Фотография

ВИЗОВАЯ АНКЕТА
Бланк анкеты выдается бесплатно

1. Фамилия Wypełnia
organ wydający
2. Девичья фамилия/другие прежние фамилии wizę
Data złożenia
wniosku:
3. Имена Przyjmujący
wniosek:
4. Дата рождения (год-месяц-день) 5. Идентификационный номер
(если имеется)
Dodatkowe
6. Место и государство рождения Ważny
dokument
7. Гражданство(а) в настоящее 8. Гражданство при рождении podróży
Zaproszenie
время
Środek
9. Пол 10. Семейное положение Ubezpieczenie
мужчина женщина холост /не замужем Inne:
женат/замужем
отдельное проживание
разведен(а)
вдовец/вдова другое
11. Имя отца 12. Имя матери

13. Вид проездного документа, удостоверяющего личность Wiza:

Загранпаспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт Odmowa
Проездной документ иностранца Udzielona
Проездной документ (предусмотренный Женевской конвенцией 1951 г.)
Паспорт моряка
Другой проездной документ (указать): Typ wizy / cel
pobytu:
..................................................................................................
........................................
14. Номер проездного 15. Кем выдан A
документа
B
16. Дата выдачи 17. Действителен до: C /..........
D /..........
18. Если Вы находитесь не в государстве Вашего происхождения, есть W /..……
ли у Вас разрешение на возвращение в эту страну?
Нет Да (номер и срок действия)
......................................................................................
19. Ваша профессия в настоящее время

20. Адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся – название

и адрес учебного заведения.

21. Государство 22. Тип визы 23. Количество Ilość wjazdów:

назначения (в случае Транзитная через человек, 1 2
транзита) зону аэропорта включенных в wiele
Транзитная визу Ważna
На пребывание Один od ........................
краткосрочная Более do .........................
На пребывание * ............... ...........
долгосрочная (сколько)
Въездная
24. Количество въездов 25. Период пребывания:
Ważna
однократный двукратный запрашиваемая виза на
na .................. dni
многократный _________ дней
26. Другие польские визы (полученные за последние 3 года) и сроки их Pieczęć i podpis
действия: organu
27. В случае транзита, есть ли у Вас разрешение на въезд в государство wydającego wizę
назначения?
Нет
28. Предыдущие Да, заграничные
действительнопоездки
до: (за последние 5 лет) кем

* В случае запрашиваемой визы для членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя.
29. Цель поездки Wypełnia
Туризм Частная Спорт Хозяйственная деятельность organ wydający
Культура Служебная wizę
Работа Учеба Другое (указать):
..................................................................................................
........................................

30. Дата въезда 31. Дата выезда

32. Пограничный пункт, через 33. Вид транспорта

который планируется въезд,
или трасса транзита

34. Сведения о приглашающем лице/фирме в Республике Польша. В

других случаях – название гостиницы или временный адрес в
Имя Республике Польша:
и фамилия/Название Номер телефона и факса

Полный адрес Адрес e-mail

35. Кто оплачивает Вашу поездку и пребывание в Польше?

заявитель физическое приглашающее лицо другой приглашающий
субъект
(просьба указать, кто и как это делает, и приложить соответствующие
документы) ......................................................................................
........................................................ .............................................
.................................................................................................
36. Средства на покрытие расходов во время пребывания в Польше
Наличные Дорожные чеки Кредитные карты Подтверждение
оплаты Другоe:
Медицинское страхование/Другие виды страхования. Полис действителен
до:
......................................................................................................
........................................
**37. Фамилия супруга/и **38. Девичья фамилия

**39. Имя **40. Дата рождения **41. Место

рождения
**42. Дети
Фамилия Имя
Дата рождения
1 ............................................................................. .................................................
...... .................................
2 ............................................................................. .................................................
...... .................................
3 ............................................................................. .................................................
...... .................................

***43. Чрезвычайные причины, требующие срочного въезда и

пребывания на территории Республики Польша
........................................................................................................................................
....................................................
........................................................................................................................................
....................................................
........................................................................................................................................
....................................................
........................................................................................................................................
....................................................

44. Я согласен (-а) с тем, что содержащиеся в данной анкете сведения, касающиеся меня, будут
переданы в соответствующие органы Республики Польша и могут быть использованы в необходимом
для выдачи визы объеме.
Заявляю, что, насколько мне известно, данные сведения являются полными и точными. Знаю, что
сообщение ложной информации, послужит причиной отказа в выдаче визы или повлечет
аннулирование выданной уже визы, а также может привести к последствиям уголовного характера,
предусмотренным польским законом.
Обязуюсь покинуть территорию Республики Польша до последнего дня действия выданной мне визы.
Я знаю, что наличие визы является только одним из условий въезда на территорию Республики
Польша. Получение визы не означает приобретения права на компенсацию в случае отказа мне
органами пограничной службы в праве на въезд на территорию Республики Польша.
45. Фактический адрес проживания 46. Номер телефона

47. Место и дата 48. Подпись ( в случае

несовершеннолетнего подпись
законного представителя)

** Касается членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя и следующих вместе с ним в Республику Польша.
*** Заполняет иностранец, выступающий с просьбой о выдаче визы к коменданту пограничного контрольного пункта
пограничной службы – в соответствии со ст. 47 абз.1 закона от 13 июня 2003 г. об иностранцах
 Инструкция по заполнению
ВИЗОВОЙ АНКЕТЫ

Перед заполнением анкеты следует ознакомиться с

нижеследующим.

Сообщение ложных сведений может послужить основанием для

отказа в выдаче визы или во въезде на территорию РП – внимательно
прочитайте пукт 44 визовой анкеты. Решение о выдаче или об отказе в
выдаче визы является окончательным и обжалованию не подлежит.

Каждое лицо, ходатайствующее о визе и имеющее свой паспорт,

заполняет отдельную визовую анкету. Анкета должна быть лично подписана
заявителем (за несовершеннолетнего подписывается его законный
представитель). Дети и члены семьи, вписанные в паспорт, отдельные анкеты
не заполняют.

Анкета заполняется на печатной машинке/компьютере или от руки

печатными латинскими буквами, исправления не допускаются.
НЕПРАВИЛЬНО ЗАПОЛНЕННАЯ АНКЕТА НЕ ПРИНИМАЕТСЯ.

На анкету следует наклеить 1 актуальную фотографию заявителя

(черно-белую или цветную, размером 3,5 х 4,5). Необходимо приложить
ксерокопию заграничного паспорта (страница с фотографией).

Заполнение всех пунктов обязательно. В нижеперечисленных

пунктах укажите:
• п.п. 11, 12 – также имена умерших родителей;
• п. 19 – кем работаете в настоящее время;
• п. 20 – место работы (полное название, почтовый адрес и телефон);
• п.п. 34, 45, 46 – полные адреса, телефоны с кодами городов;
• п. 47 – город, в котором ходатайствуете о выдаче визы.

Виза на пребывание дает право на въезд и пребывание в РП на

срок, указанный в визе.
В случае необходимости пребывания в РП свыше срока, указанного
в визе, необходимо обратиться в Управление Воеводства по месту
пребывания (только для краткосрочных виз с периодом пребывания
менее 90 дней).