ABORTO SÉPTICO

DEFINICIÓN
Se define como un aborto complicado por infección. La sépsis puede ser consecuencia
de la infección, si los microorganismos ascienden del tracto genital inferior después de
un aborto espontaneo o uno realizado en condiciones de riesgo. Es más probable que
ocurra si hay retención de productos de la concepción y se ha retrasado la evacuación.

ETIOLOGÍA:
• Presencia de cervicovaginitis.
• Retención de restos de productos de la concepción que se infectan.
• Mala técnica aséptica con introducción de la infección al practicar la
instrumentación. Uso de elementos contaminados o sustancias tóxicas para
interrumpir la gestación como sondas, alambres, cebolla, etc.
• Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero
y/o de otras estructuras.

EPIDEMIOLOGIA:
Aunque en los últimos veinte años las decisiones médicas y legales han cambiado la
práctica y resultado de la terminación precoz de un embarazo, en los países en vía de
desarrollo como el nuestro, el aborto provocado continua siendo una de las principales
causas de mortalidad materna, esta causada en más del 65% de los casos por la
infección. Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son: edad
gestacional, edad materna y método usado.
En Estados Unidos las tasas de complicaciones mayores en abortos legales para
embarazos menores de 9 semanas fue de 2/1000, entre 13 – 14 semanas de 6/1000 y
para mayores de 20 semanas de 15/1000. Según información de Acsadi y Jonson
1986,a proporción de muertes maternas por aborto fue de 8.3% a nivel mundial, en el
hemisferio occidental las proporciones variaron de 17.6% en la región sur a 4.7% en
USA y Canadá.
En Colombia no se tienen estadísticas recientes, por ser el aborto un procedimiento
ilegal y las condiciones en que se realiza son inadecuadas, lo cual lleva a una alta tasa
de complicaciones y subregistro del mismo.
Al analizar una minuciosa revisión de los datos estadísticos sobre mortalidad materna
en el Hospital Universitario del Valle – Cali, en el período comprendido entre 1994 y
1996 se encontró que en nuestro medio continúa vigente una tasa de mortalidad
materna de 8.25/10000 nacidos vivos, siendo la primera causa de dicha mortalidad la
sepsis de origen ginecológico, principalmente el aborto séptico, con una mayor
incidencia en el grupo de mujeres entre 25 – 30 años de edad y de bajo nivel socio-
cultural.
FISIOPATOLOGÍA
Las infecciones que causan abortos suelen ser ascendentes y se ven facilitadas por
cierto grado de incompetencia cervical que facilite la invasión uterina por la flora
vaginal.

CLASIFICACION

I. ABORTO SÉPTICO LEVE:

Definición: Infección ovular.

II. ABORTO SÉPTICO MODERADO:

Definición: Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección
localizada.

III. ABORTO SÉPTICO SEVERO:

Clasificación:

A. SEPSIS:
Definición: Respuesta inflamatoria sistémica con bacteremia.
Signos:
- Deshidratación.
- Oligo-anuria.
- Hipotensión.
- Hipo / hipertermia.
- Anemia.
- Llenado capilar disminuido.
-
B. CHOQUE SÉPTICO:
Presencia de signos clínicos de infección con una respuesta sistémica
suficiente para provocar alteraciones funcionales orgánicas adversas:
insuficiencia respiratoria, disfunción renal, acidosis, alteración de la
función mental, hipotensión documentada PAS < 90 mmHg o PAM < 40
mmHg en relación con los parámetros basales.
Refractario: Choque séptico mayor de 1 hora de duración que no
responde a la intervención terapéutica.

C. FALLA ORGANICA MULTISISTEMICA:

Alteración en el funcionamiento de diferentes sistemas orgánicos como
evento terminal del paciente con sepsis, trauma o cirugía mayor.

Expresión fatal más común a la infección no controlada – choque séptico

refractario = estadio C y D de choque séptico.
DIAGNOSTICO

I. ABORTO SÉPTICO LEVE:

Signos y síntomas:
- Infección presuntiva.
- Antecedentes de manipulación endouterina.
- Restos endouterinos infectados.
- Temperatura < o = 38ºC.
- Dolor leve.

II. ABORTO SÉPTICO MODERADO:

Signos y síntomas:
- Restos endouterinos infectados.
- Maniobras endouterinas confesas.
- Temperatura > o = 39ºC.
- Dolor a la palpación de útero y anexos.
- Deshidratación.
- Taquicardia.
- Oliguria.

III. ABORTO SÉPTICO SEVERO:

Signos y síntomas:
- Compromiso marcado del estado general.
- Restos endouterinos infectados o necróticos.
- Gas en cavidad uterina.
- Dolor en útero y anexos, con o sin formación de masa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Embarazo durante la primera mitad de la gestación, asociado a proceso
infeccioso de cualquier etiología.
• Mola hidatidiforme (infectada).
• Enfermedad pélvica inflamatoria vs absceso tubo-ovárico.

