Trastorno de Motilidad Esofagica y Gastrica

cubierta 2008 5/6/08 09:53 Página 1
2ª edición
Tratamiento en
gastroenterología,
hepatología y nutrición pediátrica

Tratamiento en gastroenterología,
hepatología y
nutrición pediátrica
2ª edición
Libro Tto. Gastro 01-28 5/6/08 09:48 Página 01
Tratamiento en
Gastroenterología,
Hepatología y
Nutrición Pediátrica
2ª edición
Tratamiento en
Gastroenterología,
Hepatología y
Nutrición Pediátrica
2ª edición
Sociedad Española de
Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica
Junta Directiva
Presidente: Federico Argüelles Martín
Secretario: Gustavo Silva García
Tesorera: Pilar Pavón Belinchón
Vocales: Mª Dolores García Novo
Enriqueta Román Riechmann
Amaia Sojo Aguirre
Coordinador
Gustavo Silva García
Reservados todos lo derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en
medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema
de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito del editor.
© 2008 Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Edita: ERGON
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-680-6
Depósito Legal: M-29361-2008
Si ser médico es:

Entregar la vida a la misión elegida
No cansarse nunca de estudiar
Y tener todos los días la humildad de aprender
la nueva lección de cada día
Si ser médico es
Hacer de la ambición nobleza,
Del interés generosidad, del tiempo destiempo y
de la ciencia servicio al hombre que es hijo de Dios
Si ser médico es
Amor, infinito amor a nuestro semejante y acogerlo
sea quien sea, con el corazón y el alma abiertos de par en par.
Entonces ser médico es la divina ilusión de que el dolor sea goce, la
enfermedad salud y la muerte vida
Gregorio Marañón
Agradecimientos
Agradecemos a Nestlé España, S.A.

la ayuda prestada para la edición de este libro
Prólogo a la 1ª edición
Es para mí un motivo de gran satisfacción presentar este libro sobre Gas-

troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, disciplina que ha experi-
mentado un gran progreso en los últimos años.
Por mis años de profesión he tenido el privilegio de vivir el apasionante cami-
no que ha convertido estas áreas de la Pediatría en disciplinas complejas, con
numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto médicos como qui-
rúrgicos. La complejidad y la amplitud de la preparación que necesita el pedia-
tra que atiende a pacientes con enfermedades digestivas, hepáticas y de altera-
ción del estado nutricional, determinan que su aprendizaje precise de una
dedicación intensa y prolongada.
Existen múltiples textos excelentes sobre esta especialidad de la Pediatría,
pero en muchos de ellos las secciones dedicadas a la terapéutica adolecen de
poca precisión y no incluyen instrucciones concretas ni recomendaciones espe-
cíficas, de modo que el lector no descubre la manera concreta de afrontar una
situación determinada.
Este libro, editado por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepato-
logía y Nutrición Pediátrica, pretende aportar la información que necesita el pedia-
tra para resolver los problemas que le plantean sus pacientes. Todos los capítu-
los se han estructurado de manera que el lector pueda hallar con facilidad aspectos
concretos, relacionados con las pautas más recomendables en cada situación clí-
nica. Al final del libro se ha incluido un apéndice para facilitar la prescripción
de los fármacos.
Es necesario destacar que el libro ha sido escrito por un número considera-
ble de gastroenterólogos y hepatólogos pediatras que, en base a su experiencia,
exponen de modo claro y rotundo el estado de sus conocimientos. Otro aspec-
to a resaltar es la inestimable colaboración del Dr. Héctor Escobar que ha revi-
sado minuciosamente todos los capítulos y ha aportado consejos importantes
para hacer más homogéneo este tratado.
El libro está dirigido a residentes, gastroenterólogos, hepatológos y nutrió-
logos pediátricos y a los pediatras generales.
La Junta Directiva de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatolo-
gía y Nutrición Pediátrica agradece a todos los autores su generosa aportación.
Paloma Jara Vega

Presidenta de la SEGHNP
(2000-2004)
¡Por fin la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Pediátrica tiene su libro!
Me considero una persona afortunada porque he podido asistir a la creación

de la Sociedad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica hace ya
más de tres décadas. Éramos un reducido grupo de pediatras dedicados a la gas-
troenterología, que infundidos por el entusiasmo de Carlos Vázquez González,
nos dedicamos con ardor a conseguir consolidar nuestra especialidad. Hoy somos
más de doscientos profesionales, entre miembros numerarios y agregados, todos
con un alto nivel científico, capaces de afrontar los retos diagnósticos y tera-
péuticos actuales.
La Junta directiva de nuestra Sociedad ha tenido la magnífica idea de solici-
tar la colaboración de la mayoría de los especialistas, todos con muchos años de
trabajo serio y gran experiencia clínica, para escribir los principales temas de gas-
troenterología, hepatología y nutrición que se presentan con más frecuencia
en la edad pediátrica.
A pesar de vivir un momento apasionante por el avance del conocimiento
científico y la comunicación en el mundo, hoy más que nunca sabemos que
muchos de los problemas médicos no están aún bien definidos y la rápida y cons-
tante evolución de la ciencia y la tecnología tiene repercusiones inmediatas en
las orientaciones diagnósticas y en los tratamientos de las enfermedades, vol-
viendo cambiante el pensamiento y el conocimiento de la medicina.
En este libro, cada tema se ha redactado con claridad, sencillez y sentido
práctico, con el objetivo de poner a disposición de las personas que lo consulten
una información científica veraz, actualizada y seleccionada, con un estilo direc-
to y conciso. Además, se ha propuesto una edición de pequeño formato para
facilitar su consulta cotidiana.
Para mí ha sido un placer y un privilegio coordinar la redacción de este libro
y espero que el resultado final ayude a los profesionales en el difícil trabajo de
cada día, esperando que el texto sea útil tanto para pediatras generales como
para especialistas.
Héctor Escobar Castro

Coordinador 1ª edición
Supone para la actual Junta Directiva de la SEGHNP un placer y un honor

presentar la segunda edición de Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica, que fue desarrollado en su primera edición con gran acierto
por nuestros predecesores.
La magnifica acogida que tuvo la edición inicial y la extraordinaria difusión
motivada por ser material de consulta frecuente para muchos médicos de nues-
tro país y de fuera de nuestras fronteras llenó de satisfacción y orgullo sano a
todos los miembros de esta Sociedad, que supimos reconocer la utilidad de esta
obra, el acierto de sus promotores y el esfuerzo que supuso su edición.
El éxito obtenido ha motivado que se agotara en un corto espacio de tiempo.
La medicina avanza con celeridad, a un ritmo vertiginoso. La Pediatría y
sus especialidades no son ajenas a este rápido desarrollo, y ello hace que sea nece-
sario revisar a corto plazo la bibliografía de la que nos servimos, con el fin de
actualizar nuestros conocimientos para resolver adecuadamente las dudas que
el desempeño de nuestra tarea nos presenta.
Conscientes de esta necesidad, y de acuerdo con las directrices marcadas
al publicar la edición original, nos pusimos la tarea de elaborar una nueva edi-
ción en la que se ha pretendido revisar aquellos capítulos que lo han requerido
y se ha añadido alguno de gran interés actual.
Se mantiene el enfoque práctico de los diferentes temas tratados, se ha incor-
porado algún autor nuevo y también se ha conservado el formato que tan útil
ha resultado por la comodidad de manejo que conlleva.
Esperamos que esta nueva edición tenga tan buena aceptación como la pri-
mera, y daremos por bien empleado el esfuerzo que para todos los que hemos
colaborado en la realización de esta obra ha supuesto su revisión y puesta al
día si contribuye de alguna manera a facilitar nuestra labor y ello redunda en el
beneficio de nuestros pacientes.
Es tarea primordial del médico mejorar la calidad de vida de quien requiere
su atención, lo cual resulta muy gratificante, y el libro que presentamos se ha rea-
lizado para facilitar la consecución de este fin.
La SEGHNP cumple con la presentación de esta obra uno de los fines para
los que fue creada: fomentar el conocimiento de la especialidad y su desarrollo.
Es justo expresar nuestro reconocimiento a todos los autores que han res-
pondido incondicionalmente y sin demora a la invitación que les hicimos para
colaborar en las tareas de revisión y actualización.
Deseo finalizar con un recuerdo muy cariñoso para quien fuera miembro des-
tacado y eminente de nuestra sociedad, el Dr. Juan Ferrer Calvete, hombre de
bien, amigo, colaborador eficiente y entusiasta, que participó en la primera
edición como autor y que nos dejó para siempre. El tiempo no lo ha borrado
de nuestra memoria.
Federico Argüelles Martín

Presidente de la SEGHNP
Autores
M.D. Acuña Quirós J. Blasco Alonso

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Hospital Materno-Infantil.
Madrid Málaga
M. Alonso Franch C. Bousoño García
Hospital Clínico Universitario. Hospital Universitario Central de Asturias.
Valladolid Oviedo
J. Álvarez-Coca González J. Brines Solanes
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Hospital Clínico Universitario.
Madrid Valencia
F. Argüelles Arias M. Calabuig Sánchez
Hospital Universitario Virgen Macarena. Hospital General Universitario.
Sevilla Valencia
F. Argüelles Martín C. Calvo Romero
Hospital Universitario Virgen Macarena. Hospital Universitario de Valladolid.
Sevilla Valladolid
H. Armas Ramos M.C. Camarena Grande
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario La Paz.
Tenerife Madrid
E. Aznal Sáinz C. Camarero Salces
Hospital Virgen del Camino. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Pamplona Madrid
E. Balmaseda Serrano J. Carnicer de la Pardina
Complejo Hospitalario Universitario de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Albacete Barcelona
A. Barrio Merino M.L. Cilleruelo Pascual
Hospital Fundación de Alcorcón. Hospital Universitario Severo Ochoa.
Madrid Madrid
R. Batista R. Codoceo Alquinta
Hospital Infantil Universitario La Paz. Hospital Universitario La Paz.
Madrid Madrid
A. Bautista Casasnovas P. Codoñer Franch
Hospital Clínico Universitario de Hospital Universitario Doctor Pesset.
Santiago. Santiago de Compostela Valencia
P. Bedate Calderón J. Dalmau Serra
Hospital Universitario Río Hortega. Hospital Infantil Universitario La Fe.
Valladolid Valencia
O. Berbel A. de la Vega Bueno
Hospital Universiario La Fe. Hospital Universitario La Paz.
Valencia Madrid
J. de Manueles Jiménez A. González de Zárate

Hospital Clínico Universitario. Hospital Infantil Universitario La Paz.
Salamanca Madrid
C. Díaz Fernández J. Guibert Valencia
Hospital Universitario La Paz. Hospital Virgen del Camino.
Madrid Pamplona
E. Donat Aliaga C. Gutiérrez Junquera
Hospital Infantil Universitario La Fe. Complejo Hospitalario Universitario de
Valencia Albacete. Albacete
H. Escobar Castro F. Hernández Oliveros
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Universitario La Paz.
Madrid Madrid
B. Espín Jaime L. Hierro Llanillo
Hospital Infantil Universitario Virgen del Hospital Universitario La Paz.
Rocío. Sevilla Madrid
J. Ferrer Calvete † D. Infante Pina
Hospital Infantil Universitario La Fe. Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Valencia Barcelona
P. Ferrer González P. Jara Vega
Hospital Infantil Universitario La Fe. Hospital Universitario La Paz.
Valencia Madrid
B. Ferrer Lorente J. Jiménez Gómez
Centro de Atención Primaria Alacuas. Hospital Infantil Reina Sofía.
Valencia Córdoba
E. Frauca Remacha M. Juste Ruiz
Hospital Universitario La Paz. Hospital Universitario San Juan.
Madrid Alicante
D. Fuentes Lugo R.A. Lama More
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Universitario La Paz.
Madrid Madrid
J.I. García Burriel N. Lambruschini Ferri
Complexo Hospitalario Xeral-Cies. Hospital Sant Joan de Déu.
Vigo Barcelona
M. García Martín A. Lázaro Almarza
Hospital Universitario Virgen de la Hospital Clínico Universitario Lozano
Macarena. Sevilla Blesa. Zaragoza
E. García Menor R. Leis Trabazo
Hospital Materno Infantil Reina Sofía. Hospital Clínico Universitario de
Córdoba Santiago. Santiago de Compostela
M.D. García Novo M.J. López Rodríguez
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Hospital San Pedro de Alcántara.
Madrid Cáceres
L. Gómez López M. López Santamaría
Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario La Paz.
Barcelona Madrid
D. Madruga Acerete L.A. Moreno Aznar

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Escuela Universitaria Ciencias de la
Madrid Salud. Zaragoza
C. Maluenda Carrillo J.M. Moreno Villares
Hospital Clínico San Carlos. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid Madrid
J. Manzanares López-Manzanares G. Muñoz Bartolo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Universitario La Paz.
Madrid Madrid
M. Marcos Hernández J. Muñoz Conde
Hospital Central de la Defensa Gómez Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Ulla. Madrid Sevilla
J. Martín de Carpi J.M. Nadal Ortega
Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario Virgen de la
Barcelona Arrixaca. Murcia
B. Martín Martínez V. Navas López
Hospital de Terrassa. Hospital Materno-Infantil.
Terrassa Málaga
B. Martín-Sacristán Martín M. Oltra Benavent
Hospital Virgen de la Salud. Hospital de Gandía.
Toledo Valencia
C. Martínez Costa L. Ortigosa del Castillo
Hospital Clínico Universitario. Hospital Universitario Virgen de la
Valencia Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
M.J. Martínez Gómez I. Ortiz Septien
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Hospital Universitario San Juan.
Madrid Alicante
M. Martínez-Pardo P. Pavón Belinchón
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Clínico Universitario de
Madrid Santiago. Santiago de Compostela
J.M. Marugán de Miguelsanz C. Pedrón Giner
Hospital General. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
León Madrid
E. Medina Benítez L. Peña Quintana
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Materno-Infantil.
Madrid Las Palmas de Gran Canaria
A. Millán Jiménez M. Perdomo Giraldi
Hospital Universitario de Valme. Área 4 de Atención Primaria.
Sevilla Madrid
C. Miranda Cid A. Pereda Pérez
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Universitario La Fe.
Madrid Valencia
L. Monasterio Corral I. Polanco Allué
Hospital Clínico Universitario. Santiago Hospital Infantil Universitario La Paz.
de Compostela Madrid
B. Polo Miquel O. Segarra Cantón

Hospital Infantil Universitario La Fe. Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Valencia Barcelona
G. Prieto Bozano C. Sierra Salinas
Hospital Universitario La Paz. Hospital Materno-Infantil.
Madrid Málaga
F. Ramírez Gurruchaga G. Silva García
Hospital Universitario Virgen Macarena. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla Sevilla
J.M. Ramos Espada A. Sojo Aguirre
Complexo Hospitalario Universitario Hospital de Cruces.
Xeral-Cies. Vigo Bilbao
E. Ramos Polo R. Solaguren Alberdi
Hospital Universitario Central de Asturias. Hospital Virgen de la Salud.
Oviedo Toledo
M.P. Redondo del Río A. Solar Boga
Profesora de Nutrición. Facultad de Hospital Juan Canalejo.
Medicina de Valladolid La Coruña
C. Ribes-Koninckx L. Suárez Cortina
Hospital Infantil Universitario La Fe. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Valencia Madrid
M.F. Rodríguez Reynoso R. Tormo Carnicer
Hospital Universitario Reina Sofía. Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Córdoba Barcelona
E. Román Riechmann J.A. Tovar Larrucea
Hospital de Fuenlabrada. Hospital Universitario La Paz.
Madrid Madrid
L. Ros Mar P. Urruzuno Tellería
Hospital Infantil Universitario Miguel Hospital Universitario 12 de Octubre.
Servet. Zaragoza Madrid
M. Ruiz Moreno V. Varea Calderón
Fundación Jiménez Díaz. Hospital Sant Joan de Déu.
Madrid Barcelona
F. Sánchez Ruiz P. Vilar Escrigas
Hospital Universitario Reina Sofía. Hospital Sant Joan de Déu.
Córdoba Barcelona
F. Sánchez-Valverde Visus I. Vitoria Miñana
Hospital Virgen del Camino. Hospital de Gandía.
Pamplona Valencia
J.M. Sarriá Osés A. Zurita Molina
Hospital Universitario La Paz. Hospital Universitario Virgen de la
Madrid Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Sumario
1. Enterocolitis necrotizante 1
E. Aznal Sáinz, J. Guibert Valencia, F. Sánchez-Valverde Visus
2. Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 9
H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
3. Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. 25
Alergia a proteínas de leche de vaca
A. Sojo Aguirre , G. Silva García
4. Dolor abdominal crónico y recurrente en el niño 41
y adolescente
A. Pereda Pérez, O. Berbel, C. Maluenda Carrillo
5. Helicobacter pylori. Gastritis y úlcera péptica 51
M.J. Martínez Gómez, V. Varea Calderón
6. Hemorragia digestiva en Pediatría 63
J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Sánchez
7. Diarrea aguda 79
C. Calvo Romero, J.M. Marugán de Miguelsanz
8. Diarrea crónica inespecífica. Síndrome de colon irritable 91
J.I. García Burriel, J. de Manueles Jiménez
9. Enfermedad celíaca 99
E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx, I. Polanco Allué
10. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano 111
E. Román Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
11. Trastornos motores esofágicos y gástricos 119
A. Bautista Casasnovas
12. Alteraciones de la motilidad intestinal 131
J.M. Sarriá Osés, J.A. Tovar Larrucea
13. Diarrea grave rebelde 143
G. Prieto Bozano
14. Síndrome de intestino corto 151
C. Sierra Salinas, V. Navas López, J. Blasco Alonso
15. Defectos selectivos de absorción intestinal. Hidratos de carbono, 159

proteínas y grasas
F. Argüelles Martín, F. Argüelles Arias, M. García Martín, F. Ramírez Gurruchaga
16. Defectos selectivos de absorción intestinal: minerales, 167
elementos traza y vitaminas
A. Solar Boga
17. Intolerancia a hidratos de carbono 181
F. Sánchez Ruiz, E. García Menor, M.F. Rodríguez Reynoso
18. Enteropatía pierdeproteínas 189
C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
19. Enfermedad inflamatoria intestinal 195
L. Suárez Cortina, D. Fuentes Lugo
20. Estreñimiento y encopresis 209
P. Bedate Calderón, M.J. López Rodríguez, B. Espín Jaime
21. Enfermedades del páncreas exocrino 219
P. Ferrer González, J.M. Nadal Ortega, J. Ferrer Calvete
22. Fibrosis quística 231
H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
23. Síndrome de los vómitos cíclicos 243
E. Ramos Polo, C. Bousoño García, M. Marcos Hernández
24. Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios 251
J. Martín de Carpi, P. Vilar Escrigas
25. Interpretación del laboratorio en gastroenterología 265
R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
26. Hepatitis víricas agudas 281
P. Codoñer Franch, J. Brines Solanes
27. Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B 297
L. Hierro Llanillo, A. González de Zárate
28. Hepatitis crónica C 309
P. Jara Vega, R. Batista
29. Hepatitis autoinmune 325
M.C. Camarena Grande
30. Hepatitis medicamentosa y tóxica 339
A. Zurita Molina
31. Ascitis 353
E. Medina Benítez, A. Barrio Merino
32. Hipertensión portal en la infancia 363
D. Infante Pina, O. Segarra Cantón, J. Muñoz Conde
33. Hemocromatosis hereditaria 373

J. Carnicer de la Pardina
34. Enfermedad de Wilson 391
A. de la Vega Bueno
35. Déficit de α1-antitripsina 401
C. Gutiérrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
36. Enfermedad por depósito graso 411
A. Millán Jiménez, M. Ruiz Moreno
37. Fructosemia. Galactosemia 429
M. Juste Ruiz, I. Ortiz Septien
38. Glucogenosis 439
M. Martínez-Pardo
39. Colangitis esclerosante primaria 455
P. Urruzuno Tellería
40. Tumores hepáticos en la infancia 465
R. Solaguren Alberdi, B. Martín-Sacristán Martín
41. Litiasis biliar 477
M.D. Acuña Quirós, J. Álvarez-Coca, M.D. García Novo
42. Colestasis en el lactante 485
E. Frauca Remacha, G. Muñoz Bartolo
43. Fallo hepático agudo 501
J. Manzanares López-Manzanares, J. Jiménez Gómez
44. Indicaciones del trasplante hepático pediátrico 525
B. Polo Miquel, E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx
45. Complicaciones del trasplante hepático 537
C. Díaz Fernández
46. Trasplante intestinal. Indicaciones, técnica y complicaciones 557
F. Hernández Oliveros, M. López Santamaría
47. Nutrición en el neonato prematuro extremo 571
L. Peña Quintana, L. Gómez López, N. Lambruschini Ferri
48. Nutrición en el primer año de la vida 587
R. Tormo Carnicer, B. Martín Martínez
49. Nutrición en el niño preescolar y escolar 603
C. Martínez Costa, L. Ros Mar
50. Nutrición en el adolescente 615
A. Lázaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
51. Nutrición en el niño con enfermedades crónicas 625
R.A. Lama More
52. Obesidad infantil 639

D. Madruga Acerete
53. Anorexia y bulimia 659
M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Río
54. Fallo de medro 671
B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
55. Nutrición enteral 679
C. Pedrón Giner, C. Martínez Costa
56. Nutrición parenteral 695
J.M. Moreno Villares
57. Alimentos funcionales 711
P. Pavón Belinchón, R. Leis Trabazo, L. Monasterio Corral
58. Guía farmacológica 727
I. Vitoria Miñana, M. Oltra Benavent
1. Enterocolitis necrotizante
E. Aznal Sáinz, J. Guibert Valencia, F. Sánchez-Valverde Visus
FUNDAMENTOS
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la urgencia gastrointestinal más fre-
cuente en el neonato.
Afecta fundamentalmente al recién nacido pretérmino (< 35 semanas de ges-
tación y < 1.500 g), durante las dos primeras semanas de vida.
El resultado de los avances en el cuidado perinatal y neonatal implica una
mayor supervivencia en el recién nacido pretérmino, lo que conlleva a un riesgo
mayor de desarrollar una ECN.
Su incidencia es variable (1-2,4‰ recién nacidos vivos; 1-5% de los ingresos
en cuidado intensivos neonatales, aumentando hasta un 2-28% en recién naci-
dos prematuros < 1.500 g) y su tasa de morbimortalidad muy elevada, especial-
mente en los de menor peso y edad gestacional y en los que requieren cirugía. De
ahí la importancia de realizar una prevención, diagnóstico y tratamiento precoces.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA (Fig. 1)

La etiología es desconocida y la patogenia multifactorial. Muchos autores
consideran la ECN como una patología difícil de prevenir, debido al escaso cono-
cimiento de su fisiopatología y por las dificultades en la prevención de la pre-
maturidad, considerada como el factor de riesgo individual más importante.
Excluyendo la prematuridad, únicamente la alimentación enteral se ha aso-
ciado firmemente con la ECN. De hecho, solo un 10% de los casos ocurre en
neonatos que no han recibido previamente alimentación. Datos epidemiológi-
cos han relacionado las prácticas en la alimentación del recién nacido con un
componente iatrogénico causante de la ECN.
Diversos factores, como las infecciones, la inmadurez intestinal, la inestabi-
lidad hemodinámica y la propia alimentación enteral, pueden jugar un papel ini-
ciador de la lesión en la mucosa intestinal. Factores de protección intestinal (cor-
ticoides, acetilhidrolasa del factor activador plaquetario) pueden limitar esta
agresión y evitar su progresión. Los mediadores inflamatorios juegan un papel
fundamental, tanto en la fase inicial como en la propagación de la lesión. Los
fenómenos de isquemia-reperfusión, microorganismos, disminución de la moti-
lidad intestinal y mediadores inflamatorios específicos dentro del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica son cofactores en la patogenia de la ECN. La pro-
ducción intestinal de óxido nítrico inducida por citocinas acelera la apoptosis de
los enterocitos y la hipoxia, las endotoxinas, el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) y la alimentación enteral aumentan el factor activador de plaquetas (PAF),
responsable de la alta susceptibilidad del intestino inmaduro a la necrosis. Las
2 E. Aznal Sáinz y cols.
Factores desencadenantes Protección gastrointestinal

– Prematuridad (EG: < 35 s) – Reparación mucosa
– Isquemia mesentérica – Defensa inmune específica
– Infección – Defensa inmune inespecífica
– Alimentación enteral
– Inmadurez inmunitaria
Malabsorción Compromiso vascular

Estasis Daño mucosa Distensión
abdominal
Mediadores inflamatorios
(TNF, PAF, LTc4)
Sobrecrecimiento Endotoxinas,
ác. grasos cadena corta
y producción de gas
Figura 1. Patogenia de la ECN.
citocinas IL-8, IL 1 e IL-10 pueden ser útiles para la identificación precoz de la

gravedad en la fase inicial (Fig. 1).
En el examen histopatológico de los tejidos el íleon terminal y el colon ascen-
dente son las áreas afectadas más frecuentemente.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz de la enfermedad es el factor pronóstico más impor-
tante. A él se llega mediante una observación clínica cuidadosa en un neonato
de riesgo.
En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clínico de estadiaje útil para com-
parar casos más que para orientar el tratamiento:
• Etapa 1: sospecha.
• Etapa II: enfermedad definida (signos radiológicos positivos).
• Etapa III: enfermedad avanzada: shock séptico y neumoperitoneo.
Posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron estos criterios en un inten-
to de realizar una clasificación que tuviera valor terapéutico en base al estadio
clínico (Tabla II).
Existe un amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad.
Signos sistémicos
Distrés respiratorio, apnea o bradicardia (o ambas), letargia, decaimiento, ter-
molabilidad, palidez, irritabilidad, rechazo de la alimentación, hipotensión (shock),
disminución de la perfusión periférica, acidosis, oliguria o diátesis hemorrágica.
Signos abdominales
Distensión y dolor abdominal, asas intestinales palpables, aspirado gástrico
(residuos de la alimentación), vómitos (biliosos, hemáticos o ambos), íleo, eri-
tema o induración de la pared abdominal, masas abdominales localizadas per-
sistentes, ascitis o heces sanguinolentas.
Enterocolitis necrotizante 3
TABLA I. Clasificación según los criterios de Bell/Kliegman

Estadio Signos sistémicos Signos intestinales Signos radiológicos
I. Sospechoso
A Temperatura inestable, Gran cantidad de restos Negativa
apnea, bradicardia, en la sonda, distensión
letargia abdominal, vómitos
B Lo mismo que en IA Lo mismo que en IA, Negativa
sangre en heces
II. Establecido
A. Enf. Leve Lo mismo que en IB Íleo, hipersensibilidad Íleo, neumatosis
intestinal, dilatación
B. Enf. Lo mismo que en IIA, Hipersensibilidad, Lo mismo que en IIA
moderada más acidosis masa más gas en vena
metabólica leve, porta, con o sin ascitis
trombocitopenia leve
III. Avanzado
A. Enf. grave Apnea, hipotensión, Peritonitis, distensión, Lo mismo que en IIB
bradicardia, acidosis, eritema más ascitis
CID, neutropenia
B. Enf. muy Lo mismo que en IIIA Lo mismo que en IIIA Lo mismo que en IIIA
grave, intestino más neumoperitoneo
intacto intestino
perforado
La diarrea constituye una presentación poco frecuente en ausencia de heces

sanguinolentas.
Curso clínico de la enfermedad

El curso de la enfermedad varía en los neonatos. Suele presentar dos varian-
tes bien definidas. La de curso fulminante, en prematuros o recién nacidos a tér-
mino, se caracteriza por un deterioro clínico brusco, con distensión abdominal
aguda, dificultad respiratoria o apnea, acidosis metabólica, hipotensión-shock y
sangre en heces. Es indistinguible de un cuadro séptico, a menudo con hemo-
cultivo positivo.
La de curso lento y progresivo es más frecuente en prematuros de muy bajo
peso y evoluciona en 1-2 días. Iniciada la alimentación enteral, aparecen al ini-
cio del proceso signos de disfunción digestiva con cambios en el tránsito intes-
tinal, intolerancia progresiva a la alimentación, retención gástrica biliosa y dis-
tensión abdominal intermitente.
Características de laboratorio
No se dispone de pruebas de laboratorio específicas para la ECN.
TABLA II. Diagnóstico de la ECN

Factores Signos Signos Signos
predisponentes digestivos sistémicos radiológicos
Prematuridad Distensión abdominal Distrés respiratorio Neumatosis
Alimentación enteral Sangre en heces Apnea intestinal
Infección-inflamación Dolor abdominal Letargia Neumoperitoneo
Inmadurez intestinal Masa abdominal Termolabilidad Distensión de asas
Inmadurez Edema e induración Acidosis metabólica intestinales
inmunitaria de pared abdominal Hipotensión (shock) Edema de pared
Isquemia Retención gástrica Ascitis
mesentérica biliosa Gas portal
Asa intestinal fija
Estudios radiológicos
Frecuentemente ponen de manifiesto un patrón aéreo anómalo compati-
ble con un íleo. Es preciso incluir tanto una proyección anteroposterior como
una lateral o un decúbito lateral izquierdo. Estas radiografías pueden mostrar
un edema de la pared intestinal (característica radiológica utilizada para confir-
mar el diagnóstico), aire venoso portal o hepático o una neumobilia o neumo-
peritoneo. En fases muy iniciales, una simple distensión de las asas intestinales
o un edema de la pared intestinal y ascitis, pueden ser signos radiológicos de la
enfermedad.
Existen estudios que utilizan la ecografía-Doppler intestinal como guía para
el tratamiento de la ECN.
Estudios hematológicos
La trombocitopenia, la acidosis metabólica persistente y la hiponatremia
refractaria grave constituyen la tríada más frecuente.
Análisis de las heces

Se deben analizar sangre e hidratos de carbono. A pesar de que unas heces
teñidas de sangre macroscópica pueden ser una indicación de ECN, la hemato-
quecia oculta no se correlaciona bien con la ECN. La malabsorción de los hidra-
tos de carbono puede ser un indicador frecuente y precoz de ECN.
Criterios de estadiaje de Bell (Tabla II)

Los criterios de estadiaje de Bell permiten homogeneizar el diagnóstico y el
tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Neumonía y sepsis. Distensión y dolor abdominal ausentes.
2. Catástrofes abdominales quirúrgicas. En ocasiones el diagnóstico se establece
solo mediante laparotomía exploradora.
3. Enterocolitis infecciosa. Excepcional en esta población. Únicamente se pre-

senta como diarrea sanguinolenta, faltando el resto de signos sistémicos y
entéricos de una ECN. Pueden presentarse en brotes (Clostridium difficile).
4. Enfermedad metabólica. Puede provocar vómitos, acidosis y shock.
5. Intolerancia a la alimentación. Es frecuente en niños prematuros con residuos
gástricos y distensión abdominal. Difícil de distinguir de la ECN. Habitual-
mente se interrumpe la alimentación enteral y se inicia la antibioterapia duran-
te 72 horas hasta la resolución de esta alteración.
6. Perforación intestinal espontánea.
PREVENCIÓN
Entre las medidas usadas comúnmente para evitar la aparición de brotes
de NEC están las precauciones epidémicas meticulosas. Aunque los agentes anti-
microbianos orales se han usado como profilaxis, la posibilidad de aparición de
resistencias limita su uso rutinario.
El aporte de leche humana a los prematuros ha demostrado disminuir la inci-
dencia de NEC. Los factores inmunoprotectores, la composición de ácidos gra-
sos y oligosacáridos en la leche materna, juega un importante papel antiinfla-
matorio y antimicrobiano, respectivamente.
La práctica agresiva de alimentación enteral es un factor de riesgo que se
asocia a NEC. Esto ha llevado a los neonatólogos a, en ocasiones, dejar al bebé
únicamente con alimentación parenteral, conociendo que esta estrategia causa
atrofia de la mucosa intestinal y retardo global de la maduración de sus funcio-
nes. La nutrición enteral mínima es un método seguro en estos casos.
En la actualidad, en cuanto a la profilaxis de la NEC, las intervenciones nutri-
tivas con lípidos antiinflamatorios, aminoácidos, como glutamina y/o arginina,
oligosacáridos o prebióticos son más efectivas y económicas que las terapias anti-
citoquina dirigidas a mediadores antiinflamatorios. Las proteínas recombinantes
como lactoferrina, PAF-acetilhidrolasa y los factores de crecimiento, también pue-
den ser prometedores.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas son las siguientes:
1. Supresión de la alimentación y medicación enteral. Nutrición parenteral (en
un intento de mejorar la función gastrointestinal y evitar el riesgo de la ali-
mentación parenteral, muchos neonatólogos utilizan protocolos de esti-
mulación del intestino, también denominado alimentación enteral mínima
o trófica, con dietas elementales y/o hidrolizados de alto grado).
2. Descompresión abdominal con sonda orogástrica.
3. Asistencia respiratoria temprana ante la aparición de episodios de apneas o
patrón respiratorio acidótico.
4. Tratamiento con antibióticos de amplio espectro (basándose en la flora
predominante en la unidad de cuidados intensivos y sus patrones de resis-
tencia), previa obtención de muestras de sangre, orina, LCR y heces. Habi-
tualmente la ampicilina y gentamicina constituyen un tratamiento adecua-

do, debiendo asociar clindamicina o metronidazol ante la sospecha de gér-
menes anaerobios.
5. Soporte hemodinámico mediante drogas vasoactivas y administración ade-
cuada de líquidos.
6. Análisis de sangre rutinario, transfusión de plaquetas en trombopenias gra-
ves, transfusión de concentrado de hematíes para mantener un hematocri-
to en valores superiores al 35%. La neutropenia puede ser grave y en estos
casos se trata con exanguniotransfusión de sangre total. En caso de coagu-
lación intravascular diseminada se utiliza plasma fresco congelado. Se admi-
nistra vitamina K, puesto que estos neonatos no son alimentados enteral-
mente durante mucho tiempo. Corrección de los trastornos electrolíticos y
la acidosis.
7. Evaluación de la diuresis.
8. Radiografías seriadas cada 6-8 horas durante los tres primeros días.
9. Cirugía (resección del segmento necrótico), en un 40% de los casos. En los
recién nacidos de muy bajo peso, en las formas fulminantes y en las de afec-
tación intestinal extensa, con situación hemodinámica precaria, los resulta-
dos son desfavorables. La colocación precoz de un drenaje peritoneal previo
a la cirugía puede resultar beneficioso en caso de deterioro clínico progre-
sivo con importante distensión abdominal o tras la aparición de neumope-
ritoneo, especialmente en los más pequeños y en aquellos con grave com-
promiso hemodinámico. Su finalidad es la descompresión abdominal,
favoreciendo la irrigación mesentérica y la posible recuperación intestinal,
así como la eliminación de detritus celulares. Con esta técnica, no excluyente
de cirugía, sí parecen evitarse grandes resecciones intestinales al permitir una
recuperación de la mucosa intestinal pasada la fase aguda de la ECN.
RESUMEN
1. Proceso agudo más frecuente en el recién nacido pretérmino, caracteriza-
do por síntomas gastrointestinales (intolerancia a los alimentos, vaciamien-
to gástrico tardío, hipersensibilidad y distensión abdominal, sangre oculta o
microscópica en heces) acompañados de otros síntomas sistémicos, como
letargia, apnea, dificultad respiratoria y perfusión inadecuada. En casos avan-
zados se encuentra acidosis, shock, bacteriemia y coagulación intravascular
diseminada.
2. Diagnóstico precoz mediante sospecha y observación cuidadosa de signos
abdominales inespecíficos. Es preciso confirmar este diagnóstico mediante
estudio radiológico, intervención quirúrgica y, en algunos casos, mediante
anatomía patológica.
3. Tratamiento médico inmediato basado en medidas intensivas.
4. Tratamiento quirúrgico en aproximadamente el 40% de los casos con el obje-
tivo de resecar el intestino necrótico. Previo a la cirugía, el drenaje perito-
neal, puede evitar grandes resecciones intestinales.
5. La mejor estrategia para mejorar la evolución de los lactantes con ECN es

la prevención.
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2. Reflujo gastroesofágico y
esofagitis en niños
H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
Desde tiempo inmemorial se reconoce como reflujo gastroesofágico (RGE)

el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago, que ocu-
rre normalmente en cualquier individuo sano de forma esporádica y sobre todo
en el período postprandial, secundario a la incontinencia del esfínter esofágico
inferior (EEI) y/o a la dismotilidad gastrointestinal superior, siendo motivo de
inquietud familiar y de frecuentes consultas pediátricas (8-40%). Cuando este
fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para
superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con
sintomatología variable con repercusiones clínicas (esofagitis: 0,5% o estenosis
esofágicas: 0,1%) que requieren tratamiento médico, hablamos de enferme-
dad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrógrado
gastroesofágico está limitada en el recién nacido y lactante pequeño, ya que la
barrera anatómica antirreflujo, la peristalsis esofágica, la competencia del esfín-
ter esofágico inferior y la anatomía del esófago intraabdominal, entre otras, madu-
ran con la edad postnatal.
Hay que diferenciar dos situaciones diferentes: los niños que regurgitan
con frecuencia, pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen sín-
tomas de complicaciones y los niños con regurgitaciones o vómitos que, ade-
más, tienen una curva de peso estacionaria o descendente y otros síntomas suges-
tivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se trataría probablemente
de regurgitaciones del lactante, trastorno funcional clasificado en el Grupo G
según los recientes criterios de Roma III, por inmadurez fisiológica cardiohiatal,
sin repercusión patológica y sin necesidad de pruebas diagnósticas, sino vigilan-
cia clínica mantenida para comprobar la eficacia de las recomendaciones dieté-
ticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contrario, los niños que tie-
nen vómitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusión en su desarrollo
pondo-estatural con síntomas digestivos y/o extradigestivos, que precisan de un
estudio minucioso y de un tratamiento adecuado, constituyen el grupo de Enfer-
medad por reflujo gastroesofágico.
En definitiva, las diferencias entre RGE funcional y la enfermedad por RGE
quedan definidas por la frecuencia, duración, contenido y gravedad de los epi-
sodios de reflujo.
El grupo de trabajo de la ESPHGAN distingue entre los síntomas específicos,
como las regurgitaciones, náuseas y vómitos y las manifestaciones secundarias a
los vómitos en sí mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la
hematemesis o melena, la disfagia, los cólicos, la irritabilidad y el llanto, el retra-
10 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
so pondoestatural, el dolor retroesternal o torácico, la pirosis, la sensación de ple-

nitud postprandial, según su edad.
De forma menos habitual se relacionan con el RGE procesos respiratorios cró-
nicos (tos, disfonía matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía, asma, fibro-
sis quística, displasia broncopulmonar...), neurológicos (PCI), digestivas (alteracio-
nes del esmalte dentario, síndrome pierde-proteinas), neuroconductuales (rumiación,
síndrome de Sandifer o contractura, rotación, hiperextensión y tortícolis).
Según la edad y las circunstancias específicas de cada paciente es preciso
descartar una serie de cuadros que cursan con vómitos de repetición, como
son en el recién nacido y lactante pequeño, la hernia hiatal, la estenosis hiper-
trófica de píloro o las malformaciones anatómicas congénitas o adquiridas (este-
nosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc.), las enfermedades metabólicas o erro-
res innatos del metabolismo, las infecciones urinarias, los tumores del SNC, las
alergias alimentarias en general y a proteínas de leche de vaca en particular, la
esofagogastroenteropatía alérgica o eosinofílica, etc.
Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el niño refiere irritabilidad,
fallo de medro, pirosis, dolor torácico o en epigastrio, o se evidencia contenido
hemático en el vómito o en heces con anemia consecuente, aunque no existe
una relación evidente en la literatura consultada entre síntomas y esofagitis. Debe
hacerse diagnóstico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus. También, cuan-
do el paciente refiere disfagia u odinofagia, en cuyo caso obliga a descartar
procesos como la estenosis esofágica o la acalasia.
Los síntomas respiratorios ya mencionados, que pueden aparecer como con-
secuencia del RGE, obedecen a aspiraciones directas al árbol respiratorio o más
comúnmente a respuestas respiratorias reflejas originadas por la presencia de
contenido gástrico que refluye al interior del esófago, lo que obliga al diagnós-
tico diferencial con la patología respiratoria recurrente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiología
El tránsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como
técnica de elección en el pasado para el estudio del RGE, en base a su accesibili-
dad; sin embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnóstico en esta
patología. Todos los autores han mostrado su acuerdo en el influjo de la subjetivi-
dad del radiólogo que interpreta las imágenes y en la falta de criterios a la hora
de emplear maniobras productoras de reflujo, para determinar su baja sensibilidad,
ya que la irradiación no permite prolongar mucho tiempo la prueba, y una espe-
cificidad inversamente proporcional a la insistencia o habilidad del radiólogo.
La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo, se encuentran
según distintos autores próximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente.
La fluoroscopia con bario, presenta mayor utilidad para identificar cuadros
causantes de vómitos “estructurales”, congénitos o adquiridos, como membra-
nas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal, etc.
Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 11
Ecografía
Es un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en
manos expertas el 65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiem-
po de exploración. Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del conteni-
do gástrico a esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de
microburbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja de esta técnica es que
el paciente no recibe radiación y nos puede descartar obstrucciones distales (este-
nosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre
sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos ana-
tómicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado que se
necesita para un buen estudio.
pH-metría esofágica
La pH-metría esofágica como método referencial en el diagnóstico del RGE
requiere una serie de cuidados preliminares al objeto de poder minimizar los pro-
blemas metodológicos, por lo que ha sido motivo de distintos estudios-proto-
colos.
Se han de utilizar microelectrodos de pH de cristal o de antimonio mono-
cristalinos, previamente calibrados con el de referencia externa que requiere pasta
conductora para unirlo a la piel, y que irán conectados a una unidad de alma-
cenamiento de datos de memoria estática tipo Holter con programas para iden-
tificar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo así una mejor reproduci-
bilidad de los resultados.
La monitorización del pH también puede variar dependiendo de varias situa-
ciones, entre otras: la frecuencia de la alimentación, la acidez gástrica, las carac-
terísticas y consistencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posición
del paciente, la duración total de la monitorización y el tiempo dormido.
Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en
que no incida otra patología intercurrente, que en los días previos no reciba ali-
mentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medicación tipo adre-
nérgicos, teofilina, dopamina, etc., al cual, excepto en determinadas situaciones
se le aconseja retirar la medicación antirreflujo al menos 48 horas antes, y los antiá-
cidos (ranitidina, omeprazol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorización.
La pH-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensi-
bilidad y especificidad para el diagnóstico del RGE. Sin embargo, tiene incon-
venientes: no es fisiológica, no mide reflujos con pH >4, no correlaciona el grado
de intensidad de la ERGE o de la esofagitis, no valora el volumen refluido al
esófago, no detecta las complicaciones…
Indicaciones
Las indicaciones para la realización del registro pH-métrico fueron estableci-
das recientemente por la NASPGAN y la ESPGHAN, aunque estas indicaciones
deben ser individualizadas según la situación de cada paciente en concreto. En
general, la pH-metría estará indicada en tres tipos de situaciones:
a. Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable

a pesar de instaurar el tratamiento correcto.
b. Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
c. Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
Desde un punto de vista práctico pueden diferenciarse las situaciones en
las que puede ser de utilidad la realización de una pH-metría:
1.1 Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifé-
rico, producidos durante el sueño y de larga evolución son los que con más
probabilidad pueden ser debidos a RGE y en los que más útil puede ser la
pH-metría. No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que
debe establecerse la relación entre éste y la apnea mediante la realización de
un registro pneumocardiográfico múltiple simultáneo.
1.2 Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el
grupo anterior, la pH-metría deberá formar parte de un registro múltiple
de frecuencia cardiaca, respiratoria y pulsioximetría para establecer la rela-
ción del reflujo con estos episodios.
1.3 Asma refractaria al tratamiento. Más de la mitad de los asmáticos pre-
sentan RGE concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa
como consecuencia de la patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la
pH-metría pueda demostrar una relación temporal entre los episodios de
reflujo y la aparición de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posi-
ble, puede ser útil detectar un patrón de RGE consistente en episodios pro-
longados durante el periodo nocturno.
1.4 Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE
oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pul-
monares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño
1.5 Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología ORL,
como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento con-
vencional. Es menos probable que otras patologías, como la otitis recurren-
te, la disfonía o la papilomatosis laríngea, sean debidas a reflujo.
1.6 Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tra-
tamiento en niños con RGE moderado-grave previamente diagnosticado
mediante pH-metría. En los casos con mala evolución podrá realizarse tras
4-8 semanas de tratamiento. Si la evolución es favorable, la pH-metría de
control puede diferirse 6-12 meses en niños menores de 2 años y 12-24 meses
en niños más mayores.
1.7 Control pre y postquirúrgico. Aunque la pH-metría no es el único criterio
para indicar la cirugía, sí que puede mostrar datos que la aconsejen, como
la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de
reflujos nocturnos prolongados, etc.
Parámetros: rangos e interpretación-valoración

Entre los parámetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, “clá-
sicos” se consideran: número de episodios de reflujo (NR), número de episodios
de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), Episodio de reflujo más largo (DR+L),

Fracción de tiempo inferior a pH 4 o índice de reflujo (IR).
Posteriormente se han propuesto otros parámetros: duración media de los
episodios de reflujo (DMR), duración media de reflujo durante el sueño (DMRS),
Número de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de recuperación del pH o
aclaramiento esofágico (Acl.E), reflujo alcalino (RA), área bajo la curva de pH<4
(AC<4) e índice oscilatorio (IO).
- El IR es el parámetro más importante, para algunos investigadores el único
con validez en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiempo que el ácido
permanece en el esófago acumuladamente. Algunos autores clasifican la gra-
vedad del RGE según este parámetro en: leve (IR < 10%), moderado (IR: 10-
20%) y grave (IR > 20%).
Gammagrafía
Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al
esofagograma común con bario, en cuanto a que permite la vigilancia constan-
te durante todo el tiempo que dura su práctica con menor radiación, en com-
paración con la fluoroscopia, que solo permite una monitorización intermitente
por un lapso de tiempo relativamente pequeño. Tiene una mayor sensibilidad a
pesar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero existe un porcentaje signi-
ficativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como único método diag-
nóstico. Según algunos autores, en niños su sensibilidad oscila entre el 15-59%,
y su especificidad entre el 83-100%.
Entre las ventajas de la gammagrafía se citan:
1. Menos exposición a la radiación.
2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales.
3. Útil para identificar anomalías de la función motora del esófago, y con capa-
cidad para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento eso-
fágico del mismo.
4. Estudio del vaciamiento gástrico, midiendo la actividad isotópica gástrica
al principio y final de la prueba.
5. Inusitado interés en la detección de broncoaspiración por reflujo gastro-
duodenal, aunque con algunas limitaciones técnicas.
Endoscopia
La endoscopia esofágica, con toma de muestras biópsicas múltiples, permite
obtener con mayor fiabilidad información sobre los efectos lesivos del RGE en la
mucosa, pero más difícilmente puede establecer su diagnóstico cuando no se cons-
tatan sus consecuencias, pues hay que recordar que puede existir ERGE sin esofa-
gitis, y que la mucosa endoscopicamente normal no excluye la presencia de RGE.
En la práctica se debe indicar en aquellos niños con criterios de ERGE com-
probado por pH-metría esofágica para descartar esofagitis acompañante, o como
primera prueba diagnóstica ante una ERGE con signos evidentes de hemateme-
sis, disfagia, pirosis, dolor retrosternal, etc.
TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones según la endoscopia.

Grado Lesiones
1 Erosiones no concluyentes, como parches rojos, debajo de la línea Z
2 Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa
3 Erosiones longitudinales concéntricas con tendencia a la hemorragia y sin
estenosis.
4A Ulceraciones con estenosis o metaplasma
4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones
Entre las múltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las

lesiones endoscópicas, quizás la más aceptada sea la de Savary-Miller modifica-
da, cuyos criterios están reflejados en la tabla I, y para las lesiones histológicas,
la clasificación de Los Ángeles (Tabla II).
La endoscopia presenta varias ventajas indudables: es una exploración muy
específica para el diagnóstico, especialmente de los cuadros graves; excluye otras
patologías con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la pre-
sencia de complicaciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guía terapéu-
tica. El examen con endoscopios de magnificación permiten visualizar alteraciones
de los capilares intrapapilares, especialmente en los casos de ERGE no erosivas. Sin
embargo, no está exenta de inconvenientes: entre un 30-50% de los pacientes con
ERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal, es una exploración incómo-
da e invasiva para el paciente y puede obviar algunas estenosis.
Manometría
El estudio manométrico del esófago es una prueba más en la evaluación
del RGE, con escaso valor diagnóstico como único método de comprobación,
pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo.
El estudio manométrico no ha sido suficientemente explotado en el niño
desde el punto de vista diagnóstico y es posible que necesite ulteriores refina-
mientos. Junto a su dificultad, el alto precio del material y la necesidad de una
prolongada dedicación de personal especializado la hacen poco accesible.
El valor principal de la manometría en la ERGE estriba en su capacidad de
excluir o confirmar anomalías motoras esofágicas, por lo que debe indicarse en
todos los pacientes en los que exista disfagia sin estenosis, síntomas atípicos, o
se considera una posible indicación de cirugía antirreflujo.
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal

Esta técnica permite detectar movimientos de fluidos o gases en el interior
del esófago, mediante la colocación de un catéter con varios eléctrodos que per-
miten medir los cambios de impedancia eléctrica entre ellos al paso del alimen-
to intraluminal. En colaboración con registros pH-métricos, permiten identificar
episodios de RGE no necesariamente ácidos. En comparación con la monitori-
zación del pH, la impedancia tiene la ventaja de ser independiente del valor de
TABLA II. Criterios histológicos para el diagnóstico de RGE y esofagitis.

Grado Criterio histológico Diagnóstico clínico
0 Normal Normal
1A Hiperplasia de la zona basal RGE
1B Elongación de las papilas
1C Vascularización
2 Polimorfonucleares en el epitelio, Esofagitis
lámina propia o en ambos
3 Polimorfonucleares con defecto Esofagitis
en el epitelio
4 Ulceración Esofagitis
5 Epitelio columnar aberrante Esofagitis
(Modificado de Vandenplas 1994)
pH, por lo que se adapta mejor para medir el reflujo, especialmente en el perío-
do postprandial en el que se tampona el reflujo, y para detectar los síntomas aso-
ciados con los episodios de reflujo no ácidos o débilmente ácidos. Sin embar-
go, el análisis de un trazado de impedancia requiere más tiempo y conocimientos
que el de la pH-metría y está sometido posiblemente a una mayor variabilidad
interobservadores y a una menor reproducibilidad. El alto coste del material y
el tiempo necesario para la interpretación del registro siguen constituyendo sen-
dos obstáculos por el momento.
El principio básico de impedancia es idéntico al de la monitorización de la
pH-metría: registro de datos esofágicos a través de una sonda colocada por vía
nasal y conectada a un dispositivo grabador. La sonda de impedancia de diá-
metro similar a la de pH, posee varios anillos de impedancia e incluye 1-2 sen-
sores de pH. La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determinada por la can-
tidad y el flujo de iones al interior del tejido. Cuando el esófago está vacío, la
impedancia es elevada, mientras que el paso de un bolo disminuye la impedan-
cia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tanto, la impedancia-pH-metría puede
detectar todos los episodios de reflujo e identificar el contenido, la dirección y la
localización del RGE independientemente de su pH. Es probable que el análisis
de correlación con los síntomas, especialmente con los extraesofágicos, sea más
convincente con la impedancia que con la monitorización del pH. Existen estu-
dios en niños que verifican su utilidad en el diagnóstico del RGE y las condicio-
nes asociadas. Se describen cifras de sensibilidad y especificidad que varían amplia-
mente y que para algunos autores pueden alcanzar 94,6 y 76,6, respectivamente.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento médico del reflujo gastroesofágico infantil

En muchas ocasiones, además de la obtención de los datos clínicos, es pre-
ciso recurrir a pruebas complementarias sofisticadas, –monitorización de pH-
metría esofágica, impedancia intraluminal esofágica, endoscopia y biopsias–, para
poder decidir la actitud terapéutica, y aun así, en determinados casos no existi-

rá una buena correlación entre los hallazgos clínicos y las pruebas diagnósticas,
o de estas últimas entre sí que nos permitan esclarecer la situación.
Al margen de las consideraciones específicas que requiere el tratamiento
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños en los casos que obedece
secundariamente a otras causas o patologías, revisaremos las distintas fases y
recomendaciones clásicas de la ESPGHAN y NASPGN y el estado actual de cono-
cimientos sobre el tratamiento médico, recordando el inusitado interés de iniciar
el establecimiento del mismo (si está justificado) lo antes posible al objeto de evi-
tar afectar la calidad de vida del paciente y sus familias y de minimizar el riesgo
de persistencia de esta entidad en la edad adolescente o adulta.
Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:
1. Mejorar los síntomas, disminuyendo el número de reflujos y el tiempo de
contacto del material refluido, evitando el daño de la mucosa esofágica.
2. Curación de las lesiones hísticas locales en esófago o vías respiratorias.
3. Evitar las complicaciones, y
4. Reducir el uso de recursos sanitarios
Para conseguirlos se dispone de medidas generales, dietéticas, posturales,
medicamentosas (antiácidos, antisecretores y procinéticos) y quirúrgicas.
1. Consejos generales y dietéticos

El médico debe informar a los padres de manera comprensible de la natura-
leza benigna y transitoria de la mayoría de RGE no complicados, debiendo ser
receptivos ante las dudas e interrogantes de los mismos, y haciendo comenta-
rios sobre la incidencia-prevalencia, datos a valorar en la mejoría clínica y evolu-
ción del niño y sobre el interés en el seguimiento de las órdenes terapéuticas.
En lugar de las clásicas recomendaciones en el lactante de aumentar la fre-
cuencia de sus tomas, disminuir su volumen, modificar el pH, la osmolaridad o
la densidad del producto, incrementando el aporte de caseína o restringiendo su
contenido graso, parece más razonable explicar a los padres las necesidades nutri-
cionales particulares de sus niños, evitando transgresiones dietéticas, volúmenes
de ingesta inadecuados e incremento en el número de tomas que acrecentarí-
an el número de episodios de reflujo postprandiales.
Los niños diagnosticados de alergia a proteínas de leche de vaca mejoran su
RGE al instaurar en su dieta fórmulas con proteínas lácteas hidrolizadas.
En niños mayores y adolescentes se recomienda modificar su estilo de vida,
evitando fumar y beber en exceso, especialmente, bebidas alcohólicas, carbo-
natadas o con cafeína, o comidas copiosas o con alto contenido en grasas, cho-
colate, menta, picantes o especias, ácidos, cítricos o tomate.
Las fórmulas lácteas antirregurgitación, –que deben conservar su composi-
ción base según normas de la ESPGHAN y la legislación vigente (en la CE, el con-
tenido espesante inferior a 2 g/100 ml)–, espesadas clásicamente con distintas
sustancias, como goma guar, derivados de la celulosa, harinas de algarroba o
diferentes cereales (arroz y maíz), empleadas profusamente en el pasado, han
sido motivo de distintos estudios y pronunciamientos en cuanto a su composi-

ción, eficacia y recomendación.
Las fórmulas a base de almidón de arroz contienen un 93% de amilopecti-
na y 7% de amilosa, mientras que las de maíz un 73% de amilopectina, lo que
puede implicar un mayor grado de digestibilidad de estas últimas. En el pre-
sente, y según las últimas indicaciones, se debería limitar su uso e incluso la venta
indiscriminada y reservarse para los niños regurgitadores con pérdida de peso,
irritabilidad, vómitos o trastornos del sueño, tras asegurar su diagnóstico y en
conjunción con otros tratamientos apropiados y supervisados. Su uso en exclu-
sividad como única medida terapéutica, no es recomendable para niños con ERGE
grave y/o esofagitis, pues en ellos pueden aumentar la duración y la sintomato-
logía acompañante del reflujo, al enlentecer el aclaramiento esofágico y aumen-
tar el daño de su mucosa.
De las fórmulas actualmente en el mercado, existe cierta similitud en cuanto a
sus efectos sobre la disminución de la intensidad y gravedad de los síntomas evidentes
y sobre la disminución del índice de reflujos no ácidos, pero, además, las espesadas
con almidón de maíz, según Xinias y cols. tambien logran reducir los RGE ácidos,
constatándose la disminución significativa de los parámetros pH-métricos (IR, NR/h,
NR >5´, R >largos), al cabo de cuatro semanas de iniciado el tratamiento.
En base a la revisión Cochrane de Huang y cols., en el momento actual no
hay pruebas a partir de ensayos controlados aleatorios para apoyar o rechazar la
eficacia de los espesantes de alimentos en recién nacidos, pero en niños meno-
res de dos años, en la revisión realizada por Craig y cols, se demuestra la utilidad
de los mismos para reducir significativamente las regurgitaciones y vómitos pero
no el índice de reflujos ácidos.
2. Tratamiento postural
A partir de la aparición de trabajos que demostraban una correlación direc-
ta entre la muerte súbita del lactante (MSL) y la posición prona con inclinación
de 30 grados anti-Trendelenburg, se desaconseja colocar a los lactantes en esta
postura, que al igual que en los adultos, había sido preconizada hasta entonces
por la evidencia de su máxima acción anti-RGE demostrada mediante estudios
monitorizados de pH-metría esofágica. Excepcionalmente, en lactantes mayores
sin riesgo aparente de MSL y niños con difícil control de su ERGE, podrían bene-
ficiarse de esta posición sobre un colchón plano y duro en los períodos post-
prandiales diurnos mientras sean vigilados. En caso contrario, es preferible reco-
mendar la postura en decúbito lateral izquierdo sin necesidad de elevar la cabecera
de la cuna, tanto en recién nacidos como en lactantes.
3. Tratamiento farmacológico
En el momento actual, los frenadores de ácido deben ser recomendados
como medicación de primera línea en la ERGE, antes que los procinéticos, con
el objeto de reducir la acidez gástrica y, por ende, del material refluido a esófa-
go-boca y tracto respiratorio.
Antiácidos
Actúan neutralizando la acidez gástrica, mejorando la presión del esfínter
esofágico inferior y depurando la acidez esofágica, con lo que reducen los sín-
tomas de pirosis y dolor, alivian la esofagitis y previenen los síntomas respira-
torios desencadenados por el ácido. El tratamiento con altas dosis de hidróxi-
do de aluminio y magnesio ha demostrado ser tan efectivo como la cimetidina
para el tratamiento de la esofagitis péptica en niños de 2-42 meses; sin embar-
go, estos tratamientos pueden elevar los niveles de aluminio y magnesio en
plasma provocando osteopenia, anemia microcítica, neurotoxicidad o estreñi-
miento, por lo que únicamente deben recomendarse en tratamientos a corto
plazo.
Se ha utilizado con más éxito la combinación de antiácido y ácido algínico
formando una cubierta espesa en la superficie del contenido gástrico protegiendo
al esófago del material ácido refluido, pero preocupa su alto contenido en sodio
y su tendencia a la anemia microcítica, al estreñimiento, a aglutinar a modo de
bezoar y sus implicaciones neurotóxicas o sobre el metabolismo óseo.
La efectividad de los alginatos antiácidos frente al RGE en monoterapia o en
combinación con procinéticos no es convincente. Según Vandenplas, a pesar de
los escasos estudios en niños y dada la “experiencia clínica sugestiva”, pueden
utilizarse en cortos períodos en niños con regurgitaciones y ERGE moderados,
administrados 30 minutos antes de las comidas, a dosis recomendadas que osci-
lan entre 0,5-10 cc/kg/dosis.
Supresores de ácido
• Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina
Han desplazado a los anteriores en el tratamiento de la ERGE, pero resultan
menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los bloquean-
tes H2 actúan disminuyendo la secreción ácida, inhibiendo los receptores para la
histamina de las células parietales gástricas. No logran disminuir el número de epi-
sodios de RGE, ni su duración, pero neutralizan la acidez del material refluido.
Cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina han demostrado su efecto bene-
ficioso disminuyendo la sintomatología por RGE y la curación en esofagitis.
En nuestro medio la ranitidina es muy usada en la ERGE, pero debe hacerse
con precaución, pues además de los efectos secundarios habituales, se ha des-
crito un incremento de infecciones respiratorias por desequilibrio de la flora sapro-
fita, disminución del ritmo y la contractilidad cardíaca, posibilidad de acelerar
la muerte neuronal en niños que han padecido un fenómeno hipóxico-isqué-
mico y, además, presenta mayor rapidez a la taquifilaxia o tolerancia durante el
uso clínico prolongado.
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Disminuyen la secreción de ácido por medio de la inhibición de la bomba
Na+- K+ ATPasa, situada en la membrana apical de la célula parietal gástrica. Asi-
mismo, inhibe –de forma secundaria– la acción de la gastrina, de la histamina y
de los agentes muscarínicos. Para su actividad se requiere de un pH ácido con

mayor efectividad al estímulo de la llegada del alimento al estómago, por lo que
se recomienda administrar media hora antes de las comidas, para hacer coinci-
dir sus niveles plasmáticos máximos.
Estudios de metaanálisis en adultos y niños han demostrado la mayor efi-
cacia en el tratamiento de la esofagitis por RGE de los IBP a las dos semanas
de tratamiento frente a los bloqueantes H2 al cabo de las 12 semanas, y la mayor
acción del omeprazol sobre otros IBP que es duradera en el tiempo sin riesgo
de taquifilaxia.
El omeprazol ha demostrado ser en tratamientos a largo plazo y en dosis que
varían entre 0,7 y 2 mg/kg/día en 1-2 dosis, por su eficacia y seguridad, el mejor
fármaco en estos momentos para la resolución de la esofagitis por RGE, superior
a la ranitidina. Existe ya una amplia experiencia en niños con el tratamiento
con omeprazol, y con lansoprazol (a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/día).
Hay escasa experiencia en edad pediátrica con otros IBP, como pantoprazol,
rabeprazol o esomeprazol.
Procinéticos
El tratamiento procinético del RGE se basa en la evidencia de su capacidad
de aumentar la peristalsis esofágica y acelerar el vaciamiento gástrico. Han sido
relegados a un segundo plano, desde que su máximo representante, la cisapri-
da, ha sido limitado en uso por sus efectos secundarios.
• Cisaprida
Es un agente serotoninérgico mixto que facilita la liberación de acetilcolina
en las sinapsis del plexo mientérico. Aumenta el tono y la presión del EEI, la ampli-
tud de las ondas peristálticas del esófago y la aceleración del ritmo de vaciado
gástrico.
Su uso actual queda restringido al ámbito hospitalario reservado para pacien-
tes con ERGE sin riesgo que no responden al resto de medidas del tratamiento
médico y antes de indicar el tratamiento quirúrgico, especialmente en malnu-
tridos, episodios aparentemente letales, asma, PCI, etc. Pautada a 0,2-0,3
mg/kg/día en 3-4 dosis, administrada 15-20 minutos antes de las tomas, es habi-
tualmente bien toleradao, excepto en algunos lactantes prematuros y/o car-
diópatas, que pueden presentar trastornos de la repolarización cardíaca. No sería
necesaria la realización de un ECG e ionograma previos a la administración del
fármaco en pacientes sin riesgo, ya que la normalidad de sus resultados no
disminuye la posibilidad de que se presenten arritmias cardíacas durante el
tratamiento, que se puede iniciar a dosis bajas. La cisaprida ha demostrado ser
el procinético más eficaz en el tratamiento del RGE en niños, superior a dom-
peridona o metoclopramida.
No obstante, las evidencias anteriores que apoyaban abiertamente el uso
de la cisaprida, quedan cuestionadas con la revisión Cochrane de Augood y
cols. de 2003, que seleccionó siete estudios con 236 niños mayores de 28
días, tratados durante más de 7 días, en la que no existen diferencias de efec-

to estadísticamente significativas atribuidas a la cisaprida sobre la mejoría de
síntomas.
• Domperidona
Este benzimidazol, antagonista de receptores de dopamina, aumenta el
tono del EEI y mejora el vaciamiento gástrico, pero su eficacia en el tratamiento
del RGE es limitada y no existen suficientes estudios controlados con placebo
que lo avalen, aunque sí parece ser más efectiva comparada con la metoclo-
pramida.
A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al día, reduce los RGE postpran-
diales, pero puede presentar efectos secundarios extrapiramidales en menores
de un año o alteraciones del intervalo QTc.
• Metoclopramida
Agente colinérgico que estimula a los receptores antagonistas de la dopa-
mina y libera acetilcolina de las neuronas colinérgicas, aumentando la contrac-
tilidad del cuerpo esofágico y del antro gástrico y el tono del EEI, y relajando el
píloro y el bulbo duodenal. Su eficacia en la lucha contra el RGE es contradicto-
ria y más evidente en su administración por vía intravenosa. Por vía oral no dis-
minuye la frecuencia o duración de los reflujos en niños.
La medicina basada en la evidencia, amparada en la revisión Cochrane de
2004 sobre 771 niños y 20 trabajos, 7 de los cuales comparaban la eficacia de
la metoclopramida frente a placebo, parece constatar la reducción de los sínto-
mas diarios y el índice de reflujos, pero no el resto de parámetros pH-métricos,
incrementando los efectos secundarios.
Precisamente, son los efectos secundarios (hasta un 20%) los que desacon-
sejan su uso indiscriminado en menores de un año: signos extrapiramidales o dis-
quinesias tardías, astenia, irritabilidad, trastornos del sueño y ocasionalmente
metahemoglobinemia.
• Betanecol
El betanecol, agonista de los receptores tipo B del ácido gamma-aminobu-
tírico, parece aumentar la acción colinérgica muscarínica, con aumento del tono
del EEI y la amplitud y velocidad de las ondas peristálticas del esófago. Al tra-
tarse, sin embargo, de un agonista del receptor de la muscarina, aumenta las
secreciones salivales y bronquiales, y puede contribuir a la aparición de bronco-
espasmo, por lo que no es tolerado por recién nacidos o lactantes pequeños con
riesgo respiratorio.
La eficacia de este fármaco, experimentada en población adulta, se ha com-
probado recientemente en niños con trastornos neurológicos y ERGE, tratados a
0,7 mg/kg/día, dividido en tres dosis, 30 minutos antes de las comidas, y con-
trolados mediante pH-metría pre y postratamiento, obteniéndose una disminu-
ción significativa de los vómitos y todos los parámetros de la pH-metría.
TABLA III. Algoritmo para el manejo de la ERGE.
Consenso del tratamiento ERGE

XIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006
H. Armas, J. Elias, P. Urruzuno
RGE habitual ERGE típico ERGE complicado ERGE atípico

Niño feliz RGE, pirosis Esofagitis Respiratorio
Irritabilidad Ulcus ORL
Trastorno sueño Atresia Apnea. ALTE
Desmedro ... Barret ... Encefalopatía
IBP* ?? IBP* ???

pH-metría
pH-metría
NO Endoscopia Impedancia y/o
Impedancia
Endoscopia
Tratamiento Tratamiento Tratameinto Tratamiento

Consejos generales IBP** IBP** IBP**
y dietéticos Cirugía Cirugía
Fórmulas A.R.?
IBP: *1-2 mg/kg/día: dosis x 2-3 semanas

**1-2 mg/kg/día x 2-3 meses mínimo
(TGI: Tránsito gastrointestinal)
• Eritromicina
Macrólido que actúa a nivel de los receptores de la motilina. Acelera la moti-
lidad antral coordinando la antropilórica y facilitando el vaciado gástrico, y la pre-
sión basal del EEI, pero no afecta a la peristalsis esofágica. Su uso en niños con RGE
a 3-5 mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estudios convincentes.
Otros procinéticos, como trimebutina, cleboprida o cinitrapida, tienen poca
utilidad en la edad pediátrica y no están exentos de efectos secundarios.
Agentes de barrera: sucralfato

Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio,
que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando una
acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas.
Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogástrico a 0,7-3 mg/dosis/día.
Hay que considerar su tendencia a causar bezoar y su posible toxicidad por alu-
minio en pacientes con insuficiencia renal.
Una racional actuación diagnóstico-terapéutica en el RGE se expone en el
algoritmo de la tabla III del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Gas-
troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
B. Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones más frecuentes de tratamiento quirúrgico son: insuficiente
control de los síntomas con el tratamiento médico, necesidad de tomar medi-
cación permanentemente, manifestaciones respiratorias graves claramente rela-
cionadas con el RGE, en el esófago de Barret, y en los pacientes con ERGE y retra-
so mental grave. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: mejoría sintomática,
curación de las lesiones hísticas, evitar las complicaciones y reducir el uso de recur-
sos sanitarios.
Se ha propuesto que la cirugía (abierta o laparoscópica) mediante la técni-
ca más empleada (funduplicatura de Nissen) podría ser una buena alternativa
al tratamiento médico, pero no es claramente más eficaz, y no está exenta de
morbilidad si no se realiza en centros especializados.
Recientemente, se están desarrollando en adultos técnicas antirreflujo median-
te nuevos métodos endoscópicos de tratamiento endoluminal: técnicas quirúr-
gicas de gastroplastia endoluminal (EndoCinch®, Plicator®); radiofrecuencia (Stret-
ta®); inyección de polímeros (Enterix®, Plexiglás®) y prótesis expandible de hidrogel
(Gatekeeper reflux repair system).
C. Recomendaciones terapéuticas según diagnóstico

Las regurgitaciones del lactante “feliz” sin otra sintomatología no requie-
ren tratamiento. El pediatra debe convencer a los padres de que el niño no pre-
cisa exploraciones complementarias y que lo más probable es que disminuyan o
desaparezcan hacia los 12-18 meses de edad.
Los lactantes hasta los 18-24 meses con vómitos recurrentes y/o escasa
ganancia de peso sin otra sintomatología, pueden beneficiarse de fórmulas hidro-
lizadas de proteínas lácteas (en casos de alergia a proteinas de leche de vaca)
o de fórmulas AR espesadas con almidón de maíz hidrolizado. Cuando el pacien-
te, además, asocia pérdida de peso y/o irritabilidad y/o llanto intenso y/o tras-
tornos del sueño y/o problemas respiratorios durante la comida, tras compro-
bar si el aporte calórico es el adecuado y otras posibles causas del vómito,
podemos añadir como terapia de prueba supresores de ácido (alginatos, raniti-
dina u omeprazol). Si no obtenemos respuesta en 2-3 semanas, se deberán rea-
lizar pruebas complementarias (pH-metría esofágica y/o impedancia y/o endos-
copia).
Los niños mayores de 2 años con regurgitaciones/vómitos recurrentes sin
otro síntoma o proceso acompañante, o acompañados de episodios EAL y/o piro-
sis y/o disfagia y/o con trastornos respiratorios u ORL pueden ser sometidos a
terapia de prueba con supresores de ácido, antes de realizar pruebas comple-
mentarias confirmatorias, que se harán de obligado cumplimiento si no existe
respuesta al tratamiento antiácido instaurado en 2-3 semanas.
Los casos del punto anterior que no se acompañan de regurgitaciones y/o
vómitos evidentes, pero que no mejoran con su tratamiento específico (del asma,
de la laringitis recurrente, del ulcus…), deben ser evaluados mediante pH-metría
y/o impedancia y/o endoscopia, ante la sospecha de ERGE concomitante, para
posteriormente instaurar un tratamiento supresor de ácido y otras medidas anti-

rreflujo según los casos.
RESUMEN
Las diferencias entre reflujo gastroesofágico fisiológico y enfermedad por RGE
quedan definidas por la frecuencia, duración contenido y gravedad de los epi-
sodios de reflujo. Las manifestaciones clínicas de la ERGE en niños incluyen: vómi-
tos, pobre ganancia de peso, disfagia, dolor abdominal o subesternal, esofagi-
tis y trastornos respiratorios. La práctica clínica de la historia y la exploración física
suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de RGE, reconocer sus com-
plicaciones e iniciar el tratamiento. La evaluación y manejo de los niños con ERGE
depende de la presencia de signos y síntomas y de las pruebas complementarias
(estudio radiológico con contraste, monitorización de pH-metría esofágica, endos-
copia y biopsia. Un ensayo terapéutico limitado en el tiempo puede permitir rela-
cionar síntomas y RGE: vómitos recurrentes y/o pobre ganancia de peso y/o
irritabilidad y/o trastornos del sueño y/o asma y/u otros síntomas respiratorios
y/o pirosis en el niño. Sin embargo, en casos de disfagia u odinofagia con recha-
zo del alimento, apnea o ALPE, asma persistente con mala respuesta terapéuti-
ca, etc.) deben ser sometidos a diferentes regímenes terapéuticos: cambios die-
téticos y fórmulas espesadas, postural, cambios del estilo de vida, supresores de
ácido (antagonista H2 e IBP), procinéticos y cirugía.
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3. Reacciones adversas a alimentos.

Alergia alimentaria. Alergia a proteínas
de leche de vaca
A. Sojo Aguirre, G. Silva García
INTRODUCCIÓN
La situación clínica resultante de una respuesta anómala en determinados
individuos tras la ingestión de alimentos es un hecho ampliamente conocido y
frecuente. Se pueden producir diferentes tipos de reacciones, siendo esta pato-
logía tributaria, entre otros, de alergólogos y gastroenterólogos, y esta circuns-
tancia va a explicar, al menos en parte, la falta de unanimidad que ha existido
sobre la terminología a utilizar. El concepto de reacciones adversas alimentarias
no es de fácil definición, dado que concierne a toda respuesta anormal a los ali-
mentos, y a lo largo del tiempo se han ido realizando diferentes clasificaciones,
estando vigente en el momento actual la clasificación y nomenclatura propues-
tas por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica y la World
Allergy Organization.
Terminología
– Reacción adversa a alimentos es un término genérico que indica una rela-
ción causa-efecto entre la ingestión de un alimento y una respuesta anormal.
Si esta reacción es reproducible, puede deberse a fenómenos tóxicos, far-
macológicos, trastornos metabólicos o a una respuesta inmune específica.
– Alergia a alimentos es un término que se emplea para describir una reac-
ción adversa condicionada por una respuesta inmune, tipo IgE o mediada
por células, frente a antígenos alimentarios. Cuando no existe evidencia de
respuesta inmune, pero sí una relación casual se habla de intolerancia.
– Sensibilización a alimentos indica una respuesta IgE demostrable frente a
un alimento que no corresponde necesariamente a manifestaciones clíni-
cas de alergia.
Cada alimento tiene un considerable número de proteínas que potencial-
mente pueden ser alergénicas, y la capacidad sensibilizante de una proteína está
en relación con su peso molecular. La parte del alérgeno que es reconocida por
la IgE específica se denomina epitopo. Numerosas proteínas alimentarias pueden
provocar estas reacciones anómalas, y en los niños se van desarrollando a medi-
da que se van introduciendo los alimentos en su dieta y, dado que con la leche
de vaca se introducen las primeras proteínas exógenas (las más significativas son
la fracción caseínica y las proteínas séricas), no es de extrañar que sea ésta el
alimento que produce mayor número de reacciones en la primera infancia, cons-
tituyendo además uno de los mejores modelos para el estudio de otros tipos de
respuestas anómalas.
26 A. Sojo Aguirre, G. Silva García
EPIDEMIOLOGÍA
En la actualidad las enfermedades alérgicas son un fenómeno en notable cre-
cimiento y evidentemente dentro de esta patología se encuentra la alergia ali-
mentaria, pero es difícil estimar la prevalencia real de estas reacciones anóma-
las ya que, al no existir uniformidad de la terminología aplicada a la hora de definir
los diversos cuadros, se encuentran importantes diferencias que están en rela-
ción con factores, como son los hábitos alimenticios, el tipo de población estu-
diada, la metodología empleada o los criterios diagnósticos. En la población gene-
ral alrededor de un 20% de los individuos pueden presentar en algún momento
de su vida una reacción adversa por alimentos, pero sin embargo la alergia
propiamente dicha se calcula que afecta a un porcentaje más bajo. En el niño
la alergia alimentaria es más frecuente que en el adulto y se considera que exis-
te un pico máximo en los menores de tres años de edad, estimándose en Euro-
pa una prevalencia media de entre el 6 y el 8% en niños y del 2% en adultos.
Respecto a la alergia a proteínas de leche de vaca (APLV), aunque en la literatu-
ra se maneja una gran variabilidad de cifras, en general se estima que la alergia
mediada por IgE afecta a un 2-5% de la población infantil y respecto a la no
mediada por IgE se estima que podría ser en torno al 4% en el primer año, des-
cendiendo notablemente en años posteriores. En un estudio realizado en nues-
tro país, Bousoño encuentra en una consulta de gastroenterología una frecuen-
cia del 5,5% de reacciones adversas a alimentos, de las que el 3,5% se
correspondían con reacciones no mediadas por IgE.
El alérgeno más frecuentemente implicado es la leche de vaca, ya que es
el primer alimento que el niño recibe con capacidad para provocar una reac-
ción adversa, pero debemos recordar que la frecuencia relativa de los dife-
rentes alimentos incriminados refleja los hábitos alimentarios y culturales de
cada país. En general, tras la leche los alimentos más frecuentes son: huevo,
pescado, cereales, legumbres, frutos secos y frutas. Aunque la alergia a uno o
dos alimentos (aproximadamente 60%) es la situación más frecuente, en los
últimos años la alergia alimentaria múltiple está aumentando considerable-
mente. Además, hemos de recordar que los niños atópicos tienden a presen-
tar mayor frecuencia de alergia alimentaria y así, por ejemplo, aproximada-
mente el 35% de los que tienen dermatitis atópica asocian alergia a alimentos
mediada por IgE y del 6 al 8% de los asmáticos tienen broncoespasmo indu-
cido por alimentos.
En general, es un fenómeno transitorio en la infancia, aunque en ocasio-
nes pueden persistir síntomas. La tendencia natural es resolverse en el tiem-
po y las diferencias en la adquisición de tolerancia dependen del alimento
implicado y de factores inherentes a cada individuo. La evolución de las reac-
ciones no mediadas por IgE es la obtención de tolerancia más precoz que en
los cuadros mediados por IgE. En el caso de la leche, se estima que en el 25-
50% de los casos se desarrolla la tolerancia antes del año de evolución, en el
50-75% antes de los dos años y hasta aproximadamente el 85% antes de los
tres.
Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a proteínas ... 27
TABLA I. Manifestaciones clínicas.

Afectación Mecanismo Mecanismo Mecanismo
IgE mixto celular (no IgE)
Cutánea Urticaria Dermatitis Dermatitis
Angioedema atópica herpetiforme
Respiratoria Rinitis Asma Hemosiderosis
Broncoespasmo pulmonar
Digestiva Reacción GI Esofagitis y Síndromes inducidos por
inmediata gastroenteropatías proteínas alimentarias:
S. alérgico oral eosinofílicas Enterocolitis
Proctocolitis
Enteropatía
Enf. celíaca
Sistémica Anafilaxia
No clasificadas
Estreñimiento
Reflujo gastroesofágico
Cólico del lactante
Otras
ETIOPATOGENIA
Las enfermedades alérgicas emergen a partir de complejas interacciones entre
diversos factores, como son la predisposición genética, factores inmunológicos
e influencias ambientales, que serían responsables de desviar el sistema inmu-
nológico. La alergia alimentaria ocurre en sujetos genéticamente predispuestos
en los que la tolerancia oral (fenómeno fisiológico definido como un estado de
no-respuesta inmunitaria de antígenos administrados por vía oral, pero que sí
provocan una reacción inmunitaria si son introducidos por otra vía) no se desa-
rrolla correctamente o se altera una vez establecida y entre los factores que pue-
den contribuir a su desarrollo, y que podrían actuar conjunta o separadamente,
estarían una historia de atopia familiar, la propia capacidad alergénica del ali-
mento, la frecuencia de su consumo y la edad de la introducción, en relación con
la inmadurez en las funciones digestivas e inmunológicas del tracto gastrointes-
tinal (aumento de la permeabilidad intestinal, barrera mucosa incompleta, etc.),
la microflora intestinal, la disminución de la frecuencia de enfermedades infec-
ciosas o cambios higiénico-ambientales y en la alimentación.
CLÍNICA
El tracto gastrointestinal no solo es un órgano diana para las reacciones alér-
gicas, sino que es también el vehículo para liberar antígenos a otros órganos,
como la piel, el aparato respiratorio o el aparato cardiocirculatorio, circunstancia
que puede al menos explicar en parte que la sintomatología sea tan variada y
extensa (Tabla I). En la mayoría de las ocasiones los síntomas son relativamente
leves, pero en otras se puede llegar a situaciones de gravedad, como el choque

anafiláctico con implicación de varios órganos. El comienzo puede ser agudo o
crónico, desarrollándose el proceso, tras un tiempo de latencia variable, después
de la introducción del alimento.
A. La piel es el órgano diana en la hipersensibilidad a alimentos y las reacciones
por mecanismos IgE, celular o mixto pueden inducir una variedad de desór-
denes. Las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes en la patolo-
gía alérgica alimentaria, junto a la clínica digestiva, y entre las más comunes
están la urticaria y el angioedema. La urticaria se presenta desde el 30 hasta
el 60% en los pacientes alérgicos, siendo en alrededor del 44% manifesta-
ción aislada sin acompañarse de afectación de otros órganos, apareciendo
en forma de habones tras la ingesta del alimento. El angioedema puede pre-
sentarse aislado o asociado a urticaria, coexistiendo ambos en alrededor del
50% de los casos. Debe considerarse la misma manifestación clínica que la
urticaria, pero con distinta localización anatomopatológica, ya que afecta a
la dermis profunda y tejido celular subcutáneo. La urticaria aguda secunda-
ria al contacto de la piel con el alimento también es frecuente y se presenta,
en general, como edema y eritema local. La dermatitis atópica, primera
manifestación de enfermedad atópica que se define como un trastorno infla-
matorio de la piel de curso crónico intermitente que cursa en brotes, es otra
de las entidades que está aumentando notablemente en frecuencia, consi-
derándose que cerca del 35% de los niños con este cuadro tienen alergia ali-
mentaria mediada por IgE, siendo los alimentos más frecuentemente impli-
cados la leche y el huevo. La dermatitis herpetiforme está asociada a la
enteropatía por sensibilidad al gluten.
B. También estas reacciones pueden provocar manifestaciones respirato-
rias, que en la mayoría de las ocasiones van asociadas a otros síntomas de
alergia alimentaria, como ocurre frecuentemente con la rinitis. El asma bron-
quial no suele ser frecuente como síntoma aislado tampoco, pero el bron-
coespasmo sí se ve con mayor frecuencia. Según algunos estudios presentar
previamente un asma constituye un factor de riesgo para la exacerbación de
esta sintomatología como respuesta a una hipersensibilidad alimentaria y
esta asociación es más frecuente en los niños pequeños. El síndrome de Hei-
ner es una forma de hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos y cau-
sada por leche de vaca, en la que la aspiración a la vía aérea juega un papel
desencadenante.
C. Las manifestaciones gastrointestinales son muy frecuentes presentando
una afectación clínica variada. La clasificación según el tipo de reacción inmu-
ne y el órgano diana más afectado es la siguiente:
1. Mediadas por IgE: cuadros con aparición de síntomas, en general, inme-
diatos entre minutos y pocas horas tras la ingesta, de relativo fácil diag-
nóstico a través del Prick-test o medición del nivel sérico de la IgE espe-
cífica. Aquí estarían la hipersensibilidad gastrointestinal inmediata que
aparece de forma aguda en forma de náuseas, vómitos, dolor abdomi-
nal y diarrea o anafilaxia y se relaciona sobre todo con la leche, huevo,

trigo, soja y maní y el síndrome de alergia oral que podría considerarse
el equivalente de la urticaria aguda de contacto a nivel orofaríngeo y se
manifiesta como prurito orofaríngeo acompañado de eritema y angioe-
dema perilabial. Se trata de una de las expresiones clínicas más frecuen-
tes de la alergia alimentaria mediada por IgE, causada por anticuerpos
inducidos originalmente por sensibilidad al polen que reaccionan con pro-
teínas homólogas de ciertas frutas y vegetales no cocidos.
2. No mediadas por IgE, sino por células T, con sintomatología más cróni-
ca, de inicio entre varias horas y días tras la ingestión y de diagnóstico más
difícil ya que los tests cutáneos y los estudios inmunológicos suelen ser
negativos, precisando frecuentemente test de supresión-provocación o
realización de Patch-test. Además, en algún caso puede ser preciso reali-
zar una endoscopia y biopsia gastrointestinal. Son las más frecuentes y
ocurren sobre todo en lactantes y el alimento fundamentalmente impli-
cado es la leche de vaca, habiéndose también descrito por otros alimen-
tos, como el huevo, pescado, cereales y soja. Responden bien a la dieta
de eliminación y a lo largo del tiempo (1-3 años) la mayoría de los pacien-
tes alcanzan la tolerancia a los alergenos. Entre ellas se incluyen:
a. Enteropatía alérgica o sensible a alimentos: la más frecuentemente y
mejor descrita es la APLV, cursando con la forma aguda clásica de diarrea
y vómitos o la subaguda como diarrea crónica con síndrome malabsorti-
vo y fallo de crecimiento, aunque pueden aparecer también otros síntomas.
El diagnóstico se basa en los hallazgos combinados de la biopsia intesti-
nal, respuesta a la eliminación del alimento y prueba de provocación.
b. Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias: cuadro especial-
mente grave que suele aparecer en niños muy pequeños y que cursa
fundamentalmente con diarrea, vómitos intensos más tardíos, y pér-
dida de peso, pudiendo conducir a deshidratación y shock. De forma
menos aguda se manifiesta como diarrea mucosanguinolenta, disten-
sión abdominal y fallo de crecimiento. El diagnóstico suele basarse en
la respuesta a la eliminación del alimento y prueba de provocación.
c. Proctocolitis alérgica: aparece en las primeras épocas de la vida y se
manifiesta con sangrado rectal (heces con manchas o estrías visibles de
sangre mezcladas con moco) en niños sin afectación del estado gene-
ral y con buena ganancia ponderal. Su causa más frecuente es la hiper-
sensibilidad a proteínas vacunas y en un número importante de casos
se produce en niños alimentados al pecho y los síntomas son el resul-
tado de la respuesta a las proteínas ingeridas por la madre y excretadas
en la leche. El diagnóstico, en general, suele ser clínico evidenciando la
respuesta a la dieta de eliminación.
3. Probable mecanismo mixto, mediado por IgE y mecanismo celular. Se
incluyen la esofagitis, gastritis, gastroenteritis y colitis eosinofílica, enti-
dades que han adquirido especial relevancia en los últimos años y que
constituyen un grupo muy heterogéneo, pero con una característica común:

la presencia de un denso infiltrado eosinofílico que afecta a una o varias
partes del tracto digestivo. La clínica aparece de forma tardía tras la intro-
ducción de la proteína alimentaria implicada y varía en función del tramo
digestivo afectado con síntomas de reflujo o disfagia con impactación ali-
mentaria en la esofagitis, cuadro de diarrea, dolor abdominal y malab-
sorción en la gastroenteritis y deposiciones sanguinolentas en la colitis,
como hechos más comunes. Se relacionan con un trasfondo atópico en
un porcentaje importante de casos y responden a las dietas de exclusión
En el tratamiento, además de la retirada de los alimentos implicados, que
suelen múltiples, en muchas ocasiones se precisa administrar algunas medi-
caciones (corticoides, etc.).
4. No clasificadas: son otras manifestaciones gastrointestinales menos defi-
nidas que han sido relacionadas en ocasiones con la alergia alimentaria,
fundamentalmente con las proteínas de leche de vaca y entre ellas se
encuentran:
a. Estreñimiento: estudiando niños con estreñimiento crónico idiopático
y sometiéndolos a una dieta exenta de proteínas de leche de vaca se
observó que un alto porcentaje mejoraba con ello, con recaída tras su
reintroducción. Actualmente se admite un tratamiento de prueba con
una fórmula especial en lactantes estreñidos que no responden a las
medidas habituales.
b. Reflujo gastroesofágico: se asocia con frecuencia a APLV, admitién-
dose que más del 30% de los casos de RGE del niño (16-42%), sobre
todo en caso de enfermedad por reflujo, sea debido a ella. Ambas enti-
dades comparten algunos síntomas y la edad de presentación, lo que
sugiere una interrelación entre ellas.
c. Cólicos del lactante: en estudios realizados se han seleccionado niños
con cólicos graves sin causa orgánica y que eran alimentados con fór-
mula, siendo sometidos a una dieta exenta de proteínas vacunas con
respuesta favorable y empeoramiento de nuevo tras la prueba de pro-
vocación, estimándose que aproximadamente un 15-25% de pacien-
tes mejoran tras la eliminación de dichas proteínas. Los lactantes que
presentan APLV tienen una elevada incidencia de cólicos y las fórmu-
las hipoalergénicas resultan eficaces.
d. Otros síntomas, como la hemorragia digestiva, la anemia inducida por
leche de vaca que se produce como consecuencia de las pérdidas ocul-
tas de sangre, o las aftas recurrentes se han relacionado con la alergia
alimentaria y aún cuando estos cuadros sean reversibles tras las dietas
de eliminación es difícil demostrar que el mecanismo subyacente sea
una reacción inmune a un alimento.
D. Además de estas expresiones variables de síntomas gastrointestinales, cutá-
neos y respiratorios los pacientes pueden presentar en ocasiones manifes-
taciones sistémicas graves con riesgo vital como la anafilaxia que cursa
con urticaria y angioedema acompañada de colapso, shock, broncoespas-

mo o síntomas gastrointestinales graves. Otros procesos que se han des-
crito, sobre todo en el lactante y en relación con hipersensibilidad a las pro-
teínas de leche de vaca, son cuadros de irritabilidad y fatiga,
metahemoglobinemia (existencia de producción aumentada y subsiguien-
te absorción intestinal de nitritos, que se ocasiona por el daño celular de
la mucosa colónica por la inflamación y por las alteraciones de la flora intes-
tinal, además de la inmadurez de los mecanismos reductores), hiperlactia-
cidemia (cuyo origen posiblemente esté en relación, entre otros factores,
con el sufrimiento tisular de la mucosa intestinal y la inmadurez de la misma)
e incluso alteraciones del sueño (algunos estudios refieren que con la dieta
de exclusión mejoraba el registro polisomnográfico, además de presentar
una mayor duración del sueño).
DIAGNÓSTICO
Clásicamente se ha basado en la historia clínica y en las pruebas de provo-
cación con la ayuda de los diferentes exámenes complementarios y las condi-
ciones mínimas para establecerlo son la mejoría clínica tras la retirada de los ali-
mentos implicados y la recaída tras la reintroducción de los mismos. Es evidente
que en ocasiones habrá que realizar un diagnóstico diferencial de los distintos
cuadros clínicos que se pueden presentar y que se basará en la relación entre los
síntomas y la introducción-retirada del alimento implicado en la dieta. Los pila-
res fundamentales son:
A. La historia clínica, realizada de forma exhaustiva y detallada, continúa sien-
do una herramienta fundamental de este proceso diagnóstico, intentando
establecer con ella si ha ocurrido una reacción alérgica (tiempo de aparición
de los síntomas, gravedad, frecuencia, etc.) y que alimento ha participado
(identificación, cantidad ingerida, tolerancia previa o posterior, etc.). Ade-
más, son importantes los antecedentes tanto personales como familiares
de atopia y los posibles factores de riesgo. El examen físico va dirigido, entre
otros hechos, a detectar estigmas de enfermedad atópica y a evaluación de
su desarrollo ponderoestatural y situación nutricional.
B. Exámenes complementarios
a. Pruebas de laboratorio
1. Hemograma e IgE sérica total, altamente inespecíficos. La presen-
cia de eosinofilia e IgE muy elevada son de utilidad para distinguir
entre individuos atópicos o no.
2. La IgE específica circulante, detecta anticuerpos IgE específicos con-
tra un alérgeno determinado y se puede realizar mediante diferentes
métodos serológicos (RAST, CAP, ELISA, etc.). Guarda correlación con
los resultados de las pruebas cutáneas y permite una valoración cuan-
titativa. Es muy útil cuando las pruebas cutáneas estén contraindica-
das (riesgo de anafilaxias) o sean difíciles de valorar (alteración por
enfermedad de la piel), además de poder servir de valiosa ayuda para
establecer la indicación de la prueba de provocación. Tiene alto valor

predictivo positivo y bajo negativo y así en el caso concreto de la APLV
se ha podido comprobar que un resultado de IgE específica para leche
de vaca igual o superior a 3 kU/L tiene un valor predictivo positivo en
relación con la prueba de provocación del 91%. También puede ser
un parámetro útil para el seguimiento de los pacientes, ya que su des-
censo se ha asociado con el desarrollo de tolerancia.
b. Pruebas cutáneas
1. De lectura rápida (Prick-Test): técnica simple, rápida y muy específica
de gran valor predictivo negativo, consistente en el depósito de una
gota conteniendo alérgenos estandarizados de la proteína que se va a
probar, tras realizar una ligera punción en la piel del antebrazo y obser-
var la aparición de una zona de maculopápula, efectuando la lectura
en 10-15 minutos. Mide la reacción inmediata mediada por IgE.
2. Epicutáneos (Patch-Test): con el inconveniente de ser un método
todavía no estandarizado, que se realizan colocando el alérgeno en
un parche sobre la piel en espalda, con lectura a las 48 horas y que
miden la reacción celular retardada mediada por linfocitos T.
C. Pruebas de provocación controlada: constituyen el procedimiento definiti-
vo para verificar una relación casual entre la ingestión del alimento y los sín-
tomas clínicos y evidentemente se realizarán tras haber trascurrido un tiem-
po de normalización con la dieta de eliminación. Las realizadas a doble ciego
controladas con placebo se han considerado el “gold standard” para el diag-
nóstico de la alergia alimentaria. Estas pruebas, con tomas crecientes y suce-
sivas del alimento implicado deben realizarse bajo vigilancia, en previsión
de una posible aparición de sintomatología que como es conocido puede ser
grave, tras un período de exclusión y en ausencia de circunstancias como son
el antecedente de una anafilaxia o que el estudio alergológico resulte positi-
vo. Cuando sea posible, es recomendable realizarlas de forma regular y pro-
gramada (cada 6-12 meses aproximadamente) para comprobar la adquisi-
ción de tolerancia y evitar así sobretratamientos y dietas restrictivas innecesarias.
D. Pruebas específicas: La endoscopia digestiva con toma de biopsias, esofá-
gica y/o gastrointestinal, está indicada y es necesaria en determinados cua-
dros clínicos para el diagnóstico de confirmación. Rara vez están indicadas en
casos con reacciones inmediatas a un alimento, pero sí está justificado este
estudio en los casos de manifestaciones digestivas de la alergia no mediada
por IgE. Van a mostrar alteraciones digestivas en algunas situaciones especí-
ficas, así por ejemplo en la esofagitis eosinofílica (anillos concéntricos o pla-
cas blanquecinas en la endoscopia e infiltrado eosinofílico en la mucosa biop-
siada). Por otro lado, señalar que también se ha descrito en relación con la
alergia alimentaria, el hallazgo de hiperplasia nodular linfoide de intestino.
E. Existen otros métodos que son aplicables para el diagnóstico, pero en el
momento actual se utilizan preferentemente en investigación. Así, la deter-
minación de anticuerpos de clase IgM e IgG (IgG4), determinación de inmu-
nocomplejos, transformación linfoblástica, inhibición de la migración leu-

cocitaria, patrones de citoquinas, marcadores de activación eosinofílica o la
técnica de análisis en micromatrices de los alergenos.
TRATAMIENTO
El tratamiento básicamente consiste en eliminar de la dieta el alimento res-
ponsable. Los pacientes con una historia previa de reacciones graves deberán
tener epinefrina autoinyectable, además de un plan de urgencia en caso de inges-
tión accidental.
A. Desde el punto de vista farmacológico varios medicamentos han sido utili-
zados a lo largo del tiempo en el intento de proteger a los pacientes con
hipersensibilidad a los alimentos. Los antihistamínicos orales pueden aliviar
parcialmente algunos síntomas, como los cutáneos. Los corticoides sistémi-
cos pueden ser necesarios en algunos casos de pacientes con manifestacio-
nes gastrointestinales graves y refractarias a las dietas de exclusión o en desór-
denes crónicos mediados por IgE como la dermatitis atópica. Recientemente,
en algunos cuadros como la esofagitis eosinofílica, se ha tratado con éxito
a los pacientes con fluticasona deglutida de inhaladores. Los estabilizado-
res de membrana de los mastocitos, los inhibidores de leucotrienos, etc. tam-
bién se han utilizado. El cromoglicato de sodio oral ha sido estudiado en algu-
nos procesos, así como el ketotifeno y el montelukast, sin obtener resultados
altamente satisfactorios. Se han explorado también nuevas formas de inmu-
noterapia con alérgenos recombinantes y secuencias inmunoestimuladoras,
y se ha propuesto la utilización de anti-IgE. Además, en los últimos años se
ha trabajado en el uso de procedimientos de inducción de tolerancia o hipo-
sensibilización, y se ha propuesto utilizar probióticos e intervenciones nutri-
cionales (ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, antioxidantes) en
vistas a favorecer mecanismos antiinflamatorios.
B. La eliminación del alérgeno responsable es la acción más importante, pero
no se puede olvidar un aspecto fundamental como es un correcto manejo
nutricional para evitar una posible malnutrición secundaria. La exclusión del
alérgeno debe ser absoluta e incluir cualquier preparado alimenticio que
pueda contenerlo, aunque sea en mínimas cantidades. Esta dieta debe ser
estricta, existiendo el peligro de las transgresiones y teniendo en cuenta el
umbral de tolerancia, y además debe cumplir las normas habituales de la ali-
mentación en todo niño y adaptarse a las condiciones funcionales gastroin-
testinales. Es preciso garantizar que la dieta sea adecuada para asegurar un
crecimiento y desarrollo apropiados.
C. En los lactantes, como la APLV es el cuadro más frecuente, la dieta de exclu-
sión al recomendarse cambiar el origen de las proteínas conlleva sustituir la
fórmula adaptada por una “fórmula especial alternativa” y cuando la dieta
sea ya diversificada, la exclusión afecta a todos aquellos alimentos que pue-
den contener dichas proteínas. Los niños alimentados al pecho pueden seguir
siendo amamantados, siempre que la madre realice una dieta de eliminación
de leche de vaca y derivados y de otros alimentos que pudieran estar impli-

cados. No es aceptable la utilización como alternativa de la leche de otros
mamíferos, como la cabra y oveja, por la existencia de reactividad cruzada
al provenir de animales de la misma línea filogenética que la vaca. Estas
fórmulas alternativas (Tabla II) que se obtienen sustituyendo las proteínas de
leche de vaca (PLV) por otras fuentes proteicas, bien de origen vegetal o bien
modificando las propiedades de la proteína láctea original, han de reunir las
siguientes características: a) no presentar reactividad cruzada con las prote-
ínas de leche de vaca; b) ausencia completa de proteínas de leche de vaca
intactas; c) no alergenicidad; d) antigenicidad normal; y e) ser nutricional-
mente adecuadas. Se dispone de varios tipos según las posibilidades de sus-
titución: 1) fuente proteica alternativa: fórmula de soja; 2) fuente proteica
modificada: fórmulas hidrolizadas; y 3) dietas elementales (aminoácidos).
1. Fórmulas con proteínas de soja: la materia prima es el aislado proteico
de soja tratado con calor y adicionado con L-metionina, L-carnitina y tau-
rina; la grasa proviene de aceites vegetales y el aporte hidrocarbonado
es a base de polímeros de glucosa y almidón, no conteniendo lactosa. Aun-
que no se ha demostrado reactividad cruzada con las PLV, sí se conoce que
un número importante de niños con APLV no tolera la soja. Pueden utili-
zarse en el tratamiento de la APLV en todas sus manifestaciones, excepto
las gastrointestinales del lactante. Es prudente no utilizarlas en los 6-12
primeros meses, dado que los mecanismos de defensa de la barrera intes-
tinal dependen, entre otros factores, de la edad y pasado este tiempo si
los síntomas digestivos han desaparecido pudieran ser una alternativa a
las fórmulas hidrolizadas. No obstante, existen discrepancias a la hora de
su indicación debido, por un lado, a su capacidad sensibilizante, ya que
es una proteína heteróloga y, por otro, a que nutricionalmente presentan
una serie de inconvenientes. Así, el contenido en fitatos y otros compuestos
disminuye la biodisponibilidad de algunos elementos, como el zinc, cal-
cio, magnesio, hierro, yodo y cobre; además, son fórmulas ricas en alu-
minio (puede disminuir la mineralización ósea) y contienen manganeso
(posibilidad de toxicidad para el sistema nervioso central) y fitoestróge-
nos que pudieran relacionarse con efectos adversos a largo plazo.
2. Fórmulas hidrolizadas: se obtienen mediante diferentes técnicas (calor,
hidrólisis enzimática, ultrafiltración) que buscan disminuir su alergenici-
dad y antigenicidad, y mejorar su digestión y absorción. La fuente pro-
teica puede proceder de la caseína, de las proteínas séricas, de ambas o
de otra fuente proteica, y en función del grado de hidrólisis pueden ser:
dietas semielementales (DSE), fórmulas de alto grado hidrólisis o exten-
sivamente hidrolizadas (AAGH o FEH) y fórmulas de bajo grado de hidró-
lisis o parcialmente hidrolizadas (FBGH o FPH). Las DSE y las FEH con-
tienen proteínas muy hidrolizadas de manera que entre el 85 y el 100%
de los péptidos tienen pesos moleculares inferiores a 5.000 daltons, aun-
que conservan algunos epitopos que justifican algunas reacciones de hiper-
TABLA II. Fórmulas alternativas especiales.
Composición Indicaciones
Fórmulas de soja Proteína vegetal modificada con adición APLV-IgE (> 6-12 meses)
de algunos aminoácidos
H de C como dextrinomaltosa o polímeros de glucosa
Grasa vegetal sin MCT
Fórmulas hidrolizadas: Gº hidrólisis proteínas H de C Lípidos
Libro Tto. Gastro 01-28
DSE +++ DxM MCT APLV

Prevención primaria en niños de riesgo
5/6/08
FEH +++ Lactosa/DxM No MCT APLV sin síntomas digestivos o ya resueltos

Prevención primaria en niños de riesgo
09:48
FPH + Lactosa/DxM No MCT Nunca como tratamiento

¿¿Prevención primaria??
Dietas elementales Constituidas por L-aminoácidos, DxM Fracaso de las anteriores fórmulas
y aceite de maíz que aporta AGE y MCT Alergia alimentaria múltiple
Malnutrición grave
Página 35
Tras nutrición parenteral

Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a proteínas ...
35
sensibilidad que se pueden producir. Se consideran fórmulas adecuadas

en el tratamiento de los niños con APLV en todas sus manifestaciones. La
diferencia entre ambas estriba en que las FEH contienen lactosa (se con-
sidera un nutriente de gran importancia y su falta, entre otras acciones,
podría comprometer el desarrollo de una microflora colónica adecuada
y la absorción de calcio), por lo que los pacientes que no presenten pro-
blemas de digestión y absorción pueden ingerirla, pero teniendo presen-
te que teóricamente pudiera estar contaminada por proteínas de leche de
vaca, lo que conlleva riesgo de sensibilización y producción posterior de
reacciones adversas, y respecto al componente graso que tienen aceite
MCT (triglicéridos de cadena media) añadido, más fácilmente absorbi-
ble que los triglicéridos de cadena larga al no precisar de las secreciones
biliares y pancreáticas. Las FPH han sufrido un grado de hidrólisis menor
por lo que quedan péptidos de peso molecular elevado, y contienen lac-
tosa y grasas vegetales. Están contraindicadas como tratamiento y su efi-
cacia en la prevención primaria es muy controvertida.
3. Dietas elementales: fórmulas a base de L-aminoácidos, polímeros de glu-
cosa, MCT y aceites vegetales, cuya capacidad sensibilizante es teórica-
mente nula y que está indicadas fundamentalmente en los pacientes en
los que hayan fracasado las anteriores fórmulas o en aquellos altamente
sensibilizados y/o que presenten una malnutrición grave.
4. Finalmente, recordar brevemente a las “fórmulas caseras”, a base de carne
de pollo o cordero con harina de arroz y aceite, que se preparaban y uti-
lizaban hace años, adecuadas en algunos nutrientes, pero deficitarias en
otros. Hoy en día no tienen cabida en nuestro medio, dado el amplio arse-
nal terapéutico con el que contamos, pero sí podrían tener su utilidad
en determinados ambientes socioeconómicos muy desfavorecidos y en
países en vías de desarrollo, dado el alto coste o la dificultad de adquisi-
ción de las fórmulas especiales.
D. La alimentación complementaria en el lactante alérgico debe ser contro-
lada de manera estricta, introduciéndola preferiblemente a partir de los 6
meses de edad y con las siguientes recomendaciones generales: 1) Hasta los
6 meses: lactancia materna exclusiva o hidrolizado amplio si no fuera posi-
ble; 2) introducción de nuevos alimentos: a partir de los 6 meses de edad,
por separado, sucesivamente y con un intervalo entre ellos de aproximada-
mente 2 semanas, siendo además recomendable el ofrecer diariamente cada
nuevo alimento y nunca administrarlos esporádicamente; y 3) más retrasa-
dos, los alimentos potencialmente más alergénicos. Además, habrá que valo-
rar si hay que realizar en algún caso estudio alergológico previo.
PREVENCIÓN
1. Cuando se habla de prevención, básicamente, se refiere a la primaria, que
es la que trata de evitar la sensibilización a los alimentos y esta prevención
se ha planteado en dos grandes niveles: a) sobre la dieta materna: aunque
la restricción dietética durante el embarazo y la lactancia esté encaminada

a reducir la exposición alergénica, no se ha podido demostrar un efecto
beneficioso sobre la prevalencia de enfermedades alérgicas y por otro lado
las restricciones podrían ocasionar algún déficit nutricional. Así pues, la dieta
de exclusión de alimentos potencialmente alergénicos no es una medida
que se deba recomendar sistemáticamente. Y b) sobre la dieta del niño: se
deberá producir esta intervención en el período perinatal y durante el pri-
mer año de vida del niño y se aplicará en niños con predisposición para el
desarrollo de enfermedades atópicas, ya que son ellos los que presentan
una mayor probabilidad de sensibilización al contacto con los alérgenos ali-
mentarios. Se definen como niños de riesgo elevado a aquellos con un
aumento bien definido del riesgo de desarrollar enfermedad alérgica, es
decir, niños con al menos un pariente de primer grado (padres o hermanos)
con enfermedad alérgica documentada. La lactancia materna puede dis-
minuir la incidencia de estas reacciones adversas y es indudablemente la
mejor prevención por las siguientes razones, entre otras: 1) reduce la expo-
sición a proteínas extrañas como las que están presentes en las fórmulas; 2)
mejora la maduración de la barrera intestinal y por tanto reduce la absor-
ción de macromoléculas; 3) reduce la frecuencia de infecciones que pue-
den actuar como adyuvantes; y 4) por la presencia de factores antiinflama-
torios en ella.
Las medidas de protección general que se aconsejan son: a) lactancia mater-
na exclusiva durante los 6 primeros meses de vida; b) de no ser posible la
leche materna optar por fórmulas hidrolizadas; c) alimentación comple-
mentaria de inicio tardío, comenzando con los alimentos menos alergénicos
en intervalos semanales y evitando el pescado, huevo y leche de vaca al menos
hasta el año de vida; d) evitar el consumo de alimentos manufacturados con
aditivos alimentarios; e) disminuir la exposición a factores coadyuvantes (por
ejemplo, evitar el tabaquismo, etc.).
2. La prevención secundaria se basa en la evitación del alérgeno y esto va a obli-
gar a modificar los hábitos alimentarios del niño con implicación en las
costumbres familiares y sociales. Las dietas son uno de los tratamientos
que resultan más fáciles de prescribir, pero más difíciles de cumplir. La edu-
cación del paciente y de su entorno es fundamental para saber como evitar
el alimento alergénico, teniendo en cuenta además que los alérgenos se pue-
den encontrar ocultos en alimentos no sospechados, por lo que hay que con-
trolar el etiquetado de los mismos y la contaminación cruzada. Por todo ello,
la alergia a alimentos debe abordarse como un problema clínico y terapéu-
tico, pero también un hecho social en el que están involucrados los médi-
cos, los padres, los cuidadores, la escuela, la industria alimentaria, las auto-
ridades sanitarias y los poderes legislativos.
3. En los últimos años, además, se están realizando diversos estudios con pro-
bióticos basados en el conocimiento de que la microflora intestinal puede
influir en el desarrollo de la sensibilización alérgica. Parece que la mayor efec-
tividad ocurre en la dermatitis atópica, por lo que en lo referente al papel

que juegan en la prevención de la alergia alimentaria se debe continuar inves-
tigando.
RESUMEN
La alergia a alimentos supone en el momento actual un problema cada vez
más frecuente, y emerge a partir de complejas interacciones entre diversos fac-
tores, como son la predisposición genética, factores inmunológicos e influencias
ambientales. Ocurre fundamentalmente en la infancia y se manifiesta con una
gran variedad de síntomas clínicos, pudiendo ser resultado de uno o más meca-
nismos inmunes, que a menudo son reacciones inmediatas mediadas por IgE, o
bien puede estar mediada por un mecanismo no inmunológico, siendo el ali-
mento más frecuentemente implicado la leche de vaca. El diagnóstico debe basar-
se en la sintomatología clínica, en la respuesta a la exclusión del alimento sos-
pechoso y en las pruebas de provocación con el mismo, con la ayuda de los
exámenes complementarios (IgE específica circulante, pruebas cutáneas, endos-
copia/biopsia, etc.). El tratamiento básico es la eliminación total y absoluta del
alimento causal y en los casos precisos, sobre todo en los pacientes más peque-
ños, la utilización de fórmulas alternativas de alergenicidad muy reducida, sin
olvidarnos de los aspectos nutricionales. En general, se alcanza la tolerancia a lo
largo del tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
– Ballabriga A, Moya M, Martín Esteban M et al. Recomendaciones sobre el uso de fór-
mulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteínas de leche
de vaca. An Esp Pediatr 2001; 54: 372-9.
Documento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría en el que se
revisan las características y composición de las diferentes “fórmulas especiales” que son uti-
lizadas en las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca, así como las indicaciones
de su uso, los aspectos nutricionales y los problemas de manejo. Finaliza el artículo con
unas recomendaciones sobre cuándo y cómo hay que utilizar tanto las fórmulas hidroli-
zadas (semielementales y extensivamente hidrolizadas) como las de soja y las dietas ele-
mentales.
– Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy: new insights into pathophysio-
logy and clinical perspectives. Gastroenterology 2005; 128: 1089-113.
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– Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations: Classification of gas-
trointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young
children. JPGN 2000; (Suppl. 30): S87-94.
Interesante y extenso trabajo realizado por un panel de expertos en gastroenterología, aler-
gia e inmunología sobre la situación actual de los conocimientos de las enfermedades gas-
trointestinales inducidas por alimentos. Revisan diferentes aspectos de estas reacciones
adversas alimentarias, como los inmunológicos (desarrollo, tolerancia, evolución, etc.) o los
clínicos (descripción de los cuadros diferentes clínicos). Además, establecen un consenso
para su clasificación diagnóstica, finalizando con un sumario y recomendaciones.
– Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 805-20.
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ment of cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child 2007; 92 (10): 902-8.
Los autores desarrollan una guía para pediatras para el diagnóstico y tratamiento de la
APLV en los lactantes y las recomendaciones se desarrollan a partir de directrices y están-
dares existentes, de la experiencia clínica y cuando era posible, de evidencias extraídas de
la literatura.
4. Dolor abdominal crónico y

recurrente en el niño y adolescente
A. Pereda Pérez, O. Berbel, C. Maluenda Carrillo
INTRODUCCIÓN
La prevalencia del dolor abdominal de larga duración en niños es descono-
cida. Supone el 2-4% de las consultas pediátricas. Entre un 13-17% de los esco-
lares experimentan dolor abdominal semanalmente. En un estudio reciente
longitudinal prospectivo sobre una población de entre 2 y 6 años, la prevalencia
a los 2, 3 y 6 años fue del 3,8%, 6,9% y 11,8% respectivamente.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se considera que un dolor cuya duración supere un mes se denomina dolor abdo-
minal crónico (DAC). Cuando este DAC supera los tres meses se denomina dolor abdo-
minal recurrente, definido según los clásicos criterios de John Apley y Nora Naish
desde 1957, establecidos en un estudio sobre 1.000 niños en edad escolar que incluía
a aquellos que presentaban al menos tres episodios de dolor suficientemente grave
como para afectar su actividad, en un periodo de no menos de tres meses.
En los menores de 4 años el DAC se establece como un “diagnóstico”, debién-
dose descartar siempre organicidad, así como un trastorno somatomorfo (Tabla I).
En los mayores de 4 años el DAC no es un diagnóstico sino un “síntoma”, pudién-
dose establecer el diagnóstico de funcional siguiendo los criterios del comité Roma III.
Se debe descartar organicidad y tener en cuenta la posibilidad de un trastorno soma-
tomorfo. Los diferentes subtipos figuran en la tabla I. El dolor abdominal funcional
es la causa más frecuente de dolor abdominal crónico; es un diagnóstico específico y
por tanto, el término dolor abdominal recurrente, tal y como se utiliza clínicamente y
en la bibliografía, como diagnóstico, debe abandonarse en este grupo de edad.
FISIOPATOLOGÍA
Los estudios actuales muestran que más que un trastorno basal de la mo-
tilidad es una reactividad intestinal anormal frente a estímulos fisiológicos (ali-
mentos, distensión del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos
inflamatorios) o psicológicos estresantes (separación de los padres, ansiedad). Es
decir, se asocia con una hiperalgesia visceral y una disminución del umbral álgi-
co en respuesta a cambios de presión intraluminales. Se reconocen dos tipos
de hiperalgesia, primaria y secundaria. La hiperalgesia primaria, ocasionada por
estímulos dolorosos precoces o múltiples, originaría una sensibilización de las
neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, produciéndose dolor ante estímu-
los habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia, o incluso por
estímulos que normalmente no producen dolor, alodinia. La hiperalgesia secun-
daria, por el incremento de la percepción consciente del dolor, estaría ocasio-
nada por cambios bioquímicos en la vía sensitiva aferente, que envía los estímulos
dolorosos de la médula espinal a la corteza cerebral.
42 A. Pereda Pérez y cols.
TABLA I. Clasificación del dolor abdominal crónico.

Menores de 4 años
1. DAC orgánico
2. DAC por somatización
3. DAC (“DIAGNÓSTICO”)
Mayores de 4 años
1. DAC orgánico
2. DAC por somatización
3. DAC funcional (“SÍNTOMAS”) (criterios de Roma III):
a. Dispepsia funcional
b. Síndrome de intestino irritable
c. Migraña abdominal
d. Dolor abdominal funcional
- Síndrome de dolor abdominal funcional
DAC: dolor abdominal crónico.
Los procesos inflamatorios de la mucosa causados por infecciones, alergias

o enfermedades inflamatorias primarias pueden provocar una sensibilización
de los nervios aferentes, iniciándose la hiperalgesia visceral. Algunos pacientes
inician el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, más fre-
cuentemente por Campylobacter o Salmonella. Se piensa que probablemente tras
la inflamación aguda de la mucosa intestinal se producen cambios a nivel del
aparato neuromuscular del intestino. El hecho de que las vías sensitivas de la piel
y de los músculos abdominales establezcan sinapsis en las mismas interneuronas
que los nervios aferentes viscerales, produce una dispersión en la localización del
dolor, dificultando la diferenciación del dolor musculoesquelético y visceral, lo
que se conoce como convergencia viscerosomática.
DIAGNÓSTICO
Un interrogatorio y un examen físico completos son los componentes de
mayor importancia en la valoración de cualquier enfermo con DAC. Conviene
establecer la mejor relación de confianza posible con el niño y sus padres, com-
partiendo su preocupación y entendiendo el dolor como real, ya que la simula-
ción es infrecuente en la edad pediátrica. Es importante valorar la actitud del
niño, de sus padres y la relación entre ambos. Al realizar la historia psicosocial
hay que investigar la presencia de trastornos orgánicos digestivos en los padres,
trastornos psiquiátricos familiares y valorar la presencia de factores o eventos
estresantes de la vida, síntomas emocionales-conductuales y situación del fun-
cionamiento familiar, aunque la presencia de estos tres aspectos no sirve para
diferenciar entre un trastorno orgánico o funcional.
Tras la historia clínica y una exploración completa, podremos hacer una pri-
mera valoración del cuadro, que nos oriente sobre las pruebas complementarias
iniciales. En ocasiones puede estar indicada la colaboración del paidopsiquiatra, o
incluso iniciar un tratamiento de forma empírica. Todo ello debe ser explicado de
Dolor abdominal crónico y recurrente en el niño y adolescente 43
TABLA II. Signos de alarma en la historia clínica y examen físico.

Signos de alarma en la historia clínica
- Localización del dolor lejos de la zona periumbilical o su irradiación a miembros y
espalda
- Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos
- Cambios en el ritmo o características de las deposiciones
- Presencia de sangre en heces
- Estado nauseoso y los vómitos
- Disfagia
- Artritis
- Diarrea nocturna
- Dolor nocturno que despierta al niño (no así el que dificulte conciliar el sueño)
- Presencia de fiebre
- Síndrome miccional
- Pérdida de peso no voluntaria o la detención de la talla
- Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celíaca o úlcera
péptica
Signos de alarma en el examen físico
- Evidencia de pérdida de peso
- Dolor a la presión localizado en los cuadrantes superior o inferior derechos
- Distensión o un efecto masa localizados
- Hepatomegalia y esplenomegalia
- Dolor a la presión en el ángulo costovertebral o en la columna vertebral
- Anomalías perianales (úlceras perirrectales y/o fisuras anales)
forma sencilla a los padres, desde nuestra primera impresión diagnóstica, así como
qué es lo que esperamos de los exámenes complementarios. Es habitual la persis-
tencia de los síntomás y es aquí donde la confianza en el pediatra ayuda al pacien-
te a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordinaria.
A. Dolor abdominal crónico orgánico

La causa orgánica debe considerarse siempre en primer lugar, principalmen-
te en menores de 7 años y sobre todo menores de 3-4 años. La prevalencia de orga-
nicidad depende de la definición, edad del niño, población estudiada y explora-
ciones complementarias utilizadas (y su interpretación) situándose entre el 5-40%.
La presencia de síntomas o signos de alarma, o los hallazgos anormales o
inexplicables en la exploración física, constituye generalmente una indicación
para practicar pruebas diagnósticas. En ausencia de síntomas o signos de alar-
ma, no es probable que los estudios diagnósticos sirvan para revelar procesos
orgánicos. Los signos de alarma quedan reflejados en la tabla II.
Los estudios de laboratorios basales deben ser solicitados de forma escalonada,
aunque actualmente no hay evidencia de su papel para distinguir entre trastorno
orgánico y funcional, incluso con signos de alarma. El estudio basal incluye: hemo-
grama, bioquímica sanguínea, velocidad de sedimentación globular, sedimento y
parásitos en heces. Con los datos actuales no puede incluirse la serología para la enfer-
medad celíaca y el antígeno en heces para el Helicobacter pylori en el estudio inicial.
TABLA III. Principales enfermedades orgánicas relacionadas con el DAC.

- Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol, deficiencia de sacarosa-iso-
maltasa
- Estreñimiento (funcional)
- Helicobacter pylori
- Enfermedad celiaca
- Parásitos (Giardia y Criptosporidium)
- Infección urinaria
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, duodenitis-esofagitis, gastritis y
colitis eosinófila
- Anomalías anatómicas: malrotación, membrana, estrechez, duplicaciones intestina-
les, invaginación recurrente
- Anomalías genitourinarias: hidronefrosis, estenosis unión pieloureteral, nefrolitiasis,
quiste ovárico, embarazo
- Enfermedad hepatobiliar/pancreática: hepatitis, colecistitis, quiste de colédoco, pan-
creatitis
- Fiebre mediterránea familiar
- Metabólicos: diabetes mellitus, intoxicación por plomo, aminoacidopatías
Al igual que las exploraciones analíticas, las radiológicas deben ser solicita-
das de forma escalonada. Ninguna debe realizarse de forma rutinaria en la pri-
mera evaluación, salvo que exista una sospecha clínica evidente de patología
orgánica o para que el paciente, sus padres y el pediatra se tranquilicen sobre
la ausencia de procesos orgánicos, sobre todo si el dolor empeora significativa-
mente la calidad de vida del paciente. La técnica de elección es la ecografía abdo-
minal y pélvica, cuya realización en ausencia de signos de alarma no tiene un ren-
dimiento óptimo. No está justificada la realización de una radiografía simple de
abdomen, siendo su indicación excepcional.
En un segundo o tercer nivel asistencial, y según la sospecha clínica, podrí-
an realizarse estudios complementarios específicos, entre los que destacan: sero-
logía para la enfermedad celíaca, biopsia intestinal, detección de antígeno en
heces para el Helicobacter pylori, endoscopia, C13 urea en el aire espirado para la
determinación del Helicobacter pylori, test de lactosa ± proteína de vaca, ph-metría
de 24 horas, tránsito intestinal superior, enema opaco, manometría anorrectal,
colonoscopia, tomografía axial computarizada y otras exploraciones.
Las enfermedades orgánicas más frecuentes asociadas al dolor abdominal
crónico figuran en la tabla III.
B. Dolor abdominal crónico por somatización

En el transcurso del estudio mientras se descarta causa orgánica, o desde el
inicio si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, debe solicitarse la
valoración del paidopsiquiatra a quien corresponde el diagnóstico y tratamien-
to. No obstante, es preciso un alto índice de sospecha por el pediatra, debién-
dose establecer el diagnóstico siempre en base a criterios positivos y no ser un
diagnóstico de exclusión. Los factores de riesgo se comentan a continuación.
En la mayor parte de los trastornos psicosomáticos existen unos factores favo-

recedores o predisponentes que pueden desencadenar una patología en una per-
sonalidad vulnerable, así como la presencia de unos factores precipitantes y otros
factores mantenedores que pueden cronificar el proceso.
1. Factores favorecedores o predisponentes

- Individuales: la dificultad para la expresión del lenguaje o alexitimia pro-
pia de estas edades conlleva a una dificultad en la vía de descarga de las ten-
siones internas, las características temperamentales del niño (perfeccionis-
tas, responsables, “buenos en todo”, tendentes a negar los conflictos, tímidos,
ansiosos), el fenómeno de “amplificación somatosensorial” propio de la edad
(tendencia a amplificar las sensaciones somáticas y percibirlas como doloro-
sas), el factor edad (algunos trastornos aparecen a una edad y desaparecen
posteriormente cuando la personalidad puede expresarse por otros medios),
son factores que deben alertarnos en la valoración de un niño o adolescen-
te con dolor abdominal crónico para sospechar su posible origen psicoso-
mático. La ansiedad de separación de la figura materna es un factor alta-
mente relacionado con el dolor abdominal de origen psicosomático; muchos
niños presentan dolor en determinados procesos de separación de la madre
(ir al colegio o ir a dormir) por miedo a que durante esta separación pueda
ocurrirle algo a sus progenitores.
- Familiares: la alteración en el proceso del vínculo en la primera infancia es
un factor importante en el desarrollo de patología psicosomática en perio-
dos más tardíos (los problemas en la esfera alimentaria y del sueño en la pri-
mera infancia suponen un factor de riesgo de padecer patología psicoso-
mática en épocas más tardías), la inadecuación de los aportes afectivos (madres
hiperprotectoras, dominantes, posesivas rechazadoras, rígidas o perfeccio-
nistas), familias con dificultad en la resolución de conflictos que sobredi-
mensionan los problemas de sus hijos con rasgos de teatralidad en ocasio-
nes y con tendencia a negar los problemas.
2. Factores precipitantes
Acontecimientos vitales estresantes o “life events”: las situaciones de pérdi-
da o duelo de un ser querido, el nacimiento de un hermano, los fracasos esco-
lares, la frustración amorosa, las situaciones de acoso o violencia escolar o las
situaciones de maltrato o abusos, entre otras muchas, pueden suponer el origen
y/o el mantenimiento de un inicio de episodios de dolor abdominal.
Mecanismo de “identificación proyectiva”: la existencia de dolor abdominal
en algún familiar cercano (ulcus, neoplasia gástrica) puede precipitar la aparición
de un síntoma similar en el niño.
3. Factores mantenedores
La presencia de una ganancia de beneficios por el hecho de padecer una
enfermedad, la antigüedad del cuadro, así como los contactos médicos previos
negativos pueden provocar el mantenimiento del síntoma y una evolución tór-

pida del mismo, por lo que es fundamental que desde los primeros contactos se
oriente el diagnóstico.
C. Dolor abdominal crónico funcional

Una vez descartada enfermedad orgánica o trastorno por somatización, pode-
mos establecer el diagnóstico de dolor abdominal recurrente o dolor abdominal
funcional (tabla I), en dependencia de la edad, es decir, menores o mayores de
4 años respectivamente, como hemos comentado. En el segundo grupo debe-
mos aplicar los criterios de Roma III para tipificar las diferentes categorías.
Los trastornos funcionales se definen como una combinación variable de sín-
tomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, no explicados por alteraciones
bioquímicas y estructurales. Los trastornos funcionales pediátricos relacionados
con dolor abdominal y sus características, siguiendo los criterios de Roma III, se
citan a continuación.
Dispepsia funcional
Criterios de diagnóstico: deben cumplirse al menos una vez por semana, al
menos dos meses antes del diagnóstico y deben incluir todos los criterios siguien-
tes:
– Dolor persistente o recurrente o molestias centradas en el abdomen supe-
rior (sobre el ombligo).
– Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada exclusivamente con la defe-
cación o asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces
o en su forma.
– Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica
o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas (Tabla III).
Síndrome del intestino irritable (SII)

tes:
– Molestia o dolor abdominal asociado a dos o más de las siguientes caracte-
rísticas, al menos el 25% del tiempo: mejora con la defecación, comienza
asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, comienza aso-
ciado con un cambio en la forma de las heces.
– Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o
neoplásica) que expliquen los síntomas (tabla III).
Hay una serie de síntomas que apoyan acumulativamente el diagnóstico
de SII:
– Frecuencia anormal de las deposiciones: 4 o más deposiciones por día y 2
o menos deposiciones por semana.
– Consistencia anormal de las heces: si son grumosas o duras, blandas o líqui-
das.
– Anomalías en la defecación: si existe un esfuerzo excesivo, urgencia defe-

catoria o sensación de evacuación incompleta.
– Sensación de plenitud o distensión abdominal.
Migraña abdominal
Criterios de diagnóstico: deben cumplirse dos o más veces en los doce meses
precedentes y deben de incluir todos los criterios siguientes:
– Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal agudo, de una hora o
más de duración.
– Intervalos libres de semanas a meses.
– El dolor interfiere con la actividad habitual.
– El dolor se asocia con dos o más de los siguientes síntomas: anorexia, nau-
seas, vómitos, cefalea, fotofobia y palidez.
– Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o
neoplásica) que expliquen los síntomas (Tabla III).
Criterios de apoyo son la historia familiar de migraña y una historia de cine-
tosis.
Dolor abdominal funcional

tes:
- Dolor abdominal continuo o episódico.
- Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestina-
les que puedan explicar el dolor abdominal.
- Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o
neoplásica) que expliquen los síntomas (Tabla III).
• Síndrome de dolor abdominal funcional: los criterios deben cumplirse al
menos una vez por semana, al menos dos meses antes del diagnóstico y
deben incluir niños con dolor abdominal funcional en al menos el 25%
del tiempo o más, de lo siguiente:
- Interfiere con la actividad normal diaria.
- Síntomas somáticos adicionales, como cefalea, dolor miembros o difi-
cultades para dormir.
TRATAMIENTO
El tratamiento del DAC orgánico va dirigido a la causa desencadenante, no
siendo objeto de esta actualización. Así mismo, una vez establecido el trastorno
somatomorfo por parte del paidopsiquiatra corresponde a él su tratamiento. En
cualquier caso, trastorno orgánico, psicosomático o funcional se implican en
un número no despreciable de pacientes, y debería ser tenido en cuenta desde
el punto de vista terapéutico.
El niño con dolor abdominal se puede evaluar y tratar de un modo más idó-
neo en el contexto de un modelo asistencial biopsicosocial. Aunque los facto-
res psicológicos no ayudan al clínico a diferenciar entre el dolor orgánico y el fun-

cional, es importante tener en cuenta dichos factores en la valoración diagnós-
tica y el tratamiento de estos niños pues si hay evidencia que la terapia cogniti-
va-conductual puede ser usada en mejorar el dolor y adaptabilidad en corto
tiempo.
La educación de la familia es una parte importante del tratamiento. Resulta
útil resumir los síntomas del niño y explicar con términos sencillos que, aunque
el dolor es real, lo más probable es que no haya ninguna enfermedad subyacente
grave o crónica. Puede ser útil explicar que constituye un síntoma frecuente, y
que pocos de ellos sufren una enfermedad. Puede compararse con la cefalea, un
trastorno funcional que experimenta tarde o temprano la mayoría de los adul-
tos, y que muy raras veces se asocia con una enfermedad grave. Es importante
aportar ejemplos, claros y apropiados para la edad, de los procesos que se aso-
cian con la hiperalgesia, como las cicatrices en fase de curación y las interaccio-
nes del cerebro y el intestino, como la diarrea y los vómitos que pueden experi-
mentar los niños en situaciones estresantes (p.ej., antes de un examen o de
una competición deportiva importante). Se recomienda establecer unos objeti-
vos de tratamiento razonables, dirigidos sobre todo a la recuperación de un fun-
cionalismo normal, más que a la desaparición completa del dolor.
Tratamiento de la dispepsia funcional

Al igual que con otros trastornos gastrointestinales funcionales, la tasa de res-
puesta al placebo es alta. Puede ser útil la retirada de AINEs y alimentos que agra-
van los síntomas (cafeína, picantes, comidas grasas). Puede realizarse un trata-
miento empírico con antagonistas de los receptores de histamina 2, inhibidores
de la bomba de protones y sucralfato, aunque no hay evidencia científica del
beneficio de estos fármacos. En ocasiones un procinético, antiemético o antide-
presivo tricíclico a dosis bajas puede mostrar una discreta eficacia.
Tratamiento del síndrome de intestino irritable

El tratamiento suele empezar con cambios en la dieta. Pueden limitarse los
alimentos con alto contenido en grasa, y en los niños con SII con predominio de
estreñimiento puede administrarse una dieta rica en fibra, aunque no hay evi-
dencia de que los suplementos de fibra disminuyan la frecuencia de ataques de
dolor. No debe restringirse la lactosa, a menos que las pruebas de laboratorio
documenten la malabsorción de la misma, pues no hay evidencia que su supre-
sión disminuya los síntomas.
Estudios en adultos han demostrado una tasa alta de respuesta al placebo; no
obstante, cuando los síntomas persisten a pesar de cambios de la dieta, pueden
utilizarse diversos fármacos. Hay evidencia que el tratamiento durante 2 semanas
con aceite de peppermint (no disponible en España) puede ser beneficioso para
niños con SII. El tratamiento anticolinérgico debe utilizarse en el SII con predo-
minio de diarrea o con deposiciones variables. Los antidepresivos inhibidores de
la recaptación de serotonina constituyen la siguiente línea de tratamiento.
Tratamiento de la migraña abdominal

En la actualidad se enfoca en la prevención de los episodios. Se deben evi-
tar los desencadenantes alimentarios, luminosos y emocionales. Los fármacos
más utilizados son el propranolol, la ciproheptadina, sumatriptán y pizotifeno
con resultados variables.
Tratamiento del dolor abdominal funcional

Al igual que con los otros trastornos funcionales, la terapéutica empieza con
el restablecimiento de la confianza de los padres y el niño. Puede emplearse una
modificación en la dieta, pero en general la mejoría es mínima. La intervención
sobre los factores psicosociales es lo más importante, asociado o no a antide-
presivos tricíclicos. Un estudio reciente ha obtenido resultados favorables con
la utilización de citalopram.
Para finalizar, y a la vista de la escasez de trabajos publicados acerca de los enfo-
ques terapéuticos, es urgente realizar ensayos clínicos de todas las intervenciones
que se emplean actualmente. Es necesario crear fármacos para modular las anomalí-
as presentes en la función sensitivomotora del sistema nervioso entérico, con el fin
de aliviar los síntomas específicos y valorar el papel de los antidepresivos tricícli-
cos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el tratamiento de
los trastornos gastrointestinales funcionales asociados con el dolor abdominal.
RESUMEN
El manejo diagnóstico-terapéutico de pacientes con DAC constituye un ejer-
cicio de autoconfianza, por el que con datos de la anamnesis y de la exploración
clínica se identifican signos predictivos de organicidad, que serán confirmados
por pruebas de laboratorio y/o de imagen, no debiendo realizarse exploraciones
para descartar otros procesos que por signos clínicos parezcan muy poco pro-
bables. Primero debe descartarse lo orgánico.
El modelo biopsicosocial, superado el modelo biomédico clásico causa-efecto,
se basa en el conocimiento más integral del paciente y de su entorno. Integra los
hallazgos de la esfera biológica, psicológica y social. La escucha empática y huma-
na, complementaria de la semiológica, y un alto índice de sospecha son necesarios
para identificar los DAC por trastorno somatomorfo. En algunos pacientes puede
ser útil hacer el estudio de DAC orgánico y de DAC somatomorfo simultáneamente
cuando existan datos positivos del entorno social y personal que así lo indiquen.
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Estas dos citas bibliográficas son artículos recientes de consenso de la Academia Americana
de Pediatría y de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica en los que se
hace una revisión actualizada sobre el dolor abdominal crónico o recurrente en el niño esta-
bleciéndose unas guías para el clínico de asistencia pediátrica.
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Artículo inicial de John Apley y Nora Naish, de lectura recomendada, porque constituye la base
de los siguientes estudios e investigaciones referentes al niño con dolor abdominal recurrente.
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Una parte importante del dolor abdominal recurrente la constituyen los trastornos funcionales
recogidos en los criterios de Roma. El artículo recoge la última actualización de los criterios de
Roma y las modificaciones más destacables realizadas, del Roma II de 1999 al Roma III del
2006.
5. Helicobacter pylori. Gastritis y úlcera péptica

M.J. Martínez Gómez, V. Varea Calderón
INTRODUCCIÓN
El descubrimiento en 1982, del papel que Helicobacter pylori juega en la pato-
logía gastroduodenal ha supuesto una verdadera revolución en el campo de la
gastroenterología. Hasta ese momento todos los estudios sobre patogénesis de
las enfermedades gastroduodenales se centraban en la influencia de la secreción
ácida sobre la misma.
En la actualidad sabemos que el H. pylori es la principal causa de gastritis cró-
nica, un factor necesario para la producción de úlcera gástrica y duodenal y que
está claramente relacionado con el cáncer gástrico, tanto de tipo adenocarci-
noma como linfoma tipo MALT.
Se ha estimado que la enfermedad ulcerosa péptica ha afectado durante la
última década, anualmente a más de 4 millones de personas en Estados Uni-
dos.
Aproximadamente el 95% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástri-
cas se asocian en adultos a infección por H. pylori. Las únicas variables que se rela-
cionan en distintos estudios con úlceras H. pylori negativas son la ingestión de
AINEs y algunos antibióticos.
H. pylori es una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica
en el ser humano. Afecta a toda la población mundial y a todas las edades, aumen-
tando su prevalencia con la edad en todas las poblaciones estudiadas.
En países desarrollados la infección es excepcional en el primer año de vida,
baja en la infancia y aumenta posteriormente con la edad. En países en vías de
desarrollo la prevalencia ya es alta al final del primer año de vida y puede afec-
tar a la mayor parte de la población al final de la adolescencia.
La existencia de agregación intrafamiliar, con una mayor frecuencia de infec-
ción en los niños cuyo padre o madre están infectados (50% frente al 5%) sugie-
re la existencia de transmisión persona a persona como forma de contagio. Los
modelos sociales y geográficos de la infección apoyan un modelo de transmisión
fecal-oral y dado que el H. pylori se ha recuperado de la saliva y de la placa den-
tal, también es posible que la cavidad bucal sea un reservorio natural de la bac-
teria, lo que sugiere la posibilidad de transmisión oral-oral.
En España la prevalencia en niños en población escolar sana está en torno al
22%, con tasas similares al resto de los países de nuestro entorno y muy distin-
tos de poblaciones como EE.UU. o Canadá.
Los datos epidemiológicos de la Comunidad de Madrid para el último año
reflejan una prevalencia de infección cercana al 30% en la tercera década de la vida.
52 M.J. Martínez Gómez, V. Varea Calderón
GASTRITIS
La gastritis es una de las entidades inflamatorias crónicas más frecuentes en
el ser humano. El término gastritis es usado de forma incorrecta frecuentemen-
te, tanto para referirse a la sintomatología dispéptica como a los cambios ines-
pecíficos radiológicos. El diagnóstico de gastritis es histológico para lo que se
requiere la toma de biopsias endoscópicas.
Aplicando la clasificación del sistema de Sydney se describen dos tipos de
gastritis: tipo A que es la gastritis crónica predominante en cuerpo y fundus gás-
trico y generalmente de etiología autoinmune y tipo B que es la gastritis de antro
gástrico, generalmente asociada al H. pylori.
La existencia de gastritis se asocia en un pequeño número de casos a ero-
siones y úlceras en el estómago o en el duodeno. La erosión es una lesión de dis-
continuidad de la mucosa que no afecta a la muscularis mucosae, cuando esta
se afecta hablamos de úlcera. El término enfermedad ulcerosa péptica se utiliza
tanto para referirse a las úlceras como a las erosiones de estómago o duodeno.
Conceptualmente se puede clasificar la enfermedad ulcerosa péptica en pri-
maria y secundaria. Si excluimos la úlcera por gastroerosivos o la producida por
estrés, tanto en niños como en adultos más del 90% de las mismas se relacionan
con infección por H. pylori.
Aunque la relación entre el H. pylori y la enfermedad gastroduodenal ha deja-
do de ser objeto de controversia, es evidente que no todos los individuos infec-
tados desarrollan ulcera y todavía menos evolucionan a cáncer gástrico. Hasta
un 15% de los infectados padecerán un proceso ulceroso y entre un 0,5 a 1%
un proceso neoplásico.
Se considera que la inflamación de la mucosa gástrica ocurre cuando existe
un desequilibrio entre los factores citotóxicos y citoprotectores en el tracto gas-
trointestinal superior. Los mecanismos tóxicos incluyen ácido, pepsina, ácidos
biliares y H. pylori. Existen una serie de factores protectores, entre ellos los más
importantes son el moco gástrico y la secreción local de bicarbonato.
La aparición de las anomalías propias de la gastritis está ligada a factores de
patogenicidad del H. pylori asociados a las distintas estirpes bacterianas que colo-
nizan la mucosa gástrica, adhiriéndose a ella y lesionando la mucosa del estó-
mago. La adhesión del H. pylori a la mucosa gástrica se debe a distintos tipos de
adhesinas para las que existen receptores específicos en la mucosa. Se pensaba
que estos receptores solo existían en el estómago y no en el intestino ni en el esó-
fago. Sin embargo, el hallazgo de que en aproximadamente la mitad de los niños
infectados se encuentra la bacteria en el duodeno contradice esta hipótesis.
El H. pylori afecta a la integridad de la mucosa gástrica mediante la producción
de proteasas y lipasas, pero el mayor factor de virulencia es la producción de cito-
toxinas, entre las que se han identificado una toxina vacuolizante (VacA) y otra pro-
teína (CagA) con efecto citotóxico. Esta última se encuentra en adultos con mayor
frecuencia en los aislamientos de pacientes con úlcera duodenal y cáncer gástrico.
En términos generales, en niños la prevalencia de VacA y CagA es significativa-
mente menor, aumentando la misma proporcionalmente con la edad lo que expli-
Helicobacter pylori. Gastritis y úlcera péptica 53
ca la menor incidencia de úlcera en población pediátrica. La realidad de nuestro país

es que en gastritis crónica activa, la prevalencia para cepas Cag A y Vac A se man-
tenía en el 33 y 44%, respectivamente y en los pacientes infectados sin gastritis cró-
nica en el 23 y 39%, cifras muy superiores a otras bibliografías anglosajonas.
La infección por H. pylori en los niños presenta características propias, par-
ticularmente en lo que se refiere a la apariencia macroscópica del estómago con
presencia de mayor nodularidad antral, a la respuesta histológica con menor com-
ponente de respuesta activa de neutrófilos y a la asociación de la infección con
úlcera péptica, menor que en el adulto.
El desarrollo de la endoscopia pediátrica con la obtención de biopsias gás-
tricas e identificación del microorganismo H. pylori ha cambiado nuestra pers-
pectiva de la gastritis en los niños.
ULCUS PÉPTICO
El diagnóstico de ulcus es relativamente fácil desde el uso de la fibroendos-
copia en Pediatría y cada vez son más las series que presentan datos sobre este
tipo de lesiones en los niños.
La sintomatología clínica está presidida por el dolor, los vómitos y la hema-
temesis.
Se distinguen dos situaciones: las úlceras agudas y las crónicas.
Úlceras agudas
Toda úlcera crónica ha sido en principio una úlcera aguda, y la diferencia his-
tológica está basada en que éstas profundizan más allá de la muscularis mucosae,
a diferencia de las erosiones gástricas.
Se relacionan también con las mismas situaciones de estrés que reconocíamos
en las erosiones y pueden apreciarse en todas las edades. En esta serie destaca que
el 28% de los niños con úlcera péptica aguda tenían menos de un año de edad.
La úlcera aguda de estrés casi siempre se presenta en el adulto, en forma de
pequeñas ulceraciones superficiales y múltiples. En el niño no suele ser así y en
la mayoría de los casos son únicas, a menudo grandes (0,5-2 cm de diámetro)
y son vistas tanto en estómago como en duodeno.
Las alteraciones histológicas están caracterizadas por la inflamación, con-
gestión, hemorragia y necrosis alrededor de la úlcera. La mucosa restante del
estómago puede o no presentar fenómenos de gastritis aguda con congestión y
edema.
Úlceras crónicas
También llamadas primarias corresponden a la misma enfermedad ácido-
péptica que es tan frecuente entre los adultos.
En la descripción de la lesión hay que dejar constancia clara y precisa de su
localización y morfología, así como de su tamaño y de si la lesión es única o múl-
tiple. Se ha de constatar la existencia de lesiones asociadas y signos predictivos
de riesgo hemorrágico.
Protocolo de diagnóstico y seguimiento de la Infección por Helicobacter pylori en niños
Sintomas sugerentes de infección por Helicobacter pylori

TAU - C13
Endoscopia con tomas de biopsia
Úlcera gástrica Gastritis

o duodenal
Hp- Hp+ Hp+ Hp-
Otras pruebas diagnósticas Otras pruebas diagnósticas
Tratamiento
Control de tratamiento con TAU-C13 (4-8 semanas después de fin del tratamiento)
TAU-C13 + TAU-C13 –
Síntomas No síntomas Síntomas No síntomas
Ulcus previo No ulcus previo
Endoscopia con cultivo No tratamiento Otras Alta

y estudio de resistencias investigaciones
2º tratamiento según antibiograma Control clínico
Algoritmo 1. Protocolo de diagnóstico y seguimiento de la Infección por Helicobacter pylori en

niños.
Con respecto a las úlceras gástricas, más del 60% se localizan alrededor de
la banda transversal centrada por la incisura angularis, pues a ese nivel la distri-
bución irregular de las fibras musculares crea una zona similar a lo que en geo-
logía representaría una falla. El 25% se sitúa en el antro pilórico y el 15% restante
se distribuye por el cuerpo y fundus.
Cuando están situadas en el duodeno, el 84% lo hace en el centro del bulbo
duodenal, correspondiendo 2/3 partes a la cara anterior y el resto a la cara pos-
terior. Por lo general tienen forma regular en el 60%, de los casos pero pueden
también tomar otras formas entre las que se encuentra la úlcera en salami (10%),
lineales (8%) e irregulares (12%).
Las paredes son perpendiculares de forma nítida y la mucosa circundante se

detiene en el borde de forma brusca, sobrepasando ligeramente el perímetro del
ulcus y mostrando un rodete blando, congestivo y edematoso, ligeramente sobre-
elevado. La base es lisa, de color nacarado pardo y rodeada por un fino tejido
fibroso. La mucosa perilesional suele disponer los pliegues en forma radial alre-
dedor de la úlcera gástrica. El tamaño es variable, pero en el ulcus gástrico el 90%
es superior a 3 cm, mientras que en el duodeno el 72% es inferior a 1 cm.
En muchas ocasiones nuestra descripción de la lesión viene condicionada por
el estado evolutivo de la misma. En cuanto a la existencia de lesiones asociadas
hay que hacer referencia obligada a la estrecha relación que existe entre la infec-
ción por H. pylori y la úlcera gastroduodenal.
Las alteraciones histológicas que denominaríamos patognomónicas de úlce-
ra péptica, sobre todo las cuatro primeras zonas que no se dan en las úlceras agu-
das son: 1) zona de leucocitos polimorfonucleares; 2) zona de necrosis coagu-
lativa; 3) zona de tejido de granulación; 4) zona de fibrosis; y 5) endarteritis
obliterante de los vasos de la base de la úlcera.
Otro extremo que es importante recordar con respecto a posibles asocia-
ciones, es la posibilidad de hemorragia activa en el ulcus péptico. En los grados
Ia y IIa de la clasificación de Forrest hay que intentar la esclerosis de la lesión. Hay
varias técnicas en cuanto a las sustancias a utilizar, aunque las más frecuentes son
la adrenalina, el alcohol y el polidocanol.
Como conclusión recordaremos que es a la endoscopia a la que corres-
ponde la descripción macroscópica de las lesiones y a la histología la des-
cripción de las alteraciones microscópicas. La coincidencia de ambas no deja
lugar a dudas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el estudio micros-
cópico se inicia con las muestras biópsicas suministradas por el endoscopista
y estas están sometidas a un factor de aleatoriedad en su obtención, por lo
que un estudio endoscópico bien documentado no se invalida por una his-
tología discordante.
El conocimiento de los aspectos evolutivos de las lesiones, así como las
alteraciones en la normal motilidad gastroduodenal son imprescindibles a la hora
de efectuar unas recomendaciones nutricionales y dietéticas, ya que en el caso
del ulcus la existencia de dolor, vómitos y hemorragia va a condicionar nuestra
actitud en ese aspecto.
En el aspecto terapéutico la administración de inhibidores de la bomba de
protones ha mejorado sensiblemente el pronóstico de la úlcera péptica y la erra-
dicación de la infección por H. pylori ha disminuido su frecuencia en pediatría
hasta convertirla en una entidad infrecuente.
CLÍNICA
El dolor abdominal, ya sea de localización epigástrica o periumbilical, cons-
tituye el motivo de consulta habitual, acompañado en aproximadamente la
tercera parte de los niños de vómitos y en menor proporción de anorexia con
pérdida de peso, pirosis y sensación de plenitud postprandial. No existen sínto-
mas específicos de patología ulcerosa, siendo el dolor abdominal la mayoría de

las veces indistinguible del de los pacientes no ulcerosos.
La gastritis antral se asocia en menor medida que en adultos a úlcera duo-
denal y gástrica. La mayoría de los estudios pediátricos aportan solo un peque-
ño número de casos de ulcus duodenal.
Ocasionalmente la infección por H. pylori en niños es la causa de aparición
de enteropatía pierde-proteínas, y en otras ocasiones puede conducir a retraso
ponderoestatural y diarrea crónica en un cuadro clínicamente compatible con
un síndrome de malabsorción. La infección se ha relacionado también con talla
baja y retraso puberal en niñas preadolescentes.
La infección debe ser investigada en caso de anemia ferropénica de causa no
explicada. Otras asociaciones descritas, pero menos frecuentes son con púrpu-
ra trombopénica idiopática y urticaria crónica.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de la infección por H. pylori en niños puede realizarse por méto-
dos que no precisan de endoscopia, como el test del aliento con urea marcada,
distintos métodos serológicos (suero, saliva, orina) y la determinación del antí-
geno de H. pylori en heces, pero la endoscopia digestiva alta es siempre necesa-
ria para determinar el tipo de enfermedad gastroduodenal producida por la bac-
teria y además permite tomas de biopsia para examen histológico, cultivo
microbiológico con estudio de sensibilidad a antibióticos usados en el tratamiento
y optativamente test de ureasa rápida.
Endoscopia
El aspecto endoscópico del estómago del niño es muy variable existiendo
desde leve eritema a nodularidad intensa, hallazgo este muy sugestivo de infec-
ción por H. pylori y que es mucho más frecuente en niños que en adultos.
El examen histológico de las muestras obtenidas demuestra en la mayoría
de los casos la existencia de gastritis antral superficial, siendo la respuesta de neu-
trófilos como marcador de actividad menos intensa que en los adultos. En niños,
además, existe un mayor porcentaje que en adultos de gastritis linfocítica. La tin-
ción con Giemsa permite la identificación de bacilos.
Además, en la endoscopia se obtienen muestras para cultivo microbiológi-
co y la posibilidad de realizar el estudio de resistencias microbianas y determi-
nación de determinados factores de petogenicidad como cagA y vacA.
Optativamente se puede realizar el test de ureasa rápida que permite el
diagnóstico de la infección en la misma sala de endoscopia en los minutos pos-
teriores a la misma.
Test del aliento con urea marcada

Este test se basa en la capacidad de la bacteria para producir ureasa. Esta ure-
asa extremadamente potente hidroliza la urea administrada liberándose CO2 mar-
cado que se excreta con la respiración.
Preferimos la utilización de C13 por ser este un isótopo natural no radiacti-

vo que puede emplearse en niños sin efectos secundarios.
Tanto en niños como en adultos la realización es muy sencilla: después de al
menos 6 horas de ayuno se obtiene una muestra basal de aire espirado, admi-
nistrando a continuación la urea marcada con C13. La segunda muestra de aire
espirado se obtiene entre 20-30 minutos después de la primera.
La prueba puede realizarse a todas las edades, dada la enorme seguridad del
substrato administrado, existiendo como única limitación la falta de colabora-
ción por parte del paciente. Aun en este caso, que ocurre fundamentalmente en
lactantes, se puede obtener la muestra con la utilización de mascarilla.
La dosis de urea-C13 en adultos se ha establecido en 75-100 mg. No existe
dosis estándar en niños, dada la enorme variabilidad en el peso entre unos pacien-
tes y otros. En general se admite que el test se muestra eficaz para el diagnósti-
co a dosis de 1,5-2 mg de urea-C13 por kg de peso.
Para facilitar la realización de la prueba en niños, en la actualidad y basán-
dose en los numerosos estudios pediátricos de que disponemos, se recomienda
la utilización de 45-50 mg de urea-C13 en niños que pesen menos de 30-35 kg
y de 75-100 mg en aquellos con peso superior a este.
Se consideran positivos los resultados superiores a 4 por mil de exceso de
C13 en el aire espirado.
La prueba tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infec-
ción por H. pylori cercanas al 100%. Es el método más fiable de seguimiento y
control de la infección después de finalizar el tratamiento erradicador.
Serología
La respuesta inmunológica sistémica generada por H. pylori es la base de uti-
lización de diferentes métodos serológicos. Los más empleados en clínica son los
que utilizan técnicas ELISA-EIA, aunque otras técnicas como el inmunoblot,
permiten la identificación de anticuerpos circulantes frente a proteínas CagA y
VacA como marcadores de virulencia de las cepas de H. pylori.
Aunque en adultos la serología tiene una sensibilidad superior al 90%, en
niños menores de 6 años esta no supera el 60%, lo que limita su utilización en
niños como método diagnóstico. Además, la disminución del título de anti-
cuerpos tras la erradicación es lento y variable de unos individuos a otros lo
que limita su uso como método de control postratamiento. Sin embargo, su uti-
lidad es innegable en estudios epidemiológicos de amplios grupos de población.
La detección de anticuerpos en otras muestras de obtención más simple,
como saliva y orina, todavía está pendiente de demostrar su utilidad.
Detección de antígeno en heces

Los primeros test en heces empleados utilizaban antígenos policlonales como
método de detección. En estudios preliminares en adultos parecían mostrar una
sensibilidad y especificidad cercanas al 80% como método diagnóstico, que no
se demostró posteriormente en niños, mostrando en algunos trabajos una sen-
sibilidad y especificidad por debajo del 70%, que era todavía menor en el segui-
miento postratamiento de la infección.
El desarrollo de técnicas que emplean antígenos monoclonales ha aumen-
tado de forma significativa la sensibilidad y especificidad de la detección de antí-
geno fecal.
TRATAMIENTO
Aunque se reportan tanto erradicaciones como recurrencias espontáneas
en la infancia, una vez diagnosticada la infección por H. pylori en todos aque-
llos pacientes que presenten síntomas gastroduodenales, aun en ausencia de
enfermedad ulcerosa, la infección debe ser tratada. Uno de los temas más deba-
tidos en nuestro país es si los pacientes pediátricos deben ser investigados, ade-
más de aquellos en los que sus síntomas son sugestivos de enfermedad orgá-
nica y lo suficientemente graves que justifiquen el riesgo de la terapia. En no
poca bibliografía anglosajona se justifica la no necesidad de investigación de
esta infección, dado que su baja prevalencia, inferior al 5,8%, no implica un ries-
go significativo para desarrollar un proceso neoplásico y, por lo tanto, no exi-
giría un tratamiento erradicador. Pues bien, en nuestro país la realidad es muy
otra. Una prevalencia de un 5,8% en la población pediátrica de Canadá que
es de 6.101.800 entre 5 y 19 años, supondría un riesgo de cáncer gástrico de
unos 1.617 casos/año. En España las prevalencias son de un 13,9% para pacien-
tes entre 5-9 años, del 24% para los de 9 a 14 y de un 26% para los de 14 a 19.
Con esas cifras el número total de procesos neoplásicos sería de unos 6.998
casos/año. Se da la circunstancia de que una comunidad como Cataluña, con
tan sólo 975.875 adolescentes tendría un riesgo esperable de 1.039 casos, simi-
lar al de todo Canadá.
Dado que el argumento principal para estudiar la posible infección por Heli-
cobacter pylori y su posterior erradicación se basa en la prevalencia, nuestra rea-
lidad es bien distinta por lo que nuestra actitud también debe ser diferente.
Una vez que Helicobacter pylori ha sido identificado en la endoscopia, el
tratamiento debe ser ofrecido al paciente. Se aconseja erradicar el H. pylori pre-
viamente a la instauración de tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba
de protones (IBP).
La presencia de patología extradigestiva asociada es indicación de tratamiento
erradicador, aunque solamente en el caso de la anemia ferropénica se ha demos-
trado que la desaparición de la bacteria se sigue de una mejoría en todos los pará-
metros sanguíneos.
El tratamiento de los familiares infectados asintomáticos en el caso de no
erradicación de la bacteria en el niño o como prevención de posibles reinfec-
ciones ha sido recomendado por algunos autores sin que exista evidencia de su
beneficio.
Un tratamiento eficaz es aquel que consigue unas tasas de erradicación supe-
riores al 80%, de duración lo más corta posible y fácil de tomar por los pacien-
tes, para asegurar así su cumplimiento.
Habitualmente la pauta más preconizada de primera intención es la triple

terapia que combina un inhibidor de la bomba de protones o sales de bismuto
(o ranitidina-bismuto) con amoxicilina (50 mg/kg/día) y otro antibiótico que
suele ser claritromicina (20 mg/kg/día) o metronidazol (20 mg/kg/día) durante
15 días. Últimamente se está comprobando en Europa un progresivo aumento
de las resistencias a la claritromicina que puede deberse al aumento en las pres-
cripciones de este antibiótico, por lo que en pediatría, su uso debería ceñirse a
indicaciones muy concretas.
En este sentido, estudios tanto en niños como en adultos corroboran la rela-
ción directa entre sensibilidad a claritromicina y tasa de erradicación, influyendo
también las resistencias bacterianas al metronidazol, aunque de manera menos
concluyente.
La respuesta a la terapia se ve influida por la duración de la misma. En gene-
ral los mejores resultados en niños, se han obtenido con pautas de dos semanas,
aunque existen discrepancias en este sentido habiéndose comunicado resulta-
dos aceptables con pautas de una semana de duración.
En los casos de existencia de úlcera gástrica o duodenal puede estar indica-
do el tratamiento de rescate con inhibidores de la bomba de protones o anta-
gonistas H2, una vez finalizado el tratamiento antibacteriano.
En el caso de fracaso del tratamiento con persistencia de la sintomatología o
en caso de enfermedad ulcerosa previa, es obligado repetir el tratamiento. De
forma empírica se puede utilizar la combinación antibiótica no utilizada previa-
mente, pero es preferible en esta situación realizar endoscopia con toma de biop-
sia para cultivo de H. pylori y estudio de resistencias antibióticas. El tratamiento
orientado de esta forma garantiza un mayor porcentaje de éxito terapéutico.
La respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con el test del aliento con
urea-C13 realizado entre cuatro y ocho semanas de la finalización del mismo.
En caso de fracaso terapéutico existen otros antibióticos efectivos frente al
H. pylori como: tetraciclina, quinolonas, rifampicina y rifaximina. La tetraciclina
es de uso limitado en niños por su efecto sobre el esmalte dentario, por lo que
no se utiliza por debajo de los 10-12 años de edad.
Determinadas quinolonas como el ciprofloxacino pueden tener indicación
en las pautas de rescate, aunque desconocemos la dosificación adecuada en niños.
La rifaximina es un nuevo antibiótico semisintético derivado de la rifampi-
cina, que ha demostrado buena actividad, tanto in vivo como in vitro, frente a
esta bacteria, sin efectos secundarios en tratamientos cortos y que puede ser uti-
lizado en tratamientos de rescate.
Se ha propuesto el uso de probióticos de cara a conseguir un aumento de la
tasa de erradicación del H. pylori y en los últimos años se han multiplicado los
estudios en este campo (Tabla I).
RESUMEN
El reconocimiento de la existencia de patología gastroduodenal en niños y
la implicación en la misma del Helicobacter pylori es relativamente reciente. Aun-
TABLA I. Combinación y dosis de los distintos fármacos más frecuentemente utilizados

en el tratamiento.
Omeprazol Subcitrato de Amoxicilina Metronidazol Claritromicina
(O) bismuto (B) (A) (M) (C)
1-2 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 mg/kg/día 20 mg/kg/día 15-20 mg/kg/día
en 1-2 dosis en 2 dosis en dos dosis en dos dosis en dos dosis
(separado 30'
del alimento)
1ª línea de tratamiento
BAM/OAM/OMC durante 10-14 días.
que la úlcera tanto gástrica como duodenal es infrecuente en niños se asocia al

igual que en adultos a infección por H. pylori en la mayoría de los casos. El dolor
abdominal epigástrico es el síntoma más frecuente de la patología gastroduo-
denal. La infección por H. pylori es la infección bacteriana crónica más frecuen-
te en el ser humano, alcanzando en la población de nuestro entorno hasta un
30% al terminar la segunda década de la vida. En la actualidad el método más
sensible y específico para el diagnóstico de infección es el test del aliento con
urea-C13, pero la existencia de sintomatología obliga a la práctica de endoscopia,
única prueba diagnóstica de la existencia de patología gastroduodenal. El aumen-
to de resistencias a antibióticos en los últimos años condiciona tanto la pauta
terapéutica como la duración del tratamiento.
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En este artículo se establecen las bases del diagnóstico de la infección por H. pylori en niños
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19:7.
6. Hemorragia digestiva en Pediatría

J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Sánchez
INTRODUCCIÓN
La hemorragia gastrointestinal en el paciente pediátrico es una entidad
que generalmente provoca una alarma importante en el paciente, en sus fami-
liares y en el propio personal sanitario, aunque la mayoría de las veces no suele
tener consecuencias graves, siendo más frecuente la hemorragia digestiva baja.
La presencia de sangre en las heces o acompañando al vómito, aun siendo de
pequeña cantidad, ocasiona preocupación y generalmente la consulta del pacien-
te en un hospital.
Los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el lactante y
preescolar, son menos eficaces que en el niño mayor y el adulto, lo que hace al
paciente pediátrico en estas edades más vulnerable ante una hemorragia diges-
tiva importante.
La incidencia de la hemorragia digestiva en niños es desconocida, referida a
la observada en adultos en países como Estados Unidos y Gran Bretaña, donde
es de 100: 10.000 personas y año para la hemorragia alta y 20 por 100.000 per-
sonas año, no cabe duda que, en los niños, es muy inferior.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos y debido a la idiosincra-
sia del los pacientes ingresados en estas unidades, el riesgo de lesiones de la muco-
sa gastrointestinal es más elevado, entre el 6 y el 20% de los mismos.
El médico deberá hacer una evaluación rápida del paciente con una ade-
cuada exploración clínica, requiriendo muy pocas veces tratamiento, salvo que
la pérdida de una importante cantidad de sangre, pusiera en peligro la estabili-
dad del mismo, en cuyo caso necesitaría un tratamiento de urgencia.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
La hemorragia digestiva alta es la que se origina en los segmentos del trac-
to digestivo por encima del ángulo de Treitz, y la hemorragia digestiva baja cuan-
do se producen pérdidas valorables de sangre más allá de dicho ángulo.
La hemorragia digestiva, tanto alta como baja, va a expresarse clínicamente
por pérdidas mayores o menores de sangre, cuyas características pueden variar
dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de aparición o del volumen de
la misma, denominándose, entonces, según las distintas formas de presentación:
- Hematemesis: sangre expulsada por la boca, generalmente con el vómito,
de color variable, desde rojo rutilante, que indicaría un sangrado proximal,
hasta un color negro, a veces en posos de café, sospechando entonces que
su origen pueda provenir desde esófago a duodeno.
- Melena: sangre expulsada por el recto, de color oscuro y aspecto alquitra-
nado, untuosa y maloliente, que suele originarse en tramos altos del apara-
64 J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Sánchez
to digestivo. Excepcionalmente esa sangre cuando es de color roja, indica-

ría la presencia de una hemorragia importante asociada a un tránsito intes-
tinal acelerado.
- Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su ori-
gen digestivo.
- Sangre oculta: es aquella que no pudiendo observarla macroscópicamente,
se detecta a través de test de laboratorio (Guayaco) o análisis microscópicos
del material fecal. Pueden provenir de cualquier parte del aparato digestivo.
- Hematoquecia: son deposiciones que contienen sangre rutilante, roja, fres-
ca y brillante, que pueden o no ir mezclada con ellas. Su origen suele obe-
decer a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz y excepcional-
mente de sangrados altos abundantes que provocarían aceleración del tránsito
intestinal, apareciendo por el recto como sangre no modificada.
- Hemorragia de origen oscuro: es la hemorragia de origen desconocido que
persiste o recurre, después de realizada endoscopia alta y baja. Puede pre-
sentarse como hemorragia oscura, manifestándose entonces con anemia
ferropénica y/o pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia
de origen desconocido pero visible.
1. Hemorragia digestiva alta (Tabla I)

Es importante la valoración correcta de la presencia de sangre, tanto en el
vómito como en las deposiciones, y si es de origen digestivo o extradigestivo,
teniendo en cuenta que la hemorragia verdadera de causa extradigestiva, puede
provenir de la cavidad oral, otorrinolaringológica (epixtasis), ginecológica o
por alteraciones de la coagulación, la falsa hemorragia puede aparecer con deter-
minados alimentos, (espinacas, remolacha, regaliz, morcilla, chocolate negro,
algunos dulces), aditivos y colorantes alimentarios, algunos refrescos ingeridos,
fármacos (rifampicina, carbón activado, bismuto, compuestos de hierro), exci-
pientes contenidos en medicamentos o algún alimento.
La falsa hemorragia del recién nacido tiene unas características especiales,
pudiendo presentarse como hematemesis o melena y rectorragia, puede haber
sido deglutida del pezón de la madre, o haber sido aspirada en el canal del parto.
La sencilla prueba del test de Apt-Downey indica si la sangre pertenece al niño o
a la madre. Esta prueba debe hacerse siempre con sangre fresca y nunca con san-
gre degradada, para que su resultado sea válido.
Siempre deberemos realizar un tacto rectal, que pondrá o no en evidencia
posibles restos de sangre en el recto que aún no hubiera sido expulsada, proce-
dente del aparato digestivo superior.
Hay que considerar la detección de posibles hemorragias ocultas, disponien-
do actualmente de una técnica que detecta de forma exclusiva hemoglobina huma-
na, pudiendo realizarse la prueba en la cabecera del enfermo, evitando con ello otras
engorrosas y largas pruebas que puedan dar incluso falsos positivos y negativos.
Hemorragia digestiva en Pediatría 65
TABLA I. Diagnóstico diferencial de las causas de hemorragia gastrointestinal alta.

RECIÉN NACIDOS
Frecuente Tipo de sangrado Diagnóstico Menos frecuente
Deglución sangre Hematemesis Test de Apt Ulcera de estrés
o leche materna Melena. Hematoquecia
E. hemorrágica Hematemesis y/o Estudio de Quiste por
RN (déficit de melena coagulación duplicación
Vitamina K)
Gastritis Hematemesis y/o Endoscopia alta PTI materna
hemorrágica melenas Sonda N-G Malformaciones
vasculares
LACTANTES
Esofagitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Ulcera gástrica
Gastritis melena Biopsia
Deglución sangre Hematemesis Test de Apt
O leche materna Melena. Hematoquecia
NIÑO MAYOR
Esofagitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Esofagitis viral
- Reflujo ácido melena Biopsia Ingestión cáustico
- S. Mallory-Weiss Varices, C. extraños
Gastritis Hematemesis y/o Sonda N-S E. de Crohn, varices
- AINEs, aspirina melena Endoscopia alta Hipertensión portal,
- Úlcera péptica Biopsia Malform. vasculares
Duodenitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Ulcus (H. pylori)
- E. de Crohn melena Biopsia Varices, C. extraño
Hiperplasia linfoide
Quiste, duplicación
Deglución sangre Hematemesis y/o Inspección Hemorragia
- Cavidad oral/ melena Sonda N-G pulmonar
nasofaríngea
Cuando sospechemos la posibilidad de que haya sangre en el estómago, ten-

dremos que recurrir al aspirado gástrico utilizando una sonda nasogástrica,
procurando evitar aspiraciones vigorosas que puedan provocar lesiones en la
mucosa. También podemos, a través de dicha sonda, realizar lavados como pre-
paración de una endoscopia exploradora, que suele establecer el diagnóstico de
certeza del origen del sangrado en el 90-95% de los casos. Deben omitirse estas
maniobras en lactantes y sobre todo utilizar soluciones frías, por las posibles con-
secuencias de las hipotermias.
Otra prueba discriminatoria del origen del sangrado es la relación nitrógeno
ureico en sangre (BUN)/creatinina, que es mayor de 30 en la hemorragia de pro-
cedencia alta y menor de 30 en la hemorragia digestiva baja.
TABLA II. Criterios de Forrest.

Tipo Características Pronóstico
Forrest I a Sangrado a chorro Recidiva 80-90%
Forrest I b Sangrado babeante Recidiva 60%
Forrest II a, b, c Vaso visible, coágulo base negra Recidiva variable 4-44%
Forrest III Sin estigmas No recidiva
La exploración diagnóstica de mayor rentabilidad será la endoscopia diges-

tiva superior que en el 95% de los casos establecerá el origen de la hemorragia,
se realizará dentro de las primeras 12-24 horas, con el paciente estabilizado hemo-
dinámicamente, y siempre que no exista una perforación que contraindicaría esta
técnica. Establecido el diagnóstico e identificado el origen de la hemorragia, la
posibilidad de una recidiva vendrá definida por los criterios de Forrest (Tabla II).
Si no hay diagnóstico y persiste el sangrado, utilizaremos técnicas como la arte-
riografía selectiva, gammagrafía con pernectato de tecnecio 99 o con hematíes
marcados si la hemorragia es activa pero intermitente y con sulfuro coloidal si
la misma es de bajo flujo.
La laparotomía exploradora con a sin enteroscopia rígida será la última explo-
ración en caso de que sigamos sin identificar el origen del sangrado con todas
las exploraciones anteriores
2. Hemorragia digestiva baja (Tabla III)

Cuando la hemorragia digestiva se presenta, tendremos en cuenta no solo
la edad del paciente, si no también la frecuencia y el innumerable número de
causas que puedan producirla. Para facilitar el estudio etiológico se han esta-
blecido cuatro grupos de edades, que se dividen en los períodos de recién naci-
do, lactante hasta los 18 meses, preescolar hasta los 6-7 años y escolar-adoles-
cente, con lo que podremos realizar un enfoque diagnóstico más racional y sobre
todo seleccionar de una manera más adecuada los métodos diagnósticos dis-
ponibles actualmente.
En la entrevista realizada a los padres descartaremos poliposis colónicas fami-
liares, enfermedades hemorrágicas, úlceras, hepatopatías etc. y en el niño pro-
cesos bronquiales u otorrinolaringológicos tan frecuentes en lactantes y prees-
colares, que con frecuencia ocasionan epixtasis y posteriormente hemorragia
gastrointestinal.
Valorar los episodios de rectorragia y la recurrencia de los mismos, relacio-
nándolos con la edad y las características de las heces, descartando siempre la
ingesta de medicamentos o alimentos que puedan alterar el color de las heces,
que serían rojizas ante la ingesta de remolacha algunos laxantes y rifampicina y
más negruzcas al ingerir morcilla, regaliz, espinacas, carbón activado, hierro etc.
Utilizaremos preferentemente, para detectar sangre oculta en las heces, las nue-
vas técnicas que detectan exclusivamente hemoglobina de origen humano, sobre
otras menos fiables, como el guayaco.
TABLA III. Diagnóstico diferencial de las causas de hemorragia gastrointestinal baja

Recién nacidos
Frecuente Tipo de sangrado Diagnóstico Menos frecuente
Sangre materna deglutida Melenas Test de Apt Gastritis hemorrágica
Enfermedad hemorrágica
del recién nacido Hematoquecia Estudio de coagulación Diarrea infecciosa
Déficit de vitamina K Melenas
Enterocolitis necrotizante Melenas Radiología Malformación vascular
Hematoquecia
Úlcera de estrés Hematoquecia-melenas Endoscopia alta
Colitis por IPLV Hematoquecia-moco Colonoscopia y biopsia
Vólvulo intestinal Melenas Radiografía-ecografía
Lactantes
Fisura anal Rectorragia Inspección anal Divertículo de Meckel
IPLV Hematoquecia Provocación PLV Invaginación intestinal
Invaginación intestinal Melena frambuesa Ecografía, enema baritado Hiperplasia folicular linfoide
Deglución sangre materna Melenas Test de Apt Duplicación intestinal
Diarreas infecciosas Rectorragia escasa Coprocultivo Lesiones vasculares
Enfermedad de Hirschsprung
Escolares
Fisura anal Rectorragia postdeposición Inspección. Anuscopia EII (< 4 años)
Colitis infecciosa Rectorragia escasa Coprocultivo Angiodisplasias
Pólipo juvenil Rectorragia recurrente Colonoscopia Hiperplasia folicular linfoide
Invaginación intestinal Melena frambuesa Ecografía, enema baritado Duplicación intestinal
Púrpura de
Schönlein-Henoch Melena/rectorragia Exploración física Hemorroides
Divertículo de Meckel Rectorragia/hematoquecia Gammagrafía, laparotomía Abuso sexual
EII (> 4-5 años) Rectorragia variable Colonoscopia, biopsia, Traumatismos. Varices
radiografía en recto
Escolares-adolescentes
Esofagitis, gastritis, ulcus Oculta/melena/abundante Endoscopia alta Varices esofágicas
Diarrea/colitis infecciosa Rectorragia escasa Coprocultivo Úlceras medicamentosas
EII Rectorragia variable Colonoscopia, biosia,
radiografía Fisuras anales
Pólipos Rectorragia recurrente Colonoscopia Síndrome de Mallory-Weiss
IPLV: intolerancia a las proteínas de leche de vaca.
PLV: proteínas de leche de vaca.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
También preguntaremos si al cuadro de rectorragia se asocian otros sínto-

mas generales como vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo (enfermedad
inflamatoria), dolor al defecar (fisura rectal) o hallazgos dermatológicos con pre-
sencia de petequias, púrpuras, angiomas, manchas o pigmentaciones en la piel
etc., al objeto de tratar de aclarar el origen, la cantidad y la duración del san-
grado.
La exploración del paciente con hemorragia rectal comprenderá la valora-
ción del estado general, hemodinámico (frecuencia cardiaca, presión arterial, per-
fusión capilar), del color de la piel que si es pálida y coincidente con anemia podría
ir a favor de pérdidas importantes de sangre y de la posible ictericia y pigmen-
taciones. Revisar los órganos ORL, ante sangrados procedentes de la nariz o amíg-
dalas por su frecuencia. Es obligado siempre la exploración de la zona perianal y
ano rectal, no solo inspeccionándolas, sino realizando cuidadosos tactos rectales
que puedan poner en evidencia fisuras, fístulas o pólipos, no olvidando la posi-
ble aparición de hemorragia vaginal en las niñas. Con la palpación y percusión
abdominal descartaremos la presencia de organomegalias, masas, dolor a la pal-
pación en los diferentes órganos y distensión.
Es importante el examen de las heces, ya que ante la presencia de un san-
grado agudo, se presentarán en forma de melena o hematoquecia, si sospe-
chamos sangre oculta pensaremos que pueda proceder de esófago o por la posi-
bilidad de padecer una enfermedad inflamatoria intestinal. Un episodio de sangrado
masivo iría a favor de un ulcus, o de varices esofágicas, si fuera escaso o inter-
mitente iría a favor de pólipos o poliposis intestinal. Ante sangrados indoloros
pensar en un divertículo de Meckel, si se asocia moco, en una invaginación intes-
tinal y si las heces son rojas y brillantes y hay dolor, en una fisura anal.
Si el paciente presenta un sangrado activo, debemos cuanto antes identifi-
car el origen del mismo, colocando una sonda nasogástrica, administrando suero
fisiológico (nunca helado para evitar la posible hipotermia sobre todo en los lac-
tantes), que nos aclarará si es de origen superior o de origen cólico. La presen-
cia de bilis sin sangre en el aspirado gástrico, descarta una hemorragia anterior
al ligamento de Treitz, si no hay presencia de bilis ni de sangre, no puede excluir-
se una hemorragia de origen duodenal y si el sangrado es abundante tendremos
que realizar una endoscopia.
Será necesario realizar una colonoscopia cuando la endoscopia alta no acla-
re el origen de la hemorragia y en aquellos casos en los que continuamos sin con-
firmar el diagnóstico, realizaremos una escintigrafía con hematíes marcados o
con Tc-99, que nos puede detectar pequeños sangrados, excepto cuando sean
intermitentes o se localicen en zonas de proyección hepática o esplénica. Si estos
estudios son negativos, la colaboración de un radiólogo experto es imprescin-
dible para realizar una arteriografía angiografía selectiva, que permitirá la locali-
zación de una hemorragia activa en curso, siempre que su ritmo no sea inferior
a 0,5 ml/minuto.
Ante la presencia de sangrados intermitentes deberemos tener en cuenta los
datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración, valorando si se trata de
una rectorragia o de una melena. Para orientar el diagnóstico, con la radiografía

simple de abdomen podemos identificar procesos como neumoperitoneo, dila-
taciones intestinales, neumatosis intestinal o megacolon tóxico. El estudio con
contraste asociado a hemorragia intestinal puede aclarar diagnósticos ante la pre-
sencia de una enfermedad de Crohn, tumores o estenosis.
Las exploraciones sucesivas que se necesitan para el estudio de una melena
de origen oscuro, deben comenzar con una endoscopia alta, seguida de tránsi-
to baritado digestivo completo, gammagrafía intestinal con Tc 99 que nos detec-
tará aproximadamente en el 90% de los casos un divertículo de Meckel o una
duplicación intestinal.
La ecografía abdominal nos ayudará a identificar edemas de asas o signos de
invaginación intestinal, aunque a veces se necesite para la identificación defini-
tiva de la misma el enema con aire o con bario. La tomografía computarizada y
la resonancia magnética deben ser reservadas para aquellos casos en que se sos-
pechen lesiones ocupantes de espacio en relación con hemorragias o comple-
jas malformaciones vasculares. Si a pesar de estas exploraciones no conseguimos
hacer el diagnóstico y persisten las melenas con frecuencia, sería necesario rea-
lizar una laparotomía exploradora con enteroscopia.
Si la hemorragia baja es una rectorragia, descartada la presencia de fisura
anal secundaria a estreñimiento o hemorroides, deberemos realizar una recto-
sigmoidoscopia, si no aporta datos diagnósticos continuar con la realización de
una colonoscopia con ileoscopia.
Recientemente se han propuesto otras técnicas diagnósticas exploratorias
como la utilización de la cápsula endoscópica, en su versión pediátrica útil en
niños mayores de 5 años, que permite la exploración integral de todo el tubo
digestivo, estando indicado su utilización en la identificación de la hemorragia
de origen desconocido y en el estudio de la enfermedad de Crohn yeyunoileal,
con el inconveniente, por el momento, de que no recoge muestras de biopsia,
en caso de lesiones visibles de posible hemorragia. La enteroscopia por pulsión
de doble balón que avanza hinchando y deshinchando ambos balones, es un
complemento de estudio de la cápsula, cuando esta no aclara el diagnóstico.
Indicada en hemorragias de origen desconocido en otras lesiones yeyuno-ilea-
les, en poliposis y en el estudio del dolor abdominal recidivante. Utilizada en el
adulto.
TRATAMIENTO
A. De la hemorragia digestiva alta

Tendremos que enfocar el tratamiento en primer lugar según la intensidad
de la hemorragia, si esta es de origen varicoso o por el contrario de otra proce-
dencia. En el caso de que nos encontremos ante una situación de shock, reali-
zaremos un tratamiento de mantenimiento hemodinámico. La variedad de cau-
sas que pueden producirla, la edad del paciente y el volumen del sangrado, hacen
que el tratamiento sea individualizado.
1. Hemorragia intestinal alta no varicosa

- Hemorragia leve: Ante una hemorragia hemodinamicamente no significati-
va, como podría ser en el caso de niños con pequeñas hematemesis de
sangre roja o en posos de café en los que se presupone una erosión de la
mucosa, (ingestión medicamentos, AINES, aspirina etc.) colocaríamos una
sonda nasogástrica, si no hay sangrado activo no realizar endoscopia, pro-
poner tolerancia oral, vigilar durante 48 horas, pudiendo indicar tratamien-
to con protectores de mucosa como el sucralfato, antagonistas H2 o inhibi-
dores de la bomba de protones
- Hemorragia moderada: Cuando persiste de forma comprobada a través de
la sonda nasogástrica, puede acompañarse de anemia y de algunos signos
pequeños de afectación hemodinámica, debiendo perfundir a través de una
vía endovenosa suero fisiológico y en algún caso sangre isogrupo, hasta la
estabilización hemodinámica. También administraremos neutralizadores/inhi-
bidores de la secreción gástrica con ranitidina u omeprazol y sucralfato en
dosis siguientes:
- Sucralfato: 40-80 mg/kg/día cada 6 h (lactantes); 4 g/día máximo, cada
6 h (niños).
- Ranitidina: 5-10 mg/kg/día, cada 12 h (lactantes); 2-6 mg/kg/día cada
12 h (niños).
- Omeprazol: 0,5-1 mg/kg/día (lactantes y niños); 20-40 mg/día (adoles-
centes).
- Omeprazol: Administración IV en la hemorragia: carga 60-80 mg/1,73
m2 seguido de 40 mg/1,73 m2 cada 12 h en perfusión lenta (15 minu-
tos).
Existen administraciones orales de omeprazol en suspensión para niños,
correspondientes a una solución de omeprazol en bicarbonato en dosis de
5 mg/ml, con distintos sabores. También hay una presentación especial deno-
minada MUPS (multiple unit pellet systi.) que son tabletas de 10 y 20 mg
que contienen 1.000 micropellets con protección ácida que se dispersan rápi-
damente en el estómago pasando al duodeno, donde se disuelve la cubier-
ta protectora, liberándose la prodroga.
Una vez que el paciente esté estabilizado haremos una endoscopia que en
el 95% de los casos nos aclarará el origen del sangrado.
- Hemorragia grave: Situación que suele desembocar en el shok, aunque
por fortuna es mínimamente frecuente. Ingresaremos al niño en UCI y
superado y recuperado posteriormente del shok, tratar como en el caso
de hemorragia moderada, con vigilancia posterior por si hubiera recidi-
vas.
Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico es de elección en toda úlcera gastroduodenal
que presente hemorragia en los grados I y II de Forrest. Cuando se aprecie un
vaso visible no sangrante, o coágulo que no se desprende con el lavado.
Indicaciones optativas son: la úlcera esofágica, esofagitis, vaso aberrante

(Dieulafoy) y angiodisplasia.
Modalidades de la endoscopia terapeútica

- Tópicas: tejidos en textura gomosa, factores de coagulación, taponamiento
ferromagnético y colágeno.
- Mecánicas: hemoclips y balones
- De inyección: la hemostasia se consigue mediante el efecto vasoconstric-
tor de los fármacos y compresión del vaso por edema local secundario. Las
sustancias que se utilizan son: etanol 98%, polidocanol, adrenalina, morrua-
to sódico, trombina y solución glucosada hipertónica.
Térmicas: electrocoagulación mono y bipolar, sondas térmicas y métodos sin
contacto argón (gas y láser) y ND:YAG (Neodinium: Yttrium Aluminium Gar-
net). Este último ha demostrado ser más eficaz que el láser argón, ya que un
10% de su energía calórica llega a 4 mm de profundidad. La mayoria de
los autores sostienen que el tratamiento de elección sería la inyección de
adrenalina y polidocanol, aunque no se ha demostrado diferencias de efi-
cacia con la electrocoagulación bipolar y sonda térmica.
En el 10-20% de los casos de las hemorragias graves, la endoscopia tera-
péutica no logra la hemostasia permanente, siendo la causa más frecuente de
fracaso terapéutico el acceso inadecuado a la lesión.
Otras técnicas
• Angioterapia
La arteriografía como método terapéutico se convierte en un procedimien-
to importante para el manejo del paciente con HD cuando el tratamiento médi-
co y endoscópico resulta ineficaz.
La realización de una arteriografía de urgencia en el caso de una hemorra-
gia grave, cuando han fallado el resto de las medidas terapéuticas, puede tener
dos variantes: el tratamiento a través de catéter de una lesión identificada pre-
viamente o bien el diagnóstico y tratamiento de una lesión no identificada pre-
viamente. A través del catéter, podemos realizar el tratamiento, bien mediante
la infusión de vasopresina intraarterial o bien mediante embolización.
• Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes cuya hemo-
rragia no se controla con métodos endoscópicos o arteriográficos o existe una
hemorragia masiva que no puede ser controlada con medidas médicas.
2. Hemorragia secundaria a hipertensión portal (hemorragia varicosa)

Al igual al que las hemorragias graves de otro origen, poco frecuentes en la
edad pediátrica, aunque potencialmente muy peligrosas, pudiendo comprome-
ter seriamente al niño.
El enfoque del tratamiento se hará bajo cuatro aspectos:

– Medidas generales: la reposición de la volemia requiere de la inserción de
un catéter para medir la presión venosa central y la colocación de una cánu-
la intravenosa de grueso calibre que permita la reposición rápida de volu-
men. El objetivo es conseguir una volemia adecuada.
– Prevención del primer sangrado, mediante medidas farmacológicas y
tratamiento endoscópico.
– Abordaje terapéutico del episodio hemorrágico agudo: las mismas medi-
das anteriores y taponamiento.
– Profilaxis de la recidiva: lo anterior más medidas extraordinarias como colo-
cación de TIPS, cirugía o trasplante.
– Tratamiento farmacológico:
- Propanolol: reduce el riesgo de hemorragia en un 50%.
Dosificación individualizada y creciente hasta conseguir reducir la FC en un
25%.
La dosis estimada está en 1-2 mg/kg/día, en dos administraciones.
En niños valorar su administración en función de las colaterales que desa-
rrolle, el aumento de la FC ante la hipovolemia y la duración indefinida
del mismo.
- Somatostatina: produce vasoconstricción esplácnica con disminución de
la presión portal. Pocos efectos secundarios.
Se administra en bolos sucesivos la 1ª hora, y en la recidiva.
Si cede la hemorragia, mantenerla 2-5 días.
Su administración durante cinco días puede ser tan eficaz como la escle-
rosis endoscópica en la prevención del sangrado recidivante.
- Octreótido: Fármaco que ha demostrado buenos resultados y que puede
ser una alternativa a la somatostatina. Dosis: 1-2 pg/kg y posteriormente
1 pg/kg/h.
- Gliplesina (terlipresina, triglicilvasopresina): derivado sintético de la vaso-
presina que posee respecto a esta una vida biológica más prolongada (lo
que permite su uso en bolos y no en administración continua) y una menor
incidencia de efectos secundarios.
– Otras medidas terapéuticas:
- Taponamiento esofágico: en aquellos pacientes en los cuales no se logra
el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endos-
cópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de son-
das con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en
la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales porto-
sistémicas.
Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen solo un gran balón gás-
trico (Linton-Nachlas) y los que poseen tanto balón gástrico como eso-
fágico (Sengstaken-Blakemore). Se trata de una técnica efectiva en el con-
trol de la hemorragia, pero sujeta a frecuentes complicaciones y una
importante tasa de resangrado cuando se retira. Por ello, debe conside-
rarse esta técnica como medida temporal, mientras se buscan soluciones

más duraderas.
- Colocación de bandas elásticas vía endoscópica: procedimiento cada
ves más en uso, tanto en la prevención del primer sangrado como en la
profilaxis de la recidiva.
- Derivacion portosistémica percutánea intrahepática con dos modalida-
des:
. Desconexión ácigos-portal simple y
. Transección esofágica
- Trasplante hepático: como última medida terapéutica.
En el siguiente algoritmo diagnóstico-terapéutico, se hace un resumen de lo
expuesto en esta parte del capítulo (Algoritmo 1).
B. De la hemorragia digestiva baja

Ante la presencia de una hemorragia baja (Algoritmo 2) con sangrado impor-
tante, que aunque poco frecuente, si se presenta en un número mayor de oca-
siones que la procedente del aparato digestivo superior, tendremos que comen-
zar con la estabilización del paciente con medicación adecuada para tratar la
posible hipovolemia y shock aportando líquidos endovenosos, derivados hemá-
ticos y la medicación adecuada para la reanimación.
Por la etiología múltiple del sangrado rectal, la mayoría de las veces el tra-
tamiento será médico, aunque en ocasiones y dependiendo de la evolución del
proceso, será quirúrgico, por ello deberemos tener una íntima colaboración no
solo con el radiólogo, sino también con el cirujano infantil para llegar al diag-
nóstico y el tratamiento más adecuado.
El tratamiento médico ante una gastroenteritis aguda consistirá en la rehi-
dratación, una fase siguiente de realimentación y en ocasiones la administración
de antibióticos, sobre todo en las colitis bacterianas de origen enteroinvasivo.
Ante un lactante alimentado al pecho o con fórmula, que presente moco
sanguinolento en heces, descartaremos la presencia de patógenos comunes,
realizando un coprocultivo. Indicaremos entonces un tratamiento de prueba
con un hidrolizado de caseína, por la sospecha de colitis por proteínas de leche
de vaca, esperando una respuesta favorable dentro de los 10-15 días siguien-
tes. Si persiste, valorar la exploración sigmoidocolonoscópica. En el caso de lac-
tancia materna, la exclusión de proteínas de leche de vaca deberá realizarse en
la madre.
En el niño mayor sano con proctorragia leve sin anemia, debe descartarse
por frecuencia la enfermedad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros y cons-
tipación. En todos estos casos el tratamiento específico y a veces local con poma-
das y baños de asiento mejoran dichos cuadros. Valorar, así mismo, una fibro-
sigmoidoscopia si persiste o recurre la hemorragia.
Los cuadros de colitis de tipo eosinofílica responden bien a la supresión de
los diversos antígenos agresores. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal no solo se hará según su etiología, sino del grado y nivel de afecta-
Hemorragia digestiva alta
Anamnesis y exploración clínica HDA Valoración y estabilización hemodinámica

Sonda nasogástrica Colocar vía venosa
Sangre oculta (anticuerpos Analítica (reacción de fijación, hematocrito,
monoclonales) hemoglobina, urea, creatinina, BUN,
Test de Apt-Downey (RN) glucosa, hemostasis)
Paciente estabilizado
No filiada Endoscopia Filiada
No activa Activa No varicosa Varicosa
Tratamiento Arteriografía Tratamiento Tratamiento

farmacológico isótopos farmacológico farmacológico
Expectante No filiada y grave Tratamiento Tratamiento

endoscópico endoscópico
Cirugía
Taponamiento
Cirugía Cirugía/Radiología
intervencionista
Algoritmo 1. Diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva alta.
ción digestiva, será fundamentalmente de tipo médico. Cuando surgen com-

plicaciones acompañadas de cuadros con grave afectación del tubo digestivo hay
que valorar el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento por vía colonoscópica fundamental es la polipectomía de los
pólipos solitarios juveniles y de los malignos extremadamente raros en los niños,
realizando su extracción mediante polipectomía con electrocauterio a través del
endoscopio, analizándolos posteriormente bajo el punto de vista histológico para
determinar su origen.
Si persistiera la hemorragia, descartada la presencia de pólipos, practicare-
mos centellograma con tecnecio 99m, aplicando el tratamiento con sonda de
calor o rayo láser ante malformaciones vasculares. Si se localiza la fuente de la
hemorragia mediante angiografía selectiva, la infusión directa de un agente vaso-
Hemorragia digestiva baja
Anamnesis
Descartar sangrado alto
Exploración
Inspección anal: fisuras, hemorroides
Valoración: Grupo de edad

Pérdida de sangre
Volumen escaso Volumen elevado
Coprocultivo Rx. abdomen Valorar transfusión

estudio heces Valorar obstrucción
+ -
Ecografía Colonoscopia Gammagrafía

Etiología diagnóstica Angiografía
infecciosa
Laparoscopia
Invaginación TAC
Colonoscopia
Expectante Endoscopia alta
Tratamiento específico
Algoritmo 2. Diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva baja.
constrictor puede detener la hemorragia. En el síndrome Blue Rubber-Blend Nevus

(rara asociación cutánea gastrointestinal y malformaciones venosas con frecuente
sangrado que ocasionan anemia) se ha empleado el octreótido que consigue dis-
minuir el flujo sanguíneo gastrointestinal y por consiguiente de las malforma-
ciones vasculares con mejores resultados que el tratamiento quirúrgico de las
mismas.
El tratamiento quirúrgico estará indicado en las invaginaciones intestinales
no reducibles, algunas malformaciones vasculares y en las graves complicacio-
nes de la enfermedad inflamatoria intestinal. Para algunos pacientes en los que
se necesite examinar la mucosa de intestino delgado, puede estar indicada una
laparotomía exploradora, realizando una enterostomía, pasando el endoscopio
a través del intestino.
RESUMEN
La hemorragia que se produce como consecuencia de la aparición de un san-
grado de la vía digestiva, tanto por boca como por recto, es un síntoma muy fre-
cuente en el paciente pediátrico, que ocasiona una gran preocupación en los
padres, que no suele tener consecuencias graves y que necesita pocas veces
tratamiento, aunque sí es necesario el seguimiento del paciente muchas veces
a nivel hospitalario, ya que con gran frecuencia lo demandan los propios enfer-
mos.
Es importante el reconocimiento de cada una de las distintas formas de pre-
sentación de la hemorragia, debiendo diferenciar claramente la que se produce
antes y después del ligamento de Treitz, llamándose entonces hemorragia diges-
tiva de procedencia alta o de procedencia baja, respectivamente.
Se analizan las causas de los sangrados, que son de múltiples orígenes, des-
tacando por su frecuencia la hematemesis o melena del recién nacido tras la toma
de leche materna de un pezón fisurado o sangrante, o la rectorragia que se obser-
va por la presencia de una fisura anal generalmente secundaria a estreñimien-
to, valorando el diagnóstico diferencial por la frecuencia de presentación de la
hemorragia, por el tipo de sangrado y por las causas más comunes según el grupo
de edad en el que se presente.
Como en otras patologías se exponen los criterios semiológicos a tener en
cuenta al realizar la historia y la exploración clínica, junto a las demás explora-
ciones específicas dependiendo del origen de la hemorragia, así como el trata-
miento actualizado.
Por último, adjuntamos los algoritmos de diagnóstico y tratamiento, para
una mejor comprensión de esta patología de frecuente presentación.
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2007 Apr;19(4):317-20. Rectal bleeding in children: endoscopic evaluation revisited.
El autor expone, tras un estudio en pacientes con hemorragia prolongada rectal los resul-
tados de las colonoscopias practicadas (147 en total), de ellas realizaron 137 en niños, que
diagnosticaron como patología más frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal y el póli-
po rectal.
En el 72% de los pacientes diagnosticados con enfermedad de Crohn, se asoció gastritis
crónica activa en la histología. En el 22% de los casos se diagnosticaron de pólipos.
Concluye pronunciándose a favor de la colonoscopia como exploración principal en niños
que presenten sangrado rectal prolongado, si ésta además se acompaña de dolor abdomi-
nal o diarrea aconseja ileoscopia combinada con una fibroesófago-gastro-duodenoscopia.
– Dobru D, Seuchea N, Dorin M, Careianu V. Rom J Gastroenterol. 2004;13(3):237-40.
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– Durno CA. Colonic polyps in children and adolescents. Can J Gastroenterol. 2007;
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Los pólipos son una causa frecuente de sangrado rectal en niños. Los adolescentes y adul-
tos se encuentran con un riesgo significativo de cáncer intestinal, siendo un importante
desafío para los gastroenterólogos tanto pediátricos, como de adultos.
El autor refiere la importancia del conocimiento de los patrones de herencia de los síndro-
mes de poliposis para la selección y estrategias a realizar en los pacientes, así como a sus
familiares, describiendo los pólipos adenomatosos familiares atenuados (AFAP) que pueden
producirse por diversos mecanismos de mutaciones.
– Hua MC, Kong MS, Lai MW, Luo CC. Perforated peptic ulcer in children: a 20-year
experience.: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(1):71-4.
Experiencia en 52 niños entre 2 y 18 años afectos de úlcera péptica perforada.
Todos ellos manifestaron dolor abdominal agudo, 49 pacientes (94,2%) tenían signos peri-
toneales. La radiología mostró aire libre subdiafragmático en 43 pacientes (82,7%), sien-
do esta exploración la herramienta más importante para establecer el diagnóstico, 9 pacien-
tes tuvieron complicaciones postoperatorias (17,3%). Dos pacientes fallecieron (3,8%).
Concluye que la úlcera péptica perforada (UPP) debe sospecharse en adolescentes que mani-
fiesten dolor abdominal agudo, con signos peritoneales, siendo más favorable la evolución
en los niños que en los adultos.
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7. Diarrea aguda
C. Calvo Romero, J.M. Marugán de Miguelsanz
Definimos a la diarrea aguda (DA) como “Proceso habitualmente autolimita-

do, que se caracteriza por el aumento en el volumen y número de las deposiciones,
junto a una disminución de su consistencia habitual”. Suele ir acompañado de una
pérdida más o menos importante de peso y una pérdida anormal de agua y elec-
trolitos por las heces. Es más frecuente en los dos primeros años de vida por la
coexistencia de una serie de factores: inmadurez de las funciones digestivas, inma-
durez inmunológica local y general, inmadurez metabólica: hepática, renal...,
elevadas necesidades nutricionales, precaria adaptación al ambiente y labilidad
hidroelectrolítica.
DIAGNÓSTICO
Debería de seguir la siguiente sistemática:
1. Síndrome diarreico.
2. Clínico.
3. Etiológico.
1. Síndrome diarreico
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- El peso normal de las deposiciones de un lactante es de 5-10 g/kg/día. Se
considera diarrea cuando las heces sobrepasan los 10-15 g/kg/día.
- La diarrea aguda es un proceso autolimitado a 3-6 días. Si se prolonga >2
semanas → diarrea prolongada y generalmente se habla de diarrea crónica
si se prolonga más de 6-8 semanas.
2. Diagnóstico clínico
Se basa en tres pilares:
- Historia clínica detallada.
- Exploración física.
- Exploraciones complementarias.
Historia clínica detallada

Tiempo evolutivo de la diarrea, características de las deposiciones, sinto-
matología asociada (vómitos, hipertermia, lesiones dérmicas, participación arti-
cular…), ambiente familiar o en el centro escolar de diarrea, diuresis, sintoma-
tología respiratoria...
Mediante la historia clínica podemos aproximarnos a la etiología del proce-
so diarreico: diarrea enteral, parenteral, vírica o bacteriana: la DA por virus, por
80 C. Calvo Romero, J.M. Marugán de Miguelsanz
TABLA I. Aspectos diferenciales entre las diarreas invasivas y secretoras.

Características diarrea Invasivas Secretoras
Comienzo Pródromos, vómitos, abdominalgia Brusco
Dep. líquidas ++ ++++
Nº deposiciones ++ ++++
Moco, sangre y/o pus ++++ -
Leucocitos en heces ++++ -
pH heces Ácido Normal
Respuesta hidrat. oral Aceptable Buena
Tras reposo digestivo Cesa Persiste
Clínica asociada Fiebre, borborigmos, tenesmo Deshidratación, fiebre
Peligro de sepsis Posible Escaso
Intolerancia H de C Posible Escasa
Sensib. proteica Posible Escasa
lo general lesiona las porciones proximales del intestino delgado, dando lugar
a deposiciones acuosas acompañadas frecuentemente de vómitos, mientras que
las DA bacterianas suelen afectar más al colon, siendo en ellas más frecuentes la
presencia de dolores cólicos, heces sanguinolentas y con moco, pero en no pocas
ocasiones determinadas bacterias producen toxinas que originan deposiciones
acuosas como única manifestación clínica y, por otra parte, algunos virus como
el rotavirus es capaz de invadir la mucosa del colon y producir deposiciones san-
guinolentas.
En la consulta diaria podemos encontrar que las deposiciones son blandas o
líquidas, con moco y sangre, ácidas y que se acompañan de sintomatología gene-
ral: fiebre, abdominalgia, vómitos…, lo que nos va a hacer pensar que el agen-
te patógeno está produciendo una diarrea por invasión-destrucción de la muco-
sa intestinal con mayor o menor grado de malabsorción. Esta forma de actuar es
la de algunos virus (fundamentalmente el rotavirus), y ciertas bacterias como Sal-
monella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Jejuni y E. coli.
Otras veces trataremos a niños en los que de forma brusca han aparecido
deposiciones muy líquidas y numerosas, no ácidas y que conllevan gran pérdida
hidroelectrolítica, dando lugar a distintos grados de deshidratación. En estos casos
podemos pensar en una infección por E. coli enterotoxigénico, Staphylococcus
aureus, Salmonella, Rotavirus. Todo ello queda resumido en la tabla I.
Otro dato orientativo para el diagnóstico es la época del año, ya que en invier-
no es más frecuente la diarrea vírica, mientras que en verano es la diarrea bac-
teriana la predominante.
Exploración física
La podemos realizar siguiendo las “Guías prácticas para el manejo de la gas-
troenteritis en niños”, publicadas por la Sociedad Europea de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en 2001 (Tabla II).
Diarrea aguda 81
TABLA II. Valoración del grado de deshidratación (España 2001).

No signos de Deshidratación leve/ Deshidratación
deshidratación moderada grave
Buen estado general Irritable, inquieto Apagado, poco consciente
Ojos en situación normal Ojos hundidos Ojos muy hundidos y secos
Presencia de lágrimas Ausencia de lágrimas Ausencia de lágrimas
Mucosas bien humectadas Mucosas secas Mucosas muy secas
No sediento Sediento, avidez por el agua No bebe, e incluso
rechaza el agua
Piel bien hidratada Piel con signo del pliegue Piel con signo del pliegue
muy positivo
Estimación de disminución Estimación de disminución Estimación de disminución
de peso menor del 5% de peso del 5 al 10% de peso mayor del 10%
Estimación de pérdida de Estimación de pérdida de Estimación de pérdida de
líquidos menor a 50 líquidos de 50-100 líquidos mayor a 100
Exploraciones complementarias
La mayor parte de las veces ante un niño con diarrea no va a ser necesario
realizar ningún tipo de exploraciones complementarias, bastando con la historia
clínica y la exploración física detallada por aparatos. En cualquier caso, prácti-
camente en todos los tipos de diarrea el comportamiento terapéutico no va a
estar condicionado al conocimiento de su etiología. En caso de necesitar prue-
bas complementarias habría que pensar en las siguientes:
1. En la propia consulta se puede realizar:
• pH en heces.
• Detección de cuerpos reductores.
2. En el laboratorio:
• Analítica sanguínea, valorando fundamentalmente los electrolitos séri-
cos.
• Detección de leucocitos en heces.
• Cultivo de heces, que sin duda es la mejor exploración para realizar un
diagnóstico etiológico de causa infecciosa. Los principales agentes cau-
santes de diarrea aguda en el lactante se recogen el la tabla III.
Por último, solamente señalar al rotavirus, a nivel mundial, como el agente
causal más frecuente en el lactante y en el niño, llegando a ser el origen de hasta
el 70% de las gastroenteritis agudas en lactantes que precisan ingreso hospita-
lario. Tiene una incidencia estacional. Se conocen distintos serotipos de este virus
e incluso hay trabajos que confirman cómo existen cambios de ellos en las mis-
mas áreas geográficas. Hoy día ya existe una vacuna que previene la aparición
de formas graves de la diarrea.
TABLA III. Principales agentes infecciosos implicados en la diarrea aguda del lactante.
Virus Bacterias
Rotavirus Salmonella
Adenovirus Shigella
Norwalk Campylobacter jejuni
Astrovirus E. coli
Coronavirus Yersinia enterocolitica
3. Diagnóstico etiológico
Aunque la diarrea aguda más frecuente en el niño es la causada por infec-
ción a nivel intestinal, es obligado tener en cuenta otros orígenes:
- Infecciones parenterales (área ORL, urinarias…).
- Intolerancias/alergias alimentarias.
- Errores dietéticos (dieta hiperosmolar, trasgresiones…).
- Iatrogenia (antibioterapia oral, laxantes…).
TRATAMIENTO
Los progresos en el conocimiento de la fisiopatología de la gastroenteritis
infecciosa han modificado considerablemente su abordaje terapéutico. En gene-
ral no existe tratamiento específico, y el manejo de la diarrea aguda en el niño
tendrá dos objetivos fundamentales: 1) reponer la pérdida de líquidos y mante-
ner una correcta hidratación, mediante la terapia de rehidratación oral; 2) man-
tener el estado nutricional con un adecuado aporte calórico e introducción
precoz de una alimentación normal.
Rehidratación oral
La terapia de rehidratación oral (TRO) ha demostrado ser la forma más segu-
ra, efectiva y barata de prevenir y tratar las alteraciones hidroelectrolíticas en la
diarrea aguda, y es el tratamiento de elección de la misma. Tiene como objetivo
reponer la pérdida de agua y electrolitos, y prevenir la deshidratación posterior.
Diseñada por la OMS en 1975 para el tratamiento de la diarrea coleriforme en
países subdesarrollados, ha permitido una reducción espectacular en la mortali-
dad mundial. Es tan efectiva como la vía intravenosa en la deshidratación leve y
moderada, con una tasa de fracasos inferior al 5%.
Se basa en que los mecanismos de absorción activa de sodio suelen perma-
necer conservados en la diarrea aguda. La presencia simultánea de sodio y glu-
cosa en la luz intestinal favorece la absorción de ambos por su cotransportador,
con la consiguiente absorción pasiva de agua acompañando al sodio.
La composición de la solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por
la OMS para el tratamiento inicial de la diarrea aguda se muestra en la tabla IV.
En 1992, la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Infantil (ESPG-
HAN) recomienda una SRO con menor contenido en sodio como fórmula única
Diarrea aguda 83
TABLA IV. Composición de soluciones de rehidratación oral.

OMS/UNICEF OMS/UNICEF España
mMol/L 1975 2004 1992
Na 90 75 60
K 20 20 20
Cl 80 65 60
Alcali 30 (bicarbonato) 10 (citrato) 10 (citrato)
Glucosa 111 75 90
Osmolaridad (mOsm/L) 331 245 240
para toda la TRO, dado que las diarreas en países occidentales presentan meno-
res pérdidas del mismo. Asimismo, es hipoosmolar y se sustituye el bicarbonato
por citrato para aumentar su estabilidad.
La fórmula de la ESPGHAN ha demostrado mayor eficacia que la clásica, pre-
viniendo la hipernatremia, y sin riesgo adicional de hiponatremia, en nuestro
medio, y también en diarreas no coleriformes en países en vías de desarrollo.
En pacientes con cólera se observan los mismos beneficios, pero con mayor inci-
dencia de hiponatremia asintomática. Sin embargo, la OMS y UNICEF reciente-
mente han recomendado ya el uso universal de una nueva fórmula de SRO, de
osmolaridad reducida, con menor concentración de sodio y glucosa que la pre-
via (Tabla IV), pero aún con cifras de sodio superiores a la SRO recomendada por
la ESPGHAN.
Debemos evitar las bebidas llamadas isotónicas para deportistas, colas, refres-
cos o jugos de frutas, que contienen poco sodio y tienen una elevada osmolari-
dad, así como las soluciones de rehidratación de preparación casera (limonada
alcalina), por los frecuentes errores en su preparación.
Técnica de la rehidratación oral

Inicialmente valoraremos la situación clínica y el grado de deshidratación del
niño. El tratamiento es el mismo en la deshidratación hipo, iso o hipernatrémi-
ca, aunque si existe constancia de esta última, la rehidratación debe prolonga-
se durante más tiempo.
1. Fase de rehidratación inicial

Durante las primeras 3-4 horas. El volumen aproximado a administrar esta-
rá entre 50 ml/kg en la deshidratación leve (3-5%) y 100 ml/kg en la modera-
da (5-10%), en tomas pequeñas y frecuentes por vía oral sin forzar, aumentan-
do y espaciando según la tolerancia.
En caso de vómitos incoercibles puede ser necesario recurrir a administrar la
SRO por sonda nasogástrica a débito continuo (tan efectiva como la rehidrata-
ción intravenosa, y con menos complicaciones), y revaluar al paciente poste-
riormente.
TABLA V. Indicación de manejo hospitalario y rehidratación i.v.

- Incapacidad o negativa a ingerir la SRO, o vómitos persistentes.
(Valorar administrar primero SRO a débito continuo por sonda nasogástrica).
- Deshidratación igual o superior al 5%.
- Padres incapaces de realizar correctamente la rehidratación oral en casa.
- Fracaso de la TRO: vómitos cuantiosos, excesivo volumen de heces.
- Contraindicaciones de la TRO.
Contraindicaciones de la rehidratación oral
- Deshidratación grave (igual o superior al 10%).
- Repercusión hemodinámica. Shock. Estado séptico.
- Disminución del nivel de conciencia.
- Ileo paralítico.
- Diagnóstico incierto, con potencial necesidad de cirugía urgente.
Las indicaciones para la observación hospitalaria durante este periodo, valo-

rando la rehidratación intravenosa, se muestran en la tabla V, así como las esca-
sas contraindicaciones para iniciar la TRO.
2. Fase de mantenimiento
A partir de las 4 horas, coincidiendo con el inicio de la alimentación, y siem-
pre que la primera fase de rehidratación (oral o intravenosa) haya sido satisfac-
toria. En caso de continuar con pérdidas hidroelectrolíticas importantes por heces
y/o vómitos, se repondrán las mismas administrando entre las comidas 10 ml/kg
por cada deposición líquida, y 2-5 ml/kg por vómito, sin sobrepasar los 150
ml/kg/día, pudiéndose ofrecer además agua libre en caso de necesidad.
Si en la primera valoración no existieran signos ni síntomas de deshidrata-
ción, se pasaría directamente a la fase de mantenimiento, omitiendo la fase de
rehidratación inicial.
Nuevos componentes en las SRO

Aunque la SRO es muy efectiva en reponer las pérdidas hidroelectrolíticas,
no tiene ningún efecto sobre el volumen de pérdida de líquidos o duración de la
diarrea. Para aumentar su eficacia se han ensayado diversas modificaciones en la
fórmula clásica:
- Polímeros de glucosa procedentes sobre todo del arroz, con menor osmo-
laridad que la glucosa. Han demostrado acortar la duración y reducir las
pérdidas de fluidos, tanto en la diarrea no coleriforme como en enfermos
con cólera, y podrían ser una alternativa aceptable a las SRO basadas en glu-
cosa.
- Hidratos de carbono complejos no digeribles (almidones resistentes a ami-
lasa), con efecto fibra y capaces de liberar en colon ácidos grasos de cadena
corta. Promueven el aumento de la absorción de agua y electrolitos, y cons-
tituyen además una fuente de energía para el colonocito, favoreciendo la
Diarrea aguda 85
integridad epitelial. Han mostrado eficacia clínica en reducción de pérdidas

fecales y menor duración de la diarrea.
- Aminoácidos. Para aumentar la absorción de sodio aprovechando su cotrans-
porte con el mismo, y en el caso de la L-glutamina, uno de los sustratos meta-
bólicos del enterocito, por participar en la reparación de la mucosa. No
han evidenciado ventajas terapéuticas sobre las SRO basadas en glucosa.
- Smectite. Arcilla no absorbible con efecto protector de la barrera mucosa
intestinal y adsorbente de toxinas y gérmenes, redujo la duración e intensi-
dad de la diarrea en los pocos estudios publicados, sin poder extraer con-
clusiones definitivas.
- Cinc. Su suplementación ha demostrado ser efectiva en la prevención y
tratamiento de la diarrea aguda solamente en países en vías de desarrollo,
especialmente en niños malnutridos y con diarrea recurrente. Como se comen-
tará más adelante, la OMS recomienda su administración precoz en todos
los episodios de diarrea aguda, durante 10-14 días. Sin embargo, existen
ensayos en países en desarrollo de administración con la TRO, con buenos
resultados, y se ha propuesto su inclusión como un componente más de la
SRO.
- Probióticos. Diversas cepas de probióticos añadidos a la SRO, especialmen-
te el Lactobacillus rhamnosus GG, han mostrado ser seguros y efectivos en
reducir la gravedad y duración de la diarrea.
Ninguno de estos compuestos entra todavía en la formulación recomenda-
da de una SRO universal. Es necesario establecer aún en muchos casos la verda-
dera utilidad y relación coste-beneficio de su inclusión sistemática.
Alimentación
Existe consenso general sobre la necesidad de reinicio precoz de una ali-
mentación normal, tras una breve fase de rehidratación cuando ésta sea nece-
saria, que permita una adecuada recuperación nutricional. El ayuno prolongado
y la malnutrición conducen a atrofia vellositaria, disminución de la actividad enzi-
mática y aumento de permeabilidad de la mucosa, prolongando la enfermedad.
Por el contrario, la presencia de nutrientes realiza un efecto trófico sobre el
enterocito, y la realimentación precoz conduce a una mayor ganancia de peso,
no empeora ni prolonga la diarrea, ni produce mayor incidencia de vómitos o
intolerancia a la lactosa. Además, existe suficiente capacidad digestiva y absor-
tiva de nutrientes en la mayor parte de las diarreas.
La lactancia materna debe mantenerse sin restricciones, incluso a veces duran-
te la fase de rehidratación rápida, por su buena tolerancia y contenido en enzi-
mas, hormonas y factores antimicrobianos. Los niños que toman fórmula adap-
tada deben reanudarla normalmente, evitando diluciones de la misma, que son
ineficaces e hipocalóricas.
En los niños que realizan ya una alimentación variada, debe mantenerse una
dieta normal. Solo se deben evitar alimentos con alto contenido en azúcares sim-
ples, de elevada osmolaridad, que pueden empeorar la diarrea por su efecto
osmótico, siendo mejor tolerados los alimentos que contienen hidratos de car-
bono complejos, como el arroz, las patatas y los cereales. Se evitarán también los
alimentos ricos en grasa, mal tolerados por su tendencia a retrasar el vacia-
miento gástrico.
Pocas veces será necesario realizar modificaciones en la ingesta de lácteos.
La posible reducción de disacaridasas no tiene repercusión clínica en más del 80%
de los niños con diarrea aguda, debiendo continuar con leche normal. Se reser-
varán las fórmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, con dia-
rrea prolongada que empeora al reintroducir la leche, heces con pH inferior a 5,5
y/o presencia de más de un 0,5% de sustancias reductoras. El uso de hidroliza-
dos de proteínas vacunas o fórmulas de soja solo estará justificado ante una
sospecha clínica razonada de intolerancia a las mismas.
Fármacos
En general, y con la excepción del cinc, no son recomendados para su uso
clínico rutinario e incluso en su mayoría deben ser evitados por su ineficacia y
posible toxicidad. Haremos un breve comentario a las distintas opciones, agru-
padas por su mecanismo de acción.
Cinc
Es un mineral esencial para la integridad de la mucosa intestinal, transporte
de sodio y agua, y función inmunológica, y su deficiencia puede provocar dia-
rrea. La suplementación con cinc durante un episodio de diarrea aguda ha demos-
trado disminuir la duración y gravedad de la misma en países en vías de desa-
rrollo. Asimismo, continuando con dicho aporte durante 10-14 días se redujo
la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 meses especialmente en niños mal-
nutridos. Por estas razones, tanto la OMS como UNICEF han recomendado recien-
temente dicha suplementación universal desde el inicio de toda diarrea en la
infancia (10 mg/día para menores de 6 meses, o 20 mg/día en los mayores de
esa edad, durante 10-14 días). Posteriormente existen ensayos que no muestran
los efectos descritos ni siquiera en países en vías de desarrollo, a pesar de signi-
ficativos incrementos en el cinc plasmático. Probablemente el beneficio máximo
de la terapia sea obtenido en niños malnutridos.
Antibióticos
En general no están indicados de entrada, ya que la mayoría de las diarreas
son de origen vírico, y las bacterianas suelen ser también autolimitadas en niños
previamente sanos. Los antibióticos no suelen acortar el curso clínico, sino a veces
alargarlo, existe riesgo de resistencias y reacciones adversas, e incluso pueden pro-
longar el periodo de portador de determinados gérmenes, como la Salmonella.
La infección por E. coli enterohemorrágico (EHEC) es la más comúnmente
asociada con el síndrome urémico hemolítico. Se ha comunicado recientemen-
te que los pacientes tratados con antibióticos presentan un mayor riesgo de desa-
rrollarlo.
Diarrea aguda 87
TABLA VI. Antibióticos en la diarrea aguda infecciosa en niños.

Infección Antibiótico de elección Indicaciones
Shigella Ampicilina (no amoxicilina) Siempre
o TMP/SMX
Vibrio cholerae Furazolidona, TMP/SMX, Siempre
eritromicina (azitro),
o tetraciclinas
Entamoeba hystolitica Metronidazol Siempre
Giardia lamblia Metronidazol Siempre
Escherichia coli TMP/SMX - EPEC/ETEC: en curso
prolongado/grave.
- No en EHEC (0157:H7)
¿mayor riesgo SUH?
Campylobacter Eritromicina - Inmunocomprometido.
- Infección grave o sistémica.
- Alto riesgo de contagio
(guarderías).
Yersinia Cefalosporinas 3ª y/o - Inmunocomprometido
Aminoglucósidos - Infección grave o sistémica.
- Infección y clínica persistentes.
Salmonella Cefalosporinas 3ª, - Trat. parenteral en
Ampicilina niño < 3 meses febril.
(según sensibilidad) - Bacteriemia.
Clostridium difficile Vancomina oral o - Evolución desfavorable
Metronidazol a pesar de la retirada
del antibiótico desencadenante.
- En recaídas/casos graves:
asociar probióticos.
Aeromonas TMP/SMX Formas crónicas (raras)
Plesiomonas TMP/SMX Formas graves
TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol. EPEC: E. coli enteropatógeno. ETEC: E. coli enterotoxi-

génico. EHEC: E. coli enterohemorrágico. SUH: síndrome urémico-hemolítico.
El tratamiento antibiótico debería ser restringido a patógenos específicos y

solo en ciertas situaciones clínicas (Tabla VI). En unos casos, como shigellosis,
cólera, amebiasis y giardiasis, estará siempre indicado, pero en la mayoría se uti-
lizarán solo en casos graves de curso desfavorable, en infección extraintestinal
o sistémica, o ante la presencia de enfermedades graves subyacentes (inmuno-
deficiencia, hemoglobinopatías, neoplasias o malnutrición grave). En zonas donde
la shigellosis es endémica, puede estar indicado el tratamiento antibiótico empí-
rico en toda diarrea invasiva.
Inhibidores de la motilidad intestinal

Los opiáceos y análogos (loperamida, difenoxilato) y los anticolinérgicos,
inhiben la motilidad, pero no alteran la pérdida de fluidos. Han sido asociados
con íleo paralítico, obnubilación y depresión respiratoria. Al retrasar la elimina-
ción bacteriana anulan un importante mecanismo de defensa intestinal, aumen-
tando el riesgo de penetración del germen y de septicemia. Están contraindica-
dos en niños.
Alteración de la secrección
- Subsalicilato de bismuto. Ha mostrado una modesta reducción en la dura-
ción de la diarrea, producción de heces y necesidad de SRO, pero encarece
el tratamiento, existe la posibilidad de efectos adversos, adsorción de nutrien-
tes, enzimas y antibióticos. No es, por lo tanto, recomendable.
- Racecadotrilo. Inhibidor de la encefalinasa intestinal: redujo la secrección y
aumentó la absorción en los pocos estudios existentes, conduciendo a una
disminución en la producción de heces. Hay que establecer aún su seguri-
dad, indicaciones y la verdadera relación coste-beneficio en nuestro medio.
Absorción de agua y toxinas

Ciertas sustancias adsorbentes (caolín, pectina, tanato de gelatina) aumen-
tan la consistencia de las heces, pero no reducen su contenido en agua. Son segu-
ras, pero solo dan impresión de falsa mejoría.
Alteración de la flora intestinal: probióticos

Hay evidencia de un beneficio leve, pero clínicamente significativo del uso
de diversos probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en lac-
tantes y niños, reduciendo su duración y el volumen de las deposiciones, espe-
cialmente Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii, en la gastroen-
teritis por rotavirus, pero no en la prevención de la misma.
También los dos prebióticos mencionados han demostrado ser útiles en la
infección por Clostridium difficile y en prevenir la diarrea asociada al uso de anti-
bióticos. En todos los casos se han mostrado seguros, sin efectos secundarios
comunicados. Sin embargo, está aún por establecer su indicación formal, tipo
de probiótico, dosis óptima, vehículo de administración (SRO, alimento, fárma-
co), y su cuestionable trascendencia clínica.
RESUMEN
Existe consenso europeo en que el manejo óptimo de niños con deshidra-
tación leve a moderada en países desarrollados debería basarse en los “Seis pila-
res de la buena práctica”, publicada por el grupo de trabajo sobre diarrea aguda
de la ESPGHAN en forma de guía práctica en el año 2001, y que resumen todo
lo expuesto (Tabla VII). Estas recomendaciones concuerdan con las de la OMS/UNI-
CEF, excepto en la composición de la SRO, y las nuevas recomendaciones sobre
la suplementación con cinc.
Diarrea aguda 89
TABLA VII. Tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños.

“Seis pilares de la buena práctica”
- Uso de una solución de rehidratación oral para corregir la deshidratación estimada, en
3-4 horas (rehidratación rápida).
- Uso de una solución hipoosmolar (60 mmol/L de sodio, 74-111 mmol/L de glucosa).
- Continuación de la lactancia materna en todo caso.
- Realimentación precoz, con una dieta normal (sin restricción en la ingesta de lactosa)
tras 4 horas de rehidratación.
- Prevención de deshidratación posterior con suplementación de fluidos de manteni-
miento con SRO (10 cc/kg/deposición líquida).
- No medicación innecesaria.
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intravenosa, así como menor volumen de heces y vómitos que la fórmula clásica, sin mos-
trar un mayor riesgo de hiponatremia.
– Huebner ES, Surawicz CM. Probiotics in the prevention and treatment of gastrointes-
tinal infections. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 355-65.
Existen ensayos clínicos controlados que apoyan el uso de Lactobacillus GG y Saccharomyces
boulardii para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Asimismo, distintos ensa-
yos controlados con placebo con Lactobacillus GG han mostrado una reducción en la
gravedad y duración de la diarrea aguda en niños, sobe todo en la infección por rotavi-
rus.
– Phavichitr N, Catto-Smith A. Acute gastroenteritis in children: what role for antibac-
terials. Paediatr Drugs 2003; 5: 279-90.
– Sandhu BK para el ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea. Practical guideli-
nes for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2001; 33 Suppl 2: S36-S39.
– Sandhu BK, para el ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea. Rationale for early
feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33 Suppl 2:
S13-S16.
Estudio multicéntrico europeo promovido por la ESPGHAN, para comparar la evolución de
niños con diarrea tratados con la misma SRO, en función de una reintroducción precoz o
tardía de la alimentación. La realimentación precoz con una dieta normal conteniendo lac-
tosa, tras 4 horas de rehidratación oral, produjo un mayor aumento de peso en los niños,
sin modificar el curso ni duración de la diarrea, ni observar mayor incidencia de vómitos o
intolerancia a la lactosa.
– Szajewska H, Skórka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating
acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64.
– Walker CL, Bhutta ZA, Bhandari N, Teka T, Shahid F, Taneja S, et al. Zinc during and
in convalescence from diarrhea has no demonstrable effect on subsequent morbidity
and anthropometric status among infants <6 mo of age. Am J Clin Nutr 2007; 85: 887-
94.
– WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical management of acute diarrhea. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf
Nuevas recomendaciones de 2004 de la OMS y UNICEF sobre el manejo clínico de la dia-
rrea aguda en niños, incluyendo la nueva composición de la solución de rehidratación oral
para uso universal, de “osmolaridad reducida” con respecto a la previa, y la indicación de
tratamiento con cinc.
8. Diarrea crónica inespecífica.

Síndrome de colon irritable
J.I. García Burriel, J. de Manueles Jiménez
DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA (DIARREA FUNCIONAL)

La diarrea funcional es una de las alteraciones funcionales gastrointestina-
les de la infancia. Se encuentra clasificada en el apartado G5 de los criterios de
ROMA III y es también llamada diarrea crónica inespecífica (Tabla I). Es la diarrea
crónica más frecuente en la infancia y está definida como la que cursa con tres o
más deposiciones al día de heces no formadas durante más de cuatro semanas y que
comienza en la lactancia o en la edad preescolar. Suele presentar restos alimenti-
cios sin digerir y en muchas ocasiones a lo largo del día la diarrea tiende a empe-
orar, pasando de heces prácticamente normales por la mañana a deposiciones
blandas o acuosas con moco y restos por la tarde. No hay en esta diarrea depo-
siciones nocturnas. El moco en las deposiciones se ha descrito en el 89% de los
pacientes. Cuando existe sangre en las deposiciones está siempre asociada con
fisuras o excoriaciones de la piel perineal.
La diarrea suele comenzar de forma paulatina entre los 6 meses y 3 años
de edad y en ocasiones después de un episodio de diarrea aguda o de una infec-
ción que ha sido tratada con antibióticos. En su evolución se observa alternancia
entre deposiciones normales, incluso estreñimiento, y periodos diarreicos que
duran más de un mes y que coinciden a veces con cuadros infecciosos catarra-
les o situaciones estresantes. Siempre que la ingesta sea adecuada no se acom-
paña de deshidratación, ni desnutrición. Los padres muestran mucha preocupa-
ción a pesar de ser una entidad benigna que va a desaparecer entre los 2-4 años
de edad. Quizás, lo más interesante, es que el 80% de los niños mejoran cuan-
do empiezan a recibir una dieta completa y normal.
Etiología y fisiopatología
La etiología de la diarrea crónica inespecífica es desconocida. Se han consi-
derado un gran número de mecanismos, siendo probablemente varios los impli-
cados y no siempre los mismos. La menor ingesta de grasa en la dieta ha demos-
trado que juega un papel en un número significativo de niños con diarrea crónica
inespecífica. Otro de los mecanismos implicados es el aumento de secreciones
intestinales: se ha observado un incremento de las actividades enzimáticas ade-
nosintrifosfatasa y de la adenilatociclasa, consecuencia de una mayor síntesis
de prostaglandinas. También la ingesta de líquido por encima de la capacidad
del tracto digestivo para absorberlo, junto con el hecho de que a veces además
se acompaña de una carga osmótica elevada, pueden ser factores importantes
para el desarrollo de la diarrea crónica inespecífica en muchos niños. Algunos
autores han apuntado que la ingesta excesiva de líquidos con alta concentración
92 J.I. García Burriel, J. de Manueles Jiménez
TABLA I. Alteraciones funcionales gastrointestinales.

G. Alteraciones funcionales: neonatos y lactantes
G1. Regurgitaciones del lactante
G2. Síndrome de rumiación del lactante
G3. Síndrome de vómitos cíclicos
G4. Cólicos del lactante
G5. Diarrea funcional
G6. Disquecia del lactante
G7. Estreñimiento funcional
en azúcares, podría tener alguna participación en la diarrea. En otros estudios se

ha apreciado un aumento de sales biliares en las heces que pueden ser la causa
del aumento de la carga hídrica del colon y un aumento del volumen fecal. Otro
mecanismo sería la alteración de la motilidad intestinal donde la disminución del
tiempo de tránsito conlleva la llegada al colon de una mayor cantidad de sales
biliares, líquidos y nutrientes digeridos y fermentados de forma incompleta. Tam-
bién tendría un papel la ingesta de zumos de frutas con carbohidratos en canti-
dades no equilibradas como la sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol. Se sabe que
la absorción máxima de los azúcares glucosa y fructosa ocurre cuando se encuen-
tran presentes en concentraciones equimolares y cuando la fructosa excede al
contenido de glucosa aparece la malabsorción. Por último, podría sumarse un
mecanismo iatrogénico por prescripción de dietas “astringentes”, pobres en grasa
y ricas en hidratos de carbono y a veces la administración excesiva de zumos
de fruta, especialmente el de manzana.
Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse en el cuadro clínico característico en un niño con
buen estado general, con buen estado de nutrición, y una vez excluidas otras cau-
sas de diarrea crónica (Tabla II). Por lo tanto, las exploraciones complementarias
y los estudios de función digestiva convencionales deben ser normales. La histo-
ria clínica nos puede aportar datos como la existencia de gastroenteritis previa, la
ingesta excesiva de zumos o dietas pobres en grasa. La presencia de retraso
ponderal o del crecimiento o la existencia de signos o síntomas de alergia, infla-
mación, anorexia, vómitos, sangrado rectal, etc., excluirían el diagnóstico.
En ausencia de datos de alarma y con un buen estado de nutrición las pruebas
de laboratorio van dirigidas a descartar las patologías más frecuente: estudio micros-
cópico de heces para investigar parásitos, principalmente Giardia lamblia, copro-
cultivo, estudio de los principios inmediatos, así como la sangre oculta. Pensando
en la enfermedad celíaca, y sobre todo si el cuadro clínico cursa con alteración de
la nutrición, deben realizarse anticuerpos de la clase IgA e IgG frente a la gliadina
y transglutaminasa, y dada la frecuencia de deficiencia de IgA sérica en los celíacos
es recomendable su determinación, con el fin de valorar de forma adecuada los
resultados de anticuerpos. Se aprovechará la extracción para realizar hemogra-
ma, VSG y PCR, estudio del hierro, aminotransferasas y actividad de la protrombi-
Diarrea crónica inespecífica. Síndrome de colon irritable 93
TABLA II. Diagnóstico diferencial resumido de la diarrea funcional.

