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UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

CANCER DE L’OESOPHAGE

Conférence de résidanat de 4 ème année de Chirurgie Générale

Docteur Noureddine Ait Benamar

SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE CLINIQUE DJILLALI RAHMOUNI

N.AIT BENAMAR

CANCER DE L’OESOPHAGE

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION

II. EPIDIOMOLOGIE

III. RAPPEL ANATOMIQUE

IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE

V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

VI. DIAGNOSTIC POSITIF

VI.1. CLINIQUE VI.1.1. Signes fonctionnels VI.1.2. Signes physiques

VI.2. PARACLINIQUES

VI.2.1. Endoscopie haute

VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD)

VI.2.3. Echoendoscopie

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale (TDM)

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte

VI.2.6. Trachéobronchoscopie

VI.3. CLASSIFICATION TNM

VII. BILAN D’OPERABILITE

VIII. BILAN DE RESECABILITE

IX. TRAITEMENT IX.1. Objectifs IX.2. Moyens thérapeutiques IX.2.1 Préparation à la chirurgie IX.2.2. Chimiothérapie IX.2.3. Radiothérapie IX.2.4. Moyens endoscopiques

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IX.2.4.1. Dilatation endoscopique

IX.2.4.2. Laser Yag IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible IX.2.5. Chirurgie IX.2.5.1. Chirurgie curative IX.5.1.1. Principes carcinologiques IX.5.1.2. Techniques

- Intervention d’Ivor Lewis Santy

- Intervention de Nabeya Akiyama

- Intervention de Sweet

IX.2.5.2. Chirurgie palliative

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer

IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation

X. PRONOSTIC

XI. CONCLUSION

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OBJECTIFS DU COURS :

1. Il est indispensable pour l’étudiant de faire appel aux objectifs contributifs (rappels anatomiques et histologiques) pour comprendre les implications pathologiques, cliniques et thérapeutiques du cancer de l’œsophage.

2. L’étudiant doit évoquer le cancer de l’œsophage devant toute gêne à la déglutition et de demander l’endoscopie haute comme examen de première intention.

3. Etre capable d’évaluer le statut du cancer de l’œsophage d’abord par une évaluation clinique, puis par des examens paracliniques en fonction de l’intention thérapeutique envisagée pour le malade.

4. Evaluer l’état nutritionnel et respiratoire du malade, sur le plan clinique, biologique et spirométrique.

5. Enumérer les différentes armes thérapeutiques qu’on peut adapter au malade.

6. Définir une stratégie thérapeutique appropriée qui s’inscrit dans une option curatrice ou palliative et qui doit tenir compte du stade de la maladie, des compétences du malade et de l’environnement.

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POINTS ESSENTIELS

 

1- L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé le plus souvent à l’endobrachy-oesophage.

2- La chirurgie reste le traitement de référence du carcinome de l’œsophage sans métastases chez les malades en bon état général.

3-

La technique chirurgicale n’est pas standardisée aussi bien sur le choix des interventions à thorax fermé ou ouvert pour les carcinomes sous carénaire et sur l’étendu du curage ganglionnaire.

4- Les malades qui relèvent d’une exérèse chirurgicale doivent répondre à une oesophagectomie radicale avec ou sans radiochimiothérapie néoadjuvante.

5- Plus de 60% des malades ne peuvent relever d’un traitement radical car le diagnostic est fait tardivement au stade de tumeur localement avancée ou de maladie métastastatique et le traitement palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade.

6- La

gravité

des

complications

postopératoires,

dominés

par

les

complications respiratoires et la fistule médiastinale, impose de

sélectionner les malades.

 

7- La survie globale à 5 ans reste faible, l’amélioration des résultats dépend du diagnostic précoce et des progrès dans le traitement locorégional et systémique.

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CANCER DE L’ŒSOPHAGE

I.

INTRODUCTION

Le cancer de l‘œsophage est défini comme une tumeur épithéliale se développant au dépend de la paroi de l’œsophage. Il occupe le 8éme rang des cancers digestifs avec 462000 nouveaux cas dans le monde en 2002. Le carcinome épidermoide reste majoritaire même si le nombre d’adénocarcinome augmente régulièrement en rapport avec la métaplasie intestinale du bas œsophage. C’est le plus grave des cancers digestifs puisque 80% des malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic. Cette gravité est liée au retard diagnostic car la symptomatologie est pauvre. Quand la dysphagie apparait, le cancer est au stade de cancer avancé du fait de l’absence de la séreuse et la distribution anarchique du drainage lymphatique. Aussi, au retentissement nutritionnel et respiratoire qui est expliqué par la situation anatomique de l’œsophage. Le cancer de l’œsophage relève d’une prise en charge multidisciplinaire. Il pourrait être traité par la chirurgie, la radiochimiothérapie, ou la combinaison des trois ; mais les cas curables restent très faibles. La chirurgie reste le traitement de référence dans cette pathologie qui oppose l’oesophagectomie en bloc avec son atmosphère cellulolymphatique médiastinale qui se réalise par thoracotomie à l’oesophagectomie sans thoracotomie, du fait que les résultats sont souvent médiocres dans ces cancers avancés. Malgré les progrès récents de l’imagerie dans l’évaluation de l’extension tumorale, les prouesses chirurgicales, le traitement adjuvant et les progrès réalisés par l’anesthésie réanimation, la survie à 5 ans pour les malades ayant bénéficié d’un traitement radical varie de 10 à 40% (moyenne de 15%).

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II.

EPIDEMIOLOGIE

Le cancer de l’œsophage est le 8éme cancer des cancers digestifs, il est à prédominance masculine, en moyenne 10 hommes pour une femme. Il est rare avant 40 ans, son incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence entre 55 à 70 ans. Ses deux formes histologiques correspondent à des facteurs de risques différents. En effet, le carcinome épidermoide très fréquent en Asie, est fortement lié à une consommation d’alcool et de tabac, l’adénocarcinome est lié principalement à l’obésité mais surtout au reflux gastro-œsophagien compliqué d’endobrachy-œsophage, qui dans la plupart des cas n’est pas connu lorsque le cancer se développe. Cette forme histologique est beaucoup plus présente en Occident. Cette différence épidémiologique est à l’origine de la disparité de l’étendu de la lymphadénomectomie et le type de la voie d’abord où s’affrontent deux approches : la résection transhiatale et la résection transthoracique, La supériorité de l’une d’entre elles reste non résolue. La principale caractéristique du cancer de l’œsophage est son diagnostic tardif au stade de cancer avancé ou de maladie métastatique, d’où l’intérêt de définir la population à haut risque qui sera soumise à une surveillance rigoureuse clinique et surtout endoscopique. Les maladies à haut risque de cancer sont l’Oesophagite caustique, Endobrachy-œsophage, Mégaoesophage, Oesophagite sidéropénique (syndrome de Kelly Paterson qui associe une anémie hypochrome hyposidéropénique, dysphagie haute, repli membraneux du haut œsophage, signes cutanéo-muqueux, peau pâle, langue dépapillée, ongles cassants, perlèches).

