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Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

EDITORES

Ezequiel BELLORÍN-FONT, Carlos A. VAAMONDE,


Editor, Caracas, VENEZUELA, Editor Emeritus, New York, EE.UU.

EDITORES ASOCIADOS

Raúl G. CARLINI Ana María CUSUMANO


Caracas, VENEZUELA Buenos Aires, ARGENTINA

EDITOR INVITADO

Raúl G. CARLINI
Caracas, VENEZUELA

COMITÉ EDITORIAL

ACCHIARDO, Sergio (Memphis, EE.UU.) HURTADO, Abdías, (Lima, PERÚ)


AMBROSONI, Pablo (Montevideo, URUGUAY) INSERRA, Felipe (Buenos Aires, ARGENTINA)
ARRIZURIETA, Elvira (Buenos Aires, ARGENTINA) JARA, Aquiles, (Valdivia, CHILE)
AYUS, Juan Carlos (Houston, EE.UU.) JORGETTI, Vanda (Sao Paulo, BRASIL)
BENABE, Julio (San Juan, PUERTO RICO) LOCATELLI, Alberto (Buenos Aires, ARGENTINA)
BOBADILLA, Norma (México, D.F. MÉXICO) MADRIGAL CAMPOS, Gilbert (San José, COSTA RICA)
BOCCARDO, Graciela de (Córdoba, ARGENTINA) MALNIC, Gerhard (Sao Paulo, BRASIL)
BOIM, Miriam A. (Sao Paulo, BRASIL) MASSARI, Pablo U. (Córdoba, ARGENTINA)
BUITRAGO, Carlos (Bogotá, COLOMBIA) MENA CASTRO, Emilio (Sto. Dgo., REP. DOMINICANA)
BURDMANN, Emmanuel A. (Sao Jose do Rio Preto, BRASIL) MEZZANO, Sergio (Valdivia, CHILE)
BURGOS CALDERÓN, Rafael (San Juan, PUERTO RICO) MILANES, Carmen Luisa (Caracas, VENEZUELA)
CANNATA, Jorge (Oviedo, ESPAÑA) NEGRI, Armando (Buenos Aires, ARGENTINA)
CARLINI BIANCHINI, Raúl, (Caracas, VENEZUELA) PLATA CAMEJO, Raúl (La Paz, BOLIVIA)
COEHLO, Sandra (Recife, BRASIL) PINTO, José A. (Caracas, VENEZUELA)
COLINDRES, Rómulo (Chapel Hill, EE.UU.) RIELLA, Miguel Carlos (BRASIL)
DAVID NIETO, Elías (Sao Paulo, BRASIL) RODRÍGUEZ ITURBE, Bernardo (Maracaibo, VENEZUELA)
DEPINE, Santos (Buenos Aires, ARGENTINA) ROMAO, Joao Egidio (Rio de Janeiro, BRASIL)
DOMÍNGUEZ, Jorge (Caracas, VENEZUELA) SALGADO, Octavio (Maracaibo, VENEZUELA)
EXENI, Ramón (Buenos Aires, ARGENTINA) SALVADOR, Gustavo (Quito, ECUADOR)
FERNÁNDEZ CEAN, Juan M. (Montevideo, URUGUAY) SCHOR, Néstor (Sao Paulo, BRASIL)
FRANCO, Blanca V. (Asunción, PARAGUAY) SCHWEDT, Emma (Montevideo, URUGUAY)
FREUNDLICH, Michael (Miami, EE.UU.) SLATOPOSKY, Eduardo (Saint Louis, EE.UU.)
GAMBA AYALA, Gerardo (México, D.F. MÉXICO) VALDIVIESO, Andrés (Santiago, CHILE)
GARCÍA, Guillermo (Guadalajara, MÉXICO) WITTEMBURY, Guillermo (Caracas, VENEZUELA)
HENAO, Jorge E. (Medellín, COLOMBIA) YOUNES-IBRAHIM, Mauricio (Rio de Janeiro, BRASIL)
HERRERA, Raúl (La Habana, CUBA) YU, Luis (Sao Paulo, BRASIL)

La Revista de Nefrología Latinoamericana es una publicación de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión, SLANH. Aparece tres veces al año, a fines de abril, agosto y di-
ciembre. Todos los trabajos que se publiquen serán originales y su propiedad literaria pertenecerá a la Revista, la cual no será responsable de las opiniones expresadas por los autores. Los
anuncios comerciales y su contenido son responsabilidad exclusiva de las compañías anunciantes. Toda la correspondencia debe dirigirse a la siguiente dirección: Instituto Nacional de Cien-
cias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga No. 15, Deleg. Tlalpan, 14000 México, D.F.

Impresa en México/printed in México. El tiro consta de 1,200 ejemplares más sobrantes.

Arte, diseño editorial, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial No. 152. Col. Industrial. C.P.
07800. México, D.F. Tels.: 9112-7745 y Tel. y fax: 9112-7746. Correo electrónico: rojimgpe1@hotmail.com

I
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

MESA DIRECTIVA
Periodo 2007-2009

PRESIDENTE
Bernardo Rodríguez Iturbe (Venezuela)

PRESIDENTE ELECTO EX PRESIDENTE


Dr. Ricardo Correa Rotter (México) Emmanuel de Almeida Burdmann

SECRETARIO-TESORERO
Guillermo García-García (México)

EDITOR NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA


Ezequiel Bellorín Font (Venezuela)

VICEPRESIDENTES

REGIÓN 1º REGIÓN 2º REGIÓN 3º REGIÓN 4º


Ana María Cusumano Jocemir Ronaldo Lugon Abdías Hurtado A. Randall Lou Meda
(Argentina) (Brasil) (Perú) (Guatemala)

CONSEJEROS REGIONALES
(PERIODO 2007-2009)

1ª. REGIÓN 2º REGIÓN 3º REGIÓN 4º REGIÓN


Silvio C. Franco Bobadilla Néstor Schor Abdías A. Hurtado Guillermo García-García
(Paraguay) (Brasil) (Perú) (México)

PRESIDENTE VICEPRESIDENTES EDITOR NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA


Hospital Universitario de Maracaibo Av. 16 (Zaru- Apart. Postal 67252, Pza. Las Américas. Caracas,
ma) Serv. de Nefrología, Piso 9o. C.P. 4001 A Ma- REGIÓN 1º (Argentina, Chile, Paraguay y VENEZUELA. Hospital Univ. de Caracas, Serv. Ne-
racaibo-Venezuela. Tel.: 58-61-751-9610. E-mail: Uruguay) frología y Trasplante, Piso 11° Tel.: 58-212-693-
bernardori@telcel.net.ve Guemes 3848, 2do. A. Buenos Aires, C.P. 1425. 2578. Correo electrónico: ebellori@telcel.net.ve
Argentina. Tel/Fax: 54-11-4831-3814. Correo elec-
EX PRESIDENTE trónico: amcusumano@datamarkets.com.ar CONSEJEROS REGIONALES
(Sao José do Río Preto-SP-Brasil)
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. REGIÓN 2º (Brasil) 1ª. REGIÓN
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. São José do Rio Rua Conselheiro Barros 29 bloco 2/1103. 20261-070 Coronel Cabrera No. 712. Asunción–Paraguay. Tel.:
Preto–SP–Brasil. 15090-000. Tel.: 55-17-3201- Rio de Janeiro-RJ. Tel/Fax: 55 (21) 2629-9260. Mo- 595-2160-7336. Correo electrónico:
5712. Fax: 55-17-3216-2227. Correo electrónico: bile: 55 (21) 9889-5983. E-mail: jocerl@huap.uff.br innnefro@rieder.net.py
burdmann@famerp.br
REGIÓN 3º (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y 2º REGIÓN
PRESIDENTE ELECTO Venezuela) Rua Botucatu, 740, São Paulo–Brasil. 04023-900
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio, Tel.: 55-11-5574-6300. Fax: 55-11-5573-9652. Co-
Salvador Zubirán. Depto. de Nefrología. 15 Vasco Lima 27 Perú. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-330- rreo electrónico: nestor@nedfro.epm.br
de Quiroga, Mexico City 14000. Tel.: 52-55739609. 9361. Correo electrónico: ahurtado@upch.edu.pe
Fax: 52-56550382. 3º REGIÓN
Correo electrónico: correarotter@prodigy.net.mx REGIÓN 4º (México, Caribe, Centroamérica, La- Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,
tinos USA y Canadá) Lima 27 Perú. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-330-
SECRETARIO-TESORERO 6 Av. 3-22 Zona 10, Of. 904. Centro Médico Ciudad 9361. Correo electrónico: ahurtado@upch.edu.pe
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” de Guatemala. Tel.: 502-332-8199. Fax: 502-2332
Servicio de Nefrología. Hospital 278. Apdo. Postal 8298. Correo electrónico: randall_lou@yahoo.com 4º REGIÓN
2-70 44281 Guadalajara, Jal. Tel.: 52-33-3614-7456 Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
Ext. 310. Fax: 52-33-3817-3514. Correo electróni- Servicio de Nefrología. Hospital 278 44280 Guadalaja-
co: ggarcia1952@gmail.com ra, Jal. Tel: 52-33-3614-7456. Ext. 310. Fax: 52-33-
3817-3514. Correo electrónico: garciagg@prodigy.net.m

II
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

COMITÉ DE ANEMIA DE LA SLANH

COORDINADOR

Raúl Carlini B.
Médico Internista y Nefrólogo.
Coordinador del Programa Nacional de Salud Renal
Ministerio del Poder Popular para la Salud. (Venezuela)

MIEMBROS

Liliana Andrade
Nefróloga.
Hospital Médico Policial Churruca Visca.
Co-directora del Centro de Diálisis
Unidad Nefrológica Argentina del Grupo Nefrología Argentina.
Docente de la Carrera de Especialista en Nefrología de la Universidad Católica Argentina

Rachel Bregman
Profesora de Nefrología
Universidad del Estado de Río de Janeiro. (Brasil)

Nieves Campistrús
Médico internista y nefróloga.
Co-Directora del Centro de Diálisis Uruguayana. (Uruguay)

Liliana Chifflet
Médico nefróloga.
Prof. Adjunto Cátedra de Nefrología
Facultad de Medicina, Universidad de la República. (Uruguay)

Ricardo Correa-Rotter
Médico internista y nefrólogo.
Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Profesor de Titular de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Presidente Electo SLANH (México)

Alberto Locatelli
Médico nefrólogo
Ex-Profesor de Medicina (Universidad de Buenos Aires)
Ex- Presidente ANCBA. (Argentina)

III
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 31
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

