Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI, 55 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN

SESAK NAFAS YANG BERTAMBAH HEBAT SEJAK 2 HARI SMRS

Disusun Oleh:

Yuli Agustria (54061001027)

Pembimbing: Dr. Zen Ahmad, Sp.PD,K-P

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2010

BAB I
 PENDAHULUAN

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan
aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif nonreversible atau reversible parsial. PPOK terdiri
dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkhitis kronik sendiri ditandai dengan
adanya batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-
turut, dan tidak disebabkan penyakit lainnya. Sedangkan emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru
yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.
Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronis juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema,
termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversible penuh, dan
memenuhi kriteria PPOK.

Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting dari PPOK, jauh
lebih penting daripada faktor penyebab lainnya. Selain itu, faktor risiko lain yang dapat menyebabkan
PPOK diantaranya adalah hipereaktiviti bronkus, riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang, dan
riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja.

Di Indonesia, berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1986, asma, bronkitis kronik,
dan emfisema menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab
kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronis, dan
emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Faktor yang
berperan dalam peningkatan tersebut diantaranya adalah kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki
di atas 15 tahun 60-70%), polusi udara terutama di kota besar, dan industrialisasi. Karena jumlah dan
tingkat mortalitas akibat kasus PPOK di Indonesia adalah tinggi, maka sebagai dokter umum harus dapat
mengenali dan melakukan terapi pada PPOK.

BAB II
 LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Tn.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Alamat : Dusun Talang Sleman, Payaraman, Ogan Ilir
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 5 April 2010
Tanggal pemeriksaan : 16 April 2010

ANAMNESIS

Keluhan utama
Sesak yang bertambah hebat sejak 2 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila berjalan sejauh
±100 meter, dipengaruhi cuaca dan emosi (-), nafas bunyi mengi (-), batuk (+), berdahak (+), dahak putih
kental ± 1 sendok teh, demam (-), selain itu os mengeluh sering terbangun di malam hari karena sesak
(+), os tidur dengan 2-3 bantal, nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), os hanya berobat ke
bidan, sesak tidak berkurang, nafsu makan baik, BAB dan BAK biasa.

± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila berjalan sejauh
±50 meter, nafas bunyi mengi (-), batuk (+), berdahak (+), dahak putih kental ± 1 sendok teh, demam (-).
Os mengeluh sering terbangun di malam hari karena sesak (+), os tidur dengan 2-3 bantal, nyeri dada (-),
dada berdebar (-), kaki bengkak (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa.

± 2 hari SMRS os mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak dipengaruhi aktivitas (+), sesak saat
istirahat (+), batuk (+), dahak (+), dahak putih kental ± 1,5 sendok teh, nafas bunyi mengi (+), demam (-),
os tidur sambil duduk atau dengan bantal tinggi (tiga bantal), nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki
bengkak (-), nafsu makan menurun,BAB biasa, BAK sedikit, kemudian os berobat ke RSMH dan dirawat.
Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat sakit asma (+) sejak 1 tahun yang lalu, pencetus asma adalah obat nyamuk semprot,
kontrol tidak teratur, os minum obat yang dijual di warung tapi os tidak ingat nama obatnya.

- Riwayat alergi makanan (ikan laut)

- Riwayat sakit darah tinggi disangkal

- Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal

Riwayat kebiasaan

- Riwayat merokok 12-16 batang hari selama 25 tahun

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat sosioekonomi

- Status ekonomi kurang

Status gizi
Diet sebelum sakit: makan 3 kali sehari, teratur, porsi satu piring.
Variasi diet:
Karbohidrat : nasi, sebanyak 1 piring
Protein : tahu, tempe sering
Lemak : ikan, ayam, daging, ±1potong, jarang
Sayur :sering, sayur bayam atau kangkung
Susu : jarang

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit

Keadaan saakit : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi :-

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Pernapasan : 28x/ menit

Suhu : 36,8°C

BB : 40 kg

TB : 155 cm

IMT : 16,65 kg/m3

RBW : (40 : 49,5) x 100% = 80,81%

Keadaan spesifik

Kulit

Warna sawo matang, agak kemerahan, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (-),
keringat umum (-), keringat setempat (-),pucat pada telapak tangan dan kaki, pertumbuhan rambut
normal.

