DOSSIER FMC Samuel Salama,

Florent Fuchs,
Anne-Claire Donnadieu,
René Frydman

Service de gynécologie-
obstétrique et médecine
de la reproduction,
hôpital Antoine-Béclère,
APHP,
157 rue de la porte de Trivaux,
92141 Clamart.

Courriel :
samuel.salama@free.fr
DR/Fotolia

Métrorragies du 1er trimestre

de la grossesse
Les métrorragies sont une des principales causes de consultation aux urgences gynécologiques.
L’orientation diagnostique n’est pas la même selon que la patiente est enceinte ou non.
C’est aussi parfois à l’occasion de cette consultation que la patiente découvrira sa grossesse.
Nous nous intéressons ici aux métrorragies survenant durant le 1er trimestre de la grossesse.
Les deux principales pathologies à rechercher en priorité sont la grossesse extra-utérine (GEU)
et la fausse couche spontanée (FCS). Le diagnostic s’établira grâce à un examen clinique général
et gynécologique mais aussi et surtout grâce à 2 examens paracliniques : l’échographie pelvienne
sus-pubienne et endovaginale et le dosage de la composante β de l’hormone gonadotrophine
chorionique (βhCG) plasmatique.
Il est essentiel, en parallèle de la recherche étiologique, d’évaluer le retentissement
et la tolérance de la perte sanguine.
DOSSIER FMC Métrorragies du 1er trimestre de la grossesse
Épidémiologie
Vingt à vingt-cinq pour cent des grossesses saignent au
1er trimestre. Environ la moitié évolueront vers une FCS et
l’autre vers un accouchement ; on retrouvera 4 % de GEU et
4/1 000 de môles. Une étude prospective récente a évalué
l’incidence et le devenir des métrorragies avant 22 SA. Elle
retrouve un taux de fausses couches comparable de 12 % cor-
respondant à la moitié des femmes qui saignent. Les grossesses
ayant saigné et évoluant vers l’accouchement ont un taux de
mortalité périnatale et de prématurité par rapport aux grossesses
sans métrorragies respectivement multiplié par 1,3 à 5 et 1,2 à 2,3.
Après fécondation in vitro (FIV), on observe un taux de sai-
gnements au 1er trimestre plus élevé que lors des grossesses
spontanées. Cela peut être expliqué par la disparition d’un
deuxième œuf (lyse d’un jumeau), plus fréquente après FIV.
Le taux de fausses couches après micro-injection intracyto-
plasmique (ICSI) est de 19,8 % et ne semble pas significative-
ment différent du taux de FCS après FIV (21 %) ou de ce qui
est observé en fécondation naturelle (FIVNAT 1999).
Globalement enfin, en France, d’après le relevé du pro-
gramme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI), plus de 63 000 patientes ont été hospitalisées en
secteur public et en secteur privé durant l’année 1999 pour
une FCS, et près de 70 % ont eu une aspiration endo-utérine.
Étiologie
Grossesse extra-utérine (GEU)
La grossesse extra-utérine est une des causes les plus graves
de saignement au 1er trimestre de la grossesse, car elle peut
mettre en jeu rapidement le pronostic vital de la patiente.
Environ 2 % des grossesses se nident en dehors de l’utérus ;
ce taux est en augmentation depuis 30 ans en raison de la
hausse des facteurs de risque. Les principaux facteurs de
risque de GEU sont l’antécédent de GEU (OR = 8,3), l’antécé-
dent de salpingite ou d’infection pelvienne (OR = 6), l’antécé-
dent de chirurgie tubaire ou de lésions tubaires (OR = 11), le
tabagisme (OR = 2,3), la contraception par stérilet (OR = 5)
ou par microprogestatif (OR = 2), l’exposition in utero au DES
(OR = 5), la procréation médicalement assistée (OR = 8), et
enfin l’âge  40 ans (OR = 2,9).