Instrucciones para los Autores

TRABAJOS ORIGINALES: De cada trabajo debe enviarse un cribir directamente en la fotografía. Para asegurar una buena repro-
original y dos copias escritas a máquina incluyendo diskette (Pro- ducción deben enviarse copias fotográficas en papel brillo, de alto
grama para Word Perfect 5.1 o 6ª Corel Word Perfect contraste o copias con láser. La rotulación será suficientemente gran-
Suite 8 y Microsoft Word 97; última versión, si disponen de y clara para ser legible después de la fotorreducción necesaria
de tal). Si prefiere, también puede enviar su artículo vía correo para adecuarla al ancho de las páginas o columnas. En una página se-
electrónico. El texto puede ser redactado en español o en portugués. parada se incluirá según el orden de aparición en el texto la(s)
Los trabajos no deberán tener una extensión superior a seis páginas explicación(es) de la(s) figura(s). Serán breves y precisas, incluyendo
impresa (16 páginas, en papel de 21.3 cm x 27.5 a máquina o proce- la explicación de abreviaturas.
sadora a doble espacio, con márgenes de 2.5 cm a la izquierda y 1.5 Debido al diseño en dos columnas, la mayoría de la figuras se deben
cm a la derecha). El trabajo debe organizarse de la forma siguiente: reducir a un ancho no mayor de 8.5 cm (3 ½ pulgadas), la longitud
I. Título completo del trabajo y un título para encabezar la página vertical no es crítica. Las figuras más grandes o complejas ocuparán
(no más de 50 letras incluidos espacios). Nombre y apellido de cada dos columnas.
autor. Servicio y Centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso VII. Tablas. Se enumerarán con números romanos según el orden
de ser varios los servicios, identificar los autores pertenecientes a de aparición en el texto. Llevarán un título informativo en la parte
cada uno con asteriscos. superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente defini-
II. Nombre y dirección del autor al cual se enviará la co- ción en la parte inferior, ambas como parte integrante de la tabla.
rrespondencia. Dar el número de fax si está disponible. VIII. Agradecimientos. Al final del texto y antes de las referencias
III. Resumen en español y en portugués. Hasta 300 palabras. se ubicarán los agradecimientos y reconocimientos de entidades que
Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna referencia al tex- han prestado ayuda económica para la realización del trabajo. Aque-
to, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadi- llos autores que son fellows de un programa de investigación o de
rá hasta un máximo de seis palabras clave para el índice. entrenamiento neurológico deben ser así reconocidos.
IV. Sumario en inglés con título completo; deberá ser más
explicativo, no más de 400 palabras podría hacer referencia a tablas o El envío de un trabajo a NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA im-
figuras. Hasta un máximo de seis palabras clave en inglés. plica que es original, no ha sido publicado, excepto en forma de resu-
V. Texto. Constará de (i) Introducción. (ii) Material y Métodos. men, y que sólo es enviado a esta revista. El trabajo, de ser
(iii) Resultados. (iv) Discusión. Las abreviaturas se definen la pri- aceptado, queda en propiedad de la revista y, por lo tanto, su publi-
mera vez que se emplean. Todas las páginas deberán ser numera- cación total o parcial deberá ser autorizada por el Director de la mis-
das consecutivamente incluyendo la página del título y deberá ma. El Comité de Redacción se reservará el derecho de introducir
contener en la parte superior derecha el nombre del primer autor modificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, com-
seguido por et al. prometiéndose a respetar el contenido del original. Los Autores de-
VI. Bibliografía. Las referencias se ordenarán y numerarán por or- ben enviar una carta al Editor estipulando la veracidad de la
den de aparición en el texto como carácter sobrescrito, utilizando 1 originalidad del trabajo.
el siguientes 2,3 estilo.1-4 CASOS CLÍNICOS:
Artículos de revistas (lista completa): (a) Representarán observaciones extraordinarias de un gran interés
1. Pavao dos Santos Of, BoiM MA, Barros EJG, Shor N: Role of pla- clínico o terapéutico con énfasis en la fisiopatología renal.
telet activating factor in gentamicin an cisplatin nephrotoxicity. Ki- (b) Se enviarán original y dos copias del trabajo confeccionado en el
dney INT 40:742-747,1991 siguiente orden: (I) Título. (II) Resumen/sumario en inglés. (III)
Libro completo: Breve introducción. (IV) Concisa exposición del caso. (V) Discusión.
2. Miatello VR, Morelli OH, Modelo LI, Carbajal BF, Falcón OI, Me- (VI) Bibliografía.
del RP, Gotñieb D, Plans CJ, Nefrología, Buenos Aires, Editorial (c) Tendrán una exposición máxima de 1,500 palabras, cinco páginas
intermédica, 1963, p. 88. a máquina a doble espacio (21.3 cm x 27.5 cm). Se admitirán un
Capítulo en libro: máximo de dos ilustraciones (Figuras o Tablas).
3. Vaamonde CA, Pérez GO, Pardo V, Dysproteinemias, Múltiple (d) Detalles como en trabajos originales.
Myeloma, Amyleidosis, and Realted Disorders, In Disease of Kid- CARTAS AL EDITOR:
ney, edited by Schrier RW, Gottschalk CW, 5 th Edition, Boston Se enviarán dos copias, no tendrán una longitud superior de 500 pa-
Little, Brown & Co., 1993, pp. 2189-2237. labras y no más de una tabla o figura.
Resúmenes: EDITORIALES: Los editoriales se escribirán habitualmente por
4. Massari PU, Farky RD, Holtz RM, Zlocowsky GS, Efectos de Ci- invitación del Comité de Redacción. No tendrán más de tres páginas
closporina sobre el manejo renal del ácido úrico (resumen). Medici- escritas a máquina o procesadora.
na (Buenos Aires) 47: 570, 1987. PUESTA AL DÍA: Las revisiones se escriben habitualmente por
Es responsabilidad del autor seguir estrictamente el estilo de refe- invitación del Comité Editorial. Deben seguir las mismas instruccio-
rencia bibliográfica estipulado con especial atención a la exactitud de nes descritas para los Trabajos Originales.
detalles de nombres y números. Los nombres de las revistas deben Los originales serán enviados al Editor o Co-Editor de la Revista a
abreviarse de acuerdo al Index Medicus. las direcciones indicadas abajo.
VI. Figuras. Serán numeradas consecutivamente en números arábi-
gos. Se enviarán por triplicado (un original y dos fotocopias de buena NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA
calidad) o en diskette (usar Excel for Windows, Power Point o Sig-
maPlot, si disponen de tal) con el número indicativo en la parte su- Editor: Dr. Ezequiel Bellorín-Font
perior al dorso y sin montar, salvo que formen una figura compuesta. Apartado Postal 67252, Plaza Las Américas
Cada una de las figuras originales llevará pegada al dorso una eti- Caracas 1061-A, Venezuela
queta con el nombre del primer autor y el título del trabajo. No es- Correo electrónico: ebellori@telcel.net.ve

IV Nefrología
Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para Latinoamericana.
el tratamiento de la anemia enVol. 13 No. con
el paciente 2; Mayo-Agosto, 2009:crónica.
enfermedad renal p. IV
Instrucciones para los autores
CONTENIDO
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 00-00
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad


Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para el
tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

(RPCA-ERC/SLANH)
Comité Anemia de la SLANH

Raúl Carlini B. Coordinador (Venezuela)

Liliana Andrade Secretaria (Argentina) Liliana Chifflet (Uruguay)

Rachel Bregman (Brasil) Ricardo Correa-Rotter (México)

Nieves Campistrús (Uruguay) Alberto Locatelli (Argentina)

ÍNDICE

Introducción a las recomendaciones de práctica clínica .......................................................................... 1

Definición de anemia .................................................................................................................................... 2

Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro .................................................................. 6

Niveles deseados de hemoglobina ............................................................................................................ 15

Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 18

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento con agentes


estimulantes de la eritropoyesis ................................................................................................................ 22

Efectos adversos de los


agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 26

Indicación de transfusiones ........................................................................................................................ 28

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13deNo.
de Práctica clínica 2; Mayo-Agosto,
la Sociedad 2009: de
LatinoamericanA p. Nefrologia
V e Hipertension (SLANH) V
para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 3.3 En pacientes con ERC que reciben


tratamiento con AEE, el nivel de la Hb no debe ser
Introducción a las superior a 13 g/dL, independientemente
recomendaciones de práctica clínica ......................... 1 de la etapa evolutiva de la enfermedad. ................... 15

RPCA1. RPCA 4.
ANEMIA: AGENTES ESTIMULANTES DE
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO LA ERITROPOYESIS (AEF)

1.1 Definición de anemia .................................................. 2 4.1 El tratamiento con AEE debe indicarse
en aquellos pacientes portadores de ERC cuya
1.2 Evaluación y diagnóstico de la anemia en concentración de Hb se mantiene inferior a
pacientes con enfermedad renal crónica ................... 4 10 g/dL en forma persistente, luego de haber
investigado una posible deficiencia de hierro y
RPCA2. descartado otras causas de anemia ....................... 18
EVALUACIÓN DEL METABOLISMO
FÉRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO 4.2 Los AEE pueden ser indicados en
pacientes hipertensos, pero la presión arterial
2.1 En todos los pacientes con ERC que debe estar suficientemente controlada
presenten anemia y/o estén bajo tratamiento para comenzar su administración ............................ 18
con AEE se deben conocer los indicadores
bioquímicos que evalúan el metabolismo 4.3 La dosis inicial dependerá de la gravedad
férrico o ferrocinética ................................................... 6 de la anemia, del número de transfusiones
recibidas recientemente, de la velocidad
2.2 Objetivos de la suplementación con hierro ............... 7 planeada para alcanzar el objetivo, así como del
tipo de AEE utilizado y de la vía de administración.
2.3 Estrategias terapéuticas La dosis de mantenimiento, una vez alcanzado
para alcanzar un nivel adecuado el nivel de Hb deseado, debe ajustarse según
de hemoglobina ........................................................... 9 la evolución clínica y paraclínica. .............................. 18

2.4 Vías de administración y dosis de hierro ................... 9 4.4 Vías de administración. Los AEE pueden
administrarse por vía subcutánea o endovenosa.
2.5 Frecuencia de exámenes de laboratorio ................. 11 La vía subcutánea es la recomendada en
los pacientes en diálisis peritoneal y en
2.6 Reacciones adversas y toxicidad ............................ 12 estadios 3 y 4 de la ERC de acuerdo a la
clasificaciónn NKF-DOQI, dado que
permite su autoadministración. ............................... 21
RPCA3.
NIVELES DESEADOS
DE HEMOGLOBINA RPCA 5.
CAUSAS DE
3.1 El valor de Hb en pacientes con ERC en RESPUESTA INADECUADA AL
estadios 3 a 5 de la clasificación NKF-DOQI
TRATAMIENTO CON AGENTES
ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
no debe ser inferior a 10 g/dL ................................... 15
5.1 Se define como resistencia o
3.2 La Comisión de Anemia de la SLANH respuesta inadecuada al tratamiento con AEE
considera que el rango adecuado de Hb para cuando un paciente no alcanza, o no mantiene,
pacientes con ERC en tratamiento con AEE la hemoglobina deseada con 300 UI/Kg/sem de
se encuentra entre 10.5 y 12 g/dL, cualquiera eritropoyetina alfa o beta por vía subcutánea
sea la etapa de la ERC. ............................................ 15