- Malabsorción de azúcares
- Parasitosis
- Enfermedad celíaca
- Fibrosis quística
- Síndrome de sobredesarrollo bacteriano
- Síndrome postenteritis
- Alergia e intolerancia a alimentos
- Tumores de la cresta neural
na, por si fuese preciso realizar una biopsia intestinal. En ocasiones, el estudio median-
te pruebas de aliento puede poner de manifiesto la presencia de sobrecrecimien-
to bacteriano o intolerancia a la lactosa con escasa sintomatología clínica.
Tratamiento
En primer lugar, es muy importante evitar las dietas restrictivas que pueden
causar deprivación calórica y además empeorar el cuadro. Dada la evolución
espontánea hacia la curación, el tratamiento adecuado debe iniciarse por la infor-
mación a los padres sobre el carácter autolimitado del proceso. El niño tiene que
hacer una dieta equilibrada; su contenido en principios inmediatos, fibra, zumos
de fruta y líquidos debe ser adecuado. Han sido muy frecuentes los intentos
equivocados de controlar la diarrea con medidas dietéticas que solían disminuir
la ingesta de grasa compensada con un aumento de hidratos de carbono. Admi-
nistrando una dieta con más grasa y menos hidratos de carbono disminuimos
la motilidad y la osmolaridad, con lo que mejora la sintomatología del niño. A
veces únicamente cambiando la inadecuada leche descremada por una entera
y suprimiendo los zumos de fruta ya mejoramos el cuadro.
En casos mal tolerados por la familia con un gran componente ansioso se ha
recomendado un tratamiento farmacológico. Entre otros se ha usado la lopera-
mida en ciclos cortos, que actuaría posiblemente inhibiendo las prostaglandinas
que podrían estar elevadas en esta diarrea; también la mebeverina en tandas bre-
ves apoyados en que su acción antiespasmódica la mejora; levaduras como el
Saccharomyces boulardi y más recientemente encimas con actividad sacarasa
(Sucraid®). Muchos autores han usado la fibra vegetal (Psyllium) en dosis de 2-3
gramos, dos veces al día, durante dos semanas, mezclada con otros alimentos
para mejorar su gusto. Es posible que si se obtiene una buena respuesta sea inne-
cesario seguir con cualquiera de los tratamientos.
Profilácticamente tal vez pueda evitarse el cuadro realizando una dieta ade-
cuada en situaciones no patológicas y en el curso de infecciones, especialmen-
te en el curso de los cuadros diarreicos y en las convalecencias. Por otro lado, las
reacciones adversas a alimentos deben ser valoradas, pero las dietas de elimina-
ción deben ser específicas de aquellos alimentos causantes de la reacción, evi-
tando la eliminación de alimentos que no tengan una clara relación con el tras-
torno.
TABLA III. Alteraciones funcionales gastrointestinales.

H. Alteraciones funcionales: niños y adolescentes
H1. Vómitos y aerofagia
H1a. Síndrome de rumiación en el adolescente
H1b. Síndrome de vómitos cíclicos
H1c. Aerofagia
H2. Dolor abdominal relacionado con las alteraciones funcionales gastrointestinales
H2a. Dispepsia funcional
H2b. Síndrome intestino irritable
H2c. Migraña abdominal
H2d. Dolor abdominal funcional del niño
H2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional del niño
H3. Estreñimiento e incontinencia
H3a. Estreñimiento funcional
H3b. Incontinencia no retentiva fecal
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Se manifiesta con dolor abdominal funcional, esto es, sin causa orgánica, que
mejora con la defecación que a veces es urgente y que se acompaña de altera-
ción en el aspecto de las deposiciones y en su frecuencia. Su mayor morbilidad
reside en que afecta a la actividad diaria normal del niño, repercutiendo en su
escolaridad y en sus relaciones sociales además de incidir en la vida familiar. Debe
evitarse la terminología que alude al colon como única localización, ya que otros
tramos del intestino pueden estar implicados. Se han utilizado numerosas deno-
minaciones: colitis mucosa, colon irritable, colon inestable, colon espástico, colitis
espástica, neurosis colónica. En la clasificación de Roma III se incluye en el grupo
H (Alteraciones funcionales: niños y adolescentes), apartado “2” (dolor abdomi-
nal) y letra “b” (H2b) (Tabla III).
Epidemiología
En los países occidentales se considera que un 10-20% de los adolescentes
y adultos padecen esta alteración. En niños y adolescentes este síndrome afecta
igualmente a los dos sexos. Siguiendo los criterios de Roma I se ha diagnostica-
do en el 6% de los niños de primaria y en el 14% de los alumnos de enseñanza
media. Con los criterios Roma II se ha visto en el 0,2% de los niños (con una edad
media de 52 meses) atendidos en atención primaria y en el 22-45% de los chi-
cos, entre 4 y 18 años, asistidos en centros terciarios.
Clínica y criterios diagnósticos

Los criterios se deben de haber cumplido al menos una vez por semana y
al menos durante dos meses antes del diagnóstico.
– El síndrome tiene que incluir estos síntomas: malestar abdominal (sensación
no descrita como dolor) o dolor, asociado a dos de los hechos siguientes al
menos durante el 25% del tiempo:
TABLA IV. Diagnóstico diferencial del síndrome del intestino irritable.

- Enteritis infecciosa
- Intolerancia a la lactosa
- Enfermedad inflamatoria intestinal
a. Mejora con la defecación.

b. Aparece junto con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
c. Aparece asociado con un cambio en la apariencia de las heces.
Existen otros hechos adicionales que apoyan el diagnóstico del síndrome y
que pueden usarse para la clasificación de subgrupos:
1. Frecuencia anormal de deposiciones: 4 o más por día o menos de 2 por
semana.
2. Heces de aspecto anormal: grumosas/duras o sueltas/líquidas.
3. Pasaje anormal de las heces: esfuerzo, urgencia, sensación de evacua-
ción incompleta.
4. Pasaje de moco.
5. Sensación de plenitud o de distensión abdominal.
– El síndrome tiene que excluir: procesos metabólicos, anatómicos, inflama-
torios o neoplásicos que puedan explicar los síntomas del paciente.
Aunque los niños pueden tener predominio de diarrea o de estreñimiento,
también pueden manifestar un patrón variable de frecuencia y consistencia de
las heces, o el mismo paciente puede cambiar sucesivamente de un patrón a otro.
Los niños con este síndrome también pueden tener dolor de cabeza, sensación
de mareo, dolor de extremidades, náuseas, dispepsia. A veces también es nece-
sario realizar una valoración de las relaciones psicosociales del niño y su entorno,
especialmente la relación con sus padres, para descubrir alguna alteración en la
conducta o los afectos del niño o en los que le rodean.
En la exploración hay que comprobar un crecimiento normal, aunque en
algunos casos puede ocurrir que los pacientes ganen poco peso o lo pierdan si
comen menos para evitar las molestias abdominales. La ausencia de signos pato-
lógicos es obligatoria. Las exploraciones complementarias deben ser normales.
Alteraciones bioquímicas, anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitosis, eri-
trosedimentación elevada o reactantes de fase aguda, marcadores positivos de
enfermedad celíaca, Helicobacter pylori, intolerancia a la lactosa, así como la pre-
sencia de sangre o pus en las heces, coprocultivos positivos, parásitos o altera-
ciones urinarias son incompatibles con el diagnóstico del síndrome. Es impor-
tante considerar que el síndrome del intestino irritable puede concurrir en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla IV).
Fisiopatología
Aunque existe una predisposición familiar no se conocen los posibles genes
responsables. Tampoco hay datos sobre las anormalidades fisiológicas en niños
con síndrome del intestino irritable. Algunos pacientes han tenido síntomas por
primera vez después de un acontecimiento estresante, tal como una erupción
dentaria, una gripe o problemas domésticos o escolares. No obstante, el estrés
no causa el síndrome, aunque puede desencadenar síntomas de él. Otros pacien-
tes comenzaron con el síndrome tras una gastroenteritis aguda. Se piensa que la
persistencia de la inflamación de la mucosa o submucosa intestinal y la afecta-
ción de las fibras nerviosas y musculares podría producir alteraciones en la con-
tractilidad muscular. También se ha hablado que la existencia de un sobrecreci-
miento bacteriano participaría en el síndrome.
Una posible explicación de la etiopatogenia del síndrome serían las altera-
ciones motoras del tracto digestivo, junto con una hipersensibilidad visceral. Dicha
hipersensibilidad puede estar relacionada inicialmente con numerosos procesos,
entre los que se incluyen infección, inflamación, traumatismo intestinal o alergia
y puede estar asociada con alteraciones de la motilidad intestinal. También se
han descrito alteraciones psicológicas, como ansiedad y depresión, entre niños
con síndrome de intestino irritable y sus padres.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, el fin del tratamiento es conseguir que
cesen los síntomas. La presencia y la gravedad del dolor deben ser reconocidos
explícitamente (¡no es un dolor imaginario!) para establecer una buena comu-
nicación con el niño y sus padres al tiempo que les tranquilizamos, indicándo-
les que a pesar del dolor el cuadro no es una enfermedad seria. Muchas veces,
en un intento de entender por qué ocurre el dolor, es recomendable la colabo-
ración del paidopsiquiatra para una valoración de los aspectos psicosociales del
niño y la familia, así como de los factores que condicionan las situaciones de
estrés. Las dificultades domésticas y psicosociales y los desencadenantes de los
síntomas deben ser descubiertos, bien manejados y a veces evitados. Está pro-
bado que el tratamiento psicológico oportuno mejora la ansiedad que puede
acompañar al síndrome.
El entrenamiento del intestino enseñando al niño a evacuar a una hora con-
creta puede mejorar el cuadro, así como las modificaciones de la dieta, pero sin
olvidar que esta manipulación debe ser muy prudente para respetar el equilibrio
de los diversos componentes y la carga energética. Si se decide suprimir un ali-
mento por ser sospechoso de la sintomatología debe contrastarse con la respuesta
a la reintroducción del mismo. Si hay diarrea y meteorismo puede probarse la
reducción de la ingesta de sorbitol, fructosa y legumbres productoras de gases.
A veces ha tenido éxito la reducción de la ingesta de lactosa. Cuando hay estre-
ñimiento se puede aumentar el aporte cotidiano de fibra. A veces la disminución
del aporte de grasas puede producir una mejoría. Se sabe que el aumento de
fibra en la dieta y una disminución de la grasa previenen los espasmos, y que los
lípidos inducen una hipersensibilidad colónica en esta patología.
El tratamiento farmacológico juega un papel coadyuvante, pero hay que
tener en cuenta que la tasa de respuesta al placebo oscila entre el 30 y el 88%
y que muchos tratamientos no están basados en estudios adecuados sobre su efi-

cacia. El aceite de pipermint (Colpermin, a dosis de 0,2 ml ó 0,1 ml cada 8 horas)
puede aportar algunos beneficios a niños con el síndrome. Los prebióticos pue-
den mejorar algunos síntomas, sobre todo la flatulencia. Algunos antidepresivos
que mejoran el cuadro entre los adultos, no consiguen lo mismo en los niños.
En situaciones de estreñimiento los laxantes deben prescribirse con cuidado,
porque los niños tienen más riesgo de hacerse adictos que los adultos. Si llegan
a hacerse necesarios hay que llevar un control cuidadoso. Por otro lado, no hay
estudios bien hechos sobre su eficacia en esta patología
Otros fármacos, como el tegaserod (agonista de los receptores 5-HT4 de la
serotonina) a una dosis alrededor de 0,22 mg/kg y día, han demostrado aliviar
el dolor abdominal y mejorar la función intestinal, especialmente en casos con
tendencia al estreñimiento y el alosetrón (antagonista de los receptores 5-HT3
de la serotonina) a dosis entre 0,5 y 2 mg (adultos) en casos con diarrea, sien-
do la eficacia de ambos superior al placebo.
Diremos para terminar que son necesarias investigaciones futuras que per-
mitan identificar marcadores biológicos de diarrea funcional y del síndrome del
intestino irritable, así como el desarrollo de nuevos fármacos que sirvan para modu-
lar las anomalías de la función sensitivo-motora del sistema nervioso entérico.
RESUMEN
La diarrea funcional es una de las alteraciones funcionales gastrointestina-
les de la infancia. Se encuentra clasificada en el apartado G5 de los criterios de
ROMA III y es también llamada diarrea crónica inespecífica. Es la diarrea crónica
más frecuente en la infancia y es clínicamente un cuadro no doloroso, intermi-
tente y autolimitado que cursa con 3-6 deposiciones diarias, no formadas, a veces
con moco y restos alimenticios sin digerir. La etiología de la diarrea crónica ines-
pecífica permanece desconocida. El diagnóstico debe basarse en el cuadro clíni-
co característico en un niño con buen estado general, buen estado de nutrición
y excluidas otras causas de diarrea crónica. Dada la evolución espontánea hacia
la curación, el tratamiento adecuado debe iniciarse por la información a los padres
sobre el carácter autolimitado del proceso.
El síndrome del intestino irritable consiste en la existencia de dolor o males-
tar abdominal y al menos dos de los síntomas siguientes: el dolor mejora con la
defecación, el comienzo del dolor está asociado a un cambio en la frecuencia de
las deposiciones y el comienzo del dolor va asociado a un cambio de consisten-
cia en las heces. No debe haber evidencia de procesos metabólicos u orgánicos
que puedan originar los síntomas. No hay datos sobre las anormalidades fisio-
lógicas en niños con síndrome del intestino irritable. Una vez establecido el diag-
nóstico el fin del tratamiento es conseguir la retirada de los síntomas. Son nece-
sarias investigaciones futuras que permitan identificar marcadores biológicos
de diarrea funcional y del síndrome del intestino irritable, así como el desarrollo
de nuevos fármacos que sirvan para modular las anomalías de la función sensi-
tivo-motora del sistema nervioso entérico.
BIBLIOGRAFÍA
– Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Characterization of symp-
toms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel syn-
drome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 209-14.
Es un trabajo inicial importante en el que siguiendo los criterios diagnósticos del síndrome
en los pacientes adultos estudian 171 niños mayores de cuatro años, comprobando la exis-
tencia de una clínica muy heterogénea y que la mayoría cumplían los criterios exigidos a
los adultos para el diagnóstico.
- Hyams JS. Functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 1999; 11: 375-8.
Se revisan las diferentes alteraciones funcionales, regurgitaciones del niño, diarrea cróni-
ca inespecífica, síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, disquecia del lactan-
te, estreñimiento funcional. Se valoran estas diferentes entidades también desde un punto
de vista psico-social.
- Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood func-
tional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:1519-26.
A la luz de los criterios Roma I y II se hace un análisis crítico de las diferentes alteraciones
funcionales del lactante, teniendo en cuenta los requisitos diagnósticos, la evaluación clí-
nica y el tratamiento.
– Kneepkens CM, Hoekstra JH. Chronic nonspecific diarrhea of childhood: pathophy-
siology and management. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 375-90.
Trabajo ya clásico donde se revisa de forma precisa las características del cuadro, su diag-
nóstico diferencial, mecanismos de producción, tratamiento y prevención.
- Milla PJ. Irritable bowel syndrome in childhood. Gastroenterology 2001; 120: 287-90.
Se trata de un editorial en el que se realiza una revisión de la etiología del síndrome del
intestino irritable, a propósito de un estudio incluido en el mismo número (pp.31), que
demuestra un menor umbral para el dolor rectal provocado por la distensión con un balón
y una menor contracción rectal con el estímulo de una comida.
- Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al. Child-
hood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): 1160-1168.
Analizan las diferentes alteraciones funcionales digestivas del niño escolar siguiendo los cri-
terios Roma II, haciendo hincapié en la clínica, tratamiento y criterios diagnósticos.
- Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disor-
ders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130:1527-37.
Este estudio es similar al anterior pero ya sigue la clasificación y criterios Roma III, inclu-
yendo niños desde los cuatro años a adolescentes de dieciocho, incorporando a la clínica y
al tratamiento de cada proceso funcional la epidemiología.
- Shahbazkhani B, Forootan M, Merat S, Akbari MR, Nasserimoghadam S, Vahedi H, et
al. Coeliac disease presenting with symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2003; 18: 231-5.
En un 11% de los adultos con un diagnóstico inicial de síndrome del intestino irritable se
encontró una enfermedad celíaca. Esto nos indica que hay que descartar siempre una into-
lerancia al gluten antes de diagnosticar el síndrome que nos ocupa.
- Talley NJ. Pharmacologyc therapy for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroente-
rol 2003; 98: 750-8.
Se revisan los diferentes tratamientos, sobre todo farmacológicos, para los distintos sínto-
mas del intestino irritable: dolor, estreñimiento, diarrea, y sensación de plenitud.
- Liem O, Mousa HM, Benigna MA, Di Lorenzo C. Tegaserod use in children: A sin-
gle.center experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 54-58.
Se estudian setenta y dos niños tratados con tegaserod de los que 5 habían sido diagnos-
ticados de intestino irritable. Se demuestra que tegaserod contribuye a la mejoría de sín-
tomas de entidades funcionales como estreñimiento, dolor abdominal y otros entidades.
9. Enfermedad celíaca
E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx, I. Polanco Allué
DEFINICIÓN
La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente a las proteínas
del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que se da
en sujetos genéticamente predispuestos y que cursa con una atrofia grave de la
mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia, se establece una
malabsorción de nutrientes, cuya repercusión clínica y funcional va a depender
de la edad y la situación del paciente.
El tratamiento consiste en un régimen estricto sin gluten que conduce a la
desaparición de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, así como a la
normalización de la mucosa intestinal.
La patogenia de la EC no ha sido claramente establecida, si bien la mayoría
de los modelos descritos la consideran una enfermedad inmunológica en la
que concurren factores genéticos y ambientales.
Como factores ambientales, se ha especulado sobre el papel desencadenante
de infecciones víricas y de la ingestión de cantidades elevadas de gluten, así como
de la introducción temprana del mismo en la dieta. La lactancia materna podría
jugar un papel protector frente a la EC.
GENÉTICA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Se ha encontrado una fuerte asociación entre los genes que codifican las
moléculas HLA de clase II y la EC, concretamente con la molécula heterodímera
DQ2, situada en la superficie de células implicadas en la respuesta inmune, codi-
ficada por los alelos DQA1*05 B1*02. Dichos alelos están presentes en el 95%
de los enfermos celíacos, comparado con el 20% en grupos control. La mayor
parte de los otros pacientes celíacos negativos para DQ2 portan la molécula DQ8
(DQA1*03 B1*0302). El hecho de que un 30% de la población general presen-
te los alelos de riesgo y no desarrolle la enfermedad, y la existencia de gemelos
monocigotos discordantes para la EC, pone de manifiesto la existencia de otros
genes implicados en su etiopatogenia.
Con el objetivo de identificar otros factores genéticos no HLA, se han lleva-
do a cabo en los últimos años distintos estudios genómicos, si bien hasta el
momento actual no hay realmente evidencia de asociación genética entre locus
no-HLA y enfermedad celíaca, ya que existen diferencias de asociación entre
poblaciones. Se han establecido cuatro regiones cromosómicas asociadas a EC:
- CELIAC 1, situada en el cromosoma 6p21.3, que comprende a los genes HLA.
- CELIAC 2, en el cromosoma 5q31-33, que comprende a los genes implica-
dos en la respuesta inmunológica y activación de sustancias mediadoras como
las interleukinas.
100 E. Donat Aliaga y cols.
- CELIAC 3, en el cromosoma 2q33, comprende a los genes CD28, CTLA4 e

ICOS, implicados en la activación de los linfocitos T
- CELIAC 4, en el cromosoma 19p13.1, contiene genes implicados en la remo-
delación del citoesqueleto: esta última región inicialmente se pensó que era
clave en el desarrollo de la EC, si bien estudios posteriores en otras pobla-
ciones no han podido reproducir los resultados.
PATOGENIA
En el suero de los pacientes celíacos pueden detectarse anticuerpos contra
la gliadina (AAG) de clase IgA e IgG, que disminuyen hasta valores similares a los
de la población general al excluir el gluten de la dieta. Se ha demostrado que
la producción de AAG de clase IgA e IgM está aumentada en las secreciones intes-
tinales aun en ausencia de lesión histológica significativa, por lo que se consi-
dera como un marcador precoz (EC potencial), sin que haya una correlación
estricta entre niveles séricos y niveles en secreciones yeyunales. También se ha
descrito un aumento de otros anticuerpos alimentarios, probablemente como
consecuencia del aumento de la permeabilidad de la membrana intestinal. Ade-
más, en la EC se producen anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas de la
matriz celular de origen fibroblástico, como son los anticuerpos antirreticulina
y los anticuerpos antiendomisio. Se ha identificado a la transglutaminasa tisular
(TGt) como el principal antígeno frente al cual se dirige la respuesta inmunoló-
gica en el paciente celíaco; en más de un 90% estos son los mismos anticuerpos
que se detectan frente al endomisio del esófago de mono (Ac antiendomisio).
Aunque no se conoce el mecanismo molecular preciso por el cual se pro-
duce la EC, la identificación de la TGt como el autoantígeno frente al cual se diri-
gen principalmente los anticuerpos tisulares, ha permitido conocer nuevos datos
que explican algunos de los sucesos que acontecen en la enfermedad. La TGt
pertenece a una familia heterogénea de enzimas calcio-dependientes que cata-
liza la formación de enlaces entre proteínas. Está ampliamente distribuida en el
organismo humano, encontrándose asociada a las fibras que rodean el múscu-
lo liso y las células endoteliales del tejido conectivo. La TGt interviene en el ensam-
blaje de la matriz extracelular y en los mecanismos de reparación tisular, actuan-
do las gliadinas del trigo como sustrato de estas reacciones. En tejidos lesionados,
como la mucosa del intestino delgado de la EC no tratada, los niveles de TGt
aumentan.
Existen datos que apoyan que la TGt actúa de forma específica sobre los pép-
tidos de las gliadinas, produciendo residuos cargados negativamente por desa-
midación de una glutamina a ácido glutámico. Esta actividad produce comple-
jos entre el autoantígeno (TGt) y la gliadina, generándose epitopos nuevos capaces
de unirse muy eficazmente a las moléculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia
por cargas negativas) expresadas en la superficie de las células intestinales pre-
sentadoras de antígeno, y que son reconocidos por células T derivadas del intes-
tino de pacientes celíacos. El estímulo de estas células T CD4+ (cooperadoras),
específicas para la gliadina, sobre el complejo TGt-gliadina actúa sobre las célu-
Enfermedad celíaca 101
las B para la producción de anticuerpos frente a TGt y frente a gliadina. Este mode-
lo explica por qué la mayoría de los pacientes celíacos son portadores de HLA-
DQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. También explica la existencia de autoan-
ticuerpos frente a antígenos tisulares, cuyos niveles fluctúan en función de antígenos
de la dieta (gliadina), sin necesidad de la existencia de homologías entre las glia-
dinas y el autoantígeno. Si la cooperación con células B específicas para la for-
mación de anticuerpos anti-TGt proviniese de células T específicas para TGt y no
de células T específicas para gliadina, la respuesta inmune sería crónica y no esta-
ría regulada por la gliadina, como de hecho ocurre en la EC.
Estudios recientes sugieren que depósitos de anticuerpos frente a transglu-
taminasa tisular a nivel intestinal podrían estar presentes de forma muy precoz,
incluso en individuos con enteropatía de muy bajo grado, y/o con serología nega-
tiva, en los que podría sin embargo detectarse estos anticuerpos a nivel de la
mucosa, indicando un posible atrapamiento de estos anticuerpos a nivel intes-
tinal.
FORMAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la EC difieren considerablemente en función
de la edad de presentación. En aquellos niños diagnosticados en la primera infan-
cia son frecuentes los síntomas intestinales y el retraso del crecimiento. La llama-
da sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, vómitos, cambios de carác-
ter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del crecimiento.
El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto caracterís-
tico de estos enfermos. Si la enfermedad evoluciona sin tratamiento pueden apa-
recer formas graves (crisis celíaca), con presencia de hemorragias cutáneas o diges-
tivas (por defecto de vitamina K y otros factores dependientes de la vitamina K en
el intestino), deshidratación hipotónica grave y alteraciones hidroelectrolíticas,
como tetania hipocalcémica y marcada hipopotasemia, así como gran distensión
abdominal, malnutrición extrema y edemas por hipoalbuminemia.
La sintomatología extraintestinal es más frecuente en niños mayores y en la
edad adulta, estando ocasionalmente ausentes u ocupando un segundo plano
las manifestaciones digestivas. Estas formas no clásicas pueden presentarse con
estreñimiento, asociado o no a dolor abdominal de tipo cólico, distensión abdo-
minal o aparición brusca de edemas, generalmente coincidiendo con algún
factor precipitante (infección, cirugía, etc.). El retraso de talla o de la pubertad
puede también ser un dato evocador. Otra forma aislada de presentación es una
anemia ferropénica, debida a la malabsorción de hierro y folatos en el yeyuno.
En celíacos no tratados se ha descrito hipoplasia del esmalte dentario, aunque
esta alteración no sería específica de la EC. Dentro de las enfermedades neuro-
lógicas asociadas a la EC se ha referido la tríada de epilepsia, calcificaciones intra-
craneales occipitales bilaterales y enfermedad celíaca (enfermedad de Gobbi) en
la población pediátrica y la ataxia inducida por el gluten, descrita fundamental-
mente en adultos. En la tabla I se muestran algunas de las manifestaciones extrain-
testinales más habituales.
TABLA I. Algunas manifestaciones atípicas de la EC.

Talla corta Epilepsia (con o sin calcificaciones
Retraso puberal cerebrales)
Abortos de repetición Ataxia
Infertilidad Ansiedad o depresión
Estomatitis aftosa recurrente Esquiofrenia
Dolor abdominal recurrente Disqueratosis
Esteatorrea Alopecia
Anemia por déficit de folatos Autismo
Anemia ferropenica Osteopenia u osteoporosis
Déficit de vitamina K Artralgia o artropatía
Trombocitosis (hipoesplenismo) Hipoplasia del esmalte dental
Hipertransaminasemia Dermatitis herpetiforme
La EC puede mantenerse clínicamente silente cursando durante varios años

de modo asintomático, así como incluso en situación de latencia (EC latente),
reservándose este término para aquellos individuos que, consumiendo gluten,
con o sin síntomas, tienen una biopsia yeyunal normal o con solo un aumento
de linfocitos intraepiteliales, pero que en su evolución presentan atrofia de vello-
sidades intestinales, con normalización anatómica tras la retirada del gluten de
la dieta y reaparición de la lesión al reintroducirlo. Esta situación suele identifi-
carse generalmente en familiares en primer grado de pacientes celíacos, así como
en aquellos grupos de pacientes en los que se realiza despistaje de la EC.
Se han descrito numerosas asociaciones de EC con otras patologías, muchas
con base inmunológica, como dermatitis herpetiforme (considerada realmente
como la enfermedad celíaca de la piel), déficit selectivo de IgA, diabetes mellitus
tipo I o tiroiditis y hepatitis autoinmune, entre otras (Tabla II).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sospecha se establece sobre la base de datos clínicos y ana-
líticos, aunque es imprescindible la realización de, al menos, una biopsia intes-
tinal y el estudio histológico de una muestra de mucosa obtenida en el duode-
no o yeyuno.
La descripción y observación de las nuevas formas clínicas oligo o mono-
sintomáticas están en estrecha relación con el desarrollo de los marcadores sero-
lógicos o anticuerpos circulantes en pacientes con EC y dirigidos frente a distin-
tos antígenos.
Los AAG se determinan mediante técnicas de ELISA que son técnicamente
fáciles, reproducibles y económicas. Los AAG de clase IgG son sensibles, pero
muy poco específicos, con un alto porcentajes (30-50%) de falsos positivos.
Los de clase IgA son muy sensibles (superior al 90%) con una especificidad varia-
ble según la población a la que se aplique; puede ser superior al 85-90% en
pacientes con patología digestiva. En general, existe una gran variabilidad en la
TABLA II. Algunas enfermedades asociadas a la EC.

- Déficit de IgA
- Diabetes tipo I
- Tiroiditis autoinmune
- Síndrome de Sjögren
- Colitis microscópica
- Artritis reumatoide
- Síndrome de Down
- Nefropatía IgA
eficacia de los AAG, dependiendo de los tests utilizados y del ámbito y contex-
to en elque se empleen.
Los anticuerpos antiendomisio (AAE) se detectan en la muscularis mucosae
del esófago de mono o sobre cordón umbilical por métodos de inmunofluores-
cencia. Su presencia se relaciona más estrechamente con el daño de la mucosa,
en los pacientes celíacos, que los AAG. La sensibilidad y especificidad de los
AAE son superiores al 90%. La especificidad es discretamente inferior en adul-
tos en comparación con los pacientes pediátricos. Su sensibilidad varía según los
grupos de población y la edad, siendo menos sensibles que los AAG en niños
menores de 2 años y en los adolescentes y similar o superior a los AAG en los
otros grupos de edad.
La puesta a punto reciente de un método enzimático para la determina-
ción de TGt ha extendido su uso en la práctica clínica ya que combinan la alta
eficacia de los AAE –sensibilidad y especificidad > 90%– con las ventajas meto-
dológicas de los AAG (ELISA).
Recientemente se han desarrollado métodos rápidos inmunocromatogáficos
que permiten la determinación de marcadores serológicos, bien en suero, bien
en sangre, de una forma sencilla e inmediata que permite la aproximación diag-
nóstica a la cabecera del enfermo.
Tanto los anticuerpos tisulares AAE y TGt como los AAG, disminuyen hasta
niveles por debajo del valor de referencia al excluir el gluten de la dieta. Sin embar-
go, ocasionalmente, pueden persistir AAE positivos a títulos bajos, siendo los AAG
negativos, lo que podría ser indicativo de un proceso inflamatorio persistente en
el intestino delgado. Los TGt tienen un comportamiento similar a los AAE.
Por ello, estos marcadores son de utilidad en la monitorización del trata-
miento dietético, ya que transgresiones mínimas pueden, aunque no en todos
los casos, ser detectadas mediante una elevación de los AAG y, en menor medi-
da, a través de los AAE y de los TGt. En aquellos pacientes sometidos a provo-
cación con gluten, en ausencia de manifestaciones clínicas y/o de otras altera-
ciones biológicas, la elevación de uno o varios de estos marcadores va asociada
con una recaída histológica, permitiendo establecer la indicación de la biopsia
postprovocación. La determinación de otros marcadores, como los anticuerpos
antirreticulina o antiyeyunales, no tiene ningún interés práctico adicional.
Si bien, en general, los marcadores serológicos son de gran utilidad como

indicadores de EC, en aquellos pacientes con formas subclínicas de la enferme-
dad no pueden ser utilizados como único criterio diagnóstico. En el momento
actual los anticuerpos IgA TGt son los que muestran mejor capacidad diagnós-
tica, ya que reflejan con mayor exactitud el estado de la mucosa intestinal. La
escasa experiencia con los TGt de clase IgG no permite establecer conclusiones
sobre su eficacia.
El hallazgo histológico específico, aunque no patognomónico, es una atro-
fia vellositaria grave (atrofia subtotal) con hiperplasia de las criptas y aumento de
linfocitos intraepiteliales. La nueva clasificación propuesta por Marsh propone los
siguientes patrones de cambio en la mucosa intestinal:
• Tipo 0. Preinfiltrativa: no se diferencia histológicamente de una mucosa nor-
mal, si bien presenta altos títulos de anticuerpos antigliadina clase IgA e IgG
en las secreciones intestinales (lesión propia de pacientes con EC latente o
dermatitis herpetiforme).
• Tipo 1. Infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE) con arquitec-
tura vellositaria conservada.
• Tipo 2. Hiperplásica: hiperplasia críptica y aumento de LIE.
• Tipo 3. Destructiva: atrofia vellositaria con hiperplasia críptica. Existe una sub-
división, establecida por Oberhuber, en función del grado de atrofia vello-
sitaria: 3a) atrofia vellositaria parcial, 3b) atrofia vellositaria subtotal y 3c)
atrofia vellositaria total.
• Tipo 4. Hipoplásica: lesión atrófica irreversible de la mucosa, que no responde
a la dieta exenta de gluten, tras el establecimiento de un clon de células T
maligno en el tracto intestinal.
Los criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Europea de Gastro-
enterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN 1970) incluyen la realización de al
menos tres biopsias intestinales. Con el hallazgo de una atrofia intestinal grave
en la 1ª biopsia intestinal (siendo obligatorio el estar con una dieta con gluten),
en una 2ª biopsia intestinal normalización histológica probada, tras un período
de dos años de dieta exenta de gluten y reaparición de la lesión vellositaria com-
probada mediante una 3ª biopsia intestinal tras reintroducción del gluten en la
dieta (prueba de provocación).
Estas normas han sido revisadas posteriormente (año 1989), puntualizando
que la segunda y la tercera biopsias solo serían necesarias en niños pequeños,
cuando no se ha realizado la 1ª biopsia o los hallazgos histológicos de la misma
son dudosos o no específicos, o cuando la respuesta clínica a la exclusión del glu-
ten no es concluyente, en general, siempre que existan dudas diagnósticas inde-
pendientemente de la edad de debut.
La presencia de marcadores serológicos (AAG, AAE y/o TGt) elevados en la
fase activa de la enfermedad (cuando el paciente esté consumiendo gluten) y su
desaparición tras suprimir el gluten de la dieta es un dato biológico que apoya
el diagnóstico, pero no es un criterio suficiente per se. Nunca debe excluirse el
gluten de la dieta sin biopsia previa.
En la actualidad un grupo de trabajo de expertos ESPGHAN están reva-

luando estos criterios diagnósticos.
PRONÓSTICO
La malignización es la complicación potencial más grave y viene determi-
nada por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas can-
tidades. Especialmente enfermedades neoplásicas del tracto digestivo, como car-
cinomas esofágicos y faríngeos, adenocarcinomas del intestino delgado y linfomas
no Hodgkin. Se ha observado que uno de cada veinte pacientes diagnosticados
en la edad adulta, desarrollan un linfoma de células T en los cuatro años siguien-
tes al diagnóstico. Sin embargo, un estudio reciente de ámbito europeo no ha
encontrado una menor asociación de la espera entre enfermedad celíaca y lin-
foma no Hodgkin.
Enfermedades no neoplásicas, pero de gran morbilidad y elevado coste socio-
sanitario, están también en relación con la EC no tratada. Así, junto a enferme-
dades de tipo autoinmune, pueden observarse alteraciones del metabolismo óseo,
con osteopenia/osteoporosis, infertilidad, abortos de repetición y alteraciones
neurológicas y psiquiátricas. Si bien la mayoría de estas complicaciones apare-
cerán en la edad adulta y responden a una dieta exenta de gluten, en otras situa-
ciones como la ataxia ligada al gluten, la exclusión dietética no es capaz de rever-
tir el cuadro clínico en todos los casos. Esto podría estar relacionado con el largo
período de evolución, un diagnóstico tardío, enfatizando una vez más la impor-
tancia del diagnóstico precoz.
Si el cumplimiento dietético es estricto, se ha comprobado que a los diez
años de la dieta el riesgo de enfermedades neoplásicas y probablemente tam-
bién de enfermedades autoinmunes es similar al de la población general.
GRUPOS DE RIESGO
Se consideran como tal aquellos pacientes con riesgo mayor de desarrollar una
EC al de la población general, dándose la peculiaridad de que la mayoría debuta
con formas clínicamente poco expresivas de la enfermedad, i.e., formas latentes.
• Los familiares en primer grado tienen un 10% de riesgo de llegar a desa-
rrollar la enfermedad, siendo el riego hasta del 50% en los que comparten
el mismo fenotipo HLA que el caso control.
• En las enfermedades asociadas con EC, como el síndrome de Down y la dia-
betes mellitus tipo I, el riesgo teórico es de por vida.
En estos dos últimos casos un resultado negativo no descarta de forma defi-
nitiva la EC, por lo que el despistaje por medio de marcadores serológicos debe
realizarse de forma periódica, aunque es difícil establecer cuál es la frecuencia o
periodicidad idónea. Se han descrito falsos negativos tanto para los AAG como para
los AAE y TGt, por lo que con objeto de obtener una mayor eficacia diagnóstica es
recomendable la utilización de AAG y TGt en paralelo (de forma simultánea).
Otra forma de abordar el problema, pero con un alto coste económico y no
disponible de forma generalizada, sería hacer el despistaje solo en aquellos
TABLA III. Alimentos prohibidos y permitidos para los enfermos celíacos.

Alimentos Alimentos que pueden Alimentos sin
con gluten prohibidos contener gluten gluten permitidos
1. Harinas de trigo, cente- En general, cualquier 1. Leche de vaca y

no, avena, cebada. alimento preparado o derivados (queso,
2. Pan, bollos, pasteles, manufacturado puede requesón, mantequilla,
tartas, galletas, bizco- contener gluten; evitar nata).
chos y demás productos los productos a granel. 2. Leche de otras especies
de pastelería, elabora- 1. Fiambres: salchichas, animales como cabra u
dos con cualquiera de mortadelas, otros oveja, así como sus
estas harinas. embutidos, pasteles de derivados.
3. Pastas alimentarias, jamón o de carne, otros 3. Carne, pescado,
italianas o similares, preparados de mariscos y huevos.
fideos, macarrones, charcutería. Patés 4. Verduras, frutas,
tallarines, etc. y sémola diversos. hortalizas, tubérculos
de trigo. 2. Queso fundido, queso (patata).
4. Leches malteadas y en láminas, queso de 5. Arroz, maíz, en forma
alimentos malteados. bola, queso rallado en de harinas y grano,
Chocolates (excepto los general quesos sin palomitas.
autorizados) marcas de garantía. 6. Tapioca, soja y harina
5. Infusiones y bebidas 3. Conservas. de soja.
preparadas con cerea- 4. Turrón, mazapán. 7. Legumbres: lentejas,
les, cerveza, malta, 5. Cafés y té de garbanzos, alubias, etc.
agua de cebada, etc. preparación inmediata. 8. Frutos secos.
6. Productos manufactura- 6. Colorantes: algunos 9. Azúcar y miel.
dos en los que entren colorantes alimenticios. 10. Aceites, margarina (sin
en su composición cual- 7. Pipas con sal, aditivos).
quiera de las harinas caramelos, golosinas. 11. Sal, vinagre, levadura
citadas, por ejemplo: 8. Medicamentos sin gluten, pimienta,
sopas de sobre, flanes y (especificado en el especias en general y
natillas preparadas, prospecto). hierbas aromáticas
helados, caramelos.
individuos portadores de marcadores genéticos compatibles con EC (HLA de clase

II, DQ8 o DQ2). Sin embargo, puede darse la enfermedad en familiares que no
comparten el mismo haplotipo.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento farmacológico. La única actitud terapéutica es la supre-
sión de la dieta de todos los productos que contienen gluten, concretamente
todos los productos que incluyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo. Aun-
que recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena no se dis-
pone de estudios concluyentes. En la tabla III se detallan los alimentos prohibi-
dos y permitidos para enfermos celíacos. El Codex Alimentario establece como
límites máximos de contenido en gluten para que un producto sea considera-
do sin gluten 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten y 200
ppm para los alimentos elaborados con almidón de trigo. Esta normativa está
actualmente en revisión, motivada por el hecho de que se desconoce qué can-
tidad máxima de gluten puede consumir un paciente celíaco sin perjuicio para
su salud, así como por la evidencia de que determinados sujetos presentan mani-
festaciones clínicas graves tras la ingesta de mínimas cantidades de esta proteí-
na. Por ello, el objetivo ideal sería la elaboración de productos completamente
exentos de gluten. El principal escollo para alcanzar este objetivo lo constituye
la complejidad para detectar el gluten de forma rutinaria, especialmente en ali-
mentos muy elaborados, junto con el encarecimiento de los productos que ello
conllevaría.
Desde hace varios años diversos equipos de investigadores europeos, agru-
pados en el Prolamin Group, están trabajando en el desarrollo de nuevos siste-
mas que permitan cuantificar con exactitud la cantidad de gluten en los alimentos.
Actualmente se dispone de diversos métodos, inmunológicos y no inmunológi-
cos (espectrometría de masas), de detección de gluten de alta sensibilidad,
permitiendo detectar gliadina a partir de 2 ppm.
Tras la exclusión del gluten de la dieta la recuperación histológica comple-
ta no se produce de forma inmediata; en los adultos puede incluso tardar más
de 2 años y en los niños no se produce antes del año de tratamiento dietético,
siendo preciso en ocasiones eliminar de la dieta o moderar temporalmente el
consumo de alimentos ricos en fibra, lactosa o proteínas de la leche de vaca. Al
instaurar una dieta de exclusión hay que tener en cuenta que la misma deberá
ser equilibrada, proporcionando al enfermo celíaco una nutrición adecuada
que cubra sus necesidades específicas en energía, agua, principios inmediatos,
vitaminas, sales minerales y oligoelementos, individualizando según la situa-
ción clínica y estado nutricional de cada paciente.
Los suplementos de hierro y/o otros minerales solo suelen ser necesarios en
situaciones de deterioro nutricional importante.
Nuevas expectativas
1. Recientemente se habla de la posibilidad de una “píldora” tras la publicación
en la revista Science por Shan et al. de un artículo en el que se explica cómo,
tras someter a una α-gliadina recombinante a procesos de digestión enzi-
mática, utilizando diferentes enzimas gástricas y pancreáticas, y analizar los
productos de digestión por distintos métodos, encontraron un péptido de
33 aminoácidos, el péptido 33-mer, resistente a todas las enzimas, mien-
tras que otros fragmentos de la gliadina sí eran hidrolizados. Igualmente,
demostraron que este péptido no se modificaba tras incubación con frag-
mentos de mucosa intestinal de ratón o humana (mucosa de enfermos no
celíacos y enfermos celíacos en remisión), mientras que otros péptidos sí eran
sensibles a la acción proteolítica de las mucosas. Sin embargo, el péptido 33-
mer sí podía ser digerido por peptidasas extraídas de ciertas bacterias o plan-
tas, concretamente de la especie Flavobacterium meningosepticum.
Al comprobar que este péptido incluye en su estructura tres epitopos que en

ensayos previos se han demostrado inductores de una respuesta de células
T específica en pacientes celíacos, los autores pensaron que este péptido
33-mer podía ser el elemento tóxico de la gliadina responsable de iniciar la
respuesta inflamatoria y la lesión intestinal en los celíacos. Para confirmar esta
hipótesis estudiaron la capacidad del mismo para estimular los linfocitos T. Encon-
traron que él provocaba una respuesta de estas células muy superior a la de
otros epitopos inmunogénicos ya conocidos e incluidos en su estructura.
Este hallazgo indujo a pensar a los investigadores que si se incuba el pépti-
do 33-mer con una peptidasa específica capaz de digerirlo, al ser fragmen-
tado, este perdería su capacidad patogénica. En otras palabras, que la admi-
nistración junto con el gluten de una cierta cantidad de una peptidasa podría
evitar su efecto tóxico en los celíacos. La consecuencia inmediata de esta
observación es la idea de utilizar una peptidasa como suplemento (cápsula,
pastilla, etc.) por los celíacos en lugar de la dieta exenta de gluten, único tra-
tamiento eficaz en la actualidad.
Sin embargo, el comprobar si funciona este tratamiento enzimático en el ser
humano in vivo requerirá años de investigaciones de laboratorio, de estudios
en animales y, posteriormente, de ensayos clínicos con pacientes.
Los resultados de los trabajos de este grupo de investigadores suponen un
paso importante que puede llevar o no a nuevas formas de tratamiento. Una
píldora de peptidasa antes o con las comidas como único tratamiento de la
enfermedad celíaca, sin necesidad de restricciones en la dieta, es una hipó-
tesis esperanzadora, pero queda todavía un largo camino por recorrer hasta
que se confirme como un tratamiento seguro y eficaz.
2. En la actualidad hay diferentes estudios dirigidos a la regulación de la res-
puesta inmune frente al gluten; entre ellos se está desarrollando una posible
vacuna, así como otras líneas de actuación, como la utilización de anticuer-
pos monoclonales para neutralizar la IL-15 o la administración de gliadina
por vía nasal con el fin de crear tolerancia inmunológica.
3. Conseguir un trigo transgénico, sin la toxicidad del gluten, pero adecuado
para la panificación y manteniendo las propiedades organolépticas, es otra
de las ambiciosas líneas de investigación en desarrollo.
4. En un estudio multicentrico (PREVENT CD) se postula la prevención del desa-
rrollo de EC en aquellos familiares de primer grado genéticamente suscepti-
bles (HLA de riesgo) mediante la introducción de pequeñas cantidades de
gluten de forma precoz (entre los 4-6 meses de vida), mientras el sujeto está
siendo alimentado con lactancia materna.
RESUMEN
La EC se define como una intolerancia permanente al gluten y, más con-
cretamente, a su fracción proteica, la gliadina, así como a las proteínas análogas
del centeno, de la avena y de la cebada. La toxicidad de la avena está en los últi-
mos años en revisión. El consumo de estas proteínas conduce, en individuos con
una cierta predisposición genética (HLA DQ2, HLA DQ8 entre otros marcadores),
a una atrofia de las vellosidades intestinales y a una hiperplasia de las criptas
del yeyuno.
La prevalencia de la EC en los países europeos está entre 1:2.500 y 1:1.000
sujetos. Estudios de despistaje en población sana establecen, sin embargo, pre-
valencias mucho más elevadas: de 1:300 hasta 1:100. Las formas clínicas sinto-
máticas representan tan solo la punta del iceberg, cuya base incluiría no solo
las formas silentes, sino también las situaciones denominadas EC latente y EC
potencial. Todo este espectro clínico quedaría englobado en el término acuña-
do en los últimos años como condición celíaca. Por ello, el número de casos diag-
nosticados de EC es con frecuencia muy inferior al real. Actualmente, la eviden-
cia de formas de presentación clínica oligosintomáticas y la morbilidad tanto
neoplásica como no neoplásica asociada a la enfermedad celíaca no tratada, y
cuyo riesgo disminuiría sensiblemente con dieta estricta sin gluten, ha motivado
un interés creciente por el despistaje precoz de la enfermedad, centrándose fun-
damentalmente en los grupos de riesgo.
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Se realizó un despistaje de la enfermedad celíaca en una población escolar asintomática
del centro de Italia (3.351 niños con edades comprendidas entre 11 y 15 años). Este
estudio consistía en una primera determinación de anticuerpos antigliadina clases IgA e
IgG en sangre capilar a todos los sujetos; a todos aquellos que tenían algún valor positivo
(71 sujetos –2% de las muestras–) se les realizó una segunda determinación de anticuer-
pos antigliadina y antiendomisio clase IgA, así como la cuantificación de inmunoglobulinas
en sangre periférica. De estos, a 18 con un valor positivo para anticuerpos antigliadina,
antiendomisio clase IgA o antigliadina clase IgG y con un déficit selectivo de IgA, se les rea-
lizó una biopsia intestinal, diagnosticándose de enfermedad celíaca a 11 niños. Con este
estudio se demostró que la prevalencia real de la enfermedad es mucho mayor de la esti-
mada, existiendo un gran número de formas silentes u oligosintomáticas. Por cada caso
diagnosticado existen 6 ó 7 nuevos casos por diagnosticar.
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ten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 297: 2275-9.
En este trabajo los autores comentan que, tras someter una α-gliadina recombinante a pro-
cesos de digestión enzimática, encontraron un péptido de 33 aminoácidos, el péptido
33-mer, resistente a todas las enzimas y que no se modificaba tras incubación con frag-
mentos de mucosa intestinal de ratón o humana. Sin embargo, este péptido sí podía ser
digerido por peptidasas extraídas de ciertas bacterias o plantas, concretamente de la espe-
cie de Flavobacterium meningosepticum. Al comprobar que el péptido 33-mer incluía en su
estructura tres epítopos que en ensayos previos habían demostrado ser inductores de una
respuesta de células T específica en pacientes celíacos, los autores pensaron que este pép-
tido podía ser el elemento tóxico de la gliadina, responsable de iniciar la respuesta infla-
matoria y la lesión intestinal en los celíacos. Para confirmar esta hipótesis estudiaron la
capacidad del mismo para estimular a los linfocitos T, encontrando que provocaba una res-
puesta muy superior a la de otros epitopos inmunogénicos ya conocidos. Este hallazgo indu-
jo a pensar a los investigadores que si se incuba el péptido 33-mer con una peptidasa espe-
cífica capaz de digerirlo, al ser fragmentado éste perdería su capacidad patogénica. En otras
palabras, que la administración de una cierta cantidad de una peptidasa, junto con el glu-
ten podría evitar su efecto tóxico en los celíacos. Posteriormente, comprobaron en ensa-
yos in vitro sobre intestino de rata que el péptido tratado con la peptidasa efectivamente
perdía capacidad para estimular las células T.
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Se realiza una revisión de la problemática actual entorno a la EC.
10. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano

E. Román Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
INTRODUCCIÓN
El tracto gastrointestinal humano, estéril al nacimiento, es colonizado desde
los primeros días de vida por múltiples especies microbianas. Esta colonización
no es uniforme, en el estómago e intestino proximal el número de organismos
es inferior a 105 UFC/ml (unidades formadoras de colonia), con un predominio
de bacterias aerobias, mientras que el colon presenta una carga microbiana de
1012 UFC/ml, con un predominio de bacterias anaerobias y anaerobias faculta-
tivas.
El síndrome de sobredesarrollo bacteriano (SSB) es una alteración de la eco-
logía intestinal caracterizada por una proliferación bacteriana anómala en el intes-
tino delgado, con la presencia en esta zona de una flora característica del colon
compuesta predominantemente por anaerobios estrictos (bacteroides) y colifor-
mes. Esta proliferación es secundaria a una alteración en los mecanismos que
naturalmente limitan el crecimiento bacteriano en este tramo, como son prin-
cipalmente la secreción ácida gástrica y la motilidad intestinal. También inter-
vienen en la inhibición del crecimiento bacteriano la digestión enzimática, la pro-
ducción epitelial de moco y la integridad funcional de la válvula ileocecal.
El desarrollo de este síndrome suele estar asociado a la estasis del conteni-
do intestinal producido por una anomalía estructural o de la motilidad del intes-
tino o por una alteración en los mecanismos antibacterianos citados previamen-
te. En la tabla I se exponen las principales entidades consideradas como factores
predisponentes.
CLÍNICA Y PATOGENIA
La expresión clínica de la colonización bacteriana patológica del intestino
delgado abarca, desde síntomas gastrointestinales inespecíficos leves, como abdo-
minalgia y flatulencia, a un cuadro grave de malabsorción con diarrea, esteato-
rrea, anemia y pérdida de peso. Pueden observarse raramente signos carencia-
les de vitaminas liposolubles y, algo más frecuentemente, signos de déficit de
vitamina B12 (cobalamina), como son la anemia macrocítica o síntomas neuro-
lógicos.
En la actualidad este síndrome es raramente considerado en nuestro medio
como posibilidad diagnóstica ante una diarrea crónica sin una enfermedad pre-
disponente de base. Se ha descrito como causa de síntomas digestivos crónicos
como diarrea y/o dolor abdominal leve, sobre todo en niños menores de dos
años, y también como motivo de diarrea prolongada después de una gastroen-
teritis aguda. Se ha observado una alta incidencia de SSB en adultos con un cua-
dro clínico de intestino irritable y en pacientes celíacos con persistencia de los
112 E. Román Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
TABLA I. Principales entidades asociadas al síndrome de sobredesarrollo bacteriano

• Lesiones anatómicas intestinales
– Síndrome del intestino corto
– Divertículos
– Duplicaciones
– Fístulas enterocólicas
– Síndrome del asa ciega
• Alteraciones de la motilidad intestinal
– Pseudoobstrucción intestinal
– Neuropatías (diabetes mellitus, amiloidosis)
– Esclerodermia
• Alteración de los mecanismos de defensa
– Inmunes: inmunodeficiencias, malnutrición
– No inmunes: hipoclorhidria, insuficiencia pancreática exocrina
síntomas tras la retirada del gluten de la dieta. En ambos casos los síntomas mejo-
ran al disminuir la contaminación intestinal con tratamiento antibiótico y se con-
sidera como posible factor etiológico una alteración en la motilidad intestinal. En
la mayoría de los pacientes sin factores predisponentes no están definidas las cau-
sas de la aparición de la colonización bacteriana anómala.
El cuadro de malabsorción asociado es secundario a los efectos de la proli-
feración bacteriana sobre los nutrientes y la mucosa intestinal. En esta se ha obser-
vado una lesión parcheada con edema y atrofia de vellosidades, daño del ente-
rocito e infiltrado inflamatorio en la lámina propia. Este daño posiblemente
esté en relación con productos metabólicos bacterianos y se acompaña de una
alteración en las enzimas de la pared intestinal (lactasa, maltasa, sacarasa y ente-
rocinasa), que puede dar lugar a una malabsorción de carbohidratos. Se ha
descrito también una enteropatía pierdeproteínas que remite con el tratamien-
to antibiótico.
El cuadro clínico descrito de dolor abdominal, diarrea y malabsorción sería
la consecuencia final de los efectos de las bacterias en la luz del intestino delga-
do proximal. Esta presencia daría lugar a:
• Deconjugación de las sales biliares y aumento de su reabsorción en el yeyu-
no, lo que conduce a una disminución de la digestión y absorción de grasas
y vitaminas liposolubles.
• Fermentación de carbohidratos no absorbidos.
• Deaminación de proteínas alimentarias, lo que interrumpe la absorción nor-
mal de péptidos y aminoácidos.
• Competencia con el huésped por la absorción de nutrientes, como la vita-
mina B12. Esta vitamina, unida al factor intrínseco gástrico, es absorbida espe-
cíficamente en el íleon. Las bacterias intraluminales, especialmente las espe-
cies anaerobias gramnegativas, asimilan la vitamina de la dieta en detrimento
del huésped. Asimismo, sintetizan y liberan folatos, con lo que es raro que
en este síndrome se observe un déficit de ácido fólico.
Síndrome de sobredesarrollo bacteriano 113
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y la exploración física deben orientar la posibilidad de que
los síntomas del paciente sean debidos a un síndrome de sobrecrecimiento
bacteriano. Asimismo, es importante tener en cuenta las diversas patologías en
la estructura y función del tracto gastrointestinal que contribuyen a su desarro-
llo.
Dentro de las exploraciones complementarias estaría indicada la realiza-
ción de un estudio rutinario preliminar de malabsorción. Incluiría hemograma,
niveles séricos de vitamina B12 y vitaminas liposolubles, ácido fólico, proteínas
totales, albúmina, calcio, magnesio, hierro, inmunoglobulinas, serología de enfer-
medad celíaca, tiempo de protrombina y estudio de parásitos y grasas en heces.
En algunos casos deben realizarse estudios de imagen del intestino delgado y
colon para descartar anomalías anatómicas.
Cultivo del aspirado del fluido intraluminal duodeno-yeyunal

Es el estándar diagnóstico del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
Se considera positivo el crecimiento de una cantidad igual o superior a 105 UFC/ml
de bacterias anaeróbicas y anaeróbicas facultativas que no sean características de
la cavidad oral. Las bacterias encontradas por orden de frecuencia son: Srepto-
coccus, E. coli, Staphylococcus, Micrococos y Klebsiella.
Los problemas inherentes a este test son:
• Falta de estandarización del método de recogida de la muestra.
• Dificultades técnicas y coste elevado.
• Posible contaminación con la flora bacteriana de la cavidad oral.
• Necesidad de intubación del tracto gastrointestinal superior mediante endos-
copio o sonda colocada fluoroscópicamente.
• Posibilidad de que el sobrecrecimiento sea local y, por tanto, no se detecte
al cultivar solo muestras procedentes de un único lugar.
• Dificultad para obtener la muestra, dado que la mayoría de los sobrecreci-
mientos bacterianos resultan de la migración proximal de la flora colónica,
y los niveles más elevados de bacterias se encuentren en el intestino delga-
do distal.
Debido a los problemas anteriormente mencionados se ha desarrollado una
serie de pruebas que aprovechan la acción metabólica de las bacterias y la con-
siguiente aparición en el aire espirado de ciertos metabolitos volátiles. Estos tests
del aliento miden el anhídrido carbónico tras la administración oral de un sus-
trato marcado con C13 o el hidrógeno tras la administración de un carbohidrato.
Todos ellos precisan una adherencia estricta a los protocolos y el uso de equipos
especializados.
Test del hidrógeno espirado

Los niños con sobrecrecimiento bacteriano presentan valores basales de H2
más elevados e incrementos de H2 más precoces que los pacientes con malab-
sorción de azúcares. La distinción clara entre el pico precoz y el tardío puede afec-
tarse por el ritmo del vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito intestinal. Hay
que tener en cuenta que aproximadamente en el 15-27% de los pacientes, la
flora intestinal no produce H2, sino metano, dando lugar a resultados falsamen-
te negativos. Asimismo, el uso de antibióticos afecta a la fermentación bacteria-
na de los azúcares utilizados en los tests y baja los niveles de hidrógeno.
Los azúcares utilizados en esta prueba son la lactulosa y la glucosa. Tras
una noche de ayuno y con una dieta sin lactosa y baja en fibra el día anterior,
se recogen las muestras antes y cada 15 minutos durante dos horas tras la inges-
ta de 1 g/kg de glucosa o 0,2 g/kg hasta una máximo de 10 g de lactulosa. En
condiciones normales en un paciente productor de H2 se produce un ascenso
superior a 10 ppm entre los 60 y 180 minutos de la prueba; este ascenso se pro-
duce cuando el azúcar es metabolizado por las bacterias del colon. Cuando exis-
te un sobrecrecimiento bacteriano, el nivel de H2 espirado se eleva más de 10
partes por millón por encima de la basal en dos muestras consecutivas durante
la primera hora de la prueba, o es superior a 20 partes por millón en la deter-
minación realizada en ayunas.
Existe escasa experiencia en pacientes pediátricos con otras pruebas como
el test del aliento con xylosa-C13.
Prueba terapéutica
El problema del diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano radica en la difi-
cultad de las exploraciones a realizar, la falta de estandarización de las mismas
y la escasa experiencia en pacientes pediátricos. Mientras no haya evidencia para
un consenso sobre los métodos de diagnóstico de este síndrome, a nivel prácti-
co y a pesar de las desventajas potenciales de tal decisión, el diagnóstico se podría
realizar ante un cuadro clínico compatible que responde al tratamiento empíri-
co con los antibióticos orales apropiados.
TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico incluye el tratamiento específico de la enfermedad
de base si existe, el soporte nutricional y la terapia antibiótica oral.
El soporte nutricional es una parte importante del tratamiento y contempla
la instauración de dieta pobre en lactosa, si existen síntomas sugestivos de malab-
sorción de carbohidratos, así como la corrección del déficit de micronutrientes,
principalmente de la vitamina B12, aunque este déficit es raro en la infancia, ya
que se requieren períodos carenciales prolongados para que se agoten los depó-
sitos corporales.
Respecto al tratamiento antibiótico, aceptado como el más efectivo, se han
utilizado una gran diversidad de antibióticos de amplio espectro vía oral para dis-
minuir la replicación bacteriana, pero no hay suficientes estudios controlados que
aporten evidencia científica sobre la eficacia real del tratamiento y sobre cuál es
la pauta más idónea. El objetivo no es tanto erradicar la flora bacteriana anómala
del tracto digestivo superior, sino modificarla para que haya una mejoría en los
síntomas.
A pesar de la diversidad de las poblaciones bacterianas implicadas, los agen-

tes antimicrobianos deberían ser seleccionados según la sensibilidad específica,
aunque habitualmente la elección del tratamiento ha sido empírica. Las pautas
más eficaces han sido las que incluían uno o más antibióticos orientados a gér-
menes anaerobios estrictos y anaerobios facultativos. Frente a los primeros el más
utilizado en la edad pediátrica ha sido el metronidazol, y frente a los anaerobios
facultativos el trimetoprim-sulfametoxazol, aminoglucósidos como la gentamici-
na oral, penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas. En adultos es muy utili-
zada la tetraciclina por su eficacia frente a especies como bacteroides, bacterias
anaerobias que parecen jugar un importante papel en este síndrome, pues la mejo-
ría clínica va asociada al uso de antibióticos eficaces frente a este organismo. Ante
el aumento de la resistencia a las tetraciclinas entre las bacterias intestinales se han
utilizado frecuentemente en adultos otros antibióticos de amplio espectro como
la amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas o el cloranfenicol y antibióticos de
espectro algo más reducido como las fluoroquinolonas. Las recomendaciones
actuales en adultos incluyen amoxicilina-clavulánico, norfloxacino o ciprofloxa-
cino, o una combinación de cefalexina o trimetoprim-sulfametoxazol con metro-
nidazol. En los últimos años se ha incorporado a estas pautas la rifaximina, deri-
vado no absorbible de la rifampicina y muy efectivo frente a bacterias anaerobias.
En pacientes pediátricos no hay recomendaciones claramente establecidas.
Las indicaciones iniciales, basadas en las recomendaciones de expertos, serían
metronidazol o amoxicilina-clavulánico. La duración de los ciclos de tratamien-
to varía entre una semana, casos más leves, a 3-4 semanas. En los casos más gra-
ves, como es la situación de fallo intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, se
plantea el mantenimiento de ciclos de distintos antibióticos para evitar la apari-
ción de resistencias, o una pauta de una semana de tratamiento al mes con el
mismo antibiótico. Este tratamiento se realiza de forma empírica, basándose prin-
cipalmente en la respuesta clínica de mejoría de los síntomas, considerada muchas
veces esta mejoría como una prueba diagnóstica.
En algunos casos, la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la emer-
gencia con el tratamiento mantenido de cepas resistentes ha hecho que se ini-
cien otros abordajes terapéuticos. Uno de los más prometedores es la sustitución
de la flora bacteriana existente por flora probiótica, bacterias apatógenas con
capacidad para inhibir el crecimiento microbiano. Un estudio en pacientes pediá-
tricos ha descrito la eficacia del tratamiento probiótico con Lactobacillus planta-
rum y Lactobacillus GG en casos de sobredesarrollo bacteriano secundario a intes-
tino corto que no respondieron al tratamiento antibiótico. Las propiedades de
los probióticos, principalmente Lactobacillus y Bifidobacterium, respecto a dismi-
nuir la inflamación intestinal, interferir con la adhesión bacteriana, neutralizar sus
toxinas y aumentar la función barrera de la mucosa intestinal, hacen que pue-
dan ser considerados como una importante arma terapéutica en el caso del SSB,
pero son necesarios estudios controlados con cepas de probióticos claramente
definidas para establecer su eficacia real, así como las indicaciones y las condi-
ciones de su administración.
RESUMEN
El síndrome de sobredesarrollo bacteriano es una proliferación bacteriana
anómala en el intestino delgado que se da sobre todo en sujetos con alteracio-
nes estructurales o de la motilidad intestinal. Se manifiesta clínicamente por
síntomas gastrointestinales inespecíficos, principalmente abdominalgia y diarrea.
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica. La confirmación se realiza
mediante el cultivo del jugo duodenal que es el estándar diagnóstico. Dado lo
problemático de esta prueba se utiliza como alternativa el test del H2 espirado
con sustrato de lactulosa o glucosa. Sin embargo, debido a la falta de estanda-
rización de estas pruebas, el método más utilizado en la práctica clínica es la desa-
parición del cuadro clínico tras la realización de un ciclo de tratamiento anti-
biótico empírico.
El abordaje terapéutico incluye el tratamiento de la enfermedad predispo-
nente si existe, el soporte nutricional necesario y la terapia antibiótica. No hay
evidencia científica suficiente sobre la pauta de tratamiento antibiótico a seguir,
sobre todo en la edad infantil. Las recomendaciones más aceptadas consideran
ciclos de amoxicilina-clavulánico o de metronidazol.
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Este artículo valora la incidencia del síndrome de sobredesarrollo bacteriano como causa
de dolor abdominal recurrente y/o diarrea crónica y describe el protocolo del test del alien-
to con sobrecarga de glucosa en niños con sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Des-
cribe una incidencia de este síndrome en el 34% de los niños estudiados y una clara mejo-
ría de los síntomas con el tratamiento antibiótico (colistina y metronidazol durante 10 días).
Concluye la necesidad de investigar la presencia de un sobredesarrollo bacteriano ante sín-
tomas digestivos crónicos en la infancia y especula con la inmadurez de los mecanismos inhi-
bidores del crecimiento bacteriano en la infancia como posible mecanismo patogénico.
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En la primera parte de este estudio se determina la dosis óptima de C13-xylosa (50 mg) y
los porcentajes de eliminación de C13 en el aliento en niños sanos. En la segunda parte
se valora la eficacia del test en un grupo de 6 pacientes con sospecha de sobrecrecimiento
bacteriano. Hubo una buena correlación entre los resultados del cultivo y del test excepto
en un paciente. En este niño el cultivo fue negativo y el test en estudio positivo. Se espe-
cula con la idea de que el sobredesarrollo fuera localizado y, por tanto, no detectado por el
cultivo pero sí por el test de C13-xylosa.
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El objetivo de este estudio es la validación de la prueba de H2 espirado con lactulosa fren-
te al cultivo de aspirado duodenal. La elevada sensibilidad (85,7%), especificidad (90,9%)
y valor predictivo negativo (93,8%), junto con su carácter no invasivo hacen del test del H2
espirado una buena alternativa en el diagnóstico del sobredesarrollo bacteriano del pacien-
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11. Trastornos motores esofágicos y gástricos

A. Bautista Casasnovas
I. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
Introducción
Las alteraciones de la motilidad esofágica se conocen actualmente como tras-
tornos motores esofágicos (TME), y se definen como anormalidades de la fun-
ción motora, causados por una alteración en los mecanismos de control neuro-
hormonal o muscular del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres.
Los TME se clasifican en tres grupos:
A. TME Primarios entre los que se encuentran la acalasia o el espasmo difuso
esofágico.
B. TME secundarios a patología orgánica esofágica: esofagitis por reflujo,
causticación esofágica o atresia esofágica.
C. TME secundarios a enfermedades generalizadas: esclerodermia, miopa-
tías, o pseudoobstrucción intestinal crónica.
A. TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS
1. Acalasia
Introducción
Acalasia o achalasia (termino más utilizado en la literatura británica) signifi-
ca falta de relajación y se aplica a una rara enfermedad, de etiología desconoci-
da caracterizada por una falta de relajación del esfínter esofágico inferior en
respuesta a la deglución. Suele acompañarse, además, de un peristaltismo eso-
fágico defectuoso, con ondas peristálticas terciarias no propulsivas y ocasional-
mente espasmo esofágico difuso.
La acalasia esofágica es un trastorno motor que afecta virtualmente a toda
la longitud esofágica.
El primer caso fue descrito por Thomas Willis en 1674. En 1913, Sir Cooper
Perry, le sugiere el termino a Arthur Frederick Herzt que utiliza por primera vez
el término acalasia y describe la entidad tal como hoy la conocemos. Años más
tarde AF Herzt, cambió su apellido a Hurst, y la enfermedad también se conoce
como acalasia de Hurst.
Su etiología es desconocida, e histológicamente se observa degeneración de
las células ganglionares en los plexos mioentéricos y cambios inflamatorios cró-
nicos.
La sintomatología consiste en disfagia y clínica respiratoria, predominando
en los niños más pequeños la sintomatología respiratoria sobre la digestiva.
120 A. Bautista Casasnovas
En diagnóstico se realiza en base a estudios manométricos y radiológicos.

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico: dilatación y operación de
Heller. Se han probado distintos tratamientos médicos (nifedipino, botox) con
distinto éxito. La dilatación esofágica tiene mejor repuesta en adultos que en
niños. El tratamiento quirúrgico está basado en la técnica de Heller modificada
(cardiomiotomía anterior), asociada a un procedimiento antirreflujo que puede
realizarse tanto por vía abdominal como torácica.
La mejoría clínica y sintomática se produce en el 90% de los pacientes tra-
tados quirúrgicamente. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarro-
llar cáncer de esófago y deben ser vigilados en la etapa adulta.
Epidemiología
Es una enfermedad poco común y menos frecuente aun en pediatría, ya que
solamente el 4% de los pacientes se presentan antes de los 15 años de edad.
Se estima una incidencia en Estados Unidos de 0,5-1 caso cada 100.000 perso-
nas por año. Presenta mayor preponderancia en varones, dos tercios de los pacien-
tes publicados son varones, frente a un tercio de mujeres. Aparece como com-
ponente de algunas enfermedades genéticas con el síndrome de Sjögren, el
síndrome triple A o síndrome de Allgrove, caracterizado por acalasia, insuficien-
cia adrenal y alacrimación, y también como parte del síndrome de Alport y del
síndrome de Down en algunos pacientes.
Etiología
La etiología de la acalasia permanece sin aclarar. Se han propuesto distin-
tos mecanismos: genéticos, agentes infecciosos, destrucción autoinmune y dege-
neración neural primaria.
En un estudio sobre la base genética de más de 1.000 familiares de 159
pacientes con acalasia, se demostró que la acalasia carece de transmisión here-
ditaria autosómica recesiva y que los factores ambientales no son relevantes en
la etiología de la enfermedad.
La etiología infecciosa es posible, ya que entre el 4 y el 8% de los pacientes
con enfermedad de Chagas desarrollan un megaesófago y una pobre relajación
del EEI, que se comporta como una acalasia. Es posible que el Trypanosoma cruzi
invada directamente o produzca toxinas u origine factores antigénicos que des-
truyan las neuronas esofágicas, lo más aceptado actualmente es la destrucción
por mecanismos inmunológicos. También se han implicado los virus de la vari-
cela y del sarampión.
Como consecuencia de todo ello, el principal dato identificado en la acalasia
es una inhibición defectuosa del tono del EEI, pero su origen permanece oscuro.
Patología
Los datos anatómicos son siempre claros: el esófago se encuentra muy dila-
tado proximalmente y muy estrechado a nivel distal, con pliegues mucosos y pla-
nos musculares hipertrofiados.
Trastornos motores esofágicos y gástricos 121
Los primeros cambios patológicos que aparecen son los relacionados con
la inflamación de los nervios mioentéricos, que después conduce por necrosis o
degeneración a todos los demás hallazgos observados. Estos cambios inflama-
torios son los más consistentes, se encuentran en los nervios mioentéricos y alre-
dedor de los mismos, produciendo fibrosis neural.
Los datos microscópicos son variables, desde la degeneración a la ausencia
completa de las células ganglionares en los plexos mioentéricos.
Secundariamente a la obstrucción se producen diversos grados de hiper-
trofia muscular, preferentemente de la musculatura circular, así como a nivel de
la mucosa, hiperplasia escamosa y cambios similares a los observados en la eso-
fagitis por reflujo.
Fisiopatología
Toda la inervación del esófago distal y el EEI proviene del núcleo motor dor-
sal del vago y termina en los ganglios de los plexos mioentéricos. En este plexo
se encuentran dos tipos de neuronas: A) neuronas excitadoras que provocan la
contracción de las capas musculares a través de receptores colinérgicos; y B) neu-
ronas inhibidoras que actúan sobre las capas musculares a través del péptido
intestinal vasoactivo (VIP).
En reposo el EEI se encuentra contraído, las terminaciones colinérgicas pro-
ducen este tono de reposo, mientras que las terminaciones inhibitorias vagales
producen la relajación del mismo,
En los sujetos sanos, el núcleo motor dorsal del vago, modula los impulsos
inhibitorios y excitatorios al EEI, dependiendo de los estímulos que recibe de
los nervios sensitivos de la faringe, esófago y estómago.
El péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico (NO) juegan un papel
muy importante sobre la motilidad del EEI. In vitro, el VIP es un potente inhi-
bidor de la de la contracción del EEI. En los pacientes con acalasia se ha obser-
vado una disminución o ausencia de neuronas que contienen VIP a nivel del
EEI.
El papel del NO a nivel esfinteriano parece ser de hiperpolarización y con-
secuentemente relajación, mientras que en los pacientes con acalasia se observa
un déficit parcial o completo de NO a nivel esfinteriano. Funcionalmente se acep-
ta que la liberación de NO origina relajación esfinteriana, pero el mecanismo ínti-
mo no se conoce plenamente.
Sintomatología
La sintomatología inicial consiste en disfagia y síntomas respiratorios.
En los niños muy pequeños predomina la sintomatología respiratoria: tos
crónica, sibilancias recurrentes y neumonías de repetición o bronquitis crónica,
con lo cual y ante la ausencia de disfagia, suele retrasar el diagnóstico correcto.
En niños mayores, los síntomas digestivos son más obvios: disfagia, regur-
gitación de contenido alimenticio no digerido y pérdida de peso, pudiendo acom-
pañarse de dolor retroesternal y pirosis.
La disfagia es progresiva, primero a sólidos y más tarde también a líquidos,

hasta que se hace completa.
La regurgitación es siempre de contenido no bilioso, ni ácido, con restos ali-
mentos fermentados. Los niños pueden aliviar su disfagia, con la ingesta de gran-
des cantidades de agua, o maniobras deglutorias exageradas.
Su sintomatología es similar a la del reflujo gastroesofágico, pudiendo inclu-
so existir sangre, debido a la presencia de esofagitis.
Algunos niños mayores pueden presentarse con patología pulmonar cróni-
ca, tos persistente, de predominio nocturno, o tos de decúbito, con neumonías
de repetición o hiperreactividad bronquial y asma grave.
En la exploración física podemos encontrar datos variables de desnutrición,
de moderada a grave, halitosis y alteraciones en la auscultación pulmonar deri-
vadas de la patología pulmonar crónica.
Métodos diagnósticos
Radiología
La radiología torácica y el tránsito intestinal, son estudios necesarios en el
diagnóstico de la acalasia.
La Rx simple de tórax puede mostrar datos de patología pulmonar crónica,
mediastino ensanchado y un nivel hidroaéreo por encima del diafragma, origi-
nado por los alimentos retenidos en el esófago. A nivel abdominal es caracterís-
tico observar la ausencia de la burbuja gástrica, hallazgos no definitivos pero
siímuy orientativos de acalasia,
El tránsito esofagogástrico mostrará un esófago proximal dilatado, sin con-
tracciones y un estrechamiento a modo de pico de pájaro en la unión esofago-
gástrica, con mínimo o nulo paso de contraste al estómago, las llamadas común-
mente terminación en “punta de lápiz” o “cola de rata” . Estos datos radiológicos
son característicos de acalasia, y en el niño no son necesarios los estudios mano-
métricos para confirmar el diagnóstico, aunque si recomendables.
No son útiles para el diagnóstico los estudios mediante TAC, aunque si lo
pueden ser los estudios de RNM.
Los estudios gammagráficos en los trastornos motores esofágicos, juegan un
papel menos relevante de lo esperado, siendo útiles en los casos iniciales y dudo-
sos, para la evaluación del tiempo de tránsito esofágico y tiempo de vaciado.
Manometría
La manometría esofágica es la técnica de elección para la confirmación del
diagnóstico de acalasia.
La relajación anormal del EEI (incompleta o incluso ausente) tras la deglución
será el hallazgo más consistente con el diagnóstico de acalasia. Puede observarse
también peristaltismo esofágico pobre o nulo y presiones elevadas a nivel del EEI.
La exploración debe ser cuidadosa, situando la sonda de manometría en la
posición correcta y evaluando repetidas veces la función del EEI mediante la admi-
nistración de pequeñas cantidades de líquido, ya que la relajación del EEI suele

ocurrir solo en 1 de cada 5 degluciones. La manometría esofágica es diagnósti-
ca en alrededor del 90% de los pacientes.
La monitorización del pH esofágico, no esta indicada en el estudio de la
acalasia.
Endoscopia
La exploración endoscópica se reserva para diferenciar la acalasia de este-
nosis orgánicas secundarias, detectar la existencia de divertículos o hernia hia-
tal que pudiera complicar el tratamiento o identificar la presencia de alteracio-
nes a nivel de la mucosa, como esofagitis. El cuerpo esofágico suele estar dilatado,
aunque en niños pequeños puede ser difícil de identificar esta dilatación, el EEI
se observa como fruncido y no se abre con la insuflación, pero se atraviesa fácil-
mente con una mínima presión del endoscopio, lo que suele ser malinterpreta-
do, informando la exploración como normal. La mucosa puede estar friable y
mostrar ulceraciones.
Tratamiento
El tratamiento de la acalasia debe estar encaminado al alivio de los síntomas,
desaparición de la obstrucción y mejoría de la disfagia.
Los tratamientos médicos se basan en conseguir la relajación del EEI, mien-
tras que los tratamientos quirúrgicos buscan destruir el EEI o disminuir su resis-
tencia.
Se considera que el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Las dos
formas básicas de tratamiento son la dilatación y la operación de Heller.
Tratamiento médico
Se han realizado numerosas pruebas con distintos tratamientos médicos:
anticolinérgicos, bloqueantes del los canales del calcio y nitratos. Todos estos tra-
tamientos buscan la disminución de la presión en el EEI, pero su efecto es tran-
sitorio.
Entre los bloqueantes de los canales del calcio, el nifedipino es el más utili-
zado y el que mejores resultados ha obtenido, con dosis de 10-30 mg antes de
cada comida, pero presenta frecuentes efectos colaterales durante el tratamien-
to y la sintomatología persiste, aunque con menor intensidad.
La utilización de nitratos antes de las comidas producen una disminución de
la presión a nivel del EEI, incluso mayor que la observada con nifedipino, pero
sus efectos colaterales en niños desaconsejan su uso prolongado.
El tratamiento medico solo está indicado mientras los niños se encuentran a
la espera del tratamiento quirúrgico definitivo, o en aquellos casos que no son
susceptibles de tratamiento quirúrgico por la gravedad del paciente o la pato-
logía acompañante. Además, el tratamiento médico es claramente inferior en
resultados a la dilatación neumática con balón, que se presenta como el méto-
do quirúrgico más básico.
Tratamiento quirúrgico
• Inyección endoscópica de toxina botulínica
La toxina botulínica, (BOtulinum TOXin o BOTOX) ha sido ampliamente uti-
lizada, como relajante de la musculatura estriada, basados en que el Botox es un
potente inhibidor de la liberación presináptica de acetilcolina.
Se utiliza inyectándolo endoscópicamente en el EEI. Múltiples estudios han
demostrado que el Botox es efectivo a corto plazo en el tratamiento de la aca-
lasia, solo de 3 a 7 meses, reduciendo la presión del EEI, mejorando el aclara-
miento esofágico y mejorando la sintomatología en el 70% de los pacientes, su
eficacia a largo plazo disminuye al 30%, siendo necesario la utilización de múl-
tiples inyecciones e incluso cirugía en la mayoría de los casos.
El Botox debería reservarse a pacientes que rechazan la cirugía o con alto
riesgo quirúrgico, niños mayores y en pacientes que continúan con sintomato-
logía tras dilatación esofágica o cardiomiotomía.
• Dilatación esofágica
La dilatación esofágica con balón, produce una notable mejoría clínica, pero
se acompaña de una tasas de perforación de hasta el 12%. Es un método más
beneficioso en adultos que en niños, y hoy sabemos que la tasa de recidiva es
mayor en los pacientes más jóvenes.
Después de una o dos sesiones de dilatación mejora el 20-40% de los pacien-
tes. Como complicaciones se encuentran: aparición de reflujo gastroesofágico, hemo-
rragia y neumonitis. Actualmente se acepta que la dilatación esofágica es menos
efectiva que lo que previamente se había publicado. En pacientes jóvenes y en los
que no responden a una sesión de dilatación, debe indicarse la cardiomiotomía.
• Cardiomiotomía
El tratamiento quirúrgico está basado en la técnica descrita por Heller hace 90
años. La intervención original de Heller requiere una incisión en el área espástica
del cardias en las caras anterior y posterior. La técnica actual o de Heller modifica-
da, consiste en una cardiomiotomía solamente anterior, que debe prolongarse hacia
la vertiente gástrica 1 cm, dividiendo la musculatura lisa sin lesionar la mucosa. Para
evitar el desarrollo de reflujo gastroesofágico, se indica rutinariamente la realiza-
ción de un procedimiento antirreflujo parcial (técnica de Thal, Dor-Thal, Toupet o
Boix-Ochoa) , mejor que una funduplicatura completa, tipo Nissen, ya que la pobre
motilidad esofágica podría hacer que apareciese disfagia de nuevo.
La cardiomiotomía puede realizarse tanto por vía abdominal como torácica,
aunque los resultados parecen ser mejores cuando se realiza por vía abdominal.
Las reintervenciones se hacen siempre por vía abdominal.
En los últimos años, el abordaje laparoscópico o toracoscópico se ha exten-
dido, obteniendo los mismos resultados que con la cirugía abierta.
Las complicaciones incluyen perforación intra o postoperatoria y recurren-
cia de los síntomas, bien por miotomía incompleta, bien por antireflujo excesi-
vamente apretado.
La mejoría clínica y sintomatológica aparece en el 90-95% de los pacientes tra-

tados quirúrgicamente, con un índice de reintervenciones del 3% y una mortali-
dad menor del 1%. Las series más amplias corresponden a la experiencia en pacien-
tes adultos. Los pacientes con acalasia presentan un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de esófago, por esa razón deberían ser vigilados en la etapa adulta.
2. Espasmo esofágico difuso

Este TME se caracteriza por contracciones de alta presión, simultáneas y difu-
sas, que ocasionan dolor esofágico o torácico, con disfagia y ocasionalmente epi-
sodios de impactación. El EEI no se encuentra afectado y se relaja normalmen-
te. Es un trastorno excepcional en la infancia y solo se ha descrito que el reflujo
gastroesofágico precipita las crisis de espasmo esofágico difuso. En los casos
aislados, no asociados a reflujo, el tratamiento es médico a base de nifedipino.
En los pacientes adolescentes puede simular patología coronaria.
3. Acalasia cricofaríngea
Aunque clásicamente la acalasia afecta al esófago distal, se han descrito casos
de acalasia cricofaríngea primaria. En esta forma existe una zona de alta pre-
sión a nivel del músculo cricofaríngeo y raramente alteraciones de la motilidad
en el cuerpo esofágico.
Los niños presentan síntomas intermitentes de dificultad para deglutir a nivel
cervical, que se manifiestan por tos y atragantamiento cuando intentan tragar.
Pueden también presentar dolor cervical durante estas crisis.
El diagnóstico definitivo suele ser difícil, ya que los estudios manométricos a
este nivel son difíciles de realizar. El tránsito con bario muestra en las proyeccio-
nes laterales un engrosamiento del músculo cricofaringeo a nivel posterior. La
mayoría de los pacientes responden a la dilatación forzada del esfínter esofágico
superior bajo anestesia general. Si este tratamiento fracasa, una miotomía cri-
cofaríngea origina un alivio total de la sintomatología con excelente resultado
a largo plazo.
B. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS SECUNDARIOS A PATOLOGÍA

ORGÁNICA
1. Alteraciones motoras en el reflujo gastroesofágico

El dato fundamental en el reflujo gastroesofágico es la alteración funcional
en la unión esofagogástrica, que se caracteriza primordialmente por una falta
de contracción del esfínter esofágico inferior ante los aumentos de presión en
la cavidad gástrica. Además, presentan relajaciones espontáneas y prolongadas
del EEI que se traducen en largos episodios de reflujo ácido. A medida que apa-
rece esofagitis, se suman alteraciones motoras en el cuerpo esofágico, inclu-
yendo ondas espasmódicas. En el niño estas alteraciones son transitorias y rever-
sibles, mientras que las encontradas en el RGE del adulto son casi siempre
irreversibles.
2. Alteraciones motores en la atresia esofágica

Los niños intervenidos de atresia esofágica presentan un una actividad peris-
táltica esofágica anómala, que es secundaria al defecto anatómico en sí mismo y
quizás a la cirugía necesaria para la reparación de su malformación. Esta anoma-
lía motora es importante, ya que es la responsable de muchos de los síntomas cró-
nicos a largo plazo tras la reparación de la atresia, como son la disfagia y los pro-
blemas respiratorios recurrentes. Aunque estos síntomas pueden mejorar con el
tiempo, cuando se presentan tempranamente con intolerancia o atragantamien-
to, pueden interferir en el adecuado progreso ponderoestaural del paciente.
3. Alteraciones motoras en los pacientes causticados

Durante las fases subaguda y crónica de las esofagitis secundarias a la inges-
tión de cáusticos, habitualmente el paciente desarrolla estenosis y zonas aperis-
tálticas y rígidas con la aparición subsiguiente de disfagia. En muchos casos la
disfagia de estos pacientes está más relacionada con la alteración de la motili-
dad, que con la estenosis.
Estas alteraciones se observan si monitorizamos el pH esofágico durante 24
horas, ya que observaremos un mayor número de reflujos y más largos de dura-
ción con un escaso o nulo aclaramiento esofágico. Manométricamente se pre-
sentan con un mayor número de ondas no propulsivas por hora, con menores
presiones, en resumen, un menor rendimiento de la función motora esofágica.
Estos resultados indican que los trastornos de la motilidad y el reflujo son secue-
las muy importantes tras la causticación esofágica y deben tenerse en cuenta a la hora
de evaluar la sintomatología y de decidir las estrategias terapéuticas, incluida la dieta.
Alteraciones similares son observadas en niños sometidos a sesiones de escle-
roterapia por varices esofágicas y en muchas ocasiones preceden o cursan con
estenosis esofágica secundaria.
C. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS SECUNDARIOS A ENFERMEDADES

GENERALIZADAS
1. Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad sistémica de causa desconocida, carac-
terizada por una disposición anómala del colágeno y otros tejidos conectivos
en la piel y en otros órganos diana. La esclerodermia es la enfermedad del colá-
geno más característica que afecta al tracto digestivo en el 90% de los pacien-
tes, y su manifestación más común es a nivel esofágico. Los efectos sistémicos se
deben a la obliteración de los pequeños vasos, vasculitis y fibrosis secundaria.
Los datos manométricos característicos incluyen la disminución de la presión
en el EEI, contracciones de baja amplitud en el cuerpo esofágico y cuando la
enfermedad avanza más, peristaltismo anormal en la porción esofágica con mús-
culo estriado, el tercio superior. Estos trastornos esofágicos han sido también rela-
cionados con otras enfermedades del colágeno como la polimiositis, dermato-
miositis y lupus eritematoso sistémico.
2. Pseudoobstrucción intestinal crónica

Se trata de un síndrome clínico caracterizado por episodios recurrentes o
continuos, de signos y síntomas de obstrucción intestinal, incluyendo la radio-
logía con dilatación de asas intestinales, sin evidencia de causa mecánica que
lo provoque. Se encuentra asociada a una amplia variedad de patologías, algu-
nas intrínsecas al intestino y en otros casos alteraciones multisistémicas que afec-
tan al intestino o al medio intestinal. Hasta el 85% de los pacientes muestran
afectación esofágica, con claras alteraciones en la motilidad, lo que hace que la
manometría esofágica sea el primer estudio a realizar cuando sospechamos
esta patología, y en ella observaremos una baja presión del EEI, ondas peristál-
ticas de baja amplitud, sin propagación de las mismas, así como ondas terciarias
en el cuerpo esofágico. El tratamiento es complejo, sintomático y de soporte, ya
que es esencial el mantenimiento de un adecuado estado nutricional.
Otra enfermedad en la que podemos encontrar anomalías de la motilidad
esofágica de características similares es la enfermedad de injerto contra huésped.
II. TRASTORNOS MOTORES GÁSTRICOS
Los trastornos motores gástricos no son excepcionales en la etapa pediátri-

ca, según muchos autores el 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico
tienen trastornos motores con enlentecimiento en el vaciado gástrico. Formas
leves de estas alteraciones podemos encontrarlas en pacientes que han sufrido
una intervención quirúrgica, gastroenteritis aguda o una lesión espinal.
Existe cierta confusión sobre si se trata un trastorno funcional, pero los tras-
tornos funcionales gastrointestinales son un grupo de enfermedades en las cua-
les existe una combinación variable de síntomas crónicos o recurrentes (dolor
abdominal, distensión gástrica, atragantamiento, disfagia, estreñimiento, enco-
presis o cualquier combinación de estos síntomas), pero sin evidencia de daño o
anormalidad en el tracto gastrointestinal. A nivel gástrico se incluirían el síndro-
me de vómitos cíclicos, la rumiación, la dispepsia funcional y la aerofagia, que
no son motivo de este capítulo.
El término de trastornos motores gástricos, no incluidos en los trastornos fun-
cionales, debe reservarse para aquellos niños con síntomas sugestivos y con alte-
raciones del vaciamiento o de la motilidad gástrica que podamos demostrar median-
te exploraciones complementarias. Básicamente nos referimos a la gastroparesia.
GASTROPARESIA
La gastroparesia constituye un síndrome definido por un retraso en el vacia-
miento gástrico esencialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecáni-
ca y caracterizado por nauseas crónicas, disconfort epigástrico y vómitos recu-
rrentes.
Algunos autores consideran la gastroparesia como una forma de pseudo-
obstrucción intestinal crónica, con afectación gástrica exclusiva, ya que com-
parten mucha de su sintomatología.
Su expresividad es muy variable, desde leves síntomas dispépticos como nau-

seas, saciedad y plenitud precoz tras el inicio de la ingesta, hasta formas graves
con vómitos graves por retención gástrica crónica que puede desarrollar impor-
tantes las secuelas nutricionales.
La gastroparesia puede aparecer como complicación de otros procesos o
puede ser idiopática. Las causas fundamentales son: postquirúrgica, lesiones ner-
viosas o musculares intrínsecas y extrínsecas, infecciones, alteraciones endocri-
no-metabólicas y secundarias a medicamentos. En más del 50% de los casos su
causa es desconocida y se considera idiopática.
Las gastroparesias que se observan más comúnmente son resultado de alte-
raciones hidroelectrolíticas graves, hipopotasemia o acidosis. También secun-
darias a gastroenteritis por rotavirus o bacterias; en los primeros días del cua-
dro los niños presentan dilatación gástrica y vómitos, además de diarrea. En estos
casos son transitorias y se recuperan completamente tras el restablecimiento de
la enfermedad.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y solo en aquellos casos que no
respondan al tratamiento inicial, estarían indicadas las exploraciones comple-
mentarias para demostrar la alteración en la función motora que conduce a esa
parálisis o enlentecimiento del vaciado gástrico. Básicamente existen: A) métodos
de diagnóstico directo, que estudian la motilidad intestinal: manometria gástri-
ca y electrogastrografía; y B) métodos de diagnóstico indirecto, que valoran el
vaciado gástrico: gammagrafía de vaciado isotópico, tránsito intestinal con bario
o partículas radioopacas y los estudios con carbono 13 en aire espirado expre-
sando los resultados como porcentaje de C13 expirado por hora y acumulado en
3 horas. La endoscopia no resulta útil y solo podemos observar las consecuen-
cias de la falta de vaciado: residuo gástrico abundante, gastritis por retención, etc.
El tratamiento se basa en: 1) mantener un estado nutricional adecuado; 2)
aliviar la sintomatología clínica, básicamente náuseas, vómitos y dolor; y 3) tra-
tamiento médico para mejorar la motilidad gástrica.
Al diagnóstico la mayoría de los niños presentan desnutrición, así que el sopor-
te nutricional es crucial. La nutrición enteral debe suministrarse a través de sonda
nasoyeyunal para bypasear el estómago y cuando se recupere la motilidad gástri-
ca, se volverá a la alimentación oral, que debe ser hipograsa y rica en hidratos de
carbono, con cantidades pequeñas de fibra que eviten la formación de bezoar.
Para el alivio de las náuseas, síntoma molesto y frecuente, se utiliza ondan-
setrón, antidepresivos tricíclicos a bajas dosis, prometazina y dronabinol (deri-
vado cannabioide).
Los procinéticos como la domperidona, metoclopramida y eritromicina pue-
den mejorar el vaciado gástrico. También puede ser útil el tegaserod, un agonista
parcialmente selectivo de los receptores 5-HT4 que mejora el vaciado.
Recientes publicaciones describen que los pacientes con gastroparesia pre-
sentan altas presiones en el esfínter pilórico, por ello se ha utilizado inyección de
toxina botulínica en el músculo pilórico y dilatación pilórica para tratar de redu-
cir la resistencia al vaciado, pero académicamente en la gastroparesia no debe
existir síntomas de obstrucción mecánica, así que son de discutible utilidad para
la generalidad de los casos. Las medidas quirúrgicas pueden ser necesarias para
practicar gastrostomías descompresivas, piloroplastias, piloromiotomías o yeyu-
nostomías para alimentación.
RESUMEN
1. TM esofágicos: son provocados por alteración en los mecanismos de control
neurohormonal o muscular. Se clasifican en:
A. TME primarios:
La acalasia esofágica afecta a toda la longitud esofágica. Solo en el 4%
de los niños aparece antes de los 15 años. Los datos patológicos son
degeneración de las células ganglionares en los plexos mioentéricos y
cambios inflamatorios crónicos. La manometría muestra ondas de alta
presión en cuerpo esofágico, con elevación de la presión del EEI. La
sintomatología consiste en disfagia y síntomas respiratorios. En los niños
pequeños predomina la sintomatología respiratoria.
Rs de tórax y el tránsito son de gran ayuda diagnóstica con un esófago
proximal dilatado y un estrechamiento en pico de pájaro en la unión
esofagogástrica.
Tratamiento fundamentalmente quirúrgico: dilatación y la operación de
Heller. La dilatación esofágica es menos beneficiosa y más peligrosa en
niños que en adultos. La cardiomiotomía anterior asociada a un proce-
dimiento antirreflujo, que puede realizarse por vía abdominal o toráci-
ca, tanto por vía laparotoracoscópica como abierta.
El 90% de los tratados quirúrgicamente mejora su sintomatología.
B. TME secundarios a patología orgánica (reflujo gastroesofágico, atresia
esofágica, esofagitis cáustica).
C. TME secundarios a enfermedades generalizadas (esclerodermia, pseu-
doobstrucción intestinal crónica).
2. TM gástricos: la gastroparesia es un TM definido por un retraso en el vacia-
miento esencialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica y
se caracteriza por nauseas crónicas, disconfort epigástrico y vómitos recu-
rrentes.
El 50% de los casos son idiopáticos. Puede aparecer como complicación de:
cirugía, lesiones nerviosas o musculares intrínsecas y extrínsecas, infecciones,
alteraciones endocrinometabólicas, medicamentos.
Las infecciosas, gastroenteritis por rotavirus o bacterias, son transitorias y
se recuperan completamente. Al inicio del cuadro los niños presentan dila-
tación gástrica y vómitos, además de diarrea. El diagnóstico es clínico, rara
vez, están indicadas las exploraciones complementarias.
Métodos de diagnóstico: manometría gástrica, electrogastrografía, gam-
magrafía, tránsito intestinal y estudios con carbono.
El tratamiento es nutricional, sintomatológico y médico para mejorar la moti-
lidad gástrica.
BIBLIOGRAFÍA
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- Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G Pneumatic dilation for achalasia: late results of a pros-
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- Garzi A, Valla JS, Molinaro F, Amato G, Messina M. Minimally invasive surgery for acha-
lasia: combined experience of two European centers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007,
44: 587-591.
Esta publicación recoge 12 pacientes pediátricos con acalasia (entre 3,5 y 7 años de edad)
tratados mediante cardiomiotomía laparoscópica con fundoplicatura anterior de Thal y Dor.
Con un seguimiento de entre 18 y 60 meses, incluyendo examen clínico y radiología con
bario. En el postoperatorio todos los pacientes recuperaron una curva normal de crecimiento
y tuvieron una resolución completa de la sintomatología respiratoria y digestiva. Un pacien-
te tuvo que ser reintervenido 2 años más tarde por persistencia de dolor, observándose una
cardiomomiotomía incompleta. Concluyen que la cardiomiotomía laparoscópica de Heller
con fundoplicatura anterior de 180º con la técnica de Thal y Dor, es una técnica útil y segu-
ra en el tratamiento de la acalasia en pacientes pediátricos.
- Gockel I, Bohl JR, Doostkam S, Eckardt VF, Junginger T. Spectrum of histopathologic
findings in patients with achalasia reflects different etiologies. J Gastroenterol Hepatol.
2006 ; 21: 727-733.
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- Hussain SZ, Thomas R, Tolia V. A review of achalasia in 33 children. Dig Dis Sci 2002,
47: 2538-43.
Excelente revisión de una casuística de 25 años, con un grupo amplio de pacientes pediá-
tricos, desde los 5 meses hasta los 16 años de vida. Se ha realizado un análisis exhausti-
vo de la clínica, el modo de presentación de la enfermedad, así como los medios de diag-
nóstico utilizados a lo largo de los años. Se presentan las distintas modalidades de tratamiento
quirúrgico, describiendo sus complicaciones, y las nuevas terapias con toxina botulínica.
- Jackson CCA, Liu DC. Achalasia. En Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutri-
tion. Editor Stefano Guandalini. Editorial Taylor & Francis, Londres-New York, 2004.
Capitulo 5, Págs. 61-72.
- Paidas C, Cowgill SM, Boyle R, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy AS. Laparoscopic
Heller myotomy with anterior fundoplication ameliorates symptoms of achalasia in
pediatric patients. J Am Coll Surg 2007, 204: 977-983.
Este estudio analiza los resultados después de la cardiomiotomía laparoscópica con fundo-
plicatura anterior en pacientes pediátricos y compara sus resultados con los obtenidos en adul-
tos. Las alteraciones postoperatorias son similares en adultos y niños. La cardiomiotomía lapa-
roscópica mejora la clínica en todos los pacientes y debe ser la técnica más recomendada.
- Sewell RK, Bauman NM. Congenital cricopharyngeal achalasia: management with botu-
linum toxin before myotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005, 131: 451-453.
12. Alteraciones de la motilidad intestinal

J.M. Sarriá Osés, J.A. Tovar Larrucea
PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA

La pseudoobstrucción intestinal crónica es un síndrome caracterizado por
episodios continuos o intermitentes de obstrucción intestinal en ausencia de lesión
que obstruya la luz. Se denomina crónica si tiene una duración de al menos
dos meses con signos y síntomas que debutan al nacimiento (congénita), o
una duración de al menos seis meses si el debut es posterior. Supone la existen-
cia de un trastorno motor secundario a una alteración neuromuscular del apa-
rato digestivo. El cuadro es grave y suele requerir soporte nutricional agresivo de
forma continuada o en algún momento de la evolución. Es una enfermedad rara
de la que se diagnostican aproximadamente 100 nuevos casos anuales en una
población como la de EE.UU. A diferencia de los adultos la mayoría tiene una pre-
sentación esporádica, no familiar, y son primarios. Se denominan primarios cuan-
do la enfermedad se limita a una afectación de las vísceras huecas y secunda-
rios cuando forma parte de un trastorno sistémico. Se han propuesto múltiples
clasificaciones en función del carácter hereditario, congénito o adquirido, la exis-
tencia de asociaciones de signos y síntomas, etc., pero la de mayor utilidad clí-
nica se establece según la patogenia muscular o neurógena en función de los
hallazgos de los estudios de motilidad (manometría y electrogastrografía) y de
la histopatología (Tabla I).
El diagnóstico es clínico y se apoya en la radiología, los estudios gamma-
gráficos y en el despistaje analítico de procesos inflamatorios, malabsortivos, etc.
Solo se realizarán estudios histológicos si es precisa la cirugía por otros motivos.
Cuando no se objetive una causa subyacente, no se pueda encuadrar en un patrón
genético determinado y no se disponga de material para el estudio histológico
utilizaremos el término idiopático.
El tratamiento es complejo y está orientado a aliviar los síntomas, mejorar la
motilidad y permitir un adecuado desarrollo con aporte nutricional preciso. En
última instancia se debe indicar el trasplante.
Diagnóstico
La secuencia diagnóstica se fundamenta en la sospecha clínica y en la exclu-
sión de causa mecánica (estudio radiológico). Posteriormente se realizarán estu-
dios analíticos para descartar una causa subyacente. Si todo es normal el cuadro
será compatible con pseudoobstrucción primaria idiopática. Los estudios de medi-
cina nuclear, manometría e histopatología ayudarán (a lo largo de la evolución
del paciente y cuando este lo requiera) a confirmar el diagnóstico, determinar la
extensión de la enfermedad y precisar el pronóstico.
132 J.M. Sarriá Osés, J.A. Tovar Larrucea
TABLA I. Causas de pseudoobstrucción intestinal.

Pseudoobstrucción primaria Pseudoobstrucción secundaria
I. Miopatía visceral primaria I. Miopatía visceral secundaria
A. Miopatía visceral esporádica Distrofia muscular
Miopatía visceral infantil Miopatía autoinmune
Síndrome de microcolon-megacistis- Conectivopatías
hipo-peristalsis II. Neuropatía visceral secundaria/otras
B. Miopatías viscerales familiares Inflamatorias
II. Neuropatía visceral primaria Infecciosas
A. Neuropatías esporádicas Endocrinopatías
Hipoganglionismo Metabolopatías
Hiperganglionismo Tóxico-medicamentosas
Anomalías cualitativas de células Postirradiación
ganglionares Neuropatía autonómica
B. Neuropatías viscerales familiares
Sospecha clínica. Anamnesis y exploración

Episodios continuos o intermitentes de pseudoobstrucción durante 2 meses
si el debut es neonatal y 6 meses si es posterior. Excluir otros procesos funcio-
nales que puedan inducir un error diagnóstico, como por ejemplo los vómitos
cíclicos (excluir aquellas patologías correspondientes a distintas entidades que
cumplan los criterios de Roma II), así como los aganglionismos que caracteri-
zan la enfermedad de Hirschsprung. Investigar si el paciente recibe fármacos que
alteren la motilidad.
Los antecedentes familiares nos alertarán sobre la existencia de visceropatí-
as de carácter hereditario.
En los antecedentes personales indagaremos sobre la existencia de polihi-
dramnios, megacistis y dilatación de la vía urinaria superior.
Los signos y síntomas variaran en función de la extensión, del segmento vis-
ceral afecto, así como la edad de inicio de los síntomas. En los cuadros congé-
nitos son frecuentes el dolor abdominal (70%), vómitos (55%), distensión abdo-
minal e intolerancia para la alimentación (39%), problemas para defecar (50%)
y signos y síntomas urinarios (11%). En el conjunto de los cuadros de presenta-
ción aguda (característico en el debut congénito y primer año de vida) el 98%
presenta distensión abdominal, el 91% vómitos, el 77% estreñimiento, fallo de
medro en un 62%, abdominalgia el 58%, septicemia el 34%, diarrea el 31%. La
disfagia no es un síntoma frecuente.
Los pacientes con presentación de síntomas progresivos refieren estreñi-
miento, vómitos y distensión abdominal asociándose en aproximadamente dos
tercios de los casos fracaso en el desarrollo.
Otros síntomas y signos nos orientaran a la existencia de una enfermedad
sistémica de base o a un cuadro sindrómico o familiar.
Alteraciones de la motilidad intestinal 133
Radiología
La inmensa mayoría presentan en algún momento dilatación o niveles hidro-
aéreos característicos de obstrucción. Pueden estar ausentes en fases precoces,
sobre todo en recién nacidos.
En los estudios superiores con contraste se observa dilatación en más de la
mitad de los pacientes. La malrotación es un hallazgo relativamente frecuente
sobre todo en los cuadros congénitos (hasta diez veces más frecuente que en la
población general y hasta en un 28% de los casos) y en general no discrimina
entre cuadros neuropáticos y miopáticos. Si se asocia además estenosis hiper-
trófica de píloro puede definir un cuadro de carácter familiar.
El enema opaco puede mostrar dilatación o microcolon y la ecografía y los
estudios cistográficos descartarán la existencia de megacistis y dilatación pie-
loureteral.
Estudios analíticos
Se utilizarán fundamentalmente para la búsqueda de procesos subyacentes:
hemograma completo, velocidad de sedimentación, PCR, ionograma, bioquí-
mica que incluya glucosa, calcio, magnesio, fósforo, BUN, creatinina, enzimas
musculares, hormonas tiroideas y estudios para el virus de Epstein-Barr, citome-
galovirus y herpes. Si la clínica lo sugiere, y en función de la edad de inicio, mar-
cadores de enfermedad celíaca (AGA, ATGt), inmunoglobulinas, ionotest, mar-
cadores de autoinmunidad y de enfermedad del tejido conectivo, cribaje de
catecolaminas, medicaciones y tóxicos. La determinación de pH, láctico y pirú-
vico nos pueden sugerir la necesidad de un estudio para metabolopatías más
completo (ácidos orgánicos, aminoácidos, estudios enzimáticos, mitocondria-
les y de la cadena respiratoria). Conviene recordar que la mayoría de los casos
serán primarios.
Estudios de medicina nuclear

En casos seleccionados se realizarán estudios isotópicos para cuantificar el
vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito.
Estudios manométricos
La manometría rectoanal se utilizará básicamente en el despistaje de la enfer-
medad de Hirschsprung. La manometría esofágica, tanto estacionaria como ambu-
latoria, informará de la participación o no de este segmento en el trastorno motor
y del carácter neuropático o miopático.
La manometría antroduodenal es la de mayor utilidad para afianzar el diag-
nóstico, descartar una obstrucción mecánica y clasificar el síndrome en neuró-
geno, miógeno o indeterminado. La existencia de una dilatación visceral impor-
tante puede hacer inviable su realización. A grandes rasgos podemos definir tres
patrones:
1. Neuropático, con ondas incoordinadas, no peristálticas y de amplitud nor-
mal.
TABLA II. Fenotipos histológicos en la pseudoobstrucción.

Genéticas Adquiridas
A. Alteraciones nerviosas A. Alteraciones nerviosas
Hipoganglionosis Ganglionitis autoinmune
Hiperganglionosis Inmunomodulación de los aferentes
Inmadurez neuronal de la mucosa
Degeneración neuronal B. Alteraciones musculares
Ganglioneuromatosis Miositis autoinmune
B. Alteraciones musculares Anomalías adquiridas de las
Miopatía con actividad autofágica proteínas contráctiles
Miopatía rosada con agrupamiento nuclear
Capa muscular anormal difusa familiar
Capa muscular circular segmentaria adicional
Ausencia segmentaria de capas musculares
2. Miopático, con ondas coordinadas de baja amplitud.

3. Mixto, con ondas desorganizadas de baja amplitud. Si la manometría antro-
duodenal es normal hay que pensar en un trastorno funcional benigno y des-
cartar un síndrome de Münchausen. La presencia de fase 3 en el complejo
migratorio motor durante el período de ayuno supone una respuesta más
favorable a la alimentación enteral y a la administración de cisaprida. Las
ondas prolongadas no propagadas postprandiales orientan a una obstruc-
ción mecánica.
Estudios histológicos
Cuando el paciente lo requiera por otros motivos, durante la realización de
una laparotomía se obtendrán biopsias de pared total. Además de las tinciones
rutinarias se deben procesar muestras para microscopía electrónica y tinciones
histoquímicas incluyendo inmunohistoquímica. Los fenotipos más frecuentes
se resumen en la tabla II.
Tratamiento
Los objetivos finales del tratamiento de la pseudoobstrucción serán:
1. Mantener adecuada nutrición e hidratación.
2. Restaurar la motilidad intestinal.
3. Tratar las complicaciones, como el sobredesarrollo bacteriano y el dolor intra-
table.
Para cumplir estos objetivos se requiere de la combinación de un tratamiento
médico, quirúrgico y soporte nutricional. Siempre que sea posible se aplicará el
tratamiento específico de la causa subyacente.
Tratamiento médico
En la fase aguda se indicarán medidas para descompresión (sondaje naso-
gástrico o nasoduodenal, nursing). Reposición hidroelectrolítica con atención
especial al tercer espacio. Analgesia, evitando fármacos que interfieran la moti-

lidad. Protectores de la mucosa (antisecretores). En episodios prolongados se
valorarán fármacos procinéticos vía parenteral como la eritromicina a baja dosis
y el octreótido.
A largo plazo se pautará:
1. Dieta, en función de la edad y la gravedad del cuadro. En lactantes se favorece-
rá el uso de la lactancia materna, mientras que en edades posteriores se indica
dieta pobre en fibra y rica en lípidos. Los líquidos y los sólidos homogenizados
mejoran el vaciamiento gástrico frente a los sólidos. En casos de mala toleran-
cia se probará el tratamiento con dietas pobres en lactosa, polipéptidos e hidro-
lizados y, si es preciso, dieta elemental. Se valorarán los suplementos vitamínicos
y minerales, fundamentalmente vitaminas D, K y B12, folato, hierro y calcio.
2. Estimulación de la motilidad mediante medidas mecánicas (sondaje, lava-
dos, musculación) y drogas procinéticas (cisaprida, análogos de la colecis-
toquinina y eritromicina).
3. Antisépticos intestinales para la prevención del sobredesarrollo bacteriano
y la posible traslocación bien vía oral, por sonda o gastro/yeyunostomía.
Siempre que sea posible debe evitarse la laparotomía. Si el diagnóstico de
una causa obstructiva mecánica no se ha podido descartar por otros medios,
debe valorarse la posibilidad de laparoscopia. Las indicaciones quirúrgicas más
frecuentes en el manejo de estos pacientes son la instauración de ostomías para
alimentación (gastro-duodenostomías, yeyunostomías) y las enterostomías para
descompresión cuando fracasa el tratamiento médico. El sitio de su realización
se valorará individualmente, buscando el punto más distal posible. En general se
recurre a una ileostomía distal. Otras intervenciones menos frecuentes son las
resecciones de segmentos muy dilatados en afectaciones segmentarias, la reali-
zación de un by-pass y en casos muy seleccionados enterectomía subtotal o total.
Si la pseudoobstrucción evoluciona a fallo intestinal y la nutrición parenteral agota
sus posibilidades terapéuticas (complicaciones infecciosas graves, desarrollo de
hepatopatía, pérdida de accesos vasculares) o existe un deterioro irreversible
de la calidad de vida se planteará la realización de un trasplante.
Soporte nutricional
La gravedad de esta enfermedad obliga, en la mayoría de los pacientes pediá-
tricos, a la instauración de nutrición parenteral total o parcial, tanto en los epi-
sodios de reagudización como a largo plazo.
Inicialmente se favorecerá la alimentación vía oral con dietas como las des-
critas previamente y con suplementos en general líquidos e hipercalóricos pobres
en fibra y sin lactosa. Estas medidas no suelen ser suficientes y suele precisarse
alimentación enteral vía sonda nasogástrica, nasoduodenal, gastrostomía, gas-
troduodenostomía o yeyunostomía. Según la edad, altura de administración y
de los aportes requeridos (valorando los requerimientos calculados o estimados
mediante balances y calorimetría y los aportes que reciba vía oral o parenteral)
se seleccionará el tipo de alimento, aporte continuo, intermitente o en bolos y el
volumen.
La nutrición parenteral prolongada se realizará siempre que sea posible de
forma domiciliaria, ciclada y manteniendo el máximo aporte nutricional tolera-
do por vía oral o enteral.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La enfermedad de Hirschsprung (EH) es un defecto congénito de la motili-
dad del colon terminal relacionada con defectos en la inervación de este seg-
mento intestinal que origina obstrucción o subobstrucción intestinal en el recién
nacido y estreñimiento pertinaz más adelante. Se llama también aganglionis-
mo cólico, porque la lesión fundamental es la ausencia de neuronas en los gan-
glios intrínsecos de los plexos intramurales del recto, de la región distal del sigma
y, en más raras ocasiones, de segmentos más extensos del intestino. Dichas neu-
ronas derivan de los neuroblastos de la cresta neural embrionaria que emigran
desde su origen a ambos lados del tubo neural cefálico para colonizar las pare-
des de las vísceras constituyendo los plexos intramurales de Meissner y de Auer-
bach. Estas neuronas, que se agrupan en ganglios, representan la segunda cone-
xión de los circuitos parasimpáticos que promueven el peristaltismo cólico, así
como las interconexiones entre plexos y el sistema que relaja la fibra lisa. Junto
a la ausencia de células ganglionares, existe una profusa red hipertrofiada de
fibras amielínicas en el lugar de los mismos. El resultado funcional de estas ano-
malías es que el recto, o los demás segmentos afectos, permanecen contraídos
y vacíos originando una obstrucción que conduce a la dilatación del colon supra-
yacente, motivo por el que la enfermedad se llamó originalmente megacolon.
Esta porción distendida tiene las paredes hipertróficas y gruesas.
El aganglionismo se limita en más del 80% de los casos al recto y parte del
sigma y solamente en unos pocos enfermos llega a afectar a la totalidad del colon.
Excepcionalmente puede extenderse a gran parte del intestino delgado y hasta
hay formas totales en las que todo el tubo digestivo carece de neuronas. Se ve
más frecuentemente en hombres que en mujeres, afecta particularmente a niños
con trisomía 21 y hay casos en los que otros miembros de ambos sexos de la
familia sufren la enfermedad, lo que sugiere un origen genético. Hoy sabemos
que en una parte de los casos, sobre todo en los casos familiares o las formas lar-
gas, hay mutaciones del protooncogén RET o de sus ligandos GDNF y NTN, de
los genes EDN3 (endotelina 3), EDNRB (receptor de la endotelina B) o de otros
como ECE-1 o el factor de trascripción SOX10, pero el patrón de herencia no ha
sido establecido con exactitud, pues hay formas autosómicas dominantes y rece-
sivas.
El diagnóstico de la enfermedad es clínico pero necesita, dado que su tra-
tamiento requiere intervenciones quirúrgicas, confirmación radiológica de la
extensión de la zona agangliónica, demostración manométrica de la disfunción
anorrectal y comprobación histológica de la inervación anormal.
Diagnóstico
Sospecha clínica. Anamnesis y exploración

La enfermedad se manifiesta en el recién nacido por un retraso en la eva-
cuación meconial de más de 24 horas, que es casi constante, seguido por un cua-
dro más o menos marcado de obstrucción intestinal con distensión abdominal y
vómitos biliosos. En ocasiones este cuadro es invencible, particularmente cuan-
do el tramo agangliónico es largo y conduce a una operación neonatal, pero
en la mayoría de los casos la obstrucción suele ceder con sondajes o tactos rec-
tales, estableciéndose entonces un estreñimiento pertinaz que se continúa a lo
largo de las semanas o meses siguientes y que requiere continuas maniobras de
vaciamiento rectal. Durante estas puede apreciarse que el recto está siempre vacío
y que hay intestino dilatado por encima de esta porción (salvo en las formas más
largas en las que el dedo no alcanza a la zona inervada). Si no se pone el trata-
miento adecuado, el paciente se desnutre y el abdomen distendido contrasta con
los miembros delgados, originando el cuadro clínico clásico descrito por Hirschs-
prung a finales del siglo XIX, que fue habitual hasta mediados del XX y que hoy
prácticamente no se ve.
En raras ocasiones el cuadro de obstrucción neonatal se acompaña de una
enterocolitis que es típica de esta enfermedad en la que hay una endotoxemia
grave y sepsis por permeabilización de la barrera intestinal en un contexto de
obstrucción funcional. El tacto rectal provoca la emisión de heces grisáceas y féti-
das, a veces hemorrágicas y hay un cuadro de shock grave que amenaza la vida
del paciente. También puede haber enterocolitis, aunque con características
menos graves, en una proporción considerable de los pacientes a lo largo de su
vida, incluso tras un tratamiento adecuado, como consecuencia de la inervación
anormal y de anomalías en la producción de mucinas por las células caliciformes
de la mucosa.
Radiología
En la placa simple del abdomen suele verse el colon dilatado y a veces tam-
bién distensión del intestino delgado. El contraste aéreo a veces permite sospe-
char la extensión del aganglionismo, pues si está dilatado el sigma solamente
puede tratarse de una afectación rectal, mientras que si lo que se ve dilatado es
el delgado puede evocarse una forma más extensa. El enema con contraste, que
debe realizarse con radioscopia y con un medio hidrosoluble para evitar la impac-
tación ulterior, no persigue rellenar el colon, sino opacificar el recto no disten-
dido hasta llegar a la zona dilatada. Esta exploración es crucial para precisar la
extensión de la enfermedad y debe hacerse siempre por un radiólogo experto
para evitar un relleno masivo que impida la visualización de la zona afecta.
Manometría
El recto y el ano están sincronizados, de modo que la distensión del primero
provoca la relajación del esfínter interno, que es la porción más distal de la mus-
culatura circular del colon. Este reflejo inhibidor anorrectal (RIA) hace posible la defe-
cación en el individuo sano. Cuando no desean evacuar, las personas sanas pue-
den contrarrestar este reflejo con la contracción voluntaria del esfínter externo y
del elevador del ano. La ausencia de inervación en la EH hace imposible la sin-
cronización anorrectal eliminando dicho reflejo. La comprobación manométrica
de su ausencia es prácticamente patognomónica de la EH, lo que le da un interés
diagnóstico extremo. La manometría puede ser difícil en niños pequeños pero
usando sondas de tamaño adecuado puede ponerse de manifiesto, incluso en
ellos, la ausencia del RIA al distender el recto cuando hay aganglionismo.
Histología
La demostración de la ausencia de células ganglionares y de hiperprolifera-
ción de fibras colinérgicas requiere una biopsia que incluya la submucosa y las
capas musculares, lo que implica una verdadera operación transanal, aunque sea
de pequeña envergadura. Cuando el diagnóstico se requiere durante una ope-
ración por obstrucción intestinal el problema es menor, pues se biopsian las capas
musculares desde fuera de la luz. Para hacer menos invasiva la biopsia se ha desa-
rrollado una técnica histoquímica que permite demostrar, aun en biopsias muco-
sas con solamente una pequeña cantidad de submucosa, la hiperproliferación de
fibras, que se ponen de manifiesto con una tinción histoquímica, la acetilcoli-
nesterasa, que es el enzima que degrada la acetilcolina, mediador de las fibras
colinérgicas. Este procedimiento es posible realizarlo usando pinzas de biopsia
por succión, que hacen posible obtener muestras adecuadas a cualquier edad sin
anestesia ni preparación previa.
Tratamiento
El tratamiento de la EH es siempre quirúrgico y persigue la extirpación del
colon agangliónico (siempre el recto y una longitud adicional variable de intes-
tino por encima de él) y la anastomosis de colon gangliónico suprayacente con
el recto terminal lo más cerca posible del ano, preservando la continencia.
Antes de la operación pueden ser precisas medidas transanales de evacua-
ción intestinal como sondajes, enemas, tactos rectales o supositorios que pon-
gan en contacto la cámara de alta presión correspondiente al colon inervado dila-
tado con el exterior. Mediante estas medidas, conocidas como nursing, suele
resolverse la obstrucción neonatal o episodios oclusivos ulteriores. Solamente en
raras ocasiones la obstrucción no se resuelve con nursing y puede ser necesaria
una intervención quirúrgica que suele conducir a una colostomía o a una ileos-
tomía, dependiendo de la longitud del segmento agangliónico. También puede
ser precisa una enterostomía cuando se produce una enterocolitis grave en el
recién nacido o lactante joven con EH, ya que en tales casos el riesgo de muer-
te es elevado, por lo que la prioridad terapéutica es la descompresión del intes-
tino obstruido y permeabilizado a gérmenes y toxinas.
En todos los demás casos, es decir, en la gran mayoría, pues no olvidemos
que del 80 al 85% de los pacientes sufren aganglionismos rectales o rectosig-
moideos cortos, la descompresión del colon es posible por vía transrectal, lo que
permite abordar el tratamiento definitivo sin urgencia. Hasta hace algunos años
se difería la rectosigmoidectomía definitiva hasta el final del primer año, fre-
cuentemente con una colostomía más precoz para facilitar el vaciamiento. Sin
embargo, hoy en día es una práctica común tratar a estos pacientes desde el
momento del diagnóstico, muchas veces en las primeras semanas o meses de
la vida, pues no hay evidencia de que los riesgos sean mayores, la operación es
técnicamente más sencilla y los resultados tan buenos o mejores que cuando se
opera más tarde.
Hay varias operaciones posibles, como la resección transabdominal del
colon dilatado y de la mayor parte del recto que pueda extirparse por esta vía.
Esta técnica fue descrita por Rehbein en Alemania y tiene partidarios en Euro-
pa. Otra técnica también muy popular es la propuesta por Duhamel en Fran-
cia, en la que se realiza un descenso retrorrectal del colon inervado con anas-
tomosis laterolateral al recto enfermo seccionado a nivel de la reflexión
peritoneal. Nosotros preferimos la rectosigmoidectomía abdominoperineal
con anastomosis colorrectal, propuesta por Swenson en los EE.UU., o la rec-
tosigmoidectomía abdominoperineal con disección submucosa del recto y
anastomosis coloanal, propuesta por Soave en Italia. Tanto la operación de
Swenson como la de Soave o la de Duhamel pueden ser realizadas en parte
con ayuda laparoscópica en algunos casos, lo que reduce el trauma quirúr-
gico. En los últimos tiempos, y a propuesta de De la Torre Mondragón, de
Méjico, se está popularizando rápidamente una variación puramente transa-
nal de la operación de Soave, en la que se hace la disección entre la mucosa
y la capa muscular circular del recto abriendo el peritoneo desde dentro del
mismo y ligando cuantos vasos sigmoideos sean necesarios para realizar un
descenso del colon sano y una anastomosis dentro del cilindro muscular rec-
tal entre el colon y el ano.
En nuestra opinión, intervenciones menos radicales para la EH clásica, como
la sección o extirpación de parte del esfínter interno del ano (esfinteromiotomía),
no son adecuadas, pues el beneficio temporal obtenido por el debilitamiento de
la barrera anorrectal es transitorio y no suelen obtenerse curaciones a largo plazo.
Las formas más largas, como el aganglionismo cólico total, se tratan hoy día
con intervenciones semejantes anastomosando directamente el íleon sano al ano
generalmente sin interposición de reservorios. Los raros casos de aganglionismo
intestinal total o muy extenso requieren enterostomía, reposición de las pérdi-
das y alimentación parenteral y/o enteral continuas, lo que conduce a largo plazo
a lesiones hepáticas que pueden hacer inevitable el trasplante intestinal o hepa-
tointestinal.
Los resultados de la rectosigmoidectomía, cualquiera que sea su modalidad,
son buenos en una gran mayoría de los casos (prácticamente el 90%). En el
10% restante de los casos puede persistir el estreñimiento o, lo que es peor, pro-
ducirse incontinencia. El régimen defecatorio de la gran mayoría de los niños ope-
rados con éxito de la EH rectosigmoidea clásica es prácticamente normal. Cuan-
do la resección colónica ha de ser más extensa no es raro que el número de depo-

siciones al día sea mayor de lo normal. En todo caso, no hay que olvidar que el
esfínter interno, que se respeta durante la intervención, es disfuncional, pues no
se relaja al distender el recto, que además ha sido extirpado en parte, lo que puede
dar lugar a períodos de estreñimiento que suelen coincidir con cambios de escue-
la, nacimientos de hermanos y otras circunstancias que el niño vive como desfa-
vorables. El pediatra debe comprender la necesidad de conseguir la evacuación
en estos casos para que no se distienda el colon descendido, lo que puede llevar
a un círculo vicioso semejante al que sufren los niños con encopresis.
RESUMEN
• La pseudoobstrucción intestinal crónica es un síndrome raro caracterizado
por síntomas de obstrucción intestinal en ausencia de una lesión mecánica
que obstruya la luz. Habitualmente los niños tienen una presentación con-
génita o durante el primer año de vida y es de carácter primario.
El diagnóstico se basa en la clínica y en estudios radiológicos. Otros estudios
se orientan a descartar procesos malabsortivos, enfermedades de la mucosa
intestinal, pancreáticas, hepáticas y metabólicas. Los estudios de motilidad
afianzan el diagnóstico y orientan el pronóstico. Una manometría normal
descarta la enfermedad. Si es imprescindible la laparotomía, se puede inves-
tigar histopatológica y histoquímicamente la pared total.
El tratamiento busca aliviar la obstrucción, mejorar la motilidad, asegurar un
adecuado soporte nutricional y tratar el dolor y el sobredesarrollo bacteria-
no. Precisa de actuaciones médicas (descompresión mediante sondaje; pro-
cinéticos como cisaprida, eritromicina, análogos de colecistoquinina y octre-
ótido; analgesia; antisépticos intestinales), quirúrgicas (ostomías para
alimentación enteral y descompresión, resecciones segmentarias o amplias
o trasplante intestinal) y soporte nutricional (en la mayoría con necesidad de
nutrición parenteral total o parcial).
• La EH es una disfunción obstructiva del colon distal de origen genético en la
que faltan las neuronas de los plexos intrínsecos imposibilitando la relajación
del segmento afecto del colon que está funcionalmente paralizado. Se mani-
fiesta por obstrucción neonatal y/o estreñimiento pertinaz que se alivia vacian-
do el colon a través del ano. En ocasiones la obstrucción funcional es com-
pleta y solamente se alivia con una enterostomía. Puede asociarse una
enterocolitis grave.
El diagnóstico se hace mediante enema opaco para apreciar la extensión del
aganglionismo, manometría anorrectal para evidenciar la ausencia de reflejo ano-
rrectal inhibidor y biopsia histológica e histoquímica.
El tratamiento consiste en la extirpación del segmento enfermo y el resta-
blecimiento de la continuidad con anastomosis cerca del ano preservando la con-
tinencia. Hoy día se tiende a hacer estas operaciones en el período neonatal o
poco después y se usa cada vez más la vía transanal pura. Los resultados son exce-
lentes en la mayoría de los casos en lo referente a evacuación y continencia.
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dren. French-Speaking Group of Pediatric Gastroenterology. Dig Dis Sci 1999; 44: 953-
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Magnífica revisión de pacientes pediátricos que centra adecuadamente las peculiaridades
de este grupo frente a los adultos, con conclusiones muy útiles para el diagnóstico y tra-
tamiento. Cuestiona, frente a otras revisiones, asociaciones clínico-patológicas descritas
previamente.
- Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A, Jona JZ, Powell DM, Rothenberg SS, et al. Primary
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Resumen de los mecanismos moleculares de la EH por uno de los equipos que describieron
la base genética de la enfermedad.
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- Rudolph CD, Hyman PE, Altschuler SM, Christensen J, Colletti RB, Cucchiara S, et al.
Diagnosis and treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction in children: report
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Extensa revisión que sirve como referente para publicaciones posteriores, con una exhaus-
tiva recopilación de pacientes de distintas etiologías. Tiene un buen algoritmo diagnóstico.
- Smith VV. Chronic intestinal pseudo-obstruction: the pathologist’s perspective. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001; 32 (Suppl. 1): S23-4.
- Swenson O. Hirschsprung’s disease: a review. Pediatrics 2002; 109: 914-8.
Revisión histórica de la enfermedad de Hirschsprung por quien aplicó por primera vez cri-
terios anatomopatológicos en los años 50 del siglo XX para diseñar una operación curati-
va de la enfermedad.
13. Diarrea grave rebelde

G. Prieto Bozano
El síndrome de diarrea grave rebelde ha evolucionado en su definición y pro-

nóstico con relación a las mejoras del tratamiento nutricional y de los estudios
histológicos. Fue descrito por primera vez en 1968 bajo el término de diarrea
intratable de la primera infancia, como una diarrea de más de dos semanas de
evolución en un lactante menor de tres meses y con tres cultivos de heces nega-
tivos. La mortalidad era elevada con relación a la malnutrición grave y las infec-
ciones. En 1978 se introduce el término diarrea grave rebelde del lactante y se
modifican las características clínicas del síndrome: diarrea de más de cuatro sema-
nas de duración en lactante menor de tres meses, ausencia de lactancia mater-
na y desarrollo de una malnutrición grave. En unos casos el cuadro tenía una
causa identificable (insuficiencia pancreática, malabsorción específica, anoma-
lía anatómica, etc.) y en otros la etiología era desconocida.
Actualmente el síndrome incluye dos situaciones clínicas diferentes: la dia-
rrea grave prolongada y la diarrea grave rebelde.
DIARREA GRAVE PROLONGADA

Comprende una gran variedad de situaciones clínicas con las características
comunes de su duración prolongada y de la gravedad de la afectación nutricio-
nal. Los pacientes precisan nutrición parenteral durante más de un mes y se
establece un círculo vicioso de diarrea-malabsorción-malnutrición que puede poner
en riesgo la vida. El episodio diarreico inicial es inespecífico. El factor desencade-
nante, generalmente infeccioso o alérgico, produce una alteración de las funcio-
nes digestivas (lesión mucosa, sobredesarrollo bacteriano, desconjugación de sales
biliares, trastorno de motilidad, hipoquilia pancreática, etc.) con malabsorción y
malnutrición que, frecuentemente, se complica con infecciones (ótica, urinaria o
sistémica). La lesión de la mucosa intestinal permite el paso de proteínas insufi-
cientemente hidrolizadas y el desarrollo de intolerancias secundarias a proteínas,
generalmente de leche de vaca. El cuadro clásico de carácter postinfeccioso o idio-
pático es actualmente infrecuente en los países desarrollados. En la tabla I se mues-
tra una aproximación al diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Diagnóstico
Clínico
Diarrea prolongada en lactante menor de tres meses, particularmente duran-
te el primer mes de vida, que precisa nutrición parenteral durante más de un
mes. La diarrea es de naturaleza malabsortiva y exudativa con importante com-
144 G. Prieto Bozano
TABLA I. Esquema diagnóstico-terapéutico de la diarrea grave rebelde.

Diarrea Enteropatía Atrofia Displasia
grave autoinmune microvellositaria epitelial
prolongada
Edad Primer Después Neonatal Neonatal
comienzo trimestre 2º-4º mes
Tipo diarrea Malabsortiva Secretora. A veces Secretora con Secretora
y exudativa exudativa moco
Causa Idiopática o Autoinmune Lesión Lesión
malabsorción mucosa mucosa
específica
Familiaridad No. Posible en No Sí Sí
causa específica
Histología Inespecífica Atrofia grave Atrofia con lesión Atrofia. Lesión
con infiltración borde en cepillo epitelial
mononuclear en penacho
Otros Investigar causa Anticuerpos Tinción de PAS Lesión críptica
específica antienterocito con pseudo-
autoanticuerpos quistes
Respuesta al Sí No No No
ayuno
Tratamiento Nutrición Nutrición Nutrición Nutrición
parenteral parenteral parenteral parenteral
y realimentación e inmuno- y trasplante y trasplante
modulador intestinal intestinal
ponente secretor y se acompaña frecuentemente de anorexia y vómitos. Se esta-

blece rápidamente un estado de malnutrición grave y son habituales las infec-
ciones intercurrentes.
Laboratorio
Las alteraciones analíticas son inespecíficas y están relacionadas con la malab-
sorción, enteropatía exudativa y malnutrición (anemia, hipoproteinemia con hipo-
albuminemia, hipocalcemia, hipocolesterolemia, hipoprotrombinemia, acidosis
metabólica, hipokaliemia, etc.).
Biopsia yeyunal
No siempre es posible realizarla por el bajo peso y gravedad clínica. Pue-
den observarse lesiones inespecíficas de intensidad variable: atrofia vellositaria
parcial o subtotal, infiltrado inflamatorio inespecífico de la lámina propia.
Etiológico
Es obligado investigar causas específicas de malabsorción como desenca-
denantes del cuadro: insuficiencia pancreática (fibrosis quística, síndrome de
Diarrea grave rebelde 145
Shwachman, Johanson-Blizzard, Pearson-Lobel, déficit de tripsinógeno, déficit

de enteroquinasa), malabsorción de sales biliares, malabsorción de hidratos de
carbono (déficit congénito de lactasa, malabsorción de glucosa-galactosa), dia-
rrea clorada, defecto del transporte de sodio, apudoma y alteraciones anatómi-
cas (estenosis cólica, enfermedad de Hirschsprung).
Tratamiento
• Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos.
• Antibioterapia sistémica o enteral en caso de infección documentada.
• Tratamiento etiológico en caso de malabsorción específica (enzimas pan-
creáticos, dieta de exclusión, aportes electrolíticos, cirugía, etc.).
• Alimentación oral o enteral a débito continuo con hidrolizados extensos o
dietas elementales.
• Evitar los intentos repetidos de realimentación porque agravan la malnutrición.
• En la mayor parte de los casos, reposo digestivo con nutrición parenteral
exclusiva durante al menos 2-3 semanas para mejorar las funciones digesti-
vas y corregir la malnutrición.
• Realimentación progresiva y prudente con dietas elementales o hidrolizados
extensos.
• Tras la curación de la diarrea, retrasar varios meses la instauración de una ali-
mentación normal con proteínas alergénicas (leche de vaca, soja, pescado, huevo).
• El tratamiento farmacológico (octreótido, loperamida, resincolestiramina,
etc.) solo está indicado en casos seleccionados.
DIARREA GRAVE REBELDE

Actualmente se reserva la denominación de diarrea grave rebelde para aque-
llos cuadros diarreicos graves resistentes al tratamiento habitual y dependientes
de nutrición parenteral de forma prolongada o definitiva. Esta situación incluye
la enteropatía autoinmune, la atrofia microvellositaria, la displasia epitelial intes-
tinal y una serie de trastornos inclasificados (diarrea sindrómica, enterocolitis ulce-
rativa intratable, citopatías mitocondriales, déficit de heparán sulfato enteroci-
tario, defectos de glucosilación, anendocrinosis entérica, etc.).
Enteropatía autoinmune
Se define como una diarrea grave rebelde asociada a un síndrome disinmunita-
rio, sin déficit inmunológico grave, caracterizado por la presencia de autoanticuer-
pos circulantes y/o enfermedades autoinmunes. Se describió en 1978 en un adoles-
cente portador de un déficit de IgA y posteriormente se observó su carácter familiar.
Diagnóstico
Clínico
Comienzo tardío, generalmente del 2º al 4º mes, afecta fundamentalmente
a varones (80%), con frecuencia tiene carácter familiar y se manifiesta como una
diarrea secretora profusa (50-100 ml/kg/día) con elevado contenido en sodio (80-
130 mEq/L), a veces con componente hemorrágico (anemia) o exudativo (hipo-
albuminemia). Con frecuencia la diarrea se precede, asocia o se continúa de mani-
festaciones autoinmunes (diabetes, nefropatía, hipotiroidismo, anemia hemolítica).
Histológico
Atrofia vellositaria grave con hiperplasia críptica e infiltrado mononuclear de
linfocitos y macrófagos en la lámina propria. Puede afectar al estómago, intesti-
no delgado y colon.
Inmunológico
Anticuerpos antienterocito, sobre todo IgG, pero también pueden ser IgA e
IgM. Pueden detectarse también autoanticuerpos (antimúsculo liso, antitúbulo
renal, antitiroideos, antiislotes pancreáticos).
Tratamiento
• La diarrea secretora no responde a medidas dietéticas.
• Nutrición parenteral exclusiva prolongada.
• Corticoterapia, sola o asociada a inmunomoduladores: azatioprina, micofe-
nolato, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, infliximab.
• Respuesta variable y recaída frecuente al suspender los inmunosupresores.
• Habitualmente no hay indicación de trasplante intestinal.
• Se ha propuesto la posibilidad de trasplante de médula ósea.
Atrofia microvellositaria/enfermedad de inclusiones microvellositarias

Este trastorno hereditario de probable carácter autosómico recesivo se mani-
fiesta, en su forma típica, en los primeros días de vida en forma de diarrea acuosa
y mucosa que no responde a ningún tipo de tratamiento. Existen formas de pre-
sentación más tardía y evolución menos grave con menor anomalía histológica.
Diagnóstico
Clínico
Diarrea secretora profusa (sodio fecal > 100 mEq/L) de comienzo neonatal,
con contenido mucoso abundante que persiste pese al reposo intestinal. Habi-
tualmente no hay antecedente de polihidramnios. Posible antecedente familiar
de cuadro similar.
Histológico
El microscopio óptico permite apreciar una imagen de atrofia vellositaria
en grado variable, sin hiperplasia críptica llamativa con acumulación de material
PAS positivo en la zona cercana al borde en cepillo y sin infiltrado inflamatorio.
No obstante, las alteraciones vellositarias no son constantes, pudiendo presen-
tar una mucosa de aspecto normal. Utilizando anticuerpos antiantígeno carci-
noembrionario (CEA) o anti-CD10 puede visualizarse lo que en el microscopio

electrónico corresponde a los cuerpos de inclusión.
La imagen histológica característica hace referencia a tres hallazgos ultraes-
tructurales fundamentales: las alteraciones o ausencia total de microvilli, la pre-
sencia de vesículas o gránulos secretores y la existencia de inclusiones intracito-
plásmicas. Hay que tener en cuenta que la ausencia de alteraciones en una muestra
no descarta la enfermedad, ya que las lesiones pueden ser parcheadas. Por este
motivo se aconseja la toma múltiple de muestras. Los cambios ultraestructurales
son visibles, tanto en mucosa duodenal o yeyunal como en el colon, aunque
en este los hallazgos son menos evidentes. Las lesiones son más intensas en las
zonas apicales y medias de la vellosidad, siendo frecuente que el epitelio de las
criptas sea normal.
Tratamiento
• Esta diarrea es absolutamente intratable.
• No responde al reposo intestinal ni a ningún fármaco.
• Nutrición parenteral con carácter definitivo.
• Trasplante intestinal.
Displasia epitelial intestinal

Se manifiesta por un cuadro de diarrea profusa de comienzo neonatal pre-
coz con nula respuesta terapéutica y dietética. Es más frecuente en pacientes
de origen árabe, Oriente medio y norteafricanos. El cuadro es secundario a una
alteración en el epitelio de la mucosa intestinal que afecta tanto al intestino
delgado como al colon. Se han descrito alteraciones asociadas como atresia de
coanas, atresia anorrectal o esofágica y queratitis puntiforme. La agrupación racial
y la existencia de casos familiares hacen pensar en una herencia autosómica rece-
siva, pero las bases moleculares del trastorno no se conocen.
Diagnóstico
Clínico
Diarrea secretora de comienzo neonatal que no responde al reposo intesti-
nal. Posible antecedente de consanguinidad o fallecimientos familiares por dia-
rrea inexplicada.
Histológico
Atrofia vellositaria constante, a menudo moderada, con lesión epitelial. El
epitelio de superficie es hiperplásico con apilamiento de enterocitos o extrusión
enterocitaria hacia la luz intestinal, dando una imagen en penacho (tufting
enteropathy). Las criptas tienen un aspecto anormal con dilataciones pseudo-
quísticas y criptas ramificadas. Disminución del número de linfocitos intraepite-
liales. Anomalías de la laminina y el proteoglicano a nivel de la membrana basal
del epitelio intestinal.
Tratamiento
• Diarrea intratable que no responde al reposo intestinal.
• Nutrición parenteral definitiva.
• Trasplante intestinal.
OTROS TRASTORNOS
Déficit congénito de heparán sulfato enterocitario

Cuadro muy raro caracterizado por una diarrea secretora de comienzo neo-
natal con enteropatía pierde proteínas y edemas hipoproteinémicos generaliza-
dos, que empeora con infecciones víricas y que produce un grave fracaso de desa-
rrollo. Puede asociarse a trastornos congénitos de glucosilación. La mucosa
intestinal puede ser histológicamente normal, pero tinciones específicas ponen
de manifiesto una deficiencia de heparán sulfato enterocitario. Los pacientes afec-
tos pueden necesitar nutrición parenteral prolongada.
Síndrome IPEX
El síndrome IPEX (inmunidad, poliendocrinopatía, enteropatía y ligado al cro-
mosoma X) es un trastorno específico de enteropatía autoinmune, de carácter
familiar, producido por mutaciones del gen FOXP3, caracterizado por diarrea
secretora (150 ml/kg/día; Na >100 mEq/L) de comienzo precoz (<3 meses)
que se asocia a diabetes y otras manifestaciones.
Clínica
Diarrea secretora, intolerancia alimentaria, diabetes mellitus, dermatitis ató-
pica, hipotiroidismo, glomerulonefritis, tubulopatía renal, anemia hemolítica,
trombopenia, malnutrición y fracaso de desarrollo.
Diagnóstico
Los estudios endoscópicos alto y bajo muestran la existencia de una muco-
sa de aspecto granular. El estudio histológico demuestra una atrofia vellositaria
moderada o intensa con infiltrado mononuclear masivo. Es frecuente la eosino-
filia periférica con IgE muy elevada. La presencia de autoanticuerpos positivos es
variable.
Tratamiento
Es similar al descrito en la enteropatía autoinmune.
Diarrea sindrómica
Trastorno muy raro, de probable herencia autosómica recesiva, caracteriza-
do por diarrea intratable de inicio precoz que se asocia a dismorfia facial, retra-
so mental, tricorrexis nodosa, insuficiencia hepática y, ocasionalmente, a inmu-
nodeficiencia. Los pacientes presentan lesión vellositaria en grado variable y es
frecuente la mortalidad precoz.
Enterocolitis ulcerativa intratable

Raro cuadro diarreico de carácter familiar, con frecuente consanguinidad, de
comienzo en los primeros meses de vida que se asocia a úlceras orales y peria-
nales. La diarrea es malabsortiva y hemorrágica y produce malnutrición y fraca-
so de desarrollo. La atrofia vellositaria es de grado variable y es característica la
existencia de úlceras profundas aisladas en el colon e intestino delgado. El tra-
tamiento inmunosupresor (corticoides, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus) es
habitualmente poco efectivo y todos los pacientes requieren colectomía. Es fre-
cuente el desarrollo evolutivo de trastornos linfoproliferativos y linfomas asocia-
dos al virus de Epstein-Barr en relación con el tratamiento inmunosupresor pro-
longado. El trasplante de médula ósea ha sido utilizado con éxito en algunos
casos.
Anendocrinosis entérica
Es el trastorno de descripción más reciente. Se caracteriza por una diarrea
malabsortiva intratable de comienzo neonatal que afecta a varones y se asocia
a mutaciones de la neurogenina 3. Es frecuente el desarrollo evolutivo de dia-
betes mellitus tipo 1. Los autoanticuerpos son negativos y el estudio histológi-
co con tinciones específicas (cromogranina y sinaptofisina) pone de manifiesto
la ausencia de células enteroendocrinas en el intestino delgado y colon. El cua-
dro no responde al tratamiento inmunosupresor y precisa nutrición parenteral
prolongada.
RESUMEN
El síndrome de diarrea grave rebelde ha evolucionado en los aspectos con-
ceptuales y pronóstico con relación a la mejora del tratamiento nutricional y
de la calidad del estudio histológico. Actualmente incluye dos situaciones clí-
nicas diferentes: diarrea grave prolongada y diarrea grave rebelde. La dia-
rrea grave prolongada se inicia en el primer trimestre de vida en forma de dia-
rrea persistente con compromiso nutricional, estableciéndose un círculo vicioso
de diarrea-malabsorción-malnutrición. Habitualmente el cuadro responde al
reposo intestinal con nutrición parenteral. El término de diarrea grave rebel-
de se reserva para los casos refractarios al tratamiento, y que dependen de
nutrición parenteral prolongada o definitiva, como son los trastornos autoin-
munes y las anomalías mucosas. La enteropatía autoinmune se manifiesta
como una diarrea secretora o exudativa de comienzo tardío, con anticuerpos
antienterocito y autoanticuerpos circulantes, que precisa nutrición parenteral
prolongada y tratamiento inmunomodulador. La atrofia microvellositaria y la
displasia epitelial intestinal son trastornos familiares de probable transmisión
autosómica recesiva, que se manifiestan en forma de diarrea secretora intra-
table de comienzo neonatal. El diagnóstico es histológico y precisan nutrición
parenteral definitiva y trasplante intestinal. Otros trastornos raros y mal cla-
sificados pueden igualmente producir un fracaso intestinal prolongado o per-
manente.
BIBLIOGRAFÍA
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Estudio multicéntrico italiano de 3 años de duración en el que se analiza una serie de 32
niños afectos de diarrea grave rebelde. Las causas más frecuentes fueron enteropatía autoin-
mune y atrofia microvellositaria y, en notable menor medida, intolerancia alimentaria y sín-
drome postenteritis. Siete pacientes fallecieron y 15 precisaron nutrición parenteral defini-
tiva y algunos trasplante intestinal.
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Serie de seis niños con displasia epitelial. Todos presentaban diarrea secretora intratable
que requirió nutrición parenteral permanente. Familiaridad en cuatro casos. El estudio
histológico demostró displasia epitelial con imagen en penacho y anomalías crípticas con
formación de pseudoquistes glandulares.
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Estudio clínico-patológico multicéntrico retrospectivo de una serie de 47 pacientes con atro-
fia vellositaria persistente. El grupo I corresponde a pacientes con enteropatía autoinmu-
ne que presentan diarrea exudativa o secretora de comienzo tardío, anticuerpos antiente-
rocito positivos y asociación o no con otras enfermedades autoinmunes. El grupo II, con
diarrea secretora de presentación precoz, incluye pacientes con displasia epitelial y dia-
rrea sindrómica.
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14. Síndrome de intestino corto

C. Sierra Salinas, V. Navas López, J. Blasco Alonso
El síndrome de intestino corto (SIC) es un estado clínico resultado de resec-

ción intestinal extensa, defectos congénitos o enfermedad asociada a pérdida de
absorción intestinal, y se caracteriza por la incapacidad para mantener el balan-
ce de energía, proteínas, líquidos, electrolitos o micronutrientes. Puede definir-
se como la pérdida (congénita o adquirida) de una longitud extensa de intesti-
no delgado que resulta en una inadecuada absorción de nutrientes por vía enteral.
Una definición más concreta es la que hace referencia a la necesidad de nutri-
ción parenteral (NP) durante más de 6 semanas después de una resección intes-
tinal. Las causas más frecuentes son enterocolitis necrotizante y malformacio-
nes congénitas como vólvulo de intestino medio, atresia intestinal, gastrosquisis
y aganglionismo, entre otros procesos. Lleva consigo la dependencia de NP de
una forma prolongada resultante de la malformación congénita intestinal y/o
resección intestinal.
FISIOPATOLOGÍA
Las consecuencias fisiopatológicas de la resección intestinal dependen del
grado y localización de la resección, de la integridad y adaptación del intestino
restante y de los efectos secundarios sobre otros órganos. Se ha considerado que
la resección del 25% del intestino delgado tiene solo efectos menores; la resec-
ción del 50% acarrea una malabsorción moderada, y si es del 75% provoca malab-
sorción grave con importantes problemas nutricionales. Por otra parte, metabó-
licamente, la pérdida del íleon es más perjudicial que la pérdida de yeyuno, no
solo por ser el lugar para la absorción selectiva de vitamina B12 y reabsorción de
ácidos biliares: el íleon posee mayor capacidad de adaptación que el yeyuno, y
además la resección de íleon disminuye el tiempo de contacto entre los nutrien-
tes luminales, las enzimas digestivas y la superficie absortiva. La pérdida de la vál-
vula ileocecal no solo produce un acortamiento del tiempo de tránsito, sino que
también facilita la colonización bacteriana retrógrada del intestino delgado. El
colon es imprescindible para la absorción de gran cantidad de agua y sodio, por
lo que la colectomía total puede conllevar problemas hidroelectrolíticos, espe-
cialmente si se acompaña de resección de intestino delgado.
La consecuencia de una ablación extensa de intestino delgado es la pro-
ducción de diarrea con malabsorción de macro y micronutrientes existiendo fuer-
te correlación entre la masa residual de enterocitos y el nivel de citrulina en
sangre, con menor concentración plasmática a mayor resección intestinal. La
malabsorción puede incluir a nutrientes, fluidos o electrolitos. Existe hipergastri-
nemia por pérdida del control del feedback que produce hipersecreción ácida, lo
que explica, al menos parcialmente, la enfermedad péptica y la esofagitis, tan
152 C. Sierra Salinas y cols.
frecuentes en estos pacientes. La presencia de esofagitis puede relacionarse con

el gran volumen gástrico apreciado en la endoscopia y es razonable especular
que el reflujo duodenogástrico, agravado por el retraso en el vaciamiento gás-
trico, precipita la inflamación esofágica.
La sospecha de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) se establece en
la presencia de dolor abdominal y distensión abdominal, flatulencia, intoleran-
cia a la fórmula previamente aceptada, hematoquecia, acidosis metabólica y por
empeoramiento inexplicado de la función hepática. El diagnóstico se confirma
demostrando un contaje elevado de bacterias adherentes a la superficie mucosa
de la biopsia intestinal obtenida por endoscopia superior o bien por elevada con-
centración plasmática de D-lactato o por una anormal excreción de hidrógeno
espirado con el substrato de glucosa (tras administración oral de 2 g/kg con un
máximo de 50 g). Por la pérdida de superficie absortiva, y la alteración del tiem-
po de tránsito asociado al SBI, existe alteración de la digestión y absorción de
carbohidratos, proteínas y grasas. La pérdida de agua y electrolitos suele pre-
sentarse en la fase precoz. La malabsorción de los carbohidratos provocará una
importante diarrea osmótica. La absorción de las grasas requiere una amplia super-
ficie mucosa, por lo que el coeficiente de absorción es muy bajo, con pérdida
cuantiosa de vitaminas liposolubles. La resección ileal extensa lleva consigo deple-
ción de sales biliares, exacerbando de ese modo la malabsorción grasa. La hipo-
magnesemia e hipocalcemia están relacionadas con el grado de esteatorrea. Con
frecuencia se aportan cantidades insuficientes de elementos traza, vitaminas y
minerales en niños con SIC. Es frecuente la malabsorción de vitaminas liposolu-
bles (A, E, y D) y suelen observarse niveles disminuidos de hierro y zinc. La hipo-
zinquemia da lugar a fallo de medro y retraso en la adaptación intestinal. En casos
seleccionados es conveniente suplementar con zinc. El déficit de calcio y fósforo
puede causar osteopenia/osteoporosis y raquitismo. Deben realizarse controles
periódicos de calcio, fósforo, vitamina D y fosfatasa alcalina. Es importante
también monitorizar los niveles plasmáticos de vitamina B12 principalmente en
aquellos pacientes con resección ileal extensa.
El oxalato alimentario reacciona con el calcio dentro de la luz intestinal para
formar complejos insolubles de oxalato cálcico, compuesto que no es absorbi-
do. En los pacientes con malabsorción de grasas, el calcio alimentario se liga a
los ácidos grasos no absorbidos y el oxalato libre llega al colon donde es absor-
bido para posteriormente ser eliminado por la orina. Los pacientes con SIC que
preservan el colon están en riesgo de hiperoxaluria y de nefrolitiasis.
Se estima que alrededor del 20% de los niños con SIC desarrolla colelitiasis.
Para su prevención, lo más importante es el restablecimiento de la circulación ente-
rohepática. Algunos autores recomiendan la colecistectomía profiláctica durante la
resección inicial del intestino o en el momento de restablecer su continuidad.
ADAPTACIÓN INTESTINAL
Tras un tiempo variable de dependencia de la NP, algunos pacientes alcan-
zan la adaptación intestinal, siendo posible de ese modo la retirada de la NP. El
Síndrome de intestino corto 153
éxito del tratamiento médico depende en último término de la eficaz estimula-

ción del proceso de adaptación intestinal que puede empezar a las 24-48 h de
la resección y continuar durante meses o años. Por medio de la adaptación el
intestino delgado es capaz de aumentar el área de superficie absortiva, así como
la capacidad funcional del intestino remanente. En el intestino restante se pro-
duce un aumento de la proliferación epitelial, aumento de la profundidad de crip-
tas y de la altura vellositaria. Estos cambios morfológicos se acompañan de pro-
longación del tiempo de tránsito e incremento en la absorción de nutrientes. El
proceso de adaptación depende extraordinariamente de la nutrición enteral, sien-
do el mecanismo complejo. Los efectos de la nutrición enteral se basan en la esti-
mulación directa de la hiperplasia por la acción de contacto de los nutrientes con
las células epiteliales y, en la estimulación de la secreción de hormonas tróficas
gastrointestinales y de las secreciones gastrointestinales, que por sí mismas pose-
en actividad trófica sobre el intestino delgado. El proceso de adaptación suce-
de sobre todo en los primeros 2-3 meses, pero se prolonga al menos 2 años. La
hormona de crecimiento recombinante se ha empleado sola o con glutamina en
casos aislados de SIC en un esfuerzo por acentuar la adaptación intestinal.
La longitud del intestino delgado se estima en 240 cm en el recién nacido
a término con aproximadamente 40 cm de colon. Con un año de edad, la lon-
gitud media del intestino delgado es 380 cm. Para los recién nacidos pretérmi-
no la extensión del intestino, tanto delgado como colon, es de 142 ± 22 cm para
edad gestacional de 19 a 27 semanas, y de 304 ± 44 cm para los de 35 o más
semanas. Este aumento en la longitud del intestino delgado del pretérmino en
la última fase de la gestación puede considerarse como una ventaja teórica
para ganar más en extensión con el tiempo. De hecho, los prematuros logran
retirar la NP más precozmente que los recién nacidos a término, quizás refle-
jando un mayor potencial de crecimiento por un intestino remanente inmadu-
ro. La existencia de colon favorece extraordinariamente la adaptación del intes-
tino delgado. El íleon tiene mayor capacidad de adaptación tras la resección
intestinal que los segmentos intestinales proximales.
El establecimiento precoz de la nutrición enteral facilita el proceso de adap-
tación intestinal, debido a la acción de los nutrientes sobre las células epiteliales,
a la estimulación de la secreción de hormonas tróficas gastrointestinales (gastri-
na, colecistoquinina y neurotensina) y a las secreciones gastrointestinales que por
sí mismas poseen actividad trófica sobre el intestino delgado.
La citrulina plasmática, aminoácido no esencial que se produce casi exclu-
sivamente en el enterocito, es un marcador indirecto de la masa enterocitaria
residual (normal si ≥ 20 µg/L), aunque es más valorable como marcador de recha-
zo al trasplante intestinal.
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado según edad del paciente, patología de base, exten-
sión y localización de la resección, presencia de válvula íleocecal, y por el estado
anatómico y funcional del colon. Los objetivos del tratamiento son: a) conseguir
un adecuado crecimiento con buen estado nutricional; b) mantener estable el

estado hidroelectrolítico; c) facilitar el proceso de adaptación intestinal.
Nutrición parenteral central

Se inicia inmediatamente tras la resección intestinal. Inicialmente hay que
disponer de otra vía para la reposición de electrolitos, pues las pérdidas suelen
ser elevadas. Es obligatorio extremar las medidas de asepsia (guantes y masca-
rilla) cuando se manipulen los accesos vasculares centrales para evitar las infec-
ciones relacionadas con el catéter y las trombosis vasculares
El mantenimiento de la NP total es por un tiempo variable, llegando a ser en
las grandes resecciones un mínimo de 2-3 meses, acompañándose de nutrición
enteral reducida o incluso mínima, siempre que sea posible. Es muy importante
que tras la etapa inicial, la NP pase a ser domiciliaria, con notable reducción en
coste económico, estrés familiar y en infecciones nosocomiales.
Se ha considerado que el determinante más importante para el cese de la
NP es la longitud del intestino delgado remanente. Los niños que presentan en
su evolución enteritis, prolongan el tiempo de NP de forma considerable, com-
parado con los que no la presentan, independientemente de la longitud intes-
tinal residual. Los niños con SBI, con o sin enteritis asociada, permanecen tam-
bién por mayor tiempo con NP.
Hasta hace poco se consideraba como criterio para la supervivencia un míni-
mo de 15 cm de intestino delgado y válvula ileocecal intacta o al menos 40 cm
en ausencia de dicha válvula. Actualmente no existe un criterio absoluto para
determinar los pacientes que podrán ser retirados de NP sin efectuar obvia-
mente trasplante intestinal. Hay fórmulas predictivas para retirar la NP. A las 12
semanas de NP el aporte de energía por vía enteral del 75% comporta un 90%
de probabilidad para el cese de NP, reduciéndose al 75 y 50% si las calorías apor-
tadas por vía enteral son del 50 y 25%, respectivamente. Recientemente se
prefiere hablar de longitud del intestino delgado más en porcentaje que no en
términos absolutos del intestino remanente. La presencia de la válvula ileocecal
y una longitud de intestino delgado remanente mayor del 10% de lo esperado
para la edad predicen la retirada más o menos prolongada de la NP. La existen-
cia de colestasis (bilirrubina directa ≥ 2 mg/dl) asociada a longitud e intestino
delgado < 10% se considera un potente predictor de mortalidad.
Nutrición enteral
La nutrición luminal, aunque sea mínima, es esencial para la adaptación intes-
tinal. Cuando la pérdida de líquidos y electrolitos ha disminuido, se inicia la nutri-
ción enteral en forma de dieta elemental o semielemental. Hasta ahora no ha
sido determinada la fórmula ideal para el niño con SIC. Es importante prestar
atención a la grasa de la fórmula, pues en estas condiciones es el nutriente más
importante; los ácidos grasos de cadena larga poseen mayor efecto trófico que
la grasa de cadena media, producen menor carga osmótica y además no cons-
tituyen un substrato apropiado para la proliferación bacteriana.
La nutrición enteral debe realizarse por infusión intragástrica continua con

lenta progresión en volumen, alcanzando rápidamente la concentración de 0,67
kcal/ml en lactantes o 1 kcal/ml en niños mayores. A partir de entonces se con-
tinúa con el aumento gradual en el volumen de la nutrición enteral y con reduc-
ción en la NP. Si se precisan más de 2-3 meses de sonda nasogástrica o si existe
intolerancia a la sonda, es recomendable efectuar una gastrostomía.
La adición de pectina al 3% a la solución enteral se ha empezado a emple-
ar con optimismo, pues al ser una fibra soluble es completamente fermentada
en el colon por la flora microbiana, dando lugar a ácidos grasos de cadena corta,
con efectos tróficos intestinales.
El criterio mayor para incrementar la nutrición enteral y reducir la NP es el
volumen fecal inferior a 40-50 ml/kg. En los pacientes que mantienen con inte-
gridad el colon, un pH fecal inferior a 5,5 indica malabsorción de carbohidratos,
por lo que un incremento en la nutrición enteral provocará un aumento signifi-
cativo en la diarrea osmótica. Los nutrientes que pueden estimular más eficaz-
mente la adaptación intestinal son: ácidos grasos de cadena larga, ácidos grasos
omega-3 y ácidos grasos de cadena corta. Es probable que la glutamina sea efec-
tiva, dado que es el carburante primario para los enterocitos, así como los ácidos
grasos de cadena corta lo son para los colonocitos. Puede ser adecuado un apor-
te de glutamina de 300 mg/kg/día. Los ácidos grasos de cadena corta son pro-
ducidos en el colon por fermentación bacteriana de carbohidratos no absorbi-
dos, dando lugar a acetato, propionato y, en particular, butirato. Se atribuye
efectos tróficos con la aplicación de enemas de ácidos grasos de cadena corta,
acetato sódico 60 mmol/L, propionato sódico 30 mmol/L y butirato sódico 40
mmol/L, a un pH de 7.
Hay que monitorizar estrechamente la presencia de acidosis D-láctica y los
trastornos de vitaminas y minerales. Las bacterias a nivel intestinal producen D-
lactato y L-lactato, pero solo este último es metabolizado, por lo que puede lle-
gar a acumularse D-lactato provocando síntoma neurológicos desde desorien-
tación hasta el coma. El tratamiento de la acidosis D-láctica consiste en corregir
la acidosis con infusión de bicarbonato, suspender la ingesta de carbohidratos
(de esta forma se disminuye el sustrato de fermentación) y tratar el SBI. Si se con-
firma este, deben evitarse fármacos como loperamida y antibióticos de amplio
espectro, que pueden favorecer el desarrollo de cepas resistentes.
Independientemente del tipo de alimentación, es importante mantener la
succión oral no nutrititiva como programa de rehabilitación, al presentar fre-
cuentemente serios problemas en el establecimiento de alimentación oral cuan-
do han estado sometido a un tiempo prolongado de NP y sin alimentación oral.
Prevención de las complicaciones hepáticas

Las principales complicaciones derivadas del empleo de NP incluyen estea-
tosis, colestasis, fibrosis y cirrosis micronodular. El desarrollo de esteatosis se des-
cribe por el efecto combinado del exceso de energía en forma de glucosa, y
por la afectación de la secreción hepática de triglicéridos; de ese modo, el exce-
so de carbohidrato se convierte en triglicéridos en hígado. También se describe

esteatosis por deficiencia de carnitina, así como por un elevado aporte energé-
tico de grasa (más del 50%), lo que ocasiona un depósito directo de ácidos
grasos en el hígado. La mejor prevención es el mantenimiento de un adecuado
equilibrio energético, evitando el exceso en el aporte energético y especial-
mente de carbohidratos. La patogenia de la colestasis es multifactorial. Puede
estar en relación con la duración de la NP, siendo más frecuente con la admi-
nistración continua que con la cíclica. La ausencia de estimulación entérica puede
ser el factor esencial en el desarrollo de colestasis por sus consecuencias hor-
monales, morfológicas e inmunológicas. De persistir puede llevar a una enfer-
medad hepática irreversible.
Las medidas preventivas de la hepatopatía por NP comprenden:
a. Evitar el exceso de energía. Es recomendable la individualización de los reque-
rimientos energéticos por calorimetría indirecta.
b. Mantener un adecuado equilibrio energético: por encima del año de edad
7-9% de proteínas, 56-58% de carbohidratos y 35% de grasas. El excesivo
aporte energético es contraproducente, así como una elevada administra-
ción de aminoácidos
c. Las soluciones de NP sin lípidos no están exentas de problemas. Además del
riesgo de carencia en ácidos grasos esenciales (se previene con 0,5 g/kg/día)
no está claro que las anomalías bioquímicas hepáticas mejoren con fórmu-
las sin grasa. Las soluciones lipídicas a base de soja contienen fitoesteroles,
que pueden ser dañinos al incrementar la carga oxidativa sobre el hígado
cuando se administran a dosis superiores a 1 g/kg/día, siendo preferible las
soluciones lipídicas basadas en aceite de pescado al ser metabolizadas a leu-
cotrienos antiinflamatorios, aunque pueden favorecer teóricamente la diá-
tesis hemorrágica.
d. El manganeso contenido en las preparaciones de oligoelementos puede ser
neurotóxico especialmente en los recién nacidos. Se considera que el man-
ganeso proporcionado como contaminante de las soluciones parenterales es
suficiente para cubrir las necesidades pacientes con colestasis. Lo ideal es
emplear de forma individual los diversos oligoelementos y no la mezcla.
e. En la colestasis persistente debe retirarse el cobre de la solución de NP.
f. También se relaciona la enfermedad hepática colestásica con la ingesta ele-
vada de metionina procedente de la solución de aminoácidos empleada, que
suele contener poca cisteína y elevada cantidad de metionina. La adminis-
tración de cisteína por vía endovenosa (dosis inicial de 20-50 mg/kg/día en
solución Ringer durante 12 h) contrarresta el estrés oxidativo que ocurre
en el hígado colestásico.
g. Es útil la utilización de ácido ursodeoxicólico (20-30 mg/kg/día) en la fase
precoz de la hepatopatía colestásica.
h. Emplear nutrición parenteral cíclica 12-18 horas/día en lugar de NP conti-
nua.
i. La medida más eficaz pasa por la instauración de la alimentación oral.
En determinados casos se puede optar por procedimientos quirúrgicos para

mejorar la función intestinal como el alargamiento longitudinal isoperistáltico
–técnica de Bianchi–. Los pacientes que dependen permanentemente de NP son
considerados en la actualidad candidatos para el trasplante de intestino delgado
o combinado (hígado-intestino delgado), con resultados cada vez más optimis-
tas. No obstante, dada la naturaleza altamente inmunogénica del epitelio intes-
tinal, estos pacientes requieren elevado nivel de inmunosupresión con el consi-
guiente riesgo de infecciones oportunistas y enfermedad linfoproliferativa.
Tratamiento farmacológico
1. Afectada la digestión luminal como consecuencia de la interrupción de la cir-
culación enterohepática de ácidos biliares o por dilución de excesivas secre-
ciones gastrointestinales, se recomienda la colestiramina con cubierta enté-
rica para tratar el efecto catártico de los ácidos biliares que ocasionan diarrea
acuosa, aunque en los casos de resección ileal masiva puede incrementar la
esteatorrea al reducir la concentración de ácidos biliares.
2. La hipergastrinemia es habitual en estos pacientes y puede ser responsable
parcialmente de la diarrea acuosa. Se aconseja el uso de un antisecretor, rani-
tidina o de omeprazol, para limitar la hipersecreción gástrica, aunque real-
mente el tratamiento influye poco en la disminución de la diarrea.
3. Si la pérdida intestinal de agua y sodio es elevada, puede administrarse octre-
ótido, pero tiene efecto negativo sobre el proceso adaptativo intestinal, pero
puede ser útil en casos bien seleccionados.
4. La administración profiláctica de antibióticos durante 10-14 días por mes
puede ser necesario, puesto que existe un SBI que se desarrolla como con-
secuencia de hipoperistalsis, por obstrucción incompleta, o por ausencia
de la válvula íleocecal. La pauta más utilizada es la administración oral de
metronidazol solo o en combinación con gentamicina o trimetropin-sulfa-
metoxazol. El carácter eosinofílico del proceso inflamatorio intestinal sugie-
re un mecanismo de hipersensibilidad posiblemente mediado por el exa-
gerado número de bacterias adherentes a la superficie mucosa intestinal, lo
que justifica el tratamiento combinado de antibióticos y antiinflamatorios.
En determinados casos se puede combinar con sulfasalazina y prednisona en
caso de producción de enterocolitis. En ausencia de válvula ileocecal puede
reducirse el SBI con enema de limpieza con suero fisiológico.
5. Hasta hace poco se había preconizado el uso de probióticos como Lactoba-
cilus o Sacharomyces boulardii por su acción beneficiosa sobre la flora coló-
nica. Actualmente se sabe que la administración de Lactobacillus GG no solo
no mejora el estado de hiperpermeabilidad intestinal en niños con SIC; ade-
más existe un aumento del riesgo de bacteriemia especialmente si es por-
tador de catéter venoso central.
6. Es útil la aplicación de eritromicina a dosis de procinético para mejorar el
vaciamiento gástrico y la deficiente peristalsis. El empleo de antiperistálticos
,como loperamida, puede llegar en ocasiones a exacerbar el SBI.
RESUMEN
El síndrome de intestino corto se produce cuando la malabsorción ocurre
como resultado de una resección intestinal extensa. El proceso de adaptación
intestinal incluye un aumento en el diámetro intestinal, altura vellositaria y en
la longitud intestinal. Los aspectos básicos del tratamiento consisten en nutrición
parenteral bien monitorizada, evitando las infecciones y consiguiendo de forma
progresiva, con los ajustes en la nutrición enteral, una adaptación intestinal efi-
caz. Desgraciadamente, algunos niños desarrollan diversas complicaciones como
sepsis secundarias a catéter, trombosis del acceso vascular y enfermedad hepá-
tica. Las condicionesde asepsia, así como el empleo de la nutrición parenteral
cíclica domiciliaria, llegan a conseguir notables avances en el futuro de estos
pacientesque en determinados casos pasa obligatoriamente por el trasplante
de intestino delgado solo o combinado con el de hígado.
BIBLIOGRAFÍA
- Wessel JJ, Kokoshis SA. Nutricional management of infants with short bowel síndrome.
Semin Perinatol 2007;31:104-111
Las medidas para la prevención de la hepatopatía colostásica desben ser consideradas desde
la fase inicial del tratamiento con nutrición parenteral total. La reducción en el aporte de
glucosa, lípidos y proteínas debe ser evaluada meticulosamente.
- Pager DR, Marcon M, Wales P, Pencharz PB. Use of N-Acetyl Cysteine for the treatment
of parenteral nutrition-induced liver disease in children receiving home parenteral nutri-
tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:220-223
La administración de cisteína en perfusión endovenosa de 12-14 horas reduce el estrés oxi-
dativo sobre el hígado con colestasis, especialmente si recibe solución de nutrición paren-
teral rica en metionina y pobre en cisteína.
- Spencer AU, Neaga A, West B, Safran J, Brown P, Btaiche I, et al. Pediatric short bowel
síndrome. Redefining predictors of success. Ann Surg 2005;242:403-412
La colestasis y la longitud del intestino delgado ajustado a la edad son los mejores predic-
tores de mortalidad en pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto. La longitud
intestinal ajustada a la edad y la válvula ileocecal son buenos predictores para la retirada
de la nutrición parenteral
- Goulet O, Sauvat F. Short bowel syndrome and intestinal transplantation in children.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(3):304-13
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada en fase terminal, presentan un elevado
riesgo antes y después del trasplante intestinal.
15. Defectos selectivos de absorción intestinal.

Hidratos de carbono, proteínas y grasas
F. Argüelles Martín, F. Argüelles Arias, M. García Martín, F. Ramírez Gurruchaga
HIDRATOS DE CARBONO
La asimilación de los hidratos de carbono requiere la hidrolisis de los mismos
hasta los monosacáridos que los constituyen y posteriormente la captación de
estos monosacáridos por la mucosa intestinal y su transporte por mecanismos
selectivos.
Los hidratos de carbono son hidrolizados hasta glucosa, fructosa y galacto-
sa antes de ser absorbidos. La absorción a través del ribete en cepillo y de la mem-
brana basolateral del enterocito es mediada por un mecanismo sodio-depen-
diente.
La glucosa y galactosa se transportan por un transportador común (SGLT1)
mientras que la fructosa lo hace por la acción de un transportador único (GLUT5).
La salida de estos monosacáridos desde la célula se hace por medio de un
transportador a través de la membrana basolateral por acción de dos transpor-
tadores GLUT2 y GLUT5. La mutación de SGLT1 causa un defecto grave en la
absorción de glucosa y galactosa, pero la mutación de GLUT2 afecta poco al
transporte de glucosa y galactosa.
Estudios realizados en pacientes afectos de síndrome de Fanconi-Bickel sugie-
ren que puede existir otro mecanismo que permita la salida celular de glucosa
y galactosa por exocitosis.
Cuando existe una alteración en estos mecanismos de hidrolisis y/o trans-
porte, independientemente de la causa, se producen síntomas relacionados con
la presencia intraluminal de azúcares no digeridos que llegan intactos al colon,
donde son atacados por la flora intestinal, dando lugar a monosacáridos, áci-
dos orgánicos de cadena corta como láctico, butírico, propiónico y acético, anhí-
drido carbónico e hidrógeno, que son osmóticamente activos y condicionan la
sintomatología del trastorno: diarrea generalmente acuosa, con emisión explo-
siva de heces, borborigmos, dolor abdominal, eritema perianal y meteorismo.
Los defectos selectivos de absorción de hidratos de carbono congénitos
son raros y afectan a la absorción de glucosa y galactosa, fundamentalmente.
Son el resultado de una alteración genéticamente condicionada en el mecanis-
mo de transporte en la mucosa intestinal de glucosa, galactosa y sodio que com-
parten el mismo sistema de absorción. Los sujetos heterocigotos no presentan
ninguna sintomatología. En algunos casos también se han descrito trastornos
selectivos de absorción de monosacáridos secundarios a infecciones entéricas
graves con lesión de la mucosa intestinal.
Las manifestaciones clínicas de esta anomalía congénita se inician de inme-
diato o en los primeros días de vida del recién nacido tras la ingesta de leche cuya
160 F. Argüelles Martín y cols.
lactosa se hidroliza a glucosa y galactosa, monosacáridos que presentes sin absor-

ber en el tubo digestivo, producen una diarrea acuosa explosiva y ácida con alto
contenido de glucosa y galactosa en las heces por las causas comentadas al ini-
cio. A esta diarrea acuosa acompaña la deshidratación grave generalmente hiper-
tónica y con frecuencia acidosis metabólica.
Puede detectarse glucosuria intermitente, porque el trastorno afecta no sola-
mente a la absorción intestinal, sino también al túbulo proximal, lo que hace que
la glucosa y galactosa administradas endovenosamente sean metabolizadas ade-
cuadamente, lo cual unido a una cifra normal de glucemia y a la presencia de
sustancias reductoras en heces es muy sugestivo de la existencia de este infre-
cuente trastorno selectivo de absorción intestinal.
La administración oral de fructosa incrementa la glucemia, al contrario de lo
que sucede cuando se administra glucosa o galactosa; pero estos test de cuan-
tificación de glucemia tras la ingesta de azúcares por vía oral no son, al contra-
rio de lo que pudiera deducirse de lo expuesto, útiles para hacer el diagnóstico
de la malabsorción de glucosa y galactosa por tres razones: las dosis de glucosa
y galactosa administradas son altas, puede haber curvas de glucemia planas en
niños normales y en la malabsorción de glucosa-galactosa puede apreciarse un
leve incremento en la cifra de glucemia tras la sobrecarga oral.
Un procedimiento diagnóstico útil a la cabecera del paciente es la detección
de sustancias reductoras en heces o la comprobación de cantidades importan-
tes de glucosa en las mismas.
El test de hidrógeno espirado tras sobrecarga oral con 0,5 g/kg de peso del
azúcar a investigar es un buen procedimiento para hacer el diagnóstico de este
trastorno, observando en casos de positividad un incremento entre 10 y 20 par-
tes por millón sobre la cifra basal. En sujetos que no forman hidrógeno en su intes-
tino por particularidades de su flora puede dar resultados falsos negativos y es pre-
ciso cuantificar el metano. No obstante, esta eventualidad es poco frecuente.
Es importante la realización del test de hidrógeno con técnica meticulosa y
adecuada preparación del paciente, que debe estar en ayunas al menos 8 horas,
no debe dormir durante el tiempo que dure la prueba y tampoco haber toma-
do antibióticos al menos en los 15 ó 20 días previos al estudio. También es impor-
tante que el paciente no esté en una atmósfera que contenga humo de tabaco
y no debe fumar desde varias horas antes de la prueba ni durante la misma.
El paciente mejora espectacularmente de su diarrea tras la supresión de la
lactosa, glucosa y galactosa de su alimentación y la instauración de una dieta con
fructosa como hidrato de carbono.
El estudio de la capacidad de transporte en un cultivo de mucosa yeyunal es
el procedimiento de elección para el diagnóstico, pero no es fácil de realizar y,
por tanto, no se incorpora a la actividad asistencial rutinaria como herramienta
para el diagnóstico, quedando limitada su realización al laboratorio de experi-
mentación.
El tratamiento consiste en la corrección de los trastornos del metabolismo
hidroelectrolítico secundarios a la diarrea sin utilizar soluciones de rehidrata-
Defectos selectivos de absorción intestinal. Hidratos de carbono ... 161
ción oral que contengan glucosa y en la exclusión de glucosa y galactosa de la

dieta sustituyéndolas por fructosa, pero debe tenerse en cuenta que existen tam-
bién casos descritos en la literatura de trastornos en la absorción de fructosa. Estos
pacientes refieren diarrea y malestar abdominal tras la ingesta de este azúcar.
PROTEÍNAS
Son macromoléculas constituidas por aminoácidos que desempeñan impor-
tantes papeles fisiológicos.
La digestión se inicia en el estómago y continúa en el intestino delgado
por acción de los enzimas proteolíticos que son segregados en forma de pro-
fermentos y que se activan por proteolisis. La pérdida de un pequeño fragmen-
to proteico convierte el profermento en fermento activo. El resultado final de la
acción coordinada de las diferentes peptidasas da lugar a péptidos de pequeño
tamaño, entre 2 y 6 aminoácidos y a aminoácidos libres.
A nivel del ribete en cepillo del enterocito también actúan peptidasas para
convertir los oligopéptidos resultantes de la digestión intraluminal en péptidos de
2 ó 3 moléculas de aminoácidos o aminoácidos libres para poder absorberlos.
El transporte de aminoácidos en el riñón e intestino es importante para apor-
tarlos a todos los tejidos y mantener la homeostasis de aminoácidos en plasma.
La importancia de la integridad funcional de los mecanismos de transporte se
demuestra al estudiar las consecuencias de alteraciones de estos procesos de
absorción y transporte (enfermedad de Hartnup, y otras).
En los últimos 15 años se han descrito muchos transportadores específicos y
ello ha permitido definir estos trastornos a nivel molecular, y ha contribuido tam-
bién a conocer la cooperación entre transportadores apicales y basolaterales de
las membranas celulares. Este transporte no solo utiliza mecanismos sodio-depen-
dientes, sino también el gradiente de otros aminoácidos y mecanismos relacio-
nados con la bomba de protones.
Con muy escasas excepciones los aminoácidos son transportados indivi-
dualmente por más de un transportador y así se facilita la capacidad de reserva
en casos de alteración de un determinado sistema de transporte.
Existen mecanismos de transporte de aminoácidos selectivos: específicos para
aminoácidos dicarboxílicos (glutámico y aspártico), iminoácidos (prolina, hidro-
xiprolina), neutros (valina y leucina), básicos como la lisina, etc.
En todos los casos se trata de un transporte activo que consume energía y
es análogo al existente en el túbulo renal, lo que justifica la coexistencia de
anomalías de transporte a nivel intestinal y del túbulo renal.
Las consecuencias de las alteraciones del transporte de los aminoácidos a
nivel intestinal son muy variables, desde sólo eliminación anormal de aminoáci-
dos sin traducción clínica hasta enfermedades graves. El trastorno más frecuen-
te es la alteración en el transporte de la cistina, denominado cistinuria.
En la cistinuria se describe un defecto en la reabsorción de cistina, ornitina,
arginina y lisina en los túbulos renales y también en la mucosa del intestino. Estos
pacientes muestran tendencia a la formación de cálculos renales, que pueden ser
radioopacos por el contenido de azufre de la cistina, pero no presentan síntomas

digestivos.
El defecto en el transporte de lisina se acompaña de anomalías en la absor-
ción de otros aminoácidos catiónicos como ornitina y arginina. El diagnóstico se
basa en la clínica que presentan estos pacientes con rechazo del alimento, náu-
seas, vómitos, aversión a las proteínas y diarrea, síntomas que no presentan habi-
tualmente mientras el niño es amamantado por la escasa concentración de
proteínas de la leche de mujer.
Estos niños pueden presentar episodios esporádicos de hiperamoniemia tras
la ingestión de proteínas y en enfermos no diagnosticados suele hallarse en la
exploración física hepatoesplenomegalia, cabello frágil, adiposidad centrípeta y
retraso del crecimiento. En un porcentaje de casos cercano al 20% se describe
retraso mental más o menos grave. También presentan alteraciones pulmonares
en forma de fibrosis y afectación renal.
En los exámenes de laboratorio se detectan hiperamoniemia e incremento
en la eliminación urinaria de ácido orótico, datos que aparecen tras la ingestión
de proteínas. Todas las enzimas del ciclo de la urea son normales. También pue-
den detectarse anemia y aumento sérico de ferritina, LDH y tiroglobulina.
El tratamiento se basa en una dieta baja en proteínas, sin sobrepasar 1,5 g/kg
en 24 horas, con adición de citrulina. En la afectación pulmonar es útil la admi-
nistración de prednisona y el lavado broncoalveolar.
Enfermedad de Hartnup
Es una enfermedad autosómica recesiva, en la que existe un defecto en el
transporte de aminoácidos neutros (monoaminocarboxílicos) en la mucosa intes-
tinal y en los túbulos renales.
Muchos niños afectados por esta enfermedad permanecen asintomáticos,
pero lo más frecuente es que aparezcan lesiones de fotosensibilidad cutánea. Tras
las primeras exposiciones al sol la piel se vuelve áspera y eritematosa y poste-
riormente, si se prolonga la exposición al sol, aparecen lesiones similares a las de
la pelagra y de la misma localización. Puede aparecer también ataxia intermi-
tente. Hay algún caso descrito con déficit mental y otros con irritabilidad, ines-
tabilidad psicoafectiva y tendencia a la autolisis.
El polimorfismo clínico parece tener relación, sobre todo, con la gravedad
del defecto de la afectación intestinal.
El diagnóstico se sospecha por la semiología y los datos de laboratorio más
llamativos. Estos son la excreción exagerada de aminoácidos neutros: alanina,
serina, treonina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptófano, tirosina e his-
tidina. La eliminación urinaria de prolina, hidroxiprolina y arginina es normal,
dato este que establece la diferencia con el síndrome de Fanconi. La concentra-
ción plasmática de aminoácidos neutros es normal, debido a que la absorción de
dipéptidos permanece conservada y se comprueba un aumento importante de
eliminación de derivados indólicos, ya que el triptófano no absorbido es degra-
dado en el intestino por las bacterias.
El tratamiento consiste en la administración de ácido nicotínico o nicotina-

mida a razón de 100-300 mg/día y una dieta rica en proteínas.
También existe una enfermedad caracterizada por la malabsorción selecti-
va de triptófano a nivel intestinal con excreción normal de aminoácidos por el
riñón. La presencia en heces de altos niveles de triptófano es consecuencia de
la absorción defectuosa. Asimismo, la excreción de derivados indólicos, produ-
cidos por la flora intestinal a partir del triptófano no absorbido da color azul a los
pañales por lo que este proceso se ha denominado también síndrome del pañal
azul.
Estos niños pueden presentar fallo de medro, episodios de hipertermia, irri-
tabilidad y estreñimiento.
DEFECTOS SELECTIVOS DE LA ABSORCIÓN DE GRASAS

Tras la emulsión de la grasa ingerida en la luz del intestino tienen lugar la
digestión intraluminal y la solubilización micelar y posteriormente se produce
la absorción.
Los triglicéridos son los lípidos mayoritarios de la dieta que contienen, asi-
mismo, pequeñas cantidades de fosfolípidos procedentes de las membranas celu-
lares de los tejidos y colesterol.
La digestión y absorción de la grasa de la dieta es un proceso lento y compli-
cado, porque la grasa es insoluble en agua. Por ello el ataque enzimático y la
captación por el enterocito de los productos de la digestión presentan algunas difi-
cultades. Para obviarlas es de gran importancia la actuación de las sales biliares.
La absorción que conlleva la entrada de estos productos de la digestión en
el enterocito requiere el transporte de la grasa insoluble en agua hasta el ente-
rocito para que pueda atravesar su membrana. En esta fase los ácidos biliares y
la lecitina juegan un papel importante. Los ácidos biliares tienen una capa hidró-
foba y otra hidrófila y forman agregados multimoleculares, las micelas, colocan-
do en el centro de las mismas los ácidos grasos, monoglicéridos, colesterol y fos-
folípidos resultantes de la digestión intraluminal. La formación de micelas requiere
una concentración adecuada de sales biliares (concentración micelar crítica). Las
micelas difunden hasta las microvellosidades intestinales y por la alta solubilidad
de la grasa estas micelas atraviesan con facilidad la membrana. Una vez en el inte-
rior de la célula epitelial se resintetizan los compuestos ingeridos y se forman qui-
lomicrones recubiertos de proteínas anfipáticas, ya que los triglicéridos de más
de 12 átomos de carbono son insolubles en agua y no pueden circular por los
compartimentos extracelulares. Por ello se recubren de colesterol no esterifica-
do, fosfolípidos y proteínas, formando las lipoproteínas o apoproteínas.
La abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia y otras enfermedades rela-
cionadas con anomalías en la síntesis de apoproteínas producen alteraciones gra-
ves en la absorción de lípidos por defectos en la síntesis de estos transportado-
res de las grasas.
Son enfermedades hereditarias raras asociadas con niveles bajos de apoli-
poproteína B.
Se han descrito mutaciones del gen APOB que causa hipobetalipoproteine-

mia familiar y otra mutación que afecta a una proteína microsomal de transfe-
rencia de triglicéridos (MTP) y que causa abetalipoproteinemia.
Se conoce también otra anomalía del transporte de grasas denominada enfer-
medad de retención de quilomicrones, que se transmite de forma autonómica rece-
siva como la abetalipoproteinemia.
El plasma de pacientes afectos de abetalipoproteinemia no contiene quilo-
micrones y tampoco VLDL ni LDL. La enfermedad es consecuencia de la altera-
ción en la formación de quilomicrones. El mecanismo de transporte de triglicé-
ridos desde el intestino y el hígado está ausente, y se produce una malabsorción
de vitamina E y otras vitaminas liposolubles. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad son diversas y aparecen en las primeras edades de la vida en forma
de diarrea o fallo de medro, siendo la esteatorrea aparente solo en algunos casos.
La esteatorrea está en relación con la cantidad de grasa ingerida y tiende a mejo-
rar con la edad. Posteriormente aparecen los síntomas neurológicos con aboli-
ción de reflejos osteotendinosos y ataxia con aparición del signo de Romberg.
Más tarde se presentan los síntomas oculares con ceguera nocturna y nistagmus,
pudiendo llegar a la ceguera si se afecta la mácula. Parte de estos síntomas se
deben a la malabsorción de vitamina A.
El diagnóstico se hace por los hallazgos hematológicos, encontrando en el
frotis de sangre acantocitos en una proporción cercana en muchos casos al 70%.
Esta anomalía del hematíe no es patognomónica de la abetalipoproteinemia y
refleja solamente una alteración de la composición lipídica de la membrana. Tam-
bién hay anemia con aumento de reticulocitos por la hemolisis. En sangre hay
una cifra baja de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos y no se detectan quilomi-
crones tras las comidas.
En la biopsia intestinal se observan enterocitos con gotas de grasa que dis-
tienden la porción apical de la célula, incluso en pacientes en ayunas. El micros-
copio electrónico permite visualizar gotas de grasa libres en el citoplasma.
El tratamiento consiste en la disminución de triglicéridos de cadena larga en
la dieta, aportando triglicéridos de cadena media. Es necesario también el apor-
te de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. El diagnóstico precoz
seguido de un tratamiento adecuado minimiza la afectación neurológica y pre-
viene una muerte temprana.
La enfermedad de Anderson es debida a la imposibilidad de producir qui-
lomicrones conteniendo Apo-B, y se presenta con diarrea grave y precoz y cifras
muy bajas de colesterol en sangre acompañada de hipocalcemia y bajos niveles
de vitamina E. El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la mucosa intes-
tinal obtenida por biopsia encontrando enterocitos cargados de grasa. El trata-
miento es similar al de la abetalipoproteinemia.
RESUMEN
Los defectos selectivos del transporte de nutrientes a nivel de intestino son tras-
tornos poco frecuentes que presentan un espectro clínico muy variable que, en
algunos casos, no comprende semiología digestiva alguna o esta es muy poco

llamativa. Con frecuencia, la alteración del transporte también afecta al túbulo renal.
En algunas entidades el diagnóstico precoz puede evitar consecuencias gra-
ves para el paciente, e incluso la muerte; en otras entidades la gravedad del cua-
dro es escasa y el diagnóstico se retrasa por la escasez de síntomas que mani-
fiesta. En todas las entidades descritas el laboratorio aporta datos importantes
para un diagnóstico correcto.
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nal Disease. 3ª edición. Ontario: BC Decker Inc; 2000.
Es un capítulo redactado por un experto en la materia que revisa meticulosamente los dife-
rentes trastornos congénitos del transporte de nutrientes en el intestino. Aporta datos muy
interesantes respecto a las manifestaciones clínicas que pueden ayudar a establecer el diag-
nóstico de sospecha y da normas de diagnóstico por el laboratorio y sobre el tratamiento.
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En este trabajo se realiza una revisión exhaustiva de los trastornos de absorción de grasas
secundarios a alteraciones en la síntesis de lipoproteínas, haciendo un énfasis especial en las
consecuencias que tienen para el paciente. Analizando con detalle la base genética de cada
proceso, intentan concluir con datos útiles para el tratamiento en plazo más o menos breve.
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En este capítulo se revisan los aspectos nutricionales de las proteínas y se analiza el pro-
ceso de digestión intraluminal y transporte intestinal, analizando los mecanismos comunes
para cada grupo de aminoácidos. La lectura de este capítulo permite conocer la fisiología
de la absorción de las proteínas, lo que permite comprender mejor las anomalías de este
transporte.
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16. Defectos selectivos de absorción intestinal:

minerales, elementos traza y vitaminas
A. Solar Boga
ELEMENTOS TRAZA
Se consideran elementos traza aquellos elementos de la dieta humana que
encontrándose en cantidades mínimas en el organismo desempeñan un papel
fisiológico fundamental en el metabolismo celular y en la protección del orga-
nismo contra los daños de la oxidación.
Se define como elemento traza aquel que constituye menos del 0,005-0,01%
del peso corporal total. A nivel práctico se diferencian de los minerales en que su
necesidad diaria en la ingesta es menor de 100 mg.
Aunque no todos tienen la misma importancia en términos de salud públi-
ca, los elementos traza son imprescindibles en el metabolismo celular y en los
fenómenos de reproducción y supervivencia, tanto a nivel animal como vegetal.
Estos micronutrientes a diferencia de las proteínas, las grasas y los principales
minerales, no contribuyen a la formación de la estructura corporal, ni sirven como
depósitos de energía.
En la actualidad se conoce el efecto que producen tanto el exceso como la caren-
cia de los siguientes elementos traza: yodo, zinc, cobre, selenio, molibdeno y cromo.
Otros, como el manganeso, se sabe que tiene un papel importante al actuar como
cofactor enzimático, sin que hasta el momento su carencia o exceso hayan tenido
repercusiones en la nutrición humana. El cobalto sólo es esencial como componente
de la vitamina B12. No se incluye en este grupo al flúor, porque su acción funda-
mental es la de un agente farmacológico beneficioso para la higiene dental.
Otros micronutrientes denominados ultraoligoelementos (boro, silicio, vana-
dio, níquel y arsénico) también pueden ser esenciales para la salud humana, pero
se precisan cantidades tan pequeñas de los mismos en relación a su aporte habi-
tual en la dieta y en otras fuentes del entorno que la aparición de síntomas en
relación a su carencia es excepcional.
Los oligoelementos esenciales, a excepción del yodo que es imprescindible
para la formación de las hormonas tiroideas, actúan como componentes de meta-
loenzimas y de otras proteínas (hemoglobina, mioglobina), o como cofactores
de enzimas. Esas funciones explican que sean imprescindibles para mantener la
integridad estructural y/o mejorar la función de compuestos tan diferentes como
los ácidos nucleicos, las porfirinas, la insulina y la vitamina B12.
Basándonos en su comportamiento bioquímico distinguimos dos tipos de
elementos traza:
- Oligoelementos aniónicos: yodo y selenio, caracterizados por atravesar las
membranas celulares con facilidad, tener una buena y sencilla absorción y
circular unidos a diversas proteínas no específicas. Su excreción es funda-
mentalmente urinaria.
168 A. Solar Boga
- Oligoelementos catiónicos: hierro, zinc, cobre, manganeso, molibdeno y

cromo, caracterizados por estar bajo un control homeostático más estricto,
mediante una estrecha regulación de su absorción. Estos oligoelementos son
químicamente activos, necesitando estar unidos a proteínas transportadoras
específicas. Su vía de excreción principal es la fecal previo paso por la bilis,
siendo menor su excreción urinaria.
VALORACIÓN CLÍNICA
En el año 2004 la Organización de la Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentación, y la Organización Mundial de la Salud publicaron los requeri-
mientos y rangos de seguridad de los oligoelementos, su papel fisiológico, su bio-
disponibilidad y las interacciones que pueden desencadenar. Los requerimientos
descritos en esta revisión corresponden a la última publicación del Comité de
Nutrición de la Academia Americana de Pediatría para el bienio 2003-2004.
La mayoría de los oligoelementos, a excepción del hierro (posee índices de
valoración nutricional específicos), del cobre (buena correlación sérica) y del man-
ganeso (adecuada correlación eritrocitaria), presentan una pobre correlación
entre sus depósitos corporales y su concentración sérica o eritrocitaria, de ahí que
su utilidad en la valoración del estado nutricional esté limitada.
Para solucionar este problema se ha intentado, aunque con poco éxito, estu-
diar la actividad de las metaloenzimas de estos micronutrientes como método
de valoración nutricional, pudiendo en el momento actual realizar el estudio de
la eritrocito superóxido-dismutasa en la insuficiencia prolongada del cobre y la
cuantificación sérica de la glutatión-peroxidasa en la insuficiencia de selenio. Se
desconocen los índices satisfactorios del estado nutricional del molibdeno y del
cromo.
La edad pediátrica engloba situaciones clínicas específicas en las que el défi-
cit de estos micronutrientes puede verse favorecido: la prematuridad extrema,
los recién nacidos con muy bajo peso al nacer, los lactantes con enfermedades
crónicas que se acompañen de malnutrición, los pacientes tributarios de nutri-
ción parenteral y el consumo incrementado de alimentos manufacturados expues-
tos a cuadros carenciales o de intoxicación.
Las insuficiencias de micronutrientes que se ven con más frecuencia en nues-
tro medio son la deficiencia de hierro y de yodo (esta última limitada a zonas
endémicas y a poblaciones inmigrantes), siguiéndoles en importancia clínica el
déficit de zinc, cuya carencia, a expensas sobre todo de los países en vías de desa-
rrollo alcanza, según la OMS, al 30% de la población.
HIERRO
El hierro es un componente esencial del hemo, el cual forma parte de diver-
sas proteínas necesarias para el metabolismo oxidativo. Como parte de la hemo-
globina el hierro es necesario para el transporte del oxígeno desde los pulmones
hasta los tejidos, y como parte de la mioglobina es necesario para almacenar el
oxígeno utilizado en la contracción muscular. Además, forma parte de enzimas
Defectos selectivos de absorción intestinal: minerales ... 169
que no poseen hemo, ni actúan en el metabolismo oxidativo, siendo además

cofactor de la tirosinhidroxilasa responsable de limitar el ritmo de la biosíntesis
de las catecolaminas.
Es el nutriente más implicado en las anemias nutricionales, tanto en países en
vías de desarrollo como en los industrializados. Su absorción se produce funda-
mentalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, bien formando parte de
hemo (hemoglobina, mioglobina, enzimas que contienen hemo) o bien en forma
de no-hemo (este representa la mayoría del hierro dietético) que es la forma
que se utiliza para transportar el hierro en el plasma y para su almacenamiento.
A nivel clínico debemos recordar que su absorción puede ser limitada por cual-
quier alimento, destacando como principales inhibidores el calcio, determinadas
proteínas, el fitato y el manganeso. La vitamina C potencia su absorción.
Existe un solapamiento en la distribución de la tasa de hemoglobina entre
sujetos sanos y anémicos, motivo por el que resulta muy útil recordar los lími-
tes biológicos, que a título indicativo, postula la OMS para definir la anemia: en
niños de 6 meses a 6 años hemoglobina <110 g/L y en niños de 6 a 14 años
hemoglobina <120 g/L.
El déficit de hierro progresa desde etapas en las que solo hay un descenso
de sus reservas (ferritina sérica <12 µg/L), pasando por situaciones intermedias
en las que se produce una disminución en la eritropoyesis (microcitosis, VCM
bajo, saturación de la transferrina <10%), hasta finalmente el cuadro de ane-
mia secundaria a su deficiencia (hemoglobina <110 g/L ó <120 g/L según la
edad).
El neonato nacido a término posee una importante reserva de hierro (220 mg)
que a partir del cuarto mes de vida se va a reducir a la mitad, siendo durante esa
fase de crecimiento rápido muy importante el hierro exógeno aportado por la dieta
para mantener tasas de hemoglobina adecuadas. Posteriormente, esas necesida-
des se estabilizan hasta la adolescencia, fase en la que el individuo va a duplicar
su peso y consiguientemente sus necesidades de energía y nutrientes, entre los que
destaca el hierro.
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomien-
da, en los niños nacidos a término, una ingesta de hierro de 1 mg/kg de peso
al día (sin sobrepasar los 15 mg/día) desde el cuarto mes a los 3 años de edad
y duplicar su aporte desde los dos meses, si se trata de un niño con bajo peso
al nacer. Esas necesidades disminuyen a 10 mg de hierro al día entre los 4 y los
11 años y aumentan hasta los 18 mg/día durante el período de crecimiento rápi-
do del adolescente.
Las consecuencias de la deficiencia de hierro van íntimamente relacionadas
con la anemia que provoca: palidez de piel y mucosas, astenia, coiloniquia, incre-
mento de la capacidad de absorción de metales pesados y lo que en la pobla-
ción infantil menor de 2 años representa un grave problema: anomalías del desa-
rrollo cognoscitivo, que si no se tratan ocasionan secuelas irreversibles.
Si las tasas de anemia ferropénica superan el 5% de la población infantil esta-
ría aconsejado el cribado universal a los 9-12 meses de edad y a los 15-18 meses.
170 A. Solar Boga
Si es menor del 5% este cribado debería limitarse a niños de riesgo (prematuros,

niños con bajo peso al nacer, aquellos que recibieron lactancia materna exclusi-
va prolongada).
El tratamiento de la anemia ferropénica con 3 mg de hierro ferroso por kg
de peso durante un mes debe producir un aumento de la concentración de hemo-
globina de 1 g/L. La demostración de esa respuesta confirmará la etiología caren-
cial de esa anemia y justificará prolongar el tratamiento durante dos o tres meses
más. Si el tratamiento ha logrado la normalización analítica se aconseja realizar
un nuevo control 6 meses después.
YODO
Su importancia biológica se debe a que forma parte de las hormonas tiroi-
deas T3 y T4, las cuales desempeñan una labor fundamental en los fenómenos de
crecimiento y de desarrollo del sistema nervioso central, así como en los proce-
sos de génesis de calor y de regulación del metabolismo basal, mediante incre-
mento del consumo de ATP.
Está presente en los alimentos, sobre todo en forma de yoduros y en menor
medida unido como covalente a aminoácidos. Aunque su contenido varía depen-
diendo de la composición del suelo y por la diferente forma de realizar los culti-
vos, sus principales fuentes dietéticas son los pescados, los crustáceos y los maris-
cos. Su concentración en otros alimentos como cereales, leche y derivados, aves,
huevos y vegetales, depende de la riqueza de yodo en esos suelos y en el agua,
y de la composición de los piensos que sirven de alimento a esos animales.
Otro hecho relevante que debemos tener en cuenta a la hora de valorar su inges-
ta es que los procesos de cocción y almacenamiento por calor van a reducir su
contenido en diverso grado: hervido el 60%, el asado a la pancha en un 23% y
la fritura un 20%.
Su vía de ingreso en el organismo es digestiva con una absorción rápida y
completa (salvo que su ingreso sea en forma de hormonas tiroideas presentes en
alimentos de origen animal, en cuyo caso la disponibilidad no supera el 50%)
por el intestino delgado, siendo el sistema excretor renal el responsable de su
regulación.
La excreción urinaria es un indicador sensible de la ingesta y del estado nutri-
cional del yodo, considerándose un nivel adecuado aquel que sea igual o supe-
rior a 100 µg de I/g de creatinina. Hablaremos de riesgo de deficiencia si sus nive-
les oscilan entre 50 y 100, moderada entre 50 y 30, y grave si sus niveles no
alcanzan los 30 µg.
La ingesta media recomendada para la población infantil depende de su edad:
• Primer año de vida: 110-130 µg/día.
• De 1 a 8 años: 90 µg/día.
• De 7 a 12 años: 120 µg/día.
• Adolescentes: 120-150 µg/día (necesidades similares a la población adulta).
De las necesidades de yodo referidas, solo las del primer año y sobre todo
las del primer semestre en casos de niños prematuros son las menos precisas, y
es principalmente en esa etapa cuando su participación en el desarrollo del sis-

tema nervioso central es más importante. En esas situaciones parece que las reco-
mendaciones de administrar 20 µg/dl de yodo a los prematuros y 10 µg/dl a
los recién nacidos normales son seguras y fisiológicas. La lactancia materna en
condiciones normales aporta cantidades suficientes de yodo.
La deficiencia de yodo puede ocasionar efectos adversos a cualquier edad.
Se postula que en la actualidad alrededor de un 38% de la población mundial
está en riesgo de padecer su déficit, pero es en los períodos de crecimiento rápi-
do (fetal, neonatal e infancia) cuando su carencia tiene mayor significado clí-
nico.
Durante muchos años el término bocio (aumento de tamaño de la glándu-
la tiroides) fue utilizado para describir el efecto primario de la deficiencia de yodo,
siendo en la actualidad sustituido por un término más genérico: alteraciones de
la deficiencia de yodo.
Las entidades clínicas que surgen por su carencia son:
• Etapa fetal:
– Incremento de abortos, anomalías congénitas y mortinatos.
– Cretinismo neurológico y mixedematoso.
– Deficiencia mental.
– Parálisis espástica.
– Sordomudez.
– Estrabismo.
– Crecimiento intrauterino retardado.
• Recién nacido:
– Defectos del desarrollo neurológico y mental.
– Retraso del crecimiento.
– Bocio.
– Hipotiroidismo.
• Niños y adolescentes:
– Bocio.
– Hipotiroidismo.
– Retraso mental.
– Retaso del crecimiento.
En población infantil la toxicidad por sobredosificación de yodo en nuestro
medio es infrecuente y se limita a recién nacidos de madres que recibieron fár-
macos yodados durante el embarazo y al empleo de contrastes yodados en explo-
raciones radiológicas.
En nuestro medio los programas de cribado neonatales incluyen la investigación,
en muestras de sangre extraídas después de las 48 horas de vida, de la hormona TSH
como herramienta para el diagnóstico precoz del hipotiroidismo congénito.
La yodación de la sal para consumo, tanto humano como animal, se consi-
dera uno de los grandes avances sanitarios de finales del siglo XX, y la medida
más eficaz para erradicar la deficiencia de yodo, siendo sus beneficios muy supe-
riores a los potenciales riesgos descritos por sobredosificación.
172 A. Solar Boga
ZINC, COBRE Y MANGANESO
Zinc
El zinc interviene en tal cantidad de procesos biológicos como componen-
te enzimático que es difícil conocer qué función se altera con su deficiencia. Se
sabe que su déficit se asocia con disfunción del sistema inmune, retraso del cre-
cimiento y alto riesgo de muerte por diarrea e infección respiratoria aguda, sobre
todo en países en vías de desarrollo.
Además, el zinc al actuar como estabilizador de las membranas celulares desem-
peña un importante papel no solo en las funciones inmunitarias, sino también en
la resistencia celular al daño de los radicales libres. En los últimos años también se
ha demostrado que desempeña un papel esencial en la transcripción génica.
El ser humano adulto se estima que contiene aproximadamente 1,6 g de
zinc, localizándose sobre todo en el sitema musculoesquelético, a excepción del
recién nacido en el que el 25% del mismo se localiza en el hígado. Su déficit es
uno de los más frecuentes entre los micronutrientes en niños menores de cinco
años en países en desarrollo. Alrededor del 30% de la población mundial tiene
déficit de zinc, debido a que su principal fuente de incorporación es la carne roja,
cara y escasa para la población de esos países.
El zinc es absorbido a nivel de las vellosidades intestinales por un proceso
saturable mediado por un transportador y por difusión no saturable. Aunque es
probable que comparta el receptor e incluso el transportador con el hierro, no
parece que la absorción de hierro interfiera su absorción hasta límites de reper-
cusión clínica. De hecho, apenas se conocen otros componentes de la dieta que
pueden inhibir su absorción.
Su concentración media en suero es de 80 µg/dl, cifras similares a las obte-
nidas en lactantes alimentados con leche materna y con leche adaptada.
A nivel clínico su evaluación nutricional es compleja, porque sus niveles séri-
cos dependen de tantos factores que podría ocurrir que en estados catabólicos
francos su concentración plasmática fuera normal o incluso elevada como con-
secuencia de su liberación de los tejidos al líquido extracelular.
En la actualidad parece que la determinación más útil para definir su valo-
ración nutricional es la cuantificación de la concentración de metalotioneína eri-
trocitaria o plasmática. El descenso de metalotioneína en presencia de cifras séri-
cas bajas de zinc indica un déficit franco de dicho oligoelemento, que obligaría
a su reposición farmacológica.
La síntesis proteica depende de numerosas enzimas que contienen zinc, y
como el sistema inmunológico, la piel y el tubo digestivo poseen un elevado ritmo
de síntesis proteica, su déficit va a repercutir en las funciones de los mismos pro-
duciendo: anorexia, acrodermatitis, retraso del crecimiento, alopecia, diarrea,
retraso de la maduración sexual y disminución de la inmunidad con incremen-
to del riesgo a las infecciones.
La cuantificación sérica de zinc en los pacientes con desnutrición funda-
mentalmente proteica está casi siempre disminuida, probablemente por la baja
concentración de las proteínas plasmáticas. Otras situaciones clínicas en las que

se debe evaluar el déficit de zinc son: la anemia de células falciformes, entidad
en la que su carencia se explica por un incremento de las pérdidas de zinc por la
orina; los pacientes sometidos a diálisis crónica, los enfermos con enfermedad de
Crohn fistulosa (pérdidas muy aumentadas), y los que reciben nutrición paren-
teral sin aporte de zinc.
Han sido publicados estudios en los que se demostró el efecto beneficioso
de su aporte sobre el crecimiento y sobre la función inmunitaria, en los períodos
de recuperación nutricional, y en el tratamiento y prevención de la diarrea aguda
infecciosa y de la infección respiratoria aguda. En la actualidad el beneficio, en
términos de disminución de la mortalidad, de suplementar con zinc a la pobla-
ción infantil de países en los que la malaria es endémica arroja resultados menos
consistentes.
La ingesta recomendada de zinc se va a ver modificada por los diferentes
períodos de crecimiento rápido, oscilando desde los 2 mg/día del primer mes de
vida hasta los 3 mg/día al final del primer año. Posteriormente las necesidades
se mantienen alrededor de 3-5 mg/día hasta alcanzar en los períodos de máxi-
mo crecimiento de la pubertad unas necesidades de 8-9 mg/día.
Su aporte dietético se realiza sobre todo a través de la carne, el pescado,
los lácteos y los cereales (el grado de refinado del cereal puede alterar significa-
tivamente su contenido en zinc). La ingesta de cantidades elevadas de azúcares
y grasas contribuye a disminuir el aporte de zinc, pero incluso en pacientes con
dietas vegetarianas (al igual que ocurre con el hiero y con otros elementos traza)
en países desarrollados no se ha demostrado que esta disminución provoque un
efecto clínico adverso.
Cobre
Su importancia nutricional se relaciona con su necesidad para el buen fun-
cionamiento de diferentes e imprescindibles mecanismos metabólicos en los que
intervienen: citocromo C-oxidasa, superóxido dismutasa, tirosinasa, aminooxi-
dasa, dopamina-β-hidroxilasa, lisil oxidasa, ceruloplasmina y factor de la coa-
gulación.
Su absorción se produce fundamentalmente en los tramos altos del intesti-
no delgado, pudiendo ser absorbido, en condiciones favorables, hasta un ter-
cio del cobre ingerido, el cual es finalmente incorporado al tejido hepático. A
nivel plasmático, a excepción de en sangre portal en donde va unido a la albú-
mina, va ligado en un 90% a la ceruloplasmina.
Su excreción es fundamentalmente biliar, con pérdidas adicionales por la piel
en forma de sudor.
Para realizar una valoración nutricional del cobre disponemos de dos pará-
metros fiables a nivel sérico: su propia cuantificación y la concentración sérica de
la ceruloplasmina, siendo ambos parámetros útiles para detectar su déficit,
aunque teniendo siempre en cuenta que la ceruloplasmina, como reactante de
fase aguda que es, puede aportar una información limitada en aquellos pacien-
174 A. Solar Boga
tes en los que su déficit no sea grave. Recientemente se ha considerado que la

neutropenia asociada a disminución de encefalinas plasmáticas también tiene
valor diagnóstico.
En el año 1962 Menkes publicó una enfermedad producida por déficit de
cobre, que evoluciona de forma fatal en los tres primeros años de vida, que cursa
con concentraciones plasmáticas de cobre extremadamente bajas. Sus caracte-
rísticas clínicas son: pelo rizado, despigmentación de la piel y del pelo, hipoter-
mia, convulsiones, degeneración cerebral y alteración de las paredes arteriales;
sintomatología toda ella probablemente debida a una alteración de las enzimas
que contienen cobre.
Los síntomas del déficit grave de cobre en niños pequeños son: retraso psi-
comotor, hipotonía, hepatoesplenomegalia, hipopigmentación de pelo y piel,
palidez, anomalías vasculares, osteoporosis, neutropenia y anemia sideroblásti-
ca microcítica e hipocroma refractaria al tratamiento con hierro (responde al tra-
tamiento con cobre).
En el niño lactante el déficit de cobre puede surgir durante una nutrición
parenteral con aportes altos de zinc, sobre todo en períodos de crecimiento rápi-
do como son los niños pretérmino y los malnutridos.
También se ha demostrado déficit de cobre en niños de más edad con sín-
drome nefrótico y en pacientes con enfermedad malabsortiva (celiaquía, fibrosis
quística, enteropatía pierde proteínas).
Los únicos trastornos que produce el exceso de cobre en la población infan-
til son la cirrosis infantil india (trastorno familiar descrito en zonas rurales de la
India), el síndrome de sobrecarga hepática de cobre (cirrosis infantil mortal antes
de los seis años de edad) y la enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson es
un trastorno autonómico recesivo caracterizado por cambios degenerativos en el
cerebro e hígado con progresión a cirrosis hepática por acúmulo de cobre, fun-
damentalmente en el hígado, en los núcleos de la base y en la córnea (anillo de
Kayser-Fleischer). La base de este trastorno está en la incapacidad de los lisosomas
de los hepatocitos de vehiculizar el cobre para su excreción en la bilis.
Los requerimientos de cobre oscilan desde 0,20 mg/día durante la lactancia
hasta 0,70-0,89 mg/día en los adolescentes.
A nivel dietético se encuentra sobre todo en el hígado, los crustáceos, el trigo,
la avena, el pescado, el cacao y las verduras.
La biodisponibilidad del cobre se ve afectada negativamente por el zinc, el
hierro y el molibdeno, pero estos hechos, reproducibles a nivel de laboratorio y
en animales de experimentación, no tienen importancia en la práctica clínica.
Manganeso
La enzimas que contiene manganeso son la arginasa, la piruvato carboxila-
sa y la manganeso-superóxido dismutasa. Se calcula que un ser humano adulto
contiene de 11 a 22 mg de manganeso, siendo a nivel de hueso, hígado, pán-
creas y riñón donde alcanza sus mayores concentraciones. A diferencia del cobre
no se han identificado proteínas que lo almacenen.
Su absorción se realiza a nivel intestinal por un transporte activo de alta afi-

nidad y baja capacidad que comparte con el hierro. Tras alcanzar el hígado, el
manganeso es incorporado fundamentalmente a los lisosomas y a las mitocon-
drias, siendo finalmente transportado en la circulación general unido a la trans-
ferrina. Su vía principal de eliminación es la bilis.
La concentración sérica de manganeso tiene poco valor como índice nutri-
cional, ya que su concentración plasmática suele ser mucho menor que en los
eritrocitos, de ahí que su evaluación exija su determinación en sangre total.
No se han establecidos los requerimientos basales de manganeso en el ser
humano. Las ingestas consideradas seguras en la edad pediátrica oscilan de 0,6
mg/día en los lactantes a 2,2 mg/día en los adolescentes.
Su aporte dietético se realiza a través de los granos de cereales, las legumi-
nosas, las verduras y la leche. No se han descrito carencias de manganeso en
poblaciones humanas que viven en condiciones normales, dada su amplia dis-
tribución en la naturaleza. En lactantes su excepcional déficit originaría retraso
de crecimiento y ataxia por incapacidad de desarrollo de los otolitos.
SELENIO, MOLIBDENO, COBALTO Y CROMO
Selenio
Es un componente de la enzima glutatión peroxidasa que protege a las mem-
branas celulares de la acción de los peróxidos lípidos y de los radicales libres,
desempeñando, al igual que la vitamina E, una importante función antioxidan-
te. Además, la glutatión oxidasa tiene una importante función inmunitaria al capa-
citar a los neutrófilos y a los macrófagos para completar la lisis intracelular.
El selenio está presente en los alimentos y en el cuerpo humano en forma de
aminoácidos: seleniometionina y seleniocisteína. Se desconoce su mecanismo de
absorción, pero se ha estimado que su absorción supera el 50% de su ingesta.
Las principales vías de excreción son las heces y la orina.
Para efectuar su valoración nutricional debemos tener en cuenta que su con-
centración sérica refleja su ingesta reciente, mientras que su concentración intra-
eritrocitaria refleja su ingesta en un plazo relativamente largo. En individuos con
ingesta insuficiente de selenio existe correlación entre las concentraciones séri-
cas y eritrocitarias de este oligoelemento y la actividad de una enzima que lo con-
tiene, la glutatión peroxidasa, cuya actividad se puede medir en sangre completa,
plasma, suero y/o en los hematíes.
No se han descrito síntomas clínicos en relación con déficits de selenio en
nuestro medio, limitándose en la literatura a tres grupos: 1) por ingesta insufi-
ciente relacionada con determinadas áreas geográficas en las que la concentra-
ción de selenio en sus tierras es notablemente baja, actuando el selenio bien como
único factor etiológico o asociada a virus y/o micotoxinas (la enfermedad de Kes-
han, una miocardiomiopatía endémica de zonas montañosas y rurales del este
de China, y la enfermedad de Kaschin-Beck, osteoartropatía progresiva, endé-
mica de ciertas regiones de China y de la antigua Unión Soviética); 2) en aque-
176 A. Solar Boga
llos pacientes que han precisado durante mucho tiempo nutrición parenteral; y
3) asociado a condiciones crónicas de estrés oxidativo como ocurre en los pacien-
tes infectados por el VIH. En un estudio realizado en Barcelona (Sabe R et al, 2002)
se demostró que los niños hijos de madres infectadas por el VIH tenían niveles
séricos de selenio inferiores a los que tenía una población de niños sanos.
En los últimos años y en el estudio de la situación nutricional de los pacien-
tes con infección por el VIH se postula que el suplementar la dieta de estos pacien-
tes con selenio puede disminuir la virulencia del VIH y retrasar la progresión de
la enfermedad, pero todavía se necesitan más investigaciones para poder con-
siderar esa intervención una evidencia demostrada.
Los síntomas clínicos que se relacionaron con este déficit son: mialgias, debi-
lidad, miocardiopatía y pseudoalbinismo. A nivel analítico además del déficit de
selenio y de actividad de la glutatión peroxidasa también se detecta macrocitosis.
Para los lactantes y los niños se ha estimado que la ingesta recomendada
oscila de 15 µg/día en los primeros 6 meses de vida, hasta los 55 µg/día en el
adulto, cifra considerada suficiente para saturar la glutatión oxidasa.
En general, los alimentos ricos en proteínas como la carne, el pescado y los
mariscos, así como las vísceras de los animales y las legumbres son los grupos de
alimentos que tienen un mayor contenido de selenio en nuestra dieta.
Molibdeno
Es un componente necesario de tres enzimas: la xantina oxidasa dehidro-
genasa, aldehído oxidasa y sulfito oxidasa, responsables de catalizar reacciones
de óxido-reducción.
La mayor parte de contenido corporal de molibdeno está en el hígado, en
los riñones y en el hueso.
Se absorbe entre el 25 y el 80% del ingerido en la dieta, fundamentalmen-
te por difusión y sobre todo a nivel del intestino delgado proximal. Su vía prin-
cipal de eliminación es la urinaria.
En la actualidad no hay métodos adecuados para su valoración nutricional,
desconociendo el rango de valores normales del molibdeno en el suero humano.
No se conoce en nuestro medio clínica debida a un déficit de su ingesta limi-
tando los efectos de su déficit, en animales de experimentación, a trastornos del meta-
bolismo de ácido úrico y aumento de susceptibilidad a la toxicidad de los sulfitos.
El exceso de su ingesta de molibdeno (más de 10-15 mg/día) puede pro-
ducir hiperuricemia y gota, pero estos hallazgos solo son posibles en poblacio-
nes como la armenia en las que se consume de forma mantenida aceite con ele-
vado contenido de este nutriente.
Las estimaciones sobre las necesidades dietéticas de molibdeno son muy
variables, debido a dificultades técnicas en su cuantificación. A nivel teórico se
considera que la ingesta dietética sana y adecuada de molibdeno es de 15 a 30
µg/día durante los primeros 6 meses y de 20 a 40 µg/día para el semestre siguien-
te. En la dieta este oligoelemento es aportado principalmente en judías, gui-
santes, cereales, leche y derivados, y verduras.
Cobalto
A diferencia de los otros oligoelementos esenciales el cobalto se necesita
en forma de un compuesto preformado de cobalto que es la vitamina B12.
Su carencia ocasiona los mismos trastornos que la carencia de vitamina B12:
polineuropatía y neuritis óptica. Las fuentes más importantes de cobalto son: las
vísceras de cerdo, hígado de ternera, leche y mariscos. Su concentración sérica
como tal oligoelemento no tiene importancia biológica, desconociendo cuáles
son sus requerimientos mínimos.
Cromo
Aunque es admitido que el cromo es un nutriente esencial (su administra-
ción corrige la intolerancia a la glucosa en los pacientes con nutrición parenteral
total, al potenciar la acción de la insulina) no ha podido identificarse un com-
puesto orgánico que lo contenga con actividad biológica.
Su absorción es muy baja (del 1 al 3% del ingerido) y parece producirse en
tramos altos del intestino, pero su mecanismo de absorción todavía no ha sido
identificado. Su principal vía de eliminación es la renal.
Su valoración nutricional se ve dificultada por dos hechos: su presencia en
muy baja cantidad en los líquidos biológicos y su ubicuidad ambiental. Ni su con-
centración sérica, ni su concentración en cabello, ni su excreción urinaria son
métodos estandarizados para conocer su índice nutricional. Aún así, algunos estu-
dios sugieren que concentraciones séricas muy bajas pueden indicar una defi-
ciencia importante.
Es posible que un déficit marcado de cromo secundario a desnutrición pueda
ser responsable, en parte, de algunos casos de intolerancia a la glucosa, hiper-
glucemia, hipoglucemia y resistencia a la insulina.
Se considera que la ingesta segura de cromo durante los primeros 6 meses
de vida oscila entre los 0,2 µg/día, que ascienden a 5,5 µg/día durante el segun-
do semestre. Ingestas estimadas entre los 1-3 años, 4-8 años y mayores de 9 años
son, respectivamente, 11, 15 y 25-35 µg/día.
Su carencia se limita fundamentalmente a tres situaciones clínicas: la nutri-
ción parenteral, la malnutrición y los síndromes de malabsorción; pudiendo oca-
sionar retraso en el crecimiento, neuropatía periférica, intolerancia a la glucosa
y/o elevación de los niveles de ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos.
Este nutriente se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza (abun-
da en zonas con industrias de carbón). Las carnes procesadas, los granos de cere-
ales enteros y las especias son la mejor fuente de cromo de nuestra dieta.
RESUMEN
Los elementos traza son aquellos micronutrientes que se encuentran en el
organismo en cantidades menores del 0,005-0,01% del peso corporal total, no
contribuyendo a la formación de la estructura corporal ni siendo útiles como
depósito energético. Desempeñan un papel fundamental en el metabolismo celu-
lar y en la protección del organismo frente a los daños de la oxidación. Los ele-
178 A. Solar Boga
mentos definidos como esenciales, a excepción del yodo, actúan como com-
ponentes de las metaloenzimas o como cofactores de enzimas.
Se revisan las dificultades que presenta la valoración clínica de estos oligoele-
mentos, dada la pobre correlación existente entre su concentración sérica y sus
depósitos corporales, y se pormenorizan algunas nuevas técnicas de cuantificación.
Aunque en nuestra población los déficits de estos elementos traza son, a
excepción de hierro, excepcionales, ciertas situaciones clínicas propias de
la edad pediátrica pueden desencadenarlos, destacando sobre todo la pre-
maturidad extrema, los recién nacidos con muy bajo peso al nacer, los lac-
tantes con cualquier tipo de malnutrición, los niños sometidos a nutrición
parenteral prolongada y el consumo incrementado de alimentos manufac-
turados.
Sin embargo, a nivel mundial el déficit de estos micronutrientes todavía oca-
siona un problema sanitario de primera magnitud, destacando como ejemplo las
estimaciones de la OMS sobre el déficit de zinc, que se cree que alcanza al 30%
de la población mundial.
En nuestro medio se destaca como más frecuentes la deficiencia de hierro y,
en determinadas zonas y en poblaciones de inmigrantes, el déficit de yodo.
A lo largo del trabajo se describen las características biológicas, la forma de
asimilación y eliminación de cada oligoelemento, así como las principales fuen-
tes de aporte, las ingestas recomendadas y su importancia nutricional.
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En este capítulo del Tratado de Nutrición en Pediatría se realiza un revisión en profundidad
del papel de los elementos traza en la nutrición infantil, describiendo de forma particular
las funciones, necesidades y toxicidad de los diferentes oligoelementos, así como una des-
cripción clínica de los déficits más frecuentes.
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48 months: a community-based randomised placebo-controlled trial. Lancet 2007;
369: 927-934.
En esta publicación se reclutaron 42.546 niños de Zanzibar en un estudio randomizado,
doble ciego y controlado con placebo y se pretendió demostrar la reducción de la mortali-
dad infantil suplementando con zinc a la población menor de 3 años, en un país endémi-
co para la malaria. Pese a la incapacidad de demostrar la hipótesis propuesta, la calidad
del trabajo y la impresión de que los objetivos de reducir la mortalidad infantil se cumpli-
ría si la población estudiada fuese mayor de 12 meses, dan al lector una idea de la impor-
tancia que tiene este déficit en las cifras de mortalidad infantil a nivel global.
- WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO
expert consultation. 2nd ed. Bangkok; 2004.
17. Intolerancia a hidratos de carbono

F. Sánchez Ruiz, E. García Menor, M.F. Rodríguez Reynoso
INTRODUCCIÓN
La malabsorción de un azúcar determinado consiste en un fallo en su diges-
tión normal y absorción desde la luz intestinal, con o sin síntomas de intoleran-
cia (flatulencia, borborigmo, dolor y distensión abdominal, diarrea). La produc-
ción de síntomas no solo depende de la capacidad absortiva del intestino, sino
que influyen también factores como la cantidad de azúcar ingerido, tiempo de
vaciamiento gástrico, respuesta del intestino delgado a la carga osmótica y
actividad de las bacterias intestinales. El diagnóstico de malabsorción es de labo-
ratorio, mientras que el de intolerancia es un diagnóstico clínico.
El sorbitol es otro azúcar que está presente junto a la fructosa en algunos
zumos de frutas (pera, manzana, etc.). Puede ser causa de diarrea crónica y dolor
abdominal recurrente.
El déficit congénito de sacarasa isomaltasa es una enfermedad infradiag-
nosticada. La prevalencia depende de las variaciones del fenotipo y gravedad de
la deficiencia.
FISIOPATOLOGÍA
El azúcar no hidrolizado permanece en la luz intestinal. Parte difunde y es eli-
minado por orina y heces. La mayor parte es hidrolizado por bacterias saprofitas
del colon, resultando sustancias reductoras de menor tamaño y ácidos grasos de
cadena corta, gases (hidrógeno, metano, dióxido de carbono), glucosa, galac-
tosa y otras sustancias que aumentan la osmolaridad de la luz intestinal, dismi-
nuyen el pH luminal, facilitan el paso de agua a la luz y producen distensión de
asas y diarrea. Los ácidos grasos son irritantes para la mucosa colónica y res-
ponsables del aumento del peristaltismo. Algunos productos de esta degrada-
ción servirán para el diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
• Intolerancia a la lactosa.
• Intolerancia a la sacarosa isomaltosa.
• Malabsorción de monosacáridos:
- Malabsorción de glucosa galactosa.
- Intolerancia a la fructosa.
• Miscelánea:
- Diarrea inducida por lactulosa.
- Diarrea por sorbitol.
- Intolerancia a la trehalosa.
182 F. Sánchez Ruiz y cols.
DESARROLLO Y REGULACIÓN DE LA DISACARIDOSIS

En términos generales, los mamíferos pierden la actividad de la lactasa intes-
tinal durante el destete, época en que adquieren mayor actividad otros disacá-
ridos como la sacarosa y la maltosa. En humanos, a diferencia de otros mamífe-
ros, la actividad de la sacarasa y maltasa es más o menos homogénea durante
toda la vida, no así la actividad de la lactasa intestinal, que va disminuyendo a
partir de los 3-4 años, llegando a ser deficiente en la edad adulta.
La concentración de oligosacáridos es mayor en yeyuno, si bien existe acti-
vidad importante en el íleon proximal y muy pobre en el íleon distal. En el hom-
bre no hay disacaridasa en el colon. Las células de la cripta carecen de activi-
dad y esta actividad, la cual empieza en la parte inferior de la vellosidad y va
aumentando conforme se acerca a la parte más superior, donde tiene la máxima
actividad. De ahí que pequeñas agresiones a las vellosidades se acompañen de
intolerancia a los azúcares, siendo las más frecuente la intolerancia a la lactosa.
El tipo más frecuente es la intolerancia a la lactosa, por lo que nos vamos a
extender en cuanto a la fisiopatología, clínica y diagnóstico de ésta.
DEFINICIÓN
• Intolerancia a la lactosa: síndrome clínico con uno o más de los siguientes sín-
tomas: dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y aumento de las depo-
siciones después de la ingestión de lactosa o alimentos que contienen lactosa.
• Malabsorción de lactosa: es la demostración en la analítica de la no absorción
del azúcar, exista o no clínica.
• Déficit primario de lactosa: ausencia de lactosa que se desarrolla en niños de
distinta edad, en distintos grupos raciales. Causa más común de malabsor-
ción de lactosa.
• Déficit secundario de lactosa: déficit de lactosa secundaria a un daño intestinal,
como una gastroenteritis aguda, diarrea persistente, sobrecrecimiento bacte-
riano en intestino corto, quimioterapia o daño a nivel de la mucosa intestinal.
• Déficit congénito de lactosa: extremadamente raro, afecta a recién nacidos,
que se presentan con diarrea intratable en cuanto se le introducen leche
maternizada o fórmulas con lactosa. La biopsia es normal histológicamente,
pero existe ausencia o disminución de lactosa en la mucosa.
CLÍNICA
Es común en los distintos tipos de malabsorción. Se caracteriza por la pre-
sencia de diarrea acuosa, de olor ácido, con ruidos hidroaéreos, distensión abdo-
minal y eritema perianal. Apetito conservado. A veces, irritabilidad, alteración del
estado nutritivo y deshidratación, tras la ingesta del azúcar.
DIAGNÓSTICO
Suele seguirse el siguiente algoritmo diagnóstico:
• Cribado de azúcares.
• Test de absorción oral y de hidrógeno espirado.
Intolerancia a hidratos de carbono 183
• Respuesta clínica a la supresión del azúcar.