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III. RAPPEL ANATOMIQUE

L’œsophage est un organe profond, plaqué contre le rachis, le rendant inaccessible à l’examen clinique et expliquant le diagnostic tardif du cancer de l’œsophage. C’est un conduit musculo-membraneux, de 20 à 25 cm de longueur, s’étend de la sixième vertèbre cervicale (C6) correspondant à la bouche de Killian à la dixième vertèbre dorsale (D10), point de projection de la jonction oesocardiale. Il traverse trois régions successives, cervicales, thoraciques et abdominales. De ce fait, son exérèse chirurgicale exige l’abord direct des différents sites traversés (laparotomie, thoracotomie, cervicotomie), Parfois seulement par double voie sans ouverture du thorax.

Parfois seulement par double voie sans ouverture du thorax. Figure 1 : Vue antérieure de l’œsophage

Figure 1 : Vue antérieure de l’œsophage

Figure 2 : Vue latérale droite

Les rapports avec les organes de voisinage varient en fonction de la filière traversée, et sont essentiellement d’ordre respiratoire (membraneuse de l’arbre tracheobronchique), vasculaire (grande veine azygos, canal thoracique) et récurrentiel. Au cou, l’œsophage

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étant légèrement déjeter à gauche, rentre en contact avec la trachée, le lobe thyroïdien, le nerf récurrent et l’axe vasculaire jugulocarotidien. La région thoracique est subdivisée en deux étages par rapport à la bifurcation trachéale se projetant à hauteur de la quatrième vertèbre dorsale (D4), défini l’œsophage sus carénaire et sous carénaire, qui en cas de cancer impose une exérèse transthoracique pour le premier, du fait des rapports intimes avec l’arbre tracheobronchique (membraneuse) et la grande veine azygos et pour le second une exérèse avec ou sans thoracotomie, sans risque car à distance des éléments sus cités. Dans sa portion abdominal, l’œsophage est court mesure deux centimètres, repose contre les piliers du diaphragme dont l’agrandissement du hiatus œsophagien (phrénotomie) permet d’accéder à l’œsophage sous carénaire. En avant, il est recouvert de péritoine et masqué par le lobe gauche du foie. L’œsophage tire sa vascularisation des organes de voisinage qui varie en fonction de la région traversée (vascularisation d’emprunt). Pour le segment cervical et thoracique supérieur sus azygo-aortique, la source principale est l’artère thyroïdienne inférieure, accessoirement, 1 ou 2 rameaux viennent directement de la sous-clavière surtout à gauche. Pour le segment thoracique moyen et inférieur, on distingue deux systèmes :

les artères œsophagiennes venant des artères bronchiques et des artères œsophagiennes directement de l’aorte thoracique. Enfin, pour le dernier segment abdominal, la vascularisation émane des artères abdominales à savoir l’artère diaphragmatique gauche, l’artère coronaire stomachique et l’artère splénique par leurs branches oeso- cardio-tubérositaires antérieure et postérieures. Cette particularité vasculaire est caractérisée par la présence de segments richement vascularisée alternant avec des segments de vascularisation pauvre sur les quels les anastomoses ont beaucoup moins de chance de tenir.

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Le drainage lymphatique de l’œsophage, assuré par un courant lymphatique transpariétal et un courant sous muqueux longitudinal qui aboutissent à des collecteurs qui gagnent les chaines lymphatiques, médiastinale, cervicale et cœliaque (drainage lymphatique bidirectionnel).

et cœliaque (drainage lymphatique bidirectionnel). L’extension longitudinale peut se faire de façon continue
et cœliaque (drainage lymphatique bidirectionnel). L’extension longitudinale peut se faire de façon continue

L’extension longitudinale peut se faire de façon continue mais aussi de manière discontinue en saut de puce et sur une distance importante. Ainsi, les relais ganglionnaires peuvent être Sautés (Skip node metastasis des anglo-saxons). Cette extension lymphatique expliquerait la survenue synchrone d’un cancer de la sphère ORL et d’une seconde localisation œsophagienne. Elle a aussi des conséquences directes sur la technique opératoire, une localisation cervicale du cancer associe à l’exérèse de l’œsophage une pharyngolaryngectomie ; une marge de sécurité de 8 cm d’œsophage au dessus de la tumeur est nécessaire pour avoir une recoupe « saine » qui doit être soumise à un examen anatomopathologique extemporané.

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IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE

Contrairement aux autres organes du tube digestif, l’œsophage est constitué seulement de quatre tuniques, la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse et l’adventice. Il ne renferme pas de séreuse. L’absence de cette dernière est à l’origine de l’envahissement rapide des organes de proximité. Il est donc essentiel de rechercher les signes d’envahissement clinique et d’apprécier le bilan d’extension morphologique afin d’établir une stratégie thérapeutique appropriée. La muqueuse de l’œsophage épaisse et résistante, est subdivisée en un épithélium de revêtement malpighien non kératinisé dans ces 2/3 supérieure, qui en cas de transformation maligne va donner un carcinome épidermoide, et d’un épithélium glandulaire dans son 1/3 inférieur, siège d’un adénocarcinome. Ce dernier peut se développer également sur une métaplasie intestinale du bas œsophage qui défini l’endobrachy-œsophage. La sous muqueuse, contenant des glandes acineuses, est lâche et résistante permettant un clivage facile. La musculeuse change progressivement de nature histologique en descendant : de type strié au cou, elle ne comporte plus que des fibres musculaires lisses au dessous de la bifurcation trachéale, fibres lisses qui résistent moins bien aux sutures chirurgicales. En l’absence de la séreuse et la pauvreté de la vascularisation, ces particularités de la musculeuse constituent, en fait, des éléments capitaux de solidité dans toutes sutures œsophagiennes.

de la musculeuse constituent, en fait, des éléments capitaux de solidité dans toutes sutures œsophagiennes. 12

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V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le carcinome épidermoide reste la forme histologique la plus fréquente du cancer de l’œsophage, représente 90% des cas, il intéresse l’œsophage cervical et sus carénaire. L’adénocarcinome est relativement faible par rapport au carcinome épidermoide, représente 5 à 10% [1-4]. Néanmoins, il est en nette augmentation durant ces deux dernières décades, en rapport directe avec la métaplasie intestinale du tiers inférieur de l’œsophage [1-4].