VI Nefrología deLatinoamericana.
Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento Vol. 13con
la anemia en el paciente No.enfermedad
2; Mayo-Agosto, 2009
renal crónica.
C o n t enido
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII

(o 450 UI/Kg por vía endovenosa), o más de eventos adversos. El más frecuente e importante
1.5 ug/Kg/semana de Darbepoetina alfa ................. 21 es el aumento de la presión arterial,
en cuyo caso se debe ............................................... 25
5.2 La causa más frecuente de respuesta
inadecuada a los AEE es la deficiencia de hierro, 6.2 Otros efectos adversos
ya sea absoluta o funcional ...................................... 21 asociados al uso de AEE .......................................... 25

5.3 Cuando un paciente sin deficiencia de RPCA 7.


hierro manifiesta inadecuada respuesta al INDICACIÓN DE
AEE que recibe, debe controlarse el real TRANSFUSIONES
cumplimiento del tratamiento, especialmente en
quienes se auto-administran la medicación ........... 21 7.1 La transfusión de glóbulos rojos está
indicada en pacientes con repercusión
5.4 Descartadas las anteriores, deben hemodinámica, angina de pecho u otros
investigarse las otras causas de resistencia signos de hipoxia tisular ........................................... 27
a los AEE y tratarlas cuando sea posible ................. 21
7.2 El objetivo de la transfusión es revertir
la sintomatología de anemia y colocar el
RPCA 6. paciente fuera de peligro; no se pretende lograr
EFECTOS ADVERSOS DE LOS un determinado nivel de Hb sino compensar
AGENTES ESTIMULANTES DE una situación clínica de riesgo ................................. 27
LA ERITROPOYESIS (AEF)

AGRADECIMIENTOS .............................................. 29
6.1 Durante el tratamiento con AEE en pacientes
portadores de ERC, pueden presentarse DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS ... 30

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. VII
C on te ni do
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

CONTENTS

INTRODUCTION 3.3 In patients with ERC that receive


treatment with ESA, the Hb level
Introduction to the recommendations should not exceed 13 g/dL, regardless
of clinical practice ......................................................... 1 of the evolutionary stage of the disease ................... 15

RPCA1. RPCA4.
ANEMIA: ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
DEFINITION AND DIAGNOSIS AGENTS (ESA)
1.1 Definition of anemia ..................................................... 2 4.1 ESA therapy should be indicated in
those patients with ERC whose Hb
1.2 Assessment and diagnosis of anemia in concentration is kept below 10 g/dL in a
patients with chronic kidney disease .......................... 4 persistent way, after investigate a possible
iron deficiency and rule out
RPCA2. other causes of anemia ............................................ 18
EVALUATION OF IRON METABOLISM
AND TREATMENT WITH IRON 4.2 EEE can be indicated in
patients with hypertension, but blood pressure
2.1 All patients with ERC should be controlled enough to begin
presenting anemia and/or are under his administration ...................................................... 18
treatment with ESA should know the
biochemical indicators to assess 4.3 The starting dose will depend on the
iron metabolism or ferrokinetics ................................. 6 severity of the anemia, the number of
transfusions received recently, the speed to
2.2 Goals of supplementation with iron ............................ 7 reach the planned target, the ESA type used
and the route of administration. The maintenance
2.3 Therapeutic strategies to dose, once reached the desired level of Hb,
achieve an adequate should be adjusted according to
level of hemoglobin ..................................................... 9 the clinical and paraclinical evolution ....................... 18

2.4 Pathways of administration and dose of iron ............. 9 4.4 Routes of administration. EEE can be
administered by subcutaneous or intravenous route.
2.5 Frequency of laboratory tests .................................... 11 The subcutaneous route is recommended
in patients in peritoneal dialysis and in 3
2.6 Adverse reactions and toxicity ................................... 12 and 4 stages of the ERC according to the
NKF-DOQI classification, because it allows
RCPA3. the self-administration ............................................... 21
IDEAL LEVELS
OF HEMOGLOBIN RPCA5.
CAUSES OF INADEQUATE
3.1 The value of Hb in patients with RESPONSE TO TREATMENT WITH
ERC stages 3 to 5 of the NKF-DOQI ERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENTS
classification should not be less than 10 g/dL ........ 15
5.1 Is defined as resistance or inadequate
3.2 The Commission on Anemia of SLANH response to ESA treatment when a patient
considers that the appropriate range of Hb does not reach, or does not maintain, the
for patients with ERC in treatment with ESA desired hemoglobin with 300 IU/kg/wk of
is between 10.5 and 12 g/dL, regardless erythropoietin alpha or beta subcutaneously
the stage of the ERC .................................................. 15

VIII Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
Contents
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX

(or 450 IU/kg by intravenous route) or more than The most frequent and important is
1.5 ug/kg/wk of Darbepoetin alfa ............................... 21 the increase in blood pressure, in
which case it should .................................................. 25
5.2 The most frequent cause of inadequate
response to ESA is iron deficiency, either 6.2 Other side effects
absolute or functional ................................................ 21 associated with the use of EEE ................................ 25

5.3 When a patient without iron deficiency RPCA7.


manifested inadequate response to ESA INDICATIONS FOR TRANSFUSIONS
received, should be monitored real treatment
compliance, especially in those who 7.1 The red cell transfusion
self-administer medication ....................................... 21 is indicated in patients with
hemodynamic, angina or other
5.4 Discarded earlier, need to signs of tissue hypoxia .............................................. 27
investigate the causes of resistance to ESA
and treat where possible ........................................... 21 7.2 The objective of transfusion is
to reverse the symptoms of anemia
and put the patient out of danger;
RPCA6. it is not intended to achieve a given
ADVERSE EFFECTS OF level of Hb, but offset a clinical risk ........................... 27
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
AGENTS (AEF) ACKNOWLEDGEMENTS ........................................ 29
6.1 During treatment with ESA in patients CONFLICT OF INTEREST STATEMENT ................ 30
with ERC, there may be adverse events.

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. IX
Contents
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX

X Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
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GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 00-00
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

INTRODUCCIÓN A LAS
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA

En la mayor parte de Latinoamérica se desconocen aspectos epidemiológicos y del tratamien-


to de la anemia asociada a la enfermedad renal crónica (ERC). Los escasos datos disponibles
provienen de estudios aislados, muestran una importante heterogeneidad en cuanto a disponi-
bilidad de tratamiento, frecuencia de exámenes de laboratorio, así como en costos y forma de
prescripción, tanto para el hierro como para los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Como
una respuesta a este problema la actual Mesa Directiva de la Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión (SLANH) creó, en el año de 2007, el Comité de Anemia de nuestra
Sociedad.

Este Comité tiene como objetivo primario promover el adecuado tratamiento de la anemia en el
paciente con enfermedad renal crónica (ERC) en América Latina, con la finalidad de reducir la
morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.

Sus objetivos específicos son:

I. Unificación de los criterios diagnósticos y de tratamiento a través de la elaboración de reco-


mendaciones para el tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en Latinoamérica.

II. Creación de un Registro de Anemia en ERC en Latinoamérica. El mismo pretenderá, a tra-


vés de su membresía individual y de las Sociedades Nacionales afiliadas a la SLANH, invitar
a los especialistas de la región a participar en el suministro de información para el registro
así como en los foros de discusión del Comité.

III. Elaborar estrategias educativas para actualizar el conocimiento del diagnóstico y tratamiento
de la anemia del paciente con ERC de nuestra región.

IV.Fomentar la investigación clínica en la región, para profundizar la comprensión y análisis del


problema de la anemia.

En cumplimiento del primer objetivo, se han elaborado las presentes “Recomendaciones de


Práctica Clínica para el Tratamiento de la Anemia (RPCA) en la ERC”. Con ese fin, se ha revi-
sado la más reciente información existente, así como la emanada de guías de diagnóstico y tra-
tamiento regionales e internacionales, con el propósito de crear un documento actualizado,
compendiado, de fácil lectura y con sugerencias que puedan ser aplicables en Latinoamérica
para el diagnóstico y tratamiento de la anemia del paciente con ERC en todas sus etapas evo-
lutivas.

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13
de Práctica clínica de No. 2; Mayo-Agosto,
la Sociedad 2009: de
LatinoamericanA p. Nefrologia
1 e Hipertension (SLANH) 1
para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 1.
ANEMIA: DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

1.1 DEFINICIÓN DE ANEMIA

En el paciente adulto se establece el diagnóstico de anemia cuando el valor de la hemoglo-


bina (Hb) es menor a 13.5 g/dL en el varón y menor a 12 mg/dL en la mujer, independiente-
mente de la edad.

La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal cróni-
ca (ERC), en cualquiera de sus etapas evolutivas, con la finalidad de mejorar la sobrevi-
da y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas.1

El hallazgo de valor de Hb inferior a los referidos en el primer párrafo, justifica la reali-


zación de una evaluación detallada del paciente para identificar las posibles causas de
la anemia.
(Evidencia C)

Justificación y comentarios

Esta recomendación define los niveles de Hb que establecen el diagnóstico de anemia en pa-
cientes con ERC en cualquier etapa de la enfermedad. No obstante, el nivel de hemoglobina
que determina comenzar con el tratamiento medicamentoso específico se considera más ade-
lante, en la RPCA 3.

La enfermedad renal crónica (ERC) es definida por el descenso del aclaramiento de creatinina
por debajo de 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal en forma persistente (más de tres me-
ses), incluyendo pacientes que sólo requieren tratamiento médico-dietético y aquéllos que ne-
cesitan tratamiento sustitutivo de la función renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante
renal.

