Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
МАКАРЕНКО
СТАНДАРТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИЗДАНИЕ 4-е
ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ
«ЭЛБИ-СПБ»
Санкт-Петербург
2007
ОГЛАВЛЕНИЕ
Я верю, настанет день, когда человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о
физики возьмут у него кровь, сверятся с таблицей и вылечат одной пилю
И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому вр
Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашля
раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить
Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудрост
А. Сент-Экзюпери
Бедный Экзюпери, разве мог он предполо чебного опыта, выработанного в лучших тради
жить, что столь противное его духу пророчество циях русской врачебной школы, клиницистов,
свершится в столь законченном виде! Зачем изу внимательно следящих за последними достиже
чать тонкости течения заболеваний? Зачем под ниями мировой медицины. Те стандарты, кото
вергать больного пассивному курению? Зачем рые утверждены высокочтимым министерством,
перенимать опыт наших корифеев?! Медицина будут приведены без каких бы то ни было изме
пошла дорогой Скалозуба: нений (приказ есть приказ). Те, которые еще не
Ученостью меня не обморочишь, успели утвердить, мы изложим в варианте, нам
Скликай других, а если хочешь, наиболее импонирующем. Мы еше раз напоми
Я князь-Григорию и вам наем, что пишем монографию, а это дает право
Фельдфебеля в Вольтеры дам, высказывать свое отношение к любым положе
Он в три шеренги вас построит, ниям, обсуждаемым на этих страницах.
А пикните, так мигом успокоит. Построена книга следующим образом. Каж
дый раздел начинается с освещения состояния
А.С. Г р и б о е д о в проблемы, предлагается ее видение глазами ав
Как иначе можно прочесть выдержку из при торов. Далее краткая информация о сущности за
каза № 300 одного из многочисленных за пос болевания, его патогенезе, наиболее распростра
ледние годы министров здравоохранения РФ ненная классификация, клинические проявления
В.И. Стародубова: «Руководителям лицензионно- и, наконец, максимально подробно диагностика
аккредитационных органов субъектов Россий и современные возможности лечения. Сосущест
ской Федерации при проведении сертификации вование утвержденных МЗ, международных (при
и лицензирования медицинской деятельности нципиально отличающихся от «наших») и пред
руководствоваться стандартами (протоколами) лагаемых авторами стандартов неизбежно ведет к
диагностики и лечения больных с неспецифичес смешению стилей. Отечественные стандарты по
кими заболеваниями легких». Попробуйте после рой слишком кратки, поэтому нам пришлось при
этого проводить индивидуальную терапию конк описании отдельных форм заболеваний вопросы
ретного больного с учетом всей неповторимости лечения разбирать детальнее. Специальной гла
его, больного, болезни. Бедные М.Я. Мудров и вой даны материалы по иммунологической диа
СП. Боткин переворачиваются в гробу. гностике, существенно дополняющие соответс
Время бежит. Америка уже давно утвердилась твующие разделы основной части книги.
в доктринарной медицине. Стандартизация до В приложении, там, где это методически оп
стигла «у них» такого уровня, что ни о каком инди равдано, мы приводим сводные таблицы лекарс
видуальном подходе там и речи быть не может. Но твенных средств, рекомендуемых к использова
зато поднят профессиональный уровень самого нию.
плохого врача до среднего. Врачебное мышление Все рекомендации даны только после тща
подменено четкой инструкцией. Мы, как всегда, тельного анализа самых последних данных с обя
копируем Запад и так же, как всегда, «улучшаем» зательным библиографическим подтверждением
уже готовые стандарты. Спорить с этим все равно, каждого предлагаемого решения. Мнение Читате
что плевать против ветра. Тем более что позитив ля будет самым важным критерием эффективнос
стандартизации несомненен, он очевиден. ти наших усилий. Итак, мы вступаем в диалог...
Настоящая монография задумывалась как по
пытка прочтения этих стандартов с высоты вра Авторы
6 Предисловие к 4-му изданию
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АА Апластическая анемия ВГВ Вирусный гепатит В
МП Антиаритмические препараты ВГС Вирусный гепатит С
ААТ о^-антитрипсин ВГЕ Вирусный гепатит Е
АБП Алкогольной болезни печени 8ГПТ Вторичный гиперпаратиреоз
АВ Атриовентрикулярное (соединение) ВГС Вирусный гепатит G
АГ Артериальная гипертензия ВКЛ Волосковоклеточный лейкоз
АД Артериальное давление ВН Волчаночный нефрит
АДГ Антидиуретический гормон ВОЖ Внеклеточный объем жидкости
АДд Артериальное давление диастолическое ВП Внебольничные пневмонии
АДс Артериальное данление систолическое Высокопоточный гемодиализ
впгд Время свертываемости крови
ЛИГ Аутоиммунный гепатит век Внезапная сердечная смерть
ЛИГА
АИТ
Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунный тиреоидит
вес
ВЭБ Вирус Эпштейн-Барр
АКЛ Антикардиол и пины ВЭГД Высокоэффективный гемодиализ
АКП Аденокарцинома пищевода ВЭМ Велоэргометрия
АКС Ассоциированные клинические состояния ГБМ Гломерулярная базальная мембрана
АКТГ Адренокортикотроггный гормон ГВ Геморрагический васкулит
АКШ Аортокоронарное шунтирование ГГб Гликированный гемоглобин
Гонадотропный гормон
АлАТ Аланинаминотрансфераза
гг Гаммагл ютамилтранспептидаза
АлДГ Алкогольдегидрогеназа
гггп Гемодиализ
АМА
AHA
Антимитохондриальные антитела
Антинуклеарные антитела
гд
ГДФ Гемоди афильтрация
Гиперинсулинемия
АНП Атриальный натриуретический пептид ги Гипертонические кризы
АНФ Антинуклеарный фактор гк Глюкозамин
АНЦА Антинейтрофильные цитоплазматические анти
тела
гкз Гипертрофическая кардиомиопатия
АПТВ
гкмп Глюкокортикостероиды
Активированное парциальное тромбопластиновое
время
гке Гепатоцеллюлярная карцинома
АПФ Ангиотензинпревращаюший фермент
гкц
АрАТИ Антагонисты рецепторов ангиотензииа II
глж Гипертрофия левого желудочка
Гиперлипопротеидемия
АРП Активность ренина плазмы
глп
ГМК Гладкомышечные клетки
АС
АсАТ
Астматический статус
Аспартатаминотрансфераза
гн Гломерулонефрит
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
васкулитов. Лет 10 назад мы в поисках генетической ей этих факторов. Одновременно увеличивается об
особенности разных форм гипертоний просмотре разование сосудосуживающих факторов и форми
ли выполненные в мире работы по верификации руется ДЭ. При дефиците NO происходит не только
генетических расстройств при эссенциальной и ослабление вазодилатации, но и запускаются про
почечной гипертензии. В результате этих поисков цессы ремоделирования сосудистой стенки, адгезии
мы обнаружили, что при эссенциальной гипертен и агрегации тромбоцитов и моноцитов, т. е. иници
зии, ИБС, гломерулярных заболеваниях почек и... ируются процессы атеросклероза и атеротромбоза.
NB!— при сердечной недостаточности задействова Таким образом, дефицит NO становится проатеро-
ны одни и те же гены. В свете общности участия эн генным фактором. В настоящее время ДЭ рассмат
дотелия все становится понятным. Но что заставило ривается как ранняя фаза развития атеросклероза и
вздрогнуть, так это генетическая обусловленность атеротромбоза.
сердечной недостаточности! Мы-то всегда счита Успешное решение задач по снижению инвали-
ли, что СН — результат перегрузки сердца. И тут мы дизации и смертности от ССЗ может быть осущест
вспомнили, что один больной переносит инфаркты влено только на основе стратегии комплексного
почти как грипп, а другой погибает после первого подхода. Пожалуй, именно так можно понимать
и даже не слишком тяжелого инфаркта. глобальную концепцию развития ССЗ. Более все
Роль эндотелия в формировании ССЗ настолько го ей соответствует концепция сердечно-сосудис
велика, а освещенность этой проблемы настолько того континуума, разработанная в 1991 г. V. Dzau
мала, что мы считаем своим долгом остановиться на и Е. Braunwald. Речь идет о совокупности связан
этом вопросе более детально. Совсем не случайно, ных между собой патологических процессов в ССС
что за фундаментальные и клинические исследова (атеросклероз, АГ), резко усиливающихся на фоне
ния по изучению роли дисфункции эндотелия (ДЭ) сахарного диабета, а также вариантов их исходов
в патогенезе ССЗ и поиску способов эффективной (инфаркт миокарда, инсульт, СН), развивающихся
ее коррекции Ф. Мурад, Р. Фуршгот и Л. Игнарро на единой патофизиологической базе (нейроэндок-
в 1998 г. получили Нобелевскую премию [Небие- ринная дисрегуляция, эндотелиальная дисфункция,
ридзе Д.Б.]. Согласно современным взглядам, эндо ремоделирование сердца и сосудов, тромбозы).
телий представляет собой монослой клеток, высти Следующим новшеством можно считать це
лающий внутреннюю поверхность сосудов, который ленаправленное облегчение жизни врачей пу
является аутокринным, паракринным и эндокрин тем введения обобщающего вероятного диагноза
ным органом с многочисленными регуляторными и сведя основные заболевания в синдромы. Так О КС
функциями. Общая масса эндотелия у человека ко (острый коронарный синдром) уже был описан
леблется в пределах 1600—1900 г, что больше массы в прошлом издании, однако сейчас сказать о нем
печени. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого можно значительно больше, что мы и сделаем.
тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции кле
ток крови в сосудистую стенку, синтеза факторов вос Задача, которая стоит перед авторами, — соста
паления и их ингибиторов, осуществляет барьерные вить рекомендации по диагностике и лечению, —
функции. ДЭ— это прежде всего дисбаланс между в разделе кардиологии существенно облегчена. На
продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, большую часть заболеваний подобные рекоменда
антипролиферативных факторов, с одной стороны ции, ставшие после утверждения стандартами, со
(простациклин, тканевый активатор плазминогена, ставлены. В титуле каждого из них стоят такие фа
С-тип натрийуретического пептида, эндотелиаль- милии (!), что к этим стандартам даже прикасаться
ного гиперполяризующего фактора), и вазоконс- страшно, тем более их комментировать и коррек
триктивных, протромботических, ПрОЛПфера:швнык тировать. Подобные утвержденные стандарты даны
факторов— с другой (эндотелии, супероксид-анион, с допустимыми сокращениями. В остальных случа
тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плаз ях будут внесены разумные дополнения.
миногена). Среди биологически активных веществ, В данном разделе рассмотрены основные фор
вырабатываемых эндотелием, важнейшим является мы сердечно-сосудистой патологии. Перечис
оксид азота (NO). Открытие ключевой роли NO в ге- лим их в том порядке, в котором они обозначены
незе ССЗ также было удостоено Нобелевской премии. в международной классификации болезней.
Сегодня это самая изучаемая молекула, вовлеченная в ПО Эссенциальная (первичная) гипертензия.
патогенез артериальной гипертонии и ССЗ. II1—112 Гипертоническая болезнь с преимущес
твенным поражением (соответственно) сердца,
При различных ССЗ способность эндотелиаль- сердца с СН и без СН, поражением почек. Ише-
ных клеток высвобождать релаксируюшие факторы, мическая болезнь сердца (120—125). Другие болез
втом числе и NO, снижается. Снижение синтеза NO ни сердца (130—152). Болезни артерий, артериол
связано с различными причинами: нарушением экс и капилляров (170—179).
прессии и транскрипции NO-синтазы, ускоренным Примечание. Данные МКБ-Юданы с больши
метаболизмом NO, снижением доступности запасов ми сокращениями (детальнее в соответствующих раз
L-аргинина, предшественника NO или комбинаци делах), иначе нужно было бы создать второй том.
1.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)
Гипертензия становится все более серьезной автоматически переведет эту гипертонию в разряд
медицинской и общественной проблемой. Жуткое почечной симптоматической.
дело! Гипертензией страдают до 1 млрд. людей По проблеме артериальной гипертензии (АГ)
в мире, причем 7,1 млн ежегодных случаев смер мы выступали неоднократно. Нами выдвину
ти можно так или иначе связать с гипертен та оригинальная концепция этого заболевания.
зией [52]. ВОЗ сообщила, что АДс > 115 мм рт. ст. И, дабы нас не упрекнули в соглашательстве,
ответственно за 62% цереброваскулярных забо коротко определим наш взгляд на артериальные
леваний и 49% случаев ишемической болезни гипертензии. Итак, эссенциальная гипертен
сердца. Кроме того, АДс > 115 мм рт. ст. явля зия (ЭГ)— мультифакторное заболевание, в ос
ется во всем мире фактором риска (ФР) смерти нове которого лежит генетический полигенный
номер один. Частота смерти от ИБС и инсуль структурный дефект, обусловливающий высокую
та прогрессивно и линейно увеличивается, уже активность прессорных механизмов длительного
начиная с уровня АДс всего лишь 115 мм рт. ст. действия. АГ закрепляется с момента истоще
и АДд 75 мм рт. ст. Это повышение риска наблю ния депрессорной функции почек. Заболевание
дается во всех возрастных группах, с 40 и до 80 лет. проявляется стойким хроническим повышени
На каждые 20 мм рт. ст. прироста АДс или 10 мм ем систолического или диастолического давле
рт. ст. прироста АДд смертность от ИБС и инсуль ния, характеризуется частотой от 15% до 45%
та удваивается. Данные материалы представлены в популяции. Изучение генетических нарушений,
Объединенным национальным комитетом США по влияющих на АД, привело к выявлению генных
диагностике и лечению AT (JNC VII, 2003) [ 144]. дефектов, связанных с несколькимиредкими фор
Имеющаяся тенденция упрощения подходов мами гипертензии, в том числе излечимого мине-
к решению диагностических и лечебных проблем ралокортикоидами альдостеронизма, дефицита
коснулась и АГ. В литературе все чаще использует 1 lb-гидроксилазы и 17а-гидроксилазы, синдрома
ся термин «артериальная гипертензия» без указа Лиддла, синдрома кажущегося избытка минерало-
ния на ее природу. Это оправдано, поскольку при кортикоидовипсевдоальдостеронизмаИтипа[52].
нципиальных различий в подходе к лечению нет, Изучение генетических ассоциаций выявило по
а поражение органов-мишеней учитывается при пос лиморфизм нескольких генов-кандидатов (на
троении стратегии лечения без упоминания формы пример, ангиотензиногена, а-аддуцина, Ь- и DA-
гипертензии. Нельзя не заметить, что почки гораздо адренорецелторов, Ь-3-субъединицы G-белков),
чаще рассматриваются как орган-мишень, нежели а исследования по сцепленным генам направ
как причина АГ. Названная тенденция неизбежно лены на несколько участков генома, которые
скажется на изложении материала, но в настоящей могут скрывать другие гены, играющие роль
монографии заболевания представлены по нозоло в первичной гипертензии
гическому принципу, поэтому и в данном разделе Еще раз повторим. Мы рассматриваем также
речь пойдет об ЭГ как нозологической форме. вариант обратимой (острой) АГ, которая может
В бесконечном числе работ по проблеме ЭГ возникать при поражении органов, участвующих
полно противоречий. С одной стороны, все при в регуляции АД. Так, возможно повышение АД
знают генетическую природу ЭГ, с другой — фак при заболеваниях почек, надпочечников и других
торы риска включают в число причин заболева эндокринных органов при генетически полноцен
ния [71]. Не вдаваясь в детали (не об этом книга), ной системе регуляции гемодинамики. В таких
укажем, что наша глубокая убежденность состоит случаях прекращение патологического процесса
в том, что нужно рассматривать стойкую хрони в указанных органах приведет к нормализации АД.
ческую (и, следовательно, необратимую) систо- Особняком стоит АГ при ХПН. В этом случае АГ
ло/диастолическую АГ, при которой выявляется будет стойкой и хронической вследствие тяжело
генетический дефект, считающийся характерным го нефросклероза, приведшего к стойкой утрате
для гипертонической болезни, единой формой ЭГ. депрессорной функции почек.
В случае возникновения АГ при заболеваниях Кратко изложим узловые вопросы понима
органов, регулирующих артериальное давление в ния ЭГ; подробности см. [119].
отсутствие генетического полома, считать гипер- Патогенез. В основе стойкой хронической АГ ле
тензию обратимой (острой, истинно симптома жит наследственный полигенный генетический де
тической). Эти уточнения необходимы, иначе по фект, проявляющийся рядом структурных изменений
старинке (по многим сегодняшним рекомендаци (один из известных — изменения клеточных мемб
ям) альбуминурия при гипертонической болезни ран) и запускающий РААС механизм, вызывающий
14 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
вазоконстрикцию и задержку натрия. Вформировании клетки живого организма, поэтому вместе с водой он
АГ существенную роль играет дисфункция эндотелия, проникает во все клетки, вызывая их отек, в том числе
вчастности — снижение продукции NO, Однако умень и отек эндотелиоцитов. При этом уменьшается про
шение высвобождения NO— не единственный путь, свет сосудов, что является вторым, весьма важным
с помощью которого ДЭ участвует в формировании АГ. механическим компонентом подъема АД. Отекшие
ДЭ при АГ может развиться и вследствие повышенной эндотелиальные клетки значительно снижают свою
деградации NO при нормальной его выработке в эн- функциональную способность, а ведь именно они яв
дотелиоцитах, а также в связи с первичным дефектом ляются основными регуляторами давления. Как уже
L-аргининового пути синтеза NO. было сказано, эндотелиальные клетки выстилают все
Активация прессорного цикла, в свою очередь, ак сосуды в один слой, а капилляры и вовсе состоят толь
тивизирует депрессорную систему простагландинов. ко из них, и если их собрать и взвесить, то вес составит
Некоторое время эти системы могут находиться в рав почти 2 кг— это больше, чем вес печени! После «меха
новесии, но после истощения депрессорной системы нического» подъема артериального давления начина
произойдет закрепление АГ. ют «работать» различные эндокринные, гормональные
В 2002 г. была открыта еще одна система, альтер и др. механизмы, направленные не только на подъем,
нативная прессорной РААС, — система депрессор- но и на поддержание повышенного давления. При
ного ангиотензина. В общих чертах она функциони чем логика довольно проста: из-за сужения сосудов в
рует следующим образом. Под влиянием ренина из различные органы и ткани организма начинает пос
ангиотензиногена образуются два типа A-I: AT1-10 тупать меньше крови, и для их полноценного кровос
и АТ1-9. Далее под действием АЛФ1 из ATI—10 об набжения сердце начинает сокращаться чаше (вот Вам
разуется привычный нам А-И (ATI— 8), а под дей и причина тахикардии при подъеме АД). Однако при
ствием АПФ2 — новый «депрессорный» A-II (ATI—7). этом может значительно уменьшаться сердечный вы
Эти данные настолько свежи, что реальное их ос брос, и организм принимает «волевое» решение еще
мысление потребует времени. больше сузить сосуды (т. е. поднять давление). Продол
Таким образом, обобщим: рассматривается еди жающееся неадекватное снабжение органов кровью
ная форма генетически обусловленной стойкой хро (несмотря на «принятые организмом меры») вызывает
нической АГ (гипертоническая болезнь, ЭГ). Факторы задержку выделения Na, чтобы увеличить количество
риска ее закрепления (факторы акселерации) — избы (объем) крови (помните— Na задерживает воду!). Та
точное потребление поваренной соли, заболевания ким образом, замыкается масса порочных кругов, вы-
почек, надпочечников, почечных артерий. Закрепле зывающих и поддерживающих высокое давление. Дру
ние АГ реализуется через повышение общего пери гими словами, возникает гипертоническая болезнь.
ферического сосудистого сопротивления, увеличение Вы уловили нашу позицию?
сердечного выброса, ОЦК. Клиническая картина. Учитывая полигенную
Гипертрофия левого желудочка сердца, стольхарак- природу ЭГ, клинические проявления можно
терная для больных гипертонической болезнью, всегда рассматривать как генетически обусловленные
опережает формирование устойчивого гипертензивно-
го синдрома. Она обусловлена повышенной активнос три основных типа: кардиальный, почечный и
тью РААС, что обусловливает не только гипертонию, но церебральный. Кардиальный проявляется нарас
и гипертрофию миокарда, стимуляцию факторов рос тающими коронарными патологическими прояв
та, клеточную пролиферацию, усиленную наработку лениями по типу ИБС, прогрессирующего кар
соединительно-тканного матрикса, развитие кардиос диосклероза. При почечном варианте— ранняя
клероза [13, 119]. Иначе говоря, все названные струк гиперфильтрация в почечных клубочках, перио
турные изменения являются патогенетическим меха дические протеинурия, гематурия и последующее
низмом АГ, а не ее следствием.
развитие почечной недостаточности. Мозговой
Сегодня в увлечении генетикой, новыми данными
о роли эндотелия возникает определенный перекос вариант протекает с типичными церебральными
в нашем представлении: в понимании сути заболевания кризами, возможны ишемические и геморраги
и, соответственно, подходах к терапии мы гонимся за ческие инсульты.
новизной, пренебрегая «хорошо забытым» старым. Это Присоединение паренхиматозного заболева
можно понять, но не принять. Напомним (может быть,
кого-нибудь проймет) давно известные истины. Обыч ния почек, сужения почечных артерий, заболева
но наша пища содержит около 10—15 г соли каждый ний надпочечников модифицирует промежуточ
день. Это значительно превышает норму. Известно, что ные элементы патогенеза и качественно меняет
в состоянии физиологического равновесия натрий (как клинические проявления. Обычно АД становится
известно, химическая формула соли NaCl) выводит более высоким и трудно корригируемым.
ся из организма в минимальных количествах, так что,
в принципе, человеку достаточно 0,5 г соли в сут. Избы * * *
ток соли — основная причина возникновения избытка
жидкости. При этом увеличивается общее количество В этом (4-м) издании монографии мы приводим
циркулирующей крови (ее жидкой части— плазмы) рекомендации Совместной национальной комиссии
в сосудах. Отсюда увеличение нагрузки на сердце по предупреждению, выявлению, оценке и лечению
и, естественно, подъем давления. Однако Na являет высокого артериального давления 152].
ся неотъемлемой частью жизнедеятельности каждой
Артериальная гипертензия 15
По МКБ 10— гипертоническая болезнь (110—115); разнице 8 и более мм рт. ст. производятся два до
ПОЭссенциальная(первичная)гипертония;III Гипер полнительных измерения. За конечное (регист
тоническая болезнь с преимущественным поражением рируемое) значение принимается среднее из двух
сердца; 112 Гипертоническая болезньс преимуществен последних измерений. Для диагностики заболе
ным поражением почек; 113 Гипертоническая болезнь вания должно быть выполнено не менее двух из
с преимущественным поражением сердца и почек. мерений с разницей не менее недели.
4. Собственно измерение. Быстро накачать воз
Рекомендации по предупреждению, выявлению, дух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст.
оценке и лечению высокого артериального давления превышающего систолическое (по исчезновению
Определение. Термин «гипертоническая бо пульса). АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.
лезнь* (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соот Снижать давление в манжете на 2—3 мм рт. ст. в 1 с.
ветствует употребляемому в других странах по Уровень давления, при котором появляется 1 тон,
нятию «эссенциальная артериальная гипертензия соответствует систолическому АД (1-я фаза то
(гипертония)». Под ГБ принято понимать хрони нов Короткова). Уровень давления, при котором
чески протекающее генетически обусловленное происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов
заболевание, основным проявлением которого Короткова), принимают за диастолическое дав
является синдром артериальной гипертензии. ление. У детей и при некоторых патологических
Диагностика, Диагностика ГБ и обследование состояниях у взрослых невозможно определить
пациентов с АГ проводятся в строгой последова 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить
тельности, отвечая определенным задачам: 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризу
— определение стабильности повышения АД ется значительным ослаблением тонов. У больных
и его степени; старше 65 лет, больных сахарным диабетом и по
— выявление наличия других факторов риска лучающих антигипертензивную терапию следу
сердечно-сосудистых заболеваний и клинических ет также произвести измерение АД в положении
состояний, которые могут повлиять на прогноз стоя через 2 мин. Целесообразно также измерять
и лечение, а также отнесение больного к той или давление на ногах, особенно у больных моложе
иной группе риска; 30 лет. Измерение АД на ногах желательно прово
— определение наличия поражений «органов- дить с помощью широкой манжеты (той же, что и
мишеней» и оценка их тяжести. для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают
Согласно международным критериям ВОЗ в подколенной ямке.
МОГ 1999 г., АГ определяется как состояние, при
котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше Измерение АД на дому. Самоконтроль АД
и/или АДд— 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не по больным или его родственниками с помощью
лучающих антигапертензивную терапию. автоматических и полуавтоматических приборов
Точность измерения артериального давления может быть чрезвычайно полезным в достижении
и, соответственно, правильность установления адекватного лечения АГ и является неотъемлемой
диагноза и степени АГ зависят от правильности частью образовательных программ.
измерения АД. Суточное амбулаторное мониторирование АД
Для измерения АД имеет значение соблюде Данные 24-часового измерения АД имеют боль
ние следующих условий: шую прогностическую ценность, чем разовые из
{.Положение больного: сидя в удобной позе; мерения. Рекомендуемая программа СМ АД пред
рука на столе. Манжета накладывается на плечо полагает регистрацию АД с интервалами 15 мин
на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше в период бодрствования и 30 мин в период сна. От
локтевого сгиба. сутствие ночного снижения АД или наличие чрез
2. Обстоятельства: исключаются употребле мерного его снижения должны привлечь внимание
ние кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед ис врача, так как такие состояния увеличивают риск
следованием; курение в течение 30 мин. Исклю органных поражений.
чается применение симпатомиметиков, в том Далее определяются степень АГ, стадия забо
числе назальных и глазных капель. левания и степень риска.
Измерение проводится в покое после 5-ми
нутного отдыха. В случае, если процедуре измере Обследование пациента на предмет уточнения
ния АД предшествовала значительная физическая тяжести поражения органов-мишеней
или эмоциональная нагрузка, период отдыха сле
дует продлить до 15—30 мин. Используется стандартный набор способов
Ъ. Кратность измерения. Для оценки уровня выявления поражения органов-мишеней. Уточ
АД на каждой руке следует выполнить не менее няются сведения о возможных проявлениях ИБС,
трех измерений с интервалом не менее 1 мин; при СН, заболеваний ЦНС, поражений периферических
16 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Таблица 2
Критерии стратификации риска
I АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм. рт. ст.)
Факторы риска степень I степень JJ степень I11
и анамнез (мягкая АГ) > АДс 140-159 (умеренная АГ) > АД 160-179 (тяжелая АГ) АДО 180
или АДд 90-99 или АДд 100-109 илиАДд>110
ГНетФР, ПОМ,АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска
Средний риск Средний риск Очень высокий риск
(кроме СД)
III. 3 и более ФР и/или
Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
ПОМ, и/или СД
IV.AKC Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
П р и м е ч а н и е. В диагнозе степень АГ указывается у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию.
Таблица 3
Распределение АГ по степени риска
Факторы Поражение Ассоциированные
риска «органов-мишеней» (сопутствующие) клинические состояния
Основные Гипертрофия левого желудочка ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
мужчины >55лет (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Ишемический инсульт
женщины >65лет Микроальбуминурия, протеинурия Геморрагический инсульт
курение и/или креатининемия 1,2—2,0 мг/дл Транзиторная ишемическая атака
холестерин >6,5 ммоль/л Ультразвуковые или рентгеноло
семейный анамнез ранних сердеч гические признаки атеросклероти- ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
но-сосудистых заболеваний (у жен ческой бляшки Инфаркт миокарда
щин <65 лет» у мужчин <55 лет) Генерализованное или очаговое Стенокардия
сахарный диабет сужение артерий сетчатки Коронарная реваскуляризация
Дополнительные* факторы рис Застойная сердечная недостаточность
ка, негативно влияющие на прогноз
больного с АГ; ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
снижение холестерина ЛПВП Диабетическая нефропатия
повышение холестерина ЛГТНП Почечная недостаточность (креатининемия
микроальбуминурия при диабете > 2,0 мг/дл)
нарушение толерантности к глюкозе
ожирение СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
малоподвижный образ жизни Расслаивающая аневризма аорты
повышение фибриногена Симптоматическое поражение перифериче
социально-экономическая группа ских артерий
риска
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного нерва
и и 1' 1'
Начать Продолжить Начать Продолжить
лечение мониторинг лечение мониторинг
Таблица 4
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
У женщин, принимающих оральные контра терей белка >1 г/сут устанавливается более низкий
цептивы, чаще развивается АГ\ особенно в соче целевой уровеньАД (125/75 мм рт. ст.), чем при ме
тании с ожирением, у курящих и в более старшем нее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих
препаратов последние следует отменить. 8. Сахарный диабет
4. Поражения сосудов головного мозга Для всех больных сахарным диабетом устанав
ливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт.
У лиц с инсультом или преходящими нару ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, БКК и низ
шениями мозгового кровообращения в анамнезе кие дозы мочегонных.
риск дальнейших подобных проявлений очень Несмотря на возможные негативные эффекты
велик. Антигипертензивная терапия обеспечи на периферический кровоток и способность про
вает существенное снижение риска инсульта. лонгировать гипогликемию и маскировать ее сим
Снижение АД должно проводиться постепенно до птомы больным АГ с СД показано применение
достижения минимальных переносимых уровней. Р-адреноблокаторов, особенно в сочетании с ИБС
Необходимо следить за возможностью ортостати- и перенесенным ИМ, так как их использование
ческой гипотензии. улучшает прогноз пациентов.
5. АГв сочетании При контроле лечения следует помнить о воз
можной ортостатической гипотензии.
с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертен- 9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
зивной терапии следует использовать в первую Больным этой группы р-адреноблокаторы
очередь Р-адреноблокаторы (при отсутствии про противопоказаны. С осторожностью следует ис
тивопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть пользовать ингибиторы АПФ, в случае появления
также применены БКК за исключением коротко кашля их можно заменить на антагонисты рецеп
действующих. торов к А-II.
У больных, перенесших ИМ, следует применять Препараты, применяемые для лечения брон-
Р-адреноблокаторы без внутренней симпатомиме- хообструкции, часто ведут к повышению АД. На
тической активности и ингибиторы АПФ, осо иболее безопасными в этом отношении являются
бенно при наличии сердечной недостаточности кромогликат натрия, ипратропиум бромид и мес
или систолической дисфункции. При неэффек тные глкжокортикоиды.
тивности Р-адреноблокаторов, их непереноси
мости или наличии противопоказаний применя Неотложные состояния
ются верапамил или дилтиазем.
В число неотложных состояний при АГ не
б. Застойная сердечная недостаточность р Т 0 н и ч е с к и ^ К р ИЗф Последний мы
в к л ю ч е н г и п е
АД должно быть снижено на 25% в первые дения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно
2ч и до 160/100 в течение последующих 2—6 ч. чаще, чем постоянно высокое АД. По частоте нару
Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы шений мозгового кровообращения Россия и страны
избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При СНГ занимают 2-е место в мире, а США— 27-е мес
уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует из то, тогда как распространенность АГ в этих странах
мерять каждые 15-30 мин. одинакова и составляет 23—25% [119,16,73].
2 . С о с т о я н и я , при к о т о р ы х т р е б у е т Из множества классификаций мы выбрали обоб
ся с н и ж е н и е АД в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х щенный вариант (по B.C. Задионченко, Е.В. Горбаче
часов. вой, 2000):
Само по себе резкое повышение АД, не со I тип (адреналовый) — гиперкинетическая, нейро-
провождающееся появлением симптомов со сто вегетативная форма.
роны других органов, требует обязательного, но II тип (норадреналовый) — гипокинетическая,
не столь неотложного вмешательства и может водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная
купироваться пероральным приемом препаратов энцефалопатия).
с относительно быстрым действием: (3-блокато- В США и европейских странах (ВОЗ) гиперто
ры, БКК (нифедипин), клофелин, короткодейс нические кризы подразделяются на «критическую» и
твующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, «стойкую» гипертонию.
празозин. Причины. Рассматривают:
К числу состояний, требующих относительно — экзогенные факторы: психоэмоциональные пе
срочного вмешательства, относится злокачест регрузки, метеорологические влияния, избыточное
венная артериальная гипертензш (ЗЛГ). потребление поваренной соли и воды, внезапная от
Под данным синдромом понимается состо мена гипотензивных средств, злоупотребление алко
яние крайне высокого артериального давления голем, курение, избыточная физическая нагрузка;
(обычно АД превышает 120 мм рт. ст.) с разви — эндогенные факторы: вторичный альдостеро-
тием выраженных изменений со стороны со низм, избыточное образование ренина вследствие
судистой стенки, что ведет к ишемии тканей снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца
и нарушению функции органов. В развитии и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних
ЗАГ принимает участие активация множест органов, у женщин на фоне гормональных расстройств
ва гормональных систем, что приводит к уве в климактерическом периоде, нарушения уродинами-
личению натрийуреза, гиповолемии, а также ки у мужчин, синдром апноэ во сне.
повреждению эндотелия и пролиферации ГМК
интимы. Все эти изменения сопровождают Большую роль играют неправильно подобранная
ся дальнейшим выбросом вазоконстрикторов плановая терапия АГ, невыполнение больными назна
и еще большему повышению АД. чений врача, в частности, приема Р-адреноблокаторов,
нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина,
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогресси-
отсутствие преемственности между стационаром и по
рованием почечной недостаточности, снижением
ликлиникой.
зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС,
изменениями реологических свойств крови вплоть Патогенез. При кризе I типа основную роль играют
до ДВС синдрома, гемолитической анемией. симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Увеличе
У пациентов с ЗАГ требуется применение ком ние ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца не
бинации трех и более препаратов. вызывает адекватного расширения сосудов, поскольку
При лечении тяжелой АГ следует помнить активация pj-адренорецепторов сосудов приводит к
о возможности избыточного выведения натрия, сужению периферических вен и венул, увеличивается
особенно при интенсивном введении мочегон венозный возврат крови к сердцу.
ных, что сопровождается дальнейшей активацией В случае развития ГК И типа происходит повы
РАС и повышением АД. шенное накопление жидкости в тканях. Гипергидра
тация стимулирует повышенное образование в гипота-
1.1.1. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ ламических структурах мозга эндогенного гликозида,
имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плаз
Гипертензивные кризы (ГК) — повышение менный фактор ингибирует транспортную K+-Na*-3a-
артериального давления, которое приводит к ос висимую АТФазу, приводя к повышению содержания
трому нарушению регионального (церебрального внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках
и, в меньшей степени, коронарного, ренального, резистивных сосудов и их относительному (на фоне
абдоминального) кровообращения. повышенного МО сердца) сужению.
Нужно иметь в виду, что внезапные перепады Патогенетическими факторами, способствующи
АД (ниже 90/60 мм рт. ст. и выше 180/110 мм рт. ст.) ми развитию ГК, являются: генетическая предрасполо
приводят к нарушению ауторегуляции кровотока женность к вазоспазмам, высокое содержание цирку
жизненно важных органов и вызывают повреж лирующего в крови ангиотензина И и норадреналина.
Артериальная гипвртнзия 27
Таблица 5
Наиболее часто используемые препараты для лечения ГК
Начало
Препарат Доза действия, Побочные эффекты
мин
Нитропруссид Тошнота, рвота, подергивание мышц, по
0,5-1,0 мкг/кг/мин в виде инфузии Мгновенно
натрия тоотделение
Бради- или тахикардия, прилив крови
Нитроглицерин 5-10 мкг/мин в виде инфузии 2-5
к лицу, головная боль, рвота
В/в быстро 1 -3 мг/кг до дозы 150 мг. При необхо Тошнота, гипотония, тахикардия, прилив
Диазоксид 2-4
димости повтор через 5—15 мин крови к лицу, загрудинные боли
Тахикардия, приливы криви к лицу, голо
Гндралазин В/в медленно 5-10 мг в течение 20 мин 2-5
вная боль, рвота
Фуросемид 20-60-100 мг в течение 10-15 с в/в 30-60 Гипотония, слабость
Клонидин В/в медленно 150-300 мкг {максимум 750 мкг/сут) 15-20 Сонливость
Пропранолол В/в медленно 1 мг/мин (максимум 10 мг/сут) 20-30 Брадикардия
Магния сульфат 5-10—20 мл 25% раствора медленно в/в 5-25 Гиперемия лица
20-80 мг болюсом в течение 10 мин или 2 мг/мин Гипотония, рвота, головокружение, тош
Лабеталол 5-10
в виде инфузии (общая доза 50-30 мг) нота
нем на 25%. Эффект проявляется через 10-15 мин Еще раз вспомним о появлении на рынке вто
при приеме препарата под язык или за щеку (осо рого поколения центрально действующих гипотен
бенно быстро при раскусывании капсулы адалата) зивных средств (моксонидина и рилменидина).
или через 20-30 мин— при приеме нифедипина При ГК II типа с самого начала прибегают
per os. Максимальное снижение АД достигается к «петлевому» диуретику (на фоне нифедипина).
через следующие 10—12 мин и сохраняется в те В/в струйно вводят 40—80 мг лазикса. При выра
чение 2-6 ч. Пожилым людям дозу нифедипина женной гипергидратации выделение мочи после
уменьшают до 5 мг. приема диуретика может быть весьма значитель
Если течение ГК не внушает опасений, то мож ным, что приводит не только к артериальной
но ограничиться назначением нифедипина в каче гипотензии, но и к развитию синдрома гипохло-
стве единственного средства устранения ГК по ремического алкалоза вместе с гипокалигисти-
10 мг каждые 2—3 ч до общей дозы 60 мг. ей, проявляющихся общим угнетением, гиподи
Отсутствие эффекта (нет начальной диурети намией, потерей аппетита. Для устранения этих
ческой реакции) требует усиления терапии, но признаков больному советуют принять внутрь
уже с учетом формы криза. 2—4 г калия хлорида, растворенного в стакане то
матного или апельсинового сока. Целесообраз
При I типе криза препаратом выбора явля но предварить назначение диуретика приемом
ется клофелин (клонидин, гемитон), вводимый внутрь 2 таблеток панангина, а затем еще дваж
медленно в течение 5-7 мин в/в в дозе 0,5-1 мл ды по 2 таблетки панангина в течение несколь
0,01% раствора, разведенного в 10-20 мл изо ких часов. При выраженной неврологической
тонического раствора натрия хлорида. Отчет симптоматике дополнительно вводят эуфиллин
ливое понижение артериального давления от 240 мг в/в медленно.
мечается после окончания инъекции уже через
3—5 мин (стимуляция центральных р2-адрено- При судорожной форме криза рекомендовано
рецепторов). Если клофелин вводят в/м (0,75—1,5 применение диазепама — 10—20 мг в/в медленно
мл 0,01% раствора), то АД начинает понижаться до устранения судорог, дополнительно можно на
через 10—20 мин, максимальный эффект отмеча значить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно.
ется на 30—45-й минуте, гипотензивная реакция Повышенный тонус мозговых артерий защи
сохраняется в течение 2—8 ч. При сочетании ни щает мозг от гиперперфузии и отека в условиях
федипина (под язык) и клофелина (парентераль повышенного системного АД. А.П. Голиков |16]
но) нужный уровень АД достигается, примерно, высказывает некоторое несогласие с принятой
у 80% больных. Остальным 20%, у которых нифе- точкой зрения. Приводим его соображения: при
дипин и клофелин не привели к должному пони гипертоническом кризе, осложненном инсуль
жению давления, следует ввести в/в лазикс в дозе том, обнаруживаются прогрессирующее повыше
40—80 мг, что в итоге обеспечивает и у них успех ние артериального сосудистого тонуса и затруд
терапии. нение венозного оттока. Стаз крови в системе
Атеросклероз 29
микроциркуляции и вторичный отек мозга явля При тяжелой энцефалопатии, признаках уг
ются следствием нарушения микроциркуляции, нетения ЦНС в виде сопора следует по меньшей
и нужно предостеречь от рекомендаций некото мере в 2 раза уменьшить дозы клофелина и нифе
рых авторов использовать при лечении гипер дипина и немедленно ввести в/в 80— \ 20 мг лазик
тонического криза мочегонные средства. Без са, а также 20 мл 25% раствора магния сульфата
должного снижения АД, снижения угрозы ги (медленно). В условиях стационара терапию ГК
перперфузии мозга мочегонные препараты мо целесообразно начинать с натрия нитропруссида
гут только усугубить нарушения функции мозга. (ниприд). Препарат вводят после приготовления
Проведенные исследования водного баланса на ex temporae в/в капельно с помощью дозатора,
высоте гипертонического криза с помощью ме сначала со скоростью 1 мкг/(кг/мин), затем по
тода двухчастотной импедансометрии показали, вышая скорость до 3—3,5 мкг/(кг/мин). При этом
что у 42% больных существует дефицит жидкости тщательно контролируют АД, которое не следует
в организме, у 41% нет отклонений от должного понижать ниже уровня 130—140 мм рт. ст.
уровня, и лишь у 17% имеется ее задержка. Эти Другой препарат— лабеталол (трандат), кото
данные убедительно доказывают, что у 83% нет рый оказывает а- и Р-адреноблокируюшее дейс
прямых показаний для П р И м е н е н и я мочегонных твие. В отличие от обзидана лабеталол, введенный
средств. Исключение представляют больные с ос в/в в дозе 50 мг за 1 мин, вызывает быстрое пони
трой левожелудочковой недостаточностью, при жение АД. Инъекции лабеталола можно повторять
которой мочегонные препараты должны приме через каждые 5 мин до общей дозы 200 мг.
няться. В остальных случаях следует проводить Только два 3-ддреноблокатора, благодаря
контроль водного баланса. выраженной внутренней симпатомиметической
При ГК, осложнившемся острой левожелу активности,— пиндолол (вискен) и ацебуталол
дочковой недостаточностью (отек легких, при (сектал),— способны при разовом воздействия
ступ удушья), показано применение лентами - понизить систолическое и диастолическое давле
на (без предварительного приема нифедипина) ние. При отечной форме эффективность данных
в/в струйно, от 0,3 до 0,5—0,75—1 мл 5% раствора препаратов меньше.
в 10 мл раствора глюкозы. У10% больных должной Профилактика. Для более действенной про
гипотензивной реакции на пентамин нет. В таких филактики ГК целесообразно учитывать причи
случаях можно ввести дроперидол (1—2 мл 0,25% ны их возникновения и фон, на котором кризы
раствора), который способствует успокоению чаще развиваются. Профилактическая тера
больных, подавляет рвотные и другие неблаго пия направлена на повышение устойчивости
приятные рефлексы. В тяжелых случаях применя ЦНС, уменьшение нейровегетативных реакций
ют комбинации пентамина и лазикса. Возможно и включает в число используемых препаратов
резкое падение АД с картиной коллапса. К нему седативные средства, транквилизаторы, нейро
более склонны пожилые люди, больные, пере лептики. Целесообразно назначение стугерона,
несшие ИМ, женщины с распространенным ва кавинтона, эуфиллина, а также кардиотониче-
рикозным расширением вен. ских средств.
1.2. АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз — один из вариантов артериоск части гипертоников смерть связана с осложнения
лероза; характеризуется поражением артерий элас ми коронарного или мозгового атеросклероза. При
тического и мышечного типа в виде очаговых от общей годовой смертности 744 на 100 000 жителей
ложений в интиме липидов и белков и реактивной на долю коронарного атеросклероза как причины
клеточной реакции стенки сосудов; встречается у смерти приходится 242 случая.
подавляющей части больных ИБС, аневризмой По 10 МКБ: 170 Атеросклероз вычленен из
аорты, заболеваниями артерий нижних конеч группы болезни артерий, артериол и капилляров
ностей, играет важную роль в генезе поражений (170—179). Включено: артеришюсклероз, артерио
сосудов головного мозга. Артериосклероз — бо склероз, артериосклеротическая болезнь сосудов.
лее общее понятие, им обозначают уплотнение Патогенез. На протяжении XX столетия за изуче
и утолщение стенок артерий. По данным Нацио ние холестерина были присуждены 13 Нобелевских
нального центра здоровья США, от ИБС умирают премий [115]. Повышенный интерес ученых к этой
в $6 раз больше людей, чем от ЭГ, хотя у большей жироподобной субстанции явно не случаен.
30 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
жизни в качестве примирующего стимула выступают бинации двух факторов — в 4 раза и при наличии
липополисахариды эндотоксинов грамотрицательной одного из них — в 2 раза по сравнению с таковым
микрофлоры толстой кишки. Стимулированные эн у людей того же возраста без упомянутых факто
дотоксином клетки ретнкулоэндотелиальной системы ров риска.
печени вырабатывают большое количество различных Диагностика атеросклероза складывается из ус
цитокинов. При этом происходит торможение актив тановления генетической предрасположенности
ности монооксигеназ в гепатоцитах, нарушается слож к нему и верификации зон отложения атероскле-
ная кооперация клетокретикулоэндотелиальной систе
мы с гепатоцитами, что в итоге приводит к замедлению ротических бляшек, по клиническим проявлениям
гидролиза эфиров холестерина в печени и их выведения ИБС, поражениям сосудов головного мозга, почек,
вместе с холестерином в желчь. Эти патологические нижних конечностей и др. Для выявления атеро-
процессы акад. B.C. Савельев назвал липидным дист генной предрасположенности определяют наличие
ресс-синдромом (ЛДС) — системной патологической гиперхолестеринемии, дислипидемии, повышение
реакцией организма на основе нарушений липидного уровня ЛПНП и ЛПОНП, тканевого холестерина
обмена в виде процессов, выходящих за рамки органа- (в коже).
мишени, способствующей возникновению новых или Для оптимальной организации лечения боль
прогрессированию имеющихся заболеваний и сопро ных атеросклерозом нужно иметь в виду характер
вождающейся нарушениями различных функций пе дислипидемии. Для суждения об атерогенности
чени, которая становится главным органом-мишенью.
Основную роль в развитии морфофующиональных липидного «зеркала» существуют специальные
изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная формулы. Самая простая и самая надежная — это
система. Клетки кишечника не только синтезируют соотношение АЛО В и АПО А. При коэффици
холестерин, но и продуцируют соединения, регулиру енте менее 1 атерогенность меньше, при коэф
ющие его синтез в печени. Эти соединения (преиму фициенте более 1 атерогенность растет. Термин
щественно белковой природы) оказывают как прямое «гиперлипопротеидемия» означает любое повы
воздействие на клеточный синтез холестерина, так и шение уровня липидов и ЛП в плазме. Для ха
опосредованно, влияя на образование в печени жел рактеристики ГЛП пользуются классификацией
чных кислот. Снижение в просвете кишечного тракта ВОЗ [18].
холестерина и желчных кислот индуцирует образова
ние особых веществ, которые через портальную цир / фенотип характеризуется изолированным
куляцию стимулируют печеночный холестериногенез повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно
или превращение холестерина в другие биологически повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко
активные стерины, прежде всего желчные кислоты. и обычно не ассоциируется с развитием атероск
Клиническая картина. Внешние признаки лероза. Однако ремнанты, образующиеся в про
ДЛП: ксантелазмы на веках, липоидная дуга ро цессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.
говицы, туберозные и сухожильные ксантомы на Для На фенотипа характерно повышение
разгибательных поверхностях кистей, локтевых и концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ нахо
коленных суставов, ахилловых сухожилий,— чаще дятся в пределах нормы. Этот фенотип до
наблюдаются у больных с семейной ГХС или дру вольно распространен в популяции и тесно
гими наследственными нарушениями липидного связан с р а з в и т и е м к о р о н а р н о г о а т е р о
обмена. Желтоватое окрашивание ладонного ри с к л е р о з а . При наследственных нарушениях
сунка характерно для больных с ГЛП III типа, а липидного обмена Па фенотип диагностируется
эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, у больных с семейной и полигенной ГХС.
типичны для больных с комбинированной ГЛП. При lib фенотипе повышены концентрации
Однако у большинства больных с умеренной ГЛП ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со lib феноти
внешние признаки нарушений липидного обмена пом имеет место комбинированная ГЛП, так как
отсутствуют. повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распро
Клинические проявления обусловлены лока страненный и атерогенный тип ДЛП. В случаях
лизацией атеросклеротической бляшки, степенью первичной ГЛП lib фенотип наблюдается чаше у
гемодинамических расстройств и вторичными ос больных с семейной комбинированной ГЛП. Не
ложнениями, прежде всего образованием тромба. редко комбинированная ГЛП служит прояапени-
Названные осложнения описаны в соответствую ем вторичных нарушений липидного обмена.
щих разделах. III фенотип проявляется повышением ЛППП
К факторам риска, способным повлиять на и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно ред
возникновение и течение атеросклероза, относят кий вид нарушений липидного обмена, он час
артериальную гипертонию, курение и рост ЛПНП то ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е,
(«большая тройка»). При комбинации у больного при котором рецепторы печени хуже, нежели
всех трех указанных факторов риск умереть от ко при других фенотипах апоЕ, связывают ЛППП.
ронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при ком 111 фенотип обычно встречается при опреде-
Атеросклероз 33
ленных метаболических нарушениях, в част артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД)
ности, у больных с МС и СД. При подозрении ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл),
на III фенотип существенным подспорьем в а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отноше
диагностике является электрофорез сыворотки ние (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП (коэффици
крови в агарозном геле. На электрофореграмме ент атерогенности), предложенное академиком
в этом случае появляется характерная широкая бета- А.Н. Климовым в 1995 г., является чувствитель
полоса, отражающая высокое содержание в крови ным показателем наличия и прогрессирования
ЛППП. Носители Ш фенотипа, страдающие вы атеросклероза, а также адекватно проводимой
шеуказанными метаболическими расстройства гиполипидемической терапии. Это отношение
ми, имеют высокий риск развития ате у больных или лиц, предрасположенных к ССЗ,
росклероза. не должно превышать 4.
Для IV фенотипа характерна повышенная В основе прогрессирования и обострения
концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распростра атеросклероза — постепенное увеличение раз
ненный тип ДЛП, он встречается у 40% больных меров липидных бляшек, появление новых в ра
с нарушениями липидного обмена. IV фенотип нее не измененных артериях; внутрисосудистое
может быть отражением семейной П Т , а также тромбообразование, которое также участвует
частым проявлением вторичных нарушений ли в формировании атеросклеротической бляшки
пидного обмена. В комбинации с низкой концен и может привести к внезапной окклюзии сосуда.
трацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высо В последние годы доказано, что толщина бляш
кой атерогенностью. ки (а, следовательно, и степень сужения просве
Vфенотип встречается редко. Он характеризу та сосуда) может уменьшаться. Такая регрессия
ется одновременным повышением концентрации атеросклероза происходит как спонтанно, так
ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увели и под влиянием лечения. В связи с этим чрезвы
чением содержания ХС. Обычно нет четкой связи чайно важна визуальная информация о структуре
между V фенотипом и развитием атеросклероза. и функции сосудов. К методам получения изоб
Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует ражения сосудов и оценки их функционального
этому фенотипу, опасна развитием острого пан состояния относятся рентгенологический, уль
креатита. тразвуковой, ядерно-магнитный, радионуклид-
Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, ный, томографический и др.
для которого характерно избирательное сниже Рентгеноконтрастная ангиография
ние ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). на протяжении многих лет остается «золотым
Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и со стандартом» среди методов исследования сосу
провождается поражением коронарных и цереб дов. Однако не потеряла своего значения и обыч
ральных сосудов. ная рентгеноскопия органов грудной клетки.
Важно отметить, что приведенная классифи В частности, рентгеноскопия с электронно-опти
кация не дает возможности поставить диагноз ческим усилением и прицельная рентгенография
заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет позволяют выявлять очаги кальциноза в артериях
врачу установить степень ее атерогенности. сердца (один из характерных признаков коронар
Для оценки липидного профиля определяют ного атеросклероза).
ОХСДГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчи Магнитно-резонансная ангиография
тывается по формуле Фридвалда при концентрации позволяет селективно визуализировать сосудис
ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): тые структуры в трехмерном формате с точностью
ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)} в ммоль/л. до мельчайших деталей, а с использованием спе
циальных методик можно количественно опреде
ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП-КТГ/5)} в мг/дл. [18] лить кровоток и его направление.
При более высокой концентрации ТГ ХС Ультразвуковая диагностика (УЗД)
ЛПНП определяется методом препаративного сердца и сосудов используется для линейного
ультрацентрифугирования. В сомнительных и не В-сканирования сонных артерий, позволяет оце
совсем ясных случаях для уточнения фенотипа нить протяженность и степень стенозировання со
ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки. суда, форму атеросклеротических бляшек, их по
В соответствии с третьим пересмотром Евро ложение, морфоструктуру, плотность фиксации
пейских рекомендаций по профилактике ССЗ в к сосудистой стенке. При помощи каротидной
клинической практике следующие значения липи- и транскраниальной допплерографии можно оп
лов и ЛП считаются нормальными. ределить характер кровотока и, что, особенно
У больных ИБС и ее эквивалентами (пери важно, изучить церебро-сосудистые реакции при
ферический атеросклероз, атеросклероз сонных различных функциональных стресс-тестах.
34 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Таблица б
Выбор гиполипидемических средств
Вид дислипопротеидемии Препараты
Гиперхолестеринемия Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы
Гиперхолестеринемия при неэффективных инги Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + анионообменная смола. При необ
биторах ГМГ-КоА-редуктазы ходимости добавить никотиновую кислоту
Гипертриглицеридемияь (может сочетаться с низ
Производное фиброевой кислоты. При сопутствующем повышении
ким уровнем холестерина ЛПВП или высоким уровня липопротеида(а) можно начинать с никотиновой кислоты
уровнем мелких плотных ЛПНП)
Ингибитор ГМК-КоА-редуктазы + производное фиброевой кислоты
Липидная триада6 или ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота
Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы при пограничном или высоком уров
не холестерина ЛПНП. Никотиновая кислота при нормальном уровне
Изолированное снижение холестерина ЛПВП холестерина ЛПНП. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая
кислота, если при монотерапии не удается достичь желаемого уровня
холестерина Л ПВП
ь
Гипертриглицеридемия, высокий уровень ХС Л ПНП, низкий уровень ХС ЛПВП
38 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
А В С
Развивается в присутствии Развивается Возникает в пределах
экстракард иал ьн ы х без экстракардиальных 2-х недель после
Класс НСт факторов, которые усиливают факторов. инфаркта миокарда.
ишемию миокарда. Первичная НСт Постинфарктная НСт
Вторичная НСт
I — Первое появление тяжелой сте
нокардии, прогрессирующая стено IA IB 1С
кардия; без стенокардии покоя
II — Стенокардия покоя в предшес
твующий месяц, но не в ближайшие IIA ИВ ПС
48 ч (стенокардия покоя, подострая)
III — Стенокардия покоя в предшес ШВ
твующие 48 час (стенокардия покоя, HI A Тропонин — тс
острая) Тропонин +
карда. Острая ишемия включает в себя острый ЭхоКГ позволяет выявить основные гемодина-
инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. мические параметры, размеры полостей сердца,
Возвышающаяся сформированная бляшка -— это толщину его стенок. Количественное определе
основа клинических проявлений. Она может рас ние работы левого желудочка во время систолы и
ти медленно, переходить в нестабильное состо диастолы включает фракцию выброса, интервалы
яние, тромбироваться или являться причиной времени выброса, систолический и диастоличес-
острой обструкции просвета артерии. Поверх кий объемы, напряжение стенки, ударный объем,
ностная эрозия эндотелия или глубокое повреж сердечный выброс.
дение фиброзной капсулы инициирует проявле Холтеровское мониторирование ЭКГ использу
ние синдрома острой ишемии. Тромботические ется вместе или отдельно от других методов для
отложения на поврежденной поверхности бляш общей диагностики ИБС, а также выявления
ки появляются мгновенно, приводя клинически транзиторной ишемии миокарда. Метод позво
к синдрому нестабильной стенокардии, острого ляет обнаружить преходящую ишемию миокарда
инфаркта миокарда и внезапной смерти. в условиях обычной жизни. Критерием ишемии
Диагностика стенокардии. Для диагностики миокарда является депрессия сегмента ST на 1 мм
стенокардии могут использоваться различные и более при ее длительности не менее 1 мин и вре
методы: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское мени между отдельными эпизодами также не ме
мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (ве- нее 1 мин.
лоэргометрия, тредмил-тест), фармакологичес Амбулаторное холтеровское ЭКГ-монитори-
кие тесты, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные мето рование может иногда добавить информацию для
дики и др. диагноза стабильной стенокардии. Оценка изме
Выбор конкретной диагностической методики нений р е п 0 Л 5 ф И з а ц И И (ST-Т) с помощью амбу
определяется клинической симптоматикой (или латорного мониторирования ЭКГ требует при
ее отсутствием), целями исследования, показани менения оборудования с адекватной частотной
ями и противопоказаниями, преимуществами и характеристикой. Для этого чаще используются
ограничениями, зависящими от информативнос записи в двух или трех отведениях, которые долж
ти метода и объективного состояния больного. ны включать грудное биполярное отведение V5.
Чрезвычайно важно учитывать экономичес Определенные преимущества имеет регистрация
кую сторону исследования, сопоставляя его с ЭКГ в 12 отведениях.
адекватностью и информативностью, объектив Амбулаторное мониторирование ЭКГ позво
ной ценностью, что характеризуется его чувстви ляет также выявлять бессимптомные нарушения
тельностью и специфичностью. сердечного ритма, которые в целом имеют небла
Рассмотрим лишь основные методы диагнос гоприятное прогностическое значение при ИБС.
тики стабильной стенокардии. Нагрузочные пробы способствуют провоциро
Трудно переоценить значение электрокарди ванию ишемии миокарда вследствие повышения
ографического метода в диагностике ИБС. Не потребности миокарда в кислороде (ВЭМ, тред
смотря на длительное существование данного мил-тест, добутаминовая проба) или снижения
классического метода продолжают открываться доставки кислорода к миокарду (пробы с дипири-
все новые его возможности. дамолом, аденозином). Нагрузочные пробы яв
Существенное значение имеют транзиторные ляются наиболее распространенными методами
изменения ST—T, ассоциированные или не свя диагностики ИБС, выявления преходящей ише
занные с приступами стенокардии и кардиалгия- мии миокарда у пациентов с установленным (или
ми другого происхождения. сомнительным) диагнозом ИБС.
Надежным признаком преходящей ишемии Достаточно достоверным признаком преходя
миокарда является депрессия сегмента ST гори щей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является
зонтального или косонисходящего типа глубиной горизонтальная или косонисходящая депрессия
не менее 1 мм на расстоянии 60—80 мс от точки j. сегмента ST на 1 мм и более. Надежность диагно
Если такая депрессия сегмента ST сопровождает за ИБС значительно возрастает (около 90%), если
ся приступами стенокардии, диагноз ИБС не вы депрессия сегмента ST ишемического характера
зывает сомнений [17]. Преходящий подъем сег достигает 2 мм и более, сопровождаясь при этом
мента ST может быть отмечен при стенокардии приступом стенокардии.
Принцметала (вазоспастической стенокардии). Выявлены критерии высокого риска коро
Эхокардиография ( Эхо КГ) я вл яется важн ы мнарных осложнений при проведении ВЭМ-теста:
методом для оценки размера полостей сердца, ре депрессия сегмента ST на 2 мм и более; раннее
гионарной и общей функции левого желудочка. появление (на первой ступени нагрузки) депрессии
44 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Таблица 7
Схемы лечения больных стенокардией
Приступ Физический и эмоциональный покой (лучше — лежа);
нитроглицерин (0,005) под язык
Cito — в ОИТ транспортировка — лежа; до исключения ИМ — режим 1;
2.1.1 антиангинальные препараты, курантил, гепарин. При трансформации
в 2.1.2 — см. соответствующую графу
2.1.2
Нитроглицерин под язык при приступе (носить с собой)
1ф. кл.
2.1.2 Режим III. Нитраты или другие антиангинальные препараты (регулярно). Антиате-
Хирургическое лечение
11 ф. кл. росклеротические антиагрегантные препараты (курсами)
2.1.2
Режим II. Антиангинальные, антиагрегантные препараты, анаболические стероиды
Шф.кл.
2.1.2 Режим I-H. Постоянно — 2—3 антангинальных препарата, антиатеросклеротичес-
ГУф.кл. кие, антиагрегантные препараты, анаболические стероиды
2.1.3 Лечение то же, что и при 2.1.1
Cito — в ОИТ; режим II; ББК и нитраты внутрь — регулярно + при приступе, пе
2.2 ред сном или отдыхом. При ваготонии — холинолитики внутрь или парентерально
перед отдыхом, fi-адрсноблокаторы противопоказаны
Ишвмическая болезнь сердца 45
— нитроглицерин — таблетки или аэрозоль ST или «новой» (впервые возникшей или пред
по 0,4—0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при положительно впервые возникшей) блокадой ле
непереносимости нитроглицерина — проба Валь- вой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы
сальвы или массаж каротидного синуса); сегмента ST отражают наличие острой полной
— физический и эмоциональный покой; окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в
— коррекция АД и сердечного ритма. данной ситуации является быстрое и стойкое вос
2. При сохраняющемся приступе стенокардии: становление просвета сосуда. Для этого исполь
— оксигенотерапия; зуются тромболитические агенты (при отсутствии
— при стенокардии напряжения — анаприлин противопоказаний) или прямая ангиопластика
10-40 мг под язык, при вариантной стенокар (при наличии технических возможностей).
дии— нифедипин 10 мг под язык или в каплях Острый коронарный синдром без подъемов сегмен -
внутрь; та ST. Больные с наличием боли в грудной клетке
— гепарин 10 000 ЕД в/в; и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими
— дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой об острой ишемии миокарда, но без подъемов
кислоты. сегмента ST. У этих больных могут отмечать
3. В зависимости от степени выраженнос ся стойкие или преходящие депрессии ST, ин
ти боли, возраста, состояния (не затягивая при версия, сглаженность или псевдонормализация
ступ!): зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нор
— фентаннл (0,05—0,1 мг) ИЛИ промедол мальной. Стратегия ведения таких больных за
(10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или аналь ключается в устранении ишемии и симптомов,
гин (2,5 г) с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно наблюдении с повторной (серийной) регист
медленно или дробно. рацией электрокардиограмм и определением
4. При желудочковых экстрасистолах 3—5-й маркеров некроза миокарда (сердечных тропо-
нинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК).
градаций:
В лечении таких больных тромболитические аген
— лидокаин в/в медленно 1—1,5 мг/кг и каж ты не эффективны и не используются. Лечебная
дые 5 мин по 0,5—0,75 мг/кг до получения эф тактика зависит от степени риска (тяжести состо
фекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг. яния) больного.
Для продления полученного эффекта—лидокаин до
5мг/кгв/м. В каждом конкретном случае допустимы от
При нестабильной стенокардии или подозре клонения от рекомендаций в зависимости от
нии на инфаркт миокарда пациентов рассматри индивидуальных особенностей больного. Врач
вают как больных с ОКС. Подход к ведению таких принимает решение с учетом анамнеза, клини
больных изложен ниже. ческих проявлений, данных, полученных в ходе
Стратегия ведения больных с ОКС. Течение наблюдения за больным и обследования за время
и прогноз заболевания в значительной степени госпитализации, а также исходя из возможностей
зависят от нескольких факторов: объема пора лечебного учреждения. В общих чертах стратегия
жения, наличия отягощающих факторов, таких ведения больного ОКС представлена на рис. 2.
как сахарный диабет, артериальная гипертензия, Первичная оценка больного с жалобами на
сердечная недостаточность, пожилой возраст, и боль в грудной клетке или другими симптома
в значительной степени от быстроты и полноты ми, позволяющими предположить наличие ише
оказания медицинской помощи. Поэтому при по мии миокарда, включает в себя тщательный сбор
дозрении на ОКС лечение должно начинаться на анамнеза, физикальное обследование с обраще
догоспитальном этапе. Термин «острый коронар нием особого внимания на возможное наличие
ный синдром» (ОКС) был введен в клиническую клапанного порока сердца (аортального стеноза),
практику, когда выяснилось, что вопрос о при гипертрофической кардиомиопатии, сердечной
менении некоторых активных методов лечения, недостаточности и заболевания легких.
в частности тромболитической терапии, должен Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мони-
решаться до установления окончательного диа торирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца
гноза — наличия или отсутствия крупноочагового (рекомендуется многоканальное мониторирова-
инфаркта миокарда. ние ЭКГ для контроля за ишемией миокарда).
При первом контакте врача с больным, если Больные со стойким подъемом сегмента ST на
имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки предсер-
ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной дно-желудочкового пучка являются кандидатами
из двух его основных форм. для немедленного применения метода лечения,
Острый коронарный синдром с подъемами сег направленного на восстановление кровотока по
мента ST. Это больные с наличием боли или окклюзированной артерии (тромболитик, 4KB).
других неприятных ощущений (дискомфорта) в Медикаментозное лечение больных с подоз
грудной клетке и стойкими подъемами сегмента рением на ОКС (с наличием депрессий сегмента
46 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
При невозможности выполнить реваекуляри- фектов (головной боли или гипотензии). Дли
зацию больных рекомендуется лечить гепарином тельное применение нитратов может привести
(низкомолекулярными гепаринами — НМГ) до к привыканию. По мере достижения контроля над
второй недели заболевания (в сочетании с макси симптомами в/в введение нитратов следует заме
мальной антиишемической терапией, аспирином нить на непарентеральные формы, обеспечивая
и при возможности — клопидогрелем). После при этом некоторый безнитратный интервал.
стабилизации состояния больных следует рас Блокаторы (3-адренорецепторов. Це
смотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лью приема р-адреноблокаторов внутрь долж
лечебном учреждении, располагающем соответс но быть достижение ЧСС до 50-60 в 1 мин. Не
твующими возможностями. следует назначать р-адреноблокаторы больным
II. Лечение хронической коронарной болезни. с выраженными нарушениями предсердно-желу-
Итак — острый период позади. Вступает в силу дочковой проводимости (ПЖ блокада I степени
стратегическое лечение хронической коронарной с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего
недостаточности. Оно должно быть комплексным искусственного водителя ритма, БА в анамнезе,
и направлено на восстановление или улучшение тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками
коронарного кровообращения, сдерживание про- СН. Широко используют следующие препара
грессирования атеросклероза, устранения арит ты— анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг,
мии и СН. Важнейшей составляющей стратегии суточная доза до 240 мт; тразикор по 30 мг, суточ
является решение вопроса о реваскуляризации ная доза — до 240 мг; корданум (талинолол) по
миокарда. 50 мг, за сутки до 150 мг.
Начнем с организации питания. Питание та Противопоказания для применения (3-адре-
ких больных должно быть низкоэнергетическим. ноблокаторов: СН, синусовая брадикардия, яз
Количество жиров ограничивается до 60—75 г/ венная болезнь, спонтанная стенокардия.
сут, причем 1/3 из них должны быть раститель Блокаторы кальциевых каналов под
ного происхождения. Углеводы — 300-400 г. Ис разделяют на препараты прямого действия, свя
ключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие зывающие кальций на мембранах (верапамил,
жиры, сало, комбинированные жиры. финоптин, дилтиазем), и непрямого действия,
Применение лекарственных средств направ обладающие способностью мембранного и внут
лено на купирование или предупреждение при риклеточного воздействия на ток кальция (ни-
ступа стенокардии, поддержание адекватного федипин, коринфар, фелодипин, амлодипин).
коронарного кровообращения, воздействие на Верапамил, изоптин, финоптин выпускаются
метаболизм в миокарде для повышения его со в таблетках по 40 мг, суточная доза — 120-480 мг;
кратительной способности. Для этого используют нифедипин, коринфар, фенинидин по 10 мг, су
нитросоединения, блокаторы Р-адренергических точная доза — 30—80 мг; амлодипин — по 5 мг, за
рецепторов, БКК, антиадренергические препара сутки — 10 мг. Верапамил можно сочетать с ди
ты, активаторы калиевых каналов, дезагреганты. уретиками и нитратами, а препараты группы ко-
Лнтиишемыческие препараты уменьшают пот ринфара еще и с (3-адреноблокаторами.
ребление кислорода миокардом (снижая частоту Антиадренергические препараты смешанно
сердечных сокращений, артериальное давление, го действия — амиодарон (кордарон) — облада
подавляя сократимость левого желудочка) или ют антиангиальным и антиаритмическим дей
вызывают вазодилатацию. Информация о меха ствием.
низме действия рассмотренных ниже лекарств Активаторы калиевых каналов (ни-
приведена в приложении. корандил) вызывают гиперполяризацию клеточ
Нитраты оказывают расслабляющее дейс ной мембраны, дают нитратоподобный эффект за
твие на гладкую мускулатуру сосудов, обус счет увеличения содержания цГМФ внутри клет
ловливают расширение крупных коронарных ки. В результате происходит расслабление ГМК
артерий. По продолжительности действия раз и повышается «клеточная защита миокарда» при
личают нитраты короткого действия (нитрог ишемии, а также коронарная артериолярная и ве-
лицерин для сублингвального применения), нулярная вазодилатация. Никорандил уменьшает
средней продолжительности действия (таблетки размеры ИМ при необратимой ишемии и заметно
сустака, нитронга, тринитролонга) и продол улучшает постишемические напряжения миокар
жительного действия (динитрат изосорбита по да с транзиторными эпизодами ишемии. Актива
10—20 мг; пластыри, содержащие нитроглице торы калиевых каналов повышают толерантность
рин; эрииит по 10—20 мг). Дозу нитратов следует миокарда к повторному ишемическому повреж
постепенно увеличивать (титровать) до исчезно дению. Разовая доза никорандила— 40 мг, курс
вения симптомов или появления побочных эф лечения — ориентировочно 8 нед.
48 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
При назначении варфарина подбор индивиду не. Новая лекарственная форма позволяет уве
альной дозы обычно начинают с 5 мг/сутки. Через личить время, в течение которого концентрация
трое суток лечащий врач, ориентируясь на резуль триметазидина в крови сохраняется на уровне не
таты MHO, уменьшает или увеличивает количес ниже, чем 75% от максимальной, т.е. значительно
тво принимаемого препарата и повторно назнача увеличить плато концентрации.
ется MHO. Такая процедура может продолжаться Еще один препарат из группы цитопротек-
3-5 раз, прежде чем будет подобрана необходимая торов — милдронат. Является структурным син
эффективная и безопасная доза. Итак, при MHO тетическим аналогом у-бутиробетаина — пред
менее 2 доза варфарина повышается, при MHO шественника карнитина. Ингибирует фермент
более 3 — понижается. Терапевтическая широта у-бутиробетаин-гидроксилазу, снижает синтез
варфарина — от 1,25 мг/сут до 10 мг/сут. карнитина и транспорт длинноцепочечных жир
Блокаторы г л и к о п р о т е и н о в ы х I l b / I I I a ных кислот через клеточные мембраны, препятс
р е ц е п т о р о в т р о м б о ц и т о в . Препараты этой твует накоплению в клетках активированных
группы (в частности абциксимаб) высокоэффек форм неокисленных жирных кислот (в том чис
тивны при кратковременном в/в введении у боль ле ацилкарнитина, блокирующего доставку АТФ
ных с ОКС, подвергаемых процедурам чрескож- к органеллам клетки). Оказывает кардиопротек-
ного коронарного вмешательства (4KB). тивное, антиангинальное, антигипоксическое,
Цитопротективные препараты. Новый под ангиопротективное действие. Улучшает сокра
ход в лечении ИБС — цитопротекция миокарда, тимость миокарда, увеличивает толерантность
заключает в противодействии метаболическим к физической нагрузке. При острых и хрони
ческих нарушениях кровообращения способс
проявлениям ишемии. Новый класс цитопро-
твует перераспределению кровотока в ише-
текторов — препарат метаболического действия
мизированные участки, тем самым улучшает
триметазидин, с одной стороны, уменьшает
циркуляцию крови в очаге ишемии. При стено
окисление жирных кислот, а с другой — усили кардии назначают по 250 мг внутрь 3 раза в сут
вает окислительные реакции в митохондриях. в течение 3—4 дней, затем 2 раза в неделю по 250 мг
В результате этого наблюдается метаболичес 3 раза в сут. Курс лечения — 1—1,5 мес. При ин
кий сдвиг в сторону активации окисления глю фаркте миокарда назначают 500 мг— 1 г в/в
козы. струйно один раз в сут, после чего переходят на
В отличие от препаратов «гемодинамичес- прием внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сут в течение
кого» типа (нитраты, р-блокаторы, антагонисты 3-4 дней, затем 2 раза в нед по 250 мг 3 раза в сут.
кальция) не имеет ограничений к применению у
пожилых больных со стабильной стенокардией. Коронаропластика. Коронарная реваскуля-
Добавление триметазидина к любой традицион ризация. 4KB или аортокоронарное шунти
ной антиангинальной терапии позволяет улуч рование (АКШ) при КБС выполняются для
шить клиническое течение заболевания, перено лечения повторяющейся (рецидивирующей)
симость проб с физической нагрузкой и качество ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.
жизни у пожилых больных со стабильной стено Показания и выбор метода реваскуляризации
кардией напряжения, при этом применение три миокарда определяются степенью и распростра
метазидина не сопровождалось значимым влия ненностью стенозирования артерий, ангиогра-
нием на основные гемодинамические показатели фическими характеристиками стенозов. Кро
и хорошо переносилось больными. ме того, необходимо учитывать возможности
Триметазидин выпускается в новой лекарс и опыт учреждения в проведении как плановых,
твенной форме— триметазидин MBi, 2таблетки так и экстренных процедур.
в день по 35 мг, который принципиально по меха Баллонная ангиопластика вызывает разрыв
низму действия не отличается от формы триметази бляшки и может увеличивать ее тромбогенность.
дина 20 мг, но имеет ряд ценных дополнительных Эта проблема в значительной степени решена
особенностей. Триметазидин MB, первый 3-КАТ- применением стентов и блокаторов гликопроте
ингибитор, вызывает эффективную и селективную иновых ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. Смер
ингибицию последнего фермента в цепи р-окис- тность, связанная с процедурами 4KB, в уч
ления. Препарат обеспечивает лучшую защиту реждениях с большим объемом выполняемых
миокарда от ишемии в течение 24 ч, особенно в процедур низка. Имплантация стента при КБС
ранние утренние часы, так как новая лекарствен может способствовать механической стабили
ная форма позволяет увеличить значение мини зации разорвавшейся бляшки в месте сужения,
мальной концентрации на 31% при сохранении особенно при наличии бляшки с высоким рис
максимальной концентрации на прежнем уров ком осложнений. После имплантации стента
50 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
больные должны принимать аспирин и в течение ХС ЛПНП. Есть основания считать, что опреде
месяца тиклопидин или клопидогрель. Комбина ленную роль во вторичной профилактике ИБС
ция аспирин + клопидогрель лучше переносится могут играть иАПФ, Так как атеросклероз и его
и более безопасна. осложнения обусловлены многими факторами,
Коронарное шунтирование. Операционная то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых
смертность и риск развития инфаркта при АКШ осложнений особое внимание следует уделять
в настоящее время низки. Эти показатели выше у воздействию на все модифицируемые факторы
больных с тяжелой нестабильной стенокардией. риска.
Лтерэктомия (ротационная и лазерная) — уда Профилактика. Больные с факторами риска
ление атеросклеротических бляшек из стенозиро- развития ИБС нуждаются в постоянном наблю
ванного сосуда путем их «высверливания», либо дении, систематическом контроле липидного
разрушения лазером. В различных исследованиях зеркала, периодическом выполнении ЭКГ, свое
выживаемость после транслюминальной баллон временном и адекватном лечении сопутствующих
ной ангиопластики и ротационной атерэктомии заболеваний.
отличается, но без статистически достоверных
различий 1.3.2. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Показания к чрескожным и хирургическим вме Нам очень импонирует вступление к Евро
шательствам. Больным с поражением одного со пейским рекомендациям по ИМ [3]. При на
суда, как правило, следует проводить чрескожную писании этого руководства группа авторов по
ангиопластику, желательно с установкой стента пыталась выделить способы лечения, которые
на фоне введения блокаторов гликопротеиновых основываются на неоспоримых доказательс
НЬ/Ша рецепторов. Хирургическое вмешательс твах. Представлены и те, которые могут обсуж
тво у таких больных целесообразно, если анато даться. Руководство не является предписыва
мия коронарных артерий (выраженная извитость ющим. Пациенты настолько отличаются один
сосудов или изогнутость) не позволяет провести от другого, что принцип индивидуального вы
безопасную 4KB. бора лечения должен быть главенствующим,
У всех больных при вторичной профилактике и здесь большое значение имеют клиническое
оправдано агрессивное и широкое воздействие мышление, опыт и здравый смысл. Спасибо! Они
на факторы риска. Стабилизация клинического сказали то, что мы проповедуем на каждой стра
состояния больного не означает стабилизации нице этой книги.
лежащего в основе патологического процесса. Истинное начало ИМ бывает трудно устано
Данные о длительности процесса заживления вить, поскольку часто развивается безболевой ИМ.
разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно Нередко острая коронарная смерть наступает вне
некоторым исследованиям, несмотря на клини госпиталя, кроме того, наблюдается большая вари
ческую стабилизацию на фоне медикаментозного абельность в методах диагностики ИМ. Большие
лечения, стеноз, «ответственный» за обострение многоцентровые исследования убедительно пока
ИБС, сохраняет выраженную способность к про- зали, что общая смертность при острых сердечных
грессированию. приступах в первый месяц составляет около 50%
и половина из этих смертей происходит в первые 2 ч.
И еще несколько обязательных рекомендаций. Эти высокие показатели за последние 30 лет изме
Больные должны прекратить курить. При нились незначительно. В то же время значительно
постановке диагноза «ИБС» без промедления уменьшилась доля общей смертности, приходящаяся
нужно начинать гиполипидемическое лечение на госпитальную летальность. До создания блоков ин
(см. раздел «Атерокслероз») ингибиторами ГМГ- тенсивного наблюдения в 1960-х гг. внутрибольничная
КоАредуктазы (статинами), которые существен летальность доходила в среднем до 25—30%. По результа
но снижают смертность и частоту осложнений там систематического обзора исследований, посвященных
у больных с высоким и средним уровнем холесте изучению смертности при ИМ в дотромболитическую эру
рина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). (середина 1980-х гг.), частота фатального исхода соста
Назначение статинов целесообразно сделать вила 18%. С тех пор смертность в первый месяц умень
шилась, но еще осталась высокой несмотря на широ
уже во время первого обращения больного, ис кое применение тромболитиков и аспирина. Сегодня
пользуя в качестве ориентира для выбора дозы в ведущих клиниках мира смертность от инфаркта ми
уровни лилидов в пробах крови, забранных при окарда составляет 5—7%.
поступлении. Целевыми уровнями общего хо Классификация ОИМ в последние годы претерпела
лестерина и холестерина ЛПНП должны быть существенные изменения. Они вызваны очевидными
соответственно 5,0 и 3,0ммоль/л, однако су противоречиями между применявшейся терминологи
ществует точка зрения, согласно которой следу ей, основанной на ЭКГ-синдромах, и морфологичес
ет стремиться к более выраженному снижению кими изменениями, фактически обнаруживаемыми и
Ишемичвская болезнь сердца 51
миокарде. Особенно это актуально для ЛПУ, исполь воспринимается как «кинжальная», раздираю
зующих в качестве диагностического критерия только щая, разрывающая, жгучая, палящая, как «кол в
ЭКГ и некоторые острофазовые тесты, в РФ таких по грудной клетке». Болевые ощущения протекают
давляющее большинство. Классификация упрощена и волнообразно, периодически уменьшаясь, но не
унифицирована. Введено понятие острого коронарного
синдрома без подъема сегмента ST и острого инфаркта прекращаясь полностью. С каждой новой волной
миокарда с подъемом сегмента ST. С учетом того, что приступы усиливаются, быстро достигают макси
стойкий подъем сегмента ST в последующем почти в мума, а затем ослабевают, и промежутки между
100% случаев сопровождается формированием Q-зуб- ними удлиняются.
ца на ЭКГ и зоны некроза (рубца), под ОИМ понима Локализация ангинозной боли — обычно
ется в основном то, что ранее называлось Q-инфарк- за грудиной в глубине грудной клетки, реже —
том (синонимы — крупноочаговый, трансмуральный). в левой половине грудной клетки или в надчрев
В М КБ — 10 он обозначен рубриками 121.0—121.3. Кро ной области. Иногда эпицентр боли смещается в
ме того, выделяется субэндокардиалъный ОИМ — 121.4 правую половину грудной клетки, шею, нижнюю
(стойкое субэндокардиальное повреждение на ЭКГ +
+ клиника + острофазовые тесты). Те редкие случаи, челюсть. Иррадиирует ангинозная боль, как пра
когда стойкий подъем ST не сопровождается форми вило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть.
рованием Q-волны, очевидно следует отнести к рубри Чаще, чем при стенокардии, боль широко отража
ке 121.9 — острый инфаркт миокарда неуточненный, ется в обе лопатки, оба плеча и предплечья, над
как и случаи с появлением внугрижелудочковьгх бло чревную область, шею, нижнюю челюсть, причем
кад. В связи с тем, что при повторных ОИМ не всегда иррадиацию в шею и обе лопатки считают более
возможно отследить ЭКГ-динамику, повторные ОИМ специфичной.
выделены в рубрику 122.0—122.9. Начало ангинозной боли при инфаркте ми
Главными особенностями ОКС без стойкого подъ окарда — внезапное, часто в утренние часы,
ема сегмента ST являются: длительность — несколько часов. Повторный
1. Нестабильность данного состояния, высокая ве сублингвальный прием нитроглицерина не ус
роятность развития трансмурального ОИМ в ближай траняет боль полностью, но может ее несколько
шее время, даже в случае положительной клинической
динамики. ослабить.
2. Высокая эффективность применения антитром- Особенности ангинозного болевого синдрома
бинов, как прямых, так и непрямых. при инфаркте миокарда зависят от локализации и
3. Отсутствие показаний для применения тромбо- течения заболевания, фона, на котором оно раз
литических препаратов. вивается, и возраста больного. У 90% молодых
Клиническая картина. Рассматривают про больных ангинозный статус проявляется ярко.
дромальный (продолжительностью от 30 мин до Боли часто носят сжимающий, сверлящий, ре
30 сут), острейший (продолжительностью до 3 ч), жущий, жгучий характер, трудно поддаются те
острый (продолжительностью до 10 дней) и по- рапии, рецидивируют. Напротив, у 1/3 больных
дострый (4—8 нед), а также послеинфарктный (до пожилого и старческого возраста типичная загру-
6 мес) периоды. Каждый из этих периодов харак динная боль вообще не наблюдается.
теризуется своими структурными изменениями и, К а р и т м и ч е с к о м у варианту заболевания
соответственно, временем, отведенным на тот или относят случаи, когда инфаркт миокарда начина
иной период цикла патологического процесса. ется с острых нарушений ритма или проводимости
Продромальный период — характеризуется по сердца при отсутствии боли. Чаще аритмический
явлением или учащением привычных приступов вариант проявляется фибрилляцией желудочков,
стенокардии. реже — аритмическим шоком, обусловленным
Острейший — от начала приступа стенокардии пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или ос
до появления признаков некроза сердечной мыш трой брадикардией. Нередко аритмический вари
цы на ЭКГ. По основным клиническим проявле ант клинически дает знать о себе обмороком.
ниям в острейшем периоде различают варианты: Ц е р е б р о в а с к у л я р н ы й вариант наблюда
ангинозный, аритмический, цереброваскуляр- ется у больных с отягощенным неврологическим
ный, астматический, абдоминальный, малосимп- анамнезом и развивается на фоне значительного
томный (безболевой). снижения или повышения артериального дав
Ангинозный — самый частый вариант ления. Неврологическая симптоматика зависит
дебюта инфаркта миокарда. Характер ангиноз от тяжести нарушений системного и регионар
ной боли при инфаркте миокарда аналогичен ного (мозгового) кровообращения и может быть
таковому при стенокардии. Больные описывают представлена головной болью, головокружением,
возникающие ощущения как сильное сжатие, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, пом
сдавление, тяжесть («стянуло обручем, сжало рачением сознания (от легкой заторможенности
тисками»). При большой интенсивности боль до комы) и очаговыми неврологическими симп-
52 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
томами. У больных старческого возраста наруше в первую неделю велика опасность наружных и
ние мозгового кровотока вследствие ухудшения внутренних разрывов сердечной мышцы.
кровообращения и снижения артериального дав В подостром периоде уменьшаются признаки
ления может проявляться психозом. СН и резорбционно-некротического синдрома.
К церсброваскулярному варианту иногда от В послеинфарктном периоде окончательно
носят синкопальные состояния в дебюте заболе консолидируется рубец, организм адаптируется к
вания, однако они чаще обусловлены кратковре новым условиям функционирования. В этом пери
менными эпизодами аритмий или развиваются на оде возможны повторные ИМ, внезапная смерть.
высоте боли. При благоприятном течении клинических проявле
Астматический вариант инфаркта мио ний нет.
карда обычно встречается при повторном инфар Как клинические проявления, так и течение
кте миокарда или у больных с исходной недоста (и прогноз) зависят от локализации и глубины
точностью кровообращения. Сердечная астма или (распространенности) ИМ, наличия осложнений
отек легких в дебюте инфаркта миокарда могут и, конечно, полноценности лечения на всех эта
быть обусловлены вовлечением в патологический пах развития заболевания. По локализации очаг
процесс сосочковьгх мышц, а внезапная одышка поражения ИМ может располагаться на передней,
без выраженного застоя в легких — поражением нижней, боковой стенке, верхушке, перегородке
правого желудочка. Об астматическом варианте или в заднебазальных отделах левого желудочка,
инфаркта миокарда следует думать тогда, ког а также в правом желудочке. По величине разли
да ведущим симптомом заболевания является чают крупно- и мелкоочаговый ИМ, по распро
внезапный, часто немотивированный приступ странению в глубину некроз может быть трансму-
удушья или отек легких. ральным, интрамуральным, субэпикардиальным
Абдоминальный вариант обычно наблю и субэндокардиальным. Различают ИМ с патоло
дается при локализации некроза на задней стенке гическим зубцом Q (QMI) и ИМ без патологичес
левого желудочка. Кроме смещения эпицентра кого зубца Q (NONQMI).
болевых ощущений в надчревную область, реже — Некоторые особенности течения ИМ при раз
в область правого подреберья, при нем могут на личной его локализации. Очаг поражения может на
блюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство ходиться преимущественно на передней, нижней,
стула, явления пареза кишечника, повышение тем боковой стенке или в заднебазальных отделах лево
пературы тела. Нередко отмечаются цианоз, одыш го желудочка, а также в правом желудочке.
ка, аритмии, в то время как живот остается мягким, При п е р е д н е п е р е г о р о д о ч н о м ИМ,
а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. по сравнению с нижним, поражение сердечной
М а л о с и м п т о м н а я (безболевая) форма мышцы обычно более обширное, болевой синд
инфаркта миокарда проявляется неспецифичес ром и изменения ЭКГ выражены ярче и сохраня
кой симптоматикой (слабость, ухудшение сна ются дольше, чаще развиваются СН, тахикардии
или настроения, ощущение дискомфорта в груд (тахиаритмии), аневризма сердца. Показано, что
ной клетке). Малосимптомная форма инфаркта раннее назначение р-адреноблокаторов оказыва
миокарда чаще встречается у больных пожилого ет особенно благоприятное действие на течение и
возраста, особенно страдающих сахарным диабе исход крупноочагового ИМ на передней стенке.
том, и вовсе не является свидетельством благо При нижнем ИМ боль часто локализуется
приятного течения заболевания. или распространяется в надчревной области, со
Острый период характеризуется резорбцией провождается тошнотой и рвотой, брадикардией
некротических масс, началом формирования и артериальной гипотензией. Нередко развива
рубца. ются нарушения проводимости на уровне АВ со
Разделение острейшего и острого периода И М единения, распространение некроза на правый
клинически трудно. В эти периоды возникает не желудочек. При этой локализации некроза ди
кроз, нарушается целостность миокарда и запус намические изменения реполяризации на ЭКГ
каются репаративные процессы в нем. могут протекать относительно быстро, что иногда
Со 2-х сут ИМ формируется резорбционно- затрудняет определение стадии заболевания. При
некротический синдром, проявляющийся повы оказании неотложной помощи больным с ниж
шением температуры тела в вечерние часы, пот ним ИМ относительно противопоказан морфин,
ливостью, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. На следует проявлять осторожность при назначении
3-й сутиз-замаксимальной выраженности некроза лекарственных препаратов, способствующих за
закономерно ухудшение гемодинамики — от уме медлению сердечного ритма или АВ проведения.
ренной i ипотензии до развития отека легких или Изолированный инфаркт боковой стен-
кардиогенного шока. При крупноочаговом ИМ к и встречается редко и крайне трудно распознается
Ишемическая болезнь сердца 53
на ЭКГ. ЭКГ-признаки даже обширного проника тивности таких ферментов, как КФК, аспартат-
ющего бокового инфаркта миокарда отличаются аминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа
крайней скудностью и неопределенностью. При (ЛДГ), а также миоглобина.
такой локализации некроза велика вероятность Приводим нормальные параметры рекомен
наружного разрыва миокарда и тампонады сердца. дуемых к исследованию показателей. Степень и
Поражение правого желудочка сроки их повышения при ИМ:
в большинстве случаев наблюдается при распро — миоглобин — норма 20—66 мкг/л, кратность
странении заднеперегородочного, заднебокового повышения до 10 раз, максимум повышения че
(бассейн правой коронарной артерии) и реже — рез 6—8 ч после начала ИМ;
переднеперегородочного ИМ. Клинически ИМ — КФК и ее изофермент MB — норма
правого желудочка проявляется артериальной ги- 0-4МЕ/л, максимум активности 12-24 ч, крат
потензией в сочетании с одышкой при отсутствии ность повышения — 4—15;
застоя крови в легких. Могут наблюдаться пара — АсАТ— норма 28—125 ммоль/л, максимум
доксальный пульс, симптом Куссмауля (набуха активности— 24-28 ч, кратность повышения —
ние яремных вен на вдохе), систолический шум 2-15;
над трехстворчатым клапаном. Для подтвержде — ЛДП - норма - 15-30%, ЛДГ2- нор
ния диагноза оценивают правые грудные отведе ма — 50%, максимум 48-96 ч, кратность повыше
ния V3R-V4R, где при распространении некроза ния — 2—8.
на правый желудочек вместо комплексов rS на Наибольший подъем активности КФК на
ЭКГ регистрируются комплексы QS или Qr и ступает к концу 1-х сут, нормализуется к 3—4-му
подъем сегмента ST. Этой разновидности инфар дню. Очень информативный тест, однако столь
кта свойственны такие осложнения, как острая же достоверное увеличение активности КФК мо
правожелудочковая недостаточность, АВ-блока- жет быть при любой в/м инъекции, например,
ды, ТЭЛА. наркотика, заболеваниях мышц, в том числе мы
Субэндокардиальный ИМ чаще развивается шечных дистрофиях, миопатиях, полимиозитах;
в пожилом и старческом возрасте, при АГ, тяже при ЭИТ, катетеризации сердца; хирургических
лом кардиосклерозе. Обычно имеет место цирку вмешательствах; повреждении скелетных мышц
лярное поражение миокарда, захватывающее пе при травмах, судорогах, длительной иммоби
реднюю стенку, верхушку, перегородку, боковую лизации. Очень много причин для того, чтобы в
стенку. На фоне всегда обширного субэндокар- диагностике ИМ пойти по ложному пути. Тем не
диального некроза возможно наслоение крупно менее, определение активности КФК очень важ
очагового некроза. Эта форма ИМ склонна к ре но, потому что имеется хорошая корреляция меж
цидивирующему течению и частым осложнениям. ду количеством выброшенного в кровь фермента
Вовлечение папиллярных мышц чревато развитием и размером ИМ.
СН, асистолии. При осложненном течении леталь При ИМ активность ЛДП (в основном со
ность достигает 50%. держащийся в миокарде) повышается в первый
Диагностика. Для подтверждения диагноза же день, между 3-м и 4-м днем он достигает пика
ИМ наряду с описанными клиническими при и в среднем через 14 дней возвращается к норме.
знаками служат показатели: Активность АсАТ нормализуется к 3—7-му дню.
1) развития тканевого некроза и воспалитель Максимальные показатели миоглобина выявля
ной реакции (неспецифические); ются уже через 6 ч после приступа.
2) изменения активности ферментов в сыво Исключительную диагностическую ценность
ротке крови; на сегодняшний день имеет разработанный тест
3) изменения ЭКГ. на тропонин Т и тропонин I — белки тропонино-
Резорбционно-некротический вого комплекса миокарда.
синдром на 2-й, реже 3-й день проявляется по Каждый из них имеет уникальную аминокис
вышением температуры тела до 37...38 °С. Лихо лотную структуру, отличающуюся от таковой от
радка держится до 3-7-го дня. При исследовании тропонина поперечнополосатых мыщц, и, следо
крови в первые дни выявляется нейтрофильный вательно, их наличие в крови может быть досто
лейкоцитоз, как правило, умеренный. К концу верно определено. Особенностью тропонинов Т
1-й недели лейкоцитоз уменьшается, а СОЭ по и I является то, что они находятся в кардиомио-
вышается (симптом перекреста) и нормализуется ците в двух фракциях: свободной в цитозоле и в
лишь к концу 3—4-й нед На 2—3-й сут появляется составе сократительных волокон. Поэтому при
положительная реакция на СРБ, которая держит повреждении миокарда сначала высвобождается
ся 1 ~2 нед. цитозольная фракция, давая первый пик подъ
Следующим проявлением резорбционно-не ема концентрации тропонина Т в крови, затем
кротического синдрома является повышение ак начинает высвобождаться вторая, более мед-
54 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
ленная фракция. Благодаря этому тропонины появляется в грудных отведениях правее переход
Т и I обладают самым широким диагностичес ной зоны. Вектор сохранившейся части миокарда
ким окном, объединяя преимущества быстрых приводит к образованию зубца г с меньшей, чем
и медленных маркеров ИМ. Тропонин появляется исходная, амплитудой.
в крови немного ранее, чем КФК-МВ (через 2,5 ч), При субэндокардиальном инфаркте миокарда
достигает максимума через 8-10 ч (первый пик) патологический зубец Q не образуется, хотя мо
и на 3-4-е сут (второй пик), его уровень нормали жет отмечаться зазубренность начальной части
зуется через 10—14 дней после приступа. комплекса QRS. На ЭКГ проявляются признаки
ЭКГ при инфаркте миокарда относительно субэндокардиального повреждения, т. е. депрес
специфична, но отличается низкой чувствитель сия сегмента ST (максимально выраженная в от
ностью. Признаки острого нарушения коронар ведениях V3—V5, реже — в отведениях III и aVF).
ного кровообращения часто искажаются другими Эти признаки свидетельствуют об инфаркте мио
патологическими изменениями ЭКГ и всегда за карда, если сохраняются не менее 48 ч, в дальней
паздывают по отношению к началу ангинозного шем закономерно изменяются и сопровождаются
приступа. Эти обстоятельства снижают ценность усилением активности кардиоспецифичных фер
однократно снятой ЭКГ, позволяющей, по дан ментов или повышением содержания миокар-
ным различных авторов, диагностировать ин диальных белков в крови. Субэндокардиальные
фаркт миокарда лишь в 48—51 % случаев. инфаркты всегда обширные, и хотя изменения
В то же время неотложное электрокардиогра реполяризации неточно очерчивают зону пора
фическое исследование может иметь решающее жения, их нельзя относить к мелкоочаговым.
значение для постановки правильного диагноза. Изучение изменений ЭКГ в 12 общепринятых
Ценность этого метода диагностики проявляется отведениях позволяет определить локализацию
не только при особо тяжелых или трудно диффе зоны повреждения. Для ИМ передней стенки ле
ренцируемых состояниях. Изменения ЭКГ могут вого желудочка характерные изменения ЭКГ вы
оказаться единственным убедительным симпто являются в отведениях I, II, aVL и V4, для инфарк
мом инфаркта миокарда при относительно крат та задней стенки (диафрагмальной области) — во
ковременной и легко устраненной ангинозной II, III и aVF, при поражении боковой стенки в I,
боли или при других нетипичных клинических aVL и V5—V6, межжелудочковой перегородки —
проявлениях заболевания. Напротив, отсутствие
электрокардиографических признаков наруше v2-v3.
ния коронарного кровообращения на фоне тя С течением времени ЭКГ при инфаркте мио
желого многочасового болевого приступа может карда претерпевает ряд динамических изменений.
свидетельствовать о наличии другого заболевания Выделяют три электрокардиографических стадии
(например, расслаивающей аневризмы аорты). трансмурального инфаркта миокарда: острую,
Бесспорно, диагностировать инфаркт миокарда подострую, рубцовую.
Острая стадия трансмурального инфаркта
нужно в первую очередь по клиническим призна проявляется признаками некроза (появлением
кам, но во всех случаях, когда он может быть за комплексов QS или патологических зубцов Q)
подозрен, необходима экстренная оценка ЭКГ. и повреждения (подъемом сегмента ST выше изо-
Подтверждение диагноза и определение ЭКГ- электрической линии) миокарда.
разновидности инфаркта миокарда имеет опреде В самом начале острая стадия (иногда этот
ляющее значение для выбора лечения, в первую период называют острейшей стадией) прояачя-
очередь — содержания и объема неотложной ан- ется признаками трансмурального повреждения
титромботической терапии. миокарда (быстро нарастающими изменениями
По электрокардиографическим признакам реполяризации: подъемом сегмента ST в виде мо
важно различать трансмуральный субэндокарди- нофазной кривой, преходящими нарушениями
альный инфаркт миокарда. ритма и проводимости, снижением амплитуды
При трансмуральном (крупноочаговом) не зубца R, началом формирования патологическо
крозе поражается более 50—70% толщины стенки го зубца Q). Выделение этого начального перио
левого желудочка. Так как большая часть миокар да острой стадии имеет важное значение, так как
да под электродом теряет способность к возбуж позволяет определить содержание экстренной по
дению, то форму ЭКГ в прямых отведениях опре мощи (тромболитическая терапия или антикоагу
деляет вектор деполяризации противоположной лянты), не дожидаясь появления прямых призна
стенки, формируя комплекс QS или патологи ков некроза (комплексов QS или патологических
ческий зубец Q. Зубец О считают патологическим зубцов Q). Если при наличии клинических дан
при продолжительности 0,04 с или больше, при ных признаки повреждения миокарда (смещения
амплитуде больше 1/3 зубца R, а также если он сегмента ST) отсутствуют, то ЭКГ необходимо ре-
Ишемическая болезнь сердца 55
20-30 мин. При повышенном риске аллергических и, в зависимости от клинических проявлений, на
реакций перед введением стрептокиназы в/в струй- значения антигистаминных препаратов, корти-
но вводят 30 мг преднизолона, хотя это не является костероидных гормонов, бронхолитиков, а при
обязательным. Лечение стрептокиназой результа развитии анафилактического шока— адреналина.
тивно в первые 6—12 ч инфаркта миокарда. Эффек Стрептокиназа обладает антигенными свойствами,
тивность терапии СК повышается при назначении после лечения высокий титр AT к ней сохраняется
ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина. долго.
Признаки эффективности тромбо- Геморрагический и н с у л ь т обыч
л и т и ч е с к о й т е р а п и и : прекращение ангиноз но встречается у больных старческого возраста с
ной боли; нормализация или значительное смеще неконтролируемой артериальной гипертензией.
ние сегмента ST к изоэлектрической линии (при Частота развития геморрагического инсульта уве
этом зубец Т обычно остается отрицательным, а личивается при назначении стрептокиназы с ге
патологический зубец Q либо уменьшается, либо не парином.
изменяется); появление реперфузионньгх аритмий Если тромболитическая терапия не прово
(ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудоч дилась, то необходимо лечение гепарином в со
ковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, четании с ацетилсалициловой кислотой. Особен
фибрилляция желудочков, АВ блокады и др.). но показан гепарин при ИМ без патологического
Следует отметить, что сократительная способ зубца Q (с депрессией сегмента ST), а также при
ность миокарда при реперфузии восстанавливает повышенном риске тромботических осложнений
ся не сразу (феномен «оглушенного миокарда»). (у пожилых, при сердечной недостаточности,
Осложнения тромболитической терапии. мерцании предсердий, тромбоэмболиях в про
Р е п е р ф у з и о н н ы е а р и т м и и —самоечастое шлом и др.).
осложнение тромболитической терапии и одно Противопоказано назначение гепарина при
временно косвенное свидетельство восстановле кровотечениях, геморрагическом диатезе, остром
ния коронарного кровотока. Их лечение осущест перикардите.
вляется по общим принципам. Вначале в/в струйно вводят 5000 ЕД гепарина,
Феномен «оглушенного миокарда» затем переходят на в/в капельное вливание пре
проявляется признаками острой застойной сер парата с начальной скоростью 1000 ЕД/ч. В ста
дечной недостаточности. ционаре скорость вливания препарата подбирают
Реокклюзия коронарной артерии так, чтобы увеличить активированное частичное
наблюдается в 15-20% случаев, может протекать тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза
бессимптомно или проявляться возобновлением по сравнению с исходным. АЧТВ определяют
ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. каждые 6 ч, пока не будет достигнута его стабили
Для лечения этого осложнения используют внут зация на необходимом уровне в двух-трех после
ривенное капельное введение нитроглицерина, довательных анализах, а затем 1 раз в сутки.
назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту. Удобнее использовать низкомолекулярные ге-
К р о в о т е ч е н и я . При кровотечении из мест парины, например эноксипарин (клексан), кото
пункции вен достаточно наложить давящую по рый назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сут.
вязку, не прекращая введения тромболитическо- Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как
го препарата. Следует избегать пункции крупных прямой антиагрегант, показана с первых суток
(особенно неспадающихся) сосудов. инфаркта миокарда независимо от того, проводи
При тяжелом кровотечении в качестве ингиби лась тромболитическая терапия или нет. Начинать
тора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % лечение следует как можно раньше, первую дозу
раствора АКК. ацетилсалициловой кислоты (250—325 мг) реко
А р т е р и а л ь н а я г и п о т е н з и я обычно кор мендуют разжевать. В дальнейшем доза препарата
ригируется снижением скорости введения стреп может быть существенно снижена (125 мг/сут).
токиназы. Если этого недостаточно, то введе Ограничению размеров некроза способствуют
ние тромболитического препарата прекращают, своевременное и полноценное обезболивание,
приподнимают нижние конечности пациента на применение СК или гепарина и аспирина, ран
20°, проводят инфузионную терапию. В тяжелых нее и адекватное назначение р-адренблокаторов
случаях назначают глкжокортикоидные гормоны и нитроглицерина, коррекция АД и сердечного
(преднизолон по 30—60 мг). При упорной арте ритма.
риальной гипотензии необходимо убедиться, что Профилактика ранних осложнений, прежде
она не связана с внутренним кровотечением! всего фибрилляции желудочков, особенно важ
Аллергические р е а к ц и и требуют не на в первые часы ИМ. Чем меньше времени про
медленного прекращения введения тромболитика шло от начала ангинозного приступа, тем больше
60 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
протекают благоприятно и проходят после устра стабильной. Такие блокады обычно не вызывают
нения причин стресса при полноценном обезболи тяжелых нарушений гемодинамики. ЭКС показа
вании либо при применении (3-адреноблокаторов. на при тяжелых нарушениях гемодинамики или
У больных с пароксизмами мерцательной нарастающей эктопической желудочковой актив
аритмии в 1—2-е сутки заболевания благоприят ности.
ный эффект может быть получен при в/в капель Предсердно-желудочковая блокада при И М
ном введении 300 мг амиодарона, оказывающего передней локализации протекает тяжело и резко
не только антиаритмическое, но и антиадренер- ухудшает прогноз заболевания. В этих случаях она
гическое и антиангинальное действие. возникает внезапно или на фоне блокады ножки
Аритмии, обусловленные сердечной недостаточ пучка Гиса, развивается дистально, протекает с
ностью (синусовая или предсердная тахикардии и, низкой (менее 35 в 1 мин) и, главное, неустойчи
особенно, мерцание или трепетание предсердий), вой ЧСЖ. Поэтому при дистальной предсердно-
протекают тяжело, быстро и значительно ухудша желудочковой блокаде ЭКС необходима даже при
ют гемодинамику. Лечить такие нарушения рит относительно удовлетворительной частоте заме
ма антиаритмическими препаратами опасно. При щающего ритма.
высокой ЧСС и значительном ухудшении крово Для оказания экстренной помощи при вы
обращения методом выбора остается ЭИТ. раженной брадикардии с артериальной гипо-
Если пароксизмы мерцания предсердий про тензией больному следует придать положение с
текают с ЧСЖ до 150 в 1 мин и не вызывают тя приподнятыми нижними конечностями. Важно
желых нарушений системного или регионарного обеспечить постоянный контроль за сердечным
кровообращения, то назначают в/в капельное ритмом и проводимостью, готовность к прове
введение 0,25 мг дигоксина или строфантина с дению ЭКС. В/в струйно вводят 1 мг (1 мл 0,1%
препаратами калия и магния. При умеренной за раствора) атропина, инъекции можно повторять
стойной СН эффективно в/в капельное введение до получения эффекта или достижения суммарной
300—450 мг амиодарона. Для экстренного сни дозы 0,04 мг/кг. Показано экстренное проведение
жения ЧСЖ назначают 20-40 мг пропранолола эндокардиальной ЭКС.
(анаприлин, обзидан) внутрь. Если атропин неэффективен, а немедленное
Наджелудочковые тахикардии нередко обус осуществление ЭКС невозможно, пытаются уве
ловлены другими факторами, которые необходи личить ЧСЖ с помощью других лекарственных
мо учитывать перед назначением лечения. Так, средств. Для этого рекомендуют назначать адре
синусовая тахикардия может быть следствием налин, допамин или изопротеренол. Использова
гипоксемии, нарушения электролитного баланса, ние указанных препаратов ограничено их низкой
гиповолемии, гипертермии, рецидивирующего эффективностью и опасно.
течения инфаркта миокарда, перикардита, тром- Альтернативным методом экстренной помо
боэндокардита, тромбоэмболии, кровотечения, щи может быть применение аминофиллина.
применения лекарственных средств. Очаговая Аминофиллин (эуфиллин) — бронхолитик,
предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени блокатор Ррпуриновых рецепторов кардиомио-
часто возникает вследствие передозировки сер цитов, чувствительных к аденозину, ингибиру-
дечных гликозидов, развивающейся при инфар ет фосфодиэстеразу, способствует накоплению
кте миокарда особенно быстро, даже при назна цАМФ, улучшению адренергической иннерва
чении препаратов в малых дозах. В этих случаях ции, повышению синоатриальной и АВ проводи
может быть эффективным медленное в/в введе мости. При брадикардиях, угрожающих жизни,
ние 2 г магния сульфата или капельное вливание развившихся на фоне применения лекарствен
препаратов калия и магния (глюкоза 5% — 500 мл, ных средств (антиаритмических препаратов, сер
калия хлорид 4% — 40 мл, магния сульфат 25% — дечных гликозидов), или у больных с острым ИМ
10 мл, инсулин —- 6 ЕД). введение эуфиллина не только более эффективно,
Ускоренный ритм из АВ соединения (60—100 но и более безопасно, чем традиционное исполь
в 1 мин) является замещающим, и его нельзя по зование атропина.
давлять с помощью антиаритмических средств. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
АВ блокады при инфаркте нижней стенки воз при ИМ могут проявляться в виде блокады правой
никают проксимально на уровне АВ соединения, или левой ножки пучка Гиса либо ветвей левой
развиваются постепенно от I ко II и III степени, ножки (передневерхней, задненижней, средин
после чего проведение через АВ узел медленно ной) и их сочетаний, также местными интра- или
восстанавливается. ЧСЖ даже при полной пред- периинфарктными блокадами. Нарастающее
сердно-желудочковой блокаде этой локализации ухудшение внутрижелудочковой проводимости
остается удовлетворительной (40—50 в 1 мин) и обычно свидетельствует об обширном поражении
62 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
мышцы (наличие комплекса QS в двух или боль ется артериальное давление и бурно нарастают
шем количестве отведений ЭКГ), выраженный симптомы отека легких. Характерен систоличес
(более 5 мм) подъем сегмента ST над изоэлектри- кий шум митральной недостаточности, проводя
ческой линией, отсутствие положительной дина щийся влево, усиливающийся при положении на
мики ЭКГ, тяжелый болевой синдром с шоком. левом боку, иногда сопровождающийся систоли
Боль и шок при этом рефрактерны к традицион ческим дрожанием, возможно появление специ
ной терапии. Временами боль может несколько фического хордального лиска. В тяжелых случаях
ослабевать, не прекращаясь полностью, а затем отмечается снижение АД вплоть до шока. Основ
возобновляться с прежней силой. ное значение при оказании неотложной помощи
В момент разрыва вследствие т а м п о н а д ы в подобных ситуациях имеет введение нитрогли
сердца кровообращение прекращается, боль церина, реже — натрия нитропруссида. При раз
ные теряют сознание, отмечаются резкий цианоз витии отека легких на фоне резкого снижения АД
лица, набухание шейных вен, через 1—2 мин на одновременно вводятся допамин и нитроглице
ступает остановка дыхания. Развивается электро рин.
механическая диссоциация, т.е. остановка крово Постинфарктный синдром Дресслера. В 1956 г.
обращения при сохраняющейся электрической Дресслер описал своеобразные изменения у боль
активности сердца. Постепенно синусовый ритм ных ИМ, появившиеся на 2—11-й нед заболева
замедляется, настают нарушения проводимос ния. К этим изменениям относятся повышение
ти, водитель ритма смещается в АВ соединение, температуры тела, появление плеврита, перикар
затем в желудочки. Желудочковые комплексы дита и пневмонии. Плеврит чаще сухой, двухсто
все больше деформируются, расширяются, а их ронний. Пневмония очаговая, чаще односторон
амплитуда снижается. В единичных случаях при няя, резистентная к антибактериальной терапии.
разрывах сердца развивается вторичная фибрил Перикардит может быть сухим и экссудативным.
ляция желудочков. При подозрении на тампонаду При этом у пациента появляются боли, отлич
сердца необходимо немедленно провести пункти- ные от ангинозных. Их локализация — область
рование полости перикарда и срочное хирурги сердца или левая половина грудной клетки. Боли
ческое вмешательство. Пункцию осуществляют длительные, могут быть связаны с дыханием, дви
в точке между основанием мечевидного отростка жением и меняться при смене положения тела,
и левой реберной дугой длинной тонкой иглой, возникают через 2—6 нед после начала ИМ. Боли
присоединенной к шприцу с 0,5% раствором но стихают при полном покое и вновь возобновля
вокаина. Новокаин вводят по мере постепенного ются при движении и глубоком дыхании. Имеет
продвижения иглы, которую направляют влево место шум трения и перикарда, и плевры. Частота
вверх под углом не более 30е к передней поверх синдрома Дресслера составляет 2-3%. Причину
ности брюшной стенки. Постоянно потягивают развития этого осложнения связывают с аутоим
за поршень шприца до появления в нем крови. мунными процессами. Развитие постинфарктного
Убедиться, что игла находится в полости пери синдрома сопровождается повышением содержа
карда, а не в желудочке, можно только по явному ния биологически активных аминов (гистамина,
улучшению состояния больного в ответ на быст серотонина и сывороточной нейраминовой кис
рую эвакуацию крови. лоты) и эозинофилов.
Разрывы п е р е г о р о д к и встречаются ред Хороший терапевтический эффект наблюда
ко, развиваются на фоне тяжелого болевого син ется при применении ГКС и других десенсибили
дрома. Сопровождаются резким снижением АД, зирующих препаратов.
быстро прогрессирующей правожелудочковой Аневризма сердца. Развивается, поданным раз
недостаточностью с болями в области правого личных авторов, у 3—25% больных. Предстаапяет
подреберья вследствие острого увеличения пече собой ограниченное выпячивание стенки сердца.
ни, желтухой, набухаем шейных вен. Появляется Острая аневризма сердца возникает при
грубый пансистолический шум, сопровождаю трансмуральном ИМ в период миомаляции,
щийся систолическим дрожанием и проводящий а хроническая является результатом обширных
ся влево и вправо. На ЭКГ нарастают признаки Рубцовых изменений. Формируется аневризма
блокады правой, реже — левой ножки пучка Гиса в острый и подострый период ИМ, когда неок
и перегрузки правого желудочка. Показано экстрен репший рубец выпячивается под воздействием
ное хирургическое вмешательство. При отсутствии внутрижелудочкового давления. По форме раз
шока для оказания экстренной помощи исполь личают аневризмы диффузные, мешковидные и
зуют в/в капельное введение нитроглицерина или грибовидные, чаще левого желудочка. В полос
натрия нитропруссида, при шоке —допамина. При ти аневризмы в большинстве случаев находят
разрыве или дисфункции папиллярных мышц снижася тромботические массы. Наиболее значимым
64 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
— предотвращение развития ИМ, если он еще раствор калия хлорида или другие калийсодержа-
не развился на момент осмотра; щие смеси.
— обеспечение при необходимости быстрого И н о т р о п н а я т е р а п и я . Показания — от
и логичного перехода к выполнению другого стан сутствие эффекта от вышеназванных мероприя
дарта (при изменении состояния больного). тий или невозможность их проведения, например,
Мероприятия: в связи с гипотонией. Методика: дофамин в/в ка-
— подключение к кардиомонитору или к кар пельно с начальной скоростью 5 мкг/кг/мин. При
диографу с дискретной записью; разведении 200 мг дофамина на 200 мл инфузион-
— установка флебокатетера; ной среды это приблизительно соответствует при
— при явлениях коллапса (АДс ниже 80 мм, массе пациента 70 кг скорости инфузии 6 капель
диуреза нет, есть признаки периферических рас в 1 мин. При наличии отечественного 0,5% раство
стройств циркуляции) или при наличии тяжелых ра дофамина для приготовления рабочего раствора
проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвео следует из 200-миллилитрового флакона с физио
лярного отека легких) в сочетании с плохо разви логическим раствором выпустить 40 мл стериль
той периферической венозной сетью может быть ным шприцем и затем ввести туда 8 ампул раствора
установлен центральный венозный катетер, пред дофамина по 5 мл каждая. При наличии отечест
почтительно использовать внутреннюю яремную венного или импортного 4% раствора необходи
вену; мо к 200 мл физиологического раствора добавить
— придание полусидячего положения; 1 ампулу раствора дофамина объемом в 5 мл
— приведение в готовность дефибриллятора Коррекция АГ. При АДс до 190ммрт. ст.—
(включен, электроды смазаны гелем); только инфузия нитроглицерина (см. выше). При
— ингаляция кислорода через носовой катетер АДс 191—220 мм рт. ст. — добавить дроперидол
со скоростью 4 л/мин, желательно с парами эти очень осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с ин
лового спирта, при нахождении в салоне реани тервалом в 3—5 мин под контролем АД, избегать
мобиля — без него. развития гипотонии. При АДс выше 230 мм рт. ст.
Всем больным записывается ЭКГ в 12 стан перейти на инфузию стандартного раствора на
дартных отведениях; измеряется АД не реже чем трия нитропруссида.
каждые 30 мин; при проведении тромболизиса При гипотонии менее 90 мм рт. ст. подключает
записывается ЭКГ после процедуры. Любые на ся инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин.
рушения ритма фиксируются на электрокардиог При гипотонии ниже 80 мм рт. ст. при отсутствии
рамме, так же как и эффект от л е ч е н и я > эффекта от введения дофамина с вышеуказанной
Лечебные мероприятия. Сублингвальный при скоростью прекращается инфузия нитратов. При
ем таблеток нитроглицерина в дозе 2 табл. — сохранении или углублении гипотонии увеличива
1 табл. — 1 табл. и т. д. через каждые 3 мин в тече ется скорость введения дофамина. При необходи
ние всего периода, необходимого для подготовки мости — системный тромболизис (показания, тех
к инъекционно-инфузионной терапии. Проти нику, противопоказания — см. выше).
вопоказание — систолическая гипотензия менее При развитии гемодинамически незначимых
80 мм рт. ст., с осторожностью — при подозрении (например, ускоренный идиовентрикулярный
на вовлечение в ИМ правого желудочка. ритм) реперфузионных аритмий — наблюдение;
Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при затягивании более чем на 1 ч — введение ве-
при необходимости их длительное введение в со рапамила в/в дробно по 0,5 мг до купирования;
ставе инфузионных сред. Предпочтительно вве если за это время явления ОЛЖН не купирова
дение морфина гидрохлорида в разведении по ны _ продолжать наблюдение и верапамил не
0,25 мл через каждые 10—15 мин до общей дозы вводить. При гемодинамически существенных
0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эф или фатальных аритмиях — проведение ЭИТ.
фекте или в случае, если препарат вводится при Гепаринизация (однократно в/в 10000ЕД)-
отсутствии болей. При недостаточном эффекте — Имеет своей целью дать возможность на следу
см. атгоритм лечения болевого синдрома при ИМ. ющих этапах проводить максимально эффектив
В/в введение лазикса в дозе 60 мг, при отсутс ную коррекцию гемостаза.
твии эффекта через 20 мин дозу удваивают, при от Противопоказания: вероятные источники кро
сутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин. вотечения, в том числе многократные попытки
Инфузия нитроглицерина в начальной дози (более двух) пункций центральной вены или хотя бы
ровке 0,02 мг/кг/час, при АГ дозировка увеличи однократная случайная пункция магистральной ар
вается в 2—3 раза. Для 1 % раствора при разведении терии; АГ с АДс более 200 и АДд более 120 мм. рт. ст.;
1:200 для больного с массой тела 70 кг скорость — аллергия на гепарин; подозрение на угрожающий
1 капля за 11-12 с. Инфузионная среда— 0,6% или продолжающийся разрыв миокарда.
Метаболический синдром 67
питания в развитии МС. Сниженный вес при рожде Клинические проявления МС — это клиничес
нии является маркером повышенного риска возник кие проявления заболеваний, входящих в синдром
новения ИР. (см. соответствующие разделы).
Снижение физической активности и высокоуг Диагностика МС. Для выявления ИР по кос
леводный характер питания являются главными при
чинами того, что заболеваемость МС приобретает ха венным признакам Национальным институтом
рактер эпидемии. Высокая частота встречаемости МС здоровья США в 2001 году были сформулированы
в некоторых этнических группах доказывает существо более упрощенные критерии, позволяющие диа
вание генетической предрасположенности не только к гностировать МС в рутинной клинической прак
частоте его возникновения, но и к тяжести клиничес тике:
ких проявлений. Известно, что действие инсулина в 1) абдоминальное ожирение (объем талии
организме направлено на накопление структурных и более 102 см у мужчин и более 88 см у жен
энергетических материалов в клетках и тканях. Инсу щин);
лин стимулирует образование гликогена, синтез жи
ров и белка, способствует накоплению ионов натрия 2) гипертриглицеридемия (уровень ТГ более
и калия внутри клеток. Наиболее чувствительными к 1,7ммоль/л);
действию инсулина являются мышечная ткань, печень 3) снижение уровня холестерина ЛПВП (ме
и жировая ткань. Развивающаяся ИР способствует нее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л
возникновению ГИ, которая способна длительно под у женщин);
держивать нормогликемию. С истощением р-клеток 4) АГ (АД более 130/85 мм рт. ст.);
поджелудочной железы развивается ИР, а затем и СД. 5) гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л).
Инсулинорезистентность — снижение чувстви
тельности инсулинозависимых тканей к действию ин Наличие любых трех факторов позволяет
сулина. Это состояние характеризуется недостаточным констатировать МС. Примечательно, что среди
биологическим ответом клеток и тканей на инсулин признаков не указан такой часто используемый
при его достаточной концентрации в крови. На чувс показатель избыточного веса, как индекс мас
твительность тканей к инсулину влияют различные сы тела — отношение масса тела (кг)/рост тела в
факторы, в том числе возраст, наличие избыточной квадрате (м 2 ). Дело в том, что центральный тип
массы тела и особенно распределение жировой ткани, отложения жира особенно тесно связано с нару
артериальная гипертония, дислипидемия, курение,
ишемическая болезнь сердца и отягощенный семей шением липидного состава крови. Поэтому ок
ный анамнез по сахарному диабету. ружность талии имеет гораздо большую диагнос
тическую ценность.
Нельзя исключить, что первичным патогенетичес Сформированы группы риска МС:
ким звеном МС может являться нарушение липидно- •пациенты с любыми проявлениями ИБС
го обмена. При этом снижение поглощения инсулина
в печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР. За или другими атеросклеротическими заболевани
пустить МС может и АГ, при которой повышается ак ями;
тивность симпатической нервной системы (СНС), что • здоровые люди, у которых при профилакти
также может индуцировать ИР. ческом обследовании выявлен один из призна
Не вызывает сомнение, что формирование МС гене ков МС;
тически детерминировано. Известен ген к инсулиновым • близкие родственники больных с ранними
рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. (у мужчин — до 55 лет, у женшин — до 60 лет)
Описано более 50 мутаций этого гена, которые ассоции проявлениями атеросклеротических заболева
руются с мутациями гена рецепторов к инсулину. ний.
Эндокринный статус больных с МС характеризует С появлением возможности определять им-
ся повышением уровня кортизола, тестостерона (у жен
щин), норадреналина, снижением уровня прогестеро мунореактивный инсулин показатель ИР при
на, тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона. обрел количественное значение. Для оценки ИР
С ростом ГИ отмечается рост таких контринсулярных используется эугликемический «клэмп-тест».
гормонов, как глюкагон, тиреотропный гормон, тирео- О наличии ИР можно судить также при расче
идные гормоны и пролактин. Доказано патогенетичес те индексов инсулинорезистентности к инсу-
кое влияние этих гормонов на развитие МС. линочувствительности, основанных на соот
Попытки установить единственный фактор, от ношении концентрации инсулина и глюкозы
ветственный за развитие МС, привели к выделению в плазме крови. Наиболее часто используется
трех равноценных компонентов: глкжозо-инсулиновая индекс Саго: отношение глюкозы (в мг/дл) к
ассоциация, липидный компонент и гипертензивный инсулину (в мкМЕ/мл) в плазме крови натощак.
компонент. Активно изучаются и другие составляю Критерием наличия ИР считается значение ин
щие МС. Так, учитывают гиперандрогению у женщин,
обеспечивающую высокий уровень свободного тестос декса менее 6,0 (при измерении концентрации
терона, гиперурикемию как индикатор метаболиче глюкозы в ммоль/л критическим является зна
ских сдвигов атеро- и диабетогенной направленности. чение 0,33). Предложены также модель оценки
Метаболический синдром 69
гомсостаза (НОМА) и ряд других индексов, диа 10% за счет полиненасыщенных жирных кис
гностическая ценность которых возрастает при лот), не менее 50 г/день углеводов, минимум
проведении исследований с нагрузкой глюкозой 1 литр жидкости. Подобный диетический режим
и в динамике. обеспечивает основные потребности организ
Лечение. Лечение и профилактика МС долж ма в макро- и микронутриентах. Питание долж
ны включать нормализацию и контроль следую но быть дробным и регулярным (каждые 3 ч) и
щих параметров: АД, дислипидемии, массы тела, оканчиваться за 1,5—2 ч до сна. Идеальным яв
уровня глюкозы и состояния свертывающей сис ляется снижение веса на 10-15% от исходного
темы крови. Лечебно-профилактические мероп в течение первого года, 5—7% — в течение второ
риятия должны быть направлены на всю сово го, а далее основное внимание уделяется удержа
купность факторов, определяющих суммарный нию достигнутого веса. Пища должна содержать
риск развития и прогрессирования клинических большое количество клетчатки в виде овощей
проявлений. Ниже ПрИВОдятся целевые уровни и фруктов. Надо отметить, что голодание не яв
АД и факторов риска у больных с сахарным диа ляется рекомендуемым методом лечения ожи
бетом: рения, так как способствует повышению риска
уровень АД без протеинурии — <130/85 мм рт. ст.;сердечно-сосудистой заболеваний и смерти. Не
с протеинурией > 1 г/сугки — < 125/75 мм рт. ст; обходимо употреблять в пищу продукты, богатые
уровень глюкозы в крови натощак — 5,1— витаминами группы В, Е и С, потребность в ко
6,5 ммоль/л; постпрандиальный (пиковый) — торых возрастает при МС. Больным с АГ следует
7,6-9,0 ммоль/л; ограничить поваренную сольдо 3—5 г/сут.
уровень Hb AjC — 6,2-7,5%; Лицам, страдающим МС, нужен более стро
уровень общего холестерина — <5,0 ммоль/л; гий подход при подборе продуктов в рационе
уровень холестерина ЛПНП — <3,0 ммоль/л. питания, поскольку необходимо учитывать их
Цель лечения: максимально снизить общий гликемический индекс — способность вызывать
риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смерт повышение уровня глюкозы; он тем выше, чем
ности. В выборе методов следует руководство выше гипергликемия, вызываемая расщеплением
ваться также влиянием того или иного препарата углеводов. К использованию рекомендуются про
или метода на развитие ИР, особенно на ранних дукты с гликемическим индексом не более 50.
этапах развития болезни. Основой профилактики Программа физических занятий долж
МС является модификация поведения. Это поня на быть составлена после обследования
тие включает активный образ жизни, правильное сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ре
пищевое поведение, избегание стрессов и глубо жим занятий: 3-4 раза в нед по 30-60 мин, при
ких внутренних проблем. доступе свежего воздуха, регулярно. Лучший вид
Методы лечения МС делятся на медикамен упражнений — аэробные изотонические. Столь
тозные и немедикаментозные. С появлением популярные занятия с отягощениями носят лишь
новых препаратов с высокой эффективностью вспомогательный характер. Предпочтительнее
повышается роль медикаментозной терапии. Од использовать динамические нагрузки: ходьбу,
нако простые и экономичные немедикаментоз плавание, езду на велосипеде, ходьбу на лыжах.
ные методы лечения остаются также актуальными. Медикаментозное лечение. И.Е. Чазова [109] ре
К ним относятся программа питания и программа комендует для борьбы с ожирением препарат ор-
физических упражнений. листат. Орлистат является ингибитором желудоч
Соблюдение диеты обязательно в лечении но-кишечных липаз. Он ковалентно связывается
больного с МС. Необходимо ограничение пот с активным центром фермента, инактивируя его.
ребляемых насыщенных жиров и легкоусвояемых Это препятствует гидролизации и последующе
углеводов. Процесс физиологичного снижения му всасыванию жиров, поступающих с пищей.
массы тела происходит со скоростью 0,9—1,5 кг в Снижение поступления жиров приводит к умень
неделю. Соблюдение диеты позволяет улучшить ли- шению поступления энергии и в дальнейшем к
пидный спектр крови, снизить уровень гликемии, потере лишних килограммов. Так как основное
АД и улучшить утилизацию глюкозы тканями. действие орлистата реализуется в желудочно-ки
Добиться вышеуказанных темпов похуда шечном тракте, очень незначительное количество
ния поможет диета с ограничением суточного препарата попадает в системный кровоток.
рациона на 500—1000 ккал/день по сравнению Принимается по одной капсуле в 120 мгс каж
с привычным стилем питания. При таких ус дым основным приемом пищи (во время еды или
ловиях рацион должен содержать 0,8—1,5 г/кг не позднее, чем через час после еды). Если прием
массы тела белка, 10—30% жира (из них около пищи пропускают, или если пища не содержит
70 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
жира, то прием препарата можно пропустить. Уве назначаются при НТГ, могут вызывать гипог-
личение дозы свыше рекомендованной (120 мг ликемические состояния. Хорошо сочетают
3 раза в сут) не приводит к усилению эффекта. ся с бигуанидами. В последнее время на смену
Помимо снижения массы тела на фоне ле глибенкламиду пришли препараты нового по
чения орлистатом в этих исследованиях было коления: гликлазид и глимеприл, практичес
выявлено достоверное уменьшение ассоцииро ки не вызывающие гипогликемию и прини
ванных с ожирением факторов риска, таких как мающиеся один раз в день. Инсулинотерапия
артериальная гипертензия, гипергликемия, ги~ у больных с МС должна назначаться как можно
перхолестеролемия и абдоминальное ожирение. позже. Предпочтительна комбинация инсулинов
Побочное действие: боли в животе, недержание с бигуанидами.
кала, метеоризм, увеличение частоты дефекаций При выборе антигипертензивных лекарствен
и объема стула, «жирный» стул и другие — встре ных средств при МС необходимо принимать во
чаются у 95% пациентов, принимающих орлистат. внимание их влияние на липидный и углеводный
У большинства пациентов эти симтомы прохо обмен. Нередко в лечении АГ при МС предпоч
дят в течение четырех недель, но у некоторых они тение отдается ингибиторам ангиотензинпревра-
могут сохраняться до 6 месяцев и дольше. Умень щающего фермента (иАПФ). Это связано с целым
шить проявления со стороны кишечника можно, рядом доказанных положительных влияний на
применяя диету с низким содержанием жиров патогенетические механизмы МС: снижение ИР,
(суточное потребление жира не должно превы вазопротекторное и нефропротекторное дейс
шать 30% общего калоража). Хотя прием орлис- твие, коррекция эндотелиальной дисфункции,
тата не рекомендуется пациентам с синдромом а также отсутствие отрицательного влияния на
холестаза, данных, указывающих на возможность жировой обмен. При непереносимости ингиби
формирования камней в желчном пузыре на фоне торов АПФ назначаются препараты блокаторы
его приема, нет. Орлистат не рекомендуется так ATl-ангиотензиновых рецепторов.
же пациентам с синдромом мальабсорбции. Имеются доказательства снижения риска
Ну вот, попробуйте после сказанного реко сердечно-сосудистых осложнений на фоне лече
мендовать этот способ похудения. Но и не упомя ния АГ недигидропиридиновыми (дилтиазем) и
нуть его тоже нельзя. дигидропиридиновыми (амлодипин) антагонис
НТГ и даже ГИ требуют агрессивной тактики тами кальция длительного действия.
лечения. Это диктуется появлением осложнений Применение тиазидных и нетиазидных ди
уже на стадии НТГ. В настоящее время при ле уретиков также было ограничено из-за снижения
чении МС используются препараты двух групп, ими чувствительности периферических тканей к
снижающие ИР: бигуаниды и тиазолидиндио- действию инсулина, развития ГИ и неблагопри
ны. Бигуаниды, представителем которых явля ятного влияния на жировой обмен. Проблема
ется метформин, являются препаратами первого была решена с появлением препарата индапамид,
ряда. Обладая комплексным действием, препа сочетающего в себе свойства диуретика и вазоди-
раты способствуют снижению массы тела и по лататора, не оказывающего отрицательного дейс
вышают чувствительность тканей к инсулину. твия на жировой и углеводный обмен и не ухуд
По результатам проспективного исследования шающего почечную гемодинамику7.
метформин снижает риск развития смертности от Использование (3-адреноблокаторов у боль
СД на 42%, от инсульта — на 41%. ных МС длительное время было ограничено их
Тиазолидиндионы представлены препаратами отрицательным влиянием на углеводный и жи
пиоглитазон и зиглитазон. Особенностью этих ле ровой обмен. Однако препараты данной группы
карственных средств является их действие только имеют патогенетические преимущества ввиду
в условиях присутствия эндогенного инсулина. сопутствующей МС гиперсимпатикотонии. Ре
Препараты усиливают захват глюкозы перифери зультаты исследования доказали отсутствие вы
ческими тканями. При недостаточном гипоглике- шеуказанных побочных эффектов и хорошую
мическом действии бигуанидов в лечение должны эффективность при применении высокоселек
быть включены ингибиторы а-глюкозидаз (пре тивных (3-адреноблокаторов в составе комплекс
парат акарбоза). Эффект снижения массы тела ной терапии в малых дозах.
и постпрандиальной гликемии при применении Препаратами первого ряда влечении дислипи-
акарбозы обусловлен препятствием всасыванию демии у больных яачяются статины. Они назна
простых углеводов в тонком кишечнике. чаются при высоком уровне общего холестерина
В случае, когда не удается достичь достаточ и холестерина ЛПНП. При повышении содержа
ного гипогликемического контроля, использу ния в крови ТГ препаратами выбора являются ни
ются препараты сульфанилмочевины. Они не котиновая кислота и фнбраты, которые оказывают
Аритмии 71
1.5. АРИТМИИ
Под сердечными аритмиями следует понимать рактеристики. Эти факторы определяют клиническую
изменения нормальной частоты, регулярности и значимость аритмий и выбор методов лечения, хотя
источника возбуждения сердца, а также наруше электропатофизиологические механизмы аритмий оп
ния связи и последовательности между активаци ределяются лишь гипотетически.
ей предсердий и желудочков. Диагностика аритмий проводится с помощью ЭКГ,
Этиология. К расстройствам сердечного ритма поэтому важно сформулировать Э КГ~ критерии си
приводят: нусового ритма; наличие волн Р перед каждым комп
1)все заболевания ССС, приводящие к структур лексом QRS; волны Р положительны в отведениях I,
ным и метаболическим изменениям миокарда и рас II, отрицательны в отведениях aVR и характеризуются
стройствам регуляции сердечной деятельности; постоянством формы в каждом отведении; интервал
2) нарушения метаболизма и регуляции сердечно Р—Q(R) в пределах 0,12—0,19 с, постоянный; частота
сосудистой системы при экстракардиальном патоло сердечного ритма в покое 60—85 в 1 мин; различие ве
гическом процессе (изменения нервно-рефлекторной, личин максимальных и минимальных интервалов R—R
гуморальной, эндокринной регуляции, нарушения (Р-Р) в пределах 0,05-0,15 с.
электролитного обмена, кислотно-основного состоя Специальные методы исследования: ЭКГ, суточ
ния); при поражении ЖКТ ( ж е л ч н о к а м е н н а я болезнь, ное мониторирование, электрофизиологическое ис
диафрагмальная грыжа и т. д.); поражении ЦНС, эн следование.
докринных и дисметаболических заболеваниях, ин Лечение. Общая тактика. Лечение большинс
токсикациях и т. д.; тва нарушений ритма (HP) складывается из ку
3) физические и химические воздействия, наруша пирования и протекции. Некоторые HP требуют
ющие регуляциюсердечнойдеятельности: повышенная проведения и других мероприятий (например,
чувствительностьккофеину,никотину,алкоголюит. д.; антикоагулянтной терапии). Купирование —
аритмогенное воздействие лекарств; гипоксия; гипо- перевод аритмии в синусовый или другой базовый
и гипертермия; механические воздействия (травмы, ритм (например— фибрилляциипредсердий(ФП)
вибрация); ионизирующая радиация, СВЧ-поле и т. д. в синусовый, или пароксизма желудочковой тахи
Патогенез. Патогенетические механизмы аритмий кардии (ЖТ) — в фибрилляцию предсердий, если
сложны и многообразны и заключаются в изменениях у больного существовала хроническая ФП, на
электрофизиологии миокарда, прежде всего проводя фоне которой возник пароксизм ЖТ). Протек
щей системы. ция — система мероприятий по предотвращению
Основные электропатофизиологические механиз возникновения пароксизмов HP. Общая схема
мы аритмий: действий при возникновении HP следующая:
I. Нарушения механизмов формирования им
пульсов: нарушение автоматизма синусового узла и I. Реанимационные мероприятия необходимы
латентных центров автоматизма; формирование пато при развитии клинической смерти или синдрома
логического автоматизма; механизмы осцилляторной Морганьи—Адамса—Стокса.
(триггерной) активности. II. Интенсивная терапия и/или неотложное
II. Нарушение проведения импульсов: удлинение купирование аритмии проводится:
рефрактерности и затухающее (декрементное) прове 1) при развитии аритмического шока (коллап
дение в проводящей системе сердца; анатомическое са) или отека легких;
(органическое) повреждение проводящей системы сер 2) при выраженных нарушениях системного
дца; феномен повторного входа возбуждения (re-entry). или регионального (церебрального, коронарного)
HI. Комбинированные механизмы нарушения об
разования и проведения импульсов. кровообращения.
Нарушения ритма рассматриваются в зависимости Под э к с т р е н н ы м понимается купирование
от механизма возникновения, локализации источника аритмии в пределах 2 ч от момента ее возникно
возбуждения сердца или его отделов, клинической ха- вения. HP подлежит экстренному купированию в
72 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы
При остром инфаркте миокарда, миокардите, характера имеющегося HP при лечении, развитие
при наличии интоксикации сердечными гликози- новых HP, формирование внутрижелудочкоьых
дами, гилокалиемии или воздействии наркотиче блокад, изменение интервала QT (самый ранний
ских средств экстрасистолию необходимо лечить признак). По современным представлениями
в неотложном порядке. Обязательно осущест особую диагностическую ценность имеет так на
вляется лечение экстрасистол и и при различных зываемый QT- корригированный интервал, кото
формах ИБС у больных с установленными в про рый рассчитывается по формуле:
шлом эпизодами мерцания или фибрилляции QT фактический
желудочков, после операций на сердце или при QT корригированный RR (интервал)
установленном искусственном водителе ритма.
Устранять следует экстрасистолы любой этио Нормальным значением QT корр. является
логии, если они политопные, частые, групповые < 0,44". При удлинении до 0,50" ААП срочно от
или возникают у больных с синдромом WPW (см. меняют.
ниже). При лечении экстрасистолии важно также Необходимо отметить, что многие противо-
устранять нарушения кислотно-щелочного рав аритмические препараты утрачивают свою силу
новесия, корригировать электролитный дисба на фоне гипокалиемиии. В целях поддержания
ланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную нормокалиемии назначают аспаркам (панангин)
недостаточность и ИБС. по 1—2 драже 3 раза в сут, хлорида калия по 4 г
При остром инфаркте миокарда желудочковые в день в растворах воды или фруктового сока.
экстрасистолы, не реагирующие на применение Действие антиаритмического препарата считается
р-адреноблокаторов, устраняются назначением эффективным, если он устраняет число регистри
лидокаина (40-120 мг в/в в течение 2-3 мин с руемых экстрасистол приблизительно на 75-80%.
последующим капельным введением препаратов
со скоростью 1—2 мг в мин). Препаратом «второго 1.5.2. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
ряда» в этих случаях является амиодарон (от 450 до
1000 мг в/в под контролем ЭКГ до насыщения ТАХИКАРДИИ
с последующим переходом на оральный прием П а р о к с и з м а л ь н ы е тахикардии — это
400-800 мг в сут). Учитывать возможные ослож внезапное, чаще всего резкое учащение сердеч
нения. ного ритма.
Подбор ААП на фоне хронической патологии Х р о н и ч е с к и е тахикардии, в отличие от
сердца проводится тремя основными методами: пароксизмальных, затягиваются на длительное
I. Скрининг препаратов. время или сохраняются постоянно. Тахикардия
2 о С Т р Ы й внутривенный лекарственный тест в этих случаях может быть устойчивой или преры
с электрофизиологическим исследованием. вистой (фрагментарной), перемежаясь одним или
3. Острая лекарственная проба с половиной несколькими синусовыми комплексами.
суточной дозы ААП, Пароксизмальные и хронические тахикардии
С накоплением данных доказательной меди делятся на наджелудочковые (суправентрикуляр-
цины стало ясно, что препараты первой группы, ные) и желудочковые.
особенно IA и 1С подгрупп, следует применять
как можно реже из-за их негативного влияния на СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ
сократимость и способность сокращать продол ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
жительность жизни больных. Из-за сокращения Этиология. Самойчастой причиной ПСВТяатяется
ассортимента применяемых ААП метод лекарс врожденная особенность атриовентрикулярного узла:
твенных тестов применяется реже, предпочте его продольное расщепление (диссоциация) на два
ние отдается скринингу (последовательному на и более каналов с разными скоростями проведения им
значению) препаратов с учетом их доказанной пульса, что создает условия для циркуляции импульса
клинической эффективности и безопасности. в АВ узле с последовательным возбуждением пред
На практике самыми часто применяемыми яв сердий и желудочков (более редкие варианты — воз
ляются амиодарон (насыщающая доза 800 мг/сут буждение только желудочков или только предсердий).
