en la evidencia disponible.

Objetivos específicos:

1-Establecer los elementos para el diagnóstico clínico de encefalitis viral de etiología

herpética.
2-Definir los procedimientos de diagnóstico etiológico: exámenes de laboratorio
imágenes y otros.
3-Establecer los criterios para el tratamiento empírico inicial, los ajustes posteriores y
las medidas de soporte.
4-Establecer los criterios de alta hospitalaria y definitiva.

4.- INFORMACIÓN GENERAL

4.1.- METODOLOGÍA DE GRADUACIÓN
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

A Buena evidencia para apoyar una recomendación.

B Moderada evidencia para apoyar una recomendación.
C Poca evidencia para apoyar una recomendación.
D Moderada evidencia para no apoyar una recomendación.
E Buena evidencia para no apoyar una recomendación.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

I- Evidencia de al menos 1 estudio clínico randomizado y controlado.

II 1- Evidencia de al menos 1 estudio clínico bien diseñado no randomizado.
II 2.- Evidencia de estudio de cohorte o casos y controles, preferentemente de más 1
centro o grupo investigador.
II 3.- Evidencia de múltiples series en el tiempo con o sin control.
III- Opinión de expertos, estudios descriptivos y reportes de casos.

3
Nota: se encontró escasa información respecto a evidencia disponible en relación a los
distintos tópicos analizados en esta guía.

4.2.-ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

Esta revisión considera la recopilación de datos obtenidos de:

1-Análisis de literatura de la especialidad sobre el tema. Desde el año 1984 a la fecha.

2-Búsqueda a través de Internet:

-Guías Clínicas: no se encontraron guías clínicas elaboradas en los sitios elaboradores
y almacenadores correspondientes (National Guideline Clearinghouse; New Zeland Guideline
Groups; CMA INFOBASE, CANADA; Asociación norteamericana de neurología; Fisterra;
etc)
-Artículos publicados sobre el tema (Medline): se seleccionaron los artículos que
aparecen citados en la bibliografía

3-Tabulación de experiencia local del HEI desde Enero 1997 a Junio 2004.

4.3.- EQUIPO DE TRABAJO

Dra Enna Zunino M Jefe de Servicio Hospital de Enfermedades Infecciosas

Dra Pilar Olea M Médico clínico y auditor del Hosp. Enf. Infecciosas
Dr Mauricio Quezada Médico clínico Hosp.. Enf. Infecciosas

5.- INTRODUCCION

La encefalitis aguda viral constituye una de las patologías infectológicas más graves
del sistema nervioso central. Si bien su incidencia en nuestro medio no es muy alta, este
hospital es el centro de referencia nacional de infecciones del SNC, por lo que se ha
considerado relevante incluir este tema en la revisión de guías clínicas. Siendo la precocidad
del tratamiento integral un elemento determinante en el resultado terapéutico, es indispensable
que estos pacientes sean manejados por un equipo especializado, con el apoyo de una pauta
consensuada.
En USA se observan 2000 casos anuales de Encefalitis por Herpes simplex tipo
1
Casuística HEI Enero 1997 Junio 2004:
Total Encefalitis Viral, (no herpética) Encefalitis Herpética

Total casos: 20 21
Promedio anual 2.5 2.6
Letalidad 0 14.3%
Secuelas 10% 38.1%

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 6.- RESUMEN
Etiologías más frecuentes:

- Virus Herpes simplex tipo 1 y 2

- Enterovirus.
- VIH.

Diagnóstico:

• Cuadro clínico:
- Fiebre.
- Compromiso cualitativo. o cuantitativo de conciencia.
- Puede o no haber signos meníngeos y otro tipo de manifestaciones neurológicas.

• Exámenes esenciales:
- LCR
- Citoquimico generalmente alterado con:
• Proteínas aumentadas < 1 g /L
• Glucosa normal.
• Pleocitosis moderada con predominio mononuclear.
• Puede haber glóbulos rojos.
LCR ocasionalmente normal.