La definición de anemia adoptada es la usada por el Grupo de estudio de las Guías de la Fun-
dación Renal Norteamericana (NKF K/DOQI 2006, por sus siglas en inglés), basada en datos
de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos de América (Na-
tional Health and Nutrition Examination Survey; NAHNES III). Los niveles de hemoglobina plan-
teados como umbral corresponden al percentil 5 inferior de la población estudiada con más de
18 años, diferenciada según género.2

Sin embargo, este criterio para definir anemia no sería estrictamente aplicable ante ciertas si-
tuaciones especiales, tales como:

2 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH paraNefrología Latinoamericana.


el tratamiento de la anemia enVol. 13 No. 2;
el paciente conMayo-Agosto, 2009:crónica.
enfermedad renal p. 2-5
RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5

• Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.
• Historia o persistencia actual de tabaquismo.
• Raza diferente a la caucásica.
• Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
• Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entres otras.3

En zonas urbanas o rurales con altura geográfica mayor a 1,500 m sobre el nivel medio del mar
(snm), el nivel de Hb para establecer el diagnóstico de anemia debe ser mayor; sin embargo,
no se cuenta con información sistematizada que permita establecer un valor definitivo de acuer-
do con la altura. La altitud geográfica es particularmente importante en Latinoamérica en virtud
que existe un importante número de zonas densamente pobladas a altitudes entre 2,000 y
4,000 metros snm. La altitud afecta tanto el número total de eritrocitos como el tamaño y, por
ende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto, el nivel de Hb que define la anemia debe ser incremen-
tado para pacientes residentes de zonas con altitud mayor a 1,000 metros snm, necesitándose
el desarrollo de investigación específica en este tema. Adicionalmente, en Latinoamérica exis-
ten grandes diversidades étnicas, que pudieran, en conjunto con los factores geográficos, tener
influencia en los niveles de Hb y sobre éstos factores no existe información suficiente.4

El nivel de Hb en las mujeres en edad reproductiva activa, al igual que en la población sin ERC,
merece consideraciones diferenciales. La presencia de menstruación induce con gran frecuen-
cia, anemia por carencia de hierro. Por otra parte, ante la eventualidad de un embarazo, han de
considerarse las variaciones normales de la concentración de Hb durante su desarrollo, en vir-
tud de la expansión del volumen plasmático. Durante los dos primeros trimestres del embarazo
se observa un descenso de la Hb (dilucional), la cual tiende a aumentar durante los últimos me-
ses, siempre que la gestante reciba adecuado aporte de hierro.5-7

Otra población especial está constituida por los individuos de raza negra, prevalentes en algu-
nas regiones de Latinoamérica. En general, las personas de esa raza presentan una concentra-
ción de Hb 0.5 a 0.9 g/dL menor que la población de origen amerindio, caucásico u oriental,
diferencia más acentuada en las mujeres que en los hombres.8

Se necesitarían estudios epidemiológicos que brinden información sobre posibles diferencias


étnico/raciales en relación con la anemia de la población en Latinoamérica, pero reconociendo
que la variable raza/etnia es una condición compleja, socio-cultural-genética, cuya definición
aún es imprecisa.9

BIBLIOGRAFÍA

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Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 3
RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5

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1.2 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiología, su mag-
nitud, así como su impacto clínico.

La evaluación de laboratorio básica que debe realizarse antes de iniciar las medidas específi-
cas dirigidas a tratar la anemia, consiste en:

• Hb en sangre.
• Índices de glóbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media.
• Recuento de glóbulos blancos y plaquetas.
• Ferritina sérica.
• Índice de saturación de transferrina (IST).

Además de la evaluación de laboratorio básica deben considerarse otros aspectos: estado nu-
tricional, tipo de diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal), dosis de diálisis y frecuencia, comor-
bilidades y posibles causas de pérdidas hemáticas, evidentes u ocultas.

Con base en la clínica y a los resultados de laboratorio encontrados, se requerirá de una eva-
luación más amplia en casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estu-
dios:

• Proteína C Reactiva cuantitativa.


• Nivel sérico de vitamina B12 y de folatos.
• Pruebas de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina indirecta, prueba de
Coombs.
• Hormona paratiroidea intacta (PTHi).
• Electroforesis de proteínas séricas.
• Aluminio sérico.
• Búsqueda de sangre oculta en materia fecal.
• Examen parasitológico en materia fecal.
• Mielograma.

4 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5

(Evidencia B)
Justificación y comentarios

El paso inicial para decidir la prescripción de un tratamiento eficaz para la anemia es su ade-
cuado diagnóstico y ello es independiente de la etapa evolutiva de la ERC.
Aún cuando la producción insuficiente de eritropoyetina endógena es la causa fundamental y
mas frecuente de la anemia en los portadores de ERC, otros factores etiológicos suelen aso-
ciarse e incidir en sus características y gravedad, los que deben ser investigados y así, muchas
veces podrán ser eficazmente tratados.1
El diagnóstico de la anemia incluye tanto una evaluación clínica como paraclínica, o sea un
abordaje clínico integral del paciente, con el objetivo de detectar condiciones tales como pérdi-
das de sangre, hipotiroidismo, malnutrición y carencias vitamínicas, infecciones ocultas, hemóli-
sis, hemoglobinopatías u otras enfermedades hematológicas primarias. Un punto de
importancia fundamental es la estimación adecuada de los depósitos férricos y su disponibili-
dad para la eritropoyesis.2
De acuerdo a los hallazgos de la evaluación primaria, a menudo será necesario realizar nuevos
estudios para completar el diagnóstico. Si la anemia se asocia a una microcitosis, habrá que
sospechar carencia férrica e investigar pérdidas hemáticas, ocultas o evidentes. Deberá tam-
bién descartarse la posibilidad de intoxicación por aluminio. Si la anemia es macrocítica, ésto
sugiere un probable déficit de ácido fólico y/o de vitamina B12. La sospecha o hallazgo de una
enfermedad hematológica primaria condiciona la consulta con el hematólogo. 3,4
Todos los posibles factores discutidos en los párrafos anteriores puedieran estar potencialmen-
te asociados a la anemia de los pacientes con ERC y serán considerados junto a las recomen-
daciones referentes al uso de hierro (RPCA 2) y a las causas de respuesta inadecuada a los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) (RPCA 5).
Estas recomendaciones también están dirigidas al estudio y tratamiento de la anemia del pacien-
te portador de trasplante renal, entidad que se presenta con frecuencia, afectando morbilidad y
calidad de vida del paciente trasplantado. El estudio “Transplant European Study on Anemia Ma-
nagement” (TRESAM) mostró que la anemia, definida igual a como se hace en estas recomenda-
ciones, estaba presente en 38% de los pacientes con trasplante renal, mientras en 8.5% de los
mismos, la hemoglobina era inferior a 11 g/dL entre los hombres y menor a 10 g/dL entre las mu-
jeres. La causa de la anemia en esta población es multifactorial, contribuyendo a ella, fundamen-
talmente, la disminución de la función renal, la inmunosupresión y el déficit de hierro.5,6

BIBLIOGRAFÍA

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Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 5
RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 6-14
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 2.
EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO
Y TRATAMIENTO CON HIERRO

RPCA 2.1 EN TODOS LOS PACIENTES CON ERC


QUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTÉN BAJO TRATAMIENTO CON
AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUÍMICOS
QUE EVALÚAN EL METABOLISMO FÉRRICO O FERROCINÉTICA:

• Ferritina sérica
• Índice de saturación de transferrina (IST)

Otros exámenes que pueden ser de utilidad para el diagnóstico son:


• Porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos
• Contenido de hemoglobina en reticulocitos
• Concentración del receptor soluble de la transferrina.

Justificación y comentarios

La ferritina sérica evalúa el hierro de depósito tisular, pero su valor puede ser influenciado por
la presencia de procesos inflamatorios agudos o crónicos, hepatopatías o neoplasias. El IST
estima el hierro circulante unido a la transferrina, rápidamente disponible para la eritropoyesis,
pero aún cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser modificada (en esta-
dos inflamatorios su síntesis aumenta, mientras la desnutrición o las enfermedades crónicas la
descienden) con lo cual se altera el IST sin verdadera carencia férrica.1
Tanto la ferritina sérica como el IST tienen limitaciones para estimar el status férrico, particular-
mente en la población con ERC, por lo cual algunos estudios han evaluado su sensibilidad y es-
pecificidad como indicadores de carencia férrica, correlacionándolos con la respuesta a la
suplementación con hierro o con la tinción de Fe en médula ósea. En base a ellos se concluye
que un IST< 20% tiene una aceptable sensibilidad (59-88%) ya que pocos pacientes con IST
mayor a 20% tenían una verdadera carencia férrica según los métodos comparativos. En cam-
bio, un valor de ferritina de 100 o aún de 200 µg/L no fue capaz de identificar a una mayoría de
pacientes que sí respondieron adecuadamente a la reposición con hierro endovenoso.2,3
Actualmente se han desarrollado métodos probablemente más exactos para evaluar el metabo-
lismo férrico, como pueden ser el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, el porcentaje
de glóbulos rojos hipocrómicos y la concentración del receptor soluble de la transferrina, los que
aún no están disponibles en forma sistematizada como auxilliares diagnósticos en Latinoaméri-
ca. Los estudios para validar estos auxiliares diagnósticos fueron realizados en pacientes en
hemodiálisis, generalmente tratados con eritropoyetina, disponiéndose de escasa información
para interpretar los parámetros férricos en pacientes con ERC en etapas más precoces.4,5

6 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH Nefrología Latinoamericana.


para el tratamiento de la anemiaVol. 13 paciente
en el No. 2; con
Mayo-Agosto,
enfermedad2009:
renal p. 6-14
crónica.
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 6-14

Debido a la escasa precisión de los parámetros férricos disponibles, su interpretación debería


realizarse conjuntamente con otros parámetros hematimétricos de uso habitual (volumen cor-
puscular medio, hemoglobina corpuscular media, amplitud de distribución del tamaño eritrocita-
rio) como sugieren Allegra y cols.6
En los pacientes con ERC la homeostasis del hierro tiene aspectos diferentes a la de la pobla-
ción general, observándose alteraciones en dos sentidos. Por un lado el déficit, vinculado a in-
adecuada absorción del hierro de la dieta, pérdidas digestivas aumentadas y por hemodiálisis
(1 a 3 g/año), así como al incremento en la demanda por el uso de AEE o al bloqueo del siste-
ma retículo-endotelial para liberar el Fe necesario, donde seguramente juega un rol fundamental
la hepcidina y sus alteraciones en la enfermedad renal. Por otra parte, se puede observar so-
brecarga, relacionada a tratamientos dirigidos a corregir la anemia: transfusiones repetidas o
aporte excesivo de Fe por vía endovenosa.7,8
La deficiencia de Fe es una causa de anemia por sí misma, pero además constituye la primera
causa de escasa respuesta al tratamiento con AEE. Existe un consenso de opinión para definir
dos tipos de déficit férrico en pacientes con ERC:

• Déficit absoluto de hierro, caracterizado por ferritina sérica < 100 ug/L y/o IST < 20%.
• Déficit funcional de hierro, caracterizado por ferritina > 100 ug/L asociado a un IST
< 20%.

Esta última es la situación más frecuente entre los pacientes en hemodiálisis tratados con AEE
y se explica por un excesivo requerimiento de Fe al estimular la eritropoyesis con agentes exó-
genos, o bien por una insuficiente liberación del hierro de los depósitos hacia la transferrina cir-
culante.5,9-11

RPCA 2.2: OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO

2.2.1 Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y
mantener un valor de Hb = 11 g/dL.