La GEU se nide le plus souvent dans la trompe (fig. 1), altérant
alors sa paroi et érodant les vaisseaux. L’évolution se fera vers
un hématosalpinx puis vers une rupture tubaire et un hémopé-
ritoine pouvant entraîner un choc hémorragique. Les autres
localisations de GEU (épiploon, foie, ovaires…) peuvent
entraîner un hémopéritoine mais rarement des métrorragies.
Les métrorragies de la GEU sont classiquement décrites
comme sépias, peu abondantes et récidivantes. Elles peuvent,
malgré tout, être abondantes et rouges ou être absentes, et
sont le plus souvent associées à des douleurs pelviennes.
Fig. 1 - Grossesse extra-utérine dans la trompe gauche (vue cœlioscopique).
Avortement spontané (FCS)
Le tableau clinique est souvent celui de métrorragies rouges
de moyenne à forte abondance parfois accompagnées de
caillots et associées à des douleurs hypogastriques à type de
coliques utérines. À l’examen clinique, l’utérus est de petite
taille pour l’âge gestationnel, il n’existe pas de masse
annexielle palpable et les signes « sympathiques » de gros-
sesse ont souvent disparu. Parfois le col peut être ouvert et on
peut voir l’œuf en cours d’expulsion. À l’échographie, on peut
observer plusieurs images différentes : un sac gestationnel
intra-utérin contenant un embryon sans activité cardiaque
(grossesse arrêtée) ou un sac gestationnel intra-utérin de
grande taille (> 30 mm), souvent de forme non arrondie,
hypotonique, sans vésicule vitelline ou comportant une vési-
cule vitelline de grande taille sans embryon associé (gros-
sesse non embryonnée ou œuf clair), ou enfin des débris ovu-
laires rendant le diagnostic difficile en l’absence de preuve
préalable d’une grossesse intra-utérine (échographie).
La FCS est d’origine chromosomique dans 70 % des cas avant
6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premières SA. Ces ano-
malies sont favorisées par l’âge maternel et le vieillissement
des gamètes. Dans 15 à 20 % des cas, elles sont idiopathiques
(Cf. fausses couches à répétition).
Le risque de FCS est d’environ 17 % en l’absence d’antécédent
et de 18 % après un antécédent. Il est donc important de
rassurer les patientes après la première fausse couche, et de
ne commencer à s’inquiéter d’un problème de fausse couche
à répétition qu’après la troisième.
Métrorragies sur grossesse intra-utérine évolutive
Il s’agit de saignements faiblement ou moyennement abon-
dants, rouges, et pouvant faire craindre une FCS. Le volume
utérin est ici en rapport avec l’âge gestationnel, le col est fermé,
il n’y a pas de masse annexielle (sauf un éventuel kyste de
l’ovaire ou corps jaune physiologique au début de la gros-
sesse), et le cul-de-sac de Douglas est indolore. L’ échographie
montre un sac gestationnel intra-utérin avec un écho embryon-
naire et une activité cardiaque. Les causes habituelles sont : la
résorption d’un deuxième jumeau en début de grossesse que
l’échographie pourra mettre en évidence (lyse d’un jumeau),
un hématome sous-chorial (décollement trophoblastique) ou
une endométrite déciduale de pronostic très défavorable. Le
plus souvent, aucune cause précise n’est retrouvée ; le pronostic
est alors favorable pour 93 % des grossesses.
Causes cervicales
L’ examen soigneux et systématique au spéculum permettra
de mettre en évidence des lésions cervicales le plus souvent
bénignes qui saignent facilement au cours de la grossesse :
– décidualisation : c’est la présence, au niveau du col, de cel-