- PCR para virus herpes simple 1 o 2 en LCR (+).

Si al primer examen es (-), se debe repetir a las 48 hrs
.
- Neuroimágenes
RNM (elección) o TAC cerebral que puede mostrar edema cerebral o lesiones
temporales o frontales que orientan a etiología herpética.

EN SUMA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITIS HERPÉTICA DEBE

EXISTIR

a) Compromiso de conciencia.
b) Fiebre.
c) Uno o más de los siguientes parámetros:
- Citoquímico de LCR alterado.:
- TAC cerebral con lesiones sugerentes.
- PCR (+) para VHS.

5
 Diagnóstico diferencial:

Los más importantes son: Meningitis purulenta.

Meningitis TBC.
Encefalopatía tóxico metabólica.

Tratamiento:

- Medidas generales.
- Medidas antiedema cerebral.
- Tratamiento antiviral con aciclovir 10 mg/ kg. C/ 8 hrs por 14 – 21 dias. La dosis
se debe adecuar en caso de insuficiencia renal.
- Tratamiento anticonvulsivante si procede.

Evolución de Encefalitis Herpética*:

- Letalidad : 14.3% (3/21)

- Secuelas neurológicas : 38.1% (8/21)

Criterios de mal pronóstico:

- Edad mayor de 30 años.

- Glasgow < 6 al ingreso
- Más de 4 días de evolución al comienzo del tratamiento con Aciclovir.

*Datos obtenidos de casuística HEI Enero 1997 – Junio 2004

7.- DEFINICIÓN

La encefalitis herpética es un proceso inflamatorio agudo que afecta principalmente al

tejido encefálico, producido por el virus Herpes simplex 1 o 2 y que habitualmente se
acompaña de inflamación de las meninges adyacentes.

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 8.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

El HEI recibe enfermos con encefalitis aguda viral derivados desde cualquier centro de
atención dentro o fuera de la Región Metropolitana, previa verificación de disponibilidad de
camas.
Considerando la gravedad del cuadro, los pacientes deben ser enviados:

a) Con personal adecuado a su estado: técnico paramédico, enfermera o médico

b) Sin insuficiencia respiratoria grave o catastrófica que requiera ventilación

mecánica en forma actual o inminente. En caso de producirse, debe considerarse
asistencia ventilatoria en una unidad de tratamiento intensivo.

c) Con antecedentes clínicos y exámenes de apoyo realizados, si los tiene.

9.- ETIOPATOGENIA

La encefalitis aguda se puede clasificar en dos grandes grupos:

1-Encefalitis viral aguda: causada por infección viral directa de las neuronas, con
inflamación perivascular asociada y destrucción focal o multifocal de sustancia gris.

2-Encefalomielitis postinfecciosa: posterior a una infección producida por un virus o

bacteria, o como reacción a vacunas. El hallazgo patológico primario es la desmielinización
de la sustancia blanca.

Existen numerosos virus que pueden causar encefalitis, entre ellos virus Herpes
simplex 1 y 2, 6, EBV, VVZ, arbovirus (en otros países), enterovirus (con mayor frecuencia
agente causal de meningitis linfocitaria), adenovirus, virus rabia, VIH y otros.
En el análisis de esta guía nos referiremos a la encefalitis herpética, por ser ésta la
causa más frecuente, de mayor gravedad y para la cual existe disponibilidad de tratamiento
específico y eficaz, usado precozmente.