KGB

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri
penekanan.

Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-)

Mata

Eksoftalmus (-), endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
pupil isokor, refleks cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.
Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan
penyumbatan maupun pendarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga

Tophi (-), nyeri tekan prosesus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut

Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-),
rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan, pursed lips breathing (+).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-).

Dada

dada simetris pada kondisi statis, bentuk barrel chest, pada kondisi dinamis dada kanan dan kiri tidak ada
yang tertinggal, retraksi suprasternal (+), nyeri tekan (-), nyeri ketok di dada (-), krepitasi (-).

Paru-paru

I: Statis simetris, dinamis kanan = kiri tidak ada yang tertinggal, sela iga melebar (+)

P: Stem fremitus melemah , kanan = kiri

P: Perkusi hipersonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar pada ICS VII-VIII

A: Vesikuler (+) melemah pada kedua lapangan paru, ronkhi basah sedang pada kedua basal
paru, wheezing (+) ekspirasi

Jantung

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di ICS VIII linea midclavikularis sinistra

 P: batas jantung atas ICS III, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri 2 jari
linea midklavikularis sinistra

A: HR: 80x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: Datar

P: Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tumpul, rata, konsistensi
kenyal, lien tidak teraba

P: thympani, nyeri ketok (-)

A: BU (+) Normal

Alat kelamin

Tidak diperiksa

Ekstremitas atas

Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, jari tabuh (+), akral hangat, turgor kembali cepat.

Ektremitas bawah

Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, jari tabuh (-), akral hangat, turgor kembali cepat.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (5 April 2010)

Hasil Pemeriksaan Hematologi:

Pemeriksaan Hasil Normal

16,5 g/dl 14-18 g/dl
Hb
46 vol% 40-48 vol%
Ht
Leukosit 18.800/mm3 5000-10.000/mm3

Trombosit 270.000/ mm3 200.000-500.000/ mm3

LED 10 mm/jam L < 10 mm/jam, P < 15 mm/jam

Basofil 0% 0-1 %

Eosinofil 0% 1-3%

Batang 2% 2-6%

Segmen 87% 50-70%

Limfosit 9% 20-40%

Monosit 2% 2-8%

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik:

Pemeriksaan Hasil Normal

BSS 126 mg/dl

Cholesterol Total 273 mg/dl < 200 mg/dl

HDL – Cholesterol 68 mg/dl L>55, P>65

LDL – Cholesterol 180 mg/dl <130mg/dl

Trilycerida 126 mg/dl <150 mg/dl

Uric Acid 10,2 mg/dl L 3,5-7,1 mg/dl, P 2,6-6,0 mg/dl

Ureum 68 mg/dl 15-39 mg/dl

Creatinin 1,3 mg dl L 0,9-1,3 mg/dl, P 0,6-1,0 mg/dl

Protein Total 8 g/dl 6,0-7,8 g/dl

Albumin 4,4 g/dl 3,5-5,0 g/dl

Globulin 3,9 g/dl

SGOT 75 U/I <40 U/I

SGPT 47 U/I <41 U/I

Natrium 134 mmol/l 135-155 mmol/l

Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l

Pemeriksaan radiologi

Foto thorax PA (tanggal 5 April 2010)

- Kualitas foto kurang baik

- Asimetris

- Trakea di tengah

- Skoliosis

- Sela iga melebar

- Diafragma tenting (-)

- CTR > 50%

- Sudut costophrenicus tumpul

- Parenkim paru : hiperlusen paru kanan (hiperaerasi)

Kesan : PPOK, cardiomegali

EKG (5 April 2010)

SR, HR 121x/menit, gelombang P pulmonal, P-R interval 0,12 detik, QRS kompleks 0,08 detik,
R/S V1< 1, S V1 + R V5/V6 <35, ST-T Change (-)

Kesan: sinus takikardi + LAD

RESUME

Seorang laki-laki berinisial Tn. M, berumur 55 tahun, MRS tanggal 5 April 2010 dengan keluhan
utama sesak nafas yang bertambah hebat sejak ±48 jam SMRS.
 ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila berjalan sejauh
±100 meter, dipengaruhi cuaca dan emosi (-), nafas bunyi mengi (-), batuk (+), berdahak (+), dahak putih
kental ± 1 sendok teh, demam (-), selain itu os mengeluh sering terbangun di malam hari karena sesak
(+), os tidur dengan 2-3 bantal, nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), os hanya berobat ke
bidan, sesak tidak berkurang, nafsu makan baik, BAB dan BAK biasa.

± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila berjalan sejauh
±50 meter, nafas bunyi mengi (-), batuk (+), berdahak (+), dahak putih kental ± 1 sendok teh, demam (-).
Os mengeluh sering terbangun di malam hari karena sesak (+), os tidur dengan 2-3 bantal, nyeri dada (-),
dada berdebar (-), kaki bengkak (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa.

± 2 hari SMRS os mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak dipengaruhi aktivitas (+), sesak
saat istirahat (+), batuk (+), dahak (+), dahak putih kental ± 1,5 sendok teh, nafas bunyi mengi (+),
demam (-), os tidur sambil duduk atau dengan bantal tinggi (tiga bantal), nyeri dada (-), dada berdebar (-),
kaki bengkak (-), nafsu makan menurun,BAB biasa, BAK sedikit, kemudian os berobat ke RSMH dan
dirawat.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, keadaan
compos mentis. Tekanan darah pasien 150/100 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 28 x/menit,
didapatkan juga pursed lips breathing, retraksi suprasternal, pada pemeriksaan paru didapatkan barrel
chest, sela iga melebar, hipersonor pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas
jantung.. kemudian pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 2 jbac, permukaan rata, tepi
tajam, konsistensi kenyal.

Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Leukosit 18.800/mm3, kolesterol total 273 mg/dl, LDL
180 mg/dl, uric acid 10,2 mg/dl, ureum 68 mg/dl, protein total 8,3 g/dl, SGOT 75 U/I dan SGPT 47 U/I.
dari pemeriksaan EKG didapatkan kesan sinus takikardi + P pulmonale dan dari pemeriksaan rontgen
thorak didapatkan kesan PPOK dan kardiomegali.

Diagnosis kerja:

PPOK eksaserbasi akut + Hipertensi st. II

Diagnosis banding:

Cor pulmonale fs NYHA III + Hipertensi st. II

Penatalaksanaan:
Nonfarmakologis

• Istirahat, dengan setengah duduk, O2 2-5 lt/menit

• Diet BB

Farmakologis

• IVFD RL gtt X/menit (mikro) + Aminophillin II amp

• Spironolakton 3x0,25 mg

• Ambroxol Syrup 3x1 c

• Captopril tab 3x12,5 g

• Methyl Prednisolone tab 2x4 g

Rencana Pemeriksaan

o Echocardiografi

Prognosis:

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Tanggal 6 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -150/100 mmHg
- Nadi (x/mnt) -80x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -28x/mnt
- Suhu (°C) -36,8°C

Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva palpebra pucat (-)
- sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)
Thoraks
Cor: -HR:80x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: -statis, dinamis simetris kanan=kiri

. -stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), RBH di kedua basal paru, wheezing eksp
(+)

Abdomen: -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-), Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (+),Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
-istirahat posisi ½ duduk
-O2 3-5 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD RL gtt X/mnt (mikro) aminofilin 2 amp
-spironolakton 3x 25mg
-ambroxol syr 3x1 C
-captopril 3x12,5 mg

Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
 -Sputum

Tanggal 7 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -130/90 mmHg
- Nadi (x/mnt) -124x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -28x/mnt
- Suhu (°C) -36°C

Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -JVP (5+0) cmH2O

->>KGB (-)

Thoraks
Cor: -HR:124x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-hipersonor pada kedua lapangan paru
-ves (+), RBH di kedua basal paru, wheezing eksp
(+)

Abdomen : -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
-istirahat posisi ½ duduk
-O2 3-5 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-spironolakton 3x25 mg
-ambroxol syr 3x1 C
-Dexamethason 3x1 amp
- Ciprofloxacin 2x 200 mg Infus

Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
-Sputum

Tanggal 8 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -160/100 mmHg
- Nadi (x/mnt) -125x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -27x/mnt
- Suhu (°C) -36°C
Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva palpebra pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)