2.2.2 A los efectos de guiar la suplementación con Fe, los indicadores de la ferrociné-
tica deben ser interpretados considerándolos conjuntamente con el valor de la
hemoglobina y la dosis del AEE, si éste ya se está administrando.

2.2.3 En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC estadios 3 a 4 (de acuerdo a la clasifi-
cación NKF-DOQI) o en diálisis peritoneal, los niveles mínimos de indicadores
férricos deben ser:

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 7
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 6-14

• Ferritina sérica =100 µg/L


• IST = 20%

En pacientes anémicos (Hb < 11 g/dL) en hemodiálisis crónica, los valores adecuados
a alcanzar y mantener son:

• Ferritina sérica entre 200 - 500 µg/L


• IST entre 30 - 40%

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de los Estados Unidos de América (Third Na-
tional Health and Nutrition Examination Survey o NAHNES III), entre 60 y 70% de las personas
con aclaramiento de creatinina < 60 mL/min que no estaban en diálisis, presentaban ferritina
sérica inferior a 100 µg/L y/o IST< 20%, a menudo asociados a Hb baja. Esto nos muestra que
la anemia por carencia férrica puede alcanzar una prevalencia significativa en ERC antes del
tratamiento sustitutivo de la función renal.12 No obstante, no hay evidencia suficiente que avale
los valores planteados como umbral en pacientes con ERC estadios 3 a 4 de la clasificación
NKF-DOQI, ya que son escasos los estudios que evalúan la capacidad de la ferritina y el IST
como indicadores del capital férrico en esa población, incluyendo pocos pacientes y alcanzan-
do resultados contradictorios.4,13
En cambio, la ferrocinética ha sido mejor caracterizada en la población en hemodiálisis, eviden-
ciándose que estos pacientes requieren valores de ferritina e IST aún más elevados, especial-
mente cuando están recibiendo AEE. Nuestra recomendación es similar a la propuesta por el
grupo de expertos que elaboraron las Guías de la National Kidney Foundation - Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) en base al análisis de estudios controlados y aleatori-
zados que muestran que es más probable mejorar los niveles de Hb con una menor dosis de
AEE, si se mantiene la ferritina sérica superior a 200 ìg/L y el IST está entre 30-40%.14 Este
criterio es compartido por el grupo de expertos europeos, quienes evaluaron la población en
diálisis en base a una extensa encuesta internacional, la cual les permitió concluir que los pa-
cientes en hemodiálisis con los parámetros férricos en niveles adecuados alcanzaban un valor
de hemoglobina significativamente más elevado con menor dosis de eritropoyetina.11
Actualmente no se dispone de suficiente evidencia para establecer con certeza el nivel máximo
de ferritina sérica que resulte seguro para el paciente en diálisis, de modo que queda a criterio
del médico tratante la indicación de Fe hierro endovenoso cuando la ferritina es superior a 500
ìg/L. Dicho aporte se mantendrá sólo cuando la Hb ascienda y sea posible asegurar un frecuen-
te control de los indicadores bioquímicos de ferrocinética.
Las Guías NKF-KDOQI de 1997 recomendaban que la ferritina sérica no debía superar 800 ìg/L
y el IST debía ser inferior a 50%, siendo este último el nivel aceptado para la población gene-
ral.15 Recientemente el grupo DOPPS ha mostrado, resultados aún no publicados, que el aporte

8 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
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de Fe endovenoso en pacientes en hemodiálisis crónica con ferritina > 500 ìg/L se asocia a
mejor control de la anemia sin efectos secundarios significativos durante el período de observa-
ción.16 Los resultados del estudio DRIVE, prospectivo y con grupo control seleccionado al azar,
apoyan este concepto, pero el número de pacientes es escaso y el período de observación de-
masiado corto para brindar suficiente evidencia relativa a la seguridad de aportar Fe endoveno-
so a pacientes con ferritina elevada.17,18

RPCA 2.3: ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS


PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

2.3.1 Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST < 20% y/o ferritina < 100 µg/L se recomienda
administrar Fe, cuya vía de administración y dosis dependerá de la etapa de la
ERC y de la situación clínica del paciente.

2.3.2 Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es infe-


rior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administración de AEE (ver RPCA 3).

Justificación y comentarios

La deficiencia férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la anemia renal y es
la causa más frecuente de ausencia de respuesta o respuesta subóptima a los AEE, de modo
que debe ser prevenida y cuando está asociada a anemia, debe ser tratada con aporte sufi-
ciente de hierro. Cada vez que se presente debe investigarse la posibilidad de pérdidas hemá-
ticas por sangrado, a menudo oculto, ya sea digestivo, ginecológico, o vinculado al
procedimiento de la hemodiálisis.
El Comité de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eri-
tropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE.

RPCA 2.4: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS DE HIERRO

2.4.1 En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificación NKF-KDOQI y en pa-


cientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de Fe
por vía oral.

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 9
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
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La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.
Si aparece intolerancia gastrointestinal al Fe vía oral, o esta vía de administra-
ción resulta incapaz de alcanzar y/o mantener los depósitos en rango adecua-
do, se debe prescribir la vía intravenosa.

(Evidencia B)

2.4.2 En pacientes en hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endo-


venosa, especialmente si requieren AEE.

(Evidencia A)

2.4.3 En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infu-


sión lenta durante la última hora o las dos últimas horas de la sesión de hemo-
diálisis, si bien ciertas preparaciones de hierro endovenosos admiten
administración más rápida.

(Evidencia C)

2.4.4. En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede
oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situa-
ción clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis
de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

El Fe via oral es la forma más simple, económica y de menor riesgo de suplementación, aun
cuando la biodisponibilidad del hierro enteral suele estar alterada en el paciente con ERC. La
absorción por vía enteral puede depender también del tipo de sal usada, de su interacción con
alimentos y medicamentos y de los depósitos férricos del organismo.
Múltiples estudios han evaluado la efectividad del aporte de hierro por vía oral en pacientes con
ERC en sus distintas etapas, comparándolo con el aporte por vía intravenosa. Estos estudios
han mostrando frecuentemente resultados discordantes, por lo que individualmente no aportan
evidencia suficiente para definir cuál es la mejor opción en pacientes que no están en hemodiá-
lisis crónica. La revisión de Fishbane así como una reciente revisión sistemática y el meta-análi-
sis de Rozen-Zvi B y cols., apoyan nuestras recomendaciones.19,20 En base al análisis de 13
estudios con grupo control seleccionado al azar, siete de los cuales involucran pacientes en he-
modiálisis y seis se refieren a población con ERC sin tratamiento sustitutivo, se concluye que el
hierro por vía intravenosa es la mejor opción para la población en hemodiálisis. Para los demás,

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RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
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la ventaja de la vía endovenosa sobre la vía oral es mínima. Por tanto, la decisión sobre la vía de
suplementación férrica en la población que no está en hemodiálisis deberá considerar esta leve
ventaja sobre la respuesta en el valor de Hb, pero también el riesgo de utilizar en exceso venas
periféricas valiosas como futuro acceso vascular para hemodiálisis, el costo económico, la tole-
rancia a las preparaciones usadas y finalmente, cada respuesta individual.
Diversas preparaciones de Fe pueden ser administradas por vía oral, siendo las más emplea-
das: gluconato ferroso, sulfato ferroso, hierro polisacárido, fumarato ferroso, entre otros.
Las preparaciones de hierro endovenoso disponibles actualmente en Latinoamérica son: hierro
dextrano de alto peso molecular, hierro dextrano de bajo peso molecular, gluconato de hierro y
hierro sacarato. Se diferencian por su formulación, la dosis máxima que puede ser suministrada
en bolo y las reacciones adversas que presentar con su administración.
La dosificación de hierro endovenoso es variable y dependiente de la gravedad de la anemia y
del déficit férrico.
Las Guías NKF-K/DOQI recomiendan prudencia y vigilancia estrecha ante la administración de
hierro dextrano debido al riesgo de desencadenar reacciones anafilácticas graves. Por su par-
te, en Europa, donde se utiliza predominantemente hierro sacarato, se recomienda usar dosis
pequeñas y reiteradas de Fe en perfusión endovenosa lenta, siguiendo cuidadosamente siem-
pre las instrucciones del fabricante.21
La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse a efectos
secundarios, calor, mareos, náuseas e incluso hipotensión severa, por lo que la dosis máxima re-
comendada es de 500 mg en infusión lenta.22 Trabajos recientes han mostrado que el Fe dextra-
no de bajo peso molecular puede ser administrado en bolo en dosis superior a 1,000 mg, sin
evidencia de efectos adversos de importancia.23 No obstante, no recomendamos la prescripción
de dosis elevadas de cualquier Fe endovenoso en breves periodos de tiempo, necesitándose
más estudios, ya que no existe certeza acerca de su toxicidad a corto y largo plazo.

RPCA 2.5: FRECUENCIA DE EXÁMENES DE LABORATORIO

2.5.1 En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE,
con ferritina = 100 µg/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocinética
cada 6 meses.

2.5.2 En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la


Hb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro
endovenoso, pero el control deberá ser más frecuente si no lo reciben.

2.5.3 Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrán
medirse cada 3-6 meses.

(Evidencia C)

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 11
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 6-14

Justificación y comentarios

La periodicidad del control de la ferrocinética dependerá del contexto clínico de cada paciente,
de su estabilidad, así como de la administración concomitante de AEE.
Por ello se consideran, esquemáticamente, tres situaciones diferentes:

a) El paciente portador de ERC en cualquier etapa de su enfermedad, que no necesita AEE ni


ha evidenciado signos de carencia férrica, se controla dos veces por año.
b) El paciente con ERC tratado con AEE y en la fase de corrección de la anemia, deberá so-
meterse a control de la ferrocinética cada 4 a 12 semanas.
c) El paciente tratado con AEE en la etapa de mantenimiento y con estabilidad de sus cifras de
Hb dentro del rango deseado, pueden someterse a control férrico menos frecuentemente.

Estas recomendaciones no están dirigidas a pacientes que presenten patologías asociadas o


eventos intercurrentes (enfermedades inflamatorias, cirugía del acceso vascular u otras, hemo-
rragia, etc.) que justifiquen una evaluación clínica y paraclínica específica e individualizada.
En la práctica cotidiana e independientemente de estas recomendaciones de práctica clínica,
la frecuencia del estudio de los parámetros férricos debe adecuarse a la evolución de los valo-
res de Hb del paciente. Como ejemplo, el descenso brusco de la Hb en un paciente previamen-
te estable, tratado con AEE o no, sugiere como primera causa, un sangrado reciente y déficit
férrico asociado al mismo. Una cuidadosa anamnesis y el estudio oportuno de la ferrocinética
permiten a menudo confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento apropiado a cada situa-
ción. Por otra parte, aquellos pacientes con ferritina elevada y/o enfermedad hepática, requeri-
rán una vigilancia más frecuente.
Las determinaciones de ferritina y del IST deberían ser realizadas luego de una a dos semanas
después de la última dosis recibida de hierro endovenoso.21

RPCA 2.6: REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD

El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina sérica no debería ser mayor de 800 µg/L, con el
fin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe.