Patogenía de la encefalitis herpética

En aproximadamente el 90 % de los casos en adultos inmunocompetentes es producida

por el VHS tipo 1. El VHS tipo 2 se presenta como una encefalitis perinatal o en pacientes
adultos, ya sea inmunodeprimidos con infección por VIH, o casos esporádicos.
La patogénesis de la encefalitis herpética no se encuentra totalmente aclarada. Se
estima que aproximadamente un tercio de los casos es consecuencia de una infección

7
primaria, mientras que los restantes son el resultado de una reactivación del virus. Si dicha
reactivación ocurre directamente en el cerebro o fuera del SNC es aún objeto de controversia.
Desde la perspectiva histopatológica se produce un importante fenómeno inflamatorio
parenquimatoso, asociado a un componente necrohemorrágico de grado variable, que puede
llegar a ser masivo, con localización preferente en área fronto temporal y corteza insular.
Este hecho explica la presencia de glóbulos rojos en el citoquímico del LCR de algunos
pacientes.

10.- DIAGNÓSTICO

A- Cuadro Clínico

Síntomas:
-Comienzo brusco o insidioso
-Fiebre o sensación febril
-Compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo: alteraciones
conductuales, anosmia, agitación psicomotora, alucinaciones, amnesia.
-Cefalea
-Vómitos
-Convulsiones
-Focalización neurológica

Signos:
-Fiebre
-Compromiso de conciencia de grado variable
-Puede haber además:
signología meningea
convulsiones focales o generalizadas
signos sugerentes de focalización temporal
(afasia, alucinaciones olfatorias y gustativas)
déficit motores focales
alteración del comportamiento o cambios de personalidad
Se describe hasta un 20% de formas atípicas, con síndrome febril y encefalopatía, sin signos
focales, alteraciones del LCR o TAC, por Herpes simplex tipo 1 o 2, en inmunodeprimidos o
pacientes con compromiso de lóbulo temporal no dominante.

B-Exámenes neuroradiológicos

1- Neuroimágenes:
Si existe sospecha de encefalitis viral se debe solicitar TAC cerebral, en el que
se podrá observar edema cerebral y/o lesiones temporales, o eventualmente de
otro territorio, que nos orientan a etiología herpética de la encefalitis. El primer
TAC puede ser normal si se ha tomado precozmente; en tal caso se debe

8
repetir, si la sospecha de encefalitis viral persiste. Por otra parte, la existencia
de un TAC cerebral normal no descarta el diagnóstico, especialmente en los
primeros 5 días de evolución. Este examen nos ayudará también en el
diagnóstico diferencial de otros procesos que afectan al SNC.
De disponerse de Resonancia Nuclear Magnética, debe solicitarse este examen
en lugar del TAC, debido a que por tener mayor resolución y proporcionar una
imagen más precisa y precoz es actualmente el examen de elección. Pueden
mostrar alteraciones hemorrágicas pequeñas y lesiones patognomónicas en el
área límbica (mejor visualizadas en RM que en TAC).
El scanner cerebral SPECT (emisión de fotones) es un test opcional que puede
contribuir a la evaluación pronóstica. Limitado a disponibilidad local.

C.-.-Examen de Liquido Céfaloraquideo (LCR):

De no estar disponible el TAC en forma inmediata, y no mediar

contraindicaciones , se debe proceder a realizar punción lumbar para hacer
estudio de LCR.
Contraindicaciones para efectuar PL: focalización neurológica (excluido pares
craneanos), estado post ictal inmediato, coma y /o edema de papila

Citoquímico: en la mayoría de los pacientes se observan las siguientes

alteraciones:
Glucosa: Normal
Proteínas: Moderadamente aumentadas
Leucocitos: Moderadamente aumentados < 1000, con
predominio mononuclear (en más del 95 % de los casos)
Glóbulos rojos: pueden estar presentes en encefalitis
Necrohemorrágica
Citoquimico LCR puede ser ocasionalmente normal.