Il peut prendre la forme infiltrante (31%), la forme bourgeonnante (26%), la forme ulcérée (22%), voir la forme mixte (11%) [1].

L’extension intraoesophagienne se fait en sous muqueux ou transpariétal où on distingue le cancer in situ ne dépassant pas la sous muqueuse [1,14], de meilleur pronostic, pourrait être guéri par radiochimiothérapie [15] et le cancer invasif de mauvais pronostic. En l’absence de la séreuse, l’extension extraoesophagienne se fait rapidement, la tumeur va ainsi, infiltrer le tissu périoesophagien puis les viscères voisins en fonction de son siège. L’extension longitudinale se fait dans les deux sens, favorisée par la laxité de la sous muqueuse et sa richesse vasculaire et lymphatique, expliquant l’existence de foyers à distance de la tumeur d’origine, et enfin, circulaire où le quart de la circonférence est atteint au bout de six mois, c'est-à-dire que la tumeur va devenir circonférentielle en deux ans.

L’extension lymphatique est précoce, il n’y a pas de corrélation stricte entre l’envahissement ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale de la tumeur. L’absence de systématisation du drainage lymphatique fait qu’on peut rencontrer des gites lymphatiques très éloignés du site tumoral.

Les métastases viscérales sont souvent hépatiques, pulmonaires, osseuses et cérébrales, leur présence contre indique la chirurgie à visée curatrice.

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VI. DIAGNOSTIC POSITIF

VI.1. CLINIQUE

VI.1.1. Signes fonctionnels : Tous les caractéristiques anatomiques, histologiques et anatomopathologiques font du cancer de l’œsophage une maladie diagnostiquée au stade de cancer avancé, voir de maladie métastatique.

Le symptôme majeur du cancer de l’œsophage est la dysphagie qui est classée en quatre grades.

- Grade 1: Léger accrochage des aliments, cependant, les aliments solides et liquides passent.

- Grade 2 : Seulement, les aliments semi liquides passent.

- Grade 3 : Seulement les aliments liquides.

- Grade 4 : Impossibilité d’avaler les liquides même la salive (Aphagie).

Des signes digestifs moins importants sont représentés par le hoquet récidivant, éructation, régurgitation alimentaire, hypersiallorrhée, fétidité de l’haleine qui traduit la nécrose tumorale.

D’autres signes fonctionnels traduisent l’extension locorégionale de la tumeur et correspondent à des formes évoluées du cancer. L’odynophagie (déglutition douloureuse) et la douleur rétro sternale témoignent de l’infiltration de la graisse médiastinale postérieure, la dysphonie est l’expression d’un envahissement du nerf récurrent. Les signes respiratoires (pneumopathie chronique, quinte de toux à la déglutition traduisent la fistule oesotrachéale). Parfois, ils sont secondaires à l’obstruction totale de la lumière œsophagienne et traduisent la pneumopathie d’inhalation.

VI.1.2. Signes physiques : L’examen clinique est pauvre et peu contributif. Néanmoins, il permet de rechercher les signes d’extension de la maladie (ganglion de Troisier, hépatomégalie métastatique, carcinose péritonéale) et d’évaluer l’état

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physiologique du malade, d’apprécier l’état nutritionnel et les compétences respiratoires du malade.

En l’absence de traitement, l’évolution se poursuit vers la cachexie, le décès en moins de deux ans après l’apparition des premiers symptômes. Le décès peut être lié à une infection broncho pulmonaire par fistule oesotrachéale, à l’hémorragie cataclysmique par ulcération d’un gros vaisseau ou à la dissémination métastatique.

VI.2. PARACLINIQUES [1, 6,16]

Les examens paracliniques ont pour but de poser le diagnostic de cancer de l’œsophage et de rechercher les critères de non opérabilité. Ces critères sont l’existence de métastases ganglionnaires sus claviculaires et/ou cœliaque pour le cancer thoracique, de métastases viscérales ou ganglionnaires à distance et l’envahissement d’un organe de voisinage (T4). Le bilan pré thérapeutique comporte :

VI.2.1. Endoscopie haute : Elle permet de voir la tumeur, de la situer par rapport aux arcades dentaires (1/3 supérieur 20%, 1/3 moyen 50%, 1/3 inférieur 30%), de préciser les caractères sténosants, franchissable ou non de la tumeur et surtout d’effectuer des biopsies guidées par la coloration in vivo soit par le bleu de toluidine qui colore les cellules cancéreuses, soit par le lugol à 5% qui colore le glycogène des cellules matures.

toluidine qui colore les cellules cancéreuses, soit par le lugol à 5% qui colore le glycogène

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VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) : Examen capital pour le chirurgien permet de distinguer le siège sus et sous carénaire du cancer de l’œsophage, élément important pour l’indication de la voie d’abord chirurgicale. Le TOGD précise l’étendue de la tumeur en longueur- par rapport à la vertèbre qui mesure 3 cm, la désaxation de l’œsophage, la présence d’une fistule oesotrachéale et apprécie la morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement œsophagien.

d’une fistule oesotrachéale et apprécie la morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement œsophagien. 16
d’une fistule oesotrachéale et apprécie la morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement œsophagien. 16

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VI.2.3. Echoendoscopie : Elle explore les différentes couches de la paroi, leur degré d’infiltration (la musculeuse : T2, l’atmosphère péri œsophagien: T3, Les viscères voisins : T4 et détecte les adénopathies métastatiques. Ses performances sont limitées par l’existence d’une sténose.

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale : Elle recherche d’éventuelles métastases hépatiques et/ou pulmonaires, détecte les adénopathies médiastinales et cœliaques.

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte : Elle a pour objectif d’éliminer un cancer des voies aériennes supérieures synchrones et de confirmer la paralysie récurrentielle en cas de dysphonie.

