Вы находитесь на странице: 1из 700

Б.И. ШУЛУТКО СВ.

МАКАРЕНКО

СТАНДАРТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИЗДАНИЕ 4-е
ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ

«ЭЛБИ-СПБ»
Санкт-Петербург
2007
ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение , 3 Часть 3. Болезни органов пищеварения 215


Предисловие к 4-му изданию 6 Состояние проблемы 215
Принятые сокращения., 7 34. Функциональные расстройства желудочно-кишеч­
ного тракта 217
Часть /. Заболевания сердечно-сосудистой системы 11
34 4. Функциональные расстройства пищевода 218
Состояние проблемы 11 3.1.2. Функциональные расстройства желудка 219
14. Артериальная гипертензия , 13 3.1.3. Функциональные расстройства кишки 221
144. Гипертонические кризы 26 3.2. Заболевания пищевода 229
1.2, Атеросклероз. 29 3.2.1. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь ....229
1.3. Ишемическая болезнь сердца 38 3.2.2. Ахалазия кардии 233
1.34. Стенокардия ....39 3.2.3. Рак пищевода 234
1.3.2. Инфаркт миокарда 50 3.3. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ...235
1.4. Метаболический синдром , ....60 3.34. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ..235
1.5. Аритмии 71 3.3.2. Хронический гастрит 240
3.3.3. Синдром Мэллори—Вейса 243
1.54.Экстрасистолии ....74 3.3.4. Полипы желудка 243
1.5.2. Пароксизмальные тахикардии 76 3.3.5. Рак желудка .243
1.5.3. Фибрилляция и трепетание предсердий... ....80 3.4. Заболевания кишечника.. 244
3.5.4. Фибрилляция и трепетание желудочков... —.84 3.44.Целиакия 245
1.5.5. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 85 3.4.2. Болезнь Крона .247
1.5.6. Синдром слабости синусового узла , 86 3.4.3. Неспецифический язвенный колит .252
1.5.7. Атриовентрикулярные блокады... ...87
3.5. Болезни поджелудочной железы 256
1.6. Заболевания миокарда ....88
3.54. Хронический панкреатит..... .256
1.64. Миокардиты 88
1.6.2, Кардиомиопатии... 94 Часть 4. Заболевания печени н желчевыводящнх путей ...261
1.7. Синкопалыше состояния 100 Состояние проблемы 261
1.8. Инфекционный эндокардит 103 4.1. Клинические синдромы 263
1.9. Перикардиты 108 444. Синдром желтухи.. .263
140. Внезапная сердечная смерть ........413 4.1.2. Синдром портальной гипертензии .264
44.3. Печеночная недостаточность 267
141. Сердечная недостаточность 115
4.2. Гепатиты 271
1.114. Острая сердечная недостаточность 116 4.2.1. Острые гепатиты 272
141.2. Хроническая сердечная недостаточность 118
4.2.2. Хронические гепатиты 277
Часть 2. Заболевания органов дыхания 127 4.3. Фиброзы и циррозы печени 294
Состояние проблемы 127 4.34. Фиброз печени 294
24. Острые респираторные вирусные инфекции 129 4.3.2. Циррозы печени 295
2.2. Пневмонии , 133 4.4. «Редкие» синдромы и болезни печени 304
2.24.Легионеллез 140 4.4.1. Гемохроматоз 304
2.3. Заболевания бронхов 141 4.4.2. Болезнь Вильсона—Коновалова .307
2.34. Бронхиальная астма 141 4.4.3. Синдром Бадда-Киари 310
4.4.4. Тромбоз воротной вены 311
2.3.2. Бронхиты 159 4.5. Печеночные паренхиматозные гипербилируби-
2.3.3. Бронхоэктатическая болезнь , 164 немии 312
2.4. Хроническая обструктивная болезнь легких 166 4.5.1. Гипербилирубинемия типа Жильбера 312
2.5. Легочное сердце 185 4.5.2. Синдром Криглера-Найяра 313
4.5.3. Желтуха Дабина-Джонсона 314
2.6. Тромбоэмболия легочной артерии 190 4.5.4. Синдром Ротора .315
2.7. Первичная легочная гипертензия 195 4.6. Опухоли печени 315
2.8. Интерстициальные заболевания легких ,....„.497 4.7. Заболевания желчных путей .....316
2.84. Пневмокониозы 198 4.74. Дисфункция желчевыводящих путей 317
2.8.2. Идиопатическийфиброзирующий альвеолит...201 4.7.2. Хронический холецистит 320
2.8.3. Саркоидоз легких 202 4.7.3. Желчнокаменная болезнь 322
2.9. Респираторный дистресс-синдром взрослых 204 4.7.4. Постхолецистэктомический синдром 324
240. Инфекционная деструкция легких 206 Часть 5. Болезни органов кроветворения
2404. Острый абсцесс легкого 206 (совместноеБ.В. Афанасьевыми ЕЖ Дарской) 327
240.2. Гангрена легкого 208 Состояние проблемы ...327
241. Плевральный выпот, плеврите выпотом.... 210 54. Анемии .»» 329
4 Оглавление

5.1.1. Жслезодефицнтныс анемии 329 7.6.1. Синдром Фелти 486


5.1.2. Мегалобластные анемии 33J 7.7. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондило-
5.1.3. Гемолитические анемии.. 336 артрит) 487
5.2. Геморрагические диатезы 342 7.8. Подагра. 489
5.2.1. Идиопэтическая аутоиммунная тромбоцито- 7.9. Остеоартроз 492
пения 343 7.10. Остеопороз 497
5.2.2. Гемофилия .......345
5.2.3. Болезнь Виллебранда 348 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции ....501
5.2.4. Геморрагический васкулит 349
Состояние проблемы 501
5.3.Синдром диссеминированного внутрисосудис-
того свертывания крови (ДВС-синдром) 350 8.1. Болезни гипоталамо-гипофизарной системы 503
5.4. Гиперкоагуляционный синдром 352 8.1.1. Акромегалия 503
8.1.2. Недостаточность адсногипофиза.. 504
5.5. Апластическая анемия .....355 8.1.3. Синдром Иценко—Кушинга 507
5.6. Первичный иммунный агранулоцитоз 357 8.1.4. Несахарный диабет...... ....509
5.7. Миелодиспластический синдром 358 8.2. Заболевания надпочечников 511
5.8. Острые лейкозы .......360 8.2.1. Первичный гиперальдостеронизм ..511
5.8.1. Острые миелобластные лейкозы.... 361 8.2.2. Недостаточность коры надпочечников 512
8.2.3. Феохромоцитома 514
5.8.2. Острые лимфобластные лейкозы 366
5.9. Хронические миелопролиферативные заболе­ 8.3. Заболевания щитовидной железы 516
вания 368 8.3.1. Диффузный токсический зоб 516
8.3.2. Ассоциированные тиреопатии 519
5.9.1. Хронический миелолейкоз 368 8.3.3. Гипотиреоз 519
5.9.2. Истинная полицитемия .....370 8.3.4. Аутоиммунный тиреоидит 521
5.9.3. Эссенциальная тромбоцитемия 371 8.3.5. Подострый тиреоидит 521
5.9.4. Идиопатический миелофиброз 373
8.4. Заболевания околощитовидных желез 523
5.10. Хронические лимфопролиферативные заболевания...374
8.4.1. Первичный гиперпаратиреоз 523
5.10.1. Неходжкинскиелимфомы.... ...374
5.10.2. Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина) 377 8.4.2. Вторичный гиперпаратиреоз 525
5.10.3. Хронический лимфолейкоз.......... ...379 8.4.3. Гипопаратиреоз 526
5.11. Множественная миелома 381 8.5. Заболевания поджелудочной железы 528
8.5.1. Сахарный диабет ..528
Часть 6. Болезни почек ...............385
8.5.2. Гиперинсулинизм.... 538
Состояние проблемы 385 8.6. Заболевания половых желез 540
6.1. Гломерулярные заболевания почек .387 8.6.1. Заболевания женских половых желез. Гипого-
6.1.1. Гломерулонефрит 387 надизм. 540
6.1.2. Гломерулопатии .401 8.6.2. Заболевания мужских половых желез 542
6.2. Тубулоинтерстициальные воспалительные забо­ 8.7. Болезни обмена веществ 543
левания почек 404 8.7.1. Ожирение..... ....543
6.2.1. Тубулоинтерстициальный нефрит..... 405 Часть 9. Патология иммунной системы
6.2.2. Пиелонефриты .......409 (И.С. Фрейдлин, А.А. Тотолян) 545
6.2.3. Рефлюкс-нефропатия 411 Состояние вопроса 545
6.3. Инфекция мочевых путей 414 9.1. Первичные иммунодефициты 547
6.4. Амилоидоз 416 9.1.1. Дефицит гуморального (В-клеточного) звена
6.5. Почечная недостаточность иммунитета 548
9.1.2. Дефицит Т-клеточного звена иммунитета 549
{А.В.Смирнов, В.А.Добронравов, И.Г.Каюков) 419 9.1.3. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты...549
6.5.1. Острая почечная недостаточность .....419 9.1.4. Дефицит системы фагоцитов 550
6.5.2. Хроническая почечная недостаточность 436 9.1.5. Дефицит системы комплемента 555
Часть 7. Ревматические болезни .......451 9.2. Природа и механизмы развития вторичных иммуно-
дефицитов 556
Состояние проблемы 451
9.3. Стандарты диагностики вторичных иммуноде-
7.1. Ревматическая лихорадка ...453 фицитов 556
7.2. Диффузные заболевания соединительной ткани 457 9.4. Возможности иммунокоррекции 571
7.2.1. Системная красная волчанка 457 9.4.1. Иммуномодулирующее влияние компонентов
7.2.2. Системная склеродермия .461 пищи 571
7.3. Антифосфолипидный синдром 464 9.4.2. Подходы к иммунокоррекции 572
9.4.3. Классификация иммунокорректоров.. 574
7.4. Диффузный эозинофильный фасцит 469 9.4.4. Иммуносупрессивные препараты 595
7.5. Системные васкулиты .......469 Заключение 606
7.5.1. Гигантоклеточный темпоральный артериит....470
7.5.2. Узелковый полиартериит ...472 Список использованной литературы 607
7.5.3. Синдром Чарга-Стросса.... 474 Приложение 1. Справочные таблицы по препаратам... .611
7.5.4. Гранулематоз Вегснера.. ...476 Приложение 2. Биохимические анализы в клинике....638
7.6. Ревматоидный артрит .......478 Указатель лекарственных препаратов ....682
ВВЕДЕНИЕ
Вран, выбирающий лечение больного, уподобляется штурма
прокладывающему путь корабля между мелями трусости и скалами безрассуд
Е.Е. Гогин

Я верю, настанет день, когда человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о
физики возьмут у него кровь, сверятся с таблицей и вылечат одной пилю
И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому вр
Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашля
раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить
Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудрост
А. Сент-Экзюпери

Бедный Экзюпери, разве мог он предполо­ чебного опыта, выработанного в лучших тради­
жить, что столь противное его духу пророчество циях русской врачебной школы, клиницистов,
свершится в столь законченном виде! Зачем изу­ внимательно следящих за последними достиже­
чать тонкости течения заболеваний? Зачем под­ ниями мировой медицины. Те стандарты, кото­
вергать больного пассивному курению? Зачем рые утверждены высокочтимым министерством,
перенимать опыт наших корифеев?! Медицина будут приведены без каких бы то ни было изме­
пошла дорогой Скалозуба: нений (приказ есть приказ). Те, которые еще не
Ученостью меня не обморочишь, успели утвердить, мы изложим в варианте, нам
Скликай других, а если хочешь, наиболее импонирующем. Мы еше раз напоми­
Я князь-Григорию и вам наем, что пишем монографию, а это дает право
Фельдфебеля в Вольтеры дам, высказывать свое отношение к любым положе­
Он в три шеренги вас построит, ниям, обсуждаемым на этих страницах.
А пикните, так мигом успокоит. Построена книга следующим образом. Каж­
дый раздел начинается с освещения состояния
А.С. Г р и б о е д о в проблемы, предлагается ее видение глазами ав­
Как иначе можно прочесть выдержку из при­ торов. Далее краткая информация о сущности за­
каза № 300 одного из многочисленных за пос­ болевания, его патогенезе, наиболее распростра­
ледние годы министров здравоохранения РФ ненная классификация, клинические проявления
В.И. Стародубова: «Руководителям лицензионно- и, наконец, максимально подробно диагностика
аккредитационных органов субъектов Россий­ и современные возможности лечения. Сосущест­
ской Федерации при проведении сертификации вование утвержденных МЗ, международных (при­
и лицензирования медицинской деятельности нципиально отличающихся от «наших») и пред­
руководствоваться стандартами (протоколами) лагаемых авторами стандартов неизбежно ведет к
диагностики и лечения больных с неспецифичес­ смешению стилей. Отечественные стандарты по­
кими заболеваниями легких». Попробуйте после рой слишком кратки, поэтому нам пришлось при
этого проводить индивидуальную терапию конк­ описании отдельных форм заболеваний вопросы
ретного больного с учетом всей неповторимости лечения разбирать детальнее. Специальной гла­
его, больного, болезни. Бедные М.Я. Мудров и вой даны материалы по иммунологической диа­
СП. Боткин переворачиваются в гробу. гностике, существенно дополняющие соответс­
Время бежит. Америка уже давно утвердилась твующие разделы основной части книги.
в доктринарной медицине. Стандартизация до­ В приложении, там, где это методически оп­
стигла «у них» такого уровня, что ни о каком инди­ равдано, мы приводим сводные таблицы лекарс­
видуальном подходе там и речи быть не может. Но твенных средств, рекомендуемых к использова­
зато поднят профессиональный уровень самого нию.
плохого врача до среднего. Врачебное мышление Все рекомендации даны только после тща­
подменено четкой инструкцией. Мы, как всегда, тельного анализа самых последних данных с обя­
копируем Запад и так же, как всегда, «улучшаем» зательным библиографическим подтверждением
уже готовые стандарты. Спорить с этим все равно, каждого предлагаемого решения. Мнение Читате­
что плевать против ветра. Тем более что позитив ля будет самым важным критерием эффективнос­
стандартизации несомненен, он очевиден. ти наших усилий. Итак, мы вступаем в диалог...
Настоящая монография задумывалась как по­
пытка прочтения этих стандартов с высоты вра­ Авторы
6 Предисловие к 4-му изданию

ПРЕДИСЛОВИЕ К 4-му ИЗДАНИЮ

Современный рынок специальной медицин­ нозологическую принадлежность, истинную роль


ской литературы заполнен очень качественными инфекции как причины или пускового механизма
книгами. Выбор стал так велик, что читателю без многих неинфекционных заболеваний.
«наводки» разобраться в нем очень трудно. Тем Важнейшими нужно считать успехи в изуче­
более, что на обложках блистают имена одно зна­ нии роли стволовых клеток в саногенезе и стре­
чительнее другого. мительно расширяющемся поле их реального
В условиях этой жесточайшей конкуренции применения. Такое чувство, что буквально в са­
наши «Стандарты...» разошлись уже тремя из­ мые ближайшие годы произойдет прорыв в при­
даниями. Попытка разобраться с этим успехом менении стволовых клеток в лечении таких не­
необходима не только для того, чтобы потешить излечимых заболеваний и на огорчение хирургам
душу, но и акцентировать свое внимание на том, существенно ограничит использование скальпе­
что оценили читатели. На наш взгляд, это, прежде ля в решении многих терапевтических проблем.
всего, аналитический подход к имеющимся офи­ Чудом является способность стволовых клеток
циальным документам. В их создании важную восстанавливать погибшие нейроны, хрящевую
роль играют фармацевтические фирмы — они так ткань.
стараются! Они поддерживают нашу медицину, Нельзя не упомянуть о внедрении новых кле­
врачей, особенно ведущих клиницистов, как осо­ точных технологий, которые по сути близки эф­
бо нуждающихся. И надо сказать, что предлагае­ фекту использования стволовых клеток. Можно
мые препараты действительно неплохи. Однако назвать новый генный препарат ангиостимулин,
попытки навязать жесткие схемы малоприемле­ позволяющий добиться роста сосудов там, где они
мы для реальной практической работы. погибли- Другая возможность — выращивание ал-
Еще одна беда официальных документов логенных миобластов, то есть донорских мышеч­
(стандартов, рекомендаций, инструктивных пи­ ных клеток. Эти клетки можно нарастить до не­
сем) — необходимость многоступенчатого согла­ сметных количеств, наработать их целый банк.
сования, вследствие чего к моменту выхода в свет Еще одна тенденция медицины — макси­
многие их этих документов устаревают и теряют мальное упрощение (естественно, не в ущерб
свою актуальность. больному) старых правильных, но сложных схем.
Как всегда, любое явление имеет, как медаль, Насколько это оправдано, покажет время, но се­
оборотную сторону. Императивный посыл, осо­ годня при наших реалиях такой путь кажется вер­
бенно подкрепленный жесткими требованиями ным. Конкретные примеры такого «упрощения»
страховых компаний, контролирующих не дух, мы покажем в соответствующих главах.
а букву исполнения, делает не нужным для врача Учитывая повальное увлечение модой на все,
размышление над каждым больным. Нет нужды и коснувшееся и медицины, нужно очень осторож­
следить за новейшей литературой. Нужно выучить но принимать все предложения, каким бы гром­
инструкции и строго им следовать. Во всех наших ким именем они ни поддерживались. Мы берем
трудах мы пытались непредвзято обсудить истин­ на себя ответственность не переписывать мате­
ность этих истин. На поверку многое оказалось риалы без замечаний на основании только даты
весьма сомнительным. опубликования тех или иных рекомендаций.
Большим недостатком ряда руководств мож­ Считаем своим приятным долгом выразить
но считать несовместимость новейших данных со нашу искреннюю благодарность за помощь в на­
старыми положениями, и такое соседство в одной писании этой книги профессорам В.И. Мазурову,
книге сводит на нет ее ценность. Мы старались Г. Б. Федосееву, Н.Н. Коцюбинскому, Е.С Рыссу,
избегать таких несовпадений в прежних изданиях И.И. Трофимову, Н.Л. Шапоровой,
и обещаем в настоящем еще раз пересмотреть ре­ В заключение, — поскольку книга посвяще­
альную ценность нового и привычного старого. на прежде всего вопросам лечения — напомним:
Последние годы ознаменовались несколькими практически все предлагаемые схемы лечения,
эпохальными успехами. К таким можно отнести стандарты хороши, составлены очень грамотны­
значительно углубившиеся знания о роли генети­ ми клиницистами, знающими предмет разговора
ческих расстройств в большинстве хронических не только в теории. Однако лечим мы конкрет­
терапевтических заболеваний и первые попытки ного больного со всеми особенностями течения
реального воздействия на генетическом уровне. конкретного заболевания и, что не менее важ­
Но даже и без использования возможностей ле­ но, его характерологическими особенностями.
чения (пока еще только экспериментального) И последнее: как ни заманчиво сделать приятное
знание генетики позволяет гораздо лучше понять той или иной фармацевтической фирме, исходите
сущность заболевания и по-новому высветить их из интересов только больного.
Принятые сокращения 7

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АА Апластическая анемия ВГВ Вирусный гепатит В
МП Антиаритмические препараты ВГС Вирусный гепатит С
ААТ о^-антитрипсин ВГЕ Вирусный гепатит Е
АБП Алкогольной болезни печени 8ГПТ Вторичный гиперпаратиреоз
АВ Атриовентрикулярное (соединение) ВГС Вирусный гепатит G
АГ Артериальная гипертензия ВКЛ Волосковоклеточный лейкоз
АД Артериальное давление ВН Волчаночный нефрит
АДГ Антидиуретический гормон ВОЖ Внеклеточный объем жидкости
АДд Артериальное давление диастолическое ВП Внебольничные пневмонии
АДс Артериальное данление систолическое Высокопоточный гемодиализ
впгд Время свертываемости крови
ЛИГ Аутоиммунный гепатит век Внезапная сердечная смерть
ЛИГА
АИТ
Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунный тиреоидит
вес
ВЭБ Вирус Эпштейн-Барр
АКЛ Антикардиол и пины ВЭГД Высокоэффективный гемодиализ
АКП Аденокарцинома пищевода ВЭМ Велоэргометрия
АКС Ассоциированные клинические состояния ГБМ Гломерулярная базальная мембрана
АКТГ Адренокортикотроггный гормон ГВ Геморрагический васкулит
АКШ Аортокоронарное шунтирование ГГб Гликированный гемоглобин
Гонадотропный гормон
АлАТ Аланинаминотрансфераза
гг Гаммагл ютамилтранспептидаза
АлДГ Алкогольдегидрогеназа
гггп Гемодиализ
АМА
AHA
Антимитохондриальные антитела
Антинуклеарные антитела
гд
ГДФ Гемоди афильтрация
Гиперинсулинемия
АНП Атриальный натриуретический пептид ги Гипертонические кризы
АНФ Антинуклеарный фактор гк Глюкозамин
АНЦА Антинейтрофильные цитоплазматические анти­
тела
гкз Гипертрофическая кардиомиопатия
АПТВ
гкмп Глюкокортикостероиды
Активированное парциальное тромбопластиновое
время
гке Гепатоцеллюлярная карцинома
АПФ Ангиотензинпревращаюший фермент
гкц
АрАТИ Антагонисты рецепторов ангиотензииа II
глж Гипертрофия левого желудочка
Гиперлипопротеидемия
АРП Активность ренина плазмы
глп
ГМК Гладкомышечные клетки
АС
АсАТ
Астматический статус
Аспартатаминотрансфераза
гн Гломерулонефрит

АСИТ Аллерген-специфическая иммунотерапия


гнмв
ГС
Гепарины низкого молекулярного веса
Гиперкоагуляционный синдром
АСК Ацетилсалициловая кислота
AT Антитела
гск Гемопоэтическая стволовая клетка

А-1,А-П Ангиотензин-1, Ангиотензин-П


гтг Гипертриглиценидемия
Т-глюкозотолерантный тест
АТСК Аутологнчная трансплантация стволовых клеток
гт
ГФ Гемофильтрация
АТФ Аленозинтрифосфат Г-6-ФДГ Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
АФЛА Антифосфолипидные антитела Гепатоцеллюлярная карцинома
АФС Антифосфолипидный синдром
гцк Глютенчувствительная энтеропатия
АХП Антихолинергические препараты
гэ
ГЭРБ Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое ДАЙ Дозированные аэрозольные ингаляторы
время Диссеминированное внутрисосудистое сверты­
БА Бронхиальная астма
две вание
БАБ (З-адреноблокаторы ДЗЛА Давление заклинивания в легочной артерии
ББ Диффузные заболевания соединительной ткани
БДС
Бессимптомная бактериурия
Большой дуоденальный сосочек
дзет
ДКА Диабетический кетоацидоз
БИТ Дилатационная кардиомиопатия
БК
Блок интенсивной терапии
дкмп Д исли п о лроте ид ем ия
БКК
Болезнь Крона длп Диабетическая нефропатия
БМКБ
Блокаторы кальциевых каналов
Б локаторы медленных кальциевых каналов
дн
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
БПГН Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ДОКСА Дезоксикортикостерона ацетат
БСВ Бессобытийная выживаемость Дозированные порошковые ингаляторы
БЭБ
дпи Двенадцатиперстная кишка
ВВФСУ
Бронхоэктатическая болезнь
Время восстановления функции синусового узла
дпк
ДРБТ Дисфункциональные расстройства билкарного
В
12ДА Витамин В ^-дефицитная анемия тракта
8 Принятые сокращения

ДСА Дигнтальная субтракционная ангиография ЛПВП Липопротеиды высокой плотности


дсДНК Двуспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота ЛПНП Липопротеиды низкой плотности
ДТЗ Диффузный токсический зоб ЛПОНП Липопротеиды очень низкой плотности
ДЭ Дисфункция эндотелия ЛПУ Лечебно-профилактические учреждения
ЖДА Железодефицитная анемия Л С Легочное сердце
ЖКБ Желчнокаменная болезнь ЛФК Лечебная физкультура
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт МА Мерцательная аритмия
ЖПТ Желудочковые пароксизмальные тахикардии MAC Морган ьи-Адамса—Стокса синдром
ЖТ Желудочковая тахикардия МДС Миелодиспласти чески й синдром
ЗАГ Злокачественная артериальная гипертензия МзКГН Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
ЗПТ Заместительная почечная терапия МзПГН Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
МИК Минимальная ингибирующая концентрация
ЗТ Заместительная терапия
МКБ Мочекаменная болезнь
ИАГс Изолированная систолическая артериальная ги­
пертензия ММ Множественная миелома
иАПФ Ингибиторы АПФ МН Мембранозная нефропатия
ИБС Ишемическая болезнь сердца MHO Международное нормализованное отношение
МО Минутный объем
ИВЛ Искусственная вентиляция легких.
МОК Минутный объем крови
ИГА Иммунные гемолитические анемии
МП Межжелудочковая перегородка
ИГКС Ингаляционные ГКС
МПКТ Минеральная плотность кости
ИД Иммунодефицит
МПС Миелопролиферативные заболевания
ИДЛ И нфекдионная деструкция легких
МРТ Магнитно-резонансная томография
ИЗЛ Интерстициальные заболевания легких
МС Метаболический синдром
ИЗСД Инсулин-зависимый сахарный диабет
МТ Масса тела
И К Иммунные комплексы
МЭОС Микросомальная этанолокислительная система
И К Димплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
НАД Никотинамиддинуклеотид
ИКМП Ишемическая кардиомиопатия
НАСГ Неалкогольный стеатогепатит
ИЛ Интерлейкин
НК Недостаточность кровообращения
ИМ Инфаркт миокарда НЛ Неходжкинская лимфома
ИМБПЭТ ИМ без подъема ST НМГ Низкомолекулярные гепарины
ИМП Инфекция мочевыводящих путей НМС Наследственный микросфероиитоз
И МП ST ИМ с подъемом ST НП Надпочечники
И МТ Индекс массы тела НПГД Низкопоточный гемодиализ
ИНСД Инсулин-независимый сахарный диабет НПВП Нестероидные щ)отивовоспалительные препараты
ИП Истинная полицитемия HP Нарушения ритма
ИПН Индекс почечной несостоятельности НС Нефротический синдром
ИР Инсулинорезистентность НСт Нестабильная стенокардия
ИТ Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения НТГ Нарушение толерантности к глюкозе
ИФН Интерферон НФГ Нефракционированный гепарин
И ХАГ Идиопатический хронический аутоиммунный ге­ НЯК Неспецифический язвенный колит
патит ОА Остеоартроз
ИЭ Инфекционный эндокардит ОАГ Острый алкогольный гепатит
КАП Концентрация альдостерона плазмы ОАГН Отягощенная по АГ наследственность
КБС Коронарная болезнь сердца ОБ Облитерирующий бронхиолит
КД Кардиовертер-дефибриллятор ОБ Острый бронхит
КЖ Качество жизни ОВ Общая выживаемость
КМЦ Кардиомиошгш ОГН Острый гломерулонефрит
КОС Кислотно-основной состав (крови) ОИМ Острый инфаркт миокарда
17КС 17-кетостероиды ОКН Острый канальцевый некроз
КСФ Колониестимулируюший фактор ОКС Острый коронарный синдром
КТ Компьютерная томография 17-ОКС 17-оксикетостероиды
КФК-МВ МВ-фракция креатинкиназы ОЛ Острый лейкоз
КШ Кардиогенный шок ОЛЖН Острая левожелудочковая недостаточность
ЛАГ Легочная артериальная гипертензия ОЛЛ Острый лимфобластный лейкоз
ЛДС Липидный дистресс-синдром ОМЛ Острый миелолейкоз
ЛГ Лютеинизируюший гормон ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения
ЛЖ Левый желудочек ОП Н Острая почечная недостаточность
ЛН Легочная недостаточность ОПечН Острая печеночная недостаточность
ЛНз Липоидный нефроз ОПС Общее периферическое сопротивление
ЛЛ Липопротеиды ОРВИ Острые респираторные вирусные инфекции
Принятые сокращения 9

or Объем талии СМ Суточное мониторирование


отин Острый тубулоинтерстициальный нефрит сн Сердечная недостаточность
отн Острый тубулярный некроз сне Симпатическая нервная система
ОФВ1 Объем форсированного выхода за 1-ю с со Сфинктер Одди
охс Общий холестерин СПБ Суточная потеря белка
оцк Объем циркулирующей крови срк Синдром раздраженного кишечника
ощж Околощитовидные железы CPT Сердечная ресинхранизационная терапия
ПБЦ Первичный бил парный цирроз сед Системная склеродермия
пв Плевральный выпот есс Сердечно-сосудистая система
пвд Периферические вазодилататоры сез Сердечно-сосудистые заболевания
пг Простагландины СССУ Синдром слабости синусового узла
ПГА Первичный гиперальдостеронизм сеэг Среднее содержание в эритроците гемоглобина
пгпт Первичный гиперпаратиреоз ст Соединительная ткань
пд Перитонеальный диализ стг Соматотропный гормон
пж Поджелудочная железа су Синусовый узел
ПИАГ Первичный иммунный агранулоцитоз сче Синдром Чарга-Стросса
плг Первичная легочная гипертензия ТА Гигантоклеточный темпоральный артериит
пмк Пролапс митрального клапана тг Триглицериды
ян Почечная недостаточность тгек Трансплантация гемопоэтическнх стволовых
пнг Пароксизмальная ночная гемоглобинурия клеток
пнжк Полиненасыщенные жирные кислоты тивзп Тубулоинтерстициальные воспалительные забо­
пом Поражение органов мишеней левания почек
ПР Полная ремиссия тик Тубулоинтерстициальный компонент
ПРОАВТ Пароксизмальная ортодромная АВ-тахикардия тин Тубулоинтерстициальный нефрит
пев Пиковая скорость выдоха тлт Тромболитическая терапия
певт Суправентрикулярные пароксизмальные тахи­ тлх Т-лимфоциты хелперы
кардии ТРФр Трансформирующий ростовой фактор р
пех Первичный склерозирующий холангит ТП Трепетание предсердий
птг Паратиреоидный гормон ТСЗП Терминальная стадия заболевания печени
пхт Полихимиотерапия ТСИ Тиреостимулирующие иммуноглобулины
пхэс Постхолецистэктомический синдром ТТГ Тиреотропный гормон
пэ Печеночная энцефалопатия ТГГл Тест на толерантность к глюкозе
РА Ревматоидный артрит ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии
РААС Ренин-ангиотензин-альдостероновая система УДХК Урсодеоксихолевая кислота
РАИБ Рефрактерная анемия с избытком бластов УЗИ Ультразвуковое исследование
РАС Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеро- УО Ударный объем
бластами УП Узелковый полиартериит
РДСВ Респираторный дистресс-синдром взрослых УРИ Усилитель рентгеновского изображения
РИА Радиоиммунологический анализ Уф Ультрафильтрация
РКМП Рестриктивная кардиомиопатия ФВ Фракция выброса
РЛ Ревматическая лихорадка ФДА Фолиеводефицитная анемия
РН Рефлюкс-нефропатия ФЖ Фибрилляция желудочков
РНК Рибонуклеиновая кислота ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких
РО Реанимационное отделение ФК Функциональный класс
РП Ревматическая полимиалгия ФЛ Фосфолипиды
РПД Равновесный перитонеальный диализ ФИО Фактор некроза опухоли
РПС Ревматический порок сердца ФП Фибрилляция предсердий
РТПХ Реакция «трансплантат против хозяина» фр Факторы риска
РФ Ревматоидный фактор ФРЖКТ Функциональные расстройства желудочно-
РЭ Рефлюкс-эзофагит кишечного тракта
САС Симпатико-адреналовая система ФСГ Фолликулин-стимулирующий гормон
СБИ Связанный с белками йод ХБ Хронический бронхит
СБК Синдром Балла-Киари хг Хронический гепатит
св Сердечный выброс хгв Хронический гепатит В
сг Сердечные гликозиды хгс Хронический гепатит С
сд Сахарный диабет хгн Хронический гломерулонефрит
ско Средний карпускулярный объем хдхк Хенодезоксихолиевая кислота
СКВ Системная красная волчанка хлл Хронический лимфолейкоз
СКФ Скорость клубочковой фильтрации хмл Хронический миелолейкоз
СЛР Сердечно-легочная реанимация хммл Хронический миеломоноцитарный лейкоз
10 Принятые сокращения

хмпз Хронические миелопролиферативные заболевания ЭГ Эссенциальная гипертензия


ХНБ Хронический необструктивныи бронхит ЭИТ Электроимпульсная терапия
хнзл Афонические неспецифические заболевания легких ЭКГ Электрокардиография
ХОБ Хронический обструктивный бронхит ЭКС Электрокардиостимулятор
ХОБЛ Хронические обструктивные болезни легких ЭЛ Эмфизема легких
ХП Хронический панкреатит ЭМ Электронная микроскопия
ХПЗ Хроническое почечное заболевание ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанк-
ХПН Хроническая почечная недостаточность реатография
ХПечН Хроническая печеночная недостаточность ЭТ Эссенциальная тромбоцитемия
ХС Холестерин ЭТл Эндотелии-1
ХсЛПВП Холестерин липопротеидов высокой плотности ЭФИ Электрофизиологическое исследование
ХсЛПНП Холестерин липопротеидов низкой плотности ЭхоКГ Эхокардиография
ХСН Хроническая сердечная недостаточность ЮГА Юкстагломерулярный аппарат
ХТИН Хронический тубулоинтерстициальный нефрит ЯБ Язвенная болезнь
ХТС Хондроитин сульфат ЯДПК Язва двенадцатиперстной кишки
XX Хронический холецистит ЯМР Ядерно-магнитно-резонансная томография
хцк-пз Холецистокинин-панкреозимин С-РБ С-реактивный белок
хэ Холецистэктомия Сгр Содержание креатинина
ц-АМФ Циклический аденозинмонофосфат EFNa Фракционная экскреция натрия
цвд Центральное венозное давление Ig Иммуноглобулины
ц-ГМФ Циклический гуанозинмонофосфат JNC Объединенный национальный комитет США
ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы по диагностике и лечению АГ
цнд Центральный несахарный диабет HA-Ag Антиген вируса гепатита А
цнс Центральная нервная система HAV Вирус гепатита А
ЦсА Циклоспорин А Hb Гемоглобин
цог Циклооксигеназа HbAjC Гликозилированный гемоглобин
ЦП Цветной показатель HBcAg Сог-Антиген вируса гепатита В
цтп Цитотоксические препараты HBeAg Е-Антиген вируса гепатита В
ЦФН Циклоферон HBsAg S-Антиген вируса гепатита В
чдд Частота дыхательных движений HBV Вирус гепатита В
4KB Чрескожное коронарное вмешательство HCV Вирус гепатита С
чсж Частота сокращений желудочков HP Helicobacter pylori
чес Частота сердечных сокращений Ht Гематокрит
щж Щитовидная железа ICAM-1 Антитела к межклеточным молекулам адгезии 1
ЩФ Щелочная фосфатаза Ur Азот мочевины
ЧАСТЬ I

ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Очень трудно угнаться за успехами кардиоло­


гии. Только успели утвердиться хирургические ме-
ГОщй л е ч е н и я , и казалось, что все проблемы будут
сняты, как выяснилось, что в дооперативной «ста­
дии» возможности кардиологов-терапевтов далеко
не исчерпаны. Установление генетической природы
всех (большинства) хронических заболеваний серд­
ца и сосудов позволило не только верифицировать
само заболевание, но и прогнозировать его возник­
новение. Последние достижения в диагностике и
лечении конкретных заболеваний будут изложены
в соответствующих разделах. Здесь необходимо ос­
тановиться на наиболее привлекательном, перспек­
тивном и универсальном способе лечения многих
болезней. Речь идет об использовании стволовых
клеток. Не только за рубежом, но и у нас уже поя­
вились работы по успешному использованию ство­
ловых клеток для лечения инфаркта миокарда [52],
правда, пока в эксперименте. В наше время это не
должно разочаровывать, поскольку путь в клинику
теперь стал много короче. И действительно, метод
лечения сердечно-сосудистых заболеваний клеточ­
ными трансплантатами реально разработан совме­
стно специалистами Биотехнологической компании
и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева РАМН под руководством ЛЛ. Бо-
керия, Д.В. Гольдштейна и Н.П. Бочкова и уже ра­
ботает.
Анализируя последние публикации, склады­
вается впечатление, что найден общий механизм
большинства (если не всех) сосудистых заболева­
ний. Речь идет о дисфункции эндотелия. Детальное
изучение следствия расстройств эндотелиальной
функции позволяет говорить о сердечно-сосудис­
том континууме (подробнее об этом чуть позже),
в который можно включить и атеросклероз, и ар­
териальную гипертензию, и ИБС, и большинство
12 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

васкулитов. Лет 10 назад мы в поисках генетической ей этих факторов. Одновременно увеличивается об­
особенности разных форм гипертоний просмотре­ разование сосудосуживающих факторов и форми­
ли выполненные в мире работы по верификации руется ДЭ. При дефиците NO происходит не только
генетических расстройств при эссенциальной и ослабление вазодилатации, но и запускаются про­
почечной гипертензии. В результате этих поисков цессы ремоделирования сосудистой стенки, адгезии
мы обнаружили, что при эссенциальной гипертен­ и агрегации тромбоцитов и моноцитов, т. е. иници­
зии, ИБС, гломерулярных заболеваниях почек и... ируются процессы атеросклероза и атеротромбоза.
NB!— при сердечной недостаточности задействова­ Таким образом, дефицит NO становится проатеро-
ны одни и те же гены. В свете общности участия эн­ генным фактором. В настоящее время ДЭ рассмат­
дотелия все становится понятным. Но что заставило ривается как ранняя фаза развития атеросклероза и
вздрогнуть, так это генетическая обусловленность атеротромбоза.
сердечной недостаточности! Мы-то всегда счита­ Успешное решение задач по снижению инвали-
ли, что СН — результат перегрузки сердца. И тут мы дизации и смертности от ССЗ может быть осущест­
вспомнили, что один больной переносит инфаркты влено только на основе стратегии комплексного
почти как грипп, а другой погибает после первого подхода. Пожалуй, именно так можно понимать
и даже не слишком тяжелого инфаркта. глобальную концепцию развития ССЗ. Более все­
Роль эндотелия в формировании ССЗ настолько го ей соответствует концепция сердечно-сосудис­
велика, а освещенность этой проблемы настолько того континуума, разработанная в 1991 г. V. Dzau
мала, что мы считаем своим долгом остановиться на и Е. Braunwald. Речь идет о совокупности связан­
этом вопросе более детально. Совсем не случайно, ных между собой патологических процессов в ССС
что за фундаментальные и клинические исследова­ (атеросклероз, АГ), резко усиливающихся на фоне
ния по изучению роли дисфункции эндотелия (ДЭ) сахарного диабета, а также вариантов их исходов
в патогенезе ССЗ и поиску способов эффективной (инфаркт миокарда, инсульт, СН), развивающихся
ее коррекции Ф. Мурад, Р. Фуршгот и Л. Игнарро на единой патофизиологической базе (нейроэндок-
в 1998 г. получили Нобелевскую премию [Небие- ринная дисрегуляция, эндотелиальная дисфункция,
ридзе Д.Б.]. Согласно современным взглядам, эндо­ ремоделирование сердца и сосудов, тромбозы).
телий представляет собой монослой клеток, высти­ Следующим новшеством можно считать це­
лающий внутреннюю поверхность сосудов, который ленаправленное облегчение жизни врачей пу­
является аутокринным, паракринным и эндокрин­ тем введения обобщающего вероятного диагноза
ным органом с многочисленными регуляторными и сведя основные заболевания в синдромы. Так О КС
функциями. Общая масса эндотелия у человека ко­ (острый коронарный синдром) уже был описан
леблется в пределах 1600—1900 г, что больше массы в прошлом издании, однако сейчас сказать о нем
печени. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого можно значительно больше, что мы и сделаем.
тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции кле­
ток крови в сосудистую стенку, синтеза факторов вос­ Задача, которая стоит перед авторами, — соста­
паления и их ингибиторов, осуществляет барьерные вить рекомендации по диагностике и лечению, —
функции. ДЭ— это прежде всего дисбаланс между в разделе кардиологии существенно облегчена. На
продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, большую часть заболеваний подобные рекоменда­
антипролиферативных факторов, с одной стороны ции, ставшие после утверждения стандартами, со­
(простациклин, тканевый активатор плазминогена, ставлены. В титуле каждого из них стоят такие фа­
С-тип натрийуретического пептида, эндотелиаль- милии (!), что к этим стандартам даже прикасаться
ного гиперполяризующего фактора), и вазоконс- страшно, тем более их комментировать и коррек­
триктивных, протромботических, ПрОЛПфера:швнык тировать. Подобные утвержденные стандарты даны
факторов— с другой (эндотелии, супероксид-анион, с допустимыми сокращениями. В остальных случа­
тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плаз­ ях будут внесены разумные дополнения.
миногена). Среди биологически активных веществ, В данном разделе рассмотрены основные фор­
вырабатываемых эндотелием, важнейшим является мы сердечно-сосудистой патологии. Перечис­
оксид азота (NO). Открытие ключевой роли NO в ге- лим их в том порядке, в котором они обозначены
незе ССЗ также было удостоено Нобелевской премии. в международной классификации болезней.
Сегодня это самая изучаемая молекула, вовлеченная в ПО Эссенциальная (первичная) гипертензия.
патогенез артериальной гипертонии и ССЗ. II1—112 Гипертоническая болезнь с преимущес­
твенным поражением (соответственно) сердца,
При различных ССЗ способность эндотелиаль- сердца с СН и без СН, поражением почек. Ише-
ных клеток высвобождать релаксируюшие факторы, мическая болезнь сердца (120—125). Другие болез­
втом числе и NO, снижается. Снижение синтеза NO ни сердца (130—152). Болезни артерий, артериол
связано с различными причинами: нарушением экс­ и капилляров (170—179).
прессии и транскрипции NO-синтазы, ускоренным Примечание. Данные МКБ-Юданы с больши­
метаболизмом NO, снижением доступности запасов ми сокращениями (детальнее в соответствующих раз­
L-аргинина, предшественника NO или комбинаци­ делах), иначе нужно было бы создать второй том.
1.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

Гипертензия становится все более серьезной автоматически переведет эту гипертонию в разряд
медицинской и общественной проблемой. Жуткое почечной симптоматической.
дело! Гипертензией страдают до 1 млрд. людей По проблеме артериальной гипертензии (АГ)
в мире, причем 7,1 млн ежегодных случаев смер­ мы выступали неоднократно. Нами выдвину­
ти можно так или иначе связать с гипертен­ та оригинальная концепция этого заболевания.
зией [52]. ВОЗ сообщила, что АДс > 115 мм рт. ст. И, дабы нас не упрекнули в соглашательстве,
ответственно за 62% цереброваскулярных забо­ коротко определим наш взгляд на артериальные
леваний и 49% случаев ишемической болезни гипертензии. Итак, эссенциальная гипертен­
сердца. Кроме того, АДс > 115 мм рт. ст. явля­ зия (ЭГ)— мультифакторное заболевание, в ос­
ется во всем мире фактором риска (ФР) смерти нове которого лежит генетический полигенный
номер один. Частота смерти от ИБС и инсуль­ структурный дефект, обусловливающий высокую
та прогрессивно и линейно увеличивается, уже активность прессорных механизмов длительного
начиная с уровня АДс всего лишь 115 мм рт. ст. действия. АГ закрепляется с момента истоще­
и АДд 75 мм рт. ст. Это повышение риска наблю­ ния депрессорной функции почек. Заболевание
дается во всех возрастных группах, с 40 и до 80 лет. проявляется стойким хроническим повышени­
На каждые 20 мм рт. ст. прироста АДс или 10 мм ем систолического или диастолического давле­
рт. ст. прироста АДд смертность от ИБС и инсуль­ ния, характеризуется частотой от 15% до 45%
та удваивается. Данные материалы представлены в популяции. Изучение генетических нарушений,
Объединенным национальным комитетом США по влияющих на АД, привело к выявлению генных
диагностике и лечению AT (JNC VII, 2003) [ 144]. дефектов, связанных с несколькимиредкими фор­
Имеющаяся тенденция упрощения подходов мами гипертензии, в том числе излечимого мине-
к решению диагностических и лечебных проблем ралокортикоидами альдостеронизма, дефицита
коснулась и АГ. В литературе все чаще использует­ 1 lb-гидроксилазы и 17а-гидроксилазы, синдрома
ся термин «артериальная гипертензия» без указа­ Лиддла, синдрома кажущегося избытка минерало-
ния на ее природу. Это оправдано, поскольку при­ кортикоидовипсевдоальдостеронизмаИтипа[52].
нципиальных различий в подходе к лечению нет, Изучение генетических ассоциаций выявило по­
а поражение органов-мишеней учитывается при пос­ лиморфизм нескольких генов-кандидатов (на­
троении стратегии лечения без упоминания формы пример, ангиотензиногена, а-аддуцина, Ь- и DA-
гипертензии. Нельзя не заметить, что почки гораздо адренорецелторов, Ь-3-субъединицы G-белков),
чаще рассматриваются как орган-мишень, нежели а исследования по сцепленным генам направ­
как причина АГ. Названная тенденция неизбежно лены на несколько участков генома, которые
скажется на изложении материала, но в настоящей могут скрывать другие гены, играющие роль
монографии заболевания представлены по нозоло­ в первичной гипертензии
гическому принципу, поэтому и в данном разделе Еще раз повторим. Мы рассматриваем также
речь пойдет об ЭГ как нозологической форме. вариант обратимой (острой) АГ, которая может
В бесконечном числе работ по проблеме ЭГ возникать при поражении органов, участвующих
полно противоречий. С одной стороны, все при­ в регуляции АД. Так, возможно повышение АД
знают генетическую природу ЭГ, с другой — фак­ при заболеваниях почек, надпочечников и других
торы риска включают в число причин заболева­ эндокринных органов при генетически полноцен­
ния [71]. Не вдаваясь в детали (не об этом книга), ной системе регуляции гемодинамики. В таких
укажем, что наша глубокая убежденность состоит случаях прекращение патологического процесса
в том, что нужно рассматривать стойкую хрони­ в указанных органах приведет к нормализации АД.
ческую (и, следовательно, необратимую) систо- Особняком стоит АГ при ХПН. В этом случае АГ
ло/диастолическую АГ, при которой выявляется будет стойкой и хронической вследствие тяжело­
генетический дефект, считающийся характерным го нефросклероза, приведшего к стойкой утрате
для гипертонической болезни, единой формой ЭГ. депрессорной функции почек.
В случае возникновения АГ при заболеваниях Кратко изложим узловые вопросы понима­
органов, регулирующих артериальное давление в ния ЭГ; подробности см. [119].
отсутствие генетического полома, считать гипер- Патогенез. В основе стойкой хронической АГ ле­
тензию обратимой (острой, истинно симптома­ жит наследственный полигенный генетический де­
тической). Эти уточнения необходимы, иначе по фект, проявляющийся рядом структурных изменений
старинке (по многим сегодняшним рекомендаци­ (один из известных — изменения клеточных мемб­
ям) альбуминурия при гипертонической болезни ран) и запускающий РААС механизм, вызывающий
14 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

вазоконстрикцию и задержку натрия. Вформировании клетки живого организма, поэтому вместе с водой он
АГ существенную роль играет дисфункция эндотелия, проникает во все клетки, вызывая их отек, в том числе
вчастности — снижение продукции NO, Однако умень­ и отек эндотелиоцитов. При этом уменьшается про­
шение высвобождения NO— не единственный путь, свет сосудов, что является вторым, весьма важным
с помощью которого ДЭ участвует в формировании АГ. механическим компонентом подъема АД. Отекшие
ДЭ при АГ может развиться и вследствие повышенной эндотелиальные клетки значительно снижают свою
деградации NO при нормальной его выработке в эн- функциональную способность, а ведь именно они яв­
дотелиоцитах, а также в связи с первичным дефектом ляются основными регуляторами давления. Как уже
L-аргининового пути синтеза NO. было сказано, эндотелиальные клетки выстилают все
Активация прессорного цикла, в свою очередь, ак­ сосуды в один слой, а капилляры и вовсе состоят толь­
тивизирует депрессорную систему простагландинов. ко из них, и если их собрать и взвесить, то вес составит
Некоторое время эти системы могут находиться в рав­ почти 2 кг— это больше, чем вес печени! После «меха­
новесии, но после истощения депрессорной системы нического» подъема артериального давления начина­
произойдет закрепление АГ. ют «работать» различные эндокринные, гормональные
В 2002 г. была открыта еще одна система, альтер­ и др. механизмы, направленные не только на подъем,
нативная прессорной РААС, — система депрессор- но и на поддержание повышенного давления. При­
ного ангиотензина. В общих чертах она функциони­ чем логика довольно проста: из-за сужения сосудов в
рует следующим образом. Под влиянием ренина из различные органы и ткани организма начинает пос­
ангиотензиногена образуются два типа A-I: AT1-10 тупать меньше крови, и для их полноценного кровос­
и АТ1-9. Далее под действием АЛФ1 из ATI—10 об­ набжения сердце начинает сокращаться чаше (вот Вам
разуется привычный нам А-И (ATI— 8), а под дей­ и причина тахикардии при подъеме АД). Однако при
ствием АПФ2 — новый «депрессорный» A-II (ATI—7). этом может значительно уменьшаться сердечный вы­
Эти данные настолько свежи, что реальное их ос­ брос, и организм принимает «волевое» решение еще
мысление потребует времени. больше сузить сосуды (т. е. поднять давление). Продол­
Таким образом, обобщим: рассматривается еди­ жающееся неадекватное снабжение органов кровью
ная форма генетически обусловленной стойкой хро­ (несмотря на «принятые организмом меры») вызывает
нической АГ (гипертоническая болезнь, ЭГ). Факторы задержку выделения Na, чтобы увеличить количество
риска ее закрепления (факторы акселерации) — избы­ (объем) крови (помните— Na задерживает воду!). Та­
точное потребление поваренной соли, заболевания ким образом, замыкается масса порочных кругов, вы-
почек, надпочечников, почечных артерий. Закрепле­ зывающих и поддерживающих высокое давление. Дру­
ние АГ реализуется через повышение общего пери­ гими словами, возникает гипертоническая болезнь.
ферического сосудистого сопротивления, увеличение Вы уловили нашу позицию?
сердечного выброса, ОЦК. Клиническая картина. Учитывая полигенную
Гипертрофия левого желудочка сердца, стольхарак- природу ЭГ, клинические проявления можно
терная для больных гипертонической болезнью, всегда рассматривать как генетически обусловленные
опережает формирование устойчивого гипертензивно-
го синдрома. Она обусловлена повышенной активнос­ три основных типа: кардиальный, почечный и
тью РААС, что обусловливает не только гипертонию, но церебральный. Кардиальный проявляется нарас­
и гипертрофию миокарда, стимуляцию факторов рос­ тающими коронарными патологическими прояв­
та, клеточную пролиферацию, усиленную наработку лениями по типу ИБС, прогрессирующего кар­
соединительно-тканного матрикса, развитие кардиос­ диосклероза. При почечном варианте— ранняя
клероза [13, 119]. Иначе говоря, все названные струк­ гиперфильтрация в почечных клубочках, перио­
турные изменения являются патогенетическим меха­ дические протеинурия, гематурия и последующее
низмом АГ, а не ее следствием.
развитие почечной недостаточности. Мозговой
Сегодня в увлечении генетикой, новыми данными
о роли эндотелия возникает определенный перекос вариант протекает с типичными церебральными
в нашем представлении: в понимании сути заболевания кризами, возможны ишемические и геморраги­
и, соответственно, подходах к терапии мы гонимся за ческие инсульты.
новизной, пренебрегая «хорошо забытым» старым. Это Присоединение паренхиматозного заболева­
можно понять, но не принять. Напомним (может быть,
кого-нибудь проймет) давно известные истины. Обыч­ ния почек, сужения почечных артерий, заболева­
но наша пища содержит около 10—15 г соли каждый ний надпочечников модифицирует промежуточ­
день. Это значительно превышает норму. Известно, что ные элементы патогенеза и качественно меняет
в состоянии физиологического равновесия натрий (как клинические проявления. Обычно АД становится
известно, химическая формула соли NaCl) выводит­ более высоким и трудно корригируемым.
ся из организма в минимальных количествах, так что,
в принципе, человеку достаточно 0,5 г соли в сут. Избы­ * * *
ток соли — основная причина возникновения избытка
жидкости. При этом увеличивается общее количество В этом (4-м) издании монографии мы приводим
циркулирующей крови (ее жидкой части— плазмы) рекомендации Совместной национальной комиссии
в сосудах. Отсюда увеличение нагрузки на сердце по предупреждению, выявлению, оценке и лечению
и, естественно, подъем давления. Однако Na являет­ высокого артериального давления 152].
ся неотъемлемой частью жизнедеятельности каждой
Артериальная гипертензия 15

По МКБ 10— гипертоническая болезнь (110—115); разнице 8 и более мм рт. ст. производятся два до­
ПОЭссенциальная(первичная)гипертония;III Гипер­ полнительных измерения. За конечное (регист­
тоническая болезнь с преимущественным поражением рируемое) значение принимается среднее из двух
сердца; 112 Гипертоническая болезньс преимуществен­ последних измерений. Для диагностики заболе­
ным поражением почек; 113 Гипертоническая болезнь вания должно быть выполнено не менее двух из­
с преимущественным поражением сердца и почек. мерений с разницей не менее недели.
4. Собственно измерение. Быстро накачать воз­
Рекомендации по предупреждению, выявлению, дух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст.
оценке и лечению высокого артериального давления превышающего систолическое (по исчезновению
Определение. Термин «гипертоническая бо­ пульса). АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.
лезнь* (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соот­ Снижать давление в манжете на 2—3 мм рт. ст. в 1 с.
ветствует употребляемому в других странах по­ Уровень давления, при котором появляется 1 тон,
нятию «эссенциальная артериальная гипертензия соответствует систолическому АД (1-я фаза то­
(гипертония)». Под ГБ принято понимать хрони­ нов Короткова). Уровень давления, при котором
чески протекающее генетически обусловленное происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов
заболевание, основным проявлением которого Короткова), принимают за диастолическое дав­
является синдром артериальной гипертензии. ление. У детей и при некоторых патологических
Диагностика, Диагностика ГБ и обследование состояниях у взрослых невозможно определить
пациентов с АГ проводятся в строгой последова­ 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить
тельности, отвечая определенным задачам: 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризу­
— определение стабильности повышения АД ется значительным ослаблением тонов. У больных
и его степени; старше 65 лет, больных сахарным диабетом и по­
— выявление наличия других факторов риска лучающих антигипертензивную терапию следу­
сердечно-сосудистых заболеваний и клинических ет также произвести измерение АД в положении
состояний, которые могут повлиять на прогноз стоя через 2 мин. Целесообразно также измерять
и лечение, а также отнесение больного к той или давление на ногах, особенно у больных моложе
иной группе риска; 30 лет. Измерение АД на ногах желательно прово­
— определение наличия поражений «органов- дить с помощью широкой манжеты (той же, что и
мишеней» и оценка их тяжести. для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают
Согласно международным критериям ВОЗ­ в подколенной ямке.
МОГ 1999 г., АГ определяется как состояние, при
котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше Измерение АД на дому. Самоконтроль АД
и/или АДд— 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не по­ больным или его родственниками с помощью
лучающих антигапертензивную терапию. автоматических и полуавтоматических приборов
Точность измерения артериального давления может быть чрезвычайно полезным в достижении
и, соответственно, правильность установления адекватного лечения АГ и является неотъемлемой
диагноза и степени АГ зависят от правильности частью образовательных программ.
измерения АД. Суточное амбулаторное мониторирование АД
Для измерения АД имеет значение соблюде­ Данные 24-часового измерения АД имеют боль­
ние следующих условий: шую прогностическую ценность, чем разовые из­
{.Положение больного: сидя в удобной позе; мерения. Рекомендуемая программа СМ АД пред­
рука на столе. Манжета накладывается на плечо полагает регистрацию АД с интервалами 15 мин
на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше в период бодрствования и 30 мин в период сна. От­
локтевого сгиба. сутствие ночного снижения АД или наличие чрез­
2. Обстоятельства: исключаются употребле­ мерного его снижения должны привлечь внимание
ние кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед ис­ врача, так как такие состояния увеличивают риск
следованием; курение в течение 30 мин. Исклю­ органных поражений.
чается применение симпатомиметиков, в том Далее определяются степень АГ, стадия забо­
числе назальных и глазных капель. левания и степень риска.
Измерение проводится в покое после 5-ми­
нутного отдыха. В случае, если процедуре измере­ Обследование пациента на предмет уточнения
ния АД предшествовала значительная физическая тяжести поражения органов-мишеней
или эмоциональная нагрузка, период отдыха сле­
дует продлить до 15—30 мин. Используется стандартный набор способов
Ъ. Кратность измерения. Для оценки уровня выявления поражения органов-мишеней. Уточ­
АД на каждой руке следует выполнить не менее няются сведения о возможных проявлениях ИБС,
трех измерений с интервалом не менее 1 мин; при СН, заболеваний ЦНС, поражений периферических
16 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 1 Хотя в «рекомендациях» все предлагаемые ме­


Определение и классификация уровней АД тоды исследования описаны очень детально, мы
решили в данном разделе их не приводить, ведь
Категория при необходимости Читатель все найдет в соот­
АДс/АДд Категория по JNC VII
noJNCVI ветствующих разделах книги.
Оптимальное <120/80 Нормальное
Нормальное 120-129/80-84 Предгипертензия Классификация АГ
Пограничное 130-139/85-89 Предгипертензия
Гипертензия £140/90 Гипертензия
Классификация— категория временная, и чем
она менее ценна для практической работы, тем
Стадия 1 140-159/90-99 Стадия 1 чаще ее меняют. Непреложными ценностями ос­
Стадия 2 160-179/100-109 Стадия 2 таются оценка тяжести заболевания и стадии как
Стадия 3 £180/110 Стадия 2 характеристики продвинутое™ патологического
Источники: The sixth report of the Joint National Com­ процесса.
mittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-40. The /. Определение степени АГ
seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Классификация уровней АД у взрослых стар­
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. ше 18 лет представлена в табл. 1. Термин «степень»
JAMA 2003; 289:2560-2574
предпочтительнее термина «стадия», поскольку
сосудов, СД, подагры, нарушений липидного об­ слово «стадия» подразумевает прогрессирование
мена, бронхообструктивных заболеваний, забо­ во времени. Если значение АДс или АДд попада­
леваний почек, сексуальных расстройств и др. ет в разные категории, то устанавливается более
высокая категория. Степень АГ регистрируется в
Необходимо оценить образ жизни, семейные случаях впервые диагностированной АГ и у паци­
обстоятельства, потребление жирной пиши, по­ ентов, не получающих гипотензивные препараты.
варенной соли, алкогольных напитков, интенсив­
ность курения, физическую активность. Очень В связи с новыми данными о риске гипертен-
важен семейный анамнез АГ, СД, нарушений ли­ зии в течение жизни и впечатляющем повышении
пидного обмена, ИБС, инсульта или заболеваний риска сердечно-сосудистых осложнений при том
почек. уровне АД, который раньше считался нормаль­
ным, в отчете JNC VII введена новая классифи­
При обследовании больного обязательны изме­ кация, включающая термин «предгипертензия»
рение роста и веса с вычислением индекса массы для лиц с АДс от 120 до 139 мм рт. ст. и/или АДц
тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста от 80 до 89 мм рт. ст. Этот новый термин опреде­
в метрах); оценка состояния сердечно-сосудистой ляет тех лиц, у которых раннее вмешательство пу­
системы, в особенности, размеров сердца, нали­ тем оздоровления их образа жизни может снизить
чия патологических шумов, проявлений сердечной АД, вероятность роста АД с возрастом до гипер-
недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры тензивного уровня или полностью предупредить
печени), оценка пульса на периферических артери­ гипертензию.
ях, исключение коарктации аорты; патологических Еще одно изменение в классификации по
шумов в проекции почечных артерий. сравнению с JNC 6 состоит в объединении 2-й
Лабораторные и инструментальные иссле­ и 3-й стадий гипертензии в одну категорию
дования включают общий анализ крови и мочи; 2-й стадии. Это изменение отражает тот факт, что
определение концентрации калия, глюкозы на­ подход к лечению этих двух групп одинаков.
тощак, креатинина, общего холестерина крови.
Необходимы ЭКГ, рентгенография грудной клет­ 2. Определение группы риска
ки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной При оценке тяжести АГ было принято учиты­
полости. вать в первую очередь уровень АДс как отражение
В ряде случаев следует выполнить (при по­ глубины поражения сосудов, потери ими эластич­
дозрении на атеросклероз почечной артерии) ин- ности и выраженности периферического сосудис­
фузионную ренографию, сцинтиграфию почек, того сопротивления. Сейчас и это пересмотрено.
допллеровское исследование кровотока в почеч­ Накоплены впечатляющие данные, привлекаю­
ных сосудах, аортографию, раздельное определе­ щие большое внимание к важности АДс как одного
ние ренина при катетеризации почечных вен. из главных ФР ССЗ. С возрастом паттерн (описа­
В свете кардиоренаяьного континуума (см. раз­ ние типового решения) АДс изменяется. Повыше­
дел заболевания почек), возможно, придется ис­ ние АДс происходит на протяжении всей жизни,
следовать функцию почек, определить суточную в отличие от АДд, которое повышается приблизи­
потерю белка, посевы мочи, биопсию почки. тельно до 50 лет, имееттенденцию к выравниванию
Артериальная гипертензия 17

Таблица 2
Критерии стратификации риска
I АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм. рт. ст.)
Факторы риска степень I степень JJ степень I11
и анамнез (мягкая АГ) > АДс 140-159 (умеренная АГ) > АД 160-179 (тяжелая АГ) АДО 180
или АДд 90-99 или АДд 100-109 илиАДд>110
ГНетФР, ПОМ,АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска
Средний риск Средний риск Очень высокий риск
(кроме СД)
III. 3 и более ФР и/или
Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
ПОМ, и/или СД
IV.AKC Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
П р и м е ч а н и е. В диагнозе степень АГ указывается у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию.

в течение следующего десятилетия и позже может считан исходя из данных об усредненном за


оставаться прежним или снизиться. Диастоличес- 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых забо­
кая гипертензия преобладает в возрасте до 50 лет леваний, о риске нефатальньгх инсульта и инфар­
и существует либо сама по себе, либо в сочетании кта миокарда по результатам Фрамингемского
с подъемом ДДс. Распространенность систоли­ исследования.
ческой гипертензии с возрастом увеличивается,
и у лиц старше 50 лет является наиболее частой 3. Определение стадии ГБ
формой гипертензии. АДд представляет собой бо­ В РФ по-прежнему актуально, особенно при
лее важный ФР, чем АДс, до 50 лет, а после этого формулировке диагностического заключения,
возраста большее значение имеет АДс. использование 3-стадийной классификации ги­
Клинические испытания доказали, что конт­ пертонической болезни (ВОЗ, 1993).
роль изолированной систолической гипертензии Гипертоническая болезнь 1 стадии характе­
снижает общую смертность, смертность от ССЗ, ризуется наличием стойкой хронической систо-
частоту инсультов и проявлений СН. Данные как ло-диастолической АГ и отсутствием изменений
обсервационных исследований, так и клиничес­ «органов-мишеней**.
ких испытаний показывают, что частота компен­ Гипертоническая болезнь II стадии предпола­
сации АДд превышала 90%, тогда как частота ком­ гает наличие одного или нескольких изменений
пенсации АДс была значительно ниже (60—70%).
со стороны «органов-мишеней» (см. табл. 2).
У больных АГ прогноз зависит не только от Гипертоническая болезнь III стадии устанав­
уровня АД. Наличие сопутствующих факторов ливается при наличии одного или нескольких
риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», ассоциированных (сопутствующих) состояний
а также наличие ассоциированных клинических (см. табл. 2).
состояний имеет не меньшее значение, чем сте­ Мы уже указывали, что в JNC 7 2-я и 3-я ста­
пень повышения АД, в связи с чем в современную дии гипертензии объединены в одну категорию
классификацию введена стратификация больных 2-й стадии (одинаков подход к лечению).
в зависимости от степени риска. И, действительно, установление III стадии бо­
Решение о характере ведения пациента с АГ лезни не отражает развития заболевания во вре­
следует принимать не только на основании уровня мени и причинно-следственных связей между АГ
АД, но также обязательно с учетом наличия других и имеющейся патологией сердца (в частности,
факторов риска и сопутствующих заболеваний,
таких как диабет, патология «органов-мишеней»,
сердечно-сосудистые и почечные поражения. Не­ * Тезис, на наш взгляд, кажется сомнительным. Разбирая
обходимо также учитывать некоторые аспекты патогенез любого заболевания, подавляющее большинство
личностного, клинического и социального поло­ исследователей признают примат структурных изменений
жения больного. Чтобы оценить суммарное вли­ над функциональными. Применительно к АГ необходимо
признать наличие увеличенного ОПС еще до закрепления
яние нескольких факторов риска относительно АГ. Это и логично. Без повышенного ОПС систоло-диасто-
абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудис­ лической АГ быть не может. А это подразумевает утолщение
тых поражений, экспертами ВОЗ—МОГ предло­ медии резистивных сосудов. То же нужно сказать и о ГЛЖ.
жена стратификация риска по четырем категори­ Вез гипертрофии миокарда сердце не в состоянии подде­
ям (низкий, средний, высокий и очень высокий рживать хроническую АГ. Подробно это нами разобрано в
риск— табл. 2, 3). Риск в каждой категории рас­ нашей монографии 1119] (авторы).
18 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 3
Распределение АГ по степени риска
Факторы Поражение Ассоциированные
риска «органов-мишеней» (сопутствующие) клинические состояния
Основные Гипертрофия левого желудочка ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
мужчины >55лет (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Ишемический инсульт
женщины >65лет Микроальбуминурия, протеинурия Геморрагический инсульт
курение и/или креатининемия 1,2—2,0 мг/дл Транзиторная ишемическая атака
холестерин >6,5 ммоль/л Ультразвуковые или рентгеноло­
семейный анамнез ранних сердеч­ гические признаки атеросклероти- ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
но-сосудистых заболеваний (у жен­ ческой бляшки Инфаркт миокарда
щин <65 лет» у мужчин <55 лет) Генерализованное или очаговое Стенокардия
сахарный диабет сужение артерий сетчатки Коронарная реваскуляризация
Дополнительные* факторы рис­ Застойная сердечная недостаточность
ка, негативно влияющие на прогноз
больного с АГ; ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
снижение холестерина ЛПВП Диабетическая нефропатия
повышение холестерина ЛГТНП Почечная недостаточность (креатининемия
микроальбуминурия при диабете > 2,0 мг/дл)
нарушение толерантности к глюкозе
ожирение СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
малоподвижный образ жизни Расслаивающая аневризма аорты
повышение фибриногена Симптоматическое поражение перифериче­
социально-экономическая группа ских артерий
риска
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

П р и м е ч а н и е . ФР — факторы риска, ПОМ — поражение «органов-мишеней», АКС — ассоциированные клиничес­


кие состояния. Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): низкий риск (1) — менее 15%,
средний риск (2) — 15-20%, высокий риск (3) — 20-30%, очень высокий риск (4) — 50% или выше.

стенокардией). Наличие ассоциированных состо­ Гипертоническая болезнь II стадии. Сахарный


яний позволяет отнести больного в более тяжелую диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
группу риска. При формулировке диагноза ГБ
обозначаем стадию заболевания и степень риска. Лечение артериальной гипертензии
У лиц с впервые выявленной и/или нелеченной L Цели терапии
АГ следует указать стеень повышения АД. Кроме
того, рекомендуется детализация имеющихся по­ Современный уровень знаний АГ диктует при­
ражений «органов-мишеней», факторов риска и оритет первичной профилактики этого заболева­
сопутствующих клинических состояний. ния. Необходимо снизить или свести к минимуму
Примеры диагностических заключений: влияние в популяции общеизвестных факторов
Гипертоническая болезнь II стадии. Сте­ риска (в особенности у лиц с предгипертензией).
пень — 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого Популяционный подход к снижению уровня АД
желудочка. Риск 3 (высокий). даже на небольшую величину может существен­
Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. но уменьшить риск заболеваемости и смертности
Стенокардия напряжения II функциональный или, по крайней мере, отсрочить начало гипер­
класс. Риск 4 (очень высокий). тензии.
Гипертоническая болезнь II стадии. Атероск­ Основной целью лечения больного ГБ являет­
лероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ся достижение максимальной степени снижения
Гипертоническая болезнь II стадии Сте­ общего риска ССЗ и смертности. Это предпола­
пень — I. Облитерирующий атеросклероз со­ гает воздействие на все выявленные обратимые
судов нижних конечностей. Перемежающаяся факторы риска, такие как курение, высокий уро­
хромота. Риск 4 (очень высокий). вень холестерина и диабет, соответствующее ле­
чение сопутствующих заболеваний, равно как
* Роль этих факторов и настоящее время считается су­ и коррекцию самого по себе повышенного АД.
щественной, их наличие может увеличивать абсолютный Интенсивность лечения прямо пропорциональна
риск й пределах одной группы риска, поэтому их оценка же­
лательна при наличии возможности. уровню риска, определяемого по табл. 3.
Артериальная гипертензия 19

Врачебная тактика у больных с АГ 1—2 степени


\
Выявить другие факторы риска, ПОМ и АКС (табл. 2)
Начать мероприятия по изменению образа жизни
Определить уровень абсолютного риска (табл. 3)

Очень высокий Высокий Средний Низкий


Начать Начать Мониторинг АД Мониторинг АД
лекарственную лекарственную и других факторов риска и других факторов риска
терапию терапию в течение 3—6 мес в течение 3-12 мес

АД > 140 АД< 140 АД > 150 АД < 150


или или или или
АДа>90 АДд<90 АДц>95 АДд<95

и и 1' 1'
Начать Продолжить Начать Продолжить
лечение мониторинг лечение мониторинг

Рис. 1. Алгоритм ведения больных с АГ I—II степени

Целевым уровнем АД является уровень АД ме­ необходимости назначается терапия по поводу


нее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабе­ других факторов риска и/или сопутствующих за­
том необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., болеваний.
при ХПН с протеинурией более 1 г/сут— ниже Поскольку группа среднего риска чрезвычай­
125/75 мм рт. ст.*. но гетерогенна по уровню АД и характеру фак­
Достижение целевого АД должно быть посте­ торов риска, то решение о сроке начала медика­
пенным и хорошо переносимым пациентом. Чем ментозной терапии принимает врач. Допустимо
выше абсолютный риск, тем большее значение наблюдение за больным с контролем АД в течение
имеет достижение целевого уровня АД. В отно­ нескольких недель (до 3—6 мес) для принятия ре­
шении сопутствующих АГ других факторов риска шения о назначении лекарственной терапии. Ее
также рекомендуется добиваться их эффективно­ следует начать при сохранении уровня АД более
го контроля, по возможности нормализации со­ 140/90 мм рт. ст.
ответствующих показателей. В группе низкого риска следует провести дли­
тельное наблюдение за больным (6-12 мес) перед
2. Общие принципы ведения больных принятием решения. Лекарственную терапию в
Если пациент отнесен к группе высокого и этой группе назначают при сохраняющемся уров­
очень высокого риска, то следует назначить не­ не АД более 150/95 мм рт. ст.
медленный прием препаратов по поводу АГ. При Алгоритм ведения больного с АГ I—II степени
представлен на схеме (рис. 1).
* Приведенные уровни целевого АД, с нашей точки зре­ 3. Мероприятия по изменению образа жизни
ния, должны быть оценены критически. Если при СД под­
держание АД в пределах 130/85 мм рт. ст. оправдано, то для Мероприятия по изменению образа жизни
состояния выраженного нефросклероза адекватность уровня рекомендуются всем больным, в том числе и по­
АД ниже 125/75 мм рт. ст. сомнительно. Наличие ХПН под­
разумевает диффузное разрастание соединительной ткани лучающим медикаментозную терапию, особенно
с очевидным ухудшением перфузии почек. Последнее — при наличии тех или иных факторов риска. Они
мощнейший фактор стимуляции всей РААС. Рекоменду­ позволяют снизить АД, уменьшить потребность
емый уровень АД несомненно усугубит почечную ишемию. в антигипертензивных препаратах и максимально
На наш взгляд, в случае ХПН целесообразно поддерживать повысить их эффективность, благоприятно пов­
АД в пределах 140/90 мм рт. ст. (авторы). Мы не единствен­ лиять на другие имеющиеся факторы риска, осу­
ные, кто сомневается в целесообразности сохранения низко­
го АД у больных АГ. В 18 издании руководства Merck [148] ществить первичную профилактику ГБ и снизить
также высказаны сомнения относительно принятого целево­ риск сопутствующих сердечно-сосудистых рас­
го уровня АД. стройств на уровне популяций.
20 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Немедикаментозные методы включают в себя • Препараты, влияющие на рецепторный ап­


отказ от курения; снижение и/или нормализацию парат:
массы тела (достижения ИМТ <25 кг/м2); сниже­ а) блокаторы с^-адренорецепторов (празозин,
ние потребления алкогольных напитков менее доксазозин);
30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут б) блокаторы 3|-адренорецепторов (атенолол,
у женщин; увеличение физических нагрузок, ре­ метопролол, бетаксолол, небиволол, бисопро-
гулярные аэробные (динамические) физические лол).
нагрузки по 30—40 мин не менее 4 раз в нед; полное • Блокаторы кальциевых каналов клеточной
исключение поваренной соли на период до норма­ мембраны (нифедипин, фелодипин, амлодипин,
лизации АД. лацидипин, верапамил, дилтиазем).
Комплексное изменение режима питания •Диуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые
(увеличение употребления растительной пищи, диуретики, калийсберегающие препараты).
уменьшение употребления насыщенных жиров, • Ингибиторы ангиотензинпре вращающе­
увеличение в рационе калия, кальция, содержа­ го фермента (иАПФ)— эналаприл, лизиноприл,
щихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, рамиприл, трандолаприл, периндоприл, моэкси-
содержащегося в молочных продуктах). прил, фозиноприл, квинаприл.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину (AT)
4. Принципы лекарственной терапии II— лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесар-
Применять низкие дозы антигипертензивных тан, телмисартан.
средств на начальном этапе лечения, начиная В случаях неосложненной АГ при отсутствии
с наименьшей дозировки препарата с целью установленных показаний для назначения других
уменьшить неблагоприятные побочные эффек­ гипотензивных препаратов предпочтение следу­
ты. Если имеется хорошая реакция на низкую ет отдавать диуретикам и Р-адреноблокаторам.
дозу данного препарата, но контроль АД все еще Диуретики являются практически непревзойден­
недостаточен, целесообразно увеличить дозиров­ ными по предупреждению сердечно-сосудистых
ку этого препарата при условии его хорошей пе­ осложнений гипертензии. Диуретики обычно хо­
реносимости. рошо переносятся. Дозы тиазидных диуретиков,
Использовать эффективные комбинации низ­ применявшиеся в успешно проведенных клини­
ких и средних доз антигипертензивных препаратов ческих исследованиях, обычно были эквивалентны
с целью максимального снижения АД и хорошей 25—50 мг гидрохлортиазида или 12,5—25 мг хлор-
переносимости. При неэффективности первого талидона. Более высокие дозы сопровождаются
препарата предпочтительнее добавление малой более выраженной гипокалиемией, повышением
дозы второго препарата, чем повышение дозиров­ уровня мочевой кислоты, сексуальной дисфун­
ки исходного. Перспективно использование фик­ кцией, нежелательными метаболическими эф­
сированных низкодозовых комбинаций. фектами. У пациентов, уже страдавших диабетом,
Проводить полную замену одного класса пре­ кардиальных событий при приеме диуретиков
паратов на другой класс препаратов при низком было меньше, чем в группе иАПФ. Гипокалиемия,
эффекте или плохой переносимости без увеличе­ вызываемая тиазидными диуретиками, может иг­
ния дозировки или добавления другого препарата. рать роль в увеличении частоты желудочковой
При возможности применять препараты дли­ эктопии и, возможно, внезапной смерти, в осо­
тельного действия, обеспечивающие эффектив­ бенности при высоких дозах тиазидов и в отсутс­
ное снижение АД в течение 24 часов при одно­ твие калийсберегающих препаратов. Тиазидные
кратном ежедневном приеме. Комбинировать диуретики дешевле, чем другие антигипертензив­
антигипертензивные препараты с препаратами, ные препараты, хотя, несмотря на очевидные их
корригирующими другие факторы риска, прежде преимущества, они все еще используются недо­
всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и статочно широко.
гипогликемическими препаратами. Блокаторы $-адренорецепторов— одна из глав­
ных групп лекарственных средств для лечения
5. Рекомендации для индивидуального подбора артериальной гипертензии. Основным механиз­
антигипертензивного препарата мом действия является снижение энергетических
Антигипертензивные препараты, используе­ затрат сердца. Урежая частоту сердечных сокра­
мые в настоящее время для лечения ГБ, класси­ щений и снижая систолическое давление, БАБ
фицируют следующим образом. уменьшают выполняемую сердцем работу, осо­
• Препараты центрального действия— стиму­ бенно во время нагрузки, благодаря чему сокра­
ляторы 1,-имидазолиновых рецепторов (моксо- щается потребность миокарда в кислороде. Кро­
нидин, рилменидин). ме того, за счет удлинения диастолы возрастает
Артериальная гипертензия 21

время коронарной перфузии, улучшается кровос­ Антагонисты кальция. П рол он ги рова н н ые


набжение субэндокардиальных слоев миокарда. дигидропиридиновые антагонисты кальция,
БАБ подразделяются на: блокируя ток ионов кальция через медленные
1. Неселективные, ингибирующие как 3j, так каналы различных клеток и более избирательно
и (32-адренорецепторы: ГМК сосудов, уменьшают сосудистое перифе­
а) не имеющие симпатикомиметической ак­ рическое сопротивление при отсутствии влия­
тивности: пропранолол, соталол, тимолол; ния на сократимость сердца. Снижение АД не
б) имеющие симпатикомиметическую актив­ сопровождается рефлекторной тахикардией за
ность: окспренолол, пиндолол. счет медленного развития гипотензивного эф­
2. Кардиоселективные, ингибирующие Р,-ад- фекта, при этом не происходит увеличения вы­
ренорецепторы: броса катехоламинов. Амлодипин не влияет на
а) не имеющие симпатикомиметической ак­ проводимость синусового узла и внутрисердеч-
тивности: атенолол, метопролол, талинолол; ную проводимость, зато благотворно влияет на
б) имеющие симпатикомиметическую актив­ агрегацию тромбоцитов и возможности замедлять
ность: ацебутолол. темп развития атеросклероза. Препараты этой
БАБ рекомендуются для преимущественного группы показаны для преимущественного приме­
использования при наличии сопутствующих АГ нения при стабильной стенокардии, ИАГс, СД,
стенокардии, перенесенного ИМ, тахиаритмий. у пожилых пациентов, а также в ситуациях вы­
В отличие от предыдущих версий рекомендаций сокого коронарного риска. В рекомендациях
ОНК и ВОЗ/МОАГ к установленным показани­ ЕОК/ЕОАГ рекомендуется их применение при
ям для назначения р-адреноблокаторов отнесены поражении периферических артерий, в частнос­
СД 2 типа и СН, а также ситуации высокого ко­ ти сонных. Верапамил и дилтиазем показаны при
ронарного риска. Препараты относительно про­ суправентрикулярных нарушениях ритма, про­
тивопоказаны при обструктивных заболеваниях тивопоказаны при нарушениях проводимости
легких и выраженных нарушениях внутрисердеч- иСН.
ной проводимости. Наряду с разработкой препа­ Антагонисты рецепторов ангиотензина П.
ратов повышенной селективности разрабатывают АрАТП являются новым классом лекарственных
препараты с комбинированным рецепторным средств, влияющих на активность РААС. Главны­
аффинитетом. К таковым относятся лабеталол ми преимуществами АрАТП перед ингибиторами
(а и (3-адреноблокатор — одно из средств первого АПФ являются более полная блокада эффектов
ряда для лечения гипертензионных кризов), кар- AT-II благодаря блокированию специфических
ведилол (а 1? Pj- и Р2-блокатор — препарат, хорошо AT-1-рецепторов и отсутствие антикининазного
зарекомендовавший себя при лечении хрониче­ действия, что улучшает переносимость. Хорошая
ской СН, причем карведилол оказался эффектив­ переносимость и удобство применения антагони­
нее метопролола) и не зарегистрированный в Рос­ стов рецепторов АТ-П вместе с высокой эффек­
сии целипролол— препарат, блокирующий Р-1 тивностью решают одну из важнейших проблем
и активизирующий р-2 рецепторы. успешного лечения ГИПертонии— привержен­
Ингибиторы АПФ. Преимущество препаратов ность больных к лечению.
этой группы — в их способности к нефропротек- По химическому строению антагонисты ре­
ции у больных АГ и СД, а также при паренхима­ цепторов АТ-П относятся к следующим группам:
тозных заболеваниях почек. К основным меха­ — бифенилтетразолы (лозартан, кандесартан,
низмам нефропротективного эффекта относят ирбесартан);
снижение внутриклубочковой гипертензии, что — небифениловые тетразолы (телмисартан);
существенно для всех заболеваний, в том числе — небифиниловые нететразолы (эпросартан);
для диабетической нефропатии. Следствием это­
го является уменьшение протеинурии, которая — негетероциклические (валсартан).
сама — фактор прогрессирования поражения по­ АрАТП приводят к системной вазодилатации
чек, и увеличение СКФ. Кроме этого, ингибиторы и снижению ОПСС благодаря сложным нейро-
АПФ способствуют увеличению диуреза, увеличе­ гуморальным реакциям, реализующимся за счет
нию натрийуреза и уменьшению экскреции калия. блокады AT-1-рецепторов и стимуляции по ме­
Рекомендуются при ЗСН, после перенесенного ханизму «обратной» связи AT-II-рецепторов.
ИМ, дисфункции ЛЖ, при СД, диабетической Препараты противопоказаны при беременности,
и недиабетической нефропатиях, при высоком двустороннем стенозе почечных артерий.
коронарном риске и для вторичной профилак­ а-Адреноблокаторы. Блокада а-адренорецеп-
тики инсультов. Противопоказаны при беремен­ торов вызывает расширение артерий, но преиму­
ности, двухстороннем стенозе почечных артерий, щественно— артериол, прекапиллярных сфин­
гиперкалиемии. ктеров (в том числе коронарных и легочных) и
22 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 4
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Класс Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные


препаратов показания показания противопоказания противопоказания
Сердечная недостаточность Дислипидемия
Диуретики Пожилые больные Диабет Подагра Сохраненная сексуальная ак­
Систолическая гипертензия тивность у мужчин
Дислипидемия
Стенокардия Сердечная недо­ Астма и хронический
Спортсмены и физически ак­
Перенесенный инфаркт ми­ статочность обструктивный бронхит
р-адреноблокаторы тивные пациенты
окарда Беременность Блокада проводящих пу­
Болезни периферических со­
Тахиаритмии Диабет тей сердца**
судов
Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желу­ Беременность
дочка Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почеч­
Ингибиторы АПФ
Перенесенный инфаркт ми­ Двусторонний стеноз ных артерий
окарда почечных артерий
Диабетическая нефропатия
Стенокардия
Блокаторы кальци­ Поражения пери­ Блокада проводящих Застойная сердечная недо­
Пожилые больные
евых каналов ферических сосудов путей сердца* статочность
Систолическая гипертензия
Нарушение толе­
р-адренергические Гипертрофия предстатель­ рантности к глю­
Ортостатическая гипотензия
блокаторы ной железы козе
Дислипидемия
Беременность
Антагонисты Кашель при приеме ингиби­ Сердечная недо­ Двусторонний стеноз
Ангиотенэина-П торов АПФ статочность почечных артерий
Гиперкалиемия
Метаболический синдром Атриовентрикулярная блока­
Сахарный диабет
Агонисты имидазо- или ожирение да II—III степени
Микроальбумину­
линовых рецепторов Нарушение толерантности Тяжелая сердечная недоста­
рия
к глюкозе точность

Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени


* Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема
вен, что приводит к снижению ОПСС и как след­ (за исключением клофелина, предназначенного
ствие — АД. Расширяя артериолы и прекапилляр» для купирования кризов и краткосрочного лече­
ные сфинктеры, а-адреноблокаторы значитель­ ния АГ) могут использоваться в качестве первой
но улучшают кровоснабжение головного мозга, линии, при этом их дозы должны быть умень­
мышц, кожи, слизистых. Расширение емкост­ шены. Предпочтительно их использование в
ных сосудов— вен— приводит к депонированию комбинации с другими антигипертензивными
в них крови и уменьшению венозного возврата средствами. Применение прямых вазодилатато-
к сердцу; это является причиной ортостатической, ров (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется
или постуральной, гипотензии (резкое снижение в качестве препаратов первой линии терапии.
артериального давления при переходе из положе­
ния лежа в положение стоя), а также тахикардии. 6. Эффективные комбинации препаратов
Рекомендации по выбору препарата из основ­ Диуретик и р-адреноблокатор.
ных современных классов антигипертензивных Диуретик и ингибитор АПФ (или АрАТИ).
средств с учетом противопоказаний представле­ БКК из группы дигидропиридинов и Р-бло-
ны в табл. 4. катор.
Применение препаратов центрального дейс­ БКК и ингибитор АПФ.
твия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, В эффективных комбинациях используют пре­
рекомендуется в качестве терапии резерва, так как параты различных классов для того, чтобы получить
они обладают большим количеством побочных дополняющий друг друга зч|эфект путем сочетания
эффектов. Исходя из соображений стоимости,они препаратов с различными механизмами действия
Артериальная гипертензия 23

и одновременным сведением до минимума взаимо­ И еще. Рекомендуется использовать пишу, бо­


действий, которые ограничивают снижение АД. гатую калием (калий является, в некотором роде,
антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки).
Авторские рекомендации Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тык­
по лечению больных артериальной гипертензией ва, капуста, картофель, шиповник, грецкие оре­
хи, изюм, весьма полезны больному ГБ.
Скажем сразу, что по этому вопросу уже все Следующим ориентиром должно быть четкое
написано. Несколько смущает, что каждый серь­ представление о различной силе гипотензивных
езный анализ с красивой аббревиатурой считает средств. Знание и учет механизма действия ле­
исследованный препарат самым лучшим. Это на­ карственного препарата очень важно, но сила
столько очевидный факт, что последнее время ис­ препарата должна приниматься во внимание в
пользуют метаанализ, т. е. сводят воедино данные первую очередь. Такой подход не исключает не­
многих исследований и ... получается нечто похо­ возможности использования нужного по адекват­
жее на среднюю температуру больных в больни­ ности препарата при наличии противопоказаний
це. Мы бы хотели лишь подчеркнуть следующие или индивидуальных особенностей развития за­
моменты. болевания.
Важнейшей составляющей успеха является Поскольку речь идет о выраженной гипертен­
систематическое (максимально частое) общение зии (с «мягкой» и «пограничной» можно справить­
врача и больного. Нельзя категорично рекомендо­ ся ограничением соли), то попробуем обосновать
вать больному постоянный прием гипотензивного наше предложение. Итак, выбираем «сильные»
препарата (что обычно и делается, но с точностью препараты. Это атенолол и диуретики (фуросе-
наоборот), как и перекладывать на плечи больного мид). Механизмы антигипертензивного действия
самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы БАБ были описаны ранее.
и даже приема препарата. Все это должен делать Pj -селективные адреноблокаторы практи­
врач, так как только врач может учесть все состав­ чески безопасны у больных с обструктивными
ляющие заболевания у данного больного. заболеваниями легких (бронхиальной астмой
Следующим фактором, на наш взгляд, явля­ и хроническим бронхитом), не вызывают су­
ется немодное сейчас отношение к роли стресса щественных нарушений липидного состава
в течении заболевания. Мы отнюдь не предлагаем крови и метаболизма глюкозы. Как известно,
вернуться к кортико-висцеральной основе ГБ. Но ^-селективные адреноблокаторы представлены
максимально возможное избавление больного от довольно большим числом препаратов. Убеди­
постоянного психологического прессинга— важ­ тельных данных о преимуществе того или ино­
ная тактическая задача лечения. го конкретного препарата мы не видели. Ес­
Считать обязательным урегулирование сна. тественно, больше пишут о новых препаратах.
Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч. Атенолол— патриарх в этой группе, о нем уже
Реализация этого условия уже может снизить столько написано, что ничего нового не приду­
(не нормализовать) АД. маешь. От себя добавим, что атенолол прекрасно
И снова вернемся назад. Непреложной оста­ тарируется, его терапевтическая широта огромна
ется необходимость устранения факторов риска (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при дли­
(ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподи­ тельном применении бывает редко. Но, повто­
намия). Следующим ориентиром мы бы считали рим, все сказанное «работает» только при обессо-
учет постоянно существующего переизбытка на­ ливании.
трия у всех больных АГ. Мы настаиваем на том О диуретиках уже ничего нового не скажешь.
положении, что задержка натрия играет исклю­ Но все же... Много пишут и о целесообразности
чительно важную роль в поддержании АГ. Вклад использования «петлевых» диуретиков, к кото­
задержки натрия может быть различным у каж­ рым относятся препараты, действующие в петле
дого больного, но, по нашему глубокому убежде­ Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота,
нию, без устранения этой задержки полноценное буметанид. Эти препараты скорее диуретики, чем
лечение АГ невозможно. гипотензивные средства, их натрийуретическое
Еще раз отметим исключительную важность действие более сильное, диуретический эффект
полного исключения соли из рациона. И пусть наступает сравнительно быстро. Еще раз повто­
это требование не покажется формальным. До рим, нам необходимо максимально быстро осво­
полного обессоливания организма эффективного бодить организм гипертоника от соли. При их до­
лечения артериальной гипертензии самыми мощ­ статочном диуретическом действии возможен и
ными гипотензивными препаратами добиться гипотензивный эффект. Начало действия препа­
невозможно. По нашему мнению, обессоливание ратов при в/в введении уже через 5 мин., продол­
актуально при любой форме АГ. жительность— до 2 ч. При приеме внутрь эти же
24 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

показатели составляют соответственно 30 мин что предлагаемые препараты действительно не


и 6 ч. В практике лечения АГ их можно исполь­ плохи, но большинство из них хороши для лече­
зовать для купирования криза. Терапевтическая ния мягкой гипертонии.
широта диуретиков данного класса достаточно
велика и составляет для фуросемида 40—120 мг, Лечение артериальной гипертензии
этакриновой кислоты— 50-100 мг, буметанида — в отдельных группах больных
0,5—2 мг. Но в случае необходимости (почечная L АГу пожилых
недостаточность) доза фуросемида, например,
может быть повышена до 1200 мг. Лечение АГ у пожилых больных следует начи­
Естественно, мы боимся потерь калия. Не сле­ нать также с изменения образа жизни. Ограни­
дует переоценивать возможности спиронолактона. чение поваренной соли и снижение веса в этой
Лучше использовать комбинацию спиронолактон группе оказывают существенный антигипертен-
и массивного введения калия с продуктами. зивный эффект.
Большой ошибкой было воспринять этот Начальная доза всех препаратов у пожилых
текст как призыв предать забвению остальные пациентов может быть снижена вдвое. При пос­
препараты. Все они имеют свои плюсы и минусы; ледующем наблюдении следует обратить внима­
а главное— занимают свою нишу в программе ле­ ние на возможность ортостатической гипотензии.
чения АГ. На их свойствах мы, пусть и кратко, ос­ Следует с осторожностью использовать препара­
танавливались выше. На наш взгляд, предпочтение ты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие
нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч. как (3-блокаторы и прямые вазодилататоры, а так­
И еще. У каждого врача набирается опыт рабо­ же высокие дозы мочегонных.
ты с конкретным лекарственным средством. Это Предпочтение при выборе препарата отдает­
очень важный фактор успешного лечения боль­ ся диуретикам. Альтернативными препаратами,
ных. Жаль, что он не фигурирует ни в руковод­ особенно при систолической гипертензии, явля­
ствах, ни в рекомендациях- Мы призываем к учету ются длительно действующие БКК. При наличии
всего сказанного. показаний целесообразно использование инги­
биторов АПФ, 3-блокаторов и т. д.
* * *
2. Беременность
Согласитесь, мало кто так расставлял акценты!
Но мы вынуждены были сгущать краски. Иначе Препаратом выбора при лечении АГ бере­
мы написали бы 1001 -ю статью на тему о лечении менных является метилдопа (допегит). Для пос­
гипертонии. Прибавление в название «новей­ тоянной терапии артериальной гипертензии
шее», «современное», «новое» справедливо толь­ у беременных широко используются такие ан-
ко для заголовка. тигипертензивные препараты, как (3-блокаторы,
в частности атенолол (ассоциируется с задержкой
Но не надо впадать в крайности. Все существу­ роста плода в условиях длительного использова­
ющие препараты для лечения артериальной гипер- ния в течение всей беременности), а также лабе-
тензии имеют право на использование. Кним надо толол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следу­
обращаться при весьма незначительном подъеме
артериального давления. Не надо забывать об ин­ ет применять с осторожностью, так как они могут
дивидуальной непереносимости любого (!) препа­ еще больше снизить уже измененный объем плаз­
рата. Это касается любого, еще раз подчеркнем — мы крови.
любого препарата. Больного нужно предупредить При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст.
о такой возможности. требует лечебных мероприятий по его снижению
Затем, не менее важным нужно считать необ­ с целью защиты матери от риска инсульта или эк­
ходимость тонкого тарирования дозы и схемы на­ лампсии. К препаратам, которые используются
значения того или иного препарата. Существую­ для быстрого снижения АД, относятся нифеди­
щий стандартный подход с назначением лекарств пин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
на более или менее длительный срок, влучшемслу- При беременности не рекомендуются следую­
чае с самоконтролем, не дает нужного результата. щие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие
Перекладывание приема решения на плечи боль­ тератогенным действием, и антагонисты рецеп­
ного или, что еше хуже, жесткая схема назначе­ торов А-П, действие которых, вероятно, сходно с
ния, независимо от реакции сосудистого тонуса, таковым у ингибиторов АПФ.
являются глубоко ошибочными. 3, Некоторые аспекты лечения АГу женщин
В заключение еще один нюанс. Не хотим оби­
деть фармацевтические фирмы— они так стара­ Общие принципы терапии, прогноз и эффек­
ются, они поддерживают нашу медицину, врачей, тивность отдельных препаратов не имеют сущес­
особенно ведущих клиницистов. Надо сказать, твенных половых различий.
Артериальная гипертвнзия 25

У женщин, принимающих оральные контра­ терей белка >1 г/сут устанавливается более низкий
цептивы, чаще развивается АГ\ особенно в соче­ целевой уровеньАД (125/75 мм рт. ст.), чем при ме­
тании с ожирением, у курящих и в более старшем нее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих
препаратов последние следует отменить. 8. Сахарный диабет
4. Поражения сосудов головного мозга Для всех больных сахарным диабетом устанав­
ливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт.
У лиц с инсультом или преходящими нару­ ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, БКК и низ­
шениями мозгового кровообращения в анамнезе кие дозы мочегонных.
риск дальнейших подобных проявлений очень Несмотря на возможные негативные эффекты
велик. Антигипертензивная терапия обеспечи­ на периферический кровоток и способность про­
вает существенное снижение риска инсульта. лонгировать гипогликемию и маскировать ее сим­
Снижение АД должно проводиться постепенно до птомы больным АГ с СД показано применение
достижения минимальных переносимых уровней. Р-адреноблокаторов, особенно в сочетании с ИБС
Необходимо следить за возможностью ортостати- и перенесенным ИМ, так как их использование
ческой гипотензии. улучшает прогноз пациентов.
5. АГв сочетании При контроле лечения следует помнить о воз­
можной ортостатической гипотензии.
с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертен- 9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
зивной терапии следует использовать в первую Больным этой группы р-адреноблокаторы
очередь Р-адреноблокаторы (при отсутствии про­ противопоказаны. С осторожностью следует ис­
тивопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть пользовать ингибиторы АПФ, в случае появления
также применены БКК за исключением коротко­ кашля их можно заменить на антагонисты рецеп­
действующих. торов к А-II.
У больных, перенесших ИМ, следует применять Препараты, применяемые для лечения брон-
Р-адреноблокаторы без внутренней симпатомиме- хообструкции, часто ведут к повышению АД. На­
тической активности и ингибиторы АПФ, осо­ иболее безопасными в этом отношении являются
бенно при наличии сердечной недостаточности кромогликат натрия, ипратропиум бромид и мес­
или систолической дисфункции. При неэффек­ тные глкжокортикоиды.
тивности Р-адреноблокаторов, их непереноси­
мости или наличии противопоказаний применя­ Неотложные состояния
ются верапамил или дилтиазем.
В число неотложных состояний при АГ не
б. Застойная сердечная недостаточность р Т 0 н и ч е с к и ^ К р ИЗф Последний мы
в к л ю ч е н г и п е

Применение ингибиторов АПФ и диуретиков рассмотрим отдельно. Включенные в стандарты


у больных с СН или дисфункцией левого желудоч­ неотложные состояния схожи с кризами, однако
ка является предпочтительным. При непереноси­ их не подменяют.
мости ингибиторов АПФ могут использоваться Все ситуации, при которых требуется в той
антагонисты рецепторов к А-II. или иной степени быстрое снижение АД, подраз­
В сочетании с ингибиторами АПФ целесооб­ деляют на две большие группы:
разно применение диуретиков по показаниям. 1. Состояния, требующие неотлож­
В последние годы показана эффективность и ной терапии (снижения АД в течение
безопасность применения р-адреноблокаторов первых минут и часов при помощи па­
у больных с I—III функциональным классом СН. рентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повыше­
7. Заболевания почек ние АД, которое ведет к появлению или усугуб­
Могут использоваться все классы препаратов лению симптомов со стороны «органов-мише­
и их комбинации. Существуют данные о том, что ней»— нестабильной стенокардии, инфаркту
ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятель­ миокарда, острой левожелудочковой недостаточ­
ным нефропротективным действием. При уровне ности, расслаивающей аневризме аорты, эклам­
креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л примене­ псии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
ние ингибиторов АПФ требует осторожности. Незамедлительное снижение АД может потребо­
У больных с почечной недостаточностью и про- ваться также при травме центральной нервной
теинурией гипотензивную терапию следует прово­ системы, у послеоперационных больных при уг­
дить в более агрессивном режиме. У больных с по­ розе кровотечения и др.
26 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

АД должно быть снижено на 25% в первые дения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно
2ч и до 160/100 в течение последующих 2—6 ч. чаще, чем постоянно высокое АД. По частоте нару­
Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы шений мозгового кровообращения Россия и страны
избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При СНГ занимают 2-е место в мире, а США— 27-е мес­
уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует из­ то, тогда как распространенность АГ в этих странах
мерять каждые 15-30 мин. одинакова и составляет 23—25% [119,16,73].
2 . С о с т о я н и я , при к о т о р ы х т р е б у е т ­ Из множества классификаций мы выбрали обоб­
ся с н и ж е н и е АД в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х щенный вариант (по B.C. Задионченко, Е.В. Горбаче­
часов. вой, 2000):
Само по себе резкое повышение АД, не со­ I тип (адреналовый) — гиперкинетическая, нейро-
провождающееся появлением симптомов со сто­ вегетативная форма.
роны других органов, требует обязательного, но II тип (норадреналовый) — гипокинетическая,
не столь неотложного вмешательства и может водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная
купироваться пероральным приемом препаратов энцефалопатия).
с относительно быстрым действием: (3-блокато- В США и европейских странах (ВОЗ) гиперто­
ры, БКК (нифедипин), клофелин, короткодейс­ нические кризы подразделяются на «критическую» и
твующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, «стойкую» гипертонию.
празозин. Причины. Рассматривают:
К числу состояний, требующих относительно — экзогенные факторы: психоэмоциональные пе­
срочного вмешательства, относится злокачест­ регрузки, метеорологические влияния, избыточное
венная артериальная гипертензш (ЗЛГ). потребление поваренной соли и воды, внезапная от­
Под данным синдромом понимается состо­ мена гипотензивных средств, злоупотребление алко­
яние крайне высокого артериального давления голем, курение, избыточная физическая нагрузка;
(обычно АД превышает 120 мм рт. ст.) с разви­ — эндогенные факторы: вторичный альдостеро-
тием выраженных изменений со стороны со­ низм, избыточное образование ренина вследствие
судистой стенки, что ведет к ишемии тканей снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца
и нарушению функции органов. В развитии и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних
ЗАГ принимает участие активация множест­ органов, у женщин на фоне гормональных расстройств
ва гормональных систем, что приводит к уве­ в климактерическом периоде, нарушения уродинами-
личению натрийуреза, гиповолемии, а также ки у мужчин, синдром апноэ во сне.
повреждению эндотелия и пролиферации ГМК
интимы. Все эти изменения сопровождают­ Большую роль играют неправильно подобранная
ся дальнейшим выбросом вазоконстрикторов плановая терапия АГ, невыполнение больными назна­
и еще большему повышению АД. чений врача, в частности, приема Р-адреноблокаторов,
нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина,
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогресси-
отсутствие преемственности между стационаром и по­
рованием почечной недостаточности, снижением
ликлиникой.
зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС,
изменениями реологических свойств крови вплоть Патогенез. При кризе I типа основную роль играют
до ДВС синдрома, гемолитической анемией. симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Увеличе­
У пациентов с ЗАГ требуется применение ком­ ние ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца не
бинации трех и более препаратов. вызывает адекватного расширения сосудов, поскольку
При лечении тяжелой АГ следует помнить активация pj-адренорецепторов сосудов приводит к
о возможности избыточного выведения натрия, сужению периферических вен и венул, увеличивается
особенно при интенсивном введении мочегон­ венозный возврат крови к сердцу.
ных, что сопровождается дальнейшей активацией В случае развития ГК И типа происходит повы­
РАС и повышением АД. шенное накопление жидкости в тканях. Гипергидра­
тация стимулирует повышенное образование в гипота-
1.1.1. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ ламических структурах мозга эндогенного гликозида,
имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плаз­
Гипертензивные кризы (ГК) — повышение менный фактор ингибирует транспортную K+-Na*-3a-
артериального давления, которое приводит к ос­ висимую АТФазу, приводя к повышению содержания
трому нарушению регионального (церебрального внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках
и, в меньшей степени, коронарного, ренального, резистивных сосудов и их относительному (на фоне
абдоминального) кровообращения. повышенного МО сердца) сужению.
Нужно иметь в виду, что внезапные перепады Патогенетическими факторами, способствующи­
АД (ниже 90/60 мм рт. ст. и выше 180/110 мм рт. ст.) ми развитию ГК, являются: генетическая предрасполо­
приводят к нарушению ауторегуляции кровотока женность к вазоспазмам, высокое содержание цирку­
жизненно важных органов и вызывают повреж­ лирующего в крови ангиотензина И и норадреналина.
Артериальная гипвртнзия 27

недостаточность кининогена, простациклинов, пов­ кает с неврологической симптоматикой: головная


реждение эндотелия сосудов и снижение выделения боль, «мушки» или пелена перед глазами, парес­
шоднлатируюших веществ. В различных сосудистых тезия, ощущение «ползания мурашек», тошнота,
регионах происходит нарушение кровоснабжения по рвота, слабость в конечностях, преходящие геми-
типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диа- парезы, афазия.
педезного кровотечения.
Встречаются «рикошетные» кризы, когда после При кризе I типа начало внезапное, больной
принятого диуретика возникает массивный диурез с возбужден, гиперемия и влажность кожи, тахи­
резким снижением АД, а через 10—12 ч происходит за­ кардия, учащенное и обильное мочеиспускание,
держка натрия, воды и значительное повышение АД. преимущественное повышение систолического
В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей давления с увеличением пульсового.
плазмы активизируются РААС и симпатическая сти­ Лабораторные исследования: может выяв­
муляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца ляться повышение сахара в крови (после купи­
при относительном повышении общего периферичес­ рования криза уровень сахара нормализуется),
кого сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы повышение свертываемости крови (сохраняется
протекают тяжелее первичных— для них характерны
не только высокое АД и признаки гипергидратации, в течение 2—3 дней), лейкоцитоз; в моче после
но и гиперадренергические проявления. криза— умеренная протеинурия, гиалиновые ци­
Клиническая картина. Гипертонический криз линдры, единичные измененные эритроциты.
Imuna характеризуется острым началом, внезап­ При кризе II типа постепенное начало, сон­
ным повышением АД (АДц до 100-105 мм рт. ст., ливость, адинамия, дезориентированность,
АДс — до 80-190 мм рт. ст.), пульсовое давление бледность и одутловатость лица, отечность, пре­
увеличено. Больные отмечают головную боль, имущественное повышение диастолического дав­
головокружение, тошноту, обильное мочеиспус­ ления с уменьшением пульсового.
кание; нередко возникают сердцебиение, возбуж­ При судорогах— пульсирующая, распираю­
дение, красные пятна на лице и теле, что можно щая головная боль, психомоторное возбуждение,
охарактеризовать как «вегетативную бурю». Такие многократная рвота без облегчения, расстройства
кратковременные кризы (от нескольких минут до зрения, потеря сознания, клонико-тонические
2-3 ч) обычно не вызывают осложнений. судороги.
Гипертонические кризы II типа развивают­ Отмечается резкое повышение норадреналина
ся постепенно, протекают длительно, с тяжелой в крови, свертываемости крови, сахар крови не по­
симптоматикой. Повышается как АДс, так и АДц вышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ— ушире-
(больше 120 мм рт. ст.), пульсовое давление не ние комплекса QRS и снижение сегмента ST.
растет или снижено. Преобладают мозговые сим­ Дифференциальная диагностика. В первую
птомы — головная боль, головокружение, сонли­ очередь следует учитывать тяжесть, форму и ос­
вость, вялость, преходящие нарушения зрения, ложнения криза, выделять кризы, связанные
парестезии, дезориентированность, рвота. Могут с внезапной отменой ГИПО тензивных средств
быть сжимающие боли в области сердца, одыш­ (клонидина, Р2_аДРен°блокаторов и др.), диффе­
ка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез ренцировать гипертензивные кризы от наруше­
снижен. ГК II типа длится от 3—4 ч до 4—5 дней, ния мозгового кровообращения, диэнцефальных
обычно наблюдается у больных ГБ II—III стадии. кризов и кризов при феохромоцитоме.
При ГК возможно поражение жизненно важ­ Лечение. Оказание помощи больному с ГК но­
ных органов и сосудов. Своевременное выявление сит неотложный характер и должно быть ориен­
этих поражений важно для выбора адекватного тировано на возраст больного, общий соматичес­
медикаментозного или хирургического лечения. кий фон, тяжесть криза и характер возникающих
Наиболее частыми осложнениями ГК являются: осложнений.
— острая левожелудочковая недостаточность Вначале общие представления о наиболее час­
(сердечная астма, отек легких), острая коронар­ то используемых препаратах (табл. 5). При купи­
ная недостаточность (обострение стенокардии, ровании криза недопустимо резкое снижение АД
развитие инфаркта миокарда); во избежание нарастания неврологической или
— расслаивающаяся аневризма грудного отде­ кардиальной симптоматики. Рекомендуется сни­
ла аорты; жать примерно на 25% от исходных величин. При
— энцефалопатия, транзиторная ишемия, этом уровне сохраняется саморегуляция кровотока
тромбоз, инфаркт, инсульт; в жизненно важных органах.
— фибриноидный некроз стенок почечных Общим фоновым (базовым) препаратом
сосудов, острая почечная недостаточность. при любой форме ГК должен быть нифедипин
Диагностика. При гипертоническом кризе по­ (коринфар, кордафен, адалат), который в дозе
вышение АД (чаще острое и значительное) проте­ 10 мг обычно ведет к снижению АДс и АДд в сред-
2Ъ Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 5
Наиболее часто используемые препараты для лечения ГК

Начало
Препарат Доза действия, Побочные эффекты
мин
Нитропруссид Тошнота, рвота, подергивание мышц, по­
0,5-1,0 мкг/кг/мин в виде инфузии Мгновенно
натрия тоотделение
Бради- или тахикардия, прилив крови
Нитроглицерин 5-10 мкг/мин в виде инфузии 2-5
к лицу, головная боль, рвота
В/в быстро 1 -3 мг/кг до дозы 150 мг. При необхо­ Тошнота, гипотония, тахикардия, прилив
Диазоксид 2-4
димости повтор через 5—15 мин крови к лицу, загрудинные боли
Тахикардия, приливы криви к лицу, голо­
Гндралазин В/в медленно 5-10 мг в течение 20 мин 2-5
вная боль, рвота
Фуросемид 20-60-100 мг в течение 10-15 с в/в 30-60 Гипотония, слабость
Клонидин В/в медленно 150-300 мкг {максимум 750 мкг/сут) 15-20 Сонливость
Пропранолол В/в медленно 1 мг/мин (максимум 10 мг/сут) 20-30 Брадикардия
Магния сульфат 5-10—20 мл 25% раствора медленно в/в 5-25 Гиперемия лица
20-80 мг болюсом в течение 10 мин или 2 мг/мин Гипотония, рвота, головокружение, тош­
Лабеталол 5-10
в виде инфузии (общая доза 50-30 мг) нота

нем на 25%. Эффект проявляется через 10-15 мин Еще раз вспомним о появлении на рынке вто­
при приеме препарата под язык или за щеку (осо­ рого поколения центрально действующих гипотен­
бенно быстро при раскусывании капсулы адалата) зивных средств (моксонидина и рилменидина).
или через 20-30 мин— при приеме нифедипина При ГК II типа с самого начала прибегают
per os. Максимальное снижение АД достигается к «петлевому» диуретику (на фоне нифедипина).
через следующие 10—12 мин и сохраняется в те­ В/в струйно вводят 40—80 мг лазикса. При выра­
чение 2-6 ч. Пожилым людям дозу нифедипина женной гипергидратации выделение мочи после
уменьшают до 5 мг. приема диуретика может быть весьма значитель­
Если течение ГК не внушает опасений, то мож­ ным, что приводит не только к артериальной
но ограничиться назначением нифедипина в каче­ гипотензии, но и к развитию синдрома гипохло-
стве единственного средства устранения ГК по ремического алкалоза вместе с гипокалигисти-
10 мг каждые 2—3 ч до общей дозы 60 мг. ей, проявляющихся общим угнетением, гиподи­
Отсутствие эффекта (нет начальной диурети­ намией, потерей аппетита. Для устранения этих
ческой реакции) требует усиления терапии, но признаков больному советуют принять внутрь
уже с учетом формы криза. 2—4 г калия хлорида, растворенного в стакане то­
матного или апельсинового сока. Целесообраз­
При I типе криза препаратом выбора явля­ но предварить назначение диуретика приемом
ется клофелин (клонидин, гемитон), вводимый внутрь 2 таблеток панангина, а затем еще дваж­
медленно в течение 5-7 мин в/в в дозе 0,5-1 мл ды по 2 таблетки панангина в течение несколь­
0,01% раствора, разведенного в 10-20 мл изо­ ких часов. При выраженной неврологической
тонического раствора натрия хлорида. Отчет­ симптоматике дополнительно вводят эуфиллин
ливое понижение артериального давления от­ 240 мг в/в медленно.
мечается после окончания инъекции уже через
3—5 мин (стимуляция центральных р2-адрено- При судорожной форме криза рекомендовано
рецепторов). Если клофелин вводят в/м (0,75—1,5 применение диазепама — 10—20 мг в/в медленно
мл 0,01% раствора), то АД начинает понижаться до устранения судорог, дополнительно можно на­
через 10—20 мин, максимальный эффект отмеча­ значить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно.
ется на 30—45-й минуте, гипотензивная реакция Повышенный тонус мозговых артерий защи­
сохраняется в течение 2—8 ч. При сочетании ни­ щает мозг от гиперперфузии и отека в условиях
федипина (под язык) и клофелина (парентераль­ повышенного системного АД. А.П. Голиков |16]
но) нужный уровень АД достигается, примерно, высказывает некоторое несогласие с принятой
у 80% больных. Остальным 20%, у которых нифе- точкой зрения. Приводим его соображения: при
дипин и клофелин не привели к должному пони­ гипертоническом кризе, осложненном инсуль­
жению давления, следует ввести в/в лазикс в дозе том, обнаруживаются прогрессирующее повыше­
40—80 мг, что в итоге обеспечивает и у них успех ние артериального сосудистого тонуса и затруд­
терапии. нение венозного оттока. Стаз крови в системе
Атеросклероз 29

микроциркуляции и вторичный отек мозга явля­ При тяжелой энцефалопатии, признаках уг­
ются следствием нарушения микроциркуляции, нетения ЦНС в виде сопора следует по меньшей
и нужно предостеречь от рекомендаций некото­ мере в 2 раза уменьшить дозы клофелина и нифе­
рых авторов использовать при лечении гипер­ дипина и немедленно ввести в/в 80— \ 20 мг лазик­
тонического криза мочегонные средства. Без са, а также 20 мл 25% раствора магния сульфата
должного снижения АД, снижения угрозы ги­ (медленно). В условиях стационара терапию ГК
перперфузии мозга мочегонные препараты мо­ целесообразно начинать с натрия нитропруссида
гут только усугубить нарушения функции мозга. (ниприд). Препарат вводят после приготовления
Проведенные исследования водного баланса на ex temporae в/в капельно с помощью дозатора,
высоте гипертонического криза с помощью ме­ сначала со скоростью 1 мкг/(кг/мин), затем по­
тода двухчастотной импедансометрии показали, вышая скорость до 3—3,5 мкг/(кг/мин). При этом
что у 42% больных существует дефицит жидкости тщательно контролируют АД, которое не следует
в организме, у 41% нет отклонений от должного понижать ниже уровня 130—140 мм рт. ст.
уровня, и лишь у 17% имеется ее задержка. Эти Другой препарат— лабеталол (трандат), кото­
данные убедительно доказывают, что у 83% нет рый оказывает а- и Р-адреноблокируюшее дейс­
прямых показаний для П р И м е н е н и я мочегонных твие. В отличие от обзидана лабеталол, введенный
средств. Исключение представляют больные с ос­ в/в в дозе 50 мг за 1 мин, вызывает быстрое пони­
трой левожелудочковой недостаточностью, при жение АД. Инъекции лабеталола можно повторять
которой мочегонные препараты должны приме­ через каждые 5 мин до общей дозы 200 мг.
няться. В остальных случаях следует проводить Только два 3-ддреноблокатора, благодаря
контроль водного баланса. выраженной внутренней симпатомиметической
При ГК, осложнившемся острой левожелу­ активности,— пиндолол (вискен) и ацебуталол
дочковой недостаточностью (отек легких, при­ (сектал),— способны при разовом воздействия
ступ удушья), показано применение лентами - понизить систолическое и диастолическое давле­
на (без предварительного приема нифедипина) ние. При отечной форме эффективность данных
в/в струйно, от 0,3 до 0,5—0,75—1 мл 5% раствора препаратов меньше.
в 10 мл раствора глюкозы. У10% больных должной Профилактика. Для более действенной про­
гипотензивной реакции на пентамин нет. В таких филактики ГК целесообразно учитывать причи­
случаях можно ввести дроперидол (1—2 мл 0,25% ны их возникновения и фон, на котором кризы
раствора), который способствует успокоению чаще развиваются. Профилактическая тера­
больных, подавляет рвотные и другие неблаго­ пия направлена на повышение устойчивости
приятные рефлексы. В тяжелых случаях применя­ ЦНС, уменьшение нейровегетативных реакций
ют комбинации пентамина и лазикса. Возможно и включает в число используемых препаратов
резкое падение АД с картиной коллапса. К нему седативные средства, транквилизаторы, нейро­
более склонны пожилые люди, больные, пере­ лептики. Целесообразно назначение стугерона,
несшие ИМ, женщины с распространенным ва­ кавинтона, эуфиллина, а также кардиотониче-
рикозным расширением вен. ских средств.

1.2. АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз — один из вариантов артериоск­ части гипертоников смерть связана с осложнения­
лероза; характеризуется поражением артерий элас­ ми коронарного или мозгового атеросклероза. При
тического и мышечного типа в виде очаговых от­ общей годовой смертности 744 на 100 000 жителей
ложений в интиме липидов и белков и реактивной на долю коронарного атеросклероза как причины
клеточной реакции стенки сосудов; встречается у смерти приходится 242 случая.
подавляющей части больных ИБС, аневризмой По 10 МКБ: 170 Атеросклероз вычленен из
аорты, заболеваниями артерий нижних конеч­ группы болезни артерий, артериол и капилляров
ностей, играет важную роль в генезе поражений (170—179). Включено: артеришюсклероз, артерио­
сосудов головного мозга. Артериосклероз — бо­ склероз, артериосклеротическая болезнь сосудов.
лее общее понятие, им обозначают уплотнение Патогенез. На протяжении XX столетия за изуче­
и утолщение стенок артерий. По данным Нацио­ ние холестерина были присуждены 13 Нобелевских
нального центра здоровья США, от ИБС умирают премий [115]. Повышенный интерес ученых к этой
в $6 раз больше людей, чем от ЭГ, хотя у большей жироподобной субстанции явно не случаен.
30 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Заслуга открытия холестерина всецело принадле­ шественниками атеросклеротической бляшки, и за это


жит французским химикам. В 1769 г. Пулетье де ла липопротеиды низкой плотности считают «плохими»
Саль получил из желчных камней плотное белое ве­ липопротеидами.
щество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. Нам эта история показалась чрезвычайно инте­
В чистом виде холестерин был выделен химиком, чле­ ресной.
ном национального Конвента и министром просве­ Механизм развития самого атеросклероза— это
щения А. Фуркруа в 1789 г. И лишь в 1815 г. Мишель три главных направления:
Шеврель, также выделивший это соединение, неудач­ — нарушение обмена липидов;
но окрестил его холестерином («холе» — желчь, «сте- — изменение реологических свойств крови (состо­
рол» — жирный). В 1859 г, Пьер Бертло доказал, что хо­ яние тромбоцитов и свертывающей системы);
лестерин принадлежит к классу спиртов. Это обязывало — клеточные процессы.
иметь в химическом названии вещества суффикс «ол», Понимание патогенеза атеросклероза связано с
поэтому в 1900 г. холестерин был переименован в хо- генетически детерминированным дефектом конк­
лестерол. Однако в России осталось прежнее обозначе­ ретных генов [95]. Речь идет о генах, обусловлива­
ние — «холестерин». Путаница в названиях химических ющих образование и функцию рецепторов ЛПНП
веществ — дело обычное. Но изучение роли холестери­ и ЛПОНП. Американские ученые Д. Гольдштейн
на в организме привело к тому, что ничем другим, кро­ и М. Браун за работы по изучению атеросклероза в
ме как «холестериновым безумием», это не назовешь. 1973 г. получили Нобелевскую премию. Суть их от­
В начале XX в. несколько русских ученых во гла­ крытия заключается в том, что атерогенные липопро-
ве с Н.Н.Аничковым проводили эксперименты на теины ЛПНП имеют специфические рецепторы для
кроликах, скармливая им пищу животного проис­ своего катаболизма (ЛПНП-рецепторы). Дисфунк­
хождения. Спустя какое-то время травоядные кро­ ция, или недостаток этих рецепторов, служит пато­
лики от такого противоестественного рациона по­ генетической основой для развития наследственных
гибли в результате закупорки коронарных артерий. гиперлипидемий. К настоящему времени описано бо­
Отложения на стенках коронарных артерий содержали лее 160 мутаций гена, кодирующего ЛПНП-рецептор.
сгустки жира, холестерина и солей кальция («атеро- В мире насчитывается несколько миллионов боль­
матозные бляшки»), напоминающие атеросклероти- ных с наследственными гиперхолестеринемиями
ческие повреждения сосудов человека. Был вынесен (в США — около 516 тыс, в России — более 300 тыс
следующий вердикт: вещества, содержащие холесте­ и т. д.). У больных с гетерозиготной формой ГЛП уро­
рин, приводят к возникновению атеросклероза. На вень холестерина нередко превышает 8—10 ммоль/л,
волне этого открытия пошли разговоры, что холес­ и без лечения эти больные умирают в 4—5 декаде жиз­
терин — яд, что он смертельно опасен для организ­ ни. Встречаемость этой патологии 1:500 в европейс­
ма. Его сочли главным виновником атеросклероза ких популяциях. Самая редкая форма наследственной
и тут же сформулировали постулат: чтобы уберечь себя ГЛП— гомозиготная форма гиперхолестеринемии
от атеросклероза и заболеваний, им обусловленных, (встречаемость 1:1 000 000), когда ребенок получает по
достаточно отказаться от продуктов, богатых холесте­ одному дефектному гену от своих родителей. Атерос­
рином. клероз у этих больных развивается в раннем детском
возрасте, и больные без лечения нередко погибают в
Но вернемся к «плохим липидам», а именно к возрасте 10—15 лет. Большое значение для понимания
ЛПНП. Их метаболизм идет двумя путями. Первый — патогенеза и лечения больных с первичными гипер-
связывание с апо-В/Е-рецепторами печени, клеток триглицеридемиями имело открытие особенностей
надпочечников и периферических клеток включая метаболизма апобелка апо-Е и мутаций гена липоп-
гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме ре­ ротеиновой липазы. Аполипопротеин апо-Е — один
цептор-опосредованным путем из кровеносного русла из ключевых регуляторов уровня липидов плазмы.
удаляется около 75% ЛПНП. После проникновения в Активность апо-Е рецепторов печени, в частности,
клетку частицы ЛПНП распадаются и высвобождают определяет степень катаболизма триглицерид-богатых
свободный холестерин. При избытке внутриклеточ­ частиц, или ремнантов липопротеинов очень низкой
ного холестерина он через взаимодействие с геном ре­ и промежуточной плотности (ЛПОНП и ЛППП). Как
цептора ЛПНП подавляет синтез рецепторов к Л П НП, показывают исследования последних лет, повышение
и, наоборот, при низком уровне внутриклеточного хо­ в плазме крови уровня липопротеинов этих классов
лестерина синтез рецепторов к ЛПНП возрастает. является ключевым звеном в развитии атеросклероза
Альтернативный путь метаболизма частиц ЛПНП — при сахарном диабете.
окисление. Перекисно-модифицированные ЛПНП
слабо распознаются апо-В/Е-рецепторами, но быстро В сознании врача-практика атеросклероз как бо­
распознаются и захватываются так называемыми скэ- лезнь напрямую связывается с холестерином, точнее,
венджерами (англ. scavenger— мусорщик)— рецеп­ с его повышенным уровнем. Но здесь не все гак пря­
торами макрофагов. Этот путь катаболизма (распада) молинейно (мы бы сказали — правильно). Сегодня
ЛПНП, в отличие от рецептор-зависимого пути, не в организме ни один серьезный патологический про­
подавляется при увеличении количества внутрикле­ цесс не формируется без участия эндотелия. Так и при
точного холестерина. Продолжение этого процесса атеросклерозе: для возникновения болезни необходи­
приводит к превращению макрофагов в переполнен­ мо повреждение стенки сосуда (механическое, хими­
ные эфирами холестерина пенистые клетки — ком­ ческое или иммунологическое). Нарушение функции
поненты жировых пятен. Последние являются пред­ эндотелия могут вызвать многие факторы: гемоцкна-
Атеросклероз 31

мические (артериальная гипертенэия), избыточный и поражает внутреннюю стенку артерий — интиму,


уровень гормонов (гиперинсулинемия), инфекции, покрытую эндотелием. Образуются разрывы эндоте­
токсичные соединения и др. Повреждение эндотелия лия, которые организм пытается чем-то закрыть. Вот
вызывает адгезию тромбоцитов и пролиферацию глад- для этого и используются холестерин и другие жирные
комышечных клеток. Сама неполноценность стенки субстанции. Как показали исследования американ­
сосудов (повышенная проницаемость) у больных ате­ ских ученых, холестерин является защитником, а не
росклерозом носит генетически обусловленный ха­ убийцей, как его до сих пор несправедливо называют.
рактер. Процесс адгезии тромбоцитов сопровождается А вот с гомоцистеином все гораздо хуже — даже очень
скоплением липидов с последующей пропиткой ими маленькое его количество может оказывать достаточно
этих участков, местным увеличением синтеза глюко- сильное действие на сосуды, поэтому нормы этого ве­
зоаминогликанов, локальным образованием коллаге­ щества для человека практически не существует, хотя
на и эластина. В местах, предрасположенных к форми­ и принято считать уровень гомоцистеина в крови на­
рованию атеросклероза, происходит трансформация тощак в диапазоне 5—15 мкмоль/л нормальным. Кон­
клеток. В этих областях сосудов вместо дифференци­ центрация гомоцистеина в крови в 1000 раз меньше,
рованных, четко отграниченных клеток эндотелия по­ чем холестерина, и повышение этого уровня всего на
являются крупные многоядерные клетки неправиль­ 20—30% может вызвать тяжелые последствия
ной формы. Меняются и входящие в состав стенки Для лучшего понимания стратегии лечения ате­
сосуда гладкомышечные клетки — они увеличиваются росклероза, а, правильнее, его профилактики, упо­
в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген. мянем еще один взгляд на проблему [64]. Речь идет о
Именно этот факт имеет большое значение в пони­ микроэкологическом гомеостазе, изменения которого
мании процесса развития атеросклероза у больных с происходят не изолированно, а с нарушением био­
нормальным и даже пониженным содержанием холес­ пленки. Это до сих пор еще полуабстрактное понятие
терина в крови. Возможно, образование холестерино­ представляет собой мукополисахаридную «перчатку»,
вых бляшек — это патологическое развитие защитной покрывающую всю кожу и все без исключения сли­
реакции, направленной на устранение дефекта в стен­ зистые оболочки. Она предотвращает проникнове­
ке сосуда. ние в ее нижние слои экзогенных микроогранизмов,
Повышение активности свертываемости крови поступающих с водой, пищей и т.д., а для эндогенных
обусловлено накоплением простаноида. Расстройство микроорганизмов является препятствием для адгезии
состояния тромбоцитов с их тромбоцитарным фак­ и колонизации участков, им не свойственных. Био­
тором нарушает процесс восстановления структуры пленка слизистых оболочек человека состоит, помимо
эндотелия. Под влиянием простаноидов этот процесс экзополисахаридов микробного происхождения, из
сопровождается отложением нитей фибрина с после­ микроколоний аутохтонной микрофлоры и муцина,
дующей их кальцификацией с возможным развитием секретируемого бокаловидными клетками. Биопленка
склероза, наслаивающимся на упомянутый клеточный является продуктом совместной деятельности организ­
процесс. ма и микрофлоры. Обладая многочисленными факто­
рами специфической и неспецифической защиты, она,
Для лучшего понимания развития атеросклероза кооперативно взаимодействуя с внутрипросветной и
нужно учитывать возможную патогенетическую роль пристеночной микрофлорой и макроорганизмом, за­
персистенции интегративной вирусной Эпштейна— щищает экосистему от патогенной микрофлоры (ко­
Барра инфекции, при которой геном вируса встраива­ лонизационная резистентность).
ется в хромосомы клеток хозяина и может передаваться
вертикально (от клетки к клетке), а также горизон­ С позиций клинической липидологии общепри­
тально (от человека к человеку). Затем обсуждается знанные факторы риска атеросклероза (никотин,
значение таких факторов риска, как сахарный диабет этанол, адреналин, норадреналин, серотонин и др.)
II типа, гиперинсулинизм, вторичные гиперлипоп- уменьшают суммарную пористость эндотелия синусо-
ротеидемии, холестериноз, дисгаммаглобулинемии; идов, что приводит к прогрессированию дислипопро-
заболевания, обусловленные приемом лекарственных теидемии и липидного дистресс-синдрома в целом.
препаратов, в первую очередь ГКС, диуретиков, эстро­ Таким образом, в регуляции липидного обмена ре-
генов, р-адреноблокаторов. тикулоэндотелиальной системы печень играет далеко
Говоря о факторах, повреждающих стенки сосудов, не последнюю роль. Другой не менее важной функци­
нельзя не вспомнить о гомоцистеине. Гомоцистеин — ей клеток ретикулоэндотелиальной системы является
этопромежуточный продукт обмена незаменимой ами­ способность к выделению эндотелиоцитами факторов,
нокислоты метионина. В норме гомоцистеин живет регулирующих кровоток и свертывание крови. При
в организме очень короткое время и под воздействи­ повреждении клеточных элементов ретикулоэндотели­
ем фолиевой кислоты и витамина В12 рециклируется альной системы резко усиливается экспрессия фактора
обратно в метионин или под влиянием витамина В6 Виллебранда, что потенцирует агрегацию тромбоцитов
превращается в следующий продукт обмена — цисто- и их адгезию к субэндотелиальному матриксу, т. е. по­
тионин. Различные наследственные и приобретенные тенцирует атерогенез.
расстройства приводят к тому, что гомоцистеин не Регуляция ретикулоэндотелиальной системы пече­
утилизируется, а накапливается в организме и стано­ ни очень сложна, ее клетки легко переходят из одного
вится для него опасным, вызывая ряд патологических функционального состояния в другое. Основной регу-
эффектов. Но главное негативное его действие за­ ляторный механизм осуществляется путем примирова-
ключается в том, что он обладает цитотоксичностью ния (кондиционирования) клеток Купфера. В реальной
32 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

жизни в качестве примирующего стимула выступают бинации двух факторов — в 4 раза и при наличии
липополисахариды эндотоксинов грамотрицательной одного из них — в 2 раза по сравнению с таковым
микрофлоры толстой кишки. Стимулированные эн­ у людей того же возраста без упомянутых факто­
дотоксином клетки ретнкулоэндотелиальной системы ров риска.
печени вырабатывают большое количество различных Диагностика атеросклероза складывается из ус­
цитокинов. При этом происходит торможение актив­ тановления генетической предрасположенности
ности монооксигеназ в гепатоцитах, нарушается слож­ к нему и верификации зон отложения атероскле-
ная кооперация клетокретикулоэндотелиальной систе­
мы с гепатоцитами, что в итоге приводит к замедлению ротических бляшек, по клиническим проявлениям
гидролиза эфиров холестерина в печени и их выведения ИБС, поражениям сосудов головного мозга, почек,
вместе с холестерином в желчь. Эти патологические нижних конечностей и др. Для выявления атеро-
процессы акад. B.C. Савельев назвал липидным дист­ генной предрасположенности определяют наличие
ресс-синдромом (ЛДС) — системной патологической гиперхолестеринемии, дислипидемии, повышение
реакцией организма на основе нарушений липидного уровня ЛПНП и ЛПОНП, тканевого холестерина
обмена в виде процессов, выходящих за рамки органа- (в коже).
мишени, способствующей возникновению новых или Для оптимальной организации лечения боль­
прогрессированию имеющихся заболеваний и сопро­ ных атеросклерозом нужно иметь в виду характер
вождающейся нарушениями различных функций пе­ дислипидемии. Для суждения об атерогенности
чени, которая становится главным органом-мишенью.
Основную роль в развитии морфофующиональных липидного «зеркала» существуют специальные
изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная формулы. Самая простая и самая надежная — это
система. Клетки кишечника не только синтезируют соотношение АЛО В и АПО А. При коэффици­
холестерин, но и продуцируют соединения, регулиру­ енте менее 1 атерогенность меньше, при коэф­
ющие его синтез в печени. Эти соединения (преиму­ фициенте более 1 атерогенность растет. Термин
щественно белковой природы) оказывают как прямое «гиперлипопротеидемия» означает любое повы­
воздействие на клеточный синтез холестерина, так и шение уровня липидов и ЛП в плазме. Для ха­
опосредованно, влияя на образование в печени жел­ рактеристики ГЛП пользуются классификацией
чных кислот. Снижение в просвете кишечного тракта ВОЗ [18].
холестерина и желчных кислот индуцирует образова­
ние особых веществ, которые через портальную цир­ / фенотип характеризуется изолированным
куляцию стимулируют печеночный холестериногенез повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно
или превращение холестерина в другие биологически повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко
активные стерины, прежде всего желчные кислоты. и обычно не ассоциируется с развитием атероск­
Клиническая картина. Внешние признаки лероза. Однако ремнанты, образующиеся в про­
ДЛП: ксантелазмы на веках, липоидная дуга ро­ цессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.
говицы, туберозные и сухожильные ксантомы на Для На фенотипа характерно повышение
разгибательных поверхностях кистей, локтевых и концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ нахо­
коленных суставов, ахилловых сухожилий,— чаще дятся в пределах нормы. Этот фенотип до­
наблюдаются у больных с семейной ГХС или дру­ вольно распространен в популяции и тесно
гими наследственными нарушениями липидного связан с р а з в и т и е м к о р о н а р н о г о а т е р о ­
обмена. Желтоватое окрашивание ладонного ри­ с к л е р о з а . При наследственных нарушениях
сунка характерно для больных с ГЛП III типа, а липидного обмена Па фенотип диагностируется
эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, у больных с семейной и полигенной ГХС.
типичны для больных с комбинированной ГЛП. При lib фенотипе повышены концентрации
Однако у большинства больных с умеренной ГЛП ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со lib феноти­
внешние признаки нарушений липидного обмена пом имеет место комбинированная ГЛП, так как
отсутствуют. повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распро­
Клинические проявления обусловлены лока­ страненный и атерогенный тип ДЛП. В случаях
лизацией атеросклеротической бляшки, степенью первичной ГЛП lib фенотип наблюдается чаше у
гемодинамических расстройств и вторичными ос­ больных с семейной комбинированной ГЛП. Не­
ложнениями, прежде всего образованием тромба. редко комбинированная ГЛП служит прояапени-
Названные осложнения описаны в соответствую­ ем вторичных нарушений липидного обмена.
щих разделах. III фенотип проявляется повышением ЛППП
К факторам риска, способным повлиять на и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно ред­
возникновение и течение атеросклероза, относят кий вид нарушений липидного обмена, он час­
артериальную гипертонию, курение и рост ЛПНП то ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е,
(«большая тройка»). При комбинации у больного при котором рецепторы печени хуже, нежели
всех трех указанных факторов риск умереть от ко­ при других фенотипах апоЕ, связывают ЛППП.
ронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при ком­ 111 фенотип обычно встречается при опреде-
Атеросклероз 33

ленных метаболических нарушениях, в част­ артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД)
ности, у больных с МС и СД. При подозрении ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл),
на III фенотип существенным подспорьем в а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отноше­
диагностике является электрофорез сыворотки ние (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП (коэффици­
крови в агарозном геле. На электрофореграмме ент атерогенности), предложенное академиком
в этом случае появляется характерная широкая бета- А.Н. Климовым в 1995 г., является чувствитель­
полоса, отражающая высокое содержание в крови ным показателем наличия и прогрессирования
ЛППП. Носители Ш фенотипа, страдающие вы­ атеросклероза, а также адекватно проводимой
шеуказанными метаболическими расстройства­ гиполипидемической терапии. Это отношение
ми, имеют высокий риск развития ате­ у больных или лиц, предрасположенных к ССЗ,
росклероза. не должно превышать 4.
Для IV фенотипа характерна повышенная В основе прогрессирования и обострения
концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распростра­ атеросклероза — постепенное увеличение раз­
ненный тип ДЛП, он встречается у 40% больных меров липидных бляшек, появление новых в ра­
с нарушениями липидного обмена. IV фенотип нее не измененных артериях; внутрисосудистое
может быть отражением семейной П Т , а также тромбообразование, которое также участвует
частым проявлением вторичных нарушений ли­ в формировании атеросклеротической бляшки
пидного обмена. В комбинации с низкой концен­ и может привести к внезапной окклюзии сосуда.
трацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высо­ В последние годы доказано, что толщина бляш­
кой атерогенностью. ки (а, следовательно, и степень сужения просве­
Vфенотип встречается редко. Он характеризу­ та сосуда) может уменьшаться. Такая регрессия
ется одновременным повышением концентрации атеросклероза происходит как спонтанно, так
ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увели­ и под влиянием лечения. В связи с этим чрезвы­
чением содержания ХС. Обычно нет четкой связи чайно важна визуальная информация о структуре
между V фенотипом и развитием атеросклероза. и функции сосудов. К методам получения изоб­
Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует ражения сосудов и оценки их функционального
этому фенотипу, опасна развитием острого пан­ состояния относятся рентгенологический, уль­
креатита. тразвуковой, ядерно-магнитный, радионуклид-
Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, ный, томографический и др.
для которого характерно избирательное сниже­ Рентгеноконтрастная ангиография
ние ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). на протяжении многих лет остается «золотым
Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и со­ стандартом» среди методов исследования сосу­
провождается поражением коронарных и цереб­ дов. Однако не потеряла своего значения и обыч­
ральных сосудов. ная рентгеноскопия органов грудной клетки.
Важно отметить, что приведенная классифи­ В частности, рентгеноскопия с электронно-опти­
кация не дает возможности поставить диагноз ческим усилением и прицельная рентгенография
заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет позволяют выявлять очаги кальциноза в артериях
врачу установить степень ее атерогенности. сердца (один из характерных признаков коронар­
Для оценки липидного профиля определяют ного атеросклероза).
ОХСДГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчи­ Магнитно-резонансная ангиография
тывается по формуле Фридвалда при концентрации позволяет селективно визуализировать сосудис­
ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): тые структуры в трехмерном формате с точностью
ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)} в ммоль/л. до мельчайших деталей, а с использованием спе­
циальных методик можно количественно опреде­
ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП-КТГ/5)} в мг/дл. [18] лить кровоток и его направление.
При более высокой концентрации ТГ ХС Ультразвуковая диагностика (УЗД)
ЛПНП определяется методом препаративного сердца и сосудов используется для линейного
ультрацентрифугирования. В сомнительных и не В-сканирования сонных артерий, позволяет оце­
совсем ясных случаях для уточнения фенотипа нить протяженность и степень стенозировання со­
ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки. суда, форму атеросклеротических бляшек, их по­
В соответствии с третьим пересмотром Евро­ ложение, морфоструктуру, плотность фиксации
пейских рекомендаций по профилактике ССЗ в к сосудистой стенке. При помощи каротидной
клинической практике следующие значения липи- и транскраниальной допплерографии можно оп­
лов и ЛП считаются нормальными. ределить характер кровотока и, что, особенно
У больных ИБС и ее эквивалентами (пери­ важно, изучить церебро-сосудистые реакции при
ферический атеросклероз, атеросклероз сонных различных функциональных стресс-тестах.
34 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Бостонские кардиологи апробировали новый ны этого возраста вполне защищены от атероск­


метод визуальной диагностики атеросклероза, лероза без нашего участия.
разработанный сотрудниками фирмы Guidant Сказанного достаточно. На наш взгляд, ра­
Corporation. В артерию больного вводят тонкий зумный взвешенный подход как к диете, так и к
оптоволоконный кабель, через который врач на­ лекарственной терапии должен возобладать на
блюдает ее внутреннюю выстилку. Проведенные всех этапах оказания помощи больным атероск­
в больнице штата Массачусетс испытания пока­ лерозом.
зали, что эндоскопический осмотр сосудистого Диета, Стремление к бесхолестериновому
эндотелия позволяет намного точнее судить о ха­ питанию в США стало чуть ли не национальным
рактере жировых отложений и вероятности обра­ видом спорта, но, несмотря на то, что холесте­
зования тромбов, нежели ультразвуковое обсле­ рину была объявлена настоящая война, число
дование. Эта процедура занимает не более пяти посетителей «Макдоналдсов» не уменьшилось.
минут и не вызывает никаких осложнений. Среднестатистический американец не изменил
Для суждения об информативности дина­ традициям американской национальной кухни,
мики липидного спектра эксперты Националь­ которая впитала в себя все лучшее от поваров
ной образовательной программы по холестерину всех рас и национальностей США. А еда, как из­
(НОПХ) США ограничиваются исследованием вестно, бывает или вкусной, или полезной. Связь
ХС ЛПНТТ, оставляя определение уровня ОХС между уровнем холестерина в пише и его концен­
для целей скрининга и первичной профилактики трацией в крови кажется очевидной, но, несмотря
атеросклероза [31]. на многочисленные исследования, она до сих пор
Лечение. Вопрос сложный. Очень смущает не доказана. Более того, неоднократно доказано
чрезмерный прессинг антихолестериновой поли­ противоположное: холестерин, поступающий с
тики при атеросклерозе. Оставим в стороне дема­ пищей, и холестерин, накапливающийся в атеро-
гогические заявления вроде тех, что разговоров склеротических бляшках, — это два совершенно
гораздо больше, чем действенных результатов. разных холестерина.
Такое уже стало привычным. Для нас убедитель­ Основные требования липидонормализую-
ны сомнения в безупречности как терапии стати - щей диеты: снизить потребление жира до 30% от
нами, так и погони за холестерином как единс­ общего количества потребляемых калорий (2000
твенным злом, потому что авторы своими глазами калорий); соотношение полиненасыщенных жи­
видели тяжелые нежелательные проявления те­ ров к насыщенным должно составлять 1,5. Ис­
рапии статинами. Попробуем назвать некоторые точником полиненасьпценных жирных кислот
«эффекты» активной терапии ГЛП. Так, группа (линолевой кислоты) являются подсолнечное,
американских ученых доказала, что пациенты, у кукурузное и соевое масла, а также рыбий жир.
которых удавалось снизить уровень холестерина, Потребление ХС — менее 300 мг/день; повысить
чаше других попадали в аварии со смертельным потребление растворимых волокон до 10—25 г
исходом, кончали жизнь самоубийством, стано­ в день, растительных стеролов/станолов до 2 г
вились жертвами насилия. Похоже, что низкое в день. Добавление соевого белка в мясной фарш
содержание холестерина повышает агрессивность снижает уровень холестерина и ЛПНП. Анало­
человека, и он становится безрассудным. В жур­ гичный эффект у фитостерола в качестве добав­
нале «Ланцет» опубликованы материалы, в кото­ ки к маргарину, фаршу (Am. J Clinical Nutrition,
рых показано, что старики с низким содержани­ 2002;76:57-64). Следует настоятельно рекомен­
ем холестерина впадают в меланхолию в три раза довать больным включать в диету больше морс­
чаше, чем их ровесники, у которых холестерин в кой рыбы, в жире которой содержится много со-3
норме. Нужно иметь в виду, что холестерин явля­ и со-6 полиненасыщенных жирных кислот, ово­
ется своеобразным сырьем для производства всех щей и фруктов, богатых естественными антиок-
стероидных гормонов, включая и половые стеро­ сидантами и витаминами.
иды. Т.е. бесхолестериновая диета несомненно
скажется на сексуальной активности. Бесхолес­ Рекомендуя антихолестериновую диету, по­
териновое питание у детей нарушает нормаль­ чему-то забывают, что атеросклероз бок о бок
ное деление клеток и скажется на их нормальном идет рядом с тяжелой ИБС, сахарным диабетом
росте. И, наконец, женщинам детородного воз­ 2 типа, АГ, ожирением. Искусственно разрывай
раста стремиться уменьшать уровень холестерина эти болезни, мы оказываем медвежью услугу вра­
в крови вообще бессмысленно. Дело в том, что чу. Учитывая требования к диете при названных
женские половые гормоны обладают антиатеро- заболеваниях, нужно требовать соблюдения низ­
генным эффектом, то есть исключают отложение кокалорийного бессолевого сбачанеированнога
холестерина на стенках сосудов. Так что женщи­ питания, максимального насыщения витаминами
(с рынка, а не из аптеки) и микроэлементами.
Атеросклероз 35

Больному рекомендуется: В настоящее время в России используются


— снизить вес до оптимального: для оценки следующие препараты группы статинов: ловаста-
оптимааьного веса можно пользоваться показа­ тин (Mevacor), симвастатин (Zocor), правастатин
телем ИМТ = вес в кг/рост в м2). Нормальный (Lipostat), аторвастатин (Liprimar), флувастатин
ИМТ находится в пределах 18,5—24,9 кг/м2. В на­ (Lescol). Первые статины (ловастатин, симваста­
стоящее время для оценки избыточного веса или тин и правастатин) были выделеныизкультурыпе-
ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у нициллиновых грибов и грибов Aspergillus terrens,
мужчин ОТ не должна превышать 94 см, у женщин флувастатин и аторвастатин — синтетические
80 см. Превышение ОТ у мужчин свыше J 02 см, препараты. Статины различаются по своим физи­
у женщин 88 см — показатель абдоминального ко-химическим и фармакологическим свойствам:
ожирения; симвастатин и ловастатин более липофильны, в
— повысить физическую активность: 3—5 раз то время как аторвастатин и правастатин более
в неделю совершать пешие прогулки в темпе, поз­ гидрофильны, а флувастатин относительно гид­
воляющем достичь ЧСС до 60-70% от максималь­ рофилен. Эти свойства обеспечивают различную
но допустимой для данной возрастной группы; проходимость препаратов через клеточные мемб­
— прекратить курение: врач должен убедить раны, вчастности печеночных клеток. Ловастатин
больного прекратить курение, используя для это­ и симвастатин поступают в печень в виде закрытых
го все необходимые аргументы; лактоновых форм и только после первого прохож­
— часто обсуждается вопрос о влиянии алко­ дения превращаются в активную форму откры­
голя на липидный профиль и возможности ею той кислоты, которая действует как ингибитор
назначения с целью коррекции нарушений ли- ГМГ—КоА редуктазы. Все другие препараты
пидного обмена. Можно рекомендовать больно­ поступают в организм непосредственно в виде
формы открытой кислоты. Период полувыведе­
му принимать алкоголь в следующих дозах: водка, ния статинов не превышает 2 ч за исключением
или коньяк, или виски — 45—50 мл в день, вино аторвастатина, период полувыведения которо­
столовое красное или белое — 150 мл в день. Из го превышает 12 часов, с чем, вероятно, связано
перечисленных напитков вино предпочтительнее, его более интенсивное влияние на снижение ХС
поскольку исследования показали, что в странах, и ХС дллц Побочные эффекты при приме­
где население потребляет в основном красное нении статинов возникают редко и в основном
вино, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, сводятся к появлению миопатий. Частота воз­
где предпочтение отдают крепким спиртным на­ никновения миопатии возрастает при комбини­
питкам или пиву. рованном применении статинов с никотиновой
Лекарственная терапия. Говорить о том, что кислотой и фибратами. Статины противопоказа­
терапия обязана быть комплексной, наверное, не ны при беременности, так как для нормального
надо. Ее липолитическая составляющая должна развития плода необходим холестерин.
преследовать цель снижения ХС ЛПНП, затем
повышение ХС ЛПВП и, наконец, снижение ТГ. Как правило, статины назначают однократно,
Ингибиторы ГМГ~КоА-редуктазы в вечернее время, после ужина, ввиду того, что
(с т а т и н ы) — основные гиполипидемические синтез ХС наиболее интенсивно происходит в
средства. Статины являются ингибиторами фер­ ночное время. Дозировка статинов, порядок их
мента ГМГ-КоА редуктазы, одного из ключевых назначения представлены в табл. 72 (приложе­
ферментов синтеза ХС. В результате снижения ние).
внутриклеточного содержания ХС печеночная Лечение начинают с небольшой дозы любо­
клетка увеличивает количество мембранных ре­ го из перечисленных препаратов (5-10 мг), пос­
цепторов к ЛПНП на своей поверхности; послед­ тепенно повышая ее до той, при которой удает­
ние распознают, связывают и выводят из крово­ ся достичь целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя
тока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом терапевтическая доза для большинства стати­
снижая концентрацию ХС в крови за счет сни­ нов составляет 20—40 мг в сутки. К назначению
жения уровня ХС ЛПНП. Наряду с гиполипиде- максимальной суточной дозы статинов обыч­
мическим действием статины обладают плейот- но прибегают в случаях высоких значений ХС,
ропными эффектами, не связанными только с главным образом у больных с семейной ГХС,
гиполилидемической активностью. Показано ввиду того, что прием повышенной дозы ста-
положительное влияние статинов на функцию тина опасен развитием серьезных побочных
эндотелия, на снижение С-реактивного белка — эффектов: миопатии, рабдомиолиза. Статины
маркера воспалительной реакции в сосудистой снижают ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ на 10—40%
стенке, на подавление агрегации тромбоцитов, на и повышают уровень ХС ЛПВП на 5—15%, Дли­
пролиферативную активность и др. тельное применение статинов, не менее 5 лет,
36 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

снижает частоту смертельных исходов от ИБС основном является гипотриглицеридемическим


и других ССЗ на 25-40%. агентом. Кроме того, никотиновая кислота спо­
Статины хорошо переносятся, однако их при­ собна повышать содержание в крови ХС ЛПВП.
ем может сопровождаться побочными реакциями Начинают прием никотиновой кислоты с мини­
в виде болей в животе, метеоризма, запоров. По­ мальной дозы (0,03 г), постепенно наращивая ее
вышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, до максимально переносимой. Лучше переносит­
ACT, у-ТТП наблюдается у 0,5-1,5% больных при ся препарат эндурацин (никотиновая кислота,
приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из помещенная в восковую матрицу). Постепенное
перечисленных ферментов при двух последова­ высвобождение действующего вещества устраня­
тельных измерениях превышает в 3 раза верхние ет многие побочные эффекты. Эндурацин назна­
пределы нормальных значений, прием статинов чают в дозах 250—2000 мг/сут.
следует прекратить. В случаях более умеренного Побочные эффекты: обратимое нарушение
повышения ферментов достаточно ограничиться функций печени, рост активности аминотранс-
снижением дозы препарата. Обычно в течение фераз. Возможны обострения хронических забо­
короткого времени показатели ферментов возвра­ леваний ЖКТ, в частности пептических язв, раз­
щаются к норме, и лечение можно возобновить витие гипергликемии и повышение содержания
либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо мочевой кислоты. В настоящее время никотино­
другим статином, например, вместо аторвастати- вую кислоту в комбинации с анионообменными
на назначить флувастатин или правастатин. смолами используют при наследственной гипер-
Редко (0,1—0,5%) при приеме статинов на­ холестеринемии.
блюдаются миопатия и миалгия, которые про­ Фибраты (гемфиброзил, бензафибрат) ока­
являются болью и слабостью в мышцах, сопро­ зывают преимущественно гипотриглицеридеми-
вождаются повышением уровня КФК более чем ческое действие. Они увеличивают активность
в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее фермента липопротеинлипазы, который расщеп­
опасное осложнение терапии статинами — рабдо- ляет ЛПОНП, умеренно снижают концентрацию
миолиз или распад мышечной ткани с возможным ХС ЛПНП и повышают ХС ЛПВП. Являются пре­
повреждением почечных канальцев. Осложнение паратами выбора при повышенном уровне триг-
сопровождается повышением уровня КФК более лицеридов в плазме крови, когда имеется риск
чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за ми- развития панкреатита. Применяют гемфиброзил
оглобинурии. При развитии рабдомиолиза прием в дозе 900-1200 мг/сут (по 450-600 мг 2 раза).
статинов необходимо немедленно прекратить. Принимать препарат рекомендуется минут за
А н и о н о о б м е н н ы е смолы ( с е к в е - 30 до еды (т. е. до завтрака или ужина).
странты желчных к и с л о т ) . Это активные Побочные действия. Гемфиброзил способен
гипохолестеринемические средства, снижающие вызывать миозит, камнеобразование в желчевы-
содержание ХС в крови за счет ХС ЛГТНП. К сек- водящих путях, увеличивать активность фермен­
вестрантам желчных кислот относятся холести- тов печени, действие непрямых антикоагулянтов,
рамин (квестран, кванталан и др.) и колестипол вызывать различные желудочно-кишечные рас­
(колестид). Оба лекарства представляют собой стройства, диспепсию, боли в ЖИвоте и даже мер­
нерастворимые в воде порошки, которые разме­ цательную аритмию.
шивают в какой-нибудь жидкости (воде, соках, Пробукол (лорелко, фенбутол) снижает уро­
супе и т. д.). Холестирамин принимают обычно во вень холестерина ЛПНП (на 10-15%) и ЛПВП.
время еды по 4—24 г/сут. Эквивалентные дозы ко- Пробукол активирует нерецепторный путь
листипола— 5—30 г/сут. При назначении 8—16 г удаления из крови ЛПНП, поэтому он спосо­
холестирамина и 10—20 г колестипола, т. е. их ма­ бен снижать содержание холестерина в крови
лых и средних доз, препараты принимают 2 раза у больных, не имеющих рецепторов к ЛПНП,
в день по 4—8 и 5—10 г соответственно. Высокие т.е. при гомозиготной форме семейной гипер-
суточные дозы — 24 г холестирамина или 30 г ко­ холестеринемии. Применяется пробукол в дозе
лестипола — делят на 3 приема. Гипохолестерине- 1000 мг/сут (по 500 мг 2 раза во время еды).
мический эффект секвестрантов желчных кислот Полностью влияние препарата на липиды и ЛП
проявляется обычно через 1 мес лечения. проявляется не ранее 2 мес лечения. Он хоро­
Побочные эффекты препаратов связаны с их шо растворяется в жирах и очень долго сохра­
влиянием на кишечник. Препараты не всасыва­ няется в жировой ткани, постепенно выделяясь
ются из желудочно-кишечного тракта; при их в кровь. Поэтому его действие сохраняется в те­
применении возможно появление вздутия живо­ чение длительного времени (до 6 мес) после пре­
та, диспепсии, поноса или запора. кращения лечения. Пробукол может быть ис­
Никотиновая кислота обладает широким пользован в комбинации практически со всеми
спектром действия на липиды и ЛП крови, но в гиполипидемическими средствами.
Атеросклероз 37

Побочные эффекты связаны, прежде всего, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) —


с возможностью удлинения интервала Q-T ЭКГ, эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагек-
что чревато возникновением опасных для жизни саеновой кислоты (ДГК). Кроме основных актив­
желудочковых аритмий. ных составляющих (ЭПКиДГК)Омакорсодержит
Эзетрол — новый препарат, способный бло­ а-токоферол (витамин Е) в качестве консер­
кировать всасывание холестерина на уровне тон­ ванта и стабилизатора двойных связей в по­
кой кишки, что приводит к уменьшению пос­ линенасыщенных жирных кислотах. Омакор
тупления холестерина из кишечника в печень, обладает антиаритмогенным, антитромбоген-
снижению уровня холестерина в системном ным, липидмодулирующим эффектами. При эн­
кровообращении и, в конечном итоге, препятс­ догенной гипертриглицеридемии использу­
твует развитию атеросклероза сосудов. (Напом­ ется в качестве дополнения к диете при ее
ним, что статины подавляют синтез холестерина недостаточной эффективности: при типе IV —
в самой печени.) Уже после 2-х недель лечения в качестве монотерапии, при типах ИЬ/Ш
Эзетролом абсорбция холестерина в кишечнике (в случае, когда концентрация триглицеридов ос­
снижается на 54%. Назначение Эзетрола вмес­ тается высокой) — в комбинации со статинами.
те с любым статином обеспечивает блокирова­ Тактика лечения. Начинать терапию нужно
ние 2-х источников холестерина (в кишечнике с установления жесткой диеты. Лекарственная те­
и в печени), что позволяет добиваться эффектив­ рапия по рекомендации ВОЗ должна начинаться
ного контроля холестеринемии. Препарат вы­ при содержании холестерина в плазме крови бо­
пускается в таблетках по 10 мг, в упаковках по лее 249,0 мг/дд (6,5ммоль/л) для лиц, имеющих
7 и 14 таблеток. Принимается по 10 мг однократно 2 фактора риска, и более 220,0 мг/дл (5,7 ммоль/л)
вдень. при наличии ИБС и 2 факторов риска (см. табл. 6).
Показания: первичная гиперхолестеринемия Кроме того, при дислипидемиях показаны
(гетерозиготная семейная и несемейная). Назна­ фосфолипидные препараты (эссенциале по 2 кап­
чается в виде монотерапии (в качестве дополнения сулы 3 раза в день или по 10 мл в/м 1 раз в сут,
к диете), в составе комбинированной терапии со курс 3 нед); витамин Е и р-каротин — антиокси-
статинами, в качестве дополнения к диете (при данты, понижающие риск развития изменений
неэффективности монотерапии статинами). Го­ венечных артерий сердца путем защиты ЛПНП от
мозиготная семейная гиперхолестеринемия: свободнорадикального окисления. Применяются
в комбинации со статинами как дополнение к препараты, улучшающие реологию крови (дезаг-
диете (пациенты могут также получать допол­ реганты, антикоагулянты, ингибиторы агрегации
нительное лечение, в том числе аферез ЛПНП). тромбоцитов) (подробнее об этих препаратах —
Гомозиготная ситостеролемия: вспомогательная см. главу «ИБС»).
терапия к диете. Лечебные воздействия необходимо ориенти­
Омакор — первый и единственный лекарст­ ровать по 4 основным направлениям: нормали­
венный препарат в мире, состоящий из высокоо- зация липидного метаболизма; восстановление
чищенных и высококонцентрированных омега-3 нарушенных метаболических функций печени;

Таблица б
Выбор гиполипидемических средств
Вид дислипопротеидемии Препараты
Гиперхолестеринемия Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы
Гиперхолестеринемия при неэффективных инги­ Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + анионообменная смола. При необ­
биторах ГМГ-КоА-редуктазы ходимости добавить никотиновую кислоту
Гипертриглицеридемияь (может сочетаться с низ­
Производное фиброевой кислоты. При сопутствующем повышении
ким уровнем холестерина ЛПВП или высоким уровня липопротеида(а) можно начинать с никотиновой кислоты
уровнем мелких плотных ЛПНП)
Ингибитор ГМК-КоА-редуктазы + производное фиброевой кислоты
Липидная триада6 или ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота
Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы при пограничном или высоком уров­
не холестерина ЛПНП. Никотиновая кислота при нормальном уровне
Изолированное снижение холестерина ЛПВП холестерина ЛПНП. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая
кислота, если при монотерапии не удается достичь желаемого уровня
холестерина Л ПВП
ь
Гипертриглицеридемия, высокий уровень ХС Л ПНП, низкий уровень ХС ЛПВП
38 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

активизация функций ретикулоэндотелиальнойй ФИШант-С представляет новый класс ле-


системы; устранение дисбиоза толстой кишки.[. чебных средств в виде сложной активной много­
Все они в равной степени важны, и выделить ка­ компонентной микроэмульсии (размер мицеллы
кое-то одно из них невозможно из-за тесной ме­ около 0,1 мкм), термодинамически устойчивой в
таболической кооперации всех этих нарушений. кислой и щелочной средах, обратимой в присутс­
В связи с этим применение большого количес­ твии желчных кислот. Она не участвует в мета-
тва препаратов нецелесообразно и небезопасно,>, болизме, не всасывается в ЖКТ, имеет высокую
особенно явно это прослеживается при использова­ поверхностную энергию, структурную упорядо-
нии препаратов, блокирующих синтез холестеринаа ченность, определенную ориентацию и организа­
в печени. Ее нарушенные ферментативные систе­ цию надмолекулярных образований.
мы, разбалансированность механизма контроля ихк Препарат абсолютно нейтрален для организ­
функций вследствие изменения кооперации в сис­ ма, хорошо эвакуируется из ЖКТ, не токсичен,
теме микробиота — ретикулоэндотелиальная систе­ не травмирует слизистые оболочки, не изменяет
г рН химуса и среды нахождения, не нарушает ме­
ма — гепатоцит не оставляют надежд на достижение
положительного метаболического эффекта. таболизм организма.
В решении этой проблемы мы выделяем триi ФИШант-С обладает свойствами «активного»
кардинальные задачи — восстановление про­ энтеросорбента, активизирует и восстанавливает
цессов синтеза желчи в печени и ее поступление2 многочисленные метаболические процессы.
в кишечник, активизация ретикулоэндотелиаль­ В большинстве случаев адекватное медикамен­
ной системы печени и нормализация микробио­ тозное лечение в сочетании с диетой позволяет до-
ценоза кишечника. Они успешно реализуются при i биться улучшения липидных показателей. Однако
длительном использовании растительных ком­ если активные терапевтические способы борьбы
бинированных гепатопротекторов, нового уни­ с дислипидемией бессильны, либо не переносят-
кального активного энтеросорбента ФИШант-СI ся пациентом, приходится прибегать к ради­
и пробиотиков. Комплекс этих препаратов отли­ к а л ь н ы м м е т о д а м л е ч е н и я . Это — экс­
чается абсолютным отсутствием гепатотоксиче- тракорпоральное удаление липидов, частичное
ского эффекта, что очень важно со всех позиций. илеошунтирование, портокавальное шунтиро-
Клиническая эффективность и абсолютное: вание и трансплантация печени. Современны­
отсутствие осложнений при лечении масляно- ми методами коррекции тяжелых дислипидемий
пектиновой эмульсией ФИШант-С (разрешение; являются гемосорбция с применением неселек-
МЗ РФ № 005469) объясняется, с одной стороны,, тивных угольных адсорбентов, иммуносорбентов
ее нейтральными для организма компонентами[ (моно- и поликлональных AT), ЛПНП-аферез,
(белое масло, пектин и агар-агар), а с другой — представляющий собой иммуносорбционный
способностью восстанавливать нарушенный фи­ способ селективного связывания и экстракорпо-
зиологический баланс холестерина при помощи[ рального удаления атерогенных липопротеидов
блокады энтерогепатической циркуляции желч­ из плазмы крови. В лечении наследственных на-
ных кислот, активной энтеросорбции экзогенных: рушений липидного обмена будущее, вполне оче­
токсинов и эндотоксина и нормализации микро­ видно, принадлежит генной инженерии, пережи­
биоценоза кишечника. вающей сейчас период бурного развития.

1.3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА


Оставим в стороне громкие слова, которые ставленные American Heart Association и American
можно и нужно произнести при вхождении в са­ College of Cardiology 1146J. В этих рекомендациях
мую жгучую проблему медицины. Успехи карди­ просматривается современная тенденция к уходу
ологов в решении сложнейших вопросов профи­ от «конкретики» в пользу обобщения. Наверняка
лактики и лечения главных болезней человечества уже где-нибудь прозвучал термин «Хроническая
идут как бы в отрыве от «законодательной базы». болезнь сердца и сосудов», объединивший все
Уже во всю оперируют на сердце, а классификация формы кардиоваскулярной патологии. В упомя­
ИБС, принятая ВОЗ в 1979 г., до сих пор считает­ нутых рекомендациях детально прорабатываются
ся классической. В 2006 г. появились обновлен­ общие вопросы кардиопротекции, даны ориенти­
ные рекомендации для пациентов с ИБС и другой ры по основным критериям тяжести боле ши. Уже
аюрос*С|>ро1ичеекой патологией сосудов, пред- появились новые термины: «Острый коронарный
Ишемичвсная болезнь сердца 39

синдром» и «Кардиоваскулярный континуум», в агрегации тромбоцитов является связывание фибри­


введение которых заметно сместило привычные ногена с активированным гликопротеиновым комп­
акценты. «Виной» этого «упрощения» можно лексом GP НЬ/Ша мембраны тромбоцитов.
считать успехи кардиоваскулярной хирургии. Ее Клиническая классификация ИБС. Возможны раз­
личные варианты проявления ИБС. Предлагаемая
методы лишены терапевтической сентименталь­ классификация разработана ВКНЦ АМН РФ на осно­
ности, есть только «да» (сужение) или «нет». Все вании предложений экспертов ВОЗ (1979 г.).
остальное — для лириков. !. Внезапная коронарная смерть.
Но наша книга — «полуофициальная», и мы 2. Стенокардия.
должны следовать принятым правилам. Итак, ос­ 2.1. Стенокардия напряжения,
новные представления даны в редакции 70-х гг. 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напря­
прошлого столетия. жения.
Под ИБС понимают состояние, при котором 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с ука­
нарушается соответствие между потребностью занием ФК от I до IV).
сердца в кровоснабжении и его реальными воз­ 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напря­
можностями. Этот термин объединяет различные жения.
формы коронарной недостаточности, обуслов­ 2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
ленной атеросклеротическим поражением коро­
нарных артерий или (реже) их спазмом.
з.им.
По МКБ 10 — Ишемическая болезнь серд­ 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ (Q-ИМ).
ца (120—125); 120 Стенокардия (грудная жаба); 3.2. Мелкоочаговый ИМ (nonQ-ИМ).
121 Острый инфаркт миокарда; 122 Повторный 4. Послеинфарктный кардиосклероз.
инфаркт миокарда (включено: рецидивирующий 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
инфаркт миокарда). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы
и стадии).
Эпидемиология. Заболеваемость ИБС взрослых Приступая к изложению клинических форм ИБС,
составляет 20%. Каждые 5 лет на 1000 человек регист­ нарушим привычный порядок и не станем подробно
рируется новых случаев ИБС в США — 80, в Финлян­ останавливаться на внезапной коронарной смерти, так
дии —120. как сегодня это понятие рассматривается шире, чем
Этнология. Основные механизмы: просто фрагмент ИБС. Поэтому ВКС будет разобран
— атеросклеротическое концентрическое или эк­ специально в главе «Внезапная сердечная смерть».
сцентрическое сужение венечной артерии с утратой Здесь же только определимся с понятием ВКС — это
просвета более чем на 70%;
смерть, наступившая в течение 1—6 ч после появления
— увеличенная потребность миокарда в кислороде; первых симптомов заболевания [Мазур НА., 1995].
— выброс катехоламинов, увеличивающий потреб­ В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС
ность миокарда в кислороде; последнее провоцирует
еще большую секрецию катехоламинов, что и замыка­ связана с возникновением тяжелых нарушений ритма
ет этот порочный круг кислородного голодания. (фибрилляция желудочков, асистолия и т. д.) вследс­
Первые два механизма имеют очевидно коронаро- твие ишемии миокарда. Факторы, провоцирующие
генную природу. названные механизмы внезапной смерти,- чрезмер­
Главной причиной ИБС является атеросклероз ве­ ная физическая нагрузка, прием спиртных напитков,
нечных артерий, выявляемый у 90—97% больных с ИБС. психоэмоциональный стресс. Непосредственные ме­
Факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, куре­ ханизмы внезапной смерти: нарушение соотношения
ние, СД, гиподинамия. Поскольку и АГ, и атеросклероз между содержанием адреналина и норадреналина и его
(так же, как и СД, особенно его I тип) — заболевания предшественниками в самом миокарде; электрическая
генетически обусловленные, то фактор наследствен­ нестабильность сердца и фибрилляция желудочков с
ности — наиважнейший. Далее, у 46,5% обнаружена летальным исходом.
связь с курением, у 33,9% — с ожирением и у 17,2% — 1.3.1. СТЕНОКАРДИЯ
с нарушением толерантности к углеводам.
Патогенез. Основное — ишемия миокарда. Меха­ Стенокардия — кратковременный клиничес­
низмы ишемии: кратковременное или длительное су­ кий синдром, являющийся эквивалентом пре­
жение венечных артерий до 75% общей площади про­ ходящей ишемии миокарда. Около 80% больных
света сосуда, стрессовое повышение концентрации со стенокардией — мужчины, среди них большая
катехоламинов с активацией перекисного окисления часть — лица моложе 50 лет.
липидов, липаз и фосфолипаз, выходом протеоли- При ангиографии возможно выявление стено­
тических ферментов, повреждением мембран. В сар­ за просвета по меньшей мере одной венечной ар­
коплазме накапливается избыток ионов кальция, что терии не менее чем на 70% от исходной величины;
обусловливает контрактуру миофибрилл с дальнейшим
развитием очагов повреждения миокарда; коагулоло- у 10% пациентов имеет место мультисегментар-
гичсские расстройства- Тромботические поражения ное или диффузное поражение венечных артерий.
венечных артерий могут быть следствием аутоиммун­ Обструктивное поражение передней нисходящей
ных антифоефолипидных реакций. Конечным звеном ветви левой венечной артерии до места отхожде-
40 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

ния перегородочной или первой диагональной Впервые возникшая стенокардия напряжения.


ветви следует считать прогностически серьезным, Данная стенокардия диагностируется, если дли­
поскольку оно подвергает опасности ишемии бо­ тельность заболевания не превышает 30 дней.
лее чем 50% миокарда левого желудочка. Термин «впервые возникшая стенокардия» ис­
Клинические проявления. Типичный симптом пользуется для обозначения начального перио­
стенокардии — боль или дискомфорт в грудной да ИБС. Течение ее непредсказуемо. Она может
клетке. Боль загрудинная, на уровне верхней тре­ осложниться ИМ и даже внезапной смертью.
ти грудины, носит возрастающе-убывающий ха­ У части этих больных происходит эволюция от
рактер и продолжается от 1 до 15 мин. Возможна стенокардии напряжения до стенокардии по­
иррадиация в левое плечо и обе верхние конеч­ коя. В происхождении эпизодов ишемии в дан­
ности, особенно в локтевую поверхность пред­ ном периоде наиболее значительной оказалась
плечья и кисти. Эта боль может возникать также роль спазма венечных артерий, особенно в месте
в спине, шее, челюстях, зубах, надчревной облас­ стенозирующего поражения. Часто выявляются
ти либо распространяться на эти области. После признаки преходящего повышения активности
прекращения приступа какое-то время больной тромбоцитов. Отмечена большая, чем при других
еще «ощущает свое сердце». Наиболее типичные формах, склонность к ремиссии, в основе кото­
приступы стенокардии вызываются физической рой лежат как образование коллатеральной сети
нагрузкой (например, ходьбой, бегом, сексуаль­ и исчезновение спастической реакции, так и рег­
ной активностью) или эмоциональным напря­ рессия стеноза венечных артерий.
жением (стрессом, яростью, испугом, расстрой­ Стабильная стенокардия напряжения. Ста­
ством) и купируются в покое. бильная стенокардия напряжения представляет
Атипичные проявления стенокардии: наиболее частую клиническую форму ИБС [17].
— эквиваленты боли (одышка, покашливание, По данным Фрамингемского исследования
сдавление в груди, труднообъяснимые ощущения стенокардия напряжения является первым про­
в области сердца, изжога и др.); явлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у жен­
— изменение локализации: боли возникают щин — в 56,5% случаев.
не за грудиной, а в местах иррадиации боли при Предложены следующие критерии типичной
стенокардии — лопатке, плече, предплечье, кис­ стенокардии напряжения: наличие болей (или
ти, нижней челюсти, шее, надчревной области; чувства дискомфорта) за грудиной; связь появле­
— увеличение продолжительности боли, обус­ ния этих болей с физической или эмоциональной
ловленное сохранением вызвавших его причин нагрузкой; исчезновение этих болей после пре­
(повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональ­ кращения нагрузки или приема нитроглицерина.
ное напряжение); Присутствие только двух из трех перечислен­
— наличие другого болевого синдрома (при­ ных признаков рассматривается как атипичная
чиной атипичности стенокардии являются дру­ (возможная) стенокардия, а присутствие лишь
гие заболевания, протекающие со своим болевым одного признака не дает оснований поставить
синдромом). диагноз стенокардии.
Во время приступа может наблюдаться как Стенокардия возникает при дисбалансе между
учашение, так и урежение сердечных сокраще­ перфузией миокарда и его потребностью в кисло­
ний. Может отмечаться кратковременный подъ­ роде. Такой дисбаланс обычно развивается, если
ем АД. При биохимическом исследовании крови в одном или нескольких сосудах имеется сужение
каких-либо отклонений от нормы не выявляется. просвета на 50—70%, т. е. стеноз приобретает гемо-
Стенокардия напряжения. Стенокардия на­ динамическое значение. Опасность стеноза зависит
пряжения патогенетически неоднородна. У 57% не только от степени сужения сосуда, но и от лока­
больных (лица с высоким коронарным резервом) лизации, числа стенозов в данном сосуде и других
наряду с органическими изменениями существен­ артериях, от особенностей строения стенозирую-
ное значение в происхождении ишемии миокарда щей бляшки (например, при наличии подрытого
при физической нагрузке имеет адренергическая края на ангиограмме говорят о большой вероятнос­
вазоконстрикция. У 33% больных (с низким ко­ ти осложнений), тонуса гладкой мускулатуры ко­
ронарным резервом) основная роль принадлежит ронарных артерий. Коронароспазм крайне редко
органическим изменениям коронарного русла, возникает при абсолютно интактных артериях;
а вазоконстрикторные реакции не связаны с ад- обычно в этих местах имеются хотя бы небольшие
ренергическим воздействием. Лишь у 12% боль­ атероматозные изменения.
ных функциональный компонент коронарной Стабильная стенокардия отличается сте­
ваюконстрикции отсутствует. реотипным характером болевых приступов;
Ишвмическая болезнь сердца 41

их длительность, интенсивность, локализация и не всегда обусловлено физической нагрузкой.


иррадиация сохраняются приблизительно одина­ Возможно, эта форма стенокардии генетически
ковыми в течение определенного времени (мини­ обусловлена. При ней описано носительство ан­
мум 3-4 мес и значительно более). тигенов А2 В8; Ф9 В5; А2 В35, АЗО В5; АЗО В7.
В зависимости от нагрузки, вызывающей бо­ Приступ возникает при быстром увеличении ате-
левой приступ, различают 4 ФК его проявления: росклеротической бляшки, спазме и/или тромбо­
I класс. Больной хорошо переносит обыч­ зе. Важную роль играет повреждение эндотелия.
ные физические нагрузки. Приступы стенокар­ Описанные изменения дополняются снижением
дии наступают при нагрузках высокой интенсив­ коронарного резерва, толерантности к нагрузке и
ности. повышением адгезии тромбоцитов, уровней тром-
II класс. Небольшое ограничение физичес­ боксана, (J-тромбоглобулина, фибринопептида А
кой активности. Приступы стенокардии возни­ при недостаточной концентрации простацик-
кают при ходьбе по ровному месту на расстояние лина. Иногда эту форму стенокардии называют
более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. нестабильной и рассматривают как предынфарк­
Вероятность возникновения приступа стенокар­ тное состояние. Частота ИМ или внезапной смер­
дии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, ти при ней достигает 20-25%.
против ветра, при эмоциональном возбуждении Нестабильная стенокардия (НСт) — острый
или в первые часы после пробуждения. процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжи­
III класс. Вынужденное ограничение обыч­ тельность которого недостаточны для развития
ной физической активности. Приступы возника­ некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов
ют при ходьбе в нормальном темпе по ровному ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров
месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на некроза миокарда в количествах, достаточных для
один этаж. диагноза инфаркта миокарда.
IV класс. Стенокардия возникает при не­ Клинически это затяжной (>15мин) при­
больших физических нагрузках, ходьбе по ров­ ступ ангинозной боли в покое. Такое состояние
ному месту на расстояние 100 м. Характерно обычно является основанием для вызова скорой
возникновение приступов стенокардии в покое, помощи или экстренного обращения в лечебное
обусловленных повышением метаболических учреждение по другому пути. Оно соответствует
потребностей миокарда (повышение АД, тахи­ III классу НСт по классификации C.W, Hamm,
кардия, увеличение венозного притока крови к Е. Braunwald (см.).
сердцу в горизонтальном положении). Оговорим­ Имеет место дестабилизация ранее сущест­
ся: редкие приступы стенокардии в покое не яв­ вовавшей стабильной стенокардии с появлени­
ляются обязательным критерием IV ФК. ем характеристик, присущих по крайней мере
Необходимо отметить, что понятие «функци­ III ФК стенокардии, и/или приступов боли в по­
ональный класс» применительно к стабильной кое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия
стенокардии довольно мобильно, может наблю­ крещендо).
даться переход из одного функционального клас­ Здесь же следует упомянуть еще один тер­
са в другой (из «лучшего» в «худший» и наоборот). мин — острый коронарный синдром, В ОКС вклю­
Причем этот переход может осуществляться как чена любая группа клинических признаков или
под влиянием рациональной терапии, так и спон­ симптомов, позволяющих подозревать острый
танно. инфаркт миокарда (ОИМ) или НСт. Включает в
Следует отметить, что стенокардия IV функ­ себя ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъ­
ционального класса весьма формально относится ема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по
к стабильной стенокардии. Она больше соответс­ изменениям ферментов, по биомаркерам, по поз­
твует стенокардии покоя и ее безболевым эквива­ дним ЭКГ-признакам, и НСт. Другими словами,
лентам. термин острый коронарный синдром подразуме­
Прогрессирующая стенокардия напряжения.вает период заболевания, при котором имеется
При этом варианте стенокардии отмечается уве­ высокий риск развития или наличие повреждений
личение частоты ангинозных приступов и их воз­ миокарда. Введение понятия острый коронарный
никновение в ответ на меньшую, чем раньше, синдром необходимо, так как эти больные требу­
нагрузку, нарастание силы и длительности боли, ют не только более тщательного наблюдения, но
появление новых зон локализации и иррадиации. и быстрого определения тактики лечения.
Все это вынуждает больного увеличивать суточ­ Спонтанная (особая) стенокардия* Обуслов­
ную дозу нитроглицерина при снижении его эф­ лена увеличением преднагрузки ОЦК. Возника­
фективности. Возникновение болевого приступа ет через I—3 ч от момента засыпания; боли могут
42 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm и Е. Braunwald, 2000) [23

А В С
Развивается в присутствии Развивается Возникает в пределах
экстракард иал ьн ы х без экстракардиальных 2-х недель после
Класс НСт факторов, которые усиливают факторов. инфаркта миокарда.
ишемию миокарда. Первичная НСт Постинфарктная НСт
Вторичная НСт
I — Первое появление тяжелой сте­
нокардии, прогрессирующая стено­ IA IB 1С
кардия; без стенокардии покоя
II — Стенокардия покоя в предшес­
твующий месяц, но не в ближайшие IIA ИВ ПС
48 ч (стенокардия покоя, подострая)
III — Стенокардия покоя в предшес­ ШВ
твующие 48 час (стенокардия покоя, HI A Тропонин — тс
острая) Тропонин +

возникать в предутренние часы. Предупреждается ватного увеличения коронарного кровотока,


эта стенокардия БКК, фенобарбиталом, амитрип- что проявляется на ЭКГ признаками ишемии.
тилином. У больных снижается общая и региональная
Характерны тяжелый и длительный болевой фракция выброса (ФВ) при физической нагрузке.
синдром, часто развивающийся в одно и то же Нарушается и диастолическое наполнение левого
время суток, относительно низкая эффективность желудочка в покое. Со временем могут развить­
нитроглицерина, нередко подъем сегмента ST или ся фиброз миокарда и следствие его — сердечная
другие изменения реполяризации на ЭКГ в момент недостаточность. Основным патогенетическим
приступа. У многих больных с впервые возник­ механизмом синдрома X является недостаточная
шей спонтанной стенокардией в течение 1-2 мес способность мелких коронарных артерий умень­
развивается ИМ. Если этого не происходит, то шать коронарное сопротивление и увеличивать
к приступам спонтанной стенокардии постепенно коронарный кровоток в ответ на физическую и
присоединяются типичные приступы стенокар­ психоэмоциональную нагрузку. Диагностическая
дии напряжения. Со временем спонтанная сте­ дипиридамоловая проба выявляет синдром «обкра­
нокардия может полностью трансформироваться дывания» из измененных сосудов в неизмененные,
в стенокардию напряжения. что подтверждает нарушение вазодилятирующего
резерва на уровне мелких сосудов. При позитрон-
Теперь немножко отступим от вышеприве­
но-эмисионной томографии и сцинтиграфии ми­
денной классификации. Существует категория
окарда с таллием у больных с синдромом X сниже­
больных с приступами стенокардии напряжения
ние коронарного резерва определяется на уровне
и покоя, ангиографически интактными коро­
самых дистальныхетделов коронарного русла. На­
нарными артериями и положительной пробой
рушение вазомоторной функции мелких артерий
с физической нагрузкой. Их стали выделять в от­
приводит к их спазму и дилатации; у одного паци­
дельную группу. КетрН.Е. в 1973 г. предложил
ента может быть несколько патологических про­
называть это состояние синдромом X. В основе
цессов.
патогенеза синдрома X лежит нарушение резерва
коронарного кровотока за счет развития ригиднос­ Одним из возможных механизмов развития
ти сосудистой стенки на уровне мелких коронарных синдрома X может быть эндотелиальная дис­
артерий, преартериол диаметром 100—150 мкм, на функция, появляющаяся на фоне повреждения
которые приходится 25% функции сопротивления эндотелиальных клеток, которые перестают вы­
коронарному кровотоку. Поэтому еще одно на­ брасывать дилятирующий, релаксирующнн эн-
звание этого синдрома — «angina microvascularis». дотелиальный фактор. В биопсийном материале
У больных с синдромом X находят появление при электронной микроскопии в миофмбрнлллх
продукции лактата в крови коронарного сину­ наблюдаются дегенеративные очаги и включении
са при прелсердной стимуляции, что говорит об липофусцина. Обструкция достаточного коли-
истинной ишемии у этих больных. При пробе чества кровоснабжаюших мышцу мелких арте­
с физической нагрузкой или прелсердной сти­ риальных сосудов вызывает очаговую ишемию,
муляции при синдроме X не происходит адек­ дегенерацию, фиброз, снижение функции мио-
Ишемическая болезнь сердца 43

карда. Острая ишемия включает в себя острый ЭхоКГ позволяет выявить основные гемодина-
инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. мические параметры, размеры полостей сердца,
Возвышающаяся сформированная бляшка -— это толщину его стенок. Количественное определе­
основа клинических проявлений. Она может рас­ ние работы левого желудочка во время систолы и
ти медленно, переходить в нестабильное состо­ диастолы включает фракцию выброса, интервалы
яние, тромбироваться или являться причиной времени выброса, систолический и диастоличес-
острой обструкции просвета артерии. Поверх­ кий объемы, напряжение стенки, ударный объем,
ностная эрозия эндотелия или глубокое повреж­ сердечный выброс.
дение фиброзной капсулы инициирует проявле­ Холтеровское мониторирование ЭКГ использу­
ние синдрома острой ишемии. Тромботические ется вместе или отдельно от других методов для
отложения на поврежденной поверхности бляш­ общей диагностики ИБС, а также выявления
ки появляются мгновенно, приводя клинически транзиторной ишемии миокарда. Метод позво­
к синдрому нестабильной стенокардии, острого ляет обнаружить преходящую ишемию миокарда
инфаркта миокарда и внезапной смерти. в условиях обычной жизни. Критерием ишемии
Диагностика стенокардии. Для диагностики миокарда является депрессия сегмента ST на 1 мм
стенокардии могут использоваться различные и более при ее длительности не менее 1 мин и вре­
методы: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское мени между отдельными эпизодами также не ме­
мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (ве- нее 1 мин.
лоэргометрия, тредмил-тест), фармакологичес­ Амбулаторное холтеровское ЭКГ-монитори-
кие тесты, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные мето­ рование может иногда добавить информацию для
дики и др. диагноза стабильной стенокардии. Оценка изме­
Выбор конкретной диагностической методики нений р е п 0 Л 5 ф И з а ц И И (ST-Т) с помощью амбу­
определяется клинической симптоматикой (или латорного мониторирования ЭКГ требует при­
ее отсутствием), целями исследования, показани­ менения оборудования с адекватной частотной
ями и противопоказаниями, преимуществами и характеристикой. Для этого чаще используются
ограничениями, зависящими от информативнос­ записи в двух или трех отведениях, которые долж­
ти метода и объективного состояния больного. ны включать грудное биполярное отведение V5.
Чрезвычайно важно учитывать экономичес­ Определенные преимущества имеет регистрация
кую сторону исследования, сопоставляя его с ЭКГ в 12 отведениях.
адекватностью и информативностью, объектив­ Амбулаторное мониторирование ЭКГ позво­
ной ценностью, что характеризуется его чувстви­ ляет также выявлять бессимптомные нарушения
тельностью и специфичностью. сердечного ритма, которые в целом имеют небла­
Рассмотрим лишь основные методы диагнос­ гоприятное прогностическое значение при ИБС.
тики стабильной стенокардии. Нагрузочные пробы способствуют провоциро­
Трудно переоценить значение электрокарди­ ванию ишемии миокарда вследствие повышения
ографического метода в диагностике ИБС. Не­ потребности миокарда в кислороде (ВЭМ, тред­
смотря на длительное существование данного мил-тест, добутаминовая проба) или снижения
классического метода продолжают открываться доставки кислорода к миокарду (пробы с дипири-
все новые его возможности. дамолом, аденозином). Нагрузочные пробы яв­
Существенное значение имеют транзиторные ляются наиболее распространенными методами
изменения ST—T, ассоциированные или не свя­ диагностики ИБС, выявления преходящей ише­
занные с приступами стенокардии и кардиалгия- мии миокарда у пациентов с установленным (или
ми другого происхождения. сомнительным) диагнозом ИБС.
Надежным признаком преходящей ишемии Достаточно достоверным признаком преходя­
миокарда является депрессия сегмента ST гори­ щей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является
зонтального или косонисходящего типа глубиной горизонтальная или косонисходящая депрессия
не менее 1 мм на расстоянии 60—80 мс от точки j. сегмента ST на 1 мм и более. Надежность диагно­
Если такая депрессия сегмента ST сопровождает­ за ИБС значительно возрастает (около 90%), если
ся приступами стенокардии, диагноз ИБС не вы­ депрессия сегмента ST ишемического характера
зывает сомнений [17]. Преходящий подъем сег­ достигает 2 мм и более, сопровождаясь при этом
мента ST может быть отмечен при стенокардии приступом стенокардии.
Принцметала (вазоспастической стенокардии). Выявлены критерии высокого риска коро­
Эхокардиография ( Эхо КГ) я вл яется важн ы мнарных осложнений при проведении ВЭМ-теста:
методом для оценки размера полостей сердца, ре­ депрессия сегмента ST на 2 мм и более; раннее
гионарной и общей функции левого желудочка. появление (на первой ступени нагрузки) депрессии
44 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

сегмента ST на 1 мм и более; депрессия сегмента ST сублингвального приема по 0,0005, купирую­


в нескольких отведениях; снижение толерантнос­ щее действие наступает через 1 — 1,5 мин и про­
ти к физической нагрузке; подъем сегмента ST должается 23—30 мин. Принимать желательно в
в отведениях, где отсутствует патологический зу­ положении сидя, т. е. с опущенными вниз нога­
бец Q; длительное (более 8 мин) сохранение де­ ми. При отсутствии эффекта от одной таблетки
прессии или подъема сегмента ST после прекра­ через 5 мин можно принять вторую, затем тре­
щения нагрузки; низкая максимальная частота тью, но не более 3 таблеток в течение 15 мин.
сердечных сокращений во время нагрузок (не бо­ В тяжелых случаях нитроглицерин вводят в/в.
лее 120 в 1 мин); появление жизнеопасных желу­ Можно воспользоваться буккальными форма­
дочковых аритмий; снижение АД или отсутствие ми — пластинками тринитролонга, которые
его прироста во время нагрузки. накладываются на слизистую оболочку верхней
десны над клыками и малыми коренными зуба­
ЛЕЧЕНИЕ ИБС ми. Тринитролонг способен как быстро купиро­
вать приступ стенокардии, так и предупреждать
Лечение ИБС складывается из тактических его. Если тринитролонг принимать перед вы­
и стратегических мероприятий. Тактическая за­ ходом на улицу, прогулкой, поездкой на рабо­
дача включает оказание неотложной помощи ту или перед другой физической нагрузкой, он
больному и купирование приступа стенокардии способен обеспечить профилактику приступов
(об ИМ речь пойдет в отдельной главе), а страте­ стенокардии (табл. 7). При плохой переноси­
гические мероприятия — это, по существу, и есть мости нитропрепаратов их заменяют на молси-
лечение р}БС. Не забудем о стратегии ведения домин (корватон) [36].
больных с ОКС. Если купировать боль не получается, то это,
I. Лечение стенокардии. Поскольку в подавля­ скорее всего, не обычный приступ стенокар­
ющем большинстве случаев больной обращается дии. Оказание помощи при некупирующемся
к врачу в связи с болью (наличие стенокардии), стенокардитическом приступе разберем ниже
ликвидация последней должна стать основной (см. «Стратегию ведения больных с ОКС»).
тактической задачей. Стандарт неотложной помощи при
Препаратами выбора являются нитраты стенокардии [77].
(нитроглицерин, изосорбида динитрат). Нитрог­ 1. При ангинозном приступе:
лицерин (ангибид, ангидед, нитрангин, нитрог- — удобно усадить больного с опущенными
лин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки для ногами;

Таблица 7
Схемы лечения больных стенокардией
Приступ Физический и эмоциональный покой (лучше — лежа);
нитроглицерин (0,005) под язык
Cito — в ОИТ транспортировка — лежа; до исключения ИМ — режим 1;
2.1.1 антиангинальные препараты, курантил, гепарин. При трансформации
в 2.1.2 — см. соответствующую графу
2.1.2
Нитроглицерин под язык при приступе (носить с собой)
1ф. кл.
2.1.2 Режим III. Нитраты или другие антиангинальные препараты (регулярно). Антиате-
Хирургическое лечение
11 ф. кл. росклеротические антиагрегантные препараты (курсами)
2.1.2
Режим II. Антиангинальные, антиагрегантные препараты, анаболические стероиды
Шф.кл.
2.1.2 Режим I-H. Постоянно — 2—3 антангинальных препарата, антиатеросклеротичес-
ГУф.кл. кие, антиагрегантные препараты, анаболические стероиды
2.1.3 Лечение то же, что и при 2.1.1
Cito — в ОИТ; режим II; ББК и нитраты внутрь — регулярно + при приступе, пе­
2.2 ред сном или отдыхом. При ваготонии — холинолитики внутрь или парентерально
перед отдыхом, fi-адрсноблокаторы противопоказаны
Ишвмическая болезнь сердца 45

— нитроглицерин — таблетки или аэрозоль ST или «новой» (впервые возникшей или пред­
по 0,4—0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при положительно впервые возникшей) блокадой ле­
непереносимости нитроглицерина — проба Валь- вой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы
сальвы или массаж каротидного синуса); сегмента ST отражают наличие острой полной
— физический и эмоциональный покой; окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в
— коррекция АД и сердечного ритма. данной ситуации является быстрое и стойкое вос­
2. При сохраняющемся приступе стенокардии: становление просвета сосуда. Для этого исполь­
— оксигенотерапия; зуются тромболитические агенты (при отсутствии
— при стенокардии напряжения — анаприлин противопоказаний) или прямая ангиопластика
10-40 мг под язык, при вариантной стенокар­ (при наличии технических возможностей).
дии— нифедипин 10 мг под язык или в каплях Острый коронарный синдром без подъемов сегмен -
внутрь; та ST. Больные с наличием боли в грудной клетке
— гепарин 10 000 ЕД в/в; и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими
— дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой об острой ишемии миокарда, но без подъемов
кислоты. сегмента ST. У этих больных могут отмечать­
3. В зависимости от степени выраженнос­ ся стойкие или преходящие депрессии ST, ин­
ти боли, возраста, состояния (не затягивая при­ версия, сглаженность или псевдонормализация
ступ!): зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нор­
— фентаннл (0,05—0,1 мг) ИЛИ промедол мальной. Стратегия ведения таких больных за­
(10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или аналь­ ключается в устранении ишемии и симптомов,
гин (2,5 г) с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно наблюдении с повторной (серийной) регист­
медленно или дробно. рацией электрокардиограмм и определением
4. При желудочковых экстрасистолах 3—5-й маркеров некроза миокарда (сердечных тропо-
нинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК).
градаций:
В лечении таких больных тромболитические аген­
— лидокаин в/в медленно 1—1,5 мг/кг и каж­ ты не эффективны и не используются. Лечебная
дые 5 мин по 0,5—0,75 мг/кг до получения эф­ тактика зависит от степени риска (тяжести состо­
фекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг. яния) больного.
Для продления полученного эффекта—лидокаин до
5мг/кгв/м. В каждом конкретном случае допустимы от­
При нестабильной стенокардии или подозре­ клонения от рекомендаций в зависимости от
нии на инфаркт миокарда пациентов рассматри­ индивидуальных особенностей больного. Врач
вают как больных с ОКС. Подход к ведению таких принимает решение с учетом анамнеза, клини­
больных изложен ниже. ческих проявлений, данных, полученных в ходе
Стратегия ведения больных с ОКС. Течение наблюдения за больным и обследования за время
и прогноз заболевания в значительной степени госпитализации, а также исходя из возможностей
зависят от нескольких факторов: объема пора­ лечебного учреждения. В общих чертах стратегия
жения, наличия отягощающих факторов, таких ведения больного ОКС представлена на рис. 2.
как сахарный диабет, артериальная гипертензия, Первичная оценка больного с жалобами на
сердечная недостаточность, пожилой возраст, и боль в грудной клетке или другими симптома­
в значительной степени от быстроты и полноты ми, позволяющими предположить наличие ише­
оказания медицинской помощи. Поэтому при по­ мии миокарда, включает в себя тщательный сбор
дозрении на ОКС лечение должно начинаться на анамнеза, физикальное обследование с обраще­
догоспитальном этапе. Термин «острый коронар­ нием особого внимания на возможное наличие
ный синдром» (ОКС) был введен в клиническую клапанного порока сердца (аортального стеноза),
практику, когда выяснилось, что вопрос о при­ гипертрофической кардиомиопатии, сердечной
менении некоторых активных методов лечения, недостаточности и заболевания легких.
в частности тромболитической терапии, должен Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мони-
решаться до установления окончательного диа­ торирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца
гноза — наличия или отсутствия крупноочагового (рекомендуется многоканальное мониторирова-
инфаркта миокарда. ние ЭКГ для контроля за ишемией миокарда).
При первом контакте врача с больным, если Больные со стойким подъемом сегмента ST на
имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки предсер-
ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной дно-желудочкового пучка являются кандидатами
из двух его основных форм. для немедленного применения метода лечения,
Острый коронарный синдром с подъемами сег­ направленного на восстановление кровотока по
мента ST. Это больные с наличием боли или окклюзированной артерии (тромболитик, 4KB).
других неприятных ощущений (дискомфорта) в Медикаментозное лечение больных с подоз­
грудной клетке и стойкими подъемами сегмента рением на ОКС (с наличием депрессий сегмента
46 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Рис. 2. Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом

ST/инверсии зубца Т, ложноположительной ди­ пределах при 2 последовательных измерениях, то


намики зубца Т или нормальной ЭКГ при явной его можно определять через каждые 24 ч. Кроме
клинической картине ОКС) следует начинать того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ
с применения внутрь аспирина 250—500 мг (пер­ в зависимости от его результата) следует произво­
вая доза — разжевать таблетку, не покрытую обо­ дить при существенном изменении (ухудшении)
лочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут; гепарина состояния больного — возникновении повтор­
(НФГ или НМГ); (3-блокаторов. При продолжаю­ ных приступов ишемии миокарда, кровотечения,
щейся или повторяющейся боли в грудной клетке артериальной гипотензии.
добавляют нитраты внутрь или в/в. Реваскуляризация миокарда. При атероскле-
Введение НФГ осуществляется под контролем ротическом повреждении коронарных артерий,
АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью позволяющем провести процедуру реваскуляри-
контроля гепаринотерапии определение времени зации, вид вмешательства выбирают на основа­
свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 ч пос­ нии характеристик и протяженности стенозов.
ле начала введения оно в 1,5—2,5 раза превышало В целом рекомендации по выбору метода реваску-
контрольный (нормальный) показатель для лабо­ ляризации при НСт аналогичны общим рекомен­
ратории конкретного лечебного учреждения и за­ дациям для этого способа лечения. Если выбрана
тем стойко удерживал ось наэтом терапевтическом баллонная ангиопластика с установкой стента или
уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60—80 Ед/кг без нее, ее можно провести немедленно после ан­
(но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12—18 Ед/кг/ч гиографии, в пределах одной процедуры, У боль­
(но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ ных с поражением одного сосуда основным вме­
через 6 ч, после которого производится коррек­ шательством является 4KB. АКШ рекомендована
ция скорости инфузии препарата. больным с поражением ствола левой коронарной
Определения АЧТВ следует выполнять через артерии и трсхсосудистым поражением, особен­
6 ч после любого изменения дозы гепарина. В за­ но при наличии дисфункции ЛЖ, кроме случаев с
висимости от полученного результата скорость серьезными сопутствующими заболеваниями, яв­
инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, ляющимися противопоказаниями к операции. При
чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом двухсосудистом и в некоторых случаях грехеосудис-
уровне. Если АЧТВ находится в терапевтических том поражении приемлемы как КШ, так и ЧТКА.
Ишемическая болезнь сердца 47

При невозможности выполнить реваекуляри- фектов (головной боли или гипотензии). Дли­
зацию больных рекомендуется лечить гепарином тельное применение нитратов может привести
(низкомолекулярными гепаринами — НМГ) до к привыканию. По мере достижения контроля над
второй недели заболевания (в сочетании с макси­ симптомами в/в введение нитратов следует заме­
мальной антиишемической терапией, аспирином нить на непарентеральные формы, обеспечивая
и при возможности — клопидогрелем). После при этом некоторый безнитратный интервал.
стабилизации состояния больных следует рас­ Блокаторы (3-адренорецепторов. Це­
смотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лью приема р-адреноблокаторов внутрь долж­
лечебном учреждении, располагающем соответс­ но быть достижение ЧСС до 50-60 в 1 мин. Не
твующими возможностями. следует назначать р-адреноблокаторы больным
II. Лечение хронической коронарной болезни. с выраженными нарушениями предсердно-желу-
Итак — острый период позади. Вступает в силу дочковой проводимости (ПЖ блокада I степени
стратегическое лечение хронической коронарной с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего
недостаточности. Оно должно быть комплексным искусственного водителя ритма, БА в анамнезе,
и направлено на восстановление или улучшение тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками
коронарного кровообращения, сдерживание про- СН. Широко используют следующие препара­
грессирования атеросклероза, устранения арит­ ты— анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг,
мии и СН. Важнейшей составляющей стратегии суточная доза до 240 мт; тразикор по 30 мг, суточ­
является решение вопроса о реваскуляризации ная доза — до 240 мг; корданум (талинолол) по
миокарда. 50 мг, за сутки до 150 мг.
Начнем с организации питания. Питание та­ Противопоказания для применения (3-адре-
ких больных должно быть низкоэнергетическим. ноблокаторов: СН, синусовая брадикардия, яз­
Количество жиров ограничивается до 60—75 г/ венная болезнь, спонтанная стенокардия.
сут, причем 1/3 из них должны быть раститель­ Блокаторы кальциевых каналов под­
ного происхождения. Углеводы — 300-400 г. Ис­ разделяют на препараты прямого действия, свя­
ключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие зывающие кальций на мембранах (верапамил,
жиры, сало, комбинированные жиры. финоптин, дилтиазем), и непрямого действия,
Применение лекарственных средств направ­ обладающие способностью мембранного и внут­
лено на купирование или предупреждение при­ риклеточного воздействия на ток кальция (ни-
ступа стенокардии, поддержание адекватного федипин, коринфар, фелодипин, амлодипин).
коронарного кровообращения, воздействие на Верапамил, изоптин, финоптин выпускаются
метаболизм в миокарде для повышения его со­ в таблетках по 40 мг, суточная доза — 120-480 мг;
кратительной способности. Для этого используют нифедипин, коринфар, фенинидин по 10 мг, су­
нитросоединения, блокаторы Р-адренергических точная доза — 30—80 мг; амлодипин — по 5 мг, за
рецепторов, БКК, антиадренергические препара­ сутки — 10 мг. Верапамил можно сочетать с ди­
ты, активаторы калиевых каналов, дезагреганты. уретиками и нитратами, а препараты группы ко-
Лнтиишемыческие препараты уменьшают пот­ ринфара еще и с (3-адреноблокаторами.
ребление кислорода миокардом (снижая частоту Антиадренергические препараты смешанно­
сердечных сокращений, артериальное давление, го действия — амиодарон (кордарон) — облада­
подавляя сократимость левого желудочка) или ют антиангиальным и антиаритмическим дей­
вызывают вазодилатацию. Информация о меха­ ствием.
низме действия рассмотренных ниже лекарств Активаторы калиевых каналов (ни-
приведена в приложении. корандил) вызывают гиперполяризацию клеточ­
Нитраты оказывают расслабляющее дейс­ ной мембраны, дают нитратоподобный эффект за
твие на гладкую мускулатуру сосудов, обус­ счет увеличения содержания цГМФ внутри клет­
ловливают расширение крупных коронарных ки. В результате происходит расслабление ГМК
артерий. По продолжительности действия раз­ и повышается «клеточная защита миокарда» при
личают нитраты короткого действия (нитрог­ ишемии, а также коронарная артериолярная и ве-
лицерин для сублингвального применения), нулярная вазодилатация. Никорандил уменьшает
средней продолжительности действия (таблетки размеры ИМ при необратимой ишемии и заметно
сустака, нитронга, тринитролонга) и продол­ улучшает постишемические напряжения миокар­
жительного действия (динитрат изосорбита по да с транзиторными эпизодами ишемии. Актива­
10—20 мг; пластыри, содержащие нитроглице­ торы калиевых каналов повышают толерантность
рин; эрииит по 10—20 мг). Дозу нитратов следует миокарда к повторному ишемическому повреж­
постепенно увеличивать (титровать) до исчезно­ дению. Разовая доза никорандила— 40 мг, курс
вения симптомов или появления побочных эф­ лечения — ориентировочно 8 нед.
48 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Снижение частоты сердечных со­ кровотечения обычно требуют простого прекра­


кращений: новый подход к лечению щения лечения. Крупное кровотечение из ЖКТ,
стенокардии. Частота сердечных сокращений, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или
наряду с сократимостью и нагрузкой левого же­ внутричерепное кровоизлияние могут потребо­
лудочка, являются ключевыми факторами, опре­ вать применения антагонистов гепарина. При
деляющими потребление кислорода миокардом. этом увеличивается риск возникновения тромбо-
Тахикардия, вызванная физической нагрузкой тического феномена отмены. Антикоагулянтное
или электрокардиостимуляцией, позволяет инду­ и геморрагическое действие НФГ блокируют вве­
цировать развитие ишемии миокарда и, по-види­ дением протаминсульфата, который нейтрализует
мому, служит причиной большинства коронарных анти-Иа-активность препарата. Протаминсуль-
осложнений в клинической практике. Каналы, фат лишь частично нейтрализует анти-Ха-актив-
по которым осуществляется поступление ионов ность НМГ.
натрия/калия в клетки синусового узла, были Антитромбоцитарные агенты. Аспи­
открыты в 1979 г. Они активируются в период рин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует цик-
гиперполяризации клеточной мембраны, моди­ лооксигеназу-1 и блокирует образование тромбок-
фицируются под влиянием циклических нук- сана А2. Таким образом, подавляется агрегация
леотидов и относятся к семейству HCN-каналов тромбоцитов, индуцируемая через этот путь.
(hyperpolarisation-activated, cyclic nucleotide- Антагонисты рецепторов к аденозин-
gated) [88]. Катехоламины стимулируют актив­ дифосфату (тиенопиридины). Производные
ность аденилатциклазы и образование цАМФ, тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель —
который способствует открытию f-каналов, уве­ антагонисты аденозиндифосфата, приводящие
личению частоты сердечных сокращений. Аце- к угнетению агрегации тромбоцитов. Их дейс­
тилхолин дает противоположный эффект. Пер­ твие наступает медленнее, чем действие аспири­
вым препаратом, селективно взаимодействующим на. Клопидогрель имеет значительно меньше по­
с f-каналами, является ивабрадин (Кораксан, бочных эффектов, чем тиклопидин. Эффективно
«Servier»), который избирательно снижает часто­ длительное применение сочетания клопидогреля
ту сердечных сокращений, но не влияет на другие и аспирина, начатого в первые 24 ч ОКС.
электрофизиологические свойства сердца и его Варфарин. В качестве медикаментозного
сократимость. Он значительно замедляет диасто- средства профилактики тромбозов и эмболии
лическую деполяризацию мембраны, не изменяя эффективен варфарин. Этот препарат назнача­
обшую длительность потенциала действия. Схема ют пациентам с нарушениями сердечного ритма,
приема: 2,5, 5 или 10 мг два раза в день 2 нед, за­больным, перенесшим инфаркт миокарда, страда­
тем по 10 мг два раза в день в течение 2-3 мес. ющим хронической сердечной недостаточностью
Антитромботические препараты. Вероятность после хирургических операций по поводу проте­
тромбообразования уменьшают ингибиторы зирования крупных сосудов и клапанов сердца
тромбина — прямые (гирудин) или непрямые (не- и во многих других случаях.
фракционированный гепарин или низкомолеку­ Дозирование варфарина — очень ответствен­
лярные гепарины) и антитромбоцитарные агенты ная врачебная манипуляция. С одной стороны —
(аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопро- недостаточная гипокоагуляция (вследствие ма­
теиновых ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов). лой дозы) не избавляет пациента от сосудистого
Гепарины (нефракционированный и низ­ тромбоза и эмболии, а с другой — значительное
комолекулярные). Рекомендуется применение снижение активности свертывающей системы
нефракционированного гепарина (НФГ). Гепа­ крови увеличивает риск спонтанного кровоте­
рин малоэффективен в отношении тромбоцитар- чения.
ного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий Для контроля состояния свертывающей сис­
в состав тромба. темы крови определяют MHO (Международное
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) мож­ Нормализованное Отношение, производное от
но вводить п/к, дозируя их по весу больного и не протромбинового индекса). В соответствии со
проводя лабораторный контроль. значениями MHO различают 3 уровня интенсив­
Прямые ингибиторы тромбина. При­ ности гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5),
менение гирудина рекомендуется для лечения средний (от 2,0 до 3,0) и низкий (от 1,6 до 2,0).
больных с тромбоцитопенией, вызванной гепа­ У 95% пациентов значение MHO составляет от
рином. 2,0 до 3,0. Периодический контроль MHO позво­
При лечении антитромбинами могут разви­ ляет своевременно корректировать дозу прини­
ваться геморрагические осложнения. Небольшие маемого препарата.
Ишемическая болезнь сердца 49

При назначении варфарина подбор индивиду­ не. Новая лекарственная форма позволяет уве­
альной дозы обычно начинают с 5 мг/сутки. Через личить время, в течение которого концентрация
трое суток лечащий врач, ориентируясь на резуль­ триметазидина в крови сохраняется на уровне не
таты MHO, уменьшает или увеличивает количес­ ниже, чем 75% от максимальной, т.е. значительно
тво принимаемого препарата и повторно назнача­ увеличить плато концентрации.
ется MHO. Такая процедура может продолжаться Еще один препарат из группы цитопротек-
3-5 раз, прежде чем будет подобрана необходимая торов — милдронат. Является структурным син­
эффективная и безопасная доза. Итак, при MHO тетическим аналогом у-бутиробетаина — пред­
менее 2 доза варфарина повышается, при MHO шественника карнитина. Ингибирует фермент
более 3 — понижается. Терапевтическая широта у-бутиробетаин-гидроксилазу, снижает синтез
варфарина — от 1,25 мг/сут до 10 мг/сут. карнитина и транспорт длинноцепочечных жир­
Блокаторы г л и к о п р о т е и н о в ы х I l b / I I I a ных кислот через клеточные мембраны, препятс­
р е ц е п т о р о в т р о м б о ц и т о в . Препараты этой твует накоплению в клетках активированных
группы (в частности абциксимаб) высокоэффек­ форм неокисленных жирных кислот (в том чис­
тивны при кратковременном в/в введении у боль­ ле ацилкарнитина, блокирующего доставку АТФ
ных с ОКС, подвергаемых процедурам чрескож- к органеллам клетки). Оказывает кардиопротек-
ного коронарного вмешательства (4KB). тивное, антиангинальное, антигипоксическое,
Цитопротективные препараты. Новый под­ ангиопротективное действие. Улучшает сокра­
ход в лечении ИБС — цитопротекция миокарда, тимость миокарда, увеличивает толерантность
заключает в противодействии метаболическим к физической нагрузке. При острых и хрони­
ческих нарушениях кровообращения способс­
проявлениям ишемии. Новый класс цитопро-
твует перераспределению кровотока в ише-
текторов — препарат метаболического действия
мизированные участки, тем самым улучшает
триметазидин, с одной стороны, уменьшает
циркуляцию крови в очаге ишемии. При стено­
окисление жирных кислот, а с другой — усили­ кардии назначают по 250 мг внутрь 3 раза в сут
вает окислительные реакции в митохондриях. в течение 3—4 дней, затем 2 раза в неделю по 250 мг
В результате этого наблюдается метаболичес­ 3 раза в сут. Курс лечения — 1—1,5 мес. При ин­
кий сдвиг в сторону активации окисления глю­ фаркте миокарда назначают 500 мг— 1 г в/в
козы. струйно один раз в сут, после чего переходят на
В отличие от препаратов «гемодинамичес- прием внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сут в течение
кого» типа (нитраты, р-блокаторы, антагонисты 3-4 дней, затем 2 раза в нед по 250 мг 3 раза в сут.
кальция) не имеет ограничений к применению у
пожилых больных со стабильной стенокардией. Коронаропластика. Коронарная реваскуля-
Добавление триметазидина к любой традицион­ ризация. 4KB или аортокоронарное шунти­
ной антиангинальной терапии позволяет улуч­ рование (АКШ) при КБС выполняются для
шить клиническое течение заболевания, перено­ лечения повторяющейся (рецидивирующей)
симость проб с физической нагрузкой и качество ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.
жизни у пожилых больных со стабильной стено­ Показания и выбор метода реваскуляризации
кардией напряжения, при этом применение три­ миокарда определяются степенью и распростра­
метазидина не сопровождалось значимым влия­ ненностью стенозирования артерий, ангиогра-
нием на основные гемодинамические показатели фическими характеристиками стенозов. Кро­
и хорошо переносилось больными. ме того, необходимо учитывать возможности
Триметазидин выпускается в новой лекарс­ и опыт учреждения в проведении как плановых,
твенной форме— триметазидин MBi, 2таблетки так и экстренных процедур.
в день по 35 мг, который принципиально по меха­ Баллонная ангиопластика вызывает разрыв
низму действия не отличается от формы триметази­ бляшки и может увеличивать ее тромбогенность.
дина 20 мг, но имеет ряд ценных дополнительных Эта проблема в значительной степени решена
особенностей. Триметазидин MB, первый 3-КАТ- применением стентов и блокаторов гликопроте­
ингибитор, вызывает эффективную и селективную иновых ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. Смер­
ингибицию последнего фермента в цепи р-окис- тность, связанная с процедурами 4KB, в уч­
ления. Препарат обеспечивает лучшую защиту реждениях с большим объемом выполняемых
миокарда от ишемии в течение 24 ч, особенно в процедур низка. Имплантация стента при КБС
ранние утренние часы, так как новая лекарствен­ может способствовать механической стабили­
ная форма позволяет увеличить значение мини­ зации разорвавшейся бляшки в месте сужения,
мальной концентрации на 31% при сохранении особенно при наличии бляшки с высоким рис­
максимальной концентрации на прежнем уров­ ком осложнений. После имплантации стента
50 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

больные должны принимать аспирин и в течение ХС ЛПНП. Есть основания считать, что опреде­
месяца тиклопидин или клопидогрель. Комбина­ ленную роль во вторичной профилактике ИБС
ция аспирин + клопидогрель лучше переносится могут играть иАПФ, Так как атеросклероз и его
и более безопасна. осложнения обусловлены многими факторами,
Коронарное шунтирование. Операционная то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых
смертность и риск развития инфаркта при АКШ осложнений особое внимание следует уделять
в настоящее время низки. Эти показатели выше у воздействию на все модифицируемые факторы
больных с тяжелой нестабильной стенокардией. риска.
Лтерэктомия (ротационная и лазерная) — уда­ Профилактика. Больные с факторами риска
ление атеросклеротических бляшек из стенозиро- развития ИБС нуждаются в постоянном наблю­
ванного сосуда путем их «высверливания», либо дении, систематическом контроле липидного
разрушения лазером. В различных исследованиях зеркала, периодическом выполнении ЭКГ, свое­
выживаемость после транслюминальной баллон­ временном и адекватном лечении сопутствующих
ной ангиопластики и ротационной атерэктомии заболеваний.
отличается, но без статистически достоверных
различий 1.3.2. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Показания к чрескожным и хирургическим вме­ Нам очень импонирует вступление к Евро­
шательствам. Больным с поражением одного со­ пейским рекомендациям по ИМ [3]. При на­
суда, как правило, следует проводить чрескожную писании этого руководства группа авторов по­
ангиопластику, желательно с установкой стента пыталась выделить способы лечения, которые
на фоне введения блокаторов гликопротеиновых основываются на неоспоримых доказательс­
НЬ/Ша рецепторов. Хирургическое вмешательс­ твах. Представлены и те, которые могут обсуж­
тво у таких больных целесообразно, если анато­ даться. Руководство не является предписыва­
мия коронарных артерий (выраженная извитость ющим. Пациенты настолько отличаются один
сосудов или изогнутость) не позволяет провести от другого, что принцип индивидуального вы­
безопасную 4KB. бора лечения должен быть главенствующим,
У всех больных при вторичной профилактике и здесь большое значение имеют клиническое
оправдано агрессивное и широкое воздействие мышление, опыт и здравый смысл. Спасибо! Они
на факторы риска. Стабилизация клинического сказали то, что мы проповедуем на каждой стра­
состояния больного не означает стабилизации нице этой книги.
лежащего в основе патологического процесса. Истинное начало ИМ бывает трудно устано­
Данные о длительности процесса заживления вить, поскольку часто развивается безболевой ИМ.
разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно Нередко острая коронарная смерть наступает вне
некоторым исследованиям, несмотря на клини­ госпиталя, кроме того, наблюдается большая вари­
ческую стабилизацию на фоне медикаментозного абельность в методах диагностики ИМ. Большие
лечения, стеноз, «ответственный» за обострение многоцентровые исследования убедительно пока­
ИБС, сохраняет выраженную способность к про- зали, что общая смертность при острых сердечных
грессированию. приступах в первый месяц составляет около 50%
и половина из этих смертей происходит в первые 2 ч.
И еще несколько обязательных рекомендаций. Эти высокие показатели за последние 30 лет изме­
Больные должны прекратить курить. При нились незначительно. В то же время значительно
постановке диагноза «ИБС» без промедления уменьшилась доля общей смертности, приходящаяся
нужно начинать гиполипидемическое лечение на госпитальную летальность. До создания блоков ин­
(см. раздел «Атерокслероз») ингибиторами ГМГ- тенсивного наблюдения в 1960-х гг. внутрибольничная
КоАредуктазы (статинами), которые существен­ летальность доходила в среднем до 25—30%. По результа­
но снижают смертность и частоту осложнений там систематического обзора исследований, посвященных
у больных с высоким и средним уровнем холесте­ изучению смертности при ИМ в дотромболитическую эру
рина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). (середина 1980-х гг.), частота фатального исхода соста­
Назначение статинов целесообразно сделать вила 18%. С тех пор смертность в первый месяц умень­
шилась, но еще осталась высокой несмотря на широ­
уже во время первого обращения больного, ис­ кое применение тромболитиков и аспирина. Сегодня
пользуя в качестве ориентира для выбора дозы в ведущих клиниках мира смертность от инфаркта ми­
уровни лилидов в пробах крови, забранных при окарда составляет 5—7%.
поступлении. Целевыми уровнями общего хо­ Классификация ОИМ в последние годы претерпела
лестерина и холестерина ЛПНП должны быть существенные изменения. Они вызваны очевидными
соответственно 5,0 и 3,0ммоль/л, однако су­ противоречиями между применявшейся терминологи­
ществует точка зрения, согласно которой следу­ ей, основанной на ЭКГ-синдромах, и морфологичес­
ет стремиться к более выраженному снижению кими изменениями, фактически обнаруживаемыми и
Ишемичвская болезнь сердца 51

миокарде. Особенно это актуально для ЛПУ, исполь­ воспринимается как «кинжальная», раздираю­
зующих в качестве диагностического критерия только щая, разрывающая, жгучая, палящая, как «кол в
ЭКГ и некоторые острофазовые тесты, в РФ таких по­ грудной клетке». Болевые ощущения протекают
давляющее большинство. Классификация упрощена и волнообразно, периодически уменьшаясь, но не
унифицирована. Введено понятие острого коронарного
синдрома без подъема сегмента ST и острого инфаркта прекращаясь полностью. С каждой новой волной
миокарда с подъемом сегмента ST. С учетом того, что приступы усиливаются, быстро достигают макси­
стойкий подъем сегмента ST в последующем почти в мума, а затем ослабевают, и промежутки между
100% случаев сопровождается формированием Q-зуб- ними удлиняются.
ца на ЭКГ и зоны некроза (рубца), под ОИМ понима­ Локализация ангинозной боли — обычно
ется в основном то, что ранее называлось Q-инфарк- за грудиной в глубине грудной клетки, реже —
том (синонимы — крупноочаговый, трансмуральный). в левой половине грудной клетки или в надчрев­
В М КБ — 10 он обозначен рубриками 121.0—121.3. Кро­ ной области. Иногда эпицентр боли смещается в
ме того, выделяется субэндокардиалъный ОИМ — 121.4 правую половину грудной клетки, шею, нижнюю
(стойкое субэндокардиальное повреждение на ЭКГ +
+ клиника + острофазовые тесты). Те редкие случаи, челюсть. Иррадиирует ангинозная боль, как пра­
когда стойкий подъем ST не сопровождается форми­ вило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть.
рованием Q-волны, очевидно следует отнести к рубри­ Чаще, чем при стенокардии, боль широко отража­
ке 121.9 — острый инфаркт миокарда неуточненный, ется в обе лопатки, оба плеча и предплечья, над­
как и случаи с появлением внугрижелудочковьгх бло­ чревную область, шею, нижнюю челюсть, причем
кад. В связи с тем, что при повторных ОИМ не всегда иррадиацию в шею и обе лопатки считают более
возможно отследить ЭКГ-динамику, повторные ОИМ специфичной.
выделены в рубрику 122.0—122.9. Начало ангинозной боли при инфаркте ми­
Главными особенностями ОКС без стойкого подъ­ окарда — внезапное, часто в утренние часы,
ема сегмента ST являются: длительность — несколько часов. Повторный
1. Нестабильность данного состояния, высокая ве­ сублингвальный прием нитроглицерина не ус­
роятность развития трансмурального ОИМ в ближай­ траняет боль полностью, но может ее несколько
шее время, даже в случае положительной клинической
динамики. ослабить.
2. Высокая эффективность применения антитром- Особенности ангинозного болевого синдрома
бинов, как прямых, так и непрямых. при инфаркте миокарда зависят от локализации и
3. Отсутствие показаний для применения тромбо- течения заболевания, фона, на котором оно раз­
литических препаратов. вивается, и возраста больного. У 90% молодых
Клиническая картина. Рассматривают про­ больных ангинозный статус проявляется ярко.
дромальный (продолжительностью от 30 мин до Боли часто носят сжимающий, сверлящий, ре­
30 сут), острейший (продолжительностью до 3 ч), жущий, жгучий характер, трудно поддаются те­
острый (продолжительностью до 10 дней) и по- рапии, рецидивируют. Напротив, у 1/3 больных
дострый (4—8 нед), а также послеинфарктный (до пожилого и старческого возраста типичная загру-
6 мес) периоды. Каждый из этих периодов харак­ динная боль вообще не наблюдается.
теризуется своими структурными изменениями и, К а р и т м и ч е с к о м у варианту заболевания
соответственно, временем, отведенным на тот или относят случаи, когда инфаркт миокарда начина­
иной период цикла патологического процесса. ется с острых нарушений ритма или проводимости
Продромальный период — характеризуется по­ сердца при отсутствии боли. Чаще аритмический
явлением или учащением привычных приступов вариант проявляется фибрилляцией желудочков,
стенокардии. реже — аритмическим шоком, обусловленным
Острейший — от начала приступа стенокардии пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или ос­
до появления признаков некроза сердечной мыш­ трой брадикардией. Нередко аритмический вари­
цы на ЭКГ. По основным клиническим проявле­ ант клинически дает знать о себе обмороком.
ниям в острейшем периоде различают варианты: Ц е р е б р о в а с к у л я р н ы й вариант наблюда­
ангинозный, аритмический, цереброваскуляр- ется у больных с отягощенным неврологическим
ный, астматический, абдоминальный, малосимп- анамнезом и развивается на фоне значительного
томный (безболевой). снижения или повышения артериального дав­
Ангинозный — самый частый вариант ления. Неврологическая симптоматика зависит
дебюта инфаркта миокарда. Характер ангиноз­ от тяжести нарушений системного и регионар­
ной боли при инфаркте миокарда аналогичен ного (мозгового) кровообращения и может быть
таковому при стенокардии. Больные описывают представлена головной болью, головокружением,
возникающие ощущения как сильное сжатие, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, пом­
сдавление, тяжесть («стянуло обручем, сжало рачением сознания (от легкой заторможенности
тисками»). При большой интенсивности боль до комы) и очаговыми неврологическими симп-
52 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

томами. У больных старческого возраста наруше­ в первую неделю велика опасность наружных и
ние мозгового кровотока вследствие ухудшения внутренних разрывов сердечной мышцы.
кровообращения и снижения артериального дав­ В подостром периоде уменьшаются признаки
ления может проявляться психозом. СН и резорбционно-некротического синдрома.
К церсброваскулярному варианту иногда от­ В послеинфарктном периоде окончательно
носят синкопальные состояния в дебюте заболе­ консолидируется рубец, организм адаптируется к
вания, однако они чаще обусловлены кратковре­ новым условиям функционирования. В этом пери­
менными эпизодами аритмий или развиваются на оде возможны повторные ИМ, внезапная смерть.
высоте боли. При благоприятном течении клинических проявле­
Астматический вариант инфаркта мио­ ний нет.
карда обычно встречается при повторном инфар­ Как клинические проявления, так и течение
кте миокарда или у больных с исходной недоста­ (и прогноз) зависят от локализации и глубины
точностью кровообращения. Сердечная астма или (распространенности) ИМ, наличия осложнений
отек легких в дебюте инфаркта миокарда могут и, конечно, полноценности лечения на всех эта­
быть обусловлены вовлечением в патологический пах развития заболевания. По локализации очаг
процесс сосочковьгх мышц, а внезапная одышка поражения ИМ может располагаться на передней,
без выраженного застоя в легких — поражением нижней, боковой стенке, верхушке, перегородке
правого желудочка. Об астматическом варианте или в заднебазальных отделах левого желудочка,
инфаркта миокарда следует думать тогда, ког­ а также в правом желудочке. По величине разли­
да ведущим симптомом заболевания является чают крупно- и мелкоочаговый ИМ, по распро­
внезапный, часто немотивированный приступ странению в глубину некроз может быть трансму-
удушья или отек легких. ральным, интрамуральным, субэпикардиальным
Абдоминальный вариант обычно наблю­ и субэндокардиальным. Различают ИМ с патоло­
дается при локализации некроза на задней стенке гическим зубцом Q (QMI) и ИМ без патологичес­
левого желудочка. Кроме смещения эпицентра кого зубца Q (NONQMI).
болевых ощущений в надчревную область, реже — Некоторые особенности течения ИМ при раз­
в область правого подреберья, при нем могут на­ личной его локализации. Очаг поражения может на­
блюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство ходиться преимущественно на передней, нижней,
стула, явления пареза кишечника, повышение тем­ боковой стенке или в заднебазальных отделах лево­
пературы тела. Нередко отмечаются цианоз, одыш­ го желудочка, а также в правом желудочке.
ка, аритмии, в то время как живот остается мягким, При п е р е д н е п е р е г о р о д о ч н о м ИМ,
а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. по сравнению с нижним, поражение сердечной
М а л о с и м п т о м н а я (безболевая) форма мышцы обычно более обширное, болевой синд­
инфаркта миокарда проявляется неспецифичес­ ром и изменения ЭКГ выражены ярче и сохраня­
кой симптоматикой (слабость, ухудшение сна ются дольше, чаще развиваются СН, тахикардии
или настроения, ощущение дискомфорта в груд­ (тахиаритмии), аневризма сердца. Показано, что
ной клетке). Малосимптомная форма инфаркта раннее назначение р-адреноблокаторов оказыва­
миокарда чаще встречается у больных пожилого ет особенно благоприятное действие на течение и
возраста, особенно страдающих сахарным диабе­ исход крупноочагового ИМ на передней стенке.
том, и вовсе не является свидетельством благо­ При нижнем ИМ боль часто локализуется
приятного течения заболевания. или распространяется в надчревной области, со­
Острый период характеризуется резорбцией провождается тошнотой и рвотой, брадикардией
некротических масс, началом формирования и артериальной гипотензией. Нередко развива­
рубца. ются нарушения проводимости на уровне АВ со­
Разделение острейшего и острого периода И М единения, распространение некроза на правый
клинически трудно. В эти периоды возникает не­ желудочек. При этой локализации некроза ди­
кроз, нарушается целостность миокарда и запус­ намические изменения реполяризации на ЭКГ
каются репаративные процессы в нем. могут протекать относительно быстро, что иногда
Со 2-х сут ИМ формируется резорбционно- затрудняет определение стадии заболевания. При
некротический синдром, проявляющийся повы­ оказании неотложной помощи больным с ниж­
шением температуры тела в вечерние часы, пот­ ним ИМ относительно противопоказан морфин,
ливостью, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. На следует проявлять осторожность при назначении
3-й сутиз-замаксимальной выраженности некроза лекарственных препаратов, способствующих за­
закономерно ухудшение гемодинамики — от уме­ медлению сердечного ритма или АВ проведения.
ренной i ипотензии до развития отека легких или Изолированный инфаркт боковой стен-
кардиогенного шока. При крупноочаговом ИМ к и встречается редко и крайне трудно распознается
Ишемическая болезнь сердца 53

на ЭКГ. ЭКГ-признаки даже обширного проника­ тивности таких ферментов, как КФК, аспартат-
ющего бокового инфаркта миокарда отличаются аминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа
крайней скудностью и неопределенностью. При (ЛДГ), а также миоглобина.
такой локализации некроза велика вероятность Приводим нормальные параметры рекомен­
наружного разрыва миокарда и тампонады сердца. дуемых к исследованию показателей. Степень и
Поражение правого желудочка сроки их повышения при ИМ:
в большинстве случаев наблюдается при распро­ — миоглобин — норма 20—66 мкг/л, кратность
странении заднеперегородочного, заднебокового повышения до 10 раз, максимум повышения че­
(бассейн правой коронарной артерии) и реже — рез 6—8 ч после начала ИМ;
переднеперегородочного ИМ. Клинически ИМ — КФК и ее изофермент MB — норма
правого желудочка проявляется артериальной ги- 0-4МЕ/л, максимум активности 12-24 ч, крат­
потензией в сочетании с одышкой при отсутствии ность повышения — 4—15;
застоя крови в легких. Могут наблюдаться пара­ — АсАТ— норма 28—125 ммоль/л, максимум
доксальный пульс, симптом Куссмауля (набуха­ активности— 24-28 ч, кратность повышения —
ние яремных вен на вдохе), систолический шум 2-15;
над трехстворчатым клапаном. Для подтвержде­ — ЛДП - норма - 15-30%, ЛДГ2- нор­
ния диагноза оценивают правые грудные отведе­ ма — 50%, максимум 48-96 ч, кратность повыше­
ния V3R-V4R, где при распространении некроза ния — 2—8.
на правый желудочек вместо комплексов rS на Наибольший подъем активности КФК на­
ЭКГ регистрируются комплексы QS или Qr и ступает к концу 1-х сут, нормализуется к 3—4-му
подъем сегмента ST. Этой разновидности инфар­ дню. Очень информативный тест, однако столь
кта свойственны такие осложнения, как острая же достоверное увеличение активности КФК мо­
правожелудочковая недостаточность, АВ-блока- жет быть при любой в/м инъекции, например,
ды, ТЭЛА. наркотика, заболеваниях мышц, в том числе мы­
Субэндокардиальный ИМ чаще развивается шечных дистрофиях, миопатиях, полимиозитах;
в пожилом и старческом возрасте, при АГ, тяже­ при ЭИТ, катетеризации сердца; хирургических
лом кардиосклерозе. Обычно имеет место цирку­ вмешательствах; повреждении скелетных мышц
лярное поражение миокарда, захватывающее пе­ при травмах, судорогах, длительной иммоби­
реднюю стенку, верхушку, перегородку, боковую лизации. Очень много причин для того, чтобы в
стенку. На фоне всегда обширного субэндокар- диагностике ИМ пойти по ложному пути. Тем не
диального некроза возможно наслоение крупно­ менее, определение активности КФК очень важ­
очагового некроза. Эта форма ИМ склонна к ре­ но, потому что имеется хорошая корреляция меж­
цидивирующему течению и частым осложнениям. ду количеством выброшенного в кровь фермента
Вовлечение папиллярных мышц чревато развитием и размером ИМ.
СН, асистолии. При осложненном течении леталь­ При ИМ активность ЛДП (в основном со­
ность достигает 50%. держащийся в миокарде) повышается в первый
Диагностика. Для подтверждения диагноза же день, между 3-м и 4-м днем он достигает пика
ИМ наряду с описанными клиническими при­ и в среднем через 14 дней возвращается к норме.
знаками служат показатели: Активность АсАТ нормализуется к 3—7-му дню.
1) развития тканевого некроза и воспалитель­ Максимальные показатели миоглобина выявля­
ной реакции (неспецифические); ются уже через 6 ч после приступа.
2) изменения активности ферментов в сыво­ Исключительную диагностическую ценность
ротке крови; на сегодняшний день имеет разработанный тест
3) изменения ЭКГ. на тропонин Т и тропонин I — белки тропонино-
Резорбционно-некротический вого комплекса миокарда.
синдром на 2-й, реже 3-й день проявляется по­ Каждый из них имеет уникальную аминокис­
вышением температуры тела до 37...38 °С. Лихо­ лотную структуру, отличающуюся от таковой от
радка держится до 3-7-го дня. При исследовании тропонина поперечнополосатых мыщц, и, следо­
крови в первые дни выявляется нейтрофильный вательно, их наличие в крови может быть досто­
лейкоцитоз, как правило, умеренный. К концу верно определено. Особенностью тропонинов Т
1-й недели лейкоцитоз уменьшается, а СОЭ по­ и I является то, что они находятся в кардиомио-
вышается (симптом перекреста) и нормализуется ците в двух фракциях: свободной в цитозоле и в
лишь к концу 3—4-й нед На 2—3-й сут появляется составе сократительных волокон. Поэтому при
положительная реакция на СРБ, которая держит­ повреждении миокарда сначала высвобождается
ся 1 ~2 нед. цитозольная фракция, давая первый пик подъ­
Следующим проявлением резорбционно-не­ ема концентрации тропонина Т в крови, затем
кротического синдрома является повышение ак­ начинает высвобождаться вторая, более мед-
54 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

ленная фракция. Благодаря этому тропонины появляется в грудных отведениях правее переход­
Т и I обладают самым широким диагностичес­ ной зоны. Вектор сохранившейся части миокарда
ким окном, объединяя преимущества быстрых приводит к образованию зубца г с меньшей, чем
и медленных маркеров ИМ. Тропонин появляется исходная, амплитудой.
в крови немного ранее, чем КФК-МВ (через 2,5 ч), При субэндокардиальном инфаркте миокарда
достигает максимума через 8-10 ч (первый пик) патологический зубец Q не образуется, хотя мо­
и на 3-4-е сут (второй пик), его уровень нормали­ жет отмечаться зазубренность начальной части
зуется через 10—14 дней после приступа. комплекса QRS. На ЭКГ проявляются признаки
ЭКГ при инфаркте миокарда относительно субэндокардиального повреждения, т. е. депрес­
специфична, но отличается низкой чувствитель­ сия сегмента ST (максимально выраженная в от­
ностью. Признаки острого нарушения коронар­ ведениях V3—V5, реже — в отведениях III и aVF).
ного кровообращения часто искажаются другими Эти признаки свидетельствуют об инфаркте мио­
патологическими изменениями ЭКГ и всегда за­ карда, если сохраняются не менее 48 ч, в дальней­
паздывают по отношению к началу ангинозного шем закономерно изменяются и сопровождаются
приступа. Эти обстоятельства снижают ценность усилением активности кардиоспецифичных фер­
однократно снятой ЭКГ, позволяющей, по дан­ ментов или повышением содержания миокар-
ным различных авторов, диагностировать ин­ диальных белков в крови. Субэндокардиальные
фаркт миокарда лишь в 48—51 % случаев. инфаркты всегда обширные, и хотя изменения
В то же время неотложное электрокардиогра­ реполяризации неточно очерчивают зону пора­
фическое исследование может иметь решающее жения, их нельзя относить к мелкоочаговым.
значение для постановки правильного диагноза. Изучение изменений ЭКГ в 12 общепринятых
Ценность этого метода диагностики проявляется отведениях позволяет определить локализацию
не только при особо тяжелых или трудно диффе­ зоны повреждения. Для ИМ передней стенки ле­
ренцируемых состояниях. Изменения ЭКГ могут вого желудочка характерные изменения ЭКГ вы­
оказаться единственным убедительным симпто­ являются в отведениях I, II, aVL и V4, для инфарк­
мом инфаркта миокарда при относительно крат­ та задней стенки (диафрагмальной области) — во
ковременной и легко устраненной ангинозной II, III и aVF, при поражении боковой стенки в I,
боли или при других нетипичных клинических aVL и V5—V6, межжелудочковой перегородки —
проявлениях заболевания. Напротив, отсутствие
электрокардиографических признаков наруше­ v2-v3.
ния коронарного кровообращения на фоне тя­ С течением времени ЭКГ при инфаркте мио­
желого многочасового болевого приступа может карда претерпевает ряд динамических изменений.
свидетельствовать о наличии другого заболевания Выделяют три электрокардиографических стадии
(например, расслаивающей аневризмы аорты). трансмурального инфаркта миокарда: острую,
Бесспорно, диагностировать инфаркт миокарда подострую, рубцовую.
Острая стадия трансмурального инфаркта
нужно в первую очередь по клиническим призна­ проявляется признаками некроза (появлением
кам, но во всех случаях, когда он может быть за­ комплексов QS или патологических зубцов Q)
подозрен, необходима экстренная оценка ЭКГ. и повреждения (подъемом сегмента ST выше изо-
Подтверждение диагноза и определение ЭКГ- электрической линии) миокарда.
разновидности инфаркта миокарда имеет опреде­ В самом начале острая стадия (иногда этот
ляющее значение для выбора лечения, в первую период называют острейшей стадией) прояачя-
очередь — содержания и объема неотложной ан- ется признаками трансмурального повреждения
титромботической терапии. миокарда (быстро нарастающими изменениями
По электрокардиографическим признакам реполяризации: подъемом сегмента ST в виде мо­
важно различать трансмуральный субэндокарди- нофазной кривой, преходящими нарушениями
альный инфаркт миокарда. ритма и проводимости, снижением амплитуды
При трансмуральном (крупноочаговом) не­ зубца R, началом формирования патологическо­
крозе поражается более 50—70% толщины стенки го зубца Q). Выделение этого начального перио­
левого желудочка. Так как большая часть миокар­ да острой стадии имеет важное значение, так как
да под электродом теряет способность к возбуж­ позволяет определить содержание экстренной по­
дению, то форму ЭКГ в прямых отведениях опре­ мощи (тромболитическая терапия или антикоагу­
деляет вектор деполяризации противоположной лянты), не дожидаясь появления прямых призна­
стенки, формируя комплекс QS или патологи­ ков некроза (комплексов QS или патологических
ческий зубец Q. Зубец О считают патологическим зубцов Q). Если при наличии клинических дан­
при продолжительности 0,04 с или больше, при ных признаки повреждения миокарда (смещения
амплитуде больше 1/3 зубца R, а также если он сегмента ST) отсутствуют, то ЭКГ необходимо ре-
Ишемическая болезнь сердца 55

гистрировать повторно каждые 20—30 мин, чтобы — появление отрицательной и, не в меньшей