в течение 10 дней, далее постепенное снижение Такая ПСВТ называется пароксизмальной АВ узловой
дозы до поддерживающей 400 мг/сут) и соталол реципрокной тахикардией (ПРАВУТ). Следующей по
частоте является тахикардия вследствие существования
(160—320 мг/сут). Особую проблему представляет дополнительных путей проведения между предсерди
предупреждение проаритмогенного эффекта, ко ями и желудочками (в обход АВ узла), чаще всего гак
торый у амиодарона, в силу его кумулятивного эф называемого пучка Кента (или нескольких пучков).
фекта, чрезвычайно опасен. Основными предик Это создает условия для циркуляции импульса между
торами опасной проаритмии являются изменение предсердиями и желудочками с проведением в одну
Аритмии 77
Лечение. Протекция. Плановое лечение ре- тивностью применения катетерных аблации. Редко
ципрокных тахикардии — радиочастотная кате- встречается особая форма кардиомиопатии — аритмо-
терная аблация (модификация) соответствующих генная дисплазия миокарда правого желудочка.
проводящих структур сердца. При АВ узловой та Патогенез. Наиболее частый патогенетический ме
ханизм — re-entry.
хикардии — воздействие в зоне АВ соединения, Клиника. Пароксизмы, протекающие крат
предпочтительнее (меньше риск АВ блокады) ковременно и с невысокой ЧСС (менее 200
аблация медленных путей. При WPW — аблация в 1 мин), могут протекать без выраженных субъ
дополнительных путей проведения. Профилак ективных ощущений. Однако нередко ЖПТ
тическая антиаритмическая терапия при реци- сопровождаются тяжелыми нарушениями ге
прокных тахикардиях проводится только при модинамики. Появляются симптомы ишемии
противопоказаниях или отказе больного от ра головного мозга: головокружение, нарушение
диочастотной аблации. Для профилактики ре зрения, афазия, обморочные состояния, синдром
цидивов тахикардии может использоваться назна Морганьи—Адамса— Стокеа. Возникает симпто
чение внутрь препаратов 1С класса, верапамила, матика кардиогенного шока, особенно у больных
Р-адреноблокаторов, кордарона. с ИМ или ХСН. Желудочковая тахикардия может
При очаговых тахикардиях для купирова провоцировать сердечную астму и отек легких.
ния приступов могут быть использованы ана- Диагностика. ЭКГ-критерии: 1) правильный
прилин, верапамил, противоаритмические пре ритм частотой 100—250 ударов в 1 мин (чаще
параты IA и 1С класса, СГ. Они же используются всего 120 — 180); 2) комплексы QRS уширены
и в качестве поддерживающей терапии. (шире 0,12") и имеют «желудочковый» вид (вне
Хронические тахикардии обычно трудно под шне не похожи на синусовые, зубец Т направ-
даются антиаритмическим средствам. Наиболее л е н в сторож противоположную комплексу QRS);
целесообразны в этих случаях препараты 1С клас 3) «захваты» желудочков предсердными импуль
са (этмозин) и кордарон. сами (самый достоверный признак ЖПТ, однако
Особенности лечения аритмий, связанных с не всегда выявляемый); 4) наличие независимого
наличием WPW-синдрома, см. ниже. ритма предсердий либо ретроградной желудочко-
во-предсердной блокады с различным коэффици
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ентом проведения (абсолютно патогномонично).
ТАХИКАРДИИ (ЖПТ) Следует также отметить форму «двунаправ
ЖПТ — это частый ритм сердца в результате ленной веретенообразной» желудочковой парок-
эктопической активности, возникающий в желу сизмальной тахикардии, которая возникает на
дочках. В 90% и более случаев ЖПТ лежат органи фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во вре
ческие изменения миокарда. При этой форме та мя приступа комплексы QRS значительно расши
хикардии нарушение гемодинамики встречается рены, а их направленность меняется через 5-20
значительно чаще, чем при наджелудочковой па- циклов, что создает впечатление их «вращения»
вокруг изоэлектрической линии. Интервалы меж
роксизмальной тахикардии. При ЖПТ большой ду комплексами варьируют, а зубцы Т по отноше
частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом по нию к комплексам направлены в противополож
ражении миокарда, вследствие остро возникшего ную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии
резкого нарушения кровообращения, развивается может часто переходить в фибрилляцию или мер
аритмический шок, иногда сопровождающийся цание желудочков и поэтому носит название пре-
потерей сознания или клинической смертью. фибрилляторной тахикардии. Причина наиболее
Этиология. ЖПТ возникают при тяжелых органи частая — токсическое действие АЛЛ, острый ин
ческих заболеваниях сердца и могут вызывать тяжелые фаркт миокарда.
нарушения гемодинамики или переходить в фибрил
ляцию желудочков. Основная причина ЖПТ — раз Для оценки опасности ЖТ для жизни боль
личные формы ИБС (ИМ, острая коронарная недоста ного рационально пользоваться классификацией
точность, крупноочаговый кардиосклероз, аневризма Bigger (1984), в основу которой положены клини
левого желудочка). Реже возникают ЖПТ при забо ческие проявления ЖТ и состояние миокарда.
леваниях сердца неишемической природы — КМП, Лечение. Купирование. Тяжелые пароксиз
миокардитах, ревматических и врожденных пороках мы купируются методом электрической кардио-
сердца, ПМК. версии. Более легкие — медикаментозно. В первую
Выделяют также особые формы ЖПТ: идиопати- очередь необходимо ввести лидокаин (тримекаин)
ческую, с очагом в выносящем тракте правого желу в дозе 1—1,5 мл (2% раствор) в течение 1—2 мин,
дочка, и фасцикулярную, возникающую по механизму при отсутствии эффекта дозу повторить. Новока-
re-entry в волокнах п. Гиса правого желудочка. Обе этих инамид вводят в/в по 50—100 мл/мин до суммар
ЖПТ характеризуются сравнительно высокой эффек ной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД- Возможно
80 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
в/в применение аймалина (до 50 мг), обзидана ишемического генеза) активно внедряются мето
(до 5 мг) и ритмодана (2 мг/кг). ды радиочастотной катетерной аблаций. Однако
Все перечисленные препараты способны эффективность этого метода и его значение оста
понижать АД и поэтому в случаях низкого АД ются до конца не изученными.
используют для купирования тахикардии элек Желудочковая тахикардия спортсменов
трический разряд дефибриллятора, что весьма (триггерная) — отдельный вид желудочковой
эффективно. тахикардии, прогностически относительно бла
Протекция. При склонности к рецидиви- гоприятный. Для его диагностики необходимо
рованию для предупреждения новых приступов исключение ишемической болезни сердца (коро-
ЖПТ применяют непрерывное в/в вливание ли- нарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение
докаина, что особенно актуально для ЖТ на фоне подбирают индивидуально, в зависимости от час
ОИМ. Для этого 500 мг лидокаина необходимо тоты возникновения приступов. Единичный при
развести в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% ступ такой тахикардии может больше ни разу не
раствора хлорида натрия, затем ввести в вену со повториться.
скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза может до
стигать 3-6 г. Препаратом второго ряда является 1.5.3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ
амиодарон (кордарон), при ОИМ предпочтителен
в/в способ введения. И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
При протекции ЖТ на фоне хронической па (Мерцательная аритмия)
тологии предпочтительным является подбор ААП
путем острого лекарственного теста с инвазив- ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ФП)
ным ЭФИ, однако в силу ряда причин этот метод Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцатель
применяется редко и только в условиях специа ная аритмия) характеризуется дезорганизацией
лизированного стационара. При скрининге ААП электрических процессов в предсердиях с форми
начинают обычно с соталола в дозе 180—360 мг/сут, рованием в них от 400 до 700 импульсов в минуту,
амиодарона (кордарона) в насыщающей дозе возбуждающих лишь отдельные группы мышеч
800 мг/сут (иногда насыщение в/в введением до ных волокон. Исчезают координированные сис
2 г/сут при жизнеопасных ЖПТ) и поддерживаю толические сокращения предсердий, а желудоч
щей 400 мг/сут. ковые сокращения становятся нерегулярными.
Нельзя не отметить высокую эффективность Классификация ФП Европейского общества
катетерных аблаций при многих формах ЖПТ, кардиологов (1998):
поэтому пациент в обязательном порядке должен — постоянная (хроническая) ФП — длитель
быть консультирован аритмологом. ностью более 7 сут;
Необходимо иметь в виду, что частые трудно- — упорствующая (персистирующая) ФП —
купируемые эпизоды тахикардии, возникающие менее 7, но более 2 сут;
на фоне органических заболеваний миокарда, — пароксизмальная ФП — длительностью ме
являются серьезной угрозой для жизни и требуют нее 2 сут.
лечения в специализированном стационаре. 1-я группа: первый симптомный эпизод ФП
(если бессимптомный, то впервые выявленный
ПОСТОЯННАЯ ФОРМА эпизод ФП), А — спонтанно закончившийся; В —
ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ требующий фармакологической или электричес
Имеет смысл выделять тахи- и брадизави- кой кардиоверсии;
симые формы желудочковой тахикардии. Уре- 2-я ipynna: рецидивирующие атаки ФП (не ле
жение или учащение основного ритма в таких ченные), А— бессимптомные; В — симптомные,
случаях приводит к исчезновению аритмии. менее 1 атаки в 3 мес; С — симптомные, более
При желудочковой тахикардии для профилак 1 атаки в 3 мес;
тической терапии препаратами выбора являют 3-я группа: рецидивирующие атаки ФП (на
ся Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, фоне лечения), А— бессимптомные; В— симп
надолол, метопролол, соталол) и амиодарон. томные, менее 1 атаки в 3 месяца; С — симптом
Альтернативой медикаментозного лечения явля ные, более 1 атаки в 3 мес.
ется имплантация кардиовертера-дефибрилля- Классификация характеризует пациента в
тора. Препараты 1-го класса (флекаинид, хини- данный момент времени. Со временем ФП может
дин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и эволюционировать. Классификация тесно при
т.д.) при наличии ИБС для длительной антиа вязана к тактике лечения (см. ниже).
ритмической терапии не рекомендуются. Сейчас Этиология. Наиболее частые причины МА: атеро-
склеротический кардиосклероз, митральный стеноз
в лечение желудочковых нарушений ритма (даже и тиреотоксикоз. При пароксизмальной форме МА
Аритмии 81
мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна со роко распространенный еще 3—5 лет назад) — это
ставлять от 60 до 80 имп./мин, при умеренной на деструкция АВ соединения (создание искусствен
грузке — от 90 до 115 имп./мин. ной АВ блокады) и имплантация ЭКС в режиме
С целью фармакологического контроля ЧСЖ WI (R). При этом нарушается физиология сер
применяют сердечные гликозиды (дигоксин и др.) — дца, не уменьшается эмболический риск, часто
0,125—0,75 мг в сут; недигидропиридиновые БКК возникает зависимость от ЭКС и проявляются все
(верапамил, дилтиазем); (3-адреноблокаторы (про- недостатки WI режима. Сейчас с целью контро
пранолол, метопролол, атенолол, ацебуголол, надо- ля ЧСЖ все чаще выполняется модификация АВ
лол и др.); другие препараты (пропафенон, соталол, проведения без имплантации ЭКС (то есть созда
амиодарон и др.). ется ограничение проведения предсердных им
Для немедикаментозного контроля ЧСЖ ис пульсов на желудочки). Наиболее перспективной
пользуют трансвенозную радиочастотную мо является трансвенозная абляция re-entry предсер
дификацию АВ проведения; трансвенозную дий и/или очагов эктопической активности (по
радиочастотную абляцию АВ соединения с имп типу операции «лабиринт»). Такая процедура вы
лантацией ЭКС. сокоэффективна, но весьма сложна технически и
Н е м е д и к а м е н т о з н ы е методы л е ч е трудоемка.
ния ФП. В Германии успешно внедрена в практику но
Электрокардиостимуляция показана при бра- вая система минимально-инвазивного лечения
ди- и тахи-бради формах ФП (т.е. при СССУ и при ФП. С помощью специального инструмента и
АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при парок- торакоскопа абляция снаружи левого предсердия
сизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, и восстановление синусового ритма проводятся
в том числе с положением электрода в межлред- через небольшие разрезы с помощью видеокаме
сердной перегородке) стимуляция могут умень ры и специального инструмента без применения
шать частоту возникновения рецидивов. Различ АИК. Через два-три дня больной может быть вы
ные виды электрокардиостимуляции (в том числе писан домой.
чреспищеводная) не купируют ФП. Лечение ТП 1-го типа — радиочастотная ка-
Имплантируемый предсердный кардиовертер- тетерная аблация макро re-entry в правом пред
дефибриллятор осуществляет разряды прямого сердии в зоне перешейка путем нанесения
тока с энергией J 6 Дж, в ранние сроки (почти линейного повреждения. Медикаментозное про
сразу) после детекции ФП. С учетом феномена филактическое лечение трепетания предсердий
электрофизиологического ремоделирования ран проводится при противопоказаниях или отказе
нее купирование ФП не позволяет измениться больного от интервенционного лечения.
рефрактерностям предсердий, что уменьшает Лечение ТП2-го шипа проводится по аналогии
предпосылки для частого рецидивирования и са с лечением ФП.
моподдерживания ФП. Однако эффективность
этого метода и его значение остаются до конца не 1.5.4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ
изученными.
И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Хирургические методы в лечении ФП
сейчас используются редко. Среди них выделя Фибрилляция желудочков (ФЖ) — форма
ют операции хирургической изоляции предсер сердечной аритмии, характеризующаяся полной
дий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены асинхронностью сокращения отдельных волокон
на разрушение множественных колец re-entry и миокарда желудочков, обусловливающей утрату
создание единственного пути («коридора», «ла эффективной систолы и СВ.
биринта») от предсердий к АВ узлу. Главный их Этиология. Причины ФЖ: 1) пароксизмы не
недостаток в том, что они выполняются на «от устойчивой и устойчивой ЖТ; 2) двунаправленная
крытом» сердце (общая анестезия, аппарат ис ЖТ в результате гликозидной интоксикации; 3) дву
кусственного кровообращения, холодовая кар- направленно-веретенообразная желудочковая тахи
диоплегия и вытекающие из этого осложнения и кардия в сочетании с удлинением интервала Q-T;
последствия). При необходимости выполнения 4) желудочковые экстрасистолы высоких градаций,
особенно парные с укорачивающимся интервалом
операции на «открытом» сердце (протезирование сцепления; 5) пароксизмальная МА у больных с син
клапана или аневризмэктомия) можно параллель дромом WPW.
но выполнить операцию по поводу ФП. Причины ФЖ, не связанные с предшествующими
И н т е р в е н ц и о н н ы е методы в л е ч е аритмиями: 1) острая коронарная недостаточность:
нии Ф П (трансвенозные катетерные радиочас 2) ИМ; 3) выраженная кардиомегалия с СН; 4) полная
тотные абляции) в настоящее время находят все АВ блокада; 5) выраженные нарушения реполяризации
больше сторонников. Самый простой способ (ши в результате нарушения метаболизма (шпокадиемня,
Аритмии 85
накопление внутриклеточного кальция, дигиталисная комплекс вследствие наличия двух волн возбуждения
интоксикация, воздействие катехоламинов и т.д.); (дополнительной и основной) деформируется и уши
6) физические воздействия (травма, электрический ряется до 0,11—0,15 с. Как необязательный признак
ток и т. д.). WPW-синдрома может появляться нарушение репо-
Патогенез. Развитие ФЖ связано с возникновени ляризации желудочков. Изменение длительности PQ
ем множества петель micro-re-entry в миокарде желу относят к нарушению проведения со стороны пред
дочков. ТЖ характеризуется формированием re-entry сердий к желудочкам. Ускорение проведения сопро
со сравнительно большой длиной петли. вождается укорочением интервалом PQ меньше 0,11 с
Клиника. ФЖ означает остановку кровообра и может оцениваться как ускорение АВ проведения,
имеющее место при синдроме WPW.
щения и равносильна смерти, если не проводить Эпидемиология. Синдром WPW встречается во всех
кардиореанимационные мероприятия. возрастных группах, от новорожденных до стариков,—
ЭКГ-критерии. ФЖ характеризуется волна» в 1-30 случаях на 10 000 ЭКГ, или в 0,04-0,31% —
ми различной формы и амплитуды с частотой в у детей и в 0,15% — у взрослых. Преобладают случаи
пределах 400—600 в 1 мин. ТЖ проявляется си у молодых людей и заметно реже они регистрируются
нусоидальными осцилляциями с частотой до 300 у лиц старше 50 лет. У мужчин синдром WPW наблю
в 1 мин. Фибрилляция и трепетание желудочков дается чаще, чем у женщин: на долю первых приходит
заканчивается асистолией. ся 60—70% наблюдений.
Лечение, ФЖ и ТЖ относятся к состояниям, Большинство из этих молодых людей не имеет
требующим реанимационных мероприятий: каких-либо приобретенных заболеваний сердца (прав
— при ФЖ и невозможности немедленной де да, позже они могут появиться). Однако нередки соче
тания синдрома wpw с другими сердечными аномали
фибрилляции нанести удар кулаком в прекорди- ями: дефектами межпредсердной и межжелудочковой
альную область и начать сердечно-легочную реа перегородок, тетрадой Фалло, синдромами Марфана,
нимацию (СЛР); Элерса—Данло, ПМК, синдромом ранней реполяриза-
— закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин ции желудочков.
и ИВЛ любым доступным способом (массаж и ды Классификация. При манифестирующем син
хание при работе вдвоем — 5:1, а одним врачом — дроме WPW по ЭКГ принято выделять 4 его типа
15:2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация тра (табл. 8).
хеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем Принято считать, что при типе А расположе
на 30 с); ние пучка Кента парасептальное или заднеба-
— катетеризация центральной или перифери зальное, при В — правостороннее, при АВ также
ческой вены; правостороннее (заднебазальное), при типе С —
— адреналин по 1 мг к а ждые 3-5 мин прове левостороннее. Однако такая диагностика не точ
дения СЛР; на и не имеет большого практического значения.
— дефибрилляция последовательно с нараста Клинические особенности и диагностика. Пред-
ющей мощностью — 200, а затем 360 Дж; возбуждение желудочков само по себе не оказыва
— массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция ет заметного влияния на кардиогемодинамику, т. е.
360 Джипоследовательное введение в/влидокаина на величины ФВ, УО, МО. Однако синдром WPW
1,5 мг/кг, затем повторно лидокаин; прокаинамид может быть источником нарушений ритма, приво
1 г, пропафенон 280 мг; дящих к расстройствам гемодинамики и даже к ги
— мониторировать жизненно важные функции. бели больных. Весьма неблагоприятным считается
появление у больных такого нарушения ритма, как
1.5.5. СИНДРОМ ФП (ТП), а также перерождение АВ реципрокной
ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА (орто- и антидромной) тахикардии в ФП.
Надо учитывать, что степень предвозбуждения
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта — син желудочка в период синусового ритма не имеет
дром преждевременного возбуждения желудоч отношения к вероятности возникновения частых
ков (WPW-синдром).
Этиология. Выявляется анатомическая основа дан
ного синдрома — дополнительные пути проведения Таблица 8
между предсердиями и желудочками. Типы сицдрома WPW
Патогенез и ЭКГ-критерии. При синдроме WPW
волна возбуждения, проведенная из предсердий к Отведения ЭКГ
Тип WPW синдрома
желудочкам по дополнительному пучку Кента, мед I 11 v
« v
e
ленно распространяется необычным путем по базаль-
ной части желудочка. Это способствует появлению А - + + +
дополнительной волны возбуждения (дельта-волны).
В зависимости от локализации дополнительного пуч
в + - - +
АВ + _ + +
ка Кента дельта-волна в одних отведениях ЭКГ мо
жет быть направлена вверх, в других — вниз. QRS С -(0) + + -(0)
86 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
желудочковых ответов при ФП (ТП). Разработаны иметь место при разнообразных органических пора
фармакологические пробы» позволяющие вы жениях миокарда (кардиосклероз, миокардиты, КМП
являть группу больных высокого риска, т. е. тех, и т. д.). При этом в СУ уменьшается число пейсмекер-
у которых антероградный эффективный рефрактер ных клеток и развивается фиброз.
ный период (ЭРП) добавочного пути короче 270 мс. Патогенез. В результате угнетения пейсмекерной
Одна из них — проба с аймалином. Во время си активности СУ активируется автоматизм латентных
водителей ритма. Нарушение электрофизиологичес
нусового ритма больному в/в вводят за 3 мин 50 мг ких свойств предсердий обусловливает возникновение
препарата. Исчезновение дельта-волны указывает вторичных аритмий в виде пароксизмальных супра-
на блокаду дополнительного пути, ЭРП которого вентрикулярных нарушений ритма.
>270 мс. У больных с ЭРП <270 мс аймалин редко Клиника. Ведущая симптоматика обусловле
блокирует антероградное проведение по допол на явлениями дисциркуляторной энцефалопатии
нительным путям. Другая проба предусматривает на фоне замедления сердечного ритма. Синдром
в/в введение за 5 мин 10мг/кг новокаинамида. характеризуется обмороками или другими прояв
Оценка результатов такая же, как при пробе с ай лениями мозговой дисфункции (слабость, голо
малином. На отсутствие короткого антероградно- вокружение, расстройство сна и т.п.), сопровож
го ЭРП в дополнительных путях указывают и та дающимися синусовой брадикардией, остановкой
кие признаки, как интермиттирующий характер СУ (синус-арест), синоатриальной блокадой, че
предвозбуждения и исчезновение предвозбужде- редованием брадиаритмии и тахиаритмии (синд
ния желудочков во время физической нагрузки. ром тахи-бради), повышенной чувствительностью
Прогноз и лечение. Вполне благоприятный каротидного синуса. В тяжелых случаях в резуль
прогноз у больных с синдромом WPW резко тате длительной асистолии возникают приступы
ухудшается при возникновении ФП (ТП). От Морганьи—Адамса—Стокса (MAC) — критичес
рицательное влияние оказывают и сочетанные кое урежение ритма, вызывающее расстройства
с предвозбуждением желудочка врожденные и церебральной гемодинамики.
приобретенные заболевания сердца. Основной
механизм смерти — ФЖ, вызванная частым пос Диагностика. ЭКГ-варианты СССУ: 1) посто
туплением к желудочкам волн ФП (ТП). Опас янная или эпизодическая (>50 в 1 мин) синусо
ным является назначение больным с синдромом вая брадикардия; 2) остановка синусового узла;
WPW сердечных гликозидов и других препаратов, 3) СА блокада; 4) чередование синусовой бради-
способных удлинить ЭРП в АВ узле и замедлить кардии с ФП, ТП или предсердной тахикардией;
в нем проводимость. Разрушение дополнительных 5) медленное восстановление синусового ритма
путей способствует само по себе (в части случаев) после ЭИТ, ЭКС или спонтанного прекращения
прекращению ФП (ТП). Лекарственное лечение наджелудочковой тахикардии (время восстанов
во время ФП может быть методом выбора, если ления функции СУ больше 1400 мс).
препарат способен удлинить наиболее короткий Для определения тактики лечения необходи
при предвозбуждении интервал R—R до величи мо проведение дифференциального диагноза между
ны >250 мс (флекаинид, этацизин и др.). СССУ и вегетативной дисфункцией СУ. Основ
ным критерием является результат пробы с атро
1.5.6, СИНДРОМ СЛАБОСТИ пином или пробы с медикаментозной денерва-
цией сердца.
СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ) Проба с атропином проводится на фоне снятия
Внешние факторы, замедляющие функцию ЭКГ или проведения суточного мониторирования
синусового yxia (СУ): парасимпатическое влия ЭКГ. Больному вводится в/в (или п/к) раствор
ние (вегетативная дисфункция СУ); эндокрин атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела
ное влияние (гипотиреоз); изменения артерии больного. Прирост ЧСС после введения атропина
СУ (атеросклероз); гипотермия; медикаменты и исчезновение клинических симптомов говорят
(цианиды, фенобарбитал, сердечные гликозиды, в пользу вегетативной дисфункции СУ.
верапамил, дилтиазем, амиодарон, пропафенон, Более достоверна проба с медикаментозной
алидинин, Р-адреноблокаторы). денервацией сердца (полной вегетативной блока
СССУ— это описательный термин, введен дой) в ходе чреспищеводного (или вттрисердеч-
ный Lown (1966) для обозначения совокупности ного) ЭФИ. Исходно больному определяют время
признаков, симптомов и ЭКГ-изменений, опре восстановления СУ (ВВФСУ) и корригирован
деляющих нарушение функции СУ в клиничес ное ВВФСУ. Далее в/в вводят последовательно
ких условиях. растворы пропранолола в расчете 0,2 мг/кг мас
Этиология. В основе СССУ — дегенеративные из сы тела больного и атропина сульфата в расчете
менения в СУ и синоатриальной области, что может 0,04 мг/кг массы тела больного, после чего вновь
Аритмии 87
На ЭКГ: два независимых ритма — более час через 2-4 ч), алупент (0,5-1 мл 0,05% раствора в
тый ритм предсердий (интервалы Р—Р) и более 10 мл физиологического раствора в/в медленно).
редкий ритм желудочков (интервалы R—R). Не АВ блокады, вызванные дигиталисной интокси
одинаковы интервалы Р—Q. кацией, требуют немедленной отмены СГ. Глубо
Лечение остро возникших АВ блокад во мно кие острые нарушения АВ проведения являются
гом зависит от характера вызвавшего их патоло показанием к временной эндокардиальной ЭКС.
гического состояния. Лечение миокардита, ИМ При хронических полных АВ блокадах, про
способствуют восстановлению АВ проведения. текающих с синдромом MAC или с СН, показа
Узловые вагусные АВ блокады устраняются в/в на постоянная ЭКС. В случае необходимости на
введением атропина сульфата (1 мл 1% раствора). фоне постоянной ЭКС могут назначаться СГ и
Могут быть использованы изадрин (5 мг под язык антиаритмические препараты.
пределяет выбор терапии. От характера и выражен случаях удается заподозрить определенную ин
ности иммунного ответа в конечном итоге зависит фекцию. Например, при инфицировании виру
возможность хронизации воспалительного процесса
и темп его течения. сом Коксаки В нередко выявляют сопутствующие
Иммунный механизм, запущенный антигеном как плевродинию (боль при раздражении плевры),
инициирующим агентом, в дальнейшем поддержи лимфаденопатию, спленомегалию и орхит. В то
вается вновь вырабатываемыми аутоантигенами или же время детальное физикальное исследование
антигенами миоцитов, которые гомологичны иници может оказать существенную помощь в выявле
ирующим антигенам. Это является основой для про нии основного заболевания, в рамках которого раз
должающейся иммунной стимуляции повреждения. вился миокардит (особенно коллагенозов и кожных
Вероятно, что описанный механизм является обыч проявлений аллергических реакций).
ным вариантом повреждения миокарда, а его актив Диагностика. Для диагностики миокарди
ность сохраняется долгое время после «инактивации» та предложены различные клинические крите
инициирующего агента. По-видимому, именно таким
путем развиваются вирусные миокардиты. рии (NYHA 1964, 1973), появляющиеся через
Массивность гибели кардиомиоцитов, наступаю 2—3 нед после перенесенной инфекции. Однако
щей в основном не только вследствие основной при из-за своего несовершенства не все они нашли
чины— некроза, но и апоптоза, является главным свое признание. В настоящее время диагности
фактором развития систолической дисфункции мио ческий алгоритм основывается на следующих
карда. Большое значение в формировании поначалу клинико-инструментальных критериях синдро
диастолической, а затем и систолической дисфункции ма поражения миокарда. К таким критериям от
миокарда имеет кардиосклероз. носят: 1) связь заболевания с перенесенной ин
Кардиосклероз может носить патофизиологически фекцией; 2) патологические изменения на ЭКГ
оправданный заместительный характер, но также и из
быточный, индуцированный неадекватным ответом, в (нарушения реполяризации, нарушения ритма
первую очередь РААС. И, наконец, нарушение мета и проводимости); 3) повышение концентрации
болизма кардиомиоцитов. Это тот процесс, который в крови кардиоселективных ферментов и бел
осознается всеми исследователями и практическими ков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I);
врачами как неизбежно присутствующий при миокар 4) увеличение размеров сердца по данным рент
дитах, но редко получающий свою истинную патоге генографии или эхокардиографии; 5) признаки
нетическую и клиническую оценку. застойной сердечной недостаточности; 6) изме
Относительно редким вариантом заболевания яв нение иммунологических показателей (увеличе
ляется гигантоклеточный миокардит, который разви ние соотношения CD4/CD8, количества CD22
вается преимущественно у людей молодого и среднего и ЦИК, положительная реакция торможения
возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как
правило, летально. Считают, что гигантоклеточный ми миграции лейкоцитов — РТМЛ), а также: тахи
окардит— аутоиммунное заболевание, вызванное на кардию, ослабление первого тона, ритм галопа.
рушением функции Т-лимфоцитов. Сообщалось о слу Следует отметить, что чувствительность опреде
чаях гигантоклеточного миокардита при тимоме, СКВ, ления уровня сердечного тропонина I достигает
тиреотоксикозе. Предполагалась его связь с туберкуле 34%, специфичность — 89%, положительная диа
зом, саркоидозом и сифилисом, однако эти гипотезы гностическая значимость — 82%.
остаются неподтвержденными. Точная диагностика
гигантоклеточного миокардита возможна только при AT к миокарду (антисарколеммальные, ан
морфологическом исследовании миокарда. тифибриллярные, антимитохондриальные, ан-
Клиническая картина. Заболеванию часто пред тинуклеарные и др.) нередко обнаруживаются
шествует ОРЗ. В сроки от 2—7 дней до 4 нед (в 85% в определенные фазы течения миокардита, но не
случаев — не более 2 нед) после инфекции мио всегда появление антимиокардиальных AT сви
кардит может проявиться болью в грудной клетке детельствует об иммунопатологическом воспа
неспецифического характера, застоем (по малому лении, так как оно может быть следствием, а не
или обоим кругам кровообращения), аритмией. причиной первичного повреждения миокарда.
При физикальном исследовании обычно обна В то же время такой характер воспаления под
руживают тахикардию, непропорциональную тверждается в части случаев неревматических ми
тяжести лихорадки, приглушенность I сердечно окардитов морфологическими изменениями в ми
го тона, систолический шум на верхушке сердца окарде и результатами специальных исследований.
(диастолические шумы при миокардите встреча С помощью иммунопатологических методов при
ются редко) и артериальную гипотонию. В тяже миокардите нередко выявляют AT, которые in vitro
лых случаях заметны обычные признаки СН — фиксируются на мембранах изолированных клеток
периферические отеки, кардиомегалия, асцит, предсердий (реже — на внеклеточном матриксе);
застойные хрипы в легких и т, д. Хотя при мио в ряде случаев определяют в повышенных титрах
кардите физикальный осмотр редко позволяет антисарколеммальные AT класса JgM, участие ко
выявить специфические признаки, в отдельных торых в патогенезе миокардита подтверждается их
90 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Таблица 10
Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями
Этиология Лечение
Вирусы
Энтеровирусы, вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, Специфическое лечение не разработано
вирус полиомиелита Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи Поддерживающая и симптоматическая терапия
Ремантадин: 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 суг
ВирусгриппаАиВ
Назначают не позднее 48 ч с момента появления симптомов
Вирус лихорадки Денге Поддерживающая и симптоматическая терапия
Адикловир 5— 10 мг/кг в/в инфузии каждые 8 ч
Вирус Varicella, zoster, вирус простого герпеса, вирус
Ганцикловир: 5 мг/кг в/в инфузии каждые 12 ч (при цитомегалови-
Эпштейна-Барра, цитомегаловирус
русной инфекции)
Зидовудин: 200 мг внутрь 3 раза в сут
ВИЧ-инфекция
Примечание: зиновудин сам по себе может вызвать миокардит
Микроорганизмы, бактерии и грибы
Mycoplasma pneumonia Эритромицин: 0,5—1,0 в/в инфузии каждые 6 ч
Хламидии Доксициклин 100 мг в/в инфузии каждые 12 ч
Риккетсии Доксициклин 100 мг в/в инфузии каждые 12 ч
Staphylococcus aureus Для определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицнн
Амфотерицин В: 0,3 мг/кг/суг + фторцитозин: 100-150 мг/кг/сут
Грибы
в 4 приема
Простейшие и гельминты
Специфическое лечение не разработано
Trypanosoma cruzi
Поддерживающая и симптоматическая терапия
Trycninella spiralis Мубундазол. В тяжелых случаях — кортикостеронды
Пириметамин: 100 мг/кг/сут внутрь, затем 25—50 мг/сут внутрь +
Токсоплазмоз + сульфазин 1—2 г внутрь 3 раза в сут — в течение 4—6 нед
Фолиевая кислота 10 мг/сут для профилактики угнетения гемопозза
92 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Таблица И
Лечение миокардитов при системных, аллергических и других заболеваниях
Заболевание Лечение
Системные заболевания
Ревматическая лихорадка Силицилаты, в тяжелых случаях — ГКС
НПВП. В тяжелых случаях— ГКС, при их неэффективности — им-
Системная красная волчанка
мунодепрессанты
НПВП. В тяжелых случаях— ГКС, при их неэффективности —
Ревматоидный артрит
иммунодепрессанты
Эндокринные заболевания
Тиреотоксикоз Антитиреоидные препараты. При необходимости — хирургичес
кое лечение основного заболевания
а-адреноблокаторы. При необходимости — хирургическое лече
Феохромоцитома ние основного заболевания
Аллергические реакции (сульфаниламиды, метилдопа, Устранение действия аллергена. При необходимости — антигис-
антибиотики, укусы насекомых) таминные препараты
Токсическое действие лекарственных, наркотических
и других средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, цикол- Устранение действия провоцирующих факторов
фосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалици
ловая кислота)
Другие заболевания
Болезнь Кавасаки Салицилаты, в/в иммуноглобулин
Гигантоклеточный миокардит Специфическое лечение не разработано
Поддерживающая и симптоматическая терапия
Специфическое лечение не разработано
Лучевой миокардит Поддерживающая и симптоматическая терапия
В тяжелых случаях — ГКС
Высокие дозы ГКС в/в или внутрь
В тяжелых случаях при неэффективности ГКС — антилимфоци-
Отторжение трансплантата
тарный иммуноглобулин и/или моноклональные антитела OKT3
(муромонаб)
нале врача имеется целый ряд средств, позволя во время еды. В свою очередь, милдронат умень
ющих как подаапять выраженность иммунного шает интенсивность р-окисления свободных
ответа (глюкокортикостероиды, цитостатики), жирных кислот посредством предотвращения
так и стимулировать его (интерфероны). Про поступления их в митохондрии. Это происходит
блема в несоответствии между достаточно ярко в силу того, что милдронат тормозит поступле
выраженным иммунологическим процессом в ние в клетку карнитина, который в свою очередь
самом миокарде и весьма скромными и дале обеспечивает перенос жирных кислот через мем
ко не всегда соответствующими местным про брану. Милдронат назначают по 500 мг внутрь
цессам системными изменениями иммунного 3 раза в сут в течение 3—4 нед, затем 3 раза в нед по
статуса. Кроме того, необходимо иметь в виду 250 мг 2 раза в сут. Курс лечения— 1-1,5 мес.
фазность иммунных изменений при миокарди Недостаточность кровообращения лечат по
тах, смену которых не всегда удается вовремя общеизвестным правилам (ингибиторы АПФ,
уловить. Надежды в лечении миокардитов свя диуретики, (3-адреноблокаторы и антагонисты
заны с разработкой новых средств с противови альдостерона по показаниям). Сердечные глико-
русными и иммунодепрессантными свойствами. зиды при миокардитах следует назначать очень
В настоящее время проводится сравнительное осторожно, поскольку в острой стадии заболева
рандомизированное исследование лечения мио ния их передозировка наступает быстрее, а по
кардита муромонабом-СОЗ, циклоспорином А и бочные эффекты гораздо более выражены, даже
глюкокортикостероидами. Кроме того, исследу при использовании небольших доз. В тех случаях,
ется эффективность стимуляторов с и н т е 3 а интер когда необходима профилактика тромбоэмболии,
ферона. назначают прямые (лучше — низкомолекулярные
Предотвратить гибель кардиомиоцитов при гепарины) и непрямые антикоагулянты. Однако
инфекционно-зависимых миокардитах можно прежде следует убедиться в отсутствии сопутству
лишь вторичным образом — тормозя деятель ющих инфекционного эндокардита и перикарди
ность инфекционных агентов и уменьшая выра та. При нарушениях ритма сердца показано при
менение антиаритмических препаратов.
женность воспаления.
Замедлить прогрессирование заместитель Если медикаментозное лечение не позволяет
ного кардиосклероза можно также опосредован предотвратить нарастание сердечной недостаточ
но — путем уменьшения количества погибающих ности, средством выбора остается транспланта
кардиомиоцитов через назначение больным ин ция сердца.
гибиторов АПФ и антагониста альдостерона — МИОКАРДИТ АБРАМОВА-ФИДДЕРА
верошпирона.
Целесообразность широкого применения В 1900 г. A. Fiedler, опираясь на клинические
метаболической терапии (цитопротекции) обус данные и результаты аутопсии, дал описание тя
ловлена патогенезом (длительное воспаление -> желого идиопатического поражения миокарда
и обосновал концепцию первичного миокарди
-» истощение запасов гликогена —> (3-окисление та. Выделен в самостоятельную нозологическую
жирных кислот; гипоксия). Хорошо зарекомен форму в связи с особенно тяжелым клиническим
довали себя так называемые прямые ингибиторы течением. До настоящего времени миокардит
Р-окисления свободных жирных кислот (три- Абрамова—Фидлера называют идиопатическим,
метазидин — предуктал), а также ингибитор фун хотя сформировались два представления об его
кционирования карнитин-пальмитинового ком этиологии. Одно из них по существу отрицает но-
плекса, обеспечивающего поступление жирных зологичность данной формы патологии, призна
кислот в митохондрии (милдронат). Оба препа вая ее вариантом тяжелого течения миокардита
рата доказали свою эффективность при лечении разной этиологии с аллергическим (аутоаллерги-
гипоксических состояний, однако действуют они ческим) механизмом развития, причем в иници
по-разному. ировании аллергии немалое значение придается
Триметазидин блокирует последний фермент лекарственным воздействиям. Согласно друго
цикла окисления свободных жирных кислот — му представлению, аутоиммунным механизмам
3-кетоанил КоА-тиолазу, что сопровождается в ряде случаев также отводится ведущая роль в
относительным возрастанием роли гликоли поддержании воспаления и его хронизацни, но
за в миокарде с соответственным увеличением само возникновение миокардита связывается с
эффективности процесса энергообразования вирусной инфекцией. Последняя гипотеза нахо
и одновременным уменьшением образования дит все большее признание и в немалой степени
свободных радикалов на фоне блокады ($-окис- подтверждается статистическими данными: в об
ления жирных кислот. Предуктал назначается щей популяции частота выявления хронического
идиопатического миокардита составляет 0,005%,
внутрь по 20 мг 2-3 раза в день (40-60 мг/сут),
94 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
а у больных, перенесших острый вирусный миокар Во многих случаях решающим методом иссле
дит, он обнаруживается в 4—9% случаев, т. е. в 800— дования для диагностики миокардита может быть
1800 раз чаще. Само воспаление при идиолатиче- только биопсия миокарда. Для миокардита харак
ском миокардите не имеет специфических черт. терны очаги некроза или выраженная дегенерация
Патологическая анатомия. Макроскопически серд кардиомиоцитов, вокруг которых располагаются
це при миокардите характеризуется дряблостью стенок, воспалительные лимфоцитарные инфильтраты.
растяжением полостей (иногда с образованием в них Лечение. Этиотропной терапии идиопатичес-
пристеночных тромбов), пестротой миокарда на разрезе. кого миокардита не существует. Должна прово
При хроническом течении миокардита отмечается ги
пертрофия преимущественно левого желудочка сердца. диться длительная и энергичная патогенетическая
При гистологическом исследовании морфологические терапия, включающая глюкокортикоиды, анти-
признаки воспаления определяются главным образом когулянты и дезагреганты, ингибиторы АПФ,
впаренхиме(паренхиматозныЙ миокардит) или встроме средства метаболического действия.
миокарда (интерстициальный миокардит). По характе
ру выявленных изменений выделяют неспецифический 1.6.2. КАРДИОМИОПАТИИ
и специфические (гранулематозный и гигантоклеточ-
ный) миокардиты. По распространенности воспали Впервые термин «кардиомиопатия» был
тельного процесса миокардит может быть диффузным предложен W. Bridgen в 1957 г. Согласно его оп
и очаговым. ределению, кардиомиопатия — это группа бо
Клиническая картина. Клинически идиопа- лезней миокарда неизвестной этиологии неко-
тический миокардит проявляется всеми тремя ронарогенного происхождения. На протяжении
группами признаков синдрома воспалительных, длительного времени это понятие неоднократно
дистрофических и дегенеративных изменений изменялось, порождая путаницу в терминологии.
миокарда — болями в области сердца, стойкими и Впоследствии, благодаря внедрению современ
серьезными нарушениями ритма и проводимости, ных методов диагностики, как инвазивных, так и
выраженными проявлениями бивентрикулярной неинвазивных, удалось установить происхожде
сердечной недостаточности. Особенность боле ние многих кардиомиопатий, и Всемирной орга
вого синдрома — появление болей типа стенокар- низацией здоровья предложены классификации,
дитических из-за развития коронариита. Иногда последняя из которых представлена в 1995 г. и де
одновременно выявляются очаговые изменения лит кардиомиопатий на:
на ЭКГ. Такого рода варианты миокардита требу
ют дифференциального диагноза с ИБС. Весьма 1. Дилатационную.
часто при идиопатических миокардитах развива 2. Гипертрофическую.
ется тромбоэмболический синдром. 3. Рестриктивную.
4. Специфическую (метаболические, вос
Начало острое, характеризуется сильной
одышкой, синюшностью, тахикардией, беспо палительные, ишемические, клапанные и др.).
койством и другими признаками сердечной сла К метаболическим относятся диабетическая, ал
бости. Увеличены печень и селезенка. Ритм га когольная кардиомиопатия и прочие.
лопа; границы сердца смещены во все стороны. 5. Аритмогенную кардиомиопатию правого
Нередко до начала заболевания имеются катар желудочка.
верхних дыхательных путей или понос. Чаще бо 6. Неклассифицируемые кардиомиопатий
леют дети и лица молодого возраста. В острых (фиброэластоз и др.).
случаях болезнь заканчивается летально в тече Таким образом, кардиомиопатий — это не
ние нескольких дней, в подострых — в течение однородная группа хронических заболеваний в
большинстве случаев неизвестной этиологии за
нескольких месяцев. исключением специфических. Специфические кар
Диагностика. ЭКГ: сегмент S—Т снижен, зу диомиопатий по структурно-функциональному со
бец Т отрицательный или плоский. В крови — лей стоянию миокарда сходны с дилатационной. Однако
коцитоз. Лабораторные признаки воспаления при они не соответствуют определению дилатационной
идиопатическом миокардите, особенно при по- кардиомиопатий. В связи с этим не утихают споры в
достром и хроническом течении, выражены слабо. отношении того, имеют ли право на существование
В этих случаях возникает необходимость диффе ишемическая, диабетическая кардиомиопатий и др.
ренциального диагноза с ДКМП. Здесь могут по [20]. Еще в 1969 г. Е. Raftery и соавт. ввели в клини
ческую практику для пациентов с ИБС, осложнен
мочь радиоизотопные исследования с радиоактив ной недостаточностью кровообращения, термин
ным кальцием 67Са, который при сцинтиграфии «застойная кардиомиопатия». В 1970 г. G. Burch и со
накапливается в участках воспаления миокарда. авт. для больных с множественным атеросклеротичес-
Такую же картину можно получить, проводя сцин- ким поражением венечных артерий, увеличенными
тиграфию с моноклональными антителами к мио полостями сердца и клиническими симптомами ХСН,
зину, меченному радиоактивным индием — m I n . аналогичными таковым при ДКМП, предложили
Заболевания миокарда 95
желудочков уменьшается еще больше, а также при пиковый систолический поток в выносящем факте,
внезапном усилении обструкции пути оттока из ЛЖ часто в сочетании с митральной рсгургитацией.
(например, при физическом усилии). МА, возни Наибольшие трудности возникают при диф
кающая в результате хронического повышения ференциальной диагностике симметричной
давления в левом предсердии, — прогностичес ГКМП с ИБС, клапанным аортальным стенозом.
ки плохой признак в отношении развития ХСН. 20| Верификации диагноза помогает сцинтиграфия с
Первым проявлением заболевания может быть Т1, коронарография.
внезапная смерть вследствие злокачественных
желудочковых аритмий, развивающихся из-за ос Стратификация риска внезапной смерти
трой ишемии миокарда, обычно при физическом у больных ГКМП
напряжении.
Диагностика. При осмотре можно найти двух- По мнению большинства авторов, неоспо
волновый каротидный пульс, усиленный верху римыми факторами высокого риска ВС при
шечный толчок. Границы сердца нормальные или ГКМП являются молодой возраст (<14 лет);
умеренно смещены влево, редко вверх и вправо. наличие у больных обмороков и тяжелых же
Тоны сердца обычно не изменены, у 1/3 больных лудочковых нарушений ритма (спонтанная ус
определяется расщепление II тона, пресистоли- тойчивая желудочковая тахикардия, фибрил
ческий ритм галопа. Специфическим признаком ляция желудочков), эпизодов неустойчивой
обструктивной ГКМП является своеобразный желудочковой тахикардии по результатам су
систолический шум изгнания. Его особенности — точного ЭКГ-мониторирования; неадекватность
максимальное звучание на верхушке, в точке Бот прироста артериального давления в ходе нагрузоч -
кина и изменчивость, так как он зависит от сте ного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия
пени сокращения миокарда. Шум не проводится миокарда ЛЖ, а также указание на ГКМП и/или
на сосуды шеи и в подмышечную область (если не внезапную смерть в семейном анамнезе [124].
появился второй систолический шум — шум мит Лечение. Основу медикаментозной терапии
ральной регургитации). ГКМП составляют препараты с отрицательным
инотропным действием: (3-адреноблокаторы и
Изменения на ЭКГ не всегда специфичны. блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для
Наиболее характерны: лечения весьма распространенных при этом забо
1) признаки ГЛЖ с его перегрузкой; левании нарушений сердечного ритма использу
2) «патологические» зубцы Q в стандартных ются также дизопирамид и амиодарон.
и левых грудных отведениях, имитирующие «ин Р-адреноблокаторы стали первой и остают
фарктную» ЭКГ; ся по сей день наиболее эффективной группой
3) «провал» зубцов R в средних грудных от лекарственных средств, применяемых в лечении
ведениях, отсутствие их нарастания от Vj до V6 ГКМП. Они оказывают хороший симптоматичес
в сочетании с глубокими Q в стандартных и левых кий эффект в отношении основных клинических
грудных отведениях; проявлений — одышки и сердцебиения, болевого
4) гигантские положительные Т в отведениях синдрома, включая стенокардию, — не менее чем
V2_4- Часто наблюдаются «P-mitrale». Характер у половины больных ГКМП [124], что обусловле
ны желудочковые аритмии, которые встречаются но, в основном, способностью этих препаратов
у 3/4 больных в виде экстрасистол, пароксизмаль- уменьшать потребность миокарда в кислороде.
ной тахикардии, пароксизмов фибрилляции же Благодаря отрицательному инотропному дейс
лудочков. У части больных регистрируется МА. твию и уменьшению активации симпатоадрена-
ЭхоКГ занимает ведущее место в диагности ловой системы при физическом и эмоциональ
ке ГКМП. При субаортальном стенозе утолще ном напряжении Р-блокаторы предотвращают
ние межжелудочковой перегородки достигает не возникновение или повышение внутрижелудоч-
менее 15 мм, в то время как задняя стенка левого кового градиента давления у больных с латентной
желудочка нормальная или утолщена в меньшей и лабильной обструкцией, существенно не влияя
степени (отношение толщины межжелудочковой на величину этого градиента в покое. Убедитель
перегородки к задней стенке не менее 1,5). Опре но показана способность р-блокаторов улучшать
деляются также систолическое движение передней функциональный статус пациентов в условиях
створки митрального клапана к межжелудочко курсового и длительного применения.
вой перегородке, раннее среднесистолическое Существуют медикаментозный и хирургичес
прикрытие аортальных полулуний, уменьшение кий методы лечения (последний включает в себя
полости и диастолического наполнения ЛЖ, ги- также ЭКС).
перкинезия его задней стенки. Допплеровское ис Лечебные мероприятия при ГКМП имеют
следование выявляет турбулентный, иногда двух- следующие цели и способы их достижения:
98 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
В ходе первичного обследования должны быть ров в мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но
получены ответы натри ключевых вопроса: Явля- это длится не более 10 сек. Падение АД опережает
i ется ли бессознательное состояние обмороком? урежение ЧСС.
\ Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются Тип 2Л Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС
I ли в анамнезе клинические особенности, с помо- уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, что длит
\ щью которых можно предположить диагноз? ся более 10 с, однако не наблюдается асистолии бо
I Дифференциация истинного обморока от лее 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
\[ других «несинкопальных» состояний вообще яв~ Тип 2В Кардиоингибиция с асистолией. Асисто
ляется первым диагностическим шагом и влияет лия длится более 3 сек. Снижение АД совпадает
1
на последующую тактику обследования. Первич с урежением ЧСС или опережает его.
ное обследование может привести к определен- Тип 3 Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС
1
ному или предполагаемому диагнозу или не дать не уменьшается более чем на 10% от исходной.
1
никакого результата. В этом случае прибегают Исключение 1. Хронотропная недо
: к термину «обморок неясной этиологии». статочность. В ортостазе увеличение ЧСС со
Если при первичном обследовании возникает ставляет менее 10% от исходной.
, подозрение на органическое поражение сердца Исключение 2.Чрезмерное повыше
или выявляются изменения на ЭКГ, этой груп ние частоты сердечных сокращений.
пе больных рекомендовано кардиологическое В ортостазе ЧСС увеличивается более чем на
обследование, включающее эхокардиографию, 130 уд./мин.
нагрузочный тест и мероприятия, направленные Тилт-тест не показан для оценки эффектив
на обнаружение аритмий, — холтеровское мони- ности лечения; при единичных обмороках без
торирование или электрофизиологическое иссле травматизации и высокого риска последствий;
дование. при четких клинических вазовагальных симп
Если такое обследование не дает результатов, томах, позволяющих установить диагноз, когда
в случаях повторных или тяжелых синкопальных подтверждение нейрогенного механизма не изме
состояний рекомендована диагностика, принятая нило бы тактику ведения.
при нейрогенных и ортостатических синдромах. Мониторирование электрокард иограм м ы.
Она включает проведение массажа каротидного Холтеровское мониторирование показано паци
синуса и тилт-теста. ентам как с установленным, так и с неустановлен
Массаж харотидных синусов рекомендован ным заболеванием сердца и синкопальными эпи
пациентам старше 40 лет с обмороками, этиоло зодами, если предполагается высокая вероятность
гия которых остается неясной. Во время массажа выявления аритмии, вызывающей обморок.
обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. ЭКГ-мониторирование диагностически значи
Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж мо, если доказана связь обморока с бради- или та-
должен выполняться как в положении пациента хиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает
лежа на спине, так и в вертикальной позиции. аритмическую причину, если обморок возникает
У пожилых лиц предварительно проводится более на фоне синусового ритма. При отсутствии син
деликатное воздействие — прижатие сонной ар копальных эпизодов при повторном холтеровском
терии в те же сроки. мониторированил и сохранении представления
Результат считается положительным, если об аритмической природе обморока рекомендова
синкопальные симптомы воспроизводятся во но дополнительное обследование (использование
время или сразу после массажа в результате асис систем длительного ЭКГ-мониторирования, элек
толии более 3 с и/или падения систолического АД трофизиологическое исследование).
на 50 мм рт. ст. и более, В этом случае, при отсутс Чреспище водное электрофизиоло
твии другого конкурирующего диагноза этиоло гическое исследование показано для выяв
гия обморока может считаться установленной. ления суправентрикулярных тахикардии с высо
Тилт-тест. После пятиминутного отдыха в кой частотой сердечных сокращений у пациентов
горизонтальном положении больной укладывает с «синкопальным» анамнезом на фоне сердце
ся на 45 минут на стол с углом наклона от 60 до биений, или с изменениями на электрокардиог
70 градусов. Моментом окончания теста является рамме, и/или с заболеванием сердца, или в случае
провокация предобморока либо истечение запла внезапной смерти у родственников; для оцен
нированного времени наклона стола. Тест счита ки функции синусового узла и АВ проведения
ется положительным, если удалось спровоциро- у больных с обмороками, вероятно связанными с
| в а т ь предсинкопальные симптомы. брадиаритмией.
Оценка результатов тилт-теста: Инвазивное электрофизиологическое ис
Тип 1 Смешанный. Во время обморока ЧСС следование показано при подозрении на арит
уменьшается, однако составляет не менее 40 уда- мический обморок, если при чреспищеводной
102 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
ней (узелки Ослсра), мелкие эритематозные том. В отдельных случаях развиваются гнойный
высыпания на ладонях и подошвах (поврежде менингит или эмболические абсцессы мозга.
ния Джейнуэя), несмотря на их низкую встре Особенности течения ИЭ |2]. Современный ИЭ ха
чаемость (от 5 до 25%) по-прежнему сохраня рактеризуется полиэтиологичностью, обусловленной
ют свою диагностическую значимость и входят широким спектром микроорганизмов. Мировой опыт
позволяет выделить определенные особенности кли
в состав малых клинических критериев ИЭ. нической картины заболевания в зависимости от вида
Симптомы поражения опорно-двигательного возбудителя.
аппарата встречаются примерно в40% случаев, не Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans,
редко являясь начальными признаками, а иногда развивается преимущественно у лиц, имеющих врож
и опережая на несколько месяцев истинную кар денную или приобретенную сердечную патологию,
тину ИЭ. Характерны распространенные миалгии чаще протекает подостро с относительно меньшей
и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с пре выраженностью септических проявлений и большей
имущественным вовлечением плечевых, коленных частотой развития иммунокомплексных синдромов
(нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем
и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Пример доля ошибок в диагностике данной формы заболева
но в 10% случаев встречаются миозиты и тендини- ния превышает 50% случаев.
ты. Возможно развитие септических артритов раз ИЭ, обусловленный (3-гемол итическими
личной локализации. Наблюдается интенсивный стрептококками, напротив, встречается значи
болевой синдром в нижнем отделе спины, обуслов тельно реже, но отличается большей остротой и агрес
ленный развитием метастатического бактериально сивностью течения, частыми эмболическими ослож
го дисцита или позвонкового остеомиелита. нениями и высокой летальностью, достигающей 40%,
Основной клинический вариант заболева Э н т е р о к о к к о в ый ИЭ чаще развивается
ния — эндокардит с достаточно быстрым разви у лиц старших возрастных групп после медицинских
тием клапанной регургитации (преимуществен манипуляций на урогенитальном тракте (>70% слу
чаев) и ЖКТ (20-27%). Предшествующая сердечная
но аортальной). В последнее время наблюдается патология отмечается примерно у 50% больных. Дан
учащение локализации процесса на митральном, ной форме в большей степени свойственно подострое
трикуспидальном клапанах и клапанах легочной течение с преимущественным вовлечением в процесс
артерии. В случаях изолированного поражения левых отделов сердца (в том числе у больных нарко
трнкуспидального клапана (правосердечный эн манией) и достаточно низкой (10%) частотой развития
докардит наркоманов или эндокардит при ин эмболии.
фицировании постоянных венозных катетеров) П н е в м о к о к к о в ы й ИЭ чаще встречается
в дебюте заболевания на первый план выступает у больных, страдающих алкоголизмом, хронически
клиническая картина двусторонней (нередко аб- ми заболеваниями бронхолегочной системы, а также
сцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро (воз
лечению, а аускультативная симптоматика кла можно и подострое развитие болезни), с быстро разви
вающейся деструкцией клапанов (чаше аортального),
панного порока вырисовывается позднее. Не формированием обширных вегетации, абсцессов и
редко развивается миокардит, проявляющийся системных эмболии. Характерны отсутствие «перифе
дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и рических» симптомов ИЭ и высокая смертность (при
прогрессированием НК. Примерноу 10% больных задержке оперативного лечения).
встречается эфемерный фибринозный перикар С т а ф и л о к о к к о в ы й ИЭ, вызванный S.aureus,
дит. В отдельных случаях при прорыве миокарди- поражает как интактные, так и измененные сердечные
&1Ьного абсцесса возможен гнойный перикардит. клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее
типично острое течение с выраженными явлениями ин
Необходимо заметить, что нарастание ХСН токсикации, быстрым разрушением клапанов, множес
у пожилых пациентов может быть одним из кос твенными абсцессами различной локализации (селезен
венных симптомов развивающегося ИЭ. ка, почки, миокард), частым поражением LLHC в виде
Поражение почек протекает по типу гломеру- гнойного менингита или геморрагического инсульта.
лонефрита, у части больных происходят тромбо- ИЭ, обуслоатенный коагулазонегативными стафило
эмболические инфаркты, у 3% (при длительном кокками (S.epidermidis), значительно чаше развивается
течении болезни) развивается амилоидоз. Спле- на клапанных протезах и несмотря на более свойствен
номегалия наблюдается более чем у половины ное ему подострое течение по частоте осложнений су
щественно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus.
больных, ее степень обычно коррелирует с дли
Современное течение ИЭ. В связи со сменой возбу
тельностью болезни. дителей, появлением новых групп больных (наркома
Часто выявляется увеличенная печень. У 20—40% ны, с протезированными клапанами) н>жно отметить
больных отмечается поражение центральной следующие особенности:
или периферической нервной системы, обуслов — не всегда ИЭ протекает с высокой лихорадкой;
ленное тромбоэмболией или разрывом сосудов. — все чаще встречается митральная недостаточ
реже — энцефалитом и асептическим менинги ность, которая в сочетании с артритами при поетепен-
Инфекционный эндокардит 105
Таблица 12
Антибиотикотерапия ИЭ
Используемые Продолжительность
Возбудитель курса
препараты и дозы
Зеленящие и другие стрептококки: Пенициллин 18 000 000-30 000 000 ЕД/сут в/в, или це-
высокочувствительные к пеницилли фалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин) 4нел
ну (МИ К""< 0,1 мкг/мл) 8—10 г/сут в/в, или Цефтриаксон (Офрамакс) однократно в/в
умеренно чувстпительные к пеницил Любой из препаратов, указанных выше, + гентамицин 7-10 дней
лину (МИК 0,1-0,5 мкг/мл) 240-320 мг/сут в/в или в/м
Энтерококки Ампициллин 12 r/сут в/в + гентамицин — см. выше 4-6 нед
Стафилококки: Нафциллин или оксациллин 8—12 г/сут в/в + гентамицин —
чувствительные к метициллину см. выше 4-6 нед
резистентные к метициллину Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в (но не более 2 г/сут) 4-6 нед
Цефотаксим или цефтазидим 6—8 г/сут в/в + гентамицин —
Грамотрнцательные микроорганизмы см. выше 4—6 нед
Цефтриаксон (лендацин) 4 г/с>т в/в
Как следует из таблицы, применение пеницил оправдано назначение преднизолона в дозе 20-
лина или цефалоспоринов в качестве монотерапии 30 мг/сут.
целесообразно только при выявлении высокочувс Комбинированная терапия также проводится
твительных к ним зеленящих стрептококков. В по в случаях ИЭ, вызванного стрептококками, уме
добной ситуации несомненно заслуживает внима ренно чувствительными к пенициллину. При
ния препарат цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, этом целесообразно повысить суточную дозу пе
роцефин) — цефалоспориновый антибиотик III по нициллина до 30 млн ЕД. При непереносимос
коления, фармакокинетические свойства которого ти пенициллина применяют цефалоспорины I
позволяют успешно применять его 1 раз в сут в/в. (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения.
При ИЭ иной этиологии, а также в случаях, Следует помнить о возможности перекрестных
когда возбудитель не идентифицирован, наиболее аллергических реакций на пенициллины и цефа
оправдана комбинация 3-лактамных и аминогли- лоспорины, которые, по данным разных авторов,
козидных антибиотиков. Из последних наиболее встречаются в 10—15% случаев.
часто применяют гентамицин. Комбинированная терапия двумя препарата
В настоящее время наряду с изучением но ми также проводится у больных ИЭ клапанных
вых аминогликозидов (амикацин, нетилмицин) протезов, обусловленном Str. Viridans. При этом
активно разрабатывается принципиально иная лечение пенициллином или цефалоспоринами
стратегия применения этих препаратов, заклю сочетают с гентамицином, который следует при
чающаяся в однократном введении их суточной менять в течение как минимум 2 нед. Необходимо
дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспе отметить, что длительное применение аминогли
риментальные и клинические данные свидетель козидов (в частности, гентамицина) в высоких до
ствуют о большей эффективности и лучшей пере зах нередко сопровождается ото- и нефротокси-
носимости аминогликозидов при однократном их ческим эффектом, особенно у пожилых больных.
введении и несомненной перспективности иссле С целью предупреждения токсического действия
дований в этом направлении. целесообразно мониторирование концентрации
При непереносимости (3-лактамных анти названных препаратов в сыворотке крови.
биотиков либо устойчивой к ним гемокультуре Однако соблюдение этого требования не
используют ванкомицин в сочетании с гентами- всегда возможно в условиях российских ста
цином. Смену антибиотика целесообразно осу ционаров общего профиля, учитывая их недо
ществлять только при отсутствии клиническо статочную техническую оснащенность. Поэ
го эффекта (но не ранее чем через 5—7 дней от тому с практической точки зрения может быть
начала применения) или в случае возникшей оправдана прерывистая схема применения
в процессе лечения резистентности возбудителя гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в
к проводимой терапии. течение 7—10 дней с последующим 5—7-днев
При выраженных клинических и/или лабо ным перерывом с целью профилактики токси
раторных иммунопатологических проявлениях ческих эффектов, затем проводят повторные
Инфекционный эндокардит 107
Таблица 13
Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях
Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод* Стандартная схема Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры
дыхательные пути Невозможность перорального приема Ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия к пеннциллинам Клиндамицин 600 мг или иефалексин/цефадроксил 2 г или
азитромицин или кларитромицин 500 мг внутрь за 1 ч до про
цедуры
Аллергия к пеннциллинам и невоз Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в —
можность перорального приема за 30 мин до процедуры
ЖКТ и урогенитальный Группа высокого риска Ампициллин 2 г в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м или
тракты в/в за 30 мин до процедуры; через 6ч — ампициллин 1 г в/м
или в/в ИЛИ амоксициллин 1 г внутрь
Группа высокого риска с аллергией к Ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг
пенициллинам в/в или в/м — введение завершить за 30 мин до процедуры
Группа умеренного риска Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампицил
лин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
Амоксиклав 1 г внутрь/день
Группа умеренного риска с аллергией Ванкомицин 1 г в/в в течение 1— 2 ч — введение завершить за
к пенициллинам 30 мин до процедуры
курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что преходящей бактериемией: экстракция зуба, тон-
в настоящее время ведутся активное изучение зиллэктомия, урологические, гинекологические
возможностей применения новых аминоглико- операции и диагностические манипуляции, иссе
зидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЗ и чение и дренирование инфицированных мягких
отработка принципиально иной схемы лечения тканей и т. д. (табл. 13).
этими препаратами, заключающейся в одно С учетом потенциальных возбудителей ИЭ
кратном введении их суточной дозы. Имеющи рекомендуется пероральный прием амокси-
еся на сегодняшний день экспериментальные и циллина (3 г) или клиндамицина (300 мг), либо
клинические данные свидетельствуют о большей парентеральное введение ампициллина (2 г) в
эффективности и лучшей переносимости ами- сочетании с гентамицином (80 мг), или ванко-
ногликозидов при однократном их введении и мицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения
несомненной перспективности дальнейших ис манипуляции с последующим одно- или двук
следований в этом направлении. ратным приемом тех же препаратов в течение су
В случаях неэффективности лекарственной ток в дозах, составляющих половину исходных.
терапии ИЭ необходимо хирургическое лече Подобная методика считается достаточно обос
ние, основными показаниями к которому явля нованной, поскольку в этих условиях обеспечи
ются: некорригируемая прогрессирующая ХСН; вается адекватная концентрация антибиотика
не контролируемый антибиотиками инфекци в сыворотке крови на время проведения манипу
онный процесс; повторные эпизоды тромбо ляции и практически устраняется возможность
эмболии; абсцессы миокарда; эндокардит опе размножения резистентных штаммов микроор-
рированного сердца. Следует подчеркнуть) что ганизмов.
активный ИЭ не считается противопоказанием Необходимо заметить, что схема приема ан
к оперативному лечению. тибиотиков, назначаемых с целью профилакти
Профилактика. В соответствии с рекомен ки рецидива РЛ, не соответствует таковой для
дациями Американской кардиологической ас предупреждения ИЭ.
социации [66] антибиотикопрофилактика ИЭ Кроме того, у больных, получающих пеницил-
должна осуществляться у пациентов с «кардио- линовые препараты внутрь, существует высокая
генными факторами риска» (врожденные и при вероятность носительства зеленящих стрептокок
обретенные, в том числе оперированные, пороки ков, являющихся относительно устойчивыми к
сердца, перенесенный ИЭ, гипертрофическая антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных
кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется
при выполнении у них различных медицинских назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг)
вмешательств, которые могут сопровождаться или клиндамицин.
108 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
1.9. ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардит — воспаление перикарда, яв желудочков сердца и нарушению их функционирова
ляющееся чаще всего местным проявлением ния. Наиболее частые причины заболевания — тубер
какого-либо общего заболевания (туберкулеза, кулез, раздражение средостения и операция на сердце.
ревматизма, диффузных заболеваний соедини В зависимости от локализации сдавления выделяют
тельной ткани) или сопутствующим заболевани несколько анатомических форм: аинулярная, лево
ем миокарда и эндокарда. На аутопсии признаки сторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и
активного или перенесенного в прошлом пери глобальная форма перикардиального сдавления, пе-
кардита выявляются в 3-6% вскрытий. римиокардиальный фиброз и глобальная форма пе
рикардиального сдавления, глобальная форма пери
По 10 МКБ-130 Острый перикардит; 131 Дру кардиального сдавления. Преходящий сдавливающий
гие болезни перикарда; 132 Перикардит при бо перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.
лезнях, классифицированных в других рубриках. 7. Кисты перикарда. Врожденные кисты перикарда
Из группы Другие болезни сердца (130—152). нечасты, могут быть одиночными или множествен
В 2004 г. были опубликованы рекомендации группы ными, имеют диаметр 1—5 см. Воспалительные кисты
экспертов Европейского кардиологического общества включают псевдокисты и инкапсулированные и ло
по диагностике и лечению болезней перикарда [1]. Ос кализованные участки выпота в перикарде после рев-
новные положения мы будем черпать из этого доку матиче-ского перикардита, бактериальной инфекции
мента |74в]. В настоящих рекомендациях рассматри (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце.
ваются следующие формы поражения перикарда. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвав
Классификация перикардитов шихся кист в печени и легких.
I. Перикардишъные синдромы Большинство больных с кистами перикарда асимп
1. Врожденные дефекты перикарда. Врожденные томны и выявляются случайно при рентгенографии груд
дефекты перикарда встречаются редко (1 случай на ной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной
10 000 вскрытий) и примерно в 30% сопровождаются клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся
другими врожденными аномалиями. из-за сдавления сердца. Показана ЭхоКГ, но часто нуж
2. Острый перикардит. Вне зависимости от этиоло на также дополнительная визуализация с помощью ком
гии (см. ниже) выделяют сухой, фибринозный и экссу- пьютерной томографии или магнитного резонанса.
дативный перикардит. II. Специфические формы перикардитов
3. Хронический перикардит. Выделяют выпотной, Инфекционный перикардит — вирусный, бактери
адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хро альный, грибковый, паразитарный. Размножение и
нический перикардит (длительностью более 3 мес). распространение причинного агента с высвобождени
Важно отличать хронический выпот, связанный с вос ем токсических субстанций в ткани перикарда вызы
палением, от гидроперикарда при хронической сер вают серозное, серозн о-фибринозное или геморраги
дечной недостаточности. ческое (бактерии, вирусы, туберкулез, грибы), а также
4. Рецидивирующий перикардит. Термин объеди гнойное (бактерии) воспаление.
няет случаи интермиттирующего (различной продол Перикардит при системных аутоиммунных забо
жительности период отсутствия симптомов при пре леваниях — системная красная волчанка, ревматоид
кращении лечения) и непрекращающегося течения ный артрит, анкилозирующий спондилит, системный
заболевания (отмена противовоспалительной терапии склероз, дерматомиозит, узелковый полиартериит,
приводит к рецидиву). Описаны редкие случаи генети синдром Рейтера, семейная средиземноморская лихо
ческой предрасположенности. радка. Характерна сердечная манифестация основного
5. Выпот в перикарде и тампонада сердца. Выпот взаболевания, часто клинически легкого или скрытого.
перикарде может являться транссудатом (гидропери (Ауто)иммунный процесс типа 2 (развивается вто
кард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (ге- рично, после инфекции или операции) — ревмати
моперикард). Большой объем выпота характерен для ческая лихорадка, посткардиотомный синдром (через
опухоли, туберкулеза, холестеринового уремического 10—14 сут после операции), после инфаркта миокарда
перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно (дифференциальный диагноз с эпистенокардитичес-
развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при ким перикардитом), аутореактивный (хронический)
быстром накоплении гораздо меньшего количества перикардит.
жидкости возможна тампонада сердца. Локализован Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях
ные выпоты часты после нанесения разрезов (опе соседних органов — острый инфаркт миокарда (эпист-
рация), травм, а также после гнойного воспаления в енокардитический перикардит), миокардит, эпими-
перикарде. Тампонада сердца — декомпенсированная окардит, аневризма аорты, при диссеюши (гемор
фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жид рагический), инфаркт легкого, пневмония, болезни
кости в перикарде и повышением внутриперикардн- пищевода, гидроперикард при хронической сердечной
ального давления.
6. Сдавливающий (констриктивный) перикардит.недостаточности, паранеопластический перикардит.
Сдавливающий перикардит — редкое, но тяжелое ин- Перикардит при нарушениях метаболизма — почеч
валидизируюшее последствие хронического воспале ная недостаточность (уремия), микседема (серозный,
ния в перикарде, приводящее к нарушению заполнения богатый холестерином), болезнь Аддисона (просачн-
Перикардиты 109
вание через мембраны), диабетический кетоацидоз, При медленном накоплении выпота постепенно
холестериновый перикардит (транссудация холестери растягивается фиброзный перикард, поэтому внуг-
на — стерильный серофибринозный выпот), беремен риперикардиальное давление существенно не повы
ность. шается даже при большом объеме выпота (до 2-3 л).
Травматический перикардит — прямое повреж В то же время происходит оттеснение легких, ограни
дение (проникающее ранение грудной клетки, пер чивается их объем, изменяется положение сердца, но
форация пищевода, инородные тела), непрямое пов степень нарушений кровообращения при этом неве
реждение (непроникающее ранение грудной клетки, лика. При быстрой экссудации фиброзный перикард
раздражение средостения). оказывает сопротивление растяжению, поэтому давле
Неогиастический перикардит— редко первичные ние в полости перикарда быстро нарастает, и для диа
опухоли, чаще вторичные метастатические опухоли. столического наполнения камер сердца требуется еще
Имеет место серозный или фибринозный, реже гемор большее (на 20—30 мм вод. ст.) повышение венозного
рагический выпот. давления. По мере нарастания виутриперикардиаль-
Идиопатический перикардит — (серозный, фибри ного давления сердце сдавливается все сильнее, что
нозный, иногда геморрагический) с подозрением на приводит к характерным нарушениям гемодинами
вирусный или вторичный аутоиммунный патогенез ки, обозначаемым как тампонада сердца. Состоя
Эпидемиология. Признаки активного или перене ние больного становится несовместимым с жизнью
сенного в прошлом перикардита обнаруживают на ау при повышении внутриперикардиального давления
топсиях в 3—4% случаев. Женщины младшего и сред до показателей, требующих повышения ЦВД выше
него возраста болеют перикардитом в 3 раза чаще, чем 340—400 мм вод. ст.
\гужчины. Из инфекционных перикардитов наиболее Образование внутриперикардиальных спаек и руб
распространены туберкулезные и вирусные. Перикар цов может приводить к нарушению деятельности сердца.
дит возникает у 1—2% больных пневмонией (чаще при Если рубцы фиксируют сердце к позвоночнику, грудной
правосторонней ее локализации). В целом доля инфек клетке и диафрагме, то на вдохе, когда грудная клетка
ционных перикардитов, в прошлом превосходивших расширяется и диафрагма опускается, спайки оказыва
по частоте асептические в несколько раз, уменьши ют механическое сопротивление сокращению сердца.
лась с началом применения антибиотиков примерно Образование утолщенного и плотного нерастяжимого
до половины всех перикардитов, но возросла частота перикарда (чаще всего при туберкулезе, в исходе гной
уремического, послеинфарктного и опухолевого пери ного перикардита и гемоперикарде) создает препятствие
кардита. диастолическому растяжению желудочков сердца, что
Этиология. Причиной перикардитов могут быть: приводит к стойким гемодинамическим нарушениям,
туберкулез, ревматизм, некоторые инфекции, как бак описываемым как констриктивный синдром.
териальные (брюшной тиф, дизентерия, холера), так Клинические проявления: синдром поражения
и вирусные, и риккетсиозные, а также аутоиммунные перикарда, синдром острофазовых нарушений;
процессы (диффузные заболевания соединительной синдром иммунных нарушений; признаки других
ткани, аллергические реакции), заболевания крови заболеваний, на основе которых развивается пе
(геморрагические диатезы, лейкозы), обменные нару
шения (уремия, подагра), опухоли (первичные и мета рикардит.
статические) и травмы. У части больных перикардит Ф и б р и н о з н ы й п е р и к а р д и т характери
носит идиопатический (неустановленный) характер. зуется болью в области сердца, наличием шума
Патогенез перикардитов соответствует патогенезу трения перикарда. В воспалительный процесс
инфекционного или асептического воспаления, па вовлекаются также субэпикардиальные слои мио
тофизиологические и морфологические особенности карда, что проявляется типичными изменениями
которого во многом зависят от участия в патогенезе на ЭКГ. Эхо КГ позволяет обнаружить небольшое
различных типов аллергии, которая играет ведущую количество жидкости в перикарде, которое всегда
роль в развитии инфекционно-аллергических и боль присутствует при фибринозном процессе.
шинства неинфекционных перикардитов.
Перикард представляет собой важную интероцеп- Экссудативный п е р и к а р д и т может
тивную зону регуляции деятельности сердца и сис развиваться после стадии фибринозного пери
темной циркуляции крови. Так называемая опорная кардита или минуя ее, при бурно начинающих
функция перикарда, ограничивающая пределы диа- ся тотальных перикардитах (аллергические) и
столического расширения камер сердца, в большой первично-хронических заболеваниях (туберку
мере обеспечивается импульсацией с рецепторов се лезные, опухолевые). При медленном накопле-
розной оболочки сердца. Нарушения функций систем нии жидкости происходит растяжение наружного
кровообращения и дыхания (снижение АД, изменение листка перикарда, свободно провисающий мешок
ритма сердца, тахипноэ) имеют при перикардите реф перикарда оттесняет легкие, появляются симпто
лекторную природу. При накоплении в перикардиалъ- мы сдавления трахеи» бронхов (одышка, кашель),
ной полости экссудата или формировании слипчивого
перикардита и плотной соединительнотканной капсулы однако даже при объеме выпота до 2—3 л гемоди
существенное влияние на гемодинамику оказывает и ме намика может не нарушаться.
ханическое ограничение насосной функции сердца из-за Т а м п о н а д а сердца При давлении в по
снижения диастолического объема желудочков. лости перикарда в 50—60 мм вод. ст. диастола
110 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
сердца ограничивается, что приводит к наруше щий характер и выслушивается в фазах и систолы,
нию гемодинамики, возникает так называемая и диастолы сердца. В типичных случаях боль при
тампонада сердца. Строгого параллелизма между остром перикардите ощущается в области верхуш
объемом выпота и степенью расстройств гемо ки сердца, носит постоянный характер, усиливает
динамики нет. Симптомокомплекс тампонады ся при движениях тела и, особенно, при дыхании,
сердца: сильные боли за грудиной, коллапс, тахи препятствуя, как и при плеврите, глубокому вдоху.
кардия, парадоксальный пульс. Сдавление верх Наиболее ранним признаком острого пери-
ней полой вены определяет вид больного: «кон кардита на ЭКГ является конкордантный подъем
сульская голова», «воротник Стокса». Сдавление сегмента ST обычно во всех стандартных отве
нижней полой вены приводит к гепатомегалии, дениях (наибольший во II отведении), а также в
«преждевременному» асциту (псевдоцирроз грудных. Однако при локализации воспалитель
Пика). Характерна поза Брейтмана. Периодичес ного процесса на ограниченном участке смеше
кое нарушение сознания является показанием ние сегмента ST может отмечаться в двух или даже
для срочной пункции перикарда. только в одном из стандартных отведений. Харак
Адгезивные перикардиты характери терна динамика изменений ЭКГ. Через 1-2 дня
зуются продуктивным соединительно-тканным сегмент ST опускается ниже изолинии, затем
воспалением с формированием рубцовой ткани. постепенно, в течение 3—20 дней, возвращается
В большинстве случаев адгезивный перикардит к изолинии несмотря на продолжающийся вос
является следствием гнойных, туберкулезных и палительный процесс в перикарде. При этом зу
геморрагических перикардитов. Спайки и даже бец Т постепенно уплощается и через 10-15 дней
полное заращение полости перикарда могут не становится отрицательным или двухфазным в тех
ограничивать сокращений сердца. В ряде случаев отведениях, в которых происходила динамика сег
клиническая картина очень скудна. Могут быть мента ST. Отрицательные зубцы Т сохраняются
настойчивые жалобы и функциональные рас намного длительнее, чем смещение сегмента ST.
стройства, вызванные рефлекторными механиз С помощью ЭхоКГ сухой перикардит распоз
мами. нается по уплотнению листков перикарда, между
Констриктивный перикардит. При обра которыми определяется небольшое количество
зовании утолщенной и плотной (нерастяжимой) выпота, иногда слоистого строения. Рентгеноло
капсулы, которая ограничивает объем диастоличе- гическое исследование сердца с целью диагнос
ского наполнения желудочков сердца, развивается тики сухого перикардита не информативно.
гиподиастолия, и возникают стойкие гемодинами- Этиологический диагноз не труден в тех слу
ческие нарушения, так называемый констриктив чаях, когда сухой перикардит возникает на фоне
ный синдром. Ведущие клинические проявления клинических проявлений уже распознанного
при сдавливающем перикардите охарактеризованы основного заболевания, например, системной
триадой Бека: высокое венозное давление, асцит, красной волчанки. Учитывают, что сухой пери
«малое тихое сердце». Констриктивный перикардит кардит чаще всего наблюдается при обострении
проходит в своем развитии 3 стадии: начальную, ревматизма и других диффузных заболеваний со
выраженную и дистрофическую. единительной ткани, при пневмонии и плеврите
Панцирное сердце. При значительной (контактный перикардит), а также как начальная
давности процесса, особенно в случаях его туберку стадия экссудативного перикардита различной
лезной природы, возникают обызвествления пери этиологии, в том числе при туберкулезе.
карда. Отложения извести хорошо видны при рент Экссудативный перикардит до разви
генологическом обследовании и МРТ сердца, КТ. тия признаков тампонады сердца выявляют глав
Диагностика. При типичной клинической ным образом по данным перкуссии и с помощью
картине диагноз каждой из основных клинико- рентгенологического и эхокардиографического
морфологических форм (сухого, экссудативного исследования. Характерными признаками яв
и констриктивного перикардита) может быть ус- ляются увеличение интенсивности перкуторной
тано&тен на поликлиническом этапе обследова тупости сердца, расширение ее границ во все
ния больного. стороны с резким расширением зоны абсолют
Сухой перикардит диагностируют по ной сердечной тупости (вплоть до ее слияния с
особенностям возникающих при нем ощущений, границами относительной тупости), образование
болевому синдрому, наличию шума трения пери тупого угла между правой границей сердца и вер
карда и характерных изменений ЭКГ. Шум трения хней границей печеночной тупости, изменение
перикарда— высокоспецифичный симптом, его конфигурации перкуторно определяемых границ
наличия достаточно для постановки диагноза пе при перемене положения тела больного от гори
рикардита. В типичных случаях шум имеет скребу зонтального к вертикальному.
Перикардиты 111
необходимое для их нормального функциониро заций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увели
вания количество крови. Таким образом, это дис чилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных
пропорция между состоянием кровообращения с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти
и обменом вешеств, которая нарастает с увеличе в 5 раз выше, чем в популяции. В США насчитывается
нием активности жизненных процессов; патофи более 2,5 млн больных с ХСН, ежегодно умирает около
зиологическое состояние, при котором нарушение 200 тыс. пациентов, 5-летняя выживаемость после появ
ления признаков ХСН составляет 50%.
функции сердца не позволяет ему поддерживать Причины. ХСН может развиться на фоне практиче-
уровень кровообращения, необходимый для ме скилюбого заболевания сердечно-сосудистой системы,
таболизма в тканях. однако основными тремя являются следующие нално-
С современных клинических позиций ХСН пред зологические формы: ИБС, артериальные гипертензии
ставляет собой заболевание (подчеркнуто нами, авто и сердечные пороки.
ры) с комплексом характерных симптомов (одышка, ИБС. Из существующей классифи каци и осо
утомляемость и снижение физической активности, бенно часто острый инфаркт миокарда (ОИМ)
отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузи и ишемическая кардиомиопатия (ИКМП — нозоло
ей органов и тканей в покое или при нагрузке и часто гическая единица, введенная в клиническую практику
с задержкой жидкости в организме. Первопричиной МКБ—10) приводят к развитию ХСН. Механизмы воз
является ухудшение способности сердца к наполне никновения и прогрессирования ХСН вследствие ОИМ
нию или опорожнению, обусловленное повреждением обусловлены изменением геометрии и локальной со
миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и
вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Каза кратимости миокарда, названным термином «ремоде-
лось бы мелочь: раньше синдром, теперь болезнь. Это лирование левого желудочка» (ЛЖ), при ИКМП имеет
трудно было бы себе представить, если бы не появились место снижение тотальной сократимости миокарда, на
данные о том, что ХСН четко ассоциируется с поломом званное термином «гибернация («спячка») миокарда».
конкретных генов, а это уже «тянет» на нозологию. Артериальные гипертензии. Вне зависимости от
Для хронической сердечной недостаточности ха этиологии гипертензии происходит структурная пе
рактерны периодически возникающие эпизоды обос рестройка миокарда, имеющая специфическое назва
трения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным ние — «гипертоническое сердце». Механизм ХСН в
или, что бывает чаще, постепенным усилением симп данном случае обусловлен развитием диастолической
томов и признаков ХСН. дисфункции ЛЖ.
Эпидемиология. Распространенность клини Сердечные пороки. Для России до настоящего вре
чески выраженной ХСН в популяции не менее мени характерно развитие ХСН вследствие приобре
1,8-2,0%. Среди лиц старше 65 лет частота встре тенных и некорригированных ревматических пороков.
чаемости ХСН возрастает до 6—10%, и декомпен Несколько слов необходимо сказать о дила-
сация становится самой частой причиной гос тационной кардиомиопатии (ДКМП) как о при
питализации пожилых больных. Число больных чине ХСН. ДКМП— заболевание достаточно ред
с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее чем кое, неуточненной этиологии, которое развивается
в 4 раза превышает количество пациентов с клини в относительно молодом возрасте и быстро приводит к
чески выраженной ХСН. За 15 лет число госпитали сердечной декомпенсации.
Установление причины ХСН необходимо дл я вы Классификация ХСН. Наиболее удобна и отвечает
бора тактики лечения каждого конкретного больного. запросам практики функциональная классификация
Принципиальная «новизна» современных пред Н ью- Йоркской ассоциации сердца, предполагающая
ставлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что выделение четырех функциональных классов по спо
далеко не все больные имеют симптомы декомпенса собности больных переносить физические нагрузки. Эта
ции в результате снижения насосной (пропульсивной) классификация рекомендована к использованию ВОЗ.
способности сердца. Важными факторами на пути раз Принцип, заложенный в ее основу, — оценка фи
вития и прогрессировать ХСН являются снижение зических (функциональных) возможностей пациента,
сердечного выброса (у большинства больных), задерж которые могут быть выявлены врачом при целенаправ
ка натрия и избыточной жидкости в организме. ленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без
С точки зрения современной теории, основную применения сложной диагностической техники. Вы
роль в активизации компенсаторных механизмов (та делено четыре функциональных класса (ФК) ХСН.
хикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция I ФК. Больной не испытывает ограничений в фи
периферических сосудов) играет гиперактивация ло зической активности. Обычные нагрузки не провоци
кальных или тканевых нейрогормонов. В основном это руют возникновения слабости (дурноты), сердцебие
симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекто ния, одышки или ангинозных болей.
ры — норадреналин и адреналин и ренин-ангиотензин- II ФК. Умеренное ограничение физических нагру
альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы — зок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии
ангиотензин II (А-11) и альдостерон, а также система покоя, но выполнение обычных физических нагрузок
натрийуретических факторов. Проблема заключается вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку
в том, что «запущенный» механизм гиперактивации или ангинозные боли.
нейрогормонов является необратимым физиологиче III ФК. Выраженное ограничение физических на
ским процессом. Со временем кратковременная ком грузок. Больной чувствует себя комфортно только в
пенсаторная активация тканевых нейрогормональных состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физичес
систем переходит в свою противоположность — хро кие нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты),
ническую гиперактивацию. Последняя сопровожда сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
ется развитием и прогрессированием систолической и IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо на
диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). грузки без появления дискомфорта. Симптомы сердеч
При повреждении сердца ударный объем желу ной недостаточности или синдром стенокардии могут
дочка будет уменьшаться, а конечно-диастолический проявляться в покое. При выполнении минимальной
объем и давление в этой камере расти. Это увеличи нагрузки нарастает дискомфорт.
вает конечно-диастолическое растяжение мышечных Проще всего определить ФК у пациентов можно
волокон, что приводит к большему систолическому по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко
их укорочению (закон Старлинга). Механизм Стер используется в последние 4—5 лет в США, в том чис
линга помогает сохранить СВ, но результирующий ле и в клинических исследованиях. Состояние паци
хронический подъем диастолического давления будет ентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м,
передаваться на предсердия, легочные вены или вены соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м — средней,
большого круга кровообращения. Увеличивающееся а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, — тяжелой
капиллярное давление сопровождается транссудацией декомпенсации. Таким образом, функциональная
жидкости с развитием отеков. Уменьшенный СВ, осо классификация ХСН отражает способность больных
бенно при снижении АД, активизирует САС, симулиру к выполнению физических нагрузок и очерчивает сте
ющую сокращения миокарда, частоту сердечных сокра пень изменений функциональных резервов организма.
щений, венозный тонус, а уменьшение перфузии почек Это особенно значимо при оценке динамики состоя
ведет к снижению скорости гломерулярной фильтра ния больных.
ции, обратному всасыванию воды и хлорида натрия, В упомянутых рекомендациях [206J указана новая
активации РААС. классификация (или, вернее, классификации кон
Гипоксия тканей при ХСН является не только тинуума), предложенная Американской коллегией
результирующим звеном патогенеза, но и фактором, кардиологов совместно с Американской ассоциацией
имеющим непосредственное провоцирующее действие сердца (2005). Речь идет о стадиях В (бессимптомная
на остальные ведущие его компоненты — снижение дисфункция ЛЖ, или I стадия ХСН по ктассифика-
насосной способности сердца, преднагрузку, после- ции — Общества специалистов по СН — ОССН 2002
нагрузку и ритм сердца. Гипоксия является сложным г.), С (ктинически выраженная ХСН, или II стадия по
мультикомпонентным, многоступенчатым процессом. классификации ОССН 2002 г.) и стадии D (III стадия
Прямые первичные эффекты гипоксии направлены на по классификации ОССН 2002 г.).
мишени, локализованные на самых различных уров Клинические проявления. У большинства
нях: организменном, системном, клеточном и субкле больных первично развивается недостаточность
точном. На субклеточном уровне гипоксия иницииру левого сердца. Наиболее частой жалобой яатя-
ет развитие апоптоза [Бойцов С.А.. 1995]. ется инспираторная одышка, вначале связанная
Результатом описанных процессов является увели с физической нагрузкой и прогрессирующая до
чение периферического сосудистого сопротивления и ортопноэ, пароксизмальной постуральной, до
ОЦК с соответствующим ростом постнагрузки и ггред- одышки в покое. Характерны жалобы на непро-
нагрузки.
Острая сердечная недостаточность 121
дуктивный кашель, никтурию. Больные с ХСН вет на терапию, в частности, на применение ди
отмечают слабость, утомляемость, которые явля уретиков.
ются результатом уменьшенного кровоснабже Стандартный диагностический набор лабо
ния скелетных мышц и ЦНС. При правожелудоч- раторных исследований у пациента с СН должен
ковой недостаточности появляются жалобы на включать определение уровня гемоглобина, ко
боль в правом подреберье из-за застоя в печени, личества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоци
потерю аппетита, тошноту из-за отека кишки или тов, концентрации электролитов плазмы, креати-
уменьшенной гастроинтестинальной перфузии, нина, глюкозы, печеночных ферментов и общий
периферические отеки. анализ мочи.
При осмотре можно отметить, что часть боль Также по мере необходимости возможно оп
ных, даже с выраженной ХСН, в покое выглядят ределение уровня С-реактивного белка (исклю
хорошо, у других одышка появляется при разго чение воспалительной этиологии заболевания
воре или минимальной активности; больные с сердца), тиреотропного гормона (исключение
длительным и тяжелым течением выглядят ка- гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой
хексичными, цианотичными. У части больных кислоты плазмы. При резком ухудшении состо
находят тахикардию, артериальную гипотензию, яния пациента целесообразно оценить содержа
падение пульсового давления, холодные конеч ние кардиоспецифических ферментов с целью
ности, потливость (признаки активации САС). исключения острого ИМ.
При обследовании сердца выявляется сердечный Анемия относится к фактору, усугубляющему
толчок, расширенный или приподнимающий вер течение ХСН. Повышенный гематокрит может
хушечный толчок (дилатация или гипертрофия свидетельствовать о легочном происхождении
желудочков), ослабление I тона, протодиастоли- одышки, а также быть следствием цианотических
ческий ритм галопа. При левожелудочковой не пороков сердца или легочной артерио-венозной
достаточности выслушиваются жесткое дыхание, фистулы.
сухие хрипы (застойный бронхит), крепитация в
базальных отделах легких, может определяться Повышение уровня креатинина у больного
тупость в базальных отделах (гидроторакс). При ХСН может быть:
правожелудочковой СН выявляются набухшие • связано с первичной патологией почек;
яремные вены, увеличение печени; небольшое • следствием сопутствующего заболевания
надавливание на нее может увеличить набухание или состояния (АГ, СД, пожилой возраст);
яремных вен — положительный гепатоюгуляр- • следствием СН (гипоперфузия почки, за
ный рефлекс. Асцит и анасарка появляются у час стойная почка);
ти больных. • связано с избыточным приемом диуретиков
и/или иАЛФ.
Диагностика ХСН [206]. Постановка диагноза При застое крови в печени может наблюдаться
ХСН возможна при наличии 2-х ключевых кри повышение активности печеночных ферментов.
териев: Проведение анализа мочи целесообразно для
1) характерных симптомов СН (главным обра выявления протеинурии и глюкозурии, что поз
зом, одышки, утомляемости и ограничении фи волит сделать заключение о возможном наличии
зической активности, отеков лодыжек); независимой первичной почечной патологии или
2) объективного доказательства того, что эти СД — состояний, провоцирующих развитие или
симптомы связаны с повреждением сердца, а не усугубляющих течение СН.
каких-либо других органов (например, с заболе Гипонатриемия и признаки дисфункции по
ваниями легких, анемией, почечной недостаточ чек при СН указывают на неблагоприятный про
ностью). гноз.
Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН мо Эхокардиография. Это визуализирующая ме
гут присутствовать в покое и/или при нагрузке. тодика, которой отводится первостепенная роль
В то же время объективные признаки дисфункции в диагностике ХСН в силу простоты выполнения,
сердца должны обязательно выявляться в покое. безопасности и повсеместной распространенности.
Это связано с тем, что появление такого признака ЭхоКГ позволяет решить главную диагности
(например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (напри ческую задачу — уточнить сам факт дисфункции
мер, у больного ИБС) может быть признаком не и ее характер, а также провести динамическую
СН, а коронарной недостаточности. По аналогии с оценку состояния сердца и гемодинамики.
ФВ ЛЖ, это касается и других объективных при Важнейшим гемодинамическим параметром
знаков повреждения миокарда. является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную
В сомнительных случаях подтверждением способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень
диагноза СН может служить положительный от ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории
122 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,25— для бисопролола; 12,5— для метопро-
\Л нг/мл). При назначении дигоксина необходи лола; удвоение дозировок р-адреноблокаторов
мо учитывать его фармакодинамику — концент не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии
рация в плазме экспоненциально увеличивается стабильного состояния больного, отсутствии
к восьмому дню от начала терапии, поэтому та брадикардии и гипотонии; достижение целе
ким больным в идеале показано выполнение су вых доз: для карведилола — по 25 м г два раза
точного мониторирования ЭКГ с целью контро в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки одно
ля за нарушениями ритма. кратно (либо по 5 мг два раза), для метопролола
Мета-анализ исследований подигоксину, про медленного высвобождения — 200 мг в сут.
веденных по правилам доказательной медицины, Принципы сочетанного применения основных
показал, что гликозиды улучшают качество жиз средств для лечения ХСН,
ни (через уменьшение симптомов ХСН); снижа Монотерапия при лечении ХСН применяется
ется число госпитализаций, связанных с обостре редко, и в этом качестве могут быть использованы
нием ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз только иАПФ при начальных стадиях ХСН.
у больных. Двойная терапия иАПФ + диуретик — опти
р-адреноблокаторы. В 1999 г. в США мально подходит для пациентов с ХСН II—Ш ФК
и странах Европы, а теперь и в России Р-адре- NYHA с синусовым ритмом; схема диуретик +
ноблокаторы рекомендованы к использованию + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг.,
в качестве основных средств для лечения ХСН. в настоящее время не применяется.
Таким образом, был опровергнут постулат о не Тройная терапия (иАПФ + диуретик + глико
возможности назначения больным с ХСН препа зид) — была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. и
ратов, обладающих отрицательным инотропным сейчас остается действенной схемой влечении ХСН,
действием. однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомен
Доказана эффективность следующих препа дуется замена гликозида на Р-адреноблокатор.
ратов; Золотой стандарт с начала 90-х годов по на
— карведилол — обладает, наряду Р-блокиру- стоящее время — комбинация четырех препара
ющей активностью, антипролиферативным и ан- тов — иАПФ 4- диуретик + гликозид + р-адре-
тиоксидантным свойствами; ноблокатор.
— бисопролол — наиболее избирательный в Эффект и влияние вспомогательных средств на
отношении р,-рецепторов селективный р-адре- прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны),
ноблокатор; что соответствует уровню доказательности С.
— метопролол (ретардная форма с медленным Собственно, этими препаратами не нужно (да и
высвобождением) — селективный липофильный невозможно) лечить саму ХСН, а их применение
Р-адреноблокатор. диктуется определенными клиническими ситуа
Принципы терапии Р-адреноблокаторами. циями, осложняющими течение собственно де
Перед назначением Р-адреноблокаторов необхо компенсации:
димо выполнение следующих условий: • периферические вазодилататоры (ПВД) =
— пациент должен находится на отрегулиро = (нитраты), применяемые при сопутствующей
ванной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей стенокардии;
артериальной гипотензии; • блокаторы медленных кальциевых каналов
— необходимо усилить диуретическую тера (БМКК) — длительнодействуюшие дигидропери-
пию, так как из-за временного краткосрочного дины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
снижения насосной функции возможно обостре • антиаритмические средства (кроме БАБ,
ние симптомов ХСН; входящих в число основных препаратов, в основ
— по возможности отменить вазодилататоры, ном III класса) при опасных для жизни желудоч
особенно нитропрепараты, при гипотонии воз ковых аритмиях;
можен короткий курс кортикостероидной тера • аспирин (и другие антиагреганты) для вто
пии (до 30 мг в сутки перорально); ричной профилактики после перенесенного ИМ;
— стартовая доза любого Р-адренобло- • негликозидные инотропные стимуляторы -*
катора при лечении ХСН — 1/8 средней те при обострении ХСН, протекающей с низким
рапевтической: 3,125 мг— для карведилола; сердечным выбросом и упорной гипотонией.
ЧАСТЬ 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Данные середины 90-х годов свидетельствуют о связь порой трудно доказуема, однако слишком
том, что более 25% больных, которые ежедневно об частые совпадения и отчетливое улучшение жиз
ращаются к врачам, имеют патологию дыхательных ни больных, прекративших курение, не оставляют
путей. Значительная часть больных переносит ост сомнений в значимости курения как тяжелейше
рые воспалительные заболевания верхних отделов го фактора риска. Особенно четко прослеживается
дыхательных путей (острый ринит, ларинготрахеит, связь курения с возникновением рака бронха. 90%
фарингит и т.д.); из этой группы около 1% боле всех больных раком бронхов курили! Наиболее
ют пневмонией. Сохраняется достаточно высокий ярко это проявляется у женщин — там все курили
уровень летальности больных с тяжелыми пневмо [US DHHS, 1990]. Подходя к данному вопросу очень
ниями — более 10%, а в группе больных нозокоми- серьезно, авторы исследования нашли меньшую
альной пневмонией он существенно выше — 40% связь при использовании фильтров.
и, наконец, при вентиляционных пневмониях пре Настоящий раздел написан на материалах статей
вышает 70%. И сегодня остаются актуальными рес А.Г. Чучалина, Г.Б. Федосеева, а также нормативных
пираторные инфекции включая и туберкулез; учас документов (приказ № 300 МЗ РФ 09.10.98) (92].
тились аллергические заболевания дыхательных Ниже приводится список заболеваний, опи
путей, среди которых наиболее тяжело протекает сание которых читатель найдет в этом разделе.
бронхиальная астма, значителен рост числа ХОБЛ. Заодно познакомится с принятой во всем мире и,
Из прежних «редких» болезней потеряли этот статус наконец, у нас Международной классификацией
интерстициальный фиброз легких и рак легких. болезней.
А. Г. Чучалиным приводятся впечатляющие J06 Острые инфекции верхних дыхательных пу
цифры роста легочных заболеваний. Так, общая за тей множественной и неуточненной локализации;
болеваемость среди взрослых по классу болезней ор J10 Грипп, вызванный идентифицированным ви
ганов дыхания с впервые установленным диагнозом русом гриппа; Л2 Вирусная пневмония, не класси
составила 15073,2 на 100 000 жителей России, среди фицированная в других рубриках; J13 Пневмония,
детей — 66780,4, т. е. в четыре раза выше. Рост числа вызванная Streptococcus pneumoniae. Бронхопнев
больных бронхиальной астмой (БА) оказался выше мония, вызванная S.pneumoniae; J14 Пневмония,
более чем на 32% (приказ МЗ РФ № 507, 1997 г.). вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афа
Однако следует отметить чрезвычайно низкую вы- насьева—Пфейффера]. Бронхопневмония, вызван
являемость бронхиальной астмы. ная H.influenzae; J15 Бактериальная пневмония, не
Это общие данные. Несколько слов о «частностях». классифицированная в других рубриках. Включе
Мы уже писали о генетической природе боль но: бронхопневмония, вызванная другими, отлич
шинства, если не всех хронических заболеваний. ными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями;
Применительно к заболеваниям органов дыхания Л 8 Пневмония без уточнения возбудителя; J20 Ос
это особенно справедливо. Интересно, что муко- трый бронхит; J21 Острый бронхиолит; J42 Хро
висцидоз, эссенциальная эмфизема легких и ряд нический бронхит неуточненный; J43 Эмфизема;
других заболеваний являются моногенными, т. е. J44 Другая хроническая обструктивная легочная
на них распространяется схема ген—болезнь. С по болезнь; J45 Астма; J46 Астматическое состояние
лигенными заболеваниями и разбираться непросто, (status asthmaticus); J47 Бронхоэктазия, бронхио-
и выявлять их гораздо сложнее. лэктазия; J61 Пневмокониоз, вызванный асбестом
Сегодня факторы риска— это факторы, опреде и другими минеральными веществами; J80 Син
ляющие возникновение многих заболеваний. Боль дром респираторного расстройства [дистресса]
шинство из них были описаны в предыдущем разде у взрослого: болезнь гиалиновых мембран у взрос
ле. Но, пожалуй, нигде так ярко не проявляется связь лого; J84 Другие интерстициальные легочные бо
курения с развитием заболевания, как в пульмоноло лезни; J85 Абсцесс легкого и средостения; J90 Плев
гии. С курением связывают смерть 400 000 человек в ральный выпот, не классифицированный в других
США [McGinnis JM Foege W., 1993]. К сожалению, рубриках. Плеврит с выпотом.
2.1. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Острые респираторно-вирусные ин В поврежденных и лишенных зашиты тканях начинает
фекции и г р и п п — традиционно наиболее размножаться вторичная бактериальная флора, приво
распространенные заболевания, которые в струк дя к увеличению гнойного компонента воспаления.
туре инфекционной патологии занимают95—97%. Клинические проявления. ОРВИ обычно начи
По данным специалистов, ежегодные эпидемии нается постепенно, с появления симптомов, ко
поражают около 10% населения, в том числе 20% торые зависят от вида возбудителя.
детского населения. Однако в период масштаб Аденовирусная инфекция начинается с фа-
ных эпидемий и пандемий поражается население ринго-конъюнктивальных симптомов, особенно
целых городов и стран мира. ярко выраженных у детей. Развиваются пленча
Эпидемии гриппа сопровождаются высокой тые конъюнктивиты, фарингиты, тонзиллиты,
летальностью, особенно у лиц старше 65 лет, де ринит с обильными слизистыми выделениями,
тей раннего возраста, в том числе первого года сопровождающиеся симптомами умеренной ин
жизни. Причиной смерти является не сам грипп, токсикации и субфебрилитетом. Присоединение
а вызванные им осложнения (в 70% случаев), пре пневмонии у детей иногда сопровождается ки
жде всего со стороны бронхолегочной системы шечной диспепсией и может стать опасным для
(пневмония, бронхит и др.). жизни осложнением.
В последние годы высокий уровень респи Вирус парагриппа поражает весь дыхательный
раторной патологии регистрируется не только тракт. Имеются ринит, ларингит, трахеит. У детей
в осенне-зимний период, но и в течение всего часто развивается ложный круп. Симптомы ин
эпидемического цикла, что наносит огромный токсикации обычно выражены умеренно, темпе
социально-экономический ущерб. Так, в 1998 г. ратура тела субфебрильная или фебрильная.
экономические потери, связанные с гриппоподоб- Синцитиальная респираторная вирусная ин
ными заболеваниями в Москве, составили почти фекция начинается с явлений умеренного ринита
1,5 млрд руб. [84]. и фарингита с субфебрилитетом или без него. Поч
ОРВИ. Особо важное положение респиратор ти у половины детей младшего возраста и изредка
ных инфекций среди других заболеваний вирус у взрослых развиваются бронхит и бронхиолит с
ной этиологии определяется их абсолютным коли выраженным астматическим синдромом; посто
чественным преобладанием, множественностью янный кашель, экспираторная одышка со свистя
входящих сюда отдельных этиологических групп щим дыханием, тимпанит, сухие хрипы.
вирусов и серологических вариантов (адено-, ри- Риновирусная инфекция (заразный насморк,
новирусы и др.), а также невозможностью ради инфекционный ринит, common cold) начинается
кального решения проблемы их профилактики с познабливания, сухости и першения в носоглотке,
с помощью какого-либо одного универсального чихания и заложенности носа с обильными жидки
способа, например, активной иммунизации. ми серозными выделениями, которые постепенно
Эпидемиология. ОРВИ составляют до 30% от ост становятся слизисто-гнойными и более густыми.
рых заболеваний у взрослых и до 60% — у детей. Коронавирусная инфекция чаще протекает
Этиология. Чаще других возбудителей ОРВИ вызы сходно с риновирусной. Тяжелые формы заболе
ваются аденовирусом, респираторно-синцитиальным вания характеризуются волнообразной лихорад
вирусом, риновирусом, вирусами гриппа и парагрип
па. Микогшазменная острая респираторная инфекция кой, увеличением шейных лимфатических узлов,
практически не отличима от ОРВИ по клиническим селезенки и печени и, как правило, осложняются
симптомам, если заболевание не сопровождается раз пневмонией.
витием пневмонии. Грипп (по МКБ-10 — J10 грипп, вызванный
Патогенез. Внедряясь в клетки различных структур идентифицированным вирусом гриппа) — острое
респираторного тракта, вирусы вызывают анатоми респираторное заболевание, вызываемое различ
ческое повреждение эпителиальных и интерстици- ными типами вирусов гриппа. Источник их — че
альных структур, выполняющих барьерные функции. ловек, особенно в начальный период болезни.
В результате этого нарушается бронхиальная секре
ция, развиваются бронхоспастические явления. Эпи Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиха
телиальные покровы некротизируются и слущивают- нии до 4-7-го дня болезни. Заражение здоровых
ся, в интерстиции развивается воспалительный отек. людей происходит воздушно-капельным путем.
Внедряясь в другие клетки, выполняющие локальные Эпидемиология. Об эпидемии говорят тогда, когда
защитные функции, вирусы подавляют фагоцитар одновременно заболевают гриппом большое количес
ную активность нейтрофилов, активность Т- и В-лим- тво людей в одной стране. Продолжительность эпиде
фоцитов, в частности, продукцию секреторного IgA. мии гриппа обычно составляет 3-6 нед.
130 Часть 2. Заболевания органов дыхания
В случае пандемии грипп поражает одновременно томов от начала заболевания на несколько часов
большое количество людей в разных странах. В этом или 1—2дня; сухой (в ряде случаев— влажный,
случае заболевание вызывается новыми серотипами с выделением необильной слизистой мокроты)
вируса гриппа, к которым восприимчива подавляю кашель.
щая часть населения. Поэтому вирус распространяется
с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в С и н д р о м с е г м е н т а р н о г о поражения
очень тяжелой форме. л е г к и х — динамично нарастающая (в течение
Структура и свойства. Вирус гриппа (Mixovirus нескольких часов) легочно-сердечная недоста
influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. точность с типичной сегментарной тенью (рент
Он имеет сферическую структуру и размер 80— 120 нано генологический термин — затенение) в одном из
метров. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную легких (сегментарный отек легких); при благо
отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, приятном исходе клинико-рентгенологические
которые кодируют Ш вирусных белков. Фрагменты РНК изменения проходят в течение 2—3 дней (диффе
имеют общую белковую оболочку» которая объединяет ренциальное отличие от пневмонии).
их, образуя нуклеопротеид. Снаружи вирус покрыт ли- С и н д р о м и н т о к с и к а ц и и — выражен
пидной оболочкой. Именно липиды ответственны за
ту тяжелую интоксикацию, которая поражает человека ная слабость, гипертермия, головная боль, боли
во время болезни. Нуклеопротеид (также называемый в глазных яблоках, мышцах, судороги, симптомы
S-антигеном) постоянен по своей структуре и опреде менингизма. Возможен ортостатический коллапс.
ляет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м обусловлен
(гемагглютинин и нейраминидаза — V-антигены) из тропностью вируса гриппа к сосудистой стенке.
менчивы и определяют разные штаммы одного типа Имеют место ее избыточная проницаемость, лом
вируса. кость капилляров. Клинически это проявляется
Вирус гриппа А, как правило, вызывает забо носовыми кровотечениями, геморрагическими
левание средней или сильной тяжести. Поражает как высыпаниями. При тяжелом и нарастающем ток
человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, сикозе уже в течение 1—2 суток заболевания мо
хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны гут развиться опасные для жизни осложнения —
за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Извест
но множество подтипов вируса типа А, 16 типов гемаг- геморрагический бронхит и геморрагическая
глютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус видоспе- пневмония.
цифичен: как правило, вирус птиц не может поражать Помимо названных осложнений при тяжелом
свинью или человека, и наоборот. течении гриппа существует риск развития респи
Вирус гриппа В способен изменять свою анти раторного дистресс-синдрома, отека головного
генную структуру. Вирусы типа В не вызывают панде мозга, миокардита.
мии и обычно являются причиной локальных вспышек Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтро-
и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколь филезом в первые сутки заболевания (в неослож-
ко стран. Вирусы гриппа В циркулируют только в че ненных случаях количество лейкоцитов остается
ловеческой популяции (чаще вызывая заболевание неизменным); лейкопения с относительным лим-
у детей). фоцитозом в дальнейшем.
Вирус гриппа С в отличие от вирусов А и В Контагиозность. Начинается с конца инкуба
содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты
и один поверхностный антиген. Инфицирует только ционного и длится весь лихорадочный период,
человека. Является причиной спорадических заболе достигая своего максимума через 1—2 дня после
ваний, чаше у детей. Заболевания, вызванные вирусом начала заболевания. После 5—7-го дня болезни
гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А. концентрация вируса в выдыхаемом воздухе рез
Вирус гриппа наиболее устойчив при низких тем ко снижается, и больной становится практически
пературах — он может сохранятся при температуре 4 °С не опасным для окружающих. Большую эпидеми
в течение 2-3 нед; прогревание при температуре ческую опасность предсташшют больные, кото
50-60 °С вызывает инактивацию вируса в течение не рые при заболевании гриппом не остаются дома,
скольких минут, действие дезинфицирующих раство а продолжают посещать общественные места.
ров — мгновенно. Продолжая вести активный образ жизни, они ус
Разработана международная система кодировки певают заразить большое число людей.
вирусов гриппа, благодаря которой каждый вариант
получил свой код, например: А/Бангкок/1/79(НЗЫ2) — Специфическая диагностика. Лабораторные
1) обозначение типа вируса (А, В или С) = А; 2) гео диагностические методы предназначены для ран
графическое место выделения вируса = Бангкок; ней (экстренной) или ретроспективной диагнос
3;порядковыйномервыд еденного в данном годуй вдан- тики. Вирус гриппа может быть выделен из маз
ной лаборатории вируса = I; 4) год выделения = < 19)79; ков со слизистой оболочки горла и носоглотки
5) обозначение антигенного подтипа = H3N2. в течение 3 дней после начала заболевания. Кудь-
Клинические признаки поражения дыхатель турирование производится на 10—11-дневных ку
ных путей: «запаздывание* катаральных симп риных эмбрионах (в амниотической или алланто-
Острые респираторные вирусные инфекции 131
иеной жидкости) в течение 48 ч (для достижения дения мокроты. Сегодня препаратом выбора для
необходимого для обнаружения количества вируса). этого является флюимуцил (содержащий фермент
Для определения типа вируса требуется 1-2 дня. ацетилцистеин — АЦЦ).
Прямая и непрямая иммунофлюоресценция. 5. Противокашлевые средства: пертуссин —
При данном способе диагностики цитоплазма- при повышенном кашлевом рефлексе, тусуп-
тические вирусные включения обнаруживают на рекс, бронхолитин, глаувент — при сухом кашле;
мазках эпителия слизистой оболочки носа. либексин — при упорном болезненном кашле;
Серологический тест показывает наличие бромгексин — при влажном кашле и трудноотхо-
антигриппозных антител. Образец для диагнос дящей мокроте; грудной сбор, включающий ко
тики острой фазы инфекции должен быть взят в те рень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень
чение 5 дней после начала заболевания, и образцы солодки, шалфей, сосновые почки, плоды ани
выздоравливающего берутся на 10—14-й или 21-й са, — при длительно сохраняющемся кашле; де~
день после начала инфекционного процесса. кстрометорфан — при ночном кашле.
Реакция связывания комплемента служит выяв 6. Детям старше 2 лет и взрослым в первые
лению различия между S-антигенами и позволяет уз дни болезни рекомендуется проведение паровых
нать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В). ингаляций с настоями из ромашки, календулы,
Реакция торможения гемагглютинации — на мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых
иболее важный тест. Позволяет определить раз почек, 1—2% раствором натрия гидрокарбоната
личие между V-антитенами (поверхностными и др.
белками) и, таким образом, подтип вируса. Ре 7. Аскорбиновая кислота, поливитамины.
акция основана на том, что вирус гриппа спосо 8. Антигистаминные препараты (тавегил, суп-
бен агглютинировать человеческие или куриные растин, задитен и др.).
эритроциты, а специфические антитела ингиби- 9. Немедикаментозные средства: тепловые
руют этот процесс. процедуры, паровые ингаляции. Если ОРВИ
Течение. ОРВИ в большинстве случаев закан проявляется симптомами поражения в основном
чиваются выздоровлением в течение 1—2 нед, при или только верхних дыхательных путей (ринит,
присоединении осложнений — через более дли ларингит, фарингит, трахеит), то полезны пов
тельный срок. Опасными для жизни могут быть торные, в течение суток, умывания (полоскания)
ОРВИ у детей первых лет жизни и тяжелые фор рук, предплечий и лица в горячей воде комфорт
мы гриппа. ной температуры.
Прогноз чаще благоприятный. 10. Из лекарственных препаратов при ОРВИ
Лечение. Обычно ОРВИ лечат в амбулаторных наиболее эффективны противовирусные препа
(домашних) условиях. Госпитализации подлежат раты, действующие этиологически. При гриппе
дети первых лет жизни, если у них на фоне забо А на период лихорадки назначают: ремантадин
левания появляются осложнения, а также все па (0,3 г — в первые сутки, 0,2 г — во вторые, 0,1 г —
циенты с тяжелыми и осложненными формами в последующие дни); противогриппозный у-гло-
гриппа. булин (2—3 дозы в/и ежедневно). В первые дни
Базисная терапия. Необходимо назна заболевания при ОРВИ любой этиологии, в том
чение специфических противовирусных средств числе и при гриппе, — интерферон человеческий
и адекватной терапии антибактериальными и други лейкоцитарный интраназально по 3—5 капель
ми препаратами (чтобы не допустить осложнений). 4 раза в день путем распыления или интратрахе-
При возникновении первых симптомов грип ально в виде аэрозоля (2—3 ампулы разводятся
па показано применение следующих средств. в 3—5 мл кипяченой или дистиллированной воды)
1. Обильное питье в виде горячего чая, клюк через парокислородную палатку или ингалятор
венного или брусничного морса, щелочных ми типа ИП-2.
неральных вод (боржоми с молоком и др.). Амантадин и ремантадин могут вызвать следу
2. Жаропонижающие средства: парацетамол ющие побочные реакции: головокружение, тош
(например, панадол, колдрекс), НПВП (солпаф- ноту, нарушения внимания, бессонницу. Также
лекс, найс) в возрастной дозировке; ацетилсали иногда отмечаются такие серьезные побочные ре
циловая кислота (аспирин) — противопоказана акции, как: нарушения поведения, расстройства
детям младше 16 лет из-за риска развития синд сознания, галлюцинации, беспокойство и при
рома Рейе. падки. Препараты также обладают гепатотокси-
3. Сосудосуживающие средства местно для ческим и гематотоксическим действием.
облегчения носового дыхания. Арабидол обладает интерферониндуцирую-
4. Мукалтин, корень солодки или настойка щей активностью и способностью стимулировать
алтея и другие средства для разжижения и отхож- гуморальные и клеточные реакции иммунитета,
132 Часть 2. Заболевания органов дыхания
2.2. ПНЕВМОНИИ
Пневмония — острое инфекционное заболе Классификация. Согласно международному кон
вание преимущественно бактериальной этиоло сенсусу выделяют:
гии, поражающее респираторные отделы легких с — внебольничные пневмонии (первичные);
внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией — нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
клетками воспаления и пропитыванием паренхимы — пневмонии у больных с иммунодефицитами.
экссудатом, наличием ранее отсутствовавших кли- Сохраняются классификации:
нико-рентгенологических признаков локального — по этиологии — пневмококковая, стафилокок
воспаления, не связанного с другими причинами. ковая и т. д.;
По МКБ-10; J12 Вирусная пневмония, не клас — по локализации — доля, сегмент;
сифицированная в других рубриках; J13 Пневмо — по осложнениям — осложненные (с указани
ния (бронхопневмония), вызванная Streptococcus; ем осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-
J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная токсический шок и т. д.), неосложненные.
Haemophilus influenza; J15 Бактериальная пнев По тяжести пневмонии делятся на легкие, сред-
нетяжелого течения и тяжелые. Критерии тяжести те
мония, не классифицированная в других рубриках чения приведены в показаниях для госпитализации и
1Включено: болезнь «легионеров» (А48.1)]; J16 Пнев проведения интенсивной терапии.
мония, вызванная другими инфекционными возбу Этиология. При внебольничных пневмониях
дителями; J17* Пневмония при болезнях, классифи (ВП) наиболее частыми возбудителями являются:
цированных в других рубриках; J18 Пневмония без Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
уточнения возбудителя. Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia
134 Часть 2. Заболевания органов дыхания
Таблица 14
Клинические ситуации и возможные возбудители пневмонийные возбудители пневмоний
pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и женность постоянно, вплоть до начала этапа анатоми
грамотрицательная флора — редко. В 20—30% эти ческого восстановления, возрастает.
ология пневмоний не устанавливается; при госпи При пневмониях, вызванных эндотоксинобразую-
тальных — грамположительная флора (Staphylococcus щими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемо
aureus. Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная фильная палочка и др.)> процесс начинается с токси
флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, ческого поражения альвеолокапиллярной мембраны,
Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, приводящего к прогрессирующему бактериальному
Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, отеку. При пневмониях, вызванных экзотоксинобра-
Candida, Pneumocystis carini. Однако эти возбудители зующими бактериями (стафилококк, стрептококк),
вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефици- процесс начинается с развития очагового гнойного
тами. воспаления с обязательным гнойным расплавлением
Пневмонии могут вызываться различными бакте ткани легких в центре его. Микоплазменные, орнитоз-
риями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккет- ные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с
сиями, грибами, простейшими. воспалительного поражения интерстициальной ткани
Среди первичных пневмоний как самостоятельных легких. Гриппозная пневмония вследствие цитопато-
заболеваний по этиологии различают; генного действия вируса на клетки эпителия дыхатель
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, ных путей начинается с геморрагического трахеоброн-
фридлендеровская — вызванная Klebsiella pneumoniae, хита с быстрым прогрессированием заболевания при
синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафило присоединении бактериальной флоры, чаще стафило
кокковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем); кокковой.
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респира- При пневмонии любой этиологии происходят
торно-синтициальная, парагриппозная, риновирус- фиксация и размножение инфекционного агента в
ная); эпителии респираторных бронхиол — развивается ос
3) микоплазменные. трый бронхит или бронхиолитит различного типа (от
Остальные пневмонии, включая гриппозную и легкого катарального до некротического). За счет на
легионеллезную, считаются проявлениями основно рушения бронхиальной проходимости возникают оча
го заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.). ги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью
См. сводку возможных возбудителей в табл. 14 [61].
кашля и чихания, организм пытается восстановить
Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще
всего бронхогенное, крайне редко — гемато- или лим- проходимость бронхов, но в результате происходит
фогенное; оно возможно при недостаточности местных распространение инфекции на здоровые ткани, обра
факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и зуются новые очаги пневмонии.
охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбу Клинические проявления. Пневмококко
дителя, способствующих развитию первичных (у ранее вая п н е в м о н и я , вызываемая I—III серотипа-
здоровых лиц) пневмоний. К возникновению вторичных ми пневмококка («крупозная» по терминологии
пневмоний могут приводить самые разнообразные фак старых авторов), начинается внезапно с озноба,
торы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на
травматические, послеоперационные, при инфекцион
ных заболеваниях, токсические, термические. 2—4-е сут, боли при дыхании на стороне пораже
Лри первичных бактериальных пневмониях факто ния, одышки. На I стадии (бактериального отека)
ры системного иммунитета активируются, его напря в проекции пораженной доли определяются тим-
Пневмонии 135
Таблица 15
Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
необходимо вводить в/в. В последнем случае вы 2-х антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м;
сокоэффективна и ступенчатая терапия, которая ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат
предполагает переход с парентерального на перо- в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м;
ральным путь введения. Переход следует осущест- цефтриаксон в/в, в/м).
шшть при стабилизации течения или улучшении При госпитальных пневмониях препаратами
клинической картины заболевания (в среднем че выбора являются пенициллины с клавулановой
рез 2-3 дня после начала лечения). При неослож- кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фтор-
ненной ВП антибактериальная терапия может хинолоны, современные аминогликозиды (не ген-
быть завершена по достижении стойкой норма тамицин!), карбапенемы (следует отметить, что
лизации температуры тела. Длительность лечения аминогликозиды не эффективны против пневмо
обычно составляет 7—10 дней. кокка). Комбинированная терапия проводится
Длительность применения антибиотиков при при неизвестной этиологии и чаше всего состоит
осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии из 2 или 3 антибиотиков; пенициллиновый + ами-
определяют индивидуально. Сохранение отде ногликозидный антибиотик; цефалоспориновый
льных клинических, лабораторных и/или рентге 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспо
нологических признаков не является абсолютным риновый 3 + макролидный антибиотик; пени
показанием к продолжению антибактериальной циллиновый (цефалоспориновый) + аминогли
терапии или ее модификации. В большинстве козидный + клиндамицин.
случаев разрешение этих признаков происходит Комплексное лечение тяжелых пневмоний
самопроизвольно или под влиянием симптома Иммунозаместительная терапия: на-
тической терапии. тивная и/или свежезамороженная плазма 1000—
В практической работе лечение приходится на2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут од
чинать до верификации флоры. Современная тен нократно в/в.
денция к изменению этиологии ВП заключается Коррекция микроциркуляторных
в расширении спектра потенциальных воз н а р у ш е н и й : гепарин 20000ед/сут, реополиг-
будителей инфекции, что определяет необ люкин 400 мл/сут.
ходимость пересмотра подходов к терапии Коррекция диспротеинемии: альбу
этого заболевания. Если в 70-е гт. схемы эм мин 100—500 мл/сут (в зависимости от показателей
пирической антибактериальной терапии ВП крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
были направлены против трех ключевых воз Дезинтоксикационная терапия:соле
будителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, вые растворы (физиологический, Рингера и т. д.)
S. aureus (и анаэробов при аспирационной пнев 1000-3000 мл, глюкоза 5% — 400-800 мл/сут, ге-
монии), то в настоящее время следует учитывать модез 400 мл/сут. Растворы вводятся под контро
возможную роль Н. influenzae, M. catarrhalis, гра-
лем ЦВД и диуреза.
мотрицател ьных бактерий, хламидий,легионелл, Кислородотерапия: кислород через мас
вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых па ку, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте
циентов. Дополнительно следует учитывать тен пени дыхательной недостаточности.
денции формирования антибиотикорезистент-
ности ведущих этиологических агентов ВП. К о р т и к о с т е р о и д н а я терапия: пред-
низолон 60—90 мг в/в или эквивалентные дозы
Тем не менее, у амбулаторных пациентов без других препаратов ситуационно. Кратность и
сопутствующей патологии, не получавших сис длительность определяются тяжестью состояния
темные антибактериальные препараты в предшес (инфекционно-токсический шок, инфекционно-
твующие 3 месяца, адекватной терапией считается токсическое поражение почек, печени, бронхи
назначение аминопенициллинов и современных альная обструкция и т. д.).
макролидов (эритромицин, азитромицин, кла- Антиоксидантная терапия:аскорбино
ритромицин) в виде монотерапии; альтернатив вая кислота — 2 г/сут per os, рутин — 2 г/сут per os.
ным им препаратом является доксициклин. Антиферментные препараты: контрикал и др.
При наличии сопутствующих заболеваний 100 000 ед/сут в течение 1—3 сут при угрозе абсце-
(ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачес дирования.
твенное новообразование) целесообразно либо Бронхолигическая терапия: эуфил-
f
сочетание защищенных аминопенициллинов с лин 2,4% — 5— 10 мл 2 раза в сут в/в капельно»
макролидами, либо пефалоспоринов с макролида- атровент 2-4 вдоха 4 раза в сут, беродуал 2 вдоха
ми, либо респираторных фторхинолонов (моксиф- 4 раза в сут, отхаркивающие (лазольван — 100 мг/суг,
i локсацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или ге- ацетилцистеин 600 мг/суг)- Отхаркивающие и
| мифлоксацин). При тяжелом течении пневмонии бронхолитики при интенсивной терапии вводят
( обязательным является назначение одновременно ся через небулайзер.
138 Часть 2. Заболевания органов дыхания
продуцирующими Р-лактамазу, могут быть клин- чальным признаком угрожающего шока, обя
длмицин, имипенем, |3-лактамазоустойчивые це- зательно назначают глюкокортикостероидные
фалоспорины (мефоксин по 3—6 г/сут) или ри- гормоны— преднизолон по 60—120 мг/сут или
фампицин — по 0,3 г 3 раза в сутки per os. гидрокортизон по 100—200 мг/сут в/в инфузион-
При уфозе или развитии абсцедирования но в сочетании с гемодезом, реополиглюкином
проводят пассивную иммунизацию антистафи или полиионными смесями, ежедневно до купи
лококковым у-глобулином по 3—7 мл ежедневно рования осложнения.
в/м или в/в. При острой дыхательной недостаточности по
При пневмонии, вызванной хлам ид и ей, казано введение ГКС втакой же или большей дозе,
назначают доксициклин или тетрациклин per os в сочетании с бронхоспазмолитическими препа
в течение от 14 до 21 дней. Альтернативными пре ратами и ингаляциями кислорода. Если лекарс
паратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза твенная терапия достаточного эффекта не дала,
в суг, флюорохинолоны и азалиды. то необходима вспомогательная ИВЛ.
При вирусных п н е в м о н и я х назначают Бактериальные пневмонии, как правило, со
то же лечение, что и при острых респираторных провождаются выраженным синдромом ДВС
вирусных заболеваниях (см.), которое дополняет крови. На высоте пневмонии, при развитии ги-
ся антибиотикотерапией, вначале эмпирической, перфибриногенемии и тромбоцитопении пот
а в последующем — в зависимости от характера ребления, особенно если у пациента при этом
выделенных из мокроты пациента возбудителей. отмечается кровохарканье (на фоне выраженной
При неясной этиологии тяжелой пневмонии гиперкоагуляции), показано назначение гепарина
необходимо антибактериальное лечение препара в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов. При
тами, подавляющими максимальное количество пневмококковой пневмонии гепарин не только
видов микрофлоры из бактериального «пейзажа». нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно
Клиндамицин (Далацин С) по 600 мг в/м 3—4 раза важно, блокирует патогенное действие активиро
в суг (в сочетании с аминогликозццами) реклами ванного комплексом «пневмококковый фосфо-
руется как «золотой стандарт» для лечения паци холин—СРБ» комплемента, который определяет
ентов с анаэробными и аэробными инфекциями, основные особенности клинической картины
в частности, бронхолегочными. пневмонии, напоминающей анафилактические
реакции.
Коррекция антибактериальной терапии при ее
неэффективности должна производиться не поз Гемостатическая терапия показана только при
днее 2-х сут лечения с учетом особенностей кли гриппозной пневмонии и при осложнении пнев
нической картины и результатов бактериоскопии монии острым желудочным кровотечением; в ос
мокроты. Если проведенная коррекция ожидае тальных случаях она может усугубить состояние
мых результатов не принесла, то препараты, ко пациента.
торые могут подействовать надежно, могут быть Суммируя изложенное выше, можно реко
выбраны только после иммунофлюоресцентного мендовать в качестве начальной эмпирической
исследования с антисыворотками мокроты, отде лекарственной терапии при тяжело протекаю
ляемого из носа и получения результатов посева щей, с гиперпирексией, острой легочной недо
мокроты. статочностью или инфекционно-токсическим
При неосложненном течении пневмонии вве шоком, до того не леченной антибиотиками
дение антибиотиков прекращают на 3—4-й день первичной бытовой типичной пневмонии в/в
после стойкой нормализации температуры тела. инфузии дважды в сутки натриевой соли бен-
Исключением являются легионеллезные, мико- зилпенициллина по 10—20 млн ЕД (после взя
плазменные и хламидийные пневмонии, при ко тия крови для посева) в сочетании с ГКС (пред
торых длительность лечения эффективно подейс низолон 90-150 мг или другие препараты)
твовавшим препаратом может быть продлена до и гепарином по 10 000ЕД на изотоническом
3 нед, если рассасывание инфильтрата течет за растворе натрия хлорида. В промежутках меж
медленно. ду инфузиями можно вводить пенициллин и
В комплекс лечения пневмонии включают в/м, с учетом того, что экскреция пеницил
отхаркивающие (см. «Хронический бронхит») и лина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е.
бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») после внутривенного введения 20 млн ЕД пе
препараты. Противокашлевые средства показаны нициллина его высокая концентрация в крови
только при мучительном надсадном или вызыва сохранится в течение 6-7 ч. Если в течение су-
ющем боль кашле. ток такое лечение не дало заметного эффекта,
При инфекционно-токсическом шоке или а вероятный возбудитель еще не известен, то не
ортостатической гипотензии, являющейся на обходимо активизировать лечение подключением
140 Часть 2. Заболевания органов дыхания
второго антибиотика, выбор которого должен ос теров, которые широко комментировали эту вспышку
новываться наанализеклиническойкартины забо в прессе и на телевидении. В настоящее время термин
левания и результатов бактериоскопии мокроты, «болезнь легионеров» сохраняется лишь за заболева
окрашенной по Граму. Если анализ не позволит ниями, вызванными L.pneumophila и сопровождаю
предположить вероятную этиологию пневмонии, щимися клинической пневмонией.
Заболевание вызывается грамотрицательными
то целесообразно усилить лечение каким-либо бактериями из семейства Legionellaceac, насчиты
антибиотиком из групп аминогликозидов (брула- вающего около 30 видов. Наибольшее эпидемиоло
мицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов гическое значение имеет вид L.pneumophila, состо
в максимально допустимой дозе, или, при очень ящий из 11 серологических вариантов. Легионеллы
тяжелом течении пневмонии, одной из комбина являются естественными обитателями пресновод
ций, рекомендованных выше для лечения пнев ных водоемов, колонизируют они и различные ис
моний неясной этиологии. кусственные водные объекты: душевые установки,
ванны, плавательные бассейны, системы конди
При затяжном течении пневмоний может вы ционирования воздуха, водопровод (особенно ту
являться недостаточность факторов системного его часть, которая состоит из резины). Их находят
иммунитета и латентно протекающий синдром и в теплых водах, сбрасываемых электростанциями.
ДВС крови. Для ускорения репарации и активи Основным фактором передачи служит водный
зации факторов иммунной и неиммунной защиты аэрозоль, образующийся при функционировании
назначают метилурацил по 1 г 4 раза в сут в течение различных систем промышленного, бытового, лабо
2 нед. Показано назначение на короткий срок, на раторного и др. назначения. Заражение в быту чаще
5—7 дней, преднизолона в дозе 15—20 мг/сут или связано с пользованием комнатными увлажнителями
воздуха, душевыми установками, питьевыми бачками
любых других ГКС, которые при кратковремен и т. д. Легионеллы могут также передаваться с пылью,
ном применении вызывают ускорение диффе поднимающейся в воздух при земляных и строитель
ренциации нейтрофилов и не успевают подавить ных работах. Для эпидемических вспышек характер
гуморальный иммунитет. Полезно также назна на летне-осенняя сезонность.
чение стероидных анаболических гормонов. Ла Спорадические заболевания встречаются на про
тентный синдром ДВС крови уступает действию тяжении всего года. Чаще болеют люди пожилого
ацетилсалициловой кислоты (0,5г/сут в течение и старческого возраста, а также лица с неблагоприят
1-2 нед). ным преморбидным фоном (диабет, новообразования,
болезни крови), курение, алкоголизм, применение
Выздоровевшие от пневмонии в большинстве иммунодепрессантов и т. д.
случаев трудоспособны. Патогенез. Легионеллы, попадая в организм че
ловека аэрогенным (воздушным) путем, повреждают
2.2Л.ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ различные отделы респираторного тракта, но чаше
нижние (бронхиолы, альвеолы), что сопровождается
Легионеллез — острая инфекционная болезнь, легочной инфильтрацией. Микроорганизмы могут по
протекающая с катарально-респираторным синд падать и в кровь. При их гибели, в результате выделе
ромом, нередко пневмонией, кожными высыпа ния эндотоксина, возможно развитие инфеклионно-
ниями, интоксикацией, лихорадкой. токсического шока.
Открытие и изучение легионеллеза — ра Клиническая картина. Инкубационный период
нее неизвестного заболевания (по Т. Лисуковой составляет 2—10 сут (чаще 5—7 дней). Основные
и К. Чекалиной, 2000) — тесно связано с конгрес клинические формы две — острое респираторное
сом организации «Американский легион», кото заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак)
рый проходил в Филадельфии в июле 1976 г. Из и собственно «болезнь легионеров» — тяжелая ле-
4400 человек, принимавших участие в этом ме гионеллезная пневмония. Легкие формы болезни
роприятии, заболел 221 человек, притом в 34 слу напоминают респираторную вирусную инфек
чаях наступил летальный исход. цию: кратковременная лихорадка (до 2-5 дней)»
Этиология заболевания оставалась неизвестной незначительные симптомы интоксикации, су
еще пять месяцев, пока Me Dode (1977) не выделил не хость и боль в горле, кашель. Иногда имеют место
известную палочку из легочной ткани человека, умер лимфоаденопатия и дисфункция кишечника.
шего во время вспышки. Этиологическая роль выде
ленного микроорганизма была доказана с помощью Легионеллезная пневмония, как правило, на
изучения сывороток больных и контрольных сыворо чинается остро с тех же жалоб, но темперавра
ток здоровых людей. Высокий уровень специфических поднимается быстро до высоких цифр (39—40 гС).
антител к неизвестному микробу в сыворотках боль нарастает интоксикация, пояшшются боли в
ных подтвердил диагноз. грудной клетке, кашель (вначале сухой, затем со
Первое название — «болезнь легионеров» — забо слизисто-кровянистой мокротой). В дальнейшем
левание получило с легкой руки журналистов и репор быстро нарастает одышка, появляется цианоз
Заболевания бронхов 141
губ, кончиков пальцев рук, больные принимают куриный эмбрион. Спустя 3-5 дней инкубации
вынужденное сидячее положение. Развивается при 35—36 °С делают мазки.
пневмония и инфекционно-токсический шок с Дифференцируют легионеллез с гриппом,
прогрессирующей сердечно-сосудистой и легоч ОРВИ, бактериальными (чаще стафилококковы
ной недостаточностью. Возможен геморрагичес ми и пневмококковыми) пневмониями, тяжелы
кий синдром (носовое, легочное кровотечение, ми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадкой,
геморрагическая сыпь на теле, кровоизлияния в микоплазмозом и другими заболеваниями, проте
слизистую оболочку). Возникает почечная недо кающими с заболеванием легких.
статочность. В этих случаях прогноз, как прави Лечение. В комплексной терапии легионеллеза
ло, неблагоприятный. Легионеллез, сопровож первостепенную роль играют антибиотики. Луч
дающийся поражением легких, может протекать шим этиологическим средством является эритро
также в среднетяжелой и легкой формах. В этих мицин. Получены неплохие результаты при
случаях заболевание мало чем отличается от сочетании эритромицина с рифампицином. Пер
пневмоний, вызванных другими возбудителями. спективными представляются препараты группы
В периферической крови у больных легионелле- макролидов (сумамед, ровамицин), а также про
зом отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со изводные оксихинолиновой кислоты — таривид.
сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, Показаны дезинтоксикационная терапия (гемо-
повышенное и резко повышенное СОЭ. дез, реополиглюкин, сывороточный альбумин,
Диагностика. Для подтверждения диагноза аскорбиновая кислота), вдыхание увлажненного
проводят серологические, бактериологические кислорода через носовой катетер, бронхорасши-
исследования. Наибольшее распространение по ряющие и отхаркивающие средства (эуфиллин,
лучил метод непрямой иммунофлуоресценции и солутан, бромгексин, терпингидрат и др.).
реакции микроагтлютинации. Для первой в ка Глюкокортикоидные препараты используют
честве антигена используют убитую культуру ле- при развернутой клинической картине инфекци-
гионелл в суспензии желточных мешков куриных онно-токсического шока, осложненного острой
эмбрионов. Титры антител определяют при по дыхательной недостаточностью.
мощи люминесцентного микроскопа по интен При неотложных состояниях проводят весь ком
сивности свечения образовавшихся иммунных плекс интенсивных реанимационных ыер0щ)ИЯТИ^
комплексов. Рекомендуется исследовать парные в палатах интенсивной терапии или реанимации.
сыворотки, так как антитела появляются с 6-7-го Профилактика. Охрана источников водо
дня, а титр их нарастает к 5-й нед заболевания. снабжения от загрязнения микроорганизмами,
Для бактериологического исследования ис обеззараживание воды, ванных помещений,
пользуют плевральную жидкость или кусочки плавательных бассейнов и т. д. Дезинфекция
легочной ткани (мокрота и кровь менее пригод проводится формалином и хлорсодержащими
ны), а также почву, воду. Материал вводят внут- дезинфицирующими препаратами. Больных
рибрюшинно морским свинкам. Спустя 4—8 дней целесообразно размещать в отдельных палатах
животных забивают. Из внутренних органов (се или боксах, где проводится текущая дезинфек
лезенки) делают суспензию, которую засевают на ция. Средства специфической профилактики
угольно-дрожжевой кровяной агар или вносят в находятся в стадии разработки.
Медика Нова, № 2, 97). Например, в США на ас 2. Воспалительный процесс приводит к гипер
тму приходится треть всех детских неотложных реактивности бронхов, обструкции и появлению
случаев. Без всякого намерения принизить зна респираторных симптомов.
чение этой медицинской проблемы для России, 3. Обструкция дыхательных путей бывает че
тем более для Санкт-Петербурга, можно, однако, тырех форм:
обратить внимание на некоторые нетривиальные — острая бронхоконстрикция вследствие
наблюдения из области сравнительной эпидеми спазма гладких мышц;
ологии [Science 1997; 275:41-42]. Заболеваемость — подострая — вследствие отека слизистой
астмой в экологически чистом Мюнхене выше, дыхательных путей;
чем в гораздо более загрязненном в период при — обтурационная — вследствие образования
надлежности к ГДР Лейпциге. В истово блюдущей слизистых пробок;
свою чистоту Швеции от астмы страдают чаще, — склеротическая — склероз стенки бронхов
чем в живущей несколько другими проблемами при длительном и тяжелом течении заболевания.
Польше. Таким образом, кроме генетической 4. Имеет место атопия — генетическая пред
предрасположенности (ведь и Мюнхен, и Лей расположенность к продукции иммуноглобули
пциг населены по большей части немцами — не нов класса E(IgE).