VI.2.6. Trachéobronchoscopie : Elle est demandée particulièrement pour les cancers du 1/3 supérieur de l’œsophage ou l’œsophage sus carénaire.

VI.3. Classification TNM (UICC 2002)

Le scanner thoracoabdominal, l’echoendoscopie, et le PET scan ont une place de choix dans le bilan préthérapeutique. Ces examens associés permettent de classer les tumeurs selon la classification TNM et donc de discuter les options thérapeutiques dans le cadre de réunions multidisciplinaires, mais il faut savoir que seule l’étude de la pièce d’exérèse permet une classification certaine.

T- Tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur

Tis Carcinome superficiel ou in situ (intra épithélial)

T1 Infiltration de la lamina propria ou la sous muqueuse

T2 Infiltration de la musculeuse

T3 Infiltration de l’adventice

T4 Infiltration des structures de voisinage

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N- Adénopathies régionales

Nx Ganglions non évalués

N0 Absence des ganglions médiastinaux

N1 Présence des ganglions régionaux

- Œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, périoesophagien et sus claviculaires

- Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions périoesophagien au dessous ou au dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (exceptés les ganglions cœliaques)

- Ganglions cœliaques : toujours cotés M M1a pour les cancers thoraciques inférieurs

M1b pour les autres

- Ganglions cervicaux N pour les cancers de l’œsophage cervical M1a pour les cancers de la partie supérieur de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires M1b pour les localisations sous jacentes

M- Métastases à distance

M0 pas de métastases à distance

M1 présence de métastases à distance pour les tumeurs de la partie inférieure de l’œsophage thoracique

- M1a métastases pour les ganglions cœliaques

- M1b autres métastases

Pour les tumeurs de la partie supérieure de l’œsophage thoracique

- M1a métastases dans les ganglions cervicaux

- M1b autres métastase

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Pour les tumeurs de la partie moyenne de l’œsophage thoracique

- M1a non applicable

- M1b métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance.

Stades :

Stade 0 : pTisN0M0

Stade I : pT1N0M0

Stade IIa: pT2-T3N0M0,

Stade III : pT3-T4N1M0

Stade IIb : pT1-T2N1M0,

Stade IV : tous T tous N M1, Stade IVa : tous T tout N M1a,

Stade IVb : tous T tous N M1b

Les cancers localisés correspondent donc aux tumeurs non métastatiques classées T1N0 (stade I), T2-T3N0 (Stade IIa), ou T1-T2N1 (Stade IIb). Pour ces cancers localisés, la résection chirurgicale est de règle chaque fois que l’état général et le bilan d’opérabilité le permettent.

VII. BILAN D’OPERABILITE [1,2]

La comorbidité liée aux facteurs de risque joue un rôle important dans la gravité du cancer de l’œsophage. L’évaluation de ces fonctions vitales est un élément capital du bilan pré thérapeutique.

L’appréciation de l’état nutritionnel est une étape capitale, permet de chiffrer le taux d’amaigrissement en pourcentage, de calculer l’indice de masse corporelle (IMC) et de mesurer les paramètres anthropométriques. Sur le plan biologique, il sera demandé un taux d’hémoglobine, de lymphocyte et d’albumine, rarement la ferritinémie et la transferrine. La dénutrition est un facteur pronostique péjoratif, les complications postopératoires sont plus fréquentes et la survie plus courte lorsque l’index nutritionnel préopératoire est abaissé. La dénutrition est non seulement considérée comme

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l’indicateur de l’immunodépression mais elle est le témoin d’un stade avancé de la maladie.

L’évaluation de la fonction respiratoire est d’abord clinique puis paraclinique par l’appréciation des volumes courants respiratoires et de la gazométrie. L’insuffisance respiratoire en particulier obstructive (BCPO) est un facteur qui favorise la survenue de toutes les complications postopératoires en particulier respiratoire. Le tabagisme non sevré est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires postopératoires. La baisse du VEMS, l’hypoxie, la diminution de la capacité vitale et la baisse de la consommation d’oxygène maximale (VO2max) sont des paramètres corrélés avec des complications cardio-pulmonaires postopératoires

La cirrhose du foie est un facteur de risque, elle augmente les complications et la mortalité postopératoires. La cirrhose Child A et B ne sont pas des contre-indications.

Ainsi, les critères de non opérabilité sont une insuffisance respiratoire (VC < 90%, VEMS <1000 ml/s, PaO2 < 70 mm Hg), un amaigrissement > 20%, un index de Karnovsky < 80%, une insuffisance cardiaque stade III-IV, une cirrhose hépatique Child C).

VIII. BILAN DE RESECABILITE [1,2]

Outre les facteurs de comorbidité, le pronostic est également corrélé au stade de classification TNM de L’UICC. Les critères de non résecabilité sont l’envahissement trachéo-bronchique avec ou sans fistule oesotrachéale, l’envahissement récurrentiel, l’adhérence à l’aorte > 80%. La présence d’envahissement ganglionnaire régionale et/ou de métastases représentent une contre indication opératoire. De même, la présence d’adénopathies cœliaques ou sus claviculaires pour les cancers de l’œsophage thoracique a la signification d’une métastase qui contre indique la résection chirurgicale à visée curatrice.

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IX.

TRAITEMENT

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Des progrès récents dans le traitement du cancer de l’œsophage ont fourni une variété de nouvelles options thérapeutiques pour cette maladie hautement létale. De différentes alternatives à la résection chirurgicale ont été proposées à savoir la radiothérapie, la chimiothérapie, les prothèses endoscopiques et le forage au laser. Cependant, la chirurgie reste le traitement standard des cancers de l’œsophage à la condition quelle soit complète sans résidus macroscopiques ou microscopiques. Malgré les progrès de la chirurgie, du traitement adjuvant et de l’anesthésie réanimation, les cas curables restent modestes et la survie à 5 ans varie de 10 à 40% (moyenne de 15%).

IX.1. OBJECTIFS

Le traitement du cancer de l’œsophage à pour but de préparer le malade à une exérèse chirurgicale, il vise à :

- Stopper la dénutrition (arrêter le catabolisme) et corriger l’état nutritionnel si possible.

- Améliorer les compétences respiratoires.

- Rétablir la fonction de déglutition.

- Supprimer la tumeur en respectant les principes carcinologiques.