Reacción de polimerasa en cadena ( PCR ) para VHS: es el examen

específico para hacer el diagnóstico de encefalitis herpética (especificidad 94%
y sensibilidad 98% Valor predictivo (+) 95%, valor predictivo (-) 98%. Si es
positivo confirma el diagnóstico, pero si es negativo no lo descarta y debe
repetirse 48 a 72 hrs. después. Existen condiciones que negativizan la PCR
(falsos negativos); dentro de estos es importante tener en cuenta la presencia de
glóbulos rojos en LCR.
Además este examen es muy importante para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento antivírico. La negativización de la PCR tras 10 a 15 días de
tratamiento puede ser indicativa de la supresión de la replicación viral,
mientras que una PCR persistentemente positiva nos indicaría la necesidad de
prolongar el tratamiento antiviral.

9
 2- Electroencefalograma:
La mayoría de las veces está alterado. Puede mostrar actividad lenta difusa o
focalización temporal, con descargas epileptiformes periódicas lateralizadas.

3- Biopsia cerebral:
Fue el "gold standard" para el diagnóstico hasta antes del desarrollo de la
técnica del PCR. En la actualidad se indica sólo en los pacientes con un
diagnóstico no aclarado, o para aquellos en que se objetive deterioro
neurológico progresivo a pesar del tratamiento antivírico correcto, o en quienes
se realice descompresión quirúrgica por aumento de presión intracraneana
refractaria a terapia médica. Su sensibilidad es superior al 95% y su
especificidad, mayor de 99%.

5- Exámenes generales:
Perfil hematológico y bioquímico, electrolitos plasmáticos y gases arteriales

En Suma
Para hacer el diagnóstico de encefalitis herpética debe estar presente:
a) compromiso de conciencia
b) fiebre
c) -TAC cerebral sugerente y/o PCR para VHS (+) (certeza
diagnóstica de Encefalitis por VHS).

11.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Él diagnóstico diferencial se debe plantear con múltiples procesos tanto infecciosos como no
infecciosos que afectan al SNC. En la práctica clínica los más importantes son:

-Meningitis bacteriana aguda
-Meningitis linfocitaria benigna
-Meningitis tuberculosa
-Absceso cerebral
-Encefalitis tóxico-metabólica
-Encefalopatía postinfecciosa o postvaccinal : antecedentes de infección o vacuna previa.
: signos meníngeos (+), LCR con Ce ↑↑ pred. PMN,
gram y eventualmente cultivo +.
: sin compromiso de conciencia, signos
meníngeos (+), LCR similar a encefalitis viral.
: evolución más prolongada, signos meníngeos (+), LCR
con prot. ↑↑, glucosa ↓, pred. MN, ADA. ↑
:signo focalización neurológica, foco primario
otosinusal, se puede asociar MBA, masa en TAC de
cerebro.
: patología de base que plantea sospecha, LCR y TAC de
cerebro normal

-Desórdenes psiquiátricos : antecedentes psiquiátricos + TAC y LCR normal

-AVE : TAC sugerente y factores condicionantes.

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 12.- TRATAMIENTO
Todo paciente con sospecha de encefalitis viral debe ser hospitalizado, de preferencia
en UTII. Debido a que es una patología infectológica grave, el tratamiento debe ser instaurado
lo más precozmente posible. Este tratamiento incluye medidas generales, tratamiento
antiviral, antiedema, anticonvulsivante si procede, que se irá ajustando de acuerdo a la
evolución y exámenes del paciente.

Medidas generales:
1- Mantención de vía aérea permeable
2- Monitoreo de signos vitales
3- Mantención del equilibrio hidroelectrolítico
4- Monitoreo de glicemia
5- Seguimiento clínico y Glasgow
6- Protección gástrica
7- Analgesia en caso necesario
8- Manejo nutricional adecuado
9- Cuidados de enfermería para el confort del paciente

Medidas antiedema:
1- Manitol:
Dosis de carga: 0.5 - 1gr/Kg por 1 vez a pasar en 20-30 minutos
Dosis de mantención: 0.25 - 0.5 gr/Kg. cada 4 hrs.
Se debe tener presente que el Manitol disponible es al 15%.
Este tratamiento no debe sobrepasar los tres días.