не упустить время для начала тромболитической степени, положительной (псевдонормализация)
терапии. динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ;
На протяжении острой стадии окончательно — появление высоких заостренных зубцов Т;
формируется зона некроза (формируются комп­ — появление реципрокных изменений;
лексы QS или патологические зубцы Q), за счет — нарушения внутрижелудочковой проводи­
уменьшения возбуждающейся части миокарда мости (обычно при переднеперегородочных ин­
снижается амплитуда зубца R. По мере уменьше­ фарктах);
ния степени повреждения миокарда, окружающе­ — нарушения АВ проводимости (при заднеди-
го некротический участок, сегмент ST приближа­ афрагмальных инфарктах);
ется к изоэлектрической линии. Трансформация — желудочковые экстрасистолы типа QR, qR
повреждения в ишемию приводит к появлению или QRS (но не QS) в прекардиальных отведениях;
и нарастанию инверсии зубца Т. В конце острой — регистрация дополнительных (V7_8, высо­
стадии вся зона повреждения трансформируется ких и правых прекардиальных) отведений ЭКГ;
в ишемическую, поэтому сегмент ST находится — особая настороженность при анализе изме­
на изоэлектрической линии, а зубец Т — глубо­ нений в отведениях aVL, V5_6, III;
кий, отрицательный. — при низкоамплитудных зубцах регистрация
Подостроя стадия представлена зоной некро­ ЭКГ с усилением 2:1.
за (комплексы QS или патологические зубцы Q) Изменения ЭКГ в первые часы инфаркта ми­
и зоной ишемии (отрицательные зубцы Т). Дина­ окарда имеют определенное прогностическое
мика ЭКГ в этом периоде заболевания сводится значение. Прогностически неблагоприятными
к постепенному уменьшению ишемии (степени являются следующие электрокардиографические
инверсии зубца Т). признаки:
Рубцовая стадия. Для рубцовой стадии транс- — в ы с о к а я ЧСС;
мурального инфаркта миокарда характерны на­ — значительный суммарный подъем сегмен­
личие патологического зубца Q, сниженная ам­ та ST;
плитуда зубца R, расположение сегмента ST на — выраженная депрессия сегмента ST в реци­
изоэлектрической линии, стабильная форма прокных отведениях;
зубца Т. Признаки рубцовых изменений на ЭКГ — увеличение продолжительности комплекса
могут сохраняться пожизненно, но могут со вре­ QRS до 0,11 с и более;
менем исчезать. — наличие признаков ранее перенесенного
инфаркта миокарда (комплексов QS или патоло­
Распознавание инфаркта миокарда по ЭКГ гических зубцов Q в удаленных от зоны острого
может быть затруднено. К наиболее значимым инфаркта миокарда отведениях).
факторам, затрудняющим диагностику, отно­
Д в у х м е р н а я э х о к а р д и о г р а ф и я позво­
сятся: отсутствие типичных изменений ЭКГ
ляет легко выявлять нарушения сократимости,
в начале инфаркта миокарда; поздняя регист­
особенно в перегородке и задненижней стенке,
рация ЭКГ; инфаркт миокарда без патологи­ ИМ правого желудочка, аневризму левого желу­
ческого зубца Q или с нечеткими изменения­ дочка и тромб в области левого желудочка. Метод
ми зубца Q; локализация некроза, при которой чрезвычайно привлекателен своей простотой и
нет прямых изменений в обычных отведениях безопасностью.
ЭКГ; повторный инфаркт миокарда; передне-
задний инфаркт миокарда; блокада ножек пуч­ Р а д и о н у к л и д н ы е методы.Сцинтигра-
ка Гиса и их разветвлений; инфарктоподоб- фию (изображение «горячего пятна») выполняют с
ные изменения ЭКГ при других заболеваниях "mTc-пирофосфатом, содержащим двухвалентное
олово. Сканограммы обычно дают положитель­
и состояниях (ТЭЛА, синдром WPW и др.).
ный результат со 2-го по 5-й день после начала ИМ.
Отсутствие типичных изменений ЭКГ в нача­ Изображения миокарда с помощью ШТ\Л который
ле инфаркта миокарда может наблюдаться в тече­ захватывается и концентрируется жизнеспособным
ние минут, а иногда и часов. миокардом, выявляет дефект перфузии («холодное
В случаях, когда в начале клинических про­ пятно») у большинства больных в первые часы пос­
явлений инфаркта миокарда отсутствуют его ле развития трансмурального ИМ. Сканирование
электрокардиографические признаки, регис­ с таллием — чувствительный метод для выявления
трацию ЭКГ следует повторять с интервалом ИМ. Применяя радионуклидную вентрикулогра-
20-30 мин. фию с эритроцитами, меченными "шТс, у больных
На ранних стадиях заболевания заподозрить с ИМ можно выявить нарушения сократимости и
инфаркт миокарда по ЭКГ помогают: снижение фракции выброса левого желудочка.
56 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ Пропранолол в первые 4 ч заболевания по 1 мг


ИНФАРКТОМ МИОКАРДА вводят в/в повторно (суммарная доза не должна
Цели лечения: предотвращение смерти и ми­ превышать 6 мг) или в дозе 20-40 мг внутрь.
нимизация дискомфорта пациента, ограничение Метопролол в первые часы инфаркта мио­
размера повреждения миокарда. Лечение может карда рекомендуют вводить в/в по 5 мг в течение
быть разделено на 4 фазы: 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до
1. Быстрое установление диагноза, ранняя достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат
стратификация риска, уменьшение боли и про­ назначают внутрь по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).
филактика или лечение остановки сердца. Антагонисты кальция при оказании неотлож­
2. Восстановление перфузии миокарда так ной помощи больным с ангинозным болевым
скоро, как это возможно, ограничение размера статусом используют в дополнение к нитрогли­
инфаркта и лечения ранних осложнений (паде­ церину при противопоказаниях к лечению Р-ад-
ние насосной функции, шок и жизнеопасные реноблокаторами или подозрении на спазм ко­
аритмии). ронарных артерий. Назначают внутрь 40-80 мг
3. Последующее лечение поздних осложне­ верапамила или 30—60 мг дилтиазема.
ний. Одновременно назначают болеутоляющие
4. Оценка риска для профилактики прогрес- средства. Наиболее эффективны в/в дробное вве­
сирования коронарной болезни сердца, нового дение морфина или нейролептанальгезия (обыч­
инфаркта, сердечной недостаточности и смерти. но используют фентанил, реже промедол, в соче­
Эти фазы включают догоспитальный этап, от­ тании с дроперидолом).
деление скорой помощи или кардиореанимацию, Морфин обладает мощной анальгетической
обычное отделение после кардиореанимации. активностью, вызывает чувство эйфории, устра­
1 этап — лечение неосложненного трансмураль- няет тревогу и страх, повышает парасимпатичес­
ного ИМ. кий тонус (брадикардия), вызывает дилатацию
Задачи: периферических артерий и вен («бескровную
— обезболивание; флеботомию»), но может угнетать дыхание и уси­
— восстановление коронарного кровотока; ливать активность рвотного центра. Бесспорно
— ограничение размеров некроза; не только выраженное болеутоляющее действие,
— предупреждение возникновения ранних ос­ сопровождающееся седативным эффектом и эй­
ложнений. форией, но и то, что препарат уменьшает гемоди-
Обезболивание следует проводить с учетом намическую нагрузку на сердце за счет снижения
вида и тяжести болевого синдрома, особеннос­ тонуса периферических вен и артерий (пред-
тей течения ИМ, возраста и состояния больного. и постнагрузки). Другое достоинство морфина —
Ангинозные боли необходимо устранить макси­ стимуляция парасимпатического тонуса, имею­
мально быстро и полно! щая кардиопротекторное значение. Этот эффект
Важные компоненты обезболивания — сниже­ морфина (в разумных пределах) скорее надо ис­
ние потребности миокарда в кислороде (ограни­ пользовать, чем подавлять с помощью атропина.
чение физической нагрузки, щадящая транспор­ Морфин показан в случаях тяжелого анги­
тировка, элементы психотерапии, применение нозного статуса у пациентов среднего возраста,
транквилизаторов или нейролептиков, коррек­ при преимущественной локализации некроза на
ция АД и ЧСС). Всем больным следует проводить передней стенке, особенно в сочетании с артери­
оксигенотерапию. Показано раннее применение альной гипертензией, тахикардией или застойной
антиангинальных средств, что одновременно сердечной недостаточностью. Вводить морфин
способствует и ограничению некроза. следует только в/в в 2—3 этапа, в общей дозе до
Пациентам без артериальной гипотензии и 10 мг (1 мл 1% раствора). Морфин нельзя приме­
брадикардии назначают 0,5 мг нитроглицерина нять у пожилых, ослабленных больных с призна­
под язык, далее при тяжелом ангинозном боле­ ками угнетения дыхания. Препарат противопока­
вом синдроме 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9% зан при артериальной гипотензии, гиповолемин,
раствора натрия хлорида вводят в/в капельно, тяжелом поражении правого желудочка, лока­
а при умеренной боли дают под язык повторно. лизации некроза на нижней стенке с синдромом
Всем больным, не имеющим противопоказа­ «брадикардия-гипотензия».
ний, необходимо раннее назначение Р-блокато- Фентанил обладает быстро развивающейся,
ров (иропранолол, метопролол и др.). Лечение мощной, но непродолжительной обезболиваю­
начинают с в/в введения препаратов, однако на щей активностью, повышает парасимпатичес­
догоспитальном этапе Р-блокаторы безопаснее кий тонус, несколько снижает сократительную
назначать внутрь. способность сердца, может угнетать дыхание,
Ишемическая болезнь сердца 57

спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. У больных с сохраняющейся АД для потенци­


Препарат вводят в/в медленно в дозе О, I мг (2 мл рования болеутоляющего действия наркотических
0,005% раствора) в два этапа. Больным пожило­ анальгетиков эффективно в/в введение клонидина.
го возраста с массой тела меньше 50 кг назначают Клонидин (клофелин) — гипотензивный пре­
0,05 мг (I мл 0,005% раствора) фентанила. Дейс­ парат, стимулятор с^-адренореиепторов ЦНС.
твие препарата развивается через 1 мин, достигает Помимо гипотензивного действия клофелин об­
максимума через 3—7 мин, продолжается не более ладает обезболивающей и седативной активно­
25-30 мин. стью, устраняет эмоционально-аффективные,
Промедол дает относительно слабый обезбо­ моторные и гемодинамические реакции на боль.
ливающий эффект, умеренно угнетает дыхание. На фоне действия наркотических анальгетиков
Препарат вводят в дозе 20 мг (1 мл 2% раствора) медленное в/в введение 0,1 мг препарата (1 мл
в/в медленно в два этапа. Действие начинается 0,01% раствора) через 5-10 мин в большинстве
через 3—5 мин и продолжается примерно 2 ч. случаев приводит к полному подавлению боли.
Для проведения нейролептанальгезии нарко­ При невозможности применения наркотиче­
тический анальгетик (фентанил или промедол) ских анальгетиков следует вводить буторфанол,
применяют совместно с нейролептиком (чаще трамадол или анальгин.
дроперидолоом) Буторфанол (стадол, морадол) — агонист-ан-
Дроперидол — препарат, вызывающий со­ тагонист опиатных рецепторов. При инфаркте
стояние нейролепсии с эмоциональной нечувс­ миокарда применение буторфанола оправдано
твительностью к различным раздражителям при только при отсутствии традиционных наркоти­
сохранении сознания. Механизм действия препа­ ческих средств. Буторфанол вводят в дозе 2 мг в/в
рата обусловлен блокадой ос-адренорецепторов, медленно вместе с 5 мг дроперидола.
прерывающей поток афферентной импульсации В этих же случаях можно использовать в/в вве­
в ЦНС и вызывающей периферическую вазоди- дение 100 мг трамадола (трамала) или 2,5 г аналь­
латацию и снижение артериального давления. гина с 5 мг дроперидола или 5—10 мг диазепама.
Кроме того, дроперидол замедляет АВ проведе­ Буторфанол и трамадол непригодны для по­
ние и оказывает противорвотное действие. тенцирования болеутоляющего действия тради­
Доза дроперидола выбирается в зависимос­ ционных наркотических анальгетиков.
ти от его исходного значения: при систоли­ Побочные эффекты наркотических анальге­
ческом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг тиков чаще проявляются угнетением дыхания,
препарата, 120-160 мм рт. ст. — 5 мг, свыше 160— реже — кровообращения.
180 мм рт. ст. — до 10 мг. др И у г н е т е н и и д а 1 х а н и я в с л е д с т в и е применения
Основные проблемы, возникающие при обез­ наркотических анальгетиков больные, как правило,
боливании: остаются доступными для словесного контакта, поэ­
— недостаточный анальгетический эффект; тому прежде всего следует попытаться использовать
— отсутствие наркотических средств (отсутс­ команды «вдох—выдох». В тяжелых случаях для вос­
твие разрешения на применение наркотических становления дыхания назначают специфический
анальгетиков); антагонист наркотических анальгетиков налоксон.
— побочные эффекты наркотических анальге­ Использовать с этой целью дыхательные аналепти-
тиков (угнетение дыхания, тошнота, нарушения ки (кордиамин, коразол и др.) недопустимо!
гемодинамики); Неблагоприятные гемодинамические реакции
— особые ситуации, не поддающиеся тради­ обычно развиваются в случаях, когда не было учте­
ционным методам лечения (боль при медленно- но исходное состояние больного или влияние дру­
текущем разрыве миокарда). гих лекарственных средств (применение морфина
Болеутоляющую активность наркотических у больных с артериальной гипотензией или гипо-
средств можно усилить с помощью нейролептиков волемией и т. п.).
(дроперидол), транквилизаторов (диазепам), не­ Следует учитывать, что, помимо ангинозной
наркотических анальгетиков (анальгин). Анальгин боли, при инфаркте миокарда встречаются и дру­
при выраженном ангинозном статусе у больных гие ее разновидности.
молодого и среднего возраста неэффективен. На­ Остаточные боли — это ощущения, со­
значение анальгина показано для потенцирования храняющиеся в грудной клетке после лечения
действия наркотических анальгетиков либо при ангинозного статуса. Остаточные боли всегда ту­
исходно слабой боли у пациентов старческого воз­ пые, неинтенсивные, «глухие», с ограниченной
раста. В этих случаях в/в введение анальгина в дозе локализацией, без иррадиации, без гемодинами-
2,5 г вместе с 5—10 мг диазепама либо 5 мг дропе­ ческих и моторной реакций. Пациенты часто ха­
ридола может оказаться эффективным. рактеризуют их словом «наболело».
58 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

Перикардиальные боли, в отличие от а общая доза кетамина, необходимая для обезбо­


ангинозных и остаточных, всегда острые, колю­ ливания, — 0,75 мг/кг.
щие. Они возникают или усиливаются на вдохе Восстановление коронарного кровотока. При­
или при повороте на бок. Перикардиальная боль чиной трансмурального (с патологическим зуб­
локализуется в области верхушки сердца или ле­ цом Q) инфаркта миокарда является тромботи-
вой половине грудной клетки. При эпистено- ческая окклюзия коронарной артерии, поэтому
кардическом перикардите боль может сопровож­ раннее устранение тромба может иметь определя­
даться шумом трения перикарда; при синдроме ющее значение для течения и исхода заболевания.
Дресслера — как шумом трения перикарда, так и Формирование патологического зубца Q тре­
шумом трения плевры. Указанные шумы удается бует времени, поэтому при решении вопроса
выслушать далеко не всегда, и их отсутствие не о проведении тромболитической терапии ориенти­
свидетельствует об иной разновидности боли. руются на клинические данные и наличие подъема
При остаточных и перикардиальных болях сегмента ST над изоэлектрической линией.
интенсивного обезболивания не требуется. Важ­ Показания к тромболитической терапии: анги­
но предупредить больного о необходимости со­ нозная боль, сохраняющаяся без поддерживаю­
общать о любых изменениях этих ощущений. На щих факторов более 30 мин и не проходящая от
высоте перикардиальной боли, а также при уме­ повторного приема нитроглицерина, сопровож­
ренном усилении остаточной назначают ненар­ дающаяся либо подъемом сегмента ST на 1 мм и
котические анальгетики: анальгин 2,5 г (5 мл 50% более по крайней мере в двух смежных прекарди-
раствора) в/м либо в/в в сочетании с диазепамом альных отведениях или в двух из трех «нижних»
(седуксен, реланиум) в дозе 5—10 мг. отведениях ЭКГ (II, HI, aVF), либо появлением
Боль при м е д л е н н о т е к у щ е м р а з ­ блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая
рыве м и о к а р д а чрезвычайно интенсивная, терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющей­
разрывающая, раздирающая, «кинжальная», жгу­ ся или рецидивирующей боли — в первые 12—24 ч
чая, палящая, иногда с несколькими периодами заболевания).
кратковременного ослабления. Болевые ощуще­ При ИМ, протекающем с депрессией сегмента
ния захватывают всю грудную клетку, иррадии- ST (субэндокардиальном), тромболитическая те­
руют очень широко — в оба плеча и предплечья, рапия не показана. Исключение составляет транс-
верхнюю половину брюшной полости, шею, муральный заднебазальный инфаркт миокарда
нижнюю челюсть, вдоль позвоночника. Возника­ с депрессией сегмента ST и высоким зубцом R
ет боль при медленнотекущем разрыве в период в отведениях Vj_2.
развития этого осложнения — на 2—5-е сут ин­ Противопоказания к тромболитической тера
фаркта миокарда, иногда непосредственно про­ пии приводятся согласно рекомендациям Евро­
должая ангинозный статус. Сохраняется эта раз­ пейского кардиологического общества (2003).
новидность боли до полного завершения разрыва. Абсолютные п р о т и в о п о к а з а н и я : ин­
К особенностям болевого синдрома при медлен­ сульт; тяжелая травма, хирургическое вмешатель­
нотекущем разрыве следует отнести возможность ство или травма головы в предшествующие 3 нед;
кратковременных эпизодов потери сознания в желудочно-кишечное кровотечение в предшест­
момент возникновения боли, всегда сопутству­ вующие 30 дней; склонность к кровотечениям; рас­
ющий боли шок, резистентность к проводимой слаивающая аневризма аорты.
интенсивной терапии. На догоспитальном этапе
полноценного обезболивания добиться практи­ О т н о с и т е л ь н ы е противопоказания;
чески невозможно, в стационаре эффекта можно преходящее нарушение мозгового кровообра­
достичь с помощью перидуральной анестезии на щения в предшествующие 6 месяцев; лечение
уровне Th3- При невозможности проведения пе­ непрямыми антикоагулянтами; беременность;
ридуральной анестезии, уверенности в диагнозе пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
и соответствующей квалификации врача прихо­ травматичная СЛР; неконтролируемая артери­
дится вводить субнаркотические дозы препарата альная гипертензия (систолическое давление
для обшей анестезии— кетамина. По методике, выше 180 мм рт. ст.); недавнее лечение сетчатки
разработанной на кафедре неотложной медици­ с помощью лазера.
ны СПбМАПО (Кузнецова О.Ю., Ландер Н.М, Для тромболитической терапии используют
1989), 50 мг кетамина и 10 мг диазепама в 100 мл стрептокиназу (стрептаза, кабикнназа, авели-
0,9% раствора натрия хлорида вводят в/в капель- зин). Стрептокиназа активирует плазминоген, н
но, начиная со скорости 50—60 капель/мин и сни­ результате чего он превращается в плазмин, ко­
жая ее по мерс наступления эффекта. Средняя торый переводит фибрин в растворимое состояние.
скорость инфузии составляет 0,04мг/(кг/мин), Препарат вводят в/в капельно в дозе 1 500 000 ЕД
в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение
Ишемическая болезнь сердца 59

20-30 мин. При повышенном риске аллергических и, в зависимости от клинических проявлений, на­
реакций перед введением стрептокиназы в/в струй- значения антигистаминных препаратов, корти-
но вводят 30 мг преднизолона, хотя это не является костероидных гормонов, бронхолитиков, а при
обязательным. Лечение стрептокиназой результа­ развитии анафилактического шока— адреналина.
тивно в первые 6—12 ч инфаркта миокарда. Эффек­ Стрептокиназа обладает антигенными свойствами,
тивность терапии СК повышается при назначении после лечения высокий титр AT к ней сохраняется
ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина. долго.
Признаки эффективности тромбо- Геморрагический и н с у л ь т обыч­
л и т и ч е с к о й т е р а п и и : прекращение ангиноз­ но встречается у больных старческого возраста с
ной боли; нормализация или значительное смеще­ неконтролируемой артериальной гипертензией.
ние сегмента ST к изоэлектрической линии (при Частота развития геморрагического инсульта уве­
этом зубец Т обычно остается отрицательным, а личивается при назначении стрептокиназы с ге­
патологический зубец Q либо уменьшается, либо не парином.
изменяется); появление реперфузионньгх аритмий Если тромболитическая терапия не прово­
(ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудоч­ дилась, то необходимо лечение гепарином в со­
ковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, четании с ацетилсалициловой кислотой. Особен­
фибрилляция желудочков, АВ блокады и др.). но показан гепарин при ИМ без патологического
Следует отметить, что сократительная способ­ зубца Q (с депрессией сегмента ST), а также при
ность миокарда при реперфузии восстанавливает­ повышенном риске тромботических осложнений
ся не сразу (феномен «оглушенного миокарда»). (у пожилых, при сердечной недостаточности,
Осложнения тромболитической терапии. мерцании предсердий, тромбоэмболиях в про­
Р е п е р ф у з и о н н ы е а р и т м и и —самоечастое шлом и др.).
осложнение тромболитической терапии и одно­ Противопоказано назначение гепарина при
временно косвенное свидетельство восстановле­ кровотечениях, геморрагическом диатезе, остром
ния коронарного кровотока. Их лечение осущест­ перикардите.
вляется по общим принципам. Вначале в/в струйно вводят 5000 ЕД гепарина,
Феномен «оглушенного миокарда» затем переходят на в/в капельное вливание пре­
проявляется признаками острой застойной сер­ парата с начальной скоростью 1000 ЕД/ч. В ста­
дечной недостаточности. ционаре скорость вливания препарата подбирают
Реокклюзия коронарной артерии так, чтобы увеличить активированное частичное
наблюдается в 15-20% случаев, может протекать тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза
бессимптомно или проявляться возобновлением по сравнению с исходным. АЧТВ определяют
ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. каждые 6 ч, пока не будет достигнута его стабили­
Для лечения этого осложнения используют внут­ зация на необходимом уровне в двух-трех после­
ривенное капельное введение нитроглицерина, довательных анализах, а затем 1 раз в сутки.
назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту. Удобнее использовать низкомолекулярные ге-
К р о в о т е ч е н и я . При кровотечении из мест парины, например эноксипарин (клексан), кото­
пункции вен достаточно наложить давящую по­ рый назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сут.
вязку, не прекращая введения тромболитическо- Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как
го препарата. Следует избегать пункции крупных прямой антиагрегант, показана с первых суток
(особенно неспадающихся) сосудов. инфаркта миокарда независимо от того, проводи­
При тяжелом кровотечении в качестве ингиби­ лась тромболитическая терапия или нет. Начинать
тора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % лечение следует как можно раньше, первую дозу
раствора АКК. ацетилсалициловой кислоты (250—325 мг) реко­
А р т е р и а л ь н а я г и п о т е н з и я обычно кор­ мендуют разжевать. В дальнейшем доза препарата
ригируется снижением скорости введения стреп­ может быть существенно снижена (125 мг/сут).
токиназы. Если этого недостаточно, то введе­ Ограничению размеров некроза способствуют
ние тромболитического препарата прекращают, своевременное и полноценное обезболивание,
приподнимают нижние конечности пациента на применение СК или гепарина и аспирина, ран­
20°, проводят инфузионную терапию. В тяжелых нее и адекватное назначение р-адренблокаторов
случаях назначают глкжокортикоидные гормоны и нитроглицерина, коррекция АД и сердечного
(преднизолон по 30—60 мг). При упорной арте­ ритма.
риальной гипотензии необходимо убедиться, что Профилактика ранних осложнений, прежде
она не связана с внутренним кровотечением! всего фибрилляции желудочков, особенно важ­
Аллергические р е а к ц и и требуют не­ на в первые часы ИМ. Чем меньше времени про­
медленного прекращения введения тромболитика шло от начала ангинозного приступа, тем больше
60 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

опасность внезапного резкого (вплоть до оста­ ков, высокочувствительны к лидокаину и элект­


новки кровообращения) ухудшения течения бо­ роимпульсной терапии (ЭИТ).
лезни. Поэтому во всех случаях (даже если состо­ Желудочковые тахикардии поздней аритмичес
яние больного формально удовлетворительное) кой фазы развиваются на 3—4-й нед ИМ вследс­
необходимо обеспечить постоянное наблюдение твие повышения автоматизма эктопических
и мониторировать сердечный ритм. очагов или тригтерной активности в зоне фор­
В первые часы заболевания или при неста­ мирующегося рубца или аневризмы, протекают с
бильном состоянии больного показана профилак­ частотой 180—220 в 1 мин, устойчивы к лечению,
тическая катетеризация периферической вены. вызывают тяжелые расстройства гемодинамики,
Основу предупреждения осложнений, в том имеют крайне неблагоприятное прогностическое
числе и фибрилляции желудочков, у больных с значение.
ИМ составляет комплекс лечебных мероприятий: Пароксизм желудочковой тахикардии иногда
своевременное полноценное обезболивание, на­ (в самом начале) удается оборвать с помощью
значение антиангинальных средств, коррекция АД кашля или удара по грудине.
и сердечного ритма, щадящая транспортировка, Для лечения желудочковой тахикардии пре­
оксигенотерапия. Особое значение имеет раннее паратом выбора является лидокаин. Лидокаин
и адекватное применение Р-адреноблокаторов. в дозе 1—1,5 мг/кг вводят в/в медленно, а затем по
Внутривенное введение пропранолола, метопро- 0,5—0,75 мг/кг каждые 5 мин до подавления тахи­
лола или атенолола в первые часы ИМ снижает кардии или достижения суммарно дозы 3 мг/кг.
частоту фибрилляции желудочков и летальность. При упорном течении и рецидивах тахикар­
Профилактическое введение лидокаина при дии — инъекции амиодарона (кордарона), кото­
ИМ снижает частоту развития фибрилляции же­ рый вводят в/в в дозе 300 мг (5 мг/кг) в течение
лудочков, но значительно увеличивает количест­ 10 мин, а далее капельно до 1200 мг/сут.
во случаев асистолии. Поэтому в рекомендациях Если желудочковая тахикардия развивается
Европейского кардиологического общества и Ев­ на фоне лечения сердечными гликозидами (даже
ропейского совета по реанимации (1998) подчер­ в малых дозах), то показано медленное в/в введе­
кивается, что профилактическое назначение ли­ ние 2 г магния сульфата.
докаина при остром ИМ не показано. Тяжелые нарушения гемодинамики (отек лег­
Магния сульфат при ИМ показан в первые ких, шок), вызванные аритмией, являются абсолют­
часы заболевания только при желудочковых или ным жизненным показанием к проведению ЭИТ.
наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к ле­ От желудочковой тахикардии следует отли­
чению лидокаином или пропранололом, либо в чать ускоренный идиовентрикулярный ритм (60-
случае противопоказаний к их назначению. Для 100 в 1 мин). Такой ритм является замещающим,
лечения аритмий 2 г магния сульфата вводят в/в и его нельзя подавлять с помощью антиаритми­
в течение 5-10 мин. ческих средств.
2 этап — лечение осложнений острого инфаркта Фибрилляция желудочков при инфаркте мио­
миокарда. карда может быть первичной и вторичной. Пер­
Нарушения сердечного ритма и проводимос­вичная ФЖ возникает внезапно на фоне относи­
ти, особенно в первые часы инфаркта миокарда, тельно удовлетворительного состояния больного,
встречаются у большинства больных. в большинстве случаев в самом начале заболе­
Желудочковые экстрасистолы наблюдаются вания. Приблизительно 80% всех случаев ФЖ
практически у всех больных в первые сутки ин­ происходит в первые сутки, а примерно 50% —
фаркта миокарда. В 1—3-й сут ИМ желудочковые в первые 2 ч ИМ. Вторичная ФЖ развивается как
экстрасистолы носят транзиторный характер, в агональный ритм на фоне других тяжелых ослож­
большинстве случаев не требуют лечения и про­ нений заболевания, прежде всего — нарастающей
ходят самостоятельно. СН. Показаны проведение СЛР и немедленная
При наличии желудочковых экстрасистол вы­ дефибрилляция.
соких градаций, как, впрочем, и при их отсутс­ Наджелудочковые тахиаршпмии обычно связа
твии, важно обеспечить непрерывное наблюдение ны со стрессорной активацией кровообращения,
за сердечным ритмом и готовность к немедленно­ СН, нарушениями электролитного баланса. Зна­
му проведению дефибрилляции. чимость и характер лечения этих аритмий зависят
Желудочковые тахикардии ранней аритмичес­ от причины их возникновения, ЧСЖ, продолжи­
кой фазы ИМ развиваются в I— 3-й сут заболева­ тельности пароксизма и состояния миокарда.
ния обычно по механизму re-entry, протекают с Аритмии, обусловленные стрессорной актива
частотой 150-200 в 1 мин, неустойчивы, могут цией кровообращения (синусовая или предсердие
трансформироваться в фибрилляцию желудоч­ тахикардия, предсердные экстрасистолы), обычно
Ишвмическая болезнь сердца 61

протекают благоприятно и проходят после устра­ стабильной. Такие блокады обычно не вызывают
нения причин стресса при полноценном обезболи­ тяжелых нарушений гемодинамики. ЭКС показа­
вании либо при применении (3-адреноблокаторов. на при тяжелых нарушениях гемодинамики или
У больных с пароксизмами мерцательной нарастающей эктопической желудочковой актив­
аритмии в 1—2-е сутки заболевания благоприят­ ности.
ный эффект может быть получен при в/в капель­ Предсердно-желудочковая блокада при И М
ном введении 300 мг амиодарона, оказывающего передней локализации протекает тяжело и резко
не только антиаритмическое, но и антиадренер- ухудшает прогноз заболевания. В этих случаях она
гическое и антиангинальное действие. возникает внезапно или на фоне блокады ножки
Аритмии, обусловленные сердечной недостаточ­ пучка Гиса, развивается дистально, протекает с
ностью (синусовая или предсердная тахикардии и, низкой (менее 35 в 1 мин) и, главное, неустойчи­
особенно, мерцание или трепетание предсердий), вой ЧСЖ. Поэтому при дистальной предсердно-
протекают тяжело, быстро и значительно ухудша­ желудочковой блокаде ЭКС необходима даже при
ют гемодинамику. Лечить такие нарушения рит­ относительно удовлетворительной частоте заме­
ма антиаритмическими препаратами опасно. При щающего ритма.
высокой ЧСС и значительном ухудшении крово­ Для оказания экстренной помощи при вы­
обращения методом выбора остается ЭИТ. раженной брадикардии с артериальной гипо-
Если пароксизмы мерцания предсердий про­ тензией больному следует придать положение с
текают с ЧСЖ до 150 в 1 мин и не вызывают тя­ приподнятыми нижними конечностями. Важно
желых нарушений системного или регионарного обеспечить постоянный контроль за сердечным
кровообращения, то назначают в/в капельное ритмом и проводимостью, готовность к прове­
введение 0,25 мг дигоксина или строфантина с дению ЭКС. В/в струйно вводят 1 мг (1 мл 0,1%
препаратами калия и магния. При умеренной за­ раствора) атропина, инъекции можно повторять
стойной СН эффективно в/в капельное введение до получения эффекта или достижения суммарной
300—450 мг амиодарона. Для экстренного сни­ дозы 0,04 мг/кг. Показано экстренное проведение
жения ЧСЖ назначают 20-40 мг пропранолола эндокардиальной ЭКС.
(анаприлин, обзидан) внутрь. Если атропин неэффективен, а немедленное
Наджелудочковые тахикардии нередко обус­ осуществление ЭКС невозможно, пытаются уве­
ловлены другими факторами, которые необходи­ личить ЧСЖ с помощью других лекарственных
мо учитывать перед назначением лечения. Так, средств. Для этого рекомендуют назначать адре­
синусовая тахикардия может быть следствием налин, допамин или изопротеренол. Использова­
гипоксемии, нарушения электролитного баланса, ние указанных препаратов ограничено их низкой
гиповолемии, гипертермии, рецидивирующего эффективностью и опасно.
течения инфаркта миокарда, перикардита, тром- Альтернативным методом экстренной помо­
боэндокардита, тромбоэмболии, кровотечения, щи может быть применение аминофиллина.
применения лекарственных средств. Очаговая Аминофиллин (эуфиллин) — бронхолитик,
предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени блокатор Ррпуриновых рецепторов кардиомио-
часто возникает вследствие передозировки сер­ цитов, чувствительных к аденозину, ингибиру-
дечных гликозидов, развивающейся при инфар­ ет фосфодиэстеразу, способствует накоплению
кте миокарда особенно быстро, даже при назна­ цАМФ, улучшению адренергической иннерва­
чении препаратов в малых дозах. В этих случаях ции, повышению синоатриальной и АВ проводи­
может быть эффективным медленное в/в введе­ мости. При брадикардиях, угрожающих жизни,
ние 2 г магния сульфата или капельное вливание развившихся на фоне применения лекарствен­
препаратов калия и магния (глюкоза 5% — 500 мл, ных средств (антиаритмических препаратов, сер­
калия хлорид 4% — 40 мл, магния сульфат 25% — дечных гликозидов), или у больных с острым ИМ
10 мл, инсулин —- 6 ЕД). введение эуфиллина не только более эффективно,
Ускоренный ритм из АВ соединения (60—100 но и более безопасно, чем традиционное исполь­
в 1 мин) является замещающим, и его нельзя по­ зование атропина.
давлять с помощью антиаритмических средств. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
АВ блокады при инфаркте нижней стенки воз­ при ИМ могут проявляться в виде блокады правой
никают проксимально на уровне АВ соединения, или левой ножки пучка Гиса либо ветвей левой
развиваются постепенно от I ко II и III степени, ножки (передневерхней, задненижней, средин­
после чего проведение через АВ узел медленно ной) и их сочетаний, также местными интра- или
восстанавливается. ЧСЖ даже при полной пред- периинфарктными блокадами. Нарастающее
сердно-желудочковой блокаде этой локализации ухудшение внутрижелудочковой проводимости
остается удовлетворительной (40—50 в 1 мин) и обычно свидетельствует об обширном поражении
62 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

миокарда и может предшествовать возникнове­ Аритмический шок — абсолютное жизненное


нию полной поперечной блокады сердца! При показание для проведения ЭИТ или ЭКС.
внутрижелудочковых блокадах важно избегать При шоке вследствие медленнотекущего разры­
назначения лекарственных средств, ухудшающих ва помочь может только экстренное хирургичес­
внутрижелудочковое проведение, прежде всего кое вмешательство. Об экстренной помощи при
антиаритмических; обеспечить контроль сердеч­ внутренних разрывах см. ниже.
ного ритма и проводимости и готовность к про­ Сердечная недостаточность при инфаркте
ведению ЭКС. правого желудочка проявляется артериальной
Асистолия при ИМ обычно развивается вто­ гипотензией, одышкой без выраженного застоя
рично как агональный ритм на фоне других тя­ в легких, значительным повышением ЦВД с на­
желых осложнений заболевания, что предопре­ буханием шейных вен, синдромом Куссмауля,
деляет низкую эффективность реанимационных правожелудочковым ритмом галопа, аускульта-
мероприятий при ее возникновении. тивными признаками трикуспидальной недоста­
Острая сердечная недостаточность. Умень­ точности. Неотложная помощь при поражении
шение массы функционирующего миокарда правого желудочка направлена на увеличение
обусловливает высокую частоту нарушений ге­ пред- и снижение постнагрузки, а также на повы­
модинамики при ИМ. Умеренный застой в ма­ шение сократимости миокарда. Для повышения
лом круге кровообращения может наблюдаться преднагрузки проводят инфузионную терапию
вследствие ухудшения диастолической функции по тем же критериям, что и при истинном карди­
сердца. При нарушении систолической функ­ огенном шоке. Из препаратов с положительным
ции и снижении СВ отмечают, кроме влажных инотропным действием при относительной арте­
хрипов в легких, увеличение размеров сердца, риальной гипотензии назначают добутамин, при
III тон, пресистолический или протодиастоли- выраженной — допамин.
ческий ритм галопа. Неотложная помощь при острой лекарствен­
Ориентировочно степень острой сердечной ной гипотензии зависит от вызвавшего ее препа­
недостаточности при ИМ оценивают по класси­ рата. При передозировке Р-адреноблокаторов
фикации Т. Killip: назначают стимуляторы Р-адренорецепторов (до­
I — признаков СН нет; бутамин, допамин), при избыточном действии
II — умеренная СН (влажные хрипы не более антагонистов кальция — в/в введение кальция
чем над 50% поверхности легких); хлорида. При передозировке нитропрепаратов
III —отек легких; больного необходимо уложить с поднятыми ниж­
IV — шок (систолическое давление менее ними конечностями и проводить инфузионную
90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии перифери­ терапию.
ческих участков тела, включая снижение темпе­ При тяжелой артериальной гипотензии сле­
ратуры и повышенную влажность кожи, умень­ дует убедиться в отсутствии таких ее причин, как
шение диуреза и спутанное сознание). внутреннее кровотечение из острых эрозий и язв
Для оказания экстренной помощи при уме­ желудочно-кишечного тракта, ТЭЛА, тампонада
ренной острой застойной СН (Killip II) основное сердца.
значение имеет применение быстродействующих Разрывы сердца. Различают разрывы ранние и
диуретиков (лазикс), нитроглицерина, иАПФ поздние, наружные и внутренние, медленнотеку-
(каптоприл). щие и одномоментные, полные и незавершен­
О лечебной тактике при отеке легких и истин­ ные.
ном кардиогенном шоке см. в соотв. главах. Ранние разрывы чаще возникают в первые
Следует учитывать, что при инфаркте мио­ дни заболевания на границе между неповрежден­
карда, помимо истинного, встречаются и другие ным (сокращающимся) и некротизированным
виды шока: участком миокарда.
— рефлекторный; Наружные разрывы с тампонадой сердца
•— аритмический (тахи-, брадиаритмический); встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероят­
— при медленнотекущем разрыве; ность разрыва и тампонады сердца повышается в
— при повреждении сосочковых мышц; пожилом и старческом возрасте, при выраженной
— при разрыве межжелудочковой перегородки; АГ, обширном первичном трансмуральном ИМ.
— при инфаркте правого желудочка; Клиническая картина складывается из признаков
— лекарственный. предразрывного периода и симптоматики тампо­
Очевидно, что при рефлекторном шоке основ­ нады сердца.
ное значение в оказании неотложной помощи Для предразрывного периода характерны пер­
имеет быстрое и полноценное обезболивание. вичное транс муральное поражение сердечной
Ишемическая болезнь сердца 63

мышцы (наличие комплекса QS в двух или боль­ ется артериальное давление и бурно нарастают
шем количестве отведений ЭКГ), выраженный симптомы отека легких. Характерен систоличес­
(более 5 мм) подъем сегмента ST над изоэлектри- кий шум митральной недостаточности, проводя­
ческой линией, отсутствие положительной дина­ щийся влево, усиливающийся при положении на
мики ЭКГ, тяжелый болевой синдром с шоком. левом боку, иногда сопровождающийся систоли­
Боль и шок при этом рефрактерны к традицион­ ческим дрожанием, возможно появление специ­
ной терапии. Временами боль может несколько фического хордального лиска. В тяжелых случаях
ослабевать, не прекращаясь полностью, а затем отмечается снижение АД вплоть до шока. Основ­
возобновляться с прежней силой. ное значение при оказании неотложной помощи
В момент разрыва вследствие т а м п о н а д ы в подобных ситуациях имеет введение нитрогли­
сердца кровообращение прекращается, боль­ церина, реже — натрия нитропруссида. При раз­
ные теряют сознание, отмечаются резкий цианоз витии отека легких на фоне резкого снижения АД
лица, набухание шейных вен, через 1—2 мин на­ одновременно вводятся допамин и нитроглице­
ступает остановка дыхания. Развивается электро­ рин.
механическая диссоциация, т.е. остановка крово­ Постинфарктный синдром Дресслера. В 1956 г.
обращения при сохраняющейся электрической Дресслер описал своеобразные изменения у боль­
активности сердца. Постепенно синусовый ритм ных ИМ, появившиеся на 2—11-й нед заболева­
замедляется, настают нарушения проводимос­ ния. К этим изменениям относятся повышение
ти, водитель ритма смещается в АВ соединение, температуры тела, появление плеврита, перикар­
затем в желудочки. Желудочковые комплексы дита и пневмонии. Плеврит чаще сухой, двухсто­
все больше деформируются, расширяются, а их ронний. Пневмония очаговая, чаще односторон­
амплитуда снижается. В единичных случаях при няя, резистентная к антибактериальной терапии.
разрывах сердца развивается вторичная фибрил­ Перикардит может быть сухим и экссудативным.
ляция желудочков. При подозрении на тампонаду При этом у пациента появляются боли, отлич­
сердца необходимо немедленно провести пункти- ные от ангинозных. Их локализация — область
рование полости перикарда и срочное хирурги­ сердца или левая половина грудной клетки. Боли
ческое вмешательство. Пункцию осуществляют длительные, могут быть связаны с дыханием, дви­
в точке между основанием мечевидного отростка жением и меняться при смене положения тела,
и левой реберной дугой длинной тонкой иглой, возникают через 2—6 нед после начала ИМ. Боли
присоединенной к шприцу с 0,5% раствором но­ стихают при полном покое и вновь возобновля­
вокаина. Новокаин вводят по мере постепенного ются при движении и глубоком дыхании. Имеет
продвижения иглы, которую направляют влево место шум трения и перикарда, и плевры. Частота
вверх под углом не более 30е к передней поверх­ синдрома Дресслера составляет 2-3%. Причину
ности брюшной стенки. Постоянно потягивают развития этого осложнения связывают с аутоим­
за поршень шприца до появления в нем крови. мунными процессами. Развитие постинфарктного
Убедиться, что игла находится в полости пери­ синдрома сопровождается повышением содержа­
карда, а не в желудочке, можно только по явному ния биологически активных аминов (гистамина,
улучшению состояния больного в ответ на быст­ серотонина и сывороточной нейраминовой кис­
рую эвакуацию крови. лоты) и эозинофилов.
Разрывы п е р е г о р о д к и встречаются ред­ Хороший терапевтический эффект наблюда­
ко, развиваются на фоне тяжелого болевого син­ ется при применении ГКС и других десенсибили­
дрома. Сопровождаются резким снижением АД, зирующих препаратов.
быстро прогрессирующей правожелудочковой Аневризма сердца. Развивается, поданным раз­
недостаточностью с болями в области правого личных авторов, у 3—25% больных. Предстаапяет
подреберья вследствие острого увеличения пече­ собой ограниченное выпячивание стенки сердца.
ни, желтухой, набухаем шейных вен. Появляется Острая аневризма сердца возникает при
грубый пансистолический шум, сопровождаю­ трансмуральном ИМ в период миомаляции,
щийся систолическим дрожанием и проводящий­ а хроническая является результатом обширных
ся влево и вправо. На ЭКГ нарастают признаки Рубцовых изменений. Формируется аневризма
блокады правой, реже — левой ножки пучка Гиса в острый и подострый период ИМ, когда неок­
и перегрузки правого желудочка. Показано экстрен­ репший рубец выпячивается под воздействием
ное хирургическое вмешательство. При отсутствии внутрижелудочкового давления. По форме раз­
шока для оказания экстренной помощи исполь­ личают аневризмы диффузные, мешковидные и
зуют в/в капельное введение нитроглицерина или грибовидные, чаще левого желудочка. В полос­
натрия нитропруссида, при шоке —допамина. При ти аневризмы в большинстве случаев находят­
разрыве или дисфункции папиллярных мышц снижа­ся тромботические массы. Наиболее значимым
64 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

проявлением постинфарктной аневризмы сер­ — признаки вегетативных реакций;


дца является прогрессирующая СН, рефрактер­ — эпизоды преходящих нарушений ритма,
ная к медикаментозной терапии. При обследо­ возникших впервые, ассоциированных с острой
вании у 35-50% больных с аневризмой можно коронарной недостаточностью;
выявить патологическую прекардиальную пуль­ — изменения зубца Т по коронарному типу
сацию. Расширяется зона сердечной тупости, при наличии связи с болевым эпизодом любой
I тон ослаблен. Может быть акцент II тона над ле­ длительности.
гочной артерией. Отсутствие всех следующих признаков:
ЭКГ-признаком аневризмы является стаби­ — клинически значимых нарушений гемоди­
лизация начальных изменений ЭКГ, характерных намики. АД 90 мм рт. ст. и выше, ЧДЦ 24 в 1 мин
для острого периода ИМ, — застывшая монофаз­ и менее, сохранен диурез, нет признаков ОЛЖН,
ная кривая на протяжении длительного времени. может выслушиваться протодиастолический ритм
Рентгенологическое исследование и эхосканиро- галопа;
вание сердца являются значительным подспорь­ — аритмии за исключением экстрасистолии
ем в диагностике аневризмы сердца или ФП (ТП), существовавшей до возникновения
Прочие осложнения. Нельзя забывать о воз­ коронарного эпизода;
можности развития таких ранних осложнений — сопутствующая патология, которая может
инфаркта миокарда, как эрозии и язвы желудоч­ влиять на тактику (например, онкопатология в
но-кишечного тракта с внутренним кровотечени­ терминальной стадии и т. п.).
ем, парез желудочно-кишечного тракта, острая Задачи настоящего этапа:
задержка мочи, нарушения психики, тромбоэм­ — первичная стабилизация состояния больно­
болии, острая аневризма сердца. го: устранение болей, страха, возбуждения, других
субъективных ощущений, если это не сделано на
Ведение больного инфарктом миокарда предыдущем этапе; уменьшение до минимальной
в условиях специализированного стационара непосредственной угрозы жизни больного в мо­
мент оказания помощи;
Острый ИМ — абсолютное жизненное пока­ — возможно более раннее применение меди­
зание к экстренной госпитализации. Транспорти­ каментозного режима и немедикаментозного ре­
ровку проводят на носилках после возможной ста­ жима острой стадии ИМ;
билизации состояния больного, минуя приемные — предотвращение развития ИМ, если он еще
отделения, непосредственно в палату интенсив­ не развился на момент осмотра;
ной терапии специализированных отделений для — обеспечение быстрого и логичного перехо­
лечения больных с острым ИМ или в отделения да к выполнению другого стандарта (при измене­
реанимации. Необходимо обеспечить наблюдение нии состояния больного).
и готовность к проведению л е 1 1 е бных меропри­ Стандарт обследования. Всем больным
ятий (в том числе реанимационных) в процессе записывается ЭКГ; по cito берется клинический
транспортировки. анализ крови, сахар крови, определяется группа
Группа!. Основная нозология: Неослож- крови.
ненный ИМ в первые сутки, рецидив ИМ давностью В ближайшее утро записывается ЭКГ, пла­
менее суток, острая коронарная недостаточность ново берется клинический анализ крови + тром­
или острая очаговая дистрофия миокарда, или дру­ боциты + RW; определяется креатинин, калий,
гие острые формы ИБС с последним клинически сахар крови, протромбиновый индекс; берется
актуальным коронарным эпизодом давностью немоча на общий анализ. Выполняется эхокарди-
более суток. ография. Определяются: глобальная систоличес­
Критерии включения больных. Нали­ кая и диастолическая функции, зоны локальной
чие хотя бы одного из следующих признаков: асинергии и их объем по общепринятой методике
— эпизода болей, типичных для коронарной (сегменты), размеры полостей, рассчитываются
недостаточности, длительностью более 30 мин, или ударный и минутный объем, сердечный индекс,
нескольких таких эпизодов за период менее 24 ч; определяется полуколичественным методом дав­
-—наличие девиации сегмента ST на 150мкв ление заклинивания легочных капилляров. Нор­
и более в точке j + 80 мс в двух и более отведе­ мальным считается результат от 3 до 19 мм рт. ст.
ниях ЭКГ, возникшей остро, ассоциированной На следующее утро (третьи сутки пребывания)
с ангинозными болями (любой длительности записывается ЭКГ. В случае наличия изменений
и характера) и не исчезающей после купирова­ по сравнению с эхокардиографией в предыдущие
ния болей; сутки делается контрольное исследование.
Ишемическая болезнь сердца 65

На четвертые сутки пребывания производится инъекции может предшествовать в/в струйное


ЭКГ, повторяется эхокардиография. введение (болюс) 30 мг препарата.
На пятые сутки пребывания производится Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально
ЭКГ, планово берется клинический анализ кро­ 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5—8 сут.
ви, сахар крови. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, да­
Если диагноз ИМ нуждается в подтверждении лее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2—8 сут.
или исключении, то при поступлении определя­ При назначении низкомолекулярных гепари-
ются ACT, КФК, ЛДГ (или их фракции в зависи­ нов используется подкожное введение, контроль
мости от возможностей лаборатории — MB-КФК, АЧТВ необязателен.
ЛДГ-1Д5). На вторые, третьи и пятые сутки пов­ Группа II Основная нозология: ИМ
торяются ферменты и клинический анализ крови. в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ
При лечении гепарином (если это не НМГ) давностью менее суток, осложненный ОЛЖН,
при дозе до 10 тыс. ЕД в сутки АЧТВ (активиро­ ОКС или острая очаговая дистрофия миокарда или
ванное частичное тромбопластиновое время) или другие острые формы ИБС, протекающие с явлени
время свертывания крови (в зависимости от воз­ ями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в том числе случаи,
можностей лаборатории) — 1 раз в сутки в пер­ подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениями
вые двое суток лечения. При дозе до 20 тыс. ЕД отека легких.
включительно — АЧТВ или ВСК 2 раза в сутки за Критерии включения больных. На­
30 мин до инъекции гепарина, результат доклады­ личие хотя бы одного из следующих признаков:
вается врачу до того, как вводить гепарин. АЧТВ эпизода болей, типичных для коронарной недо­
или ВСК должно быть в 2—2,5 раза больше исход­ статочности, длительностью более 30 мин, или не­
ного. При дозе 40 тыс. ЕД в сут и выше — АЧТВ скольких таких эпизодов за период менее 24 ч; деви­
или ВСК за 30 мин до каждой инъекции. ации сегментаЗТна 150 мкВ и более вточке J+80 мс
При проведении тромболизиса после проце­ в двух и более отведениях ЭКГ, возникшей остро,
дуры дополнительно берется кровь на фибрино­ ассоциированной с ангинозными болями (любой
ген (допускается хранение в холодильнике 1 сутки длительности и характера) и не исчезающей пос­
до выполнения анализа). На второй день опреде­ ле купирования болей; признаки вегетативных
ляются: ретракция кровяного сгустка, толерант­ реакций на острую коронарную недостаточность;
ность плазмы к гепарину, свободный гепарин. эпизоды преходящих нарушений ритма, возник­
Все больные берутся под кардиомониторное ших впервые, ассоциированных с острой коро­
наблюдение в течение 3 суток, при наличии HP — нарной недостаточностью; изменения зубца Т по
дольше по необходимости. коронарному типу при наличии связи с болевым
Лечебные мероприятия. Анальгетическая те­ эпизодом любой длительности, по характеру рас­
рапия, использование аспирина, инфузия нит­ цениваемого как коронарный.
ратов, обзидана, лидокаина, фибринолитическая Одновременно обязательно должны присутс­
терапия — по прежней схеме (см. выше), если не твовать хотя бы два из следующих условий: тахип-
проводилась на догоспитальном этапе. ноэ с ЧДЦ 30 и более в 1 мин; одышка инспира-
Гепаринизация. Применяютсянефракци- торного или смешанного типа; при аускультации
онированный гепарин (НФГ) и низкомолекуляр­ легких средне- и крупнопузырчатые хрипы на
ные гепарины (НМГ). Последние, несмотря на фоне жесткого дыхания, выраженность — в зави­
более высокую стоимость, выгодно отличаются симости от тяжести случая; «ритм галопа». Ука­
отсутствием необходимости внутривенного вве­ занные явления должны носить острый характер,
дения (для НФГ эффективность при ОКС дока­ быть хронологически и, вероятно, патогенетичес­
зана только при внутривенном введении) и кон­ ки связаны с эпизодом коронарной недостаточ­
троля АЧТВ. ности.
Номограмма введения НФГ с использовани­ Задачи настоящего этапа:
ем относительных изменений АЧТВ (по отноше­ — первичная стабилизация состояния боль­
нию к контрольной величине конкретной лабо­ ного— устранение болей, страха, возбуждения,
ратории). других субъективных ощущений; уменьшение до
Низкомолекулярные гепарины: минимальной непосредственной угрозы жизни
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые больного в момент оказания помощи; купирова­
12 ч, оЬычно в течение 2—8 сут. (приведены мето­ ние или максимальное уменьшение проявлений
дики введения и длительности введения препара­ ОЛЖН;
тов НМГ в исследованиях, в которых была про- — возможно более раннее применение меди­
демонстриована их эффективность (равная или каментозного режима и немедикаментозного ре­
превосходящая эффективность НФГ). Первой п/к жима острой стадии ИМ;
66 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

— предотвращение развития ИМ, если он еще раствор калия хлорида или другие калийсодержа-
не развился на момент осмотра; щие смеси.
— обеспечение при необходимости быстрого И н о т р о п н а я т е р а п и я . Показания — от­
и логичного перехода к выполнению другого стан­ сутствие эффекта от вышеназванных мероприя­
дарта (при изменении состояния больного). тий или невозможность их проведения, например,
Мероприятия: в связи с гипотонией. Методика: дофамин в/в ка-
— подключение к кардиомонитору или к кар­ пельно с начальной скоростью 5 мкг/кг/мин. При
диографу с дискретной записью; разведении 200 мг дофамина на 200 мл инфузион-
— установка флебокатетера; ной среды это приблизительно соответствует при
— при явлениях коллапса (АДс ниже 80 мм, массе пациента 70 кг скорости инфузии 6 капель
диуреза нет, есть признаки периферических рас­ в 1 мин. При наличии отечественного 0,5% раство­
стройств циркуляции) или при наличии тяжелых ра дофамина для приготовления рабочего раствора
проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвео­ следует из 200-миллилитрового флакона с физио­
лярного отека легких) в сочетании с плохо разви­ логическим раствором выпустить 40 мл стериль­
той периферической венозной сетью может быть ным шприцем и затем ввести туда 8 ампул раствора
установлен центральный венозный катетер, пред­ дофамина по 5 мл каждая. При наличии отечест­
почтительно использовать внутреннюю яремную венного или импортного 4% раствора необходи­
вену; мо к 200 мл физиологического раствора добавить
— придание полусидячего положения; 1 ампулу раствора дофамина объемом в 5 мл
— приведение в готовность дефибриллятора Коррекция АГ. При АДс до 190ммрт. ст.—
(включен, электроды смазаны гелем); только инфузия нитроглицерина (см. выше). При
— ингаляция кислорода через носовой катетер АДс 191—220 мм рт. ст. — добавить дроперидол
со скоростью 4 л/мин, желательно с парами эти­ очень осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с ин­
лового спирта, при нахождении в салоне реани­ тервалом в 3—5 мин под контролем АД, избегать
мобиля — без него. развития гипотонии. При АДс выше 230 мм рт. ст.
Всем больным записывается ЭКГ в 12 стан­ перейти на инфузию стандартного раствора на­
дартных отведениях; измеряется АД не реже чем трия нитропруссида.
каждые 30 мин; при проведении тромболизиса При гипотонии менее 90 мм рт. ст. подключает­
записывается ЭКГ после процедуры. Любые на­ ся инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин.
рушения ритма фиксируются на электрокардиог­ При гипотонии ниже 80 мм рт. ст. при отсутствии
рамме, так же как и эффект от л е ч е н и я > эффекта от введения дофамина с вышеуказанной
Лечебные мероприятия. Сублингвальный при­ скоростью прекращается инфузия нитратов. При
ем таблеток нитроглицерина в дозе 2 табл. — сохранении или углублении гипотонии увеличива­
1 табл. — 1 табл. и т. д. через каждые 3 мин в тече­ ется скорость введения дофамина. При необходи­
ние всего периода, необходимого для подготовки мости — системный тромболизис (показания, тех­
к инъекционно-инфузионной терапии. Проти­ нику, противопоказания — см. выше).
вопоказание — систолическая гипотензия менее При развитии гемодинамически незначимых
80 мм рт. ст., с осторожностью — при подозрении (например, ускоренный идиовентрикулярный
на вовлечение в ИМ правого желудочка. ритм) реперфузионных аритмий — наблюдение;
Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при затягивании более чем на 1 ч — введение ве-
при необходимости их длительное введение в со­ рапамила в/в дробно по 0,5 мг до купирования;
ставе инфузионных сред. Предпочтительно вве­ если за это время явления ОЛЖН не купирова­
дение морфина гидрохлорида в разведении по ны _ продолжать наблюдение и верапамил не
0,25 мл через каждые 10—15 мин до общей дозы вводить. При гемодинамически существенных
0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эф­ или фатальных аритмиях — проведение ЭИТ.
фекте или в случае, если препарат вводится при Гепаринизация (однократно в/в 10000ЕД)-
отсутствии болей. При недостаточном эффекте — Имеет своей целью дать возможность на следу­
см. атгоритм лечения болевого синдрома при ИМ. ющих этапах проводить максимально эффектив­
В/в введение лазикса в дозе 60 мг, при отсутс­ ную коррекцию гемостаза.
твии эффекта через 20 мин дозу удваивают, при от­ Противопоказания: вероятные источники кро­
сутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин. вотечения, в том числе многократные попытки
Инфузия нитроглицерина в начальной дози­ (более двух) пункций центральной вены или хотя бы
ровке 0,02 мг/кг/час, при АГ дозировка увеличи­ однократная случайная пункция магистральной ар­
вается в 2—3 раза. Для 1 % раствора при разведении терии; АГ с АДс более 200 и АДд более 120 мм. рт. ст.;
1:200 для больного с массой тела 70 кг скорость — аллергия на гепарин; подозрение на угрожающий
1 капля за 11-12 с. Инфузионная среда— 0,6% или продолжающийся разрыв миокарда.
Метаболический синдром 67

Другие противопоказания на данном этапе не При наличии инфаркта, подозрении на него


учитываются. Вопрос о дальнейшей гепариниза- или ТЭЛА больные госпитализируются в 100%
ции решается в РО. случаев.
Введение лидокаина (в/в струйно 100 мг на Стандарт обследования. Полностью
20 мл физиологического раствора, далее в про­ повторяет стандарт стационарного обследования
цессе транспортировки инфузия со скоростью в 1-й группе (см. выше).
3 мг/мин). Показано при наличии желудочко­ Лечебные мероприятия стандартные, в целом
вой экстрасистолии высоких градаций (выше не отличаются от мероприятий неспециализиро­
2-го класса по Лауну). ванного этапа, однако выполнение тромболизиса
Дополнительные мероприятия — в данной группе часто переносится на специали­
по усмотрению врача. Использование инъекций зированный стационар (если позволяет время).
спирта этилового, преднизолона, антифомсилана. Гепаринизация — см. группу I.

1.4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ


Старая истина: нет болезни органа, есть за­ Поскольку МС стал описываться сравнительно
болевание организма. Нозологический подход, недавно, его распространенность, по данным раз­
в котором поражение того или иного органа оп­ ных исследований, составляет 5-20% [ 109]. В связи
ределяется как главное, ведущее, всегда носил стем, что ключевым (объединяющим) механизмом
условный характер. Так привычными стали бо­ формирования МС рассматривают инсулиноре­
лезни печени, почек. Когда этого «главного» ви­ зистентность (ИР), первичным звеном патогене­
новника найти не удается, говорят о системных за нужно считать нарушение углеводного обмена.
заболеваниях. Но даже в тех случаях, когда ос­ Возникающая при этом гипергликемия вызывает
новной поражаемый орган известен, например, гиперинсулинемию (ГИ) как компенсаторную ре­
цирроз печени, описываемые синдромы неволь­ акцию. При истощении адаптационных возмож­
но заставляют думать о системности поражения. ностей ГИ способствует повышению уровня сво­
Особенно наглядно системность просматрива­ бодных жирных кислот и глюкозы, что приводит
ется в тех случаях, когда имеют место обменные
(метаболические) расстройства. И вопрос, кото­ к развитию ИР.
рый неизбежно следует за этим заявлением: «по­ ИР является основным маркером МС. ИР —
ражение какого органа протекает без обменных снижение реакции инсулинчувствительных тка­
расстройств?» — носит очевидно риторический ней к действию инсулина при его достаточной
характер. Наиболее типичные комбинации по­ концентрации в крови. В основе ее развития ле­
ражения породили термины «кардиоренальный», жат генетические механизмы, кодирующие ИР
«сердечно-сосудистый» и пр. континуумы. на уровне тканевых рецепторов, а также на пре- и
Не стали исключением закономерные сис­ пострецепторных уровнях. В подавляющем боль­
темные проявления сочетания ИБС, СД и АГ. шинстве случаев нарушения затрагивают постре-
Давно подмеченное сочетание этих синдромов цепторный уровень, ТД& связанный с рецептором
описывалось не раз, но «назначение» главного инсулин через систему вторичных посредников
звена — инсулинорезистентности — позволило с регулирует внутриклеточный метаболизм глюко­
уверенностью заговорить о закономерности фор­ зы и липидов.
мирования устойчивого сочетания — «метаболи­ Этиология и патогенез. Выделяют две группы
ческий синдром» (МС). факторов: генетические и средовые [65]. Эпиде­
Метаболический синдром определяется как миологические исследования позволили сформу­
комплекс метаболических, гормональных и кли­ лировать гипотезу «экономичного (бережливого)
нических нарушений, в основе которых лежит генотипа» как основы его развития. Так, лица, про­
инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная живающие в неблагоприятных условиях, должны об­
гиперинсулинемия (ГИ). ладать максимальной способностью к накоплению
МС — состояние, прогностически значи­ энергии в виде жировой ткани в благоприятный пе­
мое. Так, риск инфаркта миокарда при изоли­ риод. При смене условий среды на благоприятные
рованных СД или АГ увеличивается в 2,5 раза, генотип реализуется в нарушении толерантности
при сочетании СД и АГ — в 8 раз; при дислипи- к глюкозе (НТГ) или ожирении. Альтернативная ги­
демии — в 16 раз, а при наличии всех названных потеза носит название фетального программирования
синдромов — в 20 (!) раз. и указывает на большое влияние внутриутробного
68 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

питания в развитии МС. Сниженный вес при рожде­ Клинические проявления МС — это клиничес­
нии является маркером повышенного риска возник­ кие проявления заболеваний, входящих в синдром
новения ИР. (см. соответствующие разделы).
Снижение физической активности и высокоуг­ Диагностика МС. Для выявления ИР по кос­
леводный характер питания являются главными при­
чинами того, что заболеваемость МС приобретает ха­ венным признакам Национальным институтом
рактер эпидемии. Высокая частота встречаемости МС здоровья США в 2001 году были сформулированы
в некоторых этнических группах доказывает существо­ более упрощенные критерии, позволяющие диа­
вание генетической предрасположенности не только к гностировать МС в рутинной клинической прак­
частоте его возникновения, но и к тяжести клиничес­ тике:
ких проявлений. Известно, что действие инсулина в 1) абдоминальное ожирение (объем талии
организме направлено на накопление структурных и более 102 см у мужчин и более 88 см у жен­
энергетических материалов в клетках и тканях. Инсу­ щин);
лин стимулирует образование гликогена, синтез жи­
ров и белка, способствует накоплению ионов натрия 2) гипертриглицеридемия (уровень ТГ более
и калия внутри клеток. Наиболее чувствительными к 1,7ммоль/л);
действию инсулина являются мышечная ткань, печень 3) снижение уровня холестерина ЛПВП (ме­
и жировая ткань. Развивающаяся ИР способствует нее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л
возникновению ГИ, которая способна длительно под­ у женщин);
держивать нормогликемию. С истощением р-клеток 4) АГ (АД более 130/85 мм рт. ст.);
поджелудочной железы развивается ИР, а затем и СД. 5) гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л).
Инсулинорезистентность — снижение чувстви­
тельности инсулинозависимых тканей к действию ин­ Наличие любых трех факторов позволяет
сулина. Это состояние характеризуется недостаточным констатировать МС. Примечательно, что среди
биологическим ответом клеток и тканей на инсулин признаков не указан такой часто используемый
при его достаточной концентрации в крови. На чувс­ показатель избыточного веса, как индекс мас­
твительность тканей к инсулину влияют различные сы тела — отношение масса тела (кг)/рост тела в
факторы, в том числе возраст, наличие избыточной квадрате (м 2 ). Дело в том, что центральный тип
массы тела и особенно распределение жировой ткани, отложения жира особенно тесно связано с нару­
артериальная гипертония, дислипидемия, курение,
ишемическая болезнь сердца и отягощенный семей­ шением липидного состава крови. Поэтому ок­
ный анамнез по сахарному диабету. ружность талии имеет гораздо большую диагнос­
тическую ценность.
Нельзя исключить, что первичным патогенетичес­ Сформированы группы риска МС:
ким звеном МС может являться нарушение липидно- •пациенты с любыми проявлениями ИБС
го обмена. При этом снижение поглощения инсулина
в печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР. За­ или другими атеросклеротическими заболевани­
пустить МС может и АГ, при которой повышается ак­ ями;
тивность симпатической нервной системы (СНС), что • здоровые люди, у которых при профилакти­
также может индуцировать ИР. ческом обследовании выявлен один из призна­
Не вызывает сомнение, что формирование МС гене­ ков МС;
тически детерминировано. Известен ген к инсулиновым • близкие родственники больных с ранними
рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. (у мужчин — до 55 лет, у женшин — до 60 лет)
Описано более 50 мутаций этого гена, которые ассоции­ проявлениями атеросклеротических заболева­
руются с мутациями гена рецепторов к инсулину. ний.
Эндокринный статус больных с МС характеризует­ С появлением возможности определять им-
ся повышением уровня кортизола, тестостерона (у жен­
щин), норадреналина, снижением уровня прогестеро­ мунореактивный инсулин показатель ИР при­
на, тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона. обрел количественное значение. Для оценки ИР
С ростом ГИ отмечается рост таких контринсулярных используется эугликемический «клэмп-тест».
гормонов, как глюкагон, тиреотропный гормон, тирео- О наличии ИР можно судить также при расче­
идные гормоны и пролактин. Доказано патогенетичес­ те индексов инсулинорезистентности к инсу-
кое влияние этих гормонов на развитие МС. линочувствительности, основанных на соот­
Попытки установить единственный фактор, от­ ношении концентрации инсулина и глюкозы
ветственный за развитие МС, привели к выделению в плазме крови. Наиболее часто используется
трех равноценных компонентов: глкжозо-инсулиновая индекс Саго: отношение глюкозы (в мг/дл) к
ассоциация, липидный компонент и гипертензивный инсулину (в мкМЕ/мл) в плазме крови натощак.
компонент. Активно изучаются и другие составляю­ Критерием наличия ИР считается значение ин­
щие МС. Так, учитывают гиперандрогению у женщин,
обеспечивающую высокий уровень свободного тестос­ декса менее 6,0 (при измерении концентрации
терона, гиперурикемию как индикатор метаболиче­ глюкозы в ммоль/л критическим является зна­
ских сдвигов атеро- и диабетогенной направленности. чение 0,33). Предложены также модель оценки
Метаболический синдром 69

гомсостаза (НОМА) и ряд других индексов, диа­ 10% за счет полиненасыщенных жирных кис­
гностическая ценность которых возрастает при лот), не менее 50 г/день углеводов, минимум
проведении исследований с нагрузкой глюкозой 1 литр жидкости. Подобный диетический режим
и в динамике. обеспечивает основные потребности организ­
Лечение. Лечение и профилактика МС долж­ ма в макро- и микронутриентах. Питание долж­
ны включать нормализацию и контроль следую­ но быть дробным и регулярным (каждые 3 ч) и
щих параметров: АД, дислипидемии, массы тела, оканчиваться за 1,5—2 ч до сна. Идеальным яв­
уровня глюкозы и состояния свертывающей сис­ ляется снижение веса на 10-15% от исходного
темы крови. Лечебно-профилактические мероп­ в течение первого года, 5—7% — в течение второ­
риятия должны быть направлены на всю сово­ го, а далее основное внимание уделяется удержа­
купность факторов, определяющих суммарный нию достигнутого веса. Пища должна содержать
риск развития и прогрессирования клинических большое количество клетчатки в виде овощей
проявлений. Ниже ПрИВОдятся целевые уровни и фруктов. Надо отметить, что голодание не яв­
АД и факторов риска у больных с сахарным диа­ ляется рекомендуемым методом лечения ожи­
бетом: рения, так как способствует повышению риска
уровень АД без протеинурии — <130/85 мм рт. ст.;сердечно-сосудистой заболеваний и смерти. Не­
с протеинурией > 1 г/сугки — < 125/75 мм рт. ст; обходимо употреблять в пищу продукты, богатые
уровень глюкозы в крови натощак — 5,1— витаминами группы В, Е и С, потребность в ко­
6,5 ммоль/л; постпрандиальный (пиковый) — торых возрастает при МС. Больным с АГ следует
7,6-9,0 ммоль/л; ограничить поваренную сольдо 3—5 г/сут.
уровень Hb AjC — 6,2-7,5%; Лицам, страдающим МС, нужен более стро­
уровень общего холестерина — <5,0 ммоль/л; гий подход при подборе продуктов в рационе
уровень холестерина ЛПНП — <3,0 ммоль/л. питания, поскольку необходимо учитывать их
Цель лечения: максимально снизить общий гликемический индекс — способность вызывать
риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смерт­ повышение уровня глюкозы; он тем выше, чем
ности. В выборе методов следует руководство­ выше гипергликемия, вызываемая расщеплением
ваться также влиянием того или иного препарата углеводов. К использованию рекомендуются про­
или метода на развитие ИР, особенно на ранних дукты с гликемическим индексом не более 50.
этапах развития болезни. Основой профилактики Программа физических занятий долж­
МС является модификация поведения. Это поня­ на быть составлена после обследования
тие включает активный образ жизни, правильное сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ре­
пищевое поведение, избегание стрессов и глубо­ жим занятий: 3-4 раза в нед по 30-60 мин, при
ких внутренних проблем. доступе свежего воздуха, регулярно. Лучший вид
Методы лечения МС делятся на медикамен­ упражнений — аэробные изотонические. Столь
тозные и немедикаментозные. С появлением популярные занятия с отягощениями носят лишь
новых препаратов с высокой эффективностью вспомогательный характер. Предпочтительнее
повышается роль медикаментозной терапии. Од­ использовать динамические нагрузки: ходьбу,
нако простые и экономичные немедикаментоз­ плавание, езду на велосипеде, ходьбу на лыжах.
ные методы лечения остаются также актуальными. Медикаментозное лечение. И.Е. Чазова [109] ре­
К ним относятся программа питания и программа комендует для борьбы с ожирением препарат ор-
физических упражнений. листат. Орлистат является ингибитором желудоч­
Соблюдение диеты обязательно в лечении но-кишечных липаз. Он ковалентно связывается
больного с МС. Необходимо ограничение пот­ с активным центром фермента, инактивируя его.
ребляемых насыщенных жиров и легкоусвояемых Это препятствует гидролизации и последующе­
углеводов. Процесс физиологичного снижения му всасыванию жиров, поступающих с пищей.
массы тела происходит со скоростью 0,9—1,5 кг в Снижение поступления жиров приводит к умень­
неделю. Соблюдение диеты позволяет улучшить ли- шению поступления энергии и в дальнейшем к
пидный спектр крови, снизить уровень гликемии, потере лишних килограммов. Так как основное
АД и улучшить утилизацию глюкозы тканями. действие орлистата реализуется в желудочно-ки­
Добиться вышеуказанных темпов похуда­ шечном тракте, очень незначительное количество
ния поможет диета с ограничением суточного препарата попадает в системный кровоток.
рациона на 500—1000 ккал/день по сравнению Принимается по одной капсуле в 120 мгс каж­
с привычным стилем питания. При таких ус­ дым основным приемом пищи (во время еды или
ловиях рацион должен содержать 0,8—1,5 г/кг не позднее, чем через час после еды). Если прием
массы тела белка, 10—30% жира (из них около пищи пропускают, или если пища не содержит
70 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

жира, то прием препарата можно пропустить. Уве­ назначаются при НТГ, могут вызывать гипог-
личение дозы свыше рекомендованной (120 мг ликемические состояния. Хорошо сочетают­
3 раза в сут) не приводит к усилению эффекта. ся с бигуанидами. В последнее время на смену
Помимо снижения массы тела на фоне ле­ глибенкламиду пришли препараты нового по­
чения орлистатом в этих исследованиях было коления: гликлазид и глимеприл, практичес­
выявлено достоверное уменьшение ассоцииро­ ки не вызывающие гипогликемию и прини­
ванных с ожирением факторов риска, таких как мающиеся один раз в день. Инсулинотерапия
артериальная гипертензия, гипергликемия, ги~ у больных с МС должна назначаться как можно
перхолестеролемия и абдоминальное ожирение. позже. Предпочтительна комбинация инсулинов
Побочное действие: боли в животе, недержание с бигуанидами.
кала, метеоризм, увеличение частоты дефекаций При выборе антигипертензивных лекарствен­
и объема стула, «жирный» стул и другие — встре­ ных средств при МС необходимо принимать во
чаются у 95% пациентов, принимающих орлистат. внимание их влияние на липидный и углеводный
У большинства пациентов эти симтомы прохо­ обмен. Нередко в лечении АГ при МС предпоч­
дят в течение четырех недель, но у некоторых они тение отдается ингибиторам ангиотензинпревра-
могут сохраняться до 6 месяцев и дольше. Умень­ щающего фермента (иАПФ). Это связано с целым
шить проявления со стороны кишечника можно, рядом доказанных положительных влияний на
применяя диету с низким содержанием жиров патогенетические механизмы МС: снижение ИР,
(суточное потребление жира не должно превы­ вазопротекторное и нефропротекторное дейс­
шать 30% общего калоража). Хотя прием орлис- твие, коррекция эндотелиальной дисфункции,
тата не рекомендуется пациентам с синдромом а также отсутствие отрицательного влияния на
холестаза, данных, указывающих на возможность жировой обмен. При непереносимости ингиби­
формирования камней в желчном пузыре на фоне торов АПФ назначаются препараты блокаторы
его приема, нет. Орлистат не рекомендуется так­ ATl-ангиотензиновых рецепторов.
же пациентам с синдромом мальабсорбции. Имеются доказательства снижения риска
Ну вот, попробуйте после сказанного реко­ сердечно-сосудистых осложнений на фоне лече­
мендовать этот способ похудения. Но и не упомя­ ния АГ недигидропиридиновыми (дилтиазем) и
нуть его тоже нельзя. дигидропиридиновыми (амлодипин) антагонис­
НТГ и даже ГИ требуют агрессивной тактики тами кальция длительного действия.
лечения. Это диктуется появлением осложнений Применение тиазидных и нетиазидных ди­
уже на стадии НТГ. В настоящее время при ле­ уретиков также было ограничено из-за снижения
чении МС используются препараты двух групп, ими чувствительности периферических тканей к
снижающие ИР: бигуаниды и тиазолидиндио- действию инсулина, развития ГИ и неблагопри­
ны. Бигуаниды, представителем которых явля­ ятного влияния на жировой обмен. Проблема
ется метформин, являются препаратами первого была решена с появлением препарата индапамид,
ряда. Обладая комплексным действием, препа­ сочетающего в себе свойства диуретика и вазоди-
раты способствуют снижению массы тела и по­ лататора, не оказывающего отрицательного дейс­
вышают чувствительность тканей к инсулину. твия на жировой и углеводный обмен и не ухуд­
По результатам проспективного исследования шающего почечную гемодинамику7.
метформин снижает риск развития смертности от Использование (3-адреноблокаторов у боль­
СД на 42%, от инсульта — на 41%. ных МС длительное время было ограничено их
Тиазолидиндионы представлены препаратами отрицательным влиянием на углеводный и жи­
пиоглитазон и зиглитазон. Особенностью этих ле­ ровой обмен. Однако препараты данной группы
карственных средств является их действие только имеют патогенетические преимущества ввиду
в условиях присутствия эндогенного инсулина. сопутствующей МС гиперсимпатикотонии. Ре­
Препараты усиливают захват глюкозы перифери­ зультаты исследования доказали отсутствие вы­
ческими тканями. При недостаточном гипоглике- шеуказанных побочных эффектов и хорошую
мическом действии бигуанидов в лечение должны эффективность при применении высокоселек­
быть включены ингибиторы а-глюкозидаз (пре­ тивных (3-адреноблокаторов в составе комплекс­
парат акарбоза). Эффект снижения массы тела ной терапии в малых дозах.
и постпрандиальной гликемии при применении Препаратами первого ряда влечении дислипи-
акарбозы обусловлен препятствием всасыванию демии у больных яачяются статины. Они назна­
простых углеводов в тонком кишечнике. чаются при высоком уровне общего холестерина
В случае, когда не удается достичь достаточ­ и холестерина ЛПНП. При повышении содержа­
ного гипогликемического контроля, использу­ ния в крови ТГ препаратами выбора являются ни­
ются препараты сульфанилмочевины. Они не котиновая кислота и фнбраты, которые оказывают
Аритмии 71

положительное влияние на сердечно-сосудистый методов диагностики ИР на ранних этапах


риск у больных СД второго типа. ее развития. Основной задачей лечения МС яв­
Таким образом, лежащая в основе МС ИР ляется необходимость учета и коррекции всего
связывает воедино патогенетические звенья ате- спектра имеющихся метаболических нарушений.
рогенной направленности или приводит к их В связи с этим поиск методов и подходов к лече­
возникновению. Разработаны четкие крите­ нию больных с МС является приоритетной зада­
рии МС, и имеется достаточное количество чей клинической медицины.

1.5. АРИТМИИ
Под сердечными аритмиями следует понимать рактеристики. Эти факторы определяют клиническую
изменения нормальной частоты, регулярности и значимость аритмий и выбор методов лечения, хотя
источника возбуждения сердца, а также наруше­ электропатофизиологические механизмы аритмий оп­
ния связи и последовательности между активаци­ ределяются лишь гипотетически.
ей предсердий и желудочков. Диагностика аритмий проводится с помощью ЭКГ,
Этиология. К расстройствам сердечного ритма поэтому важно сформулировать Э КГ~ критерии си­
приводят: нусового ритма; наличие волн Р перед каждым комп­
1)все заболевания ССС, приводящие к структур­ лексом QRS; волны Р положительны в отведениях I,
ным и метаболическим изменениям миокарда и рас­ II, отрицательны в отведениях aVR и характеризуются
стройствам регуляции сердечной деятельности; постоянством формы в каждом отведении; интервал
2) нарушения метаболизма и регуляции сердечно­ Р—Q(R) в пределах 0,12—0,19 с, постоянный; частота
сосудистой системы при экстракардиальном патоло­ сердечного ритма в покое 60—85 в 1 мин; различие ве­
гическом процессе (изменения нервно-рефлекторной, личин максимальных и минимальных интервалов R—R
гуморальной, эндокринной регуляции, нарушения (Р-Р) в пределах 0,05-0,15 с.
электролитного обмена, кислотно-основного состоя­ Специальные методы исследования: ЭКГ, суточ­
ния); при поражении ЖКТ ( ж е л ч н о к а м е н н а я болезнь, ное мониторирование, электрофизиологическое ис­
диафрагмальная грыжа и т. д.); поражении ЦНС, эн­ следование.
докринных и дисметаболических заболеваниях, ин­ Лечение. Общая тактика. Лечение большинс­
токсикациях и т. д.; тва нарушений ритма (HP) складывается из ку­
3) физические и химические воздействия, наруша­ пирования и протекции. Некоторые HP требуют
ющие регуляциюсердечнойдеятельности: повышенная проведения и других мероприятий (например,
чувствительностьккофеину,никотину,алкоголюит. д.; антикоагулянтной терапии). Купирование —
аритмогенное воздействие лекарств; гипоксия; гипо- перевод аритмии в синусовый или другой базовый
и гипертермия; механические воздействия (травмы, ритм (например— фибрилляциипредсердий(ФП)
вибрация); ионизирующая радиация, СВЧ-поле и т. д. в синусовый, или пароксизма желудочковой тахи­
Патогенез. Патогенетические механизмы аритмий кардии (ЖТ) — в фибрилляцию предсердий, если
сложны и многообразны и заключаются в изменениях у больного существовала хроническая ФП, на
электрофизиологии миокарда, прежде всего проводя­ фоне которой возник пароксизм ЖТ). Протек­
щей системы. ция — система мероприятий по предотвращению
Основные электропатофизиологические механиз­ возникновения пароксизмов HP. Общая схема
мы аритмий: действий при возникновении HP следующая:
I. Нарушения механизмов формирования им­
пульсов: нарушение автоматизма синусового узла и I. Реанимационные мероприятия необходимы
латентных центров автоматизма; формирование пато­ при развитии клинической смерти или синдрома
логического автоматизма; механизмы осцилляторной Морганьи—Адамса—Стокса.
(триггерной) активности. II. Интенсивная терапия и/или неотложное
II. Нарушение проведения импульсов: удлинение купирование аритмии проводится:
рефрактерности и затухающее (декрементное) прове­ 1) при развитии аритмического шока (коллап­
дение в проводящей системе сердца; анатомическое са) или отека легких;
(органическое) повреждение проводящей системы сер­ 2) при выраженных нарушениях системного
дца; феномен повторного входа возбуждения (re-entry). или регионального (церебрального, коронарного)
HI. Комбинированные механизмы нарушения об­
разования и проведения импульсов. кровообращения.
Нарушения ритма рассматриваются в зависимости Под э к с т р е н н ы м понимается купирование
от механизма возникновения, локализации источника аритмии в пределах 2 ч от момента ее возникно­
возбуждения сердца или его отделов, клинической ха- вения. HP подлежит экстренному купированию в
72 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

случае жизнеугрожающих симптомов в момент 2. «Идеального» ААП (т.е. такого, которое


оказания помощи (см. выше). Поскольку в этих дает одинаково хороший эффект при любом HP
ситуациях требуется метод, который имеет на­ и не дает существенных побочных эффектов) не
ибольшую купирующую эффективность и мини­ существует, и попытки его получить бесперспек­
мум побочных действий, приоритетным является тивны.
электроимпульсная терапия. В ряде случаев при 3. Любой ААП помимо основного (антиарит­
наличии возможности используется элекгрокарди­ мического) эффекта обладает существенным по­
остимуляция. бочным — проаритмогенным (способность вызы­
Ш. Интенсивная терапия и/или срочное ку­ вать аритмию). Выраженность проаритмогенного
пирование применяется в случаях: действия находится в прямой зависимости от ан­
1) при аритмиях, угрожающих фибрилляцией тиаритмической активности. Клиническая акту­
желудочков (желудочковые аритмии или тахикар­ альность индуцированной аритмии может сущес­
дии при острой коронарной недостаточности, МА твенно превышать клиническую актуальность
при синдроме WPW); купируемой или протектируемой.
2) при повторных пароксизмах тахикардии, 4. Несмотря на некоторое число так называ­
тахиаритмии с известными механизмами и спо­ емых жизнеопасных аритмий, случаи летальных
собами купирования; исходов, обусловленных HP, сравнительно редки.
3) в ситуациях, когда затягивание HP является И уж конечно их число меньше числа летальных
нежелательным (например, пароксизм ФП, при­ исходов, вызванных нерациональным примене­
ближающийся по длительности к 48 часам, или нием ААП.
плохая субъективная переносимость HP и т. п.). Из сказанного очевидно, что в каждом конк­
Под срочным понимается купирование ретном случае решение вопроса о целесообраз­
аритмии в пределах 24 ч от момента ее возник­ ности применения ААП и его выборе — нечто
новения, хотя должно проводиться как можно большее, чем простое применение неких решаю­
раньше. При срочном купировании чаще всего щих правил.
используется электроимпульсная терапия, но мо­ Подбор лекарства осуществляется на основе
гут также применяться и медикаменты, введение оценки эффективности и наличия осложнений
которых служит не только для купирования, но и при плановом лечении. Необходимо учитывать ве­
протекции (например, введение лидокаина при дущие фармакодинамические (электрофизиологи­
ЖТ на фоне ИМ). ческие) эффекты лекарства, чему помогает класси­
IV. Наблюдение и плановое купирование осу­ фикация противоаритмических препаратов.
ществляется при: Классификация противоаритмических препа­
1) ухудшении течения основного заболевания, ратов Е. Vaughan—Williams (1969):
прогрессировании недостаточности кровообра­ 1-й к л а с с — с р е д с т в а , д е й с т в у ю ­
щения и метаболических расстройств под влия­ щие н а н а т р и е в ы е к а н а л ы .
нием аритмии, при отсутствии показаний к сроч­ 1А — удлиняют реполяризацию (хинидин,
ному купированию; прокаинамид, дизопирамид, аймалин). От при­
2) наличии противопоказаний для срочного менения препаратов данного класса постепен­
купирования HP, например, при пароксизме ФП, но отказываются, отдавая предпочтение другим
длящемся более 48 ч при отсутствии антикоагу- антиаритмическим средствам (например, класса
лянтной терапии: III) и имплантируемым дефибрилляторам.
3) безуспешных попытках срочного купирова­ Большинство препаратов этой подгруппы
ния HP, необходимости проведения подготовки. принимаются внутрь. Даже при длительном при­
Методы лечения. Для лечения нарушений сер­ еме отрицательного инотропного действия обыч­
дечного ритма используются фармакологические, но нет. При в/в введении может снижаться АД.
электрические, хирургические, физические (реф­ Возможны аллергические реакции.
лекторные) методы. 1В — укорачивают реполяризацию (лидокаин.
Медикаментозное лечение аритмий. Рацио­ тримекаин, мексилетин, токаинид). Обычно при­
нальная фармакотерапия аритмий — один из на­ меняют в сочетании с препаратами классов IA и III.
иболее дискутабельных и запутанных разделов Не имеют отрицательного инотропного действия,
аритмологии. По мере накопления опыта и дан­ однако могут оказать побочное действие на ЦНС
ных доказательной медицины определились ос­ и ЖКТ. Токаинид может вызвать агранулоцитоз.
новные принципы антиаритмической терапии: поэтому отдают предпочтение мексилетину. Ли­
1. В принципе любое HP можно лечить любым докаин годен только для парентерального приме­
антиаритмическим препаратом (ААП). нения.
Аритмии 73

1С — практически не влияют на реполяриза- дипин) — успешно применяются для лечения


цию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмо- брадизависимых аритмий, поскольку приводят к
зин, этацизин, аллапинин). Оказывают отрица­ умеренному увеличению ЧСС;
тельное инотропное действие. Применяют только — ингибиторы ангиотензинпревращающе-
в отсутствие органических поражений сердца. го фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл,
Применение флекаинида сопряжено с повыше­ трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) — дока­
нием летальности после инфаркта миокарда. По­ зан положительный эффект при желудочковых
вышает порог дефибрилляции и ЭКС. нарушениях ритма.
2-й класс — Р - а д р е н о б л о к а т о р ы Данная классификация хотя и построена на
(пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, основе электрофизиологических эффектов ААП,
надолол, ацебутолол). Применяют для снижения не всегда учитывает их соответствие конкретному
ЧСС при МА. Используют для профилактики МА механизму аритмии. В противоположность этому
после коронарного шунтирования. Эта группа схема т.н. «Сицилианского гамбита» позволяет с
очень обширна, препараты различной длитель­ помощью таблиц подобрать ААП с учетом как его
ности действия. Мало серьезных побочных эф­ фармакологических свойств, так и механизма HP
фектов. Увеличивают продолжительность жизни (Подробно с подходом Сицилианского гамбита
после инфаркта миокарда. Противопоказаны при можно ознакомиться в журнале «Кардиология»
ХОБЛ и общем тяжелом состоянии. Применение № 6, 1996, стр. 19—27). Однако распространения
в молодом возрасте ограничено. данная схема не получила, в основном из-за того,
3-й класс — средства, удлиняю­ что методами доказательной медицины выделено
щие реполяризацию и действующие не так уж много ААП, которые могут считаться
на калиевые каналы (амиодарон, соталол, действительно эффективными и безопасными, и
ибутилид, дофетилид, бретилий). Данная группа основное внимание в современной аритмологии
эффективнее препаратов класса 1А при угрожаю­ перенесено на хирургические и интервенцион­
щих жизни желудочковых аритмиях. Достаточно ные методы лечения HP.
принимать 2 раза в сут. Мало побочных эффек­ На практике вопрос о назначении ААП чаще
тов. Не влияют на порог дефибрилляции, однако всего решается на основе сопоставления опаснос­
могут вызывать брадикардию, а также пируэтную ти его применения и опасности (симптомности)
желудочковую тахикардию. аритмии. Следует учитывать, что опасность арит­
4-й класс — блокаторы кальциевых мии для жизни определяется зачастую не столь­
каналов (верапамил, дилтиазем). Можно ис­ ко ее разновидностью, сколько «подлежащим»
пользовать в сочетании с дигоксином для сниже­ заболеванием и функциональным состоянием
ния ЧСС при мерцательной аритмии. миокарда (дилатация сердца, снижение сократи­
Препараты хорошо переносятся, принимают­ тельной способности, наличие постинфарктной
ся внутрь, вводятся в/в. Могут угнетать синусо­ аневризмы, рубцовых полей, поражения клапа­
вый узел. Противопоказаны при систолической нов сердца и т. п.). По симптоматике безусловно
дисфункции ЛЖ. жизнеопасными следует считать все HP, сопро­
Препараты, не вошедшие в к л а с с и ­ вождающиеся расстройствами сознания и резки­
фикацию E.Vaughan— Williams (1969), ми нарушениями системной или региональной
но обладающие а н т и а р и т м и ч е с к и м и гемодинамики. Другие критерии опасности HP
свойствами: приводятся в соответствующих разделах.
— холинолитики (атропин, препараты красав­ Немедикаментозное лечение аритмий.
ки) — используют для увеличения ЧСС при бра- — Дефибрилляция/кардиоверсия (наружная
дикардиях, особенно велико их значение в лече­ и внутрисердечная);
нии вегетативных дисфункций синусового узла; — электрокардиостимуляция: временная и пос­
— сердечные гликозиды (дигоксин, строфан­ тоянная; одно- (желудочковая или предсердная)
тин) — традиционные средства для урежения сер­ и двухкамерная; частотно-адаптивная; одно- и би­
дечного ритма и лечения МА; полярная;
— аденозин (АТФ) — препарат для купирова­ — имплантация кардиовертера-дефибриллятора
ния реципрокныхтахиаритмий; (желудочкового или предсердного);
— электролиты (препараты калия, магния) — — радиочастотная аблация (интервенцион­
действуя на патогенетические механизмы, спо­ ное разрушение различных проводящих структур
собствуют нормализации ритма сердца. Препара­ сердца: АВ узла, ДПП, каналов АВ узла, петли
ты калия обладают урежающим действием; re-entry, очага тахикардии);
— дигидропиридиновые БКК (нифедипин, — хирургия на открытом сердце. Применение
нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лаци- для лечения нарушений ритма оправдано только
74 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

при наличии другой патологии, требующей подоб­ Суправентрикулярные экстрасистолы могут


ного вмешательства (аневризма левого желудочка, провоцировать суправентрикулярные тахикардии
критический порок клапанов сердца и т. п.). и фибрилляцию предсердий и приобретают про­
гностическое значение в отношении развития тя­
1.5.1- ЭКСТРАСИСТОЛИЯ желых нарушений ритма.
Диагностика. ЭКГ-критерии.
Экстрасистолия — это преждевременные по
С и н у с о в ы е э к с т р а с и с т о л ы . На ЭКГ
отношению к основному ритму возбуждения сер­
зубцы Р в экстрасистолах и основном ритме оди­
дца или каких-либо его отделов.
наковы. Помогает в диагностике наличие одина­
Классификация экстрасистол:
ковых интервалов сцепления в экстрасистолах,
1. По локализации — наджелудочковые (суп-
не укладывающихся в рамки обычных колебаний
равентрикулярные) и желудочковые.
продолжительности сердечных циклов.
2. По времени появления в диастоле — ран­
ние, средние, поздние. П р е д с е р д н ы е э к с т р а с и с т о л ы : преждев­
3. По частоте — редкие (менее 5 в 1 мин), ременное появление предсердно-желудочкового
средние (от 6 до 15 в I мин) и частые (более 15 комплекса; наличие зубца Р перед экстрасистоли­
в 1 мин). ческим желудочковым комплексом; как правило,
суправентрикулярная форма экстрасистоличес­
4. По плотности — одиночные и парные.
кого желудочкового комплекса; удлиненный по
5. По периодичности — спорадические и алло-
сравнению с величиной основного ритма пост-
ритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.).
экстрасистолический интервал; неполная ком­
6. По скрытому характеру экстрасистолии —
пенсаторная пауза.
скрытые экстрасистолы.
7. По проведению экстрасистол — блокада Э к с т р а с и с т о л ы из АВ соединения
проведения (антеро- и ретроградная), «щель» в появляются при резком замедлении синусового
проведении, сверхнормальное проведение. ритма и после блокированных предсердных экс­
трасистол: преждевременное появление желудоч­
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ кового комплекса; отсутствие зубца Р перед экс­
ЭКСТРАСИСТОЛЫ трасистолическим желудочковым комплексом
или отрицательный зубец Р после внеочередного
Делятся на функциональные и органические. комплекса; как правило, суправентрикулярная
Этиология. Функциональные экстрасистолы воз­ форма экстрасистолического желудочкового ком­
никают у людей со здоровым сердцем в результате плекса; неполная компенсаторная пауза (но может
внешних воздействий или причин некардиального
происхождения. Это могут быть нейрогенные, дис- быть и полной); если экстрасистолы блокируются
электролитные, интоксикационные факторы или по­ в пределах АВ узла или предсердно-желудочкового
вышенная чувствительность к некоторым воздействи­ пучка, то ЭКГ выглядит как при АВ блокаде
ям (кофеин, никотин, алкоголь). При разнообразных II степени.
поражениях ЖКТ (хиатальная грыжа, патология жел-
чновыводяших путей, кишечника и т. д.) причиной
аритмий может быть вагусный механизм. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Органические экстрасистолы характерны для по­ Классификация желудочковых экстрасистол
ражения ССС, при котором нередко отмечаются пе­ (по В. Lown, M. Wolf, M. Ryan, 1975): 0- отсутс­
регрузка предсердий (пороки сердца, пролапс мит­ твие желудочковых экстрасистол за 24 ч монитори-
рального клапана и т. д.) или изменения в миокарде рования; 1 — не больше 30 желудочковых экстра­
предсердий (ИБС, миокардиты, КМП и т. д.). систол за любой час мониторирования; 2 — больше
Патогенез. Основные электропатофизиологичес­ 30 ж е Л уд О Ч К О вых экстрасистол за любой час монито­
кие механизмы экстрасистолии — re-entry и тригтер- рирования; 3 — полиморфные желудочковые экстра­
ная активность (постдеполяризации). систолы; 4А— мономорфные парные желудочковые
Клиническая картина. Редкие суправентрику- экстрасистолы; 4Б — полиморфные парные желудоч­
лярные экстрасистолы не имеют клинического ковые экстрасистолы; 5 — желудочковая тахикардия
значения, если есть уверенность, что они функци­ (более 3 подряд экстрасистол).
ональные. Большая частота экстрасистол (более Этнология. Редкие экстрасистолы могут быть за­
5-6 в 1 мин), связь их с приступом стенокардии, фиксированы у 2/3 здоровых людей. Желудочковые
признаками воспалительных и глубоких дистро­ экстрасистолы разделяются на функциональные и орга­
фических изменений миокарда свидетельствуют нические.
об их органической природе. Экстрасистолы сами Функциональные экстрасистолы имеют нейро-
могут нарушать гемодинамику, ухудшая наполне­ генное (психогенное, рефлекторное, дисрегулятор-
ние желудочков, и способствовать прогрессиро- ное), дисэлектролитное, дисгормональное происхож­
ванию СН. дение.
Аритмии 75

Органические желудочковые экстрасистолы регис­ ются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R


трируются у больных в остром периоде ИМ, у больных с отрицательной и асимметричной волной Т.
хронической ИБС, при миокардитах, КМП, тяжелых Желудочковые экстрасистолы из одного и
миокардиодистрофиях, пороках сердца, ГБ. «Лекар­ того же эктопического очага имеют одинаковые
ственные» желудочковые экстрасистолии связаны с
дигиталненой интоксикацией, с воздействием анти­ интервалы сцепления — монотопная экстрасис­
аритмических препаратов, симпатомиметиков, многих толия. Различия в интервалах сцепления харак­
других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуре­ терны для разных источников формирования
тики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т. д.). экстрасистол — политопная экстрасистолия.
Патогенез, Основные патогенетические механиз­ Экстрасистолы одинаковой формы на ЭКГ назы­
мы — re-entry и триггерной активности (постдеполя­ вают мономорфными, в отличие от полиморфной
ризации). По связи с предшествующим циклом экстра­ экстрасистолии, имеющей на ЭКГ разную на­
систолы делятся на средние и поздние, а также ранние правленность и форму желудочкового комплекса.
и сверхранние, различающиеся продолжительностью Полиморфизм экстрасистол может отмечаться
интервала сцепления. и при едином источнике их формирования, что
Клиническое значение. У здоровых людей связано с особенностями функционального со­
редкие желудочковые экстрасистолы в боль­ стояния проводящей системы желудочков.
шинстве случаев не ощущаются и никак не Лечение экстрасистолии. Необходимость ле­
влияют на гемодинамику, функциональные чения экстрасистолии определяется после выяв­
экстрасистолы у невротизированньгх лиц субъ­ ления этиологии, оценки состояния больного,
ективно переносятся тяжело, хотя и не являют­ особенностей гемодинамики, а также после уточ­
ся признаком тяжелого поражения миокарда. нения локализации и частоты экстрасистолии.
При органических заболеваниях сердца желу­ Решающее значение имеют не столько субъектив­
дочковые экстрасистолы влияют на гемодина­ ные ощущения пациента, сколько частота экстра­
мику и имеют определенное диагностическое систолии, ее опасность как возможного генерато­
и прогностическое значение. Частые желудочко­ ра других жизнеугрожающих аритмий.
вые экстрасистолы свидетельствуют о серьезном При редкой экстрасистолии у молодых здо­
поражении миокарда, достоверно снижают ми­ ровых людей в противоаритмическом лече­
нутный объем кровообращения и ухудшают ре­ нии нет необходимости. Лицам, страдающим
гионарную и системную гемодинамику. Особое функциональной экстрасистолией гиперадре-
внимание следует уделять частым и парным экс­ нергической природы, можно рекомендовать
трасистолам на фоне стенокардии — они могут р-адреноблокаторы: анаприлин или тразикор по
иметь неприятное прогностическое значение с 20 мг 3-4 раза в сут. Используют верапамил по
увеличением риска внезапной смерти. Прогнос­ 40 мг 3—4 раза в сут. Перечисленные препараты
тически наиболее неблагоприятны желудочковые можно сочетать с назначением настоя из корня
экстрасистолы высоких градаций по В. Lown — валерианы, валокордина, препаратов боярышни­
2-й класс и выше. ка и пустырника.
Диагностика.ЭКГ-критерии: ^преждевремен­ Экстрасистолия, возникающая на фоне кли­
ное появление желудочкового комплекса; 2) уши- нических проявлений повышенного тонуса пара­
рение комплекса QRS более ОД с; 3) отсутствие симпатической нервной системы и брадикардии,
экстрасистолической волны Р; 4) полная ком­ может купироваться препаратами, обладающими
пенсаторная пауза после экстрасистолического симпатомиметическими, холиномиметическими
комплекса (зародившийся в желудочках эктопи­ эффектами. Замечено положительное влияние
ческий импульс не может попасть ретроградно в р-стимулятора оксифедрина в суточной дозе 24 мл
предсердия и не разряжает синусовый узел). (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг
В клинической практике иногда приходится 3 раза в день, белласпон по I табл. 3 раза в день,
оценивать топику желудочковых экстрасистол и со­ беллатаминал по 1 табл. 3 раза в день). Иногда в та­
поставлять ее с состоянием сердечных камер. Так, ких случаях можно получить эффект при исполь­
например, экстрасистолия из левого желудочка со­ зовании трициклических антидепрессантов, при­
провождается отклонением электрической оси сер­ ема кофе или кофеинсодержащих препаратов.
дца вправо, а в грудных отведениях V 1 - 3 имеют мес­ У больных ИБСэкстрасистолическаяаритмия
то высокие и с зазубринами зубцы R; в отведениях может вызвать приступ стенокардии, больные
V
4-6 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S. Экс­ с атеросклерозом сосудов головного мозга мо­
трасистолы из правого желудочка отклоняют элек­ гут жаловаться на появление сильных приступов
трическую ось сердца влево: в грудных отведениях головокружений и слабости. Эти обстоятельства
Vj_3 — глубокий и широкий зубец S с высокой и по- следует также иметь в виду при назначении ле­
' ложительной волной Т; в отведениях V4_6 наблюда­ чения.
76 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

При остром инфаркте миокарда, миокардите, характера имеющегося HP при лечении, развитие
при наличии интоксикации сердечными гликози- новых HP, формирование внутрижелудочкоьых
дами, гилокалиемии или воздействии наркотиче­ блокад, изменение интервала QT (самый ранний
ских средств экстрасистолию необходимо лечить признак). По современным представлениями
в неотложном порядке. Обязательно осущест­ особую диагностическую ценность имеет так на­
вляется лечение экстрасистол и и при различных зываемый QT- корригированный интервал, кото­
формах ИБС у больных с установленными в про­ рый рассчитывается по формуле:
шлом эпизодами мерцания или фибрилляции QT фактический
желудочков, после операций на сердце или при QT корригированный RR (интервал)
установленном искусственном водителе ритма.
Устранять следует экстрасистолы любой этио­ Нормальным значением QT корр. является
логии, если они политопные, частые, групповые < 0,44". При удлинении до 0,50" ААП срочно от­
или возникают у больных с синдромом WPW (см. меняют.
ниже). При лечении экстрасистолии важно также Необходимо отметить, что многие противо-
устранять нарушения кислотно-щелочного рав­ аритмические препараты утрачивают свою силу
новесия, корригировать электролитный дисба­ на фоне гипокалиемиии. В целях поддержания
ланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную нормокалиемии назначают аспаркам (панангин)
недостаточность и ИБС. по 1—2 драже 3 раза в сут, хлорида калия по 4 г
При остром инфаркте миокарда желудочковые в день в растворах воды или фруктового сока.
экстрасистолы, не реагирующие на применение Действие антиаритмического препарата считается
р-адреноблокаторов, устраняются назначением эффективным, если он устраняет число регистри­
лидокаина (40-120 мг в/в в течение 2-3 мин с руемых экстрасистол приблизительно на 75-80%.
последующим капельным введением препаратов
со скоростью 1—2 мг в мин). Препаратом «второго 1.5.2. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
ряда» в этих случаях является амиодарон (от 450 до
1000 мг в/в под контролем ЭКГ до насыщения ТАХИКАРДИИ
с последующим переходом на оральный прием П а р о к с и з м а л ь н ы е тахикардии — это
400-800 мг в сут). Учитывать возможные ослож­ внезапное, чаще всего резкое учащение сердеч­
нения. ного ритма.
Подбор ААП на фоне хронической патологии Х р о н и ч е с к и е тахикардии, в отличие от
сердца проводится тремя основными методами: пароксизмальных, затягиваются на длительное
I. Скрининг препаратов. время или сохраняются постоянно. Тахикардия
2 о С Т р Ы й внутривенный лекарственный тест в этих случаях может быть устойчивой или преры­
с электрофизиологическим исследованием. вистой (фрагментарной), перемежаясь одним или
3. Острая лекарственная проба с половиной несколькими синусовыми комплексами.
суточной дозы ААП, Пароксизмальные и хронические тахикардии
С накоплением данных доказательной меди­ делятся на наджелудочковые (суправентрикуляр-
цины стало ясно, что препараты первой группы, ные) и желудочковые.
особенно IA и 1С подгрупп, следует применять
как можно реже из-за их негативного влияния на СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ
сократимость и способность сокращать продол­ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
жительность жизни больных. Из-за сокращения Этиология. Самойчастой причиной ПСВТяатяется
ассортимента применяемых ААП метод лекарс­ врожденная особенность атриовентрикулярного узла:
твенных тестов применяется реже, предпочте­ его продольное расщепление (диссоциация) на два
ние отдается скринингу (последовательному на­ и более каналов с разными скоростями проведения им­
значению) препаратов с учетом их доказанной пульса, что создает условия для циркуляции импульса
клинической эффективности и безопасности. в АВ узле с последовательным возбуждением пред­
На практике самыми часто применяемыми яв­ сердий и желудочков (более редкие варианты — воз­
ляются амиодарон (насыщающая доза 800 мг/сут буждение только желудочков или только предсердий).
в течение 10 дней, далее постепенное снижение Такая ПСВТ называется пароксизмальной АВ узловой
дозы до поддерживающей 400 мг/сут) и соталол реципрокной тахикардией (ПРАВУТ). Следующей по
частоте является тахикардия вследствие существования
(160—320 мг/сут). Особую проблему представляет дополнительных путей проведения между предсерди­
предупреждение проаритмогенного эффекта, ко­ ями и желудочками (в обход АВ узла), чаще всего гак
торый у амиодарона, в силу его кумулятивного эф­ называемого пучка Кента (или нескольких пучков).
фекта, чрезвычайно опасен. Основными предик­ Это создает условия для циркуляции импульса между
торами опасной проаритмии являются изменение предсердиями и желудочками с проведением в одну
Аритмии 77

сторону (чаще антерограано) через АВ соединение, Первичная оценка пациентов


а в другую (ретроградно) — через дополнительный с подозрением на тахикардию
путь. В этих случаях возбуждение и предсердий, и же­ (ACC/AHA/ESC Guidelines for the management
лудочков происходит обязательно, блокада возбуж­ of patients with supraventricular arrhythmias, 2003)
дения приводит к прерыванию тахикардии. Такая та­
хикардия называется пароксизмальной ортодромной
АВ тахикардией (ПРОАВТ). У этих больных на фоне
синусового ритма нередко регистрируется предвоз-
буждение желудочков (синдром WPW), которое не ре­
гистрируется во время тахикардии. Часто наджелудоч-
ковые тахикардии бывают представлены трепетанием
предсердий с регулярным АВ проведением, некоторые
относят к ним и фибрилляцию предсердий. Другие та­
хикардии (предсердная автоматическая, узловая авто­
матическая) бывают значительно реже.
Важно подчеркнуть, что пациенты чаще всего
обращаются к врачу в межприступный период, поэ­
тому важно правильно оценить ситуацию при обсле­
довании больного, не видя пароксизма тахикардии и
ЭКГ-записи.
проявления. Высокая Ч С С сопро­
вождается гемодинамическими расстройствами,
характеризующими это нарушение ритма. Ос­
новная причина — укорочение диастолы, сниже­
ние наполнения правого желудочка, уменьшение
ударного и минутного объема крови. Известно, что
при тахикардиях частотой выше 150 ударов в 1 мин
ввиду короткой диастолы ударный объем понижа­
ется на 70-80%, а минутный — на 30—50% от нор­
мального. При такой ситуации не может обеспечи­
ваться достаточное кровоснабжение мозга, сердца,
почек и других жизненно важных органов.
Приступы тахикардии могут быть кратковре­
менными (нестойкими), длящимися менее 40 с, желудочковой пароксизмальной тахикардии
или более продолжительными. Пароксизмы тахи­ предсердно-желудочковой диссоциации.
кардии бывают редкими или частыми, возникаю­ При аускультации у таких больных обнаружи­
щими «залпами» различной продолжительности. вают выравнивание интенсивности I и II тонов
Длительно существующая пароксизмальная тахи­ сердца, паузы между тонами становятся одинако­
кардия может привести к появлению признаков выми («маятниковый режим»). Нередко, однако,
СН, как правило, рефрактерной к лекарственной первый тон может быть усилен вследствие пони­
терапии. Особенно быстро развивается СН при жения давления в желудочках сердца. Зачастую
узловых и желудочковых пароксизмальных та­ устанавливается ритм галопа, исчезающий после
хикардиях, когда нарушается физиологический прекращения приступа. Во время тахикардии час­
асинхронизм работы предсердий и желудочков. то можно услышать систолический шум в области
аускультации аорты или легочной артерии, обус­
Больные описывают приступ пароксизмаль­
ловленный турбулентностью кровотока, связан­
ной тахикардии как ощущение сердцебиения,
ного с увеличением его скорости.
начавшееся с резкого толчка за грудиной и при
купировании приступа также резко обрывающе­ Диагностика. С и н у с о в а я р е ц и п р о к н а я
гося. У некоторых больных в период прекраще­ т а х и к а р д и я . Возможно начало с предсердной
ния тахикардии могут возникать головокружения или синусовой экстрасистолы.
вплоть до синкопальных состояний. ЭКГ-критерии; 1) зубцы Р идентичны нор­
Больные во время приступа напуганы, на­ мальным синусовым; 2) комплексы QRS остают­
блюдается двигательное беспокойство. Ярем­ ся узкими (суправентрикулярными); 3) частота
ные вены набухшие, пульсируют синхронно ар­ ритма обычно небольшая, но может достигать и
териальному пульсу. Лишь при желудочковой 200 в I мин; 4) во время пароксизма интервалы
форме пароксизмальной тахикардии может на­ Р—Q(R) имеют тенденцию к удлинению в отли­
блюдаться пульсация шейных вен в ритме си­ чие от простой синусовой тахикардии, когда они
нусового узла, что объясняется наличием при укорачиваются.
78 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Приступы обычно продолжаются недолго, ется с прогрессирующего укорочения интервалов


оканчиваются внезапно, но могут повторяться. Р'—Р' в первых нескольких циклах (период «разо­
Предсердная реципрокная тахи­ грева*), пока не достигается максимальная часто­
к а р д и я . Характерно наличие на ЭКГ трех или та ритма. Частота ритма при «автоматических» та-
больше комплексов, исходящих из какой-либо хикардиях обычно находится в пределах 100—170
камеры (зоны) миокарда, следующих друг за дру­ в 1 мин. Пароксизмы могут заканчиваться вне­
гом с частотой от 100 (120) до 220-250 в 1 мин. запно или с постепенным удлинением интерва­
Приступы длительностью менее 30 с называются лов Р'—Р' (период «охлаждения»).
неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с — ус­ Полифокусная («хаотическая»)
тойчивыми (стойкими). п р е д с е р д н а я т а х и к а р д и я характеризуется
ЭКГ-критерии: 1) внезапное или постепенное меняющейся формой, амплитудой, полярностью
(с разогревом) учащение сердечной деятельности эктопических предсердных комплексов, разны­
свыше 120 сокращений в 1 мин; 2) наличие волн ми интервалами Р'—Р' и Р'—Q(R). Эта тахикардия
Р перед желудочковыми комплексами, волны Р может предшествовать развитию мерцательной
отличаются от синусовых и иногда дифференци­ аритмии (трепетания предсердий).
руются с трудом; 3) форма желудочковых комп­ Поскольку электрокардиографические прояв­
лексов, как правило, суправентрикулярная. ления при тахикардиях не всегда содержат специ­
Атриовентрикулярная реципрок­ фические признаки, используются дополнитель­
ная т а х и к а р д и я . ные приемы для диагностики. Практически таких
На ЭКГ такая форма тахикардии сходна с пред- приемов два: регастрация пищеводного отведе­
сердной тахикардией, если на ЭКГ нечетко про­ ния ЭКГ и диагностическая инъекция АТФ. Пос­
слеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное прове­ леднее технически проще и, хотя дает несколько
дение в предсердиях сопровождается появлением меньшую информацию, рекомендовано Европей­
отрицательных Р во II, III и avF-отведениях. ским обществом кардиологов для применения
ЭКГ-критерии: 1) внезапное начало после в неспециализированных учреждениях (не аритмо-
экстрасистолы, частота ритма свыше 140 в 1 мин; логических). АТФ следует вводить болюсно внут­
2) отсутствие волн Р перед желудочковым ком­ ривенно без разведения в дозе 5 мг, при отсутствии
плексом, иногда отрицательные волны Р после ответа— через 5 мин 10 мг, при отсутствии ответа
желудочковых комплексов; 3) как правило, суп­ еще через 5 мин 20 мг. В данном случае использу­
равентрикулярная форма желудочковых комп­ ется свойство АТФ быстро распадаться (в течение
лексов QRS. 30—60 с), поэтому все побочные эффекты быстро
Очаговые (фокусные) предсердные проходят. Следует иметь в виду возможность воз­
т а х и к а р д и и начинаются не с экстрасистолы, никновения пароксизма сильной головной боли,
ас появления измененного эктопического Р* в поз­ тошноты, рвоты, АВ блокады высокой степени. Па­
днем периоде диастолы. Часто тахикардия начина­ циента следует предупредить, изголовье опустить.
Аритмии 79

Лечение. Протекция. Плановое лечение ре- тивностью применения катетерных аблации. Редко
ципрокных тахикардии — радиочастотная кате- встречается особая форма кардиомиопатии — аритмо-
терная аблация (модификация) соответствующих генная дисплазия миокарда правого желудочка.
проводящих структур сердца. При АВ узловой та­ Патогенез. Наиболее частый патогенетический ме­
ханизм — re-entry.
хикардии — воздействие в зоне АВ соединения, Клиника. Пароксизмы, протекающие крат­
предпочтительнее (меньше риск АВ блокады) ковременно и с невысокой ЧСС (менее 200
аблация медленных путей. При WPW — аблация в 1 мин), могут протекать без выраженных субъ­
дополнительных путей проведения. Профилак­ ективных ощущений. Однако нередко ЖПТ
тическая антиаритмическая терапия при реци- сопровождаются тяжелыми нарушениями ге­
прокных тахикардиях проводится только при модинамики. Появляются симптомы ишемии
противопоказаниях или отказе больного от ра­ головного мозга: головокружение, нарушение
диочастотной аблации. Для профилактики ре­ зрения, афазия, обморочные состояния, синдром
цидивов тахикардии может использоваться назна­ Морганьи—Адамса— Стокеа. Возникает симпто­
чение внутрь препаратов 1С класса, верапамила, матика кардиогенного шока, особенно у больных
Р-адреноблокаторов, кордарона. с ИМ или ХСН. Желудочковая тахикардия может
При очаговых тахикардиях для купирова­ провоцировать сердечную астму и отек легких.
ния приступов могут быть использованы ана- Диагностика. ЭКГ-критерии: 1) правильный
прилин, верапамил, противоаритмические пре­ ритм частотой 100—250 ударов в 1 мин (чаще
параты IA и 1С класса, СГ. Они же используются всего 120 — 180); 2) комплексы QRS уширены
и в качестве поддерживающей терапии. (шире 0,12") и имеют «желудочковый» вид (вне­
Хронические тахикардии обычно трудно под­ шне не похожи на синусовые, зубец Т направ-
даются антиаритмическим средствам. Наиболее л е н в сторож противоположную комплексу QRS);
целесообразны в этих случаях препараты 1С клас­ 3) «захваты» желудочков предсердными импуль­
са (этмозин) и кордарон. сами (самый достоверный признак ЖПТ, однако
Особенности лечения аритмий, связанных с не всегда выявляемый); 4) наличие независимого
наличием WPW-синдрома, см. ниже. ритма предсердий либо ретроградной желудочко-
во-предсердной блокады с различным коэффици­
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ентом проведения (абсолютно патогномонично).
ТАХИКАРДИИ (ЖПТ) Следует также отметить форму «двунаправ­
ЖПТ — это частый ритм сердца в результате ленной веретенообразной» желудочковой парок-
эктопической активности, возникающий в желу­ сизмальной тахикардии, которая возникает на
дочках. В 90% и более случаев ЖПТ лежат органи­ фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во вре­
ческие изменения миокарда. При этой форме та­ мя приступа комплексы QRS значительно расши­
хикардии нарушение гемодинамики встречается рены, а их направленность меняется через 5-20
значительно чаще, чем при наджелудочковой па- циклов, что создает впечатление их «вращения»
вокруг изоэлектрической линии. Интервалы меж­
роксизмальной тахикардии. При ЖПТ большой ду комплексами варьируют, а зубцы Т по отноше­
частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом по­ нию к комплексам направлены в противополож­
ражении миокарда, вследствие остро возникшего ную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии
резкого нарушения кровообращения, развивается может часто переходить в фибрилляцию или мер­
аритмический шок, иногда сопровождающийся цание желудочков и поэтому носит название пре-
потерей сознания или клинической смертью. фибрилляторной тахикардии. Причина наиболее
Этиология. ЖПТ возникают при тяжелых органи­ частая — токсическое действие АЛЛ, острый ин­
ческих заболеваниях сердца и могут вызывать тяжелые фаркт миокарда.
нарушения гемодинамики или переходить в фибрил­
ляцию желудочков. Основная причина ЖПТ — раз­ Для оценки опасности ЖТ для жизни боль­
личные формы ИБС (ИМ, острая коронарная недоста­ ного рационально пользоваться классификацией
точность, крупноочаговый кардиосклероз, аневризма Bigger (1984), в основу которой положены клини­
левого желудочка). Реже возникают ЖПТ при забо­ ческие проявления ЖТ и состояние миокарда.
леваниях сердца неишемической природы — КМП, Лечение. Купирование. Тяжелые пароксиз­
миокардитах, ревматических и врожденных пороках мы купируются методом электрической кардио-
сердца, ПМК. версии. Более легкие — медикаментозно. В первую
Выделяют также особые формы ЖПТ: идиопати- очередь необходимо ввести лидокаин (тримекаин)
ческую, с очагом в выносящем тракте правого желу­ в дозе 1—1,5 мл (2% раствор) в течение 1—2 мин,
дочка, и фасцикулярную, возникающую по механизму при отсутствии эффекта дозу повторить. Новока-
re-entry в волокнах п. Гиса правого желудочка. Обе этих инамид вводят в/в по 50—100 мл/мин до суммар­
ЖПТ характеризуются сравнительно высокой эффек­ ной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД- Возможно
80 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

в/в применение аймалина (до 50 мг), обзидана ишемического генеза) активно внедряются мето­
(до 5 мг) и ритмодана (2 мг/кг). ды радиочастотной катетерной аблаций. Однако
Все перечисленные препараты способны эффективность этого метода и его значение оста­
понижать АД и поэтому в случаях низкого АД ются до конца не изученными.
используют для купирования тахикардии элек­ Желудочковая тахикардия спортсменов
трический разряд дефибриллятора, что весьма (триггерная) — отдельный вид желудочковой
эффективно. тахикардии, прогностически относительно бла­
Протекция. При склонности к рецидиви- гоприятный. Для его диагностики необходимо
рованию для предупреждения новых приступов исключение ишемической болезни сердца (коро-
ЖПТ применяют непрерывное в/в вливание ли- нарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение
докаина, что особенно актуально для ЖТ на фоне подбирают индивидуально, в зависимости от час­
ОИМ. Для этого 500 мг лидокаина необходимо тоты возникновения приступов. Единичный при­
развести в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% ступ такой тахикардии может больше ни разу не
раствора хлорида натрия, затем ввести в вену со повториться.
скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза может до­
стигать 3-6 г. Препаратом второго ряда является 1.5.3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ
амиодарон (кордарон), при ОИМ предпочтителен
в/в способ введения. И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
При протекции ЖТ на фоне хронической па­ (Мерцательная аритмия)
тологии предпочтительным является подбор ААП
путем острого лекарственного теста с инвазив- ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ФП)
ным ЭФИ, однако в силу ряда причин этот метод Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцатель­
применяется редко и только в условиях специа­ ная аритмия) характеризуется дезорганизацией
лизированного стационара. При скрининге ААП электрических процессов в предсердиях с форми­
начинают обычно с соталола в дозе 180—360 мг/сут, рованием в них от 400 до 700 импульсов в минуту,
амиодарона (кордарона) в насыщающей дозе возбуждающих лишь отдельные группы мышеч­
800 мг/сут (иногда насыщение в/в введением до ных волокон. Исчезают координированные сис­
2 г/сут при жизнеопасных ЖПТ) и поддерживаю­ толические сокращения предсердий, а желудоч­
щей 400 мг/сут. ковые сокращения становятся нерегулярными.
Нельзя не отметить высокую эффективность Классификация ФП Европейского общества
катетерных аблаций при многих формах ЖПТ, кардиологов (1998):
поэтому пациент в обязательном порядке должен — постоянная (хроническая) ФП — длитель­
быть консультирован аритмологом. ностью более 7 сут;
Необходимо иметь в виду, что частые трудно- — упорствующая (персистирующая) ФП —
купируемые эпизоды тахикардии, возникающие менее 7, но более 2 сут;
на фоне органических заболеваний миокарда, — пароксизмальная ФП — длительностью ме­
являются серьезной угрозой для жизни и требуют нее 2 сут.
лечения в специализированном стационаре. 1-я группа: первый симптомный эпизод ФП
(если бессимптомный, то впервые выявленный
ПОСТОЯННАЯ ФОРМА эпизод ФП), А — спонтанно закончившийся; В —
ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ требующий фармакологической или электричес­
Имеет смысл выделять тахи- и брадизави- кой кардиоверсии;
симые формы желудочковой тахикардии. Уре- 2-я ipynna: рецидивирующие атаки ФП (не ле­
жение или учащение основного ритма в таких ченные), А— бессимптомные; В — симптомные,
случаях приводит к исчезновению аритмии. менее 1 атаки в 3 мес; С — симптомные, более
При желудочковой тахикардии для профилак­ 1 атаки в 3 мес;
тической терапии препаратами выбора являют­ 3-я группа: рецидивирующие атаки ФП (на
ся Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, фоне лечения), А— бессимптомные; В— симп­
надолол, метопролол, соталол) и амиодарон. томные, менее 1 атаки в 3 месяца; С — симптом­
Альтернативой медикаментозного лечения явля­ ные, более 1 атаки в 3 мес.
ется имплантация кардиовертера-дефибрилля- Классификация характеризует пациента в
тора. Препараты 1-го класса (флекаинид, хини- данный момент времени. Со временем ФП может
дин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и эволюционировать. Классификация тесно при­
т.д.) при наличии ИБС для длительной антиа­ вязана к тактике лечения (см. ниже).
ритмической терапии не рекомендуются. Сейчас Этиология. Наиболее частые причины МА: атеро-
склеротический кардиосклероз, митральный стеноз
в лечение желудочковых нарушений ритма (даже и тиреотоксикоз. При пароксизмальной форме МА
Аритмии 81

выделяют несколько этиологических и патогенети­ личная продолжительность интервалов R-R);


ческих механизмов, провоцирующих приступы: ва- 4) обычно суправентрикулярная форма QRS;
гусный, гиперадренергический, гипокалиемический, 5) возможна электрическая альтерация (различия
гемодинамический (застойный). Возможно сочетание в амплитуде QRS); 6) феномен скрытого АВ про­
метаболических и нейрогенных патогенетических ме­ ведения, характеризующийся удлинением двух
ханизмов.
Патогенез. Основной механизм — формирование или более подряд интервалов R—R, следующих за
множества очагов micro-re-entry в миокарде предсер­ короткими интервалами R-R; 7) аберрантность
дий. Этому способствуют перегрузка предсердий, ме­ комплексов QRS при большой частоте желудочко­
таболические изменения их миокарда, гипокалиемия вого ритма; 8) изменчивость сегментов S—Т и зуб­
и нейрогенные воздействия, создающие неоднород­ цов Т (наложение на конечную часть желудочковых
ность проведения, неравномерность рефрактерности комплексов волн f).
в предсердиях. По ЭКГ-критериям выделяют крупно- и мел­
Возникающие в предсердиях множественные им­
пульсы частично блокируются в месте возникновения, коволновую формы ФП. Крупноволновой вари­
частично достигают зоны АВ узла. Но многие из них ант чаще встречается при тиреотоксикозе и мит­
застают АВ узел в состоянии рефрактерности или име­ ральном стенозе, мелковолновой — у пожилых
ют подпороговую величину. Лишь часть импульсов больных с кардиосклерозом.
с выраженной нерегулярностью проводится через АВ Эхокардиография (М-режим и двухмерная):
соединение и активирует желудочки. доказательства и тип причинной болезни сердца;
Клиника. По частоте желудочкового ритма размеры левого предсердия; размеры и функция
ФП разделяется на тахи-, нормо-, брадикарди- левого желудочка; гипертрофия ЛЖ; внугрипо-
ческий варианты. При хронической нормосисто- лостные тромбы (слабочувствительно, лучше —
лической МА клиническая симптоматика может чреспищеводным датчиком).
отсутствовать. При других вариантах МА начало Тест оценки функции щитовидной железы
приступа ощущается дольными в виде сердцебие­ (ТЗ, Т4, ТТГ, AT к тиреоглобулину): при впервые
ний и перебоев в работе сердца. Часто появляются выявленной ФП; при трудноконтролируемом
жалобы на тяжесть или боли в груди, слабость, го­ ритме желудочковых ответов; при использовании
ловокружение, одышку. У большинства больных амиодарона в анамнезе.
с развитием аритмии появляются или прогресси­
руют признаки недостаточности кровообраще­ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ (ТП)
ния, уменьшается толерантность к физической
нагрузке. Пароксизмы аритмии могут осложнять­ ТП — это очень частая, но регулярная деятель­
ся сердечной астмой. ность предсердий. Особенностью ТП является
изменение соотношения предсердных и желудоч­
При МА пульс неритмичный, н а п о л н е н и е ковых комплексов, обусловливая различную сте­
пульса разное, при тахикардическом варианте пень проведения: 2:1, 3:1 или 4:1.
часто выявляется дефицит пульса, неустойчи­ Классификация. J. Wells et al. (1979) выдели­
вость АД. МА может приводить к тромбообразо-
ванию в предсердиях (чаще в ушках предсердий) ли 2 типа трепетания предсердий. 1-й тип — ак­
и эмболиям в различные сосудистые области. тивация предсердий с частотой 240—339 в 1 мин,
одинаковая пилообразная форма волн F, легко
Диагностика. Определить наличие и характе­ купируется электрической стимуляцией. 2-йтип —
ристику симптомов; клинический тип ФП (па- с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F—F
роксизмальная, хроническая или недавно начав­ изменяются, не прерываются стимуляцией.
шаяся); дату (время) первой симптомной атаки Этиология. Причины ТП аналогичны таковым
и/или дату выявления бессимптомной ФП; час­ при ФП.
тоту возникновения, длительность (самый корот­ Патогенез. В основе ТП лежит механизм macro-
кий и самый длинный эпизоды), провоцирующие re-entry, формирующий 300—400 импульсов в I мин.
факторы, ЧСС во время и вне пароксизма и спо­ Клиника. Клиническая картина напоминает
соб его окончания (самостоятельно или упорству­ таковую при ФП. Тромбоэмболические осложне­
ет) симптомных эпизодов; наличие причинной ния возникают реже, чем при ФП.
сердечной патологии или других причин (напри­ Диагностика. Алгоритм обследования анало­
мер; употребление алкоголя, диабет или тирео­ гичен таковому при ФП.
токсикоз), которые требуют лечения. ЭКГ-критерии: 1) отсутствие волн Р; 2) вол­
ЭКГ-критерии: 1) отсутствие зубцов Р перед ны F вместо зубцов Р с частотой 230—400 в
каждым комплексом QRS; 2) наличие вместо зуб­ 1 мин; 3) волны F или непосредственно пере­
цов Р волн f, различающихся по размеру, форме, ходят одна в другую (пилообразная кривая),
продолжительности с частотой 400—700 в 1 мин; или отделены друг от друга изоэлектрической
3) нерегулярность желудочкового ритма (раз­ линией; 4) ЧСЖ обычно около 150 в 1 мин;
82 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

зависит от степени АВ блокады и соответс­ ческой антиаритмической терапии. Препараты


твенно в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота ТП; 1-го класса противопоказаны при НК, низкой
5) ритм желудочков при АВ блокаде постоянной фракции выброса или серьезных нарушениях
степени абсолютно правильный и продолжитель­ проводимости.
ности интервалов R—R различаются не более чем Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардио-
на 0,01 с; 6) при АВ блокаде изменяющейся степе­ версия откладывается до нормализации функции
ни соответственно изменяется и продолжитель­ ЩЖ. ФП, осложняющая сердечную и грудную
ность интервалов R-R. хирургию, имеет тенденцию к спонтанному пре­
Лечение МА. Ключевые моменты в ведении кращению, и в этот период целесообразно назна­
бального. чение (3-блокаторов или БКК.
Восстановление синусового ритма: купирова­ Электрическая кардиоверсия.
ние пароксизма J48 часов; купирование длитель­ В зависимости от показаний различают:
но существующей ФП. •экстренная к а р д и о в е р с и я (наруше­
Поддержание синусового ритма (протекция). ния системной или коронарной гемодинамики,
Контроль ЧСС при хронической ФП: при нали­ потенциально жизнеопасные HP) — немедленно;
чии СН; при отсутствии СН. •срочная кардиоверсия —безуспешность
Профилактика эмболических осложнений. попыток восстановления СР в течение 48 ч, проти­
Купирование. Для того чтобы не увеличивать вопоказания к введению ААП — в течение 48 ч;
вероятность системной кардиогенной эмболии, •плановая — после подготовки антикоагу­
пароксизм ФП/ТП должен быть купирован в те­ лянтами.
чение 48 ч от момента его возникновения. При Рекомендуемая начальная энергия для на­
большей продолжительности необходимо отра­ ружной кардиоверсии — 200 Дж (75% случаев
ботать дозу варфарина (см. ниже) с последующей использования такой энергии успешны для вос­
эффективной антикоагулянтной терапией про­ становления синусового ритма), а в случае неэф­
должительностью не менее 3 нед до купирования. фективности — 360 Дж. Уровень успешности на­
При экстренных показаниях к купированию ис­ ружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%.
пользуется гепарин. Осложнения достаточно редки, но встреча­
Медикаментозное купирование. ются, и о них необходимо уведомлять пациента
1. Последовательность действий при купиро­ при получении согласия больного на процедуру.
вании пароксизма ФП. Основные осложнения наружной кардиоверсии:
Оценка показаний к купированию, при необ­ системная эмболия, желудочковые аритмии, си­
ходимости коррекция ВЭБ. нусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого,
Оценка сократительной способности. элевация сегмента ST. Восстановление синусово­
Оценка необходимости применения антикоа­ го ритма может вскрыть имеющийся СССУ или
гулянтов. АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиовер­
2. Купирование пароксизма при сохраненной сии надо быть готовым к проведению временной
сократительной способности левого желудочка электрокардиостимуляции.
(EF>40%, или отсутствие признаков сердечной Электрическая кардиоверсия противопоказа­
недостаточности): на при интоксикации СГ (имеет смысл отсрочка
— новокаинамид максимально 17 мг/кг минимум в 1 нед, даже в случае обычного при­
со скоростью 30-50 мг/мин или кордарон в/в ема сердечных гликозидов — без интоксикации),
(150 мг за 10 мин или 900 мг 1 мг/мин первые 6 ч, кардиомегалии, больших размерах предсердий,
затем 0,5 мг/мин 18 ч). гипокалиемии, острых инфекциях, частых тром-
3. Купирование пароксизма ФП в осложнен­ боэмболиях в анамнезе и некомпенсированной
ных случаях. НК. Так как электрическая кардиоверсия требу­
При сниженной EF: ет обшей анестезии, то любое противопоказание
— урежение ЧСС (дигоксин, кордарон); к общему обезболиванию является противопока­
— купирование (кордарон). занием к электрической кардиоверсии.
При синдроме WPW; Помимо наружной кардиоверсии возможно
— при нормальной EF сразу купирование (но­ проведение внутренней (внутрисердечной) низ­
вокаинамид. кордарон, пропафенон, флекаинил, коэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии.
соталол); Она эффективна (70—89%) при неэффективной
— при сниженной EF купирование кордароном. наружной, не требует общей анестезин и вызыва­
Перорально назначенные флекаинид (300 мг) ет меньшее число осложнений.
или пропафенон (600 мг) могут использоваться Купирование пароксизма ФП, существующе­
как для купирования ФП, так и для профилакти­ го более 48 ч, проводится после назначения орачь-
Аритмии 83

ного антнкоагулянта варфарина с последующей 2-я группа: рецидивирующие атаки ФП


эффективной терапией не менее 3 нед. Начальная (не леченные) — показано эпизодическое лече­
доза варфарина — 2,5 мг однократно. Лаборатор­ ние для купирования ФП или замедления желу­
ный контроль — определение международного дочкового ритма при приступе как альтернатива
нормализованного отношения (MHO) или про- постоянной профилактической антиаритмичес­
тромбинового индекса. Требуемый уровень MHO кой терапии. Возможно, назначение блокаторов
при терапии варфарином составляет 2,5-3,0. калиевых и натриевых каналов для длительной
Купирование пароксизма трепетания предсердий: профилактики пароксизмов оправдано.
гепарин 5000 ед в/в болюсно, далее 20 000 ед/сут в/в 3-я группа: рецидивирующие атаки ФП
через инфузомат под контролем АЧТВ. При дли­ (на фоне лечения) — показаны препараты,
тельности пароксизма более 48 ч, если позволяет действующие на АВ проведение (дигоксин,
клиническая ситуация, фениндион 0,015-0,06 г/сут Р-блокаторы, БКК) для контроля частоты со­
под контролем протромбинового индекса 3 нед кращения желудочков, или немедикаментозные
до восстановления синусового ритма и 4 нед пос­ методики. Части больным имеет смысл подбор
ле. При противопоказаниях к антикоагулянтам — терапии (можно на фоне профилактической) для
ацетилсалициловая кислота 100—325 мг/сут. амбулаторного купирования пароксизма.
Если длительность пароксизма менее 48 ч, то При назначении антиаритмической терапии
целесообразно восстановление синусового ритма важно помнить о проаритмогенном эффекте ан-
по следующим схемам: тиаритмиков. Так, препараты 1А и 3-го классов
— прокаинамид в/в медленно (под контро­ увеличивают интервал QT и могут провоцировать
лем АД!) 1000 мг со скоростью 5—100 мг/мин; пируэтную ЖТ. Препараты 1С класса часто инду­
— пропафенон в/в медленно в 0,5 мг/кг с пос­ цируют мономорфные ЖТ.
ледующим увеличением до 1—2 мг/кг со скоро­ В связи с вышеизложенным соталол и амиода­
стью 1 мг в 1 мин; рон остаются главными препаратами, использую­
— хинидин 1200 мг/суг с верапамилом 120-240 мг щимися для протекции при ФП.
всуг; Даже в случае рецидива соталол ограничивает
— дизопирамвд 600—900 мг/сут; частоту сокращений желудочков. Соталол можно
— амиодарон в/в капельно 600—1200 мг/сут; комбинировать с дигоксином. Амиодарон назна­
— ЭИТ — последовательно 200-360 Дж; чается в случаях неэффективности всех других
— при ТП 1-го типа может быть эффективна методов профилактики и после оценки функции
чреспищеводная сверхчастая стимуляция. органов, которые могут пострадать от его назна­
Если длительность пароксизма более 48 ч, то чения (щитовидная железа, печень, легкие и т. д.).
из-за высокого риска нормализационных тромбо­ При проведении терапии соталолом и амиодаро-
эмболии восстановление синусового ритма следу­ ном необходимо проводить профилактику про-
ет отложить на 3 нед антикоагулянтной терапии, аритмии (см. выше).
проводя в этот период мероприятия по урежению Отдельной разновидностью ФП является син­
частоты желудочковых сокращений: д И Г О К С И Н э дром тахи-бради, когда одновременно с ФП при­
Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, на- сутствует СССУ. В таких случаях первоочередным
долол, метопролол, соталол), БКК (верапамил, является лечение СССУ. Ранняя диагностика и
дилтиазем), амиодарон. лечение СССУ у многих больных позволяют избе­
В случае нарастания СН, неконтролируемой жать дальнейшего появления и развития ФП. На
тахисистолии, коронарной недостаточности воз­ начальных этапах развития синдрома тахи-бради
можно более раннее восстановление синусового при отсутствии показаний к имплантации ЭКС
ритма. При длительности пароксизма более 7 сут оправдано назначение препаратов, учащающих
предпочтительнее ЭИТ. ЧСС. Хорошо себя зарекомендовали в такой ситуа­
При пароксизме трепетания предсердий ции пролонгарошнныедипщюпиридиновые БКК.
на фоне WPW синдрома противопоказано (!) Предупреждение рецидивов ТП и ФП. С этой
введение сердечных гликозидов (дигоксин), целью могут использоваться хинидин, новокаи-
р-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, на- намид, СГ, Р-адреноблокаторы, кордарон, изоп-
долол, метопролол, соталол), Са-блокаторов (ве- тин, этацизин и этмозин, а также другие ранее
рапамкл, дилтиазем). перечисленные средства. Выбор препарата и его
Протекция. Группа пациентов, подлежа­ дозы подбираются индивидуально, в каждом кон­
щих профилактическому лечению: кретном случае, учитывая эффективность и пере­
1-я группа: первый симптомный эпизод носимость лекарственного средства.
ФП (если бессимптомный, то впервые выявлен­ Лечение постоянной формы МА сводится
ный эпизод ФП) — длительное фармакологиче­ к контролю частоты сокращений желудочков.
ское лечение не оправдано. Последний осуществляется по данным суточного
84 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна со­ роко распространенный еще 3—5 лет назад) — это
ставлять от 60 до 80 имп./мин, при умеренной на­ деструкция АВ соединения (создание искусствен­
грузке — от 90 до 115 имп./мин. ной АВ блокады) и имплантация ЭКС в режиме
С целью фармакологического контроля ЧСЖ WI (R). При этом нарушается физиология сер­
применяют сердечные гликозиды (дигоксин и др.) — дца, не уменьшается эмболический риск, часто
0,125—0,75 мг в сут; недигидропиридиновые БКК возникает зависимость от ЭКС и проявляются все
(верапамил, дилтиазем); (3-адреноблокаторы (про- недостатки WI режима. Сейчас с целью контро­
пранолол, метопролол, атенолол, ацебуголол, надо- ля ЧСЖ все чаще выполняется модификация АВ
лол и др.); другие препараты (пропафенон, соталол, проведения без имплантации ЭКС (то есть созда­
амиодарон и др.). ется ограничение проведения предсердных им­
Для немедикаментозного контроля ЧСЖ ис­ пульсов на желудочки). Наиболее перспективной
пользуют трансвенозную радиочастотную мо­ является трансвенозная абляция re-entry предсер­
дификацию АВ проведения; трансвенозную дий и/или очагов эктопической активности (по
радиочастотную абляцию АВ соединения с имп­ типу операции «лабиринт»). Такая процедура вы­
лантацией ЭКС. сокоэффективна, но весьма сложна технически и
Н е м е д и к а м е н т о з н ы е методы л е ч е ­ трудоемка.
ния ФП. В Германии успешно внедрена в практику но­
Электрокардиостимуляция показана при бра- вая система минимально-инвазивного лечения
ди- и тахи-бради формах ФП (т.е. при СССУ и при ФП. С помощью специального инструмента и
АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при парок- торакоскопа абляция снаружи левого предсердия
сизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, и восстановление синусового ритма проводятся
в том числе с положением электрода в межлред- через небольшие разрезы с помощью видеокаме­
сердной перегородке) стимуляция могут умень­ ры и специального инструмента без применения
шать частоту возникновения рецидивов. Различ­ АИК. Через два-три дня больной может быть вы­
ные виды электрокардиостимуляции (в том числе писан домой.
чреспищеводная) не купируют ФП. Лечение ТП 1-го типа — радиочастотная ка-
Имплантируемый предсердный кардиовертер- тетерная аблация макро re-entry в правом пред­
дефибриллятор осуществляет разряды прямого сердии в зоне перешейка путем нанесения
тока с энергией J 6 Дж, в ранние сроки (почти линейного повреждения. Медикаментозное про­
сразу) после детекции ФП. С учетом феномена филактическое лечение трепетания предсердий
электрофизиологического ремоделирования ран­ проводится при противопоказаниях или отказе
нее купирование ФП не позволяет измениться больного от интервенционного лечения.
рефрактерностям предсердий, что уменьшает Лечение ТП2-го шипа проводится по аналогии
предпосылки для частого рецидивирования и са­ с лечением ФП.
моподдерживания ФП. Однако эффективность
этого метода и его значение остаются до конца не 1.5.4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ
изученными.
И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Хирургические методы в лечении ФП
сейчас используются редко. Среди них выделя­ Фибрилляция желудочков (ФЖ) — форма
ют операции хирургической изоляции предсер­ сердечной аритмии, характеризующаяся полной
дий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены асинхронностью сокращения отдельных волокон
на разрушение множественных колец re-entry и миокарда желудочков, обусловливающей утрату
создание единственного пути («коридора», «ла­ эффективной систолы и СВ.
биринта») от предсердий к АВ узлу. Главный их Этиология. Причины ФЖ: 1) пароксизмы не­
недостаток в том, что они выполняются на «от­ устойчивой и устойчивой ЖТ; 2) двунаправленная
крытом» сердце (общая анестезия, аппарат ис­ ЖТ в результате гликозидной интоксикации; 3) дву
кусственного кровообращения, холодовая кар- направленно-веретенообразная желудочковая тахи­
диоплегия и вытекающие из этого осложнения и кардия в сочетании с удлинением интервала Q-T;
последствия). При необходимости выполнения 4) желудочковые экстрасистолы высоких градаций,
особенно парные с укорачивающимся интервалом
операции на «открытом» сердце (протезирование сцепления; 5) пароксизмальная МА у больных с син­
клапана или аневризмэктомия) можно параллель­ дромом WPW.
но выполнить операцию по поводу ФП. Причины ФЖ, не связанные с предшествующими
И н т е р в е н ц и о н н ы е методы в л е ч е ­ аритмиями: 1) острая коронарная недостаточность:
нии Ф П (трансвенозные катетерные радиочас­ 2) ИМ; 3) выраженная кардиомегалия с СН; 4) полная
тотные абляции) в настоящее время находят все АВ блокада; 5) выраженные нарушения реполяризации
больше сторонников. Самый простой способ (ши­ в результате нарушения метаболизма (шпокадиемня,
Аритмии 85

накопление внутриклеточного кальция, дигиталисная комплекс вследствие наличия двух волн возбуждения
интоксикация, воздействие катехоламинов и т.д.); (дополнительной и основной) деформируется и уши­
6) физические воздействия (травма, электрический ряется до 0,11—0,15 с. Как необязательный признак
ток и т. д.). WPW-синдрома может появляться нарушение репо-
Патогенез. Развитие ФЖ связано с возникновени­ ляризации желудочков. Изменение длительности PQ
ем множества петель micro-re-entry в миокарде желу­ относят к нарушению проведения со стороны пред­
дочков. ТЖ характеризуется формированием re-entry сердий к желудочкам. Ускорение проведения сопро­
со сравнительно большой длиной петли. вождается укорочением интервалом PQ меньше 0,11 с
Клиника. ФЖ означает остановку кровообра­ и может оцениваться как ускорение АВ проведения,
имеющее место при синдроме WPW.
щения и равносильна смерти, если не проводить Эпидемиология. Синдром WPW встречается во всех
кардиореанимационные мероприятия. возрастных группах, от новорожденных до стариков,—
ЭКГ-критерии. ФЖ характеризуется волна» в 1-30 случаях на 10 000 ЭКГ, или в 0,04-0,31% —
ми различной формы и амплитуды с частотой в у детей и в 0,15% — у взрослых. Преобладают случаи
пределах 400—600 в 1 мин. ТЖ проявляется си­ у молодых людей и заметно реже они регистрируются
нусоидальными осцилляциями с частотой до 300 у лиц старше 50 лет. У мужчин синдром WPW наблю­
в 1 мин. Фибрилляция и трепетание желудочков дается чаще, чем у женщин: на долю первых приходит­
заканчивается асистолией. ся 60—70% наблюдений.
Лечение, ФЖ и ТЖ относятся к состояниям, Большинство из этих молодых людей не имеет
требующим реанимационных мероприятий: каких-либо приобретенных заболеваний сердца (прав­
— при ФЖ и невозможности немедленной де­ да, позже они могут появиться). Однако нередки соче­
тания синдрома wpw с другими сердечными аномали­
фибрилляции нанести удар кулаком в прекорди- ями: дефектами межпредсердной и межжелудочковой
альную область и начать сердечно-легочную реа­ перегородок, тетрадой Фалло, синдромами Марфана,
нимацию (СЛР); Элерса—Данло, ПМК, синдромом ранней реполяриза-
— закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин ции желудочков.
и ИВЛ любым доступным способом (массаж и ды­ Классификация. При манифестирующем син­
хание при работе вдвоем — 5:1, а одним врачом — дроме WPW по ЭКГ принято выделять 4 его типа
15:2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация тра­ (табл. 8).
хеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем Принято считать, что при типе А расположе­
на 30 с); ние пучка Кента парасептальное или заднеба-
— катетеризация центральной или перифери­ зальное, при В — правостороннее, при АВ также
ческой вены; правостороннее (заднебазальное), при типе С —
— адреналин по 1 мг к а ждые 3-5 мин прове­ левостороннее. Однако такая диагностика не точ­
дения СЛР; на и не имеет большого практического значения.
— дефибрилляция последовательно с нараста­ Клинические особенности и диагностика. Пред-
ющей мощностью — 200, а затем 360 Дж; возбуждение желудочков само по себе не оказыва­
— массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция ет заметного влияния на кардиогемодинамику, т. е.
360 Джипоследовательное введение в/влидокаина на величины ФВ, УО, МО. Однако синдром WPW
1,5 мг/кг, затем повторно лидокаин; прокаинамид может быть источником нарушений ритма, приво­
1 г, пропафенон 280 мг; дящих к расстройствам гемодинамики и даже к ги­
— мониторировать жизненно важные функции. бели больных. Весьма неблагоприятным считается
появление у больных такого нарушения ритма, как
1.5.5. СИНДРОМ ФП (ТП), а также перерождение АВ реципрокной
ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА (орто- и антидромной) тахикардии в ФП.
Надо учитывать, что степень предвозбуждения
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта — син­ желудочка в период синусового ритма не имеет
дром преждевременного возбуждения желудоч­ отношения к вероятности возникновения частых
ков (WPW-синдром).
Этиология. Выявляется анатомическая основа дан­
ного синдрома — дополнительные пути проведения Таблица 8
между предсердиями и желудочками. Типы сицдрома WPW
Патогенез и ЭКГ-критерии. При синдроме WPW
волна возбуждения, проведенная из предсердий к Отведения ЭКГ
Тип WPW синдрома
желудочкам по дополнительному пучку Кента, мед­ I 11 v
« v
e
ленно распространяется необычным путем по базаль-
ной части желудочка. Это способствует появлению А - + + +
дополнительной волны возбуждения (дельта-волны).
В зависимости от локализации дополнительного пуч­
в + - - +
АВ + _ + +
ка Кента дельта-волна в одних отведениях ЭКГ мо­
жет быть направлена вверх, в других — вниз. QRS С -(0) + + -(0)
86 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

желудочковых ответов при ФП (ТП). Разработаны иметь место при разнообразных органических пора­
фармакологические пробы» позволяющие вы­ жениях миокарда (кардиосклероз, миокардиты, КМП
являть группу больных высокого риска, т. е. тех, и т. д.). При этом в СУ уменьшается число пейсмекер-
у которых антероградный эффективный рефрактер­ ных клеток и развивается фиброз.
ный период (ЭРП) добавочного пути короче 270 мс. Патогенез. В результате угнетения пейсмекерной
Одна из них — проба с аймалином. Во время си­ активности СУ активируется автоматизм латентных
водителей ритма. Нарушение электрофизиологичес­
нусового ритма больному в/в вводят за 3 мин 50 мг ких свойств предсердий обусловливает возникновение
препарата. Исчезновение дельта-волны указывает вторичных аритмий в виде пароксизмальных супра-
на блокаду дополнительного пути, ЭРП которого вентрикулярных нарушений ритма.
>270 мс. У больных с ЭРП <270 мс аймалин редко Клиника. Ведущая симптоматика обусловле­
блокирует антероградное проведение по допол­ на явлениями дисциркуляторной энцефалопатии
нительным путям. Другая проба предусматривает на фоне замедления сердечного ритма. Синдром
в/в введение за 5 мин 10мг/кг новокаинамида. характеризуется обмороками или другими прояв­
Оценка результатов такая же, как при пробе с ай­ лениями мозговой дисфункции (слабость, голо­
малином. На отсутствие короткого антероградно- вокружение, расстройство сна и т.п.), сопровож­
го ЭРП в дополнительных путях указывают и та­ дающимися синусовой брадикардией, остановкой
кие признаки, как интермиттирующий характер СУ (синус-арест), синоатриальной блокадой, че­
предвозбуждения и исчезновение предвозбужде- редованием брадиаритмии и тахиаритмии (синд­
ния желудочков во время физической нагрузки. ром тахи-бради), повышенной чувствительностью
Прогноз и лечение. Вполне благоприятный каротидного синуса. В тяжелых случаях в резуль­
прогноз у больных с синдромом WPW резко тате длительной асистолии возникают приступы
ухудшается при возникновении ФП (ТП). От­ Морганьи—Адамса—Стокса (MAC) — критичес­
рицательное влияние оказывают и сочетанные кое урежение ритма, вызывающее расстройства
с предвозбуждением желудочка врожденные и церебральной гемодинамики.
приобретенные заболевания сердца. Основной
механизм смерти — ФЖ, вызванная частым пос­ Диагностика. ЭКГ-варианты СССУ: 1) посто­
туплением к желудочкам волн ФП (ТП). Опас­ янная или эпизодическая (>50 в 1 мин) синусо­
ным является назначение больным с синдромом вая брадикардия; 2) остановка синусового узла;
WPW сердечных гликозидов и других препаратов, 3) СА блокада; 4) чередование синусовой бради-
способных удлинить ЭРП в АВ узле и замедлить кардии с ФП, ТП или предсердной тахикардией;
в нем проводимость. Разрушение дополнительных 5) медленное восстановление синусового ритма
путей способствует само по себе (в части случаев) после ЭИТ, ЭКС или спонтанного прекращения
прекращению ФП (ТП). Лекарственное лечение наджелудочковой тахикардии (время восстанов­
во время ФП может быть методом выбора, если ления функции СУ больше 1400 мс).
препарат способен удлинить наиболее короткий Для определения тактики лечения необходи­
при предвозбуждении интервал R—R до величи­ мо проведение дифференциального диагноза между
ны >250 мс (флекаинид, этацизин и др.). СССУ и вегетативной дисфункцией СУ. Основ­
ным критерием является результат пробы с атро­
1.5.6, СИНДРОМ СЛАБОСТИ пином или пробы с медикаментозной денерва-
цией сердца.
СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ) Проба с атропином проводится на фоне снятия
Внешние факторы, замедляющие функцию ЭКГ или проведения суточного мониторирования
синусового yxia (СУ): парасимпатическое влия­ ЭКГ. Больному вводится в/в (или п/к) раствор
ние (вегетативная дисфункция СУ); эндокрин­ атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела
ное влияние (гипотиреоз); изменения артерии больного. Прирост ЧСС после введения атропина
СУ (атеросклероз); гипотермия; медикаменты и исчезновение клинических симптомов говорят
(цианиды, фенобарбитал, сердечные гликозиды, в пользу вегетативной дисфункции СУ.
верапамил, дилтиазем, амиодарон, пропафенон, Более достоверна проба с медикаментозной
алидинин, Р-адреноблокаторы). денервацией сердца (полной вегетативной блока­
СССУ— это описательный термин, введен­ дой) в ходе чреспищеводного (или вттрисердеч-
ный Lown (1966) для обозначения совокупности ного) ЭФИ. Исходно больному определяют время
признаков, симптомов и ЭКГ-изменений, опре­ восстановления СУ (ВВФСУ) и корригирован­
деляющих нарушение функции СУ в клиничес­ ное ВВФСУ. Далее в/в вводят последовательно
ких условиях. растворы пропранолола в расчете 0,2 мг/кг мас­
Этиология. В основе СССУ — дегенеративные из­ сы тела больного и атропина сульфата в расчете
менения в СУ и синоатриальной области, что может 0,04 мг/кг массы тела больного, после чего вновь
Аритмии 87

определяют время восстановления синусового предсердно-желудочковый узел, проявляющееся


узла. Если после медикаментозной денервации только на ЭКГ, Функциональные АВ блокады
сердца ВВФСУ (интервал от последнего электри­ развиваются при повышении тонуса парасимпа­
ческого стимула до первого собственного зубца Р) тической нервной системы, органические — при
более 1500 мс или КВВФСУ (разность между зна­ ревмокардите, кардиосклерозе, ИБС, микседе-
чением ВВФСУ и средней продолжительностью ме, ДЗСТ. АВ блокада I степени может развить­
исходного кардиоцикла) более 525 мс, то у боль­ ся вследствие лекарственных воздействий (Р-ад-
ного подтверждается СССУ. Если указанные ве­ реноблокаторы, СГ, БКК). На ЭКГ: удлинение
личины меньше приведенных значений, то имеет интервала PQ более 0,20 с; каждому зубцу Р со­
место вегетативная дисфункция СУ. ответствует комплекс QRS; при проксималь­
Лечение СССУ состоит в имплантации элек­ ной блокаде — неуширенный комплекс QRS;
трокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее вре­ при дистальной блокаде — уширение комплекса
мя показания к имплантации ЭКС разделены на QRS>0,12c.
три группы: А — имплантация необходима, В — Клинически АВ блокада I степени себя не про­
имплантация желательна, С — имплантация не­ являет, но может иметь определенное прогности­
желательна. Больные с наличием СССУ попа­ ческое значение.
дают в группу В, а если у больного присутствует АВ блокада II степени — замедление про­
клиника (синдром MAC), то он п о п а д а е т в группуведения импульса от синусо-предсердного на
показаний к имплантации А. До постановки ЭКС предсердно-желудочковый узел с блокированием
необходимо оценить состояние АВ проведения у части импульсов из предсердий на пути к желудоч­
больного (чреспищеводное элекгрофизиологи- кам, что проявляется выпадением части желудоч­
ческое исследование). Наличие нарушенного АВ ковых комплексов и регистрацией на ЭКГ непрове-
проведения говорит о необходимости импланта­ денных (свободных) зубцов Р. Делится на два типа.
ции двухкамерной системы стимуляции. При со­
храненном АВ проведении проводят стимуляцию Причины АВ блокад типа Мобитц I: лекарс­
предсердий. Имплантация однокамерных ЭКС со твенные воздействия (СГ, Р-адреноблокаторы,
стимуляцией желудочков при синдроме слабости БКК), ревматизм, миокардит. АВ блокады типа
синусового узла нежелательна. Предпочтитель­ Мобитц II: органические поражения сердца. Кли­
ными являются имплантация физиологических нически АВ блокады II степени проявляются
ЭКС (частотно-адаптивных, т.е. увеличивающих синусовой брадикардией. При далеко зашедших
ЧСС при физической активности) с биполяр­ блокадах могут иметь место приступы MAC.
ными внутрисердечными электродами. В случае ЭКГ-критерии. Тип Мобитц I характеризуется
синдрома тахи-бради Предсердный э л е к Т р О Д це­ периодикой Самойлова—Венкебаха — прогресси­
лесообразно устанавливать в межпредсердную рующим удлинением интервала PQ с последую­
перегородку (для профилактики пароксизмов щим выпадением желудочкового комплекса. Тип
тахикардии) и в ходе программирования устанав­ Мобитц II — интервал PQ остается постоянным,
ливать несколько большую частоту стимуляции но периодически выпадает желудочковый комп­
(75-80 в 1 мин). лекс. Комплексы QRS нормальные или расши­
Вегетативная дисфункция СУ хорошо лечится ренные.
холинолитиками. Наиболее часто для ее лечения АВ блокада III степени (полная поперечная
применяют препараты красавки (беллатаминал, блокада) — полное прекращение проведения воз­
бесалол, бекарбон, беллоид). буждения от предсердий к желудочкам. Предсер­
дия и желудочки возбуждаются и сокращаются
1.5.7. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ независимо друг от друга. Полная АВ блокада мо­
БЛОКАДЫ жет быть острой, преходящей и хронической. Ос­
трая — возникает у больных в первые сутки ИМ.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — замед­ Наиболее частые причины хронической полной
ление или прекращение проведения импульсов от АВ узловой блокады — тяжелые поражения мио­
предсердий к желудочкам.
Этиология. Этиологические факторы АВ блокад карда (миокардиты, ИМ) и их исходы (кардиоск­
многочисленны, причем разные причины определяют лероз). Желудочковая брадисистолия при полной
уровень и глубину блокирования проведения. В связи с АВ блокаде на фоне тяжелого поражения мио­
этим этиологию АВ блокад удобнее рассмотреть при их карда сопровождается развитием ХСН, ухудше­
характеристике. В общем плане причинные факторы мо­ нием коронарного и мозгового кровообращения.
гут быть разделены на функциональные и органические. Наиболее тяжелое проявление недостаточнос­
Клинико-электрокардиографическая характери­ ти кровоснабжения головного мозга— синдром
стика. А В блокада I степени— замедление про­ MAC с внезапной потерей сознания в результате
ведения импульса от синусо-предсердного на длительной (более 10 с) асистолии.
88 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

На ЭКГ: два независимых ритма — более час­ через 2-4 ч), алупент (0,5-1 мл 0,05% раствора в
тый ритм предсердий (интервалы Р—Р) и более 10 мл физиологического раствора в/в медленно).
редкий ритм желудочков (интервалы R—R). Не­ АВ блокады, вызванные дигиталисной интокси­
одинаковы интервалы Р—Q. кацией, требуют немедленной отмены СГ. Глубо­
Лечение остро возникших АВ блокад во мно­ кие острые нарушения АВ проведения являются
гом зависит от характера вызвавшего их патоло­ показанием к временной эндокардиальной ЭКС.
гического состояния. Лечение миокардита, ИМ При хронических полных АВ блокадах, про­
способствуют восстановлению АВ проведения. текающих с синдромом MAC или с СН, показа­
Узловые вагусные АВ блокады устраняются в/в на постоянная ЭКС. В случае необходимости на
введением атропина сульфата (1 мл 1% раствора). фоне постоянной ЭКС могут назначаться СГ и
Могут быть использованы изадрин (5 мг под язык антиаритмические препараты.

1.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА

Поражения миокарда* разнообразные по при­ 1.6.1. М И О К А Р Д И Т Ы


чинам и характеру, встречаются довольно часто.
Выделяют миокардиты, миокардиодистрофии Миокардит — очаговое или диффузное воспа­
и кардиомиопатии. В эту группу не включаются ление миокарда. Общие сведения о частоте ми­
поражения миокарда, обусловленные системной окардитов неточные; среди лиц, заболевших ви­
легочной гипертензией, АГ, ИБС, ревматизмом и русной инфекцией, миокардиты диагностируют у
6-10% больных.
врожденными пороками сердца.
Эпидемиология. Абсолютная частота миокардитов
По МКБ 10: 140 Острый миокардит; 141 Ми­ неизвестна, поэтому можно ориентироваться лишь
окардит при болезнях, классифицированных в на частоту их выявления при различных заболевани­
других рубриках; 142 Кардиомиопатия; 143 Кар- ях. Например, при дифтерии миокардит встречается в
диомиопатия при болезнях, классифицирован­ 20—30% случаев, летальность у таких больных дости­
ных в других рубриках. гает 60%. Весьма часто поражения миокарда различ­
ной степени тяжести встречаются при коллагенозах.
Классификация болезней миокарда [ВОЗ, 1980]: Сообщалось о поражении сердца при СКВ — до 8%
I. Кардиомиопатии: а) дилатационная; б) гипер­ случаев, при РА — 4—30% случаев (чаще у женшин)
трофическая; в) рестриктивная. У ВИЧ-инфицированных лиц поражение миокарда
II. Специфические заболевания миокарда: встречается довольно часто — в 20—50% случаев, и бы­
1) инфекционные заболевания миокарда (миокар­ вает проявлением саркомы Капоши, сопутствующих
дит вирусный, риккетсиозный, бактериальный, гриб­ грибковых и бактериальных инфекций.
ковый, протозойный); Этиология и патогенез. Вне зависимости от этиоло­
2) метаболические заболевания миокарда — эндок­ гии все варианты неревматических миокардитов име­
ринные (гипертиреоз, гипотиреоз, адренокортикаль- ют в целом сходный набор основных элементов пато­
ная недостаточность, феохромацитома, акромегалия); генеза, хотя и в разной степени выраженных [3]. К ним
семейные болезни «накопления» и инфильтрации относятся:
(гемохроматоз, болезнь нарушения накопления гли­ — воспаление (инфекционное или асептическое);
когена и др.); «дефицитные» состояния (нарушения — иммунный ответ;
обмена калия, магния, анемия, Бери-Бери, нарушения — гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз);
питания и др.); амилоидоз; — кардиосклероз (заместительный и избыточный);
3) системные заболевания: а) ДЗСТ (СКВ, ССД, — нарушение метаболизма кардиомиоцитов.
дерматомиозит), РА, УП; б) инфильтрации и грануле­ Главной особенностью, принципиально разде­
мы (лейкозы); ляющей все миокардиты на две большие группы, яв­
4) наследственно-семейные заболевания — мы­ ляется наличие или отсутствие связи патологичес­
шечные дистрофии и нейромышечные заболевания; кого процесса с инфекцией. Среди инфекционных
агентов в настоящее время все большее значение
5) аллергические и токсические поражения мио­ приобретают внутриклеточные возбудители, такие
карда (лекарственными препаратами, алкоголем, ра­ как вирусы (Коксаки, герпеса, Эпштейн—Барра, ци-
диацией). томегаловирусы, аденовирусы) и микроорганизмы
III. Неклассифицируемые заболевания миокарда: (хламидии, бореллии). Наличие связи с инфекцией
заболевания, не вошедшие в вышеприведенные груп­ не только существенным образом влияет на весь ход
пы (миокардит Филлера и др.)- патологического процесса, но и во многом предо-
Заболевания миокарда 89

пределяет выбор терапии. От характера и выражен­ случаях удается заподозрить определенную ин­
ности иммунного ответа в конечном итоге зависит фекцию. Например, при инфицировании виру­
возможность хронизации воспалительного процесса
и темп его течения. сом Коксаки В нередко выявляют сопутствующие
Иммунный механизм, запущенный антигеном как плевродинию (боль при раздражении плевры),
инициирующим агентом, в дальнейшем поддержи­ лимфаденопатию, спленомегалию и орхит. В то
вается вновь вырабатываемыми аутоантигенами или же время детальное физикальное исследование
антигенами миоцитов, которые гомологичны иници­ может оказать существенную помощь в выявле­
ирующим антигенам. Это является основой для про­ нии основного заболевания, в рамках которого раз­
должающейся иммунной стимуляции повреждения. вился миокардит (особенно коллагенозов и кожных
Вероятно, что описанный механизм является обыч­ проявлений аллергических реакций).
ным вариантом повреждения миокарда, а его актив­ Диагностика. Для диагностики миокарди­
ность сохраняется долгое время после «инактивации» та предложены различные клинические крите­
инициирующего агента. По-видимому, именно таким
путем развиваются вирусные миокардиты. рии (NYHA 1964, 1973), появляющиеся через
Массивность гибели кардиомиоцитов, наступаю­ 2—3 нед после перенесенной инфекции. Однако
щей в основном не только вследствие основной при­ из-за своего несовершенства не все они нашли
чины— некроза, но и апоптоза, является главным свое признание. В настоящее время диагности­
фактором развития систолической дисфункции мио­ ческий алгоритм основывается на следующих
карда. Большое значение в формировании поначалу клинико-инструментальных критериях синдро­
диастолической, а затем и систолической дисфункции ма поражения миокарда. К таким критериям от­
миокарда имеет кардиосклероз. носят: 1) связь заболевания с перенесенной ин­
Кардиосклероз может носить патофизиологически фекцией; 2) патологические изменения на ЭКГ
оправданный заместительный характер, но также и из­
быточный, индуцированный неадекватным ответом, в (нарушения реполяризации, нарушения ритма
первую очередь РААС. И, наконец, нарушение мета­ и проводимости); 3) повышение концентрации
болизма кардиомиоцитов. Это тот процесс, который в крови кардиоселективных ферментов и бел­
осознается всеми исследователями и практическими ков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I);
врачами как неизбежно присутствующий при миокар­ 4) увеличение размеров сердца по данным рент­
дитах, но редко получающий свою истинную патоге­ генографии или эхокардиографии; 5) признаки
нетическую и клиническую оценку. застойной сердечной недостаточности; 6) изме­
Относительно редким вариантом заболевания яв­ нение иммунологических показателей (увеличе­
ляется гигантоклеточный миокардит, который разви­ ние соотношения CD4/CD8, количества CD22
вается преимущественно у людей молодого и среднего и ЦИК, положительная реакция торможения
возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как
правило, летально. Считают, что гигантоклеточный ми­ миграции лейкоцитов — РТМЛ), а также: тахи­
окардит— аутоиммунное заболевание, вызванное на­ кардию, ослабление первого тона, ритм галопа.
рушением функции Т-лимфоцитов. Сообщалось о слу­ Следует отметить, что чувствительность опреде­
чаях гигантоклеточного миокардита при тимоме, СКВ, ления уровня сердечного тропонина I достигает
тиреотоксикозе. Предполагалась его связь с туберкуле­ 34%, специфичность — 89%, положительная диа­
зом, саркоидозом и сифилисом, однако эти гипотезы гностическая значимость — 82%.
остаются неподтвержденными. Точная диагностика
гигантоклеточного миокардита возможна только при AT к миокарду (антисарколеммальные, ан­
морфологическом исследовании миокарда. тифибриллярные, антимитохондриальные, ан-
Клиническая картина. Заболеванию часто пред­ тинуклеарные и др.) нередко обнаруживаются
шествует ОРЗ. В сроки от 2—7 дней до 4 нед (в 85% в определенные фазы течения миокардита, но не
случаев — не более 2 нед) после инфекции мио­ всегда появление антимиокардиальных AT сви­
кардит может проявиться болью в грудной клетке детельствует об иммунопатологическом воспа­
неспецифического характера, застоем (по малому лении, так как оно может быть следствием, а не
или обоим кругам кровообращения), аритмией. причиной первичного повреждения миокарда.
При физикальном исследовании обычно обна­ В то же время такой характер воспаления под­
руживают тахикардию, непропорциональную тверждается в части случаев неревматических ми­
тяжести лихорадки, приглушенность I сердечно­ окардитов морфологическими изменениями в ми­
го тона, систолический шум на верхушке сердца окарде и результатами специальных исследований.
(диастолические шумы при миокардите встреча­ С помощью иммунопатологических методов при
ются редко) и артериальную гипотонию. В тяже­ миокардите нередко выявляют AT, которые in vitro
лых случаях заметны обычные признаки СН — фиксируются на мембранах изолированных клеток
периферические отеки, кардиомегалия, асцит, предсердий (реже — на внеклеточном матриксе);
застойные хрипы в легких и т, д. Хотя при мио­ в ряде случаев определяют в повышенных титрах
кардите физикальный осмотр редко позволяет антисарколеммальные AT класса JgM, участие ко­
выявить специфические признаки, в отдельных торых в патогенезе миокардита подтверждается их
90 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 9 эозинофилы, при вирусных — лимфоциты. Поми­


Далласские критерии гистологической мо инфильтрации в ходе гистологического иссле­
диагностики миокардита дования иногда удается выявить признаки дистро­
фии и даже участки некроза кардиомиоцитов.
Диагноз Критерии При электронной микроскопии в миоцитах
Воспалительная инфильтрация миокар­ имеются отек, расширение саркоплазматической
Определенный да с некрозом и/или дегенерацией при­ ретикулярной ткани, а также отек и жировое пере­
миокардит легающих миоцитов, не характерная для рождение и митохондрий. При более выраженном
ишемических изменений при ИБС поражении наблюдаются уплотнение хроматина
Воспалительные инфильтраты доста­ и пикноз ядра, интенсивное увеличение рибосом
точно редки, либо кардиомиоциты ин­ и, наконец, деструкция митохондрий, миофиб-
Вероятный мио­
фильтрированы лейкоцитами. Миокар­ рилл и лизис самих миоцитов.
кардит дит не может быть диагностирован из за
отсутствия воспаления
Методы катетеризации сердца и трансвеноз­
ной эндомиокардиальной биопсии технически
Нормальный миокард или патологичес­
Нет миокардита кие изменения ткани невоспалительнои
достаточно просты (в современных условиях био­
природы псию миокарда можно повторять неоднократно),
однако в интерпретации результатов имеется не­
мало сложностей. Только в 1986 г. были согласова­
фиксацией в соединении с комплементом на био-
ны рекомендации гистологической диагностики
птатах миокарда. На фоне иммунодефицита и при миокардита, получившие название «Далласские
иммунопатологическом воспалении формируют­ критерии» (табл. 9).
ся различные варианты затяжного, подострого и
хронического течения миокардита. Течение миокардитов [89]. Бессимптомные ви­
русные миокардиты обычно заканчиваются полным
При УЗИ сердца иногда обнаруживают нару­ выздоровлением или трансформируются в карди-
шение систолической и диастолической функции омиопатию, нередко после длительного латентного
желудочков различной тяжести, а в редких случа­ периода (рис. 3). Однако доказанность безусловно­
ях можно обнаружить и нарушение локальной со­ го влияния перенесенного вирусного миокардита
кратимости. В целом, ценность эхокардиографии и наблюдающихся в дальнейшем иммунологических
при подозрении на миокардит состоит, главным изменений на патогенез дилатационной (воспалитель­
образом, в исключении других возможных при­ ной) кардиомиопатии нельзя считать абсолютной.
чин ухудшения состояния больного. Острые миокардиты, как правило, протека­
ют благоприятно и заканчиваются полным выздо­
Для подтверждения клинического диагноза ровлением даже без лечения, хотя известны слу­
в настоящее время используются три диагности­ чаи летальных исходов. Появление симптомов
ческих методики: гистологическое исследование выраженной СН при остром миокардите не обяза­
морфобиоптатов миокарда; проведение радиоизо­ тельно указывает на неблагоприятный исход или оз­
топной томографии сердца с радиофармпрепара­ начает переход в хроническую фазу. В большинстве
тами, тропными к воспалительному процессу; таких случаев лабораторные, ультразвуковые и гисто­
логические показатели нормализуются в течение ме­
проведение магнитно-резонансной томографии сяца. Вместе с тем, исходом может быть прогрессиру­
сердца с контрастированием для выявления вос­ ющая дилатация полостей сердца с развитием СН, что
палительного отека в миокарде. и определяет дальнейший прогноз выживаемости
Идя морфологического исследования миокарда и трудоспособности.
считается необходимым получить не менее 3 биоп- В ряде работ показано, что через несколько лет пос­
татов. При воспалительном поражении миокарда ле острого миокардита выраженные симптомы пораже­
в сердечной мышце гистологически обнаружива­ ния сердца (в основном, сердечная недостаточность)
ется отек интерстициального пространства. На­ имелись у 15% больных, что, впрочем, может быть лаже
ряду с экссудативными изменениями в интерс- завышено по сравнению с общей популяцией.
Лечение. В тех случаях, когда удается выявить
тициальной ткани вокруг кровеносных сосудов причину миокардита, наряду с симптоматичес­
выявляются клеточные инфильтраты, которые в кой и общеукрепляющей терапией назначают
начальной стадии миокардита состоят, в основ­ этиотропное лечение (табл. 10, 11).
ном, из нейтрофильных лейкоцитов и макрофа­ Однако этиологическое лечение миокардитов
гов, а позднее — из лимфоцитов, плазматических представляется непростой проблемой. В больший-
клеток и моногистиоцитарных клеток. Считают, стве случаев возбудители инфекционно-зависимых
что при бактериальных миокардитах в составе миокардитов являются комменсатами и перелети-
инфильтрата преобладают полиморфноядерные руют в организме здоровых людей. Кроме того, вос­
нейтрофилы, при аутоимунных поражениях — палительный процесс в миокарде может проводи-
Заболевания миокарда 91

Таблица 10
Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями

Этиология Лечение
Вирусы
Энтеровирусы, вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, Специфическое лечение не разработано
вирус полиомиелита Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи Поддерживающая и симптоматическая терапия
Ремантадин: 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 суг
ВирусгриппаАиВ
Назначают не позднее 48 ч с момента появления симптомов
Вирус лихорадки Денге Поддерживающая и симптоматическая терапия
Адикловир 5— 10 мг/кг в/в инфузии каждые 8 ч
Вирус Varicella, zoster, вирус простого герпеса, вирус
Ганцикловир: 5 мг/кг в/в инфузии каждые 12 ч (при цитомегалови-
Эпштейна-Барра, цитомегаловирус
русной инфекции)
Зидовудин: 200 мг внутрь 3 раза в сут
ВИЧ-инфекция
Примечание: зиновудин сам по себе может вызвать миокардит
Микроорганизмы, бактерии и грибы
Mycoplasma pneumonia Эритромицин: 0,5—1,0 в/в инфузии каждые 6 ч
Хламидии Доксициклин 100 мг в/в инфузии каждые 12 ч
Риккетсии Доксициклин 100 мг в/в инфузии каждые 12 ч
Staphylococcus aureus Для определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицнн
Амфотерицин В: 0,3 мг/кг/суг + фторцитозин: 100-150 мг/кг/сут
Грибы
в 4 приема
Простейшие и гельминты
Специфическое лечение не разработано
Trypanosoma cruzi
Поддерживающая и симптоматическая терапия
Trycninella spiralis Мубундазол. В тяжелых случаях — кортикостеронды
Пириметамин: 100 мг/кг/сут внутрь, затем 25—50 мг/сут внутрь +
Токсоплазмоз + сульфазин 1—2 г внутрь 3 раза в сут — в течение 4—6 нед
Фолиевая кислота 10 мг/сут для профилактики угнетения гемопозза
92 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица И
Лечение миокардитов при системных, аллергических и других заболеваниях

Заболевание Лечение
Системные заболевания
Ревматическая лихорадка Силицилаты, в тяжелых случаях — ГКС
НПВП. В тяжелых случаях— ГКС, при их неэффективности — им-
Системная красная волчанка
мунодепрессанты
НПВП. В тяжелых случаях— ГКС, при их неэффективности —
Ревматоидный артрит
иммунодепрессанты
Эндокринные заболевания
Тиреотоксикоз Антитиреоидные препараты. При необходимости — хирургичес­
кое лечение основного заболевания
а-адреноблокаторы. При необходимости — хирургическое лече­
Феохромоцитома ние основного заболевания
Аллергические реакции (сульфаниламиды, метилдопа, Устранение действия аллергена. При необходимости — антигис-
антибиотики, укусы насекомых) таминные препараты
Токсическое действие лекарственных, наркотических
и других средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, цикол- Устранение действия провоцирующих факторов
фосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалици­
ловая кислота)
Другие заболевания
Болезнь Кавасаки Салицилаты, в/в иммуноглобулин
Гигантоклеточный миокардит Специфическое лечение не разработано
Поддерживающая и симптоматическая терапия
Специфическое лечение не разработано
Лучевой миокардит Поддерживающая и симптоматическая терапия
В тяжелых случаях — ГКС
Высокие дозы ГКС в/в или внутрь
В тяжелых случаях при неэффективности ГКС — антилимфоци-
Отторжение трансплантата
тарный иммуноглобулин и/или моноклональные антитела OKT3
(муромонаб)

роваться сразу несколькими внутриклеточными реакциях и аутоимунных нарушениях их приме­


возбудителями. При инфекционно-зависимых нение бывает небезопасным.
миокардитах спустя несколько недель возбуди­ При лечении хронических миокардитов широ­
тель элиминируется из организма практически ко применяются нестероидные и стероидные про­
полностью, а воспалительный процесс продолжа­ тивовоспалительные средства. Однако доказанного
ет поддерживаться за счет неадекватности (чрез­ эффекта от них пока не получено. Особенно это
мерности) иммунного ответа. касается инфекционно-зависимых миокардитов.
Острый миокардит, сопутствующий вирусным В частности, американским исследователям не уда­
инфекциям, зачастую протекает малосимптом- лось продемонстрировать преимущества комбина­
но, не диагностируется и имеет благоприятный ции преднизолона с циклоспорином перед плацебо
прогноз даже при обычной неспецифической входелечения миокардитов (исследование American
поддерживающей и общеукрепляющей терапии Myocarditis Treatment Trial). К настоящелгу времени
(постельный режим с постепенной активизаци­ описываются новые классы противовоспалитель­
ей, дезинтоксикационная и общеукрепляющая ных средств, в частности, блокирующих действие
терапия, витамины, антигистаминные средства). интерлейкинов и туморнекротизирующего факто­
После периода постельного режима физические ра. Вероятно, у этих препаратов хорошее будущее,
нагрузки ограничивают до исчезновения клини­ но это еще требует доказательства временем [3]. По­
ческих симптомов заболевания, нормализации являются данные о перспективности применения
размеров сердца и показателей его функции. иммунодепрессантов при гигантоклетопном мио­
Антибиотики, как правило, существенной кардите и поражении миокарда при СПИДе.
роли в лечении миокардитов небактериального Еще сложнее обстоит дело с иммунной кор­
происхождения не играют, а при аллергических рекцией при лечении миокардитов. Сейчас в арсс-
Заболевания миокарда 93

нале врача имеется целый ряд средств, позволя­ во время еды. В свою очередь, милдронат умень­
ющих как подаапять выраженность иммунного шает интенсивность р-окисления свободных
ответа (глюкокортикостероиды, цитостатики), жирных кислот посредством предотвращения
так и стимулировать его (интерфероны). Про­ поступления их в митохондрии. Это происходит
блема в несоответствии между достаточно ярко в силу того, что милдронат тормозит поступле­
выраженным иммунологическим процессом в ние в клетку карнитина, который в свою очередь
самом миокарде и весьма скромными и дале­ обеспечивает перенос жирных кислот через мем­
ко не всегда соответствующими местным про­ брану. Милдронат назначают по 500 мг внутрь
цессам системными изменениями иммунного 3 раза в сут в течение 3—4 нед, затем 3 раза в нед по
статуса. Кроме того, необходимо иметь в виду 250 мг 2 раза в сут. Курс лечения— 1-1,5 мес.
фазность иммунных изменений при миокарди­ Недостаточность кровообращения лечат по
тах, смену которых не всегда удается вовремя общеизвестным правилам (ингибиторы АПФ,
уловить. Надежды в лечении миокардитов свя­ диуретики, (3-адреноблокаторы и антагонисты
заны с разработкой новых средств с противови­ альдостерона по показаниям). Сердечные глико-
русными и иммунодепрессантными свойствами. зиды при миокардитах следует назначать очень
В настоящее время проводится сравнительное осторожно, поскольку в острой стадии заболева­
рандомизированное исследование лечения мио­ ния их передозировка наступает быстрее, а по­
кардита муромонабом-СОЗ, циклоспорином А и бочные эффекты гораздо более выражены, даже
глюкокортикостероидами. Кроме того, исследу­ при использовании небольших доз. В тех случаях,
ется эффективность стимуляторов с и н т е 3 а интер­ когда необходима профилактика тромбоэмболии,
ферона. назначают прямые (лучше — низкомолекулярные
Предотвратить гибель кардиомиоцитов при гепарины) и непрямые антикоагулянты. Однако
инфекционно-зависимых миокардитах можно прежде следует убедиться в отсутствии сопутству­
лишь вторичным образом — тормозя деятель­ ющих инфекционного эндокардита и перикарди­
ность инфекционных агентов и уменьшая выра­ та. При нарушениях ритма сердца показано при­
менение антиаритмических препаратов.
женность воспаления.
Замедлить прогрессирование заместитель­ Если медикаментозное лечение не позволяет
ного кардиосклероза можно также опосредован­ предотвратить нарастание сердечной недостаточ­
но — путем уменьшения количества погибающих ности, средством выбора остается транспланта­
кардиомиоцитов через назначение больным ин­ ция сердца.
гибиторов АПФ и антагониста альдостерона — МИОКАРДИТ АБРАМОВА-ФИДДЕРА
верошпирона.
Целесообразность широкого применения В 1900 г. A. Fiedler, опираясь на клинические
метаболической терапии (цитопротекции) обус­ данные и результаты аутопсии, дал описание тя­
ловлена патогенезом (длительное воспаление -> желого идиопатического поражения миокарда
и обосновал концепцию первичного миокарди­
-» истощение запасов гликогена —> (3-окисление та. Выделен в самостоятельную нозологическую
жирных кислот; гипоксия). Хорошо зарекомен­ форму в связи с особенно тяжелым клиническим
довали себя так называемые прямые ингибиторы течением. До настоящего времени миокардит
Р-окисления свободных жирных кислот (три- Абрамова—Фидлера называют идиопатическим,
метазидин — предуктал), а также ингибитор фун­ хотя сформировались два представления об его
кционирования карнитин-пальмитинового ком­ этиологии. Одно из них по существу отрицает но-
плекса, обеспечивающего поступление жирных зологичность данной формы патологии, призна­
кислот в митохондрии (милдронат). Оба препа­ вая ее вариантом тяжелого течения миокардита
рата доказали свою эффективность при лечении разной этиологии с аллергическим (аутоаллерги-
гипоксических состояний, однако действуют они ческим) механизмом развития, причем в иници­
по-разному. ировании аллергии немалое значение придается
Триметазидин блокирует последний фермент лекарственным воздействиям. Согласно друго­
цикла окисления свободных жирных кислот — му представлению, аутоиммунным механизмам
3-кетоанил КоА-тиолазу, что сопровождается в ряде случаев также отводится ведущая роль в
относительным возрастанием роли гликоли­ поддержании воспаления и его хронизацни, но
за в миокарде с соответственным увеличением само возникновение миокардита связывается с
эффективности процесса энергообразования вирусной инфекцией. Последняя гипотеза нахо­
и одновременным уменьшением образования дит все большее признание и в немалой степени
свободных радикалов на фоне блокады ($-окис- подтверждается статистическими данными: в об­
ления жирных кислот. Предуктал назначается щей популяции частота выявления хронического
идиопатического миокардита составляет 0,005%,
внутрь по 20 мг 2-3 раза в день (40-60 мг/сут),
94 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

а у больных, перенесших острый вирусный миокар­ Во многих случаях решающим методом иссле­
дит, он обнаруживается в 4—9% случаев, т. е. в 800— дования для диагностики миокардита может быть
1800 раз чаще. Само воспаление при идиолатиче- только биопсия миокарда. Для миокардита харак­
ском миокардите не имеет специфических черт. терны очаги некроза или выраженная дегенерация
Патологическая анатомия. Макроскопически серд­ кардиомиоцитов, вокруг которых располагаются
це при миокардите характеризуется дряблостью стенок, воспалительные лимфоцитарные инфильтраты.
растяжением полостей (иногда с образованием в них Лечение. Этиотропной терапии идиопатичес-
пристеночных тромбов), пестротой миокарда на разрезе. кого миокардита не существует. Должна прово­
При хроническом течении миокардита отмечается ги­
пертрофия преимущественно левого желудочка сердца. диться длительная и энергичная патогенетическая
При гистологическом исследовании морфологические терапия, включающая глюкокортикоиды, анти-
признаки воспаления определяются главным образом когулянты и дезагреганты, ингибиторы АПФ,
впаренхиме(паренхиматозныЙ миокардит) или встроме средства метаболического действия.
миокарда (интерстициальный миокардит). По характе­
ру выявленных изменений выделяют неспецифический 1.6.2. КАРДИОМИОПАТИИ
и специфические (гранулематозный и гигантоклеточ-
ный) миокардиты. По распространенности воспали­ Впервые термин «кардиомиопатия» был
тельного процесса миокардит может быть диффузным предложен W. Bridgen в 1957 г. Согласно его оп­
и очаговым. ределению, кардиомиопатия — это группа бо­
Клиническая картина. Клинически идиопа- лезней миокарда неизвестной этиологии неко-
тический миокардит проявляется всеми тремя ронарогенного происхождения. На протяжении
группами признаков синдрома воспалительных, длительного времени это понятие неоднократно
дистрофических и дегенеративных изменений изменялось, порождая путаницу в терминологии.
миокарда — болями в области сердца, стойкими и Впоследствии, благодаря внедрению современ­
серьезными нарушениями ритма и проводимости, ных методов диагностики, как инвазивных, так и
выраженными проявлениями бивентрикулярной неинвазивных, удалось установить происхожде­
сердечной недостаточности. Особенность боле­ ние многих кардиомиопатий, и Всемирной орга­
вого синдрома — появление болей типа стенокар- низацией здоровья предложены классификации,
дитических из-за развития коронариита. Иногда последняя из которых представлена в 1995 г. и де­
одновременно выявляются очаговые изменения лит кардиомиопатий на:
на ЭКГ. Такого рода варианты миокардита требу­
ют дифференциального диагноза с ИБС. Весьма 1. Дилатационную.
часто при идиопатических миокардитах развива­ 2. Гипертрофическую.
ется тромбоэмболический синдром. 3. Рестриктивную.
4. Специфическую (метаболические, вос­
Начало острое, характеризуется сильной
одышкой, синюшностью, тахикардией, беспо­ палительные, ишемические, клапанные и др.).
койством и другими признаками сердечной сла­ К метаболическим относятся диабетическая, ал­
бости. Увеличены печень и селезенка. Ритм га­ когольная кардиомиопатия и прочие.
лопа; границы сердца смещены во все стороны. 5. Аритмогенную кардиомиопатию правого
Нередко до начала заболевания имеются катар желудочка.
верхних дыхательных путей или понос. Чаще бо­ 6. Неклассифицируемые кардиомиопатий
леют дети и лица молодого возраста. В острых (фиброэластоз и др.).
случаях болезнь заканчивается летально в тече­ Таким образом, кардиомиопатий — это не­
ние нескольких дней, в подострых — в течение однородная группа хронических заболеваний в
большинстве случаев неизвестной этиологии за
нескольких месяцев. исключением специфических. Специфические кар­
Диагностика. ЭКГ: сегмент S—Т снижен, зу­ диомиопатий по структурно-функциональному со­
бец Т отрицательный или плоский. В крови — лей­ стоянию миокарда сходны с дилатационной. Однако
коцитоз. Лабораторные признаки воспаления при они не соответствуют определению дилатационной
идиопатическом миокардите, особенно при по- кардиомиопатий. В связи с этим не утихают споры в
достром и хроническом течении, выражены слабо. отношении того, имеют ли право на существование
В этих случаях возникает необходимость диффе­ ишемическая, диабетическая кардиомиопатий и др.
ренциального диагноза с ДКМП. Здесь могут по­ [20]. Еще в 1969 г. Е. Raftery и соавт. ввели в клини­
ческую практику для пациентов с ИБС, осложнен­
мочь радиоизотопные исследования с радиоактив­ ной недостаточностью кровообращения, термин
ным кальцием 67Са, который при сцинтиграфии «застойная кардиомиопатия». В 1970 г. G. Burch и со­
накапливается в участках воспаления миокарда. авт. для больных с множественным атеросклеротичес-
Такую же картину можно получить, проводя сцин- ким поражением венечных артерий, увеличенными
тиграфию с моноклональными антителами к мио­ полостями сердца и клиническими симптомами ХСН,
зину, меченному радиоактивным индием — m I n . аналогичными таковым при ДКМП, предложили
Заболевания миокарда 95

термин «ишсмическая кардиомиопатия». При этом митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказыва­


предполагалось, что изолированные аневризмы же­ ющий неблагоприятное влияние на функционирование
лудочков, органические поражения клапанов сердца мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь
и дефект межжелудочковой перегородки исключают приводит к нарушению метаболизма миокарда.
диагноз И КМ П. Примерно треть случаев идиопатических ДКМП
В дальнейшем в целом ряде работ [Шумаков В.И,, определены как семейные [20], при которых пре­
1997; Sormenblick Е., 1990 и др. J подобное течение ИБС имущественно превалирует аутосомно-доминантное
также определяется термином «ишемическая карди­ наследование (аутосомно-доминантные ДКМП).
омиопатия». Наряду с аутосомно-доминантными описываются
На наш взгляд, описанная ситуация законо­ аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные, митохонд-
мерна. Нет ясности даже с классическими КМП. риальные ДКМП.
Все предложения В Ы Г Л Я Д Я т Т ак осторожно, как в Патогенез. Происходит повреждение кардиоми­
ситуации с необходимостью сесть на ежа. Вклю­ оцитов с их гибелью, развивается обширный интер-
чение в группу «заболеваний с неизвестной эти­ стициальный фиброз. Гипертрофия миокарда носит
ологией» патологических состояний с известной компенсаторный характер, в большинстве случаев
этиологией лишает эту группу главного критерия. неадекватный. В результате нарушается сократимость
Непреложен факт: все КМП — генетически детер­ миокарда, падает СВ, резко дилатируются камеры сер­
минированные болезни с достаточно четко очерчен­ дца, прогрессирует СН.
ной патоморфологией. Так может быть генетический Нарушения метаболизма в миокарде могут быть
полом считать этиологией, а сочетание этого полома либо реализацией генетически обусловленных дефек­
с морфологической картиной — основой для характе­ тов (дефицит цитоскелетного белка метавинкулина),
ристики заболевания как нозологической формы? либо возникать в течение жизни вследствие различ­
ных провоцирующих факторов (снижение активнос­
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ти Са2+—АТФазы саркоплазматическогоретикулума).
Клинические проявления. У большинства боль­
ДКМП — диффузное заболевание миокарда, ных симптомы СН (наиболее часто— одышка)
характеризующееся расширением полостей серд­ развиваются постепенно, и тогда можно обнару­
ца и выраженным нарушением его систолической жить бессимптомную кардиомегалию, изменения
функции, и сопровождающееся прогрессирую­ ЭКГ. Начальным проявлением может быть тяже­
щей сердечной недостаточностью. лая двухжелудочковая недостаточность. Боли в
Заболевают преимущественно мужчины сердце наблюдаются часто, иногда (до 25%) носят
(60-80%), чаще в возрасте 41—50 лет. стенокардический характер. Больных беспокоят
Этиология заболевания не известна. Однако мно­ приступы сердцебиений, перебои. При осмот­
гие специалисты полагают, что ДКМП является ко­ ре — кардиомегалия, глухие тоны сердца, прото-
нечной стадией вирусного миокардита. Не менее чем у
30% больных в анамнезе прослеживается злоупотреб­ диастолический ритм галопа, систолический шум
ление алкоголем. Считается, что алкогольная дистро­ митральной регургитации. Признаки венозного
фия миокарда может трансформироваться в ДКМП. застоя выявляются сначала в малом, а потом в
В 10% случаев выявляется наследственный фактор в большом круге кровообращения. У 1/3 больных
рецессивной или доминантной форме. возникают тромбоэмболии.
Стали доступны молекулярно-биологические тех­ Диагностика. ЭКГ — специфических измене­
нологии (в том числе, полимеразная цепная реакция), ний нет. Могут быть очаговые изменения, даже
с помощью которых выявлена роль энтеровирусов, глубокий зубец Q (дифференцировать с ИБС,
в частности, группы В коксаки-вирусов в развитии
ДКМП. Несмотря на высокую чувствительность и постинфарктным кардиосклерозом).
специфичность этих технологий, частота выявления Э х о К Г — изменения неспецифичны, но более
вирусов варьирует от 0 до 40% [20]. У детей в возрас­ или менее характерны выраженная дилатация по­
те от 1 дня до 19 лет с быстроразвивающейся дилата- лостей сердца без гипертрофии, диффузная гипоки­
цией левого желудочка и его дисфункцией вирусный незия, снижение ФВ, смещение створки шггрально-
геном выявлялся в 68% случаев, причем энтеровирус го клапана к задней стенке ЛЖ; интактные клапаны
встречался в 30% случаев, аденовирус— 58%, герпе- сердца, наличие внугрисердечных тромбов.
свирус — 8%, цитомегаловирус — 4% . Р а д и о и з о т о п н о е и с с л е д о в а н и е с 67Ga
Аутоиммунное влияние на развитие идиопатической позволяет отличить ДКМП от миокардита.
ДКМП изучено больше на гуморальном иммунитете. К о р о н а р о г р а ф и я позволяет дифференци­
Имеются сообщения о наличии кардиальных органоспе-
цифических аутоантител, таких как антимиозин, анти­ ровать ДКМП и ИБС: коронарные артерии при
актин, антимиолемма, анти-а-миозин и анти-р-миозин ДКМП не изменены.
тяжелых цепей; последние две характеризуются высо­ Р е н т г е н о г р а ф и я грудной клетки— кар­
кой специфичностью для кардиомиоцитов и вставоч­ диомегалия, увеличение размеров сердца.
ных дисков. Выявлен также анти-аденозин-дифосфата- Б и о п с и я с е р д ц а — неспецифические деге­
денозин-трифосфат, представляющий антитела к неративные изменения: очага некроза, миоцитолиз.
i

96 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Диагноз ДКМП ставится методом исключе­ опатия». К настоящему времени установлено,


ния — ex exclusionem. Дифференциальный диа­ что более половины всех случаев заболевания
гноз необходимо проводить с ИБС, миокардитом являются наследуемыми, при этом основной тип
Абрамова-Фидлера, алкогольной миокардиодист- наследования — аутосомно-доминантный. Ос­
рофией. тальные случаи ГКМП рассматриваются как спо­
Лечение симптоматическое, направлено на радические.
уменьшение СН, устранение нарушений ритма, Эпидемиология. Частота ГКМП составляет 36 слу­
предупреждение тромбоэмболических осложне­ чаев на 100 000 жителей. Мужчины болеют в 1,5 раза
ний. Назначают диуретики, СГ, периферические чаще, чем женщины.
Общим для всех вариантов ГЛЖ при ГКМП явля­
вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты. ется неадекватная активация диффузного и очагового
Из-за рано наступающей гликозидной интокси­ кардиосклероза.
кации используют негликозидные кардиотоники: Этиология и патогенез. Этиология ГКМП, как лю­
(З-адреномиметики, дофаминергические средс­ бой «-патии», точно не определена. Как в случае на­
тва, ингибиторы фосфодиэстеразы. Подбор анти­ следственной ГКМП, так и при спорадической имеют
аритмических препаратов проводится по общим место дефекты генов, кодирующих синтез сократитель­
принципам. ных белков КМЦ, тяжелых цепей р-миозина, а также
Прогноз. Длительность жизни после выявле­ коллагена. Существуют данные о повышенной чувс­
ния признаков ЗСН составляет 4—7 лет. На долю твительности р-адренорецепторов КМЦ у больных с
СН как причины смерти приходится до 80% ле­ ГКМП к катехоламинам, стимулирующим процессы
тальных исходов, около 18% больных погибают от гипертрофии клеток миокарда и склерозирования.
Асимметричная гипертрофия перегородки (осо­
тромбоэмболии. бенно верхней трети) вкупе с часто встречающимся
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ в таких случаях систолическим смещением кпереди
митрального клапана и папиллярных мышц приводят
Гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) — вначале к динамической, а затем к фиксированной
одна из основных и, вероятно, наиболее распро­ обструкции путей оттока из левого желудочка. Такой
страненных форм кардиомиопатий [124]. По вариант ГКМП называют изолированным гипертро­
современным представлениям ГКМП является фическим субаортальным стенозом.
преимущественно генетически обусловленным Характерно значительное снижение способности
заболеванием мышцы сердца, характеризующим­ КМЦ к расслаблению. В значительно меньшей сте­
ся комплексом специфических морфофункци- пени страдает, а часто и вообще не изменяется сис­
толическая функция ЛЖ. Ухудшение диастол ической
ональных изменений и неуклонно прогресси­ способности ЛЖ развивается вследствие перегрузки
рующим течением с высокой угрозой развития цитоплазмы КМЦ кальцием и ухудшения эластичес­
тяжелых жизнеугрожающих аритмий и внезапной ких свойств миокарда на фоне его гипертрофии и кар­
смерти (ВС). ГКМП характеризуется массивной диосклероза.
(более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого Дефекты белковых компонентов при ГКМП: 50-
и/или в редких случаях правого желудочка, чаще 85% всех мутаций составляют тяжелая цепь а-миозина
асимметрического характера за счет утолщения (35—50%), тропонин Т (15—20%), миозинсвязываю-
межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым щий белок С (15—20%). Около 15—20% всех мутаций
развитием обструкции (систолического гради­ затронули эссенциальную и регуляторную легкие дели
ента давления) выходного тракта левого желу­ миозина; а-тропомиозин; а-актин; сердечный тропо­
дочка (ЛЖ) при отсутствии известных причин нин I; тяжелую цепь а-миозина; титан [124].
(артериальная гипертония, пороки и специфи­ Значимое место в патогенезе ГКМП принадлежит
ческие заболевания сердца). Основным методом снижению коронарного кровотока вследствие умень­
диагностики остается эхокардиографическое шения просвета интрамуралъных артерий на фоне
исследование. Характерно гиперконтрактиль- пролиферации их интимы. Коронарная недостаточ­
ность, кроме того, обуслаативается снижением плот­
ное состояние миокарда при нормальной или ности сосудов в единице объема КМЦ и отсутствием
уменьшенной полости ЛЖ вплоть до ее облите­ полноценного расслабления во время диастолы, когда в
рации в систолу. В зависимости от наличия или норме происходит максимальное (до 70%) поступление
отсутствия градиента систолического давления в крови в миокард.
полости ЛЖ ГКМП разделяют на обструктивную Выраженные дистрофические процессы, протека­
и необструктивную, что имеет важное практиче­ ющие в миокарде, сопровождаются также развитием
ское значение при выборе тактики лечения. явлений нейропатии с соответствующим нарушением
нервной регуляции деятельности сердца.
Общепризнанной яаляется концепция о пре­ Клиническая картина. Наиболее частые жало­
имущественно наследственной природе ГКМП. бы — одышка, боль в грудной клетке. Типичны син-
В литературе широкое распространение получил копатьные состояния, возникающие обычно после
термин «семейная гипертрофическая кардноми- экстрасистол, когда диастолическое наполнение
Заболеваний миокарда 97

желудочков уменьшается еще больше, а также при пиковый систолический поток в выносящем факте,
внезапном усилении обструкции пути оттока из ЛЖ часто в сочетании с митральной рсгургитацией.
(например, при физическом усилии). МА, возни­ Наибольшие трудности возникают при диф­
кающая в результате хронического повышения ференциальной диагностике симметричной
давления в левом предсердии, — прогностичес­ ГКМП с ИБС, клапанным аортальным стенозом.
ки плохой признак в отношении развития ХСН. 20| Верификации диагноза помогает сцинтиграфия с
Первым проявлением заболевания может быть Т1, коронарография.
внезапная смерть вследствие злокачественных
желудочковых аритмий, развивающихся из-за ос­ Стратификация риска внезапной смерти
трой ишемии миокарда, обычно при физическом у больных ГКМП
напряжении.
Диагностика. При осмотре можно найти двух- По мнению большинства авторов, неоспо­
волновый каротидный пульс, усиленный верху­ римыми факторами высокого риска ВС при
шечный толчок. Границы сердца нормальные или ГКМП являются молодой возраст (<14 лет);
умеренно смещены влево, редко вверх и вправо. наличие у больных обмороков и тяжелых же­
Тоны сердца обычно не изменены, у 1/3 больных лудочковых нарушений ритма (спонтанная ус­
определяется расщепление II тона, пресистоли- тойчивая желудочковая тахикардия, фибрил­
ческий ритм галопа. Специфическим признаком ляция желудочков), эпизодов неустойчивой
обструктивной ГКМП является своеобразный желудочковой тахикардии по результатам су­
систолический шум изгнания. Его особенности — точного ЭКГ-мониторирования; неадекватность
максимальное звучание на верхушке, в точке Бот­ прироста артериального давления в ходе нагрузоч -
кина и изменчивость, так как он зависит от сте­ ного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия
пени сокращения миокарда. Шум не проводится миокарда ЛЖ, а также указание на ГКМП и/или
на сосуды шеи и в подмышечную область (если не внезапную смерть в семейном анамнезе [124].
появился второй систолический шум — шум мит­ Лечение. Основу медикаментозной терапии
ральной регургитации). ГКМП составляют препараты с отрицательным
инотропным действием: (3-адреноблокаторы и
Изменения на ЭКГ не всегда специфичны. блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для
Наиболее характерны: лечения весьма распространенных при этом забо­
1) признаки ГЛЖ с его перегрузкой; левании нарушений сердечного ритма использу­
2) «патологические» зубцы Q в стандартных ются также дизопирамид и амиодарон.
и левых грудных отведениях, имитирующие «ин­ Р-адреноблокаторы стали первой и остают­
фарктную» ЭКГ; ся по сей день наиболее эффективной группой
3) «провал» зубцов R в средних грудных от­ лекарственных средств, применяемых в лечении
ведениях, отсутствие их нарастания от Vj до V6 ГКМП. Они оказывают хороший симптоматичес­
в сочетании с глубокими Q в стандартных и левых кий эффект в отношении основных клинических
грудных отведениях; проявлений — одышки и сердцебиения, болевого
4) гигантские положительные Т в отведениях синдрома, включая стенокардию, — не менее чем
V2_4- Часто наблюдаются «P-mitrale». Характер­ у половины больных ГКМП [124], что обусловле­
ны желудочковые аритмии, которые встречаются но, в основном, способностью этих препаратов
у 3/4 больных в виде экстрасистол, пароксизмаль- уменьшать потребность миокарда в кислороде.
ной тахикардии, пароксизмов фибрилляции же­ Благодаря отрицательному инотропному дейс­
лудочков. У части больных регистрируется МА. твию и уменьшению активации симпатоадрена-
ЭхоКГ занимает ведущее место в диагности­ ловой системы при физическом и эмоциональ­
ке ГКМП. При субаортальном стенозе утолще­ ном напряжении Р-блокаторы предотвращают
ние межжелудочковой перегородки достигает не возникновение или повышение внутрижелудоч-
менее 15 мм, в то время как задняя стенка левого кового градиента давления у больных с латентной
желудочка нормальная или утолщена в меньшей и лабильной обструкцией, существенно не влияя
степени (отношение толщины межжелудочковой на величину этого градиента в покое. Убедитель­
перегородки к задней стенке не менее 1,5). Опре­ но показана способность р-блокаторов улучшать
деляются также систолическое движение передней функциональный статус пациентов в условиях
створки митрального клапана к межжелудочко­ курсового и длительного применения.
вой перегородке, раннее среднесистолическое Существуют медикаментозный и хирургичес­
прикрытие аортальных полулуний, уменьшение кий методы лечения (последний включает в себя
полости и диастолического наполнения ЛЖ, ги- также ЭКС).
перкинезия его задней стенки. Допплеровское ис­ Лечебные мероприятия при ГКМП имеют
следование выявляет турбулентный, иногда двух- следующие цели и способы их достижения:
98 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

— торможение процесса гипертрофии ми­ В дальнейшем возрастает давление в соответствующем


окарда и развития кардиосклероза независи­ предсердии, быстро развивается его дилатация и уве­
мо от наличия, выраженности и характера об­ личивается давление в малом круге кровообращения
струкции путей оттока из левого желудочка при поражении левого и ЦВД при поражении правого
ф-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ); желудочка.
— при фиксированной и выраженной обструк­ Патологическая анатомия. Различают 3 стадии: не­
ции (градиент давления более 50 мм рт. ст.) — кротическую, в присутствии выраженной инфильтра­
септальная миоэктомия с возможным проте­ ции эозинофилами эндокарда, миокарда (5 нед); гром-
зированием митрального клапана или пред- ботическую, при которой отмечается пристеночное,
внутриполостное и внутрисосудистое тромбообразо-
сердно-желудочковая двухкамерная ЭКС с укоро­ вание, обратное развитие воспалительной инфильтра­
ченной АВ задержкой импульса; ции и утолщение эндокарда (10 мес); стадию фиброза,
— предупреждение фатальных нарушений протекающую годами, когда наряду с париетальным
ритма (кордарон, соталол, дизопирамид). Для эндокардом поражаются пути притока, возникает МН
купирования пароксизмов МА кроме антиарит­ и ТН. По мере прогрессирования верхушка сердца
мических препаратов IA группы и амиодарона подтягивается в направлении атриовентрикулярных
используют Р-блокаторы, верапамил и дигоксин, клапанов, приводя иногда к полной облитерации по­
при неэффективности которых прибегают к элек­ лостей желудочков. В утолщенном эндокарде часто
троимпульсной терапии. развивается кальцификация, хорошо определяемая
Прогноз. ГКМП течет по-разному. Часть боль­ при рентгенологическом исследовании.
ных не предъявляют жалоб в течение многих лет Клинические проявления. Страдают как оба же­
или всю жизнь. Внезапно умирают больше поло­ лудочка (50—70%), так и отдельно правый (11 -30%)
вины больных с ГКМП. У 1/3 пациентов наблю­ или левый (10—38%). Проявления ХСН связаны
дается постепенное прогрессирование симпто­ с резким снижением диастолической податливос­
мов, и в финале наступает дилатация ЛЖ и ХСН. ти миокарда и клапанной недостаточностью. При
поражении правого желудочка отмечается значи­
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ тельное увеличение ЦВД, набухание и пульсация
РКМП характеризуется преимущественным яремных вен, экзофтальм, «лунообразная» одутло­
нарушением диастолического наполнения сердца ватость лица с цианозом, увеличение объема живо­
вследствие изменений эндокарда и миокарда. та в связи с гепатомегалией и асцитом (псевдоиир-
Согласно рекомендации Комитета экспертов роз Пика). Поражение ЛЖ, особенно протекающее
ВОЗ, к РКМП отнесены два заболевания: эндо- с митральной регургитацией, характеризуется сим­
миокардиальный фиброз и эндокардит Леффле- птомами легочной гипертензии. Характерны сину­
ра. Эндомиокардиальный фиброз распростра­ совая тахикардия, мерцательная аритмия. Довольно
нен в тропических районах — Африке, Южной часто наблюдается перикардит. При вовлечении в
и Центральной Америке, Индии. В экваториаль­ процесс обоих желудочков превалируют признаки
ной Африке на долю эндомиокардиального фиб­ правожелудочковой недостаточности.
роза приходится 10—15% всех случаев смерти от У больных эндомиокардитом Леффлера на­
сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокардит ходят признаки системного заболевания, сопро­
Леффлера встречается в зоне умеренного клима­ вождающегося гиперэозинофилией, наличием
та, я&аяется редким заболеванием и часто обозна­ инфильтрации эозинофилов в кожу, сетчатку гла­
чается как «гиперэозинофильный синдром». за, стенки сосудов, лимфоузлы, ЖКТ, легкие.
Этиология и патогенез. Предполагается, что при ЭКГ выявляет признаки гипертрофии и пере­
воздействии неспецифического агента (инфекцион­
ного, например, типа филариоза, или токсического) грузки желудочков и предсердий, наджелудочко-
в присутствии нарушенного иммунитета возникает вые аритмии, наличие патологического Q, главным
эозинофилия (в крови 36—75% эозинофилов) с дегра- образом в отведения Vj_7. Рентгенологическое ис­
нуляцией эозинофилов. Патологически измененные следование обнаруживает выраженную гипертро­
эоэннофилы продуцируют белок, который проникает фию правого или левого предсердия. Вблизи вер­
внутрь кардиомиоцитов. вызывая их гибель. хушки и в области пути притока можно выявить
Центральным звеном патогенеза яатяется резкое отложения кальция. ЭхоКГ— наиболее инфор­
нарушение диастолической функции одного (как пра­ мативный метод диагностики эндокардиального
вило, левого) или обоих желудочков вследствие повы­
шенной ригидности и жесткости миокарда, а также миофиброза. Характерны утолшение эндокарда,
уменьшения объема их полости. Несмотря на сохран­ уменьшение полости того или другого желудочка,
ную систолическую способность сердца у больных парадоксальное движение межжелудочковой пе­
происходит повышение конечного диастолического регородки, в 50—70% — перикардиальный выпот.
давления в измененном желудочке (в первую очередь, Дифференциальная диагностика при правоже­
из-за отсутствия его полноценного расслабления). лудочковой форме РКМП проводится с констрик-
Заболевания миокарда 99

тивным перикардитом и всеми заболеваниями, Другим возможным механизмом нарушения фун­


протекающими с увеличением правого предсердия кции миокарда при ИКМП может являться развитие
(миксома предсердия, аномалия Эбштейна и др.). контрактур миофибрилл. Выраженность и точные ме­
Поражение сердца рестриктивного типа («камен­ ханизмы данного явления пока не установлены.
ное сердце») наблюдается при инфильтративных Характерные морфологические признаки
И КМ П — увеличение массы сердца (500—700 г), бивен-
болезнях: амилоидозе, гемохроматозе, опухолях трикулярная дилатация, не связанная с формированием
сердца, а также при склеродермии, стенозирую- аневризмы, тяжелое атеросклеротическое поражение
щем атеросклерозе коронарных артерий. венечных артерий, диспропорциональное истончение
Лечение. На ранних стадиях РКМП, особенно стенок ЛЖ. Несмотря на увеличение массы сердца,
при выраженной эозинофилии, применяют ГКС толщина стенок в зонах отсутствия некроза и фиброза
и иммунодепрессанты. Назначают также СГ и са- не превышает J ,2 см. При исследовании венечных ар­
луретики для лечения СН и антикоагулянты для терий выявляется их выраженное атеросклеротическое
предотвращения тромбоэмболии. РКМП в стадии поражение с зонами стенозов и окклюзии. Типичен
фиброза не поддается консервативному лечению. крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз
В основе хирургического лечения — удаление из­ миокарда. Часто обнаруживаются отложения кальция
в области кольца аорты и восходящего ее отдела.
мененного эндокарда с одновременным проте­
зированием митрального или трикуспидального Клинические проявления. Особенности анам­
клапанов. Операционная летальность 18-25%. неза заболевания при ИКМП: предшествование
(в большинстве случаев) развитию ХСН явлений
ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ стенокардии; наличие одного или более ИМ, в
том числе и крупноочаговых, но без развития
Согласно МКБ-10, ИКМП рассматривают как аневризм; высокая скорость нарастания у этих
одну из форм хронической ИБС. Если исходить больных явлений ХСН.
из строгих терминологических позиций, то ис­ Клиническая картина ИКМП характеризуется
пользование определения «-патия» в данном слу­ наличием трех основных синдромов: ХСН, стено­
чае не вполне уместно, поскольку определяющая кардии, тромбоэмболии.
этиологическая роль фактора ишемии миокарда Синусовый ритм наблюдается у 80% боль­
в развитии данного патологического состояния ных, МА у 15-20% больных с ИКМП. Желу­
доказана. Однако поскольку кардиомиопатия дочковая экстрасистолия менее выражена, чем
развивается далеко не у каждого больного с ИБС, при ДКМП. АВ блокады наблюдаются редко (не
и, по-видимому, наряду с ишемией существу­ более чем у 5% больных), блокады ножек пред-
ют другие, неизвестные этиологические или, по сердао-желудочкового пучка — примерно у 10-15%.
крайней мере, патогенетические факторы, име­
ется основание для использования термина «-па- У больных с ИКМП определяются уплотнение,
тия». Сходство же клинической картины ДКМП расширение, удлинение и развернутость восходяще­
и ИКМП, а также трудности их дифференциаль­ го отдела и дуги аорты вследствие ее атеросклероти-
ной диагностики послужили причиной рассмот­ ческого поражения. Частота тромбоэмболических
рения данной формы ИБС в настоящем разделе. осложнений при ИКМП наблюдается несколько
реже, чем при ДКМП (40% против 60%).
Итак, об ИКМП можно говорить в случае кар- Лечение. Существуют медикаментозный и
диомегалии при ИБС с нарушенной сократитель­ хирургический методы лечения. Первое направ­
ной функцией, необъяснимой степенью ИБС или ление медикаментозной терапии предполагает
ишемическим поражением. использование обычных схем лечения ХСН, но
Эпидемиология. Больные с ИКМП составля­ следует иметь в виду, что из-за выраженности
ют 58% от общего числа больных с клинически ангинозного синдрома иногда существует необ­
выраженными формами ИБС, или 57 человек на ходимость ограничивать средства инотропной
100 000 жителей. поддержки миокарда. Вторым главным направ­
Возраст больных в среднем — 45 лет. Более лением в терапии ИКМП является улучшение
90% пациентов составляют мужчины. коронарного кровотока, даже при отсутствии
Этиология и патогенез. Атеросклеротическое по­
ражение венечных артерий — основная причина ги­ синдрома стенокардии. При данной форме недо­
поксии миокарда, усугубляемой снижением объема статочности кровообращения помимо традици­
кровотока на единицу массы миокарда в результате онных средств при отсутствии абсолютных про­
его гипертрофии и уменьшения перфузии в субэндо- тивопоказаний целесообразно назначение малых
кардиальиых слоях вследствие повышения внутрими- доз (3-адреноблокаторов.
окардиального напряжения.
Ишемия выступает в роли пускового фактора «ги- Хирургическое лечение ИКМП предполага­
бернации* («засыпания») и «бальзамирования* мио­ ет АКШ, транслюминальную коронарную анги­
карда, развития контрактур миофибрилл, первичного опластику, трансмиокардиальную лазерную ре-
ремоделирования желудочков и, наконец, апоптоза. васкуляризацию и пересадку сердца.
100 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

1.7. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Распгкхгфаненность синкопальных состояний нарушение автоматизма синусового узла (СССУ,
столь велика, что обойти эту тему в настоящем из­ регуляторная дисфункция синусового узла); нару­
дании было бы непростительно. Настоящий про­ шение предсердно-желудочкового проведения; парок-
ект подготовлен петербургскими кардиологами сизмальные суправентрикулярные и желудочковые
под председательством А.В. Панова при участии тахикардии; наследственные синдромы (например,
одного из авторов настоящей монографии. синдром удлиненного QT, синдром Brugada); наруше­
ние работы имплантированного устройства (кардиос­
Определение. Обморок, или синкопальное тимулятора, кардиовертера-дефибриллятора); арит­
состояние, — это синдром, характеризующийся мии, вызванные лекарствами.
кратковременной и относительно внезапной поте­ 5. Обмороки при сердечно-сосудистой патологии
рей сознания, обычно сопровождающийся утратой (запросы кровообращения превышают возможности
мышечного тонуса и падением. После обморока сердца): клапанные пороки сердца; острый инфаркт
сознание спонтанно, полностью и обычно быстро миокарда/ИБС; обструктивная кардиомиопатия; пред-
восстанавливается. Ретроградная амнезия, как пра­ сердная миксома; острое расслоение аорты; болезни
вило, не характерна. Иногда в восстановительном перикарда/тампонада сердца, тромбоэмболия легочной
периоде могут отмечаться утомление, слабость. артерии/легочная гипертензия.
Предсинкопальное состояние представляет 6. Обмороки при идиопатической артериальной
собой ситуацию, при которой пациенты ощуща­ гипотензии (обусловлены исходно низким системным
ют себя на грани утраты сознания. Клинические артериальным давлением): цереброваскулярные обмо­
признаки предсинкопального состояния (напри­ роки (обмороки вследствие кратковременной ишемии
мер, головокружение) не всегда специфичны, ствола головного мозга, протекающей без очаговой
обычно они схожи с симптомами, предшествую­ неврологической симптоматики); атеросклероз поз­
щими полному обмороку. воночных артерий в сочетании с шейным остеохонд­
розом; синдромы подключично-лозвоночного обкра­
Патофизиология синкопальных состояний. Основной дывания (могут вызвать обморок, когда кровеносный
механизм синкопального состояния — кратковремен­ сосуд должен одновременно питать как верхнюю ко­
ная общая гипоперфузия мозга. Некоторым формам нечность, так и часть мозга); патологическая изви­
обморока может предшествовать появление общемоз­ тость брахиоиефальных сосудов; аномалии строения
говых симптомов (например, головокружения, тош­ кранио-цервикального перехода (например, синдром
ноты, потливости, слабости, зрительных расстройств), «Сикстинской капеллы»).
предупреждающих о скорой потере сознания.
Факторы, приводящие к обмороку, различны у Распространенность обмороков.
разных пациентов, но некоторые общие принципы до­ Стратификация риска
стойны упоминания.
Для полной потери сознания, как правило, достаточно Во Фрамингемском исследовании на протяжения
прекращения мозгового кровотока на 6—8 с или уменьше­ 26-летнего периода наблюдения устаношгено, что,
ния снабжения мозга кислородом как минимум на 20%. по крайней мере, один синкопальный эпизод имел
Классификация. Причины обмороков: место приблизительно у 3% мужчин и 3,5% женщин.
1. Нейрогенные обмороки (обусловлены реф­ В некоторых группах населения обмороки отмечены
лексами, вызывающими вазодилатацию и/или бра- в 15—25% случаев. В пожилом возрасте частота встре­
дикарлию): вазовагальный обморок (простой обмо­ чаемости обмороков составляет, по крайней мере, 6%
рок); обморок при синдроме гиперчувствительности
каротидного синуса; постпрандиальная гипотония; в год, распространенность их достигает 10%.
ситуационный обморок (при виде крови; при кашле, Приблизительно у 35% пациентов обмороки на
чихании; при стимуляции органов пищеварительного протяжении трех лет наблюдения повторяются, при­
тракта — глотании, дефекации, висцеральной боли; чем 82% повторных эпизодов происходят в первые два
при мочеиспускании или после него; при физической года. Больные с повторными обмороками имеют огра­
нагрузке или после нее: в других ситуациях, например, ниченный функциональный статус, подобно пациен­
при игре на духовых инструментах, поднятии тяжестей); там с другими хроническими болезнями.
невр&тгия тройничного или языкоглоточного нерва. Смертность пациентов с кардиогенными обмо­
2. Ортостатические обмороки (результат неспособ­ роками на протяжении года была существенно выше
ности автономной нервной системы поддерживать со­ (18—33%), чем у больных с некарднальными причина­
судосуживающие механизмы, что приводит к ортоста- ми (0—12%) или обмороками неясной этиологии (6%).
тической гипотензии, особенно при гиповолемни). Диагностика. Т а к т и к а о б с л е д о в а н и я .
3. Гиповолемия: кровотечение, диарея, болезнь Обследование больного с синкоп&тьным синд­
Аддисона; лекарственная ортостатическая гипотония
(диуретики, антигипертензивные препараты). ромом должно начинаться с тщательного сбора
4. Аритмические обмороки (причина — сниже­ анамнеза и фнзикального обследования, вклю­
ние сердечного выброса, который в этом случае час­ чающего измерение АД в ортостазе. Обязательна
то не соответствует потребностям кровообрашения): съемка 12 отведений ЭКГ.
Синколальнью состояния 101

В ходе первичного обследования должны быть ров в мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но
получены ответы натри ключевых вопроса: Явля- это длится не более 10 сек. Падение АД опережает
i ется ли бессознательное состояние обмороком? урежение ЧСС.
\ Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются Тип 2Л Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС
I ли в анамнезе клинические особенности, с помо- уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, что длит­
\ щью которых можно предположить диагноз? ся более 10 с, однако не наблюдается асистолии бо­
I Дифференциация истинного обморока от лее 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
\[ других «несинкопальных» состояний вообще яв~ Тип 2В Кардиоингибиция с асистолией. Асисто­
ляется первым диагностическим шагом и влияет лия длится более 3 сек. Снижение АД совпадает
1
на последующую тактику обследования. Первич­ с урежением ЧСС или опережает его.
ное обследование может привести к определен- Тип 3 Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС
1
ному или предполагаемому диагнозу или не дать не уменьшается более чем на 10% от исходной.
1
никакого результата. В этом случае прибегают Исключение 1. Хронотропная недо­
: к термину «обморок неясной этиологии». статочность. В ортостазе увеличение ЧСС со­
Если при первичном обследовании возникает ставляет менее 10% от исходной.
, подозрение на органическое поражение сердца Исключение 2.Чрезмерное повыше­
или выявляются изменения на ЭКГ, этой груп­ ние частоты сердечных сокращений.
пе больных рекомендовано кардиологическое В ортостазе ЧСС увеличивается более чем на
обследование, включающее эхокардиографию, 130 уд./мин.
нагрузочный тест и мероприятия, направленные Тилт-тест не показан для оценки эффектив­
на обнаружение аритмий, — холтеровское мони- ности лечения; при единичных обмороках без
торирование или электрофизиологическое иссле­ травматизации и высокого риска последствий;
дование. при четких клинических вазовагальных симп­
Если такое обследование не дает результатов, томах, позволяющих установить диагноз, когда
в случаях повторных или тяжелых синкопальных подтверждение нейрогенного механизма не изме­
состояний рекомендована диагностика, принятая нило бы тактику ведения.
при нейрогенных и ортостатических синдромах. Мониторирование электрокард иограм м ы.
Она включает проведение массажа каротидного Холтеровское мониторирование показано паци­
синуса и тилт-теста. ентам как с установленным, так и с неустановлен­
Массаж харотидных синусов рекомендован ным заболеванием сердца и синкопальными эпи­
пациентам старше 40 лет с обмороками, этиоло­ зодами, если предполагается высокая вероятность
гия которых остается неясной. Во время массажа выявления аритмии, вызывающей обморок.
обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. ЭКГ-мониторирование диагностически значи­
Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж мо, если доказана связь обморока с бради- или та-
должен выполняться как в положении пациента хиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает
лежа на спине, так и в вертикальной позиции. аритмическую причину, если обморок возникает
У пожилых лиц предварительно проводится более на фоне синусового ритма. При отсутствии син­
деликатное воздействие — прижатие сонной ар­ копальных эпизодов при повторном холтеровском
терии в те же сроки. мониторированил и сохранении представления
Результат считается положительным, если об аритмической природе обморока рекомендова­
синкопальные симптомы воспроизводятся во но дополнительное обследование (использование
время или сразу после массажа в результате асис­ систем длительного ЭКГ-мониторирования, элек­
толии более 3 с и/или падения систолического АД трофизиологическое исследование).
на 50 мм рт. ст. и более, В этом случае, при отсутс­ Чреспище водное электрофизиоло­
твии другого конкурирующего диагноза этиоло­ гическое исследование показано для выяв­
гия обморока может считаться установленной. ления суправентрикулярных тахикардии с высо­
Тилт-тест. После пятиминутного отдыха в кой частотой сердечных сокращений у пациентов
горизонтальном положении больной укладывает­ с «синкопальным» анамнезом на фоне сердце­
ся на 45 минут на стол с углом наклона от 60 до биений, или с изменениями на электрокардиог­
70 градусов. Моментом окончания теста является рамме, и/или с заболеванием сердца, или в случае
провокация предобморока либо истечение запла­ внезапной смерти у родственников; для оцен­
нированного времени наклона стола. Тест счита­ ки функции синусового узла и АВ проведения
ется положительным, если удалось спровоциро- у больных с обмороками, вероятно связанными с
| в а т ь предсинкопальные симптомы. брадиаритмией.
Оценка результатов тилт-теста: Инвазивное электрофизиологическое ис­
Тип 1 Смешанный. Во время обморока ЧСС следование показано при подозрении на арит­
уменьшается, однако составляет не менее 40 уда- мический обморок, если при чреспищеводной
102 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

электрокардиостимуляции не инициируется суп- ной недостаточности, гиповолемии; повышенного


равентрикулярнаятахикардия, или предполагает­ потребления соли и жидкости (до 2—2,5 л вдень).
ся связь обморока с желудочковой тахикардией, В случае неэффективности немедикаментоз­
или предполагается наличие преходящей АВ бло­ ных методов в качестве дополнительной меры
кады высокой степени у пациентов с бифасцику- может быть показана фармакотерапия.
лярной блокадой. При ортостатическом обмороке рекомендо­
Отрицательный результат ЭФИ не может пол­ ваны назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг
ностью исключить аритмическую причину обморо­ в день); сон с приподнятым головным концом
ка; если аритмия все-таки вероятна, рекомендовано кровати; использование абдоминальных банда­
дальнейшее обследование. С другой стороны, поло­ жей и/или эластических колготок; использование
жительный результат ЭФИ в зависимости от кли­ портативных сидений; частый прием небольших
нического контекста не обязательно может тракто­ объемов пищи; применение приемов типа скре­
ваться в качестве причины обморока. щивания ног и сидения на корточках; специаль­
Синкопальные эпизоды, возникающие во ные упражнения для ног и брюшного пресса; на­
время физической нагрузки, требуют проведения значение мидодрина.
специального теста. При обмороках, связанных с СССУ и/или нару­
Тест с физической нагрузкой являет­ шением атриовентрикулярного проведения, когда
ся положительным, если во время или сразу после имеется подтверждение связи брадиаритмии с об­
нее воспроизводится обморок, а также регистри­ мороком, показана электрокардиостимуляция.
руются электрокардиографические и гемодина- При пароксизмальной суправентрикулярной
мические изменения. тахикардии, приводящей к обмороку, выполня­
Тест с физической нагрузкой является по­ ется катетерная аблация.
ложительным, если во время нагрузки даже при В случае обмороков в результате желудочковой
отсутствии обморока развивается АВ блокада тахикардии рекомендована антиаритмическая те­
второй степени типа Мобиц II или полная попе­ рапия (предпочтительнее III класс антиаритмичес­
речная блокада. ких средств, особенно амиодарон). При некоторых
Лечение. Основные задачи лечения пациента формах тахикардии (расположение очага аритмии
с обмороком могут трактоваться широко: от пре­ в области выносящего тракта правого желудочка)
дотвращения рецидивов обмороков до уменьше­ методом выбора является катетерная аблация.
ния риска смерти. Лечение должно назначаться И м п л а н т а ц и я кардиовертера-дефи-
с учетом этиологии заболевания, риска смерти, бриллятора показана при синкопал ьном состо­
риска физических или эмоциональных травм при янии в результате документированной желудоч­
повторных обмороках, профессии пациента, эф­ ковой тахикардии или фибрилляции желудочков
фективности, безопасности и возможных побоч­ без возможности коррекции причин (например,
ных эффектов терапии. лекарственно-зависимых).
Пациенты с единичными рефлекторными об­ Следующим показанием для имплантации
мороками без высокого риска травматизации себя может быть недокументированный обморок, ве­
и окружающих в лечении не нуждаются. роятно, вследствие желудочковой тахикардии
В случае кардиоингибиторных обмороков на­ или фибрилляции при предшествующем инфар­
значение Р-адреноблокаторов противопоказано, кте миокарда и индуцируемой устойчивой моно-
так как они могут усугублять брадикардию. морфной желудочковой тахикардии с серьезными
Для лечения пациентов с ортостатической ги- гемодинамическими последствиями, а также от­
потензией важна постановка основного диагноза. сутствие какого-либо конкурирующего диагноза
Некоторые положения терапии несмотря на па­ как причины обморока.
тогенетические различия ортостатического и ней- Лечение других форм синкопального синдро­
рогенного синдромов являются общими. Это каса­ ма должно быть направлено на конкретное при­
ется, например, отказа от провоцирующих агентов чинное заболевание или его следствия.
(мочегонных, вазодилататоров, алкоголя); исклю­ В условиях стационара нужно лечить аритмии
чения провоцирующих и триггерных моментов сердца как причину обморока; обморок*! из-за ише­
(резкого вставания и длительного стояния, а также мии миокарда, вследствие сердечно-сосудистой
лежания в дневные часы, высокой температуры патологии; при инсульте inn очаговой неврологи­
среды, натуживания, гипервентиляции, значитель­ ческой симптоматике; при кардиоингибиторном
ного напряжения и т. д.); коррекции причинного типе нейрогенного обморока для запланирован­
заболевания при первичной и вторичной автоном­ ной имплантации кардиостимулятора.
Инфекционный эндокардит 103

1.8. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ


Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболе­ кардиомиопатия, оперированное сердце) и приводя­
вание инфекционной природы. Возбудитель пер­ щие к формированию асептических вегетации, состо­
вично локализуется на клапанах сердца, присте­ ящих из тромбоцитов и фибрина [2j. Впоследствии во
ночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и время транзиторной бактериемии, возникающей после
крупных артерий. экстракции зуба, тонзиллэктомии, родов, аборта, кате­
Эпидемиология. Заболевание регистрируется во теризации мочевых путей, вскрытия абсцесса и прочих
всех странах мира и в различных климатогеографичес- вмешательств, относящихся к области малой хирургии,
ких зонах. Заболеваемость по данным разных авторов также без видимых причин происходит инфицирование
составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населения в тромбовегетаций с формированием бородавчатых раз­
год. Мужчины заболевают в 1,5—3 раза чаще женщин, растаний, разрушением клапанов и развитием эмболии.
а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение В дальнейшем уже присутствующая бактериемия ведет
достигает 8:1. к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, за­
Средний возраст заболевших составляет 40—44 года. пуская иммунопатологические механизмы воспаления.
В последнее время отмечается четкая тенденция к на­ Большое разнообразие клинических проявлений
растанию частоты заболевания в пожилом и старче­ при ИЭ обусловлено также последствиями аутосенси-
ском возрасте. билизации на фоне бактериемии и измененного им­
Этнология ИЭ связана с различными видами воз­ мунитета. Фиксированные на клапанах сердца микро­
будителей. организмы вызывают выработку антител, образование
Наряду с зеленящим стрептококком важную роль циркулирующих иммунных комплексов. Развиваются
играют золотистый и белый стафилококки, энтеро­ процессы гиперергического повреждения — вторич­
кокки, реже — грамотрицательные микроорганизмы, ная иммунокомплексная болезнь с васкулитами и
патогенные грибы Aspergillus и Candida. висцеритами. В зависимости от преимущественной
В отдельных случаях в качестве причинных аген­ локализации повреждения в клинике доминирует сим­
тов могут выступать Coxiella burnetii (возбудитель птоматика гепатита, миокардита, геморрагического
Q-лихорадки), бруцеллы, легаонеллы и хламидии. васкулита, иммунокомплексного гломерулонефрита.
Источники инфекции. Наиболее часто определя­ Разнообразное поражение сердца при ИЭ (порок, ми­
ются следующие первичные очаги: гнойные отиты, окардит с нарушениями ритма, перикардит, очаговые
гаймориты, синуситы; болезни урогенитальной сферы изменения) обусловливает закономерное развитие и
(циститы, уретриты» сальпингоофориты); операции в нарастание сердечной недостаточности. Поражение
полости рта по поводу периодонтита, тонзиллэктомия, почек может привести к почечной недостаточнос­
экстракция кариозных зубов. Последняя операция со­ ти, которая может стать причиной летального исхода
провождается бактериемией в пределах нескольких у 10—15% больных.
часов у 70% пациентов. При соответствующих усло­ Клиническая картина ИЭ развивается, как
виях это может привести к формированию вторично­ правило, спустя 2 нед с момента возникнове­
го очага в эндокарде. Возможно развитие ИЭ после ния бактериемии. Одним из частых и наиболее
операций и инструментального обследования мочевой ранних симптомов заболевания является лихо­
системы (цистоскопия, длительная катетеризация); радка (в большинстве случаев неправильного
после абортов и акушерских вмешательств, операций типа), сопровождающаяся ознобом различной
на желчных путях; при малых кожных инфекциях, фу­ выраженности. В то же время температура тела
рункулах; длительной катетеризации вены и других. может быть субфебрильной (и даже нормаль­
Описаны ИЭ после пункционной биопсии печени,
колоноскопии и других вмешательств. Однако у части ной) у пожилых или истощенных пациентов, при
больных даже при тщательных выяснении анамнеза и ХСН, печеночной и/или почечной недостаточ­
обследовании определить входные ворота инфекции ности. Характерны значительная потливость,
не удается. В целом же для развития ИЭ несомненно быстрая утомляемость, прогрессирующая сла­
необходимо неблагоприятное стечение обстоятельств: бость, анорексия, быстрая потеря массы тела
предшествующее поражение сердца или сосудов (при (до 10-15 кг).
вторичном ИЭ), наличие источника инфекции, отку­ «Периферические» симптомы ИЭ, описыва­
да бы произошел «занос» в эндокард, изменение реак­ емые при классической клинической картине.
тивности организма, нарушение иммунитета (фоновое в настоящее время встречаются значительно
хроническое заболевание, хроническая алкогольная реже, в основном при длительном и тяжелом те­
интоксикация, неблагоприятная экология и др.).
чении болезни у пожилых пациентов. Однако
Патогенез. Первое важное звено патогенеза — пов­
реждение эндотелия сердечных клапанов и присте­ геморрагические высыпания на коже, слизис­
ночного эндокарда, обусловленные врожденной или тых и переходной складке конъюнктивы (сим­
приобретенной сердечной патологией (дефект межже­ птом Лукина), узелковые плотные болезненные
лудочковой перегородки, открытый артериальный про­ гиперемированные образования в подкожной
ток, ревматизм, атеросклероз, ПМК с регургитацией, клетчатке пальцев кистей или на теноре ладо-
104 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

ней (узелки Ослсра), мелкие эритематозные том. В отдельных случаях развиваются гнойный
высыпания на ладонях и подошвах (поврежде­ менингит или эмболические абсцессы мозга.
ния Джейнуэя), несмотря на их низкую встре­ Особенности течения ИЭ |2]. Современный ИЭ ха­
чаемость (от 5 до 25%) по-прежнему сохраня­ рактеризуется полиэтиологичностью, обусловленной
ют свою диагностическую значимость и входят широким спектром микроорганизмов. Мировой опыт
позволяет выделить определенные особенности кли­
в состав малых клинических критериев ИЭ. нической картины заболевания в зависимости от вида
Симптомы поражения опорно-двигательного возбудителя.
аппарата встречаются примерно в40% случаев, не­ Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans,
редко являясь начальными признаками, а иногда развивается преимущественно у лиц, имеющих врож­
и опережая на несколько месяцев истинную кар­ денную или приобретенную сердечную патологию,
тину ИЭ. Характерны распространенные миалгии чаще протекает подостро с относительно меньшей
и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с пре­ выраженностью септических проявлений и большей
имущественным вовлечением плечевых, коленных частотой развития иммунокомплексных синдромов
(нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем
и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Пример­ доля ошибок в диагностике данной формы заболева­
но в 10% случаев встречаются миозиты и тендини- ния превышает 50% случаев.
ты. Возможно развитие септических артритов раз­ ИЭ, обусловленный (3-гемол итическими
личной локализации. Наблюдается интенсивный стрептококками, напротив, встречается значи­
болевой синдром в нижнем отделе спины, обуслов­ тельно реже, но отличается большей остротой и агрес­
ленный развитием метастатического бактериально­ сивностью течения, частыми эмболическими ослож­
го дисцита или позвонкового остеомиелита. нениями и высокой летальностью, достигающей 40%,
Основной клинический вариант заболева­ Э н т е р о к о к к о в ый ИЭ чаще развивается
ния — эндокардит с достаточно быстрым разви­ у лиц старших возрастных групп после медицинских
тием клапанной регургитации (преимуществен­ манипуляций на урогенитальном тракте (>70% слу­
чаев) и ЖКТ (20-27%). Предшествующая сердечная
но аортальной). В последнее время наблюдается патология отмечается примерно у 50% больных. Дан­
учащение локализации процесса на митральном, ной форме в большей степени свойственно подострое
трикуспидальном клапанах и клапанах легочной течение с преимущественным вовлечением в процесс
артерии. В случаях изолированного поражения левых отделов сердца (в том числе у больных нарко­
трнкуспидального клапана (правосердечный эн­ манией) и достаточно низкой (10%) частотой развития
докардит наркоманов или эндокардит при ин­ эмболии.
фицировании постоянных венозных катетеров) П н е в м о к о к к о в ы й ИЭ чаще встречается
в дебюте заболевания на первый план выступает у больных, страдающих алкоголизмом, хронически­
клиническая картина двусторонней (нередко аб- ми заболеваниями бронхолегочной системы, а также
сцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро (воз­
лечению, а аускультативная симптоматика кла­ можно и подострое развитие болезни), с быстро разви­
вающейся деструкцией клапанов (чаше аортального),
панного порока вырисовывается позднее. Не­ формированием обширных вегетации, абсцессов и
редко развивается миокардит, проявляющийся системных эмболии. Характерны отсутствие «перифе­
дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и рических» симптомов ИЭ и высокая смертность (при
прогрессированием НК. Примерноу 10% больных задержке оперативного лечения).
встречается эфемерный фибринозный перикар­ С т а ф и л о к о к к о в ы й ИЭ, вызванный S.aureus,
дит. В отдельных случаях при прорыве миокарди- поражает как интактные, так и измененные сердечные
&1Ьного абсцесса возможен гнойный перикардит. клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее
типично острое течение с выраженными явлениями ин­
Необходимо заметить, что нарастание ХСН токсикации, быстрым разрушением клапанов, множес­
у пожилых пациентов может быть одним из кос­ твенными абсцессами различной локализации (селезен­
венных симптомов развивающегося ИЭ. ка, почки, миокард), частым поражением LLHC в виде
Поражение почек протекает по типу гломеру- гнойного менингита или геморрагического инсульта.
лонефрита, у части больных происходят тромбо- ИЭ, обуслоатенный коагулазонегативными стафило­
эмболические инфаркты, у 3% (при длительном кокками (S.epidermidis), значительно чаше развивается
течении болезни) развивается амилоидоз. Спле- на клапанных протезах и несмотря на более свойствен­
номегалия наблюдается более чем у половины ное ему подострое течение по частоте осложнений су­
щественно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus.
больных, ее степень обычно коррелирует с дли­
Современное течение ИЭ. В связи со сменой возбу­
тельностью болезни. дителей, появлением новых групп больных (наркома­
Часто выявляется увеличенная печень. У 20—40% ны, с протезированными клапанами) н>жно отметить
больных отмечается поражение центральной следующие особенности:
или периферической нервной системы, обуслов­ — не всегда ИЭ протекает с высокой лихорадкой;
ленное тромбоэмболией или разрывом сосудов. — все чаще встречается митральная недостаточ­
реже — энцефалитом и асептическим менинги­ ность, которая в сочетании с артритами при поетепен-
Инфекционный эндокардит 105