lules semblables à celles de la caduque. Dans sa forme ulcé-
rée, elle peut provoquer des métrorragies et faire évoquer le
diagnostic de FCS ou de lésion cervicale douteuse. Cette
lésion est acide acétique négative et ne prend pas le Lugol ;
– cervicite : le vagin et le col sont rouges, la glaire est purulente ;
– ectropion simple ou infecté : la grossesse majore la symptoma-
tologie. Ils sont fragiles et saignent facilement au contact (exa-
men clinique, échographie endovaginale ou rapport sexuel) ;
– polype muqueux : particulièrement sensible à la transfor-
mation déciduale, il doit être différencié de l’expulsion de
caduque. Il résiste à la traction et l’extrémité est lisse et non
frangée ;
– kystes glandulaires : lorsqu’ils sont ulcérés, la surface d’épi-
thélium fragile est plus importante ;
– cancer du col : d’où l’intérêt du frottis cervico-vaginal en
début de grossesse.
Autres causes
Grossesse môlaire ou môle hydatiforme
La môle hydatiforme (fréquence 0,5-1/1 000 grossesses) est
une prolifération kystique des villosités choriales associée à
une dégénérescence tumorale du trophoblaste due à une tri-
ploïdie d’origine paternelle, parfois maternelle. Il existe les
môles partielles (où juste le trophoblaste est atteint avec
développement d’un embryon, « môles embryonnées ») et les
môles complètes (pas d’embryon). La complication majeure
est le choriocarcinome. Les môles hydatiformes sont plus fré-
quentes chez les patientes originaire d’Asie ou d’Afrique du
Nord, ou lorsque l’âge du père est avancé. Le diagnostic cli-
nique est difficile mais la présence de signes « sympathiques »
de grossesse exacerbés, d’un utérus augmenté de volume par
rapport au terme et éventuellement d’une protéinurie et de
kystes de l’ovaire, peuvent faire redouter le diagnostic. Celui-ci
doit être évoqué sur une image échographique typique en
« tempête de neige » associée à une absence d’embryon et sur
des taux de βhCG plasmatique anormalement élevés pour le
terme (supérieurs à 100 000 UI/mL).
En cas de confirmation, un bilan d’extension complet devra
être réalisé (radio de thorax, scanner…) afin de pouvoir gui-
der la prise en charge.
Dans tous les cas, il est indispensable, après le traitement par
aspiration-curetage et examen anatomopathologique du
produit d’aspiration (permettant le diagnostic formel de
môle partielle ou complète), de suivre la décroissance des
βhCG jusqu'à négativation (afin de dépister la survenue
d’une tumeur trophoblastique gestationnelle [5-15 %], en
cas de curetage incomplet). Cette surveillance des βhCG doit
s’accompagner de la prise d’un contraceptif efficace pour une
durée de 6 mois (môle partielle) à 1 an (môle complète)
avant d’envisager une nouvelle grossesse. En cas de tumeur
trophoblastique invasive ou de réascension des βHCG, un
traitement par méthotrexate pourra être institué.
Avortements provoqués clandestins
Bien que celles-ci soient de plus en plus rares, voire excep-
tionnelles, il est indispensable de garder à l’esprit la possibi-
lité de manœuvres abortives nécessitant une prise en charge
adaptée : hospitalisation de la patiente avec mise en route
d’une antibiothérapie à large spectre le plus rapidement pos-
sible et prise en charge du contenu utérin.
Autres causes
Exceptionnellement, les métrorragies peuvent être liées à
des déchirures vaginales occasionnées par un rapport sexuel
violent. Ces déchirures, souvent très hémorragiques, peuvent
nécessiter une réparation chirurgicale au bloc opératoire.