IX.2. MOYENS THERAPEUTIQUES

Les moyens thérapeutiques sont scindés en deux groupes, les premiers sont destinés aux malades, permettent de corriger les conséquences induites par le cancer et qui rentrent dans le cadre de la préparation du malade à la chirurgie, les seconds sont dirigés vers la maladie dont le souci est de rétablir la déglutition et de supprimer le cancer si possible.

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IX.2.1. Préparation à la chirurgie [2,17] : La préparation respiratoire à la chirurgie débute avant l’hospitalisation par un sevrage de 6 semaines d’alcool et de tabac. La kinésithérapie respiratoire qui consiste à apprendre au malade les techniques de drainage bronchique autonome par expiration lente et forcée, les manœuvres d’expansion pulmonaire par inspiration maximale soutenue par les techniques de mobilisation du diaphragme et éventuellement une désinfection broncho-pulmonaire par une antibiothérapie adaptée.

La préparation nutritionnelle consiste en, une alimentation parentérale assurée par un cathéter central, voir entérale par une stomie d’alimentation de préférence une gastrotomie qui en cas de résection œsophagienne ne compromet pas la gastroplastie. Chez les malades dénutris, la nutrition parentérale totale (NPT) administrée 10 à 21 jours avant l’intervention, réduit la fréquence des complications postopératoires.

IX.2.2. Chimiothérapie [1, 2, 5, 6,15] : La chimiothérapie n’est proposée qu’en association à la chirurgie ou à la radiothérapie. Il s’agit d’une poly chimiothérapie centrée sur la cisplatinum. Actuellement, il y a 17 molécules qui ont été évaluées, seuls cinq d’entre eux sont les plus utilisés (cisplatin, vindesine, mitomycine, fluorouracil, paclitayel). L’association la plus utilisée est le cisplatinum et le fluorouracil en perfusion continue. Combinée à la radiothérapie, elle a pour but de rendre résécable une tumeur d’emblée inextirpable.

IX.2.3. Radiothérapie [1, 5, 6,15] : La radiothérapie est basée sur la radiosensibilité des cancers malpighiens mais aussi l’adénocarcinome. Le souci de respecter les tissus voisins implique l’utilisation des photons X grâce à des accélérateurs de 10 à 20 PEV. Elle peut être utilisée seule ou en association à d’autres méthodes, à visée adjuvantes à la chirurgie. Elle est contre indiquée en cas d’envahissement des viscères de voisinage tels que l’aorte et l’arbre trachéo-bronchique en raison du risque de fistulisation. L’irradiation exclusive à visée curative consiste à délivrée une dose de 55 à 75 gray en 6 à 7 semaines sur un champ intéressant la tumeur et ses chaines de drainage lymphatique. La réponse complète est appréciée cliniquement sur la disparition de la dysphagie, endoscopiquement par la fonte tumorale et à l’histologie, l’absence de reliquats tumoraux. La radiothérapie exclusive palliative a pour but de ralentir

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l’évolution de la tumeur et de faire régresser la dysphagie et la douleur. Elle doit être pratiquée à la dose minime de 40 grays en 20 séances ou de 30 grays en 10 séances. Le taux de réponse apprécié sur la diminution de la dysphagie est de 70 à 80%. Son développement chez les malades inopérables a permis d’obtenir des données de survie médiane de 11 mois à 20 mois.

Le traitement combiné qui associe la radiothérapie préopératoire à deux cures de chimiothérapie (Cisplatine + 5 FU en perfusion continue) a pour but de rendre résécable une tumeur d’emblée inextirpable. Les doses utilisées varient de 30 à 55 grays délivrés en 10 à 28 jours. La réponse complète au traitement néo adjuvant est un facteur pronostique important et indépendant.

La radiothérapie postopératoire a pour but de stériliser les lésions résiduelles, la dose délivrée est de 50 à 55 grays sur un champ incluant le lit tumoral et ses aires ganglionnaires de drainage lymphatique. Elle permet d’allonger la survie et de diminuer la fréquence des récidives médiastinales, une chimiothérapie peut lui être associée dans un but potentialisateur. Actuellement, il n’ya pas de place pour la chimiothérapie ou la radiothérapie associée isolément à la chirurgie en préopératoire ou en postopératoire.

IX.2.4. Moyens endoscopiques [1,6]

Les méthodes thérapeutiques endoscopiques peuvent être à visée curatives pour les formes superficielles du cancer de l’œsophage (m1 ou m2) qui sont en nombre de trois (la mucosectomie, l’électrocoagulation au plasma à argon et le laser). L’envahissement en echoendoscopie de la sous muqueuse et de la musculaire est une contre indication au traitement endoscopique. Dans la majorité des cas, elles sont purement palliatives, permettent de rétablir la déglutition car 60% des cancers de l’œsophage sont au stade de tumeurs avancées. Le traitement palliatif inclut :

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IX.2.4.1. Dilatation endoscopique : Actuellement elle est délaissée car n’améliore pas la dysphagie et le risque hémorragique et de perforation est élevé.

IX.2.4.2. Laser Yag : Son rôle est d’assurer la perméabilité de la lumière œsophagienne par destruction photo thermique de la tumeur endo luminale. Il permet en moyenne de trois séances d’améliorer la dysphagie dans au moins 80% des cas. La récidive est observée dans 65 à 75% après le traitement initial et peut être traité par de nouvelles séances au laser. Elle est grevée d’un taux de complications de 8% et représentée par la perforation, l’hémorragie, la fistule et la sténose cicatricielle.

IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible [6] : Elle constitue actuellement le traitement palliatif le plus utilisé en raison de son efficacité et de sa simplicité dans sa mise en place en une seule séance, elle donne de meilleurs résultats fonctionnels en raison de son plus grand diamètre et de sa plus grande flexibilité. Elle est le plus souvent réalisée après dilatation endoscopique ou peut se faire suite au forage au laser. Les prothèses couvertes évitent un envahissement tumoral précoce à travers les mailles de la prothèse. Les prothèses œsophagiennes expansibles, métalliques et couvertes sont accompagnées d’un taux de succès proche de 100%, l’amélioration de la dysphagie est quasi constante. Les fistules oesotrachéale sont leurs meilleures indications. Les complications précoces (20 à 30%) sont représentées par les pneumopathies d’inhalation, douleur thoracique, perforation et hémorragie. Les complications à distance (35-45%) par migration prothétique, obstruction tumorale et l’impaction alimentaire. La survie moyenne est de 10 à 26 semaines.