ном начале болезни склоняет клиницистов к диагнос­ культуры коагулазоотрицательных стафилокок­


тике ревматизма; ков, обычно эпидермального стафилококка и
— увеличивается число больных с трехклапанной микроорганизмов, неявляющихся причиной ИЭ),
локализацией вегетации; или серологическое подтверждение активной ин­
— вариант преимущественного поражения мио­
карда с нарушениями ритма, проводимости и нарас­ фекции, обусловленной потенциальным возбуди­
тающей сердечной недостаточностью без клапанного телем ИЭ (Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии,
поражения; легионеллы).
— чаще стала наблюдаться правосердечная лока­ 6. Эхокардиографические данные, согласую­
лизация процесса с трикуспидальным пороком, эмбо- щиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому
лиями в систему легочной артерии; критерию (утолщение клапанных створок, «ста­
— ИЭ постарел, чаще встречается у пожилых паци­ рые» вегетации и т. д.).
ентов и характеризуется стертой клинической карти­
ной и частыми тромбоэмболиями; 7. Основные изменения лабораторных пока­
— увеличивается число больных с первичным ИЭ, зателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы
при этом лихорадка надолго опережает сердечные про­ влево при нормальном (чаще) или уменьшенном
явления; количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко
— значительно реже встречаются классические увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергам-
симптомы болезни — узелки Ослера, пятна Лукина— маглобулинемия, появление С-реактивного бел­
Либмана и др. ка, гиперфибриногенемия, криоглобулинемия,
Диагностика. В современной мировой клинической положительный ревматоидный фактор, высокий
практике для диагностики ИЭ применяют критерии, уровень циркулирующих иммунных комплексов,
разработанные научно-исследовательской группой Duke антинуклеарный фактор в низких титрах, протеи-
Endocarditis Service из Даремского университета (США)
под руководством D. Durack [67]. нурия, гематурия.
Клинические критерии ИЭ. Большие кри­ Определенный ИЭ. Патологические критерии:
терии: микроорганизмы, выделенные из вегетации, эмбо-
1. Положительная гемокультура: лов или миокардиальных абсцессов, или патомор-
а) как минимум два положительных результа­ фологические изменения — вегетации или абсцес­
та исследования проб крови, взятых с интервалом сы миокарда, подтвержденные гистологически.
не менее 12 ч; Клинические критерии: два больших крите­
б) три положительных результата из трех; рия, или один большой и три малых критерия,
в) большинство положительных результатов или пять малых критериев.
из четырех проб крови и более (интервал между Возможный ИЭ. Результаты исследований со­
взятием первой и последней пробы должен со­ гласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недо­
ставлять как минимум 1 ч). статочно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные
2. Доказательства поражения эндокарда. По­ не укладываются.
ложительные данные ЭхоКГ: свежие вегетации, Отвергнутый ИЭ. Точный альтернативный
или абсцесс, или частичная дегисценция клапан­ диагноз, регресс симптомов при антибиотикоте-
ного протеза, или вновь сформированная кла­ рапиидо 4 дней, отсутствие патоморфологических
панная регургитация (нарастание или изменение признаков ИЭ в операционном или аутопсийном
имевшегося сердечного шума не учитывается). материале при антибиотикотерапии до 4 дней.
Малые критерии: Дифференциальную диагностику ИЭ у па­
1. Предрасположенность: кардиогенные фак­ циентов молодого и среднего возраста следует
торы или частые внутривенные инъекции лекарств проводить с острой ревматической лихорадкой,
(в том числе наркомания и токсикомания). диффузными болезнями соединительной ткани
2. Температура 38 °С и выше. (в первую очередь с СКВ), системными васкули-
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных тами. В группе пожилых больных наиболее частой
артерий, инфаркт легкого, микотические анев­ «маской» ИЭ являются злокачественные новооб­
ризмы, внутричерепные кровоизлияния, гемор­ разования и инфекция мочевых путей.
рагии на переходной складке конъюнктивы и Лечение. Ведущий принцип лечения ИЭ — ран­
повреждения Джейнуэя. няя, массивная и длительная (не менее 4—6 нед)
4. Иммунологические феномены: гломеру- антибактериальная терапия с учетом чувствитель­
лонефрит, узелки Ослера, пятна Рота (овальные ности выделенного возбудителя к антибиотикам.
с бледным центром геморрагические высыпания Следует применять антибиотики, оказывающие
на глазном дне) и ревматоидный фактор. бактерицидное действие.
5. Микробиологические данные: положитель­ В табл. 12 представлены основные схемы ан­
ная гемокультура, не удовлетворяющая большому тибиотикотерапии ИЭ в зависимости от наиболее
критерию (исключая однократные позитивные часто выявляемых возбудителей.
106 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Таблица 12
Антибиотикотерапия ИЭ

Используемые Продолжительность
Возбудитель курса
препараты и дозы
Зеленящие и другие стрептококки: Пенициллин 18 000 000-30 000 000 ЕД/сут в/в, или це-
высокочувствительные к пеницилли­ фалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин) 4нел
ну (МИ К""< 0,1 мкг/мл) 8—10 г/сут в/в, или Цефтриаксон (Офрамакс) однократно в/в
умеренно чувстпительные к пеницил­ Любой из препаратов, указанных выше, + гентамицин 7-10 дней
лину (МИК 0,1-0,5 мкг/мл) 240-320 мг/сут в/в или в/м
Энтерококки Ампициллин 12 r/сут в/в + гентамицин — см. выше 4-6 нед
Стафилококки: Нафциллин или оксациллин 8—12 г/сут в/в + гентамицин —
чувствительные к метициллину см. выше 4-6 нед
резистентные к метициллину Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в (но не более 2 г/сут) 4-6 нед
Цефотаксим или цефтазидим 6—8 г/сут в/в + гентамицин —
Грамотрнцательные микроорганизмы см. выше 4—6 нед
Цефтриаксон (лендацин) 4 г/с>т в/в

*МИК — минимальная ингибирующая концентрация

Как следует из таблицы, применение пеницил­ оправдано назначение преднизолона в дозе 20-
лина или цефалоспоринов в качестве монотерапии 30 мг/сут.
целесообразно только при выявлении высокочувс­ Комбинированная терапия также проводится
твительных к ним зеленящих стрептококков. В по­ в случаях ИЭ, вызванного стрептококками, уме­
добной ситуации несомненно заслуживает внима­ ренно чувствительными к пенициллину. При
ния препарат цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, этом целесообразно повысить суточную дозу пе­
роцефин) — цефалоспориновый антибиотик III по­ нициллина до 30 млн ЕД. При непереносимос­
коления, фармакокинетические свойства которого ти пенициллина применяют цефалоспорины I
позволяют успешно применять его 1 раз в сут в/в. (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения.
При ИЭ иной этиологии, а также в случаях, Следует помнить о возможности перекрестных
когда возбудитель не идентифицирован, наиболее аллергических реакций на пенициллины и цефа­
оправдана комбинация 3-лактамных и аминогли- лоспорины, которые, по данным разных авторов,
козидных антибиотиков. Из последних наиболее встречаются в 10—15% случаев.
часто применяют гентамицин. Комбинированная терапия двумя препарата­
В настоящее время наряду с изучением но­ ми также проводится у больных ИЭ клапанных
вых аминогликозидов (амикацин, нетилмицин) протезов, обусловленном Str. Viridans. При этом
активно разрабатывается принципиально иная лечение пенициллином или цефалоспоринами
стратегия применения этих препаратов, заклю­ сочетают с гентамицином, который следует при­
чающаяся в однократном введении их суточной менять в течение как минимум 2 нед. Необходимо
дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспе­ отметить, что длительное применение аминогли­
риментальные и клинические данные свидетель­ козидов (в частности, гентамицина) в высоких до­
ствуют о большей эффективности и лучшей пере­ зах нередко сопровождается ото- и нефротокси-
носимости аминогликозидов при однократном их ческим эффектом, особенно у пожилых больных.
введении и несомненной перспективности иссле­ С целью предупреждения токсического действия
дований в этом направлении. целесообразно мониторирование концентрации
При непереносимости (3-лактамных анти­ названных препаратов в сыворотке крови.
биотиков либо устойчивой к ним гемокультуре Однако соблюдение этого требования не
используют ванкомицин в сочетании с гентами- всегда возможно в условиях российских ста­
цином. Смену антибиотика целесообразно осу­ ционаров общего профиля, учитывая их недо­
ществлять только при отсутствии клиническо­ статочную техническую оснащенность. Поэ­
го эффекта (но не ранее чем через 5—7 дней от тому с практической точки зрения может быть
начала применения) или в случае возникшей оправдана прерывистая схема применения
в процессе лечения резистентности возбудителя гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в
к проводимой терапии. течение 7—10 дней с последующим 5—7-днев­
При выраженных клинических и/или лабо­ ным перерывом с целью профилактики токси­
раторных иммунопатологических проявлениях ческих эффектов, затем проводят повторные
Инфекционный эндокардит 107

Таблица 13
Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях
Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод* Стандартная схема Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры
дыхательные пути Невозможность перорального приема Ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия к пеннциллинам Клиндамицин 600 мг или иефалексин/цефадроксил 2 г или
азитромицин или кларитромицин 500 мг внутрь за 1 ч до про­
цедуры
Аллергия к пеннциллинам и невоз­ Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в —
можность перорального приема за 30 мин до процедуры
ЖКТ и урогенитальный Группа высокого риска Ампициллин 2 г в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м или
тракты в/в за 30 мин до процедуры; через 6ч — ампициллин 1 г в/м
или в/в ИЛИ амоксициллин 1 г внутрь
Группа высокого риска с аллергией к Ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг
пенициллинам в/в или в/м — введение завершить за 30 мин до процедуры
Группа умеренного риска Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампицил­
лин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
Амоксиклав 1 г внутрь/день
Группа умеренного риска с аллергией Ванкомицин 1 г в/в в течение 1— 2 ч — введение завершить за
к пенициллинам 30 мин до процедуры

курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что преходящей бактериемией: экстракция зуба, тон-
в настоящее время ведутся активное изучение зиллэктомия, урологические, гинекологические
возможностей применения новых аминоглико- операции и диагностические манипуляции, иссе­
зидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЗ и чение и дренирование инфицированных мягких
отработка принципиально иной схемы лечения тканей и т. д. (табл. 13).
этими препаратами, заключающейся в одно­ С учетом потенциальных возбудителей ИЭ
кратном введении их суточной дозы. Имеющи­ рекомендуется пероральный прием амокси-
еся на сегодняшний день экспериментальные и циллина (3 г) или клиндамицина (300 мг), либо
клинические данные свидетельствуют о большей парентеральное введение ампициллина (2 г) в
эффективности и лучшей переносимости ами- сочетании с гентамицином (80 мг), или ванко-
ногликозидов при однократном их введении и мицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения
несомненной перспективности дальнейших ис­ манипуляции с последующим одно- или двук­
следований в этом направлении. ратным приемом тех же препаратов в течение су­
В случаях неэффективности лекарственной ток в дозах, составляющих половину исходных.
терапии ИЭ необходимо хирургическое лече­ Подобная методика считается достаточно обос­
ние, основными показаниями к которому явля­ нованной, поскольку в этих условиях обеспечи­
ются: некорригируемая прогрессирующая ХСН; вается адекватная концентрация антибиотика
не контролируемый антибиотиками инфекци­ в сыворотке крови на время проведения манипу­
онный процесс; повторные эпизоды тромбо­ ляции и практически устраняется возможность
эмболии; абсцессы миокарда; эндокардит опе­ размножения резистентных штаммов микроор-
рированного сердца. Следует подчеркнуть) что ганизмов.
активный ИЭ не считается противопоказанием Необходимо заметить, что схема приема ан­
к оперативному лечению. тибиотиков, назначаемых с целью профилакти­
Профилактика. В соответствии с рекомен­ ки рецидива РЛ, не соответствует таковой для
дациями Американской кардиологической ас­ предупреждения ИЭ.
социации [66] антибиотикопрофилактика ИЭ Кроме того, у больных, получающих пеницил-
должна осуществляться у пациентов с «кардио- линовые препараты внутрь, существует высокая
генными факторами риска» (врожденные и при­ вероятность носительства зеленящих стрептокок­
обретенные, в том числе оперированные, пороки ков, являющихся относительно устойчивыми к
сердца, перенесенный ИЭ, гипертрофическая антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных
кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется
при выполнении у них различных медицинских назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг)
вмешательств, которые могут сопровождаться или клиндамицин.
108 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

1.9. ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардит — воспаление перикарда, яв­ желудочков сердца и нарушению их функционирова­
ляющееся чаще всего местным проявлением ния. Наиболее частые причины заболевания — тубер­
какого-либо общего заболевания (туберкулеза, кулез, раздражение средостения и операция на сердце.
ревматизма, диффузных заболеваний соедини­ В зависимости от локализации сдавления выделяют
тельной ткани) или сопутствующим заболевани­ несколько анатомических форм: аинулярная, лево­
ем миокарда и эндокарда. На аутопсии признаки сторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и
активного или перенесенного в прошлом пери­ глобальная форма перикардиального сдавления, пе-
кардита выявляются в 3-6% вскрытий. римиокардиальный фиброз и глобальная форма пе­
рикардиального сдавления, глобальная форма пери­
По 10 МКБ-130 Острый перикардит; 131 Дру­ кардиального сдавления. Преходящий сдавливающий
гие болезни перикарда; 132 Перикардит при бо­ перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.
лезнях, классифицированных в других рубриках. 7. Кисты перикарда. Врожденные кисты перикарда
Из группы Другие болезни сердца (130—152). нечасты, могут быть одиночными или множествен­
В 2004 г. были опубликованы рекомендации группы ными, имеют диаметр 1—5 см. Воспалительные кисты
экспертов Европейского кардиологического общества включают псевдокисты и инкапсулированные и ло­
по диагностике и лечению болезней перикарда [1]. Ос­ кализованные участки выпота в перикарде после рев-
новные положения мы будем черпать из этого доку­ матиче-ского перикардита, бактериальной инфекции
мента |74в]. В настоящих рекомендациях рассматри­ (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце.
ваются следующие формы поражения перикарда. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвав­
Классификация перикардитов шихся кист в печени и легких.
I. Перикардишъные синдромы Большинство больных с кистами перикарда асимп­
1. Врожденные дефекты перикарда. Врожденные томны и выявляются случайно при рентгенографии груд­
дефекты перикарда встречаются редко (1 случай на ной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной
10 000 вскрытий) и примерно в 30% сопровождаются клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся
другими врожденными аномалиями. из-за сдавления сердца. Показана ЭхоКГ, но часто нуж­
2. Острый перикардит. Вне зависимости от этиоло­ на также дополнительная визуализация с помощью ком­
гии (см. ниже) выделяют сухой, фибринозный и экссу- пьютерной томографии или магнитного резонанса.
дативный перикардит. II. Специфические формы перикардитов
3. Хронический перикардит. Выделяют выпотной, Инфекционный перикардит — вирусный, бактери­
адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хро­ альный, грибковый, паразитарный. Размножение и
нический перикардит (длительностью более 3 мес). распространение причинного агента с высвобождени­
Важно отличать хронический выпот, связанный с вос­ ем токсических субстанций в ткани перикарда вызы­
палением, от гидроперикарда при хронической сер­ вают серозное, серозн о-фибринозное или геморраги­
дечной недостаточности. ческое (бактерии, вирусы, туберкулез, грибы), а также
4. Рецидивирующий перикардит. Термин объеди­ гнойное (бактерии) воспаление.
няет случаи интермиттирующего (различной продол­ Перикардит при системных аутоиммунных забо­
жительности период отсутствия симптомов при пре­ леваниях — системная красная волчанка, ревматоид­
кращении лечения) и непрекращающегося течения ный артрит, анкилозирующий спондилит, системный
заболевания (отмена противовоспалительной терапии склероз, дерматомиозит, узелковый полиартериит,
приводит к рецидиву). Описаны редкие случаи генети­ синдром Рейтера, семейная средиземноморская лихо­
ческой предрасположенности. радка. Характерна сердечная манифестация основного
5. Выпот в перикарде и тампонада сердца. Выпот взаболевания, часто клинически легкого или скрытого.
перикарде может являться транссудатом (гидропери­ (Ауто)иммунный процесс типа 2 (развивается вто­
кард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (ге- рично, после инфекции или операции) — ревмати­
моперикард). Большой объем выпота характерен для ческая лихорадка, посткардиотомный синдром (через
опухоли, туберкулеза, холестеринового уремического 10—14 сут после операции), после инфаркта миокарда
перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно (дифференциальный диагноз с эпистенокардитичес-
развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при ким перикардитом), аутореактивный (хронический)
быстром накоплении гораздо меньшего количества перикардит.
жидкости возможна тампонада сердца. Локализован­ Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях
ные выпоты часты после нанесения разрезов (опе­ соседних органов — острый инфаркт миокарда (эпист-
рация), травм, а также после гнойного воспаления в енокардитический перикардит), миокардит, эпими-
перикарде. Тампонада сердца — декомпенсированная окардит, аневризма аорты, при диссеюши (гемор­
фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жид­ рагический), инфаркт легкого, пневмония, болезни
кости в перикарде и повышением внутриперикардн- пищевода, гидроперикард при хронической сердечной
ального давления.
6. Сдавливающий (констриктивный) перикардит.недостаточности, паранеопластический перикардит.
Сдавливающий перикардит — редкое, но тяжелое ин- Перикардит при нарушениях метаболизма — почеч­
валидизируюшее последствие хронического воспале­ ная недостаточность (уремия), микседема (серозный,
ния в перикарде, приводящее к нарушению заполнения богатый холестерином), болезнь Аддисона (просачн-
Перикардиты 109

вание через мембраны), диабетический кетоацидоз, При медленном накоплении выпота постепенно
холестериновый перикардит (транссудация холестери­ растягивается фиброзный перикард, поэтому внуг-
на — стерильный серофибринозный выпот), беремен­ риперикардиальное давление существенно не повы­
ность. шается даже при большом объеме выпота (до 2-3 л).
Травматический перикардит — прямое повреж­ В то же время происходит оттеснение легких, ограни­
дение (проникающее ранение грудной клетки, пер­ чивается их объем, изменяется положение сердца, но
форация пищевода, инородные тела), непрямое пов­ степень нарушений кровообращения при этом неве­
реждение (непроникающее ранение грудной клетки, лика. При быстрой экссудации фиброзный перикард
раздражение средостения). оказывает сопротивление растяжению, поэтому давле­
Неогиастический перикардит— редко первичные ние в полости перикарда быстро нарастает, и для диа­
опухоли, чаще вторичные метастатические опухоли. столического наполнения камер сердца требуется еще
Имеет место серозный или фибринозный, реже гемор­ большее (на 20—30 мм вод. ст.) повышение венозного
рагический выпот. давления. По мере нарастания виутриперикардиаль-
Идиопатический перикардит — (серозный, фибри­ ного давления сердце сдавливается все сильнее, что
нозный, иногда геморрагический) с подозрением на приводит к характерным нарушениям гемодинами­
вирусный или вторичный аутоиммунный патогенез ки, обозначаемым как тампонада сердца. Состоя­
Эпидемиология. Признаки активного или перене­ ние больного становится несовместимым с жизнью
сенного в прошлом перикардита обнаруживают на ау­ при повышении внутриперикардиального давления
топсиях в 3—4% случаев. Женщины младшего и сред­ до показателей, требующих повышения ЦВД выше
него возраста болеют перикардитом в 3 раза чаще, чем 340—400 мм вод. ст.
\гужчины. Из инфекционных перикардитов наиболее Образование внутриперикардиальных спаек и руб­
распространены туберкулезные и вирусные. Перикар­ цов может приводить к нарушению деятельности сердца.
дит возникает у 1—2% больных пневмонией (чаще при Если рубцы фиксируют сердце к позвоночнику, грудной
правосторонней ее локализации). В целом доля инфек­ клетке и диафрагме, то на вдохе, когда грудная клетка
ционных перикардитов, в прошлом превосходивших расширяется и диафрагма опускается, спайки оказыва­
по частоте асептические в несколько раз, уменьши­ ют механическое сопротивление сокращению сердца.
лась с началом применения антибиотиков примерно Образование утолщенного и плотного нерастяжимого
до половины всех перикардитов, но возросла частота перикарда (чаще всего при туберкулезе, в исходе гной­
уремического, послеинфарктного и опухолевого пери­ ного перикардита и гемоперикарде) создает препятствие
кардита. диастолическому растяжению желудочков сердца, что
Этиология. Причиной перикардитов могут быть: приводит к стойким гемодинамическим нарушениям,
туберкулез, ревматизм, некоторые инфекции, как бак­ описываемым как констриктивный синдром.
териальные (брюшной тиф, дизентерия, холера), так Клинические проявления: синдром поражения
и вирусные, и риккетсиозные, а также аутоиммунные перикарда, синдром острофазовых нарушений;
процессы (диффузные заболевания соединительной синдром иммунных нарушений; признаки других
ткани, аллергические реакции), заболевания крови заболеваний, на основе которых развивается пе­
(геморрагические диатезы, лейкозы), обменные нару­
шения (уремия, подагра), опухоли (первичные и мета­ рикардит.
статические) и травмы. У части больных перикардит Ф и б р и н о з н ы й п е р и к а р д и т характери­
носит идиопатический (неустановленный) характер. зуется болью в области сердца, наличием шума
Патогенез перикардитов соответствует патогенезу трения перикарда. В воспалительный процесс
инфекционного или асептического воспаления, па­ вовлекаются также субэпикардиальные слои мио­
тофизиологические и морфологические особенности карда, что проявляется типичными изменениями
которого во многом зависят от участия в патогенезе на ЭКГ. Эхо КГ позволяет обнаружить небольшое
различных типов аллергии, которая играет ведущую количество жидкости в перикарде, которое всегда
роль в развитии инфекционно-аллергических и боль­ присутствует при фибринозном процессе.
шинства неинфекционных перикардитов.
Перикард представляет собой важную интероцеп- Экссудативный п е р и к а р д и т может
тивную зону регуляции деятельности сердца и сис­ развиваться после стадии фибринозного пери­
темной циркуляции крови. Так называемая опорная кардита или минуя ее, при бурно начинающих­
функция перикарда, ограничивающая пределы диа- ся тотальных перикардитах (аллергические) и
столического расширения камер сердца, в большой первично-хронических заболеваниях (туберку­
мере обеспечивается импульсацией с рецепторов се­ лезные, опухолевые). При медленном накопле-
розной оболочки сердца. Нарушения функций систем нии жидкости происходит растяжение наружного
кровообращения и дыхания (снижение АД, изменение листка перикарда, свободно провисающий мешок
ритма сердца, тахипноэ) имеют при перикардите реф­ перикарда оттесняет легкие, появляются симпто­
лекторную природу. При накоплении в перикардиалъ- мы сдавления трахеи» бронхов (одышка, кашель),
ной полости экссудата или формировании слипчивого
перикардита и плотной соединительнотканной капсулы однако даже при объеме выпота до 2—3 л гемоди­
существенное влияние на гемодинамику оказывает и ме­ намика может не нарушаться.
ханическое ограничение насосной функции сердца из-за Т а м п о н а д а сердца При давлении в по­
снижения диастолического объема желудочков. лости перикарда в 50—60 мм вод. ст. диастола
110 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

сердца ограничивается, что приводит к наруше­ щий характер и выслушивается в фазах и систолы,
нию гемодинамики, возникает так называемая и диастолы сердца. В типичных случаях боль при
тампонада сердца. Строгого параллелизма между остром перикардите ощущается в области верхуш­
объемом выпота и степенью расстройств гемо­ ки сердца, носит постоянный характер, усиливает­
динамики нет. Симптомокомплекс тампонады ся при движениях тела и, особенно, при дыхании,
сердца: сильные боли за грудиной, коллапс, тахи­ препятствуя, как и при плеврите, глубокому вдоху.
кардия, парадоксальный пульс. Сдавление верх­ Наиболее ранним признаком острого пери-
ней полой вены определяет вид больного: «кон­ кардита на ЭКГ является конкордантный подъем
сульская голова», «воротник Стокса». Сдавление сегмента ST обычно во всех стандартных отве­
нижней полой вены приводит к гепатомегалии, дениях (наибольший во II отведении), а также в
«преждевременному» асциту (псевдоцирроз грудных. Однако при локализации воспалитель­
Пика). Характерна поза Брейтмана. Периодичес­ ного процесса на ограниченном участке смеше­
кое нарушение сознания является показанием ние сегмента ST может отмечаться в двух или даже
для срочной пункции перикарда. только в одном из стандартных отведений. Харак­
Адгезивные перикардиты характери­ терна динамика изменений ЭКГ. Через 1-2 дня
зуются продуктивным соединительно-тканным сегмент ST опускается ниже изолинии, затем
воспалением с формированием рубцовой ткани. постепенно, в течение 3—20 дней, возвращается
В большинстве случаев адгезивный перикардит к изолинии несмотря на продолжающийся вос­
является следствием гнойных, туберкулезных и палительный процесс в перикарде. При этом зу­
геморрагических перикардитов. Спайки и даже бец Т постепенно уплощается и через 10-15 дней
полное заращение полости перикарда могут не становится отрицательным или двухфазным в тех
ограничивать сокращений сердца. В ряде случаев отведениях, в которых происходила динамика сег­
клиническая картина очень скудна. Могут быть мента ST. Отрицательные зубцы Т сохраняются
настойчивые жалобы и функциональные рас­ намного длительнее, чем смещение сегмента ST.
стройства, вызванные рефлекторными механиз­ С помощью ЭхоКГ сухой перикардит распоз­
мами. нается по уплотнению листков перикарда, между
Констриктивный перикардит. При обра­ которыми определяется небольшое количество
зовании утолщенной и плотной (нерастяжимой) выпота, иногда слоистого строения. Рентгеноло­
капсулы, которая ограничивает объем диастоличе- гическое исследование сердца с целью диагнос­
ского наполнения желудочков сердца, развивается тики сухого перикардита не информативно.
гиподиастолия, и возникают стойкие гемодинами- Этиологический диагноз не труден в тех слу­
ческие нарушения, так называемый констриктив­ чаях, когда сухой перикардит возникает на фоне
ный синдром. Ведущие клинические проявления клинических проявлений уже распознанного
при сдавливающем перикардите охарактеризованы основного заболевания, например, системной
триадой Бека: высокое венозное давление, асцит, красной волчанки. Учитывают, что сухой пери­
«малое тихое сердце». Констриктивный перикардит кардит чаще всего наблюдается при обострении
проходит в своем развитии 3 стадии: начальную, ревматизма и других диффузных заболеваний со­
выраженную и дистрофическую. единительной ткани, при пневмонии и плеврите
Панцирное сердце. При значительной (контактный перикардит), а также как начальная
давности процесса, особенно в случаях его туберку­ стадия экссудативного перикардита различной
лезной природы, возникают обызвествления пери­ этиологии, в том числе при туберкулезе.
карда. Отложения извести хорошо видны при рент­ Экссудативный перикардит до разви­
генологическом обследовании и МРТ сердца, КТ. тия признаков тампонады сердца выявляют глав­
Диагностика. При типичной клинической ным образом по данным перкуссии и с помощью
картине диагноз каждой из основных клинико- рентгенологического и эхокардиографического
морфологических форм (сухого, экссудативного исследования. Характерными признаками яв­
и констриктивного перикардита) может быть ус- ляются увеличение интенсивности перкуторной
тано&тен на поликлиническом этапе обследова­ тупости сердца, расширение ее границ во все
ния больного. стороны с резким расширением зоны абсолют­
Сухой перикардит диагностируют по ной сердечной тупости (вплоть до ее слияния с
особенностям возникающих при нем ощущений, границами относительной тупости), образование
болевому синдрому, наличию шума трения пери­ тупого угла между правой границей сердца и вер­
карда и характерных изменений ЭКГ. Шум трения хней границей печеночной тупости, изменение
перикарда— высокоспецифичный симптом, его конфигурации перкуторно определяемых границ
наличия достаточно для постановки диагноза пе­ при перемене положения тела больного от гори­
рикардита. В типичных случаях шум имеет скребу­ зонтального к вертикальному.
Перикардиты 111

Начальные изменения ЭКГ при экссудатив- Этиологический диагноз экссудативного пе­


ном перикардите не отличаются от описанных рикардита устанавливают на основании сопутс­
при сухом, в дальнейшем отмечаются снижение твующих признаков основного заболевания, но
вольтажа зубцов ЭКГ, электрическая альтерна­ иногда для определения этиологии перикардита
ция желудочковых комплексов. требуется пункция перикарда или его биопсия,
Ранним рентгенологическим признаком вы- которые производят в стационаре.
потного перикардита является расширение зад­ При диагностике туберкулезного пе­
него нижнего изгиба перикарда, определяемого рикардита учитывают, что он чаще возникает
в правом боковом или косом положении боль­ у лиц с активным туберкулезным процессом другой
ного при обычном исследовании и компьютер­ локализации или у перенесших туберкулез в неда­
ной томографии. Отмечается также расширение леком прошлом. Боли в области сердца возникают
сосудистого пучка в поперечнике, прежде всего редко и не бывают сильными. Наблюдаются суб-
за счет расширения верхней полой вены. Укора­ фебрильная температура, потливость, сухой кашель.
чивается высота сосудистого пучка. Достоверным Туберкулиновые пробы становятся высокоположи­
признаком экссудативного перикардита являет­ тельными. Течение заболевания характеризуется
ся отсутствие пульсации по контурам сердечной длительностью и торпидностью, внутриперикарди-
тени, отмечаемое при рентгенокимографии. альный выпот может достигать значительного объ­
ема, не вызывая тампонады сердца.
Жидкость в полости перикарда хорошо об­
наруживается при ЭхоКГ, с помощью которой Первые признаки ревматического пе­
можно примерно определить и общий объем вы­ рикардита возникают обычно в конце пер­
пота. КТ позволяет надежно дифференцировать вой или в начале второй недели со дня начала
увеличение размеров сердца при экссудативном суставной атаки, при рецидивах полиартрита —
перикардите и заболеваниях сердца, сопровожда­ в более поздние сроки, на 3—4-й нед. Большие
ющихся его выраженной дилатацией. перикардиальные выпоты представляют исключе­
ние, тампонада сердца у взрослых почти никогда
Констриктивный перикардит может не развивается. Нарушения кровообращения чаще
быть заподозрен при наличии симптомов систем­ являются следствием ревматического миокардита.
ной венозной гапертензии и увеличенной печени
либо асцита, выслушивании перикардтона у боль­ Предполагать вирусную этиологию перикар­
дита следует при его сочетании с фарингитом,
ных с перикардитом в анамнезе. Подтвердить диа­ ринитом, герпесом, очаговой или интерстици-
гноз помогают характерные изменения ЭКГ, кри­ альной пневмонией, миалгией, плевритом, серо­
вой пульса яремной вены (двухволновая кривая) зным менингитом, увеличением лимфатических
и особенно данные рентгенологического иссле­ узлов, печени и селезенки, со своеобразной сы­
дования и эхокардиографии. пью (инфекционный мононуклеоз); иногда диа­
На ЭКГ кроме характерной для констриктивно- гностическое значение имеют лейкоцитопения,
го перикардита триады изменений (высокий зубец мононуклеарная реакция крови.
Р, низковольтный комплекс QRS, отрицательный Лечение зависит от профилактики и рацио­
зубец Т) наблюдаются изменения формы комплек­ нального лечения тех заболеваний, которые ведут
са QRS: расщепление, расширение, образование за­ к возникновению перикардита (ревматизм, ту­
зубрин, углубление зубца Q, которые свидетельству­ беркулез).
ют о глубине вовлечений в патологический процесс Большинство острых вирусных перикардитов
миокарда. Увеличенный зубец Р резко контрасти­ проходит самостоятельно, в среднем за 2—6 нед.
рует с низковольтным комплексом QRS, свидетель­ В более тяжелых случаях требуется госпитализация
ствуя о рабочей гипертрофии предсердий. больного в стационар для обследования и лечения.
Дифференцировать выпотной перикардит при­ Для устранения боли, вызванной острым перикар­
ходится чаще всего с накоплением в перикарди- дитом, обычно используют ацетилсалициловую
альной полости содержимого невоспалительного кислоту. При сильных болях могут быть использо­
происхождения (гидроперикард, гемоперикард). ваны наркотические препараты. Для уменьшения
Надежно отличить от вылотного перикардита образования выпота при неинфекционных экссу-
гидроперикард возможно только путем пункции дативных перикардитах, а также при перикарди­
с последующим лабораторным исследованием тах, вызванных нарушениями иммунной системы,
полученной жидкости. От экссудата жидкость назначают НПВП (найз, мелоксикам), а также гор­
при гидроперикарде отличается прозрачностью, мональные (стероидные) препараты (преднизалон)
бедностью форменными элементами крови, низ­ на короткое время. Для лечения бактериальных
кой относительной плотностью (меньше 1,018) (туберкулезных и др.) и грибковых перикардитов
и низким (менее 3%) содержанием белка. используют соответствующие антибиотики.
112 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

При лечении ревматического перикардита тельное применение комбинаций мочегонных


применяются большие дозы салицилатов, болеу­ (гипотиазид, гигротон, фуросемид, урегит) при­
толяющие средства и гормональная терапия. водит не только к исчезновению отеков и асцита,
Всем больным назначают НП ВП (например, ни- но и к уменьшению одышки. Уменьшается одут­
месулид по 100 мг 2 раза). ГКС в течение 1 — 1 !/2 мес
ловатость лица, улучшается аппетит, но при этом
(не рекомендуются при опухолевой природе пе­ возникает дефицит всех водорастворимых вита­
рикардита) — при неполном эффекте НПВП. При минов, который необходимо компенсировать на­
перикардитах туберкулезной этиологии приме­ значением комплекса витаминов.
няют длительное противотуберкулезное лечение СГ малоэффективны, так как степень рас­
в начальном периоде болезни, что иногда позво­ слабления сердца в период диастолы слаба, крови
ляет избежать сращения перикарда и оперативно­ в желудочек поступает недостаточно, и систоли­
го вмешательства. Применяются стрептомицин, ческий выброс не может увеличиться. В то же вре­
фтивазид, ПАСК и другие противотуберкулезные мя СГ при МА, замедляя темп сердечной деятель­
препараты и их комбинации. ности, улучшают подготовку к операции.
При экссудативном перикардите осторожно Для борьбы с кахексией и гипопротеинеми-
удаляют жидкость, а в перикард вводят примерно ей применяют повторные переливания протеи­
такое же количество воздуха. При частых рециди­ на, плазмы или цельной крови и анаболические
вах могут быть уместны плевроперикардиальная гормоны: ретаболил, неробол. Диета должна со­
фенестрация и чрескожная баллонная перикар- держать достаточное количество полноценного
диотомия. Если, несмотря на внутриперикардиаль- белка. Продлению жизни способствует операция
ную терапию или баллонную перикардиотомию, перикардэктомии, своевременный перевод на ин­
сохраняются или рецидивируют большие выпоты, валидность и освобождение от бытовых нагрузок.
следует рассмотреть целесообразность перикард- Профилактические меры могут быть сведены
эктомии. Если в полости перикарда имеется гной, к закаливанию организма, а также к своевремен­
его отсасывают, полость промывают 1—2% рас­ ному выявлению заболеваний, осложняющихся
твором риванола, в околосердечную сумку вводят развитием перикардита.
500000 ЕД пенициллина через каждые 3 дня, со­ Лечение врожденных и воспалительных
четая с в/м введением его по обычным правилам. кист — чрескожная аспирация и склерозирование
Дополнительно может потребоваться постановка этанолом. Если эти методы использовать нельзя,
дренажа в полость перикарда для оттока гноя на­ может потребоваться операция. Хирургическое
ружу и введения антибиотиков. иссечение эхинококковых кист не рекомендует­
Если течение экссудативного перикардита хро­ ся. Безопасны и эффективны чрескожная аспи­
ническое, применяют консервативное лечение мо­ рация с введением этанола или нитрата серебра
чегонными, слабительными и потогонными средс­ после предварительного лечения албендазолом
твами. При НК. применяют эуфиллин, СГ. При (800 мг/сут на протяжении 4 нед).
тампонаде сердца показаны бессолевая диета, огра­ Посткардиотомный синдром — состояние,
ничение жидкости до 500 мл/сут, мочегонные. возникающее после повреждения (разреза) пе­
Тампонада сердца требует выполнения незамед­ рикарда, например, в результате операции на
лительной лечебной пункции перикарда (перикар- сердце с попаданием крови в полость перикар­
диоцентеза). Эт процедура осуществляется так же, да. Считается, что в основе этого состояния ле­
как и диагностическая пункция, только катетер из жат нарушения иммунной системы. Посткар­
полости перикарда обычно не удаляют в течение не­ диотомный синдром по сути своей является
скольких дней до тех пор, пока выпот не прекратит острым перикардитом, обычно фибринозным.
накапливаться. При констриктивном перикардите, Такой перикардит может сочетаться с плеври­
сопровождающемся выраженными нарушениями том, воспалением легких неинфекционного про­
циркуляции крови в организме, требуется пери- исхождения (пневмонитом), а также болями в
кардэктомия. Операция позволяет практически суставах (артралгиями). Развивается посткарди­
полностью устранить нарушения, связанные с этим отомный синдром обычно спустя 1—4 нед после
заболеванием. При выраженных отеках ног, уве­ операции на сердце, а иногда и спустя месяцы.
личении печени, водянке живота и одышке таким У некоторых, чаще молодых больных, может
больным на некоторое время назначают мочегон­ быть несколько таких обострений (рецидивов) в
ные средства как до, так и после операции. Лечение течение 1—2 года после операции. Проя&тяется
перикардитов, яатяюшихся осложнением других посткардиотомный синдром так же, как и фибри­
заболеваний, должно проводиться одновременно с нозный перикардит — болями в грудной ктетке,
лечением основного заболевания. лихорадкой и т. д. Это состояние может пройти
Для борьбы с задержкой воды и электролитов самостоятельно, хотя в ряде случаев могут пот­
в тяжелых случаях применяют мочегонные средс­ ребоваться обезболивающие и противовоспали­
тва и диету с малым содержанием натрия. Дли­ тельные лекарственные средства.
Внезапная сердечная смерть 113

1.10. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ


Внезапная сердечная смерть (ВСС) рассмат­ с остановкой сердца и синкопами/гипотензией на
ривалась в разделе ИБС как составляющая это­ фоне пароксизма желудочковой тахикардии, является
го заболевания. В 2001 г. были опубликованы «вторичной» профилактикой.
Рекомендации Европейского общества карди­
ологов (ESC Pocket Guidelines on Prevention of I. Инфаркт миокарда
и сердечная недостаточность
Sudden Cardiac Death. European Heart Journal,
2001;22:1374-1450), в которых проблема ВСС А. С т р а т и ф и к а ц и я р и с к а (используются
рассмотрена шире, чем фрагмент ИБС. Эти сооб­ как неинвазивные, так и инвазивные тесты) у па­
ражения побудили нас ввести специальный раз­ циентов, перенесших ИМ с развитием / без раз-
дел, посвященный ВСС. вития СН.
ВСС — естественная смерть, наступившая Класс I. Демографическая изменчивость;
вследствие сердечных причин, проявляющаяся фракция выброса левого желудочка; вариабель­
внезапной потерей сознания в течение одного ность ритма; высокая чувствительность бароре-
часа с момента п о я в л е н и я симптомов; может цепторов; объем левого желудочка.
быть известно о наличии заболевания сердца, од­ Класс На. Экстрасистолия; неустойчивая же­
нако время и механизм н а с Т у П Л е н и я смерти не­ лудочковая тахикардия; ЧСС покоя.
предсказуемы. Ключевые концепции ВСС — это Класс lib. Поздние потенциалы ЭФИ; ди­
нетравматическая ее П р И Ч И н а и то, что наступле­ намичность зубца Т; проходимость инфаркт-
ние смерти мгновенно и непредсказуемо. зависимой артерии.
Эпидемиология. Основная причина ВСС— фиб­ Б. П е р в и ч н а я и в т о р и ч н а я п р о ф и л а к ­
рилляция желудочков (в 75—80% случаев), брадиарит- т и к а ВСС у п а ц и е н т о в с ИМ в анамнезе.
мии являются причиной ВСС у минимального числа В этой группе к первичной профилактике
больных. В 5-10% случаев ВСС у пациентов не выяв­ относится медикаментозное лечение Р-адрено-
ляется коронарной болезни сердца либо ХСН. Частота блокаторами, аспирином, ингибиторами АПФ и
ВСС варьирует от 0,36—1,28 на 1000 человек в год. В холестеринснижающими препаратами. У боль­
эти исследования включаются только данные о погиб­ ных с документированной устойчивой ЖТ или
ших или реанимированных службой скорой помощи;
таким образом, официальные данные ниже, чем реаль­ ФЖ альтернативой является имплантируемый ка
ное количество случаев ВСС в общей популяции. рдиовертер-дефибриллятор (КД) или амиодарон,
а в отдельных случаях абляция или хирургическое
Рассматривают модифицируемые и немодифи- лечение. У пациентов с ИМ в анамнезе, сниже­
цируемые факторы риска. К первым относятся куре­
ние, артериальная гипертензия, повышенный уровень нием ФВ ЛЖ <40% (<35%) и пароксизмами не­
ЛПНП, сахарный диабет и ожирение. Ко вторым — устойчивой ЖТ, либо индуцируемой устойчивой
возраст, мужской пол, наследственность по ИБС и или неустойчивой ЖТ при программированной
другие различные генетические факторы. электростимуляции (ЭФИ) рекомендованным
Поскольку вероятность ВСС даже в группе риска методом лечения является имплантация КД. Для
невелика, постольку и действенность профилактики вторичной профилактики ВСС применение КД
также неопределенна. В связи с этим рекомендации рекомендовано реанимированным после ФЖ и
европейского общества кардиологов, направленные пациентам с гемодинамически значимыми па­
на снижение частоты ВСС, распределены следующим роксизмами ЖТ.
образом:
Класс I: достоверные доказательства и/или единс­ II. Кардиомиопатии
тво мнений экспертов в том, что данная процедура или
вид лечения целесообразны, полезны и эффективны. Гипертрофическая кардиомиопа-
Класс II: противоречивые доказательства и/или т и я (ГКМП). ГКМП является относительно час­
расхождение во мнениях экспертов о пользе/эффек­ то встречаемой патологией сердца (частота среди
тивности процедуры или лечения. взрослых около 1:500), при которой ВСС является
Класс На: преобладают доказательства и/или мне­ вероятным исходом в любом возрасте, но наиболее
ния экспертов за пользу/эффективность. часто у молодых, нередко асимптомных пациентов.
Класс lib: польза/эффективность недостаточно Имплантация КД для профилактики ВСС серьез­
хорошо подтверждена доказательствами и/или мнени­ но обоснована у больных, выживших после оста­
ями экспергов.
Термины «первичная» и «вторичная» профилакти- новки сердца (вторичная профилактика). Профи­
каисгюльзуютеявосновномприменительнокжелудоч- лактическое использование КД также возможно у
ковой аритмии. Терапия, рекомендуемая пациентам пациентов с двумя и более факторами риска.
114 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Класс I. Устойчивая ЖТ; ФЖ. лантация КД также рекомендуется пациентам из


Класс Па. Семейный анамнез ВСС; синко­ группы высокого риска с целью первичной про­
пы; ГЛЖ (ТМЖП > 3 см); неустойчивая ЖТ; филактики ВСС.
гипотония во время выполнения нагрузочного
стресс-теста. III. Генетическая патология ионных каналов
Класс lib. Высокий риск мутаций.
Первичная профилактика: Класс На — кардио- Удлинение интервала QT. Синдром удлинен­
всртер-дефибриллятор; Класс Па — Амиодарон. ного QT ассоциируется с высоким риском ВСС.
Вторичная профилактика: Класс I — кардио- Стратификация риска в основном базируется
вертер-дефибриллятор. на наличии синкопальных эпизодов, Torsades
Аритмогенная д и с п л а з и я п р а в о г о de Pointe (ЖТ «пируэт») и остановки сердца в
желудочка (АДПЖ).АДПЖ является одной из анамнезе. Первичная профилактика ВСС в це­
основных причин ВСС в «докоронарной» возрас­ лом основана на лечении Р-адреноблокаторами.
тной группе. ВСС чаще случается у пациентов с Имплантация КД рекомендована для вторичной
выраженными изменениями правого желудочка, профилактики, а также у больных с ЖТ/ФЖ на
а также с вовлечением в процесс ЛЖ. У реаними­ фоне адекватного лечения (J-адреноблокаторами
рованных после ВСС (вторичная профилактика), в анамнезе.
у пациентов с устойчивой ЖТ и неэффективной Синдром Бругада. Диагностика синдро­
терапией антиаритмиками и у больных из группы ма Бругада (СБ) основана на наличии спонтан­
высокого риска с документированными парок­ ной или индуцируемой элевации сегмента ST в
сизмами ЖТ наиболее адекватным лечением яв­ отведениях Ух—V3 с/без блокадой правой ножки
ляется имплантация КД. пучка Гиса (БПНПГ). Стратификация риска до
настоящего времени недостаточно определена,
Класс I. Устойчивая ЖТ; ФЖ. обсуждается роль ЭФИ для выявления пациен­
Класс На. Устойчивая ЖТ/ФЖ; дилатация ПЖ; тов с факторами высокого риска. У выживших
дисфункция ПЖ; индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ. после остановки сердца рекомендуется имп­
Класс lib. Семейный анамнез ВСС; поздние лантация КД. Профилактическое использова­
потенциалы + дисфункция ЛЖ; ЖТ; индуцируе­ ние КД в группе высокого риска настоятельно
мая ЖТ/ФЖ при ЭФИ. рекомендуется, однако данный подход ограни­
Первичная профилактика: класс Па— кардио- чен отсутствием четко определенных критериев
вертер-дефибриллятор; класс Па — антиаритми­ риска.
ческие препараты. К а т е х о л а м и н е р г и ч е с к а я полиморф­
Вторичная профилактика: Класс I — кардио- ная ж е Л у Д О Ч К О В а я тахикардия. До насто­
вертер-дефибриллятор. ящего времени отсутствует точное определение
Дилатационная кардиомиопатия катехоламинергической полиморфной желудоч­
(Д К М П). ВСС является одной из наиболее час­ ковой тахикардии (КПЖТ), так как проведение
тых механизмов смерти при ДКМП, особенно на крупномасштабных исследований невозможно.
ранних стадиях заболевания. Доказано, что вели­ Это заболевание ассоциируется с высоким рис­
чина фракции выброса (ФВ) является наиболее ком ВСС в молодом возрасте, но критерии для
точным предиктором исхода как в отношении стратификации отсутствуют. Профилактика ВСС
ВСС, так и смерти при прогрессирующей СН. основана на применении р-адреноблокаторов;
Частота синкопальных эпизодов также считается КД рекомендованы для вторичной профилакти­
одним из достоверных факторов риска ВСС. ки, так как значимость КД для первичной профи­
Общая терапевтическая стратегия, направ­ лактики не определена.
ленная на снижение риска ВСС у пациентов с
ДКМП, включает использование ингибиторов IV. Патология клапанов
АПФ, р-адреноблокаторов и антагонистов ре­
цепторов альдостерона, тогда как амиодарон А о р т а л ь н ы й с т е н о з . В 20% случаев
и имплантация КД используются в индивиду­ смерти при аортальном стенозе (АС) обусловлены
альных случаях. В нескольких исследованиях, ВСС. «Асимптомные» пациенты с гемодинами-
изучавших роль антиаритмических препаратов чески выраженным аортальным стенозом долж­
у больных с ДКМП, получены данные (не до­ ны находиться под постоянным наблюдением
казанные статистически), что медикаментозное и при развитии симптомов — безотлагательно
лечение, рекомендуемое больным, перенесшим прооперированы. У пациентов с документиро­
ИМ с развитием СН, столь же эффективно у ванной устойчивой желудочковой тахикардией
больных ДКМП. Использование КДдля вторич­ должна рассматриваться возможность имплан­
ной профилактики считается допустимым, имп­ тации КД.
Острая сердечная недостаточность 115

Пролапс митрального клапана (П М К), и значимость при определении положительного


как правило, имеет благоприятный прогноз; предиктора ограничены. У пациентов с высоким
имеются предположения о риске ВСС, однако риском ВСС рекомендована катетерная абляция,
доказательства отсутствуют. Большинство случа­ в особенности у реанимированных после ФЖ или
ев ВСС описано у пациентов, перенесших ранее больных с клиническими проявлениями во время
синкопы или остановку сердца, имевших семей­ приступов ФП с быстрым ответом желудочков.
ный анамнез ВСС в молодом возрасте, с выра­
женным пролабированием или миксоматозным VII. Брадиаритмии
изменением створок митрального клапана. Па­
циентам, выжившим после остановки сердца, Установлено, что брадиаритмии являются при­
рекомендуется имплантация КД. чиной ВСС в 15—20% случаев. Факторами риска бра-
диаритмической смерти являются АВ блокада высо­
V. Патология коронарных артерий кой степени с нарушениями внугрижелудочкового
проведения, однако при наличии структурных изме­
Аномальное отхождение коронар­ нений в сердце эти факторы могут предрасполагать к
ных артерий. Наиболее часто ВСС случается развитию тахиаритмий. Электрокардиостимуляция
у пациентов с аномальным обхождением ствола является средством выбора у пациентов группы вы­
левой коронарной артерии от правого либо неко­ сокого риска с брадиаритмией — она купирует симп­
ронарного синусов Вальсальвы. Следовательно, томатику и может снизить летальность.
особое внимание должно уделяться молодым па­
циентам с болью в груди, похожей по описанию Внегоспитальная реанимация
на ангинозную. Хирургические вмешательства Выживаемость после остановки сердца ва­
являются наиболее подходящим методом лечения рьирует от 5 до 60% в зависимости от характе­
у пациентов с высоким риском ВСС. ристик остановки сердца (т. е.: ВСС сердечной
этиологии или нет; верифицированная или нет;
VI. Синдром фибрилляция желудочков или нет). На результат
Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) сердечно-легочной реанимации (СЛР) влияет не
только успешность ее проведения, но и состояние
По данным современных исследований, у па­ пациента до начала СЛР.
циентов с синдромом WPWчастота ВСС составля­ В настоящее время общепринятым считается
ет 0,15% в год. Основной причиной ВСС является тот факт, что время, прошедшее до электричес­
переход ФП с быстрым желудочковым ответом кой дефибрилляции, является единственным и
в ФЖ. Выжившие после реанимации по поводу наиболее значимым определяющим фактором
ВСС, как правило, характеризуются отсутстви­ выживаемости после остановки сердца.
ем симптомов, укорочением интервалов R-R Инструкция к автоматическому наружному
(<250мс) во время пароксизма ФП, наличием дефибриллятору позволяет проводить дефибрил­
множественных или заднеперегородочных до­ ляцию в случаях внегоспитальной ФЖ или ЖТ
полнительных путей проведения. Электрофизи­ людьми немедицинских профессий, часто за мно­
ологическое исследование с возбуждением пред­ го минут до прибытия бригады скорой помощи.
сердий и определением интервалов R—R между Эта стратегия известна на Западе как «дефибрил­
предвозбувденными комплексами QRS имеет ляция, проведенная первым отреагировавшим»,
высокую чувствительность, но специфичность по принципу взаимопомощи.

1.11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


По данной теме составлены рекомендации Сердечная недостаточность — это неспособ­
В.Ю, Мареевым 118], основанные на американс­ ность сердца обеспечить кровообращение, соот­
ких стандартах. Позже были составлены Нацио­ ветствующее метаболическим потребностям ор­
нальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диа­ ганизма.
гностике и лечению ХСН (2006) [206]. Мы будем Различают острую и ХСН. Помимо них выделя­
широко цитировать эти рекомендации, исполь­ ют также систолическую и диасталическую СН, од­
зуя, однако, и наши материалы [591. нако чаще всего имеет место смешанная форма СН.
116 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Традиционно появление симптомов СН ассоци­ — при ангинозной боли — обеспечить полно­


ируется со снижением сократительной способ­ ценное обезболивание;
ности сердца, или систолической дисфункцией; — корригировать ЧСС (пароксизмальная та-
однако до 85% амбулаторных больных с клиниче­ хиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное
скими признаками СН имеют ФВ ЛЖ >45%. показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС ме­
нее 50 в I мин — к ЭКС);
1.11.1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ — ввести в/в струйно 5000 ЕД гепарина.
НВДОСТАТОЧНОСТЬ 2. При отсутствии выраженного застоя в лег­
ких и признаков резкого повышения ЦВД:
Под острой СН принято подразумевать воз­ — ввести 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида
никновение острой (кардиогенной) одышки, свя­ в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, часто­
занно»! с быстрым развитием легочного застоя той дыхания, ЧСС, аускультативной картины лег­
вплоть до отека легких или кардиогенного шока ких и сердца (по возможности — ЦВД или ДЗЛА);
(с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как — при сохраняющейся артериальной гипо­
правило, являются следствием острого поврежде­ тензии и отсутствии признаков трансфузионной
ния миокарда, прежде всего острого ИМ. гиперволемии повторить введение жидкости по
Основная причина острой сердечной недоста­ тем же критериям;
точности — инфаркт миокарда. — при отсутствии признаков трансфузионной
Наиболее тяжелыми проявлениями острой гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфу-
сердечной недостаточности являются отек легких зионную терапию продолжают со скоростью до
и кардиогенный шок. 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каж­
Кардиогенный ток (КШ) — это острое наруше­ дые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не
ние кровообращения, развивающееся вследствие удается, нужно переходить к следующему этапу.
снижения сердечного выброса, проявляющееся 3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5% рас­
артериальной гипотензией с признаками гипо- твора глюкозы в/в капельно, увеличивая скорость
перфузии органов и тканей. вливания от 2,5 мкг/(кгх мин) до достижения ми­
Диагностика. Выраженное снижение АД в нимально достаточного АД (систолическое давле­
сочетании с признаками нарушения кровос­ ние около 90 мм рт. ст. при появлении признаков
набжения органов и тканей. АДс обычно ниже улучшения перфузии органов и тканей);
90 мм рт ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отме­ — при отсутствии эффекта дополнительно
чаются симптомы ухудшения периферического назначить норадреналина гидротартрат — 4 мг в
кровообращения (бледно-цианотичная влажная 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, посте-
кожа, спавшиеся периферические вены, сниже­ п е н н о п о в ы ш а я С К О р О С Т Ь ин фузии от 0,5 мкг/мин
ние температуры кожи кистей и стоп), уменьше­ до достижения минимально достаточного АД.
ние скорости кровотока (время исчезновения бе­ Глюкокортикоидные гормоны при истинном
лого пятна после надавливания на ногтевое ложе кардиогенном шоке не показаны.
или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 4. Мониторировать жизненно важные фун­
20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой затор­ кции с помощью кардиомонитора, пульсокси-
моженности до комы). метра.
Дифференциальная диагностика. Следует диф­ 5. Госпитализировать больного после возмож­
ференцировать истинный кардиогенный шок от ной стабилизации состояния, продолжая интен­
других его разновидностей (рефлекторного, арит­ сивную терапию.
мического, лекарственного, при медленнотеку- Основные опасности и осложнения:
шем разрыве миокарда, разрыве перегородки или — несвоевременные диагностика и начало ле­
папиллярных мыши, поражении правого желу­ чения;
дочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутрен­ — невозможность стабилизировать артери­
него кровотечения и от артериальной гипотензии альное давление;
без шока. — отек легких при повышении АД или внут­
Неотложная помощь. Неотложную помошь не­ ривенном введении жидкости;
обходимо осуществлять по этапам, быстро пере­ — тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция
ходя к следующему этапу при неэффективности желудочков;
предыдущего. — асистолия;
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: — рецидив ангинозной боли;
— уложить больного с приподнятыми под уг­ — острая почечная недостаточность.
е
лом 20 нижними конечностями; Неотложная ЧТКА или хирургическое
— проводить оксигенотерапию; вмешательство могут спасти жизнь бол ьному. и нх
Острая сердечная недостаточность 117

следует предпринимать как можно раньше. Под­ 2. При нормальном АД:


держивающая терапия с помощью баллонного — выполнить п. 1;
насоса может быть важным лечебным мероприя­ — усадить больного с опушенными нижними
тием, предшествующим этим вмешательствам конечностями;
Прогноз: несмотря на тромболизис, внутри- — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль)
аортальную баллонную контрпульсацию и при­ по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или
менение инотропных средств летальность пре­ до 10 мг в/в медленно дробно или в/в капельно
вышает 70%. Экстренная баллонная коронарная в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличи­
ангиопластика снижает летальность до 40—50%. вать скорость введения с 25 мкг/мин до получе­
Баллонная коронарная ангиопластика особен­ ния эффекта под контролем за АД;
но эффективна у лиц, поступивших в стационар — фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;
сразу после начала ИМ, в возрасте до 65 лет, при — диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг
первом ИМ, при одно- или двухсосудистых пора­ в/в дробно до получения эффекта или достиже­
жениях, при синдроме оглушенного миокарда. В ния общей дозы 10 мг.
ряде случаев баллонная коронарная ангиоплас­ 3. При артериальной гипертензии:
тика, проведенная в пределах 4 ч от начала ИМ, — выполнить п. 1;
способствует ограничению зоны инфаркта и улуч­ — усадить больного с опущенными нижними
шает выживаемость. Кроме тяжелой дисфункции конечностями;
левого желудочка течение шока может усугуб­ — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль)
ляться острыми механическими осложнениями 0,4—0,5 мг под язык однократно;
(митральная недостаточность, разрыв межжелу­ — фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;
дочковой перегородки, разрыв свободной стенки — нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нит-
левого желудочка с тампонадой сердца), инфар­ ропруссид 30 мг в 300 мл 0,9% раствора натрия
ктом правого желудочка, нарушениями ритма и хлорида в/в капельно, увеличивать скорость вли­
проводимости вания с 0,1 мкг/(кг х мин) до получения эффекта
Кардиогенный отек легких — острое наруше­ под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в
ние кровообращения с избыточной транссудаци­ дробно или капельно;
ей жидкости в легких вследствие нарушения на­ — в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг мор-
сосной функции сердца. фина(п. 2).
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, 4. При умеренной (систолическое давление
усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает 75-90 мм рт. ст.) гипотензии:
больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипер­ — выполнить п. 1;
гидратация тканей, инспираторная одышка, сухие
свистящие, затем влажные хрипы в легких, обиль­ — уложить больного, приподняв изголовье;
ная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертро­ — добутамин 250 мг в 250 мл 0,9% раствора
фия или перегрузка левого предсердия и желудоч­ натрия хлорида, увеличивать скорость вливания
ка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на мини­
мально достаточном уровне;
В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или
другие заболевания сердца, гипертоническая бо­ — фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стаби­
лезнь, хроническая сердечная недостаточность. лизации АД.
Дифференциальная диагностика. В большинс­ 5. При выраженной артериальной гипотензии:
тве случаев кардиогенный отек легких следу­ — выполнить п. 1;
ет дифференцировать от некардиогенного (при — уложить больного, приподняв изголовье;
пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового — допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюко­
кровообращения, химическом поражении легких зы в/в капельно, увеличивать скорость вливания
и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы. с 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на мини­
Неотложная помощь: мально достаточном уровне;
1. Оксигенотерапия; — при невозможности стабилизации АД —
— гепарин 5000 ЕД в/в струйно; дополнительно норадреналина гидротартрат 4 мг
— при ЧСС более 150 в 1 мин— ЭИТ, при в 200 мл 5—10% раствора глюкозы, увеличивая
ЧСС менее 50 в I мин — ЭКС; скорость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации
— при обильном образовании пены — пенога- АД на минимально достаточном уровне;
шение (ингаляция 33% раствора этилового спирта — при повышении АД, сопровождающемся
либо 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл нарастающим отеком легких, — дополнительно
40% раствора глюкозы — в/в), в исключительных нитроглицерин в/в капельно (п, 2);
(!) случаях 2 мл 96% раствора этилового спирта — фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стаби­
вводят в трахею. лизации АД.
118 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

6. Мониторировать жизненно важные функ­ Митральный стеноз. Основные признаки:


ции (кардиомонитор, пульсоксиметр). одышка, усиление I тона, ранний диастолический
7. Госпитализировать после возможной стаби­ щелчок и диастолический шум над верхушкой,
лизации состояния. признаки легочной гипертензии, цианотический
При оказании экстренной помощи следу­ румянец, холодные кисти и стопы, увеличение
ет учитывать, что отек легких может развиваться печени, отсутствие периферических отеков. Час­
стремительно (молниеносная форма). Поэтому то развиваются мерцание предсердий, тромбоэм-
лечебные мероприятия необходимо проводить не болические осложнения.
только последовательно, но и достаточно быстро, Для оказания неотложной помощи ведущее
под прикрытием (если нет противопоказаний) суб- значение имеет использование быстродействую­
лингвального назначения нитроглицерина. Лучше щих диуретиков (лазикс 40-80 мг в/в). Для сниже­
использовать аэрозольную форму нитроглицери­ ния сократимости правого желудочка и венозного
на, которая действует быстрее и стабильнее. застоя, увеличения времени диастолического на­
Основные опасности и осложнения: молние­ полнения показаны Р-адреноблокаторы (пропра-
носная форма отека легких; обструкция дыхатель­ нолол 20—40 мг внутрь). При тахисистолической
ных путей пеной; депрессия дыхания; тахиарит- форме мерцания предсердий показаны сердечные
мия; асистолия; ангинозная боль; невозможность гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина в/в
стабилизировать АД; нарастание отека легких при медленно). Если отек легких развивается вследс­
повышении АД. твие пароксизма тахиаритмии, то необходимо
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких яв­ проведение экстренной ЭИТ. Для предупрежде­
ляется вспомогательным средством и может быть ния тромбоэмболических осложнений в/в вводят
показан при бронхоспазме или выраженной бра- 5000 ЕД гепарина. Нитроглицерин и другие пери­
дикардии. ферические вазодилататоры относительно про­
Глюкокортикоидные гормоны показаны толь­ тивопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное
ко при респираторном дистресс-синдроме (аспи­ снижение АД, увеличить ЧСС и застой в легких.
рация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздра­ Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные
жающих веществ и т.п.). признаки; стенокардия напряжения, одышка при
Сердечные гликозиды (строфантин, дигок- нагрузке, обмороки при физической нагрузке или
син) могут быть показаны только при умеренной после приема нитроглицерина, систолический
застойной сердечной недостаточности у больных шум, сильный и продолжительный верхушечный
с тахисистолической формой мерцания (трепета­ толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения
ния) предсердий. на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии
Для профилактики рецидива отека легких ЛЖ и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF,
у больных с хронической сердечной недостаточ­ V5_6. Высокий риск аритмий и внезапной смерти.
ностью полезны ингибиторы АПФ.
Основные препараты для оказания неотлож­
Особенности неотложной помощи ори пороках ной помощи — Р-адреноблокаторы. Быстродейс­
сердца и кардиомиопатиях. Оказание экстренной твующие диуретики используют с осторожнос­
помощи больным с отеком легких и фиксирован­
ным сердечным выбросом (аортальным стенозом, тью. Нитроглицерин и другие периферические
митральным стенозом, гипертрофической карди- вазодилататоры при обструктивной форме гипер­
омиопатией) имеет существенные особенности. трофической кардиомиопатии противопоказаны.
Аортальный стеноз. Основные признаки: Госпитализация. Показана экстренная госпи­
классическая триада (стенокардия, обмороки, тализация. Транспортировку осуществляют на
сердечная недостаточность), медленный пульс с носилках, после возможной для данного случая
продолжительным подъемом пульсовой волны стабилизации состояния. Надежным показателем
(pulsus parvus et tardus), систолический шум с мак­ стабилизации состояния является способность
симумом в середине или конце систолы. Высокий больного перейти из вынужденного положения
риск развития аритмий и внезапной смерти- сидя в положение лежа.
Для оказания неотложной помощи при отеке
легких назначают добутамин, а при артериаль­ 1.11.2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
ной гипотензии — допамин. Быстродействующие НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
диуретики используют с осторожностью. В нетя­
желых случаях, особенно при тахисистолической Хрон ическая серд еч ная недостаточность
форме мерцания предсердий, показаны сердеч­ (ХСН) — кардиально обусловленное нарушение
ные гликозиды. Нитроглицерин и другие перифе­ (насосной) функции с соответствующими симп­
рические вазодилататоры относительно противо­ томами, заключающееся в неспособности систе­
показаны. мы кровообращения доставлять органам и тканям
Острая сердечная недостаточность 119

необходимое для их нормального функциониро­ заций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увели­
вания количество крови. Таким образом, это дис­ чилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных
пропорция между состоянием кровообращения с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти
и обменом вешеств, которая нарастает с увеличе­ в 5 раз выше, чем в популяции. В США насчитывается
нием активности жизненных процессов; патофи­ более 2,5 млн больных с ХСН, ежегодно умирает около
зиологическое состояние, при котором нарушение 200 тыс. пациентов, 5-летняя выживаемость после появ­
ления признаков ХСН составляет 50%.
функции сердца не позволяет ему поддерживать Причины. ХСН может развиться на фоне практиче-
уровень кровообращения, необходимый для ме­ скилюбого заболевания сердечно-сосудистой системы,
таболизма в тканях. однако основными тремя являются следующие нално-
С современных клинических позиций ХСН пред­ зологические формы: ИБС, артериальные гипертензии
ставляет собой заболевание (подчеркнуто нами, авто­ и сердечные пороки.
ры) с комплексом характерных симптомов (одышка, ИБС. Из существующей классифи каци и осо­
утомляемость и снижение физической активности, бенно часто острый инфаркт миокарда (ОИМ)
отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузи­ и ишемическая кардиомиопатия (ИКМП — нозоло­
ей органов и тканей в покое или при нагрузке и часто гическая единица, введенная в клиническую практику
с задержкой жидкости в организме. Первопричиной МКБ—10) приводят к развитию ХСН. Механизмы воз­
является ухудшение способности сердца к наполне­ никновения и прогрессирования ХСН вследствие ОИМ
нию или опорожнению, обусловленное повреждением обусловлены изменением геометрии и локальной со­
миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и
вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Каза­ кратимости миокарда, названным термином «ремоде-
лось бы мелочь: раньше синдром, теперь болезнь. Это лирование левого желудочка» (ЛЖ), при ИКМП имеет
трудно было бы себе представить, если бы не появились место снижение тотальной сократимости миокарда, на­
данные о том, что ХСН четко ассоциируется с поломом званное термином «гибернация («спячка») миокарда».
конкретных генов, а это уже «тянет» на нозологию. Артериальные гипертензии. Вне зависимости от
Для хронической сердечной недостаточности ха­ этиологии гипертензии происходит структурная пе­
рактерны периодически возникающие эпизоды обос­ рестройка миокарда, имеющая специфическое назва­
трения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным ние — «гипертоническое сердце». Механизм ХСН в
или, что бывает чаще, постепенным усилением симп­ данном случае обусловлен развитием диастолической
томов и признаков ХСН. дисфункции ЛЖ.
Эпидемиология. Распространенность клини­ Сердечные пороки. Для России до настоящего вре­
чески выраженной ХСН в популяции не менее мени характерно развитие ХСН вследствие приобре­
1,8-2,0%. Среди лиц старше 65 лет частота встре­ тенных и некорригированных ревматических пороков.
чаемости ХСН возрастает до 6—10%, и декомпен­ Несколько слов необходимо сказать о дила-
сация становится самой частой причиной гос­ тационной кардиомиопатии (ДКМП) как о при­
питализации пожилых больных. Число больных чине ХСН. ДКМП— заболевание достаточно ред­
с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее чем кое, неуточненной этиологии, которое развивается
в 4 раза превышает количество пациентов с клини­ в относительно молодом возрасте и быстро приводит к
чески выраженной ХСН. За 15 лет число госпитали­ сердечной декомпенсации.

Рис. 4. Схема патогенеза ХСН (В,Ю. Мареев, 1995)


120 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Установление причины ХСН необходимо дл я вы­ Классификация ХСН. Наиболее удобна и отвечает
бора тактики лечения каждого конкретного больного. запросам практики функциональная классификация
Принципиальная «новизна» современных пред­ Н ью- Йоркской ассоциации сердца, предполагающая
ставлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что выделение четырех функциональных классов по спо­
далеко не все больные имеют симптомы декомпенса­ собности больных переносить физические нагрузки. Эта
ции в результате снижения насосной (пропульсивной) классификация рекомендована к использованию ВОЗ.
способности сердца. Важными факторами на пути раз­ Принцип, заложенный в ее основу, — оценка фи­
вития и прогрессировать ХСН являются снижение зических (функциональных) возможностей пациента,
сердечного выброса (у большинства больных), задерж­ которые могут быть выявлены врачом при целенаправ­
ка натрия и избыточной жидкости в организме. ленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без
С точки зрения современной теории, основную применения сложной диагностической техники. Вы­
роль в активизации компенсаторных механизмов (та­ делено четыре функциональных класса (ФК) ХСН.
хикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция I ФК. Больной не испытывает ограничений в фи­
периферических сосудов) играет гиперактивация ло­ зической активности. Обычные нагрузки не провоци­
кальных или тканевых нейрогормонов. В основном это руют возникновения слабости (дурноты), сердцебие­
симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекто­ ния, одышки или ангинозных болей.
ры — норадреналин и адреналин и ренин-ангиотензин- II ФК. Умеренное ограничение физических нагру­
альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы — зок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии
ангиотензин II (А-11) и альдостерон, а также система покоя, но выполнение обычных физических нагрузок
натрийуретических факторов. Проблема заключается вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку
в том, что «запущенный» механизм гиперактивации или ангинозные боли.
нейрогормонов является необратимым физиологиче­ III ФК. Выраженное ограничение физических на­
ским процессом. Со временем кратковременная ком­ грузок. Больной чувствует себя комфортно только в
пенсаторная активация тканевых нейрогормональных состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физичес­
систем переходит в свою противоположность — хро­ кие нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты),
ническую гиперактивацию. Последняя сопровожда­ сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
ется развитием и прогрессированием систолической и IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо на­
диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). грузки без появления дискомфорта. Симптомы сердеч­
При повреждении сердца ударный объем желу­ ной недостаточности или синдром стенокардии могут
дочка будет уменьшаться, а конечно-диастолический проявляться в покое. При выполнении минимальной
объем и давление в этой камере расти. Это увеличи­ нагрузки нарастает дискомфорт.
вает конечно-диастолическое растяжение мышечных Проще всего определить ФК у пациентов можно
волокон, что приводит к большему систолическому по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко
их укорочению (закон Старлинга). Механизм Стер­ используется в последние 4—5 лет в США, в том чис­
линга помогает сохранить СВ, но результирующий ле и в клинических исследованиях. Состояние паци­
хронический подъем диастолического давления будет ентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м,
передаваться на предсердия, легочные вены или вены соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м — средней,
большого круга кровообращения. Увеличивающееся а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, — тяжелой
капиллярное давление сопровождается транссудацией декомпенсации. Таким образом, функциональная
жидкости с развитием отеков. Уменьшенный СВ, осо­ классификация ХСН отражает способность больных
бенно при снижении АД, активизирует САС, симулиру­ к выполнению физических нагрузок и очерчивает сте­
ющую сокращения миокарда, частоту сердечных сокра­ пень изменений функциональных резервов организма.
щений, венозный тонус, а уменьшение перфузии почек Это особенно значимо при оценке динамики состоя­
ведет к снижению скорости гломерулярной фильтра­ ния больных.
ции, обратному всасыванию воды и хлорида натрия, В упомянутых рекомендациях [206J указана новая
активации РААС. классификация (или, вернее, классификации кон­
Гипоксия тканей при ХСН является не только тинуума), предложенная Американской коллегией
результирующим звеном патогенеза, но и фактором, кардиологов совместно с Американской ассоциацией
имеющим непосредственное провоцирующее действие сердца (2005). Речь идет о стадиях В (бессимптомная
на остальные ведущие его компоненты — снижение дисфункция ЛЖ, или I стадия ХСН по ктассифика-
насосной способности сердца, преднагрузку, после- ции — Общества специалистов по СН — ОССН 2002
нагрузку и ритм сердца. Гипоксия является сложным г.), С (ктинически выраженная ХСН, или II стадия по
мультикомпонентным, многоступенчатым процессом. классификации ОССН 2002 г.) и стадии D (III стадия
Прямые первичные эффекты гипоксии направлены на по классификации ОССН 2002 г.).
мишени, локализованные на самых различных уров­ Клинические проявления. У большинства
нях: организменном, системном, клеточном и субкле­ больных первично развивается недостаточность
точном. На субклеточном уровне гипоксия иницииру­ левого сердца. Наиболее частой жалобой яатя-
ет развитие апоптоза [Бойцов С.А.. 1995]. ется инспираторная одышка, вначале связанная
Результатом описанных процессов является увели­ с физической нагрузкой и прогрессирующая до
чение периферического сосудистого сопротивления и ортопноэ, пароксизмальной постуральной, до
ОЦК с соответствующим ростом постнагрузки и ггред- одышки в покое. Характерны жалобы на непро-
нагрузки.
Острая сердечная недостаточность 121

дуктивный кашель, никтурию. Больные с ХСН вет на терапию, в частности, на применение ди­
отмечают слабость, утомляемость, которые явля­ уретиков.
ются результатом уменьшенного кровоснабже­ Стандартный диагностический набор лабо­
ния скелетных мышц и ЦНС. При правожелудоч- раторных исследований у пациента с СН должен
ковой недостаточности появляются жалобы на включать определение уровня гемоглобина, ко­
боль в правом подреберье из-за застоя в печени, личества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоци­
потерю аппетита, тошноту из-за отека кишки или тов, концентрации электролитов плазмы, креати-
уменьшенной гастроинтестинальной перфузии, нина, глюкозы, печеночных ферментов и общий
периферические отеки. анализ мочи.
При осмотре можно отметить, что часть боль­ Также по мере необходимости возможно оп­
ных, даже с выраженной ХСН, в покое выглядят ределение уровня С-реактивного белка (исклю­
хорошо, у других одышка появляется при разго­ чение воспалительной этиологии заболевания
воре или минимальной активности; больные с сердца), тиреотропного гормона (исключение
длительным и тяжелым течением выглядят ка- гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой
хексичными, цианотичными. У части больных кислоты плазмы. При резком ухудшении состо­
находят тахикардию, артериальную гипотензию, яния пациента целесообразно оценить содержа­
падение пульсового давления, холодные конеч­ ние кардиоспецифических ферментов с целью
ности, потливость (признаки активации САС). исключения острого ИМ.
При обследовании сердца выявляется сердечный Анемия относится к фактору, усугубляющему
толчок, расширенный или приподнимающий вер­ течение ХСН. Повышенный гематокрит может
хушечный толчок (дилатация или гипертрофия свидетельствовать о легочном происхождении
желудочков), ослабление I тона, протодиастоли- одышки, а также быть следствием цианотических
ческий ритм галопа. При левожелудочковой не­ пороков сердца или легочной артерио-венозной
достаточности выслушиваются жесткое дыхание, фистулы.
сухие хрипы (застойный бронхит), крепитация в
базальных отделах легких, может определяться Повышение уровня креатинина у больного
тупость в базальных отделах (гидроторакс). При ХСН может быть:
правожелудочковой СН выявляются набухшие • связано с первичной патологией почек;
яремные вены, увеличение печени; небольшое • следствием сопутствующего заболевания
надавливание на нее может увеличить набухание или состояния (АГ, СД, пожилой возраст);
яремных вен — положительный гепатоюгуляр- • следствием СН (гипоперфузия почки, за­
ный рефлекс. Асцит и анасарка появляются у час­ стойная почка);
ти больных. • связано с избыточным приемом диуретиков
и/или иАЛФ.
Диагностика ХСН [206]. Постановка диагноза При застое крови в печени может наблюдаться
ХСН возможна при наличии 2-х ключевых кри­ повышение активности печеночных ферментов.
териев: Проведение анализа мочи целесообразно для
1) характерных симптомов СН (главным обра­ выявления протеинурии и глюкозурии, что поз­
зом, одышки, утомляемости и ограничении фи­ волит сделать заключение о возможном наличии
зической активности, отеков лодыжек); независимой первичной почечной патологии или
2) объективного доказательства того, что эти СД — состояний, провоцирующих развитие или
симптомы связаны с повреждением сердца, а не усугубляющих течение СН.
каких-либо других органов (например, с заболе­ Гипонатриемия и признаки дисфункции по­
ваниями легких, анемией, почечной недостаточ­ чек при СН указывают на неблагоприятный про­
ностью). гноз.
Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН мо­ Эхокардиография. Это визуализирующая ме­
гут присутствовать в покое и/или при нагрузке. тодика, которой отводится первостепенная роль
В то же время объективные признаки дисфункции в диагностике ХСН в силу простоты выполнения,
сердца должны обязательно выявляться в покое. безопасности и повсеместной распространенности.
Это связано с тем, что появление такого признака ЭхоКГ позволяет решить главную диагности­
(например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (напри­ ческую задачу — уточнить сам факт дисфункции
мер, у больного ИБС) может быть признаком не и ее характер, а также провести динамическую
СН, а коронарной недостаточности. По аналогии с оценку состояния сердца и гемодинамики.
ФВ ЛЖ, это касается и других объективных при­ Важнейшим гемодинамическим параметром
знаков повреждения миокарда. является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную
В сомнительных случаях подтверждением способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень
диагноза СН может служить положительный от­ ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории
122 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

свой. Это связано с популяционными особен­ Существуют немедикаментозные и медика­


ностями населения, оборудованием, методами ментозные методы лечения.
подсчета и т. д. В литературе «нормальный» уро­ Немедикаментозные методы.
вень варьирует от величины ФВ>50% (MONICA, Диета. Главный принцип — ограничение пот­
V-HeFT-I) до величины >35% (SOLVD). ребления соли и в меньшей степени — жидкости.
В качестве «усредненного» показателя мож­ При любой стадии ХСН больной должен прини­
но рекомендовать «нормальный» уровень ФВ мать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограни­
ЛЖ >45%, подсчитанный методом 2-мерной чения по употреблению соли для больных ХСН
ЭхоКГ no Simpson. 1 ФК — менее 3 г в сут, для больных II—П! ФК —
Методы оценки тяжести ХСН. Оценка тяжести ] ,2—1,8 г в сут, для IV ФК — менее 1 г в сут.
состояния больного и особенно эффективности Физическая реабилитация. Варианты — ходьба
проводимого лечения является насущной задачей или велотренажер по 20-30 мин в день до пяти раз
каждого практического врача. С этой точки зре­ в неделю с осуществлением самоконтроля само­
ния необходим единый универсальный критерий чувствия, пульса (эффективной считается нагруз­
состояния больного с ХСН. ка при достижении 75—80% от максимальной для
Именно динамика ФК при лечении позволяет пациента ЧСС).
объективно решить, правильны ли и успешны ли Медикаментозное лечение ХСН (см. рис. 5).
наши терапевтические мероприятия. Проведен­ Весь перечень лекарственных средств, приме­
ные исследования доказали и тот факт, что опре­ няемых для лечения ХСН, подразделяют на три
деление ФК в известной степени предопределяет группы: основная, дополнительная, вспомога­
и возможный прогноз заболевания. тельная.
Использование простого и доступного 6-ми­ Основная группа препаратов полностью соот­
нутного теста коридорной ходьбы дает возмож­ ветствует критериям «медицины доказательств»
ность количественно измерить тяжесть и динами­ и рекомендована к применению во всех странах
мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, СГ,
ку состояния больного с ХСН при лечении и его (3-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).
толерантность к физическим нагрузкам.
Кроме динамики ФК и толерантности к на­ Дополнительная группа, эффективность и бе­
грузкам для контроля за состоянием больных с зопасность которой доказана крупными исследо­
ХСН применяются оценка клинического состоя­ ваниями, однако требует уточнения (проведения
ния пациента (выраженность одышки, диурез, из­ мета-анализа): антагонисты альдостерона, анта­
гонисты рецепторов к А-Н, БКК последнего по­
менения массы тела, степень застойных явлений коления.
и т. п.); динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев
по результатам эхокардиографии); оценка качес­ Вспомогательные препараты: применение их
тва жизни больного, измеряемая в баллах при ис­ диктуется определенными клиническими ситуа­
пользовании специальных опросников, наиболее циями. К ним относятся периферические вазоди-
известным из которых является опросник Минне- лататоры, антиаритмические средства, антиагре-
ганты, прямые антикоагулянты, негликозидные
сотского университета, разработанный специаль­ положительные инотропные средства, кортикос-
но для больных с ХСН. тероиды, статины.
Прогноз. Годичная смертность больных ХСН Несмотря на большой выбор лекарственных
I функционального класса по классификации средств в лечении больных недопустима поли-
Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) прагмазия (неоправданное назначение большого
составляет около 10%, при II ФК— 20%, при количества групп препаратов). В то же время се­
III ФК - 40%, при IV ФК — более 60%. Несмот­ годня на уровне поликлинического звена основ­
ря на внедрение новых методов терапии уровень ная группа препаратов для лечения ХСН не всегда
смертности больных с ХСН не снижается. занимает ведущие позиции, порой отдается пред­
Лечение ХСН [см. 37,34]. Целями лечения ХСН почтение препаратам второй и третьей групп.
являются устранение или минимизация клиниче­ Ниже приведена характеристика препаратов
ских симптомов ХСН — повышенной утомляе­ основной группы.
мости, сердцебиения, одышки, отеков; защита Ингибиторы АПФ. В России полностью
органов-мишеней — сосудов, сердца, почек, голо­ доказана эффективность и безопасность в лече­
вного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также нии ХСН следующих иАПФ: каптоприл, энала-
предупреждение развития гипотрофии попереч­ прил, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.
но-полосатой мускулатуры; улучшение качества Назначение иАПФ показано всем больным
жизни, увеличение продолжительности жизни ХСН, вне зависимости от стадии, функциональ­
уменьшение количества госпитализаций. ного класса, этиологии и характера процесса. Не-
Острая сердечная недостаточность 123

Рис. 5. Схема лечения ХСН

назначение иАПФ ведет к увеличению смертнос­ на в бронхах. Доказана возможность назначения


ти больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ при наличии хронического бронхита или
иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить бронхиальной астмы, при этом степень кашля не
прогрессирование ХСН. усиливается. Наименьший риск данного побоч­
Ингибиторы АПФ можно назначать больным ного действия имеет фозиноприл. При снижении
с ХСН при уровне АДс выше 85 мм рт. ст. При клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин дозы
исходно низком АД (85—100 мм рт. ст.) эффек­ всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а
тивность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и при снижении ниже 30 мл/мин на 3/4. Это же от­
обязательно следует назначать, снижая стартовую носится и к лечению пожилых больных с ХСН,
дозу в два раза (для всех иАПФ). Артериальная ги- у которых почечная функция, как правило, нару­
потензия может иметь место сразу после начала шена. Исключением является фозиноприл, дозу
терапии иАПФ вследствие быстрого воздействия которого не нужно адаптировать при почечной
на циркулирующие нейрогормоны. При терапии недостаточности и у пожилых больных, так как он
в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, имеет два пути выведения из организма — почки
либо уменьшается максимум к концу второй неде­ и желудочно-кишечный тракт. Сбалансирован­
ли терапии. А длительный эффект иАПФ реализу­ ный двойной путь выведения из организма имеет
ется через блокаду тканевых нейрогормонов. и спираприл, что также позволяет рекомендовать
Минимизация артериальной гипотензии до­ его больным с почечной недостаточностью
стигается отказом от одновременного назначения Основные принципы дозирования иАПФ.
иАПФ и вазодилататоров ф-адреноблокаторов, Существует понятие стартовых и максимальных
БКК, нитратов), после стабилизации уровня АД (целевых) доз для каждого конкретного препа­
при необходимости можно вернуться на прежнюю рата.
терапию; отказом от предшествующей активной Удвоение дозы препарата производится не
мочегонной терапии, особенно накануне с целью чаще, чем 1 раз в нед (титрование), при условии
избежать потенцирующего эффекта препаратов. хорошего самочувствия пациента, отсутствии
У пациентов с исходной гипотензией возмож­ побочных реакций, а также уровне АДс не менее
но кратковременное применение небольших доз 90 мм рт. ст.
стероидных гормонов— 10—15 мг/сут, однако, Антагонисты рецепторов к АН (кан-
если исходное систолическое артериальное дав­ десартан) — могут применяться наряду с
ление (АДс) менее 85 мм рт. ст., терапия иАПФ не иАПФ в качестве средства первой линии для
показана. Начало терапии любым иАПФ следует блокады РААС у больных с клинически выра­
начинать с минимальных (стартовых) доз, кото­ женной декомпенсацией. Не теряют своей эф­
рые рассмотрены ниже. фективности у женщин (в отличие от иАПФ).
Возможными побочными реакциями, поми­ В то же время не доказан профилактичес­
мо артериальной гипотензии, при назначении кий эффект по предотвращению симптомной
иАПФ (в сумме не более 7—9% причин отмены) ХСН и отсутствует эффективность при ХСН
являются: сухой кашель, нарастание степени с сохраненной систолической функцией ЛЖ, ког­
ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии. Сухой да сохраняется эффективность иАПФ. Способ­
кашель, возникающий примерно в 3% случаев, ность предотвращать развитие ХСН у пациентов с
обусловлен блокадой разрушения брадикини- диабетической нефропатией доказана для другого
124 Часть 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы

представителя класса антагонистов рецепторов к Из основанных побочных реакций спироно­


ангиотензину II (АрАТП) — лосартана. лактона (кроме возможной гиперкалиемии и на­
Антагонисты альдостерона (спиро- растания уровня креатинина) следует отметить
нолактон) успешно применяются в комплек­ развитие гинекомастии (до 10% пациентов).
сной диуретической терапии тяжелой ХСН как При наличии повышенного уровня креати­
калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг. нина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недо­
Показанием к такому использованию препарата статочности в анамнезе, гиперкалиемии, причем
является наличие декомпенсированной ХСН, ги- даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание анта­
перпшратаиии и необходимости лечения актив­ гонистов альдостерона с иАПФ требует тщатель­
ными диуретиками. Именно в качестве надеж­ ного клинического и лабораторного контроля.
ного партнера тиазидных и петлевых диуретиков Мочегонные средства (диуретики).
следует рассматривать назначение спиронолак- Основное показание для назначения мочегонных
тона. В период достижения компенсации (осо­ препаратов — клинические признаки и симпто­
бенно у пациентов с ХСН III—IV ФК) приме­ мы избыточной задержки жидкости в организме
нение спиронолактона абсолютно необходимо больного ХСН. Однако следует помнить о том,
и можно не бояться сочетания его высоких доз что диуретики обладают двумя негативными
с иАПФ или АрАТП, если параллельно правильно свойствами — гиперактивируют нейрогормоны
используются активные диуретики и достигается ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,
положительныйдиурез. Однако после достижения а также вызывают электролитные нарушения.
состояния компенсации применение высоких доз Принципы терапии диуретиками:
спироналактона прекращается и рассматривается — комбинируются с иАПФ, что позволяет
вопрос о длительном назначении невысоких доз снизить дозу мочегонных средств при одинако­
препарата в качестве дополнительного нейрогор- вом клиническом эффекте;
монального модулятора. — назначается слабейший из эффективных
Не рекомендуется лишь сочетание больших диуретиков с целью предотвращения развития
доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при зависимости пациента от мочегонных средств,
длительном лечении ХСН. Для достижения со­ а также для возможности иметь резерв по типу и
стояния компенсации при обострении ХСН и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
гипергидратации такая комбинация, как уже — назначаются ежедневно в минимальной
сказано выше, показана, но требует тщательного дозе с достижением положительного баланса
контроля уровня калия и креатинина. жидкости по диурезу в фазу терапии декомпен­
При обострении явлений декомпенсации сации ХСН 800—1000 мл, при поддерживающей
спиронолактон используется в высоких дозах терапии — 200 мл под контролем массы тела.
(100-300 мг, или 4-12 таблеток, назначаемых од­ Характеристика наиболее часто используемы
нократно утром или в два приема утром и в обед) диуретиков. В настоящее время в основном при­
на период 1—3 нед до достижения компенсации. меняются две группы диуретиков — тиазидные
После этого доза должна быть уменьшена. Крите­ и петлевые.
риями эффективности применения спиронолак­ Из группы тиазидных диуретиков предпочтение
тона в комплексном лечении упорного отечного отдается гидрохлортиазиду, который назначается
синдрома являются: увеличение диуреза в преде­ при умеренной ХСН (И-Ш ФК NYHA). В дозе до
лах 20-25%; уменьшение жажды, сухости во рту 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций,
и исчезновение специфического «печеночного» в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлек-
запаха изо рта; стабильная концентрация калия и тролитные расстройства. Максимальный эффект —
магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря через 1 ч после приема, длительность действия —
на достижение положительного диуреза. 12 ч. Рекомендован прием утром натощак.
В дальнейшем для длительного лечения боль­ Один из наиболее мощных петлевых диуре­
ных с выраженной декомпенсацией III—IV ФК ре­ тиков — фуросемид, начальный эффект — через
комендуется использование малых (25-50 мг) доз 15—30 мин, максимальный эффект — через 1-2 ч,
спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ продолжительность действия —6 ч. Диуретичес­
в качестве нейрогуморального модулятора, поз­ кий эффект сохраняется также при сниженной
воляющего более полно блокировать РААС, функции почек. Доза варьирует от степени выра­
улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Кон­ женности симптомов ХСН — от 20 до 500 мг в сут.
центрация спиронолактона в плазме крови выходит Рекомендован прием утром натошак.
на плато к третьему дню лечения, и после отмены Этакриновая кислота — препарат, похожий на
(или уменьшения дозы препарата) его концентрация фуросемид, однако из-за действия на разные фер­
и действие пропадают (снижаются) через трое суток. ментативные системы петли Генле может приме-
Острая сердечная недостаточность 125

чться при развитии рефрактерности к фуросе- — применение диуретиков с альбумином или


иду, либо комбинироваться с ним при упорных плазмой (можно вместе, что особенно важно при
еках. Дозировка — 50-100 мг в сут, максималь- гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов
ш доза — 200 мг. Рекомендован прием утром на™ с нормальным уровнем белка плазмы);
тощак. — при выраженной гипотонии — комбинация
Дегидратационная терапия при ХСН имеет с положительными инотропными средствами
две фазы — активную и поддерживающую. (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глю-
В активной фазе превышение выделенной кокортикоидами (только на период критической
мочи над принятой жидкостью должно состав­ гипотонии);
лять 1—2лв сут, при снижении веса ежедневно ~ — сочетание диуретиков по тем принципам,
по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не что указаны выше; механические способы уда­
может быть оправданной и лишь приводит к ги­ ления жидкости (плевральная, перикардиальная
перактивации нейрогормонов и рикошетной за­ пункции, парацентез) — используются лишь по
держке жидкости в организме. витальным показаниям; изолированная ультра­
В поддерживающей фазе диурез должен быть фильтрация (противопоказания — стенозы кла­
сбалансированным и массатела стабильной при ре­ панных отверстий, низкий сердечный выброс и
гулярном (ежедневном) назначении мочегонных. гипотония).
Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков Сердечные гликозиды.Внастоящеевремя
в России — попытка «ударного» диуреза (один раз наиболее распространенный сердечный гликозид
в несколько дней). Более ошибочной тактики ле­ в России — дигоксин, единственный препарат из
чения, как с учетом качества жизни пациента, так группы положительных инотропных средств, ос­
и прогрессирования ХСН, трудно представить. тающийся в широкой клинической практике при
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимо­ длительном лечении ХСН. Негликозидные средс­
сти от тяжести ХСН) представляется следующим: тва, повышающие сократимость миокарда, нега­
IФК — не лечить мочегонными тивно влияют на прогноз и длительность жизни
II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными пациентов и могут применяться в виде коротких
II ФК (застой) — тиазидные диуретики, толь­ курсов при декомпенсации ХСН.
ко при их неэффективности можно назначать Эффект СГ в настоящее время связывают не
петлевые мочегонные столько с их положительным инотропным дейс­
III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиа­ твием, сколько с отрицательным хронотропным
зидные) + антагонисты альдостерона, в дозах влиянием на миокард, а также с воздействием на
100-300 мг/сут уровень нейрогормонов, как циркулирующих,
III ФК (поддерживающее лечение) — тиазид­ так и тканевых, а также с модулированием баро-
ные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + рефлекса.
+ ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение Исходя из вышеописанных характеристик
3—4 дней, раз в 2 нед) дигоксин является препаратом первой линии у
IV ФК — петлевые + тиазидные (иногда соче­ больных с ХСН при наличии постоянной тахи-
тание двухпетлевыхдиуретиковфуросемидаиуре- систолической формы МА. При синусовом рит­
гита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы ме отрицательный хронотропный эффект дигок-
карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут сина слаб, а потребление миокардом кислорода
в течение 3—4 дней, раз в 2 нед). значительно возрастает вследствие положитель­
При рефрактерном отечном синдроме сущес­ ного инотропного действия, что приводит к ги­
твуют следующие приемы преодоления устойчи­ поксии миокарда. Таким образом, возможно
вости к использованию мочегонных средств: провоцирование различных нарушений ритма,
— применение диуретиков только на фоне особенно у пациентов с ишемической этиологи­
иАПФ и спиронолактона; ей ХСН.
— введение большей (вдвое большей, чем пре­ Итак, оптимальные показания для назначения
дыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и СГ следующие: постоянная тахисистолическая
только в/в (некоторые авторы предлагают вво­ форма МА; выраженная ХСН (UI-IV функцио­
дить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже нальный класс NYHA); фракция выброса менее
постоянно в/в капельно); 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; неи-
— сочетание диуретиков с препаратами, улуч­ шемическая этиология ХСН (ДКМП и т. д,).
шающими фильтрацию (при АДс более 100 мм рт. Принципы лечения в настоящее время: на­
ст. — эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в капельно значение небольших доз СГ (дигоксин не более
и сразу после капельницы — лазикс или СГ, при 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично
более низком АД — допамин 2-5 мкг/мин); в общероссийской практике,- под контролем
126 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,25— для бисопролола; 12,5— для метопро-
\Л нг/мл). При назначении дигоксина необходи­ лола; удвоение дозировок р-адреноблокаторов
мо учитывать его фармакодинамику — концент­ не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии
рация в плазме экспоненциально увеличивается стабильного состояния больного, отсутствии
к восьмому дню от начала терапии, поэтому та­ брадикардии и гипотонии; достижение целе­
ким больным в идеале показано выполнение су­ вых доз: для карведилола — по 25 м г два раза
точного мониторирования ЭКГ с целью контро­ в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки одно­
ля за нарушениями ритма. кратно (либо по 5 мг два раза), для метопролола
Мета-анализ исследований подигоксину, про­ медленного высвобождения — 200 мг в сут.
веденных по правилам доказательной медицины, Принципы сочетанного применения основных
показал, что гликозиды улучшают качество жиз­ средств для лечения ХСН,
ни (через уменьшение симптомов ХСН); снижа­ Монотерапия при лечении ХСН применяется
ется число госпитализаций, связанных с обостре­ редко, и в этом качестве могут быть использованы
нием ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз только иАПФ при начальных стадиях ХСН.
у больных. Двойная терапия иАПФ + диуретик — опти­
р-адреноблокаторы. В 1999 г. в США мально подходит для пациентов с ХСН II—Ш ФК
и странах Европы, а теперь и в России Р-адре- NYHA с синусовым ритмом; схема диуретик +
ноблокаторы рекомендованы к использованию + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг.,
в качестве основных средств для лечения ХСН. в настоящее время не применяется.
Таким образом, был опровергнут постулат о не­ Тройная терапия (иАПФ + диуретик + глико­
возможности назначения больным с ХСН препа­ зид) — была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. и
ратов, обладающих отрицательным инотропным сейчас остается действенной схемой влечении ХСН,
действием. однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомен­
Доказана эффективность следующих препа­ дуется замена гликозида на Р-адреноблокатор.
ратов; Золотой стандарт с начала 90-х годов по на­
— карведилол — обладает, наряду Р-блокиру- стоящее время — комбинация четырех препара­
ющей активностью, антипролиферативным и ан- тов — иАПФ 4- диуретик + гликозид + р-адре-
тиоксидантным свойствами; ноблокатор.
— бисопролол — наиболее избирательный в Эффект и влияние вспомогательных средств на
отношении р,-рецепторов селективный р-адре- прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны),
ноблокатор; что соответствует уровню доказательности С.
— метопролол (ретардная форма с медленным Собственно, этими препаратами не нужно (да и
высвобождением) — селективный липофильный невозможно) лечить саму ХСН, а их применение
Р-адреноблокатор. диктуется определенными клиническими ситуа­
Принципы терапии Р-адреноблокаторами. циями, осложняющими течение собственно де­
Перед назначением Р-адреноблокаторов необхо­ компенсации:
димо выполнение следующих условий: • периферические вазодилататоры (ПВД) =
— пациент должен находится на отрегулиро­ = (нитраты), применяемые при сопутствующей
ванной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей стенокардии;
артериальной гипотензии; • блокаторы медленных кальциевых каналов
— необходимо усилить диуретическую тера­ (БМКК) — длительнодействуюшие дигидропери-
пию, так как из-за временного краткосрочного дины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
снижения насосной функции возможно обостре­ • антиаритмические средства (кроме БАБ,
ние симптомов ХСН; входящих в число основных препаратов, в основ­
— по возможности отменить вазодилататоры, ном III класса) при опасных для жизни желудоч­
особенно нитропрепараты, при гипотонии воз­ ковых аритмиях;
можен короткий курс кортикостероидной тера­ • аспирин (и другие антиагреганты) для вто­
пии (до 30 мг в сутки перорально); ричной профилактики после перенесенного ИМ;
— стартовая доза любого Р-адренобло- • негликозидные инотропные стимуляторы -*
катора при лечении ХСН — 1/8 средней те­ при обострении ХСН, протекающей с низким
рапевтической: 3,125 мг— для карведилола; сердечным выбросом и упорной гипотонией.
ЧАСТЬ 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Пульмонология — раздел, отличающийся


от остальных не только кругом заболеваний, но и
своим, неповторимым путем развития. Ни в одном
другом разделе не отказывались с такой легкостью
от старых приоритетов, понятий, представлений.
Состояние проблемы пульмонологии нужно пере­
писывать заново каждый год. В 2003 году мы это
сделали с помощью ведущего пульмонолога Рос­
сии — А.Г. Чучалина [110]. Сейчас при переиздании
книги мы не могли пройти мимо очередной эволю­
ции представлений о «главном» пульмонологичес­
ком заболевании — ХОБЛ. Напомним. Несколько
лет назад ввели собирательное понятие — ХОБЛ,
объединившее хронический обструктивный брон­
хит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого
течения и, как следствие, — легочную гипертензию
и легочное сердце. В то же время в МКБ-10 остава­
лись старые нозологические формы, и практикую­
щие врачи находились между двух огней. Эта ситуа­
ция очень напоминает ситуацию с ОКС, в который
сначала просто включили определенные заболева­
ния. Но со временем ОКС занял свое собственное
место в рамках ИБС. Нечто подобное произошло и
в пульмонологии. Каждое из названных выше забо­
леваний остается в рамках традиционных представ­
лений. Сегодня ХОБЛ включает в себя хронический
обструктивный бронхит и эмфизему легких (как
вторичную, на фоне хронического обструктивного
бронхита, так и первичную — вследствие дефици­
та щ -антитрипсина). Таким образом, за рамками
ХОБЛ осталась бронхиальная астма. Еще одно нов­
шество — эмфизема как самостоятельное заболева­
ние не рассматривается и включено в ХОБЛ. Одна­
ко следует заметить, что все-таки понятие ХОБЛ не
является устоявшимся; продолжаются дискуссии не
только о том, что включать в эту группу, но и о целе­
сообразности самого существования термина.
\

128 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Данные середины 90-х годов свидетельствуют о связь порой трудно доказуема, однако слишком
том, что более 25% больных, которые ежедневно об­ частые совпадения и отчетливое улучшение жиз­
ращаются к врачам, имеют патологию дыхательных ни больных, прекративших курение, не оставляют
путей. Значительная часть больных переносит ост­ сомнений в значимости курения как тяжелейше­
рые воспалительные заболевания верхних отделов го фактора риска. Особенно четко прослеживается
дыхательных путей (острый ринит, ларинготрахеит, связь курения с возникновением рака бронха. 90%
фарингит и т.д.); из этой группы около 1% боле­ всех больных раком бронхов курили! Наиболее
ют пневмонией. Сохраняется достаточно высокий ярко это проявляется у женщин — там все курили
уровень летальности больных с тяжелыми пневмо­ [US DHHS, 1990]. Подходя к данному вопросу очень
ниями — более 10%, а в группе больных нозокоми- серьезно, авторы исследования нашли меньшую
альной пневмонией он существенно выше — 40% связь при использовании фильтров.
и, наконец, при вентиляционных пневмониях пре­ Настоящий раздел написан на материалах статей
вышает 70%. И сегодня остаются актуальными рес­ А.Г. Чучалина, Г.Б. Федосеева, а также нормативных
пираторные инфекции включая и туберкулез; учас­ документов (приказ № 300 МЗ РФ 09.10.98) (92].
тились аллергические заболевания дыхательных Ниже приводится список заболеваний, опи­
путей, среди которых наиболее тяжело протекает сание которых читатель найдет в этом разделе.
бронхиальная астма, значителен рост числа ХОБЛ. Заодно познакомится с принятой во всем мире и,
Из прежних «редких» болезней потеряли этот статус наконец, у нас Международной классификацией
интерстициальный фиброз легких и рак легких. болезней.
А. Г. Чучалиным приводятся впечатляющие J06 Острые инфекции верхних дыхательных пу­
цифры роста легочных заболеваний. Так, общая за­ тей множественной и неуточненной локализации;
болеваемость среди взрослых по классу болезней ор­ J10 Грипп, вызванный идентифицированным ви­
ганов дыхания с впервые установленным диагнозом русом гриппа; Л2 Вирусная пневмония, не класси­
составила 15073,2 на 100 000 жителей России, среди фицированная в других рубриках; J13 Пневмония,
детей — 66780,4, т. е. в четыре раза выше. Рост числа вызванная Streptococcus pneumoniae. Бронхопнев­
больных бронхиальной астмой (БА) оказался выше мония, вызванная S.pneumoniae; J14 Пневмония,
более чем на 32% (приказ МЗ РФ № 507, 1997 г.). вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афа­
Однако следует отметить чрезвычайно низкую вы- насьева—Пфейффера]. Бронхопневмония, вызван­
являемость бронхиальной астмы. ная H.influenzae; J15 Бактериальная пневмония, не
Это общие данные. Несколько слов о «частностях». классифицированная в других рубриках. Включе­
Мы уже писали о генетической природе боль­ но: бронхопневмония, вызванная другими, отлич­
шинства, если не всех хронических заболеваний. ными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями;
Применительно к заболеваниям органов дыхания Л 8 Пневмония без уточнения возбудителя; J20 Ос­
это особенно справедливо. Интересно, что муко- трый бронхит; J21 Острый бронхиолит; J42 Хро­
висцидоз, эссенциальная эмфизема легких и ряд нический бронхит неуточненный; J43 Эмфизема;
других заболеваний являются моногенными, т. е. J44 Другая хроническая обструктивная легочная
на них распространяется схема ген—болезнь. С по­ болезнь; J45 Астма; J46 Астматическое состояние
лигенными заболеваниями и разбираться непросто, (status asthmaticus); J47 Бронхоэктазия, бронхио-
и выявлять их гораздо сложнее. лэктазия; J61 Пневмокониоз, вызванный асбестом
Сегодня факторы риска— это факторы, опреде­ и другими минеральными веществами; J80 Син­
ляющие возникновение многих заболеваний. Боль­ дром респираторного расстройства [дистресса]
шинство из них были описаны в предыдущем разде­ у взрослого: болезнь гиалиновых мембран у взрос­
ле. Но, пожалуй, нигде так ярко не проявляется связь лого; J84 Другие интерстициальные легочные бо­
курения с развитием заболевания, как в пульмоноло­ лезни; J85 Абсцесс легкого и средостения; J90 Плев­
гии. С курением связывают смерть 400 000 человек в ральный выпот, не классифицированный в других
США [McGinnis JM Foege W., 1993]. К сожалению, рубриках. Плеврит с выпотом.
2.1. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Острые респираторно-вирусные ин­ В поврежденных и лишенных зашиты тканях начинает
фекции и г р и п п — традиционно наиболее размножаться вторичная бактериальная флора, приво­
распространенные заболевания, которые в струк­ дя к увеличению гнойного компонента воспаления.
туре инфекционной патологии занимают95—97%. Клинические проявления. ОРВИ обычно начи­
По данным специалистов, ежегодные эпидемии нается постепенно, с появления симптомов, ко­
поражают около 10% населения, в том числе 20% торые зависят от вида возбудителя.
детского населения. Однако в период масштаб­ Аденовирусная инфекция начинается с фа-
ных эпидемий и пандемий поражается население ринго-конъюнктивальных симптомов, особенно
целых городов и стран мира. ярко выраженных у детей. Развиваются пленча­
Эпидемии гриппа сопровождаются высокой тые конъюнктивиты, фарингиты, тонзиллиты,
летальностью, особенно у лиц старше 65 лет, де­ ринит с обильными слизистыми выделениями,
тей раннего возраста, в том числе первого года сопровождающиеся симптомами умеренной ин­
жизни. Причиной смерти является не сам грипп, токсикации и субфебрилитетом. Присоединение
а вызванные им осложнения (в 70% случаев), пре­ пневмонии у детей иногда сопровождается ки­
жде всего со стороны бронхолегочной системы шечной диспепсией и может стать опасным для
(пневмония, бронхит и др.). жизни осложнением.
В последние годы высокий уровень респи­ Вирус парагриппа поражает весь дыхательный
раторной патологии регистрируется не только тракт. Имеются ринит, ларингит, трахеит. У детей
в осенне-зимний период, но и в течение всего часто развивается ложный круп. Симптомы ин­
эпидемического цикла, что наносит огромный токсикации обычно выражены умеренно, темпе­
социально-экономический ущерб. Так, в 1998 г. ратура тела субфебрильная или фебрильная.
экономические потери, связанные с гриппоподоб- Синцитиальная респираторная вирусная ин­
ными заболеваниями в Москве, составили почти фекция начинается с явлений умеренного ринита
1,5 млрд руб. [84]. и фарингита с субфебрилитетом или без него. Поч­
ОРВИ. Особо важное положение респиратор­ ти у половины детей младшего возраста и изредка
ных инфекций среди других заболеваний вирус­ у взрослых развиваются бронхит и бронхиолит с
ной этиологии определяется их абсолютным коли­ выраженным астматическим синдромом; посто­
чественным преобладанием, множественностью янный кашель, экспираторная одышка со свистя­
входящих сюда отдельных этиологических групп щим дыханием, тимпанит, сухие хрипы.
вирусов и серологических вариантов (адено-, ри- Риновирусная инфекция (заразный насморк,
новирусы и др.), а также невозможностью ради­ инфекционный ринит, common cold) начинается
кального решения проблемы их профилактики с познабливания, сухости и першения в носоглотке,
с помощью какого-либо одного универсального чихания и заложенности носа с обильными жидки­
способа, например, активной иммунизации. ми серозными выделениями, которые постепенно
Эпидемиология. ОРВИ составляют до 30% от ост­ становятся слизисто-гнойными и более густыми.
рых заболеваний у взрослых и до 60% — у детей. Коронавирусная инфекция чаще протекает
Этиология. Чаще других возбудителей ОРВИ вызы­ сходно с риновирусной. Тяжелые формы заболе­
ваются аденовирусом, респираторно-синцитиальным вания характеризуются волнообразной лихорад­
вирусом, риновирусом, вирусами гриппа и парагрип­
па. Микогшазменная острая респираторная инфекция кой, увеличением шейных лимфатических узлов,
практически не отличима от ОРВИ по клиническим селезенки и печени и, как правило, осложняются
симптомам, если заболевание не сопровождается раз­ пневмонией.
витием пневмонии. Грипп (по МКБ-10 — J10 грипп, вызванный
Патогенез. Внедряясь в клетки различных структур идентифицированным вирусом гриппа) — острое
респираторного тракта, вирусы вызывают анатоми­ респираторное заболевание, вызываемое различ­
ческое повреждение эпителиальных и интерстици- ными типами вирусов гриппа. Источник их — че­
альных структур, выполняющих барьерные функции. ловек, особенно в начальный период болезни.
В результате этого нарушается бронхиальная секре­
ция, развиваются бронхоспастические явления. Эпи­ Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиха­
телиальные покровы некротизируются и слущивают- нии до 4-7-го дня болезни. Заражение здоровых
ся, в интерстиции развивается воспалительный отек. людей происходит воздушно-капельным путем.
Внедряясь в другие клетки, выполняющие локальные Эпидемиология. Об эпидемии говорят тогда, когда
защитные функции, вирусы подавляют фагоцитар­ одновременно заболевают гриппом большое количес­
ную активность нейтрофилов, активность Т- и В-лим- тво людей в одной стране. Продолжительность эпиде­
фоцитов, в частности, продукцию секреторного IgA. мии гриппа обычно составляет 3-6 нед.
130 Часть 2. Заболевания органов дыхания

В случае пандемии грипп поражает одновременно томов от начала заболевания на несколько часов
большое количество людей в разных странах. В этом или 1—2дня; сухой (в ряде случаев— влажный,
случае заболевание вызывается новыми серотипами с выделением необильной слизистой мокроты)
вируса гриппа, к которым восприимчива подавляю­ кашель.
щая часть населения. Поэтому вирус распространяется
с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в С и н д р о м с е г м е н т а р н о г о поражения
очень тяжелой форме. л е г к и х — динамично нарастающая (в течение
Структура и свойства. Вирус гриппа (Mixovirus нескольких часов) легочно-сердечная недоста­
influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. точность с типичной сегментарной тенью (рент­
Он имеет сферическую структуру и размер 80— 120 нано­ генологический термин — затенение) в одном из
метров. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную легких (сегментарный отек легких); при благо­
отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, приятном исходе клинико-рентгенологические
которые кодируют Ш вирусных белков. Фрагменты РНК изменения проходят в течение 2—3 дней (диффе­
имеют общую белковую оболочку» которая объединяет ренциальное отличие от пневмонии).
их, образуя нуклеопротеид. Снаружи вирус покрыт ли- С и н д р о м и н т о к с и к а ц и и — выражен­
пидной оболочкой. Именно липиды ответственны за
ту тяжелую интоксикацию, которая поражает человека ная слабость, гипертермия, головная боль, боли
во время болезни. Нуклеопротеид (также называемый в глазных яблоках, мышцах, судороги, симптомы
S-антигеном) постоянен по своей структуре и опреде­ менингизма. Возможен ортостатический коллапс.
ляет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м обусловлен
(гемагглютинин и нейраминидаза — V-антигены) из­ тропностью вируса гриппа к сосудистой стенке.
менчивы и определяют разные штаммы одного типа Имеют место ее избыточная проницаемость, лом­
вируса. кость капилляров. Клинически это проявляется
Вирус гриппа А, как правило, вызывает забо­ носовыми кровотечениями, геморрагическими
левание средней или сильной тяжести. Поражает как высыпаниями. При тяжелом и нарастающем ток­
человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, сикозе уже в течение 1—2 суток заболевания мо­
хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны гут развиться опасные для жизни осложнения —
за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Извест­
но множество подтипов вируса типа А, 16 типов гемаг- геморрагический бронхит и геморрагическая
глютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус видоспе- пневмония.
цифичен: как правило, вирус птиц не может поражать Помимо названных осложнений при тяжелом
свинью или человека, и наоборот. течении гриппа существует риск развития респи­
Вирус гриппа В способен изменять свою анти­ раторного дистресс-синдрома, отека головного
генную структуру. Вирусы типа В не вызывают панде­ мозга, миокардита.
мии и обычно являются причиной локальных вспышек Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтро-
и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколь­ филезом в первые сутки заболевания (в неослож-
ко стран. Вирусы гриппа В циркулируют только в че­ ненных случаях количество лейкоцитов остается
ловеческой популяции (чаще вызывая заболевание неизменным); лейкопения с относительным лим-
у детей). фоцитозом в дальнейшем.
Вирус гриппа С в отличие от вирусов А и В Контагиозность. Начинается с конца инкуба­
содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты
и один поверхностный антиген. Инфицирует только ционного и длится весь лихорадочный период,
человека. Является причиной спорадических заболе­ достигая своего максимума через 1—2 дня после
ваний, чаше у детей. Заболевания, вызванные вирусом начала заболевания. После 5—7-го дня болезни
гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А. концентрация вируса в выдыхаемом воздухе рез­
Вирус гриппа наиболее устойчив при низких тем­ ко снижается, и больной становится практически
пературах — он может сохранятся при температуре 4 °С не опасным для окружающих. Большую эпидеми­
в течение 2-3 нед; прогревание при температуре ческую опасность предсташшют больные, кото­
50-60 °С вызывает инактивацию вируса в течение не­ рые при заболевании гриппом не остаются дома,
скольких минут, действие дезинфицирующих раство­ а продолжают посещать общественные места.
ров — мгновенно. Продолжая вести активный образ жизни, они ус­
Разработана международная система кодировки певают заразить большое число людей.
вирусов гриппа, благодаря которой каждый вариант
получил свой код, например: А/Бангкок/1/79(НЗЫ2) — Специфическая диагностика. Лабораторные
1) обозначение типа вируса (А, В или С) = А; 2) гео­ диагностические методы предназначены для ран­
графическое место выделения вируса = Бангкок; ней (экстренной) или ретроспективной диагнос­
3;порядковыйномервыд еденного в данном годуй вдан- тики. Вирус гриппа может быть выделен из маз­
ной лаборатории вируса = I; 4) год выделения = < 19)79; ков со слизистой оболочки горла и носоглотки
5) обозначение антигенного подтипа = H3N2. в течение 3 дней после начала заболевания. Кудь-
Клинические признаки поражения дыхатель­ турирование производится на 10—11-дневных ку­
ных путей: «запаздывание* катаральных симп­ риных эмбрионах (в амниотической или алланто-
Острые респираторные вирусные инфекции 131

иеной жидкости) в течение 48 ч (для достижения дения мокроты. Сегодня препаратом выбора для
необходимого для обнаружения количества вируса). этого является флюимуцил (содержащий фермент
Для определения типа вируса требуется 1-2 дня. ацетилцистеин — АЦЦ).
Прямая и непрямая иммунофлюоресценция. 5. Противокашлевые средства: пертуссин —
При данном способе диагностики цитоплазма- при повышенном кашлевом рефлексе, тусуп-
тические вирусные включения обнаруживают на рекс, бронхолитин, глаувент — при сухом кашле;
мазках эпителия слизистой оболочки носа. либексин — при упорном болезненном кашле;
Серологический тест показывает наличие бромгексин — при влажном кашле и трудноотхо-
антигриппозных антител. Образец для диагнос­ дящей мокроте; грудной сбор, включающий ко­
тики острой фазы инфекции должен быть взят в те­ рень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень
чение 5 дней после начала заболевания, и образцы солодки, шалфей, сосновые почки, плоды ани­
выздоравливающего берутся на 10—14-й или 21-й са, — при длительно сохраняющемся кашле; де~
день после начала инфекционного процесса. кстрометорфан — при ночном кашле.
Реакция связывания комплемента служит выяв­ 6. Детям старше 2 лет и взрослым в первые
лению различия между S-антигенами и позволяет уз­ дни болезни рекомендуется проведение паровых
нать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В). ингаляций с настоями из ромашки, календулы,
Реакция торможения гемагглютинации — на­ мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых
иболее важный тест. Позволяет определить раз­ почек, 1—2% раствором натрия гидрокарбоната
личие между V-антитенами (поверхностными и др.
белками) и, таким образом, подтип вируса. Ре­ 7. Аскорбиновая кислота, поливитамины.
акция основана на том, что вирус гриппа спосо­ 8. Антигистаминные препараты (тавегил, суп-
бен агглютинировать человеческие или куриные растин, задитен и др.).
эритроциты, а специфические антитела ингиби- 9. Немедикаментозные средства: тепловые
руют этот процесс. процедуры, паровые ингаляции. Если ОРВИ
Течение. ОРВИ в большинстве случаев закан­ проявляется симптомами поражения в основном
чиваются выздоровлением в течение 1—2 нед, при или только верхних дыхательных путей (ринит,
присоединении осложнений — через более дли­ ларингит, фарингит, трахеит), то полезны пов­
тельный срок. Опасными для жизни могут быть торные, в течение суток, умывания (полоскания)
ОРВИ у детей первых лет жизни и тяжелые фор­ рук, предплечий и лица в горячей воде комфорт­
мы гриппа. ной температуры.
Прогноз чаще благоприятный. 10. Из лекарственных препаратов при ОРВИ
Лечение. Обычно ОРВИ лечат в амбулаторных наиболее эффективны противовирусные препа­
(домашних) условиях. Госпитализации подлежат раты, действующие этиологически. При гриппе
дети первых лет жизни, если у них на фоне забо­ А на период лихорадки назначают: ремантадин
левания появляются осложнения, а также все па­ (0,3 г — в первые сутки, 0,2 г — во вторые, 0,1 г —
циенты с тяжелыми и осложненными формами в последующие дни); противогриппозный у-гло-
гриппа. булин (2—3 дозы в/и ежедневно). В первые дни
Базисная терапия. Необходимо назна­ заболевания при ОРВИ любой этиологии, в том
чение специфических противовирусных средств числе и при гриппе, — интерферон человеческий
и адекватной терапии антибактериальными и други­ лейкоцитарный интраназально по 3—5 капель
ми препаратами (чтобы не допустить осложнений). 4 раза в день путем распыления или интратрахе-
При возникновении первых симптомов грип­ ально в виде аэрозоля (2—3 ампулы разводятся
па показано применение следующих средств. в 3—5 мл кипяченой или дистиллированной воды)
1. Обильное питье в виде горячего чая, клюк­ через парокислородную палатку или ингалятор
венного или брусничного морса, щелочных ми­ типа ИП-2.
неральных вод (боржоми с молоком и др.). Амантадин и ремантадин могут вызвать следу­
2. Жаропонижающие средства: парацетамол ющие побочные реакции: головокружение, тош­
(например, панадол, колдрекс), НПВП (солпаф- ноту, нарушения внимания, бессонницу. Также
лекс, найс) в возрастной дозировке; ацетилсали­ иногда отмечаются такие серьезные побочные ре­
циловая кислота (аспирин) — противопоказана акции, как: нарушения поведения, расстройства
детям младше 16 лет из-за риска развития синд­ сознания, галлюцинации, беспокойство и при­
рома Рейе. падки. Препараты также обладают гепатотокси-
3. Сосудосуживающие средства местно для ческим и гематотоксическим действием.
облегчения носового дыхания. Арабидол обладает интерферониндуцирую-
4. Мукалтин, корень солодки или настойка щей активностью и способностью стимулировать
алтея и другие средства для разжижения и отхож- гуморальные и клеточные реакции иммунитета,
132 Часть 2. Заболевания органов дыхания

чем повышает устойчивость организма к вирус­ ингибиторы нейраминидазы. Последние являют­


ным инфекциям. Препарат предупреждает разви­ ся аналогами сиаловой кислоты, они блокируют
тие постгриппозных осложнений, снижает частоту активный центр нейраминидазы, и сиаловая кис­
обострения хронических заболеваний, нормали­ лота клеток и вируса остаются нерасщепленны-
зует иммунологические показатели. Применяют у ми. Вирусный гемагглютинин связывается с не-
взрослых и детей старше 6 лет в качестве профи­ расщепленными остатками сиаловой кислоты, в
лактического и лечебного средства при гриппе и результате чего происходит агрегация вируса на
других острых респираторных инфекциях, в том клетке и уменьшение количества свободных ви­
числе осложненных бронхитами и пневмониями. рионов. Однако ингибиторы нейраминидазы на
Дозы: по 2 таблетки (0,2 г), детям от 6 до 12 лет по сегодняшний день мало изучены и пока дороги.
1 таблетке (0,1 г) 3—4 раза в сутки в течение 3 дней; Кроме этиологически действующих средств,
затем взрослым и детям старше 12 лет по 2 таблет­ назначают патогенетическую и симптоматичес­
ки (0,2 г) I раз в неделю в течение 3—4 нед. кую терапию. Обычно предпочитают не влияю­
Циклоферон (ЦФН) относится к низкомоле­ щий на вирусы гриппа «Антигриппин» (ацетил­
кулярным синтетическим индукторам интерфе- салициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота
ронов и уже более пяти лет успешно применяется 0,3; рутин 0,02; димедрол 0,02; кальция лактат 0,1)
в клинической практике (12,5%-ный раствор для по 1 порошку 3 раза в сут.
инъекций и 5%-ный линимент). Введение ЦФН В качествепатогенетическогоприОРВИсредс-
способствует синтезу ранних (противовирусных) тва рекомендуется препарат под коммерческим
эндогенных а/0-ИФН. Экспериментально на мо­ названием «Апротинин». Этим названием объеди­
дели гриппозной инфекции выявлена противо­ няются все антипротеазные препараты (контри-
вирусная активность ЦФН в отношении вируса кал, трасилол, антагозан, гордокс), подавляющие
гриппа А при применении его по профилакти­ активность ферментов и биологически активных
ческой и лечебно-профилактической схеме. Цик­ веществ, участвующих в патогенезе заболевания.
лоферон является индуктором мРНК для ИФНу, Ингаляции с помощью ультразвуковых ингаля­
ИЛ-2, ~6% -1 (в зависимости от дозы), то есть пре­ торов 10 мл раствора препарата, содержащего по
парат представляет собой индуктор смешанного 350 ЕД/мл, 3 раза в день в течение 4-5 дней су­
типа иммунного ответа. ЦФН ингибирует про­ щественно ускоряют исчезновение основных
дукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 симптомов заболевания.
и ФНОа), что открывает новые перспективы при­ При сильном кашле назначают противокаш-
менения ЦФН в качестве противовоспалительно­ левые препараты (кодтерпин, либексин, тусуп-
го средства. Недавно экспериментально показа­ рекс — по 1 таблетке 3—4 раза в день), при вы­
но, что ЦФН блокирует синтез вирусов простого раженном рините — сосудосуживающие капли
герпеса и ВИЧ на этапе сборки вирионов, при (0,05% раствор нафтизина по 1—2 капле в каждый
этом образуется в три-девять раз больше дефект­ носовой ход 2—3 раза в день).
ных вирусных частиц (лишенных инфекционнос- При гипертермии, не уменьшающейся после
ти) по сравнению с контролем. приема антигриппина, назначают НПВП per os
Таблетки ЦФН назначались по следующим или, лучше, в/м (2 мл 50% раствора анальгина,
схемам: принеосложненном гриппе в первый день 5 мл раствора пирабутола), холодные компрес­
четыре таблетки ЦФН одновременно, на второй, сы на лоб. При гипертермии у детей, кроме этих
четвертый и шестой дни — по две таблетки (все­ средств, во избежание развития спазмофилии
го на курс 10 таблеток). Больным осложненными применяют обтирание конечностей и туловища
формами гриппа и ОРЗ назначали однократно по водой, в которую на 1 л добавлено по 1—2 столо­
четыре таблетки ЦФН в 1, 2, 4, 6, 8, 11 и 14-й дни вых ложки столового (9%) уксуса и водки (или
лечения на фоне БТ. одеколона).
Из других противовирусных препаратов в При наличии ярко выраженного инфекционно­
России наиболее доступен рибавирин — per os no го токсикоза (гипертермия, судороги, потеря созна­
10 мг/(кг/сут) взрослым. Назначение рибавирина ния) назначаются: литическая смесь (50% раствор
детям per os нежелательно из-за способности пре­ анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор
парата давать токсические эффекты, но весьма новокаина) по 0,1 мл на 1 год жизни в/м; при от­
эффективно и малотоксично ингаляционное его сутствии эффекта у больных с выраженной гипе­
применение. ремией кожи («красная гипертермия») проводят
Новые противовирусные препараты. физическое охлаждение (обтереть тело водкой
В настоящее время разработаны новые препараты, или 50% спиртом, приложить холод к магист­
которые будут эффективны не только против виру­ ральным сосудам или сделать клизму с холодной
сов гриппа типа А, но и против вирусов гриппа В — водой— н-8-+10°С); при «белой гипертермии»
Пневмонии 133

(спазм сосудов) необходимо согревание — грелки, по 3 мл в/м повторно, с промежутками в 6—8 ч, до


ножные ванны и введение спазмолитиков — но- уменьшения токсикоза. В/в ежедневно вводят
шпа, папаверин. Для снятия упорных судорог гемодез по 200—400 мл. Хороший эффект дает
вводят в/м 0,5% раствор седуксена: до года — 0,3— форсирование диуреза (в/в введение 500—1000 мл
0,5мл, 1-7лет—0,5-1 мл, в 8-14 лет— 1-2мл 5% раствора глюкозы, растворов электролитов
1 раз в день. При признаках сердечно-сосудистой и 20—40 мг лазикса), но использовать его необхо­
недостаточности в/в вводят 20% раствор глюкозы димо осторожно при наличии сердечной или по­
с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% рас­ чечной недостаточности.
твором строфантина, или 0,2% раствором норад- При малейшем подозрении на осложнение
реналина (только капельно!), или 1% раствором острого респираторного вирусного заболевания
мезатона в возрастной дозировке. При появлении бактериальной инфекцией (бронхит, пневмония,
признаков отека мозга (судороги, стойкая гипер­ отит, синусит и т. д.) назначают антибактериаль­
термия, потеря сознания) в/в или в/м вводят гид­ ные средства (см, раздел «Пневмония»).
рокортизон по 5-10 мг/кг массы в сут, лазикс — При острой дыхательной недостаточности,
по 0,5—1 мг/кг, маннитол— по 1,5 г/кг в сут. которая при ОРВИ может быть следствием «лож­
С целью улучшения реологических свойств крови ного крупа», острого бронхита с астматическим
вводят трентал (2% раствор, 0,25 мл/кг). При воз­ компонентом, массивной пневмонии или токси­
никновении обструктивного синдрома назначают ческого отека легких (респираторного дистресс-
эуфиллин (в/в), сальбутамол, алупент или бероду- синдрома), а также при появлении ортостатичес-
ал (через небулайзер) и др. В целях дезинтоксика­ кого коллапса или инфекционно-токсического
ции в/в капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин шока назначают глюкокортикостероиды: пред-
(1 ЕД на 5 г сахара), реополиглюкин (5—10 мл/кг), низолон 2—3 мг/(кг/сут) или другой препарат
альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, уровня в адекватной дозе в/в.
электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии Профилактика ОРВИ предусматривает защиту
или анурии введение жидкости противопоказано органов дыхания при контактах с больными (но­
до восстановления диуреза. Улучшению почечно­ шение масок, ватно-марлевых повязок), закали­
го кровотока способствуют растворы эуфиллина, вание организма. При угрозе эпидемии гриппа
препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь. проводят массовые вакцинации противогриппоз­
При гриппе, сопровождающемся тяжелым ток­ ными вакцинами. При эпидемии гриппа А про­
сикозом и явлениями менингазма, дозу противо­ филактический эффект дает прием ремантадина
гриппозного у-глобулина увеличивают, его вводят по 50 мг/сут в течение 2—4 нед.

2.2. ПНЕВМОНИИ
Пневмония — острое инфекционное заболе­ Классификация. Согласно международному кон­
вание преимущественно бактериальной этиоло­ сенсусу выделяют:
гии, поражающее респираторные отделы легких с — внебольничные пневмонии (первичные);
внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией — нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
клетками воспаления и пропитыванием паренхимы — пневмонии у больных с иммунодефицитами.
экссудатом, наличием ранее отсутствовавших кли- Сохраняются классификации:
нико-рентгенологических признаков локального — по этиологии — пневмококковая, стафилокок­
воспаления, не связанного с другими причинами. ковая и т. д.;
По МКБ-10; J12 Вирусная пневмония, не клас­ — по локализации — доля, сегмент;
сифицированная в других рубриках; J13 Пневмо­ — по осложнениям — осложненные (с указани­
ния (бронхопневмония), вызванная Streptococcus; ем осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-
J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная токсический шок и т. д.), неосложненные.
Haemophilus influenza; J15 Бактериальная пнев­ По тяжести пневмонии делятся на легкие, сред-
нетяжелого течения и тяжелые. Критерии тяжести те­
мония, не классифицированная в других рубриках чения приведены в показаниях для госпитализации и
1Включено: болезнь «легионеров» (А48.1)]; J16 Пнев­ проведения интенсивной терапии.
мония, вызванная другими инфекционными возбу­ Этиология. При внебольничных пневмониях
дителями; J17* Пневмония при болезнях, классифи­ (ВП) наиболее частыми возбудителями являются:
цированных в других рубриках; J18 Пневмония без Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
уточнения возбудителя. Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia
134 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Таблица 14
Клинические ситуации и возможные возбудители пневмонийные возбудители пневмоний

Клиническая ситуация Возможный возбудитель


Возраст моложе 25 лет Пневмококк, микоплазма, хламидия
Возраст старше 60 лет Пневмококк, гемофильная палочка
Хронический бронхит или курение Пневмококк, гемофильная палочка
Эпидемия гриппа Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка
Семейная вспышка ОРВИ Вирусы, микоплазма, хламидия
Алкоголизм Клебсиелла, пневмококк, МБТ
Наркомании Стафилококк, пневмацисты, МБТ
ВИЧ-инфекция Пневмоцисты, МБТ, грамотрицательные палочки
Аспирация, торакоабдоминальное вмешательство Грамотрицательные палочки, анаэробы
Комы, пролежни, черепно-мозговая травма Грамотрицательные палочки, стафилококки

pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и женность постоянно, вплоть до начала этапа анатоми­
грамотрицательная флора — редко. В 20—30% эти­ ческого восстановления, возрастает.
ология пневмоний не устанавливается; при госпи­ При пневмониях, вызванных эндотоксинобразую-
тальных — грамположительная флора (Staphylococcus щими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемо­
aureus. Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная фильная палочка и др.)> процесс начинается с токси­
флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, ческого поражения альвеолокапиллярной мембраны,
Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, приводящего к прогрессирующему бактериальному
Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, отеку. При пневмониях, вызванных экзотоксинобра-
Candida, Pneumocystis carini. Однако эти возбудители зующими бактериями (стафилококк, стрептококк),
вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефици- процесс начинается с развития очагового гнойного
тами. воспаления с обязательным гнойным расплавлением
Пневмонии могут вызываться различными бакте­ ткани легких в центре его. Микоплазменные, орнитоз-
риями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккет- ные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с
сиями, грибами, простейшими. воспалительного поражения интерстициальной ткани
Среди первичных пневмоний как самостоятельных легких. Гриппозная пневмония вследствие цитопато-
заболеваний по этиологии различают; генного действия вируса на клетки эпителия дыхатель­
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, ных путей начинается с геморрагического трахеоброн-
фридлендеровская — вызванная Klebsiella pneumoniae, хита с быстрым прогрессированием заболевания при
синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафило­ присоединении бактериальной флоры, чаще стафило­
кокковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем); кокковой.
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респира- При пневмонии любой этиологии происходят
торно-синтициальная, парагриппозная, риновирус- фиксация и размножение инфекционного агента в
ная); эпителии респираторных бронхиол — развивается ос­
3) микоплазменные. трый бронхит или бронхиолитит различного типа (от
Остальные пневмонии, включая гриппозную и легкого катарального до некротического). За счет на­
легионеллезную, считаются проявлениями основно­ рушения бронхиальной проходимости возникают оча­
го заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.). ги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью
См. сводку возможных возбудителей в табл. 14 [61].
кашля и чихания, организм пытается восстановить
Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще
всего бронхогенное, крайне редко — гемато- или лим- проходимость бронхов, но в результате происходит
фогенное; оно возможно при недостаточности местных распространение инфекции на здоровые ткани, обра­
факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и зуются новые очаги пневмонии.
охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбу­ Клинические проявления. Пневмококко­
дителя, способствующих развитию первичных (у ранее вая п н е в м о н и я , вызываемая I—III серотипа-
здоровых лиц) пневмоний. К возникновению вторичных ми пневмококка («крупозная» по терминологии
пневмоний могут приводить самые разнообразные фак­ старых авторов), начинается внезапно с озноба,
торы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на
травматические, послеоперационные, при инфекцион­
ных заболеваниях, токсические, термические. 2—4-е сут, боли при дыхании на стороне пораже­
Лри первичных бактериальных пневмониях факто­ ния, одышки. На I стадии (бактериального отека)
ры системного иммунитета активируются, его напря­ в проекции пораженной доли определяются тим-
Пневмонии 135

панический перкуторный тон, незначительное Исключение составляют микоплазменная и ви­


усиление голосового дрожания, резкоослабленное русные пневмонии, при которых обычны лейко­
дыхание, так как щадитбольную половину грудной пения и лимфопения. Исследованием мокроты
клетки. При снятии боли выслушиваются жесткое (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя
дыхание, крепитация или шум трения плевры. На пневмоний.
II стадии (опеченения) в зоне поражения появля­ При токсическом поражении внутренних
ются притупление перкуторного тона, усиленное органов, кроме соответствующих клинических
голосовое дрожание и бронхиальное дыхание, симптомов, появляются патологические сдвиги в
при вовлечении в процесс бронхов — влажные биохимических и инструментальных показателях
хрипы. На III стадии (разрешения) выраженность оценки их функций.
этих симптомов постепенно уменьшается вплоть Рентгенологически пневмония характеризу­
до исчезновения, на короткий срок появляется ется появлением различных по плотности и рас­
крепитация. пространенности затенений в легочных полях.
Бактериальные пневмонии другой этиоло­ Диагностика. Существует понятие «золотого
гии характеризуются также острым началом и стандарта» при постановке диагноза пневмонии,
различными сочетаниями симптомов бактери­ он складывается из шести признаков.
альной инфекции, уплотнения легочной ткани 1. Лихорадка и повышение температуры.
и поражения бронхов. Кол и бациллярная 2. Кашель и мокрота гнойного характера.
пневмония чаще встречается у лиц, страда­ 3. Уплотнение легочной паренхимы (укороче­
ющих сахарным диабетом, иммунодефицитом, ние легочного звука, аускультативные феномены
алкоголизмом, у пожилых. Этот же контингент над пораженным участком легкого).
поражается и клебсиеллой (палочкой Фрид- 4. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с ней-
л е н д е р а), стимулирующей образование вяз­ трофильным сдвигом.
кого липучего экссудата, часто кровянистого, 5. Рентгенологическая инфильтрация в лег­
с запахом подгоревшего мяса. При фридленде- ких, которая ранее не определялась.
ровской пневмонии часто возникает ранний, на 6. Микробиологическая верификация мокро­
2-5-е сут заболевания, распад легочной ткани. ты и исследование плеврального выпота.
Гемофильная палочка — основной возбу­ Развернутый клинический диагноз подра­
дитель пневмонии у курильщиков, также вызы­ зумевает этиологическую верификацию возбу­
вает тяжелые пневмонии у детей, а у взрослых дителя, определение локализации пневмонии,
(чаще на фоне ХНЗЛ) может приводить к сепси­ установление степени тяжести и осложнений
су или гнойным метастатическим поражениям. (см. табл. 15).
Синегнойная пневмония обычно возника­
ет у стационарных больных (после операций), на Дополнительные исследования:
фоне истощающих заболеваний. Стафилокок­ — ренттенотомография, компьютерная томог­
ковые пневмонии обычны после гриппа А. рафия (при поражении верхних долей, лимфатичес­
ких узлов, средостения, уменьшении объема доли,
Микоплазменная пневмония начинается с подозрении на абсцедирование, при неэффектив­
симптомов ОРВИ и выраженной астенизации, ности адекватной антибактериальной терапии);
через несколько дней от начала которых появля­ — микробиологическое исследование мочи
ются постоянная лихорадка и симптомы очагово­ и крови включая и микологическое исследование
го, сегментарного или лобарного поражения па­ (в том числе мокроты и плеврального содержимого)
ренхимы легких. при продолжающемся лихорадочном состоянии,
Вирусные пневмонии дебютируют с подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфек­
респираторных симптомов постепенно и приоб­ цию, СПИД;
ретают развернутую клиническую картину при — серологическое исследование (определе­
присоединении вторичной бактериальной фло­ ние антител к грибкам, микоплазме, хламкдии и
ры. Гриппозная пневмония начинается с симп­ легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном
томов токсикоза (лихорадка, головная боль, ме- течении пневмонии в группе риска у алкоголи­
нингизм), к которым в I —2-е сут присоединяется ков, наркоманов, при иммунодефиците (включая
геморрагический трахеобронхит, а затем и пнев­ СПИД), у стариков;
мония, прогрессирующая самостоятельно или — биохимическое исследование крови при
вследствие стафилококковой суперинфекции. тяжелом течении пневмонии с проявлениями по­
Лабораторные исследования позволяют выяв­ чечной, печеночной недостаточности, у больных,
лять острофазовые реакции крови, выраженность имеющих хронические заболевания, декомпенса­
которых пропорциональна тяжести заболевания. ции сахарного диабета;
136 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Таблица 15
Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина Возможный возбудитель


Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, ана­
Долевая и многодолевая инфильтрация
эробы), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интсрстициальные изменения милиарные Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберку­
с лимфоаденопатней. леза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких 1 Клебсиелла

— цито- и гистологическое исследование в АД < 60 мм рт. ст.; необходимость введения вазо-


группе риска по раку легких у курильщиков после констрикторов чаще, чем через 4 ч; уменьшение
40 лет, с хроническим бронхитом и раковым се­ диуреза (СКФ < 20 мл/ч); острая почечная недо­
мейным анамнезом; статочность и необходимость диализа; синдром
— бронхоскопическое исследование: диагнос­ диссеминированного внутрисосудистого сверты­
тическая бронхоскопия при отсутствии эффекта вания; менингит; кома.
от адекватной терапии пневмонии, при подозре­ Лечение. Цели: 1) полная элиминация воз­
нии на рак легких в группе риска, инородное тело, будителя; 2) обеспечение абортивного течения
в том числе и при аспирации у больных с потерей болезни с ограничением территории воспаления
сознания, проведение биопсии. Лечебная брон­ и быстрым снижением интоксикации; 3) предуп­
хоскопия при абсцедировании для обеспечения реждение затяжного течения и осложнений забо­
дренажа; левания.
— ультразвуковое исследование сердца и орга­ Принципы: 1) учитывать этиологию пнев­
нов брюшной полости при подозрении на сепсис, монии; 2) начальную антибактериальную те­
бактериальный эндокардит; рапию ориентировать на клинико-рентгено-
— изотопное сканирование легких и ангио- логические особенности течения болезни и
пульмонография при подозрении на ТЭЛА. конкретную эпидемиологическую ситуацию;
Критерии для госпитализации. Возраст старше 3) н а ч и н а т ь лечение как можно раньше, не до­
70 лет; сопутствующие хронические заболевания жидаясь выделения и идентификации возбудите­
(ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или ток­ ля пневмонии; 4) применять антибактериальные
сикомания, иммунодефициты); неэффективное средства в таких дозах и с такими интервалами,
амбулаторное лечение в течение 3 дней; спутан­ чтобы в крови и легочной ткани создавалась и
ность или снижение сознания; возможная аспира­ поддерживалась лечебная концентрация препа­
ция; число дыханий более 30 в 1 мин; нестабильная рата; 5) контролировать эффективность лечения
гемодинамика; септический шок; инфекционные клиническим наблюдением и, если возможно,
метастазы; многодолевое поражение; экссудатив- бактериологически; 6) сочетать антибактериаль­
ный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее ную терапию с патогенетическими средствами ле­
4х109/л или лейкоцитоз более 20x109/л; анемия — чения, направленными на улучшение дренажной
гемоглобин менее 90 г/л; ПН — креатинин более функции бронхов; 7) на этапе разрешения инфек­
0,12 ммоль/л: социальные показания. ционного процесса использовать немедикамен­
Критерии для проведения интенсивной терапии. тозную терапию, направленную на укрепление
Дыхательная недостаточность: P0 2 /Fi0 2 < 250 неспецифической резистентности организма.
(F < 200 при ХОБЛ); признаки утомления диафраг­ Общие замечания. В лечении нетяжелых
мы; необходимость в механической вентиляции. (амбулаторных) форм ВП предпочтение следу­
Недостаточность кровообращения: шок — ет отдавать антибиотикам для приема внутрь.
систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое При тяжелом течении заболевания антибиотики
Пневмонии 137

необходимо вводить в/в. В последнем случае вы­ 2-х антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м;
сокоэффективна и ступенчатая терапия, которая ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат
предполагает переход с парентерального на перо- в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м;
ральным путь введения. Переход следует осущест- цефтриаксон в/в, в/м).
шшть при стабилизации течения или улучшении При госпитальных пневмониях препаратами
клинической картины заболевания (в среднем че­ выбора являются пенициллины с клавулановой
рез 2-3 дня после начала лечения). При неослож- кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фтор-
ненной ВП антибактериальная терапия может хинолоны, современные аминогликозиды (не ген-
быть завершена по достижении стойкой норма­ тамицин!), карбапенемы (следует отметить, что
лизации температуры тела. Длительность лечения аминогликозиды не эффективны против пневмо­
обычно составляет 7—10 дней. кокка). Комбинированная терапия проводится
Длительность применения антибиотиков при при неизвестной этиологии и чаше всего состоит
осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии из 2 или 3 антибиотиков; пенициллиновый + ами-
определяют индивидуально. Сохранение отде­ ногликозидный антибиотик; цефалоспориновый
льных клинических, лабораторных и/или рентге­ 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспо­
нологических признаков не является абсолютным риновый 3 + макролидный антибиотик; пени­
показанием к продолжению антибактериальной циллиновый (цефалоспориновый) + аминогли­
терапии или ее модификации. В большинстве козидный + клиндамицин.
случаев разрешение этих признаков происходит Комплексное лечение тяжелых пневмоний
самопроизвольно или под влиянием симптома­ Иммунозаместительная терапия: на-
тической терапии. тивная и/или свежезамороженная плазма 1000—
В практической работе лечение приходится на­2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут од­
чинать до верификации флоры. Современная тен­ нократно в/в.
денция к изменению этиологии ВП заключается Коррекция микроциркуляторных
в расширении спектра потенциальных воз­ н а р у ш е н и й : гепарин 20000ед/сут, реополиг-
будителей инфекции, что определяет необ­ люкин 400 мл/сут.
ходимость пересмотра подходов к терапии Коррекция диспротеинемии: альбу­
этого заболевания. Если в 70-е гт. схемы эм­ мин 100—500 мл/сут (в зависимости от показателей
пирической антибактериальной терапии ВП крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
были направлены против трех ключевых воз­ Дезинтоксикационная терапия:соле­
будителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, вые растворы (физиологический, Рингера и т. д.)
S. aureus (и анаэробов при аспирационной пнев­ 1000-3000 мл, глюкоза 5% — 400-800 мл/сут, ге-
монии), то в настоящее время следует учитывать модез 400 мл/сут. Растворы вводятся под контро­
возможную роль Н. influenzae, M. catarrhalis, гра-
лем ЦВД и диуреза.
мотрицател ьных бактерий, хламидий,легионелл, Кислородотерапия: кислород через мас­
вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых па­ ку, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте­
циентов. Дополнительно следует учитывать тен­ пени дыхательной недостаточности.
денции формирования антибиотикорезистент-
ности ведущих этиологических агентов ВП. К о р т и к о с т е р о и д н а я терапия: пред-
низолон 60—90 мг в/в или эквивалентные дозы
Тем не менее, у амбулаторных пациентов без других препаратов ситуационно. Кратность и
сопутствующей патологии, не получавших сис­ длительность определяются тяжестью состояния
темные антибактериальные препараты в предшес­ (инфекционно-токсический шок, инфекционно-
твующие 3 месяца, адекватной терапией считается токсическое поражение почек, печени, бронхи­
назначение аминопенициллинов и современных альная обструкция и т. д.).
макролидов (эритромицин, азитромицин, кла- Антиоксидантная терапия:аскорбино­
ритромицин) в виде монотерапии; альтернатив­ вая кислота — 2 г/сут per os, рутин — 2 г/сут per os.
ным им препаратом является доксициклин. Антиферментные препараты: контрикал и др.
При наличии сопутствующих заболеваний 100 000 ед/сут в течение 1—3 сут при угрозе абсце-
(ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачес­ дирования.
твенное новообразование) целесообразно либо Бронхолигическая терапия: эуфил-
f
сочетание защищенных аминопенициллинов с лин 2,4% — 5— 10 мл 2 раза в сут в/в капельно»
макролидами, либо пефалоспоринов с макролида- атровент 2-4 вдоха 4 раза в сут, беродуал 2 вдоха
ми, либо респираторных фторхинолонов (моксиф- 4 раза в сут, отхаркивающие (лазольван — 100 мг/суг,
i локсацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или ге- ацетилцистеин 600 мг/суг)- Отхаркивающие и
| мифлоксацин). При тяжелом течении пневмонии бронхолитики при интенсивной терапии вводят­
( обязательным является назначение одновременно ся через небулайзер.
138 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Длительность лечения. Определяется исход­ оптимальным является 21-дневный курс лечения.


ной тяжестью заболевания, осложнениями, со­ Пациентам с иммунодефицитом дополнительно
путствующими заболеваниями и т.д. Ориенти­ назначают синергично действующий рифампи-
ровочные сроки проведения антибактериальной цин.
терапии могут быть для пневмококковой пнев­ Фридлендеровская пневмония — не-
монии — 3 сут после нормализации температу­ фалоспорины 2-го или 3-го поколения. Резер­
ры (минимум 5 сут); для пневмонии, вызванной вными препаратами считаются имипенем (по
энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 0,5—0,75 г каждые 12 ч в/м с лидокаином — при
1-4 сут; стафилококками, — 1 сут. инфекциях средней тяжести; при тяжелых ин­
Наиболее надежными ориентирами для отме­ фекциях— по 0,5—1 г каждые 6 ч в/в капельно
ны антибиотиков являются положительная кли­ медленно, в течение 30 мин, на 100 мл изотони­
ническая динамика и нормализация показателей ческого раствора глюкозы или натрия хлорида),
крови и мокроты, которые позволяют объективи­ ципрофлоксацин (ципролет) по 0,5—0,75 г в/в ин-
зировать показания к продолжению, смене или фузионно каждые 12 ч, азтреонам (в/м или в/в по
отмене антибактериальной терапии в конкретном 1—2 г каждые 6—8 ч) или бисептол. При недоступ­
клиническом случае, который не обязательно ук­ ности перечисленных препаратов могут исполь­
ладывается в стандартную, пусть и современную, зоваться левомицетин (до 2 г/сут per os или в/м).
схему лечения. стрептомицин (1 г/сут в/м) или их сочетание.
Тактика лечения. На период лихорадки назна­ Колибациллярная пневмония-
чают строгий постельный режим и диету с огра­ ампициллин или цефуроксим. При инфекции
ничением углеводов (поставщиков наибольшего Р-лактамазонегативными штаммами эффективен
количества С0 2 ) при достаточном количестве ампициллин. Препаратами резерва могут быть
жидкости и витаминов. бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или ими­
Если нет признаков, свидетельствующих пенем. При недоступности перечисленных пре­
о конкретном возбудителе, то антибиотикоте- паратов могут быть рекомендованы левомицетин
рапию начинают исходя из предположения о (1—2 г/сут) и аминогликозиды (гентамицин или
наиболее часто встречающейся флоре (пневмо­ бруламицин по 160—320 мг/сут) или мефоксин.
кокк, гемофильная палочка) с амоксициллина С и н е г н о й н а я палочка и протей -
(амоксиклава) или макролидов (эритромицина, карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно в
кларитромицина) внутрь в стандартных дозиров­ 2—3 введения), пиперациллин или цефтазидим
ках (см. приложение). При отсутствии эффекта (в/милив/впо 1—2 г каждые 8—12 ч)всочетаниис
переходят к парентеральному введению средств, антисинегнойньши аминогликозидами (тобрами-
целенаправленно ориентированных на возбуди­ цин, сизомицин 3—5 мг/(кт/сут) в 2—3 введения).
теля, которого к этому времени желательно оп­ При резистентных к пиперациллину и цефтазиди-
ределить. му штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г
Гемофильная пневмония — ампицил­ 2 раза в сут в/м с лидокаином в сочетании с ами­
лин (2—3 г/сут), цефуроксим (в/м или в/в по 0,75— ногликозидами. Альтернативными препаратами
1,5 г каждые 8 ч) и цефтриаксон (в/м по 1—2 г 1 раз являются ципрофлоксацин (по 0,5-0,75 г 2 раза
в сут). Препаратами резерва могут быть спарфлок- в сут per os или в/в инфузии по 0,2—0,4 г 2 раза
сацин (спарфло), флюорохинолоны, макролиды в сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и
(азитромииин, кларитромицин, спирамицин). азтреонам (по 1—2 г в/м или в/в 3—4 раза в сут).
Микоплазменная п н е в м о н и я — док- С т р е п т о к о к к о в а я пневмония — пе­
сиииклин (per os или в/в — 0,2 г в первые сутки, нициллин, дозируемый пропорционально тяжес­
по 0,1 г — в последующие 5 сут). Неэффектив­ ти заболевания, вплоть до в/в введения огромных
ность предшествовавшей терапии пенициллина- доз (30—50 млн ЕД/сут) препарата. При угрожаю­
ми, аминогликозидами и цефалоспоринами при щей жизни ситуации пенициллин (или ампицил­
высокой эффективности тетрациклинов или лин) необходимо сочетать с аминогликозидами.
эритромицина является косвенным доказатель­ Можно также применять цефадоспорины 3-го по­
ством микоплазменной этиологии пневмонии. коления или имипенем. При аллергии к пеникил-
Препаратами резерва могут быть флюорохиноло­ линам назначают эритромицин, клиндамишш иди
ны (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитроми­ ванкомипин.
иин и кларитромицин. Если эмпирически выбранный пенициллин
Легионеллезная пневмония —эритро­ дал хороший эффект при стафилококковой пнев­
мицин по 1 г в/в каждые 6 ч; при отчетливом кли­ монии, значит, патогенный штамм не продуциро­
ническом улучшении возможно последующее на­ вал Р-лактамазу. Альтернативными препаратами
значение препарата per os no 500 мг 4 раза в сут; при пневмониях, вызванных стафилококками.
Пневмонии 139

продуцирующими Р-лактамазу, могут быть клин- чальным признаком угрожающего шока, обя­
длмицин, имипенем, |3-лактамазоустойчивые це- зательно назначают глюкокортикостероидные
фалоспорины (мефоксин по 3—6 г/сут) или ри- гормоны— преднизолон по 60—120 мг/сут или
фампицин — по 0,3 г 3 раза в сутки per os. гидрокортизон по 100—200 мг/сут в/в инфузион-
При уфозе или развитии абсцедирования но в сочетании с гемодезом, реополиглюкином
проводят пассивную иммунизацию антистафи­ или полиионными смесями, ежедневно до купи­
лококковым у-глобулином по 3—7 мл ежедневно рования осложнения.
в/м или в/в. При острой дыхательной недостаточности по­
При пневмонии, вызванной хлам ид и ей, казано введение ГКС втакой же или большей дозе,
назначают доксициклин или тетрациклин per os в сочетании с бронхоспазмолитическими препа­
в течение от 14 до 21 дней. Альтернативными пре­ ратами и ингаляциями кислорода. Если лекарс­
паратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза твенная терапия достаточного эффекта не дала,
в суг, флюорохинолоны и азалиды. то необходима вспомогательная ИВЛ.
При вирусных п н е в м о н и я х назначают Бактериальные пневмонии, как правило, со­
то же лечение, что и при острых респираторных провождаются выраженным синдромом ДВС
вирусных заболеваниях (см.), которое дополняет­ крови. На высоте пневмонии, при развитии ги-
ся антибиотикотерапией, вначале эмпирической, перфибриногенемии и тромбоцитопении пот­
а в последующем — в зависимости от характера ребления, особенно если у пациента при этом
выделенных из мокроты пациента возбудителей. отмечается кровохарканье (на фоне выраженной
При неясной этиологии тяжелой пневмонии гиперкоагуляции), показано назначение гепарина
необходимо антибактериальное лечение препара­ в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов. При
тами, подавляющими максимальное количество пневмококковой пневмонии гепарин не только
видов микрофлоры из бактериального «пейзажа». нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно
Клиндамицин (Далацин С) по 600 мг в/м 3—4 раза важно, блокирует патогенное действие активиро­
в суг (в сочетании с аминогликозццами) реклами­ ванного комплексом «пневмококковый фосфо-
руется как «золотой стандарт» для лечения паци­ холин—СРБ» комплемента, который определяет
ентов с анаэробными и аэробными инфекциями, основные особенности клинической картины
в частности, бронхолегочными. пневмонии, напоминающей анафилактические
реакции.
Коррекция антибактериальной терапии при ее
неэффективности должна производиться не поз­ Гемостатическая терапия показана только при
днее 2-х сут лечения с учетом особенностей кли­ гриппозной пневмонии и при осложнении пнев­
нической картины и результатов бактериоскопии монии острым желудочным кровотечением; в ос­
мокроты. Если проведенная коррекция ожидае­ тальных случаях она может усугубить состояние
мых результатов не принесла, то препараты, ко­ пациента.
торые могут подействовать надежно, могут быть Суммируя изложенное выше, можно реко­
выбраны только после иммунофлюоресцентного мендовать в качестве начальной эмпирической
исследования с антисыворотками мокроты, отде­ лекарственной терапии при тяжело протекаю­
ляемого из носа и получения результатов посева щей, с гиперпирексией, острой легочной недо­
мокроты. статочностью или инфекционно-токсическим
При неосложненном течении пневмонии вве­ шоком, до того не леченной антибиотиками
дение антибиотиков прекращают на 3—4-й день первичной бытовой типичной пневмонии в/в
после стойкой нормализации температуры тела. инфузии дважды в сутки натриевой соли бен-
Исключением являются легионеллезные, мико- зилпенициллина по 10—20 млн ЕД (после взя­
плазменные и хламидийные пневмонии, при ко­ тия крови для посева) в сочетании с ГКС (пред­
торых длительность лечения эффективно подейс­ низолон 90-150 мг или другие препараты)
твовавшим препаратом может быть продлена до и гепарином по 10 000ЕД на изотоническом
3 нед, если рассасывание инфильтрата течет за­ растворе натрия хлорида. В промежутках меж­
медленно. ду инфузиями можно вводить пенициллин и
В комплекс лечения пневмонии включают в/м, с учетом того, что экскреция пеницил­
отхаркивающие (см. «Хронический бронхит») и лина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е.
бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») после внутривенного введения 20 млн ЕД пе­
препараты. Противокашлевые средства показаны нициллина его высокая концентрация в крови
только при мучительном надсадном или вызыва­ сохранится в течение 6-7 ч. Если в течение су-
ющем боль кашле. ток такое лечение не дало заметного эффекта,
При инфекционно-токсическом шоке или а вероятный возбудитель еще не известен, то не­
ортостатической гипотензии, являющейся на­ обходимо активизировать лечение подключением
140 Часть 2. Заболевания органов дыхания

второго антибиотика, выбор которого должен ос­ теров, которые широко комментировали эту вспышку
новываться наанализеклиническойкартины забо­ в прессе и на телевидении. В настоящее время термин
левания и результатов бактериоскопии мокроты, «болезнь легионеров» сохраняется лишь за заболева­
окрашенной по Граму. Если анализ не позволит ниями, вызванными L.pneumophila и сопровождаю­
предположить вероятную этиологию пневмонии, щимися клинической пневмонией.
Заболевание вызывается грамотрицательными
то целесообразно усилить лечение каким-либо бактериями из семейства Legionellaceac, насчиты­
антибиотиком из групп аминогликозидов (брула- вающего около 30 видов. Наибольшее эпидемиоло­
мицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов гическое значение имеет вид L.pneumophila, состо­
в максимально допустимой дозе, или, при очень ящий из 11 серологических вариантов. Легионеллы
тяжелом течении пневмонии, одной из комбина­ являются естественными обитателями пресновод­
ций, рекомендованных выше для лечения пнев­ ных водоемов, колонизируют они и различные ис­
моний неясной этиологии. кусственные водные объекты: душевые установки,
ванны, плавательные бассейны, системы конди­
При затяжном течении пневмоний может вы­ ционирования воздуха, водопровод (особенно ту
являться недостаточность факторов системного его часть, которая состоит из резины). Их находят
иммунитета и латентно протекающий синдром и в теплых водах, сбрасываемых электростанциями.
ДВС крови. Для ускорения репарации и активи­ Основным фактором передачи служит водный
зации факторов иммунной и неиммунной защиты аэрозоль, образующийся при функционировании
назначают метилурацил по 1 г 4 раза в сут в течение различных систем промышленного, бытового, лабо­
2 нед. Показано назначение на короткий срок, на раторного и др. назначения. Заражение в быту чаще
5—7 дней, преднизолона в дозе 15—20 мг/сут или связано с пользованием комнатными увлажнителями
воздуха, душевыми установками, питьевыми бачками
любых других ГКС, которые при кратковремен­ и т. д. Легионеллы могут также передаваться с пылью,
ном применении вызывают ускорение диффе­ поднимающейся в воздух при земляных и строитель­
ренциации нейтрофилов и не успевают подавить ных работах. Для эпидемических вспышек характер­
гуморальный иммунитет. Полезно также назна­ на летне-осенняя сезонность.
чение стероидных анаболических гормонов. Ла­ Спорадические заболевания встречаются на про­
тентный синдром ДВС крови уступает действию тяжении всего года. Чаще болеют люди пожилого
ацетилсалициловой кислоты (0,5г/сут в течение и старческого возраста, а также лица с неблагоприят­
1-2 нед). ным преморбидным фоном (диабет, новообразования,
болезни крови), курение, алкоголизм, применение
Выздоровевшие от пневмонии в большинстве иммунодепрессантов и т. д.
случаев трудоспособны. Патогенез. Легионеллы, попадая в организм че­
ловека аэрогенным (воздушным) путем, повреждают
2.2Л.ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ различные отделы респираторного тракта, но чаше
нижние (бронхиолы, альвеолы), что сопровождается
Легионеллез — острая инфекционная болезнь, легочной инфильтрацией. Микроорганизмы могут по­
протекающая с катарально-респираторным синд­ падать и в кровь. При их гибели, в результате выделе­
ромом, нередко пневмонией, кожными высыпа­ ния эндотоксина, возможно развитие инфеклионно-
ниями, интоксикацией, лихорадкой. токсического шока.
Открытие и изучение легионеллеза — ра­ Клиническая картина. Инкубационный период
нее неизвестного заболевания (по Т. Лисуковой составляет 2—10 сут (чаще 5—7 дней). Основные
и К. Чекалиной, 2000) — тесно связано с конгрес­ клинические формы две — острое респираторное
сом организации «Американский легион», кото­ заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак)
рый проходил в Филадельфии в июле 1976 г. Из и собственно «болезнь легионеров» — тяжелая ле-
4400 человек, принимавших участие в этом ме­ гионеллезная пневмония. Легкие формы болезни
роприятии, заболел 221 человек, притом в 34 слу­ напоминают респираторную вирусную инфек­
чаях наступил летальный исход. цию: кратковременная лихорадка (до 2-5 дней)»
Этиология заболевания оставалась неизвестной незначительные симптомы интоксикации, су­
еще пять месяцев, пока Me Dode (1977) не выделил не­ хость и боль в горле, кашель. Иногда имеют место
известную палочку из легочной ткани человека, умер­ лимфоаденопатия и дисфункция кишечника.
шего во время вспышки. Этиологическая роль выде­
ленного микроорганизма была доказана с помощью Легионеллезная пневмония, как правило, на­
изучения сывороток больных и контрольных сыворо­ чинается остро с тех же жалоб, но темперавра
ток здоровых людей. Высокий уровень специфических поднимается быстро до высоких цифр (39—40 гС).
антител к неизвестному микробу в сыворотках боль­ нарастает интоксикация, пояшшются боли в
ных подтвердил диагноз. грудной клетке, кашель (вначале сухой, затем со
Первое название — «болезнь легионеров» — забо­ слизисто-кровянистой мокротой). В дальнейшем
левание получило с легкой руки журналистов и репор­ быстро нарастает одышка, появляется цианоз
Заболевания бронхов 141

губ, кончиков пальцев рук, больные принимают куриный эмбрион. Спустя 3-5 дней инкубации
вынужденное сидячее положение. Развивается при 35—36 °С делают мазки.
пневмония и инфекционно-токсический шок с Дифференцируют легионеллез с гриппом,
прогрессирующей сердечно-сосудистой и легоч­ ОРВИ, бактериальными (чаще стафилококковы­
ной недостаточностью. Возможен геморрагичес­ ми и пневмококковыми) пневмониями, тяжелы­
кий синдром (носовое, легочное кровотечение, ми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадкой,
геморрагическая сыпь на теле, кровоизлияния в микоплазмозом и другими заболеваниями, проте­
слизистую оболочку). Возникает почечная недо­ кающими с заболеванием легких.
статочность. В этих случаях прогноз, как прави­ Лечение. В комплексной терапии легионеллеза
ло, неблагоприятный. Легионеллез, сопровож­ первостепенную роль играют антибиотики. Луч­
дающийся поражением легких, может протекать шим этиологическим средством является эритро­
также в среднетяжелой и легкой формах. В этих мицин. Получены неплохие результаты при
случаях заболевание мало чем отличается от сочетании эритромицина с рифампицином. Пер­
пневмоний, вызванных другими возбудителями. спективными представляются препараты группы
В периферической крови у больных легионелле- макролидов (сумамед, ровамицин), а также про­
зом отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со изводные оксихинолиновой кислоты — таривид.
сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, Показаны дезинтоксикационная терапия (гемо-
повышенное и резко повышенное СОЭ. дез, реополиглюкин, сывороточный альбумин,
Диагностика. Для подтверждения диагноза аскорбиновая кислота), вдыхание увлажненного
проводят серологические, бактериологические кислорода через носовой катетер, бронхорасши-
исследования. Наибольшее распространение по­ ряющие и отхаркивающие средства (эуфиллин,
лучил метод непрямой иммунофлуоресценции и солутан, бромгексин, терпингидрат и др.).
реакции микроагтлютинации. Для первой в ка­ Глюкокортикоидные препараты используют
честве антигена используют убитую культуру ле- при развернутой клинической картине инфекци-
гионелл в суспензии желточных мешков куриных онно-токсического шока, осложненного острой
эмбрионов. Титры антител определяют при по­ дыхательной недостаточностью.
мощи люминесцентного микроскопа по интен­ При неотложных состояниях проводят весь ком­
сивности свечения образовавшихся иммунных плекс интенсивных реанимационных ыер0щ)ИЯТИ^
комплексов. Рекомендуется исследовать парные в палатах интенсивной терапии или реанимации.
сыворотки, так как антитела появляются с 6-7-го Профилактика. Охрана источников водо­
дня, а титр их нарастает к 5-й нед заболевания. снабжения от загрязнения микроорганизмами,
Для бактериологического исследования ис­ обеззараживание воды, ванных помещений,
пользуют плевральную жидкость или кусочки плавательных бассейнов и т. д. Дезинфекция
легочной ткани (мокрота и кровь менее пригод­ проводится формалином и хлорсодержащими
ны), а также почву, воду. Материал вводят внут- дезинфицирующими препаратами. Больных
рибрюшинно морским свинкам. Спустя 4—8 дней целесообразно размещать в отдельных палатах
животных забивают. Из внутренних органов (се­ или боксах, где проводится текущая дезинфек­
лезенки) делают суспензию, которую засевают на ция. Средства специфической профилактики
угольно-дрожжевой кровяной агар или вносят в находятся в стадии разработки.

2.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ


Прежде чем начать изучение этой темы, чи­ ническому бронхиту, то в большинстве случаев
татель должен быть подготовлен к тому, что он первый диагноз их пугает, тогда как второй, поч­
столкнется с накопившимися за много лет про­ ти всегда приводящий к потере трудоспособности
тиворечиями, не замечаемыми ни учителями, и нередко угрожающий жизни, воспринимается
ни учащимися, подобно тому, как не замечаются спокойно.
противоречия между мировым уровнем знаний
в некоторых других разделах пульмонологии и 2.3.1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
уровнем знаний многих российских терапевтов.
Если сравнить отношение российских паци­ На Западе заболеваемость астмой, удваиваясь
ентов к двум наиболее частым хроническим забо­ каждые двадцать лет, превращается во все более
леваниям бронхов — бронхиальной астме и хро- серьезную проблему (по AT. Голубеву, Терра
142 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Медика Нова, № 2, 97). Например, в США на ас­ 2. Воспалительный процесс приводит к гипер­
тму приходится треть всех детских неотложных реактивности бронхов, обструкции и появлению
случаев. Без всякого намерения принизить зна­ респираторных симптомов.
чение этой медицинской проблемы для России, 3. Обструкция дыхательных путей бывает че­
тем более для Санкт-Петербурга, можно, однако, тырех форм:
обратить внимание на некоторые нетривиальные — острая бронхоконстрикция вследствие
наблюдения из области сравнительной эпидеми­ спазма гладких мышц;
ологии [Science 1997; 275:41-42]. Заболеваемость — подострая — вследствие отека слизистой
астмой в экологически чистом Мюнхене выше, дыхательных путей;
чем в гораздо более загрязненном в период при­ — обтурационная — вследствие образования
надлежности к ГДР Лейпциге. В истово блюдущей слизистых пробок;
свою чистоту Швеции от астмы страдают чаще, — склеротическая — склероз стенки бронхов
чем в живущей несколько другими проблемами при длительном и тяжелом течении заболевания.
Польше. Таким образом, кроме генетической 4. Имеет место атопия — генетическая пред­
предрасположенности (ведь и Мюнхен, и Лей­ расположенность к продукции иммуноглобули­
пциг населены по большей части немцами — не нов класса E(IgE).
могла же идеология въесться в генотип!) и загряз­ Эпидемиология. БА является распространенным
ненности среды, на заболеваемость астмой может заболеванием. От 4 до 10% населения планеты страда­
серьезно влиять еще какое-то обстоятельство, ют БА различной степени выраженности. У детей этот
связанное с чистотой, но уже с обратным знаком. процент повышается до 10—15%. В отдельных регио­
Одно из предположений относительно приро­ нах, где сконцентрированы лица с отягощенной по БА
наследственностью, болеют до 35% людей.
ды этого обстоятельства основано на известных
фактах о влиянии микробов на баланс иммунных Рост заболеваемости и более тяжелое течение
бронхиальной астмы за последние десятилетия обус­
реакций. Микробные инфекции приводят к акти­ ловлены экологическими нарушениями.
вации лимфоцитов-хелперов типа ТЫ, которые, В возрасте до 5 лет и старше 60 лет чаше заболевают
секретируя интерлейкин-2 и интерфероны, сти­ мужчины, в промежутке — чаще женщины. Очевидно,
мулируют Т-иммунитет и ингибируют Тп2-хел- что такое распределение зависит от гормонального
перы. Функции последних состоят в секреции фона.
интерлейкинов-4, 5, 6, 10 и 13, которые стимули­ На долю БА (включая хронический бронхит с ас­
руют продукцию иммуноглобулинов Е В-лимфо- тматическим компонентом, когда реально следует го­
цитами. ворить о сочетании двух заболеваний — БА и ХБ) при­
ходится почти половина всех случаев инвалидности от
Нам повезло. В 2005 г. вышло последнее руко­ ХНЗЛ.
водство [75], составленное уважаемыми автори­ Летальность при БА невысокая, составляет около
тетами (не в современном значении этого слова), 50 случаев смерти на 100 000 больных в год, однако в
что избавляет нас от необходимости домысливать последние годы она имеет тенденцию к росту. Чаше
самим. всего больные с астмой погибают во время астмати­
БА характеризуется рецидивирующим генера­ ческого статуса.
лизованным воспалением бронхов, возникающим Этиология. БА — генетически детерминированное
заболевание. Важным представляется установленная
при их повреждении патогенными медиаторами генетическая гетерогенность наследования при БА
тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, Сама атопия была маркирована на хромосоме 1 lq, но
гиперреактивных к факторам, нейтральным для передача атопии через ген, локализованный в пози­
здоровых лиц, и клинически проявляющееся ции llq, возможна лишь только по материнской ли­
пароксизмами «свистящего» дыхания, кашля и нии. В-субъединицы высокоаффинных рецепторов
одышки (вплоть до астматического статуса). Эти IgE являются генами-кандидатами на хромосоме llq.
эпизоды обычно связаны с распространенной, Экспрессия этих рецепторов установлена в тучных
но изменяющейся по своей выраженности брон­ клетках, базофилах, что имеет важное значение в ре­
хиальной обструкцией, которая часто яштяется ализации механизмов IgE-зависимой дегрануляции
обратимой либо спонтанно, либо под влиянием тучных клеток. Была также выявлена область генома
человека, включающая гены, которые играют важную
лечения [75]. роль в развитии воспаления при атопии в случае БА:
интерлейкины — 3, 4, 5, 9 и 13, а также гранулоцит-
Ключевые положения макрофагстимулирующий фактор и фактор роста № \
определения бронхиальной астмы фибробластов.
Установлены многочисленные виды мутаций гена
I. Бронхиальная астма — хроническое персис- Р2-рецептора. Мутация в 1б-й позиции (Gly by Arg) ас­
тирующее воспалительное заболевание дыхатель­ социирует с тяжелым течением бронхиальной астмы.
ных путей вне зависимости от тяжести течения. При полиморфизме гена р2-рецептора чаще возникает
Заболевания бронхов 143

бронхиальная астма с низким ответом на ингаляции годы, чрезмерные эмоциональные нагрузки. Кроме
еальбуглмола. того, обострение бронхиальной астмы могут вызвать
Факторы риска Б А. Факторами, вызывающи­ болезни верхних дыхательных пугей (риниты, сину­
ми сенсибилизацию предрасположенных к астме лиц ситы, полипоз носа), гастроэзофагеальный рефлюкс,
путем индукции избыточного синтеза IgE, являются menses и беременность.
домашняя пыль, эпидермальные, пыльцевые, пище­ Патогенез. В основе патогенеза бронхиальной аст­
вые, лекарственные и изредка — другие аллергены. мы лежит хроническое воспаление. Для астмы харак­
В домашней пыли содержатся сенсибилизирующие терна особая форма воспаления бронхов, приводящая
продукты жизнедеятельности человека и насекомых, к формированию их гиперреактивности (повышенной
заселяющих жилище хозяина, обычно — микроско­ чувствительности к различным неспецифическим раз­
пических клещей, из которых наиболее часто встре­ дражителям по сравнению с нормой); ведущая роль
чается Dermatofagoidus pteronissinus, реже — других в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным
насекомых, например, тараканов или клопов. Основ­ клеткам и лимфоцитам.
ной аллергенной активностью обладают испражне­ Воспаленные гиперреактивные бронхи реагиру­
ния насекомых. Актуальны эпидермальные аллергены ют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц
домашних и комнатных животных и птиц: перхоть и дыхательных пугей, гиперсекрецией слизи, отеком и
шерсть собак, кошек, лошадей, перо и пух кур, домаш­ воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой
них певчих и других птиц. оболочки дыхательных путей. Все вышеперечислен­
Пыльцевые аллергены относятся к сезонным, про­ ное приводит к развитию обструктивного синдрома,
воцируют обострение БА весной или летом. Сезонны­ клинически проявляющегося в виде приступа одышки
ми являются и аллергены спор р а а л и ч н ы х ВИ дов грибов, или удушья.
в том числе плесень, вызывающие обострение заболе­ Р а н н я я астматическая реакция опосреду­
вания в сырое время года — весной или осенью. ется гистамином, простагландинами, лейкотриенами
Наиболее аллергенные пищевые продукты — мед и проявляется сокращением гладкой мускулатуры ды­
(содержит пыльцу!), орехи, цитрусовые, бобовые (осо­ хательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком сли­
бенно какао). Аллергические реакции могут возникать зистой оболочки.
при употреблении крабов, рыбных продуктов, коро­ П о з д н я я астматическая реакция разви­
вьего молока, куриных яиц, злаков. Ягоды, овощи и вается у каждого второго взрослого больного брон­
кондитерские изделия, содержащие природные сали- хиальной астмой. Лимфокины и другие гуморальные
цилаты и сходные с ними вещества, могут вызывать факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтро-
обострение БА неиммунными механизмами. филов и эозинофилов и приводят к развитию поздней
К обострению БА может привести прием лекарс­ астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые
твенных средств: антибиотиков, витаминов, фермен­ этими клетками, способны повреждать эпителий ды­
тных и белковых препаратов, а также ацетилсалици­ хательных путей, поддерживать или активировать
ловой кислоты и анальгетиков. Среди больных так процесс воспаления, стимулировать афферентные
называемой аспириновой астмой самый высокий про­ нервные окончания. Например, эозинофилы могут
цент смертельных исходов, что связывают с неосто­ выделять большинство основных белков, лейкотриен
рожным назначением врачами разных специальностей С4, фактор активации тромбоцитов. Макрофаги — ис­
НПВП. точники тромбоксана, лейкотриена В4 и фактора ак­
Среди факторов риска следует иметь в виду инфек­ тивации тромбоцитов. Центральную роль в регуляции
ционные вирусные заболевания дыхательных путей, локальной эозинофилии и появлении избытка IgE иг­
что ведет вследствие высокой поляризации ТЬ2-кле- рают Т-лимфоциты. В промывной жидкости бронхов у
ток к повышенной продукции интерлейкинов 4 и 5. больных с атопической астмой повышено количество
Далее нужно назвать поллютанты с выраженным Т-хелперов (С04+-клетки).
бронхоконстриктивным действием: диоксиды серы и Профилактическое назначение (32-адреномимети-
азота, озон, черный дым. В последние годы накопи­ ков блокирует только раннюю реакцию, а ингаляци­
лись данные об агрессивном воздействии табачного онные препараты глюкокортикоидов — только позд­
дыма на дыхательные пути человека. нюю. Кремоны (например, недокромил) действуют на
Отдельно необходимо упомянуть пусковые факто­ обе фазы астматического ответа.
ры (триггеры), которые вызывают обострение бронхи­ Механизм развития атопической бронхиаль­
альной астмы путем стимуляции воспаления или про­ ной астмы — взаимодействие антиген-IgE, активи­
воцирования острого бронхоспазма или того и другого. зирующее фосфолипазу А2, которая способствует
У каждого индивидуума в каждое конкретное время высвобождению из фосфолипидов мембраны туч­
триггерами могут быть разные факторы. Они включа­ ной клетки арахидоновой кислоты, из последней
ют длительное воздействие причинных факторов (ал­ под действием циклооксигеназы (ЦОГ) образуются
лергены или профессиональные агенты), к которым простагландины (Е2, D2, F2a), тромбоксан А2, про-
Уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с стациклин, а под действием липооксигеназы — лей-
бронхиальной астмой. котриены С4, D4, Е4, через специфические рецеп­
К триггерам относятся также воздействие физи­ торы повышающие тонус гладкомышечных клеток и
ческих нагрузок, холодного воздуха, раздражающих приводящие к воспалению слизистой дыхательных
газов (иррирантов), аэрополлютантов, изменение по­ путей. Этот факт обосновывает применение относи-
144 Часть 2. Заболевания органов дыхания

тельно нового класса противоастматических препа­ Ступень 3: персистирующая БА средней тяжес­


ратов — антагонистов лейкотриенов. ти: ежедневные симптомы; обострения могут влиять
Последние годы большое значение придается эн- на физическую активность и сон; ночные симптомы
дотслинам, которые являются сильными пептидными чаше I раза в нед; ежедневный прием ингаляционных
медиаторами, оказывающими вазоконстрикторное Р2-агонистов короткого действия; ОФВ, или ПСВ от
и бронхоконстрикторное действие. Показано, что уро­ 60 до 80% от должных значений; вариабельность пока­
вень эндотелина-I повышен в мокроте больных БА, зателей ПСВ или ОФВ, >30%.
этот уровень меняется под влиянием воздействия ал­ Ступень 4: тяжелая персистирующая БА: ежеднев­
лергенов и глкжокортикоидной терапии. Эндотели- ные симптомы; частые обострения; частые ночные
ны стимулируют пролиферацию гладкомышечных симптомы; ограничение физической активности;
клеток дыхательных путей, поэтому могут играть оп­ ОФВ1 или ПСВ < 60 % от должных значений; вариа­
ределенную роль в хроническом воспалении при БА. бельность показателей ПСВ или ОФВ^ >30%.
Оксид азота (N0) продуцируется вдыхательных путях Клиническая картина. Л е г к о е эпизодичес­
NO-синтазами многих клеток, хотя клеточный источ­ кое т е ч е н и е характеризуется перемежающими­
ник N0 в легких не известен. Установлено, что уровень ся кратковременными эпизодическими симпто­
N0 в выдыхаемом воздухе больных БА выше, чем в вы­ мами менее 1 раза в нед; ночные симптомы менее
дыхаемом воздухе у здоровых лиц, что, по-видимому, 1 раза в мес; отсутствие симптомов в период меж­
отражает патогенетическую роль этого газа при БА. ду обострениями; нормальные или близкие к нор­
Классификация. Ужасный раздел. Меняется быст­ мальным величины пиковой объемной скорости
рее, чем успевают печатать книги. Остается ориенти­
роваться на последнее руководство [75]. Напомним выдоха (ПОС) и объема форсированного выдоха
главный документ — МКБ-10: — 45.0 — Астма за 1-ю секунду (OOBj) в период между обостре­
45.0 Преимущественно аллергическая астма.Аллер- ниями; потребность в р2-агонистах (Р2-адреноми-
гический бронхит. Аллергический ринит с астмой. метиках) короткого действия менее 3 раз в нед.
Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Легкое персистирующее течение:
Сенная лихорадка с астмой. приступы 1—2 раза в нед; ночные симптомы
45.1. Аллергическая астма. Идиосинкразическая 1—2 раза в мес; симптомы легкие, но персистиру-
астма. Эндогенная неаллергическая астма.
ющие; ПОС и ОФВ^ более 80% от должных вели­
45.8. Смешанная астма.
45.9. Неуточненная астма. Астматический брон­ чин, суточный разброс показателей менее 20%.
хит. Поздно возникшая астма. Сред нетяжелое т е ч е н и е : обострения
46.0. Астматический статус. Острая тяжелая астма. более 1-2 раз в нед; обострения могут приводить
Клинико-патогенетические варианты бронхиальной к ограничению активности, нарушению сна; ноч­
астмы (по Г, Б. Федосееву, 2002) ные симптомы более 2 раз в мес; ПОС и ОФВ,:
1. Атонический. 60-80% от должных величин, суточный разброс
2. Инфекционно-зависимый. показателей — 20—30%.
3. Аутоиммунный. Т я ж е л о е т е ч е н и е : частые обострения;
4. Дисгормональный (гормонозависимый).
5. Дизовариальный. постоянное наличие симптомов; частые ночные
6. Выраженный адренергический дисбаланс. симптомы; ограничение физической активности;
7. Холинергический. ПОС и ОФВ ( менее 60% от должных величин, су­
8. Нервно-психический. точный разброс показателей более 30%.
9. Аспириновый. В последние годы ввели специальный термин
10. Астма физического усилия. «тяжелая бронхиальная астма», при котором в анг­
В Глобальной стратегии лечения и профилактики лоязычной литературе подразумевают следующие
бронхиальной астмы (GINA, 2005) предложена клас­ состояния: acute severe asthma, status asthmatecs,
сификация бронхиальной астмы по тяжести течения brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma,
болезни, основанная на анализе клинических симпто­
мов до начала лечения, количества р2-агонистов, при­ sudden onset attacks, slow onset attacks. Русские
меняемых для лечения симптомов, показателей функ­ аналоги приведенных англоязычных терминов
ции внешнего дыхания. могли бы быть следующими: острая тяжелая ас­
Ступень I: интермиттирующая БА: симптомы режетма, астматическое состояние, нестабильная аст­
1 раза в нед; короткие обострения; ночные симптомы ма, фатальная астма, тяжелая хроническая астма,
не чаше 2 раз в мес; 0<t>Bt или ПСВ > 80% от долж­ внезапно возникшая тяжелая астматическая ата­
ных значений; вариабельность показателей ПСВ или ка, медленно развивающаяся астматическая ата­
ОФВ! <20%. ка. Следует раскрыть приведенные названия.
Ступень 2: легкая персистирующая БА: симптомы Термин «-острая тяжелая астма» подразуме­
чаше 1 раза в нед, но реже 1 раза в день; обострения вает острое начало болезни, которая протекает
могут влиять на физическую активность и сон; ночные
симптомы чаще 2 раз в мес; ОФВ, или ПСВ>80% от так тяжело, что угрожает жизни больного. Астма­
должных значений; вариабельность показателей ПСВ тическое состояние характеризуется клиничес­
или ОФВ, = 20-30%. кой картиной нарастающего обострения и резким
Заболевания бронхов 145

\ снижением эффективности бронхорасширяюших они выслушиваются не всегда. Тем не менее, у


\ препаратов. В клинической картине обострения больных при обострении заболевания могут об­
I БА появляется такой синдром, как «немое лег­ наруживаться другие признаки, свидетельствую­
кое»; в особо тяжелых случаях развивается гипок- щие о тяжести обострения; цианоз, сонливость,
сическая кома. затруднения при разговоре, тахикардия, вздутие
Нестаб1мьная БА — относительно новый тер­ грудной клетки, включение дополнительной мус­
мин для российской медицины. Этим термином кулатуры в акт дыхания и втяжение межреберных
описываются больные БА с якобы хорошо подоб­ промежутков.
ранным лечением, но с внезапно возникающими Оценка функции легких. Существует широкий
тяжелыми обострениями. Ярким примером мо­ спектр различных методов для оценки степени
жет служить аспириновая форма болезни, когда бронхиальной обструкции, но обычно исполь­
внезапное тяжелое обострение провоцируется зуются объем форсированного выдоха за первую
приемом нестероидных противовоспалительных секунду (ОФВг) и связанная с ним форсирован-
препаратов. ная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также
Термин «хроническая тяжело протекающая БА» пиковая скорость выдоха (ПСВ). Эти показатели
применяют в тех случаях, когда болезнь плохо зависят от природы бронхиальной обструкции,
контролируется ингаляционными ГКС; возника­ напрямую связанной с величиной просвета дыха­
ет необходимость назначать системные стероид­ тельных путей и эластическими свойствами аль­
ные препараты. веол.
Термин «фатальная астма» используют для Спирометрия. Измерение ОФВ х и ф ^ £ Л
описания внезапной смерти у больного, страда­ проводится с использованием спирометра путем
ющего БА. Необходимо сказать, что данная тема выполнения маневра форсированного выдоха.
недостаточно разработана в отечественной меди­ Снижение ОФВх менее 80% кдолжной величине —
цинской школе. Термины «внезапно...» или «за­ объективный критерий нарушения бронхиальной
медленно возникшая астматическая атака» отра­ проводимости. Важным показателем функции
жают темпы развития обострения заболевания. легких является также отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ
Примером может служить замедленное обостре­ (тест Тиффно), которое составляет у взрослых бо­
ние болезни, возникающее при респираторной лее 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые
вирусной инфекции. значения ниже приведенных могут предполагать
В течении БА выделяют 4 фазы. бронхиальную обструкцию.
Фаза обострения — возобновление, уча­ Пикфлоуметрия. Оценка пиковой скорости
щение и усиление приступов, кашля, одышки, выдоха, измеряемой пикфлоуметром, также явля­
дистантных хрипов, снижение эффективности ется важным средством в диагностике и контроле
бронхолитических препаратов. Нарастание при­ проводимого лечения БА. Пикфлоуметры удоб­
знаков дыхательного дискомфорта может сопро­ ны для использования в амбулаторных, домаш­
вождаться клиническими (повышение темпера­ них условиях с целью ежедневного объективного
туры тела, ознобы, потливость) и лабораторными мониторирования заболевания. Ниже приведена
(лейкоцитоз, эозинофилия и др.) признаками последовательность действий при правильном
воспаления, использовании пикфлоуметра.
Фаза нестабильной р е м и с с и и — со­ • Тест выполняют стоя, держа прибор в гори­
стояние, при котором признаки дыхательного зонтальном положении.
дискомфорта стали менее выраженными, но еще •Делают максимальной вдох, затем макси­
не достигнута стабильная ремиссия. мально сильный выдох через пикфлоуметр (ста­
Ремиссия б р о н х и а л ь н о й астмы — раясь при этом не кашлять).
диагностируется в тех случаях, когда купированы • Необходимо сделать, как минимум, 3 попыт­
приступы дыхательного дискомфорта, возмож­ ки. Учитывается наилучший результат.
но возникновение единичных приступов удушья •Обычно тест выполняют два раза в сутки
или других признаков дыхательного дискомфорта (утром, сразу после сна и вечером, до приема ле­
в соответствии с тяжестью течения бронхиальной карственных средств).
астмы, Помимо наивысших показателей ПСВ боль­
Стойкая ремиссия может быть диагностиро­ шое значение имеет разница между утренними и
вана у тех больных, у которых признаков обостре­ вечерними показателями (вариабельность ПСВ),
ния болезни не было более 2 лет. которая рассчитывается по формуле:
Диагностика БА [75]. При физикальном об­ ПСВв - ПСВу
следовании наиболее частой находкой являют­ (ПСВв4~ПСВу)хО,5
ся сухие свистящие хрипы при аускультации, но
146 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Вечерний показатель ПСВ обычно выше ут­ ния болезни. Кожный prick-test выполняется со
реннего, однако наибольшую ценность имеет стандартными аллергенами для подтверждения
разница между ними. Вариабельность ПСВ >20% атопии и выявления причинно-значимых аллер­
считается ненормальной. генов. Для контроля делают пробу с гистамином
Следует помнить, что пиковая скорость вы­ (положительный контроль) и физиологическим
доха (ПСВ) позволяет судить, главным образом, раствором (негативный контроль).
о тяжести обструкции крупных дыхательных пу­ Определение содержания в крови специфи­
тей. Основной недостаток метода: при выражен­ ческих IgE (радиоаллергосорбентные тесты) по­
ной обструкции мелких бронхов ПСВ может быть казано при невозможности выполнения кожной
в пределах нормы. пробы (например, при тяжелой экземе).
Исследование гиперреактивности бронхов. Исследование крови. Нередко у больных
Гиперреактивность бронхов является важным БА отмечается эозинофилия (количество эозино-
компонентом бронхиальной астмы, лежащим в филов > 300/дл), однако определяется она далеко
основе нестабильности состояния дыхательных не всегда.
путей, проявляющимся повышением бронхо- У многих больных бронхиальной астмой име­
констрикторного ответа на широкий спектр эк­ ет место повышение общего Ig E, но этот тест час­
зогенных и эндогенных стимулов. В лаборатор­ то не информативен. Уровень общего Ig Е, также
ных условиях гиперреактивность определяется как количество эозинофилов, повышается при
с использованием провокационных тестов (фар­ паразитарных заболеваниях ЖКТ.
макологических, пробы с физической нагрузкой,
холодным воздухом и др.). Анализ мокроты.Обнаружениеэозинофи-
лии мокроты при ее цитологическом исследова­
Наиболее чувствительными тестами на гипер­ нии является важным критерием подтверждения
реактивность бронхов считаются фармакологиче­ диагноза астмы. Контроль динамики содержания
ские — с использованием гистамина, метахолина, эозинофилов в мокроте важен для оценки эффек­
ацетилхолина. тивности проводимой терапии.
Проба с физической нагрузкой применяется Лечение. Для назначения адекватной терапии
у детей и пациентов молодого возраста с целью необходимо учитывать тяжесть течения БА, фазу
уточнения диагноза. Тест более специфичен,
но менее чувствителен, чем фармакологические течения, тяжесть обострения (если заболевание в
пробы. стадии обострения), клинико-патогенетический
вариант БА. В связи с этим необходимо прово­
Провокационные пробы с аллергеном, гипо- дить лечение бронхиальной астмы не в целом, а
и гиперосмолярными растворами, холодным воз­ дискретно, различая:
духом проводятся, в основном, в научных целях.
Профессиональная провокационная проба 1) лечение приступа БА (или ранней астмати­
с предполагаемыми химическими или професси­ ческой реакции), направленное на ликвидацию
ональными агентами должна проводиться в спе­ пароксизмального спазма гладкой мускулатуры
циализированных центрах. бронхов и бронхиол;
Необходимо подчеркнуть, что дети младше 2) лечение обострения БА и патогенетически
6-8 лет обычно не могут выполнить стандартные близкой ему поздней астматической реакции, на­
тесты, использующиеся для исследования фун­ правленное на подавление воспалительных реак­
кции легких. Ведется поиск других методов изу­ ций, текущих в бронхиальном дереве;
чения функции легких у детей младшего возраста 3) лечение астматического статуса, включаю­
(например, осциллометрия), но эти исследования щее неотложные мероприятия по борьбе с аллер­
носят противоречивый характер. гическим воспалением бронхов, бронхоспазмом.
У детей младше 18 месяцев применяют пле­ острой дыхательной недостаточностью, синдро­
тизмографию. С целью получения кривой поток- мом «рикошета», гиповолемией и гиперкоагуля­
объем используют компрессию грудной клетки. цией крови.
Другие методы исследования. При рентге­ В фазе стабильной ремиссии БА лечения не
нологическом исследовании легких обычно требуется.
выявляются либо нормальная картина, либо при­ Начнем с организационных мероприятий.
знаки гиперинфляции (перерастяжения) легких. Э л и м и н а ц и о н н а я терапия [99] прово­
Компьютерная томография показана дится с целью удаления из окружения больного
с целью выявления острого вздутия легких, эмфи­ аллергенов, вызывающих аллергические реак­
земы или сопутствующих бронхоэктазов. ции. Она является важным и обязательным видом
Большинству больных бронхиальной астмой лечения, способным уменьшить частот)' обостре­
показано аллергологическое тестиро­ ний БА и выраженность клинических симптомов,
вание, которое проводится вне фазы обостре­ снизить потребность больных в лекарственных
•<. Заболевания бронхов 147
<
\ препаратах. Это лечение должно быть использо- элиминационную диету (запрещается употреб­
^ вано у всех больных и не имеет противопоказаний лять яблоки при аллергии к пыльт березы и др.).
\ и побочных действий. При инсектной аллергии принимаются меры
Бытовая сенсибилизация более всего связана по борьбе с тараканами. Использование фосфор-
; с аллергией к клешам. Для декартелизации жили- органических инсектицидов допустимо только
.' ща проводятся следующие мероприятия: удале- при длительном отсутствии больного в данном
* ние из комнаты мягкой мебели и ковров; исполь- помещении.
1
зование специальных чехлов, непроницаемых для При аллергических реакциях на укусы насе­
клешей, для подушек, матрацев и одеял; чистка комых рекомендуется: не ходить босиком по тра­
I постельных принадлежностей пылесосом не реже ве; носить закрытую одежду и головной убор; не
i 1 раза в неделю, а стирка постельного белья каж- пользоваться дезодорантами и духами, привлека­
I дые 1-2 нед; замена пуховых и перовых перин и ющими насекомых; при появлении насекомых не
подушек на синтепоновые; использование пыле­ делать резких движений, не размахивать руками;
сосов, снабженных фильтрами или резервациями закрывать окна и двери сеткой для защиты от на­
для воды. секомых; иметь противошоковый набор (жгут, по
Необходимо ежедневно проводить влажную 2 ампулы с адреналином, преднизалоном, тавеги-
уборку помещений (имеются данные, что мы­ лом, спирт, вату).
тье полов 10—20% раствором поваренной соли При грибковой сенсибилизации необходимы
уменьшает количество клещей); хранить книги в следующие профилактические меры: в помеще­
застекленных шкафах; поддерживать относитель­ ниях, где живет больной, не должно быть плесе­
ную влажность воздуха не выше 50%, что отрица­ ни; своевременно лечить грибковые заболевания
тельно сказывается на росте и размножении кле­ ногтей и кожи; запретить употребление дрожже-
шей. Нужно регулярно проветривать помещения; содержащих продуктов (пиво, квас, сыр, сухие
рекомендуется использовать воздухоочиститель с вина, дрожжевое тесто и др.); нельзя использовать
фильтрами. антибиотики из группы пенициллина.
Элиминационные мероприятия при сенси­ Элиминационная терапия при наличии пище­
билизации к аллергенам животных: устранить из вой аллергии включает следующее:
квартир домашних животных и тщательно убрать — при очевидной непереносимости каких-
помещения после этого; нельзя заводить новых либо продуктов употребление их запрещено на
животных; если устранить животное невозможно, всю жизнь;
необходимо не допускать его в спальню. — при отсутствии убедительных данных о не­
— Использовать одежду из синтетических переносимости тех или иных продуктов больному
тканей вместо изделий из шерсти и меха; боль­ назначается гапоаллергенная диета с исключени­
ным с эпидермальной сенсибилизацией нельзя ем «облигатных» аллергенов: цитрусовых, рыбы,
вводить гетерологичные сыворотки (противо­ яиц, шоколада, орехов, клубники, земляники,
столбнячную, противодифтерийную, противобо- красных сортов яблок, ананасов, копченостей,
тулиническую, антирабическую и др.) из-за пе­ икры, консервов, покупных кулинарных изделий,
рекрестной реакции между антигенами перхоти и алкогольных напитков, газированных напитков;
сыворотки животных. ограничивается соль;
При пыльцевой аллергии рекомендуются сле­ — больным разрешаются нежирные сорта
дующие элиминационные мероприятия: отъезд мяса (отварное говяжье и куриное), масло (сли­
больных в другую местность, где нет растений, вочное, подсолнечное, кукурузное, оливковое),
пыльца которых вызывает развитие заболева­ молочно-кислые продукты (творог, кефир, про­
ния; запрет на выезд больных за город в период стокваша), каши (гречневая, овсяная, рисовая),
поллинации растений и прогулки в сухую ветре­ овощи и фрукты (отварной картофель, брюква,
ную погоду; закрывать окна и форточки тканью капуста, огурцы, зеленые сорта яблок, арбуз, дыня
или пленкой, которые не пропускают пыльцу в и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, сли­
жилище. ва и др.), компоты, чай, несдобный хлеб;
— При возвращении домой с улицы нужно — если выявлены определенные аллергены,
прополоскать зев, принять душ и поменять одеж­ то из рациона больного исключаются все пище­
ду; на улице носить очки; в те дни, когда концен­ вые продукты, в которые они входят. Например,
трация пыльцы в воздухе особенно высока, боль­ при непереносимости куриных яиц исключаются
ным следует не выходить на улицу; рекомендуется содержащие яйца кондитерские изделия (торты,
применять фильтры для очистки от пыльцы пос­ пирожные, печенье, кексы, мороженое и др,),
тупающего в жилые помещения воздуха; в случае майонез, макароны, куриное мясо, а также вак­
перекрестной аллергии необходимо соблюдать цины против гриппа, паротита, кори, краснухи,
148 Часть 2. Заболевания органов дыхания

сыпного тифа, которые изготовляются с исполь­ явление першения в горле и развитие кандидоза
зованием куриных эмбрионов; ротоглотки. Беклоджет 250 показан для длитель­
— развитию пищевой аллергии способству­ ного применения.
ют различные заболевания органов пищеварения Будесонид (ПульмикортТурбухалер;Пуль-
(хронический холецистит, панкреатит, дисбакте- микорт суспензия): дозировка <400 (низкие
риоз кишечника и др.). дозы) — 400-800 >800 (высокие дозы).
При лекарственной аллергии сведения о том, Флутиказона пропионат (Мультидиск
какие препараты вызывают аллергическую реак­ Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) —
цию, выносятся на лицевую сторону истории бо­ 400-500 >800 (высокие дозы).
лезни или амбулаторной карты. Элиминационные ИГКС рекомендуется назначать всем боль­
мероприятия при этом сводятся к следующему: ным бронхиальной астмой, которые принимают
— запрещается использование как самого ле­ короткодействующие ингаляционные |32-аго-
карственного средства, так и комбинированных нисты более одного раза в день. Для достиже­
препаратов, в состав которых он входит. Напри­ ния клинического эффекта (впервые или при
мер, при аллергии к производным пиразолона ухудшении состояния) назначают среднюю те­
запрещается использование теофедрина, барал- рапевтическую дозу ИГКС (800—1000 мкг/сут)
гина, пенталгина, спазмалгона и др.; обычно в два приема (утром и вечером), затем
— запрещается применение препаратов, име­ ее снижают, не ранее чем через три месяца, до
ющих общие антигенные детерминанты с не­ минимальной поддерживающей. При недоста­
переносимыми средствами. Например, при ал­ точной эффективности средней терапевтичес­
лергических реакциях на пенициллин нельзя кой дозы pjfKC она может быть повышена до
применять цефалоспорины, при аллергии к суль­ 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг
фаниламидам — местные анестетики. в день для детей. В такой ситуации некоторые
Лекарственная терапия. Обзор лекарственных авторы рекомендуют отдавать предпочтение бу-
препаратов, применяемых при БА. десониду и флутиказону, так как они вызывают
Ингаляционные глюкокортикостероиды — са­ меньше побочных эффектов по сравнению с бек-
мые эффективные противовоспалительные пре­ лометазоном дипропионатом. Кроме того, буде­
параты в настоящее время. ИГКС обладают широ­ сонид (пульмикорт) единственный из ИГКС за­
ким спектром действия как на клеточные, так и на регистрирован для однократного применения.
гуморальные механизмы развития аллергическо­ Побочные эффекты ИГКС можно разделить
го (иммунного) воспаления. ИГКС являются пре­ на местные и системные. Побочные эффекты за­
паратами выбора для больных персистирующей висят, г л а в н ь ш образом, от дозы и длительности
астмой любой степени тяжести. Существующие использования лекарственного средства, однако
ИГКС несколько различаются по силе действия некоторые больные, по-видимому, более пред­
и биодоступности после ингаляционного введе­ расположены к их развитию.
ния, однако при использовании в эквивалентных Местные побочные эффекты возни­
дозах их эффективность приблизительно одинако­ кают вследствие оседания частиц ИГКС в ротог­
ва и, в большей степени, зависит от выбора средств лотке и проявляются охриплостью голоса (дис-
доставки (дозирующие аэрозольные ингалято­ фонией), кандидозом ротоглотки, раздражением
ры — ДАИ, дозирующие порошковые ингалято­ глотки и кашлем.
ры — ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента. Риск развития местных побочных эффектов
Высокоэффективным ИГКС для терапии значительно уменьшается, если при применении
больных бронхиальной астмой является бекло- ДАИ используется спейсер большого объема, а
метазона дипропионат с ингаляционной камерой также, если больной полощет рот после примене­
(ДЖЕТ-система) — Беклоджет250. Взрослым при ния ИГКС.
среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной Системные побочные эффекты обус­
астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необ­ ловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после за­
ходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. глатывания) и дыхательных путей. Фракция кор-
У детей среднетерапевтическая доза составляет тикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается
от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости — до при использовании спейсера и при полоскании
1 мг/сут). Беклоджет 250 не предназначен для ротовой полости. Выраженность системных по­
купирования приступов БА и астматического бочных эффектов значительно меньше, чем при
статуса. Терапевтический эффект проявляется использовании системных ГКС, и они практи­
через 4—7 дней от начала лечения. Резкая отмена чески не отмечаются при использовании ИГКС
препарата недопустима. Из побочных явлений в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800 мкг/cyr у
при применении Беклоджета 250 возможно по­ взрослых. Тем не менее, возможные побочные
Заболевания бронхов 149

эффекты могут проявляться следующим обра­ применения. Необходимо ингалировать как ми­
зом: подавлением функции коры надпочечников, нимум 4 раза в день. Возможно применение в те­
быстрым возникновением синяков, истончением чение 3—4 мес и более. За 10-15 мин до ингаляции
кожи, остеопорозом, развитием катаракты, за­ интала провести ингаляцию адреномиметика.
держкой роста у детей (хотя убедительных данных Кромоны можно назначать для лечения боль­
о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и раз­ ных легкой персистирующей бронхиальной ас­
витие остеопороза у взрослых до настоящего вре­ тмой, а также профилактически для предупреж­
мени не получено). дения бронхоспазма при физической нагрузке,
Системные глю ко к орт и ко стероиды. вдыхании холодного воздуха, возможном контак­
Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций те с аллергеном.
(гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и Эффективно применение комбинированных
др.) применяются для купирования обострений препаратов: дитека (интал и беротек) или интала
БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гор­ плюс (интал и сальбутамол).
моны (преднизолон, берликорт, метилпреднизо- Противовоспалительное и мембраностабили-
лон, дексаметазон, триамщшолон) назначаются зирующее действие недокромила натрия (тайлед)
в тех случаях, когда другие лечебные воздействия значительно выраженнее, чем интала; возможны
оказываются недостаточно эффективными. ингаляции два раза в сутки; полный терапевти­
А н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы при­ ческий эффект наступает через 5—7 дней систе­
меняются для лечения больных БА только в тех матического применения.
случаях, когда астма сочетается с внелегочными (3 2 -агонисты. Препараты короткого дейс­
проявлениями аллергии. Используются преиму­ твия применяются для предотвращения обструк­
щественно антигистаминные препараты второго ции бронхов и купирования приступов (по тре­
поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и тре­ бованию): сальбутамол, длительного действия
тьего поколения (фексофенадин — телфаст, цети- применяются преимущественно с профилакти­
ризин — цетрин). Для купирования острых аллер­ ческой целью: сальметерол (серевент), формоте-
гических реакций применяются антигистаминные рол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
препараты первого поколения (супрастин) в виде Особенности лечебного действия: расслаб­
инъекций. ление гладких мышц бронхов; активация муко-
К антигистаминным препаратам 3-го поко­ цилиарного клиренса; уменьшение секреции
ления относится цетрин (цетиризин). Обладает тучных клеток; повышение сократимости диа­
выраженным противоаллергическим действием, фрагмы; предупреждение обструкции бронхов,
блокирует гистаминовые Нх -рецепторы, умень­ вызываемой аллергенами, холодом и физической
шая выраженность аллергических реакций и нагрузкой.
предупреждая их возникновение. Снижает гас- Формотерол (форадил) — высокоселективный
тамининдуцированную бронхоконстрикцию при (52-адреномиметик, взрослым назначают содер­
бронхиальной астме легкого течения. жимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут. Детям
Применяется при аллергическом рините, ко­ 5 лет и старше — по 12 мкг 2 раза в сут. С особой ос­
нъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом торожностью назначают форадил больным ИБС,
отеке, аллергическом дерматите. с нарушениями ритма и проводимости, выражен­
Применение цетрина противопоказано при ной сердечной недостаточностью, подклапанным
наличии гиперчувствительности к нему. Реко­ аортальным стенозом, обструктивной кардиоми-
мендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день. опатией, тиреотоксикозом.
Стабилизаторы мембран клеток: Следует отметить, что Р2-адреномиметики Для
кромогликат натрия (интал), недокромил натрия лечения бронхиальной астмы без ингаляционных
(тайлед). глюкокортикоидов не назначаются. Добавле­
Фармакологические свойства: 1) подавление ние Э2-агонистов длительного действия в схему
выделения медиаторов и цитокинов из тучных лечения ингаляционными глюкокортикоидами
клеток под действием аллергенов и неспецифи- позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто
че-ских раздражителей (холода, физической на­ увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза
грузки, поллютантов); 2) торможение активности при недостаточной эффективности средних доз.
эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тром­ Это обстоятельство связано с синергизмом дейс­
боцитов; 3) уменьшение чувствительности аффе­ твия двух этих классов препаратов, в результате
рентных нервов. которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее
Препараты используются как профилактичес­ действие (32-агонистов, а последние потенцируют
кое средство. Полный терапевтический эффект противовоспалительную активность ИГКС, что и
наступает через 10-14 дней систематического позволяет использовать их в более низкой дозе.
150 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Серетид — препарат для ингаляционного отсутствие побочных эффектов. Наиболее эф­


введения и предназначается для регулярного ле­ фективен при сочетании бронхиальной астмы с
чения взрослых и детей, больных бронхиальной гипертонической болезнью и ишемической бо­
астмой. Сочетая в себе комплементарную актив­ лезнью сердца.
ность флютиказона, пропионата и сальметерола, Теофиллины. Эуфиллин (препарат корот­
серетид оказывает как противоспалительное, так кого действия) применяется в таблетках и в инъ­
и бронхорасширяющее действие. Серетид выпус­ екциях, препараты пролонгированного действия
кается в виде порошка и в виде гидрофторалкано- (теолонг, теопек и др.) — втаблетках. Применение
вого дозированного ингалятора, не содержащего эуфиллина, особенно в/в введение, противопока­
хлорфторуглерода. Каждая доза серетида (два зано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасис-
вдоха для дозированного ингалятора) содержит толии, СН, особенно связанной с инфарктом мио­
50 мкгсальметерола ксинафоата в комбинации со карда, при наличии коронарной недостаточности
100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг, и нарушениях ритма сердца.
или с 500 мкг флютиказона пропионата. Теофиллины пролонгированного действия
Другая комбинация — будесонид плюс фор- применяют перорально. Они уменьшают частоту
мотерол (симбикорт) является более удобной для ночных приступов, замедляют раннюю и позд­
пациентов, повышает комплайенс (уменьшение нюю фазу астматического ответа на воздействие
количества ингаляций), предотвращает изолиро­ аллергена. Применение теофиллинов может вы­
ванное прекращение приема пациентом ИГКС, звать серьезные осложнения. Необходимо мони-
уменьшает стоимость лечения по сравнению торировать содержание теофиллинов в плазме.
с комбинированной терапией ИГКС и р2-агонис- А н т и л е й к о т р и е н о в ы е препараты.
том длительного действия в отдельных ингаля­ К этой группе относятся препараты, способные
торах. блокировать лейкотриеновые рецепторы (антаго­
Таким образом, комбинированная терапия нисты лейкотриенов —зафирлукаст, монтелукаст)
ИГКС и Р 3 * а г о н и с т а м и длительного действия яв­ лекарственные соединения, ингибирующие
ляется «золотым стандартом» лечения больных синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксиг-
бронхиальной астмой с течением болезни сред­ сназы — зилеутон и др.). Эффективны при при­
ней тяжести, тяжелым и легким персистирующим еме внутрь, что облегчает точное соблюдение
при подборе адекватной дозы и схемы лечения. режима приема этих средств при длительном ис­
И нгаляционные (32-агонисты длительного пользовании.
действия рекомендуются для регулярного приме­ Механизм действия антилейкотриеновых
нения у больных, принимающих ежедневно сред­ препаратов связан либо с угнетением синтеза
ние или высокие дозы ингаляционных кортикос- всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой
тероидов, для профилактики ночных приступов ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшени­
бронхиааьной астмы (обычно достаточно одной ем эффектов цистенил — лейкотриенов. Клиничес­
дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, ки это проявляется нерезко выраженным расшире­
повышение артериального давления, тремор ске­ нием бронхов и уменьшением бронхоконстрикиии,
летных мышц, гипоксемия — встречаются значи­ слабым противовоспалительным эффектом.
тельно реже, чем при использовании пероральньгх В основном, эти препараты показаны больным
Э2-агонистов длительного действия или больших аспириновой бронхиальной астмой, хотя сущес­
доз (32-агонистов короткого действия. твуют данные, что их использование в качестве
дополнительных средств позволяет снизить дозу
Антихолинергические препараты — менее ингаляционных глюкокортикоидов у больных
мошные бронходилататоры, чем 3-,-агонисты, и, бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой
как правило, начинают позже действовать. степени.
М-холинергический препарат ипратропиу- Антилейкотриеновые препараты хорошо пе­
ма бромид (атровент) применяется в виде инга­ реносятся, и в настоящее время нет сообщений
ляций. Он усиливает действие (3?-агонистов при о специфических побочных эффектох ингиби­
их совместном применении (комбинированные торов лейкотриенов. В РФ в настоящее время из
препараты фенотерола и ипратропиума). Способ группы антилейкотриеновых препаратов досту­
введения ингаляционный, в виде дозированных пен зофирлукаст (аколат).
аэрозолей или растворов через небулайзер (см. Муколитические препараты. Бромгек-
ниже). син — таблетки, сироп, раствор для ингаляций.
Комбинированный препарат беродуал, вклю­ Особенности лечебного действия: I) оказыва­
чающий беротек и атровент, применяется в виде ет муколитическое и отхаркивающее действие:
ингаляций. Особенности лечебного действия бе- 2) снижает вязкость секрета бронхов; 3) способс­
родуала; быстрое и продолжительное действие, твует образованию сурфактанта.
Заболевания бронхов 151

Противопоказан при беременности, лакта­ Механизм действия, прежде всего, связан со


ции. Не рекомендуется при наличии язвенной стимуляцией Р2-адренорецепторовирасслаблени-
болезни. ем гладкой мускулатуры крупных и мелких брон­
Бронхосан — комбинированное лекарство, хов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный
включающее бромгексин и фитопрепараты. клиренс, снижают сосудистую проницаемость и
Противопоказания те же, что и для бромгекси- экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану
на. Муколитические препараты особенно показа­ тучных клеток и, таким образом, уменьшают вы­
ны при сочетании БА с хроническим бронхитом. брос медиаторов тучной клетки.
При БА, как уже упоминалось выше, исполь­ (32-агонисты короткого действия рекомен­
зуется способ введения препаратов через небу- дуется использовать для купирования острых
лайзер, поэтому остановимся специально на его приступов бронхиальной астмы, а также для
характеристике. профилактики астмы физического усилия и эпи­
Небулайзеры — это устройства для распыления зодической атопической (аллергической) брон­
лекарственных препаратов и их доставки в дыха­ хиальной астмы. Применяют по одной ингаля­
тельные пути. ции 1—4 раза в сут.
Небулайзерная терапия позволяет вводить вы­ Побочные эффекты. Препараты этой группы
сокие дозы лекарственных средств, техника инга­ обладают довольно большим количеством побоч­
ляции проста. Не требуется координировать вдох ных эффектов, особенно, при частом использо­
и ингаляцию. Важно отсутствие пропеллентов, вании (более 4-х раз в сут). Одним из серьезных
раздражающих дыхательные пути. побочных действий является тремор вследствие
прямого действия препарата на Э2-адреноре-
Различают 2 основных типа небулайзеров: цепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаше
1. Ультразвуковые, в которых распыление отмечается у больных пожилого и старческого
достигается высокочастотной вибрацией пьезо­ возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо
электрических кристаллов. Они состоят из ис­ в результате прямого действия на Р-адренорецеп-
точника ультразвуковых колебаний и собственно торы предсердий, либо под влиянием рефлек­
распылителя (небулайзера). Большая часть обра­ торного ответа вследствие периферической ва-
зующихся в них частиц имеет крупные размеры и зодилятации через |3 -рецепторы. Более редкими
2
оседает в проксимальных дыхательных путях. и менее выраженными осложнениями являются
2. Струйные, в которых генерация аэро­ гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.
золя осуществляется сжатым воздухом или кис­ М-холинолитики. Из этой группы препа­
лородом. Они состоят из компрессора, который ратов чаще других используется ипратропиума
является источником потока газа, и небулайзер- бромид (атровент).
ной камеры, где происходит распыление жид­
Механизм бронхолитического действия атро-
кости. Образующиеся капельки имеют размеры
вента обусловлен блокадой мускариновых холино-
(1-5 мкм), оптимальные для проникновения в рецепторов, в результате чего подавляется рефлек­
дистальные бронхи и альвеолы. Объем жидкости, торное сужение бронхов, вызванное раздражением
рекомендуемой для распыления в большинстве ирритативных холинергических рецепторов, и
небулайзеров, составляет 3—4 мл. В необходимых ослабляется тонус блуждающего нерва. Следует
случаях для его достижения к лекарственному отметить, что атровент является менее мощным
препарату можно добавить физиологический рас­ бронхолитиком, чем ингаляционные р -агонис-
твор. Скорость подачи газа в небулайзерах состав­ ты, и обладает более медленным началом 2действия
ляет 6—10 л/мин, время распыления — 5—10 мин. (через 30—60 мин после ингаляции).
Для лечения обострений в клинической прак­ Препарат рекомендуется использовать в ка­
тике, как правило, используются струйные небу­ честве дополнительных бронходилатирующих
лайзеры. средств у больных, принимающих высокие дозы
Средства неотложной помощи. К ним относят­ ингаляционных глкжокортикостероидов, пре­
ся препараты, которые быстро устраняют острый имущественно у больных пожилого, старческого
бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. и младшего детского возраста по 1—2 ингаляции
Такими препаратами являются бронхолитики 2—4 раза в день.
$2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин Нежелательных эффектов при использовании
(эуфиллин), системные глюкокортикоиды. атровента немного; может развиться сухость во
Ингаляционные Р 2 -агонисты корот­ рту и появиться горький вкус.
кого действия. Эта группа препаратов включа­ М е т и л к с а н т и н ы : теофилллин, эуфил­
ет сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек). лин — играют вспомогательную роль в купи-
152 Часть 2. Заболевания органов дыхания

ровании приступов бронхиальной астмы и на­ фект достигается на ранних стадиях заболевания
значаются либо парентерально (внутривенно и при длительном (3—5 лет) проведении АСИТ.
вводится 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина), Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или
либо перорально (200—300 мг), но этот способ аллергическим ринитом по строгим критериям,
введения менее эффективен. что в значительной степени ограничивает широ­
Антибактериальная, противовирусная и анти- кое применение данного метода лечения. Прежде
микотическая терапия могут рассматриваться как всего, это должны быть больные с верифициро­
этиотропное лечение для больных с инфекцион­ ванной igE-зависимой аллергией к неширокому
ным вариантом БА и доказанной активностью спектру причинно-значимых аллергенов. Астма
инфекционного возбудителя. должна иметь хорошо контролируемое течение
Назначение антимикробных средств больным и невысокий уровень бронхиальной обструкции
бронхиальной астмой показано в следующих кли­ (OOBj >70% от должных значений). АСИТ мо­
нических ситуациях: жет проводиться только зарегистрированными
— при обострении инфекционно-зависимой в России стандартизованными лечебными фор­
бронхиальной астмы, развившемся на фоне ост­ мами аллергенов. Метод предполагает высокую
рой пневмонии, обострении хронического гной­ комплаентность пациента, который должен быть
ного бронхита; согласен на длительное (3—5 лет) и регулярное ле­
— при наличии активных очагов инфекции чение.
вЛОР-органах; Врачи общей практики должны помнить, что
— больным гормонозависимой астмой, ос­ отбор больных для АСИТ с учетом показаний и
ложненной грибковым поражением дыхательных противопоказаний, а также ее проведение осу­
путей. ществляют только врачи-аллергологи. Наруше­
Нетрадиционные методы лечения. Хотя альтер­ние этого принципа чревато рядом серьезных ос­
нативные и народные методы у многих больных ложнений включая фатальные, что, к сожалению,
бронхиальной астмой могут быть весьма популяр­ имело место в некоторых странах. Вместе с тем,
ны, однако их эффективность большей частью не своевременное консультирование пациентов с аст­
доказана. Поэтому необходимо дальнейшее изу­ мой и хроническим ринитом у аллерголога явля­
чение эффективности и механизмов действия та­ ется необходимым условием раннего назначения
ких методов, как акупунктура, гомеопатия, остео­ АСИТ и повышения эффективности лечения и
патия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по профилактики бронхиальной астмы.
Бутейко и других. Рекомендуется использование Базисное лечение больных БА. В руководстве
этих методов в качестве дополнительных к базис­ для врачей России по лечению бронхиальной аст­
ной терапии. мы (формулярная система, 1999), основанном на
Аллерген-специфическая иммунотерапия Глобальной стратегии лечения и профилактики
(АСИТ) — метод лечения аллергических заболе­ астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), всоответствии
ваний причинно-значимыми аллергенами (ал- с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно
лерговакцинами), которые вводятся в организм описан ступенчатый метод лечения больных БА,
в возрастающих дозах с целью снижения чувс­ который является базисным лечением.
твительности больных к данным аллергенам при Согласно этому методу, интенсивность тера­
их естественной экспозиции. Наибольшее рас­ пии увеличивается по мере нарастания степени
пространение АСИТ получила при атопической тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии
бронхиальной астме, аллергическом рините и ана­ астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается
филактических реакциях на ужаление перепонча­ большое разнообразие вариантов тяжести тече­
токрылыми насекомыми. В России АСИТ чаще ния астмы у различных людей и у одного и того же
всего проводится внутрижилищными (домашняя пациента в разные временные периоды. Цель это­
пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевы­ го подхода состоит в достижении контроля астмы
ми аллергенами. Механизм АСИТ принципиаль­ с применением наименьшего количества препа­
но отличается от эффектов фармакотерапии бла­ ратов. Доза и кратность приема лекарств увели­
годаря воздействию на все этапы аллергического чиваются (ступень вверх), если течение астмы
процесса включая собственно иммунологическую ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если
фазу — переключение иммунного ответа с Th-2 течение астмы хорошо контролируется. Ступен­
типа на Th-1 тип. Этим обстоятельством обус­ чатый подход также предполагает необходимость
ловлено торможение как ранней, так и поздней избегать или контролировать триггеры на каждой
фазы IgE-опосредованного воспаления, специ­ ступени. Следует учитывать, что наименьшая тя­
фической и неспецифической бронхиальной ги­ жесть течения астмы представлена в Ступени 1,
перреактивности. Максимальный лечебный эф­ а наибольшая — в Ступени 4.
Заболевания бронхов 153

Ступень 1. Рекомендован профилакти­ можные показатели ПСВ, минимальный разброс


ческий прием лекарств перед физической на­ ПСВ и минимальные побочные эффекты от при­
грузкой при необходимости (ингаляционные ема препаратов. Лечение обычно проводят с по­
Р2-агонисты, кромогликат, их комбинированные мощью большого количества контролирующих
препараты или недокромил). Альтернатива инга­ течение астмы препаратов.
ляционным (3,-агонистам короткого действия — Первичное лечение включает ингаляцион­
антихолинергические препараты, пероральные ные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до
Р2-агонисты короткого действия или теофиллины 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или
короткого действия, хотя эти препараты начина­ его эквивалента).
ют действие позднее и/или у них выше риск раз­ — Пероральные кортикостероиды постоянно
вития побочных эффектов. или длительными курсами.
Ступень 2. Ежедневный длительный про­ — Пролонгированные бронходилататоры в
филактический прием ингаляционных корти - сочетании с высокими дозами ингаляционных
костероидов 200-500 мкг, кромогликата натрия глюкокортиковдов.
или недокромила, или теофиллинов пролонгиро­ — Возможно применение антихолинергичес-
ванного действия. Если симптомы персистируют кого препарата (ипратропиума бромид) или его
несмотря на начальную дозу ингаляционных кор­ фиксированной комбинации с Р2~агонистом.
тикостероидов, и врач уверен в том, что больной — Ингаляционные Р2-агонисты короткого
правильно использует препараты, дозу ингаляци­ действия можно использовать при необходимос­
онных препаратов беклометазона дипропионата ти для облегчения симптомов, но частота их при­
или его эквивалента следует увеличить от 400-500 ема не должна превышать 3-4 раз в сут.
до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой Метод оптимизации противоастматической
увеличению дозы ингаляционных гормонов, осо­ терапии можно описать в виде блоков следую­
бенно для контроля ночных симптомов астмы, щим образом.
следует считать добавление (к дозе по крайней Блок 1. Первый визит пациента к врачу,
мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) оценка степени тяжести, определение такти­
бронходилататоров пролонгированного действия ки ведения больного. Если состояние больно­
на ночь. го требует экстренной помощи, то лучше его
Ступень 3. Ежедневно прием профилакти­ госпитализировать. При первом визите точно
ческих противовоспалительных препаратов для ус­ установить степень тяжести сложно, так как
тановления и поддержания контроля над астмой. для этого необходимы колебания ПСВ в тече­
— Доза ингаляционных кортикостероидов ние недели, выраженность клинических сим­
должна быть на уровне 800-2000 мкг бекломета­ птомов. Обязательно следует учитывать объ­
зона дипропионата или его эквивалента. Реко­ ем проводимой терапии до первого визита
мендуется использовать ингалятор со спейсером. к врачу. Продолжить терапию на период мони-
— Бронходилататоры длительного действия торирования. При необходимости можно реко­
могут быть назначены дополнительно к ингаля­ мендовать дополнительный прием р2-агонистов
ционным ГКС, особенно для контроля ночных короткого действия.
симптомов. Можно применять теофиллины дли­ Назначается вводный недельный пери­
тельного действия, пероральные и ингаляцион­ од мониторирования, если у больного пред­
ные р 2 ' а г о н и с т ы длительного действия. При на­ положительно астма легкой или средней сте­
значении теофиллинов следует мониторировать пени тяжести, не требующая экстренного
концентрацию теофиллина длительного действия, назначения терапии в полном объеме. В про­
обычный диапазон терапевтической концентра­ тивном случае необходимо проводить адек­
ции 5-15 мкг на мл. ватное лечение и мониторировать больного
— Купировать симптомы следует [32-агонис- в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник кли­
тами короткого действия или альтернативными нических симптомов и регистрирует показатели
препаратами. ПСВ в вечерние и утренние часы.
— При более тяжелых обострениях следует Блок 2. Определение степени тяжести астмы
проводить курс пероральных кортикостероидов. и выбор соответствующего лечения осуществля­
Ступень 4. Больным с тяжелым течением ются на основании классификации степеней тя­
астмы полностью контролировать состояние не жести БА. Предусматривает визит к врачу через
удается. Целью лечения становится достижение неделю после первого визита, если не назначена
лучших возможных результатов: минимальное ко­ терапия в полном объеме.
личество симптомов, минимальная потребность Блок 3. Двухнедельный период монитори­
в Р2-агонистах короткого действия, лучшие воз­ рования на фоне проводимой терапии. Пациент,
154 Часть 2. Заболевания органов дыхания

также как и во время вводного периода, заполняет Терапия включает ингаляционные р2-агонис-
дневник клинических симптомов и регистрирует ты для быстрого уменьшения бронхиальной об­
показатели ПСВ. струкции, прием системных кортикостероидов
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Ви­ для лечения среднетяжелых и тяжелых обостре­
зит через 2 нед на фоне проводимой терапии. ний или для лечения пациентов при неэффектив­
Ступень вверх. Увеличение объема тера­ ности ингаляционных Р2-агонистов. Для умень­
пии, если не удается достичь контроля астмы. Од­ шения гипоксемии назначается оксигенотерапия.
нако при этом следует учитывать, правильно ли Необходимо мониторирование эффективности те­
больной принимает лекарства соответствующей рапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
ступени, и нет ли контакта с аллергенами или Рассматриваются этапы купирования присту­
другими провоцирующими факторами. Контроль па, а также лечение (и предупреждение).
считается неудовлетворительным, если у больно­ Начальный этап лечения. Ингаляцион­
го отмечаются эпизоды кашля, свистящего или ные Р2-агонисты применяют по одной ингаляиии
затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в 1—4 раза в сут — фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбута-
нед; симптомы появляются ночью или в ранние мол 5,0—10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация
утренние часы; увеличивается потребность в ис­ меньше 90%; системные кортикостероиды, если
пользовании бронходилататоров короткого дейс­ нет немедленного ответа на лечение или больной
твия; увеличивается разброс показателей ПСВ. недавно принимал стероиды (до 6 мес), или при­
Ступень вниз. Снижение поддерживаю­ ступ удушья тяжелый.
щей терапии возможно, если астма остается под Легкий приступ удушья: на началь­
контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить ном этапе вводят (32-агонисты 3—4 раза в течение
риск побочного действия и повышает воспри­ 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию
имчивость больного к планируемому лечению. (ответ на 3 2 - а г о н и с ™ сохраняется в течение 4 ч,
Уменьшать терапию следует «ступенчато», по­ ПСВ более 80%) — продолжить прием Р2-агонис-
нижая или отменяя последнюю дозу или допол­ тов каждые 4 ч в течение 24—48 ч. При неполном
нительные препараты. Необходимо наблюдать за ответе в течение 1—2 ч (ПСВ 60—80%) — добавить
симптомами, клиническими проявлениями и по­ перорально кортикостероиды, продолжить при­
казателями функции внешнего дыхания. ем Р 2 " а г о н и с т о в каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
Таким образом, хотя БА — заболевание не­ При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше
излечимое, вполне уместно ожидать, что у боль­ 60%) — немедленно вызвать скорую помощь; гос­
шинства больных течение заболевания можно и питализация в клинику для оказания неотложной
должно быть взято под контроль. помощи.
Важно также отметить, что подход к диагнос­ С р е д н е т я ж е л ы й приступ удушья: мо­
тике, классификации и лечению астмы с учетом ниторинг состояния каждые 15-30 мин. На на­
тяжести ее течения позволяет создавать гибкие чальном этап дают Р2-агонисты 3—4 раза в течение
планы и специальные лечебные программы в за­ 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через не-
висимости от доступности противоастматических булайзер. Кортикостероды перорально. Продол­
препаратов, системы регионального здравоохра­ жить наблюдение в течение 1—3 ч, ожидая улучше­
нения и особенностей конкретного больного. ния. Прихорошем ответе (ПСВ более 70%, ответна
Следует еще раз отметить, что одно из цент­ 39-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить
ральных мест в лечении астмы в настоящее время больного дома, продолжить прием Э2-агонистов
занимают образовательная программа больных каждые 4 ч в течение 24—48 ч, пероральных сте­
и диспансерное наблюдение. роидов. При неполном ответе в течение 1-2 ч
Важнейшие элементы лечения обострения БА.(ПСВ 50—70%, сохраняются симптомы астмы):
Обострение БА — это эпизоды прогрессивного рекомендовано продолжить прием |32-агониетов
нарастания одышки, кашля, появление свистя­ и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.
щих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдав­ При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные
лен ия грудной клетки или различные сочетания клинические симптомы астмы — OOBj или ПСВ
этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и 50—30% от должного или наилучшего для боль­
ОФВ|, причем эти показатели более объективно ного, рО-, меньше 60 мм. рт. ст., рСО-, больше
отражают тяжесть обострения, чем выраженность 45 мм рт. ст.) — рекомендована срочная госпита­
клинических проявлений. При обострении БА лизация.
необходимо уведомить больного о ранних при­ В стационаре — ингаляционные (32-агонмс-
знаках обострения БА и способах самостоятель­ ты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить
ного начала терапии пациентом. ингаляционные холинолитики (ипратропиум
Заболевания бронхов 155

0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию — Для успешной терапии обострений бронхи­


фснотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небу­ альной астмы важно обеспечить врача «скорой
лайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете помощи» и стационара спирометрами или пикф-
на прелнизолон в течение суток или преднизолон лоуметрами для определения ОФВ! или ПСВ.
(гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в Бригадам «скорой помощи*, приемным от­
каждые 6 ч; оксигенотерапия. При угрожающем делениям клиник, пульмонологическим или ал-
состоянии — проведение ИВЛ. лергологическим стационарам необходимо иметь
Тяжелый приступ удушья: мониторинг небулайзеры для ингаляций (32-агонистов и холи-
состояния каждые 15—30 мин. нолитиков.
На начальном этапе (32-агонисты ежечасно Теофиллины короткого действия (эуфиллин)
или постоянно через небулайзер; кортикостеро- не должны назначаться парэнтерально, если боль­
ды перорально или в/в; немедленная госпитали­ ной получает пролонгированные теофиллины.
зация. При хорошем ответе на начальную тера­
пию (ОФВ| или ПСВ более 70%, нет расстройств АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
дыхания, ответ на (39-агонисты сохраняется Особое место при БА занимает астматическое
в течение 4 ч)— продолжить прием (32-агонис- состояние (status asthmaticus). Возникновению ас­
тов каждые 4 ч в течение 24—48 ч и пероральных тматического состояния у больных БА предшест­
стероидов. При неполном ответе в течение 1—2 ч вует обострение заболевания. Наиболее характер­
(ОФВ, или ПСВ 50—70%, сохраняются симптомы ной чертой этого периода обострения является
астмы) — добавить перорально кортикостероиды резкое снижение эффективности симпатомиме-
(2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30—60 мг в сут тиков; более того, они начинают действовать па­
в пересчете на преднизолон, продолжить прием радоксально. Очень важным аспектом в ведении
(32-агонистов. этой категории больных является ранняя диагнос­
При плохом ответе в течение 1 ч (состояние тика и адекватное лечение, которое предотвратило
больного расценивается как угрожающее, ОФВ бы развитие комы.
или ПСВ 50—30% от должного или наилучшего для Чаще всего практическому врачу приходит­
больного, р0 2 меньше 60 мм рт. ст., рС0 2 больше ся иметь дело с метаболическим астматическим
45 мм рт. ст.) — срочная госпитализация в от­ статусом.
деление интенсивной терапии; ингаляционные Метаболическим этот тип астматического ста-
32-агонисты до 5 мг через небулайзер с кисло­ тусаназван потому, что его развитию предшествует
родом; добавить ингаляционные холинолитики постепенное накопление в организме метаболитов
(ипратропиум 0,5—1 мл, через небулайзер)корти­ как аллергических реакций, активация которых
костероиды 30—60 мг в пересчете на преднизолон и приводит к обострению астмы, так и бронхос-
в течение суток, оксигенотерапия, при угрожа­ пазмолитических препаратов, употребляемых
ющем СОСТОЯНИЙ проведение ИВЛ. Необходимо пациентами при этом состоянии во все большем
срочно госпитализировать больного в отделение количестве, доходящем до передозировки препа­
интенсивной терапии для проведения интубации ратов.
и ИВЛ. Передозировка холинолитиков вызывает вы­
Следует помнить, что любые седативные пре­ раженную тахикардию, мидриаз, нарушение ак­
параты не разрешены при обострении БА. комодации, атонию кишечника, обострение глау­
Пациент остается в стационаре до прекраще­ комы (если она имелась у пациента), уменьшение
ния ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ количества и повышение вязкости бронхиального
не достигает уровня более 75% от должного или секрета, затрудняющих его откашливание.
наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг Передозировка метилксантинов вызывает та­
или выше (в пересчете на преднизолон) перораль­ хикардию и иногда приводит к появлению арит­
но продолжают назначать в течение 3 сут после мий сердца.
стабилизации состояния и показателей ФВД. Ле­ Передозировка (32-адреномиметиков при БА
чение пероральными стероидами обычно продол­ может приводить к парадоксальному нарастанию
жается 7—14 дней. Перед выпиской из стационара обструкции бронхов из-за их способности дозоза-
больному следует обязательно назначить ингаля­ висимо стимулировать бронхиальную секрецию и
ционную стероидную терапию на несколько ме­ вызывать вазодилатацию, в результате которых
сяцев. Доза ингаляционных стероидов должна просвет бронхов может перекрываться накап­
быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). ливающимся в нем избыточным бронхиальным
Показано наблюдение за состоянием больного секретом и набухающей вследствие гиперемии
амбулаторно. Необходимо провести образова­ слизистой оболочкой. Такое состояние иногда на­
тельный курс. зывают синдромом «запирания» или «рикошета».
156 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Но еще опаснее непосредственное стимулирую­ ляется та же симптоматика, что и при обычном


щее влияние Р2-адреномиметиков на КМЦ при приступе БА, но не исчезающая после примене­
одновременном усилении ими длительной стрес­ ния бронхоспазмолитических средств.
совой (гиперкатехоламиновой) гипокалиемии, При прогрессировании астматический статус
угрожающей развитием фибрилляции желудоч­ переходит во II стад и ю, которая носит название
ков, — основной причины летальных исходов при «стадия немого легкого». Вследствие на­
астматическом статусе. растания бронхиальной обструкции появляются
Передозировка Р 2 " ^ Р е н о м и м е т и к о в развива­ участки, в которых бронхи полностью обтуриро-
ется быстрее при использовании обычных дозиру­ ваны, и эти зоны, чаще нижние отделы легких, не
ющих ингаляторов, что объясняется частыми «пи­ вентилируются. В результате этого при аускуль-
ковыми» повышениями их концентрации в плазме тации дыхательные шумы в данных участках не
крови и тканях. В последние годы предложены выслушиваются, хотя отчетливо слышны дистан­
более эффективные и безопасные, по сравнению ционные (оральные) свистящие хрипы. Прогрес­
с дозирующими ингаляторами, способы ингаля­ сирующая гиповентиляция приводит к развитию
ционного применения Р2-эдреномиметиков: через гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и
камерные приспособления— воздушные камеры, метаболическим ацидозом. В результате ацидоза
или спейсеры (англ. space — пространство, про­ и действия различных медиаторов аллергических
межуток), посредством некамерного линейного реакций (фактора активации тромбоцитов и др.)
(непрерывного) дозирования и при использова­ развивается диффузное внутрисосудистое свер­
нии многодозовых ингаляторов с сухим порошком тывание крови. Одновременно вследствие потери
(«турбухалер»), «запускаемых» дыханием (при вдо­ жидкости из-за форсированного дыхания и обиль­
хе), подобно «спинхалеру». ного потоотделения развивается гиповолемия.
Наиболее частые причины развития астматичес­ Характерный вид пациентов (типичное поло­
кого статуса: 1) бесконтрольный прием симпато- жение, экспираторное тахипноэ с дистантными
миметиков и ГКС; резкое прекращение длительно свистящими хрипами, признаки острой эмфи­
проводимого приема гормональных препаратов; земы, «серый» диффузный цианоз и обильный
2) обострение хронического или острого воспа­ гипергидроз) обычно не вызывает сомнений, и,
лительного процесса в бронхолегочном аппарате; видимо, поэтому II стадия астматического состо­
3) применение лекарственных препаратов, кото­ яния диагностируется гораздо чаше первой, хотя
рые больной не переносит (НПВП, антибиотики должно было бы быть наоборот.
и т. п.); 4) чрезмерное воздействие причинно-зна­ I I I стадию астматического статуса, при ко­
чимых атлергенов (пыль, пищевые аллергены) и торой в результате дальнейшего прогрессирования
неспецифических факторов (физическая нагрузка, артериальной гипоксии, гиперкапнии и респира­
холодный воздух); 5) нервно-психический стресс; торного и метаболического ацидоза возникают
6) отсутствие адекватной терапии при постепенном церебральные и неврологические расстройства.
ухудшении состояния: учащение приступов удушья, называют г и п е р к а п н и ч е с к о й астматиче­
плохая купируемость (нестабильная астма). ской комой. Если у больного с клинической
Клинические проявления. При анафилактичес­ картиной астм этического статуса II стадии по­
ком (анафшюктоидном) астматическом статусе являются дезориентация, спутанность сознания,
быстро, иногда мгновенно, развивается тотальная то очевидно прекоматозное состояние. При раз­
бронхиальная обструкция, которая может завер­ витии комы тяжелая гипоксическая, дисметабо-
шиться асфиксией при несвоевременном оказа­ лическая и дисциркуляторная энцефалопатия и
нии медицинской помоши. является причиной летального исхода.
Тсчъншметаболического астматического ста­ Диагностика. Описанная выше характерная
туса имеет достаточно выраженную стадийность. клиническая картина — безусловный ключ к диа­
I стадия называется «стадия р е з и с т е н т н о ­ гностике астматического статуса. Кроме того, у
сти к симпатомиметикам». Она характери­ больных имеет место гиповолемия — уменьшение
зуется нарастающим удушьем, не купирующимся объема крови на 10%, что сопровождается увели­
или даже усугубляемым селективными ^2~2^РСИО" чением показателя гематокрита и концентрации
миметиками. а также снижением продуктивности белков плазмы крови. Уменьшение внутрисосу-
кашля из-за снижения эффективности кашлевого дистого объема может предрасполагать к цирку-
толчка. Возможность гипервентиляции позволяет ляторному коллапсу. Описана и пшерволемия
поддерживать практически нормальные показа­ при астматическом статусе с развитием водной
тели газового состава крови и обычно приводит к интоксикации и гипернатриемии.
гипокапнии и компенсированному дыхательному' Метаболический ацидоз развивается в резуль­
алкалозу. При объективном исследовании выяв­ тате увеличения в крови содержания молочной
Заболевания бронхов 157