Tratamiento anticonvulsivante:
Esta indicado en el caso de paciente con convulsiones o con antecedentes de haberlas
presentado
1-Con posibilidad de usar vía oral:
Fenitoína ( comprimidos de 100mg):
dosis de carga: 300 mg cada 1 hrs. por 3 veces
dosis de mantención: 100mg cada 8 hrs. al cabo de 24 hrs. de iniciada la
dosis de carga
2- Sin posibilidad de uso de vía oral:
Fenobarbital sódico ( ampollas de 200mg):
Dosis de carga: 5 – 10mg/Kg EV a pasar en 10 minutos
Dosis de mantención: 5mg/Kg día intramuscular fraccionado cada 8 –
12 hrs.

11
 3- En caso de crisis convulsiva se debe usar diazepam ( ampolla de 10mg), en dosis
de 5- 10 mg endovenoso en 1 a 2 minutos. En caso de persistir las convulsiones se
puede repetir la dosis a intervalos de 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30mg.
4- Se debe detectar y corregir hiponatremia, hipoglicemia e hipoxia.

Tratamiento Antiviral específico

1- Aciclovir ( frasco-ampolla de 250mg): (IA)
Dosis: 10 mg/Kg. por dosis, repetido cada 8 hrs. vía endovenoso, a pasar en 1
hr.
Duración: 14 a 21 días dependiendo de la evolución.
En caso de sospecha de encefalitis viral este tratamiento se debe iniciar de
inmediato, debiendo completarse si se confirma el diagnóstico de encefalitis
herpética ( PCR VHS (+) y/o TAC cerebral sugerente y/o EEG sugerente).
Diversos estudios demuestran relación entre precocidad de inicio, disminución
de morbilidad y letalidad. No se han reportado resistencia. En caso de
descartarse esta etiología se suspende el Aciclovir.

En caso de insuficiencia renal se debe ajustar dosis (80 % es excretada vía

renal) según el siguiente esquema:
Clearence de creatinina (ml/min)
> 50 dosis completa
10 – 50 10 mg/Kg. cada 12 hrs.
< 10 5 mg/Kg. cada 24 hrs.

Tratamiento Corticoidal
No existe evidencia de que el uso corticoidal temprano en el tratamiento de la encefalitis
herpética tenga beneficios clinicos o en la evolución de la enfermedad. Sin embargo, en los
protocolos de infecciones del SNC, de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clinica recomiendan su uso.

13.- SEGUIMIENTO

En el momento del diagnóstico y ante cualquier complicación, como por ejemplo

status epiléptico, el paciente debe ser evaluado por neurólogo.
Se debe realizar control de PCR para VHS en LCR a los 12 días de tratamiento. Si está
negativo se suspende tratamiento con Aciclovir a los 14 días; si está positivo se debe
prolongar el tratamiento por 21 días, y nuevo estudio de PCR para VHS a los 19 días.
El paciente deberá ser trasladado a un servicio de cuidados intensivos en caso de:
-Falla respiratoria grave que requiera ventilación mecánica
-Necesidad de monitorización invasiva de hipertensión endocraneal
-Status epiléptico que no responda a tratamiento médico habitual.

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 14.- COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes o habituales son:

1-Convulsiones
2-Hipertensión endocraneana
3-Descompensación respiratoria
4-Síndrome de Secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD)
5-Infarto cerebral

15.- SECUELAS
Las secuelas más frecuentemente descritas son:
Déficit intelectual
Déficit motor
Alteraciones psiquiátricas
Epilepsia
Alteraciones visuales
Alteraciones auditivas
Alteraciones olfatorias
Pérdida de memoria
La rehabilitación y el apoyo de la familia son muy importantes para la recuperación del
paciente y la superación parcial o total de estas secuelas.