• Determinación de la actividad de oligosacáridos en la mucosa intestinal.
Las determinaciones a realizar son:
En heces
• Cuantificación de cuerpos reductores (Clinitest): negativo < 0,25%, positivo
> 0,5%. Tiene valor en lactantes. Indica la presencia de azúcares no absor-
bidos como monosacáridos o disacáridos, excepto la sacarosa, que no es
reductor.
• Determinación del pH fecal: positivo ≤ 5,5. La lactosa no absorbida es un sus-
trato para las bacterias intestinales, especialmente en el colon, produciendo
ácidos grasos y gases, causantes de flatulencies. Los ácidos grasos bajan el
pH fecal, este es muy inespecífico pero puede ser un marcador de malab-
sorción de lactosa.
• Cromatografía de azúcares: método costoso y no disponible. Solo es utiliza-
do en la investigación.
En sangre
• Curva de sobrecarga oral de lactosa: administración de 2 g de lactosa por
kilogramo de peso (máximo 50 g). Método invasivo y no utilizado.
En aire espirado
Test del hidrógeno espirado: mecanismo de producción de gas en el colon;
tras la fermentación bacteriana de un determinado substrato en el colon se
produce CO2 + H2 + ácidos grasos de cadena corta. Parte del CO2 es expulsado
y parte difunde a través de la mucosa (14-21%), pasa a la sangre y llega al alvé-
olo donde se produce el intercambio gaseoso.
La producción de H2 espirado es posible desde el período neonatal, dispo-
niendo la mayor parte de individuos de flora productora de H2. Alrededor de un
10-20% de la población no es productora de H2 (ya sea por no disponer de flora
o por tratamientos previos). Por tanto, excepto en individuos no productores de
H2, su detección en el aire espirado es una medida indirecta de la presencia en
el colon de carbohidratos no absorbidos o de sobrecrecimiento bacteriano.
• Técnica: mide el H2 espirado basal y tras la administración del azúcar testa-
do. Se realizan mediciones cada 30 minutos durante 2-3 horas. Un incre-
mento >20 ppm sobre la basal se considerará patológica y dudosa de 10-20
ppm. Un pico máximo a los 60 minutos sugiere malabsorción de dicho azú-
car, cuando el pico aparece a los 60 minutos o el H2 basal es > 40 ppm se
sospecha sobrecrecimiento bacteriano.
• Indicaciones:
– Diagnóstico de malabsorción de hidratos de carbono: lactosa, sacarosa,
glucosa, galactosa, fructosa.
– Detección de individuos no productores de H2: se da lactulosa.
• Sustratos utilizados:
– Polisacáridos: almidón, harina de arroz.
- Dosis habitual de almidón: 100 g.
- La harina se absorbe por completo. Puede estar modificada en enfer-
medades que cursen con insuficiencia pancreática, lesión de la muco-
sa intestinal, sobrecrecimiento bacteriano. No se suele realizar.
– Lactosa:
- Dosis habitual: 1-2 g/kg (solución acuosa al 10%), máximo de 25 gra-
mos o 5 cc/kg de leche, máximo 500 cc. Nosotros, para el diagnóstico
de intolerancia a la lactosa ontogénica, utilizamos leche para la identi-
ficación como causa de dolor abdominal recurrente al considerarlo más
fisiológico.
- En algunos trabajos se ha constatado que los resultados dependen de
la dosis. Dosis de 2 g/kg en la edad pediátrica pueden sobrepasar la
capacidad fisiológica de absorción de lactosa y dar falsos positivos. La
concentración y forma de administración de la lactosa también puede
influir en los resultados a través de modificaciones de la velocidad de
vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. Si se da en forma de leche
aumenta el tiempo de tránsito.
– Sacarosa:
- Dosis habitual: 1-2 g/kg de peso en solución acuosa al 10%, máximo
de 30 g.
- Se utiliza para la detección del déficit congénito o adquirido de saca-
rasa y permite valorar el estado de la mucosa intestinal.
– Lactulosa:
- Dosis habitual: 0,5 g/kg al 50%.
- El organismo no dispone de disacaridasa específica para este azúcar,
existiendo, por tanto, una malabsorción fisiológica del mismo.
– Glucosa-galactosa:
- Dosis habitual: 1 g de cada monosacárido/kg.
– Fructosa:
- Dosis habitual: 1 g/kg. A dosis superiores (2 g/kg) el 71% de niños dan
falsos positivos. Si se añade glucosa o galactosa mejora la absorción de
fructosa, probablemente por la activación de su transportador.
Factores que pueden producir falsos positivos y falsos negativos

1. Dependientes de la flora:
- Sobrecrecimiento en tramos altos.
- Ausencia de bacterias productoras de H2.
- Antibioterapia.
- Administración de enemas o laxantes.
- Enteritis aguda.
2. Tránsito intestinal alterado: la ingesta de salicilatos inhibe las prostaglandi-
nas, aumentando la motilidad intestinal.
3. Factores respiratorios: la respiración debe ser lo más regular posible, algo difí-
cil en la edad pediátrica. La hiperventilación, llanto, etc., diluyen el H2 dando
falsos negativos.
4. Factores ambientales: tabaco, humedad, etc., aumentan la tasa de H2.
5. Factores dependientes del sustrato:
- Concentración.
- Forma (acuosa, solución, leche).
- Vómitos.
- Ayuno insuficiente.
- Excesiva ingesta de hidratos de carbono en la víspera.
Otras formas de diagnóstico

• Mejoría de síntomas tras retirada del azúcar.
• Biopsia intestinal proximal para la cuantificación de oligosacáridos: método
invasivo indicado exclusivamente para el diagnóstico de déficits primarios
enzimáticos congénitos. Para darlo como primario solo debe estar afectado
un enzima.
TRATAMIENTO
La terapéutica dietética contra la intolerancia a los hidratos de carbono debe
ir dirigida a la supresión del azúcar, sustituyéndolo por otro con buena capaci-
dad digestiva y de transporte.
Tratamiento dietético
En la intolerancia primaria
• Retirada del azúcar de por vida. En la intolerancia ontogénica, la capacidad
residual de lactasa es variable de un individuo a otro, por lo cual la toleran-
cia será también variable. En estos se aconseja, además de una dieta exen-
ta del azúcar en cuestión y de sus derivados, la ingesta de yogur con culti-
vos vivos activos, ya que la lactasa de estos microorganismos se libera in vivo
y facilita la hidrolisis intestinal de lactosa. Debido a que la lactosa es un
azúcar importante para la buena absorción de calcio se aconseja, en dietas
exentas de lactosa prolongadas, añadir suplementos de 800 mg/día o 1.200
mg/día en adolescentes.
Se ha comprobado que en el caso de la sacarosa isomaltosa se van hacien-
do tolerantes con la edad, sobre todo los tipos III y IV, en los que la actividad iso-
maltasa está prácticamente intacta y, por lo tanto, van a tolerar los alimentos
ricos en almidón.
Los niños con malabsorción de glucosa galactosa toleran bien la fructosa.
En la intolerancia secundaria
• Prácticamente la única intolerancia secundaria va a ser a la lactosa.
• Retirada de la lactosa durante un período de 4-6 semanas (en algunas enfer-
medades debe prolongarse más tiempo). No somos partidarios de la utili-
zación de fórmulas hidrolizadas o de soja, reservándolas en casos de aso-

ciación a intolerancia secundaria a las proteínas de la leche de vaca que se
presenta en el síndrome postgastroenteritis.
La reintroducción del azúcar debe ser de forma paulatina. Algunos autores
aconsejan dar lactosa con alimentos ricos en grasa al retrasar así el vaciamiento
gástrico.
La intolerancia a la glucosa galactosa, al contrario que en la primaria, no suele
tolerar la fructosa, por lo que hay que dar leches especiales.
Es fundamental tener en cuenta la gran cantidad de productos existentes en
el mercado entre cuyos componentes se encuentran los hidratos de carbono, dife-
rentes fármacos y alimentos manufacturados, que pueden ser causantes de rea-
gudización o aparición de sintomatología. El sorbitol es un azúcar que está pre-
sente en la mayoría de las dietas “sin azúcar” y se ha demostrado que puede producir
diarrea osmótica y síntomas que sugieren intolerancia a hidratos de carbono.
Tratamiento enzimático
• β-galactosidasa exógena: tratamiento de reemplazo enzimático con lactasa
exógena, producida por la levadura Kluyveromyces lactis (Saccharomyces). Tiene
dos presentaciones, una como solución líquida que administrada al produc-
to lácteo (papilla, flanes, natillas, yogurt) degrada la lactosa a glucosa y galac-
tosa,o como tabletas que se toman antes del producto lácteo.
• Sacrosidasa: Sucraid®: enzima con actividad sacarasa obtenida de la leva-
dura Saccharomyces cerevisiae cuya administración implica una disminución
del dolor abdominal, diarrea, meteorismo y distintos síntomas.
RESUMEN
1. La intolerancia a la lactosa es una causa frecuente de dolor abdominal en
niños y adolescentes.
2. La Intolerancia a la lactosa atribuible al déficit primario de lactasa es infre-
cuente antes de los 2-3 años, cuando aparece antes de esta edad se debe
buscar otra etiología
3. El tratamiento de la intolerancia a la lactosa mediante la eliminación de leche
y otros productos lácteos no es del todo necesario, debido a los nuevos avan-
ces en la intolerancia a la lactosa, que incluye el uso de productos parcial-
mente digeridos (como yogur, quesos que continenen Lactobacillus acidofi-
lus y leche pretratada). La dieta debe incluir un aporte extra de calcio para
obtener la cantidad diaria recomendada.
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APÉNDICE.
FÓRMULAS CON BAJO CONTENIDO EN LACTOSA
Nombre Energía Proteínas Hidratos de Lípidos
(Kcal/100g) (g/100 g) carbono (g/100 g)
(g/100 g)
Almirón modificado 522 11,1 55,8 28,3
(Nutricia) C/S: 40/60 Lac/DMT:20/8
O-LAC 50 520 11,9 50 28
(Mead-Jonson) C/S: 50/50 Lac/Pol Glu: 55/45
Nidina 1 Confort 519 11,7 56,2 27,5
(Nestlé) C/S: 0/100 Lac/DMT/Alm: 43/31/26
FÓRMULAS SIN LACTOSA

Nombre Energía Proteínas Hidratos de Lípidos
(Kcal/100 g) (g/100 g) carbono (g/100 g)
(g/100 g)
AL-110 503 10,8 58,6 25
(Nestlé) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Almirón sin lactosa 504 12,1 56,2 25,5
(Nutricia) C/S: 80/20 Lac/Polim glu/Mal:
0/64/36
Blemil plus SL 510 12,5 56,5 26
(Ordesa) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Diarical 517 12,6 51,5 29
(Sanutri) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Diarical pectina 499 12,6 47 29
(Sanutri) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Milupa GEA 515 12,3 55,3 27,2
(Milupa) C/S: 100/0 Lac/Glu/Mal/Polisac:
0/4/12/84
Novalac AD 477 18 54,8 20,6
(Chiesi) C/S: 90/10 Lac/Alm/DMT/Glu/Fru/
Otros:
0/18/47/6/14/15
Nutribén sin lactosa 471 11,4 49,3 25,7
(Alter) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
O-LAC 520 11 56 28
(Mead-Johnson) C/S: 82/18 Lac/Pol Glu: 0/100
SIMILAC 513 11 54,9 27,7
(Abbott) C/S: 52,5/47,5 Lac/DMT/Sac: 0/56/44
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18. Enteropatía pierde proteínas

C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
La enteropatía pierde proteínas (EPP) es un síndrome más que una enfer-

medad, y se caracteriza por una pérdida excesiva de proteínas plasmáticas por
el tubo digestivo. Con frecuencia aparece asociada a una amplia variedad de
enfermedades gastrointestinales y extraintestinales. Aunque la EPP es, en oca-
siones, un hecho secundario, no fundamental, del proceso patológico, la mayo-
ría de las veces la pérdida proteica es el acontecimiento central de la enferme-
dad. Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la pérdida proteica por el
intestino son conocidos. El primer mecanismo es la alteración de la permeabili-
dad vascular producida por la liberación de mediadores vasculares, que aconte-
ce en una amplia variedad de enfermedades. El resultado final es el paso de
fluidos intravasculares a los tejidos y/o a la luz intestinal. La mastocitosis sisté-
mica, la gastroenteritis eosinofílica y algunas alergias son ejemplos de este meca-
nismo. La gravedad de la EPP en estos pacientes es variable y depende de la exten-
sión y persistencia de la enfermedad subyacente. La obstrucción linfática, física
o funcional, que propicia la salida de linfa a la luz intestinal es otro mecanismo.
Las alteraciones, congénitas o adquiridas, de los linfáticos intestinales son res-
ponsables de la EPP, con frecuencia muy grave, con efectos devastadores para el
paciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos de EPP la pérdida de fluidos
es secundaria a lesiones inflamatorias de la pared intestinal. Este tercer meca-
nismo fisiopatológico de pérdida proteica enteral ocurre en diversas enfermeda-
des, incluyendo la enfermedad inflamatoria del intestino, algunas situaciones de
enteropatía por alimentos como la enfermedad celíaca e intolerancia a proteínas
vacunas y estados de inmunodeficiencia, como el síndrome variable común de
inmunodeficiencia y el déficit de IgA. Otros estados inflamatorios del intestino
también pueden acompañarse de pérdida enteral excesiva de proteínas tal como
ocurre en algunas infecciones y en enteropatías por radiación o por tóxicos. La
perdida proteica ocasiona un acúmulo de líquido en el intersticio tisular y pos-
teriormente paso del mismo a la luz intestinal a través de las uniones celulares de
un epitelio intacto.
Diariamente se degrada entre el 6 y el 10% de la albúmina plasmática, el
10% ocurre en el intestino. En pacientes con EPP el catabolismo de la albúmina
puede aumentar hasta un 43%, en gran parte a expensas de la albúmina plas-
mática, esta disminuye su vida media (20 días en sujetos sanos de cualquier edad)
y puede llegar a ser de tan solo 3 días. En las enteropatías exudativas se pier-
den todas las proteínas séricas a la misma velocidad independientemente de su
peso molecular. Cuando la pérdida proteica de albúmina y otras proteínas séri-
cas sobrepasa en dos veces las pérdidas habituales aparece la hipoproteinemia,
190 C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
sin que el modesto incremento en la síntesis que el hígado realiza pueda repa-
rarla. La pérdida de otras proteínas, IgA, IgG e IgM no es compensada de nin-
guna manera, ya que su síntesis solamente se desencadena por estímulos anti-
génicos. Sin embargo, la repercusión en los niveles séricos de las diferentes
proteínas es desigual: las de vida media más larga (albúmina, IgG) serán las más
afectadas, mientras que los niveles de proteínas de vida media muy corta (fibri-
nógeno, ceruloplasmina, IgM) apenas se verán alterados. Por esta razón, la dis-
minución en los niveles séricos de albúmina e IgG es la primera indicación de que
está ocurriendo una EPP. La consecuencia clínica de estos hechos es la pérdida
de presión oncótica con la consiguiente aparición de edemas periféricos. En las
EPP debidas a alteraciones en el flujo linfático con salida de linfa a la luz intesti-
nal no solo ocurre la pérdida proteica, sino también otros constituyentes de la
linfa, como los quilomicrones y linfocitos, siendo la linfopenia un hecho carac-
terístico en estos pacientes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EPP debe sospecharse en cualquier paciente con edemas
e hipoproteinemia sin evidencia de pérdidas proteicas extradigestivas (protei-
nuria) ni disminución de la síntesis de proteínas (hepatopatía). El diagnóstico defi-
nitivo se basa en la demostración de la exudación intestinal de proteínas séricas.
La administración de albúmina marcada con Cr51 es la técnica de referencia; per-
mite no solo demostrar la pérdida intestinal, sino también cuantificar su grave-
dad. Sin embargo, existen varios inconvenientes que hacen que esta prueba no
sea fácilmente incorporada a la rutina clínica: exige una recogida prolongada de
las heces, el uso de isótopos radiactivos, con serias limitaciones para su utiliza-
ción habitual en pediatría y su realización solo está al alcance de laboratorios
especializados con capacidad para trabajar con radioisótopos.
La albúmina marcada con tecnecio 99, es otra de las técnicas empleadas.
Ofrece la posibilidad de localizar mediante imágenes de escintigrafía el lugar por
el que se produce la pérdida proteica, facilitando de esta forma el diagnóstico
etiológico en base a la porción del tracto gastrointestinal afectado. Su uso ha
aumentado con los años, pero la interpretación de sus imágenes requiere pre-
caución, pues en algunos casos la afectación es más difusa de lo que se puede
observar inicialmente en las imágenes.
En los últimos años se ha introducido un método que no requiere el uso de
isótopos radiactivos. La determinación de las concentraciones fecales de α-1-anti-
tripsina ha sido utilizada rutinariamente para documentar la pérdida intestinal de
proteínas. La α-1-antitripsina, glicoproteína de 54 kDa, es una α-1-globulina sin-
tetizada en el hígado que reúne las condiciones para ser una proteína capaz de
medir las pérdidas proteicas intestinales, ya que tiene un peso molecular similar
a la albúmina, su nivel plasmático varía poco de un día a otro y no es secretada
activamente ni absorbida en el tracto gastrointestinal. Además, su actividad enzi-
mática intrínseca hace que sea altamente resistente a la degradación intestinal
por las proteasas digestivas y toda la que llega al intestino aparece intacta en
Enteropatía pierde proteínas 191
las heces. Su degradación únicamente ocurre en el medio ácido del estómago.

La concentración fecal de esta proteína se correlaciona bien con las pérdidas pro-
teicas intestinales en niños con diferentes enteropatías. El nivel plasmático osci-
la entre 2 y 5 g/L, debido a que esta proteína tiene una vida media (4 días)
más corta que la de la albúmina. La determinación se hace en heces liofilizadas
o desecadas por calor, por difusión radial, técnica superior a la inmunonefelo-
metría. El resultado se expresa por día (mg/día) o por g de heces (mg/g de heces).
Asimismo, es posible realizar el aclaramiento, hecho que exige conocer el nivel
plasmático, mediante la fórmula clásica (H) x (Q)/(P), donde (H) y (P) son las con-
centraciones de α-1-antitripsina en heces y en plasma y (Q) la cantidad de heces
recogidas durante, al menos, 3 días. La sensibilidad y especificidad estimadas de
esta prueba son del 93 y 90%, respectivamente. El aclaramiento de α-1-anti-
tripsina se correlaciona estrechamente con el de la albúmina marcada con Cr51
y los valores obtenidos en la población sana se diferencian claramente de los obte-
nidos en pacientes con pérdidas proteicas intestinales.
Para evitar la dificultad que supone la recogida de heces de 3 días, necesa-
ria para la correcta determinación de esta prueba, se ha intentado sustituir por
una única determinación de α-1-antitripsina en una muestra de heces. Los resul-
tados obtenidos demuestran que, si bien no tiene la fiabilidad del aclaramien-
to, es una buena prueba para el despistaje de la enfermedad. La sencillez de
ambas técnicas, que además no requieren el uso de isótopos radiactivos, ha hecho
de ellas las más idóneas para el diagnóstico de esta condición. Sin embargo, esta
prueba tiene ciertas limitaciones que es preciso tener en cuenta a la hora de inter-
pretar los resultados. Así, la hemorragia digestiva de cierta magnitud, no las pér-
didas pequeñas, puede alterar la concentración de α-1-antitripsina en las heces
al igual que ocurre cuando existe actividad inflamatoria en el intestino que puede
condicionar el incremento en la síntesis y secreción de α-1-antitripsina por los
enterocitos. Previamente se ha mencionado que esta proteína es degradada a
pH ácido, menor de 3, por lo cual su determinación en heces no es un método
fiable para la valoración de las pérdidas proteicas que ocurran en el estómago.
Finalmente recordar que las concentraciones fecales pueden variar con la edad
y el tipo de alimentación. El meconio contiene mayores cantidades de α-1-anti-
tripsina que las heces, razón por la que esta técnica no se recomienda para
neonatos menores de una semana de vida. Cabría esperar que los pacientes con
déficit de α-1-antitripsina y niveles séricos bajos pudieran tener cifras falsamen-
te normales en las heces, sin embargo se han demostrado elevaciones de α-1-
antitripsina fecal en pacientes con este déficit.
El nivel de nitrógeno en las heces raras veces aparece por encima de los valo-
res habituales en la mayoría de los pacientes con enteropatía exudativa. Ello es
debido a que las proteínas séricas exudadas a la luz intestinal son sometidas a
hidrolisis por las proteasas digestivas y los aminoácidos resultantes de su diges-
tión, una vez absorbidos, reingresan en la circulación. Por esta razón, la estima-
ción de nitrógeno fecal no es una prueba fiable para documentar la pérdida ente-
ral de proteínas plasmáticas.
TABLA I. Enfermedades causantes de enteropatía pierde proteínas en el niño.
Alteraciones localizadas en los linfáticos • Inmunológicas e inflamatorias

- Mucosa gástrica:
Linfangiectasia intestinal primaria
. Enfermedad de Ménétrier
• Familiar
. Gastroenteropatía eosinofílica
• Esporádica
. Gastritis erosiva, síndrome de
• Alteraciones genéticas asociadas a
Zollinger-Ellison
linfangiectasia (síndrome de Turner)
- Mucosa de intestino delgado:
. Enteropatías por alimentos
Linfangiectasia intestinal secundaria
Gluten (enfermedad celíaca)
• Enfermedades cardíacas
Leche de vaca
- Pericarditis constrictiva
Soja
- Cardiopatías congénitas
. Enteropatía autoinmune
- Cardiomiopatía
. Enfermedad de injerto-contra
- Enfermedad cardíaca metabólica
huésped
(mixedema)
. Enteritis postradiación
- Insuficiencia cardíaca congestiva
. Enfermedad de Crohn
- Síndromes postquirúrgicos
. Pólipos intestinales
. Técnica de Fontan
. Síndrome carcinoide
. Técnica de Glenn
- Mucosa colónica:
. Técnica de Mustard
. Enfermedad inflamatoria
• Obstrucción linfática
intestinal
- Infecciones (tuberculosis,
. Enterocolitis necrotizante
peritonitis)
. Enfermedad de Hirschsprung
- Neoplasias (linfomas)
- Malrotación
Alteraciones localizadas en los vasos
- Fibrosis peritoneal
- Sarcoidosis • Vasculitis
- Radiación - Púrpura de Schönlein-Henoch
- Envenenamiento por arsénico - Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedad venooclusiva
Alteraciones localizadas en la mucosa • Angiomas y hemangiomas
• Malrotación
• Infecciosas
- Bacterias invasivas
(Salmonella o Shigella)
- Parásitos (Giardia)
- Sobrecrecimiento bacteriano
- Helicobacter pylori
La transferrina marcada con Indio 111 permite además de la cuantificación

de la perdida proteica en heces, la obtención de imágenes de escintigrafía; es
por esto una técnica prometedora, que aún requiere de estudios más amplios en
niños.
El diagnóstico de estos pacientes supone no solo la demostración de la pér-
dida enteral de proteínas, sino también el origen de esta situación. El tracto gas-
trointestinal y el sistema cardiovascular deben ser objeto de un estudio exhaus-
tivo hasta encontrar la causa y establecer el diagnóstico definitivo. El conocimiento
de aquellas situaciones patológicas que pueden condicionar la fuga de proteínas
por el tubo digestivo ayudará en este objetivo (Tabla I).
Enteropatía pierde proteínas 193
TRATAMIENTO
El único tratamiento posible es aquel que corrige la causa de la EPP. La diver-
sidad de entidades clinicopatológicas que pueden abocar a esta situación hace
que los tratamientos posibles sean de muy diversa índole. En los pacientes con
hipoproteinemia grave la administración intravenosa de albúmina (1 g/kg admi-
nistrados en 4 horas) ayuda a mantener la presión oncótica solo de manera tran-
sitoria, ya que se degrada muy rápidamente.
RESUMEN
La pérdida patológica de proteínas plasmáticas por el tubo digestivo apare-
ce en una gran variedad de situaciones clínicas; siendo la mayoría de las veces,
el acontecimiento central de la enfermedad. Los métodos isotópicos, la deter-
minación de α-1-antitripsina en heces o el aclaramiento de esta proteína docu-
mentan la fuga proteica enteral y son útiles para establecer el diagnóstico y el
seguimiento de estos pacientes. El único tratamiento posible es el de la causa
subyacente.
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– Rychik J, Spray TL. Strategies to treat protein-losing enteropathy. Semin Thorac Car-
diovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2002; 5: 3-11.
Artículo de revisión en que los autores hacen referencia al desconocimiento actual sobre
la fisiopatología de la EPP de los pacientes sometidos a la operación de Fontan. Según estos
investigadores, la anormalidad en la circulación intestinal de los pacientes con EPP podría
deberse a un bajo gasto cardíaco. En este artículo exponen los resultados de su estudio en
40 pacientes a los que se les realizó la operación de Fontan, 13 de los cuales tenían sínto-
mas y signos de EPP comparándolos con 25 pacientes sanos.
– Sierra Salinas C, Vicioso Recio MI, Barco Gálvez A, del Río Mapelli L, Martínez Valverde
A. Investigation of protein-losing enteropathy in pediatric patients. An Esp Pediatr 1997;
47: 144-50.
Interesante artículo de autores españoles en el que estudian a 20 pacientes en edad pediá-
trica con patología gastrointestinal comparándolos con un grupo control de niños sanos
y con otro con patología cardíaca, llegando a la conclusión que la enteropatía pierde pro-
teínas se detecta con relativa frecuencia en pacientes pediátricos con patología cardíaca
o gastrointestinal.
– Waldmann TA. Protein-losing enteropathy. Gastroenterology 1966; 50: 422-43.
– Weizman Z, Binsztok M, Fraser D, Deckelbaum RJ, Granot E. Intestinal protein loss in acute
and persistent diarrhea of early childhood. J Clin Gastroenterol.2002 Apr; 34(4):427-9.
Estudio prospectivo realizado en niños menores de tres años con el objetivo de conocer el
grado de pérdida proteica de las diarreas agudas y crónicas, variabilidad según el micro-
organismo causante y repercusión en el estado nutricional e inmunológico.
19. Enfermedad inflamatoria intestinal

L. Suárez Cortina, D. Fuentes Lugo
CONCEPTO
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se define como un trastorno cons-
tituido por dos entidades clínicas diferentes: la colitis ulcerosa (CU) y la enfer-
medad de Crohn (EC). El denominador común es la presencia de inflamación
crónica a nivel intestinal, que suele acompañarse de manifestaciones extradi-
gestivas, principalmente articulares, mucocutáneas, oculares, hepatobiliares y
urinarias. Su evolución es crónica, alternándose periodos de actividad con fases
de latencia. Existe una clara predisposición genética y la participación de fac-
tores ambientales parece también decisiva. Su prevalencia es mayor en la raza
blanca, en los judíos y entre los miembros de una misma familia cuando exis-
ten afectados; no parece existir diferencias entre sexos. Se desconoce su etio-
logía, aunque están demostradas alteraciones inmunológicas y de la permeabi-
lidad intestinal.
La EC es un proceso inflamatorio crónico, mediado por células T, que puede
afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. La alteración de la pared es
transmural y discontinua. Aproximadamente una tercera parte de todos los casos
se manifiesta clínicamente antes de los 20 años y en la edad pediátrica la mayo-
ría de los casos se presentan alrededor de los 10 a 12 años, aunque hay descri-
tos pacientes con EC, incluso en los primeros meses de vida. Las manifestaciones
clínicas, biológicas, radiológicas, endoscópicas e histológicas son características,
pero ninguna es patognomónica.
A diferencia de la EC, la CU se caracteriza porque la afectación se limita exclu-
sivamente a la capa mucosa del intestino grueso, no encontrándose nunca afec-
tación transmural ni en el intestino delgado. La inflamación suele afectar espe-
cialmente al recto. En aproximadamente el 10% de los casos no es posible definir
si se trata de EC o de CU, ya que existen características clínicas o histológicas
de ambas, por lo que se utiliza el término colitis indeterminada (CI). Aproxima-
damente un 30% de las CI terminan siendo CU y un 25% EC, mientras un
45-50% permanece a largo plazo como CI.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas y signos dependen de la localización de las lesiones y de la etapa
en la que se encuentre la enfermedad. La enfermedad suele tener un comienzo
lento e insidioso y la sintomatología con frecuencia inicia de forma progresiva.
Durante las fases de actividad, cuando la afectación esta aún limitada al colon,
el síntoma guía suele ser la diarrea mucosanguinolenta con crisis de dolor abdo-
minal tipo cólico, mientras que la alteración del intestino delgado cursa con una
196 L. Suárez Cortina, D. Fuentes Lugo
sintomatología más difusa: astenia, anorexia, febrícula, dolor abdominal difuso,

deposiciones blandas, pérdida de peso y retraso del crecimiento.
En la EC son características las lesiones perianales como fisuras, fístulas, mame-
lones perianales y abscesos. La pérdida de peso puede ser el primer motivo de
consulta y el retraso del crecimiento se detecta entre el 30 y el 50% de los casos.
Tanto en la EC como en la CU son frecuentes las manifestaciones extradi-
gestivas, principalmente articulares, mucocutáneas, oculares, hepatobiliares y uri-
narias, que en algunos casos pueden preceder a las manifestaciones digestivas.
En general, la EC suele tener un curso más insidioso y con mayor repercu-
sión sistémica, mientras que en la CU la diarrea mucosanguinolenta con dolor
abdominal cólico y tenesmo son los síntomas más característicos.
DIAGNÓSTICO
En la actualidad no existe un método diagnóstico específico para la EII. Muchos
pacientes pueden presentar signos y síntomas inespecíficos dificultan el diag-
nóstico, y no siempre es fácil establecer una diferencia clara entre la EC y la CU,
especialmente en las fases iniciales. El primer paso para el diagnóstico de EII es
sospechar la posibilidad de su existencia a partir de la historia clínica y la explo-
ración física, que son elementos indispensables. Siempre se debe hacer una eva-
luación completa para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad, así
como identificar todas aquellas complicaciones que pueden existir desde etapas
muy tempranas, como malnutrición, alteración del patrón de crecimiento, retra-
so de la maduración sexual y osteoporosis.
Debido a la alta prevalencia de malnutrición y alteraciones en el desarrollo
en estos pacientes, se debe realizar una evaluación nutricional muy completa que
de manera ideal debe incluir datos antropométricos, encuesta dietética, niveles
en sangre de albúmina, prealbúmina, micronutrientes y oligoelementos, como
calcio, fósforo y magnesio, valoración de la maduración sexual en pacientes ado-
lescentes y, cuando sea posible, una densitometría ósea y análisis de la compo-
sición corporal.
Exámenes biológicos
El abordaje diagnóstico inicial debe incluir una hematimetría completa, pudien-
do encontrarse una anemia microcítica, leucocitosis y trombocitosis. También sue-
len encontrarse hipoalbuminemia y ferropenia. Los reactantes de fase aguda, como
la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación eritrocitaria, están aumen-
tados cuando existe actividad inflamatoria; ambos parámetros son bastante sen-
sibles, pero tienen poca especificidad. Existen marcadores inflamatorios de “segun-
da generación” con mayor especificidad, como la calprotectina, la lactoferrina
fecal y más recientemente la proteína S100A12 fecal. La cuantificación de α-1-
antitripsina fecal y sanguínea puede ser útil para valorar la pérdida intestinal de
proteínas. Como parte del diagnóstico diferencial es necesario descartar la pre-
sencia de infecciones bacterianas por Salmonella, Shigella, Clostridium u otros gér-
menes, que pueden producir cuadros clínicos y alteraciones endoscópicas e his-
Enfermedad inflamatoria intestinal 197
tológicas superponibles a las de una CU o una EC de localización cólica y también

se debe descartar la posibilidad de tuberculosis intestinal.
El uso de test serológicos, como los anticuerpos anti Saccharomyces cerevi-
siae (ASCA) y los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares (pANCA)
puede ayudar al diagnóstico. Su sensibilidad es limitada en ambas formas de EII
(alrededor del 60%), pero su especificidad puede llegar hasta el 95%. Cuando
se combinan ambos anticuerpos mejora su precisión: pANCA positivo con ASCA
negativo puede llegar a un 92% de valor predictivo positivo para la CU, mien-
tras que un ASCA positivo con pANCA negativo alcanza 96% de valor predicti-
vo positivo para la EC.
Estudios de imagen
El estudio del tránsito intestinal con bario puede aportar datos importantes
que complementan los hallazgos clínicos y analíticos cuando se sospecha EC y
es especialmente útil para identificar la presencia de estenosis. El tránsito digesti-
vo completo está indicado ante la sospecha de EC, ya que permite ver las posibles
estenosis, fístulas y divertículos. Su utilidad en la CU es marginal. El enema bari-
tado informa indirectamente sobre la situación del intestino grueso y es de utili-
dad en la EC con localización cólica o ileocólica y muy informativo en la CU.
La ecografía abdominal, cuando es realizada por ecografistas expertos, puede
aportar datos importantes sobre edema y fibrosis de la pared intestinal.
La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM)
son exámenes que se emplean en casos seleccionados, aunque no están indica-
dos como evaluaciones diagnósticas de primera línea.
Endoscopia
La endoscopia sigue siendo el método de elección para el diagnóstico y segui-
miento de la EII ya que, además de permitir visualizar el estado macroscópico de
la mucosa intestinal, hace posible la obtención de muestras de biopsia para el
estudio histológico.
Cuando existe CU o EC con participación colónica, la colonoscopia permi-
te visualizar la reacción inflamatoria de la mucosa cólica, con frecuencia ede-
matosa y friable, con pérdida del patrón vascular y con lesiones ulcerosas y pseu-
dopolipoideas. Una característica de la CU es la continuidad de las lesiones, así
como la afectación del recto, mientras que en la EC la afectación es discontinua.
Las úlceras características en la EC suelen ser mayores de 5 mm, aunque pueden
llegar a tener 3 cm de diámetro; son de forma redonda u ovalada con bordes
precisos y limpios. La visualización del íleon terminal, región frecuentemente afec-
tada en la EC, debe intentarse siempre durante la exploración endoscópica.
La cápsula endoscópica puede ser de mucha utilidad en casos donde se sos-
pecha alteración en el intestino delgado o cuando no ha sido posible valorar el
íleon terminal. Tiene la desventaja de no permitir la realización de biopsias y su
coste relativamente elevado. Está autorizada por la FDA desde octubre de 2003
en niños mayores de 10 años y se encuentra disponible en España, pero aún exis-
ten pocos trabajos publicados, por lo que sus indicaciones, limitaciones y apor-
taciones tendrán que ser revisadas en el futuro.
Las alteraciones endoscópicas o únicamente histológicas a nivel del intesti-
no proximal son frecuentes en la EC, aunque no suelen existir manifestaciones
clínicas. No es imprescindible, aunque si recomendable, la realización rutinaria
de endoscopia oral a estos pacientes, ya que los hallazgos pueden ayudar al diag-
nóstico. Los hallazgos endoscópicos e histológicos positivos en intestino delga-
do y mucosa gástrica excluyen la CU y apoyan el diagnóstico de EC.
Histología
Las características histológicas sugestivas de CU son: disminución y distor-
sión de las criptas, aumento difuso e intenso del infiltrado celular de la lámina
propia de la mucosa, plasmocitosis basal difusa e intensa depleción de mucina.
La afectación es continua, predominantemente de recto y colon. Típicamente se
trata de una enfermedad del colon izquierdo, de tal modo que la proctitis (10%),
la proctosigmoiditis (25%) y la colitis izquierda (25%) son las formas más fre-
cuentes. La pancolitis se observa en 10-30% de los casos.
La EC se caracteriza por lesiones discontinuas y segmentarias, la inflamación
es transmural, de todas las capas de la pared intestinal y es frecuente la presen-
cia de granulomas epitelioides. Las criptas suelen estar dilatadas o ramificadas.
Pueden existir células basales gigantes y un exceso de histiocitos en la lámina
propia. Ocasionalmente puede existir depleción de mucina.
Técnicas de radioisótopos
El estudio de leucocitos marcados con indio 111 o tecnecio 99 es útil para
determinar las zonas con actividad inflamatoria durante las fases de actividad de
la enfermedad, pero no debe ser considerado un estudio básico para el diag-
nóstico por su alto porcentaje de falsos negativos y por la incapacidad de demos-
trar con precisión la distribución de la enfermedad, en especial cuando afecta a
la región ileal.
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL NIÑO CON EII

El objetivo principal del tratamiento es frenar la actividad inflamatoria y mante-
ner al paciente en estado de remisión, prevenir las recaídas, garantizar un crecimiento
y desarrollo adecuados además de evitar al máximo los efectos indeseables deriva-
dos del tratamiento y las potenciales complicaciones digestivas y extradigestivas.
Existen algunos errores que se cometen con frecuencia en el tratamiento de
la EII y que son potencialmente evitables (Tabla I).
No existe un tratamiento médico capaz de curar la EC. Tampoco existe un
tratamiento médico capaz de curar la CU aunque la cirugía radical, colectomía,
permite erradicar la enfermedad, pero sólo se debe recurrir a ella ante el fraca-
so mantenido del tratamiento médico.
Algunos fármacos sólo pueden inducir remisión clínica, mientras que otros
pueden inducir la remisión clínica y además una remisión endoscópica e histo-
TABLA I. Errores comunes en el manejo de la EII en la edad pediátrica.

• Iniciar tratamiento de inducción a la remisión antes de contar con un adecuado
diagnóstico
• No tomar en cuenta la nutrición enteral exclusiva como forma primaria de trata-
miento
• Uso prolongado de corticosteroides sistémicos
• Evitar o suprimir los agentes inmunosupresores en la fase de mantenimiento
• No identificar problemas relacionados con el crecimiento y la maduración sexual
• Falta de atención a las alteraciones del metabolismo óseo
• Falta de prevención y vigilancia del cáncer colorrectal
• Ignorar los problemas psicosociales
• No prestar atención adecuada al impacto de la enfermedad en la calidad de
vida del niño
• No vigilar adecuadamente el cumplimiento del tratamiento (especialmente en
adolescentes)
lógica. Este último grupo se denomina por algunos autores como “agentes modi-
ficadores de la enfermedad” .
La historia natural de la EII ha propiciado el desarrollo de herramientas clí-
nicas que se utilizan para la toma de decisiones en el seguimiento de estos pacien-
tes. En el caso de la EC, el índice pediátrico de actividad de la EC cuantifica pará-
metros clínicos (dolor abdominal, número y características de las deposiciones,
estado general y capacidad funcional, peso, talla, palpación abdominal, pre-
sencia de enfermedad perirrectal y manifestaciones extradigestivas) y biológicos
(velocidad de sedimentación, albúmina y hematocrito). La puntuación obtenida
permite clasificar la enfermedad de forma más objetiva en grave, moderada, leve
o en remisión clínica. En el caso de la CU aún no existe un índice exclusivo para
pacientes pediátricos, por lo que se pueden utilizar diversos índices de colitis dise-
ñados para adultos.
Uno de los aspectos relegados a un segundo plano hasta hace poco tiem-
po es la calidad de vida y, aunque aún no existe un consenso sobre cual debe ser
el cuestionario específico para medirla en los niños afectados con EII, sí hay ya
instrumentos validados en centros especializados, como el cuestionario de cali-
dad de vida utilizado en el Mass General Hospital for Children en Boston, EE.UU.,
validado en 220 niños con EII.
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos más utilizados son la sulfasalazina (SASP) y los derivados
del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Se pueden usar en la etapa de inducción ini-
cial a la remisión, mantenimiento y recaídas, tanto en EC como en CU, a pesar
de tener un modesto efecto antiinflamatorio. Son más efectivos en la CU que en
la EC y hasta el momento actual no existen ensayos clínicos controlados que

hayan demostrado su eficacia como terapia de mantenimiento.
En el caso de la mesalazina, su efecto sobre la mucosa intestinal parece ser
más efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por
vía sistémica, por lo que en los últimos años se han diseñado diferentes presen-
taciones enfocadas a aprovechar esta característica. Existe la tendencia a utilizarla
en dosis altas (50-100 mg/kg/día). Los niños en edad escolar parecen tolerar
mejor los 5-ASA que la SASP, pero existe el inconveniente de que no hay prepa-
rados comerciales en forma de suspensión, por lo que puede ser problemático
administrarlos en niños pequeños que tienen dificultades para tragar pastillas.
Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar efectos indeseables inde-
pendientes de la dosis, siendo los más comunes la cefalea, náuseas, vómitos, rash,
dispepsia y diarrea. En casos aislados se han descrito pancreatitis, hepatotoxici-
dad, nefritis intersticial y pericarditis. La SASP tiene una mayor incidencia de efec-
tos indeseables (hasta 45%) relacionados principalmente con intolerancia a la
sulfapiridina, como náuseas, dispepsia, mialgias, artralgias y reacciones de hiper-
sensibilidad.
Existe evidencia que sugiere que los 5-ASA pueden tener un efecto antine-
oplásico, e incluso actuar como profilácticos en la prevención del cáncer colo-
rrectal en pacientes con EII, por lo que su papel actual en el tratamiento de man-
tenimiento de la EII no es únicamente por su modesto efecto antiinflamatorio
sino por su posible mecanismo de acción anticarcinogénico.
Corticosteroides
Los corticosteroides fueron los primeros fármacos utilizados ampliamente
como tratamiento primario de la EII. Los más utilizados son la prednisona y la
metilprednisolona, por vía rectal, oral o intravenosa, y la budesónida, disponible
en cápsulas y enemas de acción local. Los corticoesteroides sistémicos son efec-
tivos para controlar la enfermedad activa, induciendo la remisión en un 60-90%
de los casos, pero no deben ser utilizados en las fases de mantenimiento. Ade-
más, no son capaces de inducir la remisión histológica.
El esquema habitual para inducir la remisión es prednisona a dosis de
1 mg/kg/día (máximo 50 mg/día) por cortos períodos de tiempo. Hasta un 35%
de los pacientes con EC pueden llegar a ser corticodependientes y un 20% cor-
ticorresistentes. Su uso debe ser evaluado cuidadosamente por los efectos secun-
darios, entre los que se encuentran alteraciones graves del crecimiento, reten-
ción de líquidos, ganancia de peso, estrías abdominales, redistribución del tejido
adiposo, hipertensión, alteración del metabolismo óseo, alteraciones dermato-
lógicas, hiperglucemia, cataratas subcapsulares, miopatías, pseudoartritis y
alteraciones emocionales. La tendencia actual en países de Europa y Canadá es
utilizarlos únicamente en la inducción de la remisión en CU y utilizarlos cada vez
menos en la EC activa.
Una evidencia muy reciente, obtenida a partir de una cohorte de 99 niños
en Canadá con colitis ulcerosa grave, señala una alta frecuencia de inefectividad
terapéutica de los corticosteroides por vía intravenosa, especialmente en los

pacientes con formas clínicas más agresivas. Los resultados obtenidos sugieren
que una puntuación mayor de 45 del índice de actividad de colitis ulcerosa pediá-
trica (PUCAI) en el tercer día de tratamiento con corticosteroides intravenosos es
altamente sugestivo de “fallo terapéutico”, debiendo considerarse un tratamiento
de segunda línea y una puntuación igual o mayor de 70 en el quinto día es
suficiente para indicar su inicio inmediatamente y suspender la corticoterapia.
Antibióticos
Los antibióticos son útiles en algunas formas clínicas de EII, porque pueden
disminuir la inflamación crónica de la mucosa intestinal al disminuir la concen-
tración luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por célu-
las. El más utilizado hasta el momento es el metronidazol, aunque existen pocos
estudios realizados en niños. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/día y pare-
ce ser más efectivo en la EC perianal fistulizante y en la inflamación del reservo-
rio (“pouchitis”) que en las presentaciones ileocolónicas de la EC y en la CU en
general. Sus efectos indeseables incluyen náuseas, sabor metálico, vómitos, cefa-
leas, glositis, urticaria, ardor uretral o vaginal y dispepsia, que pueden presen-
tarse hasta en el 90% de los pacientes. El efecto adverso más significativo, la neu-
ropatía periférica, se presenta con la administración prolongada; se caracteriza
por parestesias en las extremidades y aparece hasta en un 50% de los casos. Este
efecto es dependiente de la dosis y por lo general se presenta tras varios meses
de tratamiento. La mayoría de los efectos adversos revierten al suspender la medi-
cación, con excepción de la neuropatía que, con relativa frecuencia es irreversi-
ble.
Otro antibiótico utilizado ampliamente en pacientes con EC perianal es cipro-
floxacino. Aunque parece ser bastante bien tolerado, su eficacia no ha sido estu-
diada en niños y su seguridad es cuestionable por el riesgo de presentar altera-
ciones articulares. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/día.
Inmunomoduladores
Las tiopurinas, azatioprina (AZA) y su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP)
se han utilizado desde hace mucho tiempo para el tratamiento de pacientes cor-
ticodependientes y corticorresistentes. Son los inmunomoduladores más emple-
ados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia similares. Tradicionalmente
la AZA es más utilizada en Europa y la 6-MP en América. La AZA es rápidamen-
te absorbida y convertida en 6-MP para sufrir una transformación intracelular en
su metabolito activo, la 6-tioguanina (6-TGN). Es posible que la administración
temprana de AZA/6-MP esté asociada con una mejor evolución de la EII: mejor
patrón de crecimiento, menor número de recaídas, menor número de compli-
caciones fistulizantes o estenóticas y menor requerimiento de cirugía. Algunos
centros especializados recomiendan tratar de forma rutinaria a los pacientes con
EC y pancolitis moderada/grave con nutrición enteral exclusiva y AZA desde el
momento del diagnóstico, y una vez alcanzada la remisión utilizar de primera
línea AZA para el mantenimiento. La dosis efectiva de AZA es de 2-3 mg/kg/día,

mientras que la dosis de 6-MP es de 1,5 mg/kg/día. Es necesario el control con
hematimetría completa y pruebas funcionales hepáticas, especialmente durante
los primeros meses del tratamiento. La AZA produce cambios en el volumen cor-
puscular medio (VCM) que guardan una estrecha correlación con la concentra-
ción intraeritrocitaria de 6-TGN. Este efecto se aprecia desde el tercer mes de tra-
tamiento y se estabiliza después del sexto mes. Es importante detectar la
mielosupresión que puede producirse en un 2-5% de pacientes, en cuyo caso
debe reducirse la dosis, y si persiste, suspenderla por completo.
La farmacocinética de la AZA está sujeta a una importante variabilidad inte-
rindividual que se debe a un polimorfismo genético de la enzima tiopurina metil-
transferasa (TMPT). Existen dos estrategias para identificar a los pacientes con
deficiencia de TMPT, una es medir la actividad de la enzima en los eritrocitos y
la otra es determinar las diversas mutaciones presentes en el ADN celular. Los
pacientes homocigotos para el alelo de baja actividad tienen un riesgo aumen-
tado de mielotoxicidad. El grado de déficit de actividad de la TMPT guarda rela-
ción con el período transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparición de
los efectos hematológicos adversos, por lo que el período de latencia es de apro-
ximadamente seis semanas en los pacientes homocigotos para el alelo de baja
actividad, mientras que es más prolongado en los heterocigotos y más aún en
los homocigotos para el alelo de normal o de alta actividad, que por dicha razón
deben recibir dosis elevadas. Por el contrario, en pacientes con genotipo hete-
rocigoto o con actividad intermedia de la TMPT se debe reducir la dosis inicial al
50% y en los pacientes con genotipo o fenotipo homocigoto de baja actividad
se debe contraindicar el empleo de AZA/6-MP.
Los efectos adversos se pueden dividir en dos grupos: alérgicos y no alérgicos.
Los primeros por lo general aparecen en el primer mes de tratamiento e incluyen
pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, náuseas, diarrea y hepa-
titis. Estas reacciones son mediadas inmunológicamente y son dependientes de la
dosis administrada. Los no alérgicos son dependientes de la dosis y se correlacio-
nan con los niveles de 6-TGN. Suelen ocurrir tardíamente, después de meses o años
de tratamiento como consecuencia de la acumulación intraeritrocitaria de meta-
bolitos e incluyen leucopenia, trombocitopenia, infecciones y en pacientes adultos
neoplasias. Hasta el momento actual no se ha descrito el desarrollo de neoplasias
en pacientes pediátricos con EII tratados con AZA/6-MP, pero sí existen informes
de algunos casos de linfoma hepatoesplénico de células T, una variante rara de lin-
foma no-Hodgkin incurable que se ha encontrado en niños y adultos jóvenes tra-
tados simultáneamente con infliximab y análogos purínicos, como AZA/6MP.
La ciclosporina está indicada en pacientes con EII refractaria al tratamiento
convencional de primera línea con nutrición enteral, esteroides, 5-ASA y en aque-
llos que no han respondido al tratamiento con AZA/6MP. Parece ser más efecti-
va en la CU que en la EC, especialmente para cerrar fístulas refractarias. Puede
ser utilizada por vía intravenosa para inducir a la remisión o por vía oral duran-
te períodos breves durante la fase temprana del mantenimiento de la remisión.
Una de sus principales indicaciones es para evitar una colectomía urgente en

pacientes con CU refractaria grave, aunque en la mayoría de los casos solo sirva
para retrasar la cirugía. La dosis inicial por vía intravenosa es de 2-4 mg/kg/día
durante 7-10 días, ajustando la dosis mediante el control de niveles séricos cada
48 horas. Posteriormente, se debe realizar el cambio a la vía oral a 8 mg/kg/día
repartidos en dos tomas, durante 1 a 3 meses. Se debe realizar una monitoriza-
ción semanal durante el primer mes y mensual a partir de entonces. Los efectos
adversos ocurren con bastante frecuencia, como hipertricosis en el 50% de los
pacientes y parestesias en el 20%. Por lo general, estos efectos son reversibles
al suspender la medicación. El problema más importante es la nefrotoxicidad y
casi todos los pacientes tienen hasta un 20% de reducción de la tasa de filtración
glomerular y existe el riesgo potencial de desarrollar daño renal permanente como
consecuencia de la vasoconstricción de las arteriolas aferentes. Además, puede
ser hepatotóxica y hasta un 30% de los pacientes pueden presentar colestasis,
que por lo general revierte al suspender la ciclosporina.
El tacrolimus es un antibiótico macrólido aislado del hongo Streptomyces tsu-
kubaensis, que causa una inhibición de la actividad de la fosfatasa de la calci-
neurina impidiendo la generación del factor nuclear de las células T activadas. Se
puede emplear en ambas formas de la EII. Su principal indicación es la EC peria-
nal o fistulizante refractaria a tratamiento convencional con esteroides, antibió-
ticos o AZA/6-MP, utilizándose de forma tópica. En la CU resistente a corticoides,
el tacrolimus por vía oral puede ser una alternativa a la ciclosporina i.v. Sus
efectos indeseables más comunes son: nefrotoxicidad (aumento de la creatinina
sérica), parestesias, hipertensión arterial e infecciones oportunistas. Existe esca-
sa experiencia sobre su eficacia, tanto en niños como en adultos, por lo que en
la actualidad no se recomienda su uso de forma rutinaria.
Terapias biológicas
Desde 1993 se encuentra disponible el infliximab para el tratamiento de la
EII. Se trata de un anticuerpo monoclonal humano quimérico antifactor alfa de
necrosis tumoral (TNFα), citoquina que juega un importante papel en el meca-
nismo de inflamación tisular de la EII. Su empleo en pacientes pediátricos está
autorizado por la FDA desde 1998. En la edad pediátrica está indicado en los
casos refractarios al tratamiento convencional, en ocasiones como último recur-
so antes de indicar el tratamiento quirúrgico. El infliximab es capaz de retrasar la
cirugía, pero no de evitar su eventual realización. Algunos centros especializados
lo utilizan como tratamiento de primera línea en casos moderados y graves, aun-
que esta práctica es aún motivo de debate. Puede utilizarse también como un
tratamiento de “interfase” en aquellos pacientes corticorresistentes o cortico-
dependientes mientras la terapia de mantenimiento con inmunosupresores
(AZA/6MP) comienza a hacer efecto. Es muy efectivo para inducir la remisión,
tanto clínica como histológica, que suele conseguirse después de dos a tres infu-
siones intravenosas (75-95%). Los niños que no alcanzan la remisión después de
la tercera infusión suelen ser candidatos a cirugía.
Algunos autores han propuesto su utilización como terapia de mantenimiento

con infusiones cada 8 semanas con buenos resultados (estudio REACH), pero la
evidencia disponible aun es insuficiente para sacar conclusiones. También exis-
te evidencia que sugiere que los niños con EC de corta evolución responden sig-
nificativamente mejor al infliximab que aquellos niños con EC de larga evolución.
Administrar infliximab en etapas tempranas de la enfermedad podría modificar
la evolución de la historia natural de la enfermedad al detener la reacción infla-
matoria crónica antes de que el proceso se perpetúe. Es necesario realizar más
estudios antes de poder aceptar o rechazar este concepto.
Dado que la tuberculosis puede activarse tras las infusiones, es imprescin-
dible descartar esta infección antes de iniciar el tratamiento. La dosis reco-
mendada de infliximab es de 5 mg/kg/dosis en cada infusión intravenosa, disuel-
tos en 250 ml de solución salina, a pasar en dos horas a una velocidad de 2
ml/min y también se puede utilizar un esquema “en escalera”, comenzando con
una infusión continua a 10 ml/h y doblando la dosis cada 15 minutos hasta
llegar a 250 ml/h. Se recomienda controlar los signos vitales cada 15 minutos
durante la infusión y cada 30 minutos durante las 4 horas después de concluir
la infusión.
La mayoría de las reacciones adversas graves aparecen con mayor probabi-
lidad a partir de la segunda infusión y abarcan desde reacciones locales relacio-
nadas con la infusión hasta reacciones sistémicas y complicaciones infecciosas
que pueden presentarse del 5 al 30% de los pacientes. Para tratar de prevenir los
efectos adversos, antes de iniciar la infusión se pueden administrar 25-50 mg de
difenhidramina por vía oral/i.v. y/o paracetamol 10 mg/kg por vía oral.
Otros agentes biológicos que se han utilizado en niños de forma anecdóti-
ca y en casos seleccionados son el adalimumab, certolizumab pegol, onercept
y daclizumab, nunca en ensayos controlados y con resultados contradictorios. El
único agente biológico autorizado para uso en niños con EII a nivel mundial sigue
siendo infliximab.
Tratamiento nutricional
La malnutrición es un problema bastante frecuente en pacientes pediátricos
con EII, especialmente en EC de moderada a grave. Incluso desde el momento del
diagnóstico, más de la mitad de los niños y adolescentes afectados, presentan algún
grado de pérdida de peso y/o alteración de la curva normal del crecimiento.
Los factores responsables del déficit nutricional son múltiples, ya que la
situación inflamatoria condiciona un aumento de los requerimientos energéti-
cos y las manifestaciones clínicas suelen conducir a un aporte dietético insufi-
ciente además es frecuente encontrar cierto grado de maldigestión y malab-
sorción de nutrientes. Todos estos factores en conjunto producen un déficit
global de macro y micronutrientes, con riesgo incrementado de infecciones,
disminución de las funciones musculoesqueléticas, retraso del crecimiento y
del desarrollo puberal y alteraciones de la inmunidad celular. Por lo tanto, las
principales metas terapéuticas del soporte nutricional incluyen la corrección de
TABLA II. Factores que influyen en la eficacia del tratamiento primario con nutrición
enteral exclusiva en la enfermedad de Crohn.
Factor Favorable Desfavorable
Duración Inicio reciente Inicio tardío
Distribución anatómica Intestino delgado Colitis extensa/
± colon proximal Gastroduodenitis
Actitud del paciente Muy motivado Negativo, ambivalente
Soporte/recursos médicos Equipo experimentado, Equipo sin experiencia
entusiasta
Actitud familiar Apoyo incondicional, Indiferencia,actitud
motivados negativa
las deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las calorías y proteí-

nas necesarias para mantener un balance nitrogenado positivo y promover así
la cicatrización de la mucosa, la recuperación del crecimiento (catch-up) y la
maduración sexual normal.
Tratamiento nutricional como inductor a la remisión

Aunque se desconoce el mecanismo terapéutico exacto, el tratamiento nutri-
cional con una fórmula polimérica administrada como alimentación exclusiva duran-
te 6 a 8 semanas es casi tan efectivo como los esteroides para inducir a la remisión,
pero con la gran ventaja de carecer de efectos adversos, además de mejorar no sola-
mente los parámetros clínicos y analíticos, sino la mucosa intestinal a nivel endos-
cópico e histológico. Desafortunadamente, esta práctica es poco empleada en Espa-
ña. Esta alternativa debe ser considerada como tratamiento inicial en los niños con
diagnóstico reciente de EC con afectación ileal y presentación leve a moderada.
Administrar a largo plazo una parte de las calorías necesarias mediante estas
fórmulas puede ser de utilidad en el tratamiento de mantenimiento para retra-
sar y disminuir las recaídas. El mecanismo por el cual la nutrición enteral induce
la mejoría de la mucosa intestinal y de la situación clínica en general en pacientes
con EC ha sido objeto de diversas hipótesis. Todo parece indicar que los respon-
sables directos son el reposo intestinal, junto con la adaptación intestinal y la modu-
lación inmunológica. No parecen existir ventajas ni beneficios adicionales entre
fórmulas poliméricas, elementales y semielementales, aunque el cumplimiento
suele ser mejor con fórmulas poliméricas. No todos los pacientes son candidatos
idóneos para recibir nutrición enteral exclusiva, por lo que antes de comenzar el
tratamiento para inducir la remisión inicial en la EC deben considerarse una serie
de factores que favorecen el éxito de este tratamiento (Tabla II).
En la CU, la cirugía es curativa y se debe recurrir a ella de forma electiva cuan-
do no sea posible lograr remisiones estables y una calidad de vida adecuada con
el tratamiento médico. La técnica quirúrgica de elección es la proctocolectomía
TABLA III. Diagnóstico de la EII.

1. Historia clínica + exploración física
2. Criterios biológicos
• Hematimetría completa
- Anemia ferropénica
- Leucocitosis
- Trombocitosis
• Hipoalbuminemia
• Reactantes de fase aguda
- Proteína C reactiva
- Velocidad de sedimentación globular
- Calprotectina fecal
• Anticuerpos anticitoplasma
- pANCA
- ASCA
• Descartar etiología infecciosa con cultivos de heces (coprocultivos y parásitos)
3. Estudios de imagen
• Tránsito intestinal con bario (EC)
• Ecografía Doppler abdominal (EC-CU)
• Enema opaco (absolutamente contraindicado en pacientes con EII colónica grave
por el riesgo de inducción de megacolon tóxico; indicado cuando existe intole-
rancia o imposibilidad de realizar colonoscopia completa o en sospecha de este-
nosis infranqueables con el colonoscopio)
• TAC y RMN (individualizar en cada caso)
4. Endoscopia
• Endoscopia oral (EC)
• Colonoscopia (EC y UC)
• Cápsula endoscópica (EC)
5. Estudio histológico (EC y UC)
6. Evaluación nutricional completa (EC y UC)
y anastomosis ileorrectal baja con reservorio, permitiendo en general una con-

tinencia anal satisfactoria.
La cirugía nunca es una solución definitiva para la EC y debe ser reservada
únicamente para las situaciones refractarias al tratamiento médico. Las indica-
ciones de cirugía incluyen enfermedad fibroestenosante, fístulas internas sin-
tomáticas, enfermedad segmentaria no controlada refractaria al tratamiento
médico, hemorragia, megacolon tóxico y perforación. El retraso del creci-
miento puede ser una indicación en ocasiones, especialmente si el segmento
intestinal afecto es corto. Si la afectación es extensa, la resección puede empe-
orar aún más el pronóstico de talla. Las estenosis graves pueden ser resueltas
con éxito mediante la estenosis-plastia, técnica no amputante, que permite evi-
tar las complicaciones mecánicas sin acortar el intestino. En general, el trata-
miento quirúrgico no resuelve el problema en la EC, ya que un 60% de los pacien-
tes operados deberán ser reintervenidos. El riesgo de intervenciones quirúrgicas
repetidas es desarrollar un intestino corto, que termine llevando al paciente al
trasplante intestinal.
TABLA IV. Tratamiento de la EII.

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Tratamiento Inducción Mantenimiento Inducción Mantenimiento
Corticesteroides Formas NO Todos los NO
graves casos
Nutrición enteral Formas leves NO NO NO
exclusiva y moderadas
5-ASA Todos los Todos los Todos los Todos los
casos casos casos casos
Antibióticos Perianal/ NO Proctitis NO
Pouchitis
AZA-6MP EC moderadas EC moderadas CU moderadas CU moderadas
y graves y graves y graves y graves
Infliximab EC moderadas EC moderadas Formas graves Formas graves
y graves y graves CU esteroide- CU esteroide-
Refractaria EC esteroide- dependiente o dependiente o
Fistulizante dependiente o esteroide- esteroide-
esteroide-resistente resistente resistente
Ciclosporina Refractaria NO Refractaria NO
Colitis fulminante
Tacrolimus Fístulas NO Refractaria NO
refractarias
Perianal
Reservoritis
Cirugía Enfermedad – Curativa –
refractaria
Probióticos Todos los Todos los ¿? ¿?
casos casos
Alimentos funcionales
Los probióticos pueden alterar la flora bacteriana intestinal por medio de inter-
acciones competitivas con la flora indígena, producción de metabolitos con efec-
to antimicrobiano y modulación de la respuesta local inmune. Aunque no pare-
cen quedar muchas dudas sobre su seguridad, su efectividad en el tratamiento de
la EII continua siendo objeto de polémica. Aún no esta recomendado su uso
rutinario en la edad pediátrica, aunque de manera empírica sí se utilizan. Los agen-
tes más utilizados son los lactobacilos acidófilos a diferentes dosis y con diversos
esquemas de duración, lo cual dificulta la realización de metaanálisis.
Los ácidos grasos omega 3 son seguros y pueden ser eficaces para mantener
la remisión en la EC cuando se utilizan en forma de cápsulas con cubierta enté-
rica, la evidencia parece demostrar que su eficacia es menor cuando se consu-
men en forma de cápsulas de gel o líquidos. Aunque muchos autores reco-
miendan su uso, no existe una recomendación formal y basada en evidencia cien-

tífica y, por lo tanto, se desconoce cuál es la dosis y esquema más efectivo. Se
requieren más estudios antes de poder establecer su utilidad real.
RESUMEN
Tablas III y IV.
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con alteración del crecimiento secundario a EII. Los autores proponen recomendaciones
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Walters TD, Swales J, Steinhart AH, Griffiths AM. Severe pediatric ulcerative colitis: inci-
dence, outcomes and optimal timing for second line therapy. Gut 2008; 57:331-338.
Reciente estudio retrospectivo realizado en Toronto que aporta novedosos datos sobre la
respuesta al tratamiento y efectividad de los corticoesteroides en 99 niños con colitis ulce-
rosa grave durante un periodo de 10 años. Uno de los pocos estudios publicados que se
concentran exclusivamente en niños con colitis ulcerosa.
20. Estreñimiento y encopresis

P. Bedate Calderón, M.J. López Rodríguez, B. Espín Jaime
INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es un motivo de consulta frecuente en la edad pediátrica.
Su prevalencia estimada es hasta el 7,5%, con oscilaciones según los países estu-
diados del 0,3 al 29%. No existe unanimidad en la definición de estreñimiento,
siendo la más aceptada en la actualidad la que indica que durante al menos 8
semanas deben existir dos o más de las siguientes características:
- Menos de tres deposiciones/semana.
- Más de un episodio de incontinencia fecal/semana.
- Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
- Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.
- Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación.
- Defecación dolorosa.
El número de deposiciones no se utiliza como único criterio en la definición,
ya que el patrón defecatorio normal es cambiante con la edad; así, mientras que
en la primera semana de vida la media es de 4 deposiciones/día, la frecuencia va
disminuyendo hasta 1,7 a los 2 años y 1,2 a los 4 años.
La encopresis, definida como el escape involuntario de heces en niños mayo-
res de 4 años, es una complicación frecuente de la retención fecal que acom-
paña al estreñimiento.
FISIOLOGÍA
La motilidad del colon está constituida por contracciones lentas de abrazo y
propulsión del bolo fecal y contracciones de masa que recorren en sentido oro-
anal todo el colon varias veces al día (al despertar y tras las comidas). El meca-
nismo de la defecación comienza con la distensión por parte del bolo fecal de las
paredes del recto y la consiguiente estimulación de los presorreceptores presen-
tes en la pared rectal. La transmisión de este impulso nervioso se efectúa en
dos sentidos:
- En sentido distal a través de los plexos mientéricos de la pared rectal, produ-
ciendo la relajación refleja de la musculatura lisa del esfínter anal interno (RIA).
- En sentido ascendente, a través de fibras sensitivas, a la corteza cerebral per-
mitiendo la percepción consciente del deseo de defecar y la contracción tran-
sitoria de la musculatura estriada del esfínter anal externo (reflejo anal exci-
tatorio) y del músculo puborrectal. Si esta contracción se mantiene, el recto
se acomoda al aumento de volumen y desaparece la sensación de urgencia.
La relajación del esfínter anal externo permite la salida del bolo fecal con la
ayuda de la relajación del músculo puborrectal y el incremento de la presión
intraabdominal.
210 P. Bedate Calderón y cols.
TABLA I. Etiología del estreñimiento orgánico.
Problemas anatómicos Problemas neurológicos

Malformaciones anorrectales Anomalías medulares congénitas
Atresia y estenosis anal Mielomeningocele
Ano ectópico Tumores
Fisuras Anomalías medulares adquiridas
Tumores Infección
Abscesos Trauma
Postoperatorio Tumores
Parálisis cerebral
Alteraciones de la motilidad
Neuropatías
Enfermedad de Hirschsprung
Metabólicas, inmunológicas y hormonales
Displasia neuronal
Pseudoobstrucción Hipotiroidismo
Alteraciones musculares Hipercalcemia
Miopatías Hiperparatiroidismo
Esclerodermia Hipopotasemia
Lupus eritematoso sistémico Diabetes mellitus
Neoplasia endocrina múltiple
Psicógeno
Enfermedad celíaca
Problemas psicológicos Fibrosis quística
Abuso sexual Acidosis tubular
Medicaciones
Metilfenidato
Fenitoína
Anticolinérgicos
Medicación con codeína
Antiácidos
Fenotiazidas
Uso crónico de laxantes
La retención crónica de heces en la ampolla rectal hace disminuir la sensi-

bilidad de los presorreceptores rectales, dificultando la puesta en marcha de todo
el mecanismo defecatorio. Se incrementa el umbral de presión necesario para
relajar el esfínter interno y desaparece el reflejo anal excitatorio, lo que facilita
la encopresis.
ETIOLOGÍA
La etiología del estreñimiento es muy variada (Tabla I), pudiendo deberse a
alteraciones anatómicas, neurológicas, musculares o anomalías en el mecanismo
defecatorio. No obstante, en más del 90% de los casos es idiopático o funcio-
nal y solo un 5-10% está ligado a causas orgánicas que requieren tratamientos
médicos o quirúrgicos específicos.
Estreñimiento y encopresis 211
Aunque en la mayoría de los casos no existe un factor desencadenante, cir-

cunstancias como cambios en la dieta habitual, retirada del pañal, enfermedad
intercurrente, predisposición familiar, influencia de los padres, el no encontrar tiem-
po para la defecación por parte del niño, son mecanismos que pueden conducir
a la retención, endurecimiento de las heces y una defecación difícil y dolorosa.
Cualquiera que sea la causa, las heces retenidas se endurecen por la reab-
sorción del agua, lo que dificulta su eliminación que, en ocasiones, llega a ser
dolorosa o provocar fisuras anales. Ello puede dar lugar a un bloqueo volunta-
rio creando así un círculo vicioso que mantiene la situación: retención de heces
→ temor a la defecación → distensión rectal progresiva con posibilidad de for-
mación de fecalomas → incontinencia o rebosamiento.
DIAGNÓSTICO
Una buena historia clínica y exploración física son indispensables para la eva-
luación completa de un niño que padece estreñimiento.
Historia clínica
El motivo de consulta suele ser la dificultad y disminución del número de depo-
siciones, en ocasiones en un contexto doloroso, o bien estrías hemorrágicas en la
deposición, dolor abdominal y ocasionalmente escape involuntario de heces. La
historia clínica deberá incluir: antecedentes de estreñimiento en la familia, tiem-
po de la primera emisión de meconio, edad de aparición del estreñimiento y fac-
tores predisponentes. En los niños con enfermedad de Hirschsprung se inicia en el
período neonatal, mientras que en el estreñimiento funcional, aunque el comien-
zo puede ser muy precoz, la edad de inicio suele ser más tardía, coincidiendo muchas
veces con la retirada del pañal. Se debe interrogar sobre la frecuencia y caracte-
rísticas de las heces (número a la semana, consistencia, tamaño); también preguntar
si la defecación es dolorosa y si existe sangre al final de la misma. La retención volun-
taria de las heces por parte del niño aboga a favor de causa no orgánica. Tam-
bién se investigará si el niño toma alguna medicación que pueda producir estre-
ñimiento. Se revisarán los hábitos dietéticos, valorando especialmente la ingesta
de fibra y agua. Es importante investigar otros problemas de comportamiento rela-
cionados con la alimentación, el sueño o la dinámica escolar y familiar.
La existencia de otros síntomas, como fiebre, distensión abdominal, anore-
xia, náuseas, vómitos o afectación de la curva ponderal harán sospechar pato-
logía orgánica.
Tras valorar el estado general y nutricional (alterados en el megacolon agan-
gliónico), la inspección y palpación se centrarán en el abdomen para descubrir
distensión abdominal o masas en colon sigmoide o en recto.
La exploración del periné y área perianal es esencial para determinar la loca-
lización del ano o detectar malformaciones anorrectales, fisuras anales, y/o lesio-
nes dérmicas secundarias a la incontinencia fecal. El tacto rectal informará sobre
el tono esfinteriano, dilatación del recto, cantidad y características de las heces

retenidas, a la vez que excluye o confirma la existencia de estenosis del canal.
Es importante la exploración neurológica de las extremidades inferiores y pel-
vis, valorando anomalías en la región lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis).
Pruebas complementarias
Una historia clínica y exploración física esmeradas son suficientes, en gene-
ral, para establecer si el estreñimiento es funcional u orgánico, no siendo nece-
saria la realización de otras exploraciones complementarias. La radiografía sim-
ple de abdomen no está indicada de rutina, aunque es útil para detectar
alteraciones de la columna lumbosacra. No será necesario realizarla si en el tacto
rectal se detectan gran cantidad de heces retenidas en la ampolla rectal.
En ocasiones se precisan otras pruebas complementarias cuando el estreñi-
miento persiste a pesar de la buena adherencia al tratamiento. Estas pueden
incluir:
• Enema de bario: para descartar anomalías anatómicas o bien megacolon con
presencia de zona de transición entre el segmento aganglionar estenótico
y el intestino ganglionar dilatado en la sospecha de enfermedad de Hirschs-
prung. En casos de aganglionismo total falta este dato. También es difícil la
diferenciación entre el estreñimiento funcional y la enfermedad de Hirschs-
prung con segmento agangliónico ultracorto. Para obtener una buena infor-
mación no se debe realizar la limpieza del colon antes de la realización del
enema.
• Manometría anorrectal, para descartar enfermedad de Hirschsprung. Aun-
que en esta patología la encopresis es rara, puede estar presente si se trata
de un segmento agangliónico ultracorto.
• Biopsia rectal: con tinción de acetilcolinesterasa (ACHE), que está aumen-
tada en la ausencia de células ganglionares.
• Manometría colónica: cuando se sospecha la existencia de miopatía/neu-
ropatía del colon.
• Resonancia magnética nuclear: para poner de manifiesto patologías intra-
medulares.
• Analítica: hemograma, bioquímica completa, urocultivo, hormonas tiroideas,
marcadores serológicos de enfermedad celíaca, electrolitos en el sudor, etc.
• La evaluación psicológica es importante y no debe olvidarse su realización.
En la figura 1 se expone un esquema para la evaluación diagnóstica del niño
con estreñimiento.
MANEJO DEL NIÑO CON ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

Las medidas terapéuticas se adaptarán al grado de estreñimiento y a la pre-
sencia o no de encopresis o de impactación fecal, incluyendo los siguientes pasos:
1. Valorar la presencia de impactación fecal y tratarla.
2. Tratamiento del estreñimiento y educación del hábito defecatorio.
3. Fase de mantenimiento.
Estreñimiento
Grave Leve-moderado
Manometría-reflejo RIA
Ausente Atípico Típico
Enema opaco/biopsia rectal
CG ausentes CG aumentadas CG normales

ACHE aumentada ACHE normal
Hirschsprung Displasia neuronal Protocolo terapéutico
ACHE: acetilcolinesterasa. CG: células ganglionares.

RIA: reflejo rectoanal inhibitorio
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento.
Desimpactación (duración 3-5 días)

Previa confirmación de que existe una impactación fecal a través de la explo-
ración física, con palpación de masas fecales duras en hemiabdomen inferior o
cuando en el tacto rectal la ampolla está llena de heces duras o por la radiogra-
fía simple de abdomen, se procederá a su tratamiento (Tabla II).
El objetivo de la desimpactación es mantener el recto vacío, para incre-
mentar la sensibilidad rectal disminuida por la distensión, evitando así la enco-
presis. Se puede realizar por vía rectal (más rápida), oral o combinada oral/rec-
tal.
• Dieta: aumentar la ingesta de líquidos (preferentemente agua o zumos cola-
dos de ciruela, pera, manzana con sorbitol). Eliminar los alimentos ricos en
fibra (fruta, verdura, legumbre, cereales) para evitar que aumente la impac-
tación fecal existente.
• Medicación:
- Oral: solución evacuante de polietilenglicol y electrolitos (no está dis-
ponible sin electrolitos) 10-20 ml/kg dos veces al día vía oral. En niños
> 2 años que no toleren la solución de polietilenglicol, puede utilizarse
aceite mineral, por ejemplo parafina a dosis de 1-3 ml/kg/día.
TABLA II. Medicación empleada en el tratamiento del estreñimiento.

Laxante Dosis Efectos secundarios
Lactulosa 1-3 ml/kg 1-2 veces/día Flatulencia. Dolor abdominal
Lactitiol 0,25 g/kg 1-2 veces/día Flatulencia. Dolor abdominal.
Sales de magnesio 500-2.000 mg/día Hipermagnesemia
1-3 cc/kg/día (si alteración en la función renal)
Polietilenglicol
Desimpactación 1-1,5 g/kg/día (3-5 días) o Flatulencia. Aerofagia.
10-20 cc/kg 2 veces al día Diarrea. Náuseas. Vómitos
Mantenimiento 0,27-0,84 g/kg/día o
5-10 cc/kg/día
Aceite mineral
Desimpactación 30 cc/10 kg Mal sabor.
Mantenimiento 1-3 cc/kg/día Neumonía por aspiración.
Glicerina 1-2 microenemas/día Irritación anal
Bisacodilo Oral: 5-10 mg Dolor abdominal
(en ≥ 2 años) Rectal: 0,5-1 supositorio
Senna (Puntual) 4 gotas/25 kg/día Dolor abdominal.
Oscurecimiento de la orina
- Rectal: enema de suero fisiológico 5 ml/kg dos veces al día. En lugar

de enemas podemos emplear, en los pacientes < 1 año, los suposito-
rios o microenemas de glicerina líquida.
• Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones) con baños
antisépticos, crema cicatrizante o de corticoides (2-3 veces al día) para así
evitar el círculo defecación dolorosa-retención fecal-dolor.
Tratamiento del estreñimiento y educación del hábito defecatorio

Una vez resuelta la desimpactación, el tratamiento debe ir encaminado a pre-
venir la recurrencia evitando también la encopresis. Es frecuente tener que utili-
zar medicación que ayude al niño estreñido a alcanzar un hábito intestinal nor-
mal.
• Dieta: equilibrada con un aporte de fibra adecuado (2-3 piezas de fruta o
zumos sin colar, verduras, legumbres, cereales, preferentemente integrales)
y líquidos abundantes. Si no se ingiere suficiente cantidad de fibra natural
debe garantizarse la ingesta de la mitad de las recomendaciones diarias
(0,5 g/kg/día o 14 g por 1.000 kcal) en forma de fibra dietética.
• Medicación: solución evacuante de polietilenglicol y electrolitos, 5-10 ml/kg
una vez al día. Si no se tolera esta solución puede usarse un laxante osmó-
tico, como la lactulosa a dosis de 1-3 ml/kg/día o lactitol a dosis de 0,25
g/kg/día. Si la defecación no se normaliza se pueden añadir, además, ene-
mas de suero fisiológico o microenemas de glicerina líquida.
Educación del hábito defecatorio

Una parte importante del tratamiento debe incluir un programa de entre-
namiento del hábito de defecación regular. Se aconsejará que el paciente se sien-
te en el servicio todos los días, a poder ser a la misma hora, preferentemente des-
pués de una comida (para aprovechar el reflejo gastrocólico), e intente defecar.
No conviene forzarle, ni dar demasiada importancia a si consigue o no defecar,
no insistiendo más de 10 minutos en el intento. También es recomendable que
el niño haga un calendario en el que recoja cada deposición que realice, lo que
le servirá como medida de refuerzo. Es muy importante la valoración verbal posi-
tiva e incluso las recompensas por parte de los padres. Si existieran otros pro-
blemas psicológicos en el entorno del paciente que interfieran negativamente en
el tratamiento se deberá consultar con el equipo de salud mental.
Fase de mantenimiento
La terapia de mantenimiento debe incluir una dieta con adecuado aporte de
fibra y líquidos, junto con la administración de laxantes osmóticos o con solu-
ción evacuante de polietilenglicol a dosis bajas, diarias, durante algunos meses,
suspendiéndolos solo cuando el niño haya consolidado un hábito defecatorio
regular. Estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que un número
significativo de niños requiere esta terapia de forma habitual a lo largo de toda
su vida. El estreñimiento de inicio precoz, la historia familiar, la alteración grave
de la sensación rectal y la presencia de anomalías de la expulsión se han mos-
trado como factores predictivos de cronicidad para el estreñimiento.
En los niños que no responden a ninguna de las terapias habituales, y que son
de difícil manejo, el tratamiento ha de ser individualizado pudiendo considerarse otras
terapias de “rescate”, como los laxantes estimulantes, que pueden ser usados en cor-
tos períodos de tiempo. Hay experiencia con senna (4 gotas/25 kg de peso/día) y
bisacodilo en ≥ 2 años (1/2-1 supositorio de 10 mg o 1-2 pastillas de 5 mg por dosis).
La terapia con biofeedback manométrico ha sido evaluada en diversos estu-
dios controlados que ponen de manifiesto su eficacia y puede ser una opción en
niños con disfunción del suelo de la pelvis, ya que mejora la sensibilidad de la
percepción rectal enseñando al niño a evitar la contracción paradójica del esfín-
ter anal externo o en niños con estreñimiento crónico funcional que no respon-
den al tratamiento convencional.
El uso del tegaserod (agonista selectivo de los receptores de serotonina
5-HT4) debe todavía evaluarse en niños mediante estudios amplios. En cuanto
al empleo de probióticos, los datos que existen en la actualidad sobre su efica-
cia son inconsistentes.
¿CUÁNDO DEBE DERIVARSE UN ESTREÑIMIENTO DESDE ATENCIÓN

PRIMARIA A UN SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA?
• Tras fracaso de la terapia expuesta.
• Cuando el manejo es complejo.
• Cuando existe sospecha de enfermedad orgánica.
El pediatra de Atención Primaria debe valorar la posibilidad de que el estre-

ñimiento sea secundario a patologías como hipotiroidismo, hipercalcemia, enfer-
medad celíaca, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, etc.
RESUMEN
El estreñimiento es un motivo frecuente de consulta en la edad pediátrica.
Aunque la etiología del mismo puede ser muy variada, en la mayoría de los casos
se trata de estreñimiento idiopático o funcional (90-95%), pero es importante
conocer las causas orgánicas del estreñimiento, ya que pueden requerir trata-
mientos médicos o quirúrgicos específicos.
En el estreñimiento existe dificultad para la eliminación de las heces reteni-
das y endurecidas, por lo que la defecación llega a ser dolorosa, dando lugar a
un bloqueo voluntario, creando así un círculo vicioso que mantiene la situa-
ción. Una historia clínica y exploración física minuciosas son indispensables para
la evaluación completa de un niño que padece estreñimiento, siendo suficientes
en la mayoría de los casos para establecer si este es funcional u orgánico, no pre-
cisando otras pruebas complementarias. Las medidas terapéuticas se adaptaran
al grado de estreñimiento y a la presencia o no de fisuras, impactación fecal o
encopresis. Se debe consultar con un gastroenterólogo pediátrico cuando exis-
te fracaso de la terapia, sospecha de enfermedad orgánica o cuando el manejo
del estreñimiento sea complejo.
BIBLIOGRAFÍA
– Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Lorenzo CD, Ector W, et al. Evaluation
and treatment of constipation in children: a summary of updated recommendations
of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutri-
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– Bekkali NL, Bongers ME, Van den Berg MM, Liem O, Benninga MA. The role of a pro-
biotics mixture in the treatment of childhood constipation: a pilot study. Nutr J 2007;4:
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– Benninga M, Voskuijl W, Taminiau J. Childhood constipation: is there a new light in the
tunel?. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39: 448-64.
Excelente artículo en el que se revisan aspectos relacionados con la clínica, las pruebas com-
plementarias y las medidas terapéuticas empleadas en el niño con estreñimiento.
– Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other

treatments for defaecation disorders in children. The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
Revisión de varios estudios randomizados sobre el tratamiento del estreñimiento, conclu-
yendo que el tratamiento con laxantes, unido a la educación del hábito defecatorio es más
efectivo que el uso de estos por separado, mejorando además la continencia en niños con
encopresis. El biofeedback no demostró ningún beneficio cuando se añadió al tratamiento
convencional.
– Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gas-
troenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation
in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gatroenterol Nutr 2006;43(3):e1-

e13.
Completo artículo que incluye una exhaustiva evaluación diagnóstica del estreñimiento y
donde se exponen pautas de estudio y tratamiento elaboradas por el Subcomité de Guías
Clínicas de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (NASPG-
HAN).
– Duppont C, Leluyer B, Amar F, Kalach N, Benhamou P-H, Mouterde O et al. Multicenter

Group. A dose determination study of polyethylene glycol 4000 in constipated chil-
dren. Factors influencing the maintenance dose. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:
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– Finkel Y, Alonso E. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT)
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– Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood
Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130:
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– Liem O, Mousa HM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Tegaserod use in children: a single-
center experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:54-58.
– Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Child-
hood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:
1527-37.
21. Enfermedades del páncreas exocrino

P. Ferrer González, J.M. Nadal Ortega, J. Ferrer Calvete
Las enfermedades del páncreas exocrino, si se excluye a la fibrosis quística,

son raras en la infancia. Destacan la pancreatitis, el síndrome de Shwachman-
Diamond y, entre otras causas aún menos frecuentes, los déficits enzimáticos ais-
lados y la malnutrición proteico-calórica.
La unidad funcional del páncreas exocrino son los acini. Las células acina-
res se disponen en una red semicircular rodeando a la luz. Los conductos que
drenan los acini están tapizados por células centroacinares y ductales. La célula
acinar sintetiza, almacena y secreta enzimas en el jugo pancreático, lipasa, pro-
teasas (tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa) y α-1-amilasa. Las células cen-
troacinares y ductales segregan agua y bicarbonato.
La función pancreática se puede explorar por métodos directos o indirectos.
La prueba con secretina-colecistocinina, considerada como la prueba gold stan-
dard, ha sido desplazada por métodos indirectos, prefiriéndose el análisis cuan-
titativo del contenido de grasa en heces marcadas de 24-72 horas (prueba de
Van de Kamer) y la determinación de quimotripsina en heces. En la actualidad,
la determinación de la elastasa fecal es la prueba más eficaz para valorar la insu-
ficiencia pancreática por su alta especificidad y sensibilidad (valor normal de la
elastasa-1 > 200 µg/g de heces; insuficiencia pancreática grave < 100 µg/g de
heces).
La forma de expresión de las enfermedades del páncreas exocrino se redu-
ce prácticamente a dos síntomas clínicos: dolor abdominal agudo y diarrea cró-
nica (síndrome de malabsorción intestinal por insuficiencia pancreática).
PANCREATITIS
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda probablemente sea el trastorno más común del pán-
creas en la infancia, después de la fibrosis quística. La parotiditis, enfermedades
biliares (microlitiasis o barro biliar), anomalías anatómicas congénitas y las con-
tusiones abdominales constituyen las causas más comunes de pancreatitis.
Patogenia
No se conoce bien la secuencia de acontecimientos que desembocan en una
pancreatitis. Después de una agresión inicial, con obstrucción de los conduc-
tos, se activan las proenzimas pancreáticas por hidrolasas de la célula acinar, deter-
minando la autodigestión del órgano, activando y liberando otras proteasas acti-
vas. Los signos histopatológicos de pancreatitis aguda dependen de la liberación
220 P. Ferrer González y cols.
de las enzimas proteolíticas y lipolíticas activadas. El edema intersticial aparece

rápidamente y a medida que avanza el episodio de pancreatitis se observa una
necrosis localizada, con ruptura de vasos sanguíneos, hemorragia y una respuesta
inflamatoria dentro del peritoneo.
Clínica
Dolor abdominal, localizado en el epigastrio, continuo, obligando a man-
tener una postura antiálgica con flexión de caderas y rodillas, tumbado sobre un
lado. El niño se encuentra muy mal, con aspecto de gravedad. Son frecuentes
los vómitos persistentes, precisando ingreso hospitalario en la mayoría de las oca-
siones para tratamiento hidroelectrolítico por riesgo de deshidratación.
Diagnóstico
Suele diagnosticarse determinando la amilasa pancreática y lipasa séricas.
Inicialmente, en un 10-15% de los pacientes los niveles séricos de amilasa pan-
creática pueden ser normales y también normalizarse en dos días de evolución.
La lipasa sérica puede ser más específica que la amilasemia cuando existen lesio-
nes inflamatorias agudas del páncreas, y se mantiene elevada más días (6-10
días). En las pancreatitis agudas pueden existir otras alteraciones del laborato-
rio (hemoconcentración, alteraciones de la coagulación, leucocitosis, hiperglu-
cemia, glucosuria, hipocalcemia, elevación de GGT e hiperbilirrubinemia).
La exploración radiológica del tórax puede revelar la existencia de atelecta-
sias laminares, infiltrados basales, elevación del diafragma, derrame pleural izquier-
do o edema pulmonar. La radiografía de abdomen puede mostrar un asa centi-
nela, dilatación del colon transverso, calcificación pancreática (pancreatitis crónica
recurrente), borramiento del psoas izquierdo, existencia de un pseudoquiste,
opacidad abdominal difusa (ascitis) o burbujas peripancreáticas. La ecografía
abdominal facilita una gran información para el diagnóstico y seguimiento de los
niños con pancreatitis, con aumento del tamaño del páncreas, hipoecogenici-
dad pancreática, existencia de edema, existencia de masas, colecciones líqui-
das y abscesos, aunque hasta un 20% de los niños con pancreatitis muestran un
estudio ecográfico normal al principio. La tomografía axial computarizada (TAC),
resonancia magnética nuclear (RMN) y la colangiopancreatografía mediante RMN
pueden completar el estudio ecográfico y ayudar al diagnóstico de la pancrea-
titis en niños. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) resul-
ta decisiva para el estudio de la pancreatitis recurrente, el páncreas divisum, la
disfunción del esfínter de Oddi y la patología de vesícula biliar.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento médico consisten en aliviar el dolor y norma-
lizar las alteraciones hidrolectrolíticas. Aspiración nasogástrica en la presencia de
vómitos. Mantener dieta absoluta y alimentación parenteral. La alimentación oral
puede iniciarse cuando se normalice la amilasemia y desaparezcan los síntomas clí-
nicos. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para el drenaje de los absce-
Enfermedades del páncreas exocrino 221
TABLA I. Etiología de la pancreatitis crónica.

- Malnutrición
- Idiopática
- Litiasis biliar
- Enfermedades metabólicas
Hiperlipidemia
Hiperparatiroidismo
- Ascaridiasis
- Fibrosis quística
- Enfermedades congénitas y hereditarias
Anomalía congénita del conducto pancreático (páncreas divisum)
Páncreas anular
Pancreatitis hereditaria
- Otras
Traumatismos
Obstrucción aguda del conducto pancreático
Enfermedades inflamatorias crónicas
Fármacos
sos y el endoscópico puede resultar útil cuando existen alteraciones anatómicas

como estenosis o cálculos. Los factores pronósticos del adulto no se han descrito
en el niño, como leucocitosis > 16.000, LDH > 600 UI y GOT > 250 UI, descenso
inicial del hematocrito de más del 10%, hipocalcemia < 8 mg/dl, nitrógeno urei-
co en sangre > 50 mg/dl, hipoxia y pérdidas voluminosas en terceros espacios.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica recidivante o recurrente en los niños suele ser pro-
ducida por anomalías congénitas de las vías biliares y del páncreas (páncreas divi-
sum) o ser hereditaria (Tabla I). Los síntomas suelen iniciarse en los primeros diez
años, inicialmente de forma leve y el dolor suele desaparecer en 2-6 días, pero
los episodios de dolor son cada vez más intensos. En los periodos asintomáticos
no se aprecian anomalías hasta que aparecen calcificaciones, pseudoquistes y
la insuficiencia pancreática. En ocasiones se asocia con hiperlipemias (tipo I, IV y
V), ascaridiasis y fibrosis quística.
En los pacientes que sufran varios episodios de pancreatitis también hay que
valorar los niveles de lípidos séricos, calcio y fósforo, áscaris en el examen de las
heces y un test del sudor, así como el estudio genético de las mutaciones en el
gen catiónico del tripsinógeno (R117H y N 211) o en el de su inhibidor intrace-
lular específico (SPINK-1).
La radiografía simple de abdomen puede revelar la existencia de calcifica-
ciones y la ecografía o la TAC abdominal la presencia de un pseudoquiste o defor-
maciones del conducto de Wirsung y descartar litiasis en las vías biliares. La CPRE
permite visualizar las alteraciones anatómicas o colocar prótesis en las vías pan-
creáticas. La evolución de la pancreatitis crónica recurrente es hacia una destruc-
ción gradual del parénquima pancreático, incluyendo las estructuras de las célu-
las acinares exocrinas y ductales, así como de los islotes de células endocrinas, con-
duciendo a una insuficiencia pancreática exocrina y a diabetes mellitus.
En las recidivas se maneja como una pancreatitis aguda, con rehidratación y ali-
mentación parenteral, siguiendo con alimentación enteral, tratando la insuficien-
cia pancreática crónica con enzimas pancreáticos y tratamiento quirúrgico con pro-
cedimientos de drenaje y derivación (pancreaticoyeyunostomía en asa en Y de Roux).
SÍNDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND
El síndrome de Shwachman-Diamond (SSD) es un trastorno genético auto-
sómico recesivo poco frecuente, calculándose su incidencia entre uno por cada
100.000 a 200.000 recién nacidos vivos, si bien para otros autores, debido a la
variedad de fenotipos, la frecuencia podría alcanzar hasta uno por cada 10.000
recién nacidos vivos y puede atribuírsele ser la causa del 3% de las insuficien-
cias pancreáticas exocrinas congénitas en la edad pediátrica.
Aparte de otros disturbios menos frecuentes, viene caracterizado por la exis-
tencia de hipofunción pancreática exocrina, disfunción de la médula ósea, talla
baja y anomalías esqueléticas. Fue descrito en 1964 por Shwachman, Diamond
y Oski y, simultáneamente, por Bodian, Sheldon y Lightwood.
Pese a su escasa prevalencia (no llegan a 300 los casos descritos en todo el
mundo) constituye la segunda causa congénita de insuficiencia pancreática exo-
crina tras la fibrosis quística.
Etiología
La enfermedad está causada por una mutación en el gen SBDS en el cro-
mosoma 7q11. El SDBS codifica una proteina de 250 aminoácidos. Una copia
del pseudogén con un 97% de los nucleótidos exactos reside en un segmento
genómico localmente duplicado de 305 kilobases. De forma interesante, un 89%
de mutaciones recurrentes resultan de la conversión del gen con, por lo menos,
uno de dos cambios en la secuencia del pseudogén que resulta en proteínas trun-
cadas. La proteína se cree que está envuelta en el metabolismo del ARN.
Padre y madre actúan como portadores del síndrome sin padecerlo. En cada
embarazo existirá el 25% de probabilidades de un recién nacido vivo afecto del
síndrome, un 50% de ser portador y un 25% de no ser afecto ni portador. No
existen diferencias raciales y la relación varón/mujer es de 1,7/1.
Diagnóstico
Estará basado en la sospecha clínica y, en la mayoría de los casos, en los exá-
menes complementarios confirmatorios. Los primeros signos y síntomas suelen
aparecer en el primer año de la vida y afectan a varios órganos, tejidos y sistemas.
Insuficiencia pancreática
Suele aparecer entre los 6-7 meses de edad e incluso antes. Ya en el útero las
células acinares del páncreas exocrino están sustituidas en mayor o menor grado
por tejido graso, lo que ocasionará posteriormente una insuficiencia secretora

que puede llegar a afectar al 98% de su función. La consecuencia es un déficit
digestivo frecuentemente grave, aunque muy variable, que puede ponerse de
manifiesto desde los primeros días de vida, si bien la actividad lipasa puede mejo-
rar en el transcurso de los años. Por sondaje duodenal el volumen del flujo pan-
creático puede ser normal, pero la concentración enzimática está disminuida en
al menos el 95% de los pacientes.
Los pacientes presentan diarrea crónica con creatorrea y esteatorrea, cuya
intensidad puede evaluarse en el laboratorio con la determinación del esteato-
crito, con el test de Van de Kamer y más modernamente por medio de infrarro-
jo próximo que permite determinar, de forma simultánea y con menor muestra,
la excreción de almidón, azúcares, grasa, agua y nitrógeno en las heces. En las
heces se encuentran disminuidas la quimotripsina y elastasa fecales. La deter-
minación de esta última puede hacerse con gran exactitud, aun cuando el pacien-
te esté siendo tratado con enzimas pancreáticos orales, ya que estos no inter-
fieren con dicha determinación. El tripsinógeno está descendido en el suero,
así como los niveles de isoamilasa y lipasa.
Por ecografía puede apreciarse la imagen pancreática disminuida de tama-
ño y con cambios en la ecogenicidad, lo que sugiere lipomatosis.
Este síndrome de mala digestión va configurando lentamente al paciente,
que muestra frecuentemente un hábito celiaquiforme con escasez de panículo
adiposo y de masa muscular y un abdomen prominente, siendo en parte res-
ponsable de la baja talla final que presentan más del 50% de los pacientes. No
existe, al menos inicialmente, afectación del páncreas endocrino.
Sangre periférica
Casi la mitad de los pacientes presentan anemia normocroma y normocíti-
ca, aunque en ocasiones puede ser macrocítica, neutropenia persistente o cícli-
ca en más del 95% de los pacientes y trombocitopenia en alrededor del 23% de
los pacientes. En algunas ocasiones pueden presentar pancitopenia.
En aproximadamente el 75% de los pacientes está elevada la hemoglobina
fetal (HbF) con niveles superiores al 10%. El grupo de trabajo del Hospital for Sick
Children de Toronto, ha realizado un estudio de una cohorte internacional de 88
pacientes, encontrando neutropenia en el 98%, anemia en el 44%, trombocito-
penia en el 34% y pancitopenia en el 19%. En la morfología de la médula ósea
estudiada en 40 de estos pacientes (45% del total) se encontró que 6 eran nor-
males, 24 presentaron una médula hipocelular, 4 hipoplasia granulocítica, 1 hipo-
plasia megacariocítica, 3 hiperplasia granulocítica y 2 hiperplasia eritroide. Doce
de los pacientes presentaron retraso madurativo de la serie mieloide.
Cipolli y cols., en su cohorte de 13 pacientes, encuentran alteraciones muy
similares a las del grupo de Toronto y en la mitad de sus pacientes constatan alte-
ración de la quimiotaxis de los neutrófilos. Con todo, el defecto más frecuente-
mente constatado es la neutropenia, que puede observarse persistentemente en
más del 30% e intermitente en más del 60% de ellos.
Todas estas alteraciones van a facilitar la aparición de procesos neoplásicos

hematológicos y, más comúnmente, de infecciones recurrentes. Sin embargo,
hay controversia entre la frecuencia y naturaleza de la infección y el grado de
neutropenia, y se aceptan como responsables de la misma otros defectos que
involucran a células T, B y Killer, a inmunoglobulinas y a alteraciones de la fago-
citosis, del complemento y de la quimiotaxis de los neutrófilos.
Médula ósea
Es hipocelular y frecuentemente con disminución de la maduración de la
serie mieloide. Como en otros disturbios medulares parecidos, los pacientes con
SSD tienen una tendencia especial a presentar transformaciones malignas y así,
si inicialmente se estimaba que un 5% de ellos la padecían, los últimos datos
de Londres y Toronto estiman que esta complicación se ha subestimado, y que
en la actualidad entre el 12 y el 25% de los pacientes puede presentar una trans-
formación mieloide maligna. Esto sitúa al SSD en la segunda entidad congénita,
tras la anemia de Fanconi, con posibilidad de degeneración maligna. Esta posi-
bilidad de malignización es más frecuente en los varones que presentan panci-
topenia progresiva. Las transformaciones más observadas son leucemia mieloide
aguda, linfoide aguda y mieloide crónica juvenil. Estas posibilidades de malig-
nización hacen que, además del estudio estandarizado de sangre periférica, sea
conveniente monitorizar el estudio de médula ósea por aspiración, especialmente
en aquellos pacientes de mayor riesgo.
Todas estas alteraciones hematológicas justifican parte de los signos y sín-
tomas presentes en los pacientes con SSD ya que, con independencia de las dege-
neraciones malignas, suelen tener petequias, hematomas por contusiones leves,
epistaxis, rectorragia y/o melena, hematuria, infecciones bacterianas recurrentes
de vías respiratorias altas y bajas, de oído medio, de senos, infecciones cutáneas,
estomatitis aftosa, micosis cutáneas y ungueales y, con menos frecuencia, oste-
omielitis y sepsis. Puede jugar en ello un papel importante la neutropenia y, más
aún, la alteración de la quimiotaxis neutrófila.
La vida media es de 24 años para aquellos que padecen anemia aplásica y
de 10 años para los que presentan algún tipo de leucemia.
Esqueleto
Entre el 50 y el 75% de los pacientes con SSD presentan anomalías esque-
léticas variadas a partir de los seis meses de edad. La más frecuente es la con-
drodisplasia metafisaria de caderas con tendencia a coxa vara. En rodillas (genu
valgo), tobillos, hombros y muñecas también se observa este defecto o disosto-
sis metafisaria. La caja torácica puede ser estrecha y larga. Otros defectos menos
frecuentes descritos son clinodactilia, sindactilia, osteopenia, colapso vertebral y
duplicación de la falange distal del pulgar.
La ecografía y sobre todo la radiología convencional, serán los medios utili-
zados para confirmar o descartar la existencia de estos defectos y valorar su evo-
lución.
Otras alteraciones en el SSD

Independientemente de las alteraciones más frecuentes, antes mencionadas,
y que caracterizan al síndrome, la asociación de este con otros defectos, y la varie-
dad de fenotipos existentes hace que los pacientes puedan presentar otras alte-
raciones.
Hígado
Hepatomegalia en alrededor del 15% de los pacientes y elevación de las tran-
saminasas en el 60%. Ambas tienden a mejorar con la edad. En los pocos pacien-
tes en que se ha realizado biopsia hepática se ha observado, con frecuencia varia-
ble, infiltración grasa, inflamación crónica portal y periductal y tractos fibrosos
periportales.
Desarrollo psicomotor
En general suele ser normal y sólo un pequeño porcentaje de los pacientes
presenta un retraso psicomotor que mejora poco con el tiempo. Un 3% pre-
senta déficit de atención y un 16% retraso escolar, aunque no está bien esta-
blecido si la causa se debe al propio síndrome en sí o al absentismo escolar fre-
cuente en estos pacientes.
Piel
Pueden presentar piel seca, eccema, ictiosis moderada e hiperpigmentación.
La causa es desconocida, aunque parece poder ponerse en relación con la mal-
nutrición debida a la mala digestión.
Ojos
Se ha encontrado con diversa incidencia ptosis, estrabismo, coloboma y que-
ratitis punctata.
Riñón
La urolitiasis (por oxalato) es muy poco frecuente al igual que la acidosis tubu-
lar renal.
Dientes
Con frecuencia presentan un pobre desarrollo dentario que a veces se diag-
nostica como displasia dental. Su causa es desconocida, aunque puede ser en parte
ligada a los defectos esqueléticos y en parte debida a periodontitis frecuentes.
Corazón
Solo ocho pacientes (todos en Finlandia) han presentado necrosis mio-
cárdica extensa. En todos ellos el diagnóstico fue realizado en la autopsia. Es
frecuente, sin embargo, encontrar hipertrofia de ventrículo derecho como
resultado de las frecuentes bronconeumopatías agudas y crónicas de estos
pacientes.
Alteraciones hormonales
Es frecuente la asociación con diabetes tipo 1, así como retraso puberal.
Sin embargo, la asociación con el déficit de hormona de crecimiento es inu-
sual, aunque ya se han comunicado al menos cuatro casos.
Diagnósticos diferenciales más relevantes
Fibrosis quística
Presenta electrolitos elevados en el sudor, el flujo pancreático es menor y más
espeso. La alteración genética es diferente, aunque también reside en el cro-
mosoma 7.
Síndrome de Johanson-Brizzard
Este síndrome presenta insuficiencia pancreática exocrina, bajo peso al naci-
miento, enanismo, sordera, microcefalia, hipotiroidismo, retraso mental, caren-
cia de la dentición permanente e hipoplasia de las alas nasales.
Déficit congénito aislado de enzimas

Déficit de lipasa y/o colipasa, de amilasa y de tripsinógeno. En estas entidades
el resto de las enzimas no afectadas son normales tras estimulación con pancreo-
cimina-secretina. No se acompañan de anomalías esqueléticas ni hematológicas.
Déficit congénito de enteroquinasa

El déficit de esta enzima intestinal ocasiona falta de actividad proteolítica en
el intestino delgado, pero el resto de las actividades enzimáticas son normales.
Disfunción exocrina pancreática con anemia sideroblástica refractaria

Los pacientes de esta afección no presentan alteraciones óseas. En el pán-
creas hay atrofia de células acinares acompañadas de fibrosis y en médula ósea
vacuolización de los precursores eritroides y presencia de sideroblastos anulares.
Aplasia e hipoplasia del páncreas

Las manifestaciones clínicas iniciales pueden parecerse al SSD, pero el cua-
dro inicial es frecuentemente el de una diabetes mellitus, pero sin cetosis.
Déficit transitorio del páncreas exocrino

• En recién nacidos. Es frecuente en neonatos, más aún en los de bajo peso y
prematuros, encontrar un retraso de maduración en la secreción pancreáti-
ca, pero no presentan otras alteraciones asociadas y se va corrigiendo con el
tiempo.
• Déficit pancreático exocrino en la malnutrición proteico-calórica grave. En
estos pacientes la función pancreática exocrina se puede encontrar signifi-
cativamente trastornada y la secreción enzimática puede ser extraordina-
riamente baja, pero la secreción de agua y bicarbonato es normal. Desapa-
rece con la renutrición del paciente y no presenta anomalías esqueléticas

(salvo las dependientes de la malnutrición) ni anomalías hematológicas.
Síndrome de Pearson (síndrome de médula ósea-páncreas)

Clínicamente puede ser en algunos casos muy superponible al SSD, ya que pre-
senta insuficiencia pancreática exocrina y grados variables de neutropenia y trom-
bocitopenia. Presenta anemia sideroblástica refractaria y vacuolización de los pre-
cursores de la médula ósea. Su base patogénica reside en un defecto molecular con
disfunción mitocondrial amplia que afecta también al músculo e intestino. Al igual
que SSD existe una elevación de la HbF, pero la anemia es siempre microcítica, la
hipofunción medular suele detectarse más tempranamente (frecuentemente en el
periodo neonatal) y la histología pancreática viene caracterizada por fibrosis.
Lipomatosis pancreática aislada

Descrita por Nezeloff y Watch, presenta, al igual que el SSD, infiltración grasa
de los acinis pero sin afectar los islotes de Langerhans. No presenta alteraciones
óseas ni hematológicas.
Hipoplasia cartílago-pilosa
También es un desorden autosómico recesivo, pero es más frecuente en la
comunidad de Amish y en la población finlandesa. Tienen cabello fino, ralo e
hipopigmentado, disostosis metafisaria, miembros cortos y talla baja por desa-
rrollo anómalo del cartílago de los huesos largos e inmunodeficiencia celular o
combinada. Solo ocasionalmente presentan neutropenia. No están claras las
bases fisiopatológicas de la inmunodeficiencia ni de la linfopenia, pero hay un
aumento de apoptosis de células T y su alteración genética radica en el cro-
mosoma 9.
Anemia de Fanconi
Aunque tiene muchos aspectos comunes con el SSD en piel, talla baja,
pubertad, aumento de HbF, trastornos esqueléticos (entre los cuales la hipo-
plasia o ausencia de pulgares caracteriza más a la anemia de Fanconi), etc.,
esta entidad presenta otras alteraciones frecuentes, como son microcefalia,
hiperreflexia, retraso mental, microftalmía, etc. Por otra parte, su primer signo
hematológico es la pancitopenia y no la neutropenia y la médula ósea es aplá-
sica, en tanto que en el SSD es más característica la hipocelularidad y/o la
detención de la maduración mieloide. No presenta déficit pancreático exo-
crino.
Enfermedad de Kostmann o neutropenia congénita grave

Se caracteriza por la detención de la maduración mieloide en la fase promie-
locítica de la médula ósea. Es transmitida de forma autosómica recesiva, si bien
puede aparecer espontáneamente. En sangre periférica suele caracterizarse por
eosinofilia y monocitosis. Al igual que en el SSD se presentan infecciones recurrentes,
tanto leves como graves y algunos pacientes desarrollan leucemia mieloide aguda
o mielodisplasia y se asocia, como otras, a monosomía del cromosoma 7.
Tratamiento
Tratamientos en la disfunción medular y sangre periférica

Como en otros procesos genéticos que afectan a la médula ósea, el SSD
puede manifestarse inicialmente por citopenia de una única línea celular y evo-
lucionar posteriormente a una pancitopenia y en buen porcentaje a una dege-
neración maligna. Por ello, y según el tipo de paciente y su momento evolutivo,
la terapéutica es muy variada. Según el defecto a corregir se utilizarán trasfusio-
nes de sangre total o de concentrados de hematíes o de plaquetas. En el caso de
aplasia o hipoplasia grave es frecuente la intervención terapéutica con ciclospo-
rina A asociada a litio. Las neutropenias graves pueden beneficiarse del factor esti-
mulador de colonias granulocíticas.
El único tratamiento realmente curativo es el trasplante de médula ósea, con
el inconveniente de que los procesos de preparación para el trasplante pueden
favorecer la predisposición hacia la malignización que ya tienen los pacientes
afectos de pancitopenias congénitas.
Tratamiento de las alteraciones esqueléticas

Será ortopédico y, si es preciso, quirúrgico. En algunos pacientes será con-
veniente la práctica de una densitometría ósea por si precisan aporte suple-
mentario de vitamina D y/o calcio.
Tratamiento de la insuficiencia pancreática

Se realiza mediante terapia sustitutiva con enzimas pancreáticos. Su dosifi-
cación debe ser siempre individualizada, comenzando por dosis pequeñas que
se irán aumentando según la respuesta. Dicha respuesta debe de valorarse clí-
nicamente por la evolución de la diarrea y monitorizarse analíticamente por la
determinación de la creatorrea y, sobre todo, de la esteatorrea.
Frecuentemente la dosis para cada paciente viene dada por la secuencia ensa-
yo-error-corrección, porque si bien se podría partir de la base de administra-
ción según las necesidades de lipasa y aconsejar de forma genérica 1.500
UI/kg/toma, lo cierto es que no todos los tipos de comida son iguales en su den-
sidad ni en su distribución calórica y además hay diferente tolerancia de los enzi-
mas entre unos pacientes y otros. En ocasiones puede ser conveniente adminis-
trar, para neutralizar el pH gástrico, antiácidos o antagonistas de los receptores
H2. Ocasionalmente también se utilizan inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol, lansoprazol, etc.).
Vitaminoterapia
La mala digestión/malabsorción de grasas trae como consecuencia una absor-
ción deficiente de vitaminas liposolubles, por lo que es aconsejable su adminis-
tración en todo paciente con insuficiencia pancreática. Deben administrarse junto

a alimentos con grasa y enzimas pancreáticos.
Dieta
La gran variación en la expresividad del SSD en todos sus aspectos hace que
en cada paciente se deba de realizar una intervención nutricional personalizada.
Es por ello que en este apartado, como en otros, solo se pueda hablar de consi-
deraciones generales.
Proteínas
En el lactante con SSD se debe intentar que sea lo más parecida posible a
la del resto de lactantes, pero con suplementación enzimática si la precisa. A veces
está indicada la utilización de hidrolizados proteicos que al estar predigeridos
permiten disminuir la cantidad de enzimas a administrar.
Se recomienda que la proteína ingerida sea de alto valor biológico, al menos las
dos terceras partes del total de la ingesta, dejando el tercio restante a la contenida
en los vegetales. Deben de aportar entre el 11 y el 15% de las calorías totales.
Grasas
Se estima, en general, que las grasas deben aportar el 40% de las calorías y que
el ácido linoleico comporte el 1-2% del aporte calórico como preventivo de su défi-
cit y del 7% o más para la recuperación de un déficit si este se ha instaurado.
Hidratos de carbono
Deben constituir entre el 45 y el 48% de las calorías ingeridas y preferible-
mente en forma de carbohidratos complejos y con fibra, en lugar de azúcares
simples, cuyo uso se debe restringir para evitar adicción. La ingesta de hidratos
de carbono deberá modificarse en ciertos casos, como cuando se presente con
diabetes mellitus.
RESUMEN
• La pancreatitis se considera una causa poco frecuente dentro del diagnósti-
co del dolor abdominal en la infancia. Pero en todo paciente con dolor abdo-
minal que acude a un servicio urgencia hospitalario se deben realizar prue-
bas de laboratorio, niveles de amilasa y lipasa sérica, así como pruebas de
imagen con una ecografía abdominal, que permitirán un diagnóstico clíni-
co precoz y con ello mejorar las posibilidades de tratamiento.
• El síndrome de SSD, descrito hace casi 40 años, es una entidad clínica poco
frecuente que se hereda con carácter autosómico recesivo. Se caracteriza,
principalmente, por disfunción medular ósea con neutropenia cíclica o per-
manente, insuficiencia pancreática exocrina, talla corta y alteraciones óseas.
Pese a su baja incidencia, ante todo paciente pediátrico que presente algu-
na de estas alteraciones, debe de descartarse o confirmarse la posibilidad de
esta afección para iniciar su tratamiento lo más precozmente posible.
BIBLIOGRAFÍA
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biliary disease in children. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 915-21.
En el presente estudio se incluyen 56 niños con pancreatitis aguda, de los cuales 16 (29%) fue-
ron asociados con enfermedad biliar, 4 niños y 12 niñas con rango de edad de 2 a 13 años.
Entre las causas de enfermedad biliar, fueron siete quistes de colédoco, barro biliar en seis, litia-
sis biliar en dos y anomalías pancreatobiliar en uno. Los autores sugieren que la enfermedad
biliar puede ser una de las causas de pancreatitis aguda en los niños y que las características
clínicas que manifiestan son ictericia y/o anormalidades en los test de función hepática.
– Cipolli M, D’Orazio C, Delmarco A, Marchesini C, Miano A, Mastella G. Shwachman’s
sindrome: pathomorphosis and long term follow-up. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;
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– DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, Iftikhar R, Fazel A, Nayyar S, et al. Acute pancre-
atitis in children. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1726-31.
En la práctica no existía score predictivo de la gravedad de la pancreatitis aguda en los niños.
En este estudio multicéntrico, en seis centros, valoraron los scores de Ranson y Glasgow al ingre-
so, incorporando nuevos parámetros clínicos en la valoración de los pacientes. Los parámetros
fueron: edad (< 7 años), peso (< 23 kg), leucocitos al ingreso (> 18.500 céls/mm3), LDH al
ingreso (> 2.000 U/L), Ca++ (< 8,3 mg/dl, a las 48 h), albúmina a las 48 h (< 2,6 g/dl),
secuestro de fluidos a las 48 h (> 75 ml/kg/48 h) y un aumento del BUN (> 5 mg/dl). El nuevo
sistema mostró mejor sensibilidad versus el score de Ranson y de Glasgow (70% vs 30% y 35%,
respectivamente) y mejor valor predictivo negativo (91% vs 85% y 85%). La especificidad (79%
vs 94% y 94%) y un valor predictivo positivo (45% vs 57% y 61%) En conclusión, el nuevo sis-
tema de valoración resultó ser mejor en este grupo que los sistemas existentes.
– Jackson WD. Pancreatitis: etiology, diagnosis, and management. Curr Opin Pediatr
2001; 13: 447-51.
Los autores revisan 484 pacientes, adultos y niños, durante un periodo de 20 años, some-
tidos a cirugía por pancreatitis crónica. Las indicaciones de intervención quirúrgica fueron
dolor abdominal (95% de los casos) y pseudoquistes complicados (27%). La pancreatec-
tomía total presentó una mortalidad del 5% a los 30 días y morbilidad del 47%. La pan-
creaticoduodenectomía presentó una mortalidad del 3%, y morbilidad del 32%. La mor-
bilidad se asoció a la insuficiencia pancreática, úlcera péptica y ulceras anastomóticas. Sin
embargo, el 79% de los pacientes presentó una función normal después de la cirugía.
– Kornfeld SJ, Kratz J, Diamond F, Day NK, Good RA. Shwachman-Diamond syndrome
associated with hypogammaglobulinemia and growth hormone deficiency. J Allergy
Clin Immunol 1995; 96: 247-50.
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– Smith OP. Shwachman-Diamond syndrome. Semin Hematol 2002; 39: 95-102.
Este artículo es un excelente recopilatorio del síndrome de Shwachman-Diamond, tanto por
su metodología de exposición como por su recogida bibliográfica. Es muy minucioso en lo
referente a los aspectos inmunológicos, hematológicos (médula ósea y periférica) y algo
escaso en los aspectos óseo y pancreático, lo cual es perfectamente excusable en una publi-
cación dedicada a hematología.
– Boocock GR. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond síndro-
me. Nat Genet 2003; 33(1):97-101.
22. Fibrosis quística

H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva más preva-

lente en todo el mundo. Una de cada 25 personas en la raza caucásica es por-
tadora heterocigota sana. Su incidencia en nuestro medio se estima en aproxi-
madamente uno por cada 4.500 recién nacidos vivos. La FQ está causada por
mutaciones de un solo gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que
codifica una proteína de 1.480 aminoácidos, llamada proteína reguladora de la
conducción de iones en las membranas (CFTR). Esta proteína se comporta como
un canal de cloruro, controlado por el adenosín monofosfato cíclico, que regu-
la directamente los movimientos de las partículas de cloro e indirectamente los
movimientos del sodio, bicarbonato y agua, dando lugar a la producción de un
moco anómalo y espeso en todos los órganos, especialmente en los pulmones,
páncreas, intestino, hígado, glándulas sudoríparas y conductos deferentes en los
varones.
Hasta el momento actual se han identificado 1.556 mutaciones diferentes,
aunque hay una más prevalente, presente aproximadamente en el 65% de todos
los pacientes en todo el mundo, la F508del, que se expresa con la pérdida del
aminoácido fenilalanina en la posición 508. Esta mutación, como las otras, impi-
de a la CFTR ejercer su función de transportadora de cloruro; este resultado final
es el mismo con todas las mutaciones. La imposibilidad de transportar cloruro
conlleva una secreción insuficiente de líquido con una inadecuada hidratación
de macromoléculas y la alteración de las propiedades físico-químicas de las secre-
ciones de los órganos afectados. Las macromoléculas se precipitan y se espesan
en el interior de los conductos, su eliminación dificultosa termina con la disten-
sión y obstrucción de los mismos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad suele manifestarse por problemas respiratorios asociados con
manifestaciones digestivas, diarrea crónica y retraso del crecimiento. Esta suele
ser la forma de presentación más frecuente. Sin embargo, a lo lago de la vida
pueden aparecer signos y síntomas que configuran la historia natural de la enfer-
medad.
En el periodo neonatal se observan retraso en la evacuación del meconio,
comienza a partir de las 48 horas, ictericia prolongada o anemia, con hipopro-
teinemia y edemas. No es infrecuente que se manifieste con íleo meconial y/o
peritonitis meconial, en el 7 al 10% de los casos.
En la etapa de lactante, las alteraciones respiratorias pueden ser la primera
manifestación (75%) con tos de tipo coqueluchoide, broncoespasmo o cua-
232 H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
dros de bronquiolitis de repetición. Algunos lactantes pueden tener atrapamiento

de aire con aumento del diámetro anteroposterior del tórax. No es raro etique-
tar a estos niños como asmáticos o alérgicos. Suelen aparecer en este periodo los
primeros síntomas de insuficiencia pancreática con presencia de heces volumi-
nosas, brillantes, adherentes y de olor fétido. Los niños con estos síntomas dejan
de ganar peso adecuadamente, a pesar de tener un apetito aumentado, crecen
más lentamente y tienen una moderada distensión abdominal.
Durante la edad preescolar y escolar, el cuadro clínico es más florido, las
manifestaciones digestivas y respiratorias están presentes en el 85% de los casos.
Predominan las bronconeumonías de repetición, los cuadros de atelectasias
por tapones de moco. Aparecen las crisis de dolor abdominal, que constituyen
el síndrome de obstrucción distal o equivalente del íleo meconial. No son raros
los prolapsos de recto (15%), la infección sinopulmonar recurrente y la esteato-
rrea con desnutrición que se encuentra en el 85-90% de los pacientes.
En los adolescentes y adultos, aparecen las complicaciones: dedos en pali-
llo de tambor, aspergillosis broncopulmonar alérgica (10%), alergia (50-75%),
asma (20%), neumotórax (15%), hemoptisis masiva (7%) o moderadas repeti-
tivas a partir de los 15 años de vida (60%), y en las fases más avanzadas, bron-
quiectasias, hipertensión pulmonar y cor pulmonale, poliposis nasal (15%), dia-
betes mellitus(5%), úlcera duodenal, cirrosis biliar focal (10-12%) y azoospermia
en varones (99%).
Los fibróticos quísticos eliminan cuatro veces más sodio por el sudor que los
sujetos normales, por lo que un exceso de sudoración puede producir deshi-
dratación. El aumento de la temperatura ambiental, la fiebre, el ejercicio, los fac-
tores de estrés, vómitos o diarrea, pueden llevar al cuadro de deshidratación,
alcalosis metabólica por hipocloremia e hipokaliemia. Esta complicación es muy
frecuente durante la época estival.
Ante cualquiera de estas situaciones debe remitirse al paciente a una unidad
especializada, donde realizarán el test del sudor, una radiografía de tórax, un
cultivo de esputo y un análisis de heces, para valorar el grado de insuficiencia pan-
creática mediante la determinación de elastasa-1-fecal, una bioquímica sanguínea
basal y el estudio genético, antes de informar a los padres que su hijo padece FQ.
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos vigentes se basan en la presencia de características
fenotípicas compatibles con FQ o antecedentes familiares de enfermedad en her-
manos o primos o un cribado neonatal positivo, junto con una prueba de labo-
ratorio que evidencie disfunción de la proteína CFTR: concentración de cloro
en sudor superior a 60 mmol/L, detección de dos mutaciones reconocidas de FQ
o demostración de alteraciones en el transporte iónico a través del epitelio nasal
(DPN). Las manifestaciones clínicas más sobresalientes que sugieren el diagnós-
tico de la enfermedad se mencionan en la tabla I. En la actualidad, en la mayo-
ría de los casos en países desarrollados, el diagnóstico se realiza en recién naci-
dos con una prueba de cribaje positiva.
Fibrosis quística 233
TABLA I. Características clínicas de la fibrosis quística en la infancia.

Enfermedad sinopulmonar crónica manifestada por:
• Colonización/infección bronquial persistente por gérmenes típicos: Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia.
• Tos y expectoración crónica.
• Anormalidades persistentes en la radiografía de tórax: bronquiectasias, infiltrados, ate-
lectasias, hiperinsuflación.
• Obstrucción de las vías aéreas con sibilancias y atrapamiento aéreo.
• Pólipos nasales; anormalidades radiológicas de los senos paranasales.
• Acropaquias.
Alteraciones gastrointestinales y nutricionales:
• Intestinales: íleo meconial, prolapso rectal, síndrome de obstrucción intestinal.
• Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente.
• Hepáticas: cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular.
• Nutricionales: malnutrición, hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a
deficiencias vitamínicas.
Síndromes por pérdida de sal:
• Alcalosis metabólica crónica.
• Pérdida aguda de sal.
Test del sudor

El test del sudor es una excelente herramienta diagnóstica y siempre debe
realizarse por un método validado. Mide la concentración de cloro en el sudor.
Concentraciones de cloro en el sudor iguales o superiores a 60 mmol/L confir-
man el diagnóstico de FQ. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados
siempre en el contexto de cada paciente por médicos expertos en FQ. Así, niños
con FQ menores de 3 meses de edad pueden tener cifras entre 40 y 60 mmol/L
de cloro y en algunos pacientes adultos se han descrito valores entre 40-60 mmol/L
o incluso menores de 60 mmol/L. Para confirmar el diagnóstico por este méto-
do se precisan dos determinaciones positivas. Las indicaciones para realizar el test
del sudor se pueden ver en la tabla II.
Existen, además, algunas otras enfermedades que pueden dar falsos positi-
vos: enfermedades metabólicas (glucogenosis tipo I, mucopolisacaridosis, hipo-
tiroidismo, insuficiencia adrenal), alteraciones de la piel o las glándulas sudorí-
paras (displasia ectodérmica y dermatitis atópica) y desnutrición, entre otras.
Diferencia de potencial nasal

Una prueba diagnóstica alternativa o complementaria es la medición de la
diferencia de potencial nasal (DPN) transepitelial. Sin embargo, esta técnica es
poco práctica, ya que requiere personal experto, consume tiempo y además
deben realizarse controles de calidad frecuentes, incluida la determinación de un
control normal el mismo día en que se vaya a hacer la prueba. Además, es nece-
sario que cada laboratorio establezca sus valores de referencia.
TABLA II. Situaciones en las que se debe realizar un test del sudor.
- Manifestaciones clínicas típicas
- Historia familiar (hermanos o primos)
- Íleo o peritonitis meconial
- Ictericia en el recién nacido de etiología no clara
- Alcalosis hipoclorémica o golpe de calor
- Fracaso del desarrollo
- Prolapso rectal
- Pansinusitis
- Pancreatitis recidivante
- Cirrosis inexplicable
- Colelitiasis
- Neumonía estafilocócica
- Presencia de Pseudomonas morfotipo mucoide en los pulmones
- Bronquiectasias
Estudio genético
Para el diagnóstico se requiere la demostración de la existencia de dos muta-
ciones responsables de la alteración de la proteína CFTR. Es importante consi-
derar que el barrido completo del gen se realiza únicamente en contados labo-
ratorios especializados.
La FQ diagnosticada en la edad adulta difiere considerablemente de la forma de
presentación en la infancia. Así, el 90% de los pacientes presentan clínica respirato-
ria con una alteración de la función pulmonar leve-moderada o incluso normal, y tan
solo un 15% tiene insuficiencia pancreática. Aunque la mayoría de los pacientes pre-
sentan bronquiectasias difusas, la colonización bronquial crónica por Pseudomonas
aeruginosa es menos frecuente, predominando otros gérmenes como el Haemophi-
lus influenzae y el Staphylococcus aureus. En algunos pacientes se llega a diagnosti-
car FQ por pancreatitis crónica o recurrente o en un estudio por infertilidad al detec-
tarse una azoospermia con ausencia bilateral de conductos deferentes (Tabla III).
TRATAMIENTO
En los Estados Unidos en 2007, la mediana de la edad de supervivencia de
pacientes con FQ se estimó entre 37 y 40 años. Este gran avance en la edad de
supervivencia en las últimas dos décadas se ha debido en gran parte a un mejor
entendimiento de la enfermedad desde un punto de vista integral, donde los
aspectos pulmonares, gastrointestinales, nutricionales y metabólicos son atendi-
dos de forma más eficaz. Por otra parte, este aumento en la edad de supervi-
vencia y en la calidad de vida ha originado nuevos retos terapéuticos, que en el
pasado no eran motivo de preocupación, tal es el caso de los pacientes con FQ
que desean tener hijos. La fertilidad suele ser un problema más común en los
varones, a diferencia de las mujeres que suelen ser fértiles, pero que es necesa-
rio considerar factores importantes para evitar problemas durante el embarazo,
como la diabetes gestacional.
TABLA III. Presentación clínica de la fibrosis quística en el adulto.

Síntomas y signos gastrointestinales y hepáticos
• Pancreatitis aguda recurrente
• Cirrosis
• Litiasis biliar
• Hipertensión portal con varices esofágicas
• Ictericia
Síntomas y signos respiratorios
• Infecciones pulmonares recurrentes
• Tos crónica
• Sinusitis
• Poliposis nasal
Otros síntomas y signos:
• Infertilidad
• Golpe de calor
• Despistaje genético de familiares
Los pilares del tratamiento de la FQ son la utilización de enzimas pancreáti-

cos, un soporte nutricional adecuado y el tratamiento antibiótico enérgico de las
infecciones pulmonares, con la limpieza mecánica de las secreciones purulentas
del tracto respiratorio inferior. Todas estas atenciones precisan la colaboración de
distintos especialistas y deben centralizarse en unidades multidisciplinarias espe-
cializadas.
Otros tratamientos adyuvantes son los broncodilatadores, la terapia antiin-
flamatoria (ibuprofeno, corticoides inhalados, estatinas, azitromicina, heparina..)
y la administración de mucolíticos como DNasa, acetilcysteina, suero salino hiper-
tónico al 7%, manitol, surfactante modificado...
El trasplante pulmonar es la última opción terapéutica en los pacientes que tie-
nen una enfermedad pulmonar crónica incompatible con su supervivencia a pesar
de haber recibido un tratamiento médico intensivo. Otras opciones terapéuticas,
como la terapia proteica y la terapia génica están aún en fase de investigación.
Antibióticos
Los antibióticos conforman uno de los pilares básicos del tratamiento de
los pacientes con FQ. Permiten reducir el número de gérmenes patógenos que
producen la infección y que desencadenan la respuesta inflamatoria en las vías
respiratorias. El tratamiento antimicrobiano rara vez logra erradicar los gérme-
nes patógenos, por lo que su objetivo terapéutico está dirigido a controlar la
infección, más que a curarla. La elección de los antibióticos se determina según
el tipo de germen y sus sensibilidades, y la ruta de administración de los fárma-
cos, intravenosa, oral o inhalada, se decide en función de la gravedad del cua-
dro respiratorio. El tratamiento intravenoso es el más efectivo en las exacerba-
ciones respiratorias moderadas y graves. Habitualmente se emplean esquemas
con doble antimicrobiano a altas dosis durante dos a tres semanas, debido a que
su efecto sinérgico disminuye el riesgo de aparición de resistencias. Los antibió-
ticos intravenosos también pueden administrarse, aunque no exista una exa-
cerbación, para intentar frenar un deterioro insidioso clínico y de la función res-
piratoria cuando no han resultado eficaces otras terapias.
El régimen antibiótico más habitual en las exacerbaciones infecciosas por
Pseudomonas aeruginosa es un aminoglucósido más una cefalosporina de terce-
ra generación como la ceftazidima. Si los gérmenes son resistentes a la ceftazi-
dima deberán utilizarse otros, como los antibióticos β-lactámicos activos contra
la P. aeruginosa. El ciprofloxacino suele reservarse para la administración oral,
debido a la escasez de fármacos antipseudomonas disponibles por esta vía y al
elevado índice de resistencias que ocasiona su utilización continuada. Si el Staphy-
lococcus aureus o el Haemophilus influenzae colonizan las vías respiratorias ade-
más de la P. aeruginosa, deben añadirse otros antibióticos con acción contra estos
gérmenes o cambiar el esquema inicial.
Los antibióticos intravenosos no necesitan administrarse necesariamente
en el hospital, por lo que en muchas ocasiones, cuando el estado clínico del
paciente y las circunstancias socioculturales lo permiten, el tratamiento puede
hacerse en el domicilio. Este tipo de práctica reduce el número de ingresos
hospitalarios y mejora notablemente la calidad de vida. En los enfermos que pre-
cisan con mucha frecuencia ciclos antibióticos intravenosos es recomendable
colocar vías centrales de acceso periférico, que ofrecen comodidad con riesgo
mínimo de complicaciones.
Tanto el tratamiento oral como el inhalado se utilizan en las exacerbaciones
leves o moderadas, entendiendo por ellas las exacerbaciones que cursan con
aumento en la tos y volumen de expectoración sin un cambio significativo de
la función pulmonar. Son pocos los fármacos disponibles por vía oral frente a la
Pseudomonas aeruginosa, los más empleados son las quinolonas (ciprofloxaci-
no) y menos frecuentemente el sulfametoxazol-trimetoprim y el cloranfenicol.
El principal problema que presenta el ciprofloxacino es la rápida generación de
resistencias a las 3 ó 4 semanas de tratamiento, aunque suelen recuperar las sen-
sibilidades a las semanas o meses de la suspensión del mismo. No se ha demos-
trado la efectividad del tratamiento de mantenimiento con antibióticos orales
para prevenir o retrasar el deterioro de la función respiratoria en los pacientes
con FQ, existiendo dudas razonables de que pueda producir cambios en la flora
respiratoria normal, favoreciendo la aparición de gérmenes patógenos multi-
rresistentes. La indicación principal de los antibióticos inhalados es la terapia de
mantenimiento. Existe evidencia contradictoria en relación al beneficio clínico
que podría resultar de añadir antibióticos aerosolizados al tratamiento intrave-
noso estándar.
Broncodilatadores
La eficacia de los broncodilatadores inhalados en esta patología continúa sien-
do tema de debate. No obstante, se recomienda su utilización si con ello se con-
sigue una mejoría clínica o funcional. Se deben utilizar antes de la fisioterapia y de

la administración de antibióticos, DNasa y suero salino hipertónico inhalados, para
favorecer la eliminación de las secreciones. Estos fármacos pueden ser especial-
mente beneficiosos en los pacientes atópicos y en aquellos con síntomas suges-
tivos de hiperreactividad bronquial. Los anticolinérgicos parecen ser igual de efi-
caces que los β-agonistas en la producción de broncodilatación en la FQ, aunque
en la evidencia disponible es insuficiente para llegar a conclusiones.
Mucolíticos y DNasa
Las terapias mucolíticas tradicionales, como la N-acetilcisteína, se han demos-
trado útil en dosis más altas que las empleadas antiguamente. Desde hace varios
años esta disponible la DNasa recombinante humana. Este fármaco reduce la vis-
coelasticidad del esputo al hidrolizar el ADN extracelular liberado por los poli-
morfonucleares y las bacterias. La mayoría de los estudios publicados a la fecha
confirman su utilidad en casos bien seleccionados y con afectación pulmonar
moderada. El empleo de suero salino hipertónico al 7% inhalado, para crear un
ambiente hiperosmolar y aumentar el líquido pericelular, es un alternativa que
se emplea con más frecuencia.
Fármacos antiinflamatorios
La terapia antiinflamatoria es aparentemente útil en prevenir el deterioro de
la función pulmonar, ya que las vías aéreas de estos pacientes presentan una gran
inflamación como respuesta a la infección bacteriana persistente. Los glucocor-
ticoides orales, como terapia de mantenimiento, se han demostrado útiles en
el tratamiento de esta enfermedad, pero su uso no se contempla en la actuali-
dad, debido a sus efectos secundarios indeseables, especialmente en niños y ado-
lescentes. Para obviar este efecto indeseable, se emplean corticoides por vía inha-
lada que son más seguros. En los últimos años se ha demostrado la eficacia de la
azitromicina como agente antiinflamatorio, y fármacos como las estatinas y el
metotrexato, en la reducción del número e intensidad de las exacerbaciones res-
piratorias. Se requieren más estudios para determinar la dosis y duración óptima
del tratamiento con estos agentes farmacológicos.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria tiene como objetivo limpiar las vías respiratorias
de secreciones viscosas y espesas que contienen altas concentraciones de bac-
terias, elastasas, citocinas y productos bacterianos. La fisioterapia puede realizarse
por diferentes métodos como el tradicional de percusión del tórax, el ejercicio
físico, la utilización de dispositivos mecánicos como el flutter y técnicas específi-
cas de respiración o de tos. No existen suficientes datos para poder concluir cuál
es el sistema más eficaz. Se recomienda que todos los pacientes inicien con fisio-
terapia respiratoria lo más precozmente posible, independientemente de que
la afectación pulmonar sea muy leve. El ejercicio físico desempeña un papel muy
relevante, ya que favorece la limpieza de las vías aéreas, mejora los parámetros
cardiovasculares y proporciona bienestar psicológico. Es fundamental concien-

ciar al paciente y a la familia para que la fisioterapia se convierta en un hábito de
vida desde edades muy tempranas.
Suplementación enzimática
Aquellos pacientes con insuficiencia pancreática requieren apoyo con suple-
mentación enzimática para conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vita-
minas, proteínas y ácidos biliares, mejorando así la digestión y la absorción de
los alimentos y vitaminas liposolubles. El tratamiento incluye la administración
de extractos pancreáticos gastroprotegidos que evitan la inactivación de las enzi-
mas por la secreción clorhidropéptica del estómago. Es preciso conseguir la dosi-
ficación adecuada, sin olvidar la importancia que tiene tomar los enzimas en el
momento y forma adecuados. El Comité de Consenso de la Fundación Ameri-
cana de Fibrosis Quística indica las siguientes recomendaciones para la admi-
nistración de enzimas pancreáticos: lactantes: 1.000-2.000 unidades (250-500
unidades/kg de peso y toma) de lipasa por cada 120 ml de fórmula o toma de
pecho; niños menores de 4 años: 1.000 unidades de lipasa/kg/toma; niños mayo-
res de 4 años y adultos: 500 unidades de lipasa/kg/toma hasta un máximo de
2.500 unidades de lipasa/kg/toma. Se recomienda que con los aperitivos o snacks
se administre la mitad de la dosis calculada para las comidas principales. En cual-
quier caso, la dosificación de enzimas debe ajustarse siempre de forma indivi-
dualizada en cada paciente, según el grado de esteatorrea y según la ingesta ali-
mentaria y nunca debe sobrepasarse la dosis de 10.000 unidades de lipasa/kg/día.
Una dosificación adecuada permite una dieta sin restricciones, variada y con el
aporte energético necesario para cubrir todas las necesidades del paciente. Deben
administrarse también vitaminas liposolubles, principalmente A y E, siendo meno-
res las necesidades de vitamina K, salvo en los casos de colostasis y toma fre-
cuente de antibióticos.
Tratamiento nutricional
Mantener un estado nutricional adecuado es un aspecto preponderante en
el tratamiento de la FQ, ya que repercute directamente en la calidad de vida y en
la supervivencia. Desde el momento del diagnóstico debe prevenirse la malnutri-
ción no solo clínica, sino subclínica, iniciando con énfasis la educación nutricional
de los padres y pacientes mayores y asegurando una ingesta adecuada para lograr
un balance positivo de energía en todos los momentos, tanto durante los períodos
de remisión como durante las exacerbaciones. La intervención nutricional agresi-
va no debe demorarse cuando el paciente tiene desnutrición moderada o grave.
En los pacientes con FQ existen múltiples causas que favorecen un balan-
ce energético negativo: factores genéticos, ingesta energética disminuida,
pérdidas aumentadas, aumento del gasto energético, inflamación tisular man-
tenida e infección crónica con exacerbaciones frecuentes. Muchos pacientes tie-
nen un adecuado estado nutritivo que se va deteriorando lentamente de forma
constante, pero poco evidente, ya que es frecuente que durante las sucesivas
exacerbaciones infecciosas haya períodos cortos, pero repetidos, de ingestas

deficitarias que coinciden además con episodios de gasto energético particu-
larmente elevado; por esto resulta fundamental que tanto el médico como los
padres y enfermos sean conscientes de esta situación y presten una atención
especial a la recuperación nutricional durante y después de las reagudizaciones
infecciosas. Lo deseable es que el niño y el adulto puedan satisfacer sus nece-
sidades nutricionales con una dieta normal, equilibrada, variada, agradable y
adecuada para su edad. Como las necesidades están aumentadas es importan-
te instruir a los padres, cuidadores y pacientes mayores en el conocimiento
del aporte calórico de los distintos alimentos, para que puedan ingerir de forma
espontánea alimentos apetecibles y suplementos calóricos, reduciendo la posi-
bilidad de utilizar sondas de alimentación y otros tipos de soporte nutricional
artificial.
Un grupo de expertos, a petición de la Fundación Americana de FQ, clasi-
ficó a los pacientes en cinco categorías según sus necesidades de aporte nutri-
cional, y propuso líneas de actuación concretas para cada grupo. La primera
categoría incluye a todos los pacientes desde el momento del diagnóstico, reco-
mendando la educación nutricional, el consejo dietético y la suplementación
adecuada de enzimas pancreáticos y vitaminas liposolubles en los pacientes con
insuficiencia pancreática. La segunda categoría incluye a pacientes con riesgo
de desarrollar balances energéticos negativos, pero que mantienen un índice de
peso/talla igual o superior al 90% del peso ideal; para este grupo se recomien-
da intensificar la educación nutricional para aumentar la ingesta energética,
incrementar la densidad calórica de los alimentos y realizar una monitoriza-
ción dietética precisa. En esta etapa es muy importante hacer énfasis constan-
temente en todos los aspectos relacionados con la nutrición. La tercera cate-
goría, considerada como intervención de soporte, incluye a pacientes que tienen
una ganancia ponderal disminuida y un índice de peso/talla entre el 85-90%
del peso ideal. En esta situación se recomiendan todas las medidas previamen-
te indicadas añadiendo además suplementos orales. En esta etapa es funda-
mental lograr aumentar la densidad calórica de la comidas, aumentar la fre-
cuencia de las tomas, optimizar la administración de enzimas pancreáticos e
identificar y tratar las alteraciones sicológicas que puedan existir. Cuando estas
medidas no consiguen mejorar el estado nutritivo en tres meses, se considera
necesario tomar actitudes más agresivas que se preconizan para la cuarta fase
o de rehabilitación nutricional. La cuarta y quinta categorías o fase de rehabili-
tación nutricional incluyen a pacientes con índice de peso-talla inferior al 85%
del peso ideal, que deben ser tratados con nutrición enteral continua y en algu-
nos casos con nutrición parenteral.
En todos los casos, el aporte de calorías debe ser elevado, del 120 al 150%
de las recomendaciones de ingesta diaria, evitando las restricciones de grasas que
hacen la dieta menos calórica y menos agradable. La práctica actual consiste en
ofrecer dietas hipercalóricas con aportes elevados en grasas, que mejoran el sabor
de los menús, aportan triglicéridos de cadena larga y ácidos grasos esenciales.
Los dos primeros años de la vida son una etapa de crecimiento rápido y las
pérdidas proteicas suelen ser importantes, por lo que los aportes de proteínas
deben ser evaluados cuidadosamente. La adolescencia es otro período de creci-
miento especialmente rápido, en el que además, con frecuencia algunos pacien-
tes tienen depresiones, se rebelan contra la enfermedad y están particularmen-
te negativos para cumplir los tratamientos. Por todo ello, se requiere un control
exhaustivo del estado nutritivo y de los aportes energéticos reales.
Conseguir mantener una nutrición correcta precisa de la colaboración de
todo el equipo multidisciplinario que atiende a estos enfermos, ya que todos
deben ser conscientes permanentemente de la importancia de la nutrición. La
participación de especialistas en nutrición y de dietistas resulta fundamental.
Suplementos nutricionales
Las indicaciones para el empleo de estos suplementos precisan una valora-
ción individual de cada caso. En general, pueden estar indicados cuando sea nece-
sario conseguir mayores aportes calóricos que los que el paciente es capaz de inge-
rir con la alimentación natural. Los suplementos líquidos suelen aportar entre 1
y 2 kilocalorías por mililitro, lo que permite proporcionar en un pequeño volumen
muchas calorías. Existen también presentaciones sólidas en forma de barritas con
buen sabor y de gran densidad energética. Los suplementos deben valorarse en
el paciente con infecciones frecuentes, cuando hay insuficiencia respiratoria, en
los fracasos del desarrollo con percentiles inferiores al p25 y en los casos de nutri-
ción deficiente con disminución de la velocidad de crecimiento o con un índice
de peso/talla entre el 85 y el 90% del peso ideal por un IMC inferior al p10.
Los suplementos deben indicarse de forma individualizada, administrándolos dos
o tres veces al día por boca o en forma de nutrición enteral nocturna, bien con sonda
nasogástrica o a través de gastrostomía cuando se prevea que la suplementación va
a ser necesaria durante largo tiempo. Una pauta orientativa puede ser: para niños de
1 a 3 años de 200 a 400 calorías al día; de 3 a 8 años de 400 a 800 calorías al día y
de 8 años en adelante de 400 a 1.000 calorías al día. La utilización de suplementos
es una práctica habitual y existen numerosos preparados comerciales en nuestro
medio que pueden usarse tanto en niños como en adolescentes y adultos.
Nuevas terapias nutricionales

Trabajos recientes han puesto en evidencia que es posible que el patrón anor-
mal de ácidos grasos en sangre y tejidos sea primario. Esta hipótesis se basa en
que las alteraciones que se evidencian en las membranas celulares de los ratones
a los que se les ha introducido la mutación de la proteína CFTR se corrigen tras
administrar una dieta rica en ácido docosahexanoico (DHA), consiguiendo tam-
bién una reducción de la infiltración de neutrófilos inducida por Pseudomonas en
el parénquima pulmonar. Este efecto es específico del DHA y no se observa al
administrar otros ácidos grasos, pudiendo incluso, alguno de ellos, empeorar la
patología pancreática. Hoy todavía no se dispone de una formulación adecuada
de DHA ni tampoco se conoce la dosis específica idónea, aunque se cree que
debe ser alta. El problema radica en que a dosis altas la absorción no es buena,
particularmente en los pacientes con FQ.
RESUMEN
La FQ es una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, pro-
ducida por mutaciones de un solo gen localizado en el brazo largo del cro-
mosoma 7, que codifica una proteína de 1.480 aminoácidos, denominada
CFTR, que regula directamente los movimientos de las partículas de cloruro
e indirectamente los movimientos del sodio y agua, dando lugar a la pro-
ducción de un moco espeso en los órganos donde está alterada la proteína:
pulmones, páncreas, intestino, hígado, glándulas sudoríparas y conductos
deferentes en los varones. El diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos,
en el análisis de los valores de cloro en el sudor, en el estudio de las muta-
ciones del gen y en el estudio de la diferencia de los potenciales nasales. El
test del sudor es el único test cuantitativo a realizar y una excelente herra-
mienta diagnóstica. Las bases del tratamiento de la FQ son la utilización de
enzimas pancreáticos en los pacientes con insuficiencia pancreática, una nutri-
ción adecuada, la limpieza mecánica de las secreciones purulentas del trac-
to respiratorio inferior y el tratamiento antibiótico enérgico de las exacer-
baciones pulmonares.
BIBLIOGRAFÍA
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Artículo de revisión muy actual y completa que aborda con profundidad las diferentes estra-
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pitalizados y ambulatorios en centros especializados.
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cystic fibrosis population. Clin Chest Mest 2007;(28):433-443. Los autores describen
detalladamente la forma en que las mutaciones del CFTR pueden afectar los órganos
reproductores de hombres y mujeres con FQ además de mencionar opciones tera-

péuticas actuales en torno a la infertilidad masculina y al embarazo, así como consi-
deraciones especiales relacionadas con el período perinatal.
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23. Síndrome de los vómitos cíclicos

E. Ramos Polo, C. Bousoño García, M. Marcos Hernández
CONCEPTO
El síndrome de los vómitos cíclicos (SVC) fue descrito por primera vez por
Lombaerd en París (1861) y Samuel Gee en Londres (1882). Se trata de un tras-
torno gastrointestinal funcional, de naturaleza desconocida, frustrante y des-
concertante, que se caracteriza por la aparición súbita de episodios recurrentes
y estereotipados de náuseas y vómitos intensos, de una duración variable (horas
a días), autolimitado y separado por periodos en los cuales el paciente se encuen-
tra totalmente libre de síntomas. Estas características lo distinguen claramente
del vómito crónico, en donde el niño tiende a experimentar un patrón diario
de vómitos.
PREVALENCIA
Su incidencia exacta es desconocida, pero se cree que ha aumentado en
los últimos 15 años, aunque este supuesto parece más consecuencia de su mejor
reconocimiento. Afecta al 2% de los niños en edad escolar sin predominio de
sexo, o tal vez con un ligero predominio en el sexo femenino. Se ha descrito tam-
bién en personas adultas.
ETIPATOGENIA
Los vómitos cíclicos han sido recientemente reclasificados en la segunda edi-
ción de clasificación de las cefaleas como síndromes periódicos, que son pre-
cursores comunes de la migraña.
La etiología de esta entidad sigue siendo desconocida, o cuando menos obs-
cura, aunque la migraña, la epilepsia y el síndrome del colon irritable se han pro-
puesto como factores causales o precipitantes. Por lo menos un tercio de los casos
evolucionan a la migraña, mientras que una historia familiar de migraña se reco-
ge en 80% de las familias y en 50% de los familiares de primer grado. Se han
invocado otros factores, entre los que cabe destacar: alteraciones en la motilidad
gastrointestinal, inestabilidad del sistema nervioso autónomo, alteraciones del
eje hipofiso-hipotalámico-adrenal, enfermedades mitocondriales de la oxidación
de los ácidos grasos y alteraciones de los canales iónicos. Por diversos estímulos
desencadenantes se liberaría una serie de mediadores, como la vasopresina, la
serotonina y la motilina, junto a la corticotropina y el cortisol, que serian res-
ponsables del aumento de la secreción gástrica e intestinal, del enlentecimien-
to del vaciado gástrico y de la activación, por ende, del reflejo emético. Recien-
temente se han descrito tres generaciones de una familia en las que cuatro
miembros padecen de vómitos cíclicos.
244 E. Ramos Polo y cols.
Es un gran simulador, porque sus signos y síntomas remedan otros cuadros.

Las enfermedades que pueden imitar al SVC, afectan a diversos órganos como el
cerebro, senos, tracto gastrointestinal y urinario y sistemas metabólicos, endo-
crinos, autonómicos y a la esfera psicológica, aspectos que se deben tener en
cuenta a la hora de su valoración.
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA
El “buque insignia” y hecho notable del cuadro es el patrón cíclico del vómi-
to, que nada tiene que ver con el de los vómitos crónicos. El vómito es grave,
recurrente, a veces discreto, estereotipado y episódico.
Puede estar precedido por un pródromos de corta duración, aproximada-
mente de una a una hora y media, sin aura visual, que se manifiesta en forma de
nauseas, palidez, letargia y anorexia, seguido a continuación del cuadro de vómi-
tos en toda su expresión. El vómito es típicamente proyectivo (50%) y contiene
bilis (76%), moco (72%) y sangre (72%) debida a la herniación retrógrada del
cardias o, con menor frecuencia, a un síndrome de Mallory-Weiss.
El vómito en sí mismo adopta una sorprendente intensidad, con un pico
medio de intensidad de 6 emesis por hora, una vez cada 10 minutos, y un total
de 15 emesis por episodio.
El niño adopta una actitud que ha sido definida como “coma consciente”:
prefiere el ambiente oscuro y tranquilo, se niega a hablar y los ruidos u olores
le provocan vómitos. También es frecuente el rechazo a tragar la saliva, expul-
sándola constantemente a una toalla o recipiente. Por el contrario, otros niños
ingieren grandes cantidades de líquidos para aliviar la sensación de pirosis y de
dolor retroesternal o se provocan el vómito buscando el alivio momentáneo que
sigue a cada emesis.
La duración de cada episodio es variable, de 3-4 horas a 3-4 días y es lla-
mativo el hecho de que muchos pacientes perciben la finalización del cuadro,
expresándolo, “como ya no vomito más, ya puedo comer”.
Los síntomas autonómicos son frecuentes, especialmente la letargia y la pali-
dez. Entre los síntomas digestivos además del vómito (100%), presentan dolor
abdominal (80%), arcadas (76%) y náuseas (72%). La presencia de estos síntomas
no establece si el órgano diana primario es el cerebro o el aparato digestivo.
Los síntomas neurológicos, si están presentes, se manifiestan en menos de
la mitad de los pacientes, por lo que no sustentarían plenamente la hipótesis
de la relación entre la migraña y el SVC. Tales síntomas están comandados por
las cefaleas (40%), fotobia (32%) y fonobia (28%).
Dos tercios de los pacientes pueden identificar un desencadenante próximo,
como el estrés psicológico, no solo positivo (cumpleaños, fiestas, vacaciones, via-
jes, etc.), sino negativos (problemas familiares, escolares, etc.), el estrés físico,
la ansiedad, las infecciones respiratorias, la sinusitis crónica, los atracones y la
ingesta de alimentos específicos (chocolate, quesos, glutamato). En ocasiones se
aprecia un perfil de personalidad determinado mostrándose como niños muy
inteligentes, perfeccionistas e intolerantes.
Síndrome de los vómitos cíclicos (SVC) 245
TABLA I. Criterios diagnósticos.

Del SVC
Recurrencia Más de 3 episodios intensos o graves (criterio esencial) de
comienzo súbito y autolimitados
Estado general Apariencia sana. Normalidad entre episodios
Duración de los Horas a días
episodios
Síntomas asociados Malestar, náuseas, dolor abdominal, cefalea
Signos asociados Fiebre, palidez, deshidratación, diarrea, sialorrea, letargia, pérdida
de contacto social
Causalidad No hay causa aparente (laboratorio, radiología y endoscopia
negativos)
Estereotipo Cada episodio es similar en el individuo, en cuanto tiempo de
comienzo, duración, intensidad, frecuencia, síntomas y signos
asociados
Del síndrome de vómitos cíclicos asociados a migraña

• Dolor abdominal recurrente grave que interfiere con las actividades diarias normales
• Las crisis de dolor duran más de una hora
• Se asocia a palidez, anorexia, náuseas, vómitos
• Resolución completa del dolor entre los ataques
• Historia familiar de migraña craneal o posterior desarrollo de cefalea migrañosa
DIAGNÓSTICO
El vómito no es un síntoma específico y el vómito cíclico es un cuadro com-
plejo que puede ser consecuencia de un problema en cualquier órgano impor-
tante. Aunque se han hecho intentos para asegurar el diagnóstico mediante una
descripción y definición detalladas, no hay ningún test especifico que permita
precisar el diagnóstico del SVC, y esta etiqueta puede utilizarse solamente des-
pués del paso del tiempo y de la exclusión de otras enfermedades.
La aplicación de los criterios diagnósticos, discutidos en el primer simposio
internacional sobre el síndrome de los vómitos cíclicos realizado en Londres en
1994, es de gran ayuda (Tabla I).
El padecimiento por lo menos de 3 episodios, la ausencia de síntomas entre
cada uno y la repetición del cortejo sintomático en cada uno de ellos son muy
orientativos.
Hay un notable solapamiento entre el SVC, y la migraña abdominal y crane-
al. Es probable que la mayor parte de los vómitos cíclicos sean una forma de migra-
ña en la infancia y adolescencia, si bien la evidencia es circunstancial. La preva-
lencia de migraña en niños con el SVC (21%) es el doble que en la población
pediátrica general (10,6%); también la prevalencia del SVC en niños con migra-
ña (3,8%) es el doble que en la población general (1,9%). Además, hay hechos
TABLA II. Exámenes complementarios.

Convencional
• Sangre: hemograma y bioquímica con perfil hepático, amilasa, lipasa y CPK
• Orina: elemental y sedimento, urocultivo
• Imagen: tránsito gastroduodenal
Despistaje metabólico
• Sangre: gasometría, coagulación, plomo, amonio, láctico, carnitina total y acil-carnitina
• Orina: aminoácidos, ácidos orgánicos, acilglicina
• Pruebas especiales: catecolaminas, porfobilinógeno, ácido delta-aminolevulínico
Test de embarazo
Es muy conveniente guardar una muestra de sangre y orina en los episodios agudos, cuando no
se disponga inmediatamente de laboratorio metabólico
clínicos comunes entre estas entidades, como son el modo de presentación, desen-
cadenantes, la mejoría de las crisis, el buen estado de salud entre cada episodio,
la asociación de síntomas gastrointestinales y sensoriales, las alteraciones vaso-
motoras durante los episodios y la prevalencia significativamente más alta de migra-
ña entre los familiares de primer grado de los niños con el SVC (Tabla I).
No hay ninguna prueba especifica para hacer el diagnóstico del SVC. Por
lo tanto, no se debe olvidar nunca la posibilidad de patologías serias como cau-
santes, ya que puede haber una enfermedad subyacente en uno de cada 8 pacien-
tes. Así hay que prestar atención a signos y síntomas de alarma, como cefaleas
intensas, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal localizado, pérdida de
peso, empeoramiento progresivo, episodios prolongados que requieren hospi-
talizaciones repetidas, cambios en el patrón de los síntomas o ante el fracaso
de cualquier tratamiento.
Durante el episodio se debe realizar un hemograma, glucemia, urea, crea-
tinina, ionograma, amilasa, gasometría capilar y pruebas hepáticas, incluyendo
despistaje de enfermedades metabólicas ante la mínima sospecha. Los estudios
de imagen (gastroduodenal y tránsito intestinal, ecografía abdominal, TAC, RM,
endoscopia etc.), se valorarán y pondrán en práctica cuando haya algún signo
de alerta (Tabla II).
Como el vómito es un síntoma inespecífico y el vómito cíclico es un cuadro
complejo que puede ser consecuencia de alguna alteración en un sistema orgá-
nico mayor, hay que plantearse el diagnóstico diferencial con diversas entidades:
1. Aparato digestivo: reflujo gastroesofágico, esofagitis, obstrucción intesti-
nal, malformaciones (malrotación), enfermedad inflamatoria intestinal, apen-
dicitis crónicas, trastornos hepatobiliares (discinesia de la vesícula biliar), pan-
creatitis, disautonomía, etc.
2. Sistema nervioso: migraña abdominal, aumento de la presión intracraneal

(tumores), epilepsia abdominal.
3. Riñón: pielonefritis, hidronefrosis, obstrucción de la unión ureteropiélica.
4. Metabólico o endocrino: enfermedad de Addison, diabetes mellitus, feocro-
mocitoma, acidemias órganicas (acidemia propiónica), alteraciones en la oxida-
ción de los ácidos grasos, enfermedades mitocondriales (MELAS), aminoacidu-
rias, porfiria intermitente aguda, cirugía hipotalámica, alteraciones de la cetogénesis.
5. Otros: síndrome de Münchausen por proximidad, depresión, ganancias
secundarias, embarazo.
Las patologías referidas, tienen una entidad propia, por lo que una buena y
cuidadosa historia clínica es imprescindible para realizar las pruebas pertinentes,
que orienten el diagnóstico. En todo caso, a todos los niños se les hará una valo-
ración basal de la morfología gastrointestinal y un despistaje de enfermedades
renales y metabólicas. Todas las pruebas se harán durante los episodios.
PRONÓSTICO
La historia natural del síndrome, en la mayoría de los casos, es hacia la desa-
parición de los síntomas en la medida que el niño crece, lo que es un hecho, alre-
dedor de la preadolescencia y de la adolescencia precoz. Pero hay muchos niños
(50%) en los que ha desaparecido el cuadro de vómitos, pero desarrollan una
migraña.
TRATAMIENTO
Dado que la fisiopatología es desconocida, la falta de ensayos terapéuticos
controlados y la existencia de una respuesta placebo alta, el tratamiento del SVC,
sigue siendo empírico y tiene diferentes ejes (Tabla III):
• Abortar la crisis, si es posible.
• Mejorar de forma sintomática los episodios que no puedan ser abortados.
• Prevenir los episodios en la fase prodrómica.
• Tratamiento profiláctico para reducir la frecuencia de las crisis.
El tratamiento de los episodios lleva consigo medidas de soporte que depen-
den del estado clínico del niño. Debe descansar en una habitación tranquila, a
oscuras, para evitar la sobrestimulación que puede actuar como un factor desen-
cadenante. Hay que utilizar una solución hidroelectrolítica con glucosa al 10%,
que puede tener una eficacia del 42% en la resolución del cuadro sin otra medi-
cación, ajustada al grado de deshidratación, si existe.
Se recomienda la utilización del ondansetrón (bloquea los receptores sero-
toninérgicos 5HT3), por vía intravenosa, para el tratamiento de las náuseas y
de los vómitos, a la dosis de 0,15-0,3 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Si los vómi-
tos persisten, se puede emplear el lorazepam, a la dosis de 0,05-0,2 mg/kg/dosis
cada 6 horas. Esta benzodiacepina une a sus propiedades sedantes y ansiolíti-
cas un efecto antiemético notable.
Los neurolépticos, como la clorpromazina, parecen menos eficaces, además
del riesgo de producir reacciones extrapiramidales, pero se pueden utilizar a dosis
TABLA III. Tratamiento del síndrome de vómitos cíclicos.

Medicación (vía y dosis) Objetivo (mecanismo)
MEDIDAS DE SOPORTE
SSF, SG, KCl i.v. Tratamiento de la deshidratación,
enfermedad de Addison, alteraciones de
la oxidación de los ácidos grasos
Difenhidramina i.v.: 1,25 mg/kg/6 h Sedación, antiemesis
Clorpromazina v.o./i.v.: Sedación, antiemesis
0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
Lorazepam i.v.: 0,05-0,2 mg/kg/6 h Sedación, ansiolisis, antiemesis
TERAPIAS ABORTIVAS (si menos de 1 episodio/mes, administrado al principio

del episodio)
Ondansetrón i.v.: 0,15-0,3 mg/kg, cada 4-6 h. Antiemesis (antagonista 5HT3)
Sumatriptán nasal: 20 mg (si >40 kg) Antimigrañoso (5HT1D agonista)
TRATAMIENTO PREVENTIVO (si más de 1 episodio/mes, dosis diaria)

Amitriptilina: 0,2-3,4 mg/kg Antimigrañoso
Ciproheptadina: Antimigrañoso
0,1-0,3 mg/kg/día, cada 6-8 horas
Propranolol: 0,5-1 mg/kg/día Antimigrañoso
Fenobarbital: 2-3 mg/kg/día Antimigrañoso, antiepiléptico
Eritromicina: 20 mg/kg/día Procinético
de 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, por vía intravenosa, y según la respuesta
clínica.
La esofagitis péptica y la disfagia pueden prevenirse con la utilización de rani-
tidina, a dosis de 4-5 mg/kg/día o de omeprazol, a dosis de 1-3 mg/kg/día. Ambos
medicamentos se pueden utilizar por vía intravenosa.
Los dolores abdominales responden al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos por vía oral o intramuscular. Puede haber una secreción inadecua-
da de hormona antidiurética, que precisa el tratamiento adecuado.
Si el paciente reconoce los pródromos, hay una historia familiar de migraña,
cumple los criterios diagnósticos del SVC (clásico o asociado a migraña) y son
capaces de tomar y retener la medicación oral, pueden intentar abortar la cri-
sis. Para ello se emplea un antiemético, como el ondansetrón o el lorazepan,
un protector gástrico, como la ranitidina o el omeprazol, así como ibuprofeno
para mitigar los dolores abdominales. También se ha utilizado el sumatriptán, un
antagonista 5HT por vía intranasal o subcutánea.
La fase de recuperación puede durar de minutos a días y muchos pacientes
reconocen el final del episodio y piden comer. Aun así, la tolerancia hay que hacer-
la de forma cuidadosa y sin prisa para evitar recurrencias.
Los pacientes con episodios frecuentes, graves y prolongados, o cuando a

pesar de que los ataques se presentan menos de una vez al mes o son modera-
dos, haya fracasado el tratamiento abortivo, pueden beneficiarse del tratamien-
to profiláctico.
Los medicamentos utilizados para la profilaxis de los episodios, son la ami-
triptilina, la ciproheptadina, el propranolol, antiepilépticos, como el fenobarbi-
tal, la flunarizina y los procinéticos. En los pacientes con antecedentes de migra-
ña está indicado empezar con un agente antimigrañoso.
La amitriptilina es un antidrepresivo tricíclico cuyo mecanismo de acción como
antimigrañoso no está muy claro; se da a la dosis de 0,2-3,4 mg/kg/día. El aumen-
to de dosis debe ser progresivo, así como la suspensión. Como efectos secundarios
se describen la sedación y la ganancia ponderal por estimulación del apetito.
La ciproheptadina tiene diversos efectos mediante sus acciones antihista-
mínicas y antiserotonina, además tiene acciones sedantes y anticolinérgicas. Como
efectos adversos se mencionan la ganancia de peso, por su acción estimulante
del apetito. Se administra a dosis de 0,1-0,3 mg/kg/día.
El propranolol (un betabloqueante) también se ha mostrado efectivo a dosis
de 0,5-1 mg/kg/día. Durante el tratamiento hay que vigilar la tensión arterial.
La flunarizina, un calcioantagonista no selectivo con una eficacia reconoci-
da en la profilaxis de la migraña, y dada su relación con el SVC, se ha utilizado
con éxito como profiláctico, a dosis de 5 mg/día.
Otros medicamentos que se han empleado son el fenobarbital, a dosis de 2-
3 mg/kg/día, y la eritromicina, cuando se sospecha un trastorno de la motili-
dad gastrointestinal, a dosis de 20 mg/kg/día, vía oral.
El tratamiento profiláctico, cualquiera que sea, hay que tomarlo todos los días.
RESUMEN
El síndrome de los vómitos cíclicos es una patología mal conocida, que
está emparentada con la migraña, y cuyo reconocimiento es importante para
hacer un diagnóstico correcto, con los exámenes complementarios precisos. El
pronóstico es bueno, si bien un cierto número de pacientes evolucionan hacia
una migraña. El tratamiento profiláctico debe ensayarse cuando esté indicado,
ya que se ha mostrado efectivo.
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Guía práctica y puesta al día de este trastorno. Resalta la importancia del diagnóstico dife-
rencial y da las claves que permiten tener en cuenta aquellas metabolopatía u otras enti-
dades que pueden simular el síndrome de los vómitos cíclicos.
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Revisión práctica y concisa del SVC, con presentación de 3 casos clínicos. Se hace una sis-
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Se trata de un estudio retrospectivo de adultos con el SVC. El 93% de los pacientes tuvie-
ron un pródromo reconocido. Los episodios eran estereotipados con respecto a sus horas
de comienzo, sintomatología y duración. Debido a que la presentación en adultos es
poco conocida, hay un retraso en el diagnóstico o diagnósticos erróneos y en ocasiones tra-
tamientos inadecuados Resalta la importancia de su conocimiento en los pacientes adul-
tos.
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– Li B UK, Balint JP. Cyclic Vomiting Syndrome: Evolution in our Understanding of a
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Revisión exhaustiva de este misterioso cuadro, en donde hace se hincapié en los aspectos
históricos, epidemiológicos y demográficos, matiza muy bien los aspectos clínicos, tanto en
lo referente a los factores precipitantes, patrón de los vómitos, y la relación del cuadro
con la migraña abdominal y craneal. Profundiza en la etiopatogenia y finalmente da las
bases para la realización de un tratamiento racional, tanto desde el punto preventivo como
del tratamiento de los episodios.
– Li B UK, Misiewiewicz L. Cyclic vomiting syndrome: A brain-gut disorder. Gastroente-
rol Clin N Am 2003; 32: 997-1019.
Los autores profundizan en los aspectos etiopatogénicos, haciendo hincapié en las inves-
tigaciones realizadas que han contribuido al mejor conocimiento de este síndrome de gran
interés no solamente para el pediatra, sino también para el gastroenterólogo de adultos.
Hace referencia a las alteraciones de la motilidad gastrointestinal, a la inestabilidad del sis-
tema nervioso autónomo, a las alteraciones del eje hipofiso-hipotalamico-adrenal, enfer-
medades mitocondriales de la oxidación de los ácidos grasos, a las alteraciones de los cana-
les iónico, como pilares cuya investigación ayudará al conocimiento de este cuadro.
– Li B UK, Murray RD, Hietlinger LA, Robbins JL, Hayes JR. Is cyclic vomiting syndrome
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24. Trastornos gastrointestinales

eosinofílicos primarios
J. Martín de Carpi, P. Vilar Escrigas
INTRODUCCIÓN
El acúmulo de un cierto número de eosinófilos en el tracto gastrointestinal
es un hallazgo frecuente en múltiples patologías gastrointestinales y en deter-
minadas enfermedades de carácter sistémico (Tabla I).
Bajo el término trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios (TGIEP)
se engloban un grupo de entidades caracterizadas por una inflamación rica en
eosinófilos que afecta primariamente a una o varias partes del tracto gastroin-
testinal, en ausencia de otras causas conocidas de eosinofilia. Dentro de este
grupo de patologías se incluyen la esofagitis eosinofílica, la gastroenteritis eosi-
nofílica (gastritis/enteritis) y la colitis o proctocolitis eosinofílica. Debido a su rela-
tivamente reciente conocimiento, existen discrepancias en cuanto a conside-
rarlas como entidades independientes o formando parte de una misma enfermedad
con diferentes formas de presentación.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
No existen datos epidemiológicos claros. Consideradas hasta hace poco tiem-
po como poco frecuentes, en los últimos años su diagnóstico está experimen-
tando un claro aumento en los países industrializados, especialmente en el caso
de la esofagitis eosinofílica, cuya incidencia se estima en la actualidad en torno
al 1-2/10.000 niños en algunas regiones de Estados Unidos. Lo que parece evi-
dente, aparte de un aumento real en la incidencia de estas patologías, es el hecho
que en la actualidad existe un mayor conocimiento de las mismas por parte del
clínico, lo que facilita su mejor y más precoz identificación. Considerados glo-
balmente podrían tener una incidencia superior a las enfermedades inflamato-
rias intestinales, por lo que actualmente no pueden considerarse como un grupo
de enfermedades raras. Pueden presentarse en todas las edades y razas, siendo
más frecuente en varones (3/2). La historia natural de la mayoría de estos pro-
cesos es desconocida, aunque en muchos casos evoluciona de forma crónica e
intermitente.
ETIOPATOGENIA
El reclutamiento de eosinófilos y su localización en los tejidos inflamados obe-
decen a mecanismos complejos en los que intervienen diferentes marcadores infla-
matorios, como las interleucinas (IL) 3, 4, 5, el factor estimulador de colonias de
los granulocitos, RANTES, etc. De entre las diferentes citocinas y quimocinas impli-
cadas en la modulación de la inflamación eosinofílica en los cuadros alérgicos,
parece demostrado que únicamente la IL-5 y la eotaxina regulan, de manera selec-
tiva, la migración de eosinófilos. La IL-5 es una citocina producida por células TH2
252 J. Martín de Carpi, P. Vilar Escrigas
TABLA I. Patologías que pueden ir acompañadas de aumento de los eosinófilos en el trac-

to gastrointestinal.
- Esofagitis por reflujo gastroesofágico
- Hipersensibilidad medicamentosa
- Parasitosis
- Infecciones
- Síndrome hipereosinofílico primario
- Alergias alimentarias
- Leiomiomatosis esofágica
- Conectivopatías (esclerodermia)
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Vasculitis
- Linfoma de Hodgkin
- Enfermedad linfoproliferativa
- Carcinomatosis
- Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios
que induce el crecimiento, diferenciación, activación y supervivencia de los eosi-

nófilos. Su implicación en la expansión y movilización de dichas células desde la
médula ósea hasta el tejido pulmonar ya era conocida en los cuadros de alergia
respiratoria, habiéndose demostrado en estudios recientes su papel limitante en
la eosinofilia esofágica frente a estímulos antigénicos orales y aeroalérgenos.
Asimismo, es importante el papel de la eotaxina producida por las células
epiteliales en la localización de eosinófilos en la lámina propia del tracto gas-
trointestinal. Parte de la importancia de la IL-5 en estos procesos se debe al
estímulo que esta citocina produce en los eosinófilos para que respondan fren-
te a la eotaxina, si bien se considera que parte de esta migración eosinofílica está
mediada por otras quimocinas. Así lo han demostrado estudios experimentales
en animales deficitarios en eotaxina que presentaban infiltración eosinofílica, si
bien en menor cuantía, tras el estímulo con IL-5.
El eosinófilo es una célula pleiotrópica que responde a multitud de estímu-
los (alergenos, injerto, helmintos, daño tisular, infecciones víricas). Los eosinófi-
los producen una serie de mediadores inflamatorios contenidos en sus gránulos
intracelulares: mediadores lipídicos (leucotrienos, factor activador de plaquetas),
quemoquinas (eotaxina, MIP-1α, RANTES), citoquinas (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-8, IL-12, IL-18, IFN-γ, GM-CSF, TGF-αβ, TNF-α, VEGF), proteínas citotóxicas
(ECP, EDN, EPO, MBP), neuromediadores (Sustancia P, VIP)… En respuesta a los
diferentes estímulos, se produce la liberación de estos mediadores, que son tóxi-
cos para diferentes tejidos, entre los que se incluye el epitelio intestinal. Dicha
toxicidad puede ser directa (a través de las proteínas citotóxicas), o indirecta (a
través de la liberación de leucotrienos y la activación de los mastocitos). Pese a
la implicación fundamental de la infiltración eosinofílica, la objetivación de
eosinofilia periférica no supera al 55% de los pacientes.
Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios 253
Se desconoce la etiología de estos procesos, si bien parecen ser el resulta-

do de la interacción entre factores genéticos y ambientales. Hasta un 10% de los
pacientes afectos de TGIEP tienen otro familiar de primer grado afecto de este
tipo de patologías. Diferentes evidencias apoyan una etiología alérgica de estos
procesos. Por un lado, se calcula que aproximadamente el 75% de estos pacien-
tes son atópicos. Por otro lado, la realización de CAP y prick test específicos a
determinados alimentos pone de manifiesto mecanismos alérgicos mediados por
IgE como responsables de esta entidad. La desaparición de la clínica tras la ins-
tauración de dietas de exclusión en estos pacientes apoya también esta relación,
aunque no siempre se produce la respuesta clínica esperada a la eliminación de
los alimentos supuestamente implicados. Por otra parte, algunos autores postu-
lan la búsqueda de otros mecanismos subyacentes diferentes de alergia alimen-
taria. La realización de test cutáneos con alimentos (patch test) a los pacientes con
prick test negativos logra demostrar la implicación de mecanismos de hipersen-
sibilidad tardía mediada por linfocitos T CD4(+), en una reacción de tipo TH1.
La realización conjunta de prick test y de patch test en estos pacientes contribu-
ye pues a demostrar tanto las reacciones alérgicas mediadas por IgE como aque-
llas otras con un mecanismo linfocito T-dependiente. Así pues, se cree que los
TGIEP tienen propiedades que los sitúan entre la alergia alimentaria IgE mediada
y las alteraciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE y las alteraciones de
hipersensibilidad no mediadas por IgE. A pesar del hallazgo frecuente de IgE espe-
cífica a alimentos, las reacciones anafilácticas son escasas.
DIAGNÓSTICO DE LOS TGIEP

Básicamente, el diagnóstico se basa en la presencia de tres criterios: 1) sín-
tomas gastrointestinales, 2) infiltrado eosinofílico de una o más zonas del trac-
to gastrointestinal, 3) ausencia de otra causa de eosinofilia tisular.
Los TGIEP pueden presentarse con una amplia variedad de síntomas, en
dependencia del tramo o los tramos del tracto gastrointestinal afectados: dolor
abdominal, vómitos, disfagia, atascamiento de alimentos, diarrea, síndrome
malabsortivo, enteropatía pierde proteínas, retraso ponderoestatural, rectorra-
gias… Debe sospecharse un TGIEP en todo paciente con clínica sugestiva, espe-
cialmente en aquellos en que se asocien antecedentes alérgicos, eosinofilia
periférica, aumento de IgE y/o historia familiar de TGIEP. Pero hay que tener en
cuenta que la ausencia de eosinofilia periférica, de IgE elevada o de pruebas espe-
cíficas frente a alérgenos no excluye el diagnóstico.
El diagnóstico definitivo se basa en el examen anatomopatológico de las
biopsias del tracto gastrointestinal, prestando especial atención a la cantidad,
localización y características de la inflamación eosinofílica. Teniendo en cuenta
que el aspecto endoscópico puede ser normal y que la afectación puede ser par-
cheada, es recomendable la toma de biopsias múltiples ante la sospecha un TGIEP.
No existen criterios histológicos comúnmente aceptados Por otro lado, la valo-
ración de los eosinófilos tisulares y su significación patológica depende del tramo
estudiado: mientras que el esófago sano no presenta eosinófilos, el resto del trac-
TABLA II. Esquema diagnóstico ante la sospecha de TGIEP.

• General
- Hemograma
- IgE total
- IgE específicas (alérgenos alimenntarios y aeroalérgenos)
- VSG
- Prick y patch tests
• Descartar parasitosis: heces y serologías
• Endoscopia alta y baja con biopsias múltiples
• En presencia de hipereosinofilia (>1.500/mm3)
- Aspirado de médula ósea
- Triptasa sérica y vitamina B12 (elevadas en SHEI)
- Ecocardiograma
- Análisis genético para mutaciones específicas (FIP1L1-PDGFRA)
- Evaluación y biopsia de otros órganos implicados
to gastrointestinal puede contener un cierto número de los mismos en condi-

ciones de normalidad. De ahí que la cantidad de eosinófilos considerada como
normal varía a lo largo del tubo digestivo: <10 eosinófilos por campo de gran
aumento en antro gástrico, < 20 en duodeno y <10-20 en colon. Por todo ello,
el dignóstico histológico de los TGIEP deberá basarse, según algunos autores en:
1) la cuantificación de los eosinófilos en el tramo estudiado según los valores
de normalidad para dicho tramo; 2) la localización de los mismos (patológico en
zona intraepitelial, en mucosa superficial, en criptas intestinales y en glándulas
gástricas); 3) la presencia extracelular de componentes eosinofílicos; 4) la exis-
tencia de otras anomalías asociadas (como la hiperplasia epitelial en la esofagitis
eosinofílica); y 5) la ausencia de características histológicas propias de otra pato-
logía primaria (parasitosis, atrofia vellositaria, neutrofilia, granulomas no caseifi-
cantes…). Otro aspecto importante a tener en cuenta es que en las formas con
infiltración de las capas más profundas de la pared digestiva (muscular y serosa),
la superficialidad de las biopsias endoscópicas no permitirá llegar a un diagnós-
tico concluyente, siendo necesaria en estos casos la realización de biopsias qui-
rúrgicas de toda la pared gastrointestinal.
Si existe la sospecha de TGIEP se recomienda enfocar el estudio con los siguien-
tes exámenes complementarios: hemograma, marcadores inflamatorios, IgE total
y específicas a alimentos y aeroalérgenos, prick tests y patch tests, estudio de
parásitos intestinales (heces y serologías disponibles), así como endoscopia alta
y baja con toma de biopsias múltiples (Tabla II).
Tal y como hemos comentado, los TGIEP pueden ocurrir independientemente
de la existencia de una hiepereosinofilia periférica (en más del 50% de los casos),
lo que indica la importancia de los mecanismos específicos a nivel gastrointesti-
nal implicados en la regulación de los niveles tisulares de eosinófilos. Pero por
otro lado, existe un subgrupo de pacientes afectos de TGIEP (más frecuentemente
aquellos con gastroenteritis eosinofílica) en los cuales se encuentran niveles de
TABLA III. Diagnóstico diferencial de eosinofilia esofágica.

- Esofagitis por reflujo gastroesofágico
- Esofagitis eosinofílica
- Gastroenteropatía eosinofílica
- Enfermedad de Crohn de afectación alta
- Conectivopatías
- Síndrome hipereosinofílico
- Esofagitis infecciosas (víricas, parasitarias)
- Hipersensibilidad medicamentosa
eosinófilos circulantes muy elevados y que cumplen los criterios que definen el
síndrome hipereosinofílico idiopático (SHEI). Este síndrome es un desorden leu-
coproliferativo que se caracteriza por la presencia de eosinofilia periférica masi-
va (>1500/mm3) durante al menos 6 meses, en ausencia de causa conocida y
con posible afectación de cualquier órgano. Se calcula que hasta un 14% de
los pacientes con SHEI presentan afectación digestiva, pero la implicación de
otros órganos (principalmente corazón, piel, SNC), diferencia esta entidad de los
TGIEP. De todas formas la relación entre estos dos procesos sigue siendo con-
trovertida. Mientras algunos autores consideran que se trata de dos enferme-
dades diferentes, otros postulan que la gastroenteritis eosinofílica (GEE) es un
subgrupo de SHEI con afectación aislada del tracto gastrointestinal. La primera
teoría vendría avalada por dos hechos: 1) mientras que la gastroenteritis eosi-
nofílica suele tener un curso benigno, pese a las recaídas, el pronóstico del SHEI
es generalmente grave e incluso fatal y 2) existen diferencias entre los dos pro-
cesos respecto a sus causas: reclutamiento local y activación de eosinófilos en
el tracto gastrointestinal en la GEE y reclutamiento y activación sistémicos en el
SHEI. De todas formas, la posible existencia de formas transicionales entre la GEE
y el SHEI hace a veces difícil la diferenciación entre estos dos procesos. Por ello
se recomienda descartar el SHEI en pacientes con TGIEP, especialmente en aque-
llos en los que se objetiva manifestaciones extradigestivas (cutáneas, cardíacas,
respiratorias, neurológicas).
CARACTERÍSTICAS CLINICOPATOLÓGICAS ESPECÍFICAS
Esofagitis esinofílica
La esofagitis eosinofílica (EE), también denominada esofagitis alérgica o idio-
pática, es una inflamación crónica del esófago caracterizada por una importan-
te infiltración mucosa eosinofílica. La denominación de esofagitis eosinofílica pri-
maria diferencia esta entidad de otras patologías que pueden acompañarse de
una infiltración secundaria, como es el caso de la esofagitis asociada al reflujo
gastroesofágico (RGE), esofagitis infecciosas (candidiasis, herpéticas, infestacio-
nes parasitarias), enfermedad de Crohn, síndrome hipereosinofílico, hiperreacti-
vidad a fármacos o conectivopatías (Tabla III).
El criterio más ampliamente aceptado establece como diagnóstica la pre-

sencia de un número superior a 20 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA).
El establecimiento de unos valores de corte en la cantidad de eosinófilos es impor-
tante fundamentalmente para diferenciar la EE de la eosinofilia secundaria al RGE.
Así, la interpretación general establece que la presencia de <10 eosinófilos por
campo de gran aumento (CGA) en el esófago distal indica cambios inflamato-
rios secundarios a RGE, 10-20 eosinófilos por CGA constituye una zona inter-
media que precisaría la realización de nuevas pruebas diagnósticas incluida la
repetición de endoscopia, y >20 eosinófilos por CGA es indicativa de EE. La loca-
lización de la infiltración también varía entre ambas entidades. Mientras en el
RGE la infiltración se limita a las capas superficiales del esófago distal, en la EE
puede presentarse en capas más profundas y a lo largo de toda su extensión.
La Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (NASPGHAN), de manera conjunta con la Asociación Americana de
Gastroenterología (AGA), ha recomendado recientemente unos criterios de con-
senso para la EE en pacientes pediátricos y adultos: 1) síntomas clínicos de dis-
función esofágica; 2) infiltración mucosa ≥15-20 eosinófilos por CGA; 3) falta de
respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a altas dosis
(hasta 2 mg/kg/día); y 4) pH-metría normal.
Existen escasos datos contrastados respecto a la epidemiología de la EE, si
bien hay dos hechos característicos de esta entidad. Por un lado, hay una clara
diferencia en cuanto al sexo, siendo una enfermedad de predominio en los varo-
nes (entre 66 y 91% en las series publicadas), sin que se conozcan las causas de
dicha diferencia. Otro hecho relevante es la mayor frecuencia de esta enferme-
dad en pacientes pediátricos o adolescentes, con un pico de incidencia alrede-
dor de los 10 años de edad, si bien en los últimos años ha experimentado tam-
bién un aumento la presentación en adultos.
Los datos disponibles sugieren que la EE es una enfermedad nueva, que pro-
bablemente surgió en la década de 1970, y cuya incidencia ha experimentado
un claro crecimiento en los últimos años. Muy pocos estudios publicados eva-
lúan la incidencia y prevalencia de la EE, y no existen datos epidemiológicos publi-
cados en la población pediátrica europea. Es interesante comprobar cómo los
estudios muestran no únicamente un aumento en el número de pacientes afec-
tados, sino también una mayor gravedad de la inflamación esofágica de los mis-
mos, con un mayor número de eosinófilos, un aumento de la hiperplasia basal y
una mayor elongación papilar. Algunos autores abogan por un cierto carácter
familiar de la enfermedad, si bien no está claro si este hecho respondería real-
mente a una predisposición genética o sería debido a ciertas condiciones ambien-
tales comunes.
La etiología de la EE es desconocida, pero comúnmente se acepta que cons-
tituye una nueva manifestación de la alergia alimentaria. La teoría más amplia-
mente aceptada es que la sensibilización alimentaria se produciría a nivel duo-
denal, produciéndose posteriormente la migración e infiltración de los eosinófilos
en el esófago. Si bien son los alimentos los alérgenos que con mayor frecuencia
se relacionan con la esofagitis alérgica, existen evidencias de la implicación de

otros antígenos, fundamentalmente aeroalérgenos. Por ello se recomienda eva-
luar una posible sensibilización a neumoalérgenos en los casos de EE, preferen-
temente en aquellos en los que no se logre demostrar alergia alimentaria.
Las formas de presentación clínica pueden ser variadas, siendo en ocasiones
los síntomas equiparables a los presentes en el RGE: dispepsia, pirosis, acidez,
abdominalgia, regurgitación y vómitos, si bien estos pacientes presentarán habi-
tualmente pH-metría normal y mala respuesta al tratamiento antireflujo. Sin
embargo, son la disfagia de predominio para sólidos (29-100%) y la impactación
alimentaria (25-100%), los síntomas descritos con mayor frecuencia en los pacien-
tes adolescentes y adultos. Los episodios de impactación de alimentos en pacien-
tes preadolescentes y adolescentes, en ocasiones de repetición y subsidiarios de
desimpactación endoscópica de urgencia, deben hacernos sospechar la posibi-
lidad de una esofagitis eosinofílica. Si bien la sintomatología no se debe a una
alteración primaria de la motilidad esofágica (acalasia), existen estudios que
demuestran la existencia de cierto grado de dismotilidad secundaria a la infla-
mación muscular, lo que condiciona la existencia de contracciones terciarias, ape-
ristalsis, espasmos difusos, así como esófago “en cascanueces”. Los niños de más
corta edad, quizás por la dificultad para referir con exactitud su sintomatología,
presentan un abanico más amplio de síntomas, en ocasiones superponibles a los
de reflujo gastroesofágico: náuseas, vómitos, pirosis, dolor torácico, rechazo
del alimento, retraso de crecimiento y dolor abdominal.
Recientemente se han publicado diferentes asociaciones de EE con otras pato-
logías en pacientes pediátricos, caso de enfermedad celíaca, eritema nodoso, EE
formando parte del síndrome de disfagia familiar (caracterizado por EE, gastro-
enteropatía eosinofílica, eosinofilia periférica y anillo de Schatki en diferentes
miembros de la misma familia) y asociada al síndrome de hipersensibilidad a anti-
convulsivantes (reacción idiosincrásica a la carbamacepina), sin que se hayan
podido establecer con exactitud las bases etiopatogénicas de todas estas aso-
ciaciones.
Hallazgos endoscópicos e histológicos

Los hallazgos endoscópicos en la EE pueden ser variables, habiéndose des-
crito diferentes patrones de alteración endoscópica: imágenes erosivas longitu-
dinales (linear furrows), granularidad, pérdida del patrón vascular, estenosis foca-
les, estenosis de larga extensión (“esófago de pequeño calibre”) y fragilidad
mucosa de fácil erosión al contacto (denominado como crêpe paper esopha-
gus). Pero el patrón más frecuentemente comunicado es el de traquealización
esofágica, caracterizado por la presencia de imágenes de anillos transversales
consecutivos que recuerdan el aspecto “corrugado” de la tráquea y que corres-
ponden a contracciones intermitentes de la musculatura circular esofágica. Otra
imagen frecuente sugestiva de EE es un punteado blanquecino que semeja el
aspecto de candidiasis esofágica y que corresponde a acúmulos o microabscesos
constituidos por eosinófilos que protruyen sobre la superficie mucosa, como se
demuestra por el estudio anatomopatológico. Ninguno de estos hallazgos puede

ser considerado como patognomónico de EE, pero en el contexto clínico ade-
cuado, la presencia de uno o más de ellos es altamente sugestivo de esta pato-
logía. Pero es importante tener en cuenta que la EE también puede cursar con
imágenes endoscópicas estrictamente normales, situación presente hasta en el
32% de los pacientes pediátricos con EE. Por ello, se recomienda la realización
de biopsias esofágicas múltiples en todo paciente con sospecha de EE, inde-
pendientemente del aspecto endoscópico.
En cuanto al estudio histológico la infiltración eosinófilica puede presentar-
se a nivel de cualquiera de las capas de la pared esofágica, si bien predomina a
nivel de la mucosa, en el epitelio peripapilar y lámina propia, de los tercios supe-
rior y medio esofágicos. Otros hallazgos característicos son los agregados o micro-
abscesos de eosinófilos superficiales responsables del aspecto macroscópico de
punteado blanquecino, las papilas elongadas y la hiperplasia epitelial basal.
Tratamiento
La medida de elección son las dietas de exclusión en aquellos pacientes en
los que se demuestra algún alimento implicado, pero la respuesta es muy varia-
ble. Cuando no se obtiene respuesta o existen múltiples alimentos implicados se
han intentado dietas oligoantigénicas o bien dietas elementales. En estos casos
se objetiva una buena repuesta, tanto clínica como histológica, (hasta el 98% de
los casos), si bien la edad de presentación de esta enfermedad (preadolescen-
tes y adolescentes) supone una limitación importante de cara a la aceptación y
cumplimentación de estas dietas tan restrictivas. La persistencia de la sintoma-
tología pese a la instauración de una dieta de exclusión correcta en pacientes con
clara base alérgica deberá hacernos descartar la posible implicación conjunta de
otros alérgenos, fundamentalmente aeroalergenos.
Se ha basado fundamentalmente en el uso de los esteroides. Diversos estudios
demuestran la desaparición de la sintomatología y la mejoría (que no resolución)
de la infiltración mucosa en pacientes tratados con corticoterapia sistémica. Sin
embargo, la supresión del tratamiento se acompaña de una alta tasa de recurren-
cia, tanto clínica como anatomopatológica. La experiencia existente hasta el momen-
to justifica la utilidad de los esteroides sistémicos en caso de necesidad de un alivio
rápido de la sintomatología, incluyendo aquí los pacientes con disfagia grave, des-
hidratación, importante pérdida de peso o estenosis esofágica. Las dosis a utilizar
serían 1-2 mg/kg/día de prednisona, máximo 40-60, cifras equiparables a las uti-
lizadas en la enfermedad inflamatoria intestinal, y el descenso progresivo de las
dosis debería hacerse también de manera semejante al realizado en dicha enfer-
medad. Con el fin de minimizar los efectos secundarios que el uso de esteroides
puede ocasionar en estos pacientes, diferentes estudios han evaluado la efectivi-
dad de tratamientos tópicos a base de preparados esteroideos comúnmente utili-

zados como antiinflamatorios inhalados, como es el caso del propionato de fluti-
casona. La técnica consiste en la utilización de los dispositivos MDI (metered dose
inhaler) indicando al del paciente que, a diferencia de lo que es habitual en el tra-
tamiento del asma, no realice una inspiración coordinada, produciéndose así el
depósito del polvo seco en la pared posterior de la faringe. La deglución de dicho
polvo, junto a la ausencia de ingesta de sólidos o líquidos en los 30 minutos pos-
teriores, favorece la acción tópica del fármaco sobre la mucosa esofágica. Los estu-
dios publicados han mostrado altas tasas de remisión, tanto clínica como histoló-
gica. La dosis comúnmente utilizada en niños es de 4 puffs de 220 µg de propionato
de fluticasona, dos veces al día y mantenida durante 6-12 semanas.
Diversos estudios han evaluado la utilidad de los antagonistas de los recep-
tores de leucotrienos en la EE. El montelukast bloquea selectivamente los recep-
tores D4 de los cisteinil leucotrienos presentes en los eosinófilos. Los leucotrienos
inducen, entre otros efectos importantes en las reacciones de alergia a aeroa-
lérgenos (contracción de la musculatura lisa, edema de la vía aérea, hiperse-
crección de moco, reducción de la motilidad ciliar), la migración y la activación
de los eosinófilos. El bloqueo de sus receptores en el eosinófilo reduciría así su
acción inflamatoria. Se ha demostrado una buena respuesta clínica, con desa-
parición de los síntomas, en los pacientes tratados con montelukast (a dosis entre
10 y 100 mg/día) así como un muy buen perfil de seguridad, condiciones ambas
que podrían convertirlo en una buena alternativa a los esteroides, pero en la
mayor parte de los estudios publicados, el uso de montelukast no consigue una
reducción del grado de inflamación eosinofílica esofágica.
Dentro de los potenciales futuros tratamientos para la EE, los tratamientos
biológicos podrían jugar un importante papel. La interleukina 5 (IL-5) es una cito-
quina implicada en diferentes aspectos de la acción de los eosinófilos (produc-
ción, activación y reclutamiento), y cuyo papel en la patogénesis de la EE ha que-
dado demostrado. Recientemente, dos estudios han valorado la eficacia y seguridad
del uso de anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (mepolizumab) en pacientes afec-
tos de síndrome hipereosinofílico primario, entre los cuales se incluía un caso de
esofagitis eosinofílica. Tras tres dosis intravenosas de mepolizumab, todos los
pacientes experimentaban mejoría clínica, reducción de la eosinofilia periférica
y remisión histológica.
Dilataciones esofágicas
La EE asociada a diferentes grados de estenosis esofágica se ha descrito en
pacientes adultos con enfermedad de larga evolución. Estas situaciones pueden
ser tributarias de dilataciones neumáticas, bien con balón, bien por medio de
bujías de Savary. La dilatación esofágica es efectiva en la desaparición manteni-
da (hasta 6 meses) de la disfagia, pero constituye una técnica dolorosa, no exen-
ta de posibles complicaciones (laceraciones y, en menor medida perforación),
con alta tasa de recidivas subsidiarias de nuevas dilataciones y que no modifica
la patología de base.
Gastritis y gastroenteritis eosinofílica primaria

También denominada gastroenteropatía eosinofílica (GEE) o alérgica, se carac-
teriza por ser un proceso en el cual la infiltración puede producirse a nivel de
cualquier tramo del tracto gastrointestinal y en mayor o menor extensión, de ahí
que en algunos casos se le subdivida en gastritis, enteritis o gastroenteritis eosi-
nofílica. El órgano afectado con mayor frecuencia es el estómago, seguido del
intestino delgado, colon y más raramente, el esófago y el tracto biliar. Al poder-
se hallar cierta cantidad de eosinófilos en la pared gástrica e intestinal en con-
diciones de normalidad, el diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica es más com-
plejo que en el caso de la EE. Al igual que en esta, existen antecedentes familiares
de TGIEP hasta en un 10% de los pacientes y, pese a que se desconoce su etio-
logía, se ha sugerido un mecanismo alérgico en un subgrupo de pacientes en los
que se objetivan niveles elevados de IgE total y de IgE específicas a determina-
dos alimentos (alrededor del 50%).
La presentación clínica de estos procesos depende de dos factores funda-
mentales: la profundidad de la lesión en la pared y la localización del tramo afec-
to. La GEE se ha subclasificado en función de la capa de la pared intestinal prin-
cipalmente afectada, observándose una correlación entre la profundidad de la
infiltración y la sintomatología. La forma mucosa se caracteriza por la afectación
de mucosa y submucosa. Se trata de la forma de presentación más frecuente y
suele asociarse a abdominalgias, diarrea, síndrome malabsortivo, anemia ferro-
pénica, enteropatía pierde proteínas y retraso de crecimiento. La forma mural,
con infiltración de la muscularis propia se acompaña de síntomas obstructivos
secundarios al engrosamiento de la pared, llegando a producir en lactantes cua-
dros superponibles a estenosis hipertrófica de píloro, complicaciones biliopan-
creáticas secundarias a la obstrucción a la salida de cámara gástrica y afecta-
ción duodenal, obstrucción intestinal e incluso invaginación. La afectación serosa
constituye la forma menos frecuente y es la responsable de la aparición de asci-
tis eosinofílica.

Los hallazgos endoscópicos descritos incluyen edema y eritema mucosos,
erosiones y ulceraciones gástricas y duodenales, así como nodularidad y pseu-
dopólipos. No existen criterios histológicos establecidos para el diagnóstico de
GEE, si bien una serie de datos lo apoyan. El principal de ellos es la presencia
aumentada de eosinófilos en la pared gastrointestinal (que oscilaría según los
autores entre 10 y 50 eosinófilos/CGA). Algunos autores han demostrado que el
número de eosinófilos activados presentes en la mucosa se correlaciona con la
gravedad del cuadro. Mientras que la presencia de eosinófilos en pequeñas can-
tidades en mucosa puede ser normal, se considera que su hallazgo en la sub-
mucosa, muscular o serosa es siempre patológico. Otros datos sugestivos de GEE
son la infiltración a nivel de las criptas y glándulas gástricas, el depósito extra-
celular de constituyentes eosinofílicos (MBP, ECP), la falta de afectación de otros
órganos extradigestivos y la ausencia de otras causas de eosinofilia.
Tratamiento
La instauración de dietas de exclusión en los pacientes con alergia alimen-
taria demostrada logra en la mayoría de los casos la desaparición de la clínica.
Pero hay un subgrupo de pacientes que no presentan historia de alergia, que no
relacionan su sintomatología con la ingesta de determinados alimentos, y que
no presentan buena respuesta a dietas de exclusión ni a fórmulas elementales.
En estos pacientes, el tratamiento con cursos cortos de esteroides (sistémicos clá-
sicos o budesónida de liberación ileal) ha demostrado su eficacia en el control de
los síntomas. Pese a ello, un grupo de pacientes presentarán enfermedad reci-
divante y van a requerir tratamientos prolongados con esteroides. Otros trata-
mientos, como cromoglicato sódico (estabilizador de la membrana de los mas-
tocitos), ketotifeno (agente antihistamínico) y montelukast han sido invocados
como agentes ahorradores de esteroides en la GEE. Existen también casos des-
critos refractarios o dependientes de esteroides que han precisado el uso de ali-
mentación parenteral e inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina).
Colitis eosinofílica primaria

La proctocolitis alérgica es un cuadro que se presenta típicamente en los
recién nacidos y lactantes. Se caracteriza por la presencia de cambios inflama-
torios en el colon y en el recto, consecuencia de una reacción inmunológica fren-
te a determinados alérgenos alimentarios. Pese a que se ha demostrado la impli-
cación de múltiples alimentos, la causa más frecuentemente invocada es la proteína
de la leche de vaca. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas y actual-
mente se considera como la causa más frecuente de rectorragias en los recién
nacidos y lactantes sanos. Paralelamente a este aumento en su incidencia, es
de destacar el aumento de la presentación en pacientes con lactancia materna
exclusiva, postulándose el paso de alérgenos ingeridos por la madre a través de
la leche materna como mecanismo causal.
Se desconoce el mecanismo inmunológico responsable, pero parece que la
inmadurez de la función inmunitaria, una cierta alteración de la permeabilidad
intestinal y una posible predisposición genética, en presencia de alimentos espe-
cialmente sensibilizantes, jugarían un papel importante. Un hallazgo común en
estos pacientes es la negatividad de las pruebas de alergia IgE mediada (IgE tota-
les y específicas a leche y fracciones, pruebas cutáneas).
El cuadro clínico más habitual es la aparición de rectorragia profusa duran-
te los dos primeros meses de vida, en lactantes con estado general conservado,
buena ganancia ponderal y en ausencia de otra sintomatología acompañante.
Excepcionalmente el sangrado de repetición puede causar anemia tributaria de
transfusión.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un neonato o lactante con
cuadro de deposiciones mucosanguinolentas de aparición en las primeras sema-
nas o meses de vida, en ausencia de otra sintomatología y sin repercusión en
su estado general y nutricional. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras
patologías responsables de rectorragia del lactante, como colitis infecciosas, ente-
rocolitis necrotizante o malrotación intestinal. No se recomienda la realización

de pruebas de alergia (RAST, CAP o tests cutáneos), ya que el mecanismo alér-
gico mediado por IgE es excepcional en estos casos. El hallazgo de eosinofilia
periférica y el aislamiento de eosinófilos en las heces, pese a que no son datos
patognomónicos, pueden apoyar el diagnóstico.