и пировинограцной кислот. Нарастание интен­ ГКС — препараты первого ряда при АС, Они
сивности гликолиза и анаэробного гликолиза в способны устранять функциональную блокаду
дыхательных мышцах в период чрезвычайной Р-адренорецепторов. Введение ГКС должно быть
обструкции воздухоносных путей также может начато незамедлительно, однако не следует рас­
вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сматривать терапию глюкокортикостероидами
кислую сторону. как монотерапию, так как эффект от их в/в вве­
Характерно изменение газового состава крови. дения следует ожидать не раньше чем через 1—2 ч.
В I стадии отмечается умеренная артериальная Обычная дозировка гидрокортизона при АС —
гипоксемия (рО^ 60—70 мм рт. ст.), нормо- или 600-1200 мг/сут.
гипокапния (рСО? меньше 35 мм рт. ст.). II ста­ Терапия глюкокортикостероидами per os про­
дия сопровождается выраженной гипоксемией водится из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с пос­
(рО? 50—60 ммрт. ст.) и нарастающей гиперкап- ледующим прогрессивным уменьшением дозы.
нией (рС02 50—70 мм рт. ст.). В III стадии разви­ Если гормональные препараты введены в доста­
вается тяжелая артериальная гипоксемия (р0 2 40- точной дозе, восстанавливается купирующий эф­
50 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния фект симпатомиметиков.
(рС02 80-90 ммрт. ст.). В случае крайне тяжелого состояния паци­
У больных в астматическом статусе заметно ентов, вызванного стремительно нарастающей
повышается активность аспартатаминотрансфе- генерализованной бронхиальной обструкцией,
разы, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокина- при малой эффективности лечебных мероприя­
зы в+сыворотке крови. Концентрация ионов Mg2+ тий показано проведение курса процедур пульс-
и К остается нормальной. Основной величи­ терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Опыт
ной, изменяющейся в сыворотке крови, являет­ применения пульс-терапии при АС однозначно
ся 2,3-дифосфоглицерат, концентрация которо­ свидетельствует о высокой эффективности этого
го повышается до 17,5 мкмоль/г НЬ при верхней способа лечения данной категории больных.
границе нормы до 16 мкмоль/г НЬ; возможно, это Итак, базисной терапией метаболического ас­
является компенсаторным механизмом для уси­ тматического статуса в его первой стадии являет­
ления доставки кислорода к тканям в продолже­ ся назначение в/в инфузионно:
ние астматического статуса. 1) ГКС — гидрокортизона в дозе 1 мг/(кг/ч)
Лечение а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ( а н а ф и - или других ГКС препаратов в дозе, пересчитан­
лактоидного) астматического статуса за­ ной на гидрокортизон;
ключается в экстренном болюсном в/в введении 2) метилксантинов — эуфиллина (теофилли-
120-150 мг преднизолона и 0,5—1 мл 5% раствора на) в дозе, обеспечивающей концентрацию пре­
эфедрина (или0,2-0,5 мл 0,1% раствора адренали­ парата в плазме крови от 10 до 20 мг/л;
на) и определении последующей тактики лечения 3) препаратов калия— 100-200мл 0,5% рас­
по результатам действия введенных препаратов: твора калия хлорида в сутки под контролем со­
повторение болюсных инъекций указанных пре­ держания калия в крови;
паратов при слабом эффекте от первой дозы, либо, 4) препаратов магния — 10-30 мл 25% раство­
при хорошем эффекте, их в/в инфузия, продол­ ра магния сульфата в сутки под контролем содер­
жающаяся до полной нормализации показателей жания магния в крови.
функции внешнего дыхания и гемодинамики. Вместо растворов калия хлорида и магния
В терапии м е т а б о л и ч е с к о г о а с т м а ­ сульфата может быть использован панангин —
тического с т а т у с а основными принципа­ 20™30 мл/сут.
ми являются отмена р2-симпатомиметиков; про­ Болюсное введение ГКС при метаболическом
ведение мощной бронходилатирующей терапии; типе АС сочетается с постоянными в/в инфузия-
немедленное начало введения глюкокортикосте- ми, обеспечивающими непрерывное поступление
роидов; быстрое проведение лечебных мероприя­ препарата в легкие.
тий; необременительность процедур для пациента; Необходимость определения концентрации эу­
коррекция вторичных расстройств газообмена, кис­ филлина в плазме крови диктуется тем, что малые
лотно-щелочного состояния, гемодинамики и др. (ниже 10 мг/л) концентрации не обеспечивают до­
Лечение проводится в зависимости от стадии. статочного эффекта, а большие (выше 20 мг/л) мо­
В первой стадии АС (стадии резистентности к гут приводить к развитию аритмий сердца.
симпатомиметикам), когда кашель становится При невозможности определения концентра­
все менее продуктивным, а Р2-адреномиметики ции эуфиллина в плазме крови ориентируются на
теряют бронхоспазмолитический эффект, обяза­ его максимальную суточную дозу — 1,5 г, что экви­
тельна их отмена, если нет возможности обеспе­ валентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.
чить их непрерывное дозирование по одному из В/в введение препаратов калия и магния не­
указанных выше методов (небулайзер). обходимо для профилактики аритмий сердца,
158 Часть 2. Заболевания органов дыхания

особенно если выявляются гипокалиемия и гипо- При прогрессировании астматического со­


магниемия. стояния до развития гиперкапнической комы
Для инфузий лекарственных средств при АС (III стадия) больному, наряду с продолжением
нельзя применять в качестве растворителя рас­ всего указанного выше лечения, оказывается реа­
творы глюкозы. При ее метаболизме образуется нимационное пособие: под внутривенным (но не
большое количество углекислого газа, увеличива­ ингаляционным!) наркозом проводится вспомо­
ющего гиперкапнию. По этой же причине необ­ гательная или принудительная вентиляция лег­
ходимо резко ограничить количество углеводов в ких, а при ее неэффективности, дополнительно,
пище. санационная бронхоскопия с промыванием брон­
При прогрессировании астматического ста­ хиального дерева изотоническим раствором на­
туса, его переходе во вторую стадию (стадия трия хлорида, для вымывания сгустков мокроты.
«немого легкого») необходимо на фоне про­ Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ)
должающейся инфузий ГКС, метилксантинов, показана в случае сохранения артериальной ги­
препаратов калия и магния дополнительно про­ поксемии, прогрессирования артериальной ги­
водить следующие лечебные мероприятия: ок- перкапнии у пациентов на фоне оксигенотерапии,
сигенотерапию; в/в введение раствора натрия а также при выраженном утомлении дыхательной
гидрокарбоната для нивелирования ацидоза (под мускулатуры. Основная задача ВВЛ — выиграть
контролем за КОС плазмы крови); восстановле­ время для проведения массивной медикаментоз­
ние объема циркулирующей плазмы до должно­ ной терапии, направленной на ликвидацию брон-
го реополиглюкином, изотоническим раство­ хообструкции, без угнетения спонтанного дыха­
ром натрия хлорида и другими (кроме глюкозы) ния пациента. ВВЛ проводится как в триггерном,
растворами; предотвращение или уменьшение так и в адаптационном режимах с помощью ли­
выраженности синдрома ДВС крови гепари­ цевых или носовых масок. С целью профилак­
ном — по 5 000-10 000 ЕД 2-4 раза в сут в/в под тики экспираторного коллапса мелких бронхов,
контролем за временем свертывания цельной а также для снижения чрезмерных энергетических
крови, коагулограммы, концентрации гепарина затрат дыхания у пациентов с высоким уровнем
в аяазме крови или других доступных методов; спонтанного положительного давления в конце
назначение (по показаниям, при наличии пище­ выдоха рекомендуется использование внешнего
вой аллергии) солевых слабительных и энтеро- положительного давления на выдохе в пределах
сорбентов для уменьшения энтеральной сенси­ 5—9 см вод. ст. под контролем гемодинамических
билизации. показателей.
Оксигенотерапия показана при АС в случае ар­ Показаниями к переводу пациента на искус­
териальной гипоксемии (р0 2 менее 60 мм рт. ст.)- ственную вентиляцию легких (ИВЛ) при АС яв­
При ее проведении с содержанием кислорода ме­ ляются: обязательные — нарушение сознания,
нее 30%, как правило, нарастания гиперкапнии остановка сердца, фатальные аритмии сердца;
не наблюдается. Терапию кислородом обычно необязательные — прогрессирующий ацидоз
проводят с помощью носовой канюли или маски (рН < 7,2), прогрессирующая гиперкапния, реф­
Venturi со скоростью 1—5 л/мин. Контроль газо- рактерная гипоксемия, угнетение дыхания, воз­
метрии артериальной крови проводят через 20—30 буждение, выраженное утомление дыхательной
мин после начала оксигенотерапии, которая счи­ мускулатуры.
тается эффективной, если удается поддерживать Основная проблема, которая возникает во
уровень р0 2 более 80 мм рт. ст. и Sat 02 более 90%. время проведения ИВЛ у больных АС, — предо­
При недостаточной эффективности выше­ твращение увеличения «перераздувания» легких.
названной терапии очень хороший эффект дает С этой целью рекомендуется придерживаться
дополнительное назначение 5—6 растолченных следующей тактики: проводить ИВЛ. не допуская
таблеток любых ГКС препаратов, принятых од­ развития высокого давления в дыхательных путях
номоментно per os и запитых слабым раствором (менее 35 см вод. ст.), частота вентиляции не долж­
питьевой солы. на превышать 6—10 в мин, дыхательный объем —
При появлении острофазовых реакций крови 6—8 мл/кг. Это неизбежно приводит к снижению
на фоне астматического состояния второй стадии минутной альвеолярной вентиляции и нараста­
показано применение антибиотиков, так как воз­ нию гиперкапнии (пермиссивная или допусти­
можно вторичное инфицирование бронхиально­ мая гиперкапния). Адекватный уровень р(Х под­
го дерева. держивается с помощью повышения содержания
Вспомогательными, но часто эффективными кислорода во вдыхаемой смеси более Ь0°Ь, сни­
при астматическом статусе методами лечения яв­ жение рН артериальной крови ниже 7,2 корриги­
ляются гемосорбиия и плазмаферез. руется введением бикарбоната натрия. Стратегия
Заболевания бронхов \ 59

контролируемой гиповснтиляции позволяет обес­ Эпидемиология. Среди всех заболеваний внутренних


печивать адекватный уровень оксигенации арте­ органов ОБ составляет 1,5%, среди неспецифических
риальной крови, при этом значительно снижается заболеваний легких — 30%. Распространенность микоп-
риск развития баротравмы легких, и реже встреча­ лазменных бронхитов резко возрастает во время эпиде­
ются гемодинамические осложнения ИВЛ, часто мических вспышек, повторяющихся каждые 4-5 лет.
имеющие место у больных АС. Классификация. По этиологическому признаку раз­
личают острые бронхиты инфекционные (вирусные,
Анализ причин и закономерностей развития АС бактериальные, микоплазменные и т. д.), неинфекци­
позволяет утверждать, что его течение во многом онные (от воздействия химических и физических аген­
зависит от поведения врача. Ранняя диагностика тов) и смешанные. Патогенетическое разделение ост­
и быстрая рациональная терапия обеспечивают рых бронхитов на первичные и вторичные спорно, так
надежную профилактику прогрессирования АС, как фактически они всегда вторичны (после острых
в поздних стадиях которого эффективность лече­ респираторных вирусных заболеваний, термического
ния становится сомнительной. или химического ожога слизистой оболочки бронхов
и т. д.). При остром бронхите могут поражаться прок­
2,3.2. БРОНХИТЫ симальные (острый необструктивный бронхит) или
дистальные (острый обструктивный бронхит) отделы
Бронхит — сборная группа мало похожих друг бронхиального дерева. В последнем случае возможно
на друга заболеваний, хотя и объединенных од­ присоединение бронхоспастического синдрома. По­
ним названием. Бронхит характеризуется острым ражение самых мелких бронхиол кондуктивной зоны
или хроническим воспалительным процессом называют бронхиолитом.
бронхов инфекционного или неинфекционного По характеру бронхиального секрета (мокроты)
генеза. На примере бронхита лучше всего про­ различают катаральный, гнойный и геморрагический
сматривается принятое в последнее время разде­ острый бронхит. Крайне редкими его формами явля­
ление болезней на острые (обратимые) и хрони­ ются фибринозный, гнилостный и гнойно-некроти­
ческие. Детально этот вопрос разобран в общей ческий.
части монографии. Рекомендуемая классифи­ По течению острый бронхит всегда должен быть
кация (см. Л.И. Васильева и соавт., 2001) разде­ острым, не превышающим по длительности 4 нед.
ляет бронхиты по этиологии на инфекционные, Затяжные или рецидивирующие острые бронхиты
неинфекционные и смешанные; по уровню по­ реально являются дебютом бронхиальной астмы или
ражения на проксимальные (преимущественно хронического бронхита, или начальным проявлением
крупные бронхи), дистальные (преимущественно другого, более редкого заболевания легких.
мелкие бронхи) и бронхиолиты (поражение брон­ Этиология. Наиболее частыми причинами (в 80%)
хиол кондуктивной зоны); по наличию бронхооб- ОБ являются: вирусы гриппа А и В, парагриппа, рино-
струкции на необструктивный и обструктивный; вирусы, коронаровирусы, респираторно-синцитиаль-
по характеру мокроты на катаральный, гнойный, ный вирус. В прошлые годы большое диагностическое
геморрагический и особые формы (фибриноз­ значение придавалось типичным бактериальным воз­
ный, гнилостный, гнойно-септический); по те­ будителям бронхолегочных инфекций (S.pneumoniae,
чению на острый (полностью излечимый с вос­ H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis), однако в настоя­
становлением функции) и хронический. Если щее время эти возбудители чаще вызывают ОБ у лиц
острый бронхит вполне вписывается в принятую с угнетенным иммунитетом и у детей. Более часты­
схему, то в случае хронического мы сталкиваемся ми стали ОБ, вызываемые Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis [126]. Да­
с двумя заболеваниями: необструктивным и об- лее — внешние химические (пары кислот, щелочей
структивным. В первом случае это «доброкачес­ и других химически активных соединений) или фи­
твенные кашлюны», с радостью опровергающие зические (горячие водяные пары, горячий или холод­
ханжеское предупреждение Минздрава о смер­ ный воздух) факторы. Иногда ОБ вызывается аллер­
тельной опасности курения. Во втором — тяжелое генами {аллергический ОБ), но в этих случаях при
прогрессирующее заболевание, которое сегодня динамическом наблюдении необходимо исключить
рассматривается как составная часть хроничес­ дебют БА.
кой обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Патогенез. Этиологические факторы, инициирую­
щие воспалительный процесс, вызывают повреждение
ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ) бронхиального эпителия — его цитолиз, дегенерацию
или слущивание. При небактериальном ОБ на пов­
Острое воспаление трахеобронхиального де­ режденной слизистой оболочке бронхов закономерно
рева, обычно самокупирующееся и заканчива­ возникает вторичное бактериальное воспаление. Раз­
ющееся полным излечением и восстановлением вивающиеся нарушения микроциркуляции (локаль­
функции. Характеризуется кашлем и отделением ная гиперемия, стазы, микротромбозы) и иннервации
мокроты, а при поражении мелких бронхов — (повреждения нервных клеток и их аксонов) способс­
и одышкой. твуют прогрессированию воспаления.
f

160 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Клинические проявления. Основной симптом — В клинических анализах крови выявляются


кашель, появляющийся после воздействия эти­ лейкопения (при вирусной этиологии острого
ологического фактора, вначале сухой, мучитель­ бронхита) или лейкоцитоз; при биохимическом
ный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной исследовании крови — ее острофазовые реак­
и между лопаток), в последующем, при появле­ ции.
нии откашливаемой мокроты, — более легкий. Исследование мокроты обычно малоинфор­
При вирусной этиологии заболевания ему со­ мативно, но при первичном или вторичном бак­
путствуют симптомы ОРВЗ: субфебрилитет или териальном остром бронхите можно определить
лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, характер возбудителя.
ломота. При одновременном поражении гортани Цитологическая характеристика мокроты и
кашель становится «лающим». Одышка не осоз­ промывных вод бронхов совпадает с характером
нается пациентами, если не появляется в покое, клеточных изменений, выявляемых при исследо­
но в большинстве случаев выясняется снижение вании биоптатов.
физической трудоспособности из-за затруднен­ На рентгенограммах органов грудной клетки
ного дыхания. Боли в нижних отделах грудной может выявляться усиленный бронхиально-сосу-
клетки, появляющиеся при кашле, объясняются дистый рисунок.
резкими сокращениями диафрагмы. Результаты При исследовании функции внешнего дыха­
осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки ния могут выявляться обструктивные нарушения,
не информативны за исключением редких слу­ выраженность которых зависит от тяжести пора­
чаев поражения дыхательных путей малого ка­ жения дистальных бронхов. При выздоровлении
либра (дистальный бронхит, бронхиолит), когда показатели функции внешнего дыхания норма­
появляются симптомы острой эмфиземы легких. лизуются.
Аускультативные симптомы зависят от уров­ Эндоскопически при остром бронхите выяв­
ня поражения бронхов и реологических свойств ляется картина катарального или гнойного эн-
бронхиального секрета, обычно выслушиваются добронхита. Очень редко встречается гнойно-не­
разного тембра сухие хрипы. кротический или геморрагический эндобронхит.
Микоплазменные бронхиты чаще возникают Дифференциальная диагностика. При диагнос­
у молодых людей, клиническая картина обычно тике острого бронхита необходимо исключить
включает лихорадку, фарингит, миалгии, асте­ пневмонию, обострение хронического бронхита
нию и внелегочные осложнения. Заболевание и дебют бронхиальной астмы.
может излечиваться спонтанно в течение 1—2 нед, При пневмонии, в отличие от острого бронхи­
но нередко продолжается 4—6 нед со всеми про­ та, в проекции ее локализации выявляется синд­
явлениями болезни включая кашель со слизистой ром уплотнения паренхимы легкого.
мокротой. Коклюшные бронхиты до последнего Обострение хронического бронхита может
времени практически не рассматривались, потому быть диагностировано только при наличии его
что считалось невозможным развитие коклюша формальных временных критериев (продуктив­
при массовых прививках против этой инфекции. ный кашель, сохраняющийся не менее 3 мес под­
Доказано, что иммунизация надежно предуп­ ряд или с перерывами в течение года, на протяже­
реждает развитие тяжелых форм заболевания, в нии не менее чем 2 года подряд).
то время как коклюш в легких формах возможен Бронхиальная астма отличается от острого
у 40% привитых. Для коклюшных бронхитов ти­ бронхита, в том числе и острого аллергического
пичны пароксизмы непродуктивного кашля, ка­ бронхита, признаками гиперреактивности брон­
шель с репризами, признаки трахеобронхиальной хов. Исключением является острый бронхит, вы­
дискинезии. Коклюшеподобное течение респи­ званный респираторно-синцитиальным вирусом,
раторной инфекции может отмечаться и в случа­ при котором как на фоне заболевания, так и в
ях, вызванных микоплазмой и хламидиями. течение 2—3 нед после клинического выздороате-
Диагностика. Критериями диагноза острого ния нагрузочными пробами (см. раздел «Бронхи­
бронхита яатяются признаки острого генерализо­ альная астма») могут выявляться признаки гипер­
ванного воспаления бронхиального дерева, обычно реактивности бронхов.
инфекционной этиологии, при котором не выявля­ Диагноз микоплазменного бронхита может
ются признаки уплотнения паренхимы легких. быть подтвержден выя&тением 4-кратной серо-
Аускультативные симптомы зависят от уровня конверсии специфических антител к микоплаз-
поражения бронхов и реологических свойств брон­ ме в парных сыворотках или выя&1ением специ­
хиального секрета. Обычно на фоне жесткого дыха­ фических антител класса IgM с помощью теста
ния выслушиваются разного тембра сухие хрипы. ELISA. Хламидийные бронхиты могут быть под-
Заболевания бронхов 161

тнсрждены данными ссроконверсии, наиболее тельной активностью. Существенно, что в состав


современным считается тест ELISA. В настоящее препарата не входят вазоконстрикторы и корти-
время для диагностики микоплазменной и хла- костероиды. Режим дозирования: 4 пероральных
мидийной инфекций стали использовать поли- ингаляции или в каждую половину носа ежесу­
меразно-цепную реакцию. точно. Длительность терапии 5—7 дней. Отчетли­
Течение. В большинстве случаев в течение вый эффект отмечается в первые 1 -3 дня лечения.
1-3 нед наступает выздоровление. Побочные эффекты редки. Некоторые пациен­
Прогноз при неосложненном течении благо­ ты отмечают появление неприятных ошушений
приятный. Развитие на фоне пневмонии, острой (сухость и жжение) в полости рта.
легочной недостаточности или затяжное течение Представляет интерес применение иммуно-
ОБ делают прогноз менее благоприятным. В пос­ модуляторов для лечения инфекций дыхатель­
леднем случае необходимо исключать другие не­ ных путей. В России зарегистрирован препарат
специфические заболевания легких. ИРС 19, представляющий собой лизат 19 штам­
Лечение Антибактериальную терапию при мов наиболее частых возбудителей бронхолегоч-
неосложненных вирусных бронхитах не приме­ ных инфекций. Применение ИРС 19 приводит
няют. При гриппозных бронхитах целесообраз­ к росту числа иммунокомпетентных (антитело-
но назначать противовирусные средства (реман­ образующих) клеток, увеличивает продукцию
тадин). При микоплазменных и хламидийных секреторного IgA и образование защитной плен­
бронхитах лечение необходимо начинать с мак- ки из секреторного IgA на поверхности слизис­
ролидов (эритромицин, кларитромицин, азит- той оболочки, повышает уровень лизоцима и
ромицин) или доксициклина. Эти препараты активность альвеолярных макрофагов. Препа­
также активны и в отношении многих других рат выпускается в безфреоновых аэрозольных
бактериальных агентов. Новое поколение фтор- упаковках (20 мл) для интраназального рас­
хинолонов (левофлоксацин) хорошо подавляет пыления. При острых инфекциях у взрослых
грамположительную и грамотрицательную фло­ ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носо­
ру, а также внутриклеточные возбудители, и по­ вой ход 5 раз в сутв течение 2-5 дней до исчезнове­
этому может с успехом применяться при лечении ния симптомов заболевания. С целью профилак­
ОБ. Как правило, антибиотики при лечении ОБ тики инфекций препаратраспыляютпооднойдозе
используют перорально. Парентеральное приме­ в каждый носовой ход утром и вечером (2 раза
нение антибактериальных средств показано при в сут) в течение 14—30 дней. Препарат не имеет
предполагаемом нарушении всасываемости или противопоказаний. Из побочных эффектов из­
в тяжелых, осложненных случаях. редка отмечают усиление секреции у лиц с отяго­
Определенное значение имеет местное ан­ щенным аллергологическим анамнезом.
тибактериальное лечение, когда максимальные При инфекциях дыхательных путей показано
концентрации лечебного препарата создаются применение безопасных противовоспалительных
непосредственно на слизистой дыхательных пу­ средств. К подобным препаратам может быть от­
тей. Одним из таких препаратов является фюза­ несен фенспирид, производимый в таблетках,
фюнжин, получивший в последние годы доста­ содержащих 80 мг хлоргидрата фенспирида, и в
точно широкое распространение в нашей стране. сиропе (300 мг фенспирида хлоргидрата в 150 мл),
Фюзафюнжин выпускается в виде дозированного Фенспирид подобно кортикостероидам умень­
(20 мл — 400 доз) аэрозоля, снабженного адапте­ шает образование арахидоновой кислоты из фос-
рами для пероральных ингаляций и эндоназаль- фолипидов мембран и обеспечивает высокую
ного введения. Препарат получают из грибка- противовоспалительную активность без побоч­
миксомицета Fusarium lateritium. Фюзафюнжин ных эффектов, свойственных кортикостероидам.
активен в отношении грамположительных кок­ Уменьшение воспалительного отека слизистой
ков (штаммы пневмококка, стрептококков, верхних дыхательных путей и бронхов улучшает
стафилококков), грамотрицательных палочек бронхиальную проходимость и предупреждает
(Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), развитие бронхоспастического синдрома. Препа­
а также микоплазмы, легионеллы и некоторых рат обладает антигистаминным и спазмолитичес­
вирусов. Фюзафюнжин также подавляет дрож­ ким действием. Стандартным режимом дозиро­
жевой грибок Candida albicans. Важной особен­ вания является применение фенспирида по 80 мг
ностью препарата является отсутствие к нему (1 таблетка) 2 раза в день в течение 2 нед. Эффект
резистентности микроорганизмов, в том числе обычно наступает в первые дни лечения, В ост­
и перекрестной. Кроме антибактериального дейс­ рый период болезни или при тяжелом течении
твия фюзафюнжин обладает и противовоспали­ фенспирид назначают по 80 мг 3 раза в сутки.
162 Часть 2. Заболевания органов дыхания

При неосложненных вирусных инфекциях ХРОНИЧЕСКИЙ


назначение антибиотиков безрезультатно. Одна­ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
ко течение вирусных инфекций часто осложняет­
ся бактериальной суперинфекцией, что нередко Диагностика хронического необструктивного
ведет к быстрому ухудшению состояния больного. бронхита обычно не представляет существенных
Бактериальная суперинфекция особенно опасна трудностей, создает большие проблемы медико-
у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому социального характера вследствие трудностей
представляется оправданным применение анти­ лечения, высокой заболеваемости и смергности,
биотиков при клинически очерченных острых равной смертности от рака легких. Эти проблемы
респираторных вирусных инфекциях у лиц стар­ усугубляются излишне спокойным, подчас пре­
ше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и небрежительным отношением пациентов к своей
выраженной интоксикации. болезни. Если сравнить отношение российских
пациентов к двум наиболее частым хроническим
Независимо от этиологии ОБ, при появ­ заболеваниям бронхов — бронхиальной астме
лении гнойной мокроты, указывающей на и хроническому бронхиту, то в большинстве слу­
возможность первичной или вторичной бак­ чаев первый диагноз их пугает, тогда как второй,
териальной инфекции, назначают антибакте­ почти всегда приводящий к потере трудоспособ­
риальные препараты, выбор которых осущест­ ности и нередко угрожающий жизни, восприни­
вляют по правилам, принятым для пневмонии мается спокойно.
(см. раздел «Пневмония»), При эмпирическом
выборе антибактериального препарата пред­ Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)
почтение следует отдавать новым макролидам будет разобран в разделе ХОБЛ. Настоящее опи­
(кларитромицин или азитромицин по 0,5г/сут сание посвящено хроническому необструктивно-
per os или в/м) или фторхинолонам (норфлокса- му бронхиту.
цин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут per os или Хроническим бронхитом называют заболева­
в/в), хотя во многих случаях достаточно эффек­ ние, проявляющееся кашлем с отделением мок­
тивны тетрациклины (особенно доксициклин), роты на протяжении не менее 3 мес в году подряд
полусинтетические пенициллины (ампициллин, или с перерывами, в течение не менее 2 последо­
амоксициллин) и бисептол. вательных лет. Из двух вариантов хронического
бронхита, необструктивного (ХНБ) и обструк-
Во всех случаях ОБ показаны отхаркиваю­ тивного (ХОБ) первый встречается гораздо чаше
щие препараты (отвар корневища и корней де­ (в 75% случаев). Теоретически ХНБ развивается
вясила, настой корня алтея, травы термопсиса при поражении только крупных бронхов, реально
и т.д.), противокашлевые (тусупрекс по 0,01 г, же в большинстве случаев диагноз ХНБ ошибочен.
либексин по 0,1 г 3 раза в сут) и бронхоспазмо- Чаще всего, особенно в педиатрии, им ошибоч­
литические (эуфиллин по 0,15 г 3 раза в сут, те- но называют легко протекающую бронхиальную
офедрин по 1/2 таблетки 2—3 раза в сут, брон- астму, при которой функция внешнего дыхания
холитин или любые другие). При повышении после купирования обострение нормальна, или,
температуры тела показана противовоспалитель­ реже, хронический фарингит и аденоидит, сопро­
ная терапия (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г вождающиеся продуктивным кашлем.
3 раза в сут или другие НПВП). Исходя из общих положений о хронических
Госпитализированным пациентам, кроме ука­ заболеваниях, можно полагать, что ХНБ также ге­
занных выше препаратов, назначают: нетически обусловлен, но только дефект касается
— при тяжелом вирусном токсикозе — гемо- крупных бронхов. Это, на наш взгляд, наиболее
дез (200—400 мл в/в капельно); при отсутствии убедительное объяснения различия локализации.
противопоказаний — форсированный диурез; Возможно, относительная «легкость» ХНБ объяс­
— при прогрессирующей бронхиальной об­ няется практической нереальностью обструкции
струкции — оксигенотерапия, эуфиллин (по крупного бронха.
10 мл 2,4% р-ра медленно в/в 2-3 раза в сут) и Этиологическими факторами ХНБ яатяются:
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 1) длительное воздействие на дыхательные пути
2-3 мг/(кг/сут) в/в с быстрой отменой при нор­ раздражающих или повреждающих их загрязнителей
мализации функции внешнего дыхания). воздуха — токсико-химических агентов (табачного и
Профилактика заключается в зашите органов других дымов, паров кислот, щелочей и других хими­
дыхания: ватно-марлевыми повязками при кон­ чески активных соединений) и (или) неорганической
пыли (угольной, сланцевой, цементной и др.);
такте с пациентами, больными вирусными забо­ 2) рецидивирующие респираторные инфекции-
леваниями; респираторами или противогазами вирусная, микоплазменная или бактериальная, сопро­
при работе в задымленной или загазованной ат­ вождающиеся поражением крупных бронхов и подав­
мосфере. ляющие местные факторы защиты.
Заболевания бронхов 163

Климатические факторы (сырость, холод), не яв­ ся правые отделы сердца, что отчетливо видно на
ляясь непосредственной причиной ХНБ, могут увели­ электрокардиограмме. Подтвердить эти измене­
чивать заболеваемость им вследствие учащения случа­ ния может ультразвуковое исследование сердца.
ев респираторных инфекций.
Причинами обострения ХНБ обычно являются Лечение пациентов ХНБ обычно проводится
пневмококк или гемофильная палочка. амбулаторно. Показания для их госпитализации
Клинические проявления. Кашель— главный и способы лечения обострений заболевания в ос­
признак бронхита. Обострения случаются в сы­ новном такие же, как и при ОБ. Но есть и особен­
рую и холодную погоду, зато летом кашель мо­ ности лечения ХНБ, обусловленные хроническим
жет полностью исчезнуть. Со временем к кашлю воспалительным процессом, которые обсуждают­
присоединяются другие проблемы. Бывает, что ся ниже.
количество мокроты вдруг уменьшается, и она Антибактериальная терапия. Поскольку поч­
начинает отходить с большим трудом. Кашель ти 50% всех случаев обострения бронхита связаны
при этом становится гфиступообразным и над­ с действием неинфекционных факторов (табач­
садным. Приступ могут вызвать холодный воздух, ного дыма, производственных и других аэроир-
холодное постельное белье или раздражающие ритантов, аллергенов, ошибочно назначенных
запахи. Часто кашель возникает ночью. Такой (3-блокаторов и др.), а 30% инфекционно зави­
кашель появляется из-за раздражения кашлевых симых обострений болезни обусловлены респи­
зон верхних дыхательных путей, и его надо подав­ раторной вирусной инфекцией, применение ан­
лять. Иначе в бронхах и легких могут появиться тибактериальных препаратов оправданно только
мешкообразные расширения. в тех случаях обострения ХНБ, когда отмечаются
такие признаки бактериального инфекционного
Появление одышки свидетельствует о возник­ процесса, как лихорадка, гнойная мокрота и ней-
новении бронхоспазма. Если заболевание про­ трофильный лейкоцитоз.
грессирует, то повышается уровень углекислоты В амбулаторных условиях антибактериальная
в крови. Сопровождается это состояние бессон­ терапия проводится эмпирически (без предшест­
ницей. Это заставляет прибегать к снотворным. вующего выявления возбудителя): на основании
Тут надо быть особенно осторожными: снотвор­ знаний врача эффективности препаратов в от­
ные могут вызвать остановку дыхания, которое и ношении наиболее частых возбудителей болезни
без того угнетено под действием углекислоты. (Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis) и их
Также распространено мнение, что обостре­ фармакологической характеристики (фармако-
ние бронхита должно протекать с температурой, кинетики, переносимости в терапевтических до­
как любое воспаление. На самом деле при обост­ зах), а также эпидемиологических данных, вклю­
рениях бронхита не бывает высокой температуры. чающих сведения о локальной (региональной)
Не болит голова, нет заметной слабости и недо­ резистентности патогенных бактерий к противо-
могания. Поэтому, если температура поднялась микробным средствам. Так, в России отмечается
выше 38 °С, то, прежде всего, необходимо исклю­ высокая устойчивость пневмококка и гемолити­
чить пневмонию. ческой палочки к ко-тримоксазолу и пневмокок­
Диагностика хронического бронхита. Как ни ка — к тетрациклину (более 60%) при сохранении
парадоксально, легкость диагностики ХНБ об­ достаточной чувствительности этих бактерий к
манчива. Инструментальная и лабораторная пенициллинам и цефалоспоринам.
диагностика дает мало надежных опорных при­ Для амбулаторной антибактериальной те­
знаков. Мало проку и от эндоскопического ис­ рапии предпочтительны оральные препараты с
следования— бронхоскопии. Ее проводят, что­ одно-двухразовым приемом в течение суток и при­
бы не прозевать другие заболевания легких. Так емлемым соотношением цена/эффективность.
называемые дыхательные пробы, определяющие К препаратам первого ряда чаще всего отно­
объем вдоха и выдох, остаются в пределах нор­ сят аминопенициллины и доксициклин, а к ан­
мы. Нарушение дыхания появляется только через тибактериальным средствам второго ряда — це-
несколько лет. Кстати, определить тяжесть брон­ фалоспорины второго и третьего поколений,
хита помогает обычный анализ крови из пальца. амоксициллин, клавулант (аугментин), макроли-
В тяжелых случаях увеличивается уровень гемог­ ды и фторхинолоны. Из препаратов группы цефа-
лобина — так организм компенсирует недостаток лоспоринов применяют 3-лактамазостабильные
кислорода, возникающий из-за плохой работы цефиксим, цефуроксим аксетил, цефаклор, из
бронхов. Не раз приходилось видеть удивление на фторхинолонов — новые препараты этой группы
лицах больных, которым врачи, взглянув на ЭКГ, (моксифлоксацин и левофлоксацин), которые,
говорили, что у них бронхит. Дело в том, что при в отличие от старых препаратов, обладают повы­
постоянном недостатке кислорода увеличивают­ шенной активностью в отношении пневмококка.
164 Часть 2. Заболевания органов дыхания

а из макролидов используют только азитроми- Дополнительные способы лечения. Биостимуля­


цин или кларитромицин, так как другие пред­ торы. Поливитамины с макро- и микроэлемента­
ставители этого класса неактивны в отношении ми (витрум, центрум, дуовит и др.), продигиозан,
Н. influenzae. сок алоэ, прополис и прочие традиционные био­
При обострении ХНБ у курильщиков принято стимуляторы, а также деринат, который обладает
использовать аминопенициллины (лучше амок- репаративным и иммуномодулирующим действи­
сициллин), а при непереносимости пеницилли- ем. Физиотерапия.
нов — макролиды или доксициклин.
У пациентов, проживающих в регионах с 2.3.3. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ
преобладанием предприятий металлургической, БОЛЕЗНЬ
химической или угольной промышленности, за­
грязняющих атмосферу, и работающих на этих Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — пер­
предприятиях, чаще других возбудителей выяв­ вично-хроническое заболевание бронхов, при
ляется М. catarrhalis, большинство штаммов ко­ котором поражение паренхимы легких отсутс­
торой продуцируют Э-лактамазы. Для лечения твует [11], характеризуется регионарным рас­
таких больных рационально применение препа­ ширением бронхов, возникающим в детстве и
ратов пенициллина и клавулановой кислоты (ауг- проявляющееся хроническим, преимущественно
ментина) или фторхинолонов (последние эффек­ эндобронхиальным нагноением.
тивнее первых). По МКБ-10— J47 Бронхоэктазия. К БЭБ не
Препаратами выбора для лечения больных относятся вторичные бронхоэктазы, развившие­
ХНБ с тяжелыми сопутствующими заболевания­ ся вследствие туберкулеза, ХБ и т. д., при которых
ми и высоким риском резистентности возбудите­ основное заболевание приводит к преобладанию
лей к различным антибактериальным средствам поражения легочной паренхимы, чего при БЭБ не
(частые обострения бронхита, предшествующие отмечается. В мировой практике термины «брон­
назначения антибиотиков в связи с другими бо­ хоэктазы», «бронхоэктазия», вынесенные в нача­
лезнями, пожилой возраст) являются фторхино- ло диагноза, являются синонимами БЭБ.
лоны (предпочтительно «новые») и (З-лактамазо- Эпидемиология. БЭБ встречается у 0,1-0,6% насе­
устойчивые цефалоспорины II и III поколений ления. Заболеваемость зависит от генетических факто­
ров, санитарно-гигиенических и географических усло­
(цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим). вий, а также от уровня медицинского обслуживания.
При безрезультатном трех-четырехдневном Классификация БЭБ [3]. По периоду заболевания:
лечении одним из аминопенициллинов назна­ обострение, ремиссия; по тяжести течения: легкая,
чаются аугментин или другие препараты второго средней тяжести и тяжелая; по форме бронхоэктазов;
ряда. Курс лечения антибактериальными препа­ цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные,
ратами — 7-10 дней (не более 5 дней для азитро- смешанные; по характеру осложнений: легочные (кро­
мицина). вотечение, дыхательная недостаточность), внелегоч-
ные (хроническое легочное сердце, амилоидоз почек,
Бронхорасишряющие средства. Короткодейс - септицемия).
твующие Р-адреномиметики, холинолитики или Этиология. БЭБ (нозологическая форма) являет­
их комбинации показаны при бронхоспастичес- ся генетически обусловленным заболеванием. Имеют
ком синдроме у больных функционально неста­ значение состояние здоровья беременных женщин во
бильным бронхитом. Но и больным без клини­ время беременности, т. е. переносимые ими заболе­
ческих прояатений этого синдрома также полезно вания, потенциально способные нарушить развитие
назначение бронхолитиков (внутрь теопэк и дру­ плода, генетические факторы, санитарно-гигиеничес­
гие теофиллины пролонгированного действия), кие и географические условия, уровень медицинского
так как при обострении ХНБ трудно исключить обслуживания.
Генетические дефекты представлены локальной
развитие скрытого бронхоспазма. К тому же пре­ гипоплазией стенки бронха (ее хрящевого, мышечного
параты теофиллина и Р-адреномиметики (стиму­ или эластического слоев) или гипоплазией целых учас­
ляторы мукоцилиарного клиренса) способствуют тков бронхиального дерева, возникающих вследствие
лучшему отделению мокроты. редукции ветвления пневмомеров (шаровидных «по­
В фазу обострения бронхита используются му- чек» на зачатках бронхов) в антенатальном периоде:
корегуляторы, а при скудной трудноотделяемой генетически обусловленными могут быть и дефекты
мокроте — их комбинации. Для предупреждения системы защиты бронхов.
Заболевание может быть спровоцировано бронхо-
обострения заболевания в фазе его ремиссии по­ легочной инфекцией, сопровождающейся гнойным
казано длительное применение мукорегуляторов распла&лением стенки бронха; аспирацией инородных
(до 6 месяцев), которые сочетают с короткими тел; развитием воспалительных (при бронхоадените)
курсами ацетилцистеина. или Рубцовых (после гнойного воспаления) стенозов
Заболеваний бронхов 165

бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноени­ ющихся влажных средне- или крупнопузырчатых
ем листал ьнсс стеноза. хрипов на периферии.
Патогенез. Развитие БЭБ обусловлено деструкци­ Диагностика. Особенности клинической и
ей или нарушением нервно-мышечного тонуса стенок аускультативной симптоматики помогают поста­
бронхов вследствие воспаления, приводящего к их вить предварительный диагноз. При исследо­
дистрофии и склерозу, или гипоплазией структурных
элементов бронхов. Пусковых механизмов два: нару­ вании крови выявляются изменения, характе­
шение бронхиальной проходимости (с формировани­ ризующие степень активности воспалительного
ем обтурационного ателектаза) и воспаление бронхов процесса. Патологические изменения в анали­
(бронхит), причем они взаимосвязаны. Бронхи, рас­ зах мочи (прежде всего — протеинурия) могут
положенные дистальнее бронхоэктазов, как правило, указывать на амилоидоз почек. Исследова­
сужены. Это приводит к гиповентиляции или, реже, к ния мокроты важны для уточнения характера
ателектазу соответствующего участка респираторной микрофлоры и исключения специфических по­
зоны с перифокальной эмфиземой и резкому сниже­ ражений легких. Рентгенограмма выявля­
нию эффективности дренажа. Постоянно скапливаю­ ет деформацию легочного рисунка, локальный
щийся в просвете расширенного бронха секрет заселя­ пневмофиброз, ячеистый легочный рисунок,
ется палочкой Фридлендера (Klebsiela pneumophila), а при обострении - очага перифокальной пнев­
синегнойной палочкой или золотистым стафилокок­ монии. На бронхограммах в пораженных зонах
ком, реже — другой флорой, поддерживающей посто­ контрастированием выявляется различной фор­
янно, с периодическими обострениями, текущее эн-
добронхиальное нагноение. мы расширение бронхов, обычно 4—6-го поряд­
При эрозии сосудов, расположенных в стенке ков, и отсутствие контрастирования бронхов,
бронхов, возникают различной интенсивности легоч­ расположенных дистальнее БЭ (симптом «обруб­
ные кровотечения. ленного веника»). Чаще всего БЭ локализуются в
Генерализация иммунных реакций в ответ на хро­ нижних долях легких, особенно левого. Сегодня
ническое локальное нагноение приводит к синтезу па­ место бронхографии прочно занимает компью­
тологических иммуноглобулинов, являющихся причи­ терная томография.
ной развития амилоидоза внутренних органов. Б р о н х о ф и б р о с к о п и я выявляетразличной
Развитие периостоза Бамбергера—Мари (Ват- степени выраженности эндобронхит в пораженной
Ьеп*ег—Marie), или легочной гипертрофической артро- зоне легкого. Функция внешнего дыхания
патии (пальцы в виде барабанных палочек), связывают нарушается при обострении заболевания или при
с реакцией костной системы на хроническую инток­
сикацию и гипоксию. Причиной появления данно­ присоединении поражения паренхимы (эмфизе­
го симптома может быть нарушение метаболических ма легких, пневмофиброз), а также при генерали­
функций легкого, о чем свидетельствует его формиро­ зованном процессе.
вание при некоторых формах рака легкого в течение Критерии диагностики. Многолетний, обычно
2-3 мес. с детства продуктивный постуральный кашель;
Клинические проявления. Основной симп­ стойкая локальная аускультативная симптомати­
том — продуктивный кашель, преимущественно ка; документирующий метод — компьютерная то­
по утрам, меняющийся при изменении положе­ мография; при недоступности — бронхография с
ния тела (постуральный). Количество мокроты обязательным полным контрастированием брон­
колеблется от нескольких десятков миллилитров хов обоих легких.
слизисто-гнойной мокроты в период ремиссии Течение заболевания волнообразное, с пери­
до нескольких сотен миллилитров гнойной мок­ одами обострений, с общей тенденцией к лро-
роты при обострении. Не менее чем у 1/4 боль­ грессированию. Излечение, достигаемое хи­
ных встречается кровохарканье, изредка бывают рургическими методами, возможно только при
профузные легочные кровотечения. Одышка по­ ограниченных БЭ.
является при возникновении осложнений. Боли Прогноз относительно благоприятный при ог­
в грудной клетке могут быть обусловлены присо­ раниченном поражении бронхиального дерева,
единением пневмонии и плеврита. В фазе обос­ когда возможно оперативное лечение; при рас­
трения появляются симптомы гнойной интокси­ пространенном процессе и развитии осложнений
кации, субфебрилитет или лихорадка. Характерно прогноз неблагоприятный.
изменение пальцев, принимающих форму бара­ Лечение. Обязательны активные (эндобронхи-
банных палочек, с деформацией ногтей по типу
часовых стекол. Изменение формы грудной клет­ альные санации, чрескожная микротрахеостома,
ки может быть связано с развитием эмфиземы лаваж с введением препаратов в просвет бронхов)
легких и(или) пневмофиброза. Данные перкус­ и пассивные (позиционный дренаж, отхаркиваю­
сии малоспецифичны. Важнейший аускультатив- щие препараты) методы санации бронхиального
ный симптом — очаг или очаги стойко удержива­ дерева. Антибактериальная терапия проводится по
общим правилам лечения бронхолегочной инфек-
166 Часть 2. Заболевания органов дыхания

ции, но обычно более .длительно и препаратами 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по
широкого спектра действия (полусинтетические J —2 г в/м или в/в 3—4 раза в сут).
пенициллины, цефалоспорины и др.). При грам- Парентеральное применение указанных пре­
положительной флоре лучший эффект дает лин- паратов обязательно должно сочетаться с эн-
комнцин (по 1 мл 30% раствора в/м 3—4 раза или добронхиальным (ингаляционным, гортанным
по 0,5 г per os 2—3 раза в сут), имеющий малые шприцем или через бронхоскоп) их введением.
размеры молекулы, позволяющие ему проникать в При любой бактериальной флоре высокоэффек­
очаги воспаления через участки перибронхиально- тивно эндобронхиальное введение диоксидина
го пневмосклероза. При грамотрицательной флоре по 10 мл 1% раствора. Эндобронхиально назна­
более эффективно применение аминогликозидов чают муколитические препараты: террилитин по
(тобрамицин по 40-80 мг 3 раза в сут в/м). 100-200 ПЕ или другие ферменты, в 5-8 мл 0,9%
Больше всего проблем в терапии возникает раствора натрия хлорида и ацетилпистеин по 5 мл
при заселении бронхоэктазов синегнойной па­ 10—20% раствора. Показаны бронхоспазмолити-
лочкой или протеем. На них лучше всего дейс­ ческие препараты, активирующие мукоцилиар-
твуют карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно ный клиренс и улучшающие состояние пациен­
на 2-3 введения), пиперациллин или цефтази- тов даже при отсутствии бронхоспазма.
дим (в/м или в/в по 1—2 г каждые 8—12 ч) в со­ В фазе ремиссии показано лечение в специали­
четании с аминогликозидами (тобрамицин, си- зированных санаториях. При частых обострениях
зомицин 3—5 мг/(кг/сут) на 2-3 введения). При и распространенности бронхоэктазов не более чем
резистентных к пиперациллину и цефтазидиму на одну долю показано хирургическое лечение (сег­
штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г ментарная резекция, лобэктомия). При появлении
2 раза в сутки в/м с лидокаином; при тяжелой осложнений проводится соответствующая терапия.
инфекции— по 0,5—1 г 4 раза в сут в/в капель- Профилактика врожденных БЭ не разработа­
но медленно (в течение 30 мин!) в 100 мл 0,9% на, так как не установлены факторы риска или
раствора натрия хлорида в сочетании с ами­ генетические знаки (маркеры) заболевания. Про­
ногликозидами. Альтернативные препараты — филактика приобретенных БЭ заключается в ран­
ципрофлоксацин (по 0,5—0,75 г 2 раза в сут per os нем и интенсивном лечении бронхолегочных ин­
или в/в инфузии по 0,2-0,4 г 2 раза в сут на 100 мл фекций у детей.

2.4. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ


Всегда, когда мы списываем зарубежные ру­ дыхательных путей, ремоделирование бронхов и
ководства и не делаем поправки на российские поражение паренхимы легких. И, наконец, мор­
приоритеты, толкование таких документов за­ фологические изменения: хронический прогресси­
труднено [48]. И то, что в «Руководстве...» названо рующий воспалительный процесс дыхательных
определением, отвечает скорее понятию, харак­ пугей и легочной паренхимы (особенно респи­
теристике. Итак, «ХОБЛ характеризуется огра­ раторных бронхиол), существующий вне зависи­
ничением воздушного потока, которое обратимо мости от степени тяжести заболевания.
не полностью. Ограничение воздушного потока, ХОБЛ и по определению не болезнь, и формаль­
как правило, имеет неуклонно прогрессирующий ным требованиям понятия «болезнь» приведенное
характер и вызвано патологической реакцией лег­ описание не отвечает. Также не отвечает оно понятию
ких на воздействие различных вредоносных час­ синдрома. По-видимому, эти относительно новые по­
тиц и газов». Далее идут «ключевые положения». нятия (как и ОКС, и ХБП) нужно считать тактически­
Имеется в виду клиническая картина: продолжи­ ми наднозологическими терминами. Почему же поя­
тельный кашель, продукция мокроты, одышка, вился новый термин?
усиливающаяся по мере прогрессирования забо­ Термин «Хронический обструктивный бронхит*
левания; в терминальной стадии — тяжелая дыха­ не удовлетворял тем, что эта патология ранее расцени­
тельная недостаточность и декомпенсированное валась как процесс, протекающий преимущественно
легочное сердце. Патофизиологические механиз­ в бронхах, что определяло несколько легкомысленное
отношение к этому заболеванию. Несмотря на то, что
мы: обструктивный тип нарушения вентиляци­
процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не
онной функции легких, мукоцилиарная дисфун­ являются единственным плацдармом, на котором раз­
кция, депонирование нейтрофилов в слизистой вивается патология.
Хроническая одструктивная болезнь легких 167

Вспомним определение хронического обструктив- ХОБЛ является единственной из наиболее распро­


ного бронхита — это заболевание, характеризующееся страненных болезней, при которой смергность про­
хроническим диффузным воспалением бронхов, ве­ должает увеличиваться. По данным Национального
дущее к прогрессирующему нарушению вентиляции института здоровья США, показатели смертности от
по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более
одышкой и выделением мокроты, не связанными с старших возрастных группах она занимает 4—5-е мес­
поражением других систем и органов. ХОБ характе­ то, т. е. входит в число основных причин в структуре
ризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных смертности США
путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на не­ Этиология. ХОБЛ определяется заболеванием,
специфические раздражители. вызвавшим его. В основе ХОБ — генетическая пред­
Учитывая вышесказанное, термин «ХОБЛ» пред­ расположенность, которая реализуется вследствие
почтительнее, чем «хронический обструктивный брон­ длительного воздействия на слизистый покров брон­
хит*, потому что при заболевании в патологический хов факторов, оказывающих повреждающее (ток­
процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без сическое) действие. Кроме того, в геноме человека
исключения функциональные и структурные элемен­ к настоящему времени открыто несколько локусов
ты легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое мутированных генов, с которыми связано развитие
русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание ХОБЛ. В первую очередь, это дефицит арантитрипси-
и знание особенностей этой патологии заставляет счи­ на — основы антипротеазной активности организма и
тать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описы­ главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо
вающим это заболевание. врожденного дефицита a j-антитрипсина возможное
Таким образом, ХОБЛ характеризуется прогрес­ участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ прини­
сирующим нарастанием необратимой обструкции в мают наследственные дефекты aj-антихимотрипсина,
результате хронического воспаления, индуцирован­ а2-макроглобулина, витамин-О-связьгваюшего проте­
ного поллютантами, в основе которого лежат грубые ина и цитохрома Р4501А1.
морфологические изменения всех структур легочной Патогенез. Если говорить о хроническом обструк-
ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и тивном бронхите, то главное следствие воздействия
дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограни­ этиологических факторов — развитие хронического
чению физической работоспособности, инвалидиза- воспаления. Локализация воспаления и особенности
ции пациентов и в ряде случаев к смерти. пусковых факторов определяют специфику патологи­
Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания ческого процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления
включает в себя хронический обструктивный брон­ при ХОБ являются нейтрофилы. Они преимущест­
хит, хронический гнойный обструктивный бронхит, венно участвуют в формировании местного дефицита
эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипер- антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», игра­
тензию, хроническое легочное сердце. Каждый из ют ключевую роль в цепи процессов, характерных для
терминов — хронический бронхит, эмфизема легких, воспаления, ведущего в конечном итоге к необрати­
пневмосклероз, легочная гипертензия, легочное серд­ мым морфологическим изменениям.
це — отражает лишь особенность морфологических и Важную роль в патогенезе заболевания играет на­
функциональных изменений, которые происходят при рушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность
ХОБЛ. мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента
Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» нормального функционирования воздухоносных пу­
является отражением основного закона формальной ло­ тей, зависит от скоординированности действия рес­
гики — «одно явление имеет одно название». нитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также
По Международной классификации болезней и качественных и количественных характеристик брон­
причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется хиального секрета. Под влиянием факторов риска
по коду основного заболевания, приведшего к разви­ нарушается движение ресничек вплоть до полной ос­
тию ХОБЛ, — хронического обструктивного бронхи­ тановки, развивается метаплазия эпителия с утратой
та (код 491) и иногда бронхиальной астмы (код 493). клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа
Поэтому в изложении материала мы иногда будем бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиаль­
возвращаться и к старому термину — хронический ного секрета, что нарушает движение значительно по­
обструктивный бронхит. редевших ресничек. Это способствует возникновению
Эпидемиология. Установлено, что распространен­ мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухонос­
ность ХОБЛ и мире среди мужчин и женщин во всех ных путей.
возрастных группах составляет соответственно 9,3 Изменение вязкоэластических свойств бронхиаль­
и 7,3 на 1000 населения [6, 14]. За период с 1990 по ного секрета сопровождается и существенными качест­
1999 гг. заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличи­ венными изменениями состава последнего: снижается
лась больше, чем у мужчин — на 69% по сравнению с содержание в секрете неспецифических компонентов
25%, Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию местного иммунитета, обладающих противовирусной
среди мужчин и женщин по распространенности на­ и противомикробной активностью— интерферона,
иболее важного фактора риска ХОБЛ — табакокуре­ лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается
ния, а также возросшую роль воздействия на женщин содержание секреторного IgA. Нарушения мукоци­
бытовых воздушных поллютантов при приготовлении лиарного клиренса и явления местного иммунодефи­
пиши и сгорании топлива. цита создают оптимальные условия для колонизации
168 Часть 2. Заболевания органов дыхания

микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь Клиника. Основная жалоба на относительно


со сниженным бактерицидным потенциалом — хоро­ раннихэтапах развития хронического обструктив-
шая питательная среда для различных микроорганиз­ ного бронхита — продуктивный кашель, преиму­
мов (вирусы, бактерии, грибы). щественно в утренние часы. При лрогрессирова-
Весь комплекс перечисленных патогенетических
механизмов ведет к формированию двух основных про­ нии заболевания и присоединении обструктивного
цессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиаль­ синдрома появляется более или менее постоянная
ной проходимости и развитию центрилобулярной эм­ одышка, кашель становится менее продуктивным,
физемы. приступообразным, надсадным.
Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается При аускультации выявляются самые разнооб­
из необратимого и обратимого компонентов. Необра­ разные феномены: ослабленное или жесткое ды­
тимый компонент определяется деструкцией эластич­ хание, сухие свистящие и разнокалиберные влаж­
ной коллагеновой основы легких и фиброзом, изме­ ные хрипы, при наличии плевральных сращений
нением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый
компонент формируется вследствие воспаления, со­ выслушивается стойкий плевральный «треск».
кращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсек­ У больных с тяжелой формой заболевания обыч­
реции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОЬ но присутствуют клинические симптомы эм­
главным образом обструктивные, что проявляется физемы; сухие хрипы, в особенности на форси­
экспираторной одышкой и снижением ОФВ, — по­ рованном выдохе; на поздних стадиях болезни
казателя, отражающего выраженность бронхиальной возможна потеря веса; цианоз (при его отсутс­
обструкции. Прогрессирование болезни, как обяза­ твии возможно наличие небольшой гипоксе-
тельный признак ХОБ, проявляется ежегодным сни­
жением ОФВ! на 50 мл и более. мии); имеют место наличие периферических
отеков; набухание шейных вен, увеличение пра­
Классификация. Эксперты международной про­ вых отделов сердца.
граммы «Глобальная инициатива по Хронической
Обструктивной Болезни Легких» (GOLD — Global При аускультации определяется расщепление
Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют I тона на легочной артерии. Появление шумов в
следующие стадии ХОБЛ (см. табл. 16). зоне проекции трикуспидального клапана свиде­
Течение заболевания. При оценке характера тельствует о легочной гипертензии, хотя аускуль-
течения заболевания важно не только изменение тативные симптомы могут маскироваться выра­
клинической картины, но и определение дина­ женной эмфиземой.
мики падения бронхиальной проходимости. При Признаки обострения заболевания: появле­
этом особое значение имеет определение пара­ ние гнойной мокроты; увеличение количества
метра ОФВ!— объема форсированного выдоха мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в
за первую секунду. В норме с возрастом у неку­ легких; появление тяжести в грудной клетке; за­
рящих происходит падение ОФВ3 на 30 мл в год. держка жидкости.
У курящих снижение этого параметра достигает Острофазовые реакции крови выражены сла­
45 мл в год. Прогностически неблагоприятным бо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с
признаком является ежегодное снижение OOBj ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются
на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем возбудители обострения ХОБ. На рентгенограм­
течении заболевания. мах грудной клетки могут обнаруживаться усиле-

Таблица 16
Классификация ХОБЛ

Стадия Характеристика
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ, > 80% от должных величин
I. Легкая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ,< 80% от должных величин
И. Среднетяжелая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно* но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ[ < 50% от должных величин
Ш. Тяжелая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ, < 30% от должных величин или
IV. Крайне тяжелая ОФВ, < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточ­
ностью или правожелудочковой недостаточностью

Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как
группа.
Хроническая обструктивная болезнь легких 169

ние и деформация бронхо-сосудистого рисунка тво может возрасти, она становится более вязкой,
и признаки эмфиземы легких. Функция внешне­ меняется цвет мокроты.
го дыхания нарушается по обструктивному типу Одышка: прогрессирующая (усиливается со
или смешанному с преобладанием обструктив- временем), персистируюшая (ежедневная). Уси­
ного. ливается при нагрузке и во время респираторных
Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предпо­ инфекционных заболеваний.
лагаться у каждого человека, у которого имеются Действие факторов риска в анамнезе;
кашель, избыточная продукция мокроты и/или курение и табачный дым; промышленная пыль
одышка. Необходимо учитывать у каждого боль­ и химикаты; дым домашних отопительных при­
ного факторы риска развития заболевания. При боров и гарь от приготовления пищи.
наличии любого из указанных симптомов необ­ При к л и н и ч е с к о м обследовании
ходимо провести исследование функции внешне­ определяются удлиненная фаза выдоха в дыха­
го дыхания. Приведенные признаки не являются тельном цикле, над легкими — при перкуссии
диагностически значимыми в отдельности, но на­ легочный звук с коробочным оттенком, при аус-
личие нескольких из них повышает вероятность культации легких— ослабленное везикулярное
заболевания. Хронический кашель и избыточная дыхание, рассеянные сухие хрипы.
продукция мокроты часто задолго предшествуют Д и а г н о з п о д т в е р ж д а ю т исследова­
вентиляционным расстройствам, приводящим к н и е м ф у н к ц и и в н е ш н е г о дыхания.
развитию одышки. Определение форсированной жизненной ем­
Говорить о хроническом обструктивном брон­ кости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного
хите нужно при исключении иных причин разви­ выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета ин­
тия синдрома бронхообсгфукции. Критерии диа­ декса ОФВ/ФЖЕЛ.
гноза — факторы риска + продуктивный кашель Спирометрия показывает характерное сни­
+ бронхиальная обструкция. Установление фор­ жение экспираторного дыхательного потока с
мального диагноза ХОБ влечет за собой следую­ замедлением форсированного выдоха (уменьше­
щий шаг— выяснение степени обструкции, ее ние OOBj). Замедление форсированного выдоха
обратимость, а также выраженность дыхательной отчетливо прослеживается также по кривым по­
недостаточности. ток — объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены
ХОБ следует подозревать при хроническом у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем
продуктивном кашле или одышке напряжения, параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы;
происхождение которых неясно, а также лри вы­ отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выра­
явлении признаков замедления форсированного женной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно
выдоха. Основанием для окончательного диагноза считать подтвержденным только при сохранении
являются: этих нарушений несмотря на длительное, макси­
— обнаружение функциональных признаков мально интенсивное лечение.
обструкции дыхательных путей, сохраняющейся Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ин­
несмотря на интенсивное лечение с использова­ галяции бронхолитиков свидетельствует о значи­
нием всех возможных средств; тельной обратимости обструкции дыхательных
— исключение специфической патологии (на­ путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но
пример, силикоза, туберкулеза или опухоли верх­ не патогномонично для последнего. Отсутствие
них дыхательных путей) как причины этих функ­ такой обратимости, если о нем судят по данным
циональных нарушений. однократного тестирования, не всегда указывает
Итак, ключевые симптомы для постановки на фиксированную обструкцию. Нередко обра­
диагноза ХОБЛ. тимость обструкции выявляется лишь после дли­
Хронический кашелыбеспокоитбольно- тельного, максимально интенсивного медика­
го постоянно или же периодически; чаще наблю­ ментозного лечения.
дается втечение дня, реже ночью. Кашель — один Установление обратимого компонента брон­
из ведущих симптомов болезни, его исчезновение хиальной обструкции и более детальная ее ха­
лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении рактеристика осуществляются при проведении
кашлевого рефлекса, что следует рассматривать ингаляционных проб с бронходилататорами (хо-
как неблагоприятный признак. линолитики и Р2-агонисты). Проба с беродуалом
Хроническая п р о д у к ц и я мокроты: позволяет объективно оценить как адренергичес-
в начале заболевания количество мокроты не­ кий, так и холинергический компоненты обрати­
большое. Мокрота имеет слизистый характер и мости бронхиальной обструкции. У большинства
выделяется преимущественно в утренние часы. больных происходит возрастание ОФВ1 после
Однако при обострении заболевания ее количес­ ингаляции антихолинергических препаратов или
170 Часть 2. Заболевания органов дыхания

симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале ле­
считается обратимой при возрастании OOBj на чения заболевания на максимально ранних эта­
12% и более после ингаляции фармпрепаратов. пах. Кроме того, КТ позволяет исключить нали­
Рекомендуется проведение фармакологической чие опухолевых заболеваний легких, вероятность
пробы перед назначением бронходилатационной которых у хронически курящих людей значитель­
терапии. В домашних условиях для мониторирова- но выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить
ния функции легких рекомендуется определение широкораспространенные врожденные пороки
пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использовани­ развития у взрослых: кистозное легкое, гипоп­
ем пикфлоуметров. лазию легких, врожденную долевую эмфизему,
Неуклонное прогрессирование болезни — важ­ бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также
нейший признак ХОБЛ. Выраженность клиничес­ структурные изменения в легочной ткани, свя­
ких признаков у больных ХОБЛ постоянно нарас­ занные с другими перенесенными заболеваниями
тает. Для определения прогрессирования болезни легких, которые могут значительно влиять на те­
используется повторное определение OOBj. Умень­ чение ХОБЛ.
шение ОФВ( более чем на 50 мл в год свидетель­ При ХОБ КТ позволяет исследовать анатоми­
ствуют о прогрессировании заболевания. ческие характеристики пораженных бронхов, уста­
При ХОБ возникают и различным образом новить протяженность этих поражений в прокси­
проявляются нарушения в распределении вен­ мальной или дистальной части бронха; с помошью
тиляции и перфузии. Избыточная вентиляция этих методов лучше диагностируются бронхоэта-
физиологического мертвого пространства ука­ зы, четко устанавливается их локализация.
зывает на наличие в легких участков, где она С помощью электрокардиографии оценивают
очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет состояние миокарда и наличие признаков гипер­
«вхолостую». Физиологическое шунтирование, трофии и перегрузки правого желудочка и пред­
напротив, говорит о присутствии плохо венти­ сердия.
лируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В При лабораторных исследованиях под­
этом случае часть крови, поступающей из арте­ счет эритроцитов может выявить эритроцитоз у
рий малого круга в левое сердце, не полностью больных с хронической гипоксемией. При оп­
оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На ределении лейкоцитарной формулы иногда об­
поздних стадиях возникает общая альвеолярная наруживается эозинофилия, что, как правило,
гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей свидетельствует о ХОБ типа астматического.
гипоксемию, вызванную физиологическим шун­ Исследование мокроты полезно для опреде­
тированием. Хроническая гиперкапния обычно ления клеточного состава бронхиального секрета,
хорошо компенсирована и рН крови близок к хотя ценность этого метода относительна. Бакте­
норме, за исключением периодов резкого обост­ риологическое исследование мокроты необходи­
рения заболевания. мо для идентификации возбудителя при призна­
Р е н т г е н о г р а ф и я о р г а н о в грудной ках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а
клетки. Обследование больного следует на­ также его чувствительности к антибиотикам.
чинать с производства снимков в двух взаимно Оценка симптомов. Скорость прогрессирова-
перпендикулярных проекциях, лучше на пленке ния и выраженность симптомов ХОБЛ зависят
размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского от интенсивности воздействия этиологических
изображения. Полипроекционная рентгеногра­ факторов и их совокупного действия. В типичных
фия позволяет судить о локализации и протяжен­ случаях болезнь дает о себе знать в возрасте стар­
ности воспалительного процесса в легких, со­ ше 40 лет.
стоянии легких в целом, корней легких, плевры, Кашель является наиболее ранним симп­
средостения и диафрагмы. Снимок только в пря­ томом, появляющимся к 40—50 годам жизни.
мой проекции допускается для больных, находя­ К этому же времени в холодные сезоны начина­
щихся в очень тяжелом состоянии. ют возникать эпизоды респираторной инфек­
Компьютерная т о м о г р а ф и я . Струк­ ции, не связываемые вначале в одно заболевание.
турные изменения в легочной ткани значитель­ Впоследствии кашель принимает каждодневный
но опережают необратимую обструкцию дыха­ характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как
тельных путей, выявляемую при исследовании правило, малопродуктивный; может носить при­
функции внешнего дыхания и оцениваемую по ступообразный характер и провоцироваться вды­
среднестатистическим показателям менее 80% от ханием табачного дыма, переменой погоды, вды­
должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с ис­ ханием сухого холодного воздуха и рядом других
пользованием КТ выявляются грубые изменения факторов окружающей среды.
Хроническая обструнтивная болезнь легких 171

Мокрота выделяется в небольшом количес­ При формулировке диагноза ХОБЛ указывает­


тве, чаще утром, и имеет слизистый характер. ся тяжесть течения заболевания: легкое течение
Обострения инфекционной природы проявля­ (I стадия), среднетяжелое течение (IJ стадия), тя­
ются усугублением всех признаков заболевания, желое течение (III стадия) и крайне тяжелое те­
появлением гнойной мокроты и увеличением ее чение (IV стадия), обострение или ремиссия за­
количества, а иногда задержкой ее выделения. болевания, обострение гнойного бронхита (если
Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко имеется); наличие осложнений (легочное сердце,
в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При дыхательная недостаточность, недостаточность
обострении заболевания мокрота становится зе­ кровообращения), указать факторы риска, индекс
леноватого цвета, может появляться неприятный курящего человека. Рекомендуется указывать кли­
запах. ническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхи-
Диагностическая значимость объективного тическая) при тяжелом течении заболевания.
обследования при ХОБЛ незначительна. Физи- Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии [98].
кальные изменения зависят от степени обструк­ Бронхолитинеские препараты занимают ве­
ции дыхательных путей, выраженности эмфиземы дущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для
легких. Классические признаки ХОБ — свистя­ уменьшения бронхиальной обструкции у боль­
щие хрипы при единичном вдохе или при фор­ ных ХОБЛ применяются антихолинергические
сированном выдохе, указывающие на сужение препараты короткого и длительного действия,
дыхательных путей. Однако эти признаки не от­ Р2-агонисты короткого и длительного действия,
ражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не метилксантины и их комбинации.
исключает наличие ХОБ у пациента. Другие при­ Бронхолитики назначаются «по требованию»
знаки, такие как ослабление дыхания, ограниче­ или на регулярной основе для профилактики или
ние экскурсии грудной клетки, участие допол­ уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ.
нительных мышц в акте дыхания, центральный Для предупреждения темпов прогрессирования
цианоз, также не показывают степень обструкции бронхиальной обструкции приоритетным явля­
дыхательных путей. ется длительное и регулярное лечение. М-холи-
Бронхолегочная инфекция — хотя и частая, нолитические препараты считаются препаратами
но не единственная причина обострения. Наряду первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение
с этим возможно развитие обострения заболева­ обязательно при всех степенях тяжести заболе­
ния в связи с повышенным действием экзоген­ вания. Регулярное лечение бронходилататорами
ных повреждающих факторов или с неадекватной длительного действия (тиотропия бромид — спи-
физической нагрузкой. В этих случаях признаки рива, сальметерол, формотерол) рекомендовано
поражения респираторной системы бывают ме­ при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой
нее выраженными. По мере прогрессирования ХОБЛ.
заболевания промежутки между обострениями Больным со среднетяжелой, тяжелой или
становятся короче. крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляцион­
Одышка по мере прогрессирования заболе­ ные М-холинолитики, (32-агонисты длительного
вания может варьировать от ощущения нехватки действия в качестве монотерапии или в сочетании
воздуха при привычных физических нагрузках до с пролонгированными теофиллинами. Ксантины
выраженных проявлений в покое. эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенци­
Одышка, ощущаемая при физической нагруз­ альной токсичности являются препаратами «вто­
ке, возникает в среднем на 10 лет позже появления рой линии». Они могут быть добавлены к регуляр­
кашля. Она является поводом для обращения к ной ингаляционной бронхолитической терапии
врачу большей части пациентов и основной при­ при более тяжелом течении болезни.
чиной нетрудоспособности и тревоги, связанной /. Антихолинергические препараты (АХП).
с заболеванием. По мере снижения легочной фун­ Ингаляционное назначение антихолинерги-
кции одышка становится все более выраженной. ческих препаратов (М-холинолитиков) целесо­
При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. образно при всех степенях тяжести заболевания.
Это происходит в тех ситуациях, когда человек кон­ Парасимпатический тонус является ведущим
тактирует на производстве с мелкодисперсными обратимым компонентом бронхиальной обструк­
(менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследс­ ции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средства­
твенном дефиците а}-антитрипсина, приводящем ми первого выбора при лечении ХОБЛ.
к раннему развитию панлобулярной эмфиземы. Антихолинергические препараты
Для количественной оценки степени тяжести короткого действия. Наиболее известным
одышки используется шкала одышки Medical Re­ из АХП короткого действия является ипратропия
search Council Dyspnea Scale (MRC) [98]. бромид, выпускаемый в форме дозированного
172 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Таблица 17
Тералия ХОБЛ
Стадия I Стадия II Стадия Ш Стадия IV
(легкая) (среднетяжелая) (тяжелая) (крайне тяжелая)
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано J) регулярный прием М-холинолитиков короткого действия
или
2) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия
или
3) регулярный прием р2-агонистов длительного действия
или
4) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные
р2-агонисты короткого или длительного действия
или
5) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия
или
6) ингаляционные р2-агонисты длительного действия 4- теофиллины длительного действия
или
7) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные
рч-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия

аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид ческого препарата ипратропия бромид 4 раза в


угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь день улучшает общее состояние.
антагонистом ацетилхолина, медиатора пара­ Применение ИБ в качестве монотерапии или
симпатической нервной системы. Дозируется по в комбинации с Р2-агонистами короткого дейс­
40 мкг (2 дозы) четыре раза в день. твия уменьшает частоту обострений, тем самым
Чувствительность М-холинорецепторов брон­ снижая стоимость лечения.
хов не ослабевает с возрастом. Это особенно важ­ А н т и х о л и н е р г и ч е с к и е препараты
но, так как позволяет применять холинолитики длительного действия. Представителем но­
у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой вой генерации АХП является тиотропия бромид
всасываемости через слизистую оболочку брон­ (спирива) в форме капсул с порошком для ингаля­
хов ипратропия бромид практически не вызыва­ ций со специальным дозированным порошковым
ют системных побочных эффектов, что позволяет ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляцион-
широко применять его у пациентов с сердечно-со­ нойдозе0,018 мг препарата, пикдействия — через
судистыми заболеваниями. АХП не оказывают от­ 30—45 мин, продолжительность действия — 24 ч.
рицательного влияния на секрецию бронхиальной Единственный его недостаток — относительно
слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. высокая стоимость.
М-холинолитики короткого действия облада­ Значительная продолжительность действия
ют более продолжительным бронхолитическим тиотропия бромида, дающая возможность приме­
эффектом по сравнению с Р 2 " а г о н и с т а м и корот­ нять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет мед­
кого действия. Во многих исследованиях пока­ ленной его диссоциации с М-холинорецепторами
зано, что длительное применение ипратропия гладкомышечных клеток. Длительная бронходи-
бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, латация (24 ч), регистрируемая после однократ­
чем длительная монотерапия |32-агонистами ко­ ной ингаляции тиотропия бромида, сохраняет­
роткого действия. Ипратропия бромид при дли­ ся и при длительном его приеме на протяжении
тельном использовании улучшает качество сна 12 мес, что сопровождается улучшением пока­
у больных ХОБЛ. Эксперты Американского То­ зателей бронхиальной проходимости, регрессом
ракального Общества предлагают применять респираторной симптоматики, улучшением ка­
ипратропия бромид «...так долго, как долго сим­ чества жизни. При длительном лечении больных
птомы заболевания будут продолжать причинять ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство
неудобства пациенту» [98]. Ипратропия бро­ тиотропия бромида над ипратропия бромидом и
мид улучшает обшее качество жизни больных сальметеролом.
ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьша­ 2. $2~агонистЫ'
ет число обострений заболевания по сравнению Э 2 -агонисты короткого действия.
с применением р 2 ~ а г о н и с т о в короткого действия. При легком течении ХОБЛ рекомендуется при­
Использование ингаляционного антихолинерги- менение ингаляционных бронходилататоров ко-
Хроническая обструктивная болезнь легких 173

роткого действия «по требованию» [15]. Влияние позволяет рекомендовать последние для регуляр­
рэ-агонистов короткого действия (сальбутамол, ного применения в терапии ХОБЛ.
фенотерол) начинается в течение нескольких ми­ 3. Комбинации бронхорасширяющихлекарствен
нут, достигая пика через 15—30 мин, и продол­ ных средств.
жается в течение 4—6 ч. Больные в большинстве Комбинация ингаляционных Р2-агониста
случаев отмечают облегчение дыхания сразу пос­ (быстродействующего или дпительнодействую-
ле применения Р2-агониста, что является несом­ щего) и АХП сопровождается улучшением брон­
ненным достоинством препаратов. Бронхолити- хиальной проходимости в большей степени, чем
ческое действие (32-агонистов обеспечивается за при назначении любого из этих препаратов в ка­
счет стимуляции P 2 "P e i L ^ e n T O P O B гладкомышеч- честве монотерапии. При среднетяжелом и тя­
ных клеток. Кроме того, вследствие увеличения желом течении ХОБЛ селективные р2-агонисты
концентрации АМФ под влиянием Р2-агонистов рекомендуется назначать вместе с М-холинолити-
происходит не только расслабление гладкой мус­ ками. Весьма удобными и менее дорогостоящими
кулатуры бронхов, но и учащение биения ресни­ являются фиксированные комбинации препара­
чек эпителия и улучшение функции мукоцилиар- тов в одном ингаляторе (беродуал = И Б 20 мкг +
ного транспорта. Бронходилатирующий эффект +фенотерол 50 мкг). Комбинация бронходилата-
тем выше, чем дистальнее преимущественное торов с различным механизмом действия повы­
нарушение бронхиальной проходимости. Пос­ шает эффективность и снижают риск побочных
ле применения Э2-агонистов короткого действия эффектов в сравнении с повышением дозы одно­
больные в течение нескольких минут ощущают го препарата. При длительном приеме (в течение
существенное улучшение состояния, положитель­ 90 дней и более) ИБ в комбинации с Р2-агониста-
ный эффект которого нередко ими переоценива­ ми не развивается тахифилаксия [42].
ется. Не рекомендуется регулярное применение В последние годы стал накапливаться положи­
Р2-агонистов короткого действия в качестве моно­ тельный опыт сочетания холинолитиков с (Р2-аго-
терапии при ХОБЛ [35]. Препараты этой группы нистами пролонгированного действия (например,
могут вызывать системные реакции в виде прехо­ с сальметеролом). Доказано, что для предупреж­
дящего тремора, возбуждения, повышения АД, что дения темпов прогрессирования бронхиальной
может иметь клиническое значение у пациентов с обструкции приоритетным является длительное
сопутствующими ИБС и АГ. Однако при ингаля­ и регулярное лечение бронхолитиками, в частно­
ционном введении (32-агонистов в терапевтиче­ сти АХП и пролонгированными Р2-агонистами.
ских дозах эти явления встречаются редко.
4. Теофимины длительного действия
Р2-а гонисты длительного дейс­ Метилксантины — неселективные ингиби­
твия (сальметерол и формотерол), независимо торы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий
от изменений показателей бронхиальной прохо­ эффект теофиллинов уступает таковому Р2-аго-
димости, могут улучшить клинические симптомы нистов и АХП, но прием внутрь (пролонгирован­
и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число ные формы) или парентерально (ингаляционно
обострений. ( 3 2 " а г о н и с т ы длительного действия метилксантины не назначаются) вызывает ряд
уменьшают бронхиальную обструкцию за счет дополнительных эффектов, которые могут ока­
12-часового устранения констрикции гладкой заться полезными у ряда больных: уменьшение
мускулатуры бронхов. In vitro показана способ­ системной легочной гипертензии, усиление ди­
ность сальметерола защищать эпителий дыхатель­ уреза, стимуляцию центральной нервной систе­
ных путей от повреждающего действия бактерий мы, усиление работы дыхательных мышц.
(Haemophilus influenzae). Пролонгированный Ксантнны могут быть добавлены к регуляр­
Р2-агонист сальметерол улучшает состояние боль­ ной ингаляционной бронхолитической терапии
ных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дваж­ при более тяжелом течении болезни при недо­
ды вдень. Формотерол благоприятно влияет на по­ статочной эффективности АХП и Э2-агонистов.
казатели функции внешнего дыхания, симптомы и В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать по­
качество жизни у больных ХОБЛ. ложительный эффект, однако в связи с его потен­
Кроме того, сальметерол улучшает сократи­ циальной токсичностью более предпочтительны
мость дыхательных мышц, уменьшая слабость ингаляционные бронходилататоры. Все исследо­
и дисфункцию дыхательных мышц. В отличие от вания, показавшие эффективность теофиллина
сальметерола формотерол обладает быстрым на­ при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгирован­
чалом действия (через 5—7 мин). Продолжитель­ ного действия. Применение пролонгированных
ность действия пролонгированных р2-агонистов форм теофиллина может быть показано при ноч­
достигает 12 ч без потери эффективности, что ных проявлениях болезни.
174 Часть 2. Заболевания органов дыхания

В настоящее время теофиллины относятся или комбинацией бронходилататоров (см. прило­


к препаратам второй очереди, т. е. назначаются жение).
после АХП и Р2~агонистов или их комбинаций. В некоторых случаях больные с тяжелым и
Возможно также назначение теофиллинов и тем крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV)
больным» которые не могут пользоваться ингаля­ требуют регулярного лечения высокими дозами
ционными средствами доставки. бронходилататоров при небулайзерном введе­
Согласно результатам последних контроли­ нии [44], особенно если они отмечали субъектив­
руемых клинических исследований комбиниро­ ное улучшение от такого лечения, используемого
ванная терапия с применением теофиллина не ранее при обострении заболевания. Для уточне­
дает дополнительных преимуществ при лечении ния необходимости ингаляционной небулайзер-
ХОБЛ. Кроме того, применение теофиллина при ной терапии требуются мониторинг пикфлоумет-
ХОБЛ ограничивается риском нежелательных рии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной
побочных реакций. терапии при наличии значительного улучшения
Тактика назначения и эффективность бронхо- показателей [44].
литическои терапии. Бронхолитические средства Бронходилататоры являются одними из на­
у больных ХОБЛ могут назначаться как по потреб­ иболее эффективных симптоматических средств
ности (для уменьшения выраженности симптома­ для терапии ХОБЛ.
тики в стабильном состоянии и при обострении), Способы доставки бронхолитических препара
так и регулярно (с профилактической целью и для тов. Существуют различные способы доставки
уменьшения выраженности симптомов) (15]. За­ бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции
висимость доза—реакция, оцениваемая по дина­ (ипратропия бромид, тиотропия бромид, саль-
мике ОФВ, для всех классов бронходилататоров бутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол),
незначительна. Побочные эффекты фармаколо­ внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и под­
гически предсказуемы и дозозависимы. Неблаго­ кожные (адреналин) инъекции, прием препа­
приятные эффекты встречаются редко и разреша­ ратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учиты­
ются более быстро при ингаляционной, чем при вая, что все бронхолитики способны вызывать
пероральной терапии. При ингаляционной тера­ клинически значимые неблагоприятные реак­
пии особое внимание должно быть направлено на ции при их системном назначении, более пред­
эффективное использование ингаляторов и обу­ почтительным является ингаляционный способ
чение пациентов технике ингаляций. При приме­ доставки. В настоящее время на отечественном
нении р2-агонистов могут развиться тахикардия, рынке имеются препараты в виде дозированного
аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов
нарушения сердечного ритма и диспепсия могут для небулайзера (см. приложение). При выборе
также появиться при приеме теофиллина, у ко­ способа доставки ингаляционных бронхолити­
торого дозы, обеспечивающие бронхолитическое ков исходят, в первую очередь, из способности
действие, близки к токсическим. Риск нежела­ больного правильно пользоваться дозированным
тельных реакций требует внимания врача и кон­ аэрозолем или другим карманным ингалятором.
троль частоты сердечного ритма, уровня калия в Для пожилых больных или больных с ментальны­
сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стан­ ми нарушениями преимущественно рекомендуют
дартных процедур оценки безопасности этих ЛС применение дозированного аэрозоля со спенсе­
в клинической практике не существует. ром или небулайзера. Определяющими фактора­
ми в выборе средств доставки являются также их
В целом применение бронхолитиков позволяет доступность и стоимость.
уменьшить выраженность одышки и других сим­
птомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к М-холинолитики короткого действия и (32-ап>
физической нагрузке, снижает частоту обострений нисты короткого действия используются, в основ­
заболевания и госпитализаций. С другой стороны, ном, в форме дозированных аэрозольных ингаля­
регулярный прием бронхолитиков не предотвра­ торов. Для повышения эффективности доставки
щает прогрессировать заболевания и не влияет препарата в респираторный тракт применяют спей-
на его прогноз. серы, позволяющие увеличивать поступление пре­
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период парата в воздухоносные пути. При III и IV стади­
ремиссии показана терапия бронходилататором ях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции
короткого действия по требованию. У больных дыхательной мускулатуры, наилучший эффект
со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым достигается при использовании небулайзеров.
течением ХОБЛ (стадии II, 111, IV) показана позволяющих повысить доставку препарата в ды­
бронхолитическая терапия одним препаратом хательные пути.
Хроническая обструктивная болезнь легких 175

При сравнении основных средств достав­ Комбинация Р2-агонистов длительного действия


ки бронхолитиков (дозированный аэрозольный и ИГКС обуславливает более выигрышные соотно­
ингалятор со спейсером или без него; небулайзер шения «риск/польза» по сравнению с отдельными
с мундштуком или лицевой маской; дозирован­ компонентами.
ный ингалятор сухого порошка) подтверждена их Комбинация сальметерол/флутиказон пропи-
идентичность. Однако применение небулайзеров онат (серетид) потенциально способна увеличить
предпочтительнее у тяжелых больных, которые выживаемость больных ХОБЛ. Каждая доза сере-
из-за выраженной одышки не могут совершить тида (два вдоха для дозированного ингалятора) со­
адекватный ингаляционный маневр, что, естест­ держит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комби­
венно, затрудняет использование ими дозирован­ нации со 100 мкг флютиказона пропионата, или с
ных аэрозольных ингаляторов и пространствен­ 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата.
ных насадок. По достижении же клинической Целесообразно применение фиксированной ком­
стабилизации больные «возвращаются» к при­ бинации формотерола и будесонида (симбикорт)
вычным средствам доставки (дозированные аэро­ у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого тече­
золи или порошковые ингаляторы). ния по сравнению с раздельным использованием
Глюкокортикостероиды при стабильном те­ каждого из этих лекарственных средств.
чении ХОБЛ. Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ Прочие лекарственные средства. Вакцины.
значительно менее выражен, чем при БА, по­ С целью профилактики обострения ХОБЛ во вре­
этому их применение при ХОБЛ ограничено мя эпидемических вспышек гриппа рекомендо­
определенными показаниями. Ингаляцион­ ваны к применению вакцины, содержащие уби­
ные кортикостероиды (ИГКС) назначаются до­ тые или инактивированные вирусы, назначаемые
полнительно к бронхолитической терапии — однократно в октябре—первой половине ноября
у пациентов с ОФВг <50% от должной (ста­ ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна
дия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тя­ уменьшить тяжесть течения и летальность у боль­
желая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями ных ХОБЛ [99]. Применяется также пневмокок­
(3 раза и более за последние три года). ковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серо-
Регулярное лечение ИГКС показано больным типа, но данные об ее эффективности при ХОБЛ
с тяжелым и крайне тяжелым течением заболева­ недостаточны. Тем не менее, согласно мнению
ния при ежегодных или более частых обострениях Комитета советников по иммунизационной прак­
за последние три года. тике [68], больные ХОБЛ относятся к лицам с вы­
Для установления целесообразности система­ соким риском развития пневмококковой инфек­
тического применения ИГКС рекомендуется про­ ции и включены в целевую группу для проведения
водить пробную терапию системными ГКС в дозе вакцинации. Предпочтительнее поливалентные
0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в те­ бактериальные вакцины, применяемые перораль-
чение 2 нед. Продолжительный прием системных но (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом).
ГКС (более 2 нед) при стабильном течении ХОБЛ Антибактериальные препараты. Согласно сов­
не рекомендуется из-за высокого риска развития ременной точке зрения антибиотики для профи­
нежелательных явлений. Эффект стероидов дол­ лактики обострений ХОБЛ не назначаются!
жен дополнять эффекты постоянной бронхоли­ Исключение — обострение ХОБ с появлени­
тической терапии. Монотерапия ИГКС для боль­ ем гнойной мокроты (появление или усиление
ных ХОБЛ неприемлема. «гнойности») наряду с увеличением ее количест­
Кортикостероиды предпочтительнее назна­ ва, а также признаками дыхательной недостаточ­
чать в виде дозированных аэрозолей. К сожале­ ности. Нужно иметь в виду, что степень эрадика-
нию, даже ингаляционное длительное примене­ ции этиологически значимых микроорганизмов
ние ГКС не снижает темпы ежегодного снижения определяет продолжительность ремиссии и сроки
ОФВ у пациентов с ХОБЛ. наступления последующего рецидива.
Комбинация ИГКС и Р2-агонистов длитель­ При выборе оптимального для данного боль­
ного действия более эффективна втерапии ХОБЛ, ного антибиотика следует ориентироваться на
чем применение отдельных компонентов. Такая спектр основных возбудителей, тяжесть обостре­
комбинация демонстрирует синергизм действия и ния, вероятность региональной резистентности,
позволяет воздействовать на патофизиологичес­ безопасность антибиотика, удобство его приме­
кие компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструк­ нения, стоимостные показатели.
цию, воспаление и структурные изменения ды­ Препаратами первого ряда у больных с нетя­
хательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. желыми обострениями ХОБ являются амокси-
176 Часть 2. Заболевания органов дыхания

цшыин/клавулановая кислота или его незащи­ ным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности,
щенная форма — амоксициллин. бессонницы следует проводить с осторожностью
Эрадикация возбудителей инфекций респи­ в связи с их угнетающим действием на дыхатель­
раторного тракта позволяет разорвать порочный ный центр.
круг течения заболевания. При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает
У большинства больных ХОБ эффективны необходимость в сердечно-сосудистой терапии,
макролиды несмотря на регистрируемую к ним В таких случаях лечение может включать иАПФ,
резистентность S. pneumoniae и низкую природ­ БКК, диуретики, возможно применение дигокси-
ную чувствительность Н. influenzae. Данный эф­ на. Назначение адренергическихблокаторов про­
фект может быть частично обусловлен противо­ тивопоказано.
воспалительной активностью макролидов. Среди Немедикаментозное лечение при стабильном те­
макролидов используются главным образом азит- чении ХОБЛ.
ромицин и кларитромицин. 1. Кислородотерапия.
Альтернативой защищенным пенициллинам 2. Хирургическое лечение (см. ниже в разделе
могут быть респираторные фторхинолоны (спар- «Лечение эмфиземы»).
флоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), 3. Реабилитация.
обладающие широким спектром антимикробной Кислородотерапия. Основной причиной смер­
активности против грамположительных и грамот- ти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипок-
рицательных микроорганизмов, пенициллиноре- семии с помощью кислорода — наиболее патофи­
зистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae. зиологически обоснованный метод терапии ДН.
Респираторные фторхинолоны способны создавать Использование кислорода у больных с хроничес­
высокую концентрацию в бронхиальном содер­ кой гипоксемией должно быть постоянным, дли­
жимом, имеют почти полную биодоступность при тельным и, как правило, проводиться в домашних
приеме внутрь. условиях, поэтому такая форма терапии называ­
С целью обеспечения высокой комплаент- ется длительная кислородотерапия (ДКТ). ДКТ
ности больных назначенный антибиотик должен на сегодняшний день — единственный метод те­
приниматься внутрь 1—2 раза в день и в течение рапии, способный снизить летальность больных
не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует ХОБЛ.
современным требованиям антибактериальной К другим благоприятным физиологическим
терапии при обострении ХОБ. и клиническим эффектам ДКТ относятся:
Муколитические средства. Муколитики (му- • обратное развитие и предотвращение про-
кокинетики, мукорегуляторы) показаны ограни­ грессирования легочной гипертензии;
ченному контингенту больных стабильной ХОБЛ • уменьшение одышки и повышение толеран­
при наличии вязкой мокроты. Эффективность тности к физическим нагрузкам;
муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя • снижение уровня гематокрита;
у некоторых больных с вязкой мокротой состоя­ •улучшение функции и метаболизма дыха­
ние может улучшаться [101]. В настоящее время тельных мышц;
на основе существующих доказательств широкое •улучшение нейропсихологического статуса
использование этих препаратов не может быть ре­ пациентов;
комендовано при стабильном течении ХОБЛ. • снижение частоты госпитализаций больных.
При ХОБ наиболее эффективны амброксол П о к а з а н и я для длительной кисло-
(лазолван), ацетилцистеин. родотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия
Недопустимым является практиковавшее­ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ.
ся ранее использование в качестве муколитиков Перед назначением больным ДКТ необходимо
лротеолитических ферментов. также убедиться, что возможности медикаментоз­
Для профилактики обострения ХОБЛ пред­ ной терапии исчерпаны и максимально возмож­
ставляется перспективным длительное приме­ ная терапия не приводит к повышению О-, выше
нение муколитика N-ацетшшистеина (NAC), пограничных значений. Доказано, что длитель­
обладающего одновременно и антиоксидантной ная (более 15 ч в сут) оксигенотерапия повышает
активностью. Прием NAC (флуимуцила) в те­ продолжительность жизни пациентов с ДН.
чение 3-6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается Целью длительной оксигенотерапип являет­
достоверным уменьшением частоты и продолжи­ ся повышение Ра0 2 не менее чем до 60 мм рт. ст.
тельности обострений ХОБЛ. в покое и/или Sa0 2 не менее 90%. Считается
Другие фармакологические средства. Назначе­оптимальным поддержание РаО, в пределах
ние психшропных препаратов пожилым боль­ 60—65 мм рт. ст.
Хроническая обструктивная болезнь легких 177

Постоянная кислородотерапия показана при: Лечение в условиях стационара |см. 100]г


— Ра02< 55 мм рт. ст. или Sa02< 88% в покое; 1. Оксигенотерапия. При наличии тяже­
— Ра02 56-59 мм рт. ст. или Sa0 2 = 89% при лого обострения болезни и выраженной дыха­
наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%). тельной недостаточности показана постоянная
«Ситуационная» кислородотерапия показана оксигенотерапия.
при: 2. Бронхолитическая терапия прово­
— снижении Ра02< 55 мм рт. ст. или Sa02< 88% дится теми же препаратами, что и в условиях ам­
при физической нагрузке; булаторного лечения.
— снижении Ра02< 55 мм рт. ст. или Sa02< 88% Распыление р 2 ~ а л Р е н о м и м е т и к о в и холино-
во время сна. ДКТ не показана больным с умерен­ литика рекомендуется с помощью небулайзера,
ной гипоксемией (Ра0 2 > 60 мм рт. ст.). осуществляя ингаляции каждые 4-6 ч. При недо­
Параметры газообмена, на которых основы­ статочной эффективности кратность ингаляций
ваются показания к ДКТ, должны оцениваться м о ж е т ^ ы т ь у в е л и ч е н а 5 рекомендуется использо­
только во время стабильного состояния больных, вать комбинации препаратов. При терапии через
т. е. через 3—4 недели после обострения ХОБЛ, небулайзер она может производиться в течение
так как именно такое время требуется для восста­ 24—48 ч. В дальнейшем бронхолитики назнача­
новления газообмена и кислородного транспорта ются в виде дозированного аэрозоля или сухой
после периода острой дыхательной недостаточ­ пудры. Если ингаляционная терапия недоста­
ности (ОДН). точна, назначается в/в введение метилксантинов
Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью
В зависимости от тяжести, фазы болезни и степе­ 0,5 мг/кг/ч.
ни компенсации дыхательной и сердечно-сосу­ 3. Антибактериальная терапия назна­
дистой систем лечащий врач определяет индиви­ чается при наличии тех же показаний, которые
дуальную программу реабилитации для каждого учитывались на амбулаторном этапе лечения.
больного, которая включает режим, ЛФК, физио­ При неэффективности первичной антибиотико-
терапевтические процедуры, санаторно-курорт­ терапии подбор антибиотика осуществляется с
ное лечение. учетом чувствительности флоры мокроты боль­
Лечебная дыхательная г и м н а с т и к а ного к антибактериальным препаратам.
рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии 4. Показания к назначению и схемы назначе-
выраженной обструкции. Индивидуально подоб­ нияглюкокортикоидных гормонов те же,
ранная программа ведет к улучшению качества что и на амбулаторном этапе лечения. При тяже­
жизни пациента. Возможно применение чрес- лом течении болезни рекомендуется в/в введение
кожной электростимуляции диафрагмы.
Отказ от курения. Прекращение курения яв­ гкс.
ляется чрезвычайно важным мероприятием, ко­ 5. При наличии отеков назначают мочегон­
торое улучшает прогноз заболевания. Оно должно ные препараты.
занимать первое место в лечении данной патоло­ 6. При тяжелом обострении заболевания ре­
гии. Прекращение курения уменьшает степень и комендуется назначение гепарина.
скорость падения ОФВ г 7. В с п о м о г а т е л ь н а я и с к у с с т в е н н а я
Применение вспомогательной искусствен­ в е н т и л я ц и я легких применяется при отсутс­
ной вентиляции легких может рассматриваться твии положительного эффекта от перечисленной
при возрастании рС0 2 и снижении рН крови выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН.
при отсутствии эффекта от перечисленной те­ Немедикаментозные методы лече­
рапии. ния используются, прежде всего, для того, что­
бы облегчить выделение мокроты, особенно если
Показания для госпитализации: неэффектив­ больной лечится отхаркивающими средствами,
ность лечения в амбулаторных условиях; нарас­ обильным щелочным питьем.
тание симптомов обструкции, невозможность Позиционный дренаж — откашливание мок­
передвижения по комнате (для ранее мобильного роты с помощью глубокого форсированного выдо­
человека); нарастание одышки во время еды и во ха в позе, оптимальной для отхождения мокроты.
сне; прогрессирующая гипоксемия; возникно­ Откашливание улучшается при применении
вение и/или нарастание гиперкапнии; наличие вибрационного массажа.
сопутствующих легочных и внелегочных заболе­ Прогноз. В исходе ХОБЛ — развитие хрони­
ваний; возникновение и прогрессирование сим­ ческого легочного сердца и легочно-сердечной
птомов «легочного сердца» и его декомпенсация; недостаточности. Прогностически неблагопри­
психические нарушения. ятными факторами являются пожилой возраст,
17В Часть 2. Заболевания органов дыхания

тяжелая бронхиальная обструкция (по показате­ Вторичная диффузная острая эмфизема развивает­
лям OOBj), тяжесть гипоксемии, наличие гипер- ся при бронхоспастическом синдроме, хроническая —
капнии. при хронических бронхообструктивных заболеваниях,
Смерть больных обычно наступает от таких Патогенез. Эмфизема определяется как анор­
осложнений, как острая дыхательная недостаточ­ мальное увеличение или всех составляющих частей
ацинуса, или же определенной его анатомической
ность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая части. Анормальное увеличение ацинуса наступает
пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечно­ вследствие деструкции респираторной ткани. Гипер­
го ритма. воздушность дыхательных путей может появляться
у человека при энергичном разговоре, интенсив­
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ной физической нагрузке, холодовом воздействии
Эмфизема легких — патологическое увели­ на дыхательные пути, однако увеличение воздуш­
чение воздушных пространств, расположенных ного пространства не рассматривается как эмфизе­
дистальнее терминальных бронхиол вследствие ма. Обратимый характер гипервоздушность носит
и при приступе бронхиальной астмы, но она регрес­
их расширения и (или) разрушения стенок альве­ сирует вместе с исчезновением признаков обострения
ол. По рекомендации Европейского респиратор­ астмы. Клиницисты, описывая клиническую картину
ного общества эмфизема легких рассматривается гипервоздушных легких, иногда пользуются термином
с патологоанатомических позиций как деструк­ «викарная эмфизема».
тивный процесс эластического остова легочной Для эмфиземы характерны деструктивный про­
ткани. Однако следует подчеркнуть, что подоб­ цесс эластических волокон легочной ткани и необ­
ный подход в определении эмфиземы не подме­ ратимость этих анатомических изменений. Курение
няет этиологических, клинических и рентгеноло­ является, пожалуй, одним из наиболее агрессивных
факторов в развитии хронического обструктивного
гических особенностей этой легочной патологии. заболевания легких. Табачный дым вызывает мигра­
Многие авторы называют увеличение этих цию нейтрофилов, включая терминальный отдел ды­
воздушных пространств легких, не сопровожда­ хательных путей. Другой повреждающий механизм
ющееся их разрушением, например, при астма­ при хроническом курении связан с накоплением в
тическом статусе или в зоне вокруг ателектаза, альвеолярных макрофагах элементов смолы табач­
не эмфиземой, а вздутием легкого. Такое разде­ ного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают
ление спорно как чисто терминологически (греч. песочный цвет, что позволяет цитологам из боль­
ецсршоеш — надувать, раздувать), так и потому, шого многообразия патологических процессов
у человека выделить макрофаги курящего человека.
что частое возникновение или длительное сущес­ Элиминация смолы из макрофагов затруднена, так как
твование таких состояний приводит к деструк­ она не переваривается и только персистирует от ста­
тивным изменениям в альвеолах. рого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитиру­
Эпидемиология. В общей популяции больные с ющей клетке.
симптомами эмфиземы встречаются более чем в 4%, Определено, что через 15—20 лет курения насту­
а по данным аутопсий она регистрируется у умерших пают легочные изменения как бронхитического, так и
мужчин в 60% и женщин в 30% случаев. Частота де­ эмфизематозного характера.
структивной эмфиземы легких, не связанной с хро­ Морфологические особенности эмфиземы. Дме­
ническим бронхитом, составляет около 10% от всех ее тальная а ц и н а р н а я эмфизема характеризуется
случаев. Данная форма легочной патологии учащается вовлечением в патологический процесс преимущест­
с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих венно альвеолярных ходов. Последняя анатомическая
клинических проблем. разновидность эмфиземы обозначается как иррегу­
Этиология. Генетическая природа эмфиземы после лярная (неправильная), и для нее характерно много­
описания Eriksson в 1965 г. дефицита ctj-антитрипси- образие в увеличении ацинусов и их деструкции. Она
на стала предметом интенсивных исследований [111], часто сочетается с выраженным Рубцовым процессом
а,-антитрипсин выступает в качестве основного ме­ в легочной ткани, с чем и связывают иррегуляторнын
ханизма антипротеолитической системы. Место син­ характер эмфиземы. Подобного рода патологический
теза — печень. При его недостатке происходит проте- процесс наблюдается при гранулематозных легочных
олиз собственных соединительно-тканных структур и заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз,
развивается первичная эмфизема легких. гистоплазмоз и эозинофильная гранулема).
В молодом возрасте чаше развивается генетически Следует выделить особую форму эмфиземы, ко­
обусловленная (эссенциальная) эмфизема; эта форма торая известна как б у л л е з н а я форма. Под буллой
часто сочетается с циррозом печени. В основе возник­ понимается эмфизематозный участок легкого, превы­
новения патологического процесса — низкая инги- шающий в диаметре 1 см. Reid выделяет три типа булл.
бируюшая активность в легочных структурах нейтро- Первый тип булл возникает вне зависимости от рас­
фильной эластазы, что и приводит к протеолитической пространенности эмфиземы. Она располагается суб-
деструкции респираторной ткани и, в первую очередь, плеврально в верхних долях легких, имеет фнброзно
эластических волокон. измененную ткань входа в буллу. Второй и третий тип
Хроническая оботруктивная болезнь легких 179

булл встречаются при распространенной эмфиземе и больных обращается внимание на оценку группы
отличаются друг от друга тем, что второй тип характери­ мышц, участвующих в акте дыхания, появление
зуется субплевральной локализацией, в то время как для признаков парадоксального дыхания, синхрон­
третьего типа характерна произвольная локализация. ное участие в респираторном цикле диафрагмы,
Пульмоногенная интерстициальная эм­
физема (подкожная эмфизема, пневмомедиасти- мышц брюшного пресса, межкостальных верх­
нум. пневмоторакс и др.). Эта форма эмфиземы может него плечевого пояса и шеи. Желательно оценку
встречаться у больных БА и осложнять течение астма­ производить в сидячем положении и положении
тического состояния, при проведении искусственной лежа. У больных с эмфиземой выраженными из­
и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопии, менениями грудной клетки и утомлением рес­
баротравме, постановке подключичного катетера. пираторных мышц горизонтальное положение
Клиническая картина эмфиземы не имеет яр­ вызывает напряженную работу диафрагмы, и они
ких патогномоничных признаков и это одна из порой вынуждены спать в сидячем положении.
причин, почему существует понятие ХОБЛ, объ­ Диагностика и дифференциальная диагностика.
единяющее такие близкие заболевания, как об- Внешний осмотр, перкуссия и аускультация дают
структивный бронхит, бронхиальная астма и эм­ врачу возможность получить целый ряд диффе­
физема. ренциально-диагностических признаков. Груд­
Одышка у больных с эмфиземой развивается ная клетка у больных с эмфиземой цилиндричес­
исподволь и, как правило, начинает беспокоить кой формы, легочный звук над всей поверхностью
человека на шестой-седьмой декаде жизни. Эм­ носит коробочный оттенок. Нижние границы
физематозный характер одышки относится к оп­ легких опущены на одно-два ребра, верхушки
ределенному типу, и в период обострения болезни легких выступают над ключицами; при аускульта­
при присоединяющемся кашле лицо приобретает ции дыхание резко ослаблено, появление хрипов
розовый оттенок. В англоязычной литературе ис­ не характерно для эмфиземы, и их скудное коли­
пользуют термин «pink puffers» (у нас — «розовые чество может появиться при проведении кашле-
пьосгельщики»), тем самым подчеркивая особен­ вой пробы или же как трахеальный звук на высоте
ности дыхательной недостаточности больных форсированного выдоха. У больных хроническим
эмфиземой и противопоставляя их больным с обструктивным бронхитом клиническая картина
хроническим бронхитом — «blue bloaters» («си­ в целом напоминает вышеописанную.
нюшные отечники»). Имеется в виду диффузный Однако появление хрипов, их увеличение в го­
синий цианоз. ризонтальном положении, разнотональность при
У больных с эмфиземой мокрота всегда отде­ форсированном выдохе и при проведении кашле-
ляется в скудном количестве и носит мукоидный вой пробы различают эти две формы обструктив-
характер. В практических целях необходимо об­ ной легочной патологии.
ращать внимание на появление непродуктивного При исследовании ССС также отмечаются
кашля и прекращение отхождения мокроты. Эти различительные признаки. Так, формирование
симптомы свидетельствуют о тяжелом обостре­ cor pulmonale более характерно для больных хро­
нии ХОБЛ: с одной стороны, респираторный ин­ ническим обструктивным бронхитом, в то время
фекционный процесс, с другой — формирование как у больных с эмфиземой эти изменения если
синдрома утомления дыхательных мышц. развиваются, то они характерны уже для терми­
У больных с эмфиземой происходит значи­ нальной стадии болезни. Следует подчеркнуть
тельная потеря массы тела. Они, как правило, сложность аускультации сердца у больных об-
субтильны, обращают на себя внимание большим структивными заболеваниями легких; сердечные
дефицитом массы тела. Порой больные напоми­ тоны из-за эмфиземы выслушиваются с трудом,
нают кахектичных людей, и возникает небольшая настолько они приглушены, аускультацию реко­
техническая трудность при проведении перкуссии мендуют проводить в эпигастральном углу, где
и аускультации. Изменения массы у больных с визуально определяется возбужденная работа ги­
эмфиземой связаны с напряженной работой рес­ пертрофированных правых отделов сердца.
пираторных мышц, которая направлена на пре­ Рентгенологические исследования орга­
одоление высокого сопротивления терминально­ нов грудной клетки имеют большое значение
го отдела дыхательных путей. В прогнозе болезни в диагностике эмфиземы легких, так как вы­
большое значение придается функциональному являют характерные для нее признаки. Всегда
состоянию респираторных мышц, и с появлением обращается внимание на низкое расположе­
синдрома их утомления болезнь всегда прогресси­ ние купола диафрагмы и ее уплощение. Если
рует, что мгновенно сказывается на усугублении проводить функциональные пробы, то мож­
признаков дыхательной недостаточности. В сов­ но обнаружить, что экскурсия диафрагмы за­
ременных рекомендациях по ведению легочных метно снижена. Эти изменения коррелируют
130 Часть 2. Заболевания органов дыхания

с повышенной воздушностью легочных полей терного синего цианоза у этой группы больных,
и увеличением ретростернального пространс­ в то время как у больных с эмфиземой давление
тва (признак Соколова); сердечная тень сужена в легочной артерии длительное время сохраня­
и вытянута, иногда используют образное выраже­ ется на нормальном уровне или повышается при
ние — «капельное сердце»; легочные поля обедне­ физической нагрузке.
ны сосудистыми тенями, которые от корня легких С развитием гипоксемии у больных обструк-
приобретают нитеобразный характер и исчезают тивными легочными заболеваниями формиру­
к периферии легочных полей. Усиление легочно­ ется полицитемический синдром, для которо­
го рисунка более характерно для участков буллез- го характерны повышение числа эритроцитов,
ной эмфиземы. высокий гемоглобин, низкая скорость оседания
Компьютерная томография обеспечивает важ­ эритроцитов и повышенная вязкость крови.
ной диагностической информацией, подтверждая Эритроцитоз и гипервязкость крови усугубля­
гипервоздушность, обеднение легочных полей ют гипоксемические расстройства, и с их появ­
сосудистым рисунком, и более четко выявляет лением нарастают признаки дыхательной недо­
буллы, их локализацию и размеры. статочности. В этот период цианоз приобретает
Эмфизематозные легкие выявляют большие характерный фиолетовый оттенок слизистых,
нарушения в соотношении вентиляции и перфу­ кончика носа, конечностей. Описанные измене­
зии, что исследуется с помощью радиоизотопной ния более свойственны больным, страдающим
техники. У больных хроническим обструктивным хроническим обструктивным бронхитом.
бронхитом при рентгенологическом исследова­ Необходимым обследованием этих групп
нии органов грудной клетки также выявляются больных является измерение напряжения кис­
вышеописанные изменения. Однако при этом лорода в артериальной крови. Следует выделять
обращают на себя внимание высокая плотность особую группу тех больных, у которых напряже­
стенки бронхов, инфильтрация по ходу их про­ ние кислорода в артерии ниже 60 мм рт. ст., т. е.
тяженности, т. е. имеет место целый ряд призна­ это признак терминальной дыхательной недоста­
ков, характеризующих воспалительный процесс в точности. Им показана длительная, более 12-15 ч
бронхиальном дереве. в сут, терапия кислородом- Следует также выде­
В постановке диагноза хронической обструк- лить больных, у которых повышенное напряже­
тивной болезни легких большая роль отводится ние С0 2 в артериальной крови, — гиперкапни-
исследованию функции дыхания. Для эмфизе­ ческая группа больных, они не требуют срочных
мы наиболее характерными функциональными лечебных мероприятий. С гиперкапнией связы­
признаками являются: снижение эластических вают обострение дыхательной недостаточности и
свойств легких, коллапс дистального отдела ды­ появление синдрома утомления респираторных
хательных путей, увеличение резистентности мышц. Необходимо мониторировать газы крови с
тем, чтобы правильно строить программу лечения
дыхательных путей, выявляемое с помощью об­ и определять прогноз.
щей плетизмографии, увеличение мертвого про­
странства. Скоростные показатели кривой по­ Биомаркерами эмфиземы является высокая
ток-объем изменены, но они более характерны эпидемиологическая распространенность, осо­
для обструктивного бронхита, бенно в старших возрастных группах (пожилые
В современной пульмонологии распростра­ люди); факторы риска— курение, поллютанты
нены ингаляционные тесты с бронходилата- внешней и внутренней среды обитания человека,
торами. Они позволяют оценить обратимый и профессиональные вредности (шахтеры, стале­
необратимый характер обструктивных наруше­ вары, текстильное производство, строительные
ний. У больных с эмфиземой обструкция носит работы — для пожилых в анамнезе), генетическая
стойкий необратимый характер, в то время как у предрасположенность, связанная с поя&чением
больных обструктивным бронхитом отмечается генов, нарушающих синтез ингибиторов протеаз
частичный бронходилатируюший ответ. В этих (теория эмфиземы протеолиз—антипротеолиз).
двух группах выявляется разница в диффузион­ рентгенологические признаки гипервоздушных
ной способности легких, которая нарушена в легочных полей, их обеднение сосудистым ри­
большой степени у больных с эмфиземой. Этими сунком, плоский купол диафрагмы низко распо­
изменениями можно объяснить тот факт, что у ложен, вентиляционные расстройства обуслов­
больных с эмфиземой раньше наступают гипок- лены снижением эластических свойств легочной
семические расстройства. У больных обструк­ ткани, повышением общего сопротивления ды­
тивным бронхитом отмечается раннее стойкое хательных путей, высокими показателями оста­
повышение давления в системе легочной арте­ точного объема, мертвого пространства и мини­
рии, что оказывает влияние на появление харак­ мальной эффективностью бронхорасширяюишх
Хроническая обструктивная болезнь легких 181

средств, Конечно, появление определенных сим­ и кортикостероидов. Назначение первых двух


птомов заставляет выделить больных в разные групп (р2-агонистов и антихолинергических пре­
группы: буллезная эмфизема, интерстициальная паратов) больше показано для лечения больных
эмфизема, генетическая эссенциальная эмфи­ обструктивным бронхитом, чем для больных с
зема, наконец, болезни легких курящего чело­ эмфиземой легких. В клинической практике эти
века, профессиональные легочные заболевания. препараты, особенно (32-агонисты, часто назна­
В клинической практике сохраняется значитель­ чаются из-за сопутствующего характера легоч­
ная группа больных, которые трактуются как ного заболевания. В последние годы стали де­
больные хронической обструктивной болезнью лать акцент на пролонгированные |32-агонисты
легких. У этой категории больных трудно провес­ (сальметерол, формотерол) и комбинированные
ти разграничение ведущих патологических про­ 32-агонисты в сочетании с антихолинергическим
цессов или связанных с обструктивным бронхи­ препаратом (фенотерол + ипратропиум бромид).
том, или же с развитием эмфиземы. В этом плане Для пожилых пациентов это следует учитывать,
особую трудность составляют больные с облите- так как у них более выражен кардиотоксический
рирующим бронхиолитом. эффект (32-агонистов.
Специфических лечебных программ при Предпочтение следует отдавать теофиллинам.
эмфиземе легких не проводится, а проводи­ Однако у пожилых людей могут рано проявиться
мые существенно не отличаются от тех, кото­ аритмические свойства теофиллина. Предпоч­
рые рекомендуются в группе больных хрони­ тение отдают пролонгированным теофиллинам,
ческими обструктивными болезнями органов которые позволяют создавать концентрацию в
дыхания. Однако следует указать на то, что крови не выше 15 г/л. Показанием к назначению
уже более 10 лет назад были сделаны попыт­ теофиллинов служит нарушение вентиляции и
ки внедрить заместительную терапию челове­ перфузии, что так характерно для больных с эм­
ческим OGj-антитрипсином, но это осталось на физемой.
уровне преюгинических лечебных программ Противоречивы показания к назначению кор­
и в настоящее время широко в клинической тикостероидов; более чем 20% больных с обструк­
практике не применяется. Манипуляции в сис­ тивными заболеваниями легких не отвечают по­
теме протеолиз—антипротеолиз сводятся к на­ ложительно на терапию. Необходимо учитывать
значению секретолитических, антиоксидантных миопатическое действие кортикостероидов, кото­
средств и витаминов. Ни одно из этих назначений рое крайне нежелательно у больных с эмфиземой.
не имеет прямого влияния на систему протеоли- Показанием служит острое прогрессирование бо­
за. Большое внимание уделяется длительному лезни, которое не удается приостановить с помо­
назначению ацетилцистеина, так как он обладает щью других медикаментозных программ. Обыч­
свойствами снижать продукцию свободных ради­ но рекомендуют назначать преднизолон в дозе
калов, регулирует образование секрета и обладает 15—20 мг с оценкой эффективности в ближайшие
свойствами комплексанта. три-четыре дня. При эмфиземе у человека разви­
В лечебной программе больных эмфиземой вается остеопороз, который может усугубляться
легких на первое место должны выходить об­ назначением кортикостероидов. Для лечения ос-
щие мероприятия, повышающие качество жизни теопороза рекомендуются витаминные препараты
больных. Большое значение придается отказу от и особенно витамин D 3 , в более тяжелых случаях
курения. Современные исследования по болез­ показана курсовая терапия кальцитонином.
ням курящего человека обнаруживают крайне У всех больных с эмфиземой показаны фи­
низкую активность врачей в помощи курящим зические программы, особенно массаж грудной
больным. Формальный вопрос о курении врачи клетки, дыхательная гимнастика и обучение боль­
ставят перед больным менее чем в 50%, а предла­ ного кинезитерапии.
гают программы лечения и того реже — в 5-8%. Хирургическое лечение. Роль хирургического
Для успешного лечения больных эмфиземой по­ лечения у больных ХОБЛ в настоящее время яв­
зиция врача играет центральную роль. Однако и ляется предметом исследований. Сейчас обсуж­
обращение больных, и их активное выявление даются возможности использования буллэкто-
ставит перед фактом, что профилактические про­ мии, операции по уменьшению легочного объема
граммы не играют уже столь эффективной роли, и трансплантации легких.
которую они могли сыграть несколько лет тому Показанием для буллэктомии при ХОБЛ
назад. является наличие у пациентов буллезной эмфи­
Медикаментозная программа вклю­ земы легких с буллами большого размера, вызы­
чает назначение бронхорасширяющих средств, вающими развитие одышки, кровохарканья, ле­
антихолинергических препаратов, теофиллинов гочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта
182 Часть 2. Заболевания органов дыхания

операция приводит к уменьшению одышки и дельта-Р508, т. е. замена аминокислоты фенилаланина


улучшению функции легких. на 508-м месте, встречается в России в 56% случаев,
Значение операции по у м е н ь ш е н и ю л е ­ другие мутации (W1282X, N1303К и т.д.) встречаются в
г о ч н о г о о б ъ е м а при лечении ХОБЛ изучено России с частотой 3—5%. Тяжелое течение муковисии­
доза свойственно гомозиготам по дельта-F508, а также
пока недостаточно. Результаты завершившего­ при мутациях W1282X, G542X, N1303K как самосто­
ся недавно исследования (National Emphysema ятельных, так и в сочетании с дельта-Р508. Относи­
Therapy Trial) свидетельствуют о положительном тельно легкое течение муковисиидоза наблюдается у
влиянии этого хирургического вмешательства по детей с мутациями R334W, SI 196X (иногда в сочетании
сравнению с медикаментозной терапией на спо­ с дельта-Р508). Но предсказать течение и прогноз бо­
собность выполнять физическую нагрузку, качест­ лезни даже при одной и той же мутации малореально.
во жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих Патогенез муковисиидоза связан с дефектом син­
преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфи­ теза белка, выполняющего роль хлоридных каналов,
зему легких и исходно низкий уровень работоспо­ участвующего в водно-электролитном обмене эпи­
собности. Тем не менее, эта операция остается пока телиальных клеток дыхательных путей, ЖКТ, ПЖ,
экспериментальной паллиативной процедурой, не печени, репродуктивной системы. В 70% случаев
рекомендуемой для широкого применения. идентичных мутаций в европейской популяции на­
Т р а н с п л а н т а ц и я л е г к и х улучшает ка­ блюдается потеря ами нокислоты фен ил алан ина в
белке. В связи с неспособностью дефектного белка
чество жизни, функцию легких и физическую адекватно выполнять работу хлоридного канала, внут­
работоспособность больных. Показаниями для ее ри клетки накапливаются ионы О". Изменяется элек­
выполнения являются ОФВ г >25% от должного, трический потенциал в просвете выводных протоков,
РаС0 2 > 55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная внутрь клетки устремляется ион натрия. Последний, в
гипертензия. К числу факторов, лимнтируюищх вы­ свою очередь, выполняет роль насоса, что обуславли­
полнение этой операции, относятся проблема под­ вает усиленное всасывание воды из околоклеточного
бора донорского легкого, послеоперационные ос­ пространства. В итоге сгущается секрет большинс­
ложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. дол. тва желез внешней секреции, затрудняется его эва­
США). Операционная летальность в зарубежных куация, в органах возникают вторичные изменения,
клиниках составляет 10-15%, 1—3-летняя выжива­ наиболее серьезные — в бронхолегочной системе.
емость, соответственно, 0-75 и 60%. Удачная опе­ В стенках бронхиального дерева развивается хрони­
рация по трансплантации легких, проведенная в ческое воспаление различной выраженности, разру­
2006 г. в Санкт-Петербурге с участием П.К. Яблон­ шается соединительно-тканный каркас, формируются
бронхиоло- и бронхоэктазы. В условиях постоянной
ского, дарит надежду и пациентам нашего города. обструкции вязкой мокротой и нарастающей деструк­
ции легочной паренхимы бронхоэктазы становятся
МУКОВИСЦИДОЗ распространенными, нарастает гипоксия, развивается
легочная гипертензия и ЛС. Патогенез муковисиидо­
Муковисцидоз — генетическое аутосомно-ре- за включает в себя и другие механизмы. В частности,
цессивное моногенное заболевание, обусловлен­ уменьшена продукция IgA, снижены противовирусный
ное мутацией гена трансмембранного регулятора иммунитет, образование интерферона, фагоцитарная
муковисиидоза [30]. Характеризуется нарушением активность лейкоцитов, их бактерицидное действие.
секреции экзокринных желез жизненно важных Альвеолярный макрофаг — основной фагоцит лег­
органов с поражением, прежде всего, дыхатель­ ких — главный источник интерлейкина-8 (ИЛ-8), ос­
ного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым новного хемоаттрактанта для нейтрофилов. У больных
течением и неблагоприятным прогнозом. Впер­ муковисцидозом повышается концентрация ИЛ-8 в
вые выделено из группы целиакий венским педи­ мокроте и бронхоальвеолярной жидкости, положи­
атром Гвидо Фанкони в 1936 г. тельно коррелирующая с тяжестью бронхолегочного
процесса. При муковисцидозе в большом количест­
Эпидемиология. Вероятность рождения больного
ребенка по европейским данным составляет 1:2000— ве обнаруживают другие хемоаттрактанты (С5а, лей-
1:2500. Число диагностированных больных в развитых котриен В4), цитокины (ИЛ-I, ИЛ-6, ИЛ-8. р-фактор
странах составляет 7—8 на 100000 населения; из них некроза опухоли), эластазу, играющие важную роль в
больные старше 18 лет составляют 20%, а в США даже формировании хронического воспаления. Большое
32%. В России большая часть этих пациентов выявля­ количество нейтрофилов, привлеченных в дыхатель­
ется поздно, нередко в запущенной стадии болезни, ные пути, увеличивает количество гнойной мокроты.
поэтому распространенность муковисиидоза по дан­ Клиническая картина. Выраженный полимор­
ным наших статистиков не превышает 1:100000 насе­ физм муковисиидоза определяет разные вариан­
ления. ты его течения. В 8—20% гомозиготных случаев
Этиология. Ген муковисиидоза локализован на 7-й муковисцидоз манифестирует с рождения меко-
хромосоме (7q3I). В одном гене может быть множест­ ниальным илеусом с возможным исходом в меко-
во мутаций, каждая из которых характерна для опре­ ниальный перитонит. В менее трагичных ситуа­
деленной популяции или региона. Основная мутация циях стул обильный, с сильным отвратительным
Хроническая обструктивная болезнь легких 163

запахом, «жирный». У 1/3 больных наблюдается хронические заболевания органов дыхания, по-
выпадение прямой кишки, но при назначении липоз носа, упорно текущий хронический гай­
адекватной дозы пищеварительных ферментов морит, хронический бронхит, рецидивирующий
угроза анального пролапса ничтожна. Следует на­ панкреатит, синдром мальабсорбции с «жирным»
помнить, что мекониальный илеус, как правило, стулом, неясные диспепсические нарушения, цир­
указывает на наличие муковисцидоза у новорож­ роз печени, азооспермия, сниженная фертильность
денного. У больных школьного возраста первыми у женщин, дыхательная недостаточность, «тепло­
симптомами могут быть кишечные колики. При вой коллапс». Хронические колиты, холециститы у
обследовании таких детей в брюшной полости родственников.
пальпируются плотные образования (каловые 2. Лотовый тест: ионофорез с пилокарпи­
массы, смешанные с густой П Л О Т Н О й слизью), ко­ ном. Повышение С1~ более 60 мэкв/л — вероятный
торые вызывают вздутие живота, повторные рво­ диагноз; концентрация С1~ > 100 мэкв/л — до­
ты, запоры. Дистальная кишечная обструкция или стоверный диагноз. При этом разница в концен­
эквивалент мекониального илеуса в его острой, трации хлора и натрия не должна превышать
подострой или хронической форме могут наблю­ 60 ммоль/л. Осмолярность пота равна или превы­
даться у подростков, юношей и даже взрослых. шает 200 ммоль/кг. Пилокарпиновая проба для
После назначения ферментов кишечная сим­ постановки окончательного диагноза должна быть
птоматика отодвигается на второй план, уступая положительной не менее 3 раз.
место легочной. Острый дебют бронхолегочной Предварительно необходимо исключить за­
патологии наблюдается нечасто. Обычно посте­ нятия спортом и любое обильное потоотделение
пенно развивается хронический (в 1/3 случаев — (ложноположительный результат), бассейн и душ
обструктивный) бронхит. При рождении дыха­ (ложноотрицательный результат). Потовую пробу
тельные пути интактны, но уже в новорожденном необходимо проводить каждому хронически каш­
и грудном возрасте присоединяются кашель, при­ ляющему ребенку.
ступы удушья, одышка, иногда рвота, рецидиви­ 3. Химотрипсин в стуле. Химотрипси-
рующие бронхопневмонии. Затем формируется ны — группа эндопептидаз, образуются клетками
эмфизема, нередко — ателектазы, быстро появ­ поджелудочной железы как химотрипсиногены
ляются бронхоэктазы. Периодически присоеди­ А, В и С. После поступления в ЖКТ активируют­
няется мучительный сильный кашель, особенно ся. Для определения химотрипсина в стуле необ­
по ночам. Мокрота вязкая, иногда гнойная. Мо­ ходимо не менее чем за 3 дня до исследования от­
жет быть симптоматика бронхиальной астмы. казаться от приема пищеварительных ферментов.
Вначале аускультативная картина вне обострений При муковисцидозе концентрация химотрипсина
не изменена, но при тщательном обследовании в каловых массах снижена (проба не стандарти­
обнаруживаются небольшая одышка, увеличение зована, нормативные значения разрабатываются
объема грудной клетки в основном за счет перед- в конкретной лаборатории). Ложноотрицатель-
незаднего размера, незначительное, но посто­ ные значения получают при незначительном и
янное снижение экскурсии грудной клетки. Как умеренном снижении экзокринной функции
следствие перегрузки малого круга развивается поджелудочной железы. Ложноположительные
ЛС. Хроническая гипоксия приводит к деформа­ значения могут быть при поздней отмене энзим­
ции концевых фаланг пальцев по типу «барабан­ ных препаратов перед проведением пробы.
ных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». 4. Определение жирных кислот в стуле.
Поражение ПЖ обуславливает синдром В норме < 20 ммоль/день. Пограничные зна­
мальабсорбции с дистрофией, обильным жир­ чения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна
ным стулом. На поздних стадиях развивается СД, при снижении экзокринной функции не менее
а у 13% больных смешанной и кишечной формами чем на 75%.
муковисцидоза — цирроз печени. Цирроз печени 5.ДН К-диагностика наиболее чувстви­
типичен для мутации W1282X. У 5—10% больных тельная и специфическая. Ложные результаты
выявляют билиарный цирроз с портальной гипер- получают в 0,5-3% случаев. Оправдана для стран,
тензией. В целом же клинически, лабораторно, где частота делъта-Р508 выше 80%. В России из-
инструментально и морфологически изменения за относительно низкой частоты последней ДНК-
печени обнаруживают у 86% больных. Так как диагностика затруднительна и дорога. Как указа­
поражаются все органы, содержащие слизьпро- но выше, частота разных мутаций варьирует среди
дуцирующие железы, то типичны колитический этнических групп. Признано, что если ни одна из
синдром, хронический холецистит, синуситы. 10 локальных мутаций не обнаруживается на той
Диагностика. или иной аллеле хромосомы ребенка, и родители
1. Общие симптомы: дистрофия, отста­ его не являются родственниками, вероятность
вание в физическом развитии, рецидивирующие муковисцидоза у данного пациента практически
184 Часть 2. Заболевания органов дыхания

ничтожна. ДНК-обследование родителей и дру­ Для лечения легочной патологии необходимо


гих членов семьи без клинических признаков бо­ частое применение антибиотиков. Они должны
лезни нецелесообразно за исключением случаев назначаться при ранних признаках активации
пренатальной диагностики. воспаления с длительностью курсов до 2-3 нед.
6. П р е н а т а л ь н а я Д Н К - д и а г н о с т и ­ Многие антибиотики, эффективные по отноше­
ка. Исследование изоэнзимов интестинальной нию к псевдомонадам, требуют внутривенного
щелочной фосфатазы из околоплодных вод. Воз­ введения. При псевдомонадной инфекции (по
можно с 18-го месяца беременности. Ложнополо- антибиотикограмме!) эффективны аминоглико-
жительные и ложноотрицательные значения по­ зиды и современные цефалоспорины. Некото­
лучают в 4% случаев. рые из цефалоспоринов и тобрамицин могут быть
В настоящее время в нашей стране идентифи­ ингалированы. Последний в дозе 80 мг 2—3 раза
кации доступно около 75% мугантных хромосом, в сутки. При стафилококковом обсеменении эф­
что не позволяет проводить массовый скрининг. Но фективен клотримаксозол, но клиренс его у паци­
возможно проведение каскадного скрининга, ког­ ентов с муковисцидозом повышен, поэтому надо
да в центре находятся семья больного муковисци- увеличить обычную терапевтическую дозу.
дозом и родственники. Скрининг новорожденных Антибиотик азитромицин во многих случаях
может осуществляться методом IRT (иммунореак- облегчает состояние больных, страдающих му­
тивный трипсин) или ВМ-лабстик-тест («Хехст»). ковисцидозом. Это новое свойство азитромици-
Метод IRT очень дорогой и дает около 10% ложно- на, который уже давно применяют для лечения
положительных и ложноотрицательных результа­ хламидиозов и стрептококковых инфекций, об­
тов. ВМ-тест значительно дешевле, прост в работе, наружили лондонские терапевты, возглавляемые
но может дать 15% ложноотрицательных результа­ Марком Розенталем.
тов. Скрининг новорожденных перспективен, так Муколитики — непременный атрибут тера­
как позволяет определить частоту муковисцидоза в пии муковисцидоза. Назначают как per os, так и в
стране, рано начать интенсивное лечение и иденти­ ингаляциях: N-ацетилцистеин 50—200 мг трижды
фицировать семейные пары для генетического кон­ в сутки (передозировка препарата ведет к лизису
сультирования. слизистой). Бронхоскопическое введение муко-
Лечение муковисцидоза требует комплексного литиков (с аспирацией секрета) и антибиотиков
подхода. Питание должно превышать возрастные (с дисперсией ультразвуком) — эффективный путь
калорийные нормы на 10-15%, обязательно вве­ ингаляторного введения препаратов. Современные
дение поливитаминов, микроэлементов. Полно­ методики трансназальной гибкой бронхоскопии
ценная и обильно белковая диета. На начальном позволяют применять процедуру амбулаторно.
этапе необходимо ограничение жиров, но при В случаях бронхоспастического синдрома —
адекватной ферментной заместительной терапии ингаляции 3-миметиков (длительное применение
это требование не звучит так категорически, как в чревато развитием аритмий и дилатационной кар-
прежних руководствах. диомиопатии). У детей старшего возраста и взрос­
Лечение должно проводиться в специализиро- лых не исключено применение кортикостероидов
ванныхцентрах и под их контролем. Родители долж­ (интермиттирующим курсом или в ингаляциях)
ны быть информированы о сути заболевания своих с целью уменьшить воспалительные процессы
детей, характере и особенностях течения процесса, в легких (побочное действие — остеопороз, из­
методах лечения, обучены диагностике ухудшений, быточный вес, инфекционные осложнения),
ряду лечебных и реабилитационных методов. НПВП. Эти препараты снижают воспалительные
Необходимо эффективно очищать бронхиаль­ реакции бронхиального дерева, которые прино­
ное дерево от вязкой мокроты, бороться с инфек­ сят иногда больше вреда, чем собственно инфек­
цией и обеспечить хорошее физическое развитие ционный агент. С этой точки зрения оправдано
больного. Кинезотерапия включает позиционный применение (3, -антитрипсина, сывороточного
массаж, клопф-массаж, вибрацию, специальные лейкоцитарного ингибитора протеаз, антицито-
кашлевые упражнения, активные циклы дыха­ кинов (прежде всего — антиинтерлейкины ИЛ2,
ния, форсированную экспираторную технику, ИЛ8). Альтернативные хлоридные канаты откры­
аутогенный дренаж, дыхание с положительным вает АТФ.
давлением на выдохе. Последняя процедура про­ По единичным сообщениям известно о пере­
водится под контролем врача, так как возможно садке легких или комплекса сердце-легкие, ген­
прогрессирование эмфиземы. Обязательно при­ но-инженерных подходах с коррекцией функции
менение бронходилататоров, муколитиков, по мутантного гена путем применения пневмотроп-
возможности — амилорида (блокатор натрия) ных вирусов со встроенными в них генетически­
и/или «пульмозима» (ДНК-аза). ми конструкциями.
Легочное сердце 185

При проведении терапии необходимо учи­ лекреаза. Препараты должны назначаться в кис­
тывать наличие у пациентов панкреатической лотоустойчивых капсулах. Доза индивидуальна.
недостаточности. Хороший нутрихивный ста­ Обычно начинают с 12 000-18 000 ед. липазы,
тус __ одна из основных целей в лечении детей с повышают постепенно исходя из характеристик
муковисцидозом. Поэтому необходима постоян­ стула, показателей веса ребенка. Передозировка
ная ферментная терапия. Пациенты с хорошим приводит к раздражению слизистой кишечника,
физическим развитием имеют лучший прогноз. воспалению. В крайне редких случаях возможны
Они более активны, лучше переносят физические поствоспалительные стенозы кишечника.
нагрузки, у них лучшие показатели функции вне­ Хороший эффект оказывает назначение таури-
шнего дыхания и иммунитета. Эффективны (по на, способствующего выведению желчных кислот,
нарастающей) панкреатин, мезим-форте, креон, которые облегчают переваривание жиров.

2.5. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ


Легочное сердце (cor pulmonale) (JIC) — па­ Основная причина развития хронического ЛС
тологическое состояние, характеризующееся ги­ (70—80% случаев) — хронический обструктивный
перфункцией миокарда правых отделов сердца бронхит.
вследствие легочной артериальной гипертензии, Классификация.По этиологии:бронхолегочное
обусловленной патологией бронхолегочного ап­ (при бронхиальной обструкции и поражениях парен­
химы легких) и торакодиафрагмальное ЛС.
парата или торакодиафрагмальными нарушени­
По течению: острое ЛС (возникает за несколько
ями. ЛС проявляется признаками повышения часов или дней), подострое ЛС (развивается за недели,
работы правого желудочка сердца, его гипертро­ месяцы) и хроническое ЛС (обычно осложняет много­
фией и (или) дилатацией, постепенным или быс­ летнее течение болезней органов дыхания с длитель­
трым формированием правожелудочковой СН. ным существованием дыхательной недостаточности).
Согласно предупреждению Комитета экспертов По степени компенсации: в зависимости
ВОЗ (1961), кЛС не относят гипертрофию и дила- от нарушений сердечной деятельности традиционно
тацию правого желудочка при поражениях легких выделяют стадию компенсированного ЛС (проявляет­
и легочной гипертензии, являющихся вторичны­ ся только гипертрофией правого желудочка) и стадию
ми по отношению к первичной патологии левых декомпенсации ЛС (определяется со времени появле­
ния признаков правожелудочковой СН). Для хрони­
отделов сердца или врожденным порокам сердца ческого ЛС, ранняя диагностика которого особенно
и крупных сосудов. актуальна, предлагают различать три стадии. I стадия
Эпидемиология ЛС как осложнения, маскируе­ характеризуется преходящей легочной артериаль­
мого основным заболеванием ил и составляющего ной гипертензией и признаками напряженной де­
его обязательный компонент, достоверно не извест­ ятельности правого желудочка, которые выявляются
на вследствие трудностей статистического учета. Во только инструментальными методами. Для II стадии
второй половине XX века доля ЛС в структуре всех характерны признаки гипертрофии правого желудоч­
органических поражений сердца в развитых странах ка сердца обычно на фоне устойчивой легочной АГ.
значительно возросла в связи с нарастанием частоты III стадия соответствует декомпенсации ЛС — пра­
хронических неспецифических заболеваний легких. вожелудочковой СН, которая всегда сочетается со
Если в 20-30-е гг. она составляла не более 1%, то в стабильной дыхательной недостаточностью, что в
50-60-х гг. этот показатель увеличился, по разным определенной мере оправдывает использование для
данным, до 6—9%, причем у больных с сердечной не­ характеристики данной стадии ЛС термина «легочно-
достаточностью ЛС как ее причина обнаруживалось в сердечная недостаточность*.
30% случаев, т. е. примерно с такой же частотой, как
клапанные пороки сердца, и лишь несколько реже, Патогенез. Гиперфункция правого желудочка,
чем ишемическая болезнь сердца и гипертоническая приводящая к его гипертрофии, во всех случаях ЛС
болезнь вместе взятые. При хронических заболева­ обусловлена легочной АГ, на начальных этапах — еще
ниях бронхолегочного аппарата и поражении сосу­ и рефлекторным повышением СВ.
дов легких ЛС наряду с дыхательной недостаточнос­ При бронхолегочной и торакодиафрагмальной
тью относится к основным причинам инвалидизации формах ЛС сужение просвета легочных сосудов воз­
и смерти больных. можно за счет облитерации, микротромбоза и сдавле-
Этиология. Причинами ЛС являются заболевания, ния сосудов в зонах воспаления, склеротического или
первично нарушающие прохождение воздуха в брон­ опухолевого процессов в легких. При легочных фибро­
хах и альвеолах и первично влияющие на движения зах, пиквикском синдроме, фиброзированных нерас­
грудной клетки. тяжимых сегментах легких ведущее значение имеют
186 Часть 2. Заболевания органов дыхания

функциональные механизмы формирования легочной Клиническая картина хронического легочного


АГ, связанные с нарушениями механики дыхания, сердца до наступления его декомпенсации обычно
вентиляции альвеол и гипоксией. оттесняется на второй план симптомами заболе­
Основные механизмы развития ЛС при вания, являющегося его причиной, и поэтому для
ХОБЛ: своевременной его диагностики необходим поиск
1. Повышение внутригрудного, в т.ч. внутриальве- симптомов легочной артериальной гипертензии
олярного давления. и гипертрофии правых отделов сердца у угрожае­
2. Рефлекторное сужение легочных артерий в ответ мого контингента больных.
на снижение р02 в альвеолярном газе (рефлекс Эйле- Симптомами легочной АГ являются опреде­
ра-Лильестранда). ляемые аускультативно акцент и расщепление
3. Повышение сердечного выброса, возникающее II тона на легочной артерии; рентгенологические
в ответ на гипоксию при любом типе дыхательной не­
достаточности, а при бронхиальной обструкции обус­ признаки: а) выбухание ствола легочной артерии;
ловленное, прежде всего, значительным повышением б) усиление сосудистого рисунка корней легкого
работы дыхательных мышц, на обеспечение которой при относительно светлой периферии; в) усиление
при тяжелых степенях обструкции (например, при аст­ пульсации в центральных полях легких и ослабле­
матическом статусе) может расходоваться до 80% всего ние ее в периферических отделах; г) увеличение
поглощаемого кислорода. диаметра правой нисходящей ветви легочной ар­
4. Рост сопротивления кровотоку за счет повы­ терии.
шения вязкости крови вследствие компенсаторного Признаками гипертрофии правого желудочка
эритроцитоза при гипоксии; этот механизм участвует являются прекардиальная и эпигастральная пуль­
в формировании легочной АГ при любом типе дыха­ сации, расширение сердечной тупости и рентге­
тельной недостаточности, проявляющейся выражен­ нологически определяемое расширение тени сер­
ным цианозом. дца вправо.
Патологическая анатомия. Острое ЛС характери­ Осложнения Л С: 1) легочно-сердечная кома
зуется резким расширением правого желудочка и ис­ (вследствие гиперкапнической энцефалопатии);
тончением стенки; гипертрофия развиться не успевает. 2) кашлево-обморочный синдром (беттолепсия,
В большом круге кровообращения определяется острое греч., betto— кашлять, lepsis— хватание, при­
застойное полнокровие органов. При подостром и хро­ ступ) — потеря сознания, сопровождающаяся су­
ническом ЛС увеличивается масса миокарда правого
желудочка сердца (развивается гипертрофия) и в той или дорогами, на высоте кашля, вследствие резкого
иной степени возрастает объем правых отделов органа. ухудшения церебрального кровотока; 3) язвы же­
Данный симптом имеет диагностическую ценность при лудка и двенадцатиперстной кишки.
наличии патологии органов дыхания или сосудов лег­ Диагностика. Острое ЛС следует предполагать
ких и в отсутствие первичных заболеваний сердца, при­ даже при недостаточно четких клинических про­
водящих к гипертрофии правого желудочка. явлениях во всех случаях, когда имеются предпо­
Микроскопически при хроническом ЛС опреде­ сылки к его развитию — клапанный пневмото­
ляются гипертрофия мышечных волокон, огрубение ракс, затяжной астматический статус. Диагноз на
стромы, утолщение эндокарда, дистрофические изме­ догоспитальном этапе может быть подтвержден
нения кардиомиоцитов, нарастающие в период деком­ данными срочно произведенной ЭКГ, а в стаци­
пенсации легочного сердца. онаре также рентгенологическим исследованием
Клинические проявления. Рассматривают син­ грудной клетки, которое позволяет уточнить как
дромы основного заболевания, легочной артери­ диагноз основного заболевания, так и признаки
альной гипертензии, гипертрофии и (или) дилата- острой гипертензии малого круга кровообраще­
ции правого желудочка, правожелудочковой СН. ния, а также расширение правых отделов сердца
В клинической картине острого и подострого и путей оттока из правого желудочка.
легочного сердца ведущими являются симпто­ ЭКГ диагностика острого Л С при ТЭЛА ос­
мы быстрого прогрессирования недостаточности новывается на характерных для него признаках
правого желудочка на фоне легочной АГ. Появ­ перегрузки правых отделов сердца. В сравнении
ляются одышка, диффузный цианоз, набухание с исходной ЭКГ (до тромбоэмболии) электричес­
шейных вен, одутловатость лица, патологические кая осьсердцаотклоняетсявправо,переходнаязона
пульсации (прекордиальная и эпигастральная), в грудных отведениях смещается влево (что соот­
расширение границ абсолютной и относительной ветствует повороту сердца вокруг продольной оси
сердечной тупости, тахикардия, эмбриокардия, ак­ по часовой стрелке), часто появляются глубокие
цент и растепление II тона над легочной артерией, зубцы Sj и Q n i (так называемый синдром St-Qni);
увеличение и болезненность печени. На ЭКГ по­ увеличивается амплитуда зубцов R (или пояапя-
является легочный зубец Р и признаки перегрузки ются зубцы R') в отведениях AVR, Vj 2 и зубцов S
правого желудочка, например, симптом Si—Q,,,. в левых грудных отведениях; сегмент ST в отве-
Легочное сердце 187

дении III часто смещается вверх, а в отведениях I при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса
и правых грудных — вниз от изолинии; зубец Т являются зубец R в отведении Vj более 7 мм или в
в III отведении может стать отрицательным; зубец сумме с зубцом S в отведении Vj более 10,5 мм, же­
Р в отведениях II и III становится высоким, иног­ лудочковый комплекс формы QR в отведении V,.
да заостренным (так называемая P-pulmonale), В большинстве случаев относительно ранняя элек­
возрастает амплитуда его положительной фазы в трокардиографическая диагностика хронического
отведении Vj. При клапанном пневмотораксе и Л С, особенно при эмфиземе легких, основывается
АС на формирование изменений ЭКГ существен­ на косвенных признаках, но высокую достовер­
но влияет анатомическое смещение сердца, ко­ ность она приобретает при сочетании их хотя бы с
торое при пневмотораксе обусловлено смещени­ одним прямым признаком гипертрофии.
ем средостения, а при АС — оттеснением сердца Инструментальные методы как прямые (кате­
вниз вследствие острого вздутия легких (форми­ теризация), так и косвенные (определение дли­
руется так называемый S-тип ЭКГ). тельности фазы изометрического расслабления
Диагностика хронического ЛС: наличие при­ правого желудочка, реография, сонография)
знаков гипертрофии и гиперфункции правого позволяют (косвенные — с определенной пог­
желудочка, установление легочной АГ при ис­ решностью) определять величину давления в ле­
ключении их связи с первичной патологией серд­ гочной артерии. В норме систолическое давление
ца. Названные признаки ЛС выявляют измерени­ в легочном стволе не превышает 30/12 мм рт. ст.,
ем фазы изометрического расслабления правого а при заболеваниях, приводящих к развитию легоч­
желудочка, скорости движения задней створки ного сердца, оно может повышаться до (60...80)/
клапана легочного ствола, амплитуды систоли­ (30...40) мм рт. ст., иногда и больше,
ческой волны правого предсердия и др. Для это­ Эхокардиографическое исследова­
го применяют кинетокардиографию, реографию, ние относится к числу неинвазивных методов
эхокардиографию и другие неинвазивные методы диагностики внутрисердечной гемодинамики.
исследования сердца. Так, с помощью допплерэхокардиографии воз­
Амбулаторно диагноз хронического ЛС уста­ можно рассчитать давление в легочной артерии
навливается при наличии ЭКГ или рентгенологи­ и установить факт легочной гипертонии. Следует
ческих признаков ГПЖ. К ЭКГ-признакам г п ж подчеркнуть, что результаты прямых и непрямых
относятся, в частности, отрицательные зубцы Т методов определения внутрисердечной гемоди­
в отведениях V(— V3 и изменения соотношения намики совпадают частично, но для широкой
амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях, от­ клинической практики неинвазивные методы
ражающие, в основном, ротационные сдвиги. достаточно информативны, поэтому они нашли
Начальные изменения ЭКГ характеризуются от­ широкое применение.
клонением электрической оси сердца в полувер­ Рентгенологически хроническое ЛС
тикальное, вертикальное положение или вправо, выявляется чаще на фоне выраженной эмфиземы
сдвигом переходной зоны влево и признаками легких. Отмечают относительно небольшие разме­
отклонения верхушки сердца назад. По мере на­ ры сердца, признаки гипертрофии путей оттока от
растания легочной артериальной гипертензии правого желудочка: выбухание легочного конуса в
постепенно увеличивается амплитуда зубца Р во прямой и правой косой проекциях; в выраженных
II и III отведениях, изменяется их конфигурация случаях выступающая по левому контуру вторая
вплоть до формирования типичных P-pulmonale, дуга легочного конуса может имитировать «мит­
Изменения желудочковых комплексов при раз­ ральную» конфигурациюсердца. Имеетместо рас­
ных формах бронхолегочной патологии неод­ ширение легочного ствола и его крупных ветвей,
нородны. В зависимости от преимущественных которое часто сочетается с сужением более мел­
изменений амплитуды зубцов R и S в грудных от­ ких разветвлений (симптом «ампутации» корня)
ведениях выделяют три типа изменений ЭКГ при и обеднением периферического сосудистого ри­
гипертрофии правого желудочка: R-тип, харак­ сунка легких.
теризующийся высоким зубцом R в отведении Vj Описанные изменения лучше видны на то­
(R > S). Без выраженного зубца S в левых грудных мограммах легких. В последующих стадиях раз­
отведениях; RSR', проявляющийся наличием вития ЛС рентгенологически определяется про­
в отведении V, зубца R'; S-тип, при котором глу­ грессирующее увеличение правого желудочка
бокий зубец S определяется в большинстве от­ за счет гипертрофии, а затем и дилатации. При
ведений ЭКГ включая левые грудные, а в отве­ значительном расширении правого желудочка он
дениях Vj— V3 желудочковый комплекс может может оттеснять левый желудочек кзади и стано­
приобретать форму QS или зубец R имеет малую виться краеобразующим как по правому, так и по
амплитуду. Прямыми признаками гипертрофии левому контуру сердца. При ренттенокимографии
183 Часть 2. Заболевания органов дыхания

отмечаются увеличение амплитуды сокращений и обратимым (массивная пневмония, спонтанный


расширение зон пульсации правого желудочка и пневмоторакс, астматический статус и т.д.); по-
легочного ствола. В стадии декомпенсации серд­ дострое и хроническое ЛС имеют тенденцию к
ца тень его расширяется вправо главным образом прогрессированию.
за счет дилатации правого предсердия; на рентге- Прогноз заболеваний, осложняющихся ЛС,
нокимограммах зона пульсации правого предсер­ всегда серьезный. ТЭЛА представляет непос­
дия расширена, зубцы правого желудочка дефор­ редственную угрозу жизни больного, но если
мированы, амплитуда его пульсации снижена. она не завершается смертельным исходом, то
Дифференциальный диагноз с гипертрофией большинство признаков острого ЛС регрессиру­
правого желудочка при первичной патологии сер­ ет, как правило, в течение первой недели, а при
дца является непременным условием диагноза ЛС эффективном лечении и в случаях поражения
и обычно не труден. В редких случаях поздней артерий некрупного калибра — в течение первых
диагностики хронического ЛС (в стадии деком­ двух суток. Аналогична динамика острого ЛС при
пенсации с кардиомегалией) необходимо его пневмотораксе, астматическом статусе. В случае
дифференцировать с пороками сердца, дилатаци- подострого ЛС прогноз плохой как для трудос­
онной кардиомиопатией, кардиосклерозом в ис­ пособности больного (она резко ограничивается
ходе ишемической болезни сердца. Клинически практически сразу), так и для жизни в ближайшие
в пользу ЛС свидетельствует резко выраженный месяцы или 3—5 лет, что связано с неизлечимос­
цианоз, так как декомпенсация ЛС наступает тью и прогрессирующим характером основных за­
обычно при высокой степени дыхательной недо­ болеваний (лимфогенный карциноматоз легких,
статочности с уровнем гипоксемии, который прак­ первичная легочная артериальная гипертензия,
тически никогда не наблюдается при первичной прогрессирующий фиброзирующий альвеолит и
патологии сердца. Исключением являются вено- др.). Развитие хронического ЛС при хроничес­
артериальные шунты при врожденных дефектах кой обструктивной болезни легких носит про­
перегородок сердца и патологических соустьях грессирующий характер и ухудшает прогноз.
между аортой и легочным стволом. В этих случаях В редких случаях назначение тяжелым больным
ингаляция больным 100% кислорода не приводит для постоянного применения глюкокортикоидов
к уменьшению гипоксемии и цианоза, который дает столь выраженное снижение степени ды­
при дыхательной недостаточности в тех же усло­ хательной недостаточности и легочной АГ, что
виях резко уменьшается или исчезает. Тщательное гиперфункция правого желудочка сердца резко
рентгенологическое исследование и эхокардиог- снижается, и в течение многих лет легочное сердце
рафия при всех вышеуказанных болезнях сердца не прогрессирует.
позволяют выявить гипертрофию или дилата-
цию его левых отделов, при клапанных пороках Лечение и профилактика. Больные с острым
на эхокардиограммах определяются изменения ЛС подлежат экстренной госпитализации, так как
пораженных клапанов, а с помощью допплерэхо- эффективное лечение, предотвращающее смер­
кардиографии могут быть установлены патологи­ тельный исход, возможно только в стационаре
ческие потоки крови через дефекты перегородок. и должно начинаться как можно раньше. На мес­
При остром Л С трудности диагностики нередко те и в процессе транспортировки больному не­
связаны с недостаточно тщательной дифференци­ обходимо создать максимальный двигательный
альной диагностикой с основным заболеванием. покой, по возможности обеспечить ингаляцию
Так, резкая боль в груди при пневмотораксе или кислорода и оказать первую помощь по основ­
тромбоэмболии легочных артерий может быть ному заболеванию (см. «Бронхиальная астма»,
расценена как стенокардия, а сочетание болей в «Пневмоторакс», «ТЭЛА»), например, при ТЭЛА
груди с коллапсом при тромбоэмболии легочных ввести гепарин. Целесообразна госпитализация
артерий и появление на ЭКГ в III отведении глу­ больных в многопрофильную больницу, где при
бокого зубца Q со смещением вверх сегмента ST необходимости может быть произведено срочное
и инверсией зубца Т часто расцениваются как оперативное вмешательство, например, в случае
проявления инфаркта миокарда задней стенки; тромбоэмболии легочного ствола или его круп­
резкие боли в животе, связанные с быстрым рас­ ных ветвей (эмболэктомия) или в связи с клапан­
тяжением капсулы печени при декомпенсации ос­ ным пневмотораксом. При астматическом стату­
трого ЛС, иногда интерпретируются как печеноч­ се больных направляют в отделение реанимации
ные колики или симптом острого аппендицита. или палаты интенсивной терапии пульмонологи­
ческого отделения.
Течение острого ЛС зависит от характера ос­ Лечение и вторичная профилактика подост­
новного заболевания, оно может быть как фа­ рого и хронического ЛС совпадают в аспектах эти­
тальным (массивная ТЭЛА), так и полностью ологической и патогенетической терапии, т.е.
Легочное сердце 189

направленной главным образом на основное за­ наибольший бронхолитический эффект, но и на


болевание и механизмы развития легочной арте­ способ введения (ингаляционный, внутрь), дозу
риальной гипертензии. Все больные с подострым и частоту применения, которые должны быть по­
и хроническим ЛС подлежат диспансеризации добраны таким образом, чтобы не возрастала час­
по основному заболеванию и должны постоянно тота сердечных сокращений.
наблюдаться участковым терапевтом, который Симптоматическая терапия (на фоне
назначает, контролирует и изменяет терапию, этиологического и патогенетического лечения)
проводимую больному практически постоян­ необходима при декомпенсации ЛС в зависимос­
но. Особое внимание уделяют ограничению фи­ ти от степени недостаточности кровообращения.
зической нагрузки, так как каждое физическое Больному назначают домашний, полупостельный
усилие больного с ЛС сопровождается не только или постельный режим. Показана диета, обога­
дополнительным дефицитом обеспечения сердца щенная белками, легко усваиваемыми жирами
кислородом, но и дополнительной гиперфункци­ и витаминами (особенно А, В, С); ограничива­
ей миокарда вследствие возрастания гипертензии ют употребление поваренной соли, исключают
в малом круге кровообращения. продукты, вызывающие у больного метеоризм.
Этиологическая терапия. Основные Как и при СН другого происхождения, приме­
направления: лечение основного заболевания, няют кальциевые блокаторы, нитраты и другие
дыхательной недостаточности, правожелудочко- вазодилататоры, мочегонные средства и СГ, но
вой сердечной недостаточности. тактика использования последних при ЛС от­
При бронхолегочной инфекции — антибакте­ личается рядом существенных особенностей
риальные препараты; при бронхообструктивных в связи с гипоксией миокарда, обусловленной
процессах— бронхоспазмолитические средства дыхательной недостаточностью. Терапевтиче­
(метилксантины, холинолитики, (32-адреномиме- ский эффект гликозидов не может реализоваться
тики); при ТЭЛА— антикоагулянты, фибрино- в условиях дефицита окислительного фосфорили-
литические препараты; при торакодиафрагмаль- рования, связанного с гипоксией, а вероятность
ном варианте ЛС существенную помощь может токсического их действия на миокард при этом
оказать только вспомогательная искусственная существенно повышается прежде всего из-за сни­
вентиляция легких. жения содержания в кардиомиоцитах калия (ги-
покалигистия всегда сопутствует гипоксическому
Патогенетическая т е р а п и я занима­ повреждению клеток). Поэтому при назначении
ет центральное место в комплексном лечении сердечных гликозидов больным с ЛС учитывают
больных с подострым и хроническим ЛС. Она высокую опасность дигиталисной интоксикации
направлена на снижение легочной АГ: пери­ не только в период насыщения, но и при посто­
ферические вазодилататоры — нитраты, апрес- янном применении уже подобранной поддержи­
син, БКК, (32-адреномиметики (сальметерол вающей дозы, которая может стать токсической
25 мкг/доза), ингибиторы АПФ (энам 2,5—5— в случае обострения дыхательной недостаточнос­
10 мг); при обратимости ЛАГ эффективна ма­ ти и возрастания в связи с этим степени гипоксии
лопоточная и гипербарическая оксигенация; миокарда.
при выраженном эритроцитозе снижение ЛАГ
достигается повторными кровопусканиями по Основные особенности использования глико­
200-300 мл, применением антиагрегантных зидов состоят в следующем:
препаратов. Следует помнить, что применение 1) предпочтение отдают препарату, который
бронхолитиков из класса (32-адреномиметиков имеет больший коэффициент суточной элимина­
при ЛС, особенно декомпенсированном, должно ции (для в/в введения — коргликон, для постоян­
строго контролироваться, так как вызываемое ими ного приема внутрь — дигоксин);
повышение потребности миокарда в кислороде не 2) для случаев первого применения препарата
всегда обеспечивается соответствующим сниже­ начальная доза коргликона не превышает 0,6 мл
нием гипоксемии (при недостаточном улучшении 0,06% раствора, строфантина К— 0,25мл 0,05%
вентиляции альвеол) и усугубляет прогрессиро- раствора; суточная доза в первые дни приема для диго-
вание гипоксической миокардиодистрофии. Это ксина не превышает 0,75 мг, для изоланида — 1,25 мг;
относится и к препаратам группы теофиллина, 3) начальную дигитализацию в период резко
втомчисле пролонгированного действия (теопек), выраженного обострения дыхательной недоста­
хотя они имеют некоторые преимущества, непос­ точности проводят только на фоне кислородной
редственно снижая давление в малом круге кро­ терапии и только путем капельного в/в введения
вообращения. Индивидуальный выбор бронхоли- коргликона или строфантина; переход на приме­
тического средства дяя больного с ЛС затруднен нение внутрь изоланида или дигоксина и опреде­
всвязи с необходимостью ориентации нетолько на ление их поддерживающей дозы осуществляют
190 Часть 2. Заболевания органов дыхания

только после стабилизации дыхательной недоста­ либо фуросемид в сочетании со спиронолакто-


точности на уровне, обычном для фазы ремиссии ном, подбирая дозу и частоту применения по
болезни у данного больного; диурезу или, что лучше, по изменению массы
4) одновременное с коргликоном или стро­ тела больного, для чего пациенту рекомендуют
фантином введение 32-адреномиметиков, эу- приобрести напольные весы. Кровопускания
филлина, кофеина, а также растворов препаратов (300—400 мл крови) при лечении больного дома
кальция недопустимо; показаны только при тяжелой степени сердечной
5) для постоянного применения в амбулатор­ недостаточности с высокой венозной гипертен-
ных условиях рекомендуют только 2/3 суточной зией и наличии полицитемии (не чаше 1 раза за
поддерживающей дозы гликозида; 2 нед). К основным клиническим признакам, ко­
6) терапия СГ проводится на фоне использо­ торые позволяют прогнозировать лечебный эф­
вания препаратов калия (или калийсберегающих фект кровопусканий, относится набухание шей­
диуретиков). ных вен, сохраняющееся на входе в положении
Когда лечение гликозидами чрезвычайно за­ больного сидя в сочетании с красным (фиолето­
труднено или невозможно, возрастает роль моче­ вым) оттенком цианоза лица.
гонных средств. Выбор при дыхательной недоста­ Наиболее перспективным и патогенетически
точности оптимального мочегонного препарата обоснованным является лечение оксидом азота, так
но отклонениям рН, содержанию С0 2 и элект­ как он оказывает действие, аналогичное эндотелий-
ролитов в крови возможен только в условиях ста­ релаксирующему. При курсовом ингаляционном
ционара. При применении мочегонных средств в применении NO у больных хроническим ЛС на­
условиях поликлиники исходят из опасности для блюдается снижение давления в легочной артерии,
больного с Л С повышенных потерь с мочой калия повышение парциального давления кислорода в
и учитывают возможность декомпенсации дыха­ крови, уменьшение легочного сосудистого.
тельного ацидоза при использовании диакарба Первичная профилактика ЛС состоит в пре­
больными с гиперкапнией. Обычно назначают дупреждении и эффективном лечении болезней,
либо калийсберегающие мочегонные средства, при которых оно развивается.

2.6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ


Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — и дилатационной кардиомиопатии. Эмболизация ле­
одно из тяжелейших и катастрофически протекаю­ гочного сосудистого русла возможна также при эндо­
щих острых сосудистых заболеваний, сопровожда­ кардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной
ющихся высокой летальностью. ТЭЛА —закупорка электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом
артериального русла легкого тромбом, образовав­ правых отделов сердца [32].
шимся в венозной системе большого круга кро­ Патогенез. Условия, способствующие возникно­
вообращения, правом предсердии или в правом вению флеботромбозов, возникают при СН, травмах
(в том числе операционных), онкологических, гной­
желудочке сердца. По МКБ-10-126-128 Легочная но-септических, неврологических и других заболе­
эмболия: инфаркт, тромбоэмболия. ваниях, особенно в условиях постельного режима.
Эпидемиология. Отечественные статистические Обычно ТЭЛА возникает при флотирующих (плава­
сведения по ТЭЛА отсутствуют. В США она ежегодно ющих) тромбах, которые свободно располагаются в
диагностируется у 630 000 больных, из которых уми­ просвете сосуда и имеют единственную точку фикса­
рают 200 000; среди причин летальности она занимает ции в своем дистальном отделе. Потоком крови такой
3-е место. Даже массивное эмболическое поражение тромб легко может быть смыт и принесен в малый
легочных артерий прижизненно не диагностируется круг кровообращения. Окклюзивное тромботическое
у 40-70% пациентов. поражение, при котором тромбы плотно спаяны со
Этиология. Причиной ТЭЛА является отрыв веноз­ стенкой вены на значительном протяжении, не ос­
ного тромба и закупорка им части или всего русла легоч­ ложняются эмболией. Принципиально тромбоз лю­
ной артерии. В большинстве случаев источник эмболии бой локализации может обусловить тромбоэмболию,
находится в бассейне нижней полой вены или в венах между тем источником массивной ТЭЛА, под которой
нижних конечностей и таза, реже — в правых камерах понимают эмболическое поражение легочного ствола
сердца и венах верхних конечностей. Иногда к тромбо­ и/или главных легочных артерий, в 65% случаев явля­
эмболии может приводить тромбоз правогопредсердия, ется тромбоз илеокавального сегмента, в 35% — под-
который развивается на фоне мерцательной аритмии коленно-бедренного.
Тромбоэмболия легочной артерии 191

Изменения паренхимы легких в зоне поражения Диагностика. При обследовании больного с


могут проявляться простой преходящей ишемией подозрением на ТЭЛА врач должен решить сле­
при быстром восстановлении кровотока. При более дующие задачи; 1) подтвердить наличие легоч­
массивной или длительной окклюзии может развить­ ной эмболии, поскольку методы лечения этого
ся геморрагический инфаркт легкого с последующей заболевания достаточно агрессивны и не должны
асептической воспалительной реакцией («инфаркт-
пневмония*). Плевральная реакция на ТЭЛА может применяться без строгих объективных основа­
быть в виде фибринозного плеврита, геморрагическо­ ний; 2) оценить объем эмболического поражения
го плеврита или образования транссудативного плев­ легочного сосудистого русла и выраженность ге-
рального выпота. модинамических расстройств в малом и большом
Легочно-артериальная окклюзия частично или кругах кровообращения; 3) определить локали­
полностью блокирует кровоток в малом круге, вызы­ зацию тромбоэмболов, особенно если речь идет
вает генерализованный спазм сосудов малого круга и о возможном хирургическом вмешательстве;
бронхоспазм. В результате развиваются острая ЛАГ, 4) установить источник эмболизации, что чрезвы­
перегрузка правых отделов сердца, аритмии. Резкое чайно важно для выбора метода предотврашения
ухудшение вентиляции и перфузии легких приводит рецидива эмболии.
к шунтированию справа налево недостаточно оксиге-
нированной крови. Резкое падение СВ и гипоксемия в Лабораторные методы диагностики позволя­
сочетании с вазоспастическими реакциями приводят к ют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в
ишемии миокарда, головного мозга, почек и других ор­ крови — умеренную гиперкоагуляцию.
ганов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА На ЭКГ при массивной ТЭЛА можно увидеть
может быть ФЖ, развивающаяся вследствие острой признаки острого ЛС: синдром Me Ginn-White
перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда. (SjQ3 T 3 ), смещение переходной зоны (глубокий
Клинические проявления разнообразны, мо­ Sv в сочетании с отрицательными Ту ), обус­
гут быть представлены различными сочетаниями ловленное повышением уровня давления в ма­
симптомов из следующих пяти синдромов: легоч- лом круге кровообращения свыше 50 мм рт. ст.
но-плеврального, кардиального, абдоминально­ Трудности трактовки ЭКГ-изменений возникают
го, церебрального и почечного. у пациентов пожилого возраста с органическими
Легочно-плевральный синдром про­ поражениями коронарных артерий. Вместе с тем,
является бронхоспазмом, одышкой, кашлем, отсутствие ЭКГ-проявлений не исключает нали­
кровохарканьем, шумом трения плевры, симпто­ чия хэЛА. На рентгенограммах органов грудной
мами плеврального выпота, изменениями на рен­ клетки могут появиться расширение корня легко­
тгенограмме легких. го, признаки диффузной или локальной олигемии
Кардиальный синдром включает загру- и высокое стояние купола диафрагмы на стороне
динные боли, тахикардию, артериальную гипо- поражения, а также инфаркт легкого, плевраль­
тензию, повышение ЦВД, набухание шейных вен, ный выпот, базальные ателектазы, расширение
цианоз, акцент II тона и шумы (систолический тени сердца.
и диастолический) над легочной артерией, шум Обзорная рентгенография грудной
трения перикарда, изменения ЭКГ. Ортопноэ не клетки позволяет исключить другую, нежели эм­
характерно, и пациенты обычно остаются в гори­ болия, патологию легких, сходную с ней по сим­
зонтальном положении. птоматике. Дилатация правых отделов сердца с
Абдоминальный синдром (боли в пра­ расширением путей венозного притока, высо­
вом верхнем квадранте живота) обусловлен раз­ кое стояние диафрагмы на стороне окклюзии и
дражением правого купола диафрагмы при реак­ обеднение легочного сосудистого рисунка указы­
тивном плеврите и (или) растяжением капсулы вают на массивный характер эмболического по­
печени, развивающимся при острой правожелу- ражения. У трети больных рентгенографические
дочковой недостаточности. признаки эмболии вообще отсутствуют. Класси­
Церебральный (потеря сознания, судо­ ческая треугольная тень легочного инфаркта вы­
роги, парезы) и почечный (анурия) синдромы является крайне редко (менее 2%), гораздо чаще
являются проявлением ишемии и гипоксии ор­ она обладает большим полиморфизмом.
ганов. Более информативны ультразвуковые и
По степени убывания частоты возникновения, радионуклидные методы исследования.
основные симптомы ТЭЛА расположены в следу­ Эхокардиография позволяет обнаружить возник­
ющей последовательности: 1) тахикардия; 2) боли новение острого ЛС, исключить патологию кла­
в груди; 3) одышка; 4) кровохарканье; 5) повыше­ панного аппарата и миокарда левого желудочка.
ние температуры тела; 6) влажные хрипы; 7) цианоз; С ее помощью можно определить выраженность
8) кашель; 9) шум трения плевры; 10) коллапс. гипертензии малого круга кровообращения, оце-
192 Часть 2. Заболевания органов дыхания

нить структурное и функциональное состояние после тщательного анализа информации, полу-


правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы ченной с помощью неинвазивных методов. Если
в полостях сердца и главных легочных артериях, действия врача лимитированы во времени ухуд­
визуализировать открытое овальное окно, кото­ шающейся клинической и гемодинамической
рое может влиять на выраженность гемодинами- ситуацией, следует сразу же прибегнуть к наибо­
ческих расстройств и являться причиной пара­ лее достоверной ангиографической диагностике.
доксальной эмболии. Вместе с тем отрицательный К сожалению, выполнение экстренной ангиогра­
результат эхокардиографии ни в коей мере не ис­ фии пока что возможно лишь в специализирован­
ключает диагноза легочной эмболии. ных центрах сосудистой хирургии.
Ультразвуковое ангиосканирование вен ниж­ Течение острое, с внезапным появлением сим­
них конечностей дает возможность обнаружить птомов, и всегда, даже при быстром их исчезнове­
источник эмболизации. При этом удается полу­ нии в случае благоприятного исхода, угрожающее
чить исчерпывающую информацию о локализа­ летальной тромбоэмболией. Часто встречается
ции, протяженности и характере тромботичес- рецидивирующее течение.
кой окклюзии, наличии или отсутствии угрозы Прогноз всегда серьезный.
повторной эмболии. Трудности возникают при Лечение. Главное — предотвращение гибели
визуализации илеокавального сегмента, которой пациента в острой стадии заболевания и развития
может препятствовать кишечный газ. хронического легочного сердца в отдаленном пе­
Перфузионное сканирование легких, вы­ риоде. В задачи лечения входят: 1) нормализация
полняемое после в/в введения макросфер аль­ гемодинамики; 2) восстановление проходимости
бумина, меченных 997 С, признается наиболее легочных артерий; 3) предотвращение рецидива
адекватным методом скрининга ТЭЛА. При заболевания.
стабильном состоянии пациента именно этот Лечение острой ТЭЛА условно может быть
метод должен идти впереди остальных инстру­ разделено на три этапа.
ментальных исследований. Отсутствие нару­ 1этап. При первом подозрении на ТЭЛА нуж­
шений легочного кровотока на сцинтиграммах, но немедленно ввести в/в 10—15 тыс. ЕД гепарина
выполненных как минимум в двух проекциях и лишь после этого приступать к более детальному
(передней и задней), полностью исключает диа­ обследованию. Исключениемиз этого правиламо-
гноз тромбоэмболии. гут быть только случаи, когда имеется или подоз­
Наличие дефектов перфузии трактуется не­ ревается наружное или внутреннее кровотечение.
однозначно. Высоковероятным критерием эмбо­ По показаниям назначают седативные препараты,
лии является сегментарное отсутствие кровотока кислород, анальгетики, после чего приступают
в легких, не сопровождающееся изменениями на к более детальному обследованию и лечению.
обзорной рентгенограмме грудной клетки. Если Целесообразно широкое использование
нет строгой сегментарное™ и множественности низкомолекулярных гепаринов (дальтепа-
перфузионных дефектов на сцинтиграммах, диа­ рин натрий, надропарин натрий, эноксипа-
гноз ТЭЛА маловероятен (нарушения могут быть рин натрий), которые в сравнении с обычным
обусловлены бактериальной пневмонией, ателек­ нефракционированным гепарином легче до­
тазом, опухолью, туберкулезом и другими причи­ зируются, реже дают геморрагические ослож­
нами), но не исключен, что требует ангиографи- нения, меньше влияют на функцию тромбо­
ческой верификации. цитов. Они обладают более продолжительным
Комплексное рентгеноконтраст- действием и высокой биодоступностью при
ное исследование, включающее зондирова­ подкожном введении, поэтому низкомоле­
ние правых отделов сердца, ангиоггульмоногра- кулярные гепарины в лечебных целях вводят
фию и ретроградную илеокаваграфию, остается 2 раза в сут под кожу живота. Их использова­
«золотым стандартом» и позволяет однозначно ние не требует частого лабораторного контро­
решить все диагностические проблемы при по­ ля состояния системы гемостаза. Длительность
дозрении на ТЭЛА. Ангиография абсолютно гепаринотерапии 5—10 дней. Перед снижением
показана во всех случаях, когда не исключает­ дозы гепарина назначают непрямые антикоа­
ся массивное эмболическое поражение сосудов гулянты, которые, после подбора адекватной
легких (в том числе при сомнительных данных дозы, больной должен принимать не менее
сканирования) и решается вопрос о выборе ме­ 6 мес для предотвращения рецидива флебот-
тода лечения. Выполнять рентгеноконтрастное ромбоза и ТЭЛА.
исследование, если позволяет состояние больно­ // этап. При подтверждении диагноза назна­
го, лучше на заключительном этапе диагностики, чают фибринолитические средства (в/в капельное
Тромбоэмболия легочной артерии 193

введение стрептокиназы или ее производных по даже с явлениями организации без риска гемор­
100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапа- рагических осложнений, достаточно частых при
мил— 2—4мл 0,25% раствора в/в капельно для терапии стрептокиназой. К сожалению, ожида­
снижения давления в легочной артерии), анти- ния в полной мере не оправдались. Указанным
аиидотическую терапию (100—200 мл 3—5% рас­ препаратам свойственно достаточно узкое «тера­
твора натрия гидрокарбоната в/в капельно), при певтическое окно». Рекомендуемые дозы часто
развитии астматического синдрома— 10мл 2,4% бывают недостаточно эффективны, но их увели­
раствора эуфиллина и 3—4 мл 3% раствора пред- чение чревато значительным возрастанием числа
низолона в/в. Продолжают введение гепарина по геморрагических осложнений.
5—10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за време­ IIIэтап. При отсутствии эффекта от I и II эта­
нем свертывания крови. пов ставят вопрос об эмболэктомии (не позднее
Использование тромболитиков при перифе­ 2 ч от начала заболевания) — при острой ТЭЛА,
рической локализации эмболической окклюзии перевязке магистральной вены или установке в
в большинстве случаев не оправдано по соотно­ нижней полой вене «зонтичного» фильтра — при
шению риск/польза. Величина легочного АД у ее рецидивирующей форме.
них не приближается к опасному уровню, благо­ Прогрессирующее ухудшение состояния боль­
приятный исход обычно не вызывает сомнений. ных с массивной ТЭЛА также может потребовать
В то же время риск геморрагических и аллергичес­ экстренного хирургического вмешательства. Эм-
ких осложнений чрезвычайно велик, а стоимость болэктомия показана больным с тромбоэмболи­
тромболитических препаратов достаточно вы­ ей легочного ствола или обеих главных его ветвей
сока. При массивной ТЭЛА в большинстве кли­ при крайне тяжелой степени нарушения пер­
нических ситуаций тромболитическая терапия фузии легких, сопровождающейся резко выра­
показана. Она абсолютно необходима больным с женными гемодинамическими расстройствами.
тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопро­ К таковым относят стойкую системную гипотен-
вождающимися значительной гипертензией в сис­ зию, рефрактерную к введению вазопрессоров,
теме легочной циркуляции (более 50 мм рт. ст.). или уровень систолического давления в правом
Тромболитическая терапия оправдана и в тех желудочке выше 60 мм рт. ст. при высоких циф­
случаях, когда объем поражения сравнитель­ рах конечного диастолического давления. В таких
но невелик, но легочная гипертензия выражена. условиях у пациента очень мало шансов выжить
Такое несоответствие может быть обусловлено даже при проведении тромболитической терапии.
предшествующей сердечно-легочной патологией Риск операции оправдан в первую очередь у лиц
и возрастными особенностями, что приводит к молодого возраста.
ограничению адаптационных возможностей ор­ В настоящее время используются три раз­
ганизма. В клинической практике чаще всего ис­ личные методики эмболэктомии из легочных
пользуют препараты стрептокиназы несмотря на артерий. Эмболэктомия в условиях временной
частое возникновение тяжелых аллергических ре­ окклюзии полых вен не требует сложного тех­
акций. Ее назначают в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Про­ нического обеспечения, и ее может в случае
должительность лечебного тромболизиса обычно экстренной необходимости успешно выполнить
составляет 2—3 сут. Под влиянием стрептокина­ опытный хирург общего профиля. Одним из на­
зы происходит достоверное ускорение процесса иболее опасных этапов подобного вмешатель­
восстановления легочного кровотока, что умень­ ства является вводный наркоз, когда может на­
шает время опасной гемодинамической перегруз­ ступить брадикардия, гипотензия и асистолия.
ки правого желудочка. Вместе с тем в настоящее Усугубление гемодинамических расстройств
время отсутствуют строгие доказательства сни­ связано с тем, что резко дилатированные пра­
жения летальности у больных с массивной ТЭЛА вые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к
при проведении тромболитической терапии, хотя значительным колебаниям внутриплеврального
ряд наших наблюдений свидетельствует о жиз- давления, которые возникают во время искусст­
неспасающем действии активаторов эндогенно­ венной вентиляции легких. Все манипуляции по
го фибринолиза. Урокиназа лишена антигенных удалению эмболов после пережатия полых вен
свойств, но применяется нечасто из-за высокой должны продолжаться не более 3 мин, так как
стоимости. Большие надежды клиницисты воз­ этот интервал является критическим для боль­
лагали на использование тканевого активатора ных, операцию которым проводят в условиях
плазминогена, полученного с помощью методов тяжелой исходной гипоксии. К сожалению, по­
генной инженерии (альтеплаза). Полагали, что добная операция сопровождается очень высокой
эти препараты смогут лизировать тромбоэмболы летальностью (до 90%).
194 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Оптимальным является выполнение эмбол- Продолжительность лечения зависит от кли­


эктомии в условиях искусственного кровооб­ нического состояния больного. Лечение можно
ращения с использованием чрезстернального отменять сразу.
доступа. Вспомогательную веноартериальную Профилактика. Первичная профилактика
перфузию следует начать на первом этапе опе­ ТЭЛА — комплекс мер по предотвращению веноз­
ративного вмешательства (до вводного нар­ ного тромбоза в системе нижней полой вены. Не­
коза!) путем канюляции бедренных сосудов. специфические (физические) меры применимы у
Искусственное кровообращение позволяет в всех без исключения стационарных больных. Они
значительной степени обезопасить проведение заключаются в эластической компрессии нижних
эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемо- конечностей, сокращении продолжительности
динамическими расстройствами. Все же леталь­ постельного режима, максимально ранней акти­
ность после подобных вмешательств достигает визации пациентов. У лиц, вынужденных дли­
50%. Если помнить о том, что каждому второ­ тельное время пребывать в постели, целесооб­
му из безнадежных больных удается сохранить разно использование простейших тренажеров,
жизнь, такой результат нельзя назвать неудов­ имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики, а
летворительным. По относительным показани­ также прерывистой пневмокомпрессии нижних
ям при одностороннем поражении возможно конечностей. Подобной профилактикой должны
проведение хирургической дезобструкции со­ заниматься врачи всех специальностей.
судистого русла из бокового торакотомного до­ Профилактическое применение эноксапарина
ступа, в условиях пережатия соответствующей натрия в дозе 40 мг 1 раз в сут у больных с высоким
легочной артерии. риском послеоперационного венозного тромбоза
Теперь несколько слов об использовании в 2 раза эффективнее нефракционированного ге­
варфарина в терапии ТЭЛА. парина. Можно также использовать полиглюкин
Больным, которым предстоит хирургическое или реополиглюкин по 400 мл в/в инфузионно
вмешательство, за 2-3 дня до операции необходи­ 1 раз в сут. Меньшим профилактическим эффек­
мо начать лечение варфарином. В случае острого том обладают антиагреганты и антикоагулян­
тромбоза лечение варфарином следует дополнить ты (дипиридамол, тиклопедин по 0,25 2 раза в
назначением гепарина до того момента, пока пол­ день, плавике по 0,075 г 1 раз в день, ацетилса­
ностью не проявится эффект от пероральной ан- лициловая кислота по 0,025 г 1-2 раза в день) и
тикоагулянтной терапии (не ранее, чем на 3—5 сут препараты, стимулирующие фибринолиз (нико­
лечения). Начальные дозы варфарина составляют тиновая кислота по 0,05—ОД г 3 раза в день и ее
2,5-5 мг в суг. Ежедневная доза варфарина долж­ производные).
на приниматься один раз в день и в одно и то же Вторичная профилактика ТЭЛА осущест­
время. Препарат принимается внутрь. При необ­ вляется при развившихся флеботромбозе или
ходимости таблетку или ее часть можно разжевать легочной эмболии. Она является неотъемле­
и запить водой. мым компонентом лечения ТЭЛА, так как час­
Дальнейший режим дозирования устанав­ то больные погибают от рецидива заболевания.
ливают индивидуально, в зависимости от оп­ С этой целью назначают прямые антикоагулян­
ределения протромбинового времени или меж­ ты в лечебных дозах. Однако они лишь препят­
дународного нормализованного соотношения ствуют распространению тромбоза и не в силах
(MHO). Протромбиновое время должно быть предотвратить отрыв уже сформировавшегося
увеличено в 2—4 раза от исходного, а МНО флотирующего тромба. В таких случаях при­
должно достигать 2,2-4,4 в зависимости от за­ ходится прибегать к хирургическим способам
болевания, опасности тромбоза, риска развития профилактики ТЭЛА.
кровотечений и индивидуальных особенностей Оптимальным методом яшхяется непрямая
больного. Превентивное лечение тромбоза вен трансвенозная имплантация кавафильтров раз­
и эмболии легочной артерии требует достиже­ личной конструкции непосредственно ниже ус­
ния МНО 2-3. тьев почечных вен. В зависимости от клинической
Перед началом терапии определяют показа­ ситуации с этой же целью возможно выполнение
тель МНО (соответственно протромбиновому аппликации нижней полой вены механическим
времени с учетом коэффициента чувствитель­ швом, тромбэктомии, перевязки магистральных
ности тромбопластина). В дальнейшем проводят вен. Подобные операции при условии адекватной
регулярный, каждые 4-8 нед, лабораторный кон­ диагностики осуществимы в условиях общехи­
троль. рургических стационаров.
Первичная легочная гипертензия 195

2.7. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ


Первичная легочная гипертензия (болезнь ной артерии, длительное повышение давления в левом
Айерсы. ПЛГ) является заболеванием неизвест­ предсердии, гипоксемия, хроническая обструктивная
ной природы, при котором среднее давление в ле­ болезнь легких (ХОБЛ). При вторичной Л Г встречают­
гочной артерии в покое превышает 25 мм рт. ст., а ся тромбоз и другие изменения легочных вен.
во время физической нагрузки более 30 мм рт. ст., Расстройства кровообращения в малом круге зна­
при этом давление заклинивания в легочной ар­ чительно превышают выраженность нарушений фун­
терии остается в норме [ 112]. кции внешнего дыхания. Вследствие выраженной
гипоксемии и гиперкапнии развивается компенсатор­
Описан синдром Айерсы — легочная гипер­ ный эритроцитоз. Обнаружены нарушения в системе
тензия, которая может развиться при любом забо­ гемостаза, которые приводят к тромбозу. Наследс­
левании, приводящем к развитию хронического твенные нарушения тромбообразования, например,
легочного сердца: ХОБ с выраженным пневмо- дефицит антитромбина III или кофактора гепарина
фиброзом, рецидивирующей ТЭЛА, первичной И, могут также предопределять возникновение семей­
легочной гипертензии, легочных васкулитах, рас­ ных случаев ПЛГ. Нарушение реологических свойств
пространенных бронхоэктазах, кистозной гипо­ и агрегатного состояния крови приводит к ухудшению
плазии легких и т. д. внутриорганной микроциркуляции, тканевой гипок­
Эпидемиология. ПЛГявляетсяредкимзаболеванием сии, последствием чего имеют место расстройства цен­
(1 случай на 2 млн в год), которым чаще страдают жен­ тральной и периферической гемодинамики. Вследс­
твие этого происходит прогрессирование признаков
щины молодого возраста, хотя оно может наблюдаться легочно-сердечной недостаточности, увеличение ко­
у мужчин, детей и пожилых. личества осложнений, с частым развитием ДВС-син-
Этиология ПЛГ неизвестна. Обсуждаются вопросы дрома.
этиологической роли нарушений гормонального ба­ Морфологические изменения. При ПЛГ описаны
ланса, генетических дефектов, нарушений метаболиз­ гипертрофия медии, концентрический фиброз инти­
ма серотонина и других факторов. Описаны единичные мы, некротизирующий артериит, плексиформные,
семейные случаи заболевания (примерно 6%). Верти­ тромботические и веноокклюзионные изменения.
кальная передача в некоторых семьях указывает на дей­ Данная патология не специфична для ПЛГ, так как
ствие одного доминантного гена. Изучается роль локуса может наблюдаться и при многих формах вторичной
27-с хромосомы 2q31-q32 в трансмиссии семейной легочной гипертензии. Часто перечисленным измене­
формы ПЛГ. ниям сопутствуют гипертрофия и гиперплазия гладких
Патогенез. Причиной повышенного давле­ мышц легочных артерий, что также вносит существен­
ния в легочной артерии становятся изменения ный вклад в повышение легочного сосудистого сопро­
мелких сосудов легких, что приводит к повыше­ тивления. Возможна легочная микротромбоэмболия.
нию сопротивления кровотоку в этих сосудах. Клинические проявления. Ведущая жалоба па­
Это, в свою очередь, ведет к повышению нагруз­ циента — одышка в покое, нарастающая при ма­
ки на правый желудочек с его последующей ги­
пертрофией, дилатацией и в конечном итоге — лейшей физической нагрузке. Резкая слабость
к развитию СИ. Высокая легочная АГ, обычно равная и головокружения являются следствием гипок-
АД в большом круге кровообращения, сопровождает­ семической энцефалопатии. Характерны неин­
ся атеросклеротическими и фиброзными изменениям тенсивные, но часто довольно упорные боли за
ветвей легочной артерии, избыточным образованием грудиной и слева от нее, связанные с перерас­
артериовенозных шунтов и склерозированием альвео- тяжением легочной артерии или относительной
локапиллярных мембран. недостаточностью кровоснабжения гипертрофи­
Причина первичной ЛГ— повреждение эн­ рованного миокарда. Выраженность кашля и ха­
дотелия легочных сосудов. В последнее время выявлен рактер отделяемой мокроты зависят от основного
ген семейной первичной ЛГ (BMPR-H), регулирую­ заболевания, их может не быть при первично со­
щий рост и пролиферацию клеток и локализованный судистом поражении.
на 2q33 хромосоме. Наследование заболевания проис­ Возможны загрудинные ангинозноподобные
ходит по аутосомно-доминантному типу. В литерату­ боли, также чаще всего связанные с физической
ре описываются возможные факторы риска развития нагрузкой, изредка — кровохарканье. Появление
первичной ЛГ. Прием некоторых анорексигенных
синкопальных состояний считается неблагопри­
препаратов (например, фенфлюрамина) способство­
вал возникновению первичной ЛГ у ряда пациентов. ятным прогностическим признаком, свидетель­
Описаны спорадические случаи, свидетельствующие ствующим о снижении церебрального кровотока.
о связи между возникновением первичной ЛГ и бере­ При объективном исследовании определяет­
менностью. ся резчайший («чугунный») цианоз, расширение
К.разяитиювторичной ЛГприводятврожденные относительной сердечной тупости вправо, резко
пороки сердца, коллагенозы, наличие тромба в легоч­ усиленный (сотрясающий) сердечный толчок.
196 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Над легочной артерией выслушивается акцент легочной гипертензией. Для постановки диагноза
II тона, возможно появление диастол и ческого ПЛГ необходимо исключить вторичные причи­
и (или) систолического шума. Правожелудоч- ны легочной гипертензии, такие как тромбоэм-
ковая СН проявляется набуханием шейных вен, болическая болезнь, врожденные пороки сердца,
увеличением печени, положительным симпто­ паренхиматозные заболевания легких, синдромы
мом Плеша, отеками. нарушения дыхания во время сна, системные забо­
Диагноз ПЛГ ставится методом исключения. левания соединительной ткани, легочные васкули-
Болеют чаще молодые женщины, типичные жа­ ты, применение различных препаратов и субстан­
лобы — одышка, утомляемость, приступы сер­ ций (анорексигенные препараты, L-триптофан,
дцебиения, иногда обмороки. Обследование токсическое рапсовое масло, кокаин), ВИЧ-ин­
включает рентгенографию грудной клетки, ис­ фекция, портальная гипертензия (см. рис. 6).
следование функции внешнего дыхания, пробу с Течение прогрессирующее.
физической нагрузкой, ЭхоКГ, вентиля ционно- Прогноз при болезни Айерсы неблагоприят­
перфузионную сцинтиграфию, катетеризацию ный.
легочной артерии. В ряде случаев показана анги- Лечение. Выбор лекарственных препаратов,
опульмонография. Характерно сочетание резко доступных для терапии ПЛГ, в настоящее время
выраженного цианоза, не соответствующего от­ довольно ограничен [55]. Системные вазо-
носительно умеренным изменениям показателей дилататоры, такие как БКК, могут приводить
функциивнешнегодыхания,одышки,полицитемии, к снижению АД в легочной артерии и улучшению
легочной АГ и гипертрофии правых отделов функции правого желудочка. У больных, «отвеча­
сердца. ющих» на прием БКК снижением легочного дав­
Исследование крови: эритроцитоз, по­ ления, прогноз значительно лучше, чему больных,
вышение гематокритного числа, гипоксемия и не реагирующих на данный класс препаратов.
гиперкапния. При ПЛГ используются очень высокие дозы БКК:
ЭКГ: признаки гипертрофии правого пред­ 40—180 мг нифедипина или 120—360 мг дилтиазе-
сердия, а также правого желудочка с его систоли­ ма. К сожалению, лишь 20—30% больных имеют
ческой перегрузкой. Существуют положительные положительный ответ на вазодилататоры. Серь­
корреляциимеждуамплитудойзубцаЯвотведении езным препятствием для подбора эффективной
V,, соотношением R/S в Vj и уровнем систоличе­ дозы БКК при ПЛГ является развитие значитель­
ского давления в ЛА. Амплитуда Rв Vj больше, чем ных побочных эффектов: системной гипотензии
1,2 MV, соответствует систолическому давлению и тахикардии. При отсутствии эффекта необхо­
в ЛА, превышающему 90 мм рт. ст. с чувствитель­ дим подбор других препаратов.
ностью 94 и специфичностью 47%. А н т а г о н и с т ы р е ц е п т о р о в эндоте-
Эхо КГ и катетеризацию сердца про­ л и н а . Это относительно новое, только разраба­
водят для исключения пороков сердца (выявляют тываемое направление в лечении легочной ги­
дисфункцию левого желудочка, сброс слева на­ пертензии. Эндотелии — растворимый пептид,
право, митральный стеноз). Если во время Эхо КГ регулирующий кровоток на уровне микрососудов
определяется систолическое давление в правом и микроциркуляторного русла. Эндотелии инду­
желудочке от 75 до 85 мм рт. ст. при нормальном цирует увеличение содержания ионов кальция,
функционировании левого желудочка, то можно ведущих к вазоконстрикции. Синтезирован пре­
диагностировать развитие ЛГ. парат бозентан (траклер), который является ан­
Рентгенологическое исследование: тагонистом рецепторов эндотелина в клетках со­
усиленная пульсация легочного ствола и крупных судов. Проводится испытание данного препарата
ветвей легочной артерии, выбухание легочного при лечении тяжелых форм легочной гипертензии
ствола, увеличение диаметра крупных ветвей ле­ в рамках специальной программы.
гочной артерии, обеднение или отсутствие легоч­ Оксид азота активирует гуанилатциклазу в
ного рисунка в периферических отделах легочных гладкомышечных клетках легочных сосудов,
полей. Признаков венозного застоя в легких нет. повышается уровень цикло-ГМФ и снижается
Призондировании сердца в случае ПЛГ внутриклеточное содержания кальция. В резуль­
определяется высокое систолическое и диасто- тате происходит снижение тонуса резистивных
лическое давление в легочной артерии и правом сосудов малого круга. Оксид азота применяется
желудочке при нормальном легочно-капилляр- в виде ингаляций. Вследствие этого происходит
ном давлении. Считается, что при ПЛГ очень вы­ быстрое соединение данного вещества с гемогло­
сокие цифры давления в легочной артерии (более бином, предотвращается попадание оксида азота
75 мм рт. ст.), которые не встречаются при иных в системный кровоток и развитие артериальной
заболеваниях, сопровождающихся вторичной гипотонии. Поэтому оксид азота считается селек-
Интерстициальные заболевания легких 197

тивным вазодилататором, действующим исклю­ чальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном приме­
чительно на сосуды малого круга кровообраще­ нении 1—2 мг/кг/мин;трепростинил — начальная
ния. В настоящее время разработаны методики доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но
длительного назначения оксида азота. Созданы не более 40 нг/кг/мин. Простаииклин — 2—24 нг/кг/
специальные портативные ингаляционные сис­ мин. Побочные реакции — системная гипотония,
темы. Лечение проводится в течение нескольких боли в сердце, головные боли, боли в животе,
недель, но имеются сообщения о более длитель­ покраснение лица и конечностей, тошнота.
ном назначении препарата — до 1—2 лет. Техника Одним из наиболее мощных и эффективных
назначения N0: возможно назначение газа через лекарственных средств для терапии больных ПЛГ
носовые канюли, либо через лицевую маску, од­ является простациклин (PGI2), который назна­
нако для точного титрования дозы необходимо чается в виде длительной (годами!) в/в инфузии.
использование мониторинга вдыхаемой смеси Кроме снижения давления в системе легочной
при помощи анализаторов NO/N0 2 . артерии препарат обладает также антипролифера-
Простагландины. Обладают сильным со­ тивным и антиагрегантным эффектами, что пре­
судорасширяющим действием, являются эндо­ пятствует развитию ремоделирования сосудистой
генными ингибиторами агрегации тромбоцитов. стенки. Годовой курс терапии простациклином
Достоинство применения этих препаратов при ле­ стоит около 25 тыс. долл. США.
гочной гипертензии заключается в их относитель­ Т р а н с п л а н т а ц и я легких — последнее
но селективном воздействии на легочные сосуды, средство в далеко зашедших случаях. Выполняют
а также в антитромбоцитарном действии. Недоста­ трансплантацию одного легкого или комплекса
ток — необходимость даительного внутривенно­ сердце-легкие. Показания: III-IV функциональ­
го введения, поскольку период полураспада этих ный класс хронической сердечной недостаточнос­
препаратов очень короткий. Препараты проста- ти по классификации Нью-Йоркской кардиоло­
гландинов применяются в тяжелых ситуациях при гической ассоциации, среднее давление в правом
первичной легочной гипертензии, у больных вто­ предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление
ричной формой с выраженной облитерацией ле­ в легочной артерии >50 мм рт. ст.; сердечный ин­
гочных сосудов, к примеру, при системной скле­ декс <2,5 л/мин/м2. Одно-, двух- и трехлетняя
родермии. Простагландин Е-1 (альпростадил, выживаемость после трансплантации составляет
вазапростан) назначается в начальной дозе — 67, 61 и 51% соответственно.
5—Юнг/кг/мин, в дальнейшем постепенно уве­ Лечение и профилактика вторичной легочной
личивается до 30 нг/кг/мин; эпопростенол — на- АГ идентичны таковому для легочного сердца.

2.8. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ


Наиболее изученной патологией из всей мно­ Этиология. Существует группа интерстициальных
гообразной группы интерстициальных заболева­ заболеваний легких с установленной этиологией (си­
ний легких (ИЗЛ) являются саркоидоз и пневмо- ликоз, асбестоз, органическая пыль, бериллиоз и не­
кониозы. К казуистически редким заболеваниям которые другие формы профессиональной легочной
патологии, в частности поражение дыхательных путей
интерстиция легких относят болезни накопления у рабочих, занятых в производстве плутония). Большая
(амилоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, группа инфекционных заболеваний может привести к
альвеолярный микролитиаз). Редкими варианта­ развитию интерстициального фиброза легких; вирус­
ми интерстициальных болезней легких являются ные заболевания (корь, мононуклеоз), грибковые и
нейрофиброматоз, лимфангиомиоматоз. бактериальные воспалительные процессы легких. Од­
Эпидемиология. В Западной Европе выявляют 25— нако существует достаточно большая группа болезней,
40 больных на 100 000 населения; самые высокие по­ при которых развивается фиброз, но этиология забо­
казатели по распространенности саркоидоза зарегист­ левания остается неизвестной: саркоидоз, РА, СКВ,
рированы в скандинавских странах. Среди пациентов, аллергические васкулиты, гистиоцитоз X и другие.
госпитализируемых в стационар с теми или иными Патогенез. Выявляется определенная стадийность
•заболеваниями легких, доля интерстициальных болез­ в развитии интерстициального фиброза легких. На­
ней легочной ткани достигает 15%. Отмечаемый в пос­ чальные стадии для большинства клинических форм
ледние годы рост заболеваемости интерстициальными характеризуются альвеолитом. При этой стадии пре­
болезнями легких связан с усилением воздействия на имущественно нейтрофилы (нейтрофилезный альве-
человека неблагоприятных факторов окружающей и олит) или лимфоциты (лимфоцитарный альвеолит)
производственной среды. мигрируют в альвеолярное пространство. Затем под их
198 Часть 2. Заболевания органов дыхания

влиянием происходит активация фибробластов. В ме­ Трансторакальная биопсия с использованием те-


жуточной ткани начинает откладываться коллаген и, лсвидеотехники не уступает открытой биопсии по
наконец, наступает завершающая стадия — прогрес­ информативности, но является менее инвазивной
сирующий фиброз легких. Некоторые авторы обозна­
чают такое легкое термином «сотовое легкое». процедурой.
Клинические проявления. Если изменения в Бронхоальвеолярный лаваж — малоинва-
легких протекают бурно, то у больного уже на зивное исследование, целью которого являет­
этапе альвеолита появляется сухой кашель и ся получение смыва с поверхности альвеол для
прогрессирует одышка; пациентов беспокоит, оценки целого ряда параметров, включающих в
главным образом, немотивированная одышка. себя клеточный состав (эндопульмональная ци-
Можно выслушать характерные хрипы в нижних тограмма), содержание факторов гуморального
отделах легких с обеих сторон, которые напоми­ иммунитета, цитокинов, активных форм кисло­
нают шум трения листочков целлофана. Однако в рода, т. е. основных составляющих каскада им-
большинстве случаев эта фаза интерстициального муновоспалительных реакций, определяющих
фиброза протекает скрытно, и одышка появляет­ в большинстве случаев развитие альвеолита и
ся тогда, когда процесс перешел на интерстиций. темпы прогрессирования интерстициального
Диагностика. Включаеттщательныйсборанам- фиброза. Диагностическая значимость бронхо-
неза. Внимания заслуживают профессиональные альвеолярного лаважа ограничена. Этот метод
вредности, перенесенные инфекции, прием оп­ исследования используют для диагностики не­
ределенных лекарственных препаратов, другие которых бронхолегочных инфекций, например,
болезни у человека включая системные и онколо­ у ВИЧ-инфицированных (пневмоцистоз, мико-
гические. Обычно к данным анамнеза приходит­ бактерии, грибы), гистиоцитоза X (гранулематоз
ся возвращаться несколько раз. Направляющую Лангерханса), легочного альвеолярного протеи-
информацию дают рентгенологические методы ноза, гемосидероза, бронхоальвеолярного рака.
исследования органов грудной клетки и исследо­ Мониторинг бронхоальвеолярного смыва при ле­
вание функции внешнего дыхания. Интерстици- чении интерстициальньгх болезней легких позво­
альный характер пневмонии в сочетании с при­ ляет оценить динамику активности альвеолита, что
знаками расстройства вентиляционной функции в определенной мере облегчает выбор того или ино­
по рестриктивному типу является важным звеном го лекарственного препарата. Бронхоальвеоляр­
в следующем завершающем этапе диагностики, ный лаваж может быть использован как лечебная
который включает, наряду с иммунологически­ процедура у пациентов с легочным альвеолярным
ми методами, бронхоальвеолярный лаваж и ци­ протеинозом и при радиационных пневмопатиях с
тологическое исследование клеточного состава целью элиминации радионуклидов.
лаважной жидкости. В сложных диагностических Остановимся на нескольких отдельных фор­
случаях показана открытая биопсия легких. мах ИЗЛ.
Больные с интерстициальным фиброзом лег­
ких относятся к категории сложных как в диа­ 2.8.1. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
гностическом плане, так и в выборе программы
лечения. Рекомендуется весь этот комплекс про­ Термин «пневмокониоз» впервые был пред­
водить в пульмонологических центрах, в которых ложен в 1866 г. F. Zenker для обозначения забо­
есть специалисты, подготовленные к решению леваний легких, развивающихся у горнорабочих и
этих задач. Перед врачом общей практики стоит каменотесов, с незапамятных времен называемых
задача дифферении&тьной диагностики одышки, «горной болезнью» или «чахоткой каменотеса».
которая требует проведения указанных диагнос­ Этот термин происходит от греч. pneumwn — лег­
тических мероприятий. кое и konis — пыль.
Биопсия легких— важная диагностическая Пневмокониозами называют хронические
процедура, позволяюшаяопрелелитьнозологичес- заболевания легких, вызываемые длительным
кую принадлежность ИЗЛ, степень активности и вдыханием пыли и характеризующиеся развити­
стадию заболевания. Диагностическая значимость ем фиброза легочной ткани. Практически всегда
зависит от типа выполненной биопсии и варианта являются профессиональными заболеваниями.
ИЗЛ. При гранулематозном варианте альвеолита Эпидемиология заболевания не изучена. Заболе­
ваемость пневмокониозами пропорциональна аг­
трансбронхиальная биопсия легких информатив­ рессивности вдыхаемой патогенной пыли и обратно
на в 50-70% случаев, а при негранулематозном — пропорциональна эффективности защиты органов
всего в 10—30%. Открытая и трансторакальная дыхания.
биопсия легких при всех заболеваниях интерс- Классификация. Пневмокониозы классифицируют
тиция легких информативна в 90—100% случаев. по вызывающим их причинам:
Интерстициальные заболевания легких 199

1) силикоз, вызываемый свободным диоксидом ной ткани. При асбестозе наряду с интерстиииальным
кремния; 2) силикатоз (асбестоз, талькоз, коалиноз, фиброзом в легочной ткани обнаруживаются асбесто­
цементный, слюдяной пневмокониоз и др.), вызыва­ вые тельца. При бериллиозе наблюдается диффузный
емый диоксидом кремния, находящимся в связанном легочный гранулематоз с интерстициальным фибро­
с другими элементами состоянии; 3) металлокониоз зом. Отложение влегких угольной пыли при антракозе
(бериллиоз, сидероз, аллюминоз, баритоз, станиоз и вызывает развитие плотных темных клеточно-пылевых
др.), вызываемый металлической пылью; 4) карбоко- очажков. В крупных очагах возможны дистрофические
ниоз (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз), и некротические изменения с формированием антра-
вызываемый угольной пылью; 5) пневмокониоз от котических каверн. При багассозе в легких выявляют­
смешанной пыли: а) содержащей свободный диоксид ся множественные инфильтраты, образование которых
кремния (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикоси- происходит по типу феномена Артюса при повторных
ликатоз и др.); б) не содержащей свободного диоксида контактах с аллергеном.
кремния (пневмокониоз шлифовальщиков, электро­ Клиническая картина. Клиническая картина
сварщиков и др.); 6) пневмокониоз от органической пневмокониозов имеет ряд сходных черт; мед­
пыли — хлопковой, зерновой, пробковой, тростнико­ ленное, хроническое течение с тенденцией к про­
вой и др. грессированию, нередко приводящее к наруше­
До сих пор не потеряла своего клинического зна­ нию трудоспособности; стойкие склеротические
чения классификация пневмокониозов, принятая еще изменения в легких.
в 1930г. в Г.Йоханнесбурге. Согласно ей, в зависи­
мости от выраженности рентгенологических измене­ Основными жалобами являются одышка, ка­
ний пневмокониозы делятся на 3 стадии (I, II и III). шель и боли в груди, на которые пациенты вначале
В зависимости от характера течения различают пнев­ не обращают внимания. Кашель и одышка могут
мокониозы быстро прогрессирующие, медленно про­ быть следствием не только фиброза, развивающе­
грессирующие, с поздним развитием и регрессирую­ гося в легких, но и сопутствующего ему бронхита.
щие; указываются основные клинические проявления Болевые ощущения неинтенсивные, в виде пока­
(бронхит, бронхиолит, эмфизема легких, бронхоэкта- лывания под лопатками, стеснения или скован-
зы) и осложнения (дыхательная и сердечная недоста­ ностивгруди, и связаны с вторичным вовлечением
точность, спонтанный пневмоторакс и т. д.). в процесс плевры или органов средостения.
Патогенез. Вдыхаемые частицы пыли, проника­ Форма грудной клетки долго может быть не
ющие в респираторную зону, поглощаются альвео­ изменена. Если при прогрессировании заболе­
лярными макрофагами. Нагруженные инородными вания преобладают симптомы бронхита, то по­
(пылевыми) неперевариваемыми частицами макро­ являются признаки ЭЛ, а при преимущественно
фаги (кониофаги) постоянно активируются и, в ито­
ге, разрушаются. При активации макрофагов из них фиброзирующем процессе — западение над- и
выделяются факторы, активирующие фибробласты, подключичных областей. Часто появляется симп­
под действием которых последние начинают проду­ том Бамбергера — Мари (см. раздел «Бронхоэкта-
цировать избыточное количество коллагена. Частицы тическая болезнь»).
пыли, выделяющиеся из разрушающихся макрофагов, Над легкими выявляется мозаичность перку­
поглощаются жизнеспособными макрофагами. Мно­ торного звука, связанная с чередованием полей
гократно повторяющееся рефагоцитирование пыли, фиброза и участков эмфиземы легких. Аускульта-
высвобождающейся из гибнущих макрофагов, приво­ тивная картина также мозаична: над фиброзными
дит к прогрессированию фиброзного процесса даже полями дыхание становится бронхиальным, а над
после прекращения контакта с пылью. Рефагоцитиро­ эмфизематозными участками — ослабленным.
вание пыли может продолжаться много месяцев и лет,
приводя к развитию пневмокониоза через 10—20 лет Появление свистящего дыхания с удлиненным
после прекращения контакта с пылью. выдохом объясняется сдавлением крупных брон­
Патоморфология. Макроскопически при боль­ хов узлами фиброза или увеличенными лимфа­
шинстве пневмокониозов легкие увеличены в объеме, тическими узлами. При развитии плеврофиброза
уплотнены, плевра утолщена с наличием сращений. аускультативно определяется плевральный треск.
Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы Ни сухие, ни влажные хрипы для пневмокониоза
увеличены, плотные, малоподвижны, иногда смещают не характерны. Их появление характеризует при­
трахею. Характер морфологических изменений зависит соединяющийся процесс — пневмонию, бронхит,
от формы пневмокониозов. При одних пневмоконио- туберкулез и т. п.
зах преобладают диффузные узелковые или узловые В поздних стадиях пневмокониоза выражены
склеротические образования в легочной ткани, при симптомы легочной недостаточности и легочного
других — влегких выявляется хронический продуктив­ сердца. На фоне пневмокониоза, особенно сили­
ный межуточный процесс. Наиболее типичным мор­
фологическим элементом узелковой формы силикоза коза, легко развивается туберкулез (силикотубер-
являются силикотические узелки, которые состоят из кулез).
концентрически или вихреобразно расположенных, Особую форму пневмокониоза представляет
частично гиалинизированных пучков соединитель­ синдром Каплана, или сочетание силикоза и РА.
200 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Неосложненные формы пневмокониоза не ми единицами: ХБ, ЭЛ, саркоидозом легких, ту­


сопровождаются повышением температуры тела беркулезом легких, идиопатическим фиброзиру-
или изменениями лабораторных показателей. ющим альвеолитом (синдромом Хаммена-Рича)
Прогрессирующие формы пневмокониоза (обыч­ или, реже, с другими заболеваниями легких, ха­
но силикоза и бериллиоза) характеризуются рактеризующимися диссеминированным харак­
вовлечением в процесс иммунной системы. Им­ тером поражения.
мунопатологические сдвиги представлены гипер- Для дифференциации различных форм пнев-
у-глобулинемией, преимущественно за счет IgG и мокониозов наибольшее значение имеет уточне­
IgA. Преобладание синтеза коллагена над его ре­ ние профессиональных вредностей, в условиях
зорбцией сопровождается повышением содержа­ которых работал или с которыми контактировал
ния в крови белковосвязанного оксипролина при пациент («профессиональный маршрут»).
снижении экскреции с мочой пептидносвязан- ХБ и ЭЛ, как правило, развиваются при пнев­
ного и свободного оксипролина. В крови может мокониозах вторично, и поэтому при их диа­
повышаться содержание гаптоглобина, фибрино­ гностике у пациентов, контактировавших с пато­
гена, нейраминовой и дифениламиновой кислот. генной пылью, требуется не столько проведение
СОЭ увеличивается при выраженной диспротеи- дифференциальной диагностики, сколько уточ­
немии, при осложнении пневмокониоза пневмо­ нение роли пылевого и других факторов в их па­
нией или туберкулезом. тогенезе.
Рентгенологически выявляются признаки Саркоидоз легких отличается от пневмокони­
узелкового и (или) интерстициального фиброза, оза отсутствием указаний в анамнезе на контакт с
постепенно завершающегося формированием пылью и характерной стадийностью течения.
фиброзных полей. При туберкулезе легких, особенно его диссе-
При пневмокониозах изменения на рентге­ минированных формах, в анамнезе отсутствуют
нограмме подразделяют на следующие варианты: также указания на вдыхание пыли. Однако при
s — тонкие линейные и сетчатые изменения; наличии в анамнезе пылевой профессиональной
t — тяжистые затенения неправильной фор­ вредности, изменений на рентгенограмме легких,
мы; характерных для пневмокониоза, и наличии ос­
у— груботяжистые затенения неправильной трофазовых реакций крови и (или) иммунопато­
формы. логических сдвигов следует не столько проводить
Узелковые пневмокониозы обозначают следу­ дифференциальную диагностику между пневмо-
ющими символами: диаметр узелков—р (до 1,5 мм), кониозом и туберкулезом легких, сколько думать
q (от 1,5 до 3 мм), г (от 3 до 10 мм). о возможном их сочетании, как наиболее вероят­
I стадия — единичные пневмокониотические ной клинической ситуации.
узелки; Идиопатический фиброзирующий альвеолит,
И стадия — множественные отдельные узелки; как и другие, более редкие формы диссеминиро-
III стадия — узелки, сливающиеся в конгло­ ванных поражений легких, обычно развиваются
мераты. среди полного или относительного здоровья у па­
Для синдрома Каплана характерно формиро­ циентов, не контактировавших с производствен­
вание округлых узлов фиброза диаметром до 5 см, ной пылью. Для их дифференциации показана
располагающихся преимущественно по пери­ чресбронхиальная или открытая биопсия легкого.
ферии легких. При осложнении пневмокониоза Гистологическое исследование полученных био­
пневмонией или туберкулезом легких появляют­ птатов позволяет поставить правильный диагноз.
ся инфильтративные изменения. Лечение. Лечебно-профилактические мероп­
Критерии диагноза. Диагноз пневмокониоза риятия предусматривают рациональную орга­
может считаться установленным, если у паци­ низацию режима труда и отдыха, полноценное
ента, имеющего в анамнезе профессиональную питание с достаточным содержанием белков
вредность, выяатяются физикальные и рентге­ и витаминов, занятия спортом и дыхательной
нологические признаки диффузного и (или) ло­ гимнастикой, различные закаливающие водные
кального пневмосклероза. Достоверным диагноз процедуры, отказ от курения. Довольно широ­
пневмокониоза может считаться только при его ко могут использоваться различные адаптогены,
морфологическом подтверждении, возможном обладающие общестимулирующими свойствами
при гистологическом исследовании биоптатов и повышающие неспецифическую реактивность
легких. организма (настойки элеутерококка, китайского
Дифференциальную диагностику необходи­ лимонника, пантокрин в общепринятых дозах
мо проводить как между отдельными формами курсами по 3—4 нед), а также витамины (В,, С, Р,
пневмокониоза, так и с другими нозологически­ никотиновая кислота).
Интерстициапьные заболевания легких 201

Больным без выраженной легочной недоста­ 2.8.2. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ


точности целесообразно назначать ионофорез с ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ
новокаином, хлористым кальцием, диадинами-
ческие токи или ультразвук на грудную клетку, Идиопатический фиброзируюший альвеолит,
стимулирующие лимфо- и кровообращение, а или болезнь Хаммена-Рича [Hamman J., Rich A.,
также улучшающие вентиляционную функцию 1944], представляет собой прогрессирующий пнев-
легких. При наличии бронхита показано приме­ мофиброз, развивающийся в результате альвеолита
нение отхаркивающих и разжижающих мокроту неизвестной этиологии. Другие формы альвеоли-
средств (термопсиса, препаратов йода, алтейного тов, в отличие от идиопатического фиброзирую-
корня и др.), а при наличии признаков бронхос- щего, имеют известные внешние причины.
пазма — и бронхолитических препаратов. Осо­ Эпидемиология. Заболевание относится к редким. В
бенно эффективны при этом препараты пурино- большинстве стран выявляются 2—3 случая на 100 тыс.
вого ряда (эуфиллин и др.). При наличии вязкой жителей в год.
мокроты можно применять также ингаляции Этиология неизвестна.
протеолитических ферментов (трипсина, лидазы, Патогенез до конца не изучен. Основными являют­
ся нарушения в балансе синтеза и распада коллагена.
фибринолизина и др.). По неизвестной причине фибробласты, находящиеся
Лечение больных с выраженной легочной не­ в интерстиции паренхимы легкого, начинают синтези­
достаточностью (И—III степени) проводят в усло­ ровать избыточное количество коллагена. Параллель­
виях стационара и санаториях специализирован­ но с этим может снижаться активность коллагеназы и
ного профиля. Применяют ингаляции кислорода возрастать— ингибиторов коллагеназы. Закономер­
или гипербарическую оксигенацию. Рекомендуется ных сдвигов в системе иммунитета не выявлено, но у
назначение бронхорасширяющих средств и пре­ многих пациентов повышен уровень ЦИК, выявляют­
паратов, снижающих давление в малом круге кро­ ся аутоАТ, повышено содержание Т-хелперов и сниже­
вообращения (эуфиллина, папаверина, резерпина но Т-супрессоров. Возможно, что иммунные поломки
и др.). Наиболее эффективно внутривенное влива­ включают в патогенез идиопатического фиброзирую-
щего альвеолита аллергические реакции III и IV типа.
ние эуфиллина. При субкомпенсированном и де- Патоморфология. Морфологические изменения в
компенсированном легочном сердце назначают СГ начале заболевания или при острой его форме характе­
(коргликон, строфантин) в комбинации с препа­ ризуются преобладанием признаков альвеолита: оте­
ратами калия и диуретическими средствами (веро- ком интерсгвдия и инфильтрацией межальвеолярных
шпироном, фуросемидом, этакриновой кислотой перегородок мононуклеарами и нейтрофилами, при­
и др.). Для лечения больных бериллиозом, багассо- водящими к нарушению структуры и функции приле­
зом широко применяют преднизолон (по 25 мг/сут) гающих образований — эндотелиальной и альвеоляр­
в сочетании с изониазидом (по 0,6 г/сут) в течение ной выстилок.
1—1 ! / 2 м е с ДО 3 Р а з а в г о д * Исходом альвеолита является фиброзирование
Профилактика Основой профилактики пнев- межальвеолярных перегородок, сочетающееся с обли-
мокониозов являются технические мероприятия, терирующим бронхиолитом и образованием коллаге-
новых муфт вокруг капилляров.
направленные на снижение уровней запыленнос­ Локализацией процесса объясняется основной ме­
ти. Важное значение имеет применение эффек­ ханизм нарушения функции внешнего дыхания при
тивных индивидуальных средств защиты органов идиопатическом фиброзирующем альвеолите — сни­
дыхания от действия пыли. Среди медицинских жение диффузионной способности легких.
мероприятий ведущая роль принадлежит предва­ Клиническая картина. Женщины заболевают
рительным и периодическим медосмотрам. Для в 3 раза чаще мужчин. Примерно в 1/3 случаев
улучшения состояния слизистой оболочки верх­ идопатический фиброзирующий альвеолит на­
них дыхательных путей широко применяют влаж­ чинается остро, с появления лихорадки, одышки,
ные ингаляции щелочных, соляно-щелочных сухого кашля. У остальных пациентов постепенно
теплых растворов или минеральных вод. Сущес­ прогрессируют одышка, сухой кашель, утомляе­
твенное значение имеет динамическое наблюде­ мость.
ние за больными. Периодические обследования С прогрессированием одышки нарастают ци­
лиц, связанных с профессиональной вредностью, аноз и тахикардия. Почти у 50% пациентов по­
проводят с помощью крупнокадровой флюорог­ является симптом Бамбергера—Мари (см. раздел
рафии. «Бронхоэктатическая болезнь»). При перкуссии
Прогноз в большинстве случаев неблагоприят­ выявляется укорочение перкуторного звука над
ный вследствие прогрессирующего течения забо­ областью наибольшего поражения. Фазы вдоха и
левания; исключение составляют случаи, при ко­ выдоха укорочены. Более чем у половины паци­
торых наблюдается спонтанный или вызванный ентов выслушивается звучная крепитация, напо­
медикаментозной терапией регресс симптомов. минающая треск целлофана.
202 Часть 2, Заболевания органов дыхания

При исследовании крови могут быть выявле­ Прогноз: ближайший — благоприятный при
ны лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеине- ранней диагностике и раннем применении па­
мия, гипер-у-глобулинемия. На рентгенограммах тогенетического лечения; отдаленный — небла­
определяются усиление легочного рисунка и дис- гоприятный, так как продолжительность жизни
ковидные ателектазы, сменяющиеся картиной пациентов не превышает 6 лет.
крупноячеистой деформации легочного рисун­
ка («сотовое легкое») или уменьшением объемов 2.8.3. САРКОИДОЗ ЛЕГКИХ
пораженных долей. При исследовании функции
внешнего дыхания выявляется резкое снижение Саркоидоз (греч. sarx, sarkos — мясо, плоть;
диффузионной способности легких при относи­ eidos — вид, подобие) — доброкачественное сис­
тельно небольших изменениях остальных показа­ темное заболевание с преимущественным по­
телей. ражением легких, характеризующееся форми­
Критерии диагноза. Для подтверждения диа­ рованием эпителиоидноклеточных гранулем,
гноза необходимо гистологическое исследование рассасывающихся или трансформирующихся в
биоптатов легкого. гиалиновую ткань и, как правило, не приводящих
Дифференциальная диагностика проводится к казеозному некрозу.
с экзогенными альвеолитами (см.), метастатичес­ Эпидемиология. Наибольшая заболеваемостьсарко-
ким опухолевым поражением легких и диссеми- идозом отмечается в странах Северной Америки и Се­
нированным туберкулезом легких. верной Европы, где она колеблется от 12до40 на 100 000
Лечение. При распознавании заболевания на жителей, наименьшая (единичные случаи) — в стра­
нах Южной Европы и Африки. Женщины заболевают
ранних стадиях, при преобладании отека, ин­ в 2 раза чаще мужчин.
фильтрации межальвеолярных перегородок по­
Классификация. Наиболее распространенной яв­
казаны ГКС (преднизолон по 40-50 мг/сут) на ляется классификация саркоидоза легких К. Wurm и
3-10 дней, с последующим постепенным, в те­ соавт. (1958), основывающаяся на рентгенологической
чение 6-8 мес, снижением дозы до поддержива­ характеристике заболевания:
ющей (2,5-5 мг преднизолона в сутки), которую I стадия — лимфоаденопатия средостения (внут-
сохраняют до общей продолжительности лечения ригрудная лимфожелезистая стадия);
в 18-20 мес. II стадия — очаговые затенения в легочной ткани
При очевидном агрессивном иммунном пов­ на фоне усиленного легочного рисунка, при умень­
реждении паренхимы легких (высокие уров­ шении выраженности лимфоаденопатии средостения
ни ЦИК, lg, аутоАТ) назначают азатиоприн по (медиастинально-легочная стадия); эта стадия под­
150 мг/сут с постепенным снижением суточной разделяется на подстадии: IIA — усиление и сетчатая
дозы до 50 мг, которую сохраняют до 2 лет. деформация легочного рисунка; ИБ — двусторонние
мелкоочаговые распространенные затенения; ИВ —
В стадии интерстициального фиброза неболь­ двусторонние среднеочаговые распространенные за­
шие дозы ГКС (15-20 мг преднизолона в сутки) тенения; НГ — двусторонние крупноочаговые распро­
сочетают с D-пеницилламином, назначаемым по страненные затенения;
схеме: 1-я неделя — 0,3 г/сут; 2-я — 0,6г/сут;3-я — III стадия — распространенный интерстициальный
1,2 г/сут; затем дозу снижают в обратном порядке, фиброз легочной ткани (хронический саркоидоз).
с сохранением поддерживающей дозы (0,15—0,3 г/сут) Этиология саркоидоза неизвестна. Существуют
до 2 лет. гипотезы о туберкулезной и вирусной этиологии забо­
Определенные перспективы связаны с выяс­ левания. Им противоречат неэффективность противо­
нением причины болезни. Совершенствование туберкулезной и противовирусной терапии и высокая
терапии во многом определяется уточнением эффективность терапии ГКС.
механизмов развития болезни, в частности роли Патогенез. Саркоидоз является первично имму­
альвеолярных макрофагов, осуществляющих нопатологическим заболеванием, развивающимся в
генерацию различных про- и противовоспали­ ответ на неизвестный этиологический агент или ан­
тельных цитокинов. Вероятно, терапия, направ­ тиген. Иммунологические нарушения характеризу­
ленная на более рациональное «управление» ии- ются системным Т-клеточнъш иммунодефицитом,
токинами. станет новой основой терапевтических приводящим к лимфопении, при увеличении числа
Т-лимфоиитов и альвеолярных макрофагов в легких
программ фиброзирующего альвеолита. Прогрес­ (в жидкости бронхоальвеолярного лаважа). В цирку­
сирующее течение и неблагоприятный прогноз лирующей крови повышается содержание В-лимфо-
илиопатического фиброзирующего альвеолита. цитов. IgG, IgM и ЦИК.
недостаточная эффективность терапии позволя­ Начальным этапом я&тяется скопление имму*
ют отнести это заболевание к числу показаний к ноцитов (лимфоцитов и макрофагов) и клеток, учас­
трансплантации легких. твующих в воспалении, в паренхиме легких. Функ­
Профилактика не разработана. циональная активность альвеолярных макрофагов
Интерстициальные заболевания легких 203

повышается. Они избыточно продуцируют различные проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной
медиаторы, активирующие лимфоциты и фиброблас- клетке. Учащаются внелегочные проявления сар­
ты — ИЛ К фибронектин, фактор роста, фактор акти­ коидоза. Характерно присоединение к легочным
вации фнбробластов, активатор плазминогена, ИФН проявлениям саркоидоза паротита с увеитом или
и др. иридоциклитом (синдром Хеерфорда), саркоидо­
При саркоидозе могут поражаться не только лег­ за костей (кистоподобный остит Морозова—Юн-
кие, но и другие внутренние органы (почки, печень, глинга-Пертеса).
сердце, селезенка), различные лимфатические узлы,
железы, кости, кожа, нервная система, глаза. На рентгенограммах, наряду с увеличенны­
Характерное для саркоидоза повышение концен­ ми прикорневыми лимфатическими узлами или
трации в плазме крови АПФ, лизоцима и кальция, а без их увеличения, определяется почти симмет­
также гиперкальциурия объясняются дисфункцией ричный крупно- или мелкопетлистый рисунок в
сосудистого эндотелия легких, альвеолярных макро­ прикорневых, нижнемедиальных и (или) субкор­
фагов и эндокринной активностью клеток, образую­ тикальных отделах легких, появляющийся вследс­
щих гранулемы в легких. твие развития лимфогенного пневмофиброза. На
Патоморфология. Характерным патологическим этом фоне выявляются множественные рассе­
признаком саркоидоза является хорошо сформиро­ янные или сливающиеся мелкоочаговые тени.
ванная компактная неказеифицированная гранулема. В лимфатических узлах выявляются линейные
Эта гранулема состоит в центре из мононуклеарньгх или овальные кальцинаты.
фагоцитов, эпителиоидных и многоядерных гига­
нтских клеток, окруженных ободом из лимфоцитов, В III стадии (хронический саркоидоз), не­
моноцитов и фибробластов. Лимфоциты представлены смотря на выраженную диссеминацию процесса
преимущественно CD4+ Т-клетками, хотя некоторые по средним и нижним отделам легких, развитие
+
CD8 Т-клетки также присутствуют на периферии. пневмосклероза и эмфиземы легких, до 25% па­
При активном легочном саркоидозе увеличено ко­ циентов жалоб не предъявляют, но в большинстве
личество Т-лимфоцитов и альвеолярных макрофагов. случаев периодические обострения проявляются
Преобладание CD4* Т клеток приводит к увеличению продуктивным кашлем, одышкой, болями в груд­
отношения CD4+/CD8+ с 2:1 до > 10:1. Увеличенная ной клетке и суставах и формированием в различ­
популяция Т-клеток секретирует цитокины преиму­ ные сроки от начала заболевания типичных фи-
щественно ТЫ профиля, которые характеризуются зикальнъгх признаков ХОБ (см.) и ЛС (см.).
повышением продукции TNF-a и IFN-a, IL-2, IL-12
и IL-18 одновременно со снижением продукции IL-4 В этой стадии на рентгенограммах выявляют­
и IL-10. Однако нет сведений о длительной эволюции ся признаки пневмофиброза и эмфиземы легких,
цитокинового паттерна и корреляции с клиническими на фоне которых определяются множественные
проявлениями. тени очагового пневмосклероза в виде крупных,
Клиническая картина зависит от стадии сарко­ неправильной формы, конгломератов, а также
идоза и остроты процесса. участки буллезной эмфиземы и признаки брон-
В I стадии саркоидоза (внутригруднаялимфо- хоэктазий.
железистая стадия) у половины пациентов забо­ При биохимическом лабораторном исследова­
левание выявляется по определяемому на рент­ нии крови выявляется характерное для саркоидоза
генограмме или флюорограмме двустороннему повышение концентрации в плазме крови АПФ,
увеличению теней корней легких, при отсутствии лизоцима и кальция. При исследовании мочи —
других симптомов. Для подострого начала харак­ гиперкальциурия.
терны субфебрилитет, ноющие боли за грудиной Критерии диагноза. Диагноз саркоидоза мо­
и в межлопаточном пространстве, артралгии. Ос­ жет считаться установленным, если в биоптатах
трое начало саркоидоза характеризуется развити­ внутригрудных лимфатических узлов или легкого
ем синдрома Лефгрена (гиперпирексия, лучеза- обнаружены его специфические признаки; при
пястная и межфаланговая артралгия, узловатая выявлении характерной рентгенологической кар­
эритема). тины может быть установлен вероятный диагноз
Выявляемое рентгенологически двустороннее саркоидоза.
увеличение корней легких является следствием Лечение. Базисными препаратами являются
увеличения прикорневых (бронхопульмональ- ГКС. Преднизолон назначают в дозе 20—40 мг/сут
ных) лимфатических узлов, достигающих 3—5 см в на 3—4 мес, с последующим постепенным сниже­
диаметре и имеющих четкие полициклические кон­ нием дозы до 5—10 мг/сут, которую сохраняют
туры. в течение 3—4 мес. При наличии противопоказа­
Во II стадии (медиастинально-легочной) у ний к назначению J К.С, применяют НПВП (индо-
части пациентов отсутствуют субъективные сим­ метацин по 75 мг/сут, нимесулид по 200 мг/сут),
птомы при наличии характерных рентгенологи­ делагил по 250 мг/сут, витамин Е по 100 мг/сут,
ческих признаков, однако чаще всего заболевание натрия тиосульфат ежедневно в/в по 10 мл 30%
204 Часть 2. Заболевания органов дыхания

раствора. При гиперергической туберкулино­ При позднем начале лечения (во И—Ш стадии) ве­
вой реакции, обнаружении микобактерий ту­ роятны рецидивы и прогрессирование заболевания,
беркулеза в мокроте или выявлении на рент­ приводящие к развитию пневмофиброза и ЭЛ.
генограммах легких очагов или инфильтратов Профилактика не разработана.
базисная терапия обязательно дополняется Прогноз при своевременной диагностике и ле­
противотуберкулезными препаратами (метазид чении саркоидозалегких благоприятный. Течение
по 1 г/сут, рифампицин по 0,6 г/сут, этамбутол нелеченного саркоидоза легких в большинстве
по 25 мг/кг/сут). случаев постепенно или волнообразно прогрес­
Лечение, начатое в I стадии заболевания, при­ сирующее, хотя во многих случаях наблюдается
водит, в большинстве случаев, к выздоровлению. спонтанная ремиссия.