16.- PRONÓSTICO
En general el pronóstico es malo. En nuestra experiencia la letalidad de la encefalitis
viral herpética es de 14.3%. El tratamiento antiviral precoz y el manejo adecuado son
esenciales para mejorar la sobrevida.
En la literatura se menciona una letalidad sin tratamiento de 70 – 84 %, y con tratamiento 20
– 30 %.
Se han establecido como criterios de mal pronóstico en la evolución:
-Edad mayor de 30 años

13
 -Glasgow < 6
-Más de 4 días de evolución al comienzo del tratamiento

Las secuelas también son frecuentes, y en nuestra casuística alcanzaron cifras de 38.1% para
las encefalitis de etiología herpética, al momento del alta.
Estudio NINAID – CASG 50 % (32 pacientes).

17.- CRITERIOS DE ALTA

1- Alta hospitalaria:
Paciente que completa el tratamiento con aciclovir, tiene PCR negativa en LCR para
VHS y que se mantiene estable.

2- Alta definitiva:
Posterior al primer control se procederá a dar el alta definitiva si no se detectan
complicaciones agudas.
En caso de secuelas el paciente deberá ser derivado a policlínico de neurología.

18.- IMPLEMENTACION

IMPLEMENTACION: ETAPAS

1.- Dar a conocer y consensuar esta Guía de Práctica Clínica en reunión clínica del 10.11.04.
2.- Implementación y diseminación en sectores, admisión y biblioteca.
3.- Aplicar pauta de evaluación de aplicación de GPC 1 vez al año.
4.- Fecha próxima revisión: 2007.

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 19.- ALGORITMO

FIEBRE + COMPROMISO DE CONCIENCIA

CON CONTRAINDICACIÓN DE
SIN CONTRAINDICACION DE PL
PL*

TAC + ACICLOVIR + ANTIBIOTICOS

PL

CITOQUIMICO LCR

TAC
TAC SIN
CON
PEIC**
NORMAL O PEIC**
DESCARTA SUGERENTE
ENCEFALITI DE E NCEF
S HHHENCEF
ALITIS

SUSPENDER
PL ACICLOVIR
TAC + PCR VHS CONTINUAR
+ ESTUDIO
CONTINUAR ACICLOVIR
ESTUDIO

TAC NO TAC
TAC TAC NO SUGERENT SUGERENT
SUGERENT SUGERENT E DE EH E DE EH
E DE EH + E DE EH + +PCR (-) + PCR (-)
PCR (+) PCR (+)

REPETIR PCR
SUSPENDER
CONTINUAR ACICLOVIR ACICLOVIR

* Contraindicado en estado postictal, foco (+)