El estudio endoscópico muestra imágenes inespecíficas de inflamación coló-
nica difusa: pérdida del patrón vascular, granularidad, hiperemia, friabilidad e
hiperplasia nodular linfoide. El estudio anatomopatológico muestra una arqui-
tectura mucosa bastante preservada en la que destacan agregados focales de
eosinófilos en la lamina propria, epitelio de las criptas y muscularis mucosae, y,
ocasionalmente, la presencia de células gigantes multinucleadas. El diagnóstico
de certeza viene dado por la respuesta a la instauración de restricciones dietéti-
cas.
Tratamiento
En los casos de aparición de los síntomas durante la lactancia materna, se
recomienda el cumplimiento de una dieta exenta de leche de vaca por parte
de la madre, con posible limitación de otros alimentos con importante poder
sensibilizante. Si no se observa la resolución del cuadro (normalmente se resuel-
ve en unas 72 horas), se recomienda la retirada de la lactancia materna y el ini-
cio de lactancia artificial con hidrolizado extenso de proteínas de leche de vaca
o fórmula elemental, como en el caso de aquellos casos cuyos síntomas se ini-
cian durante la lactancia artificial. Se recomienda iniciar el ensayo terapéutico
con un hidrolizado extenso (por mejor palatabilidad y menor costo) y pasar a
fórmula elemental en el caso de falta de respuesta. Si con estos cambios no cede
el cuadro, habrá que replantear el diagnóstico.
El pronóstico de este proceso es benigno, presentando la mayor parte de los
pacientes una buena tolerancia al año de vida y la práctica totalidad a los 2-3
años de vida. Se recomienda, por tanto, introducir la leche adaptada (con una
primera etapa de hidrolizado si el paciente ha requerido leche elemental) al
año de vida y, en caso de fracaso, hacer nuevos intentos a los 18 y 24 meses. Con
ello, la mayor parte de los pacientes ingerirán leche de vaca a los dos años de
vida.
RESUMEN
Los TGIEP deben sospecharse ante todo paciente con sintomatología diges-
tiva de evolución tórpida y en la que se asocie la existencia de antecedentes alér-
gicos, eosinofilia, elevación de IgE y/o antecedentes familiares de TGIEP. El diag-
nóstico se basa en la existencia de una eosinofilia tisular y es indispensable descartar
otras causas que también pueden presentarla. En algunos casos puede demos-
trarse la presencia de trastornos alérgicos ligados a alimentos o a neumoalérge-
nos. La ausencia de eosinofilia periférica, de elevación de la IgE o la negatividad
de los estudios alérgicos no excluye el diagnóstico. La evolución espontánea es

crónica e intermitente y los posibles tratamientos pasan por efectuar dietas de
exclusión de posibles alimentos implicados o la instauración de tratamientos antia-
lérgicos o antiinflamatorios. Se desconoce la historia natural de la mayoría de
estos procesos.
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El grupo del Children’s Hospital de Pennsylvania, dirigido por Liacouras, es el que ha publi-
cado las series más amplias de pacientes pediátricos afectos de EE, y este estudio retros-
pectivo constituye un punto de referencia obligado en el estudio de esta entidad. Del pro-
pio Liacouras es el concepto de EE como “una epidemia de nuestros días”.
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25. Interpretación del laboratorio

en gastroenterología
R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
INTRODUCCIÓN
La gastroenterología fue una de las primeras especialidades médicas que asi-
miló la importancia de la bioquímica, y más tarde de la biología molecular en
la génesis de las enfermedades.
Existen pruebas fundamentales (parámetros bioquímicos en sangre, pruebas
de despistaje, de balance y sobrecarga), pruebas especiales (estudio de la fun-
ción pancreática exocrina, valoración de proteínas como indicadores nutricio-
nales, etc.) y pruebas específicas (cuantificación de iones en sudor, determina-
ción de minerales, oligoelementos, vitaminas, etc.), que nos permiten valorar con
más exactitud una situación fisiopatológica.
En ningún caso los análisis complementarios deben ser el inicio del camino
hacia una actitud diagnóstica ni sustituyen una correcta anamnesis y exploración
física; su determinación debe estar siempre correcta y razonablemente orienta-
da hacia un objetivo concreto y su interpretación se hará en función de los datos
obtenidos previamente por la evaluación del clínico.
Con fines prácticos se describen las pruebas de laboratorio a utilizar en el
estudio de diferentes situaciones fisiopatológicas del aparato digestivo.
GLÁNDULAS SALIVALES
La saliva es una secreción acuosa que contiene mucina, inmunoglobulinas,
enzimas (tialina o amilasa salival) y sales orgánicas. El potasio es cuatro veces
superior al plasma. La amilasa total y la fracción pancreática se determinan median-
te autoanalizador y de la diferencia entre ambas se obtiene el valor de la amila-
sa salival, que está elevada en la parotiditis, obstrucción de conducto salival, ceto-
acidosis diabética y otras situaciones clínicas menos frecuentes.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA

Han sido propuestos como biomarcadores no invasivos, tanto del estado
morfológico como funcional de mucosa gástrica en pacientes con dispepsia
la gastrina 17, pepsinógeno (PG) I y II, y a la detección de Helicobacter pylori
(Hp).
• La determinación de la secreción ácida basal y de estimulación máxima (BAO
y MAO) es sólo útil para definir la etiología de una úlcera recidivante, ane-
mia perniciosa y raros síndromes hipersecretores (como el síndrome de Zollin-
ger-Ellison) y ante la sospecha de retención gástrica por estenosis pilórica no
bien manifiesta.
266 R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
• Gastrina sérica: valor normal en niños: 15-95 pg/ml. Está aumentada en los
pacientes infectados con Hp, en la anemia perniciosa y en gastrinomas.
• PG-I sérico: valor normal en niños: < 80 pg/ml. Aumenta proporcional-
mente con la secreción ácida y en los pacientes Hp positivos. En la atrofia
gástrica se encuentra disminuido. El cociente PG-I/PG-II normal: 2-6. Un
cociente inferior a 2 indica atrofia de la mucosa gástrica. Se determinan
por enzimoinmunoanálisis (ELISA).
• H. pylori: se localiza en el epitelio gástrico; su actividad ureasa permite a la
bacteria desdoblar la urea en NH3 y CO2, metabolitos que se utilizan en los
test de detección.
Diagnóstico invasivo: gastroscopia y biopsia y test de urea rápido. En la
biopsia gástrica se ha identificado el genotipo del Hp VacA y el gen CagA
como factores de virulencia del Hp. El VacA es una citotoxina vacuolizante
de las células del epitelio gástrico y el CagA es una proteína citotóxica aso-
ciada. Ambas citotoxinas se pueden identificar en suero por ELISA.
Diagnóstico no invasivo:
– Determinación de anticuerpos Hp mediante ELISA en suero, saliva, heces: no
pueden ser utilizados para confirmar la erradicación del Hp, ya que los títu-
los de anticuerpos decrecen lentamente tras el tratamiento pero sí son úti-
les en estudios de prevalencia e investigación. El antígeno fecal es útil en
el diagnóstico (VPP 100%).
– Prueba del aliento con urea 13C: identifica la infección activa. Los valores
normales dependen de la fuente de urea utilizada y fluctúan entre 2,5-5%.
Es ideal para la confirmar erradicación y evitar una segunda endoscopia.
También es útil el antígeno fecal que se determina por EIA. Reciente-
mente se ha publicado un nuevo método que determina 13C-bicarbona-
to en sangre a los 30 minutos de la ingestión de 125 mg de 13C-urea. Para
su cuantificación es necesaria la espectrometría de masas.
Factores que afectan los resultados de los test con 13C: una mala técnica en
la recogida de la muestra y realizar el test antes de cuatro semanas tras
finalizar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omepra-
zol, lansoprazol), sales de bismuto o antibióticos.
• Vaciamiento gástrico: se han utilizado diferentes métodos para el vaciamiento
gástrico; el más adecuado en los niños es el 13C octanoico que consiste en
agregar a la fórmula 1 µg/ml de 13C octanoico. El volumen de aire espirado
recogido es de 10 ml cada 15 minutos, durante 4 horas. Las muestras se ana-
lizan en un espectrómetro de masas. Valor normal > 21,5% cPDR (excreción
acumulada de 13CO2 en 4 h). Patológico < 11,9% cPDR. Falsos negativos:
producción colónica de CO2 y estados febriles por aumento de oxidación y
ejercicio.
INTESTINO DELGADO. ESTUDIOS DE MALABSORCIÓN INTESTINAL

La absorción en el intestino delgado no se realiza de forma uniforme en toda
su longitud. Por lo tanto, la malabsorción puede ser selectiva o global.
Interpretación del laboratorio en gastroenterología 267
Malabsorción de ácidos biliares

Se produce en el sobredesarrollo bacteriano y enfermedad ileal.
La determinación de ácidos biliares se puede realizar en suero, orina, heces
y contenido duodenal para orientar el diagnóstico ante una esteatorrea o diarrea
crónica. En caso de sobrecrecimiento bacteriano se produce deconjugación de
las sales biliares y malabsorción, aumentando la excreción de ácido cólico. Valor
normal: 0-8 µmol/L. Rango normal en heces = 120-160 mg/24 h. El método
de valoración es el enzimático-colorimétrico.
Malabsorción de hidratos de carbono

Se debe a la digestión parcial y la absorción incompleta de los carbohidra-
tos y se confirma mediante:
• Cribado de azúcares: consiste en determinar el pH en las heces (papel pH),
cuerpos reductores (Clinitest) y glucosa (tira de glucosa en sangre). Valores
normales: pH: 6-8, cuerpos reductores: indicios (3/4%) y glucosa: negativo.
Malabsorción de azúcares: pH < 5, cuerpos reductores > 1% y glucosa en
heces positiva.
• Galactopiranosil-xilosa: la lactasa hidroliza este sustrato liberando xilosa,
que se puede cuantificar en sangre u orina.
• Test de absorción oral de glucosa, galactosa o fructosa o de disacári-
dos como lactosa y sacarosa: se administran por vía oral y se determinan
los niveles de glucemia en sangre capilar y el H2 en el aliento. Se considera
absorbente si el incremento de la glucemia es superior a 25 mg con res-
pecto al basal y la curva de excreción de H2 es plana.
• Test del hidrógeno (H2 espirado): la determinación después de una sobre-
carga de azúcar se realiza por:
– Quintron microlyser (EE.UU.): se basa en una cromatografía gaseosa y un
sistema de linealización electrónico que separa H2 de CH4. Para la reco-
lección de la muestra se utilizan bolsas de 500 ml.
– Micro H2 (Gran Bretaña): monitor portátil de H2. Para la recolección de
la muestra se usan boquillas desechables para los adultos y máscara para
los niños.
– GMI (Gran Bretaña): célula electroquímica equilibrada al ambiente. La
muestra se recoge en jeringas con boquillas desechables para los adultos
y máscara para los niños.
– Interpretación de resultados: una elevación sobre la línea base de 20 ppm
o más es un criterio de respuesta positiva. Una elevación del valor basal
> 40 ppm puede indicar estasis gastrointestinal o sobredesarrollo bacte-
riano. Falsos negativos: bacterias colónicas no productoras de H2. Bacte-
rias colónicas consumidoras de H2. Variaciones marcadas de pH: antibió-
ticos y uso de salicilatos.
– Determinación de disacaridasas en biopsia intestinal (lactasa, maltasa y
sacarasa): la actividad de la lactasa se determina de forma directa en la
biopsia yeyunal. Se considera deficiente si la actividad de la enzima es < 6
U/g de proteína/minuto. Un método indirecto para su detección consis-

te en utilizar la lactosa-13C como sustrato, que se hidroliza en el intestino
delgado a monosacárido 13C, que luego al metabolizarse liberan 13CO2. El
13CO liberado se elimina por el pulmón en el aire espirado. Se cuantifica
2
por espectrometría de masa o infrarrojo. Test negativo: 13CO2 ≥ 21,5%
cPDR. Test positivo: ≤ 11,9% cPDR.
Malabsorción de grasas
La esteatorrea o exceso de grasas en las heces se produce por alteración de
la lipolisis, disminución de la concentración micelar de ácidos biliares, alteración
de la absorción por atrofia vellositaria u obstrucción de los vasos linfáticos. Una
esteatorrea aislada masiva sugiere una deficiencia de lipasa o colipasa, y se con-
firma determinando la lipasa en el contenido duodenal. Se sospecha por el aspec-
to brillante de las heces, olor rancio y aumento de las gotas de grasa al micros-
copio (> 60 gotas por campo) y se cuantifica por métodos granatarios, Van de
Kamer o infrarrojo cercano (NIRA) en muestra de heces de 72 horas (adultos con
sobrecarga de grasa 80-100 g). Valor normal: < 6 g/24 h adultos y < 3 g/24 h
niños. Los resultados pueden ser expresados como porcentaje de heces secas,
porcentaje de heces húmedas, gramos en 24 h, coeficiente de absorción (nor-
mal > 95%) o como coeficiente de excreción. La malabsorción de grasa dismi-
nuye los niveles de lípidos séricos y de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
Lípidos séricos: colesterol (C) y triglicéridos

• Colesterol: existen diferentes fracciones de C que se determinan mediante
autoanalizador. C-HDL: lipoproteínas de alta densidad que protegen frente
a la aterogénesis. C-LDL: lipoproteínas de baja densidad, con capacidad ate-
rogénica. C-VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad, también con efecto
aterogénico. El cociente C-HDL/C-LDL + VLDL tiene importancia clínica, ya
que se relaciona con posibles complicaciones cardiovasculares. Valor normal:
C total: 45-200 mg/dl, variando según sexo y edad. Valor normal cociente
C-HDL/C-LDL + VLDL: > 0,34 ± 0,11. Hay hipercolesterolemia en la icteri-
cia obstructiva (colestasis intra o extrahepática), colelitiasis, hipotiroidismo,
corticoterapia, consumo de alcohol, síndrome nefrótico, anorexia, hiperco-
lesterolemia familiar, hiperlipemia familiar, hipercolesterolemia poligénica.
Se observa hipocolesterolemia en la insuficiencia hepática, hepatitis aguda,
hipertiroidismo, anemia ferropénica marcada, abetalipoproteinemia con-
génita y procesos carenciales.
• Triglicéridos: representan casi la totalidad de las grasas neutras. Están for-
mados por tres ácidos grasos y glicerol. Se pueden cuantificar por medio de
autoanalizador. Valores normales: varían según la edad entre 30-160 mg/dl.
La hipertrigliceridemia primaria se observa en hiperlipemias familiares y la
hipertrigliceridemia secundaria en la obesidad, hiperuricemia, diabetes melli-
tus, síndrome nefrótico, pancreatitis agudas y crónicas, estrés emocional y
alcoholismo.
Maladigestión y malabsorción de proteínas

Es propio de enfermedad pancreática y enteropatía exudativa.
Se valora con el nitrógeno (N2) fecal y la α-1-antitripsina.
• Nitrógeno fecal: el N2 que se excreta diariamente por las heces correspon-
de a una pequeña porción de N2 no absorbido y a N2 procedente de bac-
terias, moco, células epiteliales, proteínas séricas exudadas y secreciones
digestivas. La estimación de la cantidad total de N2 fecal se realiza por el pro-
cedimiento de Kjeldalh, Lowry o NIRA. Valor normal en niños: 0,8-1,2 g/24
h por el método del NIRA (equivalente al procedimiento de Kjeldalh). Un N2
fecal elevado con una α-1-antitripsina fecal aumentada orientan el diag-
nóstico hacia una enteropatía de tipo exudativo; por el contrario, en la malab-
sorción proteica solo se incrementa el N2 fecal.
• Aclaramiento de α-1-antitripsina: α-1-antitripsina es una proteasa sinteti-
zada por el hígado. En condiciones normales una pequeña cantidad se filtra
al lumen intestinal y se elimina por las heces. Es resistente a las proteasas
intestinales y se descompone si el pH es < de 3 (jugo gástrico). La determi-
nación se realiza simultáneamente en sangre y en heces de 24 horas por
inmunonefelometría o turbidimetría. Valor normal del aclaramiento de α1-
antitripsina: < 12 ml/24 h. Valor normal de α-1-antitripsina fecal en niños:
0,2-0,72 mg/g de heces secas. Adultos: 0,2-0,98 mg/g de heces secas. Está
aumentada en procesos que cursan con exudación proteica.
Enfermedad celíaca y marcadores serológicos

La gliadina contenida en el gluten en algunos cereales provoca una lesión
progresiva de las vellosidades intestinales y malabsorción de nutrientes, dando
lugar a la enfermedad celíaca (EC). El diagnóstico se orienta por la determina-
ción serológica de anticuerpos antigliadina (AAG), anticuerpos antiendomisio
(AAE), anticuerpos antitransglutaminasa (AAtg) y anticuerpos antirreticulina (AAR),
que pueden dar falsos negativos si se asocia un déficit de IgA.
• Sorbitol y enfermedad celíaca subclínica y silente: el aumento de la pre-
valencia de la EC se debe a las formas atípicas y silentes, donde la prevalen-
cia de AAE es baja. El sorbitol es un alcohol hexahidroxilado utilizado como
sustituto del azúcar en muchos productos dietéticos y como vehículo de fár-
macos, que administrado en pequeñas concentraciones aumenta la pro-
ducción de H2 en pacientes silentes y subclínicos, en relación con los sujetos
sanos. Hay una correlación inversa estricta entre la lesión histológica y la ele-
vación del H2.
• Citocinas y enfermedad celíaca: las citocinas están aumentadas en la EC no
tratada. La interleucina 2 (IL-2) ARNm y el gamma interferón ARNm se deter-
minan in vitro tras la estimulación con gluten de las células T y los macrófa-
gos de la mucosa intestinal. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la
IL-1 y la IL-6 están elevados en suero.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y reactantes de fase aguda: en
la EII la enteropatía exudativa puede conllevar una gran pérdida de proteí-
nas a través de la mucosa inflamada y causar hipoalbuminemia aun en ausen-

cia de síntomas de enfermedad gastrointestinal. La mucosa inflamada favo-
rece el aumento sérico de los reactantes de fase aguda como el orosomu-
coide, PCR y α-1-antitripsina sintetizados por el hígado.
• Orosomucoide o α-1-glucoproteína ácida: valor normal: 50-150 mg/dl. Se
determina por inmunonefelometría o turbidimetria.
• Proteína C reactiva (PCR): constituye el primer y más sensible reactante de
fase aguda estudiado. Valor normal: 0,0-5,8 mg/dl. Se determina por radioin-
munodifusión, RIA, ELISA e inmunonefelometría.
• α-1 antitripsina sérica: valor normal en suero: 80-200 mg/dl; se determi-
na por inmunonefelometría.
• Citocinas y EII: en la enfermedad de Crohn los niveles circulantes de ICAM
1 (molécula de adhesión intracelular) están significativamente aumentados,
mientras que en la colitis ulcerosa predominan los niveles circulantes de VCAM
1 (moléculas de adhesión de las células vasculares). La IL-1 y el TNF-α incre-
mentan la capacidad de las células del epitelio y endotelio de los macrófa-
gos y fibroblastos para secretar citocinas quimiotácticas tan potentes como
la IL-8, que intensifican el desplazamiento de macrófagos y granulocitos desde
la circulación a la mucosa inflamada. Se determinan en suero o tejido median-
te ELISA. La reversibilidad de la inflamación en pacientes tratados con anti-
cuerpos anti-TNF-α indica su relevancia patogénica en la enfermedad infla-
matoria intestinal. Valores normales: IL-1: 3,2 ± 0,8; IL-8: 85,9 ± 32; TNF-α
< 20 pg/ml.
• EII y proteínas fecales: en la EII la barrera de la mucosa se altera permitiendo
el paso de leucocitos a través de ella. Elevados niveles de neutrófilos se detec-
tan durante el proceso activo. Calprotectina: es un componente importan-
te (60%), del citoplasma de los macrófagos, granulocitos y monocitos. Se
libera por ruptura y muerte de estas células. Es estable siete días a tempera-
tura ambiente y solo requiere una muestra de heces. Valores normales: 0-30
µg/g de heces.
Lactoferrina: es una glicoproteína expresada en los neutrófilos activados que
se libera en los gránulos de proteínas de estas células vivas. Valor normal.
Ambas proteínas inhiben la proliferación bacteriana. La calprotectina como
componente innato de la respuesta inmune y la lactoferrina por su unión al
hierro. Son biomarcadores de enfermedad activa fáciles de medir.
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA

La evaluación de la función pancreática en niños se basa en métodos indi-
rectos, que miden la capacidad digestiva (esteatorrea) y la reserva funcional median-
te la quimotripsina fecal (QF) y la elastasa-1 fecal (E1), ya que la invasividad de las
pruebas directas hacen inviable su aplicación sistemática. En la cuantificación de
la esteatorrea (Van de Kamer o NIRA) hay que tener en cuenta que los lactantes
alimentados con leche materna presentan esteatorrea fisiológica hasta los 45 días,
que la mala recogida de heces en niños que aún no controlan esfínteres se corri-
ge expresando las grasas fecales como porcentaje y que se requiere la cuantifi-

cación de la ingesta para valorar el cociente de absorción de grasas.
Métodos indirectos
Las enzimas pancreáticas se pueden cuantificar en orina (amilasa), en suero
(tripsina inmunorreactiva, polipéptido pancreático, test del PABA, pancreolauril
(PL) o test de la fluoresceína dilaurato, amilasa y lipasa sérica) y en heces (exa-
men microscópico, grasas fecales, nitrógeno fecal y enzimas fecales: quimotrip-
sina y elastasa).
• Actividad de amilasa sérica: se eleva desde 2-12 horas del inicio de la sin-
tomatología. Permanece elevada 3-5 días. No hay correlación entre el nivel
de amilasemia y la gravedad clínica. Valor normal de amilasa total: 35-127
U/L entre 1-19 años. Se determina por autoanalizador. Hay hiperamilasemia
en la pancreatitis aguda (la afectación crónica del páncreas no suele elevar
la amilasemia), obstrucción del conducto pancreático, obstrucción biliar,
tumor pancreático y ulcus gástrico penetrante en páncreas.
• Actividad de lipasa sérica: los niveles permanecen elevados durante un
período de 2 semanas. Se determina por autoanalizador. Valor normal en
niños: 18-140 U/L, según la edad. La lipasa sérica aumenta en pancreatitis
aguda, carcinoma de páncreas y cirrosis hepática. Se debe hacer una deter-
minación simultánea de amilasa y lipasa.
• Tripsina inmunorreactiva: se determina en suero por RIA. Valor normal: 10-
57 ng/ml. Aumenta en pancreatitis aguda, coledocolitiasis, etapas tempra-
nas de la fibrosis quística (FQ) (cribaje neonatal) y disminuye en la pancre-
atitis crónica con insuficiencia exocrina.
• Quimotripsina fecal (QF): se puede determinar en heces de 24 horas o en
muestras aisladas; requiere la suspensión del tratamiento con enzimas pan-
creáticas 5 días antes de la recogida. Hay factores que la modifican, como la
microflora intestinal, por lo que solo el 0,5% de la actividad duodenal apa-
rece en las heces. Método de estudio: colorimétrico. Rango normal en heces
de 24 horas: 23-46 U/g. Valor normal en muestra aislada 6-30 U/g de heces.
• Elastasa-1 fecal (E1): es una endopeptidasa con una alta estabilidad intestinal
y es resistente a la degradación de la flora intestinal. Es eficaz en los controles
evolutivos, ya que su determinación por ELISA no interfiere con el tratamien-
to enzimático. Actualmente es el test más específico, sensible y práctico. Valor
normal: > 200 µg E1/g de heces. Entre 100-200 µg/g de heces: insuficiencia
pancreática moderada. Menos de 100 µg/g de heces: insuficiencia grave.
Métodos directos
Los test directos para el estudio de la función pancreática son altamente sen-
sibles y específicos, pero precisan intubación y aspiración del contenido duode-
nal bajo la supervisión radiológica.
• Test de estimulación hormonal: se realiza con preparados hormonales muy
puros de secretina o colecistoquinina (CCK). Dosis de estimulación: 1-2 U/kg
(y por hora en caso de infusión continua). La ceruleína se puede utilizar en

lugar de CCK a 75 ng/kg o por hora. La muestra se extrae con sonda de doble
luz. El volumen y la concentración de bicarbonato y la actividad enzimática
se determinan por el método colorimétrico en las doce fracciones obtenidas
con las secreciones estimuladas. La prueba dura dos horas. Tanto el aumen-
to como la disminución de la secreción puede ser consecuencia de la enfer-
medad.
• Test de Lundh: la estimulación del páncreas se realiza mediante una comi-
da de prueba líquida. El único parámetro que se mide es la tripsina. La mues-
tra se extrae con una sonda cuyos orificios deben alcanzar la zona duode-
noyeyunal.
La sensibilidad de estos métodos es decreciente: secretina > elastasa fecal >
QF > test orales > PL > PABA.
Fibrosis quística (FQ): diagnóstico y seguimiento

El diagnóstico de FQ se realiza mediante la determinación de cloruros en sudor,
despistaje genético y/o diferencia de potencial nasal. La insuficiencia pancreática
se valora por la elastasa fecal. La suficiencia pancreática se valora por la lipasa séri-
ca. El tratamiento enzimático se controla con la grasa fecal y quimotripsina fecal.
Análisis de cloruro y sodio

Puede ser cuantitativo, semicuantitativo o cualitativo.
• Análisis cuantitativo del cloro: la titrimetría de Gibson-Cooke es el méto-
do de referencia. El test es válido si el peso del sudor ≥ 80 mg.
• Análisis semicuantitativo: determinación del cloro por clorhidrómetro, sonda
de cloro (Exudose) o electrodo selectivo. Análisis del sodio por fotometría de
llama. No aporta mejores resultados. No separa bien a los enfermos de los
sanos; se ha sugerido utilizar el cociente Cl/Na. Análisis de NaCl: el Macro-
duct Wescor mide la conductividad de todos los iones en el sudor: cloruro,
K+, Na+, HCO3–, SO4–, PO4= y ácidos orgánicos. El Wescor Vapore Pressure Osmo-
meter mide osmolalidad del sudor. El Sweat Check 3100 utiliza conductancia
eléctrica del sudor (Sweat Conductivity Analyzer). El test del sudor requiere
personal experimentado y motivado y una vigilancia constante desde el con-
tacto con el paciente hasta la dosificación final.
• Análisis cualitativo: la reacción química de precipitación, la huella palmar y
los parches de cloruro de plata (AgCl) no se utilizan actualmente. La crista-
lización del sudor normal es en forma de cubos y la patológica en forma de
helechos.
Interpretación: todo test positivo o en el límite debe ser comprobado por el
método de Gibson-Cooke. Si se confirma la positividad, la investigación
genética se impone. Cuando la genética no puede contrastarse está indi-
cada la determinación del potencial nasal e investigación de la esterilidad.
Ante un test negativo y clínica sospechosa también se debe realizar estudio
genético.
HÍGADO
Marcadores de citolisis
• Aminotransferasas séricas: se relacionan con una lesión superficial (GPT/ALAT)
o profunda (GOT/ASAT) del hepatocito y se determinan por autoanalizador.
Valor normal: 5-45 U/L entre 1-19 años (más elevados en menores de 1 año
de edad). Aumentan en hepatitis agudas víricas, tóxicas, alcohólica o medi-
camentosa (sobre todo ALAT) y hepatitis crónicas (predominio de ASAT).
• Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): es una enzima tanto de citolisis
como de colestasis. Es más sensible que la ALAT como marcador de coles-
tasis intra y extrahepática prolongada. Se determina por autoanalizador. Valor
sérico normal: 5-30 UL según la edad. Los valor normales están más eleva-
dos en niños menores de 2 meses debido a un aumento de la actividad de
la enzima en las primeras etapas de la vida. Aumenta en las hepatitis víricas
agudas, colestasis intra y extrahepática, afectación hepática en infecciones
como mononucleosis infecciosa, enfermedad por citomegalovirus, pancrea-
titis y colecistitis agudas, en la hepatitis alcohólica (donde se alcanzan nive-
les muy elevados) y con algunos medicamentos anticomiciales, como dife-
nilhidantoína y fenobarbital.
Marcadores de colestasis
• Fosfatasa alcalina (FA): existen dos isoenzimas; la FA ósea, principal com-
ponente y la FA hepática. Se determina en suero por autoanalizador. Valor
normal: 145-420 U/L de 1-9 años; 130-560 U/L de 10-15 años, y 50-260 U/L
de 16-19 años. Los valores normales son menores en las niñas que en los
niños. Aumento normal en períodos de crecimiento y de reparación ósea.
Aumento patológico en ictericia obstructiva (cirrosis biliar primaria, neo-
plasias de vías biliares), granulomas hepáticos (brucelosis, sarcoidosis), vas-
culitis hepáticas (periarteritis nodosa), litiasis del colédoco, hiperparatiroi-
dismo primario, neoplasias óseas, raquitismo y enfermedad de Paget juvenil.
Disminuye en el hipotiroidismo, enfermedad celíaca, escorbuto y acondro-
plasia.
• Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): enzima que puede reflejar tanto
colestasis como citolisis. Véase apartado de marcadores de citolisis.
• Bilirrubina sérica: existen dos tipos de bilirrubina (Bi): indirecta (Bi I), no
conjugada y por tanto insoluble en agua, y directa (Bi D), conjugada con
ácido glucurónico y soluble en agua.
Valor normal: Bi total: 0,2-1 mg/dl; Bi D: 0-0,2 mg/dl; Bi I: 0,2-0,8 mg/dl.
La Bi I aumenta en la hemolisis, en incremento de la producción, menor
eliminación hepática y alteraciones del metabolismo de la Bi. La Bi D o con-
jugada está elevada en enfermedad hepatocelular y disfunción excretora del
hígado por obstrucción o inflamación, sepsis, enfermedades endocrinas,
enfermedades metabólicas, etc. Hay disminución de la Bi total en la ane-
mia ferropénica intensa y anemia aplásica.
TABLA I. Examen macroscópico de las heces

Si se observan Interpretación
Consistencia
• Líquida Diarrea (secreción o exudación)
• Pastosa (grasa) Insuficiencia pancreática
• Viscosa (moco) Malabsorción o inflamación de mucosa
• Dura Malabsorción de ácidos biliares
Color
• Marrón (estercobilina) Normal
• Acólico Obstrucción biliar, gástrica o intestinal
• Alquitranado (sangre) Sangrado intestinal superior
• Rojo (sangre) Sangrado intestinal terminal
• Grisáceo (pus) Colitis necrotizante, disentería bacilar, absceso o fístula anal
Olor
• Sui generis (triptófano) Normal. Presencia de indol o escatol
• Ácido (azúcares) Malabsorción o mala digestión
• Putrefacto (proteínas) Malabsorción proteica
• Rancio (grasa) Malabsorción de grasas
Moco
• Amorfo, sangre, pus Colitis ulcerosa, disentería bacilar
• Membranoso Enterocolitis, mixoma
Alimentos sin digerir

• Carne Mala digestión gástrica, insuficiencia pancreática
• Féculas Insuficiencia gástrica
• Ácidos biliares séricos: son indicadores muy sensibles de enfermedad hepa-

tobiliar. Deben investigarse junto con la Bi D en neonatos con ictericia de
más de 15 días de evolución para descartar una colestasis. Método: enzi-
mático-fluorométrico. Valor normal: 0-8 µmoles/L en ayunas y 1,5-18 µmoles/L
postprandial. Aumentan en la colestasis extra o intrahepática y en la insufi-
ciencia hepática con o sin ictericia (hepatitis crónica, cirrosis).
COPROLOGÍA
El examen de las heces tiene su máxima indicación clínica en las diarreas cró-
nicas y en los procesos que cursan con alteraciones digestivas. Comprende: obser-
vación directa de las heces, examen macro y microscópico o digestión de prin-
cipios inmediatos (Tablas I y II), el análisis químico, determinación de grasas
fecales, nitrógeno fecal, cribado de azúcares, iones fecales (Na+, K+, Cl-) y áci-
dos biliares totales, además del examen bacteriológico y parasitológico.
Diarrea crónica
El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica varía con la edad. Las alte-
raciones congénitas del transporte de nutrientes (clorhidrorrea), malabsorción
TABLA II. Examen microscópico de las heces

Si se observan Interpretación
Fibras musculares
• Bien digeridas Digestión normal de proteínas
• Mal digeridas Alteración intestinal media
• No digeridas Alteración intestinal intensa
Tejido conjuntivo
• Unido a fibras musculares Insuficiencia gástrica
Células amiláceas
• Células sin almidón Digestión normal de glúcidos
Tránsito acelerado
• Células con almidón Insuficiencia pancreática
Grasa
• Grasa neutra Insuficiencia pancreática
• Ácidos grasos Insuficiencia biliar, malabsorción
• Jabones Presencia de Ca++ y Mg++ en intestino
Moco Alteración de la mucosa
Leucocitos
• Polimorfonucleares Shigella, Escherichia coli, Campylobacter
• Linfocitos Salmonella
de glucosa y galactosa, deficiencia congénita de sacarasa e isomaltasa y la into-

lerancia al gluten también pueden causar diarreas. En la diarrea clorada el Cl–
se pierde por las heces y el HCO3– se retiene en el líquido o fluido extracelular
lo cual origina hipocloremia y alcalosis metabólica. En la diarrea secretora las
principales partículas osmóticas son Na+, K+, HCO3– y Cl–, así la medida de la
osmolaridad será similar a la osmolaridad calculada: 2 x [(Na+) + (K+)] mmol/L.
En la diarrea osmótica las principales partículas osmóticas son no electrolitos y
la diferencia entre la osmolaridad calculada y la medida (GAP osmolal) será
mayor de 20 mmol/kg. Si el GAP osmótico es > 50 mOsm/kg, determinar el
magnesio en las heces (valor normal: < 15 mEq/L en nuestro laboratorio). Cál-
culo GAP osmótico fecal: 290 – 2 x (Na+ + K+). Los laxantes si contienen fenof-
taleínas tiñen de rosa o rojo las heces (sulfatos > 400 mg/L). El Na+ y el K+ se
miden por absorción atómica o electrodo selectivo. Valor normal relación Na+/K+:
< 0,2 (Tabla III).
Características de las heces en alteraciones digestivas

• Diarrea por fermentación: heces líquidas verdosas. Micro: grasa, fibras mus-
culares y almidón sin digerir.
• Insuficiencia gástrica: heces pastosas o líquidas. Micro: tejido conjuntivo
abundante, manojo de fibras musculares, acúmulo de almidón y células ami-
láceas.
TABLA III. Características de la diarrea osmótica y secretora

Heces Diarrea osmótica Diarrea secretora
Electrolitos Na < 70 mEq/L Na > 70 mEq/L
Osmolaridad 320-370 mOsml/kg > (Na + K) x 2 = (Na + K) x 2
pH <5 >6
Cuerpos reductores positivos negativos
Volumen < 200 ml/día > 200 ml/día
Cociente Na/K < 0,2 > 0,2
• Insuficiencia biliar: heces acólicas arcillosas, blanco-grisáceas en la obs-

trucción total.
• Insuficiencia pancreática: heces voluminosas y malolientes y de color ama-
rillo brillante. Micro: creatorrea, esteatorrea y amilorrea.
• Dispepsia de fermentación: heces pastosas, amarillentas, espumosas, a veces
líquidas, olor ácido. Micro: abundante almidón y flora yodófila, pH < 5,5; no
hay esteatorrea, excepto si tránsito rápido ni hay una creatorrea significante.
• Enteropatía alérgica: heces con abundante moco transparente. Micro: cris-
tales de Charcot Leyden.
• Enteropatía inflamatoria: en el colon irritable la consistencia de las heces
varía a lo largo del día; las primeras son de consistencia normal y al final
del día son diarreicas. Macro y microscópicamente se observa: moco opaco
con sangre o pus, abundantes células epiteliales y gérmenes. En la EII hay
aumento del moco, de proteínas, leucocitos y hemorragia oculta positiva
(método inmunológico).
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Para detectar la desnutrición y mantener la vigilancia de médicos y enfer-
meras se ha sugerido utilizar indicadores de fácil aplicación, sin riesgo y econó-
micos. De los filtros que se han propuesto el Control Nutricional (CONUT) es uno
de los de uso más frecuente. Utiliza como indicadores: la albúmina, linfocitos y
colesterol total.
Las proteínas viscerales se utilizan para el seguimiento de la ingesta de N2,
aunque una disfunción renal o hepática, una alteración hormonal o drogas pue-
den alterar sus valores. Se determinan por inmunonefelometría.
La concentración de proteínas séricas depende del hígado, donde se sinte-
tizan, por lo que la insuficiencia hepática afecta su producción. Los estados de
deshidratación aumentan las concentraciones séricas de estas proteínas, mien-
tras que la sobrehidratación las disminuye, independientemente del estado nutri-
cional. La administración de hormonas anabólicas o de crecimiento mejora la sín-
tesis. Las proteínas séricas más utilizadas son:
• Albúmina sérica: es uno de los principales indicadores del estado nutri-
cional y de la gravedad del daño corporal; se asocia a morbilidad y mor-
talidad. Valor normal: 3,5-5 g/dl. Su vida media es de 18 a 20 días. La reser-
va corporal es grande. Es fácil de medir, pero responde lentamente a los

cambios nutricionales. Disminuye en enfermedades críticas y en la hiper-
hidratación.
• Prealbúmina o transtiretina o proteína ligadora de la tirosina (TTR): es
sintetizada en los hepatocitos. Su vida media es de 2 días. Su función es trans-
portar T3 y T4 y vitamina A. Es sensible y de respuesta rápida a cambios agu-
dos en el estado nutricional. Valor normal: 18-40 mg/dl en los niños. Está
elevada en la disfunción renal y disminuye rápidamente con las infeccio-
nes, estrés, inflamación y cirrosis.
• Proteína transportadora de retinol (RBP): su función es transportar la vita-
mina A en el plasma (proporción equimolar). Tiene una vida media de 12
horas. Valor normal: 2,7-7,6 mg/dl. Se han encontrado niveles disminuidos
en la deficiencia de vitamina A, zinc, hipertiroidismo y enfermedad hepática
y niveles elevados en la disfunción renal.
• Transferrina: circula en el plasma unida al hierro con una vida media de 8 a
10 días. Valor normal: 200-400 mg/dl. Está elevada en las deficiencias de hie-
rro, pérdidas crónicas de sangre, embarazo, hipoxia, etc., y disminuida en
las infecciones crónicas, enteropatías y cirrosis. Los niveles de transferrina
deben evaluarse en el contexto de los depósitos de hierro.
• Ferritina: es la forma en que se deposita el hierro en diversos tejidos. Se deter-
mina en suero por RIA o inmunonefelometría. Refleja una carencia de hierro
con más fiabilidad que el hematocrito o la sideremia. Valor normal: 13-150
en niñas y 32-350 en varones. Se eleva en la hemocromatosis, artritis reu-
matoide, enfermedad de Still, hipertiroidismo, anemia crónica infecciosa,
inflamatoria y neoplásica, y está disminuida en la anemia ferropénica.
• Fibronectina: es una glicoproteína con una vida media de 4 a 24 horas
sintetizada por varios tipos de células, incluyendo las endoteliales, fibroblas-
tos y hepatocitos. Valor normal: 20-40 mg/dl. Sus niveles se reducen por la
acción proteolítica de las proteasas que son liberadas por leucocitos y bac-
terias. Su concentración plasmática disminuye rápidamente con el ayuno. Se
determina en plasma por inmunonefelometría.
• IGF-1 (Insulin growth factor): disminuye más rápidamente que la albúmina,
TTR, RBP y transferrina y su normalización es más precoz. Se ha propuesto
como marcador nutricional. Se determina por RIA.
• Folatos: se determinan en suero y eritrocitos por RIA y turbidimetría. Valor
normal: 3-15 µg/L en suero y 30-620 µg/L en eritrocitos. Están disminui-
dos en la anemia macrocítica nutricional, malabsorción intestinal, hepato-
patía alcohólica crónica y resección gástrica.
• Marcadores de respuesta de fase aguda: al tejido lesionado o inflamado
acuden células mononucleadas y granulocitos que, junto con los fibroblas-
tos y células endoteliales locales, liberan citocinas (IL-1, IL-6 y TNFα). Sus
efectos metabólicos son: pérdida de proteína muscular, remodelación del
tejido conectivo, aumento de la gluconeogénesis y redistribución del zinc,
hierro y cobre en los tejidos. Afectan las señales periféricas del centro del ape-
tito. El TNF se correlaciona inversamente con la síntesis proteica y suprime

la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) en el tejido adiposo.
• Reguladores del peso corporal: las hormonas esteroideas sexuales, GH,
insulina y cortisol modulan las concentraciones séricas tanto de las adipoci-
toquinas como de neuropétidos y péptidos gastrointestinales, al controlar la
cantidad y distribución de la grasa corporal y la velocidad de producción de
alguno de ellos por el adipocito.
• Hormona de crecimiento (GH): disminuye la síntesis de lípidos al disminuir
la captación de glucosa que es el sustrato más importante y necesario para
su síntesis, por lo que el crecimiento del tejido adiposo se reduce dramáti-
camente. La GH modula además la acción de la insulina.
• Leptina: es una proteína circulante secretada por el adipocito que bloquea
a nivel del hipotálamo la síntesis del neuropéptido Y (NY) y la menalocorti-
na. Es un factor humoral que a través de su acción hipotalámica indica al
SNC la cantidad de grasa corporal, y de esta forma regula el balance ener-
gético. Las concentraciones de leptina sérica disminuyen en condiciones
de ayuno o restricción calórica y aumentan en respuesta a la ingesta. El meta-
bolismo de la glucosa es el principal determinante de la secreción de lepti-
na. En humanos la leptina actúa como inhibidor de la secreción de GH, redu-
ce la hiperfagia y revierte la esterilidad. Los individuos obesos necesitan dosis
elevadas de leptina para reducir su adiposidad. La obesidad no es un estado
leptino-deficiente sino leptino-resistente. Valor normal: 2-5,6 ng/ml en varo-
nes y de 3,7-11 ng/ml en las niñas.
• Grelina: es una hormona polipeptídica que se sintetiza principalmente en el
estómago. La administración periférica de grelina no solo disminuye la GH,
sino que mejora la función cardíaca, la ingesta de alimentos, acumulación
de grasa, secreción gástrica y la motilidad. Se eleva con el ayuno y se nor-
maliza con la realimentación.
• Adiponectina: la concentración plasmática de adiponectina es relativamente
alta (2-25 µg/ml). En los pacientes obesos su concentración plasmática es
menor que en los sujetos normales y es más alta en las mujeres que en los
hombres. Sus concentraciones son bajas en la lipodistrofia generalizada, dia-
betes tipo 2 y dislipemia en la mujer (con elevación de los triglicéridos y dis-
minución de HDL-C), independiente del grado de adiposidad. Es un exce-
lente marcador bioquímico de la disminución de la resistencia a la insulina
en obesos y diabéticos.
• Resistina: es un polipéptido secretado por adipocitos maduros y podría ser
el enlace entre la obesidad y el desarrollo de resistencia a la insulina en la dia-
betes mellitus tipo 2.
• NPY: es uno de los neuropéptidos más abundantes en el sistema nervioso
central. También está localizado en las glándulas suprarrenales, corazón, bazo,
pulmón y páncreas endocrino. Se sintetiza en el hipotálamo y participa en
la ingesta alimentaria, ritmos circadianos, funciones reproductivas y cardio-
vasculares y mecanismos endógenos ansiolíticos. Estimula a la LPL favore-
ciendo la síntesis y depósito de grasa y activa al eje hipotálamo-hipofisia-

rio-adrenal (HHA) elevando los niveles de glucocorticoides plasmáticos. Nive-
les elevados de NPY disminuyen la actividad termogénica, producen hiper-
fagia y favorecen la acumulación de grasa. Valor normal: 240-299,4 pg/ml.
RESUMEN
Los exámenes de laboratorio son decisivos en el estudio de numerosas enfer-
medades digestivas y tienen una jerarquía como todos los signos de exploración,
siendo importante situarlos en el lugar que les corresponde siguiendo un razo-
namiento diagnóstico. De forma práctica se han expuesto las pruebas de labo-
ratorio de uso más común siguiendo la distribución anatómica del tracto diges-
tivo, haciendo un breve análisis de su fundamento bioquímico o fisiológico,
indicando la técnica utilizada y los valores normales y enumerando las patolo-
gías en las que pueden estar alteradas. Se incluyen además otras determinacio-
nes de aplicación reciente como son los nuevos marcadores de la enfermedad
inflamatoria intestinal (calprotectina), de la función pancreática (elastasa fecal) y
del estado nutricional (adipocitocinas).
BIBLIOGRAFÍA
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nica y el laboratorio. 19ª edición. Barcelona: Masson, SA; 2002. p. 59-148.
Compendio actualizado, claro y conciso no solo de exámenes de laboratorio sino también
de pruebas funcionales, con referencia a todos los sistemas del organismo, en el que cons-
tan los valores normales, su significado clínico y las entidades patológicas asociadas a las
alteraciones por exceso o por defecto de los parámetros cuantificados.
– Codoceo Alquinta R. Gastroenterología: Pruebas básicas de diagnóstico. Madrid: Publi-
caciones Científicas ELP; 1991. p. 3-236.
Manual eminentemente práctico y de gran utilidad circunscrito a las pruebas de labora-
torio en el campo de la gastroenterología, que describe determinaciones analíticas basales,
pruebas de orientación diagnóstica y pruebas de balance y sobrecarga de los principios
inmediatos con posibilidad de realizarse en nuestro medio, además de la interpretación clí-
nica de los valores patológicos obtenidos en los diferentes procedimientos.
– D’Ínca R, Dal Pont E, Leo V, et al. Calprotectin and lactoferrin in the assesment of intes-
tinal inflammation and organic disease. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 429-37.
– Fruhbeck G, Gómez-Ambrosi J, Muruzábal FJ, Burell MA. The adipocyte: a model for
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– Kuntzen O. Páncreas exocrino. En: Kaess H, Kuntzen O, Liersch M, eds. Laboratorio y
exploraciones funcionales en patología digestiva. Barcelona: Ediciones Médici, SA; 1987.
p. 150-247.
El texto abarca exploraciones funcionales y de laboratorio aplicables a los trastornos del sis-
tema digestivo. Está dividido en varios capítulos que incluyen estudios gástricos, explora-
ciones intestinales y pancreáticas, exploración funcional hepática y diagnóstico de enfer-

medades parasitarias del tracto intestinal. Contiene una descripción de las técnicas e inclu-
ye valores de referencia. Está orientado principalmente a estudios funcionales en el adulto.
– Liddle R. Physiology of gastrin. UpToDate Marzo 2008.
– Walkowiak J. Faecal elastase-1: Clinical value in the assessment of exocrine pancreatic
function in children. Eur J Ped 2000; 159: 869-70.
26. Hepatitis víricas agudas

P. Codoñer Franch, J. Brines Solanes
INTRODUCCIÓN
Las hepatitis víricas agudas son enfermedades ocasionadas por virus hepa-
totropos con diversos modos de transmisión y epidemiología, que producen
una inflamación hepática difusa. La mayoría de los casos se resuelven espon-
táneamente, aunque algunos pueden progresar a hepatitis crónica, y, ocasio-
nalmente, a hepatitis fulminante. Los virus de las hepatitis reconocidos en la
actualidad son cinco: A, B, C, D, y E. El virus A produce la clásica hepatitis infec-
ciosa, de contagio fecal-oral, y el virus B la hepatitis sérica, cuyo contagio se
realiza por vía parenteral. Los otros virus productores de hepatitis son mucho
menos frecuentes como causa de hepatitis aguda en nuestro medio. El virus C,
que se transmite por vía parenteral, presenta escasa importancia en la apari-
ción de hepatitis aguda, puesto que ésta pasa frecuentemente desapercibida,
siendo por el contrario su papel primordial como productor de hepatitis cró-
nica. El virus D, o delta (δ) es un virus defectivo que requiere la coinfección con
el virus B para poder producir patología. El virus E, origina hepatitis aguda en
un porcentaje importante de casos a nivel mundial, pero por el momento es
muy escasa su incidencia en nuestro medio. Otros virus, como el virus de la
hepatitis F (VHF), el virus de la hepatitis G (VHG/GBV-C) y los virus transmiti-
dos por transfusión (TTV), no son importantes en la etiología de la epatitis
aguda, por lo que no es necesaria su investigación en estos casos, estando, ade-
más, por determinar su papel patógeno en cuanto a la producción de altera-
ción hepática. Las infecciones hepáticas causadas por virus no específicos de
las hepatitis, y que originan una enfermedad más generalizada (Epstein-Barr,
citomegalovirus, virus de la fiebre amarilla), no se recogen en el término de
hepatitis vírica aguda.
En un porcentaje pequeño (5-7%) de hepatitis, tanto agudas como cróni-
cas, presumiblemente virales, no se puede identificar ninguno de los virus pre-
viamente citados. Podrían corresponder a otros virus todavía no identificados,
proponiéndose para estos casos el término de hepatitis no A-G.
ETIOLOGÍA
Virus de la hepatitis A (VHA)

Es un virus-ARN icosaedro, que no posee envoltura y que mide aproxima-
damente 28 nm de diámetro, miembro de la familia Picornaviridae y pertene-
ciente al género de los hepatovirus, habiéndose diferenciado 7 genotipos. Es
un virus muy estable, ya que resiste temperaturas de –60°C, al secado y a la
282 P. Codoñer Franch, J. Brines Solanes
acidez (pH 3,0). Se destruye por la ebullición (un minuto a 100°C), la cloración
y los rayos UV. Sin embargo, puede permanecer en los alimentos que se consu-
men crudos o poco cocinados (al vapor). Se aísla en heces durante el período de
incubación de la enfermedad; en cambio es muy difícil hallarlo en la sangre por-
que, tras su ingreso por vía oral, produce una viremia de corta duración. La repli-
cación viral depende de la captación hepática y su síntesis ocurre de forma exclu-
siva en los hepatocitos. La respuesta inmune humoral consiste en la aparición de
IgM específicas (IgM anti-VHA) contra las proteínas de la cápside viral durante el
período de incubación, unos 10 días antes del comienzo de las manifestaciones
clínicas, persistiendo durante un período de 3 a 6 meses, y teniendo, por lo tanto,
valor diagnóstico. Las IgG específicas (IgG anti-VHA), apenas detectables duran-
te el período de estado, se elevan en la convalecencia manteniendo títulos altos
indefinidamente, confiriendo inmunidad permanente del sujeto frente a este
virus.
Virus de la hepatitis B (VHB)

El VHB es un virus ADN, perteneciente a la familia de los Hepadnaviridae
(virus ADN con tropismo hepático). El virión completo es la denominada par-
tícula de Dane, de forma esférica y de 42 nm de diámetro. Permanece inalte-
rado durante muchos meses a temperatura ambiente, se conserva indefinida-
mente a –20°C y se destruye mediante ebullición a 100°C durante 10 minutos.
Tiene una cubierta externa de 7 nm, compuesta por proteínas, lípidos y car-
bohidratos que corresponde al antígeno de superficie (AgHBs). La estructura
interna o nucleocápside, electrondensa, denominada “core”, de 28 nm de diá-
metro, se aísla mediante tratamiento de la partícula Dane con detergente no
iónico. Contiene un ADN parcialmente bicatenario, con una cadena larga (L-)
de longitud fija formada por 3.200 nucleótidos, y otra corta (L+) de longitud
variable, y dos enzimas: una ADN-polimerasa, responsable de la síntesis del ADN
viral en las células infectadas, y una proteinkinasa encargada de la síntesis de
la cadena L-.
En los enfermos de hepatitis aguda no complicada se detecta la antigenemia
del antígeno de superficie (AgHBs) al comienzo del periodo de incubación, de-
sapareciendo esta al final del período de estado, aunque en algunos casos su posi-
tividad es más fugaz. Cuando la hepatitis evoluciona hacia la cronicidad y en
los estados de portador, el AgHBs persiste indefinidamente. Este antígeno pro-
duce una respuesta inmune humoral: el anticuerpo anti-HBs que es una IgG que
aparece tardíamente, en general a los 3 meses de evolución; su concentración,
elevada y estable, se mantiene indefinidamente y es signo de curación de la infec-
ción.
El anticuerpo frente al antígeno de la cápside viral o antígeno del core, el
anti-HBc, aparece más tempranamente que el anti-HBs, siendo inicalmente de
clase IgM y luego de clase IgG. Su presencia es un indicador cierto de contacto
con el virus B, siendo su significación ambivalente, por cuanto se detecta tanto
en la hepatopatía aguda como en la evolución crónica.
Hepatitis víricas agudas 283
El antígeno “e” (AgHBe) se correlaciona con una replicación activa del virus,
siendo su presencia en el suero un indicador de contagiosidad. El anticuerpo
Anti-HBe aparece muy tardíamente (5-6 meses) en los enfermos curados de
hepatitis B.
El ADN del virus B (ADN-VHB) determina su especificidad genética. La iden-
tificación del ADN-VHB mediante la técnica de hibridación molecular y, más
recientemente, por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permite valo-
rar directamente el grado de replicación viral.
Actualmente se conocen hasta 8 genotipos diferentes del virus B (denomi-
nados A, B, C, D, E, F, G y H) basados en una divergencia > al 8% de la secuen-
cia nucleotídica. Algunos de ellos están distribuidos universalmente, mientras que
otros se localizan solo en determinadas áreas geográficas. Por ejemplo, en el área
mediterránea predominan los genotipos A y D. Pueden tener implicación diver-
sa en cuanto a evolución clínica o respuesta al tratamiento.
Variantes del HVB

La replicación del virus B da lugar a diversas mutaciones, que pueden ori-
ginar diferente evolución clínica, respuesta inmunológica o respuesta al trata-
miento.
Mutaciones del gen C

Son las variantes más prevalentes. Alteran la transcripción o la traslación de
la proteína precore. Concretamente, la sustitución de guanina por adenina en el
nucleótido 1896 de la región precore impide la secreción del AgHBe (por eso
se denomina variante “e menos”). Puesto que esta mutación no afecta la repli-
cación viral, el virus se sigue produciendo en grandes cantidades. De este modo,
existen niveles elevados de viremia en ausencia del AgHBe, o incluso en presen-
cia del anti-HBe.
Mutaciones del gen S

Otra mutación, la del gen que codifica el principal determinante antigéni-
co del AgHBs (el epitopo “a”) en la que la glicina se ha cambiado por arginina
en la posición 145 de la secuencia, produce un defecto en el principal compo-
nente de la antigenicidad del AgHBs, originando un escape inmunitario. Se ha
detectado en personas que han desarrollado la hepatitis a pesar de la vacunación
y de niveles adecuados de anti-HBs.
Mutaciones del gen P

Una mutación específica en el sitio catalítico de la transcriptasa reversa
(YMDD o tirosina-metionina-aspartato-aspartato), en la que se produce un cam-
bio de la metionina por valina, confiere resistencia a ciertos tratamientos anti-
virales (lamivudina), produciendo la emergencia de virus resistentes a dicho
tratamiento, y representando el principal problema del tratamiento con este
fármaco.
Virus de la hepatitis C (VHC)

Se trata de un virus ARN constituido por una sola hebra de polaridad posi-
tiva y 9,6 kb. Mide de 30 a 60 nm y posee una cubierta lipídica. Este agente tiene
propiedades similares, aunque no idénticas, a los flavivirus, grupo al que perte-
necen el virus del dengue y el de la fiebre amarilla, de conocido tropismo hepá-
tico. Es un virus de una enorme diversidad genética, habiéndose descrito diver-
sos genotipos (hasta 6) y numerosos subtipos, produciéndose además quasiespecies
(variantes con pequeñas diferencias en la secuencia genómica). El genotipado se
ha demostrado útil, ya que influencia la respuesta a la terapéutica y el pronósti-
co. Los diferentes subtipos varían en distribución geográfica. Esta capacidad para
mutar constantemente bajo la presión inmunológica, favorece la persistencia de
la infección al evitar la respuesta inmune del huésped. Dentro de los genotipos,
el más común en Europa y América es el 1.
En fases iniciales de la infección se producen anticuerpos de tipo IgM fren-
te a la región core, superficie y NS3, y más tarde se detectan frente a la regio-
nes NS4 y NS5. Pero la infección por el VHC persiste a pesar de los altos títu-
los de anticuerpos frente a los diferentes epitopos del genoma, lo que indica
que no tienen capacidad neutralizante y que su poder de aclaramiento del virus
es mínimo. Hay que remarcar que los anticuerpos aparecen en un plazo de 20
a 150 días (media de 50 días), después de adquirir la infección, por lo que
inicialmente pueden ser negativos. La identificación del ARN viral por reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser factible a partir de los 7 días del
contagio.
Solo de un 15 a un 20% de los pacientes son capaces de eliminar este virus
y conseguir así la curación de la infección; por lo tanto, su papel primordial lo
tiene como causante de hepatitis crónica. La infección aguda generalmente es
asintomática.
Virus de la hepatitis D (δ, VHD)

El agente delta es defectivo y para su replicación requiere la coinfección con
el VHB. El antígeno delta purificado a partir del tejido hepático es una proteína
de peso molecular aproximado de 68.000 daltons.
Virus de la hepatitis E (VHE)

Este virus es raro entre nosotros, si bien es endémico en ciertas zonas del pla-
neta, como África del Norte, América Central, Caribe, India y zona del Pacífico
Sur, donde se pueden producir brotes epidémicos. Se han registrado epidemias
en el subcontinente indio, Asia Central y Sudoriental, Oriente Medio y México,
y en viajeros que regresan de estas regiones. El virus es similar al de la hepatitis
A, midiendo unos 27 nm de diámetro. Es un virus ARN, con un genoma de alrede-
dor de 7.500 nucleótidos y se ha clasificado como un calicivirus; sin embargo, el
análisis de su secuencia genómica indica que es más similar al virus de la rubé-
ola. Se dispone en la actualidad de una técnica ELISA para la identificación de los
anticuerpos de tipo IgM frente a este virus.
EPIDEMIOLOGÍA
Hepatitis A
Se distribuye a nivel mundial e infecta a personas de todo sexo y edad, aun-
que la mayor incidencia pediátrica se sitúa entre los 5 y 15 años; es más frecuente
su adquisición en condiciones higiénico-sanitarias deficientes. Al ser eliminado
por las heces, la transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral. El contagio
se produce por contacto directo con el enfermo o sus deyecciones contami-
nantes, utensilios de comida, o por las bebidas y alimentos contaminados por
las heces (verduras, mariscos, etc.). Pueden aparecer brotes familiares o en colec-
tividades infantiles (colegios, guarderías, campamentos de verano, etc. La inci-
dencia real de la enfermedad puede pasar desapercibida, pues las formas clíni-
cas abortivas y asintomáticas son muy comunes. Se conoce también la posibilidad
de contagio por vía parenteral y sexual, descrita primordialmente en el colec-
tivo de homosexuales masculinos, pero es una eventualidad remota ya que, al
contrario de lo que ocurre en la hepatitis B, la fase de viremia es muy breve y
no existen portadores sanos del virus. La transmisión perinatal es muy impro-
bable.
La contagiosidad se corresponde con la fase de eliminación de virus por las
heces, se inicia alrededor de una semana después del contagio y dura hasta dos
semanas desde el comienzo del periodo ictérico. La receptividad es prácticamente
universal, aunque en la mayoría de los niños la enfermedad no se diagnostica por
cursar de manera subclínica o anictérica. El período de incubación es de 15 a 40 días,
con un promedio de 25-30 días, hasta la aparición de la ictericia.
La incidencia y prevalencia del virus A están ligadas directamente al grado
de desarrollo socioeconómico e higiénico-sanitario del país o región, distin-
guiéndose tres patrones epidemiológicos.
El primer patrón, de endemicidad elevada, se observa en los países menos
desarrollados, sobre todo en Africa, Asia y Sud América. La exposición se pro-
duce en la infancia, debido a la contaminación y presencia ubicua del virus. La
población adulta es inmune, puesto que ya ha desarrollado la infección (gene-
ralmente asintomática), y posee anticuerpos de tipo IgG.
El segundo patrón, de endemicidad intermedia, ocurre en países que han
mejorado sus condiciones higiénico-sanitarias en los últimos años. La exposición
se produce en la adolescencia y adultos jóvenes.
El tercer patrón, de baja endemicidad, tiene lugar en los países más desa-
rrollados, con un elevado nivel higiénico-sanitario (Europa, América del Norte).
Aquí, los adultos son susceptibles y pueden adquirir la enfermedad por viajes a
zonas endémicas, o por brotes epidémicos, relacionados, bien con la ingesta
de alimentos contaminados o contacto directo con enfermos provenientes de
dichos países.
En España, su incidencia ha disminuido claramente en los últimos 20 años,
pero sigue siendo responsable de más del 50% de hepatitis aguda en nuestro
medio, dada la existencia de reservorios.
Hepatitis B
Presenta un alta incidencia y prevalencia a nivel mundial; la OMS estima
que más de un millón de personas fallecen al año por esta infección y que más de
cuatrocientos millones son portadores. Afecta a niños de todas las edades, aun-
que la incidencia de enfermedad clínica en la edad infantil es inferior que en la
hepatitis A; aumenta a partir de los 12 años de edad, posiblemente por el inicio
de las conductas de riesgo a esta edad. Las principales fuentes de contagio son
los enfermos de hepatitis aguda y los portadores sanos. Dependiendo de la edad
de adquisición de la infección, se encuentra el riesgo de desarrollar enfermedad
cónica. Así, este es muy elevado en los niños que la adquieren por transmisión ver-
tical, disminuyendo al porcentaje similar a los adultos a partir de la edad escolar.
La vía de transmisión es a través de la exposición a sangre o fluidos corporales (sali-
va, semen, secreciones vaginales, sangre menstrual, leche, sudor, lágrimas u orina).
La vía parenteral mediante transfusiones, representa en el momento actual un ries-
go prácticamente nulo en nuestro medio. Existe la posibilidad de contagio median-
te el contacto con sangre en ciertas circunstancias que se efectúan en un medio
deficientemente esterilizado (tatuaje, piercing, drogadicción), y la transmisión
sexual en adolescentes. Es poco probable un contagio por vía oral (deglución de
productos infectados o a través de la saliva), y se piensa que lo que ocurre en rea-
lidad es una transmisión parenteral encubierta, a través de pequeñas heridas en
la mucosa orofaríngea o digestiva. La mayor importancia epidemiológica a nivel
mundial la representa la transmisión vertical o madre-hijo que se efectúa por expo-
sición percutánea o de las membranas mucosas al material infectado, en recién
nacidos de madres enfermas o portadoras del virus. El riesgo de transmisión es
mayor cuando la madre padezca la hepatitis clínica o presente el Ag HBe o el ADN-
VHB + en el tercer trimestre del embarazo.
La vía predominante de la transmisión del virus de la hepatitis B varía según
la prevalencia de la infección por este virus. Así, en regiones de endemicidad ele-
vada (> del 8% de portadores) (China, Indonesia, Africa subsahariana, sudeste de
Asia y e islas del Pacífico), la transmisión vertical es la principal forma de transmi-
sión, con la consecuente adquisición de infección crónica en alrededor del 95%
de los infectados. Además de ella, la infección también se puede adquirir en
edades precoces de la vida (en el primer o segundo año), a partir de transmisión
horizontal de otros miembros de la familia que también pueden ser portadores.
En regiones de endemicidad intermedia (2-7% de portadores), (Europa del
Este y del Norte, Japón, Países Mediterráneos, Oriente Medio, América Central y
del Sur) la infección se puede producir en cualquier grupo de edad, generalmente
a partir de exposición percutánea. Los casos adquiridos en la infancia tienen mayor
probabilidad de evolución a cronicidad.
En regiones de baja prevalencia (<2% de portadores) (América del Norte,
Europa del Oeste, Ausatralia, Nueva Zelanda) la transmisión es principalmente
horizontal (a partir de un individuo infectado), siendo la forma principal la trans-
misión sexual (bien homosexual o heterosexual). También es importante el uso
compartido de agujas en consumidores de drogas intravenosas o el riesgo labo-
ral por exposición a material contaminado. La tasa más elevada de infección se

produce en los adolescentes y adultos jóvenes (15-25 años). En estos países exis-
ten además comunidades que por sus características (situación socioeconómica,
conductas de riesgo) presentan una elevada prevalencia.
En España la hepatitis por VHB parecía controlada a raíz de la vacunación,
encontrándose menos del 2% de portadores en la población general, pero los
movimientos migratorios han recrudecido el problema, de forma que hay que
investigarla en los niños (adoptados o inmigrantes) procedentes de países con
endemicidad elevada o intermedia.
La contagiosidad es alta, dependiendo de la presencia del VHB en la sangre.
El riesgo de contagio se inicia al principio del período de incubación y cesa en
un momento variable después del inicio de las manifestaciones clínicas; pero si
la hepatitis se cronifica persiste indefinidamente. La receptividad es universal. El
período de incubación desde el contagio hasta la aparición de la ictericia, es de
50-180 días, con un promedio de 90 días. La inmunidad que origina la hepatitis
B está ligada a la presencia del anticuerpo anti-HBs y dura indefinidamente.
Hepatitis D
La infección por virus delta requiere la infección concomitante o previa por el
VHB, ya que se trata de un agente viral defectivo. El virus delta puede iniciar la infec-
ción al mismo tiempo que el VHB (coinfección) o atacar a un individuo infectado
crónicamente por el VHB (sobrerinfección). La transmisión es similar a la del VHB.
Hepatitis C
La infección por este virus es un problema de salud que se calcula que afec-
ta a unos 180 millones de personas; en España, la prevalencia de esta infección se
sitúa alrededor del 1 al 2%. Únicamente el 20% de los infectados eliminarán al
virus sin problema. A pesar del número elevado de personas infectadas, solo una
parte de ellos presentará problemas graves derivados de la infección crónica.
El VHC se transmite por vía parenteral. El contagio por medio de trans-
fusiones ha disminuido has hacerse casi inexistente en países industrializados.
Actualmente el contagio se efectúa principalmente por compartir agujas con-
taminadas (drogadictos), cobrando especial importancia la transmisión verti-
cal madre-hijo durante el embarazo y parto a partir de mujeres infectadas por
el contacto con la sangre materna contaminada en el momento del parto. Esta
vía es mucho menos frecuente que la anterior, y para que la transmisión ver-
tical tenga lugar es necesario que la madre sea virémica en el momento del
parto, siendo esta situación más frecuente en mujeres con infección por VIH.
Los anticuerpos anti-VHC transferidos de la madre se pueden detectar, en niños
no infectados, hasta los 16 primeros meses de vida. La positividad de estos
anticuerpos a partir de los 18 meses indica que el niño ha sido infectado. El
virus C se ha identificado en la leche materna, pero no se ha asociado a trans-
misión de la enfermedad. La posibilidad teórica de contagio a través de insec-
tos vectores existe, puesto que el virus posee características comunes con otros
virus transmitidos por artrópodos; sin embargo, no se dispone de una evi-

dencia demostrada
La infección por vía sexual y por contacto personal con enfermos puede ocu-
rrir (el virus se ha aislado en saliva), pero es más raro que en el caso del virus B.
Otros posibles mecanismos de transmisión no han sido claramente definidos,
existiendo un número importante de casos esporádicos, en los que no hay fuen-
te identificada.
Hepatitis E
Esta hepatitis epidémica ocasiona una infección aguda y autolimitada pre-
dominante en adultos jóvenes. En la infancia, afecta sobre todo a niños mayores
y adolescentes. Es más grave en mujeres embarazadas, en las que produce una
mayor mortalidad a consecuencia de hepatitis fulminante, encefalopatía o coa-
gulación intravascular diseminada, con pérdida fetal consiguiente. El periodo de
incubación es de 30 a 40 días. La infección se propaga por la ingesta de agua
contaminada y probablemente alimentos, y la fuente de infección son las heces,
tanto humanas como de animales. Los casos secundarios en familiares pueden
llegar al 20%. En nuestro país se ha descrito una prevalencia de anticuerpos en
niños del 5,3%.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las alteraciones anatomopatológicas del tejido hepático son semejantes en
todas las hepatitis víricas. La primera lesión observable es una infiltración de célu-
las mononucleares. En las formas más graves la infiltración da paso a la produc-
ción de una necrosis. De todos modos, no está indicado el estudio anatomopa-
tológico del hígado en el caso de las hepatitis agudas.
SINTOMATOLOGÍA
El período de incubación de las hepatitis víricas carece de sintomatología
clínica. La aparición de los primeros síntomas marca el inicio del cuadro clínico,
en el que se distinguen tres períodos: preictérico, ictérico, y postictérico o de con-
valecencia. Sin embargo, la enfermedad puede desarrollarse sin ninguna sinto-
matología o esta ser vaga e inespecífica, por lo que, al faltar el síntoma capital,
la ictericia, puede pasar totalmente desapercibida.
Período inicial o preictérico

Tiene una duración variable. Dentro de las manifestaciones clínicas de esta
fase se puede distinguir: a) Síndrome infeccioso general: con fiebre, astenia, y cua-
dro frecuente “pseudogripal” con aparición de exantemas morbiliformes sobre
todo en el caso del virus B; y b) Síndrome digestivo: con anorexia precoz e inten-
sa, náuseas y vómitos, estreñimiento o diarrea y dolor epigástrico, o a nivel del
hipocondrio derecho, empezando a apreciarse una hepatomegalia dolorosa por
distensión de la cápsula de Glisson. Se presenta ya la coluria (orina de color coñac
o vino de oporto), que precede en dos o tres días a la aparición de la ictericia.
Período de estado o ictérico

La aparición de la ictericia coincide con la disminución progresiva de los sínto-
mas prodrómicos, siendo este dato un importante indicio de evolución favorable. El
síntoma que más tarda en desaparecer es la anorexia. La persistencia o agravación de
las manifestaciones prodrómicas en el curso de la fase ictérica, debe alertamos sobre la
posibilidad de una insuficiencia hepática. Es frecuente el estreñimiento. La ictericia es
de intensidad muy variable, la mayoría de las veces es apenas perceptible. Se aprecia
especialmente en los lugares de piel menos pigmentada (parte anterior del tronco y
superficie de flexión de las extremidades) y en la esclerótica. La duración total de la
ictericia es variable: en la mayoría de pacientes no complicados, dura unas dos sema-
nas, pero puede ser más breve. En este período se acentúa la coluria. La acolia apare-
ce al comienzo de la fase ictérica y la mayoría de las veces se manifiesta como una sim-
ple hipocolia, con heces de color más claro de lo habitual. Suele ser de breve duración.
La hepatomegalia es constante y casi siempre guarda paralelismo con la evolución
de la enfermedad. El hígado es doloroso al principio y está aumentado de tamaño.
Solamente las formas más graves de hepatitis, cursan con hígado pequeño, atrófico.
En la fase ictérica se presentan artralgias en el 10-20% de los pacientes y
lesiones dérmicas, como la acrodermatitis papulosa, descrita por Gianotti y Cros-
ti, sobre todo en el caso de infección por virus B
Período postictérico o de convalecencia

Se caracteriza por la desaparición de los síntomas previos. La duración del
período de convalecencia depende de la gravedad de la hepatitis y de la edad
del niño, siendo más prolongada en los niños mayores; generalmente se extien-
de a lo largo de dos a cuatro semanas.
FORMAS CLÍNICAS
Según la edad del niño

En el recién nacido y lactante hay características especiales: se puede pre-
sentar una hepatitis B transmitida por la madre, que a veces no se manifies-
ta hasta transcurrido cierto tiempo (incluso 5 meses), siendo una forma espe-
cialmente grave. En el lactante son especialmente relevantes los síntomas
digestivos del período preictérico (anorexia, diarrea, vómitos, pérdida de peso,
hepatomegalia), mientras los signos más típicos (ictericia, acolia y coluria) son
menos llamativos que en edades ulteriores. La evolución de una hepatitis clí-
nicamente manifiesta es tanto más grave cuanto más pequeño sea el niño.
Según el curso clínico

- Formas abortivas o inaparentes. Son aquellas en que falta toda clase de sinto-
matología clínica, detectándose exclusivamente por los exámenes de laboratorio.
- Formas anictéricas. En ellas existe una sintomatología clínica general, aunque
falte el síntoma capital de la ictericia. Son más frecuentes en el niño que en
el adulto, situándose la máxima incidencia entre uno y tres años de edad.
- Formas colestásicas. Presentan síntomas de colestasis, simulando una icte-

ricia por obstrucción extrahepática: ictericia intensa y verdínica, prurito
acentuado, bilirrubinemia muy alta casi exclusivamente conjugada, fos-
fatasa alcalina muy elevada y curso frecuentemente prolongado (un mes
o más). No tienen un pronóstico más desfavorable que las formas ictéricas
normales.
- Formas recurrentes. Se caracterizan por la evolución en forma de brotes, a
intervalos variables, después de haberse producido una mejoría de toda la
sintomatología. Habitualmente se presenta una recurrencia de la ictericia,
pero en otras ocasiones las recidivas son de tipo anictérico y solo se detec-
tan por los datos de laboratorio.
- Formas prolongadas. En alguna ocasión persiste la alteración de las pruebas
hepáticas durante unos meses después de una hepatitis aguda. Esta altera-
ción no excede un año desde el inicio del proceso y no se acompaña de una
alteración crónica.
- Hepatitis fulminante aguda. Constituye una evolución poco frecuente de la
hepatitis aguda, pues se presenta en menos de 1/1.000 niños enfermos de
hepatitis vírica; sin embargo, su gravedad es extrema, dado que se produ-
ce una necrosis masiva del parénquima hepático.
Los hallazgos clínicos más destacados consisten en anorexia persisten-
te, ictericia marcada o progresiva, empeoramiento del estado general, fiebre,
náuseas y vómitos intensos e incoercibles y dolor abdominal, especialmen-
te en el hipocondrio derecho. Simultáneamente aumenta la frecuencia res-
piratoria, aparece desorientación y típicamente el hígado se reduce de tama-
ño.
Los datos complementarios de mayor interés son: 1) alargamiento del tiem-
po de protrombina que no se modifica por la administración de vitamina K; 2)
hiperbilirrubinemia acentuada; 3) gran elevación de las aminotransferasas séri-
cas; 4) elevación de la amoniemia sanguínea; 5) hipoglucemia; 6) acidosis meta-
bólica láctica; 7) disminución de la albúmina sérica; y 8) enlentecimiento difuso
del trazado electroencefalográfico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hepatitis aguda debe diferenciarse de otros trastornos que cau-
san síntomas similares en la fase prodrómica, ya que se asemeja a una infección víri-
ca inespecífica. Si la historia clínica orienta hacia un posible contacto, la determina-
ción de las transaminasas es confirmatoria, en caso de que estén incrementadas.
Datos analíticos
Bilirrubina sérica
En las hepatitis agudas existe una hiperbilirrubinemia, sobre todo a expen-
sas de la fracción conjugada. Los niveles muy elevados de bilirrubina, en un pacien-
te con persistencia de sintomatología, pueden indicar un daño hepático grave.
Modificaciones enzimáticas. Transaminasas séricas

Su determinación es imprescindible para el diagnóstico. En las hepatitis
agudas las cifras son superiores a 10 veces su valor normal. Este incremento
se produce de forma generalmente brusca, antes de que aparezcan las pri-
meras manifestaciones clínicas de la enfermedad; permanecen estables duran-
te varios días y posteriormente disminuyen de forma bastante rápida. El
aumento de la GPT es mayor, con lo cual el cociente GOT/GPT es menor que
la unidad. Los valores no se correlacionan en general con la gravedad de la
lesión hepática, puesto que pacientes con niveles muy altos pueden evolu-
cionar bien en un corto espacio de tiempo, mientras que otros con niveles
menores pueden tener una evolución tórpida. Sin embargo, las cifras extre-
madamente elevadas pueden detectarse en la necrosis hepática submasiva y
en la hepatitis fulminante. La fosfatasa alcalina es frecuentemente normal,
los niveles elevados se pueden encontrar en los casos poco frecuentes de
hepatitis colestásica.
Alteraciones de las proteínas séricas

No se producen en el caso de las hepatitis agudas. Su determinación es conve-
niente en el caso de sospecha de agudización de un proceso crónico.
Tiempo de protrombina
Es muy útil para valorar la gravedad del daño hepático. En la hepatitis aguda
suele ser normal. La prolongación del tiempo de protrombina (menor del 50%
del normal) significa un daño hepático intenso, sobre todo si es resistente a la
vitamina K.
Glucemia
Una hipoglucemia pronunciada solo se observa en casos de necrosis hepá-
tica grave. En la hepatitis aguda común es normal o ligeramente disminuida por
el ayuno.
Diagnóstico etiológico
El establecer el diagnóstico etiológico de la hepatitis es muy importante
por cuanto este presenta implicaciones pronósticas: la determinación de la
IgM anti-VHA es la forma de elección para el diagnóstico de hepatitis A. Para
el diagnóstico de la hepatitis B, la determinación del AgHBs y, sobre todo, de
la IgM anti-HBc en el caso del período “ventana”, entre la desaparición del
AgHBs y la no aparición todavía del antiHBs. El diagnóstico de una hepatitis
delta se realiza habitualmente por la determinación de sus anticuerpos IgM
anti-VHD. El diagnóstico de la hepatitis C requiere la presencia del anti-VHC
y la exclusión serológica del virus A, B y otros virus hepatotropos. La identi-
ficación del ARN del virus C mediante PCR incrementa las posibilidades diag-
nósticas en la fase aguda. La detección de la IgM anti-VHE nos indica la infec-
ción por el virus E.
PRONÓSTICO
La hepatitis viral suele tener en la infancia un pronóstico benigno, siendo la
forma habitual de evolución la de una hepatitis aguda no complicada, especial-
mente la causada por el virus A, si bien en algunos casos puede presentarse
una hepatitis fulminante, o una evolución a la cronicidad en el caso de los virus
B y C.
La hepatitis A no evoluciona nunca hacia la cronicidad ni malignización. Solo
en un 0,1-0,2% de los pacientes se presenta una hepatitis fulminante. En un esca-
so porcentaje de pacientes puede presentarse una forma colestásica o recurren-
te que se resolverán espontáneamente. La hepatitis B se puede complicar con una
hepatitis fulminante hasta en un 0,5%. El riesgo de cronicidad por hepatitis B es
inverso a la edad; así, un 95% de los neonatos infectados se hacen portadores
crónicos. La evolución hacia un estado portador crónico disminuye a un 25% en
la edad preescolar.
La hepatitis D confiere peor pronóstico a la hepatitis B. En la hepatitis C el ries-
go de evolución a la cronicidad es más elevado que en la B, con un 50% de hepa-
titis crónica tras una infección por este virus, y una progresión a cirrosis hepáti-
ca en 20% de ellas. La hepatitis E no evoluciona hacia la cronicidad. Presenta
mayor incidencia de forma fulminante que el resto, sobre todo en mujeres emba-
razadas. La edad del niño presenta también implicaciones pronósticas, ya que
las formas clínicamente manifiestas en la época del lactante presentan especial
gravedad.
TRATAMIENTO
Las hepatitis agudas, como el resto de las enfermedades víricas, carecen de
tratamiento etiológico. Únicamente, en el caso de hepatitis aguda por virus C
postransfusional se ha demostrado que la administración de interferón durante
la fase aguda puede disminuir el porcentaje de evolución a cronicidad. El niño
puede recuperar su actividad habitual en el transcurso de unas 2 semanas en los
casos de hepatitis no complicadas. En el adolescente el periodo de convalecen-
cia es más prolongado. No es necesario un reposo en cama prolongado, ni tam-
poco una dieta especial. Tampoco es necesaria la hospitalización, salvo en lac-
tantes o preescolares pequeños, para vigilancia, así como en los casos de posible
evolución a forma fulminante.
PROFILAXIS
Ya que no se dispone de tratamiento, la profilaxis de las hepatitis víricas es
muy importante. Las normas de higiene personal ayudan a prevenir la transmi-
sión, sobre todo en el caso de la hepatitis A y E. En el caso de las hepatitis de
transmisión parenteral deben utilizarse medidas de barrera frente a la infección
(guantes, mascarillas..) y considerar todo fluido corporal como potencialmente
infeccioso. El análisis sistemático de la sangre o productos sanguíneos que se uti-
lizan para tranfusión ha disminuido enormemente la posibilidad de transmisión
por esta vía.
Profilaxis de la hepatitis A
Vacuna: las vacunas disponibles actualmente se producen a partir de virus
inactivados. Inducen la producción de anticuerpos específicos en el 100% de los
vacunados. Se administran 2 dosis separadas por 6 a 12 meses. Tras una dosis de
vacuna, el 95% de los individuos presenta anticuerpos a partir de las 2-4 sema-
nas, confiriendo protección durante 1 año. Tras la dosis de refuerzo (a los 6-12
meses de la primera), el porcentaje de seroprotección alcanza el 99-100%, y esta
dura de 10 a 20 años. En la edad pediátrica existen colectivos de niños que son
grupos de riesgo para esta infección, y en los que la vacuna estaría indicada,
como son los niños afectos de hepatopatía crónica, principalmente hepatitis C,
o candidatos a trasplante hepático. Algunos autores la recomiendan también para
los niños que acuden a guardería a partir de los 12 meses de edad.
No es una vacuna incluida de momento en el calendario vacunal, salvo en
Cataluña, donde se administra a los 12 años de edad, combinada con la de la
hepatitis B, y en Ceuta y Melilla, en el 2º año de vida, debido a la elevada inci-
dencia de la infección por el virus A en estas últimas. Los niños menores de 1 año
pueden poseer anticuerpos transmitidos que interferirían con la vacuna, por lo
que su aplicación debe diferirse hasta esa edad.
Profilaxis de la hepatitis B
Inmunoglobulina humana Anti-HB (HBIG). En la práctica no se usa más que
combinada con la vacunación.
Vacuna. Las actuales vacunas que se obtienen por ingeniería genética con-
tienen únicamente el AgHBs purificado.
La edad parece ser un factor importante en la respuesta a la vacunación.
Los recién nacidos responden muy bien, con la aparición de Anti-HBs en prác-
ticamente el 100% de los vacunados. Los individuos inmunodeprimidos pueden
no responder a la vacunación. En cuanto a los efectos secundarios, sólo apare-
cen en un pequeño porcentaje de pacientes, y consisten en dolor local, artralgias
y ligero malestar general.
Pauta de vacunación
Se aplican 3 dosis pediátricas con el esquema de 0, 1 y 6 meses de interva-
lo entre ellas. El intervalo máximo desde la 1ª dosis hasta la 2ª puede ser de 2
meses, y hasta la 3ª de 12 meses.
Eficacia de la vacuna
La vacuna induce una respuesta de anticuerpos protectores (Anti-HBs) en
el 95-98% de los individuos vacunados con una respuesta inmune normal, por
lo que, en la práctica, no es necesario hacer un control postvacunación, salvo en
casos puntuales (hijo de madre portadora). Los títulos protectores (a partir de 10
mUI/ml) se empiezan a alcanzar a las 2 semanas de la 2ª dosis. En un individuo
que ha seroconvertido tras la vacunación, la protección específica se mantiene
aun cuando desciendan con el tiempo los niveles de Anti-HBs <10 mUI/ml, ya
que persiste la memoria inmunológica. No se recomienda, por lo tanto, la reva-

cunación.
La combinación del AgHBs con otros antígenos vacunales no altera la res-
puesta inmune específica. Tampoco se altera la inmunogenicidad de la vacuna
con la administración simultánea de la gammaglobulina hiperinmune frente a la
hepatitis B.
Estrategias de vacunación: en la actualidad se procede a la vacunación uni-
versal de los recién nacidos (o incluida en el calendario vacunal del primer año
de vida, a los 2, 4 y 6 meses) en todas las CC.AA. de España. En Cataluña se vacu-
na en la época de la adolescencia (11-14 años), junto con la hepatitis A.
Circunstancias especiales
La exposición manifiesta de niños no inmunes a sangre AgHBs positiva debe
ser tratada con HBIG, a dosis de 0,06 ml/kg, i.m., lo antes posible, idealmente
antes de las 24 horas o, al menos, en los 7 días que siguen a la exposición. Simul-
táneamente recibirán una vacuna antihepatitis B, dosis que se repetirá al mes y
a los seis meses.
Punción accidental de aguja de jeringa u otro objeto punzante con contenido
hemático, aún desconociendo si está contaminado con el virus B. En estos casos,
si el niño no estuviera vacunado, se efectúa el esquema rápido de vacunación (0-
1-2 meses del contacto, con una dosis de refuerzo a los 12 meses), acompaña-
da de una dosis inicial de gammaglobulina hiperinmune de 0,06 ml/kg (máxi-
mo 5 ml). Si el niño ya estuviera vacunado, pero el nivel de anticuerpos fuera
<10mUI/ml, se administrará una dosis de recuerdo.
Profilaxis neonatal. Al neonato de madre AgHBs debe administrarse 0,5 ml de
HBIG intramuscular de forma precoz, a ser posible antes de que transcurran las seis
primeras horas que siguen al nacimiento y no después de las doce, para que sea
efectiva. El recién nacido recibirá además una dosis de vacuna HB. Esta primera
dosis puede aplicarse simultáneamente con la HBIG, pero inyectando en otro lugar
(cara lateral del muslo), o retrasarse hasta un máximo de una semana. La lactancia
materna no está contraindicada en los hijos de madres AgHBs positivas.
En los recién nacidos de madre seronegativa, de peso <2.000 g, se espera-
rá hasta llegar a dicho peso para iniciar la vacunación.
Profilaxis de la hepatitis D
La profilaxis de exposición es similar a la del VHB. La protcción frente al virus
B evita la infección con el D.
Profilaxis de la hepatitis C
La mejor forma de prevenir la hepatitis ocasionada por virus C es entender
la epidemiología de este virus, puesto que, en el momento actual no se dispo-
ne de una vacuna que pueda evitar esta infección. Podría ser útil la inmunoglo-
bulina hiperinmune, no disponible actualmente. Las precauciones con respecto
al empleo y manejo de la sangre y derivados son las mismas que para el VHB. En
cuanto a la transmisión a través de la leche materna parece que es despreciable,

y también depende de la viremia sanguínea; el virus puede estar presente con
mayor probabilidad si la leche se contamina con sangre (grietas del pezón). No
se contraindica la lactancia materna, aunque se debe informar a la madre de que
el riesgo no es totalmente nulo. Es posible también la transmisión intrafamiliar
(5%), a través de contactos percutáneos desapercibidos, y la sexual en el caso de
adolescentes, si bien esta última es muy poco probable.
Profilaxis de la hepatitis E
Puesto que este virus se transmite, al igual que el virus A, por vía fecal-oral,
a través de agua y alimentos contaminados, la profilaxis está basada en medidas
higiénicas y de control sanitario. Cuando se viaja a zonas endémicas hay que pro-
curar beber agua embotellada y no tomar bebidas con hielo, ni frutas sin pelar,
al igual que abstenerse de tomar verduras crudas. Se ha estudiado una vacuna
frente al virus E (no comercializada en nuestro país), que parece tener un 95%
de eficacia en la prevención de la infección sintomática en varones. No se cono-
ce su eficacia en otros grupos de población ni la duración de la protección.
RESUMEN
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad inflamatoria aguda y difusa
del hígado ocasionada por virus específicos hepatotropos, que presentan diver-
sos modos de transmisión y epidemiología. La sintomatología se inicia por un
periodo prodrómico inespecífico con manifestaciones digestivas (náuseas, vómi-
tos, anorexia), generales (astenia, fiebre, mialgias), y a veces de tipo respiratorio,
de forma inespecífica, semejante a otras viriasis. La sintomatología puede pro-
gresar y aparecer ictericia, que es el síntoma clave de esta entidad. Sin embargo,
en un porcentaje elevado de casos, esta no aparece o es muy leve. La mayoría
de casos se resuelven de forma espontánea, aunque algunos virus tienen espe-
cial predisposición a la cronicidad, (el virus C de la hepatitis y el virus B, éste últi-
mo en relación a la edad en que se adquiere la infección). Ocasionalmente, se
puede desarrollar un fallo hepático agudo. El diagnóstico se establece, ante la
sospecha clínica o epidemiológica, mediante la determinación de las transami-
nasas séricas, que suelen estar muy elevadas (más de 10 veces la normalidad). Es
primordial el diagnóstico etiológico para poder fundamentar el pronóstico y la
posible evolución a cronicidad. En la profilaxis de esta enfermedad se encuentra,
además de una adecuada higiene y control en el agua y la manipulación de ali-
mentos, la identificación de los sujetos infectados para poder evitar la cadena
epidemiológica. Una profilaxis específica, mediante gammaglobulina y/o vacu-
na se puede realizar en el caso del virus A y del virus B. El tratamiento es sinto-
mático.
BIBLIOGRAFÍA
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27. Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección actual por el VHB se basa en la detección de HBsAg
en suero. En la infección autolimitada, el HBsAg desaparece en menos de 6 meses.
La demostración de HBsAg + en suero por un período superior a 6 meses define
la infección crónica por VHB.
DETECCIÓN
La hepatitis crónica B normalmente no produce síntomas, debe investigarse
en todo niño con elevación de las transaminasas o con riesgo. Este grupo lo cons-
tituyen los que conviven con un portador, niños adoptados o inmigrantes pro-
cedentes de áreas geográficas de alta endemia, así como los nacidos de madres
infectadas por el virus de la hepatitis B. Tras la implantación de la vacuna HB,
en nuestro país los niños de riesgo son fundamentalmente los procedentes de
áreas geográficas de alta endemia. Excepcionalmente la infección crónica por
el VHB puede detectarse por manifestaciones extrahepáticas como síndrome
nefrótico o acrodermatitis papulosa.
FACTORES IMPLICADOS Y PATOGENIA

La infección en la infancia temprana (<5 años) es el principal factor de ries-
go de cronicidad. La hepatitis sintomática con ictericia prácticamente nunca es
seguida de infección crónica. Una infección crónica por VHB es debida a una
respuesta inmunológica inadecuada ante la infección. Los individuos con infec-
ción autolimitada destruyen las celulas infectadas y elaboran anticuerpos neutra-
lizantes (antiHBs) que impiden la infección de nuevas células. Los sujetos con infec-
ción crónica también desarrollan una respuesta específica; sin embargo, no logran
erradicar la infección, por lo que el proceso de necroinflamación se mantiene.
La hepatitis crónica B se define como la “enfermedad necroinflamatoria
crónica del hígado causada por la infección persistente del virus de hepatitis B”.
FASES DE LA INFECCIÓN CRÓNICA

Los infectados crónicos muestran a lo largo de su vida diferentes estados o
fases. Los cambios de fase se atribuyen a cambios en la capacidad de reconoci-
miento inmunológico del huésped.
• La fase de alta replicación se define por la presencia de HBeAg, y una alta
carga viral (ADN-VHB ≥105 copias/ml). Los valores de ADN-VHB habitual-
mente son >108 copias/ml. Las transaminasas están elevadas y en la biopsia
hay inflamación. Los niños infectados por vía perinatal pueden tener duran-
te los primeros años o décadas en esta fase un estado de normalidad fun-
298 L. Hierro Llanillo, A. González de Zárate
cional e histológica atribuido a inmunotolerancia. La duración de la fase repli-

cativa es variable, generalmente inferior a 10 años, salvo en los casos de infec-
ción vertical.
• La fase de inmunoeliminación está definida por el descenso de la carga viral,
que precede a la negativización de HBeAg (“aclaramiento de HBeAg”) y apa-
rición de antiHBe (“seroconversión”). En esta fase tiene lugar la mayor inten-
sidad de necroinflamación y disfunción.
• La fase de baja replicación, también denominada estado de portador HBsAg
inactivo, se define por la negatividad de HBeAg, positividad de antiHBe y
detección de ADN-VHB en sangre solamente mediante técnicas de PCR <105
copias/ml, siendo negativo mediante hibridación. La función hepática es nor-
mal, o con mínimas alteraciones ocasionales. En la biopsia se observa un híga-
do normal, o con leve inflamación. En algunos casos el proceso inflamatorio
de las fases previas ha producido fibrosis significativa o cirrosis. Un porcen-
taje bajo de pacientes (0,5% anual) llega a eliminar el marcador HBsAg (reso-
lución de la infección).
• Reactivación: tras un tiempo de normalidad funcional en los portadores con
anti-HBe+, puede (1-3% anual) reaparecer disfunción asociada a un nivel repli-
cativo del virus mayor, con ADN-VHB >105 copias/ml. La reactivación de la
replicación viral puede ocurrir en el virus salvaje (con reversión al estado
HBeAg+) o, mucho más frecuente, por mutación viral manteniendo antiHBe+
(hepatitis crónica HBeAg –).
• En la hepatitis crónica HBeAg el VHB tiene variantes en la región pre-C del
gen C, la más común es A1896G. Ese cambio causa un codón “stop” que
no permite la transcripción completa del gen C, necesaria para la síntesis de
HBeAg. En países mediterráneos y en Asia se describe en un porcentaje cre-
ciente que alcanza el 18% a los 5 años de la seroconversión. En la infancia
es poco observada, un 5% de niños.
PAUTA DE REVISIONES Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Primera consulta: marcadores serológicos (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-
HBe) y ADN-VHB. Serología de virus delta. Bioquímica hepática, coagulación,
hemograma, alfafetoproteína, sedimento urinario, ecografía hepática.
Seguimiento: evaluación clínica, bioquímica y serológica/virológica cada 3
meses hasta objetivar el paso a fase de baja replicación, cada 6 meses después.
Para el diagnóstico precoz de hepatocarcinoma se recomienda determinar la alfa-
fetoproteína cada 6 meses y realizar una ecografía hepática anual. El 30-50% de
los hepatocarcinomas no elevan la alfafetoproteína. En la ecografía un HCC puede
verse como lesión hipo o hiperecoica.
INTERPRETACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS; VIROLÓGICOS E

HISTOLÓGICOS
El 80% de los niños se encuentran al ser detectados en la primera fase de alta
replicación un HBeAg+ y un 20% en fase de portador inactivo.
Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B 299
En la evolución natural de la infección crónica, en niños HBeAg+ la tasa anual

de cambio a la fase de baja replicación es del 10%. En países mediterráneos el
85% de los niños seroconvierten antes de llegar a la edad adulta. No es posible
predecir fiablemente la seroconversión en el año siguiente, pero es más proba-
ble con ALT más elevada: ALT=1-2xVN: 7%, 2-5xVN: 12%, >5xVN:24%.
El valor de ADN-VHB no permite predecir la seroconversión, salvo que sea
muy bajo.
La lesión histológica no es predecible por los datos clínicos ni virológicos,
aunque los cambios son más notables en niños con la ALT más elevada. La biop-
sia permite evaluar el estado del hígado, el resultado de la relación virus-hués-
ped peculiar de cada individuo. Informa del momento puntual en que se reali-
za, no permite predecir la lesión final. Se evalúan por separado las lesiones
inflamatorias o “grado”, (hepatitis periportal, necrosis lobulillar, puentes de necro-
sis, inflamación portal) y la fibrosis o “estadio”. Para la comparación entre indi-
viduos o de las biopsias sucesivas en el mismo individuo se emplean escalas numé-
ricas de puntuación de las lesiones (Scheuer, Metavir, Knodell o Ishak) .
PRONÓSTICO
Se estima que un 15-40% de los infectados crónicos tendrán complicaciones
graves a lo largo de toda la vida. En el plazo de observación pediátrico, hasta 18
años de edad, el riesgo acumulado de cirrosis es 3-5% y de hepatocarcinoma 1-4%.
Los datos en la hepatitis B crónica en adultos sirven para estimar el posible
pronóstico a largo plazo de la infección crónica de inicio infantil. Los portado-
res inactivos asiáticos o caucásicos tienen un riesgo muy bajo de cirrosis, 0,1 por
100 personas año. Con hepatitis crónica HBeAg + muestran una tasa de cirrosis
acumulada en 5 años de 8% (asiáticos) y 17% (europeos). En la hepatitis cróni-
ca HBeAg negativa, la tasa de cirrosis acumulada en 5 años es del 13% (asiáti-
cos) y 38% (europeos). El riesgo acumulado en 5 años de padecer hepatocarci-
noma en un paciente asiático es del 1, 3 y 17% para portadores inactivos, pacientes
con hepatitis crónica sin cirrosis y pacientes con cirrosis compensada, respecti-
vamente. En Europa la incidencia acumulada de hepatocarcinoma en 5 años es
del 0,1% en portadores inactivos, del 1% en hepatitis crónica y del 10% en cirro-
sis compensada.
MEDIDAS GENERALES
Prevención
1. Vacunación universal. Es clave para disminuir la prevalencia de portadores
crónicos en una sociedad. Después de 3 dosis la vacuna induce en el 95-98%
de los sujetos la producción de anti-HBs (>10 mUI/ml), eficaz para impedir
la infección En los respondedores a la vacuna que con el paso de los años tie-
nen concentraciones de anti-HBs <10 mUI/ml se cree que el contacto con el
virus B induciría una respuesta inmune de recuerdo y no requieren nuevas
dosis de vacuna.
2. Profilaxis en nacidos de madre portadora. Indica la administración de la 1ª

dosis de vacuna HB en las primeras 24 horas, asociada a 0,5 ml de inmu-
noglobulina específica anti-HBs. Las siguientes dosis de vacuna se adminis-
tran al mes y 6 meses de edad. Esta profilaxis evita la infección en los naci-
dos de madres anti-HBe+ con ADN-VHB < 105 copias/ml. En los hijos de
madre portadora HBeAg+ con alta replicación viral, un 8-30% de niños se
infectan a pesar de la profilaxis.
Profilaxis en el entorno del niño con infección crónica

En cada caso diagnosticado de hepatitis B es necesario investigar la infección
en los miembros de la familia y cuidadores, y vacunar a los susceptibles (HBsAg
negativo y antiHBs negativo).
Prevención de otras hepatopatías

Se recomienda a los mayores de 2 años la vacuna de hepatitis A. Los ado-
lescentes deben ser instruidos sobre el efecto dañino para el hígado del alco-
hol,tabaco y drogas ilícitas (favorecen la progresión hacia cirrosis y hepatocar-
cinoma) y del riesgo de sobreinfección por otros virus hepatotropos (VHC, delta)
por tatuajes, piercing o relaciones sexuales sin protección.
TRATAMIENTO
Objetivo
El objetivo del tratamiento es: a) prevenir el desarrollo de hepatopatía grave
o b) mejorar al paciente con hepatopatía grave. En raras ocasiones es curativo.
Las acciones beneficiosas de los fármacos ocurren en un porcentaje variable de
pacientes y pueden consistir en: a) eliminación completa de la infección; b) reduc-
ción del tiempo de inflamación en fase HBeAg, acelerando el proceso de sero-
conversión; c) normalización bioquímica en hepatitis HBeAg+ o HBeAg (-) a
través de la supresión de la transcripción de ADN-VHB.
Pacientes susceptibles de tratamiento

Los tratamientos disponibles son aplicables a estados de infección con alta
replicación (ADN-VHB >105 copias/ml), en niños generalmente asociados a HBeAg
positivo.
Muchos pacientes tratados no obtienen beneficio, o este es transitorio. Es
necesario considerar las características del paciente para determinar posibles ven-
tajas e inconvenientes del tratamiento, y para elegir el más apropiado. Para la
decisión de tratar es conveniente conocer el patrón de evolución de las cifras
de transaminasas y niveles de ADN-VHB a lo largo de 6-12 meses, y realizar biop-
sia hepática.
El tratamiento en niños está indicado en: 1) afectos de lesión histológica o
funcional grave; y 2) niños con elevación de transaminasas notable >2xVN y per-
sistente, al menos 6 meses. Los niños con elevación de ALT 1-2xVN pueden ser
considerados para tratar, según nivel de ADN-VHB e histología, generalmente

tienen baja respuesta a los fármacos y opcionalmente pueden ser observados. El
tratamiento no se indica en niños con ALT normal.
FÁRMACOS
1. Interferon-alfa
• Acción: antiviral, inmunomoduladora y antiproliferativa. Los interferones se
producen en los leucocitos muy rápidamente tras la infección por múltiples
virus diferentes. Disponen de receptores de membrana, la señal llega al núcleo,
induciendo genes específicos. Así, inician y regulan una gran variedad de
acciones que combaten la entrada, liberación de la envoltura, transcripción,
traducción, maduración, ensamblaje o liberación de los virus. Tienen pro-
piedades inmunomoduladoras, aumentan la proliferación de células B y favo-
recen a los linfocitos T CD8+.
• Preparados comerciales: se obtienen por recombinación. Se absorbe >80%
de la dosis parenteral, la eliminación es por catabolismo renal.
Interferón alfa-2b: INTRON A® viales de 10 y 18 millones de UI (MU), pluma
multidosis de 18, 30 ó 60 MU.
Interferón alfa-2a: ROFERON A® jeringas precargadas de 3, 4.5, 6 ó 9 MU.
• Pauta de tratamiento: administración sc o IM, 3 veces a la semana, de 5-6
MU por m2/dosis, máximo 10 MU, durante 6 meses.
• Definición de respuesta: obtención del aclaramiento de HBeAg en los 12 meses
siguientes al comienzo del tratamiento. En los respondedores es habitual
observar un incremento de ALT precediendo a la seroconversión, como suce-
de en el proceso natural de inmunoeliminación. La respuesta es estable y va
seguida de mejoría histológica y normalidad funcional, en el mismo por-
centaje que en la seroconversión espontánea.
• Tasa de eficacia: el metaanálisis de estudios en niños muestra que la sero-
conversión es lograda en un 33%, frente al 10% en niños control, en el plazo
de un año. Es igual a la de controles al 3º año de seguimiento, por lo que
el efecto se considera de aceleración del proceso y por tanto reducción del
tiempo de inflamación en los respondedores. Los más proclives a respuesta
son aquellos con mayor elevación de la ALT, niveles de ADN-VHB medios o
bajos y/o lesiones histológicas con inflamación periportal. El aclaramiento
del HBsAg sucede en 20% de los respondedores a interferón, más alto que
en los que seroconvierten espontáneamente.
• Efectos adversos: son más frecuentes en el primer mes de tratamiento, la mayo-
ría susceptibles de tratamiento sintomático. Un 80% presenta reacción febril
durante unas horas tras la dosis con dolores musculares, articulares o cefa-
lea asociados, por lo que es necesario atenuar las molestias con paracetamol
o dipirona y administrar el fármaco al final de la tarde. Son frecuentes las
aftas bucales leves o herpes labial. En la mayoría hay pérdida de peso (<5%
del basal) durante el primer mes, y lento crecimiento a lo largo del trata-
miento, retornan a la normalidad tras la finalización. Es común el descenso

de leucocitos y neutrófilos, reversible con disminución de la dosis de IFN
un 30-50% (en caso de neutrófilos <1.000/mm3) o con suspensión transito-
ria del tratamiento (indicada si neutrófilos <750/mm3, reiniciando al 50% de
dosis previa una vez recuperado, lo que normalmente sucede en un plazo
de 7 días). Son efectos adversos infrecuentes en niños la trombopenia (indi-
cada la suspensión si <50.000/mm3), trastornos psiquiátricos depresivos, alo-
pecia, diarrea, arritmias, hipertrigliceridemia. En casos aislados el interferón
induce procesos autoinmunes (anemia hemolítica, tiroiditis, hepatitis autoin-
mune).
• Vigilancia del tratamiento: es necesario el control clínico y analítico (hemo-
grama, bioquímica hepática) cada 1-2 semanas en el primer mes y al menos
cada mes hasta el final de la terapia. La dosificación de interferón se regula
para evitar citopenia. La eficacia se vigila cada 1-2 meses midiendo el nivel
de ADN-VHB y mediante serología. Es aconsejable determinar TSH/T4 y mar-
cadores de autoinmunidad a la mitad y el final del tratamiento.
• Contraindicaciones: niños menores de 2 años, trasplantados renales o hepá-
ticos (puede inducir rechazo del órgano), citopenia, enfermedad autoinmu-
ne (puede exacerbarla), insuficiencia cardíaca, arritmias significativas, insu-
ficiencia renal, epilepsia, trastorno neurológico, trastorno psiquiátrico. Está
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad hepática descompen-
sada y debe ser muy vigilado si se emplea en cirrosis compensada, porque
pueden desarrollar infecciones bacterianas graves y un tercio de los tratados
presentan brotes de mayor disfunción que en el caso de hepatopatía grave
subyacente pueden causar descompensación.
2. Interferón pegilado
• El proceso de pegilación consiste en la unión de polietilenglicol (PEG) en una
o varias localizaciones de la molécula del interferón, lo que permite mayor
duración de los niveles de interferón y espaciar las dosis 7 días. Los efectos
adversos y vigilancia del tratamiento son iguales a los detallados para inter-
ferón alfa. En adultos se ha empleado PEGIFNalfa2a 180 µg/semana x 12
meses (para 1,73 m2, la dosis en niños equivalente para superficie corpo-
ral) o PEGIFNalfa2b 1,5 µg/kg/semana x 6-12 meses (pauta igual para niños).
• Preparados comerciales:
- PEGASSYS: PEG ramificado unido a interferón alfa2a (40 kDA)
- PEGINTRON: PEG lineal unido a interferón alfa2b (12 kDA)
3. Antivirales (análogos de nucleósidos o nucleótidos)

La disponibilidad de diversos fármacos antivirales en los últimos años obli-
ga a la revisión periódica de las pautas por parte de las sociedades médicas de la
especialidad. Las más recientes son de la Asociación Americana para Estudio del
Hígado 2007 (Lok AS, McMahon BJ. Hepatology 2007; 45: 507-532). La aplica-
bilidad a niños necesitará estudios de dosificación y de eficacia apropiados, pero
tienen que considerarse las conclusiones obtenidas en adultos. En niños única-

mente existen estudios sobre lamivudina y adefovir. En adultos los fármacos recien-
tes (entecavir y tenofovir) ofrecen más eficacia, con menos resistencias si no hubo
tratamientos anteriores.
Lamivudina
• Acción: es un análogo de nucleósido que impide la formación de nuevos virus,
al interrumpir la actividad de la polimerasa viral (inhibe la retrotrascripción
de ARN pregenómico a ADN VHB).
• Preparados comerciales:
- ZEFFIX® comprimidos de 100mg, suspensión oral (5 mg/ml).
- EPIVIR® comprimidos de 150 y 300 mg, suspensión oral (10 mg/ml).
• Pauta de tratamiento: Se administra una vez al día 3 mg/kg (dosis máxima
100 mg). Precisa descenso de dosis en pacientes con filtrado glomerular <
50 ml/min.
Duración del tratamiento: a) hasta 4-6 meses después de obtener serocon-
versión; o b) un tiempo fijo (12 meses); o c) indefinido mientras el pacien-
te tenga beneficio bioquímico y virológico. La seroconversión aumenta al
prolongar el tiempo de tratamiento a 2 años, pero aumenta la tasa de resis-
tencia por mutación viral (resistencia en: 22% al año, 55% a los 2 años y
64% a los 3 años).
• Definición de respuesta:
a) Obtención de seroconversión durante el tratamiento, estable tras la reti-
rada (mantener terapia 4-6 meses después de obtener seroconversión).
b) Respuesta bioquímica y virológica: obtención de normalidad de la ALT,
ADN-VHB < 105 copias/ml y mejoría histológica. En los pacientes HBeAg+
si no se acompaña de seroconversión, o en los pacientes tratados por
hepatitis crónica HBeAg (-), esta respuesta no será mantenida tras la reti-
rada del fármaco. La respuesta bioquímica y descenso del ADN-VHB es
ventajosa especialmente en los afectos de hepatopatía grave.
• Tasa de eficacia:
- Niños HBeAg+: se obtiene seroconversión tras 12 meses de tratamiento
en el 23% (vs 13% en controles). La cifra de ALT es el mejor predictor
de respuesta. El 10% de los respondedores eliminó HBsAg. En muchos
pacientes que seroconvierten bajo tratamiento con lamivudina no se
observa el empeoramiento funcional característico de la inmunoelimi-
nación natural. Los niños tratados tienen una ALT normal y ADN-VHB
< 105 copias/ml desde el 4º al 12º mes de tratamiento.
Los niños no respondedores al interferón, responden a la lamivudina
igual que los pacientes nunca tratados antes.
- Adultos con hepatitis HBeAg negativa: en el mes 12º obtienen una respuesta
bioquímica el 96% y ADN-VHB negativo por hibridación el 68%, al mes
30 un 42 y 41% tienen respuesta bioquímica y virológica, respectiva-
mente. El tratamiento prolongado se acompaña de resistencia viral.
- Adultos trasplantados por hepatitis B: lamivudina combinada con globu-

lina anti-HBs (para mantener título >150 UI/L), ambos fármacos admi-
nistrados de forma indefinida, previenen la reinfección del injerto en el
90% de los casos evaluados 1-2 años después del trasplante.
• Efectos adversos. Carece de efectos secundarios. La vigilancia del tratamien-
to se realiza con controles trimestrales para comprobar el cumplimiento, con-
trolar la eficacia y vigilar la aparición de resistencia.
La retirada del fármaco sin haber logrado la seroconversión puede ser segui-
da de disfunción brusca coincidiendo con el aumento del ADN-VHB. Se reco-
mienda control mensual durante tres meses. En adultos ocurre una elevación
de la ALT mayor de 3 veces el nivel basal en el 25%.
• Resistencia. A lo largo del tratamiento puede desarrollarse resistencia viral,
a través de mutaciones en el gen de la ADN polimerasa, locus YMDD (rtM204V
y rtL180M). Los niveles de ADN-VHB aumentan, con una recaída en la dis-
función e inflamación. Tras la retirada de la lamivudina, el VHB salvaje vuel-
ve a ser predominante. El virus resistente no es citopático, y es sensible al
interferón o adefovir. Las mutaciones de resistencia a la lamivudina favore-
cen la aparición de resistencia en un futuro tratamiento con entecavir.
Tratamiento combinado interferon+ lamivudina

El objetivo es mejorar la tasa de seroconversión y disminuir la tasa de mutan-
te YMDD, pero pierde el beneficio de la ausencia de efectos adversos de la mono-
terapia con lamivudina. Los estudios realizados en adultos no han demostrado
mejor seroconversión frente a interferon o lamivudina.
Adefovir dipivoxil
• Acción: es convertido a adefovir, un análogo del nucleótido, que inhibe la
actividad de retrotranscripción de ARN pregenómico a ADN-VHB al ser incor-
porado en la cadena en crecimiento.
• Preparado comercial: HEPSERA® comprimidos 10 mg.
• Pauta de tratamiento: la dosificación en adultos es de 10 mg oral diario, en
niños depende de la edad; 0,3 mg/kg/día (2 a 6 años); 0,25 mg/kg/día (6-
11 años); o 10 mg/día (a partir de 12 años). Es necesario reducir la dosis si
existe alteración del filtrado glomerular.
• Eficacia: los resultados preliminares de un ensayo internacional en 173 niños
de 2 a 18 años randomizados en proporción 2:1 (115 ADV, 58 placebo) indi-
can que a las 48 semanas hay un 16% de seroconversión anti-HBe compa-
rado con 5% en el grupo control. El efecto antiviral óptimo, con un ADN-
VHB indetectable por PCR (<1.000 copias/ml) junto con la normalidad de la
ALT, se obtuvo en el 23% de los niños mayores de 12 años (comparado con
el 0% en controles). Durante el tiempo analizado (48 semanas) no se detec-
taron mutantes resistentes (rtN236T o rtA181V) y no hubo efectos adversos.
En adultos: en los estudios realizados el efecto de descenso de ADN-VHB es
menor que con lamivudina, pero tiene la ventaja de menor tasa de resis-
tencia viral (11% a 4 años) que permite un tratamiento más prolongado con
el fin de mantener la respuesta bioquímica y virológica, y rescatar a pacien-
tes con recaída por resistencia a la lamivudina. Al igual que con la lamivu-
dina, el tratamiento debe ser continuado 6 meses después de lograr la sero-
conversión, para evitar posibles recaídas.
Entecavir
• Acción: es un análogo de nucleósido que inhibe la replicación viral en 3
etapas que involucran a la polimerasa, la trascriptasa inversa y la síntesis de
la cadena positiva del ADN.
• Preparado comercial: BARACLUDE®.
• Pauta de tratamiento: adultos 0,5 mg/día en pacientes no tratados previa-
mente y 1 mg/día para pacientes resistentes a la lamivudina. No se conoce
aún la dosis para niños.
• Eficacia: se ha ensayado únicamente en adultos. Es más potente que la lami-
vudina y obtiene mejores resultados en la inhibición de la replicación viral,
el perfil es similar a lamivudina en cuanto a seroconversión. El desarrollo de
mutantes resistentes es hasta el momento raro, salvo en pacientes previa-
mente tratados con lamivudina.
Telbivudina
Es un análogo de nucleósido más potente que la lamivudina según los ensa-
yos realizados, pero se describe la aparición de resistencias cruzadas con las de
lamivudina a partir del año de tratamiento.
Otros fármacos
Como tenofovir, clevudina y emtricitabina están en estudios en fase III en
adultos.
RESUMEN
La hepatitis crónica B puede causar complicaciones graves a lo largo de la
vida al menos al 15% de los afectos, por inducir cirrosis durante la fase HBeAg+,
cirrosis por inflamación progresiva en la fase anti-HBe, o hepatocarcinoma.
Son susceptibles a tratamiento los niños con ADN-VHB ≥105copias/ml (HBeAg
positivo o negativo) asociado a disfunción hepática (ALT > de 2 veces lo normal).
En niños el tratamiento aceptado es: a) alfa-interferón 5-6 MU/m2 subcutá-
neo 3 veces por semana (o interferón pegilado alfa2b 1,5 µg/kg/semana) duran-
te 6 meses; o b) lamivudina 3 mg/kg/día (máximo 100 mg) oral 12-24 meses.
El tratamiento con interferón permite acelerar el proceso de seroconversión,
lo que disminuye el tiempo de inflamación hepática. Obtienen beneficio el 33%
de los tratados. Los efectos secundarios son frecuentes durante la terapia. Está
contraindicado en menores de 2 años, hepatópatas graves y en presencia de
enfermedad significativa de otros órganos, trasplante o enfermedades autoin-
munes.
TABLA I. Fármacos disponibles y resultados en pacientes HBeAg+. 306
IFN alfa PegIFNalfa2a Lamivudina Adefovir Entecavir Telvibudina
5 MU/m2 3 veces 180 µg semana 3 mg/kg/día 10 mg/día 0,5 mg/día 600 mg/día
por semana (para 1,73 m2) Máx 100 mg (>12 años y adultos) 48 semanas 52 semanas
12-24 semanas PegIFNalfa2b 48-52 semanas 48 semanas
1,5 µg/kg/semana
48 semanas
Estudiado en niños Sí No Sí Sí No No
Efectos adversos Sí Sí No No No No
Seroconversión anti-HBe 33% 34% 23% 16% 21% 22%
Resistencias por mutación viral No No 20% año 1 0% año 1 <1% año 2 25% año 2
5/6/08
70% año 5 29% año 5

09:48
Página 306

El tratamiento con lamivudina permite la seroconversión en un 23% de los

tratados, muy parecida a la conseguida con interferón a igualdad en característi-
cas basales de la enfermedad. Además, permite en la mayoría de tratados la mejo-
ría bioquímica y el descenso del nivel de ADN-VHB transitoriamente; estos efec-
tos terminan por la aparición de mutantes resistentes. Carece de efectos adversos.
Otros tratamientos en adultos se han revelado eficaces (entecavir, telvibudi-
na, tenofovir).
El tratamiento disponible no permite la curación, pero ha mejorado nota-
blemente el pronóstico de determinadas situaciones asociadas a la infección cró-
nica B: los individuos con cirrosis descompensada, pacientes sometidos a tras-
plante, o con hepatopatías progresivas HBeAg + o HBeAg (-).
BIBLIOGRAFÍA
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– Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN et al. Risk of hepatocellular carcinoma across
a biological gradient of serum Hepatitis B virus ADN level. JAMA 2006; 295: 65-73.
Estudio clave del riesgo evolutivo de adultos con infección crónica por VHB, sobre el que
se basa la actual actitud de terapia en adultos, dirigida a mantener niveles de ADN-VHB
<105 copias/ml para evitar las complicaciones (cirrosis y cáncer hepático). En el estudio
de 3653 adultos con seguimiento de 11 años, el nivel de ADN-VHB basal mayor o igual a
105 copias/ml fue un factor predictor fuerte de hepatocarcinoma, independiente de HBeAg,
nivel de aminotransferasas y cirrosis.
– Bortolotti F. Treatment of chronic hepatitis B in children. J Hepatol 2003; 39: S200-
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Gardener SD, Jonas MM. Long-Term Lamivudine Therapy for children with HBieAg-
positive Chronic Hepatits B. Hepatology 2006; 43: 225-232.
Este estudio es una continuación del precedente en el que administraron a 97 pacientes

placebo y a 191 lamivudina durante 52 semanas. La respuesta virológica (ADN-VHB inde-
tectable en suero y HBeAg -) fue mayor en los que recibieron lamivudina (23% frente al
13%, p=0,04). En este segundo estudio se administró lamivudina durante 24 meses a los
213 niños que a las 48 semanas del primer estudio no habían seroconvertido. El objetivo
fue valorar la eficacia prolongando el tratamiento. La respuesta virológica a los 24 meses
fue del 54% en los que no desarrollaron mutante YMDD y del 5% en los que se detectó. La
aparición de mutantes YMDD a los 12 meses de terapia fue de 22%, a los 2 años de 55%
y a los 3 años de 64%. La conclusión es que prolongar el tratamiento aumenta la tasa de
respuesta, pero también la de mutaciones. Debido a esto los autores recomiendan que los
pacientes HBeAg+ y con elevación de transaminasas > 2 veces reciban el tratamiento duran-
te 1 año.
– Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507-532.
Guía práctica para el manejo de los pacientes con hepatitis B crónica aprobada por la Aso-
ciación Americana para el Estudio del Hígado(AASLD). Se centra en recomendaciones sobre
diagnóstico, tratamiento y aspectos preventivos y las califica según la evidencia existente.
Define las diferentes fases de la enfermedad, describe la evolución y los factores que influ-
yen en la progresión de la hepatopatía. En cuanto al tratamiento, expone detalladamen-
te los fármacos disponibles y su eficacia, comparándolos entre ellos en las distintas fases
de la enfermedad (HBeAg+ y HBeAg-). Recomiendan tratar a los niños cuando la ALT se
mantiene al menos 2 veces por encima del nivel normal, durante al menos 6 meses. Las
opciones para la población infantil son limitadas y el tratamiento puede ser iniciado con
interferón o lamivudina. Ofrecen pautas para situaciones especiales, como pacientes
coinfectados con VHC o VIH, y alternativas terapeúticas para el manejo de resistencia a
antivirales.
28. Hepatitis crónica C

CONCEPTO
Es una enfermedad necroinflamatoria persistente en el tiempo, que ocasio-
na una lesión progresiva del hígado, con riesgo de cirrosis a largo plazo. Se carac-
teriza por la presencia de replicación viral continuada en el hígado, con una per-
manente detección de viremia del VHC. El VHC no es citopático directo y la
inflamación en el hígado es debida a la respuesta inmunológica frente al virus.
Tiene una prevalencia del 1-2% en la población general, actualmente constitu-
ye la principal causa de cirrosis y hepatocarcinoma en adultos en Europa y Esta-
dos Unidos. Es subclínica hasta estadios avanzados de enfermedad, por lo que la
detección tiene lugar en chequeos analíticos. El diagnóstico permite aplicar un
tratamiento eficaz, que será curativo en la mitad de los pacientes. El virus cau-
sal tiene una baja transmisión entre personas que no están expuestas a inócu-
los parenterales. En los niños ocurre con muy baja incidencia, en hijos de madres
con hepatitis C que son infectados en el periodo perinatal.
ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis C es un virus de 30-60 nm perteneciente a la familia
Flaviviridae, género Hepacivirus. El genoma es una molécula ARN de polaridad posi-
tiva. Contiene solamente un marco de lectura (ORF) que codifica una poliproteí-
na de alrededor de 3.000 aminoácidos. En los extremos del ARN hay regiones que
no son traducidas (UTR-untranslated region). El 5ÚTR contiene el lugar de entra-
da a la subunidad 40S del ribosoma e inicia la traducción del marco de lectura. La
poliproteína que se forma es procesada luego por proteasas celulares y virales, en
la membrana del retículo endoplásmico hepatocitario, y da lugar a 10 proteínas
que se clasifican como “estructurales” y “no estructurales”. Las proteínas estruc-
turales son core (C), que forma la nucleocápside viral, y las glicoproteínas E1 y E2,
que forman la envoltura. Estas proteínas son liberadas por peptidasas de la célu-
la hospedadora. Las proteínas no estructurales NS2 a NS5B están involucradas en
el procesado de la proteína y en la replicación viral. La región C-terminal de la pro-
teína NS3 incluye actividades helicasa ARN y NTPasa. La NS4B es una proteína
integral de membrana de función desconocida. La NS5A es una proteína de fun-
ción desconocida, y NS5B es la ARN polimerasa ARN dependiente.
La infección ocurre por transmisión perinatal, sexual o parenteral. El virus tiene
tropismo por las células hepáticas, donde ocurre la replicación. Todo el ciclo repli-
cativo del VHC ocurre en el citoplasma hepatocitario. El VHC circula en el suero de
los sujetos infectados en varias formas, como viriones unidos a lipoproteínas de
muy baja densidad, como viriones unidos a inmunoglobulinas y como viriones
libres. Además, hay partículas semejantes a nucleocápsides de VHC sin envoltura.
310 P. Jara Vega, R. Batista
Genotipos del VHC

El VHC es un ARN virus, el enzima NS5B ARN polimerasa carece de actividad
correctora de errores en la copia de ARN. Son frecuentes, por tanto, las muta-
ciones espontáneas. Los lugares donde se seleccionan más mutaciones, por ofre-
cer ventajas adaptativas al virus, son las regiones que codifican la envoltura viral,
y hay pocas mutaciones en las regiones cuya modificación impide la biología
viral, como el 5ÚTR. A lo largo de siglos, la mutación espontánea ha dado lugar
a aislados de VHC con una diferencia en el genoma importante (genotipos). Hay
6 genotipos principales (1-6) y subtipos dentro de cada genotipo (a, b, c…). Entre
genotipos la diferencia del genoma viral es de un 20-35%, entre subtipos la dife-
rencia es de 10-25%. Además, dentro del genotipo y subtipo que se identifique,
el VHC existe en cada sujeto infectado como un grupo de variantes genética-
mente distintas que se denominan “quasiespecies”. La diversidad genética del
VHC en cada individuo explica en parte la resistencia al tratamiento y es un obs-
táculo para el progreso en el diseño de una vacuna protectora.
FISIOPATOLOGÍA
Solamente una semana después de la infección aparece una viremia detec-
table. La respuesta inmune celular del hospedador comienza alrededor de un
mes después y la humoral un mes más tarde.
Al comienzo de la infección hay una respuesta de inmunidad innata con pro-
ducción aumentada de interferón en los hepatocitos, un mes después se inicia la
respuesta inmune celular con células CD4+ y CD8+ y al segundo mes aparecen
anticuerpos anti-VHC. La lesión hepática comienza coincidiendo con la respuesta
inmunológica. Por motivos no bien conocidos, la mayoría de los infectados, adul-
tos o niños, no son capaces de eliminar la infección. Contribuye a la evasión
viral su capacidad de generar variantes, sobre todo en las regiones E1 y E2 que
codifican la envoltura, escapando a la acción de anticuerpos neutralizantes.
DIAGNÓSTICO
La detección de anti-VHC se realiza mediante técnicas de ELISA. Las técnicas
de PCR de ARN-VHC permiten evidenciar la presencia de virus circulante.
En la infección autolimitada, generalmente subclínica, deja de ser detecta-
ble en suero el ARN-VHC de forma permanente, el individuo mantiene anticuerpos
anti-VHC positivos de manera indefinida o bien desaparecen 10-20 años después.
En algunos casos la infección aguda evoluciona sin que sea detectable anti-
VHC inicial ni en la evolución. Esos pacientes solamente pueden ser detectados
mediante estudios de reactividad de linfocitos frente a antígenos del VHC, un
método no aplicable en la práctica clínica habitual.
La infección crónica se caracteriza por la persistencia de viremia, a niveles que
oscilan en el seguimiento, sin correlación con la elevación de aminotransferasas.
Hay anti-VHC permanentemente positivo. La definición de hepatitis C crónica
en pacientes adultos es de un proceso de elevación de aminotransferasas y detec-
tabilidad de ARN-VHC en suero durante más de 6 meses. En los niños no hay una
Hepatitis crónica C 311
definición aceptada, pero el seguimiento prospectivo de niños infectados indica

que la curación de la infección con normalidad funcional y ARN-VHC indetecta-
ble ocurre entre 1 y 3 años después del inicio, por lo que parece razonable defi-
nir infección crónica cuando el ARN-VHC es detectable tres años después del
comienzo de la infección. La determinación del genotipo viral es útil para estimar
el pronóstico de respuesta al tratamiento. La cuantificación de la viremia permi-
te observar cambios en el tiempo. La carga viral oscila entre 103 y 106 UI/ml, pero
no guarda correlación con la disfunción ni el pronóstico, su mejor aplicación es el
seguimiento del paciente durante la administración de tratamiento. Los métodos
de cuantificación tienen un límite de sensibilidad en torno a 102 UI/ml, los méto-
dos cualitativos detectan viremia positiva a partir de 50 UI/ml. La negativización
de la viremia indica la resolución de la infección si han transcurrido más de 6 meses
desde la finalización de la terapia. En el curso natural de la infección crónica C no
tratada no hay negativización espontánea de ARN-VHC.
EPIDEMIOLOGÍA
El VHC solamente afecta a humanos y se difunde poco por vías naturales. La
expansión de la enfermedad por el VHC tuvo lugar en el siglo XX, por vía paren-
teral, mediada por actividades médicas como transfusiones de hemoderivados,
cirugía, y administración de medicación por vía parenteral, junto a otras activi-
dades como el uso de drogas ilegales, acupuntura y tatuajes. La transmisión hori-
zontal es poco eficaz por convivencia, es excepcional la atribución de una infec-
ción a la convivencia, con relación estrecha, con un portador del VHC. La transmisión
por relación hetero u homosexual ocurre en el 4% entre parejas expuestas duran-
te años. La transmisión madre a hijo perinatal afecta al 4-10% de los hijos.
Los estudios de prevalencia de anticuerpos anti-VHC en la población general
adulta proporcionan una estimación de 170 millones de personas afectas en todo
el mundo. Las tasas de anti-VHC+ son del 0-0,9% en Europa del Norte y del 1-2,4%
en Europa Mediterránea y Estados Unidos. En algunos países (Egipto) se describen
superiores a 10%, relacionadas con antiguas campañas de control de esquistoso-
miasis que incluyeron un tratamiento por vía parenteral en la población general.
Dentro de un país, la mayor edad asocia una tasa de anti-VHC superior, debi-
do a que en el pasado eran más frecuentes las exposiciones parenterales de ries-
go (inyecciones con agujas no desechables, manipulaciones dentales, transfu-
siones, etc.).
Los estudios en poblaciones generales de niños son escasos. En el área medi-
terránea un 0,1-0,3% de niños de 2 a 16 años tienen anti-VHC+ . En Estados Uni-
dos se detectó en 0,1%. Sin embargo, en algunos países la tasa de niños sero-
positivos ha sido superior como en Arabia (0,9%) o Taiwan (0-1,9% en edades
crecientes).
El descubrimiento del VHC y la disponibilidad de anti-VHC como marcador
de la infección permitieron desde principios de los 90 la exclusión de donantes
de sangre y de órganos infectados por el virus. Las medidas generalizadas de este-
rilización de materiales y el uso de materiales desechables han contribuido a la
TABLA I. Epidemiología de la hepatitis C en niños.

Casos detectados entre 1990 Casos entre
y 1999 2000-2004
Fuente España (n=505) Italia (n=606) Italia (n=56)
Transfusión 233 (46%) 206 (33,9%) 0
Cirugía/Hospitalización 30 (5,9%) 54 (8,9%) 0
Madre anti-VHC+ 200 (39,6%) 279 (46%) 52 (93%)
Otro familiar anti-VHC+ 8 (1,5%) 6 (0,9%) 0
Desconocida 43 (8,5%) 61 (19 adoptados) 4 (7%)
(10%)
Referencia SEGHNP 1999 Bortolotti F. Bortolotti F.
JPGN 2001 J Hepatol 2007
rareza de la transmisión parenteral (en los países desarrollados) desde esa época.
Persisten casos aislados atribuidos a transmisión por instrumentos de endosco-
pia con pinza de biopsia inadecuadamente esterilizados, por contaminación acci-
dental de viales multiuso (quimioterapia, heparina, contraste radiológico...),en
unidades de hemodiálisis, o por hospitalización larga en estrecho contacto con
pacientes con VHC. Las recomendaciones para reducir la transmisión nosocomial
están bien establecidas. Existe un bajo riesgo residual de hepatitis transfusional,
por hemoderivados procedentes de sujetos que se encuentran en la fase de incu-
bación de hepatitis C que aún no han desarrollado anti-VHC. Actualmente las
medidas de cribado en los bancos de sangre incluyen la determinación del ARN-
VHC, con lo que el riesgo se reduce a 0,7 por millón de donaciones.
Las series publicadas de niños con hepatitis C recogen un importante núme-
ro de infecciones de origen parenteral. Cuando aparecieron las técnicas de deter-
minación de anti-VHC se observó que un número muy importante de niños esta-
ban infectados en grupos de riesgo por padecer enfermedades que hacían
necesario aportar hemoderivados, como hemofilia, talasemia, enfermedades
oncológicas, cirugía cardíaca, diálisis o trasplante de órganos. Los niños que habí-
an recibido una transfusión aislada, como en el contexto de manejo de proble-
mas neonatales, tenían una tasa de anti-VHC alrededor del 1%.
En los niños se ha comprobado el efecto de las medidas de prevención de la
transmisión transfusional, y una reducción del número de casos totales a lo largo del
tiempo (Tabla I). La transmisión madre-hijo perinatal justifica el 95% de los casos de
hepatitis C en niños nacidos después de 1990. No ocurren infecciones transfusio-
nales y los antiguos grupos de riesgo están exentos del problema. Un número peque-
ño son de fuente desconocida, en gran parte representando infecciones adquiri-
das en otros países de procedencia o casos en que la madre no pudo ser estudiada.
A lo largo de los años hay, además, una reducción del número de casos infantiles de
origen vertical porque disminuye la tasa de anti-VHC en las mujeres jóvenes, por el
efecto de la menor transmisión transfusional y por haber cambiado el patrón de
adicción a drogas ilegales a formas de administración no endovenosa.
Transmisión madre-hijo
Los niños nacidos de madre anti-VHC+ tienen un riesgo de infección del
1,7-4%. Tras la recopilación de numerosos estudios realizados para estimar
el riesgo de transmisión las conclusiones principales son: 1) no tienen riesgo
los nacidos de madres anti-VHC+ sin viremia (ARN-VHC negativo); 2) los naci-
dos de madres antiVHC+ ARN-VHC positivas tienen un riesgo de adquirir la
infección del 4-10%, no hay diferente riesgo entre los nacidos por parto vagi-
nal o cesárea, ni entre los alimentados al pecho o con lactancia artificial; 3)
los nacidos de madres coinfectadas por el VHC (ARN-VHC+) y VIH presentan
un riesgo aumentado (transmisión en 19%), que se ha reducido en las épo-
cas recientes en que las madres reciben tratamiento antirretroviral de alta efi-
cacia.
La determinación de anti-VHC no es obligatoria ni recomendada en las
gestantes sin riesgo conocido para padecer hepatitis C, al no permitir el resul-
tado modificar los cuidados para evitar la transmisión al hijo. Sin embargo, en
centros terciarios se practica el cribado de forma habitual. Un 0,1-2% de muje-
res son anti-VHC+ y de ellas el 60% presentan ARN-VHC+. Por sentido común
son desaconsejados los procedimientos invasivos durante la gestación y la moni-
torización con punción de la calota del niño durante el parto cuando la madre
padece la infección. La amniocentesis no está contraindicada. La detección en la
madre permite el estudio del niño con riesgo.
Los hijos de madre anti-VHC+ tienen anti-VHC en sangre por transferencia
pasiva transplacentaria. Este anticuerpo permanece detectable en el lactante
durante los primeros 12-15 meses de vida, ocasionalmente hasta el 18 mes.
La definición de transmisión de VHC madre-hijo incluye: 1) la detección de anti-
VHC en un niño mayor de 18 meses; o 2) la detección de ARN-VHC en un
niño de más de 2 meses de edad, preferiblemente confirmado en dos muestras.
Las determinaciones de ARN-VHC en sangre de cordón o durante el primer mes
de vida han tenido resultados poco fiables por falsos positivos y por ello se desa-
consejan.
Las recomendaciones para control de los niños nacidos de madres con hepa-
titis C son la realización de chequeos en dos momentos, el primero a la edad
de 2-6 meses y el segundo a los 18-24 meses.
La transmisión madre-hijo puede suceder teóricamente intraútero, al final
del embarazo o en el parto. Una vez descartada la transmisión pre o perinatal, la
convivencia del niño con la madre no proporciona un riesgo apreciable, no se
indica por ello la realización de más chequeos.
CARACTERÍSTICAS DE LA HEPATITIS C EN NIÑOS
Características iniciales y tasa de cronicidad

La observación prospectiva de casos de transmisión madre-hijo permite cono-
cer las características iniciales del proceso de hepatitis y la tasa de cronificación
de la infección.
No se ha descrito ningún caso que desarrolle hepatitis ictérica o asociada a

síntomas significativos en el comienzo de la enfermedad. El único signo, tal vez
no relacionado, fue la hepatomegalia en un 10% de casos.
En una serie de 70 niños con infección vertical la mayoría (el 93%) desarro-
lló elevación de aminotransferasas entre 1,2 y 21 veces el valor normal durante
el primer año de vida. Un 34% de los casos tuvieron cifras de ALT superiores a
5 veces lo normal. La alteración máxima ocurrió en los primeros 6 meses de vida
en el 37% de los niños, mientras que el resto (63%) tuvo la alteración más lla-
mativa en el segundo semestre.
Por motivos desconocidos, la hepatitis C vertical afecta más a niñas que a
niños. En el registro europeo de casos de hepatitis C vertical la relación varón/mujer
fue 0,6. Sin embargo, la evolución a cronicidad no es diferente según el sexo.
La eliminación del virus se comprueba por la negativización del ARN-VHC en
suero en el seguimiento. Es posible que ocurra en los primeros 3 años, pero resul-
ta excepcional después de ese tiempo. La probabilidad acumulada de curar la
infección vertical es de 19-20%. El genotipo viral influye, con tasas superiores de
curación en infecciones por genotipo 3 (32%) y menores en el genotipo 1 y otros
(2-7%). La respuesta inmune a la infección cualitativamente mejor y expresada
con una cifra de aminotransferasas más elevada (> 5 x vn) conlleva una tasa de
curación mayor.
El 80% de los niños evolucionan a cronicidad de la infección, el diagnósti-
co se establece en los que permanecen ARN-VHC+ a partir del tercer año de vida.
Características de la hepatitis crónica: con enfermedad de base crónica

La historia natural de la hepatitis C transfusional en niños con enfermedades
de base fue la primera en ser descrita. En niños alemanes operados por cardio-
patías se observó una tasa especialmente baja (55%) de cronicidad de la hepa-
titis C 20 años después del momento presumible de infección; los afectos sola-
mente tuvieron lesión histológica grave con motivos adicionales, como insuficiencia
cardíaca congestiva; un único caso, coinfectado por el VHB tenía cirrosis. Otro
estudio en niños cardiópatas japoneses refirió cronificación de la infección en el
60% de los casos, ninguno afecto de cirrosis. En niños tratados por leucemias se
describieron tasas de infección VHC de 49% al finalizar la fase de quimioterapia;
sin embargo, en el seguimiento muy prolongado de 13 a 27 años la resolución
de la infección era observada en un 30% de los pacientes y ninguno de los que
padecían hepatitis crónica desarrolló signos o síntomas de hepatopatía descom-
pensada. En contraste, en otra serie de niños tratados por cáncer, hubo cirrosis
en un 8,5% y un 6% de pacientes fallecieron por insuficiencia hepática o hepa-
tocarcinoma. En niños japoneses con diferentes enfermedades oncológicas se
describió hepatitis crónica en el 80% de los infectados, y ninguno tuvo fibrosis
grave en el estudio histológico. Solamente los niños afectos de hemoglobino-
patías, como talasemia, que requerían transfusiones continuadas y asociaban
hemocromatosis secundaria, junto a hepatitis crónica C parecían presentar un
riesgo significativo de hepatopatía grave.
Características de la hepatitis crónica: niños sin otras enfermedades

Las características y evolución de la enfermedad sin el artefacto del padeci-
miento de otra enfermedad crónica subyacente mostraron que no hay diferen-
cias en el curso clínico de la hepatitis C crónica dependientes del origen trans-
fusional o vertical de la infección, ni del genotipo del VHC. Las principales
aportaciones fueron realizadas por estudios conjuntos en niños españoles e ita-
lianos. Sus conclusiones han sido recientemente avaladas por otras publicacio-
nes que resumen los resultados de una base de datos europea de 266 niños infec-
tados por vía vertical (European Pediatric Hepatitis C Network). La enfermedad
es asintomática, las cifras de ALT son continua o intermitentemente altas, en algu-
nos niños hay normalidad funcional continuada. Comparando con el primer año
tras la infección, la cifra de aminotransferasas disminuye en la evolución.
El diagnóstico se realiza al investigar a niños con riesgo, o en el estudio etio-
lógico de niños a los que se ha observado una elevación de aminotransferasas.
El genotipo implicado en niños europeos y americanos es predominantemente
1a y 1b (70%), pero en épocas recientes, considerando los niños con infección
vertical, ha disminuido la proporción de infecciones por genotipo 1 al 54% y
aumentado por genotipos 3 (23%) y 4 (7%). La cuantificación de la viremia en
los niños con infección crónica ha obtenido valores de 2,7 a 6,9 log copias/ml,
con fluctuaciones de ±1 log en el seguimiento. La carga viral no parece tener
correlación con la cifra de ALT ni las lesiones histológicas.
La biopsia es necesaria para una correcta valoración de la lesión causada por
hepatitis crónica, ya que los parámetros bioquímicos solamente reflejan la citolisis.
La clasificación de las lesiones inflamatorias y el estadio de fibrosis emplea sistemas
de puntuación diversos como Ishak (inflamación graduada de 0 a 18, fibrosis gra-
duada de 0 a 4) o Knodell (inflamación graduada de 0-18, fibrosis de 0 a 6). En un
estudio de 80 niños italianos y españoles las lesiones necroinflamatorias encon-
tradas fueron leves. Había necrosis focal lobulillar en el 96%, de grado leve (score
1 ó 2) en el 87% de ellos. La inflamación portal se evidenció en el 90% de los casos,
y fue leve (1 ó 2) en el 89%. Hubo hepatitis periportal en 36 de las 80 biopsias,
de puntuación leve (1 ó 2) en el 83%. Con estos datos, el índice de actividad his-
tológica fue bajo en la mayoría de los pacientes, el valor medio fue 3,6 (rango 0-
11). Los diagnósticos finales emitidos fueron de hígado normal o con lesiones míni-
mas no específicas en 17,5%, hepatitis crónica con bajo grado de actividad en el
60%, y con alto grado de actividad en 21,2%. Los pacientes con el diagnóstico
definitivo de hepatitis crónica de alto grado tenían significativamente una edad
media mayor (12 años) que los niños con hepatitis de bajo grado o lesiones míni-
mas (8 años). En cuanto a la fibrosis, no se apreció en el 27,5%, era leve (1 ó 2) en
el 55% y moderada (3 ó 4) en el 16,2%. Solo 1 de los 80 niños mostró cirrosis. Los
hallazgos histológicos han sido similares en diversas series (Tabla II).
Hepatitis crónica C asociada a anti-LKM1

La infección por virus de la hepatitis C puede asociarse a fenómenos autoin-
munes, posiblemente inducidos por semejanza molecular o de epitopos entre
TABLA II. Daño histológico en niños con hepatitis crónica C. 316
Iorio R Mohan P Harri HE Jara P
Clin infect Dis J Pediatr 2007;150: J Pediatr Clin Infect Dis
2005;41:1431-7 168-74 Gastroenterol Nutr 2003;36:275-280
2007;45:335-341
Nº niños 64 42 98 92
Edad a la biopsia (años) 8,2 (2-14) 15±1,8 (Cohorte) 14±3,5 1-17
8,8±5 (Referidos)
Enfermedades asociadas No 26% 54% NO

Sistema puntuación de Ishak Knodell Ishak Ishak
la biopsia
5/6/08
Grado Mediana 4,4 71% Leve (0-8) Mediana 3 3,9±2

Rango 1-8 5% Grave (>13) Rango 1-7 76% Leve (0-6)
Estadio Mediana 1,6 88% Leve (0-1) Mediana 1 1,6±1,3
09:48
Rango 0-4 Rango 0-6

Cirrosis 0 0 inicial 3% 1%
14% en seguimiento
Factores asociados a la Edad y duración de infección En grupo referido la edad de Enfermedad asociada OR 7,1 Edad >15 años
Página 316
progresión de fibrosis no relación con fibrosis infección tuvo correlación Duración de la infección, en
positiva con fibrosis niños con enf. asociada
Mujeres, OR 0,31
antígenos propios y las proteínas virales, o por la infección de los linfocitos B. En

niños con hepatitis C el rasgo más peculiar es la presencia de anticuerpo anti-
LKM1, que es detectado hasta en un 10% de casos. Aunque anti-LKM1 es un
marcador de la hepatitis autoinmune tipo 2, y el VHC podría ser un factor dis-
parador de una auténtica hepatitis autoinmune, rara vez se detecta infección por
VHC en niños con hepatitis autoinmune tipo 2, lo que sugiere que la hepatitis
C con anti-LKM1 es una entidad diferente. En 21 pacientes pediátricos, los ras-
gos clínicos de la hepatitis C asociada a anti-LKM1 fueron en conjunto distintos
a los que, en las series reportadas en la literatura, padecen hepatitis autoinmu-
ne, siendo más sintomática y grave la hepatitis autoinmune. No obstante, hubo
mayor gravedad histológica en niños con LKM1+ que en niños con hepatitis C
sin ese autoanticuerpo. Ello sugiere que la autoinmunidad podría contribuir al
daño hepático en un subgrupo de pacientes VHC+.
PRONÓSTICO
La característica principal de la hepatitis crónica C es su mantenimiento en
el tiempo y la progresión lenta de la fibrosis. En niños se ha cuantificado la pro-
gresión dividiendo la puntuación de fibrosis en la biopsia (empleando la escala
METAVIR, de 0 a 4) por los años de duración de la infección y ello dio una media
de progresión de 0,227 ± 0,372 puntos/año (mediana 0,142). La fibrosis pro-
gresa de forma no lineal y variable entre individuos. Podría estimarse por la
progresión media que una cirrosis pueda establecerse como media a los 28 años
de la infección. Dado que no hay estudios prospectivos del curso de la infec-
ción desde la infancia a la edad adulta son de interés los datos proporcionados
por estudios realizados en pacientes adultos.
En el estudio de pacientes adultos, las infecciones que comenzaron a una
edad menor de 40 años tienen en el plazo de 20 años una tasa de hepatopatía
grave de 2-8%, en las infecciones iniciadas a una edad >40 años el 20% de los
casos desarrollan cirrosis tras 20 años. La estimación del porcentaje de pacientes
que en el curso de la vida tienen enfermedad grave es diferente según los estu-
dios. En un plazo de 20 años desde el comienzo de la infección, entre los aten-
didos en áreas especializadas el 20% desarrolla cirrosis, pero en los pacientes
identificados en cribado de la población general o donantes de sangre un 4-
7% tendrán cirrosis.
TRATAMIENTO
Hay diferentes acercamientos respecto a la indicación de tratar a niños con
hepatitis C. Una actitud justificable es administrar tratamiento, pues permite la
curación definitiva en un grupo de pacientes. A lo largo del tiempo, de forma
paralela a los resultados obtenidos en adultos, hay experiencia en niños con la
aplicación de monoterapia con interferón alfa, del uso combinado de interfe-
rón alfa y ribavirina y, en la actualidad, con el empleo de interferón pegilado aso-
ciado a ribavirina. El tratamiento carece de autorización en la mayoría de países
para su empleo en niños, y por ello debe aplicarse en centros seleccionados y
recibir autorización individual por las autoridades sanitarias, o dentro de ensayos

terapéuticos.
Estudio basal del paciente

Antes de tratar es necesario analizar los antecedentes familiares y personales
de enfermedad autoinmune (diabetes, alteraciones tiroideas), descartar el pade-
cimiento de otras enfermedades graves (renal, cardíaca, neurológica) y evaluar
antecedentes de depresión. Es necesario conocer el genotipo viral, para diseñar
la duración de la terapia, y disponer de una cuantificación de la carga viral, pues
la decisión de mantener el tratamiento dependerá de la evolución a la 12 sema-
na de recibirlo en el caso de genotipos diferentes a 2 y 3. La biopsia antes de
comenzar tratamiento es aconsejable.
Diseño del tratamiento

En la terminología habitual se habla de RVR (respuesta virológica rápida)
cuando ocurre una negativización de viremia a la 4ª semana de tratamiento, EVR
(respuesta virológica temprana) cuando la viremia es negativa a la 12ª semana,
ETR (respuesta al final del tratamiento) cuando hay viremia negativa al final del
tratamiento y SVR (respuesta virológica sostenida) cuando la viremia persiste
negativa transcurridos 6 meses desde el fin del tratamiento. La SVR es equiva-
lente a curación; menos del 5% de sujetos con SVR tienen reaparición de viremia
en el seguimiento prolongado.
La terapia está dirigida a la negativización de la viremia por debajo del lími-
te de la técnica de PCR cualitativa (50 UI/ml). Es necesario una vez obtenida la
negativización que el tratamiento continúe el tiempo suficiente para erradicar la
infección en el hígado. Los diferentes genotipos del VHC tienen diferente sensi-
bilidad al tratamiento. Los genotipos 2 y 3 son más sensibles, la curación se obtie-
ne en el 83-100% de los pacientes tratados durante 24 semanas. En los genoti-
pos 1 y 4 la probabilidad de curación global es del 50% y requieren 48 semanas
de tratamiento. La previsible respuesta en caso de genotipo favorable hace que
todos los casos sean tratados 24 semanas. En los genotipos no favorables se reva-
lúa a la semana 12, si ha habido un descenso de la carga viral de al menos 2 loga-
ritmos el tratamiento continúa hasta la 48ª semana, si no hubo ese descenso el
tratamiento es suspendido, puesto que con certeza no ocurrirá la curación aun-
que se administre el tratamiento completo.
Actualmente en pacientes adultos se investiga la posibilidad de acortar el
tiempo de tratamiento (a 16 semanas en genotipo favorable y 24 semanas en
genotipo 1) para los pacientes que tienen RVR, y de alargarlo (48 semanas en
genotipo 3 y 72 semanas en genotipo 1) para aquellos que logran descender la
viremia pero persiste una viremia positiva a la 12ª semana.
Eficacia en niños
El tratamiento combinado de peginterferón y ribavirina ha proporcionado
tasas de respuesta sostenida mejoradas respecto a otros tratamientos, y actual-
Semana 12ª:
RNA-VCH
Respecto a pretratamiento
Descenso < 2 log Descenso > 2 log

27,5% casos 72,4% casos
RVS 0% Tratamiento completado,

con RVS en 71,4%
Figura 1. Evolución a respuesta virológica sostenida (RVS) según la evolución de la viremia a la

semana 12ª de tratamiento con peginterferon alfa 2b 1 µg/kg/semana + ribavirina 15 mg/kg/día.
mente es la terapia estándar en pacientes adultos. En niños está actualmente

en investigación, mediante un estudio multicéntrico de la farmacocinética, efi-
cacia y seguridad del peginterferón alfa2b 60 µg/m2/semana combinado con
ribavirina 15 mg/kg/día.
Los datos disponibles sobre la eficacia y efectos adversos en niños provienen
de dos ensayos. Uno fue realizado en España, en 30 niños que recibieron pegin-
terferón alfa2b 1 µg/kg/semana y ribavirina 15 mg/kg/día. Otro fue realizado en
Alemania, en 61 niños tratados con peginterferón alfa2b 1,5 µg/kg/semana y
ribavirina 15 mg/kg/día. En ambos ensayos el tratamiento fue aplicado 24 sema-
nas en infecciones por genotipos 2/3 y durante 48 semanas en genotipo 1. Los
resultados fueron similares en ambos (Tabla III), e indican que la respuesta es
obtenida en un porcentaje igual o ligeramente superior al tratamiento combi-
nado con interferón alfa convencional y ribavirina.
En el estudio español, realizado en el Hospital Infantil Universitario La Paz
(Madrid) con criterios de inclusión estrictos de infección crónica (más de 3
años desde el inóculo), edad entre 3,5 y 16 años, el 69% de los casos eran debi-
dos a infección madre-hijo, el 86,6% eran genotipo 1 y la viremia fue >105 UI/ml
en el 66,6%. La respuesta sostenida fue evidenciada en 50% (46,6% de 26 niños
con genotipo 1 y en el 100% de 3 pacientes con genotipo 3). En la semana 4
solamente un paciente obtuvo ARN-VHC negativo. En la semana 12 de trata-
miento, el 51,7% había negativizado el ARN-VHC, el 72% tuvo un descenso >2
log respecto a la carga viral basal. Hubo respuesta sostenida en el 87 y 71% de
los que presentaron esas características a la semana 12, respectivamente (Figura
1). Ningún caso con descenso < 2 log a la semana 12 obtuvo respuesta. El tra-
tamiento continuado hasta la 48 semana en 6 niños con viremia positiva a la
semana 24 no obtuvo respuesta sostenida en ninguno.
En el estudio alemán, los niños tenían una edad de 2 a 17 años, el 40,3%
eran debidos a infección vertical, el 75,8% genotipo 1. Hubo respuesta sosteni-
da en 47,8% (22/46) de los niños con genotipo 1 y 100% (13/13) en niños
TABLA II. Eficacia del tratamiento combinado en niños con hepatitis crónica C. 320
Wirth S González Peralta RP Wirth S Jara P
Hepatology 2002; Hepatology 2005; Hepatology 2005; Pediatr Infect Dis
36:1280 42:1010 41:1013-1018 2008;27:142-148
Esquema de tratamiento IFN alfa 2b 3-5 µg/m2 IFN alfa2b 3 µg/m2 PegIFN alfa2b PegIFNalfa2b
3 veces por semana + 3 veces por semana + 1,5 µg/kg/semana + 1 µg/semana + RBV
RBV 15 mg/kg/día RBV 15 mg/kg/día RBV 15 mg/kg/día 15 mg/kg/día
Nº niños 41 11 61 30
SVR global 61 46 59 50
SVR Genotipo 1 18/34 (52,9%) 33/92 (36%) 22/46 (47,8%) 12/26 (46%)
SVR Genotipo 2 y 3 7/7 (100%) 21/25 (84%) 12/13 (100%) 3/3 (100%)
5/6/08
SVR Parenteral 9/16 (56%) 19/27 (70,4%) 7/9 (78%)

SVR Vertical 14/21 (66%) 12/25 (48%) 8/21 (38%)
09:48
SVR
Edad < 12 años 43/75 (57%) 9/20 (45%)
Edad > 12 años 11/43 (26%) 6/10 (60%)
Página 320

con genotipo 2/3 (p=0,0003). En la semana 12ª el 62,3% de los tratados obtu-
vieron el ARN-VHC negativo. El 91% de los pacientes con genotipo 1 y el 92,3%
de los casos con genotipos 2/3 que consiguieron respuesta sostenida tuvieron
viremia indetectable en la semana 12 de tratamiento.
En estos ensayos no hubo diferencias de respuesta según la edad (menores
de 12 años comparado con mayores: 54,8 vs 63.3% en el estudio alemán, 45 vs
60% en el estudio español), ni en la cifra de ALT basal o comparando niños con
transaminasas normales con los que presentaban alteración funcional previa al
tratamiento. La carga viral basal y el índice de Knodell no influyeron en la res-
puesta en niños españoles. En ambos estudios, la respuesta de los pacientes con
adquisición de la infección por vía transfusional tuvo una tendencia a ser supe-
rior a la de niños infectados por vía madre-hijo (niños alemanes: 70,4 vs 48%,
p=0,087; niños españoles 78 vs 38%, p=0,1).
En el grupo de niños que actualmente constituyen la población más nume-
rosa, consistente en infectados por genotipo 1 por vía madre-hijo, el tratamien-
to combinado es eficaz en el 37,5 y 35% de los casos (España y Alemania, res-
pectivamente).
Efectos adversos
Los efectos adversos del interferón pegilado combinado con ribavirina se
comparan favorablemente con el empleo de interferón alfa, al disminuir el núme-
ro de inyecciones y de reacciones inmediatas a la inyección. Otros efectos adver-
sos han sido de igual naturaleza e intensidad. Todos pudieron mantener la asis-
tencia al colegio. El cambio transitorio de carácter o estado de ánimo se ha
observado en el 15-30% de los niños, sin casos graves. La cifra de hemoglobi-
na desciende 1,6-1,4 g/dl respecto al valor basal; en el 5-23% de los casos la neu-
tropenia indicó reducción de la dosis de peginterferón. Las alteraciones signifi-
cativas de función tiroidea fueron observadas en 5/61 niños alemanes, los 5 niños
fueron tratados con L-tiroxina y mantuvieron el tratamiento combinado, 2 siguie-
ron precisando hormona tiroidea a los 12 meses de seguimiento. Hubo un caso
de diabetes mellitus. En el estudio español, el tratamiento combinado fue sus-
pendido por hipertiroidismo en 2 niños, y las alteraciones se resolvieron en ambos.
En conclusión, la eficacia del tratamiento combinado en niños avala su apli-
cación. Sin embargo, debe ser estudiado más profundamente, y ampliada la
investigación de los factores involucrados en el desarrollo de alteraciones tiroi-
deas y diabetes en algunos niños.
RESUMEN
El diagnóstico de cronicidad debida a infección por virus C se debe basar en
la demostración de ARN-VHC positivo al menos 3 años después del contacto
de riesgo.
Se define respuesta al tratamiento a la negativización del ARN-VHC en el
suero, al final del tratamiento que se mantiene negativa 6 meses después de la
finalización del mismo.
• El pegIFN es más eficaz que el estándar. La terapia combinada con ribaviri-

na es superior a la monoterapia con interferón pegilado, así que solamente
debería emplearse el tratamiento combinado, excepto en las situaciones
en que la ribavirina esté contraindicada.
• La dosis de ribavirina será de 15 mg/kg/día, oral y la de pegIFN alfa 2b recom-
binante de 1,5 µg/kg/semana subcutáneo. La duración del tratamiento será
de 48 semanas para los pacientes con genotipo 1 y de 24 semanas para los
pacientes con genotipo 2 y 3. No hay información adecuada para los que
tienen genotipo 4, 5 ó 6. A menudo es necesario modificar la dosis de IFN a
lo largo del tratamiento. Desde el punto de vista pediátrico la edad más favo-
rable para tratar es a partir de los 3 años de edad.
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112 niños, evaluando la fibrosis mediante escala Metavir. La gravedad de la fibrosis depen-
de del tiempo de infección. Analiza la progresión de la fibrosis, concluyendo que la esti-
mación matemática es que la progresión con la edad conducirá a cirrosis tras un tiempo
de evolución de 28 años como media, existiendo individuos fibrosantes lentos, intermedios
y rápidos.
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De 224 niños españoles e italianos con hepatitis C, en la primera consulta se observó en el
90% elevación de ALT, en el 50% la cifra es 2 veces menor de lo normal. En un segui-
miento medio de 5 años, un 4,5% de los niños llegó a tener transaminasas normales man-
tenidas. El patrón más frecuente fue la disfunción continuada y un 40% tuvo fluctuaciones
con valores normales
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Estudio prospectivo italiano de 1.372 parejas consecutivas madre-hijo. Cifran la tasa de
transmisión en un 7,1%. En este estudio, el uso de fármacos de la madre, pero no la posi-
tividad del VIH, fue el factor más asociado a infección del niño. No hubo diferencias si el
parto fue por cesárea o vaginal.
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29. Hepatitis autoinmune

M.C. Camarena Grande
La hepatitis autoinmune es una enfermedad de origen desconocido respon-

sable de una destrucción progresiva del parénquima hepático que evoluciona
hacia cirrosis e insuficiencia hepática y que sin tratamiento conlleva una eleva-
da mortalidad.
Tiene un curso crónico con fluctuaciones y su comienzo está frecuentemen-
te mal definido. Cursa con elevación de aminotransferasas en suero, hipergam-
maglobulinemia, presencia de autoanticuerpos circulantes, predominio de sexo
femenino y asociación con haplotipo de HLA A1/B8/DR3 y DR4. Suelen coexis-
tir otras enfermedades autoinmunes en el paciente o en sus familiares.
La hepatitis autoinmune representa una interacción compleja entre facto-
res desencadenantes, autoantígenos, predisposición genética y redes de inmu-
norregulación.
La hepatitis autoinmune se clasifica de acuerdo a su perfil serológico en tipo
1, con positividad para anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML)
o ambos y tipo 2, con positividad para anticuerpos antimicrosoma de hígado-
riñón (LKM1). Un 20% de pacientes pueden no tener al inicio ANA, AML o
anti-LKM1 y tener otros autoanticuerpos relacionados con el hígado: antirrecep-
tor de asialoglicoproteína específico de hepatocito (ASGP-R), antiantígeno solu-
ble hepático (SLA), anticitosol hepático (LC-1), antiantígeno de hígado-páncre-
as (anti-LP).
La incidencia anual en Europa es de 1,9/100.000 habitantes y su prevalen-
cia de 16,9/100.000 habitantes. Es responsable del 2,6% de los trasplantes hepá-
ticos en Europa y del 5,9% en EE.UU. La incidencia es mayor en mujeres que
en hombres (3,6:1) y se produce en todas las edades y grupos étnicos.
La necesidad de tratamiento quedó demostrada en un estudio prospectivo
en 1972 que demostró que un 40% de los pacientes con enfermedad grave morí-
an a los 6 meses del diagnóstico y desarrollaban cirrosis al menos el 40% de los
supervivientes. Los pacientes con mortalidad precoz son aquellos que tienen nive-
les de aminotransferasas en suero sostenidos mayor de 10 veces los valores
normales o mayor de 5 veces con gammaglobulinas 2 veces los valores norma-
les. Los pacientes con necrosis en puente o multiacinar progresan en un 82% a
cirrosis a los 5 años y su mortalidad es del 45%. Los pacientes con menor acti-
vidad histológica y de laboratorio suelen tener un curso más favorable, pero desa-
rrollan cirrosis el 49% a los 5 años y mueren el 10% de insuficiencia hepática.
Tres estudios aleatorizados y controlados publicados entre 1971 y 1974
establecieron que la prednisona sola o en combinación con azatioprina mejo-
ra los síntomas, las pruebas de laboratorio, la histología y la supervivencia
inmediata. El trasplante hepático se asocia a una supervivencia de pacientes
326 M.C. Camarena Grande
e injertos mayor del 80% en adultos, pero en niños la recurrencia es más

frecuente y difícil de tratar.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HEPATITIS AUTOINMUNE

Requiere hallazgos característicos y exclusión de otras enfermedades que
recuerden a la hepatitis autoinmune: enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1-
antitripsina, infección viral (virus de la hepatitis A, B, C) y fármacos (minociclina,
nitrofurantoína, isoniazida, propiltiouracilo, alfa-metil-dopa).
Clínica
Se debe sospechar en un niño con síntomas de agudos o crónicos de hepa-
titis en ausencia de otras etiologías, sobre todo si en él o en sus familiares coexis-
ten enfermedades autoinmunes.
Más de la mitad de los niños presentan al inicio una clínica similar a una hepa-
titis aguda prolongada y un 10% (sobre todo pacientes LKM1 y menores de 2
años) debutan como fallo hepático, el resto inician una clínica insidiosa de enfer-
medad hepática y un pequeño porcentaje son diagnosticados de forma casual.
Excluidos los niños con fallo hepático, la clínica es similar en la tipo 1 y en la tipo
2.
Histología
La diana de la lesión es el hepatocito. Por tanto, existirá hepatitis con acti-
vidad moderada o grave con necrosis en sacabocados con o sin hepatitis lobu-
lar o necrosis en puentes centro-portal, siendo el infiltrado portal predominan-
temente linfoplasmocitario. No deben existir lesiones biliares, granulomas, depósitos
de cobre u otros cambios que sugieran otra etiología. Los hallazgos de ductope-
nia o colangitis destructiva añadida pueden apoyar el diagnóstico de colangitis
esclerosante autoinmune descrito en niños. Es necesario realizar una colangio-
grafía para diagnosticar la enfermedad. La presencia de esteatosis o sobrecarga
de hierro sugieren diagnósticos alternativos como hepatitis C, enfermedad de
Wilson o toxicidad por drogas.
La histología inicial es de cirrosis en la mitad de los niños. Los niños con fallo
hepático presentan colapso multi o panacinar.
Bioquímica
Puede existir cualquier elevación de aminotransferasas, que suele ser impor-
tante, sin elevación marcada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de aminotrans-
ferasas y gammaglobulina no predicen el patrón histológico ni la presencia de
cirrosis. Las concentraciones de cobre, ceruloplasmina y alfa-1-antitripsina deben
ser normales.
La concentración de gammaglobulinas séricas o IgG total debe ser mayor de
1,5 veces su límite superior.
Casi la mitad de los niños presenta datos de insuficiencia hepática (INR alar-
gado y disminución de albúmina) al inicio de la enfermedad. Se suelen asociar
Hepatitis autoinmune 327
TABLA I. Criterios diagnósticos de hepatitis autoinmune

Parámetros Diagnóstico definitivo Diagnóstico probable
Histología hepática Hepatitis de interfase con Igual que para definida
actividad moderada o grave
Sin lesión biliar, granulomas
o cambios sugestivos de otra
etiología
Bioquímica Cualquier elevación de Pacientes con alteraciones

transaminasas, sobre todo si en cobre o ceruloplasmina
la fosfatasa alcalina no está pero en los que se ha
marcadamente elevada excluido enfermedad de
Concentración normal de cobre, Wilson
ceruloplasmina y alfa-1-antitripsina
Inmunoglobulinas Gammaglobulinas séricas o Cualquier elevación de

cifra de IgG mayor de 1,5 veces gammaglobulinas o IgG por
su valor normal encima de la normalidad
Autoanticuerpos Seropositividad para ANA, AML Pacientes negativos para estos

o anti-LKM1 a un título mayor anticuerpos pero seropositivos
de 1:20 para otros anticuerpos
hepáticos
Virus Sin marcadores de infección Igual que para definida

por virus de la hepatitis A, B y C
Otros factores Consumo de alcohol menor de Consumo de alcohol menor

etiológicos 25 g/día. de 50 g/día y no exposición
No historia de exposición a a fármacos hepatotóxicos
fármacos hepatotóxicos
Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol

1999; 31: 929-38).
otras alteraciones inmunológicas como déficit de IgA (hasta en el 40% de niños

con tipo 2), de C3 y C4.
Autoanticuerpos
Seropositividad de ANA, AML o LKM1 a título mayor de 1:20 en niños median-
te inmunofluorescencia indirecta o en sección de tejido de roedores. Se debe
excluir infección por virus de la hepatitis A, B y C y otros virus hepatotropos (cito-
megalovirus y Epstein-Barr) así como exposición a drogas hepatotóxicas y a alco-
hol.
Los criterios diagnósticos han sido definidos por un grupo de expertos (Tabla
I). Las diferencias entre diagnóstico definitivo y probable se deben fundamental-
mente al grado de elevación de gammaglobulinas o de inmunoglobulina G, nive-
les de autoanticuerpos y exposición a medicación o a infecciones que puedan
producir daño hepático. No existen requerimientos de tiempo para poder esta-
TABLA II. Sistema de puntuación para el diagnóstico de hepatitis autoinmune

Sexo femenino +3 Otras enfermedades autoinmunes en +2
el niño o familiares de primer grado
Cociente fosfatasa alcalina/
AST (o ALT) Otros autoanticuerpos: anti-SLA/LP, +2
>3 -2 LC1, ASGPR, pANCA, antiactina
1,5-3 0
< 1,5 +2 Hallazgos histológicos
Necrosis erosiva +3
Valor por encima de normal Infiltrado linfoplasmocitario +1
inmunoglobulinas o IgG predominante
<2 +3 Rosetas +1
1,5-2 +2 Nada de lo previo -5
1-1,5 +1 Afectación biliar -3
<1 0 Otros cambios que sugieran -3
distinta etiología
Títulos de ANA, AML o anti-LKM 1
> 1:20 +3 HLA DR3 o DR4 +1
1:20 +2
< 1:20 0 Respuesta al tratamiento
Completa +2
Marcadores de infección viral Recaída +3
Positivos -3
Negativos +3 Alcohol
< 25 g/día +2
Medicación hepatotóxica > 60 g/día -2
Sí -4
No +1
Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol

1999; 31: 929-938). Interpretación de los puntos del score: hepatitis autoinmune (HAI) defi-
nida por más de 15 puntos antes de iniciar tratamiento o más de 17 tras tratamiento; HAI
probable 10 a 15 antes de tratamiento y 12 a 17 tras este.
blecer cronicidad y los datos de colestasis clínica, de laboratorio o histológicos

excluyen el diagnóstico.
La presencia de anticuerpos frente al receptor de la asialoglicoproteína (ASGPR),
antiantígeno tipo 1 de citosol específico de hígado (anti-LC1), antiantígeno solu-
ble de hígado/hígado páncreas (anti-SLA/LP) antiactina y/o anticitoplasma de
neutrófilo perinucleares apoyan el diagnóstico si están ausentes otros marcado-
res convencionales.
Se ha desarrollado un sistema (score) para usar junto con los criterios des-
criptivos en los casos difíciles o cuando se necesita una comprobación más obje-
tiva (Tabla II). Sopesando cada componente del síndrome se pueden acomodar
hallazgos discrepantes (niveles normales de gammaglobulinas que se observan
en el 20% de niños con hepatitis autoinmune).
La hepatitis autoinmune típica entra en remisión con tratamiento con cor-

ticoides y frecuentemente recidiva después de retirar el tratamiento. Estas carac-
terísticas de respuesta se han incorporado también al sistema de puntuación, de
forma que esta se puede ver aumentada o disminuida. El diagnóstico de hepa-
titis autoinmune es definitivo con una puntuación mayor de 15 antes de trata-
miento o mayor de 17 después de este. La sensibilidad del score es del 97-100%
y su especificidad para excluir hepatitis autoinmune en pacientes con hepatitis
C del 66-92%.
En la mayoría de ocasiones no es necesario el sistema de score para el diag-
nóstico de hepatitis autoinmune, porque generalmente están bien definidos los
componentes clínicos, histológicos y de laboratorio.
El mayor valor del score puede estar en el diagnóstico objetivo de síndromes
variantes o atípicos que se parecen a la enfermedad clásica. Su mayor debilidad
se encuentra en excluir síndromes colestásicos con hallazgos autoinmunes. En
estas situaciones la habilidad del score para excluir la hepatitis autoinmune es
del 45-65%. Los criterios diagnósticos en niños son diferentes que en adultos, los
niveles de autoanticuerpos tienden a ser menores y su presencia a cualquier títu-
lo en combinación con otro elemento requerido es suficiente para el diagnóstico.
Los autoanticuerpos no son patogénicos ni específicos de la enfermedad y
su expresión puede variar en el curso de la hepatitis autoinmune. Un título bajo
no excluye el diagnóstico ni uno alto lo confirma en ausencia de otros datos.
En niños se ha demostrado, en la evolución de la hepatitis autoinmune, corre-
lación entre el grado de actividad de la enfermedad y el nivel de IgG y autoan-
ticuerpos.
Los pacientes seronegativos al inicio pueden ser clasificados como hepatitis
criptogenética hasta que aparezcan marcadores convencionales en la evolución
u otros autoanticuerpos, que no están disponibles convencionalmente.
ANTICUERPOS CONVENCIONALES
Se deben determinar los ANA, antimúsculo liso y anti-LKM1 en pacientes con
hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos que sugieran hepatitis autoinmu-
ne.
ANA
Es el marcador tradicional de hepatitis autoinmune y está presente solo (10%)
o con anti-ML (15%) en el 25% de los niños que presentan hepatitis autoinmu-
ne en nuestro medio. La reactividad nuclear puede ser comprobada por inmu-
nofluorescencia indirecta, en líneas celulares Hep-2 o por enzimoinmunoensa-
yo usando placas de microtítulo con antígenos recombinantes adsorbidos o
altamente purificados. Las dianas de los ANA son inciertas en la hepatitis autoin-
mune y muchos ANA no son reactivos con los antígenos nucleares recombi-
nantes principales. Así, y hasta que se definan completamente los parámetros de
enzimoinmunoensayo, es preferible realizar los ANA mediante inmunofluores-
cencia indirecta.
Los ANA en la hepatitis autoinmune reaccionan frente a diversos antígenos

nucleares recombinantes incluyendo el centrómero y las ribonucleoproteínas.
Ninguna de estas reactividades se ha asociado a un patrón específico de inmu-
nofluorescencia indirecta o de importancia pronóstica. Así, los patrones homo-
géneo o moteado no tienen significado clínico. Los ANA pueden encontrarse en
la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, la hepatitis viral y por
drogas y su patrón puede variar en el mismo paciente.
Antimúsculo liso (anti-ML)

Se dirige a componentes actina y no actina, incluyendo: tubulina, vimentina,
desmina y esqueletina y son también marcadores clásicos de enfermedad autoinmu-
ne. Está presente solo (15%) o con ANA (15%) en el 30% de niños con hepatitis
autoinmune. Se han descrito tres tipos usando fibroblastos cultivados con vinblasti-
na. Son anticuerpos frente a actina, tubulina y filamentos intermedios. Los anti-ML
están presentes en una variedad de enfermedades hepáticas y no hepáticas y su uti-
lidad como marcadores diagnósticos depende del síndrome clínico. Como los ANA,
tienen variabilidad de expresión en pacientes individuales. Típicamente se demues-
tran mediante inmunofluorescencia indirecta en estómago y riñón de rata.
Anti-LKM1
Típicamente aparecen en ausencia de ANA o anti-ML. Muestran reactividad
frente a túbulos proximales de riñón y hepatocitos de rata por inmunofluorescen-
cia indirecta. Los LKM1 reaccionan con alta especificidad frente a una secuencia
corta lineal de antígeno recombinante, citocromo monooxigenasa CYP2D6 (P450
II D6) y también inhiben la actividad in vitro del CYP2D6. Los linfocitos que infil-
tran el hígado tienen reactividad específica frente a CYP2D6 y así se implica a este
citocromo como un autoantígeno en la hepatitis autoinmune, ya que se ha demos-
trado su exposición en la membrana del hepatocito. Existe homología entre el
CYP2D6 y el genoma del virus C y se puede encontrar anti-LKM en esta infección
que suele reaccionar frente a epitopos distintos en el CYP2D6 recombinante que
los que se asocian a la hepatitis autoinmune. Los niños con infección por el VHC
y anti-LKM asociado muestran mayor fibrosis en la histología hepática. Los LKM
solo causan el 4% de las hepatitis autoinmunes en EE.UU., pero en Europa son res-
ponsables de casi la mitad de casos en niños.
pANCA
Son comunes en las enfermedades autoinmunes y generalmente están dis-
ponibles. Se han usado para reclasificar a pacientes con hepatitis crónica crip-
togenética en hepatitis autoinmune. No tienen especificidad diagnóstica ni impli-
caciones terapéuticas.
OTROS AUTOANTICUERPOS
En los últimos años se han continuado caracterizando nuevos anticuerpos,
ya que pueden ser la causa del proceso inmunopatogénico subyacente y ser cla-
ves en la búsqueda de un antígeno diana. Además, pueden aumentar la preci-

sión diagnóstica y ser útiles como índice pronóstico. Generalmente no están dis-
ponibles ni estandarizados.
Antiactina
Tienen menor sensibilidad que los anti-ML y no parecen que los reempla-
cen para el diagnóstico. Son más frecuentes en paciente: DR3 con menor edad
de inicio y peor respuesta a tratamiento y pueden tener un valor pronósti-
co.
Anti-ASGPR
Pueden coexistir con ANA, anti-ML y anti-LKM1 y tener importancia pro-
nóstica. Están presentes en un tercio de los niños. Se dirigen frente a una gli-
coproteína transmembrana en la superficie del hepatocito que puede captu-
rar internalizar y presentar antígenos potenciales. Su presencia se correlaciona
con la actividad histológica y su desaparición con la respuesta al tratamien-
to. Su persistencia anuncia la recaída tras la retirada de corticoides. Así, los
anti-ASGPR pueden ser un marcador genérico de hepatitis autoinmune, una
prueba biológica de un importante autoantígeno y un índice de respuesta a
tratamiento.
Anti-SLA/LP
Son marcadores muy específicos de hepatitis autoinmune y están presen-
tes en el 75% de los niños. El antígeno diana es una proteína citosólica de 50 kD,
que es probablemente un transportador de ribonucleproteína (T-RNA) involucra-
do en la incorporación de selenocisteína en las cadenas polipeptídicas o una seri-
na hidroximetil transferasa involucrada en la vía de la selenocisteína. No define
un subgrupo de hepatitis autoinmune, pero permite reclasificar pacientes con
hepatitis criptogenética como autoinmune. Se asocia a HLA DR3 y propensión
de recaída. En Europa existe un test comercial para detectarlo. Se detecta en niños
con hepatitis autoinmune tipo 1 y 2, aunque a mayor título en la tipo 2. Es más
frecuente en las niñas; los niños que los presentan tienen menor edad al diag-
nóstico.
Anti-LC1
Es específico de hepatitis autoinmune y su diana antigénica es la formi-
minotransferasa y la argininosuccinato liasa. Es prevalente en menores de 20
años. El 32% de los pacientes anti-LC1 son también anti-LKM1. Es el único mar-
cador en el 10% de pacientes con hepatitis autoinmune, aunque también se
ha detectado en pacientes con colangitis esclerosante primaria. El anticuerpo
se ha asociado con coexistencia de enfermedad inmunológica, presencia de
inflamación hepatocelular marcada, ausencia de infección por el VHC y pro-
gresión rápida a cirrosis. No se ha detectado en niños con hepatitis autoinmu-
ne fulminante. Los niveles de anti-LC1 fluctúan con la actividad inflamatoria en
contraste con anti-LKM1 y pueden ser útiles como marcadores de inflamación

hepatocelular.
SUBCLASIFICACIONES
Se han propuesto dos tipos según los marcadores inmunológicos. No tienen
distinta etiología ni respuesta a tratamiento en niños mayores.
Hepatitis autoinmune tipo 1

Se asocia con ANA/anti-M. Constituye el 60% de casos en niños. Afecta a
todas las edades y se asocia con HLA DR3 (DRB1*0301) y DR4 (DRB1*0401) en
caucásicos de Europa y norteamericanos. Los DR3 y DR4 influencian la expresión
de la enfermedad, su comportamiento y susceptibilidad.
Los paciente con DR3 son más jóvenes, presentan mayor falta de respuesta
al tratamiento y a las recaídas y necesitan más frecuentemente trasplante que los
DR4, que son mayores, responden mejor a tratamiento y suelen tener otras enfer-
medades autoinmunes asociadas. Los pANCA, que son comunes en la HAI tipo
1, no se detectan en la tipo 2.
Hepatitis autoinmune tipo 2

Se caracteriza por la presencia de anti-LKM1, es más frecuente en Europa,
donde causa el 40% de casos de hepatitis autoinmune, y Sudamérica que en
América del Norte y se asocia a DRB1*0701.
Existe una forma distinta de hepatitis autoinmune anti-LKM1 asociada a dis-
trofia ectodérmica-candidiasis y poliendocrinopatía autoinmune (APECED). Se
debe a un defecto único en un gen (regulador autoinmune tipo 1: AIRE 1) en el
cromosoma 21q22.3 que puede alterar la supresión tímica de las células T auto-
rreactivas. Se caracteriza por distrofia ectodérmica, candidiasis mucocutánea,
fallo de múltiples glándulas endocrinas (paratiroides, ovarios, adrenales) produc-
ción de autoanticuerpos y hepatitis autoinmune en varias combinaciones sindró-
micas. Tiene herencia mendeliana, no se asocia a HLADR y no predomina en
mujeres. La enfermedad hepática es especialmente agresiva en estos casos y no
responde bien al tratamiento estándar.
Síndrome de hepatitis a células gigantes Coombs (+)

Se considera una forma peculiar de hepatitis autoinmune y solo se presen-
ta en niños, generalmente menores de dos años. Se asocia a anemia hemolítica
y suele tener mala respuesta a tratamiento con recaídas constantes tras el tras-
plante. Su frecuencia es menor del 5%.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Los ensayos controlados han demostrado mejoría clínica e histológica con
tratamiento con corticoides en las formas graves. Los pacientes con cirrosis res-
ponden igual de bien que los no cirróticos y la esperanza de vida a los 20 años
en pacientes tratados es mayor del 80%.
Definición de respuesta al tratamiento
Respuesta completa
Es la mejoría marcada de síntomas y vuelta a la normalidad completa de
todos los parámetros de función hepática y gammaglobulinas en el primer año
y mantenida al menos durante 6 meses de terapia de mantenimiento o, si se
ha realizado una biopsia en este período, con actividad mínima.
Recaída
Es el restablecimiento de la actividad de la enfermedad después de la induc-
ción de remisión bien al suspender el tratamiento o intentar reducirlo. Los pacien-
tes con recaída muestran mayor progresión a cirrosis.
Fallo del tratamiento

Es el empeoramiento clínico y de laboratorio a pesar del tratamiento. Se pro-
duce en menos del 9% de los niños.
En un 13% de los pacientes ocurre una respuesta incompleta, caracteriza-
da por mejoría, clínica, de laboratorio e histológica, pero sin lograr la remisión.
Tratamiento convencional
La pauta inicial de tratamiento consiste en prednisona a dosis de 2 mg/kg/día
con dosis tope de 60 mg/día durante 15 días. Si se obtiene una buena respues-
ta se asocia azatioprina a dosis 1-2 mg/kg y se desciende la dosis de predniso-
na hasta llegar a 0,1-0,2 mg/kg/día en 6-8 semanas. Posteriormente, si la fun-
ción hepática es normal se pasa a administración de prednisona en días alternos
manteniendo fija la azatioprina. La monoterapia con prednisona está indicada en
niños con citopenias graves asociadas o no a hiperesplenismo. Se deben realizar
controles rutinarios de función hepática, hemograma y amilasa cada 4 semanas
hasta la remisión y luego trimestralmente.
Los niños tienen buena respuesta al tratamiento, con normalización de la
función hepática en 6-9 meses en el 80%. Son factores pronóstico relacionados
con evolución hacia el fallecimiento o necesidad de trasplante: la menor edad al
diagnóstico, presencia de LKM1, tiempo de protrombina prolongado, mayor cifra
de bilirrubina y mayor índice de actividad histológica. De forma que los niños
con hepatopatía grave inicial consiguen la remisión en un 75% y casi el 100%
de aquellos con hepatopatía no grave.
El objetivo en los niños es mantener transaminasas normales o con mínima
alteración con la menor dosis posible de medicación. A largo plazo se suelen con-
seguir dosis bajas y el tratamiento debe ser individualizado. En niños no existe
experiencia con azatioprina sola como mantenimiento.
El punto final de tratamiento sería cuando se ha conseguido una función
hepática normal mantenida durante 2 años y la biopsia hepática no muestra infla-
mación. Hay que tener en cuenta que en el 55% de los pacientes con transami-
nasas normales y gammaglobulina durante el tratamiento se encuentra en la
biopsia hepatitis de interfase y en ellos no se debe retirar el tratamiento. En nues-

tra experiencia no se logró la retirada de tratamiento en ningún paciente. En la
serie del King’s College se pudo retirar el tratamiento en un 19% de niños con
hepatitis autoinmune tipo 1 y en ninguno con tipo 2.
En el seguimiento, el 40% de los niños presentan uno o más episodios de
recaída que puede condicionar en un cuarto de niños con presentación grave
evolución hacia insuficiencia hepática y aparición de complicaciones de cirrosis.
El tratamiento de la recaída será volver a la pauta original de inmunosupresión y
posterior mantenimiento de forma indefinida.
Los efectos secundarios de los corticoides se observan con mayor frecuencia
en niños cirróticos al inicio (que constituyen el 50% de pacientes), posiblemen-
te por mayores niveles en suero de prednisona no ligada por hipoalbuminemia.
Consisten en efectos cosméticos: Cushing, acné, obesidad troncular, que son
sobre todo aparentes en los 6 primeros meses de tratamiento y retraso del cre-
cimiento en la fase de administración de corticoide diario. Otros, más graves, son
poco frecuentes en niños y están relacionados con la necesidad de utilizar dosis
elevadas de corticoides por falta de remisión o recaídas múltiples: osteoporosis,
aplastamiento vertebral, cataratas, hipertensión, diabetes. Se deben realizar exá-
menes periódicos oftalmológicos para descartar cataratas y medir la presión intra-
ocular. En pacientes que precisan dosis elevadas de corticoides se debe asociar
al tratamiento vitamina D y calcio y realizar controles de densitometría ósea.
La azatioprina puede producir en menos del 10% de los niños la supresión
de médula ósea (leucopenia y trombocitopenia) y también con menor frecuen-
cia, vómitos, hepatitis colestásica, enfermedad venoclusiva, pancreatitis y rash.
La eliminación de 6-mercaptopurina la realiza la tiopurina metiltransferasa; los
genes que la codifican son muy polimórficos y la actividad del enzima es induci-
ble por azatioprina. Un 0,3% de la población tiene actividad baja de este enzi-
ma y es intolerante a la azatioprina; un 11% de la población son heterocigotos
para el déficit enzimático y tienen actividad intermedia. En niñas adolescentes
y con riesgo teórico de embarazo hay que avisar del posible riesgo (solo proba-
do en ratones) de teratogenicidad de la azatioprina: anomalías del esqueleto,
paladar hendido, disminución del tamaño del timo, hidrops fetalis, supresión
hematopoyética y mayor riesgo de prematuridad y bajo peso neonatal.
Tratamientos alternativos
• Budesonida: es un corticoide de segunda generación cuyos metabolitos care-
cen de actividad glucocorticoide. Se ha usado en Europa en estudios piloto
con buenos resultados.
• La ciclosporina, que inhibe la calcineurina e impide la transcripción de la
interleucina 2, reduce la expresión de citocinas y disminuye la proliferación
de linfocitos T. Se ha demostrado su eficacia y falta de efectos adversos impor-
tantes en tratamientos cortos. Se debe monitorizar la función renal y tensión
arterial. Solo debe usarse en centros con experiencia en el empleo de este
fármaco, ya que en tratamientos prolongados puede inducir la aparición
de síndrome linfoproliferativo relacionado con infección por virus de Epstein-

Barr y producir disfunción renal permanente. Se ha usado con éxito en las
siguientes situaciones:
– Inducción de remisión en monoterapia con ciclosporina A durante 6 meses
para evitar los efectos adversos de los corticoides a altas dosis en la fase
inicial de tratamiento. Posteriormente se añaden prednisona y azatiopri-
na a dosis bajas y se suspende la ciclosporina a lo largo del séptimo mes.
Este estudio se realizó en 84 niños, se obtuvo la remisión en el 94,1% y
los efectos secundarios de la ciclosporina fueron bien tolerados y desa-
parecieron cuando se suspendió esta. Un paciente precisó trasplante por
falta de respuesta.
– Tratamiento indefinido en monoterapia con ciclosporina en niños con ries-
go elevado de complicaciones por esteroides (diabetes, cataratas, obesi-
dad) o que han desarrollado esas complicaciones debido al uso previo de
prednisona. El estudio se realizó en 20 niños y todos normalizaron las tran-
saminasas al sexto mes con mínimos efectos secundarios.
– Tratamiento de niños sin remisión con tratamiento convencional en los
que se emplea asociada a prednisona y azatioprina.
– Tratamiento de niños con presentación como fallo hepático agudo en la
que se utiliza a dosis de 1 mg/kg/día cada 12 horas por vía intravenosa
inicialmente y posterior paso a vía oral, ajustada según niveles, más aza-
tioprina a 1,5 mg/kg/día más prednisona a 2 mg/kg/día.
• El mofetil micofenolato, antagoniza la síntesis de purinas y depleciona las
reservas de nucleótidos de guanina necesarias para la síntesis de ADN y la
expansión de clones de células T. Parece más selectivo para linfocitos que
la azatioprina, pero no ha sido probado en estudios amplios en niños. En
nuestra experiencia se ha mostrado útil para conseguir la remisión de la enfer-
medad en niños con refractariedad al tratamiento convencional y en casos
de intolerancia a azatioprina con ahorro de esteroides.
Tratamiento de la hepatitis autoinmune refractaria

En un 15% de los niños se produce fallo del tratamiento, bien por falta de
remisión inicial o por desarrollo de complicaciones de cirrosis en la evolución
(ascitis, sangrado, etc.). Estos niños deben ser valorados para la realización de un
trasplante hepático.
En niños con un inicio grave de la enfermedad se puede determinar en las
dos primeras semanas la probabilidad de una respuesta significativa al tratamien-
to con corticoides. La resolución de al menos una anomalía de laboratorio, mejo-
ría de la hiperbilirrubinemia pretratamiento y/o falta de empeoramiento de cual-
quier test durante el tratamiento indica que este será efectivo pronto. Al revés,
la necrosis multiacinar y una hiperbilirrubinemia que no mejora en dos sema-
nas identifica a pacientes que necesitarán trasplante. Un caso especial son los
niños que debutan como fallo hepático; un 50-75% son refractarios al tratamien-
to y precisarán trasplante.
La recaída de la enfermedad postrasplante es más frecuente que en adultos

y más grave, condicionando frecuentemente la pérdida de injertos. Esta se pro-
duce en un 40 a 80% de niños y la recaída histológica puede preceder a la bio-
química. Estos niños presentan, así mismo, mayor gravedad de los episodios de
rechazo y de complicaciones vasculares tardías.
RESUMEN
La hepatitis autoinmune es una enfermedad sintomática y grave de la infan-
cia. La clave inicial en su diagnóstico es la detección de autoanticuerpos en un niño
con disfunción hepática. Otros criterios diagnósticos son: presencia de hipergam-
maglobulinemia, disfunción hepática sin elevación importante de fosfatasa alcali-
na, lesión histológica con necrosis erosiva e infiltrado portal de linfocitos y células
plasmáticas y respuesta al tratamiento inmunosupresor. El diagnóstico es difícil a
veces, debido a la ausencia de hipergammaglobulinemia al inicio hasta en un 20%
de los niños, la variedad de signos y síntomas de presentación, la ausencia de auto-
anticuerpos en el momento del inicio y, en un grupo reducido de pacientes, por
presentar síndrome de sobreposición con colangitis esclerosante primaria.
El tratamiento previene el curso natural de la enfermedad a daño grave y
fallecimiento. Se basa en el empleo de prednisona generalmente asociada a aza-
tioprina para permitir dosis menores de la primera. La respuesta global al trata-
miento es buena y se produce en el 90% de pacientes. La retirada del tratamien-
to produce recaída de la enfermedad casi de forma constante, por lo que el
tratamiento suele ser indefinido. Los niños con hepatopatía grave al inicio preci-
san trasplante hepático en un 25% por falta de respuesta inicial o evolución hacia
cirrosis descompensada en el seguimiento. Un 10% de niños presenta fallo hepá-
tico al diagnóstico, tiene mala respuesta al tratamiento y precisa trasplante en el
50-75% de los casos. Los tratamientos con otros inmunosupresores asociados
con la ciclosporina deben reservarse para pacientes que debutan con fallo hepá-
tico, son refractarios al tratamiento convencional o presentan complicaciones
graves secundarias al tratamiento esteroideo.
BIBLIOGRAFÍA
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2): S62-73.
En este artículo se revisan los criterios diagnósticos y el tratamiento de la hepatitis autoin-
mune en niños por un grupo de expertos. A pesar de que hay rasgos clínicos y bioquími-
cos característicos, existen situaciones en que el diagnóstico puede ser difícil como en el sín-
drome de sobreposición de colangitis esclerosante-hepatitis autoinmune, en niños sin
hipergammaglobulinemia o en pacientes con infección por el VHC y anti-LKM positivos. Se
ratifica la utilidad del tratamiento con corticoides y azatioprina en la mayoría de los casos.
El tratamiento con otros inmunosupresores como la ciclosporina se debe reservar a situa-
ciones especiales y centros con experiencia en su uso. El trasplante hepático queda limita-
do a casos refractarios al tratamiento convencional.
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– Debray D, Maggiore G, Girardet JP, Mallet E, Bernard O. Efficacy of cyclospirin A in chil-
dren with type 2 autoimmune hepatitis. J Pediatr 1999; 135: 111-4.
Es el primer estudio europeo sobre el tratamiento con ciclosporina A en niños con hepati-
tis autoinmune tipo 2. Se emplea en 15 niños como inmunosupresión primaria, por tener
factores de riesgo de mala tolerancia a esteroides y en 5 pacientes como tratamiento de
rescate (que habían recaído, previamente tratados con dosis elevadas de esteroides). En
todos ellos se obtuvo remisión y los efectos secundarios fueron leves. En otros dos pacien-
tes con fallo hepático agudo se logró la remisión añadiendo ciclosporina al tratamiento con-
vencional con corticoides y azatioprina.
– Gregorio GV, McFarlaneB, Bracken P, Vergani D, Mieli-Vergani G. Organ and non-organ
specific autoantibodies titres and IgG levels as markers of disease activity: a longitudi-
nal study in childhood autoimmune liver disease. Autoimmunity 2002; 35: 515-9.
– Gregorio GV, Portmann B, Reid F, Donaldson PT, Doherty DG, McCartney M, et al. Autoim-
mune hepatitis in childhood: a 20-year experience. Hepatology 1997; 25: 541-7.
En este artículo se presenta la experiencia del King’s College Hospital en 52 niños con hepa-
titis autoinmune: 32 tipo 1 y 20 tipo 2. La forma más frecuente de presentación es como hepa-
titis aguda en el 56% de los casos y fallo hepático en el 11,5%. Los niños con tipo 1 son meno-
res y presentan cifra de bilirrubina y AST más elevadas. La mitad de los pacientes presentan
insuficiencia hepática en la presentación y cirrosis en la histología. Los pacientes que debutan
como fallo hepático suelen precisar trasplante, siendo excepcional la mejoría con tratamien-
to esteroideo. En el resto de pacientes se consigue la remisión en el 93% con tratamiento
con prednisona más azatioprina o prednisona sola. Se consigue retirar el tratamiento en el
19% de pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1 y en ninguno con tipo 2. Diecinueve niños
presentan uno o más episodios de recaída. Los niveles de bilirrubina y el INR prolongado al
diagnóstico son factores predictivos de muerte o necesidad de trasplante.
– Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune hepatitis. J Hepatology
2000; 32 (Suppl. 1): 181-97.
30. Hepatitis medicamentosa y tóxica

A. Zurita Molina
INTRODUCCIÓN
El hígado, denominado gráficamente “laboratorio principal del cuerpo huma-
no”, está configurado por una compleja estructura anatomofuncional que inter-
viene en múltiples procesos metabólicos, tanto del niño como del adulto, y asume,
entre sus importantes y numerosas competencias, el papel de filtro y aclaramien-
to de ciertas sustancias nocivas, exógenas o endógenas, medicamentos o tóxi-
cos, que por cualquier circunstancia afectan al organismo.
INCIDENCIA EN EL NIÑO
La enfermedad hepática inducida por drogas es más frecuente en el adulto
que en el niño. No está claro por qué los adultos son más susceptibles que los
niños a sufrir hepatitis tóxicas y medicamentosas, aunque se cree que es porque,
a diferencia de los adultos, los niños raramente toman medicamentos con efec-
tos hepatotóxicos, de forma particular los empleados en el tratamiento de afec-
ciones cardiovasculares, antihipertensivos y antidepresivos, entre otros, que
son más propios de ese grupo etario. Además, el proceso metabólico de fárma-
cos y drogas a nivel hepático difiere claramente en ambos grupos, de tal mane-
ra que a medida que avanza la edad, tal vez por realizarse las reacciones hepa-
totóxicas más lentamente, la gravedad de las lesiones es mayor.
En la actualidad se admiten varios factores epidemiológicos que van a favo-
recer la toxicidad hepática de ciertos fármacos. Así, un estudio realizado en pacien-
tes pediátricos controlados en régimen hospitalario y ambulatorio, ha determi-
nado su mayor incidencia en niños menores de 5 años, y dentro de este grupo,
aquellos que padecen alguna enfermedad neoplásica.
También el sexo es un factor que discrimina la hepatotoxicidad de ciertos
fármacos: la azatioprina en el varón y la metildopa y nitrofurantoína en la mujer
son claros ejemplos. Los cambios metabólicos propios de la pubertad pueden
modificar la susceptibilidad al daño hepático, siendo superponibles a los del adul-
to joven, de forma más intensa en la mujer que en hombre.
El estado nutricional y la masa magra corporal (mayor en el niño) es otro fac-
tor a considerar en la particularidad de la toxicidad hepática: el halotano en la
obesidad y el paracetamol en el ayuno y/o desnutrición lo corroboran.
Otro factor epidemiológico a tener en cuenta es el relacionado con el estilo
de vida: los niños y la mayor parte de adolescentes no beben alcohol de forma
rutinaria ni fuman, lo que les mantiene libres de los hábitos que claramente pre-
disponen a la hepatotoxicidad por drogas en los adultos.
La inmunosupresión en pacientes a los que se ha realizado un trasplante de
órgano, sea o no el hígado el órgano trasplantado, condiciona otra forma de toxi-
340 A. Zurita Molina
cidad hepática inducida por fármacos. Las frecuentes infecciones por gérmenes
oportunistas precisan del empleo de fármacos cuya toxicidad puede infligir daño
hepático (tal el caso de los antifúngicos, antivirales, antibióticos), hecho que oca-
sionalmente aboca a fallo hepático agudo. Es muy importante valorar esta toxi-
cidad, más, si se tiene en cuenta lo variado y complejo conque se manifiesta
clínicamente, permitiendo junto a la biopsia hepática, diagnosticar y tratar pre-
cozmente esta no rara complicación.
METABOLISMO HEPÁTICO DE FÁRMACOS

Para comprender la variedad de mecanismos que intervienen en la lesión
hepática debida a fármacos y tóxicos, es necesario recordar esquemáticamente
el papel que desempeña este órgano en su metabolismo.
El metabolismo hepático de las drogas, o biotransformación, es un impor-
tante aspecto de la función hepática. Esta se divide en 2 fases bien diferenciadas:
activación (fase I) y detoxificación (fase II), en las que intervienen diversas enzi-
mas. Respecto a la hepatotoxicidad, el balance entre la fase I y la fase II es críti-
co. Los factores que influyen en este balance son la edad, estado de desarrollo,
estado de nutrición (normal, ayuno o malnutrición) y la coadministración de dro-
gas e inmunomoduladores empleados en una infección viral. Los inductores pue-
den alterar o estimular la fase I o la fase II, pero no por igual. La farmacocinéti-
ca de la droga, sobre todo si es a partir del tracto gastrointestinal u otro órgano,
y el modo de excreción también afecta la biotransformación hepática. Si la droga
se toma en una sola dosis, fraccionadamente o de forma prolongada por pro-
cesos crónicos, se afecta de diferente modo el metabolismo hepático. Finalmen-
te, el polimorfismo del citocromo P-450 y varias enzimas de la fase II también
van a influenciar este balance.
La hemoproteína citocromo P-450 es particularmente importante en el híga-
do, aunque se ha encontrado en más tejidos corporales. Se asocia a la reacción
de la fase I. Estas reacciones incluyen hidroxilación, dealquilación y deshalogeni-
zación, entre otras. La característica común en todas las reacciones es que un
átomo de oxígeno molecular es insertado en el sustrato, siendo por lo tanto
monooxigenasas. Por contra, no todas las formas de citocromo P-450 son abso-
lutamente restrictivas a un único sustrato, circunstancia que es conocida como
especificidad de sustrato. Otra característica importante del citocromo P-450 es
su inducibilidad.
Actualmente se han identificado 36 familias diferentes de citocromo P-450 en
las bases de las primeras secuencias de aminoácidos e identificado y secuenciado
las estructuras genéticas de muchos de estos citocromos P-450, incluidos varios de
diversos tejidos humanos. Recientes investigaciones en citocromo P-450 humanos
han mostrado que las subfamilias 1ª, 2B, 2C, 2D, 2E y 3ª, son particularmente
importantes en el metabolismo y toxicidad de drogas y xenobióticos.
El resultado de la mayoría de las reacciones de biotransformación es hacer el
sustrato de una futura modificación polar de una reacción fase II. La fase II de
detoxificación se realiza por diferentes tipos de enzimas, incluyendo glutatión S
Hepatitis medicamentosa y tóxica 341
transferasa, glucuronil transferasa, epóxido hidrolasa, sulfotransferasa, N-acetil-

transferasas, y enzimas responsables de la conjugación de glicina.
Muchos fármacos son lipofílicos y es necesario que se conviertan en meta-
bolitos hidrosolubles para poder eliminarse por la orina o por la bilis. Este proce-
so lo lleva a cabo el hígado mediante dos clases de reacciones. El citocromo P-
450 oxida al fármaco, mientras que las enzimas conjugantes añaden un grupo
polar hidrosoluble como ácido glucurónico, sulfato, glutatión o aminoácidos.
El citocromo P-450 se reduce primeramente por la NADPH citocromo P-450
reductasa, tras lo cual puede fijar el oxígeno molecular como un sexto ligando
de su hierro hem. Al introducir un segundo electrón se forma un complejo hie-
rro-oxo que puede oxidar muchos sustratos. El citocromo P-450 está compues-
to por varias isoenzimas con el mismo centro oxidante (hierro hem), pero con
diferentes apoproteínas, que le confieren distinta actividad ante diversos sustra-
tos, representando un sistema versátil que puede metabolizar multitud de com-
puestos tanto endógenos como exógenos (fármacos y tóxicos), aunque no exen-
to de inconvenientes.
Mientras que algunos fármacos se transforman en metabolitos estables, otros
forman metabolitos reactivos, potencialmente tóxicos a partir del citocromo P-
450, oxidando al fármaco y formando un electrófilo reactivo, catalizando la des-
halogenización reductora de diversos haloalcanos hacia los correspondientes radi-
cales libres, o bien a partir de la NADPH-citocromo P-450 reductasa, reduciendo
por sí misma algunos fármacos hacia radicales libres, que a su vez pueden redu-
cir el oxígeno molecular al radical anión superóxido (O2 º) lo que conduce a otra
especie de oxígeno reactivo (H2O2, ºOH).
Por fortuna, la formación y toxicidad de estos metabolitos reactivos se ve
limitada por diversos mecanismos protectores, como pueden ser:
1. Inactivación de citocromo P-450.
2. Transformación en metabolitos estables (a partir de las epóxido-hidrolasas
microsomales, citosólicas y nucleares que convierten muchos epóxidos reac-
tivos en dihidrodioles inactivos o conjugándose muchos metabolitos electro-
fílicos con el glutatión).
3. Limitando la toxicidad del oxígeno reactivo (superóxido-dismutasa y gluta-
tión-peroxidasa) y la peroxidación lipídica (el glutatión, la glutatión-peroxi-
dasa, la glutatión S-transferasa y la glutatión-reductasa).
MECANISMOS DE LAS LESIONES HEPÁTICAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Y PATRONES DE HEPATOTOXICIDAD
Debido a que el hígado es un órgano complejo anatómica y funcionalmen-
te, la hepatotoxicidad por drogas va a presentar un amplio espectro de altera-
ciones bioquímicas, histológicas y clínicas. La mayor parte de las drogas que oca-
sionan enfermedad hepática son citotóxicas, siendo frecuentemente el hepatocito
la célula diana. No se conoce el mecanismo exacto de la muerte o lisis del hepa-
tocito y probablemente difiere en función del tipo de tóxico, fármaco o no,
que la va a dañar. Este daño hepático puede ser zonal, lo que refleja una selec-
tividad metabólica en el lóbulo hepático. La necrosis zonal hepatocelular es suges-

tiva de la producción de metabolitos tóxicos que van a jugar un papel importan-
te en la patogénesis de la hepatotoxicidad.
La diversidad celular que configura la estructura hepática, células parenqui-
matosas y no parenquimatosas, también va a contribuir a la diferente manifesta-
ción del daño hepático inducido por drogas. Estas drogas hepatotóxicas pueden
implicar a otras células además del hepatocito. Así, la lesión citotóxica puede pre-
dominar en el epitelio celular del conducto biliar (por ejemplo, la clorpropami-
da), en las células estrelladas (hipervitaminosis A) o en las células endoteliales
(alcaloides de alguna variedad de té). La lesión del epitelio ductular o de los gran-
des conductos biliares va a interferir en el flujo biliar, ocasionando colostasis, aun-
que lesiones hepatocelulares graves, pueden acompañarse de algún grado de
ectasia biliar.
La citototoxicidad puede tener otros efectos al margen de la muerte celular.
Así, se pueden interferir ciertas funciones metabólicas, tales como la síntesis pro-
teica o lipídica, y la producción energética. La disfunción intracelular da lugar a la
pérdida de gradientes iónicos, a un descenso de ATP e interrupción de la actina,
ruptura de las bombas canaliculares, etc., que van a favorecer el acúmulo de áci-
dos biliares, cuya toxicidad va a infligir una lesión secundaria en los hepatocitos.
Se pueden acumular grasas u otras sustancias en el hepatocito, como ocu-
rre en la hepatotoxicidad de las tetraciclinas. En contraste, la citotoxicidad puede
tener otras consecuencias peores. Las lesiones extensas pueden conducir a la
fibrosis y cirrosis. Se puede ver alterada la perfusión vascular del hígado, como
ocurre en la enfermedad venooclusiva. Finalmente, la hepatotoxicidad puede
inducir la transformación neoplásica ocasionalmente, alterando el ADN celular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En ocasiones se manifiesta como una hepatitis con síntomas inespecíficos
como pueden ser fatiga, anorexia, náuseas y vómitos. En otras ocasiones es asin-
tomática, apreciando únicamente una elevación de las transaminasas séricas.
Algunas drogas inducen hepatotoxicidad a nivel ductular, manifestándose por
colostasis. Clínicamente hay ictericia, prurito, elevación importante de la fosfa-
tasa alcalina y elevación discreta de las aminotransferasas. La colestasis asocia-
da a los esteroides contraceptivos es un ejemplo de este tipo de daño hepático.
Otras drogas ocasionan cuadros mixtos, colestasis y hepatitis. El algunos casos la
ictericia es debida a la lesión de los transportadores moleculares localizados en
la membrana canalicular. Un ejemplo de este tipo de lesión llamada hepatoca-
nalicular es la debida a la clorpromazina y eritromicina. A su vez, junto a estos
tres tipos de lesión hepática inducida por drogas, se pueden incluir a síndro-
mes sistémicos específicos. El síndrome de hipersensibilidad incluye fiebre, infla-
mación de otros órganos y sistemas (Stevens-Jhonson, disfunción renal, mio-
carditis), linfadenopatía, eosinofilia, y linfocitosis atípica. Este cuadro sugiere un
mecanismo inmunoalérgico, tal vez debido a un metabolito tóxico. Otras veces
se observa una hepatitis crónica activa, asociada en ocasiones a una hepatitis
autoinmune. Presenta un curso subagudo o crónico, fatiga, anorexia, artralgia,

rash, elevación de las inmunoglobulinas y positividad de autoanticuerpos ines-
pecíficos. Se asocia a drogas tipo metil-dopa y nitrofurantoína.
La duración de las manifestaciones clínicas del proceso hepatotóxico permi-
te correlacionarla con la lesión histológica del daño hepático y clasificarlas en
agudas, aquellas que evolucionan en poco tiempo y no van a producir signos his-
tológicos de cronicidad; subagudas, las que se desarrollan en semanas o meses,
encontrando cambios histológicos de fibrosis y posible regeneración, y cróni-
cas con patrón de fibrosis y/o cirrosis, escasez de conductos biliares, lesiones vas-
culares y neoplásicas.
HEPATOTOXICIDAD DE DROGAS ESPECÍFICAS
Paracetamol
El paracetamol o acetaminofeno es el analgésico-antitérmico más vendido
en el mundo, el fármaco más usado en Pediatría y el que con mayor frecuencia
está implicado en intoxicaciones pediátricas. El fallo hepático inducido por para-
cetamol es la segunda causa de trasplante hepático infantil. La dosis terapéuti-
ca de paracetamol es 10-15 mg/kg cada 4-6 horas, siendo la dosis máxima 90
mg/kg/día en pediatría y 4 gramos/día en adultos. La dosis tóxica por inges-
tión única es de 150 mg/kg en niños menores de 12 años y 7,5 gramos en ado-
lescentes y adultos.
El 95% de este fármaco sufre metabolismo hepático por conjugación con
ácido glucurónico, ácido sulfúrico y cisteína, y un 5% se N-hidroxila por la iso-
enzima CYP2E1 para formar N-acetil p-benzoquinoneimina (NAPQI) que interac-
ciona con los grupos sulfhidrilos del glutatión. El NAPQI es altamente hepato-
tóxico, y normalmente es detoxificado por el glutation y la unión a grupos
sulfhidrilos. Este metabolito ejerce su toxicidad al unirse de forma covalente a
macromoléculas, produciendo radicales libres que provocan una necrosis hepá-
tica en tan solo 12 horas. Si se ingieren dosis altas de paracetamol se generan
cantidades de NAPQI capaces de agotar las reservas hepáticas de glutatión. La
toxicidad es mayor cuando se asocian inductores del citocromo P450, con fár-
macos que compiten en la conjugación del paracetamol incrementando la for-
mación del metabolito tóxico y cuando están reducidas las reservas de glutation
(alcoholismo, malnutrición).
Clínicamente la toxicidad por paracetamol (dosis dependiente), se manifies-
ta con síntomas inespecíficos en las primeras 24 horas: el paciente puede presen-
tar malestar general, náuseas, dolor abdominal, vómitos y sudoración (con aumen-
to de gammaglutamil-transpeptidasa); hasta las 72 horas la sintomatología puede
mejorar, pero comienzan a elevarse las transaminasas hepáticas. Alrededor del
tercer o cuarto día se produce el máximo daño hepático, pudiendo presentarse
diátesis hemorrágica, encefalopatía, convulsiones, hipoglucemia e insuficiencia
hepática, que con frecuencia tienen un desenlace fatal. Si el paciente supera los
primeros siete días, se produce una recuperación clínica, acompañada de un des-
censo de los niveles enzimáticos, que pueden tardar unas 3 semanas en norma-
lizarse. El empleo de su antídoto N-acetilcisteína en las primeras 24 horas puede
prevenir la lesión hepática, aunque el riesgo de desarrollar una lesión irreversible
aumenta a medida que se retrasa su administración.
Amiodarona
Es un derivado benzofurano yodado que se emplea rara vez en niños para el
tratamiento de arritmias cardiacas. Induce hepatotoxicidad, manifestada por ele-
vación de las aminotransferasas y hepatomegalia. Debido a la lentitud de su eli-
minación, puede inducir cirrosis hepática. Las manifestaciones agudas son extre-
madamente raras en el niño.
Antiinflamatorios no esteroideos
En general muestran poca hepatotoxicidad, estimándose un riesgo absolu-
to de 9/100.000. Su interés viene dado por el elevado número de fármacos
que componen este grupo y por el uso limitado en la edad pediátrica. Se ha des-
crito necrosis hepatocelular con colestasis en la administración de indometacina,
diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y sulindaco.
Antineoplásicos
En general las drogas antineoplásicas se emplean asociadas. La sintomatolo-
gía es variada predominando la elevación de las aminotransferasas, destacando
por su frecuencia las nitroureas, 6-mercaptopurina, arabinósido de citosina, cis-
platino y dacarbazina. La hepatopatía por L-asparraginasa se asocia a esteatosis
grave, necrosis hepatocelular y fibrosis (suele revertir al suprimir el fármaco). La
tioguanina, arabinósido de citosina, busulfán, DTIC y BCNU, la administración
simultánea de ciclosporina y metotrexato, se asocian a la enfermedad venooclu-
siva hepática (elevación de GOT y GPT, ascitis, ictericia, etc.).
Aspirina
Su empleo en pediatría se concreta a la artritis reumatoide. La toxicidad es
dosis-dependiente, presentando dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos,
hepatomegalia e hipertransaminasemia. Puede desarrollarse excepcionalmente
el síndrome de Reye.
Azatioprina
Formada a partir de la 6-mercaptopurina, es un potente inmunosupresor
usado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria crónica, EIC y en enfer-
medades autoinmunes en el niño. Su hepatotoxicidad no es frecuente, aunque
se ha asociado a trasplantados hepáticos.
Carbamazepina
Derivado dibenzazepínico con estructura química similar a la imipramina (tri-
cíclica). La hepatotoxicidad es muy poco frecuente en niños, manifestándose
como un síndrome mononucleósico. No obstante, su asociación con otros antie-

pilépticos (primidona, fenobarbital), puede ocasionar hepatopatía grave.
Cocaína
Todavía no se ha reportado en niños o adolescentes. Producen necrosis zonal
con esteatosis. El etanol y fenobarbital incrementan su toxicidad.
Ciclosporina
Potente inmunosupresor, usado ampliamente en el tratamiento del rechazo
de órganos. La hepatotoxicidad, mínima, se suele manifestar por colostasis, sin
evidenciar daño celular.
Éxtasis
Anfetamina sintética empleada con fines psicotrópicos y estimulantes. Su
toxicidad se manifiesta por hipertermia, arritmia cardiaca, rabdomiolisis y fallo
renal agudo. La hepatotoxicidad es muy alta, siendo en ocasiones letal o requi-
riendo un trasplante hepático urgente. Se ha comunicado su hepatotoxicidad en
adolescentes, manifestada por dolor abdominal y fatiga, y en ocasiones, depen-
diendo de la susceptibilidad, coagulopatía, hipoglucemia y fallo hepático agudo.
Eritromicina
Todas las formas de eritromicina, más el estolato, son potencialmente hepa-
totóxicas. Su toxicidad se presenta en forma de anorexia, náuseas, ictericia y dolor
en hipocondrio derecho. En el niño puede manifestarse por hepatomegalia y
esplenomegalia ocasionalmente.
Estrógenos (contraceptivos orales)

El efecto tóxico sobre el hígado es muy heterogéneo, pudiendo manifes-
tarse por trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari) y más fre-
cuentemente por litiasis biliar. Su uso prolongado se asocia con adenoma de célu-
las hepáticas que puede degenerar a carcinoma hepatocelular. El diagnóstico
precoz es importante, pues la supresión puede revertir el cuadro.
Fenobarbital
La hepatotoxicidad es muy rara en el niño. Cuando se presenta es debido a
un síndrome de hipersensibilidad multisistémico, asociado a la carbamazepina,
fenitoína y fenobarbital.
Haloperidol
Se han comunicado reacciones colestásicas y eosinofilia.
Halotano
Su hepatotoxicidad se cree que es debida a fenómenos inmunológicos,
pudiendo manifestarse por una hepatitis asintomática, con elevación de la AST-
ALT tras la exposición al fármaco y más raramente como una necrosis hepatoci-
taria masiva con fallo hepático agudo. La mayoría de los casos descritos se obser-
van después de exposiciones repetidas o prolongadas, favorecidos por cierta pre-
disposición genética, hipoxia hepática o la administración concomitante de
fármacos inductores hepáticos. En estos casos se observa una producción ele-
vada de metabolitos hepatotóxicos que se unen de forma covalente a macromo-
léculas hepáticas, transformándolas en componentes inmunogénicos.
Isoniazida
Aunque su hepatotoxicidad es más frecuente en adultos que en niños, son
numerosas las comunicaciones pediátricas, incluyendo casos fatales de necrosis
hepática. La elevación asintomática de las aminotransferasas se puede apreciar
en alrededor del 7 al 17,1% dependiendo de las series, en contraposición a la
hepatitis necrótica que lo hace entre el 0,1 y el 7,1%. En el 1/1.000 es sintomá-
tica. Se ha constatado su relación con la dosis administrada.
Ketoconazol
En contraste con la anfotericina, el ketoconazol se muestra como hepato-
tóxico, incluso en niños, con manifestaciones de rash cutáneo, eosinofilia y necro-
sis hepatocelular, con o sin colostasis en casos graves, y con elevación modera-
da de las aminotransferasas en las formas asintomáticas.
Metotrexato
Sus efectos negativos sobre el hígado son la fibrosis con esteatosis, que oca-
sionalmente evolucionan hacia cirrosis hepática. Se especula sobre el papel que
desempeña el 7-hidroximetotrexato, un metabolito poco soluble, en la toxicidad
hepática.
Minociclina
Derivado tetraciclínico indicado en el tratamiento del acné juvenil. La toxi-
cidad puede manifestarse por fenómenos de hepatitis con ictericia y elevación
de aminotransferasas, acompañados con positividad de los ANA, y en ocasio-
nes con poliartritis. El mecanismo parece inmunoalérgico.
Pemoline
Usado en trastornos de déficit de atención, puede desarrollar hepatotoxi-
cidad (desde una simple elevación de aminotransferasas hasta fallo hepático
agudo). La reducción o discontinuidad de la dosis administrada se acompaña
de mejoría.
Penicilinas
Sus derivados sintéticos se asocian a toxicidad hepática. La oxacilina, clo-
xacilina y flucloxacilina pueden inducir colostasis, al igual que el amoxi-clavulá-
nico, aunque no descritas en la edad pediátrica.
Pirazinamida
Antituberculoso muy eficaz en terapia combinada. La dosis pediátrica es de
15-30 mg/kg/24 horas, con un máximo de 2 g/día. Su hepatotoxicidad (dosis
dependiente), hace que solo se use en la primera fase de del tratamiento com-
binado y en meningitis tuberculosa. La hepatotoxicidad se puede manifestar por
hipertransaminasemia, colostasis, hepatitis a veces con afectación sistémica, e
insuficiencia hepática. No es necesario suspender el tratamiento a no ser que se
alcancen transaminasemias por encima de cinco veces el valor normal, siendo lo
más frecuente observar un descenso espontáneo, a pesar de mantener el trata-
miento.
Retinoides
Se sabe que la ingesta prolongada de vitamina A es hepatotóxica, con cam-
bios en las células estrelladas del hígado, esteatosis y fibrosis. El etretinato es más
tóxico.
Valproato (ácido valproico)

Aproximadamente un 11% de pacientes tratados con ácido valproico, desa-
rrollan una elevación de las aminotransferasas, pudiendo presentar enfermedad
hepática en los 3-4 primeros meses de iniciado el tratamiento. La hepatotoxici-
dad del valproato es más frecuente en el niño que en el adulto. Los factores de
riesgo en el niño incluyen la edad (menores de 2 años), asociación de varios medi-
camentos anticonvulsivantes, retraso mental, retraso del crecimiento y anoma-
lías congénitas. El riesgo de hepatotoxicidad fatal en esos niños se estima de
1/600. La hiperamoniemia no asociada a fallo hepático se debe a un efecto meta-
bólico adverso del fármaco.
El cuadro clínico de la hepatitis tóxica por valproato se presenta con pródro-
mos de hepatitis-like, anorexia, náuseas y/o vómitos. Posteriormente pueden apa-
recer fiebre, coagulopatía de consumo e ictericia, continuando con signos de
insuficiencia hepática progresiva, tales como ascitis e hipoglucemia, ambos de
muy mal pronóstico. La muerte sobreviene por fallo renal concomitante e infec-
ción. La biopsia hepática puede mostrar necrosis zonal hepatocelular, esteatosis
microvesicular y proliferación ductular. El mecanismo del daño hepático se puede
deber a la inhibición de la β-oxidación de los ácidos grasos, teniendo su expre-
sión en la depleción de los niveles de carnitina, hecho que debe considerarse
tanto para el diagnóstico precoz del fallo hepático como para su tratamiento.
HEPATOTOXICIDAD POR INGESTIÓN DE HONGOS SILVESTRES

El Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías de la Unión Europea ha
alertado sobre el aumento del consumo de setas alucinógenas entre los adoles-
centes. La dificultad que supone identificar las diversas variedades de hongos,
adquiere tintes dramáticos cuando de ello depende el riesgo de sufrir intoxica-
ciones, que en ocasiones son letales. Algunos hongos son hepatotóxicos, funda-
mentalmente los del género Amanita, Amanita phalloides, Amanita verna, Amani-
ta virosa, Lepiota helveola y Galerina marginata. Por su gravedad la incluimos en

esta relación de drogas y tóxicos específicos.
Amanita phalloides
El consumo de hongos silvestres del género Amanita produce hepatotoxici-
dad e insuficiencia hepática aguda, siendo la Amanita phalloides la variedad
que con mayor frecuencia la produce (90%). La Amanita posee al menos dos
potentes toxinas: amatoxinas y phallotoxinas, que son péptidos bicíclicos. Las
amatoxinas determinan daño hepatocelular, debido a su capacidad de inhibir
la enzima RNA topoisomerasa II, bloqueando la transcripción de genes en el
núcleo del hepatocito. La alfa-amanitina es extremadamente tóxica, bastando
5 mg para causar la muerte a un adulto. Un píleo (“sombrero”) promedio con-
tiene 30 a 90 mg de esta sustancia. La alfa-amanitina puede ser detectada por
radioinmunoensayo en sangre u orina, aunque su determinación no se realiza
rutinariamente. Las toxinas no se inactivan con la cocción.
La sintomatología clínica de la intoxicación por Amanita phalloides se inicia
en las primeras 24 horas, caracterizándose por dolor abdominal, náuseas, vómi-
tos, diarrea, fiebre, deshidratación, hipotensión y alteraciones hidroelectrolíticas.
Tras una aparente mejoría de 24-48 horas de duración, aparecen ictericia, insu-
ficiencia hepática aguda y encefalopatía, con una mortalidad del 20 al 30%.
Aunque no se dispone de antídoto específico, se han empleado silimarina
(interrumpe la circulación enterohepática y estimula la síntesis proteica), peni-
cilina G a altas dosis (inhibiendo la circulación enterohepática), ácido tióctico
(activa determinados sistemas enzimáticos), y N-acetilcisteína, todos con efec-
tividad discutida.
No hay mucha experiencia de la diálisis hepática de albúmina con el siste-
ma MARS. El trasplante hepático es la única medida que se ha mostrado eficaz
en el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda. Recientemente se ha lle-
gado al consenso sobre su indicación absoluta, con independencia de que haya
o no encefalopatía, cuando el intervalo entre la ingestión de Amanita phalloides
y la diarrea sea inferior a 8 horas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El no disponer de métodos específicos para el diagnóstico de hepatotoxici-
dad inducida por fármacos o drogas, la posibilidad de ingestión simultánea de
más de uno, diferentes estados de nutrición y coexistencia de enfermedad hepá-
tica relacionada o no con el proceso que se estudia, van a ocasionar problemas
diagnósticos. Este se basa fundamentalmente en su sospecha, ante determina-
das manifestaciones clínicas, cronología de su desarrollo y exclusión de otras cau-
sas de hepatopatías. Ciertos fármacos se encuentran involucrados con mayor fre-
cuencia, destacando entre otros los antiinflamatorios no esteroideos,
anticonvulsivantes, estrógenos contraceptivos orales, antibióticos e inmunosu-
presores. El consumo precoz de drogas por adolescentes y niños, obliga a con-
siderar el éxtasis, cocaína y alcohol, como posibles tóxicos a investigar.
Rara vez hay que realizar la biopsia hepática para el diagnóstico. Se puede
recurrir a determinados parámetros de laboratorio que expresan un tipo de daño
hepático: hepatocelular (GOT0GPT > 2 los valores normales, o GOT/FA ≥ 5 los
valores normales); colestásica (FA > 2 los valores normales, o > FA con GOT/FA <
2), y mixta (>GPT-FA o GOT/FA ≤ 2-5 los valores normales.
PRONÓSTICO
Factores determinantes del pronóstico van a ser la edad, el estado nutricional del
paciente, afectación hepática previa, el tipo de droga o tóxico, la cuantía de la dosis
y la forma en que fue recibida (rápida o lentamente). Histológicamente, las lesiones
que presentan un patrón de afectación hepatocelular van a tener peor pronóstico.
La precocidad en la detección del daño hepático y su correlación con la inges-
tión de una o más drogas, son de suma importancia a la hora de establecer el
tratamiento y emitir un pronóstico.
TRATAMIENTO
La principal medida terapéutica es la suspensión inmediata del fármaco sos-
pechoso, tras lo cual se suele producir una regresión del daño hepático con pos-
terior resolución espontánea. Una agresión grave y prolongada conduce frecuen-
temente a una lesión irreversible.
Se debe proceder a la hospitalización cuando se sospeche reacción hepato-
celular con ictericia, intentando prevenir en lo posible el fallo hepático agudo.
Solo en determinados casos se puede utilizar un tratamiento específico. La admi-
nistración de antídoto se limita a la intoxicación por paracetamol (N-acetilciste-
ína) y Amanita phalloides.
El uso de esteroides es controvertido, a no ser en las formas de hepatitis agu-
das graves con manifestaciones multisistémicas (fenitoina, fenobarbital o car-
bamacepina), contribuyendo a reducir la mortalidad. Situaciones concretas van
a requerir tratamiento sintomático, caso del prurito en la colestasis, no demos-
trando eficacia alguna el empleo de ácido ursodeoxicólico.
Por el contrario, el hecho de disponer de nuevas armas terapéuticas como la diá-
lisis hepática con el sistema MARS y soporte en una unidad de cuidados intensivos,
nos permite controlar el fallo hepático agudo dando tiempo a la posible reversión del
proceso tras la supresión del tóxico, a la vez que se ponen en marcha otras medidas
terapéuticas más complejas, como puede ser el trasplante hepático.
RESUMEN
El hígado del niño, a diferencia del adulto, es menos vulnerable a las agre-
siones de tóxicos y medicamentos, debido a las peculiaridades propias de la edad,
como pueden ser la mayor capacidad funcional de aclaramiento del hepatocito
del niño, mayor masa magra relativa y menor exposición a alcohol, drogas y
medicamentos asociados, que potenciarían los efectos adversos.
La hepatotoxicidad de un fármaco o droga es a menudo asintomática, pre-
sentándose únicamente con elevación de los niveles de aminotransferasas.
Factores favorecedores de hepatotoxicidad en la edad pediátrica, son la mal-

nutrición, obesidad, malformaciones congénitas asociadas y retraso mental.
Ciertos fármacos y tóxicos muestran una mayor agresividad en el hígado del
niño, como son el ácido valproico y otros anticomiciales (carbamazepina, feni-
toina), drogas antineoplásicas, antibióticos macrólidos, etc.
Recientemente el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías de la
Unión Europea ha alertado sobre el aumento del consumo de setas alucinóge-
nas entre los adolescentes. El consumo de hongos silvestres del género Amani-
ta produce hepatotoxicidad e insuficiencia hepática aguda, siendo el trasplante
hepático la única terapéutica eficaz en casos graves.
El diagnóstico de la hepatitis tóxica y medicamentosa se ve limitado, al no
existir parámetros específicos de laboratorio, teniendo que recurrir al conocimien-
to del fármaco prescrito y sus efectos adversos, relacionándolos con las manifes-
taciones clínicas presentes.
La medida terapéutica más eficaz es la supresión del fármaco o tóxico pre-
suntamente responsable. Se dispone de pocos antídotos específicos frente a fár-
macos y tóxicos, como pueden ser la N-acetilcisteína en la intoxicación por para-
cetamol.
La diálisis hepática con el sistema MARS puede contribuir al mantenimien-
to del enfermo y reversión del cuadro inducido por fármacos y tóxicos. El tras-
plante hepático constituye la última alternativa terapéutica eficaz.
De vital importancia es valorar la toxicidad de ciertas drogas administradas
a niños trasplantados, hecho que ocasionalmente aboca a fallo hepático agudo.
El manifestarse clínicamente de forma muy variada obliga a un estrecho segui-
miento de estos pacientes, biopsia hepática incluida, permitiendo así diagnosti-
car y tratar precozmente esta frecuente complicación.
BIBLIOGRAFÍA
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adverse drug reactions in paediatric in/out-patients: a systematic review and meta-
analysis of prospetive studies. Br J Clin Pharmacol 2001; 52:77-83.
Los autores hacen un metaanálisis de los estudios previos sobre la incidencia de reacciones
adversas a fármacos con los pacientes pediátricos ingresados y ambulatorios en el hospital
de niños de Derbyshire, Derby, Reino Unido), para evaluar datos de incidencia y definir
medidas de prevención que se pudieran adoptar. Los estudios se obtuvieron de la base de
datos de MEDLINE y de EMBASE. Se incluyeron 17 estudios; una vez cruzados todos los
datos se concluyó que la reacción adversa a drogas y medicamentos en niños, constituye
un problema de salud pública. La exactitud en la totalidad de las prescripciones y la infor-
Apéndice. Tratamiento específico de la intoxicación por paracetamol (acetaminofeno)

La principal toxicidad es hepática y se produce por saturación de las vías metabólicas acu-
mulándose metabolito tóxico.
1. Dosis tóxica > 150 mg/kg. Niveles plasmáticos tóxicos: > de 200 mg/ml a las 4 horas,
o >100 µg a las 12 horas.
2. Clínica: cuatro estadios
Estadio I (primeras 24 horas): náuseas, vómitos y sudoración.
Estadio II (el 2º día): mejoría clínica, pero aparecen las primeras alteraciones de la
función hepática.
Estadio III (del 2º al 4º día): clínica de daño hepático con ictericia, hipoglucemia,
alteración de la coagulación e incluso encefalopatía hepática y daño renal.
Estadio IV (a partir del 7º día): comienza a normalizarse la función hepática, general-
mente hasta la recuperación completa.
3. Tratamiento:
Si ingestión < de 150 mg/kg: inducción del vómito y posterior administración de car-
bón activado. No es necesario administrar antídoto.
En los que han ingerido > de 150 mg/kg. o con historia dudosa, se induce el vómito
pero no se administra carbón activado (ya que absorbería también el antídoto). En
estos pacientes se determina el nivel de paracetamol en sangre y se comenzará el tra-
tamiento con N-acetilcisteína a poder ser antes de las primeras 12 horas postingesta y
siempre preferiblemente por vía enteral (si es necesaria estaría indicada la administra-
ción por sonda nasogástrica).
N-acetilcisteína (Flumil®)
• v.o.: 1ª dosis de 140 mg/kg, continuando con 70 mg/kg/cada 4 horas hasta comple-
tar 17 dosis. La solución comercial se disuelve en proporción 1:4 en agua o zumo. Exis-
te una preparación comercial preparada al 20%.
• i.v.: 1ª dosis de 150 mg/kg en 200 ml. de suero glucosado al 5% en 15 minutos. Pos-
teriormente, 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas y después 100 mg/kg en
1.000 ml en 16 horas (en niños pequeños puede reducirse el volumen, si es necesa-
rio).
Tomado del Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Residentes Hospital Infantil La

Paz, Madrid. 3ª edición.
mación clínica que se daban eran incompletas, dificultando que los médicos de la salud
hicieran estrategias y ejecutasen medidas preventivas basadas en la evidencia. Además,
resaltan la necesidad de estudios metodológicos de farmacovigilancia para una promoción
eficaz de un uso más seguro de fármacos en los niños.
– Escudié L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V, Sauvanet A, Belghiti
J, Valla D, Bernuau J, Durand F. .“Amanita phalloides poisoning: reassessment of prog-
nostic factors and indications for emergency liver transplantation.” J Hepatol. 2007
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– Mitchell AA, Lacouture PG, Sheehan JE, Kauffman RE, Shapiro S. Adverse drug reac-
tions in children leading to hospital admission. Pediatrics 1988; 82: 24-9.
En este trabajo se hace un estudio retrospectivo de los 10.297 ingresos pediátricos en 4
hospitales universitarios y 3 comarcales, obteniendo las informaciones concretas de los
pacientes ingresados por reacciones adversas a fármacos. De 3.026 ingresos en las UCI
neonatales, el 0,2% lo fueron por efectos adversos a fármacos. De 725 ingresados en
unidades de oncología infantil, el 31% (225 pacientes) lo fueron por reacciones adversas
a drogas. De los 6.546 ingresados con patologías diversas, el 2% (131) lo fueron por reac-
ción adversa a fármacos. Dos pacientes (0,03%) murieron por toxicidad a los fármacos.
Obtienen las siguientes conclusiones: La proporción de ingresos por reacción adversa a dro-
gas sufrió un incremento a medida que avanza la edad, hasta alanzar los 5 años, momen-
to en que se estabiliza. Los fármacos mayormente implicados en los ingresos fueron:
fenobarbital, aspirina, fenitoína, ampicilina/amoxicilina, teofilina/aminofilina, TMP-SMX y
la vacuna DTP. Los ingresos fueron similares en mbos tipos de hospitales, 2,1 y 1,8%, res-
pectivamente, y los medicamentos y drogas mayormente implicados fueron prácticamen-
te los mismos. Las reacciones adversas a fármacos o medicamentos son más frecuentes
en los niños oncológicos (31%). Los ingresos pediátricos por reacción adversa a drogas son
más frecuentes que los ingresos de adultos por igual motivo.
– Pessayre D., Larrey D. Lesiones hepáticas inducidas por fármacos. En R Rodés Benha-
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Los autores llaman la atención sobre la hepatotoxicidad de ciertas drogas que se adminis-
tran a pacientes trasplantados, la mayor parte de las veces para tratar las complicaciones
que se derivan de la inmunosupresión a que están sometidos. Estudian los periodos de tiem-
po que transcurren entre la posible administración del fármaco y el momento en que se mani-
fiestan clínicamente, aportando algunos datos que ayudan a su identificación.
– Zimmerman Hj. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4:73-96.
31. Ascitis
E. Medina Benítez, A. Barrio Merino
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA
La ascitis es la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal. Su
presentación puede ser congénita o adquirida, siendo en este caso la enferme-
dad hepática la causa más frecuente, especialmente la cirrosis. La ascitis congé-
nita requiere un estudio extenso para descartar entre otras causas anomalías lin-
fáticas (ascitis quilosa) o hepatopatías debidas a enfermedades metabólicas,
especialmente las enfermedades lisosomales. En la ascitis adquirida, la evaluación
clínica y analítica suele evidenciar cirrosis u otras causas de hipertensión portal
sinusoidal o postsinusoidal, enfermedades renales, cardiopatías con fallo ventri-
cular derecho, pancreatitis, etc. La tuberculosis o los tumores son menos frecuen-
tes que en el adulto. En este capítulo se comentará el enfoque y tratamiento de
la ascitis debida a hipertensión portal.
La aparición de ascitis en un niño con hepatopatía crónica es un signo de
mal pronóstico que establece su indicación como candidato a trasplante hepá-
tico. En estudios realizados en adultos con cirrosis a los dos años de la aparición
de ascitis la supervivencia es del 50%. Las distintas opciones terapéuticas de la
ascitis pueden mejorar la calidad de vida, aunque no mejoran la supervivencia.
El trasplante hepático es el único procedimiento curativo en esta situación.
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON ASCITIS
Anamnesis y exploración física

La aparición de ascitis en el niño con hepatopatía suele ser un proceso lento
y progresivo, manifestado como distensión abdominal y matidez a la explora-
ción, edema, disconfort e intranquilidad, aparición de hernias abdominales, lle-
gando incluso al compromiso respiratorio en la ascitis masiva. La aparición brus-
ca de ascitis debe hacer sospechar un proceso intercurrente o precipitante, como
la trombosis portal, la infección, hemorragia digestiva, etc. Aunque en el adul-
to existe una clasificación en grados de ascitis según el volumen estimado de
líquido (grado 3 de aproximadamente 10 litros; grado 2 entre 3 y 6 litros; grado
1, líquido escaso) en el niño se puede hablar de ascitis leve, moderada (disten-
sión abdominal sin repercusión clínica seria) y grave o a tensión.
Analítica
Tras una valoración clínica completa, debe realizarse una analítica que inclu-
ya: hemograma, gasometría, estudio de coagulación, bioquímica hepática (con
albúmina), urea, creatinina e iones en sangre, y determinación de sodio, potasio
y creatinina en orina (preferentemente de 24 horas), al menos tras cuatro o cinco
354 E. Medina Benítez, A. Barrio Merino
días sin diuréticos en el estudio inicial. Servirá posteriormente para monitorizar

el tratamiento y detectar complicaciones.
Ecografía
Debe realizarse siempre, preferentemente con estudio Doppler, pues detec-
ta la ascitis preclínicamente y permite un tratamiento precoz. Permite valorar: 1)
el grado de ascitis; 2) la presencia de líquido ecogénico o tabiques que hagan
sospechar infección, fuga biliar o hemorragia; 3) la aparición de complicacio-
nes vasculares; 4) el tamaño hepático en las cirrosis postnecróticas, que se corre-
laciona con un peor pronóstico; y 5) la morfología renal, para descartar com-
plicaciones renales asociadas y en su caso servir de apoyo al diagnóstico del
síndrome hepatorrenal (funcional).
Paracentesis
Indicaciones
La paracentesis diagnóstica es una prueba imprescindible, ya que permite rea-
lizar un estudio bioquímico, citológico y microbiológico del líquido ascítico, valo-
rando su composición y la presencia de complicaciones, en especial la infección.
En el paciente con hepatopatía crónica sin clínica asociada y ascitis leve o mode-
rada no está indicada de rutina. Sí ante una descompensación brusca, ante una
ascitis refractaria o cuando exista clínica sugerente de complicaciones.
Técnica
La paracentesis es sencilla y segura, se realiza en la línea media del abdomen
a unos dos centímetros por debajo del ombligo o en el punto medio de la línea
que une el ombligo con la cresta ilíaca, generalmente con sedación superficial.
Se suele hacer con un catéter vascular, extrayendo al menos 20 cc de líquido,
depositando el contenido en tubos con anticoagulante (para valorar la celulari-
dad), tubo seco para la bioquímica y medios de cultivo, preferentemente bote-
llas de hemocultivo. El cultivo debe realizarse siempre, aunque no exista clínica
infecciosa. El control ecográfico puede estar indicado en casos de gran viscero-
megalia o ascitis tabicada. En general puede hacerse con seguridad aunque exis-
ta coagulopatía.
Características del líquido ascítico

El líquido ascítico en la cirrosis es claro, ambarino o teñido de bilis en caso
de colestasis. El líquido turbio suele indicar infección y el aspecto lechoso ascitis
quilosa. Su contenido en proteínas puede ser variable, aunque generalmente es
menor de 2,5 g/dL (trasudado). La determinación de la diferencia entre la albú-
mina sérica y la albúmina de la ascitis da un resultado mayor a 1,1 en los pacien-
tes cirróticos con ascitis sin complicaciones o en otros casos de hipertensión por-
tal. El gradiente menor a 1,1 aparece en otras causas de ascitis que cursan sin
hipertensión portal como poliserositis, síndrome nefrótico, ascitis biliar, infeccio-
Ascitis 355
nes, tumores, etc. La celularidad habitual es de menos de 250 leucocitos/mm3,

de predominio linfocítico. Se pueden realizar otras determinaciones como las
siguientes: glucosa (característicamente baja en infecciones), LDH (alta en asci-
tis tumorales o pancreáticas), amilasa, triglicéridos (altos en síndrome nefrótico
o ascitis quilosa), bilirrubina o creatinina (para descartar ascitis de origen biliar o
urinario).
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con hepatopatía crónica y ascitis permite mejo-
rar la calidad de vida del paciente y evitar complicaciones como la peritonitis bac-
teriana espontánea antes del trasplante hepático. El tratamiento médico se fun-
damenta en el estado fisiopatológico de retención de sodio, hiperaldosteronismo
o hipoalbuminemia que subyace en estos enfermos e incluye la restricción de
sodio, los diuréticos (fundamentalmente la espironolactona y furosemida), las
infusiones de albúmina o la paracentesis terapéutica. Estos recursos terapéuticos
se usan de forma escalonada o conjunta dependiendo de la intensidad de la asci-
tis o de la respuesta al tratamiento. La determinación periódica del peso, tensión
arterial, diuresis y de los iones y creatinina en sangre y orina sirven para moni-
torizar el tratamiento.
Reposo en cama
• Fundamento: la posición en decúbito disminuye la actividad del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona y, por tanto, la retención de Na.
• Inconvenientes: en el niño el reposo prolongado es difícil de llevar cabo.
Restricción de sodio
• Fundamento: medida básica en el paciente con ascitis, pues la retención renal
de Na perpetúa la ascitis. Puede ser suficiente en pacientes con ascitis leve y
excreción urinaria de Na > 15 mEq/24 h.
La restricción de líquido no es necesaria, salvo que exista hiponatremia dilu-
cional o refractariedad al tratamiento diurético.
• Dosis: restringir la ingesta a 1-2 mEq/kg/día.
• Efectos secundarios: en el niño las dietas hiposódicas pueden contribuir a
la anorexia y desnutrición de los pacientes con hepatopatía, por lo que se
debe ser juicioso con la restricción.
Diuréticos
• Fundamento: se usan la espironolactona o la furosemida con el objetivo de
inducir natriuresis y una pérdida asociada de agua. Su empleo puede ser
secuencial aumentando la dosis (en monoterapia siempre con espironolac-
tona) o combinado desde el inicio. Se debe evitar el uso agresivo de los diu-
réticos para evitar la hipovolemia, la insuficiencia renal, los trastornos hidro-
electrolíticos y la precipitación de encefalopatía hepática. Debe emplearse la
menor dosis posible que logre un buen control clínico. La pérdida de peso
diaria que se consiga no debe superar el 1% (10 ml/kg con un máximo de

0,5 kg), salvo en casos de edema asociado. Deben monitorizarse periódica-
mente la natriuresis y los iones en sangre y modificarse según la respuesta
clínica y la natriuresis. En la mayoría de los casos en pediatría la ascitis se con-
trola con dosis bajas o moderadas de diuréticos.
La espironolactona (Aldactone® y genéricos, comprimidos de 25 y 100 mg)
es el diurético que se usa de entrada por su acción antialdosterónica y aho-
rradora de potasio. Para los lactantes pueden prepararse fórmulas magis-
trales en solución.
La furosemida (Seguril® y genéricos, comprimidos de 40 mg y ampollas de
2 ml = 20 mg) se usa cuando la espironolactona fracasa a dosis máximas,
aunque es también una opción razonable utilizarla a bajas dosis de entrada
en conjunción con la espironolactona en situaciones de ascitis moderada o
intensa. Al contrario que la espironolactona, su acción es rápida, la duración
de su efecto de horas, induciendo natriuresis y kaliuresis. No debe utilizarse
como monoterapia en la ascitis, sino asociada a la espironolactona, consi-
guiéndose así un efecto sinérgico y compensador en el balance de potasio.
Cuando se requiere su uso de forma prolongada puede utilizarse en su lugar
hidroclorotiacida (Hidrosaluretil® comprimidos de 50 mg) a 2-3 mg/kg/día,
por vía oral.
• Dosis:
– Espironolactona: inicial 2 a 3 mg/kg/día en dos o tres dosis, pudiendo ser
duplicada a los 5 días si no hay respuesta. Hay que tener en cuenta que
puede tardar este tiempo en comenzar a producir su efecto.
– Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg cada 6, 8 ó 12 horas. Por vía oral debe darse
en ayunas para aumentar su biodisponibilidad. En casos graves puede usar-
se en el paciente hospitalizado por vía intravenosa tras infusiones de albú-
mina de 1 g/kg o bien en perfusión continua con monitorización frecuen-
te del ionograma a 0,01-0,05 mg/kg/h.
• Efectos secundarios:
– Espironolactona: los efectos secundarios pueden ser hiperkaliemia, acido-
sis metabólica, náuseas, vómitos y ginecomastia. Produce interacciones
con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antiin-
flamatorios no esteroideos o ciclosporina y tacrolimus (pueden provocar
hiperkaliemia).
– Furosemida: alcalosis metabólica hipokaliémica, hipocalcemia, ototoxici-
dad y nefrotoxicidad en asociación con aminoglucósidos.
Albúmina
• Fundamento: las infusiones de albúmina se pueden usar para corregir la hipo-
albuminemia que pueden presentar los pacientes cirróticos, para inducir diu-
resis rápida en ascitis moderadas o graves, junto a la furosemida intraveno-
sa y en las ascitis refractarias tras la paracentesis evacuadora.
• Dosis: 1-2 g/kg en 2-3 horas al 5-20%.
Ascitis 357
• Efectos secundarios: aporte extra de Na, 130-160 mEq/L. Producto biológi-

co con el riego de transmisión de enfermedades.
Paracentesis terapéutica
• Fundamento: la paracentesis evacuadora es el tratamiento de inicial de elec-
ción en el paciente adulto con ascitis grave o a tensión y en la ascitis refrac-
taria. Provoca menos complicaciones que el tratamiento diurético, acortan-
do la estancia hospitalaria, si bien no mejora la supervivencia con respecto a
otros tratamientos. En el paciente pediátrico se puede realizar con monito-
rización hemodinámica y sedación, corrigiendo previamente las alteraciones
de la coagulación. En esta indicación debe realizarse con sistemas adecua-
dos de paracentesis (disponibles comercialmente) de mayor diámetro que
los catéteres vasculares que tienden a colapsarse con facilidad.
• Dosis: lo ideal es la extracción de todo el contenido, aunque se define como
paracentesis de gran volumen cuando supera los 50 ml/kg. Deben reponer-
se 6 a 8 g de albúmina intravenosa como expansor por cada litro de ascitis
extraído.
• Efectos secundarios: recurrencia de la ascitis, puesto que la paracentesis tera-
péutica no altera los mecanismos de la formación de ascitis y esta tiende a
reaparecer. Como complicación debe tenerse en cuenta la llamada disfun-
ción circulatoria postparacentesis, provocada por el descenso rápido de la pre-
sión intraabdominal y caracterizada por disminución del gasto cardiaco y
aumento de la actividad de la renina en plasma. Aunque puede ser asinto-
mática, esta situación se asocia a un mayor número de complicaciones como
la hemorragia intraperitoneal postparacentesis y a una frecuencia mayor
de reacumulación de la ascitis. El uso concomitante de la albúmina como
expansor (frente a otros como el dextrano o poligelina) disminuye su fre-
cuencia. Tras la paracentesis el paciente debe continuar con el tratamiento
diurético adecuado para el control de su ascitis.
Shunt portocava intrahepático transyugular (TIPS)

• Fundamento: consiste en la colocación de un stent metálico intrahepático
entre ramas de la vena porta y venas hepáticas, reduciendo la presión por-
tal. Se realiza mediante radiología intervencionista por profesionales que han
desarrollado experiencia con este procedimiento en niños. Aunque su indi-
cación principal es la hemorragia digestiva, se ha utilizado también en casos
de ascitis refractarias, en situaciones que cursan con enfermedad hepática
compensada como puente hasta el trasplante hepático. La técnica en el niño
se hace con éxito, aunque en mucho menor número que en el adulto y está
condicionada por la edad y tamaño del niño así como por el diámetro de los
stent.
• Efectos secundarios: complicaciones técnicas y riesgo de desencadenar ence-
falopatía en los pacientes descompensados; a medio plazo es frecuente la
oclusión o la estenosis.
Shunt peritoneo venoso de Le Venn

Su indicación es excepcional hoy en día.
Trasplante hepático
Es el único tratamiento curativo y que mejora la supervivencia en los pacien-
tes con hepatopatía y ascitis. Las tasas de supervivencia alcanzan en la actuali-
dad el 90%. Es importante considerar que un buen manejo médico de la ascitis
pretrasplante, sin deterioro de la función renal mejorará el pronóstico postras-
plante.
Ascitis refractaria
Se designa como ascitis refractaria la ausencia de respuesta a máximas dosis
de diuréticos o bien a la presencia de complicaciones derivadas de los mismos
a las dosis habituales. Es poco frecuente en el paciente pediátrico, debiendo
excluirse otras causas de ascitis, favorecedoras o precipitantes, mediante para-
centesis, ecografía u otros estudios. Debe excluirse también un mal cumplimien-
to del tratamiento o la dieta y un uso excesivo de antiinflamatorios no esteroide-
os, que contrarrestan en el riñón el efecto de los diuréticos. En la ascitis refractaria
el tratamiento inicial es la paracentesis evacuadora con infusiones de albúmina.
Tanto si existe asociado síndrome hepatorrenal como si la función renal es nor-
mal, se están empezando a utilizar los vasoconstrictores sistémicos (terlipresina
i.v., midrodina oral) en el paciente adulto para mejorar la función circulatoria en
la ascitis refractaria. Si el trasplante no se realiza con prontitud y se requieren fre-
cuentes paracentesis podría indicarse la realización de TIPS.
COMPLICACIONES
Peritonitis bacteriana espontánea

Es la infección del líquido ascítico en pacientes cirróticos sin fuente local de
infección. Se presenta en un 20% de los pacientes con cirrosis aproximada-
mente. Debe sospecharse cuando exista un deterioro clínico inexplicado con o
sin clínica infecciosa. Se ha implicado su presencia en la progresión a ascitis refrac-
taria y síndrome hepatorrenal. Debe realizarse por ello siempre una paracentesis
diagnóstica con cultivo en la cabecera del enfermo. Aunque los datos bioquí-
micos pueden ser inespecíficos, la presencia de 250-500 leucocitos/mm3 hace
sospechar una peritonitis, sobre todo cuando el predominio es de neutrófilos y
existe clínica infecciosa asociada. La peritonitis se confirma cuando la celularidad
supera los 500 leucocitos/mm3. En ambos casos debe iniciarse tratamiento anti-
biótico empírico con cefalosporinas de tercera generación, evitando en lo posi-
ble el empleo de antibióticos nefrotóxicos. La tinción de gram tiene escasa ren-
tabilidad en caso de infección (7-10%) por la baja concentración bacteriana
(alrededor de 1 bacteria/ml; se necesitarían 10.000 bacterias/ml para su detec-
ción por tinción). Estudios recientes con tiras reactivas que detectan esterasas
leucocitarias pueden conducir a un diagnóstico más rápido. La peritonitis bacte-
Ascitis 359
Ascitis
Leve o moderada (no a tensión) A tensión
Paracentesis terapéutica
Gradiente albúmina suero-ascitis > 1,1
PBE No PBE
Cefotaxima i.v. + Dieta baja en sal + diuréticos

profilaxis con quinolonas
Mala respuesta Buena respuesta
Mal cumplimieto Continuar diuréticos

PBE y dieta
TBC
Budd-Chiari
HC
Ascitis refractaria: Monoterapia con

resistente o intratable espironolactona
con diuréticos
TIPS Paracentesis de gran

volumen repetidas
PEB: peritonitis bacteriana espontánea. TIPS: shunt portocava intrahepático transyugular.

TBC: tuberculosis. HC: hepatocarcinoma.
Figura 1. Algoritmo de manejo de la ascitis.
riana espontánea es casi siempre monobacteriana por gramnegativos (más fre-

cuentes) o gram positivos. La presencia de varios gérmenes o de celularidad muy
alta en caso de infección monobacteriana por gramnegativos debe hacer sospe-
char una perforación o absceso y, tras 48 horas de tratamiento antibiótico, repe-
tir la paracentesis y valorar en su caso la revisión quirúrgica. La peritonitis bac-
teriana supone un claro empeoramiento del pronóstico acelerando la necesi-

dad de trasplante. Suele recurrir, por lo que está indicada la profilaxis antibióti-
ca con quinolonas (ciprofloxacina o norfloxacina) (5-7 mg/kg una vez al día) o
trimetopin-sulfametoxazol, en esta situación o en pacientes con riesgo elevado
de padecerla, a saber: baja concentración de proteínas en el líquido ascítico (< 1
g/dl) o hemorragias por varices esofágicas.
Síndrome hepatorrenal
Se define como una insuficiencia renal funcional en el paciente con hepa-
topatía crónica o en el fallo hepático agudo, debida a vasoconstricción renal grave
con disminución del filtrado glomerular. En el niño es mucho menos frecuente
que en adulto, donde suele asociarse a ascitis refractaria o presencia de compli-
caciones como infección. Se caracteriza por oliguria, fracción de excreción de
sodio en orina < 1%, disminución del filtrado glomerular y aumento de creatini-
na y cociente creatinina urinaria/plasmática < 10, en ausencia de hipovolemia
u otras causas de nefropatía (nefrotoxicidad...). Su presencia se asocia a un aumen-
to de la mortalidad. Aunque en adultos se usan vasoconstrictores sistémicos (ter-
lipresina, ornipresina, norepinefrina), no existen estudios en pediatría. Se han
sugerido unas dosis de 5-20 µg/kg/dosis cada 4 horas en bolo i.v. de terlipresi-
na o de 0,2 µg/kg/minuto en infusión continua de norepinefrina durante un máxi-
mo de 15 días. El síndrome hepatorrenal se previene con el adecuado control del
tratamiento diurético, de la hemorragia digestiva o de la peritonitis bacteriana.
RESUMEN
• La causa más habitual de la ascitis adquirida es la hepatopatía crónica con
hipertensión portal sinusoidal y postsinusoidal.
• La aparición de ascitis en esta situación es un signo de mal pronóstico que
indica la necesidad de considerar el trasplante hepático, único tratamiento
que mejora el pronóstico.
• La evaluación del niño con ascitis debe incluir estudios analíticos de fun-
ción hepática y renal, así como de forma obligatoria la paracentesis y eco-
grafía Doppler, sobre todo ante deterioros bruscos o inexplicados, para des-
cartar causas precipitantes o complicaciones.
• El tratamiento médico suele controlar la ascitis en la mayoría de los casos,
mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de infección del líquido
ascítico.
• La paracentesis de gran volumen está indicada en la ascitis a tensión y en
la ascitis refractaria, junto con infusiones de albúmina.
• El uso de TIPS en el paciente pediátrico para el control de la ascitis refracta-
ria como puente hasta el trasplante está limitado por la dificultad técnica y
las complicaciones.
• Debe descartarse la peritonitis bacteriana en ascitis refractarias o ante empe-
oramientos clínicos. La profilaxis primaria con quinolonas en pacientes de
riesgo mejora la evolución.
Ascitis 361
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32. Hipertensión portal en la infancia

D. Infante Pina, O. Segarra Cantón, J. Muñoz Conde
En el plano hemodinámico la hipertensión portal (HP) se define como un

aumento de la presión portal por encima de 10 mmHg, con un aumento de la
presión a nivel de la cápsula esplénica superior a 16 mmHg. El aumento de la
resistencia vascular está motivado por la resistencia mecánica, por el aumento
del tono sinusoidal vascular y por la influencia de citoquinas endógenas circulan-
tes, que producen vasodilatación arteriolar. La obstrucción del flujo porto-cava
produce una circulación colateral hepatofugal. El aumento de la presión de las
colaterales portosistémicas ocasiona los signos y síntomas típicos de la HP, por
los cuales se efectúa el diagnóstico clínico. La complicación más grave es el
sangrado por varices esofágicas que se produce cuando la presión portal aumen-
ta por encima de 12 mmHg.
RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN

PORTAL
La vena porta drena el territorio esplácnico: tubo digestivo, subdiafragmá-
tico, bazo y páncreas. Las vénulas porta terminales originan los sinusoides hepá-
ticos que drenan en las venas centrolobulillares y convergen progresivamente
para formar las tres venas suprahepáticas que desembocan en la cava inferior y
posteriormente en la aurícula derecha. El sistema portal es de baja presión, pro-
porciona el 75% del flujo sanguíneo hepático y aporta al hígado oxígeno, hor-
monas y nutrientes. El control de la perfusión hepática se realiza mediante la regu-
lación del flujo de la arteria hepática, que aporta el 25%. La vena porta se forma
por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica. La mesentérica supe-
rior se forma por las venas que drenan el intestino delgado y el colon derecho.
La mesentérica inferior se forma por la reunión de las venas hemorroidales supe-
riores y las del colon izquierdo y suele desembocar en la vena esplénica. Las venas
porta, esplénica y mesentérica reciben las venas del drenaje del: esófago, estó-
mago, bloque duodeno-pancreático-biliar, mediante múltiples venas. Al lado de
la vena porta principal se localizan venas porta accesorias que drenan el epiplón,
el sistema biliar y el diafragma y terminan en una red capilar en la porta hepa-
tis. En el 80% de los casos la vena porta se divide en el hilio hepático en dos
ramas: la izquierda que vascularizará los segmentos I, II, III, IV y la derecha que
vascularizará los segmentos V, VI, VII y VIII. Los vasos porta presentan pocas anas-
tomosis, y al no tener válvulas, trasmiten las variaciones de presión portal.
Cualquiera que sea la etiología de la HP, el flujo sanguíneo venoso esplácni-
co se deriva al interior del sistema cava por cortacircuitos porto-cava que están
presentes en los sujetos normales y que se vuelven permeables al aumentar la
presión portal. Las anastomosis gastroesofágicas se desarrollan en el 90% de
364 D. Infante Pina, O. Segarra Cantón, J. Muñoz Conde
los casos. La sangre portal circula a contracorriente por las venas gástricas para
desembocar en los plexos esofágicos y alcanzar así el sistema de la vena ácigos
y la cava superior. El peligro de la hemorragia gastrointestinal solo está relacio-
nado con las colaterales de la submucosa del esófago; sin embargo, existen múl-
tiples anastomosis entre estas venas submucosas y las periesofágicas, lo cual con-
lleva una dilatación de las distintas venas de drenaje del estómago y de los capilares
intraepiteliales del fundus gástrico, dando lugar a la gastritis hemorrágica del
cirrótico. Las anastomosis rectales son menos frecuentes en la infancia. Suelen
presentarse en el 6% de los casos y en ellas se presenta una inversión del flujo
portal por las venas mesentérica inferior y hemorroidales para desembocar en las
ilíacas internas y después en la cava inferior. Las anastomosis parietoperitoneales
se presentan en el 25% de los casos, son más frecuentes en el niño que en el
adulto, y se localizan en las zonas de adherencia de los órganos del tracto diges-
tivo con el peritoneo. La vía de derivación son las venas intercostales que van a
buscar la ácigos y la cava superior.
De forma secundaria a la aparición de shunts portosistémicos, en la enferme-
dad hepática avanzada se produce aumento del retorno venoso y disminución
de la poscarga con aumento del gasto cardíaco. Existe un aumento de los media-
dores humorales, que no han sido aclarados por el hígado, y que contribuyen a
la dilatación arteriolar. Pueden intervenir las prostaglandinas, la adenosina, el fac-
tor relajante derivado del endotelio y el óxido nítrico. La vasodilatación arterio-
lar produce un aumento de la retención de sodio, hiperaldosteronismo y expan-
sión del volumen vascular. Todo ello conduce a un estado hiperdinámico
caracterizado por taquicardia, disminución de las resistencias vasculares sisté-
micas, un aumento del flujo portal y perpetuación de la HP.
Recordemos que el sistema portal es de baja presión y proporciona el 75%
del flujo sanguíneo hepático aportando oxígeno, hormonas y nutrientes. La inte-
rrupción del drenaje venoso, sea cual sea la etiología, produce disminución de la
perfusión y a la larga isquemia hepática e insuficiencia hepatocelular, que con-
duce a la cirrosis
ETIOLOGÍA Y CLÍNICA
Etiología
Obstrucción portal prehepática

La obstrucción completa o parcial del tronco de la vena porta, de sus ramas
o de parte de la mesentérica es la causa más frecuente, considerada como enti-
dad aislada, de HP en los niños. Es la causa de hipertensión portal en un tercio
de los pacientes. El motivo principal, al menos antiguamente, era la cateteriza-
ción de la vena umbilical en el recién nacido. El tiempo de mantenimiento del
catéter, su localización, así como el uso de soluciones hipertónicas (glucosa, bicar-
bonato), aumenta el riesgo de trombosis. Enfermedades hematológicas, como
el déficit de proteína C, S y del factor antitrombina III, o bien infecciones que
Hipertensión portal en la infancia 365
causen tromboflebitis séptica portal, como la onfalitis, son otra de las causas de
la lesión de la vena porta. Las malformaciones verdaderas se deben a una altera-
ción en el desarrollo embrionario y se suelen observar en asociación cambios his-
tológicos displásicos en el parénquima hepático. Pueden existir otras malfor-
maciones venosas asociadas en otras zonas del organismo. Por último, está la
causa idiopática cuya etiología no ha sido dilucidada.
En la trombosis portal podemos encontrarnos dos tipos de hallazgos vascu-
lares. El cavernoma, ovillo varicoso, que intenta suplir en parte el flujo portal al
hígado, y que se forma debido a las venas normales de la región que se desarro-
llan en torno a la porta obstruida (venas del hilio hepático, de la porta, de las vías
biliares, del diafragma y del ligamento suspensorio del hígado). En otras oca-
siones la trombosis portal se extiende y afecta a las ramas intrahepáticas de la
porta, y distalmente a la mesentérica superior y esplénica, lo cual dificulta pos-
teriormente la realización de un shunt quirúrgico adecuado. En estos casos pode-
mos encontrarnos también anomalías de las ramas venosas intrahepáticas, con
división y segmentación anormal. En el examen histológico pueden hallarse ano-
malías de los espacios porta y dilataciones sinusoidales, lo cual puede explicar
el hallazgo de pruebas funcionales alteradas en algunas ocasiones. El alargamien-
to del tiempo de protrombina que pueden presentar estos pacientes es debido
a la hipoperfusión portal. La mayoría de los pacientes presentan sangrado antes
de los 8 años de edad y en el 50% episodios de resangrado dentro de los 2 años
siguientes (a no ser que se tomen medidas terapéuticas).
Hipertensión portal intrahepática
Hígado cirrótico
En la cirrosis se produce un bloqueo de los sinusoides hepáticos por reduc-
ción de su volumen a causa de la fibrosis de la arquitectura portal. Las cirrosis
biliares, de las cuales la atresia de vías biliares es la más frecuente, las cirrosis post-
necróticas, las secundarias a enfermedades metabólicas y las idiopáticas condu-
cen a HP. La gravedad está condicionada, a su vez, por el grado de insuficien-
cia hepática.
Hígado no cirrótico
La causa más frecuente es la fibrosis hepática congénita. Es una enfermedad
hereditaria autosómica recesiva que produce un bloqueo presinusoidal. Cursa
con displasia biliar, y fibrosis portal-perilobular. La HP es consecuencia de la fibro-
sis, que conlleva obstrucciones segmentarias de las ramas intrahepáticas de la
vena porta, que son escasas y pequeñas, formando a su vez pequeños minica-
vernomas intrahepáticos que rodean a dichas zonas obstruidas. La asociación de
afectación renal es constante, y suele corresponder a poliquistosis renal de tipo
infantil. Otros cuadros que estarían incluidos en este grupo, pero con una fre-
cuencia menor, serían: granulomas, hemangiomas, hiperplasia nodular focal,
hiperplasia nodular regenerativa, tumores, y la poliquistosis hepatorrenal.
Hipertensión portal posthepática

También denominada bloqueo postsinusoidal. Es excepcional en la infancia
y se refiere a aquella obstrucción que se produce entre las venas centrolobuli-
llares y la aurícula derecha. La causa más frecuente en la infancia es el síndrome
de Budd Chiari, que produce una obstrucción de las venas suprahepáticas o de
la porción suprahepática de la cava inferior. Con frecuencia no se encuentra la
etiología, si bien en algunos pacientes se encuentra una obstrucción membrano-
sa de la cava inferior a nivel transdiafragmático. La mayoría de los pacientes tiene
inicialmente hepatomegalia y ascitis y pruebas de función hepática poco altera-
das, pero con el tiempo desarrollarán una cirrosis que precisará un trasplante
hepático.
Clínica
El signo más constante de la HP en los niños es la esplenomegalia. La hemo-
rragia digestiva en la fase aguda puede plantear problemas diagnósticos en un
paciente no conocido, pero en la mayor parte de los casos es la complicación
de una HP previamente diagnosticada. La hemorragia suele presentarse en
un 70% aproximadamente, de los pacientes con HP. En la mayoría de los casos
se debe a la ruptura de varices submucosas esofágicas, y suelen estar relacio-
nados con situaciones que aumentan la presión portal: ejercicio, deportes vio-
lentos, infecciones del tracto respiratorio, estreñimiento, o medicamentos
irritantes de la mucosa, como el ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios. Inme-
diatamente después de un episodio hemorrágico el bazo se contrae y puede
dejar de palparse o disminuir transitoriamente de tamaño. La presencia de asci-
tis indicará enfermedad hepática crónica. Algunos pacientes desarrollan hipo-
xia al presentar shunts arteriovenosos pulmonares que conducirá a una hiper-
tensión arterial pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física

Es importante diferenciar entre una etiología cirrótica o no cirrótica de la HP.
Por lo general son niños en los cuales se conoce la existencia de una enfermedad
hepática previa, o bien existen antecedentes de canalización umbilical u onfali-
tis. La presencia de esplenomegalia, hepatomegalia, arañas vasculares, circula-
ción colateral, ascitis, hemorroides, ascitis, hipoxia, serán algunos de los hallaz-
gos típicos, dependiendo de si existe o no una cirrosis y de si está descompensada.
Laboratorio
El hiperesplenismo suele conllevar una pancitopenia periférica con aumen-
to de la hematopoyesis medular. La trombocitopenia suele ser la primera mani-
festación, seguida de neutropenia. Los tests de función hepática pueden estar
alterados en función de la etiología de la HP. Se debe realizar la determinación
de la proteína C, S y antitrombina III en casos de trombosis portal.
Ecografía
En estos momentos la ecografía es la exploración más útil y de primera elec-
ción para el estudio de la HP. Se valora la ecogenicidad y tamaño hepático, la
presencia de esplenomegalia y ascitis. La ecografía Doppler da información sobre
la dirección y velocidad del flujo portal, presencia de circulación colateral y posi-
bles shunts espontáneos a territorio renal. A nivel prehepático nos da idea de la
extensión de la oclusión portal y transformación cavernomatosa. Imágenes de
alteración renal en la fibrosis hepática congénita. Y a nivel posthepático nos per-
mite la valoración del flujo de las suprahepáticas y vena cava, así como el diag-
nóstico de estenosis y membranas.
Otras exploraciones
– Resonancia magnética nuclear: se puede emplear para el estudio del siste-
ma vascular. Estudio de posibles shunts arteriovenosos pulmonares.
– Arterioportografía: a partir de la inyección de contraste en la arteria espléni-
ca y mesentérica se obtienen imágenes del sistema portal. Hoy en día es una
exploración que se reserva para valorar la cirugía derivativa.
– Biopsia hepática: en caso de necesitar profundizar en el diagnóstico de enfer-
medad hepática no catalogada.
– Gradiente de presiones: es una exploración que no suele emplearse habitual-
mente en la infancia. Nos medirá la diferencia de presión en la vena hepá-
tica. Puede ser útil para el estudio de la hipertensión portal intrahepática y
valoración de las correcciones quirúrgicas.
– Endoscopia: diagnóstico de varices y gastropatía gástrica hipertensiva. Valo-
ración del tamaño de las varices, tensión de la pared, y ulceraciones que
orientarán hacia el riesgo de sangrado.
TRATAMIENTO
Tratamiento de urgencia de un sangrado digestivo.