Thoraks
Cor: -HR:125x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+),RBH di kedua basal paru, wheezing eksp
(+)
Abdomen :
-datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,
kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N
Ekstremitas
-Edema pretibial (-), Akral dingin (-)
A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. II
P: Nonfarmakologis:
Natrium 135 mmol/l -istirahat posisi ½ duduk
Kalium 3,8 mmol/l -O2 3-5 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-furosemid 1x1 amp IV
-spironolakton 3x 25 mg
-ambroxol syr 3x1 C
-Dexamethason 3x1 amp
- Ciprofloxacin 2x 200 mg Infus

Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
-Sputum

Tanggal 9 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
 - Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -180/90 mmHg
- Nadi (x/mnt) -90x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -30x/mnt
- Suhu (°C) -35,5°C

Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva palpebra pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)

Thoraks
Cor: -HR: 90x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), wheezing eksp (+)

Abdomen : -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. II
P: Nonfarmakologis:
-istirahat posisi ½ duduk
-O2 3-5 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
 -furosemid 1x1 amp IV
-spironolakton 3x 25 mg
-ambroxol syr 3x1 C
-Dexamethason 3x1 amp
- Ciprofloxacin 2x 200 mg Infus

Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
-Sputum

Tanggal 10 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -140/90 mmHg
- Nadi (x/mnt) -100x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -36x/mnt
- Suhu (°C) -36°C

Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva palpebra pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)
Thoraks
Cor: -HR:100x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+)N, wheezing eksp (+), ronkhi (-)
Abdomen : -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,
kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
Natrium 134 mmol/l -istirahat
Kalium 3,6 mmol/l -O2 3 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-furosemid 2x1 amp IV
-spironolakton 3x 25 mg
-ambroxol syr 3x1 C
-Dexamethason 3x1 amp
- Ciprofloxacin 2x 200 mg Infus
-Digoxin 1x 0,25 mg
Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
-Sputum

Tanggal 11 April 2010

S: Sesak nafas
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -130/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -88x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -24x/mnt
- Suhu (°C) -36,6°C
Keadaan spesifik
Kepala -conjunctiva palpebra pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)

Thoraks:
Cor : -HR:88x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+)N, wheezing eksp (+), ronkhi(-)

Abdomen -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
-istirahat
-O2 3 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-furosemid 2x1 amp IV
-Spironolakton 2x 100 mg
-Dexamethason 3x1 amp
- Ciprofloxacin 2x 200 mg Infus
-Digoxin 1x 0,25 mg

Rencana:
 -Rontgen Thorax Ulang
-Echocardiografi
-Spirometri
-Sputum

Hasil Rontgen Thorax Ulang (tanggal 12 April 2010):

• kondisi foto baik

• simetris

• trakhea di tengah

• tulang-tulang baik

• sudut costophrenicus tumpul pada paru kiri dan tajam pada paru kanan

• sela iga melebar

• diafragma tenting (-)

• CTR <50%

• Parenkimkedua lapangan paru hiperlusen (hiperaerasi)

Hasil pemeriksaan biakan sputum dan uji sensitivitas sputum:

• Hasil biakan: Streptococcus viridans

• Hasil uji sensitivitas: Cefotaxim (S), Gentamisin (R)

Tanggal 13 April 2010

S: -
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -140/70 mmHg
- Nadi (x/mnt) -90x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -24x/mnt
- Suhu (°C) -36,5°C

Keadaan spesifik
Kepala - conjuctiva palpebra pucat (-)
 -sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)
Thoraks
Cor: -HR:90x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+)N, wheezing eksp (+),ronkhi(-)

Abdomen : -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
Natrium 135 mmol/l -istirahat
Kalium 3,5 mmol/l -O2 3 lt/mnt
-Diet BB
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-furosemid 2x1 amp IV
-Spironolakton 3x 25 mg
-Dexamethason 2x1 amp
- Cefotaxim 2x 1g IV
-Digoxin 1x 0,25 mg

Rencana:
-Echocardiografi
-Spirometri
Tanggal 14 April 2010
S: -
O: keadaan umum
- Sensorium -compos mentis
- TD (mmHg) -130/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -88x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -24x/mnt
- Suhu (°C) -36,8°C