Orientation diagnostique
La démarche diagnostique repose sur 4 éléments présentés
dans le tableau 1. Une fois cette démarche réalisée, on suivra
l’algorithme décisionnel représenté en figure 2.
Prise en charge spécifique
Quel que soit le diagnostic étiologique, il est indispensable
de réaliser, chez toute patiente de Rhésus négatif, enceinte,
qui saigne ou qui a saigné, une prévention de l’immunisation
Rhésus D par injection intraveineuse (IV) de Rhophylac
200 μg/2mL dans les 72 heures suivant les métrorragies
après recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
Grossesse extra-utérine
Une fois le diagnostic de GEU posé, il convient de mettre en
œuvre un traitement qui soit adapté à l’état de la GEU mais
aussi au désir de la patiente et à sa capacité d’observance du
traitement. Afin d’opter pour le traitement optimal, on
DOSSIER FMC Métrorragies du 1er trimestre de la grossesse
pourra s’aider du score de Fernandez. Ce score comporte
6 items allant de 1 à 3 points (minimum = 6, maximum = 18)
et est présenté dans le tableau 2. En fonction du score et de
l’état de la patiente, 3 thérapeutiques sont envisageables :
Abstention thérapeutique
Ce traitement est envisageable si le score de gravité de Fernandez
est inférieur à 7. La patiente est peu ou pas symptomatique et
TABLEAU 1 Démarche diagnostique devant des métrorragies
du 1er trimestre
Interrogatoire
❚ Antécédents obstétricaux (FCS multiples, accouchements prématurés,
GEU, chirurgie utérine ou tubaire, IVG chirurgicaux…)
❚ Groupe sanguin et Rhésus
❚ Mode de contraception
❚ Grossesse connue ou présumée ?
❚ Grossesse spontanée ou induite par des techniques
de procréation médicale assistée
❚ Histoire de la grossesse : date des dernières règles, date du test de grossesse
(sanguin et/ou urinaire) + échographies déjà réalisées pour cette grossesse
❚ Histoire des saignements : spontanés ou gestes déclenchants
dans les dernières 24 heures, couleur des saignements (rouge/noir),
abondance des saignements (traces, caillots…)
❚ Éléments associés : douleur abdominale diffuse ou localisée,
fièvre, évolution des signes sympathiques de grossesse,
troubles du transit, signes fonctionnels urinaires, leucorrhées.
Examen clinique
❚ Signes généraux : constantes, pâleur, sueurs, marbrures, asthénie…
❚ Examen abdominal : recherche d’un point douloureux
ou d’une défense, contracture
❚ Spéculum : origine (vaginale, cervicale, utérine), abondance, et type
(sang, débris, caillots) des métrorragies
❚ Toucher vaginal : ouverture du col, taille de l’utérus, douleur
dans les culs-de-sacs latéraux, douleur dans le cul-de-sac de Douglas
Échographie pelvienne (sus-pubienne et endovaginale)
❚ Endomètre : épaisseur, aspect, visualisation d’un sac intra-utérin
(à ne pas confondre avec un pseudo sac gestationnel)
❚ Trompes : hématosalpinx, masse latéro-utérine
ou sac gestationnel extra-utérin
❚ Épanchement intra-abdominal : dans la loge de Morrisson,
dans le cul-de-sac de Douglas.
❚ Ovaires : localisation du corps jaune
N.B :
– vrai sac gestationnel intra-utérin : tonique, arrondi, décalé par rapport
à la ligne de vacuité avec un renfort hyperéchogène périphérique
(couronne trophoblastique) et contenant une vésicule vitelline, ou un embryon.
– pseudo sac gestationnel correspondant à une hématométrie, situé dans
le fond utérin avec un aspect plutôt triangulaire sans contour hyperéchogène.
βhCG plasmatiques quantitatifs (cinétique)
❚ Grossesse évolutive : doublement du taux de βhCG en 48h