2.9. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ


Респираторный дистресс-синдром взрослых ма, нейтрофилы и эпителиальные клетки заполняют
(РДСВ) — поражение легких, вызываемое раз­ альвеолы и дыхательные пути, препятствуя газообмену
личными повреждающими веществами, накап­ и снижая податливость легких, возрастает работа ды­
ливающимися в крови при некоторых заболева­ хания, развивается дыхательная недостаточность. Ле­
ниях (состояниях). Синонимами этого термина тальность РДСВ в 80-е годы превышала 60%, в послед­
являются термины: «синдром влажных легких», нее время она снизилась до 40%. Можно полагать, что
«синдром шоковых легких» и др. уязвимость легких имеет генетическую природу.
Среди многих значений английского сло­ Патогенез. Патогенные вещества, циркулирующие
ва «дистресс» в данном случае подразумевают­ с кровью, вызывают распространенное повреждение
ся такие, как утомление, истощение, слабость, эндотелия легочных капилляров, проницаемость ко­
т. е., образно говоря, синдром дыхательного ис­ торых резко повышается. Начинается асептический
тощения. воспалительный отек интерстиция легких, наруша­
Респираторным дистресс-синдромом обозна­ ющий диффузию газов и одновременно активирую­
чают два патологических состояния, одно из ко­ щий синтез хемотаксических факторов лимфоцитами,
торых относится к недоношенным новорожден­ макрофагами и тучными клетками. Хемотаксические
ным, другое — к взрослым. факторы привлекают из циркулирующей крови в зону
В отличие от респираторного дистресс-синд­ воспалительного отека лейкоциты, преимущественно
рома взрослых респираторный дистресс-синдром гранулоцитарные, что приводит к массивной клеточ­
недоношенных новорожденных является следс­ ной инфильтрации паренхимы легких.
твием первичного дефицита сурфактанта. В поврежденной паренхиме нарушается синтез
Эпидемиология РДСВ достоверно не известна. Ве­ сурфактанта. Его дефицит нарушает эластические
роятно, он составляет до половины тех состояний, ко­ свойства легочной ткани, приводит к ее коллабиро-
торые обозначают как послеоперационная пневмония, ванию, проявляющемуся появлением дистелектазов
септическая пневмония. и дисковидных ателектазов. К нарушениям диффузии
Этиология. Причиной РДСВ может быть любое газов присоединяется альвеолярное шунтирование
заболевание, при котором в крови имеется высокая крови (перфузия через невентилируемые зоны). Раз­
концентрация бактериальных токсинов и (или) эндо­ вивается острая дыхательная недостаточность с ги-
генных биологически активных веществ (лейкотрие- поксемией, гиперкапнией и легочной артериальной
нов, фактора активации тромбоцитов, тромбоксана, гипертензией.
ферментов и т.д.). провоцирующих воспалительные Необходимо помнить, что развивающийся при
реакции. Самая частая причина РДСВ — сепсис, осо­ РДСВ отек легких является воспалительным, а не
бенно при абдоминальной локализации ворот инфек­ кардиогенным, а также то, что воспалительный отек
ции. Другие причины — многократные переливания интерстиция легких и клеточная инфильтрация не яв­
крови, утопление, травмы, особенно множественные, ляются пневмоническими: в легких при РДСВ нет воз­
ушиб легкого, аспирация желудочного содержимого, будителей пневмонии.
передозировка лекарственных средств. В основе РДСВ Патоморо>ологически РДСВ неотличим от любой
лежит повреждение эндотелия легочных капилляров и банальной пневмонии. Единственным морфологиче­
альвеолярного эпителия. Проницаемость альвеоляр- ским отличием его от пневмонии является отсутствие
но-капиллярной мембраны резко повышается; плаз- в паренхиме легких возбудителей пневмонии.
Респираторный дистресс-синдром взрослых 205

Клиническая картина РДСВ складывается из Положительные результаты посева крови свиде­


симптомов основного заболевания, способного тельствуют в пользу метастатических пневмоний
привести к его развитию, и появляющейся на его при сепсисе.
фоне острой дыхательной недостаточности. В сомнительных случаях следует считать воз­
Первый признак начинающегося РДСВ — можным одновременное развитие как метастати­
появление на фоне основного заболевания уча­ ческой септической пневмонии, так и респира­
щенного дыхания (тахипноэ), которое вначале торного дистресс-синдрома.
пациент не ощущает, а в последующем воспри­ Лечение РДСВ преследует цель устранить ги­
нимает как одышку, медленно нарастающую до поксию, избежав кислородного отравления и
выраженной. В это время к одышке присоединя­ баротравмы. До получения результатов микро­
ется кашель с отделением слизистой или кровя­ биологического исследования можно начать эм­
нистой мокроты, появляется диффузный цианоз, пирическую антибактериальную терапию.
в легких перкуторно и пальпаторно определяют­ Методом выбора для борьбы с РДСВ являет­
ся зоны уплотнения паренхимы, выслушиваются ся вспомогательная искусственная вентиляция
влажные хрипы и крепитация. На рентгенограм­ легких в режиме повышенного давления в конце
мах грудной клетки на фоне выраженного усиле­ выдоха. Она позволяет поддерживать достаточ­
ния бронхососудистого рисунка л е г к и х опреде­ ную оксигенацию крови при не слишком высокой
ляются множественные тени разных размеров и Fi0 2 , уменьшить выраженность коллабирования
различной интенсивности с размытыми контура­ легких и, тем самым, выраженность альвеолярно­
ми, часто сливающиеся между собой. го шунтирования крови. Рекомендуют следующие
В крови выявляются гипоксемия, гипер- режимы: ИВЛ с обратным соотношением длитель­
капния, ацидоз и признаки гиперкоагуляции. ности вдоха и выдоха, ИВЛ с управляемым давле­
Другие лабораторные показатели не имеют ха­ нием, высокочастотная ИВЛ, жидкостная венти­
рактерных особенностей, а лишь отражают из­ ляция перфторуглеродом; применяют, кроме того,
менения, характерные для основного заболева­ экстракорпоральную мембранную оксигенацию.
ния (состояния). Оксигенотерапия при РДСВ необходима, но
Диагноз. Американо-европейская согласи­ применение ее в качестве монотерапии не только
тельная конференция определяет РДСВ как неэффективно, но, при использовании высоких
состояние, при котором: 1) имеются двусто­ концентраций кислорода, окисляющих сурфак-
ронние легочные инфильтраты, 2) отношение тант, способствует его прогрессированию.
PaO2/FiO2<200, 3) исключен кардиогенный отек Кортикостероиды и НПВП в остром периоде
легких. Рентгенологически выявляют диффузные РДСВ (первые 72 ч) неэффективны, то же каса­
инфильтраты в легких при нормальном легочном ется ингаляций сурфактанта. Профилактическое
рисунке и тени сердца. применение антиоксидантов (ацетилцистеин),
Плевральный выпот для РДСВ сам по себе не ингибиторов 5-липоксигеназы и тромбоксансин-
характерен, однако может быть обусловлен со­ тетазы (кетоконазол) в группе риска РДСВ (пре­
путствующей патологией. Для исключения кро­ жде всего при сепсисе) дало обнадеживающие
вотечения и острой эозинофильной пневмонии результаты, которые, однако, требуют подтверж­
и получения материала для микробиологического дения в более широких испытаниях. Ингаляции
исследования проводят бронхоальвеолярный ла- окиси азота снижают давление в легочной арте­
важ. Основой верификации РДСВ является кон­ рии и улучшают оксигенацию крови, хотя и не у
статация увеличения, по сравнению с исходной, всех больных. Для уменьшения ацидоза вводят
частоты дыхания у пациента из угрожаемого кон­ 4% раствор натрия гидрокарбоната в/в под кон­
тингента (см. подраздел «Этиология»). Диагнос­ тролем КОС крови, гиперкоагуляции — реополи-
тика РДСВ в стадии развернутой клинической глкжин, пентоксифиллин, НМГ (фраксипарин,
картины считается поздней. эноксапарин) и другие препараты.
Дифференциальная диагностика РДСВ долж­ Профилактика РДСВ заключается в своевре­
на проводиться с другими диссеминированными менном и адекватном лечении заболеваний, при
поражениями легких, при которых имеются собс­ которых он может развиться.
твенные причины, и нет того заболевания (состо­ Прогноз зависит от своевременности диагнос­
яния), при котором он может развиться. Большее тики, но в большинстве случаев неблагоприят­
значение имеет дифференциальная диагностика ный: при ранней диагностике летальность удается
РДСВ и распространенных многоочаговых пнев­ снизить до 60%; при поздней диагностике леталь­
моний, вероятных при септических состояниях. ность превышает 90%.
206 Часть 2. Заболевания органов дыхания

2.10. ИНФЕКЦИОННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ


Инфекционной деструкцией легких (ИДЛ) Эпидемиология. Заболеваемость острым абсцессом
называют патологический процесс, характеризу­ легких обратно пропорциональна уровню жизни; в
ющийся некрозом и распадом паренхимы легкого цивилизованных странах она невысокая, исчисляется
в результате воздействия патогенных микроорга­ десятками, или менее того, случаев за год, вплоть до
описания случаев острого абсцесса легких как казуис­
низмов. тических; в развивающихся странах заболеваемость на
Классификация. ИДЛ бывает: два-три порядка выше. Летальность при остром абс­
1) специфическая: цессе легкого достигает 10%, преимущественно за счет
— т у б е р к у л е з н а я — очаговый и инфиль- случаев заболевания лиц, страдающих алкоголизмом,
тративный туберкулез легких с распадом; кавер­ наркоманией, иммунодефицитными состояниями.
нозный и фиброзно-кавернозный туберкулез лег­ Классификации. Острые абсцессы легкого разде­
ких; казеозная пневмония; ляются по: 1) этиологии (указывается возбудитель);
2) патогенезу (бронхогенные, гематогенные, травма­
— м и к о т и ч е с к а я (возможна при мико­ тические, лимфогенные); 3) отношению к корню лег­
зах легких), наиболее частой причиной микозной кого (центральные, периферические); 4) локализации
ИДЛ является аспергиллез (см.), реже — кандидоз (сегмент, сегменты, право- или левосторонние).
легких, вызываемый грибами рода Candida; крип- Вариантами течения острого абсцесса легкого яв­
тококкоз легких (Cryptococcus neoformans); севе- ляются: абсцедирующая пневмония (постепенное,
ро-американский бластомикоз легких (Blastomyces прогрессирующее расплавление паренхимы легкого в
dermatittdis); паракокцидиоидоз (Paracoccidioides зоне пневмонического инфильтрата с формировани­
brasiliensis) и другие, более редкие, формы микозов ем обычно мелких воздушных полостей, постепенно
сливающихся между собой); гангренозный абсцесс
легких; (начало заболевания — по типу гангрены легкого, с
— с и ф и л и т и ч е с к а я — приобретенный формированием на каком-либо его этапе пиогенной
гуммозный сифилис легких; мембраны вокруг зоны некроза); в педиатрической
— п а р а з и т а р н а я — токсоплазмоз лег­ практике термин, вынесенный в заголовок (инфекци­
онная деструкция легких), применяется для обозначе­
ких, вызываемый Toxoplasma gondii; амебиаз ния случаев развития множественных прогрессирую­
легких (амебный абсцесс легкого), вызывае­ щих абсцессов легких.
мый Entamoeba histlytica; парагонимоз легких,
Этиология. Заболевание вызывается гноеродной
вызываемый легочной двуусткой (Paragonimus флорой (чаще стафилококком) или анаэробами.
westermani); изредка — другой паразитарной эти­ Патогенез. Наиболее частые пути инфицирова­
ологии; ния— бронхогенный (аспирационный — аспирация
2) неспецифическая, вызываемая банальной желудочного содержимого, слизи, крови, инородных
бактериальной флорой (стафилококком, стреп­ тел), особенно характерный для алкоголиков, лиц с
тококком, анаэробами и другими бактериями), поражением ЦНС, находящихся в коматозном состоя­
нии или под наркозом, и ингаляционный — попадание
двумя основными формами которой являются: патогенной микрофлоры в респираторные отделы при
острый абсцесс легкого; гангрена легкого. дыхании. Источником патогенной микрофлоры в обо­
Пациенты со специфической ИДЛ концен­ их случаях могут быть кариозные зубы, где она гнез­
трируются и лечатся в условиях специализиро­ дится. Реже встречаются гематогенные, лимфогенные
ванных отделений стационаров (туберкулезных, и травматические пути инфицирования.
микологических, дерматовенерологических и Острый абсцесс легкого начинается либо с нагно­
инфекционных). Врачи обшей практики должны ения дистальнее блокированного бронха, либо с пнев­
своевременно ее диагностировать и передавать монического инфильтрата, в центре которого парен­
хима подвергается гнойному расплавлению.
специалистам. Патоморфологически определяется полость, со­
Больных с неспецифической ИДЛ (абсцесс держащая гной и детрит (при дренированном остром
или гангрена легких) лечат терапевты и хирурги абсцессе легкого и воздух), отграниченная от здоровой
стационаров общего или пульмонологического ткани пиогенной мембраной, образованной грануля­
профиля, и поэтому подробные знания об особен­ ционной тканью, валом клеточной инфильтрации и
ностях этих двух форм инфекционной деструкции соединительно-тканной капсулой. Важнейшей мор­
легких необходимы каждому врачу. фологической особенностью острого абсцесса легкого,
отличающей его от гангрены легкого, является грану­
ляционная ткань, т.е. сохраненная вокруг зоны рас­
2.10.1. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО пада микроциркуляция. При дренированном остром
абсцессе легкого в пиогенной мембране обнаружива­
Острый абсцесс легкого — гнойное расплав­ ется проходящий сквозь нее бронх с расплавленной
ление паренхимы легкого, ограниченное пиоген- стенкой, своим просветом открывающийся в полость
ной мембраной. абсцесса.
Инфекционная деструкция легких 207

Клиническую картину острого абсцесса легкого определяемой на рентгенограмме, или развитие


обычно описывают как складывающуюся из двух пиопневмоторакса.
этапов — до вскрытия полости абсцесса и после Полость абсцесса хорошо видна на рентгеног­
него. Более рациональным следует считать вы­ рамме, однако следует иметь в виду, что подобные
деление трех этапов болезни: пневмонического, полости образуются при множестве заболеваний
бронхитического и полостного. (туберкулез, актиномикоз, рак, лимфома, васку-
В первом периоде имеются все типичные сим­ литы, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом
птомы пневмонии, но назначенное лечение либо легкого). Проводят посев мокроты на микобакте-
неэффективно, и тогда симптоматика абсцедиро- рии и грибы, ставят туберкулиновую пробу. При
вания появляется при прогрессировании пнев­ подозрении на опухоль или инородное тело пока­
монии, либо эта симптоматика появляется после зана бронхоскопия.
кратковременного улучшения. Характерны про­ В анализах крови при остром абсцессе легко­
грессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка, го выявляются гиперлейкоцитоз, резкий СДВИГ В
профузные поты, боли в грудной клетке на сто­ лейкоцитарной формуле крови влево, токсичес­
роне поражения. При обширном или многооча­ кая зернистость нейтрофилов, резко выраженные
говом поражении легких возможна дыхательная острофазовые реакции, возможна анемия.
недостаточность. Патологические изменения в биохимических
Вовторомпериоде(обычнона2-йнедотначала анализах крови и анализах мочи при остром аб­
заболевания), когда начинается гнойное расплав­ сцессе легкого не являются обязательными при­
ление стенки бронха, проходящего через полость знаками самостоятельного патологического со­
острого абсцесса легкого или, чаще, касательно стояния других внутренних органов, а могут быть
к пиогенной его мембране, отделяющаяся мокро­ следствием тяжелой токсемии и исчезают при из­
та приобретает дурной запах, ощущаемый и при лечении основного заболевания.
дыхании больного. Особое значение имеет исследование мокро­
Третий период, совпадающий с началом опо­ ты, которое позволяет установить характер бак­
рожнения гнойника через дренирующий бронх, териальной флоры, вызвавшей развитие абсцесса
характеризуется обильным, часто «полным ртом», легкого, и, что особенно важно, исключить или
отделением мокроты с неприятным гнойным или выявить специфическую этиологию инфекцион­
гнилостным запахом. Температура тела пациента ной деструкции легких.
снижается, общее состояние быстро улучшает­ На рентгенограммах в первом и втором перио­
ся, прогрессивно уменьшаются характерные для дах определяется массивное затенение с нечетки­
первого периода симптомы, в проекции абсцесса ми контурами (пневмоническая инфильтрация);
легкого выслушивается амфорическое дыхание. после дренирования абсцесса через бронх выявля­
При редком, но все же иногда случающемся про­ ется полость с толстыми, инфильтрированными
рыве острого абсцесса легкого в полость плевры стенками, содержащая жидкость с горизонталь­
развивается картина смертельно опасного плев- ным уровнем, а при прорыве абсцесса легкого в
ропульмонального шока, появляются симптомы плевру — свободная жидкость и газ в плевральной
пиопневмоторакса, подкожной и медиастиналь- полости.
ной эмфиземы, требующие экстренных хирурги­ Дифференциальная диагностика острого абс­
ческих мероприятий. цесса легкого с заболеваниями, относящимися к
Осложнениями острого абсцесса легкого мо­ специфической ИДЛ, проводится путем анализа
гут быть эмпиема плевры, пиопневмоторакс, ме- клинической картины и тщательных повторных
диастинальная и подкожная эмфизема, легочное исследований мокроты для выявления вероят­
кровотечение, сепсис, бактериемический шок, ных специфических возбудителей. Дифференци­
вторичные очаги деструкции легкого, метастати­ альная диагностика с гангреной легкого обычно
ческий абсцесс мозга. При купировании остро­ не представляет затруднений из-за распростра­
го абсцесса с сохранением в легком остаточной ненного и прогрессирующего характера течения
полости возможны рецидивы заболевания, сви­ последней. При раке легкого, протекающего с
детельствующие о формировании хронического распадом, в мокроте и биоптате, полученном при
абсцесса легкого. фибробронхоскопии, в отличие от абсцесса лег­
Диагностика. Особенности клинической сим­ кого, выявляются опухолевые клетки.
птоматики до прорыва абсцесса — прогрессиру­ Лечение острого абсцесса легкого проводится
ющая гнойно-резорбтивная лихорадка на фоне только в стационаре. Пациенты нуждаются в тща­
прогрессирующей пневмонии, документирован­ тельном уходе и высококачественном питании,
ной рентгенограммой; после прорыва — отде­ обеспечивающем достаточное количество белков,
ление зловонной мокроты из полости в легком, жиров, углеводов и витаминов.
208 Часть 2. Заболевания органов дыхания

Постуральный дренаж пораженного сегмента бронх, происходит спадение полости и наступа­


способствует оттоку содержимого абсцесса. На­ ет выздоровление с формированием локального
значают бензилпенициллин, 1,5—2 млн ЕД в/в пневмосклероза или остаточной полости на месте
каждые 4 ч, или клиндамицин в/в (он действует абсцесса. В 15—20% случаев требуется оператив­
несколько быстрее). ное вмешательство. При развитии осложнений
При уточнении характера микрофлоры и ее выздоровление становится сомнительным.
чувствительности к антибактериальным препа­
ратам проводят коррекцию терапии по тем же 2.10.2. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
правилам, что и при пневмонии (см.). Антибакте­
риальную терапию необходимо проводить до тех Ганфена легкого является медицинским пара­
пор, когда исчезнут отделение гнойной мокроты, доксом по той причине, что она вызывается ана­
острофазовые реакции крови, а рентгенограмма эробами в самом аэрируемом органе — легком.
легких покажет исчезновение полости гнойника Для того чтобы она развилась, в легком должны
и воспалительной инфильтрации вокруг него. появиться условия для развития анаэробов.
При остром абсцессе легкого, вызванном Гангреной легкого называют прогрессирую­
стафилококком, вводят антистафилококковый щий ихорозный (гнилостный) распад легочной
у-глобулин по 3—7 мл в/м (в тяжелых случаях — до ткани, не склонный к отграничению.
20-50 мл в/в) ежедневно, в течение 5—7 дней. Па­ Эпидемиология. Гангрена легкого встречается при­
циентам с иммунодефицитом назначают иммуно- мерно в 10—20 раз реже, чем абсцесс легкого.
Классифицируется гангрена легкого по локализации
корректоры — тималин в/м по 10—30 мг в 0,25% и обширности (сегмент, доля, все легкое) поражения.
растворе новокаина в течение 5-20 дней, Т-акти- Этиология. Гангрену вызывают неклостридиаль-
вин по 40-100 мг п/к в течение 5-7 дней. ные анаэробы.
Для борьбы с синдромом ДВС крови в/в вво­ Патогенез. Начальным этапом патогенеза гангре­
дят гепарин в дозе не менее 20 000 ЕД/сут. ны легкого является любая более или менее массив­
Для коррекции нарушений метаболизма, вос­ ная пневмония, в фокусе которой имеются полностью
становления объема циркулирующей плазмы и безвоздушные участки, в них возможно размножение
уменьшения интоксикации в/в вводят не менее анаэробной микрофлоры. Вероятным источником
2 л/сут различных растворов: реополиглюкина, анаэробов, попадающих в легкое при дыхании, могут
гемодеза, натрия гидрокарбоната (200—300 мл быть кариозные зубы; источником могут быть аспири-
рованные рвотные массы.
4-5% раствора), растворов аминокислот, глюко­ При размножении анаэробов в пневмоническом
зы (25—40% раствор с добавлением электролитов, фокусе развивается прогрессирующий некроз легоч­
инсулина, аскорбиновой кислоты); в/м — раство­ ной ткани как под непосредственным действием бак­
ров тиамина, рибофлавина, цианокобаламина, териальных экзотоксинов, так и в результате развития
ретаболила. Активность оксигенотерапии опре­ вызываемых ими тромбозов сосудов в зоне поражения,
деляется выраженностью гипоксемии. что увеличивает зону некроза, по которой свободно рас­
При развитии анемии необходимы трансфу­ пространяются анаэробы, вызывающие последующие
тромбозы, и т. д. Именно тромбозы сосудов в зоне по­
зии одногруппной крови. ражения и вокруг нее исключают возможность форми­
Эффективно уменьшают интоксикацию гемо- рования первой линии демаркации — грануляционной
сорбиия и ультрафиолетовое облучение аутокрови. ткани, для которой необходима сохраненная микро­
Для улучшения бронхиального дренажа на­ циркуляция. Но обычно роль тромбозов недооценива­
значают бронхоспазмолитические препараты и ется, что приводит к ошибкам в лечебной тактике.
эндоскопические санации с внутрибронхиальным Патоморфологически определяется массивный
введением антисептиков (диоксидин по 10 мл 1% некроз, без четких границ переходящий в окружаю­
раствора), антибиотиков, ферментов. щую отечную и уплотненную ткань легкого. Пора­
При развитии осложнений проводится их со­ женные ткани имеют серовато-зеленый цвет, пре­
ответствующее, включая хирургическое, лечение. вращаются в распадающуюся массу с образованием
множественных полостей неправильной формы,
Профилактика острого абсцесса легкого за­ содержащих зловонную жидкость и свободные или
ключается в своевременном и адекватном лече­ частично фиксированные секвестры легочной ткани.
нии пневмоний, а также в повышении состояния Появление демаркационной линии может свидетель­
иммунитета и качества медицинского обслужива­ ствовать о трансформации в нагноение (гангреноз­
ния. Важным способом профилактики абсцессов ный абсцесс).
легких яштяется санация полости рта. Клиническая картина. Гангрена легкого всегда
Прогноз при остром абсцессе легкого при не- имеет тяжелое течение. Ведущими синдромами
осложненном течении и адекватном лечении бла­ являются тяжелая гнилостная интоксикация и
гоприятный. В большинстве случаев в течение острая дыхательная недостаточность. Выражены
4-6 нед, считая от времени прорыва абсцесса в боли в грудной клетке при дыхании.
Инфекционная деструкция легких 209

Гнилостная интоксикация характеризуется гек- характерным для него признакам: стадийность


тической лихорадкой с профузными потами, сосу­ заболевания, гнойный характер процесса, харак­
дистой недостаточностью, отсутствием аппетита, терная рентгенологическая картина.
нарушениями деятельности другое внутренних ор­ Лечение гангрены легкого проводится только
ганов, О гнилостном характере процесса свидетель­ в стационаре, желательно — в отделении гнойной
ствует отделение при кашле зловонной мокроты, со­ торакальной хирургии.
держащей секвестры легочной ткани. При стоянии Большое значение, как и при абсцессе легко­
мокрота разделяется на три слоя: верхний — пенис­ го, имеют тщательный уход за больными и вы­
тый, жидкий; средний — серозный; нижний — об­ сококачественное питание. Однако отказ от еды
рывки распадающейся легочной ткани. вследствие отсутствия аппетита требует примене­
Острая дыхательная недостаточность достига­ ния парентерального питания, достаточного как
ет II или, чаще, III степени. по энергетической ценности, так и по количеству
Перкуторно в начале заболевания определяет­ углеводов, белков (аминокислот), липидов и ви­
ся тупость в проекции зоны поражения, площадь таминов. Парентерально назначают и анаболи­
которой быстро увеличивается; затем на фоне ту­ ческие гормоны.
пости появляются участки более высокого звука Начальная антибактериальная терапия за­
вследствие образования полостей. Болезненность ключается в назначении пенициллина в дозе
при перкуссии (симптом Зауэрбуха) и пальпа­ 20—50 млн ЕД/сут и метронидазола (флагила)
ции (симптом Кисслинта) над зоной поражения 1,5—2г/сутв/в.
свидетельствует о вовлечении в процесс плевры Сочетание этих двух препаратов, примененных
(ихорозный плеврит). В первые дни пальпатор- в высоких дозах, наиболее эффективно при анаэ­
но определяется усиленное голосовое дрожание, робной инфекции, в частности, при гангрене лег­
сочетающееся с бронхиальным дыханием. Затем, кого.
при образовании полостей, и голосовое дрожание, Если эффект от антибактериального лечения
и дыхательные шумы резко ослабевают вследс­ все же недостаточен, то после уточнения харак­
твие выключения пораженной зоны издыхания. тера микрофлоры и ее чувствительности к анти­
Диагностика. Для гангрены легкого характер­ бактериальным препаратам проводят коррекцию
но появление при обширной, прогрессирующей терапии.
пневмонии симптомов ихорозной (гнилостной) В остальном консервативное лечение гангре­
деструкции легкого. ны легкого такое же, как и при остром абсцессе
Лабораторные исследования выявляют еще легкого (см.), но требует большей интенсивности
более выраженные, чем при абсцессе легкого, из­ и больших доз препаратов.
менения клинического анализа и биохимических Для борьбы с синдромом ДВС крови доза ге­
показателей крови. парина, в отличие от острого абсцесса легкого,
Бактериологическое исследование мокроты должна составлять не менее 40 000 ЕД/сут для
при гангрене легкого неинформативно, если оно взрослого пациента несмотря на кровохарканье.
проводится обычными методами. Так как анаэро­ Консервативное лечение гангрены легкого
бы в воздушной среде не растут, то при обычном можно считать успешным, если удалось перевес­
посеве мокроты их роста не будет. Поэтому необ­ ти ее в состояние, называемое «гангренозный аб­
ходимо делать посевы материала в жидкие среды сцесс» (см. подраздел «Острый абсцесс легкого»).
под слой растительного масла. Наряду с этим не­ Обычно полость такого хронического абсцесса
обходима бактериоскопия мокроты, окрашенной настолько велика, что он самостоятельно спасться
по Граму, при которой обнаруживаются спирале­ не может, и при стабилизации состояния прово­
видные и веретенообразные формы бактерий, ха­ дят плановую операцию по резекции пораженного
рактерные для анаэробов. участка легкого.
Рентгенологически определяется массивная Попытки экстренного хирургического ле­
инфильтрация без четких границ, занимающая чения при неэффективности консервативного
одну—две доли или больше, с появлением на ее обычно неудачны.
фоне множественных сливающихся полостей не­ Профилактика гангрены легкого и абсцесса
правильной формы. легкого (см.) идентична.
Дифференциальную диагностику обычно про­ Прогноз всегда неблагоприятный: в половине
водить не требуется из-за уникально быстрого утя­ случаев удается добиться трансформации забо­
желения состояния пациента вследствие нараста­ левания в хронический гангренозный абсцесс,
ющей гнилостной интоксикации и дыхательной требующий оперативного лечения, в остальных
недостаточности. Формально дифференциальная случаях заболевание заканчивается смертью
диагностика проводится с абсцессом легкого по больного.
210 Часть 2. Заболевания органов дыхания

2.11. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ, ПЛЕВРИТ С ВЫПОТОМ


Мы сознательно назвали настоящую главу ную полость. Он возникает при травматических, в том
так. как она звучит в документе ВОЗ (МКБ 10-й числе ятрогенных, повреждениях грудной клетки и
пересмотр). Иначе пришлось бы объяснять, поче­ очень редко бывает следствием опухолевого поражения
му нарушен стиль изложения и почему нозология и ТЭЛА. Гемоторакс необходимо агличать от геморра­
уступает место синдрому. гического (чаще — серозно-геморрагического) плеври­
та, при котором кровь примешивается к экссудату, и
Традиционно изучение заболеваний плевры поэтому гематокритное число экссудата при геморраги­
начинают с плевритов — воспалительных пора­ ческом плевральном выпоте не превышает 0,25.
жений плевры с накоплением экссудата. При та­ Одновременно с экссудатом в плевральную по­
ком подходе меньше внимания уделяют другим лость может попасть воздух. В таких случаях употреб­
плевральным выпотам, которые рассматривают ляют комбинированные термины — пневмоплеврит,
лишь как группу состояний, требующих диффе­ пиопневмоторакс, гемопневмоторакс и т. д.
ренциальной диагностики. В то же время прак­ Указание стороны накопления плеврального выпо­
тически тождественная клиническая картина та (правосторонний, левосторонний) без других уточ­
(за исключением, причем необязательным, боле­ нений подразумевает наличие свободной жидкости.
При наличии осумкования, что бывает при плеврите,
вого синдрома) позволяет дать общую клиничес­ дополнительно указывают его локализацию (междоле­
кую картину плевральных выпотов. вой, костальный, диафрагмальный и т. д.).
Плевральным выпотом называют жидкость, Этиология. В большинстве случаев появление
накапливающуюся в плевральной полости в из­ плеврального выпота расценивается как осложнение
быточном количестве. какого-либо заболевания, которое считается причи­
Эпидемиология. Плевральные выпоты возникают ной выпота.
очень часто. Достоверная частота их возникновения Этиология плевральных выпотов наиболее полно
как осложнений неизвестна вследствие полиэтиоло- представлена в приводимой ниже классификации Ри­
гичности, затрудняющей статистический учет. При чарда Лайта [Light R., 1983].
пневмониях плевральные выпоты возникают в 30—40% 1.Транссудативные плевральные выпоты: застой­
случаев заболевания, потребовавших госпитализации. ная (хроническая) сердечная недостаточность; цирроз
Классификация. печени; ВНС; перитонеальный диализ; ГН; микседе-
Гидроторакс: плевральный выпот, появившийся в ма; эмболия легочной артерии; саркоидоз.
результате невоспалительной транссудации, при по­ 2. Экссудативные плевральные выпоты: а) новооб­
вышении гидростатического давления в капиллярах разования (метастазы, мезотелиома); б) инфекцион­
(например, при сердечной недостаточности) и при ные заболевания (туберкулез; бактериальные, грибко­
снижении онкотического давления плазмы (при цир­ вые, паразитарные и вирусные инфекции); в) эмболия
розе печени). легочной артерии; г) заболевания ЖКТ (панкреатит;
Плеврит: образование воспалительного экссудата поддиафрагмальный абсцесс; внутрипеченочный аб­
из-за повышения проницаемости капилляров или на­ сцесс; перфорация пищевода; грыжа диафрагмы);
рушения лимфатического оттока (опухоли, инфекции, д) сосудистые коллагенозы (по терминологии автора,
воспаление, травма). Гнойный плеврит, характеризую­ 1983 г.): РА; СКВ; волчанка, вызванная лекарственны­
щийся положительным результатом посева плевраль­ ми препаратами; иммунобластная лимфоаденопатия;
ного выпота, содержанием лейкоцитов выше 15х109/л синдром Шегрена; средиземноморская лихорадка; гра-
и содержанием белка выше 30 г/л, носит название нулематоз Вегенера; е) поражение плевры как резуль­
эмпиема плевры. Другие плевриты называются по тат побочного действия лекарственных препаратов:
характеру экссудата (серозный, фибринозный, фуралонин; дантролен; метизергид; бромокрилтин:
геморрагический и их комбинации). Для фибри­ прокарбазин: метотрексат; практолол; ж) прочие забо­
нозного плеврита в отечественной литературе принят левания и состояния: асбестоз; постперикардэктоми-
термин «сухой плеврит», однако надо понимать, что ческий и постинфарктный синдром; синдром Мейгса
сухих экссудатов не бывает, и обилие фибрина в нем (образование асцита и плеврального выпота у больных
обусловлено сохраненной резорбцией жидкой части с доброкачественной солидной опухолью яичников):
экссудата. По-видимому, этот термин может исполь­ синдром желтых ногтей (гипоплазия лимфатических
зоваться как идиома, но в официальной документации сосудов, прояатяюшаяся желтыми деформированны­
желательно использование термина «фибринозный ми ногтями, лимфатическим отеком и плевральным
плеврит». выпотом); саркоидоз; уремия; панцирное легкое: лу­
Хилоторакс — плевральный выпот, появивший­ чевая терапия; электроожоги; закупорка мочеиспуска­
ся в результате блокады или травмы лимфатического тельного канала; травма (включая ятрогенные): з) ге­
грудного протока с истечением лимфы в плевральную моторакс; и)хилоторакс.
полость. Патогенез. Образование экссудативного ПВ обус­
Гемоторакс (наличие в плевральной полости чис­ ловлено повышением проницаемости капилляров
той крови) развивается при кровотечении в плевраль­ париетальной плевры, приводящей к увеличению
Плевральный выпот, плеврит с выпотом 211

содержания белка в плевральной жидкости, либо из­ плеврального выпота. Этот феномен объясняет­
менениями плевральной поверхности, приводящими ся улучшением проведения дыхательных шумов
к снижению внутриплеврального давления. При дли­ частично коллабированным легким и не является
тельно существующем плеврите в экссудате накапли­ признаком инфильтративных изменений в па­
ваются кристаллы холестерина, и возникает довольно
редкий холестериновый плеврит. ренхиме легких.
Для накопления транссудата необходимо, чтобы Шум трения плевры, напоминающий хруст
либо повысилось капиллярное давление в малом круге снега при ходьбе по нему, возникает только при
кровообращения, либо снизилось онкотическое давле­ фибринозном плеврите, сопровождающемся вы­
ние плазмы до уровня, когда количество образующей­ раженными болями при дыхании. Этот шум и
ся жидкости превысит количество выводимой. боли уменьшаются, если происходит накопление
Хилоторакс развивается при блокаде опухолью или свободной жидкости в полости плевры, и могут
травматическом разрыве грудного лимфатического появиться при рассасывании плеврального выпо­
протока с истечением хилезной жидкости в плевраль­ та, если плевральные листки шероховаты вследс­
ную полость. Гемоторакс является следствием кро­
вотечения в полость плевры, что бывает при травмах, твие выпавшего на них фибрина.
реже — при повреждениях сосудов, возникающих при При наличии плеврального выпота возможно
опухолевом поражении или ТЭЛА. смещение средостения в здоровую сторону, при­
Клиническая картина. При наличии ПВ симп­ знаками которого являются определяемое паль­
томатика складывается из СИМПТОМОВ вызвавшего латорно смещение гортани и определяемое при
его заболевания, которых довольно много, и сим­ перкуссии смещение границ сердечной тупости.
птомов самого ПВ, П р И знаки которого достаточ­ Клиническая картина эмпиемы плевры харак­
но стереотипны. теризуется сочетанием симптомов плеврального
При появлении ПВ у пациентов появляются выпота и гнойно-резорбтивного синдрома в виде
три характерные жалобы: боль, непродуктивный тяжелой интоксикации, гектической лихорадки и
кашель, одышка. проливных потов.
Гемоторакс подозревается тогда, когда у
Болевые ощущения при ПВ свидетельствуют пациента с травмой грудной клетки выявляются
о воспалении париетальной плевры и могут ва­ признаки плеврального выпота.
рьировать от чувства тяжести в соответствующей При хилотораксе, развивающемся чаще
половине грудной клетки до сильных болей, ме­ всего в результате опухолевого процесса, наруша­
шающих дыханию. Небольшое количество транс­ ющего лимфоотток, или, реже, травмы, имеются
судата может не давать болевых ощущений. признаки плеврального выпота, сочетающиеся с
Непродуктивный кашель является следстви­ симптомами вызвавшего его заболевания. После
ем либо воспаления плевральных листков, либо удаления хилезного плеврального выпота он быс­
компрессии стенок бронхов, возникающей при тро накапливается вновь, что требует повторных
коллапсе паренхимы легкого. торакоцентезов. Так как хилезная жидкость не
Одышка может быть следствием сдавления является ни экссудатом, ни транссудатом, а пред­
легкого массивным выпотом или ограничения ставляет собой лимфу, содержащую значительное
дыхательных движений вследствие болей. Кроме количество белка, липидов и, что особенно важ­
того, она может быть связана и с заболеванием, но, лимфоцитов, повторные удаления ее приво­
приведшим к развитию плеврального выпота. дят к быстрому развитию общего истощения и
Физикальное исследование выявляет сгла­ иммунодефицитного состояния.
женность или выбухание межреберных проме­ Диагностика. Выявление ПВ почти всегда тре­
жутков, ослабление или отсутствие пальлаторно бует дальнейшего обследования.
определяемого голосового дрожания, укорочен­ Рентгенологические признаки ПВ при интак-
ный или тупой перкуторный звук и ослабление тном легком, сохраняющем эластическую тягу,
или отсутствие дыхательных шумов при аускуль- появляются при накоплении достаточно большо­
тации над областью накопления ПВ. Изменение го количества жидкости (обычно около 500 мл).
выраженности этих симптомов при изменении В типичных случаях на прямых рентгеног­
положения тела является признаком накопления раммах видно затенение бокового реберно-диа-
свободной жидкости. фрагмального синуса с верхней границей в виде
Описываемые практически во всех учебниках мениска с выпуклостью в сторону синуса. На
линия Дамуазо и треугольники Раухфуса и Гар- боковых рентгенограммах выявляется затенение
лянда характерны только для типично располага­ переднего и, в большей степени, заднего ребер-
ющихся свободных ПВ. но-диафрагмального синусов, а верхняя менис-
Важный симптом — появление жесткого или кообразная граница затенения выпуклостью об­
бронхиального дыхания выше верхней границы ращена к диафрагме.
212 Часть 2. Заболевания органов дыхания

При поражении паренхимы легкого, сопро­ Указанные критерии дают около 10% ошибок.
вождающемся изменением эластической тяги, а Более точными и современными, хотя и не всегда
также при образовании плевральных сращений для нас доступными, являются следующие крите­
возможно самое разнообразное атипичное распо­ рии, наличие хотя бы одного из которых говорит об
ложение ПВ, которые могут быть обнаружены на экссудативном характере выпота {Light R., 1983]:
рентгенограммах и при меньшем, чем в типичных 1) величина отношения содержания белка в плев­
случаях, количестве. ральной жидкости к содержанию его в сыворотке
При наличии осумкованного ПВ наиболее крови более 0,5; 2) величина отношения актив­
информативным методом исследования считает­ ности ЛДГ в плевральной жидкости к ее актив­
ся УЗИ. Высокая чувствительность метода позво­ ности в сыворотке крови выше 0,6; 3) уровень ЛДГ
ляет не только выявлять небольшие количества в плевральной жидкости превышает 2/3 величи­
жидкости (от 10 мл), но и уточнить, является ли ны верхней границы ее нормальной активности в
выявленное на рентгенограмме затенение жид­ сыворотке крови. Эти критерии не характерны для
костью, инфильтрацией или их сочетанием. транссудата.
Достоверная оценка характера ПВ возмож­ Из других лабораторных показателей важное
на после торакоцентеза (плевральной пункции), значение может иметь содержание в плевраль­
показаниями к которому являются неясная эти­ ной жидкости глюкозы, уровень которой ниже
ология ПВ (диагностический торакоцентез) или 3,3 ммоль/л характерен для плевритов, ослож­
нарастающая дыхательная недостаточность (ле­ няющих течение одного из четырех заболеваний:
чебный торакоцентез). пневмония, злокачественное новообразование,
Предварительную информацию о характере туберкулез, РА.
ПВ дает визуальная оценка плевральной жидкос­ Высокая активность амилазы в плевральной
ти. Клейкая, опалесцирующая жидкость харак­ жидкости характерна для ПВ, осложняющего те­
терна для экссудативного ПВ и чаще всего может чение панкреатита, но может встречаться и в слу­
быть следствием пневмонии, обострения тубер­ чаях ПВ, вызванного перфорацией пищевода или
кулеза или диффузного заболевания СТ. злокачественным новообразованием.
Прозрачная, с легкой желто-зеленой окраской Если ПВ развился у пациента, страдающего
жидкость обычно характеризует транссудативный РАили СКВ, то может потребоваться определение
ПВ, причинами которого, в большинстве случаев, в плевральной жидкости РФ, LE-клеток или ан-
служат ХСН, цирроз печени или НС. тинуклеарного фактора.
Геморрагический ПВ чаще всего встречается При хилезном выпоте в жидкости ПВ выявля­
при первичном или метастатическом раке легкого ется высокое содержание общего количества ли-
с поражением плевры, мезотелиоме плевры, ТЭЛА пидов, триглицеридов и ХС.
и травме грудной клетки (включая ятрогенную). Цитологическое исследование необходимо
Молочного вида жидкость характерна для хи- при подозрении на злокачественную природу
лоторакса. плеврального выпота. При трехкратном цитоло­
Пояатение в шприце гноя или ихорозной гическом исследовании правильно собранной
(гнилостной) жидкости позволяет диагностиро­ (с гепарином, см. ниже) жидкости точность цито­
вать эмпиему плевры. логической диагностики новообразования дости­
При получении серозной жидкости проводят гает 80%.
дифференциальную диагностику между экссуда- Преобладание в плевральной жидкости ней-
тивным и транссудативным плевральным выпо­ трофилов свидетельствует об остром процессе.
том, для чего обычно используют три показателя: Обнаружение токсической зернистости или де­
относительную плотность жидкости, содержание генеративных изменений нейтрофилов предпо­
в ней белка и пробу Ривальты (итальянец F.Rivalta, лагает инфицирование плеврального выпота.
патолог, родился в 1863 г., пробу предложил в Преобладание в плевральном выпоте лимфоци­
1895 г.). Проба заключается в том, что в цилиндр тов говорит только о длительном существовании
со 100 мл 2% раствора уксусной кислоты вносят плеврита. Однако, если лимфоциты предстааае-
каплю жидкости. Помутнение в виде облачка, ны в основном малыми формами, то в большинс­
опускающееся до дна цилиндра, свидетельствует тве случаев это означает туберкулезную или зло­
о денатурации серомуцинов и других нестабиль­ качественную природу экссудата. Обнаружение
ных белков, содержащихся в экссудате. в плевральной жидкости других клеток (макро­
Транссудат характеризуется относительной фагов, эозинофилов, мезотелиальных клеток) не
плотностью 1,015 и ниже, содержанием белка имеет диагностической ценности.
30 г/л и меньше, отрицательной пробой Ривальты. Бактериологическое исследование показано
Для экссудата характерны относительная при подозрении на инфицирование плевральной
плотность выше 1,015, содержание белка больше полости, которое в последние годы чаще всего вы­
30 г/л, положительная проба Ривальты. зывается анаэробной флорой и стафилококками.
Инфекционная деструкция легких 213

Если при бактериологическом исследовании ис­ пункция) улучшает общее состояние и уменьшает
пользуется только обычный посев экссудата на одышку. Повторные пункции имеют смысл, если
среды в чашках Петри, то, естественно, при ана­ выпот накапливается не слишком быстро.
эробной инфекции роста бактериальной флоры Техника торакоцентеза достаточно проста.
получено не будет. Такой же результат имеет мес­ Пациента удобно усаживают на табурете, стуле
то при туберкулезном, вирусном и паразитарном или кровати, обеспечив ему спереди упор подня­
плевритах. В подобных случаях необходимо при­ тыми до уровня надплечий и согнутыми в локтях
менение исследований, направленных на уточ­ руками на уложенную на прикроватный столик
нение причины: посев для выявления анаэробов или другой подходящий предмет (стол, спинка
(под слой растительного масла); бактериологи­ стула или кресла) подушку.
ческие, биологические и гистологические (био­ Если состояние пациента тяжелое, или он
псия) методы выявления туберкулеза плевры; ви­ склонен к коллалтоидным реакциям, то, при ус­
русологические и паразитологические методы. ловии достаточных навыков у врача, торакоцен-
Критерии диагноза. Диагноз ПВ может быть тез можно проводить в положении лежа.
поставлен при выявлении в проекции л е г о ч н ы х Место для торакоцентеза выбирают после изу­
полей участков укороченного или тупого перку­ чения прямой и боковой рентгенограмм легких и,
торного тона, отсутствии голосового дрожания при возможности, после УЗИ.
и дыхательных шумов и симптомов накопления В типичных случаях торакоцентез рекоменду­
свободной или осумкованной жидкости в плев­ ют производить в восьмом межреберье по задней
ральной полости на рентгенограммах грудной подмышечной или в девятом — по лопаточной
клетки или при УЗИ. линии. Но наибольшая безопасность достигается
Дифференциальная диагностика. Физикальные при пункции в зоне проекции легкого, где паль-
симптомы ПВ совпадают с физикальными симп­ паторно определяемое голосовое дрожание на-
томами, развивающимися при ателектазе. Основ­ именее выражено или отсутствует, что свидетель­
ным клиническим дифференциально-диагности­ ствует о наибольшем накоплении жидкости.
ческим признаком при этих синдромах является При осумкованных плевральных выпотах то­
смещение органов средостения; в сторону здо­ ракоцентез может быть произведен только опыт­
рового легкого при ПВ и в сторону пораженного ным врачом. Лучшие результаты и меньшая час­
легкого — при ателектазе. тота осложнений в таких случаях достигаются при
ПВ отличаются от инфильтративных процес­ ультразвуковом или рентгенологическом контро­
сов в легких отсутствием синдрома уплотнения ле за процедурой.
паренхимы легких. Обязательным условием манипуляции являет­
Трудности в дифференциальной диагностике ся тщательная анестезия новокаином или, лучше,
могут возникать тогда, когда ПВ развился при за­ лидокаином.
болевании, сопровождающемся ателектазом (опу­ При диагностическом торакоцентезе доста­
холь, инородное тело бронха) или инфильтрацией точно получить40—60 мл жидкости, которуюлибо
легочной ткани (пневмония, туберкулез легких). набирают в большой шприц с раствором гепари­
В таких случаях наиболее информативными ме­ на (3-5 капель), либо быстро выливают в емкость
тодами диагностики и дифференциальной диа­ с гепарином, который необходим для предупреж­
гностики являются компьютерная или МРТ, УЗИ дения свертывания фибриногена, содержащегося
легких, а после эвакуации плеврального выпо­ в экссудативном плевральном выпоте.
та — обычное рентгеновское исследование. В процессе свертывания в сгусток уходит боль­
Лечение. При транссудативных ПВ обычно шое количество белка и клеточных элементов, что
достаточно лечения основного заболевания. При резко снижает информативность исследования.
незначительном выпоте (слой жидкости на рен­ При проведении терапевтического торако­
тгенограмме в положении лежа на боку <10мм) центеза часто приходится аспирировать большой
необходимости в плевральной пункции нет, так объем жидкости ПВ, иногда 3-4 л, хотя существу­
как такой выпот почти всегда исчезает на фоне ет рекомендация не аспирировать одномоментно
консервативной терапии. более 1-1,5 л во избежание смещения средосте­
Если выпот затрудняет дыхание, его удаляют. ния или развития отека легких. По-видимому,
При удалении более чем 1 л давление в грудной если аспирация проводится малыми порциями и
полости резко снижается, изредка это приводит с достаточными перерывами для отдыха, этих ос­
к отеку легких. Если жидкость быстро накапли­ ложнений опасаться не следует.
вается и ее приходится удалять вновь и вновь, Торакоцентез необходимо закончить, если у па­
проводят дренирование плевральной полости циента развился тяжелый приступ кашля, появилось
или плевродез. Удаление выпота (плевральная чувство тяжести или боли за грудиной или в боку.
214 Часть 2. Заболевания органов дыхания

При вазовагальной реакции, называемой в внутриплевральным введением раствора тетра­


России «обморок» (снижение ОПС, сопровож­ циклина (20мг/кг). Если причиной рецидиви­
дающееся брадикардией вследствие повышения рующего ПВ является неизлечимый опухолевый
активности блуждающего нерва, уменьшением процесс, то плевродез можно провести внутрип­
ударного объема сердца и падением АД), необ­ левральным введением раствора циклофосфана
ходимо срочно удалить иглу, уложить пациента в (3 мг/кг).
положение с приподнятыми ногами и в/м ввести При умеренном инфицированном выпоте
1 мг (1 мл 0,1 % раствора) атропина. Если извест­ (уровень глюкозы >40 мг%, рН 7,00-7,20, актив­
но, что вазовагальные реакции случались у паци­ ность ЛДГ > 1000 МЕ/л) проводится курс анти­
ента ранее, то атропин надо ввести пациенту за бактериальной терапии, но может потребоваться
20 мин до торакоцентеза. дренирование. При осумкованной однокамерной
При излишнем волнении пациента перед то- эмпиеме дренируют плевральную полость широ­
ракоцентезом целесообразно, наряду с атропи­ кой трубкой. Если эмпиема сохраняется в течение
ном, использовать для премедикации транквили­ недели, показаны торакоскопия или хирургичес­
заторы; хлозепид (0,005 г per os), реланиум (2 мл кое лечение, обычно декортикация легкого. При
0,5% раствора в/м) или другие препараты. многокамерной эмпиеме плевральную полость
Если ПВ имеет характер экссудата и причи­ дренируют широкой трубкой, вводят антибиоти­
на его установлена, то назначают этиотропную ки и тромболитики.
терапию. Иногда требуется внутриплевральное Имеются некоторые особенности ведения
введение этиологически или патогенетически больных с ПВ у онкологических больных. Опухо­
действующих препаратов, например, антибио­ левый выпот развивается, когда злокачественное
тиков— при инфицированном ПВ, контрика- новообразование поражает плевру или средос­
ла— при панкреатогенном плеврите, глюкокор- тение. Однако ПВ у онкологического больно­
тикоидных гормонов или цитостатиков — при го может быть обусловлен и другими причина­
плеврите у пациентов, больных ДЗСТ, и т. д. ми — пневмонией, ТЭЛА, побочным действием
Эмпиема плевры требует хирургического ле­ лекарственных средств и лучевыми реакциями.
чения, обычно— дренирования плевральной по­ Если биопсия плевры или цитологическое ис­
лости. Однако, если нет возможности быстрой следование плевральной жидкости подтвердили
постановки дренажа, необходимо проведение ле­ опухолевую природу выпота, можно вызвать об­
чебного торакоцентеза с аспирацией максималь­ литерацию плевральной полости. Облитерация
но возможного количества плеврального выпота, плевры достигается введением в плевральную по­
промыванием полости плевры раствором фура- лость склерозирующих средств. Этот метод при­
цилина с последующей его аспирацией и введе­ меняют в случаях, когда удаление выпота прино­
нием в полость плевры вначале ферментных пре­ сит облегчение, но выпот быстро накапливается
паратов (лучше террилитина, 200-400 ПЕ) и через вновь. Тальк — надежное и дешевое склерозиру-
10-15 мин 10-20 млнЕД пенициллина, раство­ ющее средство, но его введение требует торакото-
ренного в 100-150 мл 0,85% раствора хлорида на­ мии под общей анестезией. Вместо талька можно
трия. Этот метод обеспечивает не только эвакуацию вводить доксициклин и миноциклин. Если через
гноя, но и лизис сгустков фибрина и нежизнеспо­ 48 ч после введения по дренажам продолжает пос­
собных тканей, в которых могут размножаться тупать отделяемое (более ЮОмл/сут), введение
возбудители, а также распространение введенного повторяют. Блеомицин — наименее эффектив­
раствора антибиотика по всей плевральной полос­ ное и самое дорогое склерозирующее средство.
ти и возможным карманам за счет большого объ­ Если процедуру проводят без общей анестезии,
ема раствора антибиотика. к раствору добавляют лидокаин. Плеврэктомия
При гемотораксе необходимо срочное удале­ применяется при неэффективности облитерации
ние крови из плевральной полости, лучше через плевры. Это тяжелая операция; ее проводят толь­
дренаж. Задержка эвакуации крови грозит ее ин­ ко у больных с достаточно благоприятным про­
фицированием или приводит к развитию фибро- гнозом.
торакса. При продолжающемся внутриплевраль- Профилактика П В заключается в адекватном
ном кровотечении показана торакотомия для и своевременном лечении заболеваний, при ко­
обнаружения и устранения его источника. торых они могут развиться.
Если диагностирован хилоторакс, то, во избе­ Прогноз неблагоприятен лишь в случаях ПВ
жание развития истощения или иммунодефицита, при злокачественных новообразованиях. В ос­
необходимо срочное лидирование фудного протока. тальных случаях прогноз благоприятен при ус­
При реиидинируюшем ПВ неустановленной ловии своевременного и адекватного лечения ос­
этиологии целесообразно проведение плевродеза новного заболевания.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Все основные гастроэнтерологические забо­


левания должны быть нами изложены согласно
документу «Стандарты (протоколы) диагностики
и лечения больных с заболеваниями органов пи­
щеварения», утвержденному приказами МЗиСР
№125 от 17.04.1998 г. и №539 от 25.08.2005 г.
«О мерах по совершенствованию организации гас­
троэнтерологической помощи населению Рос­
сийской Федерации». Однако сегодня (в 2007 г.)
некоторые положения данного приказа смотрятся
недостаточно убедительно. Но об этом — чуть ниже.
В России каждый десятый взрослый житель,
по данным регистрации заболеваемости, страдает
тем или иным заболеванием органов пищеварения.
В некоторых регионах она существенно превышает
средние показатели по стране (Республика Марий
Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Примор­
ский край и некоторые другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагнос­
тируется рефлюкс-эзофагит.
Судя по частоте диагностирования хроническо­
го гастрита в амбулаторно-поликлинических усло­
виях, очевидно, что это заболевание имеет место не
менее чем у половины взрослого населения России,
Анализ поступивших в Минздрав РФ отчетов свиде­
тельствует, что по-прежнему диагноз хронического
гастрита не подтверждается результатами гистоло­
гического исследования биопсийного материала, и
поэтому не принимаются во внимание этиология,
эндоскопическая и гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, являет­
ся едва ли не самым распространенным заболевани­
ем среди взрослого населения. На учете находится
около 3 млн больных, из них каждый 10-й был про­
оперирован (в 10% случаев). Частые осложнения,
особенно язвенное кровотечение, свидетельству­
ют о том, что большинство страдающих язвенной
216 Часть 3. болезни органов пищеварения

болезнью не получают адекватной медикаментоз­ Алиментарные факторы — длительное неполно­


ной терапии, которая обеспечивает безрецидивное ценное или несбалансированное питание с преобла­
течение болезни. данием каких-либо веществ (белков, жиров или угле­
Согласно приказу МЗ, «Стандарты обязательны водов), употребление рафинированных продуктов с
для применения во всех медицинских учреждениях низким содержанием пищевых волокон, ферментов,
России. Руководители органов и учреждений здра­ витаминов, длительное парентеральное питание-
воохранения всех ведомств обязаны ознакомить являются основными причинами развития дисбак-
с ними исполнителей. Незнание медицинских Стан­ териоза. Так, избыток в рационе животных белков
дартов не является оправданием недостаточных ле­ способствует размножению клостридий, бактеро­
чебных действий или бездействия врача». идов; большое количество животных жиров (60% и
Однако авторы оговаривают, что «Стандарты более) — увеличению числа бактероидов, энтерокок­
определяют гарантированный перечень диагно­ ков; преобладание легко усваиваемых углеводов —
стических, лечебных и профилактических назначе­ росту аэробной условно-патогенной микрофлоры.
ний, подлежащих выполнению в стационаре, ам- Есть еще одна проблема, касающаяся заболе­
булаторно-поликлинических условиях и на дому. ваний органов пищеварения, — проблема фун­
Стандарты вводятся с целью унификации требова­ кциональных расстройств. Далее, по Е.С. Рыссу
ний лечебно-диагностической помощи и стандар­ и В.И. Симаненкову [80]:
тизации ее объемов, но они не являются пособиями «Можно констатировать, что до настоящего
оказания медицинской помощи при тех или иных времени диагнозы "неязвенная диспепсия" или
заболеваниях и не заменяют соответствующих ру­ "синдром раздраженного кишечника" крайне ред­
ководств». ко встречаются как в амбулаторных картах, так и
Заболевания органов пищеварения имеют не­ в стационарных историях болезни. Такая ситуа­
сомненную специфику. Пусть нас не упрекают ция связана с рядом факторов. Это и психологи­
в недооценке роли генетической предрасполо­ чески естественное желание врача найти четкую,
женности — мы первые об этом говорили и писа­ однозначную и понятную органическую причину
ли как о главной причине хронических болезней клинической симптоматики, и особенности его
еще в 1983г. Но система пищеварения— особая деятельности в условиях страховой медицины,
и очень ранимая. Даже такие факторы, как большие и недостаточное знакомство врачей "первой ли­
перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, нии" с принципами диагностики и лечения фун­
обильная и поспешная еда с плохим пережевыва­ кциональных расстройств желудочно-кишечного
нием пищи, могут отрицательно сказываться на те­ тракта. Нужно отметить, что недостаток знаний в
чении процессов пищеварения. Более того, грубая области функциональных расстройств желудочно-
пища вызывает прямую травматизацию слизистой кишечного тракта (ФРЖКТ) характерен не только
оболочки желудка, а некоторые ингредиенты пищи для отечественных участковых врачей и врачей об­
способны обусловливать гиперсекрецию желудоч­ щей практики. Так, в США врачи общей практики
ного сока. Так, различные приправы, специи и т. д. диагностируют функциональные расстройства пи­
раздражают слизистую оболочку желудка, увеличи­ щеварительной системы в два раза реже, чем спе­
вают секрецию соляной кислоты и, кроме того, спо­ циалисты-гастроэнтерологи».
собствуют слущиванию поверхностных эпителиаль­ Мы постараемся в нашей монографии эти воп­
ных клеток. росы обсудить в соответствующих разделах.
3.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Термин «функциональные расстройства же­ 4. Симптомы, которые не облегчаются только
лудочно-кишечного тракта» (ФРЖКТ) можно опорожнением кишечника и не связаны с изме­
найти только в специальных монографиях. Сов­ нением частоты или консистенции стула.
сем недавно Е.С. Рыссом и В.И. Симаненковым Опираясь на материалы названных докумен­
[80] эта проблема проработана целенаправленно тов, врач имеет полное право диагностировать
для практикующего врача, В августе 2006 г. опуб­ ФРЖКТ.
ликовано 3-е издание Функциональных гастро- Теснейшее переплетение проявлений фун­
интестинальных расстройств Рим III. [105]. кциональных и органических поражений ЖКТ
Говорить о чисто функциональных расстрой­ делает несколько искусственным их разделение.
ствах пищеварительной системы можно лишь Более всего это касается лечебных мероприятий.
условно. Несомненно, на молекулярном, рецеп- Детальное изложение последних неизбежно при­
торном, нейропептидном уровне у всех больных ведет к повторам. Данные соображения диктуют
с ФРЖКТ имеются различные нарушения. Одна­ весьма краткое и «пунктирное» освещение как
ко при обычном клиническом и инструменталь­ проблем диетология, так и лекарственной тера­
ном (в том числе эндоскопическом) обследова­ пии. Основные материалы будут даны в последу­
нии этих пациентов органических нарушений ющих главах.
в пищеварительной системе выявить не удается. Эпидемиология. ФРЖКТ являются одними из
Именно поэтому для клинической практики тер­ наиболее распространенных заболеваний человека.
мин «функциональное расстройство пищевари­ В развитых странах только синдромом раздраженно­
тельной системы» представляется вполне коррек­ го кишечника (СРК) страдает не менее 15% популя­
тным. ции. Суммарно признаки ФРЖКТ имеются пример­
Основополагающим источником для данного но у четверти населения. ФРЖКТ являются второй
раздела являются положения МКБ-10, в которой после респираторных вирусных инфекций причиной
временной нетрудоспособности и пропуска школь­
диагнозы функциональных расстройств стали, ных занятий. За медицинской помощью обращается
наконец, «легитимными». В 1999 году был принят лишь 20—50% больных. До 75% лиц с симптоматикой
международный Консенсус по функциональным гастроинтестинальных дисфункций лечится само­
расстройствам, который носит название «Римс­ стоятельно. Обычно ФРЖКТ дебютируют в подрос­
кие критерии II». Эти критерии были утверждены тковом или молодом возрасте и могут сопровождать
VII Европейской гастроэнтерологической Не­ человека всю жизнь. Американский гастроэнтеролог
делей в Риме. В Консенсусе содержатся клини­ у 41 % обратившихся к нему пациентов диагностирует
ческие характеристики основных функциональ­ ФРЖКТ.
ных расстройств пищеварительной системы. Их Патогенез. Приняв за основу этиолатогенетичес-
использование позволяет унифицировать диа­ кий подход к анализу и пониманию ФРЖКТ, авторы
гностические подходы к функциональным рас­ выделяют следующие их варианты: 1) центральные (пси­
стройствам ЖКТ практических врачей. Третий хогенные, при депрессиях, нейрогенные); 2) перифе­
источник — уже упомянутые «Стандарты (прото­ рические (первичные, вторичные); 3)ятрогенные (ин­
колы) диагностики и лечения больных с заболева­ формационные, медикаментозные, постоперационные,
ниями органов пищеварения», в которых имеется психогенные).
раздел, посвященный синдрому раздраженного Как и при всех функциональных заболеваниях, при
кишечника (СРК) [93]. ФРЖКТ личностные расстройства обнаруживаются
Чтобы установить диагноз, должны быть выпол­ у 70—95% больных. Возможны как первичные личнос­
нены следующие условия (критерии Рим II) [76]: тные расстройства, так и вторичные (по отношению
1. Симптомы минимальной длительностью к ФРЖКТ).
12 нед (которые не обязательно должны быть не­ Несомненно, имеется связь ФРЖКТ с депрессией.
прерывными) в течение последних 12 мес. Известно, что в течение жизни депрессивные эпизо­
ды длительностью более двух недель переносит около
2. Продолжительное или многократное нали­ половины населения. Признаки депрессивных рас­
чие симптомов диспепсии (боли или недомога­ стройств выявляются у И—17%. Экспертами ВОЗ
ния в центральной верхней части живота). предложены клинические критерии легкого депрес­
3. Отсутствие органических заболеваний, ко­ сивного эпизода: снижение настроения не менее чем
торые могли бы быть причиной симптомов, после 2 нед; потеря интереса и удовлетворения от ранее при­
проведения высокой эндоскопии пищеваритель­ ятной активности; повышенная утомляемость; поте­
ного тракта. ря уверенности или чувства собственной ценности;
218 Часть 3. Болезни органов пищеварения

необоснованные самоупреки, неадекватное чувство 3.1.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ


вины; пессимистическое видение будущего; неуве­ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОДА
ренность или нерешительность; заторможенность или
ажитация; нарушения сна с ранним пробуждением; Номенклатура рассматриваемых заболеваний
снижение или усиление аппетита с соответствующей («Римские критерии II»-, 1999):
динамикой веса; запоры или неустойчивый стул; се- А, Функциональные пищеводные расстройства
нестопатически-алгический синдром. А1. Глобус (ком в горле): 1) постоянное или перио­
Из приведенных критериев наибольший интерес дическое ощущение кома или инородного тела в горле;
представляют три последних синдрома. Специально 2) присутствие ощущения в промежутках между при­
надо оговорить самый последний. У многих пациентов емами пищи; 3) отсутствие дисфагии и одинофагии;
имеют место мучительные мигрирующие неопреде­ 4) отсутствие патологического гастроэзофагеального
ленные боли в животе, что заставляет их вновь и вновь рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с
обращаться за медицинской помощью, проводить доказанной патологической основой^ например скле­
многочисленные инструментальные обследования, родермия пищевода.
принимать все новые и новые лекарственные средства. А2. Руминационный синдром (синдром жвачки,
Следствием хаотичного приема препаратов нередко срыгивания): 1) постоянная или периодическая регур-
становятся вторичные, ятрогенные по своей сущности гитация в ротовую полость недавно съеденной пищи
нарушения. с последующим повторным пережевыванием и про­
Несомненна роль инфекции и воспаления при глатыванием; 2) отсутствие тошноты и рвоты; 3) пре­
ФРЖКТ. Наличие взаимосвязей между инфицирова­ кращение процесса, когда пища становится кислой;
нием HP и неязвенной диспепсией было подтверж­ 4) отсутствие патологического гастроэзофагеального
дено в последнем Консенсусе 2000 г. (Маастрихт II). рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики
В данном случае речь идет о влиянии HP на энтерохро- с доказанной патологической основой как причины
мафинную систему и моторику желудка. заболевания.
Роль психологических факторов у больных с пер­ A3. Функциональный болевой синдром первично
вичными ФРЖКТ определяется их влиянием на фи­ пищеводного происхождения: 1)загрудинная боль,
зиологические параметры функционирования кишки. которая не носит характера жжения; 2) отсутствие па­
Эти факторы способны модулировать субъективное тологического гастроэзофагеального рефлюкса, аха­
восприятие симптомов, влиять на отношение к болез­ лазии или других нарушений моторики с доказанной
ни, течение и исход ФРЖКТ, снижать качество жизни патологической основой как причиной заболевания.
больных.
А4. Функциональная изжога: 1) загрудинный дис­
Отдельную проблему представляют пероральные комфорт жгучего характера; 2) отсутствие патологи­
антибиотики. Частота только кишечных дизмотор- ческого гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или
ных расстройств, ассоциированных с дисбиозом, при других нарушений моторики с доказанной патологи­
проведении эрадикационной терапии может достигать ческой основой как причиной заболевания.
30-40%.
А5. Функциональная дисфагия: 1) ощущение за­
Классификация. Используемая классификация за­ стревания или ненормального прохождения по пище­
болеваний органов пищеварения была принята на кон­ воду жидкой или твердой пищи; 2) отсутствие патоло­
сенсусе Международного медицинского сообщества гического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии
(обычно это Всемирные или Европейские конгрессы или других нарушений моторики с доказанной пато­
или Недели). Применительно к ФРЖКТ практические
врачи могут пользоваться «Римскими критериями И» логической основой как причиной заболевания.
(«Римский консенсус О»). А6. Неуточненное функциональное расстройство
Рубрификация. ФРЖКТ создана ВОЗ как инстру­ пищевода: 1) необъяснимые симптомы, связанные с
мент статистического анализа. Большинство функци­ пищеводом, которые не укладываются в предыдущие
ональных расстройств ЖКТ в МКБ-10 представлены в категории; 2) отсутствие патологического гастроэзо­
разделе К, отдельные расстройства относятся к разде­ фагеального рефлюкса, ахалазии или других наруше­
лу F, в который включены «Невротические, связанные ний моторики с доказанной патологической основой
со стрессом, и соматоформные расстройства». как причиной заболевания.
В раздел К включены: К 22.4 Функциональные Общее условие для верификации всех форм — на­
расстройства пищевода; К 21.9 Гастроэзофагеальная званные проявления имели место как минимум в тече­
рефлюксная болезнь без эзофагита; К 30 Диспепсия ние 12 нед (не обязательно беспрерывно) за последние
неязвенная; К 31.5 Дуоденостаз с хронической дуоде­ 12 мес.
нальной непроходимостью; К 58 Синдром раздражен­
ной толстой кишки; К 58.0 Синдром раздраженной ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
толстой кишки с диареей; К 58.9 Синдром раздражен­ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
ной толстой кишки без диареи; К 59 Другие функцио­ К группе ФРЖКТ относят вариант ГЭРБ в эн­
нальные кишечные расстройства; К 59.0 Констипация
(шпор); К 59.1 Функциональная диарея; К 59.4 Аналь­ доскопически-негативной форме, т.е. рефлюкс-
ный спазм, летучая прокталгия; К 59.8 Другие специ­ ную болезнь без рефлкже-эзофагита (РЭ). Термин
фические функциональные расстройства кишечника, «эндоскопически-негативная» ГЭРБ был узако­
атония толстой кишки. нен в упомянутых Римских критериях (1 и подра-
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 219

зумевает спонтанное, регулярно повторяющееся кишки и диспепсическими жалобами. Хронический


забрасывание в просвет пищевода желудочного гастрит выявляется у 80% лиц старше 40 лет, тогда как
либо дуоденального содержимого, что проявля­ диспепсия — лишь у 30—40%. Это означает, что у каж­
дого второго больного хроническим гастритом вообще
ется характерными симптомам (изжога, загру- отсутствуют какие-либо клинические симптомы.
динные боли, дисфагия). Эндоскопически-пози­ Классификация. По Е.С. Рыссу и В.И. Симанен-
тивная ГЭРБ помимо перечисленного включает кову [80]:
формирование рефлюкс-эзофагита (РЭ). Пос­ 1. Дисрегуляторные двигательные расстройства
кольку клиника, диагностика и лечение обеих желудка sui generic. Это своего рода «синдром раздра­
форм схожи, все заболевание в целом будет рас­ женного* или, напротив, «вялого желудка».
смотрено ниже в разделе болезней пищевода. 2. Диспепсия, развивающаяся на фоне хроничес­
кого антрального гастрита типа В или хеликобактер-
3.1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ного гастрита.
Согласно «Римским критериям II» целесообразно
РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДКА характеризовать диспепсию по отдельному, преобла­
дающему симптому, выделенному самим пациентом.
В ряду различных заболеваний, связанных с нару­ Клинически различают: язвенноподобную и дискине-
шением двигательной функции ЖКТ, важное место тическую диспепсии. Первая характеризуется болями
занимает и функциональная диспепсия, значащаяся в в эпигастрии, возникающими натощак или ночью,
МКБ-10 под шифром КЗО. Согласно рекомендациям купирующимися приемом пищи или антацидами. Для
согласительной комиссии международных экспертов второй типичны раннее насыщение, чувство тяжести и
(Рим, 1999 — «Римские критерии II») была предложена переполнения в эпигастрии после приема небольших
классификация функциональных гастродуоденальных объемов пищи, тошнота и вздутие после еды.
расстройств: функциональная диспепсия; аэрофагия;
функциональная рвота. Патогенез. Все основные механизмы формирова­
ния функциональной диспепсии лежат в сфере двига­
Мы разберем только первую форму. Две послед­
тельных расстройств желудка.
них прекрасно изложены в монографии Е.С. Рысс
и В.И. Симаненкова [80], к которой мы и адресуем чи­ 1. Ослабление моторики антрального отдела же­
тателя, лудка (гастропарез).
2. Желудочные дисритмии — расстройства ритма
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ перистальтики желудка (тахигастрия, антральная фиб­
рилляция, брадигастрия).
Функциональная диспепсия — симптомоком- 3. Нарушение антрокардиальной и антродуоде-
плекс, включающий боли или ощущения диском­ нальной координации.
форта в подложечной области, тяжесть и чувство 4. Дуодено-гастральный рефлюкс.
переполнения в эпигастрии после еды, раннее 5. Нарушения аккомодации желудка (способности
насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, от­ проксимального отдела к расслаблению).
6. Особое значение придается повышенной чувс­
рыжку, изжогу и другие симптомы, при которых,
твительности рецепторного аппарата стенок желудка к
несмотря на тщательное обследование, не удалось растяжению (висцеральная гиперчувствительность).
выявить у больного какое-либо органическое за­ В обеспечении нормальной эвакуаторной функции
болевание. желудка важная роль принадлежит антродуоденальной
В зависимости от патологии всех пациентов с дис­ координации — строгой синхронизации перистальти­
пепсией делят на: ческой активности антрального отдела желудка с от­
1.С установленной причиной (ГЭРБ, язвенная крытием пилорического сфинктера.
болезнь, заболевания панкреатобилиарной системы, К нарушениям гастродуоденальной моторики, вы­
онкологические заболевания, ятрогении, НР-ассоци- явленным у пациентов с функциональной диспепсией,
ированный гастрит, дуоденит, камни желчного пузы­ относятся гастропарез (ослабление эвакуаторной ко­
ря, расстройства моторики желудка и двенадцатиперс­ ординации), ослабление постпрандиальной моторики
тной кишки). антрального отдела, расстройства релаксации желудка,
2. Без установленной причины. Случаи диспепсии нарушения циклической активности желудка в меж­
без определенной биохимической или морфологичес­ пищеварительном периоде: желудочные дисритмии,
кой причины — функциональная диспепсия. Термин дуоденогастральный рефлюкс, Интермиттирующий
«неязвенная диспепсия» в настоящее время использо­ характер желудочных дисритмии может объяснить ре­
вать не рекомендуется (!). цидивы функциональной диспепсии.
Эпидемиология. Распространенность диспепсиче­ В последние годы активно изучается роль хелико-
ских жалоб среди населения очень высока и состав­ бактерной инфекции при функциональной диспепсии.
ляет в лромышленно развитых странах 30—40%. Ана­ В среднем около половины (!) из исследованных паци­
логичные жалобы служат причиной 4—5% обращений ентов оказываются HP-позитивными. Столь частое
к врачам общей практики. Не существует корреляции обнаружение HP у лиц без очевидных гастрита или яз­
между выраженностью воспалительного процесса в венной болезни наводит на мысль о комменсализме HP
слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной (см. ниже). Тем не менее, это предположение не
220 Часть 3. Болезни органов пищеварения

исключает участия HP в формировании диспепсии. лихорадка; видимая примесь крови в кале или
Так. известно, что HP облапает ингибирующим дейс­ стойко положительная реакция Грегерсена; не­
твием на моторику желудка. Это происходит при учас­
тии нитокинов (IL-11, IL-6, IL-8) и фактора некроза мотивированное быстрое похудание; анемия;
опухоли ce(TNF-a). ускорение СОЭ. Обнаружение каких-либо из
Клиническая картина. При язвенноподобном перечисленных симптомов ставит под сомнение
варианте основной жалобой является периодически функциональную природу патологии и требу­
возникающая боль в эпигастрии, умеренной интенсив­ ет тщательного обследования больного с учетом
ности, у отдельных больных отмечаются более резкие вполне обоснованной онкологической насторо­
боли, какправило,безиррадиации. Они возникаютлибо женности.
натощак (голодные боли), либо ночью (ночные боли). Под функциональной диспепсией всегда под­
После приема пищи или антацидов боли и дискомфорт
в эпигастрии постепенно проходят. разумевается хроническое заболевание, а не слу­
Дис моторный вариант функциональной чайный острый эпизод. Диагноз «Функциональ­
диспепсии характеризуется жалобами на раннее на­ ная диспепсия в стадии ремиссии» практически
сыщение, тяжесть и чувство переполнения и вздутия не может быть установлен.
в эпигастрии и ощущение дискомфорта после еды, Функциональную диспепсию приходится
тошноту, реже — рвоту, снижение аппетита. Перечис­ дифференцировать, прежде всего, со всеми фор­
ленные жалобы, как правило, носят периодический мами «органической диспепсии», связанной с
характер, т. е. имеют место обострения заболевания и язвенной болезнью, желчнокаменной болезнью,
ремиссии. хроническими панкреатитами, опухолями желу­
Отмечаются выраженные неврологические про­ дочно-кишечного тракта любой локализации.
явления — бессонница, мигрени, раздражительность
и др. Лечение. Пациентам, страдающим функцио­
При первичном знакомстве с больным правомерен нальной диспепсией, не следует придерживаться
предварительный диагноз функциональной диспеп­ строгих ограничительных диет. В период обостре­
сии с указанием ее формы. Окончательное суждение о ния диспепсии рекомендуется частое необильное
характере болезни складывается лишь после детально­ питание с исключением трудноперевариваемой и
го обследования пациента с целью исключения любой жирной пищи. Общеизвестно, что жир стимули­
органической патологии органов пищеварения. рует выработку холецистокинина, замедляющего
Диагностика, дифференциальная диагностика. моторно-эвакуаторную функцию желудка. При
В соответствии с «Римскими- II» диагностически­ язвенноподобном варианте диспепсии в период
ми критериями (1999) для функциональной дис­ обострения следует ограничивать острую раздра­
пепсии характерны три признака: жающую пищу: соусы, специи, уксус, маринован­
1) постоянная или рецидивирующая диспеп­ ные продукты. Следует учитывать характер до­
сия (боль или дискомфорт, локализующиеся в минирующих моторно-секреторных расстройств
эпигастрии по средней линии), продолжитель­ того или иного отдела ЖКТ, на личие сопутству­
ность которой составляет не менее 12 нед за пос­ ющей патологии (прежде всего заболеваний ССС
ледние 12 мес (могут быть светлые промежутки и бронхолегочной системы).
между обострениями); Обилие терапевтических схем, предложен­
2) отсутствие доказательств органического за­ ных для лечения функциональной диспепсии,
болевания, подтверждаемое тщательным сбором лишний раз подчеркивает недостаточное знание
анамнеза, эндоскопическим исследованием вер­ ее патогенеза и, вследствие этого, а priori сомни­
хних отделов желудочно-кишечного тракта и уль­ тельную эффективность. Общепризнано, что от
тразвуковым исследованием органов брюшной 20 до 60% больных оказываются плацебо-поло­
полости; жительными.
3) отсутствие доказательств, что диспепсия Фармакотерапия в значительной степе­
облегчается дефекацией или связана с изменени­ ни определяется клиническим вариантом забо­
ем частоты или формы стула (все эти признаки левания. Так, больным с язвенноподобным
характерны для синдрома раздраженного кишеч­ вариантом диспепсии показаны антацидные
ника). Необходимо всегда помнить, что установ­ и антисекреторные препараты, среди которых на­
ление диагноза функциональной диспепсии воз­ ибольшей эффективностью обладают бдокаторы
можно только путем исключения заболеваний с протонной помпы в обкладочных клетках (омепра-
аналогичной клинической картиной. зол, гастрозол, рабепразол-париет) в общепринятых
И, пожалуй, самое главное. При определе­ дозах. Удобство рабепразола в том, что он может на­
нии врачом необходимого объема обследования значаться однократно по 20 мг в день. Из анташш-
больных с функциональной диспепсией нужно ных средств предпочтение заслуживают маалокс,
уделить особое внимание выявлению так назы­ фосфалюгель, обладающие большей нейтрализую­
ваемых «симптомов тревоги». К ним относятся: щей способностью и более длительным действием.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 221

При диспепсическом варианте препа­ При верификации у больных с клиникой фун­


ратом выбора служит мотилиум, назначаемый по кциональной диспепсии НР-ассоциированного
10—20 мг 3-4 раза в день. Хотелось бы лишний раз гастрита или язвенной болезни проводится тера­
подчеркнуть абсолютную бесполезность назначе­ пия согласно схемам лечения этих заболеваний
ния больным функциональной диспепсией модных (см. Гастрит).
и широко рекламируемых СМИ антиферментных Профилактика. Профилактикой функцио­
препаратов (фестал, мезим-форте и др.), которые нальной диспепсии можно считать соблюдение
не имеют точек приложения при рассматриваемой разумного и рационального режима питания, ис­
патологии. ключение стрессовых ситуаций (?!). С точки зре­
Для нормализации моторики пищеваритель­ ния доказательной медицины вопросы эффектив­
ного тракта используют прокинетики, к которым ной профилактики функциональной диспепсии
относятся блокаторы допаминовых рецепторов — строго научно не исследованы.
метоклопрамид (внутрь по 5—10 мг 3—4 раза/сут
в/м или в/в в дозе 10 мг. Мах разовая доза — 20 мг; 3.1.3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
суточная — 60 мг), домперидон (мотилиум — име­ РАССТРОЙСТВА КИШКИ
ет преимущество перед метоклопрамвдом, пос­
кольку не проникает через гематоэнцефаличес- Из всех ФРЖКТ наиболее часто встречает­
кий барьер и не вызывает у больных сонливость, ся патология кишечника. Согласно «Римским
усталость, беспокойство. Принимается по 10 мг критериям II», выделяют следующие варианты
3 раза/сут за 15—30 мин до еды, а при необходи­ функциональных кишечных расстройств: синд­
мости дополнительно 10 мг перед сном). ром раздраженного кишечника; функциональное
Прокинетик цизаприд (по 5—10 мг или по вздутие живота; функциональные запоры; фун­
10 мл суспензии 3—4 раза в сут за 15 мин до еды кциональные поносы; неуточненное функцио­
и перед сном) действует через холинергическую нальное кишечное расстройство.
систему (оказывает холинергическое действие), Наиболее часто встречающийся вариант —
одновременно активируя 5—НТ 4—тип серото- синдром раздраженного кишечника (СРК).
ниновых рецепторов, вследствие чего более эф­
фективно повышает тонус нижнего пищеводного СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
сфинктера, усиливает перистальтику пищевода, Синдром раздраженного кишечника — это
уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, повы­ расстройства моторной и секреторной функции
шает сократительную способность желудка, тон­ кишечника, преимущественно толстой кишки,
кой кишки, в то же время не оказывая влияния на без структурных изменений органа [93]. В соот­
центральную нервную систему. ветствии с МКБ-10 рубрика СРК включает: СРК
Эрадикационная терапия HP при функцио­ с диареей (шифр К58.0), СРК без диареи (К58.9)
нальной диспепсии (Европейская группа по изу­ и СРК с запором (шифр К59.0).
чению Helicobacter pylori, 2000) принята в качестве «Римские критерии II»: СРК— это устойчивая
целесообразной по ряду позиций: 1)эрадикация совокупность функциональных расстройств толс­
HP приводит к длительному облегчению симп­ той кишки, продолжительностью не менее 12 нед, на
протяжении последних 12 мес, проявляющаяся болью
томов у ряда больных; 2)эрадикация HP служит и/или дискомфортом в животе, которые уменьшают­
действенной профилактикой язвенной болезни ся после дефекации и сопровождаются изменениями
и рака желудка. Важно особо подчеркнуть, что в частоты и консистенции стула.
соответствии с «Консенсусом» инфекция HP яв­ Эпидемиология. В Японии СРК выявляется у чет­
ляется установленным этиологическим фактором верти населения, в Англии у 22%, в США — у 17—22%.
некардиального рака желудка. Тактически уза­ В отдельных европейских странах распространенность
конен принцип, предложенный скандинавскими СРК составляет 9—14%. По данным английских уче­
гастроэнтерологами, — «ставь диагноз и лечи» (test ных один симптом, соответствующий «Римским кри­
териям* СРК, встречается в популяции у 47% мужчин
a. treat), согласно которому взрослым пациентам с и 27% женщин; два симптома выявляются у 24% жен­
персистирующей (resp. рецидивирующей) диспеп­ щин и 11% мужчин. Эпидемиологических данных по
сией в возрасте до 45 лет (этот возрастной порог России нет.
может варьировать, и для России он, возможно, Этнология и патогенез. Отмечена несомненная роль
будет и иным), исключая лиц с преобладающими наследственных факторов.
симптомами ГЭРБ, принимающих НПВП, и па­ Не следует абсолютизировать отсутствие органи­
ческих изменений в кишечнике при СРК. Во многих
циентов с «симптомами тревоги» или отягощенной случаях имеются особенности строения толстой киш­
наследственностью в отношении рака желудка, при ки, у ряда больных определяются признаки проктита
верификации пилорического хеликобактера целе­ и дисбиотические нарушения. Роль дисбиопгческих
сообразно проведение эрадикационной терапии. расстройств с позиций клинической трофологии, как
222 Часть 3. Болезни органов пищеварения

показал профессор Е.И. Ткаченко, чрезвычайно ве­ При СРК достаточно часты такие феноме­
лика, однако они носят неспецифический дезадапти­ ны, как псевдодиарея (акты дефекации учащены
рующий характер, заключающийся, прежде всего, в и/или ускорены, при этом стул нормальный или
усилении гиперсенситивности и гиперреактивности даже крепкий) и псевдозапор (чувство неполного
кишки.
У больных с СРК нарушена моторика кишечника опорожнения даже при нормальной форме сту­
(в частности, изменен ответ на холецистокинин, на ла, непродуктивные позывы на дефекацию). Они
введение в просвет кишки баллона и т. д.). Эти нару­ обусловлены рассогласованием отдельных видов
шения двигательной функции кишечника могут быть моторной активности толстой кишки. При фор­
связаны с тем, что у таких пациентов повышена чувс­ мальной оценке жалоб больного врач может оши­
твительность рецепторов стенки кишки к растяжению, бочно диагностировать диарею или запор.
в результате чего боли и другие неприятные ощущения ДиагностикаСРКвсоответствиис международ­
возникают у них при более низком пороге возбуди­ ными рекомендациями включает ряд этапов. На
мости, чем у здоровых. У пациентов с СРК отмечается
висцеральная гиперчувствительность, проявляющаяся 1этапеставитсяпредварительныйдиагнознаосно-
в виде гипералгезии (повышенная чувствительность вании выявления у больного типичных клиничес­
к болевым стимулам, ощущение боли, вызванное не­ ких симптомов, на II — выделяется доминирую-
болевыми стимулами) и аллодинии (расстройство щий у конкретного больного клинический вариант
функции, вызываемое болевыми стимулами). Выяв­ СРК; на III — исключаются «симптомы тревоги»
лена прямая корреляция висцеральной гиперчувстви­ и проводится клиническая дифференциальная
тельности с симптомами СРК. диагностика. На IV этапе осуществляется лабо-
Клиническая картина. СРК относится к хрони­ раторно-инструментальное обследование для
чески протекающим страданиям. Периоды стаби­ исключения органических страданий толстой
лизации состояния, клинической ремиссии сме­ кишки, и на V этапе назначают первичный курс
няются обострениями. Ряд авторов считает СРК лечения сроком на 6 нед, по результатам которо­
пожизненным заболеванием. го осуществляется коррекция диагностических
Основные жалобы пациентов: боли, чувство представлений и терапии. При эффективности ле­
усиленной перистальтики, урчание, вздутие жи­ чения диагноз СРК на данный момент считается
вота, нарушения актов дефекации в виде запоров, верифицированным. При отсутствии позитивных
поносов, неустойчивого стула. Боли чаще всего результатов терапии проводится дополнительное
имеют спастический или атонический генез, хотя обследование.
порой у одного больного присутствуют оба эти Непреложным правилом для врача является
механизма, и тогда говорят об их спастико-ато- необходимость периодического повторного ана­
ническом характере. Спастические боли обычно лиза (пересмотра) имеющейся симптоматики.
имеют локальный характер. Чаше это зоны про­ Во-первых, доступный ему объем исследований
екции сигмовидной кишки, илеоцекальная зона, мог не позволить диагностировать органичес­
места печеночного и селезеночного изгибов толс­ кое страдание. Во-вторых, хотя СРК не является
той кишки. Нередко в зоне локального спазма па­ предстадией основных органических поражений
циент ощушает урчание. Интенсивность болевого толстой кишки, его наличие не гарантирует от
синдрома может достигать выраженности колики. развития у пациента в дальнейшем органического
Пальпаторно можно выявить зону спастического страдания (например, метастатической опухоли
и болезненного уплотнения той или иной зоны толстой кишки).
кишки, а в ряде случаев и ощутить усиленную пе­ В соответствии с «Методическим пособием
ристальтику. При атоническом характере болей для врачей» 2001 г. при первичном обследовании
они обычнонелокализованы, носяттупойхарактер больных с подозрением на СРК необходимо сде­
и относятся больными к мезогастральной облас­ лать общие анализы крови и мочи, определить
ти, а также нередко сопровождаются ощущением активность аминотрансфераз, щелочной фосфа-
вздутия, распираний (переполнения кишечника). тазы и ГГТП. Кроме того, требуется сделать коп-
У пациентов со спастико-атоническим болевым рограмму и анализ кала на скрытую кровь. При
синдромом в зоне спазма нередко ощущается и СРК в копрограмме отсутствуют признаки нару­
слышится урчание, а проксимальнее зоны спазма шения пищеварения.
пальпируется вздутый участок кишки. В обязательные исследования входит также
Вздутие живота часто сочетается с атоничес­ анализ кала на дисбактериоз.
ким болевым синдромом. Газообразование в ки­ Реально диагноз СРК остается диагнозом ис­
шечнике является физиологическим процессом, ключения. Большинство отдельных жалоб при
сопровождающим переваривание ряда белков и СРК являются неспецифичными. Поэтому толь­
клетчатки. Одним из наиболее распространенных ко наличие полного симптомокомплекса СРК.
симптомов СРК являются запоры. может являться основанием для диагностики
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 223

этого расстройства. Отдельные жалобы, сходные лотые стандарты» для лечения СРК отсутствуют.
с СРК, встречаются при многих органических за­ Терапия начинается с немедикаментозных воз­
болеваниях пищеварительной системы. действий, в структуру которых входит оптими­
Дифференциальная диагностика. Наиболее зация пишевого поведения больного, отработка
часто СРК приходится дифференцировать с бак­ приемлемой диеты.
териальными кишечными инфекциями; парази­ В основу диеты должен быть положен синдро-
тарными поражениями и глистными инвазиями; мологический принцип, базирующийся на преоб­
ферментопатиями и синдромом мальабсорбции ладании у пациента запоров, поносов или болево­
(лактазной недостаточностью, панкреатитами); го синдрома, наличия метеоризма. В целом диета
воспалительными заболеваниями кишечника должна содержать повышенное количество бел­
(язвенным колитом и болезнью Крона). ка. Исключаются тугоплавкие жиры и продукты,
Далее следует назвать метаболические нару­ к которым снижена индивидуальная толерант­
шения (амилоидоз, сахарный диабет, тиреоток­ ность. Большинство больных с СРК не перено­
сикоз); дивертикулез толстой кишки; рак толстой сит цельное молоко, а многие пациенты и мо­
и прямой кишки; гормонпродуцирующие опухо­ лочные продукты. Общие рекомендации могут
ли (карциноидный синдром, синдром Золлинге- включать ограничение газированных напитков,
ра-Эллисона, липомы). цитрусовых, шоколада, овощей, богатых эфир­
При проведении дифференциальной диагнос­ ными маслами (редька, редис, лук, чеснок).
тики следует исключить такие банальные при­ У больных с преобладанием запоров нужно ог­
чины дисфункций кишечника, как хронические раничить свежий белый хлеб, макаронные изде­
диетические погрешности и воздействие лекарс­ лия, слизистые супы. Не следует рекомендовать
твенных препаратов, К распространенным пище­ избыточное количество каш, которые могут либо
вым стрессорам относятся изменение привычного усиливать запоры, либо способствовать усиле­
стереотипа питания (например, в командировках нию диареи за счет активации процессов броже­
и путешествиях), жирная пиша, алкогольные ния. Традиционное щажение кишечника за счет
напитки, избыточное употребление кофе, газо­ избыточного количества каш, богатых легко ус­
образующих продуктов и напитков, обильная вояемыми углеводами, допустимо лишь как ава­
(банкетная) еда. Среди лекарственных препа­ рийное средство при обострении СРК с преоб­
ратов, способных нарушать функционирование ладанием диареи сроками на 7-10 дней. Кроме
кишечника, — нитраты, слабительные, антибио­ того, злоупотребление кашами может усиливать
тики, препараты калия, железа, желчных кислот. явления дисбакгериоза. В то же время больным
Самой распространенной патологией, сопровож­ с запорами показаны продукты, содержащие клет­
даемой симптомами, сходными с СРК, являются чатку: овощные блюда, греча, фрукты, сушеные
врожденные ферментопатии — лактазная и диса- и печеные яблоки, курага, урюк, чернослив.
харидазная недостаточность. Простейший спо­ При преобладании диареи оправдано включе­
соб диагностики последней — назначение на две ние в рацион танинсодержащих продуктов, обла­
недели элиминационной диеты, не содержащей дающих вяжущим действием: черника, голубика,
молока и его продуктов, сорбитола (жевательная крепкий чай, какао, а также употребление белого
резинка), усвоение которых требует присутствия или черного подсушенного («вчерашнего») хлеба.
ферментов лактазы или дисахаридазы. При алгической форме СРК, особенно в сочета­
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (в первую нии с метеоризмом, из рациона исключается капус­
очередь гастриномы, карциноидный синдром та (как свежая белокочанная, так и квашеная), бо­
и VIP-омы) на первых стадиях могут протекать бовые (горох, фасоль, бобы), черный свежий хлеб.
под маской диарейной или болевой формы СРК. Отдельного рассмотрения заслуживают пище­
Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и вые волокна. Они наиболее эффективны у боль­
пластический рубцовый перитонит) могут иметь ных с преобладанием запоров. Пищевые волокна
типичную для СРК клиническую картину. сокращают время кишечного транзита, уменьша­
Как видно из этого перечисления, полномас­ ют внутрикишечное давление, что способствует
штабный дифференциально-диагностический уменьшению выраженности болевого синдрома.
процесс у больных с клиническими проявлени­ Показано, что, влияя на энтерогепатическую цир­
ями СРК является трудной и большеобъемной куляцию пула желчных кислот, пищевые волокна
задачей. Естественно, что решение о его прове­ снижают кишечную сократительную активность.
дении врач принимает, прежде всего, у больных с Важно, что пищевые волокна являются источни­
«симптомами тревоги». ком энергии для симбионтной анаэробной флоры
Лечение. В связи с гетерогенностью синдрома кишечника и обеспечивают их адгезию на повер­
и наличием нескольких клинических форм «зо­ хность слизистой оболочки кишки.
224 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Основными источниками пищевых волокон доза каопектата может достигать 12 таблеток.


служат продукты функционального питания в Обычно применяется тактика короткой курсовой
виде отрубей: пшеничных, ржаных, соевых и др. терапии. Препарат смекта содержит диосмектит
Отруби обладают свойствами водопоглощения листовидной структуры. Выпускается в пакети­
и водонабухаемости и за счет этого увеличивают ках по 3 г. Сугочная доза 3—4 пакетика. При сме­
массу фекалий, что существенно при запорах. шивании смекты с водой образуется суспензия,
Фармакотерапия проводится с учетом клини­ обладающая сорбционными свойствами, а также
ческой формы заболевания. способностью стабилизировать слизистый слой.
Согласно «Стандартам...» [93], при избыточ­ В отличие от каопектата смекта может исполь­
ном бактериальном росте лекарственное лечение зоваться не только при СРК, но и при функцио­
состоит в назначении трех 5—7-дневных курсов нальной диспепсии (язвенноподобный вариант).
кишечных антисептиков широкого спектра дейс­ В «Стандартах...» [93] при СРК с преоблада­
твия: интетрикс 2 капсулы 3 раза в день; фуразо- нием диареи рекомендовано назначать цитому-
лидон 0,1 г 3 раза в день; нифураксазид (эрсефу- копротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после
рил) 0,2 г 3 раза в день (капсулы, сироп); сульгин еды, буферные алюминийсодержащие антациды
0,5 г 4 раза в день; энтерол 1—2 капсулы или паке­ (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза
тик 2 раза в день. в день через 1 ч после еды и антидиарейные пре­
СРК с преобладанием диареи.Данная параты, замедляющие перистальтику кишки,-
форма СРК относится к тяжелым вариантам это­ лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием
го страдания, поскольку существенно ограничи­ (16 мг/сут) до прекращения поноса.
вает социальную активность человека, ухудшает СРК с преобладанием запоров. За­
качество его жизни. Диарея является самой час­ пор — стойкое или интермитгирующее нарушение
той причиной временной нетрудоспособности функции толстой кишки с урежением частоты стула
при СРК. менее 3 раз в неделю и с вынужденным натужива-
Из препаратов, уменьшающих моторику тол­ нием, занимающим более 25% времени дефекации.
стой кишки, наиболее популярными являются При неэффективности немедикаментозных
ненаркотические опиоидные производные — ло- средств (нормализация питания, физические уп­
перамид (сейчас появилась лингвальная форма ражнения) используют средства, влияющие на
препарата). Он обладает способностью замедлять моторику толстой кишки. Применяются следую­
пропульсивную и перистальтическую моторику, щие группы лаксативов: вызывающие раздраже­
повышает тонус анального сфинктера, обладает ние рецепторов кишечника; осмотические лакса-
антисекреторным действием. Первоначальная тивы; наполнители; размягчители.
доза имодиума (лоперамида) 4 мг (2 капсулы). За­ К первой группе относятся «проносные» лак-
тем, после каждого акта дефекации — прием еще сативы: производные дифенилметана (пурген, би-
одной капсулы. Максимальная суточная доза — сакодил) и производные антрахинона (препараты
16 мг. Лоперамид используется только при острых сенны, корень ревеня и крушины). Названные
диарейных синдромах с «обрывающей» целью, слабительные способствуют накоплению воды и
поэтому при СРК с доминированием диареи он электролитов в просвете кишечника и усилива­
применяется относительно редко. ют его перистальтику, ингибируя фермент Na\
К той же группе лекарственных средств отно­ К+—АТФ-азу и способствуя накоплению цАМФ
сится реасек (ломотил), содержащий дифенок- и кининов, повышающих проницаемость слизис­
силат и атропин. Реасек менее эффективен, тых оболочек.
чем лоперамид. Суточные дозы реасека для Вторая группа представлена солевыми слаби­
обрывания диареи могут достигать 8—10 табле­ тельными: сульфат магния, сульфат натрия, окись
ток. При лечении хронической диареи дозы дан­ магния.
ного лекарственного средства обычно составляют Обе названные группы вызывают водную диа­
1 —2 таблетки или 35 капель 2 раза в день. рею с субъективно неприятными для больного
Группа адсорбентов: аттапульгит (каопектат, явлениями кишечной диспепсии, раздражают
неоинтестопан) и смекта (диосмектит). Каопектат слизистые оболочки желудка и кишечника. Для
содержит минеральную смесь гидратов силиката них характерен эффект привыкания, который
магния и алюминия. На поверхности слизистой проявляется формирующейся резистентностью
кишки каопектат образует тонкую пленку, адсор­ к лечению и необходимостью использования все
бирующую газы и продукты жизнедеятельности возрастающих доз препаратов на фоне прогресси­
микроорганизмов. За счет этих эффектов каопек­ рующей атонии кишки. Поэтому длительное при­
тат уменьшает выраженность диареи. Суточная менение данных препаратов не рекомендуется.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 225

Отдельно следует упомянуть л актулозу (дюфа- раженности метеоризма подключаются (на фоне
лак, нормазе). Лактулоза — неадсорбируюшийся диеты) энтеросорбенты (смекта, каопектат, акти­
в кишечнике дисахарид, микрофлорой толстой вированные угли, симетикон, обладающий комп­
кишки расщепляется до органических кислот, лексным влиянием на метеоризм), эспумизан.
повышает осмотическое давление, усиливает При спастической дискинезии толстой киш­
моторику и секрецию жидкости в просвет киш­ ки, согласно «Стандартам...» [93], назначаются
ки. Препарат назначается в дозировках от 10 до препараты со спазмолитическим и анальгети-
20-30 мл сиропа в сут. Негативное действие ческим эффектом: метеоспазмил I капсула 3 раза
лактулозы в основном заключается в том, что в день в течение 2 нед или дебридат 100-200 мг
послабляющий эффект на фоне приема препа­ 3 раза в день в течение 2 нед., реже —- но-шпа или
рата нередко сопровождается вздутием живота папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза
и урчанием в кишечнике. Лактулоза не показана в день в течение 2 нед.
больным с сопутствующим СД или снижением При гипомоторной дискинезии оправдано
толерантности к глюкозе- Еще один препарат из курсовое лечение дизапридом (координакс и др.
группы осмотических слабительных — форлакс. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании
Он вызывает увеличение объема кишечного со­ с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.
держимого и его разжижение. Принимают его Описанная терапия должна сочетаться с вос­
в дозировках по 10-20 г 2 раза в день утром и ве­ становлением нормальной микрофлоры кишеч­
чером курсом не менее 10 дней (наиболее пред­ ника. Подробности см. в разделе «Дисбактериоз».
почтителен режим, когда первые три дня больной Проводимая терапия кроме реальной помо­
получает по 20 г форлакса, а в последующие дни щи больному призвана подтвердить ex juvantibus
по 10 г в день). правильность диагноза СРК, отсутствие необхо­
К группе наполнителей относятся отруби и ме- димости дальнейших диагностических процедур.
тилцеллюлоза. В продаже имеется ряд продуктов, В результате лечения состояние больного должно
содержащих отруби (обычно лиофилизирован- улучшиться, что расценивается как полная или
ные). Так, «Фибромед» назначается в три приема неполная клиническая ремиссия.
в дозировке от 3 чайных до 3-6 столовых ложек
в день. Рекомендуется заваривать отруби крутым ДИСБАКТЕРИОЗ
кипятком, затем слить надосадочную жидкость и (Дисбиоз)
оставшуюся массу перемещать с пищей. Метил- В современных классификациях дисбактериозу
целлюлоза применяется в дозе 1 г 1—4 раза в сут. место не отведено, однако с этой проблемой при­
Препарат необходимо запивать 40—50 мл воды. ходится сталкиваться постоянно. Большинство и
Размягчители (жидкий парафин и вазелиновое органических, и так называемых функциональных
масло) в практическом здравоохранении в насто­ заболеваний кишечника сопровождаются дисбак-
ящее время практически не используются. Это же териозом. Поэтому мы посчитали целесообразным
относится и к касторовому маслу, обладающему отдельно разобрать данную проблему.
проносным действием. Дисбактериоз — изменение состава и свойств
Согласно «Стандартам...» [93] наряду с дие­ кишечной микрофлоры. Напомним функции
той, содержащей пищевые волокна и достаточное последней:
количество жидкости, дополнительно назначает­ 1) защитная, обусловленная антагонистической
ся одно из слабительных средств: лактулоза 30-60 активностью нормальной микрофлоры к патогенной
мл/сут; бисакодил 1-3 драже (0,005—0,015 г) од­ или условно-патогенной (клебсиеллы, энтеробактер,
нократно перед сном; гутталакс 10—12 капель пе­ протей и др.);
ред сном; калифиг (комбинированный препарат) 2) ферментативная, обеспечивающая расщепление
1-2 столовые ложки перед сном; кафиол (комби­ растительной клетчатки, крахмала, остатков пищевых
нированный препарат) 1 брикет и др. белков и жиров с образованием всасывающихся ве­
Болевая форма СРК. Определяющим ществ, газов, органических кислот, а также ослабляю­
щая раздражающее действие кишечного содержимого
симптомом заболевания является боль, купиро­ на слизистую оболочку;
вание которой у многих пациентов сопровождает­ 3) синтетическая — 70% потребности организма
ся уменьшением выраженности диареи, запоров, в витаминах обеспечивается их образованием нор­
вздутия живота. Для пациентов с болевой формой мальной микрофлорой (витамины группы В, К, нико­
и метеоризмом не существует стандартизирован­ тиновая и аскорбиновая кислоты); с участием эубио-
ной схемы лечения или препарата выбора, дока­ тической микрофлоры синтезируются аминокислоты,
завших свою предпочтительность у всех больных холестерин и некоторые другие соединения;
данной группы. В первую очередь это спазмоли­ 4) иммунная — под влиянием нормальной мик­
тики — бускопан, дицетел, дюспаталин. При вы­ рофлоры формируются и сохраняются компоненты
226 Часть 3. Болезни органов пищеварения

иммунокомпетентной системы, обеспечивающей син­ калиях уменьшается количество иди полностью исчеза­
тез иммуноглобулинов, фагоцитоз и другие механизмы ют лактофлора, бифидобактерии, относительно увели­
иммунной защиты. чивается число эшерихий, стрепто- и стафилококков,
Известно, что влечении дисбактериоза врач ориен­ дрожжевых грибов, клебсиелл, протея. Дисбактериоз
тируется на результаты стандартных лабораторных ис­ может быть первичным, когда вначале изменяется мик­
следований посевов, но нужно помнить, что при этом рофлора, а уже затем присоединяется воспалительный
выявляется «панорама» только аэробной флоры данно­ процесс в слизистой. Вторичный дисбактериоз может
го больного, а в тени остается около 500 видов анаэро­ возникать при любых заболеваниях ЖКТ. Часто встре­
бов, не подлежащих обычным лабораторным исследо­ чается лекарственный, ятрогенный дисбактериоз.
ваниям. Лечение дисбактериоза. Для восстановления
Несколько слов о «географии» расселения мик­ нормальной кишечной флоры применяют следую­
роорганизмов. Обычно указывают на почти полную щие препараты: концентрированный лиофилизи-
стерильность содержимого желудка благодаря низ­ рованный колибактерин по 2—4 дозы 4 раза вдень;
кому уровню рН, на немногочисленность и крайнюю бифидумбактерин по 1 ампуле (5 доз) 2-3 раза
видовую ограниченность микробов в проксимальных вдень; бификол по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день;
отделах тонкой кишки, где преобладают лактобацил- лактобактерии по 3—6 доз 3 раза в день; лиофили-
лы и некоторые другие аэробы. В дистальных отделах
тонкой кишки микроорганизмов существенно боль­ зированная культура ацидофильных палочек по
ше. Там уже присутствуют анаэробные бактерии, что 2 дозы 3 раза в день; бактисубтил по 0,2 г 3 раза
объясняется соседством с толстой кишкой, от которой в день; биоспорин (содержит 2 штамма сапрофит­
она отделена только илеоцекальным сфинктером. Ог­ ных бактерий — Вас. subtilis и Вас. licheniformis),
ромное, поражающее воображение количество раз­ препарат также стимулирует продукцию эндоген­
личных микробов колонизирует толстую кишку, со­ ного интерферона.
ставляя ее резидентную микрофлору: 17 семейств, 45 Лечение указанными средствами продолжа­
родов и около 500 видов. Причем число облигатных ется в течение 1—1,5 мес. Эти препараты пред­
«строгих» анаэробов примерно в 10 раз больше, чем ставляют собой культуры нормальной кишеч­
количество аэробов. К облигатной анаэробной мик­ ной флоры, они способствуют ее приживлению,
рофлоре относятся, прежде всего, бифидобактерии и
бактероиды (до 90%), а к аэробной — лактобактерии, уменьшают дисбактериоз, помогают купировать
энтерококки, типичные штаммы кишечной палочки. рецидив заболевания и добиться более стойкой
В совокупности обе эти группы составляют 98—99% ремиссии.
всех микроорганизмов. На факультативную (тран- Все препараты принимаются до еды. Обшей
зиторную) микрофлору приходится не более 1—2%. особенностью биопрепаратов является «отсрочен­
Биомасса всех микробных тел в кишечнике достигает ный» эффект их лечебной активности (20-30 дней
2,5-3 кг. Общее количество микробов в кишечнике и более). С другой стороны, эффект может быть
примерно в 2 раза превышает количество эукариоти- весьма эфемерным и быстро исчезающим. Поэто­
ческих клеток во всех органах и тканях человека, вмес­
те взятых. На долю бактериальных тел приходится бо­ му после установления желаемого успеха предла­
лее 30% суточной массы фекалий. гается применение разовой лечебной дозы каждый
раз после наиболее обильного и разнообразного
Заселение верхних отделов тонкой кишки боль­ приема пищи (например, обеда). В связи с часто
шим количеством микроорганизмов, разрушающих развивающимся полигликовитаминозом показан
пищеварительные ферменты, которые обусловли­ прием витаминов С, A, D, РР, К, группы В, фоли-
вают деконъюгацию желчных кислот, ведет к раз­
дражению слизистой оболочки деконъюгирован- евой кислоты в стандартных дозах, лучше с добав­
ными желчными кислотами, развитию бродильной ками микроэлементов.
и гнилостной диспепсии. Ферменты бактерий рас­ Теперь рассмотрим некоторые аспекты лечения
щепляют часть пищевых продуктов с образованием дисбактериоза на фоне преобладания в кишечной
токсичных веществ (аммиак, низкомолекулярные микрофлоре конкретных микроорганизмов.
жирные кислоты и др.), также раздражающих сли­ Непосредственным показанием для антибак­
зистую оболочку и усиливающих перистальтичес­ териальной терапии является упорная диарея, не
кую активность тонкой кишки. Деконъюгированные поддающаяся лечению диетой, вяжущими и ад­
желчные кислоты совместно с бактериальными эн-
теротоксинами вызывают секрецию воды и солей сорбирующими средствами. При этом показаны
в просвет кишки, что приводит, в свою очередь, к на­ короткие курсы с достаточно частым приемом
рушениям водно-солевого обмена. препаратов. При стафилококковом дисбактери-
Дисбактсриоз — ведущий синдром при патологи­ озе эффективен эритромицин по 0,1 г 3-4 раза
ческих состояниях тонкой и толстой кишки, харак­ в сут или олеандомицин по 0,24 г 1 раз в сут. Оба
теризуется увеличением количества микробных тел в препарата малотоксичны, быстро всасываются в
тонкой кишке с преобладанием эшерихий, клебсиелл, кишечнике. Возможно, что более современные
энтерококков, лактобактерии. В толстой кишке, в фе­ макролиды — азитромицин и, особенно, кла-
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 227

ритромишш — должны в ближайшее время так­ сихинолина с достаточно широким спектром


же быть испытаны в качестве средств подавления антибактериального действия. Это 5-НОК по
дисбактериоза. Нельзя использовать тетрацик­ 0,5 г 4 раза в день, нитроксолин в тех же дозах,
лин, так как он лишь усугубляет уже имеющийся курс 10—14 дней, возможны повторные курсы с
дисбактериоз. 10-дневными интервалами. При упорной диа­
При резистентных формах с т а ф и л о к о к к о ­ рее можно использовать производные нафти-
вого дисбактериоза могугиспользоватьсясигмами- ридина (невиграмон и неграм по 0,5 г 4 раза
цин, тетраолеан по 0,25 г 4 раза в сут, курс 5—7 дней, в день в течение 5 дней с перерывом 7 дней, пов­
рифампицин по 0,15—0,3 г внутрь 3 раза в сут. торными курсами). Отдельные больные хоро­
3—4-дневные курсы антибиотиков могут повто­ шо поддаются нитрофурановым производным
ряться в течение 3-4 нед. Чаще следует прибегать к (фуразолидон, фурадонин, фурагин по 0,15 г
сульфаниламидам: бисептол-480 (септрим), пред­ 4 раза вдень). Они часто вызывают диспепсичес­
ставляющий собой сочетание сульфометаксазола кие жалобы и назначаются всегда во время или
с триметопримом — по 2 таблетки 2 раза в сут, сразу же после еды. Преимуществом нитрофура-
в тяжелых случаях — по 3 таблетки 2 раза в сут; новых соединений является медленное развитие
при длительном, хронически текущем про­ устойчивости к ним микрофлоры, что является
цессе — по 1 таблетке 2 раза в сут, курс от 5 до важным обстоятельством, о котором врачу сле­
12-14 дней; сульгин (в таблетках по 0?5 г), ко­ дует помнить.
торый более длительно, чем фталазол, задержи­ При с и н е г н о й н о й суперинфекции пред­
вается в кишечнике, малотоксичен, не вызыва­ почтение вызывает полимиксин М сульфат
ет обычно побочных действий, дается в день по в таблетках по 500 000 ЕД 6 раз в день в течение
1 г 4-6 раз в сут, 2-й и 3-й день по 1 г 5 раз в сут, 10 дней. Препарат хорошо сочетается с сульфани­
с постепенным последовательным снижением до ламидами. Протозойная кишечная инвазия требу­
3 г/суг к 5-му дню, курс 5-7 дней; фталазол на­ ет целенаправленной, специфической терапии.
значается в первые 3 дня по 1 г 2—4 раза в сутки, При лямблиозе — повторные 5-7-днев­
в следующие 2—3 дня — половинные дозы, курс ные курсы метронидазола по 0,25 г 3—4 раза в день
обычно не превышает 1 нед; фтазин (в таблет­ с 5—7-дневными перерывами. Кишечный лямбли-
ках 0,5 г) назначается 1-й день по 1 г 1-2 раза оз бывает очень упорным и склонен рецидивиро­
в сут, в последующие дни по 0,5 г 2 раза в сут, вать. Он чаще встречается у детей, но в последнее
причем фтазин эффективнее фталазола, он более время — не редкость и у взрослых. При избыточ­
длительно сохраняется в просвете кишки в вы­ ном количестве дрожжей и дрожжеподобных гри­
сокой концентрации и лучше всасывается. Курс бов прибегают к нистатину и леворину.
5—7 дней. При лечении сульфаниламидами необ­ Следует специально остановиться на до­
ходим прием не менее 1,5—2 л жидкости во избе­ вольно типичных ситуациях, при которых име­
жание выпадения кристаллов в мочевыводящих ет место клиническая картина дисбактериоза,
путях. он подтверждается лабораторно, но обусловлен
При и е р с и н и о з е оптимальным считается несколькими возбудителями, и поэтому избира­
сочетание левомицетина с бисептолом, причем тельная, прицельная актибакггериальная терапия
последовательно. Общеизвестно, что левоми- невозможна. В этих случаях нужно попытаться
цетин токсичен в отношении кроветворной уменьшить дисбактериоз, а в идеале восстановить
системы, вплоть до возникновения аплазии эубиоз с помощью иных средств. Еще недавно это
костного мозга. Отсюда становится понятной были энтеросептол и интестопан, которые в на­
настороженность к его назначению, особенно стоящее время недоступны. Имеются первые по­
повторно. ложительные впечатления о применении интет-
Не следует использовать с лечебной целью ам­ рикса и энтеросидива, назначаемых по I таблетке
пициллин, линкомицин, клиндамицин, которые 3 раза в день в течение 2—3 нед, и особенно энте-
способны вызвать развитие псевдомембранозно- рола, представляющего собой лиофилизирован-
го колита. Антибиотики следует назначать с вита­ ный порошок сахаромицеты булардин — особого
минами, особенно группы В, так как эндогенный вида дрожжей. Последний назначается по 1 по­
синтез этих витаминов осуществляется с помо­ рошку или капсуле 2 раза в день. Препарат осо­
щью микроорганизмов, которые подавляются ан­ бенно эффективен при вторичном дисбактерио-
тибиотиками. зе, вызванном приемом антибиотиков широкого
Протейный дисбактериоз обычно ре­ спектра действия. Отличительной особенностью
зистентен к терапии антибиотиками, но мо­ энтерола является крайне быстрое наступление
жет поддаться лечению производными 8-ок- клинического эффекта (1—2 сут).
228 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Назовем еше несколько препаратов, отно­ патозе, хронических гепатитах, в качестве средс­
сящихся к пробиотикам. Линекс — содержит тва, предупреждающего развитие дисбактериоза,
3 вида естественной микрофлоры кишечника — у всех больных и при состояниях, связанных с на­
Bifidobacterium infant is v. liberorum, Lactobacillus рушениями липидного обмена.
acidophilus и нетоксигенный молочнокислый В связи с дисбактериозом необходимо ого­
стрептококк группы D Streptococcus faecium, ворить некоторые пищевые рекомендации.
устойчивых к антибиотикам и химиотерапевти- Речь идет о роли пищевых волокон в нормали­
ческим средствам. Обеспечивает поступление зации пищеварения. Польза от диеты с высо­
«лечебной* микрофлоры в количественно и ка­ ким содержанием клетчатки не сводится только
чественно сбалансированных соотношениях. к нормализации пищеварения. Клетчатка также
Лечебные штаммы, входящие в состав линекса, способствует предотвращению кардиальных и
получены выращиванием на средах, содержа­ церебральных сосудистых катастроф, снижая
щих антибиотики или химиотерапевтические уровень холестерина в крови. Клетчатка стаби­
средства, и обладают высокой резистентностью лизирует содержание сахара, чем препятствует
и способностью к размножению даже в условиях возникновению СД 2-го типа, и помогает под­
антибактериальной терапии. Устойчивость по­ держивать нормальный вес.
лученных штаммов к антибиотикам настолько Среди пищевых продуктов, богатых клет­
высока, что сохраняется при повторных иноку­ чаткой, можно назвать яблоки и груши (они со­
ляциях 30 поколений, а также in vivo. При этом держат по 4 г клетчатки на средний величины
не происходит переноса антибактериальной фрукт), кабачки, фасоль и другие бобы. Хоро­
резистентности к другим видам микроорга­ шими источниками клетчатки могут служить:
низмов. В кишечнике микробные компоненты капуста, шпинат, морковь, соевые продукты.
линекса оказывают не только пробиотическое Клетчатка приносит много пользы и не вызы­
действие, но и выполняют все функции нор­ вает никаких негативных побочных эффектов.
мальной кишечной микрофлоры: участвуют Поскольку она проходит через пищеваритель­
в синтезе витаминов группы В, биотина; РР, ный тракт, не перевариваясь, клетчатка повы­
фолиевой кислоты, викасола и токоферола, ас­ шает ощущение сытости, не прибавляя ни од­
корбиновой кислоты. Снижая рН кишечного ной калории к диете.
содержимого, они создают благоприятные усло­ Необходимо съедать, по крайней мере, 25 г
вия для всасывания железа, кальция, витамина клетчатки ежедневно. Помимо фруктов и ово­
D. Линекс достаточно эффективен в устранении щей, хлеба грубого помола, коричневого риса
гиповитаминозов и дефицита микроэлементов. и овсяных каш отличными источниками клет­
Эубикор — оптимальное сочетание рас­ чатки служат горох и бобы. Добавлять клетчатку
тительной клетчатки и винных дрожжей, яв­ к своему пищевому рациону нужно постепенно.
ляющихся источником белка, липидов, вита­ В противном случае в кищечнике образуется мно­
минов (группы В, А, РР, Е и D 2 ), ферментов, го газов, что сопровождается мучительным ощу­
минеральных веществ, микроэлементов. Бе­ щением. Кишечник должен привыкать к новому
лок винных дрожжей содержит практически меню постепенно.
все аминокислоты, в том числе незаменимые. И в заключение этого раздела примерная
В его состав входят убихиноны (Q-кофермен- схема лечения синдрома избыточного бак­
ты), имеющие большое значение для нормаль­ териального роста в тонкой кишке: 1) диета
ной жизнедеятельности организма. Эубикор за в зависимости от основного заболевания и типа
счет входящей в его состав растительной клет­ диспепсии; 2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза
чатки и растворимых волокон (пектинов), явля­ в день, — 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза
ющихся хорошими сорбентами и эффективно в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день);
выводящими из организма тяжелые металлы, с 8-го дня — бифиформ — 1 капсула 2 раза
бактериальные и иные токсины, обеспечива­ в день — 2 нед; 3) хилак-форте — 40-60 капель
ет восстановление детоксицирующей функции 3 раза в день до или во время еды, 2—3 нед;
печени, и, главное, регулирует дренажную фун­ 4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день
кцию желчевыводяших путей, предупреждает с едой 7—10 дней (далее в зависимости от ос­
развитие камней в желчных путях. новного диагноза); 5) лечение основного за­
Эубикор рекомендуется использовать при болевания; 6) витаминотерапия и препараты,
дисбактериозе, дискинезиях желчевыводяших нормализующие кишечную моторику, — по
путей, хроническом холецистите, жировом ге- показаниям.
Заболевания пищевода 229

3.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ми кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их
эзофагит и метаплазия пищевода (пищевод Баррета) причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений
представляют последовательность событий, которые интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25%
создают предпосылки для развития аденокарциномы случаев. Пищевод Баррета развивается у 15—20% боль­
пищевода (АКП). Распространенность ГЭРБ в России ных с эзофагитом. Аденокарцинома — у 0,5% больных
среди взрослого населения составляет 40—60% и у 45— с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисп-
80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей лазии эпителия, у 6% в год — при дисплазии высокой
популяции населения распространенность эзофагита степени.
оценивается в 5—6%; 65-90% больных имеют легкий Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является
и умеренный эзофагит, 10—35% — тяжелый эзофагит. своеобразным полиэтиологическим синдромом, она
Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей может присоединяться к язвенной болезни, сахар­
популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в ному диабету, хроническим запорам, возникать на
год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц фоне асцита и ожирения, осложнять течение бере­
с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диа­ менности и т. д.
пазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюда­ ГЭРБ развивается вследствие снижения функции
ется заметный рост заболеваемости аденокарциномой антирефлюксного барьера, которое может происхо­
пищевода (смена соотношения плоскоклеточный рак/ дить тремя путями: а) первичное снижение давления
аденокарцинома с 9:1 до 8:2), и частота ее выявления вв нижнепнщеводном сфинктере; б) увеличение числа
настоящее время оценивается, как 6—8 новых случаев эпизодов его преходящего расслабления; в) полная
на 100 тыс, населения в год. Частота аденокарциномы или частичная его деструктуризапия, например при
у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
случаев на 100 тыс. населения в год, то есть наличие У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер,
пищевода Баррета повышает риск развития АКП в де­ состоящий из гладких мышц, имеет тоническое дав­
сятки раз. ление 10—30 мм рт. ст. Примерно 20—30 раз в сутки
По МКБ-10— эзофагит с гастроэзофагеальной происходит транзиторная спонтанная релаксация пи­
рефлюкс-болезнью (К21.0), эзофагит (К20). щевода, которая не всегда сопровождается рефлюк-
сом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом
расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет
3.2.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ пищевода.
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Определяющим возникновения ГЭРБ являет­
ся соотношение защитных и агрессивных факторов.
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный про­ К защитным относятся антирефлюксная функция
цесс в дистальной части пищевода, вызванный нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеалъное очи­
действием на слизистую органа желудочного щение (клиренс), резистентность слизистой оболочки
сока, желчи, а также ферментов панкреатическо­ пищевода и своевременное удаление желудочного со­
го и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- держимого. К факторам агрессии — гастроэзофагеаль-
ном рефлюксе. В зависимости от выраженности ный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепси­
на, желчи, панкреатических ферментов; повышенное
и распространенности воспаления выделяют пять внутрижелудочное и интраабдоминальное давление;
степеней РЭ, но они дифференцируются только курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин,
на основании результатов эндоскопического ис­ холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная,
следования. В существующих «Стандартах...» [93] острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафраг-
это заболевание названо «гастроэзофагеальный мальная грыжа. Важнейшую роль в развитии РЭ играет
рефлюкс с (без) эзофагитом». Мы будем пользо­ раздражающий характер жидкости — рефлюксата.
ваться термином «гастроэзофагеальная рефлюкс­ Различают три основных механизма рефлюк-
ная болезнь» (ГЭРБ). са: I) преходящее полное расслабление сфинктера;
Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ дости­ 2) преходящее повышение внутрибрюшного давления
гает среди взрослого населения 50%. В странах Запад­ (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
ной Европы и США широкие эпидемиологические 3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», свя­
исследования свидетельствуют о том, что 40—50% лиц занный с низким остаточным давлением сфинктера.
постоянно (с различной частотой) испытывают изжо­ Степень выраженности РЭ определяется: 1) дли­
гу — основной симптом ГЭРБ. Среди тех, кому было тельностью контактарефлюксатасостенкой пищевода;
проведено эндоскопическое исследование верхних от­ 2) повреждающей способностью попавшего в него
делов пищеварительного тракта, в 12—16% случаев вы­ кислого или щелочного материала; 3) степенью резис­
является эзофагит различной степени выраженности. тентности пищеводных тканей.
Развитие стриктур ттщ&вода отмечено в 7—23%, кро­ В самое последнее время при обсуждении патоге­
вотечения — в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофа­ неза заболевания чаще стали обсуждать значение пол­
гита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечны­ ноценной функциональной активности ножек диа-
230 Часть 3. Болезни органов пищеварения

фрагмы [Guy E. et al., 1996]. Частотахиатальной фыжи больных могут развиться хронический бронхит,
нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно
каждого второго. поддающиеся лечению пневмонии, обусловлен­
Морфологические изменения. Эндоскопически РЭ ные аспирацией желудочного содержимого (син­
подразделяют на 5 стадий (классификация Савари дром Мендельсона), бронхиальная астма.
и Миллера): I — эритема дистального отдела пище­
вода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, не- Осложнения: стриктуры пищевода, кровотече­
сливающиеся; 11 — эрозии занимают 20% окружности ние из язв пищевода. Наиболее значимое ослож­
пищевода; III — эрозии или язвы 50% окружности пи­ нение РЭ — пищевод Баррета, которое включает
щевода; IV — множественные сливные эрозии, запол­ в себя появление тонкокишечного метаплазиро-
няющие до 100% окружности пищевода; V •— развитие ванного эпителия в слизистой оболочке пищево­
осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его да. Пищевод Баррета — предраковое состояние.
стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета). Пос­ Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря
ледний вариант многие рассматривают как преканк- веса могут указать на развитие аденокарциномы,
розный. Чаще приходится иметь дело с начальными однако эти симптомы возникают лишь на позд­
проявлениями эзофагита.
них стадиях заболевания, поэтому клиническая
Клиническая картина. Основные симптомы — диагностика рака пищевода, как правило, запаз­
изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофа- дывает. Следовательно, основным путем профи­
гия (болезненное проглатывание или появление лактики и ранней диагностики рака пищевода яв­
боли при прохождении пищи по пищеводу) и ре- ляется диагностика и лечение пищевода Баррета.
гургитация (появление содержимого пищевода Диагностика. Осуществляется преимущест­
или желудка в ротовой полости). венно с использованием инструментальных мето­
Изжога может служить доказательным призна­ дов исследования. Особое значение имеет суточ­
ком РЭ, когда она носит более или менее постоян­ ное интраэзофагеальное рН-мониторирование с
ный характер и зависит от положения тела, резко компьютерной обработкой результатов.
усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в Разграничивают эндоскопически позитивную
горизонтальном положении, особенно в ночные и негативную формы ГЭРБ. При первой диагноз
часы. Такая изжога может сочетаться с кислой обязательно должен быть развернутым и вклю­
отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появ­ чать описание морфологических изменений сли­
лением солоноватой жидкости во рту, связанной зистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзо-
с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на реф- фагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
люкс. Содержимое желудка ночью может затекать О б я з а т е л ь н ы е л а б о р а т о р н ы е иссле­
в гортань, что сопровождается появлением грубого д о в а н и я : общий анализ крови (при отклонении
лающего непродуктивного кашля, чувством пер­ от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней),
шения в глотке и охриплостью голоса. однократно: группа крови, резус-фактор, анализ
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сы­
боли в нижней трети грудины. Они бывают воротки крови.
обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пи­ Обязательные инструментальные исследова­
щевода, либо механическим сжатием органа и ния: однократно: электрокардиография, двук­
области грыжевого отверстия при сочетании с ратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после
диафрагмальными грыжами. Боли по характеру лечения).
и иррадиации могут напоминать стенокардию, Д о п о л н и т е л ь н ы е инструментальные
купироваться нитратами. Однако они не связаны и л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я проводят­
с физической и эмоциональной нагрузкой, уси­ ся в зависимости от сопутствующих заболеваний
ливаются во время глотания, появляются после и тяжести основного заболевания. Необходимо
приема пищи и при резких наклонах туловища, а помнить о рентгеноскопии желудка с обязатель­
также купируются антацидами. ным включением исследования в положении
Дисфагия является относительно более ред­ Тре нд ел енбур га.
ким симптомом при ГЭРБ. Ее появление требу­ У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом
ет проведения дифференциальной диагностики с почти в 100% случаев бывает положительная про­
другими заболеваниями пищевода. ба Бернстайна. Для ее выявления через назогаст-
Возможны легочные проявления ГЭРБ. В этих ральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают
случаях некоторые больные просыпаются ночью слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором
oi внезапного приступа кашля, который начина­ соляной кислоты. В течение 10—15 мин при поло­
емся одновременно с регургитацией желудочного жительной пробе у больных появляется отчетли­
содержимого и сопровождается изжогой. У ряда вое чувство жжения за грудиной.
Заболевания пищевода 231

Консультации специалистов по пока­ советов по регламентации питания и образа жиз­


заниям. ни до использования самых современных фарма­
Гистологическое исследование. кологических средств, в течение многих месяцев
Чаше выявляется атрофия эпителия, истонче­ и даже лет.
ние эпителиального слоя, но изредка наряду с Диетические рекомендации. Пиша не долж­
атрофией могут быть обнаружены участки ги­ на быть слишком калорийной, необходимо ис­
пертрофии эпителиального пласта. Наряду с вы­ ключить переедания, ночные «перекусывания*.
раженными дистрофически-некротическими Целесообразен прием пищи малыми порциями,
изменениями эпителия отмечается гиперемия между блюдами следует делать 15-20-минутные
сосудов. Во всех случаях количество сосочков интервалы. После еды не следует ложиться. Луч­
значительно увеличено. У больных с длитель­ ше всего походить в течение 20-30 мин. Послед­
ным анамнезом количество сосочков увеличено ний прием пищи должен быть не менее чем за
прямо пропорционально давности заболевания. 3—4 ч до сна.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое Следует исключить из рациона продукты, бо­
выявляются очаговые (как правило, периваску- гатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная
лярные), а местами диффузные лимфогшазмо- рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и го­
цитарные инфильтраты с примесью единичных вядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай,
эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. кока-колу, шоколад, продукты, снижающие то­
При активно текущем эзофагите количество ней­ нус нижнепищеводного сфинктера (мята пере­
трофилов оказывается значительным, при этом чная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпи­ Жареные блюда оказывают прямое раздражаю­
телиального пласта внутри клеток (лейкопедез щее действие на слизистую пищевода. Не упот­
эпителия). Данную картину можно наблюдать реблять пиво, любые газированные напитки,
преимущественно в нижней трети эпителиально­ шампанское (они увеличивают внутрижелудоч-
го пласта. В единичных случаях наряду с нейтро- ное давление, стимулируют кислотообразование
филами обнаруживаются межэпителиальные лим­ в ж е л у д К е ) . Следует ограничить употребление
фоциты и эритроциты. сливочного масла, маргаринов.
Некоторые новые методы диагнос­ Основные мероприятия: исключение стро­
тики Р Э. Выявление патологии гена р53 и при­ го горизонтального положения во время сна,
знаков нарушения строения ДНК клеток эпите­ с низким изголовьем (причем важно не добавлять
лия пищевода Баррета в будущем станет методом лишние подушки, а реально поднять головной
генетического скрининга развития аденокарци- конец кровати на 15—20 см). Это снижает число
номы пищевода. Методом флуоресцентной ци- рефлюксных эпизодов и их продолжительность,
тометрии возможно будет выявлять анеуплоидию так как повышается эффективный пищеводный
клеточных популяций метаплазированного эпи­ клиренс за счет силы тяжести. Необходимо сле­
телия пищевода, а также соотношение диплоид­ дить за массой тела, отказаться от курения, ко­
ных и тетраплоидных клеток. Широкое внедре­ торое снижает тонус нижнепищеводного сфин­
ние хромоэндоскопии (относительно недорогого ктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить
метода) позволит выявить метапластические и ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, по­
диспластические изменения эпителия пищевода вышающих внутрибрюшное давление. Не реко­
путем нанесения на слизистую оболочку веществ, мендуются физические упражнения, связанные с
по-разному прокрашивающих здоровые и пора­ перенапряжением мышц брюшного пресса и на­
женные ткани. клонами туловища вперед.
Течение. ГЭРБ — хроническое, часто много­ Нежелателен прием лекарственных препа­
кратно рецидивирующее, длящееся годами, забо­ ратов, снижающих тонус нижнего пищеводного
левание, При отсутствии поддерживающего лече­ сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа),
ния у 80% больных в течение полугода возникают пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.),
рецидивы болезни. Спонтанное выздоровление ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин,
при ГЭРБ встречается крайне редко. верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, ан-
Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР тихолинергические, седативные средства, тран­
в период его начальных клинических проявлений, квилизаторы, Р-адреноблокаторы, снотворные
еще без признаков эзофагита и эрозий, позволя­ и ряд других, а также агентов, повреждающих
ет своевременно начать лечение. Среди многих слизистую оболочку пищевода, особенно при
функциональных заболеваний именно при ГЭРБ приеме натощак (аспирин и другие нестероидные
«палитра» врачебной помощи реально оказывает­ противовоспалительные средства; из этой труппы
ся достаточно широкой — от простых полезных менее опасны парацетамол и ибупрофен).
232 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Фармакотерапия. Начинать лечение реко­ В реальной жизни основным методом лече­


мендуется со схемы «двух вариантов». Первым ния этой категории больных ГЭРБ является те­
является поэтапно усиливающаяся терапия (step- рапия «по требованию», при которой чаще всего
up — «шаг вверх» по лестнице). Второй состоит в используются антациды, алгинаты (топалкан) и
назначении поэтапно уменьшающейся терапии прокинетики (мотилиум).
(step-down — «шаг вниз» по лестнице). За рубежом, в соответствии с Гентскими Со­
Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step- глашениями (1998), существует несколько иная
up) терапия является основным методом лечения тактическая схема лечения больных эндоскопи­
ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов чески негативной формой ГЭРБ. Для лечения
этого заболевания, когда еще нет признаков эзо- этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый
фагита, т. е. при эндоскопически негатив­ (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и
ной форме болезни. При этом следует начи­ прокинетики, второй — предполагает раннее
нать лечение с безлекарственных мероприятий, назначение блокаторов протонной помпы (оме-
«терапии по требованию» (см. выше). Причем празол — 40 мг 2 раза в день). В настоящее вре­
весь комплекс безлекарственной терапии сохра­ мя появление на фармацевтическом рынке более
няется при любой из форм ГЭРБ в качестве обя­ мощного аналога омепразола — париета — веро­
зательного постоянного «фона». ятно, позволит ограничиться однократным на­
В случаях эпизодической изжоги (при эн­ значением 20 мг дозы. Важной деталью ведения
доскопически негативной форме) лечение ог­ больных ГЭРБ по альтернативной схеме являет­
раничивается эпизодическими («по требова­ ся то обстоятельство, что после проведения кур­
нию») приемами невсасывающихся антацидов сового лечения в случаях необходимости («по
(маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в ко­ требованию») или отсутствия эффекта больным
должны назначаться только представители блока­
личестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее торов протонной помпы в меньших или больших
мгновенно купирует. Если эффект от приема дозах. Иными словами, в данном случае очевидно
антацидов не наступает, следует однократно нарушается принцип лечения по схеме «step down»
прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таб­ (с постепенным переходом на более «легкие» пре­
летках (можно принять сублингвальную форму параты — антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).
мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин —
1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по При э н д о с к о п и ч е с к и позитивной
20 или 40 мг). форме ГЭРБ подбор фармакологических препа­
При частой изжоге используется вариант кур­ ратов, их возможные комбинации и тактические
совой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. схемы лечения строго регламентированы в «Стан­
Препаратами выбора служат антациды или топал- дартах диагностики...» [72, 93].
кан в обычных дозах через 45 мин—1 ч после еды, При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжес­
обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или моти- ти на 6 нед внутрь назначить:
лиум. Курс лечения 7—10 дней, причем необходи­ — ранитидин (зантак и др. аналоги)— ISO-
мо комбинировать антацид и прокинетик. BOO мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин,
В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофа- квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) —
гита бывает достаточно монотерапии топалка- 20—40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием
ном или мотилиумом в течение 3—4 нед (I этап утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
лечения). В случаях неэффективности использу­ — маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл
ется комбинация двух препаратов еще в течение через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день
3-4 недель (II этап). Если после отмены препа­ на период симптомов. Через 6 нед лекарственное
ратов вновь появляются какие-либо клиничес­ лечение прекращается, если наступила ремиссия.
кие проявления ГЭРБ, однако значительно менее При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тя­
выраженные, чем до начала лечения, его следует жести назначить:
продолжить в течение 7—10 дней в виде комбина­ — омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) —
ции 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) — 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязатель­
прокинетик (мотилиум). Если после отмены ным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в
терапии субъективная симптоматика возобнов­ течение 8 нед);
ляется в той же степени, как и до начала терапии, — одновременно назначают внутрь сукральфат
или полный клинический эффект не наступает во (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин
время лечения, следует перейти к следующей сту­ до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (ко-
пени терапии ГЭРБ, которая требует применения ординакс, перистил) или домперидон (мотилиум)
Н2-блокаторои. 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Заболевания пищевода 233

Через S нед перейти на однократный прием вече­ 3.2.2. АХАЛАЗИЯ КАВДИИ


ром ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на
периодический прием (при изжоге, чувстве тяжес­ Ахалазия кардии — комплекс нейромышеч-
ти в эпигастральной области) маалокса в виде геля ных нарушений, приводящих к уменьшению или
(15 мл) или 2 таблеток. полному отсутствию способности нижнепище­
Самый высокий процент излечения и сохра­ водного жома к расслаблению в процессе акта
нения ремиссии достигается при комбинирован­ глотания в сочетании с понижением или исчезно­
ном лечении ингибиторами протонной помпы вением пропульсивной активности средней трети
(париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум пищевода. Частота — 1:10 000 в год.
40 мг в день). Этиология и патогенез. В начальной стадии болезни
изменения выявляются лишь при гистологическом ис­
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — следовании. Имеют место дегенеративные изменения
операция. в ганглиозных клетках ауэрбаховского сплетения, на­
При болевом синдроме, связанном не с эзо- чиная со средней трети пищевода. Это дает основание
фагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней относить данное заболевание к органическим стра­
грыжевого мешка, показано использование спаз­ даниям в противовес кардиоспазму (эзофагоспазму),
молитиков и анальгетиков. Применяются в обыч­ являющемуся сугубо функциональным заболеванием,
ных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, обусловленным дискинезией пищевода.
атропин и др. Клиническая картина. Дисфагии, загрудинные
Оперативное лечение выполняется при ослож­ боли, либо связанные с глотанием (одинофагия),
ненных вариантах диафрагмальных грыж: тяже­ либо возникающие вне приема пищи (эзофагоди-
лый пептический эзофагит, кровотечения, ущем­ ния). Развитие боли связано с дисфункцией ниж­
ления грыж с развитием гангрены желудка или непищеводного жома при сохраненной пропуль-
петель кишки, внутригрудное расширение желуд­ С И В Н ой активности пищевода. Типичен симптом

ка, стриктуры пищевода и др. Основными вида­ регургитации (срыгивания), возникающий либо
ми операций являются ушивание грыжевых ворот во время еды, либо в течение 1-3 ч после приема
и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, пищи (симптом мокрой подушки, либо ночью
различные варианты гастропексий, восстановле­ спонтанно). Нередко ахалазия пищевода сопро­
ние острого угла Гиса, фундопластика и др. В пос­ вождается ночной аспирацией с приступообраз­
леднее время весьма эффективны методы эндос­ ным кашлем и иногда развитием аспирационных
копической пластики пищевода (по Ниссену). пневмоний. Боли при ахалазии пищевода нередко
иррадиируют в оба плеча, руки, спину.
Продолжительность стационарного лече­
ния при I—II степени тяжести — 8-10 дней, при Диагностика. Характерно отсутствие газового
пузыря в желудке при обзорном рентгенологи­
Ш-IV степени тяжести — 2—4 нед. ческом исследовании, а при заполнении пище­
Больные ГЭБР подлежат диспансерному на­ вода взвесью бария сульфата наиболее критич­
блюдению с проведением комплекса инструмен­ ным считается сужение терминального участка
тально-лабораторного обследования при каждом пищевода на фоне паралитического расширения
обострении. вышележащего его отдела (симптом «крысиного
Профилактика. Первичная профилактика хвоста»). Прием нитроглицерина во время иссле­
ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций дования, снимая спазм, отличает ахалазию кар­
по здоровому образу жизни (исключение курения, дии от других заболеваний пищевода, вызываю­
особенно «злостного», натощак, приема крепких щих стеноз кардии, прежде всего рака.
алкогольных напитков). Следует воздерживаться Ахалазия пищевода можетбыть висцеральным
от приема лекарственных препаратов, нарушаю­ проявлением диффузной склеродермии, и ее вы­
щих функцию пищевода и снижающих защитные явление имеет иногда диагностическое значение
свойства его слизистой. при этом тяжелом «коллагенозе».
Вторичная профилактика направлена на сни­ Лечение. Щадящая диега приносит облегче­
жение частоты рецидивов и предотвращение ние в ранних стадиях заболевания. При 1 стадии
прогрессирования заболевания. Обязательным начинают с консервативных методов: нитраты,
компонентом вторичной профилактики ГЭРБ седативные средства, психотерапия. Нитропрепа-
является соблюдение вышеизложенных рекомен­ раты способствуют снижению давления в кардии,
даций по первичной профилактике и немедика­ они используются обычно в виде пролонгирован­
ментозному лечению этого заболевания. Для про­ ных форм (кардикет, нитросорбид и др.) за полча­
филактики обострений при отсутствии эзофагита са—час до еды. Во время болей может применять­
или при легком эзофагите сохраняет свое значе­ ся нитроглицерин под язык. При сопутствующих
ние своевременная терапия «по требованию». дискинезиях пищевода нитраты сочетают с БКК
234 Часть 3. Болезни органов пищеварения

(нифедипин, верапамил и др.), которые способс­ мяса. Допускают наличие зависимости между высокой
твуют расслаблению гладкой мускулатуры пи­ частотой рака пищевода и низким содержанием мо­
щевода. При гипокинетической форме ахалазии либдена и цинка в почве и воде, курением марихуаны.
кардии возможно осторожное назначение про- Возникновению рака способствуют хронические забо­
левания пищевода: рубцовые сужения после химичес­
кинетиков. Рекомендуется прием пищи малыми ких ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия
порциями 5—6 раз в день, все продукты тщательно диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
прожевывают. После еды показано употребление Клинические проявления. Типичные симптомы
жидкостей для удаления из пищевода остатков рака пищевода: дисфагия, неприятные ощущения
пищи, хороши в этом отношении минеральные при прохождении пищевого комка, дурной запах
воды. Пища должна быть механически и хими­ изо рта, гиперсаливация, срыгивание и регурги-
чески щадящей, оптимальной температуры. тация пищи. Все они обусловлены феноменом
При неэффективности такого лечения, а так­ обтурации.
же при ахалазии кардии II—111 стадии прибега­ Стадии рака пищевода. I стадия — опухоль
ют к расширению дистального отдела пищевода протяженностью до 3 см, прорастающая слизис­
специальными пневматическими кардиодилата- тую оболочку и подслизистый слой, метастазы в
торами, что оказывается достаточно успешным лимфатические узлы отсутствуют.
у 80% больных. Вопрос о хирургическом лече­ II стадия — опухоль протяженностью 3-5 см
нии — миотомии — ставят при неэффективности или меньшего размера, но врастающая в мышеч­
кардиодилатации, а также тяжелом, осложнен­ ный слой без полного его прорастания, без или
ном варианте ахалазии кардии. Чаще всего прово­ с одиночным метастазом в регионарный лимфа­
дят эзофагокардиотомию по Геллеру, однако она тический узел.
примерно в 15% случаев осложняется развитием
гастроэзофагеального рефлюкса. III стадия — опухоль протяженностью более
5 см или опухоль меньших размеров, прорастаю­
В последние годы разрабатывают альтерна­ щая в толщу мышечного слоя, при отсутствии или
тивные методы лечения ахалазии кардии, пре­ с наличием метастазов в регионарные лимфати­
имущественно с использованием эндоскопи­ ческие узлы.
ческой техники. Относительно новый способ
лечения ахалазии кардии — инъекции в нижний IV стадия — опухоль, прорастающая в окружа­
пищеводный сфинктер токсинов ботулизма. ющие ткани или опухоль с несмещаемыми мета­
Предварительные сообщения свидетельствуют об стазами в регионарные лимфатические узлы или
удовлетворительных результатах такого вида тера­ с метастазами в отдаленные органы.
пии. Предлагают также методы эндоскопической Критерии диагностики:
склеротерапии ахалазии кардии, заключающиеся 1) клинические проявления; 2) рентгенологи­
во введении в нижний сфинктер пищевода этано- ческое исследование: в начальной стадии рака —
ламина олеата. неровность контуров на ограниченном участке
пищевода; в дальнейшем — неправильной формы
краевой дефект наполнения с неровными бугрис­
3.2,3. РАК ПИЩЕВОДА тыми очертаниями, на границе с которым про­
Эпидемиология. По данным ВОЗ, на долю рака дольные складки слизистой оболочки пищевода
пишевода приходилось в 1980 г. 6,2% от общего числа прерываются; эндофитно растущие опухоли ведут
злокачественных новообразований у мужчин и 3,5% к неравномерному сужению просвета пищевода,
у женщин. Опухоль распространена в развивающих­ обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию
ся странах, в которых она занимает одно из ведущих перистальтики в пораженном участке; 3) эзофа­
мест. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин. госкопия с биопсией.
Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Лечение. Принципы лечения опухолей пище­
Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8—
10 раз чаще, чем в 40—49 лет. вода зависят от локализации, стадии опухолевого
процесса, сопутствующих заболеваний. Исполь­
Этиология и патогенез. Возникновению рака пище­ зуют хирургическое лечение, лучевую и химио­
вода способствуют разнообразные факторы. На терри­
ториях с ни'жим уровнем заболеваемости наибольшую терапию. Наиболее эффективно комбинирован­
роль играют курение и злоупотребление алкогольными ное лечение. Операбельность при раке пищевода
напитками. В районах с высоким уровнем заболевае­ обычно не превышает 50%. Однако прогноз оста­
мости канцерогенный эффект связывают с местными ется неблагоприятным, 5-летняя выживаемость
особенностями литания населения, в частности с при­ при любых методах лечения в среднем не превы­
емом слишком горячей пищи и напитков, употребле­ шает 5% (правда, в последнее время появились
нием мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого сообщения отдельных зарубежных хирургических
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 235

центров о 5-летней выживаемости 30% больных). симптомов болезни выполняют также паллиа­
Рассчитывать на излечение можно только при тивные операции: наложение гастростомы, ре-
раке I—11 стадий. Для выявления больных в ран­ канализация опухоли, эндоскопическая дилата-
нем периоде заболевания необходима разработ­ ция, лазеротерапия; протезирование с помощью
ка специальных программ, особенно в эндемич­ специальных трубок, облегчающих прохождения
ных по этой болезни регионах. Для облегчения пищи, и др.

3.3. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ


Предварим изложение данного раздела неко­ 3.3.1. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
торыми размышлениями. Сегодня развитие ряда И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
заболеваний желудка и двенадцатиперстной киш­
ки (рак желудка, язвенная болезнь, MALT-лим- Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое реци­
фома) связывают с паразитированием HP. Однако дивирующее заболевание, при котором в резуль­
известно, что язвенная болезнь, например, разви­ тате нарушений нервных и гуморальных меха­
вается только у одного из 6-8 инфицированных низмов, регулирующих секреторно-трофические
HP. С помощью названного микроорганизма, процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке
выделенного в чистой культуре от больного, яз­ или двенадцатиперстной кишке образуется язва
венную болезнь не удается воспроизвести у здо­ (реже — две язвы и более).
ровых людей при введении HP в желудок. Кроме В МКБ-10 рассматривается: К25— язва же­
того, обращает на себя внимание очень высокая лудка (язвенная болезнь желудка), включая пеп-
распространенность HP, Все эти сомнения поз­ тическую язву пилорического и других отделов
воляют нам предположить, что отношение меж­ желудка; К26 — язва двенадцатиперстной кишки
ду человеком и HP — вариант комменсализма. (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки),
Серьезным доводом против сказанного может включая пептическую язву всех отделов двена­
быть положение, что HP не является единствен­ дцатиперстной кишки; К28 — гастроеюнальная
ным этиологическим фактором для развития рака язва, включая пептическую язву анастомоза же­
желудка и MALT-лимфомы, но, несомненно, лудка, приводящей и отводящей петель тонкой
увеличивает риск возникновения этих заболева­ кишки, соустья с исключением первичной язвы
ний в 6—8 раз. За последние годы установлено, тонкой кишки. При обострении Я Б обычно обна­
что сам микроб имеет разнообразие внутривидо­ руживается рецидивирующая язва, хронический
вых групп, определяющих его патогенность. Ве­ активный гастрит, чаще — активный гастродуо-
дущая роль отводится прежде всего Cag-A-пози- денит, ассоциированные с пилорическим хели-
тивным штаммам, которые вызывают усиленную кобактериозом.
пролиферацию эпителиальных клеток напрямую Эпидемиология. Истинная частота не уточнена.
и через механизмы отрицательной обратной свя­ В США ежегодно регистрируется 350 000 новых случа­
зи (изменяя уровни клеточной пролиферации и ев заболевания ЯБ, 100 000 человек ежегодно подвер­
апоптоза), что, возможно, ведет к возникновению гаются хирургическому лечению, 6000 — умирают от
процессов злокачественной неоплазии эпителия. различных осложнений этого заболевания. Болеют пре­
При длительно персистирующей НР-инфекции имущественно мужчины, в 4—7 раз чаще женщин. Мак­
симальный возраст больных язвой двенадцатиперстной
возможна мутация особого гена р53 в пролифе- кишки — 30—40 лег, язвой желудка — 50—60 лет.
рирующих клетках эпителия желудка. Этот ген, Этиология. Можно говорить о провоцирующей
являясь фактором противоопухолевой зашиты, роли HP в развитии язвенной болезни. При язве же­
предотвращает накопление клеток с поврежден­ лудка HP обнаруживается у 60%, язве ДПК — у 95%,
ной ДНК. Результатом мутации р53 может быть у здоровых— в 10% случаев. Рецидиву ЯДПК пред­
увеличение количества клеток злокачественной шествует обсеменение HP (72]. Различают ульцеро-
трансформации. Доказанным считается и тот генные и неульцерогенные штаммы HP. При ЯДПК
отчетливо проявляется наследственная предрасполо­
факт, что процессы канцерогенеза происходят женность. Среди больных язвенной болезнью отяго­
наиболее интенсивно при заражении генотипом щенная наследственность имеет место у 70% больных.
sl/ml Vac A HP. Есть и другие доводы, но нам они Генетический фактор может определять возможность
не кажутся достаточно убедительными. Однако формирования заболевания, сочетаясь с Н. pylori и ме­
дальнейшая дискуссия не для настоящего труда. таплазией эпителия, создавать условия для возникно­
вения пептической язвы.
236 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Патогенез. Относительная гиперсекреция соляной боли. Интенсивность болей нарастает к тому мо­
кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается менту, когда особенно нарушается соотношение
у 1/3 больных и более. Практически всегда гиперсек­ факторов агрессии и защиты в слизистой оболоч­
реция желудка генетически детерминирована. В ряде ке желудка и двенадцатиперстной кишки. Другой
случаев она может быть результатом: 1) увеличенного характерный симптом — изжоги, связанные с за­
выделения гастрина, вероятно обусловленного: а) сти­ бросом кислого содержимого желудка в пищевод.
муляцией антральных G-клеток цитокинами, высво­
Для язвенной болезни характерна склонность
бождающимися из клеток воспаления, и б) умень­
шением продукции соматотропина D-клетками; оба больных к запорам.
процесса — результат инфицирования язвы и 2) чрез­ Остальные симптомы связаны с определен­
мерной кислотной продукции на гастрин, обусловлен­ ным конституциональным типом больного. Чаще
ной увеличением массы обкладочных клеток, вызван­ болеют астеники, ваготоники. У этих людей, как
ной стимуляцией гастрином. Эти нарушения быстро правило, имеют место брадикардия, низкое дав­
устраняются при эрадикации Н. pylori. ление, но это не исключает сравнительно редких
Н. pylori может также повышать уровень пепсино- сочетаний ЯБ и АГ.
гена в сыворотке крови. Другие факторы риска: при­ Несколько иная клиническая картина у боль­
ем глюкокортикоидов, НПВС, ХПН, трансплантация ных язвой желудка. Основные симптомы те же:
почек, цирроз печени, ХОБЛ. Защитные свойства болевой, диспепсический. Более выражены сим­
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пов­ птомы гастрита. Иногда на первый план выходят
реждаются токсическим действием Н. pylori, воздей­ заболевания других органов желудочно-кишеч­
ствующим на участки метаплазии слизистой оболочки ного тракта: поджелудочной железы, кишечника.
желудка, что является результатом гиперсекреции со­
ляной кислоты или быстрого опорожнения желудка. Диагностика. Алгоритм диагностики приво­
Конечным ульцерогенным патогенным эффектом дим согласно «Стандартам диагностики и лече­
можно считать нарушение равновесия агрессивных и ния...» [93].
защитных механизмов. К первым относят гиперпро­ О б я з а т е л ь н ы е л а б о р а т о р н ы е ис­
дукцию соляной кислоты и пепсина, травматизацию с л е д о в а н и я : общий анализ крови (при откло­
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной нении от нормы исследование повторять I раз
кишки, нарушение моторики, лизолецитин и желчные в 10 дней); однократно: группа крови, резус-фак­
кислоты дуоденального содержимого, лекарственные тор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ
вещества (стероиды, НПВП). Защитными факторами мочи, железо сыворотки крови, ретикулоциты,
являются слизисто-эпителиальный барьер, структур­ сахар крови; гистологическое исследование био-
ная резистентность гликопротеидов соединительной птата, цитологическое исследование биоптата;
ткани к протеолизу, активная регенерация, достаточ­ уреазный тест (CLO-тест и др.).
ное кровоснабжение и работающий в дистальном от­
деле так называемый антродуоденальный кислотный Обязательные инструментальные
тормоз, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которая и с с л е д о в а н и я : однократно— УЗИ печени,
обеспечивает торможение выделения соляной кисло­ желчных путей и поджелудочной железы; дву­
ты в момент окончания пищеварения в желудке. кратно — эзофагогастродуоденоскопия с при­
Важными факторами защиты могут быть эндоген­ цельной биопсией и щеточным цитологическим
ные ПГ. Их гастропротективное действие осуществля­ исследованием.
ется стимуляцией секреции слизи и гидрокарбонатов. Д о п о л н и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я прово­
Слизистый гель препятствует диффузии ионов водо­ дятся при подозрении на злокачественную язву,
рода из просвета желудка к его стенкам, являясь барье­ при наличии осложнений и сопутствующих забо­
ром для повреждающего действия пепсина. леваний.
Делается попытка связать повреждение слизистой
оболочки и возможность ее защиты с нарушениями К о н с у л ь т а ц и и с п е ц и а л и с т о в по по­
иммунитета. В ответ на поступление пищевых анти­ казаниям.
генов и микробов развиваются реакции в иммунной Выявление дефекта слизистой оболочки. Уни­
системе, проявляющиеся усиленной продукцией сек­ версальным методом диагностики Я Б является
реторных IgA в слюне, желудочном соке, дуоденаль­ метод эндоскопии. Рентгенологическое иссле­
ном содержимом и повышением содержания их как в дование дополняет общеклинические и эндоско­
биологических жидкостях, так и в крови. пические методы, может дать важные сведения о
Клинические проявления. Боль, диспепсичес­ функции желудка, проходимости привратника.
кий синдром обычно возникают вне фазы пище­ Симптомокомплекс, характеризующийся болями
варения. В любом случае, будь то язва желудка или в надчревной области, ощущением переполнения
ДПК, прием пиши, нейтрализующий соляную желудка, отрыжкой, изжогой, тошнотой и иногда
кислоту, снимает боли. Боли обычно интрагаст- рвотой при отсутствии явного язвенного дефек­
ральные, интенсивность их сугубо индивидуаль­ та, расценивается как «неязвенная диспепсия»
на. Для классической ЯБ характерны «голодные» (см. выше).
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 237

Для выявления HP необходима прицельная + метронидазол (трихопол и др. аналоги) — 500 мг


биопсия слизистой из антрума (из одного участ­ 2 раза в день в конце еды.
ка) и тела (из двух участков — передняя и задняя 2. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др.
стенки) желудкас проведением гистологического аналоги) — 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не
(иногда только цитологического) исследования позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) +
и определение уреазной активности (CLO-тест, + амоксшшллин (флемоксин солутаб, хиконцил
де-нол-тест и др.). Фиксация и окраска препа­ и др. аналоги) — 1 г 2 раза в день в конце еды +
рата для гистологического исследования обычно + метронидазол (трихопол и др. аналоги) — 500 мг
занимает несколько дней, а оценка результата 2 раза в день в конце еды.
уреазного теста — не более 24 ч. Далее — посев 3. Пилорид (ранитидин, висмут цитрат) —
бактериальной культуры, полимеразная цепная 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромииин
реакция (ГЩР). Метод ПЦР позволяет иденти­ (клацид) — 250 мг или тетрациклин 500 мг, или
фицировать HP без выделения чистой культуры амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронида­
по присутствующим в исследуемом материале зол (трихопол и др. аналоги) — 400—500 мг 2 раза
фрагментам его генома и, очевидно, в будущем в день с едой.
получит более широкое распространение. Мето­ 4. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др.
дом выбора для выявления инфицирования HP аналоги) — 20 мг2 раза в день (утром и вечером, не
является серологический тест. Для исключения позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) +
опухолевого процесса необходимо при эндоско­ + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-
пии взять биопсию из 4—5 точек, обязательно со нол и др. аналоги) — 120 мг 3 раза за 30 мин до
дна язвы. еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном +
Осложнения. Прободение язвы, стеноз при­ + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды
вратника и непроходимость его в большей или или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тет­
меньшей степени, пенетрация язвы, кровоте­ рациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день
чение и озлокачествление. Это главные ослож­ после еды. Частота эрадикации при данных схемах
нения. Диагностика их достаточно очевидна, и достигает 95%.
здесь эндоскопическое исследование является В названной и приведенных ниже схемах не
решающим, даже при кровотечении. При эндо­ указаны ланзопразол (ланзап) и рабепразол (па-
скопии можно понять, язвенное ли это кровоте­ риет). Это связано, по-видимому, с тем, что но­
чение. Кроме того, через эндоскоп необходимо вое поколение ингибиторов протонной помпы
попытаться его остановить. появилось позже написания (и долгого процесса
Лечение. Цели: эрадикация HP, заживление утверждения) МЗ стандартов по гастроэнтероло­
язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ. гии. В дальнейшем, по нашему мнению, вместо
Диетическое питание больных язвенной бо­ омепразола можно включать в схему ланзапразол
лезнью очень ограничено по времени периодом (ланзап) или рабепразол (париет) как несомненно
тяжелейшего обострения и должно сводиться более эффективные препараты.
к механически и химически щадящей диете толь­ Десятидневные схемы:
ко из тех соображений, чтобы не «подстегивать» Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг
дополнительно выделение соляной кислоты в 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квама-
этот самый острый момент. Далее материал будет тел,ульфамид) —40 мг2разавденьутромивечером
изложен по принятым стандартам с поправками (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч +
2005 года [94]. -+- «Гастростат» (в состав гастростата входят: кал ие-
Стандартные средства (блокаторы Н2-ре- ваясольдвузамещенногоцитратависмута —108 мг
цепторов, сукральфат, антациды) эффективны в таблетках + тетрациклина гидрохлорид 250 мг
в одинаковой степени (80—90% заживления ду­ в таблетках + метронидазол 200 мг в таблетках) —
оденальных и 60% — желудочных язв в течение 5 раз в день после еды. Частота эрадикации дости­
6 нед), хотя заживление происходит быстрее при гает 85-90%.
использовании омепразола; большие язвы зажив­ Предложен комбинированный препарат для
ляются медленнее, чем малые. эрадикации — пилобакт, включающий омепразол,
Лекарственные комбинации и схемы для эради- кларитромицин и тинидазол. Продолжительность
кации ИР (используется одна из них). стационарного лечения больных: при язве желудка
Семидневные схемы: и гастродуеюнальной язве — 20—30 дней, при язве
1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) — двенадцатиперстной кишки— 10 дней. (Нам эти
20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже данные кажутся сомнительными — как сроки гос­
20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + кла- питализации, так и вообще необходимость стацио­
ритромицин (клацид) — 250 мг 2 раза в день + нарного лечения больных в каждом случае ЯБ).
238 Часть 3. Болезни органов пищеварения

После окончания комбинированной эрадика- Цель лечения: купировать симптомы бо­


ционной терапии продолжить лечение еще в тече­ лезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарс­
ние 5 нед при дуоденальной и 7 нед при желудоч­ твенные комбинации и схемы (используется
ной локализации язв с использованием одного из одна из них):
следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. 1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг/суг
аналоги) — 300 мг в 19-20 ч; фамотидин (гастро- преимущественно однократно вечером (19-20 ч)
сидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. анало­ и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гас-
ги) - 40 мг в 19-20 ч. терин-гель и др.) в качестве симптоматического
Для профилактики обострений язвенной бо­ средства.
лезни желудка и особенно язвенной болезни 2. Фамотидин (гастросидин, квамател, уль­
12-перстной кишки, а следовательно, и их ослож­ фамид, фамоцид) — 40 мг/сут преимущественно
нений рекомендуются два варианта терапии. однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.)
лет) поддерживающая терапия антисекреторным в качестве симптоматического средства.
препаратом в половинной дозе, например, при­ 3. Сукральфат (вентер, сукрат-гель) — 4 г в суг,
нимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после
или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, еды в течение 4 нед, далее 2 г в сут в течение 8 нед.
ульфамид). Эффективность лечения при язве желудка и
Показаниями к этому виду терапии являются: гастроеюнальной язве контролируется эндоско­
неэффективность проведенной эрадикационной пически через 8 нед, а при дуоденальной язве —
терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное через 4 нед. Требования к результатам лечения:
кровотечение или перфорация). В подобной ситуа­ купирование клинических и эндоскопических
ции В.Е. Назаров (2000) рекомендует в/в введение проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя
кваматела по 20 мг 2-4 раза в сут; наличие сопутс­ отрицательными тестами на HP (гистологичес­
твующих заболеваний, требующих применения кий и уреазный), которые проводятся не рань­
нестероидных противовоспалительных препара­ ше 4 нед после отмены лекарственного лечения,
тов; сопутствующий язвенной болезни эрозивно- а оптимально — при рецидиве язвы. При частич­
язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше ной ремиссии, для которой характерно наличие
60 лет с ежегодно рецидивирующим течением яз­ незарубцевавшейся язвы, необходимо проана­
венной болезни, несмотря на адекватную курсо­ лизировать дисциплинированность больного
вую терапию. в отношении режима лечения и продолжить ле­
2. Профилактическая терапия «по требо­ карственную терапию с внесением в нее соответс­
ванию», предусматривающая при появлении твующих корректив. Если язва зарубцевалась, но
симптомов, характерных для обострения язвен­ при этом сохраняются активный гастродуоденит
ной болезни, прием одного из антисекреторных и инфицированность HP, то это также означа­
препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) ет отсутствие полной ремиссии. Такие больные
в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а за­ нуждаются в лечении, включая эрадикационную
тем в половинной в течение 2 нед. терапию.
Если после такой терапии полностью исчеза­ С целью уменьшения вероятности появления
ют симптомы обострения, то прием препаратов побочных эффектов и осложнений, а также умень­
следует прекратить, но если симптомы не исче­ шения стоимости лечения больных в «стандартах»
зают или рецидивируют, то необходимо провес­ 2005 г. [94] предложены альтернативные вариан­
ти эзофагогастродуоденоскопию. Показание к ты антихеликобактерной терапии первой, второй
проведению данного вида лечения — появление (квадротерапия)итретьейлинии.Вэтих стандартах
симптомов язвенной болезни после успешной врачам предоставлена возможность иметь в своем
эрадикации HP. Прогрессирующее течение яз­ распоряжении альтернативные варианты лечения
венной болезни с рецидивом язвы в желудке или больных язвенной болезнью, ассоциированной
в 12-лерстной кишке чаще связано с неэффектив­ с HP (выбор варианта терапии язвенной болезни
ностью эрадикационной терапии и реже — с ре- может зависеть от различных фактов: а) от инди­
инфскпией, т. е. с повторным инфицированием видуальной устойчивости отдельных больных к
слизистой оболочки HP. тем или иным препаратам; б) от непереносимости
Лекарственное лечение гастродуоденальных некоторыми больными тех или иных препаратов;
ят, не ассоциированных с ///^отрицательные мор­ в) наличия/отсутствия некоторых препаратов в
фологический и уреачный тесты из прицельных аптеках конкретных стационаров или по месту
биолтатон, взятых в антральном отделе и теле же­ жительства больных; г) от финансовых возмож­
лудка). ностей больных при лечении их вне стационара).
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 239

Альтернативные варианты. Как дополнение день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение
к изложенному выше, в практической работе 7 дней.
(в стационарных или в поликлинических услови­ Варианты третьей линии проводится при от­
ях) лечение больных обычно проводится, исходя сутствии эрадикации HP после проведения тера­
из имеющихся возможностей, которые зависят от пии второй линии:
разных причин. Один из ингибиторов протонного насоса в
Варианты первой линии. Первый вариант. стандартной дозировке, де-нол по 240 мг, фуразо-
Один из ингибиторов протонного насоса (оме- лидон по 200 мг (соответственно, все препараты 2
празол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) раза в день) в течение 7 дней.
в стандартной дозировке и кларитромицин по Профилактическому лечению подлежат боль­
500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг ные язвенной болезнью, находящиеся под дис­
или с метронидазолом по 400-500 мг (соответс­ пансерным наблюдением, с отсутствием полной
твенно, все препараты 2 раза в день) в течение не ремиссии. Если у диспансерного больного язвен­
менее 7 дней. ной болезнью в течение 3 лет нет обострений и
Второй вариант. Де-нол по 240 мг в со­ он находится в состоянии полной ремиссии, то
четании с амоксициллином по 1000 мг и кла- такой больной подлежит снятию с диспансерно­
ритромицином по 250 мг (соответственно, все го учета и в лечении по поводу язвенной болезни,
препараты по 2 раза в день) в течение 10 дней с как правило, не нуждается.
последующей терапией одним из базисных пре­ Все время ведется поиск новых вариантов тера­
паратов в течение 3 нед; после этого целесооб­ пии ЯБ, ассоциированной с Нр. Сотрудники ЦНИИ
разно проведение первой контрольной эндоско­ гастроэнтерологии, Москва (Васильев Ю.В., Ма-
пии; при отсутствии заживления язвы лечение шарова А.А.) номинируют свое предложение как
больных следует продолжить базисным препара­ новый (?) вариант лечения больных, суть которо­
том еще в течение 4 нед. го — применение ингибитора протонного насоса
Третий вариант. Один из ингибиторов (омепразол), висмута трикалия дицитрата (де-
протонного насоса в стандартной дозировке нол) и антибиотика (флемоксин солютаб). Пре­
в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и имуществом предложенного варианта терапии
де-нола 240 мг, соответственно 2 раза в день ЯБ является использование меньшего количества
в течение 10 дней. При отсутствии заживления лекарственных препаратов по сравнению с уже
язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лече­ «работающими» схемами лечения, а также при­
ние продолжить ингибитором протонного на­ менение в качестве второго антихеликобактерно-
соса или де-нола еще в течение 3 нед. го препарата (помимо флемоксина солютаба) де-
Четвертый вариант. При лечении боль­ нола, не обладающего выраженным системным
ных с большими язвами (более 2 см), а также действием. Новизна сомнительная, мы привели
с длительно незаживающими язвами и/или эту рекомендацию как пример бесконечного чис­
с пенетрируюшими язвами желудка и две­ ла «новых» рекомендаций.
надцатиперстной кишки (независимо от раз­ Появился действительно новый препарат из
меров), ассоциированными с HP (при отка­ группы ингибиторов протонной помпы — эзо-
зе больных от хирургического лечения или мепразол (нексиум). Это продукт современной
в связи с наличием противопоказаний) це­ технологии, которая позволяет осуществлять
лесообразно сразу же в лечении больных ис­ избирательный синтез лишь одного изомера из
пользовать вариант квадротерапии (см. ниже) пары оптических изомеров. Все существующие
в течение 10 дней с последующим лечением на сегодняшний день ингибиторы протонного
больных еще в течение 3 нед де-нол ом по 240 мг насоса являются смесью изомеров в пропорции
2 раза в день и ранитидином или фамотидином 50% на 50%. Эзомепразол — это моноизомер,
(соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) который представляет собой S-изомер омепра-
или одним из ингибиторов протонного насоса зола. Благодаря своим особым стереохимичес-
(в стандартных дозировках вечером, один раз ким свойствам он имеет существенные отличия
в день). При отсутствии заживления язвы, по в метаболизме по сравнению с омепразолом, что
данным ЭГДС, лечение продолжить еще в тече­ на практике реализуется улучшением клини­
ние 4 нед. ческой эффективности. Эзомепразол в составе
Варианты второйлинии (квадротерапия). Один тройной терапии при Я БД К сравним с тройной
из ингибиторов протонного насоса в стандартной терапией на основе омепразола (антибиотики в
дозировке 2 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза обоих случаях— кларитромицин 1000мг в сут
в день, метронидазол по 400—500 мг 3 раза в и амоксициллин 2000 мг в сут). Важно другое:
240 Часть 3. Болезни органов пищеварения

после удачного эрадикационного курса эзоме- нерации эпителия и вследствие этого атрофией,
празолом заживление язвы действительно не расстройством моторной и нередко инкреторной
требует дальнейшего назначения медикаментов. функции желудка.
Хирургическое лечение дуоденальной язвы. В М КБ-10: К.29 — гастрит и дуоденит; К29,5 ~-
Операции: хронический гастрит антральный, фундальный.
Ваготомия + антрэктомия: Бильрот I (гас- Эпидемиология. Если взять за основу морфологи­
ческий метод диагностики, то частота хронического
тродуоденостомия) или Бильрот II (гастроею- гастрита будет невелика — около 2-3%. Клинический
ностомия). подход повышает частоту до 50 и даже 60%.
Ваготомия и пилоропластика. Этиология. В основе развития хронического гас­
Париетальная ваготомия (проксимальная, су­ трита лежит генетически обусловленный дефект ре­
перселективная). парации слизистой оболочки желудка в ответ на пов­
Послеоперационные осложнения: реждающее действие ирританта. При антральном
1) обструкция афферентной петли (Бильрот II); (типа В) в качестве такого ирританта выступают
2) гастрит с регурштацией желчью; 3) демпинг- преимущественно бактерии из рода Helicobacter
синдром (быстрое опорожнение желудка с абдо­ pylori, при химическом (типа С) — химические
минальным дистрессом + вазомоторные симпто­ раздражители. В случае аутоиммунного хроничес-
мы , возникающие после приема пищи); 4) диарея, кого гастрита (типа А) у больных имеются исходные
после проведенной ваготомии; 5) безоар; 6) ане­ иммунные нарушения, приводящие к аутоиммун­
мия (недостаточное всасывание железа, витамина ному воспалению, инициированному антителами
к собственным клеткам организма (в первую очередь —
Вр, фолиевой кислоты); 7) мальабсорбция (пло­
к обкладочным клеткам желудка).
хое перемешивание содержимого желудка, соков Классификация. В последние годы опубликовано
поджелудочной железы, желчи; избыточный рост много классификаций хронического гастрита и неоп­
бактерий); 8) остеомаляция и остеопороз (недо­ ластической патологии желудка (Хьюстонское усо­
статочное всасывание витамина D и кальция); вершенствование 1996 г. Сиднейской системы клас­
9) карцинома культи желудка. сификации 1990 г.; Новоорлеанская классификация
Хирургическое вмешательство показано при атрофического гастрита по рекомендациям Между­
осложнениях (персистирующие или рецидиви­ народной группы по изучению атрофии 2002 г.; Паду-
рующие кровотечения, обструкции, перфорации) анская классификация желудочной дисплазии 1998 г.
или рефрактерности к медикаментозной терапии и Венская классификация желудочно-кишечной эпи­
(определение уровня гастрина в сыворотке крови телиальной неоплазии 1998 г.). В России до сих пор
для исключения гастриномы)- наиболее популярна так называемая «Сиднейская сис­
тема», которая рассматривает гастрит (гастродуоденит)
Предполагают, что только курсы эрадикации с учетом этиологии, патогистологических и эндоско­
Нр в желудке (см. ниже) снижают частоту пос­ пических изменений и тяжести процесса. Преобла­
ледующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфек­ дают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные
ционного процесса, вызываемого Нр, оставляют с НР-инфекцией (90% — по В.Т. Ивашкину, Т.Л. Ла­
в резерве для частых, рецидивирующих или реф­ пиной, 2001); атрофический, как правило аутоиммун­
рактерных язв, хотя и рассматривают как лечение ный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией
выбора для всех язв, связанных с наличием Нр. (5%). Выделяются гастриты, ассоциированные с жел­
Поддерживающая терапия. Назначение пос­ чью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные
ле заживления язвы ранитидина или низатидина и другие формы (5%).
150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сук- Предпочтительна морфологическая классифика­
ралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту реци­ ция: 1а — поверхностный гастрит; lb — с развитием ат­
дивов в течение 1 года от 60—70 % до 20 %; указан- рофии слизистой оболочки; 1с — «гипертрофическая»
ныемедикаментыоставляютв резерве для больных форма — болезнь Менетрие; 2а — антральный гастрит;
с частыми рецидивами или угрозой осложнения. 2Ь — диффузный гастрит.
Необходимость применения данных препаратов В Руководстве Мерка 2006 г. [141] все значительно
отпадает после эрадикации Нр. упрощено. Все варианты гастрита сведены к двум —
Курортное лечение. Бальнеологические сана­ эрозивному и неэрозивному.
Патогенез. Хронический гастрит типа В (бакте-
тории, регулярность питания, полноценная диета риальный). Процесс чаше локализуется в антраль­
без излишеств. ном отделе желудка (антральный гастрит). В ответ на
внедрение НР в слизистой оболочке желудка разви­
3.3.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ вается воспалительная реакция, которая сама по себе
способствует нарушению целостности желудочного
Хронический гастрит — хроническое воспа­ эпителия. Воспалительные изменения проявляют­
ление слизистой оболочки желудка, сопровож­ ся субэпителиальным отеком и лейкоцитарной ин­
дающееся нарушением физиологической реге­ фильтрацией. Инфильтрация полиморфноядерными
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 241

лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вы­ Гастрит типа Ссвязан с химическим повреждени­


звана бактерией HP. которая выделяет особый белок, ем. Один из вариантов — рефлюкс-гастрит, который
активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его развивается у больных с резецированным желудком.
синтез (парА), выявлен у всех штаммов HP. HP при­ Основной механизм — травматизация слизистой обо­
суще специфическое качество вызывать нейтрофиль- лочки желчью и кишечным соком, забрасываемыми в
ную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, культю желудка во время рефлюкса. Следует помнить,
характеризующую активность гастрита. Адгезия HP что тело желудка, в отличие от антрального отдела, не
к клеткам желудочного эпителия вызываетреорганиза- в состоянии противостоять подобным агрессивным
цию цитоскелета эпителиопитов и ряд других измене­ факторам. При этом нарушается кислотообразующая
ний. Эпителиальные клетки отвечают на это продукци­ функция желудка. Названные механизмы обусловли­
ей цитокинов — интерлейкина-8 (ИЛ-8) и некоторых вают омыление липидов стенки эпителиальных клеток
других хемокинов. Данные цитокины также приводят и разрушение слизисто-гидрокарбонатного барьера.
к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, разви­ Из-за защелачивания желудочного содержимого в
вается активная стадия воспаления. Активированные слизистой оболочке желудка повышается содержание
макрофаги секретируют ИФН-уи фактор некроза опу­ гистамина, что приводит к отеку и нарушению крово­
холи. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфо- тока в слизистой оболочке с развитием кровоизлияний
идных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что и эрозий.
в свою очередь привлекает в слизистую оболочку но­ В Сиднейской системе к особым формам гастри­
вую волну клеток, участвующих в иммунных и воспа­ та, кроме химического, отнесены радиационный и
лительных реакциях. Каталаза и супероксиддисмутаза, инфекционный гастриты, которые группируются по
продуцируемые HP, нейтрализуют фагоциты, позво­ этиологическому признаку, и эозинофильный, лим-
ляют микробу избежать фагоцитоза и способствуют фоцитарный и гранулематозный гастриты, которые
гибели полиморфноядерных лейкоцитов. Метаболи­ дифференцируются по их морфологическим особен­
ты активного кислорода нейтрофилов оказывают по­ ностям. Это достаточно редкие заболевания, уступаю­
вреждающее действие на эпителиоциты желудка. Хро­ щие по своему клиническому значению хроническому
ническая фаза инфекции отличается значительной геликобактерному гастриту.
лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостнос­ Хронический эрозивный гастрит. На наш взгляд,
ти эпителия. рассмотрение двух форм по Мерку [141] упрощает за­
Согласно современным представлениям, HP вы­ дачу без каких-либо упущений. Итак, при эрозивном
зывает изменение нормальных процессов регенерации гастрите при эндоскопии выявляется множество эро­
желудочного эпителия: микроорганизм обусловливает зий различной величины. Хронический эрозивный
(прямо или косвенно) дисрегенераторные процессы, гастрит может быть идиопатическим или вызван ле­
которые служат важной составляющей в патогенезе карствами (аспирин, НПВП и др.). В роли причин на­
гастрита; HP влияет и на пролиферацию, и на апоптоз зывают вирусные инфекции. Роль Нр, по-видимому,
эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Понят­ в формировании эрозивного гастрита невелика.
но, что нарушение процессов клеточного обновления Клинические проявления лишены специфики и
в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфо­ могут включать тошноту, рвоту, дискомфорт. У части
генеза атрофии при гастрите. больных четко очерченных жалоб может не быть.
В дальнейшем процесс распространяется на тело Эндоскопия выявляет эрозии в различном коли­
желудка и возникает пангастрит, а атрофические из­ честве, обычно на верхушке складок. Гистологически
менения начинают превалировать над воспалитель­ определяется различная степень воспалительной ре­
ными. акции.
Аутоиммунный гастрит или гастрит А, ассоцииро­ Неэрозивный гастрит, Нр рассматривают как наи­
ванный с пернициозной анемией, в Сиднейской сис­ более частую причину неэрозивного гастрита. Практи­
теме помещен под рубрикой атрофического гастрита. чески всегда серологические реакции обнаруживают
Заболевание связано с антигенами гистосовместимос- Нр. Отсюда и более выраженная и постоянная воспа­
ти HLA-B8, DR-3, DR-4, характеризуется поражением лительная реакция, обнаруживаемая при эндоскопии.
в первую очередь фундального отдела и тела желудка. Самые высокие концентрации Нр обнаруживаются в
При этом варианте гастрита в 90% случаев обнаружива­ участках, склонных к изъязвлению.
ются AT к париетальным клеткам и к Н+,К+~АТФазе, Клиническая картина. Традиционно рассмат­
в 60% случаев — AT к фактору Кастла, в 50% случаев — ривают гастриты с сохраненной и сниженной
антитиреоидные AT, Наиболее характерный признак секреторной активностью. Мозаичность жалоб
гастрита А — гибель желез слизистой оболочки желуд­ больного, включающая боли в надчревной облас­
ка. Сохраняющиеся железы укорачиваются, уменьша­ ти, ощущение переполнения желудка, изжоги,
ется количество главных и обкладочньгх клеток. Резко тошноту, рвоту, срыгивание и т. д., дополняется
выраженная атрофия фундальных желез клинически вздутием живота, нарушениями стула. Болезнь,
проявляется ахилией, при этом характерна ответная начинающаяся в желудке, вовлекает в патологи­
гипергастринемия и гиперплазия G-клеток. Риск воз­ ческие процессы печень, поджелудочную железу
никновения рака желудка на фоне аутоиммунного гас­ и кишечник. В этих органах воспаления может не
трита в 3—10 раз выше, чем в популяции.
242 Часть 3. Болезни органов пищеварения

быть, но «распавшаяся связь времен» не может 2 раза в день + метронидазол (трихопол) —500 мг
не сказаться на их функции. Нарушена не только 2 раза в день.
желудочная, но и кишечная фаза пищеварения. 2. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др.
Этим объясняется частое возникновение кишеч­ аналоги) — 20 мг 2 раза в день + кларитромицин
ного дисбактериоза с достаточно типичной кли­ (клацид) — 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин
нической картиной. Все сказанное необходимо 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг
для правильной интерпретации жалоб больного. 2 раза в день + метронидазол (трихопол) — 500 мг
Диагностика.Обязательные лаборатор­ 2 раза в день.
ные исследования. Однократно: общий ана­ 3. Фамотидин (гастросидин, квамател, уль-
лиз крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, фамид, фамоцид) — 20 мг 2 раза в день или рани­
гистологическое и цитологическое исследова­ тидин 150 мг 2 раза в день + де~нол 240 мг 2 раза
ние биоптата, тесты на HP (см. выше), общий в день или вентрисол — 240 мг 2 раза в день + тет­
белок и белковые фракции. Обязательны гас­ рациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза
троскопия и гастробиопсия. Последнюю надо в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза
взять из 4-5 участков слизистой желудка. в день.
Обязательные инструментальные Д е с я т и д н е в н ы е схемы:
исследования. Однократно: УЗИ печени, жел­ Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или
чных путей и поджелудочной железы. Двукратно: фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепра­
эзофаго- и гастродуоденоскопия с прицельной зол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + «Гастростат»
биопсией и щеточным цитологическим исследо­ (см. «Лечение ЯБ») 5 раз в день с едой.
ванием. При аутоиммунном (строфическом) гастрите
Д о п о л н и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я мегалобластной анемией, подтвержденной иссле­
и консультации специалистов проводятся дованием костного мозга и сниженным уровнем
в зависимости от проявлений основной болезни и витамина В ] 2 (меньше 150 пг/мл), лекарственное
предполагаемых сопутствующих заболеваний. лечение включает: в/м введение 1 мл 0,1% раство­
Наличие у больных гастритом выраженных ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней,
проявлений кишечной диспепсии позволяет по­ далее — в той же дозе в течение месяца препарат
дозревать поражение поджелудочной железы и вводится 1 раз в нед, а в последующем длительно
кишечника. Иногда возникает демпинг-синдром. (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
Угнетение желудочной секреции при значитель­ При всех других формах гастрита (гастродуоде-
ной массе тела больного с большей вероятностью нита) проводится симптоматическое лечение. Так,
будет свидетельствовать об атрофии фундальных при симптомах гипомоторной дискинезии рекомен­
желез, чем при малой массе. дуют домперидон (мотилиум) или цизаприд (коор-
Исследование активности желудочной сек­ динакс) 10 мг 3—4 раза в день перед едой + маалокс
реции с использованием стимуляции гистами- 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч
ном (а лучше пентагастрином) дает информа­ после еды. При симптомах язвенноподобной диспеп­
цию о наличии сохранившихся обкладочных сии гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день 4- маалокс
клеток. 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч
Почти у половины больных хроническим после еды.
гастритом обнаруживаются эрозии, у 11% — так По-видимому, целесообразно использование
называемые «полные» эрозии. Эти изменения нового ингибитора протонной помпы— эзоме-
иногда держатся слишком долго. Возможна их празола (нексиума). Нексиум принимается еди­
трансформация в очаговую гиперплазию. Счита­ ножды в сутки и в будущем, скорее всего, заменит
ется, что формирования язв или рака из эрозий не омепразол.
происходит. Требования к результатам лечения:
Лечение. В период обострения при активном 1) отсутствие симптомов, эндоскопических
воспалительном процессе необходима шалящая и гистологических признаков активности воспале­
диета. При гастритах (и гастродуоденитах), ассо­ ния и инфекционного агента (полная ремиссия);
циированных с HP, с язвен ноподобной диспепсией 2) прекращение боли и диспепсических
лекарственное лечение включает одну из следую­ расстройств, уменьшение гистологических при­
щих эрадикаиионных схем. знаков активности процесса без эрадикации HP.
Семидневные схемы: Курортное лечение, безусловно, показа­
I. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) — но, учитывая благотворное действие минераль­
400 мг 2 раза в день + кларитромицин (кла- ных вод на желудочно-кишечный тракт. В России
цид) — 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин такие курорты имеются как на юге, так и под Пе­
500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг тербургом, и в средней полосе.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 243

33.3. СИНДРОМ МЭЛЛОРИ - ВЕЙСА Клинически отдельные полипы желудка обыч­


но не проявляются. Однако когда они распола­
Массивное желудочно-кишечное кровотече­ гаются вблизи кардии или привратника и легко
ние, наступающее после рвоты, в основе которо- смещаемы, то могут пролабировать в соответству­
го лежит линейный разрыв слизистой оболочки ющие отверстия и там ущемляться. Это будет со­
желудка вблизи пищеводно-желудочного соеди­ провождаться определенной клинической симп­
нения. томатикой. Возможны кровотечения из изъязвив-
Эпидемиология. НалолюсиндромаМэллори — Вейса шегося полипа.
приходится около 4,5% случаев гастродуоденальных Лечение определяется размерами полипа.
кровотечений. Превышающий в диаметре 2 см, как правило,
Этиология. Надрыв слизистой оболочки происходит подлежит удалению. Чаще всего прибегают к
на фоне упорной рвоты (обычно у алкоголиков) или рез­ эндоскопической полипэктомии, но иногда это
кого повышения внуфибрюшного давления. Предрас­
полагающие заболевания: .хронический атрофический встречает затруднения из-за короткой и толс­
гастрит, эзофагит, язвы пищевода и кардиального отдела той ножки полипа. В таких случаях решаются
желудка. на гастротомию, а если экспресс-биопсия выяв­
Клинические проявления. Болезнь начинается ляет элементы малигнизации, то и на резекцию
с приступа тяжелого кашля или рвоты, которая желудка. По отношению к единичным мелким
вскоре становится кровавой. В некоторых случаях полипам тактика может быть различной. Если
незадолго до кровавой рвоты у больных появляет­ они легко доступны эндоскопической полипэк­
ся мелена. томии, то нет оснований от нее отказываться.
Когда это затруднительно, то ограничиваются
Критерии диагностики. Выявление разрыва динамическим эндоскопическим наблюдением
слизистой оболочки по данным эндоскопическо­ с ориентировочным интервалом в 6—12 мес. При
го исследования или на операционном столе. полипозе желудка показана его резекция, объем
Течение. При легких формах выздоровление которой определяется степенью распространен­
наступает без оперативного вмешательства и ности изменений. Предпочтение следует отдавать
даже без переливания крови. При тяжелых фор­ более радикальной тактике, если она не связана
мах — без лечения прогноз плохой, очень высок с техническими трудностями, а тем более —
процент летальности. с опасностью для больного.
Лечение хирургическое. Если операцию про­
извести нельзя, то назначают строгий капитальный 3,3.5. РАК ЖЕЛУДКА
режим, голод, проводят кгювоскланавливающую и
кровезаместительную терапию. Эпидемиология. Во многих странах рак желудка яв­
ляется самой частой злокачественной опухолью чело­
3.3.4. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА века. В нашей стране в 1985 г. уровень заболеваемости
этой опухолью составил 34,2 на 100 000 жителей. На
Обнаруживаются у 2,5% обследованных по долю рака желудка приходилось 15,5% всех онкологи­
поводу желудочных жалоб лиц. Полипы подраз­ ческих заболеваний и 20,8% умерших от злокачествен­
деляются на гиперпластические, имеющие пре­ ных новообразований. Мужчины болеют в 2 раза чаще
имущественно воспалительный генез, и аденома- женщин. Наиболее высокая заболеваемость отмечена
тозные, представляющие собой ограниченную у лиц старше 60 лет.
доброкачественную опухолевую пролиферацию Этиология и патогенез. Наибольшее значение при­
(6—3% от общего числа желудочных полипов). дают характеру питания и поступлению в желудок
Разграничение этих двух типов возможно лишь канцерогенных веществ. К их числу относятся аро­
в условиях гистологического исследования матические углеводороды, нитрозосоединения, аро­
полностью удаленного тем или иным путем матические амины и другие химические вещества.
полипа. Аденоматозные полипы склонны к ма- В возникновении рака желудка имеет значение избыточ­
лигнизации. ное потребление поваренной соли. Существенную роль
Патоморфология. Макроскопически большинство играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи
полипов представляют собой шаровидные образова­ в желудок. Желчные кислоты поврежаают слизистую
ния, имеющие то узкую, то широкую ножку. Размер их оболочку, приводят к усиленной пролиферации и мета­
колеблется от нескольких мм до 2 см и более, но превы­ плазии кишечного эпителия, что способствует возникно­
шающие данный диаметр всегда подозрительны на по- вению злокачественной опухоли. В вопросе о роли гене­
лилоидный рак. Во всяком случае, полипы свыше 2 см тических особенностей организма полной ясности пока
в диаметре подлежат обязательному удалению как уг­ еще нет. Установлено, что рак желудка чаще встречается
рожающие малигнизацией или уже ее претерпевшие. у лиц с А (II) группой крови, но это относится только к
Полипы бывают как единичные, так и множественные. одной из разновидностей опухоли. Кроме характера пи­
При их значительном количестве говорят о «полипоэе тания придают значение содержанию микроэлементов
желудка» или «полилозном гастрите». в почве (повышенное содержание селена).
244 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Клинические проявления рака желудка разно­ бых размеров, прорастающая в мышечный слой,
образны и сходны с признаками других желудоч­ но без поражения серозного. На— метастазы в
ных заболеваний. Специфичных симптомов не региональные лимфатические узлы отсутствуют;
существует. О заболевании говорят образно: «дая Пб — имеются одиночные (не более 2) метастазы
рака желудка характерно отсутствие чего-либо ха­ в региональные лимфатические узлы.
рактерного». Выраженные клинические проявле­ III стадия — опухоль любого размера, про­
ния имеют место, когда опухоль достигает зна­ растающая всю стенку желудка или перехо­
чительных размеров. дящая на пищевод или двенадцатиперстную
Наиболее частые жалобы — боль, снижение кишку. Ша — метастазы в региональные лим­
аппетита, похудание, немотивированная сла­ фатические узлы отсутствуют; П1б— имеют­
бость, повышенная утомляемость («синдром ма­ ся множественные метастазы в региональные
лимфатические узлы.
лых признаков*). У больных раком кардиального
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружа­
отдела желудка феномен обтурации проявляется ющие органы и ткани, или опухоль с отдаленны­
дисфагией, при которой другие симптомы отхо­ ми метастазами.
дят на второй план. Лечение. Рак желудка может быть излечен
Опухоли дна желудка длительно протекают только хирургическим путем. С помощью химио­
бессимптомно. терапии или лучевого лечения добиться излече­
При раке пилорического отдела преоблада­ ния невозможно. Радикальными считаются два
ют симптомы стеноза привратника, чувство тя­ типа оперативных вмешательств: субтотальная
жести, отрыжка с неприятным запахом, рвота резекция желудка и гастрэктомия.
пищей, съеденной за несколько часов или на­ Прогноз. Отдаленные результаты радикаль­
кануне. Нарушение проходимости привратника ных операций зависят от стадии, гистологичес­
и интоксикация, вызванная опухолью, приво­ кого строения, характера роста опухоли и состо­
дят к быстрому истощению и обезвоживанию яния иммунной системы организма. В течение
больных. 5 лет после операции остаются в живых при
Критерии диагностики: 1) клинические симп­ I стадии 87-100% больных, при II— 70-80%,
томы; 2) эндоскопическое исследование желудка при III — около 20%. При отсутствии метаста­
с биопсией. Эффективность этого метода весьма зов в региональные лимфатические узлы 5-лет­
высока; даже при раннем раке опухоль удается него выживания удается достичь у 50—60% опе­
диагностировать более чем у 90% больных, при рированных, при наличии метастазов — только
этом нередко распознаются новообразования у 10—20%. Средняя продолжительность жизни
размером до 5 мм в диаметре; 3) рентгенологи­ неоперированных больных с запущенным раком
ческое исследование по-прежнему сохраняет желудка 4,5 мес.
диагностическую значимость. Основные рентге­ Профилактика рака желудка сводится к ра­
нологические признаки рака желудка — дефект циональному питанию, своевременному выяв­
наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, лению и диспансеризации лиц группы повы­
исчезновение перистальтики. шенного риска. К последней относят больных с
Стадии рака желудка: предраковыми заболеваниями желудка, а также
I стадия — опухоль размерами до 3 см, лока­ кровных родственников больных с диффузной
лизованная в слизистой оболочке и подслизистой формой рака желудка, особенно с А(Н) группой
основе без региональных метастазов. крови. Повышенное внимание следует уделять
II стадия — опухоль размерами более 3 см без людям старше 50 лет со сниженной кислотнос­
прорастания мышечного слоя или опухоль лю- тью желудочного сока.

3.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА


Внедрение МКБ-10 очертило круг описыва­ аторея, нетропическая спру) — К90.0; болезнь
емых заболеваний кишечника. Мы будем сле­ Крона [Crohn] (регионарный энтерит— К50):
довать этому документу и рассмотрим лишь язвенный колит (К51); синдром раздраженного
следующие заболевания: целиакия (глютенчувс- кишечника (К58) (см. раздел «Функциональные
твительная энтеропатия, идиопэтическая сте- расстройства ЖКТ»),
Заболевания кишечника 245

3.4Л.ЦЕЛИАКИЯ и DQ, способных трансформироваться в антиген-


(Глютенчувствительная энтеропатия, представляющие клетки. Глютен и его метаболиты
могут провоцировать иммунологические реакции
идиопатическая стеаторея, в тонкой кишке (образование ИК, цитотоксическое
нетропическая СПРУ) действие лимфоцитов и др.), оказывающие поврежда­
ющее действие на слизистую оболочку. Однако и кле­
Целиакия — (болезнь Ги-Гертера — Гейбнера, точные, и гуморальные сдвиги иммунитета при данном
глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм) заболевании не являются строго специфичными.
хроническое и прогрессирующее заболевание, ха­ Не исключено, что в развитии ГЭ принимают учас­
рактеризующееся диффузной атрофией слизистой тие оба указанныхвышепатологическихмеханизма. Ре­
оболочки тонкой кишки, которая развивается зультатом является повреждение слизистой оболочки,
ведущее к нарушениям процессов всасывания пищевых
в результате непереносимости белка (глютена) веществ, расстройствам выработки кишечных фермен­
клейковины злаков. Тяжесть заболевания оцени­ тов, гормонов, защитных факторов, в результате чего
вается в зависимости от выраженности синдрома развивается дисбактериоз, появляются симптомы мал-
мальабсорбции и продолжительности болезни. дигестии и мальабсорбции. Известно, что уменьшение
Эпидемиология. Полные сведения о встречаемости секреции гормонов секретина и холецистопанкрео-
глютенчувствительной энтеропзтии (ГЭ) отсутствуют, зимина при ГЭ приводит к снижению функции ПЖ
так как тяжесть болезни широко варьирует, и у многих и желчного пузыря, что, в свою очередь, усугубляет
больных с типичными изменениями слизистой обо­ расстройства пищеварения и иногда приводит к раз­
лочки тонкой кишки клинические проявления практи­ витию осложнений со стороны данных органов. Ус­
чески отсутствуют или минимальны. В последние годы тановлено, что при ГЭ повышен риск возникновения
отмечается повышение заболеваемости ГЭ, в том числе рака кишки.
в нашей стране, что, по-видимому, связано с улучше­ Сотрудники Стенфордского университета и Уни­
нием методов диагностики. верситета Осло обнаружили, что патологическую
Данное заболевание значительно чаще наблю­ иммунную реакцию организма на белок глютен, вхо­
дается среди женщин, преимущественно молодых дящий в состав пшеницы, ржи, ячменя и некоторых
(20-40 лет), и детей от года до пяти лет, хотя описы­ других зерновых, запускает не вся молекула глютена,
ваются случаи ГЭ у детей в подростковом периоде и а лишь ее сравнительно короткий участок, состоящий
у пожилых. из тридцати трех аминокислот. Исследователям также
Этиология и патогенез. Глютен и его составляю­ удалось подобрать бактериальные ферменты, которые
щая — глиадин — являются высокомолекулярными расщепляют этот фрагмент на отдельные пептиды, не
протеинами злаковых, главным образом пшеницы, представляющие опасности для человеческого орга­
в меньшей степени — ржи, ячменя, овса. У больных низма. Этот результат открывает возможность меди­
с ГЭ эти вещества вызывают повреждение слизистой каментозного излечения глютеновой энтеропатии, от
оболочки тонкой кишки вплоть до развития ее полной которой сейчас можно избавиться лишь с помощью
атрофии. полного отказа от пищевых продуктов, содержащих
В развитии ГЭ важную роль играют генетические этот растительный протеин. Данное сообщение поя­
факторы. Заболеваемость ГЭ среди родственников су­ вилось в сентябрьском номере журнала Science (2002).
щественно выше, чем в популяции, а близнецы болеют Патоморфология. При биопсии тонкой кишки у
в два раза чаще. Приданном заболевании в 85-90% слу­ больных с ГЭ выявляют типичные, но неспецифич­
чаев выявляются антигены гистосовместимости DW-3 ные изменения, так как такие же признаки харак­
и В-8, последний в популяции встречается лишь у 20— терны, например, для хронического энтерита, тро­
25% жителей. пической спру, гастриномы, диффузной лимфомы,
Каким образом реализуется генетический дефект — сосудистой ишемии. Обнаруживается воспалительная
пока неясно. На сегодняшний день имеются две основ­ инфильтрация собственного слоя слизистой оболоч­
ные теории: токсическая и иммунологическая. Соглас­ ки плазматическими клетками и лимфоцитами, рас­
но первой, при ГЭ уменьшена выработка пептидаз, в ширение, укорочение, деформация ворсин, часто с их
результате чего глютен и глиадин не расщепляются до тотальным («лысая слизистая») или субтотальным ис­
конечных продуктов, накапливаются в слизистой обо­ чезновением. Кишечные крипты удлиняются, гипер­
лочке и оказывают повреждающее действие, однако трофируются, вследствие слущивання поврежденных
точных подтверждений этому не получено- клеток поверхностного эпителия определяется уси­
Токсичные продукты белка злаковых задержи­ ленная клеточная пролиферация эпителия крипт и
ваются в щеточной кайме энтероцитов из-за дефекта недифференцированные энтероциты появляются на
гликопротеиновой структуры последней. Доказан не­ апикальной части ворсинок. Таким образом, гисто­
посредственный токсический эффект глютена. логические изменения слизистой оболочки при ГЭ
Согласно иммунологической теории, пищевые заключаются в развитии воспалительных, дистрофи­
протеины злаковых оцениваются иммунной сис­ ческих и атрофических процессов, нарушении реге­
темой в качестве патологических антигенов. Из­ нерации. Наиболее часто в патологический процесс
вестно, что на энтероцитах больных с ГЭ повыше­ вовлекаются ДПК и тощая кишка, реже захватывает­
на экспрессия антигенов HLA 2-го класса DR, DP ся подвздошная.
246 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Клинические проявления. Для больных с ГЭ ное усиление диареи и стеатореи после приема
характерны синдромы нарушенного пищеваре­ 30-50 г глютена.
ния и всасывания. Они заключаются в развитии Дифференциальная диагностика. ГЭ очень
местных и общих энтеральных проявлений: по­ трудно дифференцировать от неспецифическо­
носы, стеаторея, снижение массы тела, слабость, го хронического энтерита, Клинико-функцио-
анемия, отеки, трофические нарушения, остео­ нальные проявления и гистологические измене­
патии и др. ния слизистой оболочки при этих заболеваниях
Однако довольно часто развернутой клини­ аналогичны, так как по своей сути ГЭ является
ческой картины не бывает, и на первый план вариантом хронического энтерита с известной
выступают отдельные проявления болезни. Ими причиной. Подозрение на ГЭ возникает, когда
могут оказаться гипохромная или мегалобласт- признаки мальабсорбции развиваются у женщи­
ная анемия, метаболические изменения в костях ны в молодом возрасте (вместе с тем не исключа­
(деминерализация костной ткани, компрессион­ ется целиакия у мужчин или у ребенка). Доказа­
ные деформации, сопровождающиеся болями, тельством служат обнаружение AT к глиадину и
спонтанными переломами), афтозный стоматит, положительный эффект безглютеновой диеты,
герпетиформный дерматит (высыпания в виде зу­ подтвержденный повторной биопсией.
дящих пузырьков на открытых частях тела, пре­ ГЭ, как вариант хронического энтерита, при­
имущественно в области коленных и локтевых сус­ ходится дифференцировать от кишечной диспеп­
тавов); аменорея и бесплодие, удетей — отставание сии, ХП, болезни Крона, лимфомы тонкой киш­
в росте и развитии, деформации скелета, наруше­ ки, амилоидоза, ССД.
ние полового созревания, психические сдвиги. О ГЭ следует подумать при наличии у боль­
Следует отметить, что поносы могут отсутс­ ного ЖДА, не сопровождающейся кровотечени­
твовать, особенно у детей, изредка встречаются ями, или мегалобластной анемии, сочетающей­
запоры. ся с диареей; в педиатрической практике — при
Диагностика.Обязательные лаборатор­ отставании развития ребенка; при рецидивиру­
ные исследования. ющем афтозном стоматите и герпетиформном
Однократно: общий анализ крови, ретикуло- дерматите, а также при поражении костной тка­
циты, сывороточное железо, ферритин, общий ни неясного генеза. Последнее встречается до­
анализ мочи, копрограмма, бактериологическое вольно часто при ГЭ и обусловлено множеством
исследование кала, гистологическое исследова­ причин: мальабсорбцией кальция, витамина D,
ние биоптата, сывороточные иммуноглобули­ вторичным гиперпаратиреозом, белковой недо­
ны, холестерин крови, общий белок и белковые статочностью.
фракции. Во всех этих случаях вначале выполняют
Обязательные инструментальные тесты для выявления синдрома мальабсорб­
исследования. ции и биопсию слизистой оболочки тонкой
Однократно: УЗИ печени, желчных путей кишки.
и поджелудочной железы. Лечение ГЭ предусматривает в первую оче­
Двукратно: эзофагогастродуоденоскопия редь, строгое соблюдение безглютеновой диеты.
и прицельная биопсия слизистой оболочки из У 80% больных определяется отчетливый эффект
дистального отдела двенадцатиперстной или при переходе на эту диету. Клиническое улучше­
тощей кишки. ние состояния наступает обычно через несколько
Ввиду того, что патогномоничные призна­ недель строгой диеты, нормализация абсорбци­
ки ГЭ практически отсутствуют, для диагнос­ онных проб и гистологической картины слизис­
тики болезни можно использовать следующие той оболочки — через 3—6 мес.
критерии: Безглютеновая диета предполагает исклю­
1) подтверждение синдрома мальабсорбции чение продуктов, содержащих глютен: изделия
с помощью клинических, биохимических и фун­ из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Однако сле­
кциональных методов исследования; 2) соответс­ дует отметить, что соблюдать указанную диету
твующие изменения слизистой оболочки тонкой не очень просто, так как пшеница, например,
кишки, полученные при помощи биопсии; 3) до­ помимо хлебобулочных изделий и каш часто
казанный гистологически эффект безглютеновой содержится во многих других продуктах. Это
листы: полное или значительное восстановление кондитерские изделия, в том числе мороженое,
слизистой оболочки при повторных биопсиях, шоколад; соусы, консервы, растворимый кофеи
проведенных через 3-6 мес; 4) выявление AT др. Поэтому больному необходимо разъяснить,
к глиадину; 5) провокационные тесты: немедлен­ что представляет собой такая диета, и настой-
Заболевания кишечника 247

чиво повторять о пользе последней, тем более При устойчивой ремиссии — аглютеновая
что имеются пациенты, чувствительные к ма­ диета пожизненно, раз в квартал — 20-дневные
лейшим количествам глютена и вынужденные курсы поливитаминными препаратами (ундевит
соблюдать данную диету всю жизнь. Некоторые или квадевит, или комплевит и др.). По показа­
больные в состоянии ремиссии могут перено­ ниям — ферментные препараты (креон или пан­
сить небольшие количества глютена. Разреша­ цитрат и др.).
ется употребление риса, гречи, кукурузы. Ре­ Требования к результатам лечения
комендуются продукты, богатые белком (мясо, и практические рекомендации. Конеч­
рыба, творог, соя), фрукты, овощи, сливочное и ная цель — полная ремиссия, которая обычно на­
растительное масла, яйца. Молочные продукты ступает при адекватном лечении не позже 3 мес от
лучше исключать, так как ГЭ часто сопровож­ начала терапии.
дается гиполактазией. При отсутствии положительного ответа на аг-
При безуспешности диетического лечения лютеновую диету в первые три месяца необходи­
следует подумать, во-первых, об ошибочности мо: исключить из рациона молочные продукты;
диагноза, во-вторых— о том, что больной нару­ назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихо-
шает диету, в-третьих — о тяжелом варианте ГЭ, пол) 1 г сут.
когда, несмотря на некоторое улучшение, восста­ Если были исключены все другие причины
новления структуры слизистой оболочки не на­ слабого ответа на аглютеновую диету, то необхо­
ступает. В этом случае лечение больного зависит димо дополнительно провести 7-дневный курс
от тяжести синдрома нарушенного всасывания и лечения преднизолоном (20 мг в сут).
включает восстановление метаболических нару­ Больные подлежат обязательному диспансер­
шений. ному наблюдению с ежегодным осмотром и об­
Лечение при отсутствии ремиссии. следованием.
I—II степень тяжести (диарея с полифекалией, Профилактика заключается в раннем выяв­
снижение массы тела, гиповитаминоз, признаки лении больных, обследовании членов их семей
дефицита кальция и др.); аглютеновая диета пос­ (типичные изменения слизистой оболочки могут
тоянно, полноценное энтеральное питание, ана­ выявляться у внешне здоровых родственников) и
болические гормоны (ретаболил и др. аналоги), назначении безглютеновой диеты при подозре­
ферментные препараты (панцитрат, креон и др. нии на целиакию. Имеются сведения, что данная
аналоги). диета снижает риск злокачественных новообра­
С учетом клинических проявлений гиповита­ зований при ГЭ.
миноза парентеральное введение витаминов Bv
В6, никотиновой кислоты и др. 3.4*2* БОЛЕЗНЬ КРОНА
Лечение бактериальной контаминации тон­ (Регионарный энтерит)
кой кишки и дисбактериоза толстой кишки анти­
бактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и Болезнь Крона — неспецифическое воспали­
бактериальными (бификол и др.) препаратами в тельное заболевание слизистой оболочки пище­
виде последовательных курсов. варительного тракта неустановленной этиологии
III степень тяжести, проявляющаяся наряду с преимущественным поражением дистального
с классическими симптомами также и отеками. отдела тонкой кишки, рецидивирующим течени­
Показана терапия ГКС (преднизолон и др.); на­ ем и часто возникающими осложнениями в виде
значается парентеральное питание, проводится внутренних и наружных свищей, стриктур, а так­
коррекция нарушений белкового, липидного и же внекишечными патологическими проявлени­
водно-электролитного обменов. ями со стороны кожи, суставов, глаз.
В случаях бактериальной заселенности тон­ Эпидемиология. В США насчитывалось свыше
кой кишки и развития дисбактериоза проводится 500 000 больных язвенным колитом и БК. За истекшие
лечение короткими (5-7 дней) курсами антиби­ годы эта величина выросла. Изолированное поражение
отиков, после их отмены лечение эубиотиками подвздошной кишки наблюдается приблизительно в
(мексазе, интетрикс, энтерол, энтеродез) в тече­ 35% случаев, в подвздошной и толстой кишках — в45%;
БК толстой кишки — приблизительно в 20%. Изолиро­
ние 3-4 нед, с последующим применением био­ ванное поражение аноректальной области отмечается
логических препаратов. только у 3% больных. Могут одновременно поражаться
При наличии анемии назначают внутрь суль­ несколько участков ЖКТ. Среди женщин БК встреча­
фат закисного железа (12—20 мг в сутки), фолие- ется несколько чаще. Пик заболеваемости приходится
вую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — на 20—30 лет. В этот период частота БК среди женщин
1,5 г в сутки. достигает i 1 на 100 000, а среди мужчин — 7 на 100 000.
243 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Этиология болезни неизвестна, предполагается кишки резко отграничены от смежных нормальных


большая роль генетических факторов. Б К часто со­ кишечных петель, соответствуя понятию «регио­
четается с такими генетически детерминированны­ нарный энтерит».
ми заболеваниями, как анкилозирующий спондилит, Классификация. Общепризнанной классифика­
синдром Тернера. Однако четкой взаимосвязи с оп­ ции БК нет. Отмечается анатомическая локализация
ределенным HLA-генотипами не доказано. Установ­ и распространенность изменений, констатируются
лено, что распространенность БК среди членов семей осложнения (чаще всего свищи), общее состояние
I степени родства больных этой болезнью в 21 раз больного, фаза течения (обострение, ремиссия).
выше, чем среди людей, не состоящих с ними в родстве. Процесс может быть острым (острый илеит) и хро­
Семейный характер выявлен у 35% больных. Возможно, ническим, рецидивирующим. Рабочая группа в Вене
что причиной этой болезни могут быть нарушения барь­ в 1999 г. предложила клиническую, или фенотипи-
ерной функции тонкой кишки. ческую, классификацию БК [63]. Целью ее явля­
Патогенез. Считается, что в патогенезе участвуют ется стандартизация клинического описания па­
иммунологические, микробные и нейрогуморальные циентов, необходимая для клинических и научных
механизмы. БК сочетается с различными внекишеч- исследований.
ными проявлениями в 25—35% случаев. Нарушение В венскую классификацию включены три основ­
функции вегетативной нервной системы является ных различия БК:
характерной чертой этой болезни. При БК нередко A. Возраст до 40 лет, 40 лет и старше.
развивается гранулематозное воспаление с пораже­ L. Локализация: терминальный отдел тонкой киш­
нием всей толстой кишки, всех ее слоев, включая ки, толстая кишка, илеоцекальная область, верхние
серозную оболочку. Гистологически выявляются ту­ отделы желудочно-кишечного тракта.
беркулезные узелки с эпителиоидными и гигантски­ B. Течение: без сужений, без пенетраций, с суже­
ми клетками, не содержащие, однако, бактерий и не нием, с пенетрацией. Указываются также внекишеч-
подвергающиеся творожистому распаду. Процесс ные проявления.
часто приводит к стенозированию участков кишки, Клинические проявления. Главными симпто­
образованию язв и межкишечных свищей. При БК мами БК являются лихорадка, боли в животе и
в процесс могут вовлекаться задний проход и пери- поносы, часто без примеси крови; резкая общая
анальные ткани.
утомляемость, слабость или недомогание, потеря
Патоморфология. Самый ранний макроскопи­
веса (иногда значительная).
ческий признак повреждения при БК — крошечное
изъязвление слизистой оболочки. Воспалительный Клиническая симптоматика может менять­
процесс постепенно распространяется на все слои ся в зависимости от локализации патологи­
стенки кишки и особенно выражен в подслизистой ческого процесса. При БК толстой кишки за­
основе. Характерные признаки — утолщение стен­ болевание длительное время может протекать
ки и сужение просвета пораженного органа или его бессимптомно или начинаться с диареи. При
сегмента; часто в брюшной полости образуется ин­ этом патологических примесей в кале может
фильтрат, доступный пальпации. Рельеф слизистой не быть, иногда имеется незначительное коли­
оболочки нередко приобретает своеобразный вид чество слизи. Общее состояние страдает мало.
булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки При прогрессировании в кале могут появляться
кишки лимфоидными клетками и пересечения ее кровь, гной. Ухудшается общее состояние боль­
глубокими.
ного — имеют место лихорадка, снижение веса,
Главная особенность гистологической картины слабость. Ректальные кровотечения бывают
БК — типичное трансмуральное поражение стенки
кишечника и наличие неказеозных саркоидоподоб- редко. Могут встретиться тяжелые аноректаль-
ных эпителиоидных гранулем с клетками Пирого- ные осложнения, такие как свищи, трещины й
ва—Лангханса. Однако отсутствие гранулем не дает периректальные абсцессы. Стенки кишки при
оснований для исключения болезни Крона, так как БК обычно утолщаются. Могут встречаться ар­
их находят приблизительно в 30—40% случаев при триты — чаще, чем другие внекишечные симп­
гистологическом исследовании биопси иного ма­ томы.
териала. Гистологическое исследование позволяет При поражении тонкой кишки развиваются
видеть выраженную инфильтрацию собственной поносы в сочетании с недомоганием, прогресси­
пластинки слизистой оболочки и подслизистой ос­ рующей слабостью, похуданием, правосторонни­
новы лимфоидными клетками, толстостенные со­
суды с явлениями васкулита. В процесс может вов­ ми болями в животе. Субфебрилитет, анорексия.
лекаться брыжейка, которая становится отечной и тошнота, а иногда рвота также могут иметь место.
утолщенной. Трансмуральное воспаление, глубокие Боли в животе могут быть постоянными, ною­
язвы, отек и фиброзные изменения стенки киш­ щими или схваткообразными, что отражает чаще
ки создают условия для нарушения проходимости, степень сужения просвета кишки — стеноз. Диа­
свищей и абсцессов. Пораженные сегменты тонкой рея нередко умеренная, обычно без примеси кро-
Заболевания кишечника 249

ви, если нет поражения прямой кишки. При раз­ и наличие осложнений (перфорация, абсцесс,
витии спаек петель кишок при пальпации живота стеноз). В этих случаях необходимо провести
может определяться болезненный конгломерат. серологические исследования для дифферен­
Встречаются легкая анемия, лейкоцитоз и неко­ циального диагноза с иерсиниозом, который
торое повышение СОЭ. может проявляться развитием острого терми­
При остром илеите диагноз практичес­ нального илеита.
ки ставится только на операционном столе при При стенозирующей и первично хроничес­
подозрении на острый аппендицит. При этом кой форме БК диагностика очень трудна, болезнь
хирург видит своеобразно измененный терми­ устанавливают обычно спустя 3-5 лет после по­
нальный отдел подвздошной кишки и мезоаде- явления клинической симптоматики. Основным
нит, совершенно не типичный для острого ап­ методом диагностики БК до сих поростается рент­
пендицита. генологический. С его помощью можно устано­
При хронических формах БК заболева­ вить три морфологические стадии БК.
ние может протекать своеобразно и проявляться I стадия (ранние изменения). Характерные
необъяснимой лихорадкой и похуданием, застав­ признаки: утолщение и выпрямление складок из-
лявшими не без оснований предполагать злока­ за подслизистого отека, наличие множественных
чественную опухоль. У некоторых больных БК мелких поверхностных язв диаметром 0,1 -0,2 см,
может сразу проявляться симптомом кишечной окруженных воспалительным валом. Стенка киш­
непроходимости, а иногда неожиданным появле­ ки сохраняет эластичность.
нием свищей. II стадия (промежуточные изменения). Ха­
В то же время при поражении тонкой кишки рактерные признаки: наличие нодулярного рель­
могут иметь место симптомы нарушенного вса­ ефа, изъязвлений, ригидность брыжеечного края
сывания на фоне похудания и умеренной лихо­ и выбухание противоположного края в виде
радки. псевдодивертикулов. Кишечная стенка значи­
Клинические формы, БК с локализацией в ки­ тельно утолщена, ширина просвета кишки в
шечнике имеет следующие клинические формы: пределах нормы. Нодулярные дефекты диамет­
I) острый илеит (илеотифлит); 2) еюноилеит ром менее 1 см обычно одинаковых размеров
с синдромом тонкокишечной непроходимости; являются результатом комбинации подслизис­
3) хронический еюноилеит с синдромом нару­ того отека с атрофией и рубцеванием слизистой
шенного всасывания; 4) гранулематозный колит; оболочки.
5) гранулематозный проктит; 6) гранулематозный IIIстадия (выраженныеизменения).Типич­
аппендицит. ные признаки: язвенно-нодулярный рельеф сли­
Осложнения заболевания часто могут быть зистой оболочки (симптом булыжной мостовой),
местными, связанными с кишечным воспалением наличие глубоких щелевидных изъязвлений со
и вовлечением в процесс близкорасположенных спазмом и сформировавшимся сужением просве­
структур. Это кишечная непроходимость (20— та в виде шнура. Расстояние между петлями уве­
30%), которая вначале может быть обусловлена личено, стенки утолщены, ригидны.
отеком слизистой оболочки, а в более поздних Применение эндоскопического метода с
стадиях — фиброзом и сужением просвета киш­ гистологическим исследованием слизистой
ки; свищи разной локализации, а также перфора­ оболочки тонкой кишки ограничивается из-за
ция кишечной стенки, чаще прикрытая. Крайне недоступности большей ее части визуализа­
редко встречается БК желудка и ДПК. ции с помощью современной эндоскопической
При Б К развивается ЖКБ (до 30%), что свя­ техники. Однако распознавание ранних прояв­
зано с изменением литогенных свойств желчи, лений БК возможно только эндоскопически.
вызванных стойкими нарушениями абсорбции Для осмотра слепой кишки и терминального
желчных кислот в подвздошной кишке. участка подвздошной кишки протяженностью
Из осложнений общего характера наиболее от 10 до 30 см применяют колоноскопию. Для
часто анемия, особенно — ЖДА, связанная с кро- осмотра верхних отделов тонкой кишки ис­
вопотерей. пользуют интестиноскопию с помощью специ­
Диагностика. Диагноз остро текущей БК час­ ального фиброскопа. В типичных случаях сли­
то устанавливают во время лапаротомии, про­ зистая оболочка кишки резко отечна, утолщена,
водимой по поводу предполагаемого острого с грубыми складками, изъязвлена («линейные
аппендицита. На операции обнаруживают плот­ язвы»), легко ранима, с многочисленными ге-
ный гиперемированный участок кишки, увели­ моррагиями. При локализации гранулематозно-
ченные лимфатические узлы корня брыжейки го процесса в желудке или двенадцатиперстной
250 Часть 3. Болезни органов пищеварения

кишке наблюдаются деформация и сужение же­ Сходные с БК рентгенологические признаки


лудка, характерное изменение рельефа слизистой могут быть при раке слепой кишки, карциноиде и
оболочки за счет подслизистых узлов, появление лимфосаркоме, радиационном энтерите и тубер­
псевдодивертикулов и др. кулезном илеотифлите. Обязательно следует ис­
Гистологическое исследование биоптатов ключить иерсиниозный илеит, клинические про­
в большинстве случаев не позволяет получить явления которого очень схожи с таковыми при
патогномоничные признаки БК, поэтому ре­ БК тонкой кишки, для этого проводят соответс­
шающее значение в диагностике принадлежит твующие серологические и бактериологические
макроскопическим изменениям стенки кишки. исследования, в сомнительных случаях — пов­
Степень активности БК может быть определе­ торные рентгенологические исследования терми­
на в баллах с помощью специального индекса нального отдела подвздошной кишки. При иерси-
(разработан Бестом). Учитываются число дефе­ ниозном илеите в отличие от БК изменения кишки
каций, интенсивность боли, самочувствие, тем­ обратимы.
пература тела, дефицит массы тела, гематокрит, Если болезнь ограничена толстой кишкой,
внекишечные проявления. Считается, что число дифференциальный диагноз с язвенным коли­
баллов от 80 до 149 соответствует легкой степени том может быть очень трудным. Гранулематоз-
обострения процесса, от 150 до 249 — умеренной, ный колит более вероятен в тех случаях, ког­
свыше 250 — выраженному обострению. По из­ да ободочная кишка поражается сегментарно,
менению количества баллов можно оценивать и а прямая кишка не поражается, отсутствуют рек­
изменение состояния больного. Диагностически тальные кровотечения. Параректальные свиши и
значимым является изменение состояния не ме­ трещины прямой кишки также более характерны
нее чем на 60 баллов: при увеличении индекса на для БК.
60 баллов и более говорят об ухудшении состоя­ Лечение [63]. Консервативная терапия. В пе­
ния, при уменьшении на 60 баллов и более — об риод обострения должен быть обеспечен полный
улучшении. физический и психический покой. Для обеспече­
Дифференциальный диагноз. Клинические ния последнего назначают умеренную седативную
симптомы БК чрезвычайно многообразны, и терапию. Диета предусматривает механическое и
правильный диагноз в большинстве случаев ус­ химическое щажение пищеварительного трак­
танавливают через несколько лет после начала та. Рекомендуется ограничение углеводов и жи­
болезни. Молодой возраст больного, постоянные ров с одновременным увеличением доли белков
боли в правой подвздошной области, диарея, ли­ (до 130-150 г).
хорадка и потеря массы тела, особенно пальпиру­ Медикаментозная лечебная тактика при БК
емая в этой зоне инфильтрация и перианальные должна определяться степенью активности па­
изменения делают диагноз БК весьма вероятным. тологического процесса. При небольшой актив­
У больных с острой формой болезни следует ис­ ности хороший эффект может быть достигнут с
ключить иерсиниоз и другие острые кишечные и помощью базисной терапии препаратами 5-ами-
паразитарные заболевания. Дифференциальный носалициловой кислоты — 5-АСК (месалазин).
диагноз с БК следует проводить у всех больных с У больных с более выраженными обострениями
перианальными свищами и трещинами, а также с ремиссия достигается назначением гормонов
лихорадкой, узловатой эритемой и артритами не­ и переводом на частичное или полное паренте­
установленной этиологии. ральное питание. Применяют растворы амино­
При острой форме с тяжелым течением диффе­ кислот (аминоплазмаль Е 10% и др.) по 500 мл
ренциальный диагноз следует проводить с некро­ ежедневно, 40% раствор глюкозы в количестве
тическим энтеритом, вызванным CI. perfringens, 500 мл, жировые эмульсии (липофундин 10%) по
и эозинофильным гастроэнтеритом. Приходится 500 мл ежедневно или через день.
также проводить дифференциальный диагноз с Особенности клинического течения болез­
аппендикулярным инфильтратом, дивертикули- ни делают оценку лечения очень сложной. При
том слепой кишки, туберкулезом, грибковыми этой болезни могут быть длительные спонтан­
поражениями илеоцекальной зоны, амебиазом ные ремиссии. Как показывают наблюдения,
и бактериальными инфекциями (сальмонеллез, у каждого третьего больного ремиссия на срок
шигеллез, кампилобактероз, иерсиниоз). Если от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении
болезни предшествовало лечение антибиотика­ плацебо.
ми, то следует исключить псевдомембранозный Для лечения БК применяют противовоспали­
колит. Для этого требуется провести посев кала тельные препараты, антибиотики и симптомати­
на CI. difficile. ческие средства.
Заболевания кишечника 251

Противовоспалительные средс­ связывается с альбумином и становится биоло­


тва. Основу медикаментозной терапии составля­ гически неактивным. Лишь 10% вещества ока­
ют месалазин и кортикостероиды. зывает системное влияние. Стандартная доза
Таблетки месалазина покрыты рН-чувстви- будесонида для лечения БК в острой стадии 9 мг
тельной смолой, благодаря которой 15—30% 5- в день. Она соответствует примерно 40 мг пред­
АСК, находящейся в таблетке, начинает раство­ низолона. Доза распределяется в течение суток
ряться в подвздошной кишке. Основная часть на 3 приема. Постепенного уменьшения дозы
активного вещества (60-75%) высвобождается из не требуется, так как синдрома отмены при ле­
таблетки в толстой кишке. Месалазин постепен­ чении будесонидом не возникает. Показанием
но высвобождается из микрогранул и достигает для применения препарата служит острая стадия
всех отделов кишечника от двенадцатиперстной БК легкой и средней степени тяжести с вовлече­
до прямой кишки. Поэтому данный препарат нием подвздошной кишки и/или части ободоч­
можно применять при любой локализации БК в ной (восходящей) кишки. Будесонид не показан
кишечнике. больным с локализацией БК в желудке и верх­
Препараты, содержащие 5-АСК, успешно них отделах тонкой кишки, а также при наличии
применяют для лечения больных с БК умеренной внекишечных поражений, т. е. поражений кожи,
активности (менее 150 баллов по Бесту). глаз, суставов, так как препарат действует ло­
При выраженной активности (свыше 150 бал­ кально. Таким образом, ГКС местного действия
лов), а также при отсутствии эффекта от лече­ являются основными препаратами в лечении БК
ния препаратами 5-АСК показано применение легкой и средней степени тяжести.
преднизолона. Его следует назначать сразу же Единого мнения о целесообразности исполь­
больным со среднетяжелым и тяжелым течени­ зования иммуноде пресс анто в (азатиоприн)
ем болезни. Ежедневная доза должна коррек­ пока нет. Иммунодепрессанты лучше применять
тироваться с учетом степени тяжести болезни, при длительной терапии кортикостероидами с
максимальная— 1,0мг на 1 кг массы тела. ГКС целью достижения стойкого клинического эф­
могут быть назначены в/в в высокой дозе в слу­ фекта с помощью минимальных доз (2,5—5 мг
чае тяжелого течения болезни. Если БК лока­ для преднизолона). Азатиоприн назначают в
лизуется в прямой кишке, то ГКС назначают в дозе 2,5—4 мг/кг в сут в течение 2—4 мес.
клизмах дважды в день ежедневно. Долговре­ Антицитокины.Воспалениекишечника ха­
менное применение ГКС ограничивается сис­ рактеризуется избыточной продукцией многочис­
темными осложнениями и побочными эффекта­ ленных противовоспалительных цитокинов: ин-
ми — СД, АГ, остеопорозом и кровотечениями. терлейкинов, фактора некроза опухоли-а (TNFa)
Спустя 3-4 нед дозу препарата снижают на 5 мг и др. Перспективы создания новых противовос­
в неделю. Возникновение рецидива предупреж­ палительных препаратов связывают с синтезом
дают введением 100 мг гидрокортизона в/в ка- фармакологических средств, оказывающих ан-
пельно в 150 мл изотонического раствора хлорида тицитокиновое действие. Уже первые попытки
натрия ежедневно в первые 3—5 дней очередного создания таких препаратов показали, что они
снижения дозы преднизолона. позволяют достигнуть ремиссии в более корот­
В настоящее время успешно решается задача кие сроки по сравнению с традиционными про­
создания нового поколения ГКС с преимущес­ тивовоспалительными препаратами. Поскольку
твенно местным действием. Особенно хорошо TNFa играет центральную роль в патогенезе вос­
себя зарекомендовал будесонид. Препарат легко паления, предложены препараты, вырабатываю­
проникает через клеточные мембраны, распреде­ щие моноклональные антитела к TNFa. К ним
ляется в воспаленных тканях, быстро подвергает­ относится инфликсимаб, назначаемый из расчета
ся печеночному метаболизму и становится био­ 5 мг/кг, длительность курса — около 6 мес. Инф­
логически неактивным. Капсула с будесонидом ликсимаб обеспечивает быстрое стихание обост­
покрыта составом, устойчивым к кислому желу­ рения и устойчивую ремиссию БК.
дочному соку. Защитный слой растворяется при Антибиотики. При появлении высокой
рН>6,4,т. е. в терминальном отделе подвздошной лихорадки на фоне противовоспалительной тера­
кишки. Поэтому препарат особенно активен в пии, наличии гнойных осложнений, в том числе
этом отделе кишечника, где его концентрация до­ инфильтрата в брюшной полости, больному не­
стигает наиболее высоких значений. обходимо назначать антибиотики. Применяют
Очень высокое сродство к глюкокортико- полусинтетические пенициллины (ампициллин)
идным рецепторам обеспечивает будесониду в дозах 0,5—1 г в/в или в/м через каждые 4—6 ч.
ударное локальное действие в месте воспаления. Курс лечения обычно не должен превышать
По мере всасывания 90% будесонида в печени 2 нед из-за опасности развития тяжелого дисбак-
/-

252 Часть 3. Болезни органов пищеварения

териоза. Одновременно можно применять также в тонкой, так как повторные резекции последней
метронидазол в дозе 1—1,5 г вдень. Метронидазол ведут к ухудшению всасывания. После резекции
является, кроме того, и эффективным альтерна­ пораженного участка кишки больной должен на­
тивным лекарством при БК: особенно он пока­ ходиться под наблюдением гастроэнтеролога и
зан больным с локализацией процесса в илеоце- при необходимости ему вновь назначают медика­
кальной области, толстой кишке и перианальной ментозное лечение.
зоне. Доза метронидазола составляет 10—20 мг/кг Профилактика рецидивов. После полной отме­
в сут, но положительный эффект наступает не ра­ ны медикаментозного лечения, как правило, не­
нее чем через 4—6 нед. избежны рецидивы в течение 6—12 мес. В связи с
С и м п т о м а т и ч е с к и е с р е д с т в а . В ка­ этим появляется необходимость в назначении пос­
честве симптоматических средств можно исполь­ тоянного поддерживающего лечения небольшими
зовать смекту или альмагель, чтобы уменьшить дозами месалазина, преднизолона или комбина­
диарею. Больным с обширным поражением под­ цией данных препаратов. В этих случаях наступле­
вздошной кишки или после ее резекции назна­ ние рецидива, возможно, бывает связано с тем, что
чают холестирамин, который связывает желчные больной самостоятельно прекращает назначенное
кислоты, вызывающие секрецию воды и электро­ ему лечение.
литов в толстой кишке. Препарат принимают по Профилактика обострений достигается также
1 чайной ложке 3 раза в день за 40 мин до еды, за­ подбором симптоматических средств. Так, для
пивая водой. Курс лечения 7—14 дней. устранения хронической диареи можно длитель­
Больным с локализацией процесса в под­ но применять холестирамин. Терапию холести-
вздошной кишке в связи с возможным развити­ рамином следует сочетать с парентеральным вве­
ем В)2-дефицитной анемии систематически про­ дением жирорастворимых витаминов A, D, Е и
водят курсы заместительной терапии из расчета К. Больным назначают раствор ацетата ретинола
600 мкг цианокобаламина в/м каждые 6—8 нед. в масле по 50 000 ME в/м; 0,5% спиртовой рас­
При поражении тонкой кишки и симптомах на­ твор эрпжальциферола внутрь по 10-15 капель;
рушенного всасывания назначают жирораство­ 5% масляный раствор ацетата токоферола по 1 мл
римые витамины, фолиевую кислоту и витамин в/м; 1% раствор викасола по 1 мл в/м ежедневно
В12. Необходимо добавлять препараты кальция, в течение 2—3 нед не реже 2 раз в год.
железа, магния и цинка. При плохом аппетите Прогноз. Хроническая БК характеризуется
можно применить частичное энтеральное пита­ пожизненными обострениями. Прогноз серьезно
ние, если всасывание в тонкой кишке не нару­ отягощается еще и возможностью развития таких
шено. осложнений, как кишечная непроходимость, пер­
П о д д е р ж и в а ю щ е е л е ч е н и е . Когда форация кишки, сепсис, истощение или развитие
наступает ремиссия БК, ГКС следует постепенно рака кишки.
отменять. Отмену лекарства надо осуществлять
очень медленно (не больше чем 2,5-5 мг каждые 3.4.3. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
14 дней) и оставлять больного на поддерживаю­ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
щей терапии (5-15 мг преднизолона ежедневно)
в течение месяцев и даже лет. НЯК — некротизирующее рецидивирующее
Хирургическое лечение. Различают абсолютные воспаление слизистой оболочки толстой и пря­
и относительные показания к оперативному ле­ мой кишки с их эрозивно-язвенным поражени­
чению БК. К абсолютным показаниям относятся ем и частым вовлечением в процесс ряда других
перфорация и перитонит, токсическая дилатация органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще
кишки, тяжелые кровотечения и острая кишеч­ встречается проктит, нежели тотальный колит,
ная непроходимость. Относительные показания: и в зависимости от выраженности и распростра­
отсутствие эффекта от комплексной медикамен­ ненности неспецифического некротизирующе-
тозной терапии, наличие хронической частичной го воспаления выделяют легкую (в основном,
кишечной непроходимости, а также поражений проктит), средней тяжести (в основном про-
кожи, глаз и суставов, не поддающихся консерва­ ктосигмоидит) и тяжелую (в основном тоталь­
тивному лечению. Приблизительно 70% больных ный колит) формы; возможно острое течение
требуется хирургическое лечение, и до 40% из них болезни.
с локализацией процесса в тонкой кишке подвер­ Эпидемиология. НЯК— весьма распространенная
гаются повторной ее резекции. Результаты хирур­ болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы
гического лечения при локализации БК в толстой и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще
кишке несколько лучше, чем при локализации молодые (30-40-летние). Среди некоторых нацио-
Заболевания кишечника 253

нальностеи НЯК встречается особенно часто. Так, ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки мо­
среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается гут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют
в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других наци­ диффузный характер, не оставляя здоровых интактных
ональностей. участков. Патологические изменения никогда не со­
Этнология неизвестна. Предполагаемая генетичес­ провождаются утолщением стенок и сужением про­
кая предрасположенность заболевания описана у мо­ света кишки.
нозиготных близнецов. С позиций клинициста больше Классификация. НЯ К обычно подразделяется
всего импонирует предположение о вирусной природе клиницистами на острые (молниеносные) и хрони­
НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы ческие формы. Последние могут быть рецидивиру­
пока не получено. ющими и непрерывно рецидивирующими. По ло­
Патогенез. НЯК является результатом действия кализации процесса различают дистальные формы
факторов среды, которые у людей с генетической (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние,
предрасположенностью вызывают срыв регуляторных когда процесс захватывает вышележащие отделы
механизмов, сдерживающих иммунные реакции на толстой кишки, и тотальные формы, при которых
кишечные бактерии [131]. Вероятно, повреждающий поражена вся толстая кишка. Последние отличаются
агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный наиболее тяжелым течением. Кроме того, выделя­
ответ, сопровождающийся формированием аутоан- ется впервые выявленная хроническая форма НЯК
тител против кишечного эпителия. Малая величина (первично-хроническая форма), сопровождающаяся
конкордантности по НЯК у монозиготнъгх близнецов обострением каждые 2—4 мес.
(6—14%), по сравнению с близнецовой конкордант- Клиника. Главные проявления НЯК: кро­
ностью при болезни Крона (44—50%) является самым вянистая диарея и абдоминальные боли, часто
сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК
сопровождающиеся лихорадкой и похуданием
факторы местной среды более важны, чем генетиче­
ские факторы. Из всех факторов среды больше всего в более тяжелых случаях. По тяжести течения
удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяже­
НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный лые формы.
эффект). У лиц, ранее куривших помногу, а затем бро­ При легком течении частота стула не более
сивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих 4 раза в сут, он либо оформленный, либо каши­
и у курящих относительный риск развития язвенно­ цеобразный, с примесью крови, слизи. Общее со­
го колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, стояние таких больных не страдает. Отсутствуют
По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и пора­
вклад в эти закономерности, является никотин, но ме­
ханизм остается неясным. Было показано, что куре­ жения других органов и систем.
ние влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, При эндоскопии обнаруживается контактная
а также повышает образование слизи в толстой кишке; кровоточивость слизистой оболочки, нередко вы­
в то же время курение и никотин тормозят моторику раженный ее отек и гиперемия.
толстой кишки. При средней степени тяжести стул до 8 раз
Давнее представление о НЯК как об аутоиммун­ в сут, не оформлен, со значительной примесью
ном заболевании в последнее время получило новое слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в живо­
развитие благодаря сведениям, что комменсальная те, чаще в области левой ее половины (фланка).
микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, по­
в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит раз­ теря массы тела до 10 кг за последние 1,5—2 мес,
вивается за счет потери толерантности к веществам умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ
нормальной кишечной флоры, которые обычно без­ (до30мм/ч).Приэндоскопии выявляются поверх­
вредны. К наиболее воспроизводимым доказательс­
твам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном ностные язвы, псевдополипоз, выраженная кон­
колите относятся: высокая частота (около 70%) об­ тактная кровоточивость слизистой оболочки.
наружения pANCA при язвенном колите и ещё более При тяжелом течении стул более 10 раз в сут­
высокая частота распространения pANCA среди боль­ ки, может выделяться алая кровь или сгустки
ных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным крови без кала, иногда выделяется кровянисто-
левосторонним язвенным колитом, а также развитие тканевый детрит, слизь и гной в большом коли­
хронического воспаления сумки-калосборника после честве. Имеет место выраженная интоксикация,
наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза. Не высокая лихорадка (38,5-39 °С), потеря более
столь доказательно мнение о том, что pANCA являет­ 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвожи­
ся маркером генетической подверженности язвенному вание, судороги. При обследовании: анемия (со­
колиту.
Морфологические изменения. При НЯК вся сли­ держание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз
зистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемиро- более (10~12)х109л, С О Э - более 40-50 мм/ч,
ванной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулине-
При эндоскопии обнаруживается легкая контактная мия, изменение спектра белковых фракций.
254 Часть 3, Болезни органов пищеварения

При эндоскопии — еще более выраженные из­ Однократно: УЗИ брюшной полости и малого
менения слизистой оболочки, в просвете кишки таза, эндоскопическая ретроградная холангио-
много крови и гноя, число язв увеличивается. панкреатография, рентгенография брюшной по­
При изолированных проктитах довольно лости.
часто встречаются запоры, а главной жалобой Обязательные консультации специ­
могут быть мучительные тенезмы. Иногда ки­ алистов: хирурга, гинеколога.
шечные симптомы бывают на заднем плане, Диагностические критерии:
и превалируют общие симптомы: повышение 1) клинические данные (понос толстокишеч­
температуры тела, похудание и какой-либо из ного типа);
внекишечных симптомов. Различают 2 груп­ 2) данные ректоскопии и колоноскопии (при
пы осложнений: местные и общие. Общие (сис­ легких формах болезни слизистая оболочка киш­
темные) проявления НЯК в значительной мере ки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко
отражают состояние иммунологической реак­ ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при
тивности организма. У лиц пожилого возраста колите средней тяжести присоединяется кровото­
системные проявления в 2 раза реже, а местные чивость, появляются участки, покрытые гнойным
в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20—40 лет. экссудатом; в тяжелых случаях колита— язвы,
К местным осложнениям относят кровотечения, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой
токсическую дилатацию толстой кишки, перфо­ кишки отмечается обильная клеточная инфиль­
рацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. трация собственного слоя слизистой оболочки и
Физикальные находки обычно неспецифич­ уменьшение числа крипт);
ны: вздутие или напряжение при пальпации од­ 3) рентгенологическая диагностика — умень­
ного из отделов толстой кишки. В легких случаях шение гаустрации толстой кишки, ниши и дефек­
никаких объективных находок может вообще не ты наполнения по контуру кишки, укорочение
быть. Внекишечные проявления включают ар­ кишки, сужение просвета; этот метод исследова­
трит, изменения кожи, увеличение печени. Ли­ ния может вызвать обострение процесса;
хорадка, тахикардия, постуральная гипотензия 4) повторные отрицательные бактериологи­
обычно сопровождают более тяжелые случаи. ческие анализы в отношении дизентерии.
Диагностика. Обязательные л а б о р а т о р ­ Течение хроническое, рецидивирующее.
ные исследования. Лечение. Диета аналогична таковой при болез­
Общий анализ крови (при отклонении от нор­ ни Крона (см. выше).
мы исследования повторять 1 раз в 10 дней). Цель терапии при НЯК состоит в подавлении
Однократно: калий, натрий крови; кальций воспаления, купировании симптомов болезни,
крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скры­ индукции ремиссии и предотвращении рециди­
тую кровь, гистологическое исследование биоп- вов [27]. Основу лекарственной терапии НЯК
тата, цитологическое исследование биоптата, по­ составляют препараты 5-аминосалициловой кис­
сев кала на бактериальную флору, общий анализ лоты — сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кор-
мочи. тикостероиды, иммунодепрессанты.
Двукратно (в случае наличия патологических Многочисленные клинические наблюдения
изменений при первом исследовании): холесте­ показали что, сульфасалазин при его высокой
рин крови, общий билирубин и фракции, общий эффективности нередко дает побочные реак­
белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сыво­ ции (20—40%), которые обусловлены входящим
роточное железо. в его структуру сульфапиридином — носителем
Дополнительные лабораторные 5-аминосалициловой кислоты. В толстой кишке
исследования: коагулограмма, гематокритное сульфасалазин расщепляется бактериальными
число, ретикулоциты, сывороточные иммуногло­ азоредуктазами с высвобождением месалазина
булины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры (5-АСК), оказывающим местное противовоспа­
гепатитов В и С. лительное действие. Месалазин подавляет выброс
Обязательные инструментальные лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и
исследования. циклооксигеназный пути метаболизма арахидо-
Однократно: ректороманоскопия с биопсией новой кислоты, подавляют синтез активных ме­
слизистой оболочки прямой кишки. диаторов воспаления, особенно лейкотриена В4,
Дополнительные инструментальные простагландинов, других лейкотриенов.
исследования. Проводятся в зависимости от В настоящее время синтезированы различные
тяжести течения основной болезни, ее осложне­ формы 5-АСК без сульфапиридина с различны­
ний и сопутствующих заболеваний. ми механизмами освобождения действующего
Заболевания кишечника 255

вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, ме- ремиссии считается длительный прием (1-2
закол, салозинал и другие таблетки месалазина. года) 1,5—2 г/сут препарата — противорецидив-
Таблетированные препараты отличаются соста­ ная терапия.
вом оболочки, их энтеросолюбильным покры­ Ректальные формы месалазина (салофальк,
тием, а также скоростью ее растворения в зави­ пентаса и др., суппозитории — 1 г) более эффек­
симости от рН пищеварительного тракта. Эти тивны по сравнению с клизмами с гидрокорти­
свойства достигаются созданием для месалазина зоном при лечении больных ЯК в форме прокти­
инертной капсулы, обеспечивающей замедленное та, обеспечивая более длительное воздействие
освобождение активно действующего вещества в активного вещества на воспаленную слизистую
зависимости от рН среды и времени прошедше­ оболочку. При левостороннем колите возможна
го с момента приема препарата и транзита его по комбинация таблеток месалазина со свечами и
кишечнику. клизмами.
Таблетки салофалька с покрытием из эудраги- При отсутствии эффекта от применения
та L начинают освобождать месалазин (25—30%) 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при
в терминальном отделе подвздошной кишки при наличии внекишечных осложнений показано
рН > 6,0 и в толстой кишке (70—75%). Освобож­ назначение ГКС. Кортикостероиды блокиру­
дение месалазина происходит медленно. ют фосфолипазу А2, препятствуя образованию
ГТентаса состоит из микрогранул месалазина всех ее метаболитов, подавляют активность мно­
диаметром 0,7—1 мм, покрытых полупроницае­ гочисленных цитокинов. Препаратом выбора
мой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются является преднизолон. Средняя доза 40—60 мг
в желудке на микрогранулы, покрытые микро­ (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы
кристаллической целлюлозой. Эта структура таб­ 70—100мг/сут или метипред. После купирова­
летки способствует медленному равномерному ния основных симптомов тяжелой атаки дозу
поступлению микрогранул, начиная с двенадца­ снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю.
типерстной кишки по всему кишечнику— вы­ При дозе 30—40 мг в схему лечения включают
свобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой пентасу, салофальк — 3 г/сут. Мощный лечебный
и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5). Таким эффект от применения стероидов нередко вызы­
образом, по сравнению с другими препаратами, вает серьезные побочные эффекты — гликемию,
содержащими месалазин, пентаса обладает более остопороз, повышение АД и др. Для ограничения
длительным действием активного вещества с пос­ системной активности преднизолона применя­
тоянной концентрацией препарата в разных от­ ют местнодействующие гормоны— будесонид
делах пищеварительного тракта, поэтому пента­ (буденофальк), который имеет высокое сродство
са более эффективна при БК тонкой кишки, что к глюкокортикоидным рецепторам и минималь­
следует учитывать в клинической практике. ное системное действие, так как достигает общего
При терапии пентасой выраженность мик­ кровотока лишь в количестве 15%. Оптимальная
робного обсеменения тонкой кишки, диарея, а терапевтическая доза будесонида (буденофалька)
также изменения рН химуса не влияют на кон­ 9 мг/сут.
центрацию препарата в ЖКТ, степень абсор­ В случаях стероидорезистентности и стерои-
бции и скорость высвобождения месалазина. дозависимости используют азатиоприн и 6-мер-
Важно обеспечить достаточную концентрацию каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в со­
месалазана в местах воспаления, который про­ четании с кортикостероидами. Азатиоприн и его
являет свою активность при местном контакте активный метаболит действуют на лимфоциты и
со слизистой оболочкой кишечника пропорцио­ моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект
нально адекватной концентрации его в просвете на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиопри-
кишечника. на 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем
Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, са­ через 3—4 нед, продолжительность лечения 4—
лозинал и другие препараты 5-АСК назнача­ 6 мес. Обладает побочными реакциями: тошнота,
ют в дозе 3—4 г/сут до достижения клинико- рвота, диарея, лейкопения и др.
эндоскопической ремиссии. В активную фазу Прогресс в изучении патогенеза НЯК спо­
БК необходимы более высокие дозы месалази­ собствует созданию и внедрению нового препара­
на — 4,8 г пентаса, салофальк, что практически та ифликсимаб, воздействующего на иммунную
эквивалентно по эффективности глюкокорти- систему и воспалительный процесс. Инфлнкси-
костероидам. Высокие дозы рекомендуется ис­ маб блокирует фактора некроза опухоли-а, инги-
пользовать не более 8-10 нед. После стихания бирует гранулематозное воспаление и может быть
атаки обязательным условием для поддержания использован при лечении обострения НЯК.
256 Часть 3. Болезни органов пищеварения

Необходимость хирургического лечения воз­ крайне сложно. Каждое обострение ХП — вари­


никает при осложнениях (свищи, стенозы, пер­ ант острого «в миниатюре». Неудивительно, что
форации). в МКБ-10 нет подразделения на острый и хро­
Прогноз — серьезный. В течение 24 лет леталь­ нический панкреатит. К85 — панкреатит: подос-
ность составляет 39%. Тяжелая форма болезни уже трый, гнойный; К86 — другие болезни поджелу­
во время первого приступа дает 30% летальности. дочной железы.
Возникновение рака при НЯ К зависит от распро­ Все же острый панкреатит — это воспали­
страненности и длительности колита. Особенно тельно-некротическое поражение ПЖ, развива­
высокий риск (30—40%) заболеть раком в случа­ ющееся в результате ферментативного аутолиза
ях тотального поражения кишки с длительностью (самопереваривания). При хроническом панкре­
анамнеза больше 10 лет. атите (ХП) процесс приобретает воспалительно-
Спецификой темы является тесное перепле­ дистрофический характер.
тение разных аспектов острого и хронического Острый панкреатит остается сферой интере­
панкреатита. Оба заболевания по большинс­ сов хирургов, поэтому мы остановимся на хрони­
тву признаков тесно связаны, и разграничить их ческом.