могла же идеология въесться в генотип!) и загряз Эпидемиология. БА является распространенным
ненности среды, на заболеваемость астмой может заболеванием. От 4 до 10% населения планеты страда
серьезно влиять еще какое-то обстоятельство, ют БА различной степени выраженности. У детей этот
связанное с чистотой, но уже с обратным знаком. процент повышается до 10—15%. В отдельных регио
Одно из предположений относительно приро нах, где сконцентрированы лица с отягощенной по БА
наследственностью, болеют до 35% людей.
ды этого обстоятельства основано на известных
фактах о влиянии микробов на баланс иммунных Рост заболеваемости и более тяжелое течение
бронхиальной астмы за последние десятилетия обус
реакций. Микробные инфекции приводят к акти ловлены экологическими нарушениями.
вации лимфоцитов-хелперов типа ТЫ, которые, В возрасте до 5 лет и старше 60 лет чаше заболевают
секретируя интерлейкин-2 и интерфероны, сти мужчины, в промежутке — чаще женщины. Очевидно,
мулируют Т-иммунитет и ингибируют Тп2-хел- что такое распределение зависит от гормонального
перы. Функции последних состоят в секреции фона.
интерлейкинов-4, 5, 6, 10 и 13, которые стимули На долю БА (включая хронический бронхит с ас
руют продукцию иммуноглобулинов Е В-лимфо- тматическим компонентом, когда реально следует го
цитами. ворить о сочетании двух заболеваний — БА и ХБ) при
ходится почти половина всех случаев инвалидности от
Нам повезло. В 2005 г. вышло последнее руко ХНЗЛ.
водство [75], составленное уважаемыми автори Летальность при БА невысокая, составляет около
тетами (не в современном значении этого слова), 50 случаев смерти на 100 000 больных в год, однако в
что избавляет нас от необходимости домысливать последние годы она имеет тенденцию к росту. Чаше
самим. всего больные с астмой погибают во время астмати
БА характеризуется рецидивирующим генера ческого статуса.
лизованным воспалением бронхов, возникающим Этиология. БА — генетически детерминированное
заболевание. Важным представляется установленная
при их повреждении патогенными медиаторами генетическая гетерогенность наследования при БА
тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, Сама атопия была маркирована на хромосоме 1 lq, но
гиперреактивных к факторам, нейтральным для передача атопии через ген, локализованный в пози
здоровых лиц, и клинически проявляющееся ции llq, возможна лишь только по материнской ли
пароксизмами «свистящего» дыхания, кашля и нии. В-субъединицы высокоаффинных рецепторов
одышки (вплоть до астматического статуса). Эти IgE являются генами-кандидатами на хромосоме llq.
эпизоды обычно связаны с распространенной, Экспрессия этих рецепторов установлена в тучных
но изменяющейся по своей выраженности брон клетках, базофилах, что имеет важное значение в ре
хиальной обструкцией, которая часто яштяется ализации механизмов IgE-зависимой дегрануляции
обратимой либо спонтанно, либо под влиянием тучных клеток. Была также выявлена область генома
человека, включающая гены, которые играют важную
лечения [75]. роль в развитии воспаления при атопии в случае БА:
интерлейкины — 3, 4, 5, 9 и 13, а также гранулоцит-
Ключевые положения макрофагстимулирующий фактор и фактор роста № \
определения бронхиальной астмы фибробластов.
Установлены многочисленные виды мутаций гена
I. Бронхиальная астма — хроническое персис- Р2-рецептора. Мутация в 1б-й позиции (Gly by Arg) ас
тирующее воспалительное заболевание дыхатель социирует с тяжелым течением бронхиальной астмы.
ных путей вне зависимости от тяжести течения. При полиморфизме гена р2-рецептора чаще возникает
Заболевания бронхов 143
бронхиальная астма с низким ответом на ингаляции годы, чрезмерные эмоциональные нагрузки. Кроме
еальбуглмола. того, обострение бронхиальной астмы могут вызвать
Факторы риска Б А. Факторами, вызывающи болезни верхних дыхательных пугей (риниты, сину
ми сенсибилизацию предрасположенных к астме лиц ситы, полипоз носа), гастроэзофагеальный рефлюкс,
путем индукции избыточного синтеза IgE, являются menses и беременность.
домашняя пыль, эпидермальные, пыльцевые, пище Патогенез. В основе патогенеза бронхиальной аст
вые, лекарственные и изредка — другие аллергены. мы лежит хроническое воспаление. Для астмы харак
В домашней пыли содержатся сенсибилизирующие терна особая форма воспаления бронхов, приводящая
продукты жизнедеятельности человека и насекомых, к формированию их гиперреактивности (повышенной
заселяющих жилище хозяина, обычно — микроско чувствительности к различным неспецифическим раз
пических клещей, из которых наиболее часто встре дражителям по сравнению с нормой); ведущая роль
чается Dermatofagoidus pteronissinus, реже — других в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным
насекомых, например, тараканов или клопов. Основ клеткам и лимфоцитам.
ной аллергенной активностью обладают испражне Воспаленные гиперреактивные бронхи реагиру
ния насекомых. Актуальны эпидермальные аллергены ют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц
домашних и комнатных животных и птиц: перхоть и дыхательных пугей, гиперсекрецией слизи, отеком и
шерсть собак, кошек, лошадей, перо и пух кур, домаш воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой
них певчих и других птиц. оболочки дыхательных путей. Все вышеперечислен
Пыльцевые аллергены относятся к сезонным, про ное приводит к развитию обструктивного синдрома,
воцируют обострение БА весной или летом. Сезонны клинически проявляющегося в виде приступа одышки
ми являются и аллергены спор р а а л и ч н ы х ВИ дов грибов, или удушья.
в том числе плесень, вызывающие обострение заболе Р а н н я я астматическая реакция опосреду
вания в сырое время года — весной или осенью. ется гистамином, простагландинами, лейкотриенами
Наиболее аллергенные пищевые продукты — мед и проявляется сокращением гладкой мускулатуры ды
(содержит пыльцу!), орехи, цитрусовые, бобовые (осо хательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком сли
бенно какао). Аллергические реакции могут возникать зистой оболочки.
при употреблении крабов, рыбных продуктов, коро П о з д н я я астматическая реакция разви
вьего молока, куриных яиц, злаков. Ягоды, овощи и вается у каждого второго взрослого больного брон
кондитерские изделия, содержащие природные сали- хиальной астмой. Лимфокины и другие гуморальные
цилаты и сходные с ними вещества, могут вызывать факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтро-
обострение БА неиммунными механизмами. филов и эозинофилов и приводят к развитию поздней
К обострению БА может привести прием лекарс астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые
твенных средств: антибиотиков, витаминов, фермен этими клетками, способны повреждать эпителий ды
тных и белковых препаратов, а также ацетилсалици хательных путей, поддерживать или активировать
ловой кислоты и анальгетиков. Среди больных так процесс воспаления, стимулировать афферентные
называемой аспириновой астмой самый высокий про нервные окончания. Например, эозинофилы могут
цент смертельных исходов, что связывают с неосто выделять большинство основных белков, лейкотриен
рожным назначением врачами разных специальностей С4, фактор активации тромбоцитов. Макрофаги — ис
НПВП. точники тромбоксана, лейкотриена В4 и фактора ак
Среди факторов риска следует иметь в виду инфек тивации тромбоцитов. Центральную роль в регуляции
ционные вирусные заболевания дыхательных путей, локальной эозинофилии и появлении избытка IgE иг
что ведет вследствие высокой поляризации ТЬ2-кле- рают Т-лимфоциты. В промывной жидкости бронхов у
ток к повышенной продукции интерлейкинов 4 и 5. больных с атопической астмой повышено количество
Далее нужно назвать поллютанты с выраженным Т-хелперов (С04+-клетки).
бронхоконстриктивным действием: диоксиды серы и Профилактическое назначение (32-адреномимети-
азота, озон, черный дым. В последние годы накопи ков блокирует только раннюю реакцию, а ингаляци
лись данные об агрессивном воздействии табачного онные препараты глюкокортикоидов — только позд
дыма на дыхательные пути человека. нюю. Кремоны (например, недокромил) действуют на
Отдельно необходимо упомянуть пусковые факто обе фазы астматического ответа.
ры (триггеры), которые вызывают обострение бронхи Механизм развития атопической бронхиаль
альной астмы путем стимуляции воспаления или про ной астмы — взаимодействие антиген-IgE, активи
воцирования острого бронхоспазма или того и другого. зирующее фосфолипазу А2, которая способствует
У каждого индивидуума в каждое конкретное время высвобождению из фосфолипидов мембраны туч
триггерами могут быть разные факторы. Они включа ной клетки арахидоновой кислоты, из последней
ют длительное воздействие причинных факторов (ал под действием циклооксигеназы (ЦОГ) образуются
лергены или профессиональные агенты), к которым простагландины (Е2, D2, F2a), тромбоксан А2, про-
Уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с стациклин, а под действием липооксигеназы — лей-
бронхиальной астмой. котриены С4, D4, Е4, через специфические рецеп
К триггерам относятся также воздействие физи торы повышающие тонус гладкомышечных клеток и
ческих нагрузок, холодного воздуха, раздражающих приводящие к воспалению слизистой дыхательных
газов (иррирантов), аэрополлютантов, изменение по путей. Этот факт обосновывает применение относи-
144 Часть 2. Заболевания органов дыхания
Вечерний показатель ПСВ обычно выше ут ния болезни. Кожный prick-test выполняется со
реннего, однако наибольшую ценность имеет стандартными аллергенами для подтверждения
разница между ними. Вариабельность ПСВ >20% атопии и выявления причинно-значимых аллер
считается ненормальной. генов. Для контроля делают пробу с гистамином
Следует помнить, что пиковая скорость вы (положительный контроль) и физиологическим
доха (ПСВ) позволяет судить, главным образом, раствором (негативный контроль).
о тяжести обструкции крупных дыхательных пу Определение содержания в крови специфи
тей. Основной недостаток метода: при выражен ческих IgE (радиоаллергосорбентные тесты) по
ной обструкции мелких бронхов ПСВ может быть казано при невозможности выполнения кожной
в пределах нормы. пробы (например, при тяжелой экземе).
Исследование гиперреактивности бронхов. Исследование крови. Нередко у больных
Гиперреактивность бронхов является важным БА отмечается эозинофилия (количество эозино-
компонентом бронхиальной астмы, лежащим в филов > 300/дл), однако определяется она далеко
основе нестабильности состояния дыхательных не всегда.
путей, проявляющимся повышением бронхо- У многих больных бронхиальной астмой име
констрикторного ответа на широкий спектр эк ет место повышение общего Ig E, но этот тест час
зогенных и эндогенных стимулов. В лаборатор то не информативен. Уровень общего Ig Е, также
ных условиях гиперреактивность определяется как количество эозинофилов, повышается при
с использованием провокационных тестов (фар паразитарных заболеваниях ЖКТ.
макологических, пробы с физической нагрузкой,
холодным воздухом и др.). Анализ мокроты.Обнаружениеэозинофи-
лии мокроты при ее цитологическом исследова
Наиболее чувствительными тестами на гипер нии является важным критерием подтверждения
реактивность бронхов считаются фармакологиче диагноза астмы. Контроль динамики содержания
ские — с использованием гистамина, метахолина, эозинофилов в мокроте важен для оценки эффек
ацетилхолина. тивности проводимой терапии.
Проба с физической нагрузкой применяется Лечение. Для назначения адекватной терапии
у детей и пациентов молодого возраста с целью необходимо учитывать тяжесть течения БА, фазу
уточнения диагноза. Тест более специфичен,
но менее чувствителен, чем фармакологические течения, тяжесть обострения (если заболевание в
пробы. стадии обострения), клинико-патогенетический
вариант БА. В связи с этим необходимо прово
Провокационные пробы с аллергеном, гипо- дить лечение бронхиальной астмы не в целом, а
и гиперосмолярными растворами, холодным воз дискретно, различая:
духом проводятся, в основном, в научных целях.
Профессиональная провокационная проба 1) лечение приступа БА (или ранней астмати
с предполагаемыми химическими или професси ческой реакции), направленное на ликвидацию
ональными агентами должна проводиться в спе пароксизмального спазма гладкой мускулатуры
циализированных центрах. бронхов и бронхиол;
Необходимо подчеркнуть, что дети младше 2) лечение обострения БА и патогенетически
6-8 лет обычно не могут выполнить стандартные близкой ему поздней астматической реакции, на
тесты, использующиеся для исследования фун правленное на подавление воспалительных реак
кции легких. Ведется поиск других методов изу ций, текущих в бронхиальном дереве;
чения функции легких у детей младшего возраста 3) лечение астматического статуса, включаю
(например, осциллометрия), но эти исследования щее неотложные мероприятия по борьбе с аллер
носят противоречивый характер. гическим воспалением бронхов, бронхоспазмом.
У детей младше 18 месяцев применяют пле острой дыхательной недостаточностью, синдро
тизмографию. С целью получения кривой поток- мом «рикошета», гиповолемией и гиперкоагуля
объем используют компрессию грудной клетки. цией крови.
Другие методы исследования. При рентге В фазе стабильной ремиссии БА лечения не
нологическом исследовании легких обычно требуется.
выявляются либо нормальная картина, либо при Начнем с организационных мероприятий.
знаки гиперинфляции (перерастяжения) легких. Э л и м и н а ц и о н н а я терапия [99] прово
Компьютерная томография показана дится с целью удаления из окружения больного
с целью выявления острого вздутия легких, эмфи аллергенов, вызывающих аллергические реак
земы или сопутствующих бронхоэктазов. ции. Она является важным и обязательным видом
Большинству больных бронхиальной астмой лечения, способным уменьшить частот)' обостре
показано аллергологическое тестиро ний БА и выраженность клинических симптомов,
вание, которое проводится вне фазы обостре снизить потребность больных в лекарственных
•<. Заболевания бронхов 147
<
\ препаратах. Это лечение должно быть использо- элиминационную диету (запрещается употреб
^ вано у всех больных и не имеет противопоказаний лять яблоки при аллергии к пыльт березы и др.).
\ и побочных действий. При инсектной аллергии принимаются меры
Бытовая сенсибилизация более всего связана по борьбе с тараканами. Использование фосфор-
; с аллергией к клешам. Для декартелизации жили- органических инсектицидов допустимо только
.' ща проводятся следующие мероприятия: удале- при длительном отсутствии больного в данном
* ние из комнаты мягкой мебели и ковров; исполь- помещении.
1
зование специальных чехлов, непроницаемых для При аллергических реакциях на укусы насе
клешей, для подушек, матрацев и одеял; чистка комых рекомендуется: не ходить босиком по тра
I постельных принадлежностей пылесосом не реже ве; носить закрытую одежду и головной убор; не
i 1 раза в неделю, а стирка постельного белья каж- пользоваться дезодорантами и духами, привлека
I дые 1-2 нед; замена пуховых и перовых перин и ющими насекомых; при появлении насекомых не
подушек на синтепоновые; использование пыле делать резких движений, не размахивать руками;
сосов, снабженных фильтрами или резервациями закрывать окна и двери сеткой для защиты от на
для воды. секомых; иметь противошоковый набор (жгут, по
Необходимо ежедневно проводить влажную 2 ампулы с адреналином, преднизалоном, тавеги-
уборку помещений (имеются данные, что мы лом, спирт, вату).
тье полов 10—20% раствором поваренной соли При грибковой сенсибилизации необходимы
уменьшает количество клещей); хранить книги в следующие профилактические меры: в помеще
застекленных шкафах; поддерживать относитель ниях, где живет больной, не должно быть плесе
ную влажность воздуха не выше 50%, что отрица ни; своевременно лечить грибковые заболевания
тельно сказывается на росте и размножении кле ногтей и кожи; запретить употребление дрожже-
шей. Нужно регулярно проветривать помещения; содержащих продуктов (пиво, квас, сыр, сухие
рекомендуется использовать воздухоочиститель с вина, дрожжевое тесто и др.); нельзя использовать
фильтрами. антибиотики из группы пенициллина.
Элиминационные мероприятия при сенси Элиминационная терапия при наличии пище
билизации к аллергенам животных: устранить из вой аллергии включает следующее:
квартир домашних животных и тщательно убрать — при очевидной непереносимости каких-
помещения после этого; нельзя заводить новых либо продуктов употребление их запрещено на
животных; если устранить животное невозможно, всю жизнь;
необходимо не допускать его в спальню. — при отсутствии убедительных данных о не
— Использовать одежду из синтетических переносимости тех или иных продуктов больному
тканей вместо изделий из шерсти и меха; боль назначается гапоаллергенная диета с исключени
ным с эпидермальной сенсибилизацией нельзя ем «облигатных» аллергенов: цитрусовых, рыбы,
вводить гетерологичные сыворотки (противо яиц, шоколада, орехов, клубники, земляники,
столбнячную, противодифтерийную, противобо- красных сортов яблок, ананасов, копченостей,
тулиническую, антирабическую и др.) из-за пе икры, консервов, покупных кулинарных изделий,
рекрестной реакции между антигенами перхоти и алкогольных напитков, газированных напитков;
сыворотки животных. ограничивается соль;
При пыльцевой аллергии рекомендуются сле — больным разрешаются нежирные сорта
дующие элиминационные мероприятия: отъезд мяса (отварное говяжье и куриное), масло (сли
больных в другую местность, где нет растений, вочное, подсолнечное, кукурузное, оливковое),
пыльца которых вызывает развитие заболева молочно-кислые продукты (творог, кефир, про
ния; запрет на выезд больных за город в период стокваша), каши (гречневая, овсяная, рисовая),
поллинации растений и прогулки в сухую ветре овощи и фрукты (отварной картофель, брюква,
ную погоду; закрывать окна и форточки тканью капуста, огурцы, зеленые сорта яблок, арбуз, дыня
или пленкой, которые не пропускают пыльцу в и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, сли
жилище. ва и др.), компоты, чай, несдобный хлеб;
— При возвращении домой с улицы нужно — если выявлены определенные аллергены,
прополоскать зев, принять душ и поменять одеж то из рациона больного исключаются все пище
ду; на улице носить очки; в те дни, когда концен вые продукты, в которые они входят. Например,
трация пыльцы в воздухе особенно высока, боль при непереносимости куриных яиц исключаются
ным следует не выходить на улицу; рекомендуется содержащие яйца кондитерские изделия (торты,
применять фильтры для очистки от пыльцы пос пирожные, печенье, кексы, мороженое и др,),
тупающего в жилые помещения воздуха; в случае майонез, макароны, куриное мясо, а также вак
перекрестной аллергии необходимо соблюдать цины против гриппа, паротита, кори, краснухи,
148 Часть 2. Заболевания органов дыхания
сыпного тифа, которые изготовляются с исполь явление першения в горле и развитие кандидоза
зованием куриных эмбрионов; ротоглотки. Беклоджет 250 показан для длитель
— развитию пищевой аллергии способству ного применения.
ют различные заболевания органов пищеварения Будесонид (ПульмикортТурбухалер;Пуль-
(хронический холецистит, панкреатит, дисбакте- микорт суспензия): дозировка <400 (низкие
риоз кишечника и др.). дозы) — 400-800 >800 (высокие дозы).
При лекарственной аллергии сведения о том, Флутиказона пропионат (Мультидиск
какие препараты вызывают аллергическую реак Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) —
цию, выносятся на лицевую сторону истории бо 400-500 >800 (высокие дозы).
лезни или амбулаторной карты. Элиминационные ИГКС рекомендуется назначать всем боль
мероприятия при этом сводятся к следующему: ным бронхиальной астмой, которые принимают
— запрещается использование как самого ле короткодействующие ингаляционные |32-аго-
карственного средства, так и комбинированных нисты более одного раза в день. Для достиже
препаратов, в состав которых он входит. Напри ния клинического эффекта (впервые или при
мер, при аллергии к производным пиразолона ухудшении состояния) назначают среднюю те
запрещается использование теофедрина, барал- рапевтическую дозу ИГКС (800—1000 мкг/сут)
гина, пенталгина, спазмалгона и др.; обычно в два приема (утром и вечером), затем
— запрещается применение препаратов, име ее снижают, не ранее чем через три месяца, до
ющих общие антигенные детерминанты с не минимальной поддерживающей. При недоста
переносимыми средствами. Например, при ал точной эффективности средней терапевтичес
лергических реакциях на пенициллин нельзя кой дозы pjfKC она может быть повышена до
применять цефалоспорины, при аллергии к суль 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг
фаниламидам — местные анестетики. в день для детей. В такой ситуации некоторые
Лекарственная терапия. Обзор лекарственных авторы рекомендуют отдавать предпочтение бу-
препаратов, применяемых при БА. десониду и флутиказону, так как они вызывают
Ингаляционные глюкокортикостероиды — са меньше побочных эффектов по сравнению с бек-
мые эффективные противовоспалительные пре лометазоном дипропионатом. Кроме того, буде
параты в настоящее время. ИГКС обладают широ сонид (пульмикорт) единственный из ИГКС за
ким спектром действия как на клеточные, так и на регистрирован для однократного применения.
гуморальные механизмы развития аллергическо Побочные эффекты ИГКС можно разделить
го (иммунного) воспаления. ИГКС являются пре на местные и системные. Побочные эффекты за
паратами выбора для больных персистирующей висят, г л а в н ь ш образом, от дозы и длительности
астмой любой степени тяжести. Существующие использования лекарственного средства, однако
ИГКС несколько различаются по силе действия некоторые больные, по-видимому, более пред
и биодоступности после ингаляционного введе расположены к их развитию.
ния, однако при использовании в эквивалентных Местные побочные эффекты возни
дозах их эффективность приблизительно одинако кают вследствие оседания частиц ИГКС в ротог
ва и, в большей степени, зависит от выбора средств лотке и проявляются охриплостью голоса (дис-
доставки (дозирующие аэрозольные ингалято фонией), кандидозом ротоглотки, раздражением
ры — ДАИ, дозирующие порошковые ингалято глотки и кашлем.
ры — ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента. Риск развития местных побочных эффектов
Высокоэффективным ИГКС для терапии значительно уменьшается, если при применении
больных бронхиальной астмой является бекло- ДАИ используется спейсер большого объема, а
метазона дипропионат с ингаляционной камерой также, если больной полощет рот после примене
(ДЖЕТ-система) — Беклоджет250. Взрослым при ния ИГКС.
среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной Системные побочные эффекты обус
астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необ ловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после за
ходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. глатывания) и дыхательных путей. Фракция кор-
У детей среднетерапевтическая доза составляет тикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается
от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости — до при использовании спейсера и при полоскании
1 мг/сут). Беклоджет 250 не предназначен для ротовой полости. Выраженность системных по
купирования приступов БА и астматического бочных эффектов значительно меньше, чем при
статуса. Терапевтический эффект проявляется использовании системных ГКС, и они практи
через 4—7 дней от начала лечения. Резкая отмена чески не отмечаются при использовании ИГКС
препарата недопустима. Из побочных явлений в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800 мкг/cyr у
при применении Беклоджета 250 возможно по взрослых. Тем не менее, возможные побочные
Заболевания бронхов 149
эффекты могут проявляться следующим обра применения. Необходимо ингалировать как ми
зом: подавлением функции коры надпочечников, нимум 4 раза в день. Возможно применение в те
быстрым возникновением синяков, истончением чение 3—4 мес и более. За 10-15 мин до ингаляции
кожи, остеопорозом, развитием катаракты, за интала провести ингаляцию адреномиметика.
держкой роста у детей (хотя убедительных данных Кромоны можно назначать для лечения боль
о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и раз ных легкой персистирующей бронхиальной ас
витие остеопороза у взрослых до настоящего вре тмой, а также профилактически для предупреж
мени не получено). дения бронхоспазма при физической нагрузке,
Системные глю ко к орт и ко стероиды. вдыхании холодного воздуха, возможном контак
Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций те с аллергеном.
(гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и Эффективно применение комбинированных
др.) применяются для купирования обострений препаратов: дитека (интал и беротек) или интала
БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гор плюс (интал и сальбутамол).
моны (преднизолон, берликорт, метилпреднизо- Противовоспалительное и мембраностабили-
лон, дексаметазон, триамщшолон) назначаются зирующее действие недокромила натрия (тайлед)
в тех случаях, когда другие лечебные воздействия значительно выраженнее, чем интала; возможны
оказываются недостаточно эффективными. ингаляции два раза в сутки; полный терапевти
А н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы при ческий эффект наступает через 5—7 дней систе
меняются для лечения больных БА только в тех матического применения.
случаях, когда астма сочетается с внелегочными (3 2 -агонисты. Препараты короткого дейс
проявлениями аллергии. Используются преиму твия применяются для предотвращения обструк
щественно антигистаминные препараты второго ции бронхов и купирования приступов (по тре
поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и тре бованию): сальбутамол, длительного действия
тьего поколения (фексофенадин — телфаст, цети- применяются преимущественно с профилакти
ризин — цетрин). Для купирования острых аллер ческой целью: сальметерол (серевент), формоте-
гических реакций применяются антигистаминные рол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
препараты первого поколения (супрастин) в виде Особенности лечебного действия: расслаб
инъекций. ление гладких мышц бронхов; активация муко-
К антигистаминным препаратам 3-го поко цилиарного клиренса; уменьшение секреции
ления относится цетрин (цетиризин). Обладает тучных клеток; повышение сократимости диа
выраженным противоаллергическим действием, фрагмы; предупреждение обструкции бронхов,
блокирует гистаминовые Нх -рецепторы, умень вызываемой аллергенами, холодом и физической
шая выраженность аллергических реакций и нагрузкой.
предупреждая их возникновение. Снижает гас- Формотерол (форадил) — высокоселективный
тамининдуцированную бронхоконстрикцию при (52-адреномиметик, взрослым назначают содер
бронхиальной астме легкого течения. жимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут. Детям
Применяется при аллергическом рините, ко 5 лет и старше — по 12 мкг 2 раза в сут. С особой ос
нъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом торожностью назначают форадил больным ИБС,
отеке, аллергическом дерматите. с нарушениями ритма и проводимости, выражен
Применение цетрина противопоказано при ной сердечной недостаточностью, подклапанным
наличии гиперчувствительности к нему. Реко аортальным стенозом, обструктивной кардиоми-
мендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день. опатией, тиреотоксикозом.
Стабилизаторы мембран клеток: Следует отметить, что Р2-адреномиметики Для
кромогликат натрия (интал), недокромил натрия лечения бронхиальной астмы без ингаляционных
(тайлед). глюкокортикоидов не назначаются. Добавле
Фармакологические свойства: 1) подавление ние Э2-агонистов длительного действия в схему
выделения медиаторов и цитокинов из тучных лечения ингаляционными глюкокортикоидами
клеток под действием аллергенов и неспецифи- позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто
че-ских раздражителей (холода, физической на увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза
грузки, поллютантов); 2) торможение активности при недостаточной эффективности средних доз.
эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тром Это обстоятельство связано с синергизмом дейс
боцитов; 3) уменьшение чувствительности аффе твия двух этих классов препаратов, в результате
рентных нервов. которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее
Препараты используются как профилактичес действие (32-агонистов, а последние потенцируют
кое средство. Полный терапевтический эффект противовоспалительную активность ИГКС, что и
наступает через 10-14 дней систематического позволяет использовать их в более низкой дозе.
150 Часть 2. Заболевания органов дыхания
ровании приступов бронхиальной астмы и на фект достигается на ранних стадиях заболевания
значаются либо парентерально (внутривенно и при длительном (3—5 лет) проведении АСИТ.
вводится 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина), Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или
либо перорально (200—300 мг), но этот способ аллергическим ринитом по строгим критериям,
введения менее эффективен. что в значительной степени ограничивает широ
Антибактериальная, противовирусная и анти- кое применение данного метода лечения. Прежде
микотическая терапия могут рассматриваться как всего, это должны быть больные с верифициро
этиотропное лечение для больных с инфекцион ванной igE-зависимой аллергией к неширокому
ным вариантом БА и доказанной активностью спектру причинно-значимых аллергенов. Астма
инфекционного возбудителя. должна иметь хорошо контролируемое течение
Назначение антимикробных средств больным и невысокий уровень бронхиальной обструкции
бронхиальной астмой показано в следующих кли (OOBj >70% от должных значений). АСИТ мо
нических ситуациях: жет проводиться только зарегистрированными
— при обострении инфекционно-зависимой в России стандартизованными лечебными фор
бронхиальной астмы, развившемся на фоне ост мами аллергенов. Метод предполагает высокую
рой пневмонии, обострении хронического гной комплаентность пациента, который должен быть
ного бронхита; согласен на длительное (3—5 лет) и регулярное ле
— при наличии активных очагов инфекции чение.
вЛОР-органах; Врачи общей практики должны помнить, что
— больным гормонозависимой астмой, ос отбор больных для АСИТ с учетом показаний и
ложненной грибковым поражением дыхательных противопоказаний, а также ее проведение осу
путей. ществляют только врачи-аллергологи. Наруше
Нетрадиционные методы лечения. Хотя альтерние этого принципа чревато рядом серьезных ос
нативные и народные методы у многих больных ложнений включая фатальные, что, к сожалению,
бронхиальной астмой могут быть весьма популяр имело место в некоторых странах. Вместе с тем,
ны, однако их эффективность большей частью не своевременное консультирование пациентов с аст
доказана. Поэтому необходимо дальнейшее изу мой и хроническим ринитом у аллерголога явля
чение эффективности и механизмов действия та ется необходимым условием раннего назначения
ких методов, как акупунктура, гомеопатия, остео АСИТ и повышения эффективности лечения и
патия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по профилактики бронхиальной астмы.
Бутейко и других. Рекомендуется использование Базисное лечение больных БА. В руководстве
этих методов в качестве дополнительных к базис для врачей России по лечению бронхиальной аст
ной терапии. мы (формулярная система, 1999), основанном на
Аллерген-специфическая иммунотерапия Глобальной стратегии лечения и профилактики
(АСИТ) — метод лечения аллергических заболе астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), всоответствии
ваний причинно-значимыми аллергенами (ал- с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно
лерговакцинами), которые вводятся в организм описан ступенчатый метод лечения больных БА,
в возрастающих дозах с целью снижения чувс который является базисным лечением.
твительности больных к данным аллергенам при Согласно этому методу, интенсивность тера
их естественной экспозиции. Наибольшее рас пии увеличивается по мере нарастания степени
пространение АСИТ получила при атопической тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии
бронхиальной астме, аллергическом рините и ана астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается
филактических реакциях на ужаление перепонча большое разнообразие вариантов тяжести тече
токрылыми насекомыми. В России АСИТ чаще ния астмы у различных людей и у одного и того же
всего проводится внутрижилищными (домашняя пациента в разные временные периоды. Цель это
пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевы го подхода состоит в достижении контроля астмы
ми аллергенами. Механизм АСИТ принципиаль с применением наименьшего количества препа
но отличается от эффектов фармакотерапии бла ратов. Доза и кратность приема лекарств увели
годаря воздействию на все этапы аллергического чиваются (ступень вверх), если течение астмы
процесса включая собственно иммунологическую ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если
фазу — переключение иммунного ответа с Th-2 течение астмы хорошо контролируется. Ступен
типа на Th-1 тип. Этим обстоятельством обус чатый подход также предполагает необходимость
ловлено торможение как ранней, так и поздней избегать или контролировать триггеры на каждой
фазы IgE-опосредованного воспаления, специ ступени. Следует учитывать, что наименьшая тя
фической и неспецифической бронхиальной ги жесть течения астмы представлена в Ступени 1,
перреактивности. Максимальный лечебный эф а наибольшая — в Ступени 4.
Заболевания бронхов 153
также как и во время вводного периода, заполняет Терапия включает ингаляционные р2-агонис-
дневник клинических симптомов и регистрирует ты для быстрого уменьшения бронхиальной об
показатели ПСВ. струкции, прием системных кортикостероидов
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Ви для лечения среднетяжелых и тяжелых обостре
зит через 2 нед на фоне проводимой терапии. ний или для лечения пациентов при неэффектив
Ступень вверх. Увеличение объема тера ности ингаляционных Р2-агонистов. Для умень
пии, если не удается достичь контроля астмы. Од шения гипоксемии назначается оксигенотерапия.
нако при этом следует учитывать, правильно ли Необходимо мониторирование эффективности те
больной принимает лекарства соответствующей рапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
ступени, и нет ли контакта с аллергенами или Рассматриваются этапы купирования присту
другими провоцирующими факторами. Контроль па, а также лечение (и предупреждение).
считается неудовлетворительным, если у больно Начальный этап лечения. Ингаляцион
го отмечаются эпизоды кашля, свистящего или ные Р2-агонисты применяют по одной ингаляиии
затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в 1—4 раза в сут — фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбута-
нед; симптомы появляются ночью или в ранние мол 5,0—10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация
утренние часы; увеличивается потребность в ис меньше 90%; системные кортикостероиды, если
пользовании бронходилататоров короткого дейс нет немедленного ответа на лечение или больной
твия; увеличивается разброс показателей ПСВ. недавно принимал стероиды (до 6 мес), или при
Ступень вниз. Снижение поддерживаю ступ удушья тяжелый.
щей терапии возможно, если астма остается под Легкий приступ удушья: на началь
контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить ном этапе вводят (32-агонисты 3—4 раза в течение
риск побочного действия и повышает воспри 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию
имчивость больного к планируемому лечению. (ответ на 3 2 - а г о н и с ™ сохраняется в течение 4 ч,
Уменьшать терапию следует «ступенчато», по ПСВ более 80%) — продолжить прием Р2-агонис-
нижая или отменяя последнюю дозу или допол тов каждые 4 ч в течение 24—48 ч. При неполном
нительные препараты. Необходимо наблюдать за ответе в течение 1—2 ч (ПСВ 60—80%) — добавить
симптомами, клиническими проявлениями и по перорально кортикостероиды, продолжить при
казателями функции внешнего дыхания. ем Р 2 " а г о н и с т о в каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
Таким образом, хотя БА — заболевание не При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше
излечимое, вполне уместно ожидать, что у боль 60%) — немедленно вызвать скорую помощь; гос
шинства больных течение заболевания можно и питализация в клинику для оказания неотложной
должно быть взято под контроль. помощи.
Важно также отметить, что подход к диагнос С р е д н е т я ж е л ы й приступ удушья: мо
тике, классификации и лечению астмы с учетом ниторинг состояния каждые 15-30 мин. На на
тяжести ее течения позволяет создавать гибкие чальном этап дают Р2-агонисты 3—4 раза в течение
планы и специальные лечебные программы в за 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через не-
висимости от доступности противоастматических булайзер. Кортикостероды перорально. Продол
препаратов, системы регионального здравоохра жить наблюдение в течение 1—3 ч, ожидая улучше
нения и особенностей конкретного больного. ния. Прихорошем ответе (ПСВ более 70%, ответна
Следует еще раз отметить, что одно из цент 39-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить
ральных мест в лечении астмы в настоящее время больного дома, продолжить прием Э2-агонистов
занимают образовательная программа больных каждые 4 ч в течение 24—48 ч, пероральных сте
и диспансерное наблюдение. роидов. При неполном ответе в течение 1-2 ч
Важнейшие элементы лечения обострения БА.(ПСВ 50—70%, сохраняются симптомы астмы):
Обострение БА — это эпизоды прогрессивного рекомендовано продолжить прием |32-агониетов
нарастания одышки, кашля, появление свистя и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.
щих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдав При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные
лен ия грудной клетки или различные сочетания клинические симптомы астмы — OOBj или ПСВ
этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и 50—30% от должного или наилучшего для боль
ОФВ|, причем эти показатели более объективно ного, рО-, меньше 60 мм. рт. ст., рСО-, больше
отражают тяжесть обострения, чем выраженность 45 мм рт. ст.) — рекомендована срочная госпита
клинических проявлений. При обострении БА лизация.
необходимо уведомить больного о ранних при В стационаре — ингаляционные (32-агонмс-
знаках обострения БА и способах самостоятель ты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить
ного начала терапии пациентом. ингаляционные холинолитики (ипратропиум
Заболевания бронхов 155
и пировинограцной кислот. Нарастание интен ГКС — препараты первого ряда при АС, Они
сивности гликолиза и анаэробного гликолиза в способны устранять функциональную блокаду
дыхательных мышцах в период чрезвычайной Р-адренорецепторов. Введение ГКС должно быть
обструкции воздухоносных путей также может начато незамедлительно, однако не следует рас
вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сматривать терапию глюкокортикостероидами
кислую сторону. как монотерапию, так как эффект от их в/в вве
Характерно изменение газового состава крови. дения следует ожидать не раньше чем через 1—2 ч.
В I стадии отмечается умеренная артериальная Обычная дозировка гидрокортизона при АС —
гипоксемия (рО^ 60—70 мм рт. ст.), нормо- или 600-1200 мг/сут.
гипокапния (рСО? меньше 35 мм рт. ст.). II ста Терапия глюкокортикостероидами per os про
дия сопровождается выраженной гипоксемией водится из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с пос
(рО? 50—60 ммрт. ст.) и нарастающей гиперкап- ледующим прогрессивным уменьшением дозы.
нией (рС02 50—70 мм рт. ст.). В III стадии разви Если гормональные препараты введены в доста
вается тяжелая артериальная гипоксемия (р0 2 40- точной дозе, восстанавливается купирующий эф
50 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния фект симпатомиметиков.
(рС02 80-90 ммрт. ст.). В случае крайне тяжелого состояния паци
У больных в астматическом статусе заметно ентов, вызванного стремительно нарастающей
повышается активность аспартатаминотрансфе- генерализованной бронхиальной обструкцией,
разы, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокина- при малой эффективности лечебных мероприя
зы в+сыворотке крови. Концентрация ионов Mg2+ тий показано проведение курса процедур пульс-
и К остается нормальной. Основной величи терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Опыт
ной, изменяющейся в сыворотке крови, являет применения пульс-терапии при АС однозначно
ся 2,3-дифосфоглицерат, концентрация которо свидетельствует о высокой эффективности этого
го повышается до 17,5 мкмоль/г НЬ при верхней способа лечения данной категории больных.
границе нормы до 16 мкмоль/г НЬ; возможно, это Итак, базисной терапией метаболического ас
является компенсаторным механизмом для уси тматического статуса в его первой стадии являет
ления доставки кислорода к тканям в продолже ся назначение в/в инфузионно:
ние астматического статуса. 1) ГКС — гидрокортизона в дозе 1 мг/(кг/ч)
Лечение а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ( а н а ф и - или других ГКС препаратов в дозе, пересчитан
лактоидного) астматического статуса за ной на гидрокортизон;
ключается в экстренном болюсном в/в введении 2) метилксантинов — эуфиллина (теофилли-
120-150 мг преднизолона и 0,5—1 мл 5% раствора на) в дозе, обеспечивающей концентрацию пре
эфедрина (или0,2-0,5 мл 0,1% раствора адренали парата в плазме крови от 10 до 20 мг/л;
на) и определении последующей тактики лечения 3) препаратов калия— 100-200мл 0,5% рас
по результатам действия введенных препаратов: твора калия хлорида в сутки под контролем со
повторение болюсных инъекций указанных пре держания калия в крови;
паратов при слабом эффекте от первой дозы, либо, 4) препаратов магния — 10-30 мл 25% раство
при хорошем эффекте, их в/в инфузия, продол ра магния сульфата в сутки под контролем содер
жающаяся до полной нормализации показателей жания магния в крови.
функции внешнего дыхания и гемодинамики. Вместо растворов калия хлорида и магния
В терапии м е т а б о л и ч е с к о г о а с т м а сульфата может быть использован панангин —
тического с т а т у с а основными принципа 20™30 мл/сут.
ми являются отмена р2-симпатомиметиков; про Болюсное введение ГКС при метаболическом
ведение мощной бронходилатирующей терапии; типе АС сочетается с постоянными в/в инфузия-
немедленное начало введения глюкокортикосте- ми, обеспечивающими непрерывное поступление
роидов; быстрое проведение лечебных мероприя препарата в легкие.
тий; необременительность процедур для пациента; Необходимость определения концентрации эу
коррекция вторичных расстройств газообмена, кис филлина в плазме крови диктуется тем, что малые
лотно-щелочного состояния, гемодинамики и др. (ниже 10 мг/л) концентрации не обеспечивают до
Лечение проводится в зависимости от стадии. статочного эффекта, а большие (выше 20 мг/л) мо
В первой стадии АС (стадии резистентности к гут приводить к развитию аритмий сердца.
симпатомиметикам), когда кашель становится При невозможности определения концентра
все менее продуктивным, а Р2-адреномиметики ции эуфиллина в плазме крови ориентируются на
теряют бронхоспазмолитический эффект, обяза его максимальную суточную дозу — 1,5 г, что экви
тельна их отмена, если нет возможности обеспе валентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.
чить их непрерывное дозирование по одному из В/в введение препаратов калия и магния не
указанных выше методов (небулайзер). обходимо для профилактики аритмий сердца,
158 Часть 2. Заболевания органов дыхания
Климатические факторы (сырость, холод), не яв ся правые отделы сердца, что отчетливо видно на
ляясь непосредственной причиной ХНБ, могут увели электрокардиограмме. Подтвердить эти измене
чивать заболеваемость им вследствие учащения случа ния может ультразвуковое исследование сердца.
ев респираторных инфекций.
Причинами обострения ХНБ обычно являются Лечение пациентов ХНБ обычно проводится
пневмококк или гемофильная палочка. амбулаторно. Показания для их госпитализации
Клинические проявления. Кашель— главный и способы лечения обострений заболевания в ос
признак бронхита. Обострения случаются в сы новном такие же, как и при ОБ. Но есть и особен
рую и холодную погоду, зато летом кашель мо ности лечения ХНБ, обусловленные хроническим
жет полностью исчезнуть. Со временем к кашлю воспалительным процессом, которые обсуждают
присоединяются другие проблемы. Бывает, что ся ниже.
количество мокроты вдруг уменьшается, и она Антибактериальная терапия. Поскольку поч
начинает отходить с большим трудом. Кашель ти 50% всех случаев обострения бронхита связаны
при этом становится гфиступообразным и над с действием неинфекционных факторов (табач
садным. Приступ могут вызвать холодный воздух, ного дыма, производственных и других аэроир-
холодное постельное белье или раздражающие ритантов, аллергенов, ошибочно назначенных
запахи. Часто кашель возникает ночью. Такой (3-блокаторов и др.), а 30% инфекционно зави
кашель появляется из-за раздражения кашлевых симых обострений болезни обусловлены респи
зон верхних дыхательных путей, и его надо подав раторной вирусной инфекцией, применение ан
лять. Иначе в бронхах и легких могут появиться тибактериальных препаратов оправданно только
мешкообразные расширения. в тех случаях обострения ХНБ, когда отмечаются
такие признаки бактериального инфекционного
Появление одышки свидетельствует о возник процесса, как лихорадка, гнойная мокрота и ней-
новении бронхоспазма. Если заболевание про трофильный лейкоцитоз.
грессирует, то повышается уровень углекислоты В амбулаторных условиях антибактериальная
в крови. Сопровождается это состояние бессон терапия проводится эмпирически (без предшест
ницей. Это заставляет прибегать к снотворным. вующего выявления возбудителя): на основании
Тут надо быть особенно осторожными: снотвор знаний врача эффективности препаратов в от
ные могут вызвать остановку дыхания, которое и ношении наиболее частых возбудителей болезни
без того угнетено под действием углекислоты. (Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis) и их
Также распространено мнение, что обостре фармакологической характеристики (фармако-
ние бронхита должно протекать с температурой, кинетики, переносимости в терапевтических до
как любое воспаление. На самом деле при обост зах), а также эпидемиологических данных, вклю
рениях бронхита не бывает высокой температуры. чающих сведения о локальной (региональной)
Не болит голова, нет заметной слабости и недо резистентности патогенных бактерий к противо-
могания. Поэтому, если температура поднялась микробным средствам. Так, в России отмечается
выше 38 °С, то, прежде всего, необходимо исклю высокая устойчивость пневмококка и гемолити
чить пневмонию. ческой палочки к ко-тримоксазолу и пневмокок
Диагностика хронического бронхита. Как ни ка — к тетрациклину (более 60%) при сохранении
парадоксально, легкость диагностики ХНБ об достаточной чувствительности этих бактерий к
манчива. Инструментальная и лабораторная пенициллинам и цефалоспоринам.
диагностика дает мало надежных опорных при Для амбулаторной антибактериальной те
знаков. Мало проку и от эндоскопического ис рапии предпочтительны оральные препараты с
следования— бронхоскопии. Ее проводят, что одно-двухразовым приемом в течение суток и при
бы не прозевать другие заболевания легких. Так емлемым соотношением цена/эффективность.
называемые дыхательные пробы, определяющие К препаратам первого ряда чаще всего отно
объем вдоха и выдох, остаются в пределах нор сят аминопенициллины и доксициклин, а к ан
мы. Нарушение дыхания появляется только через тибактериальным средствам второго ряда — це-
несколько лет. Кстати, определить тяжесть брон фалоспорины второго и третьего поколений,
хита помогает обычный анализ крови из пальца. амоксициллин, клавулант (аугментин), макроли-
В тяжелых случаях увеличивается уровень гемог ды и фторхинолоны. Из препаратов группы цефа-
лобина — так организм компенсирует недостаток лоспоринов применяют 3-лактамазостабильные
кислорода, возникающий из-за плохой работы цефиксим, цефуроксим аксетил, цефаклор, из
бронхов. Не раз приходилось видеть удивление на фторхинолонов — новые препараты этой группы
лицах больных, которым врачи, взглянув на ЭКГ, (моксифлоксацин и левофлоксацин), которые,
говорили, что у них бронхит. Дело в том, что при в отличие от старых препаратов, обладают повы
постоянном недостатке кислорода увеличивают шенной активностью в отношении пневмококка.
164 Часть 2. Заболевания органов дыхания
бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноени ющихся влажных средне- или крупнопузырчатых
ем листал ьнсс стеноза. хрипов на периферии.
Патогенез. Развитие БЭБ обусловлено деструкци Диагностика. Особенности клинической и
ей или нарушением нервно-мышечного тонуса стенок аускультативной симптоматики помогают поста
бронхов вследствие воспаления, приводящего к их вить предварительный диагноз. При исследо
дистрофии и склерозу, или гипоплазией структурных
элементов бронхов. Пусковых механизмов два: нару вании крови выявляются изменения, характе
шение бронхиальной проходимости (с формировани ризующие степень активности воспалительного
ем обтурационного ателектаза) и воспаление бронхов процесса. Патологические изменения в анали
(бронхит), причем они взаимосвязаны. Бронхи, рас зах мочи (прежде всего — протеинурия) могут
положенные дистальнее бронхоэктазов, как правило, указывать на амилоидоз почек. Исследова
сужены. Это приводит к гиповентиляции или, реже, к ния мокроты важны для уточнения характера
ателектазу соответствующего участка респираторной микрофлоры и исключения специфических по
зоны с перифокальной эмфиземой и резкому сниже ражений легких. Рентгенограмма выявля
нию эффективности дренажа. Постоянно скапливаю ет деформацию легочного рисунка, локальный
щийся в просвете расширенного бронха секрет заселя пневмофиброз, ячеистый легочный рисунок,
ется палочкой Фридлендера (Klebsiela pneumophila), а при обострении - очага перифокальной пнев
синегнойной палочкой или золотистым стафилокок монии. На бронхограммах в пораженных зонах
ком, реже — другой флорой, поддерживающей посто контрастированием выявляется различной фор
янно, с периодическими обострениями, текущее эн-
добронхиальное нагноение. мы расширение бронхов, обычно 4—6-го поряд
При эрозии сосудов, расположенных в стенке ков, и отсутствие контрастирования бронхов,
бронхов, возникают различной интенсивности легоч расположенных дистальнее БЭ (симптом «обруб
ные кровотечения. ленного веника»). Чаще всего БЭ локализуются в
Генерализация иммунных реакций в ответ на хро нижних долях легких, особенно левого. Сегодня
ническое локальное нагноение приводит к синтезу па место бронхографии прочно занимает компью
тологических иммуноглобулинов, являющихся причи терная томография.
ной развития амилоидоза внутренних органов. Б р о н х о ф и б р о с к о п и я выявляетразличной
Развитие периостоза Бамбергера—Мари (Ват- степени выраженности эндобронхит в пораженной
Ьеп*ег—Marie), или легочной гипертрофической артро- зоне легкого. Функция внешнего дыхания
патии (пальцы в виде барабанных палочек), связывают нарушается при обострении заболевания или при
с реакцией костной системы на хроническую инток
сикацию и гипоксию. Причиной появления данно присоединении поражения паренхимы (эмфизе
го симптома может быть нарушение метаболических ма легких, пневмофиброз), а также при генерали
функций легкого, о чем свидетельствует его формиро зованном процессе.
вание при некоторых формах рака легкого в течение Критерии диагностики. Многолетний, обычно
2-3 мес. с детства продуктивный постуральный кашель;
Клинические проявления. Основной симп стойкая локальная аускультативная симптомати
том — продуктивный кашель, преимущественно ка; документирующий метод — компьютерная то
по утрам, меняющийся при изменении положе мография; при недоступности — бронхография с
ния тела (постуральный). Количество мокроты обязательным полным контрастированием брон
колеблется от нескольких десятков миллилитров хов обоих легких.
слизисто-гнойной мокроты в период ремиссии Течение заболевания волнообразное, с пери
до нескольких сотен миллилитров гнойной мок одами обострений, с общей тенденцией к лро-
роты при обострении. Не менее чем у 1/4 боль грессированию. Излечение, достигаемое хи
ных встречается кровохарканье, изредка бывают рургическими методами, возможно только при
профузные легочные кровотечения. Одышка по ограниченных БЭ.
является при возникновении осложнений. Боли Прогноз относительно благоприятный при ог
в грудной клетке могут быть обусловлены присо раниченном поражении бронхиального дерева,
единением пневмонии и плеврита. В фазе обос когда возможно оперативное лечение; при рас
трения появляются симптомы гнойной интокси пространенном процессе и развитии осложнений
кации, субфебрилитет или лихорадка. Характерно прогноз неблагоприятный.
изменение пальцев, принимающих форму бара Лечение. Обязательны активные (эндобронхи-
банных палочек, с деформацией ногтей по типу
часовых стекол. Изменение формы грудной клет альные санации, чрескожная микротрахеостома,
ки может быть связано с развитием эмфиземы лаваж с введением препаратов в просвет бронхов)
легких и(или) пневмофиброза. Данные перкус и пассивные (позиционный дренаж, отхаркиваю
сии малоспецифичны. Важнейший аускультатив- щие препараты) методы санации бронхиального
ный симптом — очаг или очаги стойко удержива дерева. Антибактериальная терапия проводится по
общим правилам лечения бронхолегочной инфек-
166 Часть 2. Заболевания органов дыхания
ции, но обычно более .длительно и препаратами 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по
широкого спектра действия (полусинтетические J —2 г в/м или в/в 3—4 раза в сут).
пенициллины, цефалоспорины и др.). При грам- Парентеральное применение указанных пре
положительной флоре лучший эффект дает лин- паратов обязательно должно сочетаться с эн-
комнцин (по 1 мл 30% раствора в/м 3—4 раза или добронхиальным (ингаляционным, гортанным
по 0,5 г per os 2—3 раза в сут), имеющий малые шприцем или через бронхоскоп) их введением.
размеры молекулы, позволяющие ему проникать в При любой бактериальной флоре высокоэффек
очаги воспаления через участки перибронхиально- тивно эндобронхиальное введение диоксидина
го пневмосклероза. При грамотрицательной флоре по 10 мл 1% раствора. Эндобронхиально назна
более эффективно применение аминогликозидов чают муколитические препараты: террилитин по
(тобрамицин по 40-80 мг 3 раза в сут в/м). 100-200 ПЕ или другие ферменты, в 5-8 мл 0,9%
Больше всего проблем в терапии возникает раствора натрия хлорида и ацетилпистеин по 5 мл
при заселении бронхоэктазов синегнойной па 10—20% раствора. Показаны бронхоспазмолити-
лочкой или протеем. На них лучше всего дейс ческие препараты, активирующие мукоцилиар-
твуют карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно ный клиренс и улучшающие состояние пациен
на 2-3 введения), пиперациллин или цефтази- тов даже при отсутствии бронхоспазма.
дим (в/м или в/в по 1—2 г каждые 8—12 ч) в со В фазе ремиссии показано лечение в специали
четании с аминогликозидами (тобрамицин, си- зированных санаториях. При частых обострениях
зомицин 3—5 мг/(кг/сут) на 2-3 введения). При и распространенности бронхоэктазов не более чем
резистентных к пиперациллину и цефтазидиму на одну долю показано хирургическое лечение (сег
штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г ментарная резекция, лобэктомия). При появлении
2 раза в сутки в/м с лидокаином; при тяжелой осложнений проводится соответствующая терапия.
инфекции— по 0,5—1 г 4 раза в сут в/в капель- Профилактика врожденных БЭ не разработа
но медленно (в течение 30 мин!) в 100 мл 0,9% на, так как не установлены факторы риска или
раствора натрия хлорида в сочетании с ами генетические знаки (маркеры) заболевания. Про
ногликозидами. Альтернативные препараты — филактика приобретенных БЭ заключается в ран
ципрофлоксацин (по 0,5—0,75 г 2 раза в сут per os нем и интенсивном лечении бронхолегочных ин
или в/в инфузии по 0,2-0,4 г 2 раза в сут на 100 мл фекций у детей.
Таблица 16
Классификация ХОБЛ
Стадия Характеристика
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ, > 80% от должных величин
I. Легкая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ,< 80% от должных величин
И. Среднетяжелая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно* но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ[ < 50% от должных величин
Ш. Тяжелая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ, < 30% от должных величин или
IV. Крайне тяжелая ОФВ, < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточ
ностью или правожелудочковой недостаточностью
Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как
группа.
Хроническая обструктивная болезнь легких 169
ние и деформация бронхо-сосудистого рисунка тво может возрасти, она становится более вязкой,
и признаки эмфиземы легких. Функция внешне меняется цвет мокроты.
го дыхания нарушается по обструктивному типу Одышка: прогрессирующая (усиливается со
или смешанному с преобладанием обструктив- временем), персистируюшая (ежедневная). Уси
ного. ливается при нагрузке и во время респираторных
Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предпо инфекционных заболеваний.
лагаться у каждого человека, у которого имеются Действие факторов риска в анамнезе;
кашель, избыточная продукция мокроты и/или курение и табачный дым; промышленная пыль
одышка. Необходимо учитывать у каждого боль и химикаты; дым домашних отопительных при
ного факторы риска развития заболевания. При боров и гарь от приготовления пищи.
наличии любого из указанных симптомов необ При к л и н и ч е с к о м обследовании
ходимо провести исследование функции внешне определяются удлиненная фаза выдоха в дыха
го дыхания. Приведенные признаки не являются тельном цикле, над легкими — при перкуссии
диагностически значимыми в отдельности, но на легочный звук с коробочным оттенком, при аус-
личие нескольких из них повышает вероятность культации легких— ослабленное везикулярное
заболевания. Хронический кашель и избыточная дыхание, рассеянные сухие хрипы.
продукция мокроты часто задолго предшествуют Д и а г н о з п о д т в е р ж д а ю т исследова
вентиляционным расстройствам, приводящим к н и е м ф у н к ц и и в н е ш н е г о дыхания.
развитию одышки. Определение форсированной жизненной ем
Говорить о хроническом обструктивном брон кости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного
хите нужно при исключении иных причин разви выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета ин
тия синдрома бронхообсгфукции. Критерии диа декса ОФВ/ФЖЕЛ.
гноза — факторы риска + продуктивный кашель Спирометрия показывает характерное сни
+ бронхиальная обструкция. Установление фор жение экспираторного дыхательного потока с
мального диагноза ХОБ влечет за собой следую замедлением форсированного выдоха (уменьше
щий шаг— выяснение степени обструкции, ее ние OOBj). Замедление форсированного выдоха
обратимость, а также выраженность дыхательной отчетливо прослеживается также по кривым по
недостаточности. ток — объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены
ХОБ следует подозревать при хроническом у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем
продуктивном кашле или одышке напряжения, параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы;
происхождение которых неясно, а также лри вы отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выра
явлении признаков замедления форсированного женной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно
выдоха. Основанием для окончательного диагноза считать подтвержденным только при сохранении
являются: этих нарушений несмотря на длительное, макси
— обнаружение функциональных признаков мально интенсивное лечение.
обструкции дыхательных путей, сохраняющейся Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ин
несмотря на интенсивное лечение с использова галяции бронхолитиков свидетельствует о значи
нием всех возможных средств; тельной обратимости обструкции дыхательных
— исключение специфической патологии (на путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но
пример, силикоза, туберкулеза или опухоли верх не патогномонично для последнего. Отсутствие
них дыхательных путей) как причины этих функ такой обратимости, если о нем судят по данным
циональных нарушений. однократного тестирования, не всегда указывает
Итак, ключевые симптомы для постановки на фиксированную обструкцию. Нередко обра
диагноза ХОБЛ. тимость обструкции выявляется лишь после дли
Хронический кашелыбеспокоитбольно- тельного, максимально интенсивного медика
го постоянно или же периодически; чаще наблю ментозного лечения.
дается втечение дня, реже ночью. Кашель — один Установление обратимого компонента брон
из ведущих симптомов болезни, его исчезновение хиальной обструкции и более детальная ее ха
лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении рактеристика осуществляются при проведении
кашлевого рефлекса, что следует рассматривать ингаляционных проб с бронходилататорами (хо-
как неблагоприятный признак. линолитики и Р2-агонисты). Проба с беродуалом
Хроническая п р о д у к ц и я мокроты: позволяет объективно оценить как адренергичес-
в начале заболевания количество мокроты не кий, так и холинергический компоненты обрати
большое. Мокрота имеет слизистый характер и мости бронхиальной обструкции. У большинства
выделяется преимущественно в утренние часы. больных происходит возрастание ОФВ1 после
Однако при обострении заболевания ее количес ингаляции антихолинергических препаратов или
170 Часть 2. Заболевания органов дыхания
симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале ле
считается обратимой при возрастании OOBj на чения заболевания на максимально ранних эта
12% и более после ингаляции фармпрепаратов. пах. Кроме того, КТ позволяет исключить нали
Рекомендуется проведение фармакологической чие опухолевых заболеваний легких, вероятность
пробы перед назначением бронходилатационной которых у хронически курящих людей значитель
терапии. В домашних условиях для мониторирова- но выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить
ния функции легких рекомендуется определение широкораспространенные врожденные пороки
пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использовани развития у взрослых: кистозное легкое, гипоп
ем пикфлоуметров. лазию легких, врожденную долевую эмфизему,
Неуклонное прогрессирование болезни — важ бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также
нейший признак ХОБЛ. Выраженность клиничес структурные изменения в легочной ткани, свя
ких признаков у больных ХОБЛ постоянно нарас занные с другими перенесенными заболеваниями
тает. Для определения прогрессирования болезни легких, которые могут значительно влиять на те
используется повторное определение OOBj. Умень чение ХОБЛ.
шение ОФВ( более чем на 50 мл в год свидетель При ХОБ КТ позволяет исследовать анатоми
ствуют о прогрессировании заболевания. ческие характеристики пораженных бронхов, уста
При ХОБ возникают и различным образом новить протяженность этих поражений в прокси
проявляются нарушения в распределении вен мальной или дистальной части бронха; с помошью
тиляции и перфузии. Избыточная вентиляция этих методов лучше диагностируются бронхоэта-
физиологического мертвого пространства ука зы, четко устанавливается их локализация.
зывает на наличие в легких участков, где она С помощью электрокардиографии оценивают
очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет состояние миокарда и наличие признаков гипер
«вхолостую». Физиологическое шунтирование, трофии и перегрузки правого желудочка и пред
напротив, говорит о присутствии плохо венти сердия.
лируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В При лабораторных исследованиях под
этом случае часть крови, поступающей из арте счет эритроцитов может выявить эритроцитоз у
рий малого круга в левое сердце, не полностью больных с хронической гипоксемией. При оп
оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На ределении лейкоцитарной формулы иногда об
поздних стадиях возникает общая альвеолярная наруживается эозинофилия, что, как правило,
гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей свидетельствует о ХОБ типа астматического.
гипоксемию, вызванную физиологическим шун Исследование мокроты полезно для опреде
тированием. Хроническая гиперкапния обычно ления клеточного состава бронхиального секрета,
хорошо компенсирована и рН крови близок к хотя ценность этого метода относительна. Бакте
норме, за исключением периодов резкого обост риологическое исследование мокроты необходи
рения заболевания. мо для идентификации возбудителя при призна
Р е н т г е н о г р а ф и я о р г а н о в грудной ках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а
клетки. Обследование больного следует на также его чувствительности к антибиотикам.
чинать с производства снимков в двух взаимно Оценка симптомов. Скорость прогрессирова-
перпендикулярных проекциях, лучше на пленке ния и выраженность симптомов ХОБЛ зависят
размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского от интенсивности воздействия этиологических
изображения. Полипроекционная рентгеногра факторов и их совокупного действия. В типичных
фия позволяет судить о локализации и протяжен случаях болезнь дает о себе знать в возрасте стар
ности воспалительного процесса в легких, со ше 40 лет.
стоянии легких в целом, корней легких, плевры, Кашель является наиболее ранним симп
средостения и диафрагмы. Снимок только в пря томом, появляющимся к 40—50 годам жизни.
мой проекции допускается для больных, находя К этому же времени в холодные сезоны начина
щихся в очень тяжелом состоянии. ют возникать эпизоды респираторной инфек
Компьютерная т о м о г р а ф и я . Струк ции, не связываемые вначале в одно заболевание.
турные изменения в легочной ткани значитель Впоследствии кашель принимает каждодневный
но опережают необратимую обструкцию дыха характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как
тельных путей, выявляемую при исследовании правило, малопродуктивный; может носить при
функции внешнего дыхания и оцениваемую по ступообразный характер и провоцироваться вды
среднестатистическим показателям менее 80% от ханием табачного дыма, переменой погоды, вды
должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с ис ханием сухого холодного воздуха и рядом других
пользованием КТ выявляются грубые изменения факторов окружающей среды.
Хроническая обструнтивная болезнь легких 171
Таблица 17
Тералия ХОБЛ
Стадия I Стадия II Стадия Ш Стадия IV
(легкая) (среднетяжелая) (тяжелая) (крайне тяжелая)
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано J) регулярный прием М-холинолитиков короткого действия
или
2) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия
или
3) регулярный прием р2-агонистов длительного действия
или
4) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные
р2-агонисты короткого или длительного действия
или
5) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия
или
6) ингаляционные р2-агонисты длительного действия 4- теофиллины длительного действия
или
7) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные
рч-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия
роткого действия «по требованию» [15]. Влияние позволяет рекомендовать последние для регуляр
рэ-агонистов короткого действия (сальбутамол, ного применения в терапии ХОБЛ.
фенотерол) начинается в течение нескольких ми 3. Комбинации бронхорасширяющихлекарствен
нут, достигая пика через 15—30 мин, и продол ных средств.
жается в течение 4—6 ч. Больные в большинстве Комбинация ингаляционных Р2-агониста
случаев отмечают облегчение дыхания сразу пос (быстродействующего или дпительнодействую-
ле применения Р2-агониста, что является несом щего) и АХП сопровождается улучшением брон
ненным достоинством препаратов. Бронхолити- хиальной проходимости в большей степени, чем
ческое действие (32-агонистов обеспечивается за при назначении любого из этих препаратов в ка
счет стимуляции P 2 "P e i L ^ e n T O P O B гладкомышеч- честве монотерапии. При среднетяжелом и тя
ных клеток. Кроме того, вследствие увеличения желом течении ХОБЛ селективные р2-агонисты
концентрации АМФ под влиянием Р2-агонистов рекомендуется назначать вместе с М-холинолити-
происходит не только расслабление гладкой мус ками. Весьма удобными и менее дорогостоящими
кулатуры бронхов, но и учащение биения ресни являются фиксированные комбинации препара
чек эпителия и улучшение функции мукоцилиар- тов в одном ингаляторе (беродуал = И Б 20 мкг +
ного транспорта. Бронходилатирующий эффект +фенотерол 50 мкг). Комбинация бронходилата-
тем выше, чем дистальнее преимущественное торов с различным механизмом действия повы
нарушение бронхиальной проходимости. Пос шает эффективность и снижают риск побочных
ле применения Э2-агонистов короткого действия эффектов в сравнении с повышением дозы одно
больные в течение нескольких минут ощущают го препарата. При длительном приеме (в течение
существенное улучшение состояния, положитель 90 дней и более) ИБ в комбинации с Р2-агониста-
ный эффект которого нередко ими переоценива ми не развивается тахифилаксия [42].
ется. Не рекомендуется регулярное применение В последние годы стал накапливаться положи
Р2-агонистов короткого действия в качестве моно тельный опыт сочетания холинолитиков с (Р2-аго-
терапии при ХОБЛ [35]. Препараты этой группы нистами пролонгированного действия (например,
могут вызывать системные реакции в виде прехо с сальметеролом). Доказано, что для предупреж
дящего тремора, возбуждения, повышения АД, что дения темпов прогрессирования бронхиальной
может иметь клиническое значение у пациентов с обструкции приоритетным является длительное
сопутствующими ИБС и АГ. Однако при ингаля и регулярное лечение бронхолитиками, в частно
ционном введении (32-агонистов в терапевтиче сти АХП и пролонгированными Р2-агонистами.
ских дозах эти явления встречаются редко.
4. Теофимины длительного действия
Р2-а гонисты длительного дейс Метилксантины — неселективные ингиби
твия (сальметерол и формотерол), независимо торы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий
от изменений показателей бронхиальной прохо эффект теофиллинов уступает таковому Р2-аго-
димости, могут улучшить клинические симптомы нистов и АХП, но прием внутрь (пролонгирован
и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число ные формы) или парентерально (ингаляционно
обострений. ( 3 2 " а г о н и с т ы длительного действия метилксантины не назначаются) вызывает ряд
уменьшают бронхиальную обструкцию за счет дополнительных эффектов, которые могут ока
12-часового устранения констрикции гладкой заться полезными у ряда больных: уменьшение
мускулатуры бронхов. In vitro показана способ системной легочной гипертензии, усиление ди
ность сальметерола защищать эпителий дыхатель уреза, стимуляцию центральной нервной систе
ных путей от повреждающего действия бактерий мы, усиление работы дыхательных мышц.
(Haemophilus influenzae). Пролонгированный Ксантнны могут быть добавлены к регуляр
Р2-агонист сальметерол улучшает состояние боль ной ингаляционной бронхолитической терапии
ных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дваж при более тяжелом течении болезни при недо
ды вдень. Формотерол благоприятно влияет на по статочной эффективности АХП и Э2-агонистов.
казатели функции внешнего дыхания, симптомы и В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать по
качество жизни у больных ХОБЛ. ложительный эффект, однако в связи с его потен
Кроме того, сальметерол улучшает сократи циальной токсичностью более предпочтительны
мость дыхательных мышц, уменьшая слабость ингаляционные бронходилататоры. Все исследо
и дисфункцию дыхательных мышц. В отличие от вания, показавшие эффективность теофиллина
сальметерола формотерол обладает быстрым на при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгирован
чалом действия (через 5—7 мин). Продолжитель ного действия. Применение пролонгированных
ность действия пролонгированных р2-агонистов форм теофиллина может быть показано при ноч
достигает 12 ч без потери эффективности, что ных проявлениях болезни.
174 Часть 2. Заболевания органов дыхания
цшыин/клавулановая кислота или его незащи ным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности,
щенная форма — амоксициллин. бессонницы следует проводить с осторожностью
Эрадикация возбудителей инфекций респи в связи с их угнетающим действием на дыхатель
раторного тракта позволяет разорвать порочный ный центр.
круг течения заболевания. При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает
У большинства больных ХОБ эффективны необходимость в сердечно-сосудистой терапии,
макролиды несмотря на регистрируемую к ним В таких случаях лечение может включать иАПФ,
резистентность S. pneumoniae и низкую природ БКК, диуретики, возможно применение дигокси-
ную чувствительность Н. influenzae. Данный эф на. Назначение адренергическихблокаторов про
фект может быть частично обусловлен противо тивопоказано.
воспалительной активностью макролидов. Среди Немедикаментозное лечение при стабильном те
макролидов используются главным образом азит- чении ХОБЛ.
ромицин и кларитромицин. 1. Кислородотерапия.
Альтернативой защищенным пенициллинам 2. Хирургическое лечение (см. ниже в разделе
могут быть респираторные фторхинолоны (спар- «Лечение эмфиземы»).
флоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), 3. Реабилитация.
обладающие широким спектром антимикробной Кислородотерапия. Основной причиной смер
активности против грамположительных и грамот- ти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипок-
рицательных микроорганизмов, пенициллиноре- семии с помощью кислорода — наиболее патофи
зистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae. зиологически обоснованный метод терапии ДН.
Респираторные фторхинолоны способны создавать Использование кислорода у больных с хроничес
высокую концентрацию в бронхиальном содер кой гипоксемией должно быть постоянным, дли
жимом, имеют почти полную биодоступность при тельным и, как правило, проводиться в домашних
приеме внутрь. условиях, поэтому такая форма терапии называ
С целью обеспечения высокой комплаент- ется длительная кислородотерапия (ДКТ). ДКТ
ности больных назначенный антибиотик должен на сегодняшний день — единственный метод те
приниматься внутрь 1—2 раза в день и в течение рапии, способный снизить летальность больных
не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует ХОБЛ.
современным требованиям антибактериальной К другим благоприятным физиологическим
терапии при обострении ХОБ. и клиническим эффектам ДКТ относятся:
Муколитические средства. Муколитики (му- • обратное развитие и предотвращение про-
кокинетики, мукорегуляторы) показаны ограни грессирования легочной гипертензии;
ченному контингенту больных стабильной ХОБЛ • уменьшение одышки и повышение толеран
при наличии вязкой мокроты. Эффективность тности к физическим нагрузкам;
муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя • снижение уровня гематокрита;
у некоторых больных с вязкой мокротой состоя •улучшение функции и метаболизма дыха
ние может улучшаться [101]. В настоящее время тельных мышц;
на основе существующих доказательств широкое •улучшение нейропсихологического статуса
использование этих препаратов не может быть ре пациентов;
комендовано при стабильном течении ХОБЛ. • снижение частоты госпитализаций больных.
При ХОБ наиболее эффективны амброксол П о к а з а н и я для длительной кисло-
(лазолван), ацетилцистеин. родотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия
Недопустимым является практиковавшее показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ.
ся ранее использование в качестве муколитиков Перед назначением больным ДКТ необходимо
лротеолитических ферментов. также убедиться, что возможности медикаментоз
Для профилактики обострения ХОБЛ пред ной терапии исчерпаны и максимально возмож
ставляется перспективным длительное приме ная терапия не приводит к повышению О-, выше
нение муколитика N-ацетшшистеина (NAC), пограничных значений. Доказано, что длитель
обладающего одновременно и антиоксидантной ная (более 15 ч в сут) оксигенотерапия повышает
активностью. Прием NAC (флуимуцила) в те продолжительность жизни пациентов с ДН.
чение 3-6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается Целью длительной оксигенотерапип являет
достоверным уменьшением частоты и продолжи ся повышение Ра0 2 не менее чем до 60 мм рт. ст.
тельности обострений ХОБЛ. в покое и/или Sa0 2 не менее 90%. Считается
Другие фармакологические средства. Назначеоптимальным поддержание РаО, в пределах
ние психшропных препаратов пожилым боль 60—65 мм рт. ст.
Хроническая обструктивная болезнь легких 177
тяжелая бронхиальная обструкция (по показате Вторичная диффузная острая эмфизема развивает
лям OOBj), тяжесть гипоксемии, наличие гипер- ся при бронхоспастическом синдроме, хроническая —
капнии. при хронических бронхообструктивных заболеваниях,
Смерть больных обычно наступает от таких Патогенез. Эмфизема определяется как анор
осложнений, как острая дыхательная недостаточ мальное увеличение или всех составляющих частей
ацинуса, или же определенной его анатомической
ность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая части. Анормальное увеличение ацинуса наступает
пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечно вследствие деструкции респираторной ткани. Гипер
го ритма. воздушность дыхательных путей может появляться
у человека при энергичном разговоре, интенсив
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ной физической нагрузке, холодовом воздействии
Эмфизема легких — патологическое увели на дыхательные пути, однако увеличение воздуш
чение воздушных пространств, расположенных ного пространства не рассматривается как эмфизе
дистальнее терминальных бронхиол вследствие ма. Обратимый характер гипервоздушность носит
и при приступе бронхиальной астмы, но она регрес
их расширения и (или) разрушения стенок альве сирует вместе с исчезновением признаков обострения
ол. По рекомендации Европейского респиратор астмы. Клиницисты, описывая клиническую картину
ного общества эмфизема легких рассматривается гипервоздушных легких, иногда пользуются термином
с патологоанатомических позиций как деструк «викарная эмфизема».
тивный процесс эластического остова легочной Для эмфиземы характерны деструктивный про
ткани. Однако следует подчеркнуть, что подоб цесс эластических волокон легочной ткани и необ
ный подход в определении эмфиземы не подме ратимость этих анатомических изменений. Курение
няет этиологических, клинических и рентгеноло является, пожалуй, одним из наиболее агрессивных
факторов в развитии хронического обструктивного
гических особенностей этой легочной патологии. заболевания легких. Табачный дым вызывает мигра
Многие авторы называют увеличение этих цию нейтрофилов, включая терминальный отдел ды
воздушных пространств легких, не сопровожда хательных путей. Другой повреждающий механизм
ющееся их разрушением, например, при астма при хроническом курении связан с накоплением в
тическом статусе или в зоне вокруг ателектаза, альвеолярных макрофагах элементов смолы табач
не эмфиземой, а вздутием легкого. Такое разде ного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают
ление спорно как чисто терминологически (греч. песочный цвет, что позволяет цитологам из боль
ецсршоеш — надувать, раздувать), так и потому, шого многообразия патологических процессов
у человека выделить макрофаги курящего человека.
что частое возникновение или длительное сущес Элиминация смолы из макрофагов затруднена, так как
твование таких состояний приводит к деструк она не переваривается и только персистирует от ста
тивным изменениям в альвеолах. рого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитиру
Эпидемиология. В общей популяции больные с ющей клетке.
симптомами эмфиземы встречаются более чем в 4%, Определено, что через 15—20 лет курения насту
а по данным аутопсий она регистрируется у умерших пают легочные изменения как бронхитического, так и
мужчин в 60% и женщин в 30% случаев. Частота де эмфизематозного характера.
структивной эмфиземы легких, не связанной с хро Морфологические особенности эмфиземы. Дме
ническим бронхитом, составляет около 10% от всех ее тальная а ц и н а р н а я эмфизема характеризуется
случаев. Данная форма легочной патологии учащается вовлечением в патологический процесс преимущест
с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих венно альвеолярных ходов. Последняя анатомическая
клинических проблем. разновидность эмфиземы обозначается как иррегу
Этиология. Генетическая природа эмфиземы после лярная (неправильная), и для нее характерно много
описания Eriksson в 1965 г. дефицита ctj-антитрипси- образие в увеличении ацинусов и их деструкции. Она
на стала предметом интенсивных исследований [111], часто сочетается с выраженным Рубцовым процессом
а,-антитрипсин выступает в качестве основного ме в легочной ткани, с чем и связывают иррегуляторнын
ханизма антипротеолитической системы. Место син характер эмфиземы. Подобного рода патологический
теза — печень. При его недостатке происходит проте- процесс наблюдается при гранулематозных легочных
олиз собственных соединительно-тканных структур и заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз,
развивается первичная эмфизема легких. гистоплазмоз и эозинофильная гранулема).
В молодом возрасте чаше развивается генетически Следует выделить особую форму эмфиземы, ко
обусловленная (эссенциальная) эмфизема; эта форма торая известна как б у л л е з н а я форма. Под буллой
часто сочетается с циррозом печени. В основе возник понимается эмфизематозный участок легкого, превы
новения патологического процесса — низкая инги- шающий в диаметре 1 см. Reid выделяет три типа булл.
бируюшая активность в легочных структурах нейтро- Первый тип булл возникает вне зависимости от рас
фильной эластазы, что и приводит к протеолитической пространенности эмфиземы. Она располагается суб-
деструкции респираторной ткани и, в первую очередь, плеврально в верхних долях легких, имеет фнброзно
эластических волокон. измененную ткань входа в буллу. Второй и третий тип
Хроническая оботруктивная болезнь легких 179
булл встречаются при распространенной эмфиземе и больных обращается внимание на оценку группы
отличаются друг от друга тем, что второй тип характери мышц, участвующих в акте дыхания, появление
зуется субплевральной локализацией, в то время как для признаков парадоксального дыхания, синхрон
третьего типа характерна произвольная локализация. ное участие в респираторном цикле диафрагмы,
Пульмоногенная интерстициальная эм
физема (подкожная эмфизема, пневмомедиасти- мышц брюшного пресса, межкостальных верх
нум. пневмоторакс и др.). Эта форма эмфиземы может него плечевого пояса и шеи. Желательно оценку
встречаться у больных БА и осложнять течение астма производить в сидячем положении и положении
тического состояния, при проведении искусственной лежа. У больных с эмфиземой выраженными из
и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопии, менениями грудной клетки и утомлением рес
баротравме, постановке подключичного катетера. пираторных мышц горизонтальное положение
Клиническая картина эмфиземы не имеет яр вызывает напряженную работу диафрагмы, и они
ких патогномоничных признаков и это одна из порой вынуждены спать в сидячем положении.
причин, почему существует понятие ХОБЛ, объ Диагностика и дифференциальная диагностика.
единяющее такие близкие заболевания, как об- Внешний осмотр, перкуссия и аускультация дают
структивный бронхит, бронхиальная астма и эм врачу возможность получить целый ряд диффе
физема. ренциально-диагностических признаков. Груд
Одышка у больных с эмфиземой развивается ная клетка у больных с эмфиземой цилиндричес
исподволь и, как правило, начинает беспокоить кой формы, легочный звук над всей поверхностью
человека на шестой-седьмой декаде жизни. Эм носит коробочный оттенок. Нижние границы
физематозный характер одышки относится к оп легких опущены на одно-два ребра, верхушки
ределенному типу, и в период обострения болезни легких выступают над ключицами; при аускульта
при присоединяющемся кашле лицо приобретает ции дыхание резко ослаблено, появление хрипов
розовый оттенок. В англоязычной литературе ис не характерно для эмфиземы, и их скудное коли
пользуют термин «pink puffers» (у нас — «розовые чество может появиться при проведении кашле-
пьосгельщики»), тем самым подчеркивая особен вой пробы или же как трахеальный звук на высоте
ности дыхательной недостаточности больных форсированного выдоха. У больных хроническим
эмфиземой и противопоставляя их больным с обструктивным бронхитом клиническая картина
хроническим бронхитом — «blue bloaters» («си в целом напоминает вышеописанную.
нюшные отечники»). Имеется в виду диффузный Однако появление хрипов, их увеличение в го
синий цианоз. ризонтальном положении, разнотональность при
У больных с эмфиземой мокрота всегда отде форсированном выдохе и при проведении кашле-
ляется в скудном количестве и носит мукоидный вой пробы различают эти две формы обструктив-
характер. В практических целях необходимо об ной легочной патологии.
ращать внимание на появление непродуктивного При исследовании ССС также отмечаются
кашля и прекращение отхождения мокроты. Эти различительные признаки. Так, формирование
симптомы свидетельствуют о тяжелом обостре cor pulmonale более характерно для больных хро
нии ХОБЛ: с одной стороны, респираторный ин ническим обструктивным бронхитом, в то время
фекционный процесс, с другой — формирование как у больных с эмфиземой эти изменения если
синдрома утомления дыхательных мышц. развиваются, то они характерны уже для терми
У больных с эмфиземой происходит значи нальной стадии болезни. Следует подчеркнуть
тельная потеря массы тела. Они, как правило, сложность аускультации сердца у больных об-
субтильны, обращают на себя внимание большим структивными заболеваниями легких; сердечные
дефицитом массы тела. Порой больные напоми тоны из-за эмфиземы выслушиваются с трудом,
нают кахектичных людей, и возникает небольшая настолько они приглушены, аускультацию реко
техническая трудность при проведении перкуссии мендуют проводить в эпигастральном углу, где
и аускультации. Изменения массы у больных с визуально определяется возбужденная работа ги
эмфиземой связаны с напряженной работой рес пертрофированных правых отделов сердца.
пираторных мышц, которая направлена на пре Рентгенологические исследования орга
одоление высокого сопротивления терминально нов грудной клетки имеют большое значение
го отдела дыхательных путей. В прогнозе болезни в диагностике эмфиземы легких, так как вы
большое значение придается функциональному являют характерные для нее признаки. Всегда
состоянию респираторных мышц, и с появлением обращается внимание на низкое расположе
синдрома их утомления болезнь всегда прогресси ние купола диафрагмы и ее уплощение. Если
рует, что мгновенно сказывается на усугублении проводить функциональные пробы, то мож
признаков дыхательной недостаточности. В сов но обнаружить, что экскурсия диафрагмы за
ременных рекомендациях по ведению легочных метно снижена. Эти изменения коррелируют
130 Часть 2. Заболевания органов дыхания
с повышенной воздушностью легочных полей терного синего цианоза у этой группы больных,
и увеличением ретростернального пространс в то время как у больных с эмфиземой давление
тва (признак Соколова); сердечная тень сужена в легочной артерии длительное время сохраня
и вытянута, иногда используют образное выраже ется на нормальном уровне или повышается при
ние — «капельное сердце»; легочные поля обедне физической нагрузке.
ны сосудистыми тенями, которые от корня легких С развитием гипоксемии у больных обструк-
приобретают нитеобразный характер и исчезают тивными легочными заболеваниями формиру
к периферии легочных полей. Усиление легочно ется полицитемический синдром, для которо
го рисунка более характерно для участков буллез- го характерны повышение числа эритроцитов,
ной эмфиземы. высокий гемоглобин, низкая скорость оседания
Компьютерная томография обеспечивает важ эритроцитов и повышенная вязкость крови.
ной диагностической информацией, подтверждая Эритроцитоз и гипервязкость крови усугубля
гипервоздушность, обеднение легочных полей ют гипоксемические расстройства, и с их появ
сосудистым рисунком, и более четко выявляет лением нарастают признаки дыхательной недо
буллы, их локализацию и размеры. статочности. В этот период цианоз приобретает
Эмфизематозные легкие выявляют большие характерный фиолетовый оттенок слизистых,
нарушения в соотношении вентиляции и перфу кончика носа, конечностей. Описанные измене
зии, что исследуется с помощью радиоизотопной ния более свойственны больным, страдающим
техники. У больных хроническим обструктивным хроническим обструктивным бронхитом.
бронхитом при рентгенологическом исследова Необходимым обследованием этих групп
нии органов грудной клетки также выявляются больных является измерение напряжения кис
вышеописанные изменения. Однако при этом лорода в артериальной крови. Следует выделять
обращают на себя внимание высокая плотность особую группу тех больных, у которых напряже
стенки бронхов, инфильтрация по ходу их про ние кислорода в артерии ниже 60 мм рт. ст., т. е.
тяженности, т. е. имеет место целый ряд призна это признак терминальной дыхательной недоста
ков, характеризующих воспалительный процесс в точности. Им показана длительная, более 12-15 ч
бронхиальном дереве. в сут, терапия кислородом- Следует также выде
В постановке диагноза хронической обструк- лить больных, у которых повышенное напряже
тивной болезни легких большая роль отводится ние С0 2 в артериальной крови, — гиперкапни-
исследованию функции дыхания. Для эмфизе ческая группа больных, они не требуют срочных
мы наиболее характерными функциональными лечебных мероприятий. С гиперкапнией связы
признаками являются: снижение эластических вают обострение дыхательной недостаточности и
свойств легких, коллапс дистального отдела ды появление синдрома утомления респираторных
хательных путей, увеличение резистентности мышц. Необходимо мониторировать газы крови с
тем, чтобы правильно строить программу лечения
дыхательных путей, выявляемое с помощью об и определять прогноз.
щей плетизмографии, увеличение мертвого про
странства. Скоростные показатели кривой по Биомаркерами эмфиземы является высокая
ток-объем изменены, но они более характерны эпидемиологическая распространенность, осо
для обструктивного бронхита, бенно в старших возрастных группах (пожилые
В современной пульмонологии распростра люди); факторы риска— курение, поллютанты
нены ингаляционные тесты с бронходилата- внешней и внутренней среды обитания человека,
торами. Они позволяют оценить обратимый и профессиональные вредности (шахтеры, стале
необратимый характер обструктивных наруше вары, текстильное производство, строительные
ний. У больных с эмфиземой обструкция носит работы — для пожилых в анамнезе), генетическая
стойкий необратимый характер, в то время как у предрасположенность, связанная с поя&чением
больных обструктивным бронхитом отмечается генов, нарушающих синтез ингибиторов протеаз
частичный бронходилатируюший ответ. В этих (теория эмфиземы протеолиз—антипротеолиз).
двух группах выявляется разница в диффузион рентгенологические признаки гипервоздушных
ной способности легких, которая нарушена в легочных полей, их обеднение сосудистым ри
большой степени у больных с эмфиземой. Этими сунком, плоский купол диафрагмы низко распо
изменениями можно объяснить тот факт, что у ложен, вентиляционные расстройства обуслов
больных с эмфиземой раньше наступают гипок- лены снижением эластических свойств легочной
семические расстройства. У больных обструк ткани, повышением общего сопротивления ды
тивным бронхитом отмечается раннее стойкое хательных путей, высокими показателями оста
повышение давления в системе легочной арте точного объема, мертвого пространства и мини
рии, что оказывает влияние на появление харак мальной эффективностью бронхорасширяюишх
Хроническая обструктивная болезнь легких 181
запахом, «жирный». У 1/3 больных наблюдается хронические заболевания органов дыхания, по-
выпадение прямой кишки, но при назначении липоз носа, упорно текущий хронический гай
адекватной дозы пищеварительных ферментов морит, хронический бронхит, рецидивирующий
угроза анального пролапса ничтожна. Следует на панкреатит, синдром мальабсорбции с «жирным»
помнить, что мекониальный илеус, как правило, стулом, неясные диспепсические нарушения, цир
указывает на наличие муковисцидоза у новорож роз печени, азооспермия, сниженная фертильность
денного. У больных школьного возраста первыми у женщин, дыхательная недостаточность, «тепло
симптомами могут быть кишечные колики. При вой коллапс». Хронические колиты, холециститы у
обследовании таких детей в брюшной полости родственников.
пальпируются плотные образования (каловые 2. Лотовый тест: ионофорез с пилокарпи
массы, смешанные с густой П Л О Т Н О й слизью), ко ном. Повышение С1~ более 60 мэкв/л — вероятный
торые вызывают вздутие живота, повторные рво диагноз; концентрация С1~ > 100 мэкв/л — до
ты, запоры. Дистальная кишечная обструкция или стоверный диагноз. При этом разница в концен
эквивалент мекониального илеуса в его острой, трации хлора и натрия не должна превышать
подострой или хронической форме могут наблю 60 ммоль/л. Осмолярность пота равна или превы
даться у подростков, юношей и даже взрослых. шает 200 ммоль/кг. Пилокарпиновая проба для
После назначения ферментов кишечная сим постановки окончательного диагноза должна быть
птоматика отодвигается на второй план, уступая положительной не менее 3 раз.
место легочной. Острый дебют бронхолегочной Предварительно необходимо исключить за
патологии наблюдается нечасто. Обычно посте нятия спортом и любое обильное потоотделение
пенно развивается хронический (в 1/3 случаев — (ложноположительный результат), бассейн и душ
обструктивный) бронхит. При рождении дыха (ложноотрицательный результат). Потовую пробу
тельные пути интактны, но уже в новорожденном необходимо проводить каждому хронически каш
и грудном возрасте присоединяются кашель, при ляющему ребенку.
ступы удушья, одышка, иногда рвота, рецидиви 3. Химотрипсин в стуле. Химотрипси-
рующие бронхопневмонии. Затем формируется ны — группа эндопептидаз, образуются клетками
эмфизема, нередко — ателектазы, быстро появ поджелудочной железы как химотрипсиногены
ляются бронхоэктазы. Периодически присоеди А, В и С. После поступления в ЖКТ активируют
няется мучительный сильный кашель, особенно ся. Для определения химотрипсина в стуле необ
по ночам. Мокрота вязкая, иногда гнойная. Мо ходимо не менее чем за 3 дня до исследования от
жет быть симптоматика бронхиальной астмы. казаться от приема пищеварительных ферментов.
Вначале аускультативная картина вне обострений При муковисцидозе концентрация химотрипсина
не изменена, но при тщательном обследовании в каловых массах снижена (проба не стандарти
обнаруживаются небольшая одышка, увеличение зована, нормативные значения разрабатываются
объема грудной клетки в основном за счет перед- в конкретной лаборатории). Ложноотрицатель-
незаднего размера, незначительное, но посто ные значения получают при незначительном и
янное снижение экскурсии грудной клетки. Как умеренном снижении экзокринной функции
следствие перегрузки малого круга развивается поджелудочной железы. Ложноположительные
ЛС. Хроническая гипоксия приводит к деформа значения могут быть при поздней отмене энзим
ции концевых фаланг пальцев по типу «барабан ных препаратов перед проведением пробы.
ных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». 4. Определение жирных кислот в стуле.
Поражение ПЖ обуславливает синдром В норме < 20 ммоль/день. Пограничные зна
мальабсорбции с дистрофией, обильным жир чения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна
ным стулом. На поздних стадиях развивается СД, при снижении экзокринной функции не менее
а у 13% больных смешанной и кишечной формами чем на 75%.
муковисцидоза — цирроз печени. Цирроз печени 5.ДН К-диагностика наиболее чувстви
типичен для мутации W1282X. У 5—10% больных тельная и специфическая. Ложные результаты
выявляют билиарный цирроз с портальной гипер- получают в 0,5-3% случаев. Оправдана для стран,
тензией. В целом же клинически, лабораторно, где частота делъта-Р508 выше 80%. В России из-
инструментально и морфологически изменения за относительно низкой частоты последней ДНК-
печени обнаруживают у 86% больных. Так как диагностика затруднительна и дорога. Как указа
поражаются все органы, содержащие слизьпро- но выше, частота разных мутаций варьирует среди
дуцирующие железы, то типичны колитический этнических групп. Признано, что если ни одна из
синдром, хронический холецистит, синуситы. 10 локальных мутаций не обнаруживается на той
Диагностика. или иной аллеле хромосомы ребенка, и родители
1. Общие симптомы: дистрофия, отста его не являются родственниками, вероятность
вание в физическом развитии, рецидивирующие муковисцидоза у данного пациента практически
184 Часть 2. Заболевания органов дыхания
При проведении терапии необходимо учи лекреаза. Препараты должны назначаться в кис
тывать наличие у пациентов панкреатической лотоустойчивых капсулах. Доза индивидуальна.
недостаточности. Хороший нутрихивный ста Обычно начинают с 12 000-18 000 ед. липазы,
тус __ одна из основных целей в лечении детей с повышают постепенно исходя из характеристик
муковисцидозом. Поэтому необходима постоян стула, показателей веса ребенка. Передозировка
ная ферментная терапия. Пациенты с хорошим приводит к раздражению слизистой кишечника,
физическим развитием имеют лучший прогноз. воспалению. В крайне редких случаях возможны
Они более активны, лучше переносят физические поствоспалительные стенозы кишечника.
нагрузки, у них лучшие показатели функции вне Хороший эффект оказывает назначение таури-
шнего дыхания и иммунитета. Эффективны (по на, способствующего выведению желчных кислот,
нарастающей) панкреатин, мезим-форте, креон, которые облегчают переваривание жиров.
дении III часто смещается вверх, а в отведениях I при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса
и правых грудных — вниз от изолинии; зубец Т являются зубец R в отведении Vj более 7 мм или в
в III отведении может стать отрицательным; зубец сумме с зубцом S в отведении Vj более 10,5 мм, же
Р в отведениях II и III становится высоким, иног лудочковый комплекс формы QR в отведении V,.
да заостренным (так называемая P-pulmonale), В большинстве случаев относительно ранняя элек
возрастает амплитуда его положительной фазы в трокардиографическая диагностика хронического
отведении Vj. При клапанном пневмотораксе и Л С, особенно при эмфиземе легких, основывается
АС на формирование изменений ЭКГ существен на косвенных признаках, но высокую достовер
но влияет анатомическое смещение сердца, ко ность она приобретает при сочетании их хотя бы с
торое при пневмотораксе обусловлено смещени одним прямым признаком гипертрофии.
ем средостения, а при АС — оттеснением сердца Инструментальные методы как прямые (кате
вниз вследствие острого вздутия легких (форми теризация), так и косвенные (определение дли
руется так называемый S-тип ЭКГ). тельности фазы изометрического расслабления
Диагностика хронического ЛС: наличие при правого желудочка, реография, сонография)
знаков гипертрофии и гиперфункции правого позволяют (косвенные — с определенной пог
желудочка, установление легочной АГ при ис решностью) определять величину давления в ле
ключении их связи с первичной патологией серд гочной артерии. В норме систолическое давление
ца. Названные признаки ЛС выявляют измерени в легочном стволе не превышает 30/12 мм рт. ст.,
ем фазы изометрического расслабления правого а при заболеваниях, приводящих к развитию легоч
желудочка, скорости движения задней створки ного сердца, оно может повышаться до (60...80)/
клапана легочного ствола, амплитуды систоли (30...40) мм рт. ст., иногда и больше,
ческой волны правого предсердия и др. Для это Эхокардиографическое исследова
го применяют кинетокардиографию, реографию, ние относится к числу неинвазивных методов
эхокардиографию и другие неинвазивные методы диагностики внутрисердечной гемодинамики.
исследования сердца. Так, с помощью допплерэхокардиографии воз
Амбулаторно диагноз хронического ЛС уста можно рассчитать давление в легочной артерии
навливается при наличии ЭКГ или рентгенологи и установить факт легочной гипертонии. Следует
ческих признаков ГПЖ. К ЭКГ-признакам г п ж подчеркнуть, что результаты прямых и непрямых
относятся, в частности, отрицательные зубцы Т методов определения внутрисердечной гемоди
в отведениях V(— V3 и изменения соотношения намики совпадают частично, но для широкой
амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях, от клинической практики неинвазивные методы
ражающие, в основном, ротационные сдвиги. достаточно информативны, поэтому они нашли
Начальные изменения ЭКГ характеризуются от широкое применение.
клонением электрической оси сердца в полувер Рентгенологически хроническое ЛС
тикальное, вертикальное положение или вправо, выявляется чаще на фоне выраженной эмфиземы
сдвигом переходной зоны влево и признаками легких. Отмечают относительно небольшие разме
отклонения верхушки сердца назад. По мере на ры сердца, признаки гипертрофии путей оттока от
растания легочной артериальной гипертензии правого желудочка: выбухание легочного конуса в
постепенно увеличивается амплитуда зубца Р во прямой и правой косой проекциях; в выраженных
II и III отведениях, изменяется их конфигурация случаях выступающая по левому контуру вторая
вплоть до формирования типичных P-pulmonale, дуга легочного конуса может имитировать «мит
Изменения желудочковых комплексов при раз ральную» конфигурациюсердца. Имеетместо рас
ных формах бронхолегочной патологии неод ширение легочного ствола и его крупных ветвей,
нородны. В зависимости от преимущественных которое часто сочетается с сужением более мел
изменений амплитуды зубцов R и S в грудных от ких разветвлений (симптом «ампутации» корня)
ведениях выделяют три типа изменений ЭКГ при и обеднением периферического сосудистого ри
гипертрофии правого желудочка: R-тип, харак сунка легких.
теризующийся высоким зубцом R в отведении Vj Описанные изменения лучше видны на то
(R > S). Без выраженного зубца S в левых грудных мограммах легких. В последующих стадиях раз
отведениях; RSR', проявляющийся наличием вития ЛС рентгенологически определяется про
в отведении V, зубца R'; S-тип, при котором глу грессирующее увеличение правого желудочка
бокий зубец S определяется в большинстве от за счет гипертрофии, а затем и дилатации. При
ведений ЭКГ включая левые грудные, а в отве значительном расширении правого желудочка он
дениях Vj— V3 желудочковый комплекс может может оттеснять левый желудочек кзади и стано
приобретать форму QS или зубец R имеет малую виться краеобразующим как по правому, так и по
амплитуду. Прямыми признаками гипертрофии левому контуру сердца. При ренттенокимографии
183 Часть 2. Заболевания органов дыхания
введение стрептокиназы или ее производных по даже с явлениями организации без риска гемор
100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапа- рагических осложнений, достаточно частых при
мил— 2—4мл 0,25% раствора в/в капельно для терапии стрептокиназой. К сожалению, ожида
снижения давления в легочной артерии), анти- ния в полной мере не оправдались. Указанным
аиидотическую терапию (100—200 мл 3—5% рас препаратам свойственно достаточно узкое «тера
твора натрия гидрокарбоната в/в капельно), при певтическое окно». Рекомендуемые дозы часто
развитии астматического синдрома— 10мл 2,4% бывают недостаточно эффективны, но их увели
раствора эуфиллина и 3—4 мл 3% раствора пред- чение чревато значительным возрастанием числа
низолона в/в. Продолжают введение гепарина по геморрагических осложнений.
5—10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за време IIIэтап. При отсутствии эффекта от I и II эта
нем свертывания крови. пов ставят вопрос об эмболэктомии (не позднее
Использование тромболитиков при перифе 2 ч от начала заболевания) — при острой ТЭЛА,
рической локализации эмболической окклюзии перевязке магистральной вены или установке в
в большинстве случаев не оправдано по соотно нижней полой вене «зонтичного» фильтра — при
шению риск/польза. Величина легочного АД у ее рецидивирующей форме.
них не приближается к опасному уровню, благо Прогрессирующее ухудшение состояния боль
приятный исход обычно не вызывает сомнений. ных с массивной ТЭЛА также может потребовать
В то же время риск геморрагических и аллергичес экстренного хирургического вмешательства. Эм-
ких осложнений чрезвычайно велик, а стоимость болэктомия показана больным с тромбоэмболи
тромболитических препаратов достаточно вы ей легочного ствола или обеих главных его ветвей
сока. При массивной ТЭЛА в большинстве кли при крайне тяжелой степени нарушения пер
нических ситуаций тромболитическая терапия фузии легких, сопровождающейся резко выра
показана. Она абсолютно необходима больным с женными гемодинамическими расстройствами.
тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопро К таковым относят стойкую системную гипотен-
вождающимися значительной гипертензией в сис зию, рефрактерную к введению вазопрессоров,
теме легочной циркуляции (более 50 мм рт. ст.). или уровень систолического давления в правом
Тромболитическая терапия оправдана и в тех желудочке выше 60 мм рт. ст. при высоких циф
случаях, когда объем поражения сравнитель рах конечного диастолического давления. В таких
но невелик, но легочная гипертензия выражена. условиях у пациента очень мало шансов выжить
Такое несоответствие может быть обусловлено даже при проведении тромболитической терапии.
предшествующей сердечно-легочной патологией Риск операции оправдан в первую очередь у лиц
и возрастными особенностями, что приводит к молодого возраста.
ограничению адаптационных возможностей ор В настоящее время используются три раз
ганизма. В клинической практике чаще всего ис личные методики эмболэктомии из легочных
пользуют препараты стрептокиназы несмотря на артерий. Эмболэктомия в условиях временной
частое возникновение тяжелых аллергических ре окклюзии полых вен не требует сложного тех
акций. Ее назначают в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Про нического обеспечения, и ее может в случае
должительность лечебного тромболизиса обычно экстренной необходимости успешно выполнить
составляет 2—3 сут. Под влиянием стрептокина опытный хирург общего профиля. Одним из на
зы происходит достоверное ускорение процесса иболее опасных этапов подобного вмешатель
восстановления легочного кровотока, что умень ства является вводный наркоз, когда может на
шает время опасной гемодинамической перегруз ступить брадикардия, гипотензия и асистолия.
ки правого желудочка. Вместе с тем в настоящее Усугубление гемодинамических расстройств
время отсутствуют строгие доказательства сни связано с тем, что резко дилатированные пра
жения летальности у больных с массивной ТЭЛА вые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к
при проведении тромболитической терапии, хотя значительным колебаниям внутриплеврального
ряд наших наблюдений свидетельствует о жиз- давления, которые возникают во время искусст
неспасающем действии активаторов эндогенно венной вентиляции легких. Все манипуляции по
го фибринолиза. Урокиназа лишена антигенных удалению эмболов после пережатия полых вен
свойств, но применяется нечасто из-за высокой должны продолжаться не более 3 мин, так как
стоимости. Большие надежды клиницисты воз этот интервал является критическим для боль
лагали на использование тканевого активатора ных, операцию которым проводят в условиях
плазминогена, полученного с помощью методов тяжелой исходной гипоксии. К сожалению, по
генной инженерии (альтеплаза). Полагали, что добная операция сопровождается очень высокой
эти препараты смогут лизировать тромбоэмболы летальностью (до 90%).
194 Часть 2. Заболевания органов дыхания
Над легочной артерией выслушивается акцент легочной гипертензией. Для постановки диагноза
II тона, возможно появление диастол и ческого ПЛГ необходимо исключить вторичные причи
и (или) систолического шума. Правожелудоч- ны легочной гипертензии, такие как тромбоэм-
ковая СН проявляется набуханием шейных вен, болическая болезнь, врожденные пороки сердца,
увеличением печени, положительным симпто паренхиматозные заболевания легких, синдромы
мом Плеша, отеками. нарушения дыхания во время сна, системные забо
Диагноз ПЛГ ставится методом исключения. левания соединительной ткани, легочные васкули-
Болеют чаще молодые женщины, типичные жа ты, применение различных препаратов и субстан
лобы — одышка, утомляемость, приступы сер ций (анорексигенные препараты, L-триптофан,
дцебиения, иногда обмороки. Обследование токсическое рапсовое масло, кокаин), ВИЧ-ин
включает рентгенографию грудной клетки, ис фекция, портальная гипертензия (см. рис. 6).
следование функции внешнего дыхания, пробу с Течение прогрессирующее.
физической нагрузкой, ЭхоКГ, вентиля ционно- Прогноз при болезни Айерсы неблагоприят
перфузионную сцинтиграфию, катетеризацию ный.
легочной артерии. В ряде случаев показана анги- Лечение. Выбор лекарственных препаратов,
опульмонография. Характерно сочетание резко доступных для терапии ПЛГ, в настоящее время
выраженного цианоза, не соответствующего от довольно ограничен [55]. Системные вазо-
носительно умеренным изменениям показателей дилататоры, такие как БКК, могут приводить
функциивнешнегодыхания,одышки,полицитемии, к снижению АД в легочной артерии и улучшению
легочной АГ и гипертрофии правых отделов функции правого желудочка. У больных, «отвеча
сердца. ющих» на прием БКК снижением легочного дав
Исследование крови: эритроцитоз, по ления, прогноз значительно лучше, чему больных,
вышение гематокритного числа, гипоксемия и не реагирующих на данный класс препаратов.
гиперкапния. При ПЛГ используются очень высокие дозы БКК:
ЭКГ: признаки гипертрофии правого пред 40—180 мг нифедипина или 120—360 мг дилтиазе-
сердия, а также правого желудочка с его систоли ма. К сожалению, лишь 20—30% больных имеют
ческой перегрузкой. Существуют положительные положительный ответ на вазодилататоры. Серь
корреляциимеждуамплитудойзубцаЯвотведении езным препятствием для подбора эффективной
V,, соотношением R/S в Vj и уровнем систоличе дозы БКК при ПЛГ является развитие значитель
ского давления в ЛА. Амплитуда Rв Vj больше, чем ных побочных эффектов: системной гипотензии
1,2 MV, соответствует систолическому давлению и тахикардии. При отсутствии эффекта необхо
в ЛА, превышающему 90 мм рт. ст. с чувствитель дим подбор других препаратов.
ностью 94 и специфичностью 47%. А н т а г о н и с т ы р е ц е п т о р о в эндоте-
Эхо КГ и катетеризацию сердца про л и н а . Это относительно новое, только разраба
водят для исключения пороков сердца (выявляют тываемое направление в лечении легочной ги
дисфункцию левого желудочка, сброс слева на пертензии. Эндотелии — растворимый пептид,
право, митральный стеноз). Если во время Эхо КГ регулирующий кровоток на уровне микрососудов
определяется систолическое давление в правом и микроциркуляторного русла. Эндотелии инду
желудочке от 75 до 85 мм рт. ст. при нормальном цирует увеличение содержания ионов кальция,
функционировании левого желудочка, то можно ведущих к вазоконстрикции. Синтезирован пре
диагностировать развитие ЛГ. парат бозентан (траклер), который является ан
Рентгенологическое исследование: тагонистом рецепторов эндотелина в клетках со
усиленная пульсация легочного ствола и крупных судов. Проводится испытание данного препарата
ветвей легочной артерии, выбухание легочного при лечении тяжелых форм легочной гипертензии
ствола, увеличение диаметра крупных ветвей ле в рамках специальной программы.
гочной артерии, обеднение или отсутствие легоч Оксид азота активирует гуанилатциклазу в
ного рисунка в периферических отделах легочных гладкомышечных клетках легочных сосудов,
полей. Признаков венозного застоя в легких нет. повышается уровень цикло-ГМФ и снижается
Призондировании сердца в случае ПЛГ внутриклеточное содержания кальция. В резуль
определяется высокое систолическое и диасто- тате происходит снижение тонуса резистивных
лическое давление в легочной артерии и правом сосудов малого круга. Оксид азота применяется
желудочке при нормальном легочно-капилляр- в виде ингаляций. Вследствие этого происходит
ном давлении. Считается, что при ПЛГ очень вы быстрое соединение данного вещества с гемогло
сокие цифры давления в легочной артерии (более бином, предотвращается попадание оксида азота
75 мм рт. ст.), которые не встречаются при иных в системный кровоток и развитие артериальной
заболеваниях, сопровождающихся вторичной гипотонии. Поэтому оксид азота считается селек-
Интерстициальные заболевания легких 197
тивным вазодилататором, действующим исклю чальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном приме
чительно на сосуды малого круга кровообраще нении 1—2 мг/кг/мин;трепростинил — начальная
ния. В настоящее время разработаны методики доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но
длительного назначения оксида азота. Созданы не более 40 нг/кг/мин. Простаииклин — 2—24 нг/кг/
специальные портативные ингаляционные сис мин. Побочные реакции — системная гипотония,
темы. Лечение проводится в течение нескольких боли в сердце, головные боли, боли в животе,
недель, но имеются сообщения о более длитель покраснение лица и конечностей, тошнота.
ном назначении препарата — до 1—2 лет. Техника Одним из наиболее мощных и эффективных
назначения N0: возможно назначение газа через лекарственных средств для терапии больных ПЛГ
носовые канюли, либо через лицевую маску, од является простациклин (PGI2), который назна
нако для точного титрования дозы необходимо чается в виде длительной (годами!) в/в инфузии.
использование мониторинга вдыхаемой смеси Кроме снижения давления в системе легочной
при помощи анализаторов NO/N0 2 . артерии препарат обладает также антипролифера-
Простагландины. Обладают сильным со тивным и антиагрегантным эффектами, что пре
судорасширяющим действием, являются эндо пятствует развитию ремоделирования сосудистой
генными ингибиторами агрегации тромбоцитов. стенки. Годовой курс терапии простациклином
Достоинство применения этих препаратов при ле стоит около 25 тыс. долл. США.
гочной гипертензии заключается в их относитель Т р а н с п л а н т а ц и я легких — последнее
но селективном воздействии на легочные сосуды, средство в далеко зашедших случаях. Выполняют
а также в антитромбоцитарном действии. Недоста трансплантацию одного легкого или комплекса
ток — необходимость даительного внутривенно сердце-легкие. Показания: III-IV функциональ
го введения, поскольку период полураспада этих ный класс хронической сердечной недостаточнос
препаратов очень короткий. Препараты проста- ти по классификации Нью-Йоркской кардиоло
гландинов применяются в тяжелых ситуациях при гической ассоциации, среднее давление в правом
первичной легочной гипертензии, у больных вто предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление
ричной формой с выраженной облитерацией ле в легочной артерии >50 мм рт. ст.; сердечный ин
гочных сосудов, к примеру, при системной скле декс <2,5 л/мин/м2. Одно-, двух- и трехлетняя
родермии. Простагландин Е-1 (альпростадил, выживаемость после трансплантации составляет
вазапростан) назначается в начальной дозе — 67, 61 и 51% соответственно.
5—Юнг/кг/мин, в дальнейшем постепенно уве Лечение и профилактика вторичной легочной
личивается до 30 нг/кг/мин; эпопростенол — на- АГ идентичны таковому для легочного сердца.
1) силикоз, вызываемый свободным диоксидом ной ткани. При асбестозе наряду с интерстиииальным
кремния; 2) силикатоз (асбестоз, талькоз, коалиноз, фиброзом в легочной ткани обнаруживаются асбесто
цементный, слюдяной пневмокониоз и др.), вызыва вые тельца. При бериллиозе наблюдается диффузный
емый диоксидом кремния, находящимся в связанном легочный гранулематоз с интерстициальным фибро
с другими элементами состоянии; 3) металлокониоз зом. Отложение влегких угольной пыли при антракозе
(бериллиоз, сидероз, аллюминоз, баритоз, станиоз и вызывает развитие плотных темных клеточно-пылевых
др.), вызываемый металлической пылью; 4) карбоко- очажков. В крупных очагах возможны дистрофические
ниоз (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз), и некротические изменения с формированием антра-
вызываемый угольной пылью; 5) пневмокониоз от котических каверн. При багассозе в легких выявляют
смешанной пыли: а) содержащей свободный диоксид ся множественные инфильтраты, образование которых
кремния (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикоси- происходит по типу феномена Артюса при повторных
ликатоз и др.); б) не содержащей свободного диоксида контактах с аллергеном.
кремния (пневмокониоз шлифовальщиков, электро Клиническая картина. Клиническая картина
сварщиков и др.); 6) пневмокониоз от органической пневмокониозов имеет ряд сходных черт; мед
пыли — хлопковой, зерновой, пробковой, тростнико ленное, хроническое течение с тенденцией к про
вой и др. грессированию, нередко приводящее к наруше
До сих пор не потеряла своего клинического зна нию трудоспособности; стойкие склеротические
чения классификация пневмокониозов, принятая еще изменения в легких.
в 1930г. в Г.Йоханнесбурге. Согласно ей, в зависи
мости от выраженности рентгенологических измене Основными жалобами являются одышка, ка
ний пневмокониозы делятся на 3 стадии (I, II и III). шель и боли в груди, на которые пациенты вначале
В зависимости от характера течения различают пнев не обращают внимания. Кашель и одышка могут
мокониозы быстро прогрессирующие, медленно про быть следствием не только фиброза, развивающе
грессирующие, с поздним развитием и регрессирую гося в легких, но и сопутствующего ему бронхита.
щие; указываются основные клинические проявления Болевые ощущения неинтенсивные, в виде пока
(бронхит, бронхиолит, эмфизема легких, бронхоэкта- лывания под лопатками, стеснения или скован-
зы) и осложнения (дыхательная и сердечная недоста ностивгруди, и связаны с вторичным вовлечением
точность, спонтанный пневмоторакс и т. д.). в процесс плевры или органов средостения.
Патогенез. Вдыхаемые частицы пыли, проника Форма грудной клетки долго может быть не
ющие в респираторную зону, поглощаются альвео изменена. Если при прогрессировании заболе
лярными макрофагами. Нагруженные инородными вания преобладают симптомы бронхита, то по
(пылевыми) неперевариваемыми частицами макро являются признаки ЭЛ, а при преимущественно
фаги (кониофаги) постоянно активируются и, в ито
ге, разрушаются. При активации макрофагов из них фиброзирующем процессе — западение над- и
выделяются факторы, активирующие фибробласты, подключичных областей. Часто появляется симп
под действием которых последние начинают проду том Бамбергера — Мари (см. раздел «Бронхоэкта-
цировать избыточное количество коллагена. Частицы тическая болезнь»).
пыли, выделяющиеся из разрушающихся макрофагов, Над легкими выявляется мозаичность перку
поглощаются жизнеспособными макрофагами. Мно торного звука, связанная с чередованием полей
гократно повторяющееся рефагоцитирование пыли, фиброза и участков эмфиземы легких. Аускульта-
высвобождающейся из гибнущих макрофагов, приво тивная картина также мозаична: над фиброзными
дит к прогрессированию фиброзного процесса даже полями дыхание становится бронхиальным, а над
после прекращения контакта с пылью. Рефагоцитиро эмфизематозными участками — ослабленным.
вание пыли может продолжаться много месяцев и лет,
приводя к развитию пневмокониоза через 10—20 лет Появление свистящего дыхания с удлиненным
после прекращения контакта с пылью. выдохом объясняется сдавлением крупных брон
Патоморфология. Макроскопически при боль хов узлами фиброза или увеличенными лимфа
шинстве пневмокониозов легкие увеличены в объеме, тическими узлами. При развитии плеврофиброза
уплотнены, плевра утолщена с наличием сращений. аускультативно определяется плевральный треск.
Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы Ни сухие, ни влажные хрипы для пневмокониоза
увеличены, плотные, малоподвижны, иногда смещают не характерны. Их появление характеризует при
трахею. Характер морфологических изменений зависит соединяющийся процесс — пневмонию, бронхит,
от формы пневмокониозов. При одних пневмоконио- туберкулез и т. п.
зах преобладают диффузные узелковые или узловые В поздних стадиях пневмокониоза выражены
склеротические образования в легочной ткани, при симптомы легочной недостаточности и легочного
других — влегких выявляется хронический продуктив сердца. На фоне пневмокониоза, особенно сили
ный межуточный процесс. Наиболее типичным мор
фологическим элементом узелковой формы силикоза коза, легко развивается туберкулез (силикотубер-
являются силикотические узелки, которые состоят из кулез).
концентрически или вихреобразно расположенных, Особую форму пневмокониоза представляет
частично гиалинизированных пучков соединитель синдром Каплана, или сочетание силикоза и РА.
200 Часть 2. Заболевания органов дыхания
При исследовании крови могут быть выявле Прогноз: ближайший — благоприятный при
ны лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеине- ранней диагностике и раннем применении па
мия, гипер-у-глобулинемия. На рентгенограммах тогенетического лечения; отдаленный — небла
определяются усиление легочного рисунка и дис- гоприятный, так как продолжительность жизни
ковидные ателектазы, сменяющиеся картиной пациентов не превышает 6 лет.
крупноячеистой деформации легочного рисун
ка («сотовое легкое») или уменьшением объемов 2.8.3. САРКОИДОЗ ЛЕГКИХ
пораженных долей. При исследовании функции
внешнего дыхания выявляется резкое снижение Саркоидоз (греч. sarx, sarkos — мясо, плоть;
диффузионной способности легких при относи eidos — вид, подобие) — доброкачественное сис
тельно небольших изменениях остальных показа темное заболевание с преимущественным по
телей. ражением легких, характеризующееся форми
Критерии диагноза. Для подтверждения диа рованием эпителиоидноклеточных гранулем,
гноза необходимо гистологическое исследование рассасывающихся или трансформирующихся в
биоптатов легкого. гиалиновую ткань и, как правило, не приводящих
Дифференциальная диагностика проводится к казеозному некрозу.
с экзогенными альвеолитами (см.), метастатичес Эпидемиология. Наибольшая заболеваемостьсарко-
ким опухолевым поражением легких и диссеми- идозом отмечается в странах Северной Америки и Се
нированным туберкулезом легких. верной Европы, где она колеблется от 12до40 на 100 000
Лечение. При распознавании заболевания на жителей, наименьшая (единичные случаи) — в стра
нах Южной Европы и Африки. Женщины заболевают
ранних стадиях, при преобладании отека, ин в 2 раза чаще мужчин.
фильтрации межальвеолярных перегородок по
Классификация. Наиболее распространенной яв
казаны ГКС (преднизолон по 40-50 мг/сут) на ляется классификация саркоидоза легких К. Wurm и
3-10 дней, с последующим постепенным, в те соавт. (1958), основывающаяся на рентгенологической
чение 6-8 мес, снижением дозы до поддержива характеристике заболевания:
ющей (2,5-5 мг преднизолона в сутки), которую I стадия — лимфоаденопатия средостения (внут-
сохраняют до общей продолжительности лечения ригрудная лимфожелезистая стадия);
в 18-20 мес. II стадия — очаговые затенения в легочной ткани
При очевидном агрессивном иммунном пов на фоне усиленного легочного рисунка, при умень
реждении паренхимы легких (высокие уров шении выраженности лимфоаденопатии средостения
ни ЦИК, lg, аутоАТ) назначают азатиоприн по (медиастинально-легочная стадия); эта стадия под
150 мг/сут с постепенным снижением суточной разделяется на подстадии: IIA — усиление и сетчатая
дозы до 50 мг, которую сохраняют до 2 лет. деформация легочного рисунка; ИБ — двусторонние
мелкоочаговые распространенные затенения; ИВ —
В стадии интерстициального фиброза неболь двусторонние среднеочаговые распространенные за
шие дозы ГКС (15-20 мг преднизолона в сутки) тенения; НГ — двусторонние крупноочаговые распро
сочетают с D-пеницилламином, назначаемым по страненные затенения;
схеме: 1-я неделя — 0,3 г/сут; 2-я — 0,6г/сут;3-я — III стадия — распространенный интерстициальный
1,2 г/сут; затем дозу снижают в обратном порядке, фиброз легочной ткани (хронический саркоидоз).
с сохранением поддерживающей дозы (0,15—0,3 г/сут) Этиология саркоидоза неизвестна. Существуют
до 2 лет. гипотезы о туберкулезной и вирусной этиологии забо
Определенные перспективы связаны с выяс левания. Им противоречат неэффективность противо
нением причины болезни. Совершенствование туберкулезной и противовирусной терапии и высокая
терапии во многом определяется уточнением эффективность терапии ГКС.
механизмов развития болезни, в частности роли Патогенез. Саркоидоз является первично имму
альвеолярных макрофагов, осуществляющих нопатологическим заболеванием, развивающимся в
генерацию различных про- и противовоспали ответ на неизвестный этиологический агент или ан
тельных цитокинов. Вероятно, терапия, направ тиген. Иммунологические нарушения характеризу
ленная на более рациональное «управление» ии- ются системным Т-клеточнъш иммунодефицитом,
токинами. станет новой основой терапевтических приводящим к лимфопении, при увеличении числа
Т-лимфоиитов и альвеолярных макрофагов в легких
программ фиброзирующего альвеолита. Прогрес (в жидкости бронхоальвеолярного лаважа). В цирку
сирующее течение и неблагоприятный прогноз лирующей крови повышается содержание В-лимфо-
илиопатического фиброзирующего альвеолита. цитов. IgG, IgM и ЦИК.
недостаточная эффективность терапии позволя Начальным этапом я&тяется скопление имму*
ют отнести это заболевание к числу показаний к ноцитов (лимфоцитов и макрофагов) и клеток, учас
трансплантации легких. твующих в воспалении, в паренхиме легких. Функ
Профилактика не разработана. циональная активность альвеолярных макрофагов
Интерстициальные заболевания легких 203
повышается. Они избыточно продуцируют различные проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной
медиаторы, активирующие лимфоциты и фиброблас- клетке. Учащаются внелегочные проявления сар
ты — ИЛ К фибронектин, фактор роста, фактор акти коидоза. Характерно присоединение к легочным
вации фнбробластов, активатор плазминогена, ИФН проявлениям саркоидоза паротита с увеитом или
и др. иридоциклитом (синдром Хеерфорда), саркоидо
При саркоидозе могут поражаться не только лег за костей (кистоподобный остит Морозова—Юн-
кие, но и другие внутренние органы (почки, печень, глинга-Пертеса).
сердце, селезенка), различные лимфатические узлы,
железы, кости, кожа, нервная система, глаза. На рентгенограммах, наряду с увеличенны
Характерное для саркоидоза повышение концен ми прикорневыми лимфатическими узлами или
трации в плазме крови АПФ, лизоцима и кальция, а без их увеличения, определяется почти симмет
также гиперкальциурия объясняются дисфункцией ричный крупно- или мелкопетлистый рисунок в
сосудистого эндотелия легких, альвеолярных макро прикорневых, нижнемедиальных и (или) субкор
фагов и эндокринной активностью клеток, образую тикальных отделах легких, появляющийся вследс
щих гранулемы в легких. твие развития лимфогенного пневмофиброза. На
Патоморфология. Характерным патологическим этом фоне выявляются множественные рассе
признаком саркоидоза является хорошо сформиро янные или сливающиеся мелкоочаговые тени.
ванная компактная неказеифицированная гранулема. В лимфатических узлах выявляются линейные
Эта гранулема состоит в центре из мононуклеарньгх или овальные кальцинаты.
фагоцитов, эпителиоидных и многоядерных гига
нтских клеток, окруженных ободом из лимфоцитов, В III стадии (хронический саркоидоз), не
моноцитов и фибробластов. Лимфоциты представлены смотря на выраженную диссеминацию процесса
преимущественно CD4+ Т-клетками, хотя некоторые по средним и нижним отделам легких, развитие
+
CD8 Т-клетки также присутствуют на периферии. пневмосклероза и эмфиземы легких, до 25% па
При активном легочном саркоидозе увеличено ко циентов жалоб не предъявляют, но в большинстве
личество Т-лимфоцитов и альвеолярных макрофагов. случаев периодические обострения проявляются
Преобладание CD4* Т клеток приводит к увеличению продуктивным кашлем, одышкой, болями в груд
отношения CD4+/CD8+ с 2:1 до > 10:1. Увеличенная ной клетке и суставах и формированием в различ
популяция Т-клеток секретирует цитокины преиму ные сроки от начала заболевания типичных фи-
щественно ТЫ профиля, которые характеризуются зикальнъгх признаков ХОБ (см.) и ЛС (см.).
повышением продукции TNF-a и IFN-a, IL-2, IL-12
и IL-18 одновременно со снижением продукции IL-4 В этой стадии на рентгенограммах выявляют
и IL-10. Однако нет сведений о длительной эволюции ся признаки пневмофиброза и эмфиземы легких,
цитокинового паттерна и корреляции с клиническими на фоне которых определяются множественные
проявлениями. тени очагового пневмосклероза в виде крупных,
Клиническая картина зависит от стадии сарко неправильной формы, конгломератов, а также
идоза и остроты процесса. участки буллезной эмфиземы и признаки брон-
В I стадии саркоидоза (внутригруднаялимфо- хоэктазий.
железистая стадия) у половины пациентов забо При биохимическом лабораторном исследова
левание выявляется по определяемому на рент нии крови выявляется характерное для саркоидоза
генограмме или флюорограмме двустороннему повышение концентрации в плазме крови АПФ,
увеличению теней корней легких, при отсутствии лизоцима и кальция. При исследовании мочи —
других симптомов. Для подострого начала харак гиперкальциурия.
терны субфебрилитет, ноющие боли за грудиной Критерии диагноза. Диагноз саркоидоза мо
и в межлопаточном пространстве, артралгии. Ос жет считаться установленным, если в биоптатах
трое начало саркоидоза характеризуется развити внутригрудных лимфатических узлов или легкого
ем синдрома Лефгрена (гиперпирексия, лучеза- обнаружены его специфические признаки; при
пястная и межфаланговая артралгия, узловатая выявлении характерной рентгенологической кар
эритема). тины может быть установлен вероятный диагноз
Выявляемое рентгенологически двустороннее саркоидоза.
увеличение корней легких является следствием Лечение. Базисными препаратами являются
увеличения прикорневых (бронхопульмональ- ГКС. Преднизолон назначают в дозе 20—40 мг/сут
ных) лимфатических узлов, достигающих 3—5 см в на 3—4 мес, с последующим постепенным сниже
диаметре и имеющих четкие полициклические кон нием дозы до 5—10 мг/сут, которую сохраняют
туры. в течение 3—4 мес. При наличии противопоказа
Во II стадии (медиастинально-легочной) у ний к назначению J К.С, применяют НПВП (индо-
части пациентов отсутствуют субъективные сим метацин по 75 мг/сут, нимесулид по 200 мг/сут),
птомы при наличии характерных рентгенологи делагил по 250 мг/сут, витамин Е по 100 мг/сут,
ческих признаков, однако чаще всего заболевание натрия тиосульфат ежедневно в/в по 10 мл 30%
204 Часть 2. Заболевания органов дыхания
раствора. При гиперергической туберкулино При позднем начале лечения (во И—Ш стадии) ве
вой реакции, обнаружении микобактерий ту роятны рецидивы и прогрессирование заболевания,
беркулеза в мокроте или выявлении на рент приводящие к развитию пневмофиброза и ЭЛ.
генограммах легких очагов или инфильтратов Профилактика не разработана.
базисная терапия обязательно дополняется Прогноз при своевременной диагностике и ле
противотуберкулезными препаратами (метазид чении саркоидозалегких благоприятный. Течение
по 1 г/сут, рифампицин по 0,6 г/сут, этамбутол нелеченного саркоидоза легких в большинстве
по 25 мг/кг/сут). случаев постепенно или волнообразно прогрес
Лечение, начатое в I стадии заболевания, при сирующее, хотя во многих случаях наблюдается
водит, в большинстве случаев, к выздоровлению. спонтанная ремиссия.
содержания белка в плевральной жидкости, либо из плеврального выпота. Этот феномен объясняет
менениями плевральной поверхности, приводящими ся улучшением проведения дыхательных шумов
к снижению внутриплеврального давления. При дли частично коллабированным легким и не является
тельно существующем плеврите в экссудате накапли признаком инфильтративных изменений в па
ваются кристаллы холестерина, и возникает довольно
редкий холестериновый плеврит. ренхиме легких.
Для накопления транссудата необходимо, чтобы Шум трения плевры, напоминающий хруст
либо повысилось капиллярное давление в малом круге снега при ходьбе по нему, возникает только при
кровообращения, либо снизилось онкотическое давле фибринозном плеврите, сопровождающемся вы
ние плазмы до уровня, когда количество образующей раженными болями при дыхании. Этот шум и
ся жидкости превысит количество выводимой. боли уменьшаются, если происходит накопление
Хилоторакс развивается при блокаде опухолью или свободной жидкости в полости плевры, и могут
травматическом разрыве грудного лимфатического появиться при рассасывании плеврального выпо
протока с истечением хилезной жидкости в плевраль та, если плевральные листки шероховаты вследс
ную полость. Гемоторакс является следствием кро
вотечения в полость плевры, что бывает при травмах, твие выпавшего на них фибрина.
реже — при повреждениях сосудов, возникающих при При наличии плеврального выпота возможно
опухолевом поражении или ТЭЛА. смещение средостения в здоровую сторону, при
Клиническая картина. При наличии ПВ симп знаками которого являются определяемое паль
томатика складывается из СИМПТОМОВ вызвавшего латорно смещение гортани и определяемое при
его заболевания, которых довольно много, и сим перкуссии смещение границ сердечной тупости.
птомов самого ПВ, П р И знаки которого достаточ Клиническая картина эмпиемы плевры харак
но стереотипны. теризуется сочетанием симптомов плеврального
При появлении ПВ у пациентов появляются выпота и гнойно-резорбтивного синдрома в виде
три характерные жалобы: боль, непродуктивный тяжелой интоксикации, гектической лихорадки и
кашель, одышка. проливных потов.
Гемоторакс подозревается тогда, когда у
Болевые ощущения при ПВ свидетельствуют пациента с травмой грудной клетки выявляются
о воспалении париетальной плевры и могут ва признаки плеврального выпота.
рьировать от чувства тяжести в соответствующей При хилотораксе, развивающемся чаще
половине грудной клетки до сильных болей, ме всего в результате опухолевого процесса, наруша
шающих дыханию. Небольшое количество транс ющего лимфоотток, или, реже, травмы, имеются
судата может не давать болевых ощущений. признаки плеврального выпота, сочетающиеся с
Непродуктивный кашель является следстви симптомами вызвавшего его заболевания. После
ем либо воспаления плевральных листков, либо удаления хилезного плеврального выпота он быс
компрессии стенок бронхов, возникающей при тро накапливается вновь, что требует повторных
коллапсе паренхимы легкого. торакоцентезов. Так как хилезная жидкость не
Одышка может быть следствием сдавления является ни экссудатом, ни транссудатом, а пред
легкого массивным выпотом или ограничения ставляет собой лимфу, содержащую значительное
дыхательных движений вследствие болей. Кроме количество белка, липидов и, что особенно важ
того, она может быть связана и с заболеванием, но, лимфоцитов, повторные удаления ее приво
приведшим к развитию плеврального выпота. дят к быстрому развитию общего истощения и
Физикальное исследование выявляет сгла иммунодефицитного состояния.
женность или выбухание межреберных проме Диагностика. Выявление ПВ почти всегда тре
жутков, ослабление или отсутствие пальлаторно бует дальнейшего обследования.
определяемого голосового дрожания, укорочен Рентгенологические признаки ПВ при интак-
ный или тупой перкуторный звук и ослабление тном легком, сохраняющем эластическую тягу,
или отсутствие дыхательных шумов при аускуль- появляются при накоплении достаточно большо
тации над областью накопления ПВ. Изменение го количества жидкости (обычно около 500 мл).
выраженности этих симптомов при изменении В типичных случаях на прямых рентгеног
положения тела является признаком накопления раммах видно затенение бокового реберно-диа-
свободной жидкости. фрагмального синуса с верхней границей в виде
Описываемые практически во всех учебниках мениска с выпуклостью в сторону синуса. На
линия Дамуазо и треугольники Раухфуса и Гар- боковых рентгенограммах выявляется затенение
лянда характерны только для типично располага переднего и, в большей степени, заднего ребер-
ющихся свободных ПВ. но-диафрагмального синусов, а верхняя менис-
Важный симптом — появление жесткого или кообразная граница затенения выпуклостью об
бронхиального дыхания выше верхней границы ращена к диафрагме.
212 Часть 2. Заболевания органов дыхания
При поражении паренхимы легкого, сопро Указанные критерии дают около 10% ошибок.
вождающемся изменением эластической тяги, а Более точными и современными, хотя и не всегда
также при образовании плевральных сращений для нас доступными, являются следующие крите
возможно самое разнообразное атипичное распо рии, наличие хотя бы одного из которых говорит об
ложение ПВ, которые могут быть обнаружены на экссудативном характере выпота {Light R., 1983]:
рентгенограммах и при меньшем, чем в типичных 1) величина отношения содержания белка в плев
случаях, количестве. ральной жидкости к содержанию его в сыворотке
При наличии осумкованного ПВ наиболее крови более 0,5; 2) величина отношения актив
информативным методом исследования считает ности ЛДГ в плевральной жидкости к ее актив
ся УЗИ. Высокая чувствительность метода позво ности в сыворотке крови выше 0,6; 3) уровень ЛДГ
ляет не только выявлять небольшие количества в плевральной жидкости превышает 2/3 величи
жидкости (от 10 мл), но и уточнить, является ли ны верхней границы ее нормальной активности в
выявленное на рентгенограмме затенение жид сыворотке крови. Эти критерии не характерны для
костью, инфильтрацией или их сочетанием. транссудата.
Достоверная оценка характера ПВ возмож Из других лабораторных показателей важное
на после торакоцентеза (плевральной пункции), значение может иметь содержание в плевраль
показаниями к которому являются неясная эти ной жидкости глюкозы, уровень которой ниже
ология ПВ (диагностический торакоцентез) или 3,3 ммоль/л характерен для плевритов, ослож
нарастающая дыхательная недостаточность (ле няющих течение одного из четырех заболеваний:
чебный торакоцентез). пневмония, злокачественное новообразование,
Предварительную информацию о характере туберкулез, РА.
ПВ дает визуальная оценка плевральной жидкос Высокая активность амилазы в плевральной
ти. Клейкая, опалесцирующая жидкость харак жидкости характерна для ПВ, осложняющего те
терна для экссудативного ПВ и чаще всего может чение панкреатита, но может встречаться и в слу
быть следствием пневмонии, обострения тубер чаях ПВ, вызванного перфорацией пищевода или
кулеза или диффузного заболевания СТ. злокачественным новообразованием.
Прозрачная, с легкой желто-зеленой окраской Если ПВ развился у пациента, страдающего
жидкость обычно характеризует транссудативный РАили СКВ, то может потребоваться определение
ПВ, причинами которого, в большинстве случаев, в плевральной жидкости РФ, LE-клеток или ан-
служат ХСН, цирроз печени или НС. тинуклеарного фактора.
Геморрагический ПВ чаще всего встречается При хилезном выпоте в жидкости ПВ выявля
при первичном или метастатическом раке легкого ется высокое содержание общего количества ли-
с поражением плевры, мезотелиоме плевры, ТЭЛА пидов, триглицеридов и ХС.
и травме грудной клетки (включая ятрогенную). Цитологическое исследование необходимо
Молочного вида жидкость характерна для хи- при подозрении на злокачественную природу
лоторакса. плеврального выпота. При трехкратном цитоло
Пояатение в шприце гноя или ихорозной гическом исследовании правильно собранной
(гнилостной) жидкости позволяет диагностиро (с гепарином, см. ниже) жидкости точность цито
вать эмпиему плевры. логической диагностики новообразования дости
При получении серозной жидкости проводят гает 80%.
дифференциальную диагностику между экссуда- Преобладание в плевральной жидкости ней-
тивным и транссудативным плевральным выпо трофилов свидетельствует об остром процессе.
том, для чего обычно используют три показателя: Обнаружение токсической зернистости или де
относительную плотность жидкости, содержание генеративных изменений нейтрофилов предпо
в ней белка и пробу Ривальты (итальянец F.Rivalta, лагает инфицирование плеврального выпота.
патолог, родился в 1863 г., пробу предложил в Преобладание в плевральном выпоте лимфоци
1895 г.). Проба заключается в том, что в цилиндр тов говорит только о длительном существовании
со 100 мл 2% раствора уксусной кислоты вносят плеврита. Однако, если лимфоциты предстааае-
каплю жидкости. Помутнение в виде облачка, ны в основном малыми формами, то в большинс
опускающееся до дна цилиндра, свидетельствует тве случаев это означает туберкулезную или зло
о денатурации серомуцинов и других нестабиль качественную природу экссудата. Обнаружение
ных белков, содержащихся в экссудате. в плевральной жидкости других клеток (макро
Транссудат характеризуется относительной фагов, эозинофилов, мезотелиальных клеток) не
плотностью 1,015 и ниже, содержанием белка имеет диагностической ценности.
30 г/л и меньше, отрицательной пробой Ривальты. Бактериологическое исследование показано
Для экссудата характерны относительная при подозрении на инфицирование плевральной
плотность выше 1,015, содержание белка больше полости, которое в последние годы чаще всего вы
30 г/л, положительная проба Ривальты. зывается анаэробной флорой и стафилококками.
Инфекционная деструкция легких 213
Если при бактериологическом исследовании ис пункция) улучшает общее состояние и уменьшает
пользуется только обычный посев экссудата на одышку. Повторные пункции имеют смысл, если
среды в чашках Петри, то, естественно, при ана выпот накапливается не слишком быстро.
эробной инфекции роста бактериальной флоры Техника торакоцентеза достаточно проста.
получено не будет. Такой же результат имеет мес Пациента удобно усаживают на табурете, стуле
то при туберкулезном, вирусном и паразитарном или кровати, обеспечив ему спереди упор подня
плевритах. В подобных случаях необходимо при тыми до уровня надплечий и согнутыми в локтях
менение исследований, направленных на уточ руками на уложенную на прикроватный столик
нение причины: посев для выявления анаэробов или другой подходящий предмет (стол, спинка
(под слой растительного масла); бактериологи стула или кресла) подушку.
ческие, биологические и гистологические (био Если состояние пациента тяжелое, или он
псия) методы выявления туберкулеза плевры; ви склонен к коллалтоидным реакциям, то, при ус
русологические и паразитологические методы. ловии достаточных навыков у врача, торакоцен-
Критерии диагноза. Диагноз ПВ может быть тез можно проводить в положении лежа.
поставлен при выявлении в проекции л е г о ч н ы х Место для торакоцентеза выбирают после изу
полей участков укороченного или тупого перку чения прямой и боковой рентгенограмм легких и,
торного тона, отсутствии голосового дрожания при возможности, после УЗИ.
и дыхательных шумов и симптомов накопления В типичных случаях торакоцентез рекоменду
свободной или осумкованной жидкости в плев ют производить в восьмом межреберье по задней
ральной полости на рентгенограммах грудной подмышечной или в девятом — по лопаточной
клетки или при УЗИ. линии. Но наибольшая безопасность достигается
Дифференциальная диагностика. Физикальные при пункции в зоне проекции легкого, где паль-
симптомы ПВ совпадают с физикальными симп паторно определяемое голосовое дрожание на-
томами, развивающимися при ателектазе. Основ именее выражено или отсутствует, что свидетель
ным клиническим дифференциально-диагности ствует о наибольшем накоплении жидкости.
ческим признаком при этих синдромах является При осумкованных плевральных выпотах то
смещение органов средостения; в сторону здо ракоцентез может быть произведен только опыт
рового легкого при ПВ и в сторону пораженного ным врачом. Лучшие результаты и меньшая час
легкого — при ателектазе. тота осложнений в таких случаях достигаются при
ПВ отличаются от инфильтративных процес ультразвуковом или рентгенологическом контро
сов в легких отсутствием синдрома уплотнения ле за процедурой.
паренхимы легких. Обязательным условием манипуляции являет
Трудности в дифференциальной диагностике ся тщательная анестезия новокаином или, лучше,
могут возникать тогда, когда ПВ развился при за лидокаином.
болевании, сопровождающемся ателектазом (опу При диагностическом торакоцентезе доста
холь, инородное тело бронха) или инфильтрацией точно получить40—60 мл жидкости, которуюлибо
легочной ткани (пневмония, туберкулез легких). набирают в большой шприц с раствором гепари
В таких случаях наиболее информативными ме на (3-5 капель), либо быстро выливают в емкость
тодами диагностики и дифференциальной диа с гепарином, который необходим для предупреж
гностики являются компьютерная или МРТ, УЗИ дения свертывания фибриногена, содержащегося
легких, а после эвакуации плеврального выпо в экссудативном плевральном выпоте.
та — обычное рентгеновское исследование. В процессе свертывания в сгусток уходит боль
Лечение. При транссудативных ПВ обычно шое количество белка и клеточных элементов, что
достаточно лечения основного заболевания. При резко снижает информативность исследования.
незначительном выпоте (слой жидкости на рен При проведении терапевтического торако
тгенограмме в положении лежа на боку <10мм) центеза часто приходится аспирировать большой
необходимости в плевральной пункции нет, так объем жидкости ПВ, иногда 3-4 л, хотя существу
как такой выпот почти всегда исчезает на фоне ет рекомендация не аспирировать одномоментно
консервативной терапии. более 1-1,5 л во избежание смещения средосте
Если выпот затрудняет дыхание, его удаляют. ния или развития отека легких. По-видимому,
При удалении более чем 1 л давление в грудной если аспирация проводится малыми порциями и
полости резко снижается, изредка это приводит с достаточными перерывами для отдыха, этих ос
к отеку легких. Если жидкость быстро накапли ложнений опасаться не следует.
вается и ее приходится удалять вновь и вновь, Торакоцентез необходимо закончить, если у па
проводят дренирование плевральной полости циента развился тяжелый приступ кашля, появилось
или плевродез. Удаление выпота (плевральная чувство тяжести или боли за грудиной или в боку.