IX.2.5. Chirurgie

La résection chirurgicale constitue la pierre angulaire du traitement curatif des cancers de l’œsophage (T1-3, N0-1) qui n’ont pas de maladie métastatiques (M0). Le taux de résection varie de 25 à 50%. La chirurgie ne peut s’inscrire que dans une option curative, la chirurgie palliative est à exclure et ne garde sa place que devant l’absence des autres moyens palliatifs non chirurgicaux. Dans les stades avancées IIb et III, les résultats sont décevant de la chirurgie seule, ont nécessité le développement de traitement complémentaires par radiothérapie et/ou chimiothérapie.

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IX.2.5.1. Chirurgie curative : La curabilité du cancer de l’œsophage est faible, de l’ordre de 10%. La résection chirurgicale doit être complète (R0) sans résidus macroscopiques ou microscopiques qui seront recherchés sur les limites de résection chirurgicales : recoupe supérieure et inférieure, limites de résection latérales (clearance latérale). Elle repose sur les principes carcinologiques.

IX.2.5.1.1. Principes carcinologiques [18] : Ils se fondent sur la clearance de tous les tissus tumoraux, associe à l’oesophagectomie une cellulolymphadénomectomie médiastinale, cœliaque voir cervicale. L’exérèse type passe dans le plan de l’adventice aortique, emporte la plèvre médiastine, les ganglions para et rétro trachéaux, para bronchiques, inter trachéo-bronchiques, para œsophagien et para aortique. Le curage cœliaque emporte la chaine ganglionnaire du territoire coronaire stomachique et paracardiale droit et gauche. Au niveau du cou la lymphadénomectomie emporte les ganglions sus claviculaires et jugulocarotidiens. Le prélèvement d’au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandé pour l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Il est aussi recommandé d’utiliser le nombre de ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme facteur pronostic. L’exérèse doit passer à 8 cm au dessus du pole supérieur de la tumeur. En cas d’envahissement de la portion cervicale de l’œsophage il est nécessaire d’associer une pharyngolaryngectomie.

IX.2.5.1.2. Techniques : Pour répondre aux principes carcinologiques, l’exérèse du cancer de l’œsophage doit impérativement se faire par thoracotomie associée à une laparotomie. On distingue ainsi :

- Intervention d’Ivor Lewis Santy : Elle consiste en une oesophagectomie subtotale emportant la petite courbure gastrique avec anastomose intra thoracique et curage médiastinal et cœliaque. Le rétablissement de la continuité digestive est assuré par l’estomac (gastroplastie) empruntant le lit œsophagien rarement l’espace rétro sternal. Elle s’adresse aux cancers de l’œsophage sous carénaire.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE - Intervention de Nabeya Akiyama : Outre l’oesophagectomie subtotale, cette

- Intervention de Nabeya Akiyama : Outre l’oesophagectomie subtotale, cette intervention permet le curage extensif, prôné par les Japonais, intéressant les territoires, cœliaque, médiastinal et cervical. Le transplant est gastrique rarement le colon et l’anastomose est réalisée au cou à quelques centimètres de la bouche de l’œsophage. Elle est proposée pour les cancers situés au dessus de la carène ou la crosse de l’aorte.

- Intervention de Sweet : Elle est réalisée par thoracophrénolaparotomie gauche. Malgré sa simplicité, elle n’est plus utilisée en raison du risque élevé d’envahissement de la recoupe œsophagienne, d’un curage médiastinal incomplet et d’un fréquent reflux gastro œsophagien sévère.

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Ces interventions à thorax ouvert sont accompagnées de complications respiratoires de l’ordre de 20% qui prolongent le séjour en unité de soins intensifs, de fistule anastomotique intrathoracique qui parfois pourrait compromettre le pronostic vital des malades et de chylothorax. Elles sont accompagnées d’une mortalité postopératoire entre 5 et 10% et la survie à 5 ans varie de 20 à 25% [1, 2, 19,20]. L’avènement de la thoracoscopie et la médiastinoscopie qui offrent plusieurs avantages, minimisent la morbidité liée à l’oesophagectomie transthoracique, permet de réaliser une lymphadénomectomie radicale [21].

IX.2.5.2. Chirurgie palliative : Elle a pour objectif de rétablir la déglutition avec ou sans oesophagectomie, n’a de place que si les autres moyens palliatifs non chirurgicaux ne sont disponibles.

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer : Elle consiste en une oesophagectomie sans thoracotomie, nécessite deux voies d’abord, abdominale et cervicale gauche. La dissection de l’œsophage thoracique se fait à l’aveugle après agrandissement de l’orifice hiatale (phrénotomie antérieure). Le curage ganglionnaire est limité ou inexistant. Elle est associée à un taux élevé de fistules cervicales mais de bon pronostic et à des résultats significativement meilleurs en termes de complications respiratoires. La mortalité post opératoire est faible de l’ordre de 2% et la survie à 5 ans est pratiquement la même que l’oesophagectomie transthoracique dans la plupart des séries. L’oesophagectomie sans thoracotomie a été proposée pour diminuer le risque de complications respiratoires et dans une moindre mesure pour supprimer le risque vital lié à la fistule anastomotique intrathoracique. Elle est certainement une intervention intéressante pour les malades à risque respiratoire [22].

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IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique : C’est une intervention qui a pour objectif de rétablir la déglutition en laissant en place l’œsophage tumoral. L’estomac ou le colon est passé dans le tunnel rétro sternal et l’anastomose œsogastrique ou œsocolique est réalisée au cou [6].

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation : Elle peut se pratiquer sous anesthésie locale, constitue un pis allé devant un malade fatigué présentant un cancer au stade terminal en aphagie [6].

IX.2.5.3. Retentissement de la chirurgie [17]

La chirurgie de l’œsophage présente un important retentissement pulmonaire, cardiovasculaire et immunologique. De plus, la réponse inflammatoire secondaire est très marquée et l’immunodépression profonde.

IX.2.5.3.1. Retentissement pulmonaire : Les voies d’abords abdominale et thoracoabdominale, les épanchements pleuraux et drainages thoraciques ont un retentissement majeur sur la mécanique ventillatoire. On constate une réduction des volumes pulmonaires et une dysfonction diaphragmatique d’importance équivalente quelque soit le type d’incision. Cette perturbation est majorée par la ventilation unipulmonaire responsable de mécanismes d’hyper perfusion, et de surdistension qui vont conduire à l’œdème pulmonaire post opératoire. Celui-ci peut être aggravé par le curage lymphatique étendu qui diminue les capacités de drainage du poumon. Le poumon exclu peut présenter des atélectasies de résorption et des perturbations du rapport ventilation-perfusion. Aussi, la présence du transplant digestif dans le médiastin postérieur est responsable des pneumopathies infectieuses par inhalation qui justifie l’aspiration continue de la plastie œsophagienne. Ces constatations justifient l’importance du contrôle hydroélectrolytique et de la kinésithérapie respir atoire.