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

• Hierro vía oral. El uso de Fe vía oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe,
ya que existen mecanismos fisiológicos que limitan la absorción de este elemento cuando su

12 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 6-14

depósito celular es suficiente. Los efectos adversos más frecuentes vinculados al uso de Fe
por esta vía incluyen: constipación, pirosis, diarrea, náusea y dolor abdominal.24
• Hierro endovenoso. Las reacciones adversas asociadas a la administración de Fe por vía
intravenosa pueden ser tempranas o tardías así como leves o graves. Las reacciones agu-
das leves incluyen: exantema cutáneo, hipotensión, náusea, vómito, calambres, dolor toráci-
co, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque anafiláctico, síncope,
disnea, cianosis y paro respiratorio. Se han descrito también reacciones tardías tales como
cefalea, mialgias, artralgias y fiebre.

El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor frecuencia de reacciones


anafilácticas. En la primera administración de cualquier tipo de Fe dextrano se recomienda rea-
lizar una prueba de sensibilidad con 25 mg del medicamento administrados lentamente, así
como disponer de equipo y entrenamiento necesario para tratar eventuales complicaciones
graves. No obstante, esta dosis de prueba no asegura que dosis posteriores no puedan desen-
cadenar reacciones severas.14,25
Se ha descrito que puede presentarse toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a
800 µg/L, ésto asociado a depósitos tisulares y daño celular, aunque un estudio clínico observa-
cional en el que se evaluó a más de 50,000 pacientes en hemodiálisis, mostró que la mayor
mortalidad observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estaría asociada a la coexis-
tencia de un síndrome de inflamación-malnutrición.26
La ferroterapia endovenosa ha sido vinculada con la generación de hierro libre, incremento del
stress oxidativo e inflamación. Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infec-
ciones, aunque esos resultados no han sido confirmados. 27 A pesar de la falta de confirmación
definitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones en curso, es-
pecialmente si son portadores de hepatopatía crónica.

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14 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 15-17
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 3.
NIVELES DESEADOS DE HEMOGLOBINA

3.1 EL VALOR DE HB EN PACIENTES CON ERC EN ESTADIOS 3 A 5 DE LA CLASIFICA-


CIÓN NKF-DOQI NO DEBE SER INFERIOR A 10 G/DL.

(Evidencia B)

3.2 LA COMISIÓN DE ANEMIA DE LA SLANH CONSIDERA QUE EL RANGO ADECUADO


DE HB PARA PACIENTES CON ERC EN TRATAMIENTO CON AEE SE ENCUENTRA
ENTRE 10.5 Y 12 G/DL, CUALQUIERA SEA LA ETAPA DE LA ERC.

(Evidencia C)

3.3 EN PACIENTES CON ERC QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AEE, EL NIVEL DE
LA HB NO DEBE SER SUPERIOR A 13 G/DL, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETA-
PA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD.

(Evidencia A)

Justificación y comentarios

El nivel objetivo de la Hb en pacientes con ERC que necesitan AEE debe ser establecido to-
mando en cuenta los beneficios del tratamiento, mejor calidad de vida y reducción de la necesi-
dad de transfusiones de sangre, así como los posibles efectos adversos, tales como
hipertensión arterial, aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular y aumento del riesgo
en la mortalidad.
La última actualización de las guías NKF-KDOQI ha propuesto que la concentración de Hb en
pacientes con ERC en cualquiera de sus etapas no sea inferior a 11g/dL. Esto es debido a que
valores más bajos de Hb se asocian con complicaciones cardiovasculares, especialmente la hi-
pertrofia de ventrículo izquierdo, deterioro en calidad de vida y un mayor riesgo de hospitaliza-
ciones y en la mortalidad.1-6 Sin embargo, en el año 2007, la Food and Drug Administration de
los Estados Unidos de América recomendó que el rango de Hb debería estar entre 10 y 12 g/dL.
Por otra parte las recientes guías británicas de la United Kingdom Renal Association sugieren
que el nivel de Hb no debería ser inferior a 10.5 g/dL.7,8
Un metanálisis de los estudios disponibles hasta el año 2006 demostró que la pretensión de al-
canzar una concentración de Hb superior a 13 g/dL en pacientes recibiendo diálisis no se asocia
con una mejor sobrevida.9 Otras investigaciones han evidenciado que pacientes con Hb > 13 g/dl
no presentaron una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda ni de la tasa de hospitalización
ni mejor sobrevida cuando se compararon con la población que tenían una Hb < 13 g/dL.10,11

Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 15-17 15


Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 15-17

Hasta ahora no existen evidencias definitivas en relación con la asociación entre la corrección
de la anemia y el grado de progresión de la ERC. Algunos estudios han demostrado que el de-
terioro de la función renal es más lento cuando se logra la corrección total de la anemia, pero
otros muestran una deficiente evolución o ningún efecto de la corrección de la anemia sobre la
pérdida de función renal.12-14 Por lo tanto, la progresión de la ERC no debe ser un factor limitan-
te para el tratamiento ni determinante absoluto del valor de Hb deseado.
La definición de un estrecho rango de Hb como objetivo de tratamiento (entre 11 y 12 g/dL) se
basa en estudios recientemente publicados.14,15 En pacientes con ERC en estadios 3-4 de la
clasificación NKF-DOQI, no se observó beneficio en relación con la sobrevida de los grupos
cuya anemia fue completamente corregida. El estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early
Anaemia Treatment With Epoetin CREATE15 no fue capaz de demostrar reducción de la morta-
lidad de pacientes con ERC pertenecientes al grupo en el cual el objetivo de la Hb era más ele-
vado (13 vs. 15 g/dL); y el estudio Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta
CHOIR debió ser suspendido precozmente por presentar una tendencia a mayor mortalidad en
el grupo con hemoglobina más alta (13.5 vs. 11.5 g/dL).14
Una reciente revisión del estudio CHOIR sugiere que el nivel de Hb no sería responsable de los
efectos deletéreos encontrados al pretender su normalización, sino lo sería la elevada dosis de
AEE necesaria para alcanzar el objetivo del estudio. 16 Este análisis muestra que aquellos pa-
cientes que debían alcanzar niveles más altos de hemoglobina, utilizaban mayores dosis de
AEE, así mismo, dentro del grupo que debía alcanzar el objetivo menos elevado, los que nece-
sitaron mayores dosis también presentaron más complicaciones, sugiriendo que las complica-
ciones estarían más asociadas a las dosis muy elevadas de AEE que al nivel alcanzado de
hemoglobina.
Un grupo especial de pacientes está constituido por aquéllos que presentan anemia falciforme
asociada a la ERC, en quienes el valor mínimo a alcanzar con el tratamiento debe ser una con-
centración de Hb de 9 g/dL.17
Las recomendaciones aquí propuestas y adoptadas por la Comisión de Anemia de la SLANH,
han sido definidas por consenso, con base en los importantes estudios existentes, que mues-
tran resultados aún no definitivos y frecuentemente contradictorios, así como con base en la rea-
lidad epidemiológica y socio-económica latinoamericana, cuyas graves deficiencias
asistenciales primarias no pueden ser obviadas.

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RPCA 3. Niveles Deseados de Hemoglobina.
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 18-20
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 4.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEE)

4.1 EL TRATAMIENTO CON AEE DEBE INDICARSE EN AQUELLOS PACIENTES POR-


TADORES DE ERC CUYA CONCENTRACIÓN DE HB SE MANTIENE INFERIOR A
10 G/DL EN FORMA PERSISTENTE, LUEGO DE HABER INVESTIGADO UNA POSI-
BLE DEFICIENCIA DE HIERRO Y DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE ANEMIA.

(Evidencia B)

4.2 LOS AEE PUEDEN SER INDICADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, PERO LA


PRESIÓN ARTERIAL DEBE ESTAR SUFICIENTEMENTE CONTROLADA PARA CO-
MENZAR SU ADMINISTRACIÓN.

4.3 LA DOSIS INICIAL DEPENDERÁ DE LA GRAVEDAD DE LA ANEMIA, DEL NÚMERO


DE TRANSFUSIONES RECIBIDAS RECIENTEMENTE, DE LA VELOCIDAD PLA-
NEADA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO, ASÍ COMO DEL TIPO DE AEE UTILIZADO
Y DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO, UNA VEZ AL-
CANZADO EL NIVEL DE HB DESEADO, DEBE AJUSTARSE SEGÚN LA EVOLU-
CIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA.

4.4 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. LOS AEE PUEDEN ADMINISTRARSE POR VÍA SUB-
CUTÁNEA O ENDOVENOSA. LA VÍA SUBCUTÁNEA ES LA RECOMENDADA EN
LOS PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Y EN ESTADIO 3 Y 4 DE LA ERC DE
ACUERDO CON LA CLASIFICACIÓNN NKF-DOQI, DADO QUE PERMITE SU AU-
TOADMINISTRACIÓN.