214 Часть 2. Заболевания органов дыхания
исключает участия HP в формировании диспепсии. лихорадка; видимая примесь крови в кале или
Так. известно, что HP облапает ингибирующим дейс стойко положительная реакция Грегерсена; не
твием на моторику желудка. Это происходит при учас
тии нитокинов (IL-11, IL-6, IL-8) и фактора некроза мотивированное быстрое похудание; анемия;
опухоли ce(TNF-a). ускорение СОЭ. Обнаружение каких-либо из
Клиническая картина. При язвенноподобном перечисленных симптомов ставит под сомнение
варианте основной жалобой является периодически функциональную природу патологии и требу
возникающая боль в эпигастрии, умеренной интенсив ет тщательного обследования больного с учетом
ности, у отдельных больных отмечаются более резкие вполне обоснованной онкологической насторо
боли, какправило,безиррадиации. Они возникаютлибо женности.
натощак (голодные боли), либо ночью (ночные боли). Под функциональной диспепсией всегда под
После приема пищи или антацидов боли и дискомфорт
в эпигастрии постепенно проходят. разумевается хроническое заболевание, а не слу
Дис моторный вариант функциональной чайный острый эпизод. Диагноз «Функциональ
диспепсии характеризуется жалобами на раннее на ная диспепсия в стадии ремиссии» практически
сыщение, тяжесть и чувство переполнения и вздутия не может быть установлен.
в эпигастрии и ощущение дискомфорта после еды, Функциональную диспепсию приходится
тошноту, реже — рвоту, снижение аппетита. Перечис дифференцировать, прежде всего, со всеми фор
ленные жалобы, как правило, носят периодический мами «органической диспепсии», связанной с
характер, т. е. имеют место обострения заболевания и язвенной болезнью, желчнокаменной болезнью,
ремиссии. хроническими панкреатитами, опухолями желу
Отмечаются выраженные неврологические про дочно-кишечного тракта любой локализации.
явления — бессонница, мигрени, раздражительность
и др. Лечение. Пациентам, страдающим функцио
При первичном знакомстве с больным правомерен нальной диспепсией, не следует придерживаться
предварительный диагноз функциональной диспеп строгих ограничительных диет. В период обостре
сии с указанием ее формы. Окончательное суждение о ния диспепсии рекомендуется частое необильное
характере болезни складывается лишь после детально питание с исключением трудноперевариваемой и
го обследования пациента с целью исключения любой жирной пищи. Общеизвестно, что жир стимули
органической патологии органов пищеварения. рует выработку холецистокинина, замедляющего
Диагностика, дифференциальная диагностика. моторно-эвакуаторную функцию желудка. При
В соответствии с «Римскими- II» диагностически язвенноподобном варианте диспепсии в период
ми критериями (1999) для функциональной дис обострения следует ограничивать острую раздра
пепсии характерны три признака: жающую пищу: соусы, специи, уксус, маринован
1) постоянная или рецидивирующая диспеп ные продукты. Следует учитывать характер до
сия (боль или дискомфорт, локализующиеся в минирующих моторно-секреторных расстройств
эпигастрии по средней линии), продолжитель того или иного отдела ЖКТ, на личие сопутству
ность которой составляет не менее 12 нед за пос ющей патологии (прежде всего заболеваний ССС
ледние 12 мес (могут быть светлые промежутки и бронхолегочной системы).
между обострениями); Обилие терапевтических схем, предложен
2) отсутствие доказательств органического за ных для лечения функциональной диспепсии,
болевания, подтверждаемое тщательным сбором лишний раз подчеркивает недостаточное знание
анамнеза, эндоскопическим исследованием вер ее патогенеза и, вследствие этого, а priori сомни
хних отделов желудочно-кишечного тракта и уль тельную эффективность. Общепризнано, что от
тразвуковым исследованием органов брюшной 20 до 60% больных оказываются плацебо-поло
полости; жительными.
3) отсутствие доказательств, что диспепсия Фармакотерапия в значительной степе
облегчается дефекацией или связана с изменени ни определяется клиническим вариантом забо
ем частоты или формы стула (все эти признаки левания. Так, больным с язвенноподобным
характерны для синдрома раздраженного кишеч вариантом диспепсии показаны антацидные
ника). Необходимо всегда помнить, что установ и антисекреторные препараты, среди которых на
ление диагноза функциональной диспепсии воз ибольшей эффективностью обладают бдокаторы
можно только путем исключения заболеваний с протонной помпы в обкладочных клетках (омепра-
аналогичной клинической картиной. зол, гастрозол, рабепразол-париет) в общепринятых
И, пожалуй, самое главное. При определе дозах. Удобство рабепразола в том, что он может на
нии врачом необходимого объема обследования значаться однократно по 20 мг в день. Из анташш-
больных с функциональной диспепсией нужно ных средств предпочтение заслуживают маалокс,
уделить особое внимание выявлению так назы фосфалюгель, обладающие большей нейтрализую
ваемых «симптомов тревоги». К ним относятся: щей способностью и более длительным действием.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 221
показал профессор Е.И. Ткаченко, чрезвычайно ве При СРК достаточно часты такие феноме
лика, однако они носят неспецифический дезадапти ны, как псевдодиарея (акты дефекации учащены
рующий характер, заключающийся, прежде всего, в и/или ускорены, при этом стул нормальный или
усилении гиперсенситивности и гиперреактивности даже крепкий) и псевдозапор (чувство неполного
кишки.
У больных с СРК нарушена моторика кишечника опорожнения даже при нормальной форме сту
(в частности, изменен ответ на холецистокинин, на ла, непродуктивные позывы на дефекацию). Они
введение в просвет кишки баллона и т. д.). Эти нару обусловлены рассогласованием отдельных видов
шения двигательной функции кишечника могут быть моторной активности толстой кишки. При фор
связаны с тем, что у таких пациентов повышена чувс мальной оценке жалоб больного врач может оши
твительность рецепторов стенки кишки к растяжению, бочно диагностировать диарею или запор.
в результате чего боли и другие неприятные ощущения ДиагностикаСРКвсоответствиис международ
возникают у них при более низком пороге возбуди ными рекомендациями включает ряд этапов. На
мости, чем у здоровых. У пациентов с СРК отмечается
висцеральная гиперчувствительность, проявляющаяся 1этапеставитсяпредварительныйдиагнознаосно-
в виде гипералгезии (повышенная чувствительность вании выявления у больного типичных клиничес
к болевым стимулам, ощущение боли, вызванное не ких симптомов, на II — выделяется доминирую-
болевыми стимулами) и аллодинии (расстройство щий у конкретного больного клинический вариант
функции, вызываемое болевыми стимулами). Выяв СРК; на III — исключаются «симптомы тревоги»
лена прямая корреляция висцеральной гиперчувстви и проводится клиническая дифференциальная
тельности с симптомами СРК. диагностика. На IV этапе осуществляется лабо-
Клиническая картина. СРК относится к хрони раторно-инструментальное обследование для
чески протекающим страданиям. Периоды стаби исключения органических страданий толстой
лизации состояния, клинической ремиссии сме кишки, и на V этапе назначают первичный курс
няются обострениями. Ряд авторов считает СРК лечения сроком на 6 нед, по результатам которо
пожизненным заболеванием. го осуществляется коррекция диагностических
Основные жалобы пациентов: боли, чувство представлений и терапии. При эффективности ле
усиленной перистальтики, урчание, вздутие жи чения диагноз СРК на данный момент считается
вота, нарушения актов дефекации в виде запоров, верифицированным. При отсутствии позитивных
поносов, неустойчивого стула. Боли чаще всего результатов терапии проводится дополнительное
имеют спастический или атонический генез, хотя обследование.
порой у одного больного присутствуют оба эти Непреложным правилом для врача является
механизма, и тогда говорят об их спастико-ато- необходимость периодического повторного ана
ническом характере. Спастические боли обычно лиза (пересмотра) имеющейся симптоматики.
имеют локальный характер. Чаше это зоны про Во-первых, доступный ему объем исследований
екции сигмовидной кишки, илеоцекальная зона, мог не позволить диагностировать органичес
места печеночного и селезеночного изгибов толс кое страдание. Во-вторых, хотя СРК не является
той кишки. Нередко в зоне локального спазма па предстадией основных органических поражений
циент ощушает урчание. Интенсивность болевого толстой кишки, его наличие не гарантирует от
синдрома может достигать выраженности колики. развития у пациента в дальнейшем органического
Пальпаторно можно выявить зону спастического страдания (например, метастатической опухоли
и болезненного уплотнения той или иной зоны толстой кишки).
кишки, а в ряде случаев и ощутить усиленную пе В соответствии с «Методическим пособием
ристальтику. При атоническом характере болей для врачей» 2001 г. при первичном обследовании
они обычнонелокализованы, носяттупойхарактер больных с подозрением на СРК необходимо сде
и относятся больными к мезогастральной облас лать общие анализы крови и мочи, определить
ти, а также нередко сопровождаются ощущением активность аминотрансфераз, щелочной фосфа-
вздутия, распираний (переполнения кишечника). тазы и ГГТП. Кроме того, требуется сделать коп-
У пациентов со спастико-атоническим болевым рограмму и анализ кала на скрытую кровь. При
синдромом в зоне спазма нередко ощущается и СРК в копрограмме отсутствуют признаки нару
слышится урчание, а проксимальнее зоны спазма шения пищеварения.
пальпируется вздутый участок кишки. В обязательные исследования входит также
Вздутие живота часто сочетается с атоничес анализ кала на дисбактериоз.
ким болевым синдромом. Газообразование в ки Реально диагноз СРК остается диагнозом ис
шечнике является физиологическим процессом, ключения. Большинство отдельных жалоб при
сопровождающим переваривание ряда белков и СРК являются неспецифичными. Поэтому толь
клетчатки. Одним из наиболее распространенных ко наличие полного симптомокомплекса СРК.
симптомов СРК являются запоры. может являться основанием для диагностики
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 223
этого расстройства. Отдельные жалобы, сходные лотые стандарты» для лечения СРК отсутствуют.
с СРК, встречаются при многих органических за Терапия начинается с немедикаментозных воз
болеваниях пищеварительной системы. действий, в структуру которых входит оптими
Дифференциальная диагностика. Наиболее зация пишевого поведения больного, отработка
часто СРК приходится дифференцировать с бак приемлемой диеты.
териальными кишечными инфекциями; парази В основу диеты должен быть положен синдро-
тарными поражениями и глистными инвазиями; мологический принцип, базирующийся на преоб
ферментопатиями и синдромом мальабсорбции ладании у пациента запоров, поносов или болево
(лактазной недостаточностью, панкреатитами); го синдрома, наличия метеоризма. В целом диета
воспалительными заболеваниями кишечника должна содержать повышенное количество бел
(язвенным колитом и болезнью Крона). ка. Исключаются тугоплавкие жиры и продукты,
Далее следует назвать метаболические нару к которым снижена индивидуальная толерант
шения (амилоидоз, сахарный диабет, тиреоток ность. Большинство больных с СРК не перено
сикоз); дивертикулез толстой кишки; рак толстой сит цельное молоко, а многие пациенты и мо
и прямой кишки; гормонпродуцирующие опухо лочные продукты. Общие рекомендации могут
ли (карциноидный синдром, синдром Золлинге- включать ограничение газированных напитков,
ра-Эллисона, липомы). цитрусовых, шоколада, овощей, богатых эфир
При проведении дифференциальной диагнос ными маслами (редька, редис, лук, чеснок).
тики следует исключить такие банальные при У больных с преобладанием запоров нужно ог
чины дисфункций кишечника, как хронические раничить свежий белый хлеб, макаронные изде
диетические погрешности и воздействие лекарс лия, слизистые супы. Не следует рекомендовать
твенных препаратов, К распространенным пище избыточное количество каш, которые могут либо
вым стрессорам относятся изменение привычного усиливать запоры, либо способствовать усиле
стереотипа питания (например, в командировках нию диареи за счет активации процессов броже
и путешествиях), жирная пиша, алкогольные ния. Традиционное щажение кишечника за счет
напитки, избыточное употребление кофе, газо избыточного количества каш, богатых легко ус
образующих продуктов и напитков, обильная вояемыми углеводами, допустимо лишь как ава
(банкетная) еда. Среди лекарственных препа рийное средство при обострении СРК с преоб
ратов, способных нарушать функционирование ладанием диареи сроками на 7-10 дней. Кроме
кишечника, — нитраты, слабительные, антибио того, злоупотребление кашами может усиливать
тики, препараты калия, железа, желчных кислот. явления дисбакгериоза. В то же время больным
Самой распространенной патологией, сопровож с запорами показаны продукты, содержащие клет
даемой симптомами, сходными с СРК, являются чатку: овощные блюда, греча, фрукты, сушеные
врожденные ферментопатии — лактазная и диса- и печеные яблоки, курага, урюк, чернослив.
харидазная недостаточность. Простейший спо При преобладании диареи оправдано включе
соб диагностики последней — назначение на две ние в рацион танинсодержащих продуктов, обла
недели элиминационной диеты, не содержащей дающих вяжущим действием: черника, голубика,
молока и его продуктов, сорбитола (жевательная крепкий чай, какао, а также употребление белого
резинка), усвоение которых требует присутствия или черного подсушенного («вчерашнего») хлеба.
ферментов лактазы или дисахаридазы. При алгической форме СРК, особенно в сочета
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (в первую нии с метеоризмом, из рациона исключается капус
очередь гастриномы, карциноидный синдром та (как свежая белокочанная, так и квашеная), бо
и VIP-омы) на первых стадиях могут протекать бовые (горох, фасоль, бобы), черный свежий хлеб.
под маской диарейной или болевой формы СРК. Отдельного рассмотрения заслуживают пище
Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и вые волокна. Они наиболее эффективны у боль
пластический рубцовый перитонит) могут иметь ных с преобладанием запоров. Пищевые волокна
типичную для СРК клиническую картину. сокращают время кишечного транзита, уменьша
Как видно из этого перечисления, полномас ют внутрикишечное давление, что способствует
штабный дифференциально-диагностический уменьшению выраженности болевого синдрома.
процесс у больных с клиническими проявлени Показано, что, влияя на энтерогепатическую цир
ями СРК является трудной и большеобъемной куляцию пула желчных кислот, пищевые волокна
задачей. Естественно, что решение о его прове снижают кишечную сократительную активность.
дении врач принимает, прежде всего, у больных с Важно, что пищевые волокна являются источни
«симптомами тревоги». ком энергии для симбионтной анаэробной флоры
Лечение. В связи с гетерогенностью синдрома кишечника и обеспечивают их адгезию на повер
и наличием нескольких клинических форм «зо хность слизистой оболочки кишки.
224 Часть 3. Болезни органов пищеварения
Отдельно следует упомянуть л актулозу (дюфа- раженности метеоризма подключаются (на фоне
лак, нормазе). Лактулоза — неадсорбируюшийся диеты) энтеросорбенты (смекта, каопектат, акти
в кишечнике дисахарид, микрофлорой толстой вированные угли, симетикон, обладающий комп
кишки расщепляется до органических кислот, лексным влиянием на метеоризм), эспумизан.
повышает осмотическое давление, усиливает При спастической дискинезии толстой киш
моторику и секрецию жидкости в просвет киш ки, согласно «Стандартам...» [93], назначаются
ки. Препарат назначается в дозировках от 10 до препараты со спазмолитическим и анальгети-
20-30 мл сиропа в сут. Негативное действие ческим эффектом: метеоспазмил I капсула 3 раза
лактулозы в основном заключается в том, что в день в течение 2 нед или дебридат 100-200 мг
послабляющий эффект на фоне приема препа 3 раза в день в течение 2 нед., реже —- но-шпа или
рата нередко сопровождается вздутием живота папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза
и урчанием в кишечнике. Лактулоза не показана в день в течение 2 нед.
больным с сопутствующим СД или снижением При гипомоторной дискинезии оправдано
толерантности к глюкозе- Еще один препарат из курсовое лечение дизапридом (координакс и др.
группы осмотических слабительных — форлакс. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании
Он вызывает увеличение объема кишечного со с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.
держимого и его разжижение. Принимают его Описанная терапия должна сочетаться с вос
в дозировках по 10-20 г 2 раза в день утром и ве становлением нормальной микрофлоры кишеч
чером курсом не менее 10 дней (наиболее пред ника. Подробности см. в разделе «Дисбактериоз».
почтителен режим, когда первые три дня больной Проводимая терапия кроме реальной помо
получает по 20 г форлакса, а в последующие дни щи больному призвана подтвердить ex juvantibus
по 10 г в день). правильность диагноза СРК, отсутствие необхо
К группе наполнителей относятся отруби и ме- димости дальнейших диагностических процедур.
тилцеллюлоза. В продаже имеется ряд продуктов, В результате лечения состояние больного должно
содержащих отруби (обычно лиофилизирован- улучшиться, что расценивается как полная или
ные). Так, «Фибромед» назначается в три приема неполная клиническая ремиссия.
в дозировке от 3 чайных до 3-6 столовых ложек
в день. Рекомендуется заваривать отруби крутым ДИСБАКТЕРИОЗ
кипятком, затем слить надосадочную жидкость и (Дисбиоз)
оставшуюся массу перемещать с пищей. Метил- В современных классификациях дисбактериозу
целлюлоза применяется в дозе 1 г 1—4 раза в сут. место не отведено, однако с этой проблемой при
Препарат необходимо запивать 40—50 мл воды. ходится сталкиваться постоянно. Большинство и
Размягчители (жидкий парафин и вазелиновое органических, и так называемых функциональных
масло) в практическом здравоохранении в насто заболеваний кишечника сопровождаются дисбак-
ящее время практически не используются. Это же териозом. Поэтому мы посчитали целесообразным
относится и к касторовому маслу, обладающему отдельно разобрать данную проблему.
проносным действием. Дисбактериоз — изменение состава и свойств
Согласно «Стандартам...» [93] наряду с дие кишечной микрофлоры. Напомним функции
той, содержащей пищевые волокна и достаточное последней:
количество жидкости, дополнительно назначает 1) защитная, обусловленная антагонистической
ся одно из слабительных средств: лактулоза 30-60 активностью нормальной микрофлоры к патогенной
мл/сут; бисакодил 1-3 драже (0,005—0,015 г) од или условно-патогенной (клебсиеллы, энтеробактер,
нократно перед сном; гутталакс 10—12 капель пе протей и др.);
ред сном; калифиг (комбинированный препарат) 2) ферментативная, обеспечивающая расщепление
1-2 столовые ложки перед сном; кафиол (комби растительной клетчатки, крахмала, остатков пищевых
нированный препарат) 1 брикет и др. белков и жиров с образованием всасывающихся ве
Болевая форма СРК. Определяющим ществ, газов, органических кислот, а также ослабляю
щая раздражающее действие кишечного содержимого
симптомом заболевания является боль, купиро на слизистую оболочку;
вание которой у многих пациентов сопровождает 3) синтетическая — 70% потребности организма
ся уменьшением выраженности диареи, запоров, в витаминах обеспечивается их образованием нор
вздутия живота. Для пациентов с болевой формой мальной микрофлорой (витамины группы В, К, нико
и метеоризмом не существует стандартизирован тиновая и аскорбиновая кислоты); с участием эубио-
ной схемы лечения или препарата выбора, дока тической микрофлоры синтезируются аминокислоты,
завших свою предпочтительность у всех больных холестерин и некоторые другие соединения;
данной группы. В первую очередь это спазмоли 4) иммунная — под влиянием нормальной мик
тики — бускопан, дицетел, дюспаталин. При вы рофлоры формируются и сохраняются компоненты
226 Часть 3. Болезни органов пищеварения
иммунокомпетентной системы, обеспечивающей син калиях уменьшается количество иди полностью исчеза
тез иммуноглобулинов, фагоцитоз и другие механизмы ют лактофлора, бифидобактерии, относительно увели
иммунной защиты. чивается число эшерихий, стрепто- и стафилококков,
Известно, что влечении дисбактериоза врач ориен дрожжевых грибов, клебсиелл, протея. Дисбактериоз
тируется на результаты стандартных лабораторных ис может быть первичным, когда вначале изменяется мик
следований посевов, но нужно помнить, что при этом рофлора, а уже затем присоединяется воспалительный
выявляется «панорама» только аэробной флоры данно процесс в слизистой. Вторичный дисбактериоз может
го больного, а в тени остается около 500 видов анаэро возникать при любых заболеваниях ЖКТ. Часто встре
бов, не подлежащих обычным лабораторным исследо чается лекарственный, ятрогенный дисбактериоз.
ваниям. Лечение дисбактериоза. Для восстановления
Несколько слов о «географии» расселения мик нормальной кишечной флоры применяют следую
роорганизмов. Обычно указывают на почти полную щие препараты: концентрированный лиофилизи-
стерильность содержимого желудка благодаря низ рованный колибактерин по 2—4 дозы 4 раза вдень;
кому уровню рН, на немногочисленность и крайнюю бифидумбактерин по 1 ампуле (5 доз) 2-3 раза
видовую ограниченность микробов в проксимальных вдень; бификол по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день;
отделах тонкой кишки, где преобладают лактобацил- лактобактерии по 3—6 доз 3 раза в день; лиофили-
лы и некоторые другие аэробы. В дистальных отделах
тонкой кишки микроорганизмов существенно боль зированная культура ацидофильных палочек по
ше. Там уже присутствуют анаэробные бактерии, что 2 дозы 3 раза в день; бактисубтил по 0,2 г 3 раза
объясняется соседством с толстой кишкой, от которой в день; биоспорин (содержит 2 штамма сапрофит
она отделена только илеоцекальным сфинктером. Ог ных бактерий — Вас. subtilis и Вас. licheniformis),
ромное, поражающее воображение количество раз препарат также стимулирует продукцию эндоген
личных микробов колонизирует толстую кишку, со ного интерферона.
ставляя ее резидентную микрофлору: 17 семейств, 45 Лечение указанными средствами продолжа
родов и около 500 видов. Причем число облигатных ется в течение 1—1,5 мес. Эти препараты пред
«строгих» анаэробов примерно в 10 раз больше, чем ставляют собой культуры нормальной кишеч
количество аэробов. К облигатной анаэробной мик ной флоры, они способствуют ее приживлению,
рофлоре относятся, прежде всего, бифидобактерии и
бактероиды (до 90%), а к аэробной — лактобактерии, уменьшают дисбактериоз, помогают купировать
энтерококки, типичные штаммы кишечной палочки. рецидив заболевания и добиться более стойкой
В совокупности обе эти группы составляют 98—99% ремиссии.
всех микроорганизмов. На факультативную (тран- Все препараты принимаются до еды. Обшей
зиторную) микрофлору приходится не более 1—2%. особенностью биопрепаратов является «отсрочен
Биомасса всех микробных тел в кишечнике достигает ный» эффект их лечебной активности (20-30 дней
2,5-3 кг. Общее количество микробов в кишечнике и более). С другой стороны, эффект может быть
примерно в 2 раза превышает количество эукариоти- весьма эфемерным и быстро исчезающим. Поэто
ческих клеток во всех органах и тканях человека, вмес
те взятых. На долю бактериальных тел приходится бо му после установления желаемого успеха предла
лее 30% суточной массы фекалий. гается применение разовой лечебной дозы каждый
раз после наиболее обильного и разнообразного
Заселение верхних отделов тонкой кишки боль приема пищи (например, обеда). В связи с часто
шим количеством микроорганизмов, разрушающих развивающимся полигликовитаминозом показан
пищеварительные ферменты, которые обусловли прием витаминов С, A, D, РР, К, группы В, фоли-
вают деконъюгацию желчных кислот, ведет к раз
дражению слизистой оболочки деконъюгирован- евой кислоты в стандартных дозах, лучше с добав
ными желчными кислотами, развитию бродильной ками микроэлементов.
и гнилостной диспепсии. Ферменты бактерий рас Теперь рассмотрим некоторые аспекты лечения
щепляют часть пищевых продуктов с образованием дисбактериоза на фоне преобладания в кишечной
токсичных веществ (аммиак, низкомолекулярные микрофлоре конкретных микроорганизмов.
жирные кислоты и др.), также раздражающих сли Непосредственным показанием для антибак
зистую оболочку и усиливающих перистальтичес териальной терапии является упорная диарея, не
кую активность тонкой кишки. Деконъюгированные поддающаяся лечению диетой, вяжущими и ад
желчные кислоты совместно с бактериальными эн-
теротоксинами вызывают секрецию воды и солей сорбирующими средствами. При этом показаны
в просвет кишки, что приводит, в свою очередь, к на короткие курсы с достаточно частым приемом
рушениям водно-солевого обмена. препаратов. При стафилококковом дисбактери-
Дисбактсриоз — ведущий синдром при патологи озе эффективен эритромицин по 0,1 г 3-4 раза
ческих состояниях тонкой и толстой кишки, харак в сут или олеандомицин по 0,24 г 1 раз в сут. Оба
теризуется увеличением количества микробных тел в препарата малотоксичны, быстро всасываются в
тонкой кишке с преобладанием эшерихий, клебсиелл, кишечнике. Возможно, что более современные
энтерококков, лактобактерии. В толстой кишке, в фе макролиды — азитромицин и, особенно, кла-
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 227
Назовем еше несколько препаратов, отно патозе, хронических гепатитах, в качестве средс
сящихся к пробиотикам. Линекс — содержит тва, предупреждающего развитие дисбактериоза,
3 вида естественной микрофлоры кишечника — у всех больных и при состояниях, связанных с на
Bifidobacterium infant is v. liberorum, Lactobacillus рушениями липидного обмена.
acidophilus и нетоксигенный молочнокислый В связи с дисбактериозом необходимо ого
стрептококк группы D Streptococcus faecium, ворить некоторые пищевые рекомендации.
устойчивых к антибиотикам и химиотерапевти- Речь идет о роли пищевых волокон в нормали
ческим средствам. Обеспечивает поступление зации пищеварения. Польза от диеты с высо
«лечебной* микрофлоры в количественно и ка ким содержанием клетчатки не сводится только
чественно сбалансированных соотношениях. к нормализации пищеварения. Клетчатка также
Лечебные штаммы, входящие в состав линекса, способствует предотвращению кардиальных и
получены выращиванием на средах, содержа церебральных сосудистых катастроф, снижая
щих антибиотики или химиотерапевтические уровень холестерина в крови. Клетчатка стаби
средства, и обладают высокой резистентностью лизирует содержание сахара, чем препятствует
и способностью к размножению даже в условиях возникновению СД 2-го типа, и помогает под
антибактериальной терапии. Устойчивость по держивать нормальный вес.
лученных штаммов к антибиотикам настолько Среди пищевых продуктов, богатых клет
высока, что сохраняется при повторных иноку чаткой, можно назвать яблоки и груши (они со
ляциях 30 поколений, а также in vivo. При этом держат по 4 г клетчатки на средний величины
не происходит переноса антибактериальной фрукт), кабачки, фасоль и другие бобы. Хоро
резистентности к другим видам микроорга шими источниками клетчатки могут служить:
низмов. В кишечнике микробные компоненты капуста, шпинат, морковь, соевые продукты.
линекса оказывают не только пробиотическое Клетчатка приносит много пользы и не вызы
действие, но и выполняют все функции нор вает никаких негативных побочных эффектов.
мальной кишечной микрофлоры: участвуют Поскольку она проходит через пищеваритель
в синтезе витаминов группы В, биотина; РР, ный тракт, не перевариваясь, клетчатка повы
фолиевой кислоты, викасола и токоферола, ас шает ощущение сытости, не прибавляя ни од
корбиновой кислоты. Снижая рН кишечного ной калории к диете.
содержимого, они создают благоприятные усло Необходимо съедать, по крайней мере, 25 г
вия для всасывания железа, кальция, витамина клетчатки ежедневно. Помимо фруктов и ово
D. Линекс достаточно эффективен в устранении щей, хлеба грубого помола, коричневого риса
гиповитаминозов и дефицита микроэлементов. и овсяных каш отличными источниками клет
Эубикор — оптимальное сочетание рас чатки служат горох и бобы. Добавлять клетчатку
тительной клетчатки и винных дрожжей, яв к своему пищевому рациону нужно постепенно.
ляющихся источником белка, липидов, вита В противном случае в кищечнике образуется мно
минов (группы В, А, РР, Е и D 2 ), ферментов, го газов, что сопровождается мучительным ощу
минеральных веществ, микроэлементов. Бе щением. Кишечник должен привыкать к новому
лок винных дрожжей содержит практически меню постепенно.
все аминокислоты, в том числе незаменимые. И в заключение этого раздела примерная
В его состав входят убихиноны (Q-кофермен- схема лечения синдрома избыточного бак
ты), имеющие большое значение для нормаль териального роста в тонкой кишке: 1) диета
ной жизнедеятельности организма. Эубикор за в зависимости от основного заболевания и типа
счет входящей в его состав растительной клет диспепсии; 2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза
чатки и растворимых волокон (пектинов), явля в день, — 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза
ющихся хорошими сорбентами и эффективно в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день);
выводящими из организма тяжелые металлы, с 8-го дня — бифиформ — 1 капсула 2 раза
бактериальные и иные токсины, обеспечива в день — 2 нед; 3) хилак-форте — 40-60 капель
ет восстановление детоксицирующей функции 3 раза в день до или во время еды, 2—3 нед;
печени, и, главное, регулирует дренажную фун 4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день
кцию желчевыводяших путей, предупреждает с едой 7—10 дней (далее в зависимости от ос
развитие камней в желчных путях. новного диагноза); 5) лечение основного за
Эубикор рекомендуется использовать при болевания; 6) витаминотерапия и препараты,
дисбактериозе, дискинезиях желчевыводяших нормализующие кишечную моторику, — по
путей, хроническом холецистите, жировом ге- показаниям.
Заболевания пищевода 229
фрагмы [Guy E. et al., 1996]. Частотахиатальной фыжи больных могут развиться хронический бронхит,
нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно
каждого второго. поддающиеся лечению пневмонии, обусловлен
Морфологические изменения. Эндоскопически РЭ ные аспирацией желудочного содержимого (син
подразделяют на 5 стадий (классификация Савари дром Мендельсона), бронхиальная астма.
и Миллера): I — эритема дистального отдела пище
вода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, не- Осложнения: стриктуры пищевода, кровотече
сливающиеся; 11 — эрозии занимают 20% окружности ние из язв пищевода. Наиболее значимое ослож
пищевода; III — эрозии или язвы 50% окружности пи нение РЭ — пищевод Баррета, которое включает
щевода; IV — множественные сливные эрозии, запол в себя появление тонкокишечного метаплазиро-
няющие до 100% окружности пищевода; V •— развитие ванного эпителия в слизистой оболочке пищево
осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его да. Пищевод Баррета — предраковое состояние.
стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета). Пос Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря
ледний вариант многие рассматривают как преканк- веса могут указать на развитие аденокарциномы,
розный. Чаще приходится иметь дело с начальными однако эти симптомы возникают лишь на позд
проявлениями эзофагита.
них стадиях заболевания, поэтому клиническая
Клиническая картина. Основные симптомы — диагностика рака пищевода, как правило, запаз
изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофа- дывает. Следовательно, основным путем профи
гия (болезненное проглатывание или появление лактики и ранней диагностики рака пищевода яв
боли при прохождении пищи по пищеводу) и ре- ляется диагностика и лечение пищевода Баррета.
гургитация (появление содержимого пищевода Диагностика. Осуществляется преимущест
или желудка в ротовой полости). венно с использованием инструментальных мето
Изжога может служить доказательным призна дов исследования. Особое значение имеет суточ
ком РЭ, когда она носит более или менее постоян ное интраэзофагеальное рН-мониторирование с
ный характер и зависит от положения тела, резко компьютерной обработкой результатов.
усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в Разграничивают эндоскопически позитивную
горизонтальном положении, особенно в ночные и негативную формы ГЭРБ. При первой диагноз
часы. Такая изжога может сочетаться с кислой обязательно должен быть развернутым и вклю
отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появ чать описание морфологических изменений сли
лением солоноватой жидкости во рту, связанной зистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзо-
с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на реф- фагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
люкс. Содержимое желудка ночью может затекать О б я з а т е л ь н ы е л а б о р а т о р н ы е иссле
в гортань, что сопровождается появлением грубого д о в а н и я : общий анализ крови (при отклонении
лающего непродуктивного кашля, чувством пер от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней),
шения в глотке и охриплостью голоса. однократно: группа крови, резус-фактор, анализ
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сы
боли в нижней трети грудины. Они бывают воротки крови.
обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пи Обязательные инструментальные исследова
щевода, либо механическим сжатием органа и ния: однократно: электрокардиография, двук
области грыжевого отверстия при сочетании с ратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после
диафрагмальными грыжами. Боли по характеру лечения).
и иррадиации могут напоминать стенокардию, Д о п о л н и т е л ь н ы е инструментальные
купироваться нитратами. Однако они не связаны и л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я проводят
с физической и эмоциональной нагрузкой, уси ся в зависимости от сопутствующих заболеваний
ливаются во время глотания, появляются после и тяжести основного заболевания. Необходимо
приема пищи и при резких наклонах туловища, а помнить о рентгеноскопии желудка с обязатель
также купируются антацидами. ным включением исследования в положении
Дисфагия является относительно более ред Тре нд ел енбур га.
ким симптомом при ГЭРБ. Ее появление требу У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом
ет проведения дифференциальной диагностики с почти в 100% случаев бывает положительная про
другими заболеваниями пищевода. ба Бернстайна. Для ее выявления через назогаст-
Возможны легочные проявления ГЭРБ. В этих ральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают
случаях некоторые больные просыпаются ночью слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором
oi внезапного приступа кашля, который начина соляной кислоты. В течение 10—15 мин при поло
емся одновременно с регургитацией желудочного жительной пробе у больных появляется отчетли
содержимого и сопровождается изжогой. У ряда вое чувство жжения за грудиной.
Заболевания пищевода 231
ка, стриктуры пищевода и др. Основными вида регургитации (срыгивания), возникающий либо
ми операций являются ушивание грыжевых ворот во время еды, либо в течение 1-3 ч после приема
и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, пищи (симптом мокрой подушки, либо ночью
различные варианты гастропексий, восстановле спонтанно). Нередко ахалазия пищевода сопро
ние острого угла Гиса, фундопластика и др. В пос вождается ночной аспирацией с приступообраз
леднее время весьма эффективны методы эндос ным кашлем и иногда развитием аспирационных
копической пластики пищевода (по Ниссену). пневмоний. Боли при ахалазии пищевода нередко
иррадиируют в оба плеча, руки, спину.
Продолжительность стационарного лече
ния при I—II степени тяжести — 8-10 дней, при Диагностика. Характерно отсутствие газового
пузыря в желудке при обзорном рентгенологи
Ш-IV степени тяжести — 2—4 нед. ческом исследовании, а при заполнении пище
Больные ГЭБР подлежат диспансерному на вода взвесью бария сульфата наиболее критич
блюдению с проведением комплекса инструмен ным считается сужение терминального участка
тально-лабораторного обследования при каждом пищевода на фоне паралитического расширения
обострении. вышележащего его отдела (симптом «крысиного
Профилактика. Первичная профилактика хвоста»). Прием нитроглицерина во время иссле
ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций дования, снимая спазм, отличает ахалазию кар
по здоровому образу жизни (исключение курения, дии от других заболеваний пищевода, вызываю
особенно «злостного», натощак, приема крепких щих стеноз кардии, прежде всего рака.
алкогольных напитков). Следует воздерживаться Ахалазия пищевода можетбыть висцеральным
от приема лекарственных препаратов, нарушаю проявлением диффузной склеродермии, и ее вы
щих функцию пищевода и снижающих защитные явление имеет иногда диагностическое значение
свойства его слизистой. при этом тяжелом «коллагенозе».
Вторичная профилактика направлена на сни Лечение. Щадящая диега приносит облегче
жение частоты рецидивов и предотвращение ние в ранних стадиях заболевания. При 1 стадии
прогрессирования заболевания. Обязательным начинают с консервативных методов: нитраты,
компонентом вторичной профилактики ГЭРБ седативные средства, психотерапия. Нитропрепа-
является соблюдение вышеизложенных рекомен раты способствуют снижению давления в кардии,
даций по первичной профилактике и немедика они используются обычно в виде пролонгирован
ментозному лечению этого заболевания. Для про ных форм (кардикет, нитросорбид и др.) за полча
филактики обострений при отсутствии эзофагита са—час до еды. Во время болей может применять
или при легком эзофагите сохраняет свое значе ся нитроглицерин под язык. При сопутствующих
ние своевременная терапия «по требованию». дискинезиях пищевода нитраты сочетают с БКК
234 Часть 3. Болезни органов пищеварения
(нифедипин, верапамил и др.), которые способс мяса. Допускают наличие зависимости между высокой
твуют расслаблению гладкой мускулатуры пи частотой рака пищевода и низким содержанием мо
щевода. При гипокинетической форме ахалазии либдена и цинка в почве и воде, курением марихуаны.
кардии возможно осторожное назначение про- Возникновению рака способствуют хронические забо
левания пищевода: рубцовые сужения после химичес
кинетиков. Рекомендуется прием пищи малыми ких ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия
порциями 5—6 раз в день, все продукты тщательно диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
прожевывают. После еды показано употребление Клинические проявления. Типичные симптомы
жидкостей для удаления из пищевода остатков рака пищевода: дисфагия, неприятные ощущения
пищи, хороши в этом отношении минеральные при прохождении пищевого комка, дурной запах
воды. Пища должна быть механически и хими изо рта, гиперсаливация, срыгивание и регурги-
чески щадящей, оптимальной температуры. тация пищи. Все они обусловлены феноменом
При неэффективности такого лечения, а так обтурации.
же при ахалазии кардии II—111 стадии прибега Стадии рака пищевода. I стадия — опухоль
ют к расширению дистального отдела пищевода протяженностью до 3 см, прорастающая слизис
специальными пневматическими кардиодилата- тую оболочку и подслизистый слой, метастазы в
торами, что оказывается достаточно успешным лимфатические узлы отсутствуют.
у 80% больных. Вопрос о хирургическом лече II стадия — опухоль протяженностью 3-5 см
нии — миотомии — ставят при неэффективности или меньшего размера, но врастающая в мышеч
кардиодилатации, а также тяжелом, осложнен ный слой без полного его прорастания, без или
ном варианте ахалазии кардии. Чаще всего прово с одиночным метастазом в регионарный лимфа
дят эзофагокардиотомию по Геллеру, однако она тический узел.
примерно в 15% случаев осложняется развитием
гастроэзофагеального рефлюкса. III стадия — опухоль протяженностью более
5 см или опухоль меньших размеров, прорастаю
В последние годы разрабатывают альтерна щая в толщу мышечного слоя, при отсутствии или
тивные методы лечения ахалазии кардии, пре с наличием метастазов в регионарные лимфати
имущественно с использованием эндоскопи ческие узлы.
ческой техники. Относительно новый способ
лечения ахалазии кардии — инъекции в нижний IV стадия — опухоль, прорастающая в окружа
пищеводный сфинктер токсинов ботулизма. ющие ткани или опухоль с несмещаемыми мета
Предварительные сообщения свидетельствуют об стазами в регионарные лимфатические узлы или
удовлетворительных результатах такого вида тера с метастазами в отдаленные органы.
пии. Предлагают также методы эндоскопической Критерии диагностики:
склеротерапии ахалазии кардии, заключающиеся 1) клинические проявления; 2) рентгенологи
во введении в нижний сфинктер пищевода этано- ческое исследование: в начальной стадии рака —
ламина олеата. неровность контуров на ограниченном участке
пищевода; в дальнейшем — неправильной формы
краевой дефект наполнения с неровными бугрис
3.2,3. РАК ПИЩЕВОДА тыми очертаниями, на границе с которым про
Эпидемиология. По данным ВОЗ, на долю рака дольные складки слизистой оболочки пищевода
пишевода приходилось в 1980 г. 6,2% от общего числа прерываются; эндофитно растущие опухоли ведут
злокачественных новообразований у мужчин и 3,5% к неравномерному сужению просвета пищевода,
у женщин. Опухоль распространена в развивающих обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию
ся странах, в которых она занимает одно из ведущих перистальтики в пораженном участке; 3) эзофа
мест. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин. госкопия с биопсией.
Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Лечение. Принципы лечения опухолей пище
Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8—
10 раз чаще, чем в 40—49 лет. вода зависят от локализации, стадии опухолевого
процесса, сопутствующих заболеваний. Исполь
Этиология и патогенез. Возникновению рака пище зуют хирургическое лечение, лучевую и химио
вода способствуют разнообразные факторы. На терри
ториях с ни'жим уровнем заболеваемости наибольшую терапию. Наиболее эффективно комбинирован
роль играют курение и злоупотребление алкогольными ное лечение. Операбельность при раке пищевода
напитками. В районах с высоким уровнем заболевае обычно не превышает 50%. Однако прогноз оста
мости канцерогенный эффект связывают с местными ется неблагоприятным, 5-летняя выживаемость
особенностями литания населения, в частности с при при любых методах лечения в среднем не превы
емом слишком горячей пищи и напитков, употребле шает 5% (правда, в последнее время появились
нием мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого сообщения отдельных зарубежных хирургических
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 235
центров о 5-летней выживаемости 30% больных). симптомов болезни выполняют также паллиа
Рассчитывать на излечение можно только при тивные операции: наложение гастростомы, ре-
раке I—11 стадий. Для выявления больных в ран канализация опухоли, эндоскопическая дилата-
нем периоде заболевания необходима разработ ция, лазеротерапия; протезирование с помощью
ка специальных программ, особенно в эндемич специальных трубок, облегчающих прохождения
ных по этой болезни регионах. Для облегчения пищи, и др.
Патогенез. Относительная гиперсекреция соляной боли. Интенсивность болей нарастает к тому мо
кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается менту, когда особенно нарушается соотношение
у 1/3 больных и более. Практически всегда гиперсек факторов агрессии и защиты в слизистой оболоч
реция желудка генетически детерминирована. В ряде ке желудка и двенадцатиперстной кишки. Другой
случаев она может быть результатом: 1) увеличенного характерный симптом — изжоги, связанные с за
выделения гастрина, вероятно обусловленного: а) сти бросом кислого содержимого желудка в пищевод.
муляцией антральных G-клеток цитокинами, высво
Для язвенной болезни характерна склонность
бождающимися из клеток воспаления, и б) умень
шением продукции соматотропина D-клетками; оба больных к запорам.
процесса — результат инфицирования язвы и 2) чрез Остальные симптомы связаны с определен
мерной кислотной продукции на гастрин, обусловлен ным конституциональным типом больного. Чаще
ной увеличением массы обкладочных клеток, вызван болеют астеники, ваготоники. У этих людей, как
ной стимуляцией гастрином. Эти нарушения быстро правило, имеют место брадикардия, низкое дав
устраняются при эрадикации Н. pylori. ление, но это не исключает сравнительно редких
Н. pylori может также повышать уровень пепсино- сочетаний ЯБ и АГ.
гена в сыворотке крови. Другие факторы риска: при Несколько иная клиническая картина у боль
ем глюкокортикоидов, НПВС, ХПН, трансплантация ных язвой желудка. Основные симптомы те же:
почек, цирроз печени, ХОБЛ. Защитные свойства болевой, диспепсический. Более выражены сим
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пов птомы гастрита. Иногда на первый план выходят
реждаются токсическим действием Н. pylori, воздей заболевания других органов желудочно-кишеч
ствующим на участки метаплазии слизистой оболочки ного тракта: поджелудочной железы, кишечника.
желудка, что является результатом гиперсекреции со
ляной кислоты или быстрого опорожнения желудка. Диагностика. Алгоритм диагностики приво
Конечным ульцерогенным патогенным эффектом дим согласно «Стандартам диагностики и лече
можно считать нарушение равновесия агрессивных и ния...» [93].
защитных механизмов. К первым относят гиперпро О б я з а т е л ь н ы е л а б о р а т о р н ы е ис
дукцию соляной кислоты и пепсина, травматизацию с л е д о в а н и я : общий анализ крови (при откло
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной нении от нормы исследование повторять I раз
кишки, нарушение моторики, лизолецитин и желчные в 10 дней); однократно: группа крови, резус-фак
кислоты дуоденального содержимого, лекарственные тор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ
вещества (стероиды, НПВП). Защитными факторами мочи, железо сыворотки крови, ретикулоциты,
являются слизисто-эпителиальный барьер, структур сахар крови; гистологическое исследование био-
ная резистентность гликопротеидов соединительной птата, цитологическое исследование биоптата;
ткани к протеолизу, активная регенерация, достаточ уреазный тест (CLO-тест и др.).
ное кровоснабжение и работающий в дистальном от
деле так называемый антродуоденальный кислотный Обязательные инструментальные
тормоз, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которая и с с л е д о в а н и я : однократно— УЗИ печени,
обеспечивает торможение выделения соляной кисло желчных путей и поджелудочной железы; дву
ты в момент окончания пищеварения в желудке. кратно — эзофагогастродуоденоскопия с при
Важными факторами защиты могут быть эндоген цельной биопсией и щеточным цитологическим
ные ПГ. Их гастропротективное действие осуществля исследованием.
ется стимуляцией секреции слизи и гидрокарбонатов. Д о п о л н и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я прово
Слизистый гель препятствует диффузии ионов водо дятся при подозрении на злокачественную язву,
рода из просвета желудка к его стенкам, являясь барье при наличии осложнений и сопутствующих забо
ром для повреждающего действия пепсина. леваний.
Делается попытка связать повреждение слизистой
оболочки и возможность ее защиты с нарушениями К о н с у л ь т а ц и и с п е ц и а л и с т о в по по
иммунитета. В ответ на поступление пищевых анти казаниям.
генов и микробов развиваются реакции в иммунной Выявление дефекта слизистой оболочки. Уни
системе, проявляющиеся усиленной продукцией сек версальным методом диагностики Я Б является
реторных IgA в слюне, желудочном соке, дуоденаль метод эндоскопии. Рентгенологическое иссле
ном содержимом и повышением содержания их как в дование дополняет общеклинические и эндоско
биологических жидкостях, так и в крови. пические методы, может дать важные сведения о
Клинические проявления. Боль, диспепсичес функции желудка, проходимости привратника.
кий синдром обычно возникают вне фазы пище Симптомокомплекс, характеризующийся болями
варения. В любом случае, будь то язва желудка или в надчревной области, ощущением переполнения
ДПК, прием пиши, нейтрализующий соляную желудка, отрыжкой, изжогой, тошнотой и иногда
кислоту, снимает боли. Боли обычно интрагаст- рвотой при отсутствии явного язвенного дефек
ральные, интенсивность их сугубо индивидуаль та, расценивается как «неязвенная диспепсия»
на. Для классической ЯБ характерны «голодные» (см. выше).
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 237
Альтернативные варианты. Как дополнение день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение
к изложенному выше, в практической работе 7 дней.
(в стационарных или в поликлинических услови Варианты третьей линии проводится при от
ях) лечение больных обычно проводится, исходя сутствии эрадикации HP после проведения тера
из имеющихся возможностей, которые зависят от пии второй линии:
разных причин. Один из ингибиторов протонного насоса в
Варианты первой линии. Первый вариант. стандартной дозировке, де-нол по 240 мг, фуразо-
Один из ингибиторов протонного насоса (оме- лидон по 200 мг (соответственно, все препараты 2
празол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) раза в день) в течение 7 дней.
в стандартной дозировке и кларитромицин по Профилактическому лечению подлежат боль
500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг ные язвенной болезнью, находящиеся под дис
или с метронидазолом по 400-500 мг (соответс пансерным наблюдением, с отсутствием полной
твенно, все препараты 2 раза в день) в течение не ремиссии. Если у диспансерного больного язвен
менее 7 дней. ной болезнью в течение 3 лет нет обострений и
Второй вариант. Де-нол по 240 мг в со он находится в состоянии полной ремиссии, то
четании с амоксициллином по 1000 мг и кла- такой больной подлежит снятию с диспансерно
ритромицином по 250 мг (соответственно, все го учета и в лечении по поводу язвенной болезни,
препараты по 2 раза в день) в течение 10 дней с как правило, не нуждается.
последующей терапией одним из базисных пре Все время ведется поиск новых вариантов тера
паратов в течение 3 нед; после этого целесооб пии ЯБ, ассоциированной с Нр. Сотрудники ЦНИИ
разно проведение первой контрольной эндоско гастроэнтерологии, Москва (Васильев Ю.В., Ма-
пии; при отсутствии заживления язвы лечение шарова А.А.) номинируют свое предложение как
больных следует продолжить базисным препара новый (?) вариант лечения больных, суть которо
том еще в течение 4 нед. го — применение ингибитора протонного насоса
Третий вариант. Один из ингибиторов (омепразол), висмута трикалия дицитрата (де-
протонного насоса в стандартной дозировке нол) и антибиотика (флемоксин солютаб). Пре
в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и имуществом предложенного варианта терапии
де-нола 240 мг, соответственно 2 раза в день ЯБ является использование меньшего количества
в течение 10 дней. При отсутствии заживления лекарственных препаратов по сравнению с уже
язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лече «работающими» схемами лечения, а также при
ние продолжить ингибитором протонного на менение в качестве второго антихеликобактерно-
соса или де-нола еще в течение 3 нед. го препарата (помимо флемоксина солютаба) де-
Четвертый вариант. При лечении боль нола, не обладающего выраженным системным
ных с большими язвами (более 2 см), а также действием. Новизна сомнительная, мы привели
с длительно незаживающими язвами и/или эту рекомендацию как пример бесконечного чис
с пенетрируюшими язвами желудка и две ла «новых» рекомендаций.
надцатиперстной кишки (независимо от раз Появился действительно новый препарат из
меров), ассоциированными с HP (при отка группы ингибиторов протонной помпы — эзо-
зе больных от хирургического лечения или мепразол (нексиум). Это продукт современной
в связи с наличием противопоказаний) це технологии, которая позволяет осуществлять
лесообразно сразу же в лечении больных ис избирательный синтез лишь одного изомера из
пользовать вариант квадротерапии (см. ниже) пары оптических изомеров. Все существующие
в течение 10 дней с последующим лечением на сегодняшний день ингибиторы протонного
больных еще в течение 3 нед де-нол ом по 240 мг насоса являются смесью изомеров в пропорции
2 раза в день и ранитидином или фамотидином 50% на 50%. Эзомепразол — это моноизомер,
(соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) который представляет собой S-изомер омепра-
или одним из ингибиторов протонного насоса зола. Благодаря своим особым стереохимичес-
(в стандартных дозировках вечером, один раз ким свойствам он имеет существенные отличия
в день). При отсутствии заживления язвы, по в метаболизме по сравнению с омепразолом, что
данным ЭГДС, лечение продолжить еще в тече на практике реализуется улучшением клини
ние 4 нед. ческой эффективности. Эзомепразол в составе
Варианты второйлинии (квадротерапия). Один тройной терапии при Я БД К сравним с тройной
из ингибиторов протонного насоса в стандартной терапией на основе омепразола (антибиотики в
дозировке 2 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза обоих случаях— кларитромицин 1000мг в сут
в день, метронидазол по 400—500 мг 3 раза в и амоксициллин 2000 мг в сут). Важно другое:
240 Часть 3. Болезни органов пищеварения
после удачного эрадикационного курса эзоме- нерации эпителия и вследствие этого атрофией,
празолом заживление язвы действительно не расстройством моторной и нередко инкреторной
требует дальнейшего назначения медикаментов. функции желудка.
Хирургическое лечение дуоденальной язвы. В М КБ-10: К.29 — гастрит и дуоденит; К29,5 ~-
Операции: хронический гастрит антральный, фундальный.
Ваготомия + антрэктомия: Бильрот I (гас- Эпидемиология. Если взять за основу морфологи
ческий метод диагностики, то частота хронического
тродуоденостомия) или Бильрот II (гастроею- гастрита будет невелика — около 2-3%. Клинический
ностомия). подход повышает частоту до 50 и даже 60%.
Ваготомия и пилоропластика. Этиология. В основе развития хронического гас
Париетальная ваготомия (проксимальная, су трита лежит генетически обусловленный дефект ре
перселективная). парации слизистой оболочки желудка в ответ на пов
Послеоперационные осложнения: реждающее действие ирританта. При антральном
1) обструкция афферентной петли (Бильрот II); (типа В) в качестве такого ирританта выступают
2) гастрит с регурштацией желчью; 3) демпинг- преимущественно бактерии из рода Helicobacter
синдром (быстрое опорожнение желудка с абдо pylori, при химическом (типа С) — химические
минальным дистрессом + вазомоторные симпто раздражители. В случае аутоиммунного хроничес-
мы , возникающие после приема пищи); 4) диарея, кого гастрита (типа А) у больных имеются исходные
после проведенной ваготомии; 5) безоар; 6) ане иммунные нарушения, приводящие к аутоиммун
мия (недостаточное всасывание железа, витамина ному воспалению, инициированному антителами
к собственным клеткам организма (в первую очередь —
Вр, фолиевой кислоты); 7) мальабсорбция (пло
к обкладочным клеткам желудка).
хое перемешивание содержимого желудка, соков Классификация. В последние годы опубликовано
поджелудочной железы, желчи; избыточный рост много классификаций хронического гастрита и неоп
бактерий); 8) остеомаляция и остеопороз (недо ластической патологии желудка (Хьюстонское усо
статочное всасывание витамина D и кальция); вершенствование 1996 г. Сиднейской системы клас
9) карцинома культи желудка. сификации 1990 г.; Новоорлеанская классификация
Хирургическое вмешательство показано при атрофического гастрита по рекомендациям Между
осложнениях (персистирующие или рецидиви народной группы по изучению атрофии 2002 г.; Паду-
рующие кровотечения, обструкции, перфорации) анская классификация желудочной дисплазии 1998 г.
или рефрактерности к медикаментозной терапии и Венская классификация желудочно-кишечной эпи
(определение уровня гастрина в сыворотке крови телиальной неоплазии 1998 г.). В России до сих пор
для исключения гастриномы)- наиболее популярна так называемая «Сиднейская сис
тема», которая рассматривает гастрит (гастродуоденит)
Предполагают, что только курсы эрадикации с учетом этиологии, патогистологических и эндоско
Нр в желудке (см. ниже) снижают частоту пос пических изменений и тяжести процесса. Преобла
ледующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфек дают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные
ционного процесса, вызываемого Нр, оставляют с НР-инфекцией (90% — по В.Т. Ивашкину, Т.Л. Ла
в резерве для частых, рецидивирующих или реф пиной, 2001); атрофический, как правило аутоиммун
рактерных язв, хотя и рассматривают как лечение ный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией
выбора для всех язв, связанных с наличием Нр. (5%). Выделяются гастриты, ассоциированные с жел
Поддерживающая терапия. Назначение пос чью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные
ле заживления язвы ранитидина или низатидина и другие формы (5%).
150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сук- Предпочтительна морфологическая классифика
ралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту реци ция: 1а — поверхностный гастрит; lb — с развитием ат
дивов в течение 1 года от 60—70 % до 20 %; указан- рофии слизистой оболочки; 1с — «гипертрофическая»
ныемедикаментыоставляютв резерве для больных форма — болезнь Менетрие; 2а — антральный гастрит;
с частыми рецидивами или угрозой осложнения. 2Ь — диффузный гастрит.
Необходимость применения данных препаратов В Руководстве Мерка 2006 г. [141] все значительно
отпадает после эрадикации Нр. упрощено. Все варианты гастрита сведены к двум —
Курортное лечение. Бальнеологические сана эрозивному и неэрозивному.
Патогенез. Хронический гастрит типа В (бакте-
тории, регулярность питания, полноценная диета риальный). Процесс чаше локализуется в антраль
без излишеств. ном отделе желудка (антральный гастрит). В ответ на
внедрение НР в слизистой оболочке желудка разви
3.3.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ вается воспалительная реакция, которая сама по себе
способствует нарушению целостности желудочного
Хронический гастрит — хроническое воспа эпителия. Воспалительные изменения проявляют
ление слизистой оболочки желудка, сопровож ся субэпителиальным отеком и лейкоцитарной ин
дающееся нарушением физиологической реге фильтрацией. Инфильтрация полиморфноядерными
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 241
быть, но «распавшаяся связь времен» не может 2 раза в день + метронидазол (трихопол) —500 мг
не сказаться на их функции. Нарушена не только 2 раза в день.
желудочная, но и кишечная фаза пищеварения. 2. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др.
Этим объясняется частое возникновение кишеч аналоги) — 20 мг 2 раза в день + кларитромицин
ного дисбактериоза с достаточно типичной кли (клацид) — 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин
нической картиной. Все сказанное необходимо 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг
для правильной интерпретации жалоб больного. 2 раза в день + метронидазол (трихопол) — 500 мг
Диагностика.Обязательные лаборатор 2 раза в день.
ные исследования. Однократно: общий ана 3. Фамотидин (гастросидин, квамател, уль-
лиз крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, фамид, фамоцид) — 20 мг 2 раза в день или рани
гистологическое и цитологическое исследова тидин 150 мг 2 раза в день + де~нол 240 мг 2 раза
ние биоптата, тесты на HP (см. выше), общий в день или вентрисол — 240 мг 2 раза в день + тет
белок и белковые фракции. Обязательны гас рациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза
троскопия и гастробиопсия. Последнюю надо в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза
взять из 4-5 участков слизистой желудка. в день.
Обязательные инструментальные Д е с я т и д н е в н ы е схемы:
исследования. Однократно: УЗИ печени, жел Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или
чных путей и поджелудочной железы. Двукратно: фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепра
эзофаго- и гастродуоденоскопия с прицельной зол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + «Гастростат»
биопсией и щеточным цитологическим исследо (см. «Лечение ЯБ») 5 раз в день с едой.
ванием. При аутоиммунном (строфическом) гастрите
Д о п о л н и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я мегалобластной анемией, подтвержденной иссле
и консультации специалистов проводятся дованием костного мозга и сниженным уровнем
в зависимости от проявлений основной болезни и витамина В ] 2 (меньше 150 пг/мл), лекарственное
предполагаемых сопутствующих заболеваний. лечение включает: в/м введение 1 мл 0,1% раство
Наличие у больных гастритом выраженных ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней,
проявлений кишечной диспепсии позволяет по далее — в той же дозе в течение месяца препарат
дозревать поражение поджелудочной железы и вводится 1 раз в нед, а в последующем длительно
кишечника. Иногда возникает демпинг-синдром. (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
Угнетение желудочной секреции при значитель При всех других формах гастрита (гастродуоде-
ной массе тела больного с большей вероятностью нита) проводится симптоматическое лечение. Так,
будет свидетельствовать об атрофии фундальных при симптомах гипомоторной дискинезии рекомен
желез, чем при малой массе. дуют домперидон (мотилиум) или цизаприд (коор-
Исследование активности желудочной сек динакс) 10 мг 3—4 раза в день перед едой + маалокс
реции с использованием стимуляции гистами- 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч
ном (а лучше пентагастрином) дает информа после еды. При симптомах язвенноподобной диспеп
цию о наличии сохранившихся обкладочных сии гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день 4- маалокс
клеток. 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч
Почти у половины больных хроническим после еды.
гастритом обнаруживаются эрозии, у 11% — так По-видимому, целесообразно использование
называемые «полные» эрозии. Эти изменения нового ингибитора протонной помпы— эзоме-
иногда держатся слишком долго. Возможна их празола (нексиума). Нексиум принимается еди
трансформация в очаговую гиперплазию. Счита ножды в сутки и в будущем, скорее всего, заменит
ется, что формирования язв или рака из эрозий не омепразол.
происходит. Требования к результатам лечения:
Лечение. В период обострения при активном 1) отсутствие симптомов, эндоскопических
воспалительном процессе необходима шалящая и гистологических признаков активности воспале
диета. При гастритах (и гастродуоденитах), ассо ния и инфекционного агента (полная ремиссия);
циированных с HP, с язвен ноподобной диспепсией 2) прекращение боли и диспепсических
лекарственное лечение включает одну из следую расстройств, уменьшение гистологических при
щих эрадикаиионных схем. знаков активности процесса без эрадикации HP.
Семидневные схемы: Курортное лечение, безусловно, показа
I. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) — но, учитывая благотворное действие минераль
400 мг 2 раза в день + кларитромицин (кла- ных вод на желудочно-кишечный тракт. В России
цид) — 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин такие курорты имеются как на юге, так и под Пе
500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг тербургом, и в средней полосе.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 243
Клинические проявления рака желудка разно бых размеров, прорастающая в мышечный слой,
образны и сходны с признаками других желудоч но без поражения серозного. На— метастазы в
ных заболеваний. Специфичных симптомов не региональные лимфатические узлы отсутствуют;
существует. О заболевании говорят образно: «дая Пб — имеются одиночные (не более 2) метастазы
рака желудка характерно отсутствие чего-либо ха в региональные лимфатические узлы.
рактерного». Выраженные клинические проявле III стадия — опухоль любого размера, про
ния имеют место, когда опухоль достигает зна растающая всю стенку желудка или перехо
чительных размеров. дящая на пищевод или двенадцатиперстную
Наиболее частые жалобы — боль, снижение кишку. Ша — метастазы в региональные лим
аппетита, похудание, немотивированная сла фатические узлы отсутствуют; П1б— имеют
бость, повышенная утомляемость («синдром ма ся множественные метастазы в региональные
лимфатические узлы.
лых признаков*). У больных раком кардиального
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружа
отдела желудка феномен обтурации проявляется ющие органы и ткани, или опухоль с отдаленны
дисфагией, при которой другие симптомы отхо ми метастазами.
дят на второй план. Лечение. Рак желудка может быть излечен
Опухоли дна желудка длительно протекают только хирургическим путем. С помощью химио
бессимптомно. терапии или лучевого лечения добиться излече
При раке пилорического отдела преоблада ния невозможно. Радикальными считаются два
ют симптомы стеноза привратника, чувство тя типа оперативных вмешательств: субтотальная
жести, отрыжка с неприятным запахом, рвота резекция желудка и гастрэктомия.
пищей, съеденной за несколько часов или на Прогноз. Отдаленные результаты радикаль
кануне. Нарушение проходимости привратника ных операций зависят от стадии, гистологичес
и интоксикация, вызванная опухолью, приво кого строения, характера роста опухоли и состо
дят к быстрому истощению и обезвоживанию яния иммунной системы организма. В течение
больных. 5 лет после операции остаются в живых при
Критерии диагностики: 1) клинические симп I стадии 87-100% больных, при II— 70-80%,
томы; 2) эндоскопическое исследование желудка при III — около 20%. При отсутствии метаста
с биопсией. Эффективность этого метода весьма зов в региональные лимфатические узлы 5-лет
высока; даже при раннем раке опухоль удается него выживания удается достичь у 50—60% опе
диагностировать более чем у 90% больных, при рированных, при наличии метастазов — только
этом нередко распознаются новообразования у 10—20%. Средняя продолжительность жизни
размером до 5 мм в диаметре; 3) рентгенологи неоперированных больных с запущенным раком
ческое исследование по-прежнему сохраняет желудка 4,5 мес.
диагностическую значимость. Основные рентге Профилактика рака желудка сводится к ра
нологические признаки рака желудка — дефект циональному питанию, своевременному выяв
наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, лению и диспансеризации лиц группы повы
исчезновение перистальтики. шенного риска. К последней относят больных с
Стадии рака желудка: предраковыми заболеваниями желудка, а также
I стадия — опухоль размерами до 3 см, лока кровных родственников больных с диффузной
лизованная в слизистой оболочке и подслизистой формой рака желудка, особенно с А(Н) группой
основе без региональных метастазов. крови. Повышенное внимание следует уделять
II стадия — опухоль размерами более 3 см без людям старше 50 лет со сниженной кислотнос
прорастания мышечного слоя или опухоль лю- тью желудочного сока.
Клинические проявления. Для больных с ГЭ ное усиление диареи и стеатореи после приема
характерны синдромы нарушенного пищеваре 30-50 г глютена.
ния и всасывания. Они заключаются в развитии Дифференциальная диагностика. ГЭ очень
местных и общих энтеральных проявлений: по трудно дифференцировать от неспецифическо
носы, стеаторея, снижение массы тела, слабость, го хронического энтерита, Клинико-функцио-
анемия, отеки, трофические нарушения, остео нальные проявления и гистологические измене
патии и др. ния слизистой оболочки при этих заболеваниях
Однако довольно часто развернутой клини аналогичны, так как по своей сути ГЭ является
ческой картины не бывает, и на первый план вариантом хронического энтерита с известной
выступают отдельные проявления болезни. Ими причиной. Подозрение на ГЭ возникает, когда
могут оказаться гипохромная или мегалобласт- признаки мальабсорбции развиваются у женщи
ная анемия, метаболические изменения в костях ны в молодом возрасте (вместе с тем не исключа
(деминерализация костной ткани, компрессион ется целиакия у мужчин или у ребенка). Доказа
ные деформации, сопровождающиеся болями, тельством служат обнаружение AT к глиадину и
спонтанными переломами), афтозный стоматит, положительный эффект безглютеновой диеты,
герпетиформный дерматит (высыпания в виде зу подтвержденный повторной биопсией.
дящих пузырьков на открытых частях тела, пре ГЭ, как вариант хронического энтерита, при
имущественно в области коленных и локтевых сус ходится дифференцировать от кишечной диспеп
тавов); аменорея и бесплодие, удетей — отставание сии, ХП, болезни Крона, лимфомы тонкой киш
в росте и развитии, деформации скелета, наруше ки, амилоидоза, ССД.
ние полового созревания, психические сдвиги. О ГЭ следует подумать при наличии у боль
Следует отметить, что поносы могут отсутс ного ЖДА, не сопровождающейся кровотечени
твовать, особенно у детей, изредка встречаются ями, или мегалобластной анемии, сочетающей
запоры. ся с диареей; в педиатрической практике — при
Диагностика.Обязательные лаборатор отставании развития ребенка; при рецидивиру
ные исследования. ющем афтозном стоматите и герпетиформном
Однократно: общий анализ крови, ретикуло- дерматите, а также при поражении костной тка
циты, сывороточное железо, ферритин, общий ни неясного генеза. Последнее встречается до
анализ мочи, копрограмма, бактериологическое вольно часто при ГЭ и обусловлено множеством
исследование кала, гистологическое исследова причин: мальабсорбцией кальция, витамина D,
ние биоптата, сывороточные иммуноглобули вторичным гиперпаратиреозом, белковой недо
ны, холестерин крови, общий белок и белковые статочностью.
фракции. Во всех этих случаях вначале выполняют
Обязательные инструментальные тесты для выявления синдрома мальабсорб
исследования. ции и биопсию слизистой оболочки тонкой
Однократно: УЗИ печени, желчных путей кишки.
и поджелудочной железы. Лечение ГЭ предусматривает в первую оче
Двукратно: эзофагогастродуоденоскопия редь, строгое соблюдение безглютеновой диеты.
и прицельная биопсия слизистой оболочки из У 80% больных определяется отчетливый эффект
дистального отдела двенадцатиперстной или при переходе на эту диету. Клиническое улучше
тощей кишки. ние состояния наступает обычно через несколько
Ввиду того, что патогномоничные призна недель строгой диеты, нормализация абсорбци
ки ГЭ практически отсутствуют, для диагнос онных проб и гистологической картины слизис
тики болезни можно использовать следующие той оболочки — через 3—6 мес.
критерии: Безглютеновая диета предполагает исклю
1) подтверждение синдрома мальабсорбции чение продуктов, содержащих глютен: изделия
с помощью клинических, биохимических и фун из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Однако сле
кциональных методов исследования; 2) соответс дует отметить, что соблюдать указанную диету
твующие изменения слизистой оболочки тонкой не очень просто, так как пшеница, например,
кишки, полученные при помощи биопсии; 3) до помимо хлебобулочных изделий и каш часто
казанный гистологически эффект безглютеновой содержится во многих других продуктах. Это
листы: полное или значительное восстановление кондитерские изделия, в том числе мороженое,
слизистой оболочки при повторных биопсиях, шоколад; соусы, консервы, растворимый кофеи
проведенных через 3-6 мес; 4) выявление AT др. Поэтому больному необходимо разъяснить,
к глиадину; 5) провокационные тесты: немедлен что представляет собой такая диета, и настой-
Заболевания кишечника 247
чиво повторять о пользе последней, тем более При устойчивой ремиссии — аглютеновая
что имеются пациенты, чувствительные к ма диета пожизненно, раз в квартал — 20-дневные
лейшим количествам глютена и вынужденные курсы поливитаминными препаратами (ундевит
соблюдать данную диету всю жизнь. Некоторые или квадевит, или комплевит и др.). По показа
больные в состоянии ремиссии могут перено ниям — ферментные препараты (креон или пан
сить небольшие количества глютена. Разреша цитрат и др.).
ется употребление риса, гречи, кукурузы. Ре Требования к результатам лечения
комендуются продукты, богатые белком (мясо, и практические рекомендации. Конеч
рыба, творог, соя), фрукты, овощи, сливочное и ная цель — полная ремиссия, которая обычно на
растительное масла, яйца. Молочные продукты ступает при адекватном лечении не позже 3 мес от
лучше исключать, так как ГЭ часто сопровож начала терапии.
дается гиполактазией. При отсутствии положительного ответа на аг-
При безуспешности диетического лечения лютеновую диету в первые три месяца необходи
следует подумать, во-первых, об ошибочности мо: исключить из рациона молочные продукты;
диагноза, во-вторых— о том, что больной нару назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихо-
шает диету, в-третьих — о тяжелом варианте ГЭ, пол) 1 г сут.
когда, несмотря на некоторое улучшение, восста Если были исключены все другие причины
новления структуры слизистой оболочки не на слабого ответа на аглютеновую диету, то необхо
ступает. В этом случае лечение больного зависит димо дополнительно провести 7-дневный курс
от тяжести синдрома нарушенного всасывания и лечения преднизолоном (20 мг в сут).
включает восстановление метаболических нару Больные подлежат обязательному диспансер
шений. ному наблюдению с ежегодным осмотром и об
Лечение при отсутствии ремиссии. следованием.
I—II степень тяжести (диарея с полифекалией, Профилактика заключается в раннем выяв
снижение массы тела, гиповитаминоз, признаки лении больных, обследовании членов их семей
дефицита кальция и др.); аглютеновая диета пос (типичные изменения слизистой оболочки могут
тоянно, полноценное энтеральное питание, ана выявляться у внешне здоровых родственников) и
болические гормоны (ретаболил и др. аналоги), назначении безглютеновой диеты при подозре
ферментные препараты (панцитрат, креон и др. нии на целиакию. Имеются сведения, что данная
аналоги). диета снижает риск злокачественных новообра
С учетом клинических проявлений гиповита зований при ГЭ.
миноза парентеральное введение витаминов Bv
В6, никотиновой кислоты и др. 3.4*2* БОЛЕЗНЬ КРОНА
Лечение бактериальной контаминации тон (Регионарный энтерит)
кой кишки и дисбактериоза толстой кишки анти
бактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и Болезнь Крона — неспецифическое воспали
бактериальными (бификол и др.) препаратами в тельное заболевание слизистой оболочки пище
виде последовательных курсов. варительного тракта неустановленной этиологии
III степень тяжести, проявляющаяся наряду с преимущественным поражением дистального
с классическими симптомами также и отеками. отдела тонкой кишки, рецидивирующим течени
Показана терапия ГКС (преднизолон и др.); на ем и часто возникающими осложнениями в виде
значается парентеральное питание, проводится внутренних и наружных свищей, стриктур, а так
коррекция нарушений белкового, липидного и же внекишечными патологическими проявлени
водно-электролитного обменов. ями со стороны кожи, суставов, глаз.
В случаях бактериальной заселенности тон Эпидемиология. В США насчитывалось свыше
кой кишки и развития дисбактериоза проводится 500 000 больных язвенным колитом и БК. За истекшие
лечение короткими (5-7 дней) курсами антиби годы эта величина выросла. Изолированное поражение
отиков, после их отмены лечение эубиотиками подвздошной кишки наблюдается приблизительно в
(мексазе, интетрикс, энтерол, энтеродез) в тече 35% случаев, в подвздошной и толстой кишках — в45%;
БК толстой кишки — приблизительно в 20%. Изолиро
ние 3-4 нед, с последующим применением био ванное поражение аноректальной области отмечается
логических препаратов. только у 3% больных. Могут одновременно поражаться
При наличии анемии назначают внутрь суль несколько участков ЖКТ. Среди женщин БК встреча
фат закисного железа (12—20 мг в сутки), фолие- ется несколько чаще. Пик заболеваемости приходится
вую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — на 20—30 лет. В этот период частота БК среди женщин
1,5 г в сутки. достигает i 1 на 100 000, а среди мужчин — 7 на 100 000.
243 Часть 3. Болезни органов пищеварения
ви, если нет поражения прямой кишки. При раз и наличие осложнений (перфорация, абсцесс,
витии спаек петель кишок при пальпации живота стеноз). В этих случаях необходимо провести
может определяться болезненный конгломерат. серологические исследования для дифферен
Встречаются легкая анемия, лейкоцитоз и неко циального диагноза с иерсиниозом, который
торое повышение СОЭ. может проявляться развитием острого терми
При остром илеите диагноз практичес нального илеита.
ки ставится только на операционном столе при При стенозирующей и первично хроничес
подозрении на острый аппендицит. При этом кой форме БК диагностика очень трудна, болезнь
хирург видит своеобразно измененный терми устанавливают обычно спустя 3-5 лет после по
нальный отдел подвздошной кишки и мезоаде- явления клинической симптоматики. Основным
нит, совершенно не типичный для острого ап методом диагностики БК до сих поростается рент
пендицита. генологический. С его помощью можно устано
При хронических формах БК заболева вить три морфологические стадии БК.
ние может протекать своеобразно и проявляться I стадия (ранние изменения). Характерные
необъяснимой лихорадкой и похуданием, застав признаки: утолщение и выпрямление складок из-
лявшими не без оснований предполагать злока за подслизистого отека, наличие множественных
чественную опухоль. У некоторых больных БК мелких поверхностных язв диаметром 0,1 -0,2 см,
может сразу проявляться симптомом кишечной окруженных воспалительным валом. Стенка киш
непроходимости, а иногда неожиданным появле ки сохраняет эластичность.
нием свищей. II стадия (промежуточные изменения). Ха
В то же время при поражении тонкой кишки рактерные признаки: наличие нодулярного рель
могут иметь место симптомы нарушенного вса ефа, изъязвлений, ригидность брыжеечного края
сывания на фоне похудания и умеренной лихо и выбухание противоположного края в виде
радки. псевдодивертикулов. Кишечная стенка значи
Клинические формы, БК с локализацией в ки тельно утолщена, ширина просвета кишки в
шечнике имеет следующие клинические формы: пределах нормы. Нодулярные дефекты диамет
I) острый илеит (илеотифлит); 2) еюноилеит ром менее 1 см обычно одинаковых размеров
с синдромом тонкокишечной непроходимости; являются результатом комбинации подслизис
3) хронический еюноилеит с синдромом нару того отека с атрофией и рубцеванием слизистой
шенного всасывания; 4) гранулематозный колит; оболочки.
5) гранулематозный проктит; 6) гранулематозный IIIстадия (выраженныеизменения).Типич
аппендицит. ные признаки: язвенно-нодулярный рельеф сли
Осложнения заболевания часто могут быть зистой оболочки (симптом булыжной мостовой),
местными, связанными с кишечным воспалением наличие глубоких щелевидных изъязвлений со
и вовлечением в процесс близкорасположенных спазмом и сформировавшимся сужением просве
структур. Это кишечная непроходимость (20— та в виде шнура. Расстояние между петлями уве
30%), которая вначале может быть обусловлена личено, стенки утолщены, ригидны.
отеком слизистой оболочки, а в более поздних Применение эндоскопического метода с
стадиях — фиброзом и сужением просвета киш гистологическим исследованием слизистой
ки; свищи разной локализации, а также перфора оболочки тонкой кишки ограничивается из-за
ция кишечной стенки, чаще прикрытая. Крайне недоступности большей ее части визуализа
редко встречается БК желудка и ДПК. ции с помощью современной эндоскопической
При Б К развивается ЖКБ (до 30%), что свя техники. Однако распознавание ранних прояв
зано с изменением литогенных свойств желчи, лений БК возможно только эндоскопически.
вызванных стойкими нарушениями абсорбции Для осмотра слепой кишки и терминального
желчных кислот в подвздошной кишке. участка подвздошной кишки протяженностью
Из осложнений общего характера наиболее от 10 до 30 см применяют колоноскопию. Для
часто анемия, особенно — ЖДА, связанная с кро- осмотра верхних отделов тонкой кишки ис
вопотерей. пользуют интестиноскопию с помощью специ
Диагностика. Диагноз остро текущей БК час ального фиброскопа. В типичных случаях сли
то устанавливают во время лапаротомии, про зистая оболочка кишки резко отечна, утолщена,
водимой по поводу предполагаемого острого с грубыми складками, изъязвлена («линейные
аппендицита. На операции обнаруживают плот язвы»), легко ранима, с многочисленными ге-
ный гиперемированный участок кишки, увели моррагиями. При локализации гранулематозно-
ченные лимфатические узлы корня брыжейки го процесса в желудке или двенадцатиперстной
250 Часть 3. Болезни органов пищеварения
териоза. Одновременно можно применять также в тонкой, так как повторные резекции последней
метронидазол в дозе 1—1,5 г вдень. Метронидазол ведут к ухудшению всасывания. После резекции
является, кроме того, и эффективным альтерна пораженного участка кишки больной должен на
тивным лекарством при БК: особенно он пока ходиться под наблюдением гастроэнтеролога и
зан больным с локализацией процесса в илеоце- при необходимости ему вновь назначают медика
кальной области, толстой кишке и перианальной ментозное лечение.
зоне. Доза метронидазола составляет 10—20 мг/кг Профилактика рецидивов. После полной отме
в сут, но положительный эффект наступает не ра ны медикаментозного лечения, как правило, не
нее чем через 4—6 нед. избежны рецидивы в течение 6—12 мес. В связи с
С и м п т о м а т и ч е с к и е с р е д с т в а . В ка этим появляется необходимость в назначении пос
честве симптоматических средств можно исполь тоянного поддерживающего лечения небольшими
зовать смекту или альмагель, чтобы уменьшить дозами месалазина, преднизолона или комбина
диарею. Больным с обширным поражением под цией данных препаратов. В этих случаях наступле
вздошной кишки или после ее резекции назна ние рецидива, возможно, бывает связано с тем, что
чают холестирамин, который связывает желчные больной самостоятельно прекращает назначенное
кислоты, вызывающие секрецию воды и электро ему лечение.
литов в толстой кишке. Препарат принимают по Профилактика обострений достигается также
1 чайной ложке 3 раза в день за 40 мин до еды, за подбором симптоматических средств. Так, для
пивая водой. Курс лечения 7—14 дней. устранения хронической диареи можно длитель
Больным с локализацией процесса в под но применять холестирамин. Терапию холести-
вздошной кишке в связи с возможным развити рамином следует сочетать с парентеральным вве
ем В)2-дефицитной анемии систематически про дением жирорастворимых витаминов A, D, Е и
водят курсы заместительной терапии из расчета К. Больным назначают раствор ацетата ретинола
600 мкг цианокобаламина в/м каждые 6—8 нед. в масле по 50 000 ME в/м; 0,5% спиртовой рас
При поражении тонкой кишки и симптомах на твор эрпжальциферола внутрь по 10-15 капель;
рушенного всасывания назначают жирораство 5% масляный раствор ацетата токоферола по 1 мл
римые витамины, фолиевую кислоту и витамин в/м; 1% раствор викасола по 1 мл в/м ежедневно
В12. Необходимо добавлять препараты кальция, в течение 2—3 нед не реже 2 раз в год.
железа, магния и цинка. При плохом аппетите Прогноз. Хроническая БК характеризуется
можно применить частичное энтеральное пита пожизненными обострениями. Прогноз серьезно
ние, если всасывание в тонкой кишке не нару отягощается еще и возможностью развития таких
шено. осложнений, как кишечная непроходимость, пер
П о д д е р ж и в а ю щ е е л е ч е н и е . Когда форация кишки, сепсис, истощение или развитие
наступает ремиссия БК, ГКС следует постепенно рака кишки.
отменять. Отмену лекарства надо осуществлять
очень медленно (не больше чем 2,5-5 мг каждые 3.4.3. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
14 дней) и оставлять больного на поддерживаю ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
щей терапии (5-15 мг преднизолона ежедневно)
в течение месяцев и даже лет. НЯК — некротизирующее рецидивирующее
Хирургическое лечение. Различают абсолютные воспаление слизистой оболочки толстой и пря
и относительные показания к оперативному ле мой кишки с их эрозивно-язвенным поражени
чению БК. К абсолютным показаниям относятся ем и частым вовлечением в процесс ряда других
перфорация и перитонит, токсическая дилатация органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще
кишки, тяжелые кровотечения и острая кишеч встречается проктит, нежели тотальный колит,
ная непроходимость. Относительные показания: и в зависимости от выраженности и распростра
отсутствие эффекта от комплексной медикамен ненности неспецифического некротизирующе-
тозной терапии, наличие хронической частичной го воспаления выделяют легкую (в основном,
кишечной непроходимости, а также поражений проктит), средней тяжести (в основном про-
кожи, глаз и суставов, не поддающихся консерва ктосигмоидит) и тяжелую (в основном тоталь
тивному лечению. Приблизительно 70% больных ный колит) формы; возможно острое течение
требуется хирургическое лечение, и до 40% из них болезни.
с локализацией процесса в тонкой кишке подвер Эпидемиология. НЯК— весьма распространенная
гаются повторной ее резекции. Результаты хирур болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы
гического лечения при локализации БК в толстой и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще
кишке несколько лучше, чем при локализации молодые (30-40-летние). Среди некоторых нацио-
Заболевания кишечника 253
нальностеи НЯК встречается особенно часто. Так, ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки мо
среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается гут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют
в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других наци диффузный характер, не оставляя здоровых интактных
ональностей. участков. Патологические изменения никогда не со
Этнология неизвестна. Предполагаемая генетичес провождаются утолщением стенок и сужением про
кая предрасположенность заболевания описана у мо света кишки.
нозиготных близнецов. С позиций клинициста больше Классификация. НЯ К обычно подразделяется
всего импонирует предположение о вирусной природе клиницистами на острые (молниеносные) и хрони
НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы ческие формы. Последние могут быть рецидивиру
пока не получено. ющими и непрерывно рецидивирующими. По ло
Патогенез. НЯК является результатом действия кализации процесса различают дистальные формы
факторов среды, которые у людей с генетической (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние,
предрасположенностью вызывают срыв регуляторных когда процесс захватывает вышележащие отделы
механизмов, сдерживающих иммунные реакции на толстой кишки, и тотальные формы, при которых
кишечные бактерии [131]. Вероятно, повреждающий поражена вся толстая кишка. Последние отличаются
агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный наиболее тяжелым течением. Кроме того, выделя
ответ, сопровождающийся формированием аутоан- ется впервые выявленная хроническая форма НЯК
тител против кишечного эпителия. Малая величина (первично-хроническая форма), сопровождающаяся
конкордантности по НЯК у монозиготнъгх близнецов обострением каждые 2—4 мес.
(6—14%), по сравнению с близнецовой конкордант- Клиника. Главные проявления НЯК: кро
ностью при болезни Крона (44—50%) является самым вянистая диарея и абдоминальные боли, часто
сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК
сопровождающиеся лихорадкой и похуданием
факторы местной среды более важны, чем генетиче
ские факторы. Из всех факторов среды больше всего в более тяжелых случаях. По тяжести течения
удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяже
НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный лые формы.
эффект). У лиц, ранее куривших помногу, а затем бро При легком течении частота стула не более
сивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих 4 раза в сут, он либо оформленный, либо каши
и у курящих относительный риск развития язвенно цеобразный, с примесью крови, слизи. Общее со
го колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, стояние таких больных не страдает. Отсутствуют
По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и пора
вклад в эти закономерности, является никотин, но ме
ханизм остается неясным. Было показано, что куре жения других органов и систем.
ние влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, При эндоскопии обнаруживается контактная
а также повышает образование слизи в толстой кишке; кровоточивость слизистой оболочки, нередко вы
в то же время курение и никотин тормозят моторику раженный ее отек и гиперемия.
толстой кишки. При средней степени тяжести стул до 8 раз
Давнее представление о НЯК как об аутоиммун в сут, не оформлен, со значительной примесью
ном заболевании в последнее время получило новое слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в живо
развитие благодаря сведениям, что комменсальная те, чаще в области левой ее половины (фланка).
микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, по
в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит раз теря массы тела до 10 кг за последние 1,5—2 мес,
вивается за счет потери толерантности к веществам умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ
нормальной кишечной флоры, которые обычно без (до30мм/ч).Приэндоскопии выявляются поверх
вредны. К наиболее воспроизводимым доказательс
твам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном ностные язвы, псевдополипоз, выраженная кон
колите относятся: высокая частота (около 70%) об тактная кровоточивость слизистой оболочки.
наружения pANCA при язвенном колите и ещё более При тяжелом течении стул более 10 раз в сут
высокая частота распространения pANCA среди боль ки, может выделяться алая кровь или сгустки
ных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным крови без кала, иногда выделяется кровянисто-
левосторонним язвенным колитом, а также развитие тканевый детрит, слизь и гной в большом коли
хронического воспаления сумки-калосборника после честве. Имеет место выраженная интоксикация,
наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза. Не высокая лихорадка (38,5-39 °С), потеря более
столь доказательно мнение о том, что pANCA являет 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвожи
ся маркером генетической подверженности язвенному вание, судороги. При обследовании: анемия (со
колиту.
Морфологические изменения. При НЯК вся сли держание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз
зистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемиро- более (10~12)х109л, С О Э - более 40-50 мм/ч,
ванной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулине-
При эндоскопии обнаруживается легкая контактная мия, изменение спектра белковых фракций.
254 Часть 3, Болезни органов пищеварения
При эндоскопии — еще более выраженные из Однократно: УЗИ брюшной полости и малого
менения слизистой оболочки, в просвете кишки таза, эндоскопическая ретроградная холангио-
много крови и гноя, число язв увеличивается. панкреатография, рентгенография брюшной по
При изолированных проктитах довольно лости.
часто встречаются запоры, а главной жалобой Обязательные консультации специ
могут быть мучительные тенезмы. Иногда ки алистов: хирурга, гинеколога.
шечные симптомы бывают на заднем плане, Диагностические критерии:
и превалируют общие симптомы: повышение 1) клинические данные (понос толстокишеч
температуры тела, похудание и какой-либо из ного типа);
внекишечных симптомов. Различают 2 груп 2) данные ректоскопии и колоноскопии (при
пы осложнений: местные и общие. Общие (сис легких формах болезни слизистая оболочка киш
темные) проявления НЯК в значительной мере ки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко
отражают состояние иммунологической реак ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при
тивности организма. У лиц пожилого возраста колите средней тяжести присоединяется кровото
системные проявления в 2 раза реже, а местные чивость, появляются участки, покрытые гнойным
в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20—40 лет. экссудатом; в тяжелых случаях колита— язвы,
К местным осложнениям относят кровотечения, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой
токсическую дилатацию толстой кишки, перфо кишки отмечается обильная клеточная инфиль
рацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. трация собственного слоя слизистой оболочки и
Физикальные находки обычно неспецифич уменьшение числа крипт);
ны: вздутие или напряжение при пальпации од 3) рентгенологическая диагностика — умень
ного из отделов толстой кишки. В легких случаях шение гаустрации толстой кишки, ниши и дефек
никаких объективных находок может вообще не ты наполнения по контуру кишки, укорочение
быть. Внекишечные проявления включают ар кишки, сужение просвета; этот метод исследова
трит, изменения кожи, увеличение печени. Ли ния может вызвать обострение процесса;
хорадка, тахикардия, постуральная гипотензия 4) повторные отрицательные бактериологи
обычно сопровождают более тяжелые случаи. ческие анализы в отношении дизентерии.
Диагностика. Обязательные л а б о р а т о р Течение хроническое, рецидивирующее.
ные исследования. Лечение. Диета аналогична таковой при болез
Общий анализ крови (при отклонении от нор ни Крона (см. выше).
мы исследования повторять 1 раз в 10 дней). Цель терапии при НЯК состоит в подавлении
Однократно: калий, натрий крови; кальций воспаления, купировании симптомов болезни,
крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скры индукции ремиссии и предотвращении рециди
тую кровь, гистологическое исследование биоп- вов [27]. Основу лекарственной терапии НЯК
тата, цитологическое исследование биоптата, по составляют препараты 5-аминосалициловой кис
сев кала на бактериальную флору, общий анализ лоты — сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кор-
мочи. тикостероиды, иммунодепрессанты.
Двукратно (в случае наличия патологических Многочисленные клинические наблюдения
изменений при первом исследовании): холесте показали что, сульфасалазин при его высокой
рин крови, общий билирубин и фракции, общий эффективности нередко дает побочные реак
белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сыво ции (20—40%), которые обусловлены входящим
роточное железо. в его структуру сульфапиридином — носителем
Дополнительные лабораторные 5-аминосалициловой кислоты. В толстой кишке
исследования: коагулограмма, гематокритное сульфасалазин расщепляется бактериальными
число, ретикулоциты, сывороточные иммуногло азоредуктазами с высвобождением месалазина
булины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры (5-АСК), оказывающим местное противовоспа
гепатитов В и С. лительное действие. Месалазин подавляет выброс
Обязательные инструментальные лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и
исследования. циклооксигеназный пути метаболизма арахидо-
Однократно: ректороманоскопия с биопсией новой кислоты, подавляют синтез активных ме
слизистой оболочки прямой кишки. диаторов воспаления, особенно лейкотриена В4,
Дополнительные инструментальные простагландинов, других лейкотриенов.
исследования. Проводятся в зависимости от В настоящее время синтезированы различные
тяжести течения основной болезни, ее осложне формы 5-АСК без сульфапиридина с различны
ний и сопутствующих заболеваний. ми механизмами освобождения действующего
Заболевания кишечника 255
вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, ме- ремиссии считается длительный прием (1-2
закол, салозинал и другие таблетки месалазина. года) 1,5—2 г/сут препарата — противорецидив-
Таблетированные препараты отличаются соста ная терапия.
вом оболочки, их энтеросолюбильным покры Ректальные формы месалазина (салофальк,
тием, а также скоростью ее растворения в зави пентаса и др., суппозитории — 1 г) более эффек
симости от рН пищеварительного тракта. Эти тивны по сравнению с клизмами с гидрокорти
свойства достигаются созданием для месалазина зоном при лечении больных ЯК в форме прокти
инертной капсулы, обеспечивающей замедленное та, обеспечивая более длительное воздействие
освобождение активно действующего вещества в активного вещества на воспаленную слизистую
зависимости от рН среды и времени прошедше оболочку. При левостороннем колите возможна
го с момента приема препарата и транзита его по комбинация таблеток месалазина со свечами и
кишечнику. клизмами.
Таблетки салофалька с покрытием из эудраги- При отсутствии эффекта от применения
та L начинают освобождать месалазин (25—30%) 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при
в терминальном отделе подвздошной кишки при наличии внекишечных осложнений показано
рН > 6,0 и в толстой кишке (70—75%). Освобож назначение ГКС. Кортикостероиды блокиру
дение месалазина происходит медленно. ют фосфолипазу А2, препятствуя образованию
ГТентаса состоит из микрогранул месалазина всех ее метаболитов, подавляют активность мно
диаметром 0,7—1 мм, покрытых полупроницае гочисленных цитокинов. Препаратом выбора
мой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются является преднизолон. Средняя доза 40—60 мг
в желудке на микрогранулы, покрытые микро (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы
кристаллической целлюлозой. Эта структура таб 70—100мг/сут или метипред. После купирова
летки способствует медленному равномерному ния основных симптомов тяжелой атаки дозу
поступлению микрогранул, начиная с двенадца снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю.
типерстной кишки по всему кишечнику— вы При дозе 30—40 мг в схему лечения включают
свобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой пентасу, салофальк — 3 г/сут. Мощный лечебный
и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5). Таким эффект от применения стероидов нередко вызы
образом, по сравнению с другими препаратами, вает серьезные побочные эффекты — гликемию,
содержащими месалазин, пентаса обладает более остопороз, повышение АД и др. Для ограничения
длительным действием активного вещества с пос системной активности преднизолона применя
тоянной концентрацией препарата в разных от ют местнодействующие гормоны— будесонид
делах пищеварительного тракта, поэтому пента (буденофальк), который имеет высокое сродство
са более эффективна при БК тонкой кишки, что к глюкокортикоидным рецепторам и минималь
следует учитывать в клинической практике. ное системное действие, так как достигает общего
При терапии пентасой выраженность мик кровотока лишь в количестве 15%. Оптимальная
робного обсеменения тонкой кишки, диарея, а терапевтическая доза будесонида (буденофалька)
также изменения рН химуса не влияют на кон 9 мг/сут.
центрацию препарата в ЖКТ, степень абсор В случаях стероидорезистентности и стерои-
бции и скорость высвобождения месалазина. дозависимости используют азатиоприн и 6-мер-
Важно обеспечить достаточную концентрацию каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в со
месалазана в местах воспаления, который про четании с кортикостероидами. Азатиоприн и его
являет свою активность при местном контакте активный метаболит действуют на лимфоциты и
со слизистой оболочкой кишечника пропорцио моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект
нально адекватной концентрации его в просвете на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиопри-
кишечника. на 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем
Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, са через 3—4 нед, продолжительность лечения 4—
лозинал и другие препараты 5-АСК назнача 6 мес. Обладает побочными реакциями: тошнота,
ют в дозе 3—4 г/сут до достижения клинико- рвота, диарея, лейкопения и др.
эндоскопической ремиссии. В активную фазу Прогресс в изучении патогенеза НЯК спо
БК необходимы более высокие дозы месалази собствует созданию и внедрению нового препара
на — 4,8 г пентаса, салофальк, что практически та ифликсимаб, воздействующего на иммунную
эквивалентно по эффективности глюкокорти- систему и воспалительный процесс. Инфлнкси-
костероидам. Высокие дозы рекомендуется ис маб блокирует фактора некроза опухоли-а, инги-
пользовать не более 8-10 нед. После стихания бирует гранулематозное воспаление и может быть
атаки обязательным условием для поддержания использован при лечении обострения НЯК.
256 Часть 3. Болезни органов пищеварения
ХП чаше возникает на фоне алкогольной инток жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отме
сикации. Этанол резко нарушает внешнесекретор- чаются низкие показатели сывороточного железа,
ную функцию железы, способствует значительному кальция, холестерина. Могут появиться гипопро-
сгущению секрета, что приводит к образованию бел теинемический отек и депигментация кожи. СД
ковых скоплений (пробок) в протоках, вызывает ин-
терстициальный отек. При панкреатите трипсин, ко клинически проявляется примерно у 1/3 больных
торый сам по себе не вызывает деструкции ацинарной и у 1/3 наблюдается патологическая сахарная кри
ткани железы, способствует активации других про- вая. При диабете, обусловленном панкреатитом, на
теолитических ферментов. Внутрипанкреатическая фоне фиброза и атрофии имеется одновременный
активация ферментов возникает вследствие выброса недостаток глюкагона и инсулина. В таких случаях
гидролаз (протеаз, липазы, фосфолипазы А, эластазы появляется ряд клинических особенностей: часты
и целого ряда вазоактивных пептидов) внутрь ткани гипогликемия, увеличивается потребность в ин
железы с развитием прогрессирующих аутолитичес- сулине, редок кетоацидоз, часты сосудистые ос
ких изменений. ложнения, чаще встречаются ангиоретинопатия,
Морфологической предпосылкой ХП при ЖКБ диабетическая нефропатия (гломерулосклероз),
является наличие общего канала, включающего общий полинейропатия. ХП обычно протекает длитель
желчный и главный панкреатический протоки у 70— но, годами. Выявление кальцификатов (камней)
85% людей. Концепция о миграции желчного камня, в протоках — всегда свидетельство большей дав
вызывающего временную закупорку ампулы большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, что способству ности заболевания.
ет забросу активной желчи в панкреатический проток, Диагностика ХП. При осмотре больных хро
является наиболее обоснованной. ническим панкреатитом (в период обострения) у
Клиническая картина ХП характеризуется бо части из них можно выявить обложенность язы
лью, признаками панкреатической экзокринной ка беловатым налетом, снижение массы тела и
недостаточности (диспепсия, диарея, симптомы тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза
нарушенного всасывания, похудание), симпто («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение
мами диабета и рядом осложнений. кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые
Интенсивность боли в животе при ХП меньше, капельки» на коже груди и живота. Возможно по
а продолжительность больше (недели, реже — ме явление на коже груди, живота и спины красно
сяцы) по сравнению с острым. Чаще преходящие ватых пятен, остающихся при надавливании. При
боли продолжаются несколько дней, в отличие от пальпации живота отмечается болезненность в
болей, вызванных поражением желчных путей, подложечной области и левом подреберье, в том
которые продолжаются минуты или часы. Иног числе и в области проекции ПЖ. У многих боль
да боль появляется во время еды и усиливается к ных (в период обострения) удается выявить по
окончанию трапезы. Это связано с тем, что желе ложительный симптом Мейо—Робсона (болез
за во время еды получает секреторные нейрогу- ненность в области левого реберно-позвоночного
моральные сигналы, но при этом в обтурирован- угла), симптом Грея—Тернера (подкожные кро
ньгх мелких протоках повышается давление, что и воизлияния на боковых поверхностях живота),
приводит к появлению и дальнейшему усилению цианоз в области боковых поверхностей живота,
боли. или вокруг пупка (симптом Куллена), симптом
Воскресенского (пальпируется плотноватое бо
Боли при ХП обусловлены также воспалением лезненное образование, расположенное в области
и фиброзом мелких нервных окончаний, разбро ПЖ, возникающее за счет отека ее и окружающих
санных по всей железе. Нередко боли возникают тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по
ночью, они очень мучительны и изнуряют боль мере исчезновения отека ПЖ на фоне адекватно
ных. Больные для их уменьшения подсознательно го лечения больных пульсация аорты появляется
принимают вынужденное положение, садятся в вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жиро
постель, ноги прижимают к груди («поза перочин вой клетчатки передней брюшной стенки, слева
ного ножа»), при этом уменьшается напряжение от пупка в проекции ПЖ), симптом Грюнвальда
капсулы железы. (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных
Непереносимость жирной пищи, метеоризм, областях как следствие поражения периферичес
неустойчивый стул и другие диспепсические сим ких сосудов), симптом Кача (нарушение мышеч
птомы указывают на нарушение кишечного пе ной защиты, что обычно заметно при папьпации
реваривания нугриентов, в то время как диарея, живота), реже — болезненность в точке Дежарде-
стеаторея, и реже креаторея — на синдром нару на и/или в точке Шафара.
шенного всасывания в кишечнике. Больные резко
худеют, появляются все симптомы малабсорбции: Обязательные лабораторные ис
анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка следования.
258 Часть 3. болезни органов пищеварения
Однократно: общий анализ крови, общий ана щих гиперактивацию мембранных процессов пе-
лиз мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, рекисного окисления липидов;
АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липаза крови, 4) повышение ферментов — трипсина, амила
копрограмма, сахар крови, кальций крови, общий зы, ЛДГ (ЛДГЗ), кислой фосфатазы в крови, отра
белок и фракции. жающих повышение проницаемости клеточных
Обязательные инструментальные мембран ацинарных структур;
исследования. 5) положительный тест восстановления нит-
Однократно: обзорный рентгеновский сни росинего тетразолия;
мок брюшной полости, УЗИ органов брюшной 6) изменения при УЗИ поджелудочной желе
полости (комплексно), ЭРХПГ. зы (повышение эхоплотности, неоднородность
Двукратно: УЗИ поджелудочной железы. эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока,
Дополнительные исследования увеличение размеров железы);
по п о к а з а н и я м : лапароскопия с прицельной 7) выявление конкрементов в ПЖ;
биопсией ПЖ, КТ поджелудочной железы, коа- 8) выявление антител к д н к и продуктов нук
гулограмма, сахар крови после приема глюкозы леинового обмена в моче, повышение циркулиру
(сахарная кривая). ющих иммунных комплексов.
Консультации специалистов обяза В специализированных стационарах в слож
тельные: хирурга, эндокринолога. ных диагностических случаях используют эндо
Задачи обследования: выявление эти скопическую ретроградную холангиопанкреа-
ологических факторов для определения вероят тографию (ЭРХПГ), особенно в случаях неясных
ности заболевания, выявление панкреатической желтух. Метод инвазивный, требует профессио
недостаточности посредством определения ак нальной подготовки.
тивности ферментов в крови и (или) в моче, вы Лечение ХП. Основные задачи;
явление морфологических изменений железы 1) создание наиболее благоприятных условий
(размеры, состояние паренхимы, протоков сосу для функционирования ПЖ с помощью диети
дов), дифференциальная диагностика. Комбини ческих и режимных мероприятий;
руя полученные данные, можно с большей или 2) устранение факторов, поддерживающих
меньшей вероятностью установить диагноз. Так, воспалительный процесс, в том числе и лечение
обнаружив множество кальцификатов в ткани сопутствующих заболеваний системы пищеваре
железы или панкреатическую недостаточность, ния, а также устранение воспалительного процес
особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем са;
(данные анамнеза), диагноз ХП можно считать 3) снятие или уменьшение болей;
установленным. 4) компенсация нарушения внешнесекретор-
УЗИ поджелудочной железы при ХП выявляет ной функции ПЖ, а также внутрисекреторной,
повышение ее эхоплотности у 74% больных, на если оно имеется.
личие и склеротических изменений в железе. Т а к т и ч е с к и е мероприятия. Первыетри
Функциональные и биохимичес дня при выраженном обострении — голод и по по
кие критерии. В период обострения ХП по казаниям парентеральное питание. При дуодено-
вышаются уровни ферментов в крови и моче. По стазе — непрерывная аспирация кислого желудоч
вышенный уровень амилазы в моче отмечается ного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в
у 61% больных, трипсина крови у 79%, кислой через каждые 8ч — ранитидин (150 мг) или фамо-
фосфатазы (маркера лизосомальных фермен тидин (20 мг); внутрь — буферные антациды в виде
тов) у 45%. Также повышаются в крови и фер геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-
менты гликолиза — ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и гель) через каждые 2—3 ч; в/в — полиглюкин 400 мл
ГФИ (глюкозофосфатизомераза), по-видимому, в сут, гемодез 300 мл в сут, 10% раствор альбумина
вследствие воспалительного отека железы и раз 100 мл в сутки, 5—10% раствор глюкозы 500 мл/суг.
вития явлений гипоксии. При некупируюшемся болевом синдроме —
Основные критерии диагностики ХП в фазу парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с
обострения: 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралги-
1) наличие холецистита, указания на злоупот на или синтетический аналог соматостатина —
ребление алкоголем; сандостатин (50—100 мкг 2 раза в день п/к, или
2) боль в подложечной области и левом под в/в капельно лидокаин (в 100 мл изотонического
реберье; раствора хлорида натрия 400 мг препарата).
3) повышение в эритроцитах (крови) шиффо- После купирования выраженного болевого
вых оснований (диеновых конъюгат), отражаю синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:
Болезни поджелудочной железы 259
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Хронические диффузные заболевания пече
ни — гепатит, цирроз — стали серьезной проблемой
нашего времени. По сведениям ВОЗ, смертность
от этих заболеваний за последние двадцать лет уве
личилась вдвое. Сегодня на земном шаре 350 млн
человек больны вирусным гепатитом и до 500 млн
являются вирусоносителями. Причем цифры пред
ставлены только по вирусам гепатитов В и С. Но
ведь сейчас уже известны и другие вирусы. Кро
ме того, не учтены лица, не прошедшие исследо
ваний. Небывалая наркоманш и у нас в России,
и в мире в целом страшна распространением не
только ВИЧ-инфекции, но и вирусных гепатитов.
А прогноз при последних не многим лучше прогно
за при СПИДе.
Не задуматься над столь массовым, по сути пла
нетарным распространением вирусных заболеваний
печени нельзя. И первое, что приходит на ум, — это
вероятность комменсализма вирусов гепатита. Дру
гое объяснение столь широкого распространения
вирусоносительства найти очень сложно. Когда в
качестве диагностики вирусных гепатитов использо
вали метод определения AT к вирусным антигенам,
все было не так страшно. Появление ПЦР сущест
венно испортило статистику. Если признать воз
можность существования вирусов-комменсалов, все
встает на место. И тогда основная «вина» в развитии
заболевания ляжет на макроорганизм. В таком вари
анте и к лечению вирусных гепатитов нужно будет
подходить по-другому и не заниматься эрадикацией
вирусов, так как существующая сегодня противови
русная терапия иногда приносит больше вреда чело
веку, чем вирусу. Можно будет сосредоточиться на
более действенной терапии, основанной на открыти
ях последних лет. Речь идет о сыворотках и вакцинах,
о которых мы напишем в соответствующих разделах.
262 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
Однако, кроме вирусных гепатитов, есть еще и •патология печени при обменных нарушени
другие болезни гепатобилиарной системы. Актуаль ях (в том числе жировая болезнь печени — стеатоз
ность проблемы алкогольных поражений печени и стеатогепатит); гельминтозы печени; болезни со
в нашей стране вряд ли кем может быть оспорена. судов печени; доброкачественные и злокачествен
Опасность заболеваний желчевыводящих путей ные опухоли;
на первый взгляд не так велика. Однако частота их •болезни накопления (гемохроматоз, болезнь
встречаемости столь высока, что с лихвой покрыва Вильсона).
ет кажущуюся «малосерьезность» данной патологии. Нельзя не отметить «возмутительнейший» факт.
К тому же наш образ жизни — малоподвижность, Больных пруд пруди, успехами хвастаемся на каж
неправильное питание — совсем не способствует дом шагу, а живем по классификациям Всемирной
уменьшению интереса практических врачей к этой ассоциации гепатологов (Акапулько, 1974), ВОЗ
группе болезней. (1978) и последней (Лос-Анджелес, 1994), которая
Сами болезни печени представляют собой об ничем не отличается от предыдущей. Это очень плохо,
ширную группу патологических состояний: так как мы пишем рекомендации, которые желатель
• вирусные гепатиты и циррозы (в том числе ге но подкреплять официальными документами.
патиты В и С); Однако закончить освещение состояния про
• аутоиммунные заболевания (аутоиммунный блемы нужно на оптимистической ноте. Благо
гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный даря совершенствованию оперативной техники
склерозирующий холангит, аутоиммунная холанги- и тактики ведения больных и с гепатитами, и с
опатия); циррозами после трансплантации печени спасе
•алкогольные поражения (стеатоз, стеатогепа- ны уже десятки тысяч жизней больных в терми
тит, гепатит, фиброз, цирроз); нальной стадии заболевания. Появление новых
•токсические поражения печени (в том числе современных иммуносупрессоров также вселяет
лекарственные, профессиональные и др.); большие надежды.
4.1. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
В данной части книги мы решили выделить Критерии диагностики надпеченоч-
раздел, посвященный клиническим синдро ных желтух:
мам. Дело в том. что. с одной стороны, данные — указания в анамнезе на перенесенные ане
синдромы являются наиболее тяжелыми кли мии, иные заболевания, протекающие с усилен
ническими проявлениями патологии печени ным гемолизом (отравления, посттрансфузион-
и желчевыводящих путей, требуют активного ные осложнения), массивные кровоизлияния;
врачебного вмешательства. А с другой — все — типические проявления анемии (голово
они могут иметь место при заболеваниях, на кружение, потливость, бледность кожи и слизис
прямую не связанных с гепатобилиарной сис тых оболочек);
темой, и при этом оставаться прогностически — желтуха не интенсивная, лимонного оттен
крайне неблагоприятными. Поэтому своевре ка, протекающая без холурии и ахолии;
менная диагностика и дифференциальная — характерно отсутствие клинически выра
диагностика нижеизложенных клинических женного преджелтушного периода, отсутствие
синдромов для практикующего врача является зуда, низкие показатели содержания эритроцитов
очень актуальной. и гемоглобина;
— при дуоденальном зондировании выявля
4.1.1. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ ется плейохромия (интенсивное окрашивание)
желчи;
Желтуха — окрашивание в желтый цвет кожи, — умеренная степень гипербилирубинемии
склер, слизистых оболочек, вызванное отложени (с превышением нормы в 2-4 раза), преимущест
ем билирубина вследствие накопления его в кро венно за счет свободного билирубина;
ви. Желтуха при осмотре выявляется при уровне — резко положительная реакция мочи на уро
билирубина в плазме крови 34,2 мкмоль/л и от билин при отрицательной реакции на билирубин.
четлива при 120 мкмоль/л, 2-я группа — печеночные желтухи, связанные
Классиф11ка1дая и крш^рин диагностики. 1-я груп с поражением гепатоцитов. Синдром внутрипе-
па— надлеченочные желтухи. Возникают в ре ченочного холестаза чаще всего наблюдается при
зультате избыточного образования билирубина. острых и хронических заболеваниях печени (гепа
Надпеченочные гемолитические желтухи обус титах, циррозах), вызванных наиболее часто ви
ловлены патологически усиленным гемолизом русами, алкоголем, медикаментами, а также при
эритроцитов. Сокращение продолжительности гормональных, токсико-аллергических и иммун
жизни эритроцитов сопровождается разрушени ных нарушениях. При этом имеют место цитолиз
ем повышенных количеств гемоглобина и, со гепатоцитов и нарушение процессов конъюгации
ответственно, накоплением в крови свободной билирубина.
(непрямой) фракции билирубина. Подобный тип К р и т е р и и д и а г н о с т и к и печеноч
желтухи развивается при врожденных (микро- ных желтух при г е п а т и т е :
сферопитарная наследственная гемолитическая — данные эпиданамнеза, типичные для ви
анемия Минковского - Шоффара, талассемия, русных гепатитов с фекально-оральным или па
серповидно-клеточная анемия и другие наслед рентеральным механизмами заражения; данные
ственные гемоглобинозы) и приобретенных ге анамнеза, указывающие на возможность разви
молитических анемиях с внутри- и внеклеточ тия других (не вирусных) форм гепатита;
ным гемолизом (аутоиммунные гемолитические — выявление клинических симптомов, харак
анемии, эритробластоз новорожденных и др.), терных для преджелтушного периода вирусных
различных заболеваниях, протекающих с уси гепатитов;
ленным гемолизом (инфекции, интоксикации, — увеличение печени, клинические призна
ожоги, постгрансфузионные осложнения и др.), ки, позволяющие предположить функциональ
массивных кровоизлияниях (гематомы, инфарк ные нарушения гепатобилиарной системы (ас-
ты). Надпеченочные шунтовые или дизэритропо- тено-иевротический синдром, чувство горечи во
этические желтухи могут быть связаны с разруше рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам.
нием гемоглобина эритробластов. Наблюдаются нарушение аппетита, отказ от курения);
при первичной и вторичных шунт-гипербилиру- — увеличение селезенки при развитии пор
бинемиях (В12-дефицитная, сидеробластическая тальной гипертензии;
анемия), характеризующихся резким усилением — нередко наличие температурной реакции
эритропоэза. (чаще субфебрильного уровня);
264 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
нию сброса портальной крови по гастроэзофаге- тивность ионных каналов, нарушаются нейротранс-
альным портокавальным анастомозам. миссия и обеспечение нейронов макроэргическими
Для предупреждения рецидивирующих кро соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов
вотечений из варикозно расширенных вен пище ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание
вода и свода желудка предложено несколько спо аммиака осуществляется посредством синтеза моче
вины в печени и образования глутамина. Связывание
собов, большинство из которых направлено на аммиака с образованием мочевины происходят в ор-
снижение давления в системе воротной вены. нитиновом цикле в перипортальных гепатоиитах. При
этом функционирование цикла поддерживается вы
4.1.3. ПЕЧЕНОЧНАЯ сокой активностью глутаминазы в этих гепатоиитах
и постоянным притоком аммиака по воротной вене.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гипераммониемия при болезнях печени связана со
снижением синтеза в ней мочевины и глутамина,
Печеночная недостаточность — симптомоком- а также с портосистемным шунтированием крови.
плекс, характеризующийся нарушением одной или Помимо аммиака к нейротоксинам, участвую
многих функций печени вследствие острого или щим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, корот
хронического повреждения ее паренхимы. Разли ко- и среднедепочечные жирные кислоты, фенолы,
чают острую и хроническую печеночную недоста образующиеся из соответствующих субстратов под
точность и три стадии ее: I стадию — начальную воздействием кишечных бактерии, тормозные ней-
(компенсированную), II стадию— выраженную ротрансмиттеры у-аминомасляной кислоты (ГАМК)
(декомпенсированную) и III стадию— терми кишечного происхождения, избыточное поступление
которой в головной мозг в условиях отека астроглии
нальную (дистрофическую). Терминальная стадия также приводит к усилению нервно-психических на
печеночной недостаточности заканчивается пече рушений, характерных для ПЭ.
ночной комой. Провоцирующими факторами служат усиленный
распад белков, содержащихся в диете, попадание бел
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ка крови при гастроинтестинальных кровотечениях,
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПечН) нерациональный прием лекарственных препаратов,
алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства,
Острая печеночная недостаточность развива сопутствующая инфекция и др.
ется вследствие массивного некроза гепатоцитов, Клинические проявления ОПечН:
резкого ухудшения функции печени у пациентов, — тошнота, рвота, анорексия, гипертермия,
не имеющих предшествующего заболевания пе недомогание и прогрессирующая утомляемость;
чени. Основным проявлением ОПечН является — «печеночный» запах изо рта (запах тухлого
печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая мяса);
течение и прогноз ОПечН [25]. — желтуха, которая является зеркалом степе
Об ОПечН можно говорить в случае, если эн ни печеночной недостаточности. Уровень били
цефалопатия развивается в пределах 8 нед от по рубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л;
явления первых симптомов ОПечН. Летальность — флоппирующий тремор. Определяется у
при ОПечН составляет 50—90%.
Основные этиологические факторы ОПечН: вирус больных в сознании. Кроме того, он может ре
ный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, гистрироваться при уремии, респираторной не
ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, эта достаточности, низком уровне калия в плазме
нол, изониазад, метилдопа, ингибиторы МАО и др.); крови, а также интоксикации рядом лекарствен
гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя ных средств;
и пр.); болезнь Вильсона - Коновалова; острая жиро — асцит и отеки (связаны со снижением уров
вая дистрофия печени беременных. Существует еще ня альбумина в крови);
множество причин, реализующих токсическое пов — дефицит факторов свертывания вследствие
реждение печени, встречающихся реже. Нужно упомя уменьшения их продукции печенью. Количество
нуть в качестве причин еще сосудистые расстройства тромбоцитов также снижается. Как следствие часто
(окклюзия печеночной артерии, воротной вены, ин развиваются желудочно-кишечные кровотечения
фаркт миокарда, СН, выпотной перикардит). и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретро-
Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ). ПЭ — перитонеального пространства, мест инъекций;
комплекс потенциально обратимых нервно-психиче — гипогликемия в результате глкжонеогенеза
ских нарушений, возникающих как следствие острой
или хронической печеночной недостаточности и/или и увеличения уровня инсулина.
портосистемного шунтирования крови и обуслов — гипердинамическая циркуляция (напоми
ленных проникновением эндогенных нейротокси- нает септический шок) — увеличение сердечного
нов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их индекса, низкое периферическое сопротивление,
воздействием на астроглию. В основе клинических артериальная гипотония;
проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, — возможны сепсис, почечная недостаточ
вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, ак ность (гепаторенальный синдром).
268 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
4.2. ГЕПАТИТЫ
Возможный вариант радикального лечения — воляет выявлять все меньшие концентрации вирусов
трансплантация печени. в биологическом материале пациента. Ряд вирусов, не
Гепатит — воспаление паренхимы печени (ге- относящихся к группе вирусов гепатита (вирус герпе
патоциты) и стромы (зона портальных трактов, са, кори, краснухи), также обладают гепатотропнос-
звездчатые эндотелиоциты, или купферовские тькх Трудности, возникающие при выяснении путей
заражения вирусом гепатита, невольно заставляют ду
клетки). мать о распространенности вирусов гепатита и других
В МКБ-10 обозначены: В15 — Острый гепа гепатотропных вирусов, выходящих за рамки тради
тит А; В16 — Острый гепатит В; В17 — Другие ционных представлений об их этиологической роли в
острые вирусные гепатиты; В18— Хронический возникновении заболевания. Если допустить возмож
вирусный гепатит; В18.0 — Хронический вирус ность комменсализма, то многое станет понятнее. В
ный гепатит В с дельта вирусом; В18.1 — Хро пользу данного предположения и то, что реализация
нический вирусный гепатит В без дельта вируса; заболевания уже не столько связана непосредственно с
вирусом, сколько с состоянием макроорганизма, воз
В 18.2 — Хронический вирусный гепатит С; В19 — можно, с генетической предрасположенностью, состо
Вирусный гепатит неуточненный; К70 — Алко янием иммунитета. В таком случае сам вирус из этио
гольное поражение печени; К71 — Токсическое логического фактора превращается в фактор риска.
поражение печени (лекарственное, токсическое); Если учесть, что все население земного шара со
К72 — Печеночная недостаточность (печеночная ставляет 6,6 млрд человек (www. Language study.com/
кома, энцефалопатия, гепатит: острый, фульми- demography tendencies.html), то патология печени
нантный, злокачественный); К73 — Хроничес встречается более чем у 70% населения. Преобладают
кий гепатит. алкогольные и вирусные поражения. Среди алкоголь
Эпидемиология. На XI конгрессе по вирусным ге ных «лидирует» стеатоз печени, вирусных— цирроз,
патитам и заболеваниям печени, который состоялся аутоиммунных — первичный билиарный цирроз, зло
в Австралии в 2003 г. (г. Сидней), были представлены качественных опухолей — гепатоцеллюлярный рак. За
новые данные о широте распространения гепатита В последнее десятилетие (1988—1997) заметно возросла
и С. Сейчас в мире около 4 миллиардов человек име частота алкогольных и вирусных заболеваний и их со
ли контакт с вирусом гепатита В; 400 миллионов яв четаний. Ежегодно заболевания печени выявляются
ляются бессимптомными носителями ВГВ, что почти впервые не менее чем у 1 млн жителей земного шара.
в два раза превосходит их число, зарегистрированное Основными этиологическими факторами развития
в 1984 г. (216 млн); число вновь регистрируемых случа хронических болезней печени являются алкоголь и ви
ев — 4-5 млн; количество смертей, связанных с инфи русные инфекции.
цированием ВГВ, ежегодно составляет 1—2 млн. Столь Классификация. I. Специфические вирусные гепати
же широкое распространение имеет и гепатит С. От 120 ты. С практической точки зрения, основными формами
до 180 млн человек инфицировано вирусом гепатита С таких гепатитов являются гепатиты А, В и С. Гепатит D
(HCV). В последние годы стали говорить о поливирус- становится менее распространенным во всем мире. Ге
ной природе хронических гепатитов. Использование патит Е остается главной проблемой в развивающихся
иммуноферментного анализа, рекомбинантного им- странах. Описаны и другие вирусы (и гепатит G в том
муноблоттикга, полимеразной цепной реакции поз- числе), но клиническое их значение невелико.
272 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
Таблица IS
Вилы вирусов гепатита и пути передачи
А В С D Е
Вид вируса Пи корна-вирус Гепато-вирус Флаво-вирус Дельта-вирус Кали ци- вирус*
Нуклеиновая кислота РНК ДНК РНК РНК РНК
Инкубационный период 30 80 50 Варьирует 40
(средний и колебания) (15-150) (28-160) (14-160) (15-145)
Путь передачи
Фекально-оральный Да Возможно Нет Нет Да
Половой Да Да Редко Да Нет
Через кровь Редко Да Да Да Нет
Носительство Нет Да Да Да Нет
связано с изменением иммунной структуры популя Диагностика. Необходим учет всего комплекса
ции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А эпидемиологических данных (развитие болезни
встречаются редко и связаны, вероятно, с заражением после контакта с больным гепатитом А или пре
другим серологическим типом вируса. бывания в неблагополучном районе в период,
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А. Это соответствующий инкубации гепатита А), клини
энтеровирус типа 72. относится к роду Enterovirus се ческих показателей и результатов лабораторных
мейства Picornaviridae. диаметр 23 ям. Геном вируса исследований.
представлен одноцепочечным РНК-вирусом. Предпо
лагается существование двух серотипов и нескольких Гепатит А легко подтвердить при обнаружении
вариантов и штаммов вируса. анти-А IgM. Этот тест имеет высокую чувстви
Патогенез. Гепатит А— острая циклическая ин тельность и специфичность. Иногда встречаются
фекция, характеризующаяся четкой сменой перио и ложноположительные результаты — у больных
дов. После заражения вирус гепатита А из кишечника с другими болезнями печени нарастают титры
проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславли иммуноглобулинов, однако в данном случае кли
вающая развитие токсического синдрома в начальный ническая картина позволяет исключить ошибку.
период болезни, с последующим поступлением вируса Обнаружение антигена HAV (HA-Ag) в экстра
в печень. Внедрение в гепатоцит и репликация вируса
оказывают прямое цитолитическое действие на клетки ктах фекалий свидетельствует о наличии вируса
печени, развиваются воспалительные и иекробиоти- у обследуемого пациента. Обычно выделение ви
ческие процессы преимущественно в перштортальной руса начинается за 10—14 дней до появления жел -
зоне печеночных долек и в портальных трактах. При тухи и заканчивается в первые 2-7 дней желтушно
прекращении репликации вируса он выводится из ор го периода; реже выделение HAV затягивается до
ганизма человека. 3—4 нед желтухи. Поэтому больные ВГА представ
Антиген вируса гепатита А обнаруживается в плаз ляют эпидемиологическую опасность для окружа
ме, каловых массах и печени только в острый период ющих уже со второй половины инкубационного
инфекции. IgM выявляются на ранних этапах болез периода и утрачивают ее в большинстве случаев
ни, но через несколько недель исчезают; им на смену с появлением желтухи. Поскольку данных о су
приходят IgG, которые обычно сохраняются на протя ществовании хронического носительства HAV
жении всей жизни, обеспечивая стойкий иммунитет нет, то обнаружение HA-Ag в испражнениях слу
к этому вирусу. Вирус гепатита А неизменно исчезает жит доказательством текущей инфекции. Отсутс
после острой инфекции, в отличие от вирусов гепати твие HA-Ag в фекалиях по данным серологичес
тов В и С. Неизвестны случаи его хронического носи- ких реакций не исключает гепатита А. Выявление
тельства. Он не играет никакой роли в развитии хро ВГА имеет значение для определения вируса в
нического активного гепатита или цирроза.
объектах внешней среды и при обследовании
Клиническая картина. Инкубационный период очагов гепатита А. Определение HA-Ag прово
составляет в среднем 21 -28 дней (от 7 до 50 дней). дится методом иммуноэлектронной микроско
Продромальный период, продолжительностью пии, радиоиммунного и иммунофлюоресцент-
в среднем 5-7 дней (от 1—2 до 14-21 дня), харак ного анализа. Разработан метод лантанидного
теризуется преобладанием токсического синдро иммунофлюоресцентного анализа (ЛИФА) для
ма, который может развиваться в различных ва индикации HA-Ag. ЛИФА является не только
риантах. высокочувствительным, но и экспресс-методом,
Больные острым гепатитом гибнут в основном сочетающим в себе достоинства как иммунофер-
от фульминантных его форм. Это сопровождается ментного анализа, так и иммунофлюоресцентно
быстрым нарастанием печеночной энцефалопа го; он основан на применении индикаторных AT,
тии в первые две недели от появления желтухи меченных флюоресцирующими ионами лантани-
или в первые восемь недель от начала болезни. дов, в частности ионами европия. Перспективной
Риск развития фульминантной печеночной недо является детекция РНК HAV с помощью молеку
статочности невелик, однако существуют группы лярной гибридизации.
повышенного риска: беременные, старики, боль
ные с фоновой патологией печени. Начальные Для клинической практики основное значе
признаки ОПечН — энцефалопатия и желтуха. ние имеет определение AT к вирусу гепатита А.
Желтуха практически всегда предшествует энце Антитела класса IgM (анти-HAV IgM) появляются
фалопатии. Пик активности АлАТ не коррелиру в крови заболевших за несколько дней (4—5 дней)
ет с вероятностью развития фульминантной пе до возникновения симптомов заболевания; за
ченочной недостаточности. Удлинение времени тем титр их резко нарастает и в дальнейшем пос
свертывания — опасный признак, отражающий тепенно снижается в течение последующих 6—8
нарушение синтеза в печени факторов сверты мес. Обнаружение анти-HAV IgM служит абсо
вания, даже если у больного пока нет признаков лютным доказательством острой инфекции; при
энцефалопатии. этом достаточно их однократного обнаружения.
274 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
Для постановки диагноза острого гепатита А титр Восприимчивость к вирусу не болевших — абсолютная.
этих AT принципиального значения не имеет. Если гепатитом А болеют преимущественно лети, то ге
Отрицательный результат исследования на анти- патитом Е — взрослые.
HAV lgM исключает инфицирование (в течение Гепатит Е встречается в основном в тропических
и субтропических регионах, в странах Средней Азии.
последних 6—8 мес). Заболевание протекает подобно гепатиту А. У бере
Кроме ранних AT класса lgM при ВГА образу менных женщин наблюдается тяжелое течение со
ются поздние антитела класса IgG. Их обозначают смертельным исходом в 10—20%.
как антиНАУ IgG. Они появляются на 2—3-й нед Лечение. Все больные острым вирусным ге
болезни, их максимальный титр регистрируется патитом подлежат лечению в инфекционных
на 5—6-м мес реконвалесценции. В дальнейшем отделениях больниц. Основой лечения больных
титр антиНАУ IgG снижается и сохраняется у являются полупостельный режим, диета (с ис
переболевших пожизненно. Выявление этих AT ключением алкоголя, жареного, копченого, ту
свидетельствует об имевшемся ранее контакте гоплавких жиров, консервов, острых приправ,
с вирусом гепатита А. Определение анти-HAV шоколада, конфет), назначение поливитами
(суммарных AT) проводится при эпидемиологи нов, чего бывает достаточно для лечения боль
ческих исследованиях для отбора лиц, которых ных легкими формами вирусного гепатита А и Е.
необходимо вакцинировать против гепатита А: О выздоровлении свидетельствует нормализа
лица, имеющие анти-HAV, не вакцинируются ция активности АсАТ, АлАТ, уровня альбумина
против гепатита А. и протромбинового времени. Ограничение физи
Дифференциальный диагноз проводится в про ческой нагрузки необходимо, если она вызывает
дромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, ухудшение биохимических показателей. При тя
энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепати желой форме болезни назначают инфузионную
та А при гриппе типично преобладание катараль терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза).
ного и токсического синдромов, изменения фун В редких случаях развивается острый некроз пе
кциональных печеночных тестов и гепатомегалия чени, его лабораторные признаки — снижение
не характерны. При аденовирусной, энтерови активности аминотрансфераз и уровня альбуми
русной инфекциях, сопровождающихся увели на, повышение уровня билирубина и удлинение
чением печени, обычно выражены катаральные протромбинового времени.
процессы верхних дыхательных путей, миалгии. В период реконвалесценции назначают жел
Нарушения сознания, похолодание кожи и чегонные препараты и, по показаниям, спазмо
потливость— всегда признаки плохого прогноза литики. Реконвалесценты гепатита А подлежат
у больного острым вирусным гепатитом. диспансерному клинико-лабораторному обследо
ванию, продолжительность которого колеблется
Вирусный гепатит Е, Также как и А, гепатит от 3—6 до 12 мес и более при наличии остаточных
Е имеет фекально-оральный механизм передачи. явлений. После гепатитов А и Е при отсутствии
Источником инфекции являются больные лю отклонений в состоянии здоровья и изменений
бой формой болезни: желтушной, безжелтушной, биохимических показателей крови диспансерное
стертой, в инкубационном и начальном периодах наблюдение прекращается. При сохранении откло
болезни, в фекалиях которых обнаруживается ви нений от нормы проводится дополнительное обсле
рус гепатита Е. дование через 3 мес.
Эпидемиологические особенности гепатита Е: резко
выраженная неравномерность территориального рас На современном этапе у подавляющего боль
пространения заболевания; взрывообразный характер шинства больных острые гемоконтактные гепа
вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах титы развиваются вследствие (и на фоне) приема
с неудовлетворительным водоснабжением (доминиру внутривенных наркотиков. Это требует исполь
ющая роль водного пути передачи); наиболее частое зования дополнительных (патогенетических)
поражение лиц в возрасте 15—30 лет, преимуществен средств лечения, поскольку в данном случае боль
но мужчин; осенне-зимняя сезонность. шое значение имеет прямое токсическое воздейс
Наибольшее эпидемиологическое значение име твие, которое приводит к разрушению клеточных
ют больные безжелтушными, стертыми формами, ко мембран. Такие данные послужили основанием
личество которых может в 2—10 раз превышать число для применения в данной группе больных препа
больных с желтушными формами болезни. Выделение рата эссенциале Н, особенностью которого явля
вируса с фекалиями начинается со второй половины
инкубационного периода, а максимальная заразитель ется отсутствие в его составе витаминов и нико-
ность отмечается в последние 7—10 дней инкубации тинамида. Это позволяет назначать эссенциале Н
и в преджелтушном периоде. Когда больной желтеет, в высоких дозах и длительным курсом, не боясь
он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще все гипервитаминоза и побочных эффектов (в пер
го происходит через зараженную нечистотами воду. вую очередь аллергических реакций).
Гепатиты 275
друга, что выражается понятием «интерференция тых странах, где инфицировано 1—2% населения.
вирусов». Чаше всего HDV подавляет реплика Фульминантная инфекция наблюдается очень
цию вируса-«помощника». Одним из возможных редко, однако хронизация возникает в 50-80%
объяснений этого факта являются данные о сти случаев. Вызываемый этим вирусом «острый* ге
муляции HDV внутриклеточного синтеза интерфе патит характеризуется малосимптомным течени
рона, который вызывает ингибирование репликации ем (в 75% случаев — безжелтушная форма) и про
HBV. Поэтому, забегая вперед, следует указать, что являет выраженную тенденцию к хроническому
одним из признаков хронической дельта-инфекции течению. У 20% больных формируется цирроз
нередко являются низкие титры сывороточно печени.
го HBsAg, отсутствие HbeAg, малое количество Основным положением в эпидемиологии ге
НВс-позитивных гепатоцитов в биоптатах пече патита С является факт возможной реализации
ни, определяемых методом иммунофлуоресцен- всех факторов парентеральной передачи возбу
ции. Течение заболевания при этом, как прави дителя. В отличие от гепатита В для заражения
ло, характеризуется особой тяжестью. Однако гепатитом С необходима более высокая инфи
дельта-инфекция существует в нескольких фор цирующая доза HCV. Именно этим объясняется
мах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. более редкое инфицирование при реализации
Вирус может вызывать как состояния, неотличи вертикального и полового пути передачи гепати
мые от острого вирусного гепатита, так и типич та С. Общепризнанным остается факт ведущей
ные формы хронического. Имеются указания и доли случаев заражения при приеме наркотичес
на возможность бессимптомного носительства ких препаратов и прежде всего вводимых внутри
вируса дельта. венно. Представляет интерес факт повышенной
Исследования последних 20 лет показали, что заболеваемости гепатитом С среди, лиц приме
значительная часть заболеваний печени, ранее няющих наркотики непарентерально. Важные
считавшихся результатом заражения вирусом ге данные о распространении гепатита С получены
патита В, на самом деле оказывается следствием при изучении молекулярной эпидемиологии этой
одновременного инфицирования вирусами В и инфекции. Существование 6 основных генотипов
дельта. По оценкам 1994 г., не менее 15 млн носи HCV, более 100 субтипов позволяет использовать
телей HbsAg в мире имели одновременно и вирус их для изучения внутрисемейной передачи HCV,
дельта. В настоящее время это количество оцени определения региональных особенностей распро
вается в 25 000 000 человек. странения отдельных генотипов вируса, решения
прикладных и научных задач.
Естественное течение хронического гепати
та D бимодально. У 10-15% больных заболевание Согласно расчетным данным, в мире инфи
прогрессирует до печеночной недостаточности цировано вирусом гепатита С 500 млн человек
за несколько лет. У остальных 85—90% течение [12, 116]. В США ежегодно вновь заражаются ге
дельта-инфекции на протяжении длительного пе патитом С 150 000—175 000, а число хронически
риода может быть бессимптомным. Такой харак больных и носителей вируса достигает 4,5 млн,
тер заболевания имеет место у инфицированных что составляет 1,8% взрослого населения. Из них
в эндемичных зонах. При этом сопутствующая у 20—25% может развиться цирроз. В России за
HBV-инфекция играет незначительную роль, а болеваемость гепатитом С в 1998 г. составила 11,6
ранние гистологические изменения мало выра на 100 тыс населения. Эти данные официальной
жены. Тем не менее цирроз печени все же обычно регистрации являются лишь видимой частью ай
возникает спустя несколько лет. Цирротическая сберга, ибо большинство (до 75-80%) случаев ге
стадия отличается снижением репликации HDV патита С протекает без желтухи с минимальной
до уровней, часто не определяемых обычными клинической симптоматикой и, как правило, не
способами, и характеризуется стабильной кли попадает в поле зрения врачей. Соотношение
никой, которая может сохраняться в течение не больных острым гепатитом С желтушной и без
скольких десятилетий. желтушной формами— 1:6. В настоящее время
Вирусный гепатит С. Вирус гепатита С (HCV) инцидентность острой HCV-инфекции состав
относится к семейству флавивирусов, во внешней ляет примерно 35 000 случаев в год. В связи с вы
I среде нестоек. Характеризуется генетической не сокой степенью хронизации процесса ожидается
однородностью, быстрой замещаемостью нук- 4-кратное увеличение числа лиц с хронической
леотидов. В результате образуется большое число HCV-инфекцией к 2015 г. Нужно иметь в виду
разных генотипов, субтипов мутантов, отличаю частое сочетанное выявление маркеров хроничес
щихся друг от друга иной последовательностью ких гепатитов В и С у наркоманов. Недаром хро
нуклеотидов. Гепатит С занимает лидирующее нический гепатит С с полным основанием можно
место среди гепатотропных инфекций в разви назвать «гепатитом наркоманов».
282 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
ся увеличение печени без симптомов, характерных прогрессирование в цирроз (при алкогольном ге
для хронических заболеваний печени. НАСГ — за патите цирроз развивается у 38—50%).
болевание, практически не прогрессирующее. Лечение. Общепринятой схемы лечения НАСГ
Можно выявить повышение в 2—3 раза актив не существует. Поскольку он чаше всего сочетает
ности АлАТ и АсАТ в крови. Активность щелоч ся с ожирением, целесообразно уменьшить массу
ной фосфатазы изменяется менее чем у половины тела. То же касается и нормогликемии, и инсули-
больных, уровень билирубина повышается редко. норезистентности, и дислипидемии.
Уровень альбумина в крови почти всегда остается Препаратом выбора может быть урсодезокси-
нормальным [10, 15], удлинение протромбино- холевая кислота, которая не только изменяет ли-
вого времени для НАСГ не характерно. Выявле пидный обмен, но обладает и прямым цитопро-
но нарушение метаболизма железа (повышение тективным действием. Целесообразно назначение
уровня ферритина и насыщения трансферрина эссенциале, витамина Е в дозе 400-1200 ME.
сыворотки) более чем у 18 из 31 больного. Обсуждается возможное место некоторых перо-
Гистологически обнаруживаются признаки ральных сахароснижающих средств в терапии
жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза фиброза. Так, пероральный прием пиоглитазона
и долькового воспаления. В большинстве случаев в разовой дозе 7,5; 15; 30 и 45 мг 1 раз в день в ка
выявляется крупнокапельный стеатоз, главным честве монотерапии сопровождался достоверным
образом в центрияобулярной зоне. При мелко дозозависимым снижением у больных с СД II ти
капельном стеатозе в гепатоцитах определяется па уровней гликемии и гликозилированного ге
множество мелких липидньгх капель, ядро рас моглобина (HbAlc). В целом пиоглитазон оценен
полагается в центре клетки. Мелкокапельный как эффективный препарат. Отмечались хорошая
стеатоз прогностически менее благоприятен. переносимость и отсутствие каких-либо призна
В дополнение к стеатозу и воспалению необходи ков гепатотоксичности.
мо учитывать и наличие либо баллонной дистро Холестатыческш гепатит. Заболевание пе
фии или дегенерации гепатоцитов, либо фиброза чени диффузного характера в результате воспале
печени — эти изменения служат ключевыми при ния вдоль мелких желчных ходов, застоя желчи в
знаками для диагностики НАСГ. ткани печени чаще у немолодых женщин, ближе
Фиброз при НАСГ выявляется в 47—100% слу к менопаузе. Проявления и жалобы те же, что и
чаев и может локализоваться вокруг синусоидов, при других хронических гепатитах: постепенно
в центре долек или в виде септ, цирроз — 7—17%. нарастает выраженный кожный зуд, желтуха с
Диагностическим критерием НАСГ во мно гипербилирубинемией, увеличение активности
гих недавно проведенных исследованиях было щелочной фосфатазы, нарушения всасывания
только наличие крупнокапельного стеатоза с витамина D, остеопороз, патологическая лом
воспалением паренхимы. С одной стороны, это кость костей. Возможно бессимптомное течение,
сочетание буквально и означает стеатогепатит но чаще рано выявляются лихорадка, артралгии,
(сюда относятся также случаи доброкачествен уртикарная сыпь. Затем присоединяются жел
ного стеатоза и неспецифического реактивного туха, кожный зуд, потемнение мочи и посвет-
воспаления), но, с другой стороны, в такое опре ление кала. Гепатомегалия выражена нерезко,
деление НАСГ укладываются и другие заболева часто бывает спленомегалия. Характерно повы
ния, такие как болезяъ Вильсона, галактозшия шение активности ЩФ, содержания прямого
и отравление метотрексатом. Таким образом, билирубина, холестерина, фосфолипидов, а2-, Р-
самые легкие формы НАСГ не имеют сходства и у-глобулинов.
с алкогольным гепатитом, при котором соглас Клинические формы хронических гепатитов.
но критериям международной группы патоло Хронический активный гепатит может формиро
гов должны обнаруживаться повреждение гепа ваться в любом возрасте, хотя чаще встречается у
тоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление молодых женщин. У 25% имеет место гипербули-
(при наличии или отсутствии гиалиновых телец рубинемия, но чаще этот гепатит протекает без
Маллори) [5]. Поэтому для сужения спектра желтухи- Выражены астеновегетативный и дис
клинических и гистологических критериев при пепсический синдромы. Закономерны гиперфер-
диагностике НАСГ необходимо наличие деге ментия (АлАТ, АсАТ, ГГТП), диспротеинемия,
нерации и баллонной дистрофии гепатоцитов расстройства пигментного и других видов обмена.
(с наличием гиалиновых телец Маллори или без Признаки поражения печени:
них) или фиброза в 3-й зоне. — синдром гепатомегалии (печень увеличена,
Течение НАСГ доброкачественное. У 54% плотная, край заострен);
больных при наблюдении в течение 7 лет про- — синдром желтухи (желтуха, при наличии хо~
грессирования не отмечено, у 8—17% выявлено лестатического компонента сопровождается зудом);
286 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
— кожные проявления (телеангиоэктазии и рацией его в крови (менее 200 нг/мл) имеют более
пальмарная эритема — обусловлены повышени высокий риск развития данного заболевания, по
ем концентрации эстрогенов и изменением чувс сравнению с пациентами, у которых выявлялось
твительности сосудистых рецепторов); лишь однократное повышение его уровня.
— диспепсический синдром, который прояв Обязательные инструментальные
ляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыж исследования:
кой, диареей, чувством переполнения в эпигаст- Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря,
рии и правом подреберье; поджелудочной железы, селезенки.