IX.2.5.3.2. Retentissement cardiovasculaire : Les dissections médiastinales et cervicales de l’œsophage s’accompagnent d’une modification du contrôle du rythme cardiaque par le système nerveux autonome expliquant la fréquence des tachycardies

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sinusales et des arythmies supraventriculaires post opératoires. La présence d’une plastie gastrique surtout quant il existe une dilatation par iléus paralytique peut gêner le retour veineux et diminuer le débit cardiaque en comprimant les cavités droites et gauches. De plus, il est intéressant de constater que l’anesthésie péridurale thoracique associant sufentanil et bupivacaine diminue l’activité du système sympathique au niveau cardiaque et permet ainsi à l’activité parasympathique d’être prédominante.

IX.2.5.3.3. Retentissement immunologique : L’oesophagectomie subtotale diminue profondément et de façon prolongée l’immunité cellulaire. Les complications pulmonaires (SDRA) et hémodynamiques semblent corrélées aux médiateurs de l’inflammation libérés au cours de l’intervention. Ainsi, tous les agents thérapeutiques qui peuvent atténuer ces dysfonctions sont susceptibles d’améliorer la morbidité de cette chirurgie. L’anesthésie péridurale peropératoire et les corticoïdes semblent pouvoir diminuer ces réactions par des propriétés anti inflammatoires systémiques ou en diminuant l’inflammation neurogène au niveau des tissus lésés.

IX.3. INDICATIONS

La prise en charge thérapeutique du cancer de l’œsophage soulève plusieurs interrogations à lesquelles il est utile de répondre :

- La prise en charge thérapeutique s’inscrit-elle dans une intention curative ou palliative ?

- Faut-il associer un traitement néoadjuvant ou adjuvant à la chirurgie ?

- Faut-il ouvrir le thorax ou non ?

- Quelle doit être l’étendue du curage lymphatique ?

Les indications thérapeutiques sont les mêmes pour les cancers épidermoides et glandulaires malgré leurs différences anatomopathologiques et physiopathologiques. Elles dépendent du bilan pré thérapeutique qui doit être rigoureux pour définir l’extension de la tumeur (statut de la maladie) mais également de l’évaluation du risque opératoire fondé essentiellement sur les compétences respiratoires, nutritionnelles et hépatique (statut du malade). Les statuts du malade et de la maladie

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définissent le type de traitement, curatif ou palliatif. En effet, une perte pondérale de plus de 20%, un score de Karnovsky < 80%, une amputation des volumes courants respiratoires de 30%, un indice de Tiffeneau < 60%, une PaO2 < 70%, une cirrhose hépatique, constituent un risque opératoire et par voie de conséquence contre indiquent la thoracotomie. Dans ce cas là, l’objectif est de rétablir la déglutition par une radio chimiothérapie palliatif et/ou endoprothèse œsophagienne expansible. Lorsque le bilan d’extension montre des critères d’inextirpabilité de la tumeur ou un cancer métastatique, l’indication d’un traitement endoscopique ou radiochimiothérapie est de mise, voir un by pass gastrique ou colique, lorsque les compétences vitales du malade le permettent. En cas de cancer compliqué de fistule oeso tracheobronchique, la prothèse constitue une meilleure indication.

Dans le cadre de la tumeur résécable, que faut-il faire ?

Les indications thérapeutiques vont dépendre du degré d’infiltration transpariétale et de l’envahissement ganglionnaire. La détermination du stade pré thérapeutique par echoendoscopie (usTNM) est indispensable à la décision thérapeutique chez les patients opérables, en cas de tumeurs franchissables et non métastatiques [6].

Les cancers superficiels de l’œsophage (in situ ou Tm1 ou m2), peuvent relever d’un traitement endoscopique à visée curative, sous réserve d’une évaluation précise, permettant d’affirmer l’absence de franchissement de la muscularis mucosae et l’absence d’extension ganglionnaire [1,6]. En effet, les tumeurs T1a (sans franchissement de la muscularis mucosae) ont un faible risque d’envahissement ganglionnaire (moins de 4% d’adénopathies méconnues) est peuvent donc être traitées par mucosectomie, alors que les tumeurs T1b (avec franchissement de la muscularis mucosae) ont un taux de ganglions envahis de 30 à 60% et doivent faire l’objet d’une résection chirurgicale [6].

Pour les tumeurs classée T1b, T2 sans atteinte ganglionnaire, une chirurgie curative seule est de mise [1, 2, 6, 8,9] ; intervention de Lewis Santy pour le cancer de l’œsophage sous carénaire avec curage ganglionnaire médiastinale et coronaire stomachique ; intervention d’Akiyama associée au curage des trois champs pour

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l’œsophage sus carénaire. L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire (recommandations de l’UICC 1997) [22-24]. L’option non chirurgicale (radiochimiothérapie exclusive) est possible (27 % de survie à 5 ans dans la série de Herskovic) [5].

Dés que la tumeur dépasse la musculeuse œsophagienne (T3) ou que le bilan préopératoire fait suspecter un envahissement ganglionnaire, un traitement néoadjuvant (radiochimiothérapie) suivi d’une chirurgie type R0 doit être discuté [1,2.6, 15,19].

Pour les tumeurs de l’œsophage sous carénaire, il y a beaucoup de controverse dans l’approche chirurgicale. Deux options chirurgicales s’opposent, la résection transhiatale et transthoracique. Les arguments en faveur de la transhiatale est d’éviter la thoracotomie qui est accompagnée de complications pulmonaires, diminuer la durée opératoire, l’anastomose cervicale en cas de lâchage est moins fatale. En revanche, la transthoracique permet, la lymphadénomectomie médiastinale et l’opportunité de faire le stagging de la maladie avec précision et peut être, amélioré le pronostic. Lorsque des séries comparatives des deux approches sont pris en compte isolément, il y a une différence statistiquement significative en terme de survie à 5 ans à la faveur de la résection transthoracique mais lorsque toutes les études sont incluses, la survie à 5 ans ainsi que la mortalité ne sont pas significativement élevées (23% vs 21,7%) [25-29]. Pour les cancers cervicaux hauts situés nécessitent une pharyngolaryngectomie associée à une oesophagectomie totale. Cette intervention très mutilante est abandonnée presque partout au profit d’une radiochimiothérapie concomitante [6].