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

Se debe indicar tratamiento con AEE en pacientes con ERC cuando se presentan signos de
anemia clínica y/o la concentración de Hb se mantiene inferior a 10 g/dL en varias determina-
ciones, luego de haber descartado otras causas de anemia (ver RPCA 1.2). El descenso de la
hemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la cali-
dad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEE
en esa circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de esta
población.1-2 No obstante, el uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la hi-
pertensión arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular, o inducir un ingreso más tempra-

18 Nefrología
Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH Latinoamericana.
para el tratamiento Vol. en13el No.
de la anemia 2; Maryo-Agosto,
paciente 2009:
con enfermedad renalp.crónica.
18-20
RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 18-20

no a diálisis, cuando se superan los niveles de hemoglobina considerados seguros (ver RPCA
3).3-5
Esta pauta se aplica por igual a pacientes en tratamiento sustitutivo en diálisis y con trasplante
renal, así como aquellos con ERC en estadio 3-4 de la clasificaciónn NKF-KDOQI. Estudios ob-
servacionales mostraron que los pacientes en quienes la anemia fue tratada durante el año pre-
vio al ingreso a tratamiento sustitutivo de la función renal, presentaron menor morbilidad
cardiovascular, mejor calidad de vida, disminución del requerimiento de transfusiones y por lo
tanto del riesgo de hiperinmunización HLA, disminución de las hospitalizaciones y mejor sobre-
vida durante el periodo en diálisis.6
Actualmente existen diversos tipos de AEE, que además de la eritropoyetina alfa y la eritropo-
yetina beta, incluyen la Darbepoetina alfa y el Activador Contínuo del Receptor de la Eritropoye-
tina (CERA). Todas estas moléculas, de diversa estructura y composición, han demostrado
similar eficacia y por el momento, seguridad. Las dos últimas presentan como ventaja, una vida
media más prolongada con respecto a las eritropoyetinas alfa y beta, lo que permite adminis-
trar las dosis de una a dos veces al mes.7-10 Esta característica hace que estas preparaciones
resulten particularmente útiles para los pacientes en diálisis peritoneal o aquéllos que no nece-
sitan diálisis, ya que pueden recibir la medicación, con certeza y seguridad, cuando asisten al
control mensual con su equipo tratante.
Los AEE pueden administrarse por vía subcutánea o endovenosa. La vía subcutánea es la más
adecuada para pacientes en diálisis peritoneal y para quienes no necesitan tratamiento sustitutivo
de la función renal. La vía subcutánea también es la vía recomendada para pacientes en hemodiá-
lisis que reciben eritropoyetina, cuando ésta es bien tolerada, ya que permite alcanzar y mantener
valores similares de hemoglobina con menor dosis del medicamento en comparación con las do-
sis empleadas por vía endovenosa.11 Se sugiere, al administrarla por vía subcutánea, rotar los si-
tios de punción, usando región deltoidea, cara ántero-lateral de muslos y abdomen.
Si bien la eritropoyetina alfa por administrada por vía subcutánea ha sido asociada con la pro-
ducción de anticuerpos anti-eritropoyetina, este problema se describió en forma transitoria y es-
taría aparentemente resuelto. No obstante es recomendable considerar la relación riesgo/
beneficio cuando se decide prescribir este tipo de eritropoyetina por vía subcutánea.
La vía intraperitoneal no se recomienda, ya que exigiría abdomen seco para que resulte eficaz,
y por tanto, manipulación extra del catéter peritoneal.
La dosis a utilizar dependerá del valor inicial de la hemoglobina, del tipo de AEE usado y de la
vía de administración.
Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema:

Medicamento Dosis inicial

Eritropoyetina 50 – 100 UI/kg/semana, en 2 o 3 dosis semanales


Darbepoetina 0.45 µg/kg/semana, o 0.75 µg/kg cada 1 o 2 semanas
C.E.R.A. 0.6 µg/kg cada 2 semanas

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 19
RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 18-20

• La dosis posterior se ajustará de acuerdo con la evolución clínico-paraclínica.


• Durante la fase de corrección, la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1
y 2 g/dL por mes, de modo que ésta debe ser controlada cada dos semanas.
• Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del
AEE usado.
• Si el aumento de Hb es superior a 2 g/dL por mes, habrá que disminuir la dosis del AEE en-
tre 25 a 50% o suspenderlo transitoriamente.12
• En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debe
ajustarse según la evolución clínica y paraclínica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciende
más de 1 g/dL, se justifica disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%, o disminuir la fre-
cuencia de administración.2,12
• Si ocurren enfermedades intercurrentes se debe aumentar la frecuencia de los controles de
Hb y ajustar oportunamente las dosis del AEE acorde a la situación.

El control del tratamiento y dosificación del AEE se realiza con base en la concentración de Hb.
La periodicidad del estudio dependerá de la etapa de la ERC, de la fase de corrección o man-
tenimiento de la anemia y del tipo de AEE usado: desde bisemanal o trisemanal en la etapa de
corrección con eritropoyetina en hemodiálisis, hasta mensual o bimensual en pacientes esta-
bles tratados con CERA o Darbepoetina alfa.

BIBLIOGRAFÍA

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20 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 21-24
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 5.
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO
CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF).

5.1 SE DEFINE COMO RESISTENCIA O RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIEN-


TO CON AEE CUANDO UN PACIENTE NO ALCANZA, O NO MANTIENE, LA HEMO-
GLOBINA DESEADA CON 300 UI/KG/SEM DE ERITROPOYETINA ALFA O BETA
POR VÍA SUBCUTÁNEA (O 450 UI/KG POR VÍA ENDOVENOSA), O MÁS DE 1.5 UG/
KG/SEMANA DE DARBEPOETINA ALFA.

(Evidencia B)

5.2 LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LA


DEFICIENCIA DE HIERRO, YA SEA ABSOLUTA O FUNCIONAL.

5.3 CUANDO UN PACIENTE SIN DEFICIENCIA DE HIERRO MANIFIESTA INADECUADA


RESPUESTA AL AEE QUE RECIBE, DEBE CONTROLARSE EL REAL CUMPLI-
MIENTO DEL TRATAMIENTO, ESPECIALMENTE EN QUIENES SE AUTO-ADMINIS-
TRAN LA MEDICACIÓN.

5.4 DESCARTADAS LAS ANTERIORES, DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAU-


SAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS CUANDO SEA POSIBLE:

• Pérdida aguda o crónica de sangre


• Infección y/o inflamación aguda o crónica, entre ellos:
° Infección del acceso vascular
° Lupus eritematoso sistémico
° Tuberculosis, infección por VIH
° Intervención quirúrgica
° Rechazo crónico del transplante
• Diálisis inadecuada
• Déficit de vitamina B12 y/o folatos
• Hiperparatiroidismo secundario
• Intoxicación por aluminio
• Hemoglobinopatías
• Mielofibrosis
• Neoplasia o tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia
• Mieloma múltiple

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13
de práctica clínica de No. 2; Mayo-Agosto,
la SLANH 2009: p.
para el tratamiento de 21-24
la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 21
RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 21-24

• Malnutrición - Hipoalbuminemia
• Hemólisis
• Fármacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inmunosu-
presores, antiretrovirales, etc.
• Anticuerpos anti-eritropoyetina y la aplasia pura de serie roja o eritroblastope-
nia.

(Evidencia B)

Justificación y comentarios

Se considera respuesta inadecuada a los AEE cuando, durante su uso, el nivel de Hb alcan-
zado es inapropiadamente bajo en relación a la dosis administrada del AEE, necesitándose un
significativo aumento de la misma para mantener el valor de Hb. Resistencia e hipo respuesta
son términos similares que pueden equipararse con respuesta inadecuada.1,2
La definición es arbitraria, pero está basada en que 90% de los pacientes sin déficit de hierro
son capaces de responder suficientemente a dosis de eritropoyetina subcutánea inferiores a
300 UI/Kg por semana. En caso de usar eritropoyetina endovenosa, la dosis que define resis-
tencia al tratamiento debe ser mayor.3 Estas dosis, consideradas como umbral para definir re-
sistencia, son aproximadamente, 2.5 veces superiores a la dosis promedio usada en las
poblaciones estudiadas.4
Aún no se ha identificado la dosis que defina la resistencia al Activador Continuo del Receptor
de la Eritropoyetina (CERA).
La causa más frecuente de resistencia a los AEE es el déficit de hierro, ya sea absoluto o fun-
cional, pero otros dos factores son asimismo imprescindibles para asegurar una respuesta
adecuada:

• Cumplimiento del tratamiento indicado, particularmente cuando la medicación es adminis-


trada por el propio paciente o un cuidador en domicilio (pacientes en diálisis peritoneal o en
etapa 3-4 de la ERC de la clasificación NKD-DOQI), así como cuando el acceso a la medi-
cación depende de los recursos propios del paciente.
• En los pacientes en diálisis, debe asegurarse la adecuada dosis de tratamiento, definida por
Kt/V > 1.2 por sesión y tres sesiones por semana en hemodiálisis o Kt/V > 1.7 en diálisis pe-
ritoneal.
• En el paciente en hemodiálisis, también deben considerarse la calidad del agua y del con-
centrado para hemodiálisis, el cumplimiento habitual del tiempo dedicado a la diálisis, el
buen manejo del acceso vascular, y otras medidas de ahorro de sangre en relación al proce-
dimiento.5

Un estudio en el que se incluyeron más de 130,000 pacientes de los Estados Unidos de Amé-
rica y con servicio médico provisto por Medicare, incidentes en hemodiálisis crónica y que reci-
bían AEE regularmente, se mostró que casi 15% de ellos no alcanzaron el nivel deseado de Hb

22 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 21-24

(= 11 g/dL) después de 4 a 9 meses de tratamiento, pese al aumento de dosis de eritropoyeti-


na a niveles superiores a las 25.000 UI/semana. Comparando a aquellos pacientes que no lo-
graron esta meta de Hb = 11 g/dL con aquéllos que sí la alcanzaron, los primeros presentaban
mayor frecuencia de hospitalización, fundamentalmente por infecciones, y mayor número de in-
tervenciones vinculadas al acceso vascular. De acuerdo a este estudio, más de 75% de los pa-
cientes con respuesta inadecuada a eritropoyetina tenían una causa evidenciable que explicaba
dicha situación. Importa mucho detectar estas causas de respuesta inadecuada a los AEE, ya
que muchas veces, son factibles de ser tratadas y revertidas.6-8
La aplasia de células rojas (o eritroblastopenia) mediada por anticuerpos es una complicación
poco frecuente. Debe ser sospechada en pacientes tratados con AEE durante más de 4 sema-
nas en quienes se observa una rápida declinación de la Hb, de 0,5 -1 g/dL por semana, y/o re-
quieren transfusiones de 1-2 unidades de glóbulos rojos semanales, presentando recuento
normal de plaquetas y de glóbulos blancos, y habiéndose descartado hemorragia, infección u
otras causas más frecuentes de agravación aguda de la anemia. El diagnóstico es sugerido
por un recuento reticulocitario < 10,000/mm3, pero debe ser confirmado por el mielograma. El
aspirado de médula ósea mostrará hipoplasia eritroide (menos de 5% de eritroblastos) con ce-
lularidad normal y bloqueo de la maduración de los precursores de células rojas.
La eritroblastopenia puede obedecer a múltiples causas, pero cuando se presenta en pacien-
tes con ERC tratados con AEE, siempre ha sido causada por la presencia de anticuerpos anti-
eritropoyetina, detectables en el suero del paciente. La gran mayoría de los casos descritos se
ha vinculado al uso de una determinada formulación de eritropoyetina alfa, usada por vía subcu-
tánea. No obstante, se han comunicado algunos casos de eritroblastopenia en pacientes trata-
dos con otros tipos de AEE, casi siempre por vía subcutánea.
Se diagnostica ante la presencia de anemia severa no regenerativa, con aplasia pura de la se-
rie roja y detección de anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero del paciente.9
Si se confirma la aplasia pura de la serie roja y la presencia de anticuerpos anti-eritropoyetina,
debe suspenderse la administración de AEE e indicar transfusiones según la necesidad indivi-
dual. Se han utilizado inmunosupresores, particularmente la ciclosporina, con éxito. Algunos in-
formes revelan que, una vez desaparecido los anticuerpos anti-eritropoyetina, es posible
reinstalar el tratamiento con AEE, aunque se sugiere usar un preparado diferente al que indujo
la aplasia previamente, así como administrarlo por vía endovenosa.10