— астеновегетативный синдром: слабость, Дополнительные исследования (про
утомляемость, снижение работоспособности, водятся по показаниям в зависимости от предпо
раздражительность, снижение настроения; лагаемого заболевания); мочевая кислота, медь
— синдром гормональных нарушений (гине крови, калий и натрий крови. При отсутствии ви
комастия у мужчин, аменорея у женщин, сниже русных маркеров, подозрении на аутоиммунный
ние полового влечения), которые связаны с нару гепатит и/или первичный билиарный цирроз —
шением метаболизма половых гормонов; антигладкомышечные, антимитохондриальные и
— тромбогеморрагический синдром (кровоиз антинуклеарные AT. При подозрении на болезнь
лияния на коже, кровоточивость десен, носовые Вильсона — Коновалова — ферритин крови, це-
и маточные кровотечения). рулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскреция
Наблюдаются снижение веса и субфебрильная меди). При подозрении на гепатому — а-фетопро-
температура. теин крови и, наконец, по показаниям, — параце
Внепеченочные проявления возможны самые тамол и другие токсические вещества в крови.
разнообразные: артриты, васкулиты, кардиты, По показаниям: окулиста, уролога, гинеколога,
альвеолиты, дерматиты, тиреоидиты и т. д. хирурга — коагулограмма; эзофагогастродуодено-
Хронический неактивный гепатит. Самочувс скопия, чрезкожная биопсия печени, ЭРХПГ, КТ,
твие обычно страдает мало. Лабораторно выяв консультации специалистов.
ленные сдвиги минимальны. Целенаправленный сбор анамнеза и выявле
Диагностика. Согласно «Стандартам диагнос ние клинических печеночных знаков (гепатоме-
тики и лечения...» [93]: галия, желтуха, сосудистые звездочки — телеан
Обязательные лабораторные иссле гиоэктазии, пальмарная эритема); лабораторная
дования: диагностика: исследование билирубина, АлАТ и
Однократно: холестерин крови, амилаза кро АсАТ, ЛДГ, сулемовой и тимоловой проб, а так
ви, группа крови, резус-фактор, копрограмма, же протеинограмма, выявление названных выше
анализ кала на скрытую кровь, гистологическое антигенов. Следующий этап — УЗИ печени, ла
исследование биоптата, цитологическое иссле пароскопия. Важнейший этап — биопсия и мор
дование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, фологическое исследование печени с использова
HBeAg, AT к вирусу гепатита В, С, А). нием светооптического, иммунопатологического
Двукратно: общий анализ крови, ретикулоци- и электронно-микроскопического анализа.
ты, тромбоциты, общий белок и белковые фрак Выделяют следующие биохимические синдромы:
ции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ 1) синдром цитолиза — повышение ак
мочи, иммуноглобулины крови. тивности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, альдолазьк гипер-
Проспективноскрининговое исследование па- билирубинемия с прямой реакцией, повышение
циентовс HBV-инфекцией с использованием тес концентрации витамина В 12 и железа.
та на определение а-фетопротеина. Нормальный 2) синдром холестаза — повышение ак
уровень в крови а-фетопротеина составляет менее тивности ЩФ (ЩФ — энзим, синтезирующийся
8—12 нг/мл. Чувствительность метода для выявле в желчных путях, кишечнике, почках, плаценте
ния ГЦ К малых размеров колеблется в пределах от и костях.; содержание ЩФ может повышаться
50% до 75%. Специфичность теста на а-фетопро- во время беременности и при некоторых забо
теин составляет более 90%. Прогностическое зна леваниях костей), гипербилирубинемия, гипер-
чение отрицательного результата данного теста — холестеринемия, повышение содержания Р-ли-
99%. Тем не менее, достоверность получаемых попротеинов, рост ГГТП (образуется в желчных
положительных результатов достаточно низкая путях аналогично ЩФ, может повышаться в сы
и колеблется в пределах 9-30%. Ступенчатое по воротке больных с заболеванием желчных путей.
вышение содержания в крови а-фетопротеина Тест ГГТП является исключительно чувствитель
является убедительным подтверждением наличия ным и подтверждает любое заболевание печени.
гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), и пациен Повышение fpjfi может вызываться многими
ты с постоянной умеренно повышенной концент лекарствами, спиртом; ее содержание в сыворот-
Гепатиты 287
Таблица 19
Компоненты гистологического индекса активности хронических гепатитов
Компоненты Баллы
1. Перипортальные и мостовидные некрозы
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные ступенчатые некрозы I
В Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, захватившие не менее 50% периметра большинства порталь 3
ных трактов
Г Выраженные ступенчатые некрозы, захватившие более 50% периметра большинства портальных трактов 4
Д Умеренно выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами 5
Е Выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами 6
Ж Мультилобарные некрозы 10
П. Внутридольковые некрозы и дистрофии гепатоцитов
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассыпные фокусы некрозов в 1
менее 1/3 долек или узлов)
В Умеренно выраженные, захватывающие 1/3—2/3 долек или узлов 3
Г Выраженные, захватывающие более 2/3 долек или узлов 4
III. Портальное воспаление
А Нет портального воспаления 0
Б Слабо выраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/3 портальных трактов) 1
В Умеренно выраженное повышенное количество воспалительных клеток в 1/3—23 портальных трактов 3
Г Выраженное (плотно заполненные воспалительными клетками более 2/3 портальных трактов) 4
IV. Фиброз
А Нет фиброза 0
Б Портальный фиброз 1
В Порто-портальные септы 2
Г Порто-центральные септы 3
Д Цирроз 4
балками «ли в просвете синусоилов, как исход ко- массы тела. Необходимо полноценное витамин
агуляционного некроза ацндофильно сморщен ное питание.
ных гепатоцитов. Лимфоциты, непосредственно Лекарственная терапия [44], При лечении
контактирующие с гепатоцитами, имеют вокруг неактивного гепатита можно обойтись назна
цитоплазмы узкий светлый ободок, свидетель чением витаминов и гепатопротекторов. Эти
ствующий об их цитотоксической активности. же препараты могут быть использованы в ка
В паренхиме и/или в портальных трактах имеют честве фоновой терапии при активных гепа
ся клеточные инфильтраты различной плотности. титах. Витамины лучше давать энтерально, но
Гидропическая дистрофия завершается цитоли возможно и проведение курсов парентераль
зом и некрозами гепатоцитов (моноцеллюлярны- ного введения. Суточные дозы: витамин В2 —
ми, мелко- и крупноочаговыми). Крупноочаго 5—15 мг, витамин В6 — 50—120 мг, фолиевая кис
вые некрозы носят наименование ступенчатых, лота— 15—20 мг, витамин В 12 — 200 мкг. Эту
мостовидных и мультилобулярных. смесь, естественно, рекомендуется вводить не
Гепатит С часто проявляется аналогичны в одном шприце, через день.
ми морфологическими изменениями печени, но Гепатопротекторы — комплексные препа
может отличаться от гепатита В некоторыми при раты в основном растительного происхождения,
знаками, такими как: сочетание жировой и гидро- предназначенные для повышения устойчивости
пической дистрофии; лимфоидные фолликулы, печени к токсическим воздействиям, способству
располагающиеся в портальных трактах или ин- ющие восстановлению ее функций, нормализу
тралобулярно; наличие лимфоцитов в синусоидах ющие или усиливающие активность ферментов
в виде «цепочек»; поражение желчных протоков и клеток печени. Основной функцией гепатопро
их пролиферация. текторов является предохранение клеток печени
Алкогольное поражение печени. Наиболее ха от повреждающего воздействия различных фак
рактерные признаки: накопление алкогольного торов.
гиалина в дистрофичных гепатоцитах, что явля Один из наиболее популярных гепатопротек
ется следствием извращения синтеза белка гепа- торов— эссенциале, который вводят паренте
тоцитами на фоне жировой дистрофии и накоп рально или принимают per os. Это мембранопро-
ления в паренхиме триглицеридов (алкогольный тектор, действующим началом которого являются
гиалин представлен разнообразной в е л и ч и н ы # эссенциальные ФЛ, представленные холинофос-
формы эозинофильными массами в цитоплазме фатидами, ненасыщенными жирными кислотами.
гепатоцитов; цитоплазма гепатоцитов, как прави Препарат улучшает функциональное состояние
ло, значительно увеличена в объеме и находится, гепатоцитов, уплотняет патологически порозные
по сути, в преднекротическом состоянии; тельца мембраны клеток и их органеллы. Выпускается
Маллори образуются после моноцеллюлярных не в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и
крозов таких гепатоцитов, а алкогольный гиалин по 10 мл (1000 мг), в капсулах для перорального
располагается внеклеточно); жировая дистрофия, употребления по 175 и 300 мг. Эссенциале мож
которая может быть мелко- и среднекапельной, но назначать и при персистирующем гепатите, и
вплоть до образования жировых кист, что харак даже при печеночной недостаточности. Продол
теризует стеатоз печени; инфильтрация паренхи жительность приема — не менее 2 мес.
мы и портальных трактов полиморфноядерными
гранулоцитами, особенно вокруг телец Маллори; В настоящее время широко используется
инфильтрация лимфоцитами и макрофагами с ци- гептрал (адеметионин). Относится к группе ге
тотоксическими признаками; мелко- и крупнооча патопротекторов с антидепрессивной активнос
говые некрозы паренхимы; соединительнотканные тью. Обладает детоксикационным, регенериру
септы с формированием ложных долек. ющим, антиоксидантным, антифиброзируюшим
и нейропротективным действием. Адеметионин
(3-аденозил-1 -метионпн) — биологическое ве
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ щество, встречающееся во всех тканях и жидких
Диета. Необходимо довести суточное коли средах организма. Его молекула включена в боль
чество вводимого белка до 2 г/кг массы тела. При шинство биохимических реакций и как донор ме
портосистемной энцефалопатии количество вво тиловой группы — метилирование фосфолипидов
димого белка минимизируется. Рационально вве в составе липидного слоя клеточной мембраны
дение 50% животных и 50% растительных белков. (трансметилирование), и как предшественник
Углеводы — до 4—6 г/кг массы тела. Рекоменду физиологических тиоловых соединений — цисте-
ется применение риса, овсянки, манной крупы, ина, таурина, глютатиона, одного из самых важ
хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих ных внутриклеточных антитоксических агентов,
клетчатку. Жиры вводят в количестве до 1,5 г/кг СоА и др. (транссульфурирование), и как пред-
290 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
При алкогольном гепатите больным катего ставляет 47% при уровне АлАТ, превышающем
рически запрещается алкоголь, рекомендуется норму более чем в 5 раз.
покой (лучше — постельный режим), лицам фи Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе
зического труда — резкое уменьшение нагрузок, репликации). Основные цели лечения — дости
сбалансированная диета, богатая витаминами. жение стойкого подавления репликации HBV и
Лечение активного гепатита вирусного проис ремиссии заболевания печени.
хождения. Сегодня главным направлением тера В качестве критериев эффективности лечения
пии является непосредственное воздействие на используются следующие показатели: нормализа
вирус. Одновременно при этом реализуется анти- ция уровня АлАТ; исчезновение HBV ДНК и HBeAg
фибротический и иммуномодулируюший эффект. (с формированием или без формирования НВеАЬ);
Всеми этими тремя качествами обладают интерфе- улучшение гистологической картины печени.
роны (ИФН). ИФН — это семейство неспецифи Рекомендуется использование интерферона-
ческих регуляторных белков, которые задержива ое и ламивудина. ос-Интерферон (интрон-А, вел-
ют репликацию некоторых вирусов. В организме ферон, роферон и др.) вводится в/м 5 млн ME
ИФН синтезируются лимфоцитами, фибробласта- 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME
ми и другими клетками. Установлено, что их кон 3 раза в неделю в течение 3 мес. В последние годы
центрация (в частности, ИФНсс) в крови у больных терапевтическая тактика дифференцируется в
с ХАГ снижена. В настоящее время существуют зависимости инфицирования «диким» или му-
три основных коммерческих препарата ИФНа. тантным по ргесоге-области генома вирусами.
Очищенный нативный ИФНа (ИФНа-lns, Вел- В первом случае наиболее эффективен курс
ферон) получают из лимфобластоидных клеток ое-интерферона, в то время как во втором —
человека, подвергавшихся действию вируса Сен- длительное (в течение как минимум 1 года)
ддй. Он представляет собой смесь различных под назначение ламивудина. Стандартная доза —
типов ИФНа. Два других препарата— ИФНос-2|3 100 мг/сут, длительность лечения— не менее
(Интрон-А) и ИФНа—2а (Роферон-А) — получа 12 мес. Такая терапия обусловливает снижение
ют рекомбинантным методом. Все три препарата гистологической активности гепатита и индек
применяют только парентерально. На длительное са фиброза, останавливая или существенно за
время ИФНа обычно назначают подкожно. Соче медляя прогрессирование болезни.
тание солей цинка с интерфероном значительно
потенцирует действие последнего. Разработан новый противовирусный пре
парат— адефовир, применяемый как в форме
Ламивудин — второй препарат, который реко монотерапии, так и в сочетании с ламивудином.
мендован для лечения ХГ. Ламивудин представля Наибольший интерес вызывает последняя комби
ет собой аналог цитозина, который фосфорилиру- нация, хотя безопасность длительного курса адефо-
ется в трифосфат (ЗТС-ТР). Последний обладает вира еще предстоит уточнить. Серьезные надежды
способностью встраиваться в растущую цепь ДНК возлагаются также на энтекавир, демонстрирую
вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит щий противовирусную активность in vitro, в де
как во время обратной транскрипции первой, так сятки раз превышающую таковую ламивудина.
и синтеза второй цепочки ДНК, Эффективность Еще один специфический противовирусный
ламивудина доказана в лечении различных групп препарат — видарабин (8-аденинарабинозид),
пациентов ХГВ. Наиболее важным прогностичес обладает способностью длительно ингибировать
ким фактором положительного ответа калечение репликацию вируса, что отчетливо проявляется
ламивудином считается исходный уровень АлАТ, снижением содержания в сыворотке крови ДНК
превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза — HBV. Видарабин в дозе 7,5—15 мг/(кг/сут) при
100 мг/сут, длительность лечения— не менее первом 3-недельном курсе лишьтранзиторно тор
(2 мес. Ламивудин эффективен в лечении как мозит репликацию вируса В, но повторный курс
Н BeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных дает стойкий эффект со снижением активности
больных хроническим гепатитом В, он подавля ДН К-полимеразы у 73% и исчезновение антигена
ет репликацию вируса, приводит к нормализа HBeAg у 40% больных.
ции сывороточных трансаминаз и улучшению Базисная терапия: в/в капельно гемодез
гистологической картины ткани печени даже без 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу
достижения эрадикации HBV. В целом полный 30—40 мл/сут в течение месяца.
ответ наблюдался у 76—96% больных, леченных в Дозы и схемы лечения зависят от активности
течение 6—12 мес. Частичный вирусологический процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, пре
и биохимический ответ встречался в 65—90% и парата и многих других факторов. При отсутствии
60-96% случаев соответственно. Эффективность эффекта после перерыва можно продолжить ле
ламивудина у HBeAg-позитивных больных со чение а-интерфероном в вышеуказанных дозах
292 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
Таблица 20
Классификация степени тяжестей цирроза печени по Чайльлу— Пью
Баллы
Параметр
1 2 3
Асиит Нет Умеренно-выраженный Значительно-выраженный
Энцефалопатия Нет Легкая Тяжелая
Билирубин, иг% Меньше 2 2-3 Больше 3
Альбумин, г% Больше 3,5 2,8-3,5 Меньше 2,8
Протроминовое время (увеличение) 1-3 4,6 Больше 6
Питание Хорошее Среднее Сниженное (истошение)
Сумма баллов по всем признакам; Класс по Чайлд-Пью
5-6 А
7-9 В
10-15 С
сухожилий ладоней. При выявлении увеличенной 5 лет. Существенно сокращают период оставшей
печени необходимо провести тщательное биохи ся жизни осложнения цирроза: так, после появ
мическое исследование: белково-осадочные про ления асцита, пищеводного кровотечения или
бы, активность аминотрансфераз, ЛДГ и ЩФ, желтухи 5-летняя выживаемость — не более 5%.
УЗИ и радионуклидное сканирование печени. Наличие и выраженность симптомов печеночной
При активно текущем воспалительном процессе у недостаточности более точно определяют про
больных циррозом печени повышено содержание гноз. У 3—4% больных циррозом ежегодно фор
в крови печеночных энзимов (АлАТ, АсАТ, ЩФ, мируется печеночно-клеточная карцинома.
ГГТП), билирубина, у-глобулинов; снижены со Осложнения циррозов печени: кровотечения
держание альбумина, активность холинэстеразы, из ЖКТ, сидероз, холестаз, риск инфицирования
факторов коагуляции (протромбиновое время). вирусами и бактериями.
Нарушен нормальный метаболизм триглицери- Лечение. Лечение цирроза носит поддержи
дов, холестерина и сахара. Цирроз может приво вающий характер и подразумевает устранение
дить к инсулинорезистентности и СД. повреждающего воздействия, усиленное питание
Печеночно-клеточная функция при циррозе (включая дополнительный прием витаминов)
оценивается по критериям Чайлд—Пью. Показа и борьбу с осложнениями, если они возникают.
тели группы А соответствуют компенсированно Из препаратов специфического действия, прием
му циррозу, В — субкомпенсированному, С — де которых при циррозе способен снизить скорость
компилированному (см. табл. 20). фиброзного перерождения печени, с разной сте
Характерны системность поражения, артралгии, пенью успешности могут применяться ГКС(пред-
лихорадка, сочетающиеся с отчетливым диспепси низолон, метипред, триамцинолон), снижающие
ческим синдромом, что подтверждает мысль о забо уровни РНК, необходимой для синтеза коллаге
левании печени. Очень важным в диагностике цир на, и обладающие противовоспалительным дейс
роза является учет факторов риска: острый вирусный твием. D-пеницилламин (купренил) препятству
гепатит в анамнезе, контакт с больными вирусным ет образованию поперечных сшивок в молекуле
гепатитом; лица, подвергшиеся переливанию крови, коллагена, у-интерферон, кроме противовирус
оперативным вмешательствам, злоупотребляющие ного действия, уменьшает продукцию коллагена.
алкоголем, вирусоносители HBsAg. Применение иммунодепрессантов (азатиоприна)
Наиболее надежным способом установления приносит некоторую пользу, особенно при по
степени активности остается морфологический. ражениях печени, вызванных действием аутоим
Морфологически активность определяется сте мунных механизмов повреждения клеток.
пенью деструкции печеночных клеток и воспа Согласно «Стандартам диагностики и лече
лительной инфильтрацией, частичным некрозом ния...» [93J:
краев перегородок, наличием ацидофильных те Цирроз печени к о м п е н с и р о в а н
лец, очаговых некрозов. ный (класс А по Чайлд — Пью— 5—6 баллов: би
Течение и прогноз. Выживаемость при опи лирубин — <2 мг%, альбумин >3,5 г%, протром-
санных формах цирроза— 16% за 3 года и 8% за биновый индекс 60—80, отсутствуют печеночная
298 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
выраженный диффузный кожный зуд. Печень, татах больных ПБЦ на ранних стадиях общее ко
как правило, увеличена, причем значительно, се личество фосфолипидов превышает нормальные
лезенка также увеличена. По мере прогрессиро- величины в 1,5 раза, что связано с увеличением
вания цирроза печень начинает уменьшаться. содержания лецитина в клеточных мембранах.
Нарушение метаболизма кальция приводит к При исследовании гуморального иммунитета у
поражению отдельных трубчатых костей, позво больных ПБЦ в подавляющем большинстве слу
ночника, болевым ощущениям по ходу костей. чаев характерно значительное повышение уров
Портальная гипертензия возникает довольно ня IgM (содержание его достигает в среднем
поздно. Особенностью портального блока при 6,27±0,66 г/л).
этом заболевании является его пресинусоидаль- Особое значение в диагностике ПБЦ прида
ный характер. ется АМА. В настоящее время известны антите
Для билиарного цирроза закономерна систем ла к 9 антигенам внутренней и внешней мито-
ность поражений, наиболее ярко проявляющаяся хондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны
изменением экзокринных желез: слезных, слюн антиМ2, М4, М8, М9. Остальные антитела ас-
ных, поджелудочной железы, а также почек (тубу- социированысдругимизаболеваниями:антиМ1 —
лоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) с сифилисом, антиМ5 — с заболеваниями соеди
и сосудов (васкулит) различных органов. нительной ткани, антиМЗ — с лекарственным
Синдром Шегрена при целенаправленном гепатитом, антиМ7 — с миокардитом. Антитела
обследовании выявляют у 70—100% больных би- к антигену внутренней мембраны митохондрий
лиарным циррозом. Вовлечение слезных и слюн М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и
ных желез при синдроме Шегрена наиболее часто считают латогномоничными для этого заболе
клинически проявляется сухим кератоконъюн- вания. АМА к М4 выявляют при заболевании с
ктивитом, ксеростомией, снижением слезоот чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита
деления при пробе Ширмера, рецидивирующим (overlapsyndrome), к М8 при быстропрогрессиру-
паротитом и сухостью кожи. РА обнаруживается ющей форме ПБЦ, к М9 на ранних стадиях ПБЦ.
у 4% больных. Титр антимитохондриальных антител часто кор
релирует с активностью ПБЦ. АМА могут обна
Легочный синдром, наблюдающийся у боль руживаться на доклинической стадии и не исче
ных билиарным циррозом, скорее рентгенологи зают на протяжении всего периода болезни.
ческий, чем клинический, и характеризуется кар
тиной диффузного пневмосклероза с деформацией И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы. Допол
легочного рисунка из-за дополнительных тяжис- нительные методы исследования используют для
тых, петлистых и ячеистых тканей по интерстици- исключения обструкции желчных протоков. Уль
альному типу и фиброзируюшего альвеолита. тразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазив-
Прогрессирование ПБ1Д зависит от степени ный метод, обычно достаточный для исключения
холестаза. Отсутствует параллелизм между выра обструкции желчных протоков. Компьютерную
женностью клинических проявлений и быстротой томографию применяют в тех случаях, когда УЗИ
прогрессирования цирроза. Тяжесть заболевания технически невыполнимо. Используют чрескож-
коррелирует с уровнем гипербилирубинемии и ную и эндоскопическую ретроградную холанги-
выраженностью портальной гипертензии. Сред ографию, выявляющую при ПБЦ обеднение ри
няя продолжительность жизни больных с момен сунка и сужение желчных протоков, нарушение
та диагностирования портальной гипертензии со- прохождения контрастирующего вещества.
стаатяет5,5лет. При медленно прогрессирующем Пунклионная биопсия печени имеет боль
ПБЦ могут развиться гепатоцеллюлярная гепато- шое значение в диагностике ПБЦ, особенно на
ма, рак печени. бессимптомной и ранних стадиях заболевания.
Диагностика. Л а б о р а т о р н ы е данные. На стадии цирроза печени морфологические из
Выявляются характерные биохимические от менения становятся менее специфичными. При
клонения: значительное повышение активности 1—2-й стадии ПБЦ в биоптатах выявляют различ
ЩФ, ГГТП, умеренное (в 3—5 раз) повышение ак ную степень повреждения желчных канальцев.
тивности трансаминаз (АлAT, AcAT), различной Наиболее ранними изменениями следует счи
степени выраженности повышение билирубина. тать дистрофию клеток эпителия желчных прото
У всех больных ПБЦ изменены показатели ли- ков. Далее формируется картина деструктивного
пидного спектра. На ранних стадиях ПБЦ обна негнойного холангита, образование гранулем.
ружено значительное повышение уровня общего Прогрессирование ПБЦ в значительной мере
холестерина, отмечена тенденция к увеличению обусловлено выраженностью разрушения внутри-
фракций фосфолипидов, а также значительное печеночных желчных протоков. При стадиях 2-3
повышение содержания ЛПВП и ЛПНП, В биоп- в биоптате обнаруживают пролиферацию дуктул,
Фиброзы и циррозы печени 301
Чаше других применяют холестирамин. При Пора и нам перейти к современной номенкла
применении этой ионообменной смолы у боль туре и в дальнейшем будем говорить о первичном
ных с частичной билиарной обструкцией зуд ис склерозирующем холангите (ПСХ).
чезает через 4—5 сут. Предполагается, что холес Этиология ПСХ неизвестна. Все участки билиарного
тирамин уменьшает зуд, связывая соли желчных дерева могут вовлекаться в хронический воспалитель
кислот в просвете кишечника и удаляя их с калом, ный процесс с развитием фиброза, приводящего к обли
однако данный механизм действия является лишь терации желчных путей и в итоге — к билиарному цир
предположительным, так как причина зуда при розу. Заболевание может офаничинаться внутри- или
внепеченочными желчными протоками. Со временем
холестазе остается неясной. При приеме холести- междольковые, септальные и сегментарные желчные
рамина в дозе 4 г (I пакетик) до и после завтрака протоки замещаются фиброзными тяжами. Воспаление
появление препарата в ДПК совпадает с сокра мельчайших протоков портальных трактов называют пе-
щениями желчного пузыря. При необходимости рихолангитом либо ПСХ мелких протоков. Почти у 70%
возможно дальнейшее увеличение дозы (по 4 г больных ПСХ имеется соггугствующий НЯК; очень ред
перед обедом и ужином). Поддерживающая доза ко — регионарный илеит. ПСХ и НЯК в редких случаях
составляет обычно 12 г/сут. Препарат может вы могут быть семейными. Более чувствительны к ним лица
зывать тошноту и отвращение к нему. Примене с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW5 системы HLA
ние препарата особенно эффективно для борьбы При гепатите у лиц с гаплотипом DR4 заболевание, по-
с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стрик видимому, прогрессирует быстрее.
турами желчных протоков. Отмечается снижение Патогенез. Имеются признаки нарушения иммун
уровня желчных кислот и холестерина в сыво ной регуляции. Циркулирующие AT к компонентам
ротке, уменьшение или исчезновение ксантом. тканей не выявляются или выявляются в низком титре.
По крайней мере, в 2/3 случаев обнаруживаются пери-
Холестирамин повышает содержание жира в кале нуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические
даже у здоровых людей. Необходимо использо AT. Вероятно, эти AT не участвуют в формировании
вать препарат в минимальных эффективных до патологического процесса, а являются эпифеноменом.
зах. Возможно развитие гипопротромбинемии Кроме того, в сыворотке выявляются аутоантитела к
вследствие ухудшения всасывания витамина К, перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемо
что является показанием к его в/м введению. Хо му эпителием толстой кишки и желчных путей. ПСХ
лестирамин может связывать кальций, другие жи может сочетаться с другими аутоиммунными заболева
рорастворимые витамины и лекарства, участвую ниями, в том числе с тиреоидитом и СД I типа.
щие в энтерогепатической циркуляции, особенно Имеет место развитие холестаза, перилобулярно-
дигитоксин. Холестирамин и другие препараты го фиброза и цирроза. Для более крупных желчных
должны приниматься раздельно. ходов характерна гипертензия. В портальных трактах,
внутридольковой строме формируется вторичный хо-
Антибиотик рифампицин способен повышать лангиогепатит. Для ПСХ характерно расширение из
активность микросомальных ферментов печени, вилистых желчных протоков, утолщение их стенок,
что может помочь в борьбе с зудом. Этот эффект периваскулярное воспаление. Значительное повыше
объясняют нормализацией гидроксилирующей ак ние давления в протоках приводит к развитию некро
тивности цитохрома Р-450. При несокрушимом зуде тических изменений в печеночной клетке. При этом
в последние годы стали длительно назначать урсо- избыток билирубина оказывает тяжелое токсическое
диол до 4 лет в дозе 13-15 мг/кг-сут. Одновременно действие. При ПСХ некрозы более распространенные
снижается активность ШФ и аминотрансфераз. и тяжелые в сравнении с ПБЦ. Описываются желчные
инфаркты печени.
Наиболее эффективным и перспективным При полной обтурации желчных протоков цирроз
способом лечения ПБ11 на поздних стадиях счи может не успеть сформироваться. Развивается ОПечН.
тается трансплантация печени, при которой вы приводящая больных к гибели. Поэтому обтурация, хотя
живаемость в течение 1 года составляет 60—70%. и является условием возникновения цирроза, должна
быть неполной. Существует определенный критичес
ПЕРВИЧНЫЙ кий уровень повышения даазения в желчных протоках
СКЛЕРОЗИРУЮШИЙ ХОЛАНГИТ и их блокады.
Мы настолько сжились со старым названием Морфологические изменения. У всех больных ПСХ
имеются изменения гистологической картины печени.
этого заболевания («вторичный билиарный цир Главные из них: воспаление желчных протоков с их об
роз*), что отказаться от него требует определенных литерацией, перидуктальный фиброз, пролиферация
усилий. В «главном» американском руководстве — желчных протоков, дуктопения и холестаз. Фиброз по
прообразе «стандартов* Lawrence Tierney и Stephen времени возникновения и массивности опережает та
McPhee «Current Medical Diagnosis and Treatment» ковой при ПБЦ.
2002 r. [151J — этого заболевания нет. В капиталь Клинические проявления. Мужчины болеют
нейшем труде Sh. Sherlock 1997 г. также ВВЦ не в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание обыч
упоминается. но развивается в возрасте 25—45 лет, но возможно
Фиброзы и циррозы печени 303
даже у детей 2 лет. обычно в сочетании с хрони В сыворотке могут выявляться низкие титры
ческим НЯК. AT к гладкой мускулатуре и антинуклеарных AT,
Чаше начало заболевания бессимптомное. но антимитохондриальные AT отсутствуют.
Первым проявлением, особенно при скрининго- Изредка наблюдается эозинофилия.
вом обследовании больных с НЯК, оказывается Эндоскопическая ретроградная холангиопан-
повышение активности ЩФ сыворотки. Тем не креатикография (ЗРХПГ) — метод выбора, хотя с
менее ПСХ может выявляться холангиографи- успехом может быть использована чреспеченоч-
чески даже при нормальной активности ЩФ. За ная холангиография. Диагностическим критери
болевание может дебютировать повышением ак ем считается выявление участков неравномерного
тивности сывороточных трансаминаз. Именно на сужения и расширения (четкообразность) внугри-
основании этих признаков ПСХ может быть слу и внепеченочных желчных путей.
чайно выявлен у доноров при сдаче крови. Даже Стриктуры имеют небольшую длину(0,5~2 см),
при бессимптомном течении заболевание может в ы з ы в а ю т n e p e r a Q п р о т о к о в и чередуются с неиз
прогрессировать с развитием цирроза печени и мененными или слегка расширенными участка
портальной гипертензии, обычно пресинусои- ми желчных протоков. По ходу общего желчного
дальной, без признаков холангита или холеста- протока могут обнаруживаться выпячивания, на
за. Такие больные могут много лет лечиться от поминающие дивертикулы.
«криптогенного» цирроза. При холангиографии поражение может огра
Обычно в начале ПСХ наблюдаются уменьше ничиваться только внутрипеченочными, толь
ние массы тела, утомляемость, зуд, боль в правом ко внепеченочными протоками или даже только
верхнем квадранте живота, преходящая желтуха. одним печеночным протоком. При поражении
Наличие этих симптомов свидетельствует о дале мелких протоков на холангиограммах изменения
ко зашедшем процессе. Лихорадка нехарактерна, отсутствуют.
если только вследствие операций на желчных пу УЗИ выявляет утолщение стенок желчных
тях или эндоскопического обследования не разо протоков, при КТ — минимально расширенные
вьется восходящий холангит. Тем не менее иног участки на протяжении желчных протоков; ана
да заболевание начинается с лихорадки, озноба, логичная картина наблюдается при редко встре
боли в правом верхнем квадранте живота, зуда и чающейся диффузной холангиокарциноме.
желтухи, напоминая острый бактериальный хо При наличии в анамнезе операции на желчных
лангит. Посев крови редко дает положительные путях или выявлении желчных камней следует ис
результаты, антибиотики неэффективны. ключать вторичный склерозирующий холангит,
Осложнения, связанные с ПСХ: печеночные развивающийся вследствие послеоперационных
абсцессы, пилефлебиты. Портальная гипертен- стриктур желчных протоков или холедохолитиаза.
зия возникает довольно поздно, поэтому крово М о р ф о л о г и ч е с к и е изменения. При
течения развиваются сравнительно редко. перфузионном исследовании желчных протоков
Диагностика. Отличить ПСХ от ПБЦ позволя печени, удаленной во время трансплантации,
ют результаты холангиографии и отсутствие ан- выявляют тубулярное и мешотчатое расширение
тимитохондриальных AT. Начало ПСХ может на внутрипеченочных протоков, их трансформа
поминать хронический гепатит, особенно у детей, цию в фиброзные тяжи вплоть до полного исчез
или криптогенный цирроз. Ключом к диагнозу новения.
оказывается повышение активности ЩФ; диа Гистологически портальные зоны инфиль
гноз верифицируют с помощью холангиографии. трированы мелкими и крупными лимфоцитами,
При наличии в анамнезе операции на желчных нейтрофилами, иногда макрофагами и эозино-
путях или выявлении желчных камней следует ис филами. Вокруг междольковых желчных каналь
ключать вторичный склерозирующий холангит, цев выявляют перидуктулярное воспаление, в
развивающийся вследствие послеоперационных некоторых случаях сопровождающееся десквама-
стриктур желчных протоков или холедохолитиаза. цией эпителия. Внутри долек может отмечаться
При исследовании сыворотки крови выявля воспалительная инфильтрация, клетки Купфе-
ются признаки холестаза с повышением актив ра набухшие и выступают в просвет синусоидов.
ности ЩФ в 3 раза выше нормы. Уровень билиру Холестаз заметен лишь при выраженной желтухе.
бина значительно колеблется и в редких случаях Со временем в портальных трактах развивается
превышает 10 мг% (170 мкмоль/л). Как у всех фиброз, вызывающий образование вокруг мелких
больных с холестазом, увеличивается содержа протоков пучков соединительной ткани в виде
ние меди в сыворотке крови и церулоплазмина, а луковичной шелухи. Остатки желчных протоков
также меди в печени. Уровни у-глобулинов и IgM удается выявить только в виде фиброзных колец.
повышаются в 40—50% случаев. Портальные зоны приобретают звездчатый вид.
304 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
контроля за эффективностью лечения. При выра Количество железа определяют также химически
женном некрозе гелатоцитов уровень ферритина ми методами. Если нет свежего препарата, можно
в сыворотке повышается за счет высвобождения исследовать ткань, залитую в парафиновый блок.
его из клеток печени. Зная содержание железа (в микрограммах или
Может уменьшаться выделение 17-КС с мочой, микромолях на I г сухой массы), вычисляют пече
но это нельзя назвать патогномоничным симпто ночный индекс железа (содержание железа в мик
мом. Наиболее достоверны гепатобиопсия с опре ромолях на J г сухой массы, деленное на возраст
делением концентрации железа в печени, МРТ. в годах). У больных с гемохроматозом содержание
Возможно выявление ряда неспецифических железа в печени зависит от возраста. Показано, что
изменений: атрофия кожи, картина портально печеночный индекс железа позволяет дифферен
го цирроза печени, накопление железа в кост цировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетеро-
ном мозге (при стернальной пункции в мазке зигот (индекс ниже 1,5) и больных с алкогольным
находят свободное железо). В редких случаях с заболеванием печени.
преимущественным поражением сердца диагноз Лечение. Рекомендуется диета с достаточным
гемохроматоза поставить без биопсии миокарда или даже с избыточным содержанием белка. Же
очень трудно. лезо можно удалять с помощью кровопусканий;
Визуализационные методы исследо при этом из тканевых запасов удаляется 130 мг
вания. При однофотонной эмиссионной ком в сутки. Регенерация крови происходит чрезвы
пьютерной томографии (КТ) степень ослабления чайно быстро, синтез гемоглобина ускоряется в
сигнала печенью коррелирует с уровнем ферри 6—7 раз по сравнению с нормой. Необходимо уда
тина в сыворотке, но этот метод исследования не лять большие объемы крови, поскольку с 500 мл
позволяет выявить перегрузку печени железом крови выводится только 250 мг железа, а в тканях
в тех случаях, когда его содержание менее чем в содержится в 200 раз больше. В зависимости от
5 раз превышает норму. Точность определения исходных запасов требуется удалить от 7 до 45 г
значительно увеличивается при КТ с использова железа. Кровопускания по 500 мл производят
нием двух уровней энергии. I раз в неделю, а при согласии больного — 2 раза
Железо, которое является естественным пара в неделю до тех пор, пока уровни сывороточно
магнитным контрастным веществом, можно оп го ферритина снизятся до 10 мкмоль/л, железа до
ределять методом МРТ. При перегрузке железом II мкмоль/л, насыщения им трансферрина сы
значительно уменьшается время релаксации при воротки менее 15%. Средняя продолжительность
исследовании в Т7-режиме. Хотя с помощью КТ жизни больных, которых лечили кровопускания
и МРТ можно выявить значительную перегрузку ми, оказалась значительно больше, чем у больных,
железом, они, тем не менее, не позволяют точно которым кровопускания не производили. Крово
определить его концентрацию в печени. пускания способствуют улучшению самочувствия
Морфологические изменения. Пунк- и увеличению массы тела. Уменьшаются пигмен
ционная биопсия печени является лучшим мето тация и гепатосгшеномегалия. Улучшаются био
дом подтверждения диагноза. Она также позволя химические показатели функции печени. У неко
ет определить выраженность фиброза или цирроза торых больных облегчается лечение СД. Течение
печени и степень накопления железа. Количество артропатии не изменяется. Может уменьшиться
железа в биоптате коррелирует с общим запасом выраженность СН.
железа в организме. В печени чаще всего обнару Из лекарственных препаратов показан десфер-
живается морфологическая картина портального рал (десферроксамил) — в/и или в/в капельно
цирроза, на фоне которого в гепатоцитах выяв ежедневно по 10 мл 10% раствора. Для удаления
ляются крупные гранулы желтовато-коричневого железа из организма могут быть также использо
пигмента. Часть гранул содержит гемосидерин. ваны плазмаферез и гемосорбция.
Гранулы пигмента накапливаются также в клет Скорость накопления железа колеблется от 1,4
ках Купфера, в синусоидах. В соединительной до 4,8 мг/сут, поэтому после нормализации уров
ткани много макрофагов. ня железа для предотвращения его накопления
При плотной фиброзированной печени быва необходимо каждые 3 мес производить кровово-
ет трудно произвести пункционную биопсию, но пускание с удалением 500 мл крови (до Нт менее
если биоптат удается получить, в нем можно вы 0,5 и общей железосвязывающей способности
явить характерный пигментный цирроз. сыворотки крови менее 50 ммоль/л). Диету с низ
Срезы печени окрашивают реактивом Пер- ким содержанием железа подобрать невозможно.
лса. Степень накопления железа оценивают ви Атрофию гонад можно лечить заместительным
зуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента в/м введением препаратов тестостерона пролон
окрашенных паренхиматозных клеток (0—100%). гированного действия. Инъекции человеческого
«Редкие» синдромы и болезни печени 307
хорионического гонадотропина позволяет увели Нормальная концентрация меди в плазме крови со
чить объем яичек и количество спермы. ставляет 100—120 мкг%, причем 93% этого количества
Для лечения СД, помимо диеты, при необхо находится в виде церулоплазмина и только 7% связано
с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплаз-
димости назначают инсулин. У некоторых боль мине связана прочно. Связь осуществляется в печени.
ных СД не поддается коррекции. Церулоплазмин является р2-глобулином, и каждая его
Выживаемость после трансплантации печени молекула содержит 8 атомов меди. Радиоизотопными
при наследственном гемохроматозе ниже, чем при методами установлено, что при гепатолентикулярной
других заболеваниях (53% против 8 ] % через 25 мес). недостаточности нарушение связано с генетическим
Более низкая выживаемость связана с осложнени дефектом синтеза церулоплазмина, из-за чего содер
ем со стороны сердца и сепсисом, что подчеркивает жание его резко снижено. При этом медь не может
значение ранней диагностики и лечения. быть стабильно связана и откладывается в тканях.
В некоторых случаях содержание церулоплазмина ос
4.4.2. БОЛЕЗНЬ тается нормальным, но меняется его структура (изме
няется отношение фракций). Особенно тропна медь
ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА при синдроме Вильсона — Коновалова к печени, яд
(Гепатолентикулярная дегенерация) рам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице.
При этом медь начинает действовать как токсический
Это тяжелое прогрессирующее экстрапира агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в
мидное заболевание, постоянным и характерным этих органах.
признаком которого является поражение печени. Клиническая картина характеризуется разнооб
Заболевание наследственное, передается по ауто- разием, что обусловлено повреждающим действи
сомно-рецессивномутшту. С помощью метода ре ем меди на многие ткани. Преимущественное по
комбинации ДНК получены данные, свидетель ражение того или иного органа зависит от возраста.
ствующие о локализации патологического процес У детей это в основном печень (печеночные фор
са, ответственного за развитие болезни, на хромосо мы). В дальнейшем начинают превалировать не
ме 13. Ведущую роль в патогенезе играет патология врологическая симптоматика и нарушения пси
обмена меди, вследствие нарушения синтеза фер хики (нейропсихические формы).
мента церулоплазмина, которые приводят к отло Если заболевание проявляется после 20 лет, то
жению избыточного количества меди в различных у больного обычно отмечается неврологическая
органах и тканях (преимущественно в печени, симптоматика. Возможно сочетание симптомов
мозге, почках и роговице) и развитию вследствие обеих форм. У большинства больных в возрасте
этого клинических симптомов болезни. от 5 до 30 лет уже выражены клинические прояв
Поражение печени имеет характер крупноузлово ления заболевания и диагноз установлен.
го или смешанного (крупноузлового и мелкоузлового) Кольцо Кайзера — Флейшера представляет со
цирроза. Развитие цирроза печени может проходить
через стадию хронического активного гепатита. В поч бой зеленовато-коричневое кольцо по периферии
ках медь откладывается главным образом в прокси роговицы. Вначале оно появляется на верхнем по
мальных отделах почечных канальцев, что приводит люсе. Для выявления кольца Кайзера — Флейшера
к нарушению реабсорбции целого ряда важных для больной, как правило, должен быть осмотрен оку
организма соединений и может сопровождаться опре листом с помощью шелевой лампы. Оно выявля
деленными метаболическими сдвигами. В результате ется у больных, имеющих неврологические симп
отложения меди в десцеметовой мембране роговицы томы, и может отсутствовать у молодых больных с
образуется роговичное кольцо Кайзера — Флейшера, острым началом заболевания.
которое является патогномоничным признаком бо
лезни. В мозге медь преимущественно откладывается Течение. Различают острую и хроническую
в базальных ганглиях, главным образом в скорлупе. формы. Острая форма характерна для раннего
Токсическое действие меди является важным факто возраста, развивается молниеносно и кончается
ром, приводящим к развитию морфологических изме летально, несмотря на лечение. Чаше встречается
нений в мозговой ткани. хроническая форма с медленным течением и пос
Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по тепенным развитием симптоматики. Раньше все
аутосомно-рецессивному типу. Ген болезни располо го появляется экстрапирамидальная мышечная
жен на длинном плече хромосомы 13, он клонирован ригидность нижних конечностей (нарушение по
и изучен. Ген кодирует переносящую медь-АТФазу, ходки и устойчивости). Постепенно формируется
с которой связывается 6 атомов меди. К настоящему
времени выявлено более 25 различных мутаций гена. картина паркинсонизма, затем изменяется пси
Мутации на каждой из хромосом различны, что за хика (параноидальные реакции, истерия). Иногда
трудняет установление соответствия между феноти на первый план выступает печеночная недоста
пом и генотипом. Существенно, что у гетерозиготных точность: увеличение печени, картина напомина
носителей заболевание не развивается. ет цирроз или хронический активный гепатит.
308 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
вотока или гиперэхогенный тяж (полоса) на месте зависит от основного заболевания. Фатальны
одной (или более) главных печеночных вен. Гипер кровотечения из вен пищевода.
трофированную хвостатую долю печени нетрудно В хронических случаях продолжительность
ошибочно расценить как опухоль. «Золотой стан жизни — несколько месяцев или лет. Рекорд —
дарт* диагностики заболевания — катетеризация 22 года.
печеночной вены и ангиография. Этот метод харак Лечение. В раннем периоде роль фибриноли-
теризуется высокой чувствительностью и специ тической терапии не установлена. В отдаленные
фичностью, а при остром синдроме Бадда — Киари сроки у больных со склонностью к тромбозу мож
используется для введения в тромбированные вены но применять антикоагулянты.
стрегттокиназы. В настоящее время изучается маг У больных эритремией или тромбоцитозом
нитно-резонансная ангиография, которая может при снижении концентрации гемоглобина и ко
стать весьма полезным неинвазивным методом личества тромбоцитов используют кровопуска
диагностики синдрома Бадда — Киари. ния или цитостатические препараты.
Селективная целиакоартериография. Лечение асцита включает диету с ограниче
Определяется сужение как основного ствола, так нием натрия, диуретики и парацентез. В тяжелых
и мелких ветвей печеночной артерии. Венозная случаях необходимость неуклонного повышения
фаза показывает плохой отток из воротной вены. доз сильных диуретиков в конечном счете приво
Наиболее информативен (до 87%) метод УЗИ. дит к гибели больного от истощения или почеч
Хорошо визуализируются дефекты вен, гипертро ной недостаточности.
фия каудальных долей печени, компрессия ниж Хирургические методы лечения: наложе
ней полой вены, гипоэхогенность в ранней фазе ние портосистемного шунта, портокавальный
и гиперэхогенность — в поздней. Допплерэхогра- анастомоз, чрескожная транслюминапьная ан
фия позволяет фиксировать расстройства внутри- гиопластика, анастомозы с мезентериальными
печеночного кровотока. сосудами. Портокавальные анастомозы форми
Дорогостоящий, но эффективный метод диа руют у больных с клинически выраженным СБК
гностики СБК — КТ. и нормальной проходимостью воротной вены. Их
П у н к ц и о н н а я б и о п с и я печени.Пери накладывают с целью снижения давления в со
ферия микроциркуляторного русла ацинуса имеет судах печени. При этом изменяется направление
пятнистый вид и отличается от бледной порталь кровотока по воротной вене, которая становится
ной зоны. При гистологическом исследовании путем оттока крови от печени.
обнаруживается картина застоя в указанной зоне. При портокавальных анастомозах отмечается
Следует обратить внимание на признаки алко постепенное ухудшение функции печени, в связи
гольного гепатита или флебита печеночных вен. с чем становится необходимой трансплантация
Проведение п е ч е н о ч н о й в е н о г р а ф и и печени.
не всегда возможно, однако она позволяет уви
деть узкие, непроходимые печеночные вены. Рядом 4.4.4. ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
с ними определяются вены с извилистым, «кружев
ным» рисунком, похожим на паутину, возможно Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) — ред
представляющие собой аномальные венозные кол- кое заболевание, идиопатический вариант встре
латерали. Продвижение катетера по печеночной чается в 13—61% всех тромбозов воротной вены.
вене на обычное расстояние невозможно, точка его Этиология. Определенную роль могут играть прием
контрацептивов, сданление воротной вены извне опу
заклинивания отстоит от диафрагмы на 2— 12 см. холями, кистами; воспалительные изменения стенки
Для определения проходимости нижней по воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците,
лой вены прибегают к нижней кавографии. При травмах брюшной стенки, живота).
этом катетер проводят сверху, через правое пред Наблюдается при циррозе печени, интраабломи-
сердие, или снизу, через бедренную вену, иног нальном сепсисе, компрессии вены опухолью, при пан
да используют сочетание обоих путей. Можно креатите и других воспалительных процессах в брюш
выявить боковое сужение печеночного сегмента ной полости, как послеоперационное осложнение, при
нижней полой вены вследствие сдавления увели травмах, дегидратации, нарушении коагуляции.
Патогенез. Тромбоз воротной вены — это обыч
ченной хвостатой долей. Измеряют давление на ный тромбоз, который приводит к расширению вен на
всем протяжении нижней полой вены, чтобы под участках, расположенных перед местом образования
твердить ее проходимость и установить выражен тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его
ность обструкции, обусловленной мембранами в организация и реканализация. При хроническом на
ее просвете или увеличением хвостатой доли. рушении портального кровотока раскрываются шун
Прогноз. В острой фазе — смерть от печеноч ты и формируются анастомозы между селезеночной и
ной комы, часты инфаркты кишечника. Активная верхней брыжеечной венами, с одной стороны, и пе
терапия может пролонгировать жизнь. Прогноз ченью — с другой. Если тромбоз воротной вены фор-
312 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
ность склер) до резко выраженной желтой окраски При этой форме семейной негемолитической
кожи и слизистых. Возможны боли в животе, дис желтухи уровень неконъюгированного билирубина в
пепсические расстройства, субфебрильная темпе сыворотке очень высок. В печени можно выявить не
ратура тела. Размеры печени или нормальные, или достаточность конъюгирующего фермента. Концен
она несколько увеличена. Функционально печень трация пигмента в желчи минимальная. Несмотря на
токсические проявления гипербилирубинемии, проба
страдает мало, но можно обнаружить выпадение с бромсульфалеином отрицательная. Выделяют 2 типа
ряда функций, в частности выделительной. Про синдрома.
ба с бромсульфалеином выявляет снижение вы Т и п I — отсутствие в печени ферментов, осущест
ведения билирубина на 20%. Уровень билируби вляющих конъюгацию. Прием фенобарбитала неэф
на около 30—40 ммоль/л. Характерно длительное фективен. Смерть обычно наступает в раннем возрасте
умеренноеповышениевкровисодержаниянеконъ- на фоне ядерной (поражение ядер клеток головного
югированного билирубина. Трудоспособность та мозга) желтухи.
ких больных не теряется. Тип II— отсутствие в печени ферментов, осу
Диагностика. Данные гепатобиопсии. В клет ществляющих конъюгацию или снижение их содержа
ках периферической крови выявляются нару ния. Прием фенобарбитала эффективен.
шения, напоминающие смешанную порфирию, Клиническая картина. I тип проявляется толь
вероятно, вследствие увеличения концентрации ко у гомозигот. С первых часов и дней жизни дети
билирубина в клетках печени. быстро желтеют. При этой форме конъюгация
минимальна, желчь не окрашивается (бесцвет
Специальные диагностические пробы: проба ная желчь), образующийся неконъюгированный
с голоданием (повышение уровня билирубина в билирубин легко накапливается в содержащей
сыворотке на фоне голодания); проба с фенобар жиры ткани головного мозга, вызывая его тяже
биталом (прием фенобарбитала, индуцирующе лейшую интоксикацию. Дети, страдающие дан
го конъюгирующие ферменты печени, вызывает ной формой, погибают очень быстро. Малейшая
снижение уровня билирубина); проба с никоти инфекция провоцирует обострение заболевания,
новой кислотой (в/в введение никотиновой кис образование камней в желчном пузыре.
лоты, которая уменьшает осмотическую резис
тентность эритроцитов, вызывает повышение При II типе желчь сохраняет нормальный
уровня билирубина). цвет, желтуха не выражена (может быть только
Тонкослойная хроматография выявляет зна окрашивание склер). Поражение головного мозга
чительно более высокую долю (по сравнению с незначительное или не проявляется вовсе. Тече
нормой) неконъюгированного билирубина при ние доброкачественное.
хроническом гемолизе или ХГ, что имеет диа Диагностика. У некоторых родственников боль
гностическое значение. ных с синдромом Криглера - Найяра выявляется
Лечение. Фенобарбитал (30—180 мг/сут в тече повышение уровня билирубина в сыворотке, кото
ние 2-3 нед). Его назначение эффективно сни рое хотя и не столь высокое, как у больных, но пре
жает саму желтуху, повышает синтез транспорт вышает его уровень при синдроме Жильбера. Анализ
ного белка. Сходный лечебный эффект имеет и гена УДФГТ позволяет предположить, что у таких
препарат зиксорин. Поскольку желтуха обычно пациентов имеется смешанная гетерозиготность:
выражена незначительно, то косметический эф в одном из аллелей имеется мутация ТАТАА, свойс
фект от такого лечения отмечается лишь у не твенная синдрому Жильбера, а в другом — мутация,
многих. Необходимо предупредить больных, что свойственная синдрому Криглера - Найяра.
желтуха может появиться после интеркуррентньгх Синдром Криглера — Найяра типа II не всегда
инфекций, повторных рвот и пропущенного при протекает доброкачественно, и для обеспечения
ема пиши. Для страхования жизни таких больных уровня билирубина ниже 450 мкмоль/л (26 мг%)
важно знать, что они относятся к группе обычно требуется сочетание фототерапии с назначением
го риска. фенобарбитала.
Различить типы I и II синдрома Криглера-
4.5.2. СИНДРОМ КРИГЛЕРА - НАЙЯРА Найяра не всегда бывает легко. Дифференциро
вать их можно, оценив эффективность лечения
Синдром Криглера — Найяра — наследс фенобарбиталом путем определения фракций би
твенная аугосомно-рецессивная желтуха, обус лирубина с помощью высокоэффективной жид
ловленная частичным или полным отсутствием костной хроматографии. Кроме того, различить
глюкоронилтрансферазы. Заболевание редкое, эти типы можно, определяя содержание в желчи
встречается у детей. В его основе лежит недоста желчных пигментов после назначения фенобар
точность (отсутствие) фермента, расщепляющего битала. При типе II уровень билирубина в сыво
билирубин. ротке и доля неконъюгированного билирубина
314 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
снижаются, а содержание моно- и диконъюгатов результате чего развивается меланоз печени, т. е. глав
в желчи увеличивается. При I типе уровень били ное — не желтуха как таковая, не столько накопление
рубина в сыворотке не снижается, а в желчи вы билирубина, сколько накопление меланина.
является преимущественно неконъюгированный Морфологические изменения. Макроскопически
билирубин. По-видимому, в будущем диагности печень имеет зеленовато-черны и цвет. При гистоло
ка будет основываться на экспрессии in vitro му- гическом исследовании в гепатоцитах выявляется ко
тантной ДНК больных. ричневый пигмент, не являющийся ни железом, ни
М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . В пе компонентом желчи. Количество этого пигмента в
чени — выраженный холестаз, обилие желчного печени и уровень билирубинемии не связаны между
собой. Химический состав пигмента не изучен. Ранее
пигмента. При II типе имеет место тяжелейшее
считали, что это меланин, но имеющиеся в настоящее
поражение ядер клеток головного мозга. время данные свидетельствуют о том, что он образует
Лечение, Единственно возможный паллиа ся в результате нарушения секреции анионных мета
тив — частая фототерапия. С помощью прямого болитов тирозина, фенилаланина и триптофана.
солнечного света, ламп дневного света и квар При пункционной биопсии печень больного с син
цевых ламп можно перевести билирубин в менее дромом Дабина — Джонсона имеет черно-коричневый
токсичное соединение. При II типе необходимо цвет. Общая архитектоника печени не страдает, струк
давать индукторы глюкоронилтрансферазы (так тура ее остается нормальной. Накапливающийся пиг
выработку фермента усиливает фенобарбитал). мент напоминает меланин. Он может распределяться
Современные способы лечения осуществля либо диффузно в гепатоцитах всей дольки, либо в цен
ются с помощью химеропластов — молекул-гиб тре лобулярных ее отделов. Увеличивается и темнеет
ридов, в которых ДНК пациента сочетается с селезенка. Гепатоциты и клетки Купфера заполнены
родственной ей РНК. Химеропласт строго соот темным пигментом, который выявляется при окраши
ветствует последовательности базовых пар (моле вании на липофусцин.
кулярных блоков ДНК), особенно там, где нахо При электронной микроскопии пигмент выявля
дится ген, который ведает выработкой фермента, ется в плотных тельцах, связанных с лизосомами.
разрушающего билирубин. У тех, кто болен син Клиническая картина. Заболевание проявляет
дромом Криглера -Найяра, одна из базовых пар ся развитием желтухи в 70% случаев у лиц моло
либо искажена, либо ее вообще нет. Химероплас- дого возраста. Очень редко болеют лица старше
ты, идентичные собственной ДНК пациента во 50 лет. Болезнь начинается исподволь либо возни
всем, кроме мутации, прикрепляются к этой ДНК кает после перенесенных инфекций, физической
нагрузки или нервного перенапряжения. Наи
и активизируют систему, которой клетки обычно
более частый симптом — желтуха, реже бывают
пользуются, когда им надо исправить собствен боли в животе, тошнота или рвота. Гипербилиру-
ные ошибки в процессе репродуцирования ДНК. бинемия за счет конъюгированного билирубина.
В данных обстоятельствах химеропласт играет Печень увеличена более чем у половины больных,
роль правильного варианта ДНК, своего рода мо причем в большинстве случаев она не только увели
дели, руководствуясь которой корректирующая чена, но и уплотнена, хотя ряд авторов утверждают,
система изменит подпорченный ген и ликвиди что у 23% больных, т. е. почти у 1/4, имеется бессим
рует мутацию. птомное течение. Синдром Дабина — Джонсона не
сопровождается зудом; активность ЩФ и уровень
4.5.3, ЖЕЛТУХА желчных кислот в сыворотке сохраняются в преде
ДАБИНА - ДЖОНСОНА лах нормальных значений.
Прогноз благоприятен, заболевание длится
Желтуха Дабина — Джонсона — доброкачес многие годы, однако функция печени не стра
твенный пигментный гепатоз, проявляющийся дает.
непостоянной желтухой с повышением уровня Диагностика. Характерно неконтрастирование
преимущественно конъюгированного билиру желчного пузыря при холецистографии. Диагноз
бина и билирубинурией. Он наследуется по ауто- ставят на основании характерной кривой выведе
сомно-рецессивному типу, распространен пре ния бромсульфалеина с более высоким уровнем
имущественно на Среднем Востоке среди иран в сыворотке через 90 мин, чем через 45 мин (ве
ских евреев. В основе синдрома лежит ухудше роятно, вследствие рефлюкса), морфологических
ние транспорта в желчь многих органических изменений в печени (см. выше) и лапароскопи-
анионов, не относящихся к желчным кислотам, чески — по черному окрашиванию печени. Пред
которое обусловлено дефектом АТФ-зависимой ложен новый диагностический подход — опреде
транспортной системы канальцев. ление уровня копропорфирина в суточной моче,
Патогенез. Задержка билирубина связана с извра позволяющий ставить точный диагноз.
щенным метаболизмом адреналина в гепатоцитах, в Лечение см. «Синдром Ротора».
Опухоли печени 315
диагностика возможна при опухоли, достаточно Гепатоцитов и их ядер, большое число много-
близко расположенной к поверхности и опре ядерных гепатоцитов. Считается, что эта диспла
деленной величины. При циррозе-раке лапаро зия является предраковым заболеванием.
скопическая картина схожа с картиной цирроза Лечение. Основной вариант терапии — ком
печени, отличие — во множестве плотных желто бинация хирургического метода и метода химио
ватых или темно-коричневых узелков и наличии терапии. Около 50% оперированных больных
массивного фиброза капсулы. Селективная це- живут более года после операции. Химиопре-
лиакография используется как дополнительный параты вводят в артерию, снабжающую кровью
метод диагностики. зону опухоли. Трансплантация проблематична
Главным маркером гепатоцеллюлярной гепа- из-за сложности с донорами. Реальна пересад
томы считается ос-фетопротеин. Нужно иметь в ка части печени здоровых и подсадка стволовых
виду, что у многих больных очевидная гепатома клеток. Абсолютный спирт и, совсем недавно,
может формироваться при нормальном уровне уксусная кислота, впрыскиваемые непосредс
се-фетопротеина. Неспецифические изменения: твенно в раковую опухоль, могут быть альтер
гипохромная анемия с токсической зернистостью нативным методом лечения больных с неопе-
эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое рируемой карциномой небольших размеров (до
увеличение СОЭ, повышение содержания а{- и у- 3 см). Некротизация опухоли протекает без ка
глобулинов, фибриногена, активности ЩФ могут ких бы то ни было побочных проявлений. Такое
играть определенную роль лишь в комплексе с лечение в отсутствие метастазов характеризуется
предыдущими данными обследования. Паране- длительным выживанием, аналогично хирурги
оспластические феномены: высокое содержание ческому удалению опухоли. Другие новейшие
холестерина, кальция, тяжелая гипогликемия, методы основываются на использовании тепла,
эритроцитоз — также нужно иметь в виду, образующегося при лазерном и радиочастотном
Доброкачественные опухоли печени и предрако воздействии.
вые состояния. Речь идет о печеночно-клеточной
аденоме (четко ограниченная доброкачественная Для крупных очагов карциномы используются
опухоль в виде одного или нескольких узлов). Да трансартериальная эмболизация цитостатичес-
лее называют фокальную нодулярную гиперпла ким препаратом, насыщенным йодом, маслом,
зию. Это тоже доброкачественная опухоль в виде липидолом и закупорка периферической артерии
узлов размерами от I до 20 см, обычно возникаю пенистым веществом. Возможна комбинирован
щая вне связи с циррозом. Дисплазия гепатоци- ная терапия — эмболизация артерий и впрыск
тов — чрезмерный полиморфизм размеров самих спирта.
Таблица 21
Действие гастрокнтестинальных гормонов на двигательную функшло желчного пузыря
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокра го тракта» (ДРБТ). Рассматриваются дисфункция
щается 1—2 раза. Желчь при этом поступает в кишеч желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
ник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь В Международной классификации болезней
натощак содержит 30—80 мл желчи, однако при застое (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только
ее количество может увеличиваться, У женщин желч
ный пузырь в состоянии функционального покоя име «дискинезия желчного пузыря и пузырного про
ет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокра тока» и под рубрикой К83А — «спазм сфинктера
щается быстрее. С возрастом сократительная функция Одди». Итак, ДРБТ согласно Римскому консен
желчного пузыря снижается. сусу определены как комплекс функциональных
Регуляция функции желчного пузыря сложна и мно расстройств, наблюдающихся свыше 3 мес, ос
гогранна; в табл. 21 это отражено достаточно полно. новными клиническими симптомами которых яв
Наиболее сильный эффект оказывает холецистоки- ляются рецидивирующие приступы сильных или
нин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), потшпеггтид, состоящий умеренных болей продолжительностью 20 и более
из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных
клетках ДПК, в меньшей степени в тощей и подвздош минут, локализующихся в эпигастрии или правом
ной кишке. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную подреберье (билиарный тип); в левом подреберье,
функцию поджелудочной железы. Наряду с сокраще уменьшающихся при наклоне вперед (панкреати
нием желчного пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаб ческий тип); опоясывающих (сочетанный тип).
лению сфинктера Одди. На мышечные волокна обще Боли могут быть связаны с приемом пищи, появ
го желчного протока он оказывает слабое влияние. У ляться в ночное время, сопровождаться тошнотой
здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению и/или рвотой.
объема желчного пузыря на 30—80% (пища с высоким
содержанием жиров способствует уменьшению объема Нарушения синхронности в работе желчного
желчного пузыря до 80%). Гормональные стимулы на пузыря и сфинктерного аппарата лежат в осно
моторику желчного пузыря оказывают большее влия ве дисфункциональных расстройств билиарного
ние, чем нервные. Поскольку холецистокинин, как и тракта и являются причиной формирования кли
другие гастроинтестинальные гормоны, может высту
пать как нейротрансмиттер, часто бывает невозможно нической симптоматики.
отличить нейрогенный и гормональный эффекты. Этиология. Дисфукциональные расстройства би
лиарного тракта в зависимости от причины, их вы
Следует отметить, что в отличие от других органов звавшей, разделяют на первичные и вторичные. Пер
пишеварителыюй системы (желудок, поджелудочная вичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера
железа) образование желчи в печени — процесс непре Одди, протекающие самостоятельно, встречаются от
рывный. Однако поступление ее в кишечник в норме носительно редко и составляют в среднем 10-15%.
происходит лишь в процессе пищеварения. Это обес При этом снижение сократительной функции желчно
печивается резервуарной функцией желчного пузыря и го пузыря может быть связано как с уменьшением мы
его ритмическими сокращениями с последовательным шечной массы, так и со снижением чувствительности
расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслаб рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуля
ление желчного пузыря сопровождается закрытием ции. Значительно чаще они являются сопутствующим
сфинктера Одди. признаком других заболеваний органов пищеварения:
ПЖ, желудка и ДПК, кишечника.
4.7.1. ДИСФУНКЦИЯ Вторичные дисфункциональные нарушения би
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ лиарного тракта могут наблюдаться при гормональных
расстройствах: лечении соматостатином, при синдро
Вынесенный в название термин уже устарел. ме предменструального напряжения, беременности,
Согласно Международной классификации (Рим системных заболеваниях — СД, глютеновой энтеропа-
ский консенсус, 1999), предложена формулиров тии, гепатите и циррозе печени, миотонии, а также при
ка «дисфункциональные расстройства билиарно- наличии воспаления и камней в желчном пузыре. Дис-
318 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей
вольно низкой эффективности с широким спек 10—25% по 1—2 столовые ложки 3 раза вдень или
тром побочных действий ограничивает приме раствор сорбита 10% по 50—100 мл 2—3 раза в день
нение препаратов этой группы при дисфункции за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.
сфинктера Одди. Из миотропных спазмо
литиков применяют дротаверин, бенциклан, 4.7.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
мебеверин, отилония цитрат, тримебутин.
В настоящее время в клинической практике Хронический холецистит — воспаление стен
получил распространение препарат Гимекромон, ки желчного пузыря, вызванное длительным раз
оказывающий селективное спазмолитическое дражением, либо камнем, либо повторяющими
действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного ся острыми воспалительными процессами, либо
пузыря. Гимекромон назначают за полчаса до еды бактериальной персистенцией. По МКБ-10 —
по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс К81.1 — хронический холецистит.
лечения 1—3 нед. При продолжительном приме Патогенез. К хроническому холециститу (XX) ве
нении возможно развитие диареи. дут застой желчи и изменение ее физико-химических
свойств. К такой измененной желчи может присоеди
Препараты вышеуказанных групп оказывают в няться инфекция. Воспалительный процесс провоци
основном спазмолитический эффект и не влияют руется камнем, аномалией развития пузыря, дискине
на характер патологических изменений в печени. зией последнего. Воспаление желчного пузыря может
В связи с этим заслуживает внимания пре способствовать дальнейшему образованию камней.
парат Гепабене — комбинированный препарат Воспаление вызывает вторичную деформацию, смор
растительного происхождения, состоящий из щивание пузыря, образование различных замкнутых
экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов полостей из складок слизистой оболочки. Внутри та
расторопши пятнистой. Экстракт дымянки ап ких складок находится инфицированная желчь, рас
течной, содержащий алкалоид фумарин, оказы пространение последней поддерживает воспаление
стенки желчного пузыря.
вает желчегонное действие, нормализует дебит
секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Возможны проникновение инфекции по желчным
протокам и ходам с развитием холангита и поражение
Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой самой печеночной ткани с развитием холангиогепа-
содержит силимарин. Он представляет собой тита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией
группу флавоидных соединений, включающую желчного протока и развитием водянки, а при нагно
изомеры силибинин, силидианин и силихрис- ении — и эмпиемы желчного пузыря. Камень может
тин. Силимарин оказывает гепатопротективное быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.
действие: связывает свободные радикалы в ткани Клинические проявления. Течение калькулез-
печени, обладает антиоксидантной мембраноста- ного XX разобрано в разделе, посвяшенном ЖКБ.
билизируюшей активностью, стимулирует синтез XX проявляется синдромами воспаления и мотор
белка, способствует регенерации гепатоцитов, ной дискинезии пузыря. При гипермоторной
норм&тизуя таким образом функцию печени при д и с к и н е з и и могут быть приступообразные
различных острых и хронических заболеваниях боли в правом подреберье, напоминающие ко
печени и функциональных расстройствах били- лику, но меньшей выраженности. Боли возни
арного тракта. кают после приема жирной или острой, жареной
Гепабене принимают после еды по 1 капсуле пищи. Гипомоторная дискинезия прояв
3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 ляется длительными, постоянными, тупыми бо
капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При лями в правом подреберье. Возможно ощущение
ночных болях принимать также 1 капсулу перед тяжести, обусловленное переполнением желчно
сном. Показан как при первичной дисфункции го пузыря, вялым оттоком желчи. Оба варианта
сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и дискинезии сопровождаются диспепсическими
при функциональных расстройствах, сопровож явлениями.
дающих патологию печени, — жировой дистро Синдром eocnoiieHun прояатяется лихорадкой,
фии печени, ХГ и циррозе печени, а также при ознобами, соответствующими сдвигами в крови.
постхолецистэктомическом синдроме. Местно может развиться перихолецистит, для
При дисфункции желчного пузыря, обуслов которого типичны достаточно длительные боли в
ленной гипомоторной дискинезией, для повыше правом подреберье, интенсивность которых связа
ния сократительной функции применяют проки- на с погрешностями в диете, физическим напря
нетики в течение 10—14 дней: ципразид 5-10 мг жением.
3 раза в день или домперидон 5—10 мг Характерна болезненность при пальпации в
3 раза вдень за 30 мин до еды, или метоклопрамид правом подреберье при надавливании в «пузыр
5—10 мг/сут. В качестве холецистокинетичес- ных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь,
ких средств применяют раствор сульфата магния могут быть симптомы раздражения брюшины.
Заболевания желчных путей 321
что способствует нормализации давления в ДНК, (7,5 мг/кг массы тела); лечение длительное: от
регулирует пассаж желчи по протоковой системе, 6 мес до 2 лет.
устраняет дисхолию. В рацион следует добавлять 6. Гепатопротекторы — антиоксиданты:
пищевые волокна (отруби), пектины, клетчатку. гепатофальк, планта, гепабене, хофитол, гале
Для купирования болевого синдрома, свя те на.
занного со спазмом СО, используют релаксанты Противовоспалительная терапия включает
гладкой мускулатуры, которые включают следую антибактериальные препараты, которые
щие группы препаратов. назначают при дуодените, папиллите, холангите,
1. Периферические неселективные и наличии избыточного бактериального роста в ки
селективные холинолитики: атропиново- шечнике: антибиотики — макролиды (кларитро-
го ряда (М2) — атропина сульфат, платифиллина мицин, эритромицин); тетрациклинового ряда
гидротартрат; гастроцепинового ряда (Ml) — гаст- (тетрациклин); цефалоспорины третьего поколе
роцепин; производные скополамина (МЗ) — спаз- ния (цефтриаксон, цефаперазон); кишечные ан
мобрю. тисептики (нитрофураны, интетрикс).
2. Миотропные спазмолитики — дро- С целью нормализации нарушенного био
таверин, феникаберан, галидор, тримебутин, бус- ценоза кишечника назначают пребиотики: дю-
копан, метеоспазмил. фалак, хилак форте; пробиотики: бифи-форм,
Наиболее эффективен миотропный спазмо энтерол и др.
литик с прямым селективным действием — дюс- Применение полиферментных препа
паталин (мебеверин) — его релаксирующая ратов необходимо для нормализации панкреа
селективность в отношении СО в 20-40 раз пре тической секреции и внутрипротокового давления
вышает эффект папаверина, кроме того, препарат купирования болевого синдрома при внутрипро-
не вызывает нежелательной гипотонии кишеч токовой гипертензии, особенно при панкреати
ника. Применяют дюспаталин по 1 капсуле, со ческом варианте дискинезии СО: креон, мезим
держащей 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде форте, панкреофлат, панцитрат. С этой же целью
микросфер, покрытых кислотоустойчивой обо назначают буферных антацидов — маалокс.
лочкой, 2 раза в день до еды, длительность при При нарушении процессов пищеварения и
ема — 2—3 нед. всасывания показана заместительная терапия
Гемикромон снижает внутрипротоковое дав п и щ е в а р и т е л ь н ы м и ферментами, а так
ление, пролонгирует время открытия СО, увели же э н т е р о с о р б е н т а м и (мультисорб, полифе-
чивая пассаж желчи по желчевыводящим путям. пан, карбовит, экстралакт, пробифор).
Применяют по 400 мг 3 раза в день за 30 мин до Через 6 мес после ХЭ больным показано са
еды в течение 1—3 нед. наторно-курортное лечение с назначением мине
3,Блокаторы селективных кальцие ральных вод слабой минерализации: «Нафтуся»,
вых каналов — децител, спазмомен. «Березовская», «Моршинская».
4. Нитраты — нитроглицерин, нитронг; их Инвазивные методы: эндоскопическая баллон
применяют для быстрого купирования болей, од ная дилатация; введение в СО токсина ботулиз
нако выраженные кардиоваскулярные эффекты ма; установление временного катетера — стента
и развитие толерантности ограничивают их ис в желчный или панкреатический проток; эндо
пользование. скопическая сфинктеротомия. При дискинезии
5. Холецистокинин (ХКЦ-8) в дозе 1 мг/мл СО билиарного типа 1 необходимо проведение
в каплях (по 2 капли в нос перед каждым при папиллосфинктеротомии; при панкреатическом
емом пищи) при медленном введении расслаб т и п е д и с к и н е з и и QQ в к а ч е с т в е с т а Н д а р Т Н О й тера
ляет СО. пии используются оперативная сфинктероплас-
При гилотонусе СО показан прием прокине- тика и панкреатическая литопластика.
тических средств; метаклопрамида (церукал, рег Профилактика ПХЭС заключается в соблюде
лан), цизаприда (перистил, координакс), домпе- нии диетического режима питания (регулярный
ридона (мотилиум). 4—6-кратный прием пиши, обогащенной пище
Для устранения печеночно-клеточной дисхо- вой клетчаткой, с ограничением холестерннсо-
лии и нормализации внешнесекреторной фун держаших продуктов и животных жиров с целью
кции печени применяют препараты УДХК и уменьшения литогенных свойств желчи), коррек
ХДХК: урсофальк (13—15 мг/кг массы тела), хе- ции избыточной массы тела, предупреждении за
нофальк (0,75—0,15 мг/кг массы тела), литофальк поров, в активном образе жизни.
ЧАСТЬ 5
БОЛЕЗНИ
ОРГАНОВ
КРОВЕТОВОРЕНИЯ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Лейкемии и лимфомы, включая лимфому Ходж-
кина, составляют приблизительно 8% от всех злока
чественных новообразований и все вместе входят в
число 6 самых частых видов злокачественных опу
холей. В США каждый год лейкемиями заболевает
около 25 000 человек, из них умирает 15 000—20 000.
Уровень смертности в последнем десятилетии резко
снизился в результате повышения эффективности
терапии. Острые лейкемии составляют около 50—
60% от всех лейкемий, причем острая миел областная
лейкемия встречается несколько чаще, чем острая
лимфобластная лейкемия. Хронические лейкемии
составляют около 40—50% от всех лейкемий, причем
хроническая лимфоцитарная лейкемия встречает
ся немного чаще, чем хроническая миелоцитарная
лейкемия
Сказать о проблемах гематологии лучше, чем это
сделал наш ведущий гематолог и прекрасный кли
ницист академик А. И. Воробьев, нельзя. Поэтому —
слово Андрею Ивановичу [11].
«Успех лечения лейкозов, аплазий, геморраги
ческих синдромов, анемий полностью зависит от
точности диагноза. Вместе с тем успех лечения ряда
больных на фоне плохих результатов у других, но в
рамках, казалось бы, одного заболевания заставля
ет искать и находить признаки, отличающие одну
группу от другой, заставляет выделять из внешне
однородного заболевания новую нозологическую
форму. При этом нельзя заранее сказать, какие при
знаки окажутся решающими в таком разделении.
Ими могут быть и иммуно-фенотипические, и гис
тологические, и цитологические, и хромосомные, и
возрастные, и даже этнические...
Сейчас важнейшую роль играет надежность
классификаций болезней. Как правило, они при
ходят с Запада. Ничего удивительного тут нет, по-
328 Часть 5. Болезни органов кроветворения
При тяжелом дефиците железа могут развиться не Однако факт гипохромии сам по себе не исклю
врологические нарушения, извращение вкусовых ощу чает других патогенетических вариантов анемий
щений и восприятия запахов, трофические нарушения (не все гипохромные анемии являются желечоде-
(повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость фицитными!). Так, например, гипохромная ане
ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофи- мия может возникать при дефекте синтеза НЬ в
ческий глоссит).
Клиническая картина. Клиническая картина результате нарушения включения в его молекулу
складывается из проявлений сидеропенического железа при нормальном или даже повышенном
синдрома, связанного с дефицитом железосодер уровне железа в сыворотке крови. Различать эти
жащих ферментов, участвующих в окислительно- состояния и, тем самым, верифицировать ЖДА
восстановительных процессах. позволяет исследование содержания железа в сы
Жалобы на слабость, головокружения, обмо воротке, которое следует выполнять обязательно
роки, сердцебиение, одышку, мышечную сла до назначения больным лекарственных препара
бость, головную боль, парестезии. тов железа или проведения трансфузий эритро
Поражение кожи и слизистых (сухость и атро- цитов. Об этом должны быть осведомлены врачи,
фичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпа средний медицинский персонал (медицинские
дение волос, трещины слизистых). сестры, лаборанты), а также сами пациенты.
Наряду с определением содержания железа в
Извращение вкуса и запахов (пристрастие к сыворотке крови важным лабораторным показа
употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, телем, определяемым при ЖДА, является обшая
сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян железосвязывающая способность сыворотки, от
подсолнечника; пристрастие к запаху бензина, ражающая степень «голодания» сыворотки и на
керосина, лака для ногтей (ацетон), запаху сырой сыщения белка трансферрина железом. Общая
глины, извести. железосвязывающая способность сыворотки при
Неврологические нарушения: нарушение гло ЖДА всегда повышена в отличие от других гипох-
тания твердой пищи, недержание мочи. ромных анемий, связанных не с дефицитом же
При объективном осмотре — бледность кожи леза, а с нарушением его включения в молекулу
и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная, гемоглобина или с перераспределением железа
ногти уплощаются, а иногда становятся вогнуты из эритроидных клеток в клетки макрофагальной
ми (ложкообразными) — койлонихии, явления системы (например, при активных воспалитель
ангулярного стоматита в углах губ и покраснение ных процессах). Десфераловый тест (выделение
языка, сглаженность его сосочков. железа с мочой) при ЖДА — ниже 0,2 мг/сут.
Анемия носит гипохромный микроцитарный Снижение уровня железосодержащего белка
характер. Количество ретикулоцитов — в преде ферритина — существенный диагностический
лах нормы. Количество лейкоцитов, тромбоци критерий ЖДА с высокой специфичностью. Фер-
тов и лейкоцитарная формула не изменены. При ритин характеризует в е л и ч и н у запасов железа в
тяжелом дефиците железа наряду с выраженной организме. Поскольку истощение запасов желе
гипохромной (микроцитарной) анемией могут за — обязательный этап формирования ЖДА, то
отмечаться легкая нейтропения и, реже, тромбо- уровень ферритина является одним из специфи
цитопения. У взрослых больных с ЖДА средней ческих признаков железодефицитного характе
или тяжелой степени могут наблюдаться умерен ра гипохромных анемий. Следует, однако, иметь
ные тромбоцитозы. ЖДА чаще бывают легкой в виду, что наличие сопутствующего активного
или средней степени тяжести. воспалительного процесса у больных ЖДА может
Диагностика. Основные критерии ЖДА: низ маскировать гипоферритинемию.
кий цветовой показатель (0,6—0,7); гипохромия Дополнительными методами определения
эритроцитов; анизоцитоз (уменьшенные по ве запасов железа в организме могут быть подсчет
личине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение числа эритроидных клеток костного мозга, содер
формы эритроцитов); снижение уровня сыворо жащих гранулы железа (сидеробластов), и коли
точного железа (менее 12 мкмоль/л); повышение чество железа в моче после введения препаратов,
общей железосвязывающей способности сыво связывающих железо, например, десфериоксиа-
ротки (более 56 мкмоль/л); снижение содержания мина. Количество сидеробластов при ЖДА зна
ферритина в сыворотке; клинические проявления чительно снижено, вплоть до полного их отсутс
гипосидероза (непостоянный признак); эффек твия, а содержание железа в моче после введения
тивность препаратов железа. десфериоксиамина не увеличивается.
Наличие анемии гипохромного характера за Патоморфология костного мозга. Карти
ставляет в первую очередь подозревать у больного на гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА
ЖДА (все ЖДА также являются гипохромными!). мало чем отличается от таковой у здоровых лиц.
Анемии 331
При жедезодефицитных состояниях для син товый цитратный комплекс) для в/м и венофер
теза НЬ требуется 50—100 мг железа ежедневно. (сахарат железа) для в/в введения. В одной ампу
Поскольку при пероральном применении пре ле каждого из названных препаратов содержится
паратов железа абсорбироваться может только 100 мг железа.
25% принятой дозы, то для быстрой коррекции Показания для парентерального лечения препа
недостатка железа в организме его необходимо ратами железа: нарушение всасывания в кишеч
применять в дозе 200—400 мг вдень. При появле нике при тяжелых энтеритах; обширная резекция
нии желудочно-кишечных расстройств возможно тонкой кишки; невозможность приема перораль-
снижение дозы железа, однако в этом случае де ных препаратов железа.
фицит железа устраняется медленнее. Применение парентеральных препаратов
Железа глюконат назначают внутрь, после железа не позволяет реально сократить сроки
еды, по 4-6 таблеток в день; железа сульфат — лечения и ускорить подъем концентрации ге
после еды, по 0,3—0,5 г 3—4 раза в день. Железа моглобина до желаемого уровня. Ограничивают
фумарат — натощак по 1 капсуле вдень; при недо использование парентеральных препаратов желе
статочном эффекте возможен прием по I капсуле за высокий риск развития анафилактических ре
2 раза в день. Прием продолжают и после норма акций, гемосидероза внутренних органов и болез
лизации картины крови. Продолжительность на ненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в
сыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес. местах введения препарата.
Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг мас Побочные действия при лечении препара
сы тела в сутки, дозу делят на 3—4 приема. тами железа: гиперемия лица, тошнота, голово
Мальтофер — 100 мг 2—3 раза в день. кружение, головная боль, кожные аллергические
Феррум Лек — 100 мг 2-3 таблетки в день реакции. Реже — рвота, диарея, боли в животе, в
Основными принципами лечения препаратамиспине, тахикардия, транзиторное снижение АД.
ж&геза для приема внутрь являются следующие: При в/м введении возможно развитие абсцессов
— назначение препаратов железа с достаточ в месте инъекции.
ным содержанием двухвалентного железа; Противопоказаны препараты железа при ге-
— назначение препаратов железа, содержащих мохроматозе, повышенной чувствительности к
вещества, усиливающие всасывание железа; железу. Парентерально нельзя назначать препа
— нежелательность одновременного приема раты железа при АГ, тяжелой коронарной недо
пищевых веществ и лекарственных препаратов, статочности, аллергических заболеваниях кожи,
уменьшающих всасывание железа; выраженных нарушениях функций печени и по
— нецелесообразность одновременного на чек. Препараты железа окрашивают кал в темный
значения витаминов группы В, В12, фолиевой цвет и иногда могут маскировать кровотечение;
кислоты без специальных показаний; могут вызывать потемнение зубов.
— избегать назначения препаратов железа Прогноз. При правильном лечении прогноз
внутрь при наличии признаков нарушения их при ЖДА благоприятный.
всасывания в кишечнике; Профилактика. Основным контингентом,
— достаточная продолжительность насыщаю нуждающимся в профилактике ЖДА, являются
щего курса терапии (не менее 1 — 1,5 мес); женщины с гиперполименореей. Каждая девуш
— необходимость проведения поддерживаю ка с момента установления менструального цикла
щей терапии препаратами железа после нормали нуждается в профилактическом приеме препа
зации показателей гемоглобина в соответствую ратов железа, если менструальное кровотечение
щих ситуациях. продолжается более 5 дней без образования сгуст
Лечение перорааьными препаратами следует ков крови или более 3 дней с образованием сгуст
проводить до нормализации содержания гемог ков крови. Используются пероральные препараты
лобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежеме
дозе для пополнения запасов железа в депо. Дли сячно. При наличии дополнительных показаний
тельное бесконтрольное применение больших для этого могут быть использованы пероральные
доз может привести к гемосидерозу внутренних контрацептивы, имеющие специ&тьную добавку
органов. препарата железа. Длительность профилактичес
Препараты для парентерального введения не ких мероприятий определяется длительностью
обходимо использовать лишь у отдельных боль существования менструальных кровопотерь в
ных. указанном объеме и часто совпадает с длитель
Чаще используют препараты феррум-лек для ностью репродуктивного периода.
в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в (на- Профилактический прием препаратов железа
трий-сахаратный комплекс); ектофер (сорби- необходим беременным и кормящим женщинам
Анемии 333
на протяжении всего срока беременности и лакта (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеролатии, при
ции. Принимать препараты необходимо в половин обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖс
ной лозе (150—250 мг/сут). Если, несмотря на про длительным уменьшением секреции протеолитических
филактический прием, у беременной или кормящей ферментов приводит к нарушению диссоциации комп
лекса витамин В12—R-протеин, что препятствует обра
женщины развивается ЖДА, то используют полные зованию комплекса с внутренним фактором и нарушает
лозы препарата по правилам лечения ЖДА. всасывание витамина B t2 . Еще одна причина дефицита
витамина В12 — его конкурентное поглощение при ли-
5.1.2. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ филлоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых
петлях кишки после резекции кишечника.
Мегалобластные анемии — группа анемий, У части пациентов В]2ДА развивается на фоне ау
общим признаком которых является наличие ме тоиммунных заболеваний вследствие появления ауто-
тал областного костномозгового кроветворения, антител к париетальным клеткам слизистой желудка,
т. е. появление в костном мозге эритрокарио- секретирующим внутренний фактор, или аутоантител
цитов со структурными ядрами, сохраняющими к самому внутреннему фактору, в этих случаях нередко
имеет место сочетание В12ДА с другими аутоиммунны
эти черты на поздних стадиях дифференцировки ми заболеваниями.
эритроидного ростка. Мегалобластное кроветво У небольшого числа больных наблюдается дефи
рение возникает в результате нарушения синте цит витамина В ! 2 вследствие наследственного сниже
за нуклеиновых кислот, а, следовательно, ДНК ния количества транскобаламина И.
и РНК, что приводит к неэффективному гемопоэ- Развитие В12ДА вследствие исключения продук
зу. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касает тов питания с высоким содержанием витамина (мясо,
ся всех гемопоэтических клеток, мегалобластные яйца, молочные продукты) наблюдается у вегетариан
анемии характеризуются не только анемией, но и цев спустя 3—5 лет.
лейкоцитопенией и тромбоцитопенией. Патогенез. Витамин В 12 является ко-фактором,
необходимым для образования тетрагидрофолиевой
Мегалобластные анемии по цитометрическим кислоты из фолиевой кислоты. Активная тетрагид-
характеристикам являются макроцитарными и рофолиевая кислота участвует в синтезе пуриновых
гаперхромными. Причины для возникновения и пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот,
мегалобластных анемий: дефицит витамина В 1 2 т.е. синтезе ДНК. Дефицит витамина В12 приводит к
или фолиевой кислоты. нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изме
нения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ затрагивает все клеточные линии. В клетках блокиру
ется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса
В12ДА— это заболевание, обусловленное ис деления клеточного ядра и преждевременной гибели
тощением запасов витамина В 1 2 в организме, что гемопоэтических предшественников в костном мозге
влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клет (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфо
ках. Основными проявлениями заболевания яв логические изменения отмечаются в клетках эритро
ляются резкое нарушение гемопоэза с развитием идного ростка.
гиперхромной (макроцитарной) анемии, ней- Вторая реакция, зависящая от участия витамина
тролении, тромбоцитопении и нарушение функ В12, не влияет на кроветворение и представляет со
ции нервной системы. По МКБ-10 D51 Витамин бой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это
В|2-дефицитная анемия. реакция превращения метилмалонового кофермента
Классификация В|2ДА: врожденные и приобре А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при
тенные. участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците
Эпидемиология. Приобретенная В,2ДА — рас витамина В 12 нормальный ход реакции нарушается,
пространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн что приводит к накоплению метилмалоновой кис
населения. Болеют преимущественно лица старшей лоты. Метилмалоновая кислота является токсичным
возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин продуктом. С ее избыточным накоплением связывают
составляет 10:7. развитие неврологической симптоматики у больных
Этиология. Дефицит витамина В ! 2 в организме мо сВ12ДА-
жет развиться при нарушении всасывания; нарушении Витамин В12 участвует также в процессах синтеза
поступления; конкурентного поглощения; нарушения жирных кислот и миелина. При дефиците витамина
транспорта. В| 2 нарушается синтез миелина и происходит демие-
Наиболее частая причина развития дефицита ви линизация периферических нервных волокон, прояв
тамина В 12 — нарушение его всасывания из-за атро ляющаяся клиническими признаками фуникулярного
фии слизистой оболочки желудка, вследствие которой миелоза.
нарушается секреция внутреннего фактора, соляной Клиническая картина. Анемический синдром:
кислоты, пепсина. Другая причина — изменение нор слабость, повышенная утомляемость, плохая пе
мальной функции рецепторов к внутреннему фактору, реносимость душных помещений, ощущение сер
расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки дцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти
334 Часть 5. Болезни органов кроветворения
больных с В12ДА имеются жалобы на боли во рту ление причины возникновения анемии. Диагноз
или языке, связанные с развитием глоссита. В12ДА подтверждается при уменьшении содержа
Поражение нервной системы — фунику- ния витамина В12 в сыворотке крови и появлении
лярный миелоз: нарушение чувствительности, метилмалоновой кислоты в моче. Для выяснения
ощущение ползания мурашек, онемения конеч причины возникновения В12ДА учитываются дан
ностей, ваты или подушки под ногами, легкие бо ные анамнеза, проводятся исследование кала на
левые ощущения в кончиках пальцев. При обсле обнаружение яиц глистов, главным образом, ши
довании: бледность кожи и слизистых оболочек, рокого лентеца, рентгенологические и эндоско
сочетающаяся с их легкой желтушностью. Жел- пические исследования ЖКТ (признаки атрофи
тушность обусловлена повышением содержания ческого гастрита, ахлоргидрия, опухоли желудка)
непрямого билирубина вследствие ускоренной и некоторые специальные методы исследования.
гибели эритрокариоцитов в костном мозге и по Объем проводимых исследований определяется
вышенного разрушения крупных эритроцитов конкретной клинической ситуацией.
(макроцитов) в селезенке. Проявления геморра Патоморфология костного мозга. Характерно
гического диатеза — экхимозы и петехии у паци мегалобластное кроветворение. В пунктате кост
ентов с выраженной тромбоцитопенией. На язы ного мозга находят раздраженный красный рос
ке обнаруживаются участки воспаления, афты, ток (соотношение между миелоидным и эритро-
атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет идным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме),
малиновую окраску. большое количество мегалобластов, отсутствие
Незначительное увеличение селезенки, кото оксифильных форм, поэтому костный мозг вы
рая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной глядит базофильным («синий костный мозг»).
дуги. У большей части больных с В12ДАпри ФГДС Дифференциальная диагностика. Дифференци
выявляются признаки атрофического гастрита. альный диагноз между В12ДА и фолиеводефицит-
Диагностика. Первичное представление о на ной анемией проводится на основании отсутствия
личии у больного анемии формируется на осно клинических признаков фуникулярного миелоза
вании жалоб, характерных для анемического син и метилмалоновой ацидурии при фолиеводефи-
дрома, а появление симптомов фуникулярного цитной анемии, определения содержания витами
миелоза (см. выше) позволяет предположить на на Вj2 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
личие дефицита витамина В]2- Дифференциальный диагноз с апластичес-
I этап обследования больного любой анеми кой анемией, миелодиспластическим синдромом
ей, в том числе мегалобластной, — констатация проводят на основании цитологического и гисто
самой анемии, что достигается с помощью кли логического исследований костного мозга.
нического анализа крови. В пользу мегалоблас Дифференциальный диагноз с гемолитичес
тной анемии, помимо снижения количества НЬ кими анемиями основывается на определении
и эритроцитов, будут свидетельствовать такие количества ретикулоцитов, выраженности лабо
признаки, как повышение цветового показате раторных и клинических признаков гемолиза и
ля выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие морфологии костного мозга.
размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), Лечение. Если установлена конкретная при
количество ретикулоцитов — в пределах нормы чина дефицита витамина В12, обязательно про
(реже — ретикулоцитопения), тенденция к лейко водится этиотропное лечение. Имеются в виду
пении (чаше — нейтропения) итромбоцитопении дегельминтизация, хирургическое удаление опу
(нередко— значительная). В гемограмме— пра холи желудка, лечение заболеваний кишечника,
вый сдвиг, гиперсегментированные (5 сегментов) в частности коррекция дисбактериоза и т.д.
нейтрофилы (специфический признак дефицита Патогенетическое лечение заключается в на
витамина В12 и фолиевой кислоты). В эритроци значении парентерального введения витамина
тах обнаруживают остатки ядра, получившие на В ]2 (цианкобаламина). В зависимости от исход
звания тельца Жоли и кольца Кебота. ных показателей красной крови его назначают
При биохимическом исследовании крови мо по 200—500 мкг ежедневно до начала гематологи
жет быть обнаружено увеличение содержания би ческой ремиссии, а затем дозу можно уменьшить
лирубина за счет непрямой фракции. или вводить препарат через день. Первым при
II э т а п — стернальная пункция и исследова знаком ремиссии является резкое повышение
ние костного мозга. количества ретикулоцитов — ретикулоцитарный
III этап — установление этиологического криз. В дальнейшем постепенно нормализуется
фактора мегалобластной анемии, т.е. проведе количество эритроцитов и гемоглобина, сни
ние дифференциального диагноза между В1>ДА жается величина цветового показателя. По до
и фолиеводефииитной анемией, а также выяв стижении нормализации гемограммы больным
Анемии 335
набуханию, изменению формы (с двояковогну тоянная или возникающая в виде кризов анемия.
той на сферическую) и нарушению способности После спленэктомии практически у всех больных
изменять форму при прохождении через сосуды нормализуются содержание гемоглобина и само
микрошгркуляторного русла, снижению осмоти чувствие. Вопрос о необходимости холецистэкто-
ческой стойкости эр1Ггроцитов. В сосудах селезен мии решают исходя из клинической ситуации.
ки вследствие этого происходит отщепление части Прогноз у больных с НМС благоприятный.
поверхности эритроцитов, укорачивается продол Профилактика НМС может заключаться в
жительность их жизни и усиливается разрушение медико-генетическом консультировании семей
макрофагами. с отягощенным анамнезом. Однако, поскольку
Эпидемиология. Частота встречаемости заболева заболевание является достаточно доброкачест
ния составляет 20 случаев на I млн населения. венным, серьезных оснований для ограничения
Этиология. Причина заболевания — дефект белка
мембраны эритроцита — спектрина. НМС наследует рождения детей не бывает.
ся по аутосомно-доминантному типу. В большинстве ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ,
случаев у одного из родителей больного удается обна ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТА
ружить признаки микросфероцитоза. ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ
Патогенез- Изменения в структуре белка спектрина
ведут к повышенной проницаемости мембраны эрит Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
роцита и пассивному проникновению через нее ионов (Г-6-ФДГ) — рецессивно наследуемое заболева
натрия. Избыток натрия внутри клетки приводит к по ние, сцепленное с полом и характеризующееся
вышенному накоплению в ней воды, набуханию эрит развитием гемолиза после приема лекарств или
роцитов и изменению их формы с двояковогнутой на употребления в пищу конских бобов. Болеют в
сферическую, что приводит к повышенной секвестра
ции эритроцитов в селезенке и укорочению их жизни основном мужчины.
(внутриклеточный механизм разрушения эритроци Этиология. У больных имеет место дефицит Г-6-
тов). Гемолиз — по внутриклеточному типу. ФДГ в эритроцитах, что приводит к нарушению про
цессов восстановления глутатиона при воздействии
Клиническая картина. У больных детей имеют веществ, обладающих высокой окислительной спо
ся многочисленные стигмы дисэмбриогенеза (ба собностью.
шенный череп, готическое нёбо, изменение рас Патогенез. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по ре
положения зубов, микроофтальмия, измененные цессивному типу. При низкой активности фермента
мизинцы). в эритроцитах нарушаются процессы восстановления
Практически всегда имеется желтуха, увели никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превра
чена селезенка. Повышена литогенность желчи — щения окисленного глютатиона в восстановленный.
высок риск образования бшшрубиновых камней. Последний предохраняет эритроцит от действия гемо
Диагностика. Первичное представление воз литических агентов-окислителей. Гемолиз при их воз
действии развивается внутри сосудов по типу криза.
можно только на основании детального анализа
клинической картины заболевания. Подозрение Клиническая картина. Гемолитический криз
на гемолитическую природу заболевания возни могут провоцировать противомалярийные препа
кает при анализе гемограммы. В периферичес раты, сульфаниламиды, анальгетики, нитрофура-
пы, растительные продукты (бобы, стручковые).
кой крови выявляется умеренная анемия, иногда Гемолиз наступает через 2—3 дня после их приема.
анемии может и не быть. Но содержание ретику- У больного повышается температура, появляют
лоцитов всегда увеличено. Проявления ретику- ся резкая слабость, боли в животе, неоднократная
лоцитоза прямо коррелируют со степенью выра рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется
женности анемии. Цветовой показатель близок к моча темного или даже черного цвета как следс
единице. Характерно уменьшение СКО (микро- твие внутрисосудистого гемолиза и появления
сфероцитоз). Другие показатели гемограммы не в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки по
изменены. чечных канальцев продуктами гемолиза развива
Патоморфология костного мозга. Всегда име ется острая почечная недостаточность. Пояапяется
ется гиперплазия клеток эритроидного ряда раз желтуха, определяются гепато- и спленомегапия.
ной степени выраженности. Диагностика основана на определении актив
Дифференциальная диагностика. Дифферен ности Г-6-ФДГ. Сразу после гемолитического
цировать НМС приходится в первую очередь от криза результат может оказаться завышенным,
заболеваний, сопровождающихся желтухой, и так как разрушаются в первую очередь эритроци
иммунных гемолитических анемий с внутрикле ты с наименьшим содержанием фермента.
точным механизмом разрушения эритроцитов. При исследовании крови — нормохромная вы
Лечение. Основной метод лечения НМС — раженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много
спленэктомия. Показанием к ней является пос нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный
338 Часть 5. Болезни органов кроветворения
ение). Часто отмечается субфебрильная или феб- эритроцитов, но при присоединении антиглобу-
рильная температура тела. У некоторых больных, линовой сыворотки к эритроцитам, содержащим
особенно пожилых, возможно развитие анеми на своей поверхности неполные AT, белковые
ческой прекомы и комы. У больных с поражени молекулы укрупняются и эритроциты агглюти
ем сердца высока вероятность острой левожелу- нируют). Более чувствительная проба — реакции
дочковой недостаточности. агрегатогемагтлютинаиии.
При осмотре: резкая бледность кожи и види При появлении у больного мочи черного
мых слизистых оболочек. Образование из НЬ раз цвета, боли в поясничной области и анемиче
рушающихся эритроцитов большого количества ских жалоб необходимо предположить наличие
непрямого билирубина ведет к развитию желтухи. АИГА с внутрисосудистым вариантом разруше
У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки ния эритроцитов. Это предположение усили
и более чем у половины больных — печени. вается при выявлении нормохромной (нормо-
При АИГА, обусловленной образованием AT цитарной) анемии с увеличением количества
класса гемолизинов (анемия с внутрисосу- ретикулоцитов.
д и стой гибелью эритроцитов), больные жалу При исследовании мочи выявляется свобод
ются на боли в поясничной области, повышение ный гемоглобин, а при исследовании мочевого
температуры тела, появление мочи черного цвета, осадка отмечается увеличение количества клеток
а также предъявляют жалобы, связанные со сни эпителия почечных канальцев с включениями ге-
жением содержания НЬ (анемический синдром). мосидерина.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Патоморфология костного мозга: гиперплазия
Увеличение селезенки встречается нечасто, и раз красного ростка кроветворения различной выра
меры ее невелики. женности. При тяжелых гемолитических кризах
Диагностика. Сочетание анемического синд костный мозг способен увеличивать продукцию
рома, желтушности кожи и (или) слизистых обо эритроцитов в 6—8 раз.
лочек, а также увеличение селезенки должно за Дифференциальная диагностика. АИГА с внут
ставить врача в первую очередь заподозрить АИГА риклеточным механизмом разрушения эритро
с внутриклеточным механизмом разрушения цитов необходимо дифференцировать от других
эритроцитов. Такое предположение требует не анемических состояний, сопровождающихся
замедлительного исследования периферической увеличением количества ретикулоцитов: постге
крови с обязательным определением количества моррагической анемией; ЖДА на фоне терапии
ретикулоцитов. В крови отмечается значительное препаратами железа; В|2ДА на фоне терапии ви
снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цвето тамином В 12 ; ФДА на фоне терапии фолиевой
вой показатель близок к единице, СКО эритроци кислотой. Для разграничения этих состояний
тов находится в пределах 80—95 фл (нормоцитоз). большое значение имеет внимательное изучение
Содержание ретикулоцитов значительно увели анамнеза и анализ имеющихся документальных
чено. В тяжелых случаях возможно появление в данных о течении заболевания. Важным подспо
периферической крови нормобластов. рьем является проба Кумбса, АИГА с внутрисо
Количество лейкоцитов и тромбоцитов нахо судистым разрушением эритроцитов необходимо
дится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула дифференцировать от ПНГ (отрицательные саха
не изменена, хотя могут наблюдаться и лейкемо- розная проба и проба Хема при АИГА и положи
идные реакции по нейтрофильному типу. СОЭ тельные — при ПНГ).
значительно увеличена. Лечение. АИГА требует незамедлительного ле
При исследовании мочи может быть зафик чения. Препараты первой линии — ГКС —
сировано появление уробилина. Кал у больных преднизолон внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела
с АИГА с внутриклеточным механизмом разру в сутки.
шения эритроцитов приобретает более темную, Признаками эффективности лечения явля
по сравнению с обычной, окраску. ются прекращение падения НЬ, уменьшение ре-
Для верификации диагноза АИГА с внутрик тикулоцитоза, нормализация температуры тела,
леточным механизмом разрушения эритроци улучшение самочувствия больного. Гемоглобин
тов используют тест, определяющий наличие AT начинает повышаться на 3—4-й день от начала
на поверхности эритроцитов — положительная лечения. После нормализации показателей пери
прямая проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобу- ферической крови дозу преднизолона начинают
линовую сыворотку кролика, полученную путем медленно снижать до полной отмены. Рекомен
его сенсибилизации у-глобулином человека, до дуемая доза преднизолона для пациентов стар
бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка ше 70 лет с признаками остеопороза — 0,6 мг/кг
не вызывает агглютинацию нормальных отмытых веса/день.
340 Часть 5. Болезни органов кроветворения
рассматривается обычно как характерный при некоторым данным этот метод по своей надеж
знак, тем не менее, она не является обязательной. ности не уступает рассмотренным выше пробам.
Более постоянный симптом — гемосидеринурия. Патоморфология костного мозга: умеренная
Гемолиз может сопровождаться болями в пояс гиперплазия эритроидного ростка кроветворе
ничной, надчревной областях, в костях и мыш ния. Количество гранулоцитарных предшествен
цах, тошнотой и рвотой, лихорадкой. ников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев
При осмотре: бледность, желтушность, брон могут выявляться поля выраженной гипоплазии,
зовая окраска кожи и спленомегалия. Гемолити представленные отечной стромой и жировыми
ческие кризы сменяются относительно спокой клетками.
ным состоянием, при котором степень гемолиза Дифференциальная диагностика. При выявле
и выраженность клинических проявлений умень нии признаков внутрисосудистого гемолиза диа
шаются. Больные склонны к тромбозам, приво гностика несложна, поскольку круг болезней с
дящим к смерти (тромбозы сосудов головного внутрисосудистым гемолизом ограничен. Труд
мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов ности в этой группе могут встретиться только
брюшной полости и печени). Окклюзия клубоч при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми
ков почек является причиной ОПН. Избыточное гемолизинами. Оба заболевания очень схожи по
накопление железа в почках (гемосидероз) может клинической картине, но при ПНГ часто сниже
служить причиной ХПН. но количество лейкоцитов и (или) тромбоцитов.
Диагностика. Первичное представление о Окончательно разрешают сомнения иммуно
ПНГ складывается при выявлении клинических логические методы обнаружения AT класса ге
и лабораторных признаков внутрисосудистого молизинов в сыворотке крови больного и (или)
гемолиза: нормохромная анемия; увеличение ко фиксированных на поверхности эритроцитов
личества ретикулоцитов; появление черной мочи антиэритроцитарных AT. Во всех случаях вы
(гемоглобинурия); обнаружение гемосидерина в явления внутрисосудистого гемолиза представ
моче; боли в поясничной и надчревной области. ляется целесообразным включать в число пер
воочередных тестов сахарозную пробу и (или)
Подозрение на ПНГ усиливается при сочета пробу Хема.
нии всех вышеперечисленных признаков с изме
нениями гемограммы: выявляются нормохромная При выявлении цитопении и отсутствии кли-
анемия, лейкопения и тромбоцитопения. По мере нико-лабораторных признаков внутрисосудис
развития болезни анемия приобретает характер того гемолиза возникает необходимость в диф
гипохромной вследствие значительных потерь ференциальной диагностике с заболеваниями,
железа с мочой. Выявление повторных тромбозов сопровождающимися панцитопенией в перифе
также помогает в постановке диагноза. рической крови, а именно апластической анеми
Отсутствие признаков внутрисосудистого ге ей и миелодиспластическим синдромом. Выпол
молиза (например, в межкризовом периоде) за нение цитологического исследования костного
трудняет диагностику ПНГ. В такой ситуации за мозга позволит незначительно сузить круг диф
подозрить существование заболевания возможно ференциально-диагностического поиска.
только при тщательном анализе анамнестических Лечение. Патогенетическим методом лечения
данных. ПНГ является трансплантация костного мозга от
Для подтверждения или исключения ПНГ не гистосовместимого донора. Если подобрать доно
обходимо выполнить пробу Хема и (или) сахароз ра для миелотрансплантации невозможно, то про
ную пробу. Указанные тесты позволяют выявить водится симптоматическая терапия, направлен
повышенную чувствительность эритроцитов к ная на купирование возникающих осложнений, и
комплементу в кислой среде даже в период от заместительная терапия отмытыми эритроцитами
сутствия клинических проявлений внутрисосу или размороженными отмытыми эритроцитами.
дистого гемолиза. Положительный результат, по Использование преднизолона или других ГКС
лученный при выполнении любого из указанных и (или) иммунодепрессантов не дает эффекта в
тестов, является необходимым и достаточным ус связи с отсутствием точки приложения для дейс
ловием для констатации ПНГ. Отрицательные ре твия данных препаратов.
зультаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ. Прогноз. Продолжительность жизни больных
Относительно недавно для верификации диа составляет в среднем 4 года. Описаны случаи дли
гноза ПНГ стали применять метод проточной ци- тельных спонтанных ремиссий.
тофлюориметрии, основанный на определении Профилактика. Эффективной профилактики
сниженной экспрессии CD-55 и CD-59 на эрит ПНГ не существует. Для профилактики и лечения
роцитах и лейкоцитах, CD-14 на моноцитах, CD- тромбозов назначается гепарин. Применяют так
16 на гранулоцитах и CD-58 на лимфоцитах. По же реополиглюкин для улучшения реологии.
342 Часть 5. Болезни органов кроветворения
метаболические нарушения, лекарственные воз рагии — «синячков». Имеют место повторные но
действия, тромбозы, диспротеинемии, криогло- совые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, ма
булинемии и т. д.). точные кровотечения, гематурия, кровоизлияния
//. Псевдогеморрагические диатезы в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния
1. Телеангиоэкгазии (ангиоматозы, врожден в головной мозг и его оболочки, другие внутрен
ные и приобретенные телеангиоэктазии (на фоне ние кровотечения.
болезней печени, беременности), склеродерма Типична локализация геморрагических вы
2. Саркома Капоши и другие сосудистые сыпаний на нижних конечностях и нижней по
саркомы ловине туловища, главным образом по передней
3. Болезнь Фабри. поверхности брюшной стенки. Особенно часто
Для истинных геморрагических диатезов, воз геморрагии впервые появляются в местах сжатия
никающих на фоне тромбоцитопений, тромбоци- или трения кожи одеждой.
топатий, поражения эндотелия сосудистой стен ИТП может быть острой (чаще у детей) и хро
ки характерны капиллярный тип кровоточивости нической (взрослые).
(петехиально-шггнистый, васкулитно-пурпур- Диагностика. Проявления геморрагического
ный), возникновение сразу после травмы, крово диатеза петехиально-пятнистого типа. Перифе
течения из слизистых. рическая кровь: за наличие ИТП будет говорить
Геморрагический диатез, возникающий на изолированное снижение количества тромбоци
фоне дефекта плазменно-коагуляционного звена, тов без изменения других показателей гемограм
характеризуется гематомным типом кровоточи мы, часто размер тромбоцитов увеличен. При
вости, отсроченным по времени кровотечением объемных кровопотерях могут развиться ретику-
после травмы. лоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия.
СОЭ обычно повышена. Длительность кровоте
5.2.1. ВДИОПАТИЧЕСКАЯ чения по Дьюку увеличена. Время свертывания
крови по методу Ли-Уайта остается в пределах
АУТОИММУННАЯ нормы. Ретракция кровяного сгустка замедлена.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Необходимо помнить о возможности псевдо-
тромбоцитопений (артефакт) при автоматичес
ИТП — заболевание, характеризующееся изо ком подсчете числа тромбоцитов на анализаторе
лированным снижением количества тромбоцитов с использованием ЭДТА.
периферической крови (менее 150*109/л) вследс
твие реакции аутоантител с антигенами тром Наличие циркулирующих аутоантител выяв
боцитов и последующего разрушения в РЭС, ляется менее чем у 50% пациентов. Отсутствие ан
особенно в селезенке, и уменьшения продолжи тител к тромбоцитам не отвергает диагноз ИТП.
тельности жизни тромбоцитов. Для окончательной верификации диагноза
Эпидемиология. Частота встречаемости ИТП со необходимо выполнить морфологическое иссле
ставляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. дование костного мозга и иммунологическое ис
Женщины болеют чаще мужчин. следование.
Этиология не установлена. Отмечается связь воз Патоморфология костного мозга: гиперплазия
никновения ИТП с вирусной или, реже, бактериаль мегакариоцитарных элементов без признаков
ной инфекцией. дисплазии. Отсутствуют изменения эритроидно-
Патогенез. ИТП — антительное (аутоиммунное) и го и миелоидных ростков. Количество зрелых ме-
иммунокомплексное (гетероиммунное) заболевание. гакариоцитов увеличено, среди них преобладают
Развивается в результате воздействия на тромбоциты клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой,
антитромбоцитарных AT, которые относятся к Fg клас
са G. Основное место выработки антитромбонитарных от которой активно «отшнуровываются» тромбо
AT — селезенка. Она же служит и основным местом циты. При ИТ с числом тромбоцитов менее (20—
разрушения нагруженных AT тромбоцитов. Срок жиз 10)хЮ9/л в костном мозге преобладают мегакари-
ни тромбоцитов при ИТ сокращен до нескольких ча оциты без признаков активной «отшнуровки», что
сов, тогда как в норме составляет 8-10 дней. связано не с нарушением функции мегакариоци-
Клинические проявления ге моррагического тов, а с эффектом повышенного потребления.
диатеза петехиально-пятнистого типа развивают Дифференциальная диагностика. Диагноз ИТП
ся при тромбоцитопений менее 30x109/л. Харак ставится на основании тромбоцитопений, если
терно появление на коже и слизистых оболочках все другие возможные причины исключены:
безболезненных, без признаков воспаления, мел 1. Врожденные неиммунные тромбоцито
коточечных геморрагических высыпаний — пете- пений.
хий и (или) пятнистых (диаметром около 1-2 см), 2. Вторичные аутоиммунные тромбоцитопе
не напряженных, не расслаивающих ткани гемор ний при ВИЧ-инфекции, других аутоиммунных
344 Часть 5, Болезни органов кроветворения
заболеваниях (коллагенозы, особенно СКВ, ХАГ), низолона увеличивают в полтора-два раза. При
хронических лимфопролиферациях, на фоне при достижении эффекта — снижают до полной его
ема лекарственных препаратов, индуцирующих отмены.
аутоиммунные тромбоцитопении (гепарин-инду- У 2/3 пациентов терапия ГКС позволяет до
цированные тромбоцитопении). биться полного ответа. Если после отмены препа
3. Приобретенные иммунные тромбоцито рата или при попытке снижения дозы возникает
пении (посттрансфузионная тромбоцитопения, рецидив заболевания, необходим возврат к исход
индуцированная лекарственными препарата ным или более высоким дозам гормонов. Терапия
ми, — кинин, кинидин, золото, сульфаниламиды, кортикостероидами должна быть прекращена у
дигитоксин, тиазиды и др.). пациентов с отсутствием эффекта после 4 нед те
4. Приобретенные неиммунные тромбоци рапии. При неполном или неудовлетворительном
топении (тяжелые инфекции, тромботическая эффекте от терапии ГКС в течение нескольких
тромбоцитопеническая пурпура, ДВС, укусами месяцев (обычно 3—4) возникают показания к
змей, гипоксии, пороки сердца, ожоги, гиперс- использованию мероприятий второй линии
пленизм, лекарства). терапии — спленэктомии, которая дает стойкий
5. Тромбоцитопении на фоне злокачествен положительный эффект более чем у 3/4 больных с
ных заболеваний. ИТ. Прогностически благоприятным признаком
Лечение. Требуются поиск и санация очагов эффективности спленэктомии является хороший,
инфекции. Пациенты с уровнем тромбоцитов но нестойкий эффект терапии ГКС.
выше 30x109/л не требуют лечения, если они не Место спленэктомии в терапии ИТП в насто
подвергаются вмешательствам с возможным раз ящее время является спорным. Многими клини
витием кровотечений (операции, экстракции зу ками спленэктомия по-прежнему используется в
бов, роды). качестве второй линии терапии у пациентов, ре
Допустимые уровни тромбоцитов при различ зистентных к терапии ГКС или с ранними реци
ных вмешательствах: дивами после ГКС. Другие авторы предпочитают
1. Стоматология — более 10х109/л использовать спленэктомию в качестве третьей
2. Экстракция зуба — более 30x109/л и даже четвертой линии после использования
3. Малые операции — более 50х109/л мабтеры и иммуноглобулинов. Спленэктомия
4. Большие операции — более 80хШ9/л. выполняется при уровне тромбоцитов 30x109/л
Однако, используя вышеперечисленные кри и выше. Для пациентов с более низкими пока
терии, необходимо учитывать индивидуальный зателями требуется терапия ГКС (преднизолон
подход к пациенту и наличие проявлений гемор \—2 мг/кг/день или дексаметазон 40 мг/ день х 4 дня)
рагического диатеза. или в/в иммуноглобулином. В некоторых случаях
необходима заместительная терапия тромбоци-
В качестве препаратов первой линии на тарной взвесью или свежезамороженной плазмой
значают ГКС — перорально преднизолон в дозе во время операции.
2 мг/кг массы тела в сутки в течение 2—4 нед.
Признаками эффективности терапии является При спленэктомии подъем уровня тромбоци
отсутствие новых геморрагических высыпаний тов отмечается практически сразу после наложе
и (или) прекращение кровотечения. ния лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни
Содержание тромбоцитов начинает повы после спленэктомии часто наблюдается тромбо-
шаться на 5—6-й день после начала лечения. Пос цитоз, который является прогностически благо
ле нормализации показателей периферической приятным признаком.
крови дозу преднизолона начинают медленно Иммуноглобулины. В некоторых странах имму
снижать до полной его отмены. ноглобулины в сочетании с ГКС применяются в
При парентеральном введении дозировка качестве первой линии терапии. Показано также
ГКС должна быть увеличена (при в/в введении использование иммуноглобулинов в качестве вто
доза увеличивается в три раза по сравнению с рой линии. В/в иммуноглобулины эффективны у
дозой, получаемой перорально). В/м способ 75% пациентов, к сожалению, эффект монотера
введения любых лекарственных препаратов при пии иммуноглобулинами у большинства больных
тромбоцитопениях любой этиологии неприем не превышает 3—4 нед, в связи с чем основным
лем из-за высокого риска развития внутримы показанием к данной терапии является необходи
шечных гематом. мость быстрого увеличения уровня тромбоцитов
Если в установленные сроки не наблюдается перед планируемыми операциями.
эффекта от проводимой терапии, или результат Ритуксимаб (мабтера) — МКА к антигену
ее является неудовлетворительным, то дозу пред В-лимфоцитов CD20, в настоящее время все чаще
Геморрагические диатезы 345
используется в качестве второй или третьей головной мозг или тяжелое некупируемое крово
л и н и и до спленэктомии: 375 мг/м2 в/в капелъно течение. Необходимо использовать высококачес
1 раз в нел до 4 инфузий. твенную (максимально очищенную от остальных
Терапия пациентов с рецидивами ИТП после клеточных элементов периферической крови)
спленэктомии или при наличии противопоказа тромбоцитарную массу, полученную методом ап
ний (отказе) к спленэктомии включает: паратного тромбоцитафереза от минимального
1. Высокие дозы ГКС числа доноров.
А. Дексаметазон 40 мг х 4 дня перорально каж Прогноз. При адекватной терапии прогноз
дые 28 дней х 6 курсов. больных с ИТП благоприятный. Летальность со
Б. Метилпреднизолон 30 мг/кг/день в/в х 3 дня ставляет около 10%. Основная причина гибели
с последующим снижением дозы до 20 мг/кг/день больных — кровоизлияние в головной мозг.
в течение 4-х дней; 5 мг/кг/день х 1 нед; Профилактика. Эффективной профилакти
2 мг/кг/день х 1 нед; 1 мг/кг/день х 1 нед. Уро ки ИТП не существует. Риск развития ЙТП как
вень тромбоцитов увеличивается на 3—5 день следствия приема медикаментов можно снизить
у всех пациентов, однако длительность эффекта рациональным использованием лекарств, у кото
не превышает нескольких недель и сравнима с рых известно такое побочное действие, как ИТП.
иммуноглобулинами. Рекомендуется для быстро
го транзиторного повышения уровня тромбоци 5.2.2. ГЕМОФИЛИЯ
тов.
2. Высокие дозы в/в иммуноглобулинов: 1 г/кг Гемофилия — наиболее часто встречающееся
в день х 2 дня, часто в сочетании с ГКС. наследственное патологическое состояние, свя
Внутривенный анти-D иммуноглобулин по занное с нарушением I фазы свертывания кро
казан только Rh+ пациентам и повышает уровень ви — образования плазменного тромбопластина.
тромбоцитов у 79—90% взрослых больных. Классификация. Различают несколько типов
3. Алкалоиды барвинка розового (винкристин, гемофилии:
винбластин). Винкристин 1 мг в/в 1 раз в нед х 1) гемофилия А (классическая), обусловлена
х 4-6 нт. Винбластин 5-10 мг в/в ежевдельно х дефицитом фактора VIII (антигемофильный гло
х 4—6 нед. булин); ген, кодирующий синтез фактора VIII,
4. Даназол 200 мг х 2—4 раза в день не менее находится на Х-хромосоме; мутация этого гена
2 мес. Ответ наблюдается у 60% пациентов. При (возникновение гена гемофилии А) приводит к
постоянном приеме более года ремиссии сохра резкому нарушению синтеза фактора VIII с раз
няются даже после отмены препарата. При при витием его дефицита;
менении в течение 6 мес и менее наблюдаются 2) гемофилия В (болезнь Кристмаса) — на
частые рецидивы. следственный дефицит IX фактора свертывания
5. Иммуносупрессанты: азатиоприн 2 мг/кг крови (фактора Кристмаса); частота этого забо
(максимум 150 мг/день) или циклофосфамид по левания среди других вариантов гемофилии со
200-400 мг/сут в курсовой дозе 6—8 г. ставляет 6—20%;
Циклоспорин А; дапсон (дарэоп) — 75— 3) гемофилия С — наследуемый аутосомно де
100 мг/день перорально, ответ наблюдается у 50% фицит фактора XI; редкий вариант гемофилии;
больных. его частота встречаемости составляет до 3%;
6. Интерферон-а. 4) гемофилия А + В — очень редкий вариант
7. Ритуксимаб (мабтера) МКА к CD20. (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного де
8. Кампас (campath-lH) МКА к CD 56. фицита факторов VIII и IX.
9. Селл-септ (Mecophenolate mofetil). В настоящем разделе будет подробно рассмот
Возможно также проведение иммуноадсорб- рен наиболее часто встречающийся вариант гемо
ции и ллазмофереза. филии — гемофилия А.
Симптоматическое лечение геморрагического Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100 000
диатеза включает в основном местные средства: жителей мужского пола.
гемостатическую губку, криотерапию, электро Этиология. Гемофилия А и В — рецессивно насле
коагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кис дуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболе
лотой. вания; болеютлица мужского пола, женщины передают
заболевание. Генетические дефекты характеризуются
В ряде случаев можно использовать препара недостаточным синтезом или аномалией факторов
ты, улучшающие агрегашдатромбоцитов, — этам- VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А, или фак
зилат или дицинон. Трансфузию тромбоцитной тора IX — гемофилия В. Временный (от нескольких
массы необходимо проводить только по строгим недель до нескольких месяцев) приобретенный де
показаниям, таким как угроза кровоизлияния в фицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся
346 Часть 5. Болезни органов кроветворения
сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX,
и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц но сохраняется фактор VIII), но не устраняет
с иммунными заболеваниями) вследствие появления ся нормальной сывороткой, продолжительность
в крови в высоком титре антител к этим факторам. хранения которой 1—2 сут (содержит фактор IX,
Патогенез. В основе кровоточивости лежит изо но лишена фактора VIII); при гемофилии В кор
лированное нарушение начального этапа внутреннего
механизма свертывания крови, вследствие чего резко рекцию дает старая сыворотка, но не BaS04-orm3-
удлиняется общее время свертывания цельной крови ма. При наличии в крови больного иммунного
(в том числе параметр R тромбоэластограммы), и ме ингибитора антигемофилического фактора («ин-
няются показатели более чувствительных тестов — ау- гибиторная» форма гемофилии) коррекцию не
токоагуляционного (АКТ), активированного парци дают ни BaS04-rma3Ma, ни старая сыворотка, мало
ального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. нарастает уровень дефицитного фактора в плазме
Протромбиновое время (индекс) и конечный этап больного после в/в введения его концентрата или
свертывания, а также все параметры тромбоцитарного донорской плазмы. Титр ингибитора определяют
гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрега по способности разных разведений плазмы боль
ции) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососу ного нарушать свертываемость свежей нормаль
дов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
ной донорской плазмы.
Клиническая картина представлена геморра
гическим диатезом гематомного типа уже в де Кофакторная (компонентная) гемофилия —
тском возрасте. При повреждении тканей имеют очень редкая форма. Тип наследования аутосом-
место длительные кровотечения, формируются ный. Низкая активность фактора VIII устраня
гематомы, гемартрозы. Тяжесть геморрагических ется в тесте смешивания плазмы исследуемого с
проявлений при гемофилии А строго коррелирует плазмой больного гемофилией А. Время крово
с дефицитом VI11 фактора в плазме крови, уровень течения, адгезивность тромбоцитов, уровень в
которого зависит от функционального состояния плазме фактора Виллебранда и его мультимерная
гена, кодирующего этот фактор, и является, таким структура не нарушены, что отличает кофактор-
образом, генетически запрограммированным. ную гемофилию от болезни Виллебранда.
Диагностика. Легкая форма гемофилии мо Пренатальная диагностика. 1. Исследование
жет быть впервые распознана в зрелом возрасте ворсин хориона (10 нед беременности) в случае
во время оперативного вмешательства. Тяже известной мутации требует исследования матери
лую или умеренную гемофилию предполагают у и по крайней мере одного больного родственника.
мальчиков с гематомным типом кровоточивости 2. Исследование фетальной крови (] 8—20 нед бере
и гемартрозами, возникающими с раннего де менности) связано с риском гибели плода (2-5%).
тства. Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ Дифференциальную диагностику гемофилии и
при нормальных показателях времени кровоте других вариантов коагулопатий (дефицит V. VII, X
чения, количества тромбоцитов, протромбиновое или XI факторов, гипофибриногенемии. болезни
время, ПК и уменьшения факторов VIII или IX. Виллебранда) проводят на основании корреюш-
В случаях с низким содержанием VIII фактора не онных проб, выявляющих дефицит конкретного
обходимо исключить болезнь Виллебранда. Для фактора плазменного звена гемостаза у больного.
дифференциальной диагностики гемофилии А Дифференциальный диагноз с тромбоастениями
и В используют тест генерации тромбопластина, (Гланимана) основывается на исследовании фун
коррекционные пробы в аутокоагулограмме — кции тромбоцитов и определении содержания
при гемофилии А нарушение свертываемости ус факторов свертывания.
траняется добавлением к плазме больного донор Лечение и профилактика геморрагических про
ской плазмы, предварительно адсорбированной явлений при гемофилии А и В.
Геморрагические диатезы 347
Таблица 22
Признаки гнперкоагуляинониого синдрома
Коагудяшюнные
Лабораторные признаки Клинические признаки
проявления
ГС Пациент практически здоров; тромбозы Уменьшение АЧТВ, протромбинового времени; по
отсутствуют; кровь при взятии часто сво вышенная активность тромбоцитов, высокая агрега
рачивается в игле ция; в пробирке быстро образуется рыхлый сгусток;
фибринолиз снижен
Гиперкоагуляционная Появление признаков полиорганной Потребление факторов свертывания. Уменьшение
фаза ДВС-синдрома недостаточности (см. ниже). Кровь при АЧТВ, протромбинового времени; гиперактивность
взятии сворачивается в игле тромбоцитов. Лабораторные признаки потребления:
снижение содержания тромбоцитов, факторов свер
тывания, фибронектина, антитромбина III, протеина
С; фибринолиз снижен. В пробирке быстро образуется
нестойкий, плохо ретрагирующий сгусток
Гипокоагуляционная Спонтанная кровоточивость, кровь не Резкое потребление факторов свертывания. Увели
фаза ДВС-снндрома свертывается на простыне, выраженная чение АЧТВ, протромбинового времени; пониженная
полиорганная недостаточность— затор активность тромбоцитов. Лабораторные признаки
моженность и быстрая истощаемость в потребления: снижение содержания тромбоцитов,
ответах на вопросы, остановка мочеотде факторов свертывания, фибронектина, антитромбина
ления, резкое снижение перистальтики III, протеина С. Резкое повышение уровня продуктов
кишечника, увеличение размеров печени, деградации фибрина — D-димеров. В пробирке сгус
появление признаков интерстициального ток не образуется
отека легких
воздействия неизвестного пускового агента. Этот де лой и средней степени тяжести. Для тяжелой
фект близок по характеру или идентичен мутации АА характерны: клеточность костного мозга ме
клетки. нее 30%; наличие любых двух показателей из трех
Клиническая картина АА зависит от степени ап нижеперечисленных — число нейтрофилов менее
лазии костного мозга и цитопении и складывается 0,5x109/л, число тромбоцитов менее 20х109/л, ре-
из анемического, геморрагического синдромов, тикулоциты менее 0,4; отсутствие признаков дру
а также синдрома инфекционных осложнений. гих гематологических заболеваний. Пациенты с
Первые жалобы больного чаше всего связаны панцитопенией, не соответствующей критериям
с развитием анемии — это повышенная утомля тяжелой АА, расцениваются как пациенты с АА
емость, слабость, головокружение, шум в ушах, средней степени тяжести.
плохая переносимость душных помещений. Дифференциальная диагностика. Из 100 слу
Появление кровотечений (носовых, маточ чаев панцитопении диагноз АА подтверждается
ных, желудочно-кишечных), немотивированных только у 19 пациентов. В первую очередь диффе
«синяков» и петехий обычно сразу настораживает ренцировать АА необходимо от острого лейко
больных и вынуждает обращаться за медицинс за—в отличие от последнего, при АА не увели
кой помощью. чена селезенка. Необходимо дифференцировать
Жалобы, связанные с инфекционными ос приобретенную АА от других заболеваний с пан
ложнениями на фоне агранулоцитоза, у больных цитопенией:
с АА практически ничем не отличаются от тако • врожденных АА;
вых при независимо протекающей бактериальной • миелодиспластического синдрома (МДС).
инфекции. Довольно часто развиваются язвенно- В ряде случаев дифференциальный диагноз пред
некротические процессы в полости рта. ставляет значительные трудности. Критерием яв
При осмотре у больного выявляются бледность ляются наличие гиперклеточного или нормокле-
кожи и видимых слизистых оболочек, признаки точного костного мозга с признаками дисплазии
геморрагического диатеза в виде мелкоточечных и отсутствие большого количества жировой ткани
петехий и небольших «синяков». Обусловлен в костном мозге при МДС;
ная анемией недостаточность кровообращения • хронического миелофиброза. В костном
в большом круге может приводить к появлению мозге коллагеновый или ретикулиновый фиброз,
отеков, в первую очередь, на нижних конечнос значительная спленомегалия;
тях, и к увеличению печени. Различные воспали • острого лейкоза. В костном мозге количест
тельные заболевания проявляются характерными во властных клеток больше 20%;
для них физикальными признаками. • мегалобластных анемий. В костном мозге
Диагностика. Клиническая картина заболева мегалобластное кроветворение;
ния позволяет заподозрить поражение системы • заболеваний, протекающих со спленомега-
крови. Критерии диагностики АА. В периферичеслией.
кой крови выявляются панцитопения (анемия, Лечение АА представляет собой очень слож
тромбоцитопения, лейкопения за счет нейтропе- ную задачу. Методом выбора для пациентов с АА
нии), ретикулоцитопения. Анемия часто гиперх- тяжелой или средней степени тяжести, но зави
ромная, макроцитарная. При красно-клеточной симым от постоянных гемотрансфузий является
аплазии может иметь место только анемия с рети- аллогенная родственная трансплантация ГСК
кулоцитопенией. (ТГСК) от HLA-совместимого донора. ТГСК
Биопсия костного мозга (трепанбиопсия из у детей характеризуется хорошим приживлением
гребня подвздошной кости) — гипоклеточный трансплантата и низким риском развития хрони
костный мозг с редукцией гемопоэтической тка ческой РТПХ, однако имеет место риск развития
ни и замещением ее жировой тканью. вторичных опухолей. У взрослых пациентов мо
Патоморфология костного мозга. Обнару ложе 50 лет, несмотря на значительно больший
живается большое количество жировой ткани, риск развития РТПХ и других осложнений, ТГСК
содержание которой может достигать 90%. Сре также с успехом применяется в течение многих
ди доминирующей жировой ткани встречаются лет. Общая 5-летняя выживаемость колеблется от
стромальные и лимфоидные элементы. Гема 65 до 78%.
тогенные клетки представлены крайне скудно: Результаты ТГСК от неродственных доноров
в небольшом количестве встречаются эритроид- при АА значительно хуже.
ные и гранулоцитарные предшественники. Мега- При отсутствии HLA-совместимого донора
кариоциты отсутствуют. показана иммуносупрессивная терапия— анти-
В зависимости от показателей периферичес тимоцитарный глобулин (ATG) 40 мг/кг/день с 1
кой крови и костного мозга выделяют АА тяже по 4 день с последующим приемом циклоспорина
Первичный иммунный агранупоцитоз 357
А в течение 6 мес в дозе 12 мг/кг/день. Средние дение. При отсутствии ответа в качестве терапии
дозы кортикостероидов (1 мг/кг преднизолона второй линии применяют циклоспорин А в дозе
или метилпреднизолона) в течение первых двух 12 мг/кг веса у взрослых и 15 мг/кг у детей в тече
недель терапии с последующей редукцией дозы ние 3—8 мес.
и отменой. Ответ через 6 месяцев наблюдается у Все больные АА нуждаются в заместительной
70% пациентов. Несмотря на успехи иммуносуп- трансфузионной терапии эритроиитарной и/иди
рессивной терапии у многих больных имеет мес тромбоиитарной массой. Объем трансфузионной
то рецидив, но он не связан с плохим прогнозом. терапии определяется показателями перифери
Часть пациентов не чувствительна к иммуносуп- ческой крови и клиническими проявлениями за
рессивной терапии. болевания. Противопоказаны трансфузии гемо-
Некоторые пациенты отвечают на терапию компонентов от потенциального донора костного
андрогенами, терапию КСФ, высокими дозами мозга. Крометого, проводится антибактериальная
циклофосфамида. и микостатическая терапия с целью профилакти
Показана епленэктомия. ки ИЛИ лечения инфекционных осложнений.
Серьезной проблемой является развитие от Прогноз при АА чрезвычайно серьезен.
сроченных по времени клональных гематологи Профилактика АА сводится к исключению
ческих заболеваний (ПНГ, МДС, ОМЛ). бесконтрольного и неоправданного использова
Пациентам с АА средней степени тяжести в ка ния лекарственных препаратов, а также к улучше
честве первой линии показан антитимоцитарный нию экологической ситуации для снижения веро
глобулин (ATG) 40 мг/кг/день х 4 дня. В случае хо ятности воздействия внешних неблагоприятных
рошего ответа на терапию рекомендуется наблю- физических и химических факторов.
последняя неэффективна, в результате чего зре клетки, палочки Ауэра, гипо- и гипергранулярность,
лые клетки крови изменены морфологически, пельгеровская аномалия, базофилия цитоплазмы зре
количество их уменьшено и функция ослаблена. лых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами.
В основе классификации, разработанной Моноцитарная линия: моноциты с множественны
ми вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофиль-
Французско-американско-британской иссле ные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосо
довательской группой (FAB, 1982 г.), лежат держащие макрофаги.
следующие признаки: количество бластов в Гистологические признаки дисплазии кроветворения
костном мозге и периферической крови, коли Клеточность костного мозга; гиперклеточ-
чество атипичных (кольцевидных) сидероблас- ность (свыше 50% случаев), нормоклеточность (30-
тов в костном мозге и моноцитов в перифери 40% случаев), гипоклеточность (менее 20% случаев).
ческой крови. Гистотопография: атипичная локализация не
Классификация ВОЗ МДС: зрелых эритроцитарных предшественников, атипич
1. Рефрактерная анемия. ная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное
расположение гемопоэтических клеток.
2. Рефрактерная анемия с кольцевидными си-
Стромальные изменения: экстравазация
деробластами. эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение сину-
3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной соидов со склерозом стенок, интерстициальный и па-
дисплазией. рамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки,
4. Рефрактерная анемия с увеличенным коли плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток,
чеством бластов (РАИБ, увеличение костного преобразования.
5. Миелодиспластический синдром, ассоции Клиническая картина. Синдром интоксикации:
рованный с изолированной делецией 5 хромосо имеют место субфебрильная температура тела,
мы (5q). усиленное потоотделение, слабость, понижение
6. Неклассифицируемый миелодиспластичес аппетита, похудание.
кий синдром. А н е м и ч е с к и й с и н д р о м —постоянныйи
Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС обязательный признак. Характерны гиперхромия
(после предшествующей цитостатической те (высокий цветовой показатель) и макроцитоз.
рапии). Снижение содержания НЬ может варьировать от
Эпидемиология. МДС— патологическое состоя умеренного до значительного. У больных отме
ние, характерное для лиц старшей возрастной группы чаются бледность кожных покровов, слизистых,
(80% старше 60 лет). нарушения микроциркуляции.
Этиология. Причины МДС остаются во многом не Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м : выявляют
ясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует
ся экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения
химиотерапия солидных опухолей.
из слизистых оболочек. Тромбоцитопения встре
Патогенез. Происходит мутация стволовой клетки
крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают чается у 15% больных с МДС. У половины из них
над нормальными гемопоэтическими клетками, что кровотечение или кровоизлияния становятся
позволяет им полностью колонизировать костный причиной смерти.
мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Изменения периферической крови прямо
Особенностью мутации стволовой клетки крови зависят от степени нарушения созревания гемо
при МДС является частичное сохранение ее потомка поэтических клеток. Снижение количества зре
ми способности к развитию до зрелых клеток крови. лых гранулоцитов (нейтропения) влечет за со
Однако процесс созревания неэффективен, что приво бой инфекционные осложнения. У 10% больных
дит к уменьшению количества зрелых клеток в пери развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии,
ферической крови. инфекция мочевыводящих путей, абсцессы раз
Морфологические признаки дисплазии кроветво личной локализации, сепсис. У 20% больных дан
рения при исследовании аспирата костного мозга ной группы инфекционные осложнения стано
(noR. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992). вятся причиной смерти.
Эритроидная линия: эритроидная гиперплазия, ме-
галобластоидность, многоядерностъ, фрагментация Проявления гиперпластического синдрома
ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплаз в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфо-
мы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидер- аденопатии и специфического поражения кожи
областы. (лейкемиды) имеют место в основном у больных
Мегакариоцитарная линия: микромегакариоциты, с ХМ МЛ. Спленомегалия встречается у 17% таких
большие мегакариоциты с одним или несколькими больных, гепатомегалия — у 13%, а лейкемиды —
мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, мито- у 10%.
тические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты, Диагностика. Отправной точкой диагности
Гранулоцитарная линия: гранулоцитарная гипер ческого поиска являются, как правило, жалобы,
плазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные связанные со снижением содержания НЬ, под-
360 Часть 5. Болезни органов кроветворения
ятный иммунофенотин (Мб, М7). Wiernik, AML collaborative group, 1998) показыва-
364 Часть 5, Болезни органов кроветворения
(дни 1-10) + этопозид 100 мг/м (дни 1-5)) — ния подтверждают уменьшение развития риска
2
П Р - 86%, О В - 44% (5-летняя), БСВ - 43% рецидива у пациентов ОМЛ, получивших ТГСК
(5-летняя). в ремиссии до 24—36% по сравнению с 46-61%
Терапия ОМЛ по программе GALGB (США). у пациентов, получивших в качестве консолида
И ндукиия ремиссии по схеме 7 + 3 (дауно ции ремиссии трансплантацию аутологичного
рубицин 45 мг/м2)— 1-2 курса. Консолида костного мозга. 5-летняя безрецидивная выжи
ция ремиссии по различным схемам: 1) 4 курса ваемость пациентов, получивших аллогенную
цитозара 3 г/м2; 2) 4 курса цитозара 400 мг/м2; ТГСК в первой ПР, составляет 40-50%.
3) 4 курса цитозара 100 мг/м2 и 4 курса подде Специфическая химиотерапия при остром
рживающей терапии по схеме «5 + 2». Тера промиелоцитарном лейкозе. Острый промиело
пия по этому протоколу показала улучшение дол цитарный лейкоз (ОПЛ) — 10% от всех ОМЛ,
Острые лейкозы 365
выделяют 2 варианта ОПЛ — типичный и ати ной ремиссии (но не более 90 дней) с последую
пичный. Характерны цитогенетические полом щей консолидацией и поддерживюшей терапией.