1. En caso de hematemesis y melenas con afectación hemodinámica debe pro-
cederse a la trasfusión de seroalbúmina y concentrado de hematíes. Son indi-
cadores de pérdida sanguínea la taquicardia, palidez, hipotensión y dismi-
nución del tamaño de la esplenomegalia. Se asegurará la hemostasia en caso
de afectación hepática administrando concentrado de plaquetas, plasma y
vitamina K.
2. En aproximadamente un 10% de los casos el sangrado es grave y persiste cerca
de 12 horas. Se debe instaurar una aspiración nasogástrica, que servirá para
control de la hemorragia y a su vez evitará la llegada de sangre al intestino grue-
so que en caso de cirrosis puede provocar la aparición de encefalopatía. En estos
casos debe añadirse al tratamiento lactulosa o lactitiol. Como protectores gás-
tricos se emplearán la cimetidina a dosis de 20-40 mg/kg/día, en 3 dosis o el
omeprazol a dosis de 1-2 mg/kg/día en 2 dosis. Una protección antibiótica endo-
venosa debe instaurarse para prevenir una bacteriemia intestinal.
3. Tratamiento vasoconstrictor esplácnico: somatostatina en bolus inicial de 50

mg seguido de 3,5 mg/kg/h durante 48-72 horas. También ha sido emple-
ado un precursor de la vasopresina, la glipresina en bolus de 0,01 mg/kg
cada 4-6 horas.
4. Una vez estabilizado hemodinámicamente, se realizará una endoscopia para
determinación del punto sangrante y posterior escleroterapia o ligadura con
banda. La respuesta a este tipo de terapia suele ser muy eficaz en la mayo-
ría de los casos, pero precisa de unas manos expertas.
5. En caso de no ceder la hemorragia con el tratamiento vasoconstrictor, impo-
sibilidad de intervención mediante endoscopia o fracaso de la misma pode-
mos recurrir a la compresión gástrica (100-160 mmHg) y esofágica (30-40
mmHg) mediante la inserción de un balón de Sengtaken-Blakemore. Debe
insertarse bajo anestesia general y no debe usarse más de 48 horas por el
peligro de la producción de ulceraciones esofagogástricas.
6. Excepcionalmente son necesarias medidas más drásticas de entrada. En un
mínimo porcentaje el sangrado no cede y debe recurrirse a un shunt porto-
sistémico urgente. En caso de HP intrahepática se está empleando con éxito
desde hace algún tiempo la colocación de stent intrahepáticos mediante la
técnica TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt). Es necesario que
el paciente tenga más de 2-3 años y tener en cuenta que dicha solución es
provisional, dado que es necesaria su elongación o que la oclusión es una
complicación frecuente. Será muy adecuada para pacientes que pueden estar
esperando el trasplante hepático. En casos de HP prehepática el shunt que
se planteará será quirúrgico y definitivo. El algoritmo aconsejado se presen-
ta en la figura 1.
Prevención de hemorragias digestivas y prevención de sus recidivas

Una vez diagnosticada la HP se debe efectuar una endoscopia para valorar
el estado de las varices esofágicas. Ya hemos comentado que el peligro de san-
grado va unido a la presencia de venas colaterales de la submucosa del esófago,
las cuales se encuentran expuestas a la agresión del posible reflujo gastroesofá-
gico y de erosiones del bolo alimentario. La cadencia de dicha exploración debe-
rá decidirse en cada paciente individualmente. Tomaremos medidas concretas
para impedir el aumento de la presión portal: evitar ejercicios violentos, depor-
tes peligrosos, estreñimiento, tos espasmódica. Debe contraindicarse el ácido
acetilsalicílico y otros antiinflamatorios.
Farmacológico
En caso de alto riesgo de sangrado el tratamiento de elección es con beta-
bloqueantes, los cuales disminuyen el gasto cardíaco y producen vasoconstric-
ción esplácnica, lo cual reduce el flujo portal y secundariamente la presión veno-
sa de las varices. Los diferentes trabajos sitúan la prevención del sangrado alrededor
de un 50%. Se utilizan el propranolol a dosis de 2-8 mg/kg/24 horas, repartido
en tres dosis o bien el atenolol a dosis de 1 mg/kg/24 horas, en dos dosis. Hay
Sangrado
Esofagoscopia: localización/intensidad
Estabilización hemodinámica del paciente.
Endoscopia: Esclerosis-Ligadura
Efectivo Imposible de realizar

o no efectivo
Tratamiento con Propranolol

Futuras esclerosis Sonda Sengtaken-Blakemore
HP-Prehepática: Enfermedad hepática:

Shunt quirúrgico TIPS-Trasplante
Figura 1. Tratamiento de la hemorragia por varices en la hipertensión portal.
que ajustar la dosis para lograr una reducción de un 30% de la frecuencia car-
díaca. Suele lograrse disminuir el gradiente venoso por debajo de 11 mmHg.
Están contraindicados en caso de bloqueo cardíaco y enfermedad pulmonar obs-
tructiva. Se continúan dando también para prevenir las recidivas que suelen pre-
sentarse en el 20-30% de los pacientes.
En casos de reflujo gastroesofágico debe incluirse el tratamiento farmaco-
lógico con cimetidina u omeoprazol. La ascitis se controlará mediante una res-
tricción de sodio a 1-2 mEq/kg/día y administración de espirolactona entre 2-6
mg/kg/día. En caso de descompensaciones se deberá asociar la administración
de furosemida a dosis de 1-4 mg/kg/día junto con seroalbúmina. Raramente es
necesaria la paracentesis evacuadora, dado que en caso de ascitis graves y no
controlables estará indicado el trasplante de hígado.
Esclerosis o ligadura de las varices por vía endoscópica

No debe indicarse como prevención del primer episodio de sangrado. Cir-
cunstancia especial a valorar sería el caso de un paciente con varices con alto ries-
go de sangrado, en el cual está contraindicado el tratamiento con betabloque-
antes. En caso de recidivas de sangrado la esclerosis o ligadura se efectuará en
sesiones mensuales hasta su erradicación. Debe efectuarse por un fibroendosco-
pista experto. La ligadura de varices se efectúa con bandas elásticas de caucho.
El instrumental adecuado de adultos y el peligro de isquemia, perforación y necro-
sis de la pared esofágica, hace que su empleo en niños de menos de 4 años sea
prudente. La esclerosis se lleva a cabo con agujas de 5 mm, inyectando los alco-
holes etoxiesclerol o polidoconol, que actúan por deshidratación. La punción
debe efectuarse en la pared perivaricosa existiendo el riesgo de la extravasación

al torrente vascular. El número de sesiones debe ser individualizado, si bien sue-
len ser suficientes 2-3 tandas con intervalos de 3 a 4 semanas. Coadyuvante en
cada sesión debe ser el tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro y
la asociación de sucralfato y antagonistas de los receptores H2 o bien omeprazol.
En ocasiones dicha medida terapéutica conlleva un empeoramiento de la gastro-
patía hipertensiva.
Tratamiento definitivo de la enfermedad de base
Hipertensión portal intrahepática por cirrosis

La práctica de shunt quirúrgicos no mejora la supervivencia de los pacien-
tes con cirrosis y puede dificultar la técnica del trasplante. En caso de complica-
ciones graves de la HP aún con una función hepática estable se debe adelantar
la indicación del trasplante. Una medida provisional será la colocación de un stent
intrahepático, pero deberemos tener en cuenta que el 60-80% se ocluyen con
el tiempo y que aumenta el riesgo de encefalopatía hepática.
Hipertensión portal intrahepática en el hígado no cirrótico

La mayoría de los casos suelen ser debidos a la fibrosis hepática congénita.
El pronóstico y las medidas a tomar están relacionadas con el grado de lesión
renal. El hígado de estos pacientes, aunque conservado, no es totalmente nor-
mal. La experiencia ha demostrado que la práctica de un shunt quirúrgico desa-
rrolla en muchos de ellos una evolución a la insuficiencia hepática y la encefalo-
patía. Actualmente se admite adoptar un tratamiento conservador y en caso de
precisar trasplante renal valorar la práctica de un trasplante combinado hepa-
torrenal.
Hipertensión portal suprahepática

En el síndrome de Budd-Chiari la elección depende del tratamiento depen-
de del momento del diagnóstico y de la etiología del proceso. Si existe cirrosis
acompañante el tratamiento es el trasplante. Si no existe cirrosis, sino solamen-
te anomalías en el drenaje venoso, se puede valorar una cirugía derivativa. En
caso de enfermedad hematológica que cursa con déficit congénito de proteína
C o S, el pronóstico depende de la intensidad y control de la enfermedad. En
casos graves el trasplante es la solución y además cura el déficit.
Hipertensión portal prehepática por cavernomatosis

La evolución de estos pacientes con el tiempo es favorable, ya que suelen
desarrollar shunts espontáneos esplenorenales, por lo cual debe intentarse un tra-
tamiento lo más conservador posible. En caso de sangrados repetidos la esclero-
terapia aporta muy buenos resultados. En caso de ser necesario un shunt quirúr-
gico se suele practicar la derivación mesentérico-cava con interposición de injerto
yugular en H, si es el caso de trombosis portal con cavernomatosis. Si la trombo-
sis se extiende a la vena mesentérica se suele realizar la derivación esplenorrenal.

Recientemente se ha desarrollado la técnica de derivación mesentérico-porta
izquierda intrahepática con injerto yugular, con lo cual se consigue el manteni-
miento del flujo hepático.
RESUMEN DE LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LAS

PUBLICACIONES SOBRE EL TEMA
1. La práctica de una fibroendoscopia en pacientes con hipertensión portal, de
cualquier etiología, que aún no han sangrado, no está protocolizada como
rutina.
2. La terapia endoscópica ha demostrado ser más eficaz que los análogos de la
somatostatina (octreótido) en el tratamiento de urgencia del sangrado diges-
tivo.
3. El empleo de propranolol como profilaxis inicial de sangrado no ha sido sufi-
cientemente estudiado en niños. Su uso está extrapolado de la experiencia
en los adultos, si bien los recientes estudios, también en adultos, se incli-
nan más a una acción preventiva inicial de ligadura de varices. Las mismas
conclusiones son consideradas para la profilaxis de recidivas.
4. El desarrollo de varices distales gástricas (gastropatía hemorrágica) secunda-
rias a la terapia endoscópica es frecuente.
5. El hallazgo de úlcera péptica es un hallazgo endoscópico frecuente en los
pacientes con hipertensión portal. Se debe tener en cuenta el tratamiento
con inhibidores de la secreción ácida, en caso de síntomas de úlcera gástri-
ca.
RESUMEN
En la hipertensión portal el aumento de la presión de las colaterales porto-
sistémicas ocasiona los síntomas típicos de la HP. La obstrucción portal puede ser
prehepática, intrahepática con hígado cirrótico o no, posthepática. El signo clí-
nico más constante es la esplenomegalia, y síntomas asociados dependerán de
la presencia de cirrosis hepática. La hemorragia suele presentarse en el 70% de
los casos y es debida a la sangría de las varices de la capa submucosa del esófa-
go. La ecografía Doppler es la exploración de elección para el diagnóstico y segui-
miento de estos pacientes. En caso de sangrado y una vez normalizado hemodi-
námicamente el paciente se procederá a la esclerosis o ligadura en banda de
las varices. Posteriormente, con tratamiento farmacológico de propranolol se
intentará el control de futuras hemorragias. El tratamiento definitivo dependerá
de la causa de la HP. En caso de hipertensión portal prehepática se deberá recu-
rrir a un shunt quirúrgico. En las HP de origen intra-posthepático se deberá recu-
rrir al trasplante hepático.
BIBLIOGRAFÍA
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marion Medecine Sciences. Paris 1978. Hipertensión Portal: 03-221.
Este tratado de hepatología sigue siendo un texto clásico para el estudio de la hepatología
en la infancia. Describe la anatomía y fisiopatología de todos los hallazgos relacionados con
la hipertensión portal. Efectúa una clasificación magistral, desmenuzando todos los por-
menores clínicos dependiendo de la localización de la hipertensión. Presenta a su vez toda
la casuística acumulada durante muchos años de experiencia en el Hospital de Bicetre (Paris).
– Molleston JP. Variceal Bleeding in Children.. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:538-
545.
Se trata de un trabajo de Revisón de las recientes series publicadas en pediatría sobre:
tratamiento de la hemorragia aguda, la necesidad de la endoscopia como screening pro-
nóstico, y la profilaxis primaria y secundaria.
– Broto J, Rius JM, Tormo R, Infante D, Casasa JM, Gil Vernet JM, Marhuenda C, Prese-
do A, Boix Ochoa J. Shunt transjugular portosistémico. Una alternativa en la hemo-
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Children with Extrahepatic Portal Venous Obstrucción: A follow-Up Study. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr. 1997; 24:49-52.
Se trata de un estudio prospectivo llevado a cabo en 50 pacientes (media de edad 7,4 años,
rango entre 4 meses y 14 años) con hemorragias secundarias al sangrado de varices eso-
fágicas. La causa en todos los casos era obstrucción portal extrahepática. La esclerotera-
pia endoscópica fue repetida cada 2-3 semanas hasta su erradicación (no visualización de
varices en la endoscopia). La erradicación de las varices fue conseguida en 44 niños (88%)
con una media de 8 sesiones por niño. El sangrado inicial fue controlado en todos los casos
con la primera escleroterapia. El riesgo de resangrado, una vez erradicadas las varices des-
cendieron a una media de 0,2 episodios por mes. Ninguno de los pacientes precisó de correc-
ción quirúrgica o falleció. Concluyen los autores que la escleroterapia correctamente efec-
tuada es un método seguro y efectivo para el control de las varices esofágicas, que puede
evitar el shunt quirúrgico.
33. Hemocromatosis hereditaria

J. Carnicer de la Pardina
INTRODUCCIÓN
En la última década se ha profundizado considerablemente en el conocimien-
to del metabolismo del hierro y de los mecanismos reguladores de su absorción,
transporte y almacenamiento en el organismo, tanto en condiciones normales
como patológicas. El término hemocromatosis se refiere a diversos trastornos en
los que existe acúmulo de hierro en el organismo. Las hemocromatosis pueden
ser hereditarias o adquiridas. Las hemocromatosis hereditarias están relaciona-
das con mutaciones genéticas de las distintas proteínas que intervienen en el meta-
bolismo del hierro y que regulan su absorción y distribución en el organismo. En
las hemocromatosis adquiridas el acúmulo de hierro es secundario a otras enfer-
medades de base y situaciones en las que puede producirse sobrecarga férrica.
Los avances en la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos relacio-
nados con la homeostasis del hierro han permitido una mejor clasificación de los
distintos tipos de hemocromatosis, facilitando el diagnóstico más preciso y tra-
tamiento precoz de estos trastornos. La mayor parte de las hemocromatosis here-
ditarias que se manifiestan clínicamente en la edad adulta se deben a mutacio-
nes del gen HFE, descubierto en 1996. Posteriormente se han identificado otros
defectos genéticos no-HFE, relacionados con varias proteínas que intervienen en
la regulación del metabolismo del hierro, entre las que destacan la hepcidina,
la hemojuvelina y la ferroportina. Las mutaciones de los genes que codifican la
hepcidina y la hemojuvelina, así como algunas de la ferroportina, son respon-
sables de formas de hemocromatosis con manifestaciones clínicas más preco-
ces y graves que las de la hemocromatosis hereditaria clásica. El reconocimiento
de los diversos tipos de hemocromatosis hereditaria tiene interés para los pedia-
tras por varios motivos. La hemocromatosis HFE es un trastorno genético pre-
valente y aunque sus manifestaciones clínicas no suelen aparecer hasta la edad
adulta, el screening genético contribuye a su detección en individuos con facto-
res de riesgo, cuando se puede evitar la grave disfunción orgánica que ocasiona.
Por otra parte, aunque las hemacromatosis no-HFE son infrecuentes, algunas
de ellas se expresan clínicamente entre la primera y la tercera década de la
vida, como es el caso de la hemocromatosis juvenil. En los últimos años se han
identificado otras raras alteraciones hereditarias del metabolismo del hierro cuyas
manifestaciones clínicas también aparecen durante la edad pediátrica o en pacien-
tes jóvenes, como la aceruloplasminemia, la atransferrinemia y el síndrome de
hipertransferrinemia asociado a cataratas, si bien este último no cursa con sobre-
carga férrica. La hemocromatosis neonatal es otra forma rara de hemocromato-
sis, de etiopatogenia no bien definida, que se inicia intraútero y se manifiesta en
374 J. Carnicer de la Pardina
el periodo neonatal con un cuadro de insuficiencia hepática grave. Por último,

el niño puede presentar hemocromatosis secundarias a determinadas enferme-
dades de base y situaciones de sobrecarga férrica, como ocurre en algunas ane-
mias crónicas graves y en pacientes que requieren transfusiones repetidas.
PROTEÍNAS QUE INTERVIENEN EN LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO

El hierro es un elemento esencial para la vida que tiene un importante papel
en el funcionamiento de todas las células del organismo, formando parte de pro-
teínas intracelulares que intervienen en el transporte de oxígeno y en los proce-
sos de respiración celular. La cantidad de hierro del organismo se mantiene con
escasas variaciones mediante la regulación de su absorción intestinal y distribu-
ción corporal. El hierro es absorbido en el duodeno a través de los enterocitos y
transferido al plasma unido a la transferrina, quedando disponible para su cap-
tación en los distintos tejidos corporales mediante receptores de la transferrina.
Los macrófagos reticuloendoteliales también juegan un papel importante en la
liberación de hierro a la transferrina plasmática, al participar en la fagocitosis
de los hematíes envejecidos, el catabolismo del hemo y el reciclaje del hierro. El
almacenamiento de hierro en los macrófagos y en los hepatocitos mantiene una
reserva que puede ser movilizada para proporcionar hierro a los eritrocitos y a las
células parenquimatosas. En condiciones normales el balance entre la ingesta y
las pérdidas se mantiene estable, con escaso acúmulo de hierro en los hepato-
citos y casi nulo en las células parenquimatosas. Pero en determinadas condicio-
nes patológicas, como la sobrecarga postransfusional o hereditaria de hierro, se
produce depósito del mismo en los hepatocitos y otros tejidos, al no existir un
mecanismo fisiológico de excreción de este elemento. El exceso de hierro no
unido a moléculas protectoras como la transferrina o la ferritina puede catalizar
reacciones que generan radicales libres (O2, OH–), que terminan por lesionar
los tejidos en los que se produce el acúmulo.
La homeostasis del hierro se basa en el estrecho control, tanto de su absor-
ción intestinal como del eficiente reciclaje en los macrófagos del hierro proce-
dente de los hematíes envejecidos, así como del almacenamiento del mismo
en los hepatocitos. El metabolismo del hierro en los mamíferos requiere una com-
pleja regulación, cuyo conocimiento se ha ampliado en los últimos años tras el
descubrimiento de algunas proteínas que intervienen de forma fundamental en
distintas fases de dicha regulación, fundamentalmente la hepcidina, la hemoju-
velina y la ferroportina. Para la absorción intestinal de hierro por los enterocitos
maduros del duodeno se requiere la intervención de la enzima Dcytb que favo-
rece la reducción del Fe3+ a Fe 2+, así como del transportador de metales divalen-
tes DMT1 que posibilita el transporte de Fe 2+ a través del borde en cepillo. Pos-
teriormente, el hierro se transfiere a la membrana basolateral de los enterocitos
y se produce su entrada en la circulación sistémica, proceso en el que intervie-
nen la ferroportina-1 y la hefestina. La ferroportina-1 es una proteína transporta-
dora y exportadora del hierro fuera de las células que lo almacenan (enterocitos,
macrófagos y hepatocitos) y la hefestina es una enzima que favorece la oxida-
Hemocromatosis hereditaria 375
ción del Fe 2+ a Fe3+ antes de unirse a la transferrina plasmática. Una vez trans-
ferido a la circulación sistémica, el transporte plasmático del hierro se efectúa fun-
damentalmente mediante la transferrina, quedando disponible para su captación
por los distintos tejidos. Para que se produzca la entrada del hierro desde el plas-
ma a las células del organismo y a los hepatocitos se requiere la presencia de
receptores de la transferrina (TfR1 y TfR2), así como la proteína HFE, proteína trans-
membranosa que modula la unión entre la transferrina y su receptor, contribu-
yendo a regular la captación y absorción del hierro.
El hígado realiza varias funciones principales en la homeostasis del hierro,
siendo el lugar fundamental de almacenamiento en forma de ferritina. Otra fun-
ción hepática es la síntesis de algunas proteínas que intervienen en el metabolis-
mo del hierro, como la transferrina y la ceruloplasmina. Los hepatocitos pue-
den liberar hierro a través de la membrana plasmática mediante la ferroportina-1,
proceso que también requiere ceruloplasmina. Por último, el hígado contribu-
ye a la homeostasis y tráfico del hierro en el organismo mediante la producción
de la hepcidina.
Tras el descubrimiento del gen que codifica la proteína HFE, se descubrió la
hepcidina y posteriormente la hemojuvelina. La hepcidina es un péptido hormo-
nal sintetizado en el hígado, distribuido en el plasma y excretado por la orina. La
hepcidina es el principal regulador de la homeostasis de este metal en los mamí-
feros, mientras que la hemojuvelina es una proteína de membrana que actúa
como regulador positivo de la síntesis de hepcidina. El mecanismo de actua-
ción de la hepcidina es a través de su interacción con la ferroportina, el único
exportador celular conocido de hierro, que se expresa en los enterocitos, macró-
fagos y hepatocitos. La hepcidina se une a la ferroportina e induce su degrada-
ción, inhibiendo de esta forma la liberación del hierro celular y disminuyendo su
transferencia al plasma. En consecuencia, la hepcidina actúa como un regulador
negativo de la absorción intestinal de hierro, inhibiendo también el reciclaje de
este elemento en los macrófagos, así como su movilización de los depósitos hepá-
ticos. Al establecer la interconexión entre los enterocitos duodenales y los macró-
fagos por una parte y los depósitos de hierro en el hígado por otra, la hepcidi-
na controla la concentración plasmática y distribución tisular de este elemento.
La síntesis de hepcidina aumenta durante los procesos inflamatorios e infeccio-
sos, causando atrapamiento de hierro en macrófagos, enterocitos y hepatocitos.
El resultado es una disminución en los niveles séricos de hierro que contribuye al
desarrollo de la anemia de los procesos infecciosos e inflamatorios crónicos. Por
el contrario, la anemia y la hipoxia son estímulos negativos para la síntesis de
hepcidina, con aumento consecuente de la transferencia de hierro al plasma.
En los últimos años se ha constatado que los distintos tipos de hemocro-
matosis hereditaria que cursan con sobrecarga férrica (como la malfunción de la
proteína HFE, de los TfR2 y de la hemojuvelina) tienen en común una disminu-
ción de la producción de hepcidina, lo que sugiere que la regulación de los nive-
les basales de hepcidina requiere la presencia de HFE, TfR2 y hemojuvelina. Tam-
bién se han reportado mutaciones del gen de la hepcidina y del de la ferroportina,
TABLA I. Clasificación de los trastornos de la homeostasis del Fe.

Hemocromatosis hereditarias
Tipo 1. Hemocromatosis hereditaria por mutaciones del gen HFE (cromosoma 6p21.3)
Homozigosis C282Y
Heterozigosis compuesta C282Y/H63D
Otras mutaciones
Tipo 2. Hemocromatosis juvenil (cromosoma 1q)
Mutaciones del gen HJV (hemojuvelina)
Mutaciones del gen HAMP (hepcidina)
Tipo 3. Mutaciones del gen TfR2 (receptor transferrina) (cromosoma 7q22)
Tipo 4. Mutaciones del gen ferroportina (cromosoma 2q32)
Tipo A: pérdida función exportadora de Fe (depósito de Fe en macrófagos)
Tipo B: ferroportina que no responde a la hepcidina (similar a HHJ)
Otros trastornos hereditarios de la homeostasis del Fe
- Aceruloplasminemia
- Hipotransferrinemia/atransferrinemia
- Síndrome de hipertransferrinemia asociada a cataratas *
Hemocromatosis neonatal (causa no bien determinada)
Hemocromatosis secundarias o adquiridas

- Sobrecarga férrica transfusional
- Anemias graves de origen genético
- Anemias sideroblásticas y diseritropoyéticas
- Intoxicación aguda o crónica por hierro
- Algunas hepatopatías crónicas (hepatitis B y C, esteatosis, hepatitis alcohólica, porfí-
ria cutánea tarda ...)
- Insuficiencia renal crónica/Trasplante renal
* El síndrome hiperferritinemia-cataratas cursa sin sobrecarga férrica, por lo que no puede

considerarse una forma de hemocromatosis (ver texto).
de forma que no responde a la hepcidina. En consecuencia, la patogénesis de

casi todas las formas de hemocromatosis hereditaria implica una disminución de
la expresión o de la función de la hepcidina, lo que conlleva un incremento de
la absorción intestinal del hierro y de su liberación por las células reticuloendo-
teliales, aumentando el hierro circulante y el depósito del mismo en los tejidos
vulnerables. El hecho de que la hepcidina sea un factor patogénico común en
varios tipos de hemocromatosis hereditaria ha abierto expectativas para mejorar
el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la homeostasis del Fe.
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMOCROMATOSIS

En la tabla I se expone la clasificación de los principales tipos de hemocro-
matosis y otros trastornos de la homeostasis del hierro. Existen tres formas de
hemocromatosis: hereditaria, neonatal y secundaria. Se distinguen actualmen-
te cuatro subtipos de hemocromatosis hereditarias, en función de la localización
del defecto genético y de su expresión fenotípica. A partir del descubrimiento

del gen HFE se identificaron mutaciones en este gen que producen alteraciones
estructurales de la proteína HFE y son responsables de la hemocromatosis here-
ditaria tipo 1, la más prevalente de las hemocromatosis primarias (85-90%). Otros
defectos genéticos relacionados con las distintas proteínas que regulan el meta-
bolismo del hierro son responsables de distintos tipos de hemocromatosis no-
HFE. Entre ellos destacan las mutaciones de la hepcidina y la hemojuvelina,
relacionadas con la hemocromatosis hereditaria tipo 2 o hemocromatosis juvenil, de
expresión clínica más precoz y grave que la hemocromatosis HFE. La hemocro-
matosis hereditaria tipo 3 es otro tipo de sobrecarga primaria de hierro clínica-
mente similar a la hemocromatosis tipo 1, pero que se debe a mutaciones del
gen del receptor de la transferrina TfR2. Por último, la hemocromatosis heredita-
ria tipo 4 se refiere a las sobrecargas férricas producidas por mutaciones del gen
de la ferroportina, entre las que se han descrito dos subgrupos: Tipo A y Tipo B.
El primero, más prevalente, es de trasmisión autosómica dominante y conlleva
la pérdida de la función exportadora de la ferroportina. Se caracteriza por el pre-
dominio de la sobrecarga férrica en las células reticuloendoteliales, con escasa
afectación orgánica, elevación de la ferritina y disminución del IST. El tipo B inclu-
ye mutaciones de la ferroportina que producen resistencia o falta de respuesta a
la hepcidina, ocasionando sobrecarga férrica precoz y grave en los hepatocitos,
clínicamente similar a la hemocromatosis juvenil.
Otros trastornos genéticos relacionados con proteínas que intervienen en el
metabolismo del hierro incluyen: la aceruloplasminemia, la atransferrinemia (o
hipotransferrinemia) y el síndrome de hipertransferrinemia asociado a cataratas,
aunque este último no cursa con sobrecarga férrica y no puede considerarse una
forma de hemocromatosis. La hemocromatosis hereditaria debe diferenciarse de
la hemocromatosis neonatal, una rara enfermedad caracterizada por hepatopa-
tía de comienzo intrauterino que se manifesta por insuficiencia hepática grave
en los primeras días de vida, asociada a depósitos extrahepáticos de hierro. El
mecanismo etiopatogénico que conduce a la sobrecarga férrica todavía no se
conoce con precisión.
Las hemocromatosis adquiridas son secundarias a enfermedades de base o
situaciones en las que se produce sobrecarga férrica. Entre ellas se incluyen la
sobrecarga de hierro en pacientes que requieren transfusiones repetidas, la into-
xicación o el aporte excesivo de hierro, algunas anemias graves de origen gené-
tico (talasemia mayor y otras), anemias sideroblásticas y diseritropoyéticas, sín-
dromes mielodisplásicos y también algunas hepatopatías crónicas.
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (TIPO 1)

La hemocromatosis hereditaria tipo 1 es una enfermedad genética de trans-
misión autosómica recesiva, caracterizada por un trastorno del metabolismo del hie-
rro, con incremento de su absorción intestinal. En consecuencia, se produce sobre-
carga férrica y acúmulo progresivo de este elemento en las células parenquimatosas
del hígado, páncreas, corazón, hipófisis y otros órganos, que acaban presentando
alteraciones anatómicas y funcionales. El acumulo de hierro se produce desde el

nacimiento, pero la sobrecarga férrica no suele alcanzar cuantía suficiente para desa-
rrollar síntomas hasta la edad adulta (cuarta década en los varones y quinta en muje-
res), siendo las manifestaciones clínicas más habituales: hepatopatía, diabetes melli-
tus, artritis, miocardiopatía e hipogonadismo hipogonadotrófico.
La hemocromatosis hereditaria tipo 1 es una de las enfermedades heredita-
rias más comunes en la población blanca occidental, afectando aproximadamen-
te a 1/400 individuos. La prevalencia reportada en España es de 1/1.000. En la
mayor parte de pacientes, la hemocromatosis hereditaria clásica es causada por
mutaciones en el gen HFE, localizado en el brazo corto del cromosoma 6. El des-
cubrimiento del gen HFE y la posibilidad de identificar las mutaciones del mismo
han facilitado la detección de los portadores de defectos genéticos responsables
de esta enfermedad. Aunque no se incluye habitualmente entre los trastornos
hepáticos que se manifiestan en la edad pediátrica, si se considera su prevalen-
cia relativamente alta y la grave disfunción multiorgánica que puede ocasionar,
es importante la detección precoz e instauración de medidas preventivas y tera-
péuticas antes de que la acumulación excesiva de hierro ocasione las primeras
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Etiopatogenia
En 1996 se identificó el gen HFE, localizado en el brazo corto del cromoso-
ma 6 próximo al locus HLA-A. Inicialmente se describieron dos mutaciones del
gen HFE en pacientes con hemocromatosis hereditaria: la C282Y (sustitución del
aminoácido cisteína por tirosina en la posición del aminoácido 282) y la H63D
(sustitución de histidina por aspartato en la posición del aminoácido 63). En
población blanca occidental, la frecuencia alélica para la mutación C282Y es de
6.8% y para la mutación H63D 1,6%. En España, la frecuencia alélica para la
mutación C282Y es de 5.5% y para la mutación H63D 35%, la más alta publica-
da. Aproximadamente 85-90% de los pacientes son homocigotos para la muta-
ción C282Y (C282Y/C282Y) y 3-5% presentan ambas mutaciones en estado hete-
rocigoto (doble heterocigoto C282Y/H63D). Se han reportado más mutaciones
(S65C y otras), aunque su frecuencia y repercusión clínica son menores.
Tras su absorción intestinal, el hierro transferido al plasma es vehiculizado por
la transferrina hasta alcanzar el hígado, médula ósea y demás tejidos. El hierro trans-
portado en la sangre por la transferrina se acopla a los receptores de la la transfe-
rrina TfR situados en la membrana plasmática de las células. La función del gen HFE
es codificar la síntesis de la proteína transmembranosa HFE, que contribuye a regu-
lar la absorción y la captación del hierro circulante. La proteína HFE se une en la
membrana plasmática a los receptores TfR1, inhibiendo el acoplamiento de la trans-
ferrina a los TfR1 e impidendo la captación del hierro circulante mediada por estos
receptores. Si bien el mecanismo exacto del fallo de la regulación de la absorción
de hierro aún no se conoce con precisión, la hipótesis actual es que como conse-
cuencia de la mutación C282Y se produciría una alteración de la estructura ter-
ciaria de la proteína HFE y/o una ausencia de su expresión en la superficie de las
TABLA II. Diagnóstico analítico de la hemocromatosis hereditaria (Tipo 1).

Valores Enfermedad Enfermedad
normales latente manifiesta
Sideremia (mg/100 ml) 75-150 75-150 200
IST (%) 25-50 50-90 90
Ferritina (ng/ml) 300 300-1.000 > 1.000
Fe en tejido hepático (µg/100 mg) 1-25 250 450
células, que dificultaría su ensamblaje a los receptores TfR1 de la transferrina. En

consecuencia, no se inhibiría la unión de la transferrina a los receptores TfR1. Por
un mecanismo no bien conocido, aunque probablemente a través de la vía de
hemojuvelina, se produciría finalmente una supresión de la síntesis de la hepcidi-
na, a pesar del acúmulo de hierro. A su vez, la disminución de la síntesis de hep-
cidina en los hepatocitos y de su liberación a la corriente sanguínea, causa el aumen-
to de la absorción intestinal de hierro, propio de la hemocromatosis hereditaria.
El hierro absorbido en exceso no puede ser utilizado para la síntesis de hemoglo-
bina y es atrapado en forma de complejos de ferritina en los macrófagos, siendo
esta finalmente liberada a la corriente sanguínea y captada por los hepatocitos.
La liberación del exceso de moléculas de hierro provoca finalmente lesión celular.
Así, el resultado final de la alteración de la síntesis de proteína HFE es la absorción
excesiva de hierro por la mucosa intestinal y un acúmulo progresivo de este metal
en las células parenquimatosas del hígado, páncreas, músculo cardíaco e hipófisis,
provocando la alteración anatómica y funcional de dichos órganos.
Después del nacimiento se inicia la acumulación patológica de hierro en los
tejidos en forma ferritina, a un ritmo aproximado de 0,5 g/año, pudiendo llegar
a existir en estadios avanzados sobrecargas de hierro superiores a los 20 g (20-60
g) al no poder ser eliminado. La sobrecarga férrica no suele alcanzar suficiente
cuantía para expresarse fenotípicamente hasta la adolescencia. Inicialmente se tra-
duce por un aumento del índice de saturación de transferrina (IST) y de la con-
centración de ferritina sérica. Posteriormente la sobrecarga férrica se asocia a daño
tisular y desarrollo de síntomas, de modo que la aparición de las primeras mani-
festaciones clínicas puede retrasarse hasta la edad adulta. La expresión fenotípi-
ca de la hemocromatosis genética es variable y depende en parte de la capacidad
de utilización del hierro unido a la transferrina para la síntesis de hemoglobina.
También depende del defecto genético, de forma que un elevado porcentaje de
pacientes homocigotos presenta la enfermedad completa mientras que de los
heterocigotos muy pocos desarrollan algunas de sus características.
Diagnóstico
En la figura 1 se expone el algoritmo diagnóstico de la hemocromatosis here-
ditaria y en la tabla II las principales alteraciones analíticas. La hemocromatosis
hereditaria tipo 1 debe sospecharse cuando existen síntomas o hallazgos suges-
Sospecha de hemacromatosis hereditaria

a. Síntomas o hallazgos físicos sugestivos de HH
b. Alteración de enzimas hepáticos (causa no establecida)
en análisis de screening
c. Alteración de los estudios del metabolismo de hierro
en análisis rutinarios
d. Historia familiar conocida de HH
IST en ayunas repetidamente elevado (>45%)

(y/o valores elevados de ferritina sérica)
Estudio genético para identificar las

mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE
Homozigosis C282Y Ausencia mutaciones HFE:

o heterozigosis compuesta C282Y/H63D Screening otras mutaciones no-HFE
(HJV, HAMP, FP-1, TfR2...)
Ferritina > 300 ng/ml

Ferritina sérica < 1.000 ng/ml Ferritina > 1.000 ng/ml y/o PFH alteradas
Aminotransferasas normales Elevación ALT/AST ↓
↓ ↓ Considerar RM
No es necesario efectuar RM, biopsia hepática y/o biopsia hepática
biopsia hepática ↓
Valorar depósitos de Fe
Valoración de los y lesión histológica
Ferritina Ferritina depósitos de hierro ↓
normal > 300 ng/ml y lesión histológica Flebotomía, etc.
↓ ↓
Reevaluar Flebotomías Flebotomías
al año Tratº cirrosis
HH: hemocromatosis hereditaria; PHF: pruebas de función hepática; IST: índice saturación
transferrina; RM: resonancia magnética; HJV: hemojuvelina; HAMP: hepcidina; FP-1: ferro-
portina-1; TfR2: receptor transferrina-2.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico.
tivos de hemocromatosis, elevación de enzimas hepáticos de causa no estable-

cida, alteración del metabolismo del Fe en análisis rutinarios (aumento de IST y
ferritina) o historia familiar de hemocromatosis hereditaria. Aunque la prevalen-
cia de las enfermedades por sobrecarga de hierro en población europea oscila
entre 1 y 10 por 1.000, el número de casos de hemocromatosis hereditaria iden-
tificados clínicamente es menor (alrededor de 1 por 10.000). Esta discrepancia
puede explicarse por factores que modifican la expresión fenotípica de la enfer-
medad (edad, sexo, hábitos dietéticos). También por baja penetrancia genética
(algunos homocigotos no llegan a desarrollar la enfermedad) o por escasa sos-

pecha clínica. En la actualidad cada vez se diagnostica un mayor número de
pacientes de forma precoz, antes de que la sobrecarga férrica haya producido
manifestaciones clínicas, bien sea al descubrir alteraciones analíticas en determi-
naciones realizadas por otro motivo (alteraciones del metabolismo del hierro, ele-
vación de las aminotransferasas de causa no conocida), o bien en el curso de pro-
gramas de detección familiar de la hemocromatosis hereditaria. El diagnóstico
se basa en:
a. Manifestaciones clínicas
Deben diferenciarse dos fases de la enfermedad: la fase latente (precirrótica)
y la fase cirrótica (fibrosis de intensidad variable por el depósito progresivo del
hierro). Los síntomas rara vez se presentan antes de los 20 años. La clínica clási-
ca suele aparecer hacia la cuarta década en varones y quinta o sexta década en
mujeres. La expresión clínica de la enfermedad es entre 5 y 10 veces más frecuen-
te y precoz en el varón que en la mujer, ya que las pérdidas menstruales reducen
el acúmulo de hierro. Cuando la enfermedad progresa las manifestaciones más
comunes son: hepatopatía, diabetes mellitus, miocardiopatía, hipogonadismo
hipogonadotrófico, artritis e hiperpigmentación cutánea. El hígado es el órgano
que primero y más constantemente se afecta. Inicialmente, la afectación hepáti-
ca puede manifestarse por hepatomegalia y moderada elevación de las amino-
transferasas, pero las alteraciones analíticas son escasas. La función hepática puede
mantenerse hasta fases avanzadas de la enfermedad, cuando se ha instaurado la
cirrosis, con alto riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma. La diabetes mellitus
aparece hasta en un 40% de los pacientes cirróticos y suele requerir tratamien-
to con insulina. La disfunción de la hipófisis anterior ocasiona una disminución
de las hormonas LH y FSH, con descenso de testosterona en los varones (hipo-
gonadismo hipogonadotrófico). La hiperpigmentación cutánea se detecta en
fases avanzadas. La artropatía y la cardiopatía (insuficiencia cardíaca, arritmia ven-
tricular o supraventricular) también suelen presentarse en fases avanzadas, pero
pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. En los últimos años la
incidencia de todas estas complicaciones se ha reducido considerablemente gra-
cias al diagnóstico y tratamiento precoces.
b. Pruebas serológicas
La concentración plasmática de hierro está elevada, asociada al aumento de
la saturación de transferrina. La elevación del índice de saturación de transferri-
na (IST) es la manifestación fenotípica más temprana de la hemocromatosis here-
ditaria tipo 1 y la mejor técnica para un diagnóstico temprano, siendo más sen-
sible que la elevación de la ferritina. Un IST superior al 50% en los varones (45%
en las mujeres) identifica virtualmente a todos los homocigotos, debiendo rea-
lizarse el estudio genético para descartar la enfermedad. No obstante, el IST tam-
bién aumenta en enfermos con sobrecarga secundaria de hierro. La determina-
ción de la ferritina sérica es también muy útil y constituye un buen reflejo de
los depósitos de hierro del organismo, pero es menos sensible y específica. No

se eleva hasta que hay un aumento neto de los depósitos de hierro, y esto no
ocurre hasta que han transcurrido las primeras décadas de la vida (habiéndose
ya elevado previamente el IST). Valores superiores a 300 ng/ml en varones (250
ng/ml en mujeres) pueden sugerir el diagnóstico de hemocromatosis heredita-
ria. Si los valores de ferritina son superiores a 1.000 ng/ml debe efectuarse biop-
sia hepática para detectar si hay fibrosis ya establecida. La probabilidad de cirro-
sis en un paciente con hemocromatosis hereditaria y ferritina inferior a 1.000
ng/ml es prácticamente nula, pero es del 50% en aquellos con ferritina supe-
rior a 1.000 ng/ml, especialmente si presentan hepatomegalia o aumento de la
AST. Debe considerarse que el aumento de la ferritina no es específico de esta
enfermedad, ya que también se observa en sobrecargas secundarias de hierro y
en situaciones de inflamación y/o necrosis hepatocelular.
c. Estudio genético
El estudio genético supera algunas limitaciones que pueden presentar el IST
o los otros parámetros del hierro influidos por el estado nutricional, pérdidas
de sangre u otros factores. Puede efectuarse para confirmar la sospecha diagnós-
tica de la enfermedad, de modo que el hallazgo de homozigosis C282Y o de
doble heterozigosis C282Y/H63D corroboran el diagnóstico de hemocromato-
sis HFE. También puede utilizarse para el cribado familiar, ya que facilita la detec-
ción de pacientes asintomáticos entre los familiares de primer grado (padres, her-
manos, hijos) de los pacientes con mutaciones del gen HFE. Cuando un paciente
es homocigoto C282Y y su cónyuge es portador heterocigoto C282Y, debe efec-
tuarse el análisis en todos los hijos. Si el paciente es homocigoto C282Y y el cón-
yuge no es portador, todos los hijos serán portadores heterocigotos y ninguno
homocigoto.
d. Biopsia hepática
El descubrimiento de las mutaciones del gen HFE ha modificado los criterios
diagnósticos e indicaciones de la biopsia hepática en la hemocromatosis HFE. La
biopsia hepática se puede evitar en los homocigotos C282Y y en los heterocigo-
tos dobles C282Y/H63D en ausencia de hiperferritinemia marcada (300-1.000
ng/ml) y de elevación de aminotransferasas, ya que en estos casos se puede pre-
decir la ausencia de cirrosis, aunque puede estar justificado iniciar el tratamien-
to con flebotomías. La biopsia hepática está indicada para descartar cirrosis en
los pacientes que presentan ferritina superior a 1.000 ng/ml, especialmente con
hepatomegalia o aumento de la AST. Permite determinar la localización y cuan-
tía de los depósitos de hierro, calcular el índice hepático de hierro (IHH) y valo-
rar el grado de lesión histológica (presencia de cirrosis). En las hemocromatosis
hereditarias el IHH es más elevado que en las hemocromatosis adquiridas y el
acumulo de hierro se produce en los hepatocitos, mientras que en los estados de
sobrecarga secundaria de hierro el depósito ocurre primero en las células de Kupf-
fer y posteriormente también en los hepatocitos.
e. Estudios de imagen
La sensibilidad de la TC es baja, en especial cuando los depósitos del metal
son todavía escasos. La RMN es un método no invasivo, sensible y específico, que
permite detectar depósitos de hierro clínicamente significativos y cuantificar la
sobrecarga hepática. También facilita la detección de hepatocarcinoma. Actual-
mente hay cada vez más experiencia en su uso, que se va extendiendo progre-
sivamente. Otra técnica no invasiva que permite cuantificar el hierro corporal
es la susceptometría magnética (SQUID). Es fiable y precisa, habiendo demostra-
do su utilidad en el diagnóstico de pacientes con hemocromatosis primaria y
secundaria. El elevado coste limita su disponibilidad, por lo que es todavía un
método restringido a la investigación.
Detección de pacientes asintomáticos

La detección de pacientes asintomáticos debe efectuarse entre los familiares
de primer grado de los pacientes diagnósticados de hemocromatosis hereditaria
tipo 1. El momento idóneo para iniciar el despistaje no está bien determinado,
ya que las alteraciones bioquímicas del metabolismo del hierro rara vez se detec-
tan antes de los 10-15 años de edad. La enfermedad debe sospecharse cuando
se detecta sobrecarga férrica y/o elevación de aminotransferasas de causa no
determinada, aun en ausencia de síntomas. En los casos en los que el examen
genético demuestre homozigosis C282Y o doble heterozigosis C282Y/H63D se
debe realizar estudio del metabolismo férrico e investigar la presencia de mani-
festaciones de la enfermedad. Si la ferritina sérica no está elevada, se repite anual-
mente su determinación. Cuando está aumentada (300-1.000 ng/ml), la RMN
puede ser útil para valorar la sobrecarga férrica hepática y puede estar indicado
el inicio de flebotomías. Si es superior a 1.000 ng/ml es conveniente realizar biop-
sia hepática para descartar una cirrosis.
Cribado poblacional
El cribado poblacional de la hemocromatosis hereditaria tipo 1 se ha consi-
derado de interés al ser una enfermedad relativamente frecuente, potencialmen-
te grave, con un largo período asintomático, que tiene tratamiento efectivo y
para la que existen pruebas sencillas de cribado. Dos métodos podrían ser utili-
zados en poblaciones juveniles como screening: bioquímico (IST, ferritina) y gené-
tico (detección de la mutación). El screening mejora significativamente con la rea-
lización de ambos, ya que los dos tienen ventajas y desventajas. La forma más
común de detección de la hemocromatosis hereditaria HFE es la determinación
del IST y de la ferritina sérica, pese al gran número de falsos positivos en el con-
texto de otras enfermedades (reactante de fase aguda), así como de falsos nega-
tivos (pacientes jóvenes con sobrecarga férrica todavía escasa, en especial muje-
res). Las ventajas de estos tests son el coste reducido y que los valores ya están
aumentados antes de que la sobrecarga férrica produzca sintomatología. El cri-
bado poblacional mediante estudio genético podría tener interés si se considera
la prevalencia relativamente alta de la enfermedad, pero debe tenerse en cuen-
ta la relación coste/beneficio. Considerando que en la población española sería

previsible detectar hasta 1 por 1.000 homocigotos C282Y/C282Y y hasta 4 por
100 heterocigotos C282Y/H63D, no se recomienda actualmente el cribado pobla-
cional, aunque sí es recomendable en los individuos con factores de riesgo. Se
debe considerar la posibilidad de hemocromatosis hereditaria sin las mutaciones
HFE habituales o con mutaciones no-HFE.
Tratamiento
a. Depleción de hierro
La depleción del exceso de hierro mediante flebotomías es la base del trata-
miento. Si se inician precozmente, antes de que el depósito haya causado cirro-
sis o diabetes, la expectativa de vida del paciente es similar a la de la población
general. Inicialmente, se efectúan flebotomías semanales (500 ml de sangre en el
paciente adulto). Por cada unidad de sangre extraída se eliminan 250 mg de hie-
rro. La eliminación de los depósitos de hierro excesivos es un proceso lento y pro-
longado. A medida que el organismo se depleciona de hierro, disminuye la ferri-
tina sérica, pero el IST, la sideremia y la hemoglobina, no descienden hasta que
no se ha removido la mayor parte del hierro acumulado. Deben conseguirse valo-
res de IST < 50% y ferritina < 50 ng/ml. En la fase de mantenimiento el paciente
suele requerir una flebotomía cada 3 ó 4 meses. Los quelantes de hierro, como la
desferrioxamina tienen una capacidad limitada para movilizar hierro (10-20 mg
diarios), pero los nuevos quelantes orales (diferiprona, deferasirox) pueden cons-
tituir un tratamiento alternativo cuando las flebotomías no son toleradas o están
contraindicadas. La dieta pobre en hierro puede tener un efecto protector en la
expresión de la enfermedad, contribuyendo a reducir el acúmulo de hierro.
b. Tratamiento de las complicaciones hepáticas

Incluye el tratamiento de las complicaciones (hipertensión portal), así como
trasplante hepático en casos de insuficiencia hepática avanzada. En los pacien-
tes con cirrosis debe efectuarse despistaje del carcinoma hepatocelular.
c. Tratamiento de las complicaciones extrahepáticas

La depleción de hierro mediante flebotomías mejora el control de la diabetes
y de la insuficiencia cardíaca. El tratamiento de la diabetes o de la insuficiencia car-
díaca es el habitual de estas entidades. El hipogonadismo y la artropatía no mejo-
ran con las flebotomías. El hipogonadismo hipogonadotrófico en los varones pre-
cisa de tratamiento hormonal sustitutivo. El tratamiento de la artropatía consiste
en la administración de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos.
HEMOCROMATOSIS JUVENIL
Las mutaciones de los genes que codifican la hepcidina y la hemojuvelina, son
responsables de la hemocromatosis juvenil (tipo 2), que tiene un debut clínico más
precoz y grave que la hemacromatosis HFE. También algunas de las mutaciones de
la ferroportina (tipo B) pueden dar lugar a formas de hemocromatosis de debut

precoz y grave. Los casos documentados de hemocromatosis juvenil son mucho
menos frecuentes que la hemocromatosis hereditaria HFE, siendo su distribución
geográfica amplia, sin predominio en ninguna etnia. La hemocromatosis juvenil es
fenotipicamente similar a la hemocromatosis hereditaria HFE, pero el acumulo de
hierro empieza mucho antes y los síntomas aparecen antes de los 30 años, entre
la primera y tercera década de la vida, afectando por igual a ambos sexos. Las mani-
festaciones iniciales son poco específicas (inapetencia, astenia, artralgias, ameno-
rrea). A medida que la sobrecarga férrica aumenta, los síntomas son más caracte-
rísticos, incluyendo: fibrosis o cirrosis hepática, diabetes, hipogonadismo
hipogonadotrópico (alteración del desarrollo sexual, impotencia, amenorrea e infer-
tilidad), cardiomiopatía (arritmia, fallo cardiaco) y artropatía. Sin tratamiento el
curso es fatal, en la tercera o cuarta década de la vida. La principal causa de muer-
te es la afectación cardíaca. Pero si la enfermedad se detecta precozmente, las fle-
botomías reducen considerablemente la morbilidad y mortalidad. El diagnóstico
se basa en la detección de concentraciones elevadas de ferritina sérica. El índice de
saturación de transferrina es muy elevado. La RMN es útil como método no inva-
sivo para cuantificar la sobrecarga hepática de hierro. Un índice hepático de hierro
(IHH) superior a 1,9 en la biopsia hepática es sugestivo de sobrecarga férrica. El
estudio genético mediante análisis molecular puede evidenciar:
- Mutaciones del gen HJV que codifica la hemojuvelina (más de 90% de los
casos).
- Mutaciones del gen HAMP que codifica la hepcidina (menos de 10% de
los casos).
- Algunas mutaciones de la ferroportina (tipo B) que la hacen insensible a la
hepcidina, provocando hemocromatosis de inicio precoz y grave, similar a
la hemocromatosis juvenil.
El tratamiento de la hemocromatosis juvenil es similar al de la hemocromato-
sis HFE y consiste en realizar flebotomías y prevenir las complicaciones de la enfer-
medad. Es recomendable efectuar screening bioquímico o molecular en los fami-
liares, así como un asesoramiento genético (herencia autosómica recesiva).
OTROS TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO

La aceruloplasminemia es una enfermedad poco frecuente que se transmite
por herencia autosomica recesiva. Se debe a mutaciones del gen de la cerulo-
plasmina (ubicado en el cromosoma 3q), que producen un importante acúumu-
lo de hierro, preferentemente en hígado, páncreas y cerebro. La sobrecarga es
menor en otros órganos. Los pacientes presentan afectación hepática, diabetes
mellitus y también degeneración progresiva de los ganglios basales y de la reti-
na. La afectación del sistema nervioso central diferencia esta enfermedad de otras
hemocromatosis hereditarias. Los niveles de ceruloplasmina son indetectables y
los de cobre y hierro sérico bajos. La detección precoz es importante para evi-
tar la progresión de los síntomas neurológicos, que puede conseguirse median-
te quelantes de hierro.
La atransferrinemia es una rara enfermedad que se transmite por patrón auto-

sómico recesivo, habiéndose reportado muy pocos casos en todo el mundo. El
trastorno se caracteriza por la ausencia de transferrina, por lo que el hierro no
puede ser librado a las células precursoras de los hematíes, lo que produce un
aumento compensatorio de la absorción intestinal de hierro. Los individuos afec-
tos presentan una anemia microcítica grave desde el nacimiento, a la vez que
sobrecarga férrica.
El síndrome de hipertransferrinemia asociado a cataratas es un trastorno
raro identificado en 1995. Se han descrito varias familias afectas. Se transmite
por un patrón autonómico dominante, y es debido a mutaciones del gen que
codifica la cadena ligera de la ferritina (ferritina L). Consecuentemente, se
altera la capacidad normal para regular la síntesis de dichas cadenas, que se sin-
tetizan en exceso, formando complejos que se acumulan en el cristalino, dando
lugar a la formación de cataratas. Se caracteriza por la asociación de hiperfe-
rritinemia y cataratas, frecuentemente congénitas y bilaterales, de morfología
característica. La sospecha clínica debe surgir en individuos con cataratas pre-
coces, especialmente si son de tipo familiar. Las cifras de ferritina están eleva-
das, sin otras causas detectables y sin que exista sobrecarga de hierro, por lo
que este trastorno no puede considerarse una forma de hemocromatosis, aun-
que se incluya en su diagnóstico diferencial. Puede ser de utilidad la cuantifi-
cación del hierro hepático mediante RMN, que es normal a pesar de la hiperfe-
rritinemia. No se deben efectuar sangrías, pues se originaría una anemia
ferropénica sin modificar los valores de ferritina. El trastorno no parece tener
otras consecuencias que las cataratas y su identificación permite un pronósti-
co favorable.
HEMOCROMATOSIS NEONATAL
Es un trastorno raro, descrito en 1957, del que se han reportado aproxima-
damente un centenar de casos. Se caracteriza por alteración de la homeostasis
del hierro de comienzo intrauterino, que da lugar al acúmulo de hierro en los
tejidos fetales con una distribución similar a la de la hemocromatosis hereditaria.
Se manifiesta por hepatopatía y afectación multiorgánica, debida a los depósi-
tos hepáticos y extrahepáticos de hierro (exceptuando bazo, médula ósea y gan-
glios linfáticos). La etiología y mecanismos etiopatogénicos que conducen a la
siderosis hemocromatósica en esta enfermedad no son bien conocidos, habién-
dose implicado factores genéticos y no genéticos. Las tasas de recurrencia fami-
liar son elevadas, habiéndose postulado un patrón de herencia autosómica rece-
siva, si bien no se han identificado locus ni defectos genéticos específicos. Se ha
planteado también la posibilidad de que se trate de un trastorno mitocondrial
o bien causado por la transmisión transplacentaria de algún agente viral. Otros
trabajos sugieren que se trata de una respuesta anómala (de tipo aloinmune) del
sistema inmunitario materno contra proteínas fetales, que produciría daño hepá-
tico y tisular como consecuencia del depósito de hierro en el hígado y otros teji-
dos fetales.
La enfermedad se manifiesta por hepatopatía grave que ocasiona insu-

ficiencia hepática aguda en las primeras horas o días de vida extrauterina.
El hígado es el órgano más afectado por los depósitos de hierro, pero el pán-
creas, corazón y glándulas endocrinas y exocrinas pueden también verse afec-
tados. Los hallazgos clínicos fundamentales consisten en fallo hepático peri-
natal, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, coagulopatía, hipoalbuminemia y
edemas. Los pacientes son con frecuencia prematuros o pequeños para la
edad gestacional. Los estudios familiares muestras tasas de recurrencia del
80%. Generalmente la ferritina está muy elevada, la transferrina es baja y el
IST alto. La RMN puede contribuir a establecer el diagnóstico, evidencian-
do depósitos de hierro en hígado, páncreas y glándulas salivales. El diagnós-
tico puede confirmarse por examen histológico. El pronóstico es con frecuen-
cia fatal y la mortalidad elevada. El tratamiento depende de la rápida
identificación del trastorno y de la intervención precoz (tratamiento de sopor-
te de la insuficiencia hepática, quelantes y antioxidantes). El trasplante hepá-
tico puede ser curativo si se consigue la supervivencia de los pacientes hasta
que el trasplante sea posible. Recientemente se han propuesto terapias diri-
gidas a controlar la respuesta inmunitaria y la producción de inmnoglobuli-
nas maternas contra el feto, como la administración de gammaglobulina i.v.,
con resultados esperanzadores.
HEMOCROMATOSIS SECUNDARIA O ADQUIRIDA

La hemocromatosis secundaria es el resultado de enfermedades de base o
circunstancias que pueden causar sobrecarga férrica. Los pacientes que reciben
transfusiones de hematíes o productos hemáticos de forma regular, pueden desa-
rrollar una sobrecarga férrica como resultado del excesivo aporte de hierro. El
motivo de dichas transfusiones suele ser una anemia crónica grave, lo que inclu-
ye algunas anemias de origen genético (como la talasemia mayor), anemias side-
roblásticas, anemias diseritropoyéticas y síndromes mielodosplásicos. La sobre-
carga férrica de las hemocromatosis secundarias no siempre es de origen
postransfusional. Los trastornos que conllevan destrucción de los eritrocitos sin
llegar a requerir transfusiones, como ocurre en algunas talasemias, anemias side-
roblásticas y diseritropoyéticas, también pueden presentar hemocromatosis secun-
daria. En estos casos la sobrecarga férrica es consecuencia de la activación de las
señales que conducen al incremento compensatorio de la absorción intestinal de
hierro. Otras situaciones en las que puede producirse sobrecarga férrica en ausen-
cia de transfusiones son la intoxicación o aporte excesivo de hierro, algunas hepa-
topatías crónicas (hepatitis C, esteatosis hepática, hepatopatía alcohólica, porfi-
ria cutánea tarda, shunt porto-cava) y la insuficiencia renal crónica que requiere
diálisis. No es posible tratar con sangrías los casos de hemocromatosis secun-
daria causada por transfusiones repetidas en pacientes que presentan una ane-
mia crónica grave. En estos casos debe recurrirse al uso de quelantes de hierro,
como la desferrioxamina o los nuevos quelantes orales, más efectivos (diferi-
prona, deferasirox).
RESUMEN
En la última década se han producido importantes avances en el conocimien-
to de la homeostasis del hierro y de los mecanismos reguladores de su absorción,
transporte y almacenamiento en el organismo, tanto en condiciones normales como
patológicas. También se han perfeccionado las técnicas de valoración de la sobre-
carga férrica y el contenido de hierro en hígado mediante técnicas de RMN y SQUID.
Además, el estudio genético mediante análisis molecular ha facilitado la detección
de varias mutaciones que se relacionan con diversas formas de hemocromatosis
hereditaria. El reconocimiento de las diversas formas de hemocromatosis heredita-
ria tiene interés para los pediatras por varios motivos. Algunos casos de hemocro-
matosis hereditaria tipo 1 (mutaciones del gen HFE) pueden sospecharse en la ado-
lescencia. Por otra parte, el estudio genético ha facilitado la detección de esta
enfermedad en fase presintomática en individuos con factores de riesgo, como
cuando existen antecedentes en familiares de primer grado. La hemocromatosis
juvenil (mutaciones de la hemojuvelina, hepcidina y algunas de la ferroportina)
cursa con manifestaciones clínicas más precoces y graves que las de la hemocro-
matosis HFE, iniciándose entre la primera y tercera década de la vida, por lo que
debería diagnosticarse precozmente. La posibilidad de hemocromatosis juvenil
debería considerarse en pacientes que presentan determinadas alteraciones hor-
monales (hipogonadismo hipogonadotrofico, diabetes), así como alteraciones del
ritmo cardiaco y/o de las pruebas funcionales hepáticas de causa no determinada.
En estos casos es recomendable el estudio del metabolismo del hierro y cabe
considerar la valoración del contenido de hierro en hígado mediante RMN cuan-
do el metabolismo del hierro está alterado. El tratamiento de la hemocromatosis
hereditaria HFE y da la hemocromatosis juvenil son las flebotomías. Actualmente
se dispone de agentes quelantes orales eficaces, pero que solo deben utilizarse
cuando no es posible o está contraindicado el tratamiento mediante flebotomías.
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34. Enfermedad de Wilson

A. de la Vega Bueno
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Wilson (EW) es una enfermedad autosómica recesiva, pro-
ducida por un acúmulo anómalo de cobre en el hígado, cerebro, riñón y otros
órganos, en los que produce un efecto tóxico y una alteración de intensidad varia-
ble. La prevalencia de la enfermedad se estima en 30 por millón de habitantes.
La incidencia de portadores heterozigotos es de aproximadamente 1 por cada
100 individuos.
La primera descripción data de 1912, ampliándose el conocimiento sobre
esta enfermedad en los años siguientes, siendo en 1990 cuando se localiza el gen
que se relaciona con la enfermedad en el cromosoma 13 y posteriormente es
identificado designándole como ATP7B. Este gen codifica un transportador que
se expresa fundamentalmente en los hepatocitos y cuya función principal es la
de transporte transmembrana del cobre y su excreción hacia el canalículo biliar.
Su ausencia produce el acúmulo de cobre en el hígado y el consiguiente daño
celular. La proteína ATP7B también interviene en la incorporación del cobre a la
ceruloplasmina para su secreción a la sangre y, por tanto, también estará dismi-
nuida produciéndose aún mayor acúmulo del cobre hepatocitario. Algunas veces
el cobre puede pasar al torrente sanguíneo y depositarse en otros órganos, sobre
todo cerebro, riñón y córnea
CLÍNICA
La edad de presentación de esta enfermedad suele ser en niños mayores de
cinco años o adultos jóvenes. La expresión clínica varía desde afectación hepática
aislada (forma de presentación habitual en niños) como disfunción asintomática,
hepatitis crónica, cirrosis y menos frecuentemente insuficiencia hepática aguda grave.
En niños mayores y adultos predomina (sobre la disfunción hepática) la afec-
tación neurológica, con síntomas extrapiramidales que afectan sobre todo a la
escritura, habla (disartria), temblor, sialorrea, ataxia y manifestaciones psiquiátri-
cas (depresión, alucinaciones, etc.). En esta forma de presentación suele acom-
pañarse de depósito de cobre en la membrana corneal de Descemet: anillo de
Kayser-Fleischer, visible con lámpara de hendidura por oftalmólogos experimen-
tados. Aunque es muy típico no es específico de esta patología y puede presen-
tarse en otras, sobre todo en enfermedades crónicas colestáticas.
Los enfermos con EW pueden presentar otras manifestaciones como la afec-
tación renal derivada de la tubulopatía acompañante con aminoaciduria y fosfa-
turia. A veces presentan nefrolitiasis.
Otro dato acompañante ocasional son las alteraciones esqueléticas en forma
de osteoporosis y artritis, pancreatitis, cardiomiopatía y, sobre todo, anemia hemo-
lítica aguda o crónica, Coombs negativa, que puede preceder en ocasiones a la
392 A. de la Vega Bueno
clínica hepática y muy frecuentemente acompañar a la presentación en forma

de insuficiencia hepática fulminante.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Test bioquímicos hepáticos
Aminotransferasas
Habitualmente están elevadas de forma moderada y no siempre expresan la
gravedad de la afectación hepática. Generalmente están invertidas, siendo más
elevada la AST que la ALT (más de 4 veces), como expresión de un daño profun-
do mitocondrial.
Fosfatasa alcalina
Puede estar normal o descendida. La relación entre la cifra de fosfatasa alca-
lina y la bilirrubina tiene valor pronóstico en las formas fulminantes, siendo peor
si esta relación es inferior a dos. Esto tiene valor en pacientes adultos, no así en
niños en los que se artefacta por el crecimiento.
Ácido úrico y fósforo

Suelen estar disminuidos, tanto en la presentación hepática como en la neu-
rológica, como expresión de la disfunción tubular renal.
Ceruloplasmina
Es un reactante de fase aguda de síntesis hepática, secretada a la circulación
desde los hepatocitos. Es un transportador de cobre (6 átomos de cobre por molé-
cula): holoceruloplasmina. También puede cuantificarse la forma no unida a cobre:
apoceruloplasmina. En individuos sanos transporta el 90% del cobre circulante.
En la mayoría de los laboratorios se considera normal una cifra de ceruloplasmi-
na superior a 20 mg/dl.
Los niveles pueden medirse enzimáticamente por actividad oxidativa cobre-
dependiente, por métodos de radioinmunoensayo o inmunodifusión, o los más
avanzados mediante anticuerpos monoclonales que diferencian las dos formas
de ceruloplasmina (apo y holoceruloplasmina), que son las técnicas más exactas
pero más complejas de realizar, haciendo falta mayor experiencia en su aplica-
ción clínica.
Los niveles de ceruloplasmina son fisiológicamente bajos en los primeros seis
meses de vida; posteriormente se elevan hasta normalizarse al final del primer
año.
En la EW es típico encontrar niveles bajos de ceruloplasmina, aunque tam-
bién puede verse en pacientes con pérdida renal o entérica de proteínas, fase
final de otras hepatopatías, hipo y aceruloplasminemia. Aproximadamente entre
un 5 y un 10% de los pacientes con EW presentan cifras normales. Los hetero-
cigotos suelen presentar cifras ligeramente inferiores al rango de normalidad.
Enfermedad de Wilson 393
Cobre sérico total

Es usualmente bajo en estos enfermos, pero en pacientes con insuficiencia
hepática aguda puede estar elevado por liberación desde los hepatocitos necro-
sados. Incluso en fallo hepático agudo de otra causa y colestasis crónicas, el cobre
total puede presentar valores por encima de la normalidad.
Excreción urinaria de cobre

El aumento de la excreción urinaria de cobre en un período de 24 horas es
uno de los datos fundamentales, tanto para el diagnóstico como para el con-
trol del tratamiento. Una determinación urinaria de cobre de 100 µg/día, o
incluso menor en pacientes sintomáticos, aportará una elevada sospecha diag-
nóstica.
En algunos enfermos presintomáticos puede no detectarse cobre en orina,
y en estos puede resultar de gran ayuda la administración en las 12 ó 24 horas
previas de penicilamina (250-500 mg). La recogida de orina se lleva a cabo el día
siguiente; si la excreción de cobre, tras esta sobrecarga, se eleva de forma sig-
nificativa (cinco veces o más el valor basal) la prueba es positiva y será proba-
ble que el paciente presente EW.
Concentración de cobre en tejido hepático

Si la cuantificación de cobre en tejido hepático es superior a 250 µg/g de
tejido seco por cualquiera de las técnicas de medición (espectrometría de masas,
absorción atómica, etc.), se confirma la presencia de EW.
Cuando el diagnóstico está claro con la clínica y las pruebas analíticas pre-
vias, la cuantificación no es imprescindible y la biopsia solo nos aportará infor-
mación sobre el grado de lesión hepática, que puede variar desde esteatosis,
hepatitis crónica, fibrosis o cirrosis micro o macronodular.
La tinción específica de cobre (rodamina) es positiva en escaso número de
pacientes con EW (menos del 10%) y no sustituye a la determinación cuantitativa.
La determinación de cobre no siempre es posible, sobre todo en casos de
insuficiencia hepática o cirrosis descompensada, por la dificultad técnica que con-
lleva la realización de una biopsia hepática en estos pacientes con graves alte-
raciones de la coagulación.
Estudios genéticos
La utilidad de los análisis de las mutaciones del gen ATP 7B, del que se han
descrito más de 100, queda limitada a las situaciones que obliguen a distinguir
entre heterozigotos frente a pacientes presintomáticos. Si conocemos la muta-
ción que presenta el enfermo, podemos buscar entre sus familiares dicha muta-
ción, de tal modo que si se presenta en ambos alelos será un enfermo pero en
fase asintomática. Y si presenta mutación en un único alelo será heterozigoto
para la enfermedad.
La mutación más frecuente descrita en Europa Central y del Este es H1069Q,
que está presente entre el 50 y el 80% de los pacientes.
1. Cuantificación de ceruloplasmina
2. Pruebas de función hepática
Una o las dos alteradas Normales
Biopsia hepática y cuantificación

de cobre en tejido hepático Enfermedad de Wilson
poco probable
> 250 μg/g < 250 μg/g

de tejido hepático de tejido hepático
Enfermedad de Wilson No enfermedad de Wilson
Figura 1. Diagnóstico de enfermedad de Wilson en pacientes asintomáticos.
Otros exámenes
• En pacientes con clínica neurológica marcada es de gran ayuda la resonancia
magnética, que mostrará las lesiones fundamentalmente en ganglios basales.
• El anillo de Kaiser-Fleischer se encuentra en más del 90% de los pacientes
con clínica neurológica, no así en pacientes con afectación exclusivamente
hepática cuya presencia es menos probable.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En el paciente pediátrico con disfunción hepática, y a veces ante el único
hallazgo de una hiperbilirrubinemia indirecta (como expresión de una hemolisis
subclínica), habrá que sospechar la existencia de una EW y las pruebas que obten-
dremos irán desde una disminución de la cifra de ceruloplasmina en sangre, con
excreción urinaria de cobre (espontánea o tras sobrecarga), y en menos del 50%
anillo de Kayser-Fleischer.
En el paciente de más edad y con predominio de síntomas neurológicos, la
sospecha será ante dicho cuadro extrapiramidal acompañado de disfunción hepá-
tica, que muchas veces es asintomática. Las pruebas serán similares y el por-
centaje de pacientes con anillo de Kayser-Fleischer se eleva al 90%. En ambos
tipos de pacientes sintomáticos el diagnóstico no plantea problemas y la cuanti-
ficación de cobre en tejido no es imprescindible.
Pero esto no siempre es así, y en algunos enfermos con alto índice de sospe-
cha clínica no se demuestra descenso de ceruloplasmina, disminución del cobre
en sangre, ni excreción de cobre urinario; en estos casos resulta obligado la demos-
tración de una elevación de cobre en tejido hepático.
Tampoco resulta sencillo el diagnóstico cuando se realiza el estudio de pacien-
tes asintomáticos o familiares de enfermos, en los que las pruebas diagnósticas
TABLA I. Diagnóstico y clasificación fenotípica de la enfermedad de Wilson. Un sistema

de evaluación para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.
Síntomas Escala
Anillo de Kayser-Fleischer (examen con lámpara de hendidura)
Presente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Neuropsiquiátricos sugerentes de EW (o imagen típica cerebral en resonancia)
Presente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Anemia hemolítica con Coombs negativo (cobre sérico más alto)
Presente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Exámenes de laboratorio
Cobre urinario (en ausencia de hepatitis aguda)
Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
1-2 x VN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
> 2 x VN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
> 5 x VN (tras sobrecarga de penicilamina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Tinción con rodamina positiva (solo si no se puede cuantificar el cobre)
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Presente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ceruloplasmina sérica (VN > 20 mg/dl)
Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
10 a 20 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
< 10 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Análisis de mutaciones
Mutación en ambos cromosomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Mutación en un cromosoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No detección de mutaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Puntuación total
- 4 o más: altamente sugerente de enfermedad de Wilson
- 2 a 3: diagnóstico probable (se requieren más estudios)
- 0 a 1: diagnóstico de Wilson improbable
Fuente: Liver International 2003; 23: 139-42.
no siempre están alteradas en el momento del examen y puede resultar comple-

jo la diferencia entre homozigoto presintomático y heterozigoto. En esta situa-
ción es útil el diagnóstico genético y la cuantificación de cobre en tejido (Fig. 1).
En abril del 2003 se publicó un estudio desarrollado por los grupos euro-
peos y americanos estableciendo una serie de parámetros diagnósticos, clínicos
y analíticos a los que se asigna una puntuación de 0 a 4 puntos. Si el resultado
obtenido es superior a 4 puntos el diagnóstico es altamente probable, si es menor
y la sospecha clínica es elevada pueden ser necesarias otras pruebas para descar-
tar la EW. El resultado no tiene valor pronóstico y es necesario hacer evaluacio-
nes prospectivas para comprobar su eficacia diagnóstica (Tabla I).
TABLA II. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Wilson.

Droga Mecanismo Efectos
de acción secundarios Observaciones
D-penicilamina Quelante. Precoces: fiebre, exantema, Reducir dosis
Induce cupruria linfadenopatías, neutropenia tras cirugía
Tardíos: renales, cutáneos, y embarazo
hematológicos, oculares, etc.
Triemtine Quelante. Gastritis Reducir dosis tras
Induce cupruria Anemia aplásica (rara) cirugía y embarazo
Sales de cinc Bloquea absorción Gastritis y pancreatitis No reducir dosis en
intestinalde cobre química cirugía ni embarazo
Tetratiomolibdato Quelante. Induce Anemia y neutropenia Experimental en
pérdida intestinal EE.UU. y Canadá
y urinaria de cobre
TRATAMIENTO
Medicaciones
Los primeros tratamientos de la EW datan de aproximadamente 50 años,
cuando se comienzan utilizar quelantes intravenosos (BAL); unos años después
se inicia el uso de quelantes orales que producen una eliminación urinaria del
cobre. El primero y principal es la D-penicilamina (Tabla II).
D-penicilamina
Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y su excreción es en el
80% renal, con una vida media de 1,7 a 7 horas. La dosis en niños es de 20
mg/kg/día, comenzando a la mitad de la dosis. La dosis máxima es de 1 g al día.
Su administración se divide en 2-3 dosis y la absorción mejora si se administra
separada de las comidas y de otras medicaciones.
Inicialmente se indicó en pacientes sintomáticos, observándose un mejoría
de los síntomas hepáticos entre el segundo y sexto mes. Los síntomas neuroló-
gicos pueden empeorar hasta en la mitad de los pacientes al inicio del tratamien-
to. Tiene numerosos efectos secundarios, que en el 20 al 30% son graves y
obligan a suspender el tratamiento.
Las reacciones de hipersensibilidad tempranas (una a tres semanas desde el
inicio) son sobre todo dermatológicas con erupciones cutáneas, así como linfa-
denopatías y neutropenia. Actualmente, dada la disponibilidad de otras medica-
ciones alternativas, no está justificado el ensayo de tratamiento con menor dosis
y corticoides como se hacía anteriormente.
Las reacciones tardías incluyen nefrotoxicidad (proteinuria, hematuria), altera-
ciones dermatológicas (lupus-like, pénfigo, liquen), toxicidad medular, incluso apla-
sia, miastenia, retinitis. Todas ellas son indicación para cambiar la pauta de tratamien-
to, lo que permite que en la mayoría de los casos desaparezcan dichas complicaciones.
La monitorización y eficacia del tratamiento se realiza cuantificando la excre-

ción urinaria de cobre.
Trientina
Introducido en el año 1989 como quelante de cobre, es un tratamiento alter-
nativo a la D-penicilamina. Tiene una absorción intestinal peor que la anterior y
también promueve la excreción urinaria de cobre. No está claro si la eficacia es
mayor o no, pero sí se ha comprobado que tiene menos efectos secundarios y
que el empeoramiento de los síntomas neurológicos es mucho menor con esta
medicación.
La dosis es de 20 mg/kg/día administrado en dos o tres dosis y también mejo-
ra la absorción separado de las comidas. Debe indicarse en los casos de intole-
rancia a la D-penicilamina y, dado que aún no está comercializado en España,
debe obtenerse a través de medicamentos extranjeros. Su eficacia se monitoriza
cuantificando la excreción urinaria de cobre. Su inconveniente es que no es esta-
ble a altas temperaturas durante mucho tiempo.
Sales de cinc
Las sales de cinc no son quelantes del cobre como las anteriores, sino que su
mecanismo de acción es induciendo la síntesis de metalotioneína del enterocito,
interfiriendo la absorción intestinal de cobre. La metalotioneína liga al cobre pre-
sente en el enterocito e impide su paso a la circulación portal. La dosis de cinc
elemental en niños hasta 50 kilos es de 50 mg a 75 mg al día dividido en tres
dosis; a partir de este peso y en adultos la dosis es de 150 mg repartido igual-
mente en tres dosis.
Tiene pocos efectos secundarios, salvo irritación gástrica y a veces pancreatitis
química asintomática. Reduce la quimiotaxis leucocitaria. No empeora el cuadro
neurológico al inicio del tratamiento. Su indicación es generalmente como trata-
miento de mantenimiento o se puede utilizar como primera línea de tratamiento
para pacientes asintomáticos. Se ha publicado el tratamiento combinado de que-
lantes con sales de cinc (separando su administración en el tiempo), pero aún no
hay estudios concluyentes para demostrar la mejoría en los resultados sobre las tera-
péuticas convencionales. Las formas con mejor tolerancia digestiva son el acetato
y el gluconato, frente al sulfato de cinc. La monitorización se realiza mediante com-
probación de mejoría clínica y bioquímica, así como excreción urinaria de cobre.
Tetratiomolibdato
Es un agente quelante aún no comercializado, cuyo uso actualmente está
restringido al tratamiento de pacientes con síntomas neurológicos graves y bajo
ensayo clínico.
Agentes antioxidantes
Se ha descrito la mejoría clínica de los enfermos con la utilización de algu-
nos agentes antioxidantes como tratamiento adyuvante, como la vitamina E.
TABLA III. Nuevo índice de Wilson para predicción de mortalidad (King’s College).
Bilirrubina
Puntuación (µmol/L) INR AST (IU/L) Leucocitos Albúmina (g/L)
0 0-100 0-1,29 0-100 0-6,7 >45
1 101-150 1,3-1,6 101-150 6,8-8,3 34-44
2 151-200 1,7-1,9 151-300 8,4-10,3 25-33
3 201-300 2,0-2,4 301-400 10,4-15,3 21-24
4 > 300 > 2,5 > 401 > 15,4 < 20
*Si la puntuación es igual o mayor de 11: elevado riesgo de mortalidad sin trasplante.
Dieta
Es recomendable evitar los alimentos con alto contenido en cobre, como
chocolate, nueces, setas, mariscos, vísceras. No sirve como tratamiento único,
sino que debe ir siempre acompañada de medicación.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
1. El tratamiento inicial en un paciente sintomático debe realizarse con un agen-
te quelante (penicilamina o triemtine), solo o asociado a sales de cinc.
2. El tratamiento de mantenimiento o el tratamiento de pacientes presintomá-
ticos puede realizarse con fármaco quelante, si la tolerancia es buena, o con
sales de cinc.
3. En las formas con hepatopatía avanzada y descompensada solo el 50% res-
ponden al tratamiento médico y en el resto es necesario el trasplante orto-
tópico de hígado.
4. Cuando la enfermedad de Wilson se presenta como un fallo hepático agudo
grave, es importante establecer unos parámetros que nos indiquen la posi-
bilidad de respuesta a tratamiento médico. En este sentido, se han descrito
por Nacer (1996) una serie de parámetros clásicos para evaluar en el momen-
to del diagnóstico: la cifra de bilirrubina, la aspartatoaminotransferasa y la
prolongación del tiempo de protrombina. Se les asigna una puntuación de
0 a 4 y según el resultado de esta se establece un pronóstico evolutivo. Si
la suma de estos valores es superior a 6-7 puntos y, sobre todo, cercana a 12
puntos, dicho pronóstico se ensombrece, siendo fatal cuando no se realiza
el trasplante hepático. En el año 2005, se ha publicado por el grupo del
King’s College, tras revisar los anteriores, un nuevo índice valorando 5 fac-
tores: AST, bilirrubina, INR, albúmina y recuento de leucocitos. Se les asigna
una puntuación de 0 a 4 y si el resultado es de 11 o superior, la posibilidad
de recuperación con tratamiento médico es escasa, siendo necesario incluir
al paciente en lista de espera para trasplante hepático (Tabla III).
La presentación como insuficiencia hepática grave suele ocurrir en pacientes
jóvenes y excepcionalmente puede presentarse en adultos de mayor edad
como consecuencia de la suspensión del tratamiento médico. No existe expe-
riencia en cuanto a la eficacia del trasplante hepático cuando predominan los
síntomas neurológicos o estos son la única manifestación de la enfermedad;

existen escasas publicaciones sobre la mejoría del cuadro neurológico tras el
trasplante realizado como consecuencia de una enfermedad hepática grave,
pero también se han descrito casos de empeoramiento de la enfermedad neu-
rológica basal en dichos pacientes trasplantados por la hepatopatía de base.
En un estudio multicéntrico se planteó la posibilidad de realizar el trasplan-
te hepático como tratamiento de los pacientes con síntomas neurológicos
graves y escasas expectativas vitales, pero los autores recomiendan ensayos
prospectivos que evidencien buenos resultados antes de realizar este tipo de
tratamiento, y no se acepta actualmente el trasplante hepático como alter-
nativa terapéutica en las formas con alteración neurológica importante.
5. Los heterozigotos no precisan tratamiento, ya que no desarrollan la enfermedad.
CONTROLES DE TRATAMIENTO
Inicialmente se recomiendan revisiones frecuentes hasta completar la dosis
y para vigilar la presencia de efectos secundarios precoces que obliguen a la sus-
pensión de dicho tratamiento. En estas revisiones se realizará un examen físico
con analítica completa de sangre y orina, metabolismo del cobre y determina-
ción de cobre en orina. Posteriormente se irán espaciando las revisiones hasta un
mínimo de dos veces al año. Si aparecen efectos tardíos es obligado plantearse
una terapia alternativa.
PRONÓSTICO
En las formas de presentación con afectación hepática leve o moderada que
responden al tratamiento medicamentoso el pronóstico vital es excelente siem-
pre que este se mantenga indefinidamente y la función hepática se normaliza en
el 1º o 2º año de tratamiento.
En las formas de insuficiencia hepática grave y cirrosis hepática descompen-
sada que precisan trasplante hepático el pronóstico es similar al resto de pato-
logías que requieren trasplante (supone según las series entre el 1 y el 5% de las
indicaciones) . Los pacientes no precisan tratamiento específico posterior dado
que el trasplante corrige el defecto.
RESUMEN
La EW es una enfermedad autosómica recesiva cuyo defecto se debe a una
mutación en del gen ATP-7B localizado en el brazo largo del cromosoma 13. Esta
mutación induce una alteración que favorece el acúmulo anómalo de cobre en
hígado, cerebro, riñón y otros órganos, produciendo un efecto tóxico y altera-
ciones en grado variable.
La edad de presentación suele ser en niños mayores de cinco años o adultos jóve-
nes; la clínica puede ser desde una afectación hepática aislada en forma de disfun-
ción asintomática, hepatitis crónica, cirrosis y con menos frecuencia insuficiencia hepá-
tica grave. Asimismo, en niños mayores y adultos además de la afectación hepática,
que puede pasar inadvertida, se encuentra afectación neurológica de grado variable.
Las pruebas diagnósticas consisten en pruebas bioquímicas de función hepá-

tica, ceruloplasmina, cobre sérico total, excreción urinaria de cobre, concentra-
ción de cobre en tejido hepático y presencia o no de anillo de Kaiser-Fleischer.
Se debe realizar el estudio genético cuando sea posible, para una mayor certe-
za diagnóstica. Confirmado el diagnóstico es necesario hacer el estudio familiar
para descartar pacientes asintomáticos.
El tratamiento puede ser farmacológico con agentes quelantes como la D-
penicilamina o la trientina u otros agentes que impiden la absorción intestinal
como el cinc. El trasplante hepático se recomienda en los casos asociados a insu-
ficiencia hepática grave y a cirrosis descompensada que no responden al trata-
miento médico. Los portadores heterozigotos no precisan tratamiento, ya que
no desarrollan la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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se with zinc XVI: treatment during the pediatric years. J Lab Clin Med 2001; 137: 191-8.
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rol 1999; 19: 261-70.
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– Durand F, Bernuau J, Giostra E, Mentha G, Shouval D, Degott C, et al. Wilson’s disea-
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Resultados de un estudio multicéntrico europeo y americano, en el que se plantea un score
para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.
– Nazer H, Ede RJ, Mowat AP, Williams R. Wilson’s disease: clinical presentation and use
of prognostic index. Gut 1986; 27: 1377-81.
Estudio clásico, mencionado en todas las revisiones y trabajos sobre la enfermedad de Wil-
son, en el que plantea la realización de una serie de parámetros sencillos al ingreso del pacien-
te con enfermedad de Wilson grave, que permiten establecer el pronóstico vital y valorar ade-
cuadamente la necesidad de realizar o no trasplante hepático en función de las posibilidades
de supervivencia. Los parámetros que valora este estudio son: la cifra de bilirrubina sérica
total, la aspartatoaminotransferasa y la prolongación del tiempo de protrombina.
– Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 2003; 37:
1475-91.
Revisión completa y actualizada de la enfermedad de Wilson, sus manifestaciones clínicas,
criterios diagnósticos y tratamiento. Tienen gran interés sus recomendaciones finales en
cada apartado y sus consideraciones específicas, sobre todo en lo que se refiere al manejo
de la insuficiencia hepática fulminante y la detección de portadores y pacientes presinto-
máticos en los familiares.
– Sutcliffe RP, Maguire DD, Muiesan P, Dhawan A, Mieli-Vergani G, O’Grady JG, et al.
Liver transplantation for Wilson’s disease: long-term results and quality-of-life assess-
ment. Transplantation 2003; 75: 1003-6.
35. Déficit de α1-antitripsina

C. Gutiérrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
INTRODUCCIÓN
La deficiencia homocigota de α1-antitripsina PiZZ es una entidad autosó-
mica codominante presente en aproximadamente 1:1.600 a 1:2.000 individuos,
asociada a una reducción en un 85-90% de la concentración sérica de α1-anti-
tripsina. La sustitución de un aminoácido resulta en una proteína anormal, que
no puede ser secretada al plasma y a los fluidos corporales, siendo retenida en el
retículo endoplásmico del hepatocito. La α1-antitripsina es una glucoproteína
cuya función fundamental es inhibir las proteasas destructoras de los neutrófi-
los (especialmente la elastasa leucocitaria). Es sintetizada primordialmente en el
hígado y sus niveles plasmáticos se elevan de tres a cinco veces en situaciones de
inflamación o daño tisular, comportándose como un reactante de fase aguda.
Estudios epidemiológicos han demostrado que sólo el 10 a 15% de los indi-
viduos con deficiencia de α1-antitripsina (PiZZ) desarrollará enfermedad hepática
significativa en los primeros 20 años de la vida. Sin embargo, esta deficiencia cons-
tituye la causa metabólica más frecuente de enfermedad hepática e indicación de
trasplante hepático en niños. También es la causa genética más frecuente de enfi-
sema pulmonar en adultos. La enfermedad hepática parece resultar de la reten-
ción en el retículo endoplásmico de los hepatocitos de una α1-antitripsina anor-
malmente polimerizada hepatotóxica; la susceptibilidad del subgrupo de pacientes
con deficiencia que desarrollan enfermedad hepática podría explicarse por algún
factor adicional que reduzca la degradación de la proteína acumulada. El daño
pulmonar es consecuencia de la destrucción alveolar producida por la actividad
proteolítica de la elastasa de los neutrófilos sobre el tejido conectivo, no inhibida
por la presencia insuficiente de α1-antitripsina en suero y líquido pulmonar.
VARIANTES Y FENOTIPOS DE α1-ANTITRIPSINA

La α1-antitripsina es un inhibidor de proteasas (Pi) y su producción está con-
trolada por un par de genes situados en el locus proteasa inhibidor (14q31-32.3).
Cerca de 100 variantes de esta proteína han sido identificadas, todas ellas here-
dadas como alelos codominantes ya que en heterocigotos se produce la expre-
sión de ambos alelos. Las variantes de Pi se nombran en función de su movilidad
electroforética, siendo las más importantes:
1. Variante PiM: se asocia a concentraciones séricas normales y actividad fun-
cional normal, estando presente en el 90% de los individuos.
2. Variantes deficientes: se asocian a niveles bajos de α1-antitripsina. El más fre-
cuente es el alelo Z que también se asocia a deficiente función de la proteí-
na y depósito en el retículo endoplásmico con desarrollo de enfermedad
hepática y pulmonar. La variante PiS conlleva niveles bajos de la α1-antitrip-
402 C. Gutiérrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
TABLA I. Fenotipos de α1-AT, concentraciones séricas de α1-AT y riesgo de enfisema.

Nivel plasmático Nivel plasmático
según test estándar verdadero Riesgo de
Fenotipo comercial (mg/dl) (µM/L)** enfisema
MM 150-350 20-53 Población general
MZ 90-120 12-35 Población general
SS 100-140 15-33 Población general
SZ* 75-120 8-19 Riesgo leve (20-50%)
ZZ 20-45 2,5-7 Alto riesgo (80-100%)
Null-Null 0 0 Alto riesgo (100% a
la edad de 30 años)
*Los heterocigotos SZ raramente presentan enfermedad pulmonar. **El umbral para el desa-
rrollo de enfisema 11 mM/L corresponde aproximadamente a un nivel estándar de 80 mg/dl.
sina pero superiores al umbral de enfisema y no se asocia a acúmulo intra-

hepatocitario.
3. Variantes nulas Pi- o Pi null: no se detecta α1-antitripsina en suero debido a
errores en la transcripción o en la traslación con interrupción de la síntesis
y se asocian a enfermedad pulmonar.
La aparición de enfisema se relaciona con la disminución de la actividad antie-
lastolítica presente en las variantes nulas y deficientes. Se ha sugerido un umbral
sérico mínimo de 11 mmol/L (80 mg/dl) por debajo del cual no hay suficiente
α1-antitripsina para proteger el pulmón (Tabla I). El daño hepático se produce
solo en aquellas mutaciones con polimerización anormal y acúmulo intrahepa-
tocitario. El fenotipo MM se corresponde con la normalidad. El fenotipo homo-
cigoto ZZ es el responsable del 95% de los casos de enfermedad hepática y pul-
monar. Algunos pacientes con fenotipo heterocigoto SZ pueden presentar también
afectación hepática y pulmonar, aunque el riesgo parece ser menor. No hay
evidencia actual de que los fenotipos heterocigotos MS y MZ produzcan enfer-
medad hepática en los niños. Se ha comunicado una mayor frecuencia de feno-
tipo MS y MZ en adultos con cirrosis aunque no está demostrado que el déficit
heterocigoto constituya en estos casos la única causa de enfermedad hepática.
Algunas mutaciones raras del gen de Pi (Mmalton y Mduarte) producen proteínas anor-
males con fenotipo M en la electroforesis que cuando están presentes en estado
heterocigoto con el alelo Z pueden producir daño hepático. Estos pacientes pue-
den ser reconocidos por la presencia de niveles muy bajos de α1-antitripsina sin
correlación con el fenotipo MZ.
CLÍNICA (Tabla II)
Enfermedad hepática
Durante las dos primeras décadas la disfunción hepática es la mayor amena-
za para la salud de las personas afectas. Se produce fundamentalmente en indi-
Déficit de α1-antitripsina 403
TABLA II. Presentación clínica e indicaciones para determinar fenotipo de α1-antitripsina.

Lactante Ictericia colestásica
Hepatitis neonatal
Enfermedad hemorrágica tardía
Niño Fallo de medro inexplicado
Cualquier edad Hepatomegalia asintomática
Elevación de transaminasas
Enfermedad hepática crónica
Cirrosis
Carcinoma hepatocelular
Adulto Asma grave
Enfisema < 45 años en fumadores
Enfisema a cualquier edad en no fumadores
Enfisema con afectación predominante en bases pulmonares
Panicultis necrotizante
Granulomatosis de Wegener (vasculitis ANCA+)
viduos homocigotos para la variante Z, habiéndose descrito también en algunos

individuos SZ y en portadores de las variantes Mduarte y Mmalton. El seguimiento
de los individuos ZZ identificados por despistaje neonatal en Suecia indica que
el riesgo global de enfermedad hepática grave en los primeros 20 años de vida
es del 3 al 5%, aunque el riesgo de grados variables de disfunción hepática puede
variar desde el 15 al 60%.
La enfermedad hepática se puede manifestar como:
1. Colestasis del lactante o síndrome de hepatitis neonatal. Suponiendo el 5 a
10% de los diagnósticos en los pacientes evaluados por esta causa. Es frecuen-
te el antecedente de bajo peso al nacer, desarrollando al mes o 2 meses de
edad ictericia con hipocolia e incluso acolia. En la analítica se aprecia hiperbi-
lirrubinemia conjugada, elevación leve o moderada de transaminasas, fosfata-
sa alcalina y GGT e hipercolesterolemia. El cuadro puede ser indistinguible
clínicamente de la atresia biliar, incluso con ausencia de detección intestinal
del radioisótopo en la gammagrafía hepática de excreción (DISIDA). El curso
de la enfermedad hepática del lactante es muy variable. La ictericia puede desa-
parecer en 2-4 semanas, con resolución completa o evolución a cirrosis, insu-
ficiencia hepática progresiva e hipertensión portal. No se dispone de datos clí-
nicos o analíticos fiables que nos permitan predecir claramente el pronóstico.
Aunque la presencia de ictericia de duración mayor a 6 semanas y los hallaz-
gos histológicos más graves (puentes fibrosos, cirrosis, proliferación ductal mar-
cada) se han asociado a peor pronóstico, algunos de estos niños pueden per-
manecer estables sin trasplante durante periodos prolongados de tiempo.
2. Enfermedad hemorrágica tardía del lactante. El déficit de α1-antitripsina (como
otras formas de colestasis, fundamentalmente atresia biliar) se ha asociado
a enfermedad hemorrágica tardía del neonato, especialmente en niños con

lactancia materna y profilaxis con vitamina K oral. En estos casos, la prime-
ra manifestación puede ser una hemorragia gastrointestinal, por muñón
umbilical y/o púrpura equimótica. A pesar de la posible alteración hepáti-
ca, la coagulopatía mejora rápidamente tras la administración de vitamina K
parenteral. Los siguientes hermanos de un caso de déficit de α1-antitripsina
deben recibir siempre profilaxis neonatal con vitamina K intramuscular.
3. Disfunción hepática leve en el niño. El riesgo de alteraciones leves en las prue-
bas de función hepática en individuos PiZZ sin colestasis neonatal, declina
en el tiempo desde un 60% a los 6 meses hasta el 15% a los 18 años y el
10% a los 26 años. Estas alteraciones pueden ser transitorias.
4. Fallo hepático o hipertensión portal. En el niño o adolescente la enfermedad
hepática asociada a déficit de α1-antitripsina también puede detectarse por
primera vez en la infancia tardía o adolescencia por distensión abdominal
por hepatosplenomegalia y/o ascitis o hemorragia digestiva alta por varices
esofágicas. Algunos niños presentan antecedentes de ictericia prolongada
en la lactancia, pero en otros casos no se encuentra ningún indicio de enfer-
medad hepática previa.
5. El déficit de α1-antitripsina debe ser también considerada en el diagnóstico
diferencial del adulto con hepatitis crónica, cirrosis, hipertensión portal y car-
cinoma hepatocelular sin otra causa subyacente.
Enfermedad pulmonar
La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva en sujetos con deficien-
cia grave de α1-antitripsina (PiZZ) se ha estimado en 75 a 85%, apareciendo en
la edad adulta. Los niños con fenotipo ZZ no desarrollan sintomatología clínica
de enfisema ni presentan alteraciones significativas de la función pulmonar, aun-
que pueden tener un riesgo incrementado de asma. El hallazgo de dicha defi-
ciencia en un niño estudiado por patología pulmonar crónica no indica que esta
sea la causa subyacente, aunque puede representar un factor de exacerbación
de la enfermedad de base. Los niños con fenotipo ZZ que no han presentado
ningún síntoma respiratorio deben ser referidos al neumólogo de adultos para
estudio y seguimiento a los 18 años de edad.
El tabaquismo acelera la aparición de enfisema aumentando su gravedad.
Generalmente los síntomas se desarrollan en la tercera a cuarta década de la vida
en los fumadores. Los no fumadores pueden no desarrollar enfisema o alteracio-
nes en la función pulmonar hasta los 60 a 70 años de edad. Los efectos del humo
del tabaco son particularmente importantes en individuos que comienzan a fumar
en la adolescencia. El enfisema muestra un patrón radiológico característico con
afectación predominante de las bases y es más frecuente en los varones.
Otras manifestaciones
Otras manifestaciones descritas infrecuentemente en el adulto son: panicu-
litis necrotizante y granulomatosis de Wegener (vasculitis ANCA+).
TABLA III. Diagnóstico de la deficiencia de α1-antitripsina.

Método Observaciones Limitaciones
Disminución de la fracción La α1-antitripsina
α1 globulina en constituye el 90% de la
proteinograma fracción α1-globulina
Niveles séricos de Valores normales: Diferencia de niveles entre
α1-antitripsina 80 a 180 mg/dl distintas técnicas
(p5 y p95 a los 6 meses Inflamación hepática o
de edad) infección puede elevar
Fenotipo ZZ: niveles séricos los niveles
generalmente < 60 mg/dl Niveles más bajos en
lactantes pequeños
Requiere siempre fenotipo
Fenotipo Pi Mediante electroforesis La infección por CMV
(proteasa inhibidor) en gel de acrilamida/ puede crear una banda Z
bisacrilamida espúrea.
Constituye la mejor En niños con enfermedad
herramienta para el hepática el fenotipo ZZ
diagnóstico puede aparecer falsamente
como SZ
Genotipo Mediante PCR Solo en laboratorios
Primers para alelos M, Z y S. especializados
Histología e Gránulos PAS positivos, Solo obvios a partir de los 3
inmunohistoquímica diastasa resistentes en meses de edad.
hepática el hepatocito Sensibilidad y especificidad
para fenotipo ZZ < 100%
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Tabla III)
1. Fracción α1-globulina
Dado que la α1-antitripsina constituye el 90% de la fracción α1-globulina circu-
lante, se puede sospechar la deficiencia cuando existen niveles muy bajos de dicha
fracción en el proteinograma obtenido en pacientes con enfermedad hepática.
2. Cuantificación de α1-antitripsina
Puede realizarse mediante inmunodifusión radial, electroinmunodifusión, ELISA
o nefelometría. Los valores normales dependen de cada laboratorio, aunque gene-
ralmente se sitúan entre 80 a 180 mg/dl (p5 y p95 a los 6 meses de edad). En el feno-
tipo ZZ los niveles séricos son generalmente menores a 60 mg/dl. La cuantificación
de la α1-antitripsina proporciona solo un diagnóstico de sospecha por los siguientes
motivos: 1) algunos de los estándares comerciales sobreestiman las concentracio-
nes hasta en un 30 a 40%, recomendándose la utilización de patrones puros y la
expresión de los niveles en micromoles (µM); 2) los niveles pueden estar más bajos
en lactantes pequeños o en situaciones de insuficiencia hepática por otra causa o
enteropatía pierdeproteínas; 3) los niveles pueden elevarse en situaciones de inflama-

ción hepática, infección o enfermedades inflamatorias incluso hasta niveles norma-
les en individuos ZZ. Es útil como test complementario para comparar el resultado
del fenotipo con la concentración sérica (Tabla I). Ello permite estimar el riesgo de
enfermedad pulmonar y clarificar la presencia de alelos inusuales M-like (Mmalton y
Mduarte entre otros) cuyos productos proteicos expresan fenotipo M, pero en los que
los niveles séricos de α1-antitripsina son desproporcionadamente bajos.
3. Determinación de fenotipo sérico de la α1-antitripsina

Constituye el método diagnóstico más adecuado. Se realiza mediante sepa-
ración electroforética de las proteínas, de acuerdo con su punto isoeléctrico, en
un gel de acrilamida/bisacrilamida y en un gradiente de pH de 4,2-4,5. Si solo
se encuentra la banda de la proteína Z en el gel se infiere que el paciente presen-
ta dos copias del alelo mutante Z del gen de la α1-antitripsina. Un individuo hete-
rocigoto presenta una combinación de la banda de la proteína M y la mutante
Z. La infección por citomegalovirus puede crear una banda Z espúrea. En niños
con enfermedad hepática el fenotipo ZZ puede aparecer falsamente como SZ;
en estos casos es útil la determinación del fenotipo a los padres o la realización
de genotipo, lo que permite la diferenciación.
4. Determinación de genotipo de α1-antitripsina

Recientemente se han desarrollado algunos test comerciales basados en la
reacción en cadena de la polimerasa del ADN obtenido de los leucocitos o de
la mucosa bucal, estando disponibles los primers para los alelos S, Z y M. Es útil
como test complementario en aquellas situaciones en que se sospecha la presen-
cia de alelos inusuales, al no existir relación entre el fenotipo y la concentración
de α1-antitripsina.
5. Biopsia hepática
La biopsia hepática no es imprescindible para establecer el diagnóstico ya
que se considera el fenotipo de α1-antitripsina como la prueba determinante. Sin
embargo, proporciona información acerca de la gravedad del daño hepático. El
hallazgo histológico característico de la deficiencia de α1-antitripsina PiZZ es la
presencia de glóbulos en los hepatocitos: eosinofílicos en la tinción de hemato-
xilina-eosina y PAS positivos (PAS+), diastasa resistentes en las tinciones especí-
ficas. Son más frecuentes en los hepatocitos periportales, pudiendo también estar
presentes en las células de Kupffer y ductales. Por imunofluorescencia e inmu-
nohistoquímica se puede comprobar que dichos glóbulos corresponden a α1-
antitripsina almacenada. En la microscopía electrónica se ven depósitos amorfos
de glicoproteína en el retículo endoplásmico rugoso. Los góbulos PAS+ pueden
ser difíciles de detectar en las biopsias realizadas en lactantes menores de tres
meses, no estando presentes en todos los hepatocitos. En otras ocasiones los acú-
mulos PAS+ pueden presentar aspecto difuso como polvo intrahepatocitario. Pue-
den estar presentes aunque de manera menos abundante en los individuos hete-
rocigotos MZ y SZ y en los homocigotos MM con hepatopatía crónica de otro

origen (alcohólica o vírica) cuando la actividad biosintética de α1-antitripsina es
superior a la capacidad secretora del hepatocito. También están presentes en las
variantes infrecuentes M-like (Mduarte, Mmalton). En conclusión, las inclusiones PAS
+ diastasa resistentes no muestran una sensibilidad ni especificidad del 100%
como marcadores del alelo Z y no pueden reemplazar a la determinación del
fenotipo. Cuando se encuentran en la biopsia hepática deben alertar a la presen-
cia de una variación genética del alelo Pi, sospechando en primer lugar el alelo
PiZ y si este es excluido variantes infrecuentes M-like, PiS o PiMM en este orden.
La cantidad o el tamaño de las inclusiones hepáticas no se correlacionan con la
gravedad de la hepatopatía.
En los lactantes con hepatitis neonatal, los hallazgos anatomopatológicos
incluyen colestasis intrahepática, varios grados de daño hepatocelular y fibrosis
moderada con inflamación portal. Es frecuente la presencia de células gigantes
multinucleadas. Las biopsias iniciales pueden mostrar ocasionalmente prolifera-
ción ductular marcada con tapones biliares sugerentes de atresia biliar. Puede exis-
tir también evidencia de destrucción de epitelio ductal con escasez de ductos bilia-
res. Los hallazgos histológicos en la hepatopatía crónica incluyen grados variables
de necrosis hepatocelular, infiltración inflamatoria, fibrosis periportal y cirrosis.
TRATAMIENTO
Enfermedad hepática
El manejo de los individuos con hepatopatía por deficiencia de α1-antitripsi-
na debe incluir la monitorización periódica clínica y de la función hepática (per-
fil hepático y ecografía hepática). Se recomienda la vacunación frente a los
virus A y B de la hepatitis. Debe realizarse el tratamiento médico y nutricional de
la colestasis, así como la monitorización y prevención de las complicaciones como
sangrado, ascitis, prurito, malnutrición, deficiencia de vitaminas liposolubles,
infección y retraso de crecimiento. La mayoría de los niños con síntomas hepá-
ticos precoces se recuperan espontáneamente y no desarrollan insuficiencia hepá-
tica. Algunos pacientes con daño hepático en grado significativo e incluso con
cirrosis pueden permanecer estables por muchos años. La enfermedad hepáti-
ca progresiva con fallo hepático es subsidiaria de trasplante, con las mismas indi-
caciones que para otras enfermedades hepáticas. Tras el trasplante el fenotipo de
α1-antitripsina que se expresa es el del donante y el receptor no presenta mayor
riesgo de enfisema.
No existe un tratamiento específico para la enfermedad hepática. Debido a
que la hepatopatía no está producida por una falta de protección antielastasa, la
infusión de α1-antitripsina exógena no mejora la enfermedad.
Enfermedad pulmonar
El principio más importante del manejo de la afectación pulmonar asociada a
deficiencia de α1-antitripsina es desaconsejar el consumo de tabaco, puesto que
acelera la progresión de la enfermedad destructiva pulmonar reduciendo la media-

na de supervivencia en 20 años en las personas deficientes. También se debe desa-
consejar el tabaquismo pasivo y la exposición a tóxicos pulmonares ambientales.
En adultos una vez que se ha establecido la enfermedad pulmonar, el trata-
miento de reemplazo de α1-antitripsina extraída de donantes y purificada (tera-
pia aumentativa) administrada por vía intravenosa puede enlentecer la progre-
sión del daño alveolar. En los registros realizados tanto en Europa como en Estados
Unidos se ha observado que la eficacia de este tratamiento es mayor en sujetos
con obstrucción establecida del flujo en la vía aérea (FEV1 entre 35 a 60% del
previsto), no recomendándose en individuos con afectación grave grave (FEV1 <
35% del predicho) o leve (FEV1 > 60% del predicho). La administración semanal
de 60 mg/kg aumenta los niveles de α1-antitripsina y mejora la capacidad antie-
lastasa en los lavados broncoalveolares de los individuos deficientes. No está indi-
cada en pediatría, porque el niño con déficit de α1-antitripsina raramente va a
desarrollar una enfermedad pulmonar significativa en la infancia y no está demos-
trado un efecto preventivo.
Actualmente se está investigando la eficacia de la α1-antitripsina recombi-
nante producida por cepas de Escherichia coli. La administración en aerosol, tanto
de la α1-antitripsina recombinante como purificada, está siendo también inves-
tigada. En adultos con insuficiencia pulmonar se ha realizado el trasplante pul-
monar con buenos resultados. La administración intravenosa de α1-antitripsina
purificada en receptores de trasplante pulmonar no está indicada, aunque puede
ser recomendable en situaciones de proliferación de la carga de neutrófilos en el
pulmón como en la neumonía o en las situaciones de rechazo.
Se conoce que la α1-antitripsina es inhibida por la oxidación, por lo que la
administración de vitamina E a dosis que cubran las necesidades diarias puede
ayudar a proteger del daño pulmonar.
Opciones terapéuticas futuras

El objetivo terapéutico más lógico sería encontrar una vía de liberar la α1-
antitripsina del retículo endoplásmico del hepatocito, donde causa daño hepá-
tico, al plasma, donde podría ejercer su actividad antiproteasa y evitar el enfise-
ma. En ese sentido se han usado moléculas que actúan como chaperones tales
como el fenilbutirato sódico que ha mostrado buenos resultados en modelos ani-
males, consiguiéndose una elevación del 20 al 50% de los niveles séricos de α1-
antitripsina. La eficacia de la terapia génica y trasplante de hepatocitos en esta
entidad se encuentra en investigación sin haberse demostrado aún beneficios clí-
nicos evidentes
ESTUDIO FAMILIAR Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

Se debe realizar un estudio mediante determinación de fenotipo o genotipo
en los hermanos de individuos con deficiencia de α1-antitripsina PiZZ. Ello per-
mite ofrecerles educación sanitaria para evitar el daño pulmonar y descartar la
afectación hepática.
El diagnóstico prenatal puede realizarse mediante estudio de la mutación por

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en ADN fetal obtenido de biopsia corial
o amniocitos. Sin embargo, no está claro qué consecuencias se derivan del mismo
ni qué consejo o recomendaciones ofrecer a los padres. Los estudios avalan que
el 85% de los homocigotos con deficiencia PiZZ no presentarán enfermedad hepá-
tica significativa al menos hasta los 20 años y los no fumadores pueden no desa-
rrollar enfisema o no presentar síntomas hasta los 60 ó 70 años de edad. En pare-
jas con fenotipo MZ y sin antecedentes de hijos previos afectos de hepatopatía,
el riesgo de enfermedad hepática grave en hijos subsiguientes es similar al de la
población general. En familias en las que un hijo PiZZ ha presentado enfermedad
hepática, el riesgo de enfermedad hepática grave en hijos subsiguientes se rela-
ciona con el curso presentado en los hijos previos: desde un 13% si la afección
hepática se resolvió hasta un 40% en casos de hepatopatía grave.
CRIBADO NEONATAL
Los beneficios potenciales del cribado neonatal de la deficiencia homoci-
gota de α1-antitripsina (PiZZ) son controvertidos aunque la experiencia en
Suecia sugiere que permite reducir el tabaquismo y por tanto la enfermedad pul-
monar en la edad adulta. Sin embargo, determinados aspectos como los refe-
rentes al empleo, acceso a sistema sanitario y consecuencias psicosociales en
pacientes asintomáticos han limitado su aceptación en muchos países. No se
recomienda en el momento actual el despistaje neonatal universal.
RESUMEN
La deficiencia homocigota de α1-antitripsina (PiZZ) es una entidad autosó-
mica codominante frecuente, aunque solo el 10 a 15% de los individuos desa-
rrolla enfermedad hepática significativa. Esta puede manifestarse como colesta-
sis o enfermedad hemorrágica tardía del lactante, hepatitis crónica, cirrosis o
hipertensión portal en el lactante, niño o adulto. También puede conducir a car-
cinoma hepatocelular en el adulto. La enfermedad pulmonar característica se
desarrolla en la edad adulta como enfisema, siendo más frecuente y más pre-
coz en fumadores.
Se puede sospechar esta entidad por la disminución de niveles de α1-antitrip-
sina en suero, pero el diagnóstico se basa en la migración alterada de la molécu-
la de α1-antitripsina anormal en el suero por electroforesis. Los fenotipos clara-
mente relacionados con enfermedad hepática y pulmonar son PiZZ y PiSZ. El
tratamiento de la enfermedad hepática es fundamentalmente de soporte, estan-
do indicado el trasplante hepático en los casos de insuficiencia hepática terminal.
Los adultos con enfisema pueden beneficiarse de la administración de α1-antitrip-
sina intravenosa y del trasplante pulmonar en casos de insuficiencia pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
– Carrell RW, Lomas DA. Alpha-1-antitrypsin deficiency- a model for conformational dise-
ases. N Engl J Med 2002;346 (1): 45-53.
– Teckman JH. Alpha-1-antitrypsin deficiency in childhood. Semin Liver Dis 2007; 27:274-
81.
Revisión actualizada de la deficiencia de α1-antitripsina en niños, con especial atención a
la epidemiología, genética, clínica y métodos diagnósticos. Revisa los datos disponibles sobre
el pronóstico de enfermedad hepática, tanto en los niños que presentaron colestasis neo-
natal como en los que no lo presentan. Actualiza los conocimientos sobre la fisiopatología
de la enfermedad hepática y sobre dicha base apunta las nuevas estrategias de tratamien-
to, dirigidas primordialmente a evitar el acúmulo de α1-antitripsina en el retículo endoplás-
mico.
– Perlmutter DH. α1-Antitrypsin deficiency. In Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF,eds.
Liver disease in children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001: 523-547.
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subjects. Chest 2005;128:2076-2081.
Estas tres últimas referencias recogen el estudio prospectivo de incidencia de enfermedad
hepática en la deficiencia de α1-AT realizado por Sveger en Suecia. Se estudian 200.000
recién nacidos (entre 1972 a 1974), identificando 127 con fenotipo PiZZ, cohorte que es
seguida hasta los 26 años de edad. Catorce (11%) desarrollan colestasis del lactante y otros
8 más hepatoesplenomegalia o alteraciones leves de las pruebas de función hepática (17%
del total presentan algún tipo de enfermedad hepática de lactantes). A los 26 años de edad
solo el 9% de la cohorte de 127 niños con deficiencia PiZZ presentaba alguna evidencia de
disfunción hepática.
– Volpert D, Molleston JP, Perlmutter DH. Alpha1-antitrypsin deficiency-associated liver
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diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Res-
pir Crit Care Med 2003; 168:818-900.
Publicación que recoge la guía de diagnóstico y tratamiento de los individuos con defi-
ciencia de α1-antitripsina elaborada conjuntamente por la American Thoracic Society y la
European Respiratory Society. Basándose en las publicaciones más relevantes elaboran reco-
mendaciones de diagnóstico y manejo para esta enfermedad en cuanto a su reconocimien-
to clínico, indicaciones de estudio genético, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática
y terapias disponibles.
36. Enfermedad por depósito graso

A. Millán Jiménez, M. Ruiz Moreno
INTRODUCCIÓN
El acúmulo de lípidos en el tejido puede producirse en diversas circunstan-
cias, siendo las más destacadas las que derivan de alteraciones del metabolis-
mo intermediario, por deficiencia enzimática causada por una alteración gené-
tica o por causa multifactorial, menos conocida.
En las debidas a causa genética, el depósito lipídico deriva de errores con-
cretos innatos del metabolismo, mediante deficiencia de alguna actividad enzi-
mática. Las enfermedades más destacadas son, por una parte, las dependien-
tes del depósito lisosomal de lípidos simples, triglicéridos (TG) o ácidos grasos
(AG) libres y, por otra, las derivadas del acúmulo de lípidos conjugados (lipi-
dosis), que no afectan exclusivamente al hígado, sino también a otros siste-
mas u órganos corporales a los que alteran sus funciones (Tabla I). El depósi-
to se produce en las vacuolas y tiene dos formas histológicas de presentación,
la macro y la microvesicular. Las células más proclives a la degeneración grasa
son las cardíacas y hepatocitos y el depósito lipídico puede verse en el cito-
plasma y en las organelas, fundamentalmente en los lisosomas. La patología
de causa multifactorial es un amplio apartado en el que la esteatosis se asocia
con diversas enfermedades, quizá desencadenantes del depósito graso a nivel
hepático. Sin embargo, con gran frecuencia, no es evidente la causa de dicha
acumulación lipídica.
ESTEATOSIS DE LÍPIDOS SIMPLES DE CAUSA GENÉTICA

Se corresponde con el acúmulo de TG o AG libres en el citoplasma de las
células parenquimatosas. Aparece en un grupo de enfermedades de reciente des-
cubrimiento, de presentación neonatal o muy precoz, que afectan con mayor
frecuencia al hígado, músculo esquelético, cardíaco y, en menor proporción, a
los túbulos renales. Su denominador común consiste en tener base genética,
herencia autonómica recesiva y manifestarse por deficiencia de la actividad de
una de las múltiples enzimas que intervienen en la oxidación intracelular de los
AG, fundamentalmente en la β-oxidación mitocondrial, en menor proporción
peroxisomal, y también en el sistema de la carnitina.
Aunque más frecuentemente las entidades patológicas que pueden cursar
con acúmulo de lípidos simples derivan de la oxidación de AG de cadena larga
(C14-C20) también pueden depender de AG de cadena media (C4-C12) o corta
(C4-C6). Sin embargo, estas dos últimas causas solo se asocian con trastornos de
la β oxidación, ya que estos AG no precisan del sistema de la carnitina para pene-
trar en la matriz de la mitocondria.
412 A. Millán Jiménez, M. Ruiz Moreno
TABLA I. Enfermedades por depósito de lípidos.

• Acúmulo de lípidos simples: triglicéridos o ácidos grasos simples
- Generalizado
- Hepático
Esteatosis hepática
Esteatohepatitis no alcohólica
• Acúmulo de lípidos complejos: lipidosis
- Herencia autosómica recesiva
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemman-Pick
Síndrome de Krabbe
Enfermedad de Farber
Leucodistrofia metacromática
- Herencia ligada al cromosoma X
Enfermedad de Fabry
Recordando el proceso de oxidación de los AG, su finalidad consiste en pro-

ducir acetil-CoA y, con ello, energía, y sintetizar los cuerpos cetónicos. El primer
paso consiste en la entrada en la célula, donde se produce su activación, salien-
do a la circulación al requerir el organismo su aporte energético. Posteriormen-
te, en el caso de AG de cadena larga (AGCL), es el ciclo de la carnitina el que
influye en su entrada en la matriz mitocondrial, proceso para el que se precisa
la actividad de cuatro pasos fundamentales: transporte de la carnitina al interior
celular facilitado por una proteína, actividad de la enzima carnitina palmitoil-
transferasa-I de la membrana mitocondrial externa, que logra pasar los sustra-
tos acil-CoA a las acilcarnitinas correspondientes, actuación de la enzima acil-
carnitina traslocasa de la membrana mitocondrial interna para conseguir el
transporte de estas acilcarnitinas y, finalmente, nueva reesterificación de las acil-
carnitinas de cadena larga en sus específicas acil-CoA. Los AG de cadena corta
o media no precisan de este proceso metabólico por pasar directamente al inte-
rior mitocondrial.
Una vez dentro de la mitocondria se produce la espiral de la oxidación, en
la que se forman moléculas de acetil-CoA y acil-CoA, progresivamente con menor
número de átomos de C hasta que, finalmente, se produce exclusivamente
acetil-CoA. En este proceso, que se desarrolla también en 4 etapas, intervienen
diversas enzimas específicas según la longitud de la cadena de los AG iniciales y
de su número de enlaces y de cuya actividad íntegra depende la consecución
normal del proceso metabólico.
En casos de disminución o ausencia enzimática, por falta de codificación géni-
ca de la proteína correspondiente, surge una patología concreta, con falta de
producción energética y depósito de los lípidos en el interior celular. Cada vez es
mayor el número de enfermedades que se han podido identificar al detectar la
deficiencia o ausencia de actividad de cada enzima que, específicamente, inter-
vienen en este largo proceso.
Enfermedad por depósito graso 413
Patogenia
La grasa tiene función de almacenamiento y aporte de energía y, en oca-
siones de ayuno, primario o secundario a otra patología, cuando no existe posi-
bilidad de recurrir a la glucolisis, los AG se movilizan desde los adipocitos para
aportar la energía necesaria. Si el sistema metabólico intracelular no es eficaz, por
deficiencia de cualquier actividad de las múltiples enzimas específicas, se produ-
ce hipoglucemia hipocetósica y fallo metabólico con ausencia de producción
energética.
Clínica
De los mecanismos patogénicos expuestos y de los órganos preferentemen-
te afectados es frecuente asociar clínicamente las siguientes manifestaciones: a)
afectación hepática, con esteatosis variable; b) daño de los músculos esqueléti-
cos, con rabdomiolisis, miopatía y mioglobinuria; c) cardiopatía, progresivamen-
te hipertrófica, arritmias e insuficiencia funcional, que suele ser causa de muer-
te, bien en fase aguda –muerte súbita– o por insuficiencia cardíaca; d) afectación
neurológica, menos frecuente y que ocasionalmente puede ser grave y derivar
en coma y, a veces, con lesión neuropática periférica; y e) retinitis pigmentaria,
quizá vinculada a deficiencia del ácido docosahexanoico (DHA). En alguno de
estos errores congénitos metabólicos hay asociación con vómitos cíclicos, ano-
rexia y afectación del desarrollo ponderal. En las formas infantiles sin tratamien-
to, la muerte sobreviene entre el período neonatal y los 4-5 años.
Diagnóstico
Inicialmente es de sospecha, al detectar los síntomas y signos expuestos. El
estudio se amplía con el análisis bioquímico, encontrando en la fase aguda una
situación que deriva de la patogenia descrita: hiperamoniemia, incremento de
aminotransferasas y de creatinfosfoquinasa y, ocasionalmente, acidosis meta-
bólica. Por ello, para completar esta fase, hay que determinar ácidos orgánicos
y acilglicinas en orina, carnitina total y libre y acilcarnitinas en sangre, así como
AG libres y 3-hidroxilados. Sólo en casos excepcionales, y siempre bajo monito-
rización del paciente y controlado por un experto, se puede realizar este estudio
bioquímico después de provocación de la patología mediante ayuno o tras la
sobrecarga de TG de cadena larga o media.
La biopsia hepática expresará esteatosis, macro o microvesicular, susceptible
de desaparecer con tratamiento eficaz, aumento del tamaño de las mitocondrias
con desestructuración de sus crestas e inclusiones cristaloides en la matriz mito-
condrial. Ocasionalmente hay esteatohepatitis, con necrosis e infiltración celular,
sin que hasta el momento se conozca completamente bien el desencadenante y
mecanismo de tal complicación. La incidencia de ambas patologías es aproxima-
damente del 20% en la población general.
El diagnóstico de certeza lo aportará el estudio dirigido a detectar la deficien-
te actividad enzimática en tejido, fibroblastos o linfocitos. Como en la mayoría
de estas entidades es posible el diagnóstico prenatal y de portadores. En esta
situación, y también para investigación clínica, se recomienda completar el diag-

nóstico con estudio génico y así poder llevar a cabo el consejo genético familiar.
Tratamiento
Es importante no permitir un período de ayuno superior a 5-8 horas, por lo
que debe administrarse alimento continuado ante situaciones de fracaso meta-
bólico para evitar la hipoglucemia. También se recomienda una dieta cuantita-
tivamente hipograsa, con enriquecimiento de triglicéridos de cadena media (TCM)
y aporte preciso de AG esenciales. Estas recomendaciones pueden observarse
también en lactantes al disponer, en su caso, de alimentos especiales comercia-
lizados. Ocasionalmente puede precisarse una pequeña cantidad de insulina con
objeto de metabolizar la glucosa precisa. El aporte de detoxificadores es útil en
casos agudos, dando glicina y/o carnitina y se debe recomendar la ingesta de
riboflavina, ya que es importante como coenzima. En caso de presentar deficien-
cia de carnitina, o si está inactivada, es imprescindible aumentar su aporte.
ESTEATOSIS HEPÁTICA
Existe otro grupo de enfermedades de depósito graso, exclusivamente hepá-
tico, más frecuentemente estudiado en el adulto, aunque también puede apare-
cer en la infancia, que está asociado a ciertas enfermedades o factores de ries-
go y suele ser asintomático, inespecífico y reversible. Este acúmulo lipídico o
esteatosis es fundamentalmente de lípidos simples. El diagnóstico se realiza cuan-
do el contenido de lípidos hepático excede del 5-10% del peso.
Aunque no se conoce con certeza, la esteatosis hepática puede ocurrir por
alteración de cualquiera de los siguientes pasos metabólicos: a) incorporación de
los AG exógenos o endógenos (tejido adiposo) al interior del hepatocito; b)
síntesis intracelular de los AG desde el acetato; c) capacidad de oxidación de
los AG a cuerpos cetónicos; d) esterificación, vía α-glicerolfosfato, necesaria para
conseguir el paso desde AG a TG; e) salida de los TG al exterior celular, por defec-
to de síntesis de apoproteínas y de transporte hemático de lipoproteínas.
En niños, las causas facilitadoras de las alteraciones de estos pasos metabó-
licos no se conocen bien, aunque hay asociaciones patológicas que pueden
desencadenarlas. Así, por ejemplo, la falta crónica de oxigenación disminuye la
oxidación de los AG, el ayuno prolongado provoca la producción de energía
desde los AG de los adipocitos, la malnutrición proteico-calórica (kwashiorkor)
disminuye la disponibilidad de apoproteínas y algunas toxinas o medicamentos
alteran la función metabólica mitocondrial. En adultos, la causa más frecuente
y mejor estudiada es la intoxicación crónica etílica. Otras circunstancias nosoló-
gicas asociadas son obesidad mórbida, diabetes mellitus, fundamentalmente
tipo II, resistencia a la insulina, nutrición parenteral total, síndrome de Reye,
reducción rápida de peso, postcirugía por by-pass yeyunoileal, enfermedad infla-
matoria intestinal, salicilatos, ácido valproico, antivirales y hepatitis por virus C,
entre las más destacadas. El 50% de las personas con diabetes y el 75% de las
personas obesas presentan esteatosis hepática. Finalmente, hay pacientes que
tienen exclusivamente esteatosis hepática sin otras alteraciones aparentes o fac-

tores de riesgo, que quizá dependa de algún trastorno metabólico genético, aún
no conocido.
Patología
Existe hepatomegalia difusa. Macroscópicamente el hígado tiene un color
amarillo pálido, por los β carotenos, y es de consistencia blanda. Para detectar la
presencia de grasa tisular se requieren tinciones especiales. Las vacuolas, reple-
tas de TG, aparecen en el citoplasma inicialmente rodeando al núcleo, pero poco
a poco se van uniendo hasta desplazarlo a la periferia.
Existen dos patrones morfológicos diferenciados, el macro y el microvesicu-
lar, pudiendo coexistir ambos. La forma macrovesicular, más frecuente, consiste
en una gran vesícula lipídica que desplaza al núcleo excéntricamente, no asocia
daño necrótico y es reversible. La microvesicular, sin embargo, consta de peque-
ñas gotas de grasa distribuidas difusamente por el citoplasma, suele asociarse con
alteración de la β oxidación de lípidos y tiene peor pronóstico. Aunque en la este-
atosis hepática simple no suele existir infiltración celular, en el caso de rotura de
la envoltura vesicular la grasa puede actuar como un cuerpo extraño y provocar
una reacción inflamatoria celular de eosinófilos, macrófagos, linfocitos y células
gigantes, con eventual formación de granulomas o lipogranulomas. Esta com-
plicación, conocida como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), tiene peor pro-
nóstico, ya que puede evolucionar a fibrosis y acabar en un proceso cirrótico.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA
Es una patología de reconocimiento emergente cuya frecuencia se descono-
ce, aunque parece subestimada, ya que se encuentra en un alto porcentaje de
autopsias, sobre todo de jóvenes muy obesos. Surge aparentemente como una
complicación evolutiva de la esteatosis simple hepática, aunque se desconoce
con certeza el mecanismo de la transformación. Aunque se asocia con diversas
enfermedades y factores de riesgo, casi en el 45% de las historias clínicas no se
encuentra ninguna causa que lo justifique.
Patogenia
Hipotéticamente, ocurre una inhibición de la β oxidación mitocondrial de
los AG, resultado de un disbalance entre la oferta de AG desde la lipogénesis del
tejido adiposo y la salida a la circulación sanguínea de las VLDL de la célula hepá-
tica. Este disbalance puede desencadenarse por exceso en la oferta de los AG
(obesidad, diabetes, resistencia a insulina, pérdida rápida de peso, alimenta-
ción artificial mal equilibrada, sobre todo parenteral en prematuros), acción de
tóxicos y endotoxinas (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, intes-
tino contaminado, Bacillus cereus, cirugía intestinal con asa excluida, alteración
en el ciclo de la urea, enfermedad de Wolman con depósito de colesterol este-
rificado), medicamentos (antivirales, valproato, salicilatos, esteroides, antidepre-
sivos), virus (VHC) y criptogenética, posiblemente genética. El disbalance lipídi-
co genera el depósito de TG en la célula, falta energética, estrés oxidativo y la

acción de los radicales libres, posiblemente generados por la oxidación peroxi-
somal de los AG, que inician la peroxidación de los FL de membrana, ocasionan-
do daño celular (apoptisis), respuesta inflamatoria diversa y fibrogénesis evoluti-
va. En este mecanismo es importante la función de las células estrelladas o de Ito,
que residen en los espacios de Disse y que, al proteger a los hepatocitos, secre-
tan citocinas y factores de crecimiento y tienen, además, gran capacidad fibro-
blástica. La fibrosis comprime el sistema vascular intrahepático, perpetuándose
así la inflamación y la fibrogénesis, que suele ser progresiva y acabar en cirrosis.
La progresión de cirrosis a carcinoma hepatocelular es inevitable y su inciden-
cia es desconocida. Pero si tenemos en cuenta que la cirrosis criptogenética tiene
una frecuencia de 5-30% y esta suele ser el estadio final del depósito graso de
causa no alcohólica urge la realización de estudios prospectivos que permitan
conocer el curso natural de esta patología.
Patología
Hepatomegalia, inicialmente de consistencia blanda, con endurecimiento
progresivo por la cirrosis. Aparecen los dos tipos morfológicos de vesículas, macro
y microvesículas y hay infiltración celular, fundamentalmente de neutrófilos y lin-
focitos, necrosis periportal y fibrosis en puentes. En los hepatocitos puede encon-
trarse, al igual que en la hepatitis alcohólica, degeneración balónica y cuerpos
de Mallory, que colaboran en la fibrogénesis. Ultraestructuralmente se ve un
aumento de tamaño de las mitocondrias y edema de las crestas mitocondriales.
Clínica
La mayoría son asintomáticos. Es típica la hepatomegalia y el incremento
progresivo de ALAT, de 2-3 por encima de sus valores normales. Existe aumen-
to de la ferritina, con saturación normal de la transferrina. Progresivamente apa-
recen signos de insuficiencia hepática e hipertensión portal, con sus respectivas
complicaciones.
Diagnóstico
El de esteatosis suele ser casual, ecográfico. En casos de esteatosis focal, deba-
jo de la cápsula de Glisson, son útiles las técnicas de imagen. Los resultados
bioquímicos referidos, en ausencia de otras causas de hepatitis, aconsejan la prác-
tica de la biopsia hepática, que permite el diagnóstico.
Tratamiento
Es el de la patología de base, cuando existe, recomendándose no someter-
se a pérdidas acusadas de peso en poco tiempo y evitando el consumo de alco-
hol. En caso de EHNA criptogenética no existe tratamiento eficaz. El ácido urso-
deoxicólico está utilizándose con aparentes buenos resultados y hasta ahora no
se ha comprobado la eficacia con el uso de antioxidantes. Una terapia de futu-
ro parece ser la de S adenil-L-metionina y, quizá, los anti-TNF.
TABLA II. Lipidosis.

Enfermedad Herencia Locus Enzima afectada Tratamiento
Gaucher AR 1q21 β-glucosidasa ácida TRE; TAPH
Niemman-Pick AR 11p15.4-p15.1 Esfingomielinasa ácida TAPH
Krabbe AR 14q31 Galactosilceramidasa TAPH
Farber AR 8p22-p21.3 Ceramidasa ácida TAPH
Leucodistrofia
metacromática AR 22q13.31 Arilsulfatasa A TAPH
Fabry X Xq22.1 Alfa galactosidasa A TRE
AR: autosómica recesiva; X: ligada al cromosoma X; TRE: terapia de reemplazo enzimático;

TAPH: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
LIPIDOSIS
Es la esteatosis que resulta del acúmulo de lípidos complejos. Su base es gené-
tica y la herencia autosómica recesiva, excepto en la enfermedad de Fabry que se
hereda ligada al cromosoma X. El diagnóstico se basa en la detección de los sín-
tomas o signos de alarma, análisis bioquímico que comprueba la deficiencia enzi-
mática y estudio anatomopatológico del tejido donde se acumulan los lípidos.
Con objeto de poder detectar portadores de la enfermedad, diagnosticarla pre-
natalmente, o con objetivos de investigación, es imprescindible completar el estu-
dio con determinación del ADN, aplicando técnicas de ingeniería genética.
La patología se desarrolla en el feto, aunque puede no expresarse hasta los
primeros años de vida y es siempre progresiva y degenerativa. Su expresión feno-
típica es variable y no siempre tiene concordancia con el genotipo. Es una pato-
logía poco frecuente y, en la mayoría de los casos, no existe tratamiento eficaz,
aunque recientemente la terapia de sustitución enzimática está dando unos resul-
tados excelentes en alguna de estas enfermedades de depósito. El diagnóstico
histológico puede realizarse incluso retrospectivamente, en muestras almace-
nadas, pudiendo facilitar así a la familia el consejo genético.
Entre las enfermedades con depósito de lípidos complejos las más destacadas
son las de Gaucher, Niemann-Pick, Krabbe, Farber, leucodistrofia metacromática
y Fabry, todas ellas de aparición en los primeros años de la vida (Tabla II).
Dislipemias genéticas
Estas enfermedades en las que por afectación de las vías exógena, endóge-
na o reversa, existe depósito graso, predominantemente de TG y/o colesterol,
serán tratadas más ampliamente en otro capítulo. Las dislipemias también pue-
den ser secundarias a otros trastornos, como hipotiroidismo, nefrosis, diabetes,
insulinorresistencia, obesidad, etc. El depósito lipídico varía según la causa desen-
cadenante, siendo más acusado en arterias (aterosclerosis), sistema reticuloen-
dotelial, tejido subcutáneo y tendones. El diagnóstico se basa, fundamentalmen-
te, en la determinación bioquímica en suero de TG, colesterol total y fraccionado
y apoproteínas. Su tratamiento, en general, consiste en medidas generales con

adquisición desde la infancia de hábitos saludables, dieta específica y, según el
caso, resinas quelantes de ácidos biliares y estatinas.
Enfermedad de Gaucher
Consiste en la deficiencia de la actividad de una enzima glucocerebrosidasa,
concretamente de β-glucosidasa ácida y ocurre por defecto del gen situado en
el cromosoma 1 (1q21), por lo que en el lisosoma de las células, fundamental-
mente del sistema reticuloendotelial, hay acúmulo de glucocerebrósidos. Se here-
da de forma autosómica recesiva y cursa de tres formas clínicas. La del tipo I se
manifiesta en el adulto y no es neuropática. La del tipo II es aguda, grave, infan-
til y cursa con afectación grave del SNC, bazo, hígado y médula ósea, con mani-
festaciones clínicas hematológicas y lesiones óseas. Los pacientes fallecen antes
de los 2 años de vida. El tipo III o juvenil es parecido al II, pero menos acusado.
Diagnóstico
La clínica alerta hacia el diagnóstico de una tesaurismosis, al detectar hepatoes-
plenomegalia, afectación multiorgánica y lesión grave del sistema nervioso central
(SNC). El estudio histoquímico demuestra células del sistema reticuloendotelial con
acúmulo de glucocerebrósidos en gran cantidad, formando las llamadas células de
Gaucher. También los estudios de imagen son expresivos, pero el diagnóstico de sos-
pecha se basa en la demostración de la disminución o ausencia de la actividad de la
enzima β-glucocerebrosidasa en fibroblastos u otras células del sistema reticuloendo-
telial. Esta constatación no permite el diagnóstico diferencial entre los 3 tipos gené-
tico-clínicos de la enfermedad ni tampoco la detección de portadores.
Tratamiento
En el tipo I la terapia consiste en reemplazamiento enzimático de la proteí-
na, recombinante, obtenida por técnicas de ingeniería genética. Este trata-
miento ha demostrado gran eficacia y pocas complicaciones. Así, a los 6 meses
de tratamiento, se obtiene incremento de los niveles de hemoglobina de 1,5
mg/dl y disminución del 25% de la hepatoesplenomegalia evitando la esplenec-
tomía. Sin embargo hasta un 10-15% de los pacientes generan anticuerpos de
tipo IgG que pueden ocasionar reacciones alérgicas. En ellos estaría indicada la
utilización de inhibidores de la enzima gluosilceramida sintasa. Su mecanismo de
acción consiste en disminuir la producción de gluocerebrósidos hasta un nivel
que pueda ser metabolizado por la actividad residual de glucocerebrosidasa. Aun-
que en el tipo II de la enfermedad de Gaucher es dudoso el resultado terapéuti-
co del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, sí se ha consta-
tado su eficacia en el tipo III de dicha enfermedad.
Enfermedad de Niemann-Pick
Se caracteriza por la acumulación de esfingomielina y otros lípidos en los dis-
tintos órganos. Existen cinco tipos diferentes: el A y el B se producen por defi-
ciencia de actividad de la enzima lisosomal esfingomielinasa ácida. El tipo C, tam-

bién denominado no esfingomielinasa deficiente, es consecuencia de un defec-
to en la transformación del colesterol. Los tipos D, E y F son formas menores de
la enfermedad. La herencia es autosómica recesiva con distribución panétnica y
el gen está en el cromosoma 11 (11p15,4-p15,1).
Patogenia
Se produce un depósito de distintos lípidos en los órganos, que varían según
el tipo clínico. En el tipo A la esfingomielina se acumula masivamente en el hígado
y bazo y, en menor cantidad, en cerebro. En el tipo B la diferencia es la ausencia
de depósito en el sistema nervioso. En el resto de las formas clínicas tampoco exis-
te acúmulo cerebral y es muy leve en el resto de los órganos. En el tipo C el coles-
terol se deposita en la sustancia gris y, en menor cantidad, en la sustancia blanca
en los tipos A y B. En el resto de las formas clínicas la elevación es moderada.
Patología
Los órganos más afectados son el bazo, ganglios linfáticos y médula ósea.
En hígado existe afectación de los hepatocitos y depósito lisosomal de esfingolí-
pidos y colesterol. En el SNC hay un menor tamaño cerebral por desmielinización
difusa y en el tipo A se puede observar un depósito neuronal. Otros órganos que
pueden afectarse son el riñón, tiroides, páncreas y pulmón. Ultraestructuralmen-
te se observan las denominadas células espumosas, con un núcleo pequeño excén-
trico y el citoplasma está lleno de vacuolas de esfingomielina.
Clínica
El tipo A se denomina forma clásica infantil. Representa el 75% de los casos y
la actividad enzimática es menor del 5%. La clínica se inicia en los primeros meses
de vida con hepatoesplenomegalia masiva. La patología neurológica se manifiesta
por hipotonía, rigidez, retraso psicomotor y convulsiones; pueden afectarse los
pares craneales y existir patología bulbar. Entre los síntomas digestivos predomi-
nan, anorexia, vómitos, diarrea e ictericia. Puede objetivarse una mancha rojo-cere-
za en la retina y afectación macular. La muerte ocurre hacia los tres años de edad.
El tipo B, forma visceral o crónica, no es neuropática. La actividad enzimá-
tica es menor del 10%. La clínica también se inicia en los primeros meses y la
esplenomegalia suele ser el hallazgo inicial, con hiperesplenismo asociado. La
afectación hepática puede derivar en cirrosis. Neurológicamente no se observa
alteración o es leve e inespecífica. Posteriormente aparece hepatomegalia, retra-
so ponderoestatural y afectación pulmonar, la cual es grave y, a los 15-20 años
de edad, suele ocasionar hipoxemia, al alterarse la difusión de gases en la mem-
brana alveolo-capilar. También es característica la hiperlipidemia, a expensas fun-
damentalmente de triglicéridos y disminución del colesterol HDL con aumento
del LDL, lo cual puede asociar enfermedad aterosclerótica.
El tipo C es la forma subaguda o juvenil. Tienen ictericia neonatal prolon-
gada y, posteriormente, los pacientes se mantienen asintomáticos hasta el pri-
mer o segundo año de vida, momento en el que aparece degeneración nervio-

sa, ataxia, convulsiones y alteración del lenguaje. Progresivamente se evidencia
retraso mental, incoordinación e hipertonía. Hay colestasis en un tercio de los
enfermos. La muerte ocurre entre los cinco y veinte años.
Diagnóstico
El de sospecha es clínico. La radiografía de tórax muestra infiltrados retícu-
lo-nodulares difusos. En el estudio histológico, tanto en hígado como en otros
órganos, aparecen las típicas células espumosas, con depósito lipídico. El diag-
nóstico de certeza se hace al comprobar la disminución de la actividad de la enzi-
ma en fibroblastos o leucocitos periféricos. En el tipo C el colesterol esterificado
está disminuido. También es posible el análisis mediante ingeniería genética del
ADN, con lo que se facilita el diagnóstico del estado de portador y la detección
prenatal por estudio enzimático en amniocitos o células del corion.
Tratamiento
No es específico. Se ha intentado el trasplante hepático con malos resulta-
dos. El de médula ósea parece disminuir la afectación neurológica y mejorar la
clínica, aunque no se dispone de experiencia a largo plazo para poder asegu-
rarlo. El implante subcutáneo de membranas amnióticas humanas cursa con mejo-
ría transitoria. La terapia génica es la esperanza del futuro.
Enfermedad de Krabbe
También conocida como leucodistrofia de células globoides, es un trastorno
hereditario causado por deficiencia de la actividad de galactosilceramidasa, una
enzima lisosomal que cataliza el primer paso de la degradación de la galactosil-
ceramida. La patología se localiza principalmente en el sistema nervioso, aunque
se puede encontrar también en hígado, bazo, leucocitos, suero, fibroblastos y
vellosidades coriales. La incidencia se estima de 1:100.000 a 1:200.000 recién
nacidos vivos y afecta por igual ambos sexos. Es de herencia autosómica recesi-
va y el gen y sus mutaciones están en el cromosoma 14 (14q31).
Patología
Afecta al sistema nervioso, con disminución del tamaño cerebral y reducción
de la sustancia blanca, por desmielinización difusa. Microscópicamente se visua-
lizan células globoides de un núcleo y también cuerpos globoides multinuclea-
dos, cuyo origen parece residir en los macrófagos. En el sistema nervioso peri-
férico existe degeneración axonal y de las vainas de mielina, con acúmulo de
histiocitos.
Clínica
Hay descritas dos formas de presentación de la enfermedad. La infantil o del
lactante aparece entre tres y seis meses de edad y progresa rápidamente. Se mani-
fiesta preferentemente con irritabilidad, convulsiones, vómitos, anorexia e hiper-
tonía. Pueden aparecer manchas rojo cereza en retina y atrofia óptica en el pri-
mer año de vida. El desarrollo mental se deteriora progresivamente y la muerte
ocurre antes de los tres años. La forma de inicio tardío aparece entre seis meses
y ocho años. Destaca por una gran variabilidad clínica y ausencia de neuropatía
periférica. Los pacientes en los que la clínica se manifiesta en los tres primeros
años presentan pérdida de visión, irritabilidad, ataxia, disminución de la capa-
cidad psicomotriz e hipertonía. En los que la enfermedad aparece más tarde exis-
te afectación de la vía piramidal, dificultad progresiva para la deambulación, retra-
so psicomotor, ataxia progresiva y pérdida de agudeza visual.
Diagnóstico
El de sospecha se basa en la clínica. En líquido cefalorraquídeo hay elevación
de proteínas, albúmina y α2-globulina. Las pruebas de imagen demuestran des-
mielinización y el electromiograma incremento de los potenciales polifásicos, con
denervación, fibrilaciones y disminución de la velocidad de conducción. Éste últi-
mo hallazgo se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y está presente
desde el primer día de vida. El diagnóstico histológico se basa en las células
globoides del tejido nervioso, pero el de confirmación se realiza al objetivar la
menor actividad de galactosilceramidasa en suero, fibroblastos cultivados o
leucocitos. El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades neurológicas
congénitas o perinatales, así como con otras esfingolipidosis.
Actualmente es posible realizar el diagnóstico prenatal mediante la medición
de la actividad de la enzima en las vellosidades coriales o en las células del líqui-
do amniótico.
Tratamiento
Sintomático. El trasplante de células madre procedentes de cordón umbili-
cal de donantes no emparentados ha resultado eficaz en la forma infantil de la
enfermedad, sobre todo cuando se realiza antes de que aparezcan los primeros
síntomas. En este grupo de pacientes se produjo una mielinización progresiva del
sistema nervioso central. Se encuentra en investigación la terapia génica.
Enfermedad de Farber
También es conocida como lipogranulomatosis de Farber, deficiencia de cerami-
dasa o ceramidosis. Es una enfermedad hereditaria del metabolismo de los lípidos debi-
do a la deficiencia de ceramidasa ácida lisosomal. Esta enzima cataliza la síntesis y degra-
dación de la ceramida y secundariamente el acúmulo de la misma, así como de
gangliósidos y otros glicolípidos, en diversos tejidos como hígado, pulmón, sustancia
blanca cerebral, riñón y ganglios. Es poco frecuente y se hereda con carácter autosó-
mico recesivo. El gen responsable se ha localizado en el cromosoma 8 (8p22-p21.3).
Patología
Están afectados múltiples órganos, como hígado, sistema nervioso, pulmo-
nes, piel, articulaciones, laringe y ganglios linfáticos. Histológicamente se obser-
van células espumosas, histiocitos y macrófagos, que constituyen granulomas

y, en el citoplasma de las células, se identifica una sustancia PAS positiva. Ultra-
estructuralmente destaca la presencia de los cuerpos de Farber, que correspon-
den a depósito de ceramida con ácidos grasos no hidroxilados, y los llamados
cuerpos en cebra, que corresponden a gangliósidos.
Clínica
La sintomatología no se presenta de modo uniforme en todos los pacientes,
dando lugar a cinco formas clínicas que varían en el tipo y en el inicio de las mani-
festaciones. El tipo I o forma clásica debuta en las primeras semanas de vida, con
una tríada característica: llanto ronco, afectación articular y nódulos subcutáneos.
Tanto la degeneración neurológica como la afectación del aparato respiratorio son
constantes. Los tipos II y III no suelen tener afectación neurológica y, si la presentan,
es leve. No obstante, la gravedad clínica viene determinada por la afectación grave
articular, pulmonar y, en la mayor parte de los enfermos, malnutrición grave y fallo
del crecimiento. Los pacientes con el tipo IV se caracterizan por afectación neuroló-
gica grave y progresiva y gran hepatoesplenomegalia, aparente desde el periodo
neonatal. El tipo V debuta entre el año y dos años y medio de vida, con degenera-
ción progresiva y grave del sistema nervioso central, lo que ocasiona tetraplejia, mio-
clonías y retraso mental. Respecto al aparato digestivo, todos pueden presentar ano-
rexia, vómitos, disfagia y macroglosia. Existen otras alteraciones, como son afectación
cardiaca valvular, mancha rojo cereza macular y adenopatías. Los pacientes con afec-
tación neurológica grave suelen fallecer en los primeros años y, los demás, en la ter-
cera o cuarta década de la vida, siempre por insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico
El de presunción es clínico. La certeza viene determinada por la demostra-
ción de la deficiencia enzimática en los fibroblastos, leucocitos o hígado, o median-
te técnicas de ingeniería genética. En tejidos se observa el depósito de ceramida
y su presencia se detecta en orina. Es posible el diagnóstico prenatal midiendo
la ceramidasa ácida en las vellosidades coriales y en los amniocitos y su deter-
minación en tejidos permite identificar a los portadores.
Tratamiento
Hasta hace pocos años solo era sintomático, con terapia esteroidea o antiin-
flamatoria para la afectación articular y otras medidas paliativas que incluían ciru-
gía. Se había intentado, sin éxito, el trasplante de médula ósea en pacientes con
enfermedad neurológica avanzada. Sin embargo, cuando se realiza en pacientes
sin este tipo de afectación, se obtienen buenos resultados. Actualmente, se encuen-
tra en fase de investigación la terapia génica.
Leucodistrofia metacromática
También llamada lipidosis por sulfátidos. Es un trastorno autosómico rece-
sivo del metabolismo de los esfingolípidos, que se produce en la mayoría de los
casos por deficiencia, o falta de actividad, de la enzima lisosomal arilsulfatasa A,

aunque existe otra forma producida por la ausencia de la proteína activadora de
los esfingolípidos. El gen que codifica la arilsulfatasa A se ha localizado en el cro-
mosoma 22 (22q13.31). La frecuencia estimada de la enfermedad es de 1/40.000.
Existe correlación entre el genotipo y el fenotipo y los homocigotos muestran
una disminución marcada en la capacidad de degradación de sulfátidos y activi-
dad enzimática muy disminuida. Solo estos pacientes presentan la clínica de la
enfermedad, incluyendo síntomas neuropsiquiátricos.
Patogenia
La arilsulfatasa A es un enzima lisosomal que interviene en el metabolismo
de diversos sulfolípidos, junto a la proteína activadora de esfingolípidos. La
consecuencia es la acumulación de glucoesfingolípidos sulfatados en diversos
tejidos: sulfato de galactosilceramida en el SNC y periférico y sulfato de lactosil-
ceramida, además, en otros órganos como hígado, vesícula y riñón.
Patología
En el sistema nervioso central existe desmielinización difusa, con disminu-
ción de mielina y oligodendrocitos y gliosis reactiva. Las neuronas corticales se
encuentran intactas. Existe depósito de material metacromático, en forma de
esferas, que se acumula tanto en el sistema nervioso como en otros órganos.
En el riñón se detecta en los túbulos y asa de Henle y se elimina por la orina. La
vesícula biliar se fibrosa y aumenta de tamaño por los macrófagos cargados de
lípidos. También se deposita en hígado, con afectación de las células de Kupffer,
hepatocitos y células epiteliales de los conductos intrahepáticos.
Clínica
Es una enfermedad típicamente infantil, siendo poco frecuente en adultos.
Se han descrito diversas formas clínicas en función tanto de la edad de aparición
como del defecto bioquímico. La congénita cursa con crisis clónicas y pausas de
apnea. La infantil tardía se manifiesta en los dos primeros años de vida con hipo-
tonía, reflejos osteotendinosos débiles o ausentes e incapacidad para la mar-
cha. Posteriormente, los pacientes sufren degeneración macular, progresiva
disminución de la agudeza visual y nistagmus. Puede aparecer una mancha
rojo cereza en la mácula, con degeneración de la misma. Otros síntomas son
hipertonía, espasticidad o tetraplejia, retraso mental, desconexión con el medio
y síntomas de afectación bulbar. La muerte ocurre en los cinco primeros años de
vida. La forma juvenil aparece entre los cuatro y doce años como fracaso escolar
y alteraciones del sueño, lenguaje y conducta. Los pacientes muestran signos
extrapiramidales con hipertonía y ataxia, que incapacita progresivamente la deam-
bulación. Finalmente, pueden sufrir crisis clónicas y contracturas musculares.
La visualización, mediante ecografía, de la vesícula biliar, evidencia paredes
engrosadas, barro biliar y/o formaciones polipoideas en su interior y ello permi-
te el diagnóstico diferencial con otras patologías desmielinizantes.
Diagnóstico
Se sospecha por la clínica neurológica progresiva. En el estudio del líquido
cefalorraquídeo, inicialmente normal, se observa un aumento de proteínas. Con
técnicas de imagen se objetiva una desmielinización difusa y en el electroence-
falograma aparecen ritmos lentos. La velocidad de conducción de los nervios
periféricos está muy disminuida y los potenciales evocados auditivos y visuales
suelen estar prolongados. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la confir-
mación de la ausencia de actividad de la arilsulfatasa A en leucocitos periféricos
o cultivo de fibroblastos y al observar histológicamente el depósito de material
metacromático. En orina se detectan sulfátidos. Es posible el estudio genético
prenatal y de portadores, al confirmar la disminución de la actividad enzimáti-
ca en el líquido amniótico o en las vellosidades coriales.
Tratamiento
No existe uno específico. Solo rehabilitación, nutrición y mantenimiento
de higiene adecuada. El trasplante de médula ósea puede disminuir la progre-
sión de la enfermedad, sobre todo en los afectados por la forma juvenil y en aque-
llos con curso asintomático de la forma familiar infantil tardía. En éstos, se esta-
bilizan las funciones cognitivas superiores, aunque la pérdida de funciones motoras
suele seguir su progreso.
Recientes estudios en ratones knockout para déficit de arilsulfatasa A han pues-
to de manifiesto la posibilidad de éxito terapéutico con reemplazo enzimático,
así como de trasplante de células madre modificadas genéticamente.
Enfermedad de Fabry
Constituye una alteración hereditaria del metabolismo de los glucoesfingo-
lípidos (esfingolipidosis) de carácter recesivo y ligada al cromosoma X (Xq22.1),
que se caracteriza por la deficiencia de actividad, total o parcial, de la alfa galac-
tosidasa A. Su prevalencia se estima entre 1/40.000 y 1/117.000 recién nacidos
varones, con distribución mundial, aunque es más frecuente en la raza caucási-
ca. Aparecen síntomas de esta deficiencia en ambos sexos, pero es en los varo-
nes homocigotos en los que alcanza la máxima intensidad. Las mujeres hetero-
cigotas muestran una sintomatología leve o están asintomáticas, excepto cuando
se produce el fenómeno de inactivación del cromosoma X, lionización, en cuyo
caso la gravedad puede ser similar a la de los varones.
Patología
La deficiencia de la enzima produce acumulación de glucoesfingolípidos
en el organismo, principalmente de globotriaosilcerámido (Gb3), con especial
predilección por el endotelio vascular y las fibras de músculo liso, aunque tam-
bién afecta a células renales, miocárdicas, válvulas cardiacas, y neuronas de
ganglios dorsales o del sistema nervioso autónomo Se observan vasos dilata-
dos en la dermis, con algún trombo intraluminal y células vacuoladas en las
paredes de los vasos. También en el parénquima renal existe vacuolización espu-
mosa, tanto en el glomérulo como en túbulos y vasos, pudiendo evolucionar

a fibrosis renal.
Clínica
Es muy heterogénea. Las primeras manifestaciones suelen ser diarrea, dolor
abdominal y crisis de dolor. Estas, llamadas crisis de Fabry, constituyen el sínto-
ma más debilitante de la enfermedad y se caracterizan por sensación de quema-
zón u hormigueo y dolor muy agudo en manos y pies, que se irradia a las regio-
nes proximales. Las alteraciones de la sudoración, con hipohidrosis o anhidrosis,
son también hallazgos frecuentes en los primeros estadios de la enfermedad
Los angioqueratomas constituyen un rasgo característico y varían en cuan-
to a la edad de presentación, número y tamaño. Son lesiones papuloeritemato-
sas, de distribución simétrica y de localización preferente en el hemicuerpo infe-
rior. La piel suele ser muy seca y presentar hiperqueratosis o ictiosis, asociadas a
hipo o anhidrosis. También existe afectación ocular, de córnea, cristalino, con-
juntiva y retina, por la alteración vascular. Las lesiones oculares características son
la cornea verticillata y la catarata subcapsular posterior. La sordera y tinnitus son
manifestaciones precoces de afectación del sistema auditivo. Con el tiempo, las
lesiones vasculares progresan y pueden asociar hipertensión, hipertrofia ventri-
cular izquierda, angina o infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca y renal. En
el sedimento urinario pueden aparecer inclusiones lipídicas. El deterioro pro-
gresivo de la función renal produce la muerte que, sin trasplante renal, ocurre
hacia los 40 años. Otros síntomas como disnea, diarrea, osteoporosis y retraso
del crecimiento y de la pubertad son menos frecuentes. No todos los pacientes
presentan esta clínica tan grave.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es sencillo, mediante exploración oftalmológica, car-
diológica y presencia de angioqueratomas. Sin embargo, en los primeros años
de vida, cuando las manifestaciones clínicas no son tan evidentes, habría que
agudizar la capacidad clínica para detectar las alteraciones características y evi-
tar retraso en el diagnóstico. La confirmación se realiza mediante comprobación
de la disminución de la actividad enzimática en plasma, leucocitos o fibroblastos
y, prenatalmente, en las células del líquido amniótico y de las vellosidades corió-
nicas. Es posible detectar a los portadores mediante el análisis de la mutación
específica, por ingeniería genética.
Tratamiento
Diversos estudios, corroborados por el registro europeo Fabry Outcome Sur-
vey (FOS), han demostrado eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo enzi-
mático. Son dos las posibilidades terapéuticas: agalsidasa α, obtenida de célu-
las humanas, y agalsidasa β, obtenida de células de hámster. Ambas consiguen
buenos resultados al disminuir los síntomas subjetivos de dolor y la masa del ven-
trículo izquierdo. Los parámetros más sensibles para determinar la eficacia del
tratamiento son la normalización del intervalo PR del electrocardiograma y el

aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. No obstante, aún
existen dudas en cuanto a la duración del tratamiento y mejor momento para
iniciarlo, aunque la presencia de ciertos datos avalan su utilización precoz, con
objeto de modificar el curso natural de la enfermedad.
RESUMEN
La enfermedad por depósito lipídico es el resultado de diversas patologías
ligadas, fundamentalmente, a trastornos del metabolismo de los ácidos grasos.
Unas se deben a causa genética y se manifiestan preferentemente en la infancia.
Cursan, bien con depósito intracelular de lípidos simples por trastornos de la
β-oxidación o de alteraciones del complejo de la carnitina, o con depósito de lípi-
dos complejos, fundamentalmente esfingolípidos. En ambas circunstancias, la
afectación patológica sucede en diversos órganos corporales y suele ser rápida-
mente degenerativa y mortal. Su diagnóstico de sospecha es clínico y el de cer-
teza se obtiene al determinar la deficiencia enzimática específica.
En otras circunstancias la enfermedad por depósito graso aparece exclusiva-
mente en el hígado, dando lugar a la esteatosis hepática, de mayor frecuencia
en el adulto que en la infancia. Presenta un patrón patológico bien definido y es
de etiología multifactorial. La esteatosis hepática suele asociarse con otras enfer-
medades generalizadas y con tóxicos, pero en ocasiones es imposible su carac-
terización etiológica. En este último caso, conocido como esteatosis y/o esteato-
hepatitis no alcohólica, la enfermedad es asintomática y puede evolucionar a
fibrosis y cirrosis. Su diagnóstico suele ser casual, por ecografía y es preciso el
estudio histológico.
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El gran avance de las tecnologías hace que la base de datos OMIM sea una de las mejo-
res fuentes de información y de las más utilizadas en el mundo de la investigación. Ofrece
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genéticos, clínicos, patológicos y de diagnóstico y tratamiento. Tanto su fácil acceso como
el de los artículos originales, a través de los numerosos enlaces que presenta, hacen que
sea imprescindible la consulta de la página web de la OMIM.
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37. Fructosemia. Galactosemia

M. Juste Ruiz, I. Ortiz Septien
La glucosa es el único carbohidrato capaz de producir la energía necesaria

para el metabolismo celular en forma de ATP. Esta energía se obtiene a través de
la glicolisis y del ciclo de Krebs. La glucosa en forma pura supone una mínima
proporción de los hidratos de carbono ingeridos con la dieta, siendo la mayor
parte de los carbohidratos dietéticos lactosa, fructosa, galactosa, sacarosa, almi-
dones…, que tendrán que sufrir diversos procesos metabólicos, en su mayoría
hepáticos, para poder ser utilizados. Otra fuente importante de glucosa es la obte-
nida a partir de la degradación del glucógeno hepático (Fig. 1).
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA

La fructosa es el monosacárido más dulce de los azúcares que se encuen-
tra en forma libre en algunos alimentos como las frutas y la miel y es compo-
nente del disacárido sacarosa (fructosa + glucosa). Forma parte de carbohidra-
tos de mayor número de carbonos como la rafinosa, la estaquiosa y otros de
escaso valor en nutrición, dado que no se degradan en la luz intestinal. El
sorbitol es un polialcohol que por medio de la acción de la enzima sorbitol dehi-
drogenasa es capaz de liberar fructosa y ser por tanto una fuente de este mono-
sacárido. El metabolismo de la fructosa y su conversión a glucosa se realiza
sobre todo en el hígado, riñón, intestino delgado y en el tejido adiposo, aun-
que en mucha menor cuantía. Las alteraciones del metabolismo intermediario
de la fructosa engloban dos entidades bien distintas, que se deben a la falta o
disminución de la actividad de dos de los enzimas implicados en su metabolis-
mo: la fructoquinasa y la 1,6-difosfoaldolasa con el consiguiente aumento de
fructosa en sangre (Fig. 2). Los valores elevados de fructosa en sangre son tóxi-
cos y dan lugar a importantes lesiones ultraestructurales de las células hepáti-
cas e intestinales y secundariamente hiperlactacidemia e hiperuricemia. Estas
dos enfermedades, la fructosuria benigna y la intolerancia hereditaria a la fruc-
tosa tienen un significado clínico y un manejo distintos, por lo que se van a
considerar por separado.
Fructosuria benigna o esencial

Se debe a un déficit de actividad de la fructoquinasa de localización en híga-
do, riñón, intestino, islotes pancreáticos y corteza renal. Esta enzima actúa en
la conversión de fructosa a fructosa-1-fosfato, de forma que la fructosa se acu-
mula en la sangre y es eliminada por la orina aunque una parte, la ingerida, se
puede metabolizar probablemente por otras vías minoritarias. Su frecuencia se
estima en 1/120.000, aunque probablemente, dada su benignidad, haya muchos
430 M. Juste Ruiz, I.Ortiz Septien
Glucógeno
Fructosa
Galactosa
Lactosa Glucosa
Sacarosa
Sorbitol ... Piruvato
Figura 1.
Fructoquinasa
Fructosa Fructosa 1 fosfato
Fructosa 1-6
difosfo aldolasa
Triosa fosfato Gliceraldehido
Figura 2.
casos no diagnosticados y la frecuencia real sea superior. No ocasiona síntomas

clínicos, por lo que su detección suele ser un hallazgo casual. Esto sucede al encon-
trar sustancias reductoras en orina en pacientes que están ingiriendo fructosa o
alimentos que la contengan. Transcurridas unas pocas horas desde la ingesta
puede desaparecer la eliminación de fructosa, lo cual dificulta más la detec-
ción. No suele haber alteraciones bioquímicas concomitantes, como hipoglu-
cemia, alteración de las enzimas hepáticas, aumento del ácido láctico, etc.
El gen que codifica el enzima fructoquinasa está localizado en el cromoso-
ma 2 p 23,2-23,3.
No requiere un tratamiento complicado, sino disminuir la ingesta del azúcar
referido y quizás de los azúcares más complejos que contengan fructosa en su
molécula.
Intolerancia hereditaria a la fructosa

Es una entidad cuya frecuencia real es desconocida, pero que se estima en
1/23-25.000. Se debe a la falta de actividad del enzima fructosa-1,6-difosfoal-
dolasa o aldolasa B de localización hepática, renal e intestinal, que cataliza el
paso de fructosa-1-fosfato a triosa fosfato y gliceraldehído. Se conocen al menos
3 isoenzimas (A,B y C), de las que la A y la C están presentes en el feto y pos-
teriormente son sustituidas por la aldolasa B. Tas la ingesta de fructosa la falta
de actividad del enzima, hace que la F-1-P se acumule en sangre y ejerza su
acción tóxica.
Fructosemia. Galactosemia 431
Genética
Es una enfermedad autosómica recesiva cuyo defecto génico se localiza en
el cromosoma 9q 13-32, aunque hay varias mutaciones identificadas y no está
probado que la gravedad clínica guarde relación con la mutación. La forma más
frecuente en Europa y EE.UU. (supone un 85%) se debe a una mutación única.
En el exón 5 una guanina es sustituida por una citosina y esto condiciona que en
la proteína que codifica la alanina en la posición 149 sea sustituida por una
prolina. El diagnóstico prenatal se puede hacer por estudio del líquido amnióti-
co y/o biopsia de vellosidades coriales.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas clínicos no aparecen hasta la ingestión de fructosa, sacarosa o
sorbitol. Puede aparecer una hipoglucemia inmediata y síntomas abdominales y si
la situación se mantiene puede condicionar un fallo hepático con ictericia y alte-
raciones de la coagulación y una disfunción del túbulo proximal, que si no se diag-
nostica puede llevar a la muerte que se produce por fracaso hepático. Suele con-
dicionar una afectación importante del crecimiento. Hay algunos pacientes con
formas más benignas y en los que la clínica se manifiesta más tarde en la vida, gene-
ralmente en época preescolar. Estas diferencias probablemente se deben a las dife-
rentes mutaciones génicas y/o a distintos niveles de actividad enzimática residual.
Diagnóstico
Se sospecha al aparecer sustancias reductoras en orina durante un episodio
compatible y en un niño que está ingiriendo fructosa. En este momento la deter-
minación de gliceraldehído urinario puede ayudar al diagnóstico. El test de tole-
rancia a la fructosa puede ser peligroso, dado que inicialmente hay una bajada
brusca de la glucemia y del fosfato y posteriormente del magnesio y del ácido
úrico, habiéndose descrito situaciones graves tras la sobrecarga. Para la confir-
mación diagnóstica se recurre a la determinación de la actividad de la fructoal-
dolasa B en tejido hepático y a la demostración de la alteración génica.
Tratamiento
Consiste en eliminar la fructosa de la dieta con la dificultad que esto conlle-
va, dado que la sacarosa suele ser componente de numerosos productos inclui-
dos fármacos, dentríficos… aunque no es infrecuente que los propios pacientes
rechacen los alimentos que no deben tomar. Con un tratamiento correcto la afec-
tación orgánica remite y el desarrollo neurológico y ponderoestatural son ade-
cuados. A lo largo de la vida puede haber un cierto aumento de la tolerancia a
este azúcar. Es llamativa la menor incidencia de caries de los pacientes adultos
dado que no han ingerido sacarosa.
Hay una tercera deficiencia de actividad enzimática relacionada con el meta-
bolismo de la fructosa que es la alteración de la fructosa-1,6-bifosfatasa hepá-
tica. No se trata de una alteración de la vía metabólica de la fructosa en sí,
sino que es un enzima importante en la neoglucogénesis. Se incluye en este
Galactocinasa
Galactosa Galactosa-1-fosfato Glucosa-1-fosfato
Aldolasa Galactosa-1-fosfato
uridil transferasa
Galactitol Galactonato
UDP Glucosa UDP Galactosa
Epimerasa
Figura 3.
capítulo, porque comparte datos clínicos y de manejo con los cuadros previa-
mente referidos.
Se trata de un defecto autonómico recesivo que se caracteriza en el periodo
neonatal por presentar episodios de hiperventilación, apnea, hipoglucemia con
cetosis y acidosis láctica. Posteriormente los episodios se desencadenan por el
ayuno y la fiebre, aunque la tolerancia a estas situaciones aumenta con la edad.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GALACTOSA

La galactosa en un monosacárido procedente de la hidrolisis de la lactosa que
es el hidrato de carbono mayoritario de la leche materna y de la mayoría de las
fórmulas, suponiendo a estas edades hasta el 20% del aporte calórico total. Es
necesaria para la obtención de energía para el metabolismo celular, a través de su
conversión en glucosa-1-fosfato, y además juega un importante papel en la pro-
ducción de galactósidos (galactoproteínas, galactolípidos y galactoaminoglicanos).
La galactosa, por la acción de la galactocinasa (GALK), es forforilada a galac-
tosa-1-fosfato, esta mediante la galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT) inte-
racciona con la UDP-glucosa y se libera glucosa-1-fosfato y se produce UDP galac-
tosa que, por acción de la UDP galactosa-4-epimerasa (epimerasa), es convertida
en UDP glucosa que, a través de la galactosa-1-fosfato, completa el ciclo (Fig. 3).
El termino galactosemia, habitualmente utilizado para referirse a la galac-
tosemia clásica, indica una elevación de la galactosa y sus metabolitos en sangre
que puede deberse a la falta de actividad de cualquiera de las tres enzimas refe-
ridas. Estos déficits pueden condicionar tres enfermedades distintas en cuanto
a sus manifestaciones clínicas y a su manejo, ya que puede haber desde situacio-
nes que si no se tratan llevan a la muerte a otras que son compatibles con la nor-
malidad clínica.
1. Déficit de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT)

Conocida como forma clásica, es una forma grave con una incidencia apro-
ximada de 1/35.000-1/60.000 recién nacidos y que se debe a la imposibilidad
para metabolizar la galactosa-1-fosfato con su acumulación en células parenqui-

matosas renales hepáticas y cerebrales y secundariamente el aumento de galac-
titol y de otros metabolitos. El mecanismo exacto por el que estos metabolitos
producen alteración celular es desconocido, aunque se postulan varias hipótesis,
como son el edema tóxico debido al aumento del galactitol cerebral y los posi-
bles cambios en el estatus energético cerebral.
Genética
Es una enfermedad con herencia autosómica recesiva, cuyo defecto génico
se localiza en el brazo corto del cromosoma 9 (región p13) y consta de 11 exo-
nes. El enzima es un polipéptido de 370 aminoácidos y un peso molecular de
aproximadamente 44. Hay descritas al menos 160 mutaciones siendo unas pocas
muy comunes y el resto muy infrecuentes. La mayoría de los pacientes (aproxi-
madamente el 75%) que presentan el cuadro clínico completo son portadores
de la mutación Q188R, que condiciona la sustitución de una glutamina por
una arginina en esta posición; sin embargo, en las formas clínicamente más leves
el 48% de los alelos presentan la mutación S135L. Esta mutación es sobre todo
frecuente en descendientes de africanos. El diagnóstico prenatal, si se conoce
la mutación a partir de un caso índice, es posible por biopsia corial. En caso de
no ser así se puede estudiar la actividad enzimática en cultivos de células amnió-
ticas o biopsias coriales o por estimación del galactitol en el líquido amniótico
sobrenadante.
El comienzo suele ser neonatal precoz, tras la ingesta de lactosa, pero en oca-
siones el daño se produce intraútero, bien por el paso transplacentario de la galac-
tosa materna o por la síntesis endógena. Los síntomas clínicos son muy variables
y algunos de ellos inespecíficos, como el rechazo del alimento y el escaso aumen-
to de peso, y otros sugieren la lesión de los órganos afectos (Tabla I). Las cata-
ratas aparecen a los pocos dias de vida. Es llamativo el riesgo aumentado de pade-
cer sepsis neonatal, sobre todo por E. coli que con frecuencia enmascara y retrasa
el diagnóstico.
Aunque se trata de una enfermedad grave hay dos formas clínicas más benig-
nas: la llamada variedad Duarte, en la que únicamente hay disminución de la acti-
vidad enzimática en hematíes sin significación clínica, y otra frecuente en afro-
americanos en los que hay un 10% de actividad residual en hígado y mucosa
intestinal por lo que los síntomas son muy leves.
La mayoría de los pacientes del sexo femenino (del 75 al 96%) tienen dis-
funciones gonadales que parecen ser intrínsecas a la enfermedad y no debidas a
situaciones asociadas ni al mal cumplimiento de la dieta. Suele tratarse de un
hipogonadismo hipergonadotrófico y se deberá monitorizar el perfil hormonal y
administrar terapia sustitutiva si hay un importante retraso de la pubertad. Suele
haber una duración de la actividad ovárica probablemente más corta que en
los sujetos sanos, por lo que se pueden considerar técnicas novedosas como la
TABLA I. Galactosemia clásica. Síntomas clínicos.

Hepáticos
Ictericia
Vómitos y diarrea
Alteraciones de la coagulación
Hepatomegalia
Ascitis
Hipoglucemia
Fallo hepático
Neurológicos
Convulsiones
Letargia e hipotonía/Irritabilidad
Retraso mental
Dificultades para la alimentación
Renales
Oculares
Catarata
Hemorragia del vítreo
congelación de óvulos. Los varones suelen tener un desarrollo puberal normal

aunque un elevado porcentaje serán azoospérmicos.
Diagnóstico
Hay algunos países en los que su detección se incluye en el screening neo-
natal, con el objetivo de establecer un diagnóstico y tratamiento precoces,
pero su necesidad e idoneidad ha estado muy discutida en función de su baja
incidencia y que su diagnóstico es posible en el periodo neonatal. Aunque en
algunos países que está realizando las comparaciones clínicas a largo plazo
apoyan el que no se considere necesario en el momento actual. Lo más fre-
cuente es que el cuadro clínico sea precoz y ante su sospecha se pongan en
marcha los medios diagnósticos oportunos. Inicialmente se hace demostran-
do la presencia mantenida de galactosa en orina en un recién nacido con
clínica sugestiva y que recibe lactosa en la dieta. Esto se hace realizando una
determinación de azúcares reductores y si es positivo posteriormente se com-
prueba que el azúcar reductor no es glucosa por medio del test de la gluco-
sa-oxidasa (multistix o similar). En cualquier caso hay que tener presente que
no es un test sensible ni específico, ya que puede haber galactosuria, aun-
que en pequeñas cantidades, en niños con enfermedad hepática y en algunas
tubulopatías y puede no detectarse siempre en pacientes afectos de galacto-
semia por la escasa ingesta o por su rápida desaparición de la orina. Las alte-
raciones analíticas pueden reflejar el daño hepático, la disfunción tubular y
otras menos frecuentes (Tabla II). Es pues necesaria la confirmación del diag-
nóstico que se hace estudiando la existencia de galactosa-1-fosfato en eri-
trocitos y la actividad enzimática.
TABLA II. Galactosemia clásica. Datos analíticos.

1. Disfunción hepática
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o mixta
Elevación de aminotransferasas
Alteraciones de la coagulación
Alteraciones del aminograma con elevación de fenilalanina, tirosina y metionina.
2. Disfunción tubular renal
Acidosis metabólica
Galactosuria
Albuminuria
Aminoaciduria
3. Otros
Anemia hemolítica
Sepsis sobre todo a E. coli
- Determinación de galactosa-1-fosfato en eritrocitos: sus valores se encuen-

tran siempre elevados en los sujetos afectos y los resultados que se obtienen
no se ven influenciados por transfusiones previas.
- Determinación de la actividad enzimática: por medio del test de fluorescencia de
Beutler que es el que se utiliza en los programas de screening. Puede haber en
su resultado falsos negativos si se ha transfundido el paciente en los tres meses
previos y falsos positivos debidos a las condiciones de conservación de la mues-
tra. Puede ser positivo en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Esta determinación se puede hacer también en eritrocitos y, al ser cuantita-
tiva, permite identificar formas clínicas más leves y con cierta actividad enzimá-
tica residual. Las transfusiones previas pueden falsear los resultados. Se puede
hacer en los padres y en ocasiones se puede confirmar el estado de portador.
Tratamiento
Desde el momento de la sospecha clínica y tras haber realizado la toma de
muestras es necesario eliminar toda fuente de galactosa de la dieta. En el perio-
do de lactante hay que utilizar fórmulas exentas totalmente de lactosa. Aunque
los hidrolizados proteicos sin lactosa se pueden utilizar se prefieren las fórmulas
de soja, por la posibilidad de que en los primeros haya lactosa residual en las frac-
ciones de caseína y seroproteínas. Una vez introducido el beikost hay que elabo-
rar dietas considerando el contenido en galactosa de los alimentos naturales y
sobre todo la tolerancia de cada paciente en particular. Los alimentos de carne
preparados para la alimentación del niño contienen galactosa en forma libre o
como componente de otras sustancias en cantidades mínimas que van de 0,031
a 0,148 mg/100 g, de forma que se consideran aptos para la alimentación y
manejo dietético de estos pacientes.
El contenido en galactosa de los alimentos no lácteos es escaso de forma que
son una fuente proporcionalmente pequeña si se tiene presente que existe un
producción de galactosa endógena que influye en los niveles plasmáticos. Estos

alimentos, aunque contengan ciertas cantidades de galactosa, pueden ser utili-
zados para el tratamiento.
La monitorización del tratamiento se hace a través de determinaciones secuen-
ciales de galactosa-1-fosfato en eritrocitos cuyos valores, muy altos al diagnós-
tico, pueden tardar en disminuir unas pocas semanas aunque a veces, por razo-
nes no conocidas, tardan hasta un año en descender a valores adecuados, que
siempre serán superiores a los de los sujetos sanos. Se aceptan como valores ade-
cuados 5 mg/100 ml ó 0,5 µmol/g de hemoglobina. Los elevados valores de
galactitol urinario, menos útiles para el seguimiento de los pacientes, disminu-
yen mucho con la dieta, pero se mantienen en niveles superiores a los de los suje-
tos sanos. Esta determinación tendría algunas ventajas sobre la galactosa-1-fos-
fato en aquellos pacientes en los que las cataratas no se resuelven.
Los controles clínicos y analíticos tampoco deben ser muy frecuentes ya que
refleja más la ingesta reciente que el verdadero control mantenido de la enfer-
medad. Cada tres meses el primer año, cada 6 meses hasta la adolescencia y una
vez al año más adelante podrían ser intervalos adecuados.
A partir de los 12 años, y tras la valoración de las hormonas hipofisarias y
ováricas, se puede iniciar el tratamiento sustitutivo con dosis crecientes de estra-
diol y posteriormente considerar una terapia combinada con la adición de pro-
gesterona dependiendo de los casos.
Pronóstico
Con un diagnóstico y tratamiento precoces se suele recuperar la función renal
y la hepática, regresa la catarata y se recupera el ritmo de crecimiento. En muchas
ocasiones a pesar de una buena monitorización de los niveles de galactosa-1-fos-
fato los pacientes tienen un retraso del lenguaje y del aprendizaje, por lo que
se piensa que puede haber un déficit asociado de UDP-galactosa que colabora
en el retraso desarrollo con una cierta producción de galactosa endógena. En
algunos adultos se ha referido la aparición de ligera ataxia y temblor intencional
a pesar de un tratamiento correcto.
Es importante en la adolescencia efectuar un estudio del contenido mineral
óseo dado que la ingesta de calcio suele ser insuficiente y la falta de lactosa tam-
bién puede obstaculizar su absorción.
2. Déficit de galactocinasa (GALK)

Es una rara enfermedad autosómica recesiva con una incidencia estimada
inferior a 1/100.000. Se produce por la falta de actividad de la galactocinasa
no es posible la fosforilización de la galactosa, y esta y su metabolito el galacti-
tol se acumulan en sangre, dando como única manifestación clínica la aparición
de cataratas bilaterales y precoces y en algunos casos un cuadro de pseudotu-
mor cerebri, aunque las complicaciones a largo plazo no son frecuentes. El gen
que codifica el enzima, que es una molécula de 392 aminoácidos y un peso mole-
cular estimado de 42, se localiza en el 17p 24 y consta de 8 exones.
El diagnóstico se hace tras demostrar el aumento de los productos referi-

dos y una disminución de la actividad de la galactocinasa en hematíes.
El tratamiento pasa por la restricción de la ingesta de galactosa de forma
similar a cómo se hace en la galactosemia clásica.
3. Déficit de uridil difosfo galactosa-4-epimerasa

El screening neonatal ha permitido describir una forma benigna en la que el
defecto se localiza únicamente en los leucocitos y sobre todo en los eritrocitos
en sujetos que por otra parte están asintomáticos y tienen un crecimiento y desa-
rrollo normales. La forma ya conocida previamente es grave, con unos datos
clínicos similares a los de la galactosemia clásica pero con más hipotonía y sor-
dera. Es una enfermedad muy rara de la que hay descritos casos en 5 familias en
las que se refieren otras anomalías del metabolismo de los carbohidratos pro-
bablemente por la gran endogamia en dichas familias. La diferencia entre ambas
suele establecerse, además de por los datos clínicos, por la determinación de la
actividad de la actividad enzimática.
El defecto génico se localiza en el bazo corto cromosoma 1 (1p36). Consta
de 11 exones que codifican una proteína de 348 aminoácidos y un peso mole-
cular de 38. Hay descritas varias mutaciones y el estudio de portadores se hace
por el estudio de actividad enzimática en eritrocitos.
Dado que los pacientes no pueden sintetizar galactosa y que esta es un com-
ponente importante de proteínas estructurales del sistema nervioso, el tratamien-
to aconsejado sería una dieta pobre en galactosa y no exenta totalmente de ella.
RESUMEN
• Alteraciones del metabolismo de la fructosa. La alteraciones del metabolismo
de la fructosa son infrecuentes, se heredan de forma autosómica recesiva y
los signos clínicos aparecen tras la ingesta del monosacárido fructosa. Hay
dos enfermedades distintas en relación con el enzima con disminución de su
actividad: la fructosuria benigna y la intolerancia hereditaria a la fructosa. En
la primera, la presencia de fructosa en la orina suele ser el único dato clínico
y su hallazgo habitualmente es casual. En la segunda, aunque hay referidos
cuadros clínicos de diferente gravedad, suele haber datos sugestivos de
enfermedad metabólica con hipoglucemia y fallo hepático. El tratamiento es
eliminar la fructosa y los productos que la contengan de la dieta.
• Alteraciones del metabolismo de la galactosa. Hay tres enzimas implicadas
en el metabolismo de la galactosa y la falta de actividad de cada una de ellas
puede dar origen a una situación clínica distinta. El déficit de galactosa-1-
fosfato uridil transferasa condiciona la llamada galactosemia clásica que es
una enfermedad grave, de comienzo neonatal y que sin tratamiento lleva a
la muerte. Igualmente grave puede ser el déficit de epimerasa, mientras que
la falta de actividad de la galactocinasa ocasiona únicamente catarata y en
algún caso pseudotumor cerebri. El tratamiento consiste en eliminar la
galactosa y los productos que la contengan de la dieta, aunque hay que tener
en cuenta que la producción endógena de galactosa con frecuencia mantiene

valores elevados de los metabolitos.
BIBLIOGRAFÍA
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of galactokinase deficiency: a review of the literature. J inherit Metab Dis 2002;25
(8):629-34.
Se revisan 25 publicaciones de las que se analizan 55 pacientes con déficit de galactocina-
sa con el fin de valorar los síntomas clínicos más frecuentes y la evolución en el tiempo. El
dato clínico con más frecuencia referido, presente en casi todo los pacientes, fue la cata-
rata seguida en una menor proporción del pesudotumor cerebri. La evolución posterior
fue muy favorable comprobándose que se trata de una enfermedad mucho más benigna
que la galactosemia clásica.
– Bosch MA. Classical galactosaemia revisited. J Inherit Met Dis 2006;29:516-525.
– Jacobs C, Schewistr S, Dorman B. Galactitol in Galactosemia. Eur J Ped 1995;154:S20-
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La galactosa y galactitol urinarios son útiles para el seguimiento clínico de los pacientes
afectos de galactosemia clásica. En los sujetos no tratados la excrección de ambos meta-
bolitos es mucho más alta que en los no afectos, pero no guardan relación exacta entre
ellos. Tras el tratamiento la excrección de galactosa se normaliza, pero el galactitol se sigue
manteniendo en niveles superiores a los de los sujetos sanos. Lo mismo sucede con los nive-
les plasmáticos.
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– Schweitzer-Kranyzs S. Early diagnosis of inherited metabolic disorders towards impro-
ving outcome: the controversial issue of galactosaemia.
Se estudian las diferencias entre los sujetos diagnosticados por screening y se concluye que
las complicaciones a largo plazo no varían. Únicamente aquellos que el tratamiento dieté-
tico se comenzó muy tardiamente tienen una peor evolución.
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galactosemia. Galactosaemia Steering Group Arch Dis Child 1999;80:93-6.
El Galactosaemia Steering Group del Reino Unido se propone tras hacer un registro nacio-
nal valorar la frecuencia y principales hechos clínicos, métodos diagnósticos y tratamien-
tos. Se hace una revisión de los problemas ginecológicos y de su manejo que es consensua-
do por la Sociedad de Endocrinología y Diabetes.
– Weese SJ, Gosnell K, West P, Gropper SS. Galactosa content of baby food meats: con-
siderations for infants with galactosemia. J AM Diet Assoc. 2003;103 (3):373-5.
38. Glucogenosis
M. Martínez-Pardo
INTRODUCCIÓN
El glucógeno
La glucosa es la fuente principal de energía celular en los mamíferos, sien-
do indispensable para el metabolismo energético neuronal. Para poder sumi-
nistrar continuamente glucosa a los tejidos, y no depender de la ingesta conti-
nua de glucosa, esta se almacena en las células en forma de glucógeno.
El glucógeno es un polímero de glucosa formado básicamente por gluco-
sas unidas por enlaces glucosídicos α1-4 que forman la llamada amilosa, en la
cual, y cada 4-10 enlaces α1-4, se unen otras glucosas con enlaces glucosídicos
α1-6 formando una estructura muy similar a la amilopectina. Esta estructura bási-
ca ocupa el menor espacio posible en las células, plegándose sobre sí misma, y
se almacena en forma de rosetas en el hígado (partículas α de glucógeno) o bien
en forma más alargada en el músculo (partículas β de glucógeno).
Síntesis del glucógeno (glucogenogénesis): de glucosa al glucógeno pasando

por glucosa-6-fosfato
La glucosa se convierte en glucosa-6-fosfato (G6P), a partir de la cual la
síntesis de glucógeno se resume en la figura 1. La regulación de la síntesis de glu-
cógeno queda recogida en la figura 2.
Una vez sintetizado el glucógeno, queda almacenado en todos los órganos
especialmente en los hepatocitos, en el músculo esquelético, en los eritrocitos, etc.
para ser utilizado en su degradación como fuente de síntesis de glucosa y energía.
Degradación del glucógeno (glucogenolisis): del glucógeno a la glucosa

pasando por G6P
El glucógeno se degrada para formar glucosa-1-fosfato (G1P) y glucosa (Fig.
3), por acción de dos enzimas:
A. Sistema glucógeno fosforilasa (fosforilasa): que hidroliza los enlaces α1-4 de
una rama de amilosa y libera glucosa-1-fosfato (G1P). Cuando en la cade-
na de amilosa quedan 3-4 moléculas de glucosa en enlace α1-4, la fosforila-
sa deja de hidrolizar y entra en acción la enzima desramificante. La fosforila-
sa y la GS, son enzimas altamente regulables (Fig. 2).
B. Sistema de la enzima desramificante (oligo α1-4, 1-4 glucotransferasa +
1-6 glicosidasa) que tiene dos actividades diferentes:
a. Actividad oligo α1-4, 1-4 glucotransferasa: corta las tres últimas gluco-
sas de la rama de amilosa y las transporta y une a otra rama de amilosa
en posición α1-4. Esta función aumenta el número de glucosas sobre las
440 M. Martínez-Pardo
Figura 1. Síntesis del glucógeno.
Figura 2. Activación e inhibición de los sistemas glucógeno sintasa y glucógeno fosforilasa.
que la fosforilasa puede actuar de nuevo.

b. Actividad α1-6 glicosidasa: hidroliza el enlace α1-6 de la amilopectina,
liberando una molécula de glucosa.
La G1P se convierte en G6P por la actividad PGM, ya que es bidireccional.
La G6P seguirá diferentes caminos metabólicos dependiendo del tejido donde
se encuentre.
A nivel lisosomal existe una amilasa ácida que hidroliza el enlace α1-4 de las
maltosas que llegan al lisosoma. La deficiencia de la amilasa ácida lisosomal, da
lugar a un cuadro grave, generalizado, de depósitos lisosomales de maltosas, que
simulan anatomopatológicamente el depósito de glucógeno (tinción PAS +) y que
se conoce con el nombre de glucogenosis II, que no se va tratar en este escrito.
Glucogenosis 441
Figura 3. Degradación de glucógeno:

A) Glucosas que pueden llegar a ser G1P por la hidrólisis de la fosforilasa
B) Glucosa que queda libre por hidrólisis de la enzima desramificante sobre el enlace α1-6
La encrucijada de la glucosa-6-fosfato
El glucógeno se sintetiza a partir de la glucosa-6-fosfato, a la que se llega
desde muy diferentes precursores y vías metabólicas (Fig. 4):
- Desde la glucosa circulante procedente fundamentalmente de la ingesta: por
fosforilación en carbono 6 por la glucokinasa hepática o las hexokinasas de otros
tejidos (músculo, eritrocitos, astrocitos, leucocitos... distintos al hepatocito).
- Desde otros monosacáridos: galactosa y fructosa (solo en el hepatocito).
- Desde la alanina y piruvato por la gluconeogénesis, solo en el hepatocito.
- Desde los triglicéridos-glicerol: por la gluconeogénesis del hepatocito.
El glucógeno se degrada en todas las células del organismo (excepto en las
neuronas) para formar glucosa-6-fosfato como producto final, la cual sigue dife-
rentes caminos dependiendo del tejido donde se forme:
A. En el hepatocito, la G6P procedente de la degradación del glucógeno, se defos-
forila por la glucosa-6-fosfatasa, sale al torrente sanguíneo y se distribuye para
el consumo energético especialmente en el sistema nervioso central.
Es muy importante saber que en el hepatocito la G6P:
1. Se transporta a los microsomas por el transportador de la G6P.
2. Se defosforila por la glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa), produciendo fosfato
(Pi) y glucosa, que a su vez salen al citoplasma por transportadores espe-
cíficos.
3. Desde el citoplasma, la glucosa sale al torrente sanguíneo a través del
transportador de membrana citoplasmática del hepatocito, GLUT 2.
B. En el eritrocito la G6P a través de la glicolisis se convierte en piruvato y lac-
tato y este último sale al torrente sanguíneo. Además, la G6P, a través del
metabolismo de las pentosas, se utiliza en la síntesis de ribosa-5-fosfato y en
el metabolismo de las purinas.
Figura 4. La encrucijada de la glucosa 6 fosfato en el hepatocito: sus relaciones con la glucosa 6

fosfatasa (exclusiva del hepatocito), con la glucogenogénesis, con la gluconeogénesis a partir
del piruvato, fructosa y glicerol y con el ciclo de las pentosas.
C. En el músculo, la G6P se utiliza para conseguir la energía inmediata, en forma

de ATP, en los primeros minutos de contracción muscular a través de la gli-
cólisis y de las reacciones red-ox del ciclo de Krebs y de la cadena respira-
toria mitocondrial. Si el músculo continúa en ejercicio, la fuente de energía
para el mismo se tomará a través del lactato circulante, procedente de la gli-
colisis de los hematíes, de la alanina circulante y de los ácidos grasos libres.
Es decir, la G6P procedente de la degradación del glucógeno muscular, se
utiliza íntegramente en la obtención de la energía necesaria para contraer el
músculo en los primeros minutos de ejercicio muscular, a partir de los cua-
les la energía precisa para mantener un ejercicio muscular se obtiene de otros
orígenes y no del glucógeno muscular.
Otros tejidos: en otros tejidos con presencia de mitocondrias, la G6P se utiliza
íntegramente en la consecución de sus necesidades energéticas en forma de ATP.
De todo lo anteriormente expuesto podemos deducir la importancia regu-
ladora que tiene la síntesis y degradación de la G6P y que hemos venido en lla-
mar “la encrucijada de la G6P” en este trabajo.
Pruebas funcionales para el estudio de las alteraciones del metabolismo del

glucógeno
Sobrecarga de glucosa para lactato (Fig. 5)

Se utiliza para diferenciar la deficiencia de enzimas glucógeno génicos (GS-
PGM), con deficiencia de enzimas gluconeogénicos y para diferenciar la deficien-
Glucogenosis 443
Sujetos sanos
Defectos de glucogenogénesis
7 Glucogenosis I
Glucogenosis III
6 Glucogenosis IV
Citopatías mitocondriales
Lactato mmol/L (mM)
0
Basal 30 min 60 min 90 min 120 min
Figura 5. Sobrecarga de glucosa para lactato. A) En sujetos sanos el lactato basal es < 2,5 mM y
el incremento del lactato en cualquier tiempo respecto al valor basal es inferior a (+) 0,5 mM.
B) En la glucogenosis I: la sobrecarga de glucosa produce disminución del lactato. En la gluco-
genosis III el incremento del lactato es (+) y > 0,5 mM. En la glucogenosis VI la curva está den-
tro de la normalidad. C) En defectos de la glucogenogénesis, desde un lactato basal normal, el
incremento máximo del mismo suele ser > (+) 3 mM. D) En las citopatías mitocondriales, se
parte de un lactato alto y el incremento de lactato es > (+) 0,8 mM.
cia de glucosa-6-fosfatasa (glucogenosis I) de la deficiencia de la enzima desra-

mificante (glucogenosis III). En las deficiencias de GS, PGM y enzima desramifi-
cante, la sobrecarga de glucosa aumenta el lactato. En las deficiencias de enzi-
mas de la gluconeogénesis y en la glucogenosis I el lactato disminuye, post-
sobrecarga de glucosa.
Técnica: tomamos una vía venosa o arterial para extracciones, sin man-
guito; a tiempos basal y a 30, 60, 90 y 120 minutos postingesta oral de gluco-
sa (1 g/kg al 10% en agua, máximo 50 g) se extrae sangre para glucemia y lac-
tato. Los valores de lactato de la figura 6 explican varias posibilidades de
diagnóstico.
Test del glucagón para síntesis de glucosa

Se utiliza para diferenciar la glucogenosis I de la III. En hipoglucemia y/o
no más de 4 h de ayuno poner glucagón i.m a dosis de 0,03 mg/kg (máximo 1
mg) y valorar glucemias a 15-30-60-90 y 120 min. En la glucogenosis III (defi-
ciencia de la enzima desramificante) aumenta la glucemia más de 30 mg/dl
respecto a la basal secundariamente a la activación de la fosforilasa que está nor-
mal. En la glucogenosis I no hay aumento de glucemia, pero sí hay aumento
de lactato coincidente, ya que el exceso de G6P, procedente de la actividad
fosforilasa sobre el glucógeno, se deriva por glicolisis a lactato. Esta prueba
apenas se utiliza actualmente, por el riesgo que conlleva la hipoglucemia en la
glucogenosis I.
Sujetos sanos: lactatos

Deficiencia de fosforilasa muscular:
lactatos
22 Sujetos normales: amonios
Deficiencia de fosforilasa muscular:
20
amonios
Amonio en μmol/L (μM) x 100
18
Lactato en mmol/L (mM)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Basal 0 min 2 min 5 min
Figura 6. Test de isquemia ejercicio. Valoración de amonio y de lactato, basal y postejercicio en ana-
erobiosis. A). En sujetos sanos: el lactato puede multiplicar x 5 los valores basales, y el amonio al
menos triplica los valores basales. B) En las deficiencias de fosforilasa muscular y en los defectos
de glicolisis muscular el amonio puede aumentar hasta 50 veces los valores basales, mientras que
no hay síntesis de lactato en el ejercicio anaerobio. Los valores basales normales son: lactato < 2,5
mM y amonio < 50 µmol/L. Nota: los valores de amonio en la gráfica están en (µmol/L x 100).
Sobrecarga de galactosa para glucemia y lactato

Confirma funcionalmente la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa hepática (glu-
cogenosis I). Se hace igual que la sobrecarga de glucosa oral, dando galactosa
anhidra a dosis de 1 g/kg y valorando glucemia y lactato.
Test de isquemia ejercicio para lactato y amonio (Fig. 6)

Se efectúa para valorar funcionalmente las glucogenosis musculares (deficien-
cia de fosfoglucomutasa muscular, deficiencia de fosforilasa muscular, deficien-
cia de enzimas de glicolisis muscular). En el ejercicio anaerobio, el músculo blo-
quea el paso de piruvato a la mitocondria, por lo que al hacer un ejercicio violento
muscular en isquemia durante poco tiempo, el músculo toma su glucógeno y lo
convierte en lactato. La valoración del amonio al unísono nos dice si la prueba está
bién hecha o no, ya que en anaerobiosis el ejercicio muscular produce amonio.
Técnica: tomamos la vena cefálica de uno de los brazos, y en reposo se toman
muestras basales (sin manguito) para amonio y lactato en sangre. Posteriormen-
te, se pone el manguito de tensión arterial en el brazo y se hincha hasta que deje-
mos de palpar la arteria radial. El sujeto comienza a hacer ejercicio muscular con
cierre y apertura de la mano sobre algún objeto, hasta la extenuación del grupo
muscular de la mano y antebrazo (suele durar de 1 a 2 minutos). Al finalizar el
trabajo muscular por cansancio, se considera tiempo 0 min, y se quita el man-
guito de presión arterial. Se extrae sangre para amonio y lactato en tiempos 0,
2 y 5 minutos después de quitar el manguito de presión. La figura 6 ilustra la nor-
Glucogenosis 445
malidad y un paciente con deficiencia de fosforilasa muscular. Esta prueba es

dolorosa y es solo valorable desde los 7 años, antes es muy difícil ejecutarla pues
los niños no cooperan bien.
ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DEL GLUCÓGENO. GLUCOGENOSIS

Llamaremos glucogenosis a un conjunto de enfermedades derivadas del mal
funcionamiento del metabolismo del glucógeno, tanto en su síntesis como en su
degradación.
Los órganos diana donde se expresan clínicamente los defectos del metabo-
lismo del glucógeno van a ser por su importancia y frecuencia: hígado, múscu-
lo, riñón y hematíes.
Históricamente han sido tipificadas con numeración romana I -II -III -IV -V
-VI -VII -IX, pero me parece más razonable ir describiéndolas a partir de la llega-
da de la glucosa a los órganos después de una comida. Veremos primero las alte-
raciones de la glucogenogénesis, seguiremos con las de la glucogenolisis, entra-
remos en la encrucijada de la G6P y terminaremos con las alteraciones de la
glicólisis muscular.
1. Glucogenosis por deficiencias en la síntesis de glucógeno: se resumen en la
tabla I.
2. Glucogenosis por alteraciones en la degradación del glucógeno se resu-
men en las tablas IIA, IIB y IIC.
3. Glucogenosis por alteraciones en la encrucijada de la glucosa-6-fosfato (G6P).
Deficiencia de la actividad del sistema glucosa-6-fosfatasa, “glucogenosis I”,
enfermedad de von Gierke (Fig. 4).
Se afecta la defosforilación de la G6P por la glucosa-6-fosfatasa microsomal.
Así, no solo se afecta la síntesis de glucosa a partir de glucógeno, sino que tam-
bién se afecta el último paso de la gluconeogénesis a partir de galactosa-fructo-
sa-glicerol y alanina. Es decir, la síntesis neta de glucosa a partir de cualquier sus-
trato está afectada, y sin embargo la concentración neta intracelular de G6P está
muy aumentada.
1. Fisiopatología, clínica y datos de laboratorio

a. La síntesis neta de glucosa está disminuida/anulada = HIPOGLUCEMIA.
b. La concentración neta de G6P intracelular está aumentada, lo cual sig-
nifica.
Derivarla por glicolisis a:
b1. Piruvato: aumento de lactato: ACIDOSIS LÁCTICA.
Aumento de acetil CoA malonil CoA-HIPERCOLESTEROLEMIA.
Aumento de alanina = HIPERALANINEMIA.
b2. Derivarla hacia la vía de las pentosas = HIPERURICEMIA que, junto a
una disminución de eliminación del úrico por riñón (al competir con
el exceso de lactato), hace que la hiperuricemia sea mayor.
b3. activa la glucógeno sintasa, aumenta la síntesis de glucógeno de
nuevo, así como su depósito condicionando una HEPATOMEGALIA
TABLA I. Glucogenosis por deficiencias o alteraciones en la síntesis del glucógeno 446
Nombre(s) Diagnóstico
Órganos afectados Enzima afectado y diagnóstico
Función afectada Gen codificante Síntomas clínicos Alteraciones analíticas Pruebas funcionales diferencial Tratamiento Observaciones
Glucogenosis 0 Glucog. sintasa Hipoglucemia En ayuno: hipoglucemias, Sobrecarga de glucosa: Estudios del gen codificante. Comidas frecuentes Poco frecuente
Hígado Gen: Cr. 12p12.2 Sin hepatomegalia hipercetósicas (ácidos grasos libres sobre un lactato basal Actividad en biopsia hepática ricas en hidratos
Síntesis de glucógeno Sin organomegalias (mM)/cetónicos (mM) en plasma normal, hay un incremento de carbono
Sin miopatía < 0,5), sin aumento de: lactato, de lactato de al menos (+) DxD: 1) Citopatías
Sin miocardiopatía úrico, ni triglicéridos. 2-4 mM (Fig. 6) mitocondriales (Fig. 6)
Función hepática normal 2) Defectos del metabolismo

Cetosis siempre ++, persistente de la utilización de cuerpos
cetónicos
Glucogenosis IV Enz. ramificante Clásica: desde 3º m Citolisis hepática, con colostasis. No se evidencia patología Para todos los fenotipos: No lo hay Glucógeno anómalo:
Amilopectinosis Gen: Cr. 3p14 Hipotonía muscular Datos de cirrosis hepática. en las pruebas funcionales Biopsia hepática: amilopectina
5/6/08
Andersen Hígado y bazo: ++ Glucosa y lactatos normales descritas en este capítulo 1) Anatomía patológica
Hígado-músculo Desnutrición, ascitis, La CK puede estar alta 2) Actividad enzimática Trasplante hepático Diagnóstico prenatal:
Glucógeno anómalo hipertensión portal en las formas actividad enzimática y
Suave: hepática Solo se afecta función hepática hepáticas puras genética molecular en
09:40
Neuromuscular grave: Miocardiopatía hipertrófica DxD: vellosidades coriales

Hipotonía muscular Aumento de CK Hepatopatías cirrogénicas
ROT: (- -)
Miocardiopatía hipertrófica
Variantes intermedias Afectación hepática y neuromuscular variable
Glucogenosis por Fosfoglucomutasa Miopatía CK +++ La sobrecarga de glucosa Actividad PGM en eritrocitos No lo hay Poco frecuente
Página 446
deficiencia de PGM (PGM) Eritropatía: hemolisis Anemia hemolítica como en la deficiencia de y en biopsia muscular
Músculo y eritrocitos Sin hepatopatía Función hepática normal sintetasa (Figura 6)
Utilización del Test de isquemia ejercicio:
glucógeno no aumenta el lactato
++: aumentado; - -: disminuido; CK: creatín kinasa.
M. Martínez-Pardo
TABLA IIA. Alteraciones de la degradación del glucógeno: deficiencia de fosforilasa b kinasa (FbK)(5,6). La fosforilasa b kinasa activa a la glucógeno fosforilasa.
La FbK se expresa en diferentes tejidos con isoenzimas distintos, codificados por genes diferentes. Su deficiencia da lugar a la denominada glucogenosis IX
cuyos fenotipos dependen del gen afectado. Esta tabla resume la relación fenotipo/genotipo de la glucogenosis IX.
Glucogenosis
Subtipos Tejidos afectados Tipo de herencia Gen mutado/Subunidad Síntomas líderes
IX a1 Hígado y eritrocitos Ligada al X (Xp22) PHKA2/αL

Hepatomegalia, retraso del
crecimiento, aumento de
transaminasas, colesterol,
IX a2 Hígado, Ligada al X (Xp22) pero PHKA2/αL
triglicéridos e hipercetosis en
Normal o aumentada mutaciones diferentes
ayuno. Hipoglucemia variable
en eritrocitos
5/6/08
IX b (β) Hígado,músculo, y eritrocitos Autosómica PHKB/β Hepatomegalia, retraso del

crecimiento e hipotonía
muscular
09:40
IX c (γ) Hígado, células sanguíneas Autosómica PHKG2/γTL Igual que la forma IX α1 pero
de evolución más grave con
cirrosis hepática
IX d (δ) Muscular exclusiva Ligada al X PHKA1/αM Intolerancia al ejercicio,

fatigabilidad muscular,
Página 447
mioglobinuria, atrofia muscular
IX e Muscular Autosómica ? Síntomas musculares
IX f Miocardio exclusivamente Autosómica? ? Casos esporádicos. Todos

fallecidos
447
TABLA IIB. Glucogenosis por alteración en la degradación del glucógeno. Deficiencia de fosforilasa(7-11). Hay dos genes que codifican la actividad glucógeno 448
fosforilasa: PGYL (hepática) y PGYM (muscular). Dependiendo de qué gen esté afectado, la sintomatología será hepática o muscular.
Nombre Gen afectado Síntomas Analítica Pruebas Diagnóstico Tratamiento

Enzima afectado funcionales Diagnóstico
Organos afectados diferencial
Glucogenosis VI Gen PGYL. Hepatomegalia (mayor o Aumento de GOT y Normales Actividad fosforilasa Sintomático y de
(Enfermedad de Cr 14q21-q22 menor pero siempre) GPT. Lactato normal en biopsia hepática mantenimiento de
Hers) Sin nefromegalia Urico normal Glucógeno en glucemias La dieta
Sin esplenomegalia Hipoglucemia hígado del 9-11% hiperproteica

Fosforilasa hepática Sin miopatía normocetósica*, sin del peso de hígado mantiene glucemias.
Hipoglucemia: no siempre. hiperlactacidemia en seco Las grasas
Acúmulo de A veces asintomático pero Discreto aumento Estudio mutaciones poliinsaturadas
5/6/08
glucógeno siempre hepatomegalia de colesterol y gen normalizan colesterol.

exclusivamente en triglicéridos Dx Diferencial Evitar ayunos
hígado otras glucogenosis Evolución buena
09:40
Glucogenosis V Gen PGYM: Intolerancia al ejercicio, Aumento de GOT y Test de Actividad fosforilasa Ejercicio suave.
(Enfermedad de Mc Cr. 11q13-qter calambres musculares. CK isquemia muscular deficiente Evitar ejercicio
Ardle) R49X: frecuente Mioglobinuria. Suelen No hay hemolisis ejercicio violento.
K608K, Y573X y tolerar ejercicio m. No patológico: Estudio mutaciones NO hay tratamiento
Fosforilasa muscular c1876 G>A en toleran el ejercicio violento y No aumen- gen específico
españoles. de corta duración (carrera al ta lactato y
Página 448
Acúmulo de sprint, escaleras). El aumenta

glucógeno moderado se tolera bien. mucho el
exclusivamente en Nunca afectación hepática amonio
músculo esquelético (Fig. 7)
*Normocetosis = relación ácidos grasos libres (mM)/cuerpos cetónicos (mM) entre 0,5 y 1,2.
M. Martínez-Pardo
TABLA IIC. Alteraciones de la degradación del glucógeno: eficiencia de la enzima desramificante.
Nombre Enzima afectado Síntomas Analítica Pruebas Diagnóstico Tratamiento

Organos afectados funcionales Diagnóstico
Glucogenosis
Función afectada diferencial
Glucogenosis III a Desramificante Hepatomegalia grande, Aumento de: GOT, Sobrecarga Act. enzimática y Evitar hipoglucemia.
Dextrinosis límite, Cr 1p21 dura, sin nefromegalia, sin GPT, CK y úrico, de glucosa contenido del Dieta rica en
Enfermedad de esplenomegalia. hiper β−lipoprotei- para glucógeno: proteínas mejora

Forbes o Cori Hipoglucemia de ayuno nemia con colesterol lactato: Biopsias hepática/ tolerancia al ayuno.
(desde las 3 h de ayuno) muy alto pero con aumenta muscular. El acúmu- La hepatopatía y la
Hígado-músculo y Hepatopatía con cirrosis, triglicéridos no tanto éste lo de glucógeno es > tolerancia al ayuno
5/6/08
miocardio fibrosis y adenomas Puede no haber 12% del peso en mejoran con la
Síntomas de miopatía acidosis láctica pero seco, y es anómalo edad. La miopatía
Se afecta la hidrolisis (calambres, cansancio el lactato aumenta Dx prenatal: empeora en la edad
del enlace α1-6. muscular, mioglobinuria) tras ingesta de actividad enzima en adulta.
09:40
Hay depósito de que aumen con la edad. glucosa (amniocitos y vellos. No se recomienda
glucógeno anómalo Miocardiop. hipertrófica coriales) trasplante hepático
El 78% en forma Dx diferencial con salvo en cirrosis y
hepatomuscular (III a) otras glucogenosis. hepatocarcinomas.
Página 449
Glucogenosis III b Desramificante Síntomas exclusivos La CK es normal. El Igual que La actividad Igual que en III a
Cr 1p21. hepáticos sin afectación resto igual que en en la desramificante está
Hígado solamente muscular. La miocardiopatía III a III a afectada en el
aparece en la edad adulta. hígado y puede ser
Igual que en IIIa normal en el
músculo
449
PROGRESIVA con muy discreto aumento de glucógeno (suele ser del

orden de 4,5-6% del peso de hígado desecado), pero con degene-
ración grasa y discreta fibrosis.
c. HIPERTRIGLICERIDEMIA que aumentan tras el estímulo del glucagón
sobre los adipocitos saliendo los triglicéridos al torrente sanguíneo, donde
se hidrolizan, sintetizando glicerol y ácidos grasos libres. El exceso de gli-
cerol circulante se contabiliza como triglicéridos, ya que el método de
laboratorio de valoración de estos valora el glicerol.
d. El aumento de malonil CoA inhibe el paso de ácidos grasos de cadena
larga desde el citoplasma del hepatocito a la mitocondria para ser β oxi-
dados. Esto hace que, por un lado, el exceso de ácidos grasos libres se
deposite en el citoplasma de los hepatocitos y condicione ESTEATOSIS
hepática importante; y, por otro, la ausencia de oxidación mitocon-
drial da lugar a una deficiencia de producción de acetil CoA, y secunda-
riamente a una deficiencia de síntesis de cuerpos cetónicos que se tra-
duce en CETONEMIAS no demasiado altas en hipoglucemia, aunque la
relación de ácidos grasos libres (mM) en plasma/cuerpos cetónicos (mM)
en plasma está entre 0,5-1,3.
2. Genética: para que la G6P se defosforile hacen falta 4 componentes: la glu-

cosa-6-fosfatasa, el transportador de G6P microsomal, el transportador de
fosfato/pirofosfato microsomal y el transportador microsomal de glucosa.
Cualquier defecto en uno de ellos significa que la glucosa-6-fosfato no se
puede defosforilar.
Etiología de la deficiencia funcional de la glucosa-6-fosfato:
a. Deficiencia de la glucosa-6-fosfatasa: el gen codificante de la G6Pasa,
situado en el cromosoma 17q21, está alterado. Si esto ocurre, el cuadro
clínico se cataloga con el nombre de glucogenosis I a. Las mutaciones
más frecuentes encontradas en la población española son: R83C, D38V,
Q54P, R170 X y S298P.
b. Alteración del transportador microsomal de la G6P, cuyo gen codifi-
cante está en el cromosoma 11q23. Si esto ocurre, el cuadro clínico se
cataloga con el nombre de glucogenosis I b. Dos mutaciones, G339C y
1211 del CT parecen prevalecer en la raza caucásica.
c. Alteración del transportador microsomal de fosfato/pirofosfato, cuyo gen
codificante aún no está aislado, y que se conoce con el nombre de glu-
cogenosis I c.
d. Alteración del transportador microsomal de la glucosa, aún no demos-
trada y que se conoce con el nombre de glucogenosis I d.
3. Complicaciones de la glucogenosis I: se han observado muchas complica-

ciones en los pacientes diagnosticados de glucogenosis I, tales como:
- Adenomas hepáticos, únicos o múltiples, a partir de la 2ª década de vida.
En nuestra experiencia, dos pacientes con glucogenosis I b fallecidos a
Glucogenosis 451
los 4 y 6 años de vida presentaban múltiples adenomas hepáticos en el

estudio necrópsico, que no habían sido localizados en ecografías o en
tomografía. La aparición de adenocarcinoma (α-fetoproteína aumenta-
da) obliga al trasplante hepático.
- Fracaso renal progresivo: secundario a glomeruloesclerosis y a fibrosis
intersticial renal con hiperaminoaciduria, hipercalciuria, hipouricosuria
y proteinuria.
- Gota: por hiperuricemia.
- Xantomas.
- Pancreatitis: se cree que producida por la hiperlipidemia de estos pacien-
tes.
- Anemia, leucopenia y neutropenia: sobre todo en los pacientes con el tipo
Ib, en los que también puede haber enfermedad inflamatoria intestinal.
- La osteopenia por hipercalciuria, la arterioesclerosis por sus alteraciones
lipídicas, y los ovarios poliquísticos, son otras alteraciones que podemos
observar en la evolución de pacientes diagnosticados de glucogenosis I.
4. El diagnóstico se efectúa valorando la actividad de la glucosa-6-fosfatasa en

biopsia de hígado sin congelar. En una primera aproximación y después de
hacer un homogenado de la muestra hepática de forma manual, se valora en
dicho homogenado la actividad de la glucosa-6-fosfatasa. Si ésta está dismi-
nuida o es nula, el homogenado hepático se congela y descongela o se soni-
ca, para romper las membranas microsomales y la actividad de la glucosa-6-
fosfatasa se vuelve a valorar de nuevo, en el homogenado final. Si sigue estando
muy disminuida o nula podemos decir que estamos ante una glucogenosis I
a; si la actividad después de congelar y descongelar es normal respecto a los
controles podemos decir que estamos ante una glucogenosis I b,c o d. Esto
es muy complejo de llevar a cabo; por ello, en la actualidad se tiende al
estudio de las mutaciones del gen, que al ser un método no invasivo para el
paciente es una opción óptima para los pacientes con glucogenosis I a y I b.
5. Tratamiento:
a. Tratamiento dietético: en aras de prevenir la hipoglucemia y evitar en lo
posible los trastornos metabólicos. Recomendamos loa polímeros de glu-
cosa (almidones de maíz y de arroz). Recomendamos no utilizar sacaro-
sa ni glucosa anhidras para la dieta alimenticia oral en cualquier edad,
así como utilizar leche en cantidad no superior a 0,5 L/24 h en pacien-
tes con edad superior a 2 años.
b. Tratamiento médico: allopurinol a dosis de 10 mg/kg/día (dosis máxi-
ma 300 mg/día) con úrico en sangre superior a 6 mg/dl; bicarbonato
sódico para alcalinizar orina y mantenerla a pH de 7-7,5.
c. Tratamiento de las complicaciones: el mejor tratamiento preventivo para
todas ellas, es hacer una dieta adecuada. La utilización del factor de esti-
mulación de neutrófilos, en pacientes con glucogenosis I b, con neutro-
penia y cuadros infecciosos y/o enfermedad inflamatoria intestinal, ha

mejorado ostensiblemente los procesos infecciosos, reduciendo su mor-
bilidad y la gravedad de los procesos. La tendencia al sangrado, por alte-
raciones metabólicas intraplaquetarias que conducen a una alteración
de su funcionalidad, se recupera extraordinariamente bien regulando la
alimentación con aporte continuo nasogástrico.
d. Trasplante de órganos: el trasplante hepático está indicado en presencia
de hepatocarcinoma o en pacientes con mala respuesta al tratamiento
dietético. El trasplante hepático no mejora la sintomatología renal, ni las
alteraciones de las células sanguíneas en la glucogenosis I b.
e. Terapia génica: está en sus comienzos.
Glucogenosis musculares por defectos de la glicólisis muscular

En la mayoría de ellas suele haber afectación del hematíe con una anemia
hemolítica intraeritrocitaria, ya que los enzimas de la glicolisis son los mismos en
el hematíe que en el músculo. Puede no haber anemia, pero siempre hay hemo-
lisis. Se han descrito varias enfermedades que la producen: las deficiencias de fos-
foglicerato kinasa (herencia ligada al X), fosfoglicerato mutasa (autosómica rece-
siva), lactato dehidrogenasa (autosómica recesiva), pero la más representativa de
todas ellas es la:
Deficiencia de la fosfo fructo kinasa (PFK) muscular, “glucogenosis VII”,

enfermedad de Tarui
1. Generalidades: la PFK tiene tres isoenzimas: muscular (M), hepática (L) y pla-
quetaria (P), codificadas en tres cromosomas diferentes. La PFK muscular está
compuesta por cuatro subunidades M que están codificadas en un gen loca-
lizado en el cromosoma 12. La PFK de los eritrocitos es un híbrido entre PFK
M y PFK L, cuyos genes están localizados en los cromosomas 12 y 21, res-
pectivamente. Las mutaciones en el gen PFK M son las causantes de la glu-
cogenosis VII que tiene una incidencia muy alta en judíos Ashkenazi.
2. Presentación clínica y datos de laboratotio: se caracteriza por: la intoleran-
cia al ejercicio, especialmente el de corta duración y gran intensidad (subi-
da-bajada escaleras, correr al sprint); calambres musculares, hipotonía mus-
cular, músculos blandos e hinchados después de un ejercicio, así como
mioglobinuria masiva. Analíticamente hay aumento de CK, y posiblemente
de bilirrubina, pudiendo haber hiperuricemia (después de algún ejercicio que
produzca una crisis de rotura muscular). El test de isquemia ejercicio es super-
ponible al que encontramos en el McArdle, no habiendo aumento de lac-
tato, pero sí de amonio.
3. El diagnóstico se efectúa valorando la actividad PFK en el músculo. La acti-
vidad PFK en los eritrocitos se encuentra disminuida aproximadamente en
un 50%.
4. No hay tratamiento efectivo. Irá encaminado a evitar los episodios de mio-
globinuria, efectuar ejercicio pausado y no violento, alopurinol si hubiere
Glucogenosis 453
hiperuricemia y controlar la posible presencia de cálculos vesiculares secun-

darios a la hemólisis.
Síndrome de Bickel-Fanconi con glucogenosis hepatorrenal

Se debe a la deficiencia del trasportador GLUT 2 de membrana citoplasmá-
tica. Este se expresa en el hígado, páncreas, riñón y enterocitos y afecta al trans-
porte de piranosas, glucosa y galactosa, no afectando al de furanosas, fructosa.
El gen codificante del GLUT 2, está localizado en el cromosoma 3q26.1-q26.3,
habiéndose detectado varias mutaciones. Clínicamente los pacientes presentan:
una hepatomegalia, nefromegalia, abdomen prominente y disminución del desa-
rrollo estaturoponderal. Analíticamente presentan hipoglucemia, hiperuricemia,
hiperlipidemia, microalbuminuria (como los pacientes con glucogenosis I), y ade-
más raquitismo, glucosuria, galactosuria (si toman lactosa), fosfaturia, bicarbo-
naturia y aminoaciduria generalizada, que reflejan una alteración de la función
del túbulo renal proximal.
El tratamiento es sintomático recomendando dar fructosa como fuente de
hidratos de carbono y una dieta cetogénica para aprovechar la gluconeogénesis
que está intacta. Se administrará vitamina D3 y calcio, así como todo aquello nece-
sario para corregir las pérdidas urinarias, bicarbonato, fosfatos, proteínas, etc.
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101-1016.
39. Colangitis esclerosante primaria

INTRODUCCIÓN
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepatobiliar pro-
gresiva, de etiología desconocida, aunque generalmente atribuida a un proce-
so autoinmune, en el que los factores genéticos tienen un papel importante y
que se caracteriza por la inflamación crónica y fibrosis de los conductos biliares
intra y/o extrahepáticos que ocasionan la estenosis de los mismos. El proceso
inflamatorio y fibrosante puede alcanzar tanto a los conductos pequeños como
a los grandes, de forma que los pequeños conductos intrahepáticos se oblite-
ran y estenosan evolucionando hacia su destrucción y desaparición. La dilatación
focal de los conductos biliares próxima a la zona de estenosis, proporciona el
característico aspecto arrosariado de la vía biliar en la colangiografía, imagen
esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Los hallazgos histológicos son
muy variables y menos llamativos que los radiológicos, siendo la presencia de
fibrosis concéntrica periductal la de más valor diagnóstico. La enfermedad pro-
gresa hacia el desarrollo de una cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia
hepática y constituye una indicación de trasplante hepático en niños.
La colangitis esclerosante es una enfermedad poco frecuente, que afecta a
pacientes de cualquier edad, pero su diagnóstico es más frecuente en adultos
jóvenes entre los 18 y los 35 años de edad. La prevalencia de la CEP en la pobla-
ción general, salvando las diferencias geográficas, es de 2,4-5,5 pacientes/100.000
habitantes. La incidencia de la enfermedad varía también según las diferentes
regiones del mundo. En Europa, la incidencia documentada es de 0,9 y de 1,3
casos/100.000 habitantes/año en el Reino Unido y en Noruega, respectiva-
mente. El más reciente estudio poblacional realizado en Canadá, refiere una inci-
dencia de 0,92 casos/100.000/año, con una mayor frecuencia en hombres,
1,01/100.000/año, que en mujeres, 0,84/100.000/año, pero sin diferencias sig-
nificativas en cuanto a la distribución por sexos. Las más importantes series pediá-
tricas publicadas, incluyen un número variable de niños, entre 30 y 50 aproxi-
madamente en periodos de seguimiento de 15-20 años. La incidencia de la
CEP en la población pediátrica en el citado estudio canadiense es de 0,23
casos/100.000/año. En los niños, la distribución por edades va desde el perio-
do neonatal hasta la edad juvenil, pero se diagnostica más frecuentemente en la
segunda década de la vida, con predominio en varones. La verdadera incidencia
de la enfermedad en la edad pediátrica está probablemente subestimada, pero
su diagnóstico es cada vez más frecuente debido, por un lado, a una mayor con-
cienciación respecto a la entidad y, por otro, a una mayor difusión de los medios
diagnósticos, en particular la de una técnica muy útil y no invasiva como es la
colangio-resonancia magnética.
Como en los adultos, también en niños la asociación de la colangitis escle-

rosante primaria con la EII es frecuente, en un porcentaje variable que oscila
del 30 al 80% en las diferentes series pediátricas publicadas. El diagnóstico de la
EII en los niños que padecen una CEP ha aumentado en los últimos años en rela-
ción probable con la realización rutinaria de colonoscopia en estos pacientes
incluso en ausencia de síntomas. La asociación predominante es la de la colitis
ulcerosa (CU) en aproximadamente el 80% de los casos en los que la EII está pre-
sente, y menos frecuentemente con una enfermedad de Crohn (EC) o una coli-
tis indeterminada.
Aunque la asociación con la EII es la más frecuente, la CEP puede ir asocia-
da a una amplia variedad de trastornos como son: la histiocitosis de células de
Langerhans, inmunodeficiencias, fibrosis quística, enfermedad celíaca, anemia
de células falciformes, psoriasis, hepatitis autoinmunes, síndrome de Alagille,
pseudotumor inflamatorio y sarcoma de células reticulares. La colangitis esclero-
sante primaria puede también presentarse en ausencia de otra enfermedad, lo
que constituyen las formas idiopáticas, de las cuales la mitad corresponden a
las de comienzo neonatal.
La clasificación de las colangitis esclerosantes sigue siendo un tanto confusa y
poco consensuada. Las colangitis esclerosantes relacionadas con litiasis biliar, infec-
ciones bacterianas ascendentes, cirugía del tracto biliar, isquemia, inmunodeficien-
cias adquiridas, neoplasias y anomalías congénitas como la fibrosis hepática congé-
nita y la enfermedad de Caroli, son consideradas como formas secundarias. El término
colangitis esclerosante primaria se reserva a las formas idiopáticas, y a las presenta-
ciones, con o sin fenómenos autoinmunes, asociadas a EII o a las enfermedades men-
cionadas en el párrafo anterior. Sin embargo, hay autores que reservan este térmi-
no para las formas de CEP no asociadas a ninguna enfermedad a excepción de la
EII. Las presentaciones de colangitis esclerosante acompañadas de fenómenos autoin-
munes y con criterios diagnósticos de una hepatitis autoinmune (HAI), son las que
se consideran como síndromes de solapamiento (Overlap syndromes) y constitu-
yen la tercera parte de los niños diagnosticados en diversas series pediátricas. La
hipótesis es que la CEP y la HAI son parte de la misma enfermedad que se diferen-
ciarían en la diana de la reacción autoinmune que en la HAI es el hepatocito, mien-
tras que en la CEP es el conducto biliar. Algunos autores han denominado colangi-
tis esclerosante autoinmune a las formas de colangitis esclerosante en las que los
fenómenos inmunológicos están presentes y que responden satisfactoriamente a un
tratamiento inmunosupresor, hecho que no sucede tan claramente en las formas
clásicas de CEP. De la misma forma, estos autores descuelgan lo cuadros clínicos
de colangitis esclerosante de comienzo neonatal de las formas idiopáticas de CEP,
pasando a denominarse colangitis esclerosante neonatal ya que no está tan claro
si se trata de una enfermedad autoinmune o metabólica.
ETIOPATOGENIA
La causa de la CEP es desconocida, así como tampoco se conocen los meca-
nismos responsables de la lesión progresiva de los conductos biliares. Se han pro-
Colangitis esclerosante primaria 457
puesto una serie de factores como la bacteriemia crónica portal, la acción de

metabolitos tóxicos producidos por la flora intestinal o de metabolitos tóxicos
biliares, infecciones virales crónicas, o un daño vascular isquémico. Sin embar-
go, la teoría más aceptada es la de la alteración de la inmunorregulación en indi-
viduos genéticamente predispuestos.
Los factores genéticos parecen tener un papel en la CEP dada la incidencia
familiar, aunque no haya un patrón de herencia definido, La susceptibilidad gené-
tica de la CEP procede de genes del complejo HLA localizados en el brazo corto
del cromosoma 6. Es frecuente la asociación de los haplotipos HLA B8 de la región
HLA de clase I y de los haplotipos DR3 (DRB1* 0301-DQA1*0501-DQB1*0201),
DR2 (DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602) y DR 6 (DRB1*1301-DQA1*0103-
DQB1*0603) de la región HLA de clase II, con los pacientes diagnosticados de
CEP. El haplotipo DR4 (DRB1*0401-DQA1*03-DQB1*0302) ha sido relacionado
con la protección contra la CEP. Por otra parte, los haplotipos HLA B8 y DR3
son frecuentes en la colitis ulcerosa con CEP concomitante por lo que su presen-
cia en pacientes de CU supone un mayor riesgo de desarrollar una colangitis
esclerosante primaria.
La asociación de la CEP con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) respal-
da la hipótesis de que un sobrecrecimiento bacteriano a nivel del intestino del-
gado puede ser el desencadenante del proceso inflamatorio. Así, determinados
péptidos o antígenos bacterianos podrían ser los causantes del daño celular, tanto
a nivel recto-cólico como del ducto biliar.
El hallazgo de niveles elevados de IgG, la positividad de diversos anticuerpos
y la similitud de datos clínicos, bioquímicos e histológicos con la HAI, en niños
afectos de CEP, parecen evidenciar que los mecanismos inmunes estarían impli-
cados en la patogenia de la colangitis esclerosante primaria. Es frecuente encon-
trar en las series pediátricas de CEP, pacientes que tienen niveles altos de IgG,
positividad de anticuerpos antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (AML), así como
un porcentaje variable de anticuerpos frente al epitelio colónico y anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo con patrón perinuclear (pANCA). Los anticuerpos
anti-LKM están presentes en muy pocos casos de CEP. No se han identificado
anticuerpos específicos frente al epitelio de los ductos biliares, por lo que la posi-
tividad de los anticuerpos mencionados podría considerarse como un epifenó-
meno y no se les considera responsables directos de la lesión biliar. Se conside-
ra que la colangitis esclerosante primaria es una enfermedad inflamatoria mediada
por linfocitos T. Se especula que el daño biliar de la CEP podría estar mediada
por células T originalmente activadas en el intestino, dada su frecuente asocia-
ción con la enfermedad inflamatoria intestinal, y la posibilidad de que la CEP sea
una complicación extraintestinal de la EII.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en unas manifestaciones clínicas compatibles, que
en la mayoría de los niños preceden en meses o en años a las de una enferme-
dad inflamatoria intestinal, unos datos de laboratorio que muestran sobre todo
signos de colestasis y unos hallazgos radiológicos e histológicos propios de la

enfermedad, todo ello apoyado por una susceptibilidad genética.
Aproximadamente el 30% de los niños que padecen una CEP están asinto-
máticos en el momento del diagnóstico y su descubrimiento es casual. La sin-
tomatología puede iniciarse a cualquier edad y de forma insidiosa con síntomas
inespecíficos como el dolor abdominal, malestar general, fatiga, anorexia, pérdi-
da de peso, así como con síntomas específicos de la edad pediátrica como el
retraso del crecimiento y de la pubertad. La enfermedad hepática se manifiesta
con hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia y prurito. Cuando la hepatopatía
está avanzada pueden añadirse síntomas asociados a la hipertensión portal como
la ascitis. Una de las complicaciones de la CEP es la colangitis que cursa con fie-
bre e incremento de los síntomas de colestasis.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, especialmente en aquéllos
pacientes que además presentan una EII, en los que se acompaña de otras mani-
festaciones digestivas como la diarrea y la presencia de sangre en las heces. En
estos casos asociados a una EII, es cuando la anorexia y la pérdida ponderal son
más evidentes.
En el periodo neonatal el cuadro clínico es el de una colestasis que obliga a
un diagnóstico diferencial con las colangiopatías idiopáticas de la infancia (atre-
sia biliar, síndrome de Alagille, hepatitis neonatal...).
La asociación con otras enfermedades autoinmunes es infrecuente en la CEP
y tiene lugar aproximadamente en menos del 5% de los casos. En el 10-20%
de los pacientes, la enfermedad puede asociarse con una histiocitosis, en cuyo
caso se pueden añadir manifestaciones como la diabetes insípida, linfadenopa-
tía, infiltrado pulmonar y lesiones óseas. Una inmunodeficiencia puede añadir-
se a la CEP en el 10% de los pacientes.
Laboratorio
Los hallazgos del laboratorio son inespecíficos pero la elevación de la gam-
maglutamiltranspeptidasa (GGT) es el parámetro más sensible como expresión
del daño del conducto biliar. La elevación de la fosfatasa alcalina (FA), que es
un dato importante en los adultos, no lo es tanto en los niños, que habitualmen-
te, con algunas diferencias según las edades, tienen cifras elevadas de FA relacio-
nadas con el crecimiento. En el 25%-50% de los pacientes pediátricos las cifras
de FA están en rango normal. Las aminotransferasas y la bilirrubina pueden estar
moderadamente incrementadas en la mayoría de los pacientes. Las amino-
transferasas pueden ser normales en el 10% de los pacientes, mientras que la bili-
rrubina puede ser normal en cerca del 90% de los mismos. La trombocitopenia
y la leucopenia son secundarias a la hipertensión portal y al hiperesplenismo.
Todas las series pediátricas refieren hipergammaglobulinemia en un 60-70%
de los pacientes. El 70% de los niños tienen niveles elevados de IgG, mientras
que la elevación de los niveles de IgM tiene lugar en el 25% de los casos. La
elevación de las inmunoglobulinas puede estar en el contexto de una cirrosis,

pero también dentro de una activación policlonal como tiene lugar en las hepa-
titis autoinmunes. La positividad de los anticuerpos es variable. Los que más
frecuentes se encuentran son los ANCA con porcentajes que oscilan entre el 40
y el 70%, seguidos de los ANA, entre un 40 y 50%, y de los AML, del 25 al 30%.
Los ANCA tienen además un patrón especial en la inmunofluorescencia en los
casos de CEP, más evidente en la periferia de los núcleos y que se relaciona con
una autoantígeno, una proteína de 50 kD frecuente en el suero de los pacien-
tes ANCA+ diagnosticados de colangitis esclerosante primaria.
Radiología
Los hallazgos de la colangiografía son los más específicos de la colangitis
esclerosante primaria, bien realizada por vía retrógrada mediante una colangio-
pancreatografía retrógada endoscópica (CPRE), o bien por punción percutánea
(transhepática o transvesicular). Actualmente las imágenes obtenidas mediante
una colangiopancreatorresonancia magnética (CPRM) ofrecen una alta sensibi-
lidad y especificidad, y dado su carácter no invasivo puede ser la primera prue-
ba de imagen de elección para el diagnóstico de la CEP en pediatría, sustituyen-
do a las técnicas radiológicas invasivas tanto en niños mayores como en los
más pequeños. La colangiorresonancia magnética nos permite también el diag-
nóstico de la fibrosis y el control de la evolución de la enfermedad a la cirrosis
biliar. La ecografía realizada por manos expertas es muy útil para orientar el diag-
nóstico
Las imágenes de la colangiografía son patognomónicas de la CEP, y muestran
áreas de estenosis múltiples y dilataciones irregulares de los conductos biliares que
pueden afectar tanto a la vía biliar intrahepática como a la extrahepática (apro-
ximadamente en el 50% de los pacientes ambas están comprometidas). La afec-
tación es difusa y las imágenes de la colangiografía muestran estenosis de los con-
ductos biliares segmentarias, focales y de diverso grado (de 0,2 a 2 cm), que
delimitan zonas de ductos normales o dilatados, que dan a la vía biliar un aspec-
to arrosariado. Puede haber defectos en la opacificación de alguna rama del árbol
biliar, defectos de las paredes de los conductos biliares y defectos de repleción
intraluminal. Es muy característica la estenosis a nivel de la confluencia de los con-
ductos hepáticos. Las técnicas radiológicas, especialmente la CPRE nos permiten
también diversas actuaciones terapéuticas sobre la vía biliar estenosada.
Histología
La biopsia hepática puede ayudarnos para confirmar el diagnóstico, si bien
los hallazgos histológicos son variables y menos específicos que los radiológicos.
La lesión característica es la fibrosis periductal concéntrica “en hojas de cebo-
lla” alrededor de los ductos biliares de mediano y gran tamaño, que va seguida
de la degeneración y atrofia del epitelio hasta reemplazar el ducto segmentario
por un cordón fibroso y de una gran pérdida de ductos biliares interlobulillares.
Estas lesiones son prácticamente diagnósticas de la CEP, aunque no están pre-
sentes más que en el 30-40% de los pacientes reseñados en la casuística pediá-

trica y sólo en el 25% de las biopsias iniciales en niños. Evolutivamente tiene lugar
una pobreza de ductos biliares en los espacios porta mientras se produce una
proliferación de los conductos no obliterados.
Las lesiones histológicas encontradas más frecuentemente son: el aumento
del espacio porta con edema, infiltrado inflamatorio portal y periductular, y un
grado variable de fibrosis. Puede objetivarse también una proliferación ductuli-
llar, estasis biliar centrolobulillar, y necrosis erosiva biliar. Así mismo, puede obser-
varse una colangitis histológica de tipo mixto y fibrosis obliterante. Podemos
encontrar también depósitos de cobre secundarios a la colestasis, necrosis hepa-
tocitaria focal a nivel lobulillar y cuerpos de Mallory. Aproximadamente el 50%
de los pacientes se encuentran en estadios evolutivos precoces (portal y peripor-
tal) y la otra mitad en estadio septal y cirrosis biliar.
El 35-50% de las series publicadas de CEP en niños poseen criterios histoló-
gicos de diagnóstico de una hepatitis autoinmune, tales como la hepatitis peri-
portal con infiltrado de predominio linfoplasmocitario, junto con lesiones histoló-
gicas propias de la CEP. Estos pacientes tienen además una hipergammaglobulinemia
y presencia de autoanticuerpos en suero, junto con criterios clínicos de HAI y de
CEP constituyendo un cuadro de solapamiento de ambas entidades.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades hepáticas
asociadas a una EII, como puede ser una hepatitis tóxica secundaria a algunas
terapias antinflamatorias utilizadas en el tratamiento de esta enfermedad. Otras
hepatopatías relacionadas con inmunodeficiencias, pseudotumores, etc., exigen
también el diagnóstico diferencial con la CEP. Sin duda lo más complicado, en
algunas ocasiones, es diferenciar la CEP de la HAI en aquellos cuadros que se sola-
pan. Aunque hay autores que consideran que ambas entidades son parte del
mismo proceso; sin embargo, no se ha observado en la CEP una respuesta favo-
rable al tratamiento con inmunosupresores. Por otro lado, la colangiorresonan-
cia magnética puede ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial entre ambos
cuadros clínicos.
TRATAMIENTO
a. Cuidados generales. Si el paciente está asintomático debe hacer una vida
normal. Se recomienda una actividad física normal y un aporte nutritivo y
calórico adecuado a la edad del niño. Son necesarios unos aportes suplemen-
tarios de calcio y vitaminas liposolubles (A, D, E, K) cuya absorción está com-
prometida en las colestasis.
b. Tratamiento médico. Dado que se desconoce con claridad la etiopatogenia
de la enfermedad, no existe un tratamiento específico de la CEP y el trata-
miento médico va dirigido a evitar la progresión de la destrucción de los duc-
tos biliares y el acúmulo de ácidos biliares tóxicos. El ácido ursodesoxicóli-
co (AUDC) tiene un efecto citoprotector del hepatocito y una acción colerética
que mejora el flujo biliar y desplaza a los ácidos biliares endógenos más hidro-
fóbicos y tóxicos. El AUDC es utilizado en niños a las dosis habituales 10-20
mg/kg/día repartidos en dos o tres dosis con buena tolerancia y con mejo-
ría significativa de la función hepática. En las escasas series pediátricas publi-
cadas se ha observado una reducción de los niveles de GGT, FA y aminotrans-
ferasas con dosis altas de AUDC, pero no hay estudios randomizados y se
desconoce el efecto a largo plazo, aunque en algunos de estos estudios han
comprobado que el tratamiento con AUDC no impide la progresión de la
enfermedad. Estudios randomizados, doble ciego realizados en adultos
con dosis altas (20 mg/kg) de AUDC han comprobado mejoría bioquímica
y reducción de la progresión de las lesiones ductales, así como una posible
reducción del riesgo de desarrollo de un colangiocarcinoma.
La terapia inmunosupresora, combinada o no con AUDC, se ha utilizado
en niños con un cuadro solapado de HAI y CEP con resultados dispares. La
respuesta al tratamiento con corticosteroides (1-2 mg/kg/día), con o sin aza-
tioprina (1-2 mg/kg/día), es inicialmente satisfactoria, observándose mejo-
ría clínica y bioquímica al mejorar la inflamación del parénquima, pero es
ineficaz en el control de la progresión de la enfermedad biliar
El prurito es uno de los síntomas de la colestasis que más influyen en la
calidad de vida de estos pacientes. Los fármacos habitualmente empleados
para el tratamiento del prurito son las resinas, especialmente la colestirami-
na (0,5 mg/kg/día, en tres dosis). El colestipol es otra resina de la que se tiene
menos experiencia en niños, pero que supone una alternativa a la colestira-
mina. Clásicamente se ha utilizado el fenobarbital (3 mg/kg/día) como cole-
rético e inductor enzimático y puede ayudarnos en el tratamiento del pru-
rito. En pacientes que no responden al tratamiento convencional puede
resultar útil la terapia con rifampicina (10 mg/kg/día). Otras alternativas tera-
péuticas son los antihistamínicos, naloxona, metiltestosterona, plasmafére-
sis y luz ultravioleta.
c. Tratamiento de las estenosis. Las estenosis de la vía biliar intra y extrahepáti-
ca pueden agravar los síntomas de colestasis. Son frecuentes las estenosis del
conducto hepático común a nivel de la bifurcación o las localizadas en las dos
ramificaciones principales. La opción terapéutica es la dilatación con balón de
las zonas estenosadas, con o sin colocación de prótesis autoexpandibles, ya
sea por endoscopia (CPRE) o por abordaje percutáneo. El acceso endoscópi-
co permite además la realización de una esfinterotomía para mejorar el flujo
biliar y facilitar la salida de posibles concreciones biliares. El principal efecto
no deseado de estos procedimientos es la infección y la sepsis de origen biliar.
Estos procedimientos mejoran transitoriamente el cuadro colestático, pero no
hay evidencia de que impidan la progresión de la enfermedad.
d. Tratamiento de las complicaciones. Incluye el tratamiento antibiótico de las
colangitis agudas. Si los pacientes presentan colangitis recurrentes, se puede
plantear la profilaxis continuada con antibióticos, aunque su eficacia no está
comprobada. Otra de las complicaciones derivadas de la obstrucción biliar
es la litiasis, cuya resolución se aborda mediante CPRE.

e. Control de la enfermedad inflamatoria intestinal. Dado el alto porcentaje d
pacientes de CEP que tiene una EII asociada que incluso puede cursar e forma
asintomática en un 10% de los mismos, es aconsejable una vigilancia colo-
noscópica, de la misma manera que debe pensarse en el estudio de la CEP
en aquéllos niños diagnosticados de EII y que presentan una disfunción hepá-
tica, aún en ausencia de síntomas.
PRONÓSTICO Y TRASPLANTE HEPÁTICO

Hay una gran variabilidad en el curso clínico de la CEP, pero en general evo-
luciona a la cirrosis en un periodo de 5 a 10 años. Aunque no hay indicadores
fiables de mal pronóstico, los análisis multivariantes señalan como variables de
influencia negativa: la mayor edad, los valores elevados de bilirrubina, la trom-
bocitopenia, el estadio histológico más avanzado y la esplenomegalia. Las este-
nosis difusas intrahepáticas son indicadoras de peor pronóstico. Los tratamien-
tos médicos no parecen evitar la progresión de la enfermedad a largo plazo.
No hay diferencias significativas en el pronóstico entre las formas aisladas de CEP
y las formas solapadas de HAI y CEP.
El trasplante hepático es la única opción terapéutica cuando la evolución de
la CEP es desfavorable. La supervivencia después del trasplante hepático, tanto
en niños como en adultos, es elevada pero la recurrencia de la CEP postras-
plante ha sido referida en varias series publicadas El desarrollo de la recurrencia
de la CEP es una cuestión controvertida, puesto que su diagnóstico es difícil, ya
que algunas complicaciones del trasplante hepático como la isquemia por este-
nosis arterial o el rechazo crónico pueden ocasionar estenosis de los conductos
biliares con apariencia, tanto colangiográfica como histológica, similar a las de
la colangitis esclerosante primaria.
RESUMEN
La CEP es un proceso inflamatorio crónico que afecta a la vía biliar intra
y/o extrahepática. Es poco frecuente, aunque no raro en los niños. Puede acom-
pañarse de fenómenos inmunológicos que sugieren una etiología autoinmune
aunque los mecanismos patogénicos no son totalmente conocidos. Habitual-
mente se asocia a otras enfermedades, en especial a la EII, y frecuentemente
presenta datos clínicos e histológicos que se solapan con la de una HAI. La cla-
sificación de las formas de presentación de la CEP no está consensuada. Clíni-
camente cursa como una colestasis y para el diagnóstico es esencial la com-
probación de las estenosis y dilataciones de la vía biliar mediante colangiografía,
obteniéndose cada vez mejor rendimiento con la colangio-resonancia magné-
tica. La fibrosis periductal es la lesión histológica característica, pero la mayo-
ría de las veces la histología es inespecífica. El tratamiento con AUDC y la
dilatación de las estenosis mejoran el cuadro clínico, pero no evitan la pro-
gresión a la cirrosis biliar, la descompensación hepática y la necesidad de un
trasplante hepático
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Reciente estudio poblacional realizado en Alberta (Canadá) entre el año 2000 y el 2005,
en el que se analizan, tanto en adultos como en niños, la tasa de incidencia de colangitis
esclerosante, los patrones de presentación clínica, el riesgo de padecer una enfermedad
inflamatoria intestinal y los avances en el diagnóstico de la enfermedad mediante la reso-
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40. Tumores hepáticos en la infancia

R. Solaguren Alberdi, B. Martín-Sacristán Martín
INTRODUCCIÓN
Los tumores hepáticos primarios son raros en el niño, pues suponen el 1-2%
de todas las neoplasias infantiles si exceptuamos las leucemias y linfomas. De los
diversos tumores hepáticos los más frecuentes son el hepatoblastoma, el carci-
noma hepatocelular, el hemangioendotelioma y el hamartoma mesenquimal.
Estos dos últimos, junto con el hepatoblastoma, aparecen sobre todo en niños
menores de dos años de edad, y el 90% de los hemangioendoteliomas se pre-
sentan en los tres primeros meses de vida.
El diagnóstico se realiza en un gran número de casos por pruebas de ima-
gen (ecografía, TAC, RM), aunque a veces se precisa biopsia.
CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES Y TUMORES HEPÁTICOS

1. Quistes
1.1 Congénitos:
- Congénito simple
- Epidermoide
- Quiste hepático en enfermedad poliquística
1.2 Adquiridos:
- Traumáticos
- Infecciosos:
* Quiste hidatídico
* Quiste o absceso amebiano
* Absceso piógeno
2. Tumores
2.1 Benignos:
- Hepatocelulares:
* Hiperplasia nodular focal
* Hiperplasia nodular regenerativa
* Adenoma hepático
- Mesodérmicos:
* Hemangioendotelioma
* Hamartoma mesenquimal
2.2 Malignos:
- Hepatocelulares:
* Hepatoblastoma
* Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular
466 R. Solaguren Alberdi, B. Martín-Sacristán Martín
- Mesodérmicos:
* Sarcoma embrionario
* Rabdomiosarcoma
* Colangiocarcinoma
* Angiosarcoma
En este capítulo comentaremos los quistes y fundamentalmente los tumores
de especial relevancia, bien por su frecuencia o por su importancia clínica.
QUISTE CONGÉNITO SIMPLE

Son raros en la infancia, aunque se han descrito casos incluso en recién naci-
dos. La edad de mayor frecuencia es en la 5ª-6ª década de la vida. Suelen ser úni-
cos, de gran tamaño, localizados en el lóbulo derecho y contienen líquido sero-
so claro. Están rodeados por un epitelio columnar o cuboideo simple, de origen
biliar, aunque solo excepcionalmente comunican con la vía biliar. Las complica-
ciones como perforación, hemorragia o torsión, son infrecuentes. Los quistes
grandes pueden dar síntomas derivados de su efecto masa sobre las vísceras adya-
centes.
El diagnóstico se hace mediante ecografía o resonancia magnética (RM).
En cuanto al tratamiento los pequeños no lo precisan, pero los grandes pue-
den requerir drenaje, inyección de agentes esclerosantes, marsupialización o
resección.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Fabre (2004) señala una incidencia de este tumor de hasta el 26% dentro de
los tumores hepáticos benignos y el 11% de todos los tumores hepáticos.
Puede ser diagnosticada a cualquier edad, pero la más frecuente es de los
dos a los cinco años. Al contrario que en el adulto es más frecuente en varones.
Suele tratarse de una masa única y bien circunscrita, pero no encapsulada, con
una arquitectura típica consistente en conductos biliares y una señal estrellada
central que contiene los vasos sanguíneos nutricios de la misma.
El diagnóstico se realiza por ecografía y TAC, en el que la imagen es muy evi-
dente, sobre todo si se administra contraste. Pese a todo, en muchas ocasiones
se precisa realizar una biopsia.
Contrariamente al adulto los casos diagnosticados en la infancia se operan antes
de la pubertad atendiendo a su volumen, riesgo de hemorragias o rotura (aun-
que escaso), de los dolores abdominales que causa y para distinguirlo de un car-
cinoma fibrolamelar. La edad media del tratamiento es sobre los siete años de edad.
ADENOMA HEPÁTICO
Es raro en niños y suele ir asociado a enfermedades de depósito, anemia de
Fanconi, etc. Suele ser único, de gran tamaño, encapsulado y bien vasculariza-
do, y en dos tercios de los casos, subcapsular o profundo y de pequeño tamaño.
En ocasiones se describe antes del año de edad. Su mayor incidencia se da
en el niño mayor. Suele descubrirse cuando existe otra enfermedad asociada
Tumores hepáticos en la infancia 467
como glucogenosis tipo I, diabetes infantil tipo Mody 3 o más raramente, galac-
tosemia. En la anemia de Fanconi tratada con andrógenos suelen aparecer ade-
nomas múltiples a menudo revelados por un hemoperitoneo.
Tiene un potencial riesgo de malignización, por lo que en presencia de hepa-
titis B o C y elevación de la α-fetoproteína debería ser tratado como si fuera un
carcinoma hepatocelular.
La RM es el mejor método diagnóstico.
Los pequeños adenomas no requieren tratamiento, excepto si aumentan de
tamaño durante el embarazo. La resección está indicada también cuando miden
más de cinco centímetros, por el riesgo de rotura.
HAMARTOMA MESENQUIMAL
Ha sido descrito en la literatura con numerosos nombres: hamartoma mesen-
quimal quístico, linfangioma cavernoso, fibroadenoma solitario de células bilia-
res. Se presenta habitualmente antes de los 2 años de edad como una tumora-
ción palpable y ocasionalmente con ingurgitación de las venas de la pared
abdominal. Afecta más a los varones. Suele ser solitario y de localización prefe-
rente en el lóbulo derecho.
Histológicamente se compone de múltiples quistes rellenos de fluido muci-
noso claro y un estroma compuesto de ductus biliares, hepatocitos, mesénqui-
ma y múltiples ramas de venas portales. Dependiendo del grado de vasculari-
zación puede provocar, si tiene fístulas arteriovenosas grandes, una insuficiencia
cardíaca congestiva.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía, donde se aprecian múltiples
quistes ecogénicos con un septo de separación. Si los quistes son muy peque-
ños, el tumor puede mostrarse como una masa única. En la TAC se aprecia una
masa multilocular, bien circunscrita, que contiene quistes de baja intensidad sepa-
rados por septos sólidos y estroma. El estroma y los septos pueden ser vascula-
res y ocasionalmente muestran captación del contraste, dando una imagen seme-
jante a la del hemangioendotelioma.
La α-fetoproteína puede estar variablemente elevada, planteándose un diag-
nóstico diferencial con el hepatoblastoma y precisándose en estos casos la prác-
tica de una biopsia para la confirmación diagnóstica.
El tumor tiene tendencia a crecer en los primeros meses para posteriormen-
te estabilizarse; en ocasiones regresa, mientras que en otras vuelve a crecer.
El tratamiento tradicional suele ser la extirpación y si no se puede se realiza
su enucleación o marsupialización.
HEMANGIOENDOTELIOMA
Es la neoplasia vascular hepática primaria más común en niños, y represen-
ta el 1-2% de todos los tumores hepáticos infantiles. La edad media de presen-
tación es a los 45 días de vida, siendo diagnosticados en más del 90% de los casos
en los primeros tres meses de edad. Es más frecuente en el sexo femenino y en
la raza blanca.
Se han descrito 2 tipos, I y II, basados fundamentalmente en variantes his-

tológicas en función de la densidad celular, la existencia de prominencias endo-
teliales abombando en la luz y de la presencia de atipias citonucleares. Aunque
a menudo estas características coexisten en el mismo tumor, no tienen valor pro-
nóstico excepto en algunos casos en los que se comportan como angiosarcomas.
El tipo I es el más común de las lesiones vasculares y tiende a involucionar
y regresar espontáneamente. En el tipo II las lesiones son más desorganizadas,
a menudo multicéntricas, más agresivas, y pueden ser metastásicas; este tipo
puede ser difícil de distinguir de los angiosarcomas u otro tipo de tumores vas-
culares malignos.
En la mayoría de los pacientes el hemangioendotelioma se presenta como
una masa abdominal asintomática en una exploración rutinaria. Los síntomas,
cuando existen, pueden incluir náuseas y vómitos, compromiso respiratorio, pér-
dida de peso e insuficiencia cardíaca congestiva que puede ocurrir hasta en la
mitad de los casos y ser causa de muerte. En ocasiones puede haber un síndro-
me de Kasabach-Merritt, con consumo de plaquetas y coagulopatía.
El tumor puede ser focal o multifocal, pudiendo existir hemangiomas en piel
u otros órganos. La α-fetoproteína sérica suele ser normal, y rara la disfunción
hepática.
El diagnóstico inicial se hace por ecografía, y en caso se existir muchos shunts
arteriovenosos se requiere ecodoppler. La RM es la técnica más usada pues mues-
tra la masa, su estructura vascular y las características del flujo sanguíneo. La angio-
grafía puede ser necesaria en niños con síntomas refractarios en los cuales se puede
considerar la ligadura o embolización de la arteria como tratamiento del tumor.
El tratamiento depende del tamaño del tumor y la gravedad de los síntomas.
Los tumores asintomáticos no precisan tratamiento, debiendo recordar que en
general el pronóstico es bueno, con una regresión espontánea en el primer año
de vida y una supervivencia a largo plazo del 70%. Los indicadores pronósticos
más importantes son la presencia de una masa asintomática, de una insuficien-
cia cardíaca congestiva, de ictericia y de nódulos tumorales múltiples, así como
la ausencia de diferenciación cavernosa en la histología. En los casos de heman-
giomas grandes y sintomáticos se han usado digitálicos y diuréticos, plasma (si
coagulopatía) y esteroides a dosis altas (hasta 5 mg/kg/día) durante dos a cua-
tro semanas, con descenso paulatino posteriormente; con estos últimos se ha
visto una reducción del tumor ya desde la primera semana, existiendo un 30%
que no responden. Otros tratamientos utilizados han sido el ácido ε-amino-caproi-
co, ácido tranexámico, heparina de bajo peso molecular, interferón α-2A, vin-
cristina y ciclofosfamida. La resección quirúrgica del tumor se reserva para aque-
llos casos que requieren soporte ventilatorio o en aquellos en los que el tratamiento
médico no ha sido útil, así como en aquellos tumores en los que radiológicamen-
te es difícil su interpretación y hacen sospechar su potencial metastático o malig-
no. La radiación está controvertida y apenas es más eficaz que la embolización.
El trasplante hepático se considera en aquellos casos en los que todos los demás
tratamientos han fallado.
TABLA I. Factores predisponentes del hepatoblastoma.