(-)
neurológico, coma o edema papilar
** Proceso expansivo intracraneano

CONTINUAR
ACICLOVIR
15
 20.- BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson M., Valgi- Nagy T. Expanding the Clinicopathologic Spectrun of. Herpes
Simplex Encephalits. Human pathology 1998; 29 (3): 207 – 210.
2. Klein T. Herpes Simplex virus typr 1 encephalitis. 2001 Up To Date
www.uptodate.com
3. Whitley R., Kimberlin D. and Roizman B. Herpes Simplex Viruses: Clinical
Infectious Diseases 1998; 26 : 541-53.
4. Domingues R., Tsanaclis A.M., Pannuti C. ; et als. Evaluation of the Range of
Clinical Presentations of Herpes Simplex Encephalitis by Using Polymerase Chain
Reaction Assay of Cerebrospinal Fluid Samples. : Clinical Infectious Diseases
1997; 25 : 86-91
5. Thomson Jr. R., Bertran H. Laboratory Diagnosis of Central Nervous System
Infections. : Infectious Disease Clinics of Nort America. 2001; 15 : 1060-1064.
6. Weil A, Glaser C, Amad Z, ; Patients With Suspected Herpes Simplex Encephalitis:
Rethinking an Initial Negative Polymerase Chain Reaction Result. Clinical
Infectious Diseases 2002 ; 34 : 1154-57.
7. Cinque P, Cleator G M, Weber T, ; et al. The role of laboratory investigation in the
diagnosis and management of patients with suspected herpes simplex encephalitis :
a consensus repot, Jounal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1996;
61:339-345.
8. Wutzler P. Antiviral Therapy of Herpes Simplex and Varicella – zoster Virus
Infections, Intervirology 1997; 40:343-356.
9. Revello M G, Manservigi R. Molecular Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis,
Intervirology 1996;39:185-192.
10. Tebas P, Nease R, Storch G . Use of the Polymerase Chain Reaction in the
Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis: A Decision Analysis Model. The
American Journal of Medicine 1998;105: 287-295.
11. Lakeman F, Whitley R and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Collaborative Antiviral Study Group Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis:
application of Polimerase Chain Reaction to Cerebrospinal Fluid from Brain- Biopsed
Paients and Correlation with Disease. The Journal of Infectious Diseases
1995;171:857-63.
12. Cabellos C, Navas E, Martínez Lacasa j, Gatell J M Infecciones del Sistema Nervioso
Central www.seimc.org/protocolos/clinicos/proto2.htm
13.-Raschilas F, Wolf M, Delatour ; et als Outcome of and Prognostic Factors for
Herpes Simplex Encephalitis in Adult Patients: Results of a Multicenter Study.
Clinical Infectious Diseases 2002;35:254-60
14.- Buxbaum S, Geers M, Gross G et als Epidemiology of herpes simplex virus types 1
and 2 in Germany: what has changed? Med. Microbiol Immunol 2003;192:171-
181
15.- Yamada S, tameyama T, Nagaya S, Hashizume Y, Yoshida M Relapsing herpes
simplex encephalitis: pathological confirmation of viral reactivation J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003;74:262-264

16
16.- Sauerbrei A, Eichhorn U, Hottenrott G, Wutzler P Virological diagnosis of herpes
simplex encephalitis. Journal of Clinical Virology 2000; 17: 31.36
17.- Chaudhuri A, Kennedy PGE Diagnosis and treatment of viral encephalitis.
Postgrad Med J 2002;78: 575-583.
18.- Whitley RJ, Alford CA, Schooley RT et als Vidarabine versus Acyclovir therapy in
herpes simplex encephalitis. N Engl J Med. 198616;314(3): 144-9.
19.- Ito Y, Kimura H, Yabuta Y et als Exacerbation of Herpes Simplex Encephalitis
after Successful Treatment with Acyclovir. Clinical Infectious Diseases 2000;30:
185-187
20.- Whitley RJ, Gnann JW Viral encephalitis: familiar infections and emerging
pathogens. Lancet 2002; 359:507-14.
21.- Domingues R.B., Fink M. C. D. , Tsanaclis A. M. C. et als Diagnosis of herpes
simplex encephalitis by magnetic resonance imaging and polymerase chain
reaction assay of cerebrospinal fluid. Journal of Neurological Sciences 1998; 157:
148-153.
22.- Rantalaiho T, Färkkilä M, Vaheri A, Koskiniemi M Acute encephalitis from 1967
to 1991. Journal of the Neurological Sciences 2001; 184:169-177.
23.- Rowley A H, Whitley R J, Lakeman F D, Wolinsky S M Rapid detection of
herpes-simplex-virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex
encephalitis. Lancet 1990; 335: 440-41
24.- Mc Grath N, Anderson N E, Croxson M C, Powell K F. Herpes simplex
encephalitis treated with acyclovir: diagnosis and long term outcome. Journal of
Neurology 1997;63:321-326
25.- Schlesinger Y, Buller R S, Brunstrom J E, Moran C J, Storch G A. Expanded
spectrum of herpes simplex encephalitis in childhood. The Journal of Pediatrics
1995; 126 (2): 234-241.
26.- Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener C. Upsdate on neuroimaging in
infectious central nervous system. Disease Current Opinion in Neurology 2004; 17:
475-480.

17