ки: I) t(15;17)(q22;q!2-21) с химерным геном 2. Протокол GINEMA. Индукция по схе
PML/RARa; 2) t(ll;17)(qI3,q21) - химерный ген ме AIDA — идарубицин 12 мг/м2 (дни 2, 4, 6, 8)
NUMA/RARa, ген NUMA участвует в заключи + +ATRA 45 мг/м2 со дня до достижения ре
тельной фазе митоза и формировании ядра дочер- миссии. Консолидация р е м и с с и и — все
нихклеток, морфологически типичныйвариант;3) го 3 курса: 1 курс — идарубицин 5 мг/м2/день
t(ll;17)(q21;q23)— химерный ген PLFZ/RARa, (дни 1-4) + цитозар 1 г/м2/день (дни 1-4);
ген PLFZ (ген промиелоцитарного лейкоза с 2 курс — митоксантрон 10 мг/м2/день (дни 1—5) +
цинковыми пальцами) экспрессирован во мно + этопозид 100 мг/м2/день (дни 1 —5); 3
гих тканях, особенно ЦНС, подавляет клеточный курс™ идарубицин 12 мг/м2/день (I день)+
рост, ингибирует миелоидную дифференциров- +цитозар150 мг/м2/день —8 ч(дни1—5)+тигуанин
ку, увеличивает экспрессию BCL2. Этот вариант 70 мг/м2/день каждые 8 ч (дни 1-5). Поддержива
ОПЛ морфологически атипичен, напоминает по ющая терапия в течение 2-х лет: 6-меркаптопурин
морфологии М2, CD56 + 4 Т(5;17) — химерный 50 мг/день, метотрексат 15 мг/1 раз в нед, ATRA
ген NPM/RARa, морфологически атипичен, на 45 мг/м2 — в течение 15 дней — I раз/3 мес.
поминает М2. Эффективность: ПР— 90%, 2-летняя ОВ —
Наиболее часто (95%) имеет место транслока 85%, БСВ-69%.
ция 15; 17, при которой ген PML, расположенный 3. Испанская исследовательская группа
на 15 хромосоме, переносится на длинное плечо РЕТНЕМА. Индукция ремиссии — AIDA
17 хромосомы в область, где находится ген а~ре™ (идарубицин + весаноид). К о н с о л и д а
цептора ретиноевой кислоты (RARa). В норме ция: 1-й курс— идарубицин 5 мг/м2 (дни 1-4);
этот ген участвует в дифференцировке клеток ми- 2-й курс — митоксантрон 10 мг/м2 (дни 1-5);
елоидного ряда. Продукт химерного гена PML/ 3-й курс— идарубицин 12 мг/м2. Поддержи
RARa накапливается в миелоидных клетках, что вающая терапия аналогична протоколу
приводит к блоку дифференцировки на уровне GINEMA. Отсутствие цитарабина не ухудшило
промиелоцитов. Этот блок дифференцировки результаты терапии: 4-летняя ОВ— 80%, безре
может быть снят высокими дозами транс-ретино- цидивная выживаемость — 77%, БСВ — 88%.
евой кислоты. Наиболее частым осложнением терапии веса-
Особенностями клиники при ОПЛ являются ноидом является ATRA-синдром, возникающий
выраженный геморрагический синдром, гема- вследствие высвобождения цитокинов (ИЛ-ф,
томный тип кровоточивости, ДВС-синдром, мо ФНО, ИЛ-6), медиаторов воспаления (катепсин
лодой возраст больных. G и сериновые протеазы), что приводит к по
К неблагоприятным факторам, связанным вышению проницаемости мембран капилляров,
с высоким риском рецидива, относятся лейкоци особенно в легочной ткани. Клинические про
тоз больше 10х109/л, возраст старше 70 лет, экс явления: нарастание количества лейкоцитов,
прессия CD56. повышение температуры тела до 37,5-38,5 "С
Плохой прогноз наблюдается при ОПЛ с лей В дальнейшем присоединяются сухость кожи,
копенией (% полных ремиссий тот же, но боль слизистых, головная боль, дыхательная недоста
шее количество осложнений на фоне терапии ве- точность вследствие дистресс-синдрома, выпот
саноидом и больше частота рецидивов). в плевральных полостях и полости перикарда,
Влечении острого промиелобластноголейкоза в легочной ткани— инфильтраты из созрева
используют препарат ATRA (all—трансретиноевая ющих нейтрофилов, может быть почечная не
кислота, весаноид). Принципы использования достаточность и гипотензия. Диагноз ATRA-
ATRA: препарат следует назначать одновремен синдрома подтверждается при наличии как
но с XT, либо за 3 дня до нее, прием ATRA дол минимум 3-х признаков. Терапия: дексаметазон
жен быть длительным, минимум 30 дней, ATRA 10 мг в/в 2 раза в сут.
должна использоваться и в период поддержива К новым перспективным препаратам в ле
ющего лечения. ATRA неэффективна при ОПЛ с чении ОПЛ относятся липосомальная ATRA,
Kil;17)(q21;q23) с химерным геном PLFZ/RARa. Am 8 — синтетический ретиноид, триоксид мы
Существуют различные протоколы терапии шьяка TRISENOX As203, AS4S4-tetra-arsenic tetra
ОПЛ: sulfide, MKA против CD33, MKA против CD44,
1. «7+3»+ ATRA. Весаноид принимают внутрь FLT3 ингибиторы, рецептора тирозин-киназы FLT3.
в дозе 45 мг/м2 в два приема за 4 дня до первого Сопутствующая терапия. Одним из главных
индукционного курса «7+3» и до достижения пол условий выживания пациентов с ОЛ является
366 Часть 5. Болезни органов кроветворения
профилактика инфекций. Для этого больных с Т-ОЛЛ: 1) ранние Т- ALL; 2) тимические (кор
числом лейкоцитов в периферической крови ме тикальные) T-ALL; 3) зрелые T-ALL.
нее 1000 полностью изолируют. Поддерживается Подтипы ОЛЛ различаются по клиническим
строгий санитарный режим. Проводится регуляр проявлениям, прогнозу, ответу на терапию. К не
ная дезинфекция. Для профилактики инфекций благоприятным по прогнозу иммунологическим
ЖКТ больные должны получать только термичес подтипам относятся рго-В, Common(c) Ph+, ран
ки обработанную пищу. Кроме того, необходима ние Т-ОЛЛ и зрелые Т-ОЛЛ.
деконтаминация ЖКТ с помощью неабсорбиру- В настоящее время существует молекулярно
емых антибиотиков (канамицин, мономицин, биологическая классификация ОЛЛ.
гентамицин) или бисептола. При подозрении на Клинические проявления ОЛЛ, как и ОМЛ
инфекционный процесс (лихорадка и т. п.) — не складываются из клиники синдромов: анемичес
медленное клиническое и бактериологическое кого, геморрагического, интоксикации. Однако,
обследование и назначение комбинации антиби в отличие от ОМЛ, имеют место проявления, ха
отиков широкого спектра действия (цефалоспо- рактерные именно для ОЛЛ, такие как инфиль
рины, аминогликозиды, тиенам). Длительные трация яичек и яичников у детей, нейролейке-
периоды агранулоцитоза и антибактериальная те мия, увеличение медиастинальных лимфоузлов
рапия делают необходимым использование фун- при Т-ОЛЛ.
гистатических препаратов. Диагностика основывается на морфологии
Заместительная терапия. Осуществляются бластных клеток, цитохимии бластов, иммуно-
трансфузии эритроцитарной массы (при сниже фенотипировании, цитогенетическом и молеку-
нии НЬ менее 70 г/л и появлении клинических лярно-биологическом исследовании. Для ОЛЛ,
симптомов анемии), тромбоцитарной массы или характерны отрицательная миелопероксидаза,
тромбоконцентрата (при кровоточивости на фоне отрицательная липаза, хлорацетатэстераза; по
содержания тромбоцитов менее 20x109/л) и ком ложительная диффузная PAS-реакция. Для более
понентов крови (по жизненным показаниям). точной верификации ОЛЛ в соответствии с имму
Профилактика. Эффективной профилактики нологической классификацией необходимо имму-
ОМЛ не существует нофенотипирование бластных клеток. Для раннего
пре-В-ОЛЛ характерны экспрессия CD19, отсутс
твие CD 10, clg, slg. Пре-В-ОЛЛ (или Common)
5-8.2. ОСТРЫЕ характеризуется появлением CD 10, В-ОЛЛ — clg;
ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Т-ОЛЛ - CD7, CD3, CD4,8.
Острые лимфобластные лейкозы — самые Во многих случаях ОЛЛ имеют место хромо
частые злокачественные опухоли у детей, состав сомные поломки, определяющие прогноз забо
ляют 1/3 всех злокачественных опухолей детского левания и терапевтическую тактику. В настоя
возраста (30 случаев на 1 млн жителей с пиком за щее время выявлено более 40 цитогенетических
болевания в 2—5 лет). аномалий. Самой неблагоприятной хромосом
ОЛЛ у детей и взрослых — разные по биологи ной поломкой является Ph-хромосома (белок р-
ческим признакам заболевания. Прогноз у взрос 190) с химерным геном Ъсг/abL У взрослых Ph+
лых пациентов значительно хуже по сравнению встречается в 25—30% случаев, из них в 40-50%
с детьми. 5-летняя безрецидивная выживаемость при пре-В-ОЛЛ (Common) варианте. К благо
взрослых больных ОЛЛ на фоне стандартной XT приятным хромосомным поломкам, определя
не превышает 25—30%, дети излечиваются в 75— ющим хороший ответ на терапию и излечение,
80% случаев. относятся гипердиплоидия (более 50 хромосом)
Классификация. ФАБ классификация ОЛЛ ос и t(12;21). Неблагоприятные хромосомные по
нована на морфологии бластных клеток: LI, L2, L3. ломки -1(9;22), t(4;ll), t( 1;19),
L1 — бласты мелкие однотипные, цитоплазма Повышенный цитоз при исследовании лик-
узкая, ядро гомогенное, округлое; L2 — гетеро вора указывает на развитие нейролейкемии.
генные клетки больших размеров, цитоплазма Рентгенологическое исследование легких по
умеренно обильная, базофильная, ядро часто могает выявить увеличение внутригрудных лим
неправильной формы; L3 — однотипные клет фатических узлов и лейкемиды в легких. При
ки крупных размеров, цитоплазма умеренно проведении УЗИ определяют гепато- и сплено-
обильная. мегалию, очаги лейкемоидной инфильтрации в
Иммунологическая классификации. В-ОЛЛ: паренхиматозных органах.
1) ранний пре-В (npo-B-ALL или пре-пре В); Лечение. Тактика лечения ОЛЛ может быть
2) пре-В (Common, c-pre-B-ALL); 3) зрелый-В-ОЛЛ. различной. В Европе придерживаются диффе-
Острые пейкозы 367
для терапии ОЛЛ протоколов не представляется няться только у пациентов группы высокого рис
возможным. ка? У детей с ОЛЛ Ph+ ТГСК проводится в первой
Эффективность аллогенной трансплантации ремиссии, для остальных пациентов — во второй
костного мозга доказана только для пациентов ремиссии.
группы очень высокого риска, т. е. ОЛЛ с Ph+. Для Прогноз для детей группы стандартного рис
пациентов, не имеющих донора, обсуждается и изу ка — хороший, около 80% излечиваются. Для
чается роль гливека в поддерживающей терапии. детей с ОЛЛ с Филадельфийской хромосомой ха
Учитывая отсутствие значительного прогресса рактерна 10-летняя безрецидивная выживаемость
в терапии взрослых больных ОЛЛ на фоне стан 40-45%, для детей с реанжировкой М LL гена без
дартной XT, до настоящего времени открытым рецидивная выживаемость еще хуже (35%).
остается вопрос — все ли взрослые пациенты с Выживаемость взрослых пациентов с ОЛЛ не
диагнозом ОЛЛ и имеющие родственного HLA- превышает 30—35%. Взрослые пациенты в возрас
совместимого донора должны получать ТГСК в те менее 30 лет имеют лучший прогноз по сравне
первой ремиссии, или этот метод должен приме- нию с пациентами от 30 до 59 лет.
возрасте старше 60 лет циторедуктивная тера I и 111 типа и фибронектина и фиброза костного моз
пия не показана. Рекомендованы только симп га. По мере прогрессирования фиброза клеточность
томатическая терапия и профилактика ослож костного мозга уменьшается, происходит неогенез
нений. капилляров, изменение структуры артериальных со
Для пациентов с клиникой тромбозов, коли судов костного мозга, что ведет к внутрисосудистому
чеством тромбоцитов более 1500x109/л и в воз гемолизу. Развитие миелофиброза сопровождается
прогрессированием миелоидной метаплазии селе
расте моложе 60 лет показана циторедуктивная зенки.
терапия (интерферон-а, гидроксимочевина, Цитогенетические аномалии (60%) относятся к
анагрелид). Интрон А при ЭТ следует исполь числу неблагоприятных прогностических факторов:
зовать в индукционном и поддерживающем аномалии 13q,lq,20q.
режимах. В первом случае препарат вводится в Клиническая картина складывается из:
дозе 3—9 ME в день до получения гематологичес 1) симптомов, связанных со значительной
кой ремиссии, т. е. снижения числа тромбоцитов спленомегалией (чувство тяжести в левой по
менее 440 000/мкл, Поддерживающая терапия ловине живота, периодические боли, инфаркт
проводится меньшими дозами интрона А (3 ME x селезенки, периспленит, диарея) и гепатоме-
х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным галией (развитие синдрома портальной гипер-
уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю. тензии);
Прогноз. Наибольшее число летальных исхо 2) симптомов клеточного гиперметаболизма
дов от тромбоэмболических осложнений и кро (снижение массы тела, повышение температуры,
вотечений приходится на первые 6 мес от начала мочекислый диатез);
заболевания. Средняя продолжительность жизни 3) недостаточностью костного мозга (ане
больных— 15 лет. мия).
Профилактика. Эффективной профилактики Генез анемии при ИМФ сложен и может иметь
ЭТ не существует. Необходим регулярный кон различные причины, такие как редукцию эритро-
троль (1 раз в 2 нед) за показателями крови, ге идного ростка в костном мозге, депонирование
мостаза. крови и секвестрация эритроцитов в селезенке,
аутоиммунный гемолиз, железодефицитная и фо-
5.9.4. И Д И О П А Т И Ч Е С К И Й лиеводефицитная анемии.
МИЕЛОФИБРОЗ Диагностика. Необходимые критерии для диа
гноза ИМФ:
Идиопатитический миелофиброз (ИМФ, 1) диффузный фиброз костного мозга;
синонимы: миелофиброз с миелоидной мета 2) отсутствие Филадельфийской хромосомы
плазией, идиопатический миелофиброз, алей- или гена bcr/abi.
кемический миелоз с остеосклерозом) харак Дополнительные критерии:
теризуется панмиелозом, фиброзом костного 1) спленомегалия любой степени;
мозга, часто с наличием остеосклероза, появ 2) анизопойкилоцитоз и каплевидные эритро
лением очагов экстрамедуллярного гемопоэза, циты;
спленомегалией, изменениями в лейкоцитар 3) наличие циркулирующих незрелых миело-
ной формуле крови. идных клеток (умеренный лейкоцитоз со сдвигом
Патогенез. Имеется поражение на уровне ство формулы влево);
ловой гемопоэтической клетки, что доказывается 4) аличие циркулирующих эритробластов;
вовлечением в злокачественный процесс всех гемо- 5) наличие кластеров мегекариобластов и ано
поэтических клеток: эритробластов, мегакариоблас- мальных мегакариобластов в костном мозге;
тов, гранулоцитов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов. 6) миелоидная метаплазия.
Мегакариоциты вырабатывают повышенное коли
чество факторов роста клеток-предшественников» Диагноз ИМФ устанавливается при наличии
чувствительных к тромбопоэтину. Тромбоциты и 2-х необходимых критериев и любых двух допол
часть стволовых CD 34+ клеток экспрессируют не нительных критериев (наличие спленомегалии
полностью гликолизированный ТРО-рецептор, что обязательно) или 2-х необходимых критериев и
ведет к диерегуляции гемопоэза и мегакариопоэза, 4 дополнительных в случае отсутствия сплено
подавлению апоптоза. Мегакариоциты продуцируют мегалии.
PDGF (пластиночный дериват ФР), что в свою оче Лабораторные признаки ИМФ. Эритроциты:
редь вызывает трансформацию эпидермального фак неэффективный гемопоэз со снижением утилиза
тора роста (EGF) и тромбоцитарного фактора роста
(ГОРЯ) с дальнейшей индукцией синтеза коллагена ции железа и неэффективный экстрамедулярный
гемопоэз (печень, селезенка), демонстрируемые с
374 Часть 5. Болезни органов кроветворения
увеличение двух и более групп лимфатических уз опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не
лов по обе стороны от диафрагмы; 4 стадия — позволяющая поставить точный диагноз и фор
поражение паренхиматозных органов, в том чис мирующая лишь «групповой» диагноз (например,
ле костного мозга. «лимфома высокой степени злокачественности*),
Лейкемизация костного мозга опухолевыми существенно ухудшает возможность оказания по
клетками будет неизбежно приводить к сокра мощи больному.
щению «плацдарма» для нормального гемопоэза. В зависимости от нозологического диагноза
Следствием недостаточности костномозгового и стадии заболевания лечение лимфом строит
кроветворения является развитие цитопении пе ся на использовании программ полихимиоте
риферической крови. рапии и лучевой терапии. Для лимфом низкой
Диагностика НЛ основывается на гистологи степени злокачественности используются: вы
ческом исследовании субстрата опухоли (лим жидательная тактика при отсутствии призна
фоузла, слизистой и т. д.) с использованием ков прогрессии; локальная лучевая терапия
иммуногистофенотипирования. Для диагнос при 1 стадии; хлорбутин с преднизолоном; мо
тики необходимо использовать именно гисто нотерапия флюдарабином; флюдарабин с цик-
логический материал, данные цитологической лофосфаном; флюдарабин с циклофосфаном
(аспирационной) биопсии непригодны для диа и мабтерой; зевалин (ибритумомаб); полихи
гностики. миотерапия по схемам CHOP (циклофосфан,
Для определения стадии НЛ используют паль- рубомицин, винкристин, преднизолон), CVP
паторное исследование периферических лимфо (циклофосфан, винкристин, преднизолон) и
узлов, КТ органов грудной, брюшной полости, др. Получены первые обнадеживающие ре
малого таза, биопсию костного мозга. Для выяв зультаты терапии рефрактерных или рециди
ления факторов риска — |32-микроглобулин. вирующих лимфом низкой степени злокачес
Таким образом, современная диагностика твенности велькейдом с мабтерой, новыми
лимфом представляет собой комплексный про пуриновыми аналогами (FLAMP, 2 CDA).
цесс, сочетающий сразу несколько методов иссле Для лимфом промежуточной и высокой сте
дования. Только такой подход может обеспечить пени злокачественности — полихимиотерапия
точную верификацию диагноза, являющегося ос по схемам CHOP с/без мабтеры, в зависимости
новой выбора максимально эффективного лече от экспрессии CD20 на злокачественных клетках,
ния для больного. и другие схемы ПХТ.
Периферическая кровь не изменена, если Аутотрансплантация ГСК и аллогенная ТГСК
нет поражения костного мозга. Лейкемизация показаны в качестве консолидации ремиссии
характеризуется лейкоцитозом за счет опухо при лимфомах высокой степени злокачествен
левых лимфоидных клеток, в случае лимфоци- ности 3—4 стадии, особенно при рецидивирую
тарных лимфом — за счет зрелых лимфоцитов, щих лимфомах, а также при лимфоме мантий
при лимфобластных лимфомах — за счет лим- ной зоны.
фобластов. Исходы лечения.
Дифференциальная диагностика: П о л н а я р е м и с с и я : отсутствие призна
1.С реактивными лимфоаденопатиями на ков лимфомы (100% регресс опухолевой мас
фоне регионального банального лимфаденита, сы), подтвержденное КТ спустя 6 недель после
инфекционного мононуклеоза, краснухи, адено окончания XT.
вирусных инфекций, болезни кошачьих царапин, Частичная ремиссия: уменьшение раз
туберкулеза, бруцеллеза, туляремии и т. д. (в не меров опухоли более чем на 50% по контрольным
ясных случаях назначают антибиотикотерапию с очагам (при измерении двух диаметров) при от
контрольным посешением через 2—4 нед. В слу сутствии появления новых очагов.
чае исчезновения увеличенных лимфоузлов ста Стабилизация заболевания: измене
вят диагноз реактивной лимфоаденопатии. При ние размеров опухолевых образований (+ или
сохранении увеличения лимфоузла — показана - 25%).
биопсия). Прогрессирование заболевания: уве
2. С болезнью Ходжкина (лимфогранулемато личение размеров опухолевых образований более
зом) — на основании гистологии. чем на 25%, или появление новых опухолевых
3. С метастазами соллидной опухоли — на ос очагов несмотря на проводимую терапию.
новании гистологии. Рецидив: появление опухолевых образова
Лечение. Современная терапия лимфом ос ний более 1,5 см после достижения полной ре
новывается на точной верификации подварианта миссии.
Хронические пимфопропиферативные заболевания 377
Современное лечение лимфом, базирую составляют малую часть опухоли, в основном она об
щееся на точном морфологическом диагнозе, разована неопухолевыми поликлональными Т-лимфо-
позволяющее продлевать и сохранять жизнь цитами (С04+-клетки, Т-хелперы), плазматическими
больным, требует слаженной работы многих клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами.
Это связано с тем, что клетки Рид—Штернберга актив
специалистов, привлечения наукоемких и ре но секретируют многочисленные цитокины и факторы
сурсоемких технологий и, безусловно, зависит хемотаксиса.
от экономической политики государства в об На основании морфологического субстрата опухо
ласти здравоохранения. ли выделяют классические варианты ЛХ: лимфоидное
Прогноз. Индивидуальный прогноз зависит преобладание; нодулярный склероз; смешанноклеточ-
or подварианта лимфомы и возможности прове ный вариант; лимфоидное истощение и нетипичный ва
дения адекватного лечения. 10-летняя выживае риант ЛХ с большим количеством лимфоцитов.
мость пациентов с лимфомой маргинальной зоны Клиническая картина лимфогранулематоза
составляет 70%; фолликулярной зоны™ 60%; весьма разнообразна. Первым симптомом лим
анапластической крупноклеточной лимфомой — фогранулематоза обычно является значитель
60%; диффузной крупноклеточной В-лимфомой, ное увеличение размеров шейных, подмышеч
Т-лимфомой кожи, лимфомой Беркита и лимфо- ных, паховых лимфатических узлов. При этом,
цитарной лимфомой — 40-50%; лимфомой ман в отличие от инфекционных заболеваний, уве
тийной зоны — 10-15%. личенные лимфатические узлы безболезнен
Профилактика. Эффективной профилактики ны, их размеры не уменьшаются со временем и
лимфом не существуют. Общие рекомендации при лечении антибиотиками. Вследствие того,
сводятся к исключению контактов с потенциаль что часто поражается лимфатическая ткань,
но мутагенными факторами. расположенная в грудной клетке, первым сим
птомом заболевания может быть затруднение
дыхания или кашель вследствие давления на
5.10.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ легкие и бронхи увеличенных лимфатических
(Болезнь ходжкина) узлов. При поражении внутрибрюшных лимфо
узлов — клиника поражения ЖКТ. Боли в кос
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, тях могут появляться при вовлечении в процесс
болезнь Ходжкина — ЛХ) — это онкологичес костной ткани.
кое заболевание лимфатической системы, при
котором в лимфоидной ткани при микроскопи Для ЛХ характерны так называемые В-сим-
ческом исследовании находят клетки Штернбер птомы: фебрильная лихорадка без признаков
га-Рида. инфекции, потеря веса (более 10% за полгода),
Эпидемиология. Частота лимфогранулематоза со профузные ночные поты. Другой частый симп
ставляет около 3 случаев на 1 млн населения в год. том ЛХ — кожный зуд. Клинические проявления
Лимфогранулематоз часто встречается у детей поздне поражения того или иного органа дополняют кар
го подросткового возраста и также имеет пики заболе тину заболевания. Экстранодальные поражения
ваемости в 20 и 50 лет. при лимфогранулематозе локализуются в любом
Этиология лимфогранулематоза неизвестна. органе, почках, молочной железе, печени и т.д.
Патогенез и патологическая анатомия. Трансфор Специфическое поражение костного мозга встре
мация и образование патогномоничных для лимфо
гранулематоза клеток происходит в лимфоузле на уров чается редко (около 10% случаев).
не центробластов и общих предшественников зрелых По системе Энн—Арбор в течение лимфогра
лимфоцитов. Клетки Штернберга—Рида экспрессиру- нулематоза выделяют 4 стадии.
ют на своей поверхности антиапоптотические белки I стадия — вовлечение одной группы лим
(NF-KB, TRAF1, А20, ЫАР2, BCL-x, cFLIP), что при
водит к подавлению апоптоза. В патогенезе ЛХ играет фоузлов с одной стороны диафрагмы; непосред
роль и экспрессия гена bcl-2. ственное поражение ограниченной области или
Субстратом лимфогранулематоза считается поли- одного экстранодального очага;
морфноклеточная гранулема, образованная лимфоци II стадия —вовлечение двух или более групп
тами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эози- лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; возмож
нофилами, плазматическими клетками и фиброзной но вовлечение селезенки при поражении лимфо
тканью, Лимфогранулематозная ткань вначале обра узлов ниже диафрагмы;
зует отдельные мелкие узелки внутри лимфатическо III стадия — вовлечение групп лимфоузлов
го узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную
ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической по обе стороны диафрагмы; возможно поражение
особенностью лимфогранулемы являются гигантские селезенки;
многоядерные клетки Рид—Штернберга или крупные IV стадия — поражение нелимфоидных ор
одноядерные клетки Ходжкина. Опухолевые клетки ганов.
378 Часть 5. Болезни органов кроветворения
лан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон лимфоидную опухоль (в 3% случаев). Болезнь иногда
40 мг/сут внутрь в 1-14-й дни, вннкристин 2 мг в/в сопровождается появлением моноклонального IgM
на 8-й день, блеомииин 10 мг/м2 в/в на 8-й день. или IgG.
Используемые препараты обладают значительной ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим
опухолям.
миелотоксичностью, поэтому необходимо назна опухоль вытесняет Постепенно колонизируя костный мозг,
нормальные гемопоэтические
чить гранулопитарный или гранудоцитарно-мак- клетки, что со временем приводит к развитию недо
рофагальный колониестимулирующий фактор — статочности костномозгового кроветворения. Кроме
ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные
молфамостим (лейкомакс). цитопении, связанные с образованием AT к кровет
Лечение распространенных форм болезни Ходж- ворным клеткам.
кина: 6-8 циклов ABVD, или 6-8 циклов ВЕА Лимфатические узлы при ХЛЛ увеличиваются
СОРР или 6-8 циклов COPP/ABVD. обычно медленно, но со временем они могут сдавли
Лечение резистентных форм или рецидивов: вы-вать близлежащие органы и нарушать их функции.
сокодозная полихимиотерапия с ауто/или алло- Клиническая картина. Лимфатические узлы
генной фансплантацией гемопоэтических ство увеличиваются постепенно. Обычно в первую оче
ловых клеток. редь увеличиваются шейные и аксиллярные лим
Прогноз. Без специального лечения прогноз фатические узлы. В последующем процесс может
лимфофанулематоза абсолютно неблагоприят распространиться практически на любую группу
ный. Индивидуальный прогноз определяется ста узлов.
дией заболевания и достаточно оптимистичен у Неспецифические явления: слабость, быстрая
больных с I и II стадиями, но и на более высоких утомляемость, снижение массы тела, потливость.
стадиях заболевания адекватная терапия позволя «Лимфопролиферативная триада»: немотивиро
ет добиваться неплохих результатов. ванный кожный зуд, повышенная потливость,
На фоне эскалированного ВЕАСОРР 7-летняя плохая переносимость укусов кровососущих на
выживаемость больных — 90%, на фоне обычного секомых. Имеет место и повышенная восприим
ВЕАСОРР - 80-85%, COPP-ABVD - 70%. чивость к инфекции — чаще всего встречаются
Профилактика. Эффективной профилактики инфекционные осложнения с поражением дыха
лимфофанулематоза не существует. тельной системы и мочевыводящих путей, herpes
zoster.
5.10.3. ХРОНИЧЕСКИЙ Дефект противоопухолевого иммунитета яв
ляется причиной повышенной склонности боль
ЛИМФОЛЕЙКОЗ ных с ХЛЛ к развитию второй опухоли, поэтому
Классификация. ХЛЛ подразделяют на В-ХЛЛ диспансеризация больных с ХЛЛ требует повы
иТ-ХЛЛ. В-ХЛЛ - 90-95%, Т-ОЛЛ - 5-10%. шенного внимания для появления дополнитель
Эпидемиология. Самый частый тип опухоли среди ных неоплазий.
взрослого населения, 40% всех лейкозов у людей стар Диагностика. Диагностические критерии В-ХЛЛ:
ше 65 лет. Средний возраст — 65—70 лет, очень редко 9
1) абсолютный лимфоцитоз более 5х10 /л — по
встречаются пациенты до 30 лет. 20—30% больных —
моложе 55 лет. Заболеваемость: 3 случая на 100 000 на версии NCI (1988 г.), более ЮхЮУл — по крите
селения в год. риям международной рабочей группы (1989 г.);
Этология ХЛЛ не отличается от таковой при дру 2) количество лимфоцитов в костном мозге равно
гих неопластических заболеваниях. или более 30%.
Патогенез. На уровне предшественника В-клетки Для пациентов с абсолютным лимфоцитозом
9
происходит хромосомная аберрация, приводящая или от 3 до 5хЮ /л, а по критериям NCI — при любом
ктрисомии хромосомы 12, или к структурным наруше лимфоцитозе, — для подтверждения ХЛЛ необ
ниям хромосом 6, 11, 13 или !4. Патологические клет ходимо иммунофенотипирование лимфоцитов.
ки дифференцируются до уровня рециркулирующих Экспрессия CD5, CDI9, CD 20, CD 23 характерна
В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные кле
точные аналоги — длительно живущие иммунологи- для В-ХЛЛ.
чески ареактивные митотически пассивные В-клетки В периферической крови — тени Боткина—
Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов).
памяти соответственно. Последующие деления гене Стадии ХЛЛ по Ret:
тически нестабильных лимфоцитов могут привести Стадия 0— абсолютный лимфоцитоз, про
к появлению новых мутаций и новых биологических должительность жизни — 10—12 лет.
свойств (субклонов). Клинически это проявляется Стадия 1— лимфоцитоз + лимфаденопа-
интоксикацией, трансформацией ХЛЛ в агрессивную тия — продолжительность жизни 6—8 лет.
380 Часть 5. Болезни органов кроветворения
вирующим течением ХЛЛ и факторами плохого бенностей лимфоцитов, на фоне терапии интер
прогноза. фероном — высокая частота полных ремиссий и
XT пациентов ХЛЛ требует адекватной подде увеличение безрецидивной выживаемости.
рживающей терапии (антибактериальной, проти Прогноз. ХЛЛ является достаточно медлен
вовирусной, противогрибковой). но текущим заболеванием. Длительность жизни
Исходы лечения — см. «Неходжкинские лим- больных может варьировать от 1— 2 до несколь
фомы». ких десятков лет в зависимости от стадии забо
Вариантом ХЛЛ, требующим особого терапев левания, прогностических факторов и адекват
тического подхода, является волосатоклеточный ного лечения.
(ворсинчатоклеточный) ХЛЛ (ВКЛ). Диагности Профилактика. Профилактики ХЛЛ не сущес
ка ВКЛ — на основании морфологических осо- твует.
Таблица 23
Стандартные химиотерапевтические режимы индукционной терапии ММ
Режим Препарат Доза Прием Дни
э
М+Р Мелфалан 9 мг/м 1-4-й
Внутрь
Преднизолон 50 мг/м2 1—4-й
Вин кристин i,2 мг/м3 2 В/в 1-й
м2 Мелфалан 8 мг/м В/в 1-7-й
Циклофосфамид 400 мг/м22 В/в 1-й
VBMCP BCNU 20 мг/м2 В/в 1-й
Преднизолон 20 мг/м Внутрь 1—14-й
Винкристин 0,4 мг/м2 2 /сут В/в-24 ч 1-4-й
VAD Доксорубицин (адрибластин) 9мг/м /сут В/в -24 ч 1-4-й
Дексаметазон 40 мг/день Внутрь 1-4-й, 9-12-й 17-20-й
Велькейд 1,3 мг/м2/день В/в 1,4,8, И дни
VD Дексаметазон 40 мг/день Внутрь 1,2,4,5,8,9, 11,12дни
Велькейд 1,3мг/м2/день В/в 1,4,8, И дни
PAD Дексаметазон 40 мг/день Внутрь
Доксорубицин 1-4, 8-11,15-18 дни
9 мг/м2/суг В/в -24 ч 1-4
384 Часть 5. Болезни органов кроветворения
менее 5% плазматических клеток в костном моз ной моче; >5% плазматических клеток; развитие
ге; отсутствие новых очагов остеолиза, уменьше гиперкальциемии у больных с ранее нормальным
ние размеров имеющихся; отсутствие симптомов уровнем кальция; появление новых остеологи
заболевания и трансфузионной зависимости. ческих очагов или увеличение >50% размеров
Частичная ремиссия (наличие одно имеющихся.
го и более признаков в течение 8 нед): редукция Прогноз. Больные с Г стадией без признаков
парапротеина сыворотки на 50%; секреция лег прогрессии (эндолентная миелома) могут мно
ких цепей — снижение >50%, если уровень их в гие годы жить без какого-либо лечения. При
суточной моче был >1,0 г, или снижение <0,1 г развитии III стадии миеломы средняя продол
в суточной моче, если их уровень был 0,5—1,0 г; жительность жизни больных 2-3 года. Введение
снижение плазмоцитоза костного мозга >50%. в практику мегадозной терапии и транспланта
Фаза плато (показатели сохраняются в тече ции стволовых кроветворных клеток увеличивает
ние 6 мес): стабилизация показателей М-протеина продолжительность жизни больных. При срав
в сыворотке и секреции легких цепей в моче; ста нении эффективности терапии с одной АТГСК
бильная рентгенологическая картина (отсутствие по сравнению со стандартной терапией по про
новых очагов деструкции и увеличение размеров токолу C-VAMP— достижение полной ремис
имеющихся); стабильные показатели уровня каль сии в 44% по сравнению с 8%, медиана безреци
ция сыворотки; стабильные гематологические по дивной выживаемости 32 месяца по сравнению
казатели (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты); с 22. При сравнении эффективности двойной
стабильная клиническая симптоматика, отсутс трансплантации ГСК по сравнению с одной по
твие трансфузионной зависимости. казано увеличение 7-летней общей выживаемости
Прогрессирование заболевания: по (42/21%).
вышение >25% сывороточного парапротеина; Профилактика. Эффективной профилактики
повышение >50% уровня легких цепей в суточ миеломной болезни не существует.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Трудно сравнивать, но то, что нефрология — одна
из самых «беспокойных» дисциплин, это бесспорно.
Судите сами. С одной стороны, нефрологи первыми
стали на путь радикальнейшего решения проблемы —
излечения терминальных нефропатий. Почки стали
первыми наиболее успешно пересаживаемыми орга
нами. В то же время практически все (!) заболевания
почек в период их функционального благополучия не
подвластны нашим лечебным воздействиям.
Нефрологический тупик.
Все мечутся. Нефрологи — не исключение. Толь
ко мы все утвердились в незыблемости традиционного
русского подхода к нозологическому пониманию за
болевания, только отработали диагностические кри
терии, только добились торжества признания клини-
ко-морфологического метода, как врачебная братия
возмутилась. Действительно, кто же будет всем не-
фрологическим больным делать биопсии? Кто их бу
дет читать? На всю Россию один В.В. Серов (так всех
убеждали). По-видимому, бунт произошел не только
на российском корабле. ВОЗ пошла навстречу массам
и «по просьбе» трудящихся разрешила синдромаль-
ный подход. Стало все ясно, просто. Из перечня синд
ромов очевидно, что трудности диагностики остались
позади. Что видишь, то и диагностируй. При прочте
нии документа ВОЗ— МКБ-10 становится очевид
ным, что за каждым клиническим синдромом могут
стоять почти все известные нозологические формы.
Не думайте, что это гипербола. Ведь на все многооб
разие заболеваний почек всего 4 синдрома — мочевой
(нефритический), нефротический, сомнительный ги-
пертензионный и синдром почечной недостаточнос
ти. Так что синдромальный диагноз — не панацея.
Какой же толк от этого новшества? Способов
лечения компенсированного этапа нефропатий не
больше, чем число синдромов. Так что прошедшая
революция в нефрологии беспомощную ситуацию
не изменила. Очевидно и то, что существует прак-
386 Часть 6. Болезни почек
тическая беспомощность врача на ранних этапах функции почек не только при первичной почечной
заболевания и прекрасно разработанная помощь патологии, но и при других заболеваниях, где почки
терминальным больным. Программный диализ и являются органом-мишенью. С позиций современ
трансплантация почек— наиболее прогрессивные ной нефрологии очень важно, что отдельной стро
методы лечения даже для XXI в. кой были выделены факторы риска развития и про-
Каждый, кто вдумчиво занимался нефрологией, грессирования ХБП. Непредвзятый просмотр этих
не мог не заметить однообразия путей прогрессирова- факторов риска до боли напоминает описанные
ния нефропатий. Мы многократно, начиная с 1976 г., в первой части книги в разделе кардиологии.
отстаивали единственно возможный путь прогресси- А далее — прямо бальзам на нашу душу [119].
рования — сосудистый. Наиболее полно это аргумен В недавно законченных крупномасштабных
тировано в наших монографиях [119, 120]. Отсюда и исследованиях НОТ (Hypertension Optimal
современный наиболее рациональный путь оттянуть Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as
время наступления почечной недостаточности — ре- a goal in Hypertension Treatment) было установ
нопротекция. Тогда логичен и следующий шаг—объе лено, что начальное снижение функции почек
динение всех хронических болезней почек в одну. (клиренс креатинина <60 мл/мин, что соответст
События не заставили себя ждать. Национальный вует III стадии ХБП) у больных с адекватно ле
Почечный Фонд США (National Kidney Foundation — ченной эссенциальной гипертензией отмечает
NKF) предложил новый подход к решению проблемы ся в 13—30% случаев. Более того, даже «высокое
структуризации заболеваний почек. В результате ра нормальное» артериальное давление сопряжено
боты большой группы экспертов было принято опре с высоким риском развития ХБП. В настоящее
деление понятия хронической болезни почек (ХБП — время можно считать доказанным, что артери
chronic kidney disease — CKD). ХБП была определена альная гипертензия любой степени является
как «наличие повреждения почек или снижения уров ведущим фактором риска развития терминаль
ня функции почек в течение трех месяцев или более, ной почечной недостаточности. Например,
независимо от диагноза» [Anonymous. Part l. Executive в США гипертоническая нефропатия является вто
summary // Am. J. Kidney Dis.-2002.— Vol.39, Suppl. рой по частоте причиной терминальной почечной
1.— P. S17-S3L]. Простите, но «сам себя не похва недостаточности, причем частота выявления ее
лишь— как оплеванный сидишь»... На страницах новых случаев с 1990 по 2001 год возросла на 50%
журнала Arch Intern Med (2006;166:1884-91), практи и составила 89 на 1 млн населения [86].
чески сегодня говорится, что выявляемая почечная
патология «должна насторожить клинициста в отно Выход на столбовую дорогу предложенного кон
шении множества потенциально модифицируемых тинуума предопределило тактику ведения нефроло-
факторов сердечно-сосудистого риска». Эта мысль о гических больных. Прежние детально разрабаты
вторичности почечных расстройств при большинстве ваемые методы патогенетической терапии как-то
сосудистых заболеваний была высказана нами еще в скукожились, уступив место тщательно продуман
1983 году. Ниже мы еще на этой мысли остановимся. ной системе нефропротекции, почти полностью
переписанной из кардиологии. По законам жанра
Экспертами NKF была также предложена шка мы должны будем обозначить их в этом разделе, но
ла тяжести ХБП, которая разделена на пять стадий вы легко вспомните профилактическое лечение ате
в зависимости от выраженности снижения функции росклероза, ИБС, АГ.
почек. При этом тяжесть (стадия) ХБП в класси Ну а как быть с истинно нефропатиями?
фикации NKF оценивается по величине снижения В их толковании окончательно утвердились гене
уровня скорости клубочковой фильтрации СКФ. тическая природа, причем не просто поражения
Эксперты NKF справедливо сочли последний па клубочков, тубуло-интерстиция, но и детали. Гене
раметр (СКФ) наиболее полно и просто (в виде тическая обусловленностьопределила форму клини
одного конкретного числового значения) отража ческих проявлений, особенности реакции организма
ющим функциональное состояние почек. Кроме и даже адекватность ответа на терапию.
того, тщательный анализ литературных источников, Общеизвестны трудности диагностики в нефро
предпринятый экспертами NKF, показал, что меж логии. Мы бы взяли на себя смелость утверждать,
ду уровнем СКФ и наличием тех или иных проявле что ни один, взятый в отдельности, симптом пора
ний и осложнений хронических заболеваний почек жения почек не может быть ключом к диагнозу. Бо
существуют тесные взаимосвязи. Более подробно лее того, сочетание симптомов и даже синдромов не
характеристика понятия ХБП дана в главе, посвя позволяет дифференцировать первичные и вторич
щенной почечной недостаточности [86]. ные нефропатий. Конечно, королевой диагностики
Таким образом, ХБП можно рассматривать как нефрологических заболеваний является биопсия
наднозологическое (стратегическое) понятие, что почек, но где ее делают (тем более массово)?! Ска
позволяет, во-первых, получить сведения о распро занное требует пересмотра данного раздела. Очевид
страненности почечной дисфункции в популяции, но, что традиционное деление по нозологическим
а во-вторых, сконцентрировать внимание медицин формам неприемлемо. Предложим вам «свой путь»,
ской общественности над проблемой сохранности а о его успешности вы будете судить сами.
6.1. ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Любая почечная патология протекает с пора представления о них значительно больше, чем
жением всех почечных структур. Тем не менее при другие разделы внутренней медицины. Поскольку
каждом конкретном заболевании можно говорить и сегодня, и, по-видимому, завтра в 2007 г. МКБ-11
о преимущественном поражении или клубочков, внедрена в практику еще не будет, единственным
или тубулоинтерстициального аппарата. руководством к написанию диагноза остается
Во введении мы пытались показать спорность и рубрикация МКБ-10. Приводим ее в начале раз
незаконченность многих положений в сегодняшней дела.
нефрологии. В большой мере это касается и учения Классификация. МКБ-10 дает четкие рекоменда
о гломерулонефритах. Целесообразность выделения ции для представления и диагностики клубочковых
наднозологического понятия ХБП уже не позволяет поражений.
опираться на прежнюю нозологическую единицу — 1. Остронефритический синдром (N00): внезап
конкретную форму гломерулонефрита. Вместе с тем но возникшие гематурия, протеинурия, гипертензия,
еще совсем недавно нозологичность клинико-морфо- снижение СКФ, задержка натрия и воды.
догических форм гломерулонефритов сомнению не Типичные гистопатологические примеры заболе
подвергалась. Вот так в полном противоречии с пос ваний: все формы диффузных ГН, болезнь плотных
ледними достижениями мы мечемся в диагностике не- депозитов, очаговые формы нефритов. Вторичные
фропатий между ХПБ и МзПГН. Не будем утруждать ГН: при болезни Шенляйна— Геноха, волчаночный не
вас деталями этих противоречий [87, 61]. В данном фрит, болезнь Альпорта, УП, гранулематоз Вегенера.
разделе мы разберем две основные группы заболеваний, 2. Быстропрогрессирующий нефритический син
протекающих с преш*уодественнъш поражением клу дром (N01): внезапно развившиеся гематурия, проте
бочков, — гломерулонефриты и гломерулопатии. Эти инурия, анемия и быстро прогрессирующая почечная
заболевания характеризуются первичным поражением недостаточность.
клубочкового аппарата почек, как структурным (воспа Типичные гистопатологические примеры забо
ление, клеточная пролиферация, утолщение базальной леваний: ГН с популуниями, синдром Гудпасчера,
мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиаль острый ГН, мезангиокапиллярный ГН и МзКГН с
ных клеток), так и функциональным (повышенная про полулуниями, гемолитико-уремический синдром, эс-
ницаемость является причиной протеинурии). сенциальная криоглобулинемия, болезнь Шенляйна—
Итак, за основу выделения нозологической фор Геноха, УП, гранулематоз Вегенера.
мы хронического заболевания берется единичный или 3. НС (N04): массивная протеинурия, отеки, гипо-
множественный генетический дефект. Принятый до альбуминемия, гиперхолестеринемия. Ассоциируется
сих пор «этиологический фактор» (речь идет о неин с разнообразными гломерулярными поражениями.
фекционных заболеваниях) рассматривать как второй Типичные гистопатологические примеры заболе
удар или как фактор риска. Включение последнего ваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетичес
запускает патологический процесс, сохраняющий кий гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные
присущие ему (но не только ему) пато- и морфогенез. нефриты, липоидный нефрит, фокальный гломеру
Клиническая картина в своей вариации в сочетании с лосклероз, отторжение трансплантата.
особенностями морфологической картины может со 4. Возвратная или персистирующая гематурия
здавать варианты (типы, формы) этой нозологической (N02): остро возникшие макро- или микрогематурия с
формы. Последняя является базисным термином и не небольшой протеинурией или без нее. Другие призна
должна, на наш взгляд, быть частью группового понятия ки нефритического синдрома отсутствуют.
однородных болезней. Применительно к нефрологии Типичные гистопатологические примеры забо
речь может идти о едином заболевании — ГЛОМЕРУ- леваний: все, названные в п. 2. Возможно отсутствие
ЛОНЕФРИТЕ. Вопрос о выделении второй нозологи других признаков нефритического синдрома.
ческой группы— гломерулопатии— может решаться 5. Хронический нефритический синдром (N03):
при детальном рассмотрении их составляющих. медленно развивающаяся почечная недостаточность,
сопровождающаяся протеинурией, гематурией, гипер-
тензией.
6.1.1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Типичные гистопатологические примеры заболе
Генетически обусловленное иммуноопосре- ваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетичес
дованное воспаление с преимущественным ис кий гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные
ходным поражением клубочков и вовлечением в нефриты.
патологический процесс всех почечных структур, Далее следует серьезная оговорка. Морфологичес
клинически проявляющееся почечными и(или) кий (нозологический) диагноз может быть установлен
внелочечными симптомами. Переориентация только в том случае, если для идентификации пораже
ний были проведены специальные исследования (на
нашего здравоохранения на МКБ-10 изменила
пример, биопсия или аутопсия почек). В таком случае
структуру заболеваний почек и традиционные вместе с рубриками N00-N07 могут использоваться
388 Часть 6. Болезни почек
следующие четвертые знаки, классифицирующие мор окисления липидов токсически действуют на клетки
фологические изменения (0—8): нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимули
0 — Незначительные гломерулярные нарушения руют синтез коллагена; интеркуррентные рецидивиру
(минимальное повреждение); ющие ИМП; протеинурия, при которой подвергшиеся
1 — очаговые и сегментарные гломерулярные пов избыточной фильтрации белки вызывают активацию и
реждения (очаговый и сегментарный гиалиноз и скле высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных
роз, очаговый гломерулонефрит); и воспалительных факторов, интерстициальную реак
2 —диффузный мембранозный гломерулонефрит; цию, выраженное накопление фибробластов и повы
3 — диффузный мезангиальный пролиферативный шенную продукцию внеклеточного матрикса.
гломерулонефрит; Клинические проявления. Рассматриваются
4 — диффузный эндокапиллярный пролифератив мочевой, нефротический и гипертензионный син
ный гломерулонефрит; дромы. Мочевой синдром определяется количест
5 — диффузный мезангиокапиллярный гломеру венно варьирующим присутствием в моче эритро
лонефрит (мембранозно-пролиферативный гломеру цитов, лейкоцитов, белка, цилиндров. Существует
лонефрит (типы 1 и 3 или БДУ);
6 — болезнь плотных депозитов (мембранозно- понятие наиболее типичного мочевого осадка для
пролиферативный гломерулонефрит (тип 2); разных форм ГН. Так для МзПГН (IgA-нефропа-
7 — диффузный серповидный гломерулонефрит тии) характерно преобладание микро- или мак
(экстракапиллярный гломерулонефрит); рогематурии. НС, включающий в себя массивную
8 — другие изменения (пролиферативный гломе (более 3,5 r/сут) протеинурию, гиперхолестерине-
рулонефрит БДУ). мию, гипоальбуминемию и отеки, чаще встреча
Таким образом, в условиях специализированного ется при мезангиокапиллярном ГН. Гипертензи-
нефрологического стационара возможна клинико-
морфологическая характеристика (приводим основ онный синдром в дебюте ГН встречается не более
ные формы — см. нашу монографию [120]). чем у 23% больных. В терминальных стадиях ГН
I. Иммунокомплексный ГН: 1) мезангио(эндотели- гипертензия формируется у 95% больных.
ально)-пролиферативный ГН, в который включены так Несколько слов об особенностях основных
же острый ГН, IgA-нефропатия — болезнь Берже, IgG- форм.
и lgM-мезангиальные нефриты; 2) мезангиокапилляр
ный (МзКГН). ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ
II. ГН с антительным механизмом: 1) экстракапил ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
лярный (быстропрогрессирующий) ГН; 2) синдром
Гудпасчера. Постстрептококковый гломерулонефрит (ОГН)
Этиология. Применительно к ГН правильнее гово проявляется макрогематурией, отеками, гипер-
рить о факторах, реализующих формирование ГН, так тензией, олигурией. Частота этих симптомов, по
как основа ГН — генетический дефект. Микробные
возбудители: стрептококк, белый стафилококк, бычья М. Levy и соавт. [139], соответственно 50%, 83%,
коринебактерия, энтерококк, тифозная салмонелла, 60%, 35%. Возможны гастроинтестинальные и
бледная трепонема, диплококки. Вирусы: цитомегало- ггульмональные расстройства.
вирус, вирусы простого герпеса, гепатита В. Грибы — Диагностика. Диагноз ОГН может ставиться
Candida albicans; паразиты — малярийный плазмодий, на основании сочетания следующих клинических
шистосома, токсоплазма; прочие — медикаменты,
яды, чужеродная сыворотка. Указывают на роль нару признаков: острое начало с протеинурией более
шения обмена мочевой кислоты. 2 г/сут и микро- или макрогематурией; преходя
Патогенез. Названные факторы риска («этиологи щая гипертензия на фоне возможного снижения
ческие факторы») запускают в генетически «дефект функции почек; наличие отеков и острой сер
ной» почке неспецифическое иммунное воспаление. дечной недостаточности с эпилептиформными
Описывается два типа процесса — иммунокомплекс припадками; отсутствие системных заболева
ный и антительный. Почечный клубочек отвечает на ний, почечной патологий, гипертонии и проте-
иммунное повреждение двумя видами патологических инурии в прошлом.
реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка
(мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и ОГН — болезнь преимущественно молодых
выработкой этими клетками межклеточного вещества. лиц, хотя изредка эта форма выявляется у паци
Оба процесса стимулируют цитокины (в первую оче ентов среднего и пожилого возраста.
редь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тром- Таким образом, ОГН возможно установить на
боцитарный фактор роста, трансформирующй фактор основании трех симптомов: отеков, гипертензин и
роста бета), которые выделяются клетками, инфиль изменений в моче. При этом должны учитываться
трирующими почечный клубочек.
острое начало и возможность отсутствия одного
Для прогрессирования ГН имеют значение и
неиммунные факторы: изменения гемодинамики или двух указанных симптомов. Окончательно
Ошугриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация); диагноз можно поставить после нефробиопсни.
гиперлипидемия, сопровождающая НС, способствует Лабораторные данные noM. Levy и соавт. 1139]:
развитию гломерулосклероза; продукты перекисного азотемия у 72%, падение клиренса креатинина
Гломерулярные заболевания почек 389
редко вызывает тяжелые осложнения. Выражен активность почечного процесса, наличие НС без
ная активность и опасность этих методов лечения выраженной АГ и гематурии (морфологически —
позволяют называть их методами «активной» или минимальные изменения клубочков, мезангио*
«агрессивной» терапии нефритов в противопо пролиферативный и мембранозный нефриты).
ложность более мягко действующим «щадящим» Лечение менее перспективно при ФСГС, мезан-
методам с применением антиагрегантов и гипо гиокапиллярном и диффузном фибропластичес-
тензивных средств. ком ГН.
Назначение «активной» терапии показано Методы (схемы) ГКС-терапии при
на тех этапах развития нефрита, когда очевид нефритах. Возможны различные способы (ре
на преобладающая роль иммуновоспалительных жимы) применения ГКС при ГН. Для достиже
процессов или процессов внутрисосудистой ко ния эффективных концентраций ГКС в облас
агуляции в прогрессировании заболевания, т. е. тях иммунного воспаления и отека в почечной
в ситуациях, когда имеется высокая активность по ткани, где кровоток значительно снижен, эф
чечного процесса, определяющая во многом темп фективны 2 способа введения ГКС. При первом
его прогрессирования. Поэтому важна клиничес способе используют длительный ежедневный
кая и морфологическая оценка активности ГН. прием высоких и умеренно высоких доз ГКС
Наиболее правильный подход— ориентация (преднизолона) внутрь, при втором — в/в введе
на морфологическую картину (оценка формы не ние сверхвысоких доз (так называемых пульсов)
фрита, его активности и выраженности склеро ГКС (метилпреднизолона или преднизолона).
за) — не всегда возможен. В связи с этим в ряде В зависимости от тяжести ГН преднизолон в
ситуаций приходится ориентироваться на клини высоких дозах (1-2 мг/кг в день в течение 1—2 мес)
ческую картину, клинические признаки актив™ можно давать внутрь или отдельными дозами
ности процесса. 2-3 раза в день, или однократно утром. В первом
Общие положения, которыми следует руко случае, при дробном приеме преднизолона, до
водствоваться в такой ситуации: стигается лучший контроль почечного воспале
™ при высокой активности ГН, прежде всего ния, но чаще развиваются и более выражены бли
ГН с НС без АГ и признаков ПН, всегда показана жайшие побочные эффекты. Поэтому некоторые
иммуносупрессивная терапия. Лишь при наличии авторы рекомендуют при первой же возможности
противопоказаний к активной терапии или не (клинических признаках улучшения) переводить
возможности ее проведения по каким-либо при больного с дробного на однократный прием. За
чинам можно ограничиться симптоматическим тем при достижении положительного эффекта
лечением — назначением ингибиторов АПФ; суточную дозу медленно снижают до минимально
— при впервые возникшем НС, особенно без возможной поддерживающей.
гематурии и АГ, всегда показано лечение глюко- При приеме ГКС через день функция гипо-
кортикостероидами (ГКС). При последующих ре таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы
цидивах следует начинать с ГКС (если начальный подавляется значительно меньше, чем при еже
эпизод лечения ГКС был эффективен), затем на дневном приеме. При этом доза преднизолона,
значают цитостатики или циклоспорин; которую больной принимает через день однократ
— при прогрессирующих формах нефрита но утром, эквивалентна двойной суточной дозе
(с быстрым нарастанием уровня креатинина) воз ежедневного приема. Этот метод применяется
можно назначение иммунодепрессантов — боль чаще всего в педиатрической практике, реже — у
шие дозы ГКС и цитостатиков внутрь и/или в взрослых. Эффективность близка к общеприня
виде пульсов; той схеме, но побочные явления наблюдаются
— при латентном нефрите с протеинурией реже, у детей не отмечается задержки роста. Та
>1 г/сут показаны ингибиторы АПФ; кой альтернирующий режим особенно показан
— в отношении гематурических форм единой для поддерживающей терапии.
тактики нет. Пульс-терапия метил преднизолоном ранее ис
В настоящее время для лечения нефритов пользовалась для лечения кризов отторжения по
применяют следующие группы фармакологичес чечного аллотрансплантата. Сейчас такой подход
ких препаратов: ГКС, цитостатики, ингибиторы используется для лечения быстропрогрессирую-
АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполи- щего ГН с полулуниями (как его идиопатической
пидемические препараты; в некоторых ситуациях формы, так и у больных с системными заболева
большое значение имеет метод «механической» ниями) и других тяжелых форм ГН, протекающих
ймм уносу прессии — плазмаферез. и без образования полулуний (например, диф
Глюкокортикостероиды. Общие показания фузного пролиферативного ГН у больных сис
для назначения ГКС при нефритах: выраженная темной красной волчанкой). Процедура состоит
394 Часть 6. Болезни почек
во в/в капельном введении в течение 20—40 мин ми конечностями из-за дилатации периферичес
0,5—1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, ких сосудов.
несколько менее эффективного в этой ситуации), Цитостатинеские препараты. Показаны при
которое повторяют еще 2 раза в последующие длительных патологических процессах, при нали
дни для достижения общей дозы 3—4 г препарата. чии гипертензионного синдрома, при начальных
Метод противопоказан больным с тяжелой АГ, признаках ПН, а также при выявлении заболева
а также с сопутствующими миокардитом или вы ний, при которых гормональная терапия сомни
раженной кардиомиопатией. тельна или ее предшествующее использование
Поддерживающая терапия. После проведе было малоэффективно, а также в случаях разви
ния курса лечения высокими дозами (чаще всего тия осложнений этой терапии.
в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение Обычно побочные эффекты при лечении цик-
такого же срока или при системных заболеваниях лофосфамидом бывают краткосрочными, исче
более медленно) до поддерживающей (10—20 мг). зающими после прекращения лечения (тошнота,
Сроки поддерживающей терапии определяют эм рвота, понос, алопеция и инфекции, развиваю
пирически, обычно это 2 мес, иногда (особенно щиеся в период лейкопении), и долговременны
при ГН, связанных с системными заболевания ми (недостаточность гонад с возможностью пос
ми) требуется более длительная поддерживающая ледующего бесплодия, о чем надо предупреждать
терапия, даже в течение нескольких лет, что мо больных, геморрагический цистит, тератогенные
жет вызвать тяжелые побочные эффекты. В то же эффекты, опухоли и хронические инфекции).
время терапия через день вызывает меньше по При кумулятивных дозах до 200 мг/кг вероятность
бочных эффектов, чем ежедневная ГКС терапия, тяжелых побочных явлений мала, однако она зна
даже когда доза ГКС для альтернирующей терапии чительно повышается при дозах выше 700 мг/кг.
в 2—3 раза выше, чем при ежедневном приеме. В В связи с этим при решении вопроса о длитель
связи с этим лучшей тактикой поддерживающей ном лечении циклофосфамидом больных (осо
терапии ГКС считается снижение ежедневной бенно мужчин молодого возраста) необходимо
предупреждать о возможных осложнениях. При
дозы до наименьшего возможного уровня, а затем очень высоких дозах возможно развитие синдро
переход на альтернирующий режим с использова ма неадекватной секреции АДГ.
нием 2-кратной дозы ежедневного приема.
Если для подавления активности ГН или под При лечении нефритов цитостатик назначают
держания нормальной функции почек требуются внутрь и в виде пульс-терапии. Доза для приема
неприемлемо высокие дозы ГКС, и если быстро внутрь — 2—2,5 мг/кг в день. При тяжелом пора
появляются побочные эффекты ГКС-терапии, то жении почек (по типу быстропрогрессируюшего
целесообразно назначение препаратов цитоста- ГН) при системных васкулитах можно начинать
тического действия. Это позволяет использовать с дозы 3,5—4 мг/кг в день. Цель терапии — сни
меньшие дозы ГКС и таким образом снизить риск жение числа лейкоцитов в периферической кро
развития побочных эффектов. ви приблизительно до 3500 кл/мкл (но не ниже
Побочные эффекты ГКС могут быть острыми ЗОООкл/мкл), содержание нейтрофилов должно
(эйфория, депрессия, бессонница, повышенный составлять 1000—1500 кл/мкл. Число лейкоцитов
аппетит, кортикостероидный психоз, задержка снижается в течение нескольких дней или недель.
жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и В этот период индукции иммунодепрессии очень
хроническими (ожирение, миопатия, стрии, атро важно проверять число лейкоцитов в перифери
фия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, ческой крови по меньшей мере через день, с тем
остеопороз, асептические некрозы и переломы чтобы при снижении числа лейкоцитов до ниж
костей, акне и оппортунистические инфекции). него допустимого уровня доза препарата могла
быть снижена или отменена.
Первые исчезают после отмены ГКС-терапии,
вторые могут сохраняться в течение длительного С момента стабилизации уровня лейкоцитов их
времени, содержание следует контролировать по меньшей
Резкая отмена ГКС после их длительного при мере 1 раз в 2 нед. Со временем дозу циклофосфа-
ема ведет к опасному для жизни адреналовому мида, необходимую для поддержания лейкоцитов
кризу, который связан с подавлением функции на должном уровне, приходится снижать. Если
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сис одновременно с циклофосфамидом назначают
темы при длительном приеме ГКС и свидетель преднизолон (который защищает костный мозг от
ствует о необходимости заместительной терапии. супрессии), то при снижении дозы преднизолона
Признаками наступающего адреналового криза необходимо снизить и дозу циклофосфамида.
являются недомогание, лихорадка, мышечная и В/в пульс-терапия циклофосфамидом счи
головная боль, потливость и гипотония с теплы тается более эффективной и в то же время имеет
Гломерулярные заболевания почек 395
меньше побочных эффектов, чем обычный при рон (зофран) 4-8 мг внутрь 3-4 раза каждые 4 ч
ем внутрь. Применяют дозы 0,5—2,0 г/м2 поверх (в качестве альтернативы — навобан или латрая);
ности тела, дающие падение уровня лейкоцитов можно сочетать с однократным приемом 10 мгде-
максимально до 2000—3000 кл/мкл, что происхо ксаметазона внутрь;
дит между 8—12-м днями, затем лейкоциты воз — ют предупреждения токсического дей
вращаются к норме приблизительно на 3-й нед. ствия метаболитов циклофосфамида на слизис
Пульсы используют каждые 3 мес, продолжитель тую оболочку мочевого пузыря: стимуляция час
ность лечения — 2 года и более. Установлено, что того мочеиспускания (повышенное потребление
частота осложнений со стороны мочевого пузыря жидкости внутрь) и прием месны, связывающей в
при таком режиме (1 пульс в 3 мес) значительно мочевом пузыре токсические метаболиты (4 раза
снижается. Вероятно, это связано с тем, что про через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80%
должительность контакта токсичных метаболитов дозы циклофосфамида).
циклофосфамида со стенкой мочевого пузыря со Хлорбутин. Назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кг в
кращается приблизительно до 36 ч каждые 3 мес, день, время полувыведения составляет 1 ч, и он
и обшая доза препарата за эти 3 мес также умень полностью метаболизируется. Хлорбутин дей
шается. Инфекции, как большие, так и малые ствует медленнее, чем циклофосфамид, и свя
(например, herpes zoster), имеют место, особенно занная с ним супрессия костного мозга развива
в период максимального падения числа лейко ется не так быстро и более обратима. Побочные
цитов. Серьезной проблемой является аменорея, эффекты включают в себя желудочно-кишечные
хотя ее частота несколько снизилась при данном расстройства и недостаточность гонад. Более ред
варианте назначения препарата (45 вместо 71%, кие побочные эффекты: легочный фиброз, судо
который наблюдается при длительной перораль- рожные припадки, дерматит и токсическое по
ной терапии). ражение печени. Опухоли развиваются реже, чем
Предложены новые режимы использования при лечении циклофосфамидом.
циклофосфамида, в частности увеличение часто У молодых мужчин предпочтителен цикло-
ты пульсов до 1 раза в месяц в начальной фазе те фосфамид (менее гонадотоксичен, чем хлорбу
рапии. Об эффективности лечения можно судить тин) в дозе менее 2 мг/кг; у женщин и пожилых
не раньше чем через 6 мес, при наличии призна мужчин— хлорбутин (яичники менее чувстви
ков улучшения — продолжить лечение еще в тече тельны к токсическому действию алкилирующих
ние 3 мес; в последующем — при необходимости препаратов) в дозе 0,15 мг/кг.
продолжения лечения перерывы между пульсами Азатиоприн принимают в дозе 1 -3 мг/кг в день,
следует увеличить до 2—3 мес. Риск развития по причем дозу подбирают таким образом, чтобы
бочных эффектов зависит от общей дозы препа поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже
рата. 5000 кл/мкл. Главным побочным эффектом явля
При проведении пульс-терапии циклофосфа- ется супрессия костного мозга, особенно нейтропе-
мидом должны соблюдаться следующие условия: ния с развитием инфекций. К другим осложнени
— для предотвращения тяжелой супрессии ям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит,
костного мозга доза препарата должна соответ дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишеч
ствовать уровню СКФ, так как метаболиты цик ные расстройства и повышенный риск развития
лофосфамида выводятся почками: при нормаль опухолей, особенно рака кожи и лимфом.
ной СКФ— 15мг/кг массы 2тела больного (или В целом по сравнению с циклофосфамидом
приблизительно 0,6-0,75 г/м поверхности тела), азатиоприн действует менее активно на почечное
при СКФ менее 30 мл/мин — 10 мг/кг (или около воспаление и вызывает меньше тяжелых ослож
0,5 г/м2). Препарат вводят в/в в 150—200 мл изо нений. У больных с признаками почечной недо
тонического раствора натрия хлорида в течение статочности азатиоприн не рекомендуется назна
30-60 мин; чать вместе с аллопуринолом, который блокирует
— необходим строгий контроль уровня лей его инактивацию.
коцитов на 10-й и 14-й день после пульс-те Селективные иммунодепрессанты.
рапии: при падении уровня лейкоцитов ниже Представителем является циклоспорин А (ЦсА).
2000 кл/мкл — снизить следующую дозу на 25%, Результаты исследований подтверждают, что ЦсА
при уровне лейкоцитов больше 4000 кл/мкл — может быть альтернативным методом лечения
повысить следующую дозу циклофосфамида на больных ГН с резистентным к стероидам или за
25% (до 1 г/м2); висимым от стероидов НС.
— для предупреждения тошноты и рвоты ре Перед лечением обязательно проведение био
комендуют антагонисты серотониновых рецеп псии почки: склероз интерстиция, атрофия ка
торов: церукал по 10 мг 3 раза в сут, ондансет- нальцев или поражение сосудов препятствуют
396 Часть 6. Болезни почек
назначению ЦсА. У больных старше 60 лет препа Другие (неиммунные) методы лечения нефрито
рат повышает риск развития опухолей. За последнее десятилетие значительно расши
Начальная доза ЦсА в день для взрослых со рились возможности неиммунного воздействия
ставляет 5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг. В зависи на прогрессирование ГН в соответствии с новы
мости от морфологии ГН снижение протеинурии ми представлениями о неиммунных механизмах
обычно наблюдается в течение 1—3 мес. Обязате прогрессирования. На современном этапе можно
лен контроль функции почек: повышение уровня говорить о четырех методах нефропротективной
креатинина на 30% по отношению к исходному терапии, влияние которых на прогрессирова
требует снижения дозы ЦсА на 30—50%. ние ГН доказано или изучается. Это ингибиторы
Наиболее серьезные побочные эффекты — АПФ, гепарин, дипиридамол, гиполипидемичес-
нефротоксичность, которая зависит от дозы и кие препараты.
обычно обратима, и развитие артериальной ги Обсуждается влияние и других неиммунных
пертонии, что связывают со спазмом афферент методов лечения (современные нестероидные
ной артериолы клубочков. противовоспалительные препараты и др.).
Другие побочные явления — гипертрихоз, ги Ингибиторы АПФ (иАПФ) тормозят пре
пертрофия десен (при последней помогает азит- вращение малоактивного ангиотензина I в анги-
ромицин, возможно, и метронидазол). отензин II. Кроме того, АПФ разрушает кини-
Сочетанные схемы лечения. Среди сочетанныхны — тканевые сосудорасширяющие гормоны.
схем лечения наиболее распространены схемы Ингибиция АПФ блокирует системный и орган
лечения ГКС с цитостатиками, а также так назы ный синтез ангиотензина II и накапливает в цир
ваемая 4-компонентная схема. куляции и тканях кинины. По существу, любая
ГКС + цитостатик. ГКС в сочетании с антигипертензивная терапия благоприятно влия
различными цитостатиками можно назначать пе- ет на течение ГН. Однако действие иАПФ при ГН
рорально, а также парентерально. Так, например, не ограничивается снижением системного АД.
проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с Антипротеинурическое действие ингибиторов
последующим пероральным приемом преднизо- АПФ может быть следствием снижения систем
лона и цитостатиков, пульс-терапию циклофос- ного АД и расширения эфферентных артериол,
фамидом и метилпреднизолоном. Возможны сле а также изменения проницаемости клубочка для
дующие сочетанные схемы пульс-терапии: в 1-й макромолекул. Это действие ингибиторов АПФ
день в/в вводят 800-1200 мг циклофосфамида и зависит от дозы препарата, длительности лечения
1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, и низкого потребления натрия. У большинства
два последующих дня — только метилпреднизо- больных существенное и устойчивое снижение
лон или преднизолон. протеинурии наблюдается только после несколь
Своеобразная схема приема с чередовани ких недель лечения. Более эффективны ингиби
ем ГКС и цитостатиков предложена C.Ponticelli торы АПФ длительного действия (эналаприл,
и соавт. [143]. В течение первых 3 дней 1-го мес лизиноприл, рамиприл). Антипротеинурический
лечения в/в вводят метилпреднизолон (по эффект иАПФ проявляется при ограничении при
1000 мг), последующие 27 дней — метилпредни ема натрия, усиливается при резком его ограни
золон ежедневно перорально в дозе 0,4 мг/кг, т. е. чении. При плохой переносимости низкосолевой
28 мг при массе тела 70 кг; 2-й мес лечения боль диеты ее можно заменить приемом мочегонных.
ной принимает только хлорбутин в достаточно Таким образом, ингибиторы АПФ (каптоприл,
высокой дозе — 0,2 мг/кг в сутки, т. е. 14 мг при эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) являют
массе тела 70 кг. Этот 2-месячный цикл повторя ся препаратами выбора при гипертонических ва
ют 3 раза, обшая длительность лечения состав риантах нефрита. Кроме того, показание для на
ляет 6 мес. значения ингибиторов АПФ при ХГН — наличие
4-компонентная схема включает в себя протеинурии (в отсутствие высокой активности
назначение в течение 8 нед преднизолона в дозе ГН, требующей иммуносупрессии). По существу,
60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипирида- для замедления прогрессирования заболевания
мола по 10 мг/кг/сут, гепарина — в дозе, вызыва иАПФ показаны всем больным ХГН, не имею
ющей удвоение тромбинового времени. Затем в щим противопоказаний к их назначению.
течение года продолжают лечение азатиоприном Для получения максимального антипроте-
и дипиридамолом в этих же дозах, а гепарин заме инурического действия ингибитора АПФ лече
няют фенилином (в дозе, вызывающей удвоение ние следует начинать с небольших доз препарата
протромбинового времени). Рекомендуются ана (например, 2,5—5,0 мг эналаприла) и постепен
логичные схемы без преднизолона (схема Кин- но увеличивать дозу до максимально переноси
кайд—Смит). мой (10—20 мг), регулярно контролируя уровни
Гпомерулярные заболевания почек 397
отторжения органов у больных, перенесших ал- ний при достаточно сохранных клубочках, неболь
логенную пересадку почки. Для лечения рефрак ших тубуло-интерстициальных повреждениях,
терного отторжения рекомендуется суточная доза умеренном росте креатинина (<440 ммоль/л) дик
в 3 г (1,5 г 2 раза в суг). Селсепт должен назна тует раннюю активную цитостатическую терапию,
чаться одновременно со стандартной терапией применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в
циклоспорином и кортикостероидами. калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с
В/в введение у-глобулина (ежедневно в оди приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Име
наковой дозе в течение 5 дней, суммарная доза ются данные, что такая терапия может снизить
2 г/кг массы тела) и моноклональных AT. Полез уровень креатинемии и задержать применение
ность этих методов лечения для больных с тяже диализа. Для А1^СА(+)-пациентов показаны еже
лым поражением пока не ясна, однако они могут месячные пульсы циклофосфамида.
быть эффективны у больных с кожными и невро При закономерно сопутствующей АГ предпоч
логическими симптомами болезни [Cameron J., тение отдается ингибиторам АПФ. При галопиру
1998]. Нам представляется перспективным при ющей ПН возможно использование гемодиализа.
менение при любой форме ГН препаратов из В остальном — симптоматическая терапия.
группы простагландинов. Уже имеется неплохой Мезангиокапшмярный гломерулонефрит. Лече
опыт использования трехнедельной инфузии ние МзКГН должно быть дифференцированным.
PgEl (апростадняа). После такого короткого кур В случаях тяжелого течения отношение должно
са достоверно увеличивался клиренс креатинина, быть такое же, как и к БПГН. Для такого вариан
существенно снижалась концентрация креатини та хороши курсы интенсивной терапии, которые
на сыворотки крови [NiwaT. et al., 1985]. изложены выше.
Гемосорбция используется редко. При ее про Вариант обычного течения с регулярными
ведении вследствие контакта крови с сорбентами обострениями без заметного снижения функции
происходит удаление токсических веществ; кро почек требует пролонгированной терапии ГКС
ме того, меняется (обычно повышается) чувстви и/или цитостатиками. Годятся курсы пульс-
тельность к цитостатическим и глюкокортикосте- терапии с последующим длительным приемом
роидным препаратам. Особенно хороший эффект (до 1,5 лет) поддерживающих доз или исходно
отмечается у больных мембранозной нефро- традиционная схема лечения преднизолоном по
патией, даже без применения других активных 1,5—2 мг/кг веса больного. Любой из названных
методов. Эффективность сорбентов при других вариантов должен дополняться многомесячной
формах ГН менее очевидна (используются специ терапией аспирином (0,5-1,0 г/сут) и дипиридамо-
альные сорбенты). лом (75—250 мг/сут). Такая комбинация достаточ
Лимфорея обычно проводится путем дренажа но долго поддерживает сохраненную функцию.
грудного протока, после чего производится уда В связи с МзКГН, по данным литературы,
ление до 2-5 л лимфы (редко 10). Это приводит часто упоминаются комбинации с гепатитами В
к резкому омоложению лимфоидного ростка и или С, поэтому могут быть уместны разные вари
активации морфообразующих процессов в поч анты интерферонотерапии.
ке. Лечение показано больным с НС, особенно Мезангиапъно-пролиферативный гломеруло
при отсутствии эффекта от других видов терапии. нефрит следует лечить осторожно, и при отсут
Противопоказано данное лечение при снижении ствии специальных показаний (НС, высокая АГ и
функции почек (даже только при уменьшении др.) ограничиваться курантилом. Такая рекомен
клубочковой фильтрации при нормальном уров дация основана на доброкачественном течении
не креатинина плазмы) [40]. данной формы ГН, заведомо известной малой
Тактика лечения отдельных форм гломеруло-чувствительностью к лекарственным препара
тфрита. Для лучшего восприятия рекомендаций там и большой вероятностью самопроизвольной
более целесообразно, по-видимому, начать изло ремиссии. Более тяжелые формы IgA-нефропа-
жение с лечения самой тяжелой формы. тии успешно лечатся циклофосфамидом (6 мес),
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. На дипиридамолом в дозе 400—600 мг/сут и варфа-
значение циклофосфамида (3 мг/кг/сут на про рином — непрямым антикоагулянтом — в дозе
тяжении 8 нед) останавливает продолжающийся 5 мг/сут (36 мес). При связи рецидивов IgA-не-
синтез анти-ГБМ-антител. Эта терапия дополня фропатии с возможной инфекцией рекомендуют
ется плазмаферезом с обменом до 4 л ежедневно ся в первые сутки обострения 10-йневные курсы
в течение 14 дней Подобную комбинацию нужно антибиотиков (тетрациклин). Иногда улучше
начинать возможно рано, это приводит к быстро ние течения lgA-нефропатии имеет место после
му очишению кровотока от AT. Наличие полулу- тонзиллэктомии. Антибактериальную терапию
400 Часть 6. Болезни почек
Далее — еще несколько конкретных рекомен Шестая. Если после назначения разных пре
даций. паратов очевидного эффекта нет, то можно от
Первая. Если в наличии ГН 100% уверен пустить больного на 2-3 нед. У трети пациентов
ности нет, то лечение ГКС и цитостатиками не симптомы заболевания начнут постепенно уга
обходимо отложить. При наличии НС лучше сать, так как у какой-то части больных ремиссия
всего провести полновесную антикоагулянтную наступает самопроизвольно, несмотря на лечение
терапию с четким контролем за свертываемостью или его отсутствие.
крови. Схема — 20 000 ЕД гепарина в сутки в две Седьмая. При назначении ГКС и цитостати-
инъекшш. По окончании курса гепаринотерапии ков следует отдавать предпочтение методу пульс-те
(обычно она продолжается не более 5 нед) перей рапии и избегать по возможности длительной мно
ти к продолжительному приему антиагрегантов гомесячной терапии указанными препаратами.
(курантил). Если в течение 5—6 дней после начала Применяемые пролонгированные схемы тра
курса отеки не уменьшаются, то стоит добавить диционной патогенетической терапии не влияют
диуретики- При отсутствии достаточного эффек на длительность выживаемости больных гломе-
та можно прибегнуть к плазмаферезу. АГ требует рулонефритами, возможно лишь определенное
адекватной гипотензивной терапии с учетом уже улучшение качества жизни.
назначенных диуретиков.
Вторая. Условие то же, но снижена функция 6.1.2. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
почек. Если имеет место терминальная ПН — см.
подраздел, посвященный лечению уремии. На В группе невоспалительных гломерулопатий
начальных этапах декомпенсации возможен эф мы разберем два заболевания — мембранозную
фект улучшения функции почек при назначении нефропатию (которую еше совсем недавно отно
иАПФ в дозе по 0,005 г 2 раза в сутки per os. Мож сили к группе гломерулонефритов) и липоидный
но достигнуть улучшения экскреторной функции нефроз.
почек, увеличения плазмотока, вазодилатации,
нормализации МОК, обмена калия. МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ
Третья. При уверенности в диагнозе ГН Мембранозная нефропатия (МН) — не
наличие НС— достаточное основание для на воспалительная нефропатия (по В.В. Серову),
значения ГКС терапии, лучше «пульсом». Если характеризующаяся диффузным утолщени
функция почек снижена, то вероятно наличие ем стенок капилляров клубочков, связанным
нефросклероза. В таких случаях надежнее ис с диффузным субэпителиальным отложением
пользовать иитостатики, также «пульсом». Вы иммунных комплексов, расщеплением и удво
раженность АГ — повод задуматься над механиз ением ГБМ. Клеточной пролиферации нет или
мом последней. В зависимости от преобладания она минимальна.
ренинного или натриевого прессорного влияния Эпидемиология. Частота МН среди всех морфоло
выбирают терапию либо ингибиторами АПФ, гических типов нефрита составляет, по данным раз
либо натрийуретиками. личных авторов, 3—15%. Развивается в любом возрасте,
При всех обстоятельствах показана терапия чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), чем у
статинами курсами до 3-6 мес. (10 мг/24 ч). На детей. У мужчин бывает чаще, чем у женщин, и проте
кает тяжелее. У взрослых МН — самая частая причина
званное лечение заметно восстанавливает эндо- НС (20—40% случаев), у детей с НС наблюдается менее
телиальную дисфункцию, а также предупреждает чем в 1% случаев.
формирование гломерулосклероза [156]. Вместо этиологии назовем те заболевания, связь с
При скудном мочевом синдроме и АГ оправ которыми имеет место чаще всего. Это опухоли (осо
даны уже упомянутые ингибиторы АПФ, антиаг- бенно легких, почек), инфицирование вирусами ге
реганты. патита, малярия, шистосомоз, филяриоэ, сифилис,
Четвертая. Если предшествующее обследо эхинококхоз, лимфомы, хронический лимфолейкоз,
вание больного дало в руки установленный диа лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты
гноз fgA-нефропатии с обнаруженными AT про золота, каптоприл, НПВП), туберкулез. Нужно указать
тив вирусных антигенов, то можно попытаться на частую связь с различными системными и другими
заболеваниями — СКВ, аутоиммунным тиреондитом.
провести кратковременный курс лечения реофе- синдромом Шегрена, СД, псориазом и др.
роном. Патогенез. МН— поражение клубочкового ка
Пятая. Представляется перспективным при пилляра, характеризующееся присутствием типичных
менение при любой форме ГН препаратов из субэпителиальных электронно-плотных депозитов.
группы ПГ. Как указывалось выше, целесообраз Возможно развитие неспецифических воспалитель
но использование трехнедельной инфузии ПГЕ1 ных реакций. Мононуклеарной инфильтрации при
(апростадила). писывают роль индукторов нарушения ряда функций
402 Часть 6. Болезни почек
уровня АД, протеинурии, креатинина. При про- патогенеза основное значение имеет фактор, повы
теинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны иАПФ как шающий клубочковую сосудистую проницаемость,
для снижения протеинурии, так и для замедления продуцируемый Т-лимфоцитами. В дальнейшем было
прогрессирования болезни, а при повышенном описано несколько лимфокинов, усиливающих со
уровне холестерина — гиполипидемические пре судистую проницаемость, содержание которых по
вышено у больных с минимальными изменениями
параты. клубочков. Установлено, что такими свойствами
Больным с НС и сохранной функцией почек обладают ИЛ-2 и ИЛ-4. В эксперименте показано,
рекомендуется адекватная симптоматическая те что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам при
рапия: диуретики, иАПФ — для снижения про водит к уменьшению анионного слоя ГБМ и исчез
теинурии и замедления прогрессирования, при новению ножек подоцитов. Обсуждается возможная
необходимости — другие гипотензивные, гипо роль ФНО, плазменной протеазы 100 KF [Cheung P.
липидемические препараты, антикоагулянты для et al., 1996] и др. Нужно иметь в виду вторичные не
предупреждения тромботических осложнений специфические дистрофические изменения подоци
(о последнем положении мнения не столь одно тов при самых различных заболеваниях (от гломеруло
значны). нефрита до артериальной гипертензии).
Стероидная терапия утратила свое значение Клиническая картина. Часто заболевание раз
как основной метод лечения взрослых, страдаю вивается после инфекции верхних дыхательных
путей, аллергических реакций (пищевая аллер
щих МН. В последнее время пациентам с небла гия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и
гоприятными прогностическими признаками или нередко сочетается с атоническими болезнями,
с ухудшающейся функцией почек рекомендуют аллергическими расстройствами (астма, экзема,
назначать хлорамбуцил (0,15-0,2 мг/кг), чередуя непереносимость молока, поллинозы). Иногда
его со стероидной пульс-терапией (1 г метилпред- предшествуют и другие инфекции. Роль стреп
низолона) в течение трех дней, тококка не доказана, титры антистрептококко
В лечении МН используется циклоспорин-А вых AT иногда более низкие, чем у здоровых лиц.
(см. выше). Кратковременный прогноз при этом Описаны отдельные случаи связи с неопластичес
хороший, однако длительное применение препа кими заболеваниями (лимфомами, раком кишеч
рата сопряжено с повышенным риском развития ника, легких и др.), но более редкие, чем при МН.
интерстициального фиброза, почечной недоста Известны семейные случаи, чаще у сиблингов,
точности и других побочных эффектов. Приме что говорит о возможности генетической пред
нение циклоспорина-А остается альтернативным расположенности.
методом лечения МН. У большинства больных отмечается НС —
с выраженными отеками, анасаркой, массивной
ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ протеинурией, резкой гипоальбуминемией, ги-
поволемией, очень выраженной липидемией;
Липоидный нефроз (ЛНз) — генетически обус у детей часто развивается асцит, иногда сопро
ловленное диффузное поражение подоцитов (эпи вождающийся болью в животе. При резкой ги-
телиальной выстилки клубочковых капилляров). поволемии возможно развитие нефротического
Липоидный нефроз — самостоятельная нозологи криза с болями в животе и кожной эритемой и
ческая единица, принципиально отличающаяся от сердечно-сосудистого шока с циркуляторной не
гломерулонефрита, характеризующаяся неиммун достаточностью, холодными конечностями.
ным преимущественно диффузным поражением Однако такой изолированный НС (в его «чис
подоцитарного аппарата почечного клубочка, кли том» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% боль
нически проявляющимся обратимым НС. ных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10%
Этиология. Наблюдается генетически детерми детей и 30-35% взрослых— диастолическую ги
нированный дефект подоцитов, который при неуста пертонию. В редких случаях развивается задержка
новленных обстоятельствах может проявиться в виде азотистых шлаков или даже ОПН, в основе кото
самостоятельных патологических изменений. Это пред рой могут быть тяжелая гиповолемия, внутрине-
ставление поддерживается частой ассоциацией липоид- фронная закупорка белковыми преципитатами,
ного нефроза с HLA-B12Ag [Thomson P. et al, 1976). выраженные спайки подоцитов с закрытием ще
Эпидемиология. ЛНз является причиной 70—80% лей в базальной мембране, тяжелый отек интер-
всех случаев НС у детей и 10—20% у взрослых. Средний стиция, гиперкоагуляция.
возраст взрослых больных — 42,7 года. У взрослых часто Именно при этой форме наиболее эффективна
та заболеваемости у мужчин и женщин одинакова. Дети
заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, ГКС терапия, приводящая нередко за 1 нед к ис
взрослые и пожилые— 1,8—2,7 [Allen M. el а)., 1987]. чезновению отеков. В дальнейшем болезнь может
Патогенез. Возможен генетический дефект са принимать рецидивирующее течение с развитием
мих подоиитов. Однако суть повышения прони стероидной зависимости, однако ХПН развивается
цаемости не выяснена. Согласно одной из гипотез редко.
404 Часть 6. Болезни почек
Среди осложнений наиболее тяжелые — гипово- Поскольку наиболее типичный вариант те
лемический шок, нефротические кризы, тромбозы, чения ЛНз— доброкачественный со спонтан
тяжелые инфекции. В прошлом — до применения ным выздоровлением, то и вопросы лечения
антибиотиков и ГКС — эти осложнения приводили касаются в основном осложнений, или необыч
к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. ного течения. В таком случае, т. е. при необыч
Сегодня прогноз достаточно благоприятный, не ном течении, используют препараты, детально
смотря на возможность рецидивов и осложнений: описанные в разделах, посвященных ГН. Это
5-летняя выживаемость составляет 95% и выше. позволит в настоящем разделе только назвать
Диагностика. Лабораторные исследования. эти средства.
У всех больных обнаруживается высокая (бо Итак, если ЛН принимает затяжное течение,
лее 3 г/сут) протеинурия, обычно селективная. то следует начать терапию гепарином. Схема при
Характерна крайняя вариабельность протеину- менения — обычная. В случае недостаточного
рии: резкое увеличение при перегрузках, про эффекта или его отсутствия препаратами выбора
студах и быстрое, часто спонтанное снижение. являются ГКС. Схема применения преднизолона
Гематурия диагностируется чаще у взрослых та же, что и при ГН.
(у 40-50%), реже у детей (у 10-15%). Наличие Возможны стероидорезистентные формы
стойкой гематурии заставляет усомниться в пра ЛН. В таких случаях вынужденно используют
вильности диагноза. цитостатические средства, в частности — мус-
Лейкоцит- и цилиндрурия также выявляются тарген.
редко. Характерна лабораторная симптоматика Вместо заключения. Ранее мы указывали на
НС — гипоальбуминемия и гиперлипидемия. определенный сдвиг в стратегии лечения гломе
СОЭ резко повышена. Во время обострений уро рулярной болезни с непосредственной борьбы с
вень lgG обычно снижен, может быть повышен уро воспалением на стратегию ренопротекции. Что
вень IgE или IgM, фибриногена. Уровень СЗ-комп- бы не перегружать этот раздел деталями, напом
лемента всегда в норме, а иногда даже повышен. ним, что все это уже описано в разделе кардио
Морфологические изменения. Клубочковые логии применительно к лечению атеросклероза,
изменения сводятся к диффузным глобальным ИБС и артериальной гипертензии. Нужно на
изменениям подоцитов, видимым лишь в элект помнить, что все составляющие патогенеза ука
ронный микроскоп. Данные изменения описыва занных заболеваний являются прямыми промо
ются как деструкция, набухание, распластывание торами возникновения и нарастания почечной
малых отростков подоцитов на наружной стороне недостаточности. К тому, что было уже сказано,
гломерулярной базальной мембраны. В цитоплаз нужно добавить, что существенным ренопро-
ме подоцитов видны микроворсины, капли реаб- тективным эффектом обладает эритропоэтин,
сорбированного белка. Отмечается некоторое ис действие которого выходит существенно за рам
тончение базальной мембраны. ки нормализации гемопоэза. Благодаря сущест
Таким образом, при ЭМ выявляется деструк венному воздействию эритропоэтина на кисло
ция малых отростков подоцитов и небольшое родную емкость крови и доставку кислорода в
число депозитов в мезангии. При иммунопато ткани, эритропоэтин способствует улучшению
логическом исследовании — негативные IgM/IgG метаболизма всех органов и тканей, уменьшая
и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA. атерогенез, склерозирование, дегенеративные
Лечение. Диета должна предусматривать адек изменения сосудистой стенки и т. д. Подробнее
ватное пополнение теряемого с мочой белка и ог элементы ренопротекции будут описаны в разде
раничение поваренной соли при наличии отеков. ле «Почечная недостаточность».
в клубочках их, как правило, не находят. Сущест Этиология. Понятие этиологии в данном случае
вует вариант заболевания — острый канальцевый условно, известные формы (аналитическую, свинцо
некроз. вую, подагрическую и некоторые другие нефропатии)
Основные критерии: описывают как самостоятельные заболевания. По-ви
— развитие ПН, чаще всего в связи с назначе димому, любой препарат (ксенобиотик) может быть
потенциальным этиологическим фактором.
нием лекарственных препаратов; внезапное раз Патогенез. В основе развития лекарственной не
витие ПН после приема, во время приема, в пер фропатии лежит повышенная чувствительность к оп
вые 2-3 дня приема лекарственных препаратов; ределенным лекарственным препаратам (предопреде
— возникновение ОПН на фоне предшеству ленность, «фактор риска»), развивающаяся на фоне
ющего заболевания (которое является поводом врожденных (аномалии) или приобретенных (травмы,
для приема лекарств); заболевания почек) нарушений, приводящих к рас
— рост уровня креатинина при полиурии, на стройству гемодинамики в почке. Сенсибилизация
личие отчетливого мочевого синдрома, т. е. про- характеризуется повышенной выработкой IgE, выбро
теинурии и гематурии; сом медиаторов анафилаксии. В процесс вовлекается
— отсутствие обычных причин ОПН: не было система ПГ, что еще в большей степени нарушает уже
измененную микроциркуляцию с развитием отека и
отравлений, не было сепсиса, аборта и др.; повреждением интерстиция. Лишь в единичных слу
— практически всегда отсутствует гиперкали- чаях прием распространенных лекарственных препа
емия; ратов вызывает непосредственно токсический эффект
— морфологические признаки (см выше). с развитием поражения почек без аллергического ком
Лечение. 80% больных ОТИН не нуждаются в понента.
специальной терапии. Первое правило— отме Фактором, предопределяющим уязвимость по
нить все предшествующее лечение. При полиурии, чек, может быть врожденный дефект почечной ткани,
когда больной за сутки выделяет 2—4 л мочи, могут проявляющийся явной или скрытой наследственной
развиться электролитные нарушения. И тяжесть нефропатией. В ее основе лежат различные генетичес
состояния больного практически определяется кие дефекты, что определяет большую вариабельность
клинико-морфологических проявлений. К наслед
не креатининемией (уремическая интоксикация, ственным нефропатиям относятся некоторые почеч
по сути дела, не успевает развиться), а тяжелой ные дисплазии, составляющие около 20% от их числа.
дисэлектролитемией. Жесточайшая мышечная Клинические проявления. Наиболее поража
слабость, обусловленные электролитными рас емый возраст — 3—4-е десятилетия жизни. Дли
стройствами (в первую очередь — гипокалиемией) тельное время возможно латентное течение, могут
явления СН. Наряду развивается гипонатриемия. быть нерезко выраженные астено-вегетативные
Эти нарушения нужно своевременно корригиро нарушения, мочевой синдром. Нефротический
вать. Если заболевание протекает тяжело и при и гипертензионный синдромы редки. Возможно
ходится бороться с самой ПН, то целесообразно раннее снижение концентрирующей функции
применение десенсибилизирующей терапии, на почек. Выявляется измененная чувствительность
чиная от «малой» (антигистаминные средства) и к различным лекарственным препаратам. Не
заканчивая ГКС. большая частота ПН делает это заболевание ред
При обструктивной уропатии, вызванной за ко диагностируемым.
купоркой канальцев мочевой кислотой, опти
мальной терапевтической мерой является приме Учитывая многообразие форм ХТИН, можно
нение аллопуринола, ингибитора окиси ксантина. говорить о некоторых специфических чертах кли
Дополнительные меры — обильное поступление ники этих форм.
жидкости и ощелачивание мочи натрия гидро Так при анолгетической нефропатии описы
карбонатом. Если, несмотря на все эти усилия, ваются, наряду с клиническими, определенные
развивается прогрессирующая почечная недоста социальные характеристики. Это лица старшего
точность, то, как правило, эффективным для вы возраста (средний возраст 60± 10 лет), преимущес
ведения мочевой кислоты оказывается гемодиа твенно женщины, злоупотребляющие курением,
лиз. В большинстве случаев благодаря последнему чаще страдают болями самой различной локали
диурез в течение нескольких дней восстановится. зации. Клинически достаточно часто выявляются
различные сопутствующие заболевания: ИБС на
ХРОНИЧЕСКИЙ рушения ритма сердца, язвенная болезнь, анемия,
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ гиперлипопротеинемия. По сравнению с другими
ХТИН — мультифакторное абактериальное формами ХТИН анатгетическая нефропатия про
диффузное воспалительное и/или метаболичес текает тяжелее. Часты жалобы на головную боль
кое заболевание почек с преимущественным по и обильный прием аналгетиков. Для таких боль
ражением тубулоинтерстициальной ткани. ных характерно злоупотребление и другими, кро-
Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек 407
Особая форма острого пиелонефрита — эм турия типична для некроза почечных сосочков. В
физематозный пиелонефрит. Он характеризует осадке мочи могут выявляться все варианты ци
ся тяжелым гнойным поражением почечной па линдров.
ренхимы и периренальной ткани с образованием Обязательным для больных острым пиело
газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит нефритом является бактериологическое исследо
возникает у больных СД — до 95% [Andersen вание. Посевы мочи (с обязательным подсчетом
J., 1992, Bonsoms N. et al., 1992], описан при числа микробных тел в 1 мл мочи) дают поло
ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, жительные высевы в 85% случаев, однако почти
Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у от всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы.
дельных больных находят Candida и Cryptococcus Серологические исследования выявляют нали
neoformans. Наиболее адекватна диагностика с чие повышенного содержания AT против тех или
помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Не- иных бактерий, иногда — против так называемо
оперированные больные погибают в 100% случа го поливалентного антигена [Kunin С, 1974). Од
ев против 30% оперированных. нако параллелизм между микробиологическими
Возможно развитие острого пиелонефрита и клиническими проявлениями не всегда удается
после различных операций на мочевых путях. От выявить.
личает их непредсказуемость микрофлоры, что Ультразвуковое исследование является обяза
может определять и тяжесть течения самого пие тельным при подозрении на пиелонефрит. При
лонефрита. этом выявляется изменение чашечно-лоханочной
Острый пиелонефрит у детей. Преобладают системы на стороне поражения, а при наличии
общие проявления интоксикации. Характерны абсцесса уточняют его локализацию и величину.
высокая температура, тяжелое общее состояние, Рентгенологическое исследование крайне
судороги, возможен коллапс. Часто острый пие важно для установления диагноза. На обзорном
лонефрит сопровождается недержанием мочи. снимке плохо контурируются мышцы на сторо
Могут иметь место различные проявления пора не поражения. При этом на месте расположения
жения желудочно-кишечного тракта: упорные больной почки определяется диффузное зате
рвота, тошнота, боли в животе, поносы. нение и наличие своеобразного «ореола» вокруг
Диагностика. При постановке диагноза ост почки вследствие отека околопочечной клетчат
рого пиелонефрита большое значение придается ки. Иногда удается уловить небольшой склероз
лабораторным показателям. В частности, почти клетчатки на стороне больной почки. При прове
у всех больных наблюдаются изменения соста дении экскреторной урографии выявляется сни
ва периферической крови, что проявляется лей жение функции почки на этой же стороне. Важ
коцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы ный симптом — снижение подвижности больной
влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ почки, что особенно хорошо устанавливается на
повышена у всех больных. Выделяются положи снимке, сделанном во время вдоха больного.
тельные остро фазовые пробы. Морфологические изменения. Паренхима почек
Изменения мочи: наиболее типичны нару в различной степени разрушена и инфильтриро
шения концентрационной способности почек. вана полинуклеарами. В корковом веществе могут
Относительная плотность мочи редко превышает быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением
1,012-1,014. Реакция мочи, как правило, кислая, клубочков и канальцев. Небольшим повреждени
но некоторые виды бактерий могут нейтрализо ям подвергаются канальцы и в менее тяжело по
вать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи. раженных участках. В отечной интерстициальной
Довольно закономерна протеинурия, однако су ткани и просветах канальпев имеются полиморф-
точная потеря белка редко превышает 1,0 г. При ноядерные лейкоциты. Клубочки резистентны к
выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче острым воспалительным изменениям и остаются
повышается более значительно. нормальными даже в участках, где канальцы рез
Изменения осадка могут варьировать. В част ко изменены. В редких случаях клубочки бывают
ности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серь инфильтрированы лейкоцитами. Такие измене
езным подтверждением патологического процес ния описываются как инвазивный гломерулит.
са, может исчезать и возможно чередование пи Изменения захватывают почку неодинаково, ши
урии с нормальными анализами мочи. Считается, роко распространенные воспалительные зоны
что все может зависеть от закупорки мочеточника могут соседствовать с участками нормачъного
на больной стороне и поступления мочи из здо строения почки. В целом воспаление почечной
ровой почки. Гематурия менее характерна, хотя ткани может быть серозным и гнойным, возмож
некоторое увеличение количества эритроцитов но развитие карбункула, абсцесса вплоть до фор
наблюдается почти у всех больных. Макрогема мирования апостематозного нефрита.
Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек 411
1
412 Часть 6. Болезни почек
чаше, чем у взрослых, имеют место неспецифи ны разрывы их базальных мембран. Закономерно
ческие симптомы, такие как лихорадка, ознобы, вовлечение сосудов— утолшение стенок, суже
неопределенные боли в животе, хотя возможны и ние просвета, возможны проявления облитери-
безболевые варианты. Такие классические симп рующего эндартериита. Стенки вен также утол
томы, как дизурия и локальное периренальное щаются, возможны тромбозы. Участие клубочков
воспаление, встречаются не чаще чем у 15% этих напоминает таковое при пиелонефрите: пери-
больных. гломерулярный склероз, сегментарный гиалиноз,
Следует отметить, что наличие пузырно-моче- спадение петель и др. Иммуногистологические
точникового (лоханочного) рефлкжса и признаков симптомы отсутствуют, хотя у некоторых больных
РН как таковой — это не одно и то же. Первое долж обнаруживаются отложения иммуноглобулинов,
но подтверждаться установлением факта обратного преимущественно в клубочках, но эти изменения
заброса мочи или контрастного вещества из моче носят неспецифический характер; иммунный
вого пузыря в верхние мочевые пути и/или их тран- процесс в таком случае, по-видимому, вторичен.
зиторной обструкции, второе— наличием специ РН характеризуется чаще всего врожденным
фических признаков рубцевания почечной ткани. недоразвитием почки или деструкцией почечной
УЗД мочевой системы не является абсолют сосочковой зоны, прогрессирующим истонче
но точным методом диагностики пузырно-моче- нием коркового слоя. Заболевание может быть
точникового рефлюкса. В то же время неинва- односторонним или двухсторонним и поражать
зивность, сравнительная простота и доступность одну или большее число чашек в каждой почке.
позволяют рекомендовать его в качестве скри При деструкции пораженной почки наблюдается
нинг-метода, а также метода «первой линии», гипертрофия относительно нормальной части;
используя который можно предположить и даже в последующем это может привести к морфологи
подтвердить наличие рефлюкса, чески определяемой картине чередования пора
Дилатация лоханки, регистрируемая в усло женных участков почки и гипертрофированных
виях физиологически наполненного мочевого узлов нормальной почечной паренхимы, отделен
пузыря (240-260 мл) и исчезающая или умень ной от пораженных чашек широкими рубцами,
шающаяся после акта мочеиспускания, является напоминающей картину хронического атрофи-
признаком так называемого пассивного пузырно- ческого пиелонефрита. В таких почках выявля
мочеточникового (лоханочного) рефлюкса. Сле ются диспластические изменения и выраженная
дует подчеркнуть, что перерастяжение мочевого гипоплазия нефрона.
пузыря приемом или удержанием заведомо избы Дифференциальный диагноз должен прово
точного количества жидкости (более 300—350 мл) диться с обструктивной уропатией, при которой
может сопровождаться развитием рефлюкса даже дилатация чашечек и истончение коркового слоя
у здорового индивида, однако такое диагности приобретают генерализованный характер (если
ческое заключение не является достоверным. только обструкция не повредила лишь часть поч
УЗД также позволяет выявить рубцовые измене ки); с некрозом почечных сосочков, при котором
ния почек и чашечек. обычно обе почки поражены одинаково и рубцо-
Рентгенологические исследования. Диагностика вый процесс выражен не так грубо; с туберкуле
РН главным образом зависит от идентификации зом почек, когда стриктуры наблюдаются так же
типичного рубцевания при внутривенной урогра- часто; с сосудистым инфарктом почечных пира
фии. Над дилатированными чашечками опре мид, при котором чашечки не должны быть була
деляются грубые впадины коркового слоя. Это вовидно изменены.
может иметь место во всех отделах почки, однако Лечение [57]. Существуют консервативные и
ее полюса повреждаются наиболее часто. Харак оперативные методы лечения рефлюкса. По мне
терна гипертрофия неповрежденной ткани, часто нию некоторых специалистов, наиболее важным
отмечается значительное уменьшение размеров аспектом консервативной тактики ведения при
почки. В итоге могут возникать различного рода РН является контроль мочевой инфекции и арте
искривления конфигурации почки, определяю риальной гипертонии. Для детей с пузырно-моче-
щиеся выраженностью и распределением рубцов. точниковым рефлюксом или РН рекомендуется
Морфологические изменения. Изменения ин- профилактическая антибактериальная терапия
терстиция напоминают пиелонефрит (в старом для предотвращения мочевой инфекции, регуляр
толковании) в разных фазах заболевания (лим- ное наблюдение по поводу асимптоматической
фоплазмоцитарная инфильтрация, разрастание бактериурии. Рекомендуют профилактическую
соединительной ткани, показывающее путь фор терапию курсами антибиотиков до достижения
мирования РН). Характерна очаговая атрофия пубертатного возраста или же до тех пор, пока не
канальцев. Многие канальцы в рубцах, возмож будет обнаружено исчезновение рефлюкса.
414 Часть 6. Болезни почек
Вместе с тем убедительные признаки мочевой ев, у остальных достаточно надежна оперативная
инфекции присутствуют далеко не у всех больных, коррекция. На этапе ПН применима та же такти
но применение антибактериальной терапии при ка, что и у больных ГН (см. ниже), т. е. низкобел
водит к регрессии рефлюкса у 53,7%, его уменьше ковая диета, контроль гиперфосфатемии и АГ.
нию — у 19,4%. Отсутствие эффекта наблюдается
Антирефлюксные хирургические операции
у 22,4%. Назначение таких препаратов, как бакло-
фен, флавоксат, дицикломин вместе с диазепамом обычно основываются на формировании для мо
(альтернативой являются седуксен, амитрипти- четочника нового, более длинного интрамураль-
лин), сопровождалось полной регрессией рефлюк ного тоннеля. В 1984 г. О'Доннелом и Пьюри
са в 91,8% и значительным его уменьшением — был разработан новый, менее инвазивный метод,
в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также ме при котором в ходе цистоскопии осуществляют
тоды электростимуляции мочевого пузыря. инъекции таких материалов, как, например, по
В последние годы в связи с данными о связи литетрафторэтилен или коллаген, вокруг устья
частоты рубцевания почек с DD-генотипом АПФ мочеточника, что в итоге усиливает и укрепляет
предлагается лечить больных с таким генотипом интрамуральный тоннель и в ряде случаев по
ингибиторами АПФ. зволяет устранить рефлюкс. Эффективность этих
У детей старше двух лет самопроизвольное методов в устранении рефлюкса может достигать
исчезновение рефлюкса имеет место в 50% случа- 70-98% [BrownS., 1989].
6.4. АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз — группа заболеваний (форм), об называемого амилоидускоряющего фактора, образую
щим признаком которых является отложение в щегося в процессе воспаления в селезенке и печени.
органах и тканях особого белка Р-фибриллярной К ATTR-амилоидозу относятся семейная амило
структуры. Амилоид в тканях появляется либо идная полинейропатия (реже кардиопатия и нефропа-
вокруг коллагеновых волокон (периколлагено- тия) с аутосомно-доминантным типом наследования
и системный старческий амилоидоз. Сывороточным
вый амилоидоз), либо на базальных мембранах белком-предшественником амилоидоза в этой группе
или вокруг ретикулярных волокон (периретику- является компонент молекулы преальбумина — тран
лярный амилоидоз). Рассматривается в данном стиретин (transthyretin — TTR) — транспортный белок
разделе в связи с тем, что именно почки поража для тироксина и ретинола, первично синтезируемый
ются чаще и ярче. в печени. Наследственный семейный амилоидоз яв
Эпидемиология. Частота в популяции составля ляется результатом мутации в гене, ответственном за
ет не менее 1:50 000. Некоторые клинические формы синтез молекулы транстиретина. Мутантный трансти
амилоидоза отмечают в определенных районах зем ретин имеет точечную замену в молекуле. Допускают,
ного шара: например, средиземноморская семейная что в основе семейного наследственного амилоидоза
лихорадка или семейная амилоидная полинейропатия могут лежать мутантные формы и других белков.
(последняя распространена в Японии, Португалии, Основу амилоидных депозитов составляют фиб
Швеции, Италии). Амилоидоз чаще выявляют во вто риллы. Очищенный амилоид, полученный из фиб
рой половине жизни. рилл, представляет собой белок. При амилоидозе
Классификация Номенклатурного комитета Меж почек первично страдают клубочки, хотя амилоид
дународного союза иммунологических обществ (Бюл обнаруживают также в интерстициальной, перитубу-
летень ВОЗ, 1993). лярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях про
— AL-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, исходит отложение амилоида в виде небольших оча
L — light chains, легкие цепи) — первичный, связан гов в мезангии и вдоль базальной мембраны. По мере
ный с миеломной болезнью (амилоидоз регистрируют прогрессирования заболевания клубочки интенсивно
в 10-20% случаев миеломной болезни). заполняются амилоидными массами и их капиллярное
— АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобре ложе редуцируется.
тенный амилоидоз) — вторичный амилоидоз на фоне Клиническая картина. Очень часто в течение
хронических воспалительных заболеваний, а также длительного времени амилоидоз протекает бес
при средиземноморской семейной лихорадке (перио симптомно. Характер клинических проявлений
дической болезни). зависит от биохимического типа амилоида, ло
— ATTR-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, кализации а м и л о и д н ы х отложений, степени их
TTR — transthyretin, транстиретин) — наследственно- распространенности в органах, длительности за
семейный амилоидоз (семейная амилоидная полиней болевания, наличия осложнений. Как правило,
ропатия) и старческий системный амилоидоз.
— АР2М~амилоидоз (A— amyloidosis, амилоидоз, наблюдают комплекс симптомов, связанных с
(32М — (32-микроглобулин) — амилоидоз у больных, поражением нескольких органов.
находящихся на плановом гемодиализе. Признаки вовлечения почек (собственно амило
Локачизованный амилоидоз чаше развивается у идоз почек) типичны для АА- и AL-амилоидоза,
людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз — при их не отмечают при семейной амилоидной поли-
инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилои- нейропатии и болезни Алыхгеймера. Клинические
доз — при болезни Ачьцхаймера, AANF-амилоидоз — проявления амилоидоза почек варьируют от лег
старческий амилоидоз предсердий).
кой протеинурии до развернутого НС: массивной
Патогенез и патоморфология. Современные пред
ставления об амилоидогенезе предполагают выра протеинурии, гипопротеинемии, гиперлилиде-
ботку особого белка-предшественника амилоида под мии (гиперхолестеринемии, нарушений батанса
влиянием так называемого амилоидвысвобождающе- ЛП, увеличения содержания Э-ЛП и триглицери-
го фактора, продуцируемого макрофагами вследствие дов), отечного синдрома. Отеков может не быть
генетического дефекта под воздействием стимули при инфильтрации амилоидом надпочечников
рующего агента. Образование АА из SAA осущест и гипонатриемии. АГ развивается в 20—25% слу
вляется путем неполного расщепления протеазами, чаев, в основном при длительно существующем
связанными с поверхностной мембраной моноци АА-амилоидозе. Среди сопутствующих тубуляр-
тов-макрофагов. Полимеризация растворимого АА- ных дисфункций наблюдают каналылевый аци
белка в фибриллы происходит также на поверхности доз, почечный диабет. На фоне амилоидоза почек
макрофагов механизмом перекрестного связывания
полипептидов при участии мембранных ферментов. возможно развитие тромбоза почечных вен.
В эксперименте с казеиновым амилоидозом у мышей Амиюидоз сердца может развиться при AL-ами-
показана важная роль в индукции АА-отложений так лоидозе, редко — при АА-амилоидозе; обычно он
Амилоидоз 417
Таблица 24
Факторы риска развития ОПН
Хронические заболевания/состояния Внешние воздействия
Миелома Гиповолемия
Сахарный диабет Применение диуретинов
Протеинурия/альбуминурия Нефротоксичные, антигипертензивные лекарства
Предшествующая СН Инфекция
ПН (почки больных с ХПН из-за выраженных тубулоинтерстициальных Токсины и факторы окружающей среды
изменений не могут в достаточной степени адаптироваться к развиваю
щейся гиповолемии, поэтому необходимо своевременно устранять воз
можные причины снижения эффективного внеклеточного объема)
I
Пожилой возраст
Злокачественные опухоли
ВИЧ- инфекция
Диашостика. В диагностике ОПН важно соблю В практической работе каждый случай ОПН
дать несколько принципов— своевременность, неот требует максимально быстрого определения типа
ложность и последовательность, что имеет важное ОПН, его этиологии. Нужно иметь в виду, что не
практическое значение. Ранняя диагностика любого своевременная диагностика преренальной ОПН
варианта ОПН позволяет начать своевременное кон чревата формированием ренальной. Ранняя диа
сервативное лечение, предотвратить развитие выра гностика постренальной ОПН позволяет вовремя
женной уремии и ее осложнений, необходимость минимизировать обструкцию мочевыводящих
проведения ЗПТ, предотвратить или уменьшить путей оперативными методами.
повреждение почечной ткани и улучшить ближай Основные этапы диагностики ОПН при выяв
ший и отдаленный прогноз. Поэтому при наблю лении снижения СКФ и/или азотемии:
дении за больным, относящимся к группам риска 1. Подтверждение азотемии, снижения СКФ,
(см. табл. 24), следует регулярно проводить скрин- т. е. ПН.
нинговые исследования в отношении показателей 2. Дифференциальная диагностика ОПН и
функционального состояния почек— контроль ди ХПН (табл. 25).
уреза, анализов мочи, определение Сгр и мочевины в 3. Проведение дифференциальной диагности
сыворотке крови, параметров КОС крови, УЗИ почек. ки пре- и постренальной ОПН. При определении
Таблица 25
Дифференциальная диагностика ОПН и ХПН
Симптом ОПН ХПН
Размеры почек (УЗИ, рентгенограмма) Нормальный или увеличен Уменьшен (*)
Предыдущий Сг (>1 мес) Норма Повышен
Темпы прироста креатинина >0,05 ммоль/суг <0,05 ммоль/сут
ЕРМа <1%или>1% >2%
Осмоляльность мочи Повышена или снижена Снижена
Относительная плотность мочи Повышена/снижена Снижена
Норма => олигурия => полиурия => нор
Динамика диуреза Полиурия => олигурия
ма (или норма => полиурия)
Никтурия Нет Есть
Норма, эпизоды снижения, гипертензия
Анамнез АД Повышено стойко
при развернутой картине ОПН
1 Указания на изменения в моче в анамнезе Есть
Нет
(протеинурия, гематурия)
Ги пе р гидрата ц и я Свойственна Нет
Выраженная протеинурия Не характерна Часто
Эритропоэтин Норма Снижен
Таблица 26
Клинические данные, указывающие на вероятный диагноз преренальной ОПН
Анамнестические данные Объективные данные Прочие данные
Наличие потерь жидкости че Стабильная или ортостатическая артериаль Нормальные анализы мочи
рез ЖКТ, кожу, почки ная гипотензия Соотношение креатинина сыворотки и азота
Перераспределение нтрава- Сухие слизистые и кожа мочевины повышено
зальной жидкости Снижение тургора кожи Относительная плотность мочи более 1018
Ортостатические симптомы Симптомы СН (тахипное, тахикардия, отеки, Улучшение функции почек на фоне коррекции
Жажда дистензия шейных вен, гепатомегалия и т. д.) основного заболевания (СН, регидратации)
Олигурня
Одышка
Массивные отеки
Асцит
преренальной ОПН максимально быстро осущест Большое значение на этом этапе имеет пра
вить коррекцию гиповолемии, системной гемоди вильная интерпретация анализов мочи. Нормаль
намики. В случае выявления постренальной ОПН ные анализы или незначительные изменения в
устранить обструкцию мочевьгводящих путей. первую очередь позволяют предполагать наличие
4. При исключении пре- и постренальной преренальной ОПН, в то время как протеинурия,
ОПН уточнить этиологию ренальной ОПН (па изменения клеточного состава мочи, цилиндру-
тология почечных сосудов, тубулярный некроз, рия заставляют думать об истинной почечной па
кортикальный некроз, ОТИН, гломерулопатия). тологии (см. табл. 27).
На каждом этапе диагностики необходимо На данном этапе диагностики целесообразно
решение вопроса о показаниях к заместительной определение почечных индексов, которые могут
почечной терапии (ЗПТ) (см. показания к ЗПТ). оказать существенную помощь в разграничении
Диагностика преренальной ОПН, Пререналь- вариантов ОПН, и в первую очередь пререналь
ную азотемию в первую очередь следует подозре ной ОПН и ОТН (см. табл. 28). У большинства
вать при наличии состояний, способных привести пациентов с преренальной ОПН увеличено со
к гиповолемии и соответствующей клинической отношение Ur/Cr в сыворотке крови более 60:1.
симптоматике (см. табл. 26). Показатели фракционной экскреции натрия
Таблица 27
Диагностическое значение изменений в анализах мочи при ОПН
Состояние Протеинурия Клеточный состав Цилиндрурия Кристалл урия
Преренальная ОПН Нет Не изменен Иногда гиалиновые Нет
Не изменен (м. б. лейкоци-
Нет или незначи
Постренальная ОПН турия, гематурия (эритроци Нет Нет
тельная (< 1,0 г/сут)
ты не изменены))
Обычно значитель Гематурия (эритроциты Эритроцитарные, гиа
Гломерулопатии/ васкулиты Нет
ная (>! г/суг) измененной формы) линовые, зернистые
Пиелонефрит/ Интерстициаль- Нет или незначи
Лейкоцитурия (*) Лейкоцитарные Нет
ный нефрит тельная
Острый канальцевый некроэ/ми- Почечный канальцевый Пигментные зернистые
Небольшая Нет
оглобинурия/гемоглобинурия эпителий цилиндры
Подагра/лекарственные пов Нет или незначи
Не изменен Нет Есть
реждения/токсины тельная
Ллашаклеточные дискразии
Незначительная Не изменен Нет Нет
(мне л ома)
Таблица 28
Значение почечных индексов для диагностики различных вариантов ОПН
(EF Na) и концентрация натрия в моче (U Na) сни лечение, направленное на коррекцию ОЦК, ста
жены соответственно < 1 % и <20 ммоль/л. Показа билизацию АД, увеличение сердечного выброса
тель EF Na обладает достаточными чувствитель (СВ). Своевременное начало терапии, с одной
ностью и специфичностью для диагностики пре- стороны, имеет диагностическое значение, пос
ренальной ОПН. Однако следует помнить, что кольку быстрое восстановление диуреза и сни
пониженная EF Na может быть и в случаях ОТН жение азотемии на фоне указанного лечения,
при иммунных гломерулопатиях, в начальных несомненно, свидетельствует в пользу пререналь
стадиях (первые часы) обструкции мочевыводя- ной ОПН. С другой стороны, восстановление или
щих путей, при ОТН, осложняющем применение улучшение почечной перфузии снижает риск ише-
рентгеноконтрастирующих препаратов. У пятой мических изменений в почечной ткани и может пре
части больных с ОТН и неолигурической формой дотвратить развитие ОТН.
ОПН экскретируемая фракция натрия также ос Диагностика вариантов ренальной ОПН. Ос
тается низкой (<1%). новные варианты истинной ренальной ОПН.
Величина EF Na будет повышена при развитии Острый тубулярный некроз. Прере
преренальной ОПН на фоне предсуществующей нальная ОПН и ишемический ОТН имеют общие
ХПН или при применении петлевых диуретиков. механизмы развития и считаются разными ста
В этих случаях окончательный диагноз ОПН уста диями одного и того же процесса. Ишемический
навливают ex juvantibus (значительное улучшение ОТН следует предполагать при наличии призна
показателей азотовыделительной функции почек ков нарушения системной гемодинамики и гипо
после коррекции гиповолемии). волемии. В отличие от преренальной ОПН в слу
У больных с ХПН адаптационные возможнос чае более глубокой ишемии ткани почек или при
ти почек к развившейся гиповолемии снижены ее более длительной экспозиции, ведущей к раз
вследствие выраженных тубулоинтерстициаль- витию некроза канальцев, после коррекции сис
ных изменений. темной гемодинамики улучшения показателей
Наконец, EF Na у больных с преренальной функционального состояния почек не происхо
ОПН может нарастать в ситуациях осмотического дит. Развитие ОТН может быть связано с повреж
диуреза, например при диабетическом кетоаци- дением канальцев экзогенными и эндогенными
дозе или внутривенном введении глюкозы. В этих нефротоксическими воздействиями. Наиболее
случаях более существенную диагностическую частыми причинами последних яатяются лекар
информацию может дать определение концент ственные средства. В диагностике данного ва
рации хлора в моче (U Q). рианта ОПН имеет значение определение связи
Таким образом, у значительной доли паци между развитием ОПН, временем приема препа
ентов на этапе диагностики преренальной ОПН рата, длительностью, суммарной дозой и дости
можно выявить симптомы абсолютной или отно жением критической концентрации в крови.
сительной гиповолемии и, соответственно, уста Острый т у б у л о и н т е р с т и ц и а л ь н ы й
новить предварительный диагноз. В этом случае н е ф р и т (более детально см. раздел 6.2.1). Этот
необходимо немедленно начать консервативное вариант ренальной ОПН в подавляющем боль-
Почечная недостаточность 425
Таблица 29
Наиболее частые причины острого тубулоинтерстициального
нефрита (ОТИН)
Пенициллин, ампициллин,
Антибиотики
рифампицин, сульфаниламиды
Анальгетики/противовоспалительные НПВС, амидопирин, глафенин
Прочие лекарства циметидин, аллопуринол.
Иммунологические заболевания СКВ, отторжение трансплантата
Неопластические состояния миелома, лимфома, острый лейкоз
Инфекции мочевыводяших путей, системные
Таблица 30
Выбор терапии при различных вариантах преренальной ОПН
Препараты крови (эритромасса) (при геморрагическом шоке/коллапсе)
Изотонический NaCl (как первый шаг при геморрагиях и отсутствии возмож
Гиповолемия (при потере жидкости)
ности кровезамещения до стабилизации системной гемодинамики)
Гипотонический N301 (после стабилизации АД, СВ и гиперосмолярности плазмы)
Гиповолемия при перераспределении жид Погружение туловища в воду
кости (гипоальбуминемия) Альбумин в/в (50 г/сут) + фуросемид
Диуретики (фуросемид)
Инотропные агенты
Снижение сердечного выброса (СН)
Периферические вазодилататоры (иАПФ и др.)
Аппаратная ультрафильтрация (при резистентности к диуретической терапии)
Начальная терапия: парацентез + альбумин (8 г/л асцитической жидкости) или
Снижение периферического сосудистого декстран-70
сопротивления(цирроз с асцитом) Поддерживающая терапия: фуросемид (40—120 мг/сут) + спиронолактон
(200-400 мг/сут)
дить солевыми растворами, поскольку есть экс Системные гемодинамические нарушения яв
периментальные данные об уменьшении тяжести ляются доминирующей причиной ОТН, поэтому
ОТН на фоне предварительной нагрузки хлори в основные задачи лечения входит стабилизация
дом натрия. Принципы применения кристаллои циркуляторных нарушений, АД и поддержание
дов аналогичны таковым при лечении пререналь- регионального почечного кровообращения. Пер
ной ОПН (см. ниже). вая задача решается с помощью коррекции ОЦК и
Несомненную значимость в профилактике применения системных вазопрессоров. Областью
ОТН имеет осторожность в выборе диагностичес применения вазопрессорных агентов, как прави
ких процедур и лекарственных препаратов, об ло, является шок чаще септической, реже — дру
ладающих потенциальной нефротоксичностью, гой этиологии. Опубликованные к настоящему
мониторирование состояния больного, особен времени данные о применении использования
но относящегося к группам риска (см. табл. 24) и вазопрессоров у больных с септическим шоком
своевременная коррекция нарушений системной и преренальной ОПН пока не позволяют давать
и регионарной гемодинамики. определенные рекомендации по использованию
Традиционные методы медикаментозной про этой группы препаратов ни в отношении конт
филактики касались применения осмотических и роля системной гемодинамики, ни в отношении
петлевых диуретиков, а также допамина. Ранее почечных эффектов.
считали, что диуретики за счет увеличения диуре На практике для лечения и предупреждения
за могут предотвратить обструкцию канальцев, ОПН у тяжелых пациентов наиболее широко
которая отчасти связана со снижением СКФ при используется допамин в дозах 0,5-2 мкг/кг/мин
ОТН. В дальнейшем, однако, было продемон (некоторые рекомендации предусматривают бо
стрировано, что и петлевые диуретики, и манни- лее высокие дозы — 1—5 мкг/кг/мин, предлагая
тол не обладают профилактическими свойствами в качестве «золотого стандарта» 3 мкг/кг/мин)
в отношении развития ОТН и никак не влияют в течение 6 часов. В определенных ситуациях вре
на прогноз развернутого ОТН. Вместе с тем при мя инфузии допамина может быть увеличено, но
менение мочегонных может трансформировать обычно не более чем 24 ч. Возможные позитивные
олигурические варианты ОТН в неолигурические влияния допамина на течение ОПН связывают
и, таким образом, снижать потребность в ЗПТ. С с увеличением почечного кровотока и снижени
этой целью используют маннитол в низких дозах ем тубулярного транспорта Na через активацию
(15—25 г), болюсное или капельное введение фу- DA1-рецепторов. Однако клинические испы
росемида, которые эффективны только на ранних тания не обнаружили существенного значения
стадиях ОТН. При отсутствии увеличения диуреза инфузии допамина в профилактике и лечении
после терапии данными диуретиками в дальней ОТН, вероятно, в связи с активацией не только
шем продолжать их введение и наращивать дозы рецепторов DAl-типа, но и других рецепторов
не следует. Это может привести к нежелательным (DA2 и адренергических), нивелирующих поло
последствиям — гиперосмолярной коме, панкре жительные эффекты первого для почечной гемо
атиту, глухоте. Кроме того, при введении манни- динамики и канальцевой реабсорбции натрия. Не
тола в больших дозах у лиц со сниженным диуре исключено, что фенолдапам, селективный аго-
зом высок риск развития отека легких. нист DA1-рецепторов, может оказаться более по
Результаты последних разработок, в том числе лезным в терапии ОТН. Российским нефрологам
и данные метанализов, подтвердили, что приме данный препарат мало известен. Существенных
нение фуросемида у пациентов с наличием ОПН доказательств эффективности этой субстанции в
или высоким риском ее развития не оказывает терапии ОПН пока не представлено, поскольку
сушественного влияния на внутрибольничную результаты ряда исследований оказались проти
летальность, необходимость последующего на воречивыми. Не разработаны и схемы его приме
значения ЗПТ, числа последующих сеансов ге нения. Например, для профилактики рентгено-
модиализа и количества пациентов со стойкой контрастой нефропатии его предлагают назначать
олигурией. В то же время высокие дозы этого пет за 15 мин —12 ч (!) до 0—12(!) ч после процедуры со
левого диуретика, которые обычно применяются скоростью 1 мкг/кг/ мин.
у пациентов с ОПН, ассоциировались с отчетли С другой стороны, как было показано в ряде
вым нарастанием риска ототоксичности данного исследований (в том числе двойных-слепых, ран
препарата. Поэтому применение данного препа домизированных и плацебоконтролируемых),
рата как у пациентов с преренальной ОПН, так и инфузия норадреналина более эффективна в
больных с ОТН должно ограничиваться, по край отношении стабилизации системной гемодина
ней мере, теми рамками, которые изложены в со мики по сравнению с допамином. Теоретическая
ответствующих разделах настоящей главы. же вероятность нарушения регионарного крово-
Почечная недостаточность 429
Таблица 31
Подходы к профилактике основных вариантов нефротоксической ОПН
Н ефрото кс и чес кий Специфическая профилактика
Факторы риска развития ОПН
агент и терапия
Аминогликозиды Факторы, связанные с больным: пожилой возраст; патоло Медикаментозной профилактики и спе
гия почек; женский пол; дефицит магния, калия, кальция; цифической терапии не разработано
уменьшение внутрисосудистого объема;
гепатореналъный синдром; сепсис/системные инфекции
Сопутствующая терапия: цефалоспорины, амфотерицин В,
цисплатина, клиндамицин, циклоспорин, фосс-карнет, пи-
перациллин, фуросемид, рентгеноконтрастирующие препа-
раты, гормоны щитовидной железы
Режим терапии: предшествующая (недавно) терапия ами-
ногликозидами: большие дозы, лечение более 3 дней, крат
ность введения (2 и более)
Амфотерицин В Пожилой возраст; одновременное применение диуретиков; Специфическая профилактика: NaCl
исходное снижение функции почек; высокие дозы препара 0,9% 1000 мл в/в
та; гипокалиемия; гипомагниемия; другие нефротоксичные
прпараты
Циклоспор и такро- Снижение функции почек дозозависимо, поэтому необходи Специфическая профилактика: приме
лимус мо мониторирование концентрации препарата в крови нение блокаторов кальциевых каналов и
омега-3 ненасыщенных жирных кислот
обеспечивает нефропротекцию
Нестероидные про Уменьшение ОЦК; снижение потребления натрия: гипоаль- Кортикостероиды при развитии острого
тивовоспалительные буминемия интерстициального нефрита
препараты (НПВП)
Препараты лития Токсические эффекты дозозависимы Ограничение потребления или потери
хлорида натрия
Рентгеноконтраст- См. факторы риска ОПН Профилактика: гипотонический раствор
ные препараты NaCl 0,45% — 1-2 мл/кг/ч за 2 ч до ис
следования, допамин в/в 2 мкг/кг/мин
за 6 ч до ангиографии (у недиабетиков),
АНП 50 мкг в/в у недиабетиков, нифе-
дипин/нитрендипин 30-60 мг/суг за
3 дня до исследования.
Ацетилцистеин 600 мг 2 раза в суг до ис
следования, теофиллин 800 мг в 2 при
ема в течение 2 дней до исследования (у
пациентов с высоким риском)
гидратации следует сократить суточное потребле ками инфицирования являются длительно стоя
ние жидкостей (до количества равного 400—500 мл щие катетеры в периферических и центральных
плюс объем диуреза за прошедшие сутки). Также сосудах, мочевом пузыре и пр. Поэтому катете
должно быть ограничено поступление в организм ры должны удаляться, как только отпала необ
хлорида натрия. Развившаяся гипергидратация ходимость их применения. Бактериологический
при сохранном диурезе требует назначения пет мониторинг может помочь в своевременной
левых диуретиков. При выраженной гипергидра- диагностике инфекций и назначению антибак
таиии на фоне олигоанурии, резистентной к мо териальной терапии.
чегонным, показано проведение изолированной Подходы к коррекции основных осложнений
ультрафильтрации. Следует помнить, что дегид ОПН суммированы в табл. 32.
ратацию организма необходимо проводить под
контролем ЦВД. Развитие ятрогенной гиповоле- Общие принципы лечения ОПН
мии может привести к повторной ишемизации
почек, замедлению выздоровления от ОПН или Питание. При консервативном ведении боль
необратимым изменениям. ных потребление белка должно быть ограничено
П о д д е р ж а н и е э л е к т р о л и т н о г о ба до 0,5—0,6 г/кг массы тела в сутки. Это позволяет
ланса. Гипонатриемия обычно имеет ятроген- снизить выраженность метаболического ацидо
ную природу и требует коррекции инфузионной за и уремии. Следует рекомендовать потребле
терапией и пересмотра вводимых объемов. ние белков с высокой биологической ценностью.
Гиперкалиемия — ургентное состояние, У больного с ОПН на ЗПТ потребление белка
которое требует постоянного мониторинга не должно быть увеличено до 1 г/кг/сут. Другой прин
только сывороточной концентрации калия, но цип диетического питания при ОПН заключается
и показателей ЭКГ. Увеличение зубца Т, укоро в адекватной калорийности (35—45 ккал/кг массы
чение QT, нарушения АВ и желудочковой про тела в сутки), которая необходима для уменьше
водимости являются важными показателями, ния тканевого катаболизма и подавления глкь
косвенно отражающими внутриклеточное со конеогенеза, а также ацидоза, обусловленного
держание калия. При уровне данного электролита голоданием. Поддержание приемлемой калорий
в крови более 6 ммоль/л показана ургентная те ности пищи требует ежедневного поступления
рапия (см. табл. 32). Рецидивирующая или резис 100—130 г углеводов. Также необходимо избегать
тентная к консервативной терапии гиперкалиемия употребления продуктов с высоким содержани
(>6,5 ммоль/л) требует проведения гемодиализа. ем калия и фосфатов. Целесообразна адекватная
супплементация водорастворимых витаминов
Гипокальциемия при ОПН редко достигает (С и В). Парентеральное питание в частности
существенной выраженности и появления кли в/в введение растворов аминокислот, показано
нических симптомов из-за достаточно высокого в основном тяжелым больным, которые находят
уровня ионизированного кальция на фоне аци ся в отделениях интенсивной терапии.
доза. Применение карбоната или ацетата кальция
позволяет, как поддерживать уровень кальция, Принципы лечения при выходе из ОПИ(полиури-
так и уменьшать выраженность характерной для неская фаза ОПН). Основная задача заключается
развернутой стадии ОПН гиперфосфатемии. По в поддержании водно-электролитного гомео-
тенциальный риск гипермагниемии требует пре стаза, особенно в случаях с существенным и дли
кращения введения магнийсодержащих препара тельным увеличением суточного диуреза. Важно
тов (сульфат магния, гидроокись магния). понимать, что недостаточная регидратация в этом
Метаболический ацидоз существенно зависит периоде может привести к повторному развитию
от потребления белковой пищи, которую следует ОПН.
ограничить. Снижение концентрации бикарбо У значительной доли больных в этом перио
ната в крови менее 15 ммоль/л предполагает на де развиваются инфекции мочевыводящих путей
значение соды. и пиелонефрит, связанные обычно с длительной
Развитие выраженных клинических прояв катетеризацией мочевого пузыря. Повторные
лений уремической интоксикации мо анализы мочи необходимы для раннего выявле
жет потребовать начала ЗПТ (см. «показания ния лейкоцит- и бактериурии и своевременной
кЗПТ»). антибактериальной терапии.
Профилактика и лечение инфекций Восстановление эндокринной функции по
имеют крайне важное значение в курации боль чек запаздывает по сравнению с восстановле
ных с ОПН, поскольку именно инфекционные нием экскреторных функций, поэтому следует
осложнения оказываются одной из основных контролировать параметры эритропоэза, а также
причин смерти этих больных. Важными источни содержание и экскрецию двухвалентных ионов
434 Часть 6. Болезни почек
Таблица 32
Основные осложнения ОПН и их коррекция
Осложнение ОПН Коррекция
Гипергидратация за счет увеличения внут- Офаничение жидкости 500 мл/ сут + диурез
рисосудистого объема Петлевые диуретики
Офаничение потребления NaCI до 2 г/сут
Ультрафильтрация или ГД
Гипонатриемия Контроль в/в инфузий, офаничение потребления жидкости
(до 1 л/сут)
Гиперкалиемия Ограничения продуктов с высоким содержанием калия
Органичение препаратов калия
Отмена калийсберегающих диуретиков
Глюконат кальция 1 г в/в
Фуросемид в/в (при сохранном диурезе)
Глюкоза в/в (40% - 40 мл струйно, 10-20% — 400 мл + 10-12 ед.
инсулина)
Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия в/в)
Ионообменные смолы
Диализ
Метаболический ацидоз Офаничение потребления белка (0,6 г/кг/сут)
Бикарбонат натрия перорально или в/в (до сывороточной кон
центрации 15—25 мэкв/л) диализ
Гипокальциемия Глюконат кальция 1—2 г/сут в/в
Карбонат кальция 3—5 г/сут
Гипермагниемия Прекратить введение магнийсодержащих препаратов (антациды)
Гиперфосфатемия Ограничение пищевого потребления фосфатов
Карбонат кальция внутрь 3—5 г/сутки
Гиперурикемия Лечения не требует при уровне мочевой кислоты в крови менее
0,9 ммолъ/л
Геморрагии (уремическая дисфункция Десмопрессин (0,3 мг/кг/в/в)
тромбоцитов) Криопреципитат
(кальций). Гиперкальциемия, которая может раз ЗПТ — вариант патогенетической или симп
виваться при выходе из ОПН при ОТН и рабдо- томатической терапии? ЗПТ приходится приме
миолизе, требует увеличения введения жидкости нять для лечения ОПН приблизительно в 20-30%
и применения петлевых диуретиков. Нормализа случаев. Казалось бы, что применение диализа до
ция диуреза, разрешение анемии и восстановле развития выраженной уремии может улучшить
ние электролитного баланса являются критерия прогноз ОПН. Однако это предположение дале
ми реконвалесценции при ОПН. ко не всегда бывает верным. Дело в том, что ЗПТ
Заместительная почечная терапия при ОПН,может привести к замедлению выздоровления от
Выбор метода ЗПТ. Гемодиализ является методом ОПН благодаря ряду механизмов, среди кото
выбора для лечения бальных с ОПН, требующих рых: рецидивирующая артериальная гипотензия,
ЗПТ. Этот метод наиболее подходит для лечения уменьшение объема мочи, активация комплемен
относительно стабильных больных. Применение та и свертывающей системы.
перитонеального диализа (ПД) ограничено низким У значительного количества больных с ОПН
клиренсом мочевины, усугублением отрицательно на фоне диализа отмечается снижение или пол
го азотистого баланса, меньшей предсказуемостью ное прекращение диуреза. Хотя вопрос об отри
эффективности процедуры, риском перитонита, ог цательном влиянии снижения диуреза на темпы
раничением подвижности диафрагмы (провокация выздоровления при ОПН остается открытым,
дыхательной недостаточности) и фактом предшес практика ЗПТ показывает, что при ХПН начало
твующей лапаротомии. Однако ПД более подходит диализной терапии может приводить к дополни
для лечения больных с нестабильной гемодинами тельному повреждению остаточных нефронов.
кой. Относительно новыми, применяемыми для ле По-видимому, уменьшение диуреза на фоне на
чения ОПН являются продолжительные методики растания атрофических изменений в почечной
очищения крови. Принципы выбора той или иной ткани связано с ультрафильтрацией, уменьшени
методики ЗПТ изложены в табл. 33. ем ОЦК и выведением мочевины. Косвенно это
Почечная недостаточность 435
Таблица 33
Выбор метода ЗПТ при ОПН
Цель проведения ЗПТ Состояние больного Метод ЗПТ по выбору
Удаление растворенных ве Стабильное (+катаболизм) гц:
ществ Нестабильное (+катаболизм) ПАВГДФ, ПВВГФ, ПВВГДФ, ПУФ + ГД
Нестабильное (катаболизм от ПАВГФ, ПВВГФ, ПУФ + ГД
сутствует или незначительный)
Удаление жидкости Стабильное УФ
Нестабильное УФ,ПУФ
Удаление растворенных ве Стабильное ГД
ществ + удаление жидкости Нестабильное ПАВГДФ, ПВВГФ, ПВВГДФ, ПАВГФ + ГД, ГД + УФ
Острая детоксикация Нестабильное ПВВГФ, ПВВГДФ, ПАВГФ, плазмаферез
подтверждается более медленным снижением ос пора, комы, делирия; asterixis; тремор, миокло-
таточной функции почек (диуреза и СКФ) на фоне ния, судорожные припадки);
перитонеального диализа (ПД) по сравнению с — уремический перикардит;
ГД. Это может быть связано с отсутствием резких — геморрагический диатез.
колебаний ОЦК, АД и отсутствием мембранзави- 2. Неконтролируемые терапевтическими
симой активации комплемента при ПД. Косвенно воздействиями состояния (осложнения ПН):
последнее предположение также подтверждается выраженная или прогрессирующая гипергидра
наблюдениями о практически одинаковых темпах тация с СН; неконтролируемая гиперкалиемия
снижения остаточной функции почек при ПД и ГД (>6,5 ммоль/л); выраженный метаболический
с биосовместимыми мембранами. ацидоз, резистентный к терапии (особенно при
Также важно затронуть вопрос об эффектив олигурии).
ности «превентивного» диализа, т. е. проводимо 3. Лабораторные показатели: СКФ <15мл/
го при относительно низких уровне мочевины и мин/1,73 м2; мочевина >30 ммоль/л.
достаточно высокой СКФ, в отношении исходов Развитие уремических симптомов со стороны
ОПН. В настоящее время нет убедительных дан ЦНС и ЖКТ, указывающих на достижения кри
ных о том, что раннее назначение диализа при тической тканевой концентрации невыведенных
ОПН, при отсутствии приведенных выше показа низко- и среднемолекулярных продуктов, являет
ний к процедуре, каким-нибудь образом положи ся наиболее частым показанием к началу диализ
тельно влияет на прогноз ОПН. ной терапии. Признаки фибринозного перикар
Таким образом, проведение диализа у боль дита, проявляющегося шумом трения перикарда,
ных с ОПН является вариантом симптоматичес болями в прекардиальной области, существенным
кой терапии (за исключением ряда случаев отрав скоплением жидкости в полости перикарда, явля
лений) и практически не влияет на естественное ются ургентными показаниями к началу диализа
течение ОПН. из-за высокого риска тампонады сердца.
Показания к началу ЗПТ. Достаточно частыми симптомами, требую
1. Появление симптомов уремии на фоне ла щими начала диализа, являются плохо подда
бораторных данных, указывающих на наличие ющиеся консервативной коррекции: гиперка
снижения функции 2
почек (клиренс креатинина лиемия, метаболический ацидоз (требующий
<20 мл/мин/1,73 м ) со стороны органов и систем: введения больших количеств соды — опасность
— ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, гипергидратации) и гипергидратация с развити
«гастритические» симптомы, симптомы пора ем нарушения сердечной деятельности, артери
жения тонкой и толстой кишки, признаки кро альной гипертензии.
вотечения на фоне эрозивных изменений сли Проведение диализа также показано при от
зистой ЖКТ); сутствии выраженной симптоматики уремии и ее
— ЦНС (нарушения ментального статуса — осложнений, но при достижении «критическо
расстройства сознания в виде сомноленции, сту го» уровня лабораторных показателей в первую
436 Часть 6. Болезни почек
очередь СКФ (по клиренсу эндогенного креати- функции почек. Также почти у 2/3 больных ОТН
нина). Концентрация мочевины крови менее на в течение 5-летнего периода сохраняется ста
дежный показатель, так как ее уровень зависит не бильно нормальное функционирование почек.