❚ Fausse couche spontanée : chute franche du taux de βhCG en 48h
❚ Grossesse extra utérine : stagnation des βhCG en 48h
N.B : la visualisation échographique par voie endovaginale
d’un sac ovulaire intra-utérin n’est possible qu’au-delà de 1500 UI/mL
les taux de βhCG sont faibles (< 500 UI/L), on peut décider
d’une expectative avec contrôle des βhCG à 48 h. L’augmenta-
tion ou la stagnation du taux impose de reconsidérer la sur-
veillance et d’envisager une autre prise en charge.
Traitement médical
Le traitement médical par méthotrexate (MTX, antimitotique
inhibiteur de folates) est proposé pour des scores de gravité
 12 points. Les taux de réussite sont de 70 à 90 % dans ce
contexte. Le traitement consiste en une injection de MTX à
1 mg/kg en intramusculaire. Il nécessite la réalisation d’un
bilan préthérapeutique afin d’éliminer une contre-indication
(hémogramme, fonctions rénale et hépatique). La sur-
veillance du traitement se fait par le dosage des βhCG (J4, J7
puis hebdomadaire jusqu'à négativation). Le contrôle écho-
graphique n’est pas nécessaire, car la récupération anato-
mique ne se fait pas dans le même temps. Si les taux ne dimi-
nuent pas, une 2 e injection de MTX à la même dose en
intramusculaire peut être proposée à J7. Il s’agira alors d’un
échec partiel. On ne réalisera pas de 3e injection et, dans ce
dernier cas, un traitement chirurgical sera réalisé (5 %).
Dans ces deux situations, (abstention thérapeutique et traite-
ment médical), il est indispensable d’avoir une adhésion
complète de la patiente à la prise en charge.
Traitement chirurgical
La voie d’abord préférentielle est la cœlioscopie, qui offre
une meilleure exploration de l’ensemble du pelvis et des suites
postopératoires plus simples. La laparotomie est à réserver
aujourd’hui aux cas extrêmes. La cœlioscopie est indiquée si
le score de Fernandez est supérieur à 13, si le taux de βhCG
est supérieur à 10 000 UI/L, si l’échographie retrouve un
important hématosalpinx (> 4 cm), ou un embryon avec une
activité cardiaque ou un important hémopéritoine. Le traite-
ment chirurgical peut être conservateur (salpingotomie)
(fig. 3) ou radical (salpingectomie). Le choix entre ces
2 techniques est fonction de l’état de la trompe, des possibili-
tés d’hémostase (échec du traitement conservateur) et des
antécédents de la patiente (antécédents de GEU et/ou de
plastie tubaire sur la trompe homolatérale). En cas de traite-
ment conservateur par salpingotomie, il est nécessaire de
suivre la décroissance des βhCG jusqu’à négativation.
TABLEAU 2 Score de gravité de la grossesse extra-utérine selon Fernandez
1 point 2 points 3 points
Terme (jours d’aménorhée) > 49  49  42
β hCG (UI/mL)  1 000  5 000 > 5 000
Progestéronémie (ng/mL) 5  10 > 10
Douleur Nulle Provoquée Spontanée
Hématosalpinx (cm) 1 3 >3
Hémopéritoine (cm3)  10  100 > 100
 Enjeu du traitement en 2009
Le problème que pose la GEU aujourd’hui en France n’est
plus la mortalité (1 décès par an en moyenne), mais plutôt
la fertilité future de ces patientes dont la GEU est un signe
de pathologie tubaire. Des études sont actuellement en
cours afin d’évaluer la meilleure thérapeutique à proposer.
Avortement spontané
Le traitement d’un avortement spontané va se décider au
terme d’une discussion avec la patiente. Il reste important
dans tous les cas d’accompagner la patiente lors du « deuil »
de cette grossesse débutante et de lui proposer un suivi
psychologique si elle le désire.