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X.

RESULTATS

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Les résultats du traitement chirurgical dépendent essentiellement de la présence d’un envahissement ganglionnaire, du stade de la tumeur. Ils sont fondés sur la mortalité, la morbidité, le taux de survie, et la récidive locorégionale. Le taux de survie à 5 ans varie de 72% pour les cancers in situ à 2% pour les stades T3. A priori, après exérèse complète, les taux de survie à 5 ans sont voisins de 20% après chirurgie seule versus 47% après chirurgie associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante. En présence de métastases, y compris les ganglions sus claviculaires ou cœliaque, la survie à 5 ans est nulle. Toutes formes confondues, la survie du cancer de l’œsophage à 5 ans est inférieure à 10%. La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de 30% (30-40% pour les résections type R0, et de 0-9% pour les interventions R1 et R2). Le taux de mortalité ces dernières années est proche de 10% et inférieure à 5% pour les équipes spécialisées, il est nettement amélioré par les progrès de l’anesthésie réanimation. La réalisation d’une radiothérapie ou chimiothérapie en préopératoire augmente la mortalité et la morbidité post opératoire de façon significative par rapport à la chirurgie seule (12,3% vs 3,6%), cependant la survie sans récidive plus longue dans le bras radiochimiothérapie. Récemment une étude a montré que la surexpression de Ki67 et p53 est un facteur prédictif à la réponse à la radiochimiothérapie [30,31]. Cet examen immunohistochimique effectué sur les prélèvements biopsiques de la tumeur œsophagienne permet de sélectionner les malades au traitement néo adjuvant et par conséquent diminue le cout et la toxicité liée au traitement ainsi que la morbi- mortalité. Le taux de complications postopératoires reste de l’ordre de 30%, il s’agit à parts égales de complications respiratoires et de fistules digestives. Les complications pulmonaires constituent la cause majeure du décès par insuffisance respiratoire et sont nettement diminuées par l’analgésie post opératoire péridurale qui facilite la respiration. Seulement 2% des malades développent une pneumonie par atélectasie qui prolonge le séjour postopératoire. Les fistules anastomotiques sont plus souvent en rapport avec des anastomoses cervicales qu’intrathoraciques (12 à 16% vs 4 à 6%). L’anastomose cervicale est accompagnée d’un haut risque de lâchage que

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l’anastomose intrathoracique mais le risque de mortalité est élevée à cause de la médiastinite. En revanche, la paralysie récurrentielle et le chylothorax sont rares (2%), sont secondaire à la résection œsophagienne transthoracique.

XI. PRONOSTIC [3,30, 31]

Depuis les travaux des Japonais dans les années 80, qui privilégient la dissection lymphatique des trois champs, cervical, médiastinal, et cœliaque dans la chirurgie d’exérèse de l’œsophage, la survie à 5 ans s’est nettement améliorée et l’incidence des récidives du cancer de l’œsophage a été réduite de façon significative. Cependant, l’efficacité de ce traitement reste controversée et n’est pas partagée par les chirurgiens occidentaux qui limitent l’étendue de la lymphadénomectomie afin d’obtenir un taux bas de mortalité et de morbidité postopératoire. La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de 30% (22 à 34%). Elle varie de 34 à 41% pour la chirurgie complète (dite R0 sans résidu macroscopique et microscopique) et de 0 à 9% pour les résections incomplètes « R1 ou R2 ». En dehors du critère de chirurgie complète et incomplète, les principaux facteurs pronostiques sont l’infiltration transmurale, les ganglions métastatiques, le degré de différenciation de la tumeur. Lorsque l’extension tumorale est limitée à la sous muqueuse, la survie à 5 ans est estimée de 50 à 70%, à la musculeuse (30 à 35%). Le taux de survie varie selon l’envahissement ganglionnaire (N0 : 44 à 63% versus N+ : 9 à 27%). Quelque soit le stade, le pronostic est défavorable lorsque la clearance ganglionnaire (le nombre de ganglions positifs sur le nombre de ganglions prélevés) est supérieur à 5 qui est considéré comme hautement corrélé avec la récurrence du cancer de l’œsophage. La survie à 5 ans est inversement proportionnelle au nombre de ganglions atteints (48% chez les malades avec 1 à 3 ganglions positifs et 15% lorsque le nombre de ganglions atteints dépasse le nombre de 4. En cas de réponse complète clinique et endoscopique après radiochimiothérapie préopératoire la réponse complète au traitement néoadjuvant est un facteur pronostique et indépendant. La survie des tumeurs en réponse complète réséquées est de l’ordre de 50 à 60% à 5 ans.

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XII.

CONCLUSIONS

L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé à la maladie du reflux gastrooesophagien. La prise en charge du cancer de l’œsophage exige un bilan préthérapeutique rigoureux pour définir le statut du cancer mais également évaluer le risque opératoire afin de sélectionner les malades et adapter une stratégie thérapeutique en fonction du stagging du cancer et du statut du malade. Plus de 60% des malades ne peuvent bénéficier d’un traitement radical car le diagnostic est fait au stade de tumeurs localement avancées ou de maladie métastatique. Le traitement palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade. La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des malades potentiellement curable mais l’approche sur l’étendue de la lymphadénomectomie reste controversée. Il s’agit cependant d’une chirurgie au taux de mortalité élevé qui nécessite une prise en charge étroite entre réanimateur et chirurgien afin de traiter les complications et d’avoir un taux mortalité postopératoire inférieur à 10% voir de 5%. La radiochimiothérapie néoadjuvante ne peut être recommandée de routine, elle est indiquée pour les tumeurs localement avancée, et parfois la radiochimiothérapie constitue une alternative à la chirurgie pour les malades non opérables. La survie globale à 5 ans reste faible (moins de 10%). Il est clair que des mesures de santé publiques doivent converger vers la réduction de l’incidence du cancer de l’œsophage et la précocité du diagnostic au stade précoce de la maladie. Au même moment, des efforts doivent être consentis pour améliorer le traitement locorégional et systémique.

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