только от функционального состояния почек, но Значительно хуже отдаленный прогноз у больных
и от метаболизма белка, его потерь (кровотече с ОПН на фоне гломерулярных заболеваний — у
ние), применения антианаболических препаратов четверти больных к концу 1-го года наблюдения
и т. д. Определение только Сг крови пригодно для и почти у половины — к концу пятого года регис
надежного расчета СКФ (например, по формулам трируют терминальную ХПН. Наиболее тяжелый
Кокрофта и Гольта или MDRD) только в случае отдаленный прогноз —у больных с кортикальным
относительно стабильной его концентрации, что некрозом или ГУС. Только около 25% после 1-го
не касается быстрого прироста его при ОПН. года и 10% после 5 лет имеют остаточную функ
Редкими и дополнительными показаниями к цию почек. Полного выздоровления при этих ва
диализу могут быть: лекарственная интоксикация риантах ОПН практически не бывает
(диализ и гемоперфузия); гипотермия; гиперкаль-
циемия; гиперурикемия; метаболический алкалоз 6.5.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
(требующий специального диализного раствора). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Прогноз. Летальность, связанная с ОПН, ос
тается высокой на протяжении последних 30 лет До последнего времени хроническую почеч
и составляет около 45%. Наиболее высок риск ную недостаточность (ХПН) определяли как
летального исхода в первые 10—20 дней. Если клинико-биохимический синдром, возникаю
больной не погибает в эти сроки, то он в целом щий при поражении почек любой этиологии,
имеет неплохие шансы на регрессию ОПН, ко обусловленный постепенно прогрессирующей
торая происходит у большинства выживших, в утратой экскреторной и эндокринной функций
среднем через 3 нед с последующим восстанов органа вследствие необратимой потери действу
лением функции почек. С другой стороны, пока ющих нефронов. В данном случае, в отличие от
зано, что даже незначительное ухудшение фун ОПН, имеет место необратимость патофизиоло
кции почек, которое проявляется, например, гических процессов, которые и приводят к этим
транзиторным и небольшим нарастанием Сгр, нарушениям. Их развитие лишь частично зависит
ассоциируется с намного худшим отдаленным от этиологии основного почечного заболевания,
прогнозом, втом числе в плане общей летальнос поскольку ведущими патогенетическими механиз
ти. В частности, у пациентов, подвергшихся рен- мами повреждения функционирующих нефронов
тгеноконтрастным исследованиям с повышением в такой ситуации являются внутригломерулярная
концентрации сывороточного креатинина после гипертензия, гиперфильтрация в клубочке и не-
процедуры на 25% от исходного, но до уровня, по фротоксическое действие протеинурии (точнее —
крайней мере, 2 мг/дл, общая летальность в тече нарушений почечного транспорта белка). Раскры
ние нескольких лет наблюдения достигала 34%. тие единства механизмов патогенеза повреждений
Среди больных, у которых острой почечной дис почечной ткани при хронических заболеваниях
функции не наблюдалось, величина смертности этого органа явилось одним из важных факторов,
составила только 7%. приведших к созданию принципиально нового по
Основные причины смерти больных с ОПН: нятия — хроническая болезнь почек (ХБП).
инфекции, шок, респираторная недостаточность, Основания для появления концепции ХБП.
сердечно-сосудистая патология. В настоящее время наблюдается драматическое
Неблагоприятными прогностическими фак увеличение числа больных с хронической почеч
торами, связанными с высоким риском смерти у ной патологией. Это прежде всего определяется
больных с ОПН, являются необходимость прове нарастанием заболеваемости сахарным диабе
дения ИВЛ и применения вазопрессоров на фоне том, постарением населения и, соответственно,
артериальной гипотензии, пожилой возраст, СН, ростом количества пациентов с повреждениями
желтуха, олигурия, расстройства сознания и кома, почек сосудистой природы. Прогрессивный рост
ДВС, сепсис, кровотечение из ЖКТ. Факторами, числа таких больных расценивают как пандемию.
снижающими риск смерти, являлись принадлеж Указанные выше факторы привели к катастро
ность к мужскому полу, нефротоксическая этио фическому нарастанию количества людей, кото
логия ОПН, отсутствие нарушений сознания. рым требуется заместительная почечная терапия
Отдаленные исходы ОПН существенно зави (ЗПТ) — различные виды диализа или трансплан
сят от ее варианта. Наиболее благоприятный про тация почки.
гноз определяется при ОТИН — у большинства Росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и
пациентов наблюдается стойкое восстановление существовавший долгое время подход к вторичной
Почечная недостаточность 437
Таблица 34
Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)
хранить возможность употребления этого терми Экспертами NKF было предложено определе
на, поскольку он широко распространен в США ние ХБП, которое основано на ряде критериев:
и обозначает пациентов, которые получают те Повреждение почек продолжительностью
рапию различными методами диализа или с по >3 мес, которое проявляется в виде структурных
мощью трансплантации, не зависимо от уровня или функциональных нарушений деятельности
функции почек. По-видимому, в отечественной органа со снижением или без снижения СКФ.
нефрологической практике стоит сохранить и по Данные повреждения манифестируют либо па-
нятие «терминальная почечная недостаточность». томорфологическими изменениями почечной
В него, на наш взгляд, целесообразно включать ткани, либо сдвигами в составе крови или мочи, а
больных, как уже получающих ЗПТ, так и паци также изменениями при использовании методов
ентов с V стадией ХБП, которым заместительное визуализации структуры почек
лечение еще не начато или которым оно не про СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и бо
водится в силу организационных проблем. лее месяцев, при наличии или отсутствии других
Определение и классификация ХБП. Решение признаков повреждения почек.
ряда вопросов, кратко упомянутых выше, взял Другими словами, хроническая болезнь почек
на себя Национальный почечный фонд США может быть определена как «наличие поврежде
(National Kidney Foundation — NKF). Фондом ния почек или снижения уровня функции почек
была создана группа экспертов, которыми в ре в т е ч е н и е трех месяцев или более, независимо от
зультате анализа многих публикаций по вопро диагноза».
сам диагностики и лечения, оценки значимости Экспертами NKF выделено пять стадий ХБП
ряда показателей в детерминации скорости про в зависимости от выраженности снижения СКФ
грессирования заболеваний почек, терминоло (табл. 34).
гических понятий и согласований с представите Вновь обратим внимание на очень существен
лями администрации было предложено понятие ный, на наш взгляд, момент. В классификации
хронической болезни почек (ХБП — chronic kidney отдельной строкой выделяются факторы риска
disease— CKD). Разрабатывая концепцию ХБП, развития и прогрессирования ХБП (см. табл. 34).
эксперты рабочей группы NKF преследовали не Одними из важнейших среди них являются сис
сколько целей: темная артериальная гипертензия (рис. 7) или
Определение понятия ХБП и ее стадий вне протеинурия (рис. 8).
зависимости от причины (этиологии) почечной При этом необходимо иметь в виду, что. со
недостаточности (заболевания). гласно заключению экспертов NKF, наличие толь
Выбор лабораторных показателей (методов ко факторов риска не дает основания для поста
исследования), адекватно характеризующих тече новки диагноза ХБП, однако требует проведения
ние ХБП. определенного комплекса профилактических мер
Определение (изучение) связи между степенью (см. табл. 34).
нарушения функции почек и осложнениями ХБП. Понятие ХБП, прямо не связанное с нозологи
Стратификация факторов риска прогрессиро ческим диагнозом, не отменяет нозологического
вания ХБП и возникновения сердечно-сосудис подхода к диагностике конкретного заболевания
тых заболеваний. почек. При этом оно не является чисто механи-
Почечная недостаточность 439
к формированию симптомов вторичного гипер- которых азотемия выявлена впервые. В этих слу
паратирсоза (вследствие уменьшения внутрипо- чаях может стать актуальным вопрос разграниче
чечного синтеза активного метаболита витамина ния острой и хронической почечной недостаточ
D— I,25(OH)2D3; синонимы: 1,25-дигидрокси- ности.
холекальциферол, кальцитриол, D-гормон и др.), Теперь немного математики, без которой в
метаболическому ацидозу (вследствие уменьше данном разделе, к сожалению, не обойтись.
ния почечной экскреции ионов водорода и подав Проблема оценки скорости клубочковой филь
лению реабсорбции бикарбонат-иона). Компен трации в практической медицине. Гломерулярная
сация метаболического ацидоза осуществляется ультрафильтрация — начальный и основной ме
легкими за счет усиления альвеолярной вентиля ханизм мочеобразования. От его состояния ре
ции, что ведет к появлению глубокого, шумного шающим образом зависит выполнение почками
дыхания. Вторичный гиперпаратиреоз наряду с всех их многообразных функций. Неудивитель
ацидозом приводит к развитию остеодистрофии, но, что участники рабочей группы NKF выбра
которая может проявляться патологическими ли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не
переломами. Кроме того, нарушения кальций- только как главный критерий для разграничения
фосфорного гомеостаза нередко вызывают по конкретных стадий ХБП, но и в качестве одного
явление внекостных кальцификатов, в том числе из важнейших оснований для постановки диагно
имеет место кальцификация сосудов. за хронической болезни почек (см. «Определение
Вторичный гиперпаратиреоз, повреждения и классификация ХБП»). Разработчиками наци
костной системы и кальцификация мягких тка онального почечного фонда было убедительно
ней достигают максимальной выраженности у па показано, что степень снижения СКФ весьма тес
циентов, получающих ЗПТ, и представляют у них но ассоциирована с другими клиническими или
очень серьезную клиническую проблему. По мере метаболическими изменениями, возникающими
прогрессирования ХБП у больных выявляются по мере прогрессирования хронических нефро
нарушения гемокоагуляции, что сопровождается патии.
легким образованием у них подкожных гематом Очевидно, что введение концепции ХБП тре
и повышенным риском развития кровотечений, бует наличия в клинической практике надежного,
в том числе желудочно-кишечных. Характерна простого и дешевого способа измерения СКФ.
сухость кожных покровов («брайтики не поте К настоящему времени разработано очень
ют»), у многих пациентов возникает мучительный большое количество методов и их модификаций,
кожный зуд, приводящий к появлению расчесов. позволяющих с той или иной степенью точности
Имеющаяся поначалу полиурия может сменять оценивать СКФ. Тем не менее использование их в
ся олигурией, приводящей к гипергидратации и широкой клинической практике ограничивается
отекам внутренних органов, в том числе к отеку сложностью и высокой стоимостью. Поэтому они
легких и мозга. В поздних стадиях ХБП может обычно применяются в конкретных исследова
формироваться уремический полисерозит, в част тельских целях. Во всем мире в практической ме
ности уремический перикардит, который являет дицине основными оценками СКФ до последнего
ся плохим прогностическим признаком и требу времени оставались концентрация креатинина в
ет немедленного начала ЗПТ. Иногда возникает сыворотке крови (Сгр) или клиренс эндогенного
т.н. «терминальный нефротический синдром». креатинина (Ссг). Оба этих способа обладают це
Постепенно нарастает общемозговая симптома лым рядом существенных недостатков.
тика: вялость, сонливость, апатия, иногда нару Концентрация креатинина в сыво
шения ритма сна. Практически для всех больных ротке крови как индекс СКФ. Креати-
характерна уремическая дислипопротеидемия, нин — низкомолекулярный продукт азотистого
ведущая к акцелерации процессов атерогенеза и обмена. Он в основном выводится почками пу
увеличению кардиоваскулярных рисков. тем клубочковой фильтрации, хотя некоторая его
Диагностика. При условии раннего выявления часть подвергается секреции в проксим&тьных
основного почечного патологического процес канальцах. Улиц с ненарушенной фильтрацион
са (ГН, вторичные нефропатии, диабетическая ной способностью доля креатинина, выделяюща
нефропатия и пр.) и диспансерного наблюдения яся канальцами, невелика. Однако вклад каначь-
за больным диагностика обычно не вызывает за цевой секреции в искажение оценки скорости
труднений. В качестве мониторинга функции по гломерулярной фильтрации может резко возрасти
чек в практической работе контролируют в дина при снижении функции почек (см. ниже).
мике уровень креатинина плазмы крови и СКФ Процесс образования креатинина у здоровых
(см. ниже). Некоторые диагностические затруд людей идет практически с постоянной скоростью.
нения могут возникнуть при ведении больных, у Это определяет относительную стабильность Сгр.
Почечная недостаточность 441
средств необходимо исходить из основных трех соблюдать гипонатриевую диету, препаратами пер
патогенетических механизмов паренхиматозной вой линии (очередности) являются мочегонные.
почечной гипертензии; задержка Na в организме При сохранной функции почек (СКФ>90 мл/мин)
с тенденцией к гиперволемии; повышение актив могут использоваться тиазиды, при снижении
ности РАС; повышение активности симпатичес СКФ<70мл/мин назначаются петлевые диурети
кой нервной системы вследствие усиления аффе ки (допустима комбинация петлевых диуретиков
рентной импульсации от пораженной почки. с тиазидами). Абсолютно противопоказаны ка-
При любой почечной патологии, включая диа лийсберегаюшие мочегонные. В ходе лечения ди
бетическую нефропатию, если уровень креатини- уретиками необходим тщательный контроль дозы
на нормален и СКФ составляет более 90 мл/мин, с целью предупреждения развития гиповолемии.
необходимо достигать уровня АД 130/85 мм рт. ст. В противном случае функция почек может остро
Если суточная протеинурия превышает 1 г/сут, ухудшиться — «ОПН на ХПН».
то рекомендуется поддерживать АД на уровне Медикаментозная ренопротекция.
125/75 мм рт. ст. Учитывая современные данные В настоящее время во многих проспективных пла-
о том, что наиболее неблагоприятной с точки цебо-контролируемых исследованиях доказано
зрения повреждения почек является ночная ги- ренопротективное действие ингибиторов АПФ и
пертензия, гипотензивные средства желательно антагонистов АТ} рецепторов, что связывают как
назначать с учетом данных суточного монитори- с гемодинамическими, так и с негемодинамичес-
рования АД и при необходимости переносить их кими механизмами действия АН.
прием на вечерние часы. Стратегия применения ингибиторов АПФ
Основные группы гипотензивных и/или антагонистов AT! с целью нефропротек-
препаратов, используемых при нефрогенной ции:
гипертензии: — ингибиторы АПФ следует назначать всем
1. Диуретики (при СКФ<70мл/мин — преиму больным на ранних стадиях развития любых не-
щественно петлевые диуретики). фропатий при СПБ > 0,5-1 г/сут вне зависимос
2. Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1 ре ти от уровня АД. Ингибиторы АПФ обладают ре-
цепторов к А П. нопротективными свойствами даже при низких
3. Недигидропиридиновые блокаторы каль значениях ренина плазмы крови;
циевых каналов (дилтиазем, верапамил). — клиническим предиктором эффективнос
4. Дигидропиридиновые БКК исключительно ти ренопротективного действия препаратов яв
пролонгированного действия. ляется частичная (СПБ <2,5 г/сут) или полная
5. (3-адреноблокаторы. (СПБ<0,5 г/сут) ремиссия протеинурии через не
Медикаменты перечислены в порядке убыва сколько недель или месяцев после начала приема
ния рекомендуемой частоты их использования. медикаментов. При лечении ингибиторами АПФ
Любую гипотензивную терапию при парен отмечается феномен дозозависимости: чем выше
химатозном почечном заболевании следует на доза, тем выраженнее антипротеинурический
чинать с нормализации обмена Na в организме. эффект;
При заболеваниях почек отмечается тенденция к — ингибиторы АПФ и антагонисты АТ\ ре
задержке Na, которая тем выше, чем выше про цепторов оказывают ренопротективное действие
теинурия. По крайней мере в экспериментальных вне зависимости от системного гипотензивного
исследованиях было доказано прямое повреж эффекта. Тем не менее, если уровень АД на фоне
дающее действие натрия, содержащегося в дие их применения не достигает оптимального, необ
те, на гломерулы вне зависимости от уровня АД. ходимо присоединение гипотензивных средств
Кроме того, ионы натрия повышают чувстви других фармакологических групп. При наличии
тельность гладкой мускулатуры к действию АН. избыточного веса (индекс массы тела >27 кг/м2)
Среднее потребление соли с пищей у здорового необходимо добиться снижения массы тела, что
человека составляет примерно 15 г/сут, поэтому усиливает антипротеинурический эффект препа
первой рекомендацией больным с заболевани ратов;
ями почек является ограничение потребления — при недостаточном антипротеинурическом
соли до 3—5 г/сут (исключением могут быть ту- эффекте применения любого препарата одной из
булоинтерстициальные повреждения почек — групп (иАПФ или ATj-антагонисты) может быть
см. выше). В амбулаторных условиях мерой кон использована их комбинация. Препаратами тре
троля за соблюдением больным предписанных тьей очереди являются недигидропиридиновые
рекомендаций является мониторинг экскреции БКК (дилтиазем, верапамил). Доказано их анти-
натрия с мочой за сутки. В тех случаях, когда от протеинурическое и ренопротективное действие
мечается гиперволемия или больной не способен при диабетической и недиабетических нефропатиях.
446 Часть 6. Болезни почек
Однако они могут рассматриваться только как до тельно петлевые диуретики. Иногда допустима их
полнение к базисной терапии иАПФ или AT|-ан комбинация с тиазидами, но использовать только
тагонистами. тиазидные мочегонные не рекомендуется.
Менее эффективным, с точки зрения не- Необходимо учитывать возможность воз
фропротекции, является применение дигидропи- никновения побочных эффектов от примене
ридиновых БКК. Это связывают со способностью ния ингибиторов АПФ при СКФ 59-30 мл/мин,
данных препаратов дилатировать приводящие а именно: ухудшение выделительной функции
артериолы клубочков. Поэтому даже при удов почек, что объясняется уменьшением внут-
летворительном системном гипотензивном эф ригломерулярного давления; гиперкалиемию,
фекте создаются условия, способствующие внут- анемию. При уровне креатинина плазмы крови
ригломерулярной гипертензии, а следовательно, 0,45—0,5 ммоль/л ингибиторы АПФ не являют
прогрессированию ХБП. Кроме того, дигидропи- ся препаратами первой очереди и используются
ридиновые БКК короткого действия активируют с осторожностью. Более предпочтительной ока
симпатическую нервную систему, что уже само зывается комбинация пролонгированных дигид-
по себе оказывает повреждающее действие на ропиридиновых БКК и петлевых диуретиков.
почку. Доказано негативное влияние непролон- При СКФ ниже 60 мл/мин начинают прово
гированных лекарственных форм нифедипина дить терапию нарушений фосфорно-кальциевого
на течение диабетической нефропатии. Поэтому обмена, анемии, дислипопротеидемии, ацидоза.
применение данного препарата при ДН проти Малобелковая диета с ограничением молоч
вопоказано. С другой стороны, в последние годы ных продуктов способствует уменьшению общего
появились данные, указывающие на эффектив количества неорганического кальция, поступа
ность ренопротективных свойств комбинации ющего в организм. Кроме того, при ХБП адап
ингибиторов АПФ и пролонгированных дигидро- тивные возможности кишечника к увеличению
пиридиновых БКК. всасывания кальция нарушены (вследствие дефи
На сегодняшний день (3-адреноблокаторы в цита l,25(OH)2D3). Все эти факторы предраспола
качестве ренопротективных препаратов занима гают больных к развитию гипокальциемии. Если
ют последнее место. Однако в связи с недавними у больного с ХБП регистрируется гипокальци-
экспериментальными исследованиями, доказав емия при нормальном уровне общего белка плаз
шими роль активации симпатической нервной мы крови, для коррекции уровня кальция крови
системы в прогрессировании хронических не рекомендуется использовать 1 г чистого калышя
фропатии, взгляд на обоснованность их приме в день исключительно в виде карбоната кальция.
нения при нефрогенной гипертонии должен быть Данный вид терапии требует мониторинга уровня
пересмотрен. кальция в крови и моче.
// этап (пациент с любой почечной патологи Гиперфосфатемия у больных с ХПН спо
ей и СКФ 59-25 мл/мин). План лечения на этом собствует возникновению кальцификаций мяг
этапе включает: ких тканей, сосудов (аорта, аортальный клапан)
1. Диетические мероприятия. и внутренних органов. Обычно она регистриру
2. Использование петлевых диуретиков для ется при снижении СКФ ниже 30 мл/мин. Ма
контроля за гипертензией и гиперволемией. лобелковая диета обычно предполагает ограни
3. Гипотензивная терапия с учетом возмож чение в приеме молочных продуктов, и поэтому
ных побочных эффектов ингибиторов АПФ. При поступление неорганического фосфора в орга
уровне креатинина плазмы крови 0,45—0,5ммоль/л низм больного уменьшается. Вместе с тем следу
иАПФ не использовать в высоких дозах. ет учитывать, что длительное и значительное ог
4. Коррекция нарушений фосфорно-кальцие- раничение потребления белков может привести
вого обмена. к отрицательному протеиновому катаболизму и
5. Ранняя коррекция анемии с использовани к истощению. В этих случаях рекомендуется до
ем эритропоэтина. бавлять в рацион полноценные белки с одновре
6. Коррекция дислипопротеидемии. менным назначением препаратов, нарушающих
7. Коррекция метаболического ацидоза. всасывание фосфатов в кишечнике. Наиболее
При снижении СКФ ниже 60 мл/мин (ХБП III известными и широко используемыми в практи
ст.) вся медикаментозная терапия проводится на ке в настоящее время являются карбонат и ацетат
фонемалобелковой диеты. кальция, которые в кишечнике образуют нераст
С ислью избежать возникновения гипо- или воримые соли фосфатов. Преимуществом данных
гилерволемии необходим более строгий режим препаратов является дополнительное обогащение
в отношении натрия и потребления жидкости. организма кальцием, что особенно важно при со
Б качестве мочегонных используются исключи путствующей гипокальциемии. Ацетат кальция
Почечная недостаточность 447
после первого введения один месяц, затем через у 55% оперированных. Выживаемость транс
бмес от начала вакцинации (схема 0—1—бмес). плантатов заметно снижается преимущественно
Более быстрый иммунный ответ достигается вве в первые 4—6 лет после операции и особенно зна
дением вакцины по схеме 0—1—2 мес. Доза HBsAg чительно — в течение первого года. Через 6 лет
для взрослого состааяяет 10—20 мкг на одну инъ число потерь трансплантатов ничтожно, так что в
екцию. Поствакшшальные AT сохраняются в последующие 15 лет количество трансплантиро
течение 5—7 лет, однако концентрация их пос ванных почек, сохраняющих функцию, почти не
тепенно уменьшается. При снижении титра AT изменяется.
к поверхностному антигену вируса гепатита В до Распространение этого перспективного ме
уровня менее 10 Ш/1 необходима ревакцинация. тода лечения больных с терминальной стадией
Пересадка почки. Настоящая моногра ХБП сдерживается в первую очередь дефицитом
фия ориентирована на врачей-терапевтов в боль донорских почек. Большой проблемой транс
шей степени, чем на узких специалистов. Тем не плантации является вопрос обеспечения донорс
менее обойти молчанием самый перспективный кими органами. Очень сложен поиск донора, так
метод лечения было бы непростительно. как имеются заболевания, которые могут пре
Трансплантация почек — драматичное лече пятствовать взятию почки (опухоли, инфекции,
ние. В перспективе пациент — это здоровый чело изменение функционального состояния почек).
век, если все проходит гладко, если пересаживают Обязателен подбор реципиента по группе крови
почку по всем правилам. В 1952 г. в Бостоне, в и антигенам гистосовместимости. Этим достига
центре по трансплантации, J. Murray и Е. Thomas ется улучшение результатов длительного функци
онирования пересаженной почки. Данное обсто
была успешно пересажена почка от близнеца, а ятельство привело к существенному увеличению
еще через 2 года — от трупа. Данный успех сделал сроков ожидания операции. Несмотря на высо
хирургов лауреатами Нобелевской премии. Этой кую стоимость иммуносупрессивной терапии в
же премией был награжден A. Carrel за работы по послеоперационном периоде, трансплантация
трансплантации. Внедрение в практику транс почки экономически более выгодна, чем другие
плантации современных иммуносупрессантов методы ЗПТ. В условиях развитых стран успешно
обеспечило космический рост числа пересажен проведенная операция и может привести к эко
ных почек. Сегодня трансплантация почек — са номии около 100 000 долларов в течение 5 лет по
мый распространенный и наиболее успешно раз сравнению с пациентом, получающим лечение
вивающийся вид пересадки внутренних органов. диализом.
Если в 50-е гг. речь шла о спасении больных ГН,
то в настоящее время успешно пересаживают Несмотря на огромные успехи этого метода
ся почки больным диабетической нефропатией, лечения, многие вопросы еще требуют дальней
амилоидозом и др. К настоящему времени более шего решения. Сложной проблемой являются
500 000 трансплантаций почек выполнено во всем показания и противопоказания к транспланта
мире. Выживаемость трансплантата достигла бес ции почки. При установлении показаний к опе
прецедентного уровня. По данным почечного ре рации исходят из того, что течение ХПН имеет
гистра Объединенной сети распределения орга множество индивидуальных особенностей: уро
нов (UNOS), годичная и 5-летняя выживаемость вень креатининемии, темпы ее нарастания, эф
трупных трансплантированных почек составляет фективность других методов лечения, а также
89,4% и 64,7% соответственно. Аналогичные циф осложнения ХПН. Общепризнанным показани
ры для трансплантатов от живых доноров состав ем к трансплантации почки считается состояние
ляют 94,5% и 78,4%. Выживаемость больных в те больных, когда развивающиеся осложнения ХПН
же сроки с трупными трансплантатами была 95% еще обратимы. Противопоказаниями к транс
и 82% в 2000 г. Несколько выше она у больных с плантации почки являются: возраст более 75 лет,
почками, пересаженными от живых доноров, — тяжелая патология сердца, сосудов, легких, пече
98% и 91%. Неуклонное развитие методик им- ни, злокачественные новообразования, активная
муносупрессии привело к существенному росту инфекция, активно текущий васкулит или гло-
периода «полужизни» трансплантатов (почти в мерулонефрит, выраженные степени ожирения,
2 раза). Данный период составляет 14 и 22 года первичный оксалоз, некоррегируемая патология
для трупных почек и почек от живых доноров нижней мочевыделительной сферы с обструкцией
соответственно. По данным Фрейбургской уни оттока мочи, наркотическая или алкогольная за
верситетской клиники, обобщившей резуль висимость, тяжелые психосоциальные проблемы.
таты 1086 трансплантаций почки, через 20 лет Не останавливаясь на чисто технических
после операции выживаемость реципиентов подробностях операции, скажем сразу, что осо
составила 84%, трансплантат функционировал бое место в проблеме пересадки почки занимает
450 Часть 6. Болезни почек
послеоперационный период, так как в это вре цин увеличивает действенность радиационного
мя определяется дальнейшая судьба больного. лечения злокачественных новообразований моз
Важнейшими являются иммунодепрессивная га. Эти материалы были представлены доктором
терапия, а также профилактика и лечение ос Саркарио и его коллегами в ноябре 2002 г. участ
ложнений. В плане иммунодепрессивной тера никам симпозиума онкологов во Франкфурте.
пии ведущее место принадлежит «тройной те В раннем послеоперационном периоде по
рапии» — ГКС, циклоспорин-А (такролимус), мимо кризов отторжения больным угрожают ин
микофенолат мофетил (сиролимус). Для контро фекция, а также некроз и свищ стенки мочевого
ля адекватности иммунодепрессии при приме пузыря, кровотечения, развитие стероидной язвы
нении циклоспорина-А и контроля осложнений желудка. В позднем послеоперационном периоде
лечения следует мониторировать концентрацию сохраняется опасность инфекционных ослож
этого препарата в крови. Начиная со 2-го месяца нений, развития стеноза артерии трансплантата,
после трансплантации необходимо поддерживать рецидива основного заболевания в трансплантате
уровень ЦСА в крови в пределах 100—200 мкг/л. (ГН). Одной из актуальных проблем современной
В последние годы в клиническую практику во трансплантологии является сохранение жизне
шел антибиотик рапамицин, препятствующий способности пересаживаемого органа. Шансы
отторжению пересаженных органов, в том чис на восстановление функции трансплантата резко
ле и почек. Представляет интерес тот факт, что снижаются, если период ишемии почки превы
рапамицин уменьшает вероятность вторичного шает 1 ч. Сохранение трупной почки достигается
сужения кровеносных сосудов после баллонной бесперфузионной ее консервацией в гипотерми-
ангиопластики. Более того, это лекарство пре ческом растворе, напоминающем внутриклеточ
пятствует метастазированию некоторых раковых ную жидкость.
опухолей и подавляет их рост. Результаты новых 3ByqMT о п т и м и с т и ч е с к и ? в экизни, к сожале
экспериментов на животных в американской нию, все много мрачнее. Но зато это — наше свет
клинике Мэйо позволяют считать, что рапами лое будущее.
ЧАСТЬ 7
РЕВМАТИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Уникальный раздел, достойный не только ме
дицинского, но и художественного освещения.
Заболевания, известные с незапамятных времен,
чаще других претерпевают коренные изменения в
представлениях и трактовке. При написании этого
раздела мы воспользовались материалами прекрас
ной монографии St.G. West (1997), а также много
численными работами Е.Л. Насонова [54, 55, 56) и
В.И. Мазурова [34, 45] — ведущих, на наш взгляд,
отечественных ревматологов сегодня. Включить в
настоящий раздел все ревматические болезни —
значит, писать целую монографию. Приходится вы
бирать. Мы остановимся на основных формах пато
логических процессов, разобранных нами же ранее
в учебнике «Внутренняя медицина» [118].
Воспалительные ревматические заболевания,
основными формами которых являются ревма
тоидный артрит (РА), диффузные болезни соеди
нительной ткани (ДЗСТ), системные васкулиты,
серонегативные спондилоартропатии и микро
кристаллические артриты, относятся к числу наи
более тяжелых хронических болезней человека.
Фармакотерапия этих заболеваний продолжает
оставаться одной из наиболее сложных проблем
современной клинической медицины. Этиология
многих болезней неизвестна, что делает невозмож
ным проведение эффективной этиотропной тера
пии. Однако в расшифровке их патогенеза в пос
ледние годы наметился очевидный прогресс, что
в первую очередь обусловлено расширением зна
ний о механизмах развития иммунного ответа и
воспаления.
Имеющиеся в настоящее время данные позволя
ют условно классифицировать ревматические забо
левания с учетом преобладающего профиля синтеза
452 Часть 7. Ревматические болезни
проявляющийся органическим сердечным шу вперед. Следует помнить, что изолированное по
мом в сочетании с миокардитом и/или перикар ражение аортального клапана без шума митраль
дитом. Ведущий симптом ревматического вальву- ной регургитации нехарактерно для острого рев
лита — длительный дующий, связанный с I тоном матического кардита, но не исключает наличие
систолический шум, являющийся отражением последнего.
митральной регургитации. Он занимает боль Этап лабораторной диагностики необходим
шую часть систолы, лучше всего прослушивается для уточнения активности процесса, тяжести ост
в области верхушки сердца и обычно проводится рого воспаления. Определяются неспецифические
в левую подмышечную область. Интенсивность показатели воспаления (ускорение СОЭ, наличие
шума вариабельна, особенно на ранних стадиях С-реактивного белка, повышение концентрации
заболевания, и существенно не изменяется при комплемента). Выявляются признаки «участия»
перемене положения тела и при дыхании. Дан стрептококка: рост титра антистрептолизина
ный шум следует отличать от мезосистолического О и S (положителен у 80% больных), антистрелто-
«щелчка» и/или позднего систолического шума гиалуронидазы, антистрептокиназы, антистреп-
при пролапсе митрального клапана. Функцио тодезоксирибонуклеазы, антистрептозим-тест
нальные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (в норме до 200 усл. ед., при РЛ повышается у 95%
(особенно у детей и подростков), отличаются от больных). При РЛ повышение титров только ан
органических отсутствием связи с I тоном, мень тистрептолизина О наблюдается в 80% случаев,
шей длительностью и более мягким тембром. Эти а при использовании как минимум трех типов
шумы непостоянны и меняются по характеру в (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза
зависимости от положения тела и фазы дыхания. В, антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%.
Обычно они бывают двух типов: дующий шум Убедительно определение так называемого
выброса, выслушиваемый лучше всего над легоч сердечно-реактивного антигена иммунофлюо-
ной артерией, и низкочастотный музыкальный ресцентным методом.
шум, слышимый по левому краю грудины. Пер Дифференциальный диагноз РЛ проводят на
вый из этих шумов часто проводится в область основании клинической картины в целом и вы
шеи и может напоминать шумы при стенозе ус раженности отдельных синдромов. Следует ис
тья аорты. Второй часто проводится к верхушке ключать РА, реактивные энтеро- и урогенные ар
и нередко может быть ошибочно принят за тако триты, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ,
вой при недостаточности митрального клапана. инфекционный эндокардит, болезнь Лайма,
Митральная регургитация и дилатация сердца сывороточную болезнь, вирусный миоперикар-
приводят к появлению III сердечного тона в ре дит и др. Большинство п е р е ч и с л е н н ы х заболе
зультате быстрого сброса крови из предсердия в ваний можно достаточно точно диагностировать
желудочек во время диастолы. При ревмокарди при тщательно собранном эпидемиологическом
те с митральной регургиталией часто за III тоном анамнезе, детальном анализе клинической симп
следует (или заглушает его) низкочастотный ме- томатики и применении соответствующих мето
зодиастолический шум, выслушиваемый лучше дов обследования.
всего в положении больного лежа на левом боку
при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум Примеры клинического диагноза:
встречается при других формах острого кардита, 1. Острая ревматическая лихорадка:
сформировавшейся выраженной митральной ре кардит (митральный вальвулит, мигриру
гургитации, пороках сердца, сопровождающихся ющий полиартрит НК 1(ФК1) 101, Г
сбросом крови «слева направо», гипертиреозе и 2. Острая ревматическая лихорадка:
тяжелых анемиях. Этот шум необходимо диффе хорея,НК0(ФК0) 102,9
ренцировать от низкочастотного нарастающего 3. Повторная ревматическая лихорадка:
громкого верхушечного пресистолического шума кардит. Сочетанный митральный порок сердца.
с последующим усиленным I тоном, что уже сви НК11А(ФКИ) 101,9
детельствует не об остром кардите, а о сформиро 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
поствоспалительный краевой фиброз створок
вавшемся митральном стенозе. митрального клапана. НК О (ФК 0) 105,9
Одним из симптомов острого ревмокарди 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
та может быть базальный протодиастолический комбинированный митрально-аортальный
шум, характерный для аортальной регургитации. порок сердца. НК ИБ (ФК III) 108,0
Он начинается сразу после II тона, имеет высоко * Шифр в соответствии с МКБ-Х.
частотный дующий убывающий характер и лучше
всего выслушивается вдоль левого края грудины Здесь уместно заметить, что хроническая рев
после глубокого выдоха при наклоне больного матическая болезнь сердца — не синоним хрони-
Ревматическая лихорадка 455
ческого ревматизма или даже просто ревматизма ляет собой антагонистическую субстанцию, ос
или рецидивирующего ревматизма (авторы). Все новным действующим началом которой является
эти термины ушли в прошлое, хотя и продолжают бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов
путать врачей. бактерий), оказывающее ингибирующее действие
Течение. РЛ — острое заболевание, продол на многие микроорганизмы, в том числе стрепто
жительность которого составляет в среднем 6— кокки.
12 нед, максимальный срок — 6 мес. Аналогичным действием обладает имудон
Еще раз подчеркнем: в соответствии с реко (таблетки), представляющий собой поливалент
мендациями АКА повторная атака у больных с ный комплекс, в состав которого входят вещест
ревматическим анамнезом рассматривается как ва, действующие на микроорганизмы, наиболее
новый эпизод РЛ, а не является рецидивом пер часто вызывающие воспалительный процесс в
вого. В этих условиях (особенно на фоне сформи полости рта. Активным действующим компонен
рованного ревматического порока сердца, когда том препарата является смесь лизатов бактерий:
диагностика ревмокардита в значительной сте 50 мг сухого вещества для местного применения.
пени затруднена) предположительный диагноз Имудон активирует фагоцитоз, способствует уве
повторной атаки РЛ может быть поставлен на личению содержания лизоцима и секреторного
основании одного «большого» или только «ма IgA в слюне, а также иммунокомпетентных кле
лых» критериев в сочетании с повышенными или ток. Препарат показан при остром и хроническом
повышающимися титрами противострептокок- фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите,
ковых антител. Окончательный диагноз возмо до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов.
жен лишь после исключения интеркуррентного Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рас
заболевания и осложнений, связанных с РПС сасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя
(в первую очередь инфекционного эндокардита). продолжительность лечения 10 дней.
Прогноз РЛ определяется исключительно ха Глюкокортикоиды применяют в случае тяже
рактером формирующегося порока, его локали лого, угрожающего жизни кардита (панкардита),
зацией, тяжестью и характером нарушения гемо при максимальной, а в ряде случаев и умеренной
динамики. степени активности процесса с выраженным экс-
Лечение. Рекомендации по лечению ОРЛ прак судативным компонентом воспаления. ГКС не
тически не изменились; по-прежнему сохраняет применяют при минимальной степени активнос
свое значение сочетание противовоспалительной ти ревматического воспаления и слабо выражен
терапии с антибиотиками. Вопросы назначения ном кардите. Чаще из данной группы препаратов
конкретного антибиотика и пути его введения используют преднизолон. Начальная доза препа
должны решаться лечащим врачом в зависимос рата составляет 0,5-0,6, максимально — 1,0 мг/кг
ти от клинической ситуации. Предпочтительно массы тела, обычно не более 30—40 мг/сут. Тера
назначение бензилпенищшлина в суточной дозе певтическая доза назначается примерно в течение
1 500 000-4 000 000 ЕД в течение 10 дней с пос 2 нед до достижения выраженного клинико-ла-
ледующим переходом на применение дюрантной бораторного улучшения. Затем дозу снижают по
формы препарата (бензатин бензилпеницил- 2,5—5,0 мг один раз в 5—7 дней до полной отмены
лин — 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен препарата. При снижении дозы преднизолона не
10-дневный курс лечения оральными пеницил- обходимо назначить НПВП для продления про
линами. На сегодняшний день оптимальным пре тивовоспалительного лечения до 9—12 нед.
паратом из этой группы представляется амокси- Стихание явлений уже через 6 нед наблюда
циллин в дозе 1—1,5 г/сут в течение 10 дней. При ется у 70% больных. В случаях развития сердеч
непереносимости р-лактамных антибиотиков ной декомпенсации как следствия первичного
целесообразно назначение макролидов: спи- ревмокардита применение кардиотонических
рамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2—3 при препаратов нецелесообразно, поскольку в этих
ема, длительность курса 5—8 дней; азитромицин, случаях явный терапевтический эффект может
рокситромицин, кларитромицин, эритромицин быть достигнут при использовании преднизоло
(в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4—6 ч в течение на (40—60 мг/сут).
5—8 дней), либо комбинированных препаратов Длительность терапии преднизалоном — 2—3 нед,
(амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбак- НПВП — 6 нед. Учитывая влияние ГКС на мине
там), либо оральных цефалоспоринов (цефалек- ральный обмен, а также достаточно высокий уро
син, цефаклор, цефиксим). вень дистрофических процессов в миокарде, по
В качестве нового средства профилактики и казано назначение препаратов калия (панангин,
этиотропного лечения стрептококковой инфек аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина
ции рекомендован томицид. Препарат представ и поливитаминов.
456 Часть 7. Ревматические болезни
Все хорошо, но надо иметь в виду, что дока де, особенно у больных с повторной РЛ на фоне
зательств того, что использование ГКС в терапии РПС, показано назначение препаратов калия (па-
пациентов с РЛ обеспечивает длительный эффект нангин, аспаркам), анаболических гормонов, ри
профилактики поражений сердечно-сосудистой боксина и поливитаминов.
системы, нет! Дело в том, что слишком широкое Профилактика. Первичная профилак
использование ГКС проходит без необходимых тика РЛ — своевременная диагностика и адек
рандомизированнных контролируемых исследо ватная терапия активной стрептококковой ин
ваний. фекции верхних дыхательных путей (фарингит,
В более легких случаях можно воспользовать тонзиллит). Лицам с отягощенной наследствен
ся только НПВП — вольтареном, индометаци- ностью показано 5-дневное лечение бензилпе-
ном, диклофенаком (наиболее предпочтителен) нициллином в указанных дозах с последующей
с начальной дозой 150 мг/сут. однократной инъекцией бензатин бензилпени-
По-видимому, настало время обсудить замену циллина. Рекомендовано применение амокси-
традиционных НПВП селективными ингибито циллина — 1—1,5 г/сут в течение 10 дней.
рами циклооксигеназы II — нимесулидом (найс), По окончании курса лечения РЛ сразу же на
мелоксикамом (мовалис), целекоксибом (це- чинается ее вторичная профилактика, на
лебрекс). Однако убедительных работ, в которых правленная на предупреждение повторных атак
показана эффективность этих препаратов при РЛ, и прогрессирование заболевания у лиц, перенес
мы не нашли. ших ОРЛ, и предусматривающая регулярное вве
При вялом течении возможно назначение де- дение пенициллина пролонгированного действия
лагила (в суточной дозе 0,25 г) или плаквенила (бензатин—пенициллина). Применение данного
(в суточной дозе 0,2 г), эти препараты рекоменду препарата в форме бициллина-5 позволило су
ются и для пролонгированного лечения. щественно (в 4—12 раз) снизить частоту повтор
При наличии хореи важны полный психичес ных ревматических атак и, следовательно, повы
кий и физический покой. Целесообразно исполь сить продолжительность жизни больных РПС.
зовать седативные препараты и транквилизаторы У больного 3—4 раза в году определяют AT к сер
(диазепам и аминазин). Возврат к привычной фи дечно-реактивному антигену. В периоды нараста
зической активности возможен при улучшении ния титра AT проводят бициллинопрофилактику.
общего состояния пациента, не ожидая полного И м м у н о п р о ф и л а к т и к а . Проводится им
исчезновения хореиформных движений. Тяже мунизация против стрептококка группы А. Син
лые осложнения или выраженные неврологичес тезирована вакцина, которая будет содержать
кие последствия редки. эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штам
При наличии симптомов недостаточности мов стрептококков, не вступающих в перекрес
кровообращения в план лечения включают СГ и тную реакцию с тканевыми антигенами сердца
диуретики. Назначение этих препаратов (в соче человека. Применение такой вакцины в рамках
тании с противовоспалительными средствами) первичной профилактики РЛ целесообразно в
оправдано при активном течении ревматического первую очередь у лиц с генетическими маркера
процесса только на фоне РПС. В случаях разви ми, указывающими на предрасположенность к
тия сердечной декомпенсации как следствия пер заболеванию.
вичного ревмокардита (что, как правило, встре Заключение. Отступим от принятого алго
чается только в детском возрасте) применение ритма написания данной книги. При изложении
кардиотонических препаратов нецелесообразно, материала мы жестко придерживались принципа
поскольку в этих случаях явный терапевтический деления всех заболеваний на острые и хроничес
эффект может быть достигнут при использовании кие. В основу деления были положены генетичес
высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). Одно кая природа и необратимость хронических болез
временно хотелось бы предостеречь от назначе ней. Подробно о подобных подходах написано в
ния ГКС больным с РПС и ХСН без явных при наших последних монографиях [118,119, 120].
знаков ревмокардита. Учитывая, что СН у этих Ревматическая лихорадка, которая, по ут
пациентов в большинстве случаев обусловлена верждению ВОЗ 1988 г., относится к острым обра
прогрессирующей миокардиодистрофией, не тимым болезням, не вполне отвечает указанному
обоснованное применение ГКС может привести принципу разделения. Обратимость РЛ остается
к негативному результату вследствие нарастания предметом дискуссии до сих пор. Отечественная
дистрофических процессов в сердечной мышце. ревматология с большим трудом приняла термин
Учитывая возможное воздействие ГКС на ми «ревматическая лихорадка», и специалисты пре
неральный обмен, а также достаточно высокий кратили писать о рецидивирующем течении ревма
уровень дистрофических процессов в миокар тизма. Но даже если ведущие ревматологи встали
Диффузные заболевания соединительной ткани 457
ресценции. Имеет значение как тип антител, так 3-я степень активности: температура
и характер свечения при иммунофлуоресценции. тела повышена— >38\ выраженное похудание,
Варианты АНФ: поражения кожи в виде «бабочки», капилляриты,
— AT к двуспиральной ДНК (коррелируют с ак выпотной плеврит и перикардит, выраженный
тивностью СКВ и развитием волчаночного нефри миокардит, нефротический синдром, НЬ<100г/л,
та, дают гомогенное и периферическое свечение); у-глобулины 30—35%, LE-клетки — 5 и > на
— AT к гистонам (гомогенное свечение); 1000лейкоцитов, титр АНФ— 128, периферичес
— AT к малым ядерным рибонуклеопротеи- кий тип свечения AT при иммунофлуоресценции.
нам (крапчатое свечение). Из лабораторных критериев с активностью
Из инструментальных методов диа процесса в большей степени коррелирует выра
гностики следует отметить биопсию почек, женность лейкопении, в меньшей — увеличение
которая позволяет определить наличие и тип СОЭ, гипохромная анемия, тромбоцитопения.
волчаночного нефрита, рентгенографию — при Примерная формулировка диагноза. Системная
вовлечении в патологический процесс легких и красная волчанка, подострое течение, с пораже
эхокардиографию — для выявления характера по нием кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов,
ражения сердца. легких (правосторонний экссудативный плеврит),
КТ и ЯМР помогают диагностировать степень сердца (перикардит), почек (мезангиально-капил-
вовлечения в процесс ЦНС. лярный гломерулонефрит), активность II степени.
Классификация. СКВ классифицируется по НК1ст.,ХПН1ст.
клиническому течению. Лечение. Для контроля над болезнью в настоя
Острое течение: острое начало в ближай щее время используется практически весь арсенал
шие 3—6 мес, выраженная полисиндромность — существующих в медицине противовоспалитель
люпус-нефрит или поражение ЦНС. ных и цитотоксических препаратов, примене
Подострое течение: болезнь начинается посте ние которых позволило существенно улучшить
пенно с общих симптомов, артралгий, разнообраз прогноз жизни больных. Если до 1970 г. продол
ных, обычно неспецифических поражений кожи. жительность жизни только 40% больных СКВ
В течение 2-3 лет развивается характерная поли превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя
синдромность. выживаемость составляет 90% и более [35].
Хроническое течение: заболевание длительное В этом плане трудно переоценить значение
время проявляется рецидивами тех или иных син глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых
дромов — полиартрита, реже полисерозита, син наступает практически сразу после назначения.
дрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно. ГКС были и остаются препаратами выбора при
На 5-10-м году присоединяются другие органные остром течении заболевания с висцеральными
поражения (нефрит, пневмонит); на 10—15-м году проявлениями. Новым этапом в использовании
могут развиться явления деформирующего поли ГКС при СКВ стало внедрение метода в/в введе
артрита. ния сверхвысоких доз — пульс-терапии, который
По клинико-лабораторным данным различа оказался весьма эффективным у некурабельных
ют три степени активности: ранее больных. Имеющиеся данные свидетель
1-я степень активности: нормальная ствуют о значительном иммуносупрессивном
температура тела, незначительное похудание, действии вводимых в/в высоких доз ГКС уже
дискоидные очаги поражения кожи, адгезивный в первые сутки. Ударные дозы ГКС (в первую
плеврит и перикардит, кардиосклероз; поражение очередь метилпреднизолона) приостанавливают
почек ограничивается мочевым синдромом, НЬ образование иммунных комплексов, в большей
120 и более г/л, у-глобулины в пределах 20-23%, степени депонируются в воспаленных тканях,
LE-клетки — единичные (на 1000 лейкоцитов) блокируют повреждающее действие лимфотокси-
или отсутствуют, титр АНФ — 32 и гомогенный нов. Выделена определенная категория больных
тип свечения AT при иммунофлуоресценции; (молодой возраст, быстропрогрессирующий лю
2-я степень активности: температура пус-нефрит, высокая иммунологическая актив
тела повышена, но <38\ умеренное похудание, ность, тяжелый цереброваскулит, системный
поражения кожи в виде эритемы, сухой плеврит васкулит), у которых данный способ должен ис
и перикардит, умеренный миокардит, поражение пользоваться в дебюте заболевания или незамед
почек проявляется нефритическим синдромом, лительно — при любом обострении.
НЬ 100-110 г/л, у-глобулины 24-30%, LE-клет- Схема лечения: ежедневно в/в в тече
ки — 1-4 на 1000 лейкоцитов, титр АНФ — 64, ние трех последовательных дней вводится ме-
тип свечения AT при иммунофлуоресценции го тилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса
могенный или периферический; больного в 100 мл изотонического раствора
460 Часть 7. Ревматические болезни
Эпидемиология ССД изучена слабо. Первичная за триты. Встречается остеолиз ногтевых фаланг и
болеваемость в США составляет в год 12 случаев на 1 их ампутация, вызванные в основном сосудисты
млн населения. Женщины болеют значительно чаще, ми изменениями. В тканях выявляется отложение
чем мужчины (в 3—7 раз). Заболевают обычно лица кальция, особенно в области пальцев (синдром
старше 30—40 лет. Тибьержа—Вейссенбаха).
Этиология ССД неизвестна. Предполагается муль- Весьма важным в диагностическом плане и в
тифакториальный генез ССД, обусловленный взаи
модействием неблагоприятных экзо- и эндогенных отношении ощущений больного является пора
факторов с генетической предрасположенностью к за жение пищевода: развивается дисфагия, РЭ, су
болеванию. Четко можно выделить во многих случаях жение пищевода. Возможно поражение желудка
провоцирующие факторы развития болезни. Это виб и тонкой кишки.
рация, контакты с химическими веществами, длитель Вовлечение в процесс сердца различно по глу
ное охлаждение, психическое напряжение. Имеется бине и происхождению. Крупные очаги склероза
семейно-генетическое предрасположение: в семьях сходны на ЭКГ с изменениями при ИМ. Диф
больных ССД у родственников отмечается синдром фузные и мелкоочаговые поражения дают кли
Рейно, реже — ССД и другие ревматические болезни. ническую картину, типичную для любого кардио
При хроническом течении имеется связь с HLA анти склероза. Кроме того, может быть гипертрофия
геном DR3, при подострой форме — с DR5. правого желудочка из-за развивающегося диф
Патогенез. В патогенезе ССД большое значение фузного пневмосклероза и гипертрофия левого
имеет нарушение метаболизма коллагена и других ком
понентов СТ. Нарушена функция фибробластов и глад- вследствие АГ, обусловленной склеродермичес-
комышечных клеток сосудистой стенки, которые от кой почкой. Описывается и картина митральной
ветственны за синтез коллагена. При ССД повышена недостаточности, вызванной склерозированием
функция образования коллагена I и III типа, увеличено клапана без воспалительных изменений.
образование фибронектина, протеогликанов и гликопро- Существенным висцеральным синдромом ССД
теинов. Недавно был идентифицирован мутантный ген, является поражение легких, в которых развивают
детерминирующий синтез фибронектина фибробласта- ся пневмосклероз, кистозное легкое, что ведет к
ми пораженной кожи больных ССД, однако роль фибро легочной гипертензии и дыхательной недостаточ
нектина в патологическом процессе неясна.
Важный фактор — нарушение микроциркуляции, ности.
которое обусловлено поражением сосудистой стенки и Изменения почек могут быть разного вида.
изменением свойств самой крови. Повреждение эндо Главное — изменение сосудов (фибриноидный
телия ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов некроз интимы, склероз, гиалиноз, нередко ме-
крови, стазу, внутрисосудистой коагуляции и микро зангиальная пролиферация). Клинически это мо
тромбозу. В развитии ССД имеет значение изменение жет проявляться мочевым синдромом, реже имеет
иммуногенеза. Это подтверждается общностью кли место картина ГН. Но особенно тяжело течет так
нических проявлений с СКВ, сочетанием с гемолити называемая истинная склеродермическая почка.
ческой анемией иммунного происхождения или таким В этом случае на фоне любого предшествующего
иммунокомплексным заболеванием, как зоб Хашимо- поражения почек в течение 2—3 нед развиваются
то. Об этом говорит плазмоклеточная инфильтрация в
тканях, костном мозге и лимфоузлах, наличие различ ЗАГ, олигурия, ОПН и смерть через 2—3 мес.
ных аутоантител, LE-клеток (в меньшем количестве, Возникают и общие проявления, выраженные
чем при СКВ), РФ и т. п. в разной степени: исхудание, трофические измене
Клиническая картина. Нередко начальным ния, выпадение волос; лихорадка неинтенсивная.
проявлением болезни является синдром Рейно. Диагностика трудна при малой выраженности
Кожные поражения проходят несколько стадий. поражений кожи. При начальных проявлениях
Заболевание начинается с плотного отека тканей, болезни основой диагностики является триада:
пальцы белеют и превращаются в сосископодоб- синдром Рейно, поражения суставов (полиартрал-
ные образования. Далее развивается инлураиия гия), плотный отек кожи. На более поздних ста
(уплотнение). Иногда процесс затрагивает туло диях ССД диагноз устанавливается при наличии
вище, больной ощущает чувство сдавления как синдрома Рейно, склеродермических поражений
бы корсетом, панцирем. В дальнейшем кожа ат кожи, суставно-мышечного синдрома, синдрома
рофируется, становится блестящей, натянутой. Тибьержа—Вейссенбаха (кальциноз), остеолиза,
Особенно это заметно на лице («кисетообразный пневмосклероза, первичного кардиосклероза,
рот*). По мере уплотнения кожи на кистях рук и поражения пищеварительного тракта, истинной
пальцах образуются сгибательные контрактуры, склеродермической почки.
рука приобретает вид «птичьей лапы» (склеродак- Лабораторные тесты мало специфичны и име
тилия, или акросклероз). ют дополнительное значение. Отмечается уско
Может быть поражение опорно-двигательно рение СОЭ, в крови определяется С-реактивный
го аппарата: полиартралгии, полиартрит, периар- белок, нарастает содержание у-глобулинов. что
Диффузные заболевания соединительной ткани 463
Для воздействия на систему микроциркуля каина п/к (12 инъекций на курс). Через 1—2 мес
ции применяют БКК, дезагреганты (курантил), курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-
гепарин. 6 курсов в год). При выраженном ангиоспасти-
При наличии ЗАГ у больных ССД назначают ческом компоненте (синдроме Рейно) показаны
ингибиторы АПФ. Их эффективность связана с повторные курсы ангиотрофина (по 1 мл п/к, на
тем, что данная АГ протекает с высоким содер курс 30 инъекций), калликреин-депо, андекалин
жанием ренина, а ингибиторы АПФ прерывают (по 1 мл в/м, на курс 30 инъекций).
цепочку синтеза прессорных соединений. Д р у г и е в и д ы л е ч е н и я . При всех вариан
Противовоспалительные иммуно- тах течения болезни рекомендуется активная ви
д е п р е с с и в н ы е с р е д с т в а . ГКС использу таминотерапия, АТФ. При хроническом течении
ются при высокой и умеренной активности, когда показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и
имеются поражения суставов, высокая лихорад сероводородныв ванны), парафиновые и грязевые
ка, явления миозита, легочного фиброза, ГН, вы аппликации, электрофорез гиалуронидазы, аппли
являются признаки активности по лабораторным кации с 30—50% раствором диметилсульфоксида
тестам. Наиболее доступен преднизолон. Он ис (20—30 сеансов) на пораженные конечности.
пользуется при отчетливых нарушениях иммуно- В комплексном лечении большое значение
комплексного порядка, а именно: обнаружение имеют санаторно-курортные методы (не в пери
РФ, антинуклеарного фактора, ЦИК и т. д. оды обострения). При поражении опорно-двига
В комплекс лечения входят и аминохиноли- тельного аппарата— Евпатория, а при наличии
новые производные (как и при СКВ). В частнос поражения сосудов или внутренних органов —
ти, речь идет о делагиле, применяемом также дли Пятигорск с родоновыми, сероводородными,
тельно. При высокой степени активности могут углекислыми ваннами, грязелечением. И послед
использоваться и НПВП — вольтарен, индомета- нее — больной должен отказаться от курения, так
цин,6руфени др. как никотин является мощным сосудосуживаю
При хроническом течении ССД рекомендует щим агентом и может вызывать обострение ССД.
ся лидаза (гиалуронидаза), под влиянием которой Профилактика разработана недостаточно.
уменьшается скованность и увеличивается под Важным является полноценная поддерживающая
вижность в суставах, преимущественно за счет терапия.
размягчения кожи и подлежащих тканей. Лидазу Прогноз заболевания серьезный, зависит от
вводят через день по 64 УЕ в 0,5% растворе ново- характера течения болезни.
образ жизни, курение, прием оральных контра средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин
цептивов и др. и др.). Следует дать определенные рекомендации
У больных с высоким уровнем АФЛ в сы по поводу диеты, так как богатая витамином К
воротке, но без клинических признаков АФС пища (печень, зеленый чай, листовые овоши —
(в том числе у беременных женщин без акушер брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная ка
ской патологии в анамнезе) следует ограничиться пуста, репа, салат-латук) способствует развитию
назначением небольших доз АСК (50—100 мг/сут). резистентности к варфарину. Во время терапии
Наиболее предпочтительны препараты кардио- варфарином исключается алкоголь.
магнил, «Аспирин кардио», «Тромбо АСС», обла При недостаточной эффективности монотера
дающие рядом преимуществ (удобная дозировка пии варфарином возможно проведение комбини
и наличие оболочки, устойчивой к действию же рованной терапии непрямыми антикоагулянтами
лудочного сока). Такая форма позволяет обеспе и низкими дозами АСК (и/или дипиридамолом).
чивать не только надежный антиагрегантный эф Такое лечение наиболее оправдано у лиц молодо
фект, но и уменьшить неблагоприятное действие го возраста без факторов риска кровотечений.
на желудок. В случае избыточной антикоагуляции
Больные с клиническими признаками АФС (МНО>4) при отсутствии кровотечения реко
(в первую очередь с тромбозами) нуждаются в мендуется временно отменить варфарин до воз
более агрессивной антикоагулянтной терапии. вращения MHO к целевому уровню. В случае
Лечение антагонистами витамина К (варфарин, гипокоагуляции, сопровождающейся кровотече
фенилин, аценокумарол), несомненно, более эф ниями, недостаточно назначения только витамина
фективный, но менее безопасный (по сравнению К (вследствие отсроченного начала действия — че
с АСК) метод профилактики венозных и арте рез 12—24ч после введения); рекомендуется свеже
риальных тромбозов. Применение антагонистов замороженная плазма или (что предпочтительнее)
витамина К требует тщательного клинического концентрат протромбинового комплекса.
и лабораторного контроля. Во-первых, это связа Аминохинолиновые препараты (гидроксихло-
но с увеличением риска кровоточивости, а риск рохин — плаквенил, хлорохин — делагил) могут
развития данного осложнения из-за его тяжести обеспечивать довольно эффективную профилак
превосходит пользу от Пр0фшакткИ тромбоза. тику тромбозов (по крайней мере, при вторичном
Во-вторых, у части больных рецидивирование АФС на фоне СКВ). Наряду с противовоспали
тромбоза отмечается после прекращения терапии тельным действием гидроксихлорохин обладает
антикоагулянтами (особенно в течение первых определенным антитромботическим (подавляет
6 мес после отмены). В-третьих, у больных АФС агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает раз
могут наблюдаться выраженные спонтанные мер тромба) и гиполипидемическим эффектами.
колебания международного нормализованного Центральное место в лечении острых тромбо-
отношения (MHO), что значительно затрудняет тических осложнений при АФС занимают прямые
использование этого показателя для мониторинга антикоагулянты — гепарин и особенно препара
лечения варфарином. Однако все вышеперечис ты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин,
ленное не должно являться препятствием доя про клексан). Тактика их применения не отличается
ведения активной антикоагулянтной терапии у тех от общепринятой.
больных, которым она жизненно необходима. При катастрофическом АФС используется
Схема лечения варфарином заключается в на весь арсенал методов интенсивной и противовос
значении насыщающей дозы (5— 10 мг препарата палительной терапии, применяемой при крити
в день) в течение первых двух дней, а затем в под ческих состояниях у пациентов с ревматическими
боре оптимальной дозировки, обеспечивающей заболеваниями. Эффективность лечения в опре
поддержание целевого MHO. Всю дозу целесо деленной степени зависит от возможности уст
образно принимать в утренние часы, до опреде ранить факторы, провоцирующие его развитие
ления MHO. У лиц пожилого возраста для дости (инфекция, активность основного заболевания).
жения того же уровня антикоагуляции следует Назначение высоких доз ГКС при катастрофичес
использовать более низкие дозы варфарина, чем ком АФС направлено не на лечение тромботиче-
у молодых. Необходимо иметь в виду, что вар ских нарушений, но определяется необходимос
фарин взаимодействует с рядом лекарственных тью терапии синдрома системного воспалитель
препаратов, которые при сочетанном назначении ного ответа (распространенный некроз, дистресс-
как снижают (барбитураты, эстрогены, антациды, синдром взрослых, надпочечниковая недостаточ
противогрибковые и противотуберкулезные пре ность и др.). Обычно проводится пульс-терапия
параты), так и усиливают его антикоагулянтное по стандартной схеме (1000 мг метилпреднизо-
действие (нестероидные противовоспалительные лона внутривенно в день в течение 3—5 дней) с
468 Часть 7. Ревматические болезни
ни) и отнесены к подгруппам МЗО и М31. Распро мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы),
страненность системных васкулитов колеблется для которого типично вовлечение кожи, кишеч
от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. ника и клубочков почек, нередко сочетается с ар-
В последние годы частота васкулитов растет, по тралгиями или артритом.
ражаются лица молодого, трудоспособного воз • Эссенциальный криоглобулинемический
раста. васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными
В 1994 г. на конференции, названной Chapel депозитами, поражающий мелкие сосуды (ка
Hill Consensus, была принята классификация сис пилляры, венулы и артериолы) преимущественно
темных васкулитов. В зависимости от калибра по кожи и клубочков почек и ассоциированный с на
раженных сосудов выделяют следующие основ личием криоглобулинов в сыворотке крови.
ные формы системных васкулитов: • Кожный лейкоцитокластический васкулит:
Поражение сосудов крупного калибра изолированный кожный лейкоцитокластический
• Гигантоклеточный (височный) артериит: ангиит без системного васкулита или гломеруло
гранулематозное воспаление аорты и ее крупных нефрита.
ветвей с поражением экстракраниальных ветвей Назовем главные из них, которые будут
сонной артерии, преимущественно височной ар ниже обсуждены. Из группы «Васкулитов круп
терии, обычно развивается у больных старше 50 ных сосудов» — гигантоклеточный темпораль
лет и часто сочетается с ревматической полими- ный артериит, или болезнь Хортона, «...средних
алгией. сосудов» — узелковый полиартериит, «...мел
•Артериит Такаясу: гранулематозное воспа ких...» — гранулематоз Вегенера.
ление аорты и ее основных ветвей, обычно начи
нающееся в возрасте до 50 лет. 7.5.1. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ
Поражение сосудов среднего калибра ТЕМПОРАЛЬНЫЙ АРТЕРИИТ
• Узелковый полиартериит: некротизирующее
воспаление средних и мелких артерий без гломе- Гигантноклеточный темпоральный артериит,
рулонефрита или васкулита артериол, капилляров или болезнь Хортона (ТА) — системное заболе
и венул. вание почти исключительно лиц пожилого или
• Болезнь Кавасаки: артериит, обычно встре старческого возраста, характеризующееся гра-
чающийся у детей, поражающий крупные, сред нулематозным гигантоклеточным воспалением
ние и мелкие артерии, преимущественно коро преимущественно экстра- и интракраниальных
нарные, иногда и вены, и часто сочетающийся сосудов.
со слизисто-кожным лимфонодулярным синдро Эпидемиология. По американским данным, забо
мом. левают 24 на 100 000 населения, а в возрасте старше
Поражение сосудов мелкого калибра 80 лет — 843 на 100 000. Возраст больных обычно стар
• Гранулематоз Вегенера: гранулематозное ше 50 лет, чаще болеют женщины.
воспаление с вовлечением респираторного тракта Этиология неизвестна. Предполагается влияние
и некротизирующий васкулит, поражающий мел инфекционных факторов, в частности вирусов гриппа
и гепатита. У трети больных обнаруживаются HBsAg и
кие и средние сосуды (капилляры, венулы, арте- AT к нему, выявлен HBsAg в стенке пораженных ар
риолы и артерии), с развитием некротизирующе- терий. Имеется генетическая предрасположенность:
го гломерулонефрита. установлено носительство HLA В14, В8, А10.
•Синдром Чарга—Стросса: гранулематозное Патогенез. Ведущий механизм — иммунологичес
воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, кие нарушения: выявлены AT к иммуноглобулинам Q,
связанное с астмой и эозинофилией, и некроти А, М и СЗ-фракции комплемента, отложение ИК во
зирующий васкулит, поражающий мелкие и сред внутренней стенке сосуда, в эластическом слое; пока
ние сосуды. зана роль РФ в повреждении сосудистой стенки.
•Микроскопический полиангиит (полиарте Патоморфология. Наиболее часто поражаются ви
риит): некротизирующий васкулит с небольшим сочные и краниальные артерии, но возможно вовле
чение в процесс любых артерий. Характерна сегмен-
количеством или отсутствием иммунных депози тарность поражения. Развивается утолщение средней
тов, поражающий преимущественно мелкие со оболочки с пролиферацией в ней лимфошггных кле
суды (капилляры, венулы или артериолы), редко ток, образование гранулем и гигантских клеток. Про
артерии малого и среднего калибра, в клиничес исходит утолщение внутренней оболочки, сужение
кой картине которого доминируют явления не- просвета сосудов и пристеночный тромбоз.
кротизируюшего гломерулонефрита и легочные Клиническая картина. ТА начинается остро
капилляриты. или подостро, нередко ему предшествует респи
• Пурпура Шенлейна—Геноха: васкулит с пре раторная инфекция. Первые признаки: боли в
имущественными IgA-депозитами, поражающий мышцах плечевого и тазового пояса («ревмати-
Системные васкулиты 471
ческая полимиалгия»), головная боль, лихорадка. зрения. У больных, имеющих АФС, возрастает
Клинические симптомы разделяются на общие, риск венозных или артериальных тромбозов.
сосудистые и поражение органа зрения. Лечение. Основной метод лечения васкули-
Общие симптомы: фебрильная лихорадка, та — терапия ГКС. Полагают, что быстрый по
головная боль, иногда очень сильная, ревмати ложительный ответ на преднизолон может рас
ческая полимиалгия, боль при жевании, анорек- сматриваться как диагностический признак ТА.
сия, слабость. Начальная суточная доза преднизолона не менее
Сосудистые симптомы: болезненность при 40 мг, при нарушении зрения — 60 мг и более. По
пальпации и уплотнение височных и теменных достижении клинико-лабораторной ремиссии
артерий, узелки на волосистой части головы, дозу преднизолона медленно снижают по 1,25 мг
редко — синдром дуги аорты и поражение других каждые 3 дня.
крупных артерий, что дает свою симптоматику. При очень тяжелом течении ТА дозировка
Поражение органа зрения: снижение остро преднизолона возрастает до 60—80 мг/сут или
ты зрения, слепота, диплопия, которые обуслов проводится пульс-терапия метилпреднизоло-
лены поражением задней цилиарной артерии и ном [53]. В дальнейшем переходят на поддержи
ветвей глазных сосудов. вающую дозу в пределах 20—30 мг/сут. Началь
Диагностика. Возраст старше 50 лет, кли ная дозировка препарата сохраняется в течение
ническая симптоматика ТА, снижение зрения 1 месяца, а затем снижается. Темп снижения
вплоть до слепоты через 2—4 нед после появле определяется динамикой клинических проявле
ния первых признаков болезни. Лабораторные ний болезни. Обычно уменьшают по 5 мг/нед,
данные: СОЭ до 50—70 мм/ч, гипохромная ане а при достижении суточной дозы 15—20 мг по
мия, лейкоцитоз, диспротеинемия (гипоальбу- 1,25—2,5 мг/нед. Длительность поддерживающей
минемия, увеличение а2 и Р-глобулинов). терапии оценивается индивидуально. Если в те
Подтверждением служит биопсия височной чение 6 месяцев на фоне приема преднизолона
артерии, однако отрицательный результат при в дозе 2,5 мг/сут клинические проявления заболе
полной клинической симптоматике не снимает вания отсутствуют, лечение может быть прекра
диагноз ТА, так как поражение имеет сегмен щено.
тарный характер. К диагностическим критериям В дополнение к терапии ГКС при ТА изучается
также относят положительный результат лече возможность использования и других препаратов
ния ГКС. (метотрексат внутрь 5—15 мг/м2/нед однократ
Диагностические критерии АРА [155]: 1) началоно или в 3 приема с интервалом 12 ч, ЦсА внутрь
заболевания после 50 лет; 2) появление головных 5-10 мг/кг/сут, 1ЩКлофосфамид внутрь 1-5 мг/кг/сут,
болей нового типа; 3) изменение височной арте антималярийные препараты). Особенно большое
рии: чувствительность при пальпации или сни значение это имеет для больных, плохо отвеча
жение пульсации, не связанное с атеросклеро ющих на стандартные дозы преднизолона, или у
зом шейных артерий; 4) увеличение СОЭ более которых лечение ГКС привело к возникновению
50 мм/час; 5) изменения при биопсии артерии; нежелательных эффектов. Такой подход к веде
васкулит, характеризующийся преимуществен нию больных особенно важен для ТА, так как из
но мононуклеарной инфильтрацией или грану- вестно, что длительное лечение высокими дозами
лематозным воспалением, обычно с многоядер ГКС часто сопровождается тяжелыми побочными
ными гигантскими клетками. реакциями, особенно у больных старше 70 лет.
Для постановки диагноза необходимо 3 кри Поддерживающая терапия должна быть дли
терия. Чувствительность 93,5%, специфичность тельной, не менее 2 лет, для чего рекомендуется
91,2%. применение депомедрола в/м по 120 мг раз в 2 нед,
Течение при правильном лечении обычно что дает меньше побочных явлений, чем прием
благоприятное, более тяжелое в смысле исхода преднизолона. НПВП, вазодилататоры и антикоа
наблюдается при уже развившемся поражении гулянты имеют вспомогательное значение.
органа зрения (слепота) или крупных сосудов Возможная схема ведения больных гигантокл
(ИМ, расслаивающая аневризма аорты и т. д.). тонным артериитом.
Прогноз. В целом при ТА прогноз для жизни 1. Начальная терапия;
больных благоприятен. Смертность при этом за а) без нарушения зрения и признаков пораже
болевании практически такая же, как и в общей ния крупных сосудов: преднизолон 20 мг/сутки;
популяции. Однако существует серьезная опас б) с нарушением зрения и признаками пораже
ность развития различных осложнений заболева ния крупных артерий: преднизолон 60—80 мг/сут;
ния, в первую очередь поражения артерий глаз, в) острое развитие зрительных нарушений:
приводящего к частичной или полной потере пульс-терапия метилпреднизолоном.
472 Часть 7. Ревматические болезни
2. Начальная доза остается без изменений, по ризм. Так как процесс сегментарный, то между микро
крайней мере, в течение I месяца, затем постепен аневризмами имеются неповрежденные участки сосу
но снижается на 10% от суточной дозы в неделю. да, что дает образования типа узелков. Эти изменения
3. Поддерживающая терапия: 5—7,5 мг/сут. сосуда вызывают поражение соответствующего органа,
а поражение интимы, ее пролиферация способствуют
4. Продолжительность лечения: не менее двух тромбозам. Нарушение проходимости сосуда ведет
лет. к инфарктам в соответствующих областях, начиная
5. При неэффективности стандартной терапии от почеки кончая ИМ. На протяжении одного сосуда
преднизолоном дополнительное назначение дру можно встретить все стадии процесса.
гих препаратов: метотрексат, азатиоприн, цикло- Клинические проявления. Системность за
фосфамид. болевания прослеживается с самого начала его
клинической манифестации. Процесс начинает
7.5.2. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ ся постепенно, реже остро (после приема неко
торых лекарственных препаратов), с лихорадки,
Узелковый полиартериит (УП) — это систем миалгий, болей в суставах, кожных высыпаний и
ный некротизирующий васкулит, заболевание ар похудения. Иногда его дебют напоминает ревма
терий среднего и мелкого калибра без вовлечения тическую полимиалгию.
в патологический процесс артериол, капилляров Лихорадка имеет место у подавляющего боль
и венул, с образованием аневризм сосудов и вто шинства больных. Однако OTMTejlbHoe изолиро
ричным поражением органов и систем. Другим ванное повышение температуры наблюдается
распространенным названием этого заболевания редко. В начале заболевания характерно выражен
является термин «узелковый периартериит». По ное похудение вплоть до кахексии. Значительная
МКБ-10-МЗО Узелковый полиартериит и род потеря массы тела, как правило, свидетельствует
ственные состояния. о высокой активности болезни.
Эпидемиология. Заболевание редкое, поэтому Миалгий встречаются у 30—70% больных и
эпидемиология не изучена. Ежегодно регистрируется часто связаны с воспалением сосудов, снабжаю
0,2—1 новый случай болезни на 100 тыс. населения.
Мужчины болеют в 3—5 раз чаще, чем женщины. щих кровью поперечно-полосатую мускулатуру.
Этиология и патогенез. В развитии УП можно вы Типичны интенсивные боли в икроножных мыш
явить два существенных фактора: непереносимость цах, иногда вплоть до обездвиживания. Артрал-
лекарств и перепетирование вируса гепатита В. Извес гии встречаются более чем у половины больных,
тно около 100 препаратов, с которыми можно связать особенно в дебюте болезни. Примерно в четверти
развитие У П. Лекарственный васкулит чаще всего раз случаев имеет место транзиторный, недеформи-
вивается у лиц с отягощенным аллергическим анам рующий артрит с вовлечением одного или не
незом. Большое внимание уделяется вирусной ин скольких суставов.
фекции. У 30—40% больных обнаруживается в крови Поражение кожи наблюдается у 25-60% боль
поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также
другие антигены гепатита В (HBeAg) и AT к антигену ных, может быть одним из первых проявлений
HBcAg, который образуется при репликации вируса. болезни. Преобладают сосудистая папуло-петехи-
Имеются факты, говорящие о генетической предрас альная щрщр^ реже — буллезные и везикулезные
положенности, хотя с определенным HLA-антигеном высыпания. Подкожные узелки обнаруживаются
связь не установлена. редко. Полинейропатия встречается у 50-70%
В патогенезе УП имеютзначение иммунокомплекс- больных. Этот синдром относится к числу самых
ный процесс и гиперчувствительность замедленного частых и ранних признаков заболевания. Клини
типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные чески нейропатия П р О Я В Л Я е т с я интенсивными
клетки и макрофаги, отмечается нарушение функции болями и парастезиями. Иногда двигательные
Т-лимфоцитов. Найдены ЦИК, в состав которых вхо расстройства предшествуют нарушению чувстви
дит австралийский антиген. Эти ИК обнаружены в со тельности. Нередко отмечаются головные боли.
судах, почках и других тканях. Описаны гиперкинетический синдром, инфарк
Патоморфология. УП представляет собой пора ты мозга, геморрагический инсульт, психозы.
жение артерий мышечного типа мелкого и среднего Поражение почек наблюдается у 60—80%
калибра, причем в процесс вовлечена вся стенка сосу больных УП. По современным представлениям
да; в ней происходят все фазы развития повреждения
соединительной ткани. В дальнейшем в этих же зонах при классическом УП преобладает сосудистый
появляется воспалительная клеточная инфильтрация тип почечной патологии. Воспалительные изме
всех слоев стенки сосуда, осуществляемая полиморф- нения, как правило, затрагивают междолевые ар
иоядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов, терии и редко артериолы. Полагают, что развитие
которая заменяется инфильтрацией лимфоцитами и ГН нехарактерно для этого заболевания и наблю
плазматическими клетками. Исход этого — фиброз дается главным образом при микроскопическом
стенки сосуда, что ведет к образованию микроанев ангиите. Быстрое нарастание почечной недоста-
Системные васкулиты 473
точности обычно связано с множественными ин ного поражения (сосудистая пурпура, множес
фарктами почек. Наиболее частыми признаками твенный мононеврит, мочевой синдром). Для
поражения почек при классическом УП являются постановки диагноза УП, как правило, наряду с
умеренная протеинурия (потеря белка <1 г/сут) клиническими данными, необходимо и морфоло
и микрогематурия. Последняя расценивается как гическое подтверждение. Исследование кожного
признак активности болезни. Наблюдается также биоптата позволяет выявить поражение мелких
не связанная с мочевой инфекцией лейкоциту- сосудов, но этот признак недостаточно специфи
рия. АГ регистрируется у трети больных. чен и не всегда коррелирует с системным пораже
Признаки поражения ССС наблюдаются у 40% нием сосудов.
больных УП, Они проявляются ГЛЖ, тахикарди Классификационные критерии УП Американ
ей, нарушениями сердечного ритма. Коронариит ской коллегии ревматологов [80]:
при УП может приводить к развитию стенокардии 1. Похудание >4 кг (потеря массы тела с мо
и инфаркта миокарда. Описано развитие ХСН, мента начала заболевания на 4 кг и более, не свя
которая может быть обусловлена воспалением ве занная с особенностями питания и т. д.).
нечных артерий, АГ и ПН. 2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые из
Поражение ЖКТ — весьма характерная и на менения рисунка кожи на конечностях и тулови
иболее тяжелая форма органной патологии при ще).
УП. Клинически оно наиболее часто проявляется 3. Боль или болезненность яичек (ощущение
тошнотой и рвотой. Боли в животе наблюдаются боли или болезненности в яичках, не связанное с
примерно у трети больных УП, их развитие обыч инфекцией, травмой и т. д.).
но обусловлено ишемией тонкого, реже других 4. Миалгии, слабость или болезненность в
отделов кишечника. Иногда заболевание мани мышцах нижних конечностей (диффузные ми-
фестирует с клинической картины острого живота алгии, и с к л ю ч а я miQ4eBQ^ п о я с т и поясничную
с явлениями перитонита, острого холецистита или область, слабость мышц или болезненность в
аппендицита. Диффузные боли в животе в сочета мышцах нижних конечностей).
нии с меленой встречаются при тромбозе мезенте- 5. Мононеврит или полинейропатия (развитие
риальньгх сосудов. мононейропатии, множественной мононейропа-
Можно указать также и на поражение печени, тии или полинейропатии).
глаз и т. д. Возможно локальное проявление УП 6. Диастолическое давление >90 мм рт. ст.
без системного поражения, хотя наличие послед 7. Повышение мочевины или креатинина кро
него более типично. ви (повышение мочевины >40 мг% или креатини
Диагностика.Лабораторные изменения на > 15 мг%, не связанное с дегидратацией или
при УП неспецифичны. Обычно выделяются ус нарушением выделения мочи).
корение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увели 8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие
чение концентрации СРБ, умеренная нормохром- HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыво
ная анемия и редко эозинофилия. Последняя ротке крови).
более характерна для синдрома Чарга-Стросса. 9. Артериографические изменения (аневриз
Выраженная анемия, как правило, наблюдается мы или окклюзии висцеральных артерий, вы
при уремии или кровотечении. У больных с пора являемые при ангиографии, не связанные с ате
жением почек при исследовании мочевого осадка росклерозом, фибромаскулярной дисплазией и
имеют место умеренная протеинурия и гемату другими невоспалительньши заболеваниями).
рия. Характерно повышение концентрации ЩФ 10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и
и печеночных ферментов при нормальном уров средних артерий (гистологические изменения,
не билирубина. Снижение СЗ и С4 компонентов свидетельствующие о присутствии гранулоцитов
комплемента коррелирует с поражением почек, или гранулоцитов и мононуклеарных клеток в
кожи и общей активностью болезни. HBsAr вы стенке артерий).
является в сыворотках у 7—63% больных. Как поставить диагноз?
Часто встречающимся, но не патогномонич- УП диагностируется после исключения всех
ным признаком классического УП являются других возможных причин лихорадки у детей. Это
аневризмы и стеноз артерий среднего калибра. означает, что должны быть исключены инфек
Размер сосудистых аневризм варьирует от 1 до 5 ции. Диагноз предполагается при персистенции
мм. Они локализуются преимущественно в арте клинических симптомов и доказательства нали
риях почек, брыжейки, печени и могут исчезать чия маркеров воспаления в крови. Диагноз под
на фоне эффективной терапии. тверждается выявлением сужений и выпячиваний
УП должен исключаться у всех больных с ли (аневризм) в кровеносных сосудах на ангиограм-
хорадкой, похудением и признаками полиорган ме. Наличие воспаления кровеносных сосудов в
474 Часть 7. Ревматические болезни
Поражение почек встречается реже, чем дру антитела (Р—ANCA). При СЧС наиболее харак
гие проявления заболевания. Оно протекает ме терным является обнаружение перинуклеарных
нее злокачественно, чем при гранулематозе Ве- антител (Р—ANCA) с антимиелопероксидазной
генера или УП. У половины больных выявляется активностью, реже выявляются цитоплазмати-
очаговый нефрит, часто сопровождающийся по ческие антитела (С-ANCA).
вышением АД. У больных, имеющих АНЦА, от Таким образом, решающее значение в ла
мечается развитие некротизирующего ГН. бораторной диагностике СЧС придается уста
У половины больных наблюдается поражение новлению факта гиперэозинофилии, повышению
суставов в виде полиартрита или полиартралгий. уровня общего IgE и перинуклеарных антител с ан
Характерен непрогрессирующий мигрирую тимиелопероксидазной активностью (P-ANCA).
щий артрит крупных и мелких суставов. Изредка Дифференциальный диагноз заболевания сле
встречаются миалгии и миозит. дует проводить с УП, гранулематозом Вегенера,
Диагностика. Основными диагностическими хронической эозинофильной пневмонией и иди-
маркерами СЧС являются; 1) преобладание жен опатическим гиперэозинофильным синдромом.
щин; 2) лихорадка и похудание; 3) БА (на момент В отличие от СЧС, при классическом УП обычно
осмотра или в анамнезе); 4) может быть ГН (про- реже наблюдаются поражения легких, астма и не-
теинурия, микрогематурия без нарушения фун кротизирующий гломерулонефрит. Образование
кции почек). БПГН не характерен; 5) миалгии; микроаневризм, напротив, характерно для УП и
6) абдоминалгии; 7) полиневрит; 8) коронариит; крайне редко встречается при СЧС.
9) эозинофилия (15—85% эозинофилов в перифе СЧС имеет много сходных черт с идиопатичес-
рической крови); 10) AT к цитоплазме нейтрофи- ким гиперэозинофильным синдромом. Однако
лов в сыворотке крови. более высокий уровень эозинофилов, отсутствие
Наличие у женщин бронхиальной астмы, эо- астмы и аллергии в анамнезе, признаков васку
зинофилии, клинической картины системного лита, резистентность к терапии, характерные для
васкулита, AT к цитоплазме нейтрофилов в сы последнего, позволяют разграничить эти заболе
воротке крови позволяет проводить дифферен вания.
циальную диагностику между УП и СЧС в пользу Лечение СЧС основывается на тех же прин
последнего. ципах, что и УП. В зависимости от тяжести
Лабораторным маркером заболевания являет заболевания преднизолон назначается в дозе
ся эозинофилия (более 1 г/л), которая встречает 40-60 мг/сут в течение нескольких недель с пос
ся у 97% больных на любой стадии заболевания. тепенным снижением. Несмотря на относитель
Высокое содержание эозинофилов и клиничес ную доброкачественность воспалительного про
кая картина приступов бронхиальной астмы дела цесса, для достижения клинического эффекта
ют диагноз СЧС более чем вероятным. Однако ее часто необходим длительный прием высоких доз
отсутствие не исключает диагноза СЧС. Отмеча препарата. Отмена ГКС возможна не ранее чем
ется взаимосвязь между уровнем эозинофилии и через год от начала лечения. При недостаточной
выраженностью клинических проявлений астмы эффективности преднизолона используют цикло-
и васкулита. Имеют место нормохромная нормо- фосфамид, азатиоприн, хлорбутин в общеприня
цитарная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и тых дозировках. Стойкая клиническая ремиссия и
увеличение С-РБ. У единичных больных— ги- позитивные лабораторные показатели позволяют
покомплементемия и увеличение уровня ЦИК. перейти на альтернирующую схему приема ГКС.
Обращает на себя внимание высокое содержание Однако в клинической практике встречаются
общего IgE, однако специфичность этого показа больные, у которых развивается резистентность
теля для СЧС невысока. к терапии ГКС, что в конечном счете приводит к
Особое внимание в лабораторной диагности обострению заболевания. Оптимизация противо
ке васкулитов придается обнаружению антител воспалительной терапии может быть достигнута
ANCA. Повышенное содержание антител вы за счет сочетанного назначения ГКС и циклофос-
является более чем у 67% больных. Необходимо фамида. Последний назначают из расчета 2 мг на
подчеркнуть, что антинейтрофильные цитоплаз- кг массы тела в день. Терапия рассчитана на год;
матические аутоантитела (ANCA) являются клас дозу циклофосфамида следует корректировать в
сом антител, направленных против антигенов ци зависимости от функции почек и показателей бе
топлазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, лой крови.
главным образом протеиназы-3 (ПРЗ) и миело- При тяжелых обострениях СЧС показано прове
пероксидазы (МПО). При проведении теста с не дение плазмафереза. При жизнеугрожающих обост
прямой иммунофлюоресценцией различают ци- рениях первичного системного васкулита показано
топлазматические (С—ANCA) и перинуклеарные проведение пульс-терапии метилпреднизолоном
476 Часть 7. Ревматические болезни
(15 мг/кг внутривенно вводится в течение одного перфорация носовой перегородки. Генерализа
часа на протяжении 3—6 дней). Возможно соче ция процесса ведет к поражению легких: кашель,
тание метилпреднизолона и циклофосфамида в кровохарканье, множественные инфильтраты в
виде пульс-терапии. легких с тенденцией к распаду и присоединение
Основным положением в современном веде вторичной инфекции. Через несколько месяцев
нии первичных системных васкулитов остается выявляется поражение почек — быстропрогрес-
принцип ранней диагностики заболевания и про сирующий ГН с развитием ХПН.
филактики инфекционных и ятрогенных ослож Диагноз. Лабораторные исследования показыва
нений. Наиболее опасным осложнением является ют остроту процесса: повышение СОЭ, лейкоци
развитие пневмонии, этиологическим фактором тоз, анемия, мочевой синдром, свойственный ГН.
которой чаще всего выступает Pneumocystis carini. Диагностические критерии: 1) язвенно-некро
Больным, находящимся на комбинированной тический ринит, синусит (гнойно-кровянистые
терапии ГКС и циклофосфамидом, с целью про выделения из носа, сухие корки, носовые крово
филактики пневмонии рекомендуется принимать течения); 2) разрушение хряща и костной ткани,
триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг/сут носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи,
трижды в течение недели. орбиты, седловидная деформация носа; 3) ин
Прогноз СЧС определяется полиорганностью фильтраты в легких с распадом (кашель, одышка,
заболевания, особенно неблагоприятен прогноз боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное
при вовлечении в процесс сердца и почек, а также кровотечение); 4) БПГН (протеинурия, микроге
поражения центральной нервной системы и же матурия, нарушение функции почек); 5) AT к ци
лудочно-кишечного тракта. топлазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90%
больных).
7.5.4. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА Классификационные критерии гранулематоза
Вегенера [24]: 1. Воспаление носа и полости рта:
Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный язвы в полости рта; гнойные или кровянистые
гранулематозно-некротический системный вас- выделения из носа. 2. Изменения в легких при
кулит с избирательным по началу болезни пора рентгенологическом исследовании: узелки, ин
жением верхних дыхательных путей и легких, а в фильтраты или полости в легких. 3. Изменения
последующем — почек. Является ANCA-ассоци- мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зре
ированным васкулитом. ния) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
Эпидемиология. Заболевание редкое, точных дан 4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке
ных о распространенности нет. Средний возраст боль артерии или в периваскулярном и экстраваскуляр-
ных 30—40 лет, несколько чаще болеют мужчины. ном пространстве.
Этиология и патогенез изучены мало. Возможно,
играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция Наличие у больного двух и более любых кри
(носоглоточная), длительный прием антибиотиков, териев позволяет поставить диагноз с чувстви
предполагается и вирусная инфекция. Определяется тельностью 88% и специфичностью 92%.
генетическая предрасположенность— заболевание Нередко вызывает затруднение диагностика
связано с наличием антигенов гистосовместимости локальных форм гранулематоза Вегенера, так как
HLA В7, В8 и DR2. В патогенезе имеет значение ги клиническая картина, данные рутинного лабора
перреактивность гуморального звена иммунитета: по торного обследования неспецифичны, а результа
вышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и ты биопсии не всегда достаточно информативны.
IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела. Вместе с тем хорошо известно, что раннее нача
Патоморфология. Эта разновидность системного ло цитотоксической терапии замедляет прогрес-
васкулита отличается от УП. В сосудах процесс прохо
дит те же стадии отека, некроза, но специфичным яв сирование поражения почек и, следовательно,
ляется образование гранулем с большим количеством улучшает прогноз. Не менее сложными являются
тгантских многоядерных клеток. Гранулемы или свя оценка активности воспалительного процесса и
заны с близлежащим сосудом, или отделены от него. выявление инфекционных осложнений у боль
В почках — ГН, главной особенностью которого ных, длительное время получающих иммуносуп-
является наличие гигантоклеточных гранулем. рессивную терапию.
Клиническая картина. Заболевание развивает Дифференциальный диагноз при гранулематозе
ся постепенно: возникает острый или хроничес Вегенера в первую очередь проводят с заболевани
кий ринит с язвенно-некротическими измене ями, при которых наблюдается легочно-почечный
ниями слизистой оболочки придаточных пазух, синдром. К ним относятся микроскопический
гортани, трахеи; может быть гнойный отит. При ангиит, синдром Чарга—Стросса и Гудпасчера, ге
прогрессировании болезни нередко развивается моррагический васкулит, СКВ и стрептококковая
Системные васкулиты 477
пневмония с ГН. Исключаются также ангиоцент- Установлено, что агрессивная терапия, про
рические иммунопролиферативные заболевания водимая в течение года после достижения ремис
(лимфоматокдный гранулематоз, ангиоцентричес- сии, не позволяет полностью исключить возмож
кая злокачественная лимфома), опухоли, другае ность обострений. Применение агрессивных схем
гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), лечения гранулематоза Вегенера часто сопровож
системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулема- дается высоким уровнем побочных эффектов от
тоз Вегенера следует разграничивать от подострого лекарственных препаратов. В первую очередь это
экстракапиллярного ГН. относится к развитию легочных инфекционных
Достаточно сложно проведение дифферен осложнений, определяющих высокую инвалиди-
циального диагноза у больных с локальным и зацию и смертность больных.
ограниченным гранулематозом Вегенера. Де Другая проблема ведения больных с грануле
структивные процессы в дыхательных путях мо матозом Вегенера связана с высоким риском раз
гут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, вития у них злокачественных новообразований,
грибки, сифилис), опухолях или при ингаляцион в первую очередь рака мочевого пузыря. При дли
ном воздействии лекарств. В этих случаях биопсия тельном приеме циклофосфамида (более 15 лет)
легкого для подтверждения диагноза гранулемато- она возрастает почти в три раза. Необходимо под
за Вегенера должна проводиться только после по черкнуть, что по характеру гематурии невозможно
лучения отрицательных результатов культурально- разграничить рак мочевого пузыря от геморраги
го исследования. ческого цистита — нередкого побочного эффекта
Лечение. Стандартная терапия гранулематоза терапии циклофосфамидом.
Вегенера [24] основана на пероральном приеме В последние годы для лечения гранулематоза
циклофосфамида (2-3 мг/кт/сут) в сочетании Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная
с преднизолоном (1 мг/кг/сут). Лечение ГКС доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 мес.
в этой дозе продолжают до развития иммуносуп- * * *
рессивного эффекта цитостатика (около 4 нед),
затем дозу преднизолона постепенно снижают Третьей формой (помимо гранулематоза Ве
(по 5 мг каждые 2 нед) или переводят больного генера и синдрома Чарга-Стросса) первичного
на альтернирующий прием препарата (60 мг че системного васкулита, ассоциированной с AN С А
рез день). Длительность такой терапии ГКС за антителами, является микроскопический полиан-
висит от индивидуального ответа пациента на гиит. Его отличительной особенностью является
нее. После достижения полной ремиссии лече вовлечение в патологический процесс почек у
ние циклофосфамидом продолжают не менее 100% больных. Поражение почек носит сегмен
1 года. Затем дозу препарату уменьшают на 25 мг тарный характер и проявляется некротическим
каждые 2—3 мес. экстракапиллярным гломерулонефритом; в ана
лизах мочи выявляется гематурия; протеинурия
У больных с быстропрогрессирующим заболе не носит выраженного характера. Клиническое
ванием начальная доза цитостатика составляет не течение микроскопического полиангиита харак
менее 3—5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются теризуется ранним развитием ПН и отсутствием
ГКС (2—15 мг/кг/сут). Такое лечение проводится АГ (Е.Л. Насонов). Поражение легких относится
в течение нескольких дней с последующим пере к числу синдромов, которые дополняют полисин-
водом больного на стандартный режим терапии. дромную клиническую картину микроскопичес
Эффективна ежемесячная пульс-терапия цикло кого полиангиита. Верхние отделы дыхательных
фосфамидом, особенно в течение первых меся путей вовлекаются в патологический процесс
цев от начала заболевания. В последнее время для васкулита чаще, чем нижние. Изменения со сто
лечения больных гранулематозом Вегенера без роны слизистой носа часто носят некротический
угрожающих для их жизни осложнений использу характер, но в отличие от гранулематоза Вегенера
ют метатрексат (0,15—0,3 мг/кг/нед) в сочетании не приводят к деструктивным, деформирующим
с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут). нос процессам. В последние годы особое вни
Низкие дозы метатрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз мание привлечено к легочным геморрагическим
в нед) во многих случаях позволяют эффективно процессам, причины которых разнообразны.
поддерживать индуцированную циклофосфами Микроскопический полиангиит является одной
дом ремиссию у больных гранулематозом Вегене из форм патологии, при которой вследствие ге
ра, но не могут использоваться в качестве основ моррагического капиллярита в легких может раз
ного метода лечения у пациентов с тяжелыми виться кровохарканье.
проявлениями заболевания.
478 Часть 7. Ревматические болезни
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинико-имм унологическая Степень активности Стадия Функциональный
характеристика суставного синдрома класс
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05) 0 — ремиссия (ПВА < 10) I — околосуставный 1
• Полиартрит (М05) 1-низкая(9<ПВА<60) остеопороз 2
• Ревматоидный васкулит (М05.2) (дви 2 — умеренная (ПВА от 60 до 140) II — остеопороз + су 3
гательный артрит, хронические язвы кожи, 3 — высокая (ПВА > 140) жение суставной щели 4
синдром Рейно) III — то же + >1 кост
• Ревматоидные узлы (М05.3) ная эрозия
• Полинейропатия (М05.3) IV — то же + костный
•Ревматоидная болезнь легких (М05.1) анкилоз
(альвеолит, ревматоидное легкое)
•Синдром Фелти (М05.0)
Сероиегативный ревматоидный артрит (М06.0)
• Полиартрит (М06.0)
Синдром Стилла взрослых (М06.1)
Диагностика. Диагностические критерии: (Амевится при наличии не менее чем четырех крите
риканская ревматологическая ассоциация, Нью- риев. Чувствительность этих критериев составля
Йорк, 1987): 1. Утренняя скованность в суставах ет 92%, специфичность — 89%.
и вокруг них длительностью не менее I ч &о мак Лабораторные данные. Специфичес
симального улучшения состояния. 2. Отечность ким является наличие РФ, но он появляется в
(артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах. крови довольно поздно (до года болезни обна
3. Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из руживается только у 20-25% больных), в крови
суставных зон (проксимальные межфаланговые, лейкоцитоз, лейкопения (при синдроме Фелти),
пястно-фаланговые или лучезапястные суставы). увеличение СОЭ, изменения белковой формулы,
4. Симметричность артрита. 5. Подкожные узел характерные для любого воспаления, говорящие
ки. 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. об активности процесса. Характерны изменения
7. Изменения на рентгенограммах кистей и лу синовиальной жидкости: снижение ее вязкости,
чезапястных суставов (эрозии или значительный увеличение количества лейкоцитов, наличие лей
суставной остеопороз в пораженных суставах). коцитов, фагоцитирующих ИК (рагоциты).
Критерии с первого по четвертый должны Рентгенологическое исследование
присутствовать не менее 6 нед. Диагноз РА ста- суставов кистей и стоп имеет определяющее зна-
480 Часть 7. Ревматические болезни
Таблица 36
Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА
(комбинированная терапия)
Рентгенологическое
Симптомы Функция
прогрессирован ие
Одномоментная:
Метотрексат + Сульфасалазин + + -
Метотрексат + Гидроксихлорохин + + _
Метотрексат + Сульфасалазин + Гидроксихлорохин + + -
+ + +
Метотрексат + Лефлюномид
Метотрексат + Инфликсимаб + + +
Метотрексат + Anakinra + +
9
Последовательная:
Метотрексат + Eanersept + + -
Циклоспорин А + Гидроксихлорохин +
+ _
Циклоспорин А + Метотрексат + + _
Метотрексат + Сул1>фасалазин + + -
Метотрексат + Гидроксихлорохин + + -
Мечотрексат + Сульфасалазин + Гидроксихлорохин + + +
Ревматоиднь ш артрит 483
Таблица 37
«Базисные» противовоспалительные препараты
Препарат Время развития эффекта Общепринятая доза
Гидроксихлорохин 2—6 мес. 200 мг в день
Сульфасалазин 1—2 мес. 1000мг 2—3 раза в день
Метотрексат 1—2 мес. 7,5-20 мг в нед п/к или в/м
Лефлюномид 4—12нед. 10—20 мг в день
Азатиоприн 2—3 мес. 50—150 мг в день
D-пеницилламин 3—6 мес. 250-750 мг в день
Соли золота 3—6 мес. 25—50 мг каждые 2—4 нед, в/м
4—6 мес 3 мг 2 раза в день, п/к
Циклоспорин А 2—4 мес. 2,5—4мг/кгвдень
Таблица 38
«Базисные» противовоспалительные препараты — новое поколение
Препарат Время развития эффекта Общепринятая доза
Инфликсимаб + Метотрексат От нескольких дней до 4 мес 3—10 мг/кг каждые 8 нед
Eanersept От нескольких дней до 12 нед 25 мг п/к 2 раза в нед
Anakinra От нескольких дней до 10 нед 100 мг п/к 1 раз в день
Иммуноадсорбция с помощью
Змее Еженедельно 12 нед
белка А стафиллококка
Миноциклин* 1-3 мес 100 мт 2 раза в день
* Препараты, не зарегистрированные в России.
Таблица 39
Мониторинг токсичности птютивовоспалительных препаратов при FA
Клинический/ Лабораторный
Токсические реакции, Базовое
Препарат инструментальный контроль
требующие мониторинга обследование
контроль
Общий анализ крови, «Темный» стул, диспеп Общий анализ крови,
НПВП ЖКТ (кровотечение, язвы) креатинин, трансами- сия, тошнота, рвота, отеки,
трансаминазы
назы одышка
Изменение зрения, исследо
Офтальмологическое Нет
Гидроксихлорохин Поражение сетчатки глаз вание полей зрения каждые
обследование
12 мес
Общий анализ крови
Общий анализ крови, Миелосупрессия, фотосен каждые 2-4 нед пер
Сульфасалазин Миелосупрессия вые 2 мес, затем каж
транса миназы сибилизация, сыпь
дые 3 мес
Миелосупрессия, пора Общий анализ крови, Общий анализ крови,
Миелосупрессия, одышка,
жение печени (фиброз) креатинин, трансами- креатинин, трансами
Метотрексат тошнота, рвота, лимфадено-
и легких (инфильтраты, назы, рентгеноскопия назы каждый месяц
патия
фиброз) грудной клетки первые 6 мес
Общий анализ крови,
Соли золога Миелосупрессия, протеи- Миелосупрессия, отеки, Общий анализ крови,
креатинин, трансами-
D-пенииилламин нурия сыпь мочи каждые 2 нед
назы
Миелосупрессия, гепато- Общий анализ крови, Общий анализ крови
Азатиоприн токсичность, лимфопроли- креатинин, трансам и - М иелосупрессия каждые 2 нед, затем
феративные заболевания назы каждые 1—3 мес
484 Часть 7. Ревматические болезни
мида, сульфасалазина и метотрексата, что и вы та» фармакотерапии РА. Имеются данные о том,
двигает их на лидирующие позиции среди других что более 50% пациентов РА могут принимать
модифицирующих течение болезни препаратов. метотрексат более 3 лет, что существенно больше,
Пероральные препараты золота (ауранофин) не чем прием других базисных препаратов. Частоту
оправдали возлагавшихся на них надежд из-за многих побочных эффектов (стоматит, тошнота,
длительного латентного периода действия и на диарея, алопеция) можно снизить при назначе
личия кроме свойственных кризанолу еще и бо нии фолиевой кислоты, без потери эффективнос
лее частых гастроэнтерологических побочных ти. Относительными противопоказаниями для
эффектов. По причине низкой эффективности и назначения метотрексата являются заболевания
высокой токсичности в настоящее время практи печени, существенное нарушение функции по
чески не применяется D-пеницилламин. чек, болезни легких и злоупотребление алкоголем.
Учитывая высокую безопасность, многие рев Несмотря на то, что наиболее частым побочным
матологи предпочитают начинать базисную тера эффектом является рост концентрации печеноч
пию с назначения гидроксихлорохина или суль ных ферментов, риск тяжелого поражения пече
фасалазина (особенно у пациентов с «ранним» ни низок. Проведение биопсии печени показано
РА с умеренной активностью). Хотя монотерапия только пациентам со стойким увеличением уров
гидроксихлорохином не замедляет рентгеноло ня печеночных ферментов после прекращения
гическое прогрессирование поражения суставов, приема препарата.
в целом она достаточно эффективна в отноше Пациентам, которым противопоказано лече
нии улучшения отдаленного прогноза болезни. ние метотрексатом, или если на фоне лечения ме-
Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, тотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть
чем гидроксихлорохин в течение первого месяца стойкого клинического улучшения, или развива
от начала терапии. Кроме того, на фоне лечения ются побочные эффекты, показано назначение
отмечается замедление рентгенологического про- нового базисного препарата лефлюномида, биоло
грессирования болезни. Побочные эффекты в гических агентов или других базисных препаратов в
виде тошноты и болей в животе выражены уме виде моно- или комбинированной терапии (рис. 10).
ренно и обычно развиваются в течение первых Лефлюномид может быть с успехом использован в
нескольких месяцев терапии. Частота побочных комбинации с метотрексатом у пациентов, у ко
эффектов уменьшается при медленном увеличе торых монотерапия метотрексатом недостаточно
нии дозы препарата. Однако лейкопения и другие эффективна. Однако у пациентов, получающих
более тяжелые побочные эффекты могут развить комбинированную терапию метотрексатом и леф-
ся в любой период лечения, что диктует необхо люномидом, увеличение концентрации печеноч
димость периодического лабораторного обсле ных ферментов наблюдается значительно чаще,
дования. При отсутствии клинического эффекта чем на фоне монотерапии лефлюномидом. Необ
в течение 4 мес необходимо назначение другого ходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм
базисного препарата. лефлюномида зависит от печеночной энтероцир-
куляции, этот препарат имеет очень длительный
В качестве базисного препарата для лечения период полувыведения и может задерживаться в
активной формы РА с целью уменьшения симпто организме более 2 лет. Для его элиминации реко
мов заболевания и задержки развития структурных мендуется использовать холестирамин. Противо
повреждений суставов используется первый пре показаниями для использования лефлюномида
парат, который специально разрабатывался для являются заболевания печени, иммунодефициты,
лечения РА, — лефлуномид. Лечение начинают применение рифампицина, вызывающего увели
с назначения ударной дозы по 100 мг ежедневно чение концентрации лефлюномида.
в течение 3 дней. В качестве поддерживающей дозы
назначают дозы от 10 мг до 20 мг 1 раз/сут. Тера К числу эффективных препаратов для лечения
певтический эффект проявляется через 4—6 нед РА относятся соли золота. D-пеницилламин и
от начала приема и может нарастать в течение циклоспорин А в настоящее время применяются
4—6 мес. Таблетки следует глотать целиком, запи реже, в первую очередь из-за побочных эффектов.
вая достаточным количеством жидкости. Не требу Длительное применение циклоспорина А лими
ется коррекции дозы для пациентов старше 65 лет. тируется развитием АГ и дозозависимого наруше
У пациентов с активным РА или имеющих ния функции почек, которое иногда сохраняется
факторы риска неблагоприятного прогноза пре после отмены препарата. Кроме того, многие пре
паратом выбора является метотрексат, который параты могут вызывать увеличение уровня цик
обладает наиболее благоприятным соотношени лоспорина А в сыворотке крови и таким образом
ем эффективность/токсичность. Это позволяет способствовать нефротоксичности последнего.
рассматривать его в качестве «золотого стандар Поэтому циклоспорин А рекомендуется приме-
Ревматоидный артрит 485
щееся в несомненном снижении риска первого отличающиеся особым сродством к ядрам полиморф-
кардиоваскулярного осложнения, нормализации ноядерных лейкоцитов, AT к ДНК. Функция нейтро
эндотелий-зависимой вазодилатации. филов нарушена. Имеет место высокий риск инфекци
онных осложнений. У больных с синдромом Фелти в 12
Нефармакологические методы лечения. Для раз увеличен риск развития неходжкенской лимфомы.
профилактики прогрессирования деформации Клиническая картина полиморфна. Наиболее
суставов следует изменить стереотип двигатель часто в полном виде синдром развивается на фоне
ной активности. Например, для недопущения длительного течения РА, но может начинаться ос
развития ульнарной девиации кисть должна вы тро, с быстрым появлением висцеральных пора
полнять не локтевое, а лучевое сгибание: откры жений. Начало обычное для РА: боли в суставах,
вать кран и поворачивать ключ в замке не правой, припухлость их, лихорадка, увеличение лимфоуз
а левой рукой и др. Важный компонент лечения лов. Увеличения селезенки в начале заболевания
РА — лечебная физкультура. При небольшой или может не быть, но рано появляется лейкопения
умеренной активности показаны различные ме (нейтропения). В дальнейшем развивается типич
тоды физиотерапии, особенно лазерное облуче ный суставной синдром, свойственный РА, про
ние пораженных суставов. грессирует увеличение селезенки, которая может
Санаторно-курортное лечение показано толь достигать больших размеров. Иногда развивает
ко больным с минимальной активностью РА или в ся пигментация кожи, напоминающая пеллагру,
стадии ремиссии. В качестве ортопедического по трофические язвы. Нарастают общие симптомы:
собия применяют ортезы — особые приспособле слабость, похудание, атрофия мышц. Присоеди
ния из термопластика, надеваемые на время сна и няются системные проявления, обусловленные
удерживающие сустав в правильном положении. ревматоидным васкулитом (увеличение печени,
Широко используют протезирование тазобедрен легочный фиброз и т. п,).
ных и коленных суставов и хирургическое лече В крови иммунные сдвиги, присущие РА, в 90%
ние деформаций кистей и стоп. случаев выявляется РФ, лейкопения вплоть до аг-
Прогноз. В зависимости от темпов прогресси ранулоцитоза, в последующем — анемия (иногда
рования 50% больных теряют трудоспособность с элементами гемолиза) и тромбоцитопения (вли
в течение 3 лет и более. В большинстве случаев яние гиперспленизма). Очень часто присоедине
прогноз для жизни благоприятный, хотя при на ние вторичной инфекции, которая нередко опре
личии висцеритов прогноз заметно ухудшается. деляет исход болезни.
Смерть больных РА наступает от интеркуррент- Диагностика. Триада Фелти включает РА,
ной инфекции, васкулитов, амилоидоза, пораже спленомегалию и лейкопению. Синдром Фелти
ния ССС. развивается у РФ-позитивных больных с рев
матоидными узелками и другими внесуставны-
7.6.1. СИНДРОМ ФЕЛТИ ми проявлениями. Почти все пациенты имеют
HLA-DR4. Снижается количество лейкоцитов,
Синдром Фелти — вариант РА, отличитель особенно нейтрофилов (<2000/мм3). Основные
ными проявлениями которого (помимо хрони осложнения синдрома Фелти — присоединение
ческого поражения суставов, характерного для инфекции и хронические, плохо поддающиеся
РА) являются стойкая лейкопения (нейтропения) терапии язвы голеней. Тяжелые инфекционные
и спленомегалия. Нередко наблюдаются и другие осложнения при нейтропении <100/мм3. Также
системные проявления РА: лимфаденопатия, ге- не исключено появление тромбоцитопении.
патомегалия, васкулит кожи с образованием язв, Течение вариабельное, но обычно тяжелое, осо
полиневропатия. Характерно также частое при бенно при присоединении вторичной инфекции.
соединение различных инфекций. Прогноз серьезный.
Эпидемиология. Синдром Фелти встречается в 1— Лечение. Большинство пациентов с синдро
5% случаев РА. мом Фелти не нуждаются в расширении уже про
Этиология (см. РА). водимой терапии суставного синдрома. Однако
Патогенез. Синдром имеет выраженный аутоим если больной предрасположен к тяжелым реци
мунный характер: типичны циркуляция ИК, фаго дивирующим инфекционным заболеваниям или у
цитирование ЦИК нейтрофилами, разрушение их в
селезенке, следствием чего являются лейкопения и него хронические язвы голеней, не поддающиеся
спленомегалия. терапии, то в таких случаях показана спленэктомия.
Нейтропснию также связывают с гиперреактив- К сожалению, и после спленэктомии может сохра
ностью фагоцитов селезенки, возникающей вследствие няться склонность к рецидивирующим инфекци
изменения мембраны нейтрофилов под влиянием анти- ям. В отдельных случаях отмечен положительный
лейкоиитарныхАТ. Убольшинства бол ьныхвкрови име эффект лечения нейтропении карбонатом лития
ется РФ, встречаются LE-клетки, антинуклеарные AT, (по 0,3 г и выше Зраза вдень).
Болезнь Бехтерева 487
подвздошных суставов (сакроилеит). Воспаление тем отмечают точку на 30 см ниже. При макси
с последующей кальцификацией связок позво мальном сгибании у здорового человека это рас
ночника и межпозвонковых суставов вызывает стояние увеличивается на 5 см.
нарушение подвижности позвоночника, а пора Третий симптом —симптом Форестье —
жение межреберных связок — затруднение экс очень прост: человека ставят спиной к стене, что
курсии грудной клетки. Окостенение передней бы он плотно прижался к ней затылком. Больной
связки и изменение позвоночника меняет строе со спондилоартритом прижать голову к стене не
ние тела: когда больной стоит, он согнут кпереди сможет. Измеряется расстояние от стенки до за
и у него наклонена голова — определяется так на тылка в сантиметрах, чем и определяется выра
зываемая «поза просителя». Когда эти изменения женность симптома.
выражены нерезко, есть ряд клинических симп Уже говорилось о том, что лабораторные изме
томов, которые помогают выявить окостенение нения, которые могут быть выявлены при болез
передней связки и срастание позвонков. ни Бехтерева, совершенно неспецифичны и мало
Поражение периферических суставов обычно выражены, у 50% больных можно выявить только
свидетельствует о более серьезном течении болез соответствующие воспалительные реакции.
ни. Эрозии тазобедренных и плечевых суставов Единственным характерным признаком бо
протекают очень тяжело. Реже встречаются сино- лезни Бехтерева считают обнаружение HLA-B27
виты дистальных суставов, однако у 35% больных с той или иной частотой у различных групп насе
имеются те или иные признаки их поражения. ления, но с диагностической целью определение
Спектр вовлечения в патологический процесс данного антигена обычно не проводят.
внутренних органов при болезни Бехтерева менее Для диагностики болезни Бехтерева разрабо
широк, чем при других системных заболеваниях. таны следующие критерии: 1) боли и скованность
Конституциональные жалобы, слабость и похуда в крестцово-подвздошной области, продолжа
ние отмечают реже, чем при РА. У 25% больных на ющиеся не менее 3 мес; 2) боли и скованность в
ходят увеит. Аортитчаще встречают придлительном грудном отделе позвоночника; 3) ограничение
течении заболевания, он может привести к разви подвижности в поясничном отделе (симптом
тию аортальной недостаточности, а при вовлечении Шобера и др.); 4) ограничение дыхательных эк
в процесс проводящей системы сердца — к полной скурсий грудной клетки; 5) банальный ирит или
АВ блокаде. Возможны фиброзирование верхних иридоциклит; 6) рентгенологические признаки
долей легких и хронический простатит. двустороннего сакроилеита.
Диагностика основана на анализе данных Если имеются четыре или пять первых кри
анамнеза, физикального и рентгенологического териев, то диагноз подтверждается; если имеется
исследований, а также на исключении различных шестой критерий, то достаточно одного из пяти
механических причин болей в нижней части спи предыдущих.
ны, прочих спондилоартропатий и артритов. Ха Лечение должно быть систематическим и дли
рактерен двусторонний сакроилеит (при болезни тельным. На первом этапе необходимо снять боль
Рейтера и других реактивных артритах он односто и воспаление. К долговременным целям терапии
ронний). Сакроилеит лучше всего виден на обзор относят предотвращение выраженных деформаций
ных рентгенограммах органов таза. Нечеткие гра скелета, трудовую и социальную реабилитацию.
ницы сустава, периартикулярное фиброзирование, Необходимо упитывать, что в основе заболевания
эрозии и сужение суставной щели — типичные лежат воспалительные изменения. С этой точки
рентгенологические характеристики сакроилеи- зрения важнейшим является использование Н ПВП,
та. Облитерация суставной щели происходит при особенно пиразолонового ряда (при обострении),
длительном течении болезни Бехтерева. Тогда же которые в последующем заменяются производны
развивается восходящее поражение позвоночника ми индола (индометацин и др.). Актуально рассмот
с формированием рентгенологической картины рение использования селективных ингибиторов
синдрома «бамбуковой палки». циклооксигеназы-2 нимесулида (нимесила, найза)
Типичные симптомы. по 0,1—0,2 2 раза в день. При отсутствии эффекта,
Симптом Шобера: определяют V пояс когда к тому же имеются явления полиартрита, при
ничный позвонок, отмечают расстояние на 10 см меняются ГКС (преднизолон 15-20 мг/сут). В слу
выше и заставляют человека максимально со чаях тяжелого течения с лихорадкой и висцеритами
гнуться вперед, после чего измеряют расстояние могут быть использованы иммунодепресснвные
между этими точками. У здорового человека дан средства (имуран, циклофосфамид, хлорбутин).
ное расстояние увеличивается на 4 см. При отсутствии эффекта рекомендуют внут
Симптом Отта определяет подвижность рисуставное введение гидрокортизона (по 125 и
грудного отдела: находят I грудной позвонок, за 50 мг в крупные и средние суставы), а также других
Подагра 489
7.8. ПОДАГРА
Подагра — хроническое заболевание, связан Причины повышенного биосинтеза пуринов:
ное с нарушением обмена мочевой кислоты, по ~ наследственные факторы (снижение активнос
вышением содержания ее в крови и отложением ти гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
высокая активность фосфорибозилтрансферазы; де
в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов), фицит глюкозо-6-фосфата);
что клинически проявляется рецидивирующим — нозологические формы и клинические синдро
острым артритом и образованием подагрических мы: усиление обмена нуклеотидов (истинная поли-
узлов — тофусов. По МКБ-10-М10 — подагра. цитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хрони
Эпидемиология. В США и Европе страдают 2% ческие лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия,
жителей, причем среди мужчин в возрасте 55—64 лет гемоглобинопатии, лернициозная анемия и др.); опу
подагрой болеют 4—6%. В нашей стране подагра выяв холи; псориаз и псориатический артрит; системная
лена у 0,1% населения; вероятно, истинный процент красная волчанка, системная склеродермия: гипер-
выше, так как диагностируется подагра поздно. Боле паратиреоз; ожирение; болезнь Гоше; инфекционный
ют чаще мужчины (5,5:1) в возрасте старше 40 лет, но мононуклеоз; гипоксия тканей;
встречается она и в молодом возрасте. Заболеваемость — лекарства, диета и хронические интоксикации:
подагрой во всем мире растет. этанол; диета с большим содержанием пуринов; фрук
тоза; никотиновая кислота; цитотоксические препара
Этиология. Содержание мочевой кислоты в крови ты; варфарин; этиламин-1,3,4-тиадиазол.
может повышаться под влиянием различных факто Причины замедления выведения мочевой киаюты
ров, как внутренних, так и внешних. Эти факторы спо почками:
собствуют либо увеличению образования эндогенных — нозологические формы и клинические синдро
пуринов, либо замедлению их выделения почками. С мы: хроническая почечная недостаточность; заболе
этих позиций выделяют два типа гиперурикемии — ме вания почек с преимущественно интерстициальными
таболический и почечный. и канальцевыми нарушениями (поликистоз почек,
Метаболический тип характеризуется повышением анальгетическая нефропатия, гидронефроз); свинцо
синтеза эндогенных пуринов при наличии высокой ури- вая нефропатия; обезвоживание; диабетический ке-
козурии и нормальном клиренсе мочевой кислоты. На тоацидоз; гиперпродукция молочной кислоты; пре-
против, при почечном типе наблюдается низкий клиренс экламисия; ожирение; гиперпаратиреоз; гипотиреоз;
мочевой кислоты и, следовательно, нарушение выделе саркоидоз; хроническая бериллиозная интоксикация;
ния мочевой кислоты почками. Представленные типы — лекарства и хронические интоксикации: тиази-
гиперурикемии имеют первостепенное значение в вы довые диуретики; циклоспорин; низкие дозы салици-
боре противоподагрических модифицирующих болезнь латов; противотуберкулезные препараты (пиразина-
препаратов, используемых в терапии этого заболевания. мид); этанол; леводопа.
490 Часть 7. Ревматические болезни
Патогенез. Длительная гиперурикемия возникает физов костей или крупные эрозии, разрушающие
вследствие первичных нарушений обмена пуринов. кортикальный слой кости, но во многих случаях
Повышается выделение мочевой кислоты почками, что они отсутствуют.
может привести к отложению уратов в тканях почек и Лабораторные данные. Важнейшее —
возникновению различных патологических процессов. гилеурикемия (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и
Гиперурикемия ведет к отложению мочевой кислоты в
других тканях и суставах. Ураты натрия проникают в 0,36 ммоль/л у женщин). Во время острого при
синовиальную жидкость, откладываются в сумках, су ступа выявляются лейкоцитоз и острофазовые
хожильных влагалищах. Урат натрия через хрящ про реакции.
никает в эпифиз» в субхондральное пространство и Критерии диагностики: 1) повышение
там накапливается в виде конгломератов. Происходит содержания мочевой кислоты (выше 0,42 ммоль/л
атрофия костного вещества. В основе артрита лежит у мужчин и 0,36 ммоль/л у женшин); 2) тофусы;
повреждение синовиальной оболочки кристаллами 3) кристаллы урата натрия в синовиальной жид
игольчатого вида, которые, проникая в нее, вызыва кости; 4) острые приступы артрита, возникающие
ют воспаление. Кроме того, в синовиальной жидкости внезапно, с полной ремиссией в течение 1-2 нед.
кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, ко
торые фагоцитируют их. Вследствие этого фагоцито Диагноз подагры устанавливается при наличии
за возникает в конечном счете гибель нейтрофилов, двух критериев. Менее распространены диа-
выделяются лизосомальные ферменты, что запускает гностические критерии подагры, предложенные
всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение Американской коллегией ревматологов в 1977 г.,
синовиальной оболочки. которые скорее характеризуют острый воспали
Клиническая картина. Наиболее типичное на тельный артрит или его рецидивирующие атаки,
чало — острый подагрический приступ. В класси нежели подагру в целом. Согласно этим критери
ческом виде это поражение I плюснефалангово- ям, достоверный диагноз ставится при наличии 6
го сустава. Вспышка острого артрита может быть из 12 признаков: более одной атаки острого артри
спровоцирована приемом алкоголя (увеличивается та; развитие максимально острого воспалительно
гиперурикемия), травмой, инфекцией, стрессо го процесса в течение первых суток; моноартрит;
вым состоянием. Может иметь значение нагрузка покраснение кожи над пораженным суставом;
пищевыми продуктами, содержащими большое боль или опухание первого плюснефалангового
количество пуринов (печень, почки, телятина, мо сустава; асимметричное поражение первого плюс
лодая баранина). Приступ начинается внезапно, нефалангового сустава; асимметричное пораже
часто ночью, возникают резчайшие боли, иногда ние суставов предплюсны; наличие образований,
настолько сильные, что прикоснуться к суставу напоминающих тофусы; асимметричное опухание
нельзя; сустав очень быстро отекает, становится си в пределах сустава (рентгенологический признак);
нюшно-багровым, функция его резко нарушается. субкортикальные кисты без эрозий; гиперурике
мия; стерильная суставная жидкость.
Приступ обычно длится недолго, но он для больно
го может быть очень тяжел по силе болевого ощу Течение. Выделяют следующие варианты:
щения. Через 2—3 дня боли резко уменьшаются. 1) легкое, когда приступы артрита повторяются
Приступы начинают повторяться, в процесс только 1—2 раза в год и захватывают не более двух
вовлекаются другие суставы, появляются отло суставов; 2) среднетяжелое, с частотой приступов
жения уратов (тофусы) на кистях рук, развива 3—5 раз в год, с поражением двух — четырех сус
ется полиартрит, включающий в себя не только тавов, умеренно выраженной костно-суставной
плюснефалангоые суставы, но и крупные суста деструкцией, множественными крупными тофу-
вы (коленные, локтевые, плечевые). Поражение сами и наличием выраженной нефропатии.
крупного сустава вызывает реакцию окружающих Прогноз. В большинстве случаев подагра мно
тканей. Обычно при этом возникает отек, гипе гие годы протекает легко. В более тяжелых случа
ремия кожи; так как в этих ситуациях у больного ях (при массивных тофусах и разрушении суста
имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это вов, при развитии подагрической нефропатии) в
вместе взятое напоминает картину флегмоны. течение нескольких лет наступает инвалндизация
При подагре могут поражаться внутренние больных. Продолжительность жизни зависит от
органы. Особенно опасна подагрическая нефро- поражения почек и ССС.
патия, которая включает различные процессы Лечение. Диете при подагре придают наиболь
(тофусы в паренхиме почек, уратные камни, ин- шее значение по сравнению с другими ревмати
терстициальный нефрит, гломерулосклероз, ар- ческими болезнями. Она предусматривает сни
териолосклероз с развитием нефросклероза), ко жение общего калоража пищи, тем более что при
торые могут приводить к ХПН. подагре обычно наблюдается повышенная масса
Диагностика. Рентгенологически типич тела. Необходимо уменьшить поступление в орга
ными считаются «штампованные» дефекты эпи низм экзогенных пуринов и животных жиров.
Подагра 491
Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты (МКБ), вторичной подагре. Основной препа
почками. Крайне осторожно следует подходить рат— аллопуринол (милурит). Суточная доза
к употреблению любых алкогольных напитков, 300—600 мг. Снижение уровня мочевой кислоты до
включая пиво и красное вино. Исключают из пи нормы обычно происходит за 2—3 нед. Далее при
щевого рациона печенку, почки, жирные сорта нимается поддерживающая доза (100—200 мг/сут).
мяса, мясные бульоны, копчености, горох, бобы, Назначение аллопуринола чревато развитием не-
чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, фротоксической реакции.
сельдь. Следует ограничить потребление мяса до Урикозурические средства назначают при
2-3 раз в нед, при этом лучше употреблять его в суточной экскреции мочевой кислоты менее
отварном виде. 2,7 ммоль (менее 450 мг), при непереносимости
Сочетание строгой диеты с длительным при аллопуринола. Эти средства противопоказаны
менением противоподагрических препаратов, а при метаболическом типе подагры, при малом
также активное воздействие на заболевания, ко объеме выделяемой мочи, при почечных кам
торые повышают содержание мочевой кислоты в нях любого типа. К препаратам данной группы
крови, способны существенно замедлить темпы относятся:
прогрессирования костно-хрящевой деструкции, — пробенецид (бенемид) — таблетки по 0,5 г;
предупредить дальнейшее формирование тофусов суточная доза 1,5-2г; препарат несовместим с са-
и сохранить функциональное состояние опорно- лицилатами;
двигательного аппарата и почек. — сульфинпиразон (антуран)— суточная доза
При лечении острого приступа подагры наи 400—600 мг; обладает дезагрегантным действием
большим эффектом обладает колхицин — пре (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом);
парат, угнетающий миграцию лейкоцитов, — кетазон — таблетки по 0,25 г; эффективная
затрудняющий фагоцитоз кристаллов уратов, за доза— 1 г, поддерживающая— 0,25г, обычно
держивающий дегрануляцию лизосом. Препарат 1 таблетка в сутки.
противопоказан при беременности, тяжелой по Существует препарат с комбинированным
чечной и печеночной недостаточности. Побочные действием (ингибитор синтеза мочевой кисло
действия — расстройства пищеварения (понос, ты и урикозурическое средство) — алломарон:
рвота). Назначается по 2 таблетки (в 1 таблетке в 1 таблетке содержится ОД г аллопуринола и 0,02 г
0,0005 г) каждые 2 ч. 2-й и 3-й дни — 2 таблетки; бензбромарона. Суточная доза— 1 таблетка в
4-й день — 1 таблетка вечером; следующие дни — день после еды, запивать небольшим количеством
1 таблетка вечером с ужином. Хроническая подаг жидкости, в тяжелых случаях можно принимать до
ра*. 1 таблетка вечером с ужином. 3 таблеток в день. При нефролитаазе необходимо
Ддя снятия острых болей — кеторол (мощный поддерживать достаточный диурез (до 1,5 л).
ненаркотический аналгетический препарат) в/м Применяются плазмаферез, гемосорбция,
по 2 мл (30 мг) каждые 4—6 ч. хирургические методы удаления отложений мо
Используются НПВП: бутадион (суточная чевой кислоты в мягких тканях и артропласти-
доза до 800 мг, стандартно 300-450 мг); индомета- ка. Значительно облегчает самочувствие физио
адн (метиндол; суточная доза 450 мг); напроксен терапия.
(суточная доза 750 мг), НПВП нового поколения Составной частью комплексной терапии подаг
(ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид ры являются ощелачивающие препараты и ощела-
(найз) в таблетках по 100 мг 2 раза в сут до еды). чивающие растворы, которые способны снизить
В тяжелых случаях можно воспользоваться риск развития нефропатии и, в частности, моче
ГКС, лучше введением преднизолона внутрь сус каменной болезни. К этим препаратам относят
тава (100 мг в крупный, 50 мг в средний и 25 мг в ся магурлит, блемарен и уралит. Их применение
мелкий сустав). должно регулярно контролироваться показателем
После снятия острого приступа лечение про рН мочи. Помимо этих средств, можно принимать
должается длительно. Необходимо продолжать питьевую соду 2—4 г в день или щелочные мине
соблюдение диеты. ральные воды.
Препараты, непосредственно влияющие на Профилактика. Актуальны выявление бес
обмен мочевой кислоты, оказывают урикодепрес- симптомной гиперурикемии у родственников
сивное либо урикозурическое действие. больных подагрой и ее коррекция диетически
Ингибиторы синтеза мочевой кислоты ис ми мероприятиями или при большой ее вели
пользуют при метаболическом типе подагры с вы чине применение аллопуринола для предуп
раженной гиперурикемией (более 0,6 ммоль/л), реждения развития острого подагрического
с наличием тофусов, при уратной нефропатии приступа.
492 Часть 7, Ревматические болезни
7.9. ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА), иногда его называют де происходит компенсаторное разрастание хряща, за
формирующий остеоартроз, — дегенеративно- которым следует его окостенение и образование осте
дистрофическое заболевание суставов, характе офитов.
ризующееся первичной дегенерацией суставного Доказано, что предрасположенность к узелковой
хряща с последующими изменениями суставных форме артроза с поражением многих суставов переда
ется по наследству. У женщин, мать которых страдала
поверхностей и развитием краевых остеофитов, этой формой артроза, риск заболеть повышен. Большое
что приводит к деформации суставов. значение в развитии ОА имеют иммунные нарушения.
Эпидемиология. ОА— наиболее распространен Разрушение протеогликанов хряща сопровождается
ное заболевание суставов. На долю ОА приходится до развитием иммунных реакций клеточного и гумораль
60-70% всех ревматических болезней. ОА болеет око ного типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и
ло 10% населения всех возрастов. Частота ОА с возрас В-лимфоцитов проявляется повышенной выработкой
том увеличивается: среди лиц старше 50 лет частота лимфокинов и образованием иммунных комплексов, а
ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до также, возможно, образованием аутоантител к хряще
97-100%. вой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приво
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте дит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки,
40-60 лет, хотя в последнее время отмечается некото патологическому изменению синовиальной жидкости,
рое «омоложение» болезни. нарушению питания хряща. Выработка неполноценной
Этиология. ОА не является только следствием ста синовиальной жидкости поддерживает прогрессирова
рения человека. На развитие и прогрессирование ОА ние дегенеративных изменений в суставном хряще.
влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установ Важную роль в развитии катабол ических процессов
лено большое этиологическое значение механических в хряще при ОА играют «провоспалительные» цитоки-
факторов, т, е. несоответствие между механической ны, особенно интерлейкин I (IL-I) и туморнекротизи-
нагрузкой, падающей на суставную поверхность хря рующий фактор-а (ТНФ-а), которые активизируют
ща, с его возможностью сопротивляться при нагрузке. ферменты, принимающие участие в протеолитичес-
В частности, отмечено значение физической перегруз ком повреждении хрящевой ткани. ОА развивается
ки при тяжелой работе на определенные суставы у ра при условии превышения катаболизма (разрушения)
бочих различных профессий, при травматизации сус хрящевой ткани над ее синтезом. Полагают, что колла-
тавов у спортсменов. В других случаях нагрузка может генолитические ферменты (металлопротеиназа-1,8,13)
оставаться нормальной, но могут меняться физико- способствуют деструкции хряща.
химические свойства хряша. Это возможно при трав Синовиальная оболочка вследствие раздражения
ме, контузии, нарушении субхондрального кровообра ее попавшими в синовиальную жидкость фрагментами
щения, при различных воспалительных изменениях в хряща воспаляется. Возникает ограниченный реактив
суставах — артритах, при метаболических и эндокрин ный синовит. Повторяющийся небольшой реактивный
ных нарушениях или наследственных особенностях. синовит приводит к фиброзу синовиальной оболочки.
Другим видом физической перегрузки, падающей Клиническая картина. В развитии остеоартроза
на хрящ, является неравномерное распределение на выделяют три стадии, различающиеся по клини
грузки по всей поверхности хряща. Она происходит ческим проявлениям, рентгенологической и мор
из-за нарушения конгруэнтности суставной поверх
ности. Это может произойти при врожденных анома фологической картине.
лиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей Первая стадия характеризуется тем, что пато
суставов. логические изменения локализуются внутрисус-
Патогенез. Под влиянием повышенного давления тавно, выражены незначительно, это и определя
в хряще нарушаются функции хондроцитов, которые ет клиническую симптоматику.
вырабатывают неполноценные протеогликаны. При Пациенты жалуются на боль, связанную с на
гибели хондроцитов выделяются протеолитические грузкой и проходящую в покое. Подвижность в
ферменты, которые, в свою очередь, воздействуют на
протеогликаны хряща. Нарушается структура колла- суставе практически не ограничена, хотя при иссле
геновых волокон, что вместе с изменением протео- довании тазобедренного сустава выявляют ограни
гликанов ведет к разволокнению хряща и отделению чение внутренней ротации, а в коленном — перераз
фрагментов, которые попадают в суставную полость. гибание. Пальпация области сустава безболезненна.
Уменьшение амортизационных свойств хряша приво Трудоспособность не снижена. Функция сустава
дит к увеличению давления на эпифизы и уплотнению нарушается только при обострении процесса. Од
их субхондральной части (субхондральный остеоскле нако больной щадит сустав, поэтому развивается
роз). В области субхондрального остеосклероза возни легкая атрофия околосуставных мышц.
кает артериальная и венозная гиперемия. Нарушения
кровообращения в конечном счете ведут к образова При рентгенологическом исследовании об
нию дефектов костной ткани в этих областях, т. е. об наруживают незначительное сужение и неравно
разуются кисты. В периферических участках сустав мерность суставной щели, нередко выраженные
ной поверхности, которые лучше васкуляризированы, краевые разрастания, признаки склерозирования
Остеоартроз 493
но. В зависимости от степени тяжести заболева твора в стерильный, стеклянный шприц одно
ния сустава (далее не видно) лечения может под кратного применения со специальным защитным
держиваться при помощи пяти инъекций более резиновым колпачком и резьбой для плотного
шести месяцев. Цикл лечения при необходимости соединения с муфтой инъекционной иглы, что
можно повторить. При наличии выпота в полость исключает утечку препарата в момент введения в
сустава рекомендуется сделать пункцию выпота, полость сустава.
обеспечить покой для сустава, а также приклады При ОА показано санаторно-курортное лече
вать пакет со льдом и/или делать внутрисуставные ние, в частности, бальнео- и грязелечение, фи
инъекции кортикостероидами. Через два—три дня зиотерапия. Большой популярностью пользуются
после этого лечение возобновляется. родоновые ванны, сульфатные ванны, такие ку
Ферматрон — 1% раствор гиалуроната натрия рорты, как Цхалтубо, Пятигорск и др. Они обла
с высоким молекулярным весом, фактически яв дают совершенно четким лечебным эффектом.
ляется аналогом синовиальной жидкости чело Хирургическое лечение применяют при тяже
века. Введение ферматрона в пораженный сустав лых поражениях суставов, вызывающих сильные
разрывает ключевое звено развития артроза, про боли. При тяжелых коксартрозе и гонартрозе наи
исходит воздействие именно на причину прогрес- лучшим методом является эндопротезирование.
сирования артроза. Имеет стойкий лечебный эф Профилактика. С детства — систематические
фект — 6 мес. и более после последней инъекции. занятия гимнастикой для укрепления связочно-
Для достижения эффекта обычно необходимо мышечного аппарата. Ортопедическая коррекция
4 инъекции с перерывом в 1 нед, хотя клиничес нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскос
кие испытания показывают выраженное действие топие и пр.). Борьба с избыточной массой тела.
уже после 3-й инъекции. Выпускается готовым к Производственная гимнастика для уменьшения
употреблению, расфасовывается по 2,0 мл рас- влияния фиксированной позы во время работы.
7.10. ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз— системное заболевание ске позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки,
лета из группы метаболических остеопатии, ха однако можно и не обнаружить отклонений от нормы.
рактерными проявлениями которого являются Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой час
снижение массы костной ткани и нарушение ее тотой среди мальчиков и девочек, возникает до полово
го созревания, примерно в 10—11 лет, однако описаны
микроархитектоники, что приводит к снижению случаи и в более раннем возрасте, а также после начала
прочности кости и повышению риска переломов. пубертатного периода. Диагноз ставится при исклю
В настоящее время выделяют два основных типа чении всех видов вторичного остеопороза, различных
остеопороза — первичный и вторичный. форм рахита и врожденного заболевания скелета — не
Первичный остеопороз наиболее распространен; совершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном
отношение его частоты к частоте всех форм вторич остеопорозе, как правило, благоприятный (за исклю
ного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остео чением случаев уже развившихся деформаций нижних
пороз можно разделить на две большие группы: ос конечностей, позвоночника и грудной клетки).
теопороз, обусловленный основным заболеванием, Идиопатический остеопороз — это остеопороз взрос
иапример,ревматоидным артритом, и остеопороз, лых неясной этиологии, когда исключены все возмож
возникший в результате проводимого лечения (ятро- ные состояния, которые могут привести к вторичному
генный). В первом случае необходимо установить ос остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается до
новное заболевание, симптомом которого является ос статочно редко, он развивается у женщин в возрасте 20—
теопороз. Во втором — должна быть проанализирована 50 лет, а у мужчин — в 25-60 лет. Заболевание пример
терапия, которая, возможно, привела к развитию ос но в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
теопороза, К первичному остеопорозу относят потери У женщин пусковым фактором являются беремен
костной массы в зависимости от возраста и остеопатии ность и лактация, у мужчин — злоупотребление алко
неясной этиологии; ювенильный — остеопороз детей голем, курение, диета с недостаточным потреблением
и подростков, идиопатический — остеопороз взрослых кальция, снижение уровня свободного тестостерона.
молодого и среднего возраста. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на
Ювенильный остеопороз относится к редким за умеренные боли в спине, снижение роста [94],
болеваниям и проявляется генерализованной остеопе- Эпидемиология. В мире каждый год остеопорети-
нией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, за ческие переломы развиваются у более чем 1 млн чело
трудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя век. В целом частота остеолоретических переломов поз
внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе воночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется
498 Часть 7. Ревматические болезни
от 25% до 60%, а в возрасте 90 лет треть женщин и 17% дела бедренной кости (перелом бедра), которые
мужчин переносят остеопоретические переломы бед обычно возникают после минимальной травмы.
ра. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше Компрессионные переломы позвоночника
45 лет составляют значительную часть стационарных обычно проявляются острыми, а затем хрони
больных, превосходя в этом отношении другие рас ческими болями в спине. Однако у некоторых
пространенные заболевания у женщин, такие как рак пациентов болей не отмечается. Следует подчер
молочной железы и сахарный диабет. Переломы бед
ра — причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, кнуть, что выраженность компрессии позвонков
а 14—36% лиц пожилого возраста после этих переломов не коррелирует с интенсивностью болей в поз
умирают в течение первого года. воночнике. Фактически около 60% женщин с
Патогенез. Важнейшая роль — за генетическими компрессионными переломами позвоночника не
факторами, которые определяют плотность костной подозревают об их развитии. Это связывают с пос
ткани, синтез витамина D, контролируют синтез не тепенным развитием компрессии позвонков. Боли
которых типов коллагена, играющих важную роль в при остеопоретических переломах позвоночника
формировании кости. К генетическим дефектам отно обычно длятся в течение 1—2 мес, локализуются
сится дефицит эстрогеновых рецепторов и лептинов. в нижней части спины, сопровождаются мышеч
Лептин— гормон, который вырабатывается в мозгу, ным спазмом, а затем постепенно их интенсив
повышение его уровня ассоциируется с низкой массой ность уменьшается. При наличии стойких выра
тела, а дефицит — с ожирением. женных болей следует провести соответствующее
Развитие остеопороза и остеопоретических пере обследование для исключения других причин
ломов определяется сложным взаимодействием мно переломов, в первую очередь миеломы и костных
гих факторов, которые реализуются на нескольких
уровнях: всего организма, клеточном и молекуляр метастазов. Кроме того, стойкие боли могут быть
ном. Клеточные и молекулярные механизмы имеют связаны с повторными переломами, мышечным
генетическую основу и связаны с нарушением синтеза спазмом, болезнями позвоночника. Характерный
медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ре- признак П О В Т О р Н Ы Х переломов позвоночника —
моделировании) костной ткани: гормонов (половые снижение роста и грудной кифоз («вдовий горб»).
гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, дептин Диагностика. Развитие остеопороза харак
и др.), цитокинов, факторов роста и др. терно для широкого круга заболеваний, многие
Основной механизм развития остеопороза у жен из них легко диагностируются в процессе сбо
щин — дефицит эстрогенов, причинами которого явля ра анамнеза или при осмотре пациентов. При
ются менопауза, овариэктомия, отсутствие беременнос осмотре следует обратить внимание на увели
ти и др. Примечательно, что беременность и кормление чение ЩЖ, гепатомегалию, «кушингоид», кож
грудью существенно не увеличивают риск развития ную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма.
остеопороза. В течение первых 5 лет после менопаузы На поиск этих заболеваний врача также должны
отмечается существенное увеличение риска остеопоре настроить необычные проявления остеопороза,
тических переломов костей предплечья и позвоночни
ка, но не бедра. Однако, как уже отмечалось, эти «не например, развитие остеопороза в возрасте до
опасные» переломы являются сильными предикторами 50 лет и остеопороз у мужчин. Снижение МПКТ,
риска переломов бедра в более пожилом возрасте. не соответствующее возрасту пациента, служит
основанием для поиска вторичных факторов как
Витамин D играет важнейшую роль в абсорбции
кальция и регуляции нормального роста костей. Сни у мужчин, так и у женщин. Следует иметь в виду,
жение его уровня приводит к уменьшению абсорбции что некоторые относительно распространенные
кальция и увеличению синтеза паратиреоидного гор заболевания, такие как диффузный токсический
мона (ПТГ), который стимулирует костную резор зоб или дефицит витамина D, в пожилом возрасте
бцию, вызывая тем самым потерю костной массы. могут быть клинически не очевидны. Поэтому у
Женщины в постменопаузе особенно чувствительны к ряда пациентов может потребоваться проведение
«резорбтивному» действию ПТГ. У женщин в постме соответствующих дополнительных исследований.
нопаузе, перенесших переломы шейки бедра, сниже Потеря костной массы и переломы часто связаны
ние витамина D и увеличение паратиреоидного гормо с развитием остеомаляции и злокачественных но
на наблюдается чаще и выражено в большей степени, вообразований. Остеомаляция характеризуется
чем у женщин с остеопорозом или без остеопороза, не дефектами минерализации костного матрикса,
имевших этих переломов. чаще всего вызванными нарушением потребле
Клиническая картина. Не только пациенты, но ния, выработки или обмена витамина D,
и многие врачи путают остеопороз с артритом. К другим причинам относятся нарушение
К сожалению, как правило, наличие остеопоро транспорта фосфатов или длительный прием не
за становится очевидным только после развития которых препаратов, таких как соли алюминия
переломов костей. Наиболее характерные формы (и других фосфатсвязывающих антацидов), боль
остеопоретических переломов — компрессион ших доз препаратов фтора, бифосфонатов перво
ные переломы позвоночника, переломы дисталь- го поколения (этидронат) и противосудорожных
ного отдела лучевой кости и проксимального от препаратов. Остеомаляция может быть заподоз-
Остеопороз 499
нию риска переломов позвоночника, являются ная — в дозе 100 ME и интраназальный спрей — в
активные метаболиты витамина D (кальцитриол дозе 200 ME. Кальцитонин поддерживает гомеос-
и особенно альфакальцидол). таз кальция: он ингибирует резорбцию костной
Наиболее эффективными антиостеопорети- ткани за счет прямого влияния на остеокласты
ческими препаратами являются бифосфонаты, (клетки, разрушающие кость) и их предшествен
кальцитонин^ эстрогены и селективные модулято ники. Наряду с этим миакальцик может контроли
ры эстрогеновых рецепторов (ралоксифен и др.). ровать активность остеобластов (клеток, образую
Установлено, что эти препараты уменьшают риск щих кость), он стимулирует образование кости in
первых и повторных позвоночных переломов и пе vitro, причем этот эффект опосредован действием
реломов бедра (бисфосфонаты, и, вероятно, каль- на остеобласты. Кроме того, кальцитонин имеет
цитонин) у женщин с остеопорозом (Т-индекс как противовоспалительное, так и антиатероскле-
шейки бедра меньше <2,5). Однако эффективны ротическое и аналгетическое действие.
ли эти препараты у лиц, имеющих менее выражен К антиостеопорозным средствам относится
ное снижение костной массы, пока неизвестно. также остеогенон, получаемый из костной ткани
Выбор того или иного препарата зависит от ряда животных, который останавливает (уменьшает)
сопутствующих факторов. Полагают, что гормоно- резорбцию костной ткани (тормозит остеоклас
заместительная терапия особенно показана жен ты) и стимулирует костеобразование (активирует
щинам, имеющим одномоментно факторы риска остеобласты). Все антиостеопорозные препараты
остеопороза и ИБС, включая женщин в перимено- эффективны только при длительном приеме.
паузе, подвергнутых гистерэктомии. Монотерапия Сегодня не обойтись без стволовых клеток.
эстрогенами увеличивает риск рака шейки матки, Так, Mankani et al. (2001) показали, что переса
молочной железы и венозных тромбозов, а соче- женная культура стромальных клеток костного
танная терапия эстрогенами и прогестероном — мозга обладает отчетливым индуцирующим и
рака молочной железы и венозных тромбозов. оптимизирующим влиянием на течение остеоре-
Селективные модуляторы эстрогеновых рецеп паративных процессов даже там, где остеогенез
торов (ралоксифен) позволяют снизить риск пере в обычных условиях не происходит. Механизм
ломов позвоночника, в то время их эффект в от этого явления — сочетание индуцирующего воз
ношении переломов других локализаций (включая действия культуры стромальных клеток костного
шейку бедра) неизвестен. Ралоксифен не влияет на мозга на элементы с остеогенной детерминацией
овуляцию и поэтому может применяться у женщин и непосредственное участие в остеогенезе транс
с остеопорозом, но сохраненным менструальным плантированных стромальных клеток путем их
циклом. Однако его применение у беременных и дифференцировки в остеогенные клетки, а затем
кормящих женщин противопоказано. Как и при в остеобласты — продуценты костной ткани.
проведении ГЗТ, на фоне ралоксифена наблюда Профилактика. Поскольку переломы позво
ется увеличение риска венозных тромбозов. ночника являются серьезными факторами риска
Наиболее эффективными антиостеопорети- повторных переломов и во многих случаях протека-
ческими препаратами, несомненно, являются ютбессимптомно, проведение рентгенологического
бифосфонаты (аледронат и ризедронат). Сущест исследования позвоночника показано всем лицам,
венный побочный эффект бифосфонатов (на имеющим факторы риска остеопороза. Существует
блюдается у половины пациентов) — поражение относительно немного клинических факторов рис
ЖКТ, проявляющееся «желудочными коликами» ка, которые могут быть успешно применены для ак
и изжогой. Применение бифосфонатов не реко тивного выявления больных с остеопорозом.
мендуется у женщин детородного возраста. К наиболее существенным относятся преждев
Весьма эффективный антиостеопоретический ременная менопауза, длительное лечение ГКС,
препарат — синтетический кальцитонин лосося, наличие некоторых заболеваний и переломов до
преимуществом которого перед гормонозамес- 45 лет, низкий индекс массы тела (<19 кг/м2) и
тительной терапией и терапией бифосфонатами семейный анамнез по переломам костей скелета.
является очень высокая безопасность, хорошая Если таких факторов риска больше двух, вероят
переносимость, аналыетический эффект. Это де ность переломов возрастает на 30% и более в лю
лает его особенно предпочтительным у женщин с бом возрасте. Все эти факторы, а также выявление
болями в спине, связанными с остеопоретичес- рентгенологических признаков остеопении и/или
кими переломами позвоночника. остеопороза — показания для более детатьного
Разберем наиболее употребительный препа обследования пациентов и определения МПКТс
рат — миакалышк (синтетический кальцитонин помощью методов костной денситометрии.
лосося). Кальцитонин обладает рядом преиму Выбор участка скелета для измерения МПКТ
ществ: имеет доказанную безопасность, механизм зависит от ряда факторов. Улиц старше 65 лет для
действия физиологичен, рецепторы к нему найде диагностики остеопороза следует ориентировать
ны во многих областях организма человека. Миа ся на МПКТ проксимального отдела бедра, а не
калышк выпускается в двух формах; инъекцион позвоночника.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Заболевания эндокринной системы занимают
все более и более важное место среди внутренних
болезней. Это обусловлено, в первую очередь, не
уклонным ростом заболеваемости. Так, количество
новых случаев СД ежегодно увеличивается на 3%, а
в некоторых регионах на 6%. В Санкт-Петербурге
число детей, страдающих диабетом, за последние 20
лет увеличилось в 2,5 раза. Аналогичная, если не бо
лее угрожающая картина наблюдается в отношении
заболеваний ЩЖ. Это, прежде всего, относится к
регионам, пострадавшим от последствий аварии на
Чернобыльской АЭС.
Эндокринология — древняя ветвь медицины.
Первые описания клинической картины ряда забо
леваний желез внутренней секреции можно найти
еще в древнеегипетских папирусах. Но одновре
менно эндокринология и одна из наиболее молодых
отраслей внутренних болезней, поскольку только в
XX в. были открыты первые гормоны и стало воз
можным изучать не только клиническую картину и
патоморфологию, но и патологию эндокринных бо
лезней. В последние же десятилетия каждые 4—5 лет
привносят бурный прогресс в изучение и лечение
заболеваний желез внутренней секреции. В наши
дни это происходит, в первую очередь, благодаря
успехам молекулярной генетики, генной инжене
рии и небывалому совершенствованию интраско-
пических методов. Все названное вынуждает писать
новые и новые руководства и монографии, хотя, ка
залось бы, еще не выветрился запах типографской
краски из предыдущих.
И последнее. Каждый врач должен понимать
разницу между клинической эндокринологией и
гормональной регуляцией.
Довольно частая ситуация в медицине: так на
зываемый трудный больной «проходит» цепочку
502 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
или через день под контролем уровня АД). Гипо этом нередко обнаруживается аденома, но лишь в
тиреоз компенсируется тиреоидными гормонами 10—12% случаев ее можно диагностировать с помощью
(тиреоидин, L-тироксини тиреокомб, тиреотом). обычной рентгенограммы турецкого седла. Гораздо
Дозу препарата определяют в зависимости от чаще наблюдаются микроаденома или гиперплазия
базофильных клеток гипофиза. Определенную роль
возраста пациентов, выраженности симптомов играют патологические изменения в гипоталамусе,
гипотиреоза, состояния ССС. Осторожность при сопровождающиеся повышенной секрецией корти-
использовании тиреоидных гормонов объясня котропин-рилизинг-гормона.
ется гипокортицизмом и повышенной чувстви Этиология синдрома Иценко-Кушинга, вызван
тельностью миокарда к калори генному эффекту ного опухолью коры надпочечника или АКТТ-проду-
тиреоидных гормонов. Лечение обычно начина цирующей опухолью различной локализации (чаще
ют с дозы 0,025 г тиреоидина или L-тироксина, злокачественной), также неизвестна. Общее звено
в дальнейшем дозу постепенно повышают под в патогенезе синдрома и болезни Иценко—Кушин
контролем самочувствия, ЧСС, ЭКГ. Недоста га — избыточная выработка кортизола, приводящая к
нарушению метаболизма, развитию патологических
точность половых желез компенсируют с помо изменений в различных органах и системах. Опреде
щью эстрогенов и прогестинов. У молодых жен ленную роль играет также повышенная выработка по
щин имитируют менструальный цикл. Удобны в ловых стероидов и минералокортикоидов. У больных
применении синтетические комбинированные со злокачественными эктопическими опухолями, про
эстроген-прогестиновые препараты (ноновлон, дуцирующими АКТГ, часть симптомов обусловлена
ригевидон и др.)- основным патологическим процессом.
У женщин старшего возраста предпочтение Под влиянием гиперкортизонизма отмечается на
отдается анаболическим стероидам. Заместитель рушение всех видов обмена. Катаболический эффект
ная терапия, как правило, бывает эффективной. кортизола проявляется атрофическими процессами
Улучшается общее самочувствие, повышается в коже, мышцах, костной системе. Расстройство ме
таболизма кальция и костной ткани сопровождается
трудоспособность. Репродуктивная функция не развитием остеопороза, патологических переломов,
восстанавливается. нарушением опорной функции скелета. Вследствие
При лечении больных с гипопитуитаризмом повышенного катаболизма белка в циркулирующую
(в том числе с синдромом Шихана) необходи кровь поступает большое количество аминокислот,
мо помнить о снижении резервов адаптации. стимулируются процессы глюконеогенеза, снижается
В условиях стресса (психическое и физическое чувствительность периферических тканей к инсулину,
перенапряжение, инфекция, оперативное вме что в конечном итоге определяет диабетогенный эф
шательство и др.) доза ГКС должна быть увели фект кортизола. Усиленный липолиз сопровождается
повышением в крови концентрации свободных жир
чена. Ведение больных в условиях криза острой ных кислот, триглицеридов, холестерина. Нарушается
недостаточности коры надпочечников изложено ионный баланс в организме — снижается концентра
в разделе «Патология надпочечников». ция калия в сыворотке крови и тканях, повышается
содержание натрия. Снижение абсорбции кальция в
8.1.3. СИНДРОМ И БОЛЕЗНЬ кишечнике и повышение его экскреции с мочой спо
собствуют нарушению минерализации костной ткани,
ИЦЕНКО-КУШИНГА а с другой стороны — развитию нефролитиаза. Угне
тается витаминный баланс. Нарушается образование
Термин «синдром йценко— Кушинга» объеди активной формы витамина D, что усугубляет симпто
няет различные по своей природе патологические матику со стороны костно-мышечной системы.
состояния, характеризующиеся повышенной вы
работкой глкжокортикоидов. При этом патоло Формируется АГ, генез которой изучен недоста
гический процесс в коре надпочечников может точно. Имеет значение нарушение центральных меха
быть представлен гиперплазией, аденомой, аде- низмов регуляции сосудистого тонуса, задержка натрия,
нокарциномой. В тех случаях, когда достоверно повышение чувствительности вазопрессоров к катехола-
установлено, что основу патологического про минам, изменение в системе ренин-ангиотензин. Часть
цесса составляет повышение секреции АКТГ симптомов связана с патологическими изменениями в
гипофизом с последующей гиперплазией коры диэнцефало-гипофизарной системе, в частности, с нару
шением продукции гипофизом ряда тропных гормонов.
надпочечников, принято использовать термин Характерна гипофункция половых желез, нередко име
«болезнь Ипенко—Кушинга». Заболевание чаше ет место гипотиреоз. Повышенная выработка половых
развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. стероидов может вызвать симптомы вирилизации у жен
По МКБ-10 — Е24 (синдром Иценко—Кушинга). щин — огрубление голоса, гирсутизм и др.
Этиология и патогенез. Этиология болезни Ицен- Клинические проявления. Больные жалуются
ко~ Кушинга не установлена. Придают значение трав на общую и мышечную слабость, головные боли,
ме черепа, нейроинфекции, хронической интокси плохое настроение, нарастание массы тела, боли в
кации, осложненной беременности. В гипофизе при костях, сердцебиение, изменение облика. Отмеча-
506 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
лесообразно хирургическое лечение — аденомэк- емный процесс. У части больных заболевание может
томия. При тяжелом, прогрессирующем течении быть вызвано инфильтрацией гипоталамо-гилофи-
патологического процесса применяют двухсто зарной системы патологическими элементами крови
роннюю адреналэктомию с последующей замес при гемобластозах. Довольно часто причину заболева
ния установить не удается — так называемый «идиопа-
тительной терапией ГКС. В более легких случаях тический» несахарный диабет имеет обычно наследс
можно использовать облучение аденогипофиза твенную природу. В отдельных случаях может иметь
в сочетании с односторонней адреналэктомией. место относительная недостаточность АДГ вследствие
В этих случаях, как правило, не требуется в даль повышенной его инактивации на периферии или сни
нейшем заместительной терапии. Медикаментоз жении чувствительности рецепторного аппарата дис
ная терапия может быть направлена на подавле тальных отделов почечных канальцев. В любом случае
ние синтеза АКТГ (парлодел, бромкриптин) или дефицит АДГ (или его эффекта) сопровождается тор
можением обратного всасывания воды в дистальных
кортизола (хяодитан, аминоглютетммид, ориме- отделах канальцев, развитием полиурии и жажды.
тен, мамомит). Хлодитан назначают в возраста Описаны семейные формы несахарного диабета, при
ющей суточной дозе до терапевтической, которая которых нейроны гипоталамуса теряют способность
составляет 1—8, иногда 12 г/сут. Курсовая доза синтезировать вазопрессин вследствие определенного
составляет 200-300 г. Аминоглютетимид — per генетического дефекта. Этиология почечной формы
os с начальной дозы 125 мг в нед, затем по 250 мг несахарного диабета изучена недостаточно.
2 раза в день. Классификация несахарного диабета:
При синдроме Иценко—Кушинга основным ме A. Центральный несахарный диабет (ЦНД).
1. Функциональной природы (идиопатический
тодом лечения является односторонняя адренал- ЦНД): а) наследственно-генетический; б) синтез не
эктомия. При этом вопрос о необходимости за полноценного АДГ или нейрофизина;
местительной терапии решают индивидуально с 2. Органической природы: а) нейроинфекция;
учетом функциональной активности второго над б) черепно-мозговая травма; в) следствие операции
почечника. Прогноз зависит от гистологического или лучевой терапии; г) опухолевый процесс в гипота-
строения опухоли. ламо-гипофизарной области; д) сосудистое поражение
В качестве симптоматического лечения по головного мозга; е) гранулематозы.
Б. Почечный несахарный диабет.
показаниям назначают гипотензивные препара 1. Нарушение осмотического градиента в почеч
ты, анаболические стероиды, сахароснижающие ных канальцах: а) органической природы (нефрит,
средства. Для лечения остеопороза используется нефроз, амилоидоз); б) функциональной или ятроген-
кальцитрин, активные формы витамина D (окси- ной природы (осмотические диуретики, гдюкозурия,
девит), препараты кальция, фтора, половые гор натриурия).
моны, ЛФК. 2. Нарушение чувствительности почечных каналь
цев к АДГ:
а) первичное (нарушение синтеза цАМФ, адени-
8.1.4. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ латциклазы);
б) вторичное (обструктивная уропатия, пересадка
Несахарный диабет — заболевание, харак почки, гипокалиемия, гиперкальциемия, литий, ме-
теризующееся абсолютной или относительной токсифлуран).
недостаточностью антидиуретического гормона B. Психогенная полидипсия.
(АДГ), сопровождающейся нарушением реабсорб- 1. Идиопатическая.
ции воды в дистальных отделах извитых канальцев 2. Проявление шизофрении.
почек, развитием полиурии с низкой относитель 3. Вещества, вызывающие сухость во рту и жаж
ной плотностью мочи и полидипсии. Заболевание ду (фенотиазиды, антихолинергические препараты,
чаше развивается в молодом возрасте. клофелин).
Эпидемиология. Доля несахарного диабета в общей Г. Сольвентная полиурия.
заболеваемости населения составляет около 0,01%. В 1. Избыточное введение электролитов (NaCl,
большинстве случаев заболевание начинается остро ЫаНСОзит.д,).
в возрасте до 25 лет. Мужчины и женщины страдают 2. Избыточное введение неэлектролитов (глюкоза,
одинаково часто. осмотические диуретики).
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается Клинические проявления. Основные жалобы
патологическими процессами в диэнцефало-гипо- больных — полиурия и жажда. Начало заболевания
физарной системе (повреждение нейросекреторных чаше острое, интенсивность проявлений различ
ядер переднего гипоталамуса — супраоптических и ная — количество выпиваемой жидкости составля
паравеитрикулярных, в которых вырабатывается АДГ, ет от 3—8 до 20 л и более. Количество выделяемой
нейрогипофиза и соединяющих их нервных путей). жидкости обычно соответствующее. Учащенное мо
Наиболее частыми причинами несахарного диабета яв чеиспускание лишает больных отдыха и сна. Нарас
ляются инфекция (грипп, скарлатина, брюшной тиф, тают общая слабость, утомляемость, невротизация.
сифилис, послеродовой сепсис и др.), травма, объ У детей может наблюдаться задержка физического
510 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
и полового развития. Самочувствие особенно ухуд Течение и прогноз в значительной степени оп
шается при ограничении жидкости. Прогрессируют ределяются характером патологического процес
яаления дегидратации — сухость кожи и слизистых са, вызвавшего заболевание.
оболочек, головные боли, похудание, лихорадка, При наличии опухоли, травматических пов
психические расстройства, нарушения гемодина реждений, гемобластозов прогноз всегда серье
мики. зен. Трудно поддаются компенсации те формы
Диагностика. Выделение большого количес заболевания, при которых имеется снижение
тва мочи с низкой плотностью, сочетающееся с чувствительности к АДГ. У значительной час
неукротимой жаждой, — серьезное основание ти больных с отсутствием органических изме
предполагать наличие несахарного диабета. От нений в диэнцефало-гипофизарной системе с
носительная плотность мочи не превышает обыч помощью лекарственных средств может быть
но 1,000-1,003, характерна гиперосмолярность достигнута удовлетворительная компенсация
плазмы. Снижение концентрации АДГ — важный нарушений водного обмена. При этом трудо
лабораторный признак. Подтверждением диагно способность восстанавливается. В редких слу
за несахарного диабета является резкое уменьше чаях может наступить излечение.
ние жажды и полиурии с повышением плотнос Лечение. По возможности необходимо про
ти мочи на фоне введения адиурекрина по 0,05 г водить патогенетическую терапию (хирурги
3—4 раза в сут интраназально или питуитрина по ческое лечение опухоли, противовоспалитель
5—10 ЕД п/к 3 раза в сут. Дифференциальную диа ная, антибактериальная терапия, цитостатики,
гностику необходимо проводить с психогенной
полидипсией, СД, гиперпаратиреозом, гипераль- и др.).
достеронизмом, компенсаторной полиурией при Препаратом выбора при лечении ЦНД явля
поражении почек. ется синтетический (генно-инженерный) арги-
нин-вазопрессин (десмопрессин; 1-дезамино-
Исключить психогенную полидипсию можно
с помощью пробы с сухоядением. Повышение 8,D). Растворимая форма препарата применяется
относительной плотности мочи до 1,012 и выше, либо интраназально, по 1-2 капли (10-20 мкг)
снижение диуреза при удовлетворительном об 1—2 раза в день, либо подкожно, 5-10 ЕД 2-3 раза
щем состоянии больного в условиях ограниче в день. Таблетированная форма содержит в 1 таб
ния жидкости в течение 6—8 ч свидетельствует о летке 100 или 200 мкг. Дозу подбирают индиви
психогенной полидипсии. У больных с несахар дуально. Она составляет от 1 до 3 таблеток в день.
ным диабетом при этом резко ухудшается общее Масляный раствор вазопрессина пролонгирован
самочувствие, жажда становится мучительной, ного действия, вазопрессин таннат, вводят в/м,
нарастают симптомы дегидратации, а количест в дозе 2,5—5 ЕД, предварительно слегка подогрев и
во мочи и ее плотность существенно не изменя тщательно взболтав ампулу.
ются. В случаях относительно легкого течения
Для исключения СД исследуют мочу и кровь ЦНД (тип 2, 3, 4) можно использовать проти-
на сахар. Отсутствие глюкозурии исключает СД восудорожный препарат финлепсин (тегретол),
как причину полиурии. в дозе 200—600 мг 2 раза в день, клофибрат по
Изучение ионного состава крови (калий, 500 мг 4 раза в день или хлорпропамид 200-300
кальций), концентрации паратгормона и альдо- мг 1 раз в день. При нефрогенном НД применя
стерона позволяет исключить гиперпаратиреоз и ют гипотиазид 50—100 мг в сут или другие ди
гиперальдостеронизм. уретики, усиливающие экскрецию натрия. Это
При компенсаторной полиурии у больных с лечение требует обязательного ограничения в
поражением почек диурез, как правило, не пре пищевом рационе соли и постоянного контроля
вышает 3-4 л, относительная плотность мочи в сывороточного калия.
пределах 1,006—1,012. Целенаправленное обсле Своевременная диагностика и эффективная
дование при этом позволяет выявить заболевание терапия НД необходимы не только для улуч
почек. шения качества жизни больных, но и в целях
В настоящее время имеется возможность оп профилактики атонии мочевого пузыря с пос
ределять уровень вазопрессина в плазме крови ледующим гидронефрозом. Адекватное лече
радиоиммунологическим методом с использова ние особенно актуально для пожилых людей, у
нием коммерческих наборов реактивов, однако которых вследствие нарушения функции цент
важно помнить, что только 30—50% случаев неса ра жажды имеется реальная опасность тяжелой
харного диабета обусловлено абсолютной недо дегидратации с повреждением ЦНС и даже с ле
статочностью секреции АДГ. тальным исходом.
Заболевания надпочечттов 511
в животе, расстройство стула (чаше поносы, Течение и прогноз. Течение заболевания мед
иногда запоры), тошнота, рвота. Самочувствие ленное. За счет компенсаторной стимуляции над
особенно ухудшается во время стрессовых ситуа почечников АКТГ может длительно поддержи
ций — нервного и физического перенапряжения, ваться эукортикоидное состояние. Опасность для
присоединения инфекции и др. Нередко наблю жизни представляет развитие острой недостаточ
даются головные боли, приступы обшей слабо ности коры надпочечников в условиях стресса.
сти, потливости, обусловленные гипогликемией При систематическом проведении замести
и снижением АД. тельной терапии с соблюдением основных прин
Характерен внешний вид больных — питание ципов прогноз для жизни и трудоспособности
понижено, мышцы атрофичны, тонус их снижен, благоприятный.
кожа гиперпигментирована. Пигментация раньше Лечение. Проводится заместительная терапия
появляется на открытых частях тела (лицо, кис ГКС, анаболическими стероидами. При легких
ти рук), местах трения одежды, а также в местах формах бывает достаточно назначения ГКС. Пре
физиологической пигментации (ладонные склад парат выбора— кортизол, обладающий наряду
ки, соски, половые органы). Иногда наблюдает с глюкокортикоидной активностью минерало-
ся пигментация в области десен, губ, слизистых кортикоидным эффектом. Суточная доза обыч
оболочек щек. Усиленная пигментация нередко но составляет 25—50 мг, 2/3 из которой больной
впервые появляется и OTirreJTbHO сохраняется должен принимать утром после завтрака. При
после инсоляции. Иногда очаги пигментации со сохраняющейся слабости, адинамии, гипото
четаются с участками депигментации (витилиго). нии лечение дополняется препаратами минера-
Тяжелым осложнением первичной недостаточ локортикостероидного действия. Используется
ности коры надпочечников является надпочечни- 0,5% масляный раствор дезоксикортикостерона
ковый криз, возникающий, как правило, в связи ацетата (ДОКСА) по 1-2 мл (5-10 мг) в/м с пос
с воздействием стрессорных факторов. При этом тепенным уменьшением дозы до 0,5-1 мл через
утяжеляются все симптомы, свойственные заболе 1—2 дня. Для поддерживающей терапии назначают
ванию. Опасно прогрессирование гемодинамичес- таблетки дезоксикортикостерона по 5 мг 1-2 раза
ких нарушений на фоне дегидратации, электро в день сублингвально (под контролем АД).
литных нарушений, диспепсических расстройств.
Диагностика. Наличие гиперпигментации Кортинефф (флудрокортизона ацетат) — син
кожи в сочетании с похуданием и снижением АД тетический аналог гормона коры надпочечников,
дает основание заподозрить первичную недоста 100 мкг в табл. Оказывает в 100 раз более сильное
точность коры надпочечников. Общеклиничес минералокортикоидное действие и в 10-15 раз бо
кое обследование может выявить анемию, ги лее сильное противовоспалительное действие, чем
погликемию, гиперкалиемию, гилонатриемию, гидрокортизон. Время действия препарата — от
гипохлоремию, снижение экскреции с мочой 1 до 2 дней.
17-КС и 17-ОКС. Характерно снижение концент Людям старшего возраста (со сниженной фун
рации кортизола и альдостерона. Уровень АК7Т, кцией половых желез) назначают анаболические
как правило, повышен. Однако нормальный стероиды. Показано дополнительное включение
уровень кортизола не исключает наличие недо в пищевой рацион поваренной соли и аскорбино
статочности коры надпочечников у пациентов с вой кислоты. По возможности необходимо воз
повышенной концентрацией АКТГ. Необходимо действовать на патологический процесс, вызвав
проводить целенаправленное обследование для ший деструкцию коры надпочечников. В случае
уточнения характера патологического процесса в травмы, операции, инфекции, физического и не
надпочечниках. рвного напряжения доза ГКС должна быть увели
чена в 2—3 раза. Может потребоваться переход на
Для диагностики скрытых форм надлочечни- в/м введение препарата в больших дозах.
ковой недостаточности используют пробы с кор- Лечение острой недостаточности коры надпо
тикотропином или синактеном. Проба с синакте- чечников прежде всего предполагает быстрое введе
ном: утром натощак исследуют кровь на кортизол, ние достаточного количества ГКС. Осуществляется
затем в/в капельно в течение 6- 8 ч вводят 25 ЕД в/в капельное введение водорастворимых препара
синактена и повторно исследуют содержание тов кортизола (гидрокортизола гемисукцинат 100—
кортизола. 200 мг) в сочетании с в/м введением суспензии гид
У здорового человека введение синактена вы рокортизона (солюкортэфа) по 50-100 мг каждые
зывает повышение уровня гормона в 2—3 раза и 6—8 ч (для создания депо препарата). При сохраня
более. У пациентов с первичной надпочечнико- ющейся нестабильности гемодинамики назначает
вой недостаточностью содержание кортизола не ся ДОКСА по 5—10 мг 1—2 раза в сут (под контро
изменяется или повышается незначительно. лем АД). Показано введение 5% раствора глюкозы
514 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
более постоянно, чем уровень катехоламинов в (см. раздел «АГ»), однако осуществляемая им бло
плазме, и, видимо, эти методы заменят в будущем када а- и Р-рецепторов подходит не всем больным.
широко применяемые в настоящее время методы Он также может извращать синтез катехоламинов.
определения катехоламинов в крови и моче. Применяют вазодилататоры: нитроглицерин, кло-
Определение катехоламинов и их нидин, нитропруссид натрия, БКК.
метаболитов в моче. Суточная экскреция Купирование катехоламиновых кризов про
адреналина и норадреналина не должна превы водится фентоламином, тропафеном, празози-
шать 200 мкг/сут, при феохромоцитоме экскре ном, натрия нитропруссидом и лабеталолом, об
ция превышает 200 мкг/сут. ладающим как а-, так и Р-адреноблокирующей
Проба с выделением метаболита катехолами активностью. Кратковременные кризы купиру
нов — ванилилминдальной кислоты. При фео ют в/в введением фентоламина, тропафена или
хромоцитоме она может выделяться (в норме не празозина. При затянувшихся кризах следует на
определяется) в количестве до 10 мг/сут и более. чинать с в/в струйного или капельного введения
Используют также УЗИ, а ортогр а ф и ю. На 5—10 мг фентоламина, а затем проводить лечение
иболее надежный метод определения самой опухо натрия нитропруссидом (1-6 мкг/кг массы тела
ли и ее локализации — КТ. При экстраадренальной в 1 мин) или лабеталолом. При присоединении
локализации весьма продуктивна сцинтиграфия. СН назначают СГ, диуретики.
Лечение. При локализованной опухоли — опе Одновременное применение а- и Р-адре-
ративное. Предоперационная подготовка боль ноблокаторов предупреждает действие повышен
ных осуществляется адреноблокаторами. Леталь ного уровня катехоламинов на тканевом уровне.
ность составляет 1,3%, главным образом в связи с Имеются данные об успешном применении
массивным выбросом катехоламинов. Рецидивы сс-метилпаратирозина — вещества, блокирующе
нечасты. При злокачественной опухоли рекомен го гидроксилирование тирозина, а следователь
дуют ее эмболизацию, облучение. но, и синтез катехоламинов,— при лечении фео-
Если опухоль разбросана по разным участкам, хромоцитомы. а-Метилпаратирозин в дозе 1-2 г
то оперативного лечения недостаточно. До опера в день приводил к уменьшению опухоли, сниже
ции или при невозможности ее проведения можно нию уровня катехоламинов в плазме и экскреции
пытаться лечить реджитином (по 10 мг в/м до 4 раз их с мочой, к нормализации артериального дав
в сут). Существует еще один препарат, тормозящий ления. Лечение рекомендуется начинать с дозы
синтез катехоламинов — а-метил-1-тирозин (мети- 250 мг каждые 6 ч, затем доза увеличивается на
розин, демсер). Возможно назначение лабеталола 250—500 мг в день, иногда до 4 г/сут.
Диагностика. Характерно повышение концен ры. При этом удалось наблюдать индукцию апоп-
трации тиреоидных гормонов — тироксина (Т4) и тоза интратиреоидальных лимфоцитов, понижен
трийодтиронина (Т3); уровень ХТГ, как правило, ную HLA-класса-П-экспрессию, а также другие
снижен. Нередко выявляются AT к различным иммуносупрессивные эффекты. Кроме назван
элементам тканей ЩЖ. Характерны гипохолесте- ных механизмов действия РТА могут блокировать
ринемия, повышение основного обмена. Широко конверсию Т4 в биологически активные Т3.
используется радиологический метод исследова Мерказолил (метизол, тиамазол, тирозол).
ния, основанный на способности ЩЖ избира Суточная доза 30 мг (по 2 таблетки 3 раза в день).
тельно накапливать йод. Радиоактивный йод вво Действие наступает спустя 2-3 нед, так как в ЩЖ
дят внутрь в индикаторной дозе, равной 1 мкКи, есть запасы йода и связывание периоксидазных
после чего определяется активность над железой систем происходит не сразу. Пока мерказолил
(в процентах от индикаторной дозы) через 2, 6, не начал свое действие, назначают Р-адренобло-
24, 48 ч дистантным методом. У здоровых макси каторы. Мерказолил применяют до наступления
мум накопления достигается к 24 ч и не превыша эутиреоза, затем переходят на поддерживающие
ет 50%. Гипертиреоидный тип захвата характери дозы: сначала по 2 таблетки 3 раза в день, затем
зуется повышенным накоплением в первые часы 10 мг/день. Побочные эффекты мерказолила:
(через 2 и 6 ч) с последующим спадом. Иногда крапивница, желудочно-кишечный дискомфорт
может наблюдаться так называемый «невроти (горечь во рту), агранулоцитоз у 1% больных (по
ческий» тип, характеризующийся повышенным вышение температуры, боль в горле — показания
накоплением во всех точках исследования. Этот для прекращения приема препарата).
тип часто имеет место у больных с выраженным II. р-адреноблокаторы: анаприлин от 30 до
неврозом. Иногда появляется необходимость 80 мг в среднем (может быть от 20 до 160 мг/сут —
дифференцировать токсический зоб и невроз. используется индивидуальный подбор дозы).
В этом случае информативна супрессивная проба III. Витамин В у. применяется per os 50 мг 3 раза
с трийодтиронином (Т3). Прием 100 мкг Т3 в тече в день; или 1 мл 6% раствора в/м в течение
ние 10 дней вызывает снижение захвата йода ЩЖ 2—3 дней, если у больного частый стул.
у здоровых людей более чем на 50% от исходного IV. Препараты лития: лития карбонат (3 раза
уровня (что свидетельствует о сохранности меха в день по 0,3) тормозит синтез тиреоидных гор
низмов регуляции между гипофизом и ЩЖ). От монов, но действуют гораздо слабее мерказолила.
сутствие подавления наблюдается у больных ток V. Препараты неорганического йода: раствор
сическим зобом. Радионуклидное сканирование Люголя. Йод блокирует протеолитические фер
выполняется при подозрении на н а л и ч и е узлов менты в ЩЖ, быстро уменьшая уровень тирео
или дистопию ЩЖ. Следует учитывать, что йодо- идных гормонов. Показания: агранулоцитоз при
содержащие продукты, лекарственные вещества лечении мерказолилом, предоперационная под
и рентгеноконтрастные средства (кордарон, йо- готовка, тиреотоксический криз, тяжелый тирео
динол и др.) насыщают железу йодом и занижают токсикоз с угрозой криза.
показатели его захвата. Перхлорат натрия сейчас не применяется.
Определенное значение имеют УЗИ ЩЖ, Терапия радиоактивным йодом. т\ лечат больных
пункционная биопсия. старше 35-40 лете ДТЗ. При приеме данного препа
Перспективным методом диагностики и кон рата нельзя назначать неорганический йод, так как
1М
троля эффективности лечения является исследо последний блокирует ЩЖ. Не применяют 1 для
вание концентрации ТСИ. лечения молодых пациентов из-за высокого риска
Лечение может быть консервативным и хирур развития рака ЩЖ, для лечения беременных.
гическим. При радиойодтерапии частота гипотиреоза
Тиреостатические препараты: достигает около 80%, рецидив наблюдается менее
I. Тиреостатики типа тиомидамина. Основ чем в 5% случаев.
ной механизм действия — подавление синтеза Лечение больных ДТЗ с аутоиммунной оф~
гормонов щитовидной железы путем подавления тальмопатией проводят по общим принципам с
тироксипероксидазы. Это объясняет, почему тио- включением в комплексное лечение ГКС (пред-
намиды при всех формах гилертиреоза, возника низолон 60—120 мг/сут). Считается, что более
ющих ь результате выделения уже образованных эффективным является местное (ретробульбар-
гормонов щитовидной железы, оказываются не ное) введение ГКС (дексаметазон, кеналог), хотя
эффективными. Кроме того, тионамиды обла данной точки зрения придерживаются не все эн
дают иммуномодуляторным действием. В связи докринологи. При наличии выраженных лабора
с терапией снижаются TSH-рецептор-антитела, торных сдвигов иммунологических показателей
растворимые FL-2 и уменьшаются IL-6-рецепто- в крови эффективно проведение плазмафереза
Заболевания щитовидной железы 519
чиной гипотиреоза является поражение самой рактерен внешний вид больных: бледность кожи,
щитовидной железы (первичный гипотиреоз), одутловатость лица, бедная мимика, голос гру
в \%— поражение гипофиза или гипоталамуса бый, речь невнятная, мышление замедлено. При
(вторичный гипотиреоз). вторичном гипотиреозе нередко присутствуют
Этиология и патогенез. Причины первичного гипотиклинические и лабораторные признаки недоста
реоза многообразны — врожденная аплазия и гипопла точности других эндокринных желез.
зия ЩЖ, дефицит йода в окружающей среде, передо Объективно определяется брадикардия,
зировка антитиреоидных препаратов, тиреоидэктомия, уменьшение пульсового давления, иногда выпот
терапия радиоактивным йодом. Наиболее частая при в перикард, урежение ритма дыхания, олигурия,
чина спонтанного гипотиреоза — аутоиммунный ти- на ЭКГ — низкий вольтаж, удлинение интервала
реоидит (зоб Хашимото) — заболевание с генетически Р—Q, низкая линия S-T, уплощенный изоэлект-
обусловленным дефектом иммунокомпетентных кле рический или отрицательный зубец Т.
ток. В крови больных при этом выявляются AT против
различных компонентов ткани ЩЖ — тиреоглобулина, Диагностика. При общеклиническом обсле
микросомальной фракции, рецептора ТТГ. ЩЖ ин довании часто выявляются анемия, гиперхолес-
фильтрируется лимфоцитами, плазматическими клет теринемия, увеличение СОЭ, умеренная про-
ками. Деструкция фолликулярных клеток и фоллику теинурия. Тест поглощения йода ЩЖ снижен,
лов сочетается с признаками тиреоидной ГИПерплазии однако при гипотиреозе, развившемся на фоне
и разрастанием соединительной ткани. Выраженность аутоиммунного тиреоидита или дефицита йода,
пролиферативных и фиброзных изменений зависит от захват его может быть высоким. Характерно сни
стадии патологического процесса. Исход аутоиммун жение концентрации гормонов ЩЖ — тироксина
ного тиреоидита— гипотиреоз. Снижение выработки (Т4) и трийодтиронина (Т3). Уровень ТТГ зависит
тиреоидных гормонов сопровождается повышением от формы гипотиреоза — отмечается его значи
концентрации ТТГ, что способствует гиперпластичес тельное повышение при первичном гипотиреозе.
ким процессам в ЩЖ, т. е. формированию зоба. В от
дельных случаях роста зоба не происходит, несмотря на В этих случаях диагностическая ценность данно
активную тиреотропную стимуляцию (атрофическая го показателя особенно высока и диагноз гипоти
форма аутоиммунного тиреоидита). реоза может быть поставлен даже при нормальном
Вторичный гипотиреоз является результатом пора содержании Т 3 , Т 4 . Это прежде всего касается тех
жения диэнцефало-гипофизарной системы (опухоли, ситуаций, когда даже легкий, субклинический ги
травмы, нейроинфекции, сосудистые нарушения и потиреоз особенно опасен (ранний детский воз
др.), приводящего к снижению выработки ТТГ. Изо раст, пубертатный п е р И О д э беременность). При
лированное снижение уровня ТТГ наблюдается очень вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и не
редко, чаще имеет место выпадение и других тропных редко присутствуют клинические и лабораторные
функций аденогипофиза. Для вторичного гипотиреоза признаки недостаточности других эндокринных
не характерно наличие зоба. желез. Необходимо обследование для уточнения
Дефицит тиреоидных гормонов сопровождается характера поражения диэнцефало-гипофизарной
угнетением всех видов обмена, снижением активности области (MPT, KT).
многих ферментных систем, функциональными нару
шениями ЦНС, формированием своеобразного сли Лечение. В диете больных с пониженной
зистого отека в различных органах и тканях с разви функ-цией щитовидки должны преобладать ово
тием дистрофических процессов. Особенно тяжелые щи, фрукты, ягоды. Из молочных продуктов надо
нарушения наблюдаются при развитии гипотиреоза в отдавать предпочтение ряженке, кефиру, про
раннем детском возрасте. У детей с врожденным гипо стокваше, творогу. Мясо должно быть в рационе,
тиреозом, не получавших лечения в первые годы жиз
ни, отмечается необратимое отставание психического но ограничено. Из колбас — вареные сорта. Рыба
развития (кретинизм, идиотия), задержка физического в любом виде, кальмары, морская капуста, в ко
и полового развития, резко нарушается формирование торой много йода. Белок яйца 2—3 раза в неделю.
скелета, запаздывает появление центров окостенения, Алкоголь в любом виде, курение исключаются.
закрытие эпифизарных шелей, прорезывание зубов. Основной метод лечения гипотиреоза — за
Клинические проявления. Характерен поли местительная терапия тиреоидными гормонами.
морфизм жалоб. Больных беспокоят вялость, Используют тиреоидин, L-тироксин, трийод-
сонливость, зябкость, апатия, снижение памя тиронин, тиреокомб, тиреотом. При вторичном
ти, сухость кожи, выпадение волос, запоры. Не гипотиреозе лечение тиреоидными гормонами
редко наблюдается нарастание массы тела, но при сочетается с глюкокортикоидами, половыми
снижении аппетита этот симптом может отсутс гормонами — по показаниям. Дозы тиреоидных
твовать. У же и шин часто отмечается нарушение гормонов зависят от тяжести проявлений гипо
менструального цикла, галакторея, различные тиреоза, возраста больного, сопутствующих за
осложнения беременности, бесплодие. Мужчи болеваний. Особую осторожность при подборе
ны жалуются на снижение половой функции. Ха дозы следует соблюдать у лиц старшего возраста с
Заболевания щитовидной железы 521
уровни ТТГ, Т4 и Т3 в крови одинаковы. Обычно Оперативное лечение показано лишь в случаях
пальпаторно нетоксический зоб мягче, чем зоб Ха большого зоба, вызывающего сдавление приле-
симото. Наличие узлов в железе скорее свидетель жащик к ЩЖ структур. После операции показа
ствует о многоузловатом нетоксическом зобе, а не но постоянное лечение тиреоидными гормонами,
о зобе Хасимото. Основное значение в дифферен так как у таких больных развивается гипотиреоз.
циальном диагнозе имеет исследование титра AT Больных зобом Хасимото не следует лечить не
в сыворотке крови и результаты тонкоигольной ас- органическим йодом из-за возможного развития
пирационнойггункционнойбиопсиижелезы. Диф йодной микседемы, т. к. в железе имеется дефект
ференциальный диагноз с раком ЩЖ проводится в связывании окисленного йода тирозинами. В
на основании клинических данных, радиоизотоп этих случаях подавляется захват железой йода,
ного исследования и пункционной биопсии. Зоб т. е. устраняется компенсаторный механизм под
при наличии в нем рака обычно узловатый, очень держания эутиреоза, в результате уменьшается
твердый, нередко фиксирован к окружающим синтез Т4 и Т3 и развивается гипотиреоз.
структурам, увеличены лимфоузлы. Имеет значе
ние анамнез: недавнее появление узла, быстрый У больных с А И Х во время тиреотоксической
рост. На сканограмме железы при раке — «холод фазы заболевания могут использоваться тире-
ные» узлы, нефункционируюшие участки, тогда остатики (15—20 мг/сут мерказолила), однако в
как при тиреоидите Хасимото имеется активный большинстве случаев достаточным оказывается
захват i3, I во всей железе. Окончательный диагноз временное назначение таким пациентам малых
ставится на основании тонкоигольной аспираци- доз (3-адреноблокаторов (40—80 мг/сут анаприли-
онной пункционной биопсии, подозрительных на на). Применение ГКС необходимо лишь при воз
рак участков железы или открытой биопсии, про никновении у больных подострого тиреоидита на
водящейся под общим наркозом. фоне существующего АИТ.
Лечение. Многим больным с умеренными раз 8.3.5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ
мерами зоба и эутиреозом лечение не назначается.
В случаях большого зоба с целью уменьшения его Подострый тиреоидитде Кервена (гранулема-
размеров и, естественно, при наличии гипотирео тозный, гигантоклеточный) — вирусное пораже
за проводится лечение тиреоидными гормонами. ние ЩЖ, возникающее после вирусных инфек
Максимальная доза L-тироксина для уменьшения ций (корь, паротит, краснуха и др.). Отмечается
размеров зоба обычно 0,15 мг/сут. Лечение на увеличение частоты заболевания в осенне-зим
чинают с малых доз (0,05 мг), постепенно (через ний период, преимущественно у женщин средне
каждые 10-14 сут) увеличивают дозу до 0,15 мг. го возраста.
Заболевания околощитовидных желез 523
усугубляется способностью ПТГ повышать количест Процесс заживления замедлен, часто образуются
во и метаболическую активность остеокластов, стиму ложные суставы, характерно уменьшение роста
лировать продукцию цитратов и лактата остеоцитами, больных. Боли в различных отделах скелета —
подавлять синтез гликозоаминогликанов, которые
являются существенным компонентом органической постоянный признак ПГПТ.
основы кости. Следствия гиперкальциемии — сниже Висцеральная форма ПГПТ характеризуется
ние нервно-мышечной возбудимости, АГ, склонность патологическими изменениями в ЖКТ. Почти
к язвообразованию в ЖКТ, тромбоэмболическим ос все больные предъявляют жалобы на тошноту,
ложнениям. рвоту, снижение аппетита, запоры. Наиболь
Клинические проявления. Первичный гиперпа- шую опасность представляют пептические язвы
ратиреоз — заболевание с длительным волнооб различной локализации. Язвенная болезнь при
разным течением. Условно различают костную, ПГПТ характеризуется злокачественным тече
почечную, желудочно-кишечную и смешанные нием, частыми рецидивами и развитием ослож
формы заболевания. Клинические проявления нений — повторных кровотечений, перфораций,
первичного гиперпаратиреоза чрезвычайно мно рецидивами язвы на послеоперационной культе.
гообразны. Наиболее яркие и характерные изме Изменения в ПЖ (кальциноз, кистообразование)
нения присущи костной форме, известной как могут приводить к нарушению экскреторной и
болезнь Реклингаузена. У больных отмечаются инкреторной функций ПЖ. Из висцеральных
боли в костях, преимущественно длинных трубча проявлений ПГПТ наиболее серьезными являют
тых, деформация конечностей, в тяжёлых случаях ся также изменения со стороны ССС, и в первую
приводящие к инвалидности. Нередко происхо очередь — АГ, которая может быть осложнением
дят «патологические» переломы, возникающие почечной формы ПГПТ или следствием повыше
практически без видимой травмы, малоболез ния тонуса периферических сосудов на фоне ги
ненные, трудно заживающие, о которых больные перкальциемии.
иногда узнают случайно при рентгенологических В детском возрасте ПГПТ протекает обычно
исследованиях. Наиболее ранние проявления — тяжелее, наблюдается стойкая гиперплазия, вы
мышечная слабость и быстрая утомляемость, ражены неврологические нарушения. Иногда пер
затруднения при движении, ходьбе («утиная» вым признаком заболевания являются местные
походка), подъеме по лестнице и т. д. Иногда ран кальцификаты — в конъюнктиве, роговице, бара
ними симптомами могут быть жажда и полиурия, банной перепонке, периартикулярных тканях. Ха
связанные с диуретическим эффектом ПТГ. У не рактерны для ранних стадий расшатывание и вы
которых больных гиперпаратиреоз начинается с падение зубов, иногда наступает преждевременное
выраженного похудания. облысение.
По мере прогрессирования заболевания на Опасным для жизни осложнением ПГПТ яв
блюдается преимущественное поражение той или ляется гиперпаратиреоидный гиперкальциеми-
иной системы. Могут поражаться изолированно ческий криз. На первый план выступают желу
или в различных сочетаниях костная, мочевы- дочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота,
делительная системы, ССС, ЖКТ, психическая анорексия, спастические боли в животе. Часто
сфера. По клиническим признакам выделяют наблюдаются психические расстройства в виде
костную, почечную, висцеральную и смешанную потери памяти, сонливости; возможно развитие
формы первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). комы. Большую опасность представляют тром-
Почечная форма характеризуется двусторонним боэмболические осложнения. Причины развития
рецидивирующим нефролитиазом. Частота ПГПТ гиперпаратиреоидного криза: длительная иммо
как причины МКБ у больных с двухсторонним по билизация, диета, обогащенная кальцием, прием
ражением приближается к 10—12%, а по данным антацидов, множественные переломы, сопровож
некоторых авторов — к 22%, Поражение почек при дающиеся массивным выбросом кальция в кровь.
этом часто приобретает быстро прогрессирующий Угрожающее для жизни больного состояние воз
характер— развиваются нефрокальциноз, АГ, никает при уровне кальциемии 3,5-4 ммоль/л.
снижается концентрационная способность почек, Диагностика. Наиболее важный лаборатор
нарастают симптомы почечной недостаточности. ный признак— гиперкальциемия, сочетающаяся
Часто присоединяется инфекция. с гипофосфатемией. При костной форме уровень
Костная <}юрма проявляется развитием диф кальция, как правило, выше, чем при других
фузного остеопороза, образованием многокамер формах поражения. Характерно повышение
ных кист, патологическими переломами. Перело экскреции кальция и фосфора с мочой. При да
мы возникают при малейшей нагрузке, а иногда и леко зашедших формах может наблюдаться нор-
без нее. Наиболее частая их локализация — бед мокальциемия. Важный диагностический при
ренные, плечевые, тазовые кости, кости голени. знак — повышение активности ЩФ в крови.
Заболевания околощитовидных желез 525
синдром Фанкони, канальцевый ацидоз), кост оболочке тонкой кишки. Присутствие этого белка в
ными заболеваниями (сенильная, пуэрперальная 3—5 раз повышает эффективность энтерального вса
и идиопатическая остеомаляция), патологией сывания кальция. Большинство симптомов гипопара
желудочно-кишечного тракта (синдром мальаб- тиреоза связано с гипокальциемией. При недостатке
кальция во внеклеточной жидкости изменяется про
сорбции, резецированный желудок, бил парный ницаемость клеточных мембран, что сопровождается
цирроз), а также при недостаточности витамина повышением нервно-мышечной возбудимости. Харак
D (наследуемые и приобретенные формы вита- терны трофические расстройства, особенно в тканях
мин-Э-зависимой остеомаляции). Третичный эктодермального происхождения. Иногда нарушаются
гиперпаратиреоз обусловлен образованием ав процессы свертывания крови, результатом чего может
тономной аденомы на фоне длительно сущест быть повышенная кровоточивость. Ввиду многообра
зия функций, присущих биологически активному эле
вующей диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ. менту кальцию, многообразны и клинические прояв
Выделяют псевдогиперпаратиреоз, при котором ления его дефицита.
избыток ПТГ продуцируется не ОЩЖ, а опухо Клинические проявления. Наиболее типичен
лями других тканей. для выраженного гипопаратиреоза судорожный
Отрицательному кальциевому балансу с разви симптомокомплекс. Характерны судороги отдель
тием вторичного гиперпаратироидизма в сочетании ных групп мышц (лица, кистей, стоп), но могут
с дефицитом половых гормонов отводят важную быть и генерализованные. Особенно опасны су
роль в генезе сенильного остеопороза. Дефицит дороги дыхательной мускулатуры, которые могут
витамина D возникает у пожилых людей, плохо пи сопровождаться асфиксией. У детей нередко на
тающихся, не выходящих из дома, лишенных сол блюдается ларингоспазм. Спазмы гладкой муску
нечного света. Всасывание кальция в кишечнике латуры ЖКТ сопровождаются функциональными
снижается, а функция почек падает, включая спо нарушениями — запорами, поносами, пилоро-
собность к гидроксилированию 25-гидроксивита- спазмом и др. Мышечные судороги часто бывают
мина D в активные метаболиты. При сенильном ос- болезненными. Сознание обычно сохраняется.
теопорозе кроме возрастного уменьшения синтеза Характерны вегетативные расстройства —
витамина D развивается резистентность к его воз нарушение терморегуляции, зябкость или, на
действию (возможно, обусловленная уменьшени оборот, постоянное чувство жара, потливость,
ем количества рецепторов этого витамина). Таким ощущение ползания мурашек, приступообраз
образом, организм старается поддержать уровень ные головные боли, нечеткость зрения и др. Из-
кальция в сыворотке за счет повышенного его осво за снижения порога болевой чувствительности
бождения из костной ткани. у больных нередко отмечаются приступы болей
Проблемы терапии вытекают из сказанно различной локализации, что является причиной
го. Лечение остеопороза — см. соответствующий ошибочно диагностируемых неотложных состо
раздел ревматологии. яний ~- ИМ, острого живота и др. При отсутс
твии лечения иногда появляются психические
8.4.3. ГИПОПАРАТИРЕОЗ расстройства— навязчивые состояния, фобии,
снижение настроения, приступы тоски. Описаны
Гипопаратиреоз (недостаточность ОЩЖ) — суицидные попытки. Характерны разнообразные
заболевание, характеризующееся недостаточной трофические нарушения — сухость кожи, очаго
секрецией ПТГ, приводящей к нарушению фос- вая пигментация, витилиго, микробные и грибко
форно-кальциевого обмена. По МКБ-10— Е20 вые поражения, ломкость ногтей, преждевремен
(гипопаратиреоз). ное поседение и выпадение волос, дефекты эмали
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина зубов. Наиболее серьезное нарушение трофики —
заболевания — травматизация или удаление ОЩЖ при катаракта, а также развитие синдрома Фара —
операции на ЩЖ. Определенное значение имеют лу симметричного внутричерепного обызвествления
чевое повреждение ОЩЖ, токсические воздействия, базальных ганглиев, сопровождающегося упорны
инфекция, кандидомикоз. Нередко наблюдается так
называемый идиопатический гипопаратиреоз, причи ми головными болями, судорожными припадка
на которого неясна. Предполагается наличие генети ми, снижением интеллекта. При гипопаратиреозе
ческого фактора, аутоиммунных нарушений. у детей отмечается задержка роста, физического
Патогенез заболевания связан с дефицитом ПТГ, развития, нарушение формирования зубов; чаше,
приводящим к снижению экскреции фосфора с мо чем у взрослых, возникают ларингоспазм и эпи-
чой, повышению его концентрации в крови. Одно лептиформные припадки. Следует отметить, что
временно снижается энтеральное всасывание кальция далеко не всегда при гипопаратиреозе представлен
в кишечнике и его мобилизация из костного депо. На весь набор симптомов, часто в клинической картине
фоне гипопаратиреоза снижается образование актив
ной формы витамина D в почках — главного стимуля преобладает один из вариантов нарушений — прояв
тора синтеза кальцийсвязывающего белка в слизистой ление нервно-мышечных, вегетативных или трофи-
Заболевания околощитовидных желез 527
ческих расстройств. При латентной форме гипопа которого характерна не только гипокальциемия,
ратиреоза клиническая картина может быть весьма но и гипофосфатемия на фоне местных и общих
неопределенной, симптомы обостряются лишь под проявлений энтерального синдрома, ХПН, хо-
влиянием провощфующих факторов — инфекции, лестатическим гепатитом, различными формами
беременности, лактации, шпервентиляции и др. рахита и др. Необходимо проводить целенаправ
Диагаостика в типичных случаях (при нали ленное обследование в этом плане.
чии судорожного симптомокомплекса) неслож Определенные трудности представляет диффе
на. Определяющее значение имеет определение ренциальная диагностика с так называемым псев-
общего и ионизированного кальция и фосфора в догипопаратиреозом — группой наследственных
сыворотке крови. Характерна гипокальциемия в синдромов, характеризующихся задержкой роста,
сочетании с гиперфосфатемией. Однако нормаль физического и психического развития, подкожны
ные показатели фосфорно-кальциевого обмена ми кальцификатами, аномалиями развития скеле
не исключают наличие гипопаратиреоза. Для вы та. В основе заболевания лежит нарушение чувс
явления латентной формы заболевания исполь твительности тканей-мишеней к ПТГ.
зуется проба с трихоном-5 (динатриевой солью При наличии судорожного синдрома иног
этилендиаминтетрауксусной кислоты), который да возникает необходимость дифференциальной
обладает способностью связывать кальций и уси диагностики с эпилепсией, гипогликемией, ин
ливать его выделение. При снижении резервных токсикационными воздействиями.
возможностей ОЩЖ компенсаторная реакция Течение и прогноз. Течение заболевания хро
оказывается недостаточной для сохранения нор- ническое, прогрессирование медленное. Из-за
мокальциемии. Препарат вводится в/в капельно чрезмерной невротизации трудоспособность
в количестве 70 мл на 1 кг массы тела пациента в снижена. Опасность для жизни представляют су
500 мл 5% раствора глюкозы на протяжении 2 ч. дорожные приступы с вовлечением дыхательной
Концентрация кальция в сыворотке крови иссле мускулатуры.
дуется до пробы, сразу после окончания пробы, а Лечение. Острый тетанический приступ ку
затем через 4, 12 и 24 ч. У здоровых людей через пируется с помощью в/в введения 10% раствора
24 ч происходит нормализация кальциемии, а в те хлорида кальция (20—30 мл). Положительный эф
чение суток уровень кальция не опускается ниже фект обычно наступает через несколько минут.
1,8-1,9 ммоль/л. Для гипопаратиреоза характер При наличии показаний лечение может быть до
ны плохая переносимость пробы (появление су полнено противосудорожными средствами.
дорог, парестезии, онемения и др.), отсутствие
нормализации кальциемии через 24 ч, снижение В качестве дополнительного средства, кроме
уровня кальция ниже 1,8 ммоль/л в течение суток. кальция, в/м можно вводить 40-100 ЕД парати-
Одновременное определение концентрации ПТГ реоидина, который действует в течение суток и
за время исследования значительно повышает пролонгирует эффект введенного кальция.
диагностическую ценность теста. Основным методом постоянной терапии гипо
паратиреоза является прием препаратов активной
Для диагностики скрытой недостаточности формы витамина D — витамина 03-а-кальциди-
ОЩЖ применяются функциональные пробы, ос ола (ван альфа), кальцитриола (рокалтрола), хо-
нованные на выявлении повышенной нервно- лекальциферола (вигантола), оксидевита. После
мышечной возбудимости. Симптом Хвосте - того, как диагноз установлен, возможны две схемы
ка — судорожное сокращение лицевых мышц назначения таких препаратов. В остром периоде
при поколачивании впереди наружного слухо при частых приступах тетании лечение начинают
вого прохода у места выхода лицевого нерва; с высоких доз (2—4 мкг/сут на два приема), посте
симптом Труссе — судорожное сокращение пенно снижая их под контролем уровня кальция в
мышц кисти в виде «руки акушера» через 2—3 мин крови на 0,25—0,5 мкг в 2 нед до поддерживающей
после перетягивания плеча жгутом до исчезно 0,5—1 мкг/сут. Если заболевание протекает со
вения пульса; симптом Эрба — повышение стертой клинической картиной, то сначала назна
электровозбудимости нервов конечностей при чают малые дозы препаратов (0,25—0,5 мкг/сут).
раздражении слабым гальваническим током; про Два раза в неделю исследуют содержание кальция
ба с гипервентиляцией — появление судорог, па в крови. Суточную дозу увеличивают на 0,25 мкг
рестезии или симптомов Хвостека, Труссе и др. на в 2—4 нед до достижения стойкой нормокальци-
фоне форсированного дыхания (25—28 раз в мин). емии и клинической ремиссии. Сохраняет опреде
Дифференциальную диагностику следует про ленное значение терапия витамином D-, в спирто
водить с гипокальциемическими состояниями вом или масляном растворе. Первоначальная доза
различной природы ~~ гиповитаминозом D, на составляет 200 000-400 000 ME перорально, под
рушением энтерального всасывания кальция, для держивающая 25 000-100 000 МЕ/сут.
528 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
также вариант наличия общего дефекта в системе уз атеросклероза, приводящего к ИМ, нарушени
навания глюкозы Р-клетками или периферическими ям мозгового кровообращения, энцефалопатии.
тканями, в результате чего имеет место или снижение Снижается сопротивляемость организма инфек
транспорта глюкозы, или снижение глюкозостимули- циям. Часто развивается туберкулез, ИМ П. При
рованного ответа (3-клеток. Основной патогенетичес отсутствии правильного лечения СД у детей раз
кий фактор, обусловливающий развитие ИНСД, — от вивается патологический симптомокомплекс,
носительная инсулиновая недостаточность вследствие
тканевой инсулинорезистентности. Инсулинорезис- включающий задержку физического и полового
тентность (ИР) — нарушенный метаболический от развития, гепатомегалию (синдром Мориака).
вет на экзогенный или эндогенный инсулин (резис Развившиеся осложнения СД, главными из
тентность к инсулинзависимому захвату глюкозы). которых являются микроангиопатия и нейропа-
ИР приводит к повышению уровня инсулина в плазме тия, существенно влияют на клиническую кар
крови по сравнению с необходимым для имеющегося тину заболевания. Наибольшее значение имеет
уровня глюкозы. Концепция ИР применима к другим поражение сосудов глазного дна, почек, нижних
биологическим эффектам инсулина, включая его вли конечностей.
яние на обмен липидов и белков, функцию эндотелия Д и а б е т и ч е с к а я а н г и о п а т и я характери
сосудов, экспрессию генов (см. раздел «Метаболичес зуется изменением калибра сосудов, извилистос
кий синдром»). тью вен, наличием микроаневризм; при простой
Большинство больных с этим типом диабета не
нуждается в заместительной инсулинотерапии и требу диабетической ретинопатии, помимо вышеопи
ет диетического лечения или использования таблетиро- санных изменений появляются точечные крово
ванных противодиабетических препаратов. По МКБ- излияния, экссудаты, очаги дегенерации, кото
10 — EI1 (инсулиннезависимый сахарный диабет). рые резко ухудшают зрение. Пролиферируюшая
В основе ИНСД — генетический дефект в самих ретинопатия характеризуется новообразовани
р-клетках и периферических тканях, проявляется без ем капилляров, разрастанием фиброзной ткани,
действия внешних факторов. Уменьшается чувстви кровоизлияниями в стекловидное тело, приводя
тельность к инсулину (инсулинорезистентность) мы щими к прогрессирующей потере зрения с исхо
шечной, жировой и печеночной тканей. Длительно дом в слепоту.
существующая инсулинорезистентность компенси
руется избыточной продукцией инсулина Р-клетками Диабетический интеркапилляр
поджелудочной железы (гиперинсулинемией), благо н ы й г л о м е р у л о с к л е р о з — позднее ослож
даря чему поддерживается нормальный уровень угле нение СД, являющееся наиболее частой причиной
водного обмена. Гиперинсулинемия приравнивается к смерти больных молодого возраста. В основе по
маркерам инсулинорезистентности и считается пред ражения почек лежит утолщение базальной мемб
вестником развития СДII типа раны капилляров клубочков, отложение гиалино-
Клинические проявления СД. Наиболее харак подобного вещества с постепенной облитерацией
терными симптомами явного СД являются жаж клубочков. Клинические симптомы появляются
да, полиурия, похудание, слабость. довольно поздно; даже умеренная протеинурия
СД I типа, как правило, проявляется остро, свидетельствует о далеко зашедшем патологичес
характерны быстрое прогрессирование симпто ком процессе. Первая, пренефротическая, стадия
мов и склонность к развитию кетоацидоза. Про гломерулосклероза характеризуется только уме
медление с инсулинотерапией может привести к ренной протеинурией стойкого или преходящего
летальному исходу. Особенно тяжело протекает характера. Вторая, нефротическая, стадия харак
СД на фоне присоединившейся инфекции. теризуется развитием развернутого НС. Третья
СД II типа характеризуется постепенным на стадия, нефросклеротическая, характеризуется
чалом, медленным прогрессированием, умерен прогрессирующей почечной недостаточностью и
ной выраженностью специфических симптомов снижением потребности в инсулине. При присо
заболевания (жажда, полиурия и др.). Нередки единении к диабетическому гломерулосклерозу
зуд кожи, фурункулез, парадонтоз, осложненный ИМП почечная недостаточность может развиться
акушерский анамнез. По мере прогрессирования очень быстро.
заболевания нарастет специфичность симптомов Особая скоротечно протекающая форма пие
СД. Возможно улучшение и даже полная норма лонефрита при СД характеризуется некротичес
лизация состояния под влиянием внешних фак ким папиллитом, септическим течением, быст
торов (диетические ограничения, физические на рым развитием уремии.
грузки и др.). Гангрена нижних конечностей
При длительном течении СД I и II типа пос при СД — результат многих патологических про
тепенно все органы и системы оказываются вов цессов: атеросклероза, микроангиопатии, ней-
леченными в патологический процесс. Характер ропатии. Диабетическая гангрена развивается по
но раннее развитие и быстрое прогрессирование типу сухой или влажной.
530 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
Сухая гангрена может закончиться мумифи жет быть показателем повреждения клубочков
кацией, образованием демаркационной линии у больных СД 2. Гипергликемия и Апо-Е2~ли-
и самостоятельной секвестрацией пораженного попротеины у больных СД стимулируют актив
участка. В этих случаях может применяться очень ность протеинкиназы С и TGF Рр что способ
ограниченный объем оперативного вмешатель ствует развитию гломерулосклероза у больных
ства. В случае присоединения инфекции, разви СД 2. Другими факторами повреждения ткани
тия влажной гангрены требуется, как правило, почек при СД могут быть: активация экспрес
высокая ампутация. сии внутриклеточных молекул адгезии ICAM-1;
Одним из вариантов трофических нарушений высокая активность лизосомальных ферментов,
является так называемая «диабетическая стопа», воздействие предсердного натрийуретического
характеризующаяся поражением одного или не фактора.
скольких суставов стопы, развитием остеолиза Обнаружены гены, ассоциированные с разви
плюсневых костей (чаще IV и V), периартикуляр- тием ДН: 5-аллель микросателлитного маркера
ной инфильтрации мягких тканей, образованием гена ангиотензиногена, полиморфный ген эндо-
трофических язв стопы. телиальной NO-синтазы (Glu298Asp), CCR5-про
Патологические изменения в нервной системе мотор гена рецептора хемокина, H63D мутация
характеризуются энцефалопатией и ухудшением гена гемохроматоза.
памяти, невротизацией, плаксивостью, депрес В патогенезе ДН значимое место отводится
сией, нарушением сна. роли трансформирующего ростового фактора Pj
Поражение периферических нервов (диабе (TGF P() при ДН. Этот ростовой фактор может
тическая нейропатия) может проявляться быть показателем повреждения клубочков у боль
радикулопатией, мононейропатией, полиней- ных СД 2. Гипергликемия и Апо-Е2—липопротеи-
ропатией, вегетативной нейропатией. Наиболее ны у больных СД стимулируют активность проте
частая форма — дистальная полинейропатия, ко инкиназы С и TGF Рр что способствует развитию
торая проявляется болями, перестезиями, иногда гломерулосклероза у больных СД 2. Другими фак
судорогами, чувством слабости, зябкости, тяжес торами повреждения ткани почек при СД могут
ти в ногах. Объективно определяются расстрой быть: активация экспрессии внутриклеточных
ство чувствительности, снижение рефлексов, молекул адгезии ICAM-1; высокая активность ли
фибриллярные подергивания, атрофия мышц, зосомальных ферментов, воздействие предсерд
трофические нарушения (истончение, сухость ного натрийуретического фактора.
кожи, локальный гиперкератоз, атрофические Обнаружены гены, ассоциированные с разви
пигментные пятна, трофические поражения ног тием ДН: 5-аллель микросателлитного маркера
тей). По мере прогрессирования заболевания про гена ангиотензиногена, полиморфный ген эндо-
исходит неуклонное снижение чувствительности, телиальной NO-синтазы (Glu298Asp), CCR5«npo-
уменьшающее выраженность болевого синдрома, мотор гена рецептора хемокина, H63D мутация
несмотря на нарастание объективной симптома гена гемохроматоза.
тики, и объясняющее частоту безболевых форм Наиболее ранним и достоверным проявлени
ИМ, гангрены и артропатии при СД. Вегетатив ем ДН является микроальбуминурия. Под терми
ная нейропатия может быть причиной различных ном «микроальбуминурия» понимают экскрецию
нарушений — импотенции, энтеропатии, дизури- альбумина с мочой в низких количествах (от 30 до
ческих расстройств, гипергидроза и др. 300 мг/сут). Такое количество белка не опреде
Диабетическая н е ф р о п а т и я . Увеличе ляется при традиционном рутинном исследова
ние продолжительности жизни больных СД отра нии мочи, в связи с чем самая ранняя стадия ДН
зилось на структуре их смертности. Если в доин- может быть не диагностирована. Но эта стадия
сулиновую эру смертность больных СД 1 типа от является единственно обратимой при своевре
кетоацидотической комы составляла 90%, а про менном назначении патогенетической терапии.
должительность жизни не превышала 2—3 лет, то В дальнейшем количество теряемого белка с мо
после внедрения в 1922 г. инсулинотерапии ситу чой нарастает (стадия протеинурии с сохранной
ация резко изменилась. На первое место в струк фильтрационной функцией почек) и затем фор
туре смертности больных СД вышли поздние со мируется почечная недостаточность.
судистые осложнения СД — микроангиопатии Неотвратимость ДН у больных СД 1 и 2 типа
(диабетическая нефропатия) и макроангиопатии требует раннего выявления микроальбуминурии.
(сердечно-сосудистые осложнения). Скрининг на микроальбуминурию необходимо
В патогенезе ДН значимое место отводится проводить у больных СД 1 типа, 1 раз в год спустя
роли трансформирующего ростового фактора 5 лет от начала СД, 1 раз в год с момента установ
Pj (TGF р,) при ДН. Этот ростовой фактор мо ления диагноза СД.
Заболевания поджелудочной железы 531
При лабораторном обследовании может вы Условия проведения теста: пациент не должен
являться гиперхолестеринемия, гипонатриемия, уменьшать количество потребляемой пищи в те
гипокалиемия. Протеинурия, гиперазотемия чение 3 дней до теста; пациент должен голодать в
свидетельствуют о наличии диабетического гло- течение 10—16 ч непосредственно до проведения
мерулосклероза, ХПН. Наличие ацетона в моче, теста; тест необходимо проводить утром.
повышение концентрации кетоновых тел в крови, Определяется уровень сахара в образце крови,
снижение рН крови свидетельствуют о глубоких на взятой натощак. После этого в течение 5 мин па
рушениях метаболизма, угрожающих развитием диа циент должен выпить 75 г глюкозы, растворенной
бетической комы и требующих неотложных мер. в 250 мл воды. Через 2 час определяется уровень
Диагностика. Факторы риска для СД: ожирение, сахара в крови во второй раз.
наследственность, однояйцевые близнецы (если У здоровых людей сахар крови натощак (ка
один с СД, другого надо обследовать), женщины, пиллярная кровь) меньше 5,55 ммоль/л, через
рожавшие крупных детей (см. табл. 40 и рис. 13). 2 ч — меньше 7,8 ммоль/л. При нарушении толе
Лабораторная диагностика (нормальная кон рантности к глюкозе гликемия натощак меньше
центрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. 6,7 ммоль/л, через 2 ч — больше 11,1. При наличии
Максимальная граница в течение дня — 8,9 ммоль/л). СД гликемия натощак больше 6,7 ммоль/л, через
Необходимый объем лабораторных иссле 2 ч — больше 11,1 ммоль/л. Также определяется
дований: глюкоза в крови натощак — двукратно содержание глюкозы в суточной порции мочи.
(диагностически достоверно повышение уровня са Исследуют гликемию натощак и через каждый
хара более 130 мг% или 7,2 ммоль/л)- Глюкоза в кро час в течение 2 ч после однократной пероральной
ви после еды (диагностически достоверно повыше нагрузки глюкозой в дозе 1 г/кг массы тела.
ние уровня сахара более 200 мг% (или 11,2 ммоль/л). Г л и к и р о в а н н ы й г е м о г л о б и н . Ге
Тест на толерантность к глюкозе (ПТл). моглобин — белок, находящийся в эритроцитах.
Показания к проведению ТТГл: уровень глю Гемоглобин переносит кислород от легких ко
козы в крови менее 130 мг% при наличии факто всем клеткам тела. Как и другие белки, гемог
ров риска СД, сопутствующих заболеваний. лобин может соединяться с сахарами, такими,
Таблица 40
Сравнительная характеристика 1-го и 2-го типов диабета
Признаки Инсулинзависимый СД (1-й тип) Инсулиннезависимый СД (2-й тип)
Возраст начала заболевания Обычно менее 30 лет Средний возраст (обычно >40лет)
Распространенность болезни 0,2-0,4% 2% до 6%)
Пол Женщины=мужчинам Отчетливо преобладают женщины
Фенотип Худые (низкая масса тела) У 85% ожирение
Выраженность симптомов Ярко выражены жажда, полиурия, похуда Умеренно выражены или отсутствуют
ние, полиурия У 40—50% асимптоматично
Кетоацидоз (ДКА) Склонность к развитию ДКА Резистентны к ДКА (развивается редко)
Роль вирусов Очень часто семейный
Этиология: наследственность, связь Редко семейный Нет
с HLA, аутоиммунные проявления Да (класс II; LR3, DR4, В8) Нет
Да
Патология Инсулиты; инфильтрация мононуклеара- Гипертрофия Р-клеток
ми; деструкция Р-клеток При длительном течении атрофия
Деструкция Р-клеток. Недостаточ Р-клетки сохранены, резистентность
Патогенез ность инсулина абсолютная. Через год к инсулину периферических тканей
от начала болезни функционируют 10% Нарушение секреции инсулина в кровь
Р-клеток Относительный дефицит инсулина
Лечение Обязательно инсулин, 1—4 инъекции еже Снижение массы тела, диета; пероральные
дневно (для сохранения здоровья и жизни) для контролявгипергликемии
препараты, некоторых случаях инсулин
как глюкоза. Когда это происходит, образуется (до 120 сут). Эритроциты, циркулирующие в кро
гликированный гемоглобин (ГГб). Иначе го ви, имеют разный возраст. Обычно ориентиру
воря, ГГб образуется в результате медленного ются на усредненный срок — 60 сут. Уровень ГГб
неферментативного присоединения глюкозы к является показателем компенсации углеводного
гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах. обмена на протяжении этого периода. Нормализа
ГГб присутствует в крови и у здоровых людей. ция уровня ГГб в крови происходит на 4—6-й нед
ГГб отражает гипергликемию, имевшую мес после достижения нормального уровня глюкозы.
то на протяжении периода жизни эритроцитов У больных СД уровень этого соединения может
Заболевания поджелудочной железы 533
быть повышен в 2—3 раза. Этот тест признан оп Гиперосмолярная кома. Более тяжелое состо
тимальным и необходимым для контроля СД. яние, чем ДКА, встречается значительно реже —
Больным СД рекомендуется проводить исследо 0,001%. При гиперосмолярной диабетической
вание уровня ГГб не менее одного раза в квартал. коме нарушение деятельности ЦНС проявляется
Дифференциальный диагноз. энцефалопатией, переходящей в кому. Нарушения
1. Несахарный диабет (характерны жажда и функции ССС клинически проявляются тахикар
полиурия, удельный вес мочи менее 1,005). дией, снижением АД вплоть до развития коллапса,
2. Почечная глюкозурия (связана со снижени анурией. Часты тромбоэмболические осложнения.
ем порога для глюкозы, умеренная и непостоян Особенностями гиперосмолярной комы являются
ная). отсутствие кетоацидоза, умеренная выраженность
3. Глюкозурия беременных (глюкоза в моче электролитных расстройств при выраженной гли
при нормальном уровне в крови), кемии и связанной с этим дегидратации.
4. Диабет беременных (плацента вырабатыва Лабораторные данные: гипергликемия
ет много антиинсулярных гормонов). (выше 50 ммоль/л), повышение гематокритного
числа, лейкоцитоз менее выражен, рН крови в
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА норме (7,35), креатинин повышенный (идет ката
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — клинико- болизм белка); в моче ацетона нет или один -К
биохимический синдром с высоким уровнем глю Гиперлактацидемическая кома, лактацидоз —
козы в крови, глюкозурией, гиперкетонемией, вид расстройства метаболизма, возникающий
ДКА _ острое очень тяжелое состояние, из ко при патологических состояниях, сопровождаю
торого самостоятельно больной выйти не может, щихся гипоксией (СН, дыхательная недостаточ
смерть наступает в течение 3—4 дней. Смертность ность, физические перегрузки и др.), активизи
от ДКА-5-6%. рующей анаэробный путь превращения глюкозы,
На фоне нарастания гипергликемии жажда и с образованием молочной кислоты. У больных
полиурия становятся мучительными, выраженный диабетом лактацидоз развивается при лечении
катаболизм белка и электролитные потери порож бигуанидами лиц, имеющих противопоказания к
дают резкую мышечную слабость; накопление не- применению препаратов этой группы (гипоксия
доокисленных продуктов обмена (ацетоуксусной любого генеза, алкоголизм, инфекции и др.).
и Р-оксимасляной кислот) вызывают ацидоз и яв В клинической картине гиперлактациде-
ления интоксикации — анорексию, тошноту, рво мической комы имеют место явления ацидоза
ту, что, в свою очередь, усугубляет дегидратацию и интоксикации. Падение рН крови ниже 7,2
и электролитные потери. У части больных на этом может сопровождаться гемодинамическими на
фоне могут появиться боли в животе, симулиру рушениями из-за снижения чувствительности
ющие острые хирургические заболевания. Харак рецепторного аппарата миокарда и сосудов к ва-
терно наличие глубокого, шумного дыхания типа зопрессорному действию катехоламинов. При
Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. лабораторных исследованиях выявляет
На фоне выраженной дегидратации развивается ся гипергликемия (часто умеренная), снижение
шоковый синдром с клеточной гипоксией и нару рН крови, повышение концентрации молочной
шением микроциркуляции. Результатом сложных кислоты.
нарушений метаболизма является расстройство Гипогликемическое состояние и кома возника
функций жизненно важных органов — несостоя ют при передозировке лекарственных средств (ин
тельность гемодинамики, развитие ОПН и др. Сле сулина или сульфаниламидных препаратов) и(или)
дует отметить, что полной потери сознания может нарушении режима питания. Предрасполагает к
не быть даже при очень тяжелом состоянии боль развитию гипогликемии почечная и печеночная
ного. Патологический процесс носит прогрессиру недостаточность, мышечная работа, употребление
ющий характер, при отсутствии патогенетическо алкоголя. Гипокалиемия, как правило, развивается
го лечения дезорганизация метаболизма достигает внезапно. Больной ощущает беспокойство, чувс
крайней степени и ведет к гибели больного. тво голода, тремор, потливость, головную боль,
Лабораторные данные: гипергликемия слабость. Если помощь своевременно не оказана,
более 300 мг% (18 ммоль/л), глюкозурия, выра то состояние прогрессивно ухудшается, нередко
женная ацетурия ++++, ацидоз (легкий ацидоз — возникают возбуждение, неадекватноость пове
рН 7,3-7,2; выраженный ацидоз— 7,2-7,0; тя дения, судороги, потеря сознания. АД повышено,
желый ацидоз — 7,0 и менее, рН - 6,8 — несов отмечается тахикардия, профузный пот.
местимо с жизнью). В периферической крови: Лечение диабета. Задачи лечения: 1. Достиг
гиперлейкоцитоз (13-35)х109/л со сдвигом влево; нуть адекватного контроля СД (уровень глюкозы
повышение креатинина (0,2—0,5). в крови натощак — менее 6,5 ммоль/л, после
534 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
еды — менее 7-8 ммоль/л). 2. Нормализация ли- Европейской ассоциации по изучению диабета
пидного спектра крови (для профилактики хро по контролю гипергликемии при диабете 2 типа»
нических осложнений). 3. Лечение осложнений. (Diabetes Care 2006;29:1963-72).
4. При лечении больных детского возраста обес Д-р David M. Nathan и его коллеги (Massa
печить их нормальный рост и развитие. chusetts General Hospital, Гарвардская школа
Диета является составной частью всех видов медицины, Бостон) напоминают, что контроль
лечения СД, в том числе в сочетании с перораль- гликемии достоверно снижает частоту диабет-
ными сахаропонижающими препаратами и ин- специфических осложнений при сахарном диа
сулинотерапией. В отдельных случаях у больных бете как 1-го, так и 2-го типа. О необходимости
СД II типа диета может быть использована как начала или коррекции терапии, согласно новым
самостоятельный метод лечения. Это касается рекомендациям, говорит уровень ГГб HbAtc 7% и
лиц старшего возраста с избыточной массой тела, выше. Выбор антигипергл икемических препаратов
удовлетворительным общим состоянием, умерен определяется их гипогликемическим эффектом,
ной гипергликемией, отсутствием кетоза. экстрагликемическим действием, безопасностью,
При ИНСД назначается диета, направлен переносимостью и стоимостью, а также влияни
ная на нормализацию массы тела больного. Пос ем на другие факторы сердечно-сосудистого риска
кольку большинство больных СД II типа имеют (гипертензия, дислипидемия). В настоящее время
ожирение, диета, как правило, должна быть низ отсутствуют убедительные данные о преимуществе
коэнергетической. Наряду с низкоэнергетичес того или иного препарата либо их комбинации.
кой диетой могут применяться разгрузочные дни Рекомендуемый алгоритм включает следую
(молочные, кефирные, творожные и др.). Это ос щие этапы:
новное отличие от диеты, рекомендуемой для СД Этап 1-й (начальный)— изменение образа
I типа. жизни, снижение веса, увеличение физической
Диета должна содержать достаточное коли активности. Это вмешательство малозатратно и
чество овощей, фруктов, зелени — основных клинически эффективно, однако в течение перво
источников витаминов и микроэлементов. Со го года эффективность, как правило, снижается.
отношение основных ингредиентов в пищевом Прием метформина (не влияет на вес; невысокая
I рационе больного СД не отличается от такового у цена; побочные желудочно-кишечные эффекты;
I здорового человека — 60% общей энергетической низкая частота лактацидоза).
ценности должно покрываться за счет углеводов, Этап 2-й (дополнительная терапия)— ин
24% — за счет жиров (преимущественно расти сулин (нет лимита дозировки; невысокая цена;
тельных), 16% — за счет белков. При выраженном улучшение липидного профиля; необходимость
ожирении ограничение энергетической ценности инъекций, мониторинга; риск гипогликемии, уве
достигается исключением высокоэнергетических личения веса). Препараты сульфанилмочевины
продуктов, содержащих углеводы — каши, карто длительного действия (хлорпропамид, глибутрид,
феля. Суточная энергетическая ценность пищи глипизид SR) чаще вызывают гипогликемию, чем
определяется индивидуально для каждого боль глипизид, глимепирид и гликлазид. Тиазолидин-
ного в зависимости от идеальной массы тела (рост дионы (улучшение липидного профиля; высокая
в см — 100) и выполняемой физической нагрузки. цена; риск задержки жидкости и набора веса).
Показатель адекватности диеты для больного СД Другие препараты. Ингибиторы альфа-глюко-
II типа в сочетании с ожирением — похудание. зидазы (не влияют на вес; частые желудочно-ки
При / типе СД назначается инсулинотерапия шечные побочные эффекты; прием три раза в день;
в сочетании с физиологической диетой и режи высокая цена). Экзенатид (снижение веса; необхо
мом питания, обеспечивающим прием углеводов димость инъекций; частые желудочно-кишечные
ч
каждые 3—3 '/2 - Общая энергетическая ценность побочные эффекты; высокая цена; недостаточно
пишевого рациона должна полностью покрывать данных по применению в клинической практике).
энергетические траты организма. Глиниды (короткая продолжительность действия;
Необходимость исключения легко усвояемых высокая цена; прием 3 раза в день).
углеводов (сахара и сахаристых веществ), ограни Авторы суммируют основные положе
чение потребления продуктов, содержащих зна ния новых рекомендаций следующим об
чительное количество холестерина (жирные сор разом: достижение и поддержание нормогликемии;
та мяса, сало, яичный желток и др.), приемлемы начальное вмешательство — изменение образа жиз
для всех больных СД. ни, метформин; быстрое добавление медикаментоз
СД II типа. Далее мы решили не мудрство ной терапии; ее коррекция при недостижении целе
вать лукаво и приводим «Новые рекомендации вых уровней гликемии; раннее добавление инсулина
Американской диабетологической ассоциации и при не достижении целевых уровней гликемии.
Заболевания поджелудочной железы 535
ческих препаратов дополнительно к ним назначают которые представляют собой смесь определенно
инсулин (лучше простой в 4—5 инъекциях) в на го количества инсулина короткого и пролонги
чальной дозе 12-16 ЕД/сут с постепенным увели рованного (чаще всего инсулина НПХ) действия.
чением дозы до достижения удовлетворительной Соотношение простого и пролонгированного
компенсации. Курс инсулинотерапии продолжа инсулина обозначено на флаконе в виде дроби.
ется 3—4 нед, после чего производится попытка его Например: 30/70 — препарат инсулина, в 100 ЕД
отмены с постепенным уменьшением дозы. Ис которого содержится 30 ЕД простого инсулина
пользование комбинированной терапии позволяет и 70 ЕД пролонгированного. Миксты являются
достичь компенсации при минимально необходи препаратами выбора для лечения инсулинпотреб-
мой дозе экзогенного инсулина, что важно для про ного СД 2-го типа.
филактики ожирения и сосудистых осложнений. Р е ж и м ы в в е д е н и я и н с у л и н а : одно
Инсулинотершшя — наиболее сложный вид ле кратное введение при использовании препаратов
чения больных СД. Абсолютными показаниями к длительного действия, двукратное — при лечении
инсулинотерапии являются диабетический кето- инсулином промежуточного действия. В опреде
ацидоз и диабетическая кома, ИЗСД (1-й тип), ленных ситуациях (кетоацидоз, срочное оператив
ИНСД с присоединившейся абсолютной инсули- ное вмешательство и др.) используется инсулин
новой недостаточностью («инсулинопотребный» короткого действия. Часто назначаются комбина
ИНСД), тяжелая травма, инфекция, хирургичес ции инсулинов с различной продолжительностью
кое вмешательство у больного СД. действия. В соответствии с началом и максимумом
При назначении инсулина необходимо строго действия применяемых инсулинов распределяют
определить режим питания больного (см. выше). ся приемы пищи в течение суток.
Рекомендованный режим питания должен быть Наиболее эффективен метод базис-болюсной
максимально адаптирован к условиям трудовой инсулинотерапии, при котором больной полу
деятельности больного и стереотипу питания в чает одну или две инъекции пролонгированного
семье. Необходимо обучить пациента методике инсулина (так называемая «базальная доза»), на
инсулинотерапии и контролю за эффективно фоне чего перед каждым приемом пищи вводит
стью лечения. ся 4—8 ЕД И Н С у Л й н а короткого действия, для чего
Доза инсулина подбирается индивидуально под применяются шприцы-ручки типа «Новопен-1»,
контролем гликемии, определяемой в разное вре «Пливапен-2 и 1» для инъекций человеческого
мя суток, и глюкозурии. Впервые выявленный СД инсулина короткого действия (хоморал). Шприц-
является показанием к госпитализации. Подбор ручка «Новопен-2» применяется для инъекций
дозы инсулина должен осуществляться в условиях инсулина продленного действия (хомофан, прота-
стационара. По длительности действия инсулины фан). Очень тонкие иглы делают инъекции почти
делятся на препараты короткого, средней продол безболезненными. Метод является наиболее фи
жительности и длительного действия. Инсулины зиологичным, имитирующим функцию инсуляр-
различаются также по степени очистки. ного аппарата.
Основные сведения об используе Идеальная компенсация сахарного диабета
мых и н с у л и н а х. Инсулины короткого действия инсулином сопряжена с опасностью развития
(так называемый простой инсулин) представляют гипогликемических состояний. Поэтому при ла
собой водный раствор инсулина с добавлением бильной форме заболевания, выраженном цереб
консервантов и стабилизаторов и действуют в те ральном атеросклерозе, злоупотреблении алкого
чение 6—8 ч. лем, наличии отклонений в психической сфере
Пролонгирование (инсулины среднего и про строгая компенсация диабета не показана.
должительного действия) эффекта препаратов Методология подбора адекватной
инсулина достигается добавлением сорбентов, суточной дозы препарата. Этот процесс
которые связывают молекулы инсулина и обес складывается из двух этапов: выбора минималь
печивают их постепенное поступление в кровь. ной начальной дозы и последующей ее коррек
В качестве сорбентов-пролонгаторов в настоящее тировки. При подборе дозы используются пре
время используют аминохинурид, нейтральный параты инсулина только короткого действия.
протамин Хагедорна (изофан-инсулин, инсулин Существует несколько эмпирических способов
НПХ), цинк-суспензия аморфная (ЦС-А), цинк- выбора минимальной суточной дозы.
суспензия кристаллическая (ЦС-К) и смесь 30% 1. От суточной глюкозурии вычитают 5% са
аморфной 70% кристаллической цинк-суспензии харной ценности пищи и результат делят на 5.
(30/70ЦС-А/ЦС-К). Полученную таким образом суточную дозу инсу
В последние годы появилось значительное лина в единицах обычно распределяют на 4 введе
количество так называемых инсулинов-микстов, ния: перед завтраком, обедом, ужином и на ночь в
Заболевания поджепудочиой железы 537
КТ позволяет выявить опухоль в ПЖ лишь лебаний сахара происходит на 3-й неделе после
тогда, когда она достигает большой величины. операции.
Инсулиномы же обычно имеют небольшие раз Наиболее частыми осложнениями в раннем пос
меры (меньше 2—3 см). леоперационном периоде бывают острый панкреа
Лечение. После операции, устраняющей тит и панкреатические свищи (панкреатит — прак
гиперинсулинизм, отмечается транзиторная тически у всех больных, свищи — почти у половины
гипергликемия, нередко требующая медика оперированных). Существующие меры профилак
ментозной коррекции. Она сохраняется первые тики этих осложнений недостаточно эффективны, а
2 нед. Нормализация показателей дневных ко- лечение их нередко бывает трудным и длительным.
значение имеет тест базальной (ректальной) тем При развитии заболевания в раннем детстве
пературы. Монофазная температурная кривая половое развитие задерживается. При вторич
указывает на отсутствие овуляции, ной недостаточности яичников, наступившей
Ддя уточнения глубины и характера пора после полового созревания, заболевание может
жения используется ряд функциональных проявляться аменореей или нарушением менс
проб — проба с прогестероном (возникновение труального цикла по типу олиго-опсоменореи,
маточного кровотечения после введения 30 мг ановуляторных циклов. Клинические симптомы
прогестерона в течение 3 дней свидетельствует об при этом зависят от распространенности пора
отсутствии выраженной пшоэстрогении); про жения диэнцефало-гипофизарной системы. При
ба с эстрогенами (в/м введение 3 мг эстрадио- изолированном повреждении центров цикличес
ла в течение 3 дней сопровождается маточным кой регуляции выделения гонадотропинов (пере
кровотечением при отсутствии резкой атрофии дний гипоталамус) менструальный цикл может
эндометрия), проба с хорионическим гонадотро- быть сохранен, но нарушены процессы овуляции.
пином и др. Результаты этих тестов используются В этих случаях основной жалобой больных яв
для выбора оптимальной тактики гормональной ляется бесплодие. При поражении центров ме-
терапии. диобазального гипоталамуса снижается уровень
Большое значение имеет УЗ И — при первич тонического выделения гонадотропинов, что со
ном гипогонадизме нередко выявляется умень провождается снижением секреции эстрогенов,
шение матки и яичников. развитием аменореи и атрофии половых органов.
Лечение. Проводится заместительная терапия Нередко с понижением выработки ГГ нарушается
половыми гормонами. При первичной амено секреция и других тропных гормонов гипофиза,
рее подбирают дозы эстрогенов и прогестинов в результате чего развиваются гипертиреоз, гипо-
для обеспечения менструального кровотечения. кортицизм. Часть клинических симптомов обус
Обычно на фоне терапии происходят процессы ловлена первичным патологическим процессом в
феминизации. В дальнейшем могут использо диэнцефалогипофизарной системе. При наличии
ваться комбинированные эстроген-гестагенные опухоли могут присутствовать клинические при
препараты (регивидон, овидон и др.). Дозу подби знаки внутричерепной гипертензии, нарушения
рают индивидуально под контролем результатов зрения и др.
кольпоцитологических исследований. Лечение
проводится до возраста естественной менопау Диагностика. Важную роль играют гормональ
зы. При правильно проводимой заместительной ные исследования. Характерно снижение кон
терапии прогноз для жизни и трудоспособности центрации ФСГ, ЛГ, эстрогенов. Используется
благоприятный. Репродуктивная функция, как также ряд функциональных тестов, позволяющих
правило, не восстанавливается. судить о выраженности гипоэстрогении (см. раз
дел «Первичный гипогонадизм»). Важное диа
Вторичный (гипогопадотропный) гипогона- гностическое и прогностическое значение имеет
дизм — заболевание, характеризующееся сниже
нием выработки эстрогенов вследствие дефицита проба с хорионическим гонадотропином. Появ
гонадотропных гормонов (ГГ) гипофиза. ление маточного кровотечения после введения
Этиология. Снижение выработки ГГ связано с пора 1500 ЕД препарата в течение 3 дней указывает
жением диэнцефало-гипофизарной системы — опухо на достаточную реактивность яичников к стиму
лью, нейроинфекцией, циркуляторными расстройст лирующему воздействию ЛГ. Проба с ФСГ и ЛГ
вами. Большое значение имеет генетический фактор. проводится при наличии аменореи и атрофичес-
Иногда выработка ГГ нарушается на фоне других эн кого типа влагалищных мазков. Появление менс-
докринных и неэндокринных заболеваний —- хорошо труальноподобного кровотечения после введения
известны варианты нарушений в половой сфере при ФСГ в дозе 500-1000 ЕД через день 3-5 раз и ЯГ
гипотиреозе, гиперкортицизме, нервной анорексии и по 1000 ЕД в течение 3 дней свидетельствует о
др. Ряд клинических вариантов нарушений функции
половых желез (аменорея-галакторея, ановуляторные хорошей реактивности яичников и возможности
циклы, бесплодие и др.) является результатом гипер- восстановления репродуктивной функции.
пролактинемии. Для исключения гиперпролактинемии как
Патогенез заболевания связан с дефицитом эстро причины имеющихся нарушений необходимо оп
генов. Довольно часто имеет место снижение или вы ределение концентрации пролактина.
падение других тропных функций аденогипофиза. Необходимо целенаправленное обследование
Клинические проявления. Симптоматика зави для оценки функционального состояния других
сит от возраста, в котором развился патологичес эндокринных желез. С помощью методов лучевой
кий процесс, и глубины поражения энцефало-ги~ диагностики (КГ, МРТ) уточняется поражение
пофизарной системы. диэнцефало-гипофизарной системы.
542 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции
Лечение. Тактика гормональной терапии за Прогноз для жизни и трудоспособности благо
висит от цели лечения — восстановление репро приятный. У части больных удается восстановить
дуктивной способности или восполнение эстро- репродуктивную функцию.
генной недостаточности.
При глубоком гипогонадизме (атрофический 8.6,2. ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ
тип влагалищных мазков, отрицательные пробы с ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
прогестероном, ФСГ, ЛГ) показана заместитель
ная терапия половыми гормонами. С помощью Гипогонадизм — патологическое состояние,
последовательного введения эстрогенов и про- обусловленное снижением в организме уровня
гестинов воспроизводится менструальный цикл. андрогенов. По патогенетическому принципу
Доза эстрогенов должна быть достаточной для выделяют первичный гипогонадизм, связанный
пролиферативных изменений эндометрия, а доза с поражением железистой ткани семенников, и
прогестинов — для обеспечения секреторных вторичный, обусловленный патологическими
преобразований. Подбор адекватной дозы гор изменениями в диэнцефало-гипофизарной сие-
монов осуществляется под контролем результа теме.
тов кольпоцитологических исследований. После Первичный (гипергонадотропный) гипогона
отмены препаратов наступает менструальнопо- дизм— заболевание, обусловленное снижением
добное кровотечение. Также, как при первичной выработки андрогенов вследствие патологичес
недостаточности яичников, после достижения кого процесса в семенниках.
достаточной феминизации возможно примене Этиология и патогенез. Причины поражения же
ние эстроген-гестагенных препаратов (ригеви- лезистой ткани семенников различны. Возможна их
дон, овидон, бисепурин и др.). врожденная аплазия или гипоплазия как следствие
При менее глубоких изменениях в яичниках патологического течения беременности (инфекции,
показана стимулирующая терапия, позволяющая интоксикации, неполноценное питание матери и др.).
не только нормализовать гормональный фон, но Возможно повреждение яичек в детском и юношес
и восстановить репродуктивную функцию. Пока ком возрасте, вызванное инфекцией (корь, паротит,
зателем к применению гонадотролинов является краснуха), интоксикацией (в том числе алкогольной),
положительная проба с ФСГ и ЛГ, отсутствие глу травмой, лучевыми воздействиями. Основу патогенеза
бокой атрофии по результатам кольпоцитологичес- составляет сниженная выработка андрогенов, что со
провождается нарушением полового развития в пубер
кого исследования. Применяются последователь татном периоде, задержкой дифференцировки скелета,
но препараты гонадотролинов с ФСГ-активностью метаболическими нарушениями, снижением либидо и
(менопаузальный гонадотропин — «пергонал») и потенции, бесплодием.
ЛГ-активностью (хорионический гонадотропин). Клинические проявления зависят от возраста,
Подбор доз препаратов осуществляется под кон в котором произошло повреждение яичек. При
тролем результатов тестов функциональной диа развитии патологического процесса в раннем дет
гностики (кольпоцитологические исследования, стве наблюдается резкое недоразвитие половых
тест базальной температуры и др.). органов и отсутствие в дальнейшем вторичных
Одна из возможных схем лечения: в течение половых признаков. Формируются евнуховидные
10 дней вводится по 500 ЕД в/м, затем с 12-го дня — пропорции тела — высокий рост, непропорцио
3 инъекции хорионического гонадотропина по нально длинные конечности, избыточное отло
1500 ЕД через день. жение жира в области бедер, таза, живота. Мус
Для индукции овуляции (при отсутствии кулатура развита слабо, голос остается высоким,
выраженных симптомов эстрогенной недоста растительность на лице, в подмышечных впади
точности и нормальном менструальном цикле) нах и на лобке скудная, кожа бледная, тонкая, не
применяется цитрат киомифена по 50-75 мг/сут редко имеет место гинекомастия.
в течение 5 дней ежедневно с 10-го дня менстру При гипогонадизме, развившемся в постпу
ального цикла. бертатном периоде, бывают евнуховидные про
Перспективным методом стимуляции ову порции тела, отмечается снижение либидо, по
ляции является использование люлиберина (ри- тенции, бесплодие.
лизинг-гормон лютеинизирующего гормона). Диагностика. Большое значение имеют гор
Обычно вводят 50—100 мг в/м или в/в в течение мональные исследования. Уровень тестостерона
10-14дней. снижен, повышена концентрация гонадотропных
При выявлении гиперпролактинемии исполь гормонов. Определенное значение имеет опреде
зуются ингибиторы его секреции— бромокриптин ление экскреции 17-КС. Желательно определение
(2,5-3,75 мг — по 1/2 табл. 2-3 раза в день), пар- концентрации пролактина. В отдельных случаях
лодел (5-7,5 мг/сут). показана биопсия яичек.
Болезни обмена веществ 543
Ожирение может являться частью симптомокомл- тей и др. Используя данный показатель, выделя
лекса при различных эндокринных заболеваниях (син ют 4 степени ожирения, {степень — масса тела
дром Иценко—Кушинга, гипотиреоз и др.). Иногда превышает идеальную на 29%; II степень — на
ожирение является результатом патологических изме 30-49%; III с т е п е н ь - на 50-59%; IV сте
нений в диэнцефало-гипофизарной системе (нейрон-
фекция, травма и др.). пень — на 100% и более.
Избыточная масса тела увеличивает риск развития Иногда требуется дифференциальная диагнос
ГБ, атеросклероза, СД, нарушения репродуктивной тика с синдромом Иценко—Кушинга, гипотирео
функции. зом (план обследования изложен в соответствую
Клинические проявления ожирения зависят щих разделах).
от многих факторов — степени выраженности Лечение. Основным принципом лече
патологического процесса, темпов нарастания ния является воздействие на энергетический
массы тела, преморбидного фона. На началь баланс — назначение низкоэнергетической диеты
ной стадии жалобы могут отсутствовать. Иногда и увеличение, по возможности, энергетических
отмечаются одышка при физической нагрузке, трат организма. Используется диета, полноцен
неприятные ощущения в области сердца, запо ная в отношении содержания белков, витаминов,
ры. При III и IV степени ожирения появляются микроэлементов с пониженным содержанием
симптомы поражения сердечно-сосудистой и ле жиров и углеводов. Показано применение раз
гочной систем — постоянная одышка, боли в об грузочных дней (фруктово-овощных, творож
ласти сердца, отеки, АГ. Нарастают проявления ных, кефирных и др.). Непременным условием
гипоксии — сонливость, депрессия, головные эффективности лечения является использование
боли, нарушение памяти. Нередко развиваются ЛФК, физиотерапии. При наличии показаний
симптомы поражения ЖКТ — приступы пече назначают аноретики (фепранон, дезопинон и
ночной колики, метеоризм, запоры. Характерно др.). Больным с избыточной массой тела и на
нарушение менструального цикла, бесплодие. рушением толерантности к глюкозе целесооб
При развитии СД появляется соответствую разно назначение бигуанидов (адебит, глибутид
щая симптоматика. и др.). При отсутствии эффекта от консерватив
Диагностика. Избыток массы тела более чем ной терапии у больных с IV степенью ожирения
на 20% по отношению к идеальной дает основа иногда применяется хирургический метод — вы
ние диагностировать ожирение. Для вычисления ключение части тонкой кишки путем наложе
идеальной массы тела предложены таблицы, в ния анастомоза между тонкой и толстой кишкой.
которых этот показатель выведен с учетом роста, Благодаря уменьшению поверхности всасывания
возраста, пола, конституциональных особеннос развивается прогрессирующее похудание.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Таблица 41
Классификация первичных иммунодефицитов
Группа первичных
Заболевание
иммунодефицитов
• сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (гипогаммаглобулинемия)
1. Дефицит гуморального
• обший вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия)
(В-клеточного) звена им
• транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей
мунитета
• избирательный дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия)
2. Дефицит Т-клеточного • синдром Ди-Джорджи (гило-, аплазия тимуса)
звена иммунитета * хронический слизисто-кожный кандидоз
• тяжелый комбинированный иммунодефицит
а) Х-сцепленный
3. Комбинированные Т- б) аутосомно-рецессивный
и В-иммунодефициты • атакеия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)
•синдром Вискотта-Олдрича
• иммунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой)
•хронический гранулематоз
4. Дефицит системы фа • синдром Чедиака—Хигаси
гоцитов •синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба)
•дефицит экспрессии молекул адгезии
5. Дефицит системы ком
• врожденный ангионевротический отек
племента
548 Часть 9. Патология иммунной системы
Таблица 42
Основные врожденные дефекты нейтрофилов
Заболевание Дефекты клеток Клинические признаки
Дефект бактерицидности в отношении Тяжелая инфекция кожи, легких, печени и
бактерий положительных по каталазе; не костей, вызванная стафилококками, Грамот-
Хронический гранулематоз способность клеток продуцировать кис рицательными энтеробактериями, Candida и
лородный радикал и переводить нитроси- Aspergillus; развитие абсцессов в некоторых ор
ний тетразолий в формазан ганах.
Миелопероксшшная недо
Отсутствие миелопероксидазы Риск развития фибковых поражений
статочность
Недостаточность адгезии Неспособность клеток к адгезии, агрега Нейтрофилия, периодонтит; бактериальная ин
лейкоцитов ции, хемотаксису фекция без гноя.
Наличие гигантских гранул; сниженные Нейтропения; бактериальное поражение пре
хемотаксис, дефануляция и микробицид- имущественно S.aureus; патология периодонта;
Синдром Чедиак-Хигаси
ная активность; сниженные катепсин G и альбинизм; прогрессирующая периферическая
эластаза нейропатия
Отсутствие специфических гранул, сни Чрезвычайно редкое заболевание; инфекци
Недостаточность специ
женные дефануляция, хемотаксис и бак онное поражение кожи, оболочек слизистых и
фических гранул
терицидная активность легких
Первичные иммуннодефициты 551
Прогноз. При своевременной (ранней) диа нтских азурофильных гранул, содержащих миело-
гностике и немедленной антибактериальной и пероксидазу. Замедленный выброс пероксидазы
антигрибковой терапии прогноз благоприятный. из таких гранул снижает бактерицидную актив
Соблюдение этих правил минимизирует леталь ность нейтрофилов. У больных также нарушены
ность. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-де- хемотаксис нейтрофилов, хранение серотонина в
пщрогеназы передается по Х-связанному типу тромбоцитах, диффузное распределение пигмен
наследования. Полное отсутствие в лейкоцитах та в меланоцитах кожи и сетчатке, снижена ак
активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы тивность естественных киллеров и антитело-за
сопряжено с клинической картиной, сходной с висимая цитотоксичность. Возможно отсутствие
таковой при хроническом гранулематозе. Лей лейкоцитарных протеаз, участвующих в перева
коциты больных, также как при хроническом ривании клеточной мембраны микроорганизмов.
гранулематозе, неспособны обеспечивать эффек Предполагается, что внутриклеточный механизм
тивный киллинг микроорганизмов. В отличие от дефекта связан с изменением сборки микротрубо
хронического гранулематоза, при недостаточнос чек и нарушением их функции. Описана взаимо
ти глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы клиничес связь дефекта протеаз нейтрофилов, нарушенной
кие проявления наступают позже, выявляются функции микротрубочек и лизосомальных фер
признаки гемолитической анемии. Лабораторная ментов с повышенным уровнем цАМФ в лейко
диагностика базируется на демонстрации дефи цитах. Обычно наблюдается повышенный уровень
цита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и диа IgG и IgA сыворотки крови. В некоторых случа
гностических признаках хронического грануле ях выявлена гипогаммаглобулинемия. Больные
матоза. Лечение и прогноз сходны с таковыми страдают гнойными инфекционными заболева
при хроническом гранулематозе. ниями кожи и дыхательных путей, лимфоадено-
Миелопероксидазная недостаточность. Миело- патией, гепатоспленомегалией, анемией, лей
пероксидаза — один из ферментов, необходимых копенией, тромбоцитопенией. Инфекционные
для эффективного внутриклеточного киллинга осложнения обычно вызваны грам(+) и грам(-)
микроорганизмов. В литературе описаны отде бактериями и грибами, однако наиболее рас
льные случаи полного дефицита миеолоперок- пространенный бактериальный агент — S.aureus
сидазы лейкоцитов. Лишь недавно миелоперок (в 70% случаев). Большинство больных погибает
сидазная недостаточность признана в качестве в детском возрасте. Патогенетическая терапия
самостоятельного наследственного заболевания не разработана.
нейтрофилов, встречающегося по некоторым Врожденная нейтропения. Врожденная нейтро-
данным 1 на 2000 населения. Лейкоциты таких пения — это гетерогенная группа заболеваний,
больных имеют нормальную активность гексозо- характеризующихся сниженной продукцией или
монофосфатного шунта, нормальную продукцию выходом из костного мозга зрелых нейтрофилов,
кислородных радикалов и перекиси водорода. что приводит к сниженному количеству нейтро
Показатели внутриклеточного киллинга не филов, циркулирующих в кровотоке. До сих пор
сколько снижены и могут достигать нормальных не существует четкого определения врожденных
значений при увеличении сроков инкубации in нейтропений. На практике к врожденным ней-
vitro. Хемилюминесценция повышена. Основная тропениям относят нейтропений, развившиеся в
клиническая проблема — предрасположенность раннем детстве и не являющиеся следствием ни
к кандидозной и стафилококковой инфекции. жеперечисленных причин: инфекции, лекарства,
Лабораторный диагноз устанавливается при ис токсины, опухолевые и аутоиммунные процессы,
пользовании окрашивания лейкоцитов крови на а также другие заболевания.
пероксидазу. Специфическая терапия отсутству
ет. Противоинфекционная терапия такая же, как Болезни, связанные с развитием врожденной
при хроническом гранулематозе. нейтропений:
тяжелая врожденная нейтропения (синдром
Синдром Чедиак-Хигаси. Это наследственное Костманна);
заболевание, передающееся по аутосомно-ре- хроническая доброкачественная нейтропения;
цессивному типу. Характеризуется альбинизмом, ретикулярная дисплазия;
фотофобией, рецидивирующими гнойными ин циклическая нейтропения;
фекционными заболеваниями, периодической тяжелые хронические нейтропений,
температурной реакцией (у 60% больных). Забо А. Нейтропения, ассоциированная с иммуног-
левание связано с наличием в лейкоцитах и тром лобулинопатями:
боцитах различных органов и тканей (почечного • х-сцепленная агаммаглоб>линемия;
эпителия, слизистой оболочки желудка, гепато- • иммунодефицит с гипер-IgM синдромом;
цитах, мсланоцитах, зернистых лейкоцитах) гига • гипериммуноглобулинемня Ас артропатией.
Первичные иммуннодефициты 553
Таблица 44
Причины нарушенного созревания нейтрофилов при тяжелой врожденной нейтропении
Тип врожденного дефекта Возможные механизмы
п/п
• отсутствие или блокада гена
1. Сниженная продукция биологически активного G-CSF • неспособность секретировать G-CSF
• продукция биологически неактивных молекул G-CSF
* снижение экспрессии рецепторов к G-CSF
Дефекты ответа клеток-предшественников миелоцитар-
2. * снижение способности рецепторов связывать G-CSF
ного ряда на G-CSF
* нарушение внутриклеточной передачи сигнала
Дефекты костимулирующих факторов, необходимых для
3. не известны
индукции G-CSF-зависимого созревания нейтрофилов
554 Часть 9. Патология иммунной системы
отдела черепа: врожденные пороки сердца; низ обусловлен также избыточной пролиферацией
кий рост (карликовость); атаксия; телеангиэкта- особой субпопуляции лимфоцитов, обладающих
зия; повышенная утомляемость; утолщение кон иммуносупрессирующими свойствами (Т ), или
цевых фаланг пальцев рук. избыточной продукцией цитокинов с преобла
3. Ятрогенные вмешательства: химиотерапия; дающей ингибиторной активностью (например,
спленэктомия; облучение. TGFPiumIL-10).
4. Пол, возраст, наличие кровных родственни Наиболее подробно изученным примером
ков с первичным иммунодефицитом. приобретенного ИД, при котором идентифици
5. Необычные реакции на живые или ослаб рованы конкретный иммунологический дефект
ленные вакцины. и причина его возникновения, является синдром
6. Длительный физический или психоэмоцио приобретенного иммунодефицита— СПИД— за
нальный стресс. болевание с пандемическим характером распро
7. Аллергические, аутоиммунные и онкологи странения в современном мире. Иммунопатогенез
ческие заболевания. СПИДа складывается из иммуносупрессивных
Одной из самых частых причин приобретенных эффектов вируса и элементов специфического
ИД во всем мире является недостаточность пита иммунного ответа на вирусные антигены. Цен
ния (голодание, дефицит витаминов или микро тральное событие иммунопатогенеза СПИД —
элементов). Другая распространенная причина уменьшение количества CD4+Th и снижение их
приобретенных ИД — инфекции: бактериальные, функциональной активности. Специфический
протозойные и, особенно, вирусные, среди кото иммунный ответ на чужеродный антиген gp!20
рых не только СПИД, но и такие распространен проявляется накоплением антител aHra-gp!20.
ные вирусные инфекции, как корь, герпес и др. Такие антитела опосредуют антитело-зависи
Немалую долю среди причин приобретенных ИД мую клеточную цитотоксичность или активацию
составляют ятрогенные факторы: хирургические системы комплемента с литическим эффектом в
вмешательства, ионизирующее облучение, раз отношении лимфоцитов, несущих на мембране
личные лекарственные препараты, нарушающие gpl20. Растворимые молекулы gpl20 блокируют
процессы созревания, пролиферации, дифферен- на мембране Th С04-антигены, которые должны
цировки и взаимодействия лимфоцитов. Вторич участвовать во взаимодействии Th с антигенпред-
ными ИД сопровождаются различные патоло ставляющими клетками (АПК). При этом иммун
гические процессы: опухоли, уремия, ожоговая ная система утрачивает способность распознавать
болезнь, диабет, хронические неспецифические антигены и реагировать на них.
заболевания легких и др. Транзиторные вторич СПИД представляет собой пример инфекции,
ные ИД могут развиваться как последствия пере при которой уровень циркулирующих в крови спе
несенного стресса, более тяжелые ИД развиваются цифических антител, определяемый в целях диа
в результате повторных стрессов. Среди последс гностики, не отражает состояния защитного про
твий действия на организм человека неблагопри тивовирусного иммунитета. Влияние этих антител
ятных факторов внешней среды, особенно про на клиническое течение заболевания минималь
фессиональных вредностей, немаловажное место но. СПИД, как правило, приобретает фатальное
занимают приобретенные ИД. Закономерности течение в связи с присоединением оппортунис
таких неблагоприятных воздействий и особен тических инфекций, вызванных представителями
ности развивающихся ИД изучает экологическая нормальной микрофлоры, иди опухолей (саркома
иммунология. Капоши), принимающих крайне агрессивное те
К механизмам развития вторичных иммуноде чение на фоне тотального ИД [122].
фицитов относятся: нарушения процессов проли Другие приобретенные ИД отличаются менее
ферации, дифференцировки и созревания клеток фатальным течением и значительно более высо
иммунной системы, гибель клеток иммунной сис кой частотой. В одних случаях развитие ИД явля
темы путем некроза или апоптоза, их функцио ется следствием внутриклеточного паразитиро-
нальная блокада на уровне рецепторов или переда вания вирусов в иммунокомпетентных клетках:
чи сигнала, дисбаланс регуляторньгх субпопуляций вирус кори, вирус Эпштейна-Барр (EBV) и др. В
лимфоцитов и их продуктов — цитокинов [122). других случаях вирусная инфекция (вирус грип
Приобретенный ИД может быть связан с се па, вирус гепатита В) индуцирует продукцию и
лективной утратой какой-то субпопуляции лим секрецию цитокинов с иммуносупрессирующи
фоцитов, например Т-хелперов (Th) при СПИДе, ми свойствами (IL-10, TGF£ и др.), что приводит
или с селективным дефектом синтеза иммуног к серьезным нарушениям нммунорегуляции. От
лобулинов определенного класса (чаще имму дельные участки генома вирусов кодируют белки,
ноглобулина А). Приобретенный ИД может быть гомологичные цитокинам или их рецепторам.
558 Часть 9. Патология иммунной системы
EBV-кодируемый белок при 84%-й гомологии состоянии его деградировать. Перегруженные этим
с человеческим IL-I0 имеет многие из цитокин- продуктом моноциты имеют ослабленные функции
супрессирующих функций IL-10. Он оказывает фагоцитоза и окислительного взрыва, но усиленно
стимулирующее действие на пролиферацию и продуцируют IL-1, IL-12 и TNFa, которые играют
дифференцировку В-лимфоцитов, с чем связана существенную роль в патогенезе малярии [97].
поликлональная активация В-лимфоцитов под Вторичные дефекты нейтрофилов включают:
влиянием EBV. Вместе с тем, этот вирусный бе •дефицит опсонинов (следствие первичных
лок, как и цитокин IL-10, ингибирует эффектор- дефицитов по иммуноглобулинам и компонентам
ные механизмы клеточного иммунитета, подавляя комплемента);
активность Thl и продукцию ими соответствую •снижение общего количества нейтрофилов
щих цитокинов [103]. при воздействии иммуносупрессивных агентов;
Приобретенные иммунодефициты с дефекта • подавление функциональной активности
ми функций макрофагов чаще всего развиваются нейтрофилов кортикостероидами;
как следствия перенесенных инфекций. Транзи- •снижение числа циркулирующих нейтро
торные дефекты хемотаксиса фагоцитирующих филов под действием аутоантител, направленных
клеток выявляются при вирусных и других ин против антигенов нейтрофилов;
фекциях. Некоторые бактерии (микобактерии, • расстройства хемотаксиса (следствие пер
Pseudomonas) секретируют негативные хемо- вичных дефицитов системы комплемента).
таксические факторы, которые снижают приток Расстройства нейтрофилов могут также быть
фагоцитов в очаг инфекции. Другие бактерии, результатом нарушений со стороны адгезионных
вирусы и простейшие способны синтезировать молекул, приводящих к тяжелым бактериальным
копии FcyR, которые связывают образовавшиеся инфекциям. С другой стороны, нарушения со
антитела через Fc-фрагменты и препятствуют ак стороны адгезионных молекул могут быть резуль
тивации защитных функций макрофагов. Такие татом нарушений Т-клеточного иммунитета.
рецепторы ингибируют защитные функции ан Изменения числа циркулирующих нейтрофилов
тител. Способностью продуцировать свои собс Нейтрофилы представляют самый большой пул
твенные FcR обладают многие микроорганизмы: иммунокомпетентных клеток, поэтому измене
вирус ветрянки, он же возбудитель герпес-зостер ние количества именно этих клеток наиболее
(HSV-2), цитомегаловирусы, шистосомы, три- часто определяет изменение общего содержания
паносомы, лейшмании. Некоторые лейшмании лейкоцитов в крови. Увеличение абсолютного
секретируют протеазы, инактивирующие лизо- или относительного числа нейтрофилов обычно
сомные ферменты или ингибирующие процессы четко выявляется в начале воспалительного про
активации респираторного взрыва. Ряд бакте цесса, и по динамике этих показателей можно
рий (Pseudomonas, Staphylococcus, стрептококки следит за развитием воспаления. Большую кли
группы В, клостридии) продуцируют экзоток- ническую значимость имеет определение состава
сины-лейкоцидины, летальные для фагоцитов. популяции нейтрофилов по степени их зрелости.
Лейкоцидины вызывают дезинтеграцию лизосом Степень зрелости нейтрофилов на очень близких
внутри фагоцитирующих клеток, что ведет к де этапах их дифференцировки можно легко разли
градации компонентов клетки и клеточной гибе чить по сегментации ядра (юные, палочкоядер-
ли. Многие из внутриклеточно паразитирующих ные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные
микроорганизмов проявляют способность про нейтрофилы). Соотношение палочкоядерных и
тивостоять микробицидности макрофагов и раз сегментоядерных нейтрофилов у здоровых лю
множаться внутри клеток, интерферируя с меха дей составляет в среднем 1:15 (1:30—1:12). Юных
низмами внутриклеточной передачи сигналов, с и еще менее зрелых форм в норме не обнаружи
факторами трансдукции. У людей, инфицирован вается. При воспалительных процессах в крови
ных плазмодиями или трипаносомами, было опи могут встречаться нейтрофилы с патологической
сано появление «супрессирующих макрофагов», зернистостью в цитоплазме. Этот показатель не
секретирующих цитокин, который ингибировал сет добавочную и зачастую весьма ценную ин
и секрецию JL-2, и экспрессию IL-2R на Т-лим- формацию. Относительное количество нейтро
фоцитах. Такие макрофаги могут супрессиро- филов в крови с возрастом резко повышается,
вать Т-лимфоциты и через клеточные контакты, особенно в первые 10 лет жизни. Абсолютное их
опосредованные поверхностными адгезионны содержание после первого года жизни в отличие
ми и костимулируюшими молекулами. Продукт от других типов клеток практически не изменяет
переработки малярийными плазмодиями чело ся. Количество в крови нейтрофилов подвержено
веческого гемоглобина у больных малярией пер- биоритмическим колебаниям, причем их абсо
систирует в фагосомах макрофагов, которые не в лютные содержания значительно более сильным,
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 559
Таблица 45
Нарушения функции нейтрофилов и возможные инфекционные осложнения
при различных вирусных инфекциях
Органы и системы,
Нарушенная функция
Вирус Микроорганизмы страдающие
нейтрофияа
от вторичной инфекции
Таблица 46
Факторы бактерий и грибов, вызывающие нарушения функции нейтрофилов
Микроорганизм Нарушенная функция Нарушенный механизм
(фактор) нейтрофила передачи сигнала
Bordetella pertussis
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис, бактерицид-
Дифтерийный токсин G-белок
ность, секреторная активность
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис, бактерицид-
Аденилат циклаза Образование фаголизосомы
ность, секреторная активность
Cperfrmgens (тетанус ток
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис Проницаемость мембраны
син)
Е.соИ
гемолизин Жизнеспособность Проницаемость мембраны
энтеротоксин Хемотаксис Повышение цАМФ
Haemophilus pleuropneu
Жизнеспособность
monias
Neisseria gonococcus Бактерицидность Угнетение миелопероксидазы
Pasturella haemolytica
Кислородзависимый метаболизм Проницаемость мембраны
(лейкотоксин)
Pseudomonas
пиоцианин Кислородзависимый метаболизм Оксид аза
цитотоксин Жизнеспособность Проницаемость мембраны
Протеазы против компонен
эластаза Хемотаксис
тов комплемента
Staphylococcus
Связывание Fc-фрагмента
А-белок Фагоцитоз
свободного IgG
Мукопептид Хемотаксис Антикинины
Альфа-токсин Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
Лейкотоксин
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
ЛеЙкоцидин Деполяризация мембраны
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
S.pneumoniae Секреторная активность Ингибитор эластазы
S.pyogenes
О-токсин Секреторная активность Проницаемость мембраны
Проникновение ионов через
S-токсин Секреторная активность
мембрану
Vibrio cholera Хемотаксис
Candida albicans Секреторная активность
Aspergillus Хемотаксис, бактерицидность
M.tuberculosis Хемотаксис
Дефекты нейтрофилов, вызванные фармаколо нии. Это может быть результатом распространен
гическими агентами. Фармакологические препа ного процесса, вызвавшего цитопению различных
раты могут оказывать влияние как на количество линий, или селективным процессом, влияющим
нейтрофилов в периферической крови, так и на избирательно только на миелоидную линию кле
их функциональную активность. В одних случаях ток. Например, прямой токсический эффект хи
это является благоприятным эффектом, а в дру миотерапии или радиации. Нейтропению могут
гих— побочным, результатом осложнений про индуцировать не только антимиелопластические
водимой терапии. препараты, но и лекарства, имеющие более ши
Нарушения нормальной пролиферации ней рокое применение: противовоспалительные и
трофилов в костном мозге приводят к нейтропе- антибиотики. Кроме прямого токсического дейс-
562 Часть 9. Патология иммунной системы
Таблица 47
Дефекты лимфоцитов, вызванные дефицитом витаминов и микроэлементов
При дефиците:
Дефекты лимфоцитов витаминов микроэлементов
А Е С D Гр. В Пантотенат Р-каротин Fe Zn Se
Атрофия лимфоидных тканей +++ + + +++ + +
Уменьшение количества Т-лимфо- + + 4- ++ ++ + ++ +
цитов
Уменьшение количества В-лимфо- + + + +
цитов
Снижение пролиферативного ответа +++
•Н+ ++-Н +-ь+
лимфоцитов на антигены
Снижение активности клеточно-
+ ++ + + +
опосредованного иммунитета
Снижение антиоксидантного кон
+ +++ ++ +++
троля
Уменьшение синтеза иммуноглобу
++ ++ + +++ 4- + +
линов
Уменьшение продукции цитокинов ++ 4- ++ + +
Снижение активности естествен
+
ных киллеров
Примечание. Слабо выраженный дефект + , выраженный дефект ++, сильно выраженный дефект +++.
ланс нарушен в пользу усиления механизмов кле недостаточности местного иммунитета слизистых
точного иммунитета и ослабления гуморального (продукции slgA); 6) с преобладанием нарушений
иммунного ответа. иммунорегуляции (Субпопуляций клеток-супрес-
Витамин D, напротив, является мощным ин соров).
гибитором Т-клеточной пролиферации и про При анализе иммунограмм больных различ
дукции цитокинов ТЫ. За счет этого образуется ными заболеваниями нередко отмечаются сход
петля негативной регуляции с обратной связью ные отклонения от нормативных показателей:
в очаге воспаления, где макрофаги, активиро снижение общего пула циркулирующих Т-лим-
ванные IFNy, продуцируют витамин D, который фоцитов с уменьшением числа и функциональ
угнетает продукцию IFNy Т-клетками. Он также ной активности Т-хелперов (CD4+) и супрес-
угнетает презентацию антигена макрофагами и сорных/цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+),
способствует формированию многоядерных гига натуральных киллеров (CD16+), а также фагоци
нтских клеток в гранулемах при хроническом вос тирующих клеток, продукции отдельных классов
палении. Он повышает активность Th2, особенно иммуноглобулинов, комплемента и цитокинов,
в мукозноассоциированной лимфоидной ткани в частности, IL-2, IL-4, IFN и рецепторов к ним.
(МАЛТ). Дефицит цинка существенно отражает В очаге воспаления увеличивается концентра
ся на биологической активности гормонов тимуса ция хемокинов и провоспалительных цитокинов
и клеточно-опосредованном иммунитете [104]. (IL-l,IL-6, IL-8).
Среди вариантов вторичных ИД разной приро При этом в иммунной системе больного могут
ды можно выделить: I) с преобладанием дефектов происходить разнонаправленные сдвиги. Так, при
клеточного иммунного ответа (ТЫ, макрофагов, недостаточности иммунорегуляторных клеток
провоспалительных цитокинов); 2) с преоблада развиваются антигенспецифические эффектор-
нием дефектов гуморального иммунного ответа ные реакции гуморального и клеточного типов,
(Th2, В-лимфоцитов, продукции иммуноглобу усиленные в сотни раз. В том числе возрастает со
линов); 3) с преобладанием недостаточности ан держание в крови киллерных клеток, эффекторов
тибактериальной защиты (фагоцитирующих кле гиперчувствительности замедленного типа, анти-
ток, системы комплемента, продукции антител); генсвязывающих лимфоцитов и антител, направ
4) с преобладанием недостаточности противо ленных не только против антигенов возбудителей
вирусной и противоопухолевой защиты (естест болезни, но и против аутоантигенов. Иммунной
венных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, атаке могут подвергнуться компоненты и продук
продукции интерферонов); 5) с преобладанием ты самой иммунной системы. В основе таких серь-
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 565
Интенсивность аутоиммунных реакций раз тракт, почки; при системной красной волчанке —
лична, при раде заболеваний она настолько высо многие органы, что связано с патологическими
ка, что эти заболевания называют аутоиммунны изменениями соединительной ткани — кожи, по
ми. К ним относят системную красную волчанку, чечных клубочков, суставов, серозных мембран и
ревматоидный артрит, системную склеродермию кровеносных сосудов; повреждаются форменные
и др. Прояшгения аутоиммунной патологии имеют элементы крови, развиваются иммунные реакции
различную направленность — от органо-специфи- против ДНК и других ядерных компонентов кле
ческих до системных — органо-неспецифических. ток организма.
Так, при органо-специфических аутоиммун Кроме классических аутоиммунных заболе
ных заболеваниях реакции направлены против ан ваний выявлено множество таких, при которых
тигенов конкретных клеток, мембран, рецепторов,
гормонов, сигнальных молекул и др. Например, иммунопатологические реакции имеют если не
«мишенями» являются щитовидная железа при ведущую, то достаточно четко обозначенную
тиреоидите Хашимото, тромбоциты при тромбо- патогенетическую роль, например, ревматизм,
цитопении Верльгофа, |3-клетки поджелудочной гломерулонефрит, хроническая пневмония, яз
железы или инсулин при сахарном диабете, спер венная болезнь желудка и двенадцатиперстной
матозоиды при мужском бесплодии, ацетилхо- кишки, ожоговая болезнь и др. Достаточно часто
линовые рецепторы при миастении, внутренний при вторичных иммунодефицитах регистриру
фактор Кастла при анемии, продуцируемый пари ются аутоиммунные компоненты той или иной
етальными клетками желудка. степени выраженности. Это необходимо учиты
При органо-неспецифических заболевани вать при планировании и проведении клиничес
ях поражаются системы, например, при склеро кого и лабораторного иммунологического обсле
дермии — легкие, кожа, желудочно-кишечный дования больных с ИД [40].
тиреошшт, аутоиммунные поражения печени, лаваж) или биоптатов пораженных органов и тка
бесплодие, психопатические заболевания. ней [46г.].
4. Лимфопролиферативный синдром ~- опухо Для выделения мононуклеаров крови лимфо
ли в лимфатической системе, лимфолейкоз, сар цитов и моноцитов наиболее широкое распро
кома Капоши, групповая гиперплазия лимфати странение получил метод дифференциаль
ческих узлов, мононуклеоз и частые увеличения ного центрифугирования в градиенте
лимфатических узлов. плотности. Среди выделенных клеток обычно
5. Вторичные иммунодефицита — все виды 70—90% составляют лимфоциты, а на долю моно
инфекционного синдрома с торпидным хрони цитов приходится от 10 до 30%. Использование
ческим атипическим течением, гиперпигмента моноклональных антител позволяет разделить
ция кожи, СПИД. моноциты и лимфоциты с помощью флуоресцен
Если у больного обнаруживаются признаки тно активированного клеточного сортера (FACS).
одного или нескольких синдромов его включают В случаях наиболее выраженного местного иммун
в группу повышенного риска. Таким пациентам ного ответа лейкоциты могут быть выделены из
требуется помощь клинического иммунолога и мест локализации иммунного ответа или иммун
иммунологической диагностической лаборатории ного воспаления. Например, при ревматоидном
для уточнения характера иммунных нарушений и артрите наиболее информативным считается изу
обоснованного выбора иммунокорректирующей чение клеточного состава синовиальной жидкости
терапии [47]. пораженного сустава.
На этапе клинического обследования больно Наиболее точный и информативный совре
го используются все методы объективного, инс менный метод идентификации лейкоцитов по их
трументального и лабораторного обследования, поверхностному фенотипу основан на выявлении
соответствующие характеристикам синдрома, и количественной оценке уровней экспрессии
обоснованного результатами анкетирования. на мембранах лейкоцитов поверхностных мар
Особое внимание уделяется результатам кли керов-антигенов с помощью соответствующих
нического анализа крови, который содержит ин моноклональных антител и метода проточной
формацию о количестве циркулирующих в крови цитофлюориметрии. Обычный набор изучае
лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов, т. е. ос мых поверхностных маркеров включает молеку
новного арсенала клеток, участвующих в иммун лы: CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD16, CD56,
ном ответе и воспалительных реакциях. СВ25,Н1А-ОКидр.
При наличии у пациента клинических п р и _ Проточный ц и т о ф Л Ю О р И м е Т р поз
знаков иммунодефицита необходимо провести воляет изучить очень большое количество клеток
лабораторное иммунологическое обследование, и объективно отразить количественные характе
результаты которого сводятся в «иммунограмму». ристики процентного содержания разных клеток,
При планировании лабораторного иммуно несущих на поверхности определенные молекулы
логического обследования также исходят из на (табл. 48, 49). Таким методом оценивают поверх
иболее вероятного характера иммунологических ностный фенотип лейкоцитов включая экспрес
нарушений, свойственных каждому из вышепе сию основных рецепторов, корецепторов, кос-
речисленных синдромов. тимулирующих и адгезионных молекул и других
Общепринятым объектом изучения являются антигенов.
наиболее доступные лейкоциты циркулирующей В норме у взрослых около 70% лимфоцитов
+
крови, которые включают в каждый отдельно крови составляютТ-лимфоциты + +
(CD3 ), среди ко
взятый момент всего лишь 2% от всех лимфо торых соотношение С04 /СВ8 составляет 1,5-2,0.
цитов организма. Свойственное иммунной сис Остальные 30% приходятся на В-лимфоциты
теме явление перманентной рециркуляции всех (CD19, CD20) и NK (CD16, CD56).
лимфоцитов организма дает основание исполь Изучение поверхностного фенотипа лимфо
зовать лимфоциты крови в качестве типичных цитов позволяет определить соотношения субпо
представителей всех лимфоцитов организма. пуляций Т-лимфоцитов, соотношения наивных
Однако следует учитывать, что лимфоциты, как клеток и клеток памяти, переход
f
клеток+ в активи
и другие лейкоциты крови, недостаточно полно рованное состояние (CD25 , HLA-DR ).
отражают изменения свойств клеток в очагах ин В дополнение к изучению поверхностного
фекции, воспаления, деструкции. В связи с этим фенотипа проточная флюориметрия позволяет
желательно исследование лейкоцитов не только выявлять некоторые молекулы в цитоплазме кле
циркулирующей крови, но и других биологичес ток, предварительно обработанных для повыше
ких жидкостей (ликвор, плевральная жидкость, ния проницаемости их поверхностной мембраны.
асцитическая жидкость, бронхо-альвеолярный В цитоплазме лейкоцитов с помощью этого метода
568 Часть 9. Патология иммунной системы
Таблица 49
Некоторые показатели, характеризующие Т- и В-лимфоциты циркулирующей крови человека
(no Janeway Ch. at aK, 1999)
ЕДИНИЦЫ измерения В-лимфошты Т-лимфоциты Иммуноглобулины
(CD3*) 1,0-2,5
х\(Р на литр крови (CD19+) 0,1-0,6 (CD4+) 0,5-1,6
(CD8+) 0,3-0,9
IgG 600-14000
ыт и декалитре (mg d(') IgM 40-345
IgA 60-380
ME в мл (1U ml1) IgE 0-200
Стандарты диагностики вторичных иммунодефицитов 569
Дранник Г.М. и соавторы [22] выделяют следу а) синтетические (лентинан, крестин, леван,
ющие группы иммунотропных препаратов: зимозан)
I. Иммунотропные препараты центральной б) растительные (эсберитокс, иммунал)
регуляции иммунитета: — Липополисахариды бактериальные (проди-
1. Препараты тимуса (экстракт тимуса, ти- гиозан, пирогенал, биостим, липидА)
моптин, вилозен, такгивин, тималин, тимо- — Комбинированные бактериальные препа
ген) раты (бронхомунал, рибомунил)
2. Иммуномодуляторы костномозгового — Ретиноиды
происхождения (миелопид) — Натрия нуклеинат
3. Препараты селезенки (спленин, сплено- — Низкомолекулярные иммунокорректоры
пентин) (бестатин, амастатин)
II. Кортикостероиды — Полиоксидоний
III. Вакцины, препараты бактериального про — Природные и рекомбинантные интерферо
исхождения, иммуноглобулины ны (альфаферон, роферон А, интрон А, вэллфе-
IV. Цитокины: интерфероны, интерлейкины, рон, бетаферон, лейкинферон и др.)
фактор некроза опухолей (ФНО) — Интерфероногены (ридостин, арбидол, ла-
V. Иммуносупрессоры (азатиоприн, D-пени- рифан, амиксин, полудан и др.)
цилламин, метотрексат, хлорохин, циклоспорин 3. Т-лимфоциты:
А) — Препараты тимуса и синтетические аналоги
VI. Неспецифические стимуляторы иммунно тимических гормонов (Т-активин, тималин, ти-
го ответа (деринат, гепарин, декстран, дибазол, моптин, тимактид, тимостимулин, тимоген, ви
диуцифон, модимунал, левамизол, метилурацил, лозен, имунофан)
нуклеинат натрия, циметидин, витамины, микро — Диуцифон
элементы) — Соединения имидозола (левамизол, диба
VII. Растительные иммуномодуляторы. зол, иммутиол)
Ширинский B.C. и соавторы (2000) в основу — Инозин-пранобекс
классификации положили преимущественное — Препараты цинка (окись, лактат, цинкте-
влияние препаратов на содержание и функцио рал)
нальные свойства тех или иных иммунокомпе- — Спленин
тентных клеток. В соответствии с ней препараты — Интерлейкин-2 (ронколейкин)
делятся на 5 групп: препараты, преимущественно — Интерлейкин-1 бета (беталейкин)
стимулирующие естественные механизмы резис 4. В-лимфоциты:
тентности, содержание и функциональные свойс — Миелопид (В-активин)
тва моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, — Олигопептиды (ригин, даларгин)
киллерных клеток. Каждая из подгрупп разнооб 5. НК, ЛАК-клетки:
разна по способам и времени получения препара — Природные и рекомбинантные интерфероны
та, число препаратов в подгруппах существенно — Интерфероногены
различается. Однако главным недостатком этой — Интерлейкин-2 (ронколейкин).
классификации является то, что одни и те же На основе двух предыдущих классификаций
препараты прямо или опосредованно влияют на была предложена несколько иная классификация
самые различные клетки иммунной системы, что иммунотропных препаратов.
даже авторов классификации заставило включить А. Тимические факторы:
один и тот же препарат в разные группы. 1. Гормоноподобные тимические факторы:
Классификация иммуностимулирующих препа биологические (тактивин, тималин, тимоптин,
ратов по мишеням их действия (Ширинский B.C. вилозен, тимактид); синтетические (имунофан,
и соавт,, 2000): тимоген, тимомодулин, тимостимулин, бестим,
1. Факторы естественной резистентности: тимопентин ТР-5).
— Г-КСФ (нейпоген, граноцит) 2. Синтетические тимомиметики: имидазоль-
— Интерлейкин-1 бета (беталейкин) ные соединения (левамизол, метронидазол, ди
— Производные пиримидина (метилурацил, базол); инозины: инозин (гроприносин), ино-
пентоксил) зиплекс, метилинозинмонофосфат, датиокарб
— Оротат калия (имутиол), диуцифон.
2. Моноциты/макрофаги: Б. Препараты, восстанавливающие гумораль
— М-КСФ, ГМ-КСФ (лейкомакс) ный иммунитет:
— Вакцины <БЦЖ, К.парвум) 1. Иммуноглобулины для пассивной замести
— Мурамилдипептид и его аналоги (ликопид) тельной иммунотерапии: иммуноглобулины для
— Гликаны: внутривенного введения (сандоглобулин, интра-
576 Часть 9. Патология иммунной системы
ональной акт