3.5. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


3.5.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ расширение и (или) деформация протоков, атрофия па­
ренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места ок­
Хронический панкреатит (ХП) — прогрес­ клюзии протоков.
сирующее заболевание ПЖ, характеризующееся В зависимости от клинической симптоматики
появлением во время обострения признаков ос­ предложено выделить ХП: 1. Латентный (без отмечен­
трого воспалительного процесса, постепенным ных клинических проявлений болезни); 2. Болевой
(характеризующийся периодическими или постоян­
замещением паренхимы органа соединительной ными болями в животе); 3. Безболевой, протекающий
тканью и развитием недостаточности экзо- и с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью ПЖ, с
эндокринной функции железы. ХП в клинике осложнениями или без таковых.
подразделяется на обструктивный, кальцифици- Этиология и патогенез. Доминирующая роль при­
руюший, паренхиматозный. В его патоморфо- надлежит хроническому злоупотреблению алкоголем
логической основе лежит сочетание деструкции (и его суррогатами) и изменениям желчных путей
ацинарного аппарата с прогрессирующим воспа­ (ЖКБ, калькулезный холецистит). Прочие предпосыл­
лительным процессом, приводящим к атрофии, ки: гастродуоденальные и печеночные заболевания,
нарушения липидного спектра крови, атеросклероз
фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой сосудов самой ПЖ, гиперпаратиреоз, муковисцидоз.
системе ПЖ, преимущественно за счет развития
Концепция ферментативного аутолиза ткани же­
микро- и макролитиаза. лезы остается ведущей в понимании основных меха­
Эпидемиология ХП. Частота ХП от 0,2 до 0,6% в по­ низмов развития обострений ХП различной этиологии:
пуляции. На 100 000 населения за год регистрируется алкогольного, билиарного или идиопатического. «За­
7-10 новых случаев ХП. В последние годы частота ХП брошенный» вследствие рефлкжса в протоки ПЖ сок.
растет, что связывают с растущим злоупотреблением содержащий активированный в кишечнике трипсин
&1Коголем. или желчь, становится пусковым фактором для акти­
Классификация. На II Международном симпозиуме вации новых порций трипсиногена внутри ашшарной
в Марселе (1983 г.) вновь были рассмотрены вопросы ткани железы, а также для перехода проэластазы в ата-
классификации. Было решено отказаться от выделения стазу и активации неактивной формы фосфолипазы А
острого рецидивирующего панкреатита и хроническо­ в активную. Следствием этого «саморазвивающегося»
го рецидивирующего панкреатита, поскольку на прак­ процесса — неуклонно прогрессирующего (несмотря
тике их не удается четко разделить. Принято решение на противодействие эндогенных ингибиторов) аутоли­
выделить следующие формы хронического панкреатита: за ткани — являются дополнительные обменные нару­
I. Хронический панкреатит с фокальным или сегментар­ шения, которые в сочетании с феноменом «уклонения»
ным некрозом, сегментарным или диффузным фибро­ ферментов в кровь приводят к «панкреатической ток­
зом, с наличием (или без): а) кальцинатов; б) расшире­ семии». Нарушаются гемо- и лимфодннамика, фун­
ния и деформации протоков железы; в) воспалительной кциональная активность ряда органов; наблюдаются
инфильтрации, формирования кист. 2. Хронический выраженные сдвиги в калликреин-кининовой системе
обструктивный панкреатит, для которого характерны крови, повышение уровня биогенных аминов, вазоак-
тивньгх вешеств — серотонина и гистамина.
Болезни поджелудочной железы 257

ХП чаше возникает на фоне алкогольной инток­ жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отме­
сикации. Этанол резко нарушает внешнесекретор- чаются низкие показатели сывороточного железа,
ную функцию железы, способствует значительному кальция, холестерина. Могут появиться гипопро-
сгущению секрета, что приводит к образованию бел­ теинемический отек и депигментация кожи. СД
ковых скоплений (пробок) в протоках, вызывает ин-
терстициальный отек. При панкреатите трипсин, ко­ клинически проявляется примерно у 1/3 больных
торый сам по себе не вызывает деструкции ацинарной и у 1/3 наблюдается патологическая сахарная кри­
ткани железы, способствует активации других про- вая. При диабете, обусловленном панкреатитом, на
теолитических ферментов. Внутрипанкреатическая фоне фиброза и атрофии имеется одновременный
активация ферментов возникает вследствие выброса недостаток глюкагона и инсулина. В таких случаях
гидролаз (протеаз, липазы, фосфолипазы А, эластазы появляется ряд клинических особенностей: часты
и целого ряда вазоактивных пептидов) внутрь ткани гипогликемия, увеличивается потребность в ин­
железы с развитием прогрессирующих аутолитичес- сулине, редок кетоацидоз, часты сосудистые ос­
ких изменений. ложнения, чаще встречаются ангиоретинопатия,
Морфологической предпосылкой ХП при ЖКБ диабетическая нефропатия (гломерулосклероз),
является наличие общего канала, включающего общий полинейропатия. ХП обычно протекает длитель­
желчный и главный панкреатический протоки у 70— но, годами. Выявление кальцификатов (камней)
85% людей. Концепция о миграции желчного камня, в протоках — всегда свидетельство большей дав­
вызывающего временную закупорку ампулы большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, что способству­ ности заболевания.
ет забросу активной желчи в панкреатический проток, Диагностика ХП. При осмотре больных хро­
является наиболее обоснованной. ническим панкреатитом (в период обострения) у
Клиническая картина ХП характеризуется бо­ части из них можно выявить обложенность язы­
лью, признаками панкреатической экзокринной ка беловатым налетом, снижение массы тела и
недостаточности (диспепсия, диарея, симптомы тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза
нарушенного всасывания, похудание), симпто­ («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение
мами диабета и рядом осложнений. кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые
Интенсивность боли в животе при ХП меньше, капельки» на коже груди и живота. Возможно по­
а продолжительность больше (недели, реже — ме­ явление на коже груди, живота и спины красно­
сяцы) по сравнению с острым. Чаще преходящие ватых пятен, остающихся при надавливании. При
боли продолжаются несколько дней, в отличие от пальпации живота отмечается болезненность в
болей, вызванных поражением желчных путей, подложечной области и левом подреберье, в том
которые продолжаются минуты или часы. Иног­ числе и в области проекции ПЖ. У многих боль­
да боль появляется во время еды и усиливается к ных (в период обострения) удается выявить по­
окончанию трапезы. Это связано с тем, что желе­ ложительный симптом Мейо—Робсона (болез­
за во время еды получает секреторные нейрогу- ненность в области левого реберно-позвоночного
моральные сигналы, но при этом в обтурирован- угла), симптом Грея—Тернера (подкожные кро­
ньгх мелких протоках повышается давление, что и воизлияния на боковых поверхностях живота),
приводит к появлению и дальнейшему усилению цианоз в области боковых поверхностей живота,
боли. или вокруг пупка (симптом Куллена), симптом
Воскресенского (пальпируется плотноватое бо­
Боли при ХП обусловлены также воспалением лезненное образование, расположенное в области
и фиброзом мелких нервных окончаний, разбро­ ПЖ, возникающее за счет отека ее и окружающих
санных по всей железе. Нередко боли возникают тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по
ночью, они очень мучительны и изнуряют боль­ мере исчезновения отека ПЖ на фоне адекватно­
ных. Больные для их уменьшения подсознательно го лечения больных пульсация аорты появляется
принимают вынужденное положение, садятся в вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жиро­
постель, ноги прижимают к груди («поза перочин­ вой клетчатки передней брюшной стенки, слева
ного ножа»), при этом уменьшается напряжение от пупка в проекции ПЖ), симптом Грюнвальда
капсулы железы. (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных
Непереносимость жирной пищи, метеоризм, областях как следствие поражения периферичес­
неустойчивый стул и другие диспепсические сим­ ких сосудов), симптом Кача (нарушение мышеч­
птомы указывают на нарушение кишечного пе­ ной защиты, что обычно заметно при папьпации
реваривания нугриентов, в то время как диарея, живота), реже — болезненность в точке Дежарде-
стеаторея, и реже креаторея — на синдром нару­ на и/или в точке Шафара.
шенного всасывания в кишечнике. Больные резко
худеют, появляются все симптомы малабсорбции: Обязательные лабораторные ис­
анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка следования.
258 Часть 3. болезни органов пищеварения

Однократно: общий анализ крови, общий ана­ щих гиперактивацию мембранных процессов пе-
лиз мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, рекисного окисления липидов;
АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липаза крови, 4) повышение ферментов — трипсина, амила­
копрограмма, сахар крови, кальций крови, общий зы, ЛДГ (ЛДГЗ), кислой фосфатазы в крови, отра­
белок и фракции. жающих повышение проницаемости клеточных
Обязательные инструментальные мембран ацинарных структур;
исследования. 5) положительный тест восстановления нит-
Однократно: обзорный рентгеновский сни­ росинего тетразолия;
мок брюшной полости, УЗИ органов брюшной 6) изменения при УЗИ поджелудочной желе­
полости (комплексно), ЭРХПГ. зы (повышение эхоплотности, неоднородность
Двукратно: УЗИ поджелудочной железы. эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока,
Дополнительные исследования увеличение размеров железы);
по п о к а з а н и я м : лапароскопия с прицельной 7) выявление конкрементов в ПЖ;
биопсией ПЖ, КТ поджелудочной железы, коа- 8) выявление антител к д н к и продуктов нук­
гулограмма, сахар крови после приема глюкозы леинового обмена в моче, повышение циркулиру­
(сахарная кривая). ющих иммунных комплексов.
Консультации специалистов обяза­ В специализированных стационарах в слож­
тельные: хирурга, эндокринолога. ных диагностических случаях используют эндо­
Задачи обследования: выявление эти­ скопическую ретроградную холангиопанкреа-
ологических факторов для определения вероят­ тографию (ЭРХПГ), особенно в случаях неясных
ности заболевания, выявление панкреатической желтух. Метод инвазивный, требует профессио­
недостаточности посредством определения ак­ нальной подготовки.
тивности ферментов в крови и (или) в моче, вы­ Лечение ХП. Основные задачи;
явление морфологических изменений железы 1) создание наиболее благоприятных условий
(размеры, состояние паренхимы, протоков сосу­ для функционирования ПЖ с помощью диети­
дов), дифференциальная диагностика. Комбини­ ческих и режимных мероприятий;
руя полученные данные, можно с большей или 2) устранение факторов, поддерживающих
меньшей вероятностью установить диагноз. Так, воспалительный процесс, в том числе и лечение
обнаружив множество кальцификатов в ткани сопутствующих заболеваний системы пищеваре­
железы или панкреатическую недостаточность, ния, а также устранение воспалительного процес­
особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем са;
(данные анамнеза), диагноз ХП можно считать 3) снятие или уменьшение болей;
установленным. 4) компенсация нарушения внешнесекретор-
УЗИ поджелудочной железы при ХП выявляет ной функции ПЖ, а также внутрисекреторной,
повышение ее эхоплотности у 74% больных, на­ если оно имеется.
личие и склеротических изменений в железе. Т а к т и ч е с к и е мероприятия. Первыетри
Функциональные и биохимичес­ дня при выраженном обострении — голод и по по­
кие критерии. В период обострения ХП по­ казаниям парентеральное питание. При дуодено-
вышаются уровни ферментов в крови и моче. По­ стазе — непрерывная аспирация кислого желудоч­
вышенный уровень амилазы в моче отмечается ного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в
у 61% больных, трипсина крови у 79%, кислой через каждые 8ч — ранитидин (150 мг) или фамо-
фосфатазы (маркера лизосомальных фермен­ тидин (20 мг); внутрь — буферные антациды в виде
тов) у 45%. Также повышаются в крови и фер­ геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-
менты гликолиза — ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и гель) через каждые 2—3 ч; в/в — полиглюкин 400 мл
ГФИ (глюкозофосфатизомераза), по-видимому, в сут, гемодез 300 мл в сут, 10% раствор альбумина
вследствие воспалительного отека железы и раз­ 100 мл в сутки, 5—10% раствор глюкозы 500 мл/суг.
вития явлений гипоксии. При некупируюшемся болевом синдроме —
Основные критерии диагностики ХП в фазу парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с
обострения: 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралги-
1) наличие холецистита, указания на злоупот­ на или синтетический аналог соматостатина —
ребление алкоголем; сандостатин (50—100 мкг 2 раза в день п/к, или
2) боль в подложечной области и левом под­ в/в капельно лидокаин (в 100 мл изотонического
реберье; раствора хлорида натрия 400 мг препарата).
3) повышение в эритроцитах (крови) шиффо- После купирования выраженного болевого
вых оснований (диеновых конъюгат), отражаю­ синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:
Болезни поджелудочной железы 259

дробное питание с ограничением животного жира; ПЖ до настоящего времени остается основным


перед каждым приемом пищи— полифермент­ методом устранения и мальабсорбции.
ный препарат креон (1—2 капсулы) или панцит- Для лечения больных с внешнесекреторной
рат (1—2 капсулы); постеленная отмена анальге­ недостаточностью ПЖ разработан ряд медика­
тиков, мнфузионной терапии и парентерального ментозных препаратов, среди которых значи­
введения препаратов, некоторые из них назнача­ тельное место отводится ферментным (для про­
ют внутрь: ранитилин 150 мг или фамотидин 20 мг ведения заместительной терапии), содержащим
2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг значительное количество липазы (до 30 000 ЕД
4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат на однократный прием пищи с целью улучшения
100—200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды. прежде всего всасывания жиров). Они покрыты
Продолжительность стационарного лече­ специальной оболочкой (внутри которой нахо­
ния — 28—30 дней (при отсутствии осложнений). дятся небольшие по размерам микротаблетки или
Приведенные материалы в большей степени гранулы), предохраняющей ферменты, прежде
касаются стационарного этапа. Амбулаторное всего липазу и трипсин, от разрушения желудоч­
лечение должно быть не менее настойчивым и ным соком. Эта оболочка быстро разрушается
жестко ориентированным на проявления забо­ в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отде­
левания на каждом этапе лечения. Используются ле тощей кишки происходит быстрое «освобожде­
лекарственные средства, уменьшающие секрецию ние» ферментов и активация их в щелочной сре­
ПЖ. Чаще всего антацидные препараты (фосфа- де. Для этих ферментных препаратов характерно
люгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты отсутствие желчных кислот, которые способны
Н2~гистаминовых рецепторов (зантак, квама- усиливать секрецию ПЖ и даже могут способ­
ствовать появлению диареи.
тел, гастросидин и др.); и н г и биторы протонно­
го насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, Заместительная терапия показана при выде­
ланзопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, лении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также
атропин, платифиллин и др.). При обострении при наличии стеатореи у больных с диспепсичес­
ХП, при отсутствии внешнесекреторной недоста­ кими проявлениями (поносами) и/или с потерей
точности ПЖ применяют ферментные препара­ (снижением) массы тела. При лечении больных с
ты — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной резко выраженной стеатореей (обильный «блес­
капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 разатящий» кал) начальная (разовая) доза липазы
в день в период голодания (в первые 3 дня) и по должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимос­
одной капсуле в начале и в конце приема пищи ти ее увеличивают до 30 000 ЕД в сут.
после возобновления приема пищи. Широко на­
значаются спазмолитические препараты (но-шпа, В последнее время наиболее часто в лечении
бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церу- больных хроническим панкреатитом с внешне­
кал и др.), при болях — обезболивающие средствасекреторной недостаточностью ПЖ в России ис­
(баралгин и др.) и др. пользуются панцитрат и креон.
Доза ферментного препарата определяется
Ферментные препараты широко используют­ с учетом степени выраженности внешнесекре­
ся в лечении больных ХП с целью торможения торной недостаточности ПЖ, нозологической
секреции ПЖ по принципу так называемой «об­ формы заболевания. Суточная доза ферментного
ратной связи» — повышенная концентрация фер­ препарата для взрослых больных чаще всего со­
ментных (энзимных) препаратов (прежде всего ставляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Одна­
трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других ко при полной недостаточности внешнесекретор­
отделах тонкого кишечника ведет к снижению вы­ ной функции ПЖ доза ферментного препарата
деления холецистокинина, которому в последнее увеличивается в зависимости от суточной пот­
время отводится значительная роль в стимуляции ребности, что в определенной степени зависит
внешнесекреторной функции поджелудочной же­ и от массы тела больного. Продолжительность
лезы (продукции ферментов). Замечено, что ис­ лечения ферментными препаратами зависит от
пользование ферментных препаратов в лечении состояния больных. Рекомендуют назначать фер­
больных хроническим панкреатитом у части из ментные препараты курсом на 2—3 мес с после­
них дает возможность уменьшить частоту возник­ дующим проведением поддерживающей терапии
новения и интенсивность болевого синдрома: ин- еще в течение 1—2 мес до полного исчезновения
гибирование (торможение) секреторной функции симптомов. Для повышения эффективности фер­
ПЖ позволяет снизить внутрипротоковое давле­ ментных препаратов больным целесообразно ре­
ние и соответственно уменьшить интенсивность комендовать принимать и препараты, ингибиру-
болевого синдрома. Использование ферментов ющие кислотообразование в желудке (см. ниже).
260 Часть 3. Болезни органов пищеварения

При решении вопроса о целесообразности/ ремиссии «с дефектом» (наличие псевдокист не


нецелесообразности использования антацидных полностью устраненной панкреатической стеато-
препаратов в лечении больных, страдающих вне- реи с некомпенсированным дуоденостазом)
шнесекреторной недостаточностью ПЖ, необ­ При наличии осложнений используют раз
ходимо учитывать следующий факт: антацидные нообразные способы хирургического лечения"
комбинированные средства, содержащие в своем В случаях рецидивирующего панкреатита — хи­
составе магний или кальций, уменьшают эффек­ рургическое устранение закупорки или суже­
тивность действия ферментных препаратов. С це­ ния протоков ПЖ. Один из методов — пластика
лью компенсации так называемой «питательной» сфинктера или панкреатоеюстомия. Применяет­
недостаточности целесообразно использовать ся также дренирование ложных кист, частичное
среднецепочечные триглицериды, в частности удаление ПЖ.
трикарбон, а также витамины группы В и жиро­ Больные ПЖ подлежат диспансерному на­
растворимые витамины A, D, Е, К. блюдению (повторный осмотр и обследование
Требования к результатам лечения: возможно в амбулаторно-поликлинических условиях дваж­
наступление полной клинической ремиссии или ды в год).
ЧАСТЬ 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Хронические диффузные заболевания пече­
ни — гепатит, цирроз — стали серьезной проблемой
нашего времени. По сведениям ВОЗ, смертность
от этих заболеваний за последние двадцать лет уве­
личилась вдвое. Сегодня на земном шаре 350 млн
человек больны вирусным гепатитом и до 500 млн
являются вирусоносителями. Причем цифры пред­
ставлены только по вирусам гепатитов В и С. Но
ведь сейчас уже известны и другие вирусы. Кро­
ме того, не учтены лица, не прошедшие исследо­
ваний. Небывалая наркоманш и у нас в России,
и в мире в целом страшна распространением не
только ВИЧ-инфекции, но и вирусных гепатитов.
А прогноз при последних не многим лучше прогно­
за при СПИДе.
Не задуматься над столь массовым, по сути пла­
нетарным распространением вирусных заболеваний
печени нельзя. И первое, что приходит на ум, — это
вероятность комменсализма вирусов гепатита. Дру­
гое объяснение столь широкого распространения
вирусоносительства найти очень сложно. Когда в
качестве диагностики вирусных гепатитов использо­
вали метод определения AT к вирусным антигенам,
все было не так страшно. Появление ПЦР сущест­
венно испортило статистику. Если признать воз­
можность существования вирусов-комменсалов, все
встает на место. И тогда основная «вина» в развитии
заболевания ляжет на макроорганизм. В таком вари­
анте и к лечению вирусных гепатитов нужно будет
подходить по-другому и не заниматься эрадикацией
вирусов, так как существующая сегодня противови­
русная терапия иногда приносит больше вреда чело­
веку, чем вирусу. Можно будет сосредоточиться на
более действенной терапии, основанной на открыти­
ях последних лет. Речь идет о сыворотках и вакцинах,
о которых мы напишем в соответствующих разделах.
262 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Однако, кроме вирусных гепатитов, есть еще и •патология печени при обменных нарушени­
другие болезни гепатобилиарной системы. Актуаль­ ях (в том числе жировая болезнь печени — стеатоз
ность проблемы алкогольных поражений печени и стеатогепатит); гельминтозы печени; болезни со­
в нашей стране вряд ли кем может быть оспорена. судов печени; доброкачественные и злокачествен­
Опасность заболеваний желчевыводящих путей ные опухоли;
на первый взгляд не так велика. Однако частота их •болезни накопления (гемохроматоз, болезнь
встречаемости столь высока, что с лихвой покрыва­ Вильсона).
ет кажущуюся «малосерьезность» данной патологии. Нельзя не отметить «возмутительнейший» факт.
К тому же наш образ жизни — малоподвижность, Больных пруд пруди, успехами хвастаемся на каж­
неправильное питание — совсем не способствует дом шагу, а живем по классификациям Всемирной
уменьшению интереса практических врачей к этой ассоциации гепатологов (Акапулько, 1974), ВОЗ
группе болезней. (1978) и последней (Лос-Анджелес, 1994), которая
Сами болезни печени представляют собой об­ ничем не отличается от предыдущей. Это очень плохо,
ширную группу патологических состояний: так как мы пишем рекомендации, которые желатель­
• вирусные гепатиты и циррозы (в том числе ге­ но подкреплять официальными документами.
патиты В и С); Однако закончить освещение состояния про­
• аутоиммунные заболевания (аутоиммунный блемы нужно на оптимистической ноте. Благо­
гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный даря совершенствованию оперативной техники
склерозирующий холангит, аутоиммунная холанги- и тактики ведения больных и с гепатитами, и с
опатия); циррозами после трансплантации печени спасе­
•алкогольные поражения (стеатоз, стеатогепа- ны уже десятки тысяч жизней больных в терми­
тит, гепатит, фиброз, цирроз); нальной стадии заболевания. Появление новых
•токсические поражения печени (в том числе современных иммуносупрессоров также вселяет
лекарственные, профессиональные и др.); большие надежды.
4.1. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
В данной части книги мы решили выделить Критерии диагностики надпеченоч-
раздел, посвященный клиническим синдро­ ных желтух:
мам. Дело в том. что. с одной стороны, данные — указания в анамнезе на перенесенные ане­
синдромы являются наиболее тяжелыми кли­ мии, иные заболевания, протекающие с усилен­
ническими проявлениями патологии печени ным гемолизом (отравления, посттрансфузион-
и желчевыводящих путей, требуют активного ные осложнения), массивные кровоизлияния;
врачебного вмешательства. А с другой — все — типические проявления анемии (голово­
они могут иметь место при заболеваниях, на­ кружение, потливость, бледность кожи и слизис­
прямую не связанных с гепатобилиарной сис­ тых оболочек);
темой, и при этом оставаться прогностически — желтуха не интенсивная, лимонного оттен­
крайне неблагоприятными. Поэтому своевре­ ка, протекающая без холурии и ахолии;
менная диагностика и дифференциальная — характерно отсутствие клинически выра­
диагностика нижеизложенных клинических женного преджелтушного периода, отсутствие
синдромов для практикующего врача является зуда, низкие показатели содержания эритроцитов
очень актуальной. и гемоглобина;
— при дуоденальном зондировании выявля­
4.1.1. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ ется плейохромия (интенсивное окрашивание)
желчи;
Желтуха — окрашивание в желтый цвет кожи, — умеренная степень гипербилирубинемии
склер, слизистых оболочек, вызванное отложени­ (с превышением нормы в 2-4 раза), преимущест­
ем билирубина вследствие накопления его в кро­ венно за счет свободного билирубина;
ви. Желтуха при осмотре выявляется при уровне — резко положительная реакция мочи на уро­
билирубина в плазме крови 34,2 мкмоль/л и от­ билин при отрицательной реакции на билирубин.
четлива при 120 мкмоль/л, 2-я группа — печеночные желтухи, связанные
Классиф11ка1дая и крш^рин диагностики. 1-я груп­ с поражением гепатоцитов. Синдром внутрипе-
па— надлеченочные желтухи. Возникают в ре­ ченочного холестаза чаще всего наблюдается при
зультате избыточного образования билирубина. острых и хронических заболеваниях печени (гепа­
Надпеченочные гемолитические желтухи обус­ титах, циррозах), вызванных наиболее часто ви­
ловлены патологически усиленным гемолизом русами, алкоголем, медикаментами, а также при
эритроцитов. Сокращение продолжительности гормональных, токсико-аллергических и иммун­
жизни эритроцитов сопровождается разрушени­ ных нарушениях. При этом имеют место цитолиз
ем повышенных количеств гемоглобина и, со­ гепатоцитов и нарушение процессов конъюгации
ответственно, накоплением в крови свободной билирубина.
(непрямой) фракции билирубина. Подобный тип К р и т е р и и д и а г н о с т и к и печеноч­
желтухи развивается при врожденных (микро- ных желтух при г е п а т и т е :
сферопитарная наследственная гемолитическая — данные эпиданамнеза, типичные для ви­
анемия Минковского - Шоффара, талассемия, русных гепатитов с фекально-оральным или па­
серповидно-клеточная анемия и другие наслед­ рентеральным механизмами заражения; данные
ственные гемоглобинозы) и приобретенных ге­ анамнеза, указывающие на возможность разви­
молитических анемиях с внутри- и внеклеточ­ тия других (не вирусных) форм гепатита;
ным гемолизом (аутоиммунные гемолитические — выявление клинических симптомов, харак­
анемии, эритробластоз новорожденных и др.), терных для преджелтушного периода вирусных
различных заболеваниях, протекающих с уси­ гепатитов;
ленным гемолизом (инфекции, интоксикации, — увеличение печени, клинические призна­
ожоги, постгрансфузионные осложнения и др.), ки, позволяющие предположить функциональ­
массивных кровоизлияниях (гематомы, инфарк­ ные нарушения гепатобилиарной системы (ас-
ты). Надпеченочные шунтовые или дизэритропо- тено-иевротический синдром, чувство горечи во
этические желтухи могут быть связаны с разруше­ рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам.
нием гемоглобина эритробластов. Наблюдаются нарушение аппетита, отказ от курения);
при первичной и вторичных шунт-гипербилиру- — увеличение селезенки при развитии пор­
бинемиях (В12-дефицитная, сидеробластическая тальной гипертензии;
анемия), характеризующихся резким усилением — нередко наличие температурной реакции
эритропоэза. (чаще субфебрильного уровня);
264 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

— повышение активности печеночных фер­ — отсутствие увеличения селезенки;


ментов и патологические значения осадочных — сравнительно небольшое повышение АлАТ
проб (сулемовая, тимоловая); (в 2—3 раза).
— обнаружение в моче сначала уробилина, Наиболее частой причиной подпеченочной
а затем билирубина, а при исследовании крови — желтухи неопухолевого происхождения является
увеличение доли связанной фракции билирубина, желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз).
а затем и общего содержания, снижение содержа­ Критерии диагностики подпеченоч­
ния стеркобилина в кале; ных калькулезных желтух:
— выявление специфических маркеров возбу­ — преимущественное развитие у женщин пост­
дителей вирусных гепатитов. климактерического возраста;
3-я группа- подпеченочные желтухи (механи­ — указания в анамнезе на приступы печеноч­
ческие или обтурационные). В их основе лежит ной колики и иной патологии желчных путей
механическое препятствие нормальному оттоку в прошлом;
желчи — сдавление магистральных желчных про­ — низкая толерантность к жирной и жареной
токов снаружи или закупорка их изнутри. При пище;
этом нарушается выведение связанного билиру­ — появление желтухи после очередного боле­
бина через внепеченочные желчные протоки, что вого приступа с повышением температуры, озно­
ведет к его регургитации, т. е. к задержке и обрат­ бом, рвотой;
ному забросу. Желтуха может быть обусловлена — отсутствие характерного преджелтушного
неполной обтурацией желчных ходов. В этом слу­ периода;
чае она носит ундулирующий характер. — выраженная болезненность при пальпации
Основной причиной подпеченочных желтух правого подреберья;
являются опухоли гепатопанкреатодуоденальной — болезненность при поколачивании по пра­
зоны, прежде всего — рак головки поджелудоч­ вой реберной дуге (симптом Ортнера);
ной железы, реже — опухоли иной локализации — отсутствие увеличения селезенки;
(большого дуоденального соска, внепеченочных — при исследовании крови — нейтрофильный
желчных протоков, желчного пузыря). лейкоцитоз.
Критерии диагностики подпеченоч­ К другим причинам подпеченочных желтух
ных опухолевых желтух: неопухолевого происхождения относятся хрони­
— преимущественно пожилой возраст (фа­ ческие панкреатиты (в частности, псевдотумо-
культативный признак); розный панкреатит головки поджелудочной же­
— общие проявления раковой болезни (ано- лезы) , воспалительные стриктуры желчных путей,
рексия, похудание, наклонность к анемизации, описторхозный холангит. Их удельный вес срав­
увеличение СОЭ); нительно с опухолевыми желтухами у взрослых
— нередкое повышение температуры на фоне людей относительно меньший. В педиатричес­
желтухи; кой практике важной причиной подпеченочных
— отсутствие цикличности течения болезни, желтух являются врожденные аномалии развития
растянутость и слабая очерченность преджелтуш- желчевыводящих путей, в первую очередь — кис­
ного периода; та холедоха.
— длительное сохранение удовлетворительно­ Лечение желтух осуществляется в русле стра­
го самочувствия при резко выраженной желтухе; тегии терапии того заболевания, симптомом ко­
— нередко серо-землистый или лимонный от­ торого является желтуха.
тенок желтухи;
— длительные стабильные ахолия и холурия; 4.1.2. СИНДРОМ
— известные особенности представляет рак
большого соска ДПК, при котором желтуха может ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
быть не столь интенсивной и перемежающейся; Портальная гипертензия — синдром повы­
— раннее появление зуда, нередко предшест­ шенного давления в системе воротной вены
вующего желтухе и достигающего значительной с нарушением кровотока. Портальная гипертен­
выраженности, наличие на коже следов расчесов; зия сопровождается спленомегалией, варикозным
— нередко тупые боли в верхних отделах жи­ расширением вен пишевода, желудка, асцитом
вота; и возможными кровотечениями из расширенных
— гепатомегалия с плотной консистенцией вен пищевода и геморроидальных вен.
печени, иногда бугристой поверхностью; Формы портальной гипертензии:
— пальпация увеличенного желчного пузыря 1)п од печеночная блока да, обусловлен­
(симптом Курвуазье); ная врожденной аномалией воротной вены либо
Клинические синдромы 265

сдавлением портального коллектора опухолью, Ультразвуковая диагностика заболеваний, со-


спазмами; провождаемых портальной гипертензией (см. 117].
2) внутрипеченочная блокада,которая 1. Цирроз печени. Диагностика (возмож­
связана с диффузными заболеваниями печени, на только на поздней стадии) основана на ви­
а также возможной аномалией или опухолевыми зуализации печени с неоднородной структурой
процессами; паренхимы и неровным бугристым контуром,
3) надпеченочная блокада вызывается а также сопутствующих признаков портальной ги-
также конкретными заболеваниями— тромбозом пертензии (асцит, расширение вен воротной сис­
печеночных вен; синдромом Бадда —Киари — сдав­ темы, спленомегалия). При отсутствии целостной
лением печеночных вен или даже нижней полой ультразвуковой картины, характерной для цирро­
вены. за, применение допплеровских методик позволяет
Механизмы компенсации портальной гипер- получить дополнительную информацию, которая
тензии: образование артериовенозных шунтов, в ряде случаев определяет заключение протокола
шунты между воротной и нижней полой веной исследования. Можно выявить кровоток в круг­
(внутрисинусоидальные шунты, внутрипеченоч- лой связке печени при реканализации параумби-
ные, между воротной веной и системой нижней ликальной вены, а также визуализировать другие
полой вены вне печени). Локализация шунтов: порто-системные коллатерали (диафрагмальные,
кожные анастомозы в районе пупка, анастомозы спленоренальные и спленогастральные, коллате­
в нижней трети пищевода и кардиального отдела рали в стенке желчного пузыря и т. д.).
желудка и геморроидальные вены. Использование допплера позволяет опреде­
Клиническая картина. Диспепсия (вздутие жи­ лить направление кровотока в венах воротной сис­
вота, боли в надчревной области и по всему жи­ темы. У ряда больных циррозом печени в ветвях
воту, дисфункция кишечника, постоянное его пе­ воротной вены отмечается обратный (гепатофу-
реполнение, однако часто без запоров), тяжелый гальный) кровоток, который является неблагопри­
полиавитаминоз. Нарушение функции печени, ятным предсказательным признаком и регистри­
общая интоксикация, энцефалопатия, спленоме- руется обычно у декомпенсированных больных
галия, гиперспленизм. Последний, как известно, циррозом печени. При исследовании сосудов пе­
проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией и, чени в режиме импульсно-волнового допплера
возможно, анемией. при циррозе печени могут отмечаться: снижение
Расширение вен кожи в области пупка при­ линейной скорости воротного кровотока менее
водит к появлению знаменитой «головы меду­ 14—15 см/сек, монофазный кровоток в печеноч­
зы». Варикоз вен пищевода и геморроидальных ных венах, повышение RI печеночной артерии бо­
вен. Кровотечения как из пишеводных, так и из лее 0,72-0,74.
геморроидальных вен обусловлены нарушением 2. Заболевания вен печени. Диагности­
целости слизистой оболочки и гемодинамичес- ка длительно существующего тромбоза воротной
кими расстройствами (поверхностным располо­ вены не представляет существенной трудности:
жением вен, атрофией и истончением слизистой в проекции тромбированной вены визуализиру­
оболочки). ется фиброзный гиперэхогенный тяж, цветовой
Нарушения свертываемости крови. Кровоте­ сигнал отсутствует. Визуализация гипоэхогенных
чения из вен пищевода или из геморроидальных тромботических масс в случае «свежего» тромбоза
вен могут стать смертельными. может быть затруднена. Использование доппле­
Асцит. Обусловлен повышенной лимфопро- ровских методик позволяет в данном случае пос­
дукцией в печени вследствие блокады венозного тавить правильный диагноз и оценить степень
оттока, падением онкотического давления плаз­ окклюзии вены. В случае кавернозной трансфор­
мы крови, гипопротеинемией. Следующий фак­ мации воротной вены в ее проекции визуализи­
тор — повышение активности РААС, гиперальдо- руются расширенные извитые сосуды с венозным
стеронизм. спектром кровотока. Классическая кавернозная
Диагностика. Клиническая картина: асцит, трансформация воротной вены встречается ред­
кожные вены, гиперспленизм и др. Инструмен­ ко. При тромбозе воротной вены и интактных пе­
тальные методы: рентгенография брюшной по­ ченочных венах размеры, эхогенность и структура
лости, пищевода; селективная ангиография, це- печени остаются обычными, контуры ровными
лиакография, спленопортография; УЗИ печени (при условии отсутствия сопутствующего заболе­
выявляет увеличение диаметра печеночной части вания печени), часто отмечаются спленомегалия и
воротной вены, который превышает 13 мм (при асцит. Состояние больного продолжает определять­
норме 11—12 мм). ся клиникой и течением основного заболевания.
266 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Кровотечение из варикозно расширенных вен желого осложнения — печеночной комы. Это


пищевода может явиться манифестацией процес­ ложная печеночная кома, вызванная дефицитом
са и ошибочно считаться осложнением латентно калия.
протекавшего цирроза печени. Недостаточная эффективность диуретиков
При тромбозе печеночных вен (синдром может быть связана с низким онкотическим дав­
Балда — Киари) часто отмечается увеличение лением крови. В этих случаях надо дополнительно
размеров и выраженная неоднородность пече­ назначить препараты, повышающие онкотичес-
ни: визуализируются отдельные гипоэхогенные кое давление (высокомолекулярные декстраны,
очаги, имитирующие множественное метастати­ полиглюкин, гемодез), что делает диурез доста­
ческое поражение печени. В редких случаях син­ точно эффективным. Если названные меры не
дром Балда - Киари может протекать латентно и приводят к хорошему диурезу, то рекомендует­
манифестировать так же, как и тромбоз воротной ся назначение небольших доз преднизолона —
вены, — развитием кровотечения из вен пищевода. 20-25 мг последнего оказывают хорошее стиму­
Проведение ультразвукового исследования лирующее действие и форсируют диурез.
сосудов печени и ангиографии всем больным с При рефрактерном асците необходимо учи­
признаками портальной гипертензии позволяет тывать вероятность наличия цирроза-рака. При
уточнить и в определенной степени подтвердить напряженном, мучительном для больного асците
данные, полученные в режиме серой шкалы. Дан­ возникает необходимость в повторных парацен-
ная методика позволяет также избежать ошибок тезах, а иногда и в наложении перитонеовенозно-
в дифференциальной диагностике форм порталь­ го шунта.
ной гипертензии. Высокая информативность, не- Хирургическое вмешательство при порталь­
инвазивность, минимальная подготовка больного ной гипертензии применяется главным образом
и быстрота выполнения исследования ставят УЗИ для остановки кровотечения из варикозных вен и
на первое место в диагностическом алгоритме вы­ для его предупреждения.
явления заболеваний, сопровождаемых порталь­ Остановку возникшего кровотечения из вари­
ной гипертензией. козно расширенных вен пищевода проводят на
Лечение. Эффективность консервативной фоне восполнения кровопотери (плазмозамени-
терапии портальной гипертензии существенно телями, эритроцитной массой или цельной до­
уступает хирургическому, но тем не менее круг норской кровью, свежезамороженной плазмой)
приложения сил терапевтов также широк. Для в сочетании с введением викасола, кальция хло­
предупреждения первичных и особенно рециди­ рида. Как правило, начинают со следующих кон­
вирующих геморрагии из варикозно расширен­ сервативных мероприятий:
ных вен пищевода и желудка у больных с цирро­ — в/в капельное введение вазопрессина со
зом печени с портальной гипертензией наиболее скоростью 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч для
показано назначение Р-адреноблокатора пропра- уменьшения артериального притока к органам
нолола (индерала, анаприлина) в дозах, вызыва­ брюшной полости в сочетании с нитроглицери­
ющих снижение ЧСС примерно на 25%. ном (сублингвально до 0,6 мг каждые 30 мин, в/в
Парацентез для удаления асцитической жид­ 40—400 мг/мин или в виде накожного пластыря
кости применяют только в крайних случаях, по 10 мг/сут) для предотвращения коронарной и ре-
жизненным показаниям, когда имеется очень нальной вазоконстрикции;
большое количество жидкости в брюшной полос­ — установка пищеводно-желудочного зонда
ти, которое нарушает гемодинамику, вызывает Блэйкмора — Сингстейкена для механического
затруднение оттока крови по венозной системе. сдавления кровоточащих варикозных вен пищево­
В таких случаях используется ежедневная эвакуация да и свода желудка латексовыми баллонами зонда,
4—6 л асцитической жидкости с одновременным в/в раздутыми воздухом; через 24—48 ч зонд должен
заместительным введением 40 г альбумина. быть извлечен во избежание развития пролежней
Лекарственная терапия асцита включает в себя слизистой оболочки глотки и пищевода;
назначение верошпирона (200-400 мг/суг) в соче­ — введение в варикозно расширенные вены
тании с 40—240 мг/суг фуросемида (на фоне ограни­ через эзофагоскоп с помощью специ&чьной иглы
чения потребления поваренной соли). Дозировка склерозируюших препаратов (варикоцид. тромбо-
диуретиков зависит от эффекта, всегда предпочти- вар и др.) или эндоскопическое лигирование вен.
гельнее прерывистое использование препаратов. При неэффективности консервативной тера­
Применение верошпирона продиктовано веду­ пии в качестве вынужденной меры приходится
щей ролью гиперальдостеронизма в формиро­ прибегать к хирургической остановке кровотече­
вании асцита. При неправильно проведенной ния. Для этого чаще выполняют чрезжедудочную
диуретической терапии возможно развитие тя­ перевязку вен кардии, приводящую к уменьше-
Клинические синдромы 267

нию сброса портальной крови по гастроэзофаге- тивность ионных каналов, нарушаются нейротранс-
альным портокавальным анастомозам. миссия и обеспечение нейронов макроэргическими
Для предупреждения рецидивирующих кро­ соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов
вотечений из варикозно расширенных вен пище­ ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание
вода и свода желудка предложено несколько спо­ аммиака осуществляется посредством синтеза моче­
вины в печени и образования глутамина. Связывание
собов, большинство из которых направлено на аммиака с образованием мочевины происходят в ор-
снижение давления в системе воротной вены. нитиновом цикле в перипортальных гепатоиитах. При
этом функционирование цикла поддерживается вы­
4.1.3. ПЕЧЕНОЧНАЯ сокой активностью глутаминазы в этих гепатоиитах
и постоянным притоком аммиака по воротной вене.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гипераммониемия при болезнях печени связана со
снижением синтеза в ней мочевины и глутамина,
Печеночная недостаточность — симптомоком- а также с портосистемным шунтированием крови.
плекс, характеризующийся нарушением одной или Помимо аммиака к нейротоксинам, участвую­
многих функций печени вследствие острого или щим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, корот­
хронического повреждения ее паренхимы. Разли­ ко- и среднедепочечные жирные кислоты, фенолы,
чают острую и хроническую печеночную недоста­ образующиеся из соответствующих субстратов под
точность и три стадии ее: I стадию — начальную воздействием кишечных бактерии, тормозные ней-
(компенсированную), II стадию— выраженную ротрансмиттеры у-аминомасляной кислоты (ГАМК)
(декомпенсированную) и III стадию— терми­ кишечного происхождения, избыточное поступление
которой в головной мозг в условиях отека астроглии
нальную (дистрофическую). Терминальная стадия также приводит к усилению нервно-психических на­
печеночной недостаточности заканчивается пече­ рушений, характерных для ПЭ.
ночной комой. Провоцирующими факторами служат усиленный
распад белков, содержащихся в диете, попадание бел­
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ка крови при гастроинтестинальных кровотечениях,
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПечН) нерациональный прием лекарственных препаратов,
алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства,
Острая печеночная недостаточность развива­ сопутствующая инфекция и др.
ется вследствие массивного некроза гепатоцитов, Клинические проявления ОПечН:
резкого ухудшения функции печени у пациентов, — тошнота, рвота, анорексия, гипертермия,
не имеющих предшествующего заболевания пе­ недомогание и прогрессирующая утомляемость;
чени. Основным проявлением ОПечН является — «печеночный» запах изо рта (запах тухлого
печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая мяса);
течение и прогноз ОПечН [25]. — желтуха, которая является зеркалом степе­
Об ОПечН можно говорить в случае, если эн­ ни печеночной недостаточности. Уровень били­
цефалопатия развивается в пределах 8 нед от по­ рубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л;
явления первых симптомов ОПечН. Летальность — флоппирующий тремор. Определяется у
при ОПечН составляет 50—90%.
Основные этиологические факторы ОПечН: вирус­ больных в сознании. Кроме того, он может ре­
ный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, гистрироваться при уремии, респираторной не­
ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, эта­ достаточности, низком уровне калия в плазме
нол, изониазад, метилдопа, ингибиторы МАО и др.); крови, а также интоксикации рядом лекарствен­
гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя ных средств;
и пр.); болезнь Вильсона - Коновалова; острая жиро­ — асцит и отеки (связаны со снижением уров­
вая дистрофия печени беременных. Существует еще ня альбумина в крови);
множество причин, реализующих токсическое пов­ — дефицит факторов свертывания вследствие
реждение печени, встречающихся реже. Нужно упомя­ уменьшения их продукции печенью. Количество
нуть в качестве причин еще сосудистые расстройства тромбоцитов также снижается. Как следствие часто
(окклюзия печеночной артерии, воротной вены, ин­ развиваются желудочно-кишечные кровотечения
фаркт миокарда, СН, выпотной перикардит). и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретро-
Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ). ПЭ — перитонеального пространства, мест инъекций;
комплекс потенциально обратимых нервно-психиче­ — гипогликемия в результате глкжонеогенеза
ских нарушений, возникающих как следствие острой
или хронической печеночной недостаточности и/или и увеличения уровня инсулина.
портосистемного шунтирования крови и обуслов­ — гипердинамическая циркуляция (напоми­
ленных проникновением эндогенных нейротокси- нает септический шок) — увеличение сердечного
нов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их индекса, низкое периферическое сопротивление,
воздействием на астроглию. В основе клинических артериальная гипотония;
проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, — возможны сепсис, почечная недостаточ­
вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, ак­ ность (гепаторенальный синдром).
268 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Лечение. Для выработки тактики лечения мочевины. Сорбит в организме превращается во


ОПечН необходимо учесть: уровень энцефалопа­ фруктозу и служит для восполнения энергети­
тии; степень гидратации; наличие кровотече­ ческих затрат организма и для синтеза гликоге­
ния; признаки хронического заболевания печени на. Обычно назначают в/в капельное введение
(сосудистые звездочки, спленомегалия, истоще­ 500 мл раствора со скоростью 40 капель в 1 мин.
ние и прочие); признаки сепсиса. Нужно следить Введение препарата может повторяться каждые
за динамикой уменьшения печени, для чего отме­ 12 ч. Препарат нейтрализует аммиак и обладает
тить верхнюю и нижнюю ее границы несмывае­ дезинтоксикационным действием.
мым маркером, а также записать массу тела, рост, Активные методы детоксикации
окружности живота —для постановки в лист ожи­ (А М Д). Показания для AMД следующие:
дания на трансплантацию печени. Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч)
Тяжесть ПЭ нарастает при увеличении бел­ или анурия (мочи <50 мл/12 ч); тяжелый мета­
ковой нагрузки. Больные ОПечН нуждаются болический ацидоз (рН<7,1); азотемия (мочеви­
в энтеральном или парентеральном введении ами­ на >30 ммол/л); гиперкалиемия (К > 6,6 ммоль/л
нокислот с разветвленной боковой цепью, дозы или быстрый рост К); нарушения, вызванные уре­
которых подбираются индивидуально, состав­ мией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/
ляя в среднем 0,6—1 г на 1 кг массы тела в день. миопатия); тяжелая дизнатриемия (Na > 160
В то же время энергетическая поддержка должна или < 115 ммоль/л); гипертермия (температу­
быть адекватной (1500-2000 ккал в сутки) и обес­ ра >39,5°С); клинически значимый отек органа
печивается в основном за счет углеводов. При (особенно легких); передозировка лекарственных
ухудшении состояния проводится парентераль­ средств; коагулопатия, требующая переливания
ное питание — потребности в энергии воспол­ большого количества продуктов крови у пациен­
няются концентрированной глюкозой (20—40%) тов с риском развития отека легких/острого рес­
24 ч, а также добавляются небольшие количества пираторного дистресс-синдрома.
(250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочеч- Методами выбора АМД являются MARS-те-
ными триглицеридами. рапия, продленная вено-венозная гемофильтра-
Медикаментозная терапия. С целью ция или продленная вено-венозная гемодиафиль-
уменьшения образования аммиака в кишечнике трация.
применяется лактулоза — синтетический дисаха- Ортотопическая трансплантация
рид, расщепляющийся в толстой кишке на молоч­ печени (ОТП). ОПечН является показанием
ную и уксусную кислоты, снижающие рН кишки для выполнения ОТП. Абсолютными противопо­
и подавляющие жизнедеятельность аммониеген- казаниями для выполнения трансплантации при
ных бактерий, а также снижающие абсорбцию ОПечН являются определение у пациента атони­
аммиака. Доза препарата подбирается индивиду­ ческой комы (по шкале Глазго 3 балла) и продол­
ально и составляет 30-120 мл в сут. жающееся желудочно-кишечного кровотечение.
Для подавления аммониегенной флоры на­ Прогноз. Исход ОПечН часто непредсказуем
значаются антибактериальные препараты с ми­ в каждом индивидуальном случае.
нимальными побочными эффектами на протяже­
нии 5-7 дней. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ
Ведущее влияние гипераммониемии на разви­ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
тие ПЭ служит патогенетическим обоснованием Определить частоту печеночной недостаточ­
для назначения препаратов, усиливающих обезв­ ности трудно, хотя она может возникнуть при каж­
реживание аммиака в печени. В связи с этим при дом заболевании печени. Это связано с большой
лечении ОПечН следует использовать инфузи- частотой гибели больных от таких смертельных ос­
онный препарат «Гепасол А», представляющий ложнений, как кровотечения из варикозно расши­
собой раствор для парентерального применения, ренных вен, тромбозы, осложнения портальной
содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту, гипертензии. По нашим наблюдениям, до истин­
асларагинат, сорбит, витамины группы В. ной печеночной недостаточности едва доживали
Действие «Гепасола А» основано на влиянии 10—15% больных, остальные погибали раньше.
L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы Этиология. Хроническая печеночная недостаточ­
метаболизма. L-аргинин способствует превраще­ ность (ХПечН) возникает при прогрессировашш хро­
нию аммиака в мочевину, связывает токсичные нических заболеваний печени (цирроз, злокачествен­
ионы аммония, образующиеся при катаболизме ные опухоли и т. д,).
белков в печени. L-яблочная кислота необходима Патогенез. Печеночная недостаточность объясня­
для регенерации L-аргинина в этом процессе и в ется дистрофией и распространенным некробиозом
качестве энергетического источника для синтеза гепатоцитов и (при хронических формах) массивным
Клинические синдромы 269

развитием фиброза и портокава^ьных анастомозов, желез, матки, нарушение менструального цикла,


через которые значительная часть крови из воротной образование и быстрое увеличение телеангио-
вены поступает в полые и затем — в артериальное рус­ эктазий, пальмарной эритемы, «феномен белых
ло, минуя печень (что еще более снижает ее участие
в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся ногтей»;
в кишечнике). — синдром нарушенной гемодинамики —
Нарушение многообразных функций печени со­ в связи с накоплением гистаминоподобных и
провождается различными патологическими процес­ других вазоактивных веществ имеет место диф­
сами. Это можетбытьтоксическое поражение головно­ фузная вазодилатация, что ведет, несмотря на
го мозга и общая интоксикация в связи со снижением увеличение СВ, кгипотензии; отечно-асцитичес-
антитоксической функции печени, массивный некроз кий синдром, связанный со снижением синтеза
с поступлением в кровь большого количества гистамя- альбумина и падением онкотического давления,
ноподобных веществ и накоплением избытка амино­ вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой
кислот и их «осколков». Нужно учитывать нарушение натрия и с развитием гипокалиемии;
обмена белков, развитие тяжелого метаболического
ацидоза, накопление продуктов распада белка с су­ — специфический печеночный запах, связан­
щественным ростом аминоазота, изменением мета­ ный с выделением метилмеркаптана из-за нару­
болизма мочевины, снижение синтеза протромбина и шения процессов деметилирования;
других прокоагулянтов. В механизмах развития пече­ — геморрагический диатез из-за нарушения
ночной недостаточности называют нарушения пище­ свертывания крови и резкого повышения потреб­
варения, связанные с заменой процессов брожения в ления имеющихся факторов свертывания, при­
толстой кишке процессами гниения, в результате чего водящие к распространенным тромбозам и ДВС-
образуется большое количество пугресцина, кадаве­ синдрому, на фоне которых часты кровотечения.
рина, индола, скатола, которые при наличии шунтов
и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а Печеночная недостаточность при хроничес­
попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию. ких заболеваниях печени развивается постепен­
Патогенез печеночной энцефалопатии плохо изу­ но, ее провоцируют обильная белковая пища,
чен и является предметом дискуссии. Наиболее распро­ введение наркотиков, печеночных гидролизатов,
странены три теории развития печеночной энцефалопа­ желудочно-кишечные кровотечения, любое хи­
тии: токсическая, теория ложньгх нейротрансмиттеров рургическое вмешательство.
и теория нарушения обмена у-аминомасляной кислоты Рассматривают две стадии.
(ГАМК). Первая из них является наиболее старой и в 1. Прекоматозная, при которой преобладают
то же время наиболее доказанной.
У больных с хроническими заболеваниями печени неспецифические симптомы: изменение личнос­
может преобладать фактор портокавального шунтиро­ ти больного, возбуждение, агрессивность. Про­
вания и развиваться портосистемная энцефалопатия, грессивно уменьшается печень, падают содер­
для которой характерны более благоприятный прогноз жание альбумина, активность аминотрансфераз,
и нередко хроническое рецидивирующее течение. содержание у-глобулина. Нарастают желтуха, ге­
Шунты могут быть спонтанными, как внутри-, так и моррагии, печеночный запах.
внепеченочными, или созданными в результате хи­ 2. В стадии комы — сонливость, вялость, не­
рургической операции шунтирования при портальной произвольное мочевыделение и дефекация, по­
гипертензии. Экзогенная кома (портокавальная, шун-
товая, ложная кома) является терминальной стадией вышение температуры тела, падение АД, гемор­
этого варианта энцефалопатии. рагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз,
Смешанная кома возникает при развитии некроза выявляются патологические рефлексы, ригид­
паренхимы печени у больных циррозом при выражен­ ность мышц.
ном коллатеральном кровообращении. Энцефалопатия, развивающаяся у боль­
Клиническая картина. Рассматривают: ных циррозом печени с портосистемным шун­
— синдром дистрофии и атрофии, развитие тированием, может быть эпизодической, со
неврита, появление анемии; спонтанным разрешением при исключении спо­
— синдром лихорадки — подъем температуры собствующих факторов, или интермиттирующей,
тела до 38 °С, даже до 40 °С, сопровождающийся длящейся многие месяцы, даже годы. Печеноч­
сдвигом в лейкоцитарной формуле; не исключено ная энцефалопатия провоцируется введением
истинное септическое состояние, бактериемия, в избытка белков, приемом транквилизаторов, се-
том числе в связи с наличием шунтов истинная дативных средств и наркотических анальгетиков.
транскишечная бактериемия; Печень остается большой и плотной, не тускне­
— синдром желтухи — массивный некроз, со­ ют телеангиоэктазии, сохраняются «печеночные
провождающийся нарастанием желтухи; ладони*, желтуха отсутствует или мало заметна.
— синдром эндокринных расстройств: сни­ Отмечается стойкий запах серы. Возрастает со­
жение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гине­ держание аммиака в крови, содержание протром­
комастия, выпадение волос, атрофия молочных бина не меняется.
270 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Синдром гипокалиемии обычно воз­ и развивающейся печеночной комы. Ежедневно


никает после назначения диуретиков. Печень определяют размеры печени, суточный диурез. На
увеличена, плотность ее не меняется, характерны прогрессирующую печеночную недостаточность
резчайшая адинамия, выраженная мышечная сла­ указывает снижение активности специфических
бость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, ферментов печени и содержания калия в сыво­
возможны нарушения ритма и остановка сердца. ротке крови. Существенную помощь в ранней
Эта гипокалиемическая кома сопровождается диагностике печеночной энцефалопатии оказы­
также и гипонатриемией. Содержание протром­ вают психометрические тесты, определение ам­
бина не изменено. миака, электроэнцефалография. Важно устранить
Лабораторные показатели; падение содер­ лекарственные и токсические факторы, которые
жания альбумина, факторов свертываемости, могут быть причиной ОПечН. При портосистем-
накопление фенола и аммиака, снижение холес­ ной энцефалопатии исключаются вещества с ток­
терина и нарастание содержания билирубина, па­ сическим и аммониегенным эффектом.
дение в динамике активности аминотрансфераз, Диета — резкое уменьшение количества бел­
холинэстеразы и нарастание в крови железа и ви­ ка, не более 30—40 г/сут, ограничение жиров до 60 г,
тамина Вр. максимум до 80 г, ограничение углеводов — не
Диагностика основывается на данных анамне­ более 200 г, общая энергетическая ценность — не
за, клинической картине, биохимических и энце­ более 72 МДж, максимум 81,6 МДж, обязательны
фалографических изменениях. поливитамины и включение в рацион кисломо­
Важно решить вопрос о характере заболевания лочных продуктов.
печени, вызвавшем печеночную недостаточность, Борьба с интоксикацией: введение жидкос­
так как прогноз и лечебная тактика при острых ти до 3000 мл/сут: глюкоза (5-10% раствор до
и хронических заболеваниях печени различ­ 1,5—2 л/сут), поливинилпирролидон или гемодез
ны. Нарастающая желтуха выявляется в боль­ (300—400 мл/сут), сорбит (15% раствор до 400 мл в
шинстве случаев ОПечН и ХПечН, характерно сутки) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут).
появление печеночного запаха изо рта, гемор­ Парентерально витамины: аскорбиновая кис­
рагического синдрома (петехиальные кровоизли­ лота до 1000 мг/сут, тиамин бромид до 20-50 мг
яния в слизистую оболочку полости рта, ЖКТ). или кокарбоксилаза до 200—400 мг, пиридоксина
Быстрое развитие энцефалопатии без предшес­ гидрохлорид по 50-100 мг, цианокобаламин по
твующей симптоматики является отличитель­ 200 мкг, никотинамид по 100 мг капельно вместе
ной чертой острых гепатитов вирусной и ле­ с глюкозой.
карственной природы. При острых массивных При введении больших количеств жидкости
некрозах паренхимы печени возникает силь­ и угрозе отека легких и головного мозга показаны
ная боль в правом подреберье, печень быстро диуретики (лазикс 40—80 мг). При наличии гемор­
уменьшается, в то время как при энцефалопатии рагического синдрома — викасол (по 300 мг/сут),
в терминальной стадии хронических процессов дицинон (по 4—6 мл/сут), аминокапроновая кис­
печень может оставаться больших размеров. лота (5% раствор по 300—400 мл/сут), кальция
Диагностическое значение имеет биохимичес­ глюконат (10% раствор до 20 мл/сут), трансфузии
кий синдром печеночно-клеточной недостаточ­ свежезамороженной плазмы, свежей крови.
ности: снижение в сыворотке уровня альбуминов, Qj^ye-j, ИСполъзовать орницетил (10—15 г/сут),
активности холинэстеразы и факторов свертыва­ хофитол (4—10 мл/сут), антибактериальные сред­
ния — протромбина, проакцеллерина, прокон- ства (пенициллин до 5 000 000 ЕД/сут).
вертина. Суммарное содержание этих факторов При печеночной энцефалопатии используют
уменьшается в 3—4 раза. Для энцефалопатии на препараты, усиливающие метаболизм аммиака:
фоне острых поражений печени характерно по­ орницетил (а-кето-глутараторнитина)игепа-мерц
вышение активности трансаминаз в сыворотке (Ь-орнитин-Ь-аспартат). Гепа-мерц выпускается
крови в десятки раз, в то время как концентрация в ампулах, содержащих 10 г орнитин-аспартата,
аммиака в крови повышена незначительно. Для и в пакетах, содержащих 3 г препарата. Схема
иортосистемной энцефалопатии наиболее инфор­ введения препарата следующая: I этап — 7 в/в
мативно значительное повышение концентрации капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата
аммиака в крови и спинномозговой жидкости. в сутки (растворяют в 500 мл изотонического рас­
Лечение малоэффективно. Больные с тяжелой твора; скорость введения 6—10 капель в 1 мин);
печеночной недостаточностью нуждаются в тща­ 11 этап — пероральный прием rena-мерцд по 18 г/сут
тельном ежечасном наблюдении врачом. Важно в 3 приема в течение 14 дней.
не упустить появления печеночного запаха, пси­ «Гепасол А» — специальный раствор направ­
хоневрологических признаков энцефалопатии ленного действия, предназначен для лечения
Гепатиты 271

печеночной энцефалопатии, сопровождающей­ пы В — важные звенья метаболических процес­


ся интоксикацией аммиаком. Состав раствора: сов в печени.
L-аргинин, L-аспарагин, L-яблочная кислота, Также в лечении нашли применение плазма-
сорбит, электролиты, витамины. Аргинин — по­ ферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция, пер­
лузаменяемая аминокислота, важное звено в фузия крови через печень свиньи, сеансы гипер­
метаболизме мочевины в печени, защищает от барической оксигенации, высокие очистительные
гипераммониемии. Аспарагинат — исходный клизмы с 20% раствором лактулозы (портулака).
продукт для синтеза незаменимых аминокис­ Назначают солевые слабительные (магния суль­
лот, обладает одновремнно анаболическими фат 15—20г/сут), лактулозу по 30—50 ЕД внутрь
свойствами. Яблочная кислота принимает учас­ через каждый час до наступления диареи, по 1—2 г
тие в образовании АТФ (цикл Кребса), является неомицина внутрь каждые 6 ч.
предшественником аспартата, который активно При электролитной коме необходимо мак­
связывает аммиак. Сорбит— углевод, источник симально нормализовать электролитный состав
энергии для синтеза мочевины. Витамины груп- крови.

4.2. ГЕПАТИТЫ
Возможный вариант радикального лечения — воляет выявлять все меньшие концентрации вирусов
трансплантация печени. в биологическом материале пациента. Ряд вирусов, не
Гепатит — воспаление паренхимы печени (ге- относящихся к группе вирусов гепатита (вирус герпе­
патоциты) и стромы (зона портальных трактов, са, кори, краснухи), также обладают гепатотропнос-
звездчатые эндотелиоциты, или купферовские тькх Трудности, возникающие при выяснении путей
заражения вирусом гепатита, невольно заставляют ду­
клетки). мать о распространенности вирусов гепатита и других
В МКБ-10 обозначены: В15 — Острый гепа­ гепатотропных вирусов, выходящих за рамки тради­
тит А; В16 — Острый гепатит В; В17 — Другие ционных представлений об их этиологической роли в
острые вирусные гепатиты; В18— Хронический возникновении заболевания. Если допустить возмож­
вирусный гепатит; В18.0 — Хронический вирус­ ность комменсализма, то многое станет понятнее. В
ный гепатит В с дельта вирусом; В18.1 — Хро­ пользу данного предположения и то, что реализация
нический вирусный гепатит В без дельта вируса; заболевания уже не столько связана непосредственно с
вирусом, сколько с состоянием макроорганизма, воз­
В 18.2 — Хронический вирусный гепатит С; В19 — можно, с генетической предрасположенностью, состо­
Вирусный гепатит неуточненный; К70 — Алко­ янием иммунитета. В таком случае сам вирус из этио­
гольное поражение печени; К71 — Токсическое логического фактора превращается в фактор риска.
поражение печени (лекарственное, токсическое); Если учесть, что все население земного шара со­
К72 — Печеночная недостаточность (печеночная ставляет 6,6 млрд человек (www. Language study.com/
кома, энцефалопатия, гепатит: острый, фульми- demography tendencies.html), то патология печени
нантный, злокачественный); К73 — Хроничес­ встречается более чем у 70% населения. Преобладают
кий гепатит. алкогольные и вирусные поражения. Среди алкоголь­
Эпидемиология. На XI конгрессе по вирусным ге­ ных «лидирует» стеатоз печени, вирусных— цирроз,
патитам и заболеваниям печени, который состоялся аутоиммунных — первичный билиарный цирроз, зло­
в Австралии в 2003 г. (г. Сидней), были представлены качественных опухолей — гепатоцеллюлярный рак. За
новые данные о широте распространения гепатита В последнее десятилетие (1988—1997) заметно возросла
и С. Сейчас в мире около 4 миллиардов человек име­ частота алкогольных и вирусных заболеваний и их со­
ли контакт с вирусом гепатита В; 400 миллионов яв­ четаний. Ежегодно заболевания печени выявляются
ляются бессимптомными носителями ВГВ, что почти впервые не менее чем у 1 млн жителей земного шара.
в два раза превосходит их число, зарегистрированное Основными этиологическими факторами развития
в 1984 г. (216 млн); число вновь регистрируемых случа­ хронических болезней печени являются алкоголь и ви­
ев — 4-5 млн; количество смертей, связанных с инфи­ русные инфекции.
цированием ВГВ, ежегодно составляет 1—2 млн. Столь Классификация. I. Специфические вирусные гепати­
же широкое распространение имеет и гепатит С. От 120 ты. С практической точки зрения, основными формами
до 180 млн человек инфицировано вирусом гепатита С таких гепатитов являются гепатиты А, В и С. Гепатит D
(HCV). В последние годы стали говорить о поливирус- становится менее распространенным во всем мире. Ге­
ной природе хронических гепатитов. Использование патит Е остается главной проблемой в развивающихся
иммуноферментного анализа, рекомбинантного им- странах. Описаны и другие вирусы (и гепатит G в том
муноблоттикга, полимеразной цепной реакции поз- числе), но клиническое их значение невелико.
272 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Таблица IS
Вилы вирусов гепатита и пути передачи
А В С D Е
Вид вируса Пи корна-вирус Гепато-вирус Флаво-вирус Дельта-вирус Кали ци- вирус*
Нуклеиновая кислота РНК ДНК РНК РНК РНК
Инкубационный период 30 80 50 Варьирует 40
(средний и колебания) (15-150) (28-160) (14-160) (15-145)
Путь передачи
Фекально-оральный Да Возможно Нет Нет Да
Половой Да Да Редко Да Нет
Через кровь Редко Да Да Да Нет
Носительство Нет Да Да Да Нет

* Caliciviruses — группа вирусов, выделенная в самостоятельное семейство на основании некоторых общих


таксономических признаков: размер вириона 34—40 нм; наличие на поверхности вириона характерных углубле­
ний (отсюда название семейства, calyx — по-гречески — чаша); наличие в качестве генома одноцепочечной РНК
с молекулярной массой 2,5—2,8 мД, позитивной полярности.

В 1999 г. обнаружен вирус, получивший рабочее 4.2.1. ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ


название SEN (инициалы первого пациента), ДНК ко­
торого выявлена у 10 из 12 больных острым посттранс- Вирусный гепатит А— острая циклическая
фузионным и у 13 из 19 больныхтепатитом ни А ни Е. болезнь с преимущественно фекально-оральным
К 2002 г. описано уже 8 разновидностей этого вируса. механизмом передачи, характеризующаяся по­
Но не исключено, что именно SEN вскоре пополнит ражением печени и проявляющаяся синдромом
группу гепатотропных вирусов, существенно сократив интоксикации, увеличением печени и нередко
когорту криптогенных гепатитов. В конце 2001 г. по­
явилась первая электронная публикация о двух новых желтухой.
претендентах — гепатотропных вирусах, обозначенных Эпидемиология. Гепатит А является одной из са­
ХиУ. мых распространенных инфекций человека. В странах
II. Гепатиты, связанные с употреблением лекарс­ с теплым климатом и плохими санитарными условия­
твенных препаратов, — токсико-аллергические и ле­ ми гепатитом А болеет очень много людей. В Средней
карственные гепатиты. Алкогольный гепатит — сочетан- Азии практически все дети переболевают гепатитом А.
ное поражение ацетальдегидом и другим каким-либо В странах Восточной Европы заболеваемость гепати­
фактором. том А составляет 250 на 100 000 населения в год.
III. Неспецифические вирусные гепатиты — вызы­ Источник инфекции — больные с безжелтушной,
ваются группой вирусов, которые могут поражать и субклинической инфекцией, больные в инкубаци­
печень, и другие органы. Эти вирусы, имея тропизм онном, продромальном периодах и начальной фазе
к другим органам и тканям, обладают тропизмом к периода разгара болезни, в фекалиях которых обна­
печеночной ткани. Например, вирус инфекционного руживаются вирус гепатита А или антигены вируса ге­
мононуклеоза (vims Epstein —Вагг) избирательно по­ патита А. Особенно опасны пациенты со стертыми и
ражает клетки ретикулоэндотелиальной системы (кли­ безжелтушными формами, количество которых может
нически — ангины, гиперспленизм, гепатит и др.). в 2—10 раз превышать число желтушных форм, а выяв­
Аденовирус вызывает фарингоконъюнктивальную ли­ ление требует применения сложных вирусологических
хорадку, острую пневмонию, гепатит. Вирус простого и иммунологических методов, малодоступных в широ­
герпеса — СПИД-индикаторная инфекция. кой практике.
IV. Гепатиты как проявление этиологически само­ Ведущий механизм заражения гепатитом А — фе­
стоятельного заболевания (при лептоспирозе, псевдо­ кально-оральный, реализуемый через водный, пище­
туберкулезе). вой и контактно-бытовой пути передачи. Возможен
V. Неспецифические реактивные гепатиты — ре­ «крово-контактный» механизм передачи вируса ге­
акция печеночных клеток на воспаление соседних патита А в случаях нарушения правил асептики при
органов — поджелудочной железы, желчного пузыря, проведении парентеральных манипуляций в период
двенадцатиперстной кишки. Реактивный гепатит раз­ вирусемии у больных гепатитом А. Восприимчивость к
вивается у больных хроническим панкреатитом, яз­ гепатиту А выше у детей старше 1 года (особенно в воз­
венной болезнью двенадцатиперстной кишки. расте 3-12 лет) и у молодых лиц. Заболевание учаща­
Сводные характеристики вирусов гепатита приво­ ется в летне-осенний период. Возможно циклическое
дятся в табл. 18. повышение заболеваемости через 3—5, 7—20 лет. что
Гепатиты 273

связано с изменением иммунной структуры популя­ Диагностика. Необходим учет всего комплекса
ции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А эпидемиологических данных (развитие болезни
встречаются редко и связаны, вероятно, с заражением после контакта с больным гепатитом А или пре­
другим серологическим типом вируса. бывания в неблагополучном районе в период,
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А. Это соответствующий инкубации гепатита А), клини­
энтеровирус типа 72. относится к роду Enterovirus се­ ческих показателей и результатов лабораторных
мейства Picornaviridae. диаметр 23 ям. Геном вируса исследований.
представлен одноцепочечным РНК-вирусом. Предпо­
лагается существование двух серотипов и нескольких Гепатит А легко подтвердить при обнаружении
вариантов и штаммов вируса. анти-А IgM. Этот тест имеет высокую чувстви­
Патогенез. Гепатит А— острая циклическая ин­ тельность и специфичность. Иногда встречаются
фекция, характеризующаяся четкой сменой перио­ и ложноположительные результаты — у больных
дов. После заражения вирус гепатита А из кишечника с другими болезнями печени нарастают титры
проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславли­ иммуноглобулинов, однако в данном случае кли­
вающая развитие токсического синдрома в начальный ническая картина позволяет исключить ошибку.
период болезни, с последующим поступлением вируса Обнаружение антигена HAV (HA-Ag) в экстра­
в печень. Внедрение в гепатоцит и репликация вируса
оказывают прямое цитолитическое действие на клетки ктах фекалий свидетельствует о наличии вируса
печени, развиваются воспалительные и иекробиоти- у обследуемого пациента. Обычно выделение ви­
ческие процессы преимущественно в перштортальной руса начинается за 10—14 дней до появления жел -
зоне печеночных долек и в портальных трактах. При тухи и заканчивается в первые 2-7 дней желтушно­
прекращении репликации вируса он выводится из ор­ го периода; реже выделение HAV затягивается до
ганизма человека. 3—4 нед желтухи. Поэтому больные ВГА представ­
Антиген вируса гепатита А обнаруживается в плаз­ ляют эпидемиологическую опасность для окружа­
ме, каловых массах и печени только в острый период ющих уже со второй половины инкубационного
инфекции. IgM выявляются на ранних этапах болез­ периода и утрачивают ее в большинстве случаев
ни, но через несколько недель исчезают; им на смену с появлением желтухи. Поскольку данных о су­
приходят IgG, которые обычно сохраняются на протя­ ществовании хронического носительства HAV
жении всей жизни, обеспечивая стойкий иммунитет нет, то обнаружение HA-Ag в испражнениях слу­
к этому вирусу. Вирус гепатита А неизменно исчезает жит доказательством текущей инфекции. Отсутс­
после острой инфекции, в отличие от вирусов гепати­ твие HA-Ag в фекалиях по данным серологичес­
тов В и С. Неизвестны случаи его хронического носи- ких реакций не исключает гепатита А. Выявление
тельства. Он не играет никакой роли в развитии хро­ ВГА имеет значение для определения вируса в
нического активного гепатита или цирроза.
объектах внешней среды и при обследовании
Клиническая картина. Инкубационный период очагов гепатита А. Определение HA-Ag прово­
составляет в среднем 21 -28 дней (от 7 до 50 дней). дится методом иммуноэлектронной микроско­
Продромальный период, продолжительностью пии, радиоиммунного и иммунофлюоресцент-
в среднем 5-7 дней (от 1—2 до 14-21 дня), харак­ ного анализа. Разработан метод лантанидного
теризуется преобладанием токсического синдро­ иммунофлюоресцентного анализа (ЛИФА) для
ма, который может развиваться в различных ва­ индикации HA-Ag. ЛИФА является не только
риантах. высокочувствительным, но и экспресс-методом,
Больные острым гепатитом гибнут в основном сочетающим в себе достоинства как иммунофер-
от фульминантных его форм. Это сопровождается ментного анализа, так и иммунофлюоресцентно­
быстрым нарастанием печеночной энцефалопа­ го; он основан на применении индикаторных AT,
тии в первые две недели от появления желтухи меченных флюоресцирующими ионами лантани-
или в первые восемь недель от начала болезни. дов, в частности ионами европия. Перспективной
Риск развития фульминантной печеночной недо­ является детекция РНК HAV с помощью молеку­
статочности невелик, однако существуют группы лярной гибридизации.
повышенного риска: беременные, старики, боль­
ные с фоновой патологией печени. Начальные Для клинической практики основное значе­
признаки ОПечН — энцефалопатия и желтуха. ние имеет определение AT к вирусу гепатита А.
Желтуха практически всегда предшествует энце­ Антитела класса IgM (анти-HAV IgM) появляются
фалопатии. Пик активности АлАТ не коррелиру­ в крови заболевших за несколько дней (4—5 дней)
ет с вероятностью развития фульминантной пе­ до возникновения симптомов заболевания; за­
ченочной недостаточности. Удлинение времени тем титр их резко нарастает и в дальнейшем пос­
свертывания — опасный признак, отражающий тепенно снижается в течение последующих 6—8
нарушение синтеза в печени факторов сверты­ мес. Обнаружение анти-HAV IgM служит абсо­
вания, даже если у больного пока нет признаков лютным доказательством острой инфекции; при
энцефалопатии. этом достаточно их однократного обнаружения.
274 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Для постановки диагноза острого гепатита А титр Восприимчивость к вирусу не болевших — абсолютная.
этих AT принципиального значения не имеет. Если гепатитом А болеют преимущественно лети, то ге­
Отрицательный результат исследования на анти- патитом Е — взрослые.
HAV lgM исключает инфицирование (в течение Гепатит Е встречается в основном в тропических
и субтропических регионах, в странах Средней Азии.
последних 6—8 мес). Заболевание протекает подобно гепатиту А. У бере­
Кроме ранних AT класса lgM при ВГА образу­ менных женщин наблюдается тяжелое течение со
ются поздние антитела класса IgG. Их обозначают смертельным исходом в 10—20%.
как антиНАУ IgG. Они появляются на 2—3-й нед Лечение. Все больные острым вирусным ге­
болезни, их максимальный титр регистрируется патитом подлежат лечению в инфекционных
на 5—6-м мес реконвалесценции. В дальнейшем отделениях больниц. Основой лечения больных
титр антиНАУ IgG снижается и сохраняется у являются полупостельный режим, диета (с ис­
переболевших пожизненно. Выявление этих AT ключением алкоголя, жареного, копченого, ту­
свидетельствует об имевшемся ранее контакте гоплавких жиров, консервов, острых приправ,
с вирусом гепатита А. Определение анти-HAV шоколада, конфет), назначение поливитами­
(суммарных AT) проводится при эпидемиологи­ нов, чего бывает достаточно для лечения боль­
ческих исследованиях для отбора лиц, которых ных легкими формами вирусного гепатита А и Е.
необходимо вакцинировать против гепатита А: О выздоровлении свидетельствует нормализа­
лица, имеющие анти-HAV, не вакцинируются ция активности АсАТ, АлАТ, уровня альбумина
против гепатита А. и протромбинового времени. Ограничение физи­
Дифференциальный диагноз проводится в про­ ческой нагрузки необходимо, если она вызывает
дромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, ухудшение биохимических показателей. При тя­
энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепати­ желой форме болезни назначают инфузионную
та А при гриппе типично преобладание катараль­ терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза).
ного и токсического синдромов, изменения фун­ В редких случаях развивается острый некроз пе­
кциональных печеночных тестов и гепатомегалия чени, его лабораторные признаки — снижение
не характерны. При аденовирусной, энтерови­ активности аминотрансфераз и уровня альбуми­
русной инфекциях, сопровождающихся увели­ на, повышение уровня билирубина и удлинение
чением печени, обычно выражены катаральные протромбинового времени.
процессы верхних дыхательных путей, миалгии. В период реконвалесценции назначают жел­
Нарушения сознания, похолодание кожи и чегонные препараты и, по показаниям, спазмо­
потливость— всегда признаки плохого прогноза литики. Реконвалесценты гепатита А подлежат
у больного острым вирусным гепатитом. диспансерному клинико-лабораторному обследо­
ванию, продолжительность которого колеблется
Вирусный гепатит Е, Также как и А, гепатит от 3—6 до 12 мес и более при наличии остаточных
Е имеет фекально-оральный механизм передачи. явлений. После гепатитов А и Е при отсутствии
Источником инфекции являются больные лю­ отклонений в состоянии здоровья и изменений
бой формой болезни: желтушной, безжелтушной, биохимических показателей крови диспансерное
стертой, в инкубационном и начальном периодах наблюдение прекращается. При сохранении откло­
болезни, в фекалиях которых обнаруживается ви­ нений от нормы проводится дополнительное обсле­
рус гепатита Е. дование через 3 мес.
Эпидемиологические особенности гепатита Е: резко
выраженная неравномерность территориального рас­ На современном этапе у подавляющего боль­
пространения заболевания; взрывообразный характер шинства больных острые гемоконтактные гепа­
вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах титы развиваются вследствие (и на фоне) приема
с неудовлетворительным водоснабжением (доминиру­ внутривенных наркотиков. Это требует исполь­
ющая роль водного пути передачи); наиболее частое зования дополнительных (патогенетических)
поражение лиц в возрасте 15—30 лет, преимуществен­ средств лечения, поскольку в данном случае боль­
но мужчин; осенне-зимняя сезонность. шое значение имеет прямое токсическое воздейс­
Наибольшее эпидемиологическое значение име­ твие, которое приводит к разрушению клеточных
ют больные безжелтушными, стертыми формами, ко­ мембран. Такие данные послужили основанием
личество которых может в 2—10 раз превышать число для применения в данной группе больных препа­
больных с желтушными формами болезни. Выделение рата эссенциале Н, особенностью которого явля­
вируса с фекалиями начинается со второй половины
инкубационного периода, а максимальная заразитель­ ется отсутствие в его составе витаминов и нико-
ность отмечается в последние 7—10 дней инкубации тинамида. Это позволяет назначать эссенциале Н
и в преджелтушном периоде. Когда больной желтеет, в высоких дозах и длительным курсом, не боясь
он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще все­ гипервитаминоза и побочных эффектов (в пер­
го происходит через зараженную нечистотами воду. вую очередь аллергических реакций).
Гепатиты 275

Профилактика гепатитов А и Е. Для выяснения щественного вклада в прогрессирование фоново­


вероятности и степени риска инфицирования, го хронического поражения печени.
а скорее для того, чтобы решить вопрос о необ­ Механизмы повреждения печени этанолом и ег
ходимости вакцинации, проводится исследова­ таболитами. 85% этанола окисляется цитозольным
ние крови на наличие антител к вирусу гепатита ферментом алкогольдегидрогеназой желудка и печени
А класса иммуноглобулина G ( anti-HAV IgG ). до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при
Если эти антитела обнаруживаются в крови, то ПОМОШИ печеночного митохондриального фермен­
контакт с вирусом был — имели место инфекция та альдегидегидрогеназы подвергается дальнейшему
окислению до ацетата через стадию ацетил - СоА.
или вакцинация. Это означает наличие иммуни­ В обеих реакциях в качестве кофермента участвует
тета к вирусу, то есть риск инфицирования ра­ НАД, который, присоединяя протон, восстанавлива­
вен нулю, и вакцинация от гепатита А не нужна. ется до НАД. 10—15% этанола окисляется до ацеталь-
Повторно заболеть гепатитом А практически не­ дегида в микросомах гладкого эндоплазматического
возможно. Если антител нет, то риск существует. ретикулума МЭОС. Основной компонент МЭОС —
Нужна прививка. цитохром Р450 2Е1, который участвует в метаболизме
Существует специальный препарат — имму­ не только алкоголя, но и ряда лекарственных препара­
ноглобулин, который можно ввести непосредс­ тов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При
твенно перед возможным заражением или в те­ усиленной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства
самоиндукции, что в значительной степени обуслав­
чение 2 недель после заражения. Это позволит в ливает повышение толерантности к алкоголю на опре­
течение короткого времени защититься либо от деленном этапе хронического злоупотребления спир­
заражения, либо от развития заболевания при со­ тными напитками. Интенсивная работа МЭОС ведет
стоявшемся заражении. к повышенному образованию токсичных метаболитов
Проводится комплекс санитарно-гигиени­ лекарств, что может явиться причиной поражения пе­
ческих и противоэпидемических мероприятий, чени при применении даже терапевтических доз меди­
осуществляется контроль питьевой воды и пище­ каментов.
вых продуктов. В очагах проводится дезинфекция Истинную распространенность алкогольных по­
хлорсодержащими препаратами. ражений печени вряд ли когда-либо удастся устано­
вить по причине, по крайней мере, двух обстоятельств*.
Личная гигиена помогает предупредить рас­ 1) сообщаемое пациентом количество употребляемо­
пространение острых гепатитов. го алкоголя во многих случаях в несколько раз меньше
Специфическая профилактика гепатита А реального; 2) в патогенез алкогольного поражения не­
осуществляется путем вакцинации и введения редко вовлечены дополнительные факторы (вирусная
у-глобулина. Разработаны живые, убитые, ре- инфекция, ожирение, гиперлипидемия, трофологичес-
комбинантные вакцины. Вакцинации подлежат кая недостаточность, лекарственные препараты и т. д.).
лица, входящие в группы повышенного риска ин­ Вместе с тем, по кумулятивным литературным данным,
фицирования: работники коммунального хозяйс­ каждый четвертый больной с хроническим поражением
тва, обслуживающие канализационные системы; печени страдает ее алкогольным поражением.
лица, отправляющиеся в эндемичные по гепатиту Клинические варианты ОАГ обычно развива­
А районы (моряки, туристы и др.); воинские кол­ ются после тяжелого запоя у больных с уже сущес­
лективы; контактные в очагах гепатита А. Вакци­ твующим циррозом печени, что обуславливает
нации подлежат лица, не болевшие раньше, то суммирование симптоматики и значительно ухуд­
есть не имеющие анти-HAV (суммарных антител шает прогноз. Латентный вариант, как следует из
к HAV). Продолжительность пассивного имму­ его названия, не дает самостоятельной клиничес­
нитета не превышает 5—6 мес. кой картины и диагностируется по повышению
За лицами, находившимися в контакте с боль­ трансаминаз у больного, злоупотребляющего ал­
ным гепатитом А, устанавливается медицинское коголем. Для подтверждения диагноза требуется
наблюдение в течение 35 дней. Детям, посещаю­ биопсия печени. Желтушный вариант встречает­
щим детские учреждения, не позже 10-14-го дня ся наиболее часто. У пациентов отмечаются выра­
после контакта вводят иммуноглобулин человека женная слабость, анорексия, тупая боль в правом
нормальный, содержащий AT к вирусу. Иммуно­ подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание,
глобулин, введенный до заражения или в инкуба­ желтуха; последняя не сопровождается кожным
ционном периоде гепатита А, в 85% предупрежда­ зудом. Приблизительно у половины больных на­
ет его развитие или смягчает течение заболевания. блюдается ремиттирующая или постоянная лихо­
Его защитное действие ограничивается 3—5 мес. радка, часто достигающая фебрильных цифр. Пе­
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) занима­чень увеличена почти во всех случаях, уплотнена,
ет особое место в ряду нозологических вариантов с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая),
АБП как в связи с высоким риском непосредс­ болезненна. Выявление выраженной спленоме»
твенного летального исхода, так и вследствие су­ галии, асцита, телеангиоэктазий, пальмарной
276 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фатазой. Обычно повышена концентрация IgA.


фонового цирроза. Арго ро... Астериксис — пече­ При наличии цирроза и тяжелом течении ОАГ
ночный тремор, флеппинг — тремор — симптом нарастают биохимические признаки печеночной
«хлопка», быстрые, в неправильном ритме пов­ недостаточности: увеличение протромбинового
торяющиеся непроизвольные движения кисти. времени (снижение протромбинового индекса),
Больной не в состоянии удерживать кисть в дор- снижение сывороточной концентрации альбуми­
софлексорном положении: через несколько се­ на, гипераммониемия.
кунд нахождения рук в вытянутом положении с Морфологические критерии. На развернутой
разогнутыми кистями кисти совершают несколь­ стадии ОАГ, как правило, имеются противопока­
ко быстрых, непроизвольных сгибательно-разги- зания к пункционной биопсии печени. Если био­
бательных движений в запястье. Когда движения псия все же выполняется, то при гистологическом
быстро повторяются, то это выглядит так, будто исследовании визуализируются гепатоциты в со­
бы кисть хлопает («хлопающий тремор»). Ана­ стоянии баллонной и жировой дистрофии. Иног­
логичный гиперкинез наблюдается в языке (вы­ да можно обнаружить тельца Мэллори, которые
тянутый язык то втягивается, то высовывается). представляют собой при окраске гематоксилин-
Плотно закрытые глаза судорожно открывают­ эозином пурпурно-красные цитоплазматические
ся и закрываются в серии судорожных миганий. включения, состоящие из конденсированных
При дорсорефлексорном положении ступни от­ промежуточных микрофиламентов цитоскелета.
мечается серия судорожных сгибательных и раз- Имеется в той или иной степени выраженный
гибательных движений: то же самое происходит с фиброз с перисинусоидальным расположением
плотно сжатыми кулаками — они непроизвольно коллагеновых волокон. Типичный признак —
сжимаются и разжимаются. Астериксис — прак­ массивная лобулярная инфильтрация с преобла­
тически обязательный симптом при портальной данием полиморфноядерных лейкоцитов и участ­
системной энцефалопатии. ками фокальных некрозов. В различной степени
Часто развиваются сопутствующие бактери­ выражен внутрипеченочный холестаз.
альные инфекции: пневмония, мочевая инфек­ К числу характерных симптомов тяжелого
ция, спонтанный бактериальный перитонит, ОАГ относят следующие: лихорадка; гепатомега-
септицемия. Последние, наряду с гепатореналь- лия; желтуха; анорексия; коагулопатия; энцефа­
ным синдромом, нередко выступают в роли не­ лопатия; лейкоцитоз; преобладание активности
посредственной причины смерти. Холестати- АсАТ. Для своевременной диагностики важно
ческий вариант наблюдается в 5—13% случаев и учитывать значительное и быстрое ухудшение
сопровождается выраженным зудом, желтухой, состояния пациента по сравнению с исходным, а
обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При также длительный алкогольный анамнез. С целью
наличии лихорадки и боли в правом подреберье определения тяжести гепатита чаще всего приме­
клиническая картина трудно отличима от остро­ няется т.н. индекс Мэддрей, вычисляемый как
го холангита. Холестатический ОАГ характеризу­ 4,6 х (разность между протромбиновым временем
ется затяжным течением. Фульминантный ОАГ у больного и в контроле) + сывороточный били­
отличается быстрым прогрессированием симп­ рубин в ммоль/л. У больных со значением этого
томатики: желтухи, геморрагического синдрома, коэффициента более 32 вероятность летального
печеночной энцефалопатии, почечной недоста­ исхода во время текущей госпитализации превы­
точности. К летальному исходу приводят обычно шает 50%. При появлении или усилении фоновой
печеночная кома или гепаторенальный синдром. печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен
Диагностика. Диагностические критерии ОАГ рассматриваться как тяжелый, что требует соот­
не разработаны. ветствующей коррекции.
Лабораторные показатели. Характерен ней- Лечение ОАГ. Большое значение придает­
трофильный лейкоцитоз, достигающий 20-40 тыс. ся своевременной коррекции трофологического
в 1 мкл, повышение СОЭ до 40—50 мм/ч. Изме­ статуса больного. Как известно, именно &IKO-
нения красной крови обычно проявляются мак- гольный цирроз ведет к развитию наиболее ран­
роиитозом. Билирубин повышается преимущест­ ней и тяжелой трофологической недостаточности
венно за счет прямой фракции, достигая особенно по сравнению с другими нозологическими фор­
высоких показателей при холестатической форме. мами поражения печени. Эндогенное истощение,
Активность трансаминаз может возрастать как в обусловленное снижением запасов гликогена в
разы, так и в десятки раз, при этом соотношение печени, усугубляется экзогенным истощением
АсАТ/АлАТ превышает 2. Многократно повыша­ больных, восполняющих энергетический дефи­
ется активность 7-тлутамилтранспептидазы, при цит «пустыми» алкогольными калориями в ус­
холестатической форме вместе с шелочной фос- ловиях повышенной потребности в питательных
Гепатиты 277

веществах, витаминах и микроэлементах. В связи острая и хроническая почечная недостаточность,


с этим важным компонентом лечения является хроническая сердечная недостаточность, язвен­
адекватное поступление питательных веществ. ная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе
Энергетическая ценность диеты должна быть не обострения.
менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка Полиненасышенные («эссенниальные») фос-
1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством фолипиды обладают способностью уменьшать
витаминов (особенно группы В и фолиевой кис­ жировые изменения печени, элиминировать сво­
лоты, дефицит которых наиболее часто наблю­ бодные радикалы и подавлять активацию звездча­
дается у алкоголиков). При анорексии применя­ тых клеток печени. Гептрал (адеметионин), вос­
ется энтеральное зондовое или парентеральное станавливающий структуру и свойства клеточных
питание. Положительный клинический эффект мембран, а также восстанавливающий запасы
парентеральных инфузий аминокислот обуслов­ внутриклеточного глутатиона, по некоторым дан­
лен, помимо нормализации соотношения ами­ ным, повышает выживаемость и отодвигает сро­
нокислот, уменьшением белкового катаболизма ки трансплантации печени при тяжелых формах
в печени и мышцах, а также улучшением обмен­ алкогольных поражений печени, в т. ч. при ОАГ
ных процессов в головном мозге. Следует также (Mato J.M., 1997, 1999). Патогенетически обос­
учитывать, что аминокислоты с разветвленной новано, особенно при холестатическом варианте
цепью — важный источник белка для больных с ОАГ, применение урсодезоксихолевой кислоты,
печеночной энцефалопатией, которым требуется однако данных по ее клинической эффективнос­
ограничение пищевого белка. Одним из хорошо ти на сегодняшний день недостаточно.
зарекомендовавших себя в клинической практике Отношение к ГКС при ОАГ остается неод­
аминокислотных растворов является «Гепасол А», нозначным. Показано, что ГКС достоверно по­
в состав которого входят L-аргинин (28,9 г/л) и вышают непосредственную выживаемость боль­
L-аспарагиновая кислота (1,33 г/л), яблочная ных тяжелым ОАГ. Стандартный курс составляет
кислота (14,7 г/л), сорбит (50 г/л), рибофлавин 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона
(12 мг/л), декспантенол (20 мг/л), пиридоксин per os в день в течение 4 недель. При назначении
(80 мг/л), никотинамид (100 мг/л). Аргинин ис­ преднизолона необходим тщательный монито­
пользуется в терапии гипераммониемии, т. к. ринг пациента в связи с повышенным риском ин­
является предшественником орнитина в цикле фекционных осложнений, желудочно-кишечных
мочевины в печени. Аргинин и яблочная кислота кровотечений, гипергликемии и почечной недо­
снижают повышенный уровень фенолов в крови статочности. При тяжелых формах АБП с целью
за счет высокой способности соединения фено­ снижения эндотоксинемии и профилактики бак­
лов с глюкуроновой кислотой. Яблочная кислота териальной инфекции целесообразно назначение
и сорбит обеспечивают организм энергией. Нико­ коротких курсов антибактериальных препаратов.
тинамид образуется в организме из никотиновой Наличие асцита, гипоальбуминемии, печеночной
кислоты. Служит для синтеза коферментов НАД энцефалопатии у больного ОАГ требует их кор­
и НАДФ, необходимых для переноса электронов рекции с помощью соответствующих лекарствен­
в реакциях окисления и восстановления, а также ных средств.
дегидрогенизации. Пиридоксин необходим для Таким образом, современные технологии
метаболизма аминокислот, углеводов и жиров. парентерального питания и инфузионно-транс-
Декспантенол включается в коэнзим А, который фузионной терапии («Гепасол А») являются не­
участвует в различных ферментных реакциях в ор­ отъемлемой частью комплексной интенсивной
ганизме. Декспантенол участвует в метаболизме терапии при лечении ОАГ. Четкое представление
углеводов, жирных кислот, глкжонеогенезе, в син­ о патофизиологических сдвигах в организме боль­
тезе стерола, стероидных гормонов, порфирина. ных с ОАГ, а также конкретное представление
Действие компонентов препарата обеспечивает его цели при применении трансфузионных средств
особую эффективность при печеночных прекоме и являются важными предпосылками для успешно­
коме, циррозе печени, печеночной энцефалопатии, го лечения курируемых больных.
а также при повышении уровня аммиака в сыворот­
ке крови после массивных повреждений ткани. 4.2.2. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
«Гепасол А» вводят в/в капельно в средней
дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в ми­ Хронический гепатит (ХГ) — хронический ре­
нуту. Введение можно повторять каждые 12 ч. цидивирующий диффузный деструктивно-воспа­
«Гепасол А» хорошо переносится; показан паци­ лительный процесс, морфологически характери­
ентам с ПЭ II—IV стадии. Основными противо­ зующийся персистенцией некрозов, воспалением,
показаниями к назначению препарата являются фиброзом при сохранении общей архитектоники
278 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

печени. По определению ВОЗ, ХГ — воспалитель­ с возможным распространением воспалительных ин­


ный процесс в печени, продолжающийся более фильтратов внутри долек. Архитектоника самой доль­
бмес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, ки нарушается, но печени в целом — нет (нет узловой
имеют этиологические, патогенетические и кли­ регенерации).
нические различия, специфические подходы к Отдельные клинико-этиологические формы ХГ.
лечению, но все они дифференцируются только в Каждая этиологическая форма гепатита имеет
результате углубленного обследования. свои особенности течения, но для унификации
Эпидемиология. Более 300 млн человек на Земле диагностики и лечения вынуждены рассматри­
страдают хроническим гепатитом. В странах Европы вать два основных клинических варианта гепати­
частота хронических гепатитов постепенно снижается, та — активный и неактивный.
в то время как в странах Средиземноморья — растет. Вирусный гепатит В. Возбудитель — вирус ге­
Классификация хронического гепатита. Нам им­ патита В (HBV) — относится к нетаксономичес­
понирует предложение Х.И, Аруина (1995). По этио­ кой группе Hepadnaviridae. Вирионы HBV («час­
логии: вирусный (В, С, D, и др.), аутоиммунный, ал­ тицы Дейна») — сферические, диаметром 42 нм
когольный, медикаментозный, смешанный, неясной (до 45 нм), имеют наружную липопротеидную обо­
этиологии; по активности: неактивный, активный
(активность слабая, умеренная, выраженная); мор­ лочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую
фологическая: портальный, лобулярный (с указанием циркулярную ДНК, одна нить которой короче дру­
степени выраженности), перипортальный. гой почти на 1/3, и ДНК-зависимую ДНК-полиме-
Новейшие исследования, позволяющие дополнить разу; с активностью последней связывают различия
список гепатотропных вирусов, в МКБ-Ю не вошли, в репликативности и инфекционное™ различных
поэтому здесь мы их не называем. Эти материалы из­ («полных» и «пустьгх») штаммов вируса.
ложены выше. В структуре HBV выделяют ряд антигенных
Этиология. В группе ХГ рассматривают вирусы систем:
В, С, D (delta), вирус Эпштейна — Барра, цитомега-
ловирус, вирусы герпеса 1, оспы, Коксаки, паротита. 1) поверхностный («австралийский» антиген,
Токсические факторы: алкоголь, медикаменты, ксе­ HBsAg), находящийся в составе липопротеидной
нобиотики, промышленные яды. В отдельную группу оболочкиНВУипредставленныйнесколькимиан-
выделены невирусные (идиопатические) гепатиты. тигенными подтипами. Он обнаруживается в виде
Общий механизм персистенции HCV и HBV — сферических или тубулярных частиц диаметром
возможность внепеченочной репликации, в частности 22 нм в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном
в циркулирующих макрофагах— моноцитах. В этом секрете, цереброспинальной жидкости, синови­
случае вирусы становятся недоступными для иммун­ альной жидкости, грудном молоке, слюне и моче
ного контроля. Основным механизмом выживания больных за 1,5—2 мес до первичных проявлений за­
HBV является интеграция вируса с геномом гепатоци- болевания, на протяжении всего продромального
та. При HCV-инфекции он невозможен, поскольку в и первых 2—3 нед периода разгара. Персистиро-
его жизненном цикле нет ни матричной, ни промежу­ вание HBsAg в крови более 7—8 нед периода кли­
точной ДНК. Соответственно, при гепатите С интег-
ративиые формы не возникают. нической манифестации ГВ указывает на вероят­
ность хронизации процесса;
Важным механизмом персистирования обоих виру­
сов (при HCV — основным!) является их изменчивость 2) сердцевидный (core), HBcAg, выявляется
с образованием мугантных штаммов, «ускользающих» в составе нуклеокапсида вирионов и в ядрах ин­
из-под иммунного пресса. Для HBV это имеет огра­ фицированных гепатоцитов;
ниченное значение. У HCV изменчивость становится 3) HBeAg, связанный с HBcAg и представ­
перманентной, причем скорость мутации превышает
скорость репликации. Поэтому репродукция вируса ленный тремя подтипами, отражает активность
осуществляется в виде симбиоза огромного количест­ ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение в крови
ва близких, но иммунологически разных штаммов, по­ указывает на репликативную активность вируса,
лучивших название quasispecies. При этом происходит в связи с чем HBeAg-позитивные липа наиболее
своеобразное «состязание на скорость» между образо­ опасны в качестве источника инфекции. Пер-
ванием новых вариантов и механизмами их нейтрали­ систирование HBeAg более 3-4 нед от начала
зации, «Победа» HCV приводит к «ускользанию» его болезни может свидетельствовать о развитии
от иммунного ответа. хронической формы инфекции;
Морфологическая картина печени при ХГ неспе- 4) HBxAg, расположенный вблизи оболочки
пифична. Характерна деструкция (некрозы) гепатоци- вириона; его роль в генезе инфекции изучается.
тов преимущественно по периферии дольки. Это так
называемые ступенчатые «piecemeal» некрозы, огра­ HBxAg и антитела к нему чаще и в более высоком
ниченные пластинкой, окружающей перипортальные титре обнаруживаются у больных хроническим
триады. Выраженность дистрофии — от умеренной гепатитом В.
(зернистой) до тяжелой, гидропической, очаговые не­ В поверхностных слоях оболочки HBV распо­
крозы. Встречаются инфильтраты портальных трактов ложены рецепторы для человеческого полимери-
Гепатиты 279

зированного альбумина, определяющие тропность печеночных мембран, митохондриальным и иным ауто-


вируса к гепатоиитам человека, многие инфекци­ антигенам, а также суперинфицированию другими
онные и репликативные свойства возбудителя. гепатотропными вирусами (HAV, HDV, HBV и др.).
HBV отличается высокой устойчивостью к низ­ Генетически обусловленное или приобретенное на­
ким и высоким температурам, многим дезинфек- рушение иммунного гомеостаза организма человека и
тантам. Так, температуру — 2(ГС он выдерживает особенности антигенной структуры фенотипов HBV
способствуют возникновению ациклических вари-
в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к длитель­ антов патологического процесса в виде хронического
ному (18 ч) воздействию кислой среды (рН 2,3), со­ вирусоносительства, быстро (например, при фульми-
храняет антигенную активность в течение 7 дней нантном гепатите) или медленно (при хронических
при воздействии 1,5% раствора формалина, 24 ч формах болезни) прогрессирующих заболеваний с раз­
при воздействии 2% раствора фенола и 5 ч — эфи­ витием печеночной недостаточности, цирроза печени,
ра и хлороформа. Инактивируется при автоклави- гепатомы. Последнее нередко наблюдается при интег­
ровании в течение 30 мин. рации вирусной ДНК в геном гепатопита (в случаях
Эпидемиология. Вирусный гепатит В —антропоноз- интегративного типа вирусоносительства) и воздей­
ная инфекция с парентеральным механизмом зараже­ ствии неблагоприятных экологических или токсичес­
ния. Сейчас в мире около 4 миллиардов человек имели ких (например, алкоголь) факторов.
контакт с вирусом гепатита В; 400 млн являются бес­ Клиническая картина. Наиболее частая сре­
симптомными носителями HBV, что почти в два раза ди манифестных форм болезни — острая (цик­
превосходит их число, зарегистрированное в 1984 г. лическая) форма. В ее течении выделяют четыре
(216 млн); число вновь регистрируемых случаев — периода: инкубационный, продромальный (пред-
4—5 млн; количество смертей, связанных с инфициро­ желтушный), разгара (желтушный) и реконвалес-
ванием HBV, ежегодно составляет 1-2 млн. ценции.
В распространении возбудителей весьма велика
роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, Продолжительность инкубационного перио­
большая часть которых инфицирована HBV. Источ­ да — от 50 до 180 дней (в среднем 2-4 мес), про­
никами инфекции являются также больные острыми и дромального — 4—10 дней (до 1 мес). Для него ха­
хроническими формами ГВ. рактерны астеновегетативный, диспепсический,
Ведущий механизм передачи HBV — перкутанный, артралгический и смешанный синдромы. В пос­
который вследствие чрезвычайно малой инфицирую­ ледние дни этого периода увеличиваются разме­
щей дозы вируса (для заражения HBV достаточно 10 ры печени и часто селезенки, появляются первые
мл инфицированной крови) реализуется преимущес­ признаки нарушения пигментного обмена в виде
твенно естественными путями — половым и перина­ холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного
тальным. Гепатит В занимает ведущее место среди бо­ зуда. Возможны уртикарный дерматит, васкулит,
лезней, передаваемых половым путем, в связи с чем он
наиболее часто обнаруживается у гомосексуалистов, у детей описан папулезный акродерматит.
у людей с половыми перверсиями и большим числом Период разгара, протекающего часто в жел­
половых партнеров, у проституток. Перинатальная, тушной форме, составляет 2—6 нед с колебаниями
как правило, интранатальная, передача HBV наиболее от нескольких дней до нескольких месяцев при
часто осуществляется в случаях выявления у беремен­ затяжном течении болезни. Желтушность внача­
ных HBeAg. ле выявляется на слизистой рта и склерах, а затем
Наряду с естественными путями HBV распростра­ быстро распространяется на лицо, туловище и
няется искусственными (артифициальными) путя­ конечности. Интенсивность желтухи нередко со­
ми — при гемотрансфузиях инфицированной крови, ответствует степени тяжести болезни, при тяже­
в ходе операций, при стоматологических, гинекологи­
ческих, инструментальных лечебно-диагностических лых формах она может приобретать шафранный
манипуляциях, разнообразных парентеральных про­ оттенок.
цедурах, производимых недостаточно тщательно обез­ Прогрессируют симптомы интоксикации,
зараженными инструментами многоразового пользо­ раздражительности, нарушения глубины сна и его
вания (ятрогенная инфекция). продолжительности, снижения аппетита, тош­
Восприимчивость людей к HBV высокая. Дети 1-го нота и рвота. Закономерны чувство тяжести или
года жизни болеют чаше других возрастных групп. За­ распирания в эпигастральной области и в правом
ражаются чаше с сопутствующей патологией или от подреберье, особенно после еды, обусловленные
HBV-инфицированных матерей. Другая возрастная растяжением капсулы печени. Реже — острые
группа — люди зрелого и пожилого возраста, обычно с
наличием у них сопутствующих болезней. В последние приступообразные боли, возникновение которых
годы наблюдается увеличение заболеваемости среди связано с поражением желчных путей, перигепа-
молодых лиц. HBsAg чаше обнаруживается у мужчин. титом, иногда кровоизлияниями в капсулу или
В генезе прогрессирующих форм гепатита В боль­ развивающейся гепатодистрофией. У большинс­
шая роль отводится аутоиммунным реакциям лим­ тва больных отмечается гепатомегалия, степень
фоцитов, сенсибилизированных к липопротеиду которой обычно соответствует тяжести болезни
280 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

и выраженности холестаза. Поверхность пече­ торы», тетрациклиновые производные, гестагены


ни гладкая, консистенция плотноэластическая. и т. д.), сопутствующие хронические заболевания
Нередко более значительно увеличивается левая (например, сахарный диабет и др.).
доля печени. Период угасания желтухи сопровож­ Хронический персистирующий гепатит
дается уменьшением проявлений интоксикации В — наиболее распространенная доброкачествен­
при сохранении астеновегетативного синдрома. ная форма хронического вирусного гепатита В,
В период реконвалесценции, продолжающий­ наблюдается у 5-10% больных гепатитом В, чаще
ся 2—12 мес, иногда и более, симптомы болезни у мужчин, Заболевание протекает скрытно или
постепенно угасают, но довольно долго могут со скудной клинической симптоматикой (дис­
сохраняться незначительные отклонения функ­ пепсический и астеновегетативный синдромы,
циональных печеночных тестов, астения, вегета­ периодически возникающая желтуха, особенно
тивные расстройства, ощущение дискомфорта в после нагрузок и при обострении сопутствую­
правом подреберье. щей патологии, постоянная гепатомегалия и
Стертые и безжелтушные формы гепатита В редкая спленомегалия) и малой выраженностью
обычно выявляются в ходе эпидемиологического биохимических маркеров цитолиза, мезенхи-
и лабораторного обследования. Для формы сред­ мального воспаления и холестаза, персистиро-
ней тяжести характерны умеренная выраженность ванием HBsAg, анти-HBc-IgM при отсутствии
признаков интоксикации, яркая и более продол­ анти-HBs. Заболевание часто расценивается
жительная желтуха (билирубинемия до 200—250 как носительство HBsAg. Возможны осложне­
мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и ния в виде воспаления желчевыводящих путей,
кровоизлияний в местах инъекций, более зна­ панкреатита.
чительное отклонение других функциональных Хронический а к т и в н ы й вирусный гепа­
проб печени, но зависимость активности АлАТ от тит В. Самопрогрессирующая форма хроническо­
тяжести болезни выявляется непостоянно. го заболевания печени, регистрируется у 0,6-1,7%
Тяжелая форма болезни характеризуется больных вирусным гепатитом В, протекает в не­
резко выраженными симптомами интоксика­ скольких клинических вариантах, отличающих­
ции в виде недомогания, адинамии и вялости ся по степени активности. Большую роль игра­
больных, отсутствия аппетита или полного от­ ют аутоиммунные механизмы (сенсибилизация
вращения к пище и даже к ее запаху. У мно­ Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека,
гих больных отмечаются постоянная тошно­ другим печеночным антигенам, наличие антител
та и повторная рвота, наблюдается инсомния, к митохондриям, гладким мышцам, ДНК, тканям
иногда эйфория. Частым проявлением тяжелой почек, поджелудочной железы и других органов).
формы ВГ является геморрагический синдром Вирусный гепатит D вызывается некласси­
в виде носового кровотечения, петехий на коже фицированным термоустойчивым РНК-содер-
и геморрагии в местах инъекций, может на­ жащим вирусом, который передается паренте­
блюдаться желудочно-кишечное кровотечение, рально, всегда нуждается для своего развития
у женщин — метроррагии. в присутствии HBV. Во всем мире идентифици­
Специально нужно оговорить холестати- ровано три генотипа, или региональных варианта
ч ее кую форму гепатита В, наблюдающуюся у HDV. Генотип 1 широко распространен во всем
5-15% больных преимущественно лиц старшего мире, генотип 2 уникален и встречается только в
возраста, характеризуется развитием стойкого Японии, генотип 3 происходит из Южной Амери­
синдрома внутрипеченочного холестаза при сла­ ки и связан с тяжелой формой вирусного гепати­
бой выраженности синдрома цитолиза. Клини­ та D, характеризующейся высокой смертностью
чески эта форма проявляется интенсивной и про­ и повреждением печени в виде образования мо-
должительной желтухой, нередко приобретающей рулоподобных клеток. Вирус гепатита D спосо­
застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, бен быстро мутировать и вырабатывать намного
длительной ахолией стула и холиурией, значи­ большее количество генотипов, чем было извес­
тельным увеличением печени, при этом у части тно ранее.
больных обнаруживается увеличенный желчный Инфицирование возможно в форме коинфек-
пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общеток­ ции или суперинфекции при хроническом гепа­
сический синдром, как правило, выражен умерен­ тите В. Вирус повреждает клетки печени и резко
но, не соответствует степени гипербилирубине- активизирует процесс. При наслоении вируса D
мии. Развитию этой формы может способствовать цирроз развивается в среднем на 10 лет раньше.
прием алкоголя, особенно в продромальном пе­ чем при моноинфекции HVB, что и определяет
риоде, ряда лекарственных средств (противоту­ плохой прогноз заболевания. Находясь в одном
беркулезные препараты, «большие транквилиза­ организме, два вируса оказывают влияние друг на
Гепатиты 281

друга, что выражается понятием «интерференция тых странах, где инфицировано 1—2% населения.
вирусов». Чаше всего HDV подавляет реплика­ Фульминантная инфекция наблюдается очень
цию вируса-«помощника». Одним из возможных редко, однако хронизация возникает в 50-80%
объяснений этого факта являются данные о сти­ случаев. Вызываемый этим вирусом «острый* ге­
муляции HDV внутриклеточного синтеза интерфе­ патит характеризуется малосимптомным течени­
рона, который вызывает ингибирование репликации ем (в 75% случаев — безжелтушная форма) и про­
HBV. Поэтому, забегая вперед, следует указать, что являет выраженную тенденцию к хроническому
одним из признаков хронической дельта-инфекции течению. У 20% больных формируется цирроз
нередко являются низкие титры сывороточно­ печени.
го HBsAg, отсутствие HbeAg, малое количество Основным положением в эпидемиологии ге­
НВс-позитивных гепатоцитов в биоптатах пече­ патита С является факт возможной реализации
ни, определяемых методом иммунофлуоресцен- всех факторов парентеральной передачи возбу­
ции. Течение заболевания при этом, как прави­ дителя. В отличие от гепатита В для заражения
ло, характеризуется особой тяжестью. Однако гепатитом С необходима более высокая инфи­
дельта-инфекция существует в нескольких фор­ цирующая доза HCV. Именно этим объясняется
мах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. более редкое инфицирование при реализации
Вирус может вызывать как состояния, неотличи­ вертикального и полового пути передачи гепати­
мые от острого вирусного гепатита, так и типич­ та С. Общепризнанным остается факт ведущей
ные формы хронического. Имеются указания и доли случаев заражения при приеме наркотичес­
на возможность бессимптомного носительства ких препаратов и прежде всего вводимых внутри­
вируса дельта. венно. Представляет интерес факт повышенной
Исследования последних 20 лет показали, что заболеваемости гепатитом С среди, лиц приме­
значительная часть заболеваний печени, ранее няющих наркотики непарентерально. Важные
считавшихся результатом заражения вирусом ге­ данные о распространении гепатита С получены
патита В, на самом деле оказывается следствием при изучении молекулярной эпидемиологии этой
одновременного инфицирования вирусами В и инфекции. Существование 6 основных генотипов
дельта. По оценкам 1994 г., не менее 15 млн носи­ HCV, более 100 субтипов позволяет использовать
телей HbsAg в мире имели одновременно и вирус их для изучения внутрисемейной передачи HCV,
дельта. В настоящее время это количество оцени­ определения региональных особенностей распро­
вается в 25 000 000 человек. странения отдельных генотипов вируса, решения
прикладных и научных задач.
Естественное течение хронического гепати­
та D бимодально. У 10-15% больных заболевание Согласно расчетным данным, в мире инфи­
прогрессирует до печеночной недостаточности цировано вирусом гепатита С 500 млн человек
за несколько лет. У остальных 85—90% течение [12, 116]. В США ежегодно вновь заражаются ге­
дельта-инфекции на протяжении длительного пе­ патитом С 150 000—175 000, а число хронически
риода может быть бессимптомным. Такой харак­ больных и носителей вируса достигает 4,5 млн,
тер заболевания имеет место у инфицированных что составляет 1,8% взрослого населения. Из них
в эндемичных зонах. При этом сопутствующая у 20—25% может развиться цирроз. В России за­
HBV-инфекция играет незначительную роль, а болеваемость гепатитом С в 1998 г. составила 11,6
ранние гистологические изменения мало выра­ на 100 тыс населения. Эти данные официальной
жены. Тем не менее цирроз печени все же обычно регистрации являются лишь видимой частью ай­
возникает спустя несколько лет. Цирротическая сберга, ибо большинство (до 75-80%) случаев ге­
стадия отличается снижением репликации HDV патита С протекает без желтухи с минимальной
до уровней, часто не определяемых обычными клинической симптоматикой и, как правило, не
способами, и характеризуется стабильной кли­ попадает в поле зрения врачей. Соотношение
никой, которая может сохраняться в течение не­ больных острым гепатитом С желтушной и без­
скольких десятилетий. желтушной формами— 1:6. В настоящее время
Вирусный гепатит С. Вирус гепатита С (HCV) инцидентность острой HCV-инфекции состав­
относится к семейству флавивирусов, во внешней ляет примерно 35 000 случаев в год. В связи с вы­
I среде нестоек. Характеризуется генетической не­ сокой степенью хронизации процесса ожидается
однородностью, быстрой замещаемостью нук- 4-кратное увеличение числа лиц с хронической
леотидов. В результате образуется большое число HCV-инфекцией к 2015 г. Нужно иметь в виду
разных генотипов, субтипов мутантов, отличаю­ частое сочетанное выявление маркеров хроничес­
щихся друг от друга иной последовательностью ких гепатитов В и С у наркоманов. Недаром хро­
нуклеотидов. Гепатит С занимает лидирующее нический гепатит С с полным основанием можно
место среди гепатотропных инфекций в разви­ назвать «гепатитом наркоманов».
282 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Проспективными исследованиями установ­ рактерно присущее гепатиту С прегрессирова­


лено, что у большинства лиц, инфицированных ние с развитием цирроза и рака. Как правило,
HCV, развивается хроническая форма инфекции. вирусный гепатит G протекает мягко и бессим­
Факторами, связанными со спонтанной элими­ птомно — «клинически молчаливая инфекция».
нацией вируса, являются молодой возраст, жен­ Основным маркером гепатита G является метод
ский пол и определенное сочетание генов главно­ ПЦР (полимеразной цепной реакции). Исходами
го комплекса гистосовместимости. Спонтанное острого гепатита G могут быть: выздоровление,
исчезновение HCV реже встречается у афроаме- формирование хронического гепатита или дли­
риканцев. Наиболее серьезными последствиями тельного носительства вируса. Сочетание с гепа­
хронической HCV-инфекции являются фиброз титом С может привести к циррозу.
печени, прогрессирующий в цирроз, терминаль­ Микст-гепатиты. Гемоконтактные микст-
ная стадия заболевания печени и ГЦК. Частота гепатиты с наибольшей частотой регистрируют­
развития цирроза печени через 20 лет после острой ся у лиц, применяющих внутривенное введение
инфекции составляет 17—55% при ретроспектив­ наркотиков, что отчасти объясняет тот факт, что
ных и 7—16% при проспективных исследованиях. микст-инфекция преимущественно наблюдается
Не установлено существенного влияния на риск у пациентов молодого возраста. В первую очередь
прогрессирования заболевания печени таких ви­ это касается сочетания гепатитов В и С. Клини-
русологических факторов, как вирусная нагрузка, ко-лабораторные и эпидемиологические данные
генотип и число квазивидов. В то же время риск у большей части больных свидетельствуют о на­
развития тяжелых осложнений возрастает при слоении HBV на предшествующий HCV или о
инфицировании лиц пожилого возраста, муж­ сочетанном заражении. В последнем случае кли­
ского пола и наличии иммунодефицитных состо­ нически нередко наблюдаются две волны, первая
яний, например ВИЧ-инфекции. из которых определяется развитием вирусного
Важным кофактором прогрессирования HCV- гепатита С с более коротким инкубационным
инфекции в цирроз или ГЦК является алкоголь. периодом, а вторая, как правило протекающая
Наличие в анамнезе алкоголизма не является про­ тяжелее, — развитием HBV-инфекиии с более
тивопоказанием к назначению лечения, однако длительной инкубацией. В остальных случаях
прием спиртных напитков во время проведения клинические проявления при микст-гепатите в
медикаментозного курса способствует усилению основном соответствуют моноинфекций HBV.
побочных эффектов. Частота хронизации при остром микст-гепатите
Спектр клинических проявлений HCV-ин­ В+С и остром гепатите С приблизительно одина­
фекции чрезвычайно широк. На основании про­ ковая. Необходимо отметить, что более чем в по­
веденных исследований высказано предположе­ ловине случаев при микст-гепатитах В+С в кли­
ние, что у 3—20% инфицированных пациентов нической практике приходится иметь дело уже с
через 20 лет разовьется цирроз печени. У пожи­ обострениями хронического гепатита смешанной
лых лиц, больных алкоголизмом и пациентов, этиологии. У небольшой части больных могут вы­
коинфицированных ВИЧ, терминальная стадия являться и маркеры HDV-инфекдии.
поражения печени развивается более стремитель­ Аутоиммунные заболевания печени. Достаточ­
но. С другой стороны, у молодых европейских но распространенная группа гепатопатий, ха­
женщин с установленным диагнозом HCV-ин­ рактеризующаяся преобладанием аутоиммунных
фекции заболевание может протекать бессимп­ реакций, системными проявлениями и специфи­
томно, без прогрессирования и с нормальными ческими возможностями лечения. В эту группу
показателями функции печени в течение дли­ включены аутоиммунный гепатит, первичный
тельного времени. билиарный цирроз, первичный склерозирующий
Гепатит G распространен повсеместно. холангит. Сами заболевания будут описаны в со­
В России частота выявления возбудителя колеб­ ответствующих разделах.
лется от 2% в Москве до 8% в Якутии. По образ­ Идиопатинеский хронический аутоиммунный
ному выражению английских медиков, гепатит гепатит (ИХАГ) — прогрессирующее воспапи-
G — младший брат гепатита С. Действительно, у тельное заболевание, обусловленное нарушени­
них много общего. Гепатит G передается тем же ем иммунорегуляпии. В 80% случаев заболевают
путем: через кровь. Отражением этого служит ши­ женщины, в 50% в возрасте 10-30 лет. Предрас­
рокое распространение болезни среди наркоманов. положенность лиц с антигенами гистосовмео
Инфицирование также происходит при гемотран- тимости HLA B8 и DR3 к развитию ИХАГ дает
сфузиях, парентеральных вмешательствах. основание предполагать, что генетические фак­
По клиническим проявлениям гепатит G торы играют важную роль в патогенезе этого
также напоминает гепатит С, но для него не ха­ заболевания. ИХАГ— форма активного ХГ с
Гепатиты 283

внепеченочными проявлениями и хорошей чувс­ II т и п — с антителами к микросомальным ан­


твительностью к терапии ГКС. Гистологическая тигенам печени и почек I типа (анти-LKM-l оп­
картина характеризуется некрозами гепатоци- ределяются у 100% больных, иногда в сочетании
тов, интенсивной лимфоидной инфильтрацией с антителами к печеночно-цитозольному антиге­
перипортальных полей с распространением на ну (анти-LC-l)). Встречается существенно реже
дольки, появлением в инфильтратах большого (10—15% больных АИГ). Течение заболевания
числа плазматических клеток, прогрессирующим характеризуется более высокой биохимической и
нарушением структур долек и разрастанием СТ гистологической активностью. Цирроз за 3-летний
с развитием крупноузлового цирроза. Заболева­ период формируется в 2 раза чаше, чем при АИГ
ние определилось как отдельная нозологичес­ типа I, что определяет худший прогноз. Тип II
кая форма в последние годы. Внимание к нему более резистентен к медикаментозной иммуно-
обусловлено также и его прогредиентным тече­ супрессии, а отмена препаратов обычно ведет к
нием: нелеченные больные с первичным ауто­ рецидиву заболевания.
иммунным гепатитом умирают через 3—5 лет. III тип характеризуется наличием антител к
Основанием для отнесения ИХАГ к группе ау­ растворимому печеночному антигену (анти-SLA)
тоиммунных заболеваний может быть выра­ и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP).
женная сенсибилизация лимфоидных клеток к Токсические (лекарственные) ХГ вызываются
нормальным компонентам тканей собственного гепатотоксическими лекарственными вещест­
организма и характерные нарушения клеточного вами, которые можно разделить на облигатные
и гуморального иммунитета. В последние годы и факультативные. К облигатным относятся уг­
появляются сообщения, указывающие на воз­ лерода тетрахлорид, препараты фосфора, хлоро­
можную инициирующую роль вируса гепатита С форм, мускарин, фенобарбитал, кортизон, пре­
в развитии ИХАГ. В подавляющем большинстве параты железа и др. Они обладают токсическим
случаев ИХАГ наблюдается сенсибилизация лим­ действием на печеночную клетку и приводят к
фоцитов к печеночно-специфическому проте­ нарушению функции печени вследствие фермен­
ину, AT к которому индуцируют аутоиммунную тной индукции.
реакцию с развитием АТ-зависимого клеточного
цитолиза. Последнему принадлежит решающая Действие факультативных лекарственных
роль в развитии патологического процесса при препаратов на печень обусловлено аллергической
ИХАГ. реакцией, идиосинкразией, и повреждение пе­
чени не зависит от дозы. К ним относятся окси-
В клинике определяющим является наличие фенисатин, метилдофа (допегит), триметроприм,
выраженных аутоиммунных нарушений. Начало флуклоксацил, тубазид, рифампицин, галотан.
напоминает острый гепатит, быстро возникает и Клиническая картина напоминает таковую
нарастает желтуха, часто — лихорадка. Отчетливы при остром гепатите, но без преджелтушного пе­
внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, риода. Более выражены внепеченочные прояв­
боли в животе, кожный зуд, геморрагические вы­ ления — тяжелый диспепсический и геморрагиче-
сыпания. Характерны системные проявления: скийсиндромы.Возможныжелтуха,сопутствующее
плевриты, перикардиты, миокардиты, язвенный поражению почек, в тяжелых случаях — ОПечН. В
колит, ГН. Описаны поражения ЩЖ, лимфоаде- клинической картине токсических гепатитов учи­
нопатия, гемолитическая анемия, диабет. тываются специфичные для того или иного отрав­
В зависимости от характера выявляемых AT ления поражения организма, частое вовлечение
выделяют 3 типа ИХАГ. в процесс желчных путей — дискинезии.
I тип — люпоидный гепатит, характеризует- Хронические алкогольные гепатиты. Выделено
? ся циркуляцией антинуклеарных (ANA) антител у 3 типа алкогольных поражений печени: а) жировая
* 70—80% больных и/или антигладкомышечных ау- дистрофия печени; б) острый и хронический гепа­
тоантител (SMA) у 50—70%, нередко в сочетании тит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов
с антинейтрофильными цитоплазматическими и мезенхимальной реакцией); в) цирроз печени.
антителами р-типа (pANCA). Может развиваться В последние годы решены принципиальные воп­
в любом возрасте, однако типичны характерные росы, касающиеся гепатотоксичности алкоголя.
возрастные пики (10—20 лет и постменопаузаль- Известно, что около 85% этанола окисляется ци-
ный период). У 43% больных при неадекватной тозольным ферментом алкогольдегидрогеназой
терапии цирроз формируется в течение 3 лет. У желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид,
большинства этой группы отмечается хороший в свою очередь, при помощи печеночного мито-
ответ на кортикостероидную терапию, при этом у хондриального фермента алкогольдегидрогеназы
20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до
иммуносупрессоров. ацетата через стадию ацетил -СоА.
284 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Токсическое действие ацетальдегида реализует­ Особенностью алкогольных поражений яв­


ся через усиление перекисного окисления липидов; ляется системный характер заболевания с вов­
нарушение электронно-транспортной цепи в мито­ лечением других органов, прежде всего ЖКТ с
хондриях; подавление репарации ДНК; нарушение развитием диспепсического и абдоминального
функции мнкротрубочек; образование комплексов
синдромов, алкогольная дистрофия миокарда,
с белками; стимуляцию продукции активных форм
кислорода; индукцию иммунопатологических реак­ алкогольная кардиомиопатия, дистрофические
ций; стимуляцию синтеза коллагена. Одним из важ­ изменения кожи, обшее похудание, поражение
нейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, периферической нервной системы.
прояатяющегося в результате усиления перекисного Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — са­
окисления липидов и формирования стойких комп­ мостоятельная нозологическая единица, для кото­
лексных соединений с белками, является нарушение рой характерны повышение активности фермен­
функции важнейшего структурного компонента кле­ тов печени в крови и морфологические изменения
точных мебран — фосфолипидов. Это ведет к повыше­ в биоптатах печени, подобные изменениям при
нию проницаемости мембран, нарушению трансмем­ алкогольном гепатите; однако больные НАСГ не
бранного транспорта, функционирования клеточных
употребляют алкоголь в количествах, способных
рецепторов и мебраносвязанных ферментов. Разли­
чия в скорости элиминации алкоголя в значительной вызвать повреждение печени. НАСГ формирует­
степени обусловлены генетическим полиморфизмом ся у больных диабетом, ожирением или гиперли-
ферментных систем. 10-15% этанола метаболизиру- пидемией.
ются в микросомах гладкого эндоплазматического Распространенность НАСГ среди всех гепати­
ретикулума микросомальной этанолокислительной тов составляет приблизительно 7—9%. Чаше бо­
системой, входящей в систему цитохром Р450 2Е1 леют женщины. Заболевание развивается в 40-60
и участвующей в метаболизме не только этанола, но и лет. Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением —
ряда лекарственных препаратов. в 39—100%. ИНСД обнаруживается более чем у
Алкогольное повреждение печени в острой форме 75% больных данным гепатитом. Сочетание ожи­
может вызвать некрозы, острое воспаление, наруше­
рей ия и СД11 типа резко увеличивает возможность
ние желчеотделения (желтуху), вплоть до развития ос­
трой печеночной недостаточности. При хроническом развития НАСГ. Реже наблюдается взаимосвязь
алкоголизме возможно развитие стеатоза, гепатита, НАСГ с обширной резекцией тонкой кишки;
цирроза и рака. полным парентеральном питанием; дивертику-
При потреблении большого количества этанола лезом тощей кишки, сопровождающимся чрез­
последний накапливается в организме и в самой пе­ мерным размножением бактерий; гастроплас-
чени. Накапливающийся ацетальдегид является пря­ тикой, проводимой по поводу патологического
мым печеночным ядом, нарушает обмен, задерживает ожирения; билиарно-панкреатической стомой;
мочевую кислоту, снижает инактивацию стероидов регионарной липодистрофией, не поражающей
гормонов, биогенных аминов. При избытке этанола лицо; с лечением амиодароном, тамоксифеном,
ацетилкоэнзим А вступает в реакции с образованием пергексилина малеатом, ГКС и синтетическими
холестерина, жирных кислот, что ведет к накоплению
в клетках печени нейтральных жиров. Жировая деге­ эстрогенами.
нерация сопровождается повреждением митохондрий, Патогенез НАСГ остается неясным. Стеатоз пече­
других органелл, дистрофией клеток и их разрушением. ни обычно наблюдается при недостатке в пище белков
В ткани дольки накапливаются печеночный липопро- и энергетических веществ, ожирении, остром голода­
теин, алкогольный гиалин, привлекающие к себе лей­ нии, чрезмерном потреблении углеводов и при кор-
коциты. Формируется воспаление. Особенность алко­ тикостероидной терапии. Накопление жиров в пече­
гольного ХГ — возможность приостановки процесса и ни может быть следствием избыточного поступления
даже обратного развития на стадии цирроза. Если цир­ свободных жирных кислот в печень, усиления синте­
за свободных жирных кислот в печени, пониженного
роз прогрессирует, то не исключено формирование уровня р-окисления свободных жирных кислот, сни­
первичной печеночно-клеточной опухоли — гепатомы жения синтеза или секреции Л ПОНП. В ткани печени
(у 10% больных). у больных с ожирением отмечено повышенное содер­
Возможны безжелтушные и холестатические жание свободных жирных кислот, что может быть при­
варианты. Гепатомегалия более выражена, чем чиной нарушения функции печени, поскольку жирные
при гепатите другого генеза. Край печени закруг­ кислоты химически очень активны и могут повреждать
лен, печень на ощупь тестовата. Характерны ги- биологические мембраны.
иерпротеииемия, умеренное повышение актив­ Клиническая картина и лабораторные призна­
ности аминотрансфераз, увеличение содержания ки. Симптомов, свойственных заболеваниям пече­
IgA, значительно более высокое, чем при неал- ни, у большинства больных НАСГ (48-100%) нет.
когольных поражениях печени. Для жировой де­ Возможен незначительный дискомфорт в жиноте,
генерации печени характерно повышение актив­
ности ЩФ, боль вего правом верхнем квадранте или слабость и
недомогание. При первом обследовании отмечает-
Гепатиты 285

ся увеличение печени без симптомов, характерных прогрессирование в цирроз (при алкогольном ге­
для хронических заболеваний печени. НАСГ — за­ патите цирроз развивается у 38—50%).
болевание, практически не прогрессирующее. Лечение. Общепринятой схемы лечения НАСГ
Можно выявить повышение в 2—3 раза актив­ не существует. Поскольку он чаше всего сочетает­
ности АлАТ и АсАТ в крови. Активность щелоч­ ся с ожирением, целесообразно уменьшить массу
ной фосфатазы изменяется менее чем у половины тела. То же касается и нормогликемии, и инсули-
больных, уровень билирубина повышается редко. норезистентности, и дислипидемии.
Уровень альбумина в крови почти всегда остается Препаратом выбора может быть урсодезокси-
нормальным [10, 15], удлинение протромбино- холевая кислота, которая не только изменяет ли-
вого времени для НАСГ не характерно. Выявле­ пидный обмен, но обладает и прямым цитопро-
но нарушение метаболизма железа (повышение тективным действием. Целесообразно назначение
уровня ферритина и насыщения трансферрина эссенциале, витамина Е в дозе 400-1200 ME.
сыворотки) более чем у 18 из 31 больного. Обсуждается возможное место некоторых перо-
Гистологически обнаруживаются признаки ральных сахароснижающих средств в терапии
жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза фиброза. Так, пероральный прием пиоглитазона
и долькового воспаления. В большинстве случаев в разовой дозе 7,5; 15; 30 и 45 мг 1 раз в день в ка­
выявляется крупнокапельный стеатоз, главным честве монотерапии сопровождался достоверным
образом в центрияобулярной зоне. При мелко­ дозозависимым снижением у больных с СД II ти­
капельном стеатозе в гепатоцитах определяется па уровней гликемии и гликозилированного ге­
множество мелких липидньгх капель, ядро рас­ моглобина (HbAlc). В целом пиоглитазон оценен
полагается в центре клетки. Мелкокапельный как эффективный препарат. Отмечались хорошая
стеатоз прогностически менее благоприятен. переносимость и отсутствие каких-либо призна­
В дополнение к стеатозу и воспалению необходи­ ков гепатотоксичности.
мо учитывать и наличие либо баллонной дистро­ Холестатыческш гепатит. Заболевание пе­
фии или дегенерации гепатоцитов, либо фиброза чени диффузного характера в результате воспале­
печени — эти изменения служат ключевыми при­ ния вдоль мелких желчных ходов, застоя желчи в
знаками для диагностики НАСГ. ткани печени чаще у немолодых женщин, ближе
Фиброз при НАСГ выявляется в 47—100% слу­ к менопаузе. Проявления и жалобы те же, что и
чаев и может локализоваться вокруг синусоидов, при других хронических гепатитах: постепенно
в центре долек или в виде септ, цирроз — 7—17%. нарастает выраженный кожный зуд, желтуха с
Диагностическим критерием НАСГ во мно­ гипербилирубинемией, увеличение активности
гих недавно проведенных исследованиях было щелочной фосфатазы, нарушения всасывания
только наличие крупнокапельного стеатоза с витамина D, остеопороз, патологическая лом­
воспалением паренхимы. С одной стороны, это кость костей. Возможно бессимптомное течение,
сочетание буквально и означает стеатогепатит но чаще рано выявляются лихорадка, артралгии,
(сюда относятся также случаи доброкачествен­ уртикарная сыпь. Затем присоединяются жел­
ного стеатоза и неспецифического реактивного туха, кожный зуд, потемнение мочи и посвет-
воспаления), но, с другой стороны, в такое опре­ ление кала. Гепатомегалия выражена нерезко,
деление НАСГ укладываются и другие заболева­ часто бывает спленомегалия. Характерно повы­
ния, такие как болезяъ Вильсона, галактозшия шение активности ЩФ, содержания прямого
и отравление метотрексатом. Таким образом, билирубина, холестерина, фосфолипидов, а2-, Р-
самые легкие формы НАСГ не имеют сходства и у-глобулинов.
с алкогольным гепатитом, при котором соглас­ Клинические формы хронических гепатитов.
но критериям международной группы патоло­ Хронический активный гепатит может формиро­
гов должны обнаруживаться повреждение гепа­ ваться в любом возрасте, хотя чаще встречается у
тоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление молодых женщин. У 25% имеет место гипербули-
(при наличии или отсутствии гиалиновых телец рубинемия, но чаще этот гепатит протекает без
Маллори) [5]. Поэтому для сужения спектра желтухи- Выражены астеновегетативный и дис­
клинических и гистологических критериев при пепсический синдромы. Закономерны гиперфер-
диагностике НАСГ необходимо наличие деге­ ментия (АлАТ, АсАТ, ГГТП), диспротеинемия,
нерации и баллонной дистрофии гепатоцитов расстройства пигментного и других видов обмена.
(с наличием гиалиновых телец Маллори или без Признаки поражения печени:
них) или фиброза в 3-й зоне. — синдром гепатомегалии (печень увеличена,
Течение НАСГ доброкачественное. У 54% плотная, край заострен);
больных при наблюдении в течение 7 лет про- — синдром желтухи (желтуха, при наличии хо~
грессирования не отмечено, у 8—17% выявлено лестатического компонента сопровождается зудом);
286 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

— кожные проявления (телеангиоэктазии и рацией его в крови (менее 200 нг/мл) имеют более
пальмарная эритема — обусловлены повышени­ высокий риск развития данного заболевания, по
ем концентрации эстрогенов и изменением чувс­ сравнению с пациентами, у которых выявлялось
твительности сосудистых рецепторов); лишь однократное повышение его уровня.
— диспепсический синдром, который прояв­ Обязательные инструментальные
ляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыж­ исследования:
кой, диареей, чувством переполнения в эпигаст- Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря,
рии и правом подреберье; поджелудочной железы, селезенки.
— астеновегетативный синдром: слабость, Дополнительные исследования (про­
утомляемость, снижение работоспособности, водятся по показаниям в зависимости от предпо­
раздражительность, снижение настроения; лагаемого заболевания); мочевая кислота, медь
— синдром гормональных нарушений (гине­ крови, калий и натрий крови. При отсутствии ви­
комастия у мужчин, аменорея у женщин, сниже­ русных маркеров, подозрении на аутоиммунный
ние полового влечения), которые связаны с нару­ гепатит и/или первичный билиарный цирроз —
шением метаболизма половых гормонов; антигладкомышечные, антимитохондриальные и
— тромбогеморрагический синдром (кровоиз­ антинуклеарные AT. При подозрении на болезнь
лияния на коже, кровоточивость десен, носовые Вильсона — Коновалова — ферритин крови, це-
и маточные кровотечения). рулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскреция
Наблюдаются снижение веса и субфебрильная меди). При подозрении на гепатому — а-фетопро-
температура. теин крови и, наконец, по показаниям, — параце­
Внепеченочные проявления возможны самые тамол и другие токсические вещества в крови.
разнообразные: артриты, васкулиты, кардиты, По показаниям: окулиста, уролога, гинеколога,
альвеолиты, дерматиты, тиреоидиты и т. д. хирурга — коагулограмма; эзофагогастродуодено-
Хронический неактивный гепатит. Самочувс­ скопия, чрезкожная биопсия печени, ЭРХПГ, КТ,
твие обычно страдает мало. Лабораторно выяв­ консультации специалистов.
ленные сдвиги минимальны. Целенаправленный сбор анамнеза и выявле­
Диагностика. Согласно «Стандартам диагнос­ ние клинических печеночных знаков (гепатоме-
тики и лечения...» [93]: галия, желтуха, сосудистые звездочки — телеан­
Обязательные лабораторные иссле­ гиоэктазии, пальмарная эритема); лабораторная
дования: диагностика: исследование билирубина, АлАТ и
Однократно: холестерин крови, амилаза кро­ АсАТ, ЛДГ, сулемовой и тимоловой проб, а так­
ви, группа крови, резус-фактор, копрограмма, же протеинограмма, выявление названных выше
анализ кала на скрытую кровь, гистологическое антигенов. Следующий этап — УЗИ печени, ла­
исследование биоптата, цитологическое иссле­ пароскопия. Важнейший этап — биопсия и мор­
дование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, фологическое исследование печени с использова­
HBeAg, AT к вирусу гепатита В, С, А). нием светооптического, иммунопатологического
Двукратно: общий анализ крови, ретикулоци- и электронно-микроскопического анализа.
ты, тромбоциты, общий белок и белковые фрак­ Выделяют следующие биохимические синдромы:
ции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ 1) синдром цитолиза — повышение ак­
мочи, иммуноглобулины крови. тивности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, альдолазьк гипер-
Проспективноскрининговое исследование па- билирубинемия с прямой реакцией, повышение
циентовс HBV-инфекцией с использованием тес­ концентрации витамина В 12 и железа.
та на определение а-фетопротеина. Нормальный 2) синдром холестаза — повышение ак­
уровень в крови а-фетопротеина составляет менее тивности ЩФ (ЩФ — энзим, синтезирующийся
8—12 нг/мл. Чувствительность метода для выявле­ в желчных путях, кишечнике, почках, плаценте
ния ГЦ К малых размеров колеблется в пределах от и костях.; содержание ЩФ может повышаться
50% до 75%. Специфичность теста на а-фетопро- во время беременности и при некоторых забо­
теин составляет более 90%. Прогностическое зна­ леваниях костей), гипербилирубинемия, гипер-
чение отрицательного результата данного теста — холестеринемия, повышение содержания Р-ли-
99%. Тем не менее, достоверность получаемых попротеинов, рост ГГТП (образуется в желчных
положительных результатов достаточно низкая путях аналогично ЩФ, может повышаться в сы­
и колеблется в пределах 9-30%. Ступенчатое по­ воротке больных с заболеванием желчных путей.
вышение содержания в крови а-фетопротеина Тест ГГТП является исключительно чувствитель­
является убедительным подтверждением наличия ным и подтверждает любое заболевание печени.
гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), и пациен­ Повышение fpjfi может вызываться многими
ты с постоянной умеренно повышенной концент­ лекарствами, спиртом; ее содержание в сыворот-
Гепатиты 287

ке может повышаться у хронических алкоголиков чаях вирусную РНК определяют количественным


и при ОТСУТСТВИИ повреждений печени или воспа­ методом); в) при подозрении на острый гепатит
ления); С или при поражении печени неясной этиологии
3) с и н д р о м п е ч е н о ч н о - к л е т о ч н о й на фоне иммунодефицита и отсутствии антител к
н е д о с т а т о ч н о с т и — снижение активности вирусу. До начала лечения обязательно определя­
холинэстеразы, содержания протромбина, альбу­ ют генотип вируса, чтобы установить продолжи­
мина; тельность терапии и вероятность успеха.
4) воспалительный синдром— вирус­ Аутоиммунный (люпоидпый) гепатит сопро­
ные поражения печени с персистенцией HBsAg и вождается значительным повышением содержа­
HBeAg в периферической крови характеризуются ния IgM, IgA и особенно IgG. При данной форме
умеренным (в 2—2,5 раза) увеличением содержания в крови часто и в высоком титре встречаются ан-
IgA (50% случаев), IgM (69%), а также их легких це­ тинуклеарные, гладкомышечные аутоантитела к
пей, ИК; AT к HBsAg обнаруживают в 21 % случаев; мембране гепатоцитов, РФ и ЦИК. Аутоантитела
они обладают свойствами преципитинов и криог- к субклеточным структурам и белкам сыворот­
лобулинов; аутоантитела к субклеточным структу­ ки служат маркерами аутоиммунного процесса.
рам и белкам сыворотки выявляют в 25,3% случаев; Антитела, направленные против антигенов ядра,
при HBsAg-серонегативных вирусных поражениях цитоплазмы и мембраны гепатоцитов, в невысо­
печени более выражено увеличение содержания ких титрах встречаются при самых различных за­
в крови IgG, РФ, аутоантител к мембранам гепато­ болеваниях печени. Антимитохондриальные AT в
цитов, сократительному белку гладкой мускулату­ сыворотке крови выявлены у 5—35% больных ле­
ры и микросомам. карственным и активным гепатитом.
Маркеры в и р у с н о г о п о р а ж е н и я Хронический неактивный гепатит — синдромы
печени: не выражены.
ХГВ: HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, Активный гепатит— вне активности пробы
anti-HBcAg, HBV-DNA; могут быть мало измененными, но обычно выра­
ХГС: anti-HCVAg, HCV-RNA; жены все синдромы, особенно воспалительный.
ХГО: anti-HDVAg, HDV-DNA. Холестатический гепатит — характерен синд­
Для выявления репликации вируса — опреде­ ром холестаза. Диагноз должен быть подтвержден
ление ДНК вируса методом ПЦР. данными гистологического исследования.
Основные типы аутоантител: ANA— анти- Морфологическая диагностика. Величайшие
нуклеарные AT; SMA — AT к гладкомышечным возможности прижизненного морфологическо­
клеткам; анти-ЬКМ-З — AT к микросомам пе­ го исследования в условиях заболеваний печени
чени и мочек; анти-LKM-l — AT к цитохрому ограничены неспецифичностью большинства
Р-450; анти-SLA — AT к растворимым печеноч­ воспалительных реакций. Тем не менее имеют­
ным антигенам; анти-LP —AT к печеночно-пан- ся характерные для конкретных форм гепатитов
креатическим антигенам; анти-LM — AT к ан­ признаки, и мы постараемся их представить [31].
тигенам плазматических мембран гепатоцитов; Достоверность гистологического заключения
анти~АМА— антимитохондриальные AT; AT к о вирусной природе хронического гепатита или
сиалогликопротеиновым рецепторам (печеноч­ цирроза печени значительно повышается при
ному пектину). выявлении совокупности нескольких признаков
Выделяют шесть основных генотипов виру­ (табл. 19).
са гепатита С [8д]. Генотип не влияет на исход Для характеристики патологического процес­
инфекции, но позволяет предсказать эффектив­ са используют критерии степени активности и
ность лечения и во многих случаях определяет стадии гепатита.
его длительность. Для генотилирования можно Для выявления степени активности, наря»
использовать прямое определение нуклеотидной ду с биохимическими характеристиками (АлАТ,
последовательности, обратную гибридизацию с АсАТ, ЛДГ, у-глобулины, белковые осадочные
генотипспецифическими олигонуклеотидными пробы), рекомендуется также использовать полу­
зондами либо анализ полиморфизма длин рест- количественный анализ путем определения ин­
рикционных фрагментов. У 1—4% обнаруживают декса гистологической активности (ИГА):
сразу два генотипа. — хронический гепатит с минимальной ак­
Таким образом, при подозрении на хрони­ тивностью процесса (индекс гистологической ак­
ческий гепатит С определяют антитела к вирусу. тивности по Knodell- 1—3);
Определение вирусной РНК показано: а) при об­ — слабовыраженный хронический гепатит
наружении антител к вирусу; б) при наличии по­ (индекс гистологической активности по Кпо-
казаний к противовирусной терапии (в таких слу­ dell -- 4-8);
288 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Таблица 19
Компоненты гистологического индекса активности хронических гепатитов
Компоненты Баллы
1. Перипортальные и мостовидные некрозы
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные ступенчатые некрозы I
В Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, захватившие не менее 50% периметра большинства порталь­ 3
ных трактов
Г Выраженные ступенчатые некрозы, захватившие более 50% периметра большинства портальных трактов 4
Д Умеренно выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами 5
Е Выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами 6
Ж Мультилобарные некрозы 10
П. Внутридольковые некрозы и дистрофии гепатоцитов
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассыпные фокусы некрозов в 1
менее 1/3 долек или узлов)
В Умеренно выраженные, захватывающие 1/3—2/3 долек или узлов 3
Г Выраженные, захватывающие более 2/3 долек или узлов 4
III. Портальное воспаление
А Нет портального воспаления 0
Б Слабо выраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/3 портальных трактов) 1
В Умеренно выраженное повышенное количество воспалительных клеток в 1/3—23 портальных трактов 3
Г Выраженное (плотно заполненные воспалительными клетками более 2/3 портальных трактов) 4
IV. Фиброз
А Нет фиброза 0
Б Портальный фиброз 1
В Порто-портальные септы 2
Г Порто-центральные септы 3
Д Цирроз 4

— умеренный хронический гепатит (индекс и перипортальный); 2. Умеренный (порто-пор­


гистологической активности по Knodell — 9—12); тальные септы); 3. Тяжелый (порто-центральные
— тяжелый хронический гепатит (индекс гис­ септы); 4. Цирроз печени (по-видимому, целесо­
тологической активности по Knodell — 13-18). образно выделять активный и неактивный цирроз
Определение индекса гистологической ак­ печени).
тивности no Knodell предполагает оценку: вы­ Для гепатита В характерны матовостекло-
раженности перипортальных некрозов, включая видные гепатоциты, представленные крупны­
мостовидные, в баллах от 0 до 10; выраженности ми клетками с эксцентричным ядром и бледной
внутридольковых фокальных некрозов и дистро­ слабоэозинофилъной цитоплазмой, насыщен­
фии гепатоцитов — от 0 до 4 баллов; воспалитель­ ной гликогеном (маркер HBsAg). Выявляются
ной инфильтрации в портальных трактах— от «песочные ядра» гепатоцитов — просветленные,
0 до 4 баллов. с наличием ободка хроматина по периферии и
Индекс активности процесса по Knodell также мелкогранулярными включениями, создающими
предполагает определение выраженности фиброза, впечатление «песка» (маркер HBcorAg). Ацидо­
но следует подчеркнуть, что этот показатель имеет фильная дистрофия гепатоцитов характеризуется
отношение не к активности, а к стадии (хрониза- повышенной эозинофилией цитоплазмы. Тельца
ции) патологического процесса в печени. Каунсилмена, представляющие собой округлые
Стадии хронического гепатита: 0.Фиб­ образования с эозинофильной цитоплазмой и ос­
роз отсутствует; 1. Слабый фиброз (портальный татками ядра, располагаются между печеночными
Гепатиты 289

балками «ли в просвете синусоилов, как исход ко- массы тела. Необходимо полноценное витамин­
агуляционного некроза ацндофильно сморщен­ ное питание.
ных гепатоцитов. Лимфоциты, непосредственно Лекарственная терапия [44], При лечении
контактирующие с гепатоцитами, имеют вокруг неактивного гепатита можно обойтись назна­
цитоплазмы узкий светлый ободок, свидетель­ чением витаминов и гепатопротекторов. Эти
ствующий об их цитотоксической активности. же препараты могут быть использованы в ка­
В паренхиме и/или в портальных трактах имеют­ честве фоновой терапии при активных гепа­
ся клеточные инфильтраты различной плотности. титах. Витамины лучше давать энтерально, но
Гидропическая дистрофия завершается цитоли­ возможно и проведение курсов парентераль­
зом и некрозами гепатоцитов (моноцеллюлярны- ного введения. Суточные дозы: витамин В2 —
ми, мелко- и крупноочаговыми). Крупноочаго­ 5—15 мг, витамин В6 — 50—120 мг, фолиевая кис­
вые некрозы носят наименование ступенчатых, лота— 15—20 мг, витамин В 12 — 200 мкг. Эту
мостовидных и мультилобулярных. смесь, естественно, рекомендуется вводить не
Гепатит С часто проявляется аналогичны­ в одном шприце, через день.
ми морфологическими изменениями печени, но Гепатопротекторы — комплексные препа­
может отличаться от гепатита В некоторыми при­ раты в основном растительного происхождения,
знаками, такими как: сочетание жировой и гидро- предназначенные для повышения устойчивости
пической дистрофии; лимфоидные фолликулы, печени к токсическим воздействиям, способству­
располагающиеся в портальных трактах или ин- ющие восстановлению ее функций, нормализу­
тралобулярно; наличие лимфоцитов в синусоидах ющие или усиливающие активность ферментов
в виде «цепочек»; поражение желчных протоков и клеток печени. Основной функцией гепатопро­
их пролиферация. текторов является предохранение клеток печени
Алкогольное поражение печени. Наиболее ха­ от повреждающего воздействия различных фак­
рактерные признаки: накопление алкогольного торов.
гиалина в дистрофичных гепатоцитах, что явля­ Один из наиболее популярных гепатопротек­
ется следствием извращения синтеза белка гепа- торов— эссенциале, который вводят паренте­
тоцитами на фоне жировой дистрофии и накоп­ рально или принимают per os. Это мембранопро-
ления в паренхиме триглицеридов (алкогольный тектор, действующим началом которого являются
гиалин представлен разнообразной в е л и ч и н ы # эссенциальные ФЛ, представленные холинофос-
формы эозинофильными массами в цитоплазме фатидами, ненасыщенными жирными кислотами.
гепатоцитов; цитоплазма гепатоцитов, как прави­ Препарат улучшает функциональное состояние
ло, значительно увеличена в объеме и находится, гепатоцитов, уплотняет патологически порозные
по сути, в преднекротическом состоянии; тельца мембраны клеток и их органеллы. Выпускается
Маллори образуются после моноцеллюлярных не­ в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и
крозов таких гепатоцитов, а алкогольный гиалин по 10 мл (1000 мг), в капсулах для перорального
располагается внеклеточно); жировая дистрофия, употребления по 175 и 300 мг. Эссенциале мож­
которая может быть мелко- и среднекапельной, но назначать и при персистирующем гепатите, и
вплоть до образования жировых кист, что харак­ даже при печеночной недостаточности. Продол­
теризует стеатоз печени; инфильтрация паренхи­ жительность приема — не менее 2 мес.
мы и портальных трактов полиморфноядерными
гранулоцитами, особенно вокруг телец Маллори; В настоящее время широко используется
инфильтрация лимфоцитами и макрофагами с ци- гептрал (адеметионин). Относится к группе ге­
тотоксическими признаками; мелко- и крупнооча­ патопротекторов с антидепрессивной активнос­
говые некрозы паренхимы; соединительнотканные тью. Обладает детоксикационным, регенериру­
септы с формированием ложных долек. ющим, антиоксидантным, антифиброзируюшим
и нейропротективным действием. Адеметионин
(3-аденозил-1 -метионпн) — биологическое ве­
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ щество, встречающееся во всех тканях и жидких
Диета. Необходимо довести суточное коли­ средах организма. Его молекула включена в боль­
чество вводимого белка до 2 г/кг массы тела. При шинство биохимических реакций и как донор ме­
портосистемной энцефалопатии количество вво­ тиловой группы — метилирование фосфолипидов
димого белка минимизируется. Рационально вве­ в составе липидного слоя клеточной мембраны
дение 50% животных и 50% растительных белков. (трансметилирование), и как предшественник
Углеводы — до 4—6 г/кг массы тела. Рекоменду­ физиологических тиоловых соединений — цисте-
ется применение риса, овсянки, манной крупы, ина, таурина, глютатиона, одного из самых важ­
хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих ных внутриклеточных антитоксических агентов,
клетчатку. Жиры вводят в количестве до 1,5 г/кг СоА и др. (транссульфурирование), и как пред-
290 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

шественник полиаминов — путресцина, стиму­ лическое, мембраностабилизирующее и энер­


лирующего регенерацию клеток, пролиферацию гетическое воздействие. Наиболее эффективен
гепатоцитов, спермидина, спермина, входящих в хофитол при лечении больных с токсическими
структуру рибосом (аминопропилирование). Пока­ формами поражения, холестазом, с сочетанной
зания — внутрипеченочные холестазы: токсические сердечной патологией и застойной сердечной не­
(в том числе алкогольные), вирусные, лекарствен­ достаточностью, а также с поражением почек.
ные (антибиотики, противоопухолевые, проти­ Силимарин (легалон, карсил) взаимодейству­
вотуберкулезные и противовирусные препараты, ет со свободными радикалами в печени и перево­
трициклические антидепрессанты, пероральные дит их в менее токсичные соединения, прерывая
контрацептивы), цирротические и прецирротичес- процесс перекисного окисления липидов; пре­
кие состояния; энцефалопатии вторичного генеза; пятствует дальнейшему разрушению клеточных
депрессивный и абстинентный синдром. структур. В поврежденных гепатоцитах стиму-
Средняя доза гептрала в сутки составляет Л И ру е т с и н т е з С Т р у К Т у р Н Ы Х и функциональных
1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых белков и фосфолипидов (за счет специфической
случаях можно назначать гептрал в дозе 3200 мг, стимуляции РНК-лолимеразы А), стабилизиру­
которая переносится нормально. ет клеточные мембраны, предотвращает потерю
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) обладает компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет ре­
холелитолитическим, желчегонным, гепатопро- генерацию клеток печени. Тормозит проникнове­
тектнвным, гипохолестеринемическим, иммуно- ние в клетку некоторых гепатотоксичных веществ
модулирующим действием. УДХК, стабилизируя (яды гриба бледной поганки). Клинически дейс­
мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, оказыва­ твие проявляется улучшением общего состояния
ет прямое цитопротективное действие, уменьшает больных с заболеваниями печени, уменьшением
концентрацию гидрофобных желчных кислот в субъективных жалоб, улучшением лабораторных
энтерогепатической циркуляции (тем самым пре­ показателей (снижение активности «печеноч­
дупреждается их токсическое воздействие на мем­ ных» трансаминаз и ЩФ, содержания билируби­
браны гепатоцитов и на эпителий желчных прото­ на). Используется в виде таблеток (драже) по 35
ков), а также снижает аутоиммунность процесса или 70 мг. Можно принимать и в растворе по 1/2
(препараты урсофальк, урсосан и др.). Обладая вы­ чайной ложки 3 раза в день. Очень близок к ним
сокими полярными свойствами, УДХК образует по механизму действия отечественный препа­
нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными рат силибор, растительного происхождения.
(токсичными) желчными кислотами, что снижает Таблетки по 40 мг принимают трижды в день в
способность желудочного рефлюктата повреждать течение 3—6 мес.
клеточные мембраны при билиарном рефлюкс- Катерген (Catergen). Тетраокси-5,7,3',
гастрите и рефлюкс-эзофагите. Иммуномодулиру- 4'-флавонол-3. Синонимы: Цианиданол, Anso-
ющее действие обусловлено угнетением экспрес­ liver, Clanidanol, Cianidol, Hepanorm, Transepar и др.
сии HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и Относится к группе природных флавоноидов и по
холангиоцитов, нормализацией естественной кил- химической структуре весьма близок к кверцети-
лерной активности лимфоцитов и др. Достоверно ну и рутину, а также к силибинину. Применяется
задерживает прогрессирование фиброза у больных в качестве гепатопротекторного средства для улуч­
первичным билиарным циррозом, муковисцидо- шения функции печени у больных вирусным гепа­
зом и аткогольным стеатогепатитом, уменьшает титом, при компенсированном циррозе печени ви­
риск развития варикозного расширения вен пище­ русной этиологии, хронических поражениях печени
вода. Препараты применяются в дозе 10-15 мг/кг алкогольной этиологии (умеренной степени) и при
до разрешения холестаза, в дальнейшем показа­ других токсических поражениях печени. Полагают,
но длительное лечение в поддерживающих дозах. что механизм гепатопротекторного действия обус­
При систематическом приеме УДХК становится ловлен связыванием токсичных свободных радика­
основной желчной кислотой в сыворотке крови и лов и стабилизацией клеточных мембран и лизосом
составляет около 48% общего количества желчных (что свойственно и другим флавоноидам). Назнача­
кислот в крови. Включается в систему желудочно- ют внутрь до или во время еды по J таблетке (0,5 г)
кишечной циркуляции. 3 раза в день. Применяют длительно (продолжи­
Из других печеночных протекторов следу­ тельность курса около 3 мес). Возможные побочные
ет отметить хофитол — экстракт свежих листьев явления: тяжесть в области желудка, изжога, по­
артишока полевого. Хофитол кроме гепатопро- зывы на рвоту. Форма выпуска: таблетки розового
тективного и желчегонного действия обладает цвета по 0,5 г в упаковке по 40 штук.
диуретическим эффектом и снижает содержание При холестазе целесообразно назначение ли-
мочевины в крови. Хофитол оказывает метабо­ поевой кислоты, холестирамина и пр.
Гепатиты 291

При алкогольном гепатите больным катего­ ставляет 47% при уровне АлАТ, превышающем
рически запрещается алкоголь, рекомендуется норму более чем в 5 раз.
покой (лучше — постельный режим), лицам фи­ Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе
зического труда — резкое уменьшение нагрузок, репликации). Основные цели лечения — дости­
сбалансированная диета, богатая витаминами. жение стойкого подавления репликации HBV и
Лечение активного гепатита вирусного проис­ ремиссии заболевания печени.
хождения. Сегодня главным направлением тера­ В качестве критериев эффективности лечения
пии является непосредственное воздействие на используются следующие показатели: нормализа­
вирус. Одновременно при этом реализуется анти- ция уровня АлАТ; исчезновение HBV ДНК и HBeAg
фибротический и иммуномодулируюший эффект. (с формированием или без формирования НВеАЬ);
Всеми этими тремя качествами обладают интерфе- улучшение гистологической картины печени.
роны (ИФН). ИФН — это семейство неспецифи­ Рекомендуется использование интерферона-
ческих регуляторных белков, которые задержива­ ое и ламивудина. ос-Интерферон (интрон-А, вел-
ют репликацию некоторых вирусов. В организме ферон, роферон и др.) вводится в/м 5 млн ME
ИФН синтезируются лимфоцитами, фибробласта- 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME
ми и другими клетками. Установлено, что их кон­ 3 раза в неделю в течение 3 мес. В последние годы
центрация (в частности, ИФНсс) в крови у больных терапевтическая тактика дифференцируется в
с ХАГ снижена. В настоящее время существуют зависимости инфицирования «диким» или му-
три основных коммерческих препарата ИФНа. тантным по ргесоге-области генома вирусами.
Очищенный нативный ИФНа (ИФНа-lns, Вел- В первом случае наиболее эффективен курс
ферон) получают из лимфобластоидных клеток ое-интерферона, в то время как во втором —
человека, подвергавшихся действию вируса Сен- длительное (в течение как минимум 1 года)
ддй. Он представляет собой смесь различных под­ назначение ламивудина. Стандартная доза —
типов ИФНа. Два других препарата— ИФНос-2|3 100 мг/сут, длительность лечения— не менее
(Интрон-А) и ИФНа—2а (Роферон-А) — получа­ 12 мес. Такая терапия обусловливает снижение
ют рекомбинантным методом. Все три препарата гистологической активности гепатита и индек­
применяют только парентерально. На длительное са фиброза, останавливая или существенно за­
время ИФНа обычно назначают подкожно. Соче­ медляя прогрессирование болезни.
тание солей цинка с интерфероном значительно
потенцирует действие последнего. Разработан новый противовирусный пре­
парат— адефовир, применяемый как в форме
Ламивудин — второй препарат, который реко­ монотерапии, так и в сочетании с ламивудином.
мендован для лечения ХГ. Ламивудин представля­ Наибольший интерес вызывает последняя комби­
ет собой аналог цитозина, который фосфорилиру- нация, хотя безопасность длительного курса адефо-
ется в трифосфат (ЗТС-ТР). Последний обладает вира еще предстоит уточнить. Серьезные надежды
способностью встраиваться в растущую цепь ДНК возлагаются также на энтекавир, демонстрирую­
вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит щий противовирусную активность in vitro, в де­
как во время обратной транскрипции первой, так сятки раз превышающую таковую ламивудина.
и синтеза второй цепочки ДНК, Эффективность Еще один специфический противовирусный
ламивудина доказана в лечении различных групп препарат — видарабин (8-аденинарабинозид),
пациентов ХГВ. Наиболее важным прогностичес­ обладает способностью длительно ингибировать
ким фактором положительного ответа калечение репликацию вируса, что отчетливо проявляется
ламивудином считается исходный уровень АлАТ, снижением содержания в сыворотке крови ДНК
превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза — HBV. Видарабин в дозе 7,5—15 мг/(кг/сут) при
100 мг/сут, длительность лечения— не менее первом 3-недельном курсе лишьтранзиторно тор­
(2 мес. Ламивудин эффективен в лечении как мозит репликацию вируса В, но повторный курс
Н BeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных дает стойкий эффект со снижением активности
больных хроническим гепатитом В, он подавля­ ДН К-полимеразы у 73% и исчезновение антигена
ет репликацию вируса, приводит к нормализа­ HBeAg у 40% больных.
ции сывороточных трансаминаз и улучшению Базисная терапия: в/в капельно гемодез
гистологической картины ткани печени даже без 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу
достижения эрадикации HBV. В целом полный 30—40 мл/сут в течение месяца.
ответ наблюдался у 76—96% больных, леченных в Дозы и схемы лечения зависят от активности
течение 6—12 мес. Частичный вирусологический процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, пре­
и биохимический ответ встречался в 65—90% и парата и многих других факторов. При отсутствии
60-96% случаев соответственно. Эффективность эффекта после перерыва можно продолжить ле­
ламивудина у HBeAg-позитивных больных со­ чение а-интерфероном в вышеуказанных дозах
292 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

после предварительного лечения преднизолоном ным использованием комбинированной тера­


в течение 4 нед (30—40 мг/сут). пии, подбором оптимальных доз препаратов и
Принципиально новым подходом к лечению длительности лечения в зависимости от генотипа
хронического гепатита В явилась разработка ле­ HCV, коррекцией факторов неблагоприятного
чебных вакцин. Различают три вида вакцин: ответа на лечение (избыточная масса веса, сте-
1) рекомбинантные — содержат рге-S, pre-S, атоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и
pre-S2 протеины HBV (аналогичны профилакти­ побочных эффектов противовирусной терапии
ческим вакцинам); (депрессия, гемолитическая анемия, лейко- и
2) Т-клеточные — липопептид, содержа­ тромбоцитопения, дисфункция щитовидной же­
щий эпитоп HBcorAg (мишень цитотоксических лезы, гриппоподобный синдром). Еще раз: тера­
Т-лимфоцитов); пия эффективна при использовании ПегИнтрона
3) ДНК-вакцины — плазмидная ДНК, коди­ в фиксированной дозе 180 мкг/нед и рибавирина
рующая антигены HBV. в дозе 1000-1200 мг/сут.
Эффективность первых двух видов вакцин Предложены схемы тройной терапии хро­
уже показана в клинических исследованиях. Эф­ нического гепатита С, в которых наряду с гх-ин-
фект связывают со снижением исходной вирус­ терфероном и рибавирином используются пре­
ной нагрузки (комбинация с противовирусными параты амантадиновой группы — амантадин,
препаратами) и с дополнительной иммуностиму- ремантадин и др.
ляцией благодаря комбинации су-интерфероном Базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-
и интерлейкином-12. 300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-
Хронический вирусный гепатит С. Широко 40 мл в сутки в течение месяца.
применявшаяся в первой половине 90-х годов И самые новые сведения по данному вопро­
монотерапия ХГС интерфероном-а (ИФНа) в су. В фирме Boehringer Ingelheim разработано
стандартном режиме (3 млн ME 3 раза в 1 нед) новое лекарство (фермент), который мешает
позволяла получить устойчивый вирусологичес­ вирусу С свободно размножаться. Испытания,
кий ответ в 16—25% случаев. Сегодня имеется проведенные на восьми добровольцах, показа­
эффективный препарат для пероральной терапии ли, что в течение 48 ч после приема нового пре­
ХГС — рибавирин (ребетол) — циклический нук- парата, названного BILN 2061, концентрация
леозид, аналог гуанозина, с широким спектром вируса в крови испытуемых упала в 100-1000
активности против РНК- и ДНК-вирусов. Прием раз без каких-либо заметных побочных эффек­
его per os ежедневно в дозе 1000-1200 мг(5-6 кап­ тов. Впереди у лекарства еще многочисленные
сул) за два приема на протяжении 6 мес показал клинические испытания, однако потенциал но­
хорошие результаты. Комбинированная терапия вого препарата налицо. (Источник: http://www.
ИФНа в стандартном режиме в сочетании с ри- compulenta.ru/2003/l 1/3/42997).
бавирином (до 10-12 мес— по рекомендации Хронический вирусный гепатит D (при наличии
Интернациональной конференции по гепатиту в сыворотке крови HbsAg и/или НЬ&АТ и РНК
С, Париж, 26—28 февр&тя 1999 г.) в 3 раза повы­ HDV). Рекомендуется:
сила эффективность лечения ХГС. Сегодня мож­ 1) в/м се-интерферон (интрон-А, велферон, ро-
но говорить о том, что все больные ХГС и ком­ ферон и др.) по 5 млн ME 3 раза в неделю, при от­
пенсированным циррозом печени в исходе ХГС сутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн ME
(в случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес;
и РН К-НСV) должны получать данную терапию. 2) базисная терапия: в/в капельно гемодез
Начало нового века ознаменовалось внедрением 200—300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-
в клиническую практику комбинированной 40 мл/сут в течение месяца.
противовирусной терапии пегилированным Недавние исследования выявили новые воз­
ИФНа и рибавирином, что позволило при ин­ можные точки приложения противовирусных
дивидуальном подборе доз препаратов, рассчи­ препаратов [41]. Так, репликация вируса требует
тываемых по массе тела больного (в частности, наличия Small-DAg, яатяющегося ядерным фос-
ПегИнтрона (ИФНо>2Р) — 1,5 мкг/кг/нед и ри- фопротеином. Имеются свидетельства того, что
бавирина (ребетола) > 10,6 мг/кг/сут) достичь для репликации очень важен сам процесс фосфо-
устойчивого вирусологического ответа более чем рилирования. Следуюший шаг решшкации тре­
у 60% больных ХГС. Успехи современных подхо­ бует «само-расщепления* и «само-связывания».
дов к лечению ХГС позволяют говорить о факти­ Интересно, что одна из групп антибиотиков —
ческой излечимости больных, инфицированных аминогликозиды — оказывает сильное подааад-
2-м или 3-м генотипом HCV, и о потенциальной юшее действие на рибозимную активность HDV.
излечимости больных с 1-м генотипом HCV. Ус­ На следующей стадии сборки вируса происходят
пешность лечения ХГС определяется обязатель­ 2 посттрансляционные модификации, а именно
Гепатиты 293

изопренилирование (isoprenylation) Large-D-Ag и фата в ксантозинмонофосфат, что значительно


гликозилирование HbsAg. Вещества, способные подавляет синтез д н К и пролиферацию лимфо­
блокировать эти 2 модификации, могут умень­ цитов. Препарат в дозе 1 г 2 раза в день у боль­
шить образование вируса. ных АИГ, резистентных к ГКС, и у пациентов с
И все же, судя по данным литературы самых рецидивом АИГ после отмены ГКС в большинс­
последних лет, сохраняется актуальность са­ тве случаев приводил к нормализации клинико-
мостоятельной терапии преднизолоном. Пред- лабораторных показателей и улучшению гистоло­
низолон рекомендуется для предварительного гической картины.
4-8-недельного курса в дозе 40 мг/сут (мета- Будесонид (буденофальк). ГКС II поколения,
пред — 60 мг/сут) с последующим быстрым сни­ характеризующийся быстрым метаболизмом в
жением дозы до поддерживающей. Затем прово­ печени; метаболиты тоже обладают глюкокор-
дят курс лечения ИФНа (по описанной схеме) тикоидной активностью. Препарат назначали
или видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг больным с невысокой клинико-лабораторной ак­
парентерально на протяжении 25-28 дней. тивностью АИГ, резистентным к традиционной
Применяется вакцинотерапия. Вакцина 2-го иммуносупрессивной терапии, в дозе 3 мг 3 раза в
поколения — Engerix-B успешна в борьбе и про­ день. Будесонид можно использовать как замену
тив HDV. Создаются в а К ц И Н ы 3-го и 4-го поко­ традиционных ГКС (метилпреднизолона, пред-
ления. низолона).
Аутоиммунный гепатит. Основная цель ле­ Требования к результатам лечения — обеспе­
чения обострения аутоиммунного гепатита за­ чить ремиссию болезни. Первичная ремиссия —
ключается в попытке разорвать порочный круг: нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения,
образование аутоантигена из пораженных гепа- подтвержденная повторными исследованиями с
тоцитов и аутоАТ. Этот процесс сопровождается интервалом в 1 мес. Стабильная ремиссия — нор­
дальнейшим усилением отрицательного воздейс­ мальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в
твия на печень, увеличением образования аутоан­ течение 6 мес после лечения. Длительная ремис­
тигена и т. д. Методом выбора является терапия сия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удержи­
ГКС и иммунодепрессантами. Рекомендуется вается в течение 2 лет после лечения. Отсутствие
преднизолон 30 мг/сут в течение месяца, далее ремиссии — случаи, при которых положительная
ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует
уровня поддерживающей дозы (10 мг/сут), кото­ в ходе 3-месячного лечения. Рецидив — повтор­
рая остается на несколько лет. Лечение азатиоп- ное повышение уровня АсАТ и АлАТ после на­
рином — первоначально 50 мг/сут, поддержива­ ступления ремиссии.
ющая доза (в течение нескольких лет) 25 мг/сут. Лечение алкогольного гепатита. Воздержание
В схему включены полиферментные препараты от приема алкоголя. Интенсивная терапия:
поджелудочной железы — креон или панцитрат а) в/в введение 300 мл 10% раствора глюкозы
ло 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение с добавлением в него 10—20 мл эссенциале (избе­
2 нед ежеквартально. гать при признаках холестаза), или 10 мл гептра-
Другие виды терапии назначаются с учетом ла (особенно при холестазе), или 10 мл хофитола
вариантов течения болезни. (при гиперазотемии); 4 мл 5% раствора пиридок-
Такролимус. Ингибитор экспрессии рецеп­ сина или пиридоксальфосфата; 4 мл 5% раствора
тора ИЛ-2. Считается «золотым» стандартом при тиамина (или 100—200 мг кокарбоксилазы); 5 мл
поддерживающей терапии реципиентов печени. 20% раствора пирацетама (ноотропила) — 5 дней;
Нарушает цикл клеточной пролиферации, в осо­ б) в/в гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глю-
бенности цитотоксических Т-лимфоцитов. Та­ конеодез). Три вливания на курс — 10 дней;
кролимус в дозе 4 мг 2 раза в день значительно в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикоба-
снижает уровни билирубина и аминотрансфераз. ламин) 1000 мкг в/и ежедневно в течение 6 дней;
Продолжительность терапии до 25 мес. Такроли­ г) панцитрат или креон внутрь (капсулы) или
мус значительно снижает уровни аминотрансфе­ другой ферментный препарат с едой (10 дней);
раз и улучшает гистологическую картину печени. д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбино­
Его позиционируют как препарат для лечения вая кислота 500 мг в сутки внутрь (10 дней).
больных с рецидивом АИГ после отмены глюко- 2-месячный курс (проводится после
кортикоидов и пациентов, изначально резистент­ окончания курса интенсивной терапии) вклю­
ных к глкжокортикоидам. чает: эссенциале 2 капсулы 3 раза в день после
Микофенолата мофетил (селлсепт) — про­ еды или хофитол 1 табл. 3 раза в день или гептрал
изводное микофеноловой кислоты. Ингибирует 400 мг 2 раза в день; панцитрат или креон 1 кап­
инозинмонофосфатдегидрогеназу, в результате сула 3 раза в день с едой; пикамилон (2 таблетки
чего блокируется превращение инозинмонофос- 3 раза в день).
294 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

4.3. ФИБРОЗЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ


Фиброз печени — это локальное или общее Классификация. Выделяют три вида неиирроти-
увеличение коллагеновой волокнистой ткани ческого фиброза:
печени без перестройки ее структуры. Цирроз 1) идиопатическая портальная гипертензия (не­
печени — хроническое полиэтиологическое про­ цирротический портальный фиброз, синдром Банти),
который встречается в вариантах внутрипеченочного
грессирующее заболевание, протекающее с по­ флебосклероза и фиброза, при склерозе воротной и
ражением паренхиматозной и интерстициальной селезеночной вен, при тромбозе воротной и селезе­
ткани органа с некрозом и дистрофией печеноч­ ночной вен;
ных клеток, узловой регенерацией и диффузным 2) шистоматоз с пресинусоидальной портальной
разрастанием соединительной ткани, нарушением гипертензией;
архитектоники органа и развитием той или иной 3) врожденный фиброз печени.
степени недостаточности функции печени. Цир­ Клинические проявления. Наиболее часто,
роз занимает первое место среди причин смер­ как указывают иностранные авторы, встречается
ти от болезней органов пищеварения (исключая фиброз печени, обусловленный шистосомозом
опухоли). (фиброз Симмерса).
Узловая трансформация паренхимы отличает Клинические симптомы возникают через
цирроз от гепатита. В зависимости от того, по ка­ 6-8 лет после начала формирования фиброза пе­
кому пути цирроз прогрессирует, говорят о пор­ чени и обычно развиваются в следующей после­
тальном и постнекротическом циррозе. Выделя­ довательности:
ется еще один вариант цирроза — билиарный. 1) значительное увеличение селезенки (спле-
По МКБ-10: К74 — Фиброз и цирроз печени; номегалия);
К74.5 — Первичный билиарный цирроз печени 2) проявления портальной гипертензии (вари-
неуточненный; К76.5 — Портальная гипертензия коз вен пищевода и кровотечения из них);
(с осложнениями); К72 — Хроническая п е ч е н о ч _ 3) возникновение гиперспленизма (анемия,
ная недостаточность. лейкопения, тромбоцитопения).
Симптомы цирроза печени отсутствуют, фун­
4.3.1. ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ кциональные пробы печени не изменены или из­
менены незначительно. Несмотря на отсутствие
Нецирротический фиброз печени (первич­ морфологических признаков цирроза, отмеча­
ный гепатопортальный склероз) известен также ется значительно повышенное портальное и се­
под названием «идиопатическая портальная ги­ лезеночное давление. Возможно периодическое
пертензия» или «нецирротический портальный появление небольшого асцита, который затем
фиброз». Заболевание встречается в клинической спонтанно исчезает.
практике значительно чаще, чем диагносцирует- При врожденном фиброзе печени у 75% боль­
ся. Обычно подобные пациенты трактуются как ных клинические симптомы появляются в возрас­
больные с циррозом печени. В случае фиброза те 2—14 лет (у 15% — в возрасте 15—25 лет и только
при патоморфологическом исследовании видно, у 10% — старше 25 лет); морфологически не от­
что неизмененные печеночные дольки окружены мечается изменений, свойственных циррозу пе­
широкими полями фиброзной соединительной чени. Нет повышения уровня аминотрансфераз и
ткани. Она распространяется из портальных про­ билирубина, не происходит снижения протром­
странств, образуя картину портального и септаль- бина сыворотки крови. Более чем у трети боль­
ного фиброза печени. ных отмечаются те или иные дефекты развития,
В основе фиброза лежит повышение выработки чаще всего это касается почек. Заболевание носит
коллагена, что приводит к увеличению количества со­ наследственный характер, и довольно часто уже
единительной ткани. Наиболее выражен фиброгенез при сборе анамнеза выявляется наличие фиброза
при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной печени у родственников больного.
реакции в мезенхимальной ткани, что в первую оче­
редь связано с развитием вирусных поражений пече­ Склероз воротной и особенно селезеночной
ни. К. менее интенсивным стимулам развития фиброза вены также сопровождается появлением порталь­
относится воздействие алкоголя и развитие стеатоза. ной гипертензии. Однако при этом, в отличие от
В этих случаях происходит накопление избыточного цирроза печени, на фоне увеличенной селезенки
количества коллагена, что и формирует фиброз пече­ размеры печени и биохимические ее пробы оста­
ни. При этом медиаторами индуцированной фиброп- ются неизмененными. Асцит отсутствует. Состо­
лазии в первую очередь являются фибронектин и фак­ яние больного между эпизодами кровотечений из
тор, активирующий фибробласты. вен пищевода остается удовлетворительным.
Фиброзы и циррозы печени 295

Диагностика неиирротического фиброза пече­ матоз, болезнь Вильсона — Коновалова, различные


ни представляет большие трудности. Так, в клини­ состояния, связанные с недостаточностью ctj -анти­
ческой картине часто преобладают симптомы по­ трипсина; паразитарные заболевания (шистозоматоз)
ражения не печени, а селезенки, что способствует внутри- и внепеченочных желчных путей, обструкция
диагностическим ошибкам. Когда же появляются венозного оттока при болезни и синдроме Балла-Ки-
ари и правожелудочковой СН. В случае невыясненной
симптомы портальной гипертензии, в частности этиологии говорят о криптогенных циррозах.
кровотечения из варикозно расширенных вен пи­ Патогенез близок к механизму развития ХГ. Цир­
щевода, то подобное состояние часто рассматри­ роз определяется возникающим механизмом само-
вают как проявление цирроза печени. Диагности­ прогрессирования — образующейся рубцовой тканью,
ческие трудности обусловлены и тем, что в первые нарушением нормальной регенерации гепатоцитов с
5—8 лет болезнь может протекать при отсутствии образованием узлов, появлением новых сосудистых
жалоб больного и без клинических симптомов. анастомозов между воротной веной, почечной арте­
Когда же симптоматика появляется, болезнь долго рией и печеночной веной, приводящих к сдавлению и
протекает на фоне относительного благополучия ишемии участков здоровой ткани, вплоть до ишеми-
ческого некроза ее.
даже при периодически наступающих кровотече­
ниях из варикозно расширенных вен пищевода и Формирование цирроза печени происходит в те­
развитии гиперспленизма. После наложения пор- чение многих месяцев или лет. За это время меняется
генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения
токавального анастомоза кровотечения из вари­ патологически измененных клеток. Этот процесс в
козно расширенных вен надолго прекращаются, печени можно охарактеризовать как иммуновоспали-
и наступает длительное клиническое улучшение. тельный. Важнейший фактор в генезе алкогольного
Морфологическая диагностика фиброза пече­ цирроза печени — повреждение (некроз) гепатоци­
ни по материалам пункционных биопсий бывает тов, обусловленный прямым токсическим действием
часто затруднена, поэтому более желательно ис­ алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сен­
пользовать инцизионную краевую биопсию пече­ сибилизация иммуноцитов к собственным тканям ор­
ни. При фиброзе печени значительно возрастают ганизма — важный фактор патогенеза и при циррозе,
развивающемся у больных вирусными гепатитами В,
в сыворотке крови показатели моноаминокси- С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции
дазы, коллагенпептидазы, проколлаген-Ш-пеп- представляется здесь печеночный липопротеид. До­
тида, N-ацетил-р-глюкозаминидазы, причем их минирующий фактор патогенеза застойного цирроза
уровень увеличивается в зависимости от степени печени — некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией
выраженности фиброза. и венозным застоем.
Лечение. Большое внимание уделено поиску Дальнейший этап развития патологического про­
препаратов, которые способны тормозить обра­ цесса: формируется портальная гипертензия — по­
зование в печени'коллагена или обеспечивать вышение давления в системе портальной вены, обус­
рассасывание уже синтезированного коллагена. ловленное обструкцией внутри- или внепеченочных
Пока же обсуждают возможность применения портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою
при фиброзе печени таких уже известных пре­ очередь, приводит к появлению портокавального шун­
паратов, как кортикостероиды, интерфероны, тирования кровотока, спленомегалии и асцита. Со
спленомегалией связаны тромбоцитопения (усилен­
простагландины, колхицин. Однако в настоящее ное депонирование кровяных пластинок в селезенке),
время фиброз печени трудно поддается лечению. лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритро­
Обычно консервативное лечение направлено на цитов).
коррекцию отдельных синдромов заболевания. Асцит приводит к ограничению подвижности диа­
При выраженном гиперспленизме производят фрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гаст-
спленэктомию с наложением спленоренального роэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями,
анастомоза. С иелъю остановки кровотечения из язвами и кровотечениями из варикозно расширенных
варикозно расширенных вен пищевода и желудка вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному пе­
осуществляют эндоскопическое склерозирование ритониту, гепаторенальному синдрому.
варикозно расширенных вен или гастротомию с У больных циррозом печени часто наблюдаются
прошиванием этих вен. гепатогенные энцефалопатии.
Классификация: по морфологическому, этиологи­
ческому и клинико-функциональному признакам.
4.3.2. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ 1. Циррозы, различающиеся по морфологическо­
му признаку: портальный (селтальный); постнекроти­
Цирроз печени — диффузный процесс, харак­ ческий; билиарный: а) с внепеченочной обтурацией;
теризующийся фиброзом и перестройкой нор­ б) без внепеченочной обтурации; смешанный.
мальной архитектоники печени, приводящий к 2. Циррозы, различающиеся по этиологическо­
образованию структурно аномальных узлов. му признаку: инфекционный (преимущественно ви­
Этиология. Вирусные гепатиты В, С, D, хроничес­ русной природы); обменный (за счет наследственных
кий алкоголизм, аутоиммунные гепатиты, гемохро- ферментопатий — галактоземия, гликогенная болезнь.,
296 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

гспатолентикулярная дегеренация, гипербилирубине- больных циррозом печени они бывают малоин­


мия Криглсра—Найяра и др.); вследствие врожденной формативными.
аномалии желчных путей; токсико-аллергические, ин- Для цирроза печени характерны необратимый
фекционно-аллергическис и др. характер течения процесса, уплотнение печени, а
Предполагается учитывать также: наличие пече­ также неровность ее поверхности.
ночной недостаточности (есть, нет); состояние пор­ При в и р у с н о м ц и р р о з е возможно на
тального кровотока (портальная гипертензия есть,
нет); гиперспленизм (есть. нет). протяжении ряда лет латентное течение. Обост­
Морфологические изменения. М е л к о у з л о в о й рения не столь остры, более значительны сплено­
( п о р т а л ь н ы й ) ц и р р о з — это цирротически мегалия и диспротеинемия. Не исключено фул-
трансформированная печень, в которой почти все узлы минантное (молниеносное) течение с тяжелой
имеют диаметр менее 3 мм. Поразительным свойством паренхиматозной желтухой.
узлов является постоянство их размера. Мелкие узлы Холестатический вариант цирроза с высокой
редко содержат портальные тракты, но обычно струк­ активностью ферментов характеризуется неук­
тура их уже аномальна. лонным прогрессированием, невозможностью
Крупноузловой ( п о с т н е к р о т и ч е с к и й ) обратного развития. Такие циррозы плохо подда­
цирроз. При данной форме диаметр многих узлов ются лекарственной терапии.
составляет более 3 мм, однако эта величина может зна­ Ц и р р о з п е ч е н и к а к и с х о д аутоим­
чительно варьировать, и размер некоторых узлов дости­ м у н н о г о ( л ю п о и д н о г о ) г е п а т и т а чаще
гает нескольких сантиметров. В них могут содержаться
портальные структуры и эфферентные вены, но их рас­ наблюдается у молодых женщин. Интересен факт
положение относительно друг друга аномально. Между обнаружения у этих больных генотипов HLA-B5
крупными узлами могут быть тонкие, иногда неполные и HLA-BW54, высокая активность цитолитичес-
перегородки, которые связывают участки портального ких ферментов, выраженные некротические из­
тракта. Эту форму называют «неполной септальной» менения в ткани печени, часта паренхиматозная
или «постгепатитной». Иногда изменения ткани более желтуха. Такие формы цирроза почти не дают
выражены, выглядят как рубцы, четко различимы круп­ ремиссии, отчетливы и значительны системные
ные узлы, окруженные широкой фиброзной перего­ проявления.
родкой. Такая форма— результат некроза («следствие
коллапса» или «постнекротическая»). При ней число У 50% больных алкогольным циррозом само­
мелких и крупных узлов примерно одинаково. чувствие в течение долгого времени остается хо­
Печень при портальном циррозе часто имеет нор­ рошим. На определенном этапе развиваются все
мальные размеры или увеличена, особенно при ожире­ признаки алкогольной болезни — от локально
нии. Размер печени при постнекротическом циррозе печеночных до поражения ЖКТ, нервной сис­
может быть нормальным, но часто бывает уменьшен­ темы. Заслуживают особого внимания поздние
ным, особенно при наличии грубых рубцов. клинические симптомы вовлечения печени: теле-
клинические проявления. Выделяют несколько ангиоэктазии, пальмарная эритема (покраснение
синдромов. Болевой синдром связан с дискинези- выпуклой части ладони), побледнение ногтей,
ей желчных путей или с некротическими изме­ развитие «барабанных палочек», проявления ге­
нениями в печени (особенно подкапсульными). моррагического диатеза.
Синдром желтухи обусловлен либо механичес­ Характерен внешний вид больного: цвет кожи
ким нарушением оттока желчи вследствие внут- всегда грязно-серый, темный. Возможны разно­
рипеченочного холестаза, либо некротическими образные эндокринные расстройства.
изменениями и всасыванием связанного били­ Диагностика. Гепатомегалия при отсутствии
рубина в кровь. Характерны синдром гепатомега- декомпенсации сердечной деятельности и оче­
лии; синдром портальной гипертензии (см. выше). видных других заболеваний предполагает хро­
Последний проя&пяется варикозным расширени­ нический гепатит, а при увеличенной, да еще и
ем вен в пищеводе, прямой кишке и на передней плотной печени — цирроз. Если же в таком слу­
брюшной стенке; асцитом и с пле номе ran ней. чае имеются признаки портальной гипертензии
Спленомегалия может сопровождаться гипер- (асцит, варикоз вен), то диагноз цирроза может
сплениэмом, проя&1яюшимся лейкопенией, быть устано&лен окончательно. Нужно иметь в
тромбоцитопенией и в тяжелых случаях — анеми­ виду, что причиной увеличения печени могут
ей. Гепатопанкреатинеский синдром— снижение быть цирроз-рак и метастазы рака, но частота
функции поджелудочной железы, приводящее к этих поражений не столь велика. Другими при­
нарушению нормального пищеварения. Измене­ знаками цирроза яатяются потеря аппетита, по­
ния в ССС — гипотензия и тахикардия. явление желтухи, зуда (вызванного поступлением
Лабораторные данные характеризуют актив­ желчных кислот в кожу), общая слабость, покрас­
ность процесса и функциональное состояние пе­ нение ладоней, телеангиоэктазии, гипертрофия
чени, как и при других ее заболеваниях, однако у околоушной железы, гинекомастия или фиброз
Фиброзы и циррозы печени 297

Таблица 20
Классификация степени тяжестей цирроза печени по Чайльлу— Пью

Баллы
Параметр
1 2 3
Асиит Нет Умеренно-выраженный Значительно-выраженный
Энцефалопатия Нет Легкая Тяжелая
Билирубин, иг% Меньше 2 2-3 Больше 3
Альбумин, г% Больше 3,5 2,8-3,5 Меньше 2,8
Протроминовое время (увеличение) 1-3 4,6 Больше 6
Питание Хорошее Среднее Сниженное (истошение)
Сумма баллов по всем признакам; Класс по Чайлд-Пью
5-6 А
7-9 В
10-15 С

сухожилий ладоней. При выявлении увеличенной 5 лет. Существенно сокращают период оставшей­
печени необходимо провести тщательное биохи­ ся жизни осложнения цирроза: так, после появ­
мическое исследование: белково-осадочные про­ ления асцита, пищеводного кровотечения или
бы, активность аминотрансфераз, ЛДГ и ЩФ, желтухи 5-летняя выживаемость — не более 5%.
УЗИ и радионуклидное сканирование печени. Наличие и выраженность симптомов печеночной
При активно текущем воспалительном процессе у недостаточности более точно определяют про­
больных циррозом печени повышено содержание гноз. У 3—4% больных циррозом ежегодно фор­
в крови печеночных энзимов (АлАТ, АсАТ, ЩФ, мируется печеночно-клеточная карцинома.
ГГТП), билирубина, у-глобулинов; снижены со­ Осложнения циррозов печени: кровотечения
держание альбумина, активность холинэстеразы, из ЖКТ, сидероз, холестаз, риск инфицирования
факторов коагуляции (протромбиновое время). вирусами и бактериями.
Нарушен нормальный метаболизм триглицери- Лечение. Лечение цирроза носит поддержи­
дов, холестерина и сахара. Цирроз может приво­ вающий характер и подразумевает устранение
дить к инсулинорезистентности и СД. повреждающего воздействия, усиленное питание
Печеночно-клеточная функция при циррозе (включая дополнительный прием витаминов)
оценивается по критериям Чайлд—Пью. Показа­ и борьбу с осложнениями, если они возникают.
тели группы А соответствуют компенсированно­ Из препаратов специфического действия, прием
му циррозу, В — субкомпенсированному, С — де­ которых при циррозе способен снизить скорость
компилированному (см. табл. 20). фиброзного перерождения печени, с разной сте­
Характерны системность поражения, артралгии, пенью успешности могут применяться ГКС(пред-
лихорадка, сочетающиеся с отчетливым диспепси­ низолон, метипред, триамцинолон), снижающие
ческим синдромом, что подтверждает мысль о забо­ уровни РНК, необходимой для синтеза коллаге­
левании печени. Очень важным в диагностике цир­ на, и обладающие противовоспалительным дейс­
роза является учет факторов риска: острый вирусный твием. D-пеницилламин (купренил) препятству­
гепатит в анамнезе, контакт с больными вирусным ет образованию поперечных сшивок в молекуле
гепатитом; лица, подвергшиеся переливанию крови, коллагена, у-интерферон, кроме противовирус­
оперативным вмешательствам, злоупотребляющие ного действия, уменьшает продукцию коллагена.
алкоголем, вирусоносители HBsAg. Применение иммунодепрессантов (азатиоприна)
Наиболее надежным способом установления приносит некоторую пользу, особенно при по­
степени активности остается морфологический. ражениях печени, вызванных действием аутоим­
Морфологически активность определяется сте­ мунных механизмов повреждения клеток.
пенью деструкции печеночных клеток и воспа­ Согласно «Стандартам диагностики и лече­
лительной инфильтрацией, частичным некрозом ния...» [93J:
краев перегородок, наличием ацидофильных те­ Цирроз печени к о м п е н с и р о в а н ­
лец, очаговых некрозов. ный (класс А по Чайлд — Пью— 5—6 баллов: би­
Течение и прогноз. Выживаемость при опи­ лирубин — <2 мг%, альбумин >3,5 г%, протром-
санных формах цирроза— 16% за 3 года и 8% за биновый индекс 60—80, отсутствуют печеночная
298 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

энцефалопатия и асцит). При компенсированном ная терапия —- на период декомпенсации и в связи


циррозе лечение гепатита С бесспорно показано. с осложнениями— симптоматическое лечение.
Базисная терапия и устранение симптомов Кровотечение из варикозных вен пишевода
диспепсии — панкреатин (креон, панцитрат, ме- останавливается эндоскопической склеротера-
зим и другие аналоги) 3—4 раза в день перед едой пией или перевязкой резиновой лентой. Разры­
по одной дозе, курс — 2—3 нед. вы могут предотвращаться введением некоторых
Цирроз печени с у б к о м п е н с и р о - препаратов (например, р-адреноблокаторов).
ванный (класс В по Чайлд—Пью — 7—9 баллов: Для профилактики гематологических ос­
билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протром- ложнений, несмотря на недостаточную обос­
биновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия нованность такого подхода, стали все шире
I—II ст., асцит небольшой транзиторный). использовать колониестимулирующие факто­
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и пова­ ры — эритропоэтин (эпоэтин), ГКСФ (филг-
ренной соли (менее 2,0 г/сут). растим) и ГМКСФ (молграстим). Применение
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг эритропоэтина при угрозе анемии у больных,
в день постоянно; фуросемид 40—80 мг в нед пос­ получающих рибавирин, представляется целесо­
тоянно и по показаниям; лактулоза (нормазе) образным, однако о влиянии эритропоэтина на
60 мл/сут (в среднем) постоянно и по показаниям; эффективность противовирусного лечения ниче­
неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза го не известно.
вдень. Курс 5дней каждые 2 мес. При декомпенсированном циррозе
Цирроз печени декомпенсирован- печени, признаком которого служит хотя бы одно
н ы и (класс С по Чайлд—Пью — более 9 баллов: из следующих осложнений — асцит, энцефалопа­
билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, тия, недостаточность синтетической функции пе­
протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная чени и кровотечения из варикозных вен пищевода
энцефалопатия I1I-IV ст., большой торпидный вследствие портальной гипертензии, — методом
асцит). Лечение гепатита С при некомпенсиро­ выбора служит трансплантация печени [9]. Транс­
ванном циррозе опасно из-за большой вероят­ плантат, как правило, тоже инфицируется вирусом
ности угрожающих жизни инфекционных ос­ гепатита С; часто наблюдается прогрессирующий
ложнений. Кроме того, лечение может ускорить посттрансплантационный гепатит. Устранение
развитие печеночной недостаточности, как это виремии до трансплантации снижает вероятность
происходит при использовании интерферона у постгрансплантационной инфекции, следователь­
больных гепатитом В с декомпенсированным но, лечение гепатита С у кандидатов на трансплан­
циррозом печени. тацию при приемлемом риске вполне оправданно.
Десятидневный курс интенсивной терапии: Как и у больных гепатитом В с циррозом печени,
терапевтический парацентез с однократным выве­ устранение виремии в предтрансплантационном
дением асцитической жидкости и одновременным периоде может замедлить прогрессирование цир­
в/в введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной роза и даже уменьшить его тяжесть.
асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюки- Особенности лечения некоторых форм цирр
на; клизмы с сульфатом магния (15—20 г на 100 мл печени. В этом подразделе неизбежны повторе­
воды), если имеются запоры или данные о пред­ ния, однако в дидактических целях мы сознатель­
шествующем пишеводно-желудочно-кишечном но пошли на них.
кровотечении; неомицин сульфат 1,0 г или ампи­ Цирроз печени, развившийся в исходе аутоим­
циллин 1,0 г 4 раза в сут (курс 5 дней); внутрь или че­ мунного гепатита, преднизолон 5—10 мг/сут —
рез назо-гастр&1Ьный зондлактулозу 60 мл/сут (курс постоянная поддерживающая доза: азатиоприн
10 дней); в/в капельное введение 500-1000 мл/сут 25 мг/сут (при отсутствии противопоказаний —
гепастерила-А(курс- 5-7 инфузий). гранулопитопении и тромбоцитопении).
Курс пролонгированной постоянной терапии: Цирроз печени, развившийся и прогрессирующи
базисная терапия с устранением симптомов дис­ на фоне хронического активного вирусного гепат
пепсии (полиферментный препарат перед едой В или С В случае цирроза, развившегося из гепа­
постоянно); спиронолактон (верошпирон) внутрь тита В, целесообразен прием ламивудина, даже в
100 мг в день постоянно, фуросемид 40—80 мг/нед; тяжелых случаях. Ламивудин (антиретровирусное
постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл/сут средство — нуклеозидный ингибитор обратной
(в среднем), постоянно неомицин сульфат или транскриптазы) принимается внутрь в таблетках,
ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каж­ покрытых оболочкой в дозе 15G мг 2 раза в сут.
дые 2 мес. При циррозах, развившихся из гепатита С.
Базисная терапия, включая диету, режим и ле­ прием интерферона (или интерферон + рибави­
карства, предписывается пожизненно, а интенсив­ рин — см. «лечение гепатита») может приводить
Фиброзы и циррозы печени 299

к снижению воспаления, фиброза и, возможно, к ПЦБ ПСХ


снижению риска развития ГЦК. Сегодня при вы­
боре интерферона предпочтение следует отдавать Идиопатические генетически детерминированные про­
грессирующие холестатические заболевания печени, при-
пегинтерферону. Названные препараты не могут
водяшие к: развитию печеночной недостаточности, пора­
прописываться больным в поздней стадии цирроза жающие взрослых людей.
по причине натичия у них побочных эффектов.
Характеризуется деструк­ Характеризуется диффуз­
В случае алкогольных форм цирроза категори­ цией междольковых и сеп- ными воспалительными и
чески запрещается прием спиртных напитков. тальных (перегородочных) фиброзными изменения­
Лечение аналогично таковому при алкогольном желчных протоков ми всего билиарного дерева
гепатите (см. «лечение алкогольного гепатита»).

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ чек, аутоиммунный тиреоидит и почечный канальце-


ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ вый ацидоз говорят о системном характере процесса.
Трштерными факторами иммунопатологической
Мы ранее писали о неповоротливости гепато- реакции могут служить вирусные (гепатотропные ви­
логов. Давно прошли времена, когда билиарные русы), бактериальные (энтеробактерии, хеликобактер)
циррозы делили на первичные и вторичные. Вто­ и другие антигены.
Патогенез. Формирование билиарных циррозов
ричный стал склерозирующим холангитом, сле­ связано с внутрипеченочным холестазом, обусловлен­
довательно, отпала необходимость в выделении ным задержкой желчи в пределах желчных капилляров
первичного. Законы жанра требуют обязательного портальных трактов. Особенностью внутрипеченочно-
противопоставления — первичный и вторичный, го холестаза, прежде всего его начальных этапов, яв­
верхний и нижний, передний и задний. А там, где ляется преимущественная задержка желчных кислот,
противопоставить нечего, обходятся простым на­ а не билирубина. Накопление желчных кислот сопро­
званием. Но... вторичного билиарного цирроза вождается гиперхолестеринемией и отложением мела­
нет, а единственный оставшийся упорно назы­ нина в коже.
вают «первичным». И как нам это не противно, Центральной мишенью для развития воспалитель­
ной реакции и иммунного ответа являются желчные
пойдем вместе с «коллективом» и будем пользо­ протоки. АМА связываются с апикальной мембраной
ваться тем же термином. эпителиальных клеток желчных протоков, на повер­
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хро­ хности которых находятся белки главного комплекса
ническое прогрессирующее гранулематозное де­ гистосовместимости (МНС) класса И. Можно предпо­
структивное воспалительное заболевание меж- ложить, что патологическая экспрессия аутоантигена
дольковых и селтальных желчных протоков происходит раньше, чем формируется иммунный ответ
с экспрессией на поверхности клеток белков класса II.
аутоиммунной природы, приводящее к развитию Дальнейшая экспрессия происходит на поздних ста­
длительного холестаза, а на поздних стадиях к диях развития заболевания, наличие активированных
формированию цирроза. ПБЦ болеют преимущес­ Т-клеток связано с протекающим некровоспалитель-
твенно женщины среднего возраста независимо ным процессом в желчных протоках Основную роль
от расовой принадлежности. В структуре мировой в непосредственном повреждении внутрилеченочных
смертности от всех циррозов печени доля ПБЦ желчных протоков играют Т-лимфоциты
составляет почти 2%. Заболевание встречается с Морфологические изменения. Выделяют четы­
частотой 19—151 случай на 1 млн населения. Веро­ ре морфологические стадии ПБЦ: I) хронический
ятность заболевания в семьях, где имеется больной негнойный деструктивный холангит, портальный ге­
ПБЦ, в 1000 раз больше, чем в общей популяции. патит; 2) пролиферация желчных канальцев, перипор-
тальный гепатит; 3) склерозирование, мостовидные
Так как тема очень запутанная и, судя по труд­ некрозы, септальный фиброз; 4) цирроз печени.
ностям, которые возникают у студентов при ее Характерно увеличение содержания желчного пиг­
освещении, так ими и не освоенная, приведем мента в гепатоцитах, главным образом у билиарного
сравнительные характеристики ПБЦ и ПСХ. полюса, крупных гранул в желчных протоках и по мере
Этиология окончательно не установлена. Боль­ прогрессирования заболевания появление желчных
шое значение придается генетической предраспо­ пробок. В гепатоцитах — скопление жира с развити­
ложенности и нарушению иммунных механизмов. ем жировой дегенерации. Имеют место регенерация,
В подтверждение фамильного (генетического) насле­ фибропластические реакции, разрастание коллагена
дования приводятся данные о выявлении антимито- по портальным трактам, утолщение портальных трак­
хондриальных антител (АМА) у 7% родственников тов, их деформация, склероз.
больных (0,4% в популяции) ПБЦ. Клинические проявления. Ведущим симптомом
Есть основание говорить об индуцированной ви­
русом деструкции гепатоцитов и желчных протоков. является желтуха, обнаруживаемая у 80% боль­
Закономерна связь ПБЦ с избыточным накоплением ных, которая может то нарастать, то уменьшаться.
меди, кальцинозом, феноменом Рейно, склеродакти- Цвет кожи при этом из разных оттенков желтого
лией, телеангиоэктазиями. Сухость слизистых оболо- цвета становится грязновато-серым. Характерен
300 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

выраженный диффузный кожный зуд. Печень, татах больных ПБЦ на ранних стадиях общее ко­
как правило, увеличена, причем значительно, се­ личество фосфолипидов превышает нормальные
лезенка также увеличена. По мере прогрессиро- величины в 1,5 раза, что связано с увеличением
вания цирроза печень начинает уменьшаться. содержания лецитина в клеточных мембранах.
Нарушение метаболизма кальция приводит к При исследовании гуморального иммунитета у
поражению отдельных трубчатых костей, позво­ больных ПБЦ в подавляющем большинстве слу­
ночника, болевым ощущениям по ходу костей. чаев характерно значительное повышение уров­
Портальная гипертензия возникает довольно ня IgM (содержание его достигает в среднем
поздно. Особенностью портального блока при 6,27±0,66 г/л).
этом заболевании является его пресинусоидаль- Особое значение в диагностике ПБЦ прида­
ный характер. ется АМА. В настоящее время известны антите­
Для билиарного цирроза закономерна систем­ ла к 9 антигенам внутренней и внешней мито-
ность поражений, наиболее ярко проявляющаяся хондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны
изменением экзокринных желез: слезных, слюн­ антиМ2, М4, М8, М9. Остальные антитела ас-
ных, поджелудочной железы, а также почек (тубу- социированысдругимизаболеваниями:антиМ1 —
лоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) с сифилисом, антиМ5 — с заболеваниями соеди­
и сосудов (васкулит) различных органов. нительной ткани, антиМЗ — с лекарственным
Синдром Шегрена при целенаправленном гепатитом, антиМ7 — с миокардитом. Антитела
обследовании выявляют у 70—100% больных би- к антигену внутренней мембраны митохондрий
лиарным циррозом. Вовлечение слезных и слюн­ М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и
ных желез при синдроме Шегрена наиболее часто считают латогномоничными для этого заболе­
клинически проявляется сухим кератоконъюн- вания. АМА к М4 выявляют при заболевании с
ктивитом, ксеростомией, снижением слезоот­ чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита
деления при пробе Ширмера, рецидивирующим (overlapsyndrome), к М8 при быстропрогрессиру-
паротитом и сухостью кожи. РА обнаруживается ющей форме ПБЦ, к М9 на ранних стадиях ПБЦ.
у 4% больных. Титр антимитохондриальных антител часто кор­
релирует с активностью ПБЦ. АМА могут обна­
Легочный синдром, наблюдающийся у боль­ руживаться на доклинической стадии и не исче­
ных билиарным циррозом, скорее рентгенологи­ зают на протяжении всего периода болезни.
ческий, чем клинический, и характеризуется кар­
тиной диффузного пневмосклероза с деформацией И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы. Допол­
легочного рисунка из-за дополнительных тяжис- нительные методы исследования используют для
тых, петлистых и ячеистых тканей по интерстици- исключения обструкции желчных протоков. Уль­
альному типу и фиброзируюшего альвеолита. тразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазив-
Прогрессирование ПБ1Д зависит от степени ный метод, обычно достаточный для исключения
холестаза. Отсутствует параллелизм между выра­ обструкции желчных протоков. Компьютерную
женностью клинических проявлений и быстротой томографию применяют в тех случаях, когда УЗИ
прогрессирования цирроза. Тяжесть заболевания технически невыполнимо. Используют чрескож-
коррелирует с уровнем гипербилирубинемии и ную и эндоскопическую ретроградную холанги-
выраженностью портальной гипертензии. Сред­ ографию, выявляющую при ПБЦ обеднение ри­
няя продолжительность жизни больных с момен­ сунка и сужение желчных протоков, нарушение
та диагностирования портальной гипертензии со- прохождения контрастирующего вещества.
стаатяет5,5лет. При медленно прогрессирующем Пунклионная биопсия печени имеет боль­
ПБЦ могут развиться гепатоцеллюлярная гепато- шое значение в диагностике ПБЦ, особенно на
ма, рак печени. бессимптомной и ранних стадиях заболевания.
Диагностика. Л а б о р а т о р н ы е данные. На стадии цирроза печени морфологические из­
Выявляются характерные биохимические от­ менения становятся менее специфичными. При
клонения: значительное повышение активности 1—2-й стадии ПБЦ в биоптатах выявляют различ­
ЩФ, ГГТП, умеренное (в 3—5 раз) повышение ак­ ную степень повреждения желчных канальцев.
тивности трансаминаз (АлAT, AcAT), различной Наиболее ранними изменениями следует счи­
степени выраженности повышение билирубина. тать дистрофию клеток эпителия желчных прото­
У всех больных ПБЦ изменены показатели ли- ков. Далее формируется картина деструктивного
пидного спектра. На ранних стадиях ПБЦ обна­ негнойного холангита, образование гранулем.
ружено значительное повышение уровня общего Прогрессирование ПБЦ в значительной мере
холестерина, отмечена тенденция к увеличению обусловлено выраженностью разрушения внутри-
фракций фосфолипидов, а также значительное печеночных желчных протоков. При стадиях 2-3
повышение содержания ЛПВП и ЛПНП, В биоп- в биоптате обнаруживают пролиферацию дуктул,
Фиброзы и циррозы печени 301

перндчтоулярный фиброз, склероз с образовани­ мунокомпетентного IgM (в меньшей степени IgG


ем слепых септ. Для 4-й стадии ПБЦ характерна и IgA), на гепатоцитах и холангиоцитах уменьша­
картина выраженного мелкоузлового цирроза, ется экспрессия антигенов гистосовместимости,
наряду с признаками, присущими более ранним что в свою очередь предотвращает активацию ци-
проявлениям болезни. тотоксическмхТ-лимфоцитов, а также уменьшает
Диагностические критерии ПБЦ: продукцию аутоантител и способствует снижению
L Интенсивный кожный зуд, клиническое иммунопатологических реакций; подавляет син­
подозрение на основании наличия внепеченоч- тез холестерина в печени, уменьшая его секрецию
ных проявлений (сухой синдром, ревматоидный в желчь и всасывание в кишечнике. Применение
артрит и др.). УДХКвдозе 13—15мг на 1 кг массы тела в течение
2. Повышение уровня ферментов холестаза в 3 мес и более приводит на ранних стадиях заболе­
2—3 раза по сравнению с нормой. вания к отчетливому клиническому улучшению и
3. Нормальные внепеченочные желчные ходы положительной динамике лабораторных парамет­
при УЗИ. ров. Влияние данного препарата на гистологичес­
4. Обнаружение антимитохондриальных анти­ кие изменения также благоприятно. Применение
тел в титре выше 1:40. УДХК улучшает качество жизни больных ПБЦ,
5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови. что выражается в первую очередь снижением ин­
6. Характерные изменения в пунктате печени. тенсивности кожного зуда.
Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4-го и 6-го Назначение преднизолона в дозе 30 мг в день
критериев или 3—4 указанных признаков. в течение 8 нед с постепенным уменьшением дозы
Лечение. Целью проводимой патогенетичес­ до 10 мг/день имеют потенциальную ценность для
кой терапии является замедление прогрессиро- терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные
вания заболевания, улучшение качества жизни эффекты заставляют считать их опасными вещес­
больных ПБЦ и увеличение ее продолжительнос­ твами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск
ти. Длительный эффект различных лекарствен­ развития тяжелого остеопороза может быть снижен
ных средств при ПБЦ пока не установлен. при комбинации ГКС с бифосфонатами.
Отдельную проблему представляет дефицит Будезонид представляет ГКС второго поко­
солей желчных кислот в просвете кишечника. ления с низкой системной активностью, прак­
Диетические р е к о м е н д а ц и и включа­ тически не вызывающей побочных эффектов.
ют адекватный прием белка и поддержание не­ Проводится изучение эффективности препарата
обходимой калорийности пищи. При наличии у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что
стеатореи прием нейтральных жиров, которые этот препарат сможет обеспечить все преимущес­
плохо переносятся, недостаточно всасываются и тва ГКС, не подвергая дополнительному риску
ухудшают всасывание кальция, ограничивают до жизнь пациентов.
40 г/сут. Дополнительным источником жиров Для противодействия иммунным нарушени­
могут служить триглицериды со средней длиной ям используют цитостатики: азатиоприн, имуран
цепи (ТСЦ) в виде эмульсии (например, молоч­ (1 мг/кг-сут), хлорамбуцил (0,5—4 мг/кг-сут), цик­
ного коктейля). ТСЦ перевариваются и всасыва­ лоспорин А (10 мг/кг-сут), однако ввиду отсутс­
ются в виде свободных жирных кислот даже при твия отчетливого эффекта на прогрессирование
отсутствии желчных кислот в просвете кишечни­ заболевания и наличие серьезных осложнений
ка. Значительное количество ТСЦ содержится в они не могут быть рекомендованы для регулярно­
кокосовом масле для жарки и салатов. Необходим го использования при ПБЦ.
также дополнительный прием кальция. D-пеницилламин способствует элиминации
Наиболее эффективным признано приме­ избытка меди из печени и подавляет иммунные
нение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). реакции. Дозы — по 150 мг 1—3 раза в неделю в
УДХК—- третичная желчная кислота, образую­ течение 2—5 нед с возможным поддерживающим
щаяся в гепатоцитах, является гидрофильной и курсом.
нетоксичной. УДХК подавляет секрецию ток­ Дляборьбы с зудом используют:фенобар­
сичных желчных кислот в желчь, всасывание их битал (на ночь 80—120 мг); андрогенные стероиды
в подвздошной кишке и тем самым способствует (метилтестостерон — 10—15 мг/сут, метандросте-
их выведению из организма (антихолестатичес- нолон); ультрафиолетовое облучение кожи по
кое действие); вследствие своей гидрофильнос- 9—12 мин в день; плазмаферез. Вводят паренте­
ти УДХК улучшает текучесть фосфолипидного рально жирорастворимые витамины: К — 10 мг п/к
бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает каждые 4 нед, D— 100000 ЕД в/м каждые 4 нед,
структуру клеток и защищает их от повреждений А — 25 000 ЕД внутрь ежедневно, препараты каль­
(цитопротективное действие); снижает синтез им- ция до 1 г ежедневно.
302 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Чаше других применяют холестирамин. При Пора и нам перейти к современной номенкла­
применении этой ионообменной смолы у боль­ туре и в дальнейшем будем говорить о первичном
ных с частичной билиарной обструкцией зуд ис­ склерозирующем холангите (ПСХ).
чезает через 4—5 сут. Предполагается, что холес­ Этиология ПСХ неизвестна. Все участки билиарного
тирамин уменьшает зуд, связывая соли желчных дерева могут вовлекаться в хронический воспалитель­
кислот в просвете кишечника и удаляя их с калом, ный процесс с развитием фиброза, приводящего к обли­
однако данный механизм действия является лишь терации желчных путей и в итоге — к билиарному цир­
предположительным, так как причина зуда при розу. Заболевание может офаничинаться внутри- или
внепеченочными желчными протоками. Со временем
холестазе остается неясной. При приеме холести- междольковые, септальные и сегментарные желчные
рамина в дозе 4 г (I пакетик) до и после завтрака протоки замещаются фиброзными тяжами. Воспаление
появление препарата в ДПК совпадает с сокра­ мельчайших протоков портальных трактов называют пе-
щениями желчного пузыря. При необходимости рихолангитом либо ПСХ мелких протоков. Почти у 70%
возможно дальнейшее увеличение дозы (по 4 г больных ПСХ имеется соггугствующий НЯК; очень ред­
перед обедом и ужином). Поддерживающая доза ко — регионарный илеит. ПСХ и НЯК в редких случаях
составляет обычно 12 г/сут. Препарат может вы­ могут быть семейными. Более чувствительны к ним лица
зывать тошноту и отвращение к нему. Примене­ с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW5 системы HLA
ние препарата особенно эффективно для борьбы При гепатите у лиц с гаплотипом DR4 заболевание, по-
с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стрик­ видимому, прогрессирует быстрее.
турами желчных протоков. Отмечается снижение Патогенез. Имеются признаки нарушения иммун­
уровня желчных кислот и холестерина в сыво­ ной регуляции. Циркулирующие AT к компонентам
ротке, уменьшение или исчезновение ксантом. тканей не выявляются или выявляются в низком титре.
По крайней мере, в 2/3 случаев обнаруживаются пери-
Холестирамин повышает содержание жира в кале нуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические
даже у здоровых людей. Необходимо использо­ AT. Вероятно, эти AT не участвуют в формировании
вать препарат в минимальных эффективных до­ патологического процесса, а являются эпифеноменом.
зах. Возможно развитие гипопротромбинемии Кроме того, в сыворотке выявляются аутоантитела к
вследствие ухудшения всасывания витамина К, перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемо­
что является показанием к его в/м введению. Хо­ му эпителием толстой кишки и желчных путей. ПСХ
лестирамин может связывать кальций, другие жи­ может сочетаться с другими аутоиммунными заболева­
рорастворимые витамины и лекарства, участвую­ ниями, в том числе с тиреоидитом и СД I типа.
щие в энтерогепатической циркуляции, особенно Имеет место развитие холестаза, перилобулярно-
дигитоксин. Холестирамин и другие препараты го фиброза и цирроза. Для более крупных желчных
должны приниматься раздельно. ходов характерна гипертензия. В портальных трактах,
внутридольковой строме формируется вторичный хо-
Антибиотик рифампицин способен повышать лангиогепатит. Для ПСХ характерно расширение из­
активность микросомальных ферментов печени, вилистых желчных протоков, утолщение их стенок,
что может помочь в борьбе с зудом. Этот эффект периваскулярное воспаление. Значительное повыше­
объясняют нормализацией гидроксилирующей ак­ ние давления в протоках приводит к развитию некро­
тивности цитохрома Р-450. При несокрушимом зуде тических изменений в печеночной клетке. При этом
в последние годы стали длительно назначать урсо- избыток билирубина оказывает тяжелое токсическое
диол до 4 лет в дозе 13-15 мг/кг-сут. Одновременно действие. При ПСХ некрозы более распространенные
снижается активность ШФ и аминотрансфераз. и тяжелые в сравнении с ПБЦ. Описываются желчные
инфаркты печени.
Наиболее эффективным и перспективным При полной обтурации желчных протоков цирроз
способом лечения ПБ11 на поздних стадиях счи­ может не успеть сформироваться. Развивается ОПечН.
тается трансплантация печени, при которой вы­ приводящая больных к гибели. Поэтому обтурация, хотя
живаемость в течение 1 года составляет 60—70%. и является условием возникновения цирроза, должна
быть неполной. Существует определенный критичес­
ПЕРВИЧНЫЙ кий уровень повышения даазения в желчных протоках
СКЛЕРОЗИРУЮШИЙ ХОЛАНГИТ и их блокады.
Мы настолько сжились со старым названием Морфологические изменения. У всех больных ПСХ
имеются изменения гистологической картины печени.
этого заболевания («вторичный билиарный цир­ Главные из них: воспаление желчных протоков с их об­
роз*), что отказаться от него требует определенных литерацией, перидуктальный фиброз, пролиферация
усилий. В «главном» американском руководстве — желчных протоков, дуктопения и холестаз. Фиброз по
прообразе «стандартов* Lawrence Tierney и Stephen времени возникновения и массивности опережает та­
McPhee «Current Medical Diagnosis and Treatment» ковой при ПБЦ.
2002 r. [151J — этого заболевания нет. В капиталь­ Клинические проявления. Мужчины болеют
нейшем труде Sh. Sherlock 1997 г. также ВВЦ не в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание обыч­
упоминается. но развивается в возрасте 25—45 лет, но возможно
Фиброзы и циррозы печени 303

даже у детей 2 лет. обычно в сочетании с хрони­ В сыворотке могут выявляться низкие титры
ческим НЯК. AT к гладкой мускулатуре и антинуклеарных AT,
Чаше начало заболевания бессимптомное. но антимитохондриальные AT отсутствуют.
Первым проявлением, особенно при скрининго- Изредка наблюдается эозинофилия.
вом обследовании больных с НЯК, оказывается Эндоскопическая ретроградная холангиопан-
повышение активности ЩФ сыворотки. Тем не креатикография (ЗРХПГ) — метод выбора, хотя с
менее ПСХ может выявляться холангиографи- успехом может быть использована чреспеченоч-
чески даже при нормальной активности ЩФ. За­ ная холангиография. Диагностическим критери­
болевание может дебютировать повышением ак­ ем считается выявление участков неравномерного
тивности сывороточных трансаминаз. Именно на сужения и расширения (четкообразность) внугри-
основании этих признаков ПСХ может быть слу­ и внепеченочных желчных путей.
чайно выявлен у доноров при сдаче крови. Даже Стриктуры имеют небольшую длину(0,5~2 см),
при бессимптомном течении заболевание может в ы з ы в а ю т n e p e r a Q п р о т о к о в и чередуются с неиз­
прогрессировать с развитием цирроза печени и мененными или слегка расширенными участка­
портальной гипертензии, обычно пресинусои- ми желчных протоков. По ходу общего желчного
дальной, без признаков холангита или холеста- протока могут обнаруживаться выпячивания, на­
за. Такие больные могут много лет лечиться от поминающие дивертикулы.
«криптогенного» цирроза. При холангиографии поражение может огра­
Обычно в начале ПСХ наблюдаются уменьше­ ничиваться только внутрипеченочными, толь­
ние массы тела, утомляемость, зуд, боль в правом ко внепеченочными протоками или даже только
верхнем квадранте живота, преходящая желтуха. одним печеночным протоком. При поражении
Наличие этих симптомов свидетельствует о дале­ мелких протоков на холангиограммах изменения
ко зашедшем процессе. Лихорадка нехарактерна, отсутствуют.
если только вследствие операций на желчных пу­ УЗИ выявляет утолщение стенок желчных
тях или эндоскопического обследования не разо­ протоков, при КТ — минимально расширенные
вьется восходящий холангит. Тем не менее иног­ участки на протяжении желчных протоков; ана­
да заболевание начинается с лихорадки, озноба, логичная картина наблюдается при редко встре­
боли в правом верхнем квадранте живота, зуда и чающейся диффузной холангиокарциноме.
желтухи, напоминая острый бактериальный хо­ При наличии в анамнезе операции на желчных
лангит. Посев крови редко дает положительные путях или выявлении желчных камней следует ис­
результаты, антибиотики неэффективны. ключать вторичный склерозирующий холангит,
Осложнения, связанные с ПСХ: печеночные развивающийся вследствие послеоперационных
абсцессы, пилефлебиты. Портальная гипертен- стриктур желчных протоков или холедохолитиаза.
зия возникает довольно поздно, поэтому крово­ М о р ф о л о г и ч е с к и е изменения. При
течения развиваются сравнительно редко. перфузионном исследовании желчных протоков
Диагностика. Отличить ПСХ от ПБЦ позволя­ печени, удаленной во время трансплантации,
ют результаты холангиографии и отсутствие ан- выявляют тубулярное и мешотчатое расширение
тимитохондриальных AT. Начало ПСХ может на­ внутрипеченочных протоков, их трансформа­
поминать хронический гепатит, особенно у детей, цию в фиброзные тяжи вплоть до полного исчез­
или криптогенный цирроз. Ключом к диагнозу новения.
оказывается повышение активности ЩФ; диа­ Гистологически портальные зоны инфиль­
гноз верифицируют с помощью холангиографии. трированы мелкими и крупными лимфоцитами,
При наличии в анамнезе операции на желчных нейтрофилами, иногда макрофагами и эозино-
путях или выявлении желчных камней следует ис­ филами. Вокруг междольковых желчных каналь­
ключать вторичный склерозирующий холангит, цев выявляют перидуктулярное воспаление, в
развивающийся вследствие послеоперационных некоторых случаях сопровождающееся десквама-
стриктур желчных протоков или холедохолитиаза. цией эпителия. Внутри долек может отмечаться
При исследовании сыворотки крови выявля­ воспалительная инфильтрация, клетки Купфе-
ются признаки холестаза с повышением актив­ ра набухшие и выступают в просвет синусоидов.
ности ЩФ в 3 раза выше нормы. Уровень билиру­ Холестаз заметен лишь при выраженной желтухе.
бина значительно колеблется и в редких случаях Со временем в портальных трактах развивается
превышает 10 мг% (170 мкмоль/л). Как у всех фиброз, вызывающий образование вокруг мелких
больных с холестазом, увеличивается содержа­ протоков пучков соединительной ткани в виде
ние меди в сыворотке крови и церулоплазмина, а луковичной шелухи. Остатки желчных протоков
также меди в печени. Уровни у-глобулинов и IgM удается выявить только в виде фиброзных колец.
повышаются в 40—50% случаев. Портальные зоны приобретают звездчатый вид.
304 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Гистологические изменения неспецифичны, Пероральная пульс-терапия метотрексатом


но уменьшенное количество желчных протоков, или колхицином неэффективна. Учитывая вариа­
пролиферация канальцев и значительные отло­ бельность течения и длительные бессимптомные
жения меди наряду со ступенчатыми некрозами периоды, эффективность лечения клинически
позволяют заподозрить ПСХ и служат основани­ оценивать трудно. Холангит следует лечить анти­
ем для проведения холангиграфии. биотиками широкого спектра действия.
В общем желчном протоке возможны фиб­ Антигистаминные препараты используются
роз и воспаление, не имеющие диагностического только благодаря их седативному действию. Фе­
значения. нобарбитал может уменьшить зуд у больных, ре­
Течение. Продолжительность жизни при ПСХ зистентных к другим видам лечения.
с момента постановки диагноза составила в среднем Зуд у больных с билиарной обструкцией исче­
11,9 года. При наблюдении за больными с бессимп­ зает или значительно уменьшается после наружно­
томным течением заболевания в течение 6 лет выяв­ го или внутреннего дренирования желчных пугей.
лено его прогрессирование у 70% из них, у трети — Эндоскопическое лечение позволяет рас­
с развитием печеночной недостаточности. ширять стриктуры крупных протоков и удалять
Хотя некоторые больные могут чувствовать себя мелкие пигментные камни или сгустки желчи.
удовлетворительно, у большинства прогрессируют Возможна установка стентов и назобилиарных
холестатическая желтуха и поражение печени, наи­ катетеров. При этом показатели функции печени
более ярко проявляющееся кровотечением из ва- улучшаются, а результаты холангиографии вариа­
рикозно расширенных вен пищевода, печеночной бельны. Смертность невелика.
недостаточностью и холангиокарциномой. Оперативное лечение, например резекция вне-
Прогноз при поражении внепеченочных жел­ печеночных желчных протоков и их реконструкция
чных протоков хуже, чем при поражении только с использованием чреспеченочных стентов, неже­
внутрипеченочных. лательно из-за высокого риска развития холангита.
Лечение. Специфического лечения ПСХ не Для лечения бактериального холангита при­
существует. Для купирования кожного зуда при­ меняют внутривенное введение антибиотиков
меняют холестирамин, активированный уголь, широкого спектра действия. Часто эффектив­
фенобарбитал, рифампицин, антагонист опиоид- на профилактика ципрофлоксацином, который
ных рецепторов (налоксон), плазмаферез, гемо- достигает высокой концентрации в желчи. Если
сорбцию. Пациенты с дефицитом жирораствори­ образуются стриктуры, которые проявляются
мых витаминов должны получать заместительную желтухой, зудом и бактериальным холангитом,
терапию. Эффективного лечения остеопороза не то следует проводить эндоскопическую или чрес-
разработано. По мере необходимости корректи­ кожную баллонную дилатацию. Часто нужна ус­
руют недостаток витаминов, дополнительно при­ тановка длинных стентов. Во всех случаях с целью
меняют кальций, эстрогены (у женщин в постме­ исключения холангиокарциномы необходимо
нопаузе). цитологическое исследование желчи и соскоба.
Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) — После трансплантации печени у взрослых
единственный препарат, который в низких 3-летняя выживаемость составила 85%. В желч­
(10 мг/кг) и средних (13—15 мг/кг) дозах улучшает ных протоках пересаженной печени у больных
биохимические показатели, но не влияет на кли­ с ПСХ стриктуры в ней развиваются чаше, чем у
ническую картину заболевания, гистологическую больных с другими заболеваниями после транс­
картину и сроки выживаемости. При назначении плантации. Причинами этого могут быть ише­
высокой дозы УДХК (20 мг/кг) отмечено сниже­ мия, реакция отторжения и инфекция в области
ние уровня щелочной фосфатазы и ГГТП, пре­ анастомозов желчных путей. Возможны рециди­
кращение гистологической прогрессии. вы заболевания пересаженной печени.