Genéticos congénitos Sd. de Beckwith-Wiedemann (pérdida heterozigosidad 11p)
Poliposis adenomatoidea familiar (deleción 5q)
Agenesia renal/adrenal
Hemihipertrofia
Trisomía 18
Neurofibromatosis
Sd. de Prader-Willi (deleción 15q)
Ambientales Muy bajo peso natal (< 1.500 gramos)
Exposición materna (anticonceptivos, pinturas,
derivados del petróleo)
Síndrome alcohólico fetal
HEPATOBLASTOMA
Es el cáncer primario hepático más frecuente en niños, constituyendo el 1%
de los cánceres totales en el niño: tras el neuroblastoma y el tumor de Wilms,
es el tercer tumor abdominal por orden de incidencia en la infancia. En el 80%
de los casos aparece antes de los 3 años de edad, siendo su incidencia de 0,5 a
1,5 casos por millón de niños hasta los 15 años, en Occidente. Al igual que el
hepatocarcinoma se le ha relacionado con diversas patologías como el síndrome
de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia y poliposis adenomatoidea familiar
(Tabla I), barajándose la existencia de alteraciones genéticas predisponentes como
la pérdida de heterozigosidad 11p15, alteraciones en el cromosoma 5, etc., aún
no concluyentes. Otras situaciones predisponentes son el estado de portador cró-
nico del virus HB, la administración de drogas como andrógenos y metotrexato,
y algunas metabolopatías como el déficit de α-1-antitripsina y la tirosinemia tipo
I. Es más frecuente en varones y asienta más a menudo en el lóbulo derecho.
Suele debutar como una masa abdominal sin otros síntomas acompañantes.
La aparición de pérdida de peso, anorexia, vómitos y dolor abdominal indica
enfermedad avanzada. El Laboratorio suele mostrar anemia, leucocitosis mode-
rada y trombocitosis (> 500.000 mm3), secundaria al aumento de producción de
eritropoyetina inducida por la interleukina 1b segregada por las células del hepa-
toblastoma. Alrededor del 70% de los niños con un hepatoblastoma tienen muy
elevada la α-fetoproteína, un marcador inespecífico, pero que resulta muy útil
para monitorizar la efectividad del tratamiento, las recurrencias y la presencia de
enfermedad residual.
El diagnóstico de sospecha se hace por la historia clínica, la exploración y
pruebas de imagen, pero la biopsia es la que asegura el diagnóstico definitivo.
La ecografía orienta el diagnóstico: masa bien definida, hiperecogénica, sólida,
intrahepática y localizada en casi el 70% de los casos en el lóbulo derecho. La
TAC delimita mejor la masa, y si se administra contraste puede identificar la afec-
tación vascular. La RM permite asegurar la extensión segmentaria del tumor y
TABLA II. Sistema de clasificación y estadiaje del hepatoblastoma(1).

Estadio
Clasificación T Definición
T1 Solitario, ≤ 2 cm, no invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad
extrahepática.
T2 Solitario, ≤ 2 cm, invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad

extrahepática.
No solitario, ≤ 2 cm, no invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad
extrahepática.
Solitario, > 2 cm, no invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad
extrahepática.
T3 Solitario, > 2 cm, invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad

extrahepática
No solitario, ≤ 2 cm, invasión vascular, 1 lóbulo, no enfermedad
extrahepática
No solitario, > 2 cm, con o sin invasión vascular, 1 lóbulo, no
enfermedad extrahepática
T4 No solitario, cualquier tamaño, con o sin invasión vascular, > 1

lóbulo, con enfermedad extrahepática
Estadiaje
I T1 + N0 + M0
II T2 + N0 + M0
IIIA T3 + N0 + M0
IIIB T1-T3 + N1 + M0
IVA T4 + cualquier N + M0
IVB Cualquier T + cualquier N + M1
(1)
Este sistema clasifica el tumor con arreglo a las siguientes características (clasificación T):
afectación ganglionar (única o múltiple), tamaño tumoral (≤ 2 o > 2 cm), invasión vascular
(sí o no), número de lóbulos hepáticos afectados (1 o > 1) y enfermedad extrahepática (sí o
no). Otras clasificaciones son la N, que define la presencia de afectación ganglionar (N0: no
afectación ganglionar regional; N1: sí afectación ganglionar regional), y la M, que se refiere a
la existencia o no de metástasis a distancia (M0: no metástasis; M1: sí metástasis).
El estadiaje del tumor se determina combinando la clasificación T con las clasificaciones N y M.
la topografía exacta de los vasos hepáticos. La angiografía y la colangiorresonan-

cia se reservan para los casos más problemáticos. Las metástasis pulmonares se
evidencian mediante radiografías y TAC torácicas.
Se han descrito varias clasificaciones, según el grado de resecabilidad quirúr-
gica del tumor primario y la presencia o ausencia de metástasis y/o afectación
nodular. Además de la mostrada en la tabla II, existe otra denominada PRETEX
que se utiliza previamente al tratamiento y que se basa en la división del híga-
do en cuatro sectores y estos, a su vez, en segmentos, resultando útil de cara a

pronosticar la supervivencia a los 5 años:
- PRETEX I: afectación de 1 sector hepático. Supervivencia: 100%
- PRETEX II: afectación de 2 sectores. Supervivencia: 83%
- PRETEX III: afectación de 3 sectores. Supervivencia: 56%
- PRETEX IV: afectación de 4 sectores. Supervivencia 46%
Otro estadiaje postquirúrgico evalúa la extirpación más o menos completa
de la masa tumoral y la afectación o no de ambos lóbulos hepáticos, así como
de metástasis a distancia.
Histológicamente el hepatoblastoma se divide en dos tipos: epitelial, que a
su vez tiene dos subtipos, embrionario y fetal (que es el que tiene un pronósti-
co más favorable), y mixto, que tiene contenido epitelial y mesenquimal.
El tratamiento más eficaz es la resección completa del tumor, siendo sufi-
ciente con escasos milímetros en los márgenes; en cualquier caso, la resección
completa solo es posible en el 40-50% de los pacientes. Muchas veces es pre-
ciso usar, previamente a la cirugía, radioterapia y quimioterapia. Si el paciente
tiene buena respuesta a la quimioterapia, pero el tumor es irresecable (hay afec-
tación de los dos lóbulos hepáticos) y no existe evidencia de metástasis extra-
hepáticas debe ser considerado candidato a trasplante hepático ortotópico. La
SIOPEL (Childhood Liver Tumours Study Group) ha recomendado una serie de
indicaciones y contraindicaciones al trasplante:
Las indicaciones son:
1. Enfermedad PRETEXT IV multifocal (afectación de los cuatro sectores hepá-
ticos), independientemente del resultado de la quimioterapia preoperato-
ria.
2. Enfermedad PRETEXT IV unifocal si tras la quimioterapia disminuye mucho
el tamaño tumoral, aunque existe duda si estos casos es mejor la resección
o el trasplante.
3. Enfermedad PRETEXT III con proximidad a grandes vasos y dudas sobre su
afectación.
4. Tumor extendido a vena cava o a tres venas suprahepáticas.
5. Extensión a vena porta.
6. Tumor residual o recurrente tras resección (trasplante “de rescate”).
La existencia de metástasis al diagnóstico no contraindica el trasplante, si
desaparecen tras la quimioterapia: la respuesta a esta es crítica a la hora de deci-
dir el manejo.
Pero también existen contraindicaciones absolutas:
1. Persistencia de tumor extrahepático tras la quimioterapia, no susceptible de
resección quirúrgica.
2. Invasión vascular macroscópica, aunque si existe invasión de vena cava retro-
hepática puede hacerse resección en bloque.
El pronóstico viene determinado por la resecabilidad y la histología: el tipo
epitelial fetal evoluciona más favorablemente que el embrionario. La aparición
de metástasis pulmonares ensombrece el pronóstico.
TABLA III. Asociación del hepatocarcinoma con otras enfermedades.

Metabolopatías Glucogenosis tipo I
Lipidosis
Tisosinemia hereditaria
Déficit de α-1-antitripsina
Enfermedad de Wilson
Enfermedades Infecciosas Hepatitis B
Hepatitis C
Otras Atresia biliar
Colestasis por nutrición parenteral
Hepatitis neonatal
Colestasis familiar intrahepática
Radioterapia
Androgenoterapia
Aflatoxinas
HEPATOCARCINOMA O CARCINOMA HEPATOCELULAR

Es el segundo tumor primario del hígado en niños tras el hepatoblastoma.
La edad media de presentación son los 8 años de edad, siendo raro en meno-
res de 5 años. Es más frecuente en varones.
En Asia y Africa su incidencia es mayor que la del hepatoblastoma, probablemen-
te como consecuencia de la mayor prevalencia de la hepatitis B en esos continen-
tes. A favor de esta hipótesis está tanto el hecho de la identificación del ADN viral
en células tumorales, incluso en pacientes con serología negativa, como la disminu-
ción de la incidencia tumoral tras campañas de vacunación frente a la hepatitis B.
Ciertas enfermedades predisponen a este tipo de carcinoma: es lo que ocu-
rre en metabolopatías como la tirosinemia y en otras patologías que dan a lugar
a un hígado cirrótico, como la glucogenosis tipo I, el déficit de α-1-antitripsina,
la cirrosis biliar de distintas causas y tras el uso prolongado de ciertos medica-
mentos como los andrógenos (por ejemplo, en la anemia de Fanconi) o el meto-
trexato oral (Tabla III). También se le ha asociado con anomalías de la proteína
P53 y con la pérdida de heterozigosidad en el cromosoma 5, lo que explicaría su
mayor incidencia en pacientes con poliposis adenomatoidea familiar. En la infan-
cia es excepcional que este tumor se desarrolle sobre un hígado sano.
La clínica es similar al del hepatoblastoma: distensión abdominal, dolor abdo-
minal, anorexia, pérdida de peso, vómitos, etc. A veces debuta como un hemo-
peritoneo secundario a una rotura vascular tumoral. En pacientes con cirrosis
puede aparecer esplenomegalia.
En cuanto a los datos de laboratorio la α-fetoproteína está aumentada solo
en el 50% de los pacientes, y las alteraciones de la función hepática son más fre-
cuentes que en el hepatoblastoma.
Los datos de imagen son similares al hepatoblastoma, lo que hace imposi-
ble distinguir uno de otro. En el 10% de los casos se aprecian calcificaciones.
Puede aparecer como una masa única solitaria sobre todo en lóbulo hepático
derecho, como una lesión multicéntrica o como una afectación extensa del híga-
do. En la RM el tumor es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, apreciándo-
se una pseudocápsula fibrosa como una zona de baja señal rodeando el tumor.
Es obligado hacer radiografía y TAC torácicas para descartar metástasis.
El tratamiento también es semejante al del hepatoblastoma: al igual que
en este, la resección quirúrgica completa es un factor pronóstico favorable, pero
en el carcinoma hepático el pronóstico es menos esperanzador.
La experiencia del trasplante hepático es muy reducida y su papel muy con-
trovertido porque en la mayoría de los casos el tumor, en el momento de su
diagnóstico, está muy avanzado. Los criterios que se siguen son los mismos
que en los adultos (criterios de Milán), dada la escasa incidencia y experien-
cia en niños, y son los siguientes: no más de tres tumores de < 3 cm, o un solo
tumor de < 5 cm, estando en debate actualmente su indicación en tumores de
7 cm en hígados sanos: pese a todo lo dicho debería considerarse su realiza-
ción en pacientes con tumor irresecable y sin metástasis a distancia, ni inva-
sión vascular.
SARCOMA EMBRIONARIO
Supone la tercera neoplasia maligna de la infancia en cuanto a incidencia,
y del 9 al 15% de todos los tumores hepáticos en niños.
Suele presentarse como una gran masa difícil de resecar. Es un tumor de origen
mesenquimatoso, muy heterogéneo en cuanto a su aparición, lo que hace que su
diagnóstico anatomopatológico, en ocasiones, no sea fácil. También se le ha dono-
minado mesenquimoma maligno, rabsomiosarcoma hepático y fibromiosarcoma.
Se le considera predominantemente un tumor pediátrico, y se presenta habi-
tualmente de los 6 a los 10 años de edad. Suele manifestarse como distensión
abdominal secundaria a la gran hepatomegalia que produce, dolor abdominal,
vómitos o disnea.
El diagnóstico se hace fundamentalmente por estudio anatomopatológico,
aunque supone todo un reto incluso para los patólogos más expertos. La α-feto-
proteína y otros marcadores tumorales suelen ser negativos.
Existe una excelente correlación entre la aparición predominantemente sóli-
da aportada por la ecografía y los hallazgos histopatológicos. Sin embargo, la
TAC y RM muestran una imagen discordante, de aspecto quístico debido al
elevado componente mixoide de la matriz del tumor, que contiene mucopolisa-
cáridos ácidos hidrofílicos que atraen agua al interior del tumor, lo que condicio-
naría la menor captación de los tejidos blandos en la TAC y una hiperintensi-
dad en T2 en la RM. La administración de contraste ayuda a demostrar la naturaleza
sólida del tumor, recomendándose imágenes tardías, ya que de este modo se
observa un reforzamiento de la tumoración.
El diagnóstico diferencial se hará con el carcinoma hepatocelular, hepato-
blastoma, hamartoma mesenquimatoso, linfoma, adenoma hepático, abscesos
bacterianos y parasitarios y hematoma postraumático en resolución.
Las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico son infrecuentes y

cuando ocurren suelen ser a nivel pulmonar y pleural, y por extensión directa,
a diafragma y corazón.
La resección completa es muy importante, pero cuando es tan grande que
resulta imposible está indicada la quimioterapia preoperatoria. En los protocolos
más recientes se está utilizando quimioterapia combinada, que asocia etopósi-
do, ifosfamida, vincristina, adriamicina y ciclofosfamida.
El pronóstico a largo plazo de estos tumores es difícil de cuantificar, dada
su baja incidencia y el escaso número de series publicadas, oscilando del 20
al 75%.
RABDOMIOSARCOMA
Aunque puede asentar en el hígado o en el hilio hepático lo más frecuente
es que afecte al árbol biliar extrahepático.
Incide sobre todo en niños preescolares, y produce ictericia obstructiva, dolor
abdominal, vómitos y fiebre, por lo que puede inicialmente ser diagnosticado
erróneamente como un quiste de colédoco.
Como métodos diagnósticos destacan la ecografía y la TAC, aunque muchas
veces es precisa una biopsia.
El tratamiento consiste en la resección total de la masa, y cuando se prevea
que no será posible se administra quimioterapia previa: VP16, ifosfamida, vincris-
tina, adriamicina y ciclofosfamida. La radioterapia sobre la zona afecta constitu-
ye una opción cuando quedan restos tumorales.
COLANGIOCARCINOMA
Envuelve el árbol biliar intrahepático en niños con atresia biliar, enfermedad
de Caroli, fibrosis quística y colangitis esclerosante.
Su tratamiento será quirúrgico, siempre que se localice únicamente en los
ductus proximales.
ANGIOSARCOMA
Es muy poco frecuente, y afecta más al sexo femenino. La edad predominan-
te es de los 3 a los 5 años.
Ha sido descrito en niños que han sido tratados previamente de un heman-
gioendotelioma.
El tratamiento es quirúrgico.
LESIONES METASTÁSICAS
Es un dato a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial, ya
que puede tratarse de la metástasis de otro tumor intraabdominal. En este sen-
tido los tumores que dan más metástasis son el neuroblastoma y el tumor de
Wilms, seguidos de los linfomas y las leucemias.
Un cuidadoso estudio de imagen, además del uso de marcadores tumorales,
permitirán localizar el tumor primitivo.
RESUMEN
Los tumores hepáticos son raros en niños, suponiendo menos del 2% de
todos los tumores infantiles. Pueden diagnosticarse de forma casual en una
exploración abdominal o tras una prueba de imagen realizada por otro moti-
vo. Se clasifican en únicos o múltiples y, por su naturaleza, pueden ser quísti-
cos o sólidos: los quísticos son generalmente benignos en tanto que los sóli-
dos pueden ser tanto benignos como malignos. Los sólidos benignos más
comunes son los hemangiomas, la hiperplasia nodular linfoide y el hamartoma
mesenquimal. Los tumores malignos pueden ser primarios o secundarios a una
metástasis de un tumor primario de otra localización. Todos los tumores pue-
den tener características patognómonicas en los distintos estudios de imagen,
pero en muchas ocasiones es necesaria la práctica de una biopsia para llegar al
diagnóstico definitivo. En cuanto al tratamiento depende de muchos factores,
como el aspecto, número de focos, sintomatología clínica, ciertos cambios que
pueden producirse en el tumor y, sobre todo, del riesgo de malignización. En
cualquier caso, en los tumores malignos el tratamiento consiste en su resec-
ción quirúrgic,a junto con la administración de quimioterapia o radioterapia,
y cuando aquella no sea posible por afectación de ambos lóbulos hepáticos
puede ser necesario un trasplante hepático. Y en lo que respecta a los tumores
benignos dependerá de cada caso: embolización, resección total, marsupiali-
zación, etc.
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Artículo excelente, muy completo y de reciente publicación, que aporta estudios novedosos
sobre la etiología y patogenia del tumor y estandariza con claridad los estadios del mismo,
haciendo hincapié en el valor del trasplante ortotópico en aquellos casos en los que esté
indicado el trasplante.
– Stringer MD. The role of liver transplantation in the management of paediatric liver
tumours. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 12-21.
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41. Litiasis biliar

M.D. Acuña Quirós, J. Álvarez-Coca, M.D. García Novo
Se define la litiasis biliar como la presencia de cálculos en la luz de las vías

biliares que pueden obstruir el flujo biliar. Los cálculos biliares están formados por
material cristalino o amorfo precipitado en la bilis.
Hasta hace unos años la litiasis biliar en la infancia se consideraba una pato-
logía infrecuente y asociada fundamentalmente a enfermedad hemolítica. El uso
generalizado de la ultrasonografía ha puesto en evidencia que la litiasis, en muchos
casos, es un hallazgo casual. En población infantil aparentemente sana y asin-
tomática, Palasciano y cols., mediante ecografía abdominal realizada en 1.502
niños entre 6 y 19 años, encontraron una incidencia de litiasis biliar del 0,13%.
FACTORES DE RIESGO
Contribuye al aumento de la prevalencia no solo disponer de métodos diag-
nósticos mejores, sino también la mayor supervivencia de pacientes con pato-
logías graves, como son los grandes prematuros, sepsis, enterocolitis necrotizan-
te, cirugía mayor y los trasplantes. Todas estas situaciones requieren ayuno
prolongado y nutrición parenteral total, que son factores de riesgo para la for-
mación de cálculos biliares. Las cefalosporinas de tercera generación y la furo-
semida están también asociadas a la formación de barro biliar. La ceftriaxona
causa la aparición de imágenes ecográficas de litiasis biliar en los 7 primeros días
de su utilización, en un 10% de los pacientes; suele ser asintomática y la litiasis
desaparece generalmente entre uno y tres meses después.
Existe una serie de enfermedades que predisponen al desarrollo de litiasis
biliar; las más frecuentes son las anemias hemolíticas crónicas, obesidad, fibrosis
quística y enfermedad de Crohn con afectación ileal. Friesen, en una serie de 693
niños, encuentra que la etiología se correlaciona con la edad, observando que
en los menores de un año, el 37% de los cálculos son idiopáticos; factores de
riesgo como la nutrición parenteral y la cirugía se daban en un porcentaje del
29% y la sepsis en un 15%. En preescolares, las enfermedades hepatobiliares y
la cirugía fueron las causas más frecuentes (28 y 21%), no encontrando etiolo-
gía en un 14%. En niños entre 6 y 11 años, el 23% tenían enfermedad hemolí-
tica, 8% obesidad, 5% cirugía y en un 4% eran idiopáticos.
Las complicaciones de la litiasis son la infección, la emigración del cálculo
al colédoco, con obstrucción total o parcial del flujo biliar, la impactación del cál-
culo en el cístico y en el esfínter de Oddi, produciendo pancreatitis.
TIPOS DE CÁLCULOS
Según su composición se clasifican en cálculos de colesterol y pigmentarios.
Los primeros tienen en su composición más del 50% de colesterol y el resto
lo componen proteínas, sales cálcicas, mucina u otros materiales. Son radiolúci-
478 M.D. Acuña Quirós y cols.
dos. Se producen en situaciones de hipersaturación biliar de colesterol (hiperco-

lesterolemias), por disminución de la síntesis de ácidos biliares o por aumento de
pérdidas a nivel intestinal (hepatopatías crónicas, resección ileal).
Los cálculos pigmentarios están formados por sales cálcicas de bilirrubina no
conjugada. Pueden ser negros y duros si tienen menos del 10% de colesterol,
siendo en este caso radioopacos. Este tipo de cálculos se produce en las enfer-
medades hemolíticas. Otro tipo son los marrones, que son más blandos y con-
tienen alrededor de un 30% de colesterol y el resto de sales de bilirrubinato
cálcico. Se forman en situaciones de estasis biliar e infección dentro del sistema
biliar, especialmente por la acción de las bacterias Escherichia coli y Klebsiella spp,
que poseen β glucuronidasa, que convierte la bilirrubina conjugada soluble en
no conjugada e insoluble. Este tipo de cálculos puede ser radiolúcidos depen-
diendo del contenido en colesterol.
Al contrario que en los adultos, el 75% de los cálculos en los niños son de
pigmento. En la composición de los cálculos se encuentra carbonato cálcico en
un 35%, hecho excepcional en las personas mayores.
DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones clínicas del llamado cólico biliar son dolor en hemiab-
domen superior derecho, irradiado a epigastrio o escápula, de características cóli-
cas y a menudo desencadenado por comida grasa; los niños mayores rara vez lo
refieren, aunque sí se observa en adolescentes. Los síntomas de litiasis biliar en
la infancia son inespecíficos, con dolor abdominal crónico o molestias de tipo dis-
péptico, frecuentemente con vómitos asociados al dolor. La ictericia solamente
se observa en situaciones de obstrucción del colédoco. La existencia de fiebre
obliga a descartar colecistitis.
El método diagnóstico más sensible y específico es la ultrasonografía. Median-
te ella se puede detectar la presencia de barro biliar o la existencia de cálculos
que se visualizan como objetos hiperecogénicos, que dejan sombra acústica. Con
esta exploración se puede determinar la localización y el tamaño de los cálcu-
los y el engrosamiento de la pared vesicular sugestivo de colecistitis. Esta técni-
ca, fácil, no invasiva ni costosa, debe realizarse rutinariamente en pacientes con
patologías o factores de riesgo asociados a litiasis biliar.
La radiografía simple de abdomen permite identificar los cálculos de alto con-
tenido en calcio. La colangiorresonancia es útil para las situaciones de dilatación
de la vía biliar extrahepática en las que la ecografía no permita la exploración del
extremo distal del colédoco. El funcionalismo de la vesícula se puede determinar
mediante gammagrafía con tecnecio o con ecografía en ayunas y tras ingesta de
comida grasa para valorar el vaciamiento.
TRATAMIENTO
La litiasis del niño tiene peculiaridades diferentes a las del adulto y existe poca
literatura sobre los procedimientos terapéuticos más idóneos. La decisión del tra-
tamiento debe hacerse teniendo en cuenta si hay o no síntomas, edad del pacien-
Litiasis biliar 479
TABLA I. Tipos de tratamiento. Indicaciones

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
• Asintomáticos/oligosintomáticos • Sintomáticos
• Lactantes y preescolares • Niños mayores
• Cálculos pequeños • Cálculos grandes
• Cálculos únicos o escasos • Cálculos numerosos
• Cálculos blandos (colesterol) • Cálculos duros
• Factores de riesgo asociados
te, composición, tamaño y localización de los cálculos, etiología y existencia de

factores de riesgo asociados (Tabla I).
Desde un punto de vista práctico orientado al tratamiento se pueden clasi-
ficar las litiasis en silentes, que son las de hallazgo fortuito, sin síntomas, sin enfer-
medad del tracto biliar ni factores asociados de riesgo. Estos cálculos silentes tie-
nen una evolución benigna y no precisan tratamiento médico ni quirúrgico.
Las litiasis sintomáticas implican dolor biliar, pero sin complicaciones. En adul-
tos se ha demostrado que son las que presentan mayor riesgo de desarrollar com-
plicaciones y nada hace pensar que los niños sean diferentes. El problema es que
en los niños, especialmente los pequeños, los síntomas son confusos y mal rela-
tados.
Las complicaciones de las litiasis son la colecistitis litiásica, coledocolitiasis
por migración del cálculo, colangitis y pancreatitis por impactación del cálculo
en esfínter de Oddi. Todas estas situaciones, no exentas de mortalidad, suponen
una mayor morbilidad en la cirugía de urgencia con respecto a la programada;
por ello las litiasis sintomáticas son subsidiarias de colecistectomía electiva, para
evitar las complicaciones.
Otro factor a tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento es la edad.
En los niños pequeños y lactantes existe tendencia a la resolución espontánea del
cálculo. A esta edad, si están asintomáticos y sin coledocolitiasis, se impone la
actitud expectante con controles clínicos y ecográficos cada 3-6 meses. En caso
de persistir los cálculos deberá mantenerse la vigilancia periódica procediendo a
la cirugía electiva si se hacen sintomáticos.
Tratamiento médico
El tipo de cálculo influye en el tratamiento. El barro biliar y la litiasis de cál-
culos de colesterol (radiolúcidos) son susceptibles de disolverse con la adminis-
tración de ácidos biliares.
Puede emplearse el ácido ursodesoxicólico (AUDC) y el quenodesoxicólico.
La dosis de AUDC es de 15 a 20 mg/kg/día y la del quenodesoxicólico de 10
mg/kg/día. El AUDC se usa preferentemente por su mayor rapidez y eficacia en
su actuación, su buena tolerancia y sus menores efectos secundarios, salvo la dia-
rrea, que puede aparecer en un porcentaje inferior al 7%.
La duración del tratamiento depende de la evolución. Si en 6 meses no hay

respuesta debe suspenderse. También se procede a la retirada de la medicación
si no se han disuelto definitivamente en dos años. Se considera éxito del trata-
miento la desaparición de los cálculos en dos ecografías separadas en un inter-
valo de al menos un mes. Con una selección del paciente adecuada la terapia de
disolución con ácidos biliares puede alcanzar hasta un 60% de eficacia en cálcu-
los pequeños. No obstante, el riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento
es del 10% al año y la mayoría recidivan a los 3 años, especialmente si persis-
ten los factores de riesgo.
Litotricia
Utiliza ondas de choque que desintegran los cálculos. Los mejores resultados
se obtienen en los cálculos radiolúcidos y únicos, de tamaño entre 20 y 30 mm, en
pacientes sintomáticos, siempre que tengan la vesícula funcionante y cístico paten-
te. Habitualmente se asocia a terapia con AUDC, antes y después de la litotricia.
La técnica tiene pocos efectos secundarios (3-5%), a veces derivados de la
misma y otras de la eliminación del cálculo fraccionado, como colecistitis, pan-
creatitis y colestasis. Presenta una tasa de recurrencias en torno al 9% durante el
primer año. Su uso no está recomendado en niños. En pediatría debe plantear-
se para casos muy concretos, como pueden ser pacientes sintomáticos con cál-
culo único, radiotransparente y con enfermedad de base grave que contraindi-
que la colecistectomía.
El tratamiento definitivo de la litiasis consiste en la colecistectomía. Actual-
mente la colecistectomía laparoscópica permite la resolución definitiva de la litia-
sis mediante cirugía mínimamente invasiva, sin los inconvenientes y con compli-
caciones menores que la cirugía tradicional. Es una intervención fácil en cirujanos
entrenados en técnicas laparoscópicas. En el niño se realiza con solo tres tróca-
res de 4 mm que apenas destruyen el músculo de la pared intestinal. El postope-
ratorio es muy corto y en 24 horas el niño puede integrarse a su entorno fami-
liar. El índice de complicaciones es muy bajo en manos expertas.
Además, la laparoscopia permite solucionar otras patologías concomitantes
como la hernia inguinal o realizar una esplenectomía en situaciones de hiperes-
plenismo, asociación frecuente en los pacientes con enfermedades hemolíticas.
Las indicaciones correctas de colecistectomía serían:
1. Pacientes de cualquier edad con sintomatología clara de colecistitis por litia-
sis, consistente en ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. La ten-
dencia actual es a realizar la colecistectomía precozmente, en la primera
semana, sin esperar a que transcurran 6 semanas como se recomendaba
anteriormente. El tratamiento de las colecistitis moderadas o graves incluye
el empleo de antibióticos, principalmente una cefalosporina de 3ª genera-
ción, junto con metronidazol, reservando el meropenem para los casos
con mala evolución.
Litiasis biliar 481
Litiasis biliar. Tratamiento
0-12 meses Niños
Asintomático Sintomático Con factores riesgo Sin factores riesgo
Observación Asintomático Sintomático Asintomático

3-6 meses
Resolución Persistente Cirugía Observación

espontánea calcificada electiva
¿Observación? Colecistectomía
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar. Las vías líneas discontinuas requieren
valoración individual. (Modificado de Jaward J. World J Surg 1998).
2. Niños mayores de 4-5 años con sintomatología más larvada, como dolor
abdominal crónico, si presentan cálculos radioopacos o si existen factores de
riesgo asociados, especialmente enfermedades hemolíticas, en las que el ries-
go de litiasis y de complicaciones se incrementa con la edad. No se reco-
mienda la cirugía en niños menores de 4 años asintomáticos o con síntomas
inespecíficos (Fig. 1).
RESUMEN
Existe un aumento de la prevalencia de litiasis biliar en niños, debido a un
mejor diagnóstico por la ecografía y mayor supervivencia de los pacientes con
patologías graves de base. Los factores de riesgo en la infancia son fundamen-
talmente el ayuno prolongado y la nutrición parenteral. Otras situaciones pato-
lógicas que predisponen a la formación de cálculos son: cirugía mayor, cardía-
ca o abdominal, prematuridad, colestasis crónicas, sepsis, trasplantes de órganos,
enfermedades hemolíticas, fibrosis quística y enfermedad de Crohn con afecta-
ción ileal. En muchas ocasiones, sobre todo en la primera infancia, la litiasis es
idiopática. La composición de los cálculos es diferente a la de los adultos, predo-
minando los pigmentarios y con sales cálcicas. En el niño pequeño no se obser-
van los síntomas típicos de cólico biliar, siendo más habituales el dolor abdomi-
nal crónico, a menudo con vómitos asociados al dolor, o dolores de tipo dispéptico.
Las litiasis asintomáticas sin factores de riesgo, que se descubren como hallaz-
go casual, no requieren tratamiento médico ni quirúrgico y en ellas se puede
adoptar una actitud expectante con controles periódicos. Los niños pequeños
menores de 4-5 años, asintomáticos u oligosintomáticos con cálculos peque-
ños y radiolúcidos deben tratarse con AUDC. Los niños sintomáticos son subsi-
diarios de colecistectomía programada para evitar complicaciones, al igual que
los niños mayores con cálculos duros y factores de riesgo, aunque presenten esca-
sa sintomatología. La técnica de elección es la colecistectomía laparoscópica. Las
complicaciones requieren colecistectomía, en el caso de colecistitis, o extracción
del cálculo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o radiología
intervencionista, en el caso de pancreatitis.
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comparando los riesgos y beneficios de la colecistectomía laparoscópica temprana (menos
de siete días del inicio de los síntomas) versus la colecistectomía laparoscópica tardía (más
de seis semanas después del ingreso). Un 17,5% de los pacientes del grupo de tratamien-
to tardío precisó colecistectomía de urgencia debido a colecistitis no resuelta o recurrente.
La estancia hospitalaria total del grupo de tratamiento temprano fue menor, y no se obser-
varon diferencias significativas en la morbilidad entre ambos grupos, incluyendo la inciden-
cia de infecciones ocasionadas por la cirugía. Se concluye que la colecistectomía tempra-
na durante la colecistitis aguda parece segura y acorta la estancia hospitalaria.
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Se trata de una excelente revisión, con amplia bibliografía de la litiasis biliar en los niños,
dentro de un capítulo dedicado a la patología vesicular. Señala las diferencias con respec-
to a los adultos en la composición de los cálculos y los factores de riesgo. Establece pau-
tas de tratamiento y señala las diversas opciones del tratamiento médico y quirúrgico, sobre
la base de los estudios multicéntricos de los grupos de trabajo para la litiasis de adultos y
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Describe la experiencia acumulada de las 100 primeras colecistectomías laparoscópicas
pediátricas: indicaciones de esta técnica, tiempo de duración de la intervención y compli-
caciones asociadas, tanto de la cirugía electiva como de la urgente. Concluyen que es
una técnica segura. No se pronuncian acerca de la realización de la colangiografía ruti-
naria.
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Litiasis biliar 483
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Se describen 12 pacientes diagnosticados de litiasis antes del primer año de vida. El diag-
nóstico más precoz se realizó intraútero. Las asociaciones más frecuentes encontradas fue-
ron prematuridad en 7, enterocolitis necrotizante en 3 e intestino corto por resección intes-
tinal en 2. El factor de riesgo más frecuente de litiasis fue la nutrición parenteral, que recibieron
8 de los 12 niños. Un tercio de los pacientes eliminó espontáneamente los cálculos. Dos
pacientes presentaron cólico biliar en los 2 primeros años y fueron colecistectomizados, los
restantes permanecieron asintomáticos por un período de seguimiento de 2 a 6 años.
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– Wesdorp I, Bosman D, Graaff A, Aronson D, van der Blij F, Taminiau J. Clinical presen-
tations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2000; 31: 411-7.
Estudio retrospectivo de 28 niños con litiasis biliar y 65 con barro biliar. Encuentran litia-
sis idiopáticas en el 23% y asociación a enfermedad hemolítica en el 39%. Los factores de
riesgo para la litiasis variaron con la edad al igual que la sintomatología clínica. En el grupo
de pacientes con barro biliar encuentran asociación con la nutrición parenteral, la duración
de la misma y la administración de antibióticos. El barro biliar se formó y desapareció en
pocos días. En el grupo de litiasis las complicaciones ocurrieron en un 14% de los pacien-
tes del grupo sintomático. Para los autores, el barro biliar es un proceso dinámico que no
predispone a litiasis.
42. Colestasis en el lactante

E. Frauca Remacha, G. Muñoz Bartolo
INTRODUCCIÓN
El término “colestasis” define la presencia de una alteración en el flujo biliar.
Se caracteriza por la retención de bilirrubina, ácidos biliares y otros componen-
tes de la bilis.
Los recién nacidos y lactantes sanos presentan una alteración de flujo biliar fisio-
lógica hasta que se completa la maduración anatómica y funcional del hígado en
la vida postnatal. Esa inmadurez justifica que las enfermedades hepáticas que
inciden a esa edad desencadenen ictericia como principal manifestación clínica y
que patologías extrahepáticas de suficiente gravedad (shock, cardiopatía, sepsis,
etc.) puedan ir acompañadas de una colestasis en el recién nacido o lactante.
El término colestasis del lactante se refiere a un síndrome clínico común de
ictericia e hipocolia que motiva la consulta médica y en el que debe investigar-
se la hepatopatía causal. El diagnóstico diferencial de las diferentes entidades
puede ser difícil, ya que a menudo se solapan los rasgos clínicos, bioquímicos e
histológicos.
Aunque no puede generalizarse, debido a la diversidad de causas de enfer-
medad colestática en el niño, algunas de ellas susceptibles de un tratamiento efi-
caz, debe considerarse que no son procesos benignos, ya que la mayoría ocasio-
nan disfunción hepática crónica, con alteración de la calidad de vida o necesidad
de trasplante hepático.
DEFINICIÓN
Síndrome de disfunción hepática con alteraciones en el flujo biliar, definido
analíticamente por elevación de ácidos biliares séricos y de bilirrubina directa
(> 2 mg/dl) en sangre.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Cuadro de ictericia con decoloración parcial (hipocolia) o total (acolia) de las
deposiciones y coluria. Bioquímicamente el rasgo diferencial es la hiperbilirrubi-
nemia directa o conjugada (bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl o mayor del
20% de la cifra de bilirrubina total), junto con la elevación de los ácidos biliares
en suero. Debe descartarse una colestasis, mediante determinación de la cifra de
bilirrubina directa, en todo recién nacido con ictericia prolongada (más de 15
días).
En la mayoría de las ocasiones son entidades que debutan en el período neo-
natal o durante el primer año de vida, bien por tener algunas de estas causas
un trasfondo genético o por cierta “predisposición” (inmadurez hepática anató-
mica y funcional).
486 E. Frauca Remacha, G. Muñoz Bartolo
INCIDENCIA
La incidencia estimada de colestasis neonatal es de 1/5.000 recién nacidos.
La causa más frecuente en niños con patología neonatal importante (prematuri-
dad, etc.) sería la inmadurez hepática asociada a diferentes noxas (cardiopatía,
infección, cirugía, nutrición parenteral, etc.). En el recién nacido o en el lactan-
te sin patología neonatal las causas más frecuentes son, de mayor a menor fre-
cuencia: atresia biliar extrahepática, déficit de α1-antitripsina, síndrome de Ala-
gille y colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP).
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Debido a la ya referida “predisposición” del recién nacido y lactante para
desarrollar una colestasis, son muchas las posible entidades clínicas que la pue-
den producir (Tabla I).
Inmadurez hepática asociada a noxa exógena o endógena

Causas predisponentes:
• Situaciones graves con hipoxia y/o hipoperfusión hepática (cardiopatía, shock,
etc.).
• Infecciones bacterianas (sepsis, infección del tracto urinario) por acción direc-
ta de toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canalículo biliar o afecta-
ción directa sobre el hígado o la vía biliar (colecistitis, hidrops vesicular, etc.).
• Tóxicos (fundamentalmente la nutrición parenteral total).
• Obstrucción biliar (litiasis o “bilis espesa”) por cirugía digestiva, fármacos
(furosemida, ceftriaxona), hemolisis, ayuno prolongado.
• Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo, hipotiroidismo.
• Cromosomopatías: trisomías 18, 21 y 22.
• Infección connatal (TORCH, Lysteria, parvovirus B19) o infección neonatal
(herpes simple, citomegalovirus, adenovirus, ECHO, Coxsackie, etc.).
• Perforación espontánea de la vía biliar.
• Malformación de la vía biliar (quiste de colédoco).
• Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepatitis colestática a partir de los 45
días de vida en hijos de madres con hepatitis crónica por virus B y antiHBe
positivo) o virus de hepatitis A (raro).
Habitualmente existe una relación entre la gravedad de la patología asocia-
da y el grado de disfunción hepática y en general esta disfunción tiene un buen
pronóstico. Al cuadro de colestasis se añaden el resto de síntomas y signos clí-
nicos propios de las diferentes etiologías. El tratamiento de esta colestasis secun-
daria es el de la causa que la desencadena, junto al tratamiento general de las
colestasis (Tabla II).
Hepatopatías por trastorno intrínseco (idiopático o genético)

Atresia biliar extrahepática
Es un proceso inflamatorio que cursa con fibrosis y obliteración progresiva
de la vía biliar extrahepática, así como con lesión del parénquima hepático y de
Colestasis en el lactante 487
TABLA I. Causas de colestasis neonatal

1. Inmadurez hepática (nacimiento pretérmino)
2. Secundarias a afectaciones graves neonatales acompañadas de hipoxia o hipoperfu-
sión
3. Secundarias a infecciones bacterianas (sepsis, urinaria) por acción directa colestática
de toxinas bacterianas (más en gramnegativos) o por comprometer la infección direc-
tamente el hígado y/o la vía biliar (hidrops vesicular, colecistitis)
4. Secundaria a tóxicos, principalmente nutrición parenteral
5. Secundaria a obstrucción biliar debida a “bilis espesa”-litiasis (nutrición parenteral, ciru-
gía digestiva, furosemida, ceftriaxona, hemolisis por isoinmunización u otra causa, fibro-
sis quística, dieta absoluta prolongada)
6. Secundaria a mal funcionamiento hepatocelular por falta de hormonas (tiroidea, de
crecimiento, cortisol)
7. Cromosomopatías: trisomía 21, 18 y 22
8. Malformaciones de vía biliar: quistes de colédoco
9. Perforación espontánea de vía biliar
10. Hepatitis neonatal por infección congénita: TORCH, parvovirus B19, tuberculosis, Lis-
teria
11. Hepatopatía por infección viral postnatal
• Coxsackie, Echo, Adenovirus, varicela, citomegalovirus, herpes simple 1 y 2, herpes
humano 6
• Los virus clásicos de hepatitis no son causa de colestasis, salvo fallo hepático por VHB:
hepatitis B (> 45 días de edad), hepatitis C (disfunción, pero no colestasis), hepatitis A
12. Hepatopatía por trastorno intrínseco (idiopático, genético)
• Atresia biliar extrahepática: idiopática
• Síndrome de Alagille: escasez ductal por mutación JAG1 (cromosoma 20)
• Colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP)
- CIFP1: defecto de ATPasa tipo P: alteración en el trasporte aminofosfolípidos
(mutación crosomosoma 18q21-22)
- CIFP2: defecto SGPG: alteración en el transporte de ácidos biliares (mutación cro-
mosoma 2q24)
- CIFP3: defecto MDR3: alteración en el transporte de fosfatidilcolina (mutación
cromosoma 7q21)
• Error innato del metabolismo de ácido biliar: ausencia de síntesis de ácido biliar pri-
mario:
- Deficiencia de 3-β-hidroxi-Δ-5C27-esteroide dehidrogenasa/isomerasa
- Deficiencia de Δ-4-3-oxosteroide 5-β-reductasa
- Deficiencia de la enzima clivadora de 24,25 dihidroxicolanoico
• Síndrome de hepatitis neonatal idiopática
• Síndrome de escasez ductal no sindrómica
• Otras colestasis: síndrome de Zellweger (ausencia de peroxisomas), síndrome Aage-
naes (colestasis noruega con linfedema), colestasis de grupos étnicos definidos (indios
americanos, esquimales)
• Deficiencia de α1-antitripsina
• Fibrosis quística
• Enfermedad de Niemann Pick (colestasis neonatal en tipos A y C)
• Otras enfermedades metabólicas o idiopáticas (la colestasis no es el síntoma guía
principal, sino fallo hepático): tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria a
fructosa, hemocromatosis neonatal, enfermedad de Wolman, linfohistiocitosis hemo-
fagocítica
TABLA II. Tratamiento de la colestasis

Tratamiento si lo hubiera de la enfermedad hepatobiliar subyacente
Tratamiento del síndrome colestásico

• Favorecedores del flujo biliar
- Fenobarbital 5 mg/kg/día oral repartido en 3 dosis
- Ursodeoxicólico 10-20 mg/kg/día oral repartido en 3 dosis
- Resincolestiramina (si prurito intenso) 0,25-0,5 g/kg/día en 2 dosis
• Soporte nutricional
• Vitaminas liposolubles (control mediante niveles séricos)
- Vitamina K: 5-10 mg oral o intravenoso, 2-3 veces por semana
- Vitamina E: 75-100 mg/día oral o 0,2-0,5 mg/kg/día parenteral
- Vitamina D3: 1.200-5.000 UI/día
- Vitamina A: 5.000-10.000 UI/día oral
• Vitaminas hidrosolubles 1-2 veces las recomendaciones para la edad
• Dieta hipercalórica, normo o hipoproteica (según gravedad de la hepatopatía) e hipograsa
la vía biliar intrahepática. En su evolución natural conduce a cirrosis precoz y oca-

siona el fallecimiento antes de los tres años de vida. Es la causa más habitual de
colestasis crónica en la infancia y la indicación más frecuente de trasplante hepá-
tico en niños. El diagnóstico precoz seguido de tratamiento quirúrgico en las pri-
meras semanas de vida mejora sustancialmente el pronóstico de la enfermedad.
Incidencia
La incidencia en Europa es de 1/18.000 recién nacidos vivos.
Etiología
Etiología desconocida. No hereditaria. Reconocidos dos fenotipos clínicos,
la forma embrionaria o sindrómica (10-20%) que asocia anomalías (poliesplenia,
situs inversus, malrotación intestinal, porta preduodenal, anomalías cardiológicas
y vasculares) y la forma perinatal o adquirida (80-90%) con dos mecanismos
patogénicos diferentes. En la embrionaria, se sugiere una alteración en la morfo-
génesis de la vía biliar causada por anomalías en diferentes genes. En la perina-
tal, la agresión al epitelio biliar por un insulto perinatal (viral o no) desencadena-
ría una respuesta inmune con desarrollo progresivo de inflamación y de fibrosis
de la vía biliar extrahepática, del parénquima hepático y de la vía intrahepática.
Cuadro clínico
Cuadro clínico característico, con recién nacido a término de peso y aspec-
to normales que desarrolla ictericia con hipoacolia de inicio entre las 2 y 6 sema-
nas de vida, con hepatomegalia firme y posterior esplenomegalia y buen estado
general. Suele existir una fase inicial en la que las deposiciones todavía tienen
color antes de la obliteración completa de la vía biliar. En la evolución espontá-
nea, a partir de los 2-3 meses, van apareciendo signos de hipertensión portal
como esplenomegalia y circulación colateral visible. Progresivamente se va dete-

riorando el estado del niño a medida que se desarrolla una cirrosis e insuficien-
cia hepática. La supervivencia es inferior a los tres años. El estado nutricional tam-
bién se ve muy afectado.
Datos de laboratorio
Presentan un patrón de colestasis con aumento de bilirrubina directa, GGT
habitualmente superior a 300 UI/L y aumento de la fosfatasa alcalina. Habitual-
mente se acompaña de ligera elevación de transaminasas (ALT/AST) como dato
de necrosis celular. No se asocian datos de fallo hepático.
Diagnóstico
Debe ser siempre considerado ante cuadro clínico sugestivo de acolia con
hepatomegalia en recién nacido o en el lactante pequeño con ictericia. Apoyan
su diagnóstico la ausencia de excreción intestinal en gammagrafía hepática pre-
via administración de fenobarbital (5 mg/kg/día durante 3 días) y hallazgos com-
patibles en la biopsia hepática (colestasis, proliferación ductal y fibrosis portal)
y lo confirma una laparotomía exploradora con visión directa de la vía biliar y
realización intraoperatoria de colangiografía. Por este motivo debe realizarse dicha
intervención en todo recién nacido con acolia mantenida en el que no se confir-
me claramente otra posible etiología.
Tratamiento
El tratamiento de la atresia biliar es quirúrgico con derivación del flujo biliar
mediante portoenterostomía (técnica Kasai) entre el inicio de la vía biliar intra-
hepática permeable y un asa de yeyuno (en “Y” de Roux intestinal para restable-
cer la continuidad intestinal y disminuir la posibilidad de reflujo del contenido
intestinal a la vía biliar).
La complicación más frecuente es la aparición de colangitis aguda bacte-
riana; por ello, se recomienda en el postoperatorio inmediato la antibioterapia
parenteral, que suele ser sustituida posteriormente por antibióticos orales duran-
te el primer año de vida. Algunos niños con episodios repetidos de colangitis
requieren una pauta de profilaxis antibiótica mantenida. No existe consenso sobre
la utilidad en el empleo de corticoides. El tratamiento médico de sostén y el apoyo
nutricional es común al resto de patologías que cursan con colestasis crónica. Se
basa en la utilización de fármacos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, ácido
ursodeoxicólico), vitaminas liposolubles, extractos pancreáticos, así como en la
prevención y tratamiento de las infecciones intercurrentes y las complicaciones
derivadas de la afectación de la función hepática (Tabla II).
Pronóstico
Son prioritarios el diagnóstico y tratamiento precoces (antes del mes y medio
o dos meses de vida de cara a obtener el restablecimiento del flujo biliar). Sin
cirugía la mortalidad estimada es del 100% antes de los 3 años de vida por
evolución a cirrosis con insuficiencia hepática e hipertensión portal. Tras la ciru-

gía un 30% no restablecerá el flujo biliar y otro 30% lo hará de forma parcial,
precisando ambos grupos un trasplante hepático en los meses siguientes. Se esti-
ma que, a su vez, del 40% restante en los que se restablece flujo biliar, un 70%
precisará un trasplante a largo plazo por evolución cirrógena.
Factores pronósticos
Edad de la cirugía. Es el factor pronóstico más importante. La cirugía reali-
zada antes de las 8 semanas de vida se correlaciona con tasas de hasta un 70%
de restablecimiento de flujo biliar frente a un 30% en los niños operados entre
las 8 y 12 semanas de vida. A partir de los tres meses de vida los resultados son
desalentadores, sin que se consiga restablecer el flujo biliar y con daño hepáti-
co progresivo.
Restablecimiento del flujo biliar tras la cirugía. El descenso de ictericia con
heces coloreadas o la desaparición de la ictericia son los factores que más fiable-
mente se relacionan con un mejor pronóstico a medio y largo plazo.
El factor modificable que mayor influencia presenta en el pronóstico es la
experiencia del centro quirúrgico, mejores resultados descritos tras la centraliza-
ción de casos.
La forma anatómica completa de atresia y la forma sindrómica (con asocia-
ción de malformaciones esplénicas) se asocian a peor pronóstico.
Histología. La presencia de cirrosis y la escasez o ausencia ductal a nivel del hilio
hepático son factores pronóstico desfavorables. El diámetro de los conductos bilia-
res en la porta hepatis < 150 µ conlleva peor pronóstico (controvertido).
Sindrome de Alagille (escasez ductal interlobular sindrómica)

Síndrome caracterizado por la asociación de un cuadro de colestasis con esca-
sez de conductos biliares intrahepáticos, alteraciones cardíacas (la más frecuen-
te de ellas es una estenosis periférica de la arteria pulmonar), alteraciones verte-
brales (“vértebras en mariposa”), oculares (embriotoxon posterior) y facies peculiar
con hipertelorismo, abombamiento frontal y mentón prominente. Menos fre-
cuentemente presentan alteraciones renales (quistes, hipoplasia, etc.), en oído
interno, dentarias o de la capacidad intelectual.
Epidemiología
Patrón de herencia autosómico dominante al menos en el 40-50% de los
casos, pero con una gran variabilidad en su expresión clínica. En el resto de los
pacientes, al no tener ningún antecedente familiar, se considera debido a muta-
ciones de novo. Es muy frecuente la repetición del síndrome de Alagille en los her-
manos de un niño afecto, aunque difieran en la gravedad.
Etiopatogenia
Se ha localizado el defecto genético en dos genes diferentes. En la mayoría
de los casos (alrededor del 90%) se han identificado mutaciones en el gen JAG 1,
situado en el brazo corto del cromosoma 20 (20p12) . Recientemente se han iden-

tificado en una minoría (< 1%) de pacientes afectos del síndrome, dos mutacio-
nes en el gen NOTCH 2 (receptor de la señal notch) en cromosoma 1 (p13-p11)
, sin que presenten diferencias fenotípicas respecto a los afectos de mutaciones
en el JAG 1.
No se ha podido demostrar una asociación entre las alteraciones en el geno-
tipo y las manifestaciones fenotípicas del síndrome.
Clínica
La colestasis de inicio neonatal o en el lactante pequeño cursa en un 80% de
los casos con ictericia, coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el desarro-
llo, con aparición posterior de prurito intenso y xantomas. En otros pacientes los
síntomas de hepatopatía aparecen pasado el período de lactante, generalmente
con prurito leve o moderado y subictericia fluctuante. Estas formas menos gra-
ves de afectación hepática pueden detectarse tras consultar por la afectación de
otros órganos.
Analítica
Hiperbilirrubinemia y elevación de ácidos biliares séricos, hipercolesterole-
mia y elevación de GGT y transaminasas (moderada). Con suplementos de vita-
mina K la coagulación es normal.
En ausencia de tratamiento, la intensa colestasis da lugar a raquitismo, frac-
turas de repetición, retinopatía pigmentaria, arreflexia, estrabismo, malnutrición
grave y sangrado por deficiencia de vitamina K. Aun con el tratamiento médico
de la colestasis el crecimiento en talla es inferior al normal, son frecuentes la osteo-
porosis, las fracturas patológicas y los signos menores de deficiencia de vitami-
na E.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza se realiza cuando el paciente tiene al menos tres de
los siguientes rasgos: escasez de conductos biliares interlobulares en la biopsia
hepática (pueden no ser aun evidente en el lactante pequeño), estenosis peri-
féricas de arteria pulmonar, embriotoxon posterior, vértebras en mariposa, facies
peculiar o antecedente familiar. Empieza a estar disponible la posibilidad de diag-
nóstico genético bien mediante secuenciación completa del gen JAG1 o búsque-
da dirigida de la mutación familiar si esta es conocida o bien mediante técnicas
más sencillas de citogenética molecular, como hibridación in situ, aunque solo
son eficaces en solamente el 7% de casos con deleciones completas de dicho
gen.
Tratamiento
No tiene tratamiento específico. El tratamiento con fenobarbital, resincoles-
teramina, ácido ursodeoxicólico y vitaminas mejora la evolución espontánea de
la enfermedad disminuyendo la intensidad de los síntomas (Tabla II). Están des-
critos casos con mejoría parcial de los síntomas mediante la derivación parcial,
externa de la bilis.
En un pequeño porcentaje de niños afectos de síndrome de Alagille existe
acolia refractaria al fenobarbital y se comprueba mediante laparotomía la exis-
tencia de atresia de la vía biliar extrahepática. La enfermedad, a pesar de realizar
una portoenteroanastomosis, tiene una evolución diferente a la atresia biliar extra-
hepática. Según la experiencia de algunos autores, la mayoría de los niños con
colestasis intrahepática sindrómica asociada a atresia biliar intervenida precisa-
rán un trasplante hepático precoz.
Pronóstico
Hasta un 50% de los niños tienen una colestasis grave que precisa la realiza-
ción de trasplante antes de la edad adulta y en un tercio de ellos se añaden sig-
nos de hipertensión portal o insuficiencia hepatocelular.
El pronóstico vital por la hepatopatía es mejor en los casos de inicio tardío
y en los pacientes cuya hepatopatía fue detectada dentro de un estudio sistemá-
tico de los familiares. A lo largo de la adolescencia pueden remitir el prurito y la
hiperlipemia. No obstante, aproximadamente en un 15% será necesario un tras-
plante hepático.
Colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP)

El término CIFP engloba una serie de enfermedades en las que mutaciones
de novo o heredadas (herencia autosómica recesiva) en los genes de los sistemas
de transporte de la membrana canalicular de los hepatocitos determinan una
alteración en la formación de bilis, que condiciona cuadros de colestasis cróni-
ca con prurito como rasgo clínico dominante. Generalmente, debutan a eda-
des tempranas y conllevan mal pronóstico.
Incidencia
Representa entre un 10-15% de las causas de colestasis y aproximadamen-
te un 10% de las indicaciones de trasplante hepático en la infancia. Especial inci-
dencia en determinados grupos étnicos. En la mitad de los casos existe antece-
dente familiar o consanguinidad.
Etiopatogenia
Se han identificado varios subtipos, clásicamente se agrupan según cifra nor-
mal o elevada de GGT, CIFP con GGT normal (CIFP 1 y 2), con GGT elevada
(CIFP3):
• CIFP 1: mutaciones en el gen ATP8B1, localizado en cromosoma 18, ocasio-
na un defecto de la proteína FIC1 (translocadora de aminofosfolípidos). El
gen tiene expresión hepática y extrahepática (fundamentalmente en intes-
tino, páncreas, riñón). Mecanismo patogénico complejo no bien definido
todavía, parece existir una alteración en los mecanismos de regulación de
síntesis y transporte de sales biliares a nivel hepatocitario e intestinal. Feno-
típicamente abarca un espectro comprendido entre la colestasis benigna

recurrente y las formas más graves de enfermedad. Pertenecen a este sub-
tipo los pacientes originariamente identificados como enfermedad de Byler.
• CIFP 2: defecto en la bomba exportadora de sales biliares (BSEP), el acú-
mulo de sales biliares es responsable del cuadro. Mutaciones en el gen ABCB11
localizado en cromosoma 2, expresión sólo hepatocitaria.
• CIFP 3: defecto en el transportador de fosfolípidos (MDR3) por mutaciones
en el gen MDR 3 localizado en cromosoma 7, expresión solo hepatocitaria.
La falta de fosfolípidos en la bilis le confiere litogenicidad y toxicidad para el
epitelio biliar. Espectro clínico amplio, colelitiasis precoz, colestasis gestacio-
nal, cirrosis biliar en jóvenes y colestasis neonatal.
Cuadro clínico
Las CIFP 1 y 2, debutan como colestasis neonatal o en el período de lac-
tante, desarrollo de prurito intenso en los primeros meses de vida discordante
con el grado de ictericia. La ictericia puede cursar en brotes. Hepatomegalia gran-
de y firme y esplenomegalia poco marcada. Deterioro nutricional y retraso de
talla llamativos. En la CIFP 1 existen manifestaciones extrahepáticas como dia-
rrea precoz crónica, pancreatitis y retraso de crecimiento marcado; evolucio-
nan a cirrosis en 1º década. En la CIFP 2 no hay manifestaciones extrahepáti-
cas, es frecuente la aparición de litiasis biliar; evolución más grave que la CIFP 1
con desarrollo precoz de insuficiencia hepática (en los primeros 3 años).
La presentación como colestasis neonatal de la CIFP 3 es superponible a la
atresia biliar extrahepática, con ictericia y acolia, lo que motiva la realización de
laparotomía exploradora en un gran número de pacientes; evolución con pru-
rito menos intenso que en CIFP con GGT normal y con desarrollo precoz de hiper-
tensión portal.
Analítica. Histología
Analítica con hiperbilirrubinemia, GGT y colesterol normales (CIFP 1 y 2) o ele-
vados (CIFP 3). Biopsia hepática inespecífica con colestasis canalicular, la ductopenia
es frecuente en la CIFP 1 y la transformación gigantocelular en la CIFP 2. La biopsia
en la CIFP 3 es semejante a la de la atresia, con proliferación ductal y fibrosis.
Diagnóstico
Se han producido grandes avances en el diagnóstico de estas enfermedades,
con el desarrollo de técnicas de inmunohistoquímica en tejido hepático y de aná-
lisis de mutaciones. El diagnóstico preciso debería basarse en la identificación de
mutaciones en los respectivos genes, pero en la práctica clínica este método es
caro y laborioso. La ausencia de expresión de BSEP en tejido hepático por téc-
nicas de inmunohistoquímica confirma el diagnóstico de CIFP 2; en el caso de
CIFP 3, la inmunohistoquímica permite identificar a más de la mitad de los pacien-
tes, que no expresan MDR3, pero su expresión normal no descarta la enferme-
dad (proteínas no funcionales). En estos últimos pacientes y en los pacientes con
CIFP 1 el diagnóstico se debe hacer mediante análisis genético de mutaciones.

Aunque la consanguinidad o el antecedente familiar permiten la sospecha diag-
nóstica, casi la mitad de los niños son casos esporádicos.
Tratamiento
El tratamiento médico es el habitual de la colestasis. En los pacientes con
CIFP tipo 1 el trasplante hepático se indica por mala calidad de vida (prurito) y
cirrosis, pero el curso postrasplante es complicado, con ausencia de catch-up de
crecimiento, diarrea crónica y esteatosis del injerto; recientemente se ha descri-
to que hasta el 50% de estos pacientes podrían beneficiarse de la derivación biliar
parcial mediante anastomosis de asa yeyunal de vesícula biliar al exterior. En el
caso de CIFP 2, la indicación de trasplante es por insuficiencia hepática; se han
descrito también buenos resultados con la derivación biliar externa. Hasta un
30% de los pacientes con CIFP 3 responden a dosis elevadas de ácido ursodeo-
xicólico (30 mg/kg/día), los pacientes con mutaciones graves no tienen respues-
ta y el trasplante hepático es el tratamiento indicado.
Déficit de alfa1-antitripsina
Incidencia
Afecta a 1:2.000 recién nacidos vivos, de los cuales entre un 10-20% desa-
rrollará una hepatopatía de grado variable durante la infancia.
Etiopatogenia
Una mutación en el cromosoma 14 condiciona la producción de una a1-anti-
tripsina anómala con acúmulo intrahepatocitario como posible mecanismo pato-
génico. Existen varios fenotipos; el PiZZ es el que se asocia con más frecuencia
al déficit marcado y a la enfermedad.
Clínica
En el 50% de los casos debuta la hepatopatía como una colestasis en los pri-
meros meses de vida con hipocolia e incluso acolia y sin coagulopatía. Es frecuen-
te el antecedente de bajo peso al nacimiento.
Diagnóstico
Diagnóstico de sospecha con cifra baja de a1-antitripsina en sangre (menor
de 100 mg/dl) y confirmación mediante determinación de fenotipo compati-
ble (PiZZ) por electroforesis y demostración por inmunohistoquímica de acúmu-
lo de a1-antitripsina en tejido hepático.
Tratamiento
No existe tratamiento específico. Evolución con desaparición de la ictericia
en la mayoría de los casos de debut colestático, aunque un 60-70% de ellos pre-
cisará trasplante hepático antes de los 15 años.
Enfermedades metabólicas
Diferentes metabolopatías pueden producir una colestasis de inicio precoz,
aunque no suele ser esta el síntoma predominante, sino otros hallazgos como:
• Fallo hepático con déficit de actividad de protrombina (< 60%) que no se
corrige tras administración de vitamina K (2 mg vía intravenosa o intra-
muscular durante 2-3 días), hipoglucemia, colinesterasa baja, etc.
- Tirosinemia: diagnóstico tras la realización de perfil de aminoácidos en
sangre y orina (elevación de Tyr y Phe no específicas) y succinil-aceto-
na en orina (elevación específica en tirosinemia). Tratamiento con res-
tricción dietética a la necesidades mínimas de Phe y Tyr y administración
de NTBC (1 mg/kg/día). Trasplante hepático si no existe respuesta en 2-
3 semanas.
- Galactosemia: diagnóstico mediante cuantificación de actividad de galac-
tosa 1-P-uridil-transferasa en hematíes (no valorable si se ha producido
recientemente una transfusión de concentrado de hematíes). Tratamien-
to con exclusión dietética de lactosa.
- Fructosemia: sospecha clínica ante el rechazo tras introducción en la
dieta. Confirmación mediante biopsia hepática y determinación de fruc-
tosa 1 P-aldolasa. Tratamiento con exclusión dietética de fructosa, saca-
rosa y sorbitol.
• Hepatoesplenomegalia:
- Glucogenosis (I y III).
- Enfermedades de depósito liposomal.
- Niemann-Pick A y C.
- Enfermedad de Wolman: clínica con diarrea. Radiografía abdomen/eco-
grafía con calcificación de suprarrenales. Diagnóstico con determinación
de lipasa ácida en biopsia de piel. No existe tratamiento disponible.
- Hemocromatosis neonatal: enfermedad de probable inicio en período
fetal y base aloinmune (enfermedad materna con afectación fetal). Clíni-
ca bastante característica con fallo hepático y signos de hepatopatía evo-
lucionada (hepato-esplenomegalia, ascitis, lesiones de fibrosis intensa/cirro-
sis) desde los primeros días o semanas de vida). Diagnóstico de sospecha
tras cuantificación de ferritina e índice de saturación de transferrina en
suero (ambas muy elevadas). Confirmación mediante biopsia hepática
(infrecuente que sea factible por alteración de coagulación) o biopsia
de glándulas salivales en la mucosa oral. Tratamiento de sostén con antio-
xidantes y plasmaféresis. Trasplante hepático inmediato.
Fibrosis quística
Infrecuente desarrollo de colestasis neonatal (2% de los casos de esta enfer-
medad). Diagnóstico: (ver capítulo correspondiente a esta enfermedad). El tra-
tamiento es el común a todas las colestasis (Tabla II) y ácido ursodeoxicólico (15-
20 mg/kg/día) que, aunque mejora los parámetros bioquímicos de disfunción
hepática, no se ha demostrado que evite la evolución a cirrosis.
Ictericia (bilirrubina directa > 2 mg/dL

o > 20% de bilirrubina total)
Recién nacido o lactante < 2 meses
Ingreso para estudio
Anamnesis, exploración física,

analítica inicial
No enfermedad Enfermedad extrahepática asociada

extrahepática asociada (prematuridad, shock, infección)
Insuficiencia hepática No insuficiencia Valorar implicación en

APP < 60% tras vitamina K hepática cuadro de colestasis
y tratamiento de
condición basal
Galactosemia
Tirosinemia Acolia No acolia
Hepatitis grave
(TORCH, VHB)
Hemocromatosis ¿Fenotipo peculiar?
Descartar
atresia Sí No
biliar
¿Síndrome α1-antitripsina, TORCH, T4.
de ClNa sudor
Alagille? Biopsia
Figura 1. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de colestasis.
Otras etiologías
• Errores innatos en metabolismo de ácidos biliares: ausencia de síntesis de áci-
dos biliares primarios por diferentes déficit enzimáticos (4-3 oxosteroide 5
β-reductasa, 3 β-hidroxi-5C27 deshidrogenasa, etc.). Se puede realizar el
diagnóstico de confirmación al detectarse metabolitos específicos en orina
mediante espectrometría de masas. Tratamiento eficaz con ácido ursodeo-
xicólico y ácido biliar primario.
• Enfermedad de Zellweger (ausencia de peroxisomas).
• Linfohistiocitosis hemofagocítica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Fig. 1)

• Se aconseja el ingreso hospitalario para observación y diagnóstico más rápido.
• Es prioritario el diagnóstico precoz de aquellas entidades con tratamiento
específico (atresia biliar, galactosemia, tirosinemia, etc.).
Anamnesis
Antecedentes de interés:
• Familiar: consanguinidad (CIFP, metabolopatía, síndorme de Niemann-Pick).
Padres o hermanos con cardiopatía, nefropatía, voz atiplada y/o alteraciones
del fenotipo facial (síndrome de Alagille). Antecedente de hermanos falleci-
dos en período neonatal: galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis.
• Embarazo: prurito (raro: CIFP), seroconversión, TORCH, sífilis (hepatitis neo-
natal).
• Parto: pretérmino (colestasis por inmadurez), distocia grave (colestasis por
hipoxia-isquemia). Alteraciones de la placenta (edematosa: hemocromato-
sis neonatal).
• Neonatal inmediato:
- Peso del recién nacido: bajo (síndrome de Alagille, déficit de α1-antitrip-
sina, infección connatal).
- Meconio: retraso eliminación/íleo meconial (fibrosis quística).
- Alimentación: con fructosa (intolerancia hereditaria), con lactosa (galac-
tosemia).
- Pruebas metabólicas de cribado: anormales (Phe: tirosinemia, T4: hipo-
tiroidismo). No siempre detectan tirosinemia. El panhipopituitarismo no
se manifiesta con aumento de TSH.
- Otros antecedentes patológicos: nutrición parenteral, hipoxia, infec-
ción.
• Estado general: afectado (infecciones TORCH o bacterianas, galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a fructosa, fallo por virus, hemocromatosis neona-
tal). No afectado en otras causas.
• Color de ls heces: la acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse
en otras (otras obstructivas, Alagille, déficit α1-antitripsina, fibrosis quística).
• Hígado: grande (común a cualquier etiología salvo al fallo agudo viral por
necrosis).
• Consistencia del hígado: aumentada (atresia biliar).
• Esplenomegalia (atresia biliar, déficit de α1-antitripsina, TORCH, síndrome
de Niemann Pick, sepsis).
• Fenotipo peculiar (síndrome de Alagille, TORCH, hipopituitarismo, cromo-
somopatía, síndfome de Zellweger).
• Otros: soplo cardíaco (síndrome de Alagille, atresia biliar, TORCH, cromoso-
mopatía), situs inversus torácico/abdominal (< 10% atresia biliar), quistes
renales y cerebrales (síndrome de Zellweger).
Analítica
• Pruebas de valoración clínica: hemograma, AST, ALT, bilirrubina total y direc-
ta, albúmina, colesterol, fosfatasa alcalina, GGT, glucosa, colinesterasa,
coagulación, iones.
• Pruebas de valoración etiológica (seleccionadas según sospecha diagnósti-

ca): serología/cultivo/amplificación genómica viral, cultivos bacterianos, cuan-
tificación de α1-antitripsina en suero, hormonas tiroideas, aminoácidos en
sangre y orina, cuerpos reductores en orina, test del sudor, cuantificación de
1-P-uridiltransferasa en hematíes, etc.
Pruebas de imagen
• Ecografía: identifica una posible malformación en la vía biliar (quiste) o barro-
litiasis. En la atresia biliar suele aparecer normal o vesícula pequeña. En per-
foración idiopática de la vía biliar: ascitis (bilis).
• Gammagrafía hepatobiliar (HIDA): debe realizarse tras varios días de induc-
ción con fenobarbital. La excreción intestinal del trazador en 24 horas des-
carta la atresia biliar. Las alteraciones de la captación hepática (pobre, irre-
gular) sugieren una hepatitis neonatal o colestasis intrahepática. Extravasación
de trazador: perforación idiopática.
Biopsia hepática
TRATAMIENTO
Tratamiento de sostén (Tabla II)

- Nutrición. Calorías: 120% de las necesidades para edad. Leche: hidro-
lizado de proteínas, enriquecido MCT, con suplementos DMT (3-5%) y
aceite MCT (1-2 cc/kg/día). Vitaminas liposolubles: A: 5.000 UI/día vía
oral; D3:1.000-2.000 UI/día vía oral; E: 50 mg/día vía oral; K: 5 mg vía
oral x 3/semana. Calcio: 50 mg/kg/día.
Tratamiento específico de cada etiología

(Si existe).
PRONÓSTICO
• Excelente (evolución hacia la normalidad con tratamiento): inmadurez, por
nutrición parenteral transitoria, por hipoxia o hipoperfusión, galactosemia,
intolerancia a la fructosa, infección bacteriana, hipopituitarismo, litiasis, bilis
espesa, malformaciones de la vía biliar, perforación idiopática de la vía biliar,
hepatitis infecciosa congénita y neonatal idiopática.
• Habitual a hepatopatía crónica: atresia biliar, síndrome de Alagille, CIFP, défi-
cit de α1-antitripsina, tirosinemia tipo I, fibrosis quística. Son patologías sus-
ceptibles de trasplante hepático.
• Grave: hepatitis fulminante viral, hemocromatosis, enf. de Wolman, tirosine-
mia. Puede precisar trasplante hepático urgente en el neonato o lactante.
Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede originar morbus hemo-
rrágico (posible secuela neurológica).
BIBLIOGRAFÍA
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lestasis: Summary of an American Association for the study of liver diseases single-topic
conference. Hepatology 2005; 42: 222-235.
Resumen de la Conferencia de la Asociación Americana para el estudio del hígado cele-
brada en septiembre de 2004 y centrada en los avances moleculares sobre las colestasis
intrahepáticas, con la presentación de una propuesta de clasificación de estos trastornos
basada en dichos avances. Expone el conocimiento actual sobre los sistemas de transpor-
te de la membrana canalicular y sobre los circuitos moleculares que controlan la morfogé-
nesis de la vía biliar.
– Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID, Spinner NB, Piccoli DA. Features of Ala-
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Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 115-128.
Guía en la que se aborda la evaluación inicial del recién nacido ictérico con el fin de iden-
tificar precozmente al paciente colestásico y evitar el retraso en el diagnóstico de la atresia
biliar. Revisión de la sensibilidad y especificidad de las pruebas complementarias emplea-
das para el diagnóstico de la atresia biliar (biopsia hepática, ecografía, HIDA…).
– Hadzic N, Davenport M, Tizzard S, Singer J, Howard ER, Mieli-Vergani G. Long-term
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Completa revisión sobre la atresia biliar, abordando la patogenia, las características clíni-
cas, epidemiológicas, métodos diagnósticos y de screening, resultados del tratamiento qui-
rúrgico, manejo médico, factores pronósticos.
– Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF, eds. Liver disease in children. 3ª ed. Cambridge Uni-
versity Press; 2007. p. 310-325.
43. Fallo hepático agudo

J. Manzanares López-Manzanares, J. Jiménez Gómez
El fallo hepático agudo (FHA) es una enfermedad infrecuente, potencialmen-

te mortal, de etiología múltiple, cuya fisiopatología no se conoce completamen-
te y su tratamiento se basa en medidas de soporte y en la prevención y trata-
miento de las complicaciones. Exige siempre la valoración precoz de indicación
de trasplante hepático. La incidencia es desconocida, es indicación del 10-15%
de los trasplantes hepáticos.
El FHA se define por la aparición de encefalopatía hepática y alteración de la
coagulación (actividad de protrombina < 50% o INR>1,5) en un paciente con
disfunción hepática grave sin historia previa de enfermedad hepática. El interva-
lo de tiempo entre la aparición de la encefalopatía y el comienzo de la ictericia
se utiliza para su clasificación en diferentes subgrupos.
Clásicamente el FHA hacía referencia al deterioro neurológico que ocurría en
un período inferior a 8 semanas desde el comienzo de la afectación hepática en
un sujeto sin enfermedad hepática previa conocida, distinguiéndose dos for-
mas clínicas de FHA, fulminante y subfulminante, según el tiempo que transcu-
rría entre el primer síntoma de enfermedad hepática, la ictericia, y la detección
de encefalopatía; menos de ocho semanas en el fulminante y entre 8-24 sema-
nas en el subfulminante. Posteriormente se propuso una clasificación que dividía
el fallo hepático en: 1) Fallo hiperagudo: menos de 7 días; 2) Fallo agudo: 8-28
días; 3) Fallo subagudo: 7-12 semanas; y 4) Fallo hepático de comienzo tardío:
> 12 semanas. Hoy día se propone un único período de tiempo para definir el
FHA que se ha fijado en menos de 26 semanas.
El fallo hepático agudo en los pacientes pediátricos tiene una serie de carac-
terísticas especiales que lo diferencian del mismo cuadro en adultos. La encefa-
lopatía en lactantes y niños pequeños suele ser tardía y difícil de diagnosticar,
puede confundir con enfermedades similares que no cumplen criterios de FHA
(síndrome de Reye o similares). La encefalopatía suele indicar estadio final del
FHA y ser signo de mal pronóstico. En muchos de estos niños, por su edad no
podría descartarse una enfermedad hepática previa, particularmente en los que
sospechamos una metabolopatía como causa del FHA. Por tanto, la definición
más útil en este grupo de edad es: enfermedad multisistémica infrecuente que
cursa con disfunción hepática aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitual-
mente irreversible, que se manifiesta por alteración de la coagulación con o sin
encefalopatía en un paciente sin enfermedad hepática conocida subyacente. La
coagulopatía valora la gravedad del cuadro en ausencia de encefalopatía, por
lo que esta última no debería ser el criterio definitorio y/o clasificatorio del FHA.
502 J. Manzanares López-Manzanares, J. Jiménez Gómez
Así pues, se ha propuesto clasificar el FHA en el niño en tres categorías según la

duración de la coagulopatía:
- Fallo hepático hiperagudo: coagulopatía de 10 días o menos debida a dis-
función hepática.
- Fallo hepático agudo/fulminante: coagulopatía entre 11 días y 8 semanas,
con importante edema cerebral. Peor pronóstico.
- Fallo hepático subagudo: la coagulopatía se prolonga entre 8 semanas y
6 meses. Baja incidencia de edema cerebral. La ictericia casi siempre está pre-
sente y la encefalopatía generalmente predice el deterioro preterminal.
Una consideración especial merece el FHA neonatal. En los recién nacidos
con FHA se debe distinguir entre fallo hepático intraútero (trastornos de la cade-
na respiratoria mitocondrial, hemocromatosis neonatal, síndrome de Niemann-
Pick tipo C, e infecciones intraútero) del fallo hepático perinatal (infecciones adqui-
ridas en el momento del parto: VHS, Echovirus y metabolopatías: galactosemia,
tirosinemia). En algunos errores innatos del metabolismo la coagulopatía no
depende de la insuficiencia hepática (síndrome de glicoproteínas deficientes en
carbohidratos), mientras que otros provocan encefalopatía sin necrosis hepática
(trastornos del ciclo de la urea). Por tanto, es difícil definir unos criterios claros
de fallo hepático neonatal de causa metabólica.
ETIOLOGÍA
La etiología depende de la edad. El 45% de casos, según las series, no tienen
etiología definida y se agrupan bajo el denominador de hepatitis noA-noE, la más
frecuente en edad pediátrica. En la Tabla I se recogen las causas más frecuentes.
Infecciones
Son la causa más frecuente de FHA de etiología conocida, variando el agen-
te según la edad.
• Los herpesvirus son más frecuentes en neonatos y lactantes.
• Hepatitis con marcadores serológicos negativos (noA-noE): la más frecuen-
te en los países desarrollados. Período prolongado de tiempo entre la icte-
ricia y la encefalopatía. Curso clínico grave, poca capacidad de regeneración.
Puede acompañarse de anemia aplásica.
• Virus de la hepatitis B (VHB): causa importante de FHA en países endémi-
cos y sin programas de vacunación.
• Virus de la hepatitis A (VHA): la causa más frecuente en países no desarrolla-
dos, pero mucho menos frecuente en nuestro medio (0,1-0,4%) y su pro-
nóstico es mejor.
• Virus de la hepatitis C (VHC), es muy raro que sea causa de FHA.
• Virus de la hepatitis E (VHE) se asocia a viajes al subcotinente indio.
• Los virus de Epstein-Barr (VEB), parvovirus B19 ocasionalmente producen
FHA. Otros virus, como CMV, herpes virus 6, adenovirus, enterovirus, Echo-
virus, varicela, sarampión, fiebre amarilla, enfermedad de Lassa, dengue, son
causas excepcionales de FHA en nuestro medio.
Fallo hepático agudo 503
TABLA I. Etiología del fallo hepático agudo.
Infecciones Errorres innatos del metabolismo

Virus - Galactosemia
- VHB (+/- delta), VHA, VHC, VHE, VEB, - Fructosemia
CMV y otros herpesvirus. Echovirus, ade- - Tirosinemia tipo I
novirus, Coxackie - Defectos de la síntesis de ácidos biliares
Bacterias - Errores de la β-oxidación de ácidos gra-
- Sepsis bacteriana sos
- Leptospirosis, sífilis, Coxiella burnetii - Enfermedad de Wolman
Parásitos - Hemocromatosis neonatal
- Plasmodium falciparum, Entamoeba his- - Enfermedad de Wilson
tolytica
Hepatopatías autoinmunes
Tóxicos
Hepatotoxicidad directa Enfermedades infiltrativas
- Paracetamol, salicilatos, fósforo, disolven-
- Metastásicas
tes, tetracloruro de carbono, Amanita pha-
- Leucemias o linfomas
loides.
- Tumores primarios
Idiosincrasia
- Isoniazida, halotano, AINEs, ac. valproi-
Isquemia o radiación
co, amiodarona, carbamacepina, propil-
tiouracilo, tetraciclinas
Fármacos
Son la segunda causa de FHA. Son muchos los fármacos implicados (isonia-
cida, paracetamol, ácido valproico, salicilatos, hidantoínas, tetraciclinas, fenotia-
cinas, halotano, eritromicina, antiinflamatorios no esteroideos, dapsona, amio-
darona, disulfiram, propiltiouracilo, carbamazepina, etc.). El tipo de lesión es
variable, siendo más graves la necrosis hepatocelular, que la colestasis o esteato-
sis. Según que el daño sea dosis-dependiente o no, se definen dos grupos:
1) mecanismo hepatotóxico directo; y 2) reacción idiosincrásica (paracetamol,
valproato sódico). Tienen mejor recuperación que las de etiología infecciosa.
Tóxicos
Amanita phalloides, disolventes industriales, arsénico.
Errores innatos del metabolismo

Generalmente recién nacidos o lactantes con FHA en el contexto de un cua-
dro de afectación general grave. La colestasis puede ser poco relevante. Puede
haber hepatomegalia sin signos de infección. Es importante su reconocimien-
to porque en algunos casos el FHA puede revertir con tratamiento específico. Es
muy importante llegar al diagnóstico, ya que el trasplante hepático está con-
traindicado en algunas enfermedades (citopatías mitocondriales, síndrome de
Nieman-Pick tipo C).
Hepatopatía autoinmune
Es una causa poco frecuente de FHA, cursa con hipergammaglobulinemia
y autoanticuerpos positivos. La hepatitis de células gigantes con anemia hemo-
lítica Coombs +, es una enfermedad infrecuente y de mal pronóstico, en la que
el trasplante hepático no está indicado.
Enfermedades neoplásicas
Infiltración hepática tumoral masiva, como linfomas y leucosis, a conside-
rar la linfohistiocitosis hemofagocítica, de mal pronóstico y no curable con tras-
plante hepático.
Daño hepático por isquemia o radiación

Aunque el hígado es un órgano extraordinariamente resistente a la isquemia,
puede aparecer en el shock muy grave, insuficiencia cardíaca, etc. Es caracterís-
tica la necrosis centrolobulillar.
Otras causas
Síndrome de Budd-Chiari, hepatectomía parcial, hipertermia, infección bac-
teriana grave (brucelosis, tuberculosis, fiebre Q).
CLÍNICA
Es muy variable; depende de la edad, la etiología y de las complicaciones que
aparecen a lo largo de la evolución. En niños mayores de 1 año suele tratarse de
niños previamente sanos que, en el contexto de un cuadro dominado por la icte-
ricia, no mejoran o incluso sufren un empeoramiento clínico y/o un deterioro de
los parámetros de función hepática, junto con fiebre, anorexia, vómitos y dolor
abdominal. La asterixis, los temblores y el “fetor” hepático, suelen estar ausentes.
Otras veces son lactantes anictéricos en los que predominan la hipoglucemia, el
rechazo de la alimentación, vómitos o signos neurológicos (coma, convulsiones).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del fallo hepático agudo debe realizarse en tres pasos sucesivos:
1. Diagnóstico de confirmación del FHA. Se basa en la clínica, en las altera-
ciones de laboratorio y en la exclusión de enfermedad hepática previa con
las excepciones ya mencionadas (fallo neonatal o del lactante). Hay que des-
cartar otras causas de disminución de la actividad de protrombina: coagu-
lopatía de consumo y malabsorción. Hay que confirmar que la encefalo-
patía no se deba a un trastorno neurológico de otra causa. En un paciente
con enfermedad hepática son signos de alarma las transaminasas muy ele-
vadas, el alargamiento del tiempo de protrombina que no responde a la
vitamina K, la ictericia persistente con aumento progresivo de la cifra de bili-
rrubina, la disminución del tamaño del hígado y la disminución del nivel de
conciencia. En el FHA la disminución brusca de las transaminasas implica
mal pronóstico.
2. Diagnóstico etiológico. Se basa en una historia clínica detallada (exposición

a virus, ingesta de tóxicos o fármacos, historia familiar, hermanos fallecidos
de cuadros similares, consanguinidad paterna, enfermedad extrahepática),
una exploración física cuidadosa y en investigaciones complementarias (ana-
lítica, técnicas de imagen y ocasionalmente histológicas). La valoración de
algunas determinaciones diagnósticas es difícil en el contexto del FHA.
3. Diagnóstico de las complicaciones asociadas al FHA.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Serología: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV, VIH y otros virus (parvovirus B19, ade-
novirus, etc.) y bacterias (valorando la edad del paciente).
• ADN-VHB, ARN-VHC.
• Tóxicos en sangre (niveles paracetamol) y orina.
• Inmunoglobulinas y autoanticuerpos (ANA, ac. anti-músculo liso, ac. anti-
LKM).
• Test de Coombs
• Cultivos: sangre, orina.
• Estudio de metabolopatías:
1. Alfa-1-antitripsina (incluyendo fenotipo).
2. En niños mayores de 3 años: ceruloplasmina y cupremia, eliminación de
cobre en orina de 24 horas y tras toma de penicilamina. Hay que con-
siderar que la cupruria elevada en orina no es específica de enferme-
dad de Wilson, ya que el FHA puede aumentar la eliminación urinaria de
cobre.
3. En lactantes: succinil-acetona en orina. Aminoácidos en sangre y orina.
Ácido láctico y equilibrio ácido-base en sangre. Ácidos orgánicos en orina
y cuerpos reductores en orina. Galactosa-1-fosfatouridil-transferasa eri-
trocitaria. Cultivo de fibroblastos. Lipasa ácida lisosomal. Biopsia muscu-
lar. Espectrofotómetro de masa (tándem-masa).
Estudio de función hepática

• Enzimas de necrosis: ALT, AST. Generalmente muy elevadas, salvo en meta-
bolopatías. Su disminución puede deberse a “agotamiento” celular o bien,
de forma más lenta, a recuperación.
• Parámetros de colestasis: bilirrubina total y fraccionada. La GGT no suele ele-
varse.
• Coagulación: alargamiento de TTPa y TP (INR) que es el principal paráme-
tro de seguimiento, no modificándose con la administración de vitamina K
Disminución de factores: V, VII (ambos con vida media corta, preferidos
por ser menos influenciados por las infusiones de plasma), AT III, fibrinóge-
no y otros.
• Disminución de la síntesis de: albúmina, colesterol, glucemia, colinestera-
sa, urea.
• Amoniemia (disminución de la depuración).
Valoración de la función renal

• Filtrado glomerular.
Despistaje infeccioso
Otras determinaciones
• Hemograma: anemia hemolítica (enf. de Wilson), o disminución de series
por aplasia medular.
• Estudio ácido-base, electrolitos.
• Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
• Estudio cardiológico y Rx. de tórax.
• Ecografía abdominal y ECO-Doppler. Descartar lesiones ocupantes de espa-
cio y/o valorar signos de hipertensión portal. La disminución del tamaño
hepático en las exploraciones ecográficas es signo de mal pronóstico.
• Biopsia hepática (generalmente no se puede realizar por la alteración de la coa-
gulación, salvo por acceso transyugular), aunque generalmente es poco útil.
TRATAMIENTO
El tratamiento se puede dividir en medidas generales, aplicables a todos los
enfermos con FHA, medidas específicas: según la etiología y complicaciones, y
medidas extraordinarias. Su objetivo principal es prevenir el daño neurológico
irreversible hasta que el órgano se recupere o el paciente sea trasplantado.
Medidas generales
Dada su elevada morbimortalidad, los pacientes con FHA deben ser ingresa-
dos en una unidad de cuidados intensivos y trasladados a un centro con progra-
ma activo de trasplante hepático. Es aconsejable monitorizar diversos paráme-
tros, como: el estado de consciencia, constantes vitales, monitorización cardíaca
(FC, TA), frecuencia y patrón respiratorio, saturación arterial transcutánea, pre-
sión venosa central y diuresis y establecer algunas medidas generales.
Monitorización y controles analíticos

Controles diarios (o con mayor frecuencia si es preciso)
• Hemograma.
• Ionograma: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio.
• Equilibrio ácido-base.
• Función renal.
• Función hepática: parámetros de colestasis. Parámetros de necrosis: AST, ALT,
su elevación no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y su des-
censo puede significar tanto una mejoría como un agotamiento de la función
hepática. Parámetros de síntesis: proteínas totales, albúmina, colesterol.
• El aumento de los niveles de α-fetoproteína puede ser un indicador de rege-
neración hepatocelular, pero existen recuperaciones sin elevación de este
parámetro.
• Amoniemia: cada 12-24 h, preferiblemente arterial.

• Glucemias cada 2 a 6 horas.
• Coagulación: determinación periódica del tiempo de protrombina (TP), tiem-
po de tromboplastina activado (TTPa), y cuantificación de factores (sobre
todo los de vida media más corta: V y VII). Determinación de factores de la
anticoagulación: antitrombina III, proteína C y proteína S. La administración
de plasma sólo ha de considerarse en caso de hemorragia activa, o proce-
dimientos invasivos, porque altera el seguimiento analítico. Algunos autores
prefieren la administración del factor VII recombinante, que es más eficaz
que el plasma y evita riesgos infecciosos).
• Rx de tórax.
• ECG.
• EEG: aunque no es específico (ondas lentas y trifásicas), puede ser útil para
el seguimiento.
• TAC craneal: indicado si hay empeoramiento inesperado del nivel de con-
ciencia (edema cerebral) o signos de focalidad neurológica (hemorragia intra-
craneal).
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

La encefalopatía puede ser tardía en los lactantes y niños pequeños. A
veces los cambios son sutiles y solo apreciados por los padres: leves perio-
dos de desorientación, sueño anormal o comportamientos inadecuados. La
encefalopatía hepática cubre un amplio espectro de gravedad, desde la alte-
ración leve hasta el coma, que tienen un carácter pronóstico y exigen un
tratamiento diferente. Existen cuatro estadios clínicos, siendo esta clasifica-
ción más útil en niños mayores (Tabla II).
Está presente en el 100% de los pacientes. La encefalopatía es el conjunto
de trastornos neuropsiquiátricos derivados del deterioro de la función hepática.
Básicamente es funcional y reversible. En el FHA existe una gran tendencia a
desarrollar edema cerebral e hipertensión intracraneal. Su patogenia no está
bien definida, postulándose diversas teorías: 1) Cúmulo de sustancias no degra-
dadas por el hígado. No hay correlación entre el grado de encefalopatía y la
cifra de amoniemia; 2) Alteración de las transmisiones sinápticas; 3) No tiene
sustrato anatomopatológico concreto, habiéndose descrito cambios morfológi-
cos en los astrocitos.
En su aparición influye una serie de factores predisponentes y precipitan-
tes: shunts portosistémicos, hipoglucemia, hipoxemia, hemorragia digestiva, alte-
raciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, diuréticos, infecciones,
sedación (fármacos depresores del SNC), insuficiencia renal, estreñimiento.
La encefalopatía es un criterio diagnóstico del FHA en adultos y niños mayo-
res y su progresión indica la necesidad de trasplante hepático. Siempre se deben
excluir otras causas neurológicas y confirmar que su agravamiento no se debe
a otras causas, como la utilización de fármacos depresores del sistema nervioso
central.
TABLA II. Estadios clínicos y EEG de la encefalopatía hepática.

Estadío Clínica EEG
Grado I: Trastorno mental leve. Orientación espacial alterada, Normal
Pródromos cambios en el ritmo del sueño, alteraciones menores o cambios
de la conciencia o de la motricidad, tremor, alteración mínimos
del humor o de la conducta (euforia, depresión,
irritabilidad, agresividad), trastornos de la alimentación,
hiperventilación
Grado II: Confuso, desorientación, conducta inadecuada, Lento
Confusión somnolencia letargia/agitación, responde a generalizado
órdenes, hiperventilación, disartria, asterixis,
hipertonía, hiperreflexia, flapping
Grado III: Estuporoso, desorientación, dormido casi todo el Lento anormal
Estupor tiempo pero se despierta con la voz, contesta y
obedece órdenes sencillas, responde a estímulos,
respuestas incoherentes, temblor intencional,
lenguaje inarticulado, Babinsky positivo, flapping
Grado IV: IVa. Responde a estímulos dolorosos, coma, reflejo Ondas delta
Coma pupilar y reflejos osteotendinosos presentes, hipotonía
IVb. No responde a estímulos, ausencia de movimientos
espontáneos, respiración irregular, pupilas perezosas,
posible postura de decorticación o descerebración,
coma profundo, no reflejos osteotendinosos ni respuesta
pupilar, hipertonía, postura de descerebración, hipo o
arreflexia.
Medidas profilácticas
• Evitar los factores desencadenantes y circunstancias agravantes.
• Evitar la sobrecarga de líquidos.
• Tratar precoz y enérgicamente la hipoglucemia y la hipokaliemia.
• Evitar el sobrecrecimiento bacteriano y la producción de amonio:
- Lactulosa (Duphalac®) 5-30 cc o 1-2 ml/kg cada 4-6 h o lactitol (Empor-
tal®) por vía oral o sonda nasogástrica. Se puede utilizar la vía rectal: ene-
mas, 10 ml/kg de la dilución 300 ml de lactulosa y 700 ml de agua (cui-
dado con la sobreestimulación), con el objetivo de conseguir 3
deposiciones líquidas/día.
- Descontaminación intestinal: antibióticos no absorbibles vía oral, como
la neomicina (50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis). Recientemente se ha uti-
lizado la rifaximina.
• Profilaxis de hemorragia digestiva: ranitidina (1,5-2 mg/kg/6 h/i.v.), ome-
prazol 1-2 mg/kg/día o sucralfato (250 mg-1 g/4 h, v.o. o SNG).
• Evitar el uso de sedantes (benzodiacepinas). Si precisa analgesia utilizar meta-
mizol magnésico. Si es imprescindible la sedación: clormetiazol (bolo 10mg/kg,
perfusión de 5-10mg/kg/h) o prometazina (0,1-0,5 mg/kg/dosis cada 4-6

h). Como antiepiléptico utilizar fenitoína, y si fuera necesaria la relajación
muscular utilizar atracurium que no tiene metabolismo hepático.
• Dieta hipoproteica (0,5-1 g/kg/día) solo en caso de encefalopatía grado I-II,
En encefalopatía grado III o IV, dieta absoluta. La nutrición parenteral evita
el hipercatabolismo proteico sin aumentar excesivamente los metabolitos
nitrogenados. En la nutrición parenteral utilizar fórmulas con mayor propor-
ción de aminoácidos ramificados (F080). El aporte exógeno de arginina en
la nutrición parenteral, puede disminuir el amonio. Los lípidos han de apor-
tarse en un 75% como MCT y a 0,5 g/kg/día. Administrar glucosa para man-
tener la glucemia > 100 mg/dl sin glucosuria.
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL/HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

El edema cerebral está presente en el 80% de los fallecidos por FHA y puede
desarrollarse en los grados III-IV de encefalopatía. Dos teorías explican la presen-
cia de edema: 1) la ausencia de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral; y
2) la sobreproducción de glutamina a causa de la hiperamoniemia que modifi-
caría la osmolaridad de los astrocitos. Existe una relación directa entre el grado
de encefalopatía y la incidencia e importancia del edema cerebral.
Es la causa de muerte más frecuente en el FHA. Desarrollan edema cerebral
e hipertensión intracraneal el 70% de los pacientes. El edema cerebral exige tras-
lado a un centro con programa de trasplante hepático. Es muy importante su
diagnóstico precoz, pues su clínica es semejante a la de la encefalopatía, pero su
tratamiento es muy distinto. Las manifestaciones clínicas del edema cerebral sólo
aparecen con presión intracraneal (PIC) mayor de 30 mmHg y son: hipertensión
arterial sistólica mantenida o paroxística, hipertonía, hiperreflexia, hiperventila-
ción central. La tomografía axial computarizada craneal sólo es útil en el diag-
nóstico del edema cerebral en casos muy avanzados.
El objetivo del tratamiento es mantener una presión de perfusión cerebral
(PPC) por encima de 50 mmHg, e incluye:
Medidas profilácticas para evitar aumento de la PIC

• Elevación de la cabecera de la cama 30°.
• Mantener la cabeza semiflexionada para favorecer el drenaje venoso yugu-
lar.
• Evitar la sobrecarga de líquidos; aportar el 50-75% de las necesidades basa-
les.
• Evitar las maniobras que aumentan la PIC: tos, vómitos, Valsalva, escalofríos,
convulsiones, agitación.
• Restricción de estímulos sensoriales (luz, dolor, aspiraciones traqueales, pun-
ciones venosas, enemas).
• En caso de agitación psicomotriz, sedación con remifentanilo, morfina o pro-
pofol, o benzodiazepinas (midazolam, lorazepam), con intubación y venti-
lación mecánica si es preciso.
• Intubación si encefalopatía grado III-IV o Glasgow < 8.

• EEG seriados/continuo o potenciales evocados troncoencefálicos.
• Hipotermia moderada: 35,5°C, pendiente de validación en niños.
• Hepatectomía pretrasplante, no indicada.
Los datos clínicos sugestivos de la hipertensión intracraneal pueden apare-
cer tardíamente, por lo que se recomienda la monitorización precoz de la PIC
por medio de un sensor. Hay controversia sobre la necesidad de su implantación
sistemática, ya que su colocación tiene un elevado riesgo de sangrado e infec-
ción. Existen varios tipos de sensores (epidural, subdural, intraparenquimatoso e
intraventricular). Siempre que se utilice el sensor intraparenquimatoso o intra-
ventricular se debe administrar factor VIIr activado, por el elevado riesgo de san-
grado. El sensor epidural es el más utilizado y es el que tiene menor riesgo de
sangrado, pero es el menos sensible. Se aconseja colocar el sensor de PIC en los
pacientes con encefalopatía grado III-IV. El objetivo es mantener la PIC por deba-
jo de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos
presión intracraneal) por encima de 50 mmHg. La medición de la PIC aporta
datos complementarios que pueden ayudar a la toma de decisiones terapéuti-
cas, como la indicación de trasplante.
Otros procedimientos alternativos a la monitorización de la PIC son el Dop-
pler transcraneal, saturación de oxígeno en sangre venosa de la yugular exter-
na o la medición del flujo sanguíneo cerebral mediante técnicas no invasivas.
Medidas a tomar si la PIC es > 20-25 mmHg

• Hiperventilación mecánica, mantener una PaCO2 <30-35 mmHg (la PEEP
puede empeorar la perfusión hepática). Intubación y ventilación mecáni-
ca si la encefalopatía > grado II, o incluso antes si existe agitación inten-
sa, hipoxia y en pacientes límite que van a ser trasladados a un centro de
referencia.
• Restricción hídrica y diuresis forzada con manitol al 20% a 0,5-1 g/kg/día
intravenoso a pasar en 20 minutos, cada 6 h. El manitol debe infundirse a
través de filtro. Su administración exige un control de la osmolaridad plas-
mática. El objetivo es mantener la osmolaridad en 290-300 mOsm/L y mejo-
rar el flujo sanguíneo cerebral por sus efectos sobre la microcirculación.
Evitar balances positivos. Puede administrarse furosemida en caso de sobre-
carga de líquidos o hiperosmolaridad. Deben utilizarse medidas de depura-
ción extrarrenal (hemofiltración) si fracasa el manitol o hay insuficiencia renal.
Otra opción es furosemida más albúmina.
• Si hipertensión intracraneal persistente: coma barbitúrico (pentobarbital o
tiopental sódico, 3-5 mg/kg en bolo, seguido de perfusión continua a dosis
de 1-4 mg/kg/h) si fracasan las medidas anteriores. Suele precisar apoyo con
dopamina o noradrenalina. Es imprescindible la monitorización de la PIC.
• Colocación de un sensor de PIC en caso de encefalopatía grado III-IV. Algu-
nos centros descartan el trasplante si la PPC es <50 mmHg más de 2 horas).
Es preciso optimizar previamente la coagulación.
Otros fármacos
• Flumazenil: mejora transitoriamente el grado de encefalopatía, pero no afec-
ta a la supervivencia del paciente (dosis similares a la intoxicación por ben-
zodiacepinas). Se ha sugerido que una falta de respuesta indica mal pronós-
tico.
• Prostaglandinas (PGE1): aunque no ha conseguido demostrar una mejo-
ría de la supervivencia de los pacientes con FHA, parece aumentar la per-
fusión del sistema porta, con efecto trófico sobre el hepatocito. Se inicia
a 0,1-0,2 µg/kg/h subiendo hasta 0,4-0,6 µg/kg/h en función de la tole-
rancia hemodinámica.
• N-acetilcisteína: algunos autores la utilizan por su efecto sobre el metabolis-
mo del oxígeno; utilizada con prostaglandinas parece que mejora este efec-
to. Se utiliza a dosis similares a las de la intoxicación por paracetamol.
ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

La insuficiencia renal complica el FHA en el 60-75% de los niños, empeo-
rando considerablemente el pronóstico. Puede ser una insuficiencia prerrenal
con elevación de la creatinina plasmática (deshidratación o hemorragia gas-
trointestinal), fracaso renal funcional o síndrome hepatorrenal (volemia nor-
mal, sodio en orina <20 mmol/L, sedimento normal y oliguria) o corresponder
a necrosis tubular aguda (sodio en orina >20 mmol/L, sedimento anormal y
oliguria) más infrecuente. No se relaciona con la gravedad del fallo hepático
pero constituye un signo de mal pronóstico. La creatinina sérica es el mejor
indicador de la función renal, ya que la síntesis hepática de urea está disminui-
da.
Se debe a las alteraciones hemodinámicas presentes en el FHA (redistribu-
ción del flujo renal). A pesar de la sobrecarga de volumen hay una disminución
de la volemia eficaz (disminución del flujo renal). Se asocia al uso de fármacos
nefrotóxicos y en ocasiones a la causa del FHA (paracetamol, Amanita phalloides).
El objetivo del tratamiento es mantener un volumen circulante adecuado para
prevenir la hipovolemia prerrenal y asegurar una diuresis de >0,5 cc/kg/hora.
Medidas preventivas
• Evitar hipovolemia e hipotensión arterial (disminución de la perfusión renal).
Mantener una PVC entre 3-8 mmHg.
• Evitar los factores desencadenantes:
- Suspender los fármacos nefrotóxicos.
- Diuréticos a altas dosis.
- Paracentesis masiva sin infusión de albúmina.
- Prevenir la hemorragia gastrointestinal.
Medidas terapéuticas
• Medidas de depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemofiltración continua o
hemoperfusión). Siempre que se realice la hemoperfusión colocar el MARS.
ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN
Presente en el 100% de los pacientes. Suele preceder a la encefalopatía e
informa de la gravedad del cuadro. Su origen radica en la disminución de los fac-
tores de la coagulación de síntesis hepática (I, II, V, VII, IX y X), puede asociarse
a una coagulación intravascular diseminada por disminución del plasminógeno
y de la antitrombina III. Es frecuente la disminución del número y alteración de
la función de las plaquetas. La actividad de protrombina disminuye por debajo
del 50%, y es un importante parámetro de evolución del FHA. Se manifiesta como
equimosis, petequias o sangrado por los puntos de venopunción. Puede haber
hemorragias digestiva o de otros órganos internos. La hemorragia gastrointes-
tinal complica el FHA en el 60-70% de los casos. Es muy importante su diag-
nóstico y tratamiento precoz, pues frecuentemente la hemorragia es el desenca-
denante de la encefalopatía hepática.
Son signos de mal pronóstico un factor V <17%, un factor VII <8% y un INR
>4. No hay evidencia de que la administración profiláctica de factores de la coa-
gulación disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia y puede pro-
vocar sobrecarga de volumen. En general la presencia de hemorragia se ha
relacionado más con trombocitopenia que con niveles bajos de factores de la
coagulación.
Medidas
• Profilaxis de la hemorragia digestiva alta con antagonistas de los recepto-
res H2 (ranitidina: 1,5 mg/kg/6 h) o inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol: 1-2 mg/kg/día) por vía intravenosa o sucralfato (250 mg-1g/4
horas) por vía oral o sonda nasogástrica.
• No utilizar plasma fresco o derivados de forma profiláctica, solo si hay ries-
go de sangrado, hemorragia o antes de proceder a maniobras, diagnósticas
o terapéuticas, invasivas.
• Vitamina K, 1 mg/kg/día/i.v. (dosis máxima 10 mg/día).
• Concentrado de plaquetas si trombopenia <30.000/mm3 y se va a realizar
alguna técnica invasiva con riesgo de sangrado.
• Exanguinotransfusión o MARS.
ALTERACIONES METABÓLICAS, HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL EQUILIBRIO

ÁCIDO-BASE
Hay hipoglucemia en el 40% de los pacientes. Se debe a la pérdida de masa
hepatocitaria. Hay una disminución de la gluconeogénesis, disminución de reser-
vas de glucógeno, aumento de las necesidades e hiperinsulinemia por disminu-
ción de la depuración hepática. Se pone en marcha el aumento del catabolis-
mo proteico y liberación de aminoácidos.
Se observan alteraciones de la homeostasis del sodio prácticamente en todos
los pacientes, ya sea hiponatremia, lo más frecuente, o hipernatremia. La hipona-
tremia puede deberse a disminución de la excreción de agua, aumento de la hor-
mona antidiurética, alteración de la bomba Na+/K+ o administración de sueros con
bajo contenido de sodio. La hipernatremia, menos frecuente, suele deberse a la

infusión de soluciones ricas en sodio y a la utilización de manitol y lactulosa.
La hipokaliemia es muy frecuente y su corrección exige aportes elevados
de potasio. Se debe a la utilización excesiva de diuréticos, vómitos o pérdidas a
través de la sonda nasogástrica y al hiperaldosteronismo secundario. También
son habituales la hipocalcemia y la hipomagnesemia, que deben ser corregidas
adecuadamente. La hipofosforemia es otro dato analítico habitual. Los iones plas-
máticos y urinarios deben controlarse frecuentemente.
Los trastornos del equilibrio ácido-base son comunes en el FHA y pueden ser
secundarios a la necrosis hepática o a sepsis. Es más frecuente la alcalosis respira-
toria por hiperventilación central. La alcalosis metabólica se relaciona con la hipo-
potasemia y el uso de diuréticos. La acidosis metabólica es multifactorial y secun-
daria al fracaso metabólico hepático, con aumento de los niveles plasmáticos de
ácidos orgánicos, incluyendo el lactato, aunque intervienen otros factores. En el
FHA por ingesta de paracetamol la acidosis metabólica es un factor pronóstico. De
modo general, la acidosis metabólica aparece en situaciones terminales. Debe corre-
girse con infusión de bicarbonato sódico, ventilación mecánica o diálisis.
Medidas
• Monitorización frecuente de la glucemia (frecuencia variable). Perfusión de
glucosa hipertónica. Mantener glucemias en 150 mg/dl.
• Control del equilibrio ácido-base e ionograma (diario).
• Control del ácido láctico.
INFECCIONES BACTERIANAS Y FÚNGICAS

Aproximadamente en el 50% de los niños con FHA se demuestra evidencia
clínica o bacteriológica de infección. Las infecciones son facilitadas por alteracio-
nes en la respuesta inmunológica, el déficit de complemento y opsoninas, dis-
función de los neutrófilos y de las células de Kupffer, asociadas a las medidas inva-
sivas. Los gérmenes más frecuentemente implicados son grampositivos,
presumiblemente de origen cutáneo (Staph. aureus y Staph. epidermidis) y oca-
sionalmente gramnegativos y hongos. Son una causa importante de mortalidad,
sobre todo en los pacientes más pequeños y ensombrecen el pronóstico del fallo
hepático.
Las infecciones más frecuentes son: bacteriemia (20-25%), infecciones del
tracto urinario (20-25%) y neumonía (50%). Estas infecciones pueden cursar de
forma silente sin los signos clásicos de infección, fiebre o leucocitosis (30%). Su
diagnóstico exige un alto grado de sospecha y una investigación sistemática.
Datos inespecíficos como el empeoramiento de la encefalopatía, de la acidosis
metabólica, mínima leucocitosis sin fiebre o la insuficiencia renal sugieren el ini-
cio de una sepsis.
Debido a que una gran proporción de estas infecciones están causadas por
gérmenes gramnegativos de origen entérico, se ha comprobado en algunos estu-
dios que la administración de antibióticos no absorbibles por vía oral reduce sig-
nificativamente la incidencia de infecciones en el FHA. Otros estudios han demos-

trado la utilidad de la antibioterapia intravenosa profiláctica en la disminución
de la infecciones en el FHA. Sin embargo, la indicación de antibióticos profilác-
ticos por vía intravenosa, asociados o no a la descontaminación intestinal, es con-
trovertida, pues no está demostrado que disminuyan la mortalidad.
Medidas
• Cultivos de sangre, orina y otros líquidos biológicos al ingreso en la unidad
de cuidados intensivos.
• Antibióticos de amplio espectro (cefotaxima, i.v.), evitando los aminoglucó-
sidos.
• Anfotericina B liposomal (Ambisome®) profiláctica (1 mg/kg/día/i.v.), cuan-
do el paciente se incluye en lista de trasplante, manteniéndose 21 días post-
trasplante.
• Descontaminación intestinal: norfloxacino+nistatina, o anfotericina B+coli-
micina + tobramicina, o anfotericina B aislada.
• Si se sospecha infección, extracción de nuevos cultivos y antibioterapia empí-
rica: cefalosporina de tercera generación o carbapenems (cefotaxima, cefu-
roxima, aztreonam), vancomicina (o teicoplanina) y fluconazol. No usar ami-
noglucósidos. Posterior modificación de la antibioterapia según gérmenes y
sensibilidad.
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Y CARDÍACAS

Las complicaciones cardiovasculares se presentan en el 80% de los pacien-
tes pediátricos con FHA. Desde el punto de vista hemodinámico, el FHA se carac-
teriza por un estado circulatorio hiperdinámico, con gasto cardíaco elevado y dis-
minución de las resistencias periféricas. Son varios los factores que se implican
como causa de esta situación: aumento de la permeabilidad capilar (bacteriemia,
hipotensión) junto a endotoxemia (endotoxinas o sustancias liberadas por el híga-
do necrótico). En el FHA existe una baja extracción tisular y un bajo consumo de
oxígeno, que provocan hipoxia tisular que conduce al fallo multiorgánico.
Son muy frecuentes los trastornos del ritmo cardíaco; la taquicardia sinusal
está presente en el 75% de los pacientes. En la encefalopatía grado III-IV hay bra-
dicardia, fibrilación auricular o bloqueo aurículo-ventricular. Siempre hay que
descartar la existencia de hipoxia, trastornos electrolíticos, acidosis o hiperten-
sión intracraneal. La combinación de hipotensión, vasodilatación periférica y aci-
dosis metabólica o elevación del lactato son signos de muerte inminente.
Medidas
• Monitorización de presiones pulmonares y gasto cardíaco con un catéter de
Swan-Ganz.
• Balance hídrico riguroso. Evitar la sobrecarga hídrica por el riesgo de edema
cerebral o pulmonar y la hipovolemia por el riesgo de hipoperfusión tisular
e insuficiencia renal.
• Administración de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina). Evitar los

vasoconstrictores, pues empeoran la perfusión tisular.
• Administración de N-acetilcisteína (70 mg/kg/i.v. cada 4 horas) y/o prosta-
glandina E1 a 0,2-0,6 µg/kg/hora.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La insuficiencia respiratoria está presente en el 40-60% de los pacientes. Puede
deberse a múltiples causas: depresión respiratoria de causa central, síndrome de dis-
trés respiratorio tipo adulto, aspiración, atelectasias, neumonía nosocomial. La ence-
falopatía grado II-III suele acompañarse de hiperventilación y alcalosis respiratoria
y la grado IV con hipoventilación, hipoxia e hipercapnia. Además de las infeccio-
nes respiratorias, muy frecuentes, también lo es el edema pulmonar, más en adul-
tos que en niños, aun sin sobrecarga de líquidos, no conociéndose bien su causa
aunque se han implicado la vasodilatación y la pérdida de la integridad vascular.
Puede responder a los diuréticos y corrección de la presión oncótica plasmática.
La infección pulmonar es relativamente frecuente (Staph. aureus, gramnega-
tivos, Pseudomonas y Candida), influyendo varios factores de riesgo: edema
pulmonar, intubación, ventilación mecánica y el estado de inmunodeficiencia
funcional. No está indicada la profilaxis antibiótica.
Medidas
• Radiografía de tórax, al ingreso.
• Gasometría arterial o capilar, como mínimo diaria.
• Evitar la hipoxia y la hipercapnia. Oxígeno en mascarilla o gafas nasales, intu-
bación y ventilación mecánica según evolución de la encefalopatía (grado
III) o signos de insuficiencia respiratoria (PaCO2 > 60 mmHg, PaO2 < 50 mmHg
con FiO2 de 0,5). La intubación precoz no mejora el pronóstico.
• Sonda nasogástrica abierta, para evitar la broncoaspiración.
NUTRICIÓN EN EL FALLO HEPÁTICO AGUDO

En el FHA se produce rápidamente una desnutrición calórico-proteica debi-
do al hipercatabolismo que acompaña a esta situación clínica. Aunque no hay
un consenso global sobre la nutrición más correcta en el FHA, sí que hay acuer-
dos sobre determinados puntos, como no disminuir el aporte proteico a no ser
que exista encefalopatía de grado II. Si bien el papel de la nutrición parenteral
en el FHA no está completamente definido, generalmente se utiliza la nutrición
parenteral sin retricción (1g/kg) o con restricción proteica (10% de las calorías
totales) y aumento del aporte total de calorías (35-50 kcal/kg/día) en forma de
lípidos e hidratos de carbono. Se puede utilizar con seguridad y eficacia la vía
digestiva, nutrición enteral a débito continuo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
No existe ningún tratamiento específico que haya demostrado su eficacia en
el tratamiento del FHA de causa vírica, excepto en las infecciones por herpesvi-
rus. En otras etiologías disponemos de tratamientos que deben aplicarse lo más

precozmente posible asociados a las medidas generales ya señaladas.
• Retirada del fármaco o tóxico causante.
• Infección por herpesvirus: Aciclovir, ganciclovir.
• Tienen tratamiento específico:
- Tirosinemia tipo I: dieta con exclusión de tirosina, fenilalanina y NTBC
[2-(2-nitro-4-trifluorometil-benzoil)-1,2ciclohexanediona] (nitisinone:
Orfadin®): 1 mg/kg/día, si bilirrubina <100 µmol/dl. Trasplante hepáti-
co si bilirrubina >100 µmol/dl o si la actividad de protrombina no aumen-
ta después de 7-10 días de tratamiento.
- Galactosemia: exclusión de galactosa y lactosa.
- Trastornos de la β-oxidación de los ácidos grasos: evitar ayuno pro-
longado (nutrición enteral nocturna), aportes de hidratos de carbono,
carnitina y bajo aporte de grasa (el tipo depende del trastorno específi-
co).
- CGD Ib: manosa por vía oral.
- Intolerancia hereditaria a la fructosa: dieta sin fructosa, sacarosa ni
sorbitol.
• En la hemocromatosis neonatal se debe iniciar tratamiento con el cóctel
antioxidante lo más pronto posible (en general, poco efectivo por la rápida
progresión del cuadro) y si no hay respueta indicar el trasplante:
- N-acetilcisteína (bolo inicial de 140 mg/kg; reduciendo gradualmente a
70 mg/kg/4h, 19 dosis); prostaglandina E1 (0,4-0,6 µg/kg/h, 2-4 sem);
desferoxamina (30 mg/kg/día, i.v. en 8h, hasta que la ferritina sea <500
µg/L), selenio (2-3 µg/kg/día, i.v., cada 24 h), vitamina E (25 UI/kg/día,
v.o.), preferentemente en forma de a-tocoferol polietilenglicol succinato.
- Hay indicación de trasplante hepático si:
• Elevación mantenida de la bilirrubina: > 20 mg/dl.
• Alteración persistente de la coagulación: tiempo de protrombina
>20 segundos.
• Encefalopatía grado II.
• Hipoglucemia persistente: glucemia <4 mmol/L.
• Elevación persistente de la ferritina: >1.000 µg/L.
• Errores innatos de la síntesis de ácidos biliares
• Ac. cólico (5-15 mg/kg/día), ac. ursodeoxicólico (600 mg/m2/día)
o ac. quenodeoxicólico (15 mg/kg/día).
• Intoxicación por paracetamol: lavado gástrico, forzar la diuresis, etc. y tra-
tamiento con N-acetilcisteína. En mayores de 20 kg: 150 mg/kg i.v. en 200
ml de glucosado 5% en 15 minutos y después 50 mg/kg en 500 ml en 4
horas y luego 100 mg/kg en 1.000 ml en 15 horas, incluso si han pasado 24
h de la intoxicación. En niños menores de 20 kg utilizar una solución más
concentrada (al 3%) por riesgo de hiponatrema dilucional.
• Intoxicación por Amanita phalloides: lavado gástrico más carbón activado, tra-
tamiento de soporte y resucitación con fluidos, diuresis forzada, penicilina G
sódica (300.000-1 MU/kg/día) y silibinina-dihidrogenosuccinato (Legalon® SIL)

a 20-50 mg/kg/día, 4 ó 5 días, disolver en SG al 5%, se divide la dosis diaria
en 4 perfusiones de 2 h, o ác. tióctico (300 mg/kg/día) y aspiración duodenal.
• Corrección de los trastornos hemodinámicos en el hígado de shock.
• Hepatitis autoinmune iniciar tratamiento inmunosupresor (corticoides, aza-
tioprina, ciclosporina). Valorar respuesta y evolución.
• Derivación portosistémica percutánea (TIPS) en el síndrome de Budd-Chiari.
• Enfermedad de Wilson: D-penicilamina (20 mg/kg/día en 2 dosis, vía oral,
máximo 1g), vigilar cuidadosamente, riesgo de hipersensibilidad, y dieta pobre
en cobre, si la escala de Nazer no indica necesidad de trasplante. Si debuta
como FHA con anemia hemolítica, la indicación es trasplante hepático.
• Quimioterapia en los casos de FHA por infiltración neoplásica (linfomas, etc.).
OTRAS MEDIDAS
Sistemas de depuración extrahepáticos (ver capítulo específico)

Basándose en la posibilidad de recuperación ad integrum del hígado en el
fallo hepático se han utilizado diversos sistemas de extrahepáticos de depuración
en los que la sangre total o el plasma pasan a través de determinados dispositi-
vos con el objetivo de suplir, temporalmente, la función detoxificadora del híga-
do mientras se espera su regeneración o la aparición de un donante adecuado
para el trasplante.
De reciente desarrollo, generalmente utilizan un sistema con columna de car-
bón (detoxificación), junto a circuitos de hepatocitos xilogenéticos, o a diálisis con
albúmina (MARS), en sesiones repetidas de 6-7 h hasta lograr la mejoría neuro-
lógica. Su uso se ha preconizado como puente al trasplante o a la recuperación
espontánea del hígado, pero todavía existe escasa experiencia pediátrica. Una revi-
sión de los estudios controlados (en adultos) de los diferentes sistemas artificia-
les de apoyo demostraba un efecto beneficioso en descompensaciones agudas de
pacientes con insuficiencia crónica y no así tanto en pacientes con FHA.
Soporte hepático
• No biológicos (aislados o en combinación):
- Hemodiálisis.
- Plasmaféresis.
- Exanguinotransfusión de doble volumen.
- Hemodiafiltración.
- Hemoperfusión a través de columna de carbón.
- MARS (soporte no biológico: membrana de polisulfonas y albúmina).
Sistema de recirculación de absorbentes moleculares.
- Sistema Prometheus.
• Biológicos (bioartificiales). Además de la acción detoxificadora suplen la fun-
ción sintética, disminuyen la PIC, aunque no se ha demostrado que mejoren
la supervivencia.
- Perfusión a través de hepatocitos (hepatocitos porcinos unidos a micro-

transportadores o en cámara de PVC con carbón activado) o líneas celula-
res hepáticas humanas (células de hepatoma o hepatoblastoma humano).
- Perfusión extracorpórea a través de hígados humanos o animales.
- Circulación cruzada con animales.
Es la única medida curativa disponible en la actualidad, aunque, en general,
los resultados son peores que en el trasplante hepático electivo. El trasplante
hepático ha cambiado notablemente el pronóstico de los pacientes con FHA ya
que es la única medida terapéutica que ha conseguido disminuir la mortalidad
de forma significativa. Aunque la supervivencia de los pacientes trasplantados
por FHA es menor que la de los trasplantados por otras indicaciones, supera el
75% en algunas series.
Criterios de inclusión en programa de trasplante hepático

• Que la causa del FHA sea curable con este procedimiento. No son indicación
las enfermedades mitocondriales con alteraciones neurológicas, el síndrome
de Niemann-Pick tipo C, la hepatitis de células gigantes con anemia hemolí-
tica Coombs +, la linfohistiocitosis hemofagocítica y las leucemias o linfomas.
• Que no exista daño cerebral grave.
• No se observe recuperación de la función hepática.
Aunque la decisión de indicar THO puede ser clara en pacientes con estadio
III o IV de encefalopatía, es muy difícil en los primeros estadios, ya que siempre
existe la posibilidad de recuperación sin trasplante. Los criterios de inclusión en
programa de trasplante hepático varían según los centros, siendo los parámetros
más valorados la aparición de encefalopatía y coagulopatía (una ratio normali-
zada internacional para protrombina (INR) >4 o bien una cuantificación del Fac-
tor V <20%), pero siempre considerando la presencia de otros factores asocia-
dos (etiología, complicaciones).
Los criterios generales de trasplante hepático urgente en el FHA son:
• Aumento progresivo de la bilirrubina y descenso de la actividad de protrom-
bina con independencia del grado de encefalopatía.
• Encefalopatía grado III o IV.
• Empeoramiento de la encefalopatía después de una mejoría inicial, con inde-
pendencia de su grado.
• En el FH subfulminante o subagudo, encefalopatía grado II sin mejoría tras
72 horas de tratamiento.
• Etiología del FHA.
• Tiempo de protrombina > 20 segundos. Factor V <20%.
• La principal contraindicación al trasplante es el daño neurológico irreversi-
ble y/o el fallo multiorgánico.
Enfermedades en las que se han establecido criterios específicos de trasplan-
te son:
TABLA III. Criterios del King´s College para inclusion de niños con fallo hepático agudo
en programa de trasplante hepático.
FHA secundario a no intoxicación por paracetamol
• Tiempo de protrombina > 50 segundos (AP. 24%).
• Tiempo de aparición de encefalopatía tras ictericia > 7 días.
• Etiología: hepatitis noA-noC o tóxico-medicamentosa.
• Edad menor de 10 años o mayor de 40.
• Bilirrubina > 17,5 mg/dl.
La concurrencia de 3 de estos criterios o bien, aisladamente, un tiempo de protrombina
mayor de 100 segundos (AP <12%) son indicación de trasplante hepático con independen-
cia de la encefalopatía.
FHA secundario a intoxicación por paracetamol
• pH < 7,3 tras 24 h de la intoxicación (independientemente del grado de encefa-
lopatía).
• Creatinina > 3,4 mg/dl.
• Encefalopatía grado III o IV.
• bilirrubina total > 17,5 mg/dl.
• Tiempo de protrombina > 100 segundos (12%).
TABLA IV. Criterios de trasplante hepático en el fallo hepático agudo.

Adultos
Confusión o coma + factor V < 20% en < 30 años o < 30% en > 30 años
Niños
Encefalopatía grado III-IV y factor V < 25%
• FHA, criterios del King’s College (Tabla III) y criterios de Cliché (Tabla IV)
• Enfermedad de Wilson (puntuación de Nacer) (TablaV).
• Intoxicación por paracetamol (criterios del King’s College) (Tabla III).
• Tirosinemia: trasplante hepático si bilirrubina >100 µmol/dl o la actividad de
protrombina no aumenta después de 14 días de tratamiento.
• Hemocromatosis neonatal: elevación mantenida de la bilirrubina: >20 mg/dl;
alteración persistente de la coagulación: tiempo de protrombina > 20 segun-
dos; encefalopatía grado II; hipoglucemia persistente: glucemia <4 mmol/L;
elevación persistente de la ferritina: > 1.000 µg/L.
Las tablas III y IV resumen los criterios utilizados en adultos y la tabla VI los
criterios pronósticos en niños. El mantenimiento del niño en código urgente es
una situación dinámica, que puede ser alterada en el caso de mejoría en la fun-
ción hepática o de la situación clínica. Es imprescindible la evaluación del pacien-
te cada 4-6 horas.
La necesidad urgente de obtener un hígado en un corto período de tiem-
po hace que se acepten, más frecuentemente, hígados no compatibles o subóp-
TABLA V. Indicación de trasplante hepático en la enfermedad de Wilson. Puntuación de

Nacer.
0 1 2 3 4
Bilirrubina
total (mg/dl) <6 6,1-9 9,1-12 12,1-17,5 < 17,5
Actividad de
protrombina (%) > 75 60-75 50-59 22-49 < 21
GPT (UI/L) < 100 101-150 151-200 201-300 > 301
Indicación de trasplante si puntuación > 7
TABLA VI. Criterios de gravedad del fallo hepático en el niño.

Edad < 2 años
INR ≥ 4
Bilirrubina máxima ≥ 235 µmol/L (14 mg/dl)
Leucocitos totales ≥ 9.000/m3
Un indicador: 76% de mortalidad; Dos: 93%; Tres: 96% y Cuatro: 100%
timos, que condicionan mayor morbimortalidad, mayor probabilidad de retras-

plante y menor supervivencia. En el trasplante pediátrico a estos problemas se
añade la disparidad de peso, por lo que el porcentaje de implantación de injer-
tos reducidos suele ser mayor en el FHA.
El trasplante hepático auxiliar heterotópico, en el que el hígado del pacien-
te no se extrae esperando que se regenere, está indicado en pacientes con FHA
de cualquier etiología en los cuales la biopsia hepática no demuestra daño estruc-
tural y en los que el hígado nativo tiene muchas probabilidades de recuperación.
Es una técnica compleja, segura en manos expertas, y costosa. Aunque exige tra-
tamiento inmunosupresor, ofrece la posibilidad de suspenderlo cuando se haya
producido la regeneración funcional del hígado nativo. En determinadas meta-
bolopatías no es una buena opción, ya que el hígado no tiene potencial para
recuperarse ad integrum y hay un elevado riesgo de hepatoma en el hígado nati-
vo cirrótico.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Los indicadores pronósticos son difíciles de establecer en los niños, ya que
casi todos los estudios se han realizado en adultos, además la mayoría de los pará-
metros que se han propuesto tienen un buen valor predictivo positivo, pero bajo
valor predictivo negativo, y son más fiables en estadios finales del FHA.
Mortalidad
Con tratamiento conservador hasta un 70-80%, en algunas series. Factores
que influyen en el pronóstico:
• Grado de encefalopatía: grados III y IV (48 y 87% de mortalidad, respec-

tivamente).
• Edad: menor de 10 años (estudio realizado en adultos) o menor de 2 años
(estudio pediátrico).
• Etiología: peor pronóstico el FHA debido a fármacos y a hepatitis noA-noE.
Mejor pronóstico en caso de intoxicación por paracetamol, VHA y hepatitis
autoinmune.
• Laboratorio: tiene mal pronóstico la combinación de elevación de bilirrubi-
na (>5 mg/dl) y descenso rápido de transaminasas. También se han propues-
to que un INR > 2,55 (INR >4 se ha asociado con un 90% mortalidad) y leu-
cocitosis >9 x 109/L son signos de mal pronóstico.
• Forma clínica: peor en el curso subagudo o subfulminante
• Anemia aplásica: es una complicación generalmente mortal en la hepatitis
fulminante y secundaria a hepatitis noA-noE o parvovirus B19, hay que tener
en consideración que esta complicación puede aparecer más tardíamente
(incluso cuando el paciente ya ha sido trasplantado).
La mortalidad también viene determinada por el deterioro del paciente (neu-
rológico, infeccioso, hemodinámico, función renal), así como la mayor dificultad
quirúrgica y la aceptación de órganos no óptimos para el trasplante.
RESUMEN
• Identificación rápida de la insuficiencia hepática aguda grave: coagulopatía
y/o encefalopatía.
• Traslado a un centro con cuidados intensivos pediátricos y programa activo
de trasplante hepático.
• Comprobar las condiciones de traslado, que no deterioren al paciente (aumen-
to de la presión intracraneal).
• Iniciar el tratamiento con medidas generales de soporte:
- Monitorización de constantes y presión venosa central, glucemia, gaso-
metría e iones y equilibrio ácido-base, función hepática y coagulación,
función renal y hemograma, diariamente como mínimo.
- Elevación de la cabecera de la cama. Mantener la cabeza semiflexiona-
da.
- Evitar los estímulos sensoriales y sedación con intubación, si hay agita-
ción psicomotora.
- Balance hídrico. Evitar la hipervolemia. Colocación de catéter de Swan-
Ganz.
- Anti-H2, omeprazol o sucralfato como profilaxis de la hemorragia gas-
trointestinal. No utilizar plasma fresco o derivados profilácticamente.
Solo están indicados en caso de hemorragia o maniobras invasivas.
- Prevención de la encefalopatía hepática. Lactulosa o lactitol. Restricción
proteica (0,5-1 g/kg/día) en caso de encefalopatía I-II; dieta absoluta si
el grado de encefalopatía es mayor.
- Prevención del edema cerebral.
- Profilaxis de la infección: descontaminación intestinal, antibioterapia

intravenosa y profilaxis antifúngica.
• Comenzar los estudios etiológicos. Si se identifica una causa con tratamien-
to específico, iniciar el tratamiento.
• Tratamiento del edema cerebral.
• Manitol (0,5 g/kg/6h). Hiperventilación mecánica (mantener PaCO2 <35
mmHg). Medidas de depuración extrarrenal. Inducción de coma barbitúrico.
Colocación de un sensor de presión intracraneal si encefalopatía grado III-IV.
• Evitar la hipovolemia, hipotensión y los fármacos nefrotóxicos. Si insufi-
ciencia renal, medidas de depuración extrarrenal (hemodiafiltración).
• Antibioterapia empírica si se sospecha infección. Modificación de los antibió-
ticos según los gérmenes aislados y sensibilidad de los mismos.
• Si no existe recuperación y los índices pronósticos indican mala evolución,
establecer precozmente la indicación de trasplante e incluirlo en lista de espe-
ra con urgencia 0, antes de que aparezcan contraindicaciones absolutas al
trasplante o encefalopatía grado IV.
• Indicación de trasplante hepático.
- Factor V < 20%.
- Encefalopatía ≥ grado III.
- Empeoramiento del grado de encefalopatía, independientemente de su
grado, después de una mejoría inicial o encefalopatía grado I-II sin mejo-
ría tras 72 horas de tratamiento en los fallos hepáticos agudos subfulmi-
nantes.
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El artículo examina los conocimientos actuales de la epidemiología, patobiología y trata-
miento del FHA en la edad pediátrica. Identifica los puntos objeto de estudios futuros.
– Cochran, JB, Losek, JD. Acute Liver Failure in Children. Pediatr Emergency Care 2007;
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Revisión actualizada de la incidencia, etiologia, patogenia y tratamiento del fallo hepáti-
co en niños. Hace hincapié en el manejo inicial de la afectación multisistémica que causa
el FHA.
– Debray D, Yousef N, Durand P. New management options for end-stage chronic liver
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El tratamiento del niño con fallo hepático agudo o enfermedad hepática crónica terminal
debe ser multidisciplinario y exige una monitorización intensiva. Se revisan las opciones
terapéuticas de las complicaciones del FHA: ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal, ence-
falopatía hepática y edema cerebral
– Dhawan A, Mieli-Vergani G. Acute liver failure in neonates. Early Hum Dev 2005; 81:
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Revisión amplia del fallo hepático neonatal, etiología con especial atención a las infeccio-
nes y metabolopatías. Recalca las dificultades de diagnóstico y manejo y revisa las indica-
ciones de trasplante.
– Durand P, Debray D, Mandel R, Baujard C, Branchereau S, Gauthier F, et al. Acute liver
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Artículo de revisión que se centra en las alteraciones de los mecanismos de defensa del hués-
ped en el fallo hepático agudo, en los procedimientos y situaciones que favorecen la infec-
ción en estos pacientes y, de manera espacial, en las características de las infecciones
bacterianas y fúngicas. También revisa los estudios realizados sobre el tratamiento y pre-
vención de la infección.
– Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, Alonso E, Sokol RJ, Narkewicz MR. Acute liver
failure in children: the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group.
J Pediatr 2006; 148(5): 652-658.
Estudio prospectivo, multicéntrico (21 centros en EE.UU., Canadá, UK) que recoge datos
demográficos, etiológicos, clínicos, laboratorio, y de evolución de 384 niños, recién nacidos
a 18 años. Incluye pacientes con coagulopatía sin encefalopatía. Evalúa la tasa de mor-
talidad y supervivencia con o sin trasplante.
44. Indicaciones del trasplante hepático pediátrico

B. Polo Miquel, E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1967 se realizó el primer trasplante hepático (TxH) pediátrico
las indicaciones de esta terapéutica y el número de trasplantes en la población
infantil se ha ido incrementando día a día. En el momento actual el número de
niños trasplantados en Europa supera los 2.500; de estos, aproximadamente el
40% corresponde a niños menores de 2 años y el 50% a niños entre 2 y 12 años.
El número de trasplantes hepáticos pediátricos realizados en los Estados Unidos
es de aproximadamente el doble.
El trasplante hepático es una opción terapéutica de gran complejidad que
entraña una mortalidad del 10% en el primer año, si bien con una superviven-
cia a los 5-10 años en torno al 80%, siendo la viabilidad del injerto en principio
indefinida. Estos resultados han sido alcanzados gracias a la aplicación de alter-
nativas quirúrgicas, como el trasplante de injerto segmentario (o reducido), el
split (trasplante compartido) o más recientemente el de donante vivo y a los
importantes avances en el tratamiento médico, especialmente en el campo de la
inmunosupresión. La calidad de vida a medio-largo plazo postrasplante está direc-
tamente relacionada con los efectos secundarios y complicaciones de un trata-
miento farmacológico que, en el momento actual, debe mantenerse de forma
indefinida.
Por ello la selección de candidatos susceptibles de TxH debe ser extremada-
mente rigurosa, tanto en cuanto a la certeza de ser la única opción terapéutica,
como en cuanto a determinar el momento óptimo para realizar el TxH.
PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE TRASPLANTE HEPÁTICO

El trasplante hepático constituye una opción terapéutica aceptada tanto en
el fallo hepático agudo como en el crónico, i.e. situaciones de disfunción hepá-
tica crónica grave, de carácter progresivo y no reversible. Igualmente son sus-
ceptibles de trasplante hepático aquellos pacientes afectos de enfermedades con-
génitas del metabolismo secundarias a déficit metabólico hepático con o sin
hepatopatía, en los que la corrección del déficit enzimático supone la curación
de la enfermedad o previene la disfunción de otros órganos vitales (Tabla I).
1. Colestasis
1.1 Atresia de vías biliares

Es la causa más frecuente de trasplante hepático pediátrico; supone hasta el
50% de los candidatos en las distintas series, seguido de la colestasis intrahepá-
tica y de las enfermedades metabólicas.
526 B. Polo Miquel y cols.
TABLA I. Patologías susceptibles de trasplante hepático.
Enfermedad hepática crónica Fallo hepático agudo

1. Enfermedad colestásica. 1. Enfermedades metabólicas
1.1 Atresia de vías biliares 1.1 Tirosinemia tipo I
1.2 Hipoplasia de conductos biliares 1.2 Enfermedad de Wilson
(HCB) 1.3 Hemocromatosis neonatal
Síndrome de Alagille/HCB no sindró- 1.4 Defectos de oxidación de los ácidos
mica grasos
Colestasis familiar intrahepática pro- 1.5 Enfermedad del histiocito azul marino
gresiva 2. Otras
1.3 Hepatitis neonatal 2.1 Hepatitis autoinmune
2. Enfermedades metabólicas 2.2 Intoxicación por paracetamol
2.1 Déficit de α-1-antitripsina 2.3 Hepatitis viral
2.2 Tirosinemia tipo I 2.4 Anestesia con halotano
2.3 Enfermedad de Wilson 2.5 Síndrome de Reye
2.4 Glucogenosis
Errores innatos del metabolismo
2.5 Hemocromatosis neonatal idiopática
2.6 Fibrosis quística 1. Enfermedad de Crigler-Najjar tipo
3. Hepatitis crónica 2. Hipercolesterolemia familiar
3.1 Hepatitis autoinmune 3. Acidemia orgánica
3.2 Hepatitis post-viral 4. Trastornos del ciclo de la urea
3.3 Enfermedad fibropoliquística 5. Oxalosis primaria
3.4 Enfermedad de Caroli
Otros
3.5 Inmunodeficiencia primaria
3.6. Hepatitis idiopática 1. Tumores hepáticos: benignos y malignos
3.7. Cirrosis criptogenética 2. Colangitis esclerosante
3.8 Cirrosis en relación con fármacos 3. Síndrome de Budd-Chiari
3.9 Fibrosis hepática congénita 4. Enfermedad veno-oclusiva
A pesar de la importancia de un diagnóstico precoz para poder realizar una

portoenterostomía (Kasai) de forma temprana, prolongando así la supervivencia
y la edad del trasplante, algunos pacientes son remitidos tarde: la portoente-
rostomía antes de los 60 días de vida conseguirá el restablecimiento del flujo biliar
hasta en un 75% de pacientes. La portoenterostomía después de los 60 días de
vida o en pacientes con el síndrome de poliesplenia tiene pocas posibilidades de
conseguir el restablecimiento del flujo biliar. Se propondrán como candidatos
al TxH a aquellos casos que tras realizar el Kasai no se consigue el restablecimien-
to del flujo biliar (persistencia de ictericia a los 2 meses de la intervención quirúr-
gica), aunque no hayan presentado complicaciones o insuficiencia hepática, así
como los que presenten signos de insuficiencia hepatocelular, hipertensión
portal grave, shunt arteriovenoso intrapulmonar o complicaciones nutricionales.
En los casos que presentan ya una cirrosis instaurada se podrá valorar el TxH como
primera opción terapéutica.
Si la atresia de vías biliares está asociada a otras malformaciones será nece-
saria la realización de un estudio pretrasplante cuidadoso para valorar posibles
Indicaciones del trasplante hepático pediátrico 527
anomalías vasculares que puedan complicar o incluso imposibilitar el TxH, como

por ejemplo en los raros casos que asocia agenesia portal. La cirugía previa en
estos casos no empeora el pronóstico del TxH.
1.2 Hipoplasia de conductos biliares

La forma sindrómica o síndrome de Alagille (debida a mutación o delec-
ción en el gen JAG1 localizado en el cromosoma 20) asocia a la colestasis una
facies característica, malformaciones vertebrales, cardíacas y embriotoxon pos-
terior. La contraindicación mayor para un TxH es la coexistencia de anomalías
cardiovasculares, especialmente hipertensión pulmonar, que no sean suscepti-
bles de tratamiento médico o quirúrgico (incluido trasplante cardíaco). Se indi-
cará el trasplante ante signos de insuficiencia hepatocelular, hipertensión portal
grave, prurito refractario al tratamiento médico y malnutrición grave.
1.3 Colestasis familiar intrahepática progresiva (CIFP)

Es de herencia autosómica recesiva; la colestasis se manifiesta con prurito e
ictericia, con un deterioro variable de la función hepática de síntesis. De las tres
variantes genéticas la más frecuente asocia valores de GGT y colesterol norma-
les, mientras la bilirrubina y los ácidos biliares están elevados. Se indicará el
trasplante ante signos de insuficiencia hepatocelular y repercusión en la calidad
de vida con prurito incontrolable y retraso en el crecimiento. El TxH es resoluti-
vo, aunque en determinadas situaciones puede persistir un síndrome de malab-
sorción intestinal de gravedad variable.
1.4 Colangitis esclerosante primaria

El TxH estaría indicado, tanto en la primaria aislada como en la ligada a otras
patologías autoinmunes como la EIIC, ante un patrón colestásico grave con dete-
rioro funcional. Si no hay respuesta al tratamiento etiológico habrá que valorar
que no exista afectación de otros órganos y tener presente que conlleva un
riesgo de recidiva.
1.5 Hepatitis neonatal idiopática

En los 2-3 primeros años de vida puede haber una rápida progresión a la
cirrosis e hipertensión portal, por lo que serán candidatos al TxH. La hepatitis
neonatal de células gigantes asociada a anemia hemolítica autoinmune corres-
ponde a otra entidad donde la indicación de TxH es controvertida por su recu-
rrencia del 100%.
2. Enfermedades metabólicas
2.1 Déficit de α1-antitripsina

Constituye la causa más frecuente de enfermedad metabólica hepática here-
ditaria. El fenotipo Pi ZZ es la forma de déficit más grave, la cual asocia enferme-
dad hepática crónica y desarrollo de enfisema pulmonar en la edad adulta.
Solo un pequeño porcentaje (20-30%) precisa TxH en la edad pediátrica; tras

éste se adquiere el fenotipo del donante y se normalizan los niveles séricos de
α1-antitripsina. Un TxH precoz evita el desarrollo de la enfermedad pulmonar
crónica.
2.2 Tirosinemia tipo I

Es un trastorno autosómico recesivo, con una forma de presentación cróni-
ca y otra aguda con fallo multiorgánico (cardíaco, renal y neurológico). Desde el
uso del NTBC, que inhibe la formación de metabolitos tóxicos, ha cambiado de
forma drástica el manejo y pronóstico de esta patología. El TxH estará ahora indi-
cado en aquellos niños con una mala calidad de vida, en los que no responden
al tratamiento con NTBC y en aquellos en los que se sospeche el desarrollo de
un carcinoma hepático, principal complicación asociada a la tirosinemia a largo
plazo.
2.3 Enfermedad de Wilson

Indicación poco frecuente de TxH en la infancia, ya que el diagnóstico pre-
coz y la terapia con penicilamina u otros quelantes debe ser curativa. En algunos
pacientes se presenta como un fallo hepático fulminante o se diagnostica cuan-
do ya se ha desarrollado cierto grado de cirrosis. El trasplante estará indicado
cuando no hay respuesta al tratamiento quelante o si existe una enfermedad
hepática avanzada (índice pronóstico para la enfermedad de Wilson > 6).
2.4 Glucogenosis
- Tipo I: en principio no requiere TxH, salvo que desarrolle adenomas múlti-
ples o en el caso que el control metabólico afecte la calidad de vida.
- Tipo III-IV: progresan hacia el desarrollo de cirrosis e hipertensión portal. Son
susceptibles de TxH si no hay contraindicación secundaria a la afectación
muscular y cardiaca.
2.5 Fibrosis quística

Aunque la enfermedad hepática se desarrolla en un 20% de los casos, el tras-
plante solo estará indicado en un pequeño porcentaje de los afectados. Estará indi-
cado si existe evidencia de disfunción hepática importante (hipoalbuminemia,
alargamiento del tiempo de protrombina que no responde a la administración de
vitamina K), malnutrición grave o complicaciones graves de la hipertensión por-
tal que no se puedan controlar con tratamiento médico. Habrá que realizar una
adecuada valoración de la función pulmonar previa al TxH y valorar si sólo preci-
sa trasplante hepático o hepatopulmonar. Cuando se practica el trasplante hepá-
tico aislado, en la mayoría de los casos mejora la función pulmonar.
2.6 Errores innatos del metabolismo

Muchos son secundarios a un déficit enzimático hepático, con alteraciones
extrahepáticas, que puede comprometer seriamente la vida, mientras que la fun-
ción hepática está conservada. El TxH en estos casos es curativo al resolver el défi-
cit enzimático, siendo problemática la toma de decisión del momento del tras-
plante, que en estos casos depende del pronóstico y calidad de vida a medio
plazo de la enfermedad, frente a las posibilidades de supervivencia y complica-
ciones del TxH.
2.6.1 Enfermedad de Crigler-Najjar tipo I

Es de herencia autosómica recesiva; existe un déficit absoluto de UDP-glu-
curonil-transferasa que lleva a alcanzar niveles altos de bilirrubina no conjugada
y eventualmente daño cerebral (Kernikterus). El tratamiento requiere fototerapia
diaria. El TxH es curativo, pero debe realizarse antes de que se produzca daño
cerebral y de que la fototerapia altere la calidad de vida.
2.6.2 Hipercolesterolemia familiar

Tanto la forma homo como la heterocigota son susceptibles de desarrollar
enfermedad coronaria. El TxH debe realizarse antes de que se produzca un daño
irreversible de las arterias coronarias. Cuando este ya se ha producido, habría que
realizar un trasplante combinado cardiohepático.
2.6.3 Trastornos del ciclo de la urea

Se puede plantear el TxH para controlar la hiperamonemia si no se consigue
con el tratamiento médico dietético; no corrige de forma completa la anomalía
de los aminoácidos y no se debe realizar si existe daño neurológico irreversible.
2.6.4 Oxalosis primaria

El déficit enzimático se encuentra a nivel hepático y conduce a que se
deposite oxalato en distintos órganos como los riñones, hueso, córnea y cere-
bro. Debe realizarse el TxH antes de que se produzca un daño renal irrever-
sible y en caso de insuficiencia renal ya instaurada valorar el trasplante hepa-
torrenal.
2.6.5 Otros
Se debe valorar el TxH en casos como acidemias orgánicas (acidemia pro-
piónica y metilmalónica), enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-
Pick, enfermedad por jarabe de arce, etc. En estos casos, el TxH es paliativo ya
que el problema enzimático afecta a otros sistemas del organismo, por lo que
convendría valorar el trasplante de hepatocitos.
2.7 Hemocromatosis neonatal idiopática. Entidad extremadamente rara con alta

mortalidad
3. Hepatitis autoinmune
Es una indicación poco frecuente, ya que suele responder al tratamiento
inmunosupresor con prednisolona y azatioprina. Solo estará indicado en aque-
llos casos de no respuesta a pesar de utilizar alternativas inmunosupresoras como

ciclosporina A, micofenolato o tacrolimus y en aquellos casos que se presentan
en forma de fallo hepático fulminante.
En el caso de la hepatitis autoinmune Coombs +, estaría contraindicado el
TxH por la recidiva del cuadro en el órgano trasplantado.
4. Hepatitis crónica B y C
Aunque es motivo frecuente de TxH en el adulto, en la edad pediátrica es
poco frecuente, dado que no suelen desarrollar disfunción hepática grave. Pre-
sentan una elevada tasa de recurrencia tras el TxH, especialmente la infección
por el VHC.
5. Enfermedad fibropoliquística del hígado

Es una indicación poco frecuente de TxH, ya que la función hepática se suele
mantener a pesar del desarrollo de hipertensión portal. En aquellos en los que se
asocie enfermedad poliquística renal se puede plantear el trasplante hepatorre-
nal.
6. Fallo hepático agudo

La insuficiencia hepática en la infancia es de etiología diversa: vírica (VHA,
VHC, VHE, VHB, VH6, VHS, VVZ, VEB, CMV...), tóxica (paracetamol, Ama-
nita, etc.), idiopática, etc. y de mortalidad elevada, que puede llegar hasta
el 95% en algunas series. El TxH, por tanto, juega un papel muy importan-
te en este campo. Este debería realizarse en el escaso margen que queda
entre la certeza de la irrecuperabilidad del fallo hepático y la aparición de
lesiones neurológicas irreversibles. Determinadas enfermedades metabóli-
cas como la tirosinemia tipo I, la enfermedad de Wilson y la hemocroma-
tosis neonatal, así como la hepatitis autoinmune, pueden debutar como
un fallo hepático agudo siendo tributarias de TxH urgente. La indicación del
trasplante se basa en la respuesta al tratamiento médico y en el grado de
afectación hepática.
En líneas generales, la existencia de encefalopatía sin hepatomegalia o con
regresión rápida de la misma y actividad protrombínica menor del 20% son
criterios de inclusión. El factor V inferior al 25% de forma mantenida es indica-
ción de trasplante, así como, la constatación de la afectación persistente o pro-
gresiva de la función hepática grave.
Recientemente se ha desarrollado un sistema de diálisis hepática (MARS) que
suple la función de detoxificación hepática y mejora la situación hemodinámica
de estos pacientes, si bien los efectos sobre la función de síntesis son controver-
tidos. Esta terapéutica está indicada en estos casos prolongando la superviven-
cia como puente al TxH.
El retraso en la indicación de trasplante conlleva un riesgo de contraindica-
ción de TxH por encefalopatía hepática irreversible y por mortalidad elevada debi-
da a daño neurológico.
7. Otros
7.1 Tumores hepáticos
7.1.1 Benignos
Hemangioma-hemangioendotelioma, adenomas, hiperplasia nodular focal.
El TxH solo está indicado en los casos excepcionales que cursen con disfunción
hepática o estén asociados a un gran aumento del tamaño hepático con afec-
tación de otros órganos en los que la resección quirúrgica no sea posible.
7.1.2 Malignos
Hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular, rabdomiosarcoma de vías bilia-
res. Se realizará el TxH si no son resecables o son resistentes al tratamiento qui-
mioterápico. No deben existir metástasis en otros órganos, por lo que se realiza-
rá una búsqueda exhaustiva de las mismas; en ocasiones aparecen tras el
tratamiento inmunosupresor una vez realizado el TxH.
7.2 Síndrome de Budd-Chiari

Se valorará el TxH si no es posible la corrección quirúrgica o si existe una
cirrosis instaurada con hipertensión portal grave o signos de insuficiencia hepa-
tocelular. Este estará contraindicado en el caso de que la causa sea un tumor
hepático o si existe cardiopatía.
7.3 Cavernomatosis/agenesia portal

Situación de hipertensión portal grave con hiperesplenismo que puede con-
dicionar alteraciones hematológicas importantes e hipoperfusión en otros órga-
nos; se puede intentar controlar con técnicas quirúrgicas como derivaciones u
otras (esplenectomía). Ante el fallo de estas medidas terapéuticas y si asocia
disfunción hepática grave se considerará el TxH si este es técnicamente facti-
ble.
7.4 Síndrome hepato-pulmonar

La afectación hepática conlleva a un predominio de sustancias vasodila-
tadores con dilatación vascular intrapulmonar y consiguiente hipoxemia arte-
rial.
7.5 Síndrome hepato-renal

En sujetos con enfermedad hepática crónica e hipertensión portal las ano-
malías en el sistema vasoactivo endógeno conllevan una afectación de la función
renal.
CUÁNDO REALIZAR EL TRASPLANTE

• Los parámetros a considerar en un paciente con hepatopatía crónica son
principalmente los siguientes.
TABLA II. Scores pronóstico de evolución en pacientes con hepatopatía crónica: paráme-
tros de evaluación e interpretación.
1. SCORE DE MALATACK. Evalúa el riesgo de muerte por la hepatopatía en los 6 meses
siguientes a la valoración.
Variable Puntuación
Colesterol < 100 mg/dl +15
Historia de ascitis +15
Bil. indirecta > 6 mg/dl. +13
Bil. Indirecta 3-6 mg/dl. +11
PTT prolongado > 20 s +10
Score total Grupo Riesgo
0-28 Bajo riesgo < 25%
28-39 Riesgo medio 25-75%
40 Riesgo alto > 75%
TxH urgente
2. CHILD PUGH SCORE. Este score evalúa el riesgo quirúrgico del TxH
Variable/Puntuación 0 1 2
Encefalopatía No Grado I-II Grado II-IV
Ascitis No Moderada Recidivante
Bilirrubina (mg%) 1-2 2-3 >3
Albúmina (g/L) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Alargamiento TP 1-4” 4-6” > 6”
Score total Estadio Riesgo
5-6 A Aceptable
7-9 B Moderado
≥ 10 C Alto
1. Deterioro de la función hepática:

- Alteración de la coagulación: alargamiento del tiempo de protrombina
que no responde a la administración de vitamina K parenteral, ↓ del fac-
tor V < 25%.
- ↓ albúmina o ascitis secundaria.
- ↑ bilirrubina > de 8 mg/dl.
2. Hipertensión portal: varices esofágicas y gástricas, esplenomegalia, tamaño
y flujo de la vena porta (estudio Doppler).
3. Malnutrición y falta de medro.
4. Mala calidad de vida: prurito intratable.
5. Colangitis de repetición refractarias al tratamiento médico.
6. Encefalopatía: hiperamonemia.
7. Síndrome hepato-pulmonar y síndrome hepato-renal.
De forma habitual se utilizan los scores de Child-Pugh y Malatack para decidir
la indicación de TxH en pacientes con hepatopatía crónica (Tabla II). El primer
TABLA III. Criterios predictivos de muerte y necesidad de TxH del King’s College Hospital.
Londres.
Causas de fallo hepático agudo Criterios
Intoxicación por paracetamol pH < 7,3 (independientemente del grado de encefa-
lopatía)
o
Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR > 6,5)
y creatinina en suero > 3,4 mg/dl (300 µmol/L) en
pacientes con encefalopatía grado III o IV
Todas las otras causas Tiempo de protrombina > 100 segundos (indepen-
dientemente del grado de encefalopatía)
o
Una de las siguientes tres variables (independiente-
mente del grado de encefalopatía):
Fallo hepático causado por hepatitis no-A no-B, hepa-
titis por halotano, o reacción a drogas idiosincrásica
Duración de la ictericia previa a el inicio de los sínto-
mas de encefalopatía < 7 días
Tiempo de protombina > 50 seg (INR > 3,5)
Bilirrubina > 17,5 mg/dl (300 µmol/L)
score evalúa el riesgo quirúrgico del TxH, mientras que el de Malatack evalúa el
riesgo de muerte por la hepatopatía en los 6 meses siguientes a la valoración.
Otros indicadores de mal pronóstico no incluidos en el score por alterarse fácil-
mente mediante manipulaciones terapéuticas serían los siguientes: Na < 136
mEq/L; Cl < 97 mEq/L; albúmina < 3 g/dl; tiempo de protrombina prolongado
> 5 segundos; tiempo de protrombina prolongado > 5 segundos después de
vitamina K y NH3 en ayunas.
Se ha desarrollado el PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) score, que a
través de 5 parámetros objetivos permite seleccionar a aquellos pacientes
con mayor disfunción hepática, pudiendo ser útil para priorizar el TxH en
aquellos niños que están en lista por el mayor riesgo de muerte, según:
- R = (0,463 [edad*] – 0,687 x Loge [albúmina g/dl] + 0,480 x Loge [bilirru-
bina total mg/dl] + 1.857 x Loge [INR] + 0,667 [retraso en el crecimiento**])
x 10.
- (*) < 1 año = 1; ≥ 1 año = 0. (**) > 2 desviaciones estándar por debajo
de la media para la edad = 1; ≤ 2 desviaciones estándar por debajo de
la media para la edad = 0.
• En pacientes en situación de fallo hepático agudo, el trasplante hepático
puede ser la única opción terapéutica. Los factores fundamentales para esta-
blecer el pronóstico son: la edad, la etiología (hepatitis no-A no-E), la exis-
tencia de encefalopatía, la disminución de la hepatomegalia con descenso
de transaminasas y aumento de los valores de bilirrubina y una coagulopa-
tía persistente con actividad protrombínica inferior al 20%. En la tabla III se
pueden observar los criterios de inclusión para el TxH del King’s College Hos-
pital. Cuando la etiología es vírica puede ser difícil establecer el momento
del trasplante que dependerá de la existencia de una regeneración hepática
suficiente; en estos casos la cuantificación de α-fetoproteína puede ser un
buen indicador de la capacidad de regeneración.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE

Existen muy pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante hepático
pediátrico, si bien hay situaciones que reportan un mayor riesgo para la realiza-
ción del mismo.
La valoración debe ser individualizada y debe tenerse en cuenta que hay pato-
logías con mayor riesgo de recurrencia, como la hepatitis por virus B y C. Igual-
mente, la hepatitis autoinmune y la colangitis esclerosante tienen un riesgo de
recurrencia, según algunos autores, del 24% y la anemia hemolítica autoinmu-
ne asociada a hepatitis de células gigantes recurre en un 100% de los casos, por
lo que, en general, no se recomienda el trasplante en estas situaciones.
Contraindicaciones absolutas
1. Neoplasia hepática con metástasis o metástasis hepáticas por neoplasia extra-
hepática.
2. Enfermedad extrahepática grave que no sea reversible tras el trasplante hepá-
tico (afectación neurológica irreversible, enfermedad cardiopulmonar grave,
fallo multiorgánico, toxicidad por valproato, síndrome de Alpers, etc.).
3. Sepsis (en particular fúngica) en el momento de la operación. Se pospondrá
hasta que la infección esté controlada.
Contraindicaciones relativas
1. Shunt mesocava.
2. Trombosis portal, agenesia de la porta.
3. Infección por el VIH.
4. Hipertensión pulmonar.
Determinadas situaciones comportan un mayor riesgo o mayor frecuencia
de complicaciones médicas y/o quirúrgicas como: edad menor de 1 año o peso
inferior a 10 kg, malnutrición grave, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepá-
tica grave y cirugía abdominal mayor previa.
RESUMEN
El trasplante hepático constituye una opción terapéutica aceptada tanto en
el fallo hepático agudo como en la disfunción hepática crónica grave, así como
en enfermedades congénitas del metabolismo, cuyo error enzimático primario
se sitúa preferentemente en el hígado y la corrección del déficit evita la progre-
sión de la enfermedad o previene la disfunción de otros órganos vitales.
La mortalidad del trasplante hepático es del 10% durante el primer año, con
una supervivencia en torno al 80% a los 5-10 años. El éxito del trasplante hepá-
tico está en relación con la selección del candidato, tanto en cuanto a la certe-
za de ser la única opción terapéutica como en considerar el momento oportuno
de llevarlo a cabo. Consideramos como momento óptimo cuando, a pesar del
riesgo del trasplante y los inconvenientes del tratamiento farmacológico, este
representa un beneficio positivo sobre las complicaciones de la enfermedad de
base o el deterioro en la calidad de vida del paciente. Igualmente también con-
tribuye al éxito una correcta evaluación pretrasplante que permita, por una parte,
establecer una presunción pronóstica y, por otra, descartar posibles contraindi-
caciones, así como instaurar medidas terapéuticas que mejoren las condiciones
con las que el paciente llegue al trasplante.
De forma habitual, en pacientes con hepatopatía crónica se utilizan los sco-
res de Child-Pugh y Malatack para decidir la indicación de trasplante y recien-
temente se ha desarrollado el PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) que per-
mite priorizar el trasplante hepático en aquellos niños que están en lista por el
mayor riesgo de muerte. En pacientes en situación de fallo hepático agudo el
trasplante hepático puede ser la única opción terapéutica y se utilizan los crite-
rios del King’s College Hospital.
BIBLIOGRAFÍA
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J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27: 214-21.
Se revisan determinados aspectos del trasplante, como son las innovaciones en la técnica
quirúrgica, los avances en el tratamiento médico y los factores relacionados con la super-
vivencia del injerto y del paciente que han influido en cuanto a las indicaciones y la selec-
ción del candidato y el momento del trasplante hepático.
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Recientemente se ha desarrollado el PELD usando la base de datos del SPLIT (Studies of

Pediatric Liver Transplantation). Esta base de datos recoge a los 884 niños en lista de tras-
plante por disfunción hepática crónica de 29 centros de EE.UU. y Canadá. Inicialmente se
estudiaron 17 factores que podían estar relacionados con peor pronóstico; finalmente se
consideraron a la bilirrubina, albúmina, INR, retraso del crecimiento y edad como facto-
res asociados a peor supervivencia en espera de trasplante hepático, con un riesgo de muer-
te del 92% a los tres meses.
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oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646-9.
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tic support device (MARS) in a paediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;
34: 440.
El MARS es un sistema de diálisis hepática que a través de un sistema extracorpóreo y uti-
lizando como dializante una solución de albúmina al 20% suple la función de detoxifica-
ción hepática, depurando aquellas sustancias tóxicas unidas a la albúmina del paciente
(bilirrubina, ácidos biliares, etc.), así como otras hidrosolubles de pequeño peso molecular
(amonio, óxido nítrico, etc.) que en situación de disfunción hepática el hígado no puede
depurar. En este artículo presentamos nuestra experiencia con tres pacientes pediátricos en
los que se aplicó este sistema, en uno como tratamiento sintomático del prurito refracta-
rio al tratamiento médico convencional y en los otros dos como tratamiento de soporte ante
la situación de disfunción hepática grave en el contexto de fallo multiorgánico. Objetiva-
mos que el MARS suple la función de detoxificación hepática y mejora la situación hemo-
dinámica de estos pacientes, así como la recuperación de la función de síntesis.
– Shneider BL. Pediatric liver transplantation in metabolic disease: clinical decision making.
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– Sevmis S, Karakayali H, Ozçay F, Canan O, Bilezikci B, Torgay A, Haberal M. Liver trans-
plantation for hepatocellular carcinoma in children. Pediatr Transplant. 2008; 12(1):52-
6.
45. Complicaciones del trasplante hepático

C. Díaz Fernández
Los problemas que pueden surgir después del trasplante hepático son múl-
tiples y variados; en general estarán relacionados con: A) la situación preoperato-
ria del receptor (malnutrición, fallo renal, hipertensión portal); B) la técnica qui-
rúrgica; C) la calidad del propio injerto; y D) de manera directa o indirecta con
la medicación inmunosupresora que el receptor necesite para evitar el rechazo.
Debido a la larga supervivencia que actualmente presentan estos enfer-
mos, ponderar estas anomalías, intentar prevenirlas si es posible, o tratarlos ade-
cuadamente en caso necesario, es de suma importancia para evitar morbilidad,
que afecte a su calidad de vida en el mejor de los casos, o prevenir males mayo-
res que pueden afectar, no solo a la viabilidad del injerto, sino incluso a la pro-
pia supervivencia del paciente (Figs. 1 y 2).
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
1. Fallo primario del injerto

Es una complicación muy grave, caracterizada por una insuficiencia hepática
irreversible del injerto. Ocurre en las primeras 48 horas postrasplante, en un peque-
ño porcentaje de pacientes que oscila, según las series, entre un 2 y un 10%.
La etiopatogénia no está clara, aunque se involucran diferentes factores: tiem-
po de isquemia caliente superior a 90 minutos, esteatosis importante o hiper-
natremia del donante, tiempo de isquemia fría prolongada, etc.
Clínicamente presentan, desde las primeras horas postrasplante, inestabili-
dad hemodinámica y progresivamente ictericia que va en aumento. No existe
producción de bilis o esta es escasa y de mala calidad. Pueden existir signos de
coagulopatía y encefalopatía.
Bioquímicamente, la cifra inicial de transaminasas es elevada y va en aumen-
to (por encima de 3.000-4.000 UI/L, lo mismo que la hiperbilirrubinemia y la cifra
de actividad protrombinica es considerablemente baja (<20%), con factor VIII
< de 60% y factor V < del 20% a pesar de reposición con plasma. Aparece ade-
más, acidosis metabólica e hiperfotasemia y puede existir hiperamoniemia. En la
histología se observará una necrosis isquémica masiva.
Tratamiento
El único tratamiento es el retrasplante con carácter de urgencia, ya que, en
caso contrario, la mortalidad en la primera semana es superior al 90%.
Durante la espera puede intentarse, ponderando la relación riesgo-benéfi-
cio, el tratamiento con prostraglandina E1.
538
Paciente trasplantado
Medidas de
profilaxis
De infección De trombosis De hemorragia Inmuno- Para realización Para radiología Cultivos

digestiva depresión de biopsia intervencionista bacteriológicos,

hepática analítica y
Descontaminación exploraciones
bacteriana Heparina Ranitidina complementa-
5/6/08
rias (ecografía,
Corticoide
Profilaxis de etc.)
Dipiridamol Omeprazol
infección bacteriana
Anticalcineurínico Antibioterapia
09:40
Profilaxis de
CMV y EBV Tacrolimus
Profilaxis de Ciclosporina
Pneumocistis carinii
Página 538
Otros: (MMF,
basiliximab, sirolimus...)
Figura 1.
C. Díaz Fernández
Complicaciones del trasplante hepático 539
La prevención de esta patología pasa por no implantar injertos subóptimos

y evitar los factores que influyen en su etiopatogenia.
2. Función inicial del injerto perezosa.

Pueden aparecer las mismas alteraciones que en el fallo primario del injer-
to, pero de forma menos grave; la evolución es incierta, requiere un seguimien-
to clínico y bioquímico estrecho, para, según ello, decidir actitud terapeútica,
aunque lo habitual es que progresivamente la función hepática mejore en 1-2
semanas.
Tratamiento
Como en la disfunción primaria, si la evolución es mala, el único tratamien-
to eficaz es el retrasplante. Esta situación, sí puede beneficiarse de la administra-
ción de prostraglandina E1 en perfusión endovenosa que se iniciará a dosis de 0,2
µg/kg/h, incrementándose progresivamente, si no sobrevienen efectos secunda-
rios indeseables, hasta un máximo de 0,8 o incluso 2 µg/kg/hora. Si es bien tole-
rada, se mantendrá hasta que se normalice la actividad protrombinica (entre 4 y
7 días). Su uso estaría justificado por la teórica capacidad de mejorar la microcir-
culación hepática. Efectos secundarios frecuentes pueden ser: hipotensión arte-
rial, dolor abdominal, diarrea, etc.
3. Hemorragia postoperatoria
Es relativamente frecuente, favorecida por la habitual situación del recep-
tor pretrasplante (hipertensión portal, coagulopatía, etc.), sobre todo si el injer-
to colocado es reducido o segmentario.
La sospecha diagnóstica se realizará si se observa contenido hemático abun-
dante a través de los drenajes abdominales, que se acompaña de anemización
grave. Si la anemia se mantiene a pesar de reponer adecuadamente la volemia
debe reintervenirse inmediatamente para reparar la zona o vaso sangrante. Si
el sangrado es más leve, puede mantenerse una actitud expectante, reponiendo
con hemoderivados en la idea de que con la mejoría en la función del injerto y
la coagulopatía, cese el sangrado y la situación mejore.
4. Trombosis de la arteria hepática

Su incidencia media, según las diferentes series, estaría entre el 5 y el
10%. Es una complicación quirúrgica grave, en cuya aparición se han impli-
cado factores de tipo técnico (calibre del vaso, necesidad de injerto para la
reconstrucción arterial, experiencia quirúrgica, etc.) y de tipo médico (hema-
tocrito elevado, no utilización de heparina, disminución del flujo o aumento
de la resistencia al mismo en situaciones como rechazo, alteración hemodi-
námica, etc.).
Suele ocurrir durante el primer mes postrasplante. Si la trombosis es com-
pleta y precoz, se manifiesta como una situación de fallo hepático, con o sin ence-
falopatía que obliga a retrasplante urgente.
540
Niño trasplantado
Mantenimiento hemodinámico Detección y manejo de Manejo inmunosupresión Control bacteriológico

e hidroelectrolítico complicaciones
Médicas Quirúrgicas
5/6/08
Sangrado Infección Rechazo Disfunción Trombosis Trombosis Problemas

primaria del arterial y/o venosa y/o de vía biliar
09:40
injerto y/o daño estenosis estenosis

Seguimiento a de preservación
medio y largo plazo
Est. anast.
Porta Cava Fístula
Biloma
Litiasis
Página 540
Dilat.
.../...
intrahep.
Figura 2.
C. Díaz Fernández
Médicas Quirúrgicas
Infección Efectos secundarios Rechazo crónico Disfunción del injerto Trombosis Trombosis Lesión
(Miscelánea) arterial venosa isquémica
vía biliar
Toxicidad renal
5/6/08
Complicaciones del trasplante hepático
Bacteriana Virus
Osteoporosis
Tóxicos
09:40
Fúngica
Otras (crecimiento...)
Autoinmune
Vírica (UBV)
Sd. linfo-
Oportunistas
proliferativo
Página 541
Retrasplante
Otros tumores
Figura 2. Continuación.
541
542 C. Díaz Fernández
Otras formas más tardías y menos abruptas pueden manifestarse por: fiebre
elevada en picos (bacteriemia), alteraciones o fístula en la vía biliar; episodios
recurrentes en bacteriemia, con o sin zona de infarto o absceso hepático. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que un pequeño porcentaje de pacientes,
pueden permanecer asintomáticos y aparecer la trombosis varios meses postras-
plante. Su forma de manifestación clínica, puede ser una estenosis de la vía biliar
única o múltiple o picos febriles.
En manos expertas, la prueba fundamental para el diagnóstico es la ecogra-
fía Doppler, que debe realizarse frecuentemente, si existen factores de riesgo.
Si no se visualiza flujo arterial o en caso de duda, deberá realizarse una angio-
resonancia o arteriografía si el diagnóstico es temprano, con el fin de realizar tra-
tamiento trombolítico directo en la arteria hepática, o valorar cirugía para trom-
bectomía y reconstrucción de la anastomosis arterial.
Si el diagnóstico es más tardío, con afectación general y daño hepático grave,
la única opción de tratamiento es el RETRASPLANTE urgente.
Es muy importante insistir en las medidas de profilaxis, que se resumen en:
a. Mantener al paciente en el postoperatorio con cifras de hemoglobina en
torno a 10-11 g/L y hematocrito entre 30-33%.
b. En cuanto mejoren los parámetros de coagulación, mantener perfusión continua
de heparina, en dosis de 300 U/kg/día en los primeros días del postoperatorio.
c. Posteriormente administrar dipiridamol 3 veces al día en dosis de 1
mg/kg/dosis. Se mantendrá como mínimo durante 1 mes y, si existiesen fac-
tores de riesgo, durante 3 meses o lo que se considere necesario.
d. Se utilizará plasma fresco en el postoperatorio, únicamente cuando los fac-
tores V y VIII se encuentren por debajo del 25% del valor normal.
Tratamiento
La trombosis precoz de la arteria hepática requiere la realización de Retras-
plante en la mayoría de los casos.
Si embargo, si la detección es muy precoz, la REVASCULARIZACIÓN URGENTE,
a veces evita el retrasplante. Para intentar esta revascularización, pueden rea-
lizarse diferentes técnicas:
- Trombectomía pasando una sonda de Fogarty.
- Revisión de la anastomosis con extracción del trombo y reconstrucción de la
misma.
- Administración de uroquinasa o estreptoquinasa en bolo intraarterial.
Si existen abscesos intrahepáticos, estos pueden requerir, además de anti-
bioterapia de amplio espectro o antifúngicos según cultivos bacteriológicos, tra-
tamiento con drenaje percutáneo.
5. Estenosis de la arteria hepática

Ocasionalmente la estenosis a nivel de la anastomosis (no confundir con dife-
rencia de calibre), puede producir alteración del flujo intrahepático o bien ser
el origen de complicaciones biliares tardías.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y se realiza mediante eco-

grafía Doppler, precisando a veces angio-resonancia o arteriografía para su
confirmación.
Si produce alteración del funcionalismo hepático como tratamiento, se puede
valorar la realización de angioplastia transluminal percutánea, y si esta no es
eficaz, intentar la cirugía reconstructiva.
6. Trombosis de la vena porta

Es una complicación menos frecuente que la trombosis arterial (3% aproxi-
madamente).
Constituyen factores de riesgo añadido:
- La manipulación previa del receptor con cirugía.
- La hipertensión portal grave pretrasplante con flujo invertido o porta hipo-
plásica.
- La existencia de trombosis portal pretrasplante.
- Un bajo flujo portal postrasplante (porta con torsiones o estenosis).
Si la trombosis ocurre precozmente y el diagnóstico es temprano, se puede
intentar trombectomía y reconstrucción de la anastomosis con injertos venosos
preservados del donante, pero si la expresividad clínica es grave y debuta como
fallo hepático fulminante, el único tratamiento es el RETRASPLANTE.
Si la trombosis ocurre más tardiamente, la clínica no es tan abrupta y suelen
predominar los signos de hipertensión portal (ascitis, sangrado, hiperesplenis-
mo). En esta situación, si el funcionalismo hepático esta conservado, se puede
mantener una actitud conservadora, con tratamiento asintomático, a la espera
de que puedan establecerse colaterales suficientes, como en una hipertensión
portal prehepática. Incluso, ante signos graves de hipertensión portal, si la fun-
ción hepática es buena, puede valorarse cirugía derivativa.
En ocasiones, puede existir una estenosis de la anastomosis portal, que sí pro-
duce síntomas, se debe intentar una dilatación mediante angiografía percutánea.
7. Trombosis o estenosis de la vena cava

Es más frecuente la estenosis, habitualmente en la zona de la anastomosis
(cava inferior supra o infrahepática). Según el nivel donde se ubique, existirá afec-
tación renal y/o edemas en extremidades inferiores, si la alteración es a nivel de
cava intrahepática, o bien ascitis y derrame pleural derecho si la alteración es
de la cava suprahepática.
El diagnóstico se realiza por ecografia, aunque a veces es necesario la reali-
zación de cavografía.
El tratamiento, en el caso de que exista estenosis, es la realización de angio-
plastia transluminal percutánea con balón, pudiendo reproducirse la estenosis
y siendo necesario en ocasiones, la colocación de una endoprótesis metálica en
la zona estenosada.
Si se ha producido una trombosis, se puede intentar la administración de
trombolíticos y tratamiento anticoagulante sistémico.
Ante la existencia de una situación Budd-Chiari, con repercusión grave hepá-

tica, el único tratamiento eficaz es el retrasplante.
8. Complicaciones biliares
La vía biliar es una fuente frecuente de complicaciones en el trasplante hepá-
tico, sobre todo en el de donante vivo, donde la incidencia es muy elevada.
8.1 Fístula, biloma, fuga biliar

Pueden producirse fugas biliares en la superficie de corte en el injerto redu-
cido, o por algún conducto biliar accesorio. Las fugas a nivel de la anastomosis,
se producen en la mayoría de los casos, por isquemia local o general en relación
con oclusión de la arteria hepática.
Clínicamente puede originar dolor o un cuadro de abdomen agudo por peri-
tonitis biliar, aunque la expresividad clínica puede enmascararse por la inmuno-
supresión y presentar únicamente síntomas inespecíficos, como febrícula o fluc-
tuaciones en los niveles de inmunosupresión y/o bilirrubina.
Ante la sospecha de fístula biliar, debe ésta confirmarse mediante pruebas
de imagen, la primera de las cuales será la ecografía Doppler, en la que se obser-
vará también, si existe o no dilatación de la vía biliar intrahepática. Si no hay dre-
najes abdominales, se completará el estudio con gammagrafia isotópica.
Estas fugas se asocian a dificultades a drenaje biliar como estenosis, hemato-
mas o bien en relación con dehiscencia de la sutura a nivel de la anastomosis biliar.
Como consecuencia de la fuga biliar, se puede formar un biloma en la cavi-
dad abdominal, que si es pequeño puede resolverse, pero si es grande o está
infectado, debe drenarse.
La fístula biliar es relativamente frecuente en las fases tempranas de post-
operatorio de injerto es reducidos o de donante vivo, o en caso de que exista
alteración en la vascularización arterial.
Si el paciente tiene drenajes abdominales y estos son permeables, el diag-
nóstico suele realizarse al objetivar salida de bilis por el mismo. Es este caso, sí
la vascularización arterial es normal, puede mantenerse una actitud conservado-
ra, manteniendo el drenaje de salida y cobertura antibiótica amplia, por el ries-
go infeccioso y de peritonitis biliar.
Si no hay drenajes, es necesario ayudarse de pruebas de imagen (control eco-
gráfico con drenaje antibioterapia si es preciso).
Si este tratamiento no es eficaz, o la fístula es grande con signos de perito-
nitis biliar incontrolable, el tratamiento será quirúrgico con reconstrucción de
la anastomosis biliar.
8.2 Estenosis biliar

La estenosis biliar es la complicación tardía más frecuente. Producida por
diferentes causas:
- Técnica quirúrgica.
- Isquemia (alteración flujo hepático, hipotensión, etc.).
- Daño inmunológico.
- Infecciones.
Si la estenosis se produce en el postoperatorio precoz del trasplante, el tra-
tamiento será quirúrgico con revisión y reconstrucción de la anastomosis.
Habitualmente, esta complicación es más tardía (entre 2-6 meses postras-
plante). Puede ocurrir:
a. A nivel de la anastomosis (la más frecuente).
b. Fuera de la anastomosis, en cuyo caso puede ser hiliar, si se origina en la bifur-
cación de los conductos hepáticos o difusa, si aparece en los conductos intra-
hepáticos.
Clinicamente las estenosis biliares pueden ser asintomáticas o manifestarse
con clínica de colangitis de repetición si se ha realizado una anastomosis bilio-
digestiva.
Bioquímicamente presenta elevación de los enzimas hepáticos, sobre todo
los de colestasis.
Puede objetivarse en la ecografia una dilatación de la vía biliar intrahepática
y, de forma frecuente, coexiste litiasis biliar.
En la biopsia hepática existen signos de colestasis con o sin colangitis. Por la
frecuente asociación con problemas isquémicos de la arteria hepática, debe com-
probarse siempre, por ecografía Doppler, que existe un flujo arterial adecuado,
completando con otras pruebas de imagen si existen dudas sobre el mismo.
Tratamiento
El tratamiento de elección en la estenosis biliar anastomótica tardía, consis-
te en la realización de una colangiografía percutánea transparietohepática (es
necesario que existe dilatación de la vía biliar intrahepática), que sirve de con-
firmación diagnóstica, realizando al tiempo, dilatación con balón de la zona este-
nóstica. Se coloca un drenaje intero-externo que permite observar la evolución
y realizar sucesivas dilataciones, si es preciso; al mismo tiempo, si existe litiasis
biliar, se intenta arrastre y/o fragmentación de los cálculos si son grandes, para
permitir el paso a través de la anastomosis; en ocasiones puede ser útil la colo-
cación de una endoprotesis biliar.
Ocasionalmente, este tratamiento no es eficaz y es necesario realizar una
reconstrucción de la vía biliar.
Antes y después del procedimiento, se administrarán antibióticos de cober-
tura entérica pudiendo mantenerse además tratamiento continuado con ácido
ursodeoxicólico por vía oral.
Con este tratamiento se obtienen resultados muy pobres en las estenosis
hiliares y difusas, de ahí que en estos casos, si la lesión es grave el único trata-
miento será el retrasplante.
8.3 Litiasis biliar

Coexiste en muchas ocasiones con la estenosis biliar, en su aparición pueden
estar implicados diferentes factores.
El tratamiento de elección incluye la extracción/eliminación de los cálculos

a través de una colangiografía percutánea.
8.4 Hemobilia
Es una complicación poco frecuente, generalmente secundaria a la realiza-
ción de una biopsia hepática o una colangiografia percutánea. Puede originar
una anemización importante u obstruir temporalmente la vía biliar, por la forma-
ción de un coágulo.
Excepcionalmente requiere cirugía.
COMPLICACIONES MÉDICAS
1. Rechazo
Consiste en la respuesta inmunitaria del receptor a los antígenos del injer-
to donante. Con el fin de evitar o disminuir esta respuesta inmune, es obliga-
do instaurar un tratamiento inmunosupresor desde el momento del implan-
te. A pesar de ello, es la complicación médica más frecuente, por detrás de la
infección, ya que se ha objetivado algún episodio de rechazo en el 33,3%
de pacientes de nuestra serie, sin realizar biopsias seriadas, lo que indica que
el porcentaje sería mayor si incluimos rechazos leves, sin gran expresividad clí-
nica ni bioquímica, que se controlan al aumentar la inmunosupresión (en algu-
nas series hasta el 70% en el primer mes). La inmunsupresión convencional
puede realizarse según dos pautas diferentes: 1) ciclosporina Neoral 10
mg/kgdía en 2 dosis, ajustando dosis posteriormente según niveles en sangre,
azatioprina 1,5-2 mg/kg/día los primeros 3 meses y corticoides 10 mg/kg intra-
operatorio y posteriormente 2 mg/kg/día, la primera semana con descenso
progresivo hasta 0,25 mg/kg/día el segundo mes; 2) tacrolimus, 0,15-0,3
mg/kg/día en 2 dosis, ajustando posteriormente según niveles y corticoides
en dosis similar a la pauta anterior. En situaciones de especial riesgo pueden,
además, utilizarse anticuerpos monoclonales como basiliximab o daclizu-
mab y en pacientes con daño renal grave, una alternativa podría ser, la sus-
titución o reducción de inhibidores de la calcineurina por micofenolato-mofe-
til o sirolimus. Puede existir una disfunción renal secundaria al tratamiento
con ciclosporina o tacrolimus que incluye alteración en mayor o menor grado
del filtrado glomerular y tubulopatia con acidosis metabólica, hiperpotasemia
e hipomagnesemia, que precisa tratamiento compensatorio (Tabla I).
Según el momento de aparición y las características clínicas e histológicas,
el rechazo puede ser:
a. Hiperagudo
Muy infrecuente. Su mecanismo de producción es básicamente una reacción
mediada por anticuerpos. Se desarrolla en un margen de horas, después del
implante. El prototipo correspondería al rechazo que ocurriría, aunque no siem-
pre, en el receptor trasplantado con injerto AB0, incompatible. Produce una insu-
TABLA I. Efectos secundarios de la inmunosupresión.