Otras medidas terapéuticas, además del aporte de hierro, la diálisis adecuada y la buena nutri-
ción, pueden colaborar con los AEE en el tratamiento de la anemia de la ERC, consideradas
terapias coadyuvantes:

• La vitamina B12 y el ácido fólico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes porta-
dores de ERC, particularmente cuando requieren diálisis.11
• El tratamiento con vitamina C es capaz de mejorar la respuesta a los AEE en pacientes con
depósitos férricos repletos, al facilitar la liberación del hierro tisular y su disponibilidad para
la eritropoyesis. No obstante, el uso de vitamina C endovenosa en altas dosis exige control
frecuente, por el riesgo de inducir oxalosis.12

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 23
RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 21-24

• Los andrógenos fueron utilizados como medicamento único para el tratamiento de la anemia
antes de disponer de eritropoyetina recombinante. Disminuyen los síntomas producidos por
la anemia y mejoran el estado nutricional, y usados concomitantemente con eritropoyetina,
son capaces de potenciar su efecto. La preparación recomendada es el decanoato de nan-
drolona, 100 mg por semana, que debe administrarse por vía intramuscular profunda. Su uso
prolongado puede asociarse a efectos secundarios, como hirsutismo, priapismo, aumento
de peso, cambios en la voz, neoplasia del hígado y de próstata. Por su vía de administración,
intramuscular, y sus efectos secundarios, su uso ha quedado muy limitado o prácticamente
en desuso en la actualidad.13,14
• La L-Carnitina ha mostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con mal estado nutricio-
nal, mejorando la capacidad fagocítica de los leucocitos y aumentando la capacidad funcio-
nal ante el ejercicio. Asimismo, se ha sugerido que pudieran disminuir las dosis requeridas
de los AEE para mantener un cierto nivel de anemia; sin embargo no existen suficientes evi-
dencias para recomendar su administración con ese objetivo.15,16

BIBLIOGRAFÍA

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24 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 25-26
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 6.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF)

6.1 DURANTE EL TRATAMIENTO CON AEE EN PACIENTES


PORTADORES DE ERC, PUEDEN PRESENTARSE EVENTOS ADVERSOS.
EL MÁS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DE
LA PRESIÓN ARTERIAL, EN CUYO CASO SE DEBE:

Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo está recibiendo.

• Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente está en diálisis.


• Los episodios de hipertensión arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la
hemoglobina durante el uso de AEE.

6.2 OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE:

• Trombosis del acceso vascular.


• Aumento de riesgo de muerte, en pacientes con enfermedad cardiaca sintomática previa.
• Aumento de riesgo de accidente vascular encefálico, en pacientes sin tratamiento dialítico.
• Descenso de la eficacia de la hemodiálisis.
• Aplasia pura de la serie roja mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, particularmente en
pacientes que reciben eritropoyetina alfa por vía subcutánea.

Justificación y comentarios

Estos efectos adversos han sido observados, fundamentalmente, al pretender alcanzar niveles
elevados de hemoglobina con dosis muy altas de eritropoyetina, por lo cual se ha recomenda-
do que, cuando se utilizan AEE, la concentración de Hb no debe superar los 12 g/dl.1-5

Debe controlarse muy atentamente la presión arterial durante la etapa de corrección de la ane-
mia con AEE, así mismo, no debe iniciarse el tratamiento si la hipertensión no esta controlada.
El Grupo de Estudio Canadiense encontró que 23% de los pacientes en tratamiento con eritro-
poyetina desarrollaban hipertensión arterial, pero habitualmente las medidas expresadas arriba
fueron suficientes para su control. Para prevenir esta complicación, el ascenso de la hemoglobi-
na durante el tratamiento con AEE no debe superar los 2 g/dL por mes.6-7

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13
de Práctica clínica de No. 2; Mayo-Agosto,
la SLANH 2009: p.
para el tratamiento de 25-26
la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 25
RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 25-26

Uno de los efectos adversos más específicos relacionados al uso de AEE es la aplasia pura de
la serie roja o eritroblastopenia inducida por anticuerpos anti-eritropoyetina. La misma ha sido
considerada en el capítulo anterior, dado que su presentación clínica es una forma de resisten-
cia al tratamiento con AEE.

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26 Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 27-28
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

RPCA 7.
INDICACIÓN DE TRANSFUSIONES

7.1 LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS ESTÁ INDICADA EN PACIENTES CON


REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, ANGINA DE PECHO U OTROS SIGNOS DE HI-
POXIA TISULAR.

7.2 EL OBJETIVO DE LA TRANSFUSIÓN ES REVERTIR LA SINTOMATOLOGÍA DE


ANEMIA Y COLOCAR EL PACIENTE FUERA DE PELIGRO; NO SE PRETENDE LO-
GRAR UN DETERMINADO NIVEL DE HB, SINO COMPENSAR UNA SITUACIÓN
CLÍNICA DE RIESGO.

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

Las situaciones más frecuentes de indicación de transfusiones son las vinculadas a sangrados
(agudos o crónicos) o a resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis. Se reco-
mienda, cuando sea posible, investigar la causa de agravación de la anemia, antes de recurrir a
la transfusión de sangre.

La indicación de transfusión de sangre no depende de un determinado nivel de hemoglobina,


sino que está justificada en el paciente con riesgo de complicaciones vinculadas a inadecuada
oxigenación.

En reposo, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, con Hb por debajo de 7 g/dL,


determina aumento del gasto cardiaco, por lo que estaría indicada la transfusión de glóbulos ro-
jos. En mayores de 65 años, con patología cardiovascular y/o respiratoria, se justificaría con ni-
veles por debajo de 8 g/dL de Hb.

En pacientes con falla cardiaca las transfusiones se deben administrar lentamente, y en pacien-
tes en hemodiálisis, preferentemente durante el procedimiento dialítico.1

El desarrollo de la medicina transfusional ha mejorado la seguridad de obtención de hemoderi-


vados, a pesar de lo cual persisten los riesgos de efectos adversos a los mismos, como reac-
ciones hemolíticas o insuficiencia respiratoria aguda (intrínsecas a la transfusión), transmisión
de enfermedades virales o parasitarias, adquisición de enfermedades bacterianas, aloinmuni-
zación, y en caso de múltiples transfusiones, sobrecarga de hierro.2

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13
de práctica clínica No.SLANH
de la 2; Mayo-Agosto, 2009: de
para el tratamiento p. la
27-28
anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 27
RPCA 7. Indicación de Transfusiones
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 27-28

Además, las transfusiones favorecerían la producción de anticuerpos contra el complejo mayor


de histocompatibilidad y podrían comprometer así el éxito de un futuro trasplante.

El uso de transfusiones en la población general y en diálisis ha disminuido desde el adveni-


miento de los AEE y su uso clínico. El Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos de
América (USRDS por sus siglas en inglés) muestra una significativa reducción de la administra-
ción de transfusiones en pacientes prevalentes en diálisis desde 1995 a 2005, aunque continúa
siendo frecuente, y se observa su indicación a niveles progresivamente mayores de hemoglobi-
na.3

Existe insuficiente evidencia para definir una determinada concentración de Hb como límite
para indicar una transfusión. En raras ocasiones está indicada con niveles de Hb mayores a
10g/dL, pero generalmente sí lo estaría con niveles por debajo de 7 g/dL. Con valores entre 7 y
10 g/dL, la indicación depende de la edad del paciente, la repercusión clínica, comorbilidades,
magnitud y velocidad de instalación de la anemia.4

Es necesario considerar la indicación de transfusión, identificando al paciente que se beneficia


de la misma y a aquel que no la necesita y que puede beneficiarse más de otras terapéuticas.
Su indicación debe ser particularmente cuidadosa en pacientes jóvenes, en condiciones poten-
ciales de recibir un trasplante renal.5

BIBLIOGRAFÍA

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28 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.
RPCA 7. Indicación de Transfusiones
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 33
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

AGRADECIMIENTOS

La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) expresa por esta vía su


agradecimiento por el generoso apoyo otorgado por las siguientes empresas farmacéuticas,
sin el cual hubiera sido imposible la realización de las presentes “RECOMENDACIONES DE
PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SLANH PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL PA-
CIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”.

Por orden alfabético:

Amgen

Cosmofer

Roche

Nefrología Latinoamericana.
Recomendaciones Vol. 13
de Práctica clínica de No. 2; Mayo-Agosto,
la SLANH 2009: p.
para el tratamiento de 29
la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. 29
Recomendaciones
Agradecimientosde Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. Agradecimientos
GUÍAS DE ANEMIA
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 30
Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

• Raúl Carlini B. Ha brindado conferencias para laboratorios Abbott, Gemzyme, Baxter, Cos-
mofer, Fresenius Medical Care, Merck Sharp Dohme, Novartis.
Participa en trabajos de investigación laboratorios Abbott, Merck Sharp Dohme, Cosmofer,
Fresenius Medical Care, Novartis.

• Liliana Andrade. Participante de un estudio de investigación auspiciado por Roche.

• Rachel Bregman. Ha brindado conferencias para laboratorio Roche Brasil. Participa en tra-
bajos de investigación laboratorios ROCHE y Amgen.

• Nieves Campistrús. Integra el equipo consultor de Roche Uruguay, ha dado conferencias


para dicho laboratorio.
Participa en trabajo de investigación de Laboratorio Abbott Uruguay.
Recibió apoyo para actividades de formación profesional de laboratorios Roche Int. Clausen,
Abbot Uruguay, Bio Sidus.

• Liliana Chifflet. Participa en trabajo de investigación de laboratorio Roche, ha recibido apo-


yo de dicho laboratorio para actividades de formación profesional.

• Ricardo Correa-Rotter. Consultor científico para protocolo Evolve de Amgen. Consultor


para Fresenius Medical Care. Ha participado en proyectos de investigación auspiciados por
Roche, Abbott, Amgen, Pfizer, Merck Sharp and Dohme y Bristol Myers Squibb.

• Alberto Locatelli. Ha brindado conferencias para laboratorios Vifor, Roche, Baxter. Partici-
pó en trabajos de investigación de los laboratorios Boehringer y Baxter.

30 Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para Nefrología Latinoamericana.


el tratamiento Vol.
de la anemia en 13 No. con
el paciente 2; Mayo-Agosto, 2009:crónica.
enfermedad renal p. 30
Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia
GUIASen el
DEpaciente con enfermedad
ANEMIA. Declaraciónrenal
de crónica. Agradecimientos
conflictos de interés