Keadaan spesifik
Kepala -conjuctiva palpebra pucat (-)
-sklera ikterik (-)

Leher -(5+0) cmH2O

->>KGB (-)

Thoraks
Cor: -HR:88x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : -statis, dinamis simetris kanan=kiri

-stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+)N, wheezing eksp (+),ronkhi(-)

Abdomen : -datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,

kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas : -Edema pretibial (-), Akral dingin (-)

A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
-istirahat
-O2 3 lt/mnt
-Diet BB
 Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt XV/mnt
-furosemid 2x1 amp IV
-Spironolakton 3x 25 mg
-Dexamethason 3x1 amp
- Cefotaxim 2x 1g Infus
-Digoxin 1x 0,25 mg

Rencana:
-Rontgen Thorax Ulang
-Echocardiografi
-Spirometri

Tanggal 16 April 2010

S:
O: keadaan umum
- Sensorium compos mentis
- TD (mmHg) 130/70 mmHg
- Nadi (x/mnt) 84x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) 26x/mnt
- Suhu (°C) 36,5°C

Keadaan spesifik
Kepala Conjunctiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik (-)

Leher JVP (5+0) cmH2O

>>KGB (-)
Thoraks
Cor: HR:84x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+)N, wheezing eksp (+),ronkhi(-)
Abdomen: Datar, lemas, hepar teraba 2 jbac, tepi tumpul,
kenyal, permukaan rata, lien tdk teraba, nyeri tekan
(-) Bising Usus (+) N

Ekstremitas:
Edema pretibial (-), Akral dingin (-)
A: PPOK Eksaserbasi Akut + HT st. I
P: Nonfarmakologis:
Natrium 134 mmol/l -istirahat
Kalium 3,6 mmol/l -Diet BB TKTP
-O2 3 lt/mnt
Farmakologis:
-IVFD D5% + 2 amp aminofilin gtt X/mnt
-furosemid 2x1 amp IV
-Spironolakton 3x 25 mg
-Dexamethason 3x1 amp
- Cefotaxim 2x 1 g Infus
-Digoxin 1x 0,25 mg

Rencana:
-Rontgen Thorax Ulang
-Echocardiografi
-Spirometri
 BAB III

ANALISIS KASUS

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan, sampai gejala
yang berat. Namun diagnosa PPOK dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan
penunjang. Pada gambaran klinis, bila ditemukan sesak nafas yang kronik dan progresif, serta riwayat
terpajan oleh faktor-faktor resiko. Maka diagnosa dari PPOK harus dipertimbangkan, dan kemudian
dikonfirmasi dengan melakukan spirometri.

Pada kasus ini, seorang laki-laki berusia 55 tahun dengan keluhan sesak nafas yang bertambah
hebat sejak 2 hari SMRS. Dari anamnesis, ditemukan adanya sesak yang dipengaruhi oleh aktifitas,
bersifat kronik progresif (memburuk selama 3 tahun), disertai batuk berulang yang berdahak, dan ada
riwayat terpajan faktor resiko (merokok 1-2 bungkus perhari selama 25 tahun). Kemudian pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya barrel shaped chest, pursed lips breathing, penggunaan otot bantu
nafas, penderita kurus dan kulit tampak kemerahan, hepar teraba 2 JBAC, terdapat ronkhi dan mengi,
serta ekspirasi yang memanjang. Dari data tersebut kecurigaan adanya PPOK dapat ditegakkan, dan
kemudian dipastikan dengan menggunakan spirometri dan rontgen thorax AP. Dari hasil rontgen thorax
AP menunjang diagnosis PPOK, dimana ditemukannya batas paru hepar memanjang, sudut
costophrenikus tumpul (diafragma mendatar), hiperlusen parenkim paru, dan sela iga melebar
(hiperinflasi).

Dari seluruh hasil pemeriksaan di atas kami menyimpulkan bahwa diagnosis pasien ini adalah
PPOK Eksaserbasi Akut disertai Hipertensi Stage I. Maka terapi farmakologis yang dilakukan adalah
pemberian bronkodilator, kortikosteroid, antibiotik spektrum luas, mukolitik dan diuretik.