Droga Complicaciones
Esteroides Facies cushingoide
Hipertensión
Retraso de talla
Osteoporosis
Catarata
Hiperglucemia
Ciclosporina A Hirsutismo
Hiperplasia gingival
Malposición dentaria
Tacrolimus Diabetes
Cardiopatía?
Ciclosporina A/Tacrolimus Nefropatía
Neurotoxicidad
Hipertensión
Enf. linfoproliferativa
Otros tumores (leiomiosarcoma, etc.)
Microfenolato-Mofetil Depresión medular
Diarrea
Sirolimus Hipercolesterolemia
Enf. lifoproliferativa
Trombosis vascular
ficiencia hepática grave. Histológicamente presenta una vasculitis aguda necro-

tizante con oclusión vascular o necrosis hepática masiva. El único tratamiento es
el retrasplante, ya que la respuesta al tratamiento médico no suele ser eficaz.
b. Rechazo agudo o celular (RA)

Puede ser precoz o tardío. Más frecuente en el postoperatorio precoz (entre
5-21 días), aunque puede presentarse en cualquier momento de la evolución,
sobre todo en relación con abandono de la inmunosupresión.
La clínica es variable, desde estar asintomático hasta presentar fiebre, decai-
miento o dolor abdominal. Se acompaña de alteración de química con elevación
de los enzimas hepáticos de necrosis y colestasis preferentemente. Puede existir
leucocitosis y eosinofilia.
El diagnóstico debe establecerse mediante biopsia hepática, distinguiendo,
desde este punto de vista 3 grados: leve, moderado y grave, según la intensidad
de las lesiones. Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios clásicos.
- Infiltrado inflamatorio de los espacios porta (linfocitos activados y a veces
eosinófilos).
- Cambios inflamatorios y displásicos del epitelio de los conductos biliares (duc-
tulitis).
- Inflamación subendotelial de las ramas venosas portales y/o centrolobulilla-

res (endotelitis).
El hallazgo más específico es la endotelitis, mientras que la lesión biliar es la
de mayor significado funcional, pero no es específica.
El diagnóstico histológico no suele plantear dificultades, cuando el rechazo
aparece en las primeras 4 semanas. A más largo plazo, el diagnóstico puede ser
más dificil, ya que la endotelitis a veces es menos evidente. El diagnóstico dife-
rencial, en ocasiones, es extremadamente dificil si existe una reinfección del injer-
to por virus de la hepatitis C y en la recidiva de enfermedades de base autoin-
mune, ya que en estos procesos puede existir inflamación portal y daño biliar.
Tratamiento
Dependerá del momento de aparición, de la gravedad histológica y de la
enfermedad de base. En general, sobre todo el rechazo celular agudo precoz, se
trata con bolos de esteroides (15-20 mg/kg/día), durante 3 días consecutivos, con
reducción progresiva hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Con ello se obtie-
ne respuesta en el 90% de episodios, que ocurren precozmente y en el 50-70%
de los tardíos. Los efectos secundarios de los corticoides a tener en cuenta son:
- Mayor susceptibilidad a infecciones.
- Hiperglucemia.
- Hipertensión.
- Retención de sodio.
- Alteraciones del carácter.
- Miopatía.
Si tras el tratamiento con corticoides no existe resolución, se debe realizar una
biopsia de control que confirme la persistencia del rechazo y descarte otras causas.
Si persisten signos histológicos de rechazo (rechazo agudo corticorresisten-
te), se realizará:
a. Conversión a tacrolimus en pacientes que recibían ciclosporina previamente,
comenzando con una dosis de 0,3 mg/kg/día en 2 tomas, modificable poste-
riormente en función de los niveles séricos y la evolución clínica y bioquímica.
Debe controlarse la función renal y la cifra de potasio, lípidos y glucemia, ade-
más de los niveles séricos del fármaco, sobre todo, si se están administrando
otros fármacos que inhiban o estimulen el sistema enzimático citocromo P 450.
Se vigilarán, además, los efectos secundarios de tacrolimus que pueden ser dosis-
dependientes: cardio y neurotoxicidad, nefrotoxicidad y diabetes.
b. Valorar, si existe lesión renal, terapia con anticuerpos monoclonales y/o mofe-
til-micofenolato, que permitirian mantener el inhibidor de la calcineurina en
niveles más bajos.
c. Rechazo crónico
Desde la utilización de tacrolimus, el rechazo crónico es menos frecuente. Cli-
nicamente aparece de forma progresiva, con ictericia que se acompaña de eleva-
ción de transaminasas y enzimas de colestasis y bilirrubina. La función de síntesis del
injerto se afecta solo en los estadios finales. A veces va precedido por uno o varios
episodios de rechazo agudo, que no han respondido totalmente al tratamiento.
El diagnóstico es histológico y está caracterizado por:
- Existencia de colestasis o signos de necrosis. En los estadios iniciales puede
ser el único dato objetivable al inicio (biopsia percutánea).
- Destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulares con desapa-
rición de los mismos en al menos un 50% de los espacios porta.
- Arteriopatía obliterativa de las arterias de mediano calibre, con infiltración
de la íntima arterial por células espumosas que obliteran su luz. Como las
arterias hepáticas de mediano calibre solo están localizadas en el hílio
hepático, a veces es dificil detectar esta lesión en una biopsia percutánea.
El rechazo crónico suele aparecer en el primer año postrasplante y consti-
tuyen factores de riesgo las enfermedades de base autoinmune, la infección
por citomegalovirus, el rechazo agudo no resuelto y el antecedente de retras-
plante por rechazo crónico.
Tratamiento
Clásicamente se consideraba un proceso progresivo e irreversible que evo-
lucionaba invariablemente hacia la pérdida del injerto, por lo que el único tra-
tamiento era el retrasplante.
Esta situación ha cambiado desde la introducción del tacrolimus. Con este inmu-
nosupresor, asociado o no a otros inmunosupresores, se han conseguido posibilida-
des terapeúticas eficaces para el rechazo crónico, sin recurrir al retrasplante, sobre
todo si el diagnóstico es precoz y la lesión histológica no es todavia grave. Así
pues, tacrolimus es un fármaco eficaz en el tratamiento del rechazo crónico, sobre
todo en sus estadios iniciales, evitando, en muchas ocasiones, el retrasplante. La aso-
ciación con micofenolato-mofetil también se ha utilizado con éxito en algunos pacien-
tes, consiguiendo rescatar el injerto. Si el rechazo crónico está plenamente estable-
cido, con bilirrubina sérica muy elevada o con ausencia total de conductos biliares
interlobulares en la histología, el tratamiento farmacológico puede no ser efectivo,
debiendo indicarse en estos casos el retrasplante sin demora, ya que el retraso, solo
conllevará un mayor deterioro clínico del enfermo y la aparición de complicaciones
que añaden mayor morbi-mortalidad perioperatoria.
2. Infección
Es la complicación más frecuente en el postoperatorio. Afecta a más del 80%
de los pacientes. Influye en su aparición:
- Situación previa del receptor (nutrición, etc.).
- Tipo de cirugía (mayor incidencia en trasplantes reducidos, sobre todo si se
usa goretex).
- Reintervenciones posteriores.
- Sangrado.
- Tiempo de ventilación mecánica.
- Tipo de inmunosupresión y niveles mantenidos.
Durante el primer mes la mayoría de las infecciones son bacterianas o fún-

gicas y están relacionadas con los accesos vasculares, la herida quirúrgica, la super-
ficie de corte, el drenaje biliar y las vías respiratorias. Ocasionalmente, la infec-
ción puede estar presente antes del trasplante o ser adquirida a través del donante.
La profilaxis antibiótica se inicia frecuentemente antes del trasplante, cubrien-
do gérmenes de origen intestinal. Se realiza con vancomicina: 40 mg/kg/día i.v.
en 4 dosis y aztreonan 40 mg/kg/día i.v. en 4 dosis. Se completa además con des-
contaminación intestinal las primeras 3 semanas post-trasplante con: tobramici-
na 5 mg/kg/día vía oral en 4 dosis y nistatina 100.000 UI/día, vía oral en 4 dosis.
En caso de aislamiento positivo en cultivos bacteriológicos de un agente pató-
geno, el tratamiento se realizará según antibiograma, pero si existe sospecha clí-
nica de infección, sin aislamiento de germen, hecho frecuente por la inmuno-
supresión, se debe iniciar tratamiento empírico con antibióticos y/o antifúngicos
a la espera de nuevos cultivos o reintervención si fuera necesario.
La intubación prolongada, la presión antibiótica, etc., son factores que abo-
nan el terreno para el desarrollo de infecciones fúngicas. De ahí que el tratamien-
to antifúngico con fluconazol o anfotericina B liposomal deba iniciarse ante la
sospecha de sobreinfección por hongos (leucocitosis, colonización por Candida)
o situación de alto riesgo (sangrado, trombosis arterial).
La CANDIDIASIS INVASIVA aparece con mayor frecuencia en los 2 primeros
meses postrasplante. Es necesario pensar en ella, para instaurar precozmente el
tratamiento que será con anfotericina B liposomal en dosis crecientes hasta 6
mg/kg/día durante 3-4 semanas.
La ASPERGILLOSIS es poco frecuente, pero es una infección muy grave con
elevada mortalidad. La puerta de entrada suele ser la vía respiratoria y la herida
quirúrgica. La localización más frecuente es pulmonar y cerebral. Un cultivo posi-
tivo de cualquier foco tiene gran valor diagnóstico, aun en ausencia de síntomas
y justifican el inicio del tratamiento.
Sobre el mes 2º y 6º post-trasplante pueden aparecer infecciones por cito-
megalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (VEB), herpes simple, parvovirus, etc.
que pueden desequilibrar el estado de inmunosupresión y facilitar otras infeccio-
nes oportunistas (Lysteria, Aspergillus…)
Debe distinguirse infección y enfermedad por CMV. La infección se define
por la positividad de un cultivo de CMV en alguna muestra biológica o por la
multiplicación de los títulos de IgG CMV con otra aparición de IgM, pero sin nin-
guna repercusión clínica ni analítica. En la enfermedad por CMV puede produ-
cirse un sindrome viral (fiebre, leucopenia, trombopenia) o afectación visceral
(neumonitis hepatitis, enteritis). Cuando un receptor seronegativo recibe un órga-
no de donante seropositivo, la frecuencia de infección es del 60%, pero el 80-
90% de estos casos desarrolla enfermedad por CMV, que además puede ser grave.
Cuando el receptor es seropositivo, la probabilidad de una reactivación es más
elevada (60-80%), pero solo en un 40-60% de estos pacientes aparece enferme-
dad. El tratamiento con anticuerpos monoclonales incrementa el riesgo de enfer-
medad por CMV y con frecuencia puede asociarse una infección fúngica.
TX HEPÁTICO: COMPLICACIONES
PTLD
Factores de riesgo Actitud
- Edad receptor Prevención

- Seronegatividad VEB pretrasplante Monitorización PCR cuantitativa
- Primoinfección sintomática Monitorización respuesta inmune
- Persistencia material genético viral Inmunosupresión indiviudualizada
en sangre
- Inmunosupresión intensa Si EBVIgG(-) pre Tx o ADN elevado
- Enfermedad simultánea por CMV Ganciclovir + Valganciclovir prolongado
Características
Infección EBV > inmunosupresión

clínica variable
Diagnóstico: Biopsia
Figura 3.
El riesgo de infección viral sintomática depende de la exposición previa del

niño a CMV y VEB. En los menores de 2 años y en los seronegativos, es fun-
damental la prevención con ganciclovir i.v. a 10 mg/kg/día (ajustado a función
renal), al menos el primer mes postrasplante; manteniendo posteriormente
profilaxis con valganciclovir oral hasta el 6º mes post-trasplante, ya que la carga
viral puede ser importante a través del injerto y de los hemoderivados utiliza-
dos. De igual manera, en los pacientes previamente seropositivos, la reactiva-
ción post-trasplante puede causar síntomas graves y esperar a que existan sig-
nos de infección, dificulta el control de la misma, una vez establecida.
La infección por Pneumocistis carinii, es evitable con la administración de cotri-
moxazol como profilaxis, de forma indefinida. La infección por Toxoplasma es
infrecuente.
A partir del 6º mes, un elevado porcentaje pueden tener infecciones similares
a la población general. Alrededor de un 15% son pacientes de riesgo que pueden
afectarse por virus inmunonoduladores (CMV, VEB, VHC). En estos pacientes se
incrementa el riesgo de desarrollar infecciones por Criptococcus, Listeria, etc.
3. Síndrome linfoproliferativo (PTLD) y otros tumores (Fig. 3)

PTLD es una linfoproliferación anormal de linfocitos B inducida por el EBV en
pacientes con inmunosupresión que impide la respuesta normal de linfocitos T,
necesaria para eliminarla. Es una neoplasia característica de la población trasplan-

tada.
Ocurre en cualquier momento, después del trasplante y el espectro abarca
desde una proliferación policlonal de células B y que se manifiesta como una
enfermedad mononucleosis-like y responde a la reducción o suspensión de la
inmunosupresión y a la terapia con ganciclovir hasta auténticos linfomas mono-
clonales de diferente respuesta a poliquimioterapia, radioterapia o anticuerpos
monoclonales (rituximab).
El riesgo acumulativo de PTLD alcanza entre el 10-20% a los 10 años pos-
trasplante, según los diferentes autores.
Clínicamente la enfermedad linfoproliferativa es heterogénea, con manifes-
taciones locales y sistémicas derivadas del infiltrado de linfocitos B en cualquier
órgano. La afectación más frecuente se observa a nivel ORL con hipertrofia amig-
dalar y/o adenoidea, aunque la afectación puede ser en cualquier otro órgano.
Un 20% de casos, aproximadamente, pueden tener un linfoma tipo Burkitt y en
el resto existirá una proliferación de linfocitos B con reordenamiento policlonal.
Tratamiento
- Reducción o retirada de la inmunosupresión, acompañada de resección de
la proliferación local, si es posible.
- Antiviral (ganciclovir i.v.).
- Quimioterapia, radioterapia, quimioterapia de baja intensidad y/o anti-
cuerpos monoclonales (rituximab) en caso de linfoma, que lógicamente ten-
drá un riesgo mucho más elevado.
Globalmente se obtiene la remisión en el 80% de los casos, y se puede desa-
rrollar rechazo, con riesgo de pérdida del injerto en un 10% de los pacientes.
La relación de PTLD con el EBV ha motivado que sea necesario un seguimien-
to estrecho de esta infección, con tratamiento antiviral, si existe viremia en san-
gre, aunque esta sea asintomática, manteniéndolo hasta lograr la negativización
sostenida.
En nuestra serie, inicialmente, la infección por el EBV afectaba al 36,7% y
PTLD al 10,8% a los 5 años postrasplante, no habiendose observado diferen-
cias significativas según el tipo de inmunosupresor. En el momento actual, tras
la profilaxis mantenida con ganciclovir i.v., y valganciclovir oral hasta el 6º mes
postrasplante, la incidencia de PTLD, se ha reducido de manera importante.
Otros “tumores de novo” pueden aparecer en pacientes trasplantados: vis-
cerales sólidos (leimiosarcoma, etc.). Como prevención de tumores cutáneos
debe evitarse la exposición solar prolongada y usar cremas con un alto índice de
protección.
SEGUIMIENTO AMBULANTE (Fig. 4)

Debe realizarse en el propio centro de trasplante. Incluye:
- Control nutricional y de crecimiento.
- Detección de potenciales complicaciones
Paciente trasplantado
Seguimiento en consulta externa
Cada 3 meses Cada 12 meses Cada 5 años Controles específicos

Anamnesis y exploración Vacunar de gripe Colangio RM Unidad de nutrición

física general (otoño)
(<2 años y manlnutrición
5/6/08
grave pretrasplante)
Complicaciones del trasplante hepático
Datos analíticos Control oftalmológico

(corticoides)
Ecografía abdominal Seguimiento nefrología
09:40
Doppler hepático (niños con afectación renal

pre o postrasplante que a
los 6 meses mantengan
Anticuerpos protectores
creatinina sérica elevada o
anti-HBs
proteinuria
Página 553
IgG-VHA
PCR cuantitativa,
Herpes virus
Figura 4.
553
- Monitorización y ajuste de la inmunosupresión, intentando individualizarla

en cada paciente con el fin de conseguir el equilibrio no rechazo/mínima
toxicidad.
- Detectar situación de potencial riesgo infeccioso en relación a:
• Herpes virus, etc.
• Síndrome linfoproliferativo
- Vigilar el desarrollo psicosocial.
- Apoyo al niño y al entorno familiar para conseguir un ritmo de vida nor-
mal, con la mayor integración social posible.
PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA
- La supervivencia actual, en nuestra serie, es del 96% al año y 93% a los 5
años, con una supervivencia global del 86,6%.
- El trasplante de donante vivo relacionado ha disminuido mucho el tiempo de
espera, mejorado el pronóstico, aunque presenta todavía mayor morbilidad.
- El 10-25% de los pacientes trasplantados sufren una complicación vascular.
- Los pacientes que requieren retrasplante, tienen mayor riesgo de fallo del
injerto y mayor morbi-mortalidad, sobre todo si son pequeños o reciben
un trasplante segmentario.
BIBLIOGRAFÍA
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Impact of graft type on outcome in pediatric liver transplantation: a report From Stu-
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En este artículo se analizan los datos del registro SPLIT de 44 programas de Trasplante
Hepático en Norteamérica. Es una serie extensa de 2.192 trasplantados (1.183 enteros,261
split, 388 reducidos y 360 de donante vivo). Se comparan los resultados obtenidos, según
las diferentes técnicas quirúrgicas, comprobando, al igual que ocurre en otras series, un
mayor número de complicaciones biliares y vasculares en split y trasplante reducido, en
relación con trasplante entero. Concluyen que las variantes técnicas (split, reducido), incre-
mentan, de manera significativa el “pool” de donantes reduciendo de forma considerable
el tiempo en lista de espera, aunque presentan un incremento significativo de la morbili-
dad postoperatoria.
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Feb; 46 (2): 340-8. Epub 2006 Dec 1.
Articulo interesante, que realiza una revision exhaustiva del trasplante hepático, como
tratamiento en la hepatopatia terminal del paciente pediátrico, con excelente supervi-
vencia a los 5 años postrasplante. Revisan las diferentes técnicas quirúrgicas, asi como
los avances existentes en el manejo y tratamiento del rechazo. Se alude, tambien al
trasplante de hepatocitos aislados asi como sus indicaciones. Se mencionan, además,
las diferentes complicaciones que pueden surgir tanto en el postoperatorio inmediato,
como en el corto, medio y largo plazo. Se hace hincapié en que, aunque las complica-
ciones pueden ser múltiples, la mayoría de los niños trasplantados disfrutan de una exce-
lente calidad de vida. Finalmente, se reseñan los esfuerzos encaminados a conseguir en
estos pacientes, una inducción de tolerancia que disminuya, a medio plazo, la necesi-
dad de inmunosupresión, minorando a la vez su toxicidad.
– Orjuela M, Gross T, Cheung YK, Alobeid B, Morris E, Cairo MS. A pilot study of che-
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46. Trasplante intestinal. Indicaciones,

técnica y complicaciones
F. Hernández Oliveros, M. López Santamaría
INTRODUCCIÓN
El trasplante intestinal (TI) es actualmente un recurso fundamental en el tra-
tamiento del fallo intestinal irreversible (FI), y se considera como la opción tera-
péutica de elección en casos de FI de mala evolución, o en aquellos en los que
esta es previsible. Los resultados clínicos del procedimiento han mejorado sen-
siblemente en los últimos 15 años, gracias a una mejor selección de los recep-
tores, sucesivos refinamientos de las técnicas quirúrgicas, importantes progresos
en el conocimiento y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, así como
una mejor comprensión de la inmunología del trasplante, y la estandarización de
los grados de rechazo. De esta forma, en pocos años ha dejado de ser la última
salida en casos desesperados para convertirse en el tratamiento de elección en
casos seleccionados.
Son muchas las causas que pueden conducir a fallo intestinal, y muy diver-
sos también los efectos del FI sobre otros órganos y sistemas. Para adaptarse a
las diferentes necesidades ocasionadas, el TI es un procedimiento con una extra-
ordinaria diversidad técnica. En consecuencia, en las indicaciones de TI, ade-
más de precisar los enfermos susceptibles de beneficiarse del procedimiento, se
deberá igualmente discutir la técnica adecuada.
EL fallo intestinal se define como: “la dependencia de nutrición parenteral
para cubrir los requerimientos nutricionales y de crecimiento en el niño”. Se trata
de una definición clínica, y está supeditada a las consecuencias del FI, lo que indu-
dablemente supone una dificultad añadida en el proceso de decisión a la hora
de sentar la indicación de TI.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE TRASPLANTE INTESTINAL

Se describen tres formas principales de TI en clínica humana: trasplante de
intestino aislado, trasplante combinado de hígado intestino y trasplante multi-
visceral. Recientemente las técnicas originales han sido modificadas para adap-
tarse a las necesidades específicas de los pacientes.
- Trasplante de intestino aislado: es el procedimiento más sencillo, y se
usa en enfermos con fallo intestinal no asociado a daño hepático o tras-
torno de motilidad gástrica. Se trata del tipo de trasplante más frecuen-
te en adultos, 55% frente al 37% en niños. El injerto incluye la totalidad
del intestino delgado, con o sin colon o parte del mismo, aspecto que
es controvertido.
- Trasplante hepatointestinal: indicado cuando el fallo intestinal ha produ-
cido daño hepático irreversible. Otras indicaciones son la existencia de hiper-
558 F. Hernández Oliveros, M. López Santamaría
tensión portal, y trombosis porto-mesentérica, la isquemia intestinal por esta-

dos de hipercoagulabilidad (ya que el trasplante hepático corregiría el tras-
torno de la coagulación). Es el tipo de trasplante más frecuente en niños,
50% frente a solo un 21% en adultos. La mayor frecuencia en el niño se rela-
ciona con la diferente etiología del fallo intestinal en los dos grupos de edad,
pero sobre todo con la mayor susceptibilidad de los niños a desarrollar daño
hepático relacionado con la administración de NP. Actualmente la técnica
más utilizada de trasplante hepatointestinal es mediante el procedimiento
denominado “en bloque”, que incluye con el injerto el complejo pancreá-
tico duodenal del donante.
- Trasplante multivisceral: clásicamente se consideraba como tal el que incluía
tres o más vísceras abdominales con el injerto, habitualmente estómago,
duodeno, páncreas, hígado, e intestino, pero desde que se ha implantado la
técnica del trasplante hepatointestinal “en bloque”, el término se utiliza para
casos en los que se incluye el estómago o parte del estómago con el injerto.
Está indicado en casos de fallo intestinal en los que el estómago y/o el pán-
creas o ambos han de ser extirpados en el receptor, como casos de dismo-
tilidad gástrica grave, pancreatitis o lesión pancreática; otras indicaciones
son algunos casos de tumores no metastatizantes pero localmente agresivos
(desmoides habitualmente), traumatismos, y trombosis grave del territorio
esplácnico.
Restablecimiento de la continuidad intestinal

Cuando se conserva parte del intestino del receptor, como ocurre en los tras-
plantes de intestino aislado y hepatointestinales, la continuidad intestinal se
restablece mediante anastomosis del duodeno o yeyuno del receptor al yeyuno
proximal del injerto. En el trasplante multivisceral se prefiere conservar la unión
gastroesofágica del receptor, preservando la arteria gástrica izquierda, y hacien-
do una anastomosis gástrico-gástrica. La piloroplastia sobre el estómago trasplan-
tado es imprescindible por la pérdida de la inervación vagal.
La reconstrucción distal habitualmente se hace mediante exteriorización del
ileon terminal trasplantado, bien sea en forma de ileostomía terminal, latero ter-
minal (Bishop-Koop), o en cañón de escopeta (Mikulicz). La inclusión del colon
con el injerto ha sido y sigue siendo un asunto controvertido. Se incluye el colon
o parte del colon en los casos en los que está indicado, como enfermedad de
Hirschsprung, pérdida subtotal del colon etc.
Cierre de pared abdominal

Los enfermos con síndrome de intestino corto a menudo tienen una cavidad
abdominal contraída, en la que el paquete intestinal ha perdido el derecho de
domicilio, han sufrido múltiples intervenciones previas, han desarrollado fístu-
las intestinales, y los problemas infecciosos de pared son frecuentes. Cuando son
trasplantados, lo anterior puede hacer extraordinariamente difícil, cuando no
imposible el cierre de pared abdominal.
Trasplante intestinal. Indicaciones, técnica y complicaciones 559
Técnicas innovadoras de trasplante intestinal

En los últimos años, las técnicas originales han sido modificadas y se han pro-
ducido refinamientos importantes que permiten cubrir las diferentes necesida-
des de los pacientes con fallo intestinal que precisan ser trasplantados. Una limi-
tación importante es la escasez de donantes adecuados, especialmente si el
candidato es un niño de corta edad o de muy bajo peso. En consecuencia, la
estancia en lista de espera es muy prolongada, cercana al año, y la mortalidad
pretrasplante es elevada, estimándose como próxima al 50% en el grupo de can-
didatos entre 0 y 5 años de edad. El deterioro físico y nutricional del niño se agra-
va mientras aguarda el trasplante, siendo frecuente que la progresión de la hepa-
topatía obligue a cambiar la indicación a trasplante combinado de hígado e
intestino, procedimiento que es mucho más complejo, más costoso, y cuyos resul-
tados actualmente son inferiores a los del trasplante de intestino aislado. Para
romper este círculo vicioso, se han desarrollado diversas estrategias y técnicas
quirúrgicas, cuyo objetivo es el de incrementar la probabilidad de acceso al tras-
plante de este grupo de niños:
- Reducción combinada del bloque hígado-intestino: permite utilizar
donantes de un peso hasta 4 veces superior al del receptor en casos de
trasplante combinado de hígado-intestino (Fig. 2).
- Trasplante secuencial de hígado e intestino: también destinada a los niños
candidatos a trasplante hepatointestinal. Se puede hacer de forma asincró-
nica o sincrónica. En la primera se trasplanta el hígado, y semanas des-
pués el intestino, una vez normalizada la función hepática y mejorada la
desnutrición secundaria a la hepatopatía. En la segunda modalidad, en un
mismo acto quirúrgico se trasplantan por separado ambos órganos, híga-
do e intestino. Esta técnica permite utilizar donantes con una despropor-
ción de peso muy superior (hasta 10 veces), permite la resección del injer-
to intestinal en caso de rechazo del mismo, conservando el hígado, y abre
la posibilidad técnica al trasplante de hígado-intestino con injertos de donan-
te vivo.
- Trasplante de intestino aislado con injertos procedentes de donante
vivo: recientemente se ha comenzado a aplicar al con el propósito de expan-
dir el número de donantes disponibles, así como para evitar la progresión
de la hepatopatía de los niños en lista para trasplante intestinal. El injerto
consiste en un segmento de unos 150 cm aproximadamente de ileon, siem-
pre que la resección sea inferior al 40% de la longitud total de intestino del
donante, y conservando un mínimo de 20 cm de íleon terminal. Hasta el
momento, existen documentados un total de 30 trasplantes intestinales con
injerto de donante vivo, con unos resultados similares, e incluso superio-
res a los de donante cadavérico, dada la hipotética ventaja inmunológica
por haploidentidad en el caso de utilizar donantes relacionados (padre o
madre fundamentalmente). La utilización de injertos de donante vivo impli-
ca además una serie de consideraciones éticas y legales que no son aquí dis-
cutidas.
- Trasplante de hígado sin TI: indicado en niños con FI secundario a SIC que
poseen una longitud de intestino residual que podría ser suficiente para alcan-
zar a largo plazo autonomía digestiva completa, y sin embargo son referidos
a centros de trasplante ante la progresión de la hepatopatía hacia enferme-
dad hepática terminal. El objetivo es romper el círculo vicioso de la desnu-
trición por incapacidad de absorción de nutrientes secundaria a la hepato-
patía, que interfiere con el proceso de adaptación intestinal.
- Uso extendido del trasplante multivisceral: propuesto recientemente para
niños de muy bajo peso, en sustitución del trasplante combinado de híga-
do-intestino. Los niños con daño hepático irreversible habitualmente tienen
una gran esplenomegalia por hipertensión portal; el estómago y duodeno
suelen estar dilatados, y con frecuencia han sufrido episodios de pancreati-
tis. La resección del estómago, duodeno y páncreas nativos extirpa órga-
nos potencialmente disfuncionales, permite una mayor cavidad para el injer-
to, proporciona un acceso directo a la aorta abdominal y mantiene en
continuidad el tracto gastrointestinal, que es trasplantado en forma ortotó-
pica; son precisas menos anastomosis intestinales y vasculares (no es nece-
sario el drenaje venoso de las vísceras abdominales del receptor), y permite
el uso de donantes de menor peso.
INDICACIONES DE TRASPLANTE DE INTESTINO

El trasplante intestinal estaría indicado para “aquellos enfermos con fallo intes-
tinal irreversible en los que es previsible una mala evolución con nutrición parente-
ral” . Por tanto, se recomienda que los pacientes con fallo intestinal sean referi-
dos “inmediatamente” a centros de trasplante para ser evaluados como posibles
candidatos, incluso en ausencia de complicaciones relacionadas con la admi-
nistración de NP.
Indicaciones de trasplante intestinal

Los criterios de trasplante intestinal están actualmente suficientemente con-
sensuados, tanto en adultos como en niños, e incluyen:
1. Que se haya demostrado la irreversibilidad del fallo intestinal.
2. Desarrollo de complicaciones graves relacionadas con la administración de
NP. Se aceptan como indicaciones las siguientes:
• Daño hepático irreversible, relacionado con la administración de NP: El daño
hepático es la complicación más frecuente y más grave que desarrollan
los enfermos con fallo intestinal. Un 40 a un 60% de niños que requie-
ren NP de larga duración y un 15 a un 40% de adultos en nutrición paren-
teral domiciliaria desarrollan daño hepático de intensidad variable. El espec-
tro clínico de lesiones incluye esteatosis hepática, colestasis, colelitiasis y
fibrosis hepática. Tienen riesgo incrementado de desarrollar esta compli-
cación los recién nacidos que presentan ictericia precoz (antes del 3er-4º
mes de vida), y los casos de intestino corto que han sufrido múltiples lapa-
rotomías, intestino ultracorto o casos con ausencia de continuidad intes-
tinal. El desarrollo o aparición de signos de hipertensión portal en enfer-

mos con ictericia es significativo de progresión del daño hepático. El daño
hepático a su vez se agrava con la administración de una NP inadecuada.
• Pérdida de accesos venosos profundos por trombosis: se acepta como indi-
cación la pérdida de la mitad de los accesos convencionales (venas yugu-
lares y femorales en niños pequeños, yugulares, subclavias y femorales en
niños mayores) .
• Sepsis graves relacionadas con el uso de catéteres venosos profundos: los enfer-
mos que desarrollan complicaciones infecciosas metastásicas, tales como
absceso cerebral, endocarditis y fallo multiorgánico deben ser evaluados
como candidatos. Igualmente, los enfermos colonizados con gérmenes
multiresistentes (ej. Enterococcus faecium vancomicín-resistente) y que desa-
rrollan infecciones a catéter frecuentes con estos gérmenes, deben de
ser igualmente considerados candidatos.
• Fallo intestinal que habitualmente conduce a una muerte precoz, a pesar de
un soporte nutricional óptimo; se incluyen:
- Casos de síndrome de intestino ultracorto, como anastomosis duode-
no-cólicas, casos de intestino no reconstruible, intestino delgado resi-
dual inferior a 10 cm en niños pequeños, o inferior a 30 cm en niños
mayores, traumatismos graves que lesionan la rama principal de la arte-
ria mesentérica superior, tumoraciones intraabdominales (habitualmen-
te desmoides) que precisan de resecciones intestinales casi totales etc.
Al no existir posibilidad de adaptación intestinal, se aconseja adelan-
tar la indicación de TI antes del desarrollo de complicaciones relaciona-
das con la administración de NP.
- Trastornos congénitos de la mucosa intestinal que cursan con diarrea
intratable (Fig. 5). Como en el caso anterior, es preferible anticiparse al
desarrollo de daño hepático irreversible, que obligaría a un trasplante
combinado de hígado-intestino.
- Fallo intestinal asociado a morbilidad elevada y mala calidad de vida:
observado en determinados casos de pseudoobstrucción idiopática cró-
nica intestinal.
Indicación del tipo de trasplante: inclusión del hígado en el injerto

El trasplante de intestino aislado está indicado en casos de ausencia de enfer-
medad hepática, o cuando la misma sea reversible. La ictericia per se no es indi-
cación de trasplante combinado, existiendo casos de trasplante de intestino
aislado con cifras previas de bilirrubina sérica superior a 10 mg/dl en los que la
ictericia se resolvió espontáneamente tras el trasplante. Se indica el trasplante
combinado en los casos de daño hepático irreversible, estados de hipercoagu-
labilidad, como déficit de proteína C, S etc. (la inclusión del hígado con el injer-
to cura el trastorno de hipercoagulabilidad), y casos de tumoraciones intraabdo-
minales de escasa malignidad (tumores desmoides, por ejemplo), que afecten al
hígado y al intestino.
Trasplante hepático aislado en el fallo intestinal

En casos muy seleccionados, en los que el principal factor limitante a la adap-
tación intestinal es el daño hepático grave, se ha propuesto el trasplante de híga-
do aislado. Las ventajas de esta estrategia son claras: las técnicas alternativas de tras-
plante hepático con injertos reducidos están mejor establecidas, y sus resultados
están contrastados, hay mayor disponibilidad de órganos, y se requiere menor inmu-
nosupresión. No obstante, la experiencia con esta estrategia es aún limitada, y los
resultados referidos son contradictorios. Serian candidatos óptimos los niños con
enfermedad hepática terminal con probabilidad de adaptación intestinal:
• Edad < 4 años (mayor probabilidad de adaptación).
• Buenas características del intestino residual respecto a longitud, calidad, tipo
de intestino residual y motilidad.
• Haber demostrado una tolerancia enteral aproximadamente del 50% de
las necesidades.
Contraindicaciones de trasplante intestinal

Los criterios de exclusión no difieren de los habituales en otros trasplantes
de órganos sólidos, y pueden agruparse en absolutos y relativos:
Criterios absolutos
- Déficit neurológico profundo o progresivo.
- Enfermedad incorregible no gastrointestinal.
- Sepsis activa.
- Malignizaciones.
- Problemas psicosociales, graves e irresolubles.
Criterios relativos
- Inmunodeficiencia.
- Drogodependencia.
- Imposibilidad de asegurar accesos venosos profundos durante los 6 meses
postrasplante.
- Neoplasias benignas de pronóstico poco claro.
COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones del TI son consecuencia de las peculiaridades
del tracto gastrointestinal: gran carga de tejido linfoide del intestino, la reno-
vación continua del epitelio intestinal y la colonización por gérmenes, estimán-
dose que existen unas 1014 bacterias repartidas entre 400 a 500 especies diferen-
tes. De hecho, infección y rechazo son las principales complicaciones del trasplante
intestinal.
Complicaciones técnicas
Las complicaciones técnicas son poco frecuentes, a excepción de los niños
muy pequeños (menores de 2 años) en donde los problemas técnicos son res-
ponsables de la mitad de los casos de pérdida del injerto. En los trasplantes que
incluyen el hígado, las complicaciones biliares han desaparecido con la técnica
“en bloque”, que no precisa de reconstrucción biliar. La enterocolitis necrosan-
te es una complicación rara, pero grave, pues se acompaña de gangrena intes-
tinal. Su patogenia es desconocida, aunque se supone que deben de estar impli-
cados fenómenos de isquemia reperfusión tras la isquemia fría del injerto, así
como episodios de hipovolemia. El cierre de la pared, como se vio más arriba,
produce complicaciones con frecuencia en niños con intestino corto.
Rechazo
El rechazo es la complicación más frecuente del TI, y la primera causa de pér-
dida del injerto. Su diagnóstico resulta con frecuencia problemático y, aunque se
han evaluado marcadores bioquímicos como la proteína de adhesión de ácidos
grasos, estudios de permeabilidad con Cromo 51-ácido etilen diamino tetra acé-
tico y más recientemente niveles séricos de citrulina, el diagnóstico de rechazo
se basa aún en criterios histológicos. Con este propósito, la toma de muestras
por endoscopia, a intervalos regulares, y a demanda cuando la situación clínica
lo requiera, es el procedimiento habitual de diagnóstico. La videoendoscopia con
magnificación se correlaciona muy bien con los datos histológicos, pero su uso
no está muy divulgado, y solo es aplicable a niños mayores. Histológicamente el
rechazo agudo se caracteriza por infiltrado de linfocitos activados en la lámina
propia, lesión del epitelio de las criptas y apoptosis. Se estratifica en leve, mode-
rado y grave. El rechazo crónico es una entidad emergente, conforme se incre-
menta la experiencia con TI. Cursa con diarrea y hemorragias, con zonas de este-
nosis y dilataciones demostrables por radiología. Histológicamente se caracteriza
por pérdida de las criptas y vellosidades, existencia de infiltrado predominante-
mente plasmocitario y ulceraciones. Las lesiones epiteliales son consecuencia
tanto del daño directo de la respuesta inmune, como del daño indirecto secun-
dario a arteriopatía obliterante, al ser el endotelio igualmente tejido diana en este
tipo de rechazo.
Infección
Segunda complicación por orden de frecuencia, después del rechazo, y la
principal causa de muerte, responsable del 50% del total. El uso de accesos veno-
sos profundos, la sepsis de origen intraperitoneal, por problemas técnicos (dehis-
cencia, perforación, necrosis, etc.) y las infecciones de origen intraluminal pre-
disponen al desarrollo de fenómenos sépticos. Existe, además, una estrecha
relación entre sepsis y rechazo, consecuencia del incremento de la traslocación
tras un episodio de rechazo.
Infecciones por gérmenes oportunistas

La medicación inmunosupresora evita la aparición de complicaciones inmu-
nológicas, pero deprime la inmunidad celular, siendo superior la inmunosupresión
basal que recibe un receptor de un TI, a la de por ejemplo enfermos con tras-
plantes de hígado, corazón o riñón. En consecuencia, las infecciones por gérme-

nes oportunistas son más frecuentes en el TI que en otros trasplantes de órganos
sólidos. La infección por citomegalovirus ha sido una fuente importante de morbi-
lidad, aunque actualmente ha sido bien controlada con la combinación de medi-
das preventivas y profilácticas, basadas en control serológico, antigenemía en san-
gre, búsqueda de inclusiones por citomegalovirus en la histología convencional,
tinción con inmunofluorescencia, reacción de polimerización en cadena buscando
secuencias del ADN viral, y uso sistemático peritrasplante de ganciclovir y gamma-
globulina hiperinmune. Las infecciones por adenovirus son responsables de muchos
casos de diarrea postrasplante, y recientemente se han relacionado con infeccio-
nes por patógenos no descritas previamente en otros trasplantes de órganos sóli-
dos, como la infección por calicivirus, que produce diarrea secretora.
Trastornos linfoproliferativos postrasplante

Son lesiones relacionadas habitualmente con una infección por virus de Eps-
tein-Barr, que tiene una afinidad especial por los linfocitos B. Debido a la inmuno-
supresión, los linfocitos B infectados proliferan, con posterior malignización en
algunos casos, generalmente bajo la forma de linfoma de células B no Hodgkin.
Los niños son más susceptibles que los adultos para desarrollar esta complicación,
cuya incidencia en algunas series es próxima a un 30% de los casos. El tratamien-
to consiste en la reducción/retirada de la inmunosupresión y uso de antivirales. El
anticuerpo anti-CD20+ (rituximab) constituye la segunda línea de tratamiento. En
ausencia de respuesta se recomienda monoquimioterapia a baja dosis. El mejor
tratamiento es la prevención; la determinación de la carga viral en sangre perifé-
rica, mediante técnicas de amplificación de ADN, cualitativas o cuantitativas, per-
mite modificar los niveles de inmunosupresión en niños infectados. Para el diag-
nóstico precoz, se usa la tinción nuclear con hibridación in situ del ARN de
transcripción del virus de Epstein-Barr (EBER), con una sonda EBER-1 que permi-
te detectar la existencia del virus en tejido antes del desarrollo de la complicación.
Dismotilidad y diarrea
La diarrea secretora postrasplante en ocasiones constituye un problema grave,
especialmente en los niños. En algunos casos se asocia a rechazo, y responde a
un incremento de la inmunosupresión. En la mayoría de los casos, la etiología no
es muy clara, implicándose la acción de determinados virus, trastornos de moti-
lidad, la denervación con alteración del tono simpático, la desconexión linfática,
denervación intestinal, incremento de la carga osmótica intraluminal por malab-
sorción de ácidos grasos hidroxilados, carbohidratos y sales biliares, enfermedad
de injerto contra huésped y efectos adversos de la inmunosupresión (Micofe-
nolato Mofetilo particularmente).
Aversión a los alimentos

Complicación muy frecuente, especialmente en niños con fallo intestinal
secundario a problemas neonatales, y que nunca han recibido alimentación
TABLA I. Análisis multivariante de los factores que influyeron en la mejoría de los resulta-
dos. Periodo 2000-2005 (fuente: Registro Internacional de Tasplante Intestinal2).
Injerto Paciente
p RR p RR
TI agrupados por año 0,0308 0,58 ns –
Experiencia < 10 casos 0,0530 2,11 0,00530 2,14
Estado pretrasplante 0,0006 0,43 0,0004 0,40
(hospitalizado/domicilio)
Primer TI 0,0024 0,29 0,0040 0,30
Inducción solo con FK506 ns – 0,0098 3,92
TI: trasplante intestinal; RR: riesgo relativo.
por vía oral, así como en enfermos con pseudoobstrucción idiopática crónica
intestinal, que relacionan la alimentación oral con experiencias previas desagra-
dables de dolor abdominal, flatulencia etc. No parece corregirse con el tiempo,
requiriendo en algunos casos de apoyo psicológico. A los 5 años del trasplante
intestinal, más de la mitad de los niños trasplantados sufren esta complicación.
- Enfermedad de injerto contra huésped: produce diarrea, lesiones cutáneas
y colestasis. Pese a la gran carga de tejido linfoide del intestino trasplantado,
sorprendentemente, pocos enfermos desarrollan esta complicación.
- Recidiva de la enfermedad: solo descrita hasta el momento en adultos. Exis-
ten dos casos documentados de recurrencia de enfermedad de Crohn, uno
en Miami y otro en Canadá, un caso de recurrencia de un tumor desmoide
en un enfermo con síndrome de Gardner.
- Trastornos psiquiátricos: son más frecuentes en niños mayores, como con-
secuencia de la gravedad de la enfermedad, dependencia prolongada de
nutrición parenteral, enfermedad crónica etc.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE INTESTINAL

Los datos de la última actualización del Registro Internacional de Trasplante
de Intestino proporcionan una referencia de la divulgación actual del procedimien-
to. Hasta el año 2005, se habían realizado en todo el mundo 1.295 trasplantes
intestinales sobre 1.210 pacientes, de los que 658 estaban vivos al final del estu-
dio. Desglosados por años, es solo a partir del año 2001 cuando comienzan a rea-
lizarse más de 100 trasplantes por año, y solo tres hospitales en el mundo tenían
una experiencia superior a los 100 trasplantes. Los últimos dos años, únicamen-
te 29 hospitales en el mundo habían realizado algún trasplante intestinal.
En los últimos años, los resultados han mejorado de forma notable, consi-
guiendo una supervivencia del injerto y de los enfermos superior a un 80% al
año. Los factores que han influido en la mejoría de los resultados han sido (Tabla
I): la experiencia del centro (más de 10 trasplantes), una mejor selección de los
receptores (caracterizada por una mayor tasa de enfermos que acuden al tras-
plante desde su domicilio), y la utilización de algún inductor de la inmunosupre-
sión, ya sea con anticuerpos antirreceptores de interleukina 2, timoglobulina o
Campath. Más del 75% de los enfermos que sobreviven por encima de 6 meses
al trasplante consiguen autonomía digestiva completa, quedando libres de nutri-
ción parenteral, con una calidad de vida buena, medida en el registro por el índi-
ce de Karnofsky. Esta mejoría, sin embargo, se ha conseguido principalmente
durante el primer año postrasplante, y los resultados a lago plazo sin embargo,
no mejoran tan significativamente con el tiempo. El reto por tanto consiste en
incrementar las investigaciones y en desarrollar nuevas estrategias destinadas a
prevenir las complicaciones tardías del procedimiento.
UNIDADES DE REHABILITACIÓN INTESTINAL

La complejidad del fallo intestinal y los resultados de los últimos años hacen
imprescindible la centralización de la casuística en centros que integren todas las
opciones terapéuticas con herramientas para mejorar los resultados, disminuir la
tasa de complicaciones y reducir los costes extraordinariamente elevados del tra-
tamiento del fracaso intestinal, en cualquiera de sus modalidades. Las llamadas
Unidades de Rehabilitación Intestinal pretenden eliminar o reducir la necesidad
de nutrición parenteral de los enfermos con fallo intestinal, mediante la aplica-
ción de un plan individualizado de medidas dietéticas, médicas y quirúrgicas, tra-
tando simultáneamente de mejorar la calidad de vida y longevidad del pacien-
te, y de minimizar los costes del tratamiento y las complicaciones. El fundamento
se basa en que no existe un procedimiento óptimo único, y que por el contra-
rio las probabilidades de éxito son máximas con una evaluación adecuada, lle-
vado a cabo por un equipo experimentado, multidisciplinar, y que sea capaz
de prestar atención a los pequeños detalles.
Por último, la derivación a centros de referencia no implica necesariamente
el traslado definitivo del paciente ni estancias prolongadas. Al contrario, lo que
se pretende desde las Unidades de Rehabilitación Intestinal es la evaluación
precoz y la inclusión en lista en caso de estar indicado el TI. Terminada la valora-
ción siempre se intenta seguir un programa de parenteral domiciliaria en coor-
dinación con su hospital de origen. La referencia precoz reduce la mortalidad
pretrasplante (cercana al 50% en niños menores de 2 años), permite en muchos
casos evitar un trasplante combinado que incluya el hígado, y que como corro-
boran los resultados del Registro Internacional de Trasplante Intestinal, la mejor
selección de los receptores (imposible de realizar si no hay referencia precoz)
constituye uno de los aspectos que más han influido en la mejoría de los resul-
tados del TI.
Experiencia del Hospital Universitario La Paz

En julio de 1997 el Hospital Universitario La Paz fue autorizado para la prác-
tica del TI, siendo el primer Hospital en nuestro País en obtener la acreditación
para este procedimiento. Desde el inicio, el programa se planteó como una Uni-
TABLA II. Evolución de 77 niños evaluados en la unidad de rehabilitacion intestinal, Hos-

pital universitario La Paz. Periodo Julio 1997-Marzo 2007.
Trastornos Diarreas
Estado/Causa de FI SIC1 de motilidad intratables Totales
Adapta 14 2 - 16
Estable en NP 2 4 - 6
Fallece antes de entrar en lista de TI 4 - - 4
Contraindicación de TI2 2 1 - 3
Fallece en lista para TI 8 - 1 9†
En lista para TI 4 1 - 5
Trasplantado 25 7 2 34
Totales 59 15 3 77
1
Síndrome de intestino corto. 2Trasplante intestinal. †Todos candidatos a trasplante combinado
con hígado, relacionandose la causa de muerte con enfermedad hepática terminal.
dad de Rehabilitación Intestinal, de acuerdo a los criterios más arriba expues-

tos. Desde entonces hasta el año 2007, han sido tratados en nuestro centro 77
pacientes (42 niñas, 35 niños) con FI prolongado, incluyendo este número solo
niños evaluados como potenciales candidatos a TI. Se trata, por tanto, de un sub-
grupo de enfermos con FI de mala evolución, y no debe considerarse una mues-
tra representativa de la población de niños con FI.
Las causas de FI fueron (Tabla II) síndrome de intestino corto 59, trastornos
de motilidad 15 y diarreas intratables 3. En 58 casos el FI era de comienzo neo-
natal, asociado a prematuridad en 20. El 75,3% de los niños (n = 58) fueron refe-
ridos de otros centros. Los resultados fueron agrupados en las siguientes catego-
rías: se adaptan (n = 16), estables con NP (n = 6), fallecen antes de ser incluidos
en lista de TI (n = 4), fallecen en lista de TI (n = 9), en lista para TI (n = 5), pre-
sentan contraindicación de TI (n = 3) y trasplantados (n = 34). Quince de los
16 niños que quedaron libres de NP sin necesidad de TI presentaban SIC; en ellos,
la autonomía digestiva se alcanzó tras reconstrucción autóloga de intestino en
8, asociada en uno a administración de hormona de crecimiento (HC), optimi-
zación de la dieta en 6 y administración de HC en 1. Un niño referido para tras-
plante por pseudoobstrucción y trombosis extensa del sistema venoso, consiguió
autonomía digestiva tras comprobar que padecía una enfermedad de Hirschs-
prung de todo el colon. Treinta y cuatro niños recibieron un total de 39 aloinjer-
tos: 2 de solo hígado (uno procedente de donante vivo otro de bipartición), 15
de intestino aislado, 16 de hígado-intestino (todos con la técnica “en bloque”)
y 6 multiviscerales, de los cuales en tres se incluyó el bazo y en uno un riñón con
el injerto. En ocho casos de injerto combinado incluyendo el hígado se procedió
a reducción del injerto hepático, seguido tras la revascularización en 4 de resec-
ción de parte de intestino medio. Veinte de los 34 niños trasplantados (59%)
están actualmente vivos, con un tiempo de evolución postrasplante que oscila

entre 8 años y 2 meses (mediana 401 días). Diecinueve de los 20 niños vivos
están con autonomía digestiva, y libres de nutrición parenteral.
RESUMEN
Los resultados más recientes del trasplante intestinal, con una supervivencia
inmediata al procedimiento superior al 80% de los casos, y una gran proporción
de supervivientes que consiguen autonomía digestiva completa y desempeñan
actividades acordes con su edad, permiten considerar el TI como el tratamien-
to de elección en enfermos con fallo intestinal irreversible en los que es previsi-
ble una mala evolución con nutrición parenteral.
El daño hepático asociado a la administración de nutrición parenteral es la
indicación más frecuente de TI, especialmente en los niños, más susceptibles que
los adultos a desarrollar esta complicación. Otras indicaciones aceptadas de TI
son el fallo intestinal irreversible asociado a pérdida significativa de accesos veno-
sos profundos, infecciones graves con riesgo vital asociadas al uso de catéteres
centrales, y casos de fracaso intestinal que conducen habitualmente a una muer-
te precoz, como cuadros de intestino ultracorto, diarreas intratables, y fallo intes-
tinal asociado a elevada morbilidad y mala calidad de vida.
El TI se practica en clínica humana bajo tres modalidades técnicas: tras-
plante de intestino aislado, trasplante combinado de hígado intestino y trasplan-
te multivisceral. Refinamientos de las técnicas originales, que incluyen reduc-
ciones de los injertos hepáticos y/o intestinales, la opción con injerto de donante
vivo, etc., permiten actualmente cubrir las diferentes necesidades, a la vez que
incrementar la probabilidad de acceso al trasplante, objetivo especialmente nece-
sario en niños muy pequeños o de muy bajo peso candidatos a trasplante hepa-
tointestinal.
Uno de los aspectos más interesantes de los programas de TI es haber per-
mitido la evolución hacia Unidades de Rehabilitación Intestinal, que integran
en un equipo multidisciplinar las tres modalidades de tratamiento: soporte nutri-
cional, farmacoterapia y cirugía. Estas unidades optimizan los resultados, mini-
mizan los costes y permiten ofrecer un tratamiento individualizado y adaptado
a las necesidades individuales.
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280-2.
47. Nutrición en el neonato prematuro extremo

L. Peña Quintana, L. Gómez López, N. Lambruschini Ferri
La meta nutricional para el recién nacido prematuro extremo (RNPE) (recién

nacidos con una edad gestacional inferior a las 31 semanas) es evitar una des-
nutrición temprana, con efectos adversos a corto y largo plazo. En la actualidad
se aconseja iniciar la alimentación (nutrición enteral trófica [NET] o nutrición
parenteral [NP]) lo más tempranamente posible, si la situación del paciente lo
permite, procurando alcanzar rápidamente el máximo nutricional. La NET ten-
drá como fin favorecer la maduración precoz del tubo digestivo, prepararlo para
la absorción correcta de nutrientes y con ello lograr más precozmente una nutri-
ción enteral completa y efectiva. La nutrición mixta se mantendrá hasta que el
aporte calórico por vía enteral sea suficiente y seguro para el crecimiento del
prematuro.
El 20% de los RNPE presentan durante el período de crecimiento un peso,
longitud y perímetro cefálico 2 o más desviaciones estándar por debajo de los
percentiles intrauterinos y son niños que tienen una talla disminuida con relación
a su potencial de crecimiento. Si el peso al nacimiento se recupera más rápida-
mente, las posibilidades de que vuelva a la curva de crecimiento esperada son
mayores. Para que esto ocurra es necesaria una nutrición adecuada desde el
inicio de la vida extrauterina, evitando la sobrealimentación, ya que induce alte-
raciones metabólicas en etapas posteriores de la vida. La nutrición agresiva impli-
ca aportar los nutrientes que el recién nacido necesita para lograr unas medi-
das y composición corporal similares a un feto con la misma edad gestacional.
OBJETIVOS DE LA NUTRICIÓN TEMPRANA
A corto plazo
• Evitar la desnutrición precoz, con el fin de disminuir la morbilidad (infec-
ciones, prolongación de la ventilación mecánica) y la mortalidad.
A largo plazo
• Cubrir las necesidades de nutrientes para que se aproximen a los valores intra-
útero de un feto normal con la misma edad postconcepcional, que será con-
siderado como el “feto de referencia”.
• Alcanzar un crecimiento lineal, una composición corporal y un desarrollo psi-
comotor que esté cercano a los márgenes normales en niños nacidos a tér-
mino.
• Prevenir las enfermedades metabólicas (obesidad, dislipemia, hipertensión)
asociadas a la sobrealimentación temprana.
572 L. Peña Quintana y cols.
ALIMENTACIÓN ENTERAL
La tendencia actual para la nutrición del recién nacido prematuro es la ali-
mentación enteral precoz, en cuanto el tubo digestivo sea funcional debido a sus
múltiples ventajas. En pacientes críticamente enfermos se aconseja la alimenta-
ción enteral mínima que, aunque no exista una definición unánime para ella,
se refiere a la alimentación enteral de 5-25 ml/kg/día de leche humana, artifi-
cial o ambas. Incluso con volúmenes inferiores a 1 ml/kg/día (de hasta 0,1
ml/kg/día) (“comidas cebadoras”) se consiguen efectos fisiológicos.
Beneficios de la alimentación enteral precoz

• Prepara al prematuro para una alimentación enteral completa, con período
más corto de parenteral.
• Evita la atrofia de la mucosa intestinal.
• Induce una actividad motora intestinal más madura.
• Induce la secreción de hormonas gastrointestinales (enteroglucagón, gastri-
na, motilina, neurotensina, péptido inhibitorio gástrico, péptido YY, cole-
cistocinina y polipéptido pancreático) de forma fisiológica.
• Incidencia más baja de intolerancia alimentaria y sin variación para la ente-
rocolitis necrotizante (ECN).
• Reduce el tiempo de tránsito intestinal.
• Aumenta la actividad lactásica.
• Mejora la retención de calcio y fósforo, con valores más elevados de calcio
sérico y de la actividad de la fosfatasa alcalina.
• Produce menor pérdida de peso, con recuperación más rápida del peso al
nacimiento y disminución del daño neurológico.
• Menor frecuencia de hipoglucemias sintomáticas e incidencia más baja de
colestasis.
• Más económica y fácil de preparar que la nutrición parenteral.
Objetivos
• Mantener una tasa de crecimiento igual a la del último trimestre de gesta-
ción.
• Mantener la división celular rápida y la síntesis de nuevos tejidos de la edad
gestacional correspondiente.
• Aproximar la composición de los tejidos lo más cercana posible a la del patrón
gestacional de referencia.
Tipos de alimentación
Leche materna fresca

Es la forma de elección para niños de cualquier edad gestacional y peso, por
todos los beneficios conocidos de la lactancia materna en estos niños (preven-
ción de enterocolitis necrotizante –ECN– y fenómenos alérgicos, mejor absorción
de grasas, factores inmunológicos y antiinfecciosos, proteínas afines y relación
Nutrición en el neonato prematuro extremo 573
psicoafectiva madre-hijo, entre otros). Se desconoce el grado de funcionamien-

to del sistema enteromamario, por el aislamiento relativo entre la madre (con
menor posibilidad de adquirir los microorganismos en el ambiente del lactan-
te) y su hijo. Por este motivo, se aconseja el contacto directo precoz entre la
madre y el niño para mejorar la defensa del huésped de este último. Esta leche
es más rica en proteínas (en especial IgA), cloro, sodio, magnesio y hierro y simi-
lar en energía, grasa y lactosa que la leche de madre de niños a término. El vacia-
miento gástrico es más rápido que con fórmula, lo que induce menos residuos
gástricos.
Se ha aconsejado, para evitar el síndrome de depleción de fósforo, la suple-
mentación del mismo a base de 0,3 ml/dl de solución, 1 M de fosfato disódico
o dipotásico (9 mg P).
Leche materna de banco

Prácticamente no se usa en nuestro país, salvo en algunos hospitales, sien-
do aconsejable su implantación. Tiene el inconveniente de que en la leche pas-
teurizada o tindalizada de mujer la absorción de grasa baja al 72-85% en com-
paración con la fresca, probablemente por destrucción de la lipasa de leche
materna, que es termolábil. Por este motivo, el aumento de peso en niños con
leche fresca es más rápido que con leche pasteurizada de banco.
Leche materna fortificada o suplementada

Es la forma de elección para niños de peso inferior a 1.500 g, ya que la leche
materna no cubre todas las necesidades de nutrientes, en especial de proteínas,
sodio, calcio y fósforo. Debería ser considerada para niños con menos de 2.000 g.
Los fortificantes de leche materna deben contener proteínas, sodio, calcio
y fósforo. En nuestro país se encuentran comercializadas tres fórmulas fortifican-
tes: Enfalac Human Milk Fortifier de Mead Johnson, Milupa Eoprotin de Milupa
y FM 85 de Nestlé.
Enfalac Human Milk Fortifier contiene proteínas con relación caseína/sero-
proteína de 40/60, polímeros de glucosa, lactosa, aceite de soja (30%) y MCT
(70%), minerales y vitaminas, recomendándose 1 sobre de 0,71 g por cada 25
ml de leche materna, lo que supone en 100 ml de leche humana ya fortificada:
80,8 kcal (similar a la fórmulas de prematuros), 2,70 g de proteínas hidrolizadas,
7,6 g de carbohidratos, 4,2 g de grasas, 160 UI de vitamina D, 115,2 mg de cal-
cio, 64,4 mg de fósforo, 44,8 mg de sodio, así como otros minerales y vitami-
nas; si se diluye 1 sobre de 0,71 g en 50 ml de leche materna las kcal serían simi-
lares a las fórmulas de inicio.
Milupa Eoprotin contiene polímeros de glucosa, seroproteínas lácteas hidro-
lizadas, caseinato sódico, minerales, L-aminoácidos y vitaminas, no conteniendo
grasas, recomendándose 1,05 g por cada 25 ml de leche materna lo que repre-
senta en 100 ml de leche humana fortificada 85 kcal, 2,6 g de proteínas, 10 g
de carbohidratos, 4 g de grasas, 87 mg de calcio, 59 mg de fósforo, 39 mg de
sodio, así como otros minerales y vitaminas.
FM 85 contiene proteínas extensamente hidrolizadas (80% de péptidos

pequeños y 20% de aminoácidos libres), dextrinomaltosa, minerales y vitaminas
recomendándose 1 g por cada 20 ml de leche materna, lo que representa en 100
ml de leche humana fortificada 85 Kcal, 2,5 g de proteínas, 10,3 g de hidratos
de carbono, 3,82 g de grasas, 100 mg de calcio, 59 mg de fósforo (relación Ca/P
de 1,7), 50 mg de sodio, 2,53 µg de vitamina D, 1,4 mg de hierro
Hay que considerar que la fortificación en exclusiva con proteínas de leche
humana es el mejor método de suplementación. Por la dificultad de su obten-
ción, se ha recurrido a las de origen bovino.
Se deben evitar aportes excesivos de minerales, en especial de calcio. Se ha
aconsejado su uso cuando se consiga una tolerancia digestiva de 100 ml/kg/día
de leche humana y esta haya madurado (aunque se puede añadir con volúme-
nes inferiores cuando la tolerancia digestiva es más lenta) o bien a partir de supe-
rar el 50% de los líquidos previstos por vía oral.
Fórmulas especiales para niños de bajo peso

Se usarán solas o en combinación cuando no se disponga de leche mater-
na o sea insuficiente en volumen, respectivamente. Una mezcla del 40% de leche
humana fresca y 60% de fórmula aumenta la absorción de grasa desde el 89%
cuando se da fórmula al 95% con la mezcla. Sus indicaciones son las mismas que
para la leche materna fresca.
Estas fórmulas deben suministrar: energía 75-85 kcal/100 ml; proteínas 2,25-
3,1 g/100 kcal con proporción lactoalbúmina/caseína de 60:40; carbohidratos
8,5-8,9 g/100 ml (no más de 11 g/100 ml, 7-14 g/100 kcal), con 40-50% de lac-
tosa (3,2-12 g/100 kcal, con no más de 8 g/dl) y un 50-60% de polímeros de
glucosa; grasas 4,4-6 g/100 kcal (no más del 55% de la energía); 98% de trigli-
céridos, de la grasa total el límite superior para MCT es del 40% (14-50%),
para n6 del 2%, para n3 del 1% y de ácidos grasos trans del 4%, debiendo ser
la proporción de linoleico:linolénico entre 5:1 y 15:1 y debiéndose adicionar, ade-
más, con ácido docosahexanoico (DHA) (22:6 n-3) 0,35% y con araquidónico
(AA) (20:4 n-6) 0,49% (proporción DHA-AA de 1:1 a 1:2) dada su implicación
en la agudeza visual, crecimiento y desarrollo cognitivo; así como adición de car-
nitina (7,5 µmol/dl/100 kcal), nucleótidos (7-20 mg/dl), vitaminas y minerales,
entre otros.
No se aconseja su dilución, debiéndose aportar en una concentración al 16%
desde el primer día, ya que no hay datos que indiquen que la leche artificial dilui-
da proteja de la ECN, aparte de inducir una maduración más lenta de las respues-
tas motrices del tubo digestivo a los alimentos en comparación con la entera.
Procedimientos
Dependiendo del peso, edad gestacional, estado general, disponibilidad o
no de leche materna y si presenta patología asociada (distrés respiratorio, asfi-
xia, respiración asistida, hemorragias cerebromeníngeas) se usarán diferentes pro-
cedimientos y vías de administración.
Enteral intermitente
La enteral intermitente en forma de bolo, gavage o chupete (dependiendo
de forma individual) es la más aconsejable, ya que se liberan hormonas gastroin-
testinales de forma cíclica, requieren equipo mínimo, riesgo más bajo de preci-
pitación de nutrientes en el sistema de suministro y mayor facilidad de admi-
nistración. Se ha descrito, asimismo, una disminución de alergia alimentaria y
mayor aumento de peso que con la forma continua. Los inconvenientes son la
posible distensión gástrica con repercusión en la función pulmonar.
Enteral continua
Tiene la ventaja de producir menos distensión gástrica, necesitar menor mani-
pulación (importante en apneas), así como inducir menos episodios de hipoxe-
mia y cianosis. Como inconvenientes, el que puede inducir pérdidas de calcio,
hierro y cinc de las fórmulas (por inestabilidad) y adherencia de la grasa a las
paredes de la sonda, con pérdida energética. Sus indicaciones son para los niños
que no toleran las intermitentes por intervención quirúrgica intestinal, reflujo gas-
troesófagico y residuos gástricos persistentes, así como en el distrés respiratorio
grave. Una alternativa es la administración continua durante una hora, con perío-
do de reposo de una o dos horas.
Vías de administración
Directa
Los niños con un peso superior a 1.800 g o edad gestacional superior a 34
semanas pueden tomar de forma directa leche materna o fórmula adaptada, ya
que coordinan la succión y deglución.
Nasogástrica
Es la que se usa con más frecuencia, ya que posee la ventaja de poder fijar la
sonda. Sus inconvenientes radican en que puede interferir con la respiración,
inducir mayor resistencia a la vía aérea y en ocasiones provocar exceso de secre-
ción nasal, así como ulceraciones del septo y mucosa nasal.
Orogástrica
Se utiliza con menos frecuencia, ya que se debe introducir y retirar en cada
toma por la dificultad de su fijación y cuando se mantiene fija puede reducir la
formación de saliva con obstrucción ductal e inflamación aséptica local. Para evi-
tar el riesgo de aspiración se indica esta vía en niños con CPAP, requiriendo aspi-
ración de aire intermitentemente y control de restos, perímetro abdominal y rui-
dos intestinales. En la actualidad su uso está teniendo mayor auge.
Transpilórica
La colocación de la sonda a nivel duodenal o yeyunal a través del píloro solo
está indicada en niños con reflujo gastroesofágico grave y en los que presentan
gran retención gástrica por retraso importante del vaciamiento gástrico, lográn-
dose con ello evitar la distensión gástrica, así como los episodios de vómitos y
aspiraciones. No se recomienda de forma rutinaria, ya que posee los inconve-
nientes de la dificultad de su colocación, inducir mayor colonización bacteriana
del intestino delgado, malabsorción, dificultad para la absorción de grasas y pota-
sio, frecuencia mayor de ECN y de perforación intestinal.
Forma de administración
Directa
Se inicia con un volumen de 25 ml/kg/día, aumentando cada día la misma
cantidad hasta llegar a 165-180 ml/kg/día.
Nasogástrica u orogástrica
Siempre que sea posible, incluso con nutrición parenteral y/o con ventila-
ción mecánica, se debe recurrir a la alimentación enteral precoz, aunque sea de
forma mínima, a ser posible desde el primer día de vida. Para ello ha de asegu-
rarse la ausencia de distensión abdominal y de anomalías gastrointestinales, la
presencia de ruidos intestinales activos y la expulsión previa de meconio contro-
lando, una vez instaurada, la aparición de intolerancia alimentaria.
Los niños críticamente enfermos, independientemente de la nutrición
parenteral que precisen, pueden recibir alimentación enteral mínima, inicián-
dose a razón de 0,5 ml/hora en menores de 1 kg y de 1 ml/hora en iguales
o mayores de 1 kg, o bien 0,1-1,0 ml/kg una o dos veces por día para ambos
pesos. No se aumenta el volumen hasta que el paciente esté clínicamente esta-
ble.
Para los niños que no se encuentren en esta situación, y cuando su estado
general lo permita, se aumenta progresivamente el volumen entre 10-20 ml/kg/día
en función de la tolerancia digestiva, disminuyendo de forma paulatina la NP
hasta alcanzar las necesidades nutricionales totales por la vía enteral (hasta un
máximo de 200 ml/kg/día). Este método parece seguro y no se asocia con mayor
riesgo de ECN. El aporte enteral representa un aprovechamiento del 80% de la
misma cantidad por vía enteral.
Contraindicaciones
• Cualquier condición que pueda disminuir el flujo sanguíneo intestinal:
- Hipoxia intestinal (tras asfixia significativa o asociada a hipoxemia persis-
tente).
- Hipoflujo sanguíneo intestinal (hipotensión).
- “Robo” del flujo sanguíneo intestinal diastólico (ductus arterioso perme-
able).
- Reducción transitoria del flujo sanguíneo de la arteria mesentérica supe-
rior (administración de indometacina en bolo rápido).
• En la ECN.
Requerimientos de vitaminas y minerales
Calcio y fósforo
Es necesaria su suplementación para evitar la hipomineralización, osteope-
nia, fracturas y raquitismo, patologías muy frecuentes en estos niños. Se han
aconsejado los requerimientos del feto en el último trimestre del embarazo y que
son para el calcio de 120-160 mg/kg/día (70-200 mg/100 kcal) y para el fósfo-
ro de 60-80 mg/kg/día (50-117 mg/100 kcal), con una ratio calcio/fósforo de 2.
En la práctica, estos aportes son difíciles de cubrir por la mala tolerancia diges-
tiva, aportándose generalmente dosis inferiores. Para evitar una precipitación de
fosfato cálcico es aconsejable darlos por separado, agregándose en primer lugar
el fósforo, que se mezcla con la leche y, posteriormente, el calcio, que se dará en
otra toma y de forma repartida. Por otra parte, se deben evitar los aportes exce-
sivos de calcio por su posible implicación en la malabsorción de grasas y en la
producción de bezoar, acidosis metabólica, hiperfosfaturia, hipercalciuria y nefro-
calcinosis.
Hierro
La Academia Americana de Pediatría (1985) ha recomendado 2 mg/kg/día
hacia los dos meses de edad con un máximo de 15 mg/día, hasta el año de edad.
En la actualidad la tendencia es iniciarlo a las 2 semanas de edad, pudiendo reque-
rir dosis más altas de hasta 3-4 mg/kg/día en menores de 1.500 y 1.000 g res-
pectivamente, para prevenir la deficiencia de hierro. Sin embargo, su exceso
puede provocar hemolisis si no se acompaña de vitamina E, así como favorecer
la infección. En los pretérminos que reciban eritropoyetina humana recombinan-
te se aconseja su suplementación con más de 2 mg/kg/día.
Vitamina D
Se han recomendado aportes entre 400-1.600 UI/día, no demostrándose en
múltiples estudios que altas dosis de la misma demuestren ninguna ventaja. La
Academia Americana de Pediatría aconseja dosis de 400 UI, mientras que la ESPG-
HAN aconseja dosis de 800 UI. Para la enfermedad metabólica ósea se recomien-
dan 800 UI/día.
Otros
Deben recibir un preparado polivitamínico y mineral para completar las nece-
sidades del resto de estos nutrientes. Dado que pueden ser hiperosmolares e indu-
cir diarrea es aconsejable la distribución de la dosis diaria total.
Controles
Se debe vigilar el estado nutricional mediante la medición periódica de cal-
cio, fósforo, fosfatasas alcalinas, sodio, albúmina, prealbúmina y nitrógeno urei-
co séricos, así como valorar la excreción urinaria de calcio y de fósforo (se pre-
cisa orina de 24 horas) o bien índice calcio/creatinina urinario y/o cociente
calcio/fósforo urinario, así como ecografía renal ante la posibilidad de nefrocal-

cinosis. El peso debe ser superior a 15 g/kg/día y la talla de 1 cm/semana.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Los RNPE no pueden cubrir al inicio todos sus requerimientos de nutrientes
utilizando solo la vía enteral dada su inmadurez anatómico-funcional. Esta limi-
ta los aportes e incrementos diarios de alimentación enteral, debido al riesgo
de intolerancia digestiva y de enterocolitis necrotizante.
Indicaciones
• RNPE que por su prematuridad no son capaces de utilizar parcial o totalmen-
te la vía enteral.
• RNPE cuya patología médica o quirúrgica impida la utilización de la vía enteral.
La NP debe mantenerse hasta que se pueda proporcionar un volumen de ali-
mentación enteral suficiente para lograr un aporte de macro, micronutrientes y
calorías que permita el crecimiento del RN.
Vías de acceso
- Acceso venoso periférico: las soluciones con una osmolaridad igual o superior
a 600-800 mOsm/L son irritantes para el epitelio vascular, por lo que el apor-
te de nutrientes por esta vía está limitado a una solución con 0,6-0,8 kcal/ml
(dextrosa al 10%, aminoácidos al 2% y lípidos en la cantidad necesaria).
- Acceso venoso central (catéter epicutáneo-cava o catéter venoso central de
inserción periférica y catéter umbilical): permiten administrar soluciones con
una osmolaridad superior a 800 mOsm/L. El catéter umbilical es un catéter
central que se introduce a través de la vena o de la arteria umbilical. Son caté-
teres con una duración limitada que se deben colocar en las primeras horas
de vida, ya que con posterioridad los vasos umbilicales se colapsan. En el caso
del catéter venoso es preferible retirarlo antes del día 14, debido al riesgo
de complicaciones trombóticas e infecciosas. El catéter epicutáneo-cava se
coloca percutáneamente y, si no presenta complicaciones, pueden mantener-
se todo el tiempo que se precise con un estricto cuidado de la vía y vigilancia
de la colonización bacteriana. Los cuidados a realizar son similares a los de
otras vías centrales, pero es recomendable, en catéteres con una inserción
superior a una semana, cultivos seriados de las conexiones herméticas.
Composición de las mezclas de nutrición parenteral

La proporción de los componentes de la NP debe individualizarse en función
de la edad gestacional, el peso, la situación clínica, los controles bioquímicos y
las necesidades específicas de cada prematuro.
Aporte hídrico
Los RNPE precisan aportes elevados de líquidos, ya que las pérdidas trascu-
táneas son altas como consecuencia de la inmadurez de su piel (Tabla I). Es reco-
TABLA I. Recomendaciones de líquidos en el RNPE.

Peso nacimiento Líquidos 1er día Aumento diario Máximo recomendado basal
(g) (ml/kg/día) (ml/kg/día) (ml/kg/día)
< 750 70-80 10-20 150-200
750-1.000 70-80 10-15 150-180
1.000-1.500 70-80 10-15 150-160
1.500-2.000 70-80 10-15 150-160
> 2.000 70 10-20 150-160
mendable escoger inicialmente el margen inferior de líquidos, especialmente si

el paciente está sometido a ventilación mecánica con gases humidificados a
36-37°C y humedad en la incubadora del 80%, para evitar la sobrecarga hídri-
ca. El incremento diario puede ser mayor si la pérdida de peso es elevada, apa-
rece una tendencia a la hipernatremia o recibe tratamiento con fototerapia. Puede
ser necesario restringirlos en caso de ductus arterioso persistente, insuficiencia
renal o displasia broncopulmonar.
Controles
• Peso diario (cada 12 horas en RN de menos de 1.000 g o cada 24 horas en
mayores de 1.000 g). El límite de la pérdida de peso aceptable es 2-3%/día
y de 7-12% total.
• Densidad urinaria (óptima 1.004-1.008).
• Osmolaridad urinaria (óptimo 200-400 mOsmol/L).
• Diuresis correcta: 1-4 ml/kg/hora, en RN de menos de 1.000 g el primer día;
es normal entre 0,5-1 ml/kg/hora.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono (HC) son la principal fuente de energía del feto y
del RN. Han de constituir un 35-55% de las calorías totales, cantidad suficiente
para que no utilice las proteínas o los lípidos como fuente energética. La NP debe
contener desde el primer día una cantidad suficiente de HC para cubrir las nece-
sidades basales (5 mg/kg/min), con incrementos diarios de 1 mg/kg/min, hasta
lograr un aporte máximo de 10-12 mg/kg/min. En prematuros de peso inferior
a 1.000 g se puede aumentar hasta 12-13 mg/kg/min si la tolerancia es correc-
ta. Cuando el aporte es superior a lo requerido puede haber un aumento del con-
sumo de O2 y de la producción de CO2.
Los controles de glucemia al inicio serán frecuentes, precisando una deter-
minación cada seis horas. Si se inicia tratamiento con insulina se realizarán cada
tres horas, junto con una valoración de la glucosuria. El objetivo es mantener la
glucemia entre 80-120 mg/dl ya que si aparecen valores superiores a 120 mg/dl
(dintel renal de glucosa en el RNPE) hay riesgo de hiperosmolaridad, diuresis
osmótica y no se alcanzan los aportes deseados. Así mismo, parece que el buen
control puede influir positivamente en el desarrollo neurológico posterior. La insu-
linización se inicia con glucemias superiores 150 mg/dl y glucosuria positiva. Si

la hiperglucemia se mantiene a pesar del tratamiento con insulina a 0,5 ml/h se
ha de reducir el aporte a 2-4 mg/kg/min y se han de buscar otras causas de hiper-
glucemia.
Una posible elaboración de la bomba de insulina es la siguiente:
- Suero glucosado 5%: 49 ml + seroalbúmina 20%: 0,6 ml + insulina rápida:
5 UI/kg.
- 0,5 ml/hora = 0,05 UI/kg/hora.
Los aportes de insulina se han de modificar en función de las glucemias del
paciente con la siguiente pauta móvil:
- > 200 mg/dl → 0,5 ml/hora.
- 180-200 mg/dl → 0,4 ml/hora.
- 150-180 mg/dl → 0,3 ml/hora.
- 120-150 mg/dl → 0,2 ml/hora.
- < 120 mg/dl → fin.
Aminoácidos
Una de las funciones fundamentales de los aminoácidos (AA) en los RNPE es
la síntesis proteica y no han de utilizarse como fuente energética, excepto en el
RN de menos de 28 semanas. Deben constituir un 10-20% de las calorías totales
administradas. Los RN que no reciben proteínas pierden diariamente 0,5-1 g/kg
de sus depósitos corporales, por lo que es probable que las necesidades míni-
mas para revertir el balance nitrogenado negativo y reiniciar el crecimiento sean
de 1-1,5 g/kg/día. Estudios recientes sustentan la necesidad de iniciar el aporte
de AA inmediatamente después del nacimiento y alcanzar con rapidez las dosis
máximas, siempre que se guarde una relación nitrógeno/kcal no proteicas ade-
cuada. Con ello se obtienen mejores resultados neurológicos y unas medidas antro-
pométricas más próximas a las de los fetos de la misma semana gestacional.
• Un aporte proteico deficitario dará lugar a diversas complicaciones:
- Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
- Mayor debilidad muscular, por lo que aumenta el tiempo de ventilación
mecánica.
- Mayor posibilidad de déficits neurológicos.
• Un aporte proteico excesivo puede originar una termogénesis aumentada,
hiperamoniemia (amonio superior a 150 µmol/L), acidosis metabólica, alte-
ración del patrón plasmático de aminoácidos e hiperazoemia, aunque tal vez
ésta última podría indicar una utilización correcta de las proteínas.
La cantidad de AA en la NP de los menores de 1.000 g en el primer día de
vida es de 1,5 g/kg/día con incrementos de 0,5 g/kg/día hasta un límite 3,5-
4 g/kg/día.
Los RNPE presentan algunos sistemas enzimáticos hepáticos y renales inma-
duros por lo que algunos AA, como la taurina, la cisteína y la tirosina, son
esenciales en este período de la vida y se han de administrar en la solución.
Por el momento no hay evidencia de que la administración de glutamina
mejore la evolución de estos niños en relación con la mortalidad, desarro-

llo de sepsis y/o de enterocolitis necrosante, duración de la hospitalización
y tiempo de progresión a la alimentación oral.
Controles
- Peso diario, longitud y perímetro cefálico semanales.
- Proteínas somáticas: proteínas, albúmina, prealbúmina.
- Urea sérica y urinaria.
- Balance nitrogenado 1-2 veces/semana.
Lípidos
Son responsables de gran parte del aporte calórico, de proporcionar ácidos
grasos esenciales (ácido linoleico mínimo: 0,25 g/kg/día), fundamentales en el
desarrollo del sistema nervioso central y mejoran el balance nitrogenado. Deben
constituir un 30-50% de las calorías totales (25-40% de las calorías no proteicas).
La infusión se iniciará a partir del segundo día de vida con aportes de 0,5-1
g/kg/día. Los incrementos serán de 0,5-1 g/kg/día y el límite final es de 2,5-4
g/kg/día. La infusión se administrará en 24 horas para evitar picos plasmáticos
que condicionarían su depósito en el sistema reticuloendotelial. Se recomienda
no superar 0,5-1 g/kg/día en caso de hipertensión pulmonar, infección grave,
hiperbilirrubinemia neonatal grave, trombocitopenia inferior a 100.000/mm3,
insuficiencia hepática y en enfermedades pulmonares. Se deben tener también
en cuenta los lípidos contenidos en algunas medicaciones (anfotericina liposo-
mal…) con el fin de evitar la sobredosificación.
Los RN prematuros y los RN de bajo peso tienen una capacidad reducida
para aclarar lípidos, ya que la actividad de la lipoproteinlipasa, la lipasa pancre-
ática y la lecitín-colesterol-aciltransferasa está disminuida, especialmente en los
neonatos menores de 26 semanas, con retraso de crecimiento intrauterino o
estrés (cirugía, hipoxia, sepsis). La heparina a 1 UI/ml probablemente mejora la
actividad de la lipoproteinlipasa del endotelio capilar extrahepático y de la lipa-
sa hepática así como reduce el riesgo de trombosis, sin embargo estos dos pun-
tos no se han podido demostrar de momento.
Se recomiendan las soluciones al 20% por producir menor elevación de lípi-
dos plasmáticos y tener una relación triglicéridos/fosfolípidos más adecuada.
Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicéridos de cade-
na larga y de cadena media y las soluciones basadas en aceite de oliva que ade-
más aportan estabilidad a la emulsión.
Controles
Triglicéridos (nivel óptimo 150-250 mg/dl): si aparece hipertrigliceridemia
se ha de disminuir el aporte o realizar infusión intermitente. La hipertrigliceri-
demia puede dar lugar a alteración de la función del sistema reticuloendotelial,
de la capacidad de difusión del oxígeno alveolar, hiperviscosidad sanguínea e
incremento de la agregación plaquetaria.
TABLA II. Recomendaciones de electrolitos y oligoelementos en el RNPE.

Elemento Unidades A tener en cuenta Presentación
Sodio 1-3 mEq/kg/día Iniciar cuando tendencia a la hipoNa+ ClNa 20% 1 M = 3,42 mEq
En > 750 g hasta 7-8 AcetatoNa+
Potasio 1-3 mEq/kg/día Iniciar cuando tendencia a la hipoK+ ClK o fosfato monoK
Cloro 1-3 mEq/kg/día ClNa/ClK
Calcio 2-4,5 mEq/kg/día Situaciones asociadas a mayor Gluconato cálcico 10%:
40-90 mg/kg/día necesidad de Ca++: 1 ml = 9 mg = 0,46 mEq
1-2,25 mM/kg/día SFA, sepsis e hijos de diabética Glucobionato cálcico 10%:
1 ml=0,45 mEq
Fósforo 1 mmol/kg/día Si aporte escaso hipercalciuria Fosfato monopotásico
Fósforo 2,6-4 mEq/kg/día Si aporte escaso→hipercalciuria Preferible fuentes orgánicas:
40-70 mg/kg/día Relación calcio/fósforo glicerofosfato sódico
1,3-2,25 mM/kg/día molar= 1,1-1,3/1 (1 mmol de P/2 mmol Na+)
Magnesio 1 µg/kg/día Vigilar en hijos de madres Sulfato magnésico
1 µM = 24 mg = 2 mEq hipertensas tratadas con sulfato de Mg (Sulmetín® simple)
Cinc 150 µg/kg/día sí <14 días Mayores requerimientos que en RN Multioligoelementos pediátricos
400 µg/kg/día sí >14 días a término. Vigilar si ostomias Es posible su incorporación
como un elemento aislado
(sulfato de zinc)
Selenio 2,5-3 µg/kg/día Limitar en enfermedades renales Multioligoelementos pediátricos
Cobre 20 mg/kg/día Limitar en caso de colestasis Multioligoelementos pediátricos
Manganeso 2-10 µg/kg/día A dosis elevadas es un tóxico hepático Multioligoelementos pediátricos
y del sistema nervioso central
Limitar en caso de colestasis
Cromo 0,14-0,2 µg/kg/día Limitar en enfermedades renales -
Hierro 100 µg/kg/día - Es posible su incorporación como
un elemento aislado (hierro
dextrano) pero parece que puede
aumentar el riesgo de infección
Yodo 1 µg/kg/día - Multioligoelementos pediátricos
Molibdeno 0,25 µg/kg/día Limitar en enfermedades renales
Carnitina
La carnitina facilita el paso de ácidos grasos de cadena larga a la mitocon-
dria para su oxidación. La síntesis en el RNPE es del 12% debido a su inmadu-
rez enzimática. A pesar que en pacientes con NP durante más de cuatro sema-
nas se han descrito niveles plasmáticos y tisulares inferiores a los normales no
existen datos que indiquen que la carnitina tiene efectos beneficiosos, aunque
tampoco nocivos. Se sugiere considerar la incorporación de carnitina en NP pro-
longadas.
TABLA III. Recomendaciones de vitaminas en el RNPE.

Vitamina RNPT(dosis/kg/día)
Vitamina A (UI) 700-1.500
(Si enfermedad pulmonar: 1.500-2.800 UI)
Vitamina E (mg) 3,5
Vitamina K (µg) 8-10
Vitamina D (UI) 40-160
Ascórbico (mg) 15-25
Tiamina (mg) 0,35-0,5
Riboflavina (mg) 0,15-0,2
Piridoxina (mg) 0,15-0,2
Niacina (mg) 4-6,8
Ácido pantoténico (mg) 1-2
Biotina (µg) 5-8
Folato (µg) 56
Vitamina B12 (µg) 0,3
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos (Tablas II y III)

Los RNPE presentan bajas reservas de vitaminas y oligoelementos por lo que
ambos se han de adicionar a la NP desde el primer día. Tradicionalmente estos
elementos se agregaban en días alternos por el riesgo de oxidación de algunas
vitaminas, pero es posible administrarlos conjuntamente si se evita el contacto
con el oxígeno, tanto en el momento de la preparación como en la bolsa, median-
te la utilización de bolsas multicapa. Se debe tener especial control con los depó-
sitos de zinc (se puede adicionar), sobre todo en pacientes ostomizados. El elec-
trolito que se debe añadir desde el primer día es el calcio y en los días posteriores
se incorporan el fósforo, el magnesio, el sodio y el potasio según las necesidades
y los controles bioquímicos. Hay que tener también en cuenta el ingreso de elec-
trolitos por fármacos y por otras perfusiones.
AGRADECIMIENTOS
Al Servicio de Neonatología de la Unidad Integrada de Pediatría (Hospital
Clínic y Hospital Sant Joan de Déu), al Servicio de Farmacia del Hospital Sant Joan
de Déu y a los compañeros neonatólogos del Servicio de Neonatología del Hos-
pital Universitario Materno-Infantil de Canarias (Las Palmas de Gran Canaria) por
su ayuda en la confección del presente capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
– Ballabriga A, Carrascosa A. Alimentación del recién nacido de bajo peso. En: Ballabri-
ga A, Carrascosa A, eds. Nutrición en la infancia y adolescencia. 3ª ed. Madrid: Ergon,
2006. p. 273-319.
Excelente y amplia revisión del tema con importantísima bibliografía, así como comenta-
rios y sugerencias de los autores.
Tabla resumen de la nutrición en el neonato prematuro

Incrementos
Inicio diarios Aporte máximo Controles
Líquidos < 1.000 g → 70-80 10-20 ml/kg/día 150-200 ml/kg/día Peso, diuresis,
ml/kg/día osmolaridad (200-
1.000-2.000 g → 70-80 400 mOsmol/L)
> 2.000 g → 70 densidad urinaria
(1.004-1.008)
Hidratos < 1.500 g: 5 mg/kg/min 1 mg/kg/min < 1.500 g: 12 mg/kg/min Glucemia,
de carbono > 1.500 g: 6 mg/kg/min > 1.500 g: 14-15 mg/kg/min glucosuria
Proteínas 1,5 g/kg/día 0,5 g/kg/día 3,5-4 g/kg/día Somatometría, BUN
< 15, urea, EAB
Amonio < 150,
albúmina, balance
nitrogenado
Lípidos 0,5 g/kg/día 0,5 g/kg/día 2,5-3 g/kg/día Triglicéridos
(150-250)
Sodio 1-3 mEq/kg/día Según analítica Na+
En > 750 g hasta 7-8
Potasio 1-3 mEq/kg/día Según analítica K+
Cloro 1-3 mEq/kg/día Según analítica Cl-
Calcio 2-4,5 mEq/kg/día Desde el primer día Producto de solubilidad Ca/P
1 ml = 40-90 mg/kg/día P 1 mmol = 1,5 mEq a pH 6,5 Ca++ 1 mmol = 0,43 mEq
9 mg = 1-2,25 mM/kg/día Ca++ (mEq/100 ml) x P (mEq/100 ml)
0,46 mEq (gluconato C++ 10%/ ≤ 3 → no precipita
glucobionato C++ 10%) > 3 → precipita. Reducir Ca++ o P
Fósforo 2,6-4 mEq/kg/día Según analítica Relación calcio/fosforo molar= P/Fosfatasa
40-70 mg/kg/día 1,1-1,3/1 alcalina
1,3-2,25 mM/kg/día
Magnesio 1 µg/kg/día Según analítica No si madre ha recibido sulfato Mg
de Mg
Vitaminas Multivitaminas pediátricas Desde el primer día
Oligoele- Multioligoelementos Desde el primer día
mentos pediátricos
Carnitina 10 mg/kg/día Valorar en prematuros de < 34 semanas
Heparina 1 UI/ml Valorar en prematuros de < 26 sem o dificultad de aclaramiento lipídico
– Pauls J, Bauer K, Versmold H. Postnatal body weight curves for infant below 1000 g
birth weigth reciving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr. 1998; 159:
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Neonatal-Perinatal Medicine. 8ª ed. Philadelphia:Elsevier Mosby, 2006. p. 661-693.
Magnífica revisión actualizada y amena de la nutrición enteral y parenteral del niño pre-
maturo con numerosas tablas y figuras.
– ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral
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– Georgieff MK. Nutrition. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia M, eds. Avery’s Neo-
natology. Pathophysiology and management of the newborn. 6ª ed. Philadelphia: Lip-
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cionhospitalaria.com, www.senpe.com, www.gastroinf.com.
– Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Parenteral Nutrition Guidelines
Working Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); Euro-
pean Society of Paediatric Research (ESPR). Guidelines on Paediatric Parenteral Nutri-
tion of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastro-
enterol Nutr. 2005;41 (Suppl 2):S1-87.
– Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr. 2003; 36:587-607
48. Nutrición en el primer año de la vida

R. Tormo Carnicer, B. Martín Martínez
Con los avances tecnológicos de finales del siglo XX, la nutrición ha sufrido
grandes cambios y el conocimiento de la prevención de enfermedades a través
de una correcta nutrición ha ganado muchos partidarios. Sin embargo persiste
la idea de que la mejor forma de alimentar un recién nacido y lactante es la lac-
tancia materna. Numerosas razones justifican esta forma natural de alimentación
los primeros meses de la vida:
• Equilibrio entre los principios inmediatos aportados.
• Cantidad de minerales y oligoelementos.
• Aporte de pre y probióticos.
• Paso de productos inmunes, como anticuerpos pasivos, células vivas.
• Motivos higiénicos: paso de la leche desde su lugar de producción directa-
mente al interior del aparato digestivo del lactante.
• Razones psicológicas: unión madre-hijo, mayor estímulo del bebé, etc.
La imposibilidad de la madre de alimentar a su hijo con la leche de su pro-
pio pecho justifica que en muchas ocasiones haya que recurrir a la alimenta-
ción con leches artificiales, derivadas de la leche de vaca. Esta imposibilidad radi-
ca sobre todo en motivos laborales: la legislación limita el permiso laboral para
la lactancia a los tres primeros meses postparto, motivo por lo que pocos avan-
ces podremos conseguir para incrementar la duración de la lactancia materna
si la madre debe atender sus obligaciones laborales para pocos meses tras el parto.
La alimentación del recién nacido y lactante presenta unas características
peculiares. Por una parte, debe cubrir las necesidades metabólicas para un correc-
to crecimiento y, por otra, para la maduración de órganos vitales como son el
cerebro, riñones, hígado, etc.
La Asociación Española de Pediatría (AEP), la Sociedad Europea de Gastroen-
terología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la Sociedad Española
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) y la Acade-
mia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan la lactancia materna como el
mejor alimento del recién nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
vida, coincidiendo en 3 puntos básicos:
1. La leche materna es el mejor alimento para el recién nacido y lactante.
2. Si no es posible aconsejan una leche adaptada o fórmula infantil.
3. La alimentación complementaria debe iniciarse a partir del 4º mes de vida
valorando previamente la maduración del niño y su estado nutricional.
La leche materna cubre todas las necesidades básicas y de crecimiento y es
bacteriológicamente segura, ya que contiene proteínas e inmunoglobulinas que
le confieren protección frente a infecciones entéricas.
588 R. Tormo Carnicer, B. Martín Martínez
TABLA I.
Trimestre kcal/kg/día peso/kg cc/leche/3-4 h
Primero 110-120 3,40 60-90-120
4,50 90-120-150
5,30 140-160
Segundo 100-110 6,50 180-210
Tercero 90-100 7,60 210-240
Cuarto 80-90 9,50 240
Por encima de los 5 meses la LM exclusiva requiere la administración suple-

mentaria de hierro.
La introducción temprana, según Krebs y Hambidge, a partir de los 5 a 6
meses de carne se ha demostrado que previene las deficiencias de hierro y zinc.
Por encima de los 12 meses de edad es más probable alcanzar una ingesta
de hierro satisfactoria procedente de sólidos si el consumo de leche de fórmula
es inferior a 600 ml o si el lactante es amamantado menos de 6 veces al día.Si
añadimos que con 500 ml de leche de fórmula, cubrimos casi un 60% del apor-
te de calcio, podemos concluir que por encima del año la cantidad de leche debe
oscilar entre 500 a 600 ml al día. La prolongación de la lactancia materna más
allá de los 6 meses y la introducción tardía de alimentos sólidos no previene la
aparición de eczema, asma o atopia a los 5 años.
En lo que se refiere a los preparados para lactantes y preparados de continua-
ción, es conveniente leer la nueva directiva de 22 de diciembre de 2006/141/CE.
NECESIDADES NUTRITIVAS
El agua representa el 60% del peso corporal del adulto y el 90% del peso
corporal del recién nacido. La energía calórica proviene de los denominados prin-
cipios inmediatos en las siguientes proporciones:
1. Proteínas: 10%.
2. Grasas: 35%.
3. Hidratos de carbono: 55%.
Las calorías son necesarias para la actividad física, mantenimiento de los teji-
dos, termorregulación y crecimiento. Tampoco debe olvidarse la importancia de
las vitaminas y oligoelementos para un correcto crecimiento y maduración del
bebé. Este equilibrio debe mantenerse siempre que pensemos en niños sanos.
Las recomendaciones energéticas durante el primer año de vida están indi-
cadas en la tabla I.
No todos los principios inmediatos aportan igual cantidad de calorías a igual
peso, ya que tienen diferente valor energético. Así:
• 1 gramo de proteínas aporta 4 kilocalorías.
• 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kilocalorías.
• 1 gramo de grasa aporta 9 kilocalorías.
Nutrición en el primer año de la vida 589
LACTANCIA MATERNA
La mejor manera de alimentar al bebé es con leche de la propia especie. En
todas las especies de mamíferos, la leche está adaptada para cubrir todas las nece-
sidades metabólicas y de crecimiento de las crías y está en relación con el grado
de madurez del individuo en el momento del nacimiento.
La lactancia materna, además del papel nutricional, permite que el bebé per-
ciba estímulos sensoriales como calor, olor, etc. que ayudan a adquirir un mejor
desarrollo. Amamantar también tiene efectos beneficiosos para la madre.
La primera semana es esencial para el éxito de la lactancia. Conviene favo-
recer la relación madre-hijo inmediatamente tras el parto e iniciar la lactancia tan
pronto como el estado físico de la madre y el hijo lo permita, a ser posible antes
de las 6 horas. Durante los primeros días, la madre necesitará ayuda para vencer
los inconvenientes que se presentan durante la lactancia, como llanto, somno-
lencia, regurgitaciones del bebé, pezones sensibles, dolor por la episiotomía,
depresión postparto e inseguridad en el éxito de la lactancia. Los primeros días
las tomas deben ser cada 2 horas para ir espaciándolas en semanas posteriores
hasta llegar a cada 3-4 horas.
La mayoría de la leche la obtiene el niño al principio de la tetada, el 50% en
los primeros 2 minutos y el 80-90% en los primeros 7-8 minutos.
La composición de la leche no es la misma a lo largo de la tetada, siendo al
final más rica en grasa, produciendo un efecto de saciedad. Por este motivo los
niños alimentados con biberón, al ser la composición idéntica a lo largo de toda
la toma, no presentan este efecto de saciedad y por ello tienen tendencia a
presentar un peso superior a los que siguen lactancia materna. Dicho peso supe-
rior no equivale a un mejor estado nutricional.
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS INFANTILES. MODELO A SEGUIR

Los laboratorios que se dedican a manufacturar leches para recién nacidos y
lactantes intentan imitar al máximo la leche humana. Se puede decir que la leche
humana es el patrón oro (gold standard) de las leches infantiles. Este patrón oro
es difícil de imitar y reúne en este sentido unas características especiales:
• Es cambiante a lo largo del día.
• Es cambiante a lo largo de la tetada; la leche del final de la tetada tiene mayor
contenido en grasa.
• Es cambiante a lo largo de la lactancia: mayor contenido en proteínas, agua
y sales minerales los primeros días de la lactancia, lo que se conoce como
leche calostral o calostro.
Por otra parte, este patrón cambiante, difícil de seguir, es de una gran fide-
lidad para con el bebé; así se ha visto que la leche de madre no suele alterar su
composición incluso en circunstancias de malnutrición de la madre.
Por ello el primer problema vendría dado por la cronología de la secreción
láctea. Para ello se han creado modelos diferentes de leche: leches para prema-
turos, leches de inicio y leches de continuación. Aparte de ello se producen muchas
más fórmulas para otras situaciones fisiológicas, como las conocidas de creci-
miento o para situaciones patológicas como las antirreflujo, hidrolizadas, de soja,

etc. Recientemente, el 22 de diciembre de 2006 se publicó la Directiva
2006/141/CE de la Comisión Europea, relativa a los preparados para lactantes
y preparados de continuación, no hay grandes modificaciones con respecto a
la anterior directiva de 1999/21/CE, pero su lectura es recomendable.
Proteínas
En lo que hace referencia a las proteínas de la leche humana, debemos señalar
que:
• El contenido es sensiblemente inferior en la leche de madre que en la leche
de vaca.
• Estas proteínas de la leche humana están adaptadas a las necesidades del
recién nacido; a mayor velocidad de crecimiento, mayor contenido en pro-
teínas y sales minerales. Siendo la velocidad de crecimiento de la especie
humana de las más bajas de la escala zoológica, el contenido en proteínas
es lógico que sea más bajo que el de la leche de vaca.
• Están adaptadas por la limitada capacidad de excreción de los órganos excre-
tores.
• Hay un predominio de las proteínas séricas sobre la caseína.
Fundamentalmente, las proteínas de las leches infantiles para los primeros 6
meses deberían ajustarse a cuatro conceptos fundamentales:
• Primero: ser de buena calidad, es decir, contener los 10 aminoácidos esen-
ciales (metionina, valina, leucina, lisina, isoleucina, cistina, histidina, treoni-
na, triptófano y fenilalanina) en una secuencia adecuada y algunos amino-
ácidos semisenciales como la taurina y la arginina.
• Segundo: contenerlos en una cantidad adecuada: Fomon, en 1991, propu-
so 1,2 g por kg y día el primer mes de la vida. El Committee on Nutrition de
la ESPGHAN propuso entre 1,8 g a 2,8 g por 100 kcal.
• Tercero: que al ingerirlas induzcan en sangre un aminograma semejante al
que exhibe el recién nacido o lactante alimentado con leche materna.
Esto no se consigue con la leche de vaca no modificada, que posee apro-
ximadamente un 18% de proteína de suero (alfalactoalbúmina y betalac-
toglobulina) y un 82% de caseína, que induce altos niveles de fenilalanina
y tirosina y bajos de cistina y triptófano. Para alcanzar el aminograma dese-
ado en sangre hay que llegar a un 40% de caseína y un 60% de proteína
sérica, un 30% de caseína y un 70% de proteína de suero o un 50% de
ambas.
• Cuarto: que incluyan unos niveles de triptófano adecuados. El triptófano es
un aminoácido importante porque es un precursor de la serotonina que inter-
viene en la función de los neurotransmisores cuyo déficit provoca una alte-
ración de los patrones del sueño.
Con el contenido proteico elevado de la mayoría de las leches infantiles el
contenido en triptófano es el adecuado, pero a costa de que el contenido
del resto de la mayoría de aminoácidos sea elevado.
TABLA II. Acidograma de la leche materna (g/100 de AG).

Saturados Ácido caprílico 0,1
Ácido cáprico 1,1
Ácido láurico 5,3
Ácido mirístico 7,0
Ácido palmítico 22,6
Ácido esteárico 8,4
Monoinsaturados Ácido palmitoleico 3,6
Ácido oleico 36,4
Ácido erúcico 0,1
Poliinsaturados Ácido linoleico 12,7
Ácido alfa-linoleico 0,9
Para una mejor adecuación del contenido en aminoácidos se requiere:

• Disminuir las proteínas a 1,8 g por 100 kcal (el límite inferior recomendado
por la ESPGHAN) añadiendo suero láctico desmineralizado, pasando así el
cociente proteína de suero/proteína de cuajo a 70/30.
• Añadir más triptófano.
De esta manera los aminoácidos pasan a tener el perfil de la leche materna
y al mismo tiempo que se asegura una síntesis óptima de proteínas, y por lo tanto
un crecimiento óptimo, se reduce significativamente el estrés metabólico en los
riñones inmaduros del lactante.
Grasas
El aporte correcto en grasas según ESPGHAN sería de 4,4 g a 6 g por 100
kcal del total energético diario. Para ello en las leches infantiles se usan aceites
de cártamo, soja, girasol, oliva, o bien aceites procedente de semillas de colza,
sésamo y algodón.
Añadiendo ácidos grasos procedentes de la yema de huevo se puede conse-
guir la adición de ácido linoleico, aproximándose así al acidograma de la leche
materna (Tabla II) consiguiéndose así un perfil en el que el ácido láurico y mirís-
tico forman parte en un 8 a 3% de los ácidos grasos totales y los trans-ácidos gra-
sos estarán por debajo del 6% de los ácidos grasos totales. De los ácidos grasos
esenciales (EFA) que no se pueden fabricar y deben ser aportados desde el exte-
rior, el ácido linoleico aportará un 7,1% del aporte energético total, el ácido lino-
lénico un 0,9% de la energía total y la relación omega-6/omega-3 estará entre
un 5 y 15.
Los ácidos grasos poiliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), como el ara-
quidónico (AA) docosohexaenoico (DXE) y el eicosapentaenoico (EPA) (Tabla III)
son importantes en la fisiología del sistema nervioso, inmunológico y en la gené-
tica. Se ha demostrado una correlación directa entre los aportes de los LCPUFA
y ciertas funciones del sistema nervioso central (SNC).
Por ello cabe preguntarse si es recomendable la incorporación de los
LCPUFA a las leches infantiles, teniendo en cuenta que tanto el AA como el DXE
TABLA III. Papel de los poliinsaturados de cadena larga

• Integridad estructural de las membranas celulares
• Permeabilidad y fluidez de las membranas
• Actividad de los enzimas ligados a las membranas
• Afectan las señales de transducción intercelular
• Afectan la neurotransmisión
• Afectan las actividades de transporte
• Afectan la capacidad de respuesta linfocítica y cambios en la expresión de receptores
• Gobiernan la expresión génica (ligandos activadores de factores nucleares de transcrip-
ción)
están en la leche materna. Aunque en la literatura médica existen argumentos

a favor y en contra, se puede concluir que:
• Los EFA y los LCPUFA son fundamentales para un correcto crecimiento somá-
tico y de las estructuras del SNC en el prematuro.
• La suplementación con LCPUFA en las fórmulas para recién nacidos a tér-
mino ni perjudica ni parece indispensable, pues en el cerebro del recién naci-
do a término se puede dar una correcta elongación y desaturación.
Ácido palmítico y fórmulas infantiles

Otro punto objeto de especulación en las fórmulas para lactantes radica en
el tipo de grasa a añadir a las fórmulas para lactantes que favorezca una consis-
tencia normal de las heces. Sabemos que el recién nacido y el lactante alimenta-
dos con leches de inicio están en inferioridad de condiciones en cuanto a la diges-
tión de las grasas que los alimentados a pecho materno. Se puede hablar en el
lactado con leches de inicio de una esteatorrea fisiológica, fruto de estas pecu-
liaridades. En nuestro laboratorio, por el procedimiento Fecal Near Infra Red Absorp-
tion, hemos podido detectar una esteatorrea de 7,2% en heces de 30 lactantes
alimentados con leches de inicio comparada con 3,8 en alimentados con leche
humana. Efectivamente, la leche de madre posee la lipasa estimulada por sales
biliares que no posee la leche de vaca; además, en la leche materna el ácido pal-
mítico está esterificado preferentemente en posición sn-2 (posición beta) de los
triglicéridos, mientras que en los preparados para lactantes con grasa de leche
de vaca no modificada lo está en las posiciones sn-1,3. La distribución específi-
ca de los ácidos grasos en el triglicérido desempeña un papel clave en la diges-
tión y absorción de los lípidos; así, la lipasa pancreática hidroliza preferentemen-
te los ácidos grasos en posición sn-1,3, por lo que en el caso de la grasa de la
leche de vaca, el ácido palmítico queda libre y, por tener un punto de fusión supe-
rior al de la temperatura corporal, reacciona con los cationes Ca y Mg formando
jabones insolubles, lo que condiciona una menor absorción grasa y unas heces
de consistencia dura. Por ello es conveniente que la grasa de las fórmulas de
inicio contenga ácido palmítico en posición sn-2 (posición beta) para que no
Figura 1. Posición del ácido palmítico en el triglicérido en la leche materna y en la de inicio con
grasa de leche de vaca no modificada.
haya palmítico libre, al menos en un 45-50% todavía por debajo del 75% de la
leche humana, pero muy por encima de 13% de la leche de vaca. Con esta modi-
ficación de la grasa se consigue una disminución de la esteatorrea y de la canti-
dad de jabones calcáreos de las heces. Los 2 monopalmitatos, por estar unidos
a la molécula del triglicérido en posición 2, se absorben perfectamente (Fig.1).
Hidratos de carbono
En lo que concierne a la parte hidrocarbonada de las fórmulas, el azúcar
mayoritario ha de ser la lactosa. En la actualidad, la adición de prebióticos (galac-
to o fructo-oligosacáridos) o probióticos solo está autorizada en las leches de con-
tinuación.
A pesar de los múltiples trabajos sobre los beneficios de los probióticos el
Comité actual de Nutrición de la ESPGHAN, sigue siendo parco en sus juicios
favorables sobre la adición de probióticos a las leches infantiles. Consideran
que la leche de continuación fermentada con bacterias productoras de ácido lác-
tico, no contiene bacterias fiables en el producto final, debido a su inactivación
por el calor y por otras causas ocurridas durante el proceso de elaboración; a
pesar de aceptar que hay dos estudios en los que se demuestra que este tipo
de fórmulas reduce la gravedad de las diarreas infecciosas en niños, el Comité
insiste en que no se pueden extraer conclusiones generales a partir de la infor-
mación científica disponible actualmente. Otros autores difieren de estas conclu-
siones.
ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

El esquema de alimentación durante el primer año (Tabla IV) ayudará a seguir
correctamente las indicaciones del pediatra.
TABLA IV. Esquema de alimentación durante el primer año de vida

Meses 8 horas 12 horas 16 horas 20 horas 24 horas 4 horas
0-4 Pecho o leche 1 Pecho o leche 1 Pecho o Pecho o Pecho o Pecho o
leche 1 leche 1 leche 1 leche 1
4-5 Pecho o leche 1-2 Pecho o leche 1-2 Papilla de Pecho o Pecho o Optativo
frutas leche 1-2 leche 1-2
5-6 Leche 2 Puré de verduras Papilla con Leche 2 Optativo Optativo
Harina sin gluten pollo de frutas
7-8 Leche 2 Pollo o ternera Papilla de Leche 2 Optativo Optativo
Harina con gluten frutas
8-9 Leche 2 Pollo o ternera Leche 2 Pescado Optativo Optativo
Harina con gluten Papilla de Leche 2
frutas
10-12 Leche 2 Pollo o ternera Leche 2 Pescado Optativo Optativo
Harina con gluten Papilla de o huevo
frutas o leche 2
Las fórmulas de inicio 1 (leche 1) satisfacen todos los requerimientos nutri-

cionales del lactante durante los primeros 4-6 meses de vida, aunque pueden ser
utilizadas, junto con otros alimentos infantiles, hasta la edad de un año.
Las fórmulas de continuación 2 (leche 2) son las que forman parte de un régi-
men de alimentación mixto destinado a ser utilizadas a partir de los 4-6 meses
de edad. Según las últimas recomendaciones nutricionales de la Comunidad Euro-
pea se aconseja su utilización hasta la edad de 3 años.
De 0 a 4 meses
La lactancia materna o fórmula de inicio 1 (leche 1) está indicada para cubrir
todas las necesidades del lactante hasta los 4-6 meses de vida. Se administrará
cada 3-4 horas.
La madre debe lavarse las manos con agua y jabón antes de cada mamada.
Debe limpiar el pezón y la areola cuidadosamente con agua hervida antes y des-
pués de darle el pecho a su hijo. Debe sentarse cómodamente, con la espalda
bien apoyada y recta, el ambiente tranquilo, con la luz adecuada y, si es posible,
en el mismo lugar de la casa. El bebé debe estar en posición semivertical y la
madre debe comprimir el pecho alrededor del pezón con los dedos pulgar e índi-
ce para que la nariz del niño quede libre.
Una buena técnica de lactancia materna consistirá en dar un pecho duran-
te unos 7-8 minutos y pasar al segundo hasta que el niño se canse y quede satis-
fecho. En la siguiente mamada se empezará por este último y así sucesivamen-
te. La costumbre de mantener el bebé al primer pecho durante 10-15 o más
minutos, mientras el otro pecho rebosa de leche, solo conduce a que el bebé
se canse y trague aire, con lo que se provoca meteorismo y no pocos cólicos
del lactante.
Durante el período de lactancia la madre debe eliminar de su alimenta-

ción:
1. Bebidas estimulantes: café, té, bebidas con cola, chocolate y cacao.
2. Bebidas alcohólicas, incluidas las denominadas sin alcohol. El alcohol ingeri-
do pasa a la leche materna y puede perjudica al niño.
3. Vegetales: coliflor, col, alcachofas, espárragos, pepino, pimientos, ya que
pueden cambiar el sabor natural de la leche materna.
4. Medicamentos: solo puede tomar los estrictamente recomendados por su
médico.
De 4 a 5 meses
A partir del 4º mes de vida se inicia la papilla de frutas (por la tarde) que
corresponderá a una merienda con aporte de vitaminas naturales y fibra, que son
importantes para la salud del niño. Tras la papilla de frutas a los pocos días pue-
den añadirse a 1 ó 2 biberones al día unas cucharaditas de harina sin gluten.
De 5 a 6 meses
De los 5 a 5 meses y medio de edad se inicia la primera papilla salada en la ali-
mentación del bebé que consiste en un puré de verduras de pollo. Se inicia con 60-
70 gramos de pollo para ir aumentando en los siguientes días hasta los 100-120 gra-
mos. Paralelamente se van reduciendo el número de tomas por día y se puede
cambiar la fórmula de inicio (leche 1) por una leche de continuación (leche 2).
Una vez cumplido el 6º mes de vida se amplía la variedad de harina, esco-
giéndose entre las que contienen gluten.
De 7 a 8 meses
Entre el 7º y 8º mes se introduce la ternera alternándola con el pollo en la
toma del mediodía.
A partir del 8º mes se inicia una papilla salada por la noche con la introduc-
ción del pescado blanco (rape, merluza, lenguado) 3-4 veces a la semana. Con
la introducción del pescado se inicia el aporte de aceites de pescado de gran inte-
rés para un correcto equilibrio entre la grasa saturada (de origen animal) y poliin-
saturada (de origen vegetal y marino). El aporte de leche diario debe ser apro-
ximadamente de 500 cc durante la infancia.
Al tomar el niño el pescado en la cena, en los casos que sólo haga 4 tomas
al día, el aporte de leche se vería mermado si no se aplica algún cambio en su
alimentación. El aporte de leche en esta edad todavía es básico para un buen
desarrollo, por lo que no debe ser inferior a los 500 cc/día. Para ello, el día en
que se desee darle pescado al bebé se suprimirá la papilla de frutas y se adminis-
trará una papilla con leche 2 y cereales igual a la del desayuno.
De 10 a 12 meses
A los 10-12 meses de vida se introduce el huevo para la cena alternando con
el pescado una vez a la semana. Primero será huevo duro y solo la yema; pasa-
das 2-3 semanas ya puede administrarse completo. En forma de tortilla france-

sa se iniciará a los 12-15 meses dependiendo de la habilidad del bebé para la
masticación.
DECÁLOGO DE UNA BUENA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE

1. Lactancia materna, si es posible hasta el 4-6 mes.
2. Fórmula de inicio (leche 1) hasta el 4-6 mes si no es posible la lactancia mater-
na. Fórmula de continuación (leche 2) a partir del 4-6 mes y hasta los 2-3 años.
3. De los 6 a los 12 meses el aporte de leche debe ser de 500 cc al día. La leche
de vaca entera y los derivados se ofrecerán después de los 12 meses.
4. Iniciar el gluten después del 6º mes.
5. Aporte de 400 UI/día de vitamina D.
6. Secuencia de introducción de alimentos: frutas (4º mes), pollo (5º-6º mes),
ternera (6º-7º mes), pescado (8º mes), huevo-yema cocida (9º-10º mes),
huevo-clara cocida (11º-12º mes).
7. No introducir en la alimentación ningún alimento sin el consejo de su pediatra.
8. Los cambios de alimentación e introducción de nuevos alimentos se harán
poco a poco. El cambio de un sabor a otro requiere a veces ofertas repetidas
para su aceptación.
9. Alimentos no recalentados ni preparados más de 8-12 horas antes de ser con-
sumidos por el niño.
10. Tener cuidado extremo con las medidas higiénicas durante el primer año de
vida e incluso “esterilizar” durante los primeros 6 meses.
A partir de los 12 meses

A partir de los 12 meses puede iniciarse progresivamente alimentación con
galletas, yogur natural, queso, etc. y acostumbrar al niño a los hábitos familia-
res, lentamente, respetando durante este período de la primera infancia los siguien-
tes puntos:
1. Cumplir el decálogo de una buena alimentación.
2. Aportes calóricos adecuados.
3. Aporte mínimo de leche y/o derivados de 500 cc/día.
Los “tarritos” o “potitos” son adecuados para casos excepcionales y esporá-
dicos (viajes, emergencias, etc.), pero no como alimentación diaria y continuada.
PREPARACIÓN Y COMPOSICIÓN DE PAPILLAS HECHAS EN CASA
Manera de preparar una papilla de frutas (a partir del 4º mes)
Ingredientes (para 1 persona)

• Manzana: 100 g.
• Pera: 75 g.
• Plátano: 75 g.
• Naranja (pulpa): 100 g.
Elaboración
Lavar previamente las piezas de fruta antes de pelarlas. Pelarlas a continua-
ción. Trocear sacando el corazón y pasar por la batidora. Administrar al niño
inmediatamente para no perder los aportes vitamínicos. Se pueden añadir 2-
3 cucharadas de cereales (sin gluten hasta el 6º mes cumplido y con gluten a
partir del 6º mes) a gusto del niño.Tiempo aproximado de elaboración: 10
minutos.
Aportes nutricionales (por ración)

160 kilocalorías, 2 gramos de proteínas, 1 gramo de grasas, 35 gramos de
hidratos de carbono y 6 gramos de fibra neta.
Comentario del plato

Excelente aporte de vitaminas B1, B2, C, carotenos y minerales naturales. Buen
aporte de fibras vegetales. Es aconsejable escoger las frutas maduras y sin taras,
ya que el almidón se transforma en azúcares simples con la maduración natural
de la fruta y son de digestión más fácil. Se puede escalfar la fruta en agua hirvien-
do durante 1-2 minutos para mejorar el gusto en niños reacios a tomar fruta.
La introducción de otras frutas (melocotón, albaricoque, fresas, etc.) no es acon-
sejable durante el primer año de vida, pues tienen capacidad para producir aler-
gias en lactantes de corta edad.
Manera de preparar un caldo vegetal (puré de verduras) con pollo

(a partir del 5º-6º mes)

• Pollo: 100 g.
• Patatas: 50 g.
• Zanahoria: 40 g.
• Judías verdes: 40 g.
• Aceite de oliva: 10 g.
Elaboración
Se pone a hervir todo hasta la cocción completa. Se deshuesa el pollo. Se
trocea todo y se pasa por la batidora. Finalmente se añaden 10 cc de aceite de
oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de elaboración: 30 minutos.

282 kilocalorías, 23 gramos de proteínas, 14 gramos de grasa, 15 gramos de
hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.

Primer aporte de proteínas animales (pollo) que toma el bebé de excelente
calidad biológica. Las verduras aportan fibra vegetal, importante para un buen
tránsito intestinal, dar volumen a las heces y aportar vitaminas, minerales y oli-
goelementos. Se puede aumentar el aporte de fibra incrementando la cantidad
de judías verdes a 80-90 gramos. El pollo sin piel es una carne fácil de cortar o
triturar y fácil de masticar; mejor el muslo, que es más tierno que la pechuga.
Plato fácilmente digerible y nutritivo para los primeros meses del bebé. Se puede
hacer a la plancha a los pocos días de hacerlo hervido, tras acostumbrar al niño
al sabor salado de la papilla.
Manera de preparar un caldo vegetal (puré de verduras) con ternera

(a partir del 7º mes)

• Ternera: 100 g.
• Patatas: 50 g.
Elaboración
Se pone a hervir todo. Se trocea todo y se pasa por la batidora. Finalmente
se añaden 10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de ela-
boración: 30 minutos.

327 kilocalorías, 19 gramos de proteínas, 20 gramos de grasa, 15 gramos de
hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.

Plato equilibrado con un aporte correcto de calorías para el bebé, iniciándo-
se la diversificación gradual con aporte de proteínas de ternera. Es mejor utili-
zar un trozo de carne entera, sin grasa, y trocearla después de la cocción, que
utilizar carne picada, ya que es más sabrosa y con menor riesgo de contamina-
ción bacteriológica. Se puede hacer a la plancha a los pocos días.
Manera de preparar un caldo vegetal (puré de verduras) con rape, merluza

o lenguado (a partir del 8º mes)

• Rape, merluza o lenguado: 100 g.
• Patatas: 50 g.
Elaboración
Se pone a hervir todo. Se trocea y se saca la espina del rape. Se pasa por la
batidora. Finalmente se añaden 10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiem-
po aproximado de elaboración: 30 minutos.

207 kilocalorías, 11 gramos de proteínas, 11 gramos de grasas, 15 gramos
de hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.

El rape (pescado blanco), junto a la verdura y patata hervida, es fácilmente
digerible y muy nutritivo. Con la introducción del pescado se inicia el aporte de
grasa de pescado de gran interés para un equilibrio de grasa saturada/insatura-
da. Se debe consumir el pescado preferentemente el mismo día de la compra ya
que se estropea con rapidez. Se puede utilizar pescado congelado, ya que tiene
la misma calidad nutricional, pero es algo más seco y difícil de tragar. Se puede
hacer a la plancha a los pocos días.
Manera de preparar un caldo vegetal (puré de verduras) con huevo

(a partir de los 9º-11º meses)

• 1 huevo duro: 75 g.
• Patatas: 50 g.
Elaboración
Se hace un huevo duro de unos 10 minutos. Después se pone a hervir la pata-
ta, zanahoria y judías verdes hasta la cocción. Se trocea todo junto con el huevo
duro una vez sacada la cáscara. Se pasa por la batidora. Finalmente se añaden
10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de elaboración:
30 minutos.

267 kilocalorías, 11 gramos de proteínas, 98 gramos de grasas, 15 gramos
de hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.

La introducción del huevo forma parte de la diversificación de la dieta del
lactante, pero aporta gran cantidad de colesterol, por lo que no debe abusarse
de él; máximo 1-2 veces semanales.
RESUMEN
La alimentación del recién nacido y del lactante presenta unas característi-
cas peculiares sobre la alimentación de los adultos, ya que debe cubrir las nece-
sidades metabólicas para un correcto crecimiento y debe servir para la madura-
ción de órganos vitales, como son el cerebro, riñones, hígado, etc. La mejor forma
de alimentar a un recién nacido y lactante es la lactancia materna, al menos duran-
te los 4-6 primeros meses de vida, debido a muchas razones como son: mejor
aporte de minerales, oligoelementos, pre y probióticos, paso de productos inmu-
nes como anticuerpos y el favorecer la unión madre e hijo. Cuando sea imposi-
ble la lactancia materna habrá que recurrir a la alimentación con leches artifi-
ciales, fórmula de inicio hasta el 4º-6º mes y fórmula de continuación a partir del
4º-6º mes hasta los 2-3 años. El pediatra y la madre deben conocer cómo debe
modificarse la alimentación del niño sano según la edad. Así, las frutas se intro-
ducen al 4º mes, el pollo a los 5º-6º mes, la ternera al 6º-7º mes, el pescado al
8º mes, el huevo-yema cocida al 9º-10º mes y el huevo-clara cocida al 11º-12º
mes. A partir del año puede iniciarse progresivamente la alimentación con galle-
tas, yogur natural, queso, etc. y acostumbrar al niño a los hábitos familiares, pro-
porcionando siempre unos aportes calóricos adecuados.
BIBLIOGRAFÍA
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Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl. 1): S251-5.
Excelente revisión en la que los autores hacen hincapié en la importancia que tienen los áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga en la alimentación. Remarcan la dificultad en
la determinación de los requerimientos mínimos en la alimentación debido a varias razo-

nes: los ácidos grasos poliinsaturados pueden ser sintetizados desde sus precursores, los
ácidos grasos; se desconocen las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos poliinsa-
turados de cadena larga n-3 en los estados de deficiencia y de normalidad y no hay test
clínicos bien validados que permitan sospechar la deficiencia de estos trastornos. Por ello,
los autores insisten en la necesidad de asociar unos valores séricos de estos ácidos grasos
a una determinada situación clínica antes de poder hacer unas recomendaciones adecua-
das sobre su ingesta.
– Koletzko B, Thiel I, Springer S. Lipids in human milk: a model for infant formulae? Eur
J Clin Nutr 1992; 46 (Suppl. 4): S45-55.
– López-López A, Castellote-Bargallo AI, Campoy-Folgoso C, Rivero-Urgel M, Tormo-Car-
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tion on the fatty acid, calcium and magnesium contents of at term newborn faeces.
Early Hum Dev 2001; (Suppl. 65): S83-94.
Los autores, del Departamento de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Barcelo-
na, estudian la composición de ácidos grasos, calcio y magnesio en tres grupos de niños
nacidos a término alimentados con dietas diferentes: con leche materna desde el nacimien-
to hasta los 2 meses (66% de ácido palmítico en posición beta), con fórmula alfa (19%
de ácido palmítico esterificado en posición beta) y un tercer grupo de niños alimentados
con fórmula alfa durante el primer mes y con fórmula beta durante el segundo (44,5% de
ácido palmítico en posición beta). Los autores encuentran que los niños alimentados con
fórmula beta tuvieron significativamente menos cantidad de ácidos grasos totales en las
heces cuando se compararon con los niños alimentados con fórmula alfa, por lo que llegan
a la conclusión de que el ácido palmítico en posición beta es beneficioso para los niños naci-
dos a término.
– Nacional Research Council. Committee Food and Nutrition Board. Recommended die-
tary allowances. 10ª ed. Washington: National Academy of Science; 1989.
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49. Nutrición en el niño preescolar y escolar

C. Martínez Costa, L. Ros Mar
INTRODUCCIÓN
En las sociedades occidentales los cambios en el estilo de vida y hábitos
dietéticos han favorecido el desarrollo en el adulto de enfermedades crónicas y
degenerativas que constituyen, hoy en día, el principal problema de salud de
estas colectividades. Por tanto, es lógico que una de las mayores preocupacio-
nes de los organismos sanitarios y de la propia población sea la promoción de
modificaciones dietéticas desde edades tempranas de la vida, como medio de
prevención y control a corto y a largo plazo de estos procesos. Estos cambios
implican la prevención de enfermedades nutricionales crónicas: obesidad, hiper-
tensión arterial, aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, dia-
betes, estreñimiento, síndrome de intestino irritable y diversos cánceres, relacio-
nadas en su mayoría con un consumo excesivo o desequilibrado de ciertos
nutrientes.
En este sentido, las estrategias de cribado y detección de niños de riesgo por
sus antecedentes familiares, así como el establecimiento de recomendaciones
nutricionales se están estableciendo a partir de los 2 ó 3 años de edad. Incluso el
acto de la comida debe ser utilizado durante esta etapa de la vida como un medio
educativo para la adquisición de hábitos alimentarios que repercutirán en el com-
portamiento nutricional del futuro adulto. El objetivo de este capítulo es plan-
tear de forma práctica las peculiaridades biológicas, las necesidades nutriciona-
les y la promoción de hábitos saludables en estas edades.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DEL

PREESCOLAR Y ESCOLAR
1. Desarrollo somático
El desarrollo es la conjunción del crecimiento y de la maduración. Transcu-
rridos los 2 primeros años de la vida del niño correspondientes al período de cre-
cimiento acelerado, se pasa a la etapa de crecimiento estable correspondiente
a las edades preescolar (3-5 años) y escolar (desde los 6 años al comienzo de la
pubertad). El crecimiento longitudinal en el preescolar es de 6-8 cm/año y el
incremento ponderal de 2-3 kg anuales. En el escolar se retarda más el crecimien-
to longitudinal (5-6 cm/año) y la ganancia de peso es de 3-3,5 kg/año. Paralela-
mente continúa la maduración de órganos y sistemas. El desarrollo psicológico
en los preescolares incluye la incorporación paulatina de habilidades motoras y
del lenguaje; más tarde, durante la época escolar, maduran habilidades como
la lectura, escritura, operaciones matemáticas y adquisición progresiva de cono-
cimientos
604 C. Martínez Costa, L. Ros Mar
2. Actividad social creciente

La incorporación a la guardería y/o a la escuela conlleva además de la inde-
pendicia de los padres, la influencia de educadores y de otros niños en todos los
ámbitos, incluido el de la alimentación, especialmente en aquellos que se incor-
poran al comedor escolar. Esta es una época fundamental para incultar hábitos
adecuados de alimentación que prevengan problemas de salud en edades pos-
teriores. Hoy en día muchos niños aprenden a comer en las guarderías y es en
ellas donde prueban nuevos alimentos. Igualmente en esta edad los medios de
comunicación, particularmente la televisión, ejercen una potente influencia pro-
moviendo el consumo de gran variedad de productos atractivos por su presen-
tación (salsas, dulces, productos de bollería, etc.), pero de escaso o incluso nega-
tivo valor nutricional. Los niños mayores frecuentemente adoptan costumbres
importadas de otros países, como las comidas en hamburgueserías, los snacks
o un consumo importante de refrescos.
3. Actividad física
Se incrementa de forma progresiva, aunque con una amplia variabilidad entre
niños, siendo algunos muy activos frente a otros muy sedentarios con gran dedi-
cación a los ordenadores, videojuegos y a la televisión. Algunos escolares mayo-
res desarrollan una actividad deportiva intensa (particularmente los que ejerci-
tan gimnasia de competición y/o danza) que los hace vulnerables a la insuficiencia
nutricional.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Biológicamente la deceleración del crecimiento condiciona un cambio sus-
tancial desde el punto de vista nutricional al disminuir las necesidades energéti-
cas y de nutrientes específicos en relación al tamaño corporal. El niño a partir de
los 2 ó 3 años se vuelve muy selectivo en la aceptación de alimentos, rechazan-
do algunos (neofobia alimentaria) y solicitando otros de forma reiterada.
El papel de los padres es fundamental en esta etapa en la que se están adqui-
riendo los hábitos de alimentación, debiendo procurar una alimentación equi-
librada, respetando su apetito y modelando sus preferencias. Hay que tener
en cuenta que las preferencias y aversiones del niño por ciertas comidas se con-
figuran en gran parte en este período de la vida. La actitud de los padres puede
ser muy divergente: responsable, autoritaria o permisiva. Un medio familiar esti-
mulante y responsable favorecerá la estructuración de hábitos adecuados. Se
recomienda a los padres la exposición repetida a nuevos alimentos, junto con
la oportunidad de aprender acerca de sus beneficios. Comidas rápidas con
una actitud insistente y ansiosa pueden condicionar trastornos alimentarios al
inducir en el niño respuestas negativas frente al alimento y al acto de comer.
También es característico que los niños preescolares varíen considerablemente
la cantidad de unas comidas a otras, habiéndose observado la gran capacidad
de estos para ajustar su ingestión en respuesta a la densidad energética de los
alimentos. En general, las observaciones muestran que a una gran comida sigue
Nutrición en el niño preescolar y escolar 605
otra más pequeña y viceversa. En la edad escolar la actitud ante la comida cam-
bia, recuperándose el apetito en relación a la edad anterior y tendiendo a desa-
parecer las apetencias caprichosas. Durante este tiempo el horario de las comi-
das suele ser más irregular y desordenado, particularmente en los mayores, en
los que influye mucho el ritmo escolar. Es muy importante que en estas eda-
des los padres y educadores enseñen a consumir alimentos variados y saluda-
bles y que a su vez, los niños sean capaces de regular por sí mismos la cantidad
de energía consumida.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Los objetivos de la nutrición en el preescolar y escolar son: 1) asegurar su
crecimiento y desarrollo, adecuándose a la actividad física y 2) promover hábi-
tos dietéticos saludables que prevengan del desarrollo de enfermedades nutri-
cionales a corto y a largo plazo.
1. Calorías diarias
Las necesidades de energía se ajustarán de forma individual al tamaño cor-
poral y al nivel de actividad física con la finalidad de evitar el sobrepeso. Las nece-
sidades diarias han sido publicadas por dos informes internacionales: el Comité
de Nutrición de la Academia de Ciencias Americana, 2002 (Ingestas Dietéticas
de Referencia –Dietary Reference Intakes, DRIs) y también por la FAO/WHO/UNU,
2004 (Food and Agriculture Organization/World Health Organitation/United
Nations University). Como se aprecia en la tabla I las necesidades energéticas son
similares en ambos informes para los dos grupos de edad. Los requerimientos
energéticos se han calculado como la suma del gasto energético total (GET) más
el valor de la energía depositada como consecuencia del crecimiento y que se
corresponde en esta edad a unas 20 kcal/día. A su vez el GET es el resultado del
metabolismo basal, la termogénesis de los alimentos y la actividad física. Convie-
ne aclarar que cuando se habla de requerimientos energéticos se están expre-
sando los cálculos promedio de la población sana. En las DRIs se expone las ecua-
ciones de predicción en función del coeficiente de actividad física (CAF) que se
obtiene del nivel de actividad física (NAF). El NAF equivale al GET dividido por el
metabolismo basal. Los niveles de actividad se clasifican en: 1) Sedentario (NAF
≥1,0<1,4): el CAF para ambos sexos será de 1,0; 2) Poco activo (NAF ≥1,4<1,6):
el CAF para chicos será de 1,13 y para chicas de 1,16; 3) Activo (NAF ≥1,6<1,9):
el CAF para chicos será de 1,26 y para chicas de 1,31; 4) Muy activo (NAF
≥1,9<2,5): el CAF para chicos será de 1,42 y para chicas de 1,56.
- Ración calórica de los principios inmediatos: en la dieta tiene que existir
una proporción entre los diferentes principios inmediatos administrados. Los
hidratos de carbono deberán aportar entre el 50 y 55% de las calorías tota-
les de la dieta; las proteínas deberán aportar el 15% de la energía y las gra-
sas entre el 30 y el 35% de la energía de la dieta. Es cuanto a la distribu-
ción diaria de la energía en las diversas comidas del día es recomendable
destinar el 25% calorías para el desayuno (incluyendo el almuerzo de media
TABLA I. Requerimientos energéticos diarios en el preescolar y escolar.

DRIs, 2002*
Chicos Chicas
kcal/día kcal/día
Edad (años) kcal/kg/día (promedio edad; peso) kcal/kg/día (promedio edad; peso)
3-8 82 1.740 80 1.640
(6 años; 20,7 kg) (6 años; 20,2 kg)
9-13 63 2.280 56 2.070
(11 años; 35,9 kg) (11 años; 37,2 kg)
WHO, 2004**
Chicos Chicas
kcal/día kcal/día
Edad (años) kcal/kg/día (promedio edad; peso) kcal/kg/día (promedio edad; peso)
3-8 75 1.467 72 1.330
(5-6 años; 19,7 kg) (5-6 años; 18,6 kg)
9-13 63 2.340 56 2.150
(11-12 años; 37,5 kg) (11-12 años; 39,5 kg)
*Cálculo: GE + ED
- Niños (3-8 años): 88,5 – [61,9 x edad (años)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 x talla
(m)] + 20 kcal
- Niños (3-8 años): 135,3 – [30,8 x edad (años)] + CAF x [10 x peso (kg) + 934 x talla
(m)] + 20 kcal
- Niños (9-18 años): 88,5 – [61,9 x edad (años)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 x
talla (m)] + 25 kcal
- Niñas (9-18 años): 135,3 – [30,8 x edad (años)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 x talla
(m)] + 25 kcal
*Cálculo adolescentes con sobrepeso: GE para el mantenimiento del peso
- Niños (3-18 años): 114 – [50,9 x edad (años)] + CAF x [19,5 x peso (kg) + 1161,4 x
talla (m)]
- Niñas (3-18 años): 389 – [41,2 x edad (años)] + CAF x [15,0 x peso (kg) + 701,6 x talla
(m)]
GE = Gasto energético (metabolismo basal, efecto térmico de los alimentos, termorregulación

y actividad física); ED = Energía depositada (9-18 años = 25 kcal/día); CAF = Coeficiente de
actividad física (ver texto).
*Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) 2002
(modificado); **WHO, 2004 (modificado).
mañana siempre que se mantenga la ingesta suficiente en la primera hora

del día); del resto el 30-35% de las calorías se consumirán en la comida; el
15-20% para la merienda y el 25% restante para la cena.
2. Proteínas
Su ingesta recomendada (DRIs, 2002) varía en función de la edad y del peso cor-
poral se especifica. Entre 1-3 años se requieren 1,1 g/kg/día disminuyendo a 0,95 a
partir de los 4 años en adelante. Estas cantidades se han calculado aplicando como
criterio el mantenimiento del balance de nitrógeno más el depósito proteico gene-
rado por el crecimiento. Es recomendable que la fuente alimentaria sea de origen ani-
mal y vegetal al 50%. También es importante considerar el fenómeno de comple-
mentación proteica, por el cual la combinación de alimentos proteicos dentro de la
misma comida puede compensar entre sí sus aminoácidos esenciales haciendo que
las proteínas de esa comida incrementen su valor biológico. Por ejemplo, la combi-
nación de pan y leche o de lentejas y arroz es muy beneficiosa.
3. Lípidos
Del 35% de las calorías se recomienda administrar un 10% en forma de grasa
saturada, un 15% de monoinsaturada y el 10% restante de poliinsaturada (con una
relación aproximada ω-6:ω-3 de 10:1). El colesterol total no debe sobrepasar los 100
mg/1.000 kcal o 200 mg/día. Las ingestas adecuadas de ácidos grasos esenciales se
han estimado en: linolénico 10 g/día de 4-8 años y 12 g/día de 9-13 años; y de α-
linolénico de 0,9 y 1,2 g/día, respectivamente. Las principales recomendaciones
sobre el consumo de grasas se resumen en las siguientes: ingerir lácteos semidesna-
tados siempre que el estado nutritivo sea adecuado; incrementar el consumo de
aceite de oliva, por su aporte de de monoinsaturados y principalmente virgen por-
que suministra, además, antioxidantes (tocoferoles, carotenos, etc.); incrementar el
consumo de pescados como fuente principal de ω-3; consumir frutos secos natura-
les ricos en monoinsaturados (cacahuete, pistacho, almendras, nueces) y poliinsa-
turados (nueces). Por otra parte, se debe restringir el consumo de carnes grasas,
mantequilla, margarina (contenido en ácidos grasos trans) y bollería industrial (esta
última rica en aceite de coco, fuente vegetal de grasa saturada).
4. Hidratos de carbono
Las ingestas de referencia establecen su consumo en 130 g/día (DRIs, 2002).
Solo el 10% de los azúcares consumidos (máximo del 25%) deberán ser en forma
de azúcares simples reduciendo el consumo de sacarosa en prevención de la caries
dental, hiperlipidemia y obesidad. El 90% restante serán carbohidratos com-
plejos (en forma de cereales, tubérculos, legumbres y frutas).
5. Fibra
La ingesta recomendada en g/día se puede calcular en niños mayores de 2
años como el número de años que tenga más 5 (edad + 5). Según esto, la can-
tidad para un niño de 3 años sería de 8 g/día y a los 14 años de 19 g/día. Las
DRIs (2000), sin embargo, han establecido niveles superiores aparentemente difí-
ciles de alcanzar, basados en una ingesta de 14 g/1.000 kcal, protectora frente
a la enfermedad coronaria (19 gramos a los 3 años, 25 entre 4-8 años y 26-31
gramos hasta los 13 años).
TABLA II. Ingestas dietéticas recomendadas de minerales y vitaminas.

Nutriente/edad 1-3 años 4-8 años 9-13 años
Calcio (mg)* 500 800 1.300
Fósforo (mg)** 460 500 1.250
Magnesio (mg)** 80 130 240
Hierro (mg)** 7 10 8
Cinc (mg)** 3 5 8
Flúor (mg)* 0,7 1 2
Vitamina A (µg)** 300 400 600
Vitamina D (µg)* 5 5 5
Vitamina E (mg)** 6 7 11
Vitamina K (µg)* 30 55 60
Vitamina C (mg)** 15 25 45
Tiamina o vitamina B1 (mg)** 0,5 0,9 0,9
Rivoflabina o vitamina B2 (mg)** 0,5 0,9 0,9
Niacina o vitamina B3 (mg)** 6 8 12
Piridoxina o vitamina B6 (mg)** 0,5 0,6 1
Folato (µg)** 150 200 300
Cianocobalamina o vit. B12 (µg)** 0,9 1,2 1,8
*IA (Ingesta adecuada). **IR Ingesta recomendada).
1
Flúor (F): Suplementación con fluoruro según su concentración en el agua de bebida:
1. F < 0,3 mg/L - 0,25 mg (6 meses a 3 años); 0,5 mg (3 a 6 años) y 1 mg (6 a 16 años)
2. F 0,3-0,6 mg/L - 0,25 mg (3 a 6 años); 0,5 mg (6 a 16 años)
3. F > 0,6 mg/L - No requieren suplementación.
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) 1997-2001.
1
American Academy of Pediatrics, American Dental Association y American Academy of Pedia-
tric Dentistry.
6. Minerales y oligoelementos
Las necesidades de minerales como el calcio, fósforo, magnesio, hierro, cinc
y flúor se recogen en la tabla II. Las de calcio se han establecido basándose en la
adquisición del contenido mineral óseo que prevenga la osteoporosis. Respecto
al flúor se recomiendan aquellas cantidades que disminuyen la incidencia de la
caries dental. Dado que la fuente principal de ingreso de flúor es el agua de bebi-
da habrá que contemplar su suplementación en aquellas zonas donde esta con-
tenga cantidades insuficientes (< 0,3 mg/litro). Sin embargo, dado el riesgo de
fluorosis, en este momento, solo se recomienda suplementar con fluoruro a aque-
llos chicos y chicas con riesgo de desnutrición y en niños con enfermedades cró-
nicas que conllevan trastornos de la salivación y deglución.
7. Vitaminas
Las recomendaciones de las vitaminas liposolubles y de hidrosolubles se espe-
cifican en la tabla II. En vitamina D se establecen aportes de 200 UI (5 µg) debien-
do suplementarse en niños con irradiación solar insuficiente. Dado su papel en
la absorción del calcio, la Academia Americana de Pediatría también recomien-

da su suplementación en niños y adolescentes que no tomen más de 500 ml
de leche diarios. En las hidrosolubles es importante destacar el incremento sus-
tancial de las ingestas recomendadas de folato, ya que la adquisición de niveles
adecuados guarda relación inversa con los de homocisteína y, por lo tanto, pre-
vienen del desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Calcular las calorías de forma individualizada en función de la progresión
del peso respecto a la talla y según el grado de actividad física, intentando
adecuarlas a las actividades escolares. De forma especial, el deportista esco-
lar debe incrementar el aporte energético en relación al tipo de actividad y
a la duración de la misma.
2. Ofrecer una alimentación variada atendiendo a la calidad más que a la can-
tidad de los alimentos. La dieta del escolar debe incluir alimentos de todos los
grupos, con el fin de conseguir un aporte de nutrientes satisfactorio. En la
tabla III se recogen las raciones diarias recomendadas de los principales gru-
pos de alimentos basadas en la pirámide de los alimentos de la Sociedad Espa-
ñola de Nutrición Comunitaria (SENC). En su elección hay que tener en cuen-
ta los gustos, costumbres y condicionamientos sociales de la población a la
que va a dirigirse, para poder ofrecer diversas posibilidades con alimentos de
un valor nutritivo similar. Cuando el niño pequeño rechace un alimento debe
ofrecerse de una forma atractiva transcurridos unos días. Pueden ser necesa-
rios hasta ocho o diez intentos para que sea aceptado. En los mayores la expli-
cación de los beneficios del alimento surte con frecuencia efectos positivos.
3. Repartir las comidas del día en 3 principales (desayuno, comida y cena)
y 1 ó 2 intermedias (almuerzo y merienda), promoviendo de forma espe-
cial la importancia del desayuno. Una distribución calórica aceptable den-
tro de la jornada sería: en el desayuno el 25% de la energía diaria; en la comi-
da el 30%; en la merienda el 15-20% y en la cena el 25-30% restante. De
esta forma, el 55% de las calorías se recibirán en la primera mitad de la jor-
nada, con objeto de cubrir mejor los gastos del período de mayor activi-
dad intelectual y física. La cena debe tener una composición complemen-
taria a la comida, aportando alimentos que no se toman habitualmente en
la comida del mediodía.
4. Utilizar preparaciones culinarias sencillas, que no precisen la adición de
cantidades importantes de grasa y/o sal en su elaboración. Es recomendable
utilizar aceite de oliva frente a otro tipo de grasas.
5. Las fuentes de proteínas deben combinar las de origen animal, principal-
mente a través de huevos, lácteos y pescado, con las de origen vegetal a par-
tir de las legumbres y cereales. En el desayuno es muy recomendable la com-
binación de leche y pan por su complementación en aminoácidos.
6. En relación a las grasas, debe incrementarse el consumo de monoinsatura-
das (aceite de oliva virgen, frutos secos) y de poliinsaturadas, especialmen-
TABLA III. Guía para la alimentación del niño preescolar y escolar (basada en la pirámide
de los alimentos de la SENC).
Edad: 2 a 6 años Edad: 6 a 14 años
Alimento Raciones Raciones
Lácteos 2-3 3-4
Leche 200-250 ml, Leche 200-250 ml,
2 yogures, 2 petit, 1 cuajada 2 yogures, 2 petit, 1 cuajada
40 g queso magro/80 fresco 40 g queso magro/80 fresco
Carne, pescado Total 2/día, alternando Total 2/día, alternando
huevos y Carne (60-70 g) Carne (80-100 g)
legumbres Pescado (70-90 g) Pescado (100-120 g)
Huevos (1 mediano); Huevos (1-2 medianos);
3/semana. 3/semana.
Jamón 25-30 g Jamón 30-40 g
Legumbres 160 g/semana Legumbres 160-180 g/semana
Cereales, 3-4/día 3-6/día
pan arroz, pasta…*
Aceite de oliva 10 g 10 g
Frutas** y verduras*** 2 y 2/día 2 y 3/día
Frutos secos (20-30 g) 3-7/semana 3-7/semana
Agua 6-8 vasos/día 6-8 vasos/día
* Ración de cereal = rebanada gruesa de pan, 30 g de cereales, 1/2 taza de cereal o pasta cocida
(60-80 g crudo), patata 120-200 g/guarnición 60-90 g
** Ración de fruta = 120-200 gramos de fruta:
- 1 pieza de fruta mediana; 1 taza de fresones, cerezas, uvas, moras
- 1 rodaja grande de melón, sandía o piña
- 2 ó 3 piezas de frutas pequeñas como los albaricoques, ciruelas o mandarinas
*** Ración de verdura = 120-200 g/guarnición 60-90 g.
te de ω-3 (pescados), y reducir el de saturadas (leche entera, carnes, embu-

tidos y bollería industrial).
7. En hidratos de carbono, reducir la ingesta de sacarosa restringiendo el con-
sumo de golosinas, sobre todo de aquellas que se adhieren a la superficie del
diente y de bebidas como los zumos industriales, batidos y refrescos azuca-
rados. Los colegios y guarderías deben procurar que las celebraciones, espe-
cialmente los cumpleaños, no impliquen necesariamente el reparto de dul-
ces sino de algún objeto material que también resulte atractivo para los niños.
8. Incrementar el aporte de fibra de origen natural con frutas (al menos 2
piezas diarias), cereales, frutos secos (a diario, en forma natural), verduras y
legumbres. Además, estos productos son la fuente principal de antioxidan-
tes naturales.
9. Asegurar una ingesta de lácteos (leche semidesnatada, yogur y queso) sufi-
ciente para cubrir las recomendaciones de calcio en las distintas edades (Tablas
II y III). Aproximadamente la leche aporta 120 mg/100 ml, el yogur 130-150
mg/100 ml y el queso es muy variable, aunque los menos grasos contie-

nen 180-500 mg/100 g.
10. En las comidas intermedias limitar la ingesta de calorías de escaso o nulo
valor nutritivo (aperitivos o snacks, dulces, zumos industriales y refrescos)
que además incrementan el consumo de azúcares simples y grasas satura-
das y “trans”. Favorecer el consumo de frutas y lácteos (yogur), así como
pequeños bocadillos preparados en casa, limitando de este modo el consu-
mo de productos de bollería y pastelería, ricos en azúcares refinados y gra-
sas saturadas.
11. Restringir la sal, evitando el salero y el consumo de aperitivos, salsas y de
precocinados.
12. Beber agua en cantidad suficiente. Se desaconseja el consumo sistemático
de zumos industriales y refrescos. Las colas se desaconsejan por ser exci-
tantes, al igual que el té y el café. Las bebidas alcohólicas no deberán figu-
rar en la alimentación del niño.
Como conclusión, todas estas recomendaciones dietéticas deben promover-
se no solo desde el ámbito sanitario, sino también desde la familia y la escuela,
debiendo constituir esta última el centro donde, además de los hábitos alimen-
tarios, se fomenten otras conductas saludables, como la actividad física diaria a
través del desarrollo de actividades deportivas aeróbicas que además sean diver-
tidas y estimulantes.
RESUMEN
Los objetivos de la nutrición en el preescolar y escolar son:
1. Asegurar su crecimiento y desarrollo, adecuándose a la actividad física.
2. Promover hábitos dietéticos saludables que prevengan del desarrollo de enfer-
medades nutricionales a corto y a largo plazo (obesidad, aterosclerosis, hiper-
tensión, osteoporosis, estreñimiento, diabetes, cáncer).
3. Las características biológicas que sustentan los requerimientos en estas eda-
des son: 1) Crecimiento estable (el incremento longitudinal en el preescolar
es de 6-8 cm/año y el ponderal de 2-3 kg anuales; en el escolar es de 5-6
cm/año y la ganancia de peso de 3-3,5 kg/año); 2) Actividad física varia-
ble; y 3) Actividad social creciente.
Recomendaciones nutricionales
– Mantener estado de nutrición adecuado aportando energía en función de la
edad, de la progresión del peso para la talla y de la actividad.
– Distribuir la ración calórica aportando un 15% de las calorías en forma de
proteínas (de origen animal y vegetal), 35-30% en lípidos y 50-55% en hidra-
tos de carbono.
– En relación a las grasas, incrementar el consumo de monoinsaturadas (acei-
te de oliva virgen, frutos secos) y de poliinsaturadas, especialmente de ω-3
(pescados), y reducir el de saturadas (leche entera, carnes, embutidos y bolle-
ría industrial).
– Reducir la ingesta de sacarosa (dulces, zumos industriales).

– Incrementar el aporte de alimentos ricos en calcio (leche semidesnatada,
yogur y queso).
– Aumentar el aporte de fibra y sustancias antioxidantes con verduras, legum-
bres y cereales integrales.
– Restringir la sal evitando el salero y el consumo de aperitivos, salsas y preco-
cinados.
– Beber suficiente cantidad de agua evitando el consumo de refrescos.
Es fundamental también la promoción de otras conductas saludables, como
la reducción del sedentarismo incrementando la actividad física especialmente
con el desarrollo de actividades deportivas.
BIBLIOGRAFÍA
– Agencia española de seguridad alimentaria y nutrición (http://www.aesan.msc.es).
En esta página se puede consultar entre otros la Estrategia NAOS (Estrategia para la nutri-
ción, actividad física y prevención de la obesidada) y el programa PERSEO para la promo-
ción de hábitos saludables en el ámbito escolar.
– American Academy of Pediatrics. Comité de Nutrición, ed. Alimentación del niño.
En: Manual de Nutrición Pediátrica. 5ª ed. México: Intersistemas, 2006; 119-36.
– American Heart Association, Gidding SS, Dennison BA, Birch LL et al. Dietary recommen-
dations for children and adolescents: A guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117:544-
59.
Expone la guía nutricional de la AHA (American Heart Association) avaladas por la AAP
(American Academy of Pediatrics) detallándose las recomendaciones para la prevención en
la infancia de la enfermedad cardiovascular. Está dirirgida a los médicos incluyendo reco-
mendaciones prácticas dietéticas y de actividad física para las familias.
– Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRI) for
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Was-
hington DC: The National Academy Press; 2002.
Se establecen las ingestas recomendadas sustentadas en indicadores objetivos que estiman
las calorías según el balance energético, reconociendo que las recomendaciones anteriores
eran excesivas al basarse en ingestas de poblaciones sobrenutridas. Incorporan como valo-
res antropométricos de referencia las tablas de crecimiento del CDC, 2000. En hidratos
de carbono se estiman las ingestas totales diarias y los efectos sobre el índice glucémico de
los alimentos. Se define la fibra y las ingestas adecuadas que, como se detalla en el texto,
son muy superiores a las establecidas por la American Health Foundation, 1995. En rela-
ción a las proteínas, las cantidades recomendadas son menores que las publicadas por
las RDA en 1989, concretamente en el primer semestre, en el que se reducen al 70%. En el
resto de las edades los cambios son de mucha menor consideración. Respecto a las gra-
sas no se ha encontrado suficiente evidencia de prevención de enfermedad como para esta-
blecer la ingesta total de grasas, pero se establecen las ingestas adecuadas en ácido lino-
leico y a-linolénico.
calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: The Natio-
nal Academy Press; 1997.
Primer informe publicado sobre las Dietary Reference Intakes (DRI), en donde se explican
sus categorías, aspecto importante para interpretar y utilizar adecuadamente las ingestas
recomendadas. Estas categorías incluyen: 1) EAR (Estimated average requirement = reque-
rimiento promedio calculado), que define el nivel de ingesta que debe cubrir las necesida-
des del 50% de los individuos de la misma edad y sexo; se basa en indicadores nutricio-
nales objetivos como balances metabólicos, niveles séricos, etc. 2) RDA (Recommended
dietary allowance = ración dietética recomendada), que constituye el nivel de ingesta
suficiente para cubrir las necesidades del 98% de los individuos. Se calcula como las EAR
más 2 desviaciones estándares. 3) AI (Adequate intake = ingesta adecuada), que se apli-
ca cuando no se dispone de datos suficientes para determinar las anteriores. Se basan en
aproximaciones de las cantidades ingeridas por poblaciones sanas (ejemplo: en lactantes
de 0-5 meses, las AI se basan en los aportes del nutriente por la leche materna). 4) UP
(Upper level = nivel máximo tolerable), que corresponde a la cantidad máxima de un nutrien-
te que evita el riesgo de efectos adversos para la salud. En este informe se establecen las
ingestas de calcio para la adquisición del contenido mineral óseo preventivo de la osteopo-
rosis, las de flúor para evitar la caries y las de vitamina D en función de la exposición solar.
thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin
and choline. Washington DC: The National Academy Press; 1999.
vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington DC: The National Aca-
demy Press; 2000.
vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,
molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington DC: The National Aca-
demy Press; 2001.
– Leis R, Tojo R.. Alimentación del niño escolar. En: En: Comité de Nutrición de la AEP,
ed. Manual práctico de nutrición en pediatría. Madrid: Ergon 2007;91-106.
– Mataix Verdú J, Alonso Franch M. Nutrición en situaciones fisiológicas. Niño preesco-
lar y escolar. En: Mataix Verdú J, editor. Nutrición y alimentación humana. Madrid:
Ergon; 2001. p. 425-47.
50. Nutrición en el adolescente

A. Lázaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
INTRODUCCIÓN
La adolescencia es la edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la
pubertad hasta el desarrollo completo del organismo. La pubertad es el proceso
de maduración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal que da lugar al crecimien-
to y desarrollo de los órganos genitales y, concomitantemente, a cambios físicos
y psicológicos hacia la vida adulta que conducen a la capacidad de reproducción.
Etimológicamente, el término adolescencia procede del vocablo latino ado-
lescere, que significa cambio. Los acontecimientos que caracterizan a la puber-
tad son: adrenarquia o aparición de vello sexual y axilar; telarquia o desarrollo
mamario y menarquia o aparición de la menstruación (eyaculación en los niños).
Los cambios que se producen durante la pubertad o adolescencia afectan bási-
camente al fenotipo, al sistema neuroendocrinológico y a la esfera psicosocial.
Desde el punto de vista de la nutrición y alimentación, conviene recordar los pri-
meros y tener en cuenta los últimos como componentes del comportamiento ali-
mentario.
NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE LA ADOLESCENCIA

Se debe tener en cuenta que la nutrición tiene un gran papel en la regula-
ción del crecimiento y mineralización del esqueleto. Su papel se debe conside-
rar doble, ya que por una parte proporciona los nutrientes clave para el suminis-
tro de energía y la formación de estructuras y, por otra, interactúa con hormonas,
como la hormona de crecimiento y las gonadotropinas, que a su vez determinan
los niveles de IGF-I y esteroides gonadales, respectivamente. Un ejemplo eviden-
te se encuentra en el hecho de que un aporte insuficiente de nutrientes inhibe la
secreción de gonadotropinas, impidiendo o retrasando la aparición del desa-
rrollo puberal, condicionando incluso una menor ganancia de altura durante esa
época de la vida. Así, se puede observar en casos de anorexia nerviosa, fibrosis
quística, enfermedad celiaca, etc.
Son muy limitados los estudios de requerimientos nutricionales en adoles-
centes y, por tanto, el establecimiento de las ingestas recomendadas para este
grupo de edad se obtiene de la extrapolación de los estudios de niños y adultos.
De los primeros se obtienen datos respecto a las necesidades de crecimiento y
de los últimos respecto a las demandas por mantenimiento.
Los objetivos nutricionales durante la adolescencia se deben ajustar a la velo-
cidad de crecimiento y a los cambios en la composición corporal que se produ-
cen durante este período de la vida. Por otro lado, se deben establecer hábitos
alimentarios que promocionen la salud a corto, medio y largo plazo. En general,
las necesidades nutricionales son considerablemente superiores a las de los niños
616 A. Lázaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
TABLA I. Ecuaciones para el cálculo del gasto de energía en reposo

Edad (años) Ecuación (kcal/día)
Hombres
0-3 (60,9 x peso) – 54
3-10 (22,7 x peso) + 495
10-18 (17,5 x peso) + 65
Mujeres
0-3 (61,0 x peso) – 51
3-10 (22,5 x peso) + 499
10-18 (12,2 x peso) + 746
OMS, 1985.
y a las de los individuos adultos. Las necesidades nutricionales difieren según el

sexo y el grado de madurez. Dichas necesidades guardan mayor relación con el
grado de desarrollo puberal que con la edad cronológica.
Durante la adolescencia, además del aumento de los requerimientos ener-
géticos, también se producen necesidades mayores de aquellos nutrientes impli-
cados en la acreción tisular, como son el nitrógeno, hierro y calcio. Para poder
analizar las recomendaciones de la ingesta de nutrientes se deben conocer algu-
nos conceptos.
Energía
El mayor componente del gasto energético es el correspondiente al gasto
energético de reposo, cuyo principal factor determinante es la masa magra,
de mayor magnitud en los varones. El otro componente energético más impor-
tante es la actividad física, también superior habitualmente en los varones. Exis-
ten numerosas ecuaciones que permiten el cálculo del gasto energético en repo-
so en niños y adolescentes. En nuestro medio se recomienda el uso de las
propuestas por Schofield (que incluyen el peso y la talla) y por la FAO/OMS/UNU
(Tabla I).
Las ingestas recomendadas de energía son iguales en ambos sexos hasta lle-
gar a la pubertad, en donde ya se establecen las correspondientes diferencias en
función de la aparición de la pubertad y los modelos de actividad física que se
van estableciendo. Las recomendaciones energéticas para adolescentes asumen,
por lo tanto, un amplio rango de variación sobre el valor medio indicado, de
modo que se puede llevar a cabo un ajuste individual teniendo en cuenta el peso
corporal, la actividad física y la velocidad de crecimiento.
La distribución calórica a lo largo del día debe ser similar a la siguiente: desa-
yuno, 20-25% de las calorías totales; comida, 30-35% de las calorías; merienda,
15-20% de las calorías; cena, 25% del total consumido en el día. Esta última se
debe considerar como una comida de seguridad, que aporte los nutrientes que
puedan haber sido deficitarios durante el día.
Nutrición en el adolescente 617
TABLA II. Ingesta recomendada (AI) de calcio, vitamina D y flúor en niños y adolescentes
de ambos sexos.
Edad (años) Calcio (mg/día) Vitamina D (µg/día) Flúor (mg/día)
0-0,5 210 5 0,01
0,5-1 270 5 0,5
1-3 500 5 0,7
4-8 800 5 1,0
9-13 1.300 5 2,0
14-18 1.300 5 3,0
Grasas
Una parte importante del aporte energético lo representa el aporte de gra-
sas, 9 kcal por gramo. Se recomienda una ingesta inferior al 30% de la ingesta
energética, aunque si la distribución cualitativa de las grasas es adecuada, con
una ingesta elevada de grasa monoinsaturada, se podría aceptar hasta un 35%.
Proteínas
Las ingestas recomendadas se calculan en función de la velocidad de creci-
miento y la composición corporal, aconsejando unas cifras medias de 45 g/día y
59 g/día para los dos grupos de adolescentes varones y de 44 g/día y 46 g/día
en el caso de mujeres (9 a 13 años y 14 a 18 años, respectivamente). Conviene
aclarar que, en general, la ingesta proteica real en adolescentes, como en el resto
de la población, es superior a la ingesta recomendada.
Vitaminas
Como consecuencia de las necesidades aumentadas de energía, los requeri-
mientos de tiamina, riboflavina y niacina también están incrementados, ya que
intervienen en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono. Tam-
bién son más altas las demandas de vitamina B12, ácido fólico y vitamina B6, nece-
sarias para la síntesis normal de ADN y ARN y para el metabolismo proteico. El
rápido crecimiento óseo exige cantidades elevadas de vitamina D y calcio, y para
mantener la normalidad estructural y funcional de las nuevas células se requie-
ren mayores cantidades de vitaminas C, A y E.
Minerales
Los que presentan mayores problemas en los adolescentes son el calcio
hierro y cinc. El crecimiento y los cambios en la composición corporal que se pro-
ducen en la adolescencia justifican la ingesta recomendada de 1.300 mg/día
de calcio en ambos períodos de la adolescencia (Tabla II). Hay que tener en cuen-
ta que es fundamental que en la adolescencia se alcance una masa ósea adecua-
da. El lograr una adecuada osificación ósea cobra una especial importancia en las
mujeres, ya que si no se alcanza la misma existe un riesgo potencial evidente

de osteoporosis en la etapa postmenopáusica. También pueden darse situacio-
nes de osteopenia en la adolescencia que pueden llegar a determinar posterior-
mente, en la edad adulta, la aparición de osteoporosis. Entre ellas se puede
destacar la reducción de la ingesta de alimentos (anorexia, dietas carenciales,
deportistas, etc.), enfermedades digestivas, endocrinopatías e ingesta de algu-
nos fármacos, como los corticoides.
Los adolescentes necesitan una mayor ingesta de hierro debido a la mayor
cantidad de hemoglobina originada por la expansión del volumen de sangre, por
la mayor cantidad de mioglobina originada por el aumento de la masa muscu-
lar y por el aumento de otras enzimas, como los citocromos, originado por el
aumento del ritmo de crecimiento. A esto se añade en las mujeres la instauración
de la menstruación.
Un gran número de enzimas implicadas en la expresión genética depende
del cinc. Ello justifica su importancia en los procesos de crecimiento y madura-
ción y explica también el efecto inmediato de su deficiencia sobre el crecimien-
to y reparación tisular. Un aporte adecuado de cinc exige una alimentación mixta,
ya que los alimentos de origen animal contienen cantidades importantes, mien-
tras que su contenido es mucho menor en los vegetales.
DIETA EQUILIBRADA PARA ADOLESCENTES

En general, se recomienda comer la mayor variedad posible de alimentos,
guardar un equilibrio entre lo que se come y la actividad física, elegir una dieta
abundante en cereales, verduras y frutas, elegir una dieta pobre en grasa, grasa
saturada y sal y elegir una dieta que proporcione suficiente calcio y hierro, para
satisfacer los requerimientos de un organismo en crecimiento.
La pirámide de los alimentos es una buena guía para promocionar una nutri-
ción saludable en los adolescentes. Desde principios de los años 90 del s. XX se
han descrito multitud de pirámides. En este caso seguiremos el modelo acepta-
do por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, para la población infan-
til y adolescente (Fig. 1). Los alimentos que están más cerca de la base son los
que se deben consumir con mayor frecuencia.
Pan, cereales, arroz y pasta

Los alimentos de este grupo proporcionan carbohidratos complejos (almi-
dones) y vitaminas, minerales y fibra. Los adolescentes necesitan un número ele-
vado de porciones de alimentos de este grupo cada día.
En la práctica se debe: a) elegir panes y cereales integrales con objeto de pro-
porcionar fibra; b) comer alimentos pobres en grasa y azúcares; c) evitar añadir
calorías y grasa a los alimentos de este grupo en forma de mantequilla, etc.
Frutas
Las frutas y sus zumos al 100% proporcionan vitaminas A y C y potasio.
Son también pobres en grasa y en sodio. En la práctica se debe: a) comer fru-
OCASIONAL
Grasas (margarina, mantequilla...)
Dulces, bollería
Carnes grasas,
embutidos.
DIARIO
2 RACIONES
Carnes magras, pescado,
huevos, legumbres y frutos secos.
2-4 RACIONES
Leche, yogur,queso 3-5 raciones
(preferentemente aceite de oliva)
> 2 RACIONES > 3 raciones frutas

Verduras y Verduras + frutas > 5/día
hortalizas
4-6 RACIONES
pan, cereales,
cereales
integrales,
arroz, pasta,
patatas
Actividad física Agua
Figura 1. Pirámide de la alimentación saludable para niños y adolescentes (Sociedad Española

de Nutrición Comunitaria).
tas frescas y sus zumos al 100% y evitar la fruta enlatada edulcorada; b) comer
la fruta entera; c) comer cítricos, melones y bayas, que son ricos en vitami-
na C.
Verduras
Las verduras proporcionan vitaminas, incluyendo las vitaminas A y C, fola-
tos, minerales, tales como hierro y magnesio y fibra. Además, son pobres en grasa.
Un adolescente debe ingerir 2-4 porciones cada día. En la práctica se debe: a)
comer una variedad de verduras para proporcionar todos los nutrientes dife-
rentes que suministran, incluyendo verduras de hojas verdes, verduras de color
amarillo, verduras ricas en almidón (patatas, maíz, guisantes), legumbres y otras
verduras (lechuga, tomates, cebollas y judías verdes); b) no añadir mucho acei-
te a las verduras y evitar la adición de mantequilla, mayonesa y arreglos para
ensalada.
Leche, yogur, queso

Los productos lácteos proporcionan proteínas, vitaminas y minerales y son
excelentes fuentes de calcio. Un adolescente debe consumir 2-4 porciones de
lácteos cada día. En la práctica se debe: a) elegir leche descremada y yogur
descremado; b) evitar quesos grasos y helados cremosos.
Carne, pollo, pescado, legumbres, huevos y frutos secos

Los alimentos de este grupo proporcionan proteínas, vitaminas y minera-
les, incluyendo las vitaminas del grupo B, hierro y zinc. Un adolescente debe con-
sumir 2-3 porciones de alimentos de este grupo cada día, consumiendo el equi-
valente de 150-210 g de carne magra. En la práctica se debe: a) elegir productos
con la menor cantidad posible de grasa, como carne magra, pollo sin piel, pes-
cado y legumbres; b) preparar las carnes con poca grasa: a la brasa, a la parri-
lla, cocidas, mejor que fritas; c) recordar que los frutos secos son ricos en grasa
y la yema de huevo lo es en colesterol y, por tanto, todos estos alimentos deben
comerse con moderación.
Grasas, aceites y dulces

No más del 30% de la dieta debe proceder de las grasas. Para una dieta de
2.200 kcal, equivale a 73 g de grasa cada día y para una de 2.800, de 93 g dia-
rios. También es importante el tipo de grasa. La grasa saturada, que se encuen-
tran en carne, lácteos, aceite de coco y de palma, aumenta las tasas de coleste-
rol sérico más que las monoinsaturadas, que se encuentran en el aceite de oliva
o de cacahuete, o que las poliinsaturadas del girasol, maíz, soja y algodón. La
ingesta de grasas saturadas no debe ser superior al 10% de las calorías diarias.
En la práctica se debe: a) utilizar carne magra y lácteos descremados o pobres
en grasa; b) utilizar aceites vegetales insaturados y margarinas que tengan un
aceite vegetal como principal componente; c) leer los etiquetados de los alimen-
tos para conocer el tipo y cantidad de grasas que contienen; d) limitar los ali-
mentos que contienen grandes cantidades de grasas saturadas; e) limitar los
alimentos ricos en azúcares y evitar añadir cantidades extra a los alimentos.
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física suele disminuir durante la adolescencia, en particular en
las chicas. La falta de actividad física se produce por un desconocimiento de los
beneficios asociados a la práctica de actividad física, a la falta de motivación, a la
falta de tiempo y, en muchos casos, a la falta de instalaciones adecuadas. Sería
importante practicar y reforzar aquellas actividades de la vida ordinaria, como
caminar habitualmente, subir y bajar escaleras, etc.
CAUSAS DE DESEQUILIBRIOS ALIMENTARIOS EN ADOLESCENTES

Las causas de desequilibrio alimentario y nutricional en adolescentes se pue-
den agrupar básicamente en tres: hábitos alimentarios no convencionales, trastor-
nos del comportamiento alimentario y práctica de deportes de alta competición.
Hábitos alimentarios no convencionales

Los hábitos de los adolescentes se caracterizan por: a) una tendencia aumen-
tada a saltarse comidas, especialmente el desayuno y, con menos frecuencia, la
comida de mediodía; b) realizar comidas fuera de casa; c) consumir aperitivos
o snacks, especialmente dulces; d) comer en restaurantes de comida rápida; y e)
seguir gran variedad de dietas.
En algunos casos se puede producir irregularidad en el patrón de las comi-
das. Lo más frecuente es el no desayunar o ingerir un desayuno nutricionalmen-
te pobre. También se observa con elevada frecuencia la ingesta elevada de comi-
das preparadas y productos de preparación rápida (fast food), los cuales suelen
caracterizarse por tener un alto contenido en energía, grasa saturada, sodio y
bajo en fibra, vitaminas A y C, calcio y hierro.
En la adolescencia se producen también con frecuencia la aparición de com-
portamientos alimentarios que contribuyen al desequilibrio nutricional, como
dietas hipocalóricas no planificadas adecuadamente, dietas estrictas, dietas macro-
bióticas, consumo excesivo de determinados productos, etc. Las dietas vegeta-
rianas, con ausencia de ingesta de huevos, carne y otros alimentos, favorecen
la aparición de algunas situaciones carenciales, sobre todo de vitamina D y B12,
riboflavina, calcio, hierro, cinc y otros oligoelementos.
Cada vez está más extendido un tipo de comida rápida integrada por una
serie de alimentos que están sometidos a una determinada preparación culina-
ria y que se conoce con el nombre de fast food. Este nuevo modo de comer
presenta un fuerte componente social. El adolescente suele ser económicamen-
te débil y los restaurantes de comida rápida ofrecen la posibilidad de reunirse con
los amigos por poco dinero. Por tanto, cuando juzguemos la dieta del adoles-
cente o realicemos educación nutricional, nunca debemos perder de vista el com-
ponente social-afectivo que va unido al consumo de este tipo de comidas. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que el consumo ocasional de este tipo de
comidas no supone ningún daño nutricional si el resto de la dieta es equilibrada.
Los alimentos en los restaurantes de comida rápida suelen contener un exce-
so de energía y pocos micronutrientes. Una comida típica estaría compuesta por
una hamburguesa, patatas fritas, un pastel de manzana y un refresco de cola.
Esta comida aporta aproximadamente 1.300 kcal, de las que el 44% son de grasa,
el 46% de hidratos de carbono y el 10% de proteínas. Esta comida representa la
mitad de los requerimientos diarios de energía y el 40% de lo recomendado para
calcio y tiamina, 30% de hierro, 20% de vitamina C y 5% de vitamina A.
Trastornos del comportamiento alimentario

La obesidad nutricional, ligada a un balance energético positivo, por consu-
mo de dietas hipercalóricas y una disminución progresiva de la actividad física,
se presenta en una proporción importante de los adolescentes. La obesidad cons-
tituye a cualquier edad un problema sanitario de primer orden. Su desarrollo
durante la adolescencia incluye, además de los aspectos comunes a esta situa-
ción, un impacto negativo en el desarrollo psicosocial.
Las restricciones voluntarias de la ingesta de alimentos pueden condu-

cir, en situaciones extremas, a la anorexia nerviosa, que afecta preferentemen-
te a adolescentes jóvenes, predominando en el sexo femenino en una propor-
ción de 10 a 1. Su perfil clínico es bien conocido, permaneciendo inaclarada
su etiopatogenia. Los principales signos de alarma son: 1) queja constante
sobre el peso o el tamaño corporal; 2) valoración frecuente del peso o medi-
ciones de determinadas partes de su organismo; 3) comparación frecuente de
sí mismo con algunas figuras ideales; 4) ausencia de la pubertad; 5) sentimien-
to de burla por sus compañeros; y 6) cambiar frecuentemente de forma de
comer.
Se admite que una gran influencia sobre este comportamiento de los ado-
lescentes se debe al rechazo frecuente de la imagen corporal, el cual puede
entenderse en tres vertientes distintas: 1) percepción del tamaño, creyendo que
el cuerpo es más grande de lo que realmente es; 2) aspecto subjetivo, satisfac-
ción o preocupación respecto a todo el cuerpo o a parte del mismo; y 3) com-
ponente conductal, en el que la persona evita situaciones que pueden originar-
le ansiedad.
Práctica de deportes de alta competición

Los adolescentes que practican deportes de alta competición se ven abru-
mados con frecuencia por las recomendaciones de sus entrenadores, en relación
con la necesidad de ingerir suplementos dietéticos con el fin de mejorar su ren-
dimiento físico. Probablemente la actividad física intensa no aumenta los reque-
rimientos de nutrientes específicos, excepto de agua y calorías, para compen-
sar el aumento de gasto energético y la pérdida de agua causada por el ejercicio.
La cantidad de agua necesaria, en circunstancias normales, es generalmente de
1 ml/kcal de energía consumida.
El agua es una prioridad durante el ejercicio. Una pérdida del 2% del peso
corporal altera la homeostasis del volumen intracelular y extracelular en el orga-
nismo, provocando un descenso de la funcionalidad celular y de la volemia efec-
tiva. Como consecuencia de esto último, disminuye la presión arterial media y el
gasto cardíaco. Se reduce así la liberación de O2 a los músculos activos, lo que
potencia la activación de las rutas glucolíticas anaerobias, con la consiguiente
formación de lactato intramuscular y sanguíneo. En consecuencia, los sistemas
cardiovascular, termorregulador, metabólico, endocrino o excretor, se encuen-
tran mermados, lo que puede afectar a la aparición temprana de fatiga física y
mental durante el ejercicio. Cuando la deshidratación alcanza niveles del 7-10%,
puede provocar un paro cardíaco e incluso la muerte.
Los trastornos de la alimentación son más frecuentes en los atletas de ambos
sexos que en la población general. Presentan un riesgo especial aquellos depor-
tes en los cuales el aspecto externo es importante y en los que un bajo peso cor-
poral favorece los resultados, como es el caso de la gimnasia y el patinaje artís-
tico. Se estima que entre el 15 y el 60% de las mujeres atletas presentan alteraciones
de la alimentación.
RESUMEN
- La dieta equilibrada deberá proponerse de manera individual.
- Para proponer una dieta equilibrada individual es necesario conocer el esta-
do nutricional.
- La valoración nutricional comprende: anamnesis, historia dietética, explora-
ción clínica, antropometría, valoración del gasto energético (calorimetría)
y datos bioquímicos.
- Los índices de composición corporal más utilizados son el índice de masa
corporal y el porcentaje de grasa total corporal.
- Los objetivos nutricionales se deben ajustar a la velocidad de crecimiento y
a los cambios en la composición corporal.
- Las recomendaciones energéticas se deben ajustar teniendo en cuenta el
peso corporal, la actividad física y la velocidad de crecimiento.
- Se deben establecer hábitos alimentarios que promocionen la salud a corto,
medio y largo plazo.
- La educación nutricional debe respetar la independencia y la capacidad para
hacer elecciones dietéticas adecuadas.
- Se recomienda una dieta rica en cereales, verduras, frutas y aceite de oliva crudo.
- Las causas más frecuentes de desequilibrio alimentario son los hábitos ali-
mentarios no convencionales, trastornos del comportamiento alimentario
y prácticas de deportes de competición.
BIBLIOGRAFÍA
– Bueno M, Moreno LA, Bueno G. Valoración clínica, antropométrica y de la composi-
ción corporal. En: Tojo R, editor. Tratado de nutrición pediátrica. Barcelona: Doyma;
2000. p. 477-90.
– Moreno LA, González-Gross M, Kersting M, Molnar D, de Henauw S, Beghin L, Sjöström
M, Hagstromer M, Manios Y, Gilbert CC, Ortega FB, Dallongeville J, Arcella D, Wärn-
berg J, Hallberg M, Fredriksson H, Maes L, Widhalm K, Kafatos AG, Marcos A, on behalf
of the HELENA Study Group. Assessing, understanding and modifying nutritional sta-
tus, eating habits and physical activity in European adolescents. The HELENA Study.
Publ Health Nutr 2008; 11: 288-299.
En este artículo se describe la metodología de valoración de la situación nutricional que se
debería aplicar en el ámbito de los países europeos. Inicialmente se debería disponer de
información sobre la historia personal y familiar referida al adolescente y su familia, así
como aspectos socioeconómicos que pueden condicionar el estado nutricional. Para la valo-
ración de la ingesta dietética se recomienda la utilización de recuerdos de 24 horas reali-
zados durante al menos dos días no consecutivos. La actividad física se debería valorar, en
la medida de lo posible, mediante métodos objetivos, como la acelerometría. La composi-
ción corporal se debe valorar mediante medidas antropométricas realizadas con un méto-
do estandarizado y por personal debidamente entrenado.
– Casas J, González-Gross M, Marcos A. Nutrición del adolescente. En: Tojo R, editor. Tra-
tado de Nutrición Pediátrica. Barcelona: Doyma; 2000. p. 437-53.
– Moreno LA, Rodríguez G. Nutrición en la adolescencia. En: Gil A. Tratado de nutrición.
Madrid: Acción Médica; 2005. p. 371-390.
En este capítulo del completo Tratado de Nutrición, se revisan las características nutricio-
nales de los adolescentes. Se valoran los requerimientos de energía, macro- y micronutrien-
tes. Se hace especial hincapié en los patrones alimentarios y de estilos de vida que se obser-
van a menudo en estos chicos. Se describen también los riesgos nutricionales asociados a
dichos patrones y se hacen propuestas para mejorar la situación en la práctica habitual.
– Delemarre-van de Waal HA. Regulation of puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2002; 16: 1-12.
Excelente artículo de revisión donde se define la pubertad y adolescencia y se describe
este proceso fisológico que constituye el final de la edad pediátrica. En él que se hace una
descripción muy detallada sobre los mecanismos neurohormonales que modulan la produc-
ción y liberación de las hormonas gonadotropas.
– Mataix J, Sánchez M. Adolescencia. En: Mataix J, editor. Nutrición y alimentación huma-
na. Madrid: Ergon; 2002. p. 869-81.
– Moreno LA, Rodríguez G, Garagorri JM. Metabolismo energético. Requerimientos. En:
Bueno M, Sarría A, Pérez-González J, editores. Nutrición en Pediatría, tercera edición.
Madrid: Ergon; 2007. p. 43-48.
– Sarría A, Moreno LA, Bueno M. Guía para la planificación dietética y promoción del
bienestar nutricional. En: Tojo R, editor. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelona:
Doyma; 2000. p. 45-55.
– Sarría A, Moreno LA, Bueno M. Requerimientos nutricionales recomendados durante
la niñez y la adolescencia. En: Tojo R, editor. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelo-
na: Doyma; 2000. p. 33-44.
– Sarría A, Moreno LA. Alimentación del adolescente. En: Bueno M, Sarría A, Pérez-Gon-
zález J, editores. Nutrición en Pediatría, tercera edición. Madrid: Ergon; 2007. p.
223-232.
51. Nutrición en el niño con enfermedades crónicas

R.A. Lama More
La enfermedad y la malnutrición tienen mecanismos de interacción y sus

efectos se potencian: en caso de enfermedad se afecta todo el sistema y el ries-
go de malnutrición es alto; por otro lado, la malnutrición interfiere negativamen-
te en la evolución de una enfermedad crónica y está relacionada con un aumen-
to de la morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad. En el niño por sus
características clínicas y metabólicas el riesgo es mayor.
A pesar del comentario anterior, no siempre es fácil concluir que la malnu-
trición como único factor, empeora el pronóstico de una enfermedad porque en
general la disminución de la ingesta, produce una serie de cambios metabólicos
que participan en el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad. Ljungq-
vist y cols., por ejemplo, pudieron mostrar que una noche de ayuno en un indi-
viduo bien nutrido previo a la cirugía, condiciona una resistencia a la insulina con
simultáneo balance nitrogenado negativo en el postoperatorio.
Por ello, la organización de equipos que puedan estandarizar protocolos y
centralizar experiencia es primordial en la estructura de una atención sanitaria
moderna.
FISIOPATOLOGÍA: MALNUTRICIÓN-ENFERMEDAD
La enfermedad condiciona una disminución del apetito, disminución de la
biodisponibilidad de los nutrientes y una alteración en la utilización metabólica
de los nutrientes. Todo ello condiciona un desajuste entre la entrada y la nece-
sidad de los nutrientes.
Cuando el aporte energético proteico y de micronutrientes no es adecua-
do para cubrir los requerimientos de un individuo se inicia un proceso de adap-
tación metabólica, el cual entraña una serie de cambios en la utilización y oxida-
ción de nutrientes, así como en los procesos de regulación de dicha utilización
metabólica. En esta situación hay una lenta pérdida de proteínas periféricas y de
proteínas viscerales. Sin embargo, en situación estable las proteínas perdidas
en tejidos periféricos son utilizadas por los tejidos magros centrales. Cuando fra-
casa la adaptación metabólica se establece una malnutrición energético-protei-
ca o subnutrición.
En situación de enfermedad, el proceso de adaptación se dificulta por la alte-
ración en el metabolismo intermediario de los nutrientes que conlleva la propia
enfermedad; dicha alteración va a depender de los siguientes hechos:
1. Del estrés metabólico

Es decir de la respuesta inflamatoria sistémica. Esta respuesta es similar en los
diferentes tipos de estrés, es independiente del tipo y gravedad del insulto. Real-
626 R.A. Lama More
mente, el deterioro y la magnitud del impacto en el estado nutricional dependen

de la velocidad con que se inicia la recuperación, es decir, de la longitud de la
respuesta y no de la magnitud inicial de la misma. La producción de interleucinas
que vehiculizan la respuesta inflamatoria condiciona el aumento en la secreción de
hormonas de respuesta al estrés, que son catabolizantes (corticoides, catecolami-
nas, etc.). Estos cambios en los mecanismos reguladores afectan el requerimiento
de aminoácidos (AA) como precursores obligados, ya que los cambios con reper-
cusión metabólica más importantes son: la activación inmune, la producción de
proteínas reactantes de fase aguda y la activación de defensas de la peroxidación.
En las situaciones de estrés mencionadas: aumentan los requerimientos de
determinados AA, algunos de los cuales se convierten en esenciales; son los AA
llamados condicionalmente esenciales. Por ejemplo, para la activación y proli-
feración de las células inmunológicas aumentan los requerimientos de glutami-
na, generalmente para la síntesis de nucleótidos o para aportar nitrógeno al híga-
do para la síntesis de urea.
Otro cambio condicionado por los mediadores inflamatorios es la síntesis de
proteínas reactantes de fase aguda. Esta síntesis supone el 25% de la síntesis pro-
teica total, se mantiene incluso durante la convalecencia y puede producir un
desequilibrio de aminoácidos, sobre todo de los AA aromáticos.
Por último, durante la situación de estrés metabólico se generan radicales
libres que producen peroxidación lipídica y proteica, produciendo un grave daño
celular. Para evitar este daño celular se activa el sistema de protección peroxida-
tiva; el elemento más importante en este sistema es el tripéptido glutation (g glu-
tamil-cisteína-glicina). El aumento en la síntesis de este tripéptido condicionará
un aumento de los requerimientos de estos tres AA. En caso de malnutrición, la
síntesis del tripéptido disminuye y tras la recuperación nutricional aumenta.
2. De la presencia o no de fracaso orgánico

En este caso depende del órgano enfermo, ya que los diferentes órganos del
sistema participan de manera diferente en el metabolismo intermediario de los
nutrientes. Así, por ejemplo, el riñón aporta el 45% de la glucosa en situación de
ayuno. Si el intercambio gaseoso no es correcto en enfermedades pulmonares o
en caso de hipertensión pulmonar, la oxidación de nutrientes no es óptima, con
disminución de la síntesis de ATP, requerida para el funcionamiento del siste-
ma. En caso de hipertensión portal los nutrientes no llegan adecuadamente al
hígado tras la absorción, hay una alteración del gasto cardíaco, la oxidación de
los nutrientes tampoco ocurre adecuadamente en caso de fallo hepático se afec-
ta la síntesis proteica, etc. También se afecta el metabolismo de las propias hor-
monas y péptidos reguladores del metabolismo intermediario. Esta afectación es
diferente según el órgano afectado. Así, en caso de enfermedad renal hay una
hiperglucagonemia porque la participación del riñón en la metabolización del
glucagón es importante. Ocurre igual con la afectación hepática y la insulina.
Al aumento de los requerimientos de algunos nutrientes se sumarán los cam-
bios en el gasto energético y la oxidación proteica, así como una disminución de
Nutrición en el niño con enfermedades crónicas 627
la ingesta por la anorexia inducida por las sustancias que desencadenan la res-
puesta inflamatoria sistémica, condicionará un déficit de los nutrientes que han
sido utilizados en dicha respuesta.
La malnutrición que se desarrolla tras el fracaso de la adaptación metabóli-
ca va a condicionar un aumento del daño del órgano afecto y alteraciones en
el sistema inmunológico que aumentarán el riesgo de infección; ambas conse-
cuencias empeoran a la vez el pronóstico de la enfermedad de base y la situa-
ción nutricional. Por todo lo dicho, es fácil pensar que es muy difícil poder demos-
trar que la malnutrición per se es el único factor que condiciona el empeoramiento
del pronóstico.
Cuando la enfermedad asienta en un individuo con un buen estado nutri-
cional, los AA procedentes de proteínas de los tejidos periféricos son utilizados
para la síntesis proteica visceral, el déficit va a depender del tamaño de este pool
proteico endógeno y de la demanda de nutrientes producida por el estrés meta-
bólico o por el estado de enfermedad. Si la enfermedad asienta en un indivi-
duo malnutrido, el pronóstico de la misma empeora.
FUNCIÓN BARRERA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL (TGI)

El TGI, aparte de sus funciones de digestión y absorción de nutrientes y de
ser el órgano que pone en marcha la utilización metabólica de los nutrientes,
es un órgano inmunológico complejo y una barrera mucosa selectiva.
La función barrera tiene cuatro componentes:
1. Flora microbiana normal: cercana al epitelio para evitar la adherencia de baci-
los patógenos.
2. Propiedades mecánicas: a) capa mucosa que contiene mucinas e IgA secre-
tora que previene la colonización de patógenos, proporciona un medio ópti-
mo para el crecimiento de anaerobios obligados; b) peristalsis que permite
un aclaramiento bacteriano; c) línea celular del epitelio.
3. Tejido linfoide gastrointestinal: incluye a los linfocitos intraepiteliales y de la
lámina propia, folículos linfoides, placas de Peyer y el complejo nódulo lin-
fático mesentérico.
4. Eje TGI-hígado: este sistema actúa como una barrera contra la traslocación
de endotoxina. Las sales biliares son responsables de bloquear las endoto-
xinas intraluminales.
El TGI como barrera es vulnerable durante las situaciones de estrés meta-
bólico. En este sentido tienen gran importancia las alteraciones en el flujo san-
guíneo regional, que condicionan isquemia esplácnica e hiperactividad simpá-
tica. Una alteración de la barrera GI condicionaría una traslocación de toxinas
desde la luz a la circulación sistémica, con o sin traslocación bacteriana, todo ello
implicado en el desarrollo de un síndrome séptico y fallo multiorgánico.
SOPORTE NUTRICIONAL
Por lo dicho previamente, el soporte nutricional debe incluir las siguientes
fases:
628 R.A. Lama More
TABLA I. Valoración nutricional

• Historia clínica: apetito, vómitos, deposiciones, actividad física
- Curva ponderal
- Porcentaje de la ingesta recomendada
• Análisis de composición corporal: antropometría, BIA, bioquímica
- Velocidad de crecimiento
• Valoración del gasto y pérdidas: índices de absorción. Excreción de nitrógeno en orina
- Gasto energético en reposo: calorimetría
- Gasto energético total
• Análisis de la ingesta
• Balance energético-proteico
• Monitorización
1. Valoración del paciente

Lo más urgente en caso de enfermedad, es poder detectar a los pacientes
malnutridos y a los que tienen riesgo de malnutrición. A los pacientes detecta-
dos se les realizará una valoración nutricional para incluirlo o no en un soporte
nutricional.
En la valoración del paciente es cada vez más importante contar con méto-
dos de cribaje (screening) para detectar de forma rápida los pacientes malnutri-
dos y los que tienen riesgo de malnutrición, y los que tienen riesgo de compli-
caciones, en todos los casos los pacientes deben ser evaluados e incluirlos en
un plan de soporte nutricional. Otras veces se trata de pacientes nutridos con
riesgo leve o con riesgo moderado que deben ser reevaluados frecuentemente
por si necesitaran soporte nutricional en un momento determinado.
Hay varios métodos validados en el paciente adulto, estos test pueden ser adap-
tados a la edad pediátrica, sin embargo hasta el momento actual no se han valida-
do, en esta edad y en ellos su validación requiere modificaciones de adaptación.
Estos métodos de cribaje del enfermo adulto son muy usados y conocidos, algu-
nos únicamente tienen datos subjetivos: valoración global subjetiva (VGS) y otros
incluyen datos objetivos: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), albúmina, etc.
En 2002, Sermet validó un método de cribaje para la edad pediátrica en
los que incluye factores nutricionales y de enfermedad.
En caso de malnutrición o cuando los pacientes tienen riesgo de malnutri-
ción se debe realizar una valoración del estado nutricional.
1.1. Valoración del estado nutricional (Tabla I)

En este apartado es importante considerar la historia clínica del paciente; en
ella se debe valorar la edad de comienzo de su enfermedad, el tratamiento reque-
rido, el cumplimiento del mismo, las características de la curva ponderal previa
y de la velocidad de crecimiento, sus hábitos dietéticos, el apetito y su ingesta.
La presencia o no de vómitos, el hábito intestinal, su actividad física y los pro-
cesos intercurrentes presentados.
1.1.1 Análisis de la composición corporal

En la clínica normalmente se utilizan los métodos descriptivos o indirectos
que debe conocer el clínico para optimizar sus resultados. El método subjetivo
permite valorar el estado general, el color de piel y mucosas, los signos clínicos
carenciales y el tejido graso subcutáneo, así como la masa muscular en cuanto a
volumen y consistencia.
El método antropométrico es muy importante, pero las medidas deben ser rea-
lizadas por un explorador adiestrado, siempre el mismo y utilizando básculas,
estadiómetros y cintas homologadas de precisión. Los datos se comparan con
un patrón estándar que, según las recomendaciones de la OMS, deben corres-
ponder a la misma raza y país. En nuestro medio se usan las tablas de la Funda-
ción Orbegozo, y actualmente las de Ferrándiz y las de Carrascosa. Para clasifi-
car el estado nutricional se admiten los índices de relación peso/talla:
• Índice de Waterlow o porcentaje de peso ideal para la talla del paciente; su
autor únicamente clasificó la subnutrición en leve (90-80%), moderada (80-
70%) y grave (< 70%).
• Porcentaje de talla para la edad: detecta los déficits de crecimiento.
• Índice nutricional: relaciona peso-talla-edad.
• Índice de masa corporal (peso/talla en metros2): en la edad pediátrica ha
resultado útil en la valoración de la obesidad.
En el enfermo crónico hay que considerar que el peso puede estar artefacta-
do por las características de la propia enfermedad (ascitis o retención hídrica) o
por el tratamiento (diálisis peritoneal). Por ello tiene interés la valoración de perí-
metros y pliegues. Se valora el perímetro cefálico en los niños menores de 2 años.
En todas las edades se mide el perímetro del brazo y los pliegues cutáneos del
tríceps, bíceps, subescapular e ilíaco. Con los pliegues se puede calcular la masa
corporal grasa y restándola del peso total, se obtiene la masa corporal magra.
- Método de bioimpedancia, cada vez más usado en clínica. Se admite como
un método de extraordinaria utilidad a pie del enfermo; además es muy efi-
caz para la valoración longitudinal del paciente. Lo más difícil es la elección
de las fórmulas a usar. Este método eléctrico permite conocer de cerca las
fluctuaciones en el contenido hídrico del cuerpo.
- Método bioquímico. Determinación de las proteínas de vida media corta.
De ellas la más usada es la prealbúmina o transtirretina; en esta valoración
hay que tener en cuenta que en los niños con insuficiencia renal grave los
niveles de prealbúmina están falsamente elevados y que en los pacientes con
fallo hepático los niveles son bajos por déficit de la capacidad de síntesis.
Las proteínas de vida media algo más larga (8-10 días), como la transferri-
na, se elevan en situaciones de ferropenia y disminuyen en el caso de infeccio-
nes crónicas, por lo que en esas situaciones no son un buen marcador de la sín-
tesis proteica.
- Índice creatinina/talla: tiene el inconveniente de requerir la recogida de
orina de 24 horas y que su aumento puede estar en relación con una situa-
ción catabólica intensa, pero su relación con la masa muscular total hace que
630 R.A. Lama More
sea un índice útil para la valoración de este compartimiento, que contiene

el 60% de la proteína corporal total.
1.1.2 Gasto energético y pérdidas

Se determina por un método factorial que incluye:
GET = Gasto energético basal (GEB) + gasto energético por actividad + ter-
mogénesis inducida por la dieta (TID) + gasto por enfermedad + energía perdi-
da (heces, orina, etc.) + recuperación ponderal (en caso de enfermedad crónica).
En caso de poder medir el gasto energético en reposo por calorimetría, el
gasto por enfermedad se considera incluido y en caso de reagudización de la
enfermedad con estrés metabólico grave se debe excluir la energía para recupe-
ración ponderal. Si no es posible realizar calorimetría, el cálculo se puede reali-
zar utilizando las fórmulas de la literatura, como las fórmulas de Shoefield.
Se debe analizar la excreción de nitrógeno en orina de 24 horas si es posi-
ble, asumiendo que el nitrógeno ureico en orina corresponde a la proteína oxi-
dada.
1.1.3. Ingesta dietética

Debe ser valorada utilizando por lo menos dos métodos: un recuerdo de 24
horas y un registro dietético de 5-7 días de duración; la dieta registrada debe ser
calibrada para conocer la ingesta de nutrientes y conocer la posible carencia de
aporte de algún macro o micronutriente.
1.1.4. Balance energético proteico

Balance nitrogenado = ingesta N – (nitrógeno excretado en heces + nitró-
geno excretado en orina + nitrógeno obligatorio en orina + pérdidas insensibles).
Balance energético = ingesta de energía – (gasto energético basal + gasto
energético por actividad física + TID).
1.1.5. Valoración funcional

Aunque el análisis de la composición corporal es importante a la hora de valo-
rar el estado nutricional, esta valoración es incompleta sin valorar la función.
Cuando la malnutrición es grave hay alteración física con disminución de la fuer-
za muscular y mental con depresión psíquica y disminución de la capacidad de
atención. Todas las alteraciones físicas y mentales revierten con la realimentación.
Sin embargo, cuando la malnutrición grave ocurre en edades precoces, las alte-
raciones mentales pueden ser perennes.
Se han referido alteraciones funcionales en la función respiratoria, pancreá-
tica, gastrointestinal, endocrina y cardiovascular en caso de malnutrición grave.
También se ha descrito un retraso en la cicatrización. Así, en los pacientes que-
mados se ha objetivado que el soporte nutricional instaurado precozmente dis-
minuye el tiempo de cicatrización y de ingreso.
Esta afectación funcional multiorgánica objetivada en caso de malnutrición
condiciona un empeoramiento del órgano afecto en caso de enfermedad.
1.2. Valoración de la función del TGI

En caso de que la enfermedad de base no sea del TGI, es importante cono-
cer si el tracto gastrointestinal puede ser utilizado para realizar el soporte nutri-
cional y el grado de compromiso dentro de la afectación de la enfermedad de
base. Conocer si su funcionamiento es adecuado permitirá decidir la biodisponi-
bilidad de los nutrientes aportados. Además, permitirá decidir el tipo de fórmu-
las a usar para el soporte nutricional, si es posible la utilización de dietas polimé-
ricas o enteras, si es necesario el uso de dietas hidrolizadas o si es obligada la
utilización de fórmulas elementales.
Si la enfermedad de base es del TGI: es importante conocer los índices de
absorción de grasa y nitrógeno antes y después de instaurar el tratamiento die-
tético por si fuera necesario aportar parte o todos los requerimientos vía paren-
teral.
1.3. Valoración de la enfermedad de base y del tratamiento

Permite conocer el grado de estrés metabólico en caso de agudización inter-
currente (exacerbación respiratoria aguda, fibrosis quística –FQ–), infección en
caso de insuficiencia renal crónica (IRC), colangitis en caso de enfermedad biliar,
etc. Es importante conocer el grado de afectación en caso de fracaso de órganos
así como el pronóstico del mismo. Este pronóstico en ocasiones depende de la
edad; en caso de IRC por ejemplo, si el inicio es connatal, un buen aporte nutri-
cional favorece el crecimiento y prolonga la vida media de la función renal. Lo
mismo ocurre con la afectación del TGI cuyo crecimiento termina a los 9 años
de edad.
1.4. Valoración del riesgo nutricional (Tabla II)

Tras la valoración inicial, un paciente es considerado de riesgo y candidato
a recibir soporte nutricional, por los siguientes motivos:
• Porque la composición corporal revela una depleción de los depósitos.
• La ingesta está muy disminuida.
• Las pérdidas de nutrientes están muy aumentadas.
• El estrés metabólico es importante.
• Existe un fracaso orgánico.
• Requiere un tratamiento agresivo para su enfermedad de base (diálisis, tras-
plante, etc.).
Clínicamente es interesante contar con índices clínicos de riesgo para hacer
la indicación de un modo sencillo. En ellos se tienen en cuenta la afectación nutri-
cional y el grado de estrés. Normalmente se intentan utilizar como marcadores
para una intervención precoz; de este modo se pretende que la intervención
nutricional sea tan eficaz que mejore el pronóstico de la enfermedad. Sin embar-
go, es muy difícil el diseño de esta valoración ya que en el pronóstico de una
enfermedad intervienen otros factores además del nutricional.
Recientemente se han publicado guías clínicas para detectar el riesgo nutri-
cional aplicable en diferentes situaciones diseñadas para pacientes adultos. En el
632 R.A. Lama More
TABLA II. Valoración rápida del grado de malnutrición y enfermedad (Modificado de J. Kon-
drup).
Grado de Gravedad de la Soporte
Puntuación malnutrición de la enfermedad Nutricional
0 = Normal IW >90%; No enfermedad No necesita
Talla > 90% Edad
Curva ponderal normal
Ingesta adecuada
1 = Leve IW > 80% Enf. crónica estable: Suplementos
Curva ponderal lenta cirrosis, IRC, FQ, orales.
Función normal o estable. diabetes, cáncer, Monitorización
Ingesta del 60-80% intervenciones leves,
Afectación complicaciones
antropométrica leve quirúrgicas leves
2 = Moderado IW: 75-80% Cirugía mayor. Soporte
Curva plana o Quimioterapia. nutricional
Pérdida de peso Radioterapia especializado:
Pliegues y perímetros: monitorizar la
Z < 0. Déficit subclínico ingesta
de micronutrientes.
Prealbúmina < 18 mg/dl
3 = Grave IW < 75% Trauma mayor, Soporte
Pérdida de peso quemadura, nutricional
Ingesta < 25% complicaciones especializado:
Afectación funcional posquirúrgicas graves, nutrición enteral
Afectación clínica TMO, trasplante o nutrición
hepático, Tx renal, parenteral
sepsis, pancreatitis
grave.
IW: índice de Waterlow. IRC: Insuficiencia renal crónica, FQ: Fibrosis quística, TMO: Trasplante de
médula ósea.
paciente pediátrico no podemos hablar de pérdida de peso y la elección del índi-

ce masa corporal como parámetro de relación peso/talla no es el mejor índice;
el índice de Waterlow daría mejor referencia por ser un porcentaje del peso ideal
para la talla del niño (Tabla II).
En general, se acepta que todos los pacientes deben ser evaluados al ingre-
so en el hospital, así como al realizar un diagnóstico de riesgo; en ambos casos
deben ser evaluados de modo frecuente.
2. Elección de los nutrientes requeridos

Tras la valoración completa del paciente, su enfermedad, y tratamiento, así
como las características de la ingesta (apetito, hábitos) se programa la cantidad
total de aportes. Conocidos los hábitos dietéticos se intenta en primer lugar ade-
cuar los aportes a su dieta. En general, si la enfermedad de base es de afectación
grave, normalmente coincide con un apetito disminuido; a este hecho se añade

la mala utilización de nutrientes, según la participación del órgano afecto en el
metabolismo intermediario en ocasiones es necesario controlar la ingesta de deter-
minados nutrientes que son esenciales, como ocurre por ejemplo cuando es nece-
sario restringir o controlar los aportes de fósforo o potasio en el enfermo con IRC,
el control del volumen en caso de insuficiencia cardiaca o hipertensión grave o
el control de la ingesta proteica en caso de IRC o fallo hepático. En ninguno de
los casos mencionados es posible poder realizar todos los aportes con alimen-
tos naturales; en estos casos es necesario el uso de fórmulas artificiales que deben
suplir los aportes de alimentos naturales que se deben mantener en el niño.
Estos cambios dietéticos se hacen más estrictos en el caso de que el pacien-
te presente alguna enfermedad metabólica secundaria a un déficit enzimático
congénito de alguna vía metabólica del metabolismo de los AA, hidratos de car-
bono o grasas.
El aporte proteico debe intentar conseguir un balance nitrogenado neutro o
positivo y se deben tener en cuenta los requerimientos de los AA condicional-
mente esenciales en caso de estrés metabólico, como se ha mencionado en el
apartado de fisiopatología. El aporte de kilocalorías no proteicas normalmente
debe contener hidratos de carbono y lípidos.
3. Elección de la vía a utilizar

Si es posible, es mejor utilizar la vía oral con dieta suplementada, pero en el
caso de enfermedad crónica es relativamente frecuente la utilización de la vía ente-
ral con sonda. Normalmente si el programa de soporte nutricional se realiza para
un tiempo inferior a 2 meses es aconsejable la utilización de una sonda nasogás-
trica. En caso de enfermedad crónica la indicación de una nutrición enteral con
sonda nasogástrica es poco frecuente y se reduce a una hiperalimentación perio-
peratoria. En un enfermo crónico es más frecuente la instauración de nutrición
enteral de larga duración, en estos casos es más aconsejable la utilización de son-
das de gastrostomía endoscópica percutánea, para poder mantener la nutrición
enteral nocturna a largo plazo, sobre todo en los lactantes y niños pequeños.
4. Método de administración
Durante la edad pediátrica lo aconsejable es mantener una ingesta oral y
se eligen para ello las tomas del día. Se debe realizar el aporte diurno con alimen-
tos naturales, completándose el aporte requerido por el paciente con fórmulas
de nutrición artificial administradas durante la noche, utilizando bomba de nutri-
ción enteral. En ocasiones, como ocurre con los pacientes cardiópatas hemodi-
námicamente inestables, es necesaria la utilización de la nutrición enteral duran-
te las 24 horas del día para evitar los aumentos del gasto cardíaco que normalmente
se producen con el fraccionamiento dietético.
Cuando el paciente no es capaz de deglutir por trastornos neurológicos o la
ingesta oral está muy disminuida (anorexia intensa, lesiones esofágicas secunda-
rias a quimioterapia, estenosis esofágicas en los niños con epidermolisis bullosa)
634 R.A. Lama More
se prefiere administrar el alimento por sonda pero de modo fraccionado duran-

te el día, ya que los estímulos tróficos son mejores cuando la dieta es fraccionada.
5. Elección de la fórmula
La selección de la fórmula a utilizar depende de la edad, de la patología de
base y de los requerimientos y del funcionamiento de TGI.
En la edad pediátrica en nuestro país, únicamente hay fórmulas diseñadas
para lactantes. En el caso de afectación del TGI se pueden utilizar fórmulas con
las proteínas hidrolizadas o elementales, en caso de enfermedad con fracaso de
órgano se puede alterar la densidad energética (cardiopatía, FQ, etc.) o aumen-
tar las calorías no proteicas por gramo de nitrógeno (en caso de IRC), utilizan-
do fórmulas modulares para suplir la fórmula de inicio elegida.
En las ocasiones en que es necesaria la restricción de fósforo o de potasio,
contamos con una fórmula diseñada para lactantes (Kindergen®), cuyo conteni-
do de fósforo y de potasio es casi despreciable, en ocasiones es necesario asociar
a fórmulas de inicio para mejorar el aporte de fósforo. En caso de fallo hepático
es aconsejable aumentar el aporte de AA ramificados, aconsejándose suplir la fór-
mula con un módulo de AA ramificados. En ocasiones suele poder usarse una fór-
mula diseñada para lactantes con fallo hepático (Generaid plus®).
En general, durante la edad pediátrica se utilizan fórmulas modulares para
alterar el porcentaje calórico de los nutrientes en las fórmulas diseñadas para lac-
tantes normales. Estas fórmulas suplementadas se utilizan normalmente hasta la
edad de 2 años.
En los niños mayores solo tenemos una fórmula elemental (Damira ele-
mental®), fórmulas poliméricas estándar (Ensure Junior®, Isosource junior®) con y
sin fibra e hipercalóricas (Ensure Junior plus®, Resource Junior®, Nutrini Energy®).
En los niños mayores, en caso de fallo orgánico (IRC, fallo hepático, cardio-
patías congénitas, etc.) es necesario el uso de fórmulas diseñadas para pacientes
adultos. En estas situaciones debemos tener en cuenta la osmolaridad y los micro-
nutrientes de estas fórmulas cuando son utilizadas en pacientes pediátricos.
Siendo la glutamina un AA condicionalmente esencial en situaciones de enfer-
medad, se ha recomendado la administración enteral de la misma en determi-
nadas situaciones patológicas, consiguiéndose reducir la morbilidad infecciosa y
disminuir el tiempo de ingreso hospitalario. Este hecho tiene una extraordinaria
importancia clínica, no sólo en pacientes con enfermedad del TGI, sino también
en los pacientes con un estrés metabólico grave.
En caso de enfermedad por error innato en el metabolismo que requiera tra-
tamiento dietético, el soporte nutricional se puede realizar con fórmulas adecua-
das según el déficit enzimático, fórmulas que están perfectamente adaptadas
para las distintas edades de los pacientes.
Nutrición enteral domiciliaria

Se instaura cuando es necesaria la utilización de la vía enteral a largo plazo.
Esta técnica requiere el adiestramiento de la familia, para lo cual es necesario el
ingreso del niño con su madre. El inicio de la nutrición enteral domiciliaria siempre
debe hacerse en el hospital, para que el nutricionista conozca la tolerancia del niño
a la nutrición enteral y la madre sepa reconocer las posibles complicaciones, que
además conozca el material a utilizar y el modo de adquisición de dicho material.
Vía parenteral
Cuando el TGI no es útil para cubrir los requerimientos energético-proteicos
totales es necesaria la instauración de nutrición parenteral. En el caso de fraca-
so intestinal crónico el paciente debe ser preparado para una nutrición paren-
teral domiciliaria. En nuestra experiencia la nutrición parenteral de larga dura-
ción no solamente se ha indicado por patología primaria del TGI, en ocasiones
la mala tolerancia secundaria a otra patología (etiología oncológica) o pacientes
en los que las pérdidas son tan elevadas que con los aportes GI no llegamos a
cubrir los requerimientos (epidermolisis bullosa).
Para una nutrición parenteral prolongada es necesaria la instauración de
un catéter central y deben evitarse las complicaciones metabólicas, sobre todo
las hepatobiliares, que pueden llegar a comprometer la vida del niño. El médi-
co debe tener en cuenta que una nutrición parenteral domiciliaria es de alto ries-
go y debe estar monitorizada por profesionales con especial dedicación al sopor-
te nutricional para disminuir el número de complicaciones metabólicas y técnicas.
Hay que tener en cuenta que la bolsa de nutrición parenteral contiene más de
50 elementos, por lo que su preparación debe ser cuidadosa y será realizada en
farmacias que estén adiestradas en la preparación de las mismas.
El adiestramiento de los padres en el cuidado del catéter debe realizarse de
modo cuidadoso, ya que es la única manera de disminuir las complicaciones infec-
ciosas.
Monitorización
Tras la instauración de un soporte nutricional en caso de enfermedad cró-
nica es obligada la monitorización del paciente. Los tiempos para realizar la moni-
torización dependerán del grado de afectación del paciente. En general, se esta-
blecerá en principio una frecuencia mensual y posteriormente trimestral. El objetivo
es corregir errores en los primeros cálculos y actualizar los aportes si se consigue
la ganancia ponderoestatural programada. La monitorización se hace con el aná-
lisis de la composición corporal y la realización de balances energético-proteicos.
RESUMEN
En el caso de enfermedad crónica, el riesgo de subnutrición o malnutrición
es alto. Esta malnutrición condiciona un empeoramiento del pronóstico de la
enfermedad de base. La malnutrición está causada por una disminución de la
ingesta y una mala utilización metabólica de los nutrientes. Esta última depende
de la respuesta inflamatoria sistémica, del tipo de órgano afecto y del grado de
afectación. Es importante poder detectar precozmente a los pacientes que requie-
ren un soporte nutricional específico.
636 R.A. Lama More
Para realizar el soporte nutricional se debe:

1. Detectar precozmente si el paciente debe o no recibir un soporte nutricio-
nal, tiene riesgo de malnutrición o si únicamente se deben monitorizar los
aportes.
2. Valorar al paciente. En cuanto a su enfermedad (grado de estrés y tratamien-
to) y en cuanto al estado nutricional (composición corporal, análisis del gasto-
ingesta, etc.).
3. Determinar el aporte energético proteico requerido.
4. Elegir la vía de administración: oral suplementada, enteral y parenteral. En
la edad pediátrica siempre que sea posible se debe mantener la ingesta
oral aunque sea en mínimas cantidades. Lo más frecuente es que se elija la
oral suplementada con o sin enteral.
5. Se debe elegir la fórmula y el método de administración.
6. Cuando el soporte es prolongado es necesario instaurar una nutrición artifi-
cial domiciliaria. Hay que tener en cuenta que los riesgos de una nutrición
parenteral de larga duración son muy elevados.
7. Por último, es muy importante la monitorización del soporte nutricional.
BIBLIOGRAFÍA
– Christine A. Russell. The impact of malnutrition on healthcare costs and economic con-
siderations for the use of oral nutritional supplements. Clin Nutri 2007 Suppl 1, 1-32.
Suplemento dedicado al Symposium realizado en el 28 Congreso de la ESPEN. Se revisa
la evidencia en el uso de suplementos orales en el soporte nutricional del paciente con enfer-
medad crónica. Se analiza el impacto económico que supone la malnutrición en los pacien-
tes de enfermedad crónica.
– ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Ed Valentín L, Schütz T, Allison S, Howard P,
Pichard C, Lochs H. Clin Nutr 2006; 25:177-360.
Publicación de las guías clínicas de la Sociedad Europea de Nutrición enteral y Parenteral
(ESPEN). Información basada en evidencia acerca de los problemas de tiempo, dosis, com-
posición y ruta de administración del soporte nutricional.
– García de Lorenzo A, Zarazaga A, García-Luna PP, González-Huix F, López-Martínez J,
Miján A, et al. Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: a syste-
matic review. Nutrition 2003; 19: 805-11.
Se analiza de manera sistemática la calidad de la evidencia científica para establecer una
recomendación basada en la eficacia de la nutrición enteral enriquecida con glutamina
en diferentes situaciones médicas y quirúrgicas. Se han considerado: los beneficios de la
administración de glutamina vía enteral en las diferentes situaciones patológicas y las dosis,
duración y tiempo de iniciación de las dietas enriquecidas con glutamina. Se concluye que
las dietas con glutamina son bien toleradas, que la glutamina mejora la función inmuno-
lógica, reduce el tiempo de estancia en el hospital y mejora la mucositis postratamiento en
los pacientes con patología oncológica. La dosis y duración varía en dependencia de la situa-
ción patológica; el inicio debe ser precoz.
– Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. Educational and Clinical Practice Com-
mittee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guideli-
nes for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.
Guía clínica para el cribaje del riesgo nutricional aplicable a la comunidad y al hospital
basado en la evidencia científica disponible hasta el 2002. Los datos no pueden basarse en
metaanálisis porque en general los estudios de seguimiento en soporte nutricional son sim-
plistas y, o bien se utiliza una sola fórmula, o bien los distintos métodos de soporte son usa-
dos de modo intercambiable en el mismo paciente. En el cribado que proponen los autores
se utilizan datos que en el paciente pediátrico no son igualmente útiles, tales como el
índice de masa corporal.
– Kyle UG, Unger P, Dupertuis YM, Karsegard VL, Genton L, Pichard C. Body composi-
tion in 995 acutely ill or chronically ill patients at hospital admission: a controlled popu-
lation study. J Am Diet Assoc 2002; 102: 944-55.
Es un estudio muy interesante porque compara la composición corporal de la población
enferma con controles. La población estudiada fue de 1990 pacientes, 995 enfermos y 995
controles. Se concluye que, a pesar de objetivarse diferencias mínimas entre pacientes y
controles utilizando el índice de masa corporal, la masa corporal magra (MCM) en los
pacientes fue significativamente inferior que en los controles. Por otro lado, el 25% de los
enfermos agudos y el 37% de los crónicos tenían un índice de MCM por debajo del percen-
til 10, sin embargo, sólo el 15% de los agudos y el 18% de los crónicos tenían un IMC igual
o menor de 20 kg/m2.
– Marchand V, Motil KJ. Nutrition support for neurologically impaired children: A clini-
cal report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 123-35. Artículo de revisión acer-
ca del soporte nutricional en los pacientes encéfalopatas.
– Maroulis J, Kalfarentzos. Complications of parenteral nutrition at the end of the cen-
tury. Clin Nutr 2000; 19: 295-304.
– Robbins J. Transthyretin from discovery to now. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 1183-
90. Es una revisión de la utilidad de la transtiretina como marcador de malnutrición y
enfermedad crónica, desde su descubrimiento en 1950.
– Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Richard C. Comparison of tools for nutritional
assessment and screening at hospital admission: A population study. Clin Nutri 2006;
25: 409-417.
Se analiza la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de la valoración global subje-
tiva (SGA), índice de riesgo nutricional (NRI), el método de cribaje para la malnutrición uni-
versal (MUST) utilizado por la Sociedad de Nutrición Británica y el test de riesgo nutricio-
nal-2000 (NRS-2002). En una población de 995 pacientes. Conclyen que el de mayor
sensibilidad y especificidad fue NRS-2000. El estado nutricional y riesgo puede ser valo-
rado por SGA, MUST y NRS-2000 en pacientes hospitalizados.
– Warady BA, Vimal Chadha Chrocic Kidney disease in children: The global perspecti-
va. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1999-2009.
Artículo educacional. Analiza el estado de los conocimientos actuales acerca de la insufi-
ciencia renal en los niños, hacen hincapié en que la información acerca de la incidencia y
prevalencia limitada e imprecisa. Concluye que es necesario conocer si el potencial impac-
to de la intervención es el deseado.
52. Obesidad infantil

D. Madruga Acerete
OBESIDAD INFANTIL
La obesidad en el niño y en el adolescente es el trastorno nutritivo crónico
más frecuente, constatando, al igual que en adultos, un incremento progresivo
en los últimos treinta años, en todos los países desarrollados. En Estados Unidos
de Norteamérica, se ha triplicado la presencia de sobrepeso (de acuerdo con la
definición de la CDC) en el rango de 2 a 19 años en este período; desde el 5,1%
en la década de los 70 hasta el 17,1% en el registro del año 2003 al 2004. En
España, en el período comprendido entre 1984 (Estudio Paidos) y 2000 (Estudio
enKid), la prevalencia de obesidad ha aumentado del 5 al 15% y la de sobrepe-
so entre los 2-17 años es del 24,7%, según la última Encuesta Nacional de Salud
en el 2005. Asimismo, el estudio AVENA desarrollado en el 2000-2002, sobre una
muestra de 2.320 adolescentes entre 13 y 18 años, demostró una prevalencia de
sobrepeso más obesidad en adolescentes del 25,6% y 19,13% respectivamente.
La obesidad infantil consiste en la acumulación excesiva de tejido adiposo
que conduce a un incremento en el riesgo de padecer patologías asociadas, prin-
cipalmente cardiovasculares y metabólicas, así como de la mortalidad, lo que
motiva a los profesionales y a las estructuras sanitarias a intentar su prevención.
En la población infantil, el retraso en la aparición de comorbilidades hasta la vida
adulta dificulta una definición precisa de la obesidad en función de riesgos
futuros. La evidencia científica indica, que la obesidad en la primera década de
la vida y, sobre todo, desde el comienzo de la segunda, es una enfermedad que
tiende a cronificarse y agravarse. Se asocia progresivamente a cambios en la dis-
tribución y depósitos de grasa corporal y al desarrollo de comorbilidad. El des-
vio del IMC y de la circunferencia de la cintura hacia la derecha contribuye a
incrementar el riesgo, como demuestran el estudio Galinut y Bogalusa, afec-
tando a la estructura y función de órganos y aparatos importantes en la econo-
mía humana y repercute negativamente en el metabolismo, la regulación hor-
monal, la homeostasis, así como la conducta, la autoestima, la aceptación social
de los niños y adolescentes y en su calidad de vida. La obesidad ha favorecido
que enfermedades consideradas del adulto se presenten en la primera década de
la vida, como diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico (Fig. 1).
ETIOPATOGENIA
Tradicionalmente la obesidad se clasifica, de acuerdo con su etiología, en dos
grandes grupos: obesidad primaria o exógena y obesidad secundaria (Tabla I).
Se considera obesidad primaria a aquella debida a un desequilibrio entre la inges-
ta y el gasto energético, sin ninguna patología subyacente identificable como
causa del incremento ponderal (3-5%). Dentro de la obesidad secundaria se incluí-
640 D. Madruga Acerete
Psicosocial Neurológico
Baja autoestima Pseudotumor cerebri
Depresión
Trastornos alimentarios
Piel
Pulmonar Intertrigo
Apnea sueño Acantosis nigricans
Asma
Intolerancia al ejercicio Cardiovascular
Dislipemia
Gastrointestinal Hipertensión
Cálculos biliares Coagulopatía
Esteatohepatitis Inflamación crónica
Pancreatitis Disfunción endotelial
Síndrome metabólico
Renal
Glomeruloesclerosis Endocrino
Diabetes tipo 2
Músculo-esquelético Pubertad precoz
Epifisiolisis cabeza femoral
Enf. de Blount Sd. ovario poliquístico
Fractura antebrazo
Pie plano Hipogonadismo
Hipovitaminosis D
Cáncer? Accidentabilidad
R Tojo, R Leis 2005. Modificado de Ebbeling 2002.
Figura 1. Complicaciones de la obesidad infantil.
an aquellos derivados de mutaciones genéticas conocidas o de patologías endo-

crinológicas, neurológicas, iatrogénicas o de cualquier otra causa. Actualmen-
te, esta división no es aceptable pues, si bien la obesidad secundaria a enferme-
dades orgánicas como el hipotiroidismo o el hipercortisolismo sigue siendo,
aunque infrecuente, identificable y tratable en la mayoría de los casos, la dificul-
tad del análisis de la función que desempeña la dotación genética individual en
le obesidad humana, hace difícil la exclusión sobre su implicación en los casos
anteriormente identificados como primarios.
Se han identificado la participación de 600 genes, marcadores y regiones
cromosómicas asociados o ligados a fenotipos de obesidad. La obesidad causa-
da por enfermedades monogénicas es infrecuente (en torno al 5%) y cursa con
clínica grave y muy precoz, que debe ser evaluada en centros terciarios de forma
precoz. La consecución de un adecuado equilibrio energético se establece a
través de un complejo mecanismo, que actúa fundamentalmente a tres niveles:
aparato digestivo, tejido adiposo y sistema nervioso. Hoy se reconoce el tejido
adiposo como un órgano fundamental en la regulación energética, dotado de
acciones locales (autocrinas y paracrinas) y a distancia en el cerebro, músculo,
páncreas e hígado (endocrinas).
Obesidad infantil 641
TABLA I. Clasificación de la obesidad infantil.

1. Primaria o exógena
2. Secundaria
2.1 Síndromes dismórficos
S. de Prader-Willi
S. de Laurence-Moon
S. de Bardet-Bield
S. de Borjeson-Forssman
S. de Carpenter
S. de Cohen
S. de Alström
S. ligado al cromosoma X
Pseudohipoparatiroidismo
2.2 Lesiones del sistema nervioso central
Traumas
Tumores
Infecciones
2.3 Endocrinopatías
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
Síndrome de Mauriac
Síndrome de Stein-Leventhal
Síndrome de Cushing
Impregnación corticoidea
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial, determinada por

la interacción de factores genéticos, biológicos, socioeconómicos, conductua-
les y ambientales actuando a través de mediadores fisiológicos de ingesta y gasto
de energía, pero en definitiva lo que se produce es un desajuste crónico del balan-
ce energético, por un aumento en la ingesta y/o por una disminución sistemá-
tica en el gasto de energía (Fig. 2). Según la magnitud del desequilibrio, la
obesidad se produciría en un plazo más o menos largo, aunque al parecer bas-
tante prolongado, ya que estudios experimentales a corto plazo de experimen-
tación de voluntarios sanos, muestran que la ganancia de peso es reversible al
recuperar una alimentación normal. Las modificaciones tanto cualitativas como
cuantitativas de los hábitos dietéticos, con mayor ingesta calórica total, así como
de hidratos de carbono simples y grasas saturadas; asociadas a una drástica dis-
minución de la actividad física, son aceptadas como los determinantes mayores
del incremento progresivo de la prevalencia de obesidad. En la población pediá-
trica ya existe evidencia del efecto deletéreo ejercido en el índice de masa cor-
poral por la inactividad física, estimada en horas de televisión al día o del abuso
de hidratos de carbono purificados contenidos en las bebidas comerciales. Junto
a las modificaciones en el estilo de vida y a la eventual predisposición genética
al desarrollo de obesidad, se han estudiado múltiples factores de diversa etiolo-
gía, por su potencial implicación en el desarrollo de la obesidad. Entre ellos se
Tamaño ración Horas de televisión
↓ Actividad física ↓ Actividad física

↑ Ingesta grasa espontánea programada
↑ Masa grasa ↓ Gasto energético
Susceptibilidad Obeso
genética
Figura 2. Accesibilidad y coste alimentos.
han propuesto la existencia de una disminución de la tasa metabólica en los suje-

tos obesos, factores psicológicos que modificasen la actitud frente a la ingesta
e incluso factores socioculturales que determinasen la cantidad y calidad de los
alimentos.
Son muchos los estudios que señalan el mayor riesgo de obesidad tendría una
base genética, pues en ellos se observa: 1) existe buena relación entre el peso de
los padres y de los hijos; 2) sólo el 10% de los niños será obeso si no lo es ningu-
no de los padres, frente al 50% si lo es uno de ellos y cerca del 80% si son ambos;
3) la correlación ponderal es mayor en gemelos homocigotos que en heterocigo-
tos; 4) las diferencias de peso en gemelos, a largo plazo, son pequeñas, incluso para
hermanos que han vivido separados y criados en diferentes ambientes.
DEFINICIÓN
La obesidad, desde el punto de vista conceptual, se define como un incre-
mento del peso corporal a expensas del aumento del tejido adiposo. La obesi-
dad, definida como un acúmulo excesivo de grasa, es un diagnóstico compro-
metido en la infancia y en la adolescencia. De esta definición general se deduce
que para diagnosticar obesidad hay que medir la grasa corporal, para lo cual se
dispone de métodos directos e indirectos. Aunque hay métodos directos, como
la densitometría y otras técnicas introducidas más recientemente para valorar
la cantidad y distribución de grasa, en la práctica clínica la estimación indirecta
mediante la valoración de parámetros antropométricos sigue siendo la técnica
de mayor utilidad.
Dentro de los parámetros antropométricos (Tabla II) se obtendrán las siguien-
tes medidas: peso, talla, perímetro braquial (en el brazo izquierdo no dominan-
te), pliegues cutáneos (tricipital y subescapular izquierdo o del lado no dominan-
TABLA II. Indicadores antropométricos de obesidad en el niño y el adolescente.

Indicadores generales Criterios
de obesidad diagnósticos
• Curvas de peso para la talla > P90
Peso (kg)
• Peso relativo = ——————————— = *100 > 120
Peso ideal para talla (kg) 123-130: Grado I
130-140: Grado II
140-150: Grado III
> 150: Grado IV
Peso talla
• Índice nutricional = —————————––––––––—— = *100 > 120
Peso ideal para (P50) talla ideal (P50)
Peso (kg) > P85: Sobrepeso

• Índ. Quetelet (IMC) = ——————— P95: Obesidad
Talla2 (m) < P90: Sobrepeso
• Pliegue subescapular > P95

• Pliegue del tríceps > P95
Indicadores generales de obesidad

• Pliegue subcapular/pliegue del tríceps No bien estandarizado
• Pliegue de la cintura/perímetro de la cadera No bien estandarizada
• Perímetro de la cintura/perímetro del muslo No bien estandarizado
te) y perímetros cintura-cadera importante en obesidad troncular, ya que son fac-

tores de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Entre todos los índices utiliza-
dos destacan: 1) Relación peso/talla, se calcula habitualmente en niños peque-
ños, valorando la relación de estas medidas independiente de la edad. Para ello
se dispone de patrones percentilados o percentiles (P). También se puede calcu-
lar la puntuación Z. Su interpretación sería: entre P10-P90 (- 1,28 < Z <1,28)
un estado de nutrición normal, la relación superior al P90 (Z > 1,28) riesgo de
sobrenutrición y por encima de P95 (Z > 1,65) riesgo de obesidad. 2) Indice de
masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet. En la actualidad se acepta que la obe-
sidad infantil se define en función de los valores del índice de masa corporal (IMC)
referidos a cada edad y sexo, siendo el resultado de dividir el peso en kilogramos
por la talla en metros al cuadrado (kg/m2). Este índice presenta buena correla-
ción con el contenido graso corporal tanto en niños como en adultos.
Con respecto a la definición de obesidad en el adulto, diversos organismos
internacionales incluyendo la Organización Mundial de la Salud (OMS) estable-
ce un valor normal del IMC en el adulto por debajo de 25 kg/m2, considerando
la existencia de sobrepeso cuando el IMC se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m2 y

obesidad cuando es igual o superior a 30 kg/m2.
En la población infanto-juvenil este consenso está dificultado por las caracte-
rísticas del crecimiento y desarrollo. El Grupo Internacional de Trabajo sobre Obe-
sidad (Internacional Obesity Task Force) (OTF) define actualmente el sobrepeso en
niños como un IMC comprendido entre los percentiles 91-98, referido a las refe-
rencias de Cole y la obesidad como un percentil igual o superior al 99, por medio
de una extrapolación de los valores correspondientes a 25 y 30 kg/m2 en el adul-
to, respectivamente. En nuestro medio, en el Informe de la Sociedad Española para
el Estudio de Obesidad (SEEDO) del año 2005 se incorporan los datos del estudio
enKid y posteriormente los del estudio AVENA publicados en el 2006.
El Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC), en su informe del
año 2006, coincidiendo con la propuesta de la OMS establecen como necesa-
ria la comparación del IMC del niño con valores de referencia en función de la
edad, sexo y la población a la que pertenece. Su valoración se debe hacer en
curva percentilada o con el cálculo de puntuaciones Z. Se define obesidad cuan-
do el IMC > 95 o puntuación Z > 1,65. Los niños con valores de IMC entre el P85
y el P95 tienen riesgo de obesidad. Es esencial señalar que valores elevados
sólo significan sobrepeso. Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obe-
sidad) o de masa magra (constitución atlética) habrá que realizar la medida del
perímetro braquial y del pliegue cutáneo o bien realizar cálculos de la composi-
ción corporal.
Recientemente, Freedman y cols. señalan que un niño presenta exceso de
grasa corporal cuando su IMC supera el percentil 95 y existe evidencia a favor de
que su definición óptima se obtiene aplicando este punto de corte, o de forma
más restrictiva, el de dos desviaciones estándar (SD) por encima del valor medio
de este parámetro estimado en individuos de la misma población, edad y sexo,
coincidiendo con la propuesta de la OMS. Como puntos de corte para el grado
II y III (equivalente a los 30 y 40 kg/m2 de adultos) propone utilizar el exceso en
un 50% y el 100% sobre el valor medio del IMC. Finalmente, cuando nos refe-
rimos a menores de 2 años, pese a la ausencia de consenso, se emplea habi-
tualmente el percentil 95 del peso para la talla como límite para considerar la
existencia de sobrepeso u obesidad
DIAGNÓSTICO
La valoración de un niño con sobrepeso y obesidad se fundamenta en una
historia clínica específica para orientar la etiología de la obesidad y cuantificar
la gravedad de la misma (Tabla III). Hay que precisar, que la obesidad simple o
exógena representa un 95% de la obesidad en la infancia y en la adolescencia.
Iniciaremos el estudio mediante una historia clínica completa, teniendo un cui-
dado especial en la detección de antecedentes familiares de obesidad y de dia-
betes, así como una exploración física adecuada con objeto de valorar la distri-
bución de grasa, la existencia de hipogenitalismo y la existencia o no de acantosis
nigricans, suelen tener una talla normal o por encima de lo normal debido a que
TABLA III. Diagnóstico de obesidad.

Historia familiar
- Peso y talla de padres y hermanos
- Actitud ante la obesidad del niño
- Hábitos alimenticios
- Estilo de vida y nivel sociocultural
- Enfermedades asociadas a la obesidad
Historia personal
- Peso y talla al nacer
- Evolución del peso y talla
- Alimentación materna/introducción de alimentación complementaria
- Comienzo de obesidad
- Conducta del niño
- Actividad física
- Encuesta dietética (3 días)
- Peso. Talla. Índice de masa corporal. Peso relativo
- Medición de pliegues cutáneos
- Distribución de la grasa. Fenotipo: obesidad generalizada, androide, ginoide y visceral
- Estadio puberal. Genitales
- Psiquismo
tienen una velocidad de crecimiento acelerada. En la mayoría de los casos, las

obesidades patológicas (1% de la obesidad infantil) van acompañadas de otros
signos o síntomas que facilitan el diagnóstico, como talla corta, retraso mental o
signos dismórficos. No es necesaria la práctica de exámenes de laboratorio para
el diagnóstico de obesidad exógena; sin embargo, sí es recomendable la toma
de tensión arterial, y la realización de analítica para la identificación de individuos
con riesgo de desarrollar complicaciones posteriores. En niños con factores de
riesgo cardiovascular (antecedentes familiares, distribución troncular, etc.) se
debe determinar el perfil lipídico, la glucemia basal y los niveles de insulina. Se
ha obervado que los niveles de la proteína C reactiva, como marcador de infla-
mación general, se correlaciona positivamente con el IMC. Se puede establecer
que los dos parámetros importante en la exploración clínica del niño obeso son
la talla y la edad ósea, teniendo en cuenta la descripción clínica previa, se puede
plantear el diagnóstico diferencial siguiendo el algoritmo de la figura 3.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El incremento de la prevalencia de la obesidad infantil, ha generado la nece-
sidad de una intervención institucional coordinada para su prevención. Así, en el
2004, la 57 ª Asamblea Mundial de la Salud perteneciente a la OMS, la declara
epidemia del siglo XXI y aprueba la creación de una estrategia sobre alimenta-
ción, actividad física y salud. En este contexto el Ministerio de Sanidad y Con-
Exceso grasa corporal IMC >
Fenotipo
Normal Dismórfico
Talla Síndromes
(Tabla II)
Normal o elevada Baja
Maduración ósea Maduración ósea Maduración ósea

normal o acelerada retrasada acelerada
Obesidad
Obesidad Endocrinopatía Endocrinopatía
nutricional - GH - Corticoides
- Hipotiroidismo - Cushing
- Mauriac - Pubertad precoz
- Otros
Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la obesidad.
sumo elaboró en el 2005 la estrategia para la nutrición, actividad física, y pre-

vención de la obesidad (NAOS), cuya finalidad es una mejora en los hábitos ali-
mentarios y la promoción de la actividad física en la población, dedicando espe-
cial atención a la prevención en la etapa infantil. La estrategia mundial considera
que una alimentación no saludable y la falta de actividad física constituyen las
causas principales de las enfermedades evitables. El abuso de las tecnologías de
la información, el conocimiento y la comunicación (TIC) no solo ha aumentado
el tiempo de inactividad, sino que también produce importantes efectos en la
composición y en la calidad de la dieta y en los patrones de alimentación, exis-
tiendo cada vez más evidencia de que hay una tendencia a incrementar la inges-
ta total de energía.
Así, las estrategias de intervención, implican a múltiples colectivos profe-
sionales y sociales. Las directrices para la elaboración del Plan Integral de Obe-
sidad deben ser multidisciplinares, ya que ningún tratamiento aislado es total-
mente satisfactorio. Se distinguen tres elementos en el tratamiento de la obesidad
infantil: 1) El tratamiento conductual; 2) La intervención nutricional; y 3) Incre-
mento de la actividad física (Fig. 1). Las alternativas farmacológicas y quirúrgicas
disponibles constituyen opciones excepcionales en el niño obeso. Las recomen-
daciones del Comité de Expertos para la Evaluación y Tratamiento de la Obesi-
dad del año 1998, aconsejaban la reducción ponderal para los niños mayores de
6 años cuyo IMC superaba el percentil 95 respecto a su edad y sexo, reciente-

mente este mismo Comité recomienda medidas preventivas en niños con IMC
normal, estructurando acción terapéutica en función de su exceso de peso y de
sus comorbilidades.
La experiencia demuestra que lo más importante es conseguir la adhesión
del niño y del entorno familiar y social a los principios de la prevención y trata-
miento de la obesidad y el sobrepeso. Los objetivos en el tratamiento comunes
a todos los pacientes serían:
1. Reducción de la ingesta de energía mediante la modificación de la alimen-
tación y el uso de alimentos convencionales.
2. Incremento del gasto de energía mediante el aumento de la actividad física
tanto no estructurada como planificada.
3. Incremento del gasto de energía mediante el descenso de la actividad
sedentari.a Disminuir la masa corporal, manteniendo la masa magra.
4. Modificación de la conducta y hábitos relacionados con la alimentación y
la actividad.
5. Participación de toda la familia en el proceso del cambio. Para su consecu-
ción se hace necesario la participación multiinstitucional y multidisciplinar.
6. La terapia cognitivo-conductual en niños y padres se presenta como esen-
cial para el cambio hacia estilos de vida más saludables y su mantenimien-
to en el tiempo. Para mejorar el cumplimiento se deben establecer crono-
gramas pactados, que ayudan a prevenir las recaídas y ganancias futuras
7. Disminuir los factores de riesgo cardiovascular y metabólico. La identifica-
ción de estos últimos facilitaría los mecanismos de adhesión al tratamiento
y condiciona gran parte del éxito terapéutico.
El objetivo debe centrarse en lentificar la tasa de ganancia de peso e IMC, en
mantener el peso inicial o disminuirlo según la intensidad de la obesidad, la edad, y
la presencia o no de comorbilidad, asgurando un normal crecimiento y desarrollo.
Aspectos fisiopatológicos y nutricionales

La intervención terapéutica eficaz en la obesidad es aquella que permite
conseguir un balance energético negativo entre la ingesta y el gasto energéti-
co total diario (GETD) (Fig. 1). Las necesidades energéticas o requerimientos
totales están determinadas por tres compartimientos, el metabolismo basal, el
ejercicio físico y la termogénesis, en el caso del niño también están determina-
das por el crecimiento. El gasto metabólico basal (GMB) se define como la can-
tidad de energía que se consume en estado de reposo y ayunas, supone entre
el 60-70% del GET. El término gasto energético en reposo (GER) se refiere al gasto
en 24 h en reposo incluyendo también el coste derivado de la ingesta de ali-
mentos. El cálculo del GER puede llevarse a cabo a través de fórmulas ecua-
ción de Schofield, que sigue siendo la más utilizada, y la de la OMS del 2004.
La calorimetría indirecta (CI) permitirá ajustar mejor los aportes al estimar el
gasto individualmente. Dentro del gasto energético para crecimiento, la acelera-
ción del crecimiento y de la maduración característicos de la adolescencia, va a
provocar un aumento del gasto energético, y junto al sexo (mayor en varo-

nes) son los factores que explican la variabilidad del gasto energético a esta
edad. El siguiente componente más importante del gasto energético es la acti-
vidad física. La actividad física se calcula en función de un coeficiente que osci-
la entre 1,0 en reposo y 2 en máxima actividad. El gasto para actividad física es
la variable que la persona puede controlar más fácilmente para modificar el gasto
energético total, ya que supone entre el 15-30% del gasto energético total. El
gasto energético por actividad puede variar desde 1,1 a 10,3 kcal/kg por hora.
Se ha acuñado el término de niveles de actividad física (PAL, del inglés Phisical
Activity Levels) para recomendar los objetivos deseables para la población gene-
ral. El PAL se define como el cociente entre el gasto energético total y el gasto
energético basal. El PAL expresa la energía gastada diariamente como un múl-
tiplo de la tasa metabólica en reposo. Por ejemplo, un PAL de 1,4, indicaría que
el gasto energético total sería un 40% por encima del gasto energético basal
o en reposo para mantener el peso corporal. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Unión Europea en su proyecto Eurodiet, incluye entre sus obje-
tivos de actividad física alcanzar un PAL menor o igual a 1,75 para mantener un
peso adecuado y evitar el exceso de éste y la obesidad.
La teoría de que el gasto energético puede estar implicado en la etiopatoge-
nia de la obesidad se basa en estudios que demuestran una base genética de
menor gasto energético total o de un menor gasto, debido a la termogénesis en
determinados individuos con mayor tendencia al aumento del peso con carác-
ter familiar. Los estudios realizados mediante CI no han demostrado requerimien-
tos calóricos totales en obesos adultos inferiores a 1.250 Kcal. Inicialmente deben
ajustarse a los requerimientos estimados para su edad, ya que generalmente los
obesos ingieren dietas de alto contenido calórico. En personas obesas se reco-
mienda “ajustar” el peso que se aplica a las fórmulas, ya que estas personas no
solo tienen incrementada la masa grasa sino también un 25% de masa magra
respecto a las personas no obesas de igual talla; además, sobreestimaríamos los
requerimientos (porque el tejido adiposo es metabólicamente poco activo y con-
tribuye escasamente al metabolismo basal).
Intervención nutricional
El tratamiento dietético del paciente obeso es uno de los pilares fundamen-
tales en el manejo de la obesidad. El principio de la intervención dietética se fun-
damenta en ajustar la energía y los nutrientes a las necesidades reales del niño.
Se pueden seguir tres tipos de dieta en función del aporte calórico de cada
una de ellas:
1. Consejo nutricional o dieta equilibrada con normal aporte calórico (DBNC)
2. Dieta equilibrada con bajo aporte calórico (BLCD).
3. Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD).
El tipo de dieta que se debe prescribir varían en función de la edad del niño,
según el grado de obesidad, el tiempo de evolución y la presencia y gravedad
de las patologías concomitantes. En los niños y adolescentes con sobrepeso y en
Pocas veces al mes

(con moderación)
Agua Varias veces a la semana

2-3 raciones al día
Diario
Diario
Diario
6-11 raciones
al día
Figura 4. Piramide de la dieta mediterránea/atlántica saludable.
obesidades leves, se puede establecer como primera pauta el consejo nutricio-

nal y una DBNC o con muy ligera restricción, junto a la promoción de la activi-
dad física y la disminución del sedentarismo. En obesidades moderadas, se hace
necesario una intervención nutricional con una dieta BLCD, Solamente en las
obesidades graves y presencia de comorbilidad habrá que recurrir a una VLCD
y/o dietas desequilibradas en macronutrientes.
1. Consejo nutricional o dieta equilibrada con normal aporte calórico

La prevención de la obesidad puede ser alcanzada a través de cualquier inter-
vención que resulte de un equilibrio entre la ingesta y el gasto de energía. La
estrategia de cambios alimentarios debe ir dirigida al consumo de una dieta medi-
terránea-atlántica, reconocida internacionalmente como muy saludable (Fig. 4).
Es muy difícil establecer una dieta en los niños y en los adolescentes por lo
coercitivo del término y por la falta de adhesión de ellos. Por ello, hoy en día,
es preferible hablar de “normas alimentarias”, que es un plan estructurado pero
abierto encaminado a reducir el aporte energético, atenuar el rendimiento caló-
rico de los alimentos aportados y corregir las anomalías del patrón alimentario.
Estas normas dietéticas deben ser variadas, adaptarse a los hábitos familiares y
a los gustos individuales detectados en la encuesta dietética. Además de la ins-
tauración de un régimen dietético, hay algunas recomendaciones generales des-
tinadas a dicha reducción de la ingesta calórica, como la reducción en el con-
TABLA IV. Tamaño de los servicios o raciones.

Alimentos Frecuencia Cantidad por ración
Verduras y hortalizas 2 raciones diarias 150-200 g
Frutas 2 raciones diarias 80-100 g
Carne 3-4 raciones diarias 80-100 g
Pescado 3-4 raciones diarias 120-150 g
Huevos 2-3 raciones diarias 60-100 g
Lácteos 3-4 raciones diarias 150-200 g
Arroz, pasta 3-4 raciones diarias 50-80 g
Legumbres 2-3 raciones diarias 50-60 g
Patatas 3-4 raciones diarias 100-150 g
Pan 2-3 raciones diarias 60-80 g
Aceite Diariamente 30-50 cc
TABLA V. Raciones en crudo de cada uno de los grupos de alimentos.

Leche y derivados (1 ración) Carne, pescados y huevos (1 ración)
• 200 ml de leche • 125 g de carne
• 125 g de yogur • 150 g de pescado
• 40 g queso manchego semigraso • 70 g huevo
• 60 g de queso fresco
Cereales, legumbres, frutos secos (1 ración) Verduras y hortalizas (1 ración)

• 30 g de cereales • 200 g de verduras
• 70 g de arroz y pasta • 250 g de hortalizas
• 70 g de de legumbres
• 30 g de frutos secos Frutas (1 ración)
• 150-200 g de frutas
sumo de alimentos concentrados en calorías, evitando el picoteo o el consumo

de calorías huecas, fomentando alimentos bajos en calorías, pero ricos desde el
punto de vista nutricional, como frutas, verduras y el de alimentos integrales per-
mitiendo mayor saciedad, disminución de las porciones y modificaciones en la
preparación de alimentos (Tablas IV y V).
2. Dieta equilibrada baja en calorías

Este tipo de dieta se caracteriza por la reducción en el aporte de energía,
se adaptara la dieta en función de las premisa anteriores, no más del 30% de
los requerimientos calóricos teóricos. En general 1/4 a 1/3 de la ingesta previa,
para decidir el grado de descenso de ingesta se puede recurrir al valor del IMC,
intentando en la medida de lo posible descender el peso hasta el considera-
do ideal. Es necesario que la dieta, sea equilibrada desde el punto de vista nutri-
cional, es decir, con adecuada proporción en principios inmediatos con discre-
ta elevación del contenido proteico (17-20% del contenido calórico total) para
prevenir pérdidas derivadas hacia la gluconeogénesis, con proteínas de alto

valor biológico en ingesta mínima de 0,8-1 g/kg de peso corporal descenso de
la grasa hasta el 20-30% del total con una ratio poliinsaturados/saturados de
0,8-1 y, mantener los hidratos de carbono en torno al 50-60% de las calorías
totales, se aconseja el consumo de glúcidos ricos en fibra y almidones que tiene
un efecto saciante mayor, con restricción de azucares refinados y, con una inges-
ta de agua de 1,5 ml/kcal/día. Las dietas hipocalóricas hiperproteicas son bien
toleradas, ya que las preoteínas tienen un efecto saciante y disminuyen el ren-
dimiento energéticos. La reducción en el consumo de grasas es con la reduc-
ción calórica total, la modificación que oferta una respuesta mayor en cuanto
a la pérdida de peso.
Es fundamental que las dietas sean aceptadas por el niño, por eso es acon-
sejable hacer modificaciones en el menú habitual, que facilitará su cumplimien-
to. Otra variedad de estas dietas son aquellas con alimentos intercambiables,
basadas en las normas de la Asociación Americana de Dietética y consiste en
emplear varios tipos de alimentos que pueden ser sustituidos por otros de seme-
jante valor calórico que permite realizar un menú distinto cada día (Tablas IV-
V). Un buen método guía para la restricción moderada de la ingesta de energía
es la dieta “semáforo”, que divide los alimentos en once categorías (doce con
las bebidas) y los separa en tres grupos de colores que corresponde a los de
los semáforos: verde o de consumo libre, amarillo o precaución y rojo de con-
sumo esporádico, según su valor nutritivo y calórico. Los verdes son poco ener-
géticos y ricos en nutrientes, vitaminas y minerales, los amarillos tienen un con-
tenido energético y de nutrientes equilibrado y los rojos tienen alto valor
energético, baja densidad de nutrientes y un alto contenido en grasas o en car-
bohidratos simples (Tabla VI). La participación de la familia y el apoyo conduc-
tuales se consideran esenciales.
Estas medidas de reducir la ingesta calórica en la proporción indicada per-
mitirán alcanzar el objetivo de pérdida del 10% en 6 meses o en un año, lo ideal
para pasar a un programa de mantenimiento y una rentabilidad metabólica sufi-
ciente. Estará indicada una dieta hipocalórica moderada especialmente si la obe-
sidad es progresiva e incide en niños de más de 6-7 años. Se estima un ritmo
de pérdida de peso correcto de 225-450 g/semanales, dependiendo del nivel
de actividad y del IMC de partida; en casos de IMC superiores se pueden con-
seguir pérdidas mayores de 500-1.000 g/semana. De cualquier manera muchas
veces es el seguimiento constante y la reiteración de las consultas establecien-
do pactos gastronómicos con los niños, lo que proporciona mayor rendimien-
to terapéutico.
3. Dieta muy baja en calorías

Esta dieta es útil si fracasa el tratamiento más conservador o si la situación
inicial de obesidad grave y comorbilidad (dislipemia, alteraciones del metabo-
lismo de la glucosa e insulina, esteatosis hepática, hipertensión, apnea del sueño,
pseudotumor cerebri, complicaciones ortopédicas y cardiovasculares) exige una
TABLA VI. Alimentos de la dieta “semáforo“.

Luz verde
- Verduras y hortalizas, tomates, pimientos, champiñones
- Frutas frescas
- Agua natural
Luz ámbar
- Cereales (pan, pasta, arroz)
- Legumbres.
- Patatas
- Frutos secos
- Aceite de oliva, girasol, maíz
- Lácteos semidesnatados
- Huevos (2-3 semana)
- Pescados
- Carnes (no embutidos)
Luz roja
- Cereales (azucarados para desayuno)
- Fritos (incluidas patatas)
- Frutos secos (almendras, cacahuetes, girasol)
- Lácteos enteros, quesos grasos, mantequilla)
- Carnes (cerdo, cordero con grasa, pato, ganso, embutidos)
- Dulces, repostería, cacaos
- Bebidas, excepto agua o zumo natural no azucarado.
Tomado de Bueno M, Sarria A, Pérez González JM (eds.). Nutrición en Pediatría (2ª ed). Madrid:
Ergon; 2003. p. 343-354.
rápida pérdida de peso manteniendo o aumentando la masa magra. Las VCLD

suministran menos de 12 kcal/kg de peso ideal/día con aportes de 800 kcal/día,
el aporte de proteínas es de 1,5-2 g/kg/día (máximo 100 g día), con proteínas
de alto valor biológico procedentes de la carne magra, aves, pescados, huevo,
o bien proteínas incorporadas a fórmulas comerciales o en polvo, que represen-
ta el 60-66% de las calorías. Los hidratos de carbono sufren una importante res-
tricción (1 g/kg de peso ideal para la talla, inicio de 25 g/día e ir aumentando
sin superar el 20% de las calorías de la dieta). El aporte de grasa es 20-24%.
Además, el adolescente debe consumir una cantidad significativa de agua (1,5-
2 litros/día) y 15-20 g/día de fibra. Habitualmente las VLCD se lleva a cabo
mediante dietas-fórmulas, líquidas o en polvo que sustituyen todas las comidas.
En general, contienen de 10-80 g/día de hidratos de carbono y pueden apor-
tar hasta 30 g/día de fibra. Usadas como única fuente de alimentación produ-
cen pérdidas de 1,5-2 kg/semana. Se trata de un tratamiento agresivo y de corta
duración, habitualmente menos de 12 semanas, poco utilizadas en pediatría y
cuando se indican en casos concretos, bajo la estrecha vigilancia del especia-
lista y en régimen de hospitalización. Este régimen no debe mantenerse más de
diez semanas, tras los cuales y tras haber conseguido el 120% del peso ideal
para la talla, se pasa a dietas de 1.200 kcal/día, lo que aporta el 48% para varo-
nes y el 55% de la ingesta calórica total recomendada en las RDA. Los resulta-
dos con este tipo de dieta son contradictorios y no está claro que suponga un
beneficio a largo plazo cuando se compara con dietas menos restrictivas. Se
recomienda suplementación vitamínica en todas las dietas con aporte calórico
inferior a 1.300 kcal (son deficitarias en hierro, zinc, magnesio y vitaminas del
grupo B), por lo que se aconsejan complejos vitamínicos en pacientes que las
sigan largos períodos de tiempo.
Actividad física
El ejercicio incrementa el gasto energético y completa la acción de la restric-
ción del aporte sobre el balance energético, a pesar de su valor limitado para pro-
ducir balances energéticos negativos importantes, se debe recomendar por
una serie de efectos beneficiosos: disminuye la lipogénesis, aumenta el consumo
energético y disminuye la masa grasa. Aumento de la sensibilidad a la insulina,
aumento del C-HDL que confiere un perfil no aterogénico, favorece la utilización
de ácidos grasos por el músculo, preservación de la masa muscular y de la masa
magra total. El ejercicio físico combinado con dieta es más eficaz para perder
peso, disminuir la grasa abdominal y mejorar el rendimiento cardiocirculatorio
(nivel de evidencia A), pero solo con ejercicio las pérdidas de peso son modes-
tas, por tanto debe considerarse como una medida adicional.
Los esfuerzos se deben orientar en dos vertientes: por un lado, disminuir
el tiempo dedicado a actividades sedentarias; por otro, incrementar la activi-
dad física cotidiana y el tiempo dedicado al juego dinámico. Diversos estudios
demuestran la existencia de una asociación positiva entre las horas dedicadas
a la televisión a los videojuegos y el exceso de peso. Su repercusión en el gasto
energético total diario permite diferenciar dos tipos de actividad física: 1) Acti-
vidad física espontánea (AFE),ocupa la mayor parte del gasto por actividad físi-
ca, tiene gran peso en el gasto energético total, elevando el gasto basal duran-
te todo el día; 2) Ejercicio físico o actividad física, intensa, planeada, estructurada
y repetitiva, en el momento actual continúa el debate para determinar la acti-
vidad necesaria para mantener el peso, la mayoría de los autores señalan 25-
30 minutos diarios de actividad moderada (aeróbicos) al menos 5 días a la
semana (y a ser posible todos los días de la semana) o de 60 minutos de una
actividad física moderada e intensa al menos 5 días a la semana durante 6-7
días a la semana (Tabla VII).
Tratamiento conductual
La modificación de los hábitos de conducta y el apoyo psicológico son impres-
cindibles para motivar al niño y a la familia en la reducción del peso. Es funda-
mental integrar al entorno familiar y la psicología del niño, ya que no es infre-
cuente observar una cierta permisividad y proteccionismo de los hábitos
alimenticios y conductuales del niño obeso por parte de los familiares. Johnson
TABLA VII. Formas de ser activo.

Actividades que se pueden hacer cada día
- Ayudar en las tareas de la casa
- Ayudar en las tareas de la casa
- Jugar al aire libre
- Salir a pasear
- Subir las escaleras
Actividades para hacer 3-5 veces a la semana
- Actividades AERÓBICAS
- Actividades DEPORTIVAS RECREATIVAS
Actividades para hacer 2/3 veces a la semana
- Actividades OCIO Y TIEMPO LIBRE
- Actividades FUERZA y FLEXIBILIDAD
Actividades a restringir
- Ver la TV
- Videojuegos y juegos de ordenador
- Estar sentado más de 30 min
indica que el ambiente óptimo para el niño obeso es aquel en que los padres
colaboran facilitando alimentos sanos, pero en el que el niño/adolescente asume
el control de cómo debe consumirlos. Sin embargo, esta modificación de los
hábitos alimentarios no es mantenida en el tiempo a largo plazo y suele conlle-
var la recuperación del peso perdido hasta en un 80-90% de los casos. Este hecho
constituye no solo el fracaso terapéutico si consideramos que el mantenimiento
del nuevo peso es tan importante o más que la pérdida inicial, sino que genera
en el paciente una frustración que tendrá una influencia negativa en los siguien-
tes intentos de pérdida de peso.
El tratamiento conductual del niño obeso debe iniciarse con un adecuado
acercamiento por parte del profesional, siempre considerando el componente
de reprobación social de la propia condición, cierta culpabilidad, baja autoesti-
ma, ansiedad y cierto grado de distorsión en la comunicación. Los programas
son llevados a cabo por un equipo multidisciplinar y a través de reuniones perió-
dicas o contacto a través de vía telefónica, televisiva o Internet. La intervención
se centra en tres puntos:
1. La monitorización: la forma más habitual de realizarla es a través del regis-
tro de alimentos consumidos y de la actividad física realizada por parte del
propio paciente. Este método permite identificar las conductas erróneas y
planificar una intervención sobre las mismas
2. La modificación: hay factores físicos, sociales y cognitivos que dificultan la
perpetuación de los cambios sugeridos. Se entrena al paciente para elabo-
rar respuestas frente a los mismos.
3. Los refuerzos: enseñar al paciente a reconocer los logros e insistir en las ven-
tajas que suponen. Es importante enseñar al paciente a identificar los estí-
mulos ambientales y cognitivos que bloquean la modificación de comporta-
mientos. Se explica la importancia de comer despacio y mantener una
alimentación variada, así como a resolver las barreras que surgen para el
seguimiento de las pautas establecidas con respecto a la realización de ejer-
cicio y el consumo de alimentos.
El tratamiento conductual debe estructurarse en torno a objetivos claros y
alcanzables, describiendo los mecanismos a emplear para alcanzarlos. La piedra
angular del mismo es la automonitorización, acompañada del control de estímu-
los, la reestructuración cognitiva, la solución de problemas y la prevención de
recidivas, extendiéndose hasta las actitudes referentes a la comida o al ejercicio
físico y considerándose el tratamiento más eficaz a largo plazo en la obesidad
infantil. Los programas más efectivos son aquellos que proporcionan períodos
largos de contacto con estrecho seguimiento y que ofrecen una planificación
estructurada sobre las conductas que deberán modificarse.
La utilización de fármacos anorexígenos o lipolíticos en pediatría es aún limi-
tada y, al igual que los adultos, siempre debe combinarse con un cambio en los
hábitos de vida. En la actualidad solo existen dos principios activos aprobados
por la Administración de Alimentos y medicamentos de los EE.UU. (FDA), para
el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil: la sibutramina y el orlistat, en pacien-
tes de más de 16 y 12 años de edad, respectivamente. Sin embargo, la Agencia
Europea e Medicamento (EMEA) no contempla el empleo de ninguno de ellos
por debajo de los 18 años de edad.
La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina, dopamina, y
noradrenalina, al que se le atribuye un efecto anorexigénico central y termogé-
nico periférico. Su seguridad no ha sido probada en menores de 16 años, estu-
dios en adolescentes han mostrado un descenso del metabolismo basal, sin efec-
tos beneficiosos adicionales a la restricción calórica en la reducción ponderal. Los
efectos adversos parecen menores que con otros fármacos, aunque se ha descri-
to como simpaticomimético, taquicardia e hipertensión.
El orlistat, producido por la bacteria Streptococus toxitricini, actúa como un
potente inhibidor de las lipasas pancreática que a dosis de 120 mg tres veces al
día, disminuye la absorción de grasa en un 30%. Los efectos secundarios que
puede provocar es diarrea, flatulencia y aumento importante del contenido graso
de las heces; durante el tratamiento se precisa la suplementación con vitaminas
liposolubles. Este fármaco produce una reducción media del IMC de –1,9 kg/m2,
disminuye el riesgo cardiovascular, ya que desciende los valores de colesterol total,
c-LDL y mejora la resistencia periférica a la insulina. Siempre que se asocie a medi-
das dietéticas y ejercicio físico. Probablemente en un futuro próximo podría
indicarse su uso con una dieta hipocalórica en adolescentes con obesidad grave,
para conseguir la pérdida de peso y el mantenimiento de la misma a largo plazo.
Fomentada por los resultados en los pacientes obesos adultos, la cirugía bariá-
trica se está comenzando a aplicar a pacientes adolescentes. Hay sociedades que
han emitido sus recomendaciones para la elección de candidatos, como la Ame-
rican Pediatric Surgical Association Clinical Task Force on Bariatric Surgery:
1. No pérdida de peso tras 6 meses de tratamiento coordinado por un equi-
po multidisciplinar.
2. Paciente en estado de maduración superior a un Tanner III.
3. Obesidad con un IMC > 40 kg/m2 asociado a comorbilidades graves (diabe-
tes mellitas tipo 2, apneas obstructivas, pseudotumor cerebri).
4. Obesidad con un IMC > 50.
5. Evaluación médica y psicológica previa.
6. Embarazo no previsto en un año.
7. Problemas graves de socialización.
8. Buen apoyo familiar.
9. Los pacientes deben estar bien seleccionados e informados.
10. Los pacientes deben tener capacidad para tomar decisiones informadas.
Pese a ello, para considerar a un adolescente candidato a la cirugía bariátri-
ca, además de las estimaciones antropométricas (IMC > 40 kg/m2) y la presen-
cia de comorbilidades asociadas, es preciso considerar el crecimiento corporal
y cognitivo del paciente, siendo escasos en el momento actual los centros pro-
vistos de equipos multidisciplinares para la realización y seguimiento de estas
intervenciones. Es el único tratamiento de la obesidad mórbida, aunque solo
habrá que recurrir a ella en casos extremos y siempre cuando hayan fracasado
las terapias convencionales y se haya completado el proceso de crecimiento y
maduración.
El pediatra de atención primaria debe ”detectar la población de riesgo”,
sobre la que deberá incidir de manera especial promoviendo la adquisición de
hábitos alimentarios saludables y de actividad física. Si el seguimiento es estre-
cho, podrá detectar precozmente el sobrepeso y la eficacia de medidas será
mayor. En todas las etapas de la edad pediátrica se ha evidenciado una corre-
lación entre determinadas características clínicas del individuo y su familia y la
obesidad del adulto, con factores de riesgo que se demuestran en el estudio
enKid, tanto sociodemográficos como de antecedentes de la primera infancia y
estilos de vida en el desarrollo de obesidad infantil. Normalmente las cifras del
IMC disminuyen a partir del primer año de vida hasta los 5-6 años de edad,
en que aumentan de nuevo, conocido como rebote adiposo. Numerosos estu-
dios han relacionado el adelanto de este con el desarrollo de obesidad. Por últi-
mo, la adolescencia supone otra de las etapas de riesgo, la probabilidad de un
niño obeso de convertirse en adulto obeso aumenta del 20% a los 4 años, a un
80% en la adolescencia, debiendo proveer recomendaciones para un balance
energético adecuado. Se debe invertir esfuerzos en enseñar a los niños y a sus
padres hábitos de vida saludable que puedan mantenerse de forma indefinida
en la edad adulta.
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53. Anorexia y bulimia

M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Río
INTRODUCCIÓN
La anorexia (AN) y la bulimia nerviosas (BN) son trastornos del comporta-
miento alimentario (TCA) en las que el hecho común es la obsesión por adel-
gazar, constituyendo la tercera causa de enfermedad crónica entre los adoles-
centes del mundo occidental. Son enfermedades con trascendencia social sobre
las que el pediatra tiene un importante papel en la detección precoz y especial-
mente en el establecimiento de medidas preventivas.
Se trata de una alteración multifactorial, de base biopsicosocial en la que
intervienen la predisposición genética, las características y dinámica familiares,
los conflictos psíquicos y las influencias y expectativas de la sociedad. Es evi-
dente que para el desarrollo de ambas enfermedades se precisa tanto una vulne-
rabilidad biológica y una predisposición psicológica individual como la influen-
cia de la sociedad con su culto a la delgadez. Una vez establecida la alteración
del comportamiento alimentario, la malnutrición es la principal responsable de
las alteraciones psíquicas y mentales que cronifican la enfermedad.
El sexo femenino es un factor de riesgo no solo por la influencia cultural, sino
también por las características biológicas. No obstante, los TCA pueden aparecer
también en el sexo masculino. La adolescencia, con sus cambios psicoemociona-
les es la edad de máximo riesgo, aunque cada vez se describen casos más preco-
ces, y el trastorno puede mantenerse en la edad adulta. Ello habla a favor de fac-
tores genéticos, habiéndose descrito alteración en los neurotransmisores implicados
en el control del hambre-saciedad, de los impulsos y del estado anímico.
Asistimos en la actualidad a un incremento de la frecuencia de los TCA. Sin
embargo, la prevalencia real es difícil de establecer en función de que los pacien-
tes son detectados en distintos servicios y, a veces, con criterios diagnósticos dife-
rentes. A pesar de ello, hay trabajos que establecen una prevalencia de la AN del
0,5-1% de las mujeres entre 15 y 40 años y de hasta casi un 5% de las adoles-
centes si se incluyen formas atípicas o leves. Estas formas subclínicas son difíciles
de diagnosticar ya que, al menos al comienzo, no es sencillo diferenciar la pre-
ocupación normal por adelgazar de la patológica. La BN es, sin duda, mucho
más frecuente, pero tiene mayores dificultades diagnósticas, ya que durante bas-
tante tiempo la situación puede mantenerse oculta, hasta que aparecen compli-
caciones o son descubiertas por la familia. Al igual que la AN la incidencia es
mayor en mujeres, pero no hay que olvidar que ambas situaciones se dan con
una frecuencia creciente en el varón (8-10% del total en cualquier edad y 15-
20% en prepúberes).
El pediatra de atención primaria, por su accesibilidad al adolescente y su fami-
lia, ocupa una posición clave en la detección precoz de estos trastornos; en la
660 M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Río
adecuada valoración del estado nutricional; en el establecimiento de un riguro-

so diagnóstico diferencial con otras entidades; en la detección de las comorbili-
dades, así como en el seguimiento nutricional de la enfermedad. No obstante,
si bien en un comienzo pueden ser atendidos en una unidad pediátrica espe-
cializada, no hay que olvidar que cuando el cuadro persiste o se agrava, se con-
vierte en un problema que necesita la participación de un equipo multidiscipli-
nar, en el que la coordinación debe recaer en el psiquiatra.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA Y BULIMIA

La AN se caracteriza por una preocupación obsesiva por el peso y un control
estricto de la dieta para autoinducir una pérdida ponderal por debajo del 85%
del peso normal para su edad y talla. Esta situación, provocada por el propio
paciente, puede ser simplemente restrictiva o acompañarse de conductas pur-
gativas (diuréticos, laxantes, otros medicamentos) y/o ejercicio físico excesivo. El
hecho más llamativo es la negación de la enfermedad y la distorsión de la pro-
pia imagen corporal. Junto a ello se encuentran síntomas psíquicos como ansie-
dad, tendencia a la depresión y/o irritabilidad. A pesar de ser una alteración que
incide con más frecuencia en chicas perfeccionistas, activas y cumplidoras, pro-
gresivamente van evidenciando fatiga, aislamiento y malos rendimientos escola-
res.
La BN se define como una compulsión para ingerir grandes cantidades de
alimentos en cortos períodos de tiempo, con sensación de pérdida de control.
La triada clásica consiste en atracón + purgas + preocupación por la imagen cor-
poral. El atracón se define como ingesta de gran cantidad de alimentos en un
corto período de tiempo (2-3 horas), de manera desaforada (1.500-20.000 kcal),
más de dos veces por semana durante al menos 3 meses. Estos episodios son pla-
nificados con ansiedad y urgencia por comenzar, dificultad para controlarse y
sensación posterior de vergüenza y culpa, lo que les obliga a utilizar conductas
purgativas.
Los criterios más ampliamente admitidos para el diagnóstico de la AN y BN
son los emitidos en el Diagnostic and Statistical Manual, por la American Psychia-
tric Association (DSM-IV) o los de la Organización Mundial de la Salud (OMS:
ICD 10) recogidos en la tabla I. Es preciso diferenciar el término de conductas
bulímicas, en las que solamente existen atracones más o menos frecuentes, de
la BN como enfermedad en la que, debido a la gran preocupación por engor-
dar, los atracones se acompañan de conductas compensatorias para evitar ganar
peso.
Aunque inicialmente la AN puede ser exclusivamente restrictiva, en muchas
ocasiones evoluciona hacia conductas purgativas y/o hacia la BN. En general, las
pacientes que permanecen restrictivas presentan una personalidad especial con
rasgos obsesivo-compulsivos, son estoicas, introvertidas, perfeccionistas e inhi-
bidas emocionalmente. Por el contrario, las bulímicas suelen ser impulsivas,
con falta de control de impulsos, abusos de sustancias, con distrés emocional y
tendencia a la depresión.
Anorexia y bulimia 661
TABLA I. Criterios diagnósticos (DSM-IV y CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas

Criterios Anorexia Bulimia
DSM-IV – Rechazo a mantener un peso en – Episodios recurrentes de ingesta
un nivel mínimamente normal voraz, al menos 2 semanales
para la edad y sexo (por debajo durante 3 meses.
del 85%) – Conductas compensatorias para
– Miedo intenso a engordar no ganar peso, con carácter
– Distorsión de la imagen corporal mantenido: vómitos autoprovocados,
– Negación de la situación de peligro uso de laxantes, diuréticos, enemas
– Amenorrea secundaria (con ausencia u otros fármacos, ejercicio físico
de, al menos, 3 ciclos consecutivos) excesivo
o primaria (retraso en la menarquia) – Distorsión de la imagen corporal
– Se establecen dos tipos de AN: – Tambien se establecen dos tipos:
purgativo o restrictivo, en función purgativo (vómitos, laxantes,
de que existan o no conductas diuréticos, enemas en exceso) y
purgativas y/o episodios de atracones no purgativo (utilizan el ayuno o
el ejercicio físico excesivos)
CIE-10 – Pérdida significativa de peso (IMC – Preocupación constante por la

inferior a 17,5) o ausencia de comida, con episodios de polifagia
ganancia ponderal en prepúberes durante los cuales consumen gran
– La pérdida de peso es autoinducida cantidad de alimentos en periodos
por: cortos de tiempo
- vómitos autoprovocados y/o – Uso de técnicas compensatorias
- utilización de laxantes y/o frente al aumento de peso:
- diuréticos y/o - vómitos autoprovocados
- anorexígenos u otros fármacos y/o - utilización de laxantes o diuréticos
- ejercicio físico excesivo - anorexígenos u otros fármacos
– Distorsión de la imagen corporal - periodos intermitentes de ayuno
– Amenorrea en las mujeres y pérdida – Miedo intenso a engordar, con
de interés y potencia sexual en los objetivos de peso siempre inferior
varones al peso óptimo
– Retraso en la aparición de la – Antecedente o no de anorexia
pubertad previa
Complementando estos criterios diagnósticos y para detectar más precozmen-

te la AN se debe indagar por ciertos comportamientos, casi rituales, de estos pacien-
tes: les gusta cocinar para los demás; hablan constantemente de comidas y rece-
tas, de alimentos y calorías; se sirven cantidades pequeñas que desmenuzan, cortan,
separan y reparten por el plato; mastican lentamente; apenas comen y dicen sen-
tirse llenos. Aunque al principio se conforman con comer poco, pronto comien-
zan otras conductas: se levantan pronto de la mesa, escupen la comida en la ser-
villeta, en el servicio, por la ventana, etc. Finalmente, aparecen las conductas
purgativas. Junto a ello evidencian hiperactividad y aumento de la actividad física.
La alteración del esquema corporal se manifiesta por la absoluta negación de la
situación; los pacientes se ven gordos o al menos con necesidad de adelgazar una
parte de su cuerpo (generalmente los muslos), a pesar de estar caquécticos.
En el caso de la BN los signos de sospecha pueden pasar desapercibidos

durante bastante tiempo ya que, dado que los pacientes tienen más conciencia
de enfermedad que los anoréxicos, ocultan las conductas bulímicas y, aunque
estén dispuestos a perder peso de cualquier forma, se avergüenzan de sus méto-
dos.
Existen formas atípicas o incompletas, denominadas en la DSM-IV como tras-
torno de la conducta alimentaria no especificado, en las que falta alguno de los cri-
terios mayores o bien los síntomas son más leves: por ejemplo, síntomas de ano-
rexia conservando la menstruación o con peso en límites normales. Incluye el
trastorno por atracón, definido (DSM-IV) por la presencia de atracones recu-
rrentes (al menos 2 por semana, en 6 meses) asociados a 3 o más síntomas como:
comer por encima del nivel de saciedad, ingerir grandes cantidades de alimen-
tos, consumidos a gran velocidad, esconder la voracidad comiendo a solas o sen-
tir culpabilidad tras el atracón. El síndrome de temor a la obesidad, tan frecuente
en las adolescentes (cuyos rasgos diferenciales con la AN se recogen en la tabla
II), se caracteriza por el mismo miedo a engordar y empleo de dietas hipocaló-
ricas y ejercicio físico, pero sin conducta purgativa, ni alteración de la imagen
corporal. Es precisamente en estos trastornos donde la función del pediatra es
fundamental.
PAPEL DEL PEDIATRA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TCA

El diagnóstico precoz de los TCA es fundamental para el pronóstico y depen-
de en gran medida de la actitud del pediatra de atención primaria en la búsque-
da de conductas de riesgo. Una buena historia clínica es la base del diagnóstico.
Existen cuestionarios con preguntas dirigidas a explorar hábitos alimentarios o
más específicos sobre las conductas encaminadas a perder peso, de gran utilidad
en la detección de los distintos TCA.
Una vez diagnosticado el TCA, el papel del pediatra debe centrarse funda-
mentalmente en la valoración nutricional (antropométrica, bioquímica y de com-
posición corporal), la evaluación de la dieta y la detección de las complicaciones.
Antropométricamente
Debe medirse peso, talla, perímetros (cefálico, braquial, cintura/cadera) y
pliegues (especialmente tricipital y subescapular). Las relaciones peso/talla en
percentiles son especialmente útiles si se tienen datos previos. Aunque el peso es
el principal parámetro, no hay que olvidar que en la AN su pérdida puede estar
enmascarada por los edemas, la ingesta excesiva de agua, o la ocultación de obje-
tos pesados que portan fraudulentamente. Habitualmente se utiliza el índice de
masa corporal (peso/talla2) por su elevada correlación con la reserva de grasa cor-
poral. Mediante el mismo se puede cuantificar la afectación nutricional y su evo-
lución con el tratamiento, sin embargo pierde valor en en situaciones extre-
mas. Por ello es útil la medida de la composición corporal al menos con técnicas
sencillas como la bioimpedancia. En la BN la antropometría puede ser normal e
incluso evidenciar sobrepeso u obesidad.
TABLA II. Complicaciones orgánicas de los trastornos del comportamiento alimentario

Alteraciones Características Datos Exploraciones
Malnutrición Sensibilidad precoz Alt. cutáneas, de uñas Física:
al frío y de cabellos – piel seca, fina
Disminución del y quebradiza
panículo – relieves óseos marcados
– peso, perímetros, pliegues
Alteraciones < síntesis ATP Retención intracelular Enmascaramiento del peso

hidro- Fallo intercambio de Na Electrocardiograma
electrolíticas celular Na/K, Edemas intracelulares Función renal
< cloro < reserva de K, Ionograma
alt. cardiológicas
hiperaldosteronismo
(vómitos)
Alteraciones < energía Bradicardia, hipotensión, ECG

cardiológicas Adaptación < gasto arritmia Explorac. cardiológica
< K y Mg en sangre Fallo cardiaco Iones Ca, P, Mg
Alteraciones Vómitos provocados Alteraciones del esmalte Inspección

digestivas Hipertrofia parotídea
Esofagitis Endoscopia alta
Malnutrición Retraso vaciado gástrico Historia clínica
Estreñimiento
Esteatosis hepática Pruebas función hepática
Alteraciones < potasio Hipopotasemia Exploración física

renales acidosis Deshidratación Función renal
Urolitiasis. Nefropatía Ecografía
Alteraciones Malnutrición Hipoplasia medular Hematocitometría

hematológicas Déficit Fe, vit. B12 Anemia
Alteraciones Eje hipotálamo- Hipocrecimiento Ecografía ginecológica

endocrino- hipofisis-
lógicas suprarrenal.
Eje hipófiso-sexual Amenorrea/retraso LH, FH, FLSH
pubertad
Córtico-suprarrenal Cortisol Ritmo cortisol
Tiroides < T3 T3, TSH
Alteraciones Malnutrición Densitometría DEXA

esqueléticas Hipoestrogenismo Osteoporosis
Hipercorticismo Ultrasonidos
Alteraciones bioquímicas
Analíticamente debe solicitarse una hematocitometría (que puede ser nor-
mal o con cierto grado de anemia e incluso pancitopenia en las malnutriciones
graves). Perfil lipídico: que evidencia hipercolesterolemia de origen poco claro,
aunque probablemente influya la movilización lipídica de los depósitos. El pro-

tocolo analítico incluye determinación de electrolitos, calcio, fósforo y magne-
sio, glucemia, uera, cratinina, perfil hepático y renal, así como metabolismo del
hierro, niveles de vitaminas (A, E, D, C, ácido fólico, B12). Estos últimos se encuen-
tran alterados excepcionalmente, salvo elevación de los betacarotenos y dismi-
nución del zinc en la AN.
Dieta y hábitos nutricionales

En la AN, dado que habitualmente hacen dietas monótonas, bastará con una
encuesta prospectiva de 3 días (no consecutivos, incluyendo un festivo) más una
retrospectiva de recuerdo de las 24 horas precedentes. Por el contrario, en la BN
las variaciones dietéticas son tan importantes que obligan a ampliar la encuesta
a una semana. Junto a ello se preguntará especialmente por los rituales en la
comida típicos de la AN y las características y frecuencia de los atracones en el
caso de la BN.
Dentro del protocolo diagnóstico se incluirán las pruebas necesarias para
detectar y cuantificar las complicaciones orgánicas más frecuentes (Tabla II). Final-
mente, el pediatra debe colaborar en el diagnóstico diferencial de los TCA con
otros procesos que cursan con malnutrición, con trastornos psicoafectivos y
psiquiátricos o con amenorrea.
BASES DEL TRATAMIENTO

Antes de iniciar la terapéutica es preciso explicar a la paciente en qué con-
siste la enfermedad y cuáles son los riesgos, con objeto de obtener su colabora-
ción en la recuperación. Asimismo, a los familiares se les expondrá la compleji-
dad y dificultades del tratamiento y la necesidad de que cambien su
comportamiento al respecto, pasando de vigilantes y perseguidores a colabora-
dores positivos. La terapia debe ser multidisciplinar, programada individualmen-
te, y con los objetivos expresados claramente. Estos pueden definirse a corto y a
largo plazo de la forma siguiente:
Objetivos a corto plazo

• Tratar la malnutrición y sus complicaciones, mediante una rehidratación pru-
dente y una adecuada realimentación.
• Tratar el trastorno psíquico y sus comorbilidades.
• Control del abuso de drogas/alcohol.
• Mejorar la autoestima y el estado anímico. El tratamiento antidepresivo suele
ser eficaz incluso entre las que no evidencian alteraciones psiquiátricas.
• Mejorar las relaciones familiares y sociales.
• Favorecer el aprendizaje de técnicas de autocontrol para defenderse ante
situaciones de estrés o que generen ansiedad.
• Control de las complicaciones orgánicas.
• Normalizar la dieta y el comportamiento alimentario.
• Estabilizar el peso.
Objetivos a largo plazo

• Nutricionales:
– Desaparición de los síntomas y signos de malnutrición, tratando de man-
tener el índice de masa corporal por encima de 18-19.
– Mantenimiento de la dieta, los hábitos alimentarios y la actividad física
dentro de la normalidad.
– Prevención de las recaídas.
• Psiquiátricos:
– Corregir los trastornos del comportamiento y la afectividad.
– Tratar los trastornos de la personalidad.
– Mejorar las relaciones interpersonales, familiares y sociales.
– Prevenir las recaídas.
Criterios de hospitalización
• Pérdida ponderal superior al 30%, lo que supone un riesgo de realimenta-
ción inadecuada.
• Alteraciones hidroelectrolíticas graves, hasta la normalización de las mismas.
• Complicaciones orgánicas importantes.
• Graves conductas purgativas para controlar los vómitos/atracones/medica-
ción.
• Ambiente familiar muy distorsionado o con dificultades para la colaboración,
necesidad de aislamiento familiar.
• Síntomas depresivos importantes.
• Trastornos graves de la personalidad con conductas autodestructivas.
• Riesgo autolítico.
• Evolución negativa con tratamiento ambulatorio.
El ingreso debe programarse en un servicio con personal entrenado y cono-
cedor de todos los aspectos del tratamiento, ya que las pacientes tienden a mani-
pular y buscar la colaboración de algún miembro del equipo, enfrentándolo a los
otros.
Existen diferentes protocolos de tratamiento, pero son escasos los trabajos
en los que se evalúen comparativamente los resultados evolutivos finales. A corto
plazo parece dar buenos resultados la terapia cognitiva-conductual, trabajando
por conseguir evitar los errores dietéticos, aumentar la autoestima y las actitudes
hacia la delgadez. La labor del nutrólogo es fundamental, ya que ninguna inter-
vención terapéutica dará resultados si no se recupera el estado nutricional.
PLAN TERAPÉUTICO
1ª etapa: rehidratación
Cuidadosa, ya que los desequilibrios hidroelectrolíticos se acompañan de un
incremento importante del sodio intracelular (a pesar de la natremia baja) y
disminución de las reservas de potasio (aunque la kaliemia sea normal o incluso
elevada). Por ello, la administración de líquidos al inicio debe restringirse a cubrir
las necesidades basales, a fin de evitar el riesgo de edema intracelular. El déficit

energético limita la síntesis de ATP y, por tanto, el funcionamiento de la bomba
de sodio. La administración progresivamente creciente de glucosa también
permitirá ir aumentando lentamente la administración de agua y de sodio. Tras
el inicio de los aportes hidroelectrolíticos y de glucosa se asiste a una importan-
te síntesis de enlaces fosfóricos de alta energía, lo que incrementa de forma nota-
ble el riesgo de hipofosforemia. La hipoalimentación a la que se han sometido
condiciona un hipoinsulinismo, por lo que los aportes de glucosa también deben
programarse de forma paulatina, evitando así la glucosuria por falta de utiliza-
ción.
2ª etapa: realimentación
También de forma progresiva y preferentemente por vía oral, para facilitar la
reversión de las alteraciones que se fueron instaurando durante la malnutrición
(déficits enzimáticos, hormonales, de proteínas transportadoras, de neurotrans-
misores, de la motilidad gastrointestinal, cardiocirculatorios, renales, etc.). Es
importante vigilar la aceptación de la paciente y sus posibles conductas fraudu-
lentas (ocultamiento de alimentos, ingesta excesiva de agua, vómitos provoca-
dos). En esta etapa se comenzará ya la psicoterapia y administración de fárma-
cos si el psiquiatra lo considerase conveniente, acompañando las ganancias
ponderales de refuerzos positivos. La alimentación por sonda se reservará para
los casos de falta de colaboración, respuestas negativas o conductas purgativas
continuadas. En todo caso, la duración de la nutrición enteral será lo más corta
posible.
3ª fase: preparación del alta

Una vez conseguido el peso pactado (aproximadamente 1 kg por semana)
debe programarse el alta de forma progresiva tras obtener la colaboración fami-
liar. Pueden iniciarse salidas cortas y, finalmente, el alta definitiva para seguir el
tratamiento ambulatorio. Si el hospital dispone de una unidad especializada de
hospitalización de día dicha transición se hará con más garantías.
4ª fase: tratamiento ambulatorio

Para los pacientes con peso superior al 75%, sin graves alteraciones orgáni-
cas o psiquiátricas, colaboradores y con apoyo familiar, el tratamiento puede ini-
ciarse en el domicilio. En este caso se procurará comenzar por una dieta comple-
ta, lo más parecida posible a la del resto de la familia, inicialmente con unas 1.000
kcal para ir aumentándolas de forma progresiva hasta llegar a las 2.500-3.200
dependiendo de la edad y estado nutricional. Salvo que aparezcan complicacio-
nes, las consultas serán semanales, programando una ganancia ponderal inferior
a la que se exige en el hospital, siendo por término medio de unos 500 g/sema-
na. Junto a ello se hará el seguimiento psiquiátrico, atendiendo a los aspectos de
su socialización, para que puedan incorporarse cuanto antes a su vida familiar y
escolar/laboral.
TABLA III. Principales diferencias entre la anorexia y la bulimia nerviosa.

Trastorno Anorexia N Temor obesidad Bulimia N Trast. atracón
Inicio Temprano Temprano Más tardío Más tardío
Dieta Muy restrictiva Restrictiva Irregular, variable Irregular, variable
Peso Bajo Bajo, normal, Normal, bajo Normal, bajo,
elevado alto
Impulsividad Baja Baja Muy alta Alta
Actividad Alta, Alta, controlada Normal Normal
física incontrolada
Psicopatología Menor No Siempre presenta Menor
Autocontrol Alto, Normal Descontrol, Impulsividad
perfeccionista impulsiv.
Riesgo Menor Nulo Mayo Nulo
autolítico
Imagen Distorsionada Adecuada Distorsionada Adecuada
corporal
Malnutrición Constante, Ocasional Ocasional Ocasional
intensa
Amenorrea Presente Ausente Ausente Ausente
Una situación intermedia, tanto para el inicio de la terapia (en las formas
no muy comprometidas) como al alta hospitalaria es el control en las unidades
de hospital de día donde las pacientes pueden ser seguidas más directamente,
tutelando su reincorporación a la vida normal.
Desde el punto de vista nutricional es importante corregir las deficiencias
acompañantes, despejar las dudas y recelos frente a determinados alimentos,
hacer una educación nutricional, vigilar los hábitos de ingesta y tratar/prevenir
las complicaciones, especialmente la osteoporosis.
El pronóstico a largo plazo de la AN es incierto. Más del 50% recuperan el
peso normal, mientras que un 10% mantiene la malnutrición en los mismos lími-
tes, existiendo riesgo de mortalidad en un 0,5-5% de los casos, ligada especial-
mente a la malnutrición y sus complicaciones. El seguimiento debe mantenerse
al menos dos años después de haberse normalizado el estado nutricional y las
conductas purgativas. Pasados 12 años aproximadamente un 75% mantiene una
situación aceptable, mientras que el 25% restante evoluciona hacia la cronicidad
con aparición de bulimia y con mal pronóstico. En la BN los resultados a corto
plazo son algo mejores. Aunque hay pocos estudios de largo seguimiento, no
parece que con el paso del tiempo la eficacia se mantenga tanto. El riesgo de
mortalidad es más alto (5-15% según las estadísticas), generalmente ligadas a
autolisis o complicaciones de la malnutrición y conductas purgativas (Tabla III).
Algunos rasgos se asocian a un mejor pronóstico, tales como el comienzo tem-
prano; el menor rechazo al cuerpo, a la enfermedad y a la sexualidad; la menor
distorsión de la imagen corporal; el menor empleo de conductas purgativas; la

ausencia de impulsividad o de rasgos psiquiátricos acompañantes y sobre todo las
de corta evolución, de ahí la importancia de hacer una intervención precoz.
No existe unanimidad sobre la prevención primaria entre los adolescentes,
ya que la mayoría de los programas fracasan por la falta de sensación de riesgo.
En todo caso dichos programas deben iniciarse de forma temprana, en la edad
escolar, sobre estilos de vida y hábitos dietéticos saludables, así como desarro-
llando la autoestima y la toma de decisiones. También son importantes los pro-
gramas dirigidos a padres y profesores.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria, AN y BN tienen una incidencia pro-
gresivamente creciente en nuestra sociedad, afectando fundamentalmente a chi-
cas adolescentes. Es importante que los pediatras conozcan tanto los signos de sos-
pecha como los criterios diagnósticos y las pautas terapéuticas del mismo, ya que
se trata de procesos graves, de evolución crónica, con muchas complicaciones y
riesgo de mortalidad. En el este capítulo se presentan tanto la definición como
los criterios diagnósticos más comúnmente aceptados (DMS-IV y CIE-10) de ambos
trastornos. Con respecto al plan terapéutico, debe llevarse a cabo por un equipo
multidisciplinar en el que el especialista pediátrico debe tener un papel preponde-
rante en todos los aspectos nutricionales, siendo coordinados por un psiquiatra.
Aunque existen diferentes protocolos, no hay estudios comparativos sobre cuál
es el más efectivo a largo plazo. El pronóstico de los TCA está condicionado por
múltiples factores, entre los que se señalan el comienzo prepuberal y la rápida
instauración del tratamiento; de ahí la importancia de que el pediatra detecte pre-
cozmente estas alteraciones, antes incluso de que estén totalmente instauradas.
BIBLIOGRAFÍA
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En esta editorial el autor hace una pequeña revisión histórica de la anorexia y la bulimia
nerviosas desde las primeras descripciones científicas de estos trastornos a finales del siglo
XIX.
– March JC, Suess A, Prieto MA, et al. Trastornos de la conducta alimentaria: opiniones
y expectativas sobre estrategias de prevención y tratamiento desde la perspectiva de
diferentes actores sociales. Nutr Hosp 2006; 21: 4-12.
Los autores realizan una revisión sobre las fortalezas y debilidades de diferentes programas
actuales de prevención y tratamiento de los TCA, así como la importancia de la atención
de estos pacientes en los hospitales de día.
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vergencia entre etiopatogenia y manifestaciones clínicas. En: Miján A, ed. Nutrición y
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– Ward A, Tiller J, Treasure J. Eating disorders: psyche or soma? Int J Eat Disord 2000; 27:
279-87.
Artículo muy interesante, donde los autores hacen referencia a las diversas teorías etiopa-
togénicas postuladas sobre los trastornos de la alimentación y a las complejas interaccio-
nes que pueden existir entre factores orgánicos y psicológicos. Además revisan la evidencia
disponible sobre los factores orgánicos y describen una serie de casos en los que el factor
etiopatogénico más probable fue orgánico.
54. Fallo de medro

B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
INTRODUCCIÓN
El término desmedro o falta de medro o su equivalente inglés failure to thri-
ve se utiliza para describir un cuadro clínico que ocurre en lactantes y niños
pequeños caracterizado por una ingesta insuficiente a juicio de los padres, con
curva de peso y a menudo de talla no adecuada y con posible retraso en el
desarrollo motor y social. Este síndrome, que se establece sin una causa apa-
rente, puede evolucionar hacia la malnutrición; este hecho, junto a que con
cierta frecuencia la primera manifestación de algunas enfermedades orgánicas
es el cambio de carácter y el enlentecimiento de la curva ponderal hace que
a veces el término de desmedro sea utilizado como sinónimo de malnutrición
incipiente de etiología no conocida. En cualquier caso el desmedro conlleva
manifestaciones clínicas psicosociales, junto con signos nutricionales inci-
pientes.
La importancia de este síndrome viene dada por su incidencia, la cual es muy
variable dependiendo de los criterios diagnósticos que se utilicen, de si se estu-
dia en el medio hospitalario o en atención primaria y, en este último caso, de las
condiciones socioeconómicas de la sociedad en donde se estudia. Dependiendo
de estos factores, la incidencia en atención primaria oscila entre aproximadamen-
te el 1% en Suecia y el 10% en EE.UU. y en el medio hospitalario es causa de
entre el 1 y el 5% de las admisiones. Entre un 10 y un 15% de los pacientes
con hospitalización prolongada sufren desmedro, el cual muchas veces no se
diagnostica.
Otro de los aspectos que confiere importancia al desmedro es sus conse-
cuencias a medio y largo plazo. La malnutrición, con sus complicaciones (infec-
ciones, diarrea, etc.), así como la posibilidad de requerir hospitalización, son
las consecuencias a corto-medio plazo. A largo plazo, diferentes estudios mues-
tran que los pacientes que han sufrido desmedro pueden presentar en la ado-
lescencia problemas con la alimentación, tanto en el hogar como en los come-
dores escolares, así como problemas en el desarrollo del lenguaje, habilidades
de lectura menos desarrolladas, menor madurez social y mayor incidencia de
trastornos conductuales. Estos datos sobre la incidencia y consecuencias del
desmedro indican la necesidad de un correcto enfoque diagnóstico y terapéu-
tico.
DEFINICIÓN
Entre las diferentes definiciones de desmedro, una de las más utilizadas es la
de Fomon, que aplica dicho término a lactantes y niños habitualmente menores
de 3 años que cumplen las siguientes dos condiciones:
672 B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
• Incremento de peso menor de 2 desviaciones estándar durante un interva-

lo igual o mayor de 2 meses para lactantes de menos de 6 meses o igual o
mayor de 3 meses para los mayores de 6 meses.
• Relación peso/talla inferior al percentil 5.
Cualquier definición conlleva un crecimiento inadecuado antes de que apa-
rezcan signos o síntomas de malnutrición y no suelen hacer referencia a su etio-
logía. Sin embargo, una fluctuación de hasta dos percentiles entre el nacimien-
to y los dos años de edad puede ser considerado como un fenómeno normal en
el proceso de crecimiento, y la desaceleración del crecimiento longitudinal en los
primeros años de vida debida a influencias genéticas puede ser fisiológico y no
debe interpretarse como una situación de desmedro. No existe un consenso para
definir el fallo de medro y la concordancia entre los diferentes criterios de diag-
nóstico no es alta.
ETIOLOGÍA
Clásicamente el desmedro se ha clasificado como:
• Orgánico, cuando hay una enfermedad evidente en su génesis.
• No orgánico en ausencia de ella, lo cual suele implicar un problema social
o familiar.
Por ello, en este último caso se utilizan términos como síndrome de depriva-
ción psicoafectiva o nanismo psicosocial. Actualmente se prefiere el término des-
medro mixto, ya que un paciente que padece una enfermedad crónica puede agra-
varse si el medio sociofamiliar no es adecuado y un paciente afecto de desmedro
por deprivación psicoafectiva puede agravarse si presenta simultáneamente enfer-
medades crónicas, como infecciones respiratorias repetidas o diarrea crónica.
Existen tres grandes causa para el fallo de medro que no son excluyentes
entre sí:
a) Aporte insuficiente de alimentos.
b) Mala digestión o malabsorción.
c) Necesidades energéticas aumentadas.
a. Aporte insuficiente de alimentos

Los niños pueden no recibir la cantidad apropiada de alimentos porque la
familia no se los ofrece, por rechazo o por incapacidad del paciente para con-
sumirlos. Existen causas orgánicas que limitan la ingesta por vía oral como la pre-
sencia de una fisura palatina, una cardiopatía, un problema respiratorio o una
parálisis cerebral infantil, situaciones en las que el niño se cansa al tomar. La fami-
lia suele realizar una dieta poco atractiva desde el punto de vista de la palatabi-
lidad, más parecida a la del lactante por considerarla más sana. Pero ocasional-
mente el niño puede consumir galletas u otros alimentos más atractivos, por lo
que su comida diaria le parece poco sabrosa y tiene poco interés en ella. En algu-
nos casos son las familias las que realizan dietas restrictivas voluntariamente
por creencias religiosas o dietéticas. Todos ellos son factores por los cuales se
puede reducir el aporte de alimentos de manera involuntaria.
Fallo de medro 673
b. Mala digestión o malabsorción

Numerosas enfermedades cursan con alteraciones en la absorción y la diges-
tión de los alimentos (enfermedad celiaca, fibrosis quística, enfermedad inflama-
toria intestinal, colestasis, etc.).
c. Necesidades energéticas aumentadas

Infecciones, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quís-
tica, etc.
PAUTA DIAGNÓSTICA
Cálculo de la ingesta diaria

Aunque el método ideal es el recuento de la ingesta de 3 días (2 de diario y
uno festivo) o un recuento de frecuencia de ingesta de alimentos, muchas veces
no es posible en la práctica, por lo que el pediatra debe estar habituado a valo-
rar la ingesta en cantidad y calidad, incluyendo las comidas efectuadas fuera del
hogar y el picoteo (a menudo calorías huecas) y calcular con estos datos el apor-
te calórico, de principios inmediatos y de nutrientes.
Actitud durante las comidas

Debe consignarse si el niño come solo o con hermanos, si come mejor en
guardería, si presenta determinados síntomas (vómitos, dolor abdominal, dia-
rrea) tras la ingesta de determinados alimentos, si cuando está distraído come,
etc. Estos datos pueden permitir la diferenciación entre el desmedro orgánico y
no orgánico.
Valoración de las pérdidas

Debe consignarse la presencia de regurgitaciones, vómitos, características
y número de deposiciones que podrían orientar hacia una enfermedad digesti-
va.
Carácter y actividad del paciente

La actitud del niño con sus compañeros (juegos, actividad física, etc.), así
como el carácter (alegre o no), hiperexcitabilidad, vómitos autoprovocados, posi-
bles alteraciones en el sueño, etc., son otros datos que ayudan a diferenciar al
desmedro orgánico del no orgánico.
Curva pondoestatural
El registro de la curva ponderal debe ser lo más completa posible, aunque
consignando únicamente los datos obtenidos en condiciones estandarizadas
(paciente desnudo, báscula y tallímetros adecuados). Junto a estos datos antro-
pométricos deben consignarse las posibles enfermedades padecidas y sucesos
sociales (separación de los padres, nacimiento de un hermano) para poder corre-
lacionarlos entre sí.
En niños de 2 a 9 años, junto con las medidas antropométricas actuales se

deben utilizar las gráficas de Tanner, que correlacionan la talla actual con la talla
media de los padres, lo que permite valorar la posibilidad de una baja talla familiar.
Exploración
Junto con el hábito constitucional (leptosómico, asténico, atlético, pícnico)
deben consignarse los signos nutricionales clásicos (turgencia cutánea, distri-
bución del panículo adiposo, tono muscular) y los posibles signos de deficiencias
nutricionales específicas (palidez conjuntival, queilosis, gingivitis, signos raquíti-
cos, etc.).
Estudios complementarios
No existe un único parámetro o batería de ellos que permita estudiar total-
mente a un paciente con desmedro, por lo que se debe hacer un estudio basal que
incluya hemograma completo, ferritina, sideremia e índice de saturación de trans-
ferrina, anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa tisular, análisis de orina
(anormales, densidad, sedimento, urocultivo), parásitos en heces y, si el paciente
tiene una talla inferior al percentil 10, determinación de la edad ósea, la cual
debe repetirse a los 6-12 meses para su valoración. Deben añadirse, además, los
estudios complementarios sugeridos por la historia clínica y la exploración.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Los datos obtenidos con la historia clínica, somatometría seriada, explora-
ción y exámenes complementarios deben permitir el diagnóstico etiológico de
desmedro no orgánico y orgánico y, en este último caso, con afectación predo-
minante del peso o de la talla. En nuestro medio las enfermedades orgánicas que
afectan más frecuentemente al peso son las enfermedades digestivas (reflujo gas-
troesofágico, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, parasito-
sis, etc.), enfermedades oncológicas e infecciosas. En la tabla I se muestra el diag-
nóstico diferencial del desmedro con afectación predominante de la talla. Las
infecciones respiratorias repetidas o crónicas son la causa más frecuente de
desmedros mixtos (orgánico más inorgánico).
TRATAMIENTO
El tratamiento es complejo, por lo que debería ser realizado por un equipo
multidisciplinario constituido por un pediatra nutricionista, un dietista, un psicó-
logo y un trabajador social, para poder abordar todos los aspectos de este sín-
drome. Las condiciones de trabajo en atención primaria suelen requerir que el
pediatra asuma todas las funciones del equipo, junto con el trabajador social.
Estas funciones son básicamente:
Debe recomendarse una dieta completa y variada adaptada a las costum-
bres de la familia y a los gustos del paciente. Deben ofrecerse ideas y trucos para
Fallo de medro 675
TABLA I. Valoración del desmedro con afectación predominante de talla.

Tipo de patrón Edad ósea Velocidad de Diagnóstico
de crecimiento aproximada crecimiento diferencial
Talla baja Igual a edad Normal Variante familiar normal
extrínseca cronológica Síndromes genéticos:
- Cromosomopatías
- Displasias óseas
- Síndromes dismórficos
- Desnutrición intrauterina
- Infecciones fetales
- Tóxicos
- Metabolopatías con
hipoglucemia
- Irradiación espinal
Retraso de Igual a edad talla Normal o lenta Variante normal

crecimiento Retraso constitucional del
desarrollo
Síndrome de deprivación
psicosocial
Enfermedad crónica
moderada
Desnutrición incipiente
Crecimiento Menor que edad Subnormal Endocrinopatías:

atenuado de la talla - Deficiencia de hormona
de crecimiento
- Hipotiroidismo
Trastornos del equilibrio
ácido-base
Enfermedades crónicas
graves
Malnutrición proteico-
calórica grave
que los alimentos “entren por los ojos” y que, aunque coman relativamente poca
cantidad, aporten todos los nutrientes. Para ello deben recomendarse dietas en
las que predomine un alimento que le guste al niño y ofrecerlo de diferentes for-
mas culinarias, de manera que sirva de vehículo para nutrientes aportados con
los alimentos complementarios (arroz con puré de legumbres, paella, arroz a la
cubana). Dado que estos niños “se cansan” de masticar deben aportarse alimen-
tos reblandecidos con salsas o en formas de masticación fácil (croquetas, albón-
digas) y mezclas de legumbres con cereales (arroz con lentejas, escudella, coci-
do, etc.), que se complementan al tener cada uno de ellos un aminoácido limitante
diferente. Estas normas, y otras muchas que se podrían añadir, implican que el
pediatra debe tener conocimientos básicos de nutrición y de dietética, así como
disponer del tiempo suficiente para explicarlos a los padres.
Normas de conducta alimentaria

En niños pequeños, el acto de comer es a la vez un juego y un acto de rela-
ción social, por ello deben darse normas individualizadas al paciente para con-
seguir que el niño disfrute comiendo. El acto de comer debe realizarse en ambien-
te relajado. Evitar los picoteos y mantener unos horarios de comidas más bien
fijos. La comida deben de tener un duración preestablecida evitando que se eter-
nice y a ser posible debe comer con otros miembros de la familia dejándole
que toque la comida y que use el mismo los utensilios. La comida es un acto
social, debe ser un rato agradable y debe intentarse que el niño coma con toda
la familia siempre que se pueda. Insistir a los padres en que no pierdan la pacien-
cia y explicarles que el tratamiento conductual se basa en la contención y el refuer-
zo positivo y no en el castigo y las amenazas.
Tratamiento de las deficiencias nutricionales específicas

La deficiencia encontrada más frecuentemente es la ferropenia, por lo que
en caso de demostrarse debe tratarse, con el fin de evitar la progresión hacia la
anemia. Obviamente deben tratarse todas las deficiencias demostradas analíti-
camente pero son infrecuentes, excepto en desmedros causados por enferme-
dades orgánicas graves en cuyo caso la historia clínica y el diagnóstico etiológi-
co indican que deficiencias hay que tratar. Los suplementos vitamínicos no están
indicados, salvo si se demuestra analíticamente su deficiencia y en las indicacio-
nes especificadas por la Academia Americana de Pediatría:
• Niños con malabsorción y enfermedad hepática.
• Niños y adolescentes procedentes de familias consideradas como un proble-
ma social.
• Niños y adolescentes con anorexia o con conductas alimentarias capricho-
sas, o que consumen dietas inadecuadas.
• Niños con enfermedades crónicas (fibrosis quística, enfermedad inflamato-
ria intestinal, enfermedades renales, etc.).
• Niños con obesidad y dietas hipocalóricas.
• Adolescentes embarazadas.
Fármacos
No hay datos que demuestren la eficacia de fármacos antianoréxicos, por lo
que su utilización es inútil. En pacientes en los que el desmedro ha evoluciona-
do a una malnutrición franca se ha utilizado el megestrol, pero su eficacia real
(aumento del tejido no magro) y posibles efectos secundarios (supresión de la
función suprarrenal) cuestionan su utilidad.
Tratamiento psicológico
Es fundamental en el desmedro no orgánico y en el mixto. El pediatra debe
iniciarlo y puede requerir la ayuda del psicólogo. Básicamente se basa en:
• Explicar a los padres qué es el desmedro para que puedan comprender la
actitud del niño en las comidas.
Fallo de medro 677
• Enseñar a los padres las normas generales de comportamiento con su hijo

(dedicarles tiempo a los hijos).
• Crear un ambiente agradable en las comidas para que estas se conviertan en
un juego.
Tratamiento etiológico del desmedro orgánico

El tratamiento de la enfermedad de base, realizado por el especialista con-
juntamente con el pediatra de atención primaria, debe evitar que el desmedro
progrese evitando sus consecuencias a corto y largo plazo.
Hospitalización
Dada la complejidad del síndrome (diferenciación de las formas no orgáni-
cas de las orgánicas, presión familiar, cronicidad del proceso, poca eficacia del
tratamiento a corto plazo), el paciente puede requerir la hospitalización. Las indi-
caciones son:
• Desmedro de etiología no conocida que esté evolucionando a malnutrición.
• Complicaciones asociadas (infecciones, diarrea).
• Problema social no controlable.
• Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Durante la hospitalización el equipo multidisciplinar debe instaurar conjun-
tamente todas las medidas terapéuticas citadas.
Si la causa del desmedro es orgánica debe tratarse la misma, mientras que
si la causa es una ingesta insuficiente, el tratamiento nutricional será prioritario.
En cualquier caso debe iniciarse el tratamiento nutricional si ya existe malnutri-
ción y para conseguir el brote de crecimiento debe administrarse un 25-50% más
de calorías sobre los requerimientos basales, por lo que en ocasiones puede ser
necesaria su administración por medio de gastroclisis nocturna. En estos casos se
aporta de esta forma aproximadamente el 60% de la energía calculada. Estos
pacientes pueden estar ingresados durante un tiempo prolongado sin aumentar
de peso.
La fórmula a administrar, en el caso en que sea necesario prescribir una ali-
mentación enteral nocturna, dependerá de la edad del paciente y del estado
de sus funciones digestivas. Los niños con procesos de digestión y absorción nor-
males deben recibir una dieta polimérica completa. Cuando exista una patolo-
gía digestiva o se trate de niños menores de dos años, se puede recurrir a una
dieta semielemental.
RESUMEN
El desmedro es un síndrome caracterizado por incrementos de peso y/o talla
inadecuados, actitudes anómalas en las comidas y retraso en el desarrollo motor
y social. Su etiología es multifactorial, existiendo factores orgánicos, no orgáni-
cos y mixtos. La identificación de la enfermedad y/o factores causantes del mismo
puede ser difícil y ocasionalmente requerir hospitalización. El tratamiento, ideal-
mente, debe ser instaurado por un equipo multidisciplinar que incluya a un nutri-
cionista, dietista, psicólogo y asistente social. En las fases iniciales o en las formas
no graves el pediatra de atención primaria debe asumir todas estas funciones.
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Excelente revisión que aborda todos los aspectos del desmedro: definición, consecuencias,
valoración diagnóstica y tratamiento.
55. Nutrición enteral

Conceptualmente, la nutrición enteral (NE) es la técnica de nutrición artifi-

cial que utiliza la vía digestiva y, de forma específica, supone la administración
de fórmulas de composición definida al tracto digestivo, bien por la boca (nutri-
ción enteral oral) o por sonda. En este último caso contempla también la provi-
sión de nutrientes con alimentos naturales.
En la NE por sonda, dependiendo del lugar de infusión (estómago, duode-
no, yeyuno) y del tipo de abordaje se distinguirá: alimentación nasogástrica, naso-
duodenal o nasoyeyunal; alimentación a través de gastrostomía, duodenostomía
o yeyunostomía. Existe también la posibilidad del acceso postpilórico a través de
una sonda de gastrostomía (gastroyeyunostomía).
Según el tiempo y modo de la perfusión podremos realizar una nutrición
enteral a débito continuo (NEDC) a lo largo de 24 horas o durante períodos
menores de tiempo o una nutrición enteral discontinua o en bolo. Una modali-
dad especial, la NE mínima, supone la administración de pequeñas cantidades
de alimento con el objetivo de prevenir la pérdida de la integridad estructural y
funcional que acontece en el ayuno. Recibe también el nombre de nutrición no
nutritiva, trófica o hipocalórica. En este caso los requerimientos nutricionales han
de alcanzarse por vía parenteral.
INDICACIONES
La NE se empleará siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada total o par-
cialmente, por ser más fisiológica, presentar menos complicaciones y menor coste
que la nutrición parenteral, pudiendo establecerse una alimentación enteral exclu-
siva o mixta con nutrición parenteral. En líneas generales estará indicada en todos
aquellos niños con desnutrición establecida o en riesgo de desarrollarla, bien de
forma primaria o secundaria, con el objetivo de proporcionar los nutrientes ade-
cuados para recuperar o mantener el crecimiento y desarrollo normal.
Deberá, pues, considerarse en los niños incapaces de alimentarse normal-
mente (prematuridad, atresia esofágica, anorexia nerviosa, parálisis cerebral) o
de ingerir el aporte extra que precisen para hacer frente a las necesidades deri-
vadas de su patología (grandes quemados, enfermedades cardiorrespiratorias,
traumatismo) o en aquellos en que una alimentación normal resulte inadecuada
por la existencia de alteraciones en la digestión, absorción (intestino corto, dia-
rrea grave rebelde, desnutrición), metabolización y/o eliminación de nutrientes
(Tabla I). Estos factores no son excluyentes entre sí y podremos encontrar enfer-
mos en los que la indicación de NE se justifique por varios motivos.
Globalmente, existirán pacientes con una capacidad gastrointestinal intacta
y otros con limitaciones de diverso tipo e intensidad.
680 C. Pedrón Giner, C. Martínez Costa
TABLA I. Indicaciones de nutrición enteral en pediatría.

• Malnutrición aguda o crónica primaria grave
• Prematuridad
• Alteración de la conducta alimentaria
– Anorexia nerviosa
– Anorexia infantil
• Enfermedades digestivas
– Alteraciones de la deglución (malformaciones congénitas maxilofaciales, traumatismo
facial, distrofia muscular, parálisis nerviosa)
– Lesiones esofágicas congénitas o adquiridas (atresias, estenosis)
– Diarrea grave prolongada
– Síndrome de intestino corto
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Insuficiencia pancreática (fibrosis quística)
– Pancreatitis aguda
– Enteritis postirradiación, postquimioterapia
– Hepatopatía crónica
– Pseudoobstrucción intestinal
• Enfermedades neurológicas
– Parálisis cerebral
– Coma
• Enfermedades cardiorrespiratorias
– Enfermedad pulmonar crónica
– Fibrosis quística
– Cardiopatías congénitas o adquiridas
• Enfermedades renales
– Insuficiencia renal crónica
• Estados hipermetabólicos
– Grandes quemados
– Traumatismos
– Neoplasias
– Trasplantes
• Enfermedades metabólicas
– Glucogenosis I y III
– Aminoacidopatías y acidosis orgánicas
– Trastornos del ciclo de la urea
– Defecto en la oxidación de ácidos grasos
Tomado de Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo
R. Nutrición enteral y parenteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
CONTRAINDICACIONES
Actualmente quedan reducidas a los casos de fracaso intestinal: obstrucción,
íleo paralítico, perforación, peritonitis, isquemia intestinal, vómitos persistentes
y diarrea grave con alteraciones metabólicas secundarias.
Contraindicaciones relativas son los casos de náuseas, vómitos o diarrea de
repetición.
Nutrición enteral 681
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Gástrica versus transpilórica

La administración en el estómago es la vía de elección si el vaciamiento gás-
trico es adecuado y no existen contraindicaciones. Esta ubicación permite un pro-
ceso digestivo prácticamente normal y, al aprovechar la capacidad de reservorio
e isotonización del estómago, facilita la tolerancia de grandes cargas osmóticas
administradas incluso en bolo. El efecto bactericida de la secreción ácida con-
fiere mayor seguridad desde el punto de vista infeccioso. La administración de
fármacos es segura y de manejo sencillo.
La NE postpilórica se realiza preferentemente a nivel yeyunal. La eficien-
cia de la utilización de las fórmulas suministradas a este nivel no está clara.
En teoría se precisaría el uso de preparados predigeridos que podrían no
ser totalmente aprovechados, aunque los pacientes con un tracto digestivo
normal toleran bien las fórmulas no especiales, isotónicas y mejoran desde el
punto de vista nutricional. Al perder el control gástrico sobre el ritmo con
que los nutrientes llegan al intestino, se precisa el uso de bombas para evi-
tar sobrecargas que condicionarían el síndrome de dumping. Como se utili-
zan sondas muy finas, no se pueden emplear soluciones viscosas que obstrui-
rían la vía.
La NE postpilórica está indicada en:
• Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar con la alimentación gástrica,
como son aquellos con nivel de conciencia disminuido, con reflujo gastroe-
sofágico importante conocido o hernia de hiato y los enfermos con vómitos
de repetición y con fístulas esofágicas o gástricas.
• Pacientes con íleo gástrico por alguna de las siguientes circunstancias: repa-
ración quirúrgica de obstrucciones al vaciamiento gástrico (atresias píloro-
duodenales o yeyunales altas), úlcera gástrica, infiltraciones malignas de pared
gástrica o discinesias intestinales primitivas o secundarias.
• En casos de pancreatitis y fístulas pancreáticas para evitar que se estimule
la secreción pancreática. Usada tras cirugía gastrointestinal permite una ali-
mentación precoz por la rápida recuperación de la motilidad yeyunal nor-
mal y en pacientes críticos contribuye al mantenimiento de la función de
barrera del intestino evitando la traslocación bacteriana.
TIPOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
NE intermitente versus continua

La elección se realizará teniendo en cuenta la edad del niño, la patología sub-
yacente, el estado nutricional y la función gastrointestinal. También se valorará
el tiempo estimado de soporte nutricional, el tipo y volumen de la fórmula, el
lugar de administración, la movilidad del paciente y la tolerancia de algún tipo
de alimentación oral simultánea.
NE intermitente
Su administración es la más fisiológica, requiere material sencillo y per-
mite la movilidad del paciente y la estimulación de la alimentación oral al pro-
vocar alternativamente períodos de hambre y saciedad. Se debe realizar solo
en el estómago, ya que administrada distal al píloro ocasiona síndrome de dum-
ping. Sus inconvenientes sobre la NEDC es que presenta mayor frecuencia de
náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, así como mayor riesgo de aspi-
ración.
NE a débito continuo
Esta modalidad mejora la tolerancia digestiva, condiciona un balance ener-
gético más eficiente y permite alcanzar las metas nutricionales antes que una ali-
mentación fraccionada. Está indicada en: la alimentación postpilórica, cuando
existe riesgo de aspiración, en enfermedades con disminución del área absorti-
va bien por resección u otros síndromes de malabsorción, en los enfermos que
no toleran la alimentación intermitente y en las situaciones de alto gasto ener-
gético. También pueden ser candidatos a este tipo de infusión los pacientes en
ayunas durante períodos previos de 5-7 días, sometidos o no a cirugía reciente
que, además, no toleran soluciones hiperosmolares.
Aunque por el hecho de ser un sistema de flujo continuo cerrado, teórica-
mente existe menos posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano, la alcalinización
del pH gástrico puede condicionarlo y potenciar un mayor índice de neumonía
nosocomial, extremo actualmente en discusión.
La administración de fármacos en NEDC requiere una supervisión cuidado-
sa, pues algunos deben darse en ayunas al absorberse mejor como electrolitos
débiles. En ocasiones será necesario monitorizar sus niveles séricos al iniciar
esta técnica (fenitoína, teofilina, ciclosporina).
Una modalidad especial es la nutrición cíclica que supone la infusión conti-
nua en períodos de tiempo variables, en general 8 a 12 horas nocturnas, sien-
do la técnica de elección en NE domiciliaria. Está especialmente indicada en esco-
lares y adolescentes con enfermedades crónicas, como fibrosis quística, enfermedad
inflamatoria intestinal.
MATERIAL
1. Dispositivos de acceso al tracto gastrointestinal

La elección dependerá del tiempo estimado de duración del soporte, de las
características anatómicas del paciente y de la evolución de la enfermedad.
Sondas gástricas y yeyunales

Existen sondas de cloruro de polivinilo empleadas de rutina en muchos hos-
pitales, pero tienen el inconveniente de que se endurecen rápidamente por lo
que precisan cambios cada 2 ó 3 días para evitar necrosis de piel y mucosa nasal
e incluso sangrado y perforación intestinal.
Los materiales más adecuados para la NE son el poliuretano y la silicona, que

permiten la fabricación de sondas más finas, suaves y que no se endurecen. Todo
ello condiciona escasa irritación nasofaríngea y evita la producción de decúbitos,
probablemente menores alteraciones en los mecanismos antirreflujo y, en resu-
men, la permanencia de las sondas durante largos períodos de tiempo. Tienen
la desventaja de que son más difíciles de introducir (por lo que van provistas de
guía metálica) y que se obstruyen más fácilmente al aspirar. A igualdad de cali-
bre, el diámetro interno de las sondas de poliuretano es mayor que el de las de
silicona, lo que hace a las primeras más prácticas en los tamaños menores.
El calibre y tamaño deben adecuarse a la edad y peso del paciente. El cali-
bre hace referencia al diámetro externo de la sonda (1 F, French = 0,33 mm) y
varía según el peso del paciente: 5 F para recién nacidos y lactantes < 5 kg, 6 F
para lactantes y niños de peso inferior a 15-20 kg, 8 F para los mayores.
Para la colocación de una sonda nasogástrica se usa como guía la medida
nariz-ombligo y se confirma su correcta implantación por auscultación sobre el
cuadrante superior izquierdo del abdomen mientras se insufla aire y por compro-
bación del pH ácido en el aspirado. En los enfermos con disminución del nivel
de conciencia que pueden no presentar sofocación y/o tos al paso de la sonda
a las vías aéreas puede ser necesaria la realización de una radiografía simple de
abdomen.
Las sondas postpilóricas, de suficiente longitud, se deberían situar a nivel del
ángulo de Treitz. Esta colocación se podría alcanzar gracias a la actividad peris-
táltica normal, pero este proceso requiere mucho tiempo. Con el fin de acor-
tarlo se han descrito técnicas a la cabecera del enfermo que utilizan la insuflación
de aire y/o la administración de eritromicina. También se contempla la realiza-
ción de ciertas maniobras y cambios posturales, bajo control fluoroscópico. El
análisis del pH del líquido aspirado, la recuperación de menos de 2 mL de aire
tras la insuflación de un volumen de 10 mL, y/o la inyección de material de con-
traste pueden ser necesarios para confirmar la posición del catéter en caso de
duda. En ocasiones puede ser necesaria su colocación por vía endoscópica.
En aquellas circunstancias en que se precise asociar una sonda de descom-
presión gástrica para evitar la distensión del estómago, se pueden emplear son-
das nasoyeyunales de doble luz para aspiración gástrica y alimentación yeyunal
simultáneamente, pero solo están disponibles en tamaños grandes. Aunque no
es deseable la ubicación duodenal, cuando no se es capaz de hacer progresar
la sonda hasta el yeyuno, conviene vigilarlas estrechamente, porque con mucha
frecuencia emigran al estómago.
Tras su colocación, las sondas nasoenterales deben fijarse con seguridad a la
nariz y mejilla para evitar su retirada accidental.
Sondas de gastroenterostomía
Suponen la colocación, generalmente mediante técnica endoscópica o qui-
rúrgica directa, de una sonda en cualquier segmento del tracto digestivo. Están
indicadas en las nutriciones enterales de larga duración (superior a 2-3 meses).
Gastrostomía
Es el método más usado, principalmente en pacientes con alteraciones neu-
rológicas y de la deglución y en aquellos con soporte nutricional prolongado.
Requiere un estómago no alterado por enfermedad primaria, con vaciamiento
gastroduodenal normal, sin fístulas gastrointestinales altas.
La técnica más utilizada es la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
Es el procedimiento de elección, excepto en los pacientes con deformidades gra-
ves de tórax y columna que alteran la posición del estómago, malrotación, en
ciertos casos de cirugía abdominal previa y en aquellos con obstrucciones o este-
nosis esofágicas que impiden el paso del endoscopio. Existen también abordajes
percutáneos mediante laparoscopia y mediante radiología. La gastrostomía
quirúrgica se realiza habitualmente mediante la técnica de Stamm.
Las sondas de gastrostomía con seta o balón intragástrico pueden ser susti-
tuidas a partir de los tres a seis meses, una vez formada la fístula gastrocutánea,
por otras tipo botón. Son de pequeño tamaño y pasan desapercibidas debajo de
la ropa. Precisan la inserción de una alargadera para administrar el alimento. Las
hay de distintos calibres que permiten solo el paso de alimentos líquidos o tam-
bién el de sólidos. Están provistas de tapón y una válvula que impide la salida del
líquido y permite una infusión fácil.
Los pacientes sometidos a PEG pueden alimentarse precozmente (a partir
de las 4 horas) y su recuperación es más rápida que con las técnicas quirúrgi-
cas. El tipo de complicaciones es similar, estimándose en un 7%. Las más usua-
les son: escapes del contenido gástrico alrededor del catéter con erosión de la
piel, infección de esta, granulomas y prolapso de mucosa gástrica. Mucho menos
frecuentes son las fugas a peritoneo, fístulas gastrocólicas, descolocación inad-
vertida de la sonda con obstrucción del tracto de salida gástrico o desplazamien-
to al trayecto de la fístula gastrocutánea, síndrome de dumping, obstrucción de
la sonda, náuseas, aspiración broncopulmonar y reflujo gastroesofágico. Para
evitar este último se ha propuesto la realización de gastropexia a nivel de la cur-
vatura menor e incluso la asociación de un Nissen en enfermos con parálisis cere-
bral. Además la gastrostomía puede modificar la colonización bacteriana gas-
trointestinal.
Duodenostomía
Realizada durante la cirugía por obstrucción duodenal o piloroduodenal, con
colocación de sonda transanastomótica y drenaje gástrico mediante gastrosto-
mía o sonda.
Yeyunostomía
El abordaje del yeyuno se puede realizar directamente mediante catéter con
aguja, habiendo quedado prácticamente en desuso las técnicas quirúrgicas. Se
emplea con éxito para la alimentación precoz de pacientes quirúrgicos, ya que
la recuperación de la motilidad normal es bastante rápida (12-24 horas). El acce-
so puede realizarse también a través de una gastrostomía (gastroyeyunostomía),
aunque la mayoría de las sondas existentes solo están disponibles en tamaños

grandes.
2. Sistemas de infusión
Goteo por gravedad

La velocidad se controla mediante un mecanismo que disminuye el calibre
de la vía al aumentar la resistencia al flujo. Puede usarse en pacientes pediátricos
no críticos cuando no es posible disponer de bombas. No permite infusiones con-
tinuas y estables y requiere de una observación constante del personal de enfer-
mería.
Bombas
Las indicadas para la NE son las de tipo peristáltico. Impulsan el líquido median-
te un rotor, aplicando una presión y relajación sucesivas en una parte de la línea.
Aseguran la exactitud del volumen suministrado conociendo el de la porción del
tubo de silicona que es comprimida por el rotor. Algunos equipos disponen ade-
más de cuentagotas. Programan flujos entre 1 y 300 ml/hora y su margen de error
es de un 8-10% (frente al 2% de otras bombas volumétricas tipo pistón, cámara
o jeringa). Van provistas de batería recargable y de alarmas de oclusión y batería
baja. Los aparatos que incorporan sistemas cuentagotas pueden ocasionar gran-
des variaciones en el volumen introducido por cambios en el tamaño de las gotas,
relacionados con la viscosidad de la fórmula.
Las bombas de jeringa, cuyo émbolo es accionado por un motor de veloci-
dad regulable son de gran precisión (± 2%), sobre todo en flujos bajos, pero tie-
nen el inconveniente de administrar volúmenes totales reducidos. Son de utili-
dad en la alimentación de recién nacidos o de lactantes críticos, sobre todo en
las primeras etapas de su alimentación. Tienen el inconveniente de que la dispo-
sición horizontal de la jeringa facilita la sedimentación de los productos en
disolución.
El uso de bombas es necesario en la NEDC transpilórica o durante la noche,
en neonatos y lactantes pequeños, en pacientes graves y en aquellos con baja
tolerancia a fluctuaciones en el volumen infundido.
3. Fórmulas
Tipos de fórmulas
Completas
Aportan los tres principios inmediatos (proteínas, grasas y carbohidratos) con
una distribución calórica adecuada y las cantidades de minerales, vitaminas y oli-
goelementos recomendadas por los organismos internacionales, de forma que,
administradas en cantidad suficiente para alcanzar las necesidades de fluidos
según la edad, pueden constituir la única fuente de alimentación a largo plazo.
Existen fórmulas estándar y otras para patologías especiales (digestivas, hepáti-

cas, renales, pulmonares, síndromes hiperglucémicos, estrés e inmunodepresión
y errores congénitos del metabolismo) diseñadas de forma específica para algu-
na enfermedad o situación en la que los requerimientos nutricionales se alejan
de la normalidad, estando algunas de ellas adicionadas con nutrientes específi-
cos. La mayoría han sido exclusivamente diseñadas para el adulto.
Las fórmulas de NE, en función de las características de la fuente de proteí-
nas se pueden clasificar en poliméricas (proteína entera), oligoméricas (péptidos)
y monoméricas (L-aminoácidos).
Incompletas
Cuando por sí solas no pueden cubrir todas las demandas nutricionales. Inclu-
yen los suplementos orales y los módulos.
Los suplementos están compuestos por varios nutrientes y se emplean para
complementar la alimentación ordinaria por vía oral. Se caracterizan por su alta
palatabilidad. En general, sólo están indicadas en pacientes con función gastroin-
testinal normal o casi normal, pues suelen contener proteínas enteras, en muchas
ocasiones lactosa, carbohidratos hidrolizados parcialmente y triglicéridos de cade-
na larga. También existen productos diseñados para patologías específicas. Exis-
ten varios tipos de presentaciones: en polvo para diluir con leche, líquida, sóli-
da (tabletas) o semisólida (pudding). No se contemplan como productos
financiables por el Servicio Nacional de Salud.
Los módulos están constituidos por uno o varios nutrientes (proteínas, car-
bohidratos, grasas, vitaminas o minerales) y permiten la elaboración de dietas
modulares completas individualizadas para pacientes con patologías especiales.
También sirven para enriquecer dietas completas en el correspondiente nutrien-
te.
Elección de la fórmula
Para la elección de la fórmula a administrar se tendrán en cuenta tres facto-
res fundamentales: la edad del niño, la capacidad funcional del aparato digesti-
vo y la patología subyacente.
Fórmulas para niños en el primer año de vida

Los recién nacidos (RN) a término recibirán leche materna o, en su defec-
to, preparados de inicio. Cuando la función intestinal esté alterada o existan aler-
gias alimentarias o errores congénitos del metabolismo se administrarán fór-
mulas especiales. Los RN pretérmino recibirán leche materna fortificada o fórmulas
para pretérmino hasta que alcancen un peso de 2,5-3 kg o una edad equiva-
lente a 36 semanas de gestación.
Fórmulas para niños de 1 a 10 años

Se emplearán las dietas poliméricas pediátricas cuando no existan altera-
ciones digestivas importantes ni alergia alimentaria. Están compuestas por pro-
teínas completas (caseína, caseína y suero), oligosacáridos con exclusión de

lactosa, aceite vegetal con adición moderada de triglicéridos de cadena media y
vitaminas y minerales que cubren aproximadamente las recomendaciones de los
niños de 1 a 6 años con 1.100 ml y las de los niños de 7 a 10 años con 1.300 ml.
No contienen gluten y son normoproteicas e isoosmolares. Existen diversas fór-
mulas pediátricas que se especifican en la tablas II y III. La mayoría se presentan
con diversas saborizaciones para facilitar el uso oral. También existen fórmulas
especiales para diversas patologías digestivas, alérgicas y errores congénitos del
metabolismo.
Fórmulas para niños mayores de 10 años

Se utilizarán dietas poliméricas de adultos cuando no existan alteraciones
digestivas importantes ni alergia alimentaria. La fuente proteica puede ser leche
o soja. Hay un gran número de productos comerciales de este tipo y de otros que
comentaremos a continuación, todos ellos pensados para pacientes adultos.
Las fórmulas estándar son normoproteicas (11-18% del valor calórico total)
e isocalóricas, con o sin adición de fibra. El volumen necesario para cubrir las
recomendaciones de vitaminas y minerales para el niño mayor de 10 años es
de 1.500 a 1.900 ml. Existen varias fórmulas concentradas o hipercalóricas (1,2
a 2 kcal/ml), normoproteicas, algunas con inclusión de fibra, que están indica-
das en los casos que precisan restricción de líquidos o tengan requerimientos ele-
vados de energía y como suplemento oral. También existen fórmulas poliméri-
cas hiperproteicas (18,5-30% del valor calórico total) para uso en pacientes
hipermetabólicos.
Además de las fórmulas oligo o monoméricas para patología digestiva o alér-
gica, existen preparados para el aporte nutricional en ciertas enfermedades espe-
cíficas. Se han diseñado para el adulto con insuficiencia hepática, renal o pulmo-
nar, síndromes hiperglucémicos y de estrés o inmunodepresión. Algunas de ellas
tienen, además, diferentes substratos que pretenden ejercer un efecto farmaco-
lógico potencialmente beneficioso.
MODO DE REALIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las DRI (Dietary Referente Intakes) se usan como guía para los requerimien-
tos enterales de macro y micronutrientes, realizando ajustes según el estado nutri-
cional y la movilidad del paciente. La cantidad de fluidos de mantenimiento se
calcula en función del peso (100 ml/kg para los 10 primeros kg, 50 ml/kg para
los 10 segundos y 20 ml/kg para el resto). Se realizarán ajustes individuales sobre
estas recomendaciones generales en función de la enfermedad de base y el esta-
do nutricional del niño. Mientras el aporte de líquidos y electrolitos no sea sufi-
ciente, habrá de complementarlos por vía intravenosa.
La instauración ha de ser lenta y progresiva, con aumento gradual del volu-
men. En general, no es necesaria la administración de fórmulas diluidas, excepto
en casos de diarrea importante o cuando se utilicen fórmulas hiperosmolares. En
este último caso se aumentará antes la concentración y posteriormente el volumen.
TABLA II. Fórmulas poliméricas pediátricas (presentación líquida) 688
Composición Energía Proteína (g) Grasa (g) H. carbono (g) Fibra (g) Osmolaridad Presentación
por 100 ml (kcal) (%kcal) (% kcal) (% kcal) (mOsm/L)
% C/S Fuente,%MCT Fuente
Ensure Junior drink 100 2,8 5 11 273 Brik 200 ml, fresa,
(Abbott) (11%) (45%) (44%) vainilla, chocolate
84/16 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30) Botella 500 ml, vainilla
Ensure Junior con 100 2,8 5 11 Fibra 0,5 289 Brik 200 ml, vainilla
fibra (Abbott) (11%) (44,5%) (44,4%) Polisacárido
82/18 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30) de soja
Ensure Junior plus 150 4,2 7,5 16,7 390 Brik 200 ml, vainilla,
drink (Abbott) (11%) (44,5%) (44,5%) fresa
82/18 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30)
Fortini (Nutricia) 150 3,4 6,8 18,8 380 Brik 200 ml, vainilla
(9%) (41%) (50%)
5/6/08

Isosource Junior 122 2,7 4,7 17 282 Botella 250 ml, vainilla,
(Nestlé) (9%) (35%) (56%) chocolate, tutti-frutti
09:41
Isosource Junior 122 2,7 4,7 16,4 Fibra 0,76 366 Botella 250 ml, fresa,
fibra (Nestlé) (9%) (35%) (56%) Soluble/insoluble vainilla, chocolate
100/0 Vegetal, MCT 17% DTM/sac (77/23) (40/60)
Nutrini energy 150 4,1 6,7 18,5 320 Botella 200 ml, neutro
(Nutricia) (11%) (40%) (49%)
100/0 Vegetal, MCT 0% DTM
Página 688
Nutrini energy 150 4,13 6,7 18,5 Fibra 0,75 320 Botella 200 ml, neutro
multi fibre (Nutricia) (11%) (40%) (49%) Soluble/insoluble
100/0 Vegetal, MCT 0% DTM (50/50)
Resource Junior 150 3 6,2 20,6 330 Brik 200 ml, fresa,
(Nestlé) (8%) (37%) (55%) vainilla, chocolate
82/18 Vegetal y láctea DTM/sac (64/36)
C/S: Relación caseína seroproteínas. MCT: Triglicéridos de cadena media. DTM: Dextrinomaltosa. Sac: sacarosa
TABLA III. Fórmulas poliméricas pediátricas (presentación en polvo)
Composición Energía Proteína (g) Grasa (g) H. carbono (g) Fibra (g) Dilución Presentación
por 100 ml (kcal) (%kcal) (% kcal) (% kcal) Otros (mOsm/L)
% C/S Fuente,%MCT Fuente
Nutrición enteral
Ensure Junior polvo 492 14,8 24,6 53 – 20% Lata 400 g, vainilla,
(Abbott) (12%) (45%) (43%) FOS 1,7 chocolate
82/18 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30) Lactobacillus 1x106 299
Bifidobacterias 1x106
Resource CF 465 15 22,8 49,2 5,2 1 sobre en Sobres 32,5 g,
(Nestlé) (13%) (44%) (43%) FOS 65% 100 ml neutro, vainilla,
100/0 Vegetal, MCT 17,5% Otros/lactosa Fibra trigo 35% chocolate
5/6/08
EPA+DHA (81,5/18,5) 486

Sanutri FQ 445 19,1 19,1 49,2 5 1 sobre en Lata 360 g, neutro
(Sanutri) (17,2%) (38,6%) (44,2%) FOS 64% 200 ml Sobres 60 g,
09:41
71/29 Vegetal, MCT 15% DTM/lactosa Polisacárido soja chocolate

Aceite pescado neutro: 27/60 36% 655
microencapsulado: chocolate: 11,3/66,4
EPA+DHA Almidón+sac
C/S: relación caseína seroproteínas. MCT: triglicéridos de cadena media. DTM: dextrinomaltosa. Sac: sacarosa; FOS: fructooligosacáridos.
Página 689
689
NE intermitente
El volumen inicial, expresado en ml/kg/toma será de 10 a 15 en el niño menor
de 1 año, 5 a 10 hasta los 6 años, de 3 a 5 hasta los 14 años y de 3 posterior-
mente. Los aumentos diarios serán del 25 al 50% del volumen de la toma del día
anterior.
La administración se realizará con el paciente incorporado, a intervalos regu-
lares similares a la alimentación oral correspondiente a su edad, mediante jerin-
ga, goteo por gravedad o bomba de infusión y lentamente (10-60 minutos),
no superando en el niño mayorcito volúmenes totales de 300 ml. La sonda debe
quedar bien cerrada, previa limpieza con agua tras cada toma para evitar obs-
trucciones. Se evitará medir los residuos gástricos para impedir la oclusión de la
sonda. Si es necesario controlarlos debido a una tolerancia deficiente, se reali-
zará antes de cada administración debiendo ser inferiores a la mitad de la toma
anterior.
NE a débito continuo (NEDC)

Los aportes en fases tempranas no deben ser rígidos, pues las variaciones
individuales en la tolerancia son muy amplias. El volumen inicial, expresado en
ml/kg/hora será de 1-2 en el niño menor de 1 año, 2-3 hasta los 6 años, 1 hasta
los 14 años y 0,5-1 a partir de dicha edad.
Los aumentos diarios serán progresivos y se tendrá la precaución, si se han
administrado fórmulas diluidas, de no incrementar simultáneamente la concen-
tración, respetando intervalos de al menos 8 horas y, en enfermos críticos, dese-
ablemente de 24 horas. De esta forma gradual pueden hacer falta de 3 a 7 días
para conseguir administrar los aportes necesarios. Si el enfermo se encuentra
en el paso de nutrición parenteral a NEDC, la primera no debe suspenderse hasta
que al menos reciba el 75% de sus necesidades nutricionales por vía enteral. La
fórmula y el recipiente que la contiene serán reemplazados por lo menos cada
6-8 horas y la vía de infusión cada 24 horas para disminuir el riesgo de conta-
minación bacteriana. A fin de evitar su obstrucción, las sondas se pueden lavar
con agua cada 6 horas, con el cambio de bolsa o biberón, después de la admi-
nistración de cualquier tipo de medicación y siempre que la alimentación sea
interrumpida.
La medición de los residuos gástricos puede ocasionar la oclusión de la sonda,
por lo que se evitará la realización rutinaria de esta práctica. Si es necesario
controlarlos, debido a una tolerancia deficiente, se medirán cada 2 horas al ini-
cio de la nutrición enteral y posteriormente cada 4 horas. Si el volumen es supe-
rior al infundido en las 2 horas anteriores se interrumpirá la perfusión durante 1-
2 horas. Los residuos son más frecuentes durante la noche al principio de la NEDC,
por lo que habrá que progresar más lentamente en las enterales nocturnas. Es
importante que el paciente se coloque en posición semiincorporada.
Una vez alcanzada una NE estable, los aportes se irán aumentando en fun-
ción de la ganancia de peso para mantener una administración adecuada de líqui-
dos y nutrientes.
Cuando ya se han cubierto los objetivos propuestos y se quiere ir retirando

la NEDC, se puede fraccionar la alimentación por sonda e iniciar la tolerancia oral
progresiva. Para fraccionar la alimentación por sonda se reparte el volumen total
entre las tomas, administrándolo en bolo. Se comienza con un número de tomas
elevado y progresivamente se van espaciando, disminuyendo su número y aumen-
tando la cantidad. Cuando se sospecha que de esta forma pueden surgir into-
lerancias, el fraccionamiento se hará más lentamente: el volumen a administrar
en un período determinado (3-4 horas) se infundirá mediante bomba en tiem-
pos progresivamente menores (3 hasta 0,5 horas).
Cualquiera de estos métodos se puede compaginar con la alimentación oral
de la fórmula en cuestión o de otro tipo de alimento tolerado por el niño. La
reinstauración de la alimentación normal plantea un problema grave en niños
sometidos a NE por períodos prolongados, sobre todo durante sus fases madu-
rativas. Pueden desarrollar anorexia muy importante con rechazo al acto de comer
por boca, precisando de largos períodos de aprendizaje y del tratamiento por
parte de especialistas que realicen estimulación oral y motriz y modificación de
la conducta. Por razones tanto fisiológicas (estimulación de masticación y deglu-
ción) como psicológicas (mantenimiento de contacto físico y visual con el niño)
se recomienda mantener un determinado aporte oral en todos aquellos niños
que sean capaces de deglutir o, en su defecto, la succión no nutritiva.
Controles
Los controles a realizar durante el tiempo de soporte nutricional variarán
según el enfermo. En líneas generales hay que señalar las valoraciones antropo-
métricas, bioquímicas y electrolíticas, el control de emplazamiento de la sonda
y de su permeabilidad, la comprobación diaria de que los aportes enterales se
ajustan a las indicaciones, el control urinario (volumen, densidad, glucosuria) y
el control de heces (frecuencia, consistencia, sustancias reductoras, sangre). Es
fundamental el balance de líquidos y el peso diario en aquellos enfermos con
administración de fórmulas hiperconcentradas, con alto contenido proteico, alte-
ración neurológica, vómitos y/o diarrea, fiebre o poliuria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
De tipo mecánico
• La oclusión de la sonda es la más frecuente y se previene mediante el lava-
do frecuente con agua, particularmente después de la administración de fár-
macos, y evitando que se torsione. Las medicaciones se darán en forma líqui-
da, trituradas y diluidas posteriormente si su presentación es en tabletas.
Existen guías para la administración de fármacos a través de sondas, pues
todas las formas farmaceúticas no son adecuadas para ser administradas por
sondas de alimentación.
• La irritación del tabique nasal o de la orofaringe es poco frecuente con las
sondas de poliuretano y silicona, aunque sigue siendo necesaria una peque-
ña movilización diaria para variar los puntos de apoyo, y es necesaria la higie-

ne cuidadosa del orificio nasal. Actualmente es excepcional la perforación.
• El desplazamiento de la sonda de su colocación inicial puede dar lugar a infu-
siones en lugares no previstos y complicaciones secundarias. Lo primero que
debe hacerse es comprobar que la colocación es correcta, para lo que puede
ser de gran ayuda la medida de la longitud externa de la sonda desde su
punto de inserción.
• La oclusión de la trompa de Eustaquio o del drenaje del seno pueden oca-
sionar otitis media y sinusitis del lado en que se coloca la sonda. Por ello se
recomienda alternar el orificio nasal en cada cambio que se realice.
Complicaciones gastrointestinales
• La diarrea es la más frecuente, sobre todo en la alimentación postpilórica y
en los enfermos con hipoalbuminemia. Puede deberse a múltiples causas: sobre-
carga de líquidos o exceso de osmolaridad de la fórmula, avances demasiado
rápidos de la velocidad o concentración, contaminación de la fórmula por pre-
paración o manejo inadecuado desde el punto de vista higiénico, sobredesa-
rrollo bacteriano, localización de la sonda en la parte inferior del antro, migra-
ción al duodeno o intolerancia a alguno de los componentes del preparado.
• Es posible observar también náuseas, vómitos, distensión abdominal y reflu-
jo gastroesofágico. Es obligado en estos casos comprobar la correcta situa-
ción de la sonda. Los vómitos también pueden deberse a infusiones rápidas,
retraso en el vaciado gástrico, gastritis, vómitos provocados o intolerancia
a la fórmula.
Complicaciones metabólicas
• Consisten en trastornos en el balance de líquidos y/o electrolitos (Na, K, P,
Mg y Cl). Las más frecuentes son por defecto. El síndrome de realimentación
se presenta al alimentar rápidamente al paciente desnutrido, en relación con
el aumento de necesidades para permitir un correcto aumento de masa magra
y para reponer los déficits y pérdidas. Es importante valorar el balance de
líquidos en pacientes que no son capaces de manifestar la sensación de sed
y que reciben fórmulas concentradas. La intolerancia a la glucosa, poco
frecuente, se describe especialmente en enfermos desnutridos y con estrés,
ocasionando deshidratación por diuresis osmótica. También se han comuni-
cado deficiencias de elementos traza, ácidos grasos esenciales y vitaminas,
en nutriciones enterales de larga duración de patologías muy selecciona-
das y con dietas restrictivas.
• La interacción de fármacos y nutrientes puede ocasionar la precipitación o
desnaturalización de cualquiera de ellos y, por tanto, interferir en su absor-
ción mutua. Además, el lugar de administración de un fármaco puede alte-
rar sus propiedades de absorción y de actividad y la hipertonicidad de algu-
nos producir diarrea. Por estos motivos no se recomienda el uso de
medicaciones a través de sondas localizadas en el yeyuno.
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL DOMICILIO

Un gran número de pacientes pediátricos sometidos a NE por sonda de larga
duración pueden beneficiarse de recibirla en sus domicilios. De este modo se
acorta su estancia hospitalaria y mejora su calidad de vida al permitir la inserción
en su medio sociofamiliar. Los tipos de soporte más frecuentemente aplicados en
la casa son la NEDC nocturna y la alimentación a través de gastrostomía. Estos
enfermos deben encontrarse en situación estable y ser controlados periódica-
mente tras el alta. Es condición indispensable que su familia desee y sea capaz
de continuar la nutrición en su casa, que haya sido entrenada y educada por el
personal del hospital en los cuidados que requiere esta técnica y que reciba apoyo
económico para dicha terapéutica.
Su regulación legal supone una indicación limitada a un listado de enferme-
dades, prescripción inicial por médicos especialistas hospitalarios y financiación
total de las fórmulas completas y módulos inscritos en el Registro General Sani-
tario de Alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. Los resulta-
dos son satisfactorios, sobre todo en los aspectos psicológicos, de desarrollo psi-
comotor y de escolarización. Además, no hay que olvidar el menor coste de esta
técnica frente a la estancia hospitalaria.
RESUMEN
La NE consiste en el suministro de fórmulas de composición definida a la vía
digestiva por boca o por sonda. Está indicada en aquellos niños con desnutrición
establecida o en riesgo de desarrollarla, de origen primario o secundario. Su obje-
tivo es recuperar o mantener el estado nutricional del paciente y permitir su desa-
rrollo. Una modalidad especial, la NE mínima, tiene como función estimular el
trofismo intestinal, evitando los efectos deletéreos del ayuno. La infusión en el
estómago es la vía de elección. La NE postpilórica solo se realizará en: pacien-
tes con riesgo de aspiración pulmonar, en casos de íleo gástrico y en pancreati-
tis y fístulas pancreáticas. El acceso se realizará mediante sonda nasogástrica o
yeyunal o mediante gastroenterostomía dependiendo de la duración de la NE (±
2-3 meses). Según el tiempo y modo de la perfusión se distingue:
• La NEDC durante 24 horas o en períodos menores de tiempo.
• La NE intermitente o en bolo. Se deben calcular volúmenes y concentracio-
nes progresivas acorde a las necesidades individuales.
Según la capacidad para cubrir los requerimientos nutricionales las fórmulas
pueden ser:
• Completas (poliméricas, oligoméricas o monoméricas) para niños hasta el
año de edad, de 1-10 años y para los mayores de 10 años (a los que pueden
administrarse las pediátricas o las del adulto).
• Incompletas, que incluyen los suplementos (para complementar la alimen-
tación oral) y los módulos para desarrollar dietas individualizadas y/o aumen-
tar la densidad calórica.
Las complicaciones más frecuentes son mecánicas (obstrucción y/o despla-
zamiento de la sonda) y digestivas (diarrea y vómito). Los trastornos del desarro-
llo de la conducta alimentaria ocurren en nutriciones prolongadas. La NE domi-

ciliaria es la opción idónea para reducir la hospitalización y permitir la reinserción
del niño en su medio familiar y social.
BIBLIOGRAFÍA
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Ente-
ral Nutr 2002; 26 (Suppl. 1): 1SA-138SA.
Guía de soporte artificial elaborada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral. Sus recomendaciones están basadas en una revisión exhaustiva de la literatura
buscando la mejor evidencia. Aborda, entre otros, todos los aspectos relacionados con la
nutrición enteral en pediatría: requerimientos, vías de acceso, patologías específicas de la
edad pediátrica y enfermedades durante la infancia, soporte domiciliario, interacción con
fármacos y aspectos éticos.
– Baker SB, Baker RD, Davis A, eds. Pediatric enteral nutrition. New York: Chapman &
Hill; 1994.
Libro monográfico sobre la nutrición enteral en pediatría. En la primera parte se exponen
los principios de esta técnica: desarrollo del tracto gastrointestinal en respuesta a la alimen-
tación, indicaciones y técnicas, incluyendo al niño prematuro, requerimientos, valoración
nutricional, interacción con fármacos, alimentación de transición, soporte psicológico y
domiciliario y complicaciones. En la segunda se describen las consideraciones prácticas
del soporte en determinadas patologías pediátricas, muchas de ellas exclusivas de esta edad.
– Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support. Sudbury: Jones and Bar-
tlett Publishers; 2007.
Libro monográfico sobre el soporte artificial en pediatría.
– Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contem-
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– Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R.
Nutrición enteral y parenteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
Se expone de forma concisa y práctica una guía orientativa de la nutrición artificial (ente-
ral y parenteral) desarrollada por consenso entre varios miembros de la SEGHNP. En rela-
ción a la nutrición enteral se detallan las indicaciones, vías de acceso y material con
incorporación de tablas de los distintos tipos de sondas, bombas y fórmulas. Incluye las
posibles complicaciones y soluciones y los controles clínicos y bioquímicos para la monito-
rización del paciente.
– Mascarenhas MR, Kerner JA, Stallings VA. Parenteral and enteral nutrition. En: Walker
WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric Gastrointestinal
Disease, tercera edición. Hamilton: BC Decker; 2000. p. 1705-52.
– Moreno Villares JM, Pedrón Giner C. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En:
Gil A, ed. Tratado de Nutrición Clínica. Tomo IV Nutrición Clínica. Madrid: Acción Médi-
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– Pedrón Giner C, Martínez Costa C. Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. An
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– Real Decreto 1030/2006, de 15 septiembre, por el que se establece la cartera de ser-
vicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualiza-
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– Rolandelli RH, Bankhead R, Boullata JI, Compher CW, ed Clinical Nutrition: Enteral and
tube feeding. 4ª edición. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
56. Nutrición parenteral

J.M. Moreno Villares
La nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes median-

te su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos para cubrir los
requerimientos metabólicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo
niño desnutrido o con riesgo de desnutrición secundario a una patología diges-
tiva o extradigestiva, aguda o crónica para dar cobertura a sus necesidades nutri-
cionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que estas
no logren ser administradas completamente por vía enteral. Cuando constituye
el único aporte de nutrientes hablamos de nutrición parenteral total, mientras
que la nutrición parenteral parcial proporciona solo un complemento al aporte
realizado por vía enteral. Las características de la NP en recién nacidos y niños
tienen en cuenta las marcadas diferencias en necesidades de líquidos, energía y
proteínas que ocurren en los diferentes períodos de crecimiento y desarrollo. A
pesar de las mejoras en las soluciones y en la técnica de la NP continúa exis-
tiendo una morbilidad importante asociada a su uso, por lo debe ser monitori-
zada estrechamente en busca de complicaciones. Cada institución debe arbitrar
los mecanismos de control que garanticen la calidad de la NP y que permita
detectar los errores y analizar sus causas con el fin de aplicar las soluciones más
idóneas.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

En general, está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la
malnutrición en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por
vía oral o enteral por un período de tiempo superior a 5 a 7 días, o antes si el
paciente está ya previamente malnutrido. Por el contrario, no está indicada en
aquellos pacientes con una función intestinal adecuada en los que la nutrición
puede llevarse a cabo por vía oral o enteral. En la tabla I se señalan las indica-
ciones de la NP más frecuentes en la infancia. La NP no debería instaurarse por
períodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que se consiga una
transición adecuada a la alimentación enteral (cuando dichos aportes alcancen
2/3 de los requerimientos nutricionales estimados). Su empleo requiere un cono-
cimiento profundo de la técnica, por lo que los niños con NP deben estar moni-
torizados por facultativos con experiencia en NP. Esta tarea se encomienda fre-
cuentemente a los equipos multidisciplinares de nutrición clínica en los que
participan pediatras, farmacéuticos, personal de enfermería y dietistas. Se ha
demostrado que esta práctica conlleva una disminución de las complicaciones y
una duración menor de la NP consiguiendo una transición más rápida a la ali-
mentación oral/enteral.
696 J.M. Moreno Villares
TABLA I. Indicaciones de nutrición parenteral.

A. Indicaciones a corto plazo
1. Patología digestiva
• Intervenciones quirúrgicas
– Resección intestinal
– Malrotación y vólvulo
– Trasplantes
– Alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele)
– Enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa
• Malabsorción intestinal
– Enterostomía proximal
– Diarrea grave prolongada
– Fístula enterocutánea
– Algunas inmunodeficiencias
• Alteraciones de la motilidad intestinal
– Peritonitis plástica
– Enteritis rádica
– Pseudoobstrucción crónica idiopática
• Otros
– Enterocolitis necrosante
– Isquemia intestinal
– Vómitos incoercibles
– Sangrado intestinal masivo
– Enfermedades inflamatorias intestinales (brotes graves)
– Pancreatitis aguda grave, fístula pancreática
– Vasculitis con grave afectación digestiva
– Íleo meconial
– Mucositis o enteritis grave por quimioterapia
– Insuficiencia hepática o renal grave
2. Patología extradigestiva
• Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutrición secundaria a cualquier
patología
• Displasia broncopulmonar
• Oxigenación con membrana extracorpórea
• Perioperatorio en paciente desnutrido grave
• Trasplante de órganos y médula ósea
• Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologías: TCE (fase precoz), politrau-
matismos, sepsis, cirugía, quemados críticos, fracaso multiorgánico
• Caquexia cardiaca
• Insuficiencia renal grave
• Inestabilidad hemodinámica grave
• Recién nacidos prematuros
• Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones)
• Pacientes oncológicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas <25.000)
que contraindique la NE
B. Indicaciones a largo plazo
• Fracaso intestinal
– Pseudoostrucción crónica idiopática
– Displasia intestinal
– Enfermedad por inclusión de microvilli
– Resecciones intestinales amplias: síndrome de intestino corto
• Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorción grave persistente
• Enfermedad de Crohn grave con afectación del crecimiento y fracaso de la nutrición
enteral
Nutrición parenteral 697
VÍAS DE ACCESO VASCULAR

El tipo de catéter se selecciona dependiendo del tiempo previsto de trata-
miento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de
base, del estado nutricional y de los accesos vasculares disponibles. La NP puede
administrarse a través de una vía venosa periférica o de un catéter venoso cen-
tral. Las soluciones pueden causar flebitis y extravasación con infiltración de los
tejidos circulantes, por lo que la nutrición parenteral periférica debe utilizarse por
períodos cortos y no deben administrarse concentraciones de glucosa superio-
res al 10% (osmolaridades en torno a 600-800 mOsm/L). Habitualmente las solu-
ciones se infunden a través de un catéter venoso central que se inserta percutá-
neamente en la vena yugular interna, subclavia o femoral mediante técnica
aséptica, o bien puede utilizarse un catéter fino de silicona que se inserta a tra-
vés de la canulación de una vía periférica, y se avanza hasta alcanzar la cava supe-
rior o inferior (catéteres epicutáneos, drums). Si el catéter venoso está correcta-
mente colocado, podemos alcanzar osmolaridades elevadas (incluso en torno a
2.000 mOsm/L) sin riesgo para el paciente. Cuando la duración de la nutrición
parenteral se prevé superior a 4 semanas o para su administración domiciliaria es
preferible utilizar un catéter tunelizado tipo Broviac® o Hickman®, colocado en
quirófano. También pueden utilizarse para nutrición parenteral los reservorios
subcutáneos (Port-a-cath®) y, en neonatos, de forma excepcional, los catéteres
umbilicales.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES Y FLUIDOS

El objetivo de la nutrición artificial en el niño enfermo es suministrar las deman-
das específicas debidas a su enfermedad manteniendo un balance de energía
positivo que permita un crecimiento y desarrollo adecuados. La mayoría de reco-
mendaciones sobre la composición de la NP se basan en la experiencia clínica,
lo que lleva a que existan diferencias importantes en la práctica entre hospitales.
1. Agua y electrolitos
Los requerimientos varían con la edad, el peso, el estado de hidratación y
la enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que
pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades, como
presencia de fiebre, vómitos o diarrea, o por disminución de las mismas, como
en la insuficiencia renal o cuando existen edemas. Los requerimientos de líqui-
dos están en función del gasto energético del niño y se determinan mediante
la fórmula clásica de Holliday-Segar (Tabla II). Hay que tener en cuenta en el cál-
culo de los aportes líquidos de la NP, los ingresos por fármacos y otras perfusio-
nes.
2. Aminoácidos
Las necesidades de proteínas varían también con la edad. Los aportes reco-
mendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento ade-
cuado son 3 g/kg/día en recién nacidos pretérmino; 2,5 g/kg/día en lactantes
TABLA II. Aportes de agua y electrolitos en la NP.

Electrolitos >1er mes-1 año kg/día > 1 año-12 años kg/día
Agua (ml) 100 ml Holliday-Segar*
(más las pérdidas) (más las pérdidas)
Sodio (mEq) 2-3 2-3
Cloro (mEq) 2-3 2-3
Potasio (mEq) 1-3 1-3
*Holliday-Segar (mantenimiento):
– Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml);
– Entre 10 y 20 kg = 1.000 ml por los primeros 10 kg más 50 ml/kg por los segundos
10 kg (total 1.500 ml);
A partir de 20 kg = 1.500 ml por los primeros 20 kg más 20 ml/kg por los kilos que supe-
ren 20 kg. Máximo 2.000-2.500 ml/24 horas.
menores de 2 años; 1,5 a 2,0 en los niños hasta la adolescencia y 1,0-1,5 en ado-
lescentes y adultos. En todo caso, deben constituir entre el 12 y el 16% de apor-
te calórico total. Estudios recientes sustentan la importancia de alcanzar rápida-
mente las dosis máximas, incluso en el neonato pretérmino siempre que se guarde
la relación nitrógeno/kcal no proteicas. En el RNPT es segura su utilización desde
el primer día con un aporte mínimo de 1,5 g/kg/día que evite el balance nitro-
genado negativo. Actualmente se tiende a comenzar con 2,5-3 g/kg/día, inclu-
so desde el primer día, siendo necesario aportes hasta de 4 g/kg/día para favo-
recer la retención proteica.
Se usan soluciones de aminoácidos cristalinos que contienen una propor-
ción adecuada de aminoácidos esenciales y no esenciales. Algunos aminoáci-
dos, en especial la taurina y cisteína, son condicionalmente esenciales en los
recién nacidos y lactantes, por lo que es aconsejable el uso de soluciones de ami-
noácidos específicas para niños, con un mayor contenido en estos aminoácidos
y menor cantidad de aminoácidos aromáticos y sulfurados. Se pretende con-
seguir un perfil de aminoácidos en el recién nacido y en lactante similar al de
los niños alimentados con leche materna. No existe acuerdo sobre la edad en
que deben emplearse estas soluciones, aunque en la práctica se usan por deba-
jo de los 10 años. Aunque existe un gran interés en la adición de glutamina a
las soluciones de NP, especialmente en situaciones de estrés, la experiencia en
pediatría es escasa y se precisan más estudios antes de recomendar su uso
rutinario.
3. Aportes energéticos
Las necesidades de energía también varían considerablemente de un indi-
viduo a otro, dependiendo de su edad, actividad física y estado de salud. Para el
cálculo de las necesidades energéticas de un niño podemos medir su gasto ener-
gético en reposo por medio de una calorimetría indirecta o estimarlo a partir
de fórmulas. Las más utilizadas son las de la OMS/FAO/ONU y las de Schofield
TABLA III. Ecuaciones de predicción para el cálculo de los requerimientos energéticos en

la NP (kcal/día).
Cálculo del Schofield
GER Con el peso Con el peso y talla OMS
Niños:
0-3 años 59,48 x P – 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T – 617,6 60,9 x P – 54
3-10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10-18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651
Niñas:
0-3 años 58,29 x P – 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T – 413,5 61 x P– 51
3-10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10-18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746
P: peso (kg); T: talla (m)

Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor (1,1-1,5).
(Tabla III). A este gasto energético en reposo se le añade un factor de actividad

y un factor de estrés. En este cálculo de los requerimientos incluimos las calorí-
as procedentes de las proteínas (1 g de aminoácidos proporciona 4 kcal). Es fun-
damental que la relación energético-proteica sea correcta para obtener una reten-
ción de nitrógeno óptima. Se recomiendan entre 150 y 200 kcal no proteicas por
cada gramo de nitrógeno.
Clásicamente, la principal preocupación a la hora de prescribir una NP era
el no alcanzar las necesidades energéticas del paciente; sin embargo, actualmen-
te, el problema se centra más en evitar las consecuencias negativas a las que con-
duce el exceso o desequilibrio de los diversos nutrientes. La estimación de las
necesidades energéticas en los niños con NP precisa considerar los distintos com-
ponentes del gasto energético y el hecho de que la mayoría de ellos están hos-
pitalizados, inactivos, en ocasiones sin alimentación enteral y con diversos gra-
dos de estrés metabólico.
Hidratos de carbono
La D-glucosa es el único carbohidrato usado en NP en niños. Proporciona
4 kcal/g. Deben constituir el 50-60% del aporte calórico total. Su aporte, en espe-
cial en recién nacidos pretérmino, debe ser progresivo para prevenir la hiperglu-
cemia. Excepto en este grupo de edad, es excepcional la necesidad de aportar
insulina para el control de la hiperglucemia. No se debe sobrepasar la capacidad
oxidativa máxima, que en recién nacidos es de 12-14 mg/kg/minuto. Cuando
se sobrepasa esa capacidad oxidativa aparecen efectos secundarios, en especial
el depósito de grasa en el hígado, dando lugar a un hígado graso. Además, el
exceso de glucosa lleva a una mayor producción de CO2 y a un aumento del volu-
men minuto. También se ha asociado a la aparición de colestasis y a un riesgo
aumentado de complicaciones infecciosas.
TABLA IV. Aportes de minerales en la NP.

RNPT RN < 1 año 1-11 años 12-15 años
kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día
Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
(mM) 1-2,25 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2
(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fósforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10
(mM) 1,3-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3
(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5
(mM) 0,12-0,3 0,12-0,25 0,12-0,25 0,12-0,25 0,1-0,2
(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4
RNPT: RN pretérmino; RNT: RN a término.

Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq (gluconato Ca 10%: 100 mg = 9 mg Ca); Fósforo: 1 mM =
31 mg = 2 mEq (relación calcio/fósforo = 1,1-1,3/1); Magnesio: 1 mM = 24 mg = 2mEq.
Lípidos
Los lípidos deben formar parte de las soluciones de NP por su elevada den-
sidad calórica, por ser fuente de ácidos grasos esenciales, por disminuir la osmo-
laridad de la solución y por evitar los efectos negativos de la sobrecarga de glu-
cosa. Se recomienda que constituyan del 25 al 40% de las calorías no proteicas,
pero su máxima oxidación se produce cuando suministran el 40% de las calorí-
as no proteicas en el RN y hasta el 50% en el resto de los lactantes. Los aportes
máximos diarios recomendados en NP son 3-4 g/kg/día (0,13-0,17 g/kg/hora)
en lactantes, incluidos los RNPT, y 2-3 g/kg/día en niños (0,08-0,13 g/kg/hora).
Los lípidos pueden administrarse en perfusión separada del resto de los nutrien-
tes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa (mezclas ternarias o “todo en
uno”), previa comprobación de su estabilidad.
Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicéridos de
cadena larga (LCT) y de cadena media (MCT) y las soluciones basadas en acei-
te de oliva por sus aportes de ácido oleico, por mejorar los niveles de vitamina
E y por disminuir la peroxidación lipídica. Se recomiendan las soluciones al
20% por producir menor elevación de lípidos plasmáticos y tener una relación
triglicéridos/fosfolípidos más adecuada.
El aclaramiento de lípidos en el plasma debe comprobarse midiendo los nive-
les de triglicéridos en el plasma, cuatro horas después de suspendida la infusión
de lípidos. De forma ideal deben mantenerse por debajo de 150 mg/dl. Los efec-
tos de la infusión de lípidos sobre la función pulmonar o el sistema inmune han
sido y continúan siendo objeto de debate y, con frecuencia, se han utilizado de
forma simplista. En algunas circunstancias, hay que tener precaución y reducir
los aportes (0,5-1 g/kg/día) garantizando el aporte de ácidos grasos esenciales:
infecciones graves (disminución de lipoproteinlipasa); hiperbilirrubinemia neo-
natal (riesgo de kernicterus); trombocitopenia < 100.000/mm3; insuficiencia hepá-
tica y enfermedades pulmonares.
TABLA V. Recomendaciones y preparado de vitaminas en la NP.

Vitamina RNPT Lactante-niño Infuvite Pediátrico®
(dosis/kg/día) (dosis/día) 5 ml
Vitamina A (UI) 700-1.5001 1.500-2.300 2.300
Vitamina E (mg) 3,5 7-10 7
Vitamina K (µg) 8-10 50-200 200
Vitamina D (UI) 40-160 400 400
Ác. ascórbico (mg) 15-25 80-100 80
Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2 1,2
Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4 1,4
Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1 1
Niacina (mg) 4-6,8 17 17
Ác. pantoténico (mg) 1-2 5 5
Biotina (µg) 5-8 20 20
Folato (µg) 56 140 140
Vitamina B12 (µg) 0,3 1 1
Equivalencias: 1 µg de vitamina A = 3,3 UI; 1 µg de vitamina D = 10 UI.

1RNPT (recién nacido pretérmino) con enfermedad pulmonar: 1.500-2.800 UI.
Dosis Infuvite Pediátrico®: RNPT < 1 kg peso 1,5 ml; 1-3 kg peso 3 ml; resto edades: 5 ml.
4. Minerales
Sus necesidades en la NP se recogen en la tabla IV. Aunque las cantidades
totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad, el empleo de fuen-
tes orgánicas de fosfato (glicerofosfato sódico sobre todo) ha permitido aportes
mayores de calcio y fósforo con bajo riesgo de precipitación. Para conseguir una
mejor retención fosfocálcica se recomiendan una relación calcio: fósforo molar
de 1,1-1,3:1 o una relación por peso de 1,3-1,7:1.
5. Vitaminas
La NP debe contener todas las vitaminas hidro y liposolubles (Tabla V).
Carecemos de recomendaciones actualizadas sobre requerimientos de vita-
minas en las soluciones de NP. Disponemos actualmente de preparados que
contienen todas las vitaminas hidro y liposolubles de forma conjunta o de forma
separada. A partir de los 11 años pueden utilizarse los preparados multivitamí-
nicos de adultos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sintetizada a
partir de la metionina y la lisina, es el transportador de los ácidos grasos de
cadena larga a través de la membrana interna mitocondrial. Aunque puede
obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosíntesis endógena puede con-
siderase un nutriente condicionalmente esencial en el neonato, cuya capaci-
dad de síntesis es inmadura. No existe acuerdo unánime sobre su inclusión
en las soluciones de nutrición parenteral ni sobre cuáles son las dosis más ade-
cuadas.
TABLA VI. Aportes de oligoelementos en la NP.

Elemento RNPT RNT - 1 año Resto edades
µg/kg/día µg/kg/día µg/kg/día
Fe 100 100 1 mg/día
Zn 400 250 < 3 meses 50 (máx 5.000 µg/día)
100 > 3 meses
Cu 20 20 20 (máx 300 µg/día)
Se 2 2 2 (máx 30 µg/día)
Cr 0,2 0,2 0,2 (máx 5 µg/día)
Mn 1 1 1 (máx 50 µg/día)
Mo 0,25 0,25 0,25 (máx 5 µg/día)
I 1 1 1 (máx 50 µg/día)
6. Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza forman parte, como coenzimas, de
muchas enzimas. Es recomendable la inclusión rutinaria de zinc, cobre, selenio,
cromo y manganeso para evitar deficiencias (Tabla VI). La adición de hierro
está controvertida. En el caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben
administrarse con cautela. Si existe insuficiencia renal deben reducirse los apor-
tes de selenio, cromo y molibdeno. Lamentablemente no existen en el merca-
do español soluciones individuales de oligoelementos, excepto para el zinc, lo
que limita las posibilidades de modificación en situaciones patológicas.
¿CÓMO DEBE ADMINISTRARSE LA NUTRICIÓN PARENTERAL?
Prescripción y composición
La prescripción de la NP es un proceso susceptible de errores. Un impreso
de prescripción bien diseñado, así como la informatización de la prescripción dis-
minuye la incidencia de errores y aumenta la eficiencia del procedimiento. Cuan-
do fuera posible, la prescripción de la NP debería centralizarse a través de un
equipo multidisciplinar de soporte nutricional. Pueden utilizarse soluciones estan-
darizadas o individualizadas de acuerdo al peso y a la edad con la ayuda de un
programa informático. La elaboración se realiza en los servicios de farmacia en
cámaras de flujo laminar horizontal, donde se traducen los gramos de glucosa,
lípidos, etc. en volúmenes de las soluciones específicas. Es preferible utilizar mez-
clas ternarias (glucosa, aminoácidos y lípidos en la misma bolsa); sin embargo,
la preocupación por su estabilidad, sobre todo en neonatos y lactantes, hace que
todavía se empleen en muchas ocasiones mezclas binarias (aminoácidos y glu-
cosa en un lado y lípidos separados). La presencia de heparina en las soluciones
facilita la coalescencia de partículas de grasa en presencia de calcio, por lo que
no se usa en las mezclas ternarias. La preparación de la mezcla requiere una exqui-
sita atención al detalle. Tanto el producto comercial usado como la secuencia de

la mezcla, el tipo y concentración de los aditivos y las condiciones de almace-
namiento influyen en la estabilidad. Por tanto, es preciso una guía pormenoriza-
da de elaboración.
En algunos hospitales se utilizan soluciones estandarizadas de NP que facili-
tan su elaboración y disminuyen el riesgo de errores durante su preparación, aun-
que, por el contrario, hacen más difícil la adecuación a las características indivi-
duales del paciente. Un sistema que permita el uso de soluciones individualizadas
y estandarizadas parece ser el modelo ideal.
Otro material necesario

Las soluciones se recogen en bolsas plásticas, sobre todo de acetato de eti-
lenvinilo (EVA) o en bolsas multicapa, que combinan una capa de EVA con otras
de distinto material para disminuir el paso de oxígeno. Son de diferentes tama-
ños y deben ir protegidas de la luz. Estos contenedores se conectan a los siste-
mas de infusión que, si son opacos, protegen de los fenómenos de peroxidación
por exposición a la luz. Toda bolsa de nutrición parenteral en niños debe admi-
nistrase con una bomba volumétrica y, en caso de precisar volúmenes muy peque-
ños, con una bomba de jeringa. Puede ser de interés la filtración de las solucio-
nes antes de llegar al paciente. El principal papel del filtro es retirar de la solución
las partículas de un tamaño determinado y prevenir la entrada de aire en el sis-
tema venoso. Los filtros son de 0,22 µ para las soluciones de aminoácidos y dex-
trosa y de 1,2 µ para las que contengan lípidos.
Métodos de infusión
Habitualmente la infusión en niños se realiza de forma continua a lo largo de
24 horas. Este método se aplica tanto cuando se usan mezclas ternarias como
cuando los lípidos se administran separadamente (en este caso, la solución lipí-
dica puede infundirse en un tiempo menor). En determinadas situaciones (nutri-
ción parenteral prolongada o domiciliaria) puede ser interesante su administra-
ción cíclica (en 12-18 horas). Esta forma de infusión facilita la movilización de las
grasas produciendo menor infiltración grasa en el hígado y menor déficit de áci-
dos grasos esenciales, además de facilitar la actividad del niño al verse libre de la
fluidoterapia endovenosa durante un período variable de tiempo.
Compatibilidad de fármacos con la nutrición parenteral

Muchos de los pacientes que reciben nutrición parenteral reciben, además,
otras medicaciones intravenosas. Esto plantea con frecuencia preguntas acerca
de la compatibilidad de estos medicamentos con las soluciones, tanto si se inclu-
yen en la bolsa de NP como si se administran en Y. Solo excepcionalmente se
incluyen algunos fármacos en la bolsa de nutrición parenteral, entre ellos insuli-
na, heparina, ranitidina o análogo de somatostatina. De forma ideal, lo recomen-
dable es utilizar una vía o una de las luces de un catéter exclusivamente para
los nutrientes.
TABLA VII. Monitorización de la NP en pediatría.

A. Control clínico
• Balance hídrico diario
• Antropometría (peso, talla, perímetro cefálico)
B. Control analítico
• Hemograma con recuento diferencial
• Electrolitos
• Urea/creatinina
• Glucosa en sangre
• Equilibrio ácido-base
• Calcio/fósforo
• Proteínas totales/albúmina
• (Prealbúmina)
• Enzimas hepáticos y bilirrubina
• Colesterol y triglicéridos
• Glucosa y cuerpos cetónicos en orina
MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CON NP

La monitorización del paciente con nutrición parenteral debe incluir los
siguientes aspectos:
• Exploración física y toma de constantes.
• Balance hídrico diario.
• Antropometría periódica: peso diario en el recién nacido y en el lactante,
semanal en el niño mayor.
• Controles bioquímicos: deben ser elegidos con relación a su disponibili-
dad, coste, valor predictivo, sensibilidad, especificidad y validez. En todo
caso, es preciso individualizar las determinaciones. Por lo general se con-
trolará el equilibrio ácido-base, hemograma y bioquímica séricas, incluyen-
do glucemia, determinación de triglicéridos y pruebas de función hepática.
Las determinaciones de vitaminas y oligoelementos deben reservarse para
los pacientes con NP prolongada (Tabla VII).
COMPLICACIONES
Podemos clasificar las complicaciones en cuatro grupos: las relacionadas con
los catéteres venosos centrales (CVC); las complicaciones metabólicas; las depen-
dientes de la estabilidad de las soluciones o de las interacciones con fármacos y
las psicosociales.
1. Complicaciones asociadas a los catéteres venosos centrales
Complicaciones técnicas en relación con la inserción del CVC

Neumotórax, laceración de un vaso, arritmias, perforación cardíaca con tapo-
namiento, embolismo aéreo, lesión de un plexo nervioso o localización anóma-
la del catéter.
Rotura o desplazamiento accidental

El CVC puede desplazarse accidentalmente o deliberadamente al tirar de
él. Para evitar desplazamientos o retiradas accidentales del catéter es preciso ase-
gurarlo bien, adecuando tanto las medidas de recubrimiento del catéter como
las propias vestimentas del niño.
Oclusión
Se define como la obstrucción parcial o completa de un catéter venoso cen-
tral que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a través del
mismo. Puede ocurrir tanto por obstrucción de la luz del catéter como por una
compresión externa del catéter o por una malposición del mismo. Se recomien-
da infundir suero fisiológico (3 a 5 ml) a través del catéter después de la admi-
nistración de medicaciones o tras la extracción de sangre con el fin de prevenir
la oclusión. La adición rutinaria de heparina a dosis de 0,5 a 1 UI/ml en las solu-
ciones de NP es controvertida como profilaxis de la oclusión del catéter. Una vez
descartada una obstrucción mecánica, la oclusión del catéter puede tratarse con
un fibrinolítico (uroquinasa o alteplasa) si se sospecha un depósito de sangre o
fibrina y con alcohol o ácido clorhídrico si se sospecha que se deba a los lípidos
o a la precipitación de algún fármaco.
Trombosis de una vena central

Puede ser asintomática, manifestarse como dolor o edema local en una extre-
midad o incluso como un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocar-
diograma o una ecografía-Doppler, un escáner torácico o una venografía pue-
den confirmar el diagnóstico.
Infecciones
Las bacteriemias asociadas al catéter son una de las complicaciones más
comunes de los CVC y son potencialmente graves. La infección puede proce-
der de la flora de la piel, de la contaminación del cabezal (hub) del catéter, de
siembras hematógenas a distancia o de la contaminación de la solución infundi-
da. Las dos principales puertas de infección son el punto de inserción en la piel
(en los catéteres de corta duración) o el cabezal del catéter (en los catéteres per-
manentes). Los gérmenes causantes de bacteriemia asociada a catéter (por orden
de frecuencia) son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococ-
cus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans y otros hongos.
Debe sospecharse una infección asociada a catéter si el niño presenta fie-
bre > 38,5º, acidosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad en la homeos-
tasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la exploración. Ante la sospe-
cha de infección deben realizarse hemocultivos simultáneos de sangre periférica
y central, extraídos a través de cada una de las luces del catéter, y, posteriormen-
te, comenzar antibioterapia de amplio espectro de forma empírica de acuerdo
con las pautas de cada institución. Una vez conocido el resultado del hemocul-
tivo y del antibiograma se modificará la pauta antibiótica. La duración del tra-

tamiento dependerá del germen aislado.
El punto clave en la prevención de las infecciones asociadas al catéter es el
cumplimiento de la técnica aséptica en el manejo del catéter, incluyendo el lava-
do de manos.
2. Complicaciones metabólicas
Incluyen las derivadas del déficit o del exceso de alguno de los componen-
tes individuales de la solución de NP o de la presencia de contaminantes.
Déficit o exceso de micronutrientes

Pueden disminuir considerablemente con el ajuste de los aportes de nutrien-
tes. Las más frecuentes son las debidas al déficit de nutrientes: hipoglucemia,
hipofosfatemia e hipocalcemia; las debidas al exceso de nutrientes: hipergluce-
mia e hipertrigliceridemia, cuando se sobrepasa la capacidad plasmática de acla-
ramiento lipídico, y las debidas al exceso o al déficit de líquidos. Se ha demos-
trado la asociación entre hiperglucemia, inmunodepresión y riesgo de infección,
sobre todo en el paciente crítico.
Síndrome de realimentación
Hay que ser extremadamente cuidadoso en la alimentación de niños desnu-
tridos para evitar el síndrome de realimentación. Consiste en un desequilibrio de
líquidos y electrolitos, intolerancia a los hidratos de carbono y déficit de vitami-
nas que ocurre en pacientes muy desnutridos durante una realimentación rápi-
da. Estos rápidos cambios metabólicos pueden ocasionar graves complicaciones
que amenacen la vida.
Enfermedad metabólica ósea (osteoporosis, osteomalacia)

Se da en pacientes con nutrición parenteral de muy larga duración. El ori-
gen es multifactorial, en el que influyen tanto la enfermedad de base como meca-
nismos relacionados con la NP: exceso de vitamina D, desequilibrio en los apor-
tes de fósforo, nitrógeno y energía, exceso de aminoácidos y contaminación con
aluminio, entre otros.
Alteraciones hepáticas
En más del 50% de niños con NP durante más de dos semanas se observan
alteraciones de las pruebas de función hepática, sobre todo GGT y bilirrubina,
generalmente de carácter autolimitado. El origen es desconocido y en su apari-
ción pueden influir distintos factores, como la disminución del circuito entero-
hepático, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a las infec-
ciones. Tras el inicio de la alimentación enteral y la retirada de la NP su corrección
es la norma. Solo excepcionalmente obligarán a modificar la composición de la
solución de NP. Son especialmente importantes en la NP de larga duración y pue-
den manifestarse como litiasis biliar o complicaciones hepáticas, desde la estea-
tosis a la cirrosis, pasando por una simple elevación de las pruebas de función
hepática, la colestasis y la fibrosis.
La prevención de las complicaciones hepáticas debe considerar todos los fac-
tores potenciales de riesgo. Algunas medidas pueden limitar o revertir la afecta-
ción hepática: la instauración precoz de una nutrición enteral mínima, la NP cícli-
ca, el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, la prevención y el tratamiento
precoz de las infecciones, el uso de una NP equilibrada (disminuir el aporte caló-
rico total, disminuir el aporte de lípidos a < 1 g/kg/día, etc.) y la administración
de fármacos coleréticos, en especial el ácido ursodeoxicólico (10 a 30 mg/kg/día),
son las armas más eficaces.
3. Problemas psicosociales
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repetidas y prolongadas, la
dependencia de máquinas y la sobreprotección de los padres pueden perturbar
el desarrollo normal de algunos niños con NP prolongada. Hemos de procurar
enviar a los niños con NP prolongada lo más pronto posible a su domicilio.
NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA

Cuando un paciente va a precisar nutrición parenteral por un período supe-
rior a 3 meses es preferible que continúe este tratamiento en su domicilio. Esta
situación puede ocurrir en casos de síndrome de intestino corto, trastornos gra-
ves de la motilidad intestinal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficien-
cias. Es preciso contar con la colaboración de una familia motivada y dispuesta
a asumir las responsabilidades de la técnica a domicilio y seguir un programa de
aprendizaje que, además de mejorar considerablemente las condiciones de
vida del niño y su familia, contribuye a disminuir la tasa de complicaciones. La
existencia de un programa de estas características se basa en la posibilidad de
mantener un contacto permanente con la familia del niño, en general por medio
de un equipo de nutrición clínica.
RESUMEN
La nutrición parenteral se ha usado con éxito para promover el crecimiento
en un amplio grupo de enfermedades de la infancia, sobre todo en situaciones
con afectación grave de la función intestinal. Está indicada en aquellos pacien-
tes que no puedan cubrir sus necesidades de energía y nutrientes por vía ente-
ral por un período superior a 5 a 7 días o antes en el caso de prematuros o pacien-
tes previamente malnutridos. El cálculo de los requerimientos de energía y
nutrientes se lleva a cabo por medio de fórmulas que tienen en cuenta además
de la edad, el tamaño corporal, el sexo y la situación clínica. Los requerimien-
tos son proporcionalmente mayores cuanto más pequeño es el niño. El aporte
proteico se realiza por medio de soluciones cristalinas de aminoácidos adapta-
das al niño, es decir, enriquecidas con cisteína y taurina. La energía procede de
la glucosa, que debe aportar entre el 50 y el 60% de las necesidades energéticas
y de los lípidos. Estos son, además, la fuente de ácidos grasos esenciales. Todas
las NP pediátricas deben contener vitaminas, minerales y oligoelementos para

cubrir las necesidades, aunque en la práctica se encuentren dificultades para
conocer cuáles son los requerimientos precisos. La administración de la NP se
realiza fundamentalmente a través de catéteres venosos percutáneos y, sobre
todo en neonatos, de catéteres venosos centrales de abordaje periférico (catéte-
res epicutáneos). La infusión se realiza generalmente mediante bomba y a lo largo
de 24 horas. La bolsa de NP y los sistemas deben estar protegidos de la luz
para disminuir la degradación de las vitaminas y evitar la peroxidación lipídica.
El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrientes y el mejor conocimiento de
los requerimientos han llevado a una reducción en la frecuencia de complicacio-
nes, sobre todo metabólicas. Aun así, todavía constituyen una importante causa
de morbilidad. Las más frecuentes son las complicaciones infecciosas. Una inser-
ción cuidadosa y el respeto a las normas de asepsia en la manipulación de los
catéteres venosos centrales disminuyen su incidencia. Las complicaciones pue-
den minimizarse si la nutrición parenteral es supervisada por un equipo de sopor-
te nutricional o si se siguen unos protocolos adecuados de prescripción. La nutri-
ción parenteral a domicilio constituye una opción importante para una minoría
de niños con situaciones de fracaso intestinal permanente.
BIBLIOGRAFÍA
– AGA Technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001.
– American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral Nutri-
tion. Gastroenterology 2001; 121: 966-9.
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Ente-
ral Nutr 2002; 26 (Suppl. 1): 1SA-138SA.
Actualización imprescindible de las guías de uso de la nutrición parenteral y enteral tanto
en el paciente adulto como en el niño. Algo más de la mitad de la monografía está dedica-
da a los aspectos pediátricos. Los distintos capítulos abarcan la valoración nutricional, las
indicaciones del soporte nutricional, los requerimientos nutricionales, las vías de acceso, las
interacciones fármaco-nutriente, el soporte nutricional en las distintas etapas del ciclo de
la vida y las consideraciones específicas en pediatría, tanto las relacionadas con las carac-
terísticas del paciente como las enfermedades (enterocolitis necrotizante, síndrome de intes-
tino corto, diarrea grave rebelde, etc.). Las guías están elaboradas reflejando las mayores
pruebas científicas al valorar cada afirmación y categorizadas según niveles de evidencia
(A, B, C).
– Gómez Ramos MJ, Saturno Hernández PJ. Utilización de la nutrición parenteral total en
un hospital general: criterios de calidad y factores asociados a su cumplimiento. Med
Clin (Barc) 2002: 119: 686-9.
– Gomis Muñoz P, Gómez López L, Martínez Costa C, Moreno Villares JM, Pedrón Giner
C, Pérez Portabella C,et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH Nutrición
Parenteral pediátrica. Nutr Hosp 2007; 22: 710-9 (documento completo en línea en
www.grupoaulamedica.com/web/nutricio/nutri0602007.cfm
Excelente documento de revisión, publicado en castellano, y avalado por las tres socieda-
des científicas más directamente implicadas en el soporte nutricional en Pediatría. La ver-
sión en línea contiene tablas actualizadas de requerimiento, preparados, etc. Incluye comen-
tarios sobre el uso de nutrición parenteral en situaciones específicas.
– Hodge D, Puntis JW. Diagnosis, prevention and management of catheter related blo-
odstream infection during long-term parenteral nutrition. Arch Dis Child Fetal Neona-
tal Ed 2002; 87: F21-4.
– Koletzko B, Goulet O, Shamir R. ESPGHAN/ESPEN Guidelines on pediatric parenteral
nutrition. JPGN 2005; 41 (suppl. 2): S1-S87.
Si alguien quiere estar al día en nutrición parenteral pediátrica, este documento constitui-
rá una fuente madre de conocimientos. Todos los expertos europeos se reúnen para poner
en común toda la evidencia disponible sobre todos los aspectos de la nutrición parenteral
en niños. Documento consensuado entre la Sociedad Europea para la Nutrición y el Meta-
bolismo (ESPEN) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá-
trica. Monografía de cabecera para todos los que trabajan en nutrición parenteral en pedia-
tría.
– Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R.
Nutrición enteral y parenteral en pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
Aunque con algo más de tres años de vida desde su publicación, constituye la guía más
completa sobre nutrición artificial en la edad pediátrica publicada en nuestro país. Los auto-
res recogen tanto aspectos relativos a la práctica clínica como una puesta al día de los pro-
ductos comercializados hasta la fecha. Destacan un extenso capítulo sobre la monitoriza-
ción, unas indicaciones precisas sobre la valoración nutricional y el momento de la intervención
nutricional y unas reflexiones éticas sobre la nutrición artificial en el niño. De lectura obli-
gada para conocer la práctica de la nutrición artificial en España.
– Moreno Villares JM, Fernández-Shaw Toda C, Muñoz García MJ, Gomis Muñoz P. Encues-
ta sobre la variabilidad en la elaboración de la nutrición parenteral en pediatría. Nutr
Hosp 2002; 17: 251-5.
– Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 2003; 36: 587-607.
En esta amplia revisión hace, sobre todo, hincapié en la estimación de las necesidades ener-
géticas y de fluidos, así como en los requerimientos proteicos. Se revisan los criterios para
la estimación de necesidades, el método de progresión de los aportes y las complicaciones
debidas al uso inadecuado de los nutrientes. Se describen también las soluciones de nutrien-
tes disponibles comercialmente. Los autores ponen de manifiesto con claridad aquellas cues-
tiones abiertas a discusión y cuestionan algunas de las prácticas tradicionales poco apoya-
das en pruebas científicas. Algunos aspectos relevantes como indicaciones, vías de acceso
o complicaciones, no son objeto de esta revisión.
57. Alimentos funcionales

P. Pavón Belinchón, R. Leis Trabazo, L. Monasterio Corral
INTRODUCCIÓN
El aporte de alimentos funcionales en la edad pediátrica es una de las estra-
tegias más prometedoras en el campo de la nutrición infantil del siglo XXI. Se
sabe que sus efectos son beneficiosos en funciones específicas del organismo,
que van más allá de las nutricionales conocidas.
Los alimentos funcionales son aquellos, que además del componente nutri-
cional que aportan, son beneficiosos para la salud, mejoran el estado de bie-
nestar y reducen el riesgo de enfermar.
Los componentes alimentarios funcionales son: probióticos, prebióticos, sim-
bióticos, nutrientes funcionales y compuestos funcionales no nutrientes.
Los alimentos funcionales son el futuro de la nutrición como ciencia. Así lo
consideró la UE al apoyar “el sexto programa marco de investigación sobre ali-
mentos funcionales 2002-2006”.
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS ALIMENTOS FUNCIONALES

En el siglo XX, la meta de la nutrición humana era asegurar al individuo un
aporte adecuado de energía, macro y micronutrientes. En la actualidad, los pro-
gramas nutricionales en salud pública se encaminan hacia la prevención de las
enfermedades crónicas degenerativas desde la edad pediátrica, lo que implica
obtener el máximo potencial positivo y preventivo de los alimentos animales y
vegetales y de sus componentes, tanto nutrientes como no nutrientes, es decir,
pasar de una dieta saludable a una dieta optimizada.
Fue en la década de 1980 cuando se comenzó a utilizar el término de ali-
mentos funcionales en Japón, denominados allí “FOSHU” (alimentos con efecto
específico para la salud).
En la conferencia de consenso celebrada en Madrid en octubre de 1998, bajo
el patrocinio de la Unión Europea y coordinada por el proyecto FUFOSE (Func-
tional Food Science in Europe) del International Life Science-Institute (ILSI Europe),
un grupo de expertos adoptan la siguiente definición de alimento funcional: “Un
alimento puede ser considerado como funcional si se ha demostrado de forma satis-
factoria que posee un efecto beneficioso sobre una o varias funciones específicas del
organismo, más allá de los efectos nutricionales habituales, siendo esto relevante
para la mejoría de la salud y el bienestar y/o para la reducción del riesgo de enfer-
mar”.
Según el ILSI, un alimento funcional puede ser:
1. Un alimento natural.
2. Un alimento al que se le ha añadido o eliminado algún componente median-
te biotecnología.
712 P. Pavón Belinchón y cols.
3. Un alimento donde se ha variado la naturaleza de algún componente.

4. Un alimento al que se ha modificado la biodisponibilidad de algún compo-
nente.
Hay que diferenciar entre un alimento enriquecido y un alimento funcio-
nal: los alimentos enriquecidos (sal yodada) pueden aportar un nutriente que es
deficitario en un grupo de población. Un alimento funcional tiene por objetivo
reducir el riesgo de enfermar (ajo, fresas).
COMPONENTES ALIMENTARIOS FUNCIONALES

Son los probióticos, prebióticos, simbióticos, otros nutrientes y no nutrien-
tes funcionales.
Probióticos
El término probiótico significa “para la vida” y fue propuesto por Lilley en
1965. Fue Fuller, en 1991 el que definió a los probióticos como “alimentos suple-
mentados por organismos vivos, que producen efectos beneficiosos en el huésped al
mejorar el balance de la flora intestinal”.
El documento de consenso europeo sobre alimentos funcionales de 1998
define a los probióticos como aquellos alimentos que “incorporan microorganis-
mos vivos, principalmente lactobacilos y bifidobacterias, que consumidos en canti-
dades suficientes deben producir efectos beneficiosos para la salud y el bienestar más
allá de los efectos nutricionales habituales”.
El aporte principal de probióticos a la dieta se realiza a través de los pro-
ductos lácteos fermentados, yogures, zumos, preparados de cereales, o como
complementos en polvo que contienen bacterias liofilizadas.
Para que determinados microorganismos puedan considerarse probióticos
deben cumplir los siguientes criterios:
• Origen humano.
• No ser patógenos por naturaleza.
• Ser resistentes a la destrucción por procedimientos tecnológicos, por las secre-
ciones gástricas y por la bilis.
• Tener capacidad de adhesión al epitelio intestinal.
• Poder colonizar el tracto gastrointestinal, incluso por cortos períodos de tiem-
po.
• Producir substancias antimicrobianas.
• Modular las respuestas inmunes.
Prebióticos
El documento de consenso europeo sobre alimentos funcionales define a los
prebióticos como aquellos alimentos que “incorporan ingredientes o sustancias no
digeribles, fundamentalmente carbohidratos, que consumidos en cantidades suficien-
tes deben producir efectos beneficiosos sobre la salud y el bienestar más allá de los
efectos nutricionales habituales”. La administración de hidratos de carbono no
digeribles y la fermentación bacteriana de los mismos en el colon favorece el cre-
Alimentos funcionales 713
cimiento selectivo de bifidobacterias y lactobacilos en detrimento del crecimien-

to de patógenos en la flora colónica. El aporte de prebióticos en la dieta se rea-
liza, bien por medio de alimentos naturales o incorporándolos a alimentos como
productos lácteos, bebidas, pastelería, cereales, etc.
Simbióticos
Son alimentos a los que se han incorporado componentes probióticos y pre-
bióticos. Están representados fundamentalmente por los productos lácteos fer-
mentados. Esta simbiosis tiene un efecto aditivo y hasta sinérgico positivo sobre
la salud y el bienestar, así como sobre la prevención del riesgo de enfermedad.
LOS PROBIÓTICOS
Los más utilizados se engloban dentro de las bacterias ácido lácticas (BAL),
y ligados a los géneros:
• Lactobacillus (acidophilus, casei, bulgaricus, reuterii, rhamnosus).
• Streptococcus (salivarius subsp. thermophilus).
• Bifidobacterium (breve, longum, infantis, animalis).
• Saccharomyces (boulardii).
Los efectos beneficiosos se deben a los productos obtenidos a partir de la
fermentación y a su acción sobre el sistema inmunitario del individuo. Para ello
es necesario que estas bacterias, una vez ingeridas, permanezcan vivas después
de atravesar el tracto gastrointestinal superior.
Los probióticos aumentan la respuesta de la IgA secretora, incrementan la
producción de citocinas y reducen el riesgo de infección, especialmente por rota-
virus. Los efectos de las leches fermentadas con BAL varían en función de la cepa
de la bacteria láctica utilizada, de la existencia de un tipo o más de bacterias lác-
ticas, de su interacción, del sustrato sobre el que fermentan y de la genética del
individuo, del tipo de enfermedad que padezca y de la dosis administrada.
Entre los efectos beneficiosos para la salud están los siguientes: el aumento
de la respuesta inmunitaria, el mantenimiento del equilibrio de la microbiota del
colon, el efecto potenciador o coadyuvante de las vacunas, la reducción de las
enzimas fecales implicadas en la iniciación del cáncer, el tratamiento de algún
tipo de diarrea, la disminución de los síntomas en la intolerancia a la lactosa y
“colaborar” con la terapia antibiótica implicada en algunas infecciones intestina-
les, entre otros.
1. Efectos de los probióticos y sus componentes en el huésped
Sobre el sistema inmune

La microbiota es clave para el estímulo del desarrollo y la función del siste-
ma inmune. Sus efectos inmunomoduladores varían según el tipo de bacteria
probiótica. La acción sobre el sistema inmune tiene algunas manifestaciones rele-
vantes, como es la estimulación de la producción de inmunoglobulina A, en espe-
cial la IgA intestinal, la posible participación en la regulación de la producción de
citokinas, con un efecto estimulador sobre las antiinflamatorias (IL-10 y TGF-β) y

un efecto inhibidor sobre las proinflamatorias (IL-12, TNF-α y IFN-γ) y en la acción
de los receptores toll-like.
Sobre la adhesión de patógenos a la mucosa intestinal

Los probióticos tienen una acción antagonista contra patógenos ya que
compiten directamente con ellos por la ocupación de los nichos ecológicos. Al
ser la adhesión un primer requisito de la colonización y de la invasión e infec-
ción, se evita la manifestación clínica de la patogenicidad. La adhesión de los
probióticos al moco intestinal puede potenciarse por la acción sinérgica entre
varios de ellos como ocurre entre algunas especies de bifidobacterias y lactoba-
ciclos.
Acción antimicrobiana de los probióticos

Los probióticos producen sustancias antibacterianas (bacteriocinas) que actú-
an como antibióticos locales, con acción directa sobre los gérmenes patóge-
nos; también producen inhibidores del crecimiento de bacterias patógenas como
son los ácidos orgánicos y el peroxido de hidrógeno.
Acción sobre la permeabilidad intestinal

Los probióticos reducen la permeabilidad intestinal potenciando el efecto de
barrera epitelial en la recuperación de una gastroenteritis aguda. Los lactobaci-
los y las bifidobacterias promueven la integridad funcional de la mucosa intesti-
nal.
Producción de nutrientes
Los probióticos producen nutrientes como vitaminas, ácidos orgánicos, ami-
noácidos, poliaminas, factores de crecimiento, antioxidantes y también energía.
Compiten con las bacterias patógenas por estos sustratos nutritivos a favor del
huésped.
2. Efectos de los probióticos en las enfermedades gastrointestinales
Diarrea aguda
La razón para usar probióticos en el tratamiento y la prevención de enferme-
dades diarreicas se basa en la hipótesis de que modifican la composición de la
microflora colónica y actúan contra los patógenos entéricos inhibiendo su adhe-
sión al epitelio, favoreciendo la síntesis de sustancias inhibidoras contra patóge-
nos, la modificación de toxinas o receptores de toxinas, la competencia por los
nutrientes requeridos por los patógenos, la mejoría de las defensas inmunes de
la mucosa y la protección frente al daño que los patógenos producen en el borde
en cepillo de los enterocitos. Varios de estos mecanismos operan simultáneamen-
te y pueden ser diferentes, dependiendo de las propiedades del patógeno enté-
rico y de la cepa de probiótico.
Diarrea asociada a antibióticos

La diarrea es una complicación común del uso de antibióticos. Se acepta que
entre un 5-30% de pacientes que reciben antibióticos desarrollan diarrea entre
el inicio de la terapia y dos meses después de finalizar el tratamiento.
Entre las medidas más importantes para prevenirla se incluye el uso de pro-
bióticos, que recuperen la flora intestinal normal. El uso racional de probióticos
se basa en la asunción de que un factor clave en la patogénesis de la diarrea
por antibióticos es la alteración de la microflora intestinal normal.
Enfermedad inflamatoria intestinal

El uso de los probióticos en la EII puede favorecer la evolución de la enfer-
medad al competir con las bacterias patógenas por los nichos ecológicos, mejo-
rar la función epitelial, modificar la permeabilidad intestinal y la respuesta inmu-
ne.
Intolerancia a la lactosa
En torno al 70% de la población mundial, siguiendo un gradiente Norte-Sur,
presenta intolerancia a la lactosa, relacionada con la disminución de la actividad
de la lactasa en la mucosa intestinal, determinada genéticamente. Como conse-
cuencia, la lactosa no digerida alcanza el intestino distal y es fermentada por la
flora colónica, con producción de agua, ácidos grasos de cadena corta y gas, que
dan lugar a los síntomas comunes de la intolerancia, como son el dolor abdomi-
nal, la flatulencia y la diarrea. Los alimentos lácteos fermentados, al favorecer la
digestión de la lactosa y la absorción completa de sus monosacáridos, glucosa
y galactosa, y disminuir la producción de hidrógeno, hacen desaparecer o aliviar
los síntomas gastrointestinales de intolerancia. Por tanto, alimentos probióticos
como el yogur, que contienen comunmente L. bulgaricus y S. thermophilus favo-
recen la absorción de la lactosa. Esto parece debido a que aproximadamente un
25-50% de la lactosa contenida en el yogur es hidrolizada a ácido láctico duran-
te el proceso de fermentación, a que los lactobacilos producen lactasa (β-galac-
tosidasa), que facilita la hidrolisis de la lactosa en el tracto gastrointestinal, y a
que el tiempo de tránsito intestinal está aumentado tras la ingesta de yogur en
comparación con la de leche. Es de destacar que la eficacia de la acción de los
probióticos del yogur en la intolerancia a la lactosa está condicionada por la inte-
gridad de la pared bacteriana, ya que actúa como una protección mecánica de
la lactasa durante el tránsito gástrico, permitiendo su liberación en el intestino
delgado.
3. Los probióticos y la prevención y tratamiento de patologías extraintestinales
Infecciones respiratorias en guarderías

En estudios realizados en niños de 1 a 6 años que asisten a guarderías se ha
demostrado que los niños que reciben leches con Lactobacilus rhamnosus GG,
probiótico, presentan menor absentismo escolar por enfermedad (p < 0,05),
TABLA I. Fórmulas infantiles con probióticos

Blemil Plus 2 AE L. rhamnosus GG; B. infantis
Bibe Mi Primer Danone *con cereales L. casei
Damira Atopy Bifidobacterium 12 (Bb 12)
Hero Baby Lactum 2 *con prebióticos B. longum, B. bifidum
Hero Baby 2 Probiotica B. longum, B. bifidum
Nativa 2 Premium L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Confort (hidrolizado parcial de suero) L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Premium L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Premium Excel B. longum
Nutramigen 2 L. rhamnosus GG
Nutriben Simbiotic *con prebióticos B. longum; S. thermophilus
TABLA II. Algunos productos farmacéuticos con probióticos

Casenfilus sobres L. acidophilus
Reuteri Gotas L. reuteri
Rotagermine frasco L. acidophilus, B. bifidum, S. termophilus, L. bulgaris
Ultralevura polvo S. boulardii
menor incidencia de infecciones respiratorias (p < 0,05) y menor utilización de

antibióticos (p < 0,05) que los niños que reciben leche sin suplementar.
Fibrosis quística
El Lactobacillus GG administrado a pacientes con fibrosis quística parece estar
relacionado con la reducción de la incidencia de infecciones respiratorias graves.
Patología metabólica
La administración de probióticos (L. bulgaricus, B. longum, S. thermophilus)
también parece aportar importantes beneficios en la absorción de minerales,
en la síntesis de ácido fólico, de vitaminas B6 y B12 y en su biodisponibilidad, al
favorecer la hidrólisis de proteínas y grasas.
4. Fórmulas infantiles suplementadas con probióticos

La declaración de la ESPGHAN 2004 aprueba la adición de probióticos a las
fórmulas de continuación (Tablas I y II).
5. Seguridad
Los probióticos son considerados seguros. No obstante, en pacientes inmu-
nodeprimidos o con catéteres venosos centrales se han descrito casos de bacte-
riemia por Lactobacillus y de fungemia por Saccharomyces.
Otro problema potencial es la producción de D-lactato que puede ser pro-
ducido por algunas cepas de bacterias productoras de ácido láctico, con peligro
neurológico potencial.
La Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria no aconseja, por razones de

seguridad, el uso de probióticos en niños pretérmino ni en pacientes inmunocom-
prometidos a lo que se sumaría los portadores de catéteres venosos centrales.
En la actualidad no existe consenso en la dosis a emplear con Lactobacillus y
Bifidobacterium. Se han utilizado dosis entre 106 a 1011 UFC por vía oral. En cuan-
to a Saccharomyces boulardii no se recomiendan dosis superiores a 50 mg/kg/día.
Estos productos no son iguales entre sí ni están regulados en su produc-
ción y conservación. La prudencia debe presidir el empleo de probióticos en niños
,aunque en términos generales son considerados como productos seguros.
LOS PREBIÓTICOS
Consideraciones
Los prebióticos se definen como ingredientes fermentables, pero no digeri-
bles, tipo hidratos de carbono u oligosacáridos, que promueven selectivamente
el crecimiento y la actividad de las especies bacterianas que se consideran bene-
ficiosas para el organismo, principalmente las bifidobacterias.
Para que un compuesto tenga acción prebiótica debe cumplir, fundamen-
talmente, los siguientes requisitos:
• Debe llegar al colon sin modificarse, tal como ocurre con la fibra alimentaria.
• Debe ser utilizado como sustrato alimenticio que estimula la flora bacteria-
na saprofita existente, obteniéndose efectos beneficiosos para el huésped.
El origen de los oligosacáridos prebióticos utilizados en alimentación puede
ser lácteo (galactooligosacáridos) o vegetal (fructooligosacáridos e inulina).
Al igual que la leche materna, los galactooligosacáridos contienen una ele-
vada proporción de galactosa. Están formados por cadenas de galactosa con
un residuo de glucosa en uno de los extremos de la cadena, y la longitud total
es de 2 a 7 monómeros.
Los fructooligosacáridos son cadenas formadas por unidades de fructosa uni-
das mediante enlaces, que contienen un residuo de glucosa en uno de los extre-
mos. La longitud de las cadenas oscila entre 2 y 7 monómeros.
Sus beneficios para la salud y su seguridad han sido verificados en numero-
sos estudios clínicos. En ellos se ha demostrado que los oligosacáridos prebióti-
cos son capaces de incrementar los recuentos de bifidobacterias intestinales, así
como causar la reducción de ciertas bacterias patógenas.
Prebióticos en la nutrición pediátrica

La microbiota intestinal del recién nacido es un ecosistema complejo com-
puesto por más de 400 especies distintas, que poseen diversas funciones de tipo
nutritivo, metabólico, inmunológico y protector, y tienen una gran influencia
sobre la salud del colon y del organismo en general. La instauración de la flora
intestinal en el lactante tras el nacimiento es un proceso complejo en el que inter-
vienen factores internos y externos, como factores ambientales, el tipo de parto,
la flora intestinal materna o el tipo de alimentación del lactante.
TABLA III. Fórmulas suplementadas con prebióticos.

Fórmula Prebiótico Dosis g/dl
Nutribén Simbiotic FOS 0,4 g
Nutribén AE 1 y AE 2 FOS 0,4 g
Aptamil 1 y 2 FOS + GOS 0,4 g
Aptamil 3 FOS + GOS 0,4 g
Almirón 1 y 2 FOS + GOS 0,4 g
Almirón Omneo 1 y 2 FOS + GOS 0,8 g
Almirón 3 FOS + GOS 0,4 g
Conformil 1 y 2 FOS + GOS 0,8 g
Blemil Plus 1 y 2 AC FOS 0,7 g
Blemil Plus 1 RE GOS 0,8 g
Blemil Plus 2 RE GOS 0,4 g
Blemil Plus 3 FOS 0,1 g
Sanutri Natur 1 Ácido siálico 17,8 mg/dl
Sanutri Natur 2 FOS 0,8 g
Desde hace varias décadas se conocen las diferencias en la composición de

la flora intestinal entre lactantes alimentados al pecho y los alimentados con leches
de fórmula. En general, los recién nacidos alimentados con leche materna pre-
sentan una flora con predominio de bifidobacterias, mientras que en los alimen-
tados con fórmula las bifidobacterias coexisten en igual proporción con otras
especies bacterianas.
Entre los componentes presentes en la leche materna que contribuyen al pre-
dominio de bifidobacterias en la flora intestinal de los lactantes alimentados al
pecho, se encuentran los prebióticos, oligosacáridos y otros hidratos de carbo-
no no digeribles. En la leche materna se han identificado más de 130 oligosa-
cáridos, constituidos al menos por alguno de los cinco siguientes residuos de
monosacáridos: ácido siálico, N-acetil-glucosamina, fructosa, glucosa y galac-
tosa. Los oligosacáridos favorecen el crecimiento de bifidobacterias grampositi-
vas en el tracto gastrointestinal, particularmente de Bifidobacterium bifidum, lo
que inhibe la multiplicación de microorganismos patógenos como Escherichia coli
y Shigella.
Se han identificado diversos tipos de funciones de los oligosacáridos presen-
tes en la leche materna, entre las que se encuentran:
• Función nutricional. Favorecer la absorción de algunos micronutrientes.
• Función digestiva. Regular el tránsito intestinal a expensas del aumento del
volumen de las heces.
• Función inmunológica. Estimular el crecimiento y proliferación de bifido-
bacterias e inhibir el crecimiento de los agentes patógenos.
El efecto de los oligosacáridos sobre el sistema inmunitario puede llevarse a
cabo mediante un mecanismo directo o indirecto. En el primer caso, los oligosa-
cáridos actúan como análogos de los receptores intestinales debido a que las bac-
terias enteropatógenas y sus toxinas utilizan la porción oligosacárida de las glu-
coproteínas como diana para su adhesión. El mecanismo indirecto se basa en que
los oligosacáridos pueden servir como sustrato alimenticio de los componentes

de la flora intestinal autóctona y contribuir así a la reducción del pH del intesti-
no, que ayudaría a inhibir el crecimiento de algunos patógenos intestinales.
Efectos de los prebióticos en el recién nacido y lactante

Al nacimiento, el tracto gastrointestinal es estéril, pero se coloniza a las pocas
horas con las bacterias ingeridas durante el parto. Pronto se multiplican y alcan-
zarán un número 10 veces superior al número de células del organismo. Des-
pués, la flora se mantiene constante, con pequeñas variaciones durante toda la
vida. En los lactantes con leche materna se desarrolla una flora intestinal en la
que predominan Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus, representando a la
flora grampositiva, y como bacilo gramnegativo E. coli. En los alimentados con
leche de fórmula convencional predominan E. coli y los anaerobios.
La leche materna aporta lactoferrina, lisozima, oligosacáridos, N-acetilgluco-
samina, galactosa, fructosa, lípidos, IgA secretora y otros factores bifidogéni-
cos. Esto favorece el crecimiento de bifidobacterias y la capacidad inmunomo-
duladora y antimicrobiana.
La alimentación del lactante con fórmulas enriquecidas con prebióticos (galac-
to y fructooligosacáridos) incrementa el número de colonias de las bifidobacte-
rias y logra que la flora intestinal aumente sensiblemente el porcentaje de bifido-
bacterias en cantidad similar a los niños con lactancia materna.
Efectos sobre el aparato digestivo

La inulina y la oligofructosa pasan por el intestino delgado sin degradarse y
llegan intactas al colon, donde son fermentadas por la flora bacteriana cólica. Ahí
aumentan la biomasa bacteriana y producen ácidos orgánicos (acetato, propio-
nato, butirato y ácido láctico) y gases. Los AGCC generados son consumidos por
las bacterias (como fuente energética) o son absorbidos a través de la mucosa
del ciego y colon ascendente. Las células de la mucosa aprovechan el butirato,
pero el acetato y el propionato pasan a la sangre y son utilizados por el hígado
y los músculos. Tanto la inulina como la oligofructosa producen energía. Aque-
lla, 1 kcal/g, y esta, 1,5 kcal/g.
La inulina y la oligofructosa aumentan la biomasa bacteriana y su efecto sobre
el volumen de las heces es comparable al de otras fibras dietéticas solubles, como
las pectinas y la goma guar, estimulando de forma selectiva la concentración
de bifidobacterias libres, habitantes en el intestino grueso.
Estreñimiento
Entre los efectos beneficiosos de los prebióticos unidos o no a probióticos
(simbióticos) están los de evitar o disminuir el estreñimiento funcional.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Estudios actuales ponen de manifiesto que la inulina y la oligofructosa uni-
das a un probiótico (Bifidobacterium longum), administradas a pacientes con coli-
tis ulcerosa activa mejoraron las manifestaciones clínicas y redujeron los marca-
dores inflamatorios de la mucosa intestinal.
Diarrea aguda
Los oligosacáridos podrían colaborar en la defensa natural contra las infec-
ciones entéricas de la siguiente forma: actuando como los análogos del receptor
e impidiendo la adhesión de los patógenos al epitelio intestinal, interactuando
mediante un mecanismo inmunológico, o indirectamente modificando la micro-
flora intestinal, inhibiendo los coliformes y manteniendo el trofismo de la muco-
sa, potenciando así el efecto de las llamadas “bacterias amigas”.
Evitar la traslocación bacteriana

Los prebióticos desempeñan un papel muy importante en el mantenimien-
to de la flora bacteriana intestinal local, que actúa como mecanismo defensivo
del huésped, impidiendo la traslocación bacteriana (paso de gérmenes intestina-
les a través de la pared a órganos que normalmente son estériles, como los gan-
glios mesentéricos, hígado, bazo, pulmón y páncreas), lo que podría originar una
sepsis.
Se ha demostrado que la administración de fibra como la etilhidroxihetilce-
lulosa disminuye la incidencia de traslocación bacteriana en modelos experimen-
tales. El tratamiento con oligosacáridos no digeribles como la lactulosa, el lacti-
tiol, la oligofructosa y la inulina estimulan el crecimiento de las bacterias “amigas”
(bifidobacterias y lactobacilos) que pueden inhibir a las potencialmente patóge-
nas.
Las enfermedades hepáticas, ictericia obstructiva, enfermedad hepática ful-
minante y cirrosis, representan tres situaciones que se acompañan de infeccio-
nes por bacterias intestinales, y esta traslocación bacteriana puede ser la causa
de las infecciones que podrían conducir a una pancreatitis, peritonitis, etc.
Cáncer de colon
Se ha demostrado en experimentación animal el efecto protector de los pre-
bióticos en el cáncer de colon, por su efecto sobre las bacterias intestinales, su
contribución a la modulación de la inmunidad entérica y la protección frente a
los efectos de los carcinógenos. La administración de una dieta con oligofruc-
tosa e inulina disminuyó la incidencia de criptas aberrantes en el colon distal
del ratón después de la exposición a dimetilhidrazina y la incidencia y mortali-
dad por infecciones entéricas y sistémicas. Se estima que la resistencia a la infec-
ción se explicaría como una respuesta inmunológica positiva, debida al cambio
metabólico de las bacterias residentes en el intestino, inducido por los prebióti-
cos.
Paciente crítico
Los pacientes críticamente enfermos que reciben alimentación parenteral y
tratamiento antibiótico concomitante pueden presentar una diarrea grave rebel-
de con disbacteriosis. Además del tratamiento adecuado a su enfermedad de base,

estos pacientes pueden mejorar si se inicia lo más pronto posible la alimentación
enteral, que aportará compuestos no digeribles con efecto prebiótico, reforzará
el sistema inmunológico y el desarrollo de la flora probiótica. Asimismo, aporta-
rán nutrientes como los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), ácidos grasos
poliinsaturados, aminoácidos, poliaminas, vitaminas y antioxidantes.
En otras áreas
Regulación del metabolismo lipídico

Los criterios que definen un prebiótico los cumplen la inulina y la oligofruc-
tosa, que se engloban con el nombre genérico de fructanos. Son hidratos de car-
bono polimerizados con enlaces β, no digeribles en el intestino delgado, pero
que se dispersan en el contenido acuoso intestinal. Comparten propiedades bio-
lógicas y fisicoquímicas con la fibra soluble dietética (gomas, mucílagos y pep-
tinas) con un efecto hipocolesterolemiante, atribuido a la fijación de ácidos bilia-
res y al aumento en la excreción fecal de estos. La función más importante en
el metabolismo lipídico la ejercen a través del efecto prebiótico de los fructanos
y los oligosacáridos, y de la fermentación de estos por las bacterias probióticas
en el colon, debido a un efecto fisiológico sistémico derivado de la absorción
de los productos de la fermentación, especialmente de los AGCC.
La administración de altas dosis de fructanos a los animales de experimen-
tación ha demostrado una disminución de los triglicéridos secundaria a una
disminución del VLDL-C sérico. La administración de prebióticos tipo fructanos
puede tener un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico actuando por varios
mecanismos como la acumulación directa del colesterol por las bacterias produc-
toras de ácido láctico, favoreciendo la desconjugación de sales biliares, reducien-
do la absorción del colesterol y la lipogénesis hepática, lo que favorecería el des-
censo de los niveles de VLDL, Tg, CT, LDL-C y Apo B.
El consumo de isoflavonas de la soja da lugar a una pequeña pero significa-
tiva mejora del perfil lipídico [descenso del LDL (116 vs 118 mg/dl) y del índice
LDL/HDL (2,51 vs 2,49)] en mujeres menopáusicas normocolesterolémicas o con
ligera hipercolesterolemia.
Absorción y biodisponibilidad de los micronutrientes

La administración de prebióticos, como la inulina, oligofructosa, glucooligo-
sacáridos y galactooligosacáridos, como la lactulosa, parece estimular la absor-
ción y biodisponibilidad de varios minerales y mejorar la mineralización ósea.
Estudios realizados en experimentación animal ponen de manifiesto que, cuan-
do se añaden prebióticos a la dieta, se obtiene una mayor absorción y biodis-
ponibilidad del calcio, y en menor proporción del magnesio, cinc y hierro.
La oligofructosa previene la pérdida de la estructura trabecular en el hueso
de ratas ovarectomizadas, siempre que la ingesta de calcio sea elevada, ya que
el efecto estimulante del metabolismo óseo es dependiente de la dosis.
En seres humanos, los hallazgos no son tan concluyentes, debido a que los
efectos de los prebióticos sobre el metabolismo óseo dependen de otros facto-
res como el tipo de hidrato de carbono elegido, de su índice de fermentación
por la flora intestinal de la dosis administrada, del tiempo de administración, y
finalmente de la edad del paciente (niño, adolescente), de su maduración y de
la zona elegida para medir la mineralización ósea.
Durante la lactancia, etapa de máxima vulnerabilidad del ser humano, tiene
una gran importancia la biodisponibilidad óptima de los micronutrientes. Las defi-
ciencias de hierro y cinc son las más frecuentes en esta etapa de la vida. Se ha esta-
blecido una relación entre la anemia ferropénica en los primeros años de la vida
y el retraso en el desarrollo intelectual. Las deficiencias de cinc, aunque sean leves,
se relacionan con efectos adversos sobre el crecimiento, la función inmunitaria, el
desarrollo y la actividad. La deficiencia de calcio y magnesio se relaciona a su
vez con disminución del contenido mineral óseo y con hipomagnesemia.
Para prevenir la ferropenia del lactante se recomienda reforzar con hierro los
alimentos destinados a bebés, pero algunos los rechazan por su sabor. En este
sentido existen datos de investigación reciente que muestran un posible efecto
beneficioso de los prebióticos sobre la biodisponibilidad de los minerales y los
oligoelementos incluidos en los alimentos. De ahí que el uso de oligosacáridos
no digeribles (OND) añadidos a las leches para lactantes puedan ser una alter-
nativa para aportarles elementos que favorezcan la absorción de los micronu-
trientes (Scientific Committee of Food de la European Commission).
En el adolescente es importante mantener una buena absorción de calcio,
no solo para conseguir un pico óptimo de masa ósea, sino también para preve-
nir su pérdida y así poder evitar la osteoporosis y las fracturas en la edad adulta
y en la tercera edad.
En estudios controlados, y administrando fructooligosacáridos, se evaluaron
los resultados a largo plazo sobre la absorción de calcio y magnesio. Los fructo-
oligosacáridos no influyeron en la absorción de calcio en determinaciones reali-
zadas en orina a los 8 y a los 36 días, pero aumentaron la absorción de magne-
sio a los 36 días de tratamiento. En los casos en los que no se incrementó la
cantidad de calcio excretado por orina, pero mejoró la mineralización ósea, se
estima que el aumento en la absorción se manifestó como una elevación en la
concentración del mineral captado por el tejido óseo, y el resultado fue un incre-
mento de la masa ósea.
Con relación al hierro se ha observado de forma experimental que al admi-
nistrar a ratas con ferropenia una alimentación con 7,5% de fructooligosacáridos
se incrementó la absorción de hierro. Esto se confirmó posteriormente en ratas
gastrectomizadas. Cuando se realizó la misma prueba con inulina no se recu-
peraron los parámetros hematológicos.
Con relación al magnesio, se ha observado que las dietas con un 5% de
galactooligosacáridos aumentan la absorción de magnesio en ratas y también la
concentración de magnesio en el suero y en el fémur, con una disminución de
la acumulación de calcio en el riñón y corazón. Además, la administración de un
10% de fructooligosacáridos incrementó la absorción de magnesio en ratas gas-

trectomizadas.
En algunos estudios efectuados en humanos se han observado efectos posi-
tivos de los compuestos prebióticos sobre la biodisponibilidad del calcio y del
magnesio en situaciones de aumento de requerimientos como ocurre en la ado-
lescencia.
En conclusión, hay una evidencia del efecto positivo de los prebióticos como
la lactulosa, los fructooligosacáridos, los galactooligosacáridos y la inulina sobre
la biodisponibilidad de los minerales y oligoelementos. Los compuestos prebió-
ticos de fermentación fácil y rápida que dan lugar a una reducción importante
del pH, a un efecto osmótico intenso y a una interacción con toda la superficie
de absorción del colon, pueden ser los que incrementan la absorción de los mine-
rales y oligoelementos. Por otra parte, los compuestos prebióticos que son fer-
mentados en zonas más distales pueden potenciar la absorción de calcio y de
magnesio a través de un efecto directo inducido por los AGCC sobre el mecanis-
mo de intercambio protónico. De todo ello se deduce la importancia de la inges-
ta de mezclas de prebióticos. Parece ser que el uso combinado de prebióticos y
probióticos (simbióticos) puede representar un sinergismo en la biodisponibili-
dad de minerales y oligoelementos.
Los alimentos y componentes funcionales nutrientes y no nutrientes, sus efec-
tos favorables en diferentes patologías y las fuentes alimentarias se reflejan en
la tabla IV.
Finalmente, teniendo en cuenta el estado nutricional y los hábitos alimenta-
rios actuales de la población pediátrica, nuestra propuesta es:
1. Informar sobre los beneficios de los alimentos funcionales, que deben con-
sumirse dentro de una dieta saludable y equilibrada.
2. Instaurar un programa nutricional desde la infancia, fomentando el consu-
mo de una dieta rica en cereales, frutas, vegetales, legumbres, aceite de oliva
y pescado azul y blanco, que forman parte de la dieta mediterránea y atlán-
tica, en la que abundan alimentos ricos en componentes funcionales.
3. Fomentar el ejercicio físico regular y adecuado a cada edad y estado físico.
4. Mantener un peso saludable.
El objetivo final es mejorar la calidad de vida de la población del siglo XXI.
RESUMEN
Los alimentos funcionales son aquellos, que además del componente nutri-
cional que aportan, son beneficiosos para la salud, mejoran el estado de bie-
nestar y reducen el riesgo de enfermar.
Los componentes alimentarios funcionales son: probióticos, prebióticos, sim-
bióticos, nutrientes funcionales y compuestos funcionales no nutrientes.
El aporte de alimentos funcionales o con componentes funcionales, tanto
naturales como procesados, en la edad pediátrica, supone una estrategia impor-
tante y prometedora en el campo de la nutrición infantil, ya que es evidente que
estos alimentos tienen efectos beneficiosos en funciones específicas del organis-
TABLA IV. Alimentos y componentes funcionales

Alimento/ Efectos Efecto Fuentes
C. funcional biológicos favorable en alimentarias
Prebióticos – Regulan la microbiota. – Cáncer de colon – Leguminosas
– Mejoran el tránsito int. – Estreñimiento – Hortalizas
– Aumentan la excreción – Diverticulosis – Frutas
de sales biliares – E.I.I. – Alimentos con fibra
– Reducen la colesterolemia – Hipercolesterolemia – Alimentos con
– Regulan la glucemia – Diabetes prebióticos
– Obesidad
Probióticos – Mejoran la digestión – Intolerancia a la – Productos fermentados

de la lactosa. lactosa con lactobacilos/
– Aumentan la absorción – Estreñimiento bifidobacterias
del Ca – Diarrea
– Modulan el sistema – Cáncer
inmune
– Regulan el equilibrio de
la flora intestinal
Simbióticos Mezcla de prebióticos

Fructooligo- y probióticos
sacáridos +
bifidobacterias
Lípidos – Bajan los niveles de – Enf. cardiovascular – Pescado azul

Ácidos grasos TG y C-LDL – Artritis reumatoidea – Nueces
ω-3 – Reducen la agregación – Arritmias cardíacas
plaquetaria
– Son antiinflamatorios
– Posible efecto en la
resistencia a la insulina
Vitaminas –CyE – Enfer. cardiovascular – Vitamina C: cítricos

antioxidantes – Estimulan la inmunidad – Cáncer – Vitamina E: aceite
– Retrasan el envejecimiento de germen de trigo
celular
No nutrientes – Antioxidantes – Cáncer – Vino tinto, té,

Flavonoides – Hipocolesterolemiantes – Ateroesclerosis cebolla uva, manzana
– Enf. coronaria
No nutrientes – Precursor de vitamina A – Aterogéneis – Cítricos

Carotenoides (beta-caroteno) – Cáncer – Tomate y salsa
Beta caroteno – Protector de epitelios – Calabaza
Licopeno – Antioxidante – Zanahoria
Modificada de Marcos Sánchez et al.; 2005.
mo. El conocimiento de la implicación de los alimentos funcionales en la regula-

ción de la función celular, de la ecología intestinal, de la inmunomodulación, del
sistema antioxidación y del metabolismo, es esencial para establecer recomenda-

ciones alimentarias y nutricionales en la población infantil, adulta y anciana.
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– Björksen B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal flora during
the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 516-20.
Comunica los cambios en la microflora intestinal en los primeros meses de la vida, con espe-
cial referencia a los de riesgo de atopia. Se propone la modificación de la microflora para
conseguir la prevención de la alergia.
– Boehm G, Jelinek J, Knol J, et al. Prebiotics and immune responses. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr 2004; 39: 772-3.
Establece las posibles implicaciones inmunológicas derivadas del empleo de la mezcla
GOS/FOS. Quizá se pueda conseguir una microflora intestinal beneficiosa.
– Cucchiara S, Falconieri P, Di Nardo G, Parcelii MA, Dito L, Grandinetti A. New thrapeu-
tic approach in the management of intestinal disease: probiotics in intestinal disease
in paediatric age. Dig Liver Dis 2002; 34 (Suppl. 2): S44-S47.
Enumera enfermedades gastrointestinales pediátricas susceptibles de recibir tratamiento
con probióticos.
– ESPGHAN Committee on Nutrition. Probiotic bacteria in dietetic products for infants:
a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2004; 38: 365-74.
Una buena revisión de los trabajos publicados sobre probióticos. Comenta su seguridad y
eficacia.
– ESPGHAN Committee on Nutrition. Prebiotic oligosaccharides in dietetic products
for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr 2004; 39: 465-73.
Puesta al día de los prebióticos en nutrición infantil. Revisión necesaria para el conocimien-
to detallado del tema. Marca las pautas para la utilización de los prebióticos en Pediatría.
– Kalliomaki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2003; 3: 15-20.
Los autores de este trabajo comunican las alteraciones de la microflora intestinal en los
niños que van a presentar alergia. Es de lectura obligada para la justificación del tratamien-
to con probióticos en la prevención de la atopia.
– Marcos Sánchez A, González Gross M, Gómez Martínez S, Nova Rebato E, Ramos Mos-
quera E. Alimentos funcionales. En: Gil Hernández A, ed. Tratado de Nutrición. Tomo
II. Barcelona: Ars Medica; 2005. p. 543-70.
Buena información sobre los efectos de los alimentos funcionales en áreas extradigestivas.
– Moro G, Minoli I, Mosca F, et al. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and fruc-
to-oligosaccharides in formula fed term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:
291-5.
En este artículo se demuestra la eficacia de suplementar las fórmulas con GOS y FOS. La
combinación 9/1 parece ser la adecuada para conseguir una flora intestinal similar a la de
los recién nacidos y lactantes que toman leche materna.
– NASPGHAN Nutrition Report Committee. Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman
R. Clinical Practice Guideline. Clinical Efficacy of Probiotics: Review of the evidence with
focus on children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 550-7.
La más reciente revisión basada en la evidencia sobre la eficacia de los probióticos en
diferentes entidades. Supone un punto fundamental en la valoración real de estos pro-
ductos a la luz de los diferentes estudios publicados.
– Tojo Sierra R, Leis Trabazo R, Tojo González R. Probióticos y prebióticos en la salud y
enfermedad del niño. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (Supl 1): 37-49.
Es una revisión de las principales evidencias científicas del papel de los prebióticos y los pro-
bióticos en la prevención y el tratamiento de patologías gastrointestinales y extraintestina-
les en el niño.
58. Guía farmacológica

I. Vitoria Miñana, M. Oltra Benavent
ACEITE MINERAL
• HODERNAL (Rottapharm). Aceite de parafina 4 g/5 ml. Frascos de 100 y 300
ml.
• EMULIQUEN SIMPLE EMULSIÓN (Lainco). Parafina 2,3 g/5 ml. Frasco de 230
ml.
• EMULIQUEN SIMPLE SOBRES (Lainco). Parafina 7,17 g/15 ml. 10 y 200 sobres.
• ACEITE ACALÓRICO ORDESA. Aceite de parafina 4,5 ml/5 ml y aceite de oliva
0,5 ml/5 ml. Solución 250 y 500 ml.
ACICLOVIR
• ACICLOSTAD COMPRIMIDOS (Ciclum Farma). Comprimidos de 200 mg.
Envase con 25 y 500 comprimidos. Comprimidos de 800 mg con 35 y 500
comprimidos.
• ACICLOVIR VIALES (ABBOT, Bayvit, Mabo Farma, Rovi, Tede, Faulding). 5 Via-
les de 250 mg.
• ACICLOVIR VIALES (Faulding, Rovi). 5 viales de 10 ml con 500 mg. (Faul-
ding) 1 vial de 1 g en 40 ml.
• ACICLOVIR VIALES (Combino Pharm, Domac, Genfarma, G.E.S.). 5 viales de
250 mg.
• ACICLOVIR COMPRIMIDOS (Centrum, Edigen, Mabo Farma, PharmaGenus,
Qualix). Comprimidos de 200 mg y 800 mg. Envase de 500 comprimidos.
• ACICLOVIR COMPRIMIDOS (Bayvit, Bexal, Centrum, Edigen, Kern, Korhis-
pana, Merck, MundoGen, PharmaGenus, Pliva, Qualix, Ranbaxy, Stada, Zovi-
rax). Comprimidos de 200 mg y 800 mg. Envase de 25 y 35 comprimidos.
• MAYNAR COMPRIMIDOS (Novag). 200 mg. 25 comprimidos.
• VIRHERPES comprimidos (Pensa). Comprimidos dispersables de 200 mg (25
comprimidos) y 800 mg (35 comprimidos).
• VIRHERPES VIALES (Pensa). Viales de 250 mg. 5 y 50 viales.
• VIRHERPES FORTE SUSPENSIÓN (Pensa). 400 mg/5 ml. 100 y 200 ml.
• VIRMEN COMPRIMIDOS (Menarini). Envase de 25 comprimidos de 200 mg
y de 35 comprimidos de 800 mg.
• VIRMEN FORTE SUSPENSIÓN (Menarini). 400 mg/5 ml. 100 y 200 ml.
• ZOVIRAX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Envase de 25 comprimidos de
200 mg y de 35 comprimidos de 800 mg.
• ZOVIRAX VIALES (GlaxoSmithKline). Viales de 250 mg. 5 y 50 viales.
• ZOVIRAX FORTE SUSPENSIÓN (GlaxoSmithKline). 400 mg/5 ml. 100 y 200
ml.
728 I. Vitoria Miñana, M. Oltra Benavent
ADEFOVIR DIPROXIL
• HEPSERA (Gilead Sciences). Comprimidos de 10 mg. Envase con 30 compri-
midos. Uso hospitalario.
ALBENDAZOL
• ESKAZOLE (Morrith). Comprimidos de 400 mg. Envase con 60 comprimi-
dos.
ALMAGATO
• ALMAX COMPRIMIDOS (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 0,5 g. Enva-
se con 60 comprimidos.
• ALMAX SUSPENSIÓN (Almirall Prodesfarma). Suspensión de 1 g en 7,5 ml.
Envase con 225 ml.
• ALMAX FORTE (Almirall Prodesfarma). Sobres de 1,5 g. Envase con 30 sobres.
• ALMAX PASTILLAS BLANDAS COMESTIBLES 1 g. (Almirall Prodesfarma). Enva-
se con 45 pastillas.
ALUMINIO, HIDRÓXIDO
• ALUGEL SUSPENSIÓN ORAL (Chefaro España). Suspensión. 350 mg de hidró-
xido de aluminio/5 ml. Frasco de 250 ml.
• ALUGEL COMPRIMIDOS MASTICABLES (Chefaro España). Comprimidos con
450 mg. 50 comprimidos.
• ALUGEL MAGNESIADO SUSPENSIÓN (Chefaro España). Hidróxido de alu-
minio 350 mg/5 ml. Hidróxido de magnesio 20 mg/5 ml. Frasco de 250 ml.
• ALUGEL MAGNESIADO MASTICABLE COMPRIMIDOS (Chefaro España).
Hidróxido de aluminio 264 e hidróxido de magnesio 128 mg. Caja con 20
y 50 comprimidos.
• MAALOX CONCENTRADO COMPRIMIDOS (Aventis Pharma). Hidróxido de
aluminio 600 mg e hidróxido de magnesio 300 mg. Caja con 60 comprimi-
dos.
• MAALOX CONCENTRADO SUSPENSIÓN (Aventis Pharma). Hidróxido de
aluminio 600 mg/5 ml e hidróxido de magnesio 300 mg/5 ml. Botella de
240 ml.
• WINTON (Sanofi Aventis). Comprimidos masticables con Hidróxido de alu-
minio 200 mg e hidróxido de magnesio 150 mg. Caja con 40 comprimi-
dos.
AMILASA/LIPASA
• KREÓN 10000 (Grupo Solvay Pharma). Cápsulas con 8.000 UI de amilasa,
10.000 UI de lipasa y 600 UI de proteasa. Envases con 100 y 250 cápsu-
las.
• PANKREASE (Faes). Cápsulas con 20.000 UI de amilasa, 4.000 de lipasa y
25.000 de proteasa. Envases con 100 y 250 cápsulas.
• PANKREOFLAT GRAGEAS (Grupo Solvay Pharma). Grageas con 6.000 UI de
Guía farmacológica 729
amilasa, 6.000 UI de lipasa, 400 UI de proteasa y 80 mg de dimeticona. Enva-

ses con 20 y 50 grageas.
AZATIOPRINA
• IMUREL COMPRIMIDOS (Cellteih Pharma). Comprimidos de 50 mg. Enva-
• IMUREL INYECTABLE (Cellteih Pharma). Un vial con 50 mg. Uso hospitalario.
BISACODILO
• DULCO LAXO GRAGEAS (Boehringer Ingelheim España). Bisacodilo 5 mg/gra-
gea. Envase con 30 grageas.
• DULCO LAXO GERVASI (Gervasi Farm) Bisacodilo 5 mg/gragea. Envase con
30 grageas.
• DULCO LAXO SUPOSITORIOS (Boehringer Ingelheim España). Bisacodilo 10
mg/supositorio. Caja con 6 unidades.
BISMUTO SUBCITRATO COLOIDAL

• GASTRODENOL (Yamanouchi Pharma). Comprimidos de 120 mg. Envase
con 50 comprimidos.
BUDESÓNIDA
• ENTOCORD CÁPSULAS (AstraZeneca). Cápsulas de 3 mg. Envase con 50 cáp-
sulas.
• ENTOCORD ENEMA (AstraZeneca). Envase con 7 comprimidos de 2 mg dis-
persables y 7 frascos de 115 ml de solución.
• INTESTIFALK (Dr. Phalk Phar España). Cápsulas de 3 mg. Envase con 50 cáp-
sulas.
CICLOSPORINA
• SANDIMMUM NEORAL CÁPSULAS (Novartis Farmacéutica). Cápsulas de 25,
50 y 100 mg. Envase con 30 cápsulas. Uso hospitalario.
• SANDIMMUM NEORAL SOLUCIÓN ORAL (Novartis Farmacéutica). Solución
al 10%. Frasco con 50 ml. Uso hospitalario.
CIMETIDINA
• ALIVEG SOBRES (Smithkline Beecham). Cimetidina 200 mg. 10 sobres.
• FREMET COMPRIMIDOS (Recordati España). Comprimidos de 200 mg (envases
de 30 y 60 comprimidos); comprimidos de 400 y 800 mg (30 comprimidos).
• FREMET SOBRES (Recordati España). Sobres de 200 mg. 30 sobres.
• TAGAMET AMPOLLAS 200 mg (GlaxoSmithKline). 10 ampollas de 2 ml.
• TAGAMET COMPRIMIDOS CUBIERTA PELICULAR (GlaxoSmithKline). Com-
primidos de 200 mg en envases de 30 y 60 unidades. Comprimidos de
400 y 800 mg en envases de 800 mg.
CLEBOPRIDA
• CLEBORIL COMPRIMIDOS (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 0,5 mg.
Envase con 30 y 60 unds. Solución 0,5 mg/5 ml en botellas de 125 y 250 ml.
• CLEBORIL GOTAS PEDIÁTRICAS (Almirall Prodesfarma). 62,5 µg/ml, 90 ml.
COLESTIPOL
• COLESTID GRÁNULOS (Pfizer). Sobres de 5 g. Envase con 30 sobres.
COLESTIRAMINA
• EFENSOL (Faes). Sobres de 3 g. Envase con 40 sobres.
• RESINCOLESTIRAMINA (Rubio). Sobres de 3 g. Envase con 40 sobres.
DEFERIPRONA
• FERRIPROX (Chiesi España). 100 comprimidos de 500 mg.
DICICLOMINA, BROMURO
• COLCHIMAX COMPRIMIDOS (Seid). 60 comprimidos con 5 mg de diciclo-
verina y 0,5 mg de colchicina.
DOMPERIDONA
• DOMPERIDONA GAMIR (Rottapharm). Cápsulas de 10 mg (30 cápsulas) y
suspensión 5 mg/5 ml (200 ml).
• MOTILIUM (Esteve). Comprimidos de 10 mg (30 comprimidos). Suspensión
5 mg/5 ml (200 ml). Supositorios adultos 60 mg, 12 unidades. Supositorios
infantiles 30 mg, 12 unidades.
• DOMPERIDONA RANBAXY (Ranbaxy). Comprimidos de 10 mg (30 unidades).
DORNASA ALFA
• PULMOZYME (Roche). Solución para uso por vía inhalatoria 1.000 UI/ml.
Envase con 30 ampollas de 2,5 ml. Uso hospitalario.
ESPIRONOLACTONA
• ALDACTONE-A (Pfizer). Comprimidos de 25 mg. Envases con 20 y 50 com-
primidos.
• ALDACTONE-100 (PfizerSearle). Comprimidos 100 mg. Envase con 20 com-
primidos.
• ESPIRONOLACTONA ALTER (Alter). Comprimidos de 25 mg. Envases con 20
y 50 comprimidos.
• ESPIRONOLACTONA ALTER (Alter). Comprimidos 100 mg. Envase con 20
comprimidos.
ESOMEPRAZOL
• NEXIUM MUPS (AstraZeneca). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envase con 14
y 28 comprimidos.
• AXIAGO (Ferrer Internacional). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envase con 14

y 28 comprimidos.
FAMCICLOVIR
• ANCIVIN COMPRIMIDOS (Cantabria). Envases con 10 unidades de 125 mg,
21 unidades de 250 mg y 7 unidades de 750 mg.
• FAMVIR COMPRIMIDOS (Novartis Farmacéutica). Envases con 10 unidades
de 125 mg, 21 unidades de 250 mg y 7 unidades de 750 mg.
FAMOTIDINA
• CONFOBOS (Smaller). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• CRONOL (Solvay Pharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
• DIGERVIN (Coll Farma). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 unidades).
Comprimidos de 40 mg (envase de 10 unidades).
• EVIANTRINA (Korhispana). Comprimidos de 10 mg (envase de 12 unidades).
• FAGASTRIL (Qumifar). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
• FAMOKEY (Inkeysa). Comprimidos de 10 mg (envase de 14 unidades).
• FAMOTIDINA BAYVIT (Bayvit). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envases clíni-
cos de 500 comprimidos y envases de 10, 20 y 28 comprimidos.
• FAMOTIDINA CINFA (Cinfa), FAMOTIDINA STADA (Stada). Comprimidos de
40 mg (envase de 10 y 28 comprimidos) de 20 mg (envase de 20 y 8 com-
primidos).
• FAMOTIDINA EDIGEN (Edigen). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 y 28
unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 10, 14 y 28 unidades).
• FAMOTIDINA MABO (MaboFarma); FAMOTIDINA NORMON (Normon);
FAMOTIDINA RATIOPHARM (Ratiopharm). Comprimidos de 20 mg (envase
de 28 unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• FAMOTIDINA RANBAXY (Ranbaxy). Comprimidos de 20 mg (envase de 28
unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 28 unidades).
• FAMULCER (Inkeysa). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-
primidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• GASTRODOMINA (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 20 mg (envase
de 28 unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• INGASTRI (Faes). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• INVIGAN (Almi). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
• INVIGAN FORTE (Almi). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unida-
des).
• NULCERIN (Librapharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
• PEPCID (McNeil Iber). Comprimidos de 10 mg (envase de 12 unidades).
• RUBACNA (Rubio). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-

• TAIRAL (Rottapharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-
• TAMIN (MSD). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 10 unidades).
• TIPODEX (Ern). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
• ULGARINE (Sandoz Farm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
FENILBUTIRATO SÓDICO
• AMMONAPS (Orphan). Comprimidos de 500 mg. Frasco con 250 compri-
• AMMONAPS GRANULADO (Orphan). Granulado con 940 mg/g. Frasco con
266 g. Uso hospitalario.
FENOBARBITAL
• LUMINAL (Bayer). 50 comprimidos de 100 mg. Ampolla de 200 mg/1 mL.
Envase con 10 unidades.
• LUMINALETAS (Bayer). 30 comprimidos de 15 mg.
• GARDENAL (Sanofi Aventis). 30 comprimidos de 50 mg.
• GRATUSMINAL (Almirall Prodes). Gotas 126 mg/ml. Frasco 15 ml.
FOSCARNET
• FOSCAVIR (Astra). Viales con 24 mg/ml. Envase con un vial de 250 ml. Uso
hospitalario.
FOSFATOS
• ENEMA CASEN (Casen Fleet). Enemas de 250 ml, 140 ml y 80 ml. Compo-
sición por 100 ml: fosfato de sodio dibásico dodecahidrato 8 g; fosfato de
sodio monobásico monohidrato 16 g.
• FOSFOEVAC (Bohm), FOSFOSODA (Casen Fleet), FOSLAINCO (Lainco). Fras-
cos de 45 ml. Envase con 2 unidades. Composición por unidad: fosfato de
sodio dibásico dodecahidrato 10,8 g; fosfato de sodio monobásico monohi-
drato 24,4 g.
GANCICLOVIR
• CYMEVENE (Roche). Viales de 500 mg. Caja con 5 viales. Uso hospitalario.
GLICERINA/GLICEROL
• ADULAX (Casen Fleet). Aplicador rectal de 7,5 ml, con 4 aplicadores. Con-
tiene 6,14 g de glicerol por unidad.
• COMOSUP SOLUCIÓN RECTAL (Farmasierra). Enema con 1,8 ml de glicerol.
• GLICEROL VILARDELL supositorios lactantes (Vilardell). Composición por uni-

dad: 0,92 g. Caja de 6 y 15 supositorios.
• GLICEROL VILARDELL supositorios niños (Vilardell). Composición por unidad:
1,58 g. Caja de 8 y 12 supositorios.
• PAIDOLAX (Casen Fleet). Aplicador rectal de 4 ml. Contiene 4 aplicadores.
Contiene 3,28 g de glicerol por unidad.
• SUPOSITORIOS GLICERINA BROTA INFANTIL (Escaned). Supositorios niños.
Composición por unidad: 0,92 g. Caja de 4 y 12 supositorios.
• SUPOSITORIOS GLICERINA ROVI LACTANTES (Rovi). Composición por uni-
dad: 0,96 g. Caja de 10 supositorios.
• SUPOSITORIOS GLICERINA ROVI INFANTIL (Rovi). Composición por unidad:
1,5 g. Caja de 15 supositorios.
• VEROLAX (Farma Lepori). Aplicador rectal de 2,5 ml. Contiene 6 aplicado-
res. Contiene 1,8 g de glicerol por unidad.
GRANISETRÓN
• KYTRIL COMPRIMIDOS (Roche Farma). Comprimidos de 1 mg. Envase con
10 comprimidos.
• KYTRIL AMPOLLAS i.v. (Roche Farma). Caja de 5 ampollas de 1 mg/ml. Caja
con 1 y 5 ampollas de 3 mg/3 ml.
INFLIXIMAB
• REMICADE (Shering-Plough). Polvo para concentrado para solución para per-
fusión. Vial con 100 mg/20 ml. Un envase. Uso hospitalario.
INTERFERÓN ALFA-2 A
• ROFERÓN A (Roche Farma). Jeringas precargadas de 3, 4,5, 6 y 9 millones
de UI en 0,5 ml. Envase con 6 jeringas. Solución inyectable (1 vial/1 ml) de
18 millones de UI. Solución multidosis (3 viales/3 ml) de 18 millones de UI.
Uso hospitalario.
INTERFERÓN ALFA-2B
• INTRONA (Shering Plough). Solución inyectable de 3, 5 y 10 millones de UI. Solu-
ción inyectable pluma multidosis de 18, 30 y 60 millones de UI. 6 dosis. Polvo
y disolvente para solución inyectable de 18 millones de UI. Uso hospitalario.
LACTITOL
• EMPORTAL (Novartis Consumer Health SA). Sobres de 10 g. Envases con 20
y 50 sobres. Polvo con 200 g.
• OPONAF (Juste). Sobres de 10 g. Envases con 20 y 50 sobres. Polvo con 200 g.
LACTOBACILLUS
• CASENFILUS SOBRES (Casen Fleet). 10 sobres de 2 g con 240 millones de
Lactobacillus acidophilus.
• INFLORAN CÁPSULAS (Desma). 20 cápsulas. Cada cápsula contiene 1.000

millones de Lactobacillus acidophilus y 1.000 millones de Bifidobacterium
bifidum.
• LACTEOL CÁPSULAS (Ramón Sala). 20 cápsulas. Cada cápsula contiene 2000
millones de Lactobacillus acidophilus. Sobres polvo suspensión (envase con
10 sobres).
• LACTOFILUS POLVO (Juventus). Bote con polvo 20 g. Cada g contiene 120
millones de Lactobacillus acidophilus.
• LACTOBIOTERIN (Cantabria). Por comprimido 100 millones de Lactobaci-
llus reuteri. Envase con 60 comprimidos.
LACTULOSA
• BELMALAX (Belmac). Lactulosa 3,33 g/5 ml. Frascos de 200 y 800 ml.
• DUPHALAC SOLUCIÓN ORAL (Grupo Solvay Pharma). Frascos con 67 g/100
ml. Envases de 200 y 800 ml.
• DUPHALAC SOBRES (Grupo Solvay Pharma). Sobres de 10 g. Envases con 10
y 50 sobres.
• LACTULOSA LEVEL (Ern). Lactulosa 3,33 g/5 ml. Frascos de 200 y 800 ml.
LAMIVUDINA
• EPIVIR COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 150 mg. Enva-
se con 60 comprimidos. Comprimidos de 300 mg. Envase con 30 compri-
• EPIVIR SOLUCIÓN (GlaxoSmithKline). Solución oral de 10 mg/ml. Envase
con 240 ml. Uso hospitalario.
• ZEFFIX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 100 mg. Enva-
se con 28 comprimidos. Uso hospitalario.
• ZEFFIX SOLUCIÓN ORAL (GlaxoSmithKline). Solución oral de 5 mg/ml. Enva-
se con 240 ml. Uso hospitalario.
LANSOPRAZOL
• ESTOMIL CÁPSULAS (Merck FarmaQuímica). Envases de 14 y 28 cápsulas
con 30 mg. Envase de 28 cápsulas con 15 mg.
• LANSOPRAZOL ALTER (Alter), LANSOPRAZOL CANTABRIA (Cantabria), LAN-
SOPRAZOL DAVUR (Davur), LANSOPRAZOL KERN PHARMA (Kern Phar-
ma), LANSOPRAZOL MERCK (Merck Generic) , LANSOPRAZOL PHARMAGE-
NUS (Pharmagenus), LANSOPRAZOL RANBAXY (Ranbaxy), LANSOPRAZOL
RIMAFAR (Rimafar), LANSOPRAZOL STADA (Satada). Envases de 28 cápsu-
las con 30 mg. Envase de 28 cápsulas con 15 mg.
• LANSOPRAZOL BEXAL (Bexal Farm), LANSOPRAZOL CINFA (Cinfa), LANSO-
PRAZOL CUVE (Cuve Farm), LANSOPRAZOL DESGEN (Generfarma), LAN-
SOPRAZOL EDIGEN (Edigen), LANSOPRAZOL MABO (Mabo Farma), LAN-
SOPRAZOL NORMON (Normon), LANSOPRAZOL RATIOPHARM (Ratiopharm),
LANSOPRAZOL STADA (Stada), LANSOPRAZOL SANDOZ (Sandoz), LANSO-
PRAZOL TARBIS (Tarbis Farma), LANSOPRAZOL TEVA (Teva Genéricos). Enva-

ses de 14 y 28 cápsulas con 30 mg. Envase de 28 cápsulas con 15 mg.
• LANZOL (Belmac). Envases de 28 cápsulas con 30 mg. Envase de 28 cáp-
sulas con 15 mg.
• MONOLITUM CÁPSULAS (Salvat). Envases de 14 y 28 cápsulas con 30 mg.
Envase de 28 cápsulas con 15 mg.
• OPIREN (Almirall). Comprimidos bucodispersables de 15 y 30 mg (envase
con 28 unidades). Envases de 14 y 28 cápsulas con 30 mg. Envase de 28 cáp-
sulas con 15 mg.
• PRO ULCO (Salvay Pharma). Envases de 14 y 28 cápsulas con 30 mg. Enva-
se de 28 cápsulas con 15 mg.
• PROTONER (Inkeysa). Envases de 14 y 28 cápsulas con 30 mg. Envase de 28
cápsulas con 15 mg.
LIPASA/AMILASA (ver amilasa/lipasa)
LOPERAMIDA
• DIARFIN (Cinfa), ELISSAN (Serra Palies). Cápsulas de 2 mg. Cajas con 10 y
20 cápsulas.
• FORTASEC CÁPSULAS (Esteve). Cápsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cáp-
sulas.
• FORTASEC SOLUCIÓN PEDIÁTRICA (Esteve). Solución de 0,2 mg/ml. Frasco
de 100 ml.
• IMODIUM (McNeil Ibérica). Cápsulas de 2 mg. Cajas con 12 cápsulas.
• LOPERAMIDA RIFAMAR (Difamar), LOPERAN (Chiesi España), LOPERKEY
(Inkeysa), PROTECTOR (Quimifar). Cápsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cáp-
sulas.
• SALVACOLINA COMPRIMIDOS (SALVAT). Comprimidos de 2 mg. Envases
con 12 y 20 comprimidos.
• SALVACOLINA SUSPENSIÓN (SALVAT). Suspensión de 1 mg/5 ml. Frasco con
100 ml.
• TAGUINOL (Spyfarma). Cápsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cápsulas.
• TAGUINOL (Spyfarma) Solución pediátrica. Gotas. Solución de 0,2 mg/ml.
Frasco de 100 ml.
MAGALDRATO
• BEMOLAN (Altana Pharm). Comprimidos de 400 mg (envase con 60 com-
primidos). Comprimidos de 800 mg (envase con 30 comprimidos). Gel con
800 mg (envase con 30 sobres).
• BEMOLAN 2000 (Altana Pharm). Gel con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
• GASTROMOL (Cantabria). Sobre con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
• MAGION (Ern). Comprimidos de 450 mg (envase con 40 comprimidos).
• MINOTON COMPRIMIDOS (Madaus). Comprimidos de 800 mg. Envase con
30 comprimidos.
• MINOTON GEL (Byk Elmu). Gel con 800 mg. Envase con 30 sobres.
• MINOTON 2000 (Byk Elmu). Gel con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
MAGNESIO, HIDRÓXIDO (ver aluminio, hidróxido)
MEBENDAZOL
• LOMPER COMPRIMIDOS (Esteve). Comprimidos de 100 mg. Envase con 6
comprimidos.
• LOMPER SUSPENSIÓN (Esteve). Suspensión de 100 mg/5 ml. Frasco con 30
ml.
• SUFIL (Elfar-Drag SA). Comprimidos de 500 mg. Envase con 30 comprimidos.
MEBEVERINA
• DUSPATALIN (Grupo Solvay Pharma). Grageas de 135 mg. Envase con 60
grageas.
(6)-MERCAPTOPURINA
• MERCAPTOPURINA GSK (GlaxoSmithKline). 25 comprimidos de 50 mg.
MESALAZINA
• CLAVERSAL 500 mg COMPRIMIDOS (Faes). Envase con 100 comprimidos.
• CLAVERSAL 500 mg SUPOSITORIOS (Faes). Envase con 100 supositorios.
• CLAVERSAL ESPUMA RECTAL (Faes). 1 g/aplicación. Envase con 14 aplicacio-
nes.
• LIXACOL (Faes). Comprimidos de 400 mg. Envase con 100 comprimidos.
• PENTASA (Ferring). Sobres de 1 g. Envases de 50 y 100 sobres.
• PENTASA ENEMA 1 g/100 ml (Ferring). Caja con 7 envases.
• PENTASA SUPO 1 g (Ferring). Caja con 28 supositorios.
• SALOFALK (Dr Falk Ph Esp). Sobres de 500 mg y 1 g. Envases de 50 y 100
unidades.
METILCELULOSA
• MUCIPLASMA CÁPSULAS (Edigen). 500 mg metilcelulosa por cápsula. 50
cápsulas.
METILPREDNISOLONA
• SOLU MODERIN (Pfizer) 40 mg. Presentaciones de 1, 3 y 100 viales. 125 mg.
Presentaciones de 1, 3 y 50 viales. 500 mg. Presentación de 1 y 50 viales. 1
g. Presentación de 1 y 50 viales.
• URBASON COMPRIMIDOS (Aventis Pharma). 4 mg (envases de 10, 20, 30 y
500). 16 mg (envases de 30 y 500 unidades). 40 mg (envase de 20 unidades).
• URBASON SOLUBLE (Aventis Pharma). 8 mg (1, 3 y 100 ampollas). 20 mg
(1, 3 y 100 ampollas), 40 mg (1, 3 y 100 ampollas), 250 mg (1, 5 y 50 ampo-
llas).
METOCLOPRAMIDA
• PRIMPERAN AMPOLLAS (Sanofi Aventis). 100 mg (6 ampollas de 5 ml), 10
mg (12 ampollas de 2 ml).
• PRIMPERAN COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). 10 mg (30 y 60 comprimidos).
• PRIMPERAN GOTAS (Sanofi Aventis). 2,6 mg/ml. Frasco con 60 ml.
• PRIMPERAN SOLUCIÓN (Sanofi Aventis). 5 mg/5 ml. Botella de 250 ml.
METOTREXATO
• METOJECT (Gebro Pharma). Jeringa precargada 10 mg/ml (1 ml), 15 mg/1,5
ml, 20 mg/2 ml, 25 mg/2,5 ml (envase con una jeringa).
• METOTREXATO ALMIRALL (Merck Generic). Vial 25 mg/ml-2 ml, vial 25
mg/ml en 20 ml, 40 ml y 200 ml (envase con una jeringa).
• METOTREXATO LEDERLE (Wyeth Farma). Comprimidos de 2,5 mg (envase
con 50). Vial 25 mg/ml en 20 ml, 40 ml y 200 ml (envase con una jeringa).
• METOTREXATO PHARMACIA (Pharmacia). Vial 25 mg/ml en 2 y 20 ml (enva-
se con una unidad).
METRONIDAZOL
• FLAGYL COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). Comprimidos de 250 mg. Envase
con 20 comprimidos. Comprimidos de 500 mg. Envase con 10 comprimi-
dos.
• FLAGYL INYECTABLE (Sanofi Aventis). Vial de 0,5 g. Envase viaflex de 100 ml.
Vial de 1,5 g. Envase viaflex de 300 ml. Uso hospitalario.
• FLAGYL SUSPENSIÓN ORAL (Sanofi Aventis). Suspensión de 200 mg (equi-
valente a 125 mg base)/5 ml. Frasco de 120 ml.
MISOPROSTOL
• CYTOTEC (Pfizer). Comprimidos de 200 mg. Envase con 40 comprimidos.
OCTEÓTRIDA
• SANDOSTATIN (Novartis Farmacéutica). Envase con 5 ampollas de 0,05
mg/ml. Envase con 5 ampollas de 0,1 mg/ml. Envase con vial multidosis
de 1 mg/ml. Uso hospitalario.
• SANDOSTATIN LAR (Novartis Farmacéutica). Viales de 10, 20 y 30 mg. Enva-
se con 1 vial y 2 ampollas de disolvente. Uso hospitalario.
OMEPRAZOL
• AUDAZOL (Lesvi). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• AULCER (Alacan). Cápsulas de 20 mg. Caja con 28 unidades.
• BELMAZOL (Belmac). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• BELMAZOL (Belmac). Cápsulas de 10 mg. Caja con 28.
• CEPRANDAL (Sigma-Tau). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14, 28 y 56 unida-
des.
• DOLINTOL (Ind Quim Farm) Cápsulas 20 mg. Envase 14 y 29 unidades.
• ELGAM (Dalichi Sankyo). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.

• EMEPROTON (Cantabria). Cápsulas de 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 unida-
des.
• GASTRIMUT (Normon). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• INDURGAN (Shire Pharm Ib) Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• LOSEC (Tau). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 unidades.
• MIOL (Robert). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• NORPRAMIN (Cepa Schwarz Pharma). Cápsulas de 10 mg. Caja con 28 unida-
des. 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades. 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• NOVEK (Spyfarma). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• NUCLOSINA (Valeant Ph Ib). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMAPREN (Lesvi). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMEPRAZOL EFG (Varios laboratorios). Cápsulas de 20 mg. Cajas con 14 y
28 unidades.
• OMEPRAZOL BEXAL (Bexal Farm). Cápsulas de 10 mg. Caja con 28 unida-
des. Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMEPRAZOL CINFA (Cinfa). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMEPRAZOL DAVUR (Davur). Cápsulas con 10 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMEPRAZOL GRAPA (Grapa). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• OMEPRAZOL KERN (Kern Pharma). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
• OMEPRAZOL LAREQ (Lareq Pharma). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
• OMEPRAZOL MABO (Mabo Farma). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
• OMEPRAZOL MEDE (Reig Jofre). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 uni-
dades.
• OMEPRAZOL RATIOPHARM (Ratiopharm). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14
y 28 unidades.
• OMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz Farm). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y
28 unidades.
• OMEPRAZOL SUMOL (Sumol Pharma. Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
• OMEPRAZOL VIR (Ind Quim Farm). Cápsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
• OMPRANYT (Bial Ind Farm). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• PARIZAC CÁPSULAS (Lacer). Cápsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg.
Caja con 14 y 28 unidades.
• PEPTICUM (Librapharm). Cápsulas de 10, 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 uni-
dades.
• PRYSMA (Q Pharma). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• SANAMIDOL (Inkeysa). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• ULCERAL (Tedec Meiji). Cápsulas de 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• ULCESEP (Centrum). Cápsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
• ULCOMETION (Reig Jofre). Cápsulas de 10 y 20 mg. Caja con 14 y 28 uni-

dades.
• ZIMOR (Rubio). Cápsulas de 10 mg. Caja con 14 y 28 unidades. Cápsulas de
20 mg. Caja de 14, 28 y 56 unidades.
OMEPRAZOL i.v.
• LOSEC (Tau).Vial i.v. 40 mg/10 ml.
• OMEPRAZOL FROUS (Farmaprojects). Vial 40 mg/15 ml.
• OMEPRAZOL G.E.S. (GES Gener Esp). Vial 40 mg + amp. 10 ml.
• OMEPRAZOL GENFARMA (Genfarma Lab). Vial 40 mg + amp. 10 ml.
ONDANSETRÓN
• ONDASETRÓN EFG (Varios laboratorios) . Comprimidos 4 mg y 8 mg. Solu-
ción inyectable 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml.
• YATROX COMPRIMIDOS (Grupo Vita). Comprimidos de 4 mg. Envases con
6, 15 y 500 comprimidos. Comprimidos de 8 mg. Envases de 6, 15 y 500
comprimidos.
• YATROX INYECTABLE (Grupo Vita). Ampollas de 4 mg. Envase con 5 ampo-
llas de 2 ml. Ampollas de 8 mg. Envase con 5 ampollas de 4 ml.
• ZOFRAN COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 4 y 8 mg.
Envases con 6, 15 y 500 comprimidos.
• ZOFRAN INYECTABLE (GlaxoSmithKline). Ampollas de 4 mg. Envase con 5
ampollas de 2 ml. Ampollas de 8 mg. Envase con 5 ampollas de 4 ml.
• ZOFRAN ZYDIS LIOFILIZADO ORAL (GlaxoSmithKline). Liofilizado con 4 y
8 mg. Envase con 10 liofilizados. Uso hospitalario.
OTILONIO, BROMURO
• SPASMOCTYL 40 (Menarini). Grageas de 40 mg. Envase con 40 grageas.
• SPASMOCTYL PEDIÁTRICO (Menarini). Grageas de 10 mg. Envase con 60
grageas.
PANTOPRAZOL
• ANAGASTRA COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg
(envases con 28 y 56 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
• PANTECTA COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg (enva-
ses con 28 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
• PANTOCARM i.v. (Altana). 1 vial de 40 mg. Uso hospitalario.
• ULCOTENAL COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg
(envases con 28 y 56 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
• PANTOPRAZOL EFG (Varios laboratorios). Compr. 20 y 40 mg.
PEGINTERFERÓN ALFA 2 A
• PEGASYS (Productos Roche). Jeringas precargadas de 135 y 180 µg. Envase
1 ml/135 µg. Uso hospitalario.
PEGINTERFERÓN ALFA 2B
• PEGINTRÓN (Shering-Plough). Polvo para solución inyectable de 50, 80,
100, 120 y 150 µg en cada 0,5 ml. Uso hospitalario.
(D)-PENICILAMINA
• CUPRIPEN COMPRIMIDOS (Rubio). Comprimidos de 50 mg. Envase con 30
mg.
• CUPRIPEN CÁPSULAS (Rubio). Cápsulas de 250 mg. Envase con 30 cápsulas.
PIRANTEL, PALMOATO/EMBONATO
• LOMBRIAREN SUSPENSIÓN (Areu S.A.) 250 mg/5 ml. Envase 30 ml.
• TRILOMBRIN COMPRIMIDOS (FarmaSierra). Comprimidos de 250 mg. Enva-
• TRILOMBRIN SUSPENSIÓN (FarmaSierra). Suspensión de 50 mg/ml. Frasco
con 30 ml.
PLANTAGO OVATA (ISPAGULA)

• BIOLID (Belmac). Plantago ovata: 3,5 g en cada sobre. Caja con 15 y 30 sobres.
• CENAT GRANULADO (Madaus). Composición por 100 g: Plantago ovata
67,2 g. Sacarosa 18,1 g. Presentaciones: 200 y 400 g.
• FIBRAMUCIL 58,2% POLVO (Procter Gamble). Composición por 100 g: Plan-
tago ovata 58,2 g. Contenido: 165 g. Sabores naranja y limón.
• FIBRAMUCIL SOBRES (Procter Gamble). Composición por sobre: Plantago
ovata 3,4 g. Contenido: 6 y 24 sobres sabor limón.
• METAMUCIL POLVO (Procter Gamble). Composición por 100 g: Plantago
ovata 58,2 g. Contenido: 165 y 250 g.
• METAMUCIL SOBRES (Procter Gamble). Composición por sobre: Plantago
ovata 3,5 g. Contenido: 10 y 30 sobres.
• PLANTABEN SOBRES (Madaus). Composición por sobre: Plantago ovata 3,5
g. Presentación: 30 y 500 sobres.
• PLANTAGO OVATA DAVUR SOBRES (Davur). Composición por sobre: Plan-
tago ovata 3,5 g. Presentación: 15 y 30 sobres.
POLIETILENGLICOL 3350 (MACROGOL)

• MOVICOL POLVO PARA SOLUCIÓN ORAL (Norgine de España) sobre de 13,1
g. Envase con 10, 20 y 50 sobres.
• MOVICOL PEDIÁTRICO POLVO PARA SOLUCIÓN ORAL (Norgine de Espa-
ña). Sobre de 6,9 g. Envases 20 sobres.
POLIETILENGLICOL 4000
• CASENGLICOL GEL ORAL. Presentaciones: Gel oral (4 frascos) y sobres (4
sobres). Cada frasco o sobre contiene: Polietilenglicol 59,90 g. Cloruro potá-
sico 0,77 g. Cloruro sódico 1,47 g. Sulfato de sodio 5,6 g. Bicarbonato de
sodio 1,68 g. Contiene 4 sobres monodosis de 175 ml.
• EVACUANTE LAINCO SIMPLE (Lainco). Envases con 3 y 100 sobres de

106,6 g. Cada sobre contiene: Polietilenglicol 90,65 g. Cloruro potásico
1,12 g. Cloruro sódico 2,19 g. Sulfato de sodio 8,5 g. Bicarbonato de sodio
2,5 g.
• EVACUANTE BOHM (Bohm) 16 sobres de 17,52 g. Cada sobre contiene:
Polietilenglicol 15 g. Cloruro potásico 186,25 mg. Cloruro sódico 365,25
mg. Sulfato de sodio 1,4 g. Bicarbonato de sodio 420 mg.
PREDNISONA
• DACORTIN COMPRIMIDOS (Merck Farma Química). Comprimidos de 2,5
mg (envase con 30 unidades), comprimidos de 5 mg (envase con 30 y 60
unidades), comprimidos de 30 mg (envase con 30 unidades).
• PREDNISONA ALONGA COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). Comprimidos de
5 mg (envase con 30 y 60 unidades), comprimidos de 10 mg (envase con
30 unidades), comprimidos de 50 mg (envase con 30 unidades).
RABEPRAZOL
• ACIPHEX COMPRIMIDOS (Esai Farmacéutica). Envases de 28 comprimidos
de 10 mg. Envase de 14 y 28 comprimidos de 20 mg.
• PARIET (Janssen-Cilag). Envases de 14 y 28 comprimidos (Pariet 20 mg). Enva-
se de 28 comprimidos (Paritet 10 mg).
RACECADOTRILO
• TIORFAN (Ferrer Grupo). Granulado para suspensión oral 10 y 30 mg. Enva-
se con 30 sobres.
• TIORFAN CÁPSULAS 100 mg (Ferrer Grupo). Envase con 20 cápsulas.
REHIDRATACIÓN ORAL, SOLUCIONES

• CITORSAL POLVO (Ern). 2 y 5 bolsas de 28 g. Composición por 100 ml: lac-
tato cálcico 43,6 mg. Ácido cítrico 32 mg. Glucosa 5 g. Sulfato magnésico
24 mg. Cloruro potásico 149 mg. Citrato sódico 258 mg. Cloruro sódico
58,5 mg. Fosfato tribásico de sodio 71 mg.
• DIDRICA SOBRES (Pensa). 4 sobres de 8 g. Composición por unidad: cloru-
ro cálcico 20 mg. Glucosa 6,85 g. Lactato de sodio 340 mg. Cloruro potá-
sico 40 mg. Cloruro sódico 740 mg.
• ORAL REHIDRATACIÓN SALINA FARMASUR SOLUCIÓN 27,5 g. Composición
por 100 ml: Glucosa 20 g. Bicarbonato de sodio 2,5 g. Ioduro potásico 1,5
g. Cloruro sódico 3,5 g.
• ORALESPER SOLUCIÓN (Pharmacia Spain). Presentación de 100, 250 y
500 ml. Composición por 100 ml: Glucosa 3 g. Cloruro magnésico 20
mg. Cloruro de potasio 40 mg. Fosfato de potasio monobásico 40 mg.
Fosfato dibásico de sodio dodecahidratado 34 mg. Lactato de sodio 336
mg.
• ORALSUERO (Casen Fleet). Brick 200 ml y 1 L.
• SUERORAL CASEN (Casen Fleet). 5 sobres. Composición por unidad: glu-

cosa 20 g. Citrato de sodio dihidrato 2,9 g. Cloruro potásico 1,5 g. Cloruro
sódico 3,5 g.
• SUERORAL HIPOSÓDICO (Casen Fleet). 5 sobres. Composición por uni-
dad: glucosa 20 g. Citrato de sodio 2,9 g. Cloruro potásico 1,5 g. Cloruro
sódico 1,2 g.
RANITIDINA
• ALQUEN COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (GlaxoSmithKlane). Comprimi-
dos de 150 mg (caja con 20 unidades).
• ARCID COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Diafarm). Comprimidos de 75 mg
(caja con 10 y 20 unidades).
• ARCID SOBRES (Diafarm). Sobres de 75 mg (caja con 10 unidades).
• ARDORAL COMPRIMIDOS (Cinfa). Comprimidos de 75 mg (caja con 20 uni-
dades).
• CORALEN COMPRIMIDOS (Alter). Comprimidos de 150 mg (caja con 28
unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• CORALEN AMPOLLAS (Alter). Ampollas de 50 mg (caja con 5 unidades).
• DENULCER COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Stada). Comprimidos de 150 mg
(caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• FAGUS COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Glaxo Smithk). Comprimidos de
150 mg (caja con 20 unidades).
• LAKE COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Faes Farma). Comprimidos de 150
mg (caja con 20 unidades).
• QUANTOR COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Allen Farmac). Comprimidos
de 150 mg (caja con 20 unidades).
• QUANTOR COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Almirall Prodesfarma). Compri-
midos de 150 mg (caja con 28 unidades).
• RAN H2 COMPRIMIDOS (Seid). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y
28 unidades).
• RANIDIN COMPRIMIDOS (Faes). Comprimidos 150 mg (caja con 28 un.)
Comprimidos 300 mg (caja con 14 y 28 un.)
• RANITIDINA EFG (Varios laboratorios). Comprimidos efervescentes de 150
mg (caja con 20 un.). Comprimidos recubiertos de 150 y 300 mg (caja
con 14 y 28 un.). Ampollas 50 mg/5 ml (caja con 5 amp.)
• RANIX COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Glaxo Smithk). Comprimidos de 150
mg (caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 uni-
dades).
• RANUBER COMPRIMIDOS (Valeant Ph Ib). Comprimidos de 150 mg (caja
con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• RUBIULCER COMPRIMIDOS (Rubio). Comprimidos de 300 mg (caja con
14 y 28 unidades).
• TANIDINA COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Robert). Comprimidos de 150
mg (caja con 20 unidades).
• TANIDINA COMPRIMIDOS (Robert). Comprimidos de 150 mg (caja con

28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• TERPOSEN COMPRIMIDOS (Ind Quim Farm). Comprimidos de 150 mg (caja
con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• TORIOL COMPRIMIDOS (Lesvi). Comprimidos de 150 mg (caja con 28 uni-
dades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
• UNDERACID COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Pliva Pharma Ib). Comprimidos
de 75 mg (caja con 20 unidades).
• ZANTAC COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos
de 150 mg (caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y
28 unidades).
• ZANTAC AMPOLLAS (GlaxoSmithKline). 50 mg/5 ml. Presentación de 5
ampollas.
RIBAVIRINA
• COPEGUS (Productos Roche). Comprimidos 200 mg. Envases con 28, 42,
112 y 168 compr.
• REBETOL (Shering-Plough). Cápsulas duras de 200 mg. Envases con 140 y
168 cápsulas. Uso hospitalario.
• REBETOL SOLUCIÓN ORAL (Shering-Plough). 40 mg/ml. Envase con 100 ml.
RIFAXIMINA
• SPIRAXIN COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Bama Geve). Compr. 200 mg.
Envase con 12 compr.
• SPIRAXIN GRANULADO 2% (Bama Geve). Envases con 60 y 100 ml.
• ZAXINE (Bama Geve). Comprimidos recubiertos de 200 mg. Envase con
12 comprimidos.
• AXINE GRANULADO 2% (Bama Geve). Envases 60 y 100 ml.
SUCRALFATO
• URBAL (Merck). Tabletas de 1 g. Envases de 50 y 100 tabletas.
• URBAL SUSPENSIÓN (Merck). Sobres de 1 g. Envases con 50 y 100 bolsas.
TACROLIMUS
• PROGRAF CÁPSULAS (Astellas Farma). Cápsulas de 0,5 y 1 mg. Envases con 30
y 60 cápsulas. Cápsulas de 5 mg. Envase con 30 cápsulas. Uso hospitalario.
• PROGRAF CONCENTRADO PARA INFUSIÓN i.v. (Astellas Farma). Ampollas
de 5 mg/ml. Envase con 10 ampollas. Uso hospitalario.
• ADVAGRAF CAPSULA DURA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (Astellas farma).
Cápsulas de 0,5/1/5 mg. Envase con 30 cáp.
TINIDAZOL
• TRICOLAM (FarmaSierra). Comprimidos de 500 mg. Envase con 4 compri-
midos.
URSODEOXICÓLICO, ÁCIDO
• URSOCHOL (Zambon). Comprimidos de 150 mg. Envase con 60 comprimidos.
• URSOBILINE (Estedi). Cápsulas de 150 mg. Envase con 60 cápsulas.
VACUNA ROTAVIRUS.
• ROTARIX suspensión oral (GlaxoSmithKline). 1 vial/1 ml.
• ROTATEQ solución oral (Sanofi Pasteur MSD). Envase 2 ml.
VACUNA VHA
• AVAXIM JERINGA PRECARGADA 0,5 ml (Sanofis Pasteur MSD). Virus hepa-
titis A 160 unidades antigénicas.
• EPAXAL (Berna Biotech). Jeringa precargada 0,5 ml.
• HAVRIX 1440 U ELISA 1 JER IM (GlaxoSmithKline). Contiene 1440 U Elisa de
antígeno hepatitis A.
• HAVRIX 720 U ELISA 1 JER IM (GlaxoSmithKline). Contiene 720 U Elisa de
antígeno hepatitis A.
• VAQTA 50 U (Sanofis Pasteur MSD). 1 vial o una jeringa precargada de 1
ml contiene virus hepatitis A 50 unidades antigénicas.
• VAQTA 25 U (Sanofis MSD). 1 vial o una jeringa precargada de 0,5 ml con-
tiene virus hepatitis A 25 unidades antigénicas.
VACUNA VHB
• ENGERIX B 10 µg (GlaxoSmithKline). 1 vial o una jeringa precargada 0,5
ml contiene 10 µg VHB (Ag de superficie).
• ENGERIX B 20 µg (GlaxoSmithKline). 1 vial o una jeringa precargada de 1
ml contiene 20 µg VHB (Ag de superficie).
• HBVAXPRO 5 µg (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1, 10 viales de 0,5
ml y 1 jeringa precargada. 1 vial contiene 5 µg VHB (Ag de superficie).
• HBVAXPRO 10 µg (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1 vial de 1 ml o 1
jeringa precargada. 1 vial contiene 10 µg VHB (Ag de superficie).
• HBVAXPRO 40 µg (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1 vial de 1 ml o 1
jeringa precargada. 1 vial contiene 40 µg VHB (Ag de superficie).
VACUNAS VHA + VHB (COMBINADAS)

• TWINRIX “PEDI” (GlaxoSmithKline). 1 jeringa precargada de 0,5 ml con aguja
separada o aguja unida. 1 vial contiene 10 mg VHB (Ag de superficie) y
360 U Elisa de antígeno hepatitis A.
• TWINRIX “ADUL” (GlaxoSmithKline). 1 jeringa precargada de 1 ml con aguja
separada o unida. 1 vial contiene 20 µg VHB (Ag de superficie) y 720 U Elisa
de antígeno hepatitis A.
VITAMINA A
• AUXINA A MASIVA (Dreiman). 10 cápsulas. Cada cápsula contiene 50.000
UI de retinol.
• BIOMINOL (Alter). Ampolla bebible. Cada ampolla contiene 50.000 UI de

retinol.
VITAMINA D
• VITAMINA D3 BERENGUER (Almirall Prodesfarma). Solución oleosa 10 ml,
2.000 UI/ml.
VITAMINA E
• AUXINA E 50 (Chiesi España). 20 cápsulas con 50 mg de tocoferol/cápsula.
• EPHYNAL 100 mg GRAGEAS (Roche Farma). Cada gragea contiene 100
mg de tocoferol. 20 grageas.
• EPHYNAL 100 mg AMPOLLAS (Roche Farma). Cada ampolla contiene 100
mg de tocoferol.6 ampollas de 2 ml. Inyectable i.m.
• VITAMINA E 500 ARKO (Arkochim). 30 cápsulas con 500 mg de tocoferol/cáp-
sula.
VITAMINA K
• KONAKION (Roche Farma). Ampollas de 10 mg. 5 ampollas de 1 ml vía oral
o inyectable.
Ampollas de 10 mg. 50 ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 mg. 5 ampollas de
0,2 ml.
VALACICLOVIR
• VALHERPES COMPRIMIDOS (Pensa). Comprimidos de 1 g (envase con 21
unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
• VALTREX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 1 g (envase
con 21 unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
• VIRVAL COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 1 g (envase con
21 unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
RESUMEN
Se revisa y actualiza el listado de fármacos útiles en Gastroenterología, Hepa-
tología y Nutrición Pediátricas, especificando las presentaciones disponibles.
BIBLIOGRAFÍA
- Villa F, et al. Medimecum 2007. Guía de terapia farmacológica. 12ª edición. Madrid:
Ed. EINSA; 2007.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. GPT 1. Guía de Prescrip-
ción Terapéutica. Madrid: Pharma editores; 2006.
- http://www.portalfarma.com

Trastorno de Motilidad Esofagica y Gastrica

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Trastorno de Motilidad Esofagica y Gastrica

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cubierta 2008 5/6/08 09:53 Página 1

hepatología y nutrición pediátrica

© 2008 Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

Si ser médico es:

Agradecemos a Nestlé España, S.A.

Es para mí un motivo de gran satisfacción presentar este libro sobre Gas-

Paloma Jara Vega

¡Por fin la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Me considero una persona afortunada porque he podido asistir a la creación

Héctor Escobar Castro

Supone para la actual Junta Directiva de la SEGHNP un placer y un honor

Federico Argüelles Martín

M.D. Acuña Quirós J. Blasco Alonso

J. de Manueles Jiménez A. González de Zárate

D. Madruga Acerete L.A. Moreno Aznar

B. Polo Miquel O. Segarra Cantón

15. Defectos selectivos de absorción intestinal. Hidratos de carbono, 159

33. Hemocromatosis hereditaria 373

52. Obesidad infantil 639

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA (Fig. 1)

2 E. Aznal Sáinz y cols.

Factores desencadenantes Protección gastrointestinal

Malabsorción Compromiso vascular

Figura 1. Patogenia de la ECN.

citocinas IL-8, IL 1 e IL-10 pueden ser útiles para la identificación precoz de la

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

TABLA I. Clasificación según los criterios de Bell/Kliegman

La diarrea constituye una presentación poco frecuente en ausencia de heces

Curso clínico de la enfermedad

4 E. Aznal Sáinz y cols.

TABLA II. Diagnóstico de la ECN

Análisis de las heces

Criterios de estadiaje de Bell (Tabla II)

3. Enterocolitis infecciosa. Excepcional en esta población. Únicamente se pre-

6 E. Aznal Sáinz y cols.

tualmente la ampicilina y gentamicina constituyen un tratamiento adecua-

5. La mejor estrategia para mejorar la evolución de los lactantes con ECN es

8 E. Aznal Sáinz y cols.

– Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neo-

Desde tiempo inmemorial se reconoce como reflujo gastroesofágico (RGE)

10 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

so pondoestatural, el dolor retroesternal o torácico, la pirosis, la sensación de ple-

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 11

12 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

a. Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable

Parámetros: rangos e interpretación-valoración

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 13

de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), Episodio de reflujo más largo (DR+L),

14 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones según la endoscopia.

Entre las múltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las

Impedancia eléctrica múltiple intraluminal

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 15

TABLA II. Criterios histológicos para el diagnóstico de RGE y esofagitis.

(Modificado de Vandenplas 1994)

A. Tratamiento médico del reflujo gastroesofágico infantil

16 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

poder decidir la actitud terapéutica, y aun así, en determinados casos no existi-

1. Consejos generales y dietéticos

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 17

sido motivo de distintos estudios y pronunciamientos en cuanto a su composi-

18 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)