MANEJO

I. ABORTO SÉPTICO LEVE:

1. Hospitalización.
2. Laboratorio:
- Hemoclasificación.
3. Antibiótico:
 - Penicilina cristalina 2’000.000 unidades i.v. (única dosis),
seguida por penicilina procaínica 800.000 unidades i.m. c/12
horas por 3 días.
- Alternativa: Cefalosporina de primera generación.
- Si se decide manejo ambulatorio dar trimetoprim-sulfa
(BactrimR).
4. Legrado uterino 1 hora después de la dosis inicial de antibiótico.
5. Salida sin antibiótico.
6. Educación en planificación.

II. ABORTO SÉPTICO MODERADO:

1. Hospitalización: hasta completar 24 horas afebril, luego del legrado
uterino.
2. Laboratorio:
- Cuadro hemático.
- Creatinina.
3. Antibiótico:
- Clindamicina 600 mg i.v. c/6 horas +
- Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día i.v. c/24 horas:
. Ajustar dosis según función renal; factor multiplicador
de gentamicina = 8 y de amikacina = 9.
. Con insuficiencia renal se disminuye dosis y se aumenta
el intervalo de tiempo entre dosis.
. Ejemplo: Si creatinina = 3.0 mg/dl y peso = 60 kg:
Gentamicina= 60 kg x 3 mg/kg/día x (8 x 3 mg/dl)
= 180 mg/kg c/24 horas.
Dosis máxima 5 mg/kg/día.
Amikacina= Dosis máxima 15 mg/kg/día
= (15 x 60) x (9 x 3 mg/dl)
= 900 mg/kg c/27 horas.
- Alternativa: Ampicilina-sulbactam (UnasynR).
4. Erradicación del foco séptico:
- Si hay restos óseos: inducción con misoprostol/oxitocina según
el caso; luego legrado uterino.
- Si no hay restos óseos: legrado uterino.
Nota: El legrado uterino debe realizarse al obtener niveles séricos
del antibiótico (entre 12 – 24 horas de la primera dosis).
El antibiótico se administra hasta obtener paciente afebril
Durante 72 horas luego del legrado. Si persiste febril luego de
72 horas del legrado uterino se debe reevaluar:
- Antibiótico (germen resistente).
- Trombosis pélvica.
- Enfermedades asociadas.
- Extensión de la infección.
- Definir posibilidad de cirugía.
 5. Profilaxis para tétanos:
Refuerzo = Inmunoglobulina humana antitetánica, Tetanogamma 250 UI
intramuscular.
Si existe alta sospecha de adquirir tétanos según maniobras abortivas
utilizadas, adicionar antitoxina tetánica 1500 – 3000 UI subcutáneo.

III. ABORTO SÉPTICO SEVERO:

1. Hospitalización.
2. Reanimación: Mínimo 6 horas.
Objetivo: Lograr perfusión celular.
3. Medición de presión venosa central (PVC).
4. Mejorar transporte de oxígeno.
5. Apoyo cardiovascular.
6. Restitución del volumen circulante.
Objetivo: Conseguir hemoglobina 10 mg/dl.
7. Estricto monitoreo hemodinámico.
8. Laboratorio mínimo:
- Cuadro hemático.
- Creatinina – BUN.
- Pruebas hepáticas.
- Gases arteriales.
- Glicemia.
- Electrolitos.
- Cultivos.
- Pruebas de coagulación.
9. Antibiótico mínimo 48 horas.
- Penicilina cristalina 2’000.000 UI i.v. c/4 horas +
- Clindamicina 600 mg i.v. c/6 horas +
- Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día i.v. c/24 horas, según función
renal.
Sí en 48 horas paciente afebril: continúa igual manejo antibiótico.
Si luego de 48 horas persiste febril: reevaluar antibiótico según
resultado de cultivos.
10. Profilaxis para tétanos.
11. Erradicación del foco séptico: Laparotomía – Histerectomía.

FUNDAMENTAL:
Prevenir falla orgánica multisistémica (que es irreversible).
Manejo interdisciplinario.
Manejo de la causa subyacente.
COMPLICACIONES:

Sistema pulmonar: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)

• PaO2 < o = 70 mmHg.
• Presión de cuña pulmonar < o = 18 mmHg.
• PaCO2/PaO2 < o = 0.3
• Infiltrados difusos bilaterales.
• Complacencia pulmonar < 50 cc/h.

Renal:
• Creatinina 0.5 – 1.0 mg/dl o creatinina sérica > 2 mg/dl.
• Flujo urinario < 400 cc/24 horas.

Tracto gastrointestinal:
• Gastritis erosiva.
• pH < 4.
• Distensión abdominal, dolor, episodios de diarrea, íleo, trastornos de absorción,
colitis isquémica.
• Pancreatitis necrotizante aguda.
• Colecistitis acalculosa.
• Falla hepática:
- Bilirrubina > 2 mg/dl.
- Transaminasas y LDH 2 veces por encima de lo normal.
- Ictericia.
- Hiper/Hipoglicemia.

Sangre:
• Disminución de plaquetas.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• PT y PTT prolongados.
• Fibrinógeno disminuido.

Sistema cardiovascular:
• Insuficiencia cardíaca.

Sistema inmune:
• Alteración de la función linfocitaria.
Sistema endocrino:
• Insuficiencia suprarrenal.

Falla nutricional metabólica:

• Balance nitrogenado tiende a ser negativo.
 • Intolerancia súbita y severa a la glucosa.
• Reducción de utilización de glucosa y grasa administrada.

BIBLIOGRAFÍA

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