Fig. 2 - Arbre décisionnel devant

des métrorragies du 1er trimestre INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

Cause vaginale
ou cervicale Échographie pelvienne

Sac gestationnel intra-utérin Vacuité utérine

Pas d’embryon
intra-utérin
Embryon visible βhCG plasmatiques
quantitatifs

Taille du sac

AC + AC - > 1 500 UI/mL < 1 500 UI/mL

> 30 mm < 30 mm

Réassurance LCC GEU probable GLI

< 15 mm

> 15 mm Doublement :
Cinétique βhCG
bonne évolutivité
+ écho à 48 h
z FCS

Grossesse
arrêtée (FCS)

Doute sur
évolutivité :
écho à 7 jours
Chute franche Stagnation
z FCS z GEU possible
Pas d’évolution
Évolution
favorable Quel que soit le diagnostic étiologique : prévention de l’immunisation Rhésus négatif par injection intraveineuse (IV)
[ou intramusculaire (IM)] de Rhophylac® 200 mg/2 mL dans les 72 heures suivant les métrorragies.
GIU : grossesse intra-utérine ; GLI : grossesse de localisation indéterminée ; GEU : grossesse extra-utérine ;
LCC : longueur crânio-caudale ; AC : activité cardiaque ; FCS : fausse couche spontanée.
DOSSIER FMC Métrorragies du 1er trimestre de la grossesse
Expectative
Elle peut être envisagée devant une grossesse non évolutive,
sans signes de décompensation maternelle, avec un âge gesta-
tionnel acceptable (taille du sac < 5 cm, LCC < 30 mm
[10 SA]). Cinquante pour cent des grossesses arrêtées pauci-
symptomatiques vont s’expulser spontanément dans les
7 jours, offrant alors à la patiente « une méthode plus natu-
relle », mieux acceptée et évitant la prise de médicaments.
Durant cette prise en charge, il convient de revoir la patiente
à 7 jours pour un contrôle échographique de la vacuité uté-
rine. Si l’expulsion de la grossesse n’a pas eu lieu ou est
incomplète, il est alors légitime de compléter la prise en
charge.
Traitement médical
Ce traitement est proposé aux patientes, car il est simple,
efficace et se déroule en ambulatoire à domicile. Il consiste
en la prise de misoprostol (exemple : 2 comprimés de
Cytotec x 3/j pendant 2 jours), préférentiellement par voie
orale (publication de cas de décès maternels d’origine
infectieuse [endométrite et septicémie secondaire] en
Amérique du Sud avec la voie vaginale), ainsi que d’antal-
giques de palier 2. Un rendez-vous pour contrôle échogra-
phique de la vacuité utérine 10-15 jours après sera réalisé.
Ce traitement peut être envisagé chez une patiente pauci-
symptomatique, et si le sac gestationnel est < 50 mm de
diamètre ou la LCC < 30 mm (10 SA). Les avantages de ce
traitement sont un succès de 90 % dans les 7 jours, une
réduction de 50 % du recours au traitement chirurgical
secondaire par rapport à l’expectative et l’existence de
moins de complications infectieuses (endométrites) ou
traumatiques (synéchies, traumatismes cervicaux, perfora-
tion utérine).
Traitement chirurgical
Il est indiqué d’emblée en cas de signes de gravité (FCS
hyperalgique ou hémorragique, collapsus…), en cas de
contre-indication des autres traitements (sac gestationnel
> 50 mm, embryon > 30 mm, suspicion de môle hydati-
forme, asthme sévère, maladies inflammatoires digesti-
ves), en cas d’échec des autres traitements (échec total
du Cytotec, rétention trophoblastique > 50 mm) ou en
cas de non-observance de la patiente à un autre traite-
ment. Ce traitement est plus rapide, moins hémorra-
gique, moins douloureux, mais peut être source de com-
plications périopératoires (lésions cervicales, déchirures,
perforations, infections …) et à distance (synéchies,
infertilité…), autour de 6,6 %. Il consiste en une aspiration
au bloc opératoire sous anesthésie générale, après dilata-
tion cervicale à l’aide des bougies de Hégar. Le produit
d’aspiration sera adressé systématiquement en anatomo-
pathologie.
Fig. 3 - Extraction de la grossesse extra-utérine après salpingotomie (vue cœlioscopique).
Conclusion
C’est parfois à l’occasion d’une consultation pour saigne-
ments génitaux inexpliqués que la patiente découvre sa
grossesse. L’établissement du diagnostic étiologique de ces
saignements repose sur l’examen clinique complété d’une
échographie pelvienne, et dans certains cas du dosage quan-
titatif des βhCG plasmatiques. Vingt-cinq pour cent des
grossesses saignent au 1er trimestre, et près de 50 % abouti-
ront à un avortement spontané dont la cause est d’origine
chromosomique (70 %). Il convient de suspecter et d’éliminer
le diagnostic de GEU qui peut mettre rapidement en jeu le
pronostic vital de la patiente si la prise en charge est négligée.
La grossesse môlaire et le cancer du col de l’utérus restent
des diagnostics rares mais nécessitant des prises en charge
spécifiques. En cas de βhCG < 1 500 UI, il n’est pas possible
de conclure à l’issue de la première consultation (grossesse
de localisation indéterminée), et, si l’état clinique de la
patiente le permet, un contrôle de la cinétique des βhCG à
48 h est nécessaire pour connaître l’évolutivité de la gros-
sesse. Il est important d’expliquer clairement à la patiente la
situation et de l’inclure le plus possible dans les choix théra-
peutiques qui la concernent. Chez les femmes de Rhésus
négatif, une injection de gamma-globuline anti-D est néces-
saire afin de prévenir une allo-immunisation. ❚
Références
• Dupuis O, Camagna O, Benifla JL, Batallan A, Dhainaut-Renolleau
C et Madelenat P. Grossesse extra-utérine. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-032-A-30, 2001, 18 p.
• Cosson M. Hémorragie génitale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1300, 1999, 5 p.
• Rongières-Bertrand C. Urgences gynécologiques. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1350,
1999, 8 p.