4.4. «РЕДКИЕ» СИНДРОМЫ И БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ


4.4-1. ГЕМОХРОМАТОЗ Связано с т. н. миссенс-мугациями (мутациями,
Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, вызывающими изменение смысла кодона и при­
бронзовый диабет, синдром Труазье—Ано—Шоф- водящими к остановке биосинтеза белка) C282Y/
фара, сидерофилия и др.) — наследственное C282Y гена HFE, атипичного большого гена
по аутосомно-рецессивному типу заболевание. гистосовместимости класса I. Описана большая
«Редкие» синдромы и болезни печени 305

семья с аутосомно-доминантным гемохромато- птом болезни. Кожа бледно-серого цвета, позже


зом, не связанным с HFE и характеризующимся она темнеет, приобретает бурый оттенок, стано­
ранним накоплением железа в клетках ретикуло- вится сухой, лосняшейся. По мере прогрессиро-
эндотелиатьной системы. Посредством анализа вания заболевания цвет кожи в значительной мере
родословной было установлено, что заболевание изменяется и определяется отложением мелани­
локализуется в 2q32. Изменен ген, кодирующий на в сочетании с гемосидерином. Складки кожи
ферропортин (SLCUA3) — протеин, осущест­ и ладони лишены пигментации. Второй, очень
вляющий трансмембранный экспорт железа. важный синдром— поражение печени. Печень
Показано, что феномен нагрузки железом при уплотняется, увеличивается. В большинстве слу­
аутосомно-доминантном гемохроматозе связан с чаев вырисовывается клиническая картина цир­
неконсервативной миссенс-мутацией в гене фер- роза. Селезенка увеличивается преимущественно
ропортина. при циррозах, особенно в случаях формирования
Распространенность гемохроматоза составила портальной гипертензии.
у 0,34% среди женщин и 0,68% у мужчин. Распро­ Поражение ПЖ наблюдается у 80% больных.
страненность мутации C282Y/C282Y составила Поражается главным образом инкреторный аппа­
также 0,68%, рат— островки Лангерганса. Обычно развиваю­
Формирование заболевания обусловлено из­ щийся СД компенсируют инсулином, хотя возмож­
быточным накоплением железа в организме, что ны и инсулинорезистентные формы. В патогенезе
характеризуется поражением печени, ХТЖ, сер­ СД при гемохроматозе важную роль играет сочетан-
ное поражение гипофиза и надпочечников.
дца, кожи, суставов и других органов. Болезнь
прогрессирует из-за токсичности гидроксильных Поражение сердца возникает на более позд­
радикалов железа, которые активно участвуют них этапах формирования гемохроматоза. У 15-
в перекисном окислении липидов, повреждают 17% больных развиваются вторичные дистрофи­
белки и даже ДНК. ческие и склеротические изменения, что ведет к
нарушению сократительной функции, дилатации
В отличие от других генетических болезней и гипертрофии миокарда. Возможны расстройс­
гемохроматоз может быть потенциально предо­ тва ритма, на ЭКГ — снижение обшего вольтажа,
твратимым при своевременном выведении из­ уменьшение и даже появление отрицательных
бытка железа из тканевых депо. зубцов Т.
Этиология. Главенствующая роль генетических
расстройств доказана. Верифицирован ген, регулиру­ Имеет место синдром гипогенитализма. Его
ющий накопление железа в организме. Французские частотау больных гемохроматозом достигает 50%.
ученые обнаружили гормон, который управляет вса­ Он проявляется импотенцией, выпадением волос,
сыванием железа в слизистой оболочке тонкого ки­ атрофией яичек.
шечника. Малая активность этого гормона и служит Осложнения. Нарушения ритма, расстройства
причиной гемохроматоза, обусловленного чрезмер­ сердечной деятельности, возможно развитие не-
ным всасыванием железа клетками кишечника (сооб­ коронарогенных ИМ, СН. Сравнительно редко
щение в интернете, 2002). развиваются диабетическая и печеночная комы.
Патогенез. В основе лежит расстройство регуляции Больные обычно погибают от кровотечений из
механизмов всасывания железа, в результате чего проис­ расширенных вен пищевода.
ходит его избыточное накопление в органах, что, в свою Диагностика. Мужчины болеют в 20 раз чаще
очередь, приводит к их реактивному поражению. До­ женщин. Высокий уровень железа в крови в со­
пускается возможность нарушения всасывания железа с
изменением синтеза трансферрина и транспорта железа, четании с характерной гиперпигментацией и на­
с генетически обусловленным изменением белковой мо­ званными клиническими признаками является
лекулы и увеличением биосинтеза ферритина. Характер­ критерием диагностики. Уровень железа в сы­
ной реакцией на избыточное отложение железа является воротке повышается примерно до 220 мкг% при
разрастание соединительной ткани, т. е. фиброз. норме 125 мкг%. Трансферрин сыворотки на­
Клинические проявления. Основные клини­ сыщен приблизительно на 90%, в то время как в
ческие синдромы: портальный цирроз печени, норме — только на 30%.
пигментация кожи, СД II типа и гиперсидеремия. Ферритин — основной клеточный белок, на­
Отложение железа при этом имеет место не толь­ капливающий железо. В норме ферритин, выяв­
ко в печени, но и в сердце, в ПЖ, в слюнных же­ ляемый в сыворотке крови, содержит небольшое
лезах, в коре надпочечников, в почках, в легких и количество железа, и функция, которую он вы­
в слизистой оболочке ЖКТ. Отложение пигмента полняет, неизвестна. Его концентрация пропор­
в значительной степени определяет внешние про­ циональна запасам железа в организме. Нормаль­
явления заболевания. Наиболее демонстративно ные значения исключают избыточное накопление
поражение кожи, у 25% больных это первый сим­ железа. Этот показатель можно использовать для
306 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

контроля за эффективностью лечения. При выра­ Количество железа определяют также химически­
женном некрозе гелатоцитов уровень ферритина ми методами. Если нет свежего препарата, можно
в сыворотке повышается за счет высвобождения исследовать ткань, залитую в парафиновый блок.
его из клеток печени. Зная содержание железа (в микрограммах или
Может уменьшаться выделение 17-КС с мочой, микромолях на I г сухой массы), вычисляют пече­
но это нельзя назвать патогномоничным симпто­ ночный индекс железа (содержание железа в мик­
мом. Наиболее достоверны гепатобиопсия с опре­ ромолях на J г сухой массы, деленное на возраст
делением концентрации железа в печени, МРТ. в годах). У больных с гемохроматозом содержание
Возможно выявление ряда неспецифических железа в печени зависит от возраста. Показано, что
изменений: атрофия кожи, картина портально­ печеночный индекс железа позволяет дифферен­
го цирроза печени, накопление железа в кост­ цировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетеро-
ном мозге (при стернальной пункции в мазке зигот (индекс ниже 1,5) и больных с алкогольным
находят свободное железо). В редких случаях с заболеванием печени.
преимущественным поражением сердца диагноз Лечение. Рекомендуется диета с достаточным
гемохроматоза поставить без биопсии миокарда или даже с избыточным содержанием белка. Же­
очень трудно. лезо можно удалять с помощью кровопусканий;
Визуализационные методы исследо­ при этом из тканевых запасов удаляется 130 мг
вания. При однофотонной эмиссионной ком­ в сутки. Регенерация крови происходит чрезвы­
пьютерной томографии (КТ) степень ослабления чайно быстро, синтез гемоглобина ускоряется в
сигнала печенью коррелирует с уровнем ферри­ 6—7 раз по сравнению с нормой. Необходимо уда­
тина в сыворотке, но этот метод исследования не лять большие объемы крови, поскольку с 500 мл
позволяет выявить перегрузку печени железом крови выводится только 250 мг железа, а в тканях
в тех случаях, когда его содержание менее чем в содержится в 200 раз больше. В зависимости от
5 раз превышает норму. Точность определения исходных запасов требуется удалить от 7 до 45 г
значительно увеличивается при КТ с использова­ железа. Кровопускания по 500 мл производят
нием двух уровней энергии. I раз в неделю, а при согласии больного — 2 раза
Железо, которое является естественным пара­ в неделю до тех пор, пока уровни сывороточно­
магнитным контрастным веществом, можно оп­ го ферритина снизятся до 10 мкмоль/л, железа до
ределять методом МРТ. При перегрузке железом II мкмоль/л, насыщения им трансферрина сы­
значительно уменьшается время релаксации при воротки менее 15%. Средняя продолжительность
исследовании в Т7-режиме. Хотя с помощью КТ жизни больных, которых лечили кровопускания­
и МРТ можно выявить значительную перегрузку ми, оказалась значительно больше, чем у больных,
железом, они, тем не менее, не позволяют точно которым кровопускания не производили. Крово­
определить его концентрацию в печени. пускания способствуют улучшению самочувствия
Морфологические изменения. Пунк- и увеличению массы тела. Уменьшаются пигмен­
ционная биопсия печени является лучшим мето­ тация и гепатосгшеномегалия. Улучшаются био­
дом подтверждения диагноза. Она также позволя­ химические показатели функции печени. У неко­
ет определить выраженность фиброза или цирроза торых больных облегчается лечение СД. Течение
печени и степень накопления железа. Количество артропатии не изменяется. Может уменьшиться
железа в биоптате коррелирует с общим запасом выраженность СН.
железа в организме. В печени чаще всего обнару­ Из лекарственных препаратов показан десфер-
живается морфологическая картина портального рал (десферроксамил) — в/и или в/в капельно
цирроза, на фоне которого в гепатоцитах выяв­ ежедневно по 10 мл 10% раствора. Для удаления
ляются крупные гранулы желтовато-коричневого железа из организма могут быть также использо­
пигмента. Часть гранул содержит гемосидерин. ваны плазмаферез и гемосорбция.
Гранулы пигмента накапливаются также в клет­ Скорость накопления железа колеблется от 1,4
ках Купфера, в синусоидах. В соединительной до 4,8 мг/сут, поэтому после нормализации уров­
ткани много макрофагов. ня железа для предотвращения его накопления
При плотной фиброзированной печени быва­ необходимо каждые 3 мес производить кровово-
ет трудно произвести пункционную биопсию, но пускание с удалением 500 мл крови (до Нт менее
если биоптат удается получить, в нем можно вы­ 0,5 и общей железосвязывающей способности
явить характерный пигментный цирроз. сыворотки крови менее 50 ммоль/л). Диету с низ­
Срезы печени окрашивают реактивом Пер- ким содержанием железа подобрать невозможно.
лса. Степень накопления железа оценивают ви­ Атрофию гонад можно лечить заместительным
зуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента в/м введением препаратов тестостерона пролон­
окрашенных паренхиматозных клеток (0—100%). гированного действия. Инъекции человеческого
«Редкие» синдромы и болезни печени 307

хорионического гонадотропина позволяет увели­ Нормальная концентрация меди в плазме крови со­
чить объем яичек и количество спермы. ставляет 100—120 мкг%, причем 93% этого количества
Для лечения СД, помимо диеты, при необхо­ находится в виде церулоплазмина и только 7% связано
с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплаз-
димости назначают инсулин. У некоторых боль­ мине связана прочно. Связь осуществляется в печени.
ных СД не поддается коррекции. Церулоплазмин является р2-глобулином, и каждая его
Выживаемость после трансплантации печени молекула содержит 8 атомов меди. Радиоизотопными
при наследственном гемохроматозе ниже, чем при методами установлено, что при гепатолентикулярной
других заболеваниях (53% против 8 ] % через 25 мес). недостаточности нарушение связано с генетическим
Более низкая выживаемость связана с осложнени­ дефектом синтеза церулоплазмина, из-за чего содер­
ем со стороны сердца и сепсисом, что подчеркивает жание его резко снижено. При этом медь не может
значение ранней диагностики и лечения. быть стабильно связана и откладывается в тканях.
В некоторых случаях содержание церулоплазмина ос­
4.4.2. БОЛЕЗНЬ тается нормальным, но меняется его структура (изме­
няется отношение фракций). Особенно тропна медь
ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА при синдроме Вильсона — Коновалова к печени, яд­
(Гепатолентикулярная дегенерация) рам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице.
При этом медь начинает действовать как токсический
Это тяжелое прогрессирующее экстрапира­ агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в
мидное заболевание, постоянным и характерным этих органах.
признаком которого является поражение печени. Клиническая картина характеризуется разнооб­
Заболевание наследственное, передается по ауто- разием, что обусловлено повреждающим действи­
сомно-рецессивномутшту. С помощью метода ре­ ем меди на многие ткани. Преимущественное по­
комбинации ДНК получены данные, свидетель­ ражение того или иного органа зависит от возраста.
ствующие о локализации патологического процес­ У детей это в основном печень (печеночные фор­
са, ответственного за развитие болезни, на хромосо­ мы). В дальнейшем начинают превалировать не­
ме 13. Ведущую роль в патогенезе играет патология врологическая симптоматика и нарушения пси­
обмена меди, вследствие нарушения синтеза фер­ хики (нейропсихические формы).
мента церулоплазмина, которые приводят к отло­ Если заболевание проявляется после 20 лет, то
жению избыточного количества меди в различных у больного обычно отмечается неврологическая
органах и тканях (преимущественно в печени, симптоматика. Возможно сочетание симптомов
мозге, почках и роговице) и развитию вследствие обеих форм. У большинства больных в возрасте
этого клинических симптомов болезни. от 5 до 30 лет уже выражены клинические прояв­
Поражение печени имеет характер крупноузлово­ ления заболевания и диагноз установлен.
го или смешанного (крупноузлового и мелкоузлового) Кольцо Кайзера — Флейшера представляет со­
цирроза. Развитие цирроза печени может проходить
через стадию хронического активного гепатита. В поч­ бой зеленовато-коричневое кольцо по периферии
ках медь откладывается главным образом в прокси­ роговицы. Вначале оно появляется на верхнем по­
мальных отделах почечных канальцев, что приводит люсе. Для выявления кольца Кайзера — Флейшера
к нарушению реабсорбции целого ряда важных для больной, как правило, должен быть осмотрен оку­
организма соединений и может сопровождаться опре­ листом с помощью шелевой лампы. Оно выявля­
деленными метаболическими сдвигами. В результате ется у больных, имеющих неврологические симп­
отложения меди в десцеметовой мембране роговицы томы, и может отсутствовать у молодых больных с
образуется роговичное кольцо Кайзера — Флейшера, острым началом заболевания.
которое является патогномоничным признаком бо­
лезни. В мозге медь преимущественно откладывается Течение. Различают острую и хроническую
в базальных ганглиях, главным образом в скорлупе. формы. Острая форма характерна для раннего
Токсическое действие меди является важным факто­ возраста, развивается молниеносно и кончается
ром, приводящим к развитию морфологических изме­ летально, несмотря на лечение. Чаше встречается
нений в мозговой ткани. хроническая форма с медленным течением и пос­
Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по тепенным развитием симптоматики. Раньше все­
аутосомно-рецессивному типу. Ген болезни располо­ го появляется экстрапирамидальная мышечная
жен на длинном плече хромосомы 13, он клонирован ригидность нижних конечностей (нарушение по­
и изучен. Ген кодирует переносящую медь-АТФазу, ходки и устойчивости). Постепенно формируется
с которой связывается 6 атомов меди. К настоящему
времени выявлено более 25 различных мутаций гена. картина паркинсонизма, затем изменяется пси­
Мутации на каждой из хромосом различны, что за­ хика (параноидальные реакции, истерия). Иногда
трудняет установление соответствия между феноти­ на первый план выступает печеночная недоста­
пом и генотипом. Существенно, что у гетерозиготных точность: увеличение печени, картина напомина­
носителей заболевание не развивается. ет цирроз или хронический активный гепатит.
308 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Диагностика. Ведущим признаком является морфологическую картину острого алкогольного


гипокупремия ниже 10 мкг%, много меди выде­ гепатита. Участи больных наблюдаются изменения
ляется с мочой — свыше 100 мкг/сут. Может быть в печени, свойственные ХГ. Гистологические изме­
положительная тимоловая проба. Важным сим­ нения в печени при болезни Вильсона не являются
птомом является кольцо Кайзера — Флейшера. диагностическими, однако выявление описанных
Уровни церулоплазмина и меди в сыворотке выше изменений у молодых больных с циррозом
обычно снижены, печени позволяет заподозрить это заболевание.
КТ черепа, выполненная еще до появления Метод выявления меди окрашиванием ру-
неврологических симптомов, может выявить уве­ беановой кислотой или родамином ненадежен,
личение желудочков, а также другие изменения. поскольку медь распределяется неравномерно и в
МРТ обладает большей чувствительностью. Она узлах регенерации отсутствует. Накопление меди
может выявить расширение III желудочка, очаги обычно происходит в перипортальных гепатоци-
поражения в таламусе, скорлупе и бледном шаре. тах и сопровождается появлением атипичных от­
Эти поражения обычно соответствуют клиничес­ ложений липофусцина. Возможно определение
ким проявлениям заболевания. содержания меди в печени. Нормальное содержа­
Генетические исследования ние меди в ткани печени 15—55 мкг на 1 г сухого
(по Ш. Шерлок). Братья и сестры больного долж­ вещества ткани печени. У пациентов с болезнью
ны быть обследованы. О гомозиготности сви­ Вильсона эти значения увеличены и колеблются
детельствуют гепатомегалия, спленомегалия, от 250 до 3000 мкг/г.
сосудистые звездочки, небольшое повышение Электронная микроскопия. Даже при
активности трансаминаз в сыворотке. Кольцо бессимптомном течении заболевания выявля­
Кайзера — Флейшера выявляется не всегда. Уро­ ют аутофагические вакуоли и крупные изменен­
вень церулоплазмина в сыворотке обычно сни­ ные митохондрии. Жировая инфильтрация мо­
жен до 0,20 г/л и менее. Биопсия печени с опреде­ жет быть связана с повреждением митохондрий.
лением содержания меди позволяет подтвердить Можно видеть инфильтрацию межклеточного
диагноз. пространства волокнами коллагена, а также свет­
Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя лые и темные клетки печени.
иногда могут возникнуть трудности. В таких слу­ Дифференциальную диагностику проводят с
чаях проводят анализ гаплотипов больного и его острым и хроническим гепатитом, при котором
братьев и сестер. Гомозигот лечат пенициллами­ уровень церулоплазмина может быть снижен из-
ном, даже если заболевание протекает бессимп­ за нарушения его синтеза в печени. Недоедание
томно. Гетерозиготам лечение не требуется. При также способствует снижению уровня церуло­
наблюдении за 39 клинически здоровыми гомози­ плазмина. При приеме эстрогенов, пероральных
готами, получающими лечение, появления сим­ контрацептивов, при обструкции желчных путей,
птомов не отмечено, в то же время у нелеченых при беременности уровень церулоплазмина мо­
гомозигот развилась болезнь Вильсона и часть из жет повышаться. Суточная экскреция меди при
них умерли. болезни Вильсона повышена. Во избежание ис­
Использование ДНК-маркеров позволяет с кажения результатов анализа рекомендуется со­
высокой точностью установить диагноз болезни бирать мочу в специальные бутылки с широким
Вильсона. Однако генетическое исследование горлом с пакетами-вкладышами одноразового
имеет значительные ограничения, в числе кото­ пользования, не содержащими медь. При нали­
рых высокая стоимость методики и значительная чии противопоказаний к биопсии печени при
вариабельность мутаций гена болезни Вильсона. нормальном уровне церулоплазмина в сыворотке
В настоящее время это исследование проводится заболевание можно диагностировать по степени
у детей, чьи близкие родственники страдают за­ включения в церулоплазмин перорально прини­
болеванием, и когда стандартные тесты не дают маемой радиоактивной меди.
однозначного ответа, подтверждающего или от­ Лечение. Требуется диета с исключением про­
рицающего диагноз болезни Вильсона. дуктов, содержащих большее количество меди
Патоморфология печени. Закономер­ (шоколад, какао, горох, печень, ржаной хлеб).
но выявляется баллонная дистрофия, много- Лекарственная терапия проводится на про­
ядерность гепатоцитов, скопления гликогена и тяжении всей жизни с момента устаноаления
гликогеновая вакуолизация ядер. Характерна жи­ диагноза или обнаружения гомозиготного носи-
ровая инфильтрация гепатоцитов. Клетки Купфе- тельства дефектного гена и является залогом уве­
ра обычно увеличены в размерах. У некоторых личения выживаемости. Необоснованное прекра­
больных эти изменения особенно ярко выраже­ щение лечения может привести к необратимым
ны; выявляются тельца Мэллори, что напоминает изменениям и летальному исходу.
«Редкие» синдромы и болезни печени 309

Препарат выбора — D-пеницилламин. До сих ти — лихорадка, кожный зуд, сыпь и — редко —


пор он остается средством выбора и «золотым лимфаденопатия. Эти симптомы проходят после
стандартом» в лечении болезни Вильсона. Меха­ временной отмены препарата. Терапию D-пени-
низмы действия D-пеницилламина: образование цилламином возобновляют в дозе 250 мг/сут в
хелатных комплексов с медью, которые выделя­ комбинации с преднизолоном в дозе 20—30 мг/сут.
ются с мочой, и перевод внутриклеточной меди в В течение месяца дозу D-пеницилламина увели­
неактивное состояние. Препарат рекомендуется чивают, постепенно отменяя преднизолон.
принимать натощак (за 30 мин до еды), так как Поздние побочные эффекты. Развиваются
пиша уменьшает его абсорбцию. Учитывая, что у 5-7% пациентов и обычно манифестируют пос­
D-пеницилламин дает антипиридоксиновый эф­ ле года лечения. Наиболее частыми из них явля­
фект, к терапии необходимо добавлять пиридок- ются кожные изменения: пеницилламиновая дер-
син в дозе 25 мг/л внутрь. матопатия, пемфигус, acantosis nigricans, elastosis
Схема лечения: первый этап — начальная perforans serpinginosa, lichen planus. У 3-5% боль­
фаза лечения. Начальная доза D-пеницилламина ных развиваются синдромы, сходные с аутоим­
составляет 250—500 мг/сут, ее делят на 4 приема. мунными заболеваниями: синдромом Гудпасчера,
Затем дозу постепенно увеличивают до 1-2 г/сут системной красной волчанкой, миастенией. При
(каждые 7 дней на 250 мг), пока экскреция меди с развитии этих осложнений, а также при появле­
мочой не повысится до 2000—5000 мкг/сут. После нии значительной протеинурии (более I г/сут)
достижения клинического улучшения, которое D-пешщилламин отменяют и назначают триентин.
наступает через несколько месяцев от начала Триентин. Используется с 1969 г. как альтер­
лечения, и снижения экскреции меди с мочой нативный медьхелатирующий агент у пациентов,
переходят на П О дд е р Ж И В а Ю щу Ю т е р а т ш ю g интолерантных к D-пеницилламину. При пере­
течение двух первых месяцев лечения клини­ ходе на триентин большинство побочных эффек­
ческий анализ крови (количество форменных тов D-пеницилламина исчезает. Дозы триентина
элементов) и мочи (величина протеинурии) составляют 1—2 г в день, разделенных на 3 приема.
проводят каждые 2 нед, в течение следующих 6 Препарат принимают натощак. Наиболее тяже­
мес — ежемесячно. лым побочным эффектом является сидеробласт-
Второй этап — поддерживающая терапия. Под­ ная анемия.
держивающие дозы составляют 0,75-1,25 г/сут. Цинк. Использование цинка при болезни
Экскреция меди с мочой уменьшается до 500— Вильсона основано на его способности увеличи­
1000 мкг/сут. Ежегодно проводится исследование вать синтез медьсвязывающих белков в эпителии
колец Кайзера - Флейшера в щелевой лампе. При тонкой кишки и в гепатоцитах. Это препятствует
адекватном лечении происходит уменьшение вы­ абсорбции меди из ЖКТ и обеспечивает перевод
раженности и полное исчезновение симптома у меди в нетоксичное состояние. Ежедневные дозы
80% больных через 3—5 лет после начала лечения. сульфата или ацетата цинка составляют 150 мг в
Побочные эффекты при лечении D-пеницил- день, разделенных на два-три приема. Препарат
ламином делятся на ранние, являющиеся в на­ назначают между приемами пищи. Цинк относи­
чальной фазе лечения, и поздние, развивающиеся тельно безопасен, из побочных эффектов наибо­
во время поддерживающей терапии. лее частыми являются расстройства со стороны
Ранние побочные эффекты. В течение пер­ ЖКТ и головная боль. Целесообразно использо­
вого месяца терапии у 20% больных наблюдается вание цинка у асимптомных больных на ранних
появление или ухудшение неврологической сим­ стадиях заболевания и в качестве поддержива­
птоматики. Это связано с мобилизацией меди из ющей терапии у пациентов, которым предвари­
печени, повышением ее концентрации в ЦНС. тельно проводилась терапия медьхелатирующими
В этой ситуации необходимо снизить дозу до препаратами. Одновременное назначение хелато-
250 мг/сут и постепенно повышать ее до увели­ ров меди и препаратов цинка не рекомендуется.
чения экскреции меди с мочой. Если невроло­ Тетратиомолибдат. Механизмами действия
гическая симптоматика продолжает ухудшаться, этого препарата являются: образование комплек­
то D-пеницилламин заменяют другим медь- сов с медью в ЖКТ и сыворотке крови, что препятс­
хелатирующим препаратом (см. ниже). Ухудше­ твует соответственно ее абсорбции и проникнове­
ние неврологической симптоматики в первые нию в ткани. Рассматривается как потенциально
месяцы лечения необходимо дифференцировать более эффективный хелатор меди, чем D-пеницил­
с прогресс и рованием самого заболевания при ламин и триентин. В настоящее время имеются толь­
применении низких доз D-пеницилламина. ко ограниченные данные о клиническом использо­
В течение первого месяца лечения у 20% боль­ вании этого препарата. Суточная доза составляет
ных развиваются реакции гиперчувствительнос­ 120—200 мг. В качестве побочных эффектов описано
310 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

угнетение костномозгового кроветворения. чественного течения, при котором заболевание


Лечение хелаторами меди во время беременнос­ проявляется энцефалопатией и ведет к гибели
ти не должно прекращаться. Рекомендуемые дозы больного в течение 23 нед, до хронического, мед­
D-пеницилламина, составляющие 0,75—1 г/сут, не ленно прогрессирующего процесса в паренхиме
представляют риска для плода. Если планируется печени, сходного с другими формами цирроза.
кесарево сечение, то за 6 нед до родоразрешения Острые формы чаще возникают при полици-
и на весь срок до заживания послеоперационной темии, первичном раке печени, тромбоэмболиях
раны дозу D-пеницилламина необходимо снизить (мигрирующих тромбах). Возникают тошнота,
до 250 мг/сут. рвота, гепатомегалия, боли в животе, асцит, лег­
Показаниями к трансплантации пече­ кая желтуха. При присоединении мезентериаль-
ни при болезни Вильсона являются: печеночная ного тромбоза — картина «острого живота».
недостаточность, ассоциированная с гемолизом Хроническое течение встречается чаще.
и гиперурикемней; прогрессирование печеноч­ У больных отмечаются боли в области пече­
ной недостаточности, не поддающейся медика­ ни, которая увеличена, болезненна. В течение
ментозной коррекции. Показатели однолетней 1—6 мес развивается асцит. При отсутствии об­
выживаемости после трансплантации составляют ширного некроза желтухи не наблюдается или
около 80%. она слабо выражена. При надавливании на пе­
Генная терапия. В последние годы обсуж­ чень яремные вены могут не набухать (отрица­
дается вопрос о возможности замещения в печени тельный гепатоюгулярный рефлюкс). По мере
дефектного гена болезни Вильсона нормальным. развития портальной гипертензии начинает
Однако ввиду значительных технических трудностей пальпироваться селезенка. При пальпации в эпи-
этот вопрос является пока предметом дискуссии. гастральной области можно обнаружить увели­
ченную хвостатую долю печени, которую иногда
4.4.3. СИНДРОМ БАДДА - КИАРИ принимают за опухоль. При блокаде нижней по­
лой вены возможны отеки конечностей и т. д.
Синдром Бадда -Киари (СБК)— обструкция Диагностика. О синдроме Бадда-Киари сле­
печеночных вен на участке от печеночной дольки дует думать прежде всего при появлении асцита в
до места впадения в нижнюю полую вену. Он мо­ сочетании с увеличением печени и ее болезнен­
жет развиться у пациентов с травмой живота; мие- ностью у больного со склонностью к тромбозу,
лопродиферативными синдромами; пароксизмаль- страдающего раком печени или прилежащих к ней
ной ночной гемоглобинурией; системной красной органов, а также у женщин, принимающих перо­
волчанкой; заболеваниями, сопровождающимися ральные контрацептивы. Установление диагноза
дефицитом противосвертывающих факторов, анти­ и определение прогноза, а также выбор правиль­
тромбина III, протеина С и S; опухолями поджелу­ ной тактики лечения возможны только в случае
дочной железы, надпочечников и почек; печеночно- правильно установленного уровня обструкции
клеточным раком, а также у беременных женщин и сосуда. С этой целью используют рентгенологи­
пациентов, принимающих препараты, повышаю­ ческий и другие методы визуализации.
щие свертываемость крови (пероральные контра­ Биохимическое исследование. Уро­
цептивы и дакарбазин). У 25-30% пациентов ника­ вень билирубина в сыворотке, как правило, не
ких сопутствующих заболеваний диагностировать превышает 34 мкмоль/л (2 мг%). Возрастает ак­
не удается (в таком случае синдром Бадда - Киари тивность ЩФ сыворотки, снижается уровень
называют «идиопатическим»). альбумина. Повышается активность печеночных
Морфологические изменения зависят от локализа­ трансаминаз, значительный ее рост характерен
ции и протяженности тромбоза. Тромботические массы для сопутствующей обструкции воротной вены.
мот быть инфицированными или содержать клетки Выраженное увеличение протромбинового вре­
опухоли. Печень, как правило, увеличена, гладкая, пур­ мени особенно часто встречается при остром те­
пурного цвета. Венозный застой выражен, возможен вид чении синдрома. Гипопротеинемия может быть
печени типа мускатного ореха. В острой фазе имеет мес­ следствием экссудативной энтеропатии.
то также и лимфостаз. В хронической фазе формируют­
ся лортосистемные коллатерали. возможен мезентери- Теоретически асцитическая жидкость должна
альный тромбоз. В центролобулярных зонах — картина содержать большое количество белка. В действи­
некроза. Перипортальные зоны остаются свободными. тельности так бывает не всегда.
В поздних стадиях развивается распространенный фиб­ У 75% больных диагноз ставится по результа­
роз, очень напоминающий сердечный. там д о п п л е р о в с к о г о ультразвукового
Клиническая картина также зависит от уров­ и с с л е д о в а н и я печеночных вен. При
ня тромбоза и основного заболевания. Возможна этом могут выявляться гиперэхогенный тромб в
различная выраженность синдрома— от злока­ просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кро-
«Редкие» синдромы и болезни печени 311

вотока или гиперэхогенный тяж (полоса) на месте зависит от основного заболевания. Фатальны
одной (или более) главных печеночных вен. Гипер­ кровотечения из вен пищевода.
трофированную хвостатую долю печени нетрудно В хронических случаях продолжительность
ошибочно расценить как опухоль. «Золотой стан­ жизни — несколько месяцев или лет. Рекорд —
дарт* диагностики заболевания — катетеризация 22 года.
печеночной вены и ангиография. Этот метод харак­ Лечение. В раннем периоде роль фибриноли-
теризуется высокой чувствительностью и специ­ тической терапии не установлена. В отдаленные
фичностью, а при остром синдроме Бадда — Киари сроки у больных со склонностью к тромбозу мож­
используется для введения в тромбированные вены но применять антикоагулянты.
стрегттокиназы. В настоящее время изучается маг­ У больных эритремией или тромбоцитозом
нитно-резонансная ангиография, которая может при снижении концентрации гемоглобина и ко­
стать весьма полезным неинвазивным методом личества тромбоцитов используют кровопуска­
диагностики синдрома Бадда — Киари. ния или цитостатические препараты.
Селективная целиакоартериография. Лечение асцита включает диету с ограниче­
Определяется сужение как основного ствола, так нием натрия, диуретики и парацентез. В тяжелых
и мелких ветвей печеночной артерии. Венозная случаях необходимость неуклонного повышения
фаза показывает плохой отток из воротной вены. доз сильных диуретиков в конечном счете приво­
Наиболее информативен (до 87%) метод УЗИ. дит к гибели больного от истощения или почеч­
Хорошо визуализируются дефекты вен, гипертро­ ной недостаточности.
фия каудальных долей печени, компрессия ниж­ Хирургические методы лечения: наложе­
ней полой вены, гипоэхогенность в ранней фазе ние портосистемного шунта, портокавальный
и гиперэхогенность — в поздней. Допплерэхогра- анастомоз, чрескожная транслюминапьная ан­
фия позволяет фиксировать расстройства внутри- гиопластика, анастомозы с мезентериальными
печеночного кровотока. сосудами. Портокавальные анастомозы форми­
Дорогостоящий, но эффективный метод диа­ руют у больных с клинически выраженным СБК
гностики СБК — КТ. и нормальной проходимостью воротной вены. Их
П у н к ц и о н н а я б и о п с и я печени.Пери­ накладывают с целью снижения давления в со­
ферия микроциркуляторного русла ацинуса имеет судах печени. При этом изменяется направление
пятнистый вид и отличается от бледной порталь­ кровотока по воротной вене, которая становится
ной зоны. При гистологическом исследовании путем оттока крови от печени.
обнаруживается картина застоя в указанной зоне. При портокавальных анастомозах отмечается
Следует обратить внимание на признаки алко­ постепенное ухудшение функции печени, в связи
гольного гепатита или флебита печеночных вен. с чем становится необходимой трансплантация
Проведение п е ч е н о ч н о й в е н о г р а ф и и печени.
не всегда возможно, однако она позволяет уви­
деть узкие, непроходимые печеночные вены. Рядом 4.4.4. ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
с ними определяются вены с извилистым, «кружев­
ным» рисунком, похожим на паутину, возможно Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) — ред­
представляющие собой аномальные венозные кол- кое заболевание, идиопатический вариант встре­
латерали. Продвижение катетера по печеночной чается в 13—61% всех тромбозов воротной вены.
вене на обычное расстояние невозможно, точка его Этиология. Определенную роль могут играть прием
контрацептивов, сданление воротной вены извне опу­
заклинивания отстоит от диафрагмы на 2— 12 см. холями, кистами; воспалительные изменения стенки
Для определения проходимости нижней по­ воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците,
лой вены прибегают к нижней кавографии. При травмах брюшной стенки, живота).
этом катетер проводят сверху, через правое пред­ Наблюдается при циррозе печени, интраабломи-
сердие, или снизу, через бедренную вену, иног­ нальном сепсисе, компрессии вены опухолью, при пан­
да используют сочетание обоих путей. Можно креатите и других воспалительных процессах в брюш­
выявить боковое сужение печеночного сегмента ной полости, как послеоперационное осложнение, при
нижней полой вены вследствие сдавления увели­ травмах, дегидратации, нарушении коагуляции.
Патогенез. Тромбоз воротной вены — это обыч­
ченной хвостатой долей. Измеряют давление на ный тромбоз, который приводит к расширению вен на
всем протяжении нижней полой вены, чтобы под­ участках, расположенных перед местом образования
твердить ее проходимость и установить выражен­ тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его
ность обструкции, обусловленной мембранами в организация и реканализация. При хроническом на­
ее просвете или увеличением хвостатой доли. рушении портального кровотока раскрываются шун­
Прогноз. В острой фазе — смерть от печеноч­ ты и формируются анастомозы между селезеночной и
ной комы, часты инфаркты кишечника. Активная верхней брыжеечной венами, с одной стороны, и пе­
терапия может пролонгировать жизнь. Прогноз ченью — с другой. Если тромбоз воротной вены фор-
312 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

мируется не на фоне цирроза, то изменений в печени Осложнения. На начальных этапах возможны


может не быть. Возможны тромбоэмболии вен печени, желудочно-кишечные кровотечения. Позже они
а также распространение тромбоза на ветви воротной становятся упорными, бывают случаи разрывов
вены с развитием геморрагических инфарктов селе­ селезенки. Далее нарастают инфаркты кишечни­
зенки, кишечника.
ка. Может развиться печеночная кома.
Клиническая картина. Рассматривают варианты Диагностика. Показательно неадекватно
острого и хронического тромбоза воротной вены. быстрое для имеющегося заболевания возник­
Острый тромбоз характеризуется возникнове­ новение и развитие портальной гипертензии.
нием сильных болей в животе, поносом, кровавой При остром и подостром тромбозе диаметр
рвотой и прогрессирующим падением АД, вплоть до вены может быть увеличен более 13 мм. При
коллапса. Довольно быстро может сформироваться хроническом тромбозе он может быть нормаль­
абсцесс печени, в асцитической жидкости могут ным, меньше и не определяться. Характерно
быть эритроциты. Если нет цирроза, то печень не увеличение эхогенности просвета как резуль­
изменена и, как правило, желтуха не развивается. тат фиброза, локация фрагментов кровотока
Довольно быстро присоединяются боли в левом при неокклюзирующем тромбозе, наличие пе-
подреберье, развивается инфаркт кишечника. рипортальных коллатералей при хроническом
При хроническом тромбозе возможно возник­ портальном тромбозе.
новение портальной гипертензии, спленомегалии, Достоверным диагностическим методом яв­
варикоза вен пищевода, гиперспленизма, абсцес­ ляется ангиография. Используется также лапа­
са печени, кровотечений. Отличительной чертой роскопия.
портальной гипертензии в связи с тромбозом во­ Лечение. Основной метод — назначение фиб-
ротной вены является отсутствие изменений в са­ ринолитиков и антикоагулянтов. Например, со­
мой печени, длительное сохранение нормальных четание 30 тыс. ЕД фибринолизина или 15 млн ЕД
показателей всех ее функциональных проб, т. е. стрептокиназы с 15 тыс. ЕД гепарина ежедневно в
своеобразной интактной печени на фоне порталь­ течение 3 дней. Широко применяется также хи­
ной гипертензии. Такое сочетание говорит в поль­ рургическое лечение: тромбэктомия и восстанов­
зу хронического тромбоза воротной вены. ление портального кровотока.

4.5. ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ


ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Печеночные паренхиматозные гипербилиру- тлюкоронид билирубина в диглюкоронид. Описывают
бинемии — это группа заболеваний, объединен­ также поражение синусоидальных мембран, дефицит
ных единым признаком — желтухой. цитоплазматических белков печеночной клетки (Уи Z).
связывающих холефильные органические анионы.
Для манифестации заболевания одного только сни­
4.5.1. ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ жения синтеза ферментов недостаточно; необходимо
ТИПАЖИЛЬБЕРА также наличие других факторов, например, скрытого
гемолиза и нарушения транспорта билирубина в пече­
Гипербилирубинемия Жильбера — семейная ни. Поэтому при синдроме Жильбера отмечается так­
желтуха, обусловленная неконьюгированной, не­ же небольшое нарушение выделения бромсульфалеи-
гемолитической гипербилирубинемией. Возника­ на и толбутамида (препарат, который не подвергается
ет у 3-5% 11-летних детей, носит наследственный конъюгации).
характер. В основе синдрома Жильбера лежит ге­ Морфологические изменения. При биопсии пече­
нетический дефект— наличие на промоторном ни может не обнаруживаться никаких изменений или
участке (А(ТА)6ТАА) гена, кодирующего УДФГТ, выявляются скопления лимфоцитов, отложения пиг­
дополнительного динуклеотида ТА, что приводит мента в гепатоиитах, активация купферовских клеток.
к образованию участка (ATA 7TAA). Заболевание дистрофия, ожирение. При электронной микроско­
наследуется по аутосомно-доминантному типу. пии — гиперплазия гладкой цитоплазматическоя сети
Патогенез. В основе этой гипербилирубинемии печеночных клеток.
лежит недостаточность глюкоронилтрансферазы, что Клинические проявления. Течение заболевания
приводит к неспособности гепатоцитов усваивать не- волнообразное. Интенсивность желтухи может
конъюгированный билирубин или превращать моно- быть различна: от минимальной (легкая иктерич-
Печеночные паренхиматозные гипербилирубинемии 313

ность склер) до резко выраженной желтой окраски При этой форме семейной негемолитической
кожи и слизистых. Возможны боли в животе, дис­ желтухи уровень неконъюгированного билирубина в
пепсические расстройства, субфебрильная темпе­ сыворотке очень высок. В печени можно выявить не­
ратура тела. Размеры печени или нормальные, или достаточность конъюгирующего фермента. Концен­
она несколько увеличена. Функционально печень трация пигмента в желчи минимальная. Несмотря на
токсические проявления гипербилирубинемии, проба
страдает мало, но можно обнаружить выпадение с бромсульфалеином отрицательная. Выделяют 2 типа
ряда функций, в частности выделительной. Про­ синдрома.
ба с бромсульфалеином выявляет снижение вы­ Т и п I — отсутствие в печени ферментов, осущест­
ведения билирубина на 20%. Уровень билируби­ вляющих конъюгацию. Прием фенобарбитала неэф­
на около 30—40 ммоль/л. Характерно длительное фективен. Смерть обычно наступает в раннем возрасте
умеренноеповышениевкровисодержаниянеконъ- на фоне ядерной (поражение ядер клеток головного
югированного билирубина. Трудоспособность та­ мозга) желтухи.
ких больных не теряется. Тип II— отсутствие в печени ферментов, осу­
Диагностика. Данные гепатобиопсии. В клет­ ществляющих конъюгацию или снижение их содержа­
ках периферической крови выявляются нару­ ния. Прием фенобарбитала эффективен.
шения, напоминающие смешанную порфирию, Клиническая картина. I тип проявляется толь­
вероятно, вследствие увеличения концентрации ко у гомозигот. С первых часов и дней жизни дети
билирубина в клетках печени. быстро желтеют. При этой форме конъюгация
минимальна, желчь не окрашивается (бесцвет­
Специальные диагностические пробы: проба ная желчь), образующийся неконъюгированный
с голоданием (повышение уровня билирубина в билирубин легко накапливается в содержащей
сыворотке на фоне голодания); проба с фенобар­ жиры ткани головного мозга, вызывая его тяже­
биталом (прием фенобарбитала, индуцирующе­ лейшую интоксикацию. Дети, страдающие дан­
го конъюгирующие ферменты печени, вызывает ной формой, погибают очень быстро. Малейшая
снижение уровня билирубина); проба с никоти­ инфекция провоцирует обострение заболевания,
новой кислотой (в/в введение никотиновой кис­ образование камней в желчном пузыре.
лоты, которая уменьшает осмотическую резис­
тентность эритроцитов, вызывает повышение При II типе желчь сохраняет нормальный
уровня билирубина). цвет, желтуха не выражена (может быть только
Тонкослойная хроматография выявляет зна­ окрашивание склер). Поражение головного мозга
чительно более высокую долю (по сравнению с незначительное или не проявляется вовсе. Тече­
нормой) неконъюгированного билирубина при ние доброкачественное.
хроническом гемолизе или ХГ, что имеет диа­ Диагностика. У некоторых родственников боль­
гностическое значение. ных с синдромом Криглера - Найяра выявляется
Лечение. Фенобарбитал (30—180 мг/сут в тече­ повышение уровня билирубина в сыворотке, кото­
ние 2-3 нед). Его назначение эффективно сни­ рое хотя и не столь высокое, как у больных, но пре­
жает саму желтуху, повышает синтез транспорт­ вышает его уровень при синдроме Жильбера. Анализ
ного белка. Сходный лечебный эффект имеет и гена УДФГТ позволяет предположить, что у таких
препарат зиксорин. Поскольку желтуха обычно пациентов имеется смешанная гетерозиготность:
выражена незначительно, то косметический эф­ в одном из аллелей имеется мутация ТАТАА, свойс­
фект от такого лечения отмечается лишь у не­ твенная синдрому Жильбера, а в другом — мутация,
многих. Необходимо предупредить больных, что свойственная синдрому Криглера - Найяра.
желтуха может появиться после интеркуррентньгх Синдром Криглера — Найяра типа II не всегда
инфекций, повторных рвот и пропущенного при­ протекает доброкачественно, и для обеспечения
ема пиши. Для страхования жизни таких больных уровня билирубина ниже 450 мкмоль/л (26 мг%)
важно знать, что они относятся к группе обычно­ требуется сочетание фототерапии с назначением
го риска. фенобарбитала.
Различить типы I и II синдрома Криглера-
4.5.2. СИНДРОМ КРИГЛЕРА - НАЙЯРА Найяра не всегда бывает легко. Дифференциро­
вать их можно, оценив эффективность лечения
Синдром Криглера — Найяра — наследс­ фенобарбиталом путем определения фракций би­
твенная аугосомно-рецессивная желтуха, обус­ лирубина с помощью высокоэффективной жид­
ловленная частичным или полным отсутствием костной хроматографии. Кроме того, различить
глюкоронилтрансферазы. Заболевание редкое, эти типы можно, определяя содержание в желчи
встречается у детей. В его основе лежит недоста­ желчных пигментов после назначения фенобар­
точность (отсутствие) фермента, расщепляющего битала. При типе II уровень билирубина в сыво­
билирубин. ротке и доля неконъюгированного билирубина
314 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

снижаются, а содержание моно- и диконъюгатов результате чего развивается меланоз печени, т. е. глав­
в желчи увеличивается. При I типе уровень били­ ное — не желтуха как таковая, не столько накопление
рубина в сыворотке не снижается, а в желчи вы­ билирубина, сколько накопление меланина.
является преимущественно неконъюгированный Морфологические изменения. Макроскопически
билирубин. По-видимому, в будущем диагности­ печень имеет зеленовато-черны и цвет. При гистоло­
ка будет основываться на экспрессии in vitro му- гическом исследовании в гепатоцитах выявляется ко­
тантной ДНК больных. ричневый пигмент, не являющийся ни железом, ни
М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . В пе­ компонентом желчи. Количество этого пигмента в
чени — выраженный холестаз, обилие желчного печени и уровень билирубинемии не связаны между
собой. Химический состав пигмента не изучен. Ранее
пигмента. При II типе имеет место тяжелейшее
считали, что это меланин, но имеющиеся в настоящее
поражение ядер клеток головного мозга. время данные свидетельствуют о том, что он образует­
Лечение, Единственно возможный паллиа­ ся в результате нарушения секреции анионных мета­
тив — частая фототерапия. С помощью прямого болитов тирозина, фенилаланина и триптофана.
солнечного света, ламп дневного света и квар­ При пункционной биопсии печень больного с син­
цевых ламп можно перевести билирубин в менее дромом Дабина — Джонсона имеет черно-коричневый
токсичное соединение. При II типе необходимо цвет. Общая архитектоника печени не страдает, струк­
давать индукторы глюкоронилтрансферазы (так тура ее остается нормальной. Накапливающийся пиг­
выработку фермента усиливает фенобарбитал). мент напоминает меланин. Он может распределяться
Современные способы лечения осуществля­ либо диффузно в гепатоцитах всей дольки, либо в цен­
ются с помощью химеропластов — молекул-гиб­ тре лобулярных ее отделов. Увеличивается и темнеет
ридов, в которых ДНК пациента сочетается с селезенка. Гепатоциты и клетки Купфера заполнены
родственной ей РНК. Химеропласт строго соот­ темным пигментом, который выявляется при окраши­
ветствует последовательности базовых пар (моле­ вании на липофусцин.
кулярных блоков ДНК), особенно там, где нахо­ При электронной микроскопии пигмент выявля­
дится ген, который ведает выработкой фермента, ется в плотных тельцах, связанных с лизосомами.
разрушающего билирубин. У тех, кто болен син­ Клиническая картина. Заболевание проявляет­
дромом Криглера -Найяра, одна из базовых пар ся развитием желтухи в 70% случаев у лиц моло­
либо искажена, либо ее вообще нет. Химероплас- дого возраста. Очень редко болеют лица старше
ты, идентичные собственной ДНК пациента во 50 лет. Болезнь начинается исподволь либо возни­
всем, кроме мутации, прикрепляются к этой ДНК кает после перенесенных инфекций, физической
нагрузки или нервного перенапряжения. Наи­
и активизируют систему, которой клетки обычно
более частый симптом — желтуха, реже бывают
пользуются, когда им надо исправить собствен­ боли в животе, тошнота или рвота. Гипербилиру-
ные ошибки в процессе репродуцирования ДНК. бинемия за счет конъюгированного билирубина.
В данных обстоятельствах химеропласт играет Печень увеличена более чем у половины больных,
роль правильного варианта ДНК, своего рода мо­ причем в большинстве случаев она не только увели­
дели, руководствуясь которой корректирующая чена, но и уплотнена, хотя ряд авторов утверждают,
система изменит подпорченный ген и ликвиди­ что у 23% больных, т. е. почти у 1/4, имеется бессим­
рует мутацию. птомное течение. Синдром Дабина — Джонсона не
сопровождается зудом; активность ЩФ и уровень
4.5.3, ЖЕЛТУХА желчных кислот в сыворотке сохраняются в преде­
ДАБИНА - ДЖОНСОНА лах нормальных значений.
Прогноз благоприятен, заболевание длится
Желтуха Дабина — Джонсона — доброкачес­ многие годы, однако функция печени не стра­
твенный пигментный гепатоз, проявляющийся дает.
непостоянной желтухой с повышением уровня Диагностика. Характерно неконтрастирование
преимущественно конъюгированного билиру­ желчного пузыря при холецистографии. Диагноз
бина и билирубинурией. Он наследуется по ауто- ставят на основании характерной кривой выведе­
сомно-рецессивному типу, распространен пре­ ния бромсульфалеина с более высоким уровнем
имущественно на Среднем Востоке среди иран­ в сыворотке через 90 мин, чем через 45 мин (ве­
ских евреев. В основе синдрома лежит ухудше­ роятно, вследствие рефлюкса), морфологических
ние транспорта в желчь многих органических изменений в печени (см. выше) и лапароскопи-
анионов, не относящихся к желчным кислотам, чески — по черному окрашиванию печени. Пред­
которое обусловлено дефектом АТФ-зависимой ложен новый диагностический подход — опреде­
транспортной системы канальцев. ление уровня копропорфирина в суточной моче,
Патогенез. Задержка билирубина связана с извра­ позволяющий ставить точный диагноз.
щенным метаболизмом адреналина в гепатоцитах, в Лечение см. «Синдром Ротора».
Опухоли печени 315

4.5.4. СИНДРОМ РОТОРА Диагностика. При синдроме Ротора желчный


пузырь при холецистографии контрастируется, а
Синдром Ротора — доброкачественная се­ при бромсульфалеиновой пробе вторичного по­
мейная хроническая конъюгированная гипер- вышения концентрации красителя не происходит.
билирубинемия. Напоминает синдром Дабина — Причиной задержки бромсульфалеина при этом
Джонсона. Основным отличием ее от последнего оказывается скорее не нарушение экскреции,
служит отсутствие коричневого пигмента в гепа- свойственное синдрому Дабина-Джонсона, а
тоиитах. Изучение семейного анамнеза позво­ нарушение поглощения препарата печенью. При
ляет предположить возможность аутосомного исследовании лидофенином печень, желчный пу­
наследования. зырь и желчные протоки визуализируются.
Патогенез. Гипербшшрубинемия развивается за
счет коныогированного билирубина. Общий уровень копропорфиринов в моче
Морфологические изменения. В биоптате печени повышен как при холестазе. Изомер типа I коп­
изменений не обнаруживается. В отличие от предыду­ ропорфирина в моче составляет приблизительно
щей желтухи отсутствует бурый пигмент. 65% всех копропорфиринов. При электронной
Клинические проявления. Проявляется интер- микроскопии могут выявляться патологические
миттируюшей желтухой. Заболевание выявляется изменения митохондрий и пероксисом.
с детства, нарастает билирубин, повышается со­ Лечение. При двух последних заболеваниях
держание копропорфирина в моче, задерживает­ средств патогенетической терапии нет, спасает
ся бромсульфалеин; ж е л ч н ы й пузырь в данном доброкачественный характер этих синдромов.
случае контрастируется. У большинства болезнь Нужна профилактика образования желчных кам­
протекает бессимптомно. ней, очень важно исключить алкоголь, который
Прогноз благоприятный. приводит к ухудшению состояния.

4.6. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ


Вариантов опухолей печени несколько. Пер­ типичный рак, ведущие симптомы которого —
вичные опухоли встречаются с частотой до 3%, по прогрессирующая слабость, кахексия, боли в пра­
отношению к другим опухолям— 5—11%, муж­ вом подреберье, чаще постоянные, но возможны
чины болеют в 4 раза чаще женщин. Доминирует и приступообразные. По мере прогрессирования
гепатома над холангиомой (5:1), Далее — цирроз- опухоли боли нарастают, быстро увеличивается
рак, однако у большей части больных имеются печень, очень плотная на ощупь, с неровным кра­
метастатические опухолевые поражения печени. ем и бугристой поверхностью. Принадлежность
Патогенез. Многообразие форм опухолей подра­ пальпируемой опухоли к печени доказывается их
зумевает различие их патогенеза, однако последний синхронными движениями при пальпации. Мо­
неизвестен. Неясна связь первичного рака с острыми гут быть, не являясь патогномоничными симпто­
и хроническими заболеваниями печени. В последнее мами, желтуха, асцит, портальная гипертензия.
время установлена роль вирусов в возникновении ге- Метастазы рака могут локализоваться в самой
патоиеллюлярного рака, который в 80% случаев фор­
мируется на фоне цирроза печени. Несомненна связь печени, лимфатических узлах, в воротах печени.
постнекротического цирроза и рака печени. Первич­ У 50—70% больных рак печени метастазирует в
ный рак печени у больных алкоголизмом в 60—90% лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину,
случаев развивается на фоне алкогольного цирроза почки, поджелудочную железу.
печени. Определенная роль отводится канцерогенам, Диагностика. Максимально быстрая визуали­
таким как афлатоксин, микотоксины, дубильная кис­ зация опухоли достигается методами сканирова­
лота, алкалоиды пиролизидина, сафранол, винила ния — ультразвукового и радионуклидного.
хлорид, мышьяк и диоксид тория. Дифференциальная диагностика первичного и
Клинические проявления. Наиболее поража­ метастатического рака очень трудна, также нель­
емый возраст — после 50 лет. Гепатоцеллюляр- зя отличить гепатоцеллюлярную форму его от хо-
ная гепатома — одна из самых злокачественных лангиоцеллюлярной. Необходимо подчеркнуть
опухолей. Ежегодно в мире диагностируется от чрезвычайную вариабельность эхографическнх
250 000 до I 200 000 новых случаев заболевания. типов опухоли. Радионуклидное сканирование
Исследования последних лет связывают учащение печени с ""Тс или 98Аи более чем в 90% случаев
развития карцином с большим распространением дает картину дефекта паренхимы различной вели­
вирусных заболеваний печени. Клинически это чины и формы. При лапароскопии эффективная
316 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

диагностика возможна при опухоли, достаточно Гепатоцитов и их ядер, большое число много-
близко расположенной к поверхности и опре­ ядерных гепатоцитов. Считается, что эта диспла­
деленной величины. При циррозе-раке лапаро­ зия является предраковым заболеванием.
скопическая картина схожа с картиной цирроза Лечение. Основной вариант терапии — ком­
печени, отличие — во множестве плотных желто­ бинация хирургического метода и метода химио­
ватых или темно-коричневых узелков и наличии терапии. Около 50% оперированных больных
массивного фиброза капсулы. Селективная це- живут более года после операции. Химиопре-
лиакография используется как дополнительный параты вводят в артерию, снабжающую кровью
метод диагностики. зону опухоли. Трансплантация проблематична
Главным маркером гепатоцеллюлярной гепа- из-за сложности с донорами. Реальна пересад­
томы считается ос-фетопротеин. Нужно иметь в ка части печени здоровых и подсадка стволовых
виду, что у многих больных очевидная гепатома клеток. Абсолютный спирт и, совсем недавно,
может формироваться при нормальном уровне уксусная кислота, впрыскиваемые непосредс­
се-фетопротеина. Неспецифические изменения: твенно в раковую опухоль, могут быть альтер­
гипохромная анемия с токсической зернистостью нативным методом лечения больных с неопе-
эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое рируемой карциномой небольших размеров (до
увеличение СОЭ, повышение содержания а{- и у- 3 см). Некротизация опухоли протекает без ка­
глобулинов, фибриногена, активности ЩФ могут ких бы то ни было побочных проявлений. Такое
играть определенную роль лишь в комплексе с лечение в отсутствие метастазов характеризуется
предыдущими данными обследования. Паране- длительным выживанием, аналогично хирурги­
оспластические феномены: высокое содержание ческому удалению опухоли. Другие новейшие
холестерина, кальция, тяжелая гипогликемия, методы основываются на использовании тепла,
эритроцитоз — также нужно иметь в виду, образующегося при лазерном и радиочастотном
Доброкачественные опухоли печени и предрако­ воздействии.
вые состояния. Речь идет о печеночно-клеточной
аденоме (четко ограниченная доброкачественная Для крупных очагов карциномы используются
опухоль в виде одного или нескольких узлов). Да­ трансартериальная эмболизация цитостатичес-
лее называют фокальную нодулярную гиперпла­ ким препаратом, насыщенным йодом, маслом,
зию. Это тоже доброкачественная опухоль в виде липидолом и закупорка периферической артерии
узлов размерами от I до 20 см, обычно возникаю­ пенистым веществом. Возможна комбинирован­
щая вне связи с циррозом. Дисплазия гепатоци- ная терапия — эмболизация артерий и впрыск
тов — чрезмерный полиморфизм размеров самих спирта.

4.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ


Все так просто и так сложно! Желчеобразова­ ническая закупорка протоков, желчнокаменная
ние и желчевыделение — сложнейшие процессы болезнь, вирусные гепатиты и др.
с множественными гормональными и рефлек­ Напомним самые основные данные о физиолопш
торными звеньями регуляции. Многочисленные желчеотделения. Билиарный тракт включает в себя об­
структуры от гепатоцита до желчного пузыря — щий печеночный проток, образующийся от слияния пра­
все это билиарная система. Расстройство на лю­ вого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со
бом уровне регуляции может вести к билиарной сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начина­
недостаточности — нарушению количества и со­ ющийся от места соединения печеночного и пузырного
протоков и билиарно-панкреатическую ампулу со сфин­
става желчи и желчных кислот. В основе билиар­ ктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего
ной недостаточности могут лежать расстройства желчного протока, сфинктера панкреатического протока
внешнесекреторной функции печени, обуслов­ и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
ленные нарушением процессов конъюгации, син­ Желчь состоит на 80% из воды и на 20% из растворен­
теза и экскреции желчных кислот с нарушением ных веществ, таких как желчные кислоты, белки, хспеетс-
их пищеварительных функций и снижением сум­ рин, конъюгированныйбилирубин, ферменты, витамины,
марного дебита желчи. К этому могут привести гормоны. Физиологическая роль желчи — нейтрализация
кислой среды пищевой кашицы, активизаций кишечных
нарушения физико-химического состава желчи, и панкреатических ферментов, эмульгация жира, актива­
частой желчи, повышение ее литогенности, дис- ция липазы, всасывание жирорастворимых витаминов,
кинезии желчного пузыря, патология или меха- активация перистальтики кишечника.
Заболевания желчных путей 317

Таблица 21
Действие гастрокнтестинальных гормонов на двигательную функшло желчного пузыря

Пептиды Сокращение Расслабление


Холештстокинин Выраженное Нет
Глюка гон Усиливает эффект холецистокинина Нет
Секретин Усиливает эффект холецистокинина Нет
Мотилин У собак Нет
Гистамин Да _
Вазоннтестннальный пептид Нет У кроликов

При каждом приеме пищи желчный пузырь сокра­ го тракта» (ДРБТ). Рассматриваются дисфункция
щается 1—2 раза. Желчь при этом поступает в кишеч­ желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
ник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь В Международной классификации болезней
натощак содержит 30—80 мл желчи, однако при застое (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только
ее количество может увеличиваться, У женщин желч­
ный пузырь в состоянии функционального покоя име­ «дискинезия желчного пузыря и пузырного про­
ет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокра­ тока» и под рубрикой К83А — «спазм сфинктера
щается быстрее. С возрастом сократительная функция Одди». Итак, ДРБТ согласно Римскому консен­
желчного пузыря снижается. сусу определены как комплекс функциональных
Регуляция функции желчного пузыря сложна и мно­ расстройств, наблюдающихся свыше 3 мес, ос­
гогранна; в табл. 21 это отражено достаточно полно. новными клиническими симптомами которых яв­
Наиболее сильный эффект оказывает холецистоки- ляются рецидивирующие приступы сильных или
нин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), потшпеггтид, состоящий умеренных болей продолжительностью 20 и более
из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных
клетках ДПК, в меньшей степени в тощей и подвздош­ минут, локализующихся в эпигастрии или правом
ной кишке. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную подреберье (билиарный тип); в левом подреберье,
функцию поджелудочной железы. Наряду с сокраще­ уменьшающихся при наклоне вперед (панкреати­
нием желчного пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаб­ ческий тип); опоясывающих (сочетанный тип).
лению сфинктера Одди. На мышечные волокна обще­ Боли могут быть связаны с приемом пищи, появ­
го желчного протока он оказывает слабое влияние. У ляться в ночное время, сопровождаться тошнотой
здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению и/или рвотой.
объема желчного пузыря на 30—80% (пища с высоким
содержанием жиров способствует уменьшению объема Нарушения синхронности в работе желчного
желчного пузыря до 80%). Гормональные стимулы на пузыря и сфинктерного аппарата лежат в осно­
моторику желчного пузыря оказывают большее влия­ ве дисфункциональных расстройств билиарного
ние, чем нервные. Поскольку холецистокинин, как и тракта и являются причиной формирования кли­
другие гастроинтестинальные гормоны, может высту­
пать как нейротрансмиттер, часто бывает невозможно нической симптоматики.
отличить нейрогенный и гормональный эффекты. Этиология. Дисфукциональные расстройства би­
лиарного тракта в зависимости от причины, их вы­
Следует отметить, что в отличие от других органов звавшей, разделяют на первичные и вторичные. Пер­
пишеварителыюй системы (желудок, поджелудочная вичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера
железа) образование желчи в печени — процесс непре­ Одди, протекающие самостоятельно, встречаются от­
рывный. Однако поступление ее в кишечник в норме носительно редко и составляют в среднем 10-15%.
происходит лишь в процессе пищеварения. Это обес­ При этом снижение сократительной функции желчно­
печивается резервуарной функцией желчного пузыря и го пузыря может быть связано как с уменьшением мы­
его ритмическими сокращениями с последовательным шечной массы, так и со снижением чувствительности
расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслаб­ рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуля­
ление желчного пузыря сопровождается закрытием ции. Значительно чаще они являются сопутствующим
сфинктера Одди. признаком других заболеваний органов пищеварения:
ПЖ, желудка и ДПК, кишечника.
4.7.1. ДИСФУНКЦИЯ Вторичные дисфункциональные нарушения би­
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ лиарного тракта могут наблюдаться при гормональных
расстройствах: лечении соматостатином, при синдро­
Вынесенный в название термин уже устарел. ме предменструального напряжения, беременности,
Согласно Международной классификации (Рим­ системных заболеваниях — СД, глютеновой энтеропа-
ский консенсус, 1999), предложена формулиров­ тии, гепатите и циррозе печени, миотонии, а также при
ка «дисфункциональные расстройства билиарно- наличии воспаления и камней в желчном пузыре. Дис-
318 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

функциональные расстройства билиарного тракта могут Отмечаются раздражительность, повышенная


быть важным компонентом патогенеза билиарного лито­ утомляемость, потливость, головные боли, тахи­
генеза. кардия и другие симптомы невротического харак­
Ведущая роль в возникновении дисфункциональ­ тера.
ных расстройств билиарного тракта принадлежит При гипокинетической и гипотонической дис­
психогенным факторам — психоэмоциональным пе­ функции билиарного тракта отмечаются тупые
регрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции жел­ боли в правом подреберье, чувство давления, рас-
чного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявле­ пирания, усиливающиеся при наклоне туловища.
нием невроза. Частыми симптомами являются тошнота, горечь
Патогенез. Влияние психогенных факторов на фун­ во рту, вздутие живота, запоры. При осмотре кож­
кцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с
участием корковых и подкорковых образований с нерв­ ные покровы обычной окраски, часто отмечается
ными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, избыточная масса тела. При пальпации умерен­
а также эндокринной системы. Нарушение равнове­ ная болезненность в проекции желчного пузыря
сия между продукцией холецистокинина, секретина и (место пересечения наружного края правой пря­
других нейропсптидов оказывает определенное влия­ мой мышцы живота с нижним краем печени).
ние на сократительную функцию желчного пузыря и Дисфункциональные расстройства билиарно­
сфинктерный аппарат. Недостаточное образование го тракта могут протекать с невыраженной сим­
тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и поло­ птоматикой, а вторичные дисфункции желчного
вых гормонов также приводит к снижению мышечного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику
тонуса желчного пузыря и сфинктеров сфинктерного основного заболевания.
аппарата. Диагностика. Полиморфизм клинической
После холецистэктомии в 70—80% наблюдаются симптоматики дисфункциональных нарушений
различные моторные нарушения билиарного тракта.
билиарного тракта бывает настолько выражен,
Для большинства больных, перенесших холецистэк-
томию, характерна недостаточность сфинктера Одди с особенно у лиц с преобладанием невротических
непрерывным истечением желчи в просвет ДПК, реже симптомов, что диагноз этого заболевания может
отмечается его спазм. После ваготомии в первые 6 мес представлять достаточно сложную проблему, и ус­
отмечается выраженная гипотония желчных путей, танавливается на основании исключения других
желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка заболеваний желчного пузыря и желчных путей.
с выключением из акта пищеварения части желудка и Диагностические тесты при заболеваниях би­
ДПК вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные лиарного тракта можно разделить на две группы:
нарушения вследствие снижения продукции гормо­ скриннинговые и уточняющие.
нов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина. С к р и н н и н г о в ы е м е т о д Бифункциональ­
Классификация дисфункции билиарного тракта: ные пробы печени, панкреатические ферменты
1. По локализации: А. Дисфункция желчного пу­ в крови и моче; УЗИ; эзофагогастродуодено-
зыря; Б. Дисфункция сфинктера Одди. скопия.
2. По этиологии: А. Первичные; Б. Вторичные. У т о ч н я ю щ и е методы: УЗИ с оценкой
3. По функциональному состоянию: А. Гиперфун­
кция; Б. Гипофункция. функционального состояния желчного пузыря и
сфинктера Одди; эндоскопическая ультрасоногра-
Клинические проявления. Дисфункциональ­
фия; эндоскопическая ретроградная холангиопан-
ные расстройства билиарной системы встречаются креатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной
преимущественно у женшин. Чаще болеют лица манометрией; динамическая холесцинтитрафия;
молодого возраста, пониженного питания, астени­ медикаментозные тесты с холецистокинином или
ческого телосложения, с эмоционально лабильной морфином.
психикой. У больных с первичной дисфункцией желчно­
Общее состояние, как правило, не страдает. го пузыря функциональные пробы печени, содер­
При гиперкгтетической форме дисфункции жание панкреатических ферментов в крови и моче
желчного пузыря и/или гипертонической фор­ не имеют существенных отклонений от нормы.
ме дисфункции сфинктера Одди периодически в При дисфункции сфинктера Одди во время иди
правом подреберье появляются коликоподобные после приступа отмечается транзиторное повы­
боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, шение уровня аминотрансфераз и панкреатичес­
правое плечо, реже в область эпигастрия, серд­ ких ферментов. При функциональных расстрой­
ца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят ствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата
кратковременный характер и возникают обычно билиарного тракта, являющихся следствием па­
после погрешности в диете, приеме холодных на­ тологических изменений в печени, уровень и ха­
питков, физической нагрузке, стрессовых ситуа­ рактер нарушения функциональных проб печени
циях, иногда ночью. зависит от основного заболевания.
Заболевания желчных путей 319

Для уточнения характера дискинетических паратов (РФП). Ценность метода заключается в


расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ возможности непрерывного длительного наблю­
исследуют объем натощак и после желчегонного дения за процессами перераспределения РФП в
завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желч­ гепатобилиарной системе в физиологических ус­
ного пузыря считается нормальной, если его объ­ ловиях. Это позволяет косвенно судить о функци­
ем к 30—40 мин уменьшается до 1/3—1/2 от пер­ ональном состоянии гепатоцитов, количественно
воначального. В качестве желчегонного завтрака оценить эвакуаторную способность желчного пу­
применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в зыря, а также выявить нарушения желчеоттока,
введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг связанные как с механическим препятствием в
массы тела. билиарной системе, так и со спазмом сфинктера
Для оценки функционального состояния про- Одди.
токовой системы и сфинктерного аппарата УЗИ Лечение. В большинстве случаев больные с
оказывается малоинформативным. Верхняя гра­ дисфункциональными расстройствами билиар­
ница нормы диаметра общего желчного протока ной системы могут лечиться амбулаторно. При
составляет 0,6 см, но обычно общий желчный наличии невротических расстройств показа­
проток имеет намного меньший диаметр и со­ но применение седативных или тонизирующих
ставляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов средств, препаратов, нормализующих сон.
диаметр нормального общего желчного протока Общими принципами диеты является режим
составляет 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, питания с частыми приемами небольших ко­
выраженной подкожной клетчатки общий желч­ личеств пищи (5—6-разовое питание), что спо­
ный проток визуализируется не всегда или фраг­ собствует регулярному опорожнению желчного
ментарно. пузыря и протоковой системы. Из рациона ис­
При наличии дисфункции сфинктера Одди ключаются алкогольные напитки, газирован­
(парадоксальной его реакции или длительном ная вода, копченые, жирные и жареные блюда и
спазме) после желчегонного завтрака диаметр приправы в связи с тем, что они могут вызывать
общего желчного протока увеличивается. Одна­ спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе
ко следует отметить сложность подобной интер­ учитывают влияние отдельных пищевых веществ
претации в связи небольшим диаметром общего на нормализацию моторной функции желчного
желчного протока. пузыря и желчевыводящих путей.
Для проведения дифференциального диагноза При гиперкинетическом типе дисфункции
между дисфункцией сфинктера Одди и механи­ должны быть резко ограничены продукты, стиму­
ческим препятствием в дистальной части общего лирующие сокращения желчного пузыря, — жи­
желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвен* вотные жиры, растительные масла, наваристые
ными признаками повышения тонуса сфинктера мясные, рыбные, грибные бульоны.
Одди является диаметр холедоха более 10 мм, за­ При гипотонии желчного пузыря больные обыч­
держка контраста в общем желчном протоке более но хорошо переносят некрепкие мясные буль­
45 мин. О дисфункции панкреатического протока оны, уху, сливки, сметану, растительные масла,
свидетельствует расширение последнего более 5 яйца всмятку. Растительное масло назначают по
мм и замедление эвакуации контраста из его про­ одной чайной ложке 2—3 раза в день за полчаса до
света. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запо­
невыполнима, кроме того, она связана с лучевой ров рекомендуют также блюда, способствующие
нагрузкой и побочными эффектами. опорожнению кишечника (морковь, тыква, ка­
Возможность проведения прямой манометрии бачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага,
сфинктера Одди позволяет судить о наличии би- апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на
лиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос моторику желчных путей оказывают отруби.
о целесообразности сфинктеротомии. Маномет­ При дисфункции желчного пузыря, обуслов­
рическое исследование выполняется с помощью ленной повышением тонуса сфинктеров били­
специального зонда, вводимого при чрескожной арной системы, применяют спазмолитические
транспеченочной кашолянии общего желчного средства. В качестве спазмолитиков используются
протока или, наиболее часто, при ЭРХПГ. как неселективные (метацин, платифиллин,
В последние годы для изучения функциональ­ барал гин и др.), так иселективные М1 -х о л и -
ного состояния желчевыделительной системы ноблокаторы (пирензепин). Однако при при­
широко применяется метод динамической хо- еме данной группы препаратов может наблюдать­
лесцинтиграфии, основанный на избирательном ся целый ряд побочных эффектов: сухость во рту,
поглощении из крови гепатоцитами и экскреции задержка мочеиспускания, нарушения зрения,
в составе желчи меченных 99тТс радиофармпре­ тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание до-
320 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

вольно низкой эффективности с широким спек­ 10—25% по 1—2 столовые ложки 3 раза вдень или
тром побочных действий ограничивает приме­ раствор сорбита 10% по 50—100 мл 2—3 раза в день
нение препаратов этой группы при дисфункции за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.
сфинктера Одди. Из миотропных спазмо­
литиков применяют дротаверин, бенциклан, 4.7.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
мебеверин, отилония цитрат, тримебутин.
В настоящее время в клинической практике Хронический холецистит — воспаление стен­
получил распространение препарат Гимекромон, ки желчного пузыря, вызванное длительным раз­
оказывающий селективное спазмолитическое дражением, либо камнем, либо повторяющими­
действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного ся острыми воспалительными процессами, либо
пузыря. Гимекромон назначают за полчаса до еды бактериальной персистенцией. По МКБ-10 —
по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс К81.1 — хронический холецистит.
лечения 1—3 нед. При продолжительном приме­ Патогенез. К хроническому холециститу (XX) ве­
нении возможно развитие диареи. дут застой желчи и изменение ее физико-химических
свойств. К такой измененной желчи может присоеди­
Препараты вышеуказанных групп оказывают в няться инфекция. Воспалительный процесс провоци­
основном спазмолитический эффект и не влияют руется камнем, аномалией развития пузыря, дискине­
на характер патологических изменений в печени. зией последнего. Воспаление желчного пузыря может
В связи с этим заслуживает внимания пре­ способствовать дальнейшему образованию камней.
парат Гепабене — комбинированный препарат Воспаление вызывает вторичную деформацию, смор­
растительного происхождения, состоящий из щивание пузыря, образование различных замкнутых
экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов полостей из складок слизистой оболочки. Внутри та­
расторопши пятнистой. Экстракт дымянки ап­ ких складок находится инфицированная желчь, рас­
течной, содержащий алкалоид фумарин, оказы­ пространение последней поддерживает воспаление
стенки желчного пузыря.
вает желчегонное действие, нормализует дебит
секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Возможны проникновение инфекции по желчным
протокам и ходам с развитием холангита и поражение
Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой самой печеночной ткани с развитием холангиогепа-
содержит силимарин. Он представляет собой тита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией
группу флавоидных соединений, включающую желчного протока и развитием водянки, а при нагно­
изомеры силибинин, силидианин и силихрис- ении — и эмпиемы желчного пузыря. Камень может
тин. Силимарин оказывает гепатопротективное быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.
действие: связывает свободные радикалы в ткани Клинические проявления. Течение калькулез-
печени, обладает антиоксидантной мембраноста- ного XX разобрано в разделе, посвяшенном ЖКБ.
билизируюшей активностью, стимулирует синтез XX проявляется синдромами воспаления и мотор­
белка, способствует регенерации гепатоцитов, ной дискинезии пузыря. При гипермоторной
норм&тизуя таким образом функцию печени при д и с к и н е з и и могут быть приступообразные
различных острых и хронических заболеваниях боли в правом подреберье, напоминающие ко­
печени и функциональных расстройствах били- лику, но меньшей выраженности. Боли возни­
арного тракта. кают после приема жирной или острой, жареной
Гепабене принимают после еды по 1 капсуле пищи. Гипомоторная дискинезия прояв­
3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 ляется длительными, постоянными, тупыми бо­
капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При лями в правом подреберье. Возможно ощущение
ночных болях принимать также 1 капсулу перед тяжести, обусловленное переполнением желчно­
сном. Показан как при первичной дисфункции го пузыря, вялым оттоком желчи. Оба варианта
сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и дискинезии сопровождаются диспепсическими
при функциональных расстройствах, сопровож­ явлениями.
дающих патологию печени, — жировой дистро­ Синдром eocnoiieHun прояатяется лихорадкой,
фии печени, ХГ и циррозе печени, а также при ознобами, соответствующими сдвигами в крови.
постхолецистэктомическом синдроме. Местно может развиться перихолецистит, для
При дисфункции желчного пузыря, обуслов­ которого типичны достаточно длительные боли в
ленной гипомоторной дискинезией, для повыше­ правом подреберье, интенсивность которых связа­
ния сократительной функции применяют проки- на с погрешностями в диете, физическим напря­
нетики в течение 10—14 дней: ципразид 5-10 мг жением.
3 раза в день или домперидон 5—10 мг Характерна болезненность при пальпации в
3 раза вдень за 30 мин до еды, или метоклопрамид правом подреберье при надавливании в «пузыр­
5—10 мг/сут. В качестве холецистокинетичес- ных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь,
ких средств применяют раствор сульфата магния могут быть симптомы раздражения брюшины.
Заболевания желчных путей 321

Диагностика основывается на сочетании син­ Септрин (бактрим, бисептол, сульфатен) по


дромов дискинезии и воспаления. Перихоле- 480-960 мг 2 раза в сут с интервалом 12 ч. Курс
цистит проявляется деформацией стенки желч­ лечения 10 дней.
ной) пузыря, выявляемой при холецистографии. Цефалоспорины для приема внутрь, напри­
Необходимы бактериологическое исследование мер, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг
желчи, иммунологическое обследование; ра- 2 раза в сут после еды. Курс лечения 10-14 дней.
дионуклидное сканирование желчного пузыря; Симптоматическая лекарственная тера­
термография. Для исключения ЖКБ — УЗИ и пия (используется по показаниям).
рентгенологическое исследование в различных Дюспаталин (мебеверин) — показан при боле­
модификациях, которые позволяют обнаружить вом синдроме, избирательно расслабляет гладкую
деформацию контуров желчного пузыря, утол­ мускулатуру органов желудочно-кишечного трак­
щение его стенок, резкое нарушение функций та. Его прием по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сут
вплоть до полного «отключения» желчного пузы­ способствует не только снятию болевого синд­
ря. Лабораторные исследования в данном случае рома, но и нормализации двигательной функции
дают возможность определить изменения в фор­ желчного пузыря, сфинктера Одди, ЖКТ в целом
муле крови (характерная картина хронического и двенадцатиперстной кишки в первую очередь.
воспалительного процесса); анализы мочи, кала Достоинством дюспаталина является его избира­
отражают ту или иную степень нарушения жел-
чевыделения, могут быть изменены «печеночные тельность в отношении сфинктера Одди, поэтому
пробы» при развитии холангиогелатита, а также его эффект в 20—40 раз превышает таковой папа­
содержание ферментов ПЖ в крови и моче. верина. При этом дюспаталин нормализует де­
ятельность мускулатуры кишечника, не вызывая
Дуоденальное зондирование используется в гипотонии толстой кишки с развитием запора.
модификации, позволяющей выявить дискине- Цизаприд (координакс) или домперидон
зию и уточнить ее характер, нарушения концент­ (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат
рационной способности желчного пузыря (фрак­ (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или
ционное зондирование).
метеоспазмил по 1 кап. 3 раза в день. Продолжи­
Холецистоэндоскопия позволяет решать не тельность курса — не менее 2 нед.
только диагностические, но и терапевтические Хофитол по 2—3 таблетки 3 раза в день перед
вопросы. едой, или аллохол по 2 таблетки 3—4 раза в день
Лечение. Соблюдение диеты при XX исключи­ после еды, или другие препараты, усиливающие
тельно актуально. Из рациона исключаются алко­ холерез и холекинез. Продолжительность курса
гольные напитки, газированная вода, копченые, не менее 3—4 нед.
жирные и жареные блюда и приправы в связи с
тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Для проведения заместительной терапии пи­
Одди. В диетическом рационе учитывают влияние щеварительными ферментами у больных с XX
отдельных пищевых веществ на нормализацию показано применение современных полифермен­
моторной функции желчного пузыря и желчевы- тных препаратов, дающих одновременно и боле­
водяших путей (см. «Лечение при дисфункции утоляющий эффект. Препаратом выбора, удов­
желчевыводящих путей»). летворяющим всем современным требованиям к
Согласно «Стандартам диагностики и лече­ ферментным лекарственным средствам, является
ния...» f 93], лекарственная терапия обострения высокоактивный полиферментный препарат в
бескаменного холецистита включает антибакте­ виде микросфер креон, покрытый кислотозашит-
риальное и симптоматическое лечение. ной (кишечнорастворимой) оболочкой. Для кор­
Антибактериальная терапия прово­ рекции дисфункции поджелудочной железы при
дится одним из следующих препаратов: хронической патологии желчевыводящей системы
Ципрофлоксапин внутрь по 500—750 мг 2 раза показано применение «Креона 10000», содержа­
вдень в течение 10 дней. щего 10 000 ME липазы, 8000 ЕД амилазы и 600 ВД
Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й протеаз. Препарат назначают во время еды по 1—2
день назначают 200 мг/суг, в последующие дни капсуле, в зависимости от принимаемого объема
по 100—200 мг/сут в зависимости от тяжести за­ пищи (легкая закуска или полноценный обед).
болевания. Продолжительность приема препа­ Возможно и курсовое лечение. Особенно показано
рата до 2 нед. сочетанное применение ферментных препаратов
Эритромицин внутрь. Первая доза — 400— и селективных спазмолитических средств, восста­
600 мг, затем 200—400 мг каждые 6 ч. Курс лече­ навливающих нормальный пассаж не только жел­
ния в зависимости от тяжести инфекции 7—14 чи, но и секрета поджелудочной железы.
дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через В составе комплексной терапии хроническо­
2—3 ч после еды. го холецистита в период ремиссии положитель-
322 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

ный эффект дает курсовое назначение препарата ЖКБ — симптомокомплекс, включающий не


лактулозы дюфалака по 20-30 мл/сут в течение столько процесс образования камней, сколько призна­
30 дней. Оно приводит к коррекции клинических ки типичной желчной колики. Патогенез последней —
проявлений сопутствующего запора при явлениях это продвижение камня, спазм и обтурация желчнык
путей. Камни, расположенные в области дна и тела
холестаза, параметров дислипидемии, а также к желчного пузыря, обычно клинически не проявляют-
повышению активности фагоцитарной функции ся («немые* камни — 25—35% лиц обоего пола после 65
нейтрофилов. Благоприятно влияет дюфалак и на лет оказываются «носителями» таких камней).
состав микрофлоры кишечника. Клиническая картина. Желчная колика —
Возможна коррекция терапии в зависимости синдром, характеризующийся внезапно возник­
от клинического эффекта и результатов исследо­ шими острыми болями в правом подреберье, ир-
вания дуоденального содержимого. радиирующими в правую ключицу, в правую руку,
Курортное лечение осуществляется на мно­ в спину, сопровождающимися тошнотой, рвотой.
гочисленных лечебницах Кавказа (Ессентуки, В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощу­
Пятигорск, Железноводск, Кисловодск). Можно щение резчайшей горечи во рту. При продолжи­
воспользоваться курортами Моршин, Трускавец, тельных болях и при обструкции развивается зуд
местными (Сестрорецк и др.). кожи, несколько позже появляется желтушность.
Возможны симптомы раздражения брюшины.
4.7.3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ При закупорке пузырного протока могут фор­
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболе­ мироваться воспаление, водянка желчного пузы­
вание, обусловленное образованием камней в ря. При наличии воспаления возможно разви­
желчном пузыре или желчных протоках, а также тие холангита, холангиогепатита, при неполной
возможным нарушением проходимости протоков обтурации— билиарного цирроза печени. При
вследствие закупорки камнем. задержке камня в общем желчном протоке воз­
можна обструкция и панкреатического протока с
Эпидемиология. ЖКБ страдают до 10% взрослого
населения развитых стран. Это заболевание чаще встре­ формированием острого панкреатита, в том числе
чается у женщин и в некоторых этнических группах связанного с забросом желчи в ПЖ.
(например, у североамериканских индейцев); его ве­ При обследовании больного можно обнару­
роятность увеличивается с возрастом. Так, в США 20% жить увеличенный ж е л ч н ы и пузырь, но он может
людей старше 65 лет имеют желчные камни, и каждый быть и сморщенным, содержимого в нем иногда
год более 500 000 американцев подвергаются холецис- практически нет. Как правило, у таких больных
тэктомии. К другим факторам, увеличивающим веро­ увеличена печень, она мягкая, болезненная при
ятность появления желчных камней, относятся ожире­ пальпации.
ние и наличие ЖКБ в семейном анамнезе. Существуют
до сих пор необъяснимые различия частоты ЖКБ: в Характерен ряд симптомов. С и м п т о м О р т -
Ирландии ЖКБ в среднем имеется у 5%, а в Швеции — н е р а: болезненность при поколачивании по краю
у 38% жителей. У 80-85% больных, страдающих ЖКБ, правой реберной дуги. С и м п т о м Мерфи: уси­
определяют холестериновые камни. Они содержат бо­ ление болей при надавливании на брюшную стен­
лее 60% холестерина. У остальных 20—15% больных ку в проекции желчного пузыря во время глубоко­
выявляют пигментные камни. Они чаще развивают­ го вдоха. С и м п т о м К е р а : т о ж е при пальпации
ся на фоне гемолитической и серповидно-клеточной в точке желчного пузыря (в углу, образованном
анемии, цирроза печени и желтухи. реберной дугой и краем прямой мышцы живота).
Этиология. Застой желчи, рост концентрации со­ С и м п т о м З а х а р ь и н а : тоже при поколачива­
лей желчи. Застою желчи способствуют беременность, нии в точке пересечения правой прямой мышцы
сидячий образ жизни, гипомоторная дискинезия жел­ живота с реберной дугой. С и м п т о м Мюсси:
чных путей, бедная жирами пища. Важный фактор — болезненность при надавливании между нож­
воспаление; воспалительный экссудат содержит боль­ ками правой грудино-ключично-сосцевидной
шое количество белка и соли кальция. Белок может мышцы (френикус-симптом обусловлен ирради­
стать ядром камня, а кальций» соединяясь с билируби­ ацией болей по диафрагмальному нерву, участву­
ном, формирует окончательный вид камня. ющему в иннервации капсулы печени и желчного
Патогенез. Различают 4 типа конкрементов: пузыря). С и м п т о м Б е к м а н а : болезненность в
I) холестериновые камни, содержащие около 95% хо­ правойнадорбитальнойзоне.Симптом Йона-
лестерина и немного билирубиновой извести; 2) пиг­ ша: то же в затылочной точке справа. Симптом
ментные конкременты, состоящие в основном из би­
М э й о — Р о б с о н а : болезненность при надавли­
лирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;
3) смешанные холестерино-пигментно-известковые вании в области костовертебрального угла.
камни; 4) известковые камни, содержащие до 50% кар­ Диагностика. Камни выявляются рентгеноло­
боната кальция и немного других составных частей. гическим и ультразвуковым методами исследова-
Заболевания желчных путей 323

ния. Используются холецистография, внутривен­ Противопоказания для назначения хенотерапии


ная холеграфия. радионуклидное сканирование — «отключенный», нефункционируюший
желчного пузыря. При подозрении на опухоль, желчный пузырь, (вследствие закупорки пузыр­
при механической желтухе неясного генеза, со­ ного протока препарат не попадает в него);
путствующем поражении печени — фибродуоде- — наличие крупных камней (диаметром более
нопанкреатохолангиография, лапароскопия и ла­ 1—2 см), пигментных и известковых камней, так
пароскопическая холецистохол ангиография. как они практически не растворяются;
Лабораторные тесты: высокий уровень били­ — желтуха (механическая, паренхиматозная,
рубина, увеличение содержания желчных кис­ гемолитическая), так как она препятствует лечеб­
лот, признаки воспалительного процесса в крови ному действию ХДХК;
при обострении калькулезного холецистита. При — функциональная недостаточность печени
подпой закупорке общего желчного протока уро­ и повышение активности аминотрансфераз в
билина в моче нет, возможно резкое увеличение крови;
выделения желчных кислот. — поражение почек (препараты ХДХК выво­
Лечение. Необходима строгая диета. Рекомен­ дятся из организма с мочой);
дуются: мясо (кура, кролик, индейка), рыба — от­ — наличие признаков патологии ЖКТ, осо­
варная, белки яичные, свежий не кислый тво­ бенно сопровождающейся поносом, т. к. пре­
рог, молоко, кефир, простокваша, каши, овощи, параты ХДХК могут вызвать или усиливать пос­
фрукты, ягоды, исключая незрелые и кислые. ледний; при наличии энтероколита, кроме того,
Хлеб белый и серый черствоватый. Печенье су­ нарушается всасывание и поступление препарата
хое. Макароны, вермишель. Супы вегетариан­ в желчь;
ские с овощами, крупами. Масло сливочное не — беременность, так как возможно неблаго­
более 30-40 г, столько же растительного. Сметана приятное влияние препарата на плод.
некислая, только с пищей — 2—3 чайные ложки. Используются препараты: хенодеоксихо-
Сельдь вымоченная. левая кислота (хенофалк, хенодиол, хенохол,
Исключаются: яичные желтки, жареное, жир­ урзофал). Начальная доза 750-1000-1500 мг
ное, свежая сдоба, кремы, шоколад, сливки, ос­ (в зависимости от массы тела) в сутки, на 2 приема
трые, пряные, резко кислые и соленые блюда и (вечером— максимальная доза). Курс лечения
продукты. колеблется от 4-6 мес до 2 лет. Комбинирован­
Большая часть больных подвергается хирур­ ный препарат — литофальк, 1 таблетка содержит
гическому вмешательству. Для снятия болей по­ по 250 мг уродеоксихолевой и хенодеоксихолевой
казан прием новигана по 1—2 таблетки до 4 раз кислот, назначается по 2—3 таблетки в сут.
в день. Новиган — комбинированный препарат Другие методы. Ровахол, состоящий из 6 цик­
с сильным аналгетическим и спазмолитическим лических монотерпенов (метол, ментол, пинен,
действием. бонеол, камфен и цинеол) в оливковом масле. На­
Консервативное лечение направлено на рас­ значается по 1 капсуле на 10 кг массы тела вдень.
творение камней. Для этого используют препа­ Длительность лечения такая же, как и желчны­
раты, содержащие хено- или урзодеоксихолевую ми кислотами. Снижается литогенность желчи и
кислоту. при приеме препарата лиобил по 0,4-0,6 г 3 раза
Показания для проведения хенотерапии: в день после еды при курсе лечения от 3—4 нед
— наличие чисто холестериновых камней, т. е. до 2 мес. Литогенность желчи уменьшается при
рентгенонегативных, не содержащих кальция; приеме фенобарбитала или зиксорина (300-
— функционирующий желчный пузырь, т. е. 400 мг/сут 3—7 нед).
заполняющийся контрастирующим препаратом Лекарственные средства растительного про­
при холецистографии, объем желчных камней исхождения: препараты бессмертника песчаного,
не должен превышать 30% от объема пузыря для пижмы обыкновенной, мяты перечной, кукуруз­
более полного контакта ХДХК с холестериновым ные рыльца и др.
камнем; особенно показано такое лечение при В некоторых случаях показана экстракорпораль­
плавающих камнях; ная литотрипсия. Показания: приступы печеночной
— наличие камней диаметром не более 1—2 см; колики в анамнезе, рентгенопрозрачный одиночный
— недлительное существование холестерино­ камень диаметром до 30 мм или до 3 рентгенопро-
вых камней, так как иначе в их составе накапли­ зрачных камней с такой же суммарной массой, ви­
ваются минеральные соли, что затрудняет раство­ зуализация желчного пузыря при пероральной холе­
рение ХС (срок обнаружения желчных камней не цистографии, идентификация желчных камней при
должен превышать 2-3 года). УЗИ. Возможна литотрипсия лазером.
324 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Операцией выбора при хирургическом лече­ факторами с учетом индивидуального подхода


нии ЖКБ является холецистэктомия под контро­ к их назначению. При невозможности приема
лем лапароскопа. препарата внутрь препарат с симптоматическим
Лечение обострения калькулезногохолецистита эффектом назначается парентерально (например,
(согласно «Стандартам диагностики и лечения...» папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% рас­
[46]) включает назначение антибактериальных твора в/м 3—4 раза в сут). Иногда при выраженном
препаратов и симптоматических средств. болевом синдроме используют в инъекциях ба-
В качестве а н т и б а к т е р и а л ь н о г о исполь­ ралгин (5 мл).
зуется один из препаратов: Для профилактики образования новых камней
Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), рекомендуется ограничение энергетической цен­
обычно внутрь по 500 мг 2 раза и сутки (и отдель­ ности пищи, потребления холестеринсодержащих
ных случаях разовая доза может составлять продуктов (жир, яйца), назначение растительной
750 мг, а кратность применения- 3—4 раза в сут). клетчатки, пшеничных отрубей, овощей.
Продолжительность лечения — от 10 дней до
4 нед. Таблетки следует проглатывать целиком, 4.7.4. ПОСЛХОЛШЩСТЭИЮМИЧЕСаСИЙ
натощак, запивая небольшим количеством воды. СИНДРОМ
По показаниям терапия может быть начата с в/в
введения 200 мг 2 раза в сут (предпочтительнее Важным следствием холецистэктомии явля­
капельно). ется дисфункция сфинктера Одди (СО), которая
Доксициклин, внутрь или в/в (капельно) на­ проявляется нарушением тонуса сфинктера холе-
значают в 1-й день лечения 200 мг/сут и после­ доха или панкреатического протока или общего
дующие дни — по 100—200 мг/сут в зависимости сфинктера.
от тяжести клинического течения заболевания. У большинства прооперированных больных поли­
Кратность приема (или в/в инфузии) — 1-2 раза морфизм клинических проявлений и жалобы после ХЭ
в сут. Продолжительность лечения — от 10 дней являются, как правило, не следствием погрешностей
до 4 нед. при операции, а обусловлены функциональными или
органическими нарушениями билиарной зоны, возни­
Цефалоспорины, например фортум, кефзол, кающими после удаления желчного пузыря.
или клафоран, в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по В существующих классификациях ПХЭС учтены
1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения— в среднем сопутствующие заболевания желчного пузыря: холе-
7 дней. дохолитиаз, стенозирующий папиллит, стеноз общего
Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сут с интерва­ желчного протока, кисты желчных протоков, механи­
лом 12 ч (или в/в капельно из расчета 20 мг/кгтри- ческие нарушения проходимости двенадцатиперстной
метоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кишки, поражения органов гепатопанкреатодуоде-
кратность введения — 2 раза), продолжительность нальной зоны в результате длительного заболевания
ЖКБ и не устраненные операцией: хронический гепа­
лечения — 2 нед. Раствор для проведения в/в ин­ тит, холангит, хронический панкреатит, хронический
фузии следует готовить ex tempore, на 5-10 мл гастрит, гастродуоденит. Это не все, но мы сознатель­
(1-2 ампулы) септрина используется соответс­ но остановимся на патологических процессах, обозна­
твенно 125-250 мл растворителя (5-10% раство­ ченных в первом абзаце настоящего раздела.
ры глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида). Патогенез ПХЭС. Моторная активность СО реф-
Сроки лечения антибактериальными средс­ лекторно связана с активностью желчного пузыря,
твами включают и послеоперационный период. так как тонус СО уменьшается во время сокращения
Выбор антибактериального препарата определя­ желчного пузыря, что и обеспечивает координирован­
ется многими факторами. Важно не использо­ ную работу билиарной системы. Кроме того, желчный
пузырь модулирует ответ СО на гормональную регуля­
вать препараты, обладающие гепатотоксическим цию. В экспериментальных исследованиях показано,
действием. При гнойном процессе препаратом что реакция СО на холецистокинин уменьшается после
выбора является меронем (500 мг в/в капельно холецистэктомии. Нарушение моторной функции СО
через каждые 8 ч). после холецистэктомии — одна из причин абдоминаи-
С и м п т о м а т и ч е с к и е с р е д с т в а , также ных болей и диспепсических расстройств в послеопера­
как и антибактериальные, назначаются в предо­ ционный период.
перационном периоде для полноценной подго­ Причиной дисфункции СО у пациентов после холе-
товки к операции: домперидон (мотилиум), циза- цистэктомии оказываются или структурные нарушения,
которые наиболее часто проявляются стенозом СО. или
прид (координакс) — 10 мг 3—4 раза в день, или мышечная дискинезия СО. Мышечная дискинезия СО
дебридат (тримебутин) — 100-200 мг 3-4 раза в чаще проявляется гипертонусом СО. Показано, что хо­
день, или метеоспазмил по 1 капсул 3 раза в день. лецистэктомия сопровождается временным усилением
Дозы, схемы и лекарственные средства с симп­ тонуса СО, особенно в первые несколько месяцев после
томатическим эффектом определяются многими операции.
Заболевания желчных путей 325

Клинические проявления после ХЭ обусловле­ 3. Б и л и а р н а я д и с к и н е з и я СО 3-го


ны рядом факторов: 1) изменение химического со­ типа: наблюдаются только приступы болей би­
става желчи и внешнесекреторной функции пече­ лиарного типа.
ни (печеночно-клеточная дисхолия, литогенность Пациенты с болевым синдромом по панкреа­
желчи с низким холато-холестериновым коэффи- тическому типу и подтипу 1 напоминают таковых
циентом^ увеличение холереза); 2) нарушение пас­ при приступе острого панкреатита — боль в левом
сажа желчи в ДПК (хаотическое поступление жел­ подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающа­
чи, нарушение ощелачивающей функции ДПК, яся при наклоне вперед. При этом наблюдаются:
дуоденит, дуодено-дискинезии, функциональный значительное повышение актИ вности сывороточ­
дуоденостаз, перидуоденит, дуодено-гастральный ной амилазы (или липазы) — выше средней гра­
рефлюкс с забросом содержимого в общий желч­ ницы нормы в 1,5—2 раза; расширение панкреати­
ный и панкреатические протоки, ГЭРБ, симптомы ческого протока в головке поджелудочной железы
СРК); 3) дискинезия сфинктера Одди (СО) (гипер­ более чем на 6 мм, а в теле железы — более чем на
тонус БДС с желчной гипертензией, гипотонус и 5 мм; время опорожнения протока поджелудоч­
недостаточность БДС, дисбиоз тонкого и толстого ной железы должно быть увеличено более чем на
кишечника). 9 мм в положении больного лежа на спине.
В большинстве случаев (более 20%) патоло­ Лабораторные исследования информативны,
гические состояния у больных, перенесших ХЭ, если они проводятся сразу после или во время
вызываются функциональными нарушениями — болевого приступа (транзиторное повышение ак­
дисфункциями сфинктера Одди (СО), что объ­ тивности ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП и/или ферментов
ясняется разрушением нервно-рефлекторных и поджелудочной железы (амилаза, липаза). Однако
гормональных связей между желчным пузырем и такие изменения не являются строго специфич­
СО. Установлено, что во время сокращения жел­ ными для дискинезии СО, поэтому необходимо
чного пузыря рефлекторно возникает релаксация исключить органические причины нарушения
СО, кроме того, желчный пузырь модулирует от­ проходимости желчных протоков (холедохолити-
вет СО на гормональную стимуляцию (холецис- аз, стенозирующий папиллит и другие).
токинин); после ХЭ уменьшается реакция СО на Большое значение при дискинезии СО при­
холецистокинин, поэтому удаление желчного пу­ дают ультразвуковым признакам нарушения
зыря приводит к дискоординагхии СО. оттока желчи: расширение холедоха до 10 мм и
Дискинезия СО наблюдается у 1,5% больных более 15—20 мм), а также панкреатического про­
после ХЭ, у 14% больных с ПХЭС, у 33% больных тока (более 5—6 мм) свидетельствует о билиар-
она сочетается со стенозом дистального отдела ной гипертензии. Однако следует учитывать, что
общего желчного протока. у 3-4% больных, перенесших ХЭ и не имеющих
Согласно международной классификации симптомов ПХЭС, может иметь место расши­
(Римские критерии II, 1999) дисфункциональные рение общего желчного протока. Для изучения
нарушения билиарного тракта разделяют на два изменения диаметра панкреатических протоков
типа: Е1 — дисфункция желчного пузыря, Е2 — используется проба с введением секретина в дозе
дискинезия СО. 1мг/кг. Если проток остается расширенным бо­
Большинство пациентов составляют катего­ лее 30 мин, это свидетельствует о нарушении его
рию больных с болевым синдромом по билиарно- проходимости.
мутипу: боль локализуется в эпигастрии или пра­ При билисцинтиграфии дискинезия СО харак­
вом подреберье с иррадиацией в спину и правую теризуется увеличением времени транзита радио­
лопатку. Данный тип болевого синдрома, в свою фармпрепарата от ворот печени до ДПК; при этом
очередь, имеет следующие подтипы. время прохождения пропорционально уровню ба-
Ь Б и л и а р н а я д и с к и н е з и я СО 1-го зального.
типа: приступ болей билиарного типа в сочета­ Диагностические возможности при обследо­
нии с тремя следующими признаками: подъем вании больных с дискинезией СО расширяются
ACT и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном за счет проведения КТ, ЯМР, которые позволяют
исследовании; замедленное выделение контраст­ быстро выявить причину имеющейся желтухи (хо-
ного вещества при ЭРХП Г (более 45 мин); расши­ лангит, холестатический гепатит» цирроз печени,
рение общего желчного протока более 12 мм. опухоль желчных протоков, холедохолитиаз и др.).
2.Билиарная д и с к и н е з и я СО 2-го Лечение. Рациональная диетотерапия заклю­
типа: приступ болей билиарного типа, сочетаю­ чается в частом, дробном (5—6 раз в сутки) пита­
щийся с одним или двумя вышеперечисленными нии с низким содержанием жира, холестеринсо-
признаками. держащих продуктов, легкоусвояемых углеводов.
326 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

что способствует нормализации давления в ДНК, (7,5 мг/кг массы тела); лечение длительное: от
регулирует пассаж желчи по протоковой системе, 6 мес до 2 лет.
устраняет дисхолию. В рацион следует добавлять 6. Гепатопротекторы — антиоксиданты:
пищевые волокна (отруби), пектины, клетчатку. гепатофальк, планта, гепабене, хофитол, гале­
Для купирования болевого синдрома, свя­ те на.
занного со спазмом СО, используют релаксанты Противовоспалительная терапия включает
гладкой мускулатуры, которые включают следую­ антибактериальные препараты, которые
щие группы препаратов. назначают при дуодените, папиллите, холангите,
1. Периферические неселективные и наличии избыточного бактериального роста в ки­
селективные холинолитики: атропиново- шечнике: антибиотики — макролиды (кларитро-
го ряда (М2) — атропина сульфат, платифиллина мицин, эритромицин); тетрациклинового ряда
гидротартрат; гастроцепинового ряда (Ml) — гаст- (тетрациклин); цефалоспорины третьего поколе­
роцепин; производные скополамина (МЗ) — спаз- ния (цефтриаксон, цефаперазон); кишечные ан­
мобрю. тисептики (нитрофураны, интетрикс).
2. Миотропные спазмолитики — дро- С целью нормализации нарушенного био­
таверин, феникаберан, галидор, тримебутин, бус- ценоза кишечника назначают пребиотики: дю-
копан, метеоспазмил. фалак, хилак форте; пробиотики: бифи-форм,
Наиболее эффективен миотропный спазмо­ энтерол и др.
литик с прямым селективным действием — дюс- Применение полиферментных препа­
паталин (мебеверин) — его релаксирующая ратов необходимо для нормализации панкреа­
селективность в отношении СО в 20-40 раз пре­ тической секреции и внутрипротокового давления
вышает эффект папаверина, кроме того, препарат купирования болевого синдрома при внутрипро-
не вызывает нежелательной гипотонии кишеч­ токовой гипертензии, особенно при панкреати­
ника. Применяют дюспаталин по 1 капсуле, со­ ческом варианте дискинезии СО: креон, мезим
держащей 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде форте, панкреофлат, панцитрат. С этой же целью
микросфер, покрытых кислотоустойчивой обо­ назначают буферных антацидов — маалокс.
лочкой, 2 раза в день до еды, длительность при­ При нарушении процессов пищеварения и
ема — 2—3 нед. всасывания показана заместительная терапия
Гемикромон снижает внутрипротоковое дав­ п и щ е в а р и т е л ь н ы м и ферментами, а так­
ление, пролонгирует время открытия СО, увели­ же э н т е р о с о р б е н т а м и (мультисорб, полифе-
чивая пассаж желчи по желчевыводящим путям. пан, карбовит, экстралакт, пробифор).
Применяют по 400 мг 3 раза в день за 30 мин до Через 6 мес после ХЭ больным показано са­
еды в течение 1—3 нед. наторно-курортное лечение с назначением мине­
3,Блокаторы селективных кальцие­ ральных вод слабой минерализации: «Нафтуся»,
вых каналов — децител, спазмомен. «Березовская», «Моршинская».
4. Нитраты — нитроглицерин, нитронг; их Инвазивные методы: эндоскопическая баллон­
применяют для быстрого купирования болей, од­ ная дилатация; введение в СО токсина ботулиз­
нако выраженные кардиоваскулярные эффекты ма; установление временного катетера — стента
и развитие толерантности ограничивают их ис­ в желчный или панкреатический проток; эндо­
пользование. скопическая сфинктеротомия. При дискинезии
5. Холецистокинин (ХКЦ-8) в дозе 1 мг/мл СО билиарного типа 1 необходимо проведение
в каплях (по 2 капли в нос перед каждым при­ папиллосфинктеротомии; при панкреатическом
емом пищи) при медленном введении расслаб­ т и п е д и с к и н е з и и QQ в к а ч е с т в е с т а Н д а р Т Н О й тера­
ляет СО. пии используются оперативная сфинктероплас-
При гилотонусе СО показан прием прокине- тика и панкреатическая литопластика.
тических средств; метаклопрамида (церукал, рег­ Профилактика ПХЭС заключается в соблюде­
лан), цизаприда (перистил, координакс), домпе- нии диетического режима питания (регулярный
ридона (мотилиум). 4—6-кратный прием пиши, обогащенной пище­
Для устранения печеночно-клеточной дисхо- вой клетчаткой, с ограничением холестерннсо-
лии и нормализации внешнесекреторной фун­ держаших продуктов и животных жиров с целью
кции печени применяют препараты УДХК и уменьшения литогенных свойств желчи), коррек­
ХДХК: урсофальк (13—15 мг/кг массы тела), хе- ции избыточной массы тела, предупреждении за­
нофальк (0,75—0,15 мг/кг массы тела), литофальк поров, в активном образе жизни.
ЧАСТЬ 5

БОЛЕЗНИ
ОРГАНОВ
КРОВЕТОВОРЕНИЯ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Лейкемии и лимфомы, включая лимфому Ходж-
кина, составляют приблизительно 8% от всех злока­
чественных новообразований и все вместе входят в
число 6 самых частых видов злокачественных опу­
холей. В США каждый год лейкемиями заболевает
около 25 000 человек, из них умирает 15 000—20 000.
Уровень смертности в последнем десятилетии резко
снизился в результате повышения эффективности
терапии. Острые лейкемии составляют около 50—
60% от всех лейкемий, причем острая миел областная
лейкемия встречается несколько чаще, чем острая
лимфобластная лейкемия. Хронические лейкемии
составляют около 40—50% от всех лейкемий, причем
хроническая лимфоцитарная лейкемия встречает­
ся немного чаще, чем хроническая миелоцитарная
лейкемия
Сказать о проблемах гематологии лучше, чем это
сделал наш ведущий гематолог и прекрасный кли­
ницист академик А. И. Воробьев, нельзя. Поэтому —
слово Андрею Ивановичу [11].
«Успех лечения лейкозов, аплазий, геморраги­
ческих синдромов, анемий полностью зависит от
точности диагноза. Вместе с тем успех лечения ряда
больных на фоне плохих результатов у других, но в
рамках, казалось бы, одного заболевания заставля­
ет искать и находить признаки, отличающие одну
группу от другой, заставляет выделять из внешне
однородного заболевания новую нозологическую
форму. При этом нельзя заранее сказать, какие при­
знаки окажутся решающими в таком разделении.
Ими могут быть и иммуно-фенотипические, и гис­
тологические, и цитологические, и хромосомные, и
возрастные, и даже этнические...
Сейчас важнейшую роль играет надежность
классификаций болезней. Как правило, они при­
ходят с Запада. Ничего удивительного тут нет, по-
328 Часть 5. Болезни органов кроветворения

скольку основные противоопухолевые препараты Так природа охраняет стабильность наследствен­


приносятся тем же «ветром». Однако нас интересует ности клетки, организма в целом. Но с различной
не только правило, но и исключения. Дело в том, частотой в среде этих опухолевых клеток могут про­
что международные классификации обобщают опыт исходить повторные мутации уже тех генов, которые
большой группы отдельных исследователей. По «ведают» апоптозом (о других мутациях мы ничего
ряду болезней их мнения совпадают и утверждаются не узнаем потому, что они для клетки гибельны).
новые нозологические формы. Редкие болезни еди­ С мутацией гена апоптоза — «надсмотрщика» за
нодушия среди участников этих заседаний не най­ стабильностью генетического аппарата — он теряет
дут и в классификацию не попадут. Врачи их видят, свою контрольную функцию. Тогда в клоне клеток
а в классификации они отсутствуют. Дело ослож­ доброкачественной опухоли появляются новые кле­
няется еще и путаницей статистических классифи­ точные линии — субклоны — с новыми свойствами.
каций (классификации ВОЗ разных пересмотров), Это нарастающее клеточное разнообразие (отсюда
и во много раз больших классификаций нозологи­ полиморфизм и атипизм клеток злокачественной
ческих форм. Разборка лечебных программ, естес­ опухоли) обеспечивает опухоли преимущественное
твенно, опирается на нозологию, которая должна размножение таких субклонов, которые в силу слу­
выноситься на титул истории болезни. А некото­ чайных причин окажутся устойчивыми к применя­
рые «организаторы здравоохранения» требуют на емым средствам противоопухолевой терапии. Вот
титуле соответствия классификации ВОЗ. теперь перед нами опухоль злокачественная, име­
Есть опухолевая трансформация, когда клетка ющая принципиальные отличия — и гистологичес­
мутирует и становится бессмертной. Потомство та­ кие, и цитологические, и клинические — от опухоли
кой клетки — клон, внешне неотличимый от нор­ доброкачественной».
мальных клеток, — образует доброкачественную Лучше Андрея Ивановича не скажешь. Сама
опухоль. Для большинства опухолей системы крови гематология — наиболее революционный раздел
расшифрованы структурные изменения хромосом, терапии. Это и не удивительно, поскольку клетки
определяющие бессмертие потомства мутировав­ крови меняются ежеминутно. Трудности написания
шей клетки. данного раздела понятны — сохранить равновесие
Новые повреждения ДНК клеток доброкачест­ между установками МКБ-10 и новейшими данны­
венной опухоли будут сопровождаться их гибелью, ми — задача не из простых. Но... деваться некуда —
осуществляемой специальными генами апоптоза. попробуем.
5.1. АНЕМИИ
Анемия — снижение количества НЬ в единице По механизму возникновения различают анемии
объема крови, чаше при одновременном умень­ вследствие хронических или острых кровопотерь;
шении числа эритроцитов (или общего объема повышенного разрушения эритроцитов (врожден­
эритроцитов). Термин «анемия» без детализация ные и приобретенные гемолитические анемии);
не определяет конкретного заболевания, а указы­ нарушения эритроцитообразования: 1) снижение
вает на изменения в анализах крови, т. е. анемию пролиферативной активности эритрпоэтина — ин­
следует считать одним из симптомов различных токсикация, дефицит железа, витаминов, белка;
патологических состояний. Исключением явля­ 2) высокий неэффективный эритропоэз — при ги­
ется только физиологическая анемия здоровых перрегенераторных анемиях гиперплазия эритро-
беременных женщин, возникающая в последнем идного ростка; 3) аплазия костного мозга.
триместре беременности и связанная с увеличе­ По степени тяжести: анемии легкой степе­
нием объема циркулирующей плазмы. ни (НЬ 91-119 г/л), средней степени тяжести
Общие лабораторные признаки анемии: содер­ (НЬ 70-90 г/л), тяжелые (НЬ менее 70 г/л).
жание НЬ в крови менее 130 г/л или гематокрит
(Ht) менее 42% у взрослых мужчин; содержание 5.1.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ
НЬ менее 120 г/л или Ht менее 37% у взрослых
женщин. АНЕМИИ
Классификации, Цшпометрическая классифи­ ЖДА — заболевание, обусловленное исто­
кация анемий основана на определении размера щением запасов железа в организме, что влечет
эритроцитов и количества гемоглобина в эрит­ за собой нарушение синтеза железосодержащих
роците. В зависимости от размера эритроцитов белков. Заболевание проявляется снижением
анемии разделяются на микро-, нормо- и макро- концентрации гемоглобина в крови и трофичес­
цитарные. Объективный критерий — СКО (сред­ кими расстройствами в тканях. По МКБ-10 D50
ний корпускулярный объем) — измеряют пря­ Железодефицитная анемия.
мым способом с помощью автоматизированного Эпидемиология. По данным экспертов ВОЗ, на
счетчика. Нормальное значение СКО составляет земном шаре 700—800 млн человек страдают ЖДА или
80-95 фл (нормоцитоз). Снижение СКО менее скрытым дефицитом железа.
80 фл — микроцитоз. Повышение СКО свыше Этиология. Основные причины возникновения ЖДА:
95 фл — макроцитоз. 1. Хронические и острые кровопотери (гиперпо-
По степени насыщения эритроцитов НЬ раз­ лименорея, язвенная болезнь желудка, ДПК; опухо­
личают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии. ли желудка; опухоли тонкой кишки; опухоли толстой
кишки; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
Объективный критерий — ССЭГ (среднее со­ эзофагит; эрозивный гастрит; болезнь Крона; дивер-
держание в эритроците гемоглобина в норме — тикулез; геморрой, донорство).
27-33 пикограмма). 2. Повышенная потребность в железе: период рос­
По сочетанию первого и второго критериев та детей и подростков, беременные и кормящие жен­
выделяют анемии гипохромные микроцитарные щины.
(низкие СКО и ССГЭ), макроцитарные (увеличе­ 3. Нарушения всасывания железа в тонком кишеч­
ние СКО), нормохромные нормоцитарные (СКО нике, аутоиммунный атрофический гастрит.
и ССГЭ в пределах нормы). 4. Алиментарные ЖДА развиваются при уменьше­
По степени регенерации эритроцитов: анемиинии в пищевом рационе продуктов, содержащих железо.
гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперре­ Патогенез. Истощение запасов железа ведет к
генераторные. Определяют по количеству ретику- уменьшению синтеза гемоглобина в эритрокарио-
лоцитов крови или ретикулоцитарному индексу. цитах костного мозга, что приводит к снижению его
К гипорегенераторным анемиям относятся ап- концентрации, а затем и числа эритроцитов в едини­
це объема крови. Адаптационными механизмами яв­
ластическиеанемии,красноклеточнаяапластическая ляются увеличение сердечного выброса и усиленное
анемия, миелодиспластический синдром, анемии, высвобождение кислорода в тканях, происходящее в
связанные с недостаточность железа или витаминов, результате повышенной концентрации в эритроцитах
анемии на фоне миелофиброза костного мозга, хро­ 2~-3-дифосфоглицировой кислоты. При дефиците же­
нических воспалительных и инфекционных заболе­ леза нарушается работоспособность мышц. Причиной
ваний, сниженной продукции эритропоэтина. функциональной недостаточности мышц является
К гиперрегенераторным анемиям относятся сниженная активность железосодержащих ферментов,
гемолитические (иммунные, неиммунные врож­ основное значение при этом отводится истощению за­
денные, приобретенные) и постгеморрагические. паса а-глицерофосфатдегидрогеназы.
330 Часть 5. Болезни органов кроветворения

При тяжелом дефиците железа могут развиться не­ Однако факт гипохромии сам по себе не исклю­
врологические нарушения, извращение вкусовых ощу­ чает других патогенетических вариантов анемий
щений и восприятия запахов, трофические нарушения (не все гипохромные анемии являются желечоде-
(повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость фицитными!). Так, например, гипохромная ане­
ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофи- мия может возникать при дефекте синтеза НЬ в
ческий глоссит).
Клиническая картина. Клиническая картина результате нарушения включения в его молекулу
складывается из проявлений сидеропенического железа при нормальном или даже повышенном
синдрома, связанного с дефицитом железосодер­ уровне железа в сыворотке крови. Различать эти
жащих ферментов, участвующих в окислительно- состояния и, тем самым, верифицировать ЖДА
восстановительных процессах. позволяет исследование содержания железа в сы­
Жалобы на слабость, головокружения, обмо­ воротке, которое следует выполнять обязательно
роки, сердцебиение, одышку, мышечную сла­ до назначения больным лекарственных препара­
бость, головную боль, парестезии. тов железа или проведения трансфузий эритро­
Поражение кожи и слизистых (сухость и атро- цитов. Об этом должны быть осведомлены врачи,
фичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпа­ средний медицинский персонал (медицинские
дение волос, трещины слизистых). сестры, лаборанты), а также сами пациенты.
Наряду с определением содержания железа в
Извращение вкуса и запахов (пристрастие к сыворотке крови важным лабораторным показа­
употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, телем, определяемым при ЖДА, является обшая
сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян железосвязывающая способность сыворотки, от­
подсолнечника; пристрастие к запаху бензина, ражающая степень «голодания» сыворотки и на­
керосина, лака для ногтей (ацетон), запаху сырой сыщения белка трансферрина железом. Общая
глины, извести. железосвязывающая способность сыворотки при
Неврологические нарушения: нарушение гло­ ЖДА всегда повышена в отличие от других гипох-
тания твердой пищи, недержание мочи. ромных анемий, связанных не с дефицитом же­
При объективном осмотре — бледность кожи леза, а с нарушением его включения в молекулу
и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная, гемоглобина или с перераспределением железа
ногти уплощаются, а иногда становятся вогнуты­ из эритроидных клеток в клетки макрофагальной
ми (ложкообразными) — койлонихии, явления системы (например, при активных воспалитель­
ангулярного стоматита в углах губ и покраснение ных процессах). Десфераловый тест (выделение
языка, сглаженность его сосочков. железа с мочой) при ЖДА — ниже 0,2 мг/сут.
Анемия носит гипохромный микроцитарный Снижение уровня железосодержащего белка
характер. Количество ретикулоцитов — в преде­ ферритина — существенный диагностический
лах нормы. Количество лейкоцитов, тромбоци­ критерий ЖДА с высокой специфичностью. Фер-
тов и лейкоцитарная формула не изменены. При ритин характеризует в е л и ч и н у запасов железа в
тяжелом дефиците железа наряду с выраженной организме. Поскольку истощение запасов желе­
гипохромной (микроцитарной) анемией могут за — обязательный этап формирования ЖДА, то
отмечаться легкая нейтропения и, реже, тромбо- уровень ферритина является одним из специфи­
цитопения. У взрослых больных с ЖДА средней ческих признаков железодефицитного характе­
или тяжелой степени могут наблюдаться умерен­ ра гипохромных анемий. Следует, однако, иметь
ные тромбоцитозы. ЖДА чаще бывают легкой в виду, что наличие сопутствующего активного
или средней степени тяжести. воспалительного процесса у больных ЖДА может
Диагностика. Основные критерии ЖДА: низ­ маскировать гипоферритинемию.
кий цветовой показатель (0,6—0,7); гипохромия Дополнительными методами определения
эритроцитов; анизоцитоз (уменьшенные по ве­ запасов железа в организме могут быть подсчет
личине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение числа эритроидных клеток костного мозга, содер­
формы эритроцитов); снижение уровня сыворо­ жащих гранулы железа (сидеробластов), и коли­
точного железа (менее 12 мкмоль/л); повышение чество железа в моче после введения препаратов,
общей железосвязывающей способности сыво­ связывающих железо, например, десфериоксиа-
ротки (более 56 мкмоль/л); снижение содержания мина. Количество сидеробластов при ЖДА зна­
ферритина в сыворотке; клинические проявления чительно снижено, вплоть до полного их отсутс­
гипосидероза (непостоянный признак); эффек­ твия, а содержание железа в моче после введения
тивность препаратов железа. десфериоксиамина не увеличивается.
Наличие анемии гипохромного характера за­ Патоморфология костного мозга. Карти­
ставляет в первую очередь подозревать у больного на гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА
ЖДА (все ЖДА также являются гипохромными!). мало чем отличается от таковой у здоровых лиц.
Анемии 331

Может иметь место небольшая гиперплазия наследственных геморрагических диатезах, про­


эритроидного ростка. Выявляется резкое сниже­ являющихся носовыми кровотечениями, у бере­
ние или полное отсутствие запасов железа в стро- менных и в некоторых других ситуациях. В таких
мальных и макрофагальных элементах костного случаях основное значение приобретает патоге­
мозга, а также резкое уменьшение количества си- нетическая терапия железосодержащими лекарс­
деробластов. твенными препаратами.
Дифференцировать ЖДА необходимо от дру­ В клинической практике лекарственные пре­
гих вариантов гипохромных анемий. параты железа применяют внутрь или паренте­
Гипохромные микроцитарные анемии могут рально. Путь введения препарата у больных ЖДА
также наблюдаться при талассемии, сидероблас- определяется конкретной клинической ситуаци­
тной анемии, пароксизмальной ночной гемогло- ей. В большинстве случаев для коррекции дефи­
бинурии, отравлении свинцом. цита железа при отсутствии специальных показа­
Дифференциальный диагноз ЖЦА с малой та- ний препараты железа следует назначать внутрь.
лассемией проводится на основании отсутствия в Лечение железодефицитной анемии продол­
случае последней лабораторных признаков дефи- жают до нормализации уровня гемоглобина в
цита железа и наличия патологического гемогло­ крови, затем в течение нескольких месяцев при­
бина при электрофорезе гемоглобина. меняют препараты железа в меньших дозах для
Дифференциальный диагноз с сидеробласт- восстановления его запасов в депо.
ной анемией (вариант миелодиспластического В настоящее время все препараты железа мож­
синдрома) — на основании наличия в костном но разделить на две группы: ионные железосо­
мозге более 20% сидеробластов. держащие препараты (солевые, полисахаридные
При хроническом отравлении свинцом имеют соединения железа) и неионные соединения, к
место специфические включения в эритроцитах. которым относятся препараты гидроксид-поли-
Гипохромная (чаще нормоцитарная, реже мальтозного комплекса трехвалентного железа.
микроцитарная) анемия наблюдается на фоне Данная классификация основана на различии
хронических инфекционных и воспалительных механизмов всасывания железа из ионных и не­
заболеваний. Гипохромная анемия на фоне хро­ ионных соединений. Всасывание железа из ион­
нических заболеваний развивается вследствие ных соединений происходит преимущественно
увеличения воспалительных цитокинов и роста в двухвалентной форме, так как активность ути­
продукции гепсидина, блокирующего процесс лизации железа из препаратов, содержащих соли
освобождения железа из депо. Таким образом, трехвалентного железа, жестко лимитируется оп­
для гипохромных анемий на фоне хронических ределенным уровнем рН желудочного сока (при
заболеваний характерны следующие лаборатор­ высокой кислотности желудочного сока образу­
ные показатели: нормальный или повышенный ются труднорастворимые гидроксиды железа).
уровень ферритина в сочетании с пониженным Вследствие этого наиболее часто используются
содержанием сывороточного железа и трансфер- двухвалентные солевые препараты железа, обла­
рина. дающие хорошей растворимостью, высокой дис-
Лечение. Важно выявить и по возможности социационной способностью. Следует отметить,
устранить причину дефицита железа (оператив­ что при своем восстановлении в трехвалентное
ное лечение опухоли желудка, кишечника, ле­ железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалент­
чение энтерита, коррекция алиментарной недо­ ные соли железа образуют свободные радикалы,
статочности и др.). Для успешного лечения ЖДА обладающие повреждающим эффектом. Именно
должны быть использованы только лекарствен­ с этим связаны побочные явления, наблюдаю­
ные формы железа, восполнить необходимое ко­ щиеся при ферротерапии солями двухвалентного
личество железа путем поступления его из пищи железа (гастроинтестинальные расстройства —
даже теоретически невозможно из-за ограниче­ боль, тошнота, рвота, диарея). Препараты нового
ния всасывания. Из лекарственных источников поколения, представляющие собой многомоле­
у больных с ЖДА всасывание железа возрастает кулярные комплексы гидроокиси трехвалентно­
как минимум в 10 раз по сравнению со всасыва­ го железа, практически лишены этого побочного
нием железа из пиши, т. е. составляет 20—25 мг/суг. эффекта, так как не требуют восстановления и со­
При таком уровне всасывания повышение со­ ответственно не вызывают образования свобод­
держания гемоглобина происходит примерно на ных радикалов. Они намного лучше переносятся,
1% вдень. практически не сопровождаются гастроинтес-
В ряде случаев радикальное устранение при­ тинальными расстройствами и более безопасны.
чины ЖДА не представляется возможным, на­ При этом по биодоступности они не уступают
пример, при продолжающихся меноррагиях, препаратам солей двухвалентного железа.
332 Часть 5. Болезни органов кроветворения

При жедезодефицитных состояниях для син­ товый цитратный комплекс) для в/м и венофер
теза НЬ требуется 50—100 мг железа ежедневно. (сахарат железа) для в/в введения. В одной ампу­
Поскольку при пероральном применении пре­ ле каждого из названных препаратов содержится
паратов железа абсорбироваться может только 100 мг железа.
25% принятой дозы, то для быстрой коррекции Показания для парентерального лечения препа
недостатка железа в организме его необходимо ратами железа: нарушение всасывания в кишеч­
применять в дозе 200—400 мг вдень. При появле­ нике при тяжелых энтеритах; обширная резекция
нии желудочно-кишечных расстройств возможно тонкой кишки; невозможность приема перораль-
снижение дозы железа, однако в этом случае де­ ных препаратов железа.
фицит железа устраняется медленнее. Применение парентеральных препаратов
Железа глюконат назначают внутрь, после железа не позволяет реально сократить сроки
еды, по 4-6 таблеток в день; железа сульфат — лечения и ускорить подъем концентрации ге­
после еды, по 0,3—0,5 г 3—4 раза в день. Железа моглобина до желаемого уровня. Ограничивают
фумарат — натощак по 1 капсуле вдень; при недо­ использование парентеральных препаратов желе­
статочном эффекте возможен прием по I капсуле за высокий риск развития анафилактических ре­
2 раза в день. Прием продолжают и после норма­ акций, гемосидероза внутренних органов и болез­
лизации картины крови. Продолжительность на­ ненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в
сыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес. местах введения препарата.
Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг мас­ Побочные действия при лечении препара­
сы тела в сутки, дозу делят на 3—4 приема. тами железа: гиперемия лица, тошнота, голово­
Мальтофер — 100 мг 2—3 раза в день. кружение, головная боль, кожные аллергические
Феррум Лек — 100 мг 2-3 таблетки в день реакции. Реже — рвота, диарея, боли в животе, в
Основными принципами лечения препаратамиспине, тахикардия, транзиторное снижение АД.
ж&геза для приема внутрь являются следующие: При в/м введении возможно развитие абсцессов
— назначение препаратов железа с достаточ­ в месте инъекции.
ным содержанием двухвалентного железа; Противопоказаны препараты железа при ге-
— назначение препаратов железа, содержащих мохроматозе, повышенной чувствительности к
вещества, усиливающие всасывание железа; железу. Парентерально нельзя назначать препа­
— нежелательность одновременного приема раты железа при АГ, тяжелой коронарной недо­
пищевых веществ и лекарственных препаратов, статочности, аллергических заболеваниях кожи,
уменьшающих всасывание железа; выраженных нарушениях функций печени и по­
— нецелесообразность одновременного на­ чек. Препараты железа окрашивают кал в темный
значения витаминов группы В, В12, фолиевой цвет и иногда могут маскировать кровотечение;
кислоты без специальных показаний; могут вызывать потемнение зубов.
— избегать назначения препаратов железа Прогноз. При правильном лечении прогноз
внутрь при наличии признаков нарушения их при ЖДА благоприятный.
всасывания в кишечнике; Профилактика. Основным контингентом,
— достаточная продолжительность насыщаю­ нуждающимся в профилактике ЖДА, являются
щего курса терапии (не менее 1 — 1,5 мес); женщины с гиперполименореей. Каждая девуш­
— необходимость проведения поддерживаю­ ка с момента установления менструального цикла
щей терапии препаратами железа после нормали­ нуждается в профилактическом приеме препа­
зации показателей гемоглобина в соответствую­ ратов железа, если менструальное кровотечение
щих ситуациях. продолжается более 5 дней без образования сгуст­
Лечение перорааьными препаратами следует ков крови или более 3 дней с образованием сгуст­
проводить до нормализации содержания гемог­ ков крови. Используются пероральные препараты
лобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежеме­
дозе для пополнения запасов железа в депо. Дли­ сячно. При наличии дополнительных показаний
тельное бесконтрольное применение больших для этого могут быть использованы пероральные
доз может привести к гемосидерозу внутренних контрацептивы, имеющие специ&тьную добавку
органов. препарата железа. Длительность профилактичес­
Препараты для парентерального введения не­ ких мероприятий определяется длительностью
обходимо использовать лишь у отдельных боль­ существования менструальных кровопотерь в
ных. указанном объеме и часто совпадает с длитель­
Чаще используют препараты феррум-лек для ностью репродуктивного периода.
в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в (на- Профилактический прием препаратов железа
трий-сахаратный комплекс); ектофер (сорби- необходим беременным и кормящим женщинам
Анемии 333

на протяжении всего срока беременности и лакта­ (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеролатии, при
ции. Принимать препараты необходимо в половин­ обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖс
ной лозе (150—250 мг/сут). Если, несмотря на про­ длительным уменьшением секреции протеолитических
филактический прием, у беременной или кормящей ферментов приводит к нарушению диссоциации комп­
лекса витамин В12—R-протеин, что препятствует обра­
женщины развивается ЖДА, то используют полные зованию комплекса с внутренним фактором и нарушает
лозы препарата по правилам лечения ЖДА. всасывание витамина B t2 . Еще одна причина дефицита
витамина В12 — его конкурентное поглощение при ли-
5.1.2. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ филлоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых
петлях кишки после резекции кишечника.
Мегалобластные анемии — группа анемий, У части пациентов В]2ДА развивается на фоне ау­
общим признаком которых является наличие ме­ тоиммунных заболеваний вследствие появления ауто-
тал областного костномозгового кроветворения, антител к париетальным клеткам слизистой желудка,
т. е. появление в костном мозге эритрокарио- секретирующим внутренний фактор, или аутоантител
цитов со структурными ядрами, сохраняющими к самому внутреннему фактору, в этих случаях нередко
имеет место сочетание В12ДА с другими аутоиммунны­
эти черты на поздних стадиях дифференцировки ми заболеваниями.
эритроидного ростка. Мегалобластное кроветво­ У небольшого числа больных наблюдается дефи­
рение возникает в результате нарушения синте­ цит витамина В ! 2 вследствие наследственного сниже­
за нуклеиновых кислот, а, следовательно, ДНК ния количества транскобаламина И.
и РНК, что приводит к неэффективному гемопоэ- Развитие В12ДА вследствие исключения продук­
зу. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касает­ тов питания с высоким содержанием витамина (мясо,
ся всех гемопоэтических клеток, мегалобластные яйца, молочные продукты) наблюдается у вегетариан­
анемии характеризуются не только анемией, но и цев спустя 3—5 лет.
лейкоцитопенией и тромбоцитопенией. Патогенез. Витамин В 12 является ко-фактором,
необходимым для образования тетрагидрофолиевой
Мегалобластные анемии по цитометрическим кислоты из фолиевой кислоты. Активная тетрагид-
характеристикам являются макроцитарными и рофолиевая кислота участвует в синтезе пуриновых
гаперхромными. Причины для возникновения и пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот,
мегалобластных анемий: дефицит витамина В 1 2 т.е. синтезе ДНК. Дефицит витамина В12 приводит к
или фолиевой кислоты. нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изме­
нения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ затрагивает все клеточные линии. В клетках блокиру­
ется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса
В12ДА— это заболевание, обусловленное ис­ деления клеточного ядра и преждевременной гибели
тощением запасов витамина В 1 2 в организме, что гемопоэтических предшественников в костном мозге
влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клет­ (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфо­
ках. Основными проявлениями заболевания яв­ логические изменения отмечаются в клетках эритро­
ляются резкое нарушение гемопоэза с развитием идного ростка.
гиперхромной (макроцитарной) анемии, ней- Вторая реакция, зависящая от участия витамина
тролении, тромбоцитопении и нарушение функ­ В12, не влияет на кроветворение и представляет со­
ции нервной системы. По МКБ-10 D51 Витамин бой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это
В|2-дефицитная анемия. реакция превращения метилмалонового кофермента
Классификация В|2ДА: врожденные и приобре­ А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при
тенные. участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците
Эпидемиология. Приобретенная В,2ДА — рас­ витамина В 12 нормальный ход реакции нарушается,
пространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн что приводит к накоплению метилмалоновой кис­
населения. Болеют преимущественно лица старшей лоты. Метилмалоновая кислота является токсичным
возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин продуктом. С ее избыточным накоплением связывают
составляет 10:7. развитие неврологической симптоматики у больных
Этиология. Дефицит витамина В ! 2 в организме мо­ сВ12ДА-
жет развиться при нарушении всасывания; нарушении Витамин В12 участвует также в процессах синтеза
поступления; конкурентного поглощения; нарушения жирных кислот и миелина. При дефиците витамина
транспорта. В| 2 нарушается синтез миелина и происходит демие-
Наиболее частая причина развития дефицита ви­ линизация периферических нервных волокон, прояв­
тамина В 12 — нарушение его всасывания из-за атро­ ляющаяся клиническими признаками фуникулярного
фии слизистой оболочки желудка, вследствие которой миелоза.
нарушается секреция внутреннего фактора, соляной Клиническая картина. Анемический синдром:
кислоты, пепсина. Другая причина — изменение нор­ слабость, повышенная утомляемость, плохая пе­
мальной функции рецепторов к внутреннему фактору, реносимость душных помещений, ощущение сер­
расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки дцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти
334 Часть 5. Болезни органов кроветворения

больных с В12ДА имеются жалобы на боли во рту ление причины возникновения анемии. Диагноз
или языке, связанные с развитием глоссита. В12ДА подтверждается при уменьшении содержа­
Поражение нервной системы — фунику- ния витамина В12 в сыворотке крови и появлении
лярный миелоз: нарушение чувствительности, метилмалоновой кислоты в моче. Для выяснения
ощущение ползания мурашек, онемения конеч­ причины возникновения В12ДА учитываются дан­
ностей, ваты или подушки под ногами, легкие бо­ ные анамнеза, проводятся исследование кала на
левые ощущения в кончиках пальцев. При обсле­ обнаружение яиц глистов, главным образом, ши­
довании: бледность кожи и слизистых оболочек, рокого лентеца, рентгенологические и эндоско­
сочетающаяся с их легкой желтушностью. Жел- пические исследования ЖКТ (признаки атрофи­
тушность обусловлена повышением содержания ческого гастрита, ахлоргидрия, опухоли желудка)
непрямого билирубина вследствие ускоренной и некоторые специальные методы исследования.
гибели эритрокариоцитов в костном мозге и по­ Объем проводимых исследований определяется
вышенного разрушения крупных эритроцитов конкретной клинической ситуацией.
(макроцитов) в селезенке. Проявления геморра­ Патоморфология костного мозга. Характерно
гического диатеза — экхимозы и петехии у паци­ мегалобластное кроветворение. В пунктате кост­
ентов с выраженной тромбоцитопенией. На язы­ ного мозга находят раздраженный красный рос­
ке обнаруживаются участки воспаления, афты, ток (соотношение между миелоидным и эритро-
атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет идным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме),
малиновую окраску. большое количество мегалобластов, отсутствие
Незначительное увеличение селезенки, кото­ оксифильных форм, поэтому костный мозг вы­
рая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной глядит базофильным («синий костный мозг»).
дуги. У большей части больных с В12ДАпри ФГДС Дифференциальная диагностика. Дифференци­
выявляются признаки атрофического гастрита. альный диагноз между В12ДА и фолиеводефицит-
Диагностика. Первичное представление о на­ ной анемией проводится на основании отсутствия
личии у больного анемии формируется на осно­ клинических признаков фуникулярного миелоза
вании жалоб, характерных для анемического син­ и метилмалоновой ацидурии при фолиеводефи-
дрома, а появление симптомов фуникулярного цитной анемии, определения содержания витами­
миелоза (см. выше) позволяет предположить на­ на Вj2 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
личие дефицита витамина В]2- Дифференциальный диагноз с апластичес-
I этап обследования больного любой анеми­ кой анемией, миелодиспластическим синдромом
ей, в том числе мегалобластной, — констатация проводят на основании цитологического и гисто­
самой анемии, что достигается с помощью кли­ логического исследований костного мозга.
нического анализа крови. В пользу мегалоблас­ Дифференциальный диагноз с гемолитичес­
тной анемии, помимо снижения количества НЬ кими анемиями основывается на определении
и эритроцитов, будут свидетельствовать такие количества ретикулоцитов, выраженности лабо­
признаки, как повышение цветового показате­ раторных и клинических признаков гемолиза и
ля выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие морфологии костного мозга.
размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), Лечение. Если установлена конкретная при­
количество ретикулоцитов — в пределах нормы чина дефицита витамина В12, обязательно про­
(реже — ретикулоцитопения), тенденция к лейко­ водится этиотропное лечение. Имеются в виду
пении (чаше — нейтропения) итромбоцитопении дегельминтизация, хирургическое удаление опу­
(нередко— значительная). В гемограмме— пра­ холи желудка, лечение заболеваний кишечника,
вый сдвиг, гиперсегментированные (5 сегментов) в частности коррекция дисбактериоза и т.д.
нейтрофилы (специфический признак дефицита Патогенетическое лечение заключается в на­
витамина В12 и фолиевой кислоты). В эритроци­ значении парентерального введения витамина
тах обнаруживают остатки ядра, получившие на­ В ]2 (цианкобаламина). В зависимости от исход­
звания тельца Жоли и кольца Кебота. ных показателей красной крови его назначают
При биохимическом исследовании крови мо­ по 200—500 мкг ежедневно до начала гематологи­
жет быть обнаружено увеличение содержания би­ ческой ремиссии, а затем дозу можно уменьшить
лирубина за счет непрямой фракции. или вводить препарат через день. Первым при­
II э т а п — стернальная пункция и исследова­ знаком ремиссии является резкое повышение
ние костного мозга. количества ретикулоцитов — ретикулоцитарный
III этап — установление этиологического криз. В дальнейшем постепенно нормализуется
фактора мегалобластной анемии, т.е. проведе­ количество эритроцитов и гемоглобина, сни­
ние дифференциального диагноза между В1>ДА жается величина цветового показателя. По до­
и фолиеводефииитной анемией, а также выяв­ стижении нормализации гемограммы больным
Анемии 335

назначается витамин В 1 2 в поддерживающих до­ причины дефицита витамина В 1 2 больные нуж­


зах по 100-200 мкг 2—4 раза в мес. Больным ане­ даются в заместительной терапии на протяжении
мией Аядисона-Бирмера вводить витамин В 1 2 всей жизни.
следует пожизненно.
При симптомах фуникулярного миелоза дозы ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
витамина B t 2 увеличиваются до 800—1000 мкг ФДА — заболевание, обусловленное исто­
ежедневно и уменьшаются при исчезновении не щением запасов фолиевой кислоты в организ­
только гематологических, но и неврологических ме, следствием чего является нарушение синтеза
признаков заболевания. ДНК в клетках. Основное проявление заболева­
Рекомендации ВОЗ по лечению В 12 ДА сле­ ния — гиперхромная (макроцитарная) анемия. По
дующие: МКБ-10 D52 Фолиеводефиштная анемия.
Цианкоболамин Эпидемиология. ФДА является редким заболевани­
Без фуникулярного миелоза ем, частота встречаемости которого на несколько по­
1000 мкг 1 раз в сут в/м х 1 нед рядков ниже, чем В12ДА.
1000 мкт 2 раза в нед в/м х 1 нед Этиология. Причины дефицита фолиевой кислоты:
1000 мкг 1 раз в нед в/м х 4 нед 1) увеличение ее потребности во время беремен­
ности, лактации, у пациентов с гемолитическими ане­
1000 мкг 1 раз в мес в/м пожизненно миями, хроническими миелопролиферативными и
С фуникулярным миелозом воспалительными заболеваниями с одновременным ог­
1000 мкг 1 раз в сут в/м х 1 нед раничением поступления фолиевой кислоты с пищей;
1000 мкг 2 раза в нед в/м х 1 нед 2) недостаточное поступление фолиевой кислоты
с пищей (апельсины, шпинат, рис, зеленые овощи,
1000 мкг 1 раз в нед в/м х 4 нед брокколи, печень, спаржа и др.);
1000 мкг 2 раза в мес в/м х 6 мес 3) постоянный прием противосудорожных препа­
1000 мкг 1 раз в мес в/м пожизненно. ратов (дифенин, фенобарбитал), а также антагонистов
Цианкоболамин можно применять как в/м, фолиевой кислоты (метотрексат, 6-меркаптопурин),
так и в/в в виде капельных инфузий. оральных контрацептивов;
4) алкоголизм;
Гемотрансфузии назначаются только при пре­ 5) синдром мальабсорбции;
йди коматозном состоянии, переливается эрит- 6) наследственный дефицит ферментов.
роцитарная масса по 250-300 мл. Патогенез. Дефицит фолиевой кислоты, как и де­
Иногда приходится назначать на короткий фицит витамина В12, приводит к развитию межоб­
период ГКС в связи с тем, что у части больных в ластного кроветворения в костном мозге и развитию
патогенезе анемии участвуют аутоиммунные меха­ гиперхромной (макроцитарной) анемии.
низмы. Фолиевая кислота участвует в синтезе дезоксити-
Прогноз. При лечении препаратами витамина мидинмонофосфата из дезоксиуридинмонофосфата.
Bj2 неврологическая симптоматика регрессирует Данная реакция необходима для обеспечения нор­
мального синтеза ДНК в клетке. Механизм этой реак­
медленнее других симптомов, остаточные явления ции был рассмотрен в разделе, посвященном B\-JX\.
могут сохраняться в течение 6-8 мес после курса те­ Явления фуникулярного миелоза у больных с ФДА
рапии. отсутствуют.
Профилактика. Первичная профилактика раз­ Клиническая картина. Жалобы, связанные с
вития дефицита витамина В 1 2 заключается в пре­ наличием анемии (см. выше). При осмотре: блед­
дотвращении нарушения его поступления или его ность кожи и слизистых оболочек. Иногда — лег-
конкурентного поглощения. Это позволяет пре­ кая иктеричность склер.
дотвратить развитие заболевания или избежать Клинически имеются некоторые особеннос­
наступления рецидивов после завершения курса ти фолиеводефицитной анемии по сравнению с
лечения. В12ДА. Реже бывают боли в языке, нет признаков
У больных с резецированным желудком не­ фуникулярного миелоза.
обходимо проводить профилактическое лечение Диагностика. Подозрение на дефицит фоли­
препаратами витамина В 1 2 . Назначают цианко- евой кислоты возникает при выявлении в гемог­
баламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц рамме гиперхромной (макроцитарной) анемии
или один раз в год проводят курс из 12 инъекций с нормальным или низким количеством ретику-
ежедневно. Аналогичную профилактическую те­ лоцитов при отсутствии изменений в количестве
рапию необходимо проводить у больных с атро- гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление харак­
фическим гастритом для предотвращения разви­ терной картины мегалобластного кроветворения
тия анемии и у больных, уже получивших курс позволяет с 50% степенью вероятности говорить
лечения по поводу В12ДА. Следует обратить вни­ о дефиците фолиевой кислоты. Решающий метод
мание на то, что при невозможности устранения диагностики— определение фолиевой кислоты
336 Часть 5. Болезни органов кроветворения

в эритроцитах. В норме ее содержание колеб­ Классификация гемолитических анемий;


лется от 100 до 450 нг/л. При ФДА содержание /. Врожденные гемолитические анемии (70% от
фолиевой кислоты в эритроцитах снижается. всех гемолитических анемий).
Определение концентрации фолиевой кислоты Среди наследственных анемий выделяют.
в сыворотке крови — менее точный метод для 1. ГА, связанные с генетически детерминиро­
диагностики, так как концентрация ФК в сыво­ ванным дефектом мембраны эритроцита (микро-
ротке крови широко варьирует в течение суток в ефероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стома-
зависимости от различных причин, в том числе тоцитоз)
от приема пищи. 2. ГА, связанные с дефектом ферментов эрит­
При исследовании периферической крови — роцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге-
гиперхромная (макроцитарная) анемия. Сни­ назы, дефицит перуват-кнназы и др.)
жение содержания гемоглобина и эритроцитов. 3. ГА, связанные с дефектом синтеза глобина
Других отклонений в гемограмме, как правило, (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.)
не отмечается. Повышение содержания непрямо­ 4. ГА, связанные с дефектом синтеза порфи-
го билирубина имеется крайне редко. рина.
Патоморфология костного мозга. Тип гемопо- II Приобретенные ГА разделяют на иммунные
эза — мегалобластное кроветворение. Картина и неиммунные.
костного мозга при ФДА практически идентична Гемолиз при различных вариантах ГА проте­
таковой при В|2ДА. кает по внутриклеточному (внесосудистому) или
Дифференциальная диагностика. В первую внутрисосудистому типу.
очередь ФДА приходится дифференцировать от Клинические признаки внутриклеточно­
ВрДА, затем — от гемолитических анемий, МДС. го гемолиза: анемия, желтуха, спленомегалия.
Для дифференциальной диагностики с В12ДА оп­ Клинические признаки внутрисос уд ис­
ределяют содержание метилмалоновой кислоты того гемолиза: анемия, желтуха, темная моча.
в моче. Ее количество повышено при дефици­ Лабораторные признаки общие для обоих ти­
те витамина В12 и не изменяется при дефиците пов гемолиза: анемия, ретикулоцитоз, раздраже­
фолиевой кислоты. Иногда с диагностической ние эритроидного ростка.
целью прибегают к назначению ex juvantibus ци- Лабораторные признаки внутриклеточного
анокобаламина и фолиевой кислоты поочередно. гемолиза: гипербилирубинемия за счет непрямо­
У пациентов с диагнозом мегалобластной анемии го билирубина, уробилин в моче, снижение гап-
без верификации причины терапию ex juvantibus тоглобина в крови.
следует назначать только с витамина В12, так как Лабораторные признаки внутриклеточного ге­
назначение фолиевой кислоты пациентам с В12ДА молиза: свободный гемоглобин в сыворотке кро­
приводит и усилению симптомов анемии, в том ви, снижение гаптоглобина в крови, свободный
числе к фуникулярного миелоза. гемоглобин в моче, продукты распада свободного
гемоглобина в моче, гипербилирубинемия за счет
Лечение. Для лечения больных с ФДА использу­ непрямого билирубина при внугрисосудистом ге­
ют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут. молизе менее выражена.
Длительность курса определяется сроком норма­ Ниже будут рассмотрены следующие гемо­
лизации содержания гемоглобина в крови. литические анемии. Врожденные — D58.0 На­
Прогноз у больных с ФДА благоприятный. следственный микросфероцитоз (болезнь Мин-
Профилактика. В профилактике дефицита фо­ ковского—Шоффара); D55.0 Наследственная ГА,
лиевой кислоты нуждаются беременные женщи­ обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-
ны, а также пациенты, принимающие препараты, фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ),
способные нарушать метаболизм фолиевой кис­ Приобретенные — D59.0 Аутоиммунная гемо­
лоты. Для профилактики ФДА используют пре­ литическая анемия; D59.5 Пароксизмальная ноч­
параты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. ная гемоглобинурия (Маркиафавы—Микели).
5Л.З. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ
Гемолитические анемии — большая группа НМС (болезнь Минковского—Шоффа­
заболеваний, имеющих общую особенность па­ ра) — заболевание, связанное с генетически де­
тогенеза: уменьшение количества эритроцитов и терминированным дефектом белков мембра­
концентрации гемоглобина в крови вследствие ны эритроцитов, вследствие чего нарушается
укорочения жизни эритроцитов. При этом спо­ проницаемость мембраны и внутрь эритроцита
собность костного мозга реагировать на анеми­ поступает избыточное количество натрия. Это
ческие стимулы не изменена. приводит к накоплению в эритроцитах воды, их
Анемии 337

набуханию, изменению формы (с двояковогну­ тоянная или возникающая в виде кризов анемия.
той на сферическую) и нарушению способности После спленэктомии практически у всех больных
изменять форму при прохождении через сосуды нормализуются содержание гемоглобина и само­
микрошгркуляторного русла, снижению осмоти­ чувствие. Вопрос о необходимости холецистэкто-
ческой стойкости эр1Ггроцитов. В сосудах селезен­ мии решают исходя из клинической ситуации.
ки вследствие этого происходит отщепление части Прогноз у больных с НМС благоприятный.
поверхности эритроцитов, укорачивается продол­ Профилактика НМС может заключаться в
жительность их жизни и усиливается разрушение медико-генетическом консультировании семей
макрофагами. с отягощенным анамнезом. Однако, поскольку
Эпидемиология. Частота встречаемости заболева­ заболевание является достаточно доброкачест­
ния составляет 20 случаев на I млн населения. венным, серьезных оснований для ограничения
Этиология. Причина заболевания — дефект белка
мембраны эритроцита — спектрина. НМС наследует­ рождения детей не бывает.
ся по аутосомно-доминантному типу. В большинстве ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ,
случаев у одного из родителей больного удается обна­ ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТА
ружить признаки микросфероцитоза. ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ
Патогенез- Изменения в структуре белка спектрина
ведут к повышенной проницаемости мембраны эрит­ Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
роцита и пассивному проникновению через нее ионов (Г-6-ФДГ) — рецессивно наследуемое заболева­
натрия. Избыток натрия внутри клетки приводит к по­ ние, сцепленное с полом и характеризующееся
вышенному накоплению в ней воды, набуханию эрит­ развитием гемолиза после приема лекарств или
роцитов и изменению их формы с двояковогнутой на употребления в пищу конских бобов. Болеют в
сферическую, что приводит к повышенной секвестра­
ции эритроцитов в селезенке и укорочению их жизни основном мужчины.
(внутриклеточный механизм разрушения эритроци­ Этиология. У больных имеет место дефицит Г-6-
тов). Гемолиз — по внутриклеточному типу. ФДГ в эритроцитах, что приводит к нарушению про­
цессов восстановления глутатиона при воздействии
Клиническая картина. У больных детей имеют­ веществ, обладающих высокой окислительной спо­
ся многочисленные стигмы дисэмбриогенеза (ба­ собностью.
шенный череп, готическое нёбо, изменение рас­ Патогенез. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по ре­
положения зубов, микроофтальмия, измененные цессивному типу. При низкой активности фермента
мизинцы). в эритроцитах нарушаются процессы восстановления
Практически всегда имеется желтуха, увели­ никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превра­
чена селезенка. Повышена литогенность желчи — щения окисленного глютатиона в восстановленный.
высок риск образования бшшрубиновых камней. Последний предохраняет эритроцит от действия гемо­
Диагностика. Первичное представление воз­ литических агентов-окислителей. Гемолиз при их воз­
действии развивается внутри сосудов по типу криза.
можно только на основании детального анализа
клинической картины заболевания. Подозрение Клиническая картина. Гемолитический криз
на гемолитическую природу заболевания возни­ могут провоцировать противомалярийные препа­
кает при анализе гемограммы. В периферичес­ раты, сульфаниламиды, анальгетики, нитрофура-
пы, растительные продукты (бобы, стручковые).
кой крови выявляется умеренная анемия, иногда Гемолиз наступает через 2—3 дня после их приема.
анемии может и не быть. Но содержание ретику- У больного повышается температура, появляют­
лоцитов всегда увеличено. Проявления ретику- ся резкая слабость, боли в животе, неоднократная
лоцитоза прямо коррелируют со степенью выра­ рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется
женности анемии. Цветовой показатель близок к моча темного или даже черного цвета как следс­
единице. Характерно уменьшение СКО (микро- твие внутрисосудистого гемолиза и появления
сфероцитоз). Другие показатели гемограммы не в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки по­
изменены. чечных канальцев продуктами гемолиза развива­
Патоморфология костного мозга. Всегда име­ ется острая почечная недостаточность. Пояапяется
ется гиперплазия клеток эритроидного ряда раз­ желтуха, определяются гепато- и спленомегапия.
ной степени выраженности. Диагностика основана на определении актив­
Дифференциальная диагностика. Дифферен­ ности Г-6-ФДГ. Сразу после гемолитического
цировать НМС приходится в первую очередь от криза результат может оказаться завышенным,
заболеваний, сопровождающихся желтухой, и так как разрушаются в первую очередь эритроци­
иммунных гемолитических анемий с внутрикле­ ты с наименьшим содержанием фермента.
точным механизмом разрушения эритроцитов. При исследовании крови — нормохромная вы­
Лечение. Основной метод лечения НМС — раженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много
спленэктомия. Показанием к ней является пос­ нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный
338 Часть 5. Болезни органов кроветворения

гемоглобин). Повышается содержание свободно­ 4) аутоиммунные — ИГА, возникающие в ре­


го билирубина в крови. Осмотическая стойкость зультате изменения функции иммунной системы
эритроцитов в норме или повышена. Решающий организма.
метод диагностики — выявление снижения в Частота встречаемости ИГА составляет около
эритроцитах Г-6-ФДГ. 100 случаев на 1 млн населения. Наиболее зна­
Лечение заключается в устранении факторов, чимой является аутоиммунная гемолитическая
провоцирующих гемолиз. При развитии гемоли­ анемия.
тических кризов — переливание свежецитратной
крови, в/в введение жидкостей. В ряде случаев АУТОИММУННАЯ
приходится прибегать к спленэктомии. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Разделяют идиопатические аутоиммунные
ПРИОБРЕТЕННЫЕ анемии и вторичные аутоиммунные анемии.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Вторичные аутоиммунные гемолитические
Все приобретенные гемолитические анемии анемии развиваются на фоне следующих забо­
можно разделить на две группы: иммунные и не­ леваний: ревматоидного артрита, склеродермии,
иммунные ГА. синдроме Сьегрена, лимфопролиферативных за­
Причины возникновения неиммунных ГА: болеваниях, других злокачественных заболевани­
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/ ях, грибковых инфекциях, тимомах, язвенном ко­
гемолитико-уремический синдром (TTP/HUS); лите, В 12 -дефицитной анемии, болезни Кавасаки,
эклампсия и преэклампсия на фоне беременнос­ первичном биллиарном циррозе печени.
ти; васкулиты (полиартерииты, гранулематоз Ве- При отсутствии причин для аутоиммунной ге­
генера, острый гломерулонефрит, рикетсиозные молитической анемии верифицируют идиопати-
инфекции); ДВС-синдром; сердечно-сосудис­ ческую АИГА.
тые заболевания различного генеза; медикамен™ АИГА — гемолитическая анемия, возникаю­
тозно-индуцированные (циклоспорин, митоми- щая в результате изменения функции иммунной
цин, тиклопидин, такролимус); механические системы организма, вследствие чего против собс­
воздействия на эритроциты при гемодиализе, твенных неизмененных антигенов эритроцитов
операциях с использованием аппаратов искус­ вырабатываются AT [136].
ственного кровообращения, ожогах; инфекци­ Этиология. Причины развития АИГА, как и мно­
гих других аутоиммунных заболевании, не ясны. Об­
онные и паразитарные заболевания (малярия); суждается воздействие некоторого триггерного агента
гиперспленизм; пароксизмальная ночная гемог- (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие
лобинурия (болезнь Маркиафава—Микели). которого происходит срыв иммунологической толе­
рантности к собственному антигену.
ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ Патогенез. Характер патогенетических механизмов
АНЕМИИ при АИГА зависит, главным образом, от характера AT,
вырабатывающихся против собственных неизменен­
ИГА — заболевания, связанные с укорочени­ ных антигенов эритроцитов. Классификация AT: по
ем жизни эритроцитов вследствие воздействия механизму действия (агглютинины, гемолизины, пре-
AT, при сохранении способности костного мозга ципитины); по температурному оптимуму активности
реагировать на анемические стимулы. Основным (тепловые, холодовые); по серологической характе­
симптомом данных заболеваний является быст­ ристике (полные, неполные).
рое снижение количества эритроцитов и содер­ Нагруженные антителами (агглютининами или
жания гемоглобина в крови. преципитинами) эритроциты разрушаются в селе­
Группы ИГА: зенке, печени и костном мозге, гемолиз осущест­
вляется по внутриклеточному типу. AT класса гемо­
1) аллоиммунные (или изоиммунные) — ане­ лизинов при фиксации на поверхности эритроцита
мии, связанные с воздействием экзогенных AT к вызывают гибель клетки внутри сосуда. Проявления
антигенам эритроцитов больного; заболевания будут в первую очередь определяться
2) трансиммунные — ИГА, связанные с воз­ механизмом разрушения эритроцитов — внутрикле­
действием AT, проникающих через плаценту и точным или внутрисосудистым.
направленных против антигенов эритроцитов ре­ Клиническая картина. Наиболее частым вари­
бенка; антом является АИГА, обусловленная неполны­
3) гетероиммунные (гаптеновые) — ИГА, ми тепловыми агглютининами (анемия с внут­
развиваюшиеся в результате фиксации на повер­ р и к л е т о ч н о й гибелью эритроцитов). Жалобы
хности эритроцита нового экзогенного антиге­ вызваны развитием гипоксии тканей (резкая сла­
на — гаптсна; бость, сонливость, обмороки, одышка, сердцеби-
Анемии 339

ение). Часто отмечается субфебрильная или феб- эритроцитов, но при присоединении антиглобу-
рильная температура тела. У некоторых больных, линовой сыворотки к эритроцитам, содержащим
особенно пожилых, возможно развитие анеми­ на своей поверхности неполные AT, белковые
ческой прекомы и комы. У больных с поражени­ молекулы укрупняются и эритроциты агглюти­
ем сердца высока вероятность острой левожелу- нируют). Более чувствительная проба — реакции
дочковой недостаточности. агрегатогемагтлютинаиии.
При осмотре: резкая бледность кожи и види­ При появлении у больного мочи черного
мых слизистых оболочек. Образование из НЬ раз­ цвета, боли в поясничной области и анемиче­
рушающихся эритроцитов большого количества ских жалоб необходимо предположить наличие
непрямого билирубина ведет к развитию желтухи. АИГА с внутрисосудистым вариантом разруше­
У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки ния эритроцитов. Это предположение усили­
и более чем у половины больных — печени. вается при выявлении нормохромной (нормо-
При АИГА, обусловленной образованием AT цитарной) анемии с увеличением количества
класса гемолизинов (анемия с внутрисосу- ретикулоцитов.
д и стой гибелью эритроцитов), больные жалу­ При исследовании мочи выявляется свобод­
ются на боли в поясничной области, повышение ный гемоглобин, а при исследовании мочевого
температуры тела, появление мочи черного цвета, осадка отмечается увеличение количества клеток
а также предъявляют жалобы, связанные со сни­ эпителия почечных канальцев с включениями ге-
жением содержания НЬ (анемический синдром). мосидерина.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Патоморфология костного мозга: гиперплазия
Увеличение селезенки встречается нечасто, и раз­ красного ростка кроветворения различной выра­
меры ее невелики. женности. При тяжелых гемолитических кризах
Диагностика. Сочетание анемического синд­ костный мозг способен увеличивать продукцию
рома, желтушности кожи и (или) слизистых обо­ эритроцитов в 6—8 раз.
лочек, а также увеличение селезенки должно за­ Дифференциальная диагностика. АИГА с внут­
ставить врача в первую очередь заподозрить АИГА риклеточным механизмом разрушения эритро­
с внутриклеточным механизмом разрушения цитов необходимо дифференцировать от других
эритроцитов. Такое предположение требует не­ анемических состояний, сопровождающихся
замедлительного исследования периферической увеличением количества ретикулоцитов: постге­
крови с обязательным определением количества моррагической анемией; ЖДА на фоне терапии
ретикулоцитов. В крови отмечается значительное препаратами железа; В|2ДА на фоне терапии ви­
снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цвето­ тамином В 12 ; ФДА на фоне терапии фолиевой
вой показатель близок к единице, СКО эритроци­ кислотой. Для разграничения этих состояний
тов находится в пределах 80—95 фл (нормоцитоз). большое значение имеет внимательное изучение
Содержание ретикулоцитов значительно увели­ анамнеза и анализ имеющихся документальных
чено. В тяжелых случаях возможно появление в данных о течении заболевания. Важным подспо­
периферической крови нормобластов. рьем является проба Кумбса, АИГА с внутрисо­
Количество лейкоцитов и тромбоцитов нахо­ судистым разрушением эритроцитов необходимо
дится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула дифференцировать от ПНГ (отрицательные саха­
не изменена, хотя могут наблюдаться и лейкемо- розная проба и проба Хема при АИГА и положи­
идные реакции по нейтрофильному типу. СОЭ тельные — при ПНГ).
значительно увеличена. Лечение. АИГА требует незамедлительного ле­
При исследовании мочи может быть зафик­ чения. Препараты первой линии — ГКС —
сировано появление уробилина. Кал у больных преднизолон внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела
с АИГА с внутриклеточным механизмом разру­ в сутки.
шения эритроцитов приобретает более темную, Признаками эффективности лечения явля­
по сравнению с обычной, окраску. ются прекращение падения НЬ, уменьшение ре-
Для верификации диагноза АИГА с внутрик­ тикулоцитоза, нормализация температуры тела,
леточным механизмом разрушения эритроци­ улучшение самочувствия больного. Гемоглобин
тов используют тест, определяющий наличие AT начинает повышаться на 3—4-й день от начала
на поверхности эритроцитов — положительная лечения. После нормализации показателей пери­
прямая проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобу- ферической крови дозу преднизолона начинают
линовую сыворотку кролика, полученную путем медленно снижать до полной отмены. Рекомен­
его сенсибилизации у-глобулином человека, до­ дуемая доза преднизолона для пациентов стар­
бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка ше 70 лет с признаками остеопороза — 0,6 мг/кг
не вызывает агглютинацию нормальных отмытых веса/день.
340 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Если в силу каких-либо обстоятельств боль­ Профилактика. Эффективной профилактики


ной не может получать ГКС перорально, то при АИ ГА не существует.
парентеральном введении их дозу необходимо
увеличить. Если преднизолон вводят в/м, его доза ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
должна быть увеличена в два раза, а при в/в вве­ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
дении — в три раза по сравнению с дозой, полу­
чаемой перорально. Следует также учитывать, что Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
при парентеральном введении преднизолон дейс­ (ПНГ) (болезнь Маркиафавы-Микели) — редко
твует кратковременно. встречающееся приобретенное заболевание, ха­
Использование ГКС-терапии позволяет по­ рактеризующееся хронической гемолитической
лучить стойкий эффект у половины больных. анемией, перемежающейся или постоянной ге-
У остальных лечение преднизолоном дает времен­ моглобинурией и гемосидеринурией, явлениями
ный эффект; снижение дозы или полная отмена тромбоза и цитопенией периферической крови и
препарата приводят к развитию рецидива заболе­ аплазией костного мозга.
вания. Такие больные нуждаются в постоянном П нг — клональное заболевание костного
приеме поддерживающей дозы преднизолона или мозга, возникающее в результате мутации стволо­
проведении повторных курсов терапии. вой клетки крови. Следствие мутации — появле­
Спленэктомия в качестве второй линии тера­ ние клона аномальных гемопоэтических клеток с
пии показана в следующих случаях: 1) отсутствие дефектом цитоплазматической мембраны, дела­
эффекта на преднизолон; 2) зависимость от пред­ ющим их повышенно чувствительными к комп­
низолона в дозе 20 мг/день и более; 3) ранний ре­ лементу в кислой среде.
цидив после отмены преднизолона. При АИГА с Эпидемиология. За 1 год выявляется 2 новых случая
внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект ПНГ на 1 млн человек. Несколько чаще болеют лица
от спленэктомии меньше и может быть отсро­ 20—40 лет, вне зависимости от пола.
ченным. Терапевтическое действие в этом случае Этиология ПНГ изучена недостаточно. Доказанная
связано с выключением селезенки из процесса клональность заболевания позволяет говорить о роли
этиологических факторов, способных вызвать мута­
синтеза AT. Для пациентов старше 70 лет и детей
цию стволовой клетки крови.
спленэктомия не является т е р а п и е й в т о р о й Патогенез. Вследствие мутации стволовой клетки
л и н и и в связи с высоким риском развития им­ крови в костном мозге развивается патологический
мунодефицита и инфекционных осложнений. клон клеток, дающий начало аномальным эритроци­
Т е р а п и я т р е т ь е й л и н и и . В случае не- там, гранулоцитам и тромбоцитам.
эфективности спленэктомии назначаются имму- На генетическом уровне причина развития ПНГ
нодепрессанты. заключается в точечной мутации гена PIG-A (от англ.
В последние годы получен хороший эффект phosphatidilinositol glycan complementation class A),
при лечении АИТА циклоспорином А (сандим- связанного с активной Х-хромосомой. Эта мутация
мун). Начальная доза 2,5 мг/кг х 2 раза в день в приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатиди-
течение 6 дней с последующим снижением дозы линозитолового якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за
циклоспорина до 3 мг/кг день и добавлением 5 прикрепление к клеточной мембране ряда мембран­
ных протеинов.
мг/день преднизолона. Применение циклоспо­
Потомки мутировавшей стволовой клетки приоб­
рина А позволяет получать длительные и стойкие ретают особую чувствительность к комплементу из-за
ремиссии заболевания. перестройки структуры их цитоплазматической мемб­
Микофенолат также показал свою эффектив­ раны. Являясь клональным заболеванием, ПНГ может
ность в терапии АИГА. трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее часто в ост­
Ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м2 1 раз в нед — рый эритробластный лейкоз) и МДС.
в течение 4 нед. Некоторые исследователи пока­ Клиническая картина. В большинстве случаев
зывают 100% ответа. заболевание проявляется симптомами анемии:
Имуран (азатиолрин— 1,5 мг/кг/день в те­ слабость, повышенная утомляемость, одышка,
чение 3 мес) или малые дозы циклофосфамида сердцебиение, головокружение. Гемолитические
(2 мг/кг/день х 3 мес). Ответ наблюдается у 50% кризы могут провоцироваться инфекцией, тяже­
пациентов. лой физической нагрузкой, хирургическими вме­
Высокие дозы циклофосфана (50 мг/кг шательствами, менструацией, приемом лекарств.
в день х 4 дня) индуцировали продолжительные При классической форме заболевания гемолити­
ремиссии (15 мес) у 66% пациентов. ческий криз обычно развивается в ночные часы,
Прогноз. При адекватной терапевтической когда имеется некоторый сдвиг рН крови в кис­
тактике ведения прогноз у больных с АИГА бла­ лую сторону. В этом случае после пробуждения
гоприятный. появляется моча черного цвета. Гемоглобинурия
Анемии 341

рассматривается обычно как характерный при­ некоторым данным этот метод по своей надеж­
знак, тем не менее, она не является обязательной. ности не уступает рассмотренным выше пробам.
Более постоянный симптом — гемосидеринурия. Патоморфология костного мозга: умеренная
Гемолиз может сопровождаться болями в пояс­ гиперплазия эритроидного ростка кроветворе­
ничной, надчревной областях, в костях и мыш­ ния. Количество гранулоцитарных предшествен­
цах, тошнотой и рвотой, лихорадкой. ников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев
При осмотре: бледность, желтушность, брон­ могут выявляться поля выраженной гипоплазии,
зовая окраска кожи и спленомегалия. Гемолити­ представленные отечной стромой и жировыми
ческие кризы сменяются относительно спокой­ клетками.
ным состоянием, при котором степень гемолиза Дифференциальная диагностика. При выявле­
и выраженность клинических проявлений умень­ нии признаков внутрисосудистого гемолиза диа­
шаются. Больные склонны к тромбозам, приво­ гностика несложна, поскольку круг болезней с
дящим к смерти (тромбозы сосудов головного внутрисосудистым гемолизом ограничен. Труд­
мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов ности в этой группе могут встретиться только
брюшной полости и печени). Окклюзия клубоч­ при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми
ков почек является причиной ОПН. Избыточное гемолизинами. Оба заболевания очень схожи по
накопление железа в почках (гемосидероз) может клинической картине, но при ПНГ часто сниже­
служить причиной ХПН. но количество лейкоцитов и (или) тромбоцитов.
Диагностика. Первичное представление о Окончательно разрешают сомнения иммуно­
ПНГ складывается при выявлении клинических логические методы обнаружения AT класса ге­
и лабораторных признаков внутрисосудистого молизинов в сыворотке крови больного и (или)
гемолиза: нормохромная анемия; увеличение ко­ фиксированных на поверхности эритроцитов
личества ретикулоцитов; появление черной мочи антиэритроцитарных AT. Во всех случаях вы­
(гемоглобинурия); обнаружение гемосидерина в явления внутрисосудистого гемолиза представ­
моче; боли в поясничной и надчревной области. ляется целесообразным включать в число пер­
воочередных тестов сахарозную пробу и (или)
Подозрение на ПНГ усиливается при сочета­ пробу Хема.
нии всех вышеперечисленных признаков с изме­
нениями гемограммы: выявляются нормохромная При выявлении цитопении и отсутствии кли-
анемия, лейкопения и тромбоцитопения. По мере нико-лабораторных признаков внутрисосудис­
развития болезни анемия приобретает характер того гемолиза возникает необходимость в диф­
гипохромной вследствие значительных потерь ференциальной диагностике с заболеваниями,
железа с мочой. Выявление повторных тромбозов сопровождающимися панцитопенией в перифе­
также помогает в постановке диагноза. рической крови, а именно апластической анеми­
Отсутствие признаков внутрисосудистого ге­ ей и миелодиспластическим синдромом. Выпол­
молиза (например, в межкризовом периоде) за­ нение цитологического исследования костного
трудняет диагностику ПНГ. В такой ситуации за­ мозга позволит незначительно сузить круг диф­
подозрить существование заболевания возможно ференциально-диагностического поиска.
только при тщательном анализе анамнестических Лечение. Патогенетическим методом лечения
данных. ПНГ является трансплантация костного мозга от
Для подтверждения или исключения ПНГ не­ гистосовместимого донора. Если подобрать доно­
обходимо выполнить пробу Хема и (или) сахароз­ ра для миелотрансплантации невозможно, то про­
ную пробу. Указанные тесты позволяют выявить водится симптоматическая терапия, направлен­
повышенную чувствительность эритроцитов к ная на купирование возникающих осложнений, и
комплементу в кислой среде даже в период от­ заместительная терапия отмытыми эритроцитами
сутствия клинических проявлений внутрисосу­ или размороженными отмытыми эритроцитами.
дистого гемолиза. Положительный результат, по­ Использование преднизолона или других ГКС
лученный при выполнении любого из указанных и (или) иммунодепрессантов не дает эффекта в
тестов, является необходимым и достаточным ус­ связи с отсутствием точки приложения для дейс­
ловием для констатации ПНГ. Отрицательные ре­ твия данных препаратов.
зультаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ. Прогноз. Продолжительность жизни больных
Относительно недавно для верификации диа­ составляет в среднем 4 года. Описаны случаи дли­
гноза ПНГ стали применять метод проточной ци- тельных спонтанных ремиссий.
тофлюориметрии, основанный на определении Профилактика. Эффективной профилактики
сниженной экспрессии CD-55 и CD-59 на эрит­ ПНГ не существует. Для профилактики и лечения
роцитах и лейкоцитах, CD-14 на моноцитах, CD- тромбозов назначается гепарин. Применяют так­
16 на гранулоцитах и CD-58 на лимфоцитах. По же реополиглюкин для улучшения реологии.
342 Часть 5. Болезни органов кроветворения

5.2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ


Геморрагические диатезы относятся по МКБ- Гематомный тип кровоточивости. Обуслов­
10 к группам D65-D69. Ниже будут рассмотре­ лен нарушением плазменного звена гемостаза.
ны: Иднопатическая аутоиммунная тромбоци- Характерно появление массивных кровоизлия­
топения; (D66) Гемофилия (Наследственный ний в мягкие ткани и суставы (гемартрозы). Воз­
дефицит фактора VIII); (D68.0) Болезнь Вил- никающие гематомы заключают в себе довольно
лебранда; D69.0 Аллергическая пурпура большой объем крови, напряжены и болезненны.
(Шенлейна — Геноха). Петехии отсутствуют. Отмечаются десневые, но­
Общая диагностика геморрагических заболе­ совые, желудочно-кишечные, маточные кровоте­
ваний и синдромов базируется на следующих ос­ чения, гематурия.
новных критериях: Смешанный тип кровоточивости. Связан как
1) определение сроков возникновения, дав­ с нарушением тромбоцитарного звена системы
ности, длительности и особенностей течения свертывания крови, так и с недостатком факто­
заболевания (появление в раннем детском, юно­ ров плазменного звена гемостаза. Клинические
шеском возрасте либо у взрослых и пожилых лю­ проявления занимают промежуточное положе­
дей, острое или постепенное развитие геморра­ ние между таковыми при петехиально-пятнистом
гического синдрома, недавнее или многолетнее и гематомном типах кровоточивости.
(хроническое, рецидирующее) его течение и т. д.; Интенсивность возникающих кровотечений и
2) выявление по возможности семейного (на­ объем кровопотери варьируют и зависят от степе­
следственного) генеза кровоточивости (с уточне­ ни нарушения плазменного звена системы свер­
нием типа наследования) либо приобретенного тывания крови.
характера болезни; уточнение возможной связи Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.
развития геморрагического синдрома с предшес­ Проявления этого типа кровоточивости связаны с
твовавшими патологическими процессами, воз­ нарушением сосудистого звена гемостаза. Причи­
действиями (в том числе и лечебными — лекарс­ ны — иммунокомплексное повреждение сосудов
твенные препараты, прививки и др.) и фоновыми системы микроциркуляции, а также поражение
заболеваниями (болезни печени, лейкозы, ин- сосудов при тяжелых инфекционных процессах.
фекционно-септические процессы, травмы, шок Характерно появление мелкоточечной гемор­
и т. д.); рагической сыпи (петехии) на воспалительном
3) определение преимущественной локали­ фоне. Геморрагический элемент при васкулитно-
зации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при ггурпурном типе кровоточивости слегка возвыша­
болезни Ослера-Рандю преобладают и часто яв­ ется над поверхностью кожи и дает очень легкое
ляются единственными упорные носовые кро­ ощущение объема при пальпации подушечками
вотечения; при патологии тромбоцитов — гема­ пальцев. Возможна гематурия.
томы, маточные и носовые кровотечения, при Ангиоматозный тип кровоточивости — теле-
гемофилиях — глубокие гематомы и кровоизлия­ ангиэктазии, ангиомы. Характерны упорные кро­
ния в суставы. вотечения, строго «привязанные» к локальному
Различают пять типов кровоточивости: пете- поражению сосудов. Какие-либо другие геморра­
хиально-пятнистый, гематомный, смешанный, гические проявления не характерны.
васкулитно-пурпурный и ангиоматозный. Геморрагический диатез может наблюдаться
Петехиально-пятнистый тип кровоточивос­при следующих патологических состояниях:
ти — при нарушении преимущественно тромбо­ L Истинные геморрагические диатезы, возни­
цитарного звена гемостаза. Для него характерно кающие вследствие:
появление на коже и слизистых оболочках «синя­ A. Нарушения тромбоцитарного звена ге­
ков» различных размеров, безболезненных и прак­ мостаза
тически не вызывающих при пальпации ощущения 1. Количественные — тромбоцитопении
объема. Возможны мелкоточечные кровоизлия­ 2. Качественные — тромбоцитопатии
ния — петехии. Б. Коагуляционного звена гемостаза
Также характерно развитие спонтанных кро­ B. Сосудистого звена гемостаза
вотечений — дсслевых, носовых, желудочно-ки­ 1. Повышения трансмурального давления
шечных, маточных, гематурии. Интенсивность 2. Ухудшения микроциркуляции
кровотечения и объем теряемой крови обычно 3. Нарушения целостности сосудистой стенки
незначительны. (васкулиты, травмы, инфекции, эмболии, опухоли.
Геморрагические диатезы 343

метаболические нарушения, лекарственные воз­ рагии — «синячков». Имеют место повторные но­
действия, тромбозы, диспротеинемии, криогло- совые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, ма­
булинемии и т. д.). точные кровотечения, гематурия, кровоизлияния
//. Псевдогеморрагические диатезы в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния
1. Телеангиоэкгазии (ангиоматозы, врожден­ в головной мозг и его оболочки, другие внутрен­
ные и приобретенные телеангиоэктазии (на фоне ние кровотечения.
болезней печени, беременности), склеродерма Типична локализация геморрагических вы­
2. Саркома Капоши и другие сосудистые сыпаний на нижних конечностях и нижней по­
саркомы ловине туловища, главным образом по передней
3. Болезнь Фабри. поверхности брюшной стенки. Особенно часто
Для истинных геморрагических диатезов, воз­ геморрагии впервые появляются в местах сжатия
никающих на фоне тромбоцитопений, тромбоци- или трения кожи одеждой.
топатий, поражения эндотелия сосудистой стен­ ИТП может быть острой (чаще у детей) и хро­
ки характерны капиллярный тип кровоточивости нической (взрослые).
(петехиально-шггнистый, васкулитно-пурпур- Диагностика. Проявления геморрагического
ный), возникновение сразу после травмы, крово­ диатеза петехиально-пятнистого типа. Перифе­
течения из слизистых. рическая кровь: за наличие ИТП будет говорить
Геморрагический диатез, возникающий на изолированное снижение количества тромбоци­
фоне дефекта плазменно-коагуляционного звена, тов без изменения других показателей гемограм­
характеризуется гематомным типом кровоточи­ мы, часто размер тромбоцитов увеличен. При
вости, отсроченным по времени кровотечением объемных кровопотерях могут развиться ретику-
после травмы. лоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия.
СОЭ обычно повышена. Длительность кровоте­
5.2.1. ВДИОПАТИЧЕСКАЯ чения по Дьюку увеличена. Время свертывания
крови по методу Ли-Уайта остается в пределах
АУТОИММУННАЯ нормы. Ретракция кровяного сгустка замедлена.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Необходимо помнить о возможности псевдо-
тромбоцитопений (артефакт) при автоматичес­
ИТП — заболевание, характеризующееся изо­ ком подсчете числа тромбоцитов на анализаторе
лированным снижением количества тромбоцитов с использованием ЭДТА.
периферической крови (менее 150*109/л) вследс­
твие реакции аутоантител с антигенами тром­ Наличие циркулирующих аутоантител выяв­
боцитов и последующего разрушения в РЭС, ляется менее чем у 50% пациентов. Отсутствие ан­
особенно в селезенке, и уменьшения продолжи­ тител к тромбоцитам не отвергает диагноз ИТП.
тельности жизни тромбоцитов. Для окончательной верификации диагноза
Эпидемиология. Частота встречаемости ИТП со­ необходимо выполнить морфологическое иссле­
ставляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. дование костного мозга и иммунологическое ис­
Женщины болеют чаще мужчин. следование.
Этиология не установлена. Отмечается связь воз­ Патоморфология костного мозга: гиперплазия
никновения ИТП с вирусной или, реже, бактериаль­ мегакариоцитарных элементов без признаков
ной инфекцией. дисплазии. Отсутствуют изменения эритроидно-
Патогенез. ИТП — антительное (аутоиммунное) и го и миелоидных ростков. Количество зрелых ме-
иммунокомплексное (гетероиммунное) заболевание. гакариоцитов увеличено, среди них преобладают
Развивается в результате воздействия на тромбоциты клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой,
антитромбоцитарных AT, которые относятся к Fg клас­
са G. Основное место выработки антитромбонитарных от которой активно «отшнуровываются» тромбо­
AT — селезенка. Она же служит и основным местом циты. При ИТ с числом тромбоцитов менее (20—
разрушения нагруженных AT тромбоцитов. Срок жиз­ 10)хЮ9/л в костном мозге преобладают мегакари-
ни тромбоцитов при ИТ сокращен до нескольких ча­ оциты без признаков активной «отшнуровки», что
сов, тогда как в норме составляет 8-10 дней. связано не с нарушением функции мегакариоци-
Клинические проявления ге моррагического тов, а с эффектом повышенного потребления.
диатеза петехиально-пятнистого типа развивают­ Дифференциальная диагностика. Диагноз ИТП
ся при тромбоцитопений менее 30x109/л. Харак­ ставится на основании тромбоцитопений, если
терно появление на коже и слизистых оболочках все другие возможные причины исключены:
безболезненных, без признаков воспаления, мел­ 1. Врожденные неиммунные тромбоцито­
коточечных геморрагических высыпаний — пете- пений.
хий и (или) пятнистых (диаметром около 1-2 см), 2. Вторичные аутоиммунные тромбоцитопе­
не напряженных, не расслаивающих ткани гемор­ ний при ВИЧ-инфекции, других аутоиммунных
344 Часть 5, Болезни органов кроветворения

заболеваниях (коллагенозы, особенно СКВ, ХАГ), низолона увеличивают в полтора-два раза. При
хронических лимфопролиферациях, на фоне при­ достижении эффекта — снижают до полной его
ема лекарственных препаратов, индуцирующих отмены.
аутоиммунные тромбоцитопении (гепарин-инду- У 2/3 пациентов терапия ГКС позволяет до­
цированные тромбоцитопении). биться полного ответа. Если после отмены препа­
3. Приобретенные иммунные тромбоцито­ рата или при попытке снижения дозы возникает
пении (посттрансфузионная тромбоцитопения, рецидив заболевания, необходим возврат к исход­
индуцированная лекарственными препарата­ ным или более высоким дозам гормонов. Терапия
ми, — кинин, кинидин, золото, сульфаниламиды, кортикостероидами должна быть прекращена у
дигитоксин, тиазиды и др.). пациентов с отсутствием эффекта после 4 нед те­
4. Приобретенные неиммунные тромбоци­ рапии. При неполном или неудовлетворительном
топении (тяжелые инфекции, тромботическая эффекте от терапии ГКС в течение нескольких
тромбоцитопеническая пурпура, ДВС, укусами месяцев (обычно 3—4) возникают показания к
змей, гипоксии, пороки сердца, ожоги, гиперс- использованию мероприятий второй линии
пленизм, лекарства). терапии — спленэктомии, которая дает стойкий
5. Тромбоцитопении на фоне злокачествен­ положительный эффект более чем у 3/4 больных с
ных заболеваний. ИТ. Прогностически благоприятным признаком
Лечение. Требуются поиск и санация очагов эффективности спленэктомии является хороший,
инфекции. Пациенты с уровнем тромбоцитов но нестойкий эффект терапии ГКС.
выше 30x109/л не требуют лечения, если они не Место спленэктомии в терапии ИТП в насто­
подвергаются вмешательствам с возможным раз­ ящее время является спорным. Многими клини­
витием кровотечений (операции, экстракции зу­ ками спленэктомия по-прежнему используется в
бов, роды). качестве второй линии терапии у пациентов, ре­
Допустимые уровни тромбоцитов при различ­ зистентных к терапии ГКС или с ранними реци­
ных вмешательствах: дивами после ГКС. Другие авторы предпочитают
1. Стоматология — более 10х109/л использовать спленэктомию в качестве третьей
2. Экстракция зуба — более 30x109/л и даже четвертой линии после использования
3. Малые операции — более 50х109/л мабтеры и иммуноглобулинов. Спленэктомия
4. Большие операции — более 80хШ9/л. выполняется при уровне тромбоцитов 30x109/л
Однако, используя вышеперечисленные кри­ и выше. Для пациентов с более низкими пока­
терии, необходимо учитывать индивидуальный зателями требуется терапия ГКС (преднизолон
подход к пациенту и наличие проявлений гемор­ \—2 мг/кг/день или дексаметазон 40 мг/ день х 4 дня)
рагического диатеза. или в/в иммуноглобулином. В некоторых случаях
необходима заместительная терапия тромбоци-
В качестве препаратов первой линии на­ тарной взвесью или свежезамороженной плазмой
значают ГКС — перорально преднизолон в дозе во время операции.
2 мг/кг массы тела в сутки в течение 2—4 нед.
Признаками эффективности терапии является При спленэктомии подъем уровня тромбоци­
отсутствие новых геморрагических высыпаний тов отмечается практически сразу после наложе­
и (или) прекращение кровотечения. ния лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни
Содержание тромбоцитов начинает повы­ после спленэктомии часто наблюдается тромбо-
шаться на 5—6-й день после начала лечения. Пос­ цитоз, который является прогностически благо­
ле нормализации показателей периферической приятным признаком.
крови дозу преднизолона начинают медленно Иммуноглобулины. В некоторых странах имму­
снижать до полной его отмены. ноглобулины в сочетании с ГКС применяются в
При парентеральном введении дозировка качестве первой линии терапии. Показано также
ГКС должна быть увеличена (при в/в введении использование иммуноглобулинов в качестве вто­
доза увеличивается в три раза по сравнению с рой линии. В/в иммуноглобулины эффективны у
дозой, получаемой перорально). В/м способ 75% пациентов, к сожалению, эффект монотера­
введения любых лекарственных препаратов при пии иммуноглобулинами у большинства больных
тромбоцитопениях любой этиологии неприем­ не превышает 3—4 нед, в связи с чем основным
лем из-за высокого риска развития внутримы­ показанием к данной терапии является необходи­
шечных гематом. мость быстрого увеличения уровня тромбоцитов
Если в установленные сроки не наблюдается перед планируемыми операциями.
эффекта от проводимой терапии, или результат Ритуксимаб (мабтера) — МКА к антигену
ее является неудовлетворительным, то дозу пред­ В-лимфоцитов CD20, в настоящее время все чаще
Геморрагические диатезы 345

используется в качестве второй или третьей головной мозг или тяжелое некупируемое крово­
л и н и и до спленэктомии: 375 мг/м2 в/в капелъно течение. Необходимо использовать высококачес­
1 раз в нел до 4 инфузий. твенную (максимально очищенную от остальных
Терапия пациентов с рецидивами ИТП после клеточных элементов периферической крови)
спленэктомии или при наличии противопоказа­ тромбоцитарную массу, полученную методом ап­
ний (отказе) к спленэктомии включает: паратного тромбоцитафереза от минимального
1. Высокие дозы ГКС числа доноров.
А. Дексаметазон 40 мг х 4 дня перорально каж­ Прогноз. При адекватной терапии прогноз
дые 28 дней х 6 курсов. больных с ИТП благоприятный. Летальность со­
Б. Метилпреднизолон 30 мг/кг/день в/в х 3 дня ставляет около 10%. Основная причина гибели
с последующим снижением дозы до 20 мг/кг/день больных — кровоизлияние в головной мозг.
в течение 4-х дней; 5 мг/кг/день х 1 нед; Профилактика. Эффективной профилакти­
2 мг/кг/день х 1 нед; 1 мг/кг/день х 1 нед. Уро­ ки ИТП не существует. Риск развития ЙТП как
вень тромбоцитов увеличивается на 3—5 день следствия приема медикаментов можно снизить
у всех пациентов, однако длительность эффекта рациональным использованием лекарств, у кото­
не превышает нескольких недель и сравнима с рых известно такое побочное действие, как ИТП.
иммуноглобулинами. Рекомендуется для быстро­
го транзиторного повышения уровня тромбоци­ 5.2.2. ГЕМОФИЛИЯ
тов.
2. Высокие дозы в/в иммуноглобулинов: 1 г/кг Гемофилия — наиболее часто встречающееся
в день х 2 дня, часто в сочетании с ГКС. наследственное патологическое состояние, свя­
Внутривенный анти-D иммуноглобулин по­ занное с нарушением I фазы свертывания кро­
казан только Rh+ пациентам и повышает уровень ви — образования плазменного тромбопластина.
тромбоцитов у 79—90% взрослых больных. Классификация. Различают несколько типов
3. Алкалоиды барвинка розового (винкристин, гемофилии:
винбластин). Винкристин 1 мг в/в 1 раз в нед х 1) гемофилия А (классическая), обусловлена
х 4-6 нт. Винбластин 5-10 мг в/в ежевдельно х дефицитом фактора VIII (антигемофильный гло­
х 4—6 нед. булин); ген, кодирующий синтез фактора VIII,
4. Даназол 200 мг х 2—4 раза в день не менее находится на Х-хромосоме; мутация этого гена
2 мес. Ответ наблюдается у 60% пациентов. При (возникновение гена гемофилии А) приводит к
постоянном приеме более года ремиссии сохра­ резкому нарушению синтеза фактора VIII с раз­
няются даже после отмены препарата. При при­ витием его дефицита;
менении в течение 6 мес и менее наблюдаются 2) гемофилия В (болезнь Кристмаса) — на­
частые рецидивы. следственный дефицит IX фактора свертывания
5. Иммуносупрессанты: азатиоприн 2 мг/кг крови (фактора Кристмаса); частота этого забо­
(максимум 150 мг/день) или циклофосфамид по левания среди других вариантов гемофилии со­
200-400 мг/сут в курсовой дозе 6—8 г. ставляет 6—20%;
Циклоспорин А; дапсон (дарэоп) — 75— 3) гемофилия С — наследуемый аутосомно де­
100 мг/день перорально, ответ наблюдается у 50% фицит фактора XI; редкий вариант гемофилии;
больных. его частота встречаемости составляет до 3%;
6. Интерферон-а. 4) гемофилия А + В — очень редкий вариант
7. Ритуксимаб (мабтера) МКА к CD20. (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного де­
8. Кампас (campath-lH) МКА к CD 56. фицита факторов VIII и IX.
9. Селл-септ (Mecophenolate mofetil). В настоящем разделе будет подробно рассмот­
Возможно также проведение иммуноадсорб- рен наиболее часто встречающийся вариант гемо­
ции и ллазмофереза. филии — гемофилия А.
Симптоматическое лечение геморрагического Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100 000
диатеза включает в основном местные средства: жителей мужского пола.
гемостатическую губку, криотерапию, электро­ Этиология. Гемофилия А и В — рецессивно насле­
коагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кис­ дуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболе­
лотой. вания; болеютлица мужского пола, женщины передают
заболевание. Генетические дефекты характеризуются
В ряде случаев можно использовать препара­ недостаточным синтезом или аномалией факторов
ты, улучшающие агрегашдатромбоцитов, — этам- VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А, или фак­
зилат или дицинон. Трансфузию тромбоцитной тора IX — гемофилия В. Временный (от нескольких
массы необходимо проводить только по строгим недель до нескольких месяцев) приобретенный де­
показаниям, таким как угроза кровоизлияния в фицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся
346 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Степени тяжести гемофилии


концентрация VIII фактора концентрация IX фактора
Степень тяжести в плазме (МЕ/дл) в плазме (МЕ/дл)
Легкая гемофилия А 5-25 100
Умеренная гемофилия А 1-4 100
Тяжелая гемофилия А <1 100
Легкая гемофилия В 100 5-25
Умеренная гемофилия В 100 1-4
Тяжелая гемофилия В 100

сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX,
и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц но сохраняется фактор VIII), но не устраняет­
с иммунными заболеваниями) вследствие появления ся нормальной сывороткой, продолжительность
в крови в высоком титре антител к этим факторам. хранения которой 1—2 сут (содержит фактор IX,
Патогенез. В основе кровоточивости лежит изо­ но лишена фактора VIII); при гемофилии В кор­
лированное нарушение начального этапа внутреннего
механизма свертывания крови, вследствие чего резко рекцию дает старая сыворотка, но не BaS04-orm3-
удлиняется общее время свертывания цельной крови ма. При наличии в крови больного иммунного
(в том числе параметр R тромбоэластограммы), и ме­ ингибитора антигемофилического фактора («ин-
няются показатели более чувствительных тестов — ау- гибиторная» форма гемофилии) коррекцию не
токоагуляционного (АКТ), активированного парци­ дают ни BaS04-rma3Ma, ни старая сыворотка, мало
ального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. нарастает уровень дефицитного фактора в плазме
Протромбиновое время (индекс) и конечный этап больного после в/в введения его концентрата или
свертывания, а также все параметры тромбоцитарного донорской плазмы. Титр ингибитора определяют
гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрега­ по способности разных разведений плазмы боль­
ции) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососу­ ного нарушать свертываемость свежей нормаль­
дов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
ной донорской плазмы.
Клиническая картина представлена геморра­
гическим диатезом гематомного типа уже в де­ Кофакторная (компонентная) гемофилия —
тском возрасте. При повреждении тканей имеют очень редкая форма. Тип наследования аутосом-
место длительные кровотечения, формируются ный. Низкая активность фактора VIII устраня­
гематомы, гемартрозы. Тяжесть геморрагических ется в тесте смешивания плазмы исследуемого с
проявлений при гемофилии А строго коррелирует плазмой больного гемофилией А. Время крово­
с дефицитом VI11 фактора в плазме крови, уровень течения, адгезивность тромбоцитов, уровень в
которого зависит от функционального состояния плазме фактора Виллебранда и его мультимерная
гена, кодирующего этот фактор, и является, таким структура не нарушены, что отличает кофактор-
образом, генетически запрограммированным. ную гемофилию от болезни Виллебранда.
Диагностика. Легкая форма гемофилии мо­ Пренатальная диагностика. 1. Исследование
жет быть впервые распознана в зрелом возрасте ворсин хориона (10 нед беременности) в случае
во время оперативного вмешательства. Тяже­ известной мутации требует исследования матери
лую или умеренную гемофилию предполагают у и по крайней мере одного больного родственника.
мальчиков с гематомным типом кровоточивости 2. Исследование фетальной крови (] 8—20 нед бере­
и гемартрозами, возникающими с раннего де­ менности) связано с риском гибели плода (2-5%).
тства. Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ Дифференциальную диагностику гемофилии и
при нормальных показателях времени кровоте­ других вариантов коагулопатий (дефицит V. VII, X
чения, количества тромбоцитов, протромбиновое или XI факторов, гипофибриногенемии. болезни
время, ПК и уменьшения факторов VIII или IX. Виллебранда) проводят на основании корреюш-
В случаях с низким содержанием VIII фактора не­ онных проб, выявляющих дефицит конкретного
обходимо исключить болезнь Виллебранда. Для фактора плазменного звена гемостаза у больного.
дифференциальной диагностики гемофилии А Дифференциальный диагноз с тромбоастениями
и В используют тест генерации тромбопластина, (Гланимана) основывается на исследовании фун­
коррекционные пробы в аутокоагулограмме — кции тромбоцитов и определении содержания
при гемофилии А нарушение свертываемости ус­ факторов свертывания.
траняется добавлением к плазме больного донор­ Лечение и профилактика геморрагических про­
ской плазмы, предварительно адсорбированной явлений при гемофилии А и В.
Геморрагические диатезы 347

Заместительная терапия. Используют кон­ место кровоточивости тромбином, тромбопласти-


центраты VIIГ или IX фактора, полученные из ном, е-аминокапроновой кислотой, используют
плазмы человека (криопреципитат антигемо- транексамоновую кислоту. При необходимости на
фидьного глобулина; антигемофильная плазма; рану накладывают швы и давящую повязку.
свежезаготовленная плазма до 4 ч хранения; све- Лечение гемартрозов. В остром периоде — воз*
жезаготовленная кровь до 24 ч хранения) или ре- можна более ранняя заместительная гемостати-
комбинантные. ческая терапия в течение 5-10 дней, при больших
Эффективно прямое переливание крови или кровоизлияниях — пункция сустава с аспирацией
переливание свежеприготовленной крови. Одна­ крови и введением в его полость гидрокортизо­
ко эти варианты лечения и применение препара­ на или преднизолона (при строгом соблюдении
тов, получаемых из донорской крови, сопряжены асептики). Иммобилизация пораженной ко­
с риском заражения вирусами гепатита В и С, нечности на 3—4 дня, затем — ранняя лечебная
цитомегаловирусом, ВИЧ (необходима вирус­ физкультура под прикрытием криопреципитата;
ная инактивация). Многочисленные повторные физиотерапевтическое лечение, в холодном пе­
трансфузии могут привести к сенсибилизации риоде — грязелечение (в первые дни под прикры­
больного и вызвать у него выработку AT против тием криопреципитата).
вводимого VIII фактора. Поэтому лучше исполь­ При всех кровотечениях, кроме почечных, по­
зовать рекомбинантный препарат VIII фактора, казан прием внутрь е-аминокапроновой кислоты
который на сегодняшний день является опти­ по 4—12 г/сут (в 6 приемов). Локальная гемоста-
мальной лекарственной формой для коррекции тическая терапия: аппликация на кровоточащую
гемофилии А, и рекомбинантный IX фактор при поверхность тромбина с гемостатической губкой и
гемофилии В. Доза препаратов зависит от исход­ е-аминокапроновой кислотой. Викасол и препа­
ного уровня этого фактора в плазме больного, а раты кальция неэффективны и не показаны.
также от стоящей перед врачом задачи. Остеоартрозы, контрактуры, патологические
Для обеспечения надежного гемостаза у боль­ переломы, псевдоопухоли требуют восстанови­
ного с одним гемартрозом, одной гематомой, де­ тельного хирургического и ортопедического ле­
шевым кровотечением, кровотечением из лунки чения в специализированных отделениях. При
одного удаленного зуба или кровотечением из не­ артралгиях противопоказано назначение несте­
большой раны необходимо добиться повышения роидных противовоспалительных препаратов,
концентрации VIII фактора до 10—20% от нор­ резко усиливающих кровоточивость.
мального уровня. У больного с несколькими ге­ На фоне терапии концентратами V111 фактора
мартрозами, большими гематомами, заглоточной у 30% больных гемофилией А появляется устой­
гематомой, гематомой в области шеи, гематорак- чивость к терапии вследствие выработки антител
сом, желудочно-кишечным кровотечением, гема­ (ингибиторов), блокирующих прокоагулянтную
турией, кровоизлиянием в ЦНС, с кровотечени­ активность вводимых факторов. При гемофилии
ем из больших ран или с переломами необходимо В частота развития ингибиторов меньше. Спосо­
добиться повышения концентрации VIII фактора бы преодоления ингибиторной активности:
до 20-40% от нормального. Больным с гемофи­ — повышенные дозы фактора;
лией А, которым предстоит оперативное вмеша­ — препараты шунтирующего действия (свиной
тельство, концентрацию VIII фактора поднимают фактор VIII, иммуноабсорбция с последующим
до 50-70% от нормального уровня. назначением VIII или IX фактора, рекомбинан­
Десмопрессин стимулирует эндогенное вы­ тный концентрат активированного VII фактора
свобождение VIII фактора и в некоторых случаях и активированный концентрат протромбинового
используется при гемофилии А. комплекса (АРСС), иммуномодуляторы (низкие
Кровоизлияние в мягкие ткани может ослож­ дозы циклофосфамида, в/в у-глобулин).
няться нагноением гематомы. В этих случаях по­ Прогноз. При адекватной заместительной те­
казана антибактериальная терапия антибиотика­ рапии препаратом VIII фактора (особенно реком-
ми широкого спектра действия. При этом следует бинантным фактором VIII) прогноз у больных
учитывать, что при гемофилии любые в/м инъ­ с гемофилией А достаточно благоприятный.
екции противопоказаны, так как они могут стать Профилактика. 1. Медико-генетическое кон­
причиной образования обширных гематом. Все сультирование, определение пола плода и нали­
необходимые инъекции выполняют в/в. чия в его клетках гемофилической Х-хромосомьк
Местная терапия. При купировании наружных 2. Профилактика гемартрозов и других геморра­
кровотечений в дополнение к обязательной замес­ гии: диспансеризация бальных, рекомендации опре­
тительной терапии препаратами VIII фактора мож­ деленного образа жизни, устраняющего возможность
но использовать местные воздействия — обработать травм, раннее использование допустимых вшюв
348 Часть 5. болезни органов кроветворения

лечебной физкультуры (плавание, атравматич- длительных меноррагии необходимо иметь в виду


ные тренажеры). Организация раннего введения возможность данной патологии.
антигемофшшческих препаратов на дому (вы­ Диагноз устанавливают по типичной форме
ездные специализированные бригады, обучение пожизненной кровоточивости и выявлению в
родителей в школе медицинских сестер); рентге­ разных сочетаниях следующих признаков:
нотерапия пораженных суставов, хирургическая 1. Время кровотечения — нормальное в легких
и изотопная синовэктомия. В наиболее тяжелых случаях, удлинено в остальных.
случаях систематическое (2—3 раза в мес) профи­ 2. Число тромбоцитов нормальное (снижается
лактическое введение концентрата факторов VIII при типе 2В).
или IX. З.АЧТВ удлинено в тяжелых случаях, нор­
мальное в легких.
5.2.3. БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА 4. Протромбиновое время или ПК — нормаль­
ное.
Болезнь Виллебранда — аутосомно насле­ 5. Фактор VIII снижен.
дуемый геморрагический диатез с патологичес­ 6. Антиген фактора Виллебранта (количест­
ки измененным фактором Виллебранда. Фактор венный анализ методом ELISA или латексным
Виллебранда — белок, синтезируемый эндотели- иммунным анализом) снижен.
альными клетками и мегакариоцитами, участвую­ 7. Изменение активности фактора Виллебран­
щий в образовании тромбоцитарной пробки и за­ да (ристоцетин-кофакторная активность) — сни­
щищающий VII фактор от расщепления в плазме. жается во всех случаях, за исключением типа 2N.
Ген заболевания картирован на 12-й хромосоме. 8. Ристоцетин-индуцированная агрегация тром­
Эпидемиология. Частота болезни Виллебранда со­ боцитов дифференцирует подтипы, в которых
ставляет около 2 случаев на 100 000 населения.
Этиология неизвестна. фактор Виллебранда имеет повышенную чувстви­
Патогенез. Болезнь Виллебранда представляет со­ тельность к ристоцетину (2В тип), от других типов
бой группу родственных по патогенезу геморрагичес­ с пониженной чувствительностью— она сниже­
ких диатезов, обусловленных количественной либо на во всех случаях за исключением типа 2В, может
качественной аномалией аутосомного компонента быть нормальной при типе 2N.
фактора VIII, фактора Виллебранда. 9. Выявление мультимерной структуры факто­
Фактор Виллебранда— белок, синтезируемый эн- ра Виллебранта (SDS-электроферез),
дотелиачьными клетками и мегакариоцитами, участву­
ющий в образовании тромбоцитарной пробки, стиму­ 10. Коллаген-связывающая активность фак­
лируя адгезию тромбоцитов и защищающий VIII фактор тора Виллебранда снижена во всех случаях за ис­
от расщепления в плазме, соединяясь с ним. Высвобож­ ключением типа 2N.
дение VIII фактора и нормальный период полураспада Ряд форм болезни Виллебранда связан с не­
зависят от присутствия фактора Виллебранда. правильным распределением этого фактора меж­
Поэтому не случайно болезнь Виллебранда очень ду плазмой и тромбоцитами (например, в тромбо­
часто сочетается с ангиодисплазиями и другими де­ цитах их мало, в плазме — много или наоборот)
фектами соединительной ткани. и нарушением его мультимерной структуры. Из-
Клиническая картина. Существуют 3 основных за этого разнообразия патогенетических форм
типа болезни Виллебранда [134, 136]. Тип 1 на­ каждый из перечисленных лабораторных призна­
иболее распространен (70—80%) и характеризует­ ков может отсутствовать, что затрудняет диагнос­
ся количественным дефицитом нормально функ­ тику отдельных вариантов данного заболевания.
ционирующего фактора, при типе 2 имеют место Однако типичные формы диагностируют доста­
качественные нарушения фактора, при типе 3 он точно надежно.
полностью отсутствует. При легких формах —
кожные геморрагии («синяки», единичные пете- Дифференциальная диагностика с дисфункци­
хии) и редкие носовые кровотечения, меноррагии. ей тромбоцитов (тромбоцитопатией) и гемофи­
При тяжелых формах отмечаются длительные и лией.
обильные кровотечения различной локализации. Лечение. 1. Десмопрессин стимулирует высво­
Могут возникать обширные гематомы в мягких бождение фактора Виллебранда и VIII фактора
тканях и внутренних органах. В очень тяжелых из эндогенных депо и сокращает время кровоте­
случаях возможны кровоизлияния в суставы. чения. Применяют при 1 типе и легком течении
Проявления геморрагического синдрома при 2В типа. Не показан при 3 типе болезни Вил­
болезни Виллебранда выражены не всегда. Пе­ лебранда. Десмопрессин применяют паренте­
риоды кровоточивости могут сменяться довольно рально или назально.
длительными периодами без каких-либо гемор­ 2. Концентрат VIII фактора/фактора Вил­
рагических проявлений. При наличии у девочек лебранда.
Геморрагические диатезы 349

3. Дополнительная терапия: транексамоновая 4) почечную форму, наиболее вероятный


кислота — ингибитор фибринолиза; эстрогены; тип — поражение почек, развитие гломеруло-
заместительная терапия компонентами крови. нефрита;
Прогноз при болезни Виллебранда в целом 5)быстропротекаюшая, или цереб­
благоприятный. ральная, форма развивается при кровоизлия­
Профилактика сводится к медико-генети­ ниях в оболочки головного мозга или жизненно
ческому консультированию семей с отягощен­ важные области.
ной наследственностью. Избегать браков между Может быть сочетание различных форм. Раз­
больными (в том числе между родственниками) личают следующие варианты течения заболева­
в связи с рождением детей с тяжелой гомозигот­ ния: молниеносное, острое, подострое и хрони­
ной формой болезни. ческое. Заболевание чаше всего заканчивается
спонтанным выздоровлением или длительной ре­
5.2.4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ миссией. В ряде случаев могут наблюдаться реци­
дивы геморрагического васкулита.
(Болезнь Шенлейна-Геноха)
Диагностика ГВ обосновывается на наличии
Болезнь Шенлейна—Геноха — болезненное типичных кожных проявлений кровоточивости
состояние, характеризующееся мелкими кро­ васкулитно-пурпурного типа и соответствующей
воизлияниями в кожу и слизистые оболочки на клинической картины. Периферическая кровь:
почве повышенной проницаемости сосудистой умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и по­
стенки при отсутствии первичных нарушений со вышение СОЭ. Стандартные коагулологические
стороны самой системы крови. тесты не выявляют отклонений в системе сверты­
Эпидемиология. Самое распространенное из ге­ вания крови.
моррагических заболеваний: частота ГВ у лиц моложе Отрицательные клинико-лабораторные тесты
14 лет составляет 23—25 случаев на 10 000. свидетельствуют в пользу ГВ.
Этиология. Заболеванию предшествуют бактери­ Диагностические критерии (Американская
альная или вирусная инфекция, вакцинация, эпизод коллегия ревматологов, 1990): пальпируемая пур­
пищевой или лекарственной аллергии. ГВ и аллерги­ пура при отсутствии тромбоцитопении; возраст
ческие заболевания имеют очень близкие этиологи­ моложе 20 лет; диффузные боли в животе, усили­
ческие факторы.
Патогенез. В основе ГВ лежит поражение микро­ вающиеся после приема пищи, кишечное крово­
сосудов ИК. У больного развивается острая воспали­ течение; гранулоцитарная инфильтрация стенок
тельная реакция (асептическое иммунное воспаление) артерий и вен при биопсии.
капилляров, мелких артериол и мезангиальной ткани. Диагноз считают достоверным при наличии 2
Следствием воспаления является повышение прони­ и более критериев.
цаемости сосудистой стенки, экссудация жидкости Лечение. Больным с геморрагическим васкули-
и появление геморрагии. том показано ограничение режима на 7—10 дней.
Клиническая картина кровоточивости васку- При наличии абдоминальных или почечных син­
литно-пурпурного типа. Локализация сыпи — дромов оправдана госпитализация в терапевти­
разгибательные поверхности верхних и нижних ческий стационар.
конечностей и ягодицы. Вместе с кожными сим­ Следует избегать назначения сенсибилизи­
птомами часто появляются боли в суставах, кото­ рующих препаратов (антибиотиков, витаминов).
рые обычно самостоятельно проходят через не­ Несмотря на обычно указываемую аллергичес­
сколько дней. кую природу заболевания назначение антигиста-
Различают следующие формы ГВ; минных препаратов не дает никакого эффекта, а
1)кожную (простую) форму, характери­ в ряде случаев приводит к усилению прояааений
зующуюся мелкоточечными симметрично рас­ заболевания. Также неэффективны препараты,
положенными петехиями, преимущественно на укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин, ас­
нежных участках кожи, не бледнеющими при на­ корбиновая кислота, кальция хлорид), от их ис­
давливании и оставляющими после себя пигмен- пользования следует воздерживаться.
, тацию; Различные авторы отмечают хороший эффект
2)суставную форму, проявляющуюся арт- от терапии гепарином. Гепарин назначают в дозе
ралгиями, припухлостью и нарушением функции 300-400 ЕД/кг массы тела в сутки. Необходимо
суставов, полностью обратимых; добиваться равномерности действия препарата в
3)абдоминальную форму, проявляется течение суток (шестикратное введение, исполь­
кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, зование инфузомата). При отсутствии эффекта
брыжейку. Возникают сильные боли в животе, рекомендуется увеличивать дозу по 100 ЕД/кг
может быть рвота, в кале определяется кровь; массы тела в сутки.
350 Часть 5. Болезни органов кроветворения

В настоящее время сохраняется осторожное выздоровлением. Прогноз ухудшается в связи с


отношение к терапии преднизолоном. По одним присоединением нефрита, который в отдельных
данным, использование ГКС дает хороший эф­ случаях может приводить к развитию уремии.
фект при геморрагическом васкулите, другие же Профилактика. Эффективной профилактики
авторы считают такую терапию неэффективной. развития геморрагического васкулита не сущест­
В целом кажутся наиболее обоснованными вует. Для профилактики рецидивов и обострений
взгляды на геморрагический заскулит как на спон­ заболевания необходимо своевременно саниро­
танно купирующееся заболевание, необходимость вать очаги инфекции, не допускать необосно­
терапевтического вмешательства при котором ванного назначения препаратов с известным
должна быть всегда многократно взвешена. сенсибилизирующим действием, избегать резких
Прогноз. Практически все легкие случаи за­ переохлаждений организма и соблюдать при на­
канчиваются после первой атаки спонтанным личии пищевой аллергии необходимую диету.

5.3. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО


ВНУГРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
(ДВС-синдром)
ДВС-синдром — синдром тяжелейшего неспе­ Стадии: 1) гиперкоагуляции; 2) коагулопатии пот­
цифического патологического процесса, обуслов­ ребления; 3) фибринолиза; 4) исходов.
ленный поступлением в циркулирующую кровь Стадия гиперкоагуляции. Система коагуля­
ции, и, следовательно, активация ДВС-синдрома может
большого количества активаторов свертывания быть связана с: а) высвобождением тканевого фактора
крови и агрегации тромбоцитов, что влечет за собой (ТФ) в результате травмы, сепсиса, осложнений беремен­
повсеместную (диссеминированную) активацию ности; б) повреждением эндотелия при шоке, воздейс­
системы свертывания крови и образование множес­ твии эндотоксинов, ацидозе; в) патологическим проте-
тва микросгустков и агрегатов клеток в сосудистом олизом. Системная активация приводит к чрезмерному
русле с последующей активацией фибринолиза. По образованию тромбина, который вызывает генерализо­
МКБ-10 D65 Диссеминированное внутрисосудистое ванное образование фибрина, активацию и растепление
VIII и V фактора, а также активацию тромбоцитов. В ре­
свертывание [синдром дефибринащш]. зультате происходит системное образование микротром­
Эпидемиология. Точные данные о частоте встреча­ бов в капиллярном русле. Микротромбы вызывают поли­
емости ДВС-синдрома отсутствуют. органную недостаточность и повреждение эндотелия.
Этиология. Факторы риска развития ДВС-синдрома: Стадия коагулопатии потребления. Пот­
1) акушерские патологические состояния (преждевремен­ ребление имеющихся запасов плазменных факторов
ная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, мас­ свертывания, тромбоцитов, гиперфибринолиз влечет
саж матки. эмболия околоплодными водами, внутриутроб­ за собой тенденцию к кровоточивости. Сниженный
ная гибель плода, аборт на поздних сроках беременности); синтез белков вследствие печеночной недостаточнос­
2) травматичные операции на паренхиматозных органах; ти способствует дефициту факторов свертывания и
3) массивные травмы (особенно сопровождающиеся сдав- ингибиторов. Такое же значение имеет патологичес­
лением и размозжениемтканей), переломы трубчатых кос­ кое разрушение факторов плазмином, бактериальны­
тей с развитием жировой эмболии, ожоги, отморожения; ми протеазами, энзимами поджелудочной железы.
4) распад опухолевой массы (острый промиелоцитарный Стадия фибринолиза. Интенсивное тромбо-
лейкоз, рак); 5) бактериальный сепсис (стафилококковый, образование приводиткактивации фибринолитической
стрептококковый, пневмококковый, менингококковый, системы крови, что вызывает еще более существенное
вызванный грамотрииательными бактериями); 6) внутри- нарушение гемостаза и значительное усиление крово­
сосудистый гемолиз (в том числе и при трансфузиях не­ точивости. Истощение запасов плазменных прокоагу-
совместимой крови); 7) иммунные и иммунокомплексные лянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической
болезни; 8} аллергические реакции; 9) множественные и системы приводят к полному несвертыванию крови.
гигантские ангиомы; 10) аневризма аорты: 11) укусы ядо­ Клиническая картина. Складывается из сим­
витых змей; 12) вирусные инфекции (арбовирусы, вирус птомов основного заболевания и прояапений
оспы, вирус ветряной оспы и краснухи); 13) паразитар­ собственно ДВС-синдрома, а именно: а) ишеми-
ные инфекции (малярия); 14) микотическая инфекция;
15) цирроз печени. ческих признаков в результате микротромбооб-
Патогенез. По своему течению ДВС-синдром разования (периферический цианоз, олигурия,
может быть острым и хроническим. Хронический анурия, легочная и печеночная недостаточность,
ДВС-синдром характерен для цирроза печени, новооб­ невролгические нарушения); клиники шока,
разований, васкулитов (болезнь Шейнляйн—Геноха). т. е. централизации кровообращения на стадии
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови 351

изменения параметров гемостаза в динамике


Стадии ДВС-синдрома
Показатели Норма
1 11 III
Тромбоциты 150-400 Н <150 <100
Время свертывания крови 5—10 мин £4 >10 12 = 20
Фибриноген 2-4 <2 <2 <2
АЧТВ 25-30 сек <28 >30 >35
Антитромбин Ш 80-120% Н <75 <30-40
Этаноловый тест отр + + +/-
Протамин-сульфатныЙ тест отр + + +
ХШ фактор 80-120 >130 Н <50
ПДФ <2 >20 > 15-20 >10

гиперкоагуляции; б) тяжелого геморрагического 3. Гепарин показан при хроническом тече­


диатеза на коже и слизистых, кровотечений из нии ДВС-синдрома с клиническими проявлени­
слизистых, хирургических ран, кровоизлияний в ями гиперкоагудяции. Роль гепарина при остром
головной мозг в более поздних стадиях. ДВС-синдроме с клиникой тяжелого геморраги­
Диагностика* Клинические признаки, харак­ ческого диатеза в настоящее время ограничена.
терные для ДВС-синдрома, должны быть под­ При хроническом течении ДВС-синдрома с
тверждены лабораторными показателями. преимущественным микротромбообразовани-
Самым надежным критерием ДВС-синдрома ем рекомендуется болюсное введение гепарина
является увеличение уровня продуктов деграда­ в дозе 80 ЕД/кг с последующей инфузией в дозе
ции фибрина (ПДФ), а также изменения времени 18 ЕД/кг/час под контролем показателей коагу-
свертывания крови, антитромбина III, фибрино­ лограммы. Следует помнить, что активность гепа­
гена и увеличение уровня плазмина. рина при дефиците антитромбина резко снижена,
Дифференциальная диагностика. ДВС-синд- поэтому для адекватной терапии гепарином необ­
ром необходимо дифференцировать от местного ходимо определение концентрации антитромби­
фибринолиза и начальной и развернутой стадий на и при его снижении терапия гепарином долж­
первичного генерализованного фибринолиза. Ги- на сочетаться с введением свежезамороженной
пергепаринемия может быть легко отдифферен­ плазмы или концентрата антитромбина.
цирована от ДВС-синдрома III стадии при про­ 4. Для уменьшения фибринолитической ак­
ведении теста коррекции с протамина сульфатом. тивности вводят антифибринолитические препа­
Гемодилюционную коагулопатию отличает нор­ раты (гордокс 300 000 — 500 000 ЕД или контри-
мальная фибринолитическая активность крови кал 60 000-80 000 ЕД).
(тест спонтанного лизиса сгустка). Описанные терапевтические мероприятия сис­
Лечение ДВС-синдрома представляет собой темного действия целесообразно сочетать с мест­
чрезвычайно сложную задачу. Первостепенное ным гемостатическим лечением (гемостатическая
значение имеет лечение основного заболевания. губка, гемостатическая смесь). На II и Ш стадиях
При остром ДВС-синдроме с клиникой тяже­ ДВС-синдрома местное воздействие может давать
лого геморрагического диатеза показаны: более или менее длительный эффект, на IV стадии
1. Заместительная терапия. Основное значение местный гемостаз, к сожалению, малоэффективен.
имеет введение свежезамороженной плазмы из рас­ Для успешного лечения ДВС-синдрома необхо­
чета 10—15 мл/кг. Криопреципитат 1—4 ЕД/10 кг. димо применение всех терапевтических средств под
Тромбоконцентрат может применяться только контролем показателей гемостаза с последующей
при ДВС
9
с выраженной тромбоцитопенией (менее коррекцией терапии.
20х10 /л). В тяжелых случаях возможно дополни­ Прогноз. Прогноз при синдроме ДВС крови
тельное BBQjxemic специфических концентратов очень серьезен.
(концентрат протеина С и антитромбина). Профилактика ДВС-синдрома заключается в
2. При тяжелом фибринолизе возможно ис­ своевременном устранении причин, вызывающих
пользование транексамоновой кислоты. Транек- его развитие. Иногда ДВС-синдром удается пре­
самоновая кислота противопоказана пациентам с дупредить введением небольших (2000—2500 ЕД)
макрогематурией. доз гепарина.
352 Часть 5. Болезни органов кроветворения

5.4. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫИ СИНДРОМ


Понятие о гиперкоагуляционном синдро­ аномалиях системы протеина С и протеина S, мутан-
ме (ГС) как об оригинальной самостоятельной тном V факторе, мутации гена метилентетрагидрофо-
форме патологии системы свертывания крови латредуктазы и гипергомоцистеинемии, мутантном
сформулировано А.И. Воробьевым в 1997 г. На­ протромбине, мутации интегрина, наличии волчаноч-
ного антикоагулянта— аутоантител к фосфолипидам,
блюдение за пациентом с атероматозом коронар­ синдроме резко повышенной агрегации тромбоцитов —
ных сосудов, перенесшим хирургическое лечение «липких тромбоцитах», существенном повышении
(маммарное шунтирование) с развитием через не­ уровня или мультимерности фактора Виллебранда и ак­
делю после операции коагулологических наруше­ тивности VIII фактора, высоком уровне XFII фактора.
ний, позволило описать самостоятельную форму 4. ГС может формироваться при контакте крови с
патологии гемостаза — ГС, провести четкую гра­ инородными поверхностями — искусственными кла­
ницу между ним и гиперкоагуляционной фазой панами сердца и протезированными сосудами, при
проведении экстракорпорального очищения крови,
ДВС-синдрома. операции с использованием аппарата искусственного
Мы посчитали целесообразным включить это кровообращения и др.
заболевание в книгу, нам показалось оно очень 5. ГС, развивающийся при травматизации и раз­
интересным, как все, что исходит от А.И. Воробь­ рыве сосудистой стенки, на первый взгляд, кажется
ева [6]. необычным, так как при разрыве или повреждении со­
Под ГС следует понимать коагулопатию, ха­ судов обязательно формирование тромба. Однако при
гемофилиях, болезни Виллебранда повреждение сосу­
рактеризующуюся определенными клинически­ дов, по-видимому, может сопровождаться именно ГС,
ми и преимущественно лабораторными призна­ а не активным тромбозом. Поэтому у таких пациентов
ками повышенного (ускоренного) свертывания возможен быстрый переход ГС через короткую фазу
крови при отсутствии образования тромбов. При гиперкоагуляции в гиперкоагуляционную фазу ДВС-
ГС не наблюдается образования тромбов ни в ар­ синдрома. Кроме того, при наличии длительного ло­
териальной, ни в венозной системе, ни в системе кального кровотечения, наблюдающегося вследствие
микроциркуляции. Однако при этом регистриру­ отсутствия полноценной остановки кровоточивости
(язва желудка или двенадцатиперстной кишки, неспе­
ется состояние повышенной готовности цирку­ цифический язвенный колит и др.), «зияющие крово­
лирующей крови к свертыванию. точащие сосуды» всегда будут провоцирующим факто­
Патогенез. В основе формирования ГС лежит ак­ ром быстрого перехода ГС в острый ДВС-синдром.
тивация по тем или иным причинам механизмов свер­ 6. ГС может наблюдаться в качестве компенсатор­
тывания крови при сохраненном сбалансированном ного механизма при различного рода тромбоцитопе-
противодействии противосвертывающих систем. нических синдромах (апластическая анемия, синдром
Только в тех случаях, когда противосвертываю- Мошковиц и др.).
щие механизмы сдерживают повышенную активность 7. ГС при опухолях, прежде всего при прогрессиро-
вании ракового процесса.
свертывающей системы крови, создаются условия 8. ГС сопровождает трансформацию кровотока из
формирования клинико-лабораторной картины ГС. ламинарного в турбулентный, что происходит при сте-
Естественно, что при этом отсутствуют и признаки нозировании сосудов (часто коронарных или других ар­
потребления факторов свертывания, нет и обязатель­ терий), гемангиоматозе (гигантская гемангиома и др.).
ного признака ДВС-синдрома — полиорганной пато­ 9. ГС может развиться при эмоциональных стрес­
логии. сах, когда происходит выброс в циркуляторное русло
Исходя из патофизиологических механизмов фор­ катехоламинов. Этот вид ГС часто сочетается с его
мирования и патогенетических особенностей течения другими типами (при изменении характера кровотока,
в ГС можно выделить ряд специфических форм. атеросклеротической эндотелиопатии, при гематоген­
1. ГС при полиглобулии. Характеризуется избыт­ ных тромбофилиях, полиглобулиях и др.).
ком клеток в циркуляторном русле (типичный при­ 10. При исследовании у пациентов с ГС генети­
мер — эритроцитозы). что приводит к стазам крови ческих мутаций выявлены гетерозиготные мутации V
преимущественно в системе микроциркуляции. фактора и гомозиготные мутации гена протромбина.
2. ГС при повреждении сосудистого эндотелия Полученные данные говорят о том, что при ГС, ослож­
(эндотелиопатии). Наблюдается как при механичес­ ненном тромбофилией, необходимо исследование ко-
ком его повреждении, так и при возникновении ка­ агулологической системы крови как на молекулярном,
чественной неполноценности эндотелиальных клеток, так и на генетическом уровне.
Последовательность коагулологических наруше­
что возможно при инфекциях, иммунокомплексной ний может быть схематически представлена следую­
патологии, аутоиммунной агрессии, атеросклероти- щим образом: первоначально имеющиеся различные
ческом повреждении сосудистой стенки, токсических варианты ГС при определенных условиях — падение
воздействиях и др. артериальногодаа!ения, кровотечение, обезвоживание
3. ГС при гематогенных тромбофилиях. Часто со­ и др. — переходят в гиперкоагуляционную фазу
провождается формированием тромбозов. Этот вари­ острого ДВС-синдрома, а иногда и в следующий этап —
ант ГС наблюдается при дефиците антитромбина Ш, в гипокоагуляционную фазу острого ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционный синдром 353

Таблица 22
Признаки гнперкоагуляинониого синдрома
Коагудяшюнные
Лабораторные признаки Клинические признаки
проявления
ГС Пациент практически здоров; тромбозы Уменьшение АЧТВ, протромбинового времени; по­
отсутствуют; кровь при взятии часто сво­ вышенная активность тромбоцитов, высокая агрега­
рачивается в игле ция; в пробирке быстро образуется рыхлый сгусток;
фибринолиз снижен
Гиперкоагуляционная Появление признаков полиорганной Потребление факторов свертывания. Уменьшение
фаза ДВС-синдрома недостаточности (см. ниже). Кровь при АЧТВ, протромбинового времени; гиперактивность
взятии сворачивается в игле тромбоцитов. Лабораторные признаки потребления:
снижение содержания тромбоцитов, факторов свер­
тывания, фибронектина, антитромбина III, протеина
С; фибринолиз снижен. В пробирке быстро образуется
нестойкий, плохо ретрагирующий сгусток
Гипокоагуляционная Спонтанная кровоточивость, кровь не Резкое потребление факторов свертывания. Увели­
фаза ДВС-снндрома свертывается на простыне, выраженная чение АЧТВ, протромбинового времени; пониженная
полиорганная недостаточность— затор­ активность тромбоцитов. Лабораторные признаки
моженность и быстрая истощаемость в потребления: снижение содержания тромбоцитов,
ответах на вопросы, остановка мочеотде­ факторов свертывания, фибронектина, антитромбина
ления, резкое снижение перистальтики III, протеина С. Резкое повышение уровня продуктов
кишечника, увеличение размеров печени, деградации фибрина — D-димеров. В пробирке сгус­
появление признаков интерстициального ток не образуется
отека легких

Клиническая картина ГС неспецифична. Мо­ мые антикоагулянты (еинкумар, пелентан и др.);


гут наблюдаться тяжесть в голове, иногда голо­ сулодексид; антиагреганты (аспирин, тиклид, пла­
вные боли, признаки эмоциональной и психи­ вике); вазапростан; витамины В,2, В6, фолиевая
ческой заторможенности, быстрая утомляемость кислота; коринфар; никотиновая кислота. В оп­
и слабость. Один из самых характерных симпто­ ределенных ситуациях назначают стероидные гор­
мов — при взятии крови из вены она сворачива­ моны, цитостатики, плазмаферез и цитаферез.
ется в игле, а пунктированные вены быстро тром- Терапия ГС является индивидуализированной
бируются и склерозируются. и специфичной.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При эритремии непосредственный избыток
Характерные клинические и лабораторные осо­ эритроцитов в циркуляторном русле необходимо
бенности ГС и фаз острого ДВС-синдрома пред­ устранить с помощью повторных сеансов эрит-
ставлены в табл. 22. роцитафереза. Гиперагрегабельность тромбоци­
Острая массивная кровопотеря, сопровож­ тов требует назначения антиагрегантов (аспирин,
давшаяся глубоким падением артериального тиклид), при наличии гиперкоагуляции прово­
давления и развитием стазов в системе микро­ дят лечение низкомолекулярными гепаринами
циркуляции, практически всегда сопровождает­ (фраксипарин, клексан или фрагмин/ По пока­
ся гиперкоагуляционной фазой ДВС-синдрома. заниям (прогрессия опухолевого роста) назнача­
При эффективном лечении — переливании све­ ют цитостатики (гидроксимочевина и др.). В про­
жезамороженной плазмы, быстром восстановле­ цессе эритроцитафереза пациенту вводят гепарин
нии артериального давления — гиперкоагуляци­ и назначают антиагреганты (преимущественно
онная фаза острого ДВС-синдрома переходит в аспирин).
ГС. Лабораторно такой переход очень четко доку­ ГС при первичном опухолевом гипертром-
ментируется устранением потребления факторов боцитозе (хронические миелопролиферативные
свертывания — обязательных и доказательных заболевания) требует проведения терапии основ­
признаков ДВС-синдрома. Продолжительность ного заболевания. Непосредственно гипертром-
ГС может быть различной. боцитоз с повышенной агрегационной актив­
Лечение. Терапия ГС проводится с обязатель­ ностью тромбоцитов лечится антиагрегантами
ным учетом его варианта и причин, приведших (аспирин, плавике) и такими препаратами, как
к его возникновению. Общими лечебными при­ интерферон-а, гидроксимочевина, анаприлин.
нципами являются применение различных ком­ При ГС, развивающемся в ответ на поврежде­
бинаций терапевтических средств и подходов: в/в ние эндотелия, терапия отличается многообрази­
введение (инфузоматом) нефракционированного ем. При инфекционной эндотелиопатии (сепсис,
гепарина; низкомолекулярные гепарины; непря­ тяжелая пневмония, другие локальные инфекции)
354 Часть 5. Болезни органов кроветворения

на фоне применения адекватных доз антибиоти­ теина С (протеин С является К-витаминзависи-


ков показано внутривенное (инфузоматом) вве­ мой протеазой, вырабатываемой в печени) лучше
дение нефракционированного гепарина. избегать назначения непрямых антикоагулянтов
При патологии иммунных комплексов эф­ (синкумара, варфарина), так как эти препараты
фективны антиагреганты, низкомолекулярные снижают не только активность в крови К-вита-
гепарины и различные варианты плазмафереза. минзависимых факторов (VII, IX, X и XI факто­
При аутоиммунной агрессии (системная красная ров), но и уровень протеина С, что может усилить
волчанка и др.) наряду с использованием стеро­ тромбогенность и привести к развитию так на­
идных гормонов эффективна терапия гепарином, зываемых варфариновых некрозов кожи. В этих
антиагрегантами, плазмаферезом. ситуациях (при дефиците компонентов системы
ГС при аутоиммунном венулите удается ниве­ протеина С) предпочтительно использовать низ­
лировать путем сочетания внутривенного введе­ комолекулярные гепарины, комбинации антиаг­
ния нефракционированного гепарина, процедур регантов (например, аспирин + тиклид или аспи­
лечебного плазмафереза, назначения антиагре- рин + плавике).
гантов (тиклид или плавике), стероидных гормо­ Гипергомоцистеинемический ГС лечится
нов (дексаметазон) и цитостатиков (винкристин, небольшими дозами витаминов B i2 , B6, а также
циклофосфан). фолиевой кислотой в дозе 5—10 мг/сут. Хорошие
ГС при атеросклеротическом повреждении со­ эффекты при гипергомоцистеинемии получают
судов (часто — коронарных артерий) наряду с тра­ от плазмафереза.
диционной терапией ИБС (нитраты, Р-блокаторы, В терапии ГС при антифосфолипидном син­
антагонисты кальция и др.) требует применения дроме и наличии аутоантител волчаночного типа
антиагрегантов (аспирин, тиклид, плавике), иног­ предпочтение отдается аспирину, низкомолеку­
да их комбинаций (аспирин + плавике) в адекват­ лярным гепаринам и повторным процедурам ле­
ных дозах: изучение агрегационных показателей чебного плазмафереза.
тромбоцитов должно показать заблокированность При синдроме «липких тромбоцитов» необхо­
агрегации тромбоцитов (отсутствие второй волны димо добиться медикаментозной блокады фун­
агрегации и наличие феномена дезагрегации тром­ кциональных параметров тромбоцитов. С этой
боцитов). Кроме того, пациенты должны получать целью применяют антиагреганты, часто их ком­
терапию антикоагулянтами: предпочтение отдает­ бинации: аспирин + тиклид, аспирин + плавике.
ся пероральным препаратам — синкумар (непря­ При помощи агрегатометрии добиваются фено­
мые антикоагулянты) или сулодексид (комплекс мена дезагрегации тромбоцитов в ответ на добав­
гл икозаминогликанов). ление ристоцетина и АДФ.
При остром ГС с угрозой развития тромбозов При повышении уровней фактора VIII и фак­
коронарных артерий и соответственно острого тора Виллебранда ГС купируется путем сочетания
инфаркта миокарда необходимо внутривенное медикаментозных и экстракорпоральных методов
введение нефракционированного гепарина. Воз­ терапии. Часто назначают низкомолекулярные
можно использование препарата, представля­ гепарины или непрямые антикоагулянты (син­
ющего собой специфические моноклональные кумар, варфарин), антиагреганты в сочетании
антитела к мембранному гликопротеину ПЬ-Ша с обычными или селективными методами плаз­
тромбоцитов — Рео Про. Он не только позволяет мафереза.
резко оборвать гиперагрегабельность тромбоци­ ГС при наличии контакта крови с инород­
тов и предотвратить тем самым развитие острого ными поверхностями лечится путем назначения
инфаркта миокарда, но и может благоприятно адекватных доз непрямых антикоагулянтов (син­
повлиять на характер дальнейшего течения ИБС. кумар, варфарин) и антиагрегантов (аспирин,
Терапия ГС при гематогенных тромбофилиях плавике). При применении экстракорпоральных
отличается специфичностью и разнообразием. методов очищения крови (гемодиализ, гемофиль-
При дефиците антитромбина III целесообразны трация, плазмаферез) или операций с использова­
периодические внутривенные введения очищен­ нием аппарата искусственного кровообращения
ных препаратов антитромбина Ш, а при их отсутс­ для купирования ГС предпочтительны нефракцн-
твии — переливание больших объемов свежеза­ онированный или низкомолекулярные гепарины.
мороженной плазмы (1 — 1,5 л). Также проводится ГС при травматизаиии и разрыве целостности
терапия антиагрегантами и непрямыми антикоа- сосудистой стенки в первую очередь требует оста­
гулянтами (синкумар, варфарин). новки кровотечения, местного гемостаза, восста­
При дефиците протеина С больным показаны новления объема циркулирующей крови с помошью
переливания очищенных препаратов протеина С. переливаний солевых и коллоидных растворов. Так
В терапии ГС при гетерозиготном дефиците про­ как этот тип ГС легко переходит в гиперкоагуляци-
Апластическая анемия 355

онную фазу ДВС-синдрома, в его терапии преиму­ тромбозу в диссеминированное тромбообразова-


щество отдается внутривенным трансфузиям доста­ ние. Наиболее ярко такой переход демонстрирует
точных объемов свежезамороженной плазмы. токсикоз беременных, всегда сопровождающий­
При тромботической тромбоцитопенической ся отчетливыми признаками ГС. ГС осложняется
пурпуре для купирования ГС показаны периоди­ остро развивающейся полиорганной патологией
ческие трансфузии свежезамороженной плазмы и истечением из половых путей родильницы не-
или криосупернатанта в сочетании с проведением свертывающейся крови. Это уже гипокоагуляни-
процедур плазмафереза. онная фаза ДВС-синдрома, требующая быстрого
Таким образом, лечение ГС основной целью вливания 2 л свежезамороженной плазмы (а не
имеет предупреждение перехода готовности к ампутации матки).

5.5. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ


АА — одно из самых тяжелых расстройств ге- Патогенез. Патогенетические механизмы АА окон­
мопоэза с летальностью, превышающей 80%. Ап­ чательно пока не ясны. В основе развития вторичных
ластическая (гипопластическая) анемия долго АА лежит непосредственное повреждающее действие
рассматривалась как синдром, объединяющий па­ токсических агентов на гемопоэтическую стволовую
тологические состояния костного мозга, протекаю­ клетку (ГСК); в ряде случаев основным механизмом
щие с выраженной гипоплазией кроветворения. По является иммунная реакция, направленная против
МКБ-10 D61 Другие апластические анемии. ГСК, возможно, измененных в результате мутации.
Дефект клеток стромального микроокружения в раз­
Сегодня представляется целесообразным вы­ витии АА в последние годы признается лишь немно­
делять самостоятельную нозологическую еди­ гими авторами. Наследственный генетический дефект
ницу — АА — и четко отличать ее от синдрома лежит в основе врожденных АА.
гипоплазии кроветворения, являющегося про­ Ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки
явлением известных самостоятельных заболева­ крови. В пользу этого говорит связь АА с клональными
ний костного мозга. заболеваниями костного мозга, такими как ПНГ, МДС
АА — заболевание, возникающее в результате и ОЛЛ. При длительном течении АА у 57% больных от­
повреждения стволовой клетки крови, следстви­ мечается развитие ПНГ, МДС и ОЛ.
ем чего является глубокое угнетение гемопоэза. Особенность патогенеза АА в том, что реакция им­
АА разделяют на: 1) врожденные (генетически мунной системы направлена против антигена (антиге­
детерминированные), к ним относятся анемия нов), появляющегося на цитоплазматической мембра­
Фанкони, синдром Блекфонда-Даймона и дру­ не стволовой клетки крови в результате мутации в ее
гие; 2) приобретенные. В этой главе мы рассмот­ генетическом аппарате. Такая реакция иммунной сис­
рим только приобретенные АА. темы близка по своей природе (если не тождественна)
Эпидемиология. АА— довольно редкое заболева­ к реакциям противоопухолевого иммунитета. Одна­
ние, его частота составляет 5 случаев на I млн населе­ ко эта иммунная реакция является, с одной стороны,
ния в год. АА встречается чаще у лиц молодого возрас­ несостоятельной, поскольку не приводит к полной
та, одинаково часто у мужчин и женщин. элиминации дефектной клетки, а с другой стороны ~
Этиология. Приобретенные АА: вторичные, возни­ избыточной, так как блокирует развитие не только
кающие под воздействием какого-либо фактора, и иди- дефектной стволовой клетки, но и большинства нор­
опатческие. Причины для развития вторичных АА;мальных стволовых клеток крови.
1. Ионизирующее облучение. 2. Идиосинкразия к ле­ На возможное наличие предрасполагающего ге­
карственным препаратам (хлорамфеникол, нестероид­ нетического дефекта, приводящего к развитию АА,
ные противовоспалительные, препараты золота, анти- указывает факт повышенной встречаемости у боль­
эпилептоидные препараты). 3. Регулярное воздействие ных с АА антигена HLA—DR2, при этом частота об­
цитостатиков или других токсичных веществ (бензол, наружения антигена DR у родителей больных была
иприт). 4. Вирусные инфекции (инфекционный мо-
нонуклеоз, вирусный гепатит, парвовирус, СПИД). выше ожидаемой. У детей с тяжелой АА обнаружили
5, Иммунные болезни или состояния (эозинофильный весьма существенное увеличение частоты антигена
фашиит, гипоиммуноглобулинемия, тимома, рак ви- HLA-DPw3. HLA DR15 ассоциируется с ПНГ и от­
лочковой железы, реакция «трансплантат против хозя­ ветом на иммуносупрессивную терапию. HLA DRB
ина» (РТПХ), ПНГ, беременность). 1501 — с ответом на циклоспорин А, рецидивами и
Чаше причина АА остается невыясненной несмот­ зависимостью от терапии циклоспорином.
ря на самое тщательное обследование больного и ана­ Таким образом, сегодня в понимании патогенеза
лиз анамнестических данных. В таких случаях говорят АА главенствует представление о ключевой роли дефек­
об идиопатической АА. та стволовой клетки крови* возникающего вследствие
356 Часть 5. Болезни органов кроветворения

воздействия неизвестного пускового агента. Этот де­ лой и средней степени тяжести. Для тяжелой
фект близок по характеру или идентичен мутации АА характерны: клеточность костного мозга ме­
клетки. нее 30%; наличие любых двух показателей из трех
Клиническая картина АА зависит от степени ап­ нижеперечисленных — число нейтрофилов менее
лазии костного мозга и цитопении и складывается 0,5x109/л, число тромбоцитов менее 20х109/л, ре-
из анемического, геморрагического синдромов, тикулоциты менее 0,4; отсутствие признаков дру­
а также синдрома инфекционных осложнений. гих гематологических заболеваний. Пациенты с
Первые жалобы больного чаше всего связаны панцитопенией, не соответствующей критериям
с развитием анемии — это повышенная утомля­ тяжелой АА, расцениваются как пациенты с АА
емость, слабость, головокружение, шум в ушах, средней степени тяжести.
плохая переносимость душных помещений. Дифференциальная диагностика. Из 100 слу­
Появление кровотечений (носовых, маточ­ чаев панцитопении диагноз АА подтверждается
ных, желудочно-кишечных), немотивированных только у 19 пациентов. В первую очередь диффе­
«синяков» и петехий обычно сразу настораживает ренцировать АА необходимо от острого лейко­
больных и вынуждает обращаться за медицинс­ за—в отличие от последнего, при АА не увели­
кой помощью. чена селезенка. Необходимо дифференцировать
Жалобы, связанные с инфекционными ос­ приобретенную АА от других заболеваний с пан­
ложнениями на фоне агранулоцитоза, у больных цитопенией:
с АА практически ничем не отличаются от тако­ • врожденных АА;
вых при независимо протекающей бактериальной • миелодиспластического синдрома (МДС).
инфекции. Довольно часто развиваются язвенно- В ряде случаев дифференциальный диагноз пред­
некротические процессы в полости рта. ставляет значительные трудности. Критерием яв­
При осмотре у больного выявляются бледность ляются наличие гиперклеточного или нормокле-
кожи и видимых слизистых оболочек, признаки точного костного мозга с признаками дисплазии
геморрагического диатеза в виде мелкоточечных и отсутствие большого количества жировой ткани
петехий и небольших «синяков». Обусловлен­ в костном мозге при МДС;
ная анемией недостаточность кровообращения • хронического миелофиброза. В костном
в большом круге может приводить к появлению мозге коллагеновый или ретикулиновый фиброз,
отеков, в первую очередь, на нижних конечнос­ значительная спленомегалия;
тях, и к увеличению печени. Различные воспали­ • острого лейкоза. В костном мозге количест­
тельные заболевания проявляются характерными во властных клеток больше 20%;
для них физикальными признаками. • мегалобластных анемий. В костном мозге
Диагностика. Клиническая картина заболева­ мегалобластное кроветворение;
ния позволяет заподозрить поражение системы • заболеваний, протекающих со спленомега-
крови. Критерии диагностики АА. В периферичес­лией.
кой крови выявляются панцитопения (анемия, Лечение АА представляет собой очень слож­
тромбоцитопения, лейкопения за счет нейтропе- ную задачу. Методом выбора для пациентов с АА
нии), ретикулоцитопения. Анемия часто гиперх- тяжелой или средней степени тяжести, но зави­
ромная, макроцитарная. При красно-клеточной симым от постоянных гемотрансфузий является
аплазии может иметь место только анемия с рети- аллогенная родственная трансплантация ГСК
кулоцитопенией. (ТГСК) от HLA-совместимого донора. ТГСК
Биопсия костного мозга (трепанбиопсия из у детей характеризуется хорошим приживлением
гребня подвздошной кости) — гипоклеточный трансплантата и низким риском развития хрони­
костный мозг с редукцией гемопоэтической тка­ ческой РТПХ, однако имеет место риск развития
ни и замещением ее жировой тканью. вторичных опухолей. У взрослых пациентов мо­
Патоморфология костного мозга. Обнару­ ложе 50 лет, несмотря на значительно больший
живается большое количество жировой ткани, риск развития РТПХ и других осложнений, ТГСК
содержание которой может достигать 90%. Сре­ также с успехом применяется в течение многих
ди доминирующей жировой ткани встречаются лет. Общая 5-летняя выживаемость колеблется от
стромальные и лимфоидные элементы. Гема­ 65 до 78%.
тогенные клетки представлены крайне скудно: Результаты ТГСК от неродственных доноров
в небольшом количестве встречаются эритроид- при АА значительно хуже.
ные и гранулоцитарные предшественники. Мега- При отсутствии HLA-совместимого донора
кариоциты отсутствуют. показана иммуносупрессивная терапия— анти-
В зависимости от показателей периферичес­ тимоцитарный глобулин (ATG) 40 мг/кг/день с 1
кой крови и костного мозга выделяют АА тяже­ по 4 день с последующим приемом циклоспорина
Первичный иммунный агранупоцитоз 357

А в течение 6 мес в дозе 12 мг/кг/день. Средние дение. При отсутствии ответа в качестве терапии
дозы кортикостероидов (1 мг/кг преднизолона второй линии применяют циклоспорин А в дозе
или метилпреднизолона) в течение первых двух 12 мг/кг веса у взрослых и 15 мг/кг у детей в тече­
недель терапии с последующей редукцией дозы ние 3—8 мес.
и отменой. Ответ через 6 месяцев наблюдается у Все больные АА нуждаются в заместительной
70% пациентов. Несмотря на успехи иммуносуп- трансфузионной терапии эритроиитарной и/иди
рессивной терапии у многих больных имеет мес­ тромбоиитарной массой. Объем трансфузионной
то рецидив, но он не связан с плохим прогнозом. терапии определяется показателями перифери­
Часть пациентов не чувствительна к иммуносуп- ческой крови и клиническими проявлениями за­
рессивной терапии. болевания. Противопоказаны трансфузии гемо-
Некоторые пациенты отвечают на терапию компонентов от потенциального донора костного
андрогенами, терапию КСФ, высокими дозами мозга. Крометого, проводится антибактериальная
циклофосфамида. и микостатическая терапия с целью профилакти­
Показана епленэктомия. ки ИЛИ лечения инфекционных осложнений.
Серьезной проблемой является развитие от­ Прогноз при АА чрезвычайно серьезен.
сроченных по времени клональных гематологи­ Профилактика АА сводится к исключению
ческих заболеваний (ПНГ, МДС, ОМЛ). бесконтрольного и неоправданного использова­
Пациентам с АА средней степени тяжести в ка­ ния лекарственных препаратов, а также к улучше­
честве первой линии показан антитимоцитарный нию экологической ситуации для снижения веро­
глобулин (ATG) 40 мг/кг/день х 4 дня. В случае хо­ ятности воздействия внешних неблагоприятных
рошего ответа на терапию рекомендуется наблю- физических и химических факторов.

5.6. ПЕРВИЧНЫЙ ИММУННЫЙ АГРАНУЛОЦИТОЗ


Агранулоцитоз — клинико-гематолошческий миды, метициллин, триметоприм (входит в состав бак-
синдром, характеризующийся уменьшением коли­ трима), хингамин (хлорохин), инсектициды, клозапин
чества нейтрофилов периферической крови менее (лепонекс) и др.
0,75x107л (по некоторым авторам менее 0,5x107л). Аутоиммунные варианты ПИАГ встречаются реже
гаптеновых.
По МКБ-10 D70 Агранулоцитоз. Патогенез. В основе гаптенового агранулоцитоза
Эпидемиология. Частота ПИАГ составляет, в сред­ лежит реакция гиперчувствительности, носящая ха­
нем, 40 случаев на 1 млн населения. Представители
обоего пола болеютс одинаковой частотой, хотя имеют­ рактер идиосинкразии. Она не зависит от количества
ся сообщения о преобладании среди больных мужчин. принимаемого препарата и кратности приема.
Этиология. Причины возникновения приобре­ Фиксируясь на поверхности гранулоцитов, гапте-
тенного агранулоцитоза могут быть различными. Не­ ны приобретают свойства полного антигена и вызыва­
иммунные агранулоцитозы возникают вследствие ют синтез AT. В иммунной реакции могут принимать
токсического воздействия цитостатиков, на фоне участие ЦИК, фиксирующиеся на поверхности грану­
гиперспленизма, токсико-пишевых отравлений. К лоцитов и приводящие к разрушению клетки. Патоге­
препаратам, оказывающим токсическое действие на нез аутоиммунного варианта ПИАГ, как и патогенез
миелопоэз, относятся цитостатики, мышьяк, ионизи­ других аутоиммунных заболеваний, изучен недоста­
рующее излучение. точно.
Иммунные агранулоцитозы: гаптеновые и ауто­ Вследствие иммунной агрессии происходит разру­
иммунные. Аутоиммунные агранулоцитозы в свою шение зрелых гранулоцитов в периферической крови, в
очередь разделяются на идиопатические (первичные) костном мозге и присоединение инфекционных ослож­
и вторичные. Вторичные аутоиммунные агранулоци­ нений.
тозы — на фоне других аутоиммунных заболеваний Клинические проявления. Характерно присо­
(системной красной волчанки, ревматоидного артрита единение тяжелых инфекций (некротической
и т. д.). ангины, пневмонии, некротической знтеропа-
Наиболее частая причина иммунного гаптеново- тии и т. д.).
го агранулоцитоза — прием медикаментов, способных Диагностика. При наличии признаков инфек­
фиксироваться на мембране гранулоцитов и выполнять ции слизистой оболочки полости рта и глотки,
функцию антигенов: хлорамфеникол, диакарб (диа- некротических процессов в ротовой полости и
мокса), амидопирин, антипирин, ацетилсалициловая
кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепротан глотке, высокой лихорадки, выраженных призна­
(мепробамат), фенацетин, бутадион, новокаинамид ков интоксикации организма и затяжном харак­
(прокаинамид), индометацин, левамизол, сульфанила- тере течения инфекционного процесса с плохим
358 Часть 5. Болезни органов кроветворения

эффектом от антибактериальной терапии необхо­ лин и аминогликозид. При необходимости добав­


димо подумать об агранулоиитозе. ляют метронидазол. При сохранении фебрильной
Решение о гаптеновом или аутоиммунном ха­ лихорадки в течение 48 ч — смена антибактериаль­
рактере агранулоцитоза принимают, в основном, ной терапии (цефалоспорины + аминогликозиды);
на основании анамнестических данных. В пользу при неэффективности через 24 ч добавляют ванко-
гаптеновой природы заболевания будут свиде­ мицин; при сохраняющейся лихорадке добавляют
тельствовать указания на прием лекарственных амфотерицин В.
препаратов, способных выступать в роли гап- 3. Гранулоцитарные или грануломоноцитар-
тенов. Информативность тестов in vitro в плане ные колониестимулирующие факторы.
идентификации препарата, вызывавшего аграну- При гаптеновом агранулоцитозе после выздо­
лоцитоз, довольно ограниченна. ровления пациент должен быть инструктирован о
Картина крови характеризуется изолиро­ необходимости избегать в будущем применения
ванным уменьшением количества гранулоцитов препарата, подозреваемого в качестве причины
менее 0,75х109/л или полным их отсутствием. развития агранулоцитоза.
Количество лейкоцитов при этом может быть Прогноз. При своевременном начале анти­
сниженным или соответствовать нормальным бактериальной терапии прогноз удовлетвори­
значениям. Количество эритроцитов и ретикуло- тельный, однако летальность от инфекционных
цитов, уровень НЬ, а также количество тромбоци­ осложнений составляет 10—20%. Прогноз ухуд­
тов не изменено. СОЭ обычно увеличена. шается при отсрочке начала антибактериальной
Патоморфология костного мозга. Отмечаетсятерапии, по мере увеличения возраста больных,
резкое уменьшение количества или полное от­ при наличии тяжелого сопутствующего заболева­
сутствие гранулоцитарных предшественников и ния, при развитии сепсиса.
зрелых клеток гранулоцитарного ряда. Профилактика заключается в назначении
Лечение. Если удается выявить возможную препаратов, способных выступать в качестве
причину развития заболевания (медикаментозный гаптенов, только при наличии реальных пока­
препарат), то лечение начинается с прекращения заний. Следует избегать неоправданных замен
приема препарата, заподозренного в качестве пус­ одного препарата на другой, ранее не исполь­
кового фактора в развитии агранулоцитоза. зуемый для лечения данного больного. Должно
1. Профилактика и терапия инфек­ соблюдаться правило: отсутствие показаний для
ционных осложнений. назначения данного препарата (или исследова­
Деконтаминация кишечника — назначают ния) является абсолютным противопоказанием
диету (прием только термически обработанной, для назначения данного препарата (или иссле­
механически щадящей пищи), бисептол (если дования).
данный препарат или близкий ему по химическо­ У больных, получающих терапию препарата­
му строению не подозревается в качестве пуско­ ми, способными изменять показатели перифери­
вого фактора для развития агранулоцитоза) в дозе ческой крови, необходимо мониторировать эти
960 мг 2 раза вдень. При наличии противопоказа­ показатели один раз в неделю в течение первого
ний используют неабсорбируемые антибиотики месяца от начала терапии, а в последующем раз
(гентамииин, мономицин, канамииин, ципро- в 2 нед. Однако следует понимать, что данное ме­
флоксацин) в терапевтической дозе. роприятие может способствовать только ранней
2. Системное применение антибиотиков (толь­ диагностике возникающих осложнений, а не их
ко внутривенно) — полусинтетический пеницил- профилактике.

5.7. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИИ СИНДРОМ


Синонимы -— дисмиелопоэтический синдром, фоне нормальной или повышенной, реже—
преллейкемия, малопроцентный лейкоз. D46 — сниженной клеточности костного мозга и вы­
Миелодиеиластичсские синдромы. сокой частотой трансформации в острый мие-
Понятие «миелодиспластический синдром» лобластный лейкоз.
объединяет гетерогенную группу клональных за­ МДС — результат мутации стволовом гемо-
болеваний системы крови, характеризующихся поэтической клетки. При этом потомки мутиро­
наличием морфологических признаков дизми- вавшей стволовой клетки сохраняют способность
елопоэза в сочетании с цинженией обычно на к дифференцировке до зрелых клеток. Однако
Миелодиспластический синдром 359

последняя неэффективна, в результате чего зре­ клетки, палочки Ауэра, гипо- и гипергранулярность,
лые клетки крови изменены морфологически, пельгеровская аномалия, базофилия цитоплазмы зре­
количество их уменьшено и функция ослаблена. лых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами.
В основе классификации, разработанной Моноцитарная линия: моноциты с множественны­
ми вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофиль-
Французско-американско-британской иссле­ ные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосо­
довательской группой (FAB, 1982 г.), лежат держащие макрофаги.
следующие признаки: количество бластов в Гистологические признаки дисплазии кроветворения
костном мозге и периферической крови, коли­ Клеточность костного мозга; гиперклеточ-
чество атипичных (кольцевидных) сидероблас- ность (свыше 50% случаев), нормоклеточность (30-
тов в костном мозге и моноцитов в перифери­ 40% случаев), гипоклеточность (менее 20% случаев).
ческой крови. Гистотопография: атипичная локализация не­
Классификация ВОЗ МДС: зрелых эритроцитарных предшественников, атипич­
1. Рефрактерная анемия. ная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное
расположение гемопоэтических клеток.
2. Рефрактерная анемия с кольцевидными си-
Стромальные изменения: экстравазация
деробластами. эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение сину-
3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной соидов со склерозом стенок, интерстициальный и па-
дисплазией. рамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки,
4. Рефрактерная анемия с увеличенным коли­ плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток,
чеством бластов (РАИБ, увеличение костного преобразования.
5. Миелодиспластический синдром, ассоции­ Клиническая картина. Синдром интоксикации:
рованный с изолированной делецией 5 хромосо­ имеют место субфебрильная температура тела,
мы (5q). усиленное потоотделение, слабость, понижение
6. Неклассифицируемый миелодиспластичес­ аппетита, похудание.
кий синдром. А н е м и ч е с к и й с и н д р о м —постоянныйи
Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС обязательный признак. Характерны гиперхромия
(после предшествующей цитостатической те­ (высокий цветовой показатель) и макроцитоз.
рапии). Снижение содержания НЬ может варьировать от
Эпидемиология. МДС— патологическое состоя­ умеренного до значительного. У больных отме­
ние, характерное для лиц старшей возрастной группы чаются бледность кожных покровов, слизистых,
(80% старше 60 лет). нарушения микроциркуляции.
Этиология. Причины МДС остаются во многом не­ Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м : выявляют­
ясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует
ся экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения
химиотерапия солидных опухолей.
из слизистых оболочек. Тромбоцитопения встре­
Патогенез. Происходит мутация стволовой клетки
крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают чается у 15% больных с МДС. У половины из них
над нормальными гемопоэтическими клетками, что кровотечение или кровоизлияния становятся
позволяет им полностью колонизировать костный причиной смерти.
мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Изменения периферической крови прямо
Особенностью мутации стволовой клетки крови зависят от степени нарушения созревания гемо­
при МДС является частичное сохранение ее потомка­ поэтических клеток. Снижение количества зре­
ми способности к развитию до зрелых клеток крови. лых гранулоцитов (нейтропения) влечет за со­
Однако процесс созревания неэффективен, что приво­ бой инфекционные осложнения. У 10% больных
дит к уменьшению количества зрелых клеток в пери­ развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии,
ферической крови. инфекция мочевыводящих путей, абсцессы раз­
Морфологические признаки дисплазии кроветво­ личной локализации, сепсис. У 20% больных дан­
рения при исследовании аспирата костного мозга ной группы инфекционные осложнения стано­
(noR. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992). вятся причиной смерти.
Эритроидная линия: эритроидная гиперплазия, ме-
галобластоидность, многоядерностъ, фрагментация Проявления гиперпластического синдрома
ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплаз­ в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфо-
мы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидер- аденопатии и специфического поражения кожи
областы. (лейкемиды) имеют место в основном у больных
Мегакариоцитарная линия: микромегакариоциты, с ХМ МЛ. Спленомегалия встречается у 17% таких
большие мегакариоциты с одним или несколькими больных, гепатомегалия — у 13%, а лейкемиды —
мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, мито- у 10%.
тические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты, Диагностика. Отправной точкой диагности­
Гранулоцитарная линия: гранулоцитарная гипер­ ческого поиска являются, как правило, жалобы,
плазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные связанные со снижением содержания НЬ, под-
360 Часть 5. Болезни органов кроветворения

крепляемые выявлением гиперхромной, мак- Факторы роста — грануломоноцитарный фак­


роцитарной анемии при исследовании пери­ тор роста (лейкомакс), гранулоцитарный фактор
ферической крови. Выявление при первичном роста (нейпоген, гранулоцит), эритропоэтин,
осмотре, наряду с анемическими жалобами, яв­ препараты интерлейкина-3, ИЛ-6, ИЛ-11.
лений геморрагического диатеза и (или) гипер­ Иммунотерапия — антитимоцитарный гло­
пластического синдрома позволяет заподозрить булин в качестве монотерапии или с циклоспо­
поражение системы крови еще до получения ре­ рином А эффективен при гипоклеточном МДС,
зультатов лабораторных исследований. Наличие
би- или панцитопении в периферической крови возможно достижение полных ремиссий или сни­
является абсолютным показанием для морфоло­ жение потребности в гемокомпонентной терапии
гического исследования костного мозга. при нормоклеточных и гиперклеточных вариан­
При исследовании аспирата костного мозга у тах. Терапию ЦсА начинают в дозе 5—10 мг/кг в
больных с МДС в большинстве случаев определяет­ день. Коррекцию дозы осуществляют в зависи­
ся гиперплазия всех ростков кроветворения и обя­ мости от концентрации препарата в сыворотке
зательно выявляются признаки дисплазии клеток. крови и проявлений токсичности (повышение
Максимальную информативность имеет гистологи­ уровня креатинина, печеночных ферментов
ческое исследование костного мозга, получаемого и т. д.). Средняя продолжительность лечения
методом трепанобиопсии. Гистологическое иссле­ составляет 188 дней. Моноклональные AT к
дование позволяет обнаружить высоко специфич­ CD 33 (миелотарг) эффективны при количестве
ную для МДС морфологическую картину. бластов менее 10%.
Цитогенетические поломки при МДС: Монохимиотерапия (малые дозы цитоза-
1) нормальный кариотип, делеция 5q хромосомы ра, большие дозы цитозара, гомогарингтонин
и Y-хромосомы, относительно благоприятный вари­ (homoharringtonine), топотекан) может приме­
ант, предположительный срок жизни более 2 лет; няться у пациентов с РАИБ.
2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года; Полихимиотерапия (стандартная индукцион­
3) делении 5,7 хромосомы и др., срок жизни ная ПХТ как при О МЛ, флюдарабин + цитарабин
менее 1 года. + идарубицин; циклофосфамид + цитозар + то­
Диагноз складывается из морфологически потекан — для пациентов с РАИБ.
подтвержденного представления о наличии у Аллогенная трансплантация костного мозга
больного МДС и окончательно формулируется показана детям и молодым больным.
(нозологическая форма) на основании количест­
венных критериев миелограммы и гемограммы. Несмотря на многообразие подходов к тера­
пии МДС эффективность терапии достаточно
Лечение. В зависимости от возраста пациен­
тов, наличия сопутствующих заболеваний и рис­ низка, а достигнутые эффекты непродолжитель­
ка трансформации МДС в ОЛ применяются раз­ ны, терапия, как правило, не влияет на продол­
личные подходы к терапии. жительность жизни. Единственный метод, позво­
Поддерживающая терапия с использованием ляющий достичь выздоровления, — аллогенная
инфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарной трансплантация костного мозга.
массы — у пожилых пациентов с низким риском Прогноз у пациентов МДС различен в зави­
трансформации в ОЛ. При многочисленных транс­ симости от варианта: при сидеробластной ане­
фузиях эритроцитарной массы в качестве профи­ мии продолжительность жизни может достигать
лактики развития гемосидероза показан дисферал. 10 лет, 5q-CHHjipoM — 5—7 лет, при рефрактерной
Препараты, индуцирующие дифференцировку анемии — до 5 лет, РАИБ — 1—2 года.
клеток: ретиноиды— весаноид (АТРА), холекаль- Профилактика. Профилактики МДС не су­
циферол, 5-азотиоприн, амифостин, децитабин. ществует.

5.8. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ


Острые лейкозы — злокачественные кло- заболеваний системы крови, характеризую­
нальные опухоли кроветворной ткани, суб­ щихся первичным поражением костного мозга,
стратом которых являются клетки-предшест­ морфологически незрелыми (бластными) клет­
венницы гемопоэза. Термин «острый лейкоз» ками с вытеснением нормального гемопоэза и
объединяет гетерогенную группу опухолевых инфильтрацией различных органов и тканей.
Острые лейкозы 361

ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей клеток необходимо учитывать результаты им-


человека и 5 случаев на 100 000 населения в год. мунофенотипирования, цитогенетического или
ОЛ характеризуются следующими призна­ молекулярно-генетического анализа, в том числе
ками: клональность, бесконтрольная пролифе­ методов флюоресцентной гибридизации in situ
рация, аберрантность экспрессии антигенов на (FISH), и полимеразно-цепной реакции (ПЦР).
лейкозных клетках. Лейкозные клетки часто не­ Ряд генетических аномалий позволяет более чет­
сут на своей поверхности маркеры, характери­ ко дифференцировать отдельные нозологические
зующие определенные этапы дифференцировки варианты, другие могут быть использованы в оп­
нормальных гемопоэтических клеток, однако на ределении прогностических факторов. Наряду с
нормальных гемопоэтических клетках никогда не этим в новой классификации учитывается разви­
встречается аберрантная экспрессия антигенов. тие процесса на фоне предшествующей терапии
Существуют ОЛ, клетки которых несут маркеры цитостатиками.
разных линий гемопоэза или уровня дифферен­ Классификация ВОЗ 1999г.:
цировки. 1. Острый миелоидный лейкоз
ОЛ подразделяют на миелобластные и лимфоб- (ОМЛ) с цитогенетическими трансло­
ластные. Соотношение частоты ОМЛ и ОЛЛ 1:6. кациями:
По МКБ-10 С91.0 Острый лимфобластный — ОМЛ с транслокацией t(8;21)(q22;q22) и хи­
лейкоз; С92.0 Острый миелоидный лейкоз. мерным геном AML1/ETO;
— ОМЛ с нарушениями эозинофилопоэза и
5.8.1. ОСТРЫЕ цитогенетическими изменениями в 16 хромосо­
МИЕЛОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ ме (инверсией inv(16)(pl3q22) или транслокацией
t(16;16)(pl2;q22;) с образованием химерного гена
Термин «острые миеловдные лейкозы» объ­ (CRFP/MYH11));
единяет группу острых лейкозов, возникших — острый промиелоцитарный лейкоз с транс­
из клетки-предшественницы миелопоэза и локацией t(15;17)(q22; ql2) и химерным геном
различающихся между собой определенными (PML/RARa) и другими вариантами транслока­
морфологическими, цитохимическими, имму- ции 17 хромосомы;
нофенотипическими и цитогенетическими ха­ — ОМЛ с транслокацией llq23 (с участием
рактеристиками. гена MLL).
Классификация. ФАБ классификация ОМЛ: Эта группа ОМЛ введена в новую классифи­
МО — острый недифференцированный лейкоз кацию в связи с относительно хорошим прогно­
Ml — острый миелобластный лейкоз без при­ зом для трех первых вариантов и очень плохим
знаков созревания прогнозом для варианта с транслокацией 1 lq23 и
М2 — острый миелобластный лейкоз с при­ необходимостью выбора особой терапевтической
знаками созревания тактики для этих вариантов ОМЛ.
МЗ — острый промиелоцитарный лейкоз 2.0стрый миелоидный лейкоз с дис-
М4 — острый миеломонобластный лейкоз плазией во многих ростках:
М5 — острый монобластный лейкоз — с предшествующим МДС, без предшеству­
Мб — острый эритробластный лейкоз ющего МДС миелопролиферативного заболева­
М7 — острый мегекариобластный лейкоз. ния;
В 1999 г. экспертами ВОЗ была разработана — без предшествующего МДС или МДС/
новая классификация ОМЛ, являющаяся шагом МПЗ, но с дисплазией более 50% клеток в 2-х или
вперед по сравнению с ФАБ классификацией, более миелоидных линиях. Эта группа введена в
основанной на морфологических и цитохими­ связи с очень плохим прогнозом и особой тера­
ческих критериях. По мере накопления знаний певтической тактикой.
стало ясно, что ФАБ классификация не удов­ 3. ОМЛ, связанный с предшествую­
летворяет всем требованиям клиницистов, т.к. в щей терапией:
рамках одного варианта встречаются разные ци- — алкилирующими препаратами;
тогенетические мутации с образованием различ­ — ингибиторы топоизомеразы II типа (также
ных химерных генов, ответственных за развитие может быть ОЛЛ);
ОМЛ и определяющих различный ответ на тера­ — другие.
пию. При выявлении основных форм и вариантов 4. ОМЛ, не попадающий под пере­
заболеваний в соответствии с классификацией численные категории:
ВОЗ для определения клональности, линейной — ОМЛ с минимальной дифференцировкой;
принадлежности и уровня дифференцировки — ОМЛ без созревания;
362 Часть 5. Болезни органов кроветворения

— ОМЛ с созреванием; действиями — трением одежды, легкими уши­


— острый миеломоноцитарный лейкоз; бами. Могут иметь место кровотечения из ЖКТ,
— острый моноиитарный лейкоз; носовые кровотечения, кровотечения из десен,
— острый эритроцитарный лейкоз; метроррагии, кровотечения из мочевыводящих
— острый мегакариоцитарный лейкоз; путей.
— острый базофильный лейкоз; А н е м и ч е с к и й синдром. У больных вы­
— острый панмиелоз с миелофиброзом; являются бледность, одышка, сердцебиение, сон­
— острый бифенонотипический лейкоз. ливость.
Эпидемиология. Частота ОМЛ у взрослых одина­ ДВС~синдром характерен для острого про-
кова во всех возрастных группах. Мужчины и жен­ миелоцитарного лейкоза.
щины болеют с одинаковой частотой. Дети болеют Признаки специфического поражения. У боль­
ОМЛ редко. ных отмечаются признаки интоксикации:
Патогенез. В основе патогенеза ОМЛ лежат раз­ снижение массы тела, лихорадка, слабость, пот­
личные мутации на уровне клетки-предшественницы ливость, снижение аппетита.
миелопоэза, что влечет за собой практически полную
потерю потомками мутировавшей клетки способности Пролиферативный синдром может
к созреванию. Мутантный клон автономен от каких- проявиться увеличением размеров лимфатичес­
либо регулирующих воздействий и довольно быстро ких узлов (лимфоаденопатия), селезенки, печени.
вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, за­ В ряде случаев, особенно при М4 и М5 вариантах,
мещая собой весь гемопоэз, что приводит к развитию на коже появляются лейкемиды — приподнима­
дефицита зрелых клеток в периферической крови. ющиеся над поверхностью кожи образования
Снижение количества или полное отсутствие зрелых мягкой или плотной консистенции. Цвет их мо­
клеток периферической крови обусловливает выпаде­ жет соответствовать цвету кожи или быть светло-
ние соответствующих функций периферической кро­ коричневым, желтым, розовым.
ви, что влечет за собой развитие клинических симпто­ У больных ОМЛ может наблюдаться ин­
мов заболевания.
ф и л ь т р а ц и я десен лейкозными клетками.
Степень злокачественности опухолевых клеток Десны гиперплазированы, нависают над зубами,
при ОЛ с течением времени возрастает (как и для дру­ гиперемированы (также М4 и М5 варианты).
гих групп опухолей, для ОЛ правомочен закон опу­
холевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки Поражение ЦНС (нейролейкемия) при
при ОЛ в большинстве вариантов изначально имеют ОМЛ возникает значительно реже по сравнению
выраженный дефект созревания, то большая злокачес­ с ОЛЛ и характеризуется проникновением блас-
твенность часто проявляется возникновением экстра­ тных клеток через гематоэнцефалический барьер
медуллярных очагов кроветворения, увеличением про- и инфильтрацией мозговых оболочек головного и
лиферативной активности, развитием резистентности спинного мозга. В последнее время нейролейке­
к проводимой терапии. мия часто регистрируется у пациентов с ОПЛ на
Клинические проявления. Синдромы недоста­ фоне терапии весаноидом. Клинически возмож­
точности костного мозга: инфекционные ослож­ны проявления различной тяжести — от головной
нения, геморрагический, анемический и ДВС- боли до тяжелых очаговых поражений.
синдром. Таким образом, клинические проявления ОЛ
Развитие инфекционных осложнений могут быть довольно полиморфными. Не сущес­
происходит из-за угнетения нормального гемопо- твует характерного начала, каких-либо специфи­
эза и развития нейтропении или агранулоцитоза. ческих клинических признаков, свойственных
При ОЛ чаще всего имеют место инфекционные ОЛ. Однако тщательный анализ клинической
осложнения бактериального происхождения, ми- картины позволяет распознать скрывающееся под
котические и вирусные инфекции встречаются видом «банального» заболевания более серьезное
реже. Ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты и назначить необходимое обследование.
челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, Диагностика. Критерии диагностики ОЛ: по
абсцессы, флегмоны, сепсис — все эти состояния ФАБ классификации — наличие более 30% блас-
могут развиться на фоне иммунодефицита у боль­ тов в костном мозге, по ВОЗ — >20% бластов.
ных с ОМЛ. ОМЛ с клональными цитогенетическими нару­
Геморрагический синдром при ОЛ шениями могут верифицироваться как ОМЛ не­
проявляется геморрагическим диатезом пете- зависимо от количества бластных клеток в кост­
хиально-пятнистого типа. На коже и слизистых ном мозге и периферической крови. Верификация
оболочках появляются небольшого размера «си- ОМЛ — на основании цитохимического исследо­
ИЯЧКИ» и петсхии. Появление геморрагии легко вания и иммунофенотипического исследования.
провоцируется самыми незначительными воз­ Для ОМЛ характерны положительная реакция
Острые лейкозы 363

на миелопероксидазу, липиды, хлорапетатэсте- Факторы риска развития рецидива: неблаго­


разу. ШИК-реакция зависит от формы острого приятный кариотип, возраст старше 60 лет, отсутс­
миелоидного лейкоза. Иммунофенотипирование твие ПР на 28 и 56 день 9
индукционной терапии,
бластов позволяет более точно по сравнению с лейкоцитоз более 20х10 /л, женский пол, увеличе­
цитохимическим исследованием определить на­ ние ЛДГ.
правление и уровень дифферениировки бластных К благоприятным факторам относятся кари­
клеток. отип t(8;21), t(15;17), инверсии и траслокации
Цитогенетическое исследование лейкозных 16 хромосомы.
клеток позволяет определить хромосомные ано­ Основные направления терапии ОМЛ. Начи­
малии, а, следовательно, вариант ОМЛ с цито- нать химиотерапию до установления варианта
генетическими поломками, что часто влияет на острого лейкоза нельзя. Цитостатическая терапия
прогноз и выбор терапевтической тактики. включает в себя:
Лечение. Целью лечения ОЛ является достиже­ — индукционную терапию, цель которой —
ние полной ремиссии, увеличение безрецидив­ достижение ПР;
ной выживаемости больного и выздоровление — консолидацию, цель которой — закрепле­
больного. Ответ на терапию оценивается как: ние полученной ремиссии;
— полная клинико-гематологичес- — поддерживающую терапию.
кая ремиссия (ПР), если впунктате костного Сопутствующая терапия — борьба с
мозга обнаруживают 5 и меньше % бластов при инфекциями, уменьшение интоксикации.
нормальном соотношении всех ростков гемопо- Заместительная терапия — при угро­
эза, при количестве нейтрофилов в перифери­ жающей тромбоцитопении, тяжелой анемии, на­
ческой крови больше 1,5х109/л, при количестве рушениях свертывания крови.
тромбоцитов более 100 000 при отсутствии экс- Т р а н с п л а н т а ц и я стволовых кроветвор­
трамедулярных очагов лейкемического роста. На­ ных клеток или костного мозга.
званные показатели должны сохраняться в тече­ Индукционная терапия одинакова при любом
ние более 1 мес; варианте ОМЛ за исключением МЗ варианта. В ка­
— цитогенетическая ремиссия—пол­ честве индукционной терапии могут применяться
ная клинико-гематологическая ремиссия, при различные схемы, такие как «7+3», «7+3»+VP-16,
которой методами стандартной цитогенетики не «5+2», TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8,
выявляются исходные аномалии кариотипа; 10DAT-10.
— молекулярная ремиссия — полная Схема «7+3» (цитарабин 100 мг/м2 каж­
ремиссия при отсутствии определявшихся ранее дые 12 ч х 7 дней + даунорубицин или рубо-
маркеров ОЛ (ПЦР); мицин 60 мг/м2 в/в через 2 ч после введения
— резистентная форма ОЛ — отсутствие цитарабина х 3 дня) принята в качестве стан­
полной ремиссии после проведения 2-х курсов дартной и н д у к ц и о н н о й терапии во
индукционной терапии или после 1 -го курса кон­ многих странах, в том числе в РФ. ПР после
солидации ремиссии; 2 курсов достигается в 58-64% случаев (Bishop J.,
— рецидив — появление более 5% бластов в 1997). При достижении ПР на схеме «7+3» та же
пунктате костного мозга; схема используется в качестве консолидации
— ранний рецидив — всроки менее 1 года и поддерживающей терапии. По данным
после достижения полной ремиссии; В.Г.Савченко анализ общей выживаемости (ОВ)
— нейролейкемия — цитоз более 15/3 и бессобытийной выживаемости (БСВ) показал,
(у взрослых). что как эффект индукционной терапии, так и дол­
Полная клинико-гематологическая ремис­ госрочный эффект лечения по 2программе «7+3»
сия в течение 5 лет расценивается как выздо­ с даунорубицином 45 и 60 мг/м одинаковы. Для
ровление. всех больных ОВ-25%, БСВ—26%, вероятность
Прогностические факторы при ОМЛ. К небла­сохранения полной ремиссии 32%. Наиболее эф­
гоприятным факторам достижения ПР относятся фективна терапия в течение 1 года по программе
неблагоприятный кариотип (поломки 5 или 7 хро­ 7+3 (индукция, консолидация и поддерживаю­
мосомы, трисомия 8, транслокация (9; 11), 1 ]q23, щая терапия) — всего 9—10 курсов. В настоящее
20q-), возраст более 60 лет, вторичные ОМЛ, пло­ время нет безусловных доказательств целесооб­
хой соматический статус больного, лейкоцитоз на разности замены даунорубицина на идарубицин,
момент диагностики более 20х10 /л, неблагопри­ хотя некоторые авторы (Ellin Bertram, Peter H.
9

ятный иммунофенотин (Мб, М7). Wiernik, AML collaborative group, 1998) показыва-
364 Часть 5, Болезни органов кроветворения

ют большую эффективность «7+3» с идарубици- госрочных результатов в группе благоприятного


ном вместо даунорубицина; также не получено и среднего прогноза (CBF-аномалии — inv!6;
достоверных данных об использовании в качестве t(l6;16), de!16, t(8;21) и нормальный кариотип) на
индукции ремиссии схемы «7+3»+VP-I6 по срав­ фоне консолидации ремиссии высокими дозами
нению с «7+3». цитарабина. 5-летняя выживаемость увеличива­
Протокол лечения ОМЛ (Buchner Т. Германия) ется после 3—4 курсов по сравнению с 1 курсом —
включает в себя разные ветки терапии: 71%/37%(ByrdJ.,C. 1989).
L Индукция по схеме TAD-GM (цитозар Лечение пациентов в возрасте старше 60 лет
2
100 мг/м постоянная в/в инфузия (дни 1,2) по стандартным протоколам связано с возникно­
и 100 мг/м2 каждые 12 ч в/в 30 мин инфузия вением высокой токсичности и смертностью. Па­
(дни 3-8) + даунорубицин 30 мг/м2 или 60 мг/м2 циентам этой группы рекомендовано применение
в/в за1 ч (дни 3,4,5) + тигуанин 100 мг/м2 каж­ длительной поддерживающей терапии малоин­
дые 12 ч внутрь (дни 3-9) + КСФ) — 2 курса тенсивными ротирующимися курсами (Buchner),
с последующей консолидацией 1 курсом а не короткими интенсивными курсами.
TAD-GM и поддерживающей терапи- Несмотря на значительные успехи стандарт­
е й альтернирующими схемами AD (цитозар ной химиотерапии у пациентов ОМЛ практичес­
100 мг/м2 каждые 12 ч п/к (дни 1—5 + даунору­ ки у всех рано или поздно развивается рецидив
бицин 45 мг/м2 в/в за1 ч (дни 3,4)), AT (цитозар заболевания.
100 мг/м2 каждые 12 ч п/к (дни 1-5) + тигуанин В качестве терапии рецидива применяются
100 мг/м2 каждые 12ч внутрь (дни 1-5)), АС (цито­ различные схемы с большими дозами цитоза­
2
зар 100 мг/м каждые 12 ч п/к (дни 1-5) + цикло- ра (НАМ, FLAG и др.). Схема FLAG (флюдара
фосфамид 1 г/м2 в/в (день 3)) в течение 3 лет. 30 мг/м2/день (дни 2—6) — 30 мин инфузия + цито­
Схема TAD — стандартная в качестве индук­ зар 2 г/м2/денъ (дни 2—6) через 4 ч после флюдара +
ционной терапии используется в Германии и дру­ + нейпоген400 (с 1 днядонейтрофилов >1,0х109/л))
гих странах. ПР достигается в 45% случаев при эффективна у большинства пациентов с резистен­
использовании даунорубицина в дозе 30 мг/м2 тным и рецидивирующим ОМЛ. Однако продол­
(рекомендована для пациентов старше 60 лет), жительность достигнутой ремиссии не высока.
5-летняя ОВ — 24%. При использовании дауно­ Аллогенная трансплантация ГСК является
рубицина в дозе 60 мг/м2 ПР наблюдается в 52%, единственным методом, позволяющим достичь
5-летняя ОВ - 25% (Buchner Т. 1997). выздоровления у больных ОМЛ. Транспланта­
2. Схема TAD/HAM в качестве индукцион­ ция показана пациентам молодого возраста (мо­
ной терапии (2 курса) с последующей к о н с о ­ ложе 55 лет) и не имеющим противопоказаний
лидацией по схемам TAD или НАМ (цитозар к ТГСК в первой полной ремиссии, исключени­
3 г/м каждые 12 ч в/в 3-часовая инфузия (дни ем являются пациенты ОМЛ с t(8;21)(q22;q22),
2

1-3) + митоксантрон 10 мг/м за 60 мин (дни 3, (AML1/ETO), ОМЛ с нарушениями эозинофи-


2

4, 5)). лопоэза (inv(16)(pl3q22) или t(16;16)(pl2;q22;)),


Для пациентов с благоприятным прогно­ (CRFP/MYH11), острый промиелоцитарный
зом эффективность индукционной терапии лейкоз с t(15;17)(q22;ql2), (PML/RARa) и ва­
по протоколам TAD/TAD и TAD/HAM равна рианты. Во второй ремиссии трансплантация
(ПР 73/78%). Для пациентов с неблагоприятным показана всем пациентам ОМЛ независимо от
прогнозом эффективность индукционной тера­ варианта лейкоза и группы риска на момент диа­
пии по схеме TAD/HAM выше (ПР - 36/76%). гноза. Эффективность аллогенной ТГСК связана
Эффективность индукционной терапии по не только с элиминацией остаточного клона зло­
схеме ADE (Великобритания) (даунорубицин качественных клеток, но и с иммунной реакцией
50 мг/м (дни 1—3) + цитозар 100 мг/м п/к трансплантат-против-лейкоза. Все исследова­
2 2

(дни 1-10) + этопозид 100 мг/м (дни 1-5)) — ния подтверждают уменьшение развития риска
2

П Р - 86%, О В - 44% (5-летняя), БСВ - 43% рецидива у пациентов ОМЛ, получивших ТГСК
(5-летняя). в ремиссии до 24—36% по сравнению с 46-61%
Терапия ОМЛ по программе GALGB (США). у пациентов, получивших в качестве консолида­
И ндукиия ремиссии по схеме 7 + 3 (дауно­ ции ремиссии трансплантацию аутологичного
рубицин 45 мг/м2)— 1-2 курса. Консолида­ костного мозга. 5-летняя безрецидивная выжи­
ция ремиссии по различным схемам: 1) 4 курса ваемость пациентов, получивших аллогенную
цитозара 3 г/м2; 2) 4 курса цитозара 400 мг/м2; ТГСК в первой ПР, составляет 40-50%.
3) 4 курса цитозара 100 мг/м2 и 4 курса подде­ Специфическая химиотерапия при остром
рживающей терапии по схеме «5 + 2». Тера­ промиелоцитарном лейкозе. Острый промиело­
пия по этому протоколу показала улучшение дол­ цитарный лейкоз (ОПЛ) — 10% от всех ОМЛ,
Острые лейкозы 365

выделяют 2 варианта ОПЛ — типичный и ати­ ной ремиссии (но не более 90 дней) с последую­
пичный. Характерны цитогенетические полом­ щей консолидацией и поддерживюшей терапией.
ки: I) t(15;17)(q22;q!2-21) с химерным геном 2. Протокол GINEMA. Индукция по схе­
PML/RARa; 2) t(ll;17)(qI3,q21) - химерный ген ме AIDA — идарубицин 12 мг/м2 (дни 2, 4, 6, 8)
NUMA/RARa, ген NUMA участвует в заключи­ + +ATRA 45 мг/м2 со дня до достижения ре­
тельной фазе митоза и формировании ядра дочер- миссии. Консолидация р е м и с с и и — все­
нихклеток, морфологически типичныйвариант;3) го 3 курса: 1 курс — идарубицин 5 мг/м2/день
t(ll;17)(q21;q23)— химерный ген PLFZ/RARa, (дни 1-4) + цитозар 1 г/м2/день (дни 1-4);
ген PLFZ (ген промиелоцитарного лейкоза с 2 курс — митоксантрон 10 мг/м2/день (дни 1—5) +
цинковыми пальцами) экспрессирован во мно­ + этопозид 100 мг/м2/день (дни 1 —5); 3
гих тканях, особенно ЦНС, подавляет клеточный курс™ идарубицин 12 мг/м2/день (I день)+
рост, ингибирует миелоидную дифференциров- +цитозар150 мг/м2/день —8 ч(дни1—5)+тигуанин
ку, увеличивает экспрессию BCL2. Этот вариант 70 мг/м2/день каждые 8 ч (дни 1-5). Поддержива­
ОПЛ морфологически атипичен, напоминает по ющая терапия в течение 2-х лет: 6-меркаптопурин
морфологии М2, CD56 + 4 Т(5;17) — химерный 50 мг/день, метотрексат 15 мг/1 раз в нед, ATRA
ген NPM/RARa, морфологически атипичен, на­ 45 мг/м2 — в течение 15 дней — I раз/3 мес.
поминает М2. Эффективность: ПР— 90%, 2-летняя ОВ —
Наиболее часто (95%) имеет место транслока­ 85%, БСВ-69%.
ция 15; 17, при которой ген PML, расположенный 3. Испанская исследовательская группа
на 15 хромосоме, переносится на длинное плечо РЕТНЕМА. Индукция ремиссии — AIDA
17 хромосомы в область, где находится ген а~ре™ (идарубицин + весаноид). К о н с о л и д а ­
цептора ретиноевой кислоты (RARa). В норме ция: 1-й курс— идарубицин 5 мг/м2 (дни 1-4);
этот ген участвует в дифференцировке клеток ми- 2-й курс — митоксантрон 10 мг/м2 (дни 1-5);
елоидного ряда. Продукт химерного гена PML/ 3-й курс— идарубицин 12 мг/м2. Поддержи­
RARa накапливается в миелоидных клетках, что вающая терапия аналогична протоколу
приводит к блоку дифференцировки на уровне GINEMA. Отсутствие цитарабина не ухудшило
промиелоцитов. Этот блок дифференцировки результаты терапии: 4-летняя ОВ— 80%, безре­
может быть снят высокими дозами транс-ретино- цидивная выживаемость — 77%, БСВ — 88%.
евой кислоты. Наиболее частым осложнением терапии веса-
Особенностями клиники при ОПЛ являются ноидом является ATRA-синдром, возникающий
выраженный геморрагический синдром, гема- вследствие высвобождения цитокинов (ИЛ-ф,
томный тип кровоточивости, ДВС-синдром, мо­ ФНО, ИЛ-6), медиаторов воспаления (катепсин
лодой возраст больных. G и сериновые протеазы), что приводит к по­
К неблагоприятным факторам, связанным вышению проницаемости мембран капилляров,
с высоким риском рецидива, относятся лейкоци­ особенно в легочной ткани. Клинические про­
тоз больше 10х109/л, возраст старше 70 лет, экс­ явления: нарастание количества лейкоцитов,
прессия CD56. повышение температуры тела до 37,5-38,5 "С
Плохой прогноз наблюдается при ОПЛ с лей­ В дальнейшем присоединяются сухость кожи,
копенией (% полных ремиссий тот же, но боль­ слизистых, головная боль, дыхательная недоста­
шее количество осложнений на фоне терапии ве- точность вследствие дистресс-синдрома, выпот
саноидом и больше частота рецидивов). в плевральных полостях и полости перикарда,
Влечении острого промиелобластноголейкоза в легочной ткани— инфильтраты из созрева­
используют препарат ATRA (all—трансретиноевая ющих нейтрофилов, может быть почечная не­
кислота, весаноид). Принципы использования достаточность и гипотензия. Диагноз ATRA-
ATRA: препарат следует назначать одновремен­ синдрома подтверждается при наличии как
но с XT, либо за 3 дня до нее, прием ATRA дол­ минимум 3-х признаков. Терапия: дексаметазон
жен быть длительным, минимум 30 дней, ATRA 10 мг в/в 2 раза в сут.
должна использоваться и в период поддержива­ К новым перспективным препаратам в ле­
ющего лечения. ATRA неэффективна при ОПЛ с чении ОПЛ относятся липосомальная ATRA,
Kil;17)(q21;q23) с химерным геном PLFZ/RARa. Am 8 — синтетический ретиноид, триоксид мы­
Существуют различные протоколы терапии шьяка TRISENOX As203, AS4S4-tetra-arsenic tetra
ОПЛ: sulfide, MKA против CD33, MKA против CD44,
1. «7+3»+ ATRA. Весаноид принимают внутрь FLT3 ингибиторы, рецептора тирозин-киназы FLT3.
в дозе 45 мг/м2 в два приема за 4 дня до первого Сопутствующая терапия. Одним из главных
индукционного курса «7+3» и до достижения пол­ условий выживания пациентов с ОЛ является
366 Часть 5. Болезни органов кроветворения

профилактика инфекций. Для этого больных с Т-ОЛЛ: 1) ранние Т- ALL; 2) тимические (кор­
числом лейкоцитов в периферической крови ме­ тикальные) T-ALL; 3) зрелые T-ALL.
нее 1000 полностью изолируют. Поддерживается Подтипы ОЛЛ различаются по клиническим
строгий санитарный режим. Проводится регуляр­ проявлениям, прогнозу, ответу на терапию. К не­
ная дезинфекция. Для профилактики инфекций благоприятным по прогнозу иммунологическим
ЖКТ больные должны получать только термичес­ подтипам относятся рго-В, Common(c) Ph+, ран­
ки обработанную пищу. Кроме того, необходима ние Т-ОЛЛ и зрелые Т-ОЛЛ.
деконтаминация ЖКТ с помощью неабсорбиру- В настоящее время существует молекулярно
емых антибиотиков (канамицин, мономицин, биологическая классификация ОЛЛ.
гентамицин) или бисептола. При подозрении на Клинические проявления ОЛЛ, как и ОМЛ
инфекционный процесс (лихорадка и т. п.) — не­ складываются из клиники синдромов: анемичес­
медленное клиническое и бактериологическое кого, геморрагического, интоксикации. Однако,
обследование и назначение комбинации антиби­ в отличие от ОМЛ, имеют место проявления, ха­
отиков широкого спектра действия (цефалоспо- рактерные именно для ОЛЛ, такие как инфиль­
рины, аминогликозиды, тиенам). Длительные трация яичек и яичников у детей, нейролейке-
периоды агранулоцитоза и антибактериальная те­ мия, увеличение медиастинальных лимфоузлов
рапия делают необходимым использование фун- при Т-ОЛЛ.
гистатических препаратов. Диагностика основывается на морфологии
Заместительная терапия. Осуществляются бластных клеток, цитохимии бластов, иммуно-
трансфузии эритроцитарной массы (при сниже­ фенотипировании, цитогенетическом и молеку-
нии НЬ менее 70 г/л и появлении клинических лярно-биологическом исследовании. Для ОЛЛ,
симптомов анемии), тромбоцитарной массы или характерны отрицательная миелопероксидаза,
тромбоконцентрата (при кровоточивости на фоне отрицательная липаза, хлорацетатэстераза; по­
содержания тромбоцитов менее 20x109/л) и ком­ ложительная диффузная PAS-реакция. Для более
понентов крови (по жизненным показаниям). точной верификации ОЛЛ в соответствии с имму­
Профилактика. Эффективной профилактики нологической классификацией необходимо имму-
ОМЛ не существует нофенотипирование бластных клеток. Для раннего
пре-В-ОЛЛ характерны экспрессия CD19, отсутс­
твие CD 10, clg, slg. Пре-В-ОЛЛ (или Common)
5-8.2. ОСТРЫЕ характеризуется появлением CD 10, В-ОЛЛ — clg;
ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Т-ОЛЛ - CD7, CD3, CD4,8.
Острые лимфобластные лейкозы — самые Во многих случаях ОЛЛ имеют место хромо­
частые злокачественные опухоли у детей, состав­ сомные поломки, определяющие прогноз забо­
ляют 1/3 всех злокачественных опухолей детского левания и терапевтическую тактику. В настоя­
возраста (30 случаев на 1 млн жителей с пиком за­ щее время выявлено более 40 цитогенетических
болевания в 2—5 лет). аномалий. Самой неблагоприятной хромосом­
ОЛЛ у детей и взрослых — разные по биологи­ ной поломкой является Ph-хромосома (белок р-
ческим признакам заболевания. Прогноз у взрос­ 190) с химерным геном Ъсг/abL У взрослых Ph+
лых пациентов значительно хуже по сравнению встречается в 25—30% случаев, из них в 40-50%
с детьми. 5-летняя безрецидивная выживаемость при пре-В-ОЛЛ (Common) варианте. К благо­
взрослых больных ОЛЛ на фоне стандартной XT приятным хромосомным поломкам, определя­
не превышает 25—30%, дети излечиваются в 75— ющим хороший ответ на терапию и излечение,
80% случаев. относятся гипердиплоидия (более 50 хромосом)
Классификация. ФАБ классификация ОЛЛ ос­ и t(12;21). Неблагоприятные хромосомные по­
нована на морфологии бластных клеток: LI, L2, L3. ломки -1(9;22), t(4;ll), t( 1;19),
L1 — бласты мелкие однотипные, цитоплазма Повышенный цитоз при исследовании лик-
узкая, ядро гомогенное, округлое; L2 — гетеро­ вора указывает на развитие нейролейкемии.
генные клетки больших размеров, цитоплазма Рентгенологическое исследование легких по­
умеренно обильная, базофильная, ядро часто могает выявить увеличение внутригрудных лим­
неправильной формы; L3 — однотипные клет­ фатических узлов и лейкемиды в легких. При
ки крупных размеров, цитоплазма умеренно проведении УЗИ определяют гепато- и сплено-
обильная. мегалию, очаги лейкемоидной инфильтрации в
Иммунологическая классификации. В-ОЛЛ: паренхиматозных органах.
1) ранний пре-В (npo-B-ALL или пре-пре В); Лечение. Тактика лечения ОЛЛ может быть
2) пре-В (Common, c-pre-B-ALL); 3) зрелый-В-ОЛЛ. различной. В Европе придерживаются диффе-
Острые пейкозы 367

ренцированного подхода на основании имму­ сат + цитозар + дексаметазон) эндолюмбально.


нологического варианта ОЛЛ, т.е. существуют Использование лучевой терапии для профилак­
разные протоколы лечения в зависимости от ва­ тики и лечения нейролейкемии в настоящее вре­
рианта и группы риска. В России для лечения де­ мя имеет как сторонников, так и противников.
тских ОЛЛ чаше пользуются протоколом BFM, Рекомендации по применению консолидации ре­
для лечения взрослых пациентов — протоколом миссии у детей.
D.Hoelzer. В США используют унифицирован­ В группе стандартного риска — высокодозный
ный протокол Hyper-CVAD для всех вариантов метотрексат.
ОЛЛ у взрослых. Для детей с антрациклин- или циклофосфан-
Группа стандартного риска определя­ базисной индукционной терапией рекомендуется
ется возрастом (1—9 лет), лейкоцитозом менее поздняя интенсификация спустя 3 месяца после
50х109/л на момент диагностики, t(12;2I), +4, получения ПР.
+ 10,+17, наличием полной клинико-гематхзлоги- Критерии, определяющие плохой прогноз у
ческой ремиссии на 28 день терапии. взрослых.
Группа высокого риска: возраст старше 1. Возраст старше 25 или 35 лет.
9 лет, для взрослых — старше 35 лет, лейкоцитоз 2. Увеличение уровня (32-микроглобулина.
выше 50х109/л, наличие Филадельфийской хро­ 3. Цитогенетические поломки: Ph+; t(4;l 1) без
мосомы (Ph+), t(4;ll), гиподиплоидия, поздний делеции 7 хромосомы; трисомия 8 хромосомы.
ответ на индукционную терапию. Дети и взрослые с L3 вариантом ОЛЛ (беркм-
Принципы лечения: полихимиотерапия (индук­ топодобные, ассоциированные с t(2;8), t(8;12),
ция, консолидация), поддерживающая терапия, t(8;22)) лечатся по протоколам дая неходжкинс-
профилактика и лечение нейролейкемии. ких лимфом. Применение блоковой интенсивной
Рекомендации GOC (педиатрической группы) терапии при иммунологически В-зрелом ОЛЛ
по применению индукционной терапии у детей: увеличивает безрецидивную выживаемость с 20
• Пациенты стандартной группы риска полу­ до 60-70%.
чают 3-компанентную индукционную XT с ис­ Для лечения взрослых с Т-ОЛЛ рекомендуют­
пользованием винкристина, преднизолона или ся режимы с циклофосфаном.
дексаметазона, L-аспарагиназы. У взрослых пациентов использование L-аспа­
• Пациенты группы высокого риска получают рагиназы ограничено в связи с высоким риском
4-компонентную индукционную XT с добавлени­ развития токсических реакций. Целесообразность
ем антрациклинов или 5-компанентную XT (с до­ агрессивной постремиссионной терапии доказа­
бавлением антрациклинов и циклофосфамида). на только для Т-ОЛЛ. Не доказана целесообраз­
•Для детей с Т-ОЛЛ — 4-компанентная ин­ ность агрессивной постремиссионной терапии
дукция с преднизолоном. для пациентов с филадельфийской хромосомой,
• На 28 день — стандартизация риска в зави­ зрелоклеточных В-ОЛЛ с L3, t(4;l 1).
симости от ответа на терапию. У детей группы стандартного риска ПР дости­
• Пациенты с Ph+ и гиплодиплоидией расце­ гается в 95% случаев. Все пациенты ОЛЛ, достиг­
ниваются как очень высокий риск. шие ПР, должны получать консолидационную
• Пациенты с реанжировкой гена MLL и терапию до начала поддерживающей терапии.
транслокацией t(4;Il) и медленным ответом так­ Консолидация при ОЛЛ может быть различной;
же расцениваются как очень высокий риск. средними или высокими дозами метатрексата,
• Пациенты с быстрым и средним ответом по­ использованием препаратов, с помощью кото­
лучают консолидацию по протоколам стандарт­ рых была достигнута ремиссия, различных ком­
ного и высокого риска в зависимости от иммуно­ бинаций с малой перекрестной резистентностью
логического варианта ОЛЛ. к препаратам, использованным в фазе индукции,
•Пациенты с очень медленным ответом по­ высокие дозы L-аспарагиназы.
лучают дополнительно индукционную терапию в Поддерживающая терапия продолжается от 2
течение 2 недель с оценкой на 42 день. до 3 лет и включает в себя, как правило, метотрек­
Рекомендации NCI по терапии и профилактике сат и 6-меркаптопурин.
нейролейкоза у детей. Терапия ОЛЛ с Рп+ в настоящее время вклю­
Пациенты группы высокого риска с пре-В- чает в себя цитостатики и гливек. Использование
ОЛЛ получают только метотрексат (в подгруппе гливека при Ph-позитивном ОЛЛ увеличивает
с ранним ответом на терапию) и метотрексат + частоту ПР с 30% до 90%.
+ лучевая терапия (в группе с медленным отве­ В рамках данной главы подробное описание
том). В РФ чаше используют триплеты (метотрек­ всех возможных используемых в настоящее время
368 Часть 5. Болезни органов кроветворения

для терапии ОЛЛ протоколов не представляется няться только у пациентов группы высокого рис­
возможным. ка? У детей с ОЛЛ Ph+ ТГСК проводится в первой
Эффективность аллогенной трансплантации ремиссии, для остальных пациентов — во второй
костного мозга доказана только для пациентов ремиссии.
группы очень высокого риска, т. е. ОЛЛ с Ph+. Для Прогноз для детей группы стандартного рис­
пациентов, не имеющих донора, обсуждается и изу­ ка — хороший, около 80% излечиваются. Для
чается роль гливека в поддерживающей терапии. детей с ОЛЛ с Филадельфийской хромосомой ха­
Учитывая отсутствие значительного прогресса рактерна 10-летняя безрецидивная выживаемость
в терапии взрослых больных ОЛЛ на фоне стан­ 40-45%, для детей с реанжировкой М LL гена без­
дартной XT, до настоящего времени открытым рецидивная выживаемость еще хуже (35%).
остается вопрос — все ли взрослые пациенты с Выживаемость взрослых пациентов с ОЛЛ не
диагнозом ОЛЛ и имеющие родственного HLA- превышает 30—35%. Взрослые пациенты в возрас­
совместимого донора должны получать ТГСК в те менее 30 лет имеют лучший прогноз по сравне­
первой ремиссии, или этот метод должен приме- нию с пациентами от 30 до 59 лет.

5.9. ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ


ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания, входящие в группу ХМПЗ, воз­ 5.9.1. ХРОНИЧЕСКИЙ
никают в результате злокачественной трансфор­ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
мации полипотентной гемопоэтической ство­
ловой клетки костного мозга и последующей Эпидемиология. На долю ХМЛ приходится 15-
клональной пролиферации клеток одной или не­ 20% всех случаев лейкозов у взрослых и 5% — у детей.
скольких линий миелопоэза, сохраняющих спо­ Заболеваемость ХМЛ составляет 15 новых случаев
собность к дифференцировке. на 1 млн населения в год. Заболевание встречается
По классификации ВОЗ выделяют группу преимущественно у лиц 30—70 лет, пик заболевае-
истинных ХМПЗ и группу миелопролифера- мо-сти — 30—50 лет. Мужчины и женщины страдают
тивных/миелодиспластических заболеваний ХМЛ одинаково часто.
(МПЗ/МДЗ). Этиология неизвестна, как и для всех опухолей.
К возможным этиологическим факторам относят ма­
К ХМПЗ относятся: лые дозы ионизирующего излучения, ряд химических
1. Хронический миелолейкоз (bcr/abl положи­ веществ.
тельный) Патогенез. Пусковым моментом в развитии ХМЛ
2. Хронический нейтрофильный лейкоз является соматическая мутация плюрипотентной гемо­
3. Хронический эозинофильный лейкоз/гипе- поэтической стволовой клетки крови. Основу мутации
рэозинофильный синдром составляет перекрестная транслокация хромосомного
4. Хронический идиопатический миелофиб- материала между 9-й и 22-й хромосомами с образова­
роз нием Ph-хромосомы и химерного онкогена bcr/abl на
5. Истинная полицитемия 22 хромосоме. В отдельных случаях (частота их не
6. Эссенциальнаятромбоцитемия превышает 5%) при стандартном цитогенетическом
7. Миелопролиферативное заболевание, не- исследовании не удается обнаружить Ph-хромосому,
классифицируемое. в то время как молекулярно-генетическое исследова­
В группу МПЗ/МДЗ входят: ние выявляет наличие онкогена bcr/abl.
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз Продуктом данного химерного гена при ХМЛ яв­
ляется белок р-210, являющийся тирозинкиназой с
2 д т и п и ч е с к и и хронический миелоидный повышенной активностью, в результате чего наруша­
лейкоз ется нормальное функционирования клетки н ее зло­
3. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз. качественная трансформация, бесконтрольная проли­
В МКБ-10 ХМПЗ рассматривается в группе ферация гемопоэтических клеток.
опухолевых заболеваний: D45 — Полицитемия В течении ХМЛ выделяют три фазы:
истинная; D47.3 — Эссенциальная (геморраги­ Хроническая (развернутая) — характеризуется про­
ческая) тромбоцитемия; С92.1 — Хронический лиферацией клеток миелоидного ростка (гранулоци-
миелоидный лейкоз. Идиопатический миело- тарного, мегакарноцитарного) с сохраненной диффе-
фиброз ренцировкой клеток.
Хронические миеюпролиферативные заболевания 369

Стадия акселерации — характеризуется развитиемили тромбоцитопения. не связанная с терапией.


резистентности к проводимой терапии и поя&чением Появляются дополнительные хромосомные мута­
нового клона злокачественных клеток с блоком диф- ции (дополнительная Ph-хромосома, трисомия 8,
ференцировки на уровне бластных клеток. В основе изохромосома 17 и др.).
пояаления нового клона лежат вторичные мутации в Властный криз (средняя продолжительность
опухолевых клетках. Нарушение созревания приводит фазы 3-6 мес): анемия, тромбоцитопения, при­
к увеличению в костном мозге и периферической кро­
ви количества незрелых клеток — бластов и промиело- знаки экстрамедулярных очагов кроветворения.
ЦЙТОВ,
Нарастают проявления геморрагического диатеза
Властный криз— характеризуется преобладанием петехиально-пятнистоготипа, связанного с тром-
клона с блоком дифференцировки над клоном клеток боцитопенией. Характерны лихорадка, упорные
Ьсг/abl. Костный мозг представлен большим количест­ боли в костях, быстропрогрессирующее истоще­
вом бластных клеток (эти клетки могут нести на своей ние, быстрое увеличение селезенки и печени.
цитоплазматической мембране маркеры, указываю­ Гемограмма и миелограмма: количес­
щие на их принадлежность как к миелоидному, так и к тво бластов в костном мозге и периферической
лимфоидному ростку). крови более 30%.
Клиническая картина. Хроническая (развер­ Диагностика. Морфологическое исследование
нутая) стадия ХМЛ (длительность в среднем крови и костного мозга подтверждает наличие
3—5 лет). Начало заболевания протекает бессим­ миелопролиферативного процесса. Диагноз ХМЛ
птомно у 30—50% пациентов, диагноз выявляется подтверждается цитогенетическим исследовани­
случайно при плановом обследовании. Жалобы на ем, выявляющим наличие филадельфийской хро­
слабость, потливость, субфебрильную температу­ мосомы и гена bcr/abl. Разрешающая способность
ру, боли в левом подреберье появляются лишь при стандартного цитогенетического исследования —
развернутой картине заболевания. При высоком 5%, метода флюоресцентной гибридизации in
содержании лейкоцитов в периферической крови situ (FISH) — 1 лейкемическая клетка на 200-500
(несколько сотен тысяч в одном микролитре) мо­ нормальных. Полимеразная цепная реакция ис­
гут развиваться лейкоцитарные стазы, проявля­ пользуется как для диагностики, так и для мони­
ющиеся нарушением кровообращения, в первую торинга остаточной минимальной болезни.
очередь в головном мозге. Повышенный распад Дифференциальная диагностика.
клеток может приводить к увеличению содержа­ 1. С лейкемоидными реакциями по нейтро-
9
ния мочевой кислоты и появлению раздражения фильномутипу (нейтрофилы более 7,5x10 /л — ос­
кожи и кожного зуда. трые и хронические инфекции, неинфекционные
хронические заболевания, ацидозы различной
Гемограмма: лейкоцитоз за счет появле­ природы, на фоне терапии кортикостероидами,
ния в периферической крови наряду с сегменто- хронические гемолитические анемии).
ядерными лейкоцитами незрелых нейтрофилов 2. Другие ХМПЗ и МПЗ/МДЗ.
(палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, 3. С острыми лейкозами (в стадии бластного
единичных промиелоцитов и бластных клеток). криза).
Часто отмечается одновременное увеличение Критерием диагностики является наличие или
количества базофилов и эозинофилов— «базо- отсутствие специфического для ХМЛ маркера Ph-
фильно-эозинофильная ассоциация». Количест­ хромосомы и bcr/abl.
во эритроцитов и НЬ в большинстве случаев нахо­ Лечение. Несмотря на появление новых эф­
дится в пределах нормы или несколько выше нее. фективных препаратов, таких как иматиниб,
Количество тромбоцитов нормальное или повы­ дазатиниб и нилотиниб, аллогенная трансплан­
шенное. Все клетки крови имеют Ph-хромосому тация ГСК у детей и молодых больных (моложе
и ген bcr/abl. 50 лет) по-прежнему является терапией выбо­
Фаза акселерации (6—8 мес): появляются при­ ра и позволяет излечить определенную группу
знаки прогрессирования лейкоза: лихорадка, больных. Показатель выздоровления в груп­
боли в костях, нарастающая спленомегалия, у 25% пе больных с родственной аллогенной транс­
больных — увеличение лимфатических узлов. плантацией составляет 60%, с неродственной
Гемограмма: лейкоцитоз (50—500)* 109/л. трансплантацией — около 50%. При наличии у
Количество бластных клеток в периферической пациента потенциальных доноров необходимо
крови или костном мозге от 10 до 19% (по дан­ решить вопрос о возможности аллогенной транс­
ным некоторых авторов — до 29%), количество плантации, определяя уровень риска от транс­
бластов и промиелоцитов более 30%, характерны плантации. Наилучшие результаты показаны при
базофилия более 20%, нормохромная или гипер- ТГСК в хронической фазе, в первые 2 года после
хромная анемия, персистирующий тромбоцитоз постановки диагноза.
370 Часть 5. Болезни органов кроветворения
9
Учитывая значительное снижение летальнос­ ная — лейкоциты <20х10 /л, спленомегалия пер-
ти при лечении гливеком (иматинибом), он мо­ систирует; 9
отсутствие (ремиссии) — лейкоциты
жет быть рекомендован всем больным в качестве >20х10 /л, стойкая спленомегалия. Критерии ци-
первой линии терапии. В хронической фазе доза тогенетического ответа (определяется по про­
гливека — 400 мг/день ежедневно, в фазе аксе­ центу выявляемых Ph-позитивных клеток в кос­
лерации и бластного криза — 600—800 мг/день. тном мозге): полный — Ph-позитивные клетки
Гливек— ингибитор тирозинкиназы, механизм отсутствуют; большой — Ph— позитивные клетки
его действия заключается в блокировании актив­ <35%; малый — Ph-позитивные клетки 35-95%;
ности белка р-210-Ьсг/аЫ-тирозинкиназы, иг­ отсутствие — Ph-позитивные клетки >95%.
рающей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. При Прогноз. Средняя продолжительность жизни
назначении гливека в качестве первой линии те­ пациентов в хронической фазе на фоне стандарт­
рапии частота полных цитогенетических ответов ной терапии составляет 5—7 лет и зависит от чувс­
через 12 мес лечения составляет 75—95%, в фазе твительности к реаферону. Трансплантация кост­
акселерации— 24—17%, в фазе бластного кри­ ного мозга позволяет излечить 50—60% больных,
з а - 16-7%. эффективность транслантации зависит от фазы
Гидроксимочевина (гидреа, литалир) может заболевания. Отдаленных результатов на терапии
назначаться в качестве первой линии терапии гливеком пока нет.
практически у всех больных для уменьшения Профилактика. Эффективной профилактики
массы опухоли на период обследования и реше­ ХМЛ, как и других неопластических состояний,
ния вопроса о дальнейшей тактике лечения. Доза не существует.
гидреа определяется с учетом количества лейко­
цитов и веса больного. При лейкоцитозе более 5.9.2. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
100х109/л — 50 мг/кгдень, в дальнейшем при сни­
жении количества лейкоцитов дозу уменьшают: ИП (синонимы: эритремия, болезнь Ваке-
при лейкоцитозе (40-100)х109/л— 40 мг/кг/день, за) — клональное миелопролиферативное за­
(20-40)х109/л- 30 мг/кг/день, (5-20)х109/л- болевание, характеризующееся прежде всего
20 мг/кг/день. избыточной пролиферацией клеток эритроб-
Реаферон-а (Интрон А, Роферон А, Реафе- ластического ряда, а также гранулоцитов и ме-
рон). Применение реаферона позволяет уве­ гакариоцитов.
личить сроки выживаемости по сравнению Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 4 новых
с химиотерапией (гидреа, бусульфан). Опти­ случая на 1 млн населения. Болеют люди среднего и
мальная доза 5 млн/м2/день. Для группы низкого старшего возраста, пик заболеваемости — 50—60 лет,
мужчины болеют несколько чаще женщин (1,5:1).
риска 10-летняя выживаемость больных с пол­
Этиология ИП неизвестна.
ным цитогенетическим ответом составляет 100%, Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом,
с большим цитогенетическим ответом — 76—78%, эритроцитозом в периферической крови с разви­
для остальных — 45—48%. тием вторичных реологических и коагуляционных
Бусульфан — в связи с появлением более эф­ нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке
фективных для терапии ХМЛ препаратов, приме­ и печени, финальным истощением кроветворения
нение бусульфана в настоящее время ограничено. с аплазией и миелофиброзом. В настоящее время
Необходимо отметить, что применение бусульфа­ идентифицирован антиген PRV-1, экспрессия ко­
на в качестве первой линии терапии значительно торого характерна для ИП и не выявляется при вто­
ухудшает результаты трансплантации костного ричных эритроцитозах. Мутация гена JAK2V617F —
у 65% больных ИП.
мозга.
Эритроцитоз в периферической крови приводит к
Для терапии резистентных к гливеку пациен­ повышению Ht и вязкости крови, ухудшению микро­
тов в настоящее время используются и проходят циркуляции, что в свою очередь провоцирует тромбо-
стадию клинических исследований антитирозин- образование.
киназные препараты нового поколения дазатиниб Клиническая картина. ИП развивается испод­
и нилотиниб, по своей эффективности превыша­ воль. Первая стадия (начальная)— харак­
ющие гливек. теризуется умеренным эритроцитозом в крови
Критерии гематологической ремиссии (оцени­(НЬ>160 г/л) Сосудистые и висцеральные ос­
вается по количеству лейкоцитов в перифери­ ложнения редки. Продолжительность этой ста­
ческой крови и выраженности спленомегалии): дии — более 5 лет. Биопсия костного мозга: ги­
полная— лейкоциты <9х109/л, нормализация перплазия мегакариоцитарного и эритроидных
формулы, отсутствие спленомегалии; частич­ ростков.
Хронические миелопролиферативные заболевания 371

Вторая стадия (развернутая, пролифера- насыщение артериальной крови кислородом


тивная) — характеризуется клиническими прояв­ снижено;
лениями синдрома гипервязкости: спонтанные — без артериальной гипоксемии ~ некоторые
кровотечения, диплопия, нарушение зрения, по­ врожденные гемолитические анемии, отравление
ражение сетчатки, неврологические нарушения, кобальтом;
артериальные гипертензии, тромбозы с развитием — паранеопластические ВЭ — гипернефрома,
ИМ, ОНМК и т. д. У больных появляются типич­ гепатома, гемангиобластома мозжечка, другие
ный внешний вид с гиперемией и акроцианозом редкие опухоли;
кожи липа, гиперемия склер (плетора), кожный — на фоне заболеваний почек или сужения
зуд, усиливающийся после горячего душа, гепа- почечной артерии (гидронефроз, поликистоз,
тоспленомегалия. Биопсия костного мозга: по- стеноз почечных артерий);
являются признаки миелофиброза. Длительность — врожденные эритроцитозы.
этой стадии — до 10 лет. Лечение.
Третья стадия (миелоидной метапла­ 1. Флеботомия (кровопускания) показаны при
зии)— прогрессирующая гепатоспленомегалия, синдроме гипервязкости и уровне гематокрита
экстрамедуллярные очаги кроветворения. В кро­ свыше 0,45. Пациенты со стабильным течением
ви — панцитопения, в костном мозге — фиброз. заболевания и низким риском тромбозов (моложе
Диагностика. Критерии диагностики ИП. 60 лет и без тромбозов в анамнезе) не должны
Критерии группы А: получать дополнительной цитостатической те­
1. Увеличение массы циркулирующих эрит­ рапии,
роцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин 2. Пациенты с высоким риском тромбозов и
более 32 мг/кг. частой потребностью в кровопусканиях получа­
2. Насыщение артериальной крови кислоро­ ют цитостатическую терапию. Пациентам старше
дом более 92%. 70 лет показан миелосан, 50—70-летним — гидреа,
3. Спленомегалия. моложе 50 лет — реаферон-а. Гливек эффективен
Критерии группы R у некоторых пациентов ИП (данные пилотного
1. Лейкоцитоз свыше 12х109/л при отсутствии исследования).
признаков инфекции. 3. Аспирин показан всем больным с клини­
2. Тромбоцитоз свыше 400х109/л; ческими появлениями в качестве профилактики
3. Щелочная фосфатаза нейтрофилов более тромбозов,
100 ед.. 4. Анагрелид показан при высоком тромбоци-
4. Повышение В12-связывающей способности тозе.
сыворотки крови более 2200 пг/л. Кожный зуд удается уменьшить при назна­
5. Низкий уровень эндогенного эритропоэ- чении антитистаминных препаратов (диазолин,
тина. тавегил, супрастин). Стиханию кожного зуда спо­
Диагноз ИП подтверждается при наличии всех собствует также снижение содержания НЬ после
критериев группы А или двух критериев группы гемоэксфузий. При мочекислом диатезе показан
А (первые два — обязательны) и двух любых при­ аллопуринол в дозе 300 мг/сут.
знаков группы В. Роль аллогенной трансплантации не ясна,
Дифференциальная диагностика. хотя показано, что в некоторых случаях имеет
1. С относительными эритроцитозами, возни­ место выздоровление.
кающими вследствие уменьшения объема цирку­ Прогноз. Прогноз в целом благоприятен.
лирующей плазмы (эксикозы, перераспределение Основная причина смерти — сосудистые ос­
крови при «стресс-синдроме» в случае шока или ложнения.
выраженных отеков). Критерий диагноза при Профилактика. Эффективной профилактики
этом — отсутствие увеличения массы циркулиру­ ИП не существует.
ющих эритроцитов.
2. С вторичными эритроцитозами (ВЭ), Масса 5.9.3. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ
циркулирующих эритроцитов увеличена, однако ТРОМБОЦИТЕМИЯ
это увеличение связано не с пролиферацией опу­
холи, а со стимуляцией нормального эритропоэ- Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ, синони­
за. Варианты: мы: первичная, или идиопатическая, тромбоци­
— ВЭ на фоне тканевой гипоксии (хрони­ темия, мегакариоцитарный миелоз) — клональ-
ческие заболевания легких, пороки сердца, кар- ное заболевание костного мозга, возникающее
боксигемоглобинемии). Критерий диагноза — в результате мутации стволовой клетки крови.
372 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Следствием мутации является пролиферация кле­ 2. В костном мозге — пролиферация мегака-


ток преимущественно мегакариоцитарной линии риоцитарного ростка с увеличением числа зре­
развития с хорошо сохраненной дифференциров- лых, крупных мегакариоцитов.
кой до зрелых форм. Критерии исключения:
Эпидемиология. ЭТ— редкое заболевание. Еже­ 1. Нет признаков истинной полицитемии
годно регистрируется 1 новый случай на 1 млн насе­ (масса циркулирующих эритроцитов не увели­
ления. чена или НЬ<18,5 г/дл у мужчин и < 16,5 г/дл у
Этиология. Специфичные этиологические факто­ женщин, содержание железа в костном мозге ста­
ры ЭТ неизвестны. бильно, нормальный сывороточный ферритин,
Патогенез. В основе развития ЭТ лежит мутация
стволовой клетки крови. Следствием мутации явля­ MCV — норма).
ется пролиферация клеток преимущественно мега­ 2. Нет признаков ХМЛ, отсутствует Ph-хромо-
кариоцитарной линии развития. Дифференцировка сомаиЬсг/аЫ.
всех клеточных линий сохранена, что приводит к 3. Нет признаков идиопатического миелофиб-
значительному повышению уровня тромбоцитов в роза (отсутствует коллагеновый фиброз, ретику­
периферической крови. Развитие продвинутой ста­ линовый фиброз минимален или отсутствует).
дии заболевания при ЭТ наблюдается редко. В 4% 4. Нет признаков МДС (нет del (5q), t(3;3)
случаев отмечается развитие фиброза костного мозга. (q21;q26); inv (3)(q2Iq26), нет признаков грануло-
При этом встречается только ранний миелосклероз и цитарной дисплазии).
практически никогда не отмечаются более выражен­
ные формы фиброза. 5. Нет причин для реактивного тромбоцитоза.
Наибольшие изменения выявляются в струк­
Клиническая картина. В большинстве слу­ туре и функции тромбоцитов. Как правило, в них
чаев повышенное количество тромбоцитов имеет место дезинтеграция микротрубочек, от­
обнаруживается при случайном исследовании сутствуют гранулы, образуются псевдоподии.
крови. Обычно первыми симптомами заболе­
Патоморфология костного мозга. Отмечается
вания являются микроциркуляторные нару­ резкое увеличение количества мегакариоцитов,
шения и тромбозы. Поражаются чаще мелкие расположенных во всех отделах костномозговой
сосуды. Тромбозы приводят к развитию тро­ полости. Мегакариоциты с широкой цитоплаз­
фических язв, гангрены, участков ознобления мой и крупным, с выраженной дольчатостью, яд­
и эритромелалгии. Возможны тромбозы венеч­ ром. Гиперплазия гранулоцитопоэза отмечается в
ных артерий сердца с клинической картиной единичных случаях. Фиброз костного мозга имеет
острого ИМ, тромбозы брыжеечных сосудов, место в 4% случаев.
печеночной и селезеночной вен. Нередко на
фоне тромбозов развивается эмболия легоч­ Цитогенетические поломки при ЭТ —
ных артерий. del(13q22), трисомия 8 или 9 хромосомы.
Мутация гена JAK2V617F наблюдается у 23%
Наряду с тромбозами отмечаются спонтанные пациентов ЭТ.
кровотечения различной тяжести. Часто возника­ Дифференциальная диагностика. С вторичны­
ют желудочно-кишечные кровотечения. Харак­ ми реактивными тромбоцитозами:
терно спонтанное появление синячков и петехий. 1. Хронические воспалительные или инфек­
В основе геморрагических проявлений лежит на­ ционные заболевания, особенно ревматоидный
рушение функционального состояния тромбоци­ полиартрит.
тов при ЭТ. 2. Другие злокачественные опухоли в стадии
Спленомегалия отмечается у очень небольшо­ прогрессирования.
го числа больных. Еще более редким симптомом 3. Тяжелая железодефицитная анемия у взрос­
является гепатомегалия. лых.
Исследование периферической крови вы­ 4. Пациенты после спленэктомии.
являет увеличение количества тромбоцитов до В отличие от ЭТ при реактивных тромбоии-
(1000-3000)х]09/л. Для тромбоцитов характерны тозах уровень тромбоцитов в крови редко превы­
морфологические изменения (гигантские, микро- шает 1х10,2/л. Для них мало характерны тромбозы
и уродливые формы). Количество эритроцитов и и геморрагии. Наконец, они полностью устраня­
содержание Но не изменены. Число лейкоцитов ются после ликвидации причины (например, же-
чаще нормально. Изменений в лейкоцитарной лезодефицита). В то же время ЭТ требует особых
формуле нет. терапевтических подходов.
Диагностика. Критерии диагностики ЭТ. Лечение. Для пациентов без клиники тромбо­
I. Постоянное число тромбоцитов >600х109/л. зов, с уровнем тромбоцитов менее 1500х10ч/л в
Хронические миелопролиферативньт заболевания 373

возрасте старше 60 лет циторедуктивная тера­ I и 111 типа и фибронектина и фиброза костного моз­
пия не показана. Рекомендованы только симп­ га. По мере прогрессирования фиброза клеточность
томатическая терапия и профилактика ослож­ костного мозга уменьшается, происходит неогенез
нений. капилляров, изменение структуры артериальных со­
Для пациентов с клиникой тромбозов, коли­ судов костного мозга, что ведет к внутрисосудистому
чеством тромбоцитов более 1500x109/л и в воз­ гемолизу. Развитие миелофиброза сопровождается
прогрессированием миелоидной метаплазии селе­
расте моложе 60 лет показана циторедуктивная зенки.
терапия (интерферон-а, гидроксимочевина, Цитогенетические аномалии (60%) относятся к
анагрелид). Интрон А при ЭТ следует исполь­ числу неблагоприятных прогностических факторов:
зовать в индукционном и поддерживающем аномалии 13q,lq,20q.
режимах. В первом случае препарат вводится в Клиническая картина складывается из:
дозе 3—9 ME в день до получения гематологичес­ 1) симптомов, связанных со значительной
кой ремиссии, т. е. снижения числа тромбоцитов спленомегалией (чувство тяжести в левой по­
менее 440 000/мкл, Поддерживающая терапия ловине живота, периодические боли, инфаркт
проводится меньшими дозами интрона А (3 ME x селезенки, периспленит, диарея) и гепатоме-
х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным галией (развитие синдрома портальной гипер-
уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю. тензии);
Прогноз. Наибольшее число летальных исхо­ 2) симптомов клеточного гиперметаболизма
дов от тромбоэмболических осложнений и кро­ (снижение массы тела, повышение температуры,
вотечений приходится на первые 6 мес от начала мочекислый диатез);
заболевания. Средняя продолжительность жизни 3) недостаточностью костного мозга (ане­
больных— 15 лет. мия).
Профилактика. Эффективной профилактики Генез анемии при ИМФ сложен и может иметь
ЭТ не существует. Необходим регулярный кон­ различные причины, такие как редукцию эритро-
троль (1 раз в 2 нед) за показателями крови, ге­ идного ростка в костном мозге, депонирование
мостаза. крови и секвестрация эритроцитов в селезенке,
аутоиммунный гемолиз, железодефицитная и фо-
5.9.4. И Д И О П А Т И Ч Е С К И Й лиеводефицитная анемии.
МИЕЛОФИБРОЗ Диагностика. Необходимые критерии для диа­
гноза ИМФ:
Идиопатитический миелофиброз (ИМФ, 1) диффузный фиброз костного мозга;
синонимы: миелофиброз с миелоидной мета­ 2) отсутствие Филадельфийской хромосомы
плазией, идиопатический миелофиброз, алей- или гена bcr/abi.
кемический миелоз с остеосклерозом) харак­ Дополнительные критерии:
теризуется панмиелозом, фиброзом костного 1) спленомегалия любой степени;
мозга, часто с наличием остеосклероза, появ­ 2) анизопойкилоцитоз и каплевидные эритро­
лением очагов экстрамедуллярного гемопоэза, циты;
спленомегалией, изменениями в лейкоцитар­ 3) наличие циркулирующих незрелых миело-
ной формуле крови. идных клеток (умеренный лейкоцитоз со сдвигом
Патогенез. Имеется поражение на уровне ство­ формулы влево);
ловой гемопоэтической клетки, что доказывается 4) аличие циркулирующих эритробластов;
вовлечением в злокачественный процесс всех гемо- 5) наличие кластеров мегекариобластов и ано­
поэтических клеток: эритробластов, мегакариоблас- мальных мегакариобластов в костном мозге;
тов, гранулоцитов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов. 6) миелоидная метаплазия.
Мегакариоциты вырабатывают повышенное коли­
чество факторов роста клеток-предшественников» Диагноз ИМФ устанавливается при наличии
чувствительных к тромбопоэтину. Тромбоциты и 2-х необходимых критериев и любых двух допол­
часть стволовых CD 34+ клеток экспрессируют не­ нительных критериев (наличие спленомегалии
полностью гликолизированный ТРО-рецептор, что обязательно) или 2-х необходимых критериев и
ведет к диерегуляции гемопоэза и мегакариопоэза, 4 дополнительных в случае отсутствия сплено­
подавлению апоптоза. Мегакариоциты продуцируют мегалии.
PDGF (пластиночный дериват ФР), что в свою оче­ Лабораторные признаки ИМФ. Эритроциты:
редь вызывает трансформацию эпидермального фак­ неэффективный гемопоэз со снижением утилиза­
тора роста (EGF) и тромбоцитарного фактора роста
(ГОРЯ) с дальнейшей индукцией синтеза коллагена ции железа и неэффективный экстрамедулярный
гемопоэз (печень, селезенка), демонстрируемые с
374 Часть 5. Болезни органов кроветворения

помощью меченного 56-Ре-изотопом трансфер- Лечение:


рина; ПНГ-подобный дефект— лизис клеток в 1) гидреа: лечебная доза — 0,5—1,0 г/сут, под­
связи с повышенной чувствительностью к комп­ держивающая доза — 0,5 г/сут через 1—2 дня под
лемент)7. контролем показателей крови. Могут применять­
Лейкоциты: Повышена щелочная фосфата- ся также бусульфан, малые дозы мелфалана;
за нейтрофилов. 2) интерферон: схемы лечения и дозы индиви­
Тромбоциты: нарушена функция тромбо­ дуальны (3 ME 3—6 раз/неделю);
цитов — патологическое время кровотечения и 3) для терапии осложнений (гемолитической
ретракции сгустков. анемии) — глюкокортикостероиды;
Другие лабораторные признаки: по­ 4) спленэктомия, лучевая терапия селезенки
вышена мочевая кислота сыворотки; повышена (спленэктомия в настоящее время используется
ЛДГ; хромосомы — анеуплоидия, структурные и редко в связи с опасностью прогрессирования ми-
количественные аномалии. елоидной метаплазии в печени и развития симпто­
Радиологические признаки: остеосклероз длин­ мов хронической печеночной недостаточности);
ных костей у 50% больных; ток крови в костях по­ 5) даназол — эффективен при анемии и тром-
вышен ('"Xe-washout-Merom). боцитопении;
Мутация гена JAK2V617F имеет место в 57% 6) талидомид;
случаев. 7) гливек в дозе 200-400 мг/день (эффективен
Дифференциальная диагностика с реактивным у части больных).
миелофиброзом при инфекциях (туберкулез, ос­ У молодых пациентов в случае неудачи стандар­
теомиелит), злокачественных лимфомах, иногда тной терапии может применяться аллогенная транс­
при ХМЛ и других лейкозах, при метастатичес­ плантация костного мозга от HLA-совместимого
ких карциномах (молочная железа, простата), донора. Успех ТКМ зависит от возраста пациента,
при облучении, интоксикации производными степени фиброза костного мозга, выраженности
бензола и флюорином, при болезни Педжета, анемии и количества лейкоцитов. Общая 5-летняя
остеопетрозе. безрецидивная выживаемость пациентов 49-57%.

5.10. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ


ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лимфопролиферативные заболевания— кло- НЛ приходится около 10—15% от всех онкогематоло-
нальные злокачественные заболевания, морфоло­ гических заболеваний, заболеваемость— 10,5 случаев
гическим субстратом которых являются клетки на миллион жителей. НЛ составляют 1/3 среди всех
лимфоидной природы. Хронические лимфоп­ злокачественных заболеваний у детей. У взрослых НЛ
ролиферативные заболевания подразделяют на встречаются в любом возрасте.
ходжкинские и неходжкинские лимфомы. Этиология Среди этиологических факторов вы­
деляют: 1) ионизирующее облучение; 2) воздействие
различных канцерогенов; 3) вирусные инфекции (ви­
5.10.1. НЕХОДЖКИНСКИЕ рус Эпштейна—Барра, человеческие Т-лимфогропные
ЛИМФОМЫ вирусы, герпесвирусы 6, 8 и т.д.); 4) физиологичес­
кая нестабильность генома; 5) наличие хронической
Неходжкинские лимфомы (НЛ) (часто для иммунной стимуляции, что может быть связано с
обозначения данной группы опухолей исполь­ развитием иммунодефицита (у больных с инфекцией
зуют термин «лимфомы») — гетерогенная груп­ H.pylory часто развиваются MALT-лимфомы, также
па злокачественных лимфопролиферативных имеется повышенный риск развития лимфом у боль­
опухолей, различающихся по биологическим ных хроническим гепатитом С, саркоидозом, аутоим­
свойствам, морфологическому строению, кли­ мунными заболеваниями; у ВИЧ-инфицированных
ническим проявлениям, ответу на терапию и наиболее часто развитие лимфом связано с действием
прогнозу. вируса Эпшейна-Барра).
Эпидемиология. В связи с выраженной гетероген­ Патогенез. Под действием этиологических фак­
ностью рассматриваемой группы заболеваний сложно торов клетки иммунной системы могут подвергать­
получить достоверные эпидемиологические данные ся злокачественной трансформации. Лнмфоидные
по каждой из нозологических форм. В целом на долю клетки способны озлокачествляться на любом этапе
Хронические лимфопролиферативньт заболевания 375

дифференцировки. При этом они пролиферируют и зоны) — MALT-лимфома, возникающая из


создают клон клеток с блоком дифференцировки на лимфоидных клеток слизистой ЖКТ; нодаль-
определенной стадии созревания. ные лимфомы маргинальной зоны; селезеноч­
Хромосомные транслокации характерны для гис­ ные маргинальные лимфомы; 3) фолликуляр­
тологических подтипов, вовлекают в патологичес­ ные лимфомы; 4) лимфомы мантийной зоны;
кий процесс различные протоонкогены. Сущностью 5) диффузные крупноклеточные В-лимфомы;
транслокаций является реципрокная рекомбинация 6) лимфома Беркита.
между двумя специфическими участками хромосом. Т - к л е т о ч н ы е лимфомы: 1)Т-клеточ-
При этом протоонкоген располагается рядом с гете- ные лимфомы из клеток-предшествеников;
рологичными регуляторными последовательностями 2) зрелоклеточные (периферические) Т-кле­
(чаще всего это регуляторные гены-энхансеры имму- точные НЛ — Т-пролимфоцитарная лимфома;
ноглобулиновых локусов — V,D,J и С-участков или
локусов ТКР). Т-лимфоцитарная лимфома; агрессивная лим­
Чаще всего протоонкогены, заинтересованные в фома из NK-клеток (натуральных киллеров);
транслокациях (C-MYC,PAX-5,PIM-1,BCL2), регу­ 3) лимфомы кожи (грибовидный микоз, болезнь
лируют клеточный цикл, рост и дифференцировку Сезари) и другие.
клеток, апоптоз. Инактивация генов-супрессоров опу­ Клиническая картина лимфом полиморфна.
холевой прогрессии также имеет место в патогенезе В отличие от острых лейкозов злокачественная
лимфом, при этом чаще всего обнаруживается биал- пролиферация начинается не в костном моз­
лельная инактивация таких генов, как р53, р16, ATM. ге, а в экстрамедуллярной лимфоидной ткани.
Транслокации при лимфомах вовлекают в патоге­ Наиболее часто — в лимфоузлах, однако не­
нез множество различных генов. Хромосомные транс­ обходимо помнить о возможности первично­
локации, выявляющиеся в случаях лимфом, могут при­ го поражения любого органа, где имеет место
водить к возникновению опухоли, по меньшей мере, лимфоидная ткань (кожа, слизистая желудка
реализовываясь в одном из 4 механизмов: 1) регуляция и кишечника, головной мозг, молочная железа
апоптоза; 2) участие в регуляции клеточного цикла; и т.д.). Лимфому следует заподозрить, когда
3) активация NF-kB; 4) сигнальная трансдукция от где-либо появляется плотная опухоль, не при­
В-клеточных рецепторов. носящая больному беспокойства. Иногда лим­
Утрата контроля над пролиферацией, вызванная фоме сопутствуют признаки интоксикации,
нарушением регуляции экспрессии с—туе или други­
ми аналогичными последствиями транслокаций хро­ аутоиммунной гемолитической анемии, ауто­
мосомного материала, открывает путь к неоплазии, но иммунной тромбоцитопении, васкулита с пора­
сама по себе недостаточна для злокачественной транс­ жением кожи. Клинические проявления зави­
формации. сят от локализации опухолевой массы: при НЛ
Поражение костного мозга при лимфоме (лейке- с поражением медиастинальных лимфоузлов
мизация) приводит к развитию недостаточности кос­ может развиваться синдром сдавления верхней
тномозгового кроветворения с развитием цитопении полой вены, при поражении желудка — тошно­
периферической крови. та, рвота, боли в эпигастрии и т. д.
Рост опухолевых узлов может нарушать функцию
близлежащих органов и вызывать их дисфункцию. На­ Достаточно патогномонична, но не обязатель­
копление опухолевой массы приводит к общему исто­ на для лимфопролиферативной опухоли триада
щению организма — кахексии. признаков: проливные поты, особенно в ночные
Классификация НЛ. Существует множество часы, потеря веса, кожный зуд. Довольно час­
различных классификаций НЛ. Рабочая класси­ то имеет место повышение температуры тела без
фикация выделяет лимфомы в соответствии со признаков инфекции.
степенью дифференцировки клеток: 1) низкой Иммунологическая недостаточность у боль­
степени злокачественности, характеризующиеся ных с лимфомами провоцирует присоединение
высоко дифференцированными лимфоцитами; бактериальных и вирусных инфекций. Бактери­
2) промежуточной степени злокачественности; альные агенты чаще всего вызывают развитие ос­
3) высокой степени злокачественности, характе­ трой пневмонии или инфекции мочевыводящих
ризующиеся недифференцированными лимфоид- путей. Среди вирусных инфекций на первом мес­
ными клетками. те стоят герпетические инфекции.
Классификация ВОЗ подразделяет НЛ на В- В зависимости от распространения опухоле­
и Т- клеточные. вой массы выделяют 4 стадии в соответствии со
В - к л е т о ч н ы е л и м ф о м ы : 1) В-кле- шкалой Энн-Арбор: 1 стадия — увеличение од­
точные лимфомы/лейкемии из клеток-пред­ ной группы лимфатических узлов; 2 стадия —
шественников; 2) зрелоклеточные (перифе­ увеличение двух и более групп лимфатических
рические) В-НЛ (лимфомы маргинальной узлов по одну сторону отдиафрагмы; Зстадия —
376 Часть 5. Болезни органов кроветворения

увеличение двух и более групп лимфатических уз­ опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не
лов по обе стороны от диафрагмы; 4 стадия — позволяющая поставить точный диагноз и фор­
поражение паренхиматозных органов, в том чис­ мирующая лишь «групповой» диагноз (например,
ле костного мозга. «лимфома высокой степени злокачественности*),
Лейкемизация костного мозга опухолевыми существенно ухудшает возможность оказания по­
клетками будет неизбежно приводить к сокра­ мощи больному.
щению «плацдарма» для нормального гемопоэза. В зависимости от нозологического диагноза
Следствием недостаточности костномозгового и стадии заболевания лечение лимфом строит­
кроветворения является развитие цитопении пе­ ся на использовании программ полихимиоте­
риферической крови. рапии и лучевой терапии. Для лимфом низкой
Диагностика НЛ основывается на гистологи­ степени злокачественности используются: вы­
ческом исследовании субстрата опухоли (лим­ жидательная тактика при отсутствии призна­
фоузла, слизистой и т. д.) с использованием ков прогрессии; локальная лучевая терапия
иммуногистофенотипирования. Для диагнос­ при 1 стадии; хлорбутин с преднизолоном; мо­
тики необходимо использовать именно гисто­ нотерапия флюдарабином; флюдарабин с цик-
логический материал, данные цитологической лофосфаном; флюдарабин с циклофосфаном
(аспирационной) биопсии непригодны для диа­ и мабтерой; зевалин (ибритумомаб); полихи­
гностики. миотерапия по схемам CHOP (циклофосфан,
Для определения стадии НЛ используют паль- рубомицин, винкристин, преднизолон), CVP
паторное исследование периферических лимфо­ (циклофосфан, винкристин, преднизолон) и
узлов, КТ органов грудной, брюшной полости, др. Получены первые обнадеживающие ре­
малого таза, биопсию костного мозга. Для выяв­ зультаты терапии рефрактерных или рециди­
ления факторов риска — |32-микроглобулин. вирующих лимфом низкой степени злокачес­
Таким образом, современная диагностика твенности велькейдом с мабтерой, новыми
лимфом представляет собой комплексный про­ пуриновыми аналогами (FLAMP, 2 CDA).
цесс, сочетающий сразу несколько методов иссле­ Для лимфом промежуточной и высокой сте­
дования. Только такой подход может обеспечить пени злокачественности — полихимиотерапия
точную верификацию диагноза, являющегося ос­ по схемам CHOP с/без мабтеры, в зависимости
новой выбора максимально эффективного лече­ от экспрессии CD20 на злокачественных клетках,
ния для больного. и другие схемы ПХТ.
Периферическая кровь не изменена, если Аутотрансплантация ГСК и аллогенная ТГСК
нет поражения костного мозга. Лейкемизация показаны в качестве консолидации ремиссии
характеризуется лейкоцитозом за счет опухо­ при лимфомах высокой степени злокачествен­
левых лимфоидных клеток, в случае лимфоци- ности 3—4 стадии, особенно при рецидивирую­
тарных лимфом — за счет зрелых лимфоцитов, щих лимфомах, а также при лимфоме мантий­
при лимфобластных лимфомах — за счет лим- ной зоны.
фобластов. Исходы лечения.
Дифференциальная диагностика: П о л н а я р е м и с с и я : отсутствие призна­
1.С реактивными лимфоаденопатиями на ков лимфомы (100% регресс опухолевой мас­
фоне регионального банального лимфаденита, сы), подтвержденное КТ спустя 6 недель после
инфекционного мононуклеоза, краснухи, адено­ окончания XT.
вирусных инфекций, болезни кошачьих царапин, Частичная ремиссия: уменьшение раз­
туберкулеза, бруцеллеза, туляремии и т. д. (в не­ меров опухоли более чем на 50% по контрольным
ясных случаях назначают антибиотикотерапию с очагам (при измерении двух диаметров) при от­
контрольным посешением через 2—4 нед. В слу­ сутствии появления новых очагов.
чае исчезновения увеличенных лимфоузлов ста­ Стабилизация заболевания: измене­
вят диагноз реактивной лимфоаденопатии. При ние размеров опухолевых образований (+ или
сохранении увеличения лимфоузла — показана - 25%).
биопсия). Прогрессирование заболевания: уве­
2. С болезнью Ходжкина (лимфогранулемато­ личение размеров опухолевых образований более
зом) — на основании гистологии. чем на 25%, или появление новых опухолевых
3. С метастазами соллидной опухоли — на ос­ очагов несмотря на проводимую терапию.
новании гистологии. Рецидив: появление опухолевых образова­
Лечение. Современная терапия лимфом ос­ ний более 1,5 см после достижения полной ре­
новывается на точной верификации подварианта миссии.
Хронические пимфопропиферативные заболевания 377

Современное лечение лимфом, базирую­ составляют малую часть опухоли, в основном она об­
щееся на точном морфологическом диагнозе, разована неопухолевыми поликлональными Т-лимфо-
позволяющее продлевать и сохранять жизнь цитами (С04+-клетки, Т-хелперы), плазматическими
больным, требует слаженной работы многих клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами.
Это связано с тем, что клетки Рид—Штернберга актив­
специалистов, привлечения наукоемких и ре­ но секретируют многочисленные цитокины и факторы
сурсоемких технологий и, безусловно, зависит хемотаксиса.
от экономической политики государства в об­ На основании морфологического субстрата опухо­
ласти здравоохранения. ли выделяют классические варианты ЛХ: лимфоидное
Прогноз. Индивидуальный прогноз зависит преобладание; нодулярный склероз; смешанноклеточ-
or подварианта лимфомы и возможности прове­ ный вариант; лимфоидное истощение и нетипичный ва­
дения адекватного лечения. 10-летняя выживае­ риант ЛХ с большим количеством лимфоцитов.
мость пациентов с лимфомой маргинальной зоны Клиническая картина лимфогранулематоза
составляет 70%; фолликулярной зоны™ 60%; весьма разнообразна. Первым симптомом лим­
анапластической крупноклеточной лимфомой — фогранулематоза обычно является значитель­
60%; диффузной крупноклеточной В-лимфомой, ное увеличение размеров шейных, подмышеч­
Т-лимфомой кожи, лимфомой Беркита и лимфо- ных, паховых лимфатических узлов. При этом,
цитарной лимфомой — 40-50%; лимфомой ман­ в отличие от инфекционных заболеваний, уве­
тийной зоны — 10-15%. личенные лимфатические узлы безболезнен­
Профилактика. Эффективной профилактики ны, их размеры не уменьшаются со временем и
лимфом не существуют. Общие рекомендации при лечении антибиотиками. Вследствие того,
сводятся к исключению контактов с потенциаль­ что часто поражается лимфатическая ткань,
но мутагенными факторами. расположенная в грудной клетке, первым сим­
птомом заболевания может быть затруднение
дыхания или кашель вследствие давления на
5.10.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ легкие и бронхи увеличенных лимфатических
(Болезнь ходжкина) узлов. При поражении внутрибрюшных лимфо­
узлов — клиника поражения ЖКТ. Боли в кос­
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, тях могут появляться при вовлечении в процесс
болезнь Ходжкина — ЛХ) — это онкологичес­ костной ткани.
кое заболевание лимфатической системы, при
котором в лимфоидной ткани при микроскопи­ Для ЛХ характерны так называемые В-сим-
ческом исследовании находят клетки Штернбер­ птомы: фебрильная лихорадка без признаков
га-Рида. инфекции, потеря веса (более 10% за полгода),
Эпидемиология. Частота лимфогранулематоза со­ профузные ночные поты. Другой частый симп­
ставляет около 3 случаев на 1 млн населения в год. том ЛХ — кожный зуд. Клинические проявления
Лимфогранулематоз часто встречается у детей поздне­ поражения того или иного органа дополняют кар­
го подросткового возраста и также имеет пики заболе­ тину заболевания. Экстранодальные поражения
ваемости в 20 и 50 лет. при лимфогранулематозе локализуются в любом
Этиология лимфогранулематоза неизвестна. органе, почках, молочной железе, печени и т.д.
Патогенез и патологическая анатомия. Трансфор­ Специфическое поражение костного мозга встре­
мация и образование патогномоничных для лимфо­
гранулематоза клеток происходит в лимфоузле на уров­ чается редко (около 10% случаев).
не центробластов и общих предшественников зрелых По системе Энн—Арбор в течение лимфогра­
лимфоцитов. Клетки Штернберга—Рида экспрессиру- нулематоза выделяют 4 стадии.
ют на своей поверхности антиапоптотические белки I стадия — вовлечение одной группы лим­
(NF-KB, TRAF1, А20, ЫАР2, BCL-x, cFLIP), что при­
водит к подавлению апоптоза. В патогенезе ЛХ играет фоузлов с одной стороны диафрагмы; непосред­
роль и экспрессия гена bcl-2. ственное поражение ограниченной области или
Субстратом лимфогранулематоза считается поли- одного экстранодального очага;
морфноклеточная гранулема, образованная лимфоци­ II стадия —вовлечение двух или более групп
тами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эози- лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; возмож­
нофилами, плазматическими клетками и фиброзной но вовлечение селезенки при поражении лимфо­
тканью, Лимфогранулематозная ткань вначале обра­ узлов ниже диафрагмы;
зует отдельные мелкие узелки внутри лимфатическо­ III стадия — вовлечение групп лимфоузлов
го узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную
ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической по обе стороны диафрагмы; возможно поражение
особенностью лимфогранулемы являются гигантские селезенки;
многоядерные клетки Рид—Штернберга или крупные IV стадия — поражение нелимфоидных ор­
одноядерные клетки Ходжкина. Опухолевые клетки ганов.
378 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Все стадии подразделяются на А (бессимптом­ Дифференциальная диагностика. Дифферен­


ное течение) и В (с В-симптомами). Поражение цировать лимфогранулематоз необходимо прак­
селезенки обозначают буквой S, локализованные тически от всех состояний, сопровождающихся
экстранодальные поражения — Е, группы лим­ лимфоаденопатией. В первую очередь, исключа­
фоузлов—N. ют наиболее часто встречающиеся причины лим-
Диагностика. фоаденопатий — бактериальные и вирусные ин­
•Обследование больных с подозрением на фекции. Во всех сомнительных случаях или при
лимфому и болезнь Ходжкина; первичном подозрении на опухолевый процесс
* Гистологическая верификация: биопсия ответ необходимо искать с помощью морфологи­
лимфоузла или патологического очага; ческого исследования.
•Определение степени распространенности Дифференциальную диагностику лимфограну­
(стадии): лематоза и неходжкинских лимфом проводят с
рентген, УЗИ, КТ, сцинтиграфия и т. д. использованием методов иммунофенотипирова-
биопсии: костного мозга, органов и тканей; ния и молекулярно-генетического исследования.
• Выявление и оценка прогностических фак­ Лечение. Неблагоприятные прогнос­
торов. тические факторы EORTC (Европейская
Диагностика лимфогранулематоза возможна Организация по Исследованию и Лечению Рака):
только на основании гистологического изучения 1. Большая медиастинальная опухоль
материала, полученного из пораженного лимфати­ 2. Возраст старше 50 лет
ческого узла или органа. Необходимо обнаружить 3. Ускоренная СОЭ
клетки Рид™Штернберга или клетки Ходжкина. 4. Вовлечение в процесс 4 или более реги­
Гистологические варианты, вероятно, пред­ онов.
ставляют собой последовательные стадии лим­ Стадии с т о ч к и з р е н и я выбора те­
фогранулематоза. рапевтической тактики:
Лимфоидное преобладание. Обна­ — Ранняя стадия с хорошим прогнозом (ста­
руживают большое количество неопухолевых дии I+IIA и В без факторов риска).
лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки
Рид-Штернберга и Ходжкина. — Ранняя стадия с промежуточным прогнозом
(стадии 1+П А и В с факторами риска).
Нодулярный склероз. Обнаруживают — Распространенная стадия (стадии III +IV).
плотные фиброзные перемычки, разделяющие
Лечение ранних стадий (хороший прогноз):
скопления клеток реактивного воспаления и кле­
ток Ходжкина и Рид-Штернберга. 2-4 цикла ABVD (в 1-й и 14-й дни вводят доксо-
Смешанноклеточный вариант. Об­ рубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в, блеомицин
2 2
наруживают клетки Рид—Штернберга в значи­ 10 мг/м в/в, винбластин 6 мг/м в/в, дакарбазин
2
тельном количестве и клетки гетерогенной попу­ 375 мг/м в/в + лучевая терапия (30 Гр) на вовле­
ляции реактивного воспаления. ченные очаги.
Лимфоидное истощение. Обнаружи­ Ранние стадии с промежуточным прогнозом:
вают множество гигантских полиморфных анап- 4 курса ABVD + облучение вовлеченных полей
лазированных клеток Ходжкина, многоядерные (30 Гр); или 2 курса ВЕАСОРР (циклофосфамид
2
клетки, митозы и апоптозы опухолевых клеток. 650 мг/м в/в в 1 -й день, доксорубицин (адриами­
Количество лимфоцитов уменьшено, часто при­ цин) 25 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 100 мг/м2
2
сутствуют диффузный фиброз и очаги некроза. в/в в 1—3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м
Для диагностики ЛХ используют иммуногис- внутрь в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/м- внутрь
тофенотипирование. Для классических вариан­ в 1—14-й дни, винкристин 1,4 мг/м2, но не более
тов характерна экспрессия CD30 и CD 15 на по­ 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м2 в/в на
верхности злокачественных клеток, для варианта 8-й день) + облучение вовлеченных полей
с большим количеством лимфоцитов — экспрес­ (20—30 Гр); или 6 курсов ABVD + облучение вов­
сия LCA, CD20, ЕМА. леченных полей (30 Гр); 4 ВЕАСОРР +облучение
При биохимическом исследовании крови вы­ вовлеченных полей (30 Гр).
является повышение концентрации ЛДГ, Р2-мик- При прогностически плохом течении заболе­
роглобулина. При поражении печени имеют место вания лечение проводят эскалированный ВЕА­
повышение активности трансфераз, уменьшение СОРР: циклофосфамид 1250мг/м:в/вв1-й день,
:
концентрации альбумина и диспротеинемия. доксорубицин 35 мг/м в/в в 1-й день, этопозид
Иногда отмечается повышение гаптоглобина. 2
200 мг/м в/в в 1-3-й дни, прокарбазин (нату-
Хронические лимфопролиферативные заболевания 379

лан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон лимфоидную опухоль (в 3% случаев). Болезнь иногда
40 мг/сут внутрь в 1-14-й дни, вннкристин 2 мг в/в сопровождается появлением моноклонального IgM
на 8-й день, блеомииин 10 мг/м2 в/в на 8-й день. или IgG.
Используемые препараты обладают значительной ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим
опухолям.
миелотоксичностью, поэтому необходимо назна­ опухоль вытесняет Постепенно колонизируя костный мозг,
нормальные гемопоэтические
чить гранулопитарный или гранудоцитарно-мак- клетки, что со временем приводит к развитию недо­
рофагальный колониестимулирующий фактор — статочности костномозгового кроветворения. Кроме
ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные
молфамостим (лейкомакс). цитопении, связанные с образованием AT к кровет­
Лечение распространенных форм болезни Ходж- ворным клеткам.
кина: 6-8 циклов ABVD, или 6-8 циклов ВЕА­ Лимфатические узлы при ХЛЛ увеличиваются
СОРР или 6-8 циклов COPP/ABVD. обычно медленно, но со временем они могут сдавли­
Лечение резистентных форм или рецидивов: вы-вать близлежащие органы и нарушать их функции.
сокодозная полихимиотерапия с ауто/или алло- Клиническая картина. Лимфатические узлы
генной фансплантацией гемопоэтических ство­ увеличиваются постепенно. Обычно в первую оче­
ловых клеток. редь увеличиваются шейные и аксиллярные лим­
Прогноз. Без специального лечения прогноз фатические узлы. В последующем процесс может
лимфофанулематоза абсолютно неблагоприят­ распространиться практически на любую группу
ный. Индивидуальный прогноз определяется ста­ узлов.
дией заболевания и достаточно оптимистичен у Неспецифические явления: слабость, быстрая
больных с I и II стадиями, но и на более высоких утомляемость, снижение массы тела, потливость.
стадиях заболевания адекватная терапия позволя­ «Лимфопролиферативная триада»: немотивиро­
ет добиваться неплохих результатов. ванный кожный зуд, повышенная потливость,
На фоне эскалированного ВЕАСОРР 7-летняя плохая переносимость укусов кровососущих на­
выживаемость больных — 90%, на фоне обычного секомых. Имеет место и повышенная восприим­
ВЕАСОРР - 80-85%, COPP-ABVD - 70%. чивость к инфекции — чаще всего встречаются
Профилактика. Эффективной профилактики инфекционные осложнения с поражением дыха­
лимфофанулематоза не существует. тельной системы и мочевыводящих путей, herpes
zoster.
5.10.3. ХРОНИЧЕСКИЙ Дефект противоопухолевого иммунитета яв­
ляется причиной повышенной склонности боль­
ЛИМФОЛЕЙКОЗ ных с ХЛЛ к развитию второй опухоли, поэтому
Классификация. ХЛЛ подразделяют на В-ХЛЛ диспансеризация больных с ХЛЛ требует повы­
иТ-ХЛЛ. В-ХЛЛ - 90-95%, Т-ОЛЛ - 5-10%. шенного внимания для появления дополнитель­
Эпидемиология. Самый частый тип опухоли среди ных неоплазий.
взрослого населения, 40% всех лейкозов у людей стар­ Диагностика. Диагностические критерии В-ХЛЛ:
ше 65 лет. Средний возраст — 65—70 лет, очень редко 9
1) абсолютный лимфоцитоз более 5х10 /л — по
встречаются пациенты до 30 лет. 20—30% больных —
моложе 55 лет. Заболеваемость: 3 случая на 100 000 на­ версии NCI (1988 г.), более ЮхЮУл — по крите­
селения в год. риям международной рабочей группы (1989 г.);
Этология ХЛЛ не отличается от таковой при дру­ 2) количество лимфоцитов в костном мозге равно
гих неопластических заболеваниях. или более 30%.
Патогенез. На уровне предшественника В-клетки Для пациентов с абсолютным лимфоцитозом
9
происходит хромосомная аберрация, приводящая или от 3 до 5хЮ /л, а по критериям NCI — при любом
ктрисомии хромосомы 12, или к структурным наруше­ лимфоцитозе, — для подтверждения ХЛЛ необ­
ниям хромосом 6, 11, 13 или !4. Патологические клет­ ходимо иммунофенотипирование лимфоцитов.
ки дифференцируются до уровня рециркулирующих Экспрессия CD5, CDI9, CD 20, CD 23 характерна
В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные кле­
точные аналоги — длительно живущие иммунологи- для В-ХЛЛ.
чески ареактивные митотически пассивные В-клетки В периферической крови — тени Боткина—
Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов).
памяти соответственно. Последующие деления гене­ Стадии ХЛЛ по Ret:
тически нестабильных лимфоцитов могут привести Стадия 0— абсолютный лимфоцитоз, про­
к появлению новых мутаций и новых биологических должительность жизни — 10—12 лет.
свойств (субклонов). Клинически это проявляется Стадия 1— лимфоцитоз + лимфаденопа-
интоксикацией, трансформацией ХЛЛ в агрессивную тия — продолжительность жизни 6—8 лет.
380 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Стадия 2 — лимфоцитоз + лимфаденопа- Специфическая химиотерапия. Глюкортикос-


тия + гепатоспленомегалия — продолжитель­ тероиды. Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана
ность жизни до 4 лет. только в случаях аутоиммунных осложнений,
Стадия 3— присоединение анемии менее поскольку они усугубляют имеющийся иммуно­
110 г/л — продолжительность жизни до 2 лет. дефицит и могут стать причиной фатальных сеп­
Стадия 4— присоединение тромбоцитопе- тических осложнений. Применяют преднизолон
нии менее 100х109/л— продолжительность жиз­ в дозе 60—90 мг/сут.
ни до 2 лет. Алкилирующие химиотерапевтические средс­
СтадииХЛЛпо Binet: Астадия —лимфоци­ тва (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без
тоз + лимфаденопатия менее 3 зон; Встадия — преднизолона. Терапия алкилируюшими препа­
более 3 зон поражения лимфоузлов; С стадия — ратами не вызывает полных ремиссий и рекомен­
анемия менее 100х109/л или тромбоцитопении дована в качестве первой линии терапии только
менее 100x107л. для пациентов с наличием противопоказаний
Характерные для ХЛЛ аутоиммунные анемии к флюдарабину.
и аутоиммунные тромбоцитопении не влияют на Кладрибин (2CdA) с преднизолоном — боль­
стадию ХЛЛ. шая частота полных ремиссий и время безреце-
Обследование больного ХЛЛ включает: КТ дивной выживаемости по сравнению с хлорбуги-
грудной клетки, брюшной полости, малого таза ном н- преднизолон.
с измерением опухолевых очагов; биопсию кост­ Схема: флюдарабин 25 мг/м2 (дни 1-3) в/в
ного мозга; исследование спинномозговой жид­ и циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1—3) — 35% пол­
кости при агрессивных лимфомах; определение ных клинико-гематологических ремиссий и 88%
ЛДГ; определение Р2-микроглобулина. общих ответов. Флюдарабин с циклофосфаном в
Прогностические факторы: А стадия по Binet настоящее время рекомендованы в качестве пер­
и 0 по Rei — низкий риск прогрессии; В и С ста­ вой линии терапии.
дии no Binet и 1, 2, 3, 4 стадии по Rei — высокий Схема: флюдарабин 25 мг/м2 в/в (дни 1-3),
риск прогрессии. циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1-3 + мабтера
Наличие повышенной ЛДГ, |32-микроглобу- 375 мг/м2 (день 1)) — 77% полных клинико-гема-
лина, немутированного гена Ig VH, повышен­ тологических ремиссий и 90% общих ответов.
ной экспрессии CD 38, ZAP-70 являются пло­ Монотерапия флюдарабином менее эффек­
хими прогностическими факторами. Пациенты тивна по сравнению с комбинированной терапи­
с нормальным кариотипом или делецией 13 хро­ ей. Флюдарабин для перорального применения
мосомы имеют лучший прогноз по сравнению требует увеличения доз.
с пациентами с транслокациями — трисомия Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) —
12 хромосомы, транслокация llq- и аномалии 2
375 мг/м еженедельно в течение 8 нед рекомендо­
17 хромосомы — они отличаются короткой вы­ вана в качестве первой линии у пациентов с ран­
живаемостью. ними стадиями В-ХЛЛ.
Лечение. Радикальных методов терапии нет, Для резистентных к терапии флюдарабином
хотя современная медицина к этому предприни­ пациентов — Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед
мает попытки. На ранней стадии болезни при ста­ в/в. Частота полных ремиссий — 19%, частичных
бильном лейкоцитозе без признаков прогрессии ремиссий — 68%.
(увеличение лимфоцитоза в 2 раза или увеличе­ При устойчивости к алкилируюшим средс­
ние размеров лимфоузлов на 50% за 2 месяца) ле­ твам также назначают комбинацию препара­
чение не проводят, показано только наблюдение, тов по программе СОР, включающую цикло­
периодически (раз в 3—6 мес) — контроль анализа фосфамид (750 мг/м2 в/в в 1 день), винкристин
крови. (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе
Показания к началу лечения:профес­ 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней. Другие поли-
сия ХЛЛ, т. е. появление В-симптомов (лихорад­ химиотерапевтические схемы — CVP (винблас-
ка, похудание, потливость), увеличение количес­ тин 10 мг/м2 вместо винкристина), CHOP (COP *
тва лимфоцитов в 2 раза за 2 мес или увеличение + доксорубицин 50 мг/м2).
массы лимфоузлов на 50%, присоединение ауто­ Высокодозная терапия с последующей ау-
иммунной анемии или тромбоцитопении, 3 или тологичной или аллогенной трансплантацией
4 стадия no Rei, трансформация в злокачествен­ стволовых клеток крови или костного мозга по­
ную лимфоидную опухоль. казана пациентам моложе 50-60 лет с решши-
Множественная миелома 381

вирующим течением ХЛЛ и факторами плохого бенностей лимфоцитов, на фоне терапии интер­
прогноза. фероном — высокая частота полных ремиссий и
XT пациентов ХЛЛ требует адекватной подде­ увеличение безрецидивной выживаемости.
рживающей терапии (антибактериальной, проти­ Прогноз. ХЛЛ является достаточно медлен­
вовирусной, противогрибковой). но текущим заболеванием. Длительность жизни
Исходы лечения — см. «Неходжкинские лим- больных может варьировать от 1— 2 до несколь­
фомы». ких десятков лет в зависимости от стадии забо­
Вариантом ХЛЛ, требующим особого терапев­ левания, прогностических факторов и адекват­
тического подхода, является волосатоклеточный ного лечения.
(ворсинчатоклеточный) ХЛЛ (ВКЛ). Диагности­ Профилактика. Профилактики ХЛЛ не сущес­
ка ВКЛ — на основании морфологических осо- твует.

5.11. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА


Множественная миелома (миеломная бо­ твного синдрома значительную роль играет и актив­
лезнь, миелома — ММ) — злокачественная лим- ность стромальных клеток костного мозга.
фопролиферативная опухоль, характеризующая­ Избыток легких цепей у больных с миеломой при­
ся пролиферацией одного клона плазматических водит к формированию амилоидных фибрилл и повы­
клеток, продуцирующих электрофоретически и шенному отложению их в различных органах (коже,
почках).
иммунологически гомогенный (моноклональ- Кроме повышенной экскреции легких цепей фак­
ный) протеин. торами, приводящими к нарушению функции почек,
По МКБ-10 С90 Множественная миелома й являются гиперкальшемия, гиперурикемия, повы­
злокачественные плазмоклеточные новообра­ шенная вязкость крови и рецидивирующая инфекция.
зования. К злокачественным плазмоклеточным Кроме того, может иметь место специфическая ин­
новообразованиям, кроме ММ, характеризую­ фильтрация почек миеломными клетками.
щимся пролиферацией плазматических клеток в Пролиферация опухолевых клеток в костном моз­
костном мозге, относятся плазмоцитомы, плаз­ ге ведет к развитию нормохромной, нормоцитарной
анемии. Развитие анемии связано как с замещением
моклеточные экстрамедулярные образования, ло­ нормального гемопоэза миеломными клетками, так
кализующиеся чаще в костях или мягких тканях. и с продукцией опухолью факторов, ингибирующих
Эпидемиология. Множественная миелома (ММ) — нормальные гемопоэтические клетки (ИЛ-1, ИЛ-6);
довольно частое заболевание системы крови, 1% всех возможно также развитие иммунной гемолитической
онкологических заболеваний и 10% среди онкогемато- анемии вследствие активности парапротеина. На поз­
логических. Ежегодно регистрируется 4 новых случая на дних стадиях заболевания могут наблюдаться нейтро-
100 000 белого населения. Заболевание редко встречает­ пения и тромбоцитопения.
ся улиц моложе 40 лет. Пик заболеваемости приходится
на возраст 65 лет. Среди 80-летних заболеваемость рез­ Развитие кровоточивости у больных с ММ связа­
ко возрастает. Мужчины болеют несколько чаще (около но обычно с синдромом гипервязкости. Разрушение
60%), чем женщины. вследствие остеолитического синдрома поясничных
позвонков сопровождается компрессией спинного
Этиология ММ неизвестна. мозга, корешковыми болями, нарушением функции
Патогенез. Патогенез ММ окончательно не ясен. тазовых органов.
Видимо, под воздействием антигенной стимуляции
(инфекции, хронические воспаления) у людей с неста­ Классификация множественной миеломы в
бильным геном происходит транслокация 14q32, в ре­ зависимости от продукции моноклонального па­
зультате чего происходит появление моноклональной рапротеина: 1) ММ с продукцией одного моно­
доброкачественной гаммапатии (опухоль еще не имеет клонального белка (IgG, IgA, IgD, IgE); 2) MM
признаков злокачественности), в дальнейшем в резуль­ с биклональная с продукцией двух моноклональ-
тате изменения микроокружения в строме костного ных парапротеинов; 3) несекретирующая миело­
мозга и дополнительных мутаций происходит озлока- ма; 4) ММ с секрецией только моноклональной
чествление клона и появление признаков прогрессии. легкой цепи (к или к) — миелома Бенс-Джонса.
ММ отличается низкой пролиферативной актив­
ностью клеток. Миеломные клетки выделяют мно­ ММ с секрецией IgG— самая частая форма,
жество различных цитокинов, таких как ИЛ-6, фактор встречается в 59% случаев; ММ с секрецией IgA —
роста гепатоцитов, металлопротеиназы и другие, спо­ 21%; IgD— 1%; биклональная— 1%; несекрети­
собствующие повышению остеокластной активности и рующая миелома — в 3% случаев; миелома Бенс-
подавлению остеобластов. В патогенезе остеодеструк- Джонса — в 15% случаев.
382 Часть 5. Болезни органов кроветворения

Стадии ММ (Салъмон и Дьюри). Миелома твие тромбопоэтического эффекта IL6. У боль­


I стадии — низкая масса опухолевых клеток ных ММ с остеосклеротическими очагами могут
(НЬ>100 г/л, Ig G<50 г/л, IgAOO г/л, уровень наблюдаться полицитемия и тромбоцитоз.
Са-+ менее 12 мг/дл, отсутствуют клинические и 4. Поражение почек: миеломная нефропатия.
рентгенологические признаки поражения костей, Диагностика. Методы, применяемые для диа­
протеинурия менее 4 г/24 ч). гностики ММ:
Миелома II стадии— средняя масса 1. Анализ сывороточного протеина (электро­
опухоли (НЬ 85-100 г/л, 2+
Ig G 50-70 г/л, IgA форез белков сыворотки крови, иммуноэлектро-
30—50 г/л, уровень Са может быть незначи­ форез сыворотки крови и мочи для идентифи­
тельно повышен, начальные рентгенологические кации моноклонального глобулина и субкласса
признаки изменения костей). легких цепей, иммунофиксация, нефелометрия,
Миелома III стадии — большая масса иммуноблотинг).
опухоли3+(НЬ < 85 г/л, Ig G > 7 г/л, IgA > 5 г/л, уро­ 2. Биопсия костного мозга и аспирационная
вень Са повышен, более 12 мг/дл, более 3 зон биопсия.
с остеодеструктивными поражениями, протеину­ 3. Диагностика поражения костей скелета —
рия более 12 г/24 ч). рентгенологическое исследование, Я MP, РЭТ.
Новая интернациональная система стадирова- Остеосцинтиграфия не применяется для диагнос­
ния ММ на основании количества (32-микроглобу- тики очагов остеодеструкции.
лина: 4. Диагностика поражения почек.
1 стадия (средняя продолжительность жиз­ Диагностические критерии миеломы поДюрьи
ни — 6 лет): низкий уровень Р2-микроглобулина Салъмон.
(менее 3,5 мг/дл) и уровень альбумина >3,5 г/дл. Большие критерии.
2 стадия (продолжительность жизни— 4 го­ 1. Плазмоцитома в биоптате тканей.
да): низкий уровень Р-микроглобулина, но уровень 2. Плазмоцитоз в костном мозге: >30% плаз­
альбумина <3,5 г/дл или (^М — от 3,5 до 5,5. матических клеток
3 стадия (продолжительностьжизни 2 года): 3. Пик моноклональных иммуноглобулинов
высокий уровень ((32М>5,5 мг/дл). на электрофорезе сыворотки:
Клиническая картина складывается из сочета­ — IgG > 35 г/л;
ния синдромов и симптомов: — IgA > 20 г/л;
1. Симптомы, связанные с парапротеинеми- — экскрекция легких цепей на электрофорезе
ей~ синдром гипервязкости (чаше ассоцииро­ мочи > 1 г/24 ч при отсутствии признаков первич­
ван с MM IgG3, IgA), утомляемость, спутанность ного амилоидоза (AL). Сывороточные глобулины
сознания, потеря сознания, застойные явления к и X более чем 100 мг/л и соотношение к/Х >4,5
сосудов сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, ге­ или <0,2 при отсутствии признаков амилоидоза и
нерализованный геморрагический диатез при макроглобулинемии Вальденстрема.
сочетании гипервязкости с коагулопатией; сим­
птомы, связанные с активностью парапротеинов, Малые критерии.
обладающих свойствами антител, — аутоиммун­ A. Плазмоцитоз в костном мозге 10—30% плаз­
ная гемолитическая анемия, формирование ксан- матических клеток
том, гемахроматоз, пигментация, гипотиреои- B. Пик моноклональных глобулинов на более
дизм, гипогликемия, амилоидоз. низком уровне
C. Очаги расплавления костей
2. Остеодеструктивный синдром — боли в кос­
тях, радикулярные боли; компрессионные пере­ Д. Норма IgM <500 мг/л, IgA <10г/л, IgG <60 г/л.
ломы; гиперкальииемия (тошнота, полиурия, за­ Снижение индивидуальной концентрации сво­
поры, жажда, затуманенность сознания). бодных легких цепей ниже нормы или соотношение
3. Клинические проявления инфильтрации кос­кД>1,65 или < 0,26.
тного мозга. Анемия при ММ может быть следс­ Диагноз миеломы выставляется при наличии
твием: инфильтрации костного мозга плазмати­ как минимум одного большого и одного мало­
ческими клетками, поражения почек, действия го критерия или трех малых критериев, которые
иитостатиков, иммунных гемолитических ане­ должны включать А+В.
мий (парапротеин-гемагглютинин(С4) или кри- Диагностические критерии индолентной мие­
оглобулин G), цитокиновых эффектов плазмати­ ломы (вялотекущей) по Kyle: M-протеин в крови
ческих клеток (IL6,IL1 ингибируют эритропоэз). >3 г/дл, плазматические клетки костного мозга
Тромбоцитопения и лейкопения чаше ассоции­ >10%, анемии— нет, кальций— норма. Креати-
руются с действиями цитостатиков. У некоторых нин — норма, литические очаги — нет, индекс
больных ММ выявляется тромбоцитоз как следс­ пролиферации плазматических клеток— низкий
Множественная миелома 383

(<G,5%). Об эндолентной миеломе свидетельству­ аутотрансплантация ГСК? Пациентам высокого


ет отс\тствие признаков прогрессии при длитель­ риска и имеющим родственного донора вторая
ном наблюдении. трансплантация — аллогенная.
Лечение. Терапия солитарной миеломы — опе­ Режим MP (мелфалан-преднизолон) в качес­
ративное лечение и местная лучевая терапия. тве индукционной терапии является противопо­
Терапия индолентной миеломы — при верифи­ казанием к проведению АТГСК.
кации индолентной «тлеющей» миеломы по меж­ Если пациенту не планируют проводить
дународным критериям цитостатическая терапия АТГСК, то в качестве индукционной терапии воз­
не показана. У пациентов молодого возраста мо­ можно применение любых схем, показанных для
гут обсуждаться показания к началу индукцион­ лечения ММ.
ной терапии Эффективность протокола MP: полных ре­
ММ является единственной гемопоэтической миссий менее 5%, частичных ремиссий 45-55%,
опухолью, при которой статистически доказана 15% больных— прогрессия; PAD: полных ре­
целесообразность проведения комплексной тера­ миссий— 29—57%, частичных ремиссий— 95%;
пии с аутотрансплантацией костного мозга. По­ VD: полных ремиссий — 25%, частичных ремис­
этому для выбора правильной терапевтической сий — 88%.
тактики необходимо решить вопрос показаний и Введение в терапевтическую практику тера­
противопоказаний к аутотрансплантации кост­ пии ММ новых препаратов, таких как талидомид,
ного мозга. К факторам, влияющим на решение ревлимид, велькейд, позволяет надеяться на улуч­
этого вопроса, относятся возраст пациента (до шение прогноза и увеличение продолжительнос­
60-65 лет), наличие сопутствующих заболеваний ти жизни больных ММ.
и согласие больного. Поддерживающая терапия. Интерферон-а
Если АТГСК возможна, лечение начинают с 3 млн ед х 3 раза в нсд — минимальное улучше­
индукционной терапии. Возможные схемы ин­ ние выживаемости без прогрессии, не влияет на
дукционной терапии: VAD-D-D, VD (Велькейд общую выживаемость больных.
1,3 мг/м2в/в(дни 1,4,8,11) +дексаметазон 20 мгпе- Преднизолон 20 мг/день х 5 дней -1 раз
рорально(дни 1,2,4,5,8,9,11,12)), PAD (велькейд, в 1—2 мес, доказано увеличение выживаемости
доксорубицин, дексаметазон). Эффективным, но, к без прогрессии, однако увеличивается частота ос­
сожалению, не зарегистрированным в РФ, является ложнений, связанных с кортикостероидами.
препарат талидомид. Проводят 4 курса индукци­ Талидомид в качестве монотерапии или в ком­
онной терапии, рестадируют и в случае получения бинации — увеличение безпрогрессивной выжи­
ответа проводят аферез гемопоэтических стволовых ваемости.
клеток крови с последующей высокодозной терапи­ Исходы лечения. Полная ремиссия (не ме­
ей мелфаланом и трансплантацией. До настоящего нее 8 нед): отсутствие М-протеина в моче и сы­
времени не решен вопрос: всем ли пациентам или воротке при определении методом иммуноэлек-
только больным высокого риска показана двойная трофореза и подтвержденное иммунофиксацией;

Таблица 23
Стандартные химиотерапевтические режимы индукционной терапии ММ
Режим Препарат Доза Прием Дни
э
М+Р Мелфалан 9 мг/м 1-4-й
Внутрь
Преднизолон 50 мг/м2 1—4-й
Вин кристин i,2 мг/м3 2 В/в 1-й
м2 Мелфалан 8 мг/м В/в 1-7-й
Циклофосфамид 400 мг/м22 В/в 1-й
VBMCP BCNU 20 мг/м2 В/в 1-й
Преднизолон 20 мг/м Внутрь 1—14-й
Винкристин 0,4 мг/м2 2 /сут В/в-24 ч 1-4-й
VAD Доксорубицин (адрибластин) 9мг/м /сут В/в -24 ч 1-4-й
Дексаметазон 40 мг/день Внутрь 1-4-й, 9-12-й 17-20-й
Велькейд 1,3 мг/м2/день В/в 1,4,8, И дни
VD Дексаметазон 40 мг/день Внутрь 1,2,4,5,8,9, 11,12дни
Велькейд 1,3мг/м2/день В/в 1,4,8, И дни
PAD Дексаметазон 40 мг/день Внутрь
Доксорубицин 1-4, 8-11,15-18 дни
9 мг/м2/суг В/в -24 ч 1-4
384 Часть 5. Болезни органов кроветворения

менее 5% плазматических клеток в костном моз­ ной моче; >5% плазматических клеток; развитие
ге; отсутствие новых очагов остеолиза, уменьше­ гиперкальциемии у больных с ранее нормальным
ние размеров имеющихся; отсутствие симптомов уровнем кальция; появление новых остеологи­
заболевания и трансфузионной зависимости. ческих очагов или увеличение >50% размеров
Частичная ремиссия (наличие одно­ имеющихся.
го и более признаков в течение 8 нед): редукция Прогноз. Больные с Г стадией без признаков
парапротеина сыворотки на 50%; секреция лег­ прогрессии (эндолентная миелома) могут мно­
ких цепей — снижение >50%, если уровень их в гие годы жить без какого-либо лечения. При
суточной моче был >1,0 г, или снижение <0,1 г развитии III стадии миеломы средняя продол­
в суточной моче, если их уровень был 0,5—1,0 г; жительность жизни больных 2-3 года. Введение
снижение плазмоцитоза костного мозга >50%. в практику мегадозной терапии и транспланта­
Фаза плато (показатели сохраняются в тече­ ции стволовых кроветворных клеток увеличивает
ние 6 мес): стабилизация показателей М-протеина продолжительность жизни больных. При срав­
в сыворотке и секреции легких цепей в моче; ста­ нении эффективности терапии с одной АТГСК
бильная рентгенологическая картина (отсутствие по сравнению со стандартной терапией по про­
новых очагов деструкции и увеличение размеров токолу C-VAMP— достижение полной ремис­
имеющихся); стабильные показатели уровня каль­ сии в 44% по сравнению с 8%, медиана безреци­
ция сыворотки; стабильные гематологические по­ дивной выживаемости 32 месяца по сравнению
казатели (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты); с 22. При сравнении эффективности двойной
стабильная клиническая симптоматика, отсутс­ трансплантации ГСК по сравнению с одной по­
твие трансфузионной зависимости. казано увеличение 7-летней общей выживаемости
Прогрессирование заболевания: по­ (42/21%).
вышение >25% сывороточного парапротеина; Профилактика. Эффективной профилактики
повышение >50% уровня легких цепей в суточ­ миеломной болезни не существует.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Трудно сравнивать, но то, что нефрология — одна
из самых «беспокойных» дисциплин, это бесспорно.
Судите сами. С одной стороны, нефрологи первыми
стали на путь радикальнейшего решения проблемы —
излечения терминальных нефропатий. Почки стали
первыми наиболее успешно пересаживаемыми орга­
нами. В то же время практически все (!) заболевания
почек в период их функционального благополучия не­
подвластны нашим лечебным воздействиям.
Нефрологический тупик.
Все мечутся. Нефрологи — не исключение. Толь­
ко мы все утвердились в незыблемости традиционного
русского подхода к нозологическому пониманию за­
болевания, только отработали диагностические кри­
терии, только добились торжества признания клини-
ко-морфологического метода, как врачебная братия
возмутилась. Действительно, кто же будет всем не-
фрологическим больным делать биопсии? Кто их бу­
дет читать? На всю Россию один В.В. Серов (так всех
убеждали). По-видимому, бунт произошел не только
на российском корабле. ВОЗ пошла навстречу массам
и «по просьбе» трудящихся разрешила синдромаль-
ный подход. Стало все ясно, просто. Из перечня синд­
ромов очевидно, что трудности диагностики остались
позади. Что видишь, то и диагностируй. При прочте­
нии документа ВОЗ— МКБ-10 становится очевид­
ным, что за каждым клиническим синдромом могут
стоять почти все известные нозологические формы.
Не думайте, что это гипербола. Ведь на все многооб­
разие заболеваний почек всего 4 синдрома — мочевой
(нефритический), нефротический, сомнительный ги-
пертензионный и синдром почечной недостаточнос­
ти. Так что синдромальный диагноз — не панацея.
Какой же толк от этого новшества? Способов
лечения компенсированного этапа нефропатий не
больше, чем число синдромов. Так что прошедшая
революция в нефрологии беспомощную ситуацию
не изменила. Очевидно и то, что существует прак-
386 Часть 6. Болезни почек

тическая беспомощность врача на ранних этапах функции почек не только при первичной почечной
заболевания и прекрасно разработанная помощь патологии, но и при других заболеваниях, где почки
терминальным больным. Программный диализ и являются органом-мишенью. С позиций современ­
трансплантация почек— наиболее прогрессивные ной нефрологии очень важно, что отдельной стро­
методы лечения даже для XXI в. кой были выделены факторы риска развития и про-
Каждый, кто вдумчиво занимался нефрологией, грессирования ХБП. Непредвзятый просмотр этих
не мог не заметить однообразия путей прогрессирова- факторов риска до боли напоминает описанные
ния нефропатий. Мы многократно, начиная с 1976 г., в первой части книги в разделе кардиологии.
отстаивали единственно возможный путь прогресси- А далее — прямо бальзам на нашу душу [119].
рования — сосудистый. Наиболее полно это аргумен­ В недавно законченных крупномасштабных
тировано в наших монографиях [119, 120]. Отсюда и исследованиях НОТ (Hypertension Optimal
современный наиболее рациональный путь оттянуть Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as
время наступления почечной недостаточности — ре- a goal in Hypertension Treatment) было установ­
нопротекция. Тогда логичен и следующий шаг—объе­ лено, что начальное снижение функции почек
динение всех хронических болезней почек в одну. (клиренс креатинина <60 мл/мин, что соответст­
События не заставили себя ждать. Национальный вует III стадии ХБП) у больных с адекватно ле­
Почечный Фонд США (National Kidney Foundation — ченной эссенциальной гипертензией отмечает­
NKF) предложил новый подход к решению проблемы ся в 13—30% случаев. Более того, даже «высокое
структуризации заболеваний почек. В результате ра­ нормальное» артериальное давление сопряжено
боты большой группы экспертов было принято опре­ с высоким риском развития ХБП. В настоящее
деление понятия хронической болезни почек (ХБП — время можно считать доказанным, что артери­
chronic kidney disease — CKD). ХБП была определена альная гипертензия любой степени является
как «наличие повреждения почек или снижения уров­ ведущим фактором риска развития терминаль­
ня функции почек в течение трех месяцев или более, ной почечной недостаточности. Например,
независимо от диагноза» [Anonymous. Part l. Executive в США гипертоническая нефропатия является вто­
summary // Am. J. Kidney Dis.-2002.— Vol.39, Suppl. рой по частоте причиной терминальной почечной
1.— P. S17-S3L]. Простите, но «сам себя не похва­ недостаточности, причем частота выявления ее
лишь— как оплеванный сидишь»... На страницах новых случаев с 1990 по 2001 год возросла на 50%
журнала Arch Intern Med (2006;166:1884-91), практи­ и составила 89 на 1 млн населения [86].
чески сегодня говорится, что выявляемая почечная
патология «должна насторожить клинициста в отно­ Выход на столбовую дорогу предложенного кон­
шении множества потенциально модифицируемых тинуума предопределило тактику ведения нефроло-
факторов сердечно-сосудистого риска». Эта мысль о гических больных. Прежние детально разрабаты­
вторичности почечных расстройств при большинстве ваемые методы патогенетической терапии как-то
сосудистых заболеваний была высказана нами еще в скукожились, уступив место тщательно продуман­
1983 году. Ниже мы еще на этой мысли остановимся. ной системе нефропротекции, почти полностью
переписанной из кардиологии. По законам жанра
Экспертами NKF была также предложена шка­ мы должны будем обозначить их в этом разделе, но
ла тяжести ХБП, которая разделена на пять стадий вы легко вспомните профилактическое лечение ате­
в зависимости от выраженности снижения функции росклероза, ИБС, АГ.
почек. При этом тяжесть (стадия) ХБП в класси­ Ну а как быть с истинно нефропатиями?
фикации NKF оценивается по величине снижения В их толковании окончательно утвердились гене­
уровня скорости клубочковой фильтрации СКФ. тическая природа, причем не просто поражения
Эксперты NKF справедливо сочли последний па­ клубочков, тубуло-интерстиция, но и детали. Гене­
раметр (СКФ) наиболее полно и просто (в виде тическая обусловленностьопределила форму клини­
одного конкретного числового значения) отража­ ческих проявлений, особенности реакции организма
ющим функциональное состояние почек. Кроме и даже адекватность ответа на терапию.
того, тщательный анализ литературных источников, Общеизвестны трудности диагностики в нефро­
предпринятый экспертами NKF, показал, что меж­ логии. Мы бы взяли на себя смелость утверждать,
ду уровнем СКФ и наличием тех или иных проявле­ что ни один, взятый в отдельности, симптом пора­
ний и осложнений хронических заболеваний почек жения почек не может быть ключом к диагнозу. Бо­
существуют тесные взаимосвязи. Более подробно лее того, сочетание симптомов и даже синдромов не
характеристика понятия ХБП дана в главе, посвя­ позволяет дифференцировать первичные и вторич­
щенной почечной недостаточности [86]. ные нефропатий. Конечно, королевой диагностики
Таким образом, ХБП можно рассматривать как нефрологических заболеваний является биопсия
наднозологическое (стратегическое) понятие, что почек, но где ее делают (тем более массово)?! Ска­
позволяет, во-первых, получить сведения о распро­ занное требует пересмотра данного раздела. Очевид­
страненности почечной дисфункции в популяции, но, что традиционное деление по нозологическим
а во-вторых, сконцентрировать внимание медицин­ формам неприемлемо. Предложим вам «свой путь»,
ской общественности над проблемой сохранности а о его успешности вы будете судить сами.
6.1. ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Любая почечная патология протекает с пора­ представления о них значительно больше, чем
жением всех почечных структур. Тем не менее при другие разделы внутренней медицины. Поскольку
каждом конкретном заболевании можно говорить и сегодня, и, по-видимому, завтра в 2007 г. МКБ-11
о преимущественном поражении или клубочков, внедрена в практику еще не будет, единственным
или тубулоинтерстициального аппарата. руководством к написанию диагноза остается
Во введении мы пытались показать спорность и рубрикация МКБ-10. Приводим ее в начале раз­
незаконченность многих положений в сегодняшней дела.
нефрологии. В большой мере это касается и учения Классификация. МКБ-10 дает четкие рекоменда­
о гломерулонефритах. Целесообразность выделения ции для представления и диагностики клубочковых
наднозологического понятия ХБП уже не позволяет поражений.
опираться на прежнюю нозологическую единицу — 1. Остронефритический синдром (N00): внезап­
конкретную форму гломерулонефрита. Вместе с тем но возникшие гематурия, протеинурия, гипертензия,
еще совсем недавно нозологичность клинико-морфо- снижение СКФ, задержка натрия и воды.
догических форм гломерулонефритов сомнению не Типичные гистопатологические примеры заболе­
подвергалась. Вот так в полном противоречии с пос­ ваний: все формы диффузных ГН, болезнь плотных
ледними достижениями мы мечемся в диагностике не- депозитов, очаговые формы нефритов. Вторичные
фропатий между ХПБ и МзПГН. Не будем утруждать ГН: при болезни Шенляйна— Геноха, волчаночный не­
вас деталями этих противоречий [87, 61]. В данном фрит, болезнь Альпорта, УП, гранулематоз Вегенера.
разделе мы разберем две основные группы заболеваний, 2. Быстропрогрессирующий нефритический син­
протекающих с преш*уодественнъш поражением клу­ дром (N01): внезапно развившиеся гематурия, проте­
бочков, — гломерулонефриты и гломерулопатии. Эти инурия, анемия и быстро прогрессирующая почечная
заболевания характеризуются первичным поражением недостаточность.
клубочкового аппарата почек, как структурным (воспа­ Типичные гистопатологические примеры забо­
ление, клеточная пролиферация, утолщение базальной леваний: ГН с популуниями, синдром Гудпасчера,
мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиаль­ острый ГН, мезангиокапиллярный ГН и МзКГН с
ных клеток), так и функциональным (повышенная про­ полулуниями, гемолитико-уремический синдром, эс-
ницаемость является причиной протеинурии). сенциальная криоглобулинемия, болезнь Шенляйна—
Итак, за основу выделения нозологической фор­ Геноха, УП, гранулематоз Вегенера.
мы хронического заболевания берется единичный или 3. НС (N04): массивная протеинурия, отеки, гипо-
множественный генетический дефект. Принятый до альбуминемия, гиперхолестеринемия. Ассоциируется
сих пор «этиологический фактор» (речь идет о неин­ с разнообразными гломерулярными поражениями.
фекционных заболеваниях) рассматривать как второй Типичные гистопатологические примеры заболе­
удар или как фактор риска. Включение последнего ваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетичес­
запускает патологический процесс, сохраняющий кий гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные
присущие ему (но не только ему) пато- и морфогенез. нефриты, липоидный нефрит, фокальный гломеру­
Клиническая картина в своей вариации в сочетании с лосклероз, отторжение трансплантата.
особенностями морфологической картины может со­ 4. Возвратная или персистирующая гематурия
здавать варианты (типы, формы) этой нозологической (N02): остро возникшие макро- или микрогематурия с
формы. Последняя является базисным термином и не небольшой протеинурией или без нее. Другие призна­
должна, на наш взгляд, быть частью группового понятия ки нефритического синдрома отсутствуют.
однородных болезней. Применительно к нефрологии Типичные гистопатологические примеры забо­
речь может идти о едином заболевании — ГЛОМЕРУ- леваний: все, названные в п. 2. Возможно отсутствие
ЛОНЕФРИТЕ. Вопрос о выделении второй нозологи­ других признаков нефритического синдрома.
ческой группы— гломерулопатии— может решаться 5. Хронический нефритический синдром (N03):
при детальном рассмотрении их составляющих. медленно развивающаяся почечная недостаточность,
сопровождающаяся протеинурией, гематурией, гипер-
тензией.
6.1.1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Типичные гистопатологические примеры заболе­
Генетически обусловленное иммуноопосре- ваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетичес­
дованное воспаление с преимущественным ис­ кий гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные
ходным поражением клубочков и вовлечением в нефриты.
патологический процесс всех почечных структур, Далее следует серьезная оговорка. Морфологичес­
клинически проявляющееся почечными и(или) кий (нозологический) диагноз может быть установлен
внелочечными симптомами. Переориентация только в том случае, если для идентификации пораже­
ний были проведены специальные исследования (на­
нашего здравоохранения на МКБ-10 изменила
пример, биопсия или аутопсия почек). В таком случае
структуру заболеваний почек и традиционные вместе с рубриками N00-N07 могут использоваться
388 Часть 6. Болезни почек

следующие четвертые знаки, классифицирующие мор­ окисления липидов токсически действуют на клетки
фологические изменения (0—8): нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимули­
0 — Незначительные гломерулярные нарушения руют синтез коллагена; интеркуррентные рецидивиру­
(минимальное повреждение); ющие ИМП; протеинурия, при которой подвергшиеся
1 — очаговые и сегментарные гломерулярные пов­ избыточной фильтрации белки вызывают активацию и
реждения (очаговый и сегментарный гиалиноз и скле­ высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных
роз, очаговый гломерулонефрит); и воспалительных факторов, интерстициальную реак­
2 —диффузный мембранозный гломерулонефрит; цию, выраженное накопление фибробластов и повы­
3 — диффузный мезангиальный пролиферативный шенную продукцию внеклеточного матрикса.
гломерулонефрит; Клинические проявления. Рассматриваются
4 — диффузный эндокапиллярный пролифератив­ мочевой, нефротический и гипертензионный син­
ный гломерулонефрит; дромы. Мочевой синдром определяется количест­
5 — диффузный мезангиокапиллярный гломеру­ венно варьирующим присутствием в моче эритро­
лонефрит (мембранозно-пролиферативный гломеру­ цитов, лейкоцитов, белка, цилиндров. Существует
лонефрит (типы 1 и 3 или БДУ);
6 — болезнь плотных депозитов (мембранозно- понятие наиболее типичного мочевого осадка для
пролиферативный гломерулонефрит (тип 2); разных форм ГН. Так для МзПГН (IgA-нефропа-
7 — диффузный серповидный гломерулонефрит тии) характерно преобладание микро- или мак­
(экстракапиллярный гломерулонефрит); рогематурии. НС, включающий в себя массивную
8 — другие изменения (пролиферативный гломе­ (более 3,5 r/сут) протеинурию, гиперхолестерине-
рулонефрит БДУ). мию, гипоальбуминемию и отеки, чаще встреча­
Таким образом, в условиях специализированного ется при мезангиокапиллярном ГН. Гипертензи-
нефрологического стационара возможна клинико-
морфологическая характеристика (приводим основ­ онный синдром в дебюте ГН встречается не более
ные формы — см. нашу монографию [120]). чем у 23% больных. В терминальных стадиях ГН
I. Иммунокомплексный ГН: 1) мезангио(эндотели- гипертензия формируется у 95% больных.
ально)-пролиферативный ГН, в который включены так­ Несколько слов об особенностях основных
же острый ГН, IgA-нефропатия — болезнь Берже, IgG- форм.
и lgM-мезангиальные нефриты; 2) мезангиокапилляр­
ный (МзКГН). ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ
II. ГН с антительным механизмом: 1) экстракапил­ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
лярный (быстропрогрессирующий) ГН; 2) синдром
Гудпасчера. Постстрептококковый гломерулонефрит (ОГН)
Этиология. Применительно к ГН правильнее гово­ проявляется макрогематурией, отеками, гипер-
рить о факторах, реализующих формирование ГН, так тензией, олигурией. Частота этих симптомов, по
как основа ГН — генетический дефект. Микробные
возбудители: стрептококк, белый стафилококк, бычья М. Levy и соавт. [139], соответственно 50%, 83%,
коринебактерия, энтерококк, тифозная салмонелла, 60%, 35%. Возможны гастроинтестинальные и
бледная трепонема, диплококки. Вирусы: цитомегало- ггульмональные расстройства.
вирус, вирусы простого герпеса, гепатита В. Грибы — Диагностика. Диагноз ОГН может ставиться
Candida albicans; паразиты — малярийный плазмодий, на основании сочетания следующих клинических
шистосома, токсоплазма; прочие — медикаменты,
яды, чужеродная сыворотка. Указывают на роль нару­ признаков: острое начало с протеинурией более
шения обмена мочевой кислоты. 2 г/сут и микро- или макрогематурией; преходя­
Патогенез. Названные факторы риска («этиологи­ щая гипертензия на фоне возможного снижения
ческие факторы») запускают в генетически «дефект­ функции почек; наличие отеков и острой сер­
ной» почке неспецифическое иммунное воспаление. дечной недостаточности с эпилептиформными
Описывается два типа процесса — иммунокомплекс­ припадками; отсутствие системных заболева­
ный и антительный. Почечный клубочек отвечает на ний, почечной патологий, гипертонии и проте-
иммунное повреждение двумя видами патологических инурии в прошлом.
реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка
(мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и ОГН — болезнь преимущественно молодых
выработкой этими клетками межклеточного вещества. лиц, хотя изредка эта форма выявляется у паци­
Оба процесса стимулируют цитокины (в первую оче­ ентов среднего и пожилого возраста.
редь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тром- Таким образом, ОГН возможно установить на
боцитарный фактор роста, трансформирующй фактор основании трех симптомов: отеков, гипертензин и
роста бета), которые выделяются клетками, инфиль­ изменений в моче. При этом должны учитываться
трирующими почечный клубочек.
острое начало и возможность отсутствия одного
Для прогрессирования ГН имеют значение и
неиммунные факторы: изменения гемодинамики или двух указанных симптомов. Окончательно
Ошугриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация); диагноз можно поставить после нефробиопсни.
гиперлипидемия, сопровождающая НС, способствует Лабораторные данные noM. Levy и соавт. 1139]:
развитию гломерулосклероза; продукты перекисного азотемия у 72%, падение клиренса креатинина
Гломерулярные заболевания почек 389

ниже 76 мл/мин у 85%, гипокомплементемия ется рецидивирующая макрогематурия, возни­


у 84%. гематурия у 100%, протеинурия у 87% кающая при лихорадочных респираторных за­
(в том числе нефротический синдром у 13%), болеваниях в первые дни или даже часы болезни
лейкоцитурия у 78%. («синфарингитная макрогематурия»), реже после
Морфологические изменения. Классические других заболеваний, вакцинации или тяжелой
признаки ОГН — диффузные и глобальные про- физической нагрузки. Нередко макрогематурия
лиферативные и экссудативные реакции внутри сопровождается неинтенсивными тупыми болями
клубочка. Пролиферативные процессы затраги­ в пояснице, транзиторной гипертонией, иногда
вают мезангиалъные и эндотелиальные клетки лихорадкой. Эпизоды макрогематурии иногда мо­
во всех дольках клубочка и во всех клубочках. гут быть с преходящей олигурической ОПН, пред­
При резко выраженной пролиферации просветы положительно вызванной закупоркой канальцев
капилляров могут закрываться, а сам клубочек эритроцитарными цилиндрами. В большинстве
может быть увеличенным. Названная картина случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако
дополняется экссудацией полиморфноядерных описаны больные, у которых после ОПН функ­
лейкоцитов и моноцитов. Обычно расширяется ция почек полностью не восстанавливалась.
мезангиальный матрикс, причем тем больше, чем Возможно латентное течение, с микрогема­
значительней мезангиальная пролиферация. турией, с небольшой протеинурией. У 15-50%
При электронном микроскопировании типич­ больных (чаще более старшего возраста и/или с
ны крупные, расположенные экстрамембранозно микрогематурией) на поздних стадиях может при­
электронно-плотные депозиты, именуемые «гор­ соединиться НС, у 30—35% — АГ. Среди больных
бами» (humps). Малые отростки подоцитов, пок­ с микрогематурией нередко отмечались систем­
рывающие депозиты, резко увеличиваются, как ные признаки— артралгии, миалгии, синдром
бы распластываются на депозите и выявляют вы­ Рейно, полинейропатия, гиперурикемия.
раженные деструктивные изменения; возможно Диагностика. Клинически характерны протеи­
небольшое истончение базальных мембран. нурия, гематурия, в части случаев — нефротичес­
Иммунофлюоресцентное исследование по­ кий синдром, гипертония.
казывает гранулярные отложения IgG, реже IgM Лабораторные данные. Мочевой синдром:
и, как правило, СЗ. Отсутствие Clq и С4 под­ у 80% больных в разовых порциях мочи выявляет­
тверждает альтернативный путь активации ком­ ся менее 10 лейкоцитов в поле зрения, у 60-70%
племента при ОГН. больных в разовых порциях число эритроцитов
менее 10 в поле зрения, у 25-30% — находится в
МЕЗАНгаОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ пределах 10—100 в поле зрения и только у 3-7%
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ превышает эту величину. В суточной порции
мочи число эритроцитов у 70—80% больных менее
Мезангиопролиферативный гломеруло- 5 млн, у 10—20% — в пределах 5-10 млн и только у
нефрит (МзПГН). Основное место среди ва­ 4-10% превышает эту цифру.
риантов МзПГН занимает нефрит с отложением
в клубочках IgA— IgA-нефропатия с гематурией Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных,
как ведущим клиническим симптомом. При дли­ причем гиалиновые в 2 раза чаще зернистых. Суточ­
тельном наблюдении установлено, что у 20—50% ная цилиндрурия у 10—20% превышает 100 тыс.
взрослых больных со временем ухудшается фун­ Изменение биохимических показателей не
кция почек. IgA-нефропатия рассматривается как очень характерно. Общий белок сыворотки, как
персистирующая или медленно прогрессирую­ правило, находится в пределах нормы, хотя у
щая болезнь. 40% больных снижается альбумино-глобулино-
вый коэффициент, что связано главным образом
Определяющую роль играют генетические с некоторым увеличением фракций глобулинов.
факторы. Описаны сильные ассоциации между При иммунологическом исследовании об­
IgA-нефропатиеЙ и HLA BW35, а также с HLA- наруживаются разные данные в зависимости от
DR4. Возможны семейные случаи. Генетические стадии процесса (обострения или ремиссии).
нарушения могут взаимодействовать с факторами В сыворотке крови у 35—60% больных содержание
окружающей среды. Имеются указания на связь IgA повышено, преобладают его полимерные фор­
прогрессирования IgA-нефропатии с полимор­ мы. Степень повышения IgA не отражает клини­
физмом гена АПФ — доля больных с DD-гено- ческого течения болезни и не влияет на прогноз.
типом была более высокой среди лиц с повышен­ В сыворотке выявляют также высокие титры IgA
ным уровнем креатинина, чем среди больных с иммунных комплексов, которые в части случа­
нормальным уровнем (соответственно 33 и 4%). ев содержат AT против бактериальных, вирусных
Заболевание развивается в молодом возрасте, и пищевых антигенов. Комплемент сыворотки
чаще у мужчин (1,5:1). У 50% больных наблюда­ обычно в норме.
390 Часть 6. Болезни почек

Морфологические изменения. При световой Предсказать рецидив IgA-нефропатии в транс­


микроскопии различают диффузный и очаговый плантате предположительно позволяет исследо­
МзПГН. В первом случае выявляется диффузная вание аффинности IgA к коллагену типа IV. Од­
пролиферация мезангиальных клеток и увеличе­ нако выживаемость трансплантата лучше, чем
ние мезангиального матрикса. Базальная мем­ при других болезнях почек.
брана остается тонкой. Одновременно почти у
половины больных выявляется глобальный и сег­ МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ
ментарный склероз почти трети клубочков, что (МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ)
приводит к понефронному запустеванию. При ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
прогрессировании болезни этот процесс нараста­
ет. Одновременно выявляется пролиферация кле­ Мезангиокапиллярный (мембранопролифера-
ток капсулы Боумена. Почти у всех больных от­ тивный) гломерулонефрит (МзКГН). Наряду с иди-
мечается сращение петель клубочка с капсулой и опатической формой МзКГН выявляют при СКВ,
ее утолщение. Нарастание указанных изменений смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегре-
сопровождается прогрессированием клинических на, неспецифическом язвенном колите, саркоидо-
симптомов, в частности повышением АД, а затем зе, лимфомах, неоплазмах и др. В развитии МзКГН
и снижением почечных функций, что свидетель­ определенную роль могут играть генетические фак­
ствует о появлении глобального гиалиноза клу­ торы. Описаны семейные случаи болезни у сиблин-
бочков. Наряду с этим выявляется сначала очаго­ гов, а также в нескольких поколениях.
вая, а затем и более распространенная дистрофия, Заболевают несколько чаще мужчины моло­
субатрофия и атрофия проксимальных канальцев. дого возраста, а также дети. У пожилых встреча­
Иммунофлюоресцентная микроскопия позво­ ется редко.
ляет выявить два варианта — иммунопозитивный Клиническая картина одинакова при всех
и иммунонегативный. В первом случае выявляется морфологических вариантах МзКГН: характер­
отложение (очаговое, комковатое) различных им­ ны гематурия (у 10—20% преходящая макрогема­
муноглобулинов (прежде всего IgG, A, M), во вто­ турия), выраженная протеинурия и НС (нередко
ром — никаких отложений обнаружить не удается. с элементами остронефритического), снижение
Электронная микроскопия помогает подтвер­ функции почек. МзКГН является причиной 10%
дить диагноз при выявлении пролиферации ме­ случаев НС у взрослых и 5% у детей. АГ наблю­
зангиальных клеток и увеличении мезангиального дается у трети больных (в период достаточной
матрикса. Мезангиальные клетки при этом часто функции почек). Сочетание НС с гематурией и
увеличены в размерах, содержат миоорганеллы и возможной гипертензией должно настораживать
цитоплазматические отростки. Почти у половины в отношении возможности мезангиокапилляр-
выявляются электронно-плотные депозиты ИК, ного нефрита. Возможна анемия (которую свя­
которые располагаются между отростками мезан­ зывают с наличием активированного компле­
гиальных клеток. Встречаются варианты иммуно- мента на поверхности эритроцитов). При II типе
негативной формы заболевания. описывают своеобразную ретинопатию (диф­
фузные двусторонние симметричные образова­
Дифференциальный диагноз проводят с моче­ ния желтого цвета).
каменной болезнью, опухолями почек, с IgA-не-
фропатией при ГВ и хроническом алкоголизме, с Заболевание нередко начинается с острого не­
синдромом Альпорта, с болезнью тонких базаль- фритического синдрома, с внезапным развитием
ных мембран. гематурии, выраженной протеинурии, отеков и ги­
Течение IgA-нефропатии относительно бла­ пертонии, в этом случае ошибочно ставят диагноз
гоприятное, особенно у больных с макрогемату­ острого нефрита. Почти у 1/3 больных болезнь мо­
рией. ПН развивается через 10-15 лет у 15-30% жет проявиться быстропрогрессирующей ПН с на­
больных, прогрессирует медленно. Метаанализ личием в почечном биоптате «полулуний».
23 статей, опубликованных в 1966—1989 гг., пока­ Диагностика. Своеобразием МзКГН я&тяет-
зал, что почечная выживаемость через 5, 10 и 15 ся гипокомштементемия со снижением уровня
лет после появления первых симптомов составля­ СЗ- и/или С4-компонентов, которую особенно час­
ет 93, 85 и 76%, а после биопсии - 89, 80 и 69%. то выявляют при II типе. Следует иметь в виду, что
Почечная недостаточность обычно прогрессирует уровень комплемента также снижен при остром ГН
медленно. На прогноз значительно влияют вели­ и волчаночном нефрите, но остается в норме при
чина протеинурии и наличие гипертонии, но не других типах ГН, МзКГН (чаще II типа) сочетается
влияет содержание IgA в сыворотке. иногда с парциальной литюдистрофией (заболева­
FgA-нефропатия часто рецидивирует в транс­ нием, которое также протекает с гипокомплемен-
плантате, у 50% реципиентов — в течение 2 лет. темией).
Гломерулярмые заболевания почек 391

Морфологические изменения. Поражение клу­ гемолитической анемией. Большая часть подоб­


бочков характеризуется изменением мезангиаль- ных симптомов связана с быстро возникающей и
ного матрикса, отложением фибрина, комплемен­ также быстро прогрессирующей почечной недо­
та и иммуноглобулинов в мезангии и вторичными статочностью.
изменениями базальной мембраны. Диффузная Диагностика. Типично возникновение БПГН
пролиферация мезангиальных клеток сопровож­ у белых курящих мужчин (соотношение М:
дается увеличением мезангиального матрикса. Ж = 6:1). Манифестируется заболевание обычно
У большинства больных выявляется раздвоение легочными симптомами — двухсторонней гемор­
и утолщение капиллярных петель клубочков. рагической пневмонией с гипоксемией и дыха­
Возможно понефронное запустевание, а так­ тельной недостаточностью. Закономерно разви­
же интерстициальный фиброз. Приблизительно тие железодефиыитной анемии.
у 30% больных выявляются клеточные и (или) Лабораторные проявления яркие. У большин­
фиброзные полулуния и эластофиброз артериол. ства больных имеется выраженная протеинурия.
При прогрессировании заболевания отмечаются Приблизительно у 1/3 — развернутый НС. Зако­
сегментарный гиалиноз клубочков и утолщение номерны микро-, (макро)гематурия. Отмечается
стенок капилляров, сопровождающиеся интер- раннее нарушение функции почек — быстрое раз­
сгашальным склерозом. При значительном уве­ витие азотемии, при этом находят анемию и увели­
личении мезангиального матрикса в центре долек ченную СОЭ.
и увеличении объема мезантия говорят о лобуляр- В острой фазе заболевания почки макроско­
ном типе МзКГН. Почти у всех больных выявля­ пически увеличены за счет интерстициального
ется зернистая дистрофия, субатрофия и атрофия отека и воспаления. На капсулярной поверхности
проксимальных канальцев. и в коре часто видны петехии вследствие кровоиз­
Электронная микроскопия выявляет расшире­ лияний в ткань почки.
ние мезангиальной области, что связано с уве­ Морфологические изменения. Типичный при­
личением мезангиального матрикса. У 86,4% знак — полулуния и/или фибрин в мочевом
больных находят электронно-плотные депозиты пространстве. Вне полулуний могут быть сег­
в мезангиальной области, между отростками ме­ ментарные и/или глобальные пролиферативные
зангиальных клеток. изменения, скопления лейкоцитов и фибрина в
Течение процесса неуклонно прогрессирую­ просветах капилляров, разрывы стенок капилля­
щее, спонтанные ремиссии редки. МзКГН — одна ров, фибрин (и клетки) в мочевом пространстве.
из самых неблагоприятных форм, при отсутствии Часто встречаются разрывы базальной мембраны
лечения терминальная ПН развивается через 10 лет боуменовой капсулы и выход клеток и фибрина из
почти у 50%, через 20 лет—у 90% больных. Как осо­ полулуний в окружающий интерстиций. Интер-
бую черту течения МКГН отмечают «ступенчатое» стиций отечен, инфильтрирован мононуклеарны-
прогрессирование и относительно внезапное ухуд­ ми лейкоцитами. Изменения со стороны интер-
шение функции почек у отдельных больных. Кли­ стиция обычно сопровождаются дегенеративны­
нически плохими прогностическими признаками ми изменениями и некрозом эпителия канальцев.
являются наличие НС, диастолической гипертен- Артерии и артериолы могут быть изменены, одна­
зии, снижение функции почек и выявление сероло­ ко прямой связи с тяжестью и распространеннос­
тью полулуний нет.
гических признаков HCV- и HBV-инфекции.
Иммуногистологинески линейные депозиты
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ проецируются на ГБМ, в боуменовой капсуле,
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ эпителии дистальных канальцев. Выявляемые
Быстропрогрессирующийгломерулонефрит депозиты содержат IgG, IgA и IgM, при васкули-
(БПГН). Типично острое начало, олигурия, мак­ тах — АНЦА.
рогематурия, массивная протеинурия, часто НС — При иммунокомплексном варианте БПГН на­
до 30% случаев [Hinglais N. et al., 1979]. АГ также ходят депозиты иммуноглобулинов и комплемен­
возникает довольно рано, но у части больных она та. Так IgG и СЗ чаще встречаются при остром ГН,
предшествует заболеванию нефритом (повод по­ мезангиальные IgA— при lgA-нефропатии. Изо­
думать об общности наследственной предраспо­ лированные СЗ — в отсутствие иммуноглобулинов
ложенности). Перечисленное нужно дополнить при МзКГН. Присутствие всех типов иммуногло­
разнообразными внепочечными проявлениями. булинов и комплемента свидетельствует о возмож­
Возможны потеря массы тела, лихорадка, асте­ ных СКВ и инфекционном эндокардите. Депози­
ния, артралгии, сыпь. G.Stave, B.Croker (1984) ты фибрина обнаруживают в самих полулуниях,
у 6 больных из 12 обнаружили тромботическую а также в стенках капилляров клубочков и мель­
микроангиопатию, клинически проявившуюся чайших сосудах.
392 Часть 6. Болезни почек

Электронная микроскопия. Электронно-плот­ Диета. При достаточной функции почек —


ные области содержат депозиты иммуноглобу­ некоторое ограничение белков (0,75—1 г/кг мас­
линов, чаще — при системных васкулитах. При сы тела), в случае развития АГ и НС — ограниче­
постинфекционных БПГН депозиты находят в ние поваренной соли до 3 г/сут. При выраженных
субэпителиальной позиции. При мезангиальных отеках прием натрия с пищей должен быть резко
нефритах — депозиты в зоне самого мезангия или ограничен до уровня его максимального выде­
в периферических петлях. Выявляется коллапс ления. То же касается и количества выпиваемой
стенок капилляров. Внутри капилляров и в самих жидкости. Все остальные ограничения научно не
полулуниях находят фибрин. обоснованы. Режим больных необходимо регла­
Формулировка диагноза. За последние годы ментировать лишь в период обострения воспали­
столько накручено, что никто не может опре­ тельного процесса.
деленно сказать, как правильно формулировать Этиологическое лечение. Обратное
диагноз. Вспомним основные положения нефро­ развитие почечного поражения может быть до­
логии применительно к диагнозу. После опуб­ стигнуто в первую очередь путем этиологическо­
ликования 10 пересмотра МКБ решено отойти го подхода к лечению ГН, однако такой подход
от нозологического принципа формулирования возможен лишь у немногих больных. Этиологи­
и, следовательно, статистического анализа. Ре­ ческим лечением является применение антиби­
шено перейти к синдромам. Там же (в МКБ-10)
сказано, что нозологический диагноз устанавли­ отиков при постстрептококковом нефрите и не­
вается после морфологического исследования. фрите, связанном с подострым инфекционным
Казалось бы, ясно, но появилось наднозологи- эндокардитом; специфическое лечение сифили­
ческое понятие — ХБП. Далее все просто в случае тического, малярийного и паратуберкулезного
выполненной биопсии. Например, ХБП: стадия нефритов с освобождением от ИК и полным из­
///, мезангиально-капиллярный гломерулонефрит, лечением; удаление опухоли при паранеопласти-
нефротический синдром, начальная азотемия, ане­ ческом нефротическом синдроме; прекращение
мия, дизэлектролитемия. приема соответствующего препарата, вызвавшего
лекарственный нефрит; абстиненция при алко­
Следует иметь в виду, что во многих лечебных гольном нефрите, исключение аллергизирующих
учреждениях России прижизненное морфологи­ факторов при атопическом нефрите.
ческое исследование почек не выполняется, и в
приведенном выше случае диагноз, скорее всего, Возможность обратного развития при свое­
должен быть сформулирован так: ХБП: стадия III, временном устранении этиологического факто­
нефротический синдром, начальная азотемия, ане­ ра вполне реальна, о чем свидетельствуют наши
мия, дизэлектролитемия. Ввести в диагноз терминнаблюдения за больными нефритом, обусловлен­
«гломерулонефрит» нельзя, так как нефротический ным подострым инфекционным эндокардитом,
синдром может быть и при других заболеваниях паранеопластическим нефритом, паратуберку-
(например, при амилоидозе). Даже в более опре­ лезным IgA-нефритом и др.
деленном случае с типичным мочевым синдромом Эти положения справедливы лишь для острых
(гематурия, протеинурия) нельзя утверждать, что (обратимых) и вторичных форм гломерулонефри-
это гломерулонефрит. Это может быть, например, та. Ранее мы писали, что понятие «этиологии» для
и гипертоническая болезнь. Сегодня, если играть хронических заболеваний в большей мере подхо­
по правилам, больше ничего писать нельзя. дит к специфическому генетическому дефекту.
Не думайте, что мы не понимаем, на что идем. Это подтверждается «точностью попадания» ле­
Но нефрологи сами виноваты. В желании облег­ чения, основанного на методе генной инженерии.
чить жизнь врачу все так запутали, что выхода Предложенные множественные этиологические
пока мы не видим. факторы, на наш взгляд, таковыми не являются,
а могут рассматриваться лишь как факторы риска
Лечение гломерулярных болезней (реализации).
Задачи лечения [57]: П а т о г е н е т и ч е с к о е лечение направ­
— оценить, насколько велика активность и лено на иммунные процессы, воспаление, внутри-
вероятность прогрессирования нефрита и оправ­ сосудистую коагуляцию. В определенной степени
дывают ли они риск применения тех или иных те­ к патогенетической терапии относится и антиги-
рапевтических воздействий; пертензивная терапия, а в отдельных случаях —
— добиться обратного развития поражения и диуретическая.
почек (в идеале — полного выздоровления); Большая часть средств патогенетической те­
— остановить прогрессирование нефрита или рапии нефритов (ГКС, цитостатики, гепарин,
хотя бы замедлить темп нарастания почечной не­ плазмаферез) имеет широкий диапазон действия,
достаточности. грубо нарушает гомеостатические процессы, не-
Гломерулярные заболевания почек 393

редко вызывает тяжелые осложнения. Выражен­ активность почечного процесса, наличие НС без
ная активность и опасность этих методов лечения выраженной АГ и гематурии (морфологически —
позволяют называть их методами «активной» или минимальные изменения клубочков, мезангио*
«агрессивной» терапии нефритов в противопо­ пролиферативный и мембранозный нефриты).
ложность более мягко действующим «щадящим» Лечение менее перспективно при ФСГС, мезан-
методам с применением антиагрегантов и гипо­ гиокапиллярном и диффузном фибропластичес-
тензивных средств. ком ГН.
Назначение «активной» терапии показано Методы (схемы) ГКС-терапии при
на тех этапах развития нефрита, когда очевид­ нефритах. Возможны различные способы (ре­
на преобладающая роль иммуновоспалительных жимы) применения ГКС при ГН. Для достиже­
процессов или процессов внутрисосудистой ко­ ния эффективных концентраций ГКС в облас­
агуляции в прогрессировании заболевания, т. е. тях иммунного воспаления и отека в почечной
в ситуациях, когда имеется высокая активность по­ ткани, где кровоток значительно снижен, эф­
чечного процесса, определяющая во многом темп фективны 2 способа введения ГКС. При первом
его прогрессирования. Поэтому важна клиничес­ способе используют длительный ежедневный
кая и морфологическая оценка активности ГН. прием высоких и умеренно высоких доз ГКС
Наиболее правильный подход— ориентация (преднизолона) внутрь, при втором — в/в введе­
на морфологическую картину (оценка формы не­ ние сверхвысоких доз (так называемых пульсов)
фрита, его активности и выраженности склеро­ ГКС (метилпреднизолона или преднизолона).
за) — не всегда возможен. В связи с этим в ряде В зависимости от тяжести ГН преднизолон в
ситуаций приходится ориентироваться на клини­ высоких дозах (1-2 мг/кг в день в течение 1—2 мес)
ческую картину, клинические признаки актив™ можно давать внутрь или отдельными дозами
ности процесса. 2-3 раза в день, или однократно утром. В первом
Общие положения, которыми следует руко­ случае, при дробном приеме преднизолона, до­
водствоваться в такой ситуации: стигается лучший контроль почечного воспале­
™ при высокой активности ГН, прежде всего ния, но чаще развиваются и более выражены бли­
ГН с НС без АГ и признаков ПН, всегда показана жайшие побочные эффекты. Поэтому некоторые
иммуносупрессивная терапия. Лишь при наличии авторы рекомендуют при первой же возможности
противопоказаний к активной терапии или не­ (клинических признаках улучшения) переводить
возможности ее проведения по каким-либо при­ больного с дробного на однократный прием. За­
чинам можно ограничиться симптоматическим тем при достижении положительного эффекта
лечением — назначением ингибиторов АПФ; суточную дозу медленно снижают до минимально
— при впервые возникшем НС, особенно без возможной поддерживающей.
гематурии и АГ, всегда показано лечение глюко- При приеме ГКС через день функция гипо-
кортикостероидами (ГКС). При последующих ре­ таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы
цидивах следует начинать с ГКС (если начальный подавляется значительно меньше, чем при еже­
эпизод лечения ГКС был эффективен), затем на­ дневном приеме. При этом доза преднизолона,
значают цитостатики или циклоспорин; которую больной принимает через день однократ­
— при прогрессирующих формах нефрита но утром, эквивалентна двойной суточной дозе
(с быстрым нарастанием уровня креатинина) воз­ ежедневного приема. Этот метод применяется
можно назначение иммунодепрессантов — боль­ чаще всего в педиатрической практике, реже — у
шие дозы ГКС и цитостатиков внутрь и/или в взрослых. Эффективность близка к общеприня­
виде пульсов; той схеме, но побочные явления наблюдаются
— при латентном нефрите с протеинурией реже, у детей не отмечается задержки роста. Та­
>1 г/сут показаны ингибиторы АПФ; кой альтернирующий режим особенно показан
— в отношении гематурических форм единой для поддерживающей терапии.
тактики нет. Пульс-терапия метил преднизолоном ранее ис­
В настоящее время для лечения нефритов пользовалась для лечения кризов отторжения по­
применяют следующие группы фармакологичес­ чечного аллотрансплантата. Сейчас такой подход
ких препаратов: ГКС, цитостатики, ингибиторы используется для лечения быстропрогрессирую-
АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполи- щего ГН с полулуниями (как его идиопатической
пидемические препараты; в некоторых ситуациях формы, так и у больных с системными заболева­
большое значение имеет метод «механической» ниями) и других тяжелых форм ГН, протекающих
ймм уносу прессии — плазмаферез. и без образования полулуний (например, диф­
Глюкокортикостероиды. Общие показания фузного пролиферативного ГН у больных сис­
для назначения ГКС при нефритах: выраженная темной красной волчанкой). Процедура состоит
394 Часть 6. Болезни почек

во в/в капельном введении в течение 20—40 мин ми конечностями из-за дилатации периферичес­
0,5—1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, ких сосудов.
несколько менее эффективного в этой ситуации), Цитостатинеские препараты. Показаны при
которое повторяют еще 2 раза в последующие длительных патологических процессах, при нали­
дни для достижения общей дозы 3—4 г препарата. чии гипертензионного синдрома, при начальных
Метод противопоказан больным с тяжелой АГ, признаках ПН, а также при выявлении заболева­
а также с сопутствующими миокардитом или вы­ ний, при которых гормональная терапия сомни­
раженной кардиомиопатией. тельна или ее предшествующее использование
Поддерживающая терапия. После проведе­ было малоэффективно, а также в случаях разви­
ния курса лечения высокими дозами (чаще всего тия осложнений этой терапии.
в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение Обычно побочные эффекты при лечении цик-
такого же срока или при системных заболеваниях лофосфамидом бывают краткосрочными, исче­
более медленно) до поддерживающей (10—20 мг). зающими после прекращения лечения (тошнота,
Сроки поддерживающей терапии определяют эм­ рвота, понос, алопеция и инфекции, развиваю­
пирически, обычно это 2 мес, иногда (особенно щиеся в период лейкопении), и долговременны­
при ГН, связанных с системными заболевания­ ми (недостаточность гонад с возможностью пос­
ми) требуется более длительная поддерживающая ледующего бесплодия, о чем надо предупреждать
терапия, даже в течение нескольких лет, что мо­ больных, геморрагический цистит, тератогенные
жет вызвать тяжелые побочные эффекты. В то же эффекты, опухоли и хронические инфекции).
время терапия через день вызывает меньше по­ При кумулятивных дозах до 200 мг/кг вероятность
бочных эффектов, чем ежедневная ГКС терапия, тяжелых побочных явлений мала, однако она зна­
даже когда доза ГКС для альтернирующей терапии чительно повышается при дозах выше 700 мг/кг.
в 2—3 раза выше, чем при ежедневном приеме. В В связи с этим при решении вопроса о длитель­
связи с этим лучшей тактикой поддерживающей ном лечении циклофосфамидом больных (осо­
терапии ГКС считается снижение ежедневной бенно мужчин молодого возраста) необходимо
предупреждать о возможных осложнениях. При
дозы до наименьшего возможного уровня, а затем очень высоких дозах возможно развитие синдро­
переход на альтернирующий режим с использова­ ма неадекватной секреции АДГ.
нием 2-кратной дозы ежедневного приема.
Если для подавления активности ГН или под­ При лечении нефритов цитостатик назначают
держания нормальной функции почек требуются внутрь и в виде пульс-терапии. Доза для приема
неприемлемо высокие дозы ГКС, и если быстро внутрь — 2—2,5 мг/кг в день. При тяжелом пора­
появляются побочные эффекты ГКС-терапии, то жении почек (по типу быстропрогрессируюшего
целесообразно назначение препаратов цитоста- ГН) при системных васкулитах можно начинать
тического действия. Это позволяет использовать с дозы 3,5—4 мг/кг в день. Цель терапии — сни­
меньшие дозы ГКС и таким образом снизить риск жение числа лейкоцитов в периферической кро­
развития побочных эффектов. ви приблизительно до 3500 кл/мкл (но не ниже
Побочные эффекты ГКС могут быть острыми ЗОООкл/мкл), содержание нейтрофилов должно
(эйфория, депрессия, бессонница, повышенный составлять 1000—1500 кл/мкл. Число лейкоцитов
аппетит, кортикостероидный психоз, задержка снижается в течение нескольких дней или недель.
жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и В этот период индукции иммунодепрессии очень
хроническими (ожирение, миопатия, стрии, атро­ важно проверять число лейкоцитов в перифери­
фия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, ческой крови по меньшей мере через день, с тем
остеопороз, асептические некрозы и переломы чтобы при снижении числа лейкоцитов до ниж­
костей, акне и оппортунистические инфекции). него допустимого уровня доза препарата могла
быть снижена или отменена.
Первые исчезают после отмены ГКС-терапии,
вторые могут сохраняться в течение длительного С момента стабилизации уровня лейкоцитов их
времени, содержание следует контролировать по меньшей
Резкая отмена ГКС после их длительного при­ мере 1 раз в 2 нед. Со временем дозу циклофосфа-
ема ведет к опасному для жизни адреналовому мида, необходимую для поддержания лейкоцитов
кризу, который связан с подавлением функции на должном уровне, приходится снижать. Если
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сис­ одновременно с циклофосфамидом назначают
темы при длительном приеме ГКС и свидетель­ преднизолон (который защищает костный мозг от
ствует о необходимости заместительной терапии. супрессии), то при снижении дозы преднизолона
Признаками наступающего адреналового криза необходимо снизить и дозу циклофосфамида.
являются недомогание, лихорадка, мышечная и В/в пульс-терапия циклофосфамидом счи­
головная боль, потливость и гипотония с теплы­ тается более эффективной и в то же время имеет
Гломерулярные заболевания почек 395

меньше побочных эффектов, чем обычный при­ рон (зофран) 4-8 мг внутрь 3-4 раза каждые 4 ч
ем внутрь. Применяют дозы 0,5—2,0 г/м2 поверх­ (в качестве альтернативы — навобан или латрая);
ности тела, дающие падение уровня лейкоцитов можно сочетать с однократным приемом 10 мгде-
максимально до 2000—3000 кл/мкл, что происхо­ ксаметазона внутрь;
дит между 8—12-м днями, затем лейкоциты воз­ — ют предупреждения токсического дей­
вращаются к норме приблизительно на 3-й нед. ствия метаболитов циклофосфамида на слизис­
Пульсы используют каждые 3 мес, продолжитель­ тую оболочку мочевого пузыря: стимуляция час­
ность лечения — 2 года и более. Установлено, что того мочеиспускания (повышенное потребление
частота осложнений со стороны мочевого пузыря жидкости внутрь) и прием месны, связывающей в
при таком режиме (1 пульс в 3 мес) значительно мочевом пузыре токсические метаболиты (4 раза
снижается. Вероятно, это связано с тем, что про­ через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80%
должительность контакта токсичных метаболитов дозы циклофосфамида).
циклофосфамида со стенкой мочевого пузыря со­ Хлорбутин. Назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кг в
кращается приблизительно до 36 ч каждые 3 мес, день, время полувыведения составляет 1 ч, и он
и обшая доза препарата за эти 3 мес также умень­ полностью метаболизируется. Хлорбутин дей­
шается. Инфекции, как большие, так и малые ствует медленнее, чем циклофосфамид, и свя­
(например, herpes zoster), имеют место, особенно занная с ним супрессия костного мозга развива­
в период максимального падения числа лейко­ ется не так быстро и более обратима. Побочные
цитов. Серьезной проблемой является аменорея, эффекты включают в себя желудочно-кишечные
хотя ее частота несколько снизилась при данном расстройства и недостаточность гонад. Более ред­
варианте назначения препарата (45 вместо 71%, кие побочные эффекты: легочный фиброз, судо­
который наблюдается при длительной перораль- рожные припадки, дерматит и токсическое по­
ной терапии). ражение печени. Опухоли развиваются реже, чем
Предложены новые режимы использования при лечении циклофосфамидом.
циклофосфамида, в частности увеличение часто­ У молодых мужчин предпочтителен цикло-
ты пульсов до 1 раза в месяц в начальной фазе те­ фосфамид (менее гонадотоксичен, чем хлорбу­
рапии. Об эффективности лечения можно судить тин) в дозе менее 2 мг/кг; у женщин и пожилых
не раньше чем через 6 мес, при наличии призна­ мужчин— хлорбутин (яичники менее чувстви­
ков улучшения — продолжить лечение еще в тече­ тельны к токсическому действию алкилирующих
ние 3 мес; в последующем — при необходимости препаратов) в дозе 0,15 мг/кг.
продолжения лечения перерывы между пульсами Азатиоприн принимают в дозе 1 -3 мг/кг в день,
следует увеличить до 2—3 мес. Риск развития по­ причем дозу подбирают таким образом, чтобы
бочных эффектов зависит от общей дозы препа­ поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже
рата. 5000 кл/мкл. Главным побочным эффектом явля­
При проведении пульс-терапии циклофосфа- ется супрессия костного мозга, особенно нейтропе-
мидом должны соблюдаться следующие условия: ния с развитием инфекций. К другим осложнени­
— для предотвращения тяжелой супрессии ям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит,
костного мозга доза препарата должна соответ­ дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишеч­
ствовать уровню СКФ, так как метаболиты цик­ ные расстройства и повышенный риск развития
лофосфамида выводятся почками: при нормаль­ опухолей, особенно рака кожи и лимфом.
ной СКФ— 15мг/кг массы 2тела больного (или В целом по сравнению с циклофосфамидом
приблизительно 0,6-0,75 г/м поверхности тела), азатиоприн действует менее активно на почечное
при СКФ менее 30 мл/мин — 10 мг/кг (или около воспаление и вызывает меньше тяжелых ослож­
0,5 г/м2). Препарат вводят в/в в 150—200 мл изо­ нений. У больных с признаками почечной недо­
тонического раствора натрия хлорида в течение статочности азатиоприн не рекомендуется назна­
30-60 мин; чать вместе с аллопуринолом, который блокирует
— необходим строгий контроль уровня лей­ его инактивацию.
коцитов на 10-й и 14-й день после пульс-те­ Селективные иммунодепрессанты.
рапии: при падении уровня лейкоцитов ниже Представителем является циклоспорин А (ЦсА).
2000 кл/мкл — снизить следующую дозу на 25%, Результаты исследований подтверждают, что ЦсА
при уровне лейкоцитов больше 4000 кл/мкл — может быть альтернативным методом лечения
повысить следующую дозу циклофосфамида на больных ГН с резистентным к стероидам или за­
25% (до 1 г/м2); висимым от стероидов НС.
— для предупреждения тошноты и рвоты ре­ Перед лечением обязательно проведение био­
комендуют антагонисты серотониновых рецеп­ псии почки: склероз интерстиция, атрофия ка­
торов: церукал по 10 мг 3 раза в сут, ондансет- нальцев или поражение сосудов препятствуют
396 Часть 6. Болезни почек

назначению ЦсА. У больных старше 60 лет препа­ Другие (неиммунные) методы лечения нефрито
рат повышает риск развития опухолей. За последнее десятилетие значительно расши­
Начальная доза ЦсА в день для взрослых со­ рились возможности неиммунного воздействия
ставляет 5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг. В зависи­ на прогрессирование ГН в соответствии с новы­
мости от морфологии ГН снижение протеинурии ми представлениями о неиммунных механизмах
обычно наблюдается в течение 1—3 мес. Обязате­ прогрессирования. На современном этапе можно
лен контроль функции почек: повышение уровня говорить о четырех методах нефропротективной
креатинина на 30% по отношению к исходному терапии, влияние которых на прогрессирова­
требует снижения дозы ЦсА на 30—50%. ние ГН доказано или изучается. Это ингибиторы
Наиболее серьезные побочные эффекты — АПФ, гепарин, дипиридамол, гиполипидемичес-
нефротоксичность, которая зависит от дозы и кие препараты.
обычно обратима, и развитие артериальной ги­ Обсуждается влияние и других неиммунных
пертонии, что связывают со спазмом афферент­ методов лечения (современные нестероидные
ной артериолы клубочков. противовоспалительные препараты и др.).
Другие побочные явления — гипертрихоз, ги­ Ингибиторы АПФ (иАПФ) тормозят пре­
пертрофия десен (при последней помогает азит- вращение малоактивного ангиотензина I в анги-
ромицин, возможно, и метронидазол). отензин II. Кроме того, АПФ разрушает кини-
Сочетанные схемы лечения. Среди сочетанныхны — тканевые сосудорасширяющие гормоны.
схем лечения наиболее распространены схемы Ингибиция АПФ блокирует системный и орган­
лечения ГКС с цитостатиками, а также так назы­ ный синтез ангиотензина II и накапливает в цир­
ваемая 4-компонентная схема. куляции и тканях кинины. По существу, любая
ГКС + цитостатик. ГКС в сочетании с антигипертензивная терапия благоприятно влия­
различными цитостатиками можно назначать пе- ет на течение ГН. Однако действие иАПФ при ГН
рорально, а также парентерально. Так, например, не ограничивается снижением системного АД.
проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с Антипротеинурическое действие ингибиторов
последующим пероральным приемом преднизо- АПФ может быть следствием снижения систем­
лона и цитостатиков, пульс-терапию циклофос- ного АД и расширения эфферентных артериол,
фамидом и метилпреднизолоном. Возможны сле­ а также изменения проницаемости клубочка для
дующие сочетанные схемы пульс-терапии: в 1-й макромолекул. Это действие ингибиторов АПФ
день в/в вводят 800-1200 мг циклофосфамида и зависит от дозы препарата, длительности лечения
1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, и низкого потребления натрия. У большинства
два последующих дня — только метилпреднизо- больных существенное и устойчивое снижение
лон или преднизолон. протеинурии наблюдается только после несколь­
Своеобразная схема приема с чередовани­ ких недель лечения. Более эффективны ингиби­
ем ГКС и цитостатиков предложена C.Ponticelli торы АПФ длительного действия (эналаприл,
и соавт. [143]. В течение первых 3 дней 1-го мес лизиноприл, рамиприл). Антипротеинурический
лечения в/в вводят метилпреднизолон (по эффект иАПФ проявляется при ограничении при­
1000 мг), последующие 27 дней — метилпредни­ ема натрия, усиливается при резком его ограни­
золон ежедневно перорально в дозе 0,4 мг/кг, т. е. чении. При плохой переносимости низкосолевой
28 мг при массе тела 70 кг; 2-й мес лечения боль­ диеты ее можно заменить приемом мочегонных.
ной принимает только хлорбутин в достаточно Таким образом, ингибиторы АПФ (каптоприл,
высокой дозе — 0,2 мг/кг в сутки, т. е. 14 мг при эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) являют­
массе тела 70 кг. Этот 2-месячный цикл повторя­ ся препаратами выбора при гипертонических ва­
ют 3 раза, обшая длительность лечения состав­ риантах нефрита. Кроме того, показание для на­
ляет 6 мес. значения ингибиторов АПФ при ХГН — наличие
4-компонентная схема включает в себя протеинурии (в отсутствие высокой активности
назначение в течение 8 нед преднизолона в дозе ГН, требующей иммуносупрессии). По существу,
60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипирида- для замедления прогрессирования заболевания
мола по 10 мг/кг/сут, гепарина — в дозе, вызыва­ иАПФ показаны всем больным ХГН, не имею­
ющей удвоение тромбинового времени. Затем в щим противопоказаний к их назначению.
течение года продолжают лечение азатиоприном Для получения максимального антипроте-
и дипиридамолом в этих же дозах, а гепарин заме­ инурического действия ингибитора АПФ лече­
няют фенилином (в дозе, вызывающей удвоение ние следует начинать с небольших доз препарата
протромбинового времени). Рекомендуются ана­ (например, 2,5—5,0 мг эналаприла) и постепен­
логичные схемы без преднизолона (схема Кин- но увеличивать дозу до максимально переноси­
кайд—Смит). мой (10—20 мг), регулярно контролируя уровни
Гпомерулярные заболевания почек 397

креатинина и калия сыворотки, риск повышения подавлению гепарином продукции альдостеро-


которых особенно высок у больных с исходно на. Гепарин оказывает гипотензивный эффект,
сниженной функцией почек. Оценить эффектив­ связанный как со стимуляцией высвобождения
ность можно только после нескольких месяцев цГМФ и оксида азота (N0), так и со снижением
непрерывного лечения. продукции эндотелина эндотелиальными и ме-
Осложнения терапии ингибиторами АПФ зангиальными клетками почек. Кроме того, ока­
в нефрологической практике: повышение уров­ зывает антипротеинурическое действие, являясь
ня не только креатинина сыворотки (в первые полианионом и стимулируя синтез отрицательно
1—2 нед лечения обычно преходящее), но и калия заряженного гепарансульфата, восстанавливая
сыворотки, гипотония, крапивница, отек Квинке, утраченный базальной мембраной отрицательный
кашель, лейкопения (последняя чаще при приеме заряд и уменьшая ее проницаемость для молекул
каптоприла, содержащего SH-rpynny). белка. Гепарин влияет на нарушения липидного
Противопоказания: выраженная ПН (креати- обмена, являющиеся самостоятельным фактором
нин сыворотки выше 5—6 мг/дл), гиперкалиемия, повреждения почечной ткани, оказывает анти­
стеноз почечных артерий обеих почек, выражен­ комплементарное действие, препятствующее об­
ная СН. В этих ситуациях ингибиторы АПФ мо­ разованию иммунных комплексов.
гут привести к быстрому падению функции по­ Нефракционированный гепарин назначают
чек. Осторожно надо относиться к назначению подкожно в дозе 15 000—40 000 ЕД/сут, в редких
данных препаратов больным хроническим ГН случаях — 50 000-60 000 ЕД/сут. Обычно суточ­
пожилого возраста. Ингибиторы АПФ противо­ ную дозу делят на 3—4 введения; доза считается
показаны беременным. адекватной, если спустя 4-5 ч после подкожного
Близкими ингибиторам АПФ общими эффек­ введения время свертывания крови увеличивает­
тами (за исключением антикининового) обладают ся в 2-3 раза по сравнению с исходным, а активи­
блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозар- рованное частичное тромбопластиновое время —
тан, ирбезартан и др.), однако их нефропротек- в 2 раза. Для достижения диуретического и гипо­
тивные возможности пока четко не доказаны. тензивного эффекта доза гепарина в 25 000-30 000
Гепарин представляет собой неоднородную ЕД/сут, как правило, бывает достаточной. Обычно
смесь гликозаминогликанов с молекулярной мас­ курс лечения гепарином составляет 6-8 нед; при
сой от 1 до 40 кДа, обладающих разной антикоа- необходимости лечение может быть продолжено
гулянтной активностью. Фрагменты и фракции до 3-4 мес. Во избежание реактивной гиперкоа­
гепарина с молекулярной массой более 10 кДа, гуляции (рикошетное действие), особенно опас­
имеющие в составе более 18 сахарных остатков, ной при внезапной отмене гепарина, препарат
связываются с антитромбином III и ингибируют следует отменять медленно (в течение 6-8 дней),
практически все факторы свертывания крови, постепенно уменьшая разовую дозу, но не сокра­
главным образом тромбин и Ха-фактор. щая число инъекций. После окончания лечения
рекомендован на 2-3 мес прием антикоагулянтов
В нефрологической практике гепарин стали непрямого действия (фенилин).
использовать в конце 60-х гг. в связи с его спо­
собностью подавлять процессы внутрисосудис- Побочные эффекты. Несмотря на многогран­
той, в том числе внутригломерулярной, коагуля­ ные свойства гепарина, его эффективное исполь­
ции. Гепарин реализует противотромботическое зование затруднено в связи с высокой частотой по­
действие, влияя не только на плазменные, но и бочных явлений, главным образом кровотечений.
на сосудистые факторы тромбообразования. Так, При средних дозах гепарина (15 000-20 000 ЕД/сут)
он тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов; геморрагические осложнения возникают у 5—10%
оказывает профибринолитическое действие, уси­ больных, при больших дозах (более 40 000 ЕД/сут) —
ливая секрецию активаторов плазминогена тка­ в 10—30% случаев. Помимо кровотечения, лечение
невого типа из эндотелия сосудистой стенки в может осложниться аллергическими реакциями
кровоток, влияет на реологические свойства кро­ (сыпь, головная боль, миалгия, повышение темпе­
ви, способствуя увеличению кровотока в сосудах. ратуры тела); иногда наблюдается синдром селек­
Кроме того, гепарин стимулирует синтез сосудис­ тивного гипоальдостеронизма с гиперкалиемией;
той стенкой эндогенного антикоагулянта — гепа- могут развиться остеопороз, тромбоцитопения,
рансульфата. Влияние на процессы тромбообра­ иногда с тромбозами.
зования — не единственное свойство гепарина, Н и з к о м о л е к у л я р н ы е г е п а р и н ы.
оправдывающее его применение в нефрологи­ В последние десятилетия синтезированы гепарины
ческой практике. Установлено, что он оказывает с низкой молекулярной массой (НМГ), в том чис­
диуретическое и натрийуретическое действие, в ле и для перорального применения, обладающие
механизме которого ведущая роль принадлежит рядом преимуществ по сравнению с обычным
398 Часть 6. Болезни почек

нефракционированным гепарином. Низкомоле­ Нестероидные противовоспали­


кулярные (1-8 кДа) фракции гепарина связыва­ т е л ь н ы е п р е п а р а т ы (НПВП), применяв­
ются с антитромбином III, угнетают преимущес­ шиеся широко в нефрологии в 70—80-х гг. XX в.,
твенно Ха-фактор свертывания и практически не обладают выраженным антипротеинурическим
ингибируют тромбин. Именно этим свойством свойством (могут уменьшить протеинурию на
низкомолекулярных фракций гепарина можно 50% и более). Действие препаратов объясняется
объяснить их противотромботическое действие снижением не только проницаемости клубочко-
без выраженной антикоагулянтной и геморраги­ вых капилляров для белковых молекул, но и дав­
ческой активности. ления внутри капилляров, а также уменьшением
Действие НМГ не зависит от исходного уров­ фильтрационной поверхности последних. Осо­
ня антитромбина Ш в плазме, они обладают луч­ бенно выражено антипротеинурическое действие
шей биодоступностью, быстро всасываются из у индометацина. Однако использование НПВП в
депо, имеют больший период полувыведения. нефрологии, особенно таких, как метиндол или
НМГ вводят 1—2 раза в сут п/к или в/м. Контроль бруфен, на наш взгляд, бесперспективно. Уж
за терапией НМГ осуществляют на основании слишком часты осложнения (побочные проявле­
анти-Ха-фактора активности, хотя определять ее ния), такие как повышение артериального давле­
не обязательно, особенно при небольших дозах ния, боли в животе, усиление изжоги, ухудшение
препарата (50-60 анти-Ха ЕД на 1 кг массы тела в функции почек.
сут). При лечении НМГ требуется меньшее коли­ Противовоспалительное, аналитическое и
чество инъекций в сутки, облегчен лабораторный жаропонижающее действие НПВП связано с их
контроль за терапией, что позволяет назначать их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время
амбулаторно и на длительный срок. как наиболее часто встречающиеся побочные эф­
Дипиридамол применяют при ГН, сочетая фекты (поражение желудочно-кишечного трак­
его с другими препаратами, например с ацетил­ та, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) —
салициловой кислотой, гепарином и иммуно- с подавлением активности ЦОГ-1. Это создало
депрессантами, и в виде монотерапии. Дипири­ теоретические предпосылки для создания нового
дамол показан в больших дозах — 225-400 мг и класса НПВП, обладающих способностью селек­
даже 600 мг/сут. Из-за возможных головных бо­ тивно ингибировать ЦОГ-2, применение кото­
лей лечение начинать лучше с небольшой дозы, рых может сделать лечение данными препарата­
постепенно ее увеличивая (по 25 мг/сут каждые ми более безопасным. В связи с этим привлекает
3-4 дня). внимание препарат нимесулид (найз), который
Гиполипидемическая терапия. был разработан еще в 1985 г. и в настоящее вре­
Показана гиполипидемическая диета, содержа­ мя стал широко применяться во многих странах
щая менее 200 мг/день холестерина, в которой мира. Нимесулид имеет оригинальную структуру
общие жиры дают менее 30%, а полиненасыщен­ и является одним из первых НПВП, выявляющих
ные жирные кислоты — около 10% общего числа высокую селективность в отношении ЦОГ-2. Ко­
калорий, и позволяющая снизить уровень холес­ роче говоря, появился новый эффективный пре­
терина на 15-20%. Более строгое, особенно дли­ парат, использование которого, возможно, изба­
тельное, ограничение больные переносят плохо. вит врача от страха за привычные осложнения.
Более эффективной в коррекции гиперлипиде- Дозировка для взрослых —-100 мг 2 раза в день.
мии оказалась вегетарианская диета (соя с добав­ Для лечения нефротического синдрома (при
лением эссенциальных аминокислот), также не­ гломерулонефрите и при ФГС) в нескольких
сколько снижающая протеинурию. сообщениях анализируется эффективность мо-
Нефропротективное действие нормализации фетила микофенолат (селсепт) (таблетки по 250
уровня липидов крови особенно четко прояв­ и 500 мг) — мощного селективного неконкурент­
ляется при гиперхолестеринемии. Необходимо ного и обратимого ингибитора инозинмонофос-
поддерживать уровень холестерина в пределах фатдегидрогеназы, который подавляет синтез гуа-
l20mg/dL(<100mL/dL). Статины, помимо липо- нозиновых нуклеотидов de novo. Оказывает более
литического действия, ингибируют перекисное выраженное цитостатическое действие на лимфо­
окисление ЛПНП, уменьшают образование их циты, чем на другие клетки, поскольку пролифе­
модифицированных форм, что снижает внедре­ рация Т- и В-лимфоцитов очень сильно зависит
ние моноцитов в сосудистую стенку [16]. Для нас, от синтеза пуринов de novo, в то время как клетки
пожалуй, немаловажным является способность других типов могут переходить на обходные пути
статинов снимать оксидативный стресс и подав­ метаболизма. Высокоэффективен в профилакти­
лять фиброзирование интерстииия. ке отторжения органов и лечении рефрактерного
Гломерулярные заболевания почек 399

отторжения органов у больных, перенесших ал- ний при достаточно сохранных клубочках, неболь­
логенную пересадку почки. Для лечения рефрак­ ших тубуло-интерстициальных повреждениях,
терного отторжения рекомендуется суточная доза умеренном росте креатинина (<440 ммоль/л) дик­
в 3 г (1,5 г 2 раза в суг). Селсепт должен назна­ тует раннюю активную цитостатическую терапию,
чаться одновременно со стандартной терапией применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в
циклоспорином и кортикостероидами. калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с
В/в введение у-глобулина (ежедневно в оди­ приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Име­
наковой дозе в течение 5 дней, суммарная доза ются данные, что такая терапия может снизить
2 г/кг массы тела) и моноклональных AT. Полез­ уровень креатинемии и задержать применение
ность этих методов лечения для больных с тяже­ диализа. Для А1^СА(+)-пациентов показаны еже­
лым поражением пока не ясна, однако они могут месячные пульсы циклофосфамида.
быть эффективны у больных с кожными и невро­ При закономерно сопутствующей АГ предпоч­
логическими симптомами болезни [Cameron J., тение отдается ингибиторам АПФ. При галопиру­
1998]. Нам представляется перспективным при­ ющей ПН возможно использование гемодиализа.
менение при любой форме ГН препаратов из В остальном — симптоматическая терапия.
группы простагландинов. Уже имеется неплохой Мезангиокапшмярный гломерулонефрит. Лече
опыт использования трехнедельной инфузии ние МзКГН должно быть дифференцированным.
PgEl (апростадняа). После такого короткого кур­ В случаях тяжелого течения отношение должно
са достоверно увеличивался клиренс креатинина, быть такое же, как и к БПГН. Для такого вариан­
существенно снижалась концентрация креатини­ та хороши курсы интенсивной терапии, которые
на сыворотки крови [NiwaT. et al., 1985]. изложены выше.
Гемосорбция используется редко. При ее про­ Вариант обычного течения с регулярными
ведении вследствие контакта крови с сорбентами обострениями без заметного снижения функции
происходит удаление токсических веществ; кро­ почек требует пролонгированной терапии ГКС
ме того, меняется (обычно повышается) чувстви­ и/или цитостатиками. Годятся курсы пульс-
тельность к цитостатическим и глюкокортикосте- терапии с последующим длительным приемом
роидным препаратам. Особенно хороший эффект (до 1,5 лет) поддерживающих доз или исходно
отмечается у больных мембранозной нефро- традиционная схема лечения преднизолоном по
патией, даже без применения других активных 1,5—2 мг/кг веса больного. Любой из названных
методов. Эффективность сорбентов при других вариантов должен дополняться многомесячной
формах ГН менее очевидна (используются специ­ терапией аспирином (0,5-1,0 г/сут) и дипиридамо-
альные сорбенты). лом (75—250 мг/сут). Такая комбинация достаточ­
Лимфорея обычно проводится путем дренажа но долго поддерживает сохраненную функцию.
грудного протока, после чего производится уда­ В связи с МзКГН, по данным литературы,
ление до 2-5 л лимфы (редко 10). Это приводит часто упоминаются комбинации с гепатитами В
к резкому омоложению лимфоидного ростка и или С, поэтому могут быть уместны разные вари­
активации морфообразующих процессов в поч­ анты интерферонотерапии.
ке. Лечение показано больным с НС, особенно Мезангиапъно-пролиферативный гломеруло­
при отсутствии эффекта от других видов терапии. нефрит следует лечить осторожно, и при отсут­
Противопоказано данное лечение при снижении ствии специальных показаний (НС, высокая АГ и
функции почек (даже только при уменьшении др.) ограничиваться курантилом. Такая рекомен­
клубочковой фильтрации при нормальном уров­ дация основана на доброкачественном течении
не креатинина плазмы) [40]. данной формы ГН, заведомо известной малой
Тактика лечения отдельных форм гломеруло-чувствительностью к лекарственным препара­
тфрита. Для лучшего восприятия рекомендаций там и большой вероятностью самопроизвольной
более целесообразно, по-видимому, начать изло­ ремиссии. Более тяжелые формы IgA-нефропа-
жение с лечения самой тяжелой формы. тии успешно лечатся циклофосфамидом (6 мес),
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. На­ дипиридамолом в дозе 400—600 мг/сут и варфа-
значение циклофосфамида (3 мг/кг/сут на про­ рином — непрямым антикоагулянтом — в дозе
тяжении 8 нед) останавливает продолжающийся 5 мг/сут (36 мес). При связи рецидивов IgA-не-
синтез анти-ГБМ-антител. Эта терапия дополня­ фропатии с возможной инфекцией рекомендуют­
ется плазмаферезом с обменом до 4 л ежедневно ся в первые сутки обострения 10-йневные курсы
в течение 14 дней Подобную комбинацию нужно антибиотиков (тетрациклин). Иногда улучше­
начинать возможно рано, это приводит к быстро­ ние течения lgA-нефропатии имеет место после
му очишению кровотока от AT. Наличие полулу- тонзиллэктомии. Антибактериальную терапию
400 Часть 6. Болезни почек

необходимо применять только при доказанно­ — впервые выявленный нефротический син­


сти ассоциации с инфекцией. В других ситуациях дром;
лучше поискать удачи путем применения не столь — быстропрогрессирующий нефритический
аллергизирующих средств. Кстати, при обнаруже­ синдром;
нии в ткани почек (при иммуногистологическом — рецидивирующий нефритический синд­
исследовании) AT к вирусам отмечен неплохой ром;
эффект от применения интерферонов. — рецидивирующий нефротический синд­
У части больных с МзПГН имеет место стеро- ром.
идорезистентный НС, раннее повышение АД и За перечисленными синдромами может стоять
быстрое возникновение азотемии. У таких боль­ ряд заболеваний.
ных необходимо применить схему лечения БПГН Острый нефритический синдром. Возможен
(см. выше). ОГН, а также все названные выше формы ГН.
При неосложненном течении острого гломе- Вполне возможно, что за подобным нефритичес­
рулонефрита в первые дни целесообразно пол­ ким синдромом скрываются системные заболе­
ное исключение поваренной соли, ограничение вания, также манифестирующиеся нефропатией.
жидкости, назначение аскорбиновой кислоты, Поскольку в большинстве случаев впервые выяв­
кальция глюконата, при необходимости — кор­ ленного нефритического синдрома быстрого сни­
рекция электролитных расстройств. И только при жения функции почек, как правило, не бывает, с
затянувшемся течении, стойкой АГ необходимо активной терапией (тем более патогенетической)
назначение ГКС, гипотензивных препаратов, ди­ можно не спешить. Симптоматическая терапия
уретиков. В первые дни заболевания оправдано вполне уместна.
назначение антибиотиков. К сожалению, боль­ Впервые выявленный НС— состояние гораздо
ные редко обращаются к врачу в первый день, а более тревожное. Если исключить ЛН, диагности­
спустя неделю или две назначение антибиотиков ровать который без биопсии чрезвычайно сложно,
теряет смысл. за таким синдромом могут скрываться все назван­
ные формы ГН, включая БПГН. Тактика — актив­
Авторские рекомендации. Все вышесказан­ ная непродолжительная патогенетическая тера­
ное — серьезные общепринятые положения, пе­ пия, поддержанная симптоматической.
реходящие из одной монографии в другую. Но,
что греха таить, все они ориентированы на вы­ Быстропрогрессирующий нефритический син­
сококвалифицированную специализированную дром. Критерий тяжести — снижение функции
нефрологическую клинику. Но таких немного, почек — регистрируется не ранее чем через не­
подавляющее число врачей работают в неспеци­ сколько недель. Тактически правильно, не тратя
ализированных лечебных учреждениях. Естест­ времени на установление точного диагноза, начи­
нать пульс-терапию (см. выше).
венно, что данное положение побуждало многих
нефрологов искать приемлемую форму алгоритма Рецидивирующие нефритический и нефротич
ведения больных с ГН для практического врача. кий синдромы наиболее вероятно могут быть вы­
Подобных предложений более чем достаточно. званы любой формой ХГН. Нужно помнить, что
Но все они в силу их неизбежной искусственно­ для МзПГН более характерен нефритический,
сти открыты для критики. Мы предложим свой а для МН и МзКГН — оба названных синдрома.
облегченный вариант схемы лечения ГН. Если нет быстрого снижения функции почек, то
начинать активное лечение уже в приемном покое
Настоящая часть материала для тех, кто се­ необязательно. Можно понаблюдать за больным,
годня наедине с больным, а нефрологический выяснить его «прошлое», провести максималь­
центр — «за тридевять земель». (В любом другом но возможное обследование. Чтобы больной не
случае необходимо немедленно направить боль­ чувствовал себя «обездоленным», следует назна­
ного в специализированное отделение на кон­ чить симптоматическую терапию.
сультацию и лечение!) Мы принимаем условие: Описанные ситуации вполне реальны, и врач
невозможность биопсии. (не нефролог) может с ними сталкиваться. Мы
Итак, врач, впервые столкнувшийся с нефро- дали рекомендации, но только для первых шагов.
логическим больным, может диагностировать Мы слишком серьезно воспринимаем нефроло-
один из следующих вариантов нефрологического гические заболевания, чтобы позволить себе оп­
заболевания (предлагаемая схема очень напоми­ равдывать столь упрощенный подход. Больного
нает уточнения к схеме ВОЗ, но, как нам кажется, необходимо направить в специализированное
она проще): нефрологическое отделение (или амбулаторный
— впервые выявленный (острый — по приня­ нефрологический центр). Тем более время не тер­
той схеме) нефритический синдром; пит при сниженной функции почек.
Гломерулярные заболевания почек 401

Далее — еще несколько конкретных рекомен­ Шестая. Если после назначения разных пре­
даций. паратов очевидного эффекта нет, то можно от­
Первая. Если в наличии ГН 100% уверен­ пустить больного на 2-3 нед. У трети пациентов
ности нет, то лечение ГКС и цитостатиками не­ симптомы заболевания начнут постепенно уга­
обходимо отложить. При наличии НС лучше сать, так как у какой-то части больных ремиссия
всего провести полновесную антикоагулянтную наступает самопроизвольно, несмотря на лечение
терапию с четким контролем за свертываемостью или его отсутствие.
крови. Схема — 20 000 ЕД гепарина в сутки в две Седьмая. При назначении ГКС и цитостати-
инъекшш. По окончании курса гепаринотерапии ков следует отдавать предпочтение методу пульс-те­
(обычно она продолжается не более 5 нед) перей­ рапии и избегать по возможности длительной мно­
ти к продолжительному приему антиагрегантов гомесячной терапии указанными препаратами.
(курантил). Если в течение 5—6 дней после начала Применяемые пролонгированные схемы тра­
курса отеки не уменьшаются, то стоит добавить диционной патогенетической терапии не влияют
диуретики- При отсутствии достаточного эффек­ на длительность выживаемости больных гломе-
та можно прибегнуть к плазмаферезу. АГ требует рулонефритами, возможно лишь определенное
адекватной гипотензивной терапии с учетом уже улучшение качества жизни.
назначенных диуретиков.
Вторая. Условие то же, но снижена функция 6.1.2. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
почек. Если имеет место терминальная ПН — см.
подраздел, посвященный лечению уремии. На В группе невоспалительных гломерулопатий
начальных этапах декомпенсации возможен эф­ мы разберем два заболевания — мембранозную
фект улучшения функции почек при назначении нефропатию (которую еше совсем недавно отно­
иАПФ в дозе по 0,005 г 2 раза в сутки per os. Мож­ сили к группе гломерулонефритов) и липоидный
но достигнуть улучшения экскреторной функции нефроз.
почек, увеличения плазмотока, вазодилатации,
нормализации МОК, обмена калия. МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ
Третья. При уверенности в диагнозе ГН Мембранозная нефропатия (МН) — не­
наличие НС— достаточное основание для на­ воспалительная нефропатия (по В.В. Серову),
значения ГКС терапии, лучше «пульсом». Если характеризующаяся диффузным утолщени­
функция почек снижена, то вероятно наличие ем стенок капилляров клубочков, связанным
нефросклероза. В таких случаях надежнее ис­ с диффузным субэпителиальным отложением
пользовать иитостатики, также «пульсом». Вы­ иммунных комплексов, расщеплением и удво­
раженность АГ — повод задуматься над механиз­ ением ГБМ. Клеточной пролиферации нет или
мом последней. В зависимости от преобладания она минимальна.
ренинного или натриевого прессорного влияния Эпидемиология. Частота МН среди всех морфоло­
выбирают терапию либо ингибиторами АПФ, гических типов нефрита составляет, по данным раз­
либо натрийуретиками. личных авторов, 3—15%. Развивается в любом возрасте,
При всех обстоятельствах показана терапия чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), чем у
статинами курсами до 3-6 мес. (10 мг/24 ч). На­ детей. У мужчин бывает чаще, чем у женщин, и проте­
кает тяжелее. У взрослых МН — самая частая причина
званное лечение заметно восстанавливает эндо- НС (20—40% случаев), у детей с НС наблюдается менее
телиальную дисфункцию, а также предупреждает чем в 1% случаев.
формирование гломерулосклероза [156]. Вместо этиологии назовем те заболевания, связь с
При скудном мочевом синдроме и АГ оправ­ которыми имеет место чаще всего. Это опухоли (осо­
даны уже упомянутые ингибиторы АПФ, антиаг- бенно легких, почек), инфицирование вирусами ге­
реганты. патита, малярия, шистосомоз, филяриоэ, сифилис,
Четвертая. Если предшествующее обследо­ эхинококхоз, лимфомы, хронический лимфолейкоз,
вание больного дало в руки установленный диа­ лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты
гноз fgA-нефропатии с обнаруженными AT про­ золота, каптоприл, НПВП), туберкулез. Нужно указать
тив вирусных антигенов, то можно попытаться на частую связь с различными системными и другими
заболеваниями — СКВ, аутоиммунным тиреондитом.
провести кратковременный курс лечения реофе- синдромом Шегрена, СД, псориазом и др.
роном. Патогенез. МН— поражение клубочкового ка­
Пятая. Представляется перспективным при­ пилляра, характеризующееся присутствием типичных
менение при любой форме ГН препаратов из субэпителиальных электронно-плотных депозитов.
группы ПГ. Как указывалось выше, целесообраз­ Возможно развитие неспецифических воспалитель­
но использование трехнедельной инфузии ПГЕ1 ных реакций. Мононуклеарной инфильтрации при­
(апростадила). писывают роль индукторов нарушения ряда функций
402 Часть 6. Болезни почек

(SchreinerG.et alM 1978]. МН возникаете 1—2%транс­ Наличие НС у большинства больных под­


плантированных почек. тверждается и соответствующими биохимически­
При МН рано падает скорость клубочковой филь­ ми изменениями: снижением общего белка сыво­
трации на фоне растущей протеинурии и усиленной ротки, альбумино-глобулинового коэффициента
продукции вазодилататорных ПГ и тромбоксана клет­ (у 79%), повышением холестерина (у 70%) и уве­
ками, индуцированными образующимися ИК. Ком-
плексзависимый механизм повреждения тормозит личением СОЭ (у 3/4 больных).
синтез (или активность) эндогенных вазоактивных Функциональные нарушения почек развива­
субстанций, ответственных за клубочковую гемодина­ ются постепенно, обычно после 5-7 лет болез­
мику [Cybulsky A. et aL, 1987]. ни. Содержание комплемента в сыворотке крови
Формирующиеся на базальной мембране «шипы» обычно в пределах нормы.
состоят преимущественно из ламинина и коллагена Морфологические изменения. Типично диф­
IV типа. Этот процесс усиливает деградацию вещест­ фузное утолщение стенок капилляров клубочков.
ва клубочковой базальной мембраны, способствует ее Просветы капилляров обычно расширены. Уже
повреждению [Striker L. et al„ 1984]. Инкорпорация им­ на ранних стадиях заболевания возможны спай­
мунных комплексов сопровождает не только новообра­ ки между петлями и петель с капсулой. В поздних
зование вещества базальной мембраны, но и ее склероз.
В процессе коллагенизации одну из главных ролей иг­ стадиях обычен склероз капилляров.
рает прогрессивно ухудшающаяся гемодинамика. Морфогенез МН включает 5 стадий. I стадия
Клинические проявления характеризуются тя­ характеризуется практически нормальной гисто­
желой (массивной) протеинурией, часто (до 80%) логической картиной. Однако под электронным
ассоциированной с полным НС. У небольшого микроскопом видны немногочисленные мелкие
числа больных сохраняется асимптоматическая субэпителиальные депозиты, рассеянные вдоль
протеинурия. Редко имеет место сопутствующая базальной мембраны— «шипы». Во II стадии
микрогематурия. В случае тяжелого НС могут на­ происходит дальнейшее накопление депозитов.
блюдаться анорексия, выраженное недомогание, Капиллярная стенка неравномерна и утолщена.
отеки и даже анасарка. Асцит, перикардиальный Отмечаются осмиофильные депозиты в большом
и плевральный выпоты редки, чаще бывают у де­ количестве и на большинстве петель. «Шипы»
тей. Большая тяжесть НС характерна для взрос­ обнаруживаются практически в каждой петле,
лых. У таких больных обычна дислипидемия с имеется очаговое утолщение базальных мембран.
типичным повышением общего холестерина, III стадия: инкорпорация депозитов. Капилляр­
Аро-В, триглицеридов, реже — липопротеидов-А, ная стенка неравномерно утолщена. Большие де­
ростом ЛПНП. Эти изменения ассоциируются с позиты погружены в глубь базальной мембраны.
явной тенденцией к атерогенезу и кардиоваску- IV стадия: исчезновение депозитов. Базальная
лярным осложнениям. мембрана сохраняет неравномерность и утол-
По нашим данным (30 больных), НС встре­ щенность. Депозиты могут либо полностью от­
чался у 61% больных, гипертензия— у 15,3%. сутствовать, либо выявляться в виде отдельных
Средний возраст больных — 31,7 лет (16—63 года), отложений. При ЭМ внутри утолщенной мембра­
10-летняя выживаемость — 78%. ны видны пустоты, т. е. округлые полости в виде
Диагностика. Особенностью диагностики МН вакуолей без матрикса. V с т а д и я: репарация. Ба­
можно считать необходимость исключения забо­ зальная мембрана может выглядеть нормальной,
леваний, стоящих за нефропатией. Такие вторич­ на полутонких срезах видны отдельные ее утол­
ные формы МН встречаются более чем в трети щения.
случаев. Иммунофлюоресцентное излучение выявляет
Данные лабораторных исследований [82]. Выяв­отложение в капиллярах клубочков IgG, IgA, IgM
ляется протеинурия разной степени выраженнос­ и СЗ, а также фибрина. Расположение иммуно­
ти, обычно селективная. Высокая протеинурия глобулинов обычно гранулярное, хотя встреча­
в течение длительного времени— плохой про­ ются варианты линейного отложения. Считается,
гностический признак. У 82% больных протеи­ что на долю мембранозных изменений приходит­
нурия в разовых порциях мочи выше I г/л. СПБ ся до 30% всех случаев НС у взрослых и около 10%
у 86% больных выше 3 г. Мочевой осадок обычно у детей.
скудный, только у 18% количество эритроцитов Лечение. Больные без НС с нормальной фун­
превышает 10 в поле зрения. При подсчете суточ­ кцией почек, по единодушному мнению, не нуж­
ной потери эритроцитов у 61% больных выявляет­ даются в иммунодепрессивной терапии, так как
ся 5-10 млн клеток. риск развития ПН у них минимален и они не под­
Лейкоцитурия незначительная. В моче выяв­ вержены опасным проявлениям НС. Эти бальные
ляются гиалиновые и зернистые цилиндры, при должны находиться под регулярным наблюдени­
этом их потеря больше 100 тыс. в сут. ем для своевременного выяапения повышения
Гпомерупярнью заболевания почек 403

уровня АД, протеинурии, креатинина. При про- патогенеза основное значение имеет фактор, повы­
теинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны иАПФ как шающий клубочковую сосудистую проницаемость,
для снижения протеинурии, так и для замедления продуцируемый Т-лимфоцитами. В дальнейшем было
прогрессирования болезни, а при повышенном описано несколько лимфокинов, усиливающих со­
уровне холестерина — гиполипидемические пре­ судистую проницаемость, содержание которых по­
вышено у больных с минимальными изменениями
параты. клубочков. Установлено, что такими свойствами
Больным с НС и сохранной функцией почек обладают ИЛ-2 и ИЛ-4. В эксперименте показано,
рекомендуется адекватная симптоматическая те­ что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам при­
рапия: диуретики, иАПФ — для снижения про­ водит к уменьшению анионного слоя ГБМ и исчез­
теинурии и замедления прогрессирования, при новению ножек подоцитов. Обсуждается возможная
необходимости — другие гипотензивные, гипо­ роль ФНО, плазменной протеазы 100 KF [Cheung P.
липидемические препараты, антикоагулянты для et al., 1996] и др. Нужно иметь в виду вторичные не­
предупреждения тромботических осложнений специфические дистрофические изменения подоци­
(о последнем положении мнения не столь одно­ тов при самых различных заболеваниях (от гломеруло­
значны). нефрита до артериальной гипертензии).
Стероидная терапия утратила свое значение Клиническая картина. Часто заболевание раз­
как основной метод лечения взрослых, страдаю­ вивается после инфекции верхних дыхательных
путей, аллергических реакций (пищевая аллер­
щих МН. В последнее время пациентам с небла­ гия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и
гоприятными прогностическими признаками или нередко сочетается с атоническими болезнями,
с ухудшающейся функцией почек рекомендуют аллергическими расстройствами (астма, экзема,
назначать хлорамбуцил (0,15-0,2 мг/кг), чередуя непереносимость молока, поллинозы). Иногда
его со стероидной пульс-терапией (1 г метилпред- предшествуют и другие инфекции. Роль стреп­
низолона) в течение трех дней, тококка не доказана, титры антистрептококко­
В лечении МН используется циклоспорин-А вых AT иногда более низкие, чем у здоровых лиц.
(см. выше). Кратковременный прогноз при этом Описаны отдельные случаи связи с неопластичес­
хороший, однако длительное применение препа­ кими заболеваниями (лимфомами, раком кишеч­
рата сопряжено с повышенным риском развития ника, легких и др.), но более редкие, чем при МН.
интерстициального фиброза, почечной недоста­ Известны семейные случаи, чаще у сиблингов,
точности и других побочных эффектов. Приме­ что говорит о возможности генетической пред­
нение циклоспорина-А остается альтернативным расположенности.
методом лечения МН. У большинства больных отмечается НС —
с выраженными отеками, анасаркой, массивной
ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ протеинурией, резкой гипоальбуминемией, ги-
поволемией, очень выраженной липидемией;
Липоидный нефроз (ЛНз) — генетически обус­ у детей часто развивается асцит, иногда сопро­
ловленное диффузное поражение подоцитов (эпи­ вождающийся болью в животе. При резкой ги-
телиальной выстилки клубочковых капилляров). поволемии возможно развитие нефротического
Липоидный нефроз — самостоятельная нозологи­ криза с болями в животе и кожной эритемой и
ческая единица, принципиально отличающаяся от сердечно-сосудистого шока с циркуляторной не­
гломерулонефрита, характеризующаяся неиммун­ достаточностью, холодными конечностями.
ным преимущественно диффузным поражением Однако такой изолированный НС (в его «чис­
подоцитарного аппарата почечного клубочка, кли­ том» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% боль­
нически проявляющимся обратимым НС. ных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10%
Этиология. Наблюдается генетически детерми­ детей и 30-35% взрослых— диастолическую ги­
нированный дефект подоцитов, который при неуста­ пертонию. В редких случаях развивается задержка
новленных обстоятельствах может проявиться в виде азотистых шлаков или даже ОПН, в основе кото­
самостоятельных патологических изменений. Это пред­ рой могут быть тяжелая гиповолемия, внутрине-
ставление поддерживается частой ассоциацией липоид- фронная закупорка белковыми преципитатами,
ного нефроза с HLA-B12Ag [Thomson P. et al, 1976). выраженные спайки подоцитов с закрытием ще­
Эпидемиология. ЛНз является причиной 70—80% лей в базальной мембране, тяжелый отек интер-
всех случаев НС у детей и 10—20% у взрослых. Средний стиция, гиперкоагуляция.
возраст взрослых больных — 42,7 года. У взрослых часто­ Именно при этой форме наиболее эффективна
та заболеваемости у мужчин и женщин одинакова. Дети
заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, ГКС терапия, приводящая нередко за 1 нед к ис­
взрослые и пожилые— 1,8—2,7 [Allen M. el а)., 1987]. чезновению отеков. В дальнейшем болезнь может
Патогенез. Возможен генетический дефект са­ принимать рецидивирующее течение с развитием
мих подоиитов. Однако суть повышения прони­ стероидной зависимости, однако ХПН развивается
цаемости не выяснена. Согласно одной из гипотез редко.
404 Часть 6. Болезни почек

Среди осложнений наиболее тяжелые — гипово- Поскольку наиболее типичный вариант те­
лемический шок, нефротические кризы, тромбозы, чения ЛНз— доброкачественный со спонтан­
тяжелые инфекции. В прошлом — до применения ным выздоровлением, то и вопросы лечения
антибиотиков и ГКС — эти осложнения приводили касаются в основном осложнений, или необыч­
к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. ного течения. В таком случае, т. е. при необыч­
Сегодня прогноз достаточно благоприятный, не­ ном течении, используют препараты, детально
смотря на возможность рецидивов и осложнений: описанные в разделах, посвященных ГН. Это
5-летняя выживаемость составляет 95% и выше. позволит в настоящем разделе только назвать
Диагностика. Лабораторные исследования. эти средства.
У всех больных обнаруживается высокая (бо­ Итак, если ЛН принимает затяжное течение,
лее 3 г/сут) протеинурия, обычно селективная. то следует начать терапию гепарином. Схема при­
Характерна крайняя вариабельность протеину- менения — обычная. В случае недостаточного
рии: резкое увеличение при перегрузках, про­ эффекта или его отсутствия препаратами выбора
студах и быстрое, часто спонтанное снижение. являются ГКС. Схема применения преднизолона
Гематурия диагностируется чаще у взрослых та же, что и при ГН.
(у 40-50%), реже у детей (у 10-15%). Наличие Возможны стероидорезистентные формы
стойкой гематурии заставляет усомниться в пра­ ЛН. В таких случаях вынужденно используют
вильности диагноза. цитостатические средства, в частности — мус-
Лейкоцит- и цилиндрурия также выявляются тарген.
редко. Характерна лабораторная симптоматика Вместо заключения. Ранее мы указывали на
НС — гипоальбуминемия и гиперлипидемия. определенный сдвиг в стратегии лечения гломе­
СОЭ резко повышена. Во время обострений уро­ рулярной болезни с непосредственной борьбы с
вень lgG обычно снижен, может быть повышен уро­ воспалением на стратегию ренопротекции. Что­
вень IgE или IgM, фибриногена. Уровень СЗ-комп- бы не перегружать этот раздел деталями, напом­
лемента всегда в норме, а иногда даже повышен. ним, что все это уже описано в разделе кардио­
Морфологические изменения. Клубочковые логии применительно к лечению атеросклероза,
изменения сводятся к диффузным глобальным ИБС и артериальной гипертензии. Нужно на­
изменениям подоцитов, видимым лишь в элект­ помнить, что все составляющие патогенеза ука­
ронный микроскоп. Данные изменения описыва­ занных заболеваний являются прямыми промо­
ются как деструкция, набухание, распластывание торами возникновения и нарастания почечной
малых отростков подоцитов на наружной стороне недостаточности. К тому, что было уже сказано,
гломерулярной базальной мембраны. В цитоплаз­ нужно добавить, что существенным ренопро-
ме подоцитов видны микроворсины, капли реаб- тективным эффектом обладает эритропоэтин,
сорбированного белка. Отмечается некоторое ис­ действие которого выходит существенно за рам­
тончение базальной мембраны. ки нормализации гемопоэза. Благодаря сущест­
Таким образом, при ЭМ выявляется деструк­ венному воздействию эритропоэтина на кисло­
ция малых отростков подоцитов и небольшое родную емкость крови и доставку кислорода в
число депозитов в мезангии. При иммунопато­ ткани, эритропоэтин способствует улучшению
логическом исследовании — негативные IgM/IgG метаболизма всех органов и тканей, уменьшая
и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA. атерогенез, склерозирование, дегенеративные
Лечение. Диета должна предусматривать адек­ изменения сосудистой стенки и т. д. Подробнее
ватное пополнение теряемого с мочой белка и ог­ элементы ренопротекции будут описаны в разде­
раничение поваренной соли при наличии отеков. ле «Почечная недостаточность».

6.2. ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ


ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Сборная группа острых и хронических воспа­ ционный (пиелонефрит); N11 хронический ТИН:
лительных тубулоинтерстициальных заболеваний инфекционный (пиелонефрит); N13 обсгруктивная
почек (ТИВЗП), характеризующихся вовлечением и рефлюкс-уропатия; N14 тубулоинтерстициальные
в патологический процесс всех структур нефрона. и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и
Тубулоинтерстициальные воспалительные забо­ тяжелыми металлами; N16 тубулоинтерспщиальные
левания почек (МКБ 10): N10 острый ТИН: инфек- поражения почек при других болезнях.
Тубулоинтерстициапьные воспалительные заболевания почек 405

Тубулоинтерстициальные болезни встреча­ но пенициллина и его полусинтетических производ­


ются гораздо чаще, чем гломерулярные,— 4,6% ных (ампициллин, метициллин), гентамицина; затем
против 0,46% (по данным вскрытий). Частота ва­ сульфаниламидов, НПВП (индометацин, бруфсн, фе-
рьирует в различных регионах и социальных сре­ нопрофен), барбитуратов, циметидина, каптолрила,
дах. Аутопсия: 1,9% (1,7% — острый ТИН, 0,2% - рентгеноконтрастирующих вешеств, а также сыворо­
хронический ТИН). Регистр США: 7,5%. ток и вакцин.
Предлагаемая структура ТИВЗП: Патогенез. Основные патофизиологические меха­
Острый тубулоинтерстициальный нефрит, низмы лекарственной нефропатии можно свести к 5
обычно аллергический, но возможно и инфекци­ вариантам.
1. Чрезмерный фармакологический эффект, при­
онный (апостематозный нефрит). ведший к нарушению функции почек, отравлению
Хронический тубулоинтерстициальный не­ лекарством (например, при неумеренном использова­
фрит: обычно токсический, радиационный. нии диуретика наступает гипотензия, ПН, возможен
Инфекция мочевых путей (возможны вариан­ алкалоз, гипокалиемия).
ты: цистит, пиелит). 2. Особенность нефрогормональных, вазоактив-
Обструктивная и рефлюкс-уропатии. ных и транспортных механизмов в почках (задержка
Вторичные тубулоинтерстициальные пораже­ воды и гипонатриемия могут возникнуть при исполь­
ния почек при болезнях, классифицированных в зовании гипогликемических средств).
других рубриках. 3. Иммунологические почечные повреждения (ле­
Вернемся к началу раздела. Понятие ХБП не­ карственные васкулиты, типичные варианты ОТИН).
посредственно касается и ТИВЗП. Это меняет 4. Прямое канальцевое повреждение и токсичность
отношение к данной группе заболеваний. Труд­ (при назначении аминогликозидов развиваются ОПН,
потери К+ и Mg2+).
ности их диагностики общеизвестны. Так что 5. Понижение почечной перфузии.
попробуем и мы пересмотреть эту проблему.
Клинические проявления. ТИПИЧНО острое на­
чало в первые дни (часы). Характерна триада:
6.2.1. ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ лихорадка, эозинофилия, нарушение функции
НЕФРИТ почек. Имеет место мочевой синдром: гематурия,
возможно появление эритроцитарных цилиндров,
Это мультифакгорное (но не бактериальное) стерильная лейкоцитурия, умеренная протеину-
диффузное заболевание почек с преимуществен­ рия, эозинофилурия. Обычно при своевременной
ным поражением тубулоинтерстициальной тка­ диагностике ОТИН и вовремя начатом лечении
ни, отличное от ГН и пиелонефрита. От ГН его креатининемия — основной критерий тяжес­
отличает первичное поражение тубулоинтерсти­ ти болезни — нормализуется в срок до 1-2 нед.
циальной ткани с вторичным вовлечением в про­ Полиурия, изостенурия, гипостенурия, скудный
цесс клубочков. От пиелонефрита — диффузный мочевой синдром могут держаться дольше. Воз­
характер процесса и абактериальная природа. можны и системные проявления ОТИН. Так, при
Рассматривается две формы — острая (ОТИН) и «аминогликозидной» этиологии ОТИН нередко
хроническая (ХТИН), это разные заболевания. сочетается с поражением внутреннего уха с поте­
За рамки ОТИН выходит проблема острых рей слуха. Почечная недостаточность нарастает
лекарственных поражений почек. К последним относительно медленными темпами, как прави­
относят острый канальцевый некроз, функцио­ ло, обратима после отмены препарата. Возможны
нальную (электролитно-гемодинамическую) по­ невыраженные люмбалгии. ОТИН — чаще благо­
чечную недостаточность, собственно острый ин- приятно текущее заболевание.
терстициальный нефрит, острый лекарственный
ГН, некротизирующий ангиит сосудов почек, Диагностика. Обязательна совокупность при­
билатеральный кортикальный некроз, внутри- знаков.
канальцевую обструкцию (кристаллами уратов, Морфологические изменения. Характерно от­
сульфаниламидов), некроз почечных сосочков. сутствие некронефроза («банальная» ОПН мор­
фологически характеризуется развитием некроти­
ОСТРЫЙ ческих изменений и в клубочках, и в канальцах).
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ При ОТИН некротических изменений в клубочках
не бывает, а канальцы такие изменения претерпе­
ОТИН — это, по сути, неолигурическая обра­ вают, возможен и очаговый некроз. Имеют место
тимая острая почечная недостаточность, чаще —
аллергической природы. отек интерстиция, более выраженный в мозговом
Этиология. Наиболее частой причиной возник­ слое, очаговая инфильтрация моно- и полинукле-
новения ОТИН является воздействие лекарственных арами, плазмоклеточная инфильтрация. Возможно
препаратов, в первую очередь антибиотиков, особен­ выявление иммуноглобулинов в стенке канальцев;
406 Часть 6. Болезни почек

в клубочках их, как правило, не находят. Сущест­ Этиология. Понятие этиологии в данном случае
вует вариант заболевания — острый канальцевый условно, известные формы (аналитическую, свинцо­
некроз. вую, подагрическую и некоторые другие нефропатии)
Основные критерии: описывают как самостоятельные заболевания. По-ви­
— развитие ПН, чаще всего в связи с назначе­ димому, любой препарат (ксенобиотик) может быть
потенциальным этиологическим фактором.
нием лекарственных препаратов; внезапное раз­ Патогенез. В основе развития лекарственной не­
витие ПН после приема, во время приема, в пер­ фропатии лежит повышенная чувствительность к оп­
вые 2-3 дня приема лекарственных препаратов; ределенным лекарственным препаратам (предопреде­
— возникновение ОПН на фоне предшеству­ ленность, «фактор риска»), развивающаяся на фоне
ющего заболевания (которое является поводом врожденных (аномалии) или приобретенных (травмы,
для приема лекарств); заболевания почек) нарушений, приводящих к рас­
— рост уровня креатинина при полиурии, на­ стройству гемодинамики в почке. Сенсибилизация
личие отчетливого мочевого синдрома, т. е. про- характеризуется повышенной выработкой IgE, выбро­
теинурии и гематурии; сом медиаторов анафилаксии. В процесс вовлекается
— отсутствие обычных причин ОПН: не было система ПГ, что еще в большей степени нарушает уже
измененную микроциркуляцию с развитием отека и
отравлений, не было сепсиса, аборта и др.; повреждением интерстиция. Лишь в единичных слу­
— практически всегда отсутствует гиперкали- чаях прием распространенных лекарственных препа­
емия; ратов вызывает непосредственно токсический эффект
— морфологические признаки (см выше). с развитием поражения почек без аллергического ком­
Лечение. 80% больных ОТИН не нуждаются в понента.
специальной терапии. Первое правило— отме­ Фактором, предопределяющим уязвимость по­
нить все предшествующее лечение. При полиурии, чек, может быть врожденный дефект почечной ткани,
когда больной за сутки выделяет 2—4 л мочи, могут проявляющийся явной или скрытой наследственной
развиться электролитные нарушения. И тяжесть нефропатией. В ее основе лежат различные генетичес­
состояния больного практически определяется кие дефекты, что определяет большую вариабельность
клинико-морфологических проявлений. К наслед­
не креатининемией (уремическая интоксикация, ственным нефропатиям относятся некоторые почеч­
по сути дела, не успевает развиться), а тяжелой ные дисплазии, составляющие около 20% от их числа.
дисэлектролитемией. Жесточайшая мышечная Клинические проявления. Наиболее поража­
слабость, обусловленные электролитными рас­ емый возраст — 3—4-е десятилетия жизни. Дли­
стройствами (в первую очередь — гипокалиемией) тельное время возможно латентное течение, могут
явления СН. Наряду развивается гипонатриемия. быть нерезко выраженные астено-вегетативные
Эти нарушения нужно своевременно корригиро­ нарушения, мочевой синдром. Нефротический
вать. Если заболевание протекает тяжело и при­ и гипертензионный синдромы редки. Возможно
ходится бороться с самой ПН, то целесообразно раннее снижение концентрирующей функции
применение десенсибилизирующей терапии, на­ почек. Выявляется измененная чувствительность
чиная от «малой» (антигистаминные средства) и к различным лекарственным препаратам. Не­
заканчивая ГКС. большая частота ПН делает это заболевание ред­
При обструктивной уропатии, вызванной за­ ко диагностируемым.
купоркой канальцев мочевой кислотой, опти­
мальной терапевтической мерой является приме­ Учитывая многообразие форм ХТИН, можно
нение аллопуринола, ингибитора окиси ксантина. говорить о некоторых специфических чертах кли­
Дополнительные меры — обильное поступление ники этих форм.
жидкости и ощелачивание мочи натрия гидро­ Так при анолгетической нефропатии описы­
карбонатом. Если, несмотря на все эти усилия, ваются, наряду с клиническими, определенные
развивается прогрессирующая почечная недоста­ социальные характеристики. Это лица старшего
точность, то, как правило, эффективным для вы­ возраста (средний возраст 60± 10 лет), преимущес­
ведения мочевой кислоты оказывается гемодиа­ твенно женщины, злоупотребляющие курением,
лиз. В большинстве случаев благодаря последнему чаще страдают болями самой различной локали­
диурез в течение нескольких дней восстановится. зации. Клинически достаточно часто выявляются
различные сопутствующие заболевания: ИБС на­
ХРОНИЧЕСКИЙ рушения ритма сердца, язвенная болезнь, анемия,
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ гиперлипопротеинемия. По сравнению с другими
ХТИН — мультифакторное абактериальное формами ХТИН анатгетическая нефропатия про­
диффузное воспалительное и/или метаболичес­ текает тяжелее. Часты жалобы на головную боль
кое заболевание почек с преимущественным по­ и обильный прием аналгетиков. Для таких боль­
ражением тубулоинтерстициальной ткани. ных характерно злоупотребление и другими, кро-
Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек 407

ме аналгетиков, лекарствами. Часты психические ХТИН правомочен при подагре, поскольку


расстройства. Папиллярный некроз имеет место гиперурикемия обладает несомненной нефро­
более чем у 50% больных аналитической нефро- токсичностью. Это доказывается обратимостью
патией. Частота пиурии, обычно стерильной, — процесса при успешной терапии подагры алло-
более 60%, АГ — 50%, злокачественная АГ редка, пуринолом и при прекращении лечения — раз­
протеинурия также редка. Чаще, чем в 50% слу­ витием почечной недостаточности. Аналогичная
чаев развивается анемия, быстрее прогрессирует клиническая картина может иметь место также в
атеросклероз. связи с подагрой, но непосредственно вследствие
При так называемом «фуросемидном» ХТИН пиелонефрита, уретеральной и внутриканальце-
имеют место более выраженные, чем при других вой обструкции.
формах ХТИН, электролитные расстройства и Диагностика. ХТИН как самостоятельная ле­
большая вероятность тубулярного ацидоза [142]. карственная болезнь должна отвечать следующим
Кадмиевые нефропатии могут быть связаны клинико-лабораторным и морфологическим кри­
с промышленными загрязнениями, впер­ териям: наличие врожденной дисплазии почечной
вые описаны в Японии, проявляются главным ткани или (редко) приобретенные повреждения
образом,проксимальной канальцевой дистрофи­ последней (травмы, возможно заболевания); по­
ей, клинически напоминают картину гиперпро­ вышенная (врожденная и приобретенная) чувс­
дукции паратгормона: мочевые камни, остеопо- твительность к лекарственным препаратам, опре­
розы, остеомаляции, ложные переломы, в крови деляющая аллергические реакции немедленного
рост активности ЩФ. Хроническая кадмиевая или замедленного типа; значительное повышение
нефропатия может иметь исход в ПН. В тяжелых содержания IgE; клинико-лабораторные и мор­
случаях кадмиевой интоксикации развиваются фологические признаки диффузного недеструк­
гастрит, энтерит, анемия, эмфизема легких и ле­ тивного тубулоинтерстициального воспаления.
гочная гипертензия- Обозначим некоторые типичные проявле­
Сандиммуновая нефропатия [57]. Циклоспо­ ния [57]: сочетание стойкой асептической лей-
рин А (ЦсА, сандиммун) обладает выраженной коцитурии с эпизодами почечной колики, со­
нефротоксичностью, развивающейся как в пе­ провождаемой макрогематурией, при отсутствии
нефролитиаза; полиурия, уменьшение размеров
ресаженной почке, так и в собственных поч­ почек, анемия, не соответствующая тяжести ХПН.
ках реципиента при пересадке сердца, печени и При УЗД почек даже в стадиях далеко зашедшей
т. д. При применении высоких доз сандиммуна почечной недостаточности может быть выявлена
(10-15 мг/кг) после трансплантации сердца или типичная картина гирлянд кальцифицированных
печени сандиммуновая нефропатия приводит сосочков вокруг почечного синуса. Изменения
к терминальной уремии на 7~8-м году пересадки сосочков варьируют от отека до дефектов различ­
у каждого 10-го реципиента; значительно реже на­ ной степени выраженности. Некротизированные
блюдается развитие сандиммуновой нефропатии сосочки могут остаться на месте и кальцифици-
при применении низких доз препарата — 5 мг/кг. роваться или оторваться в паренхиму почки, про­
К механизмам хронической нефротоксичнос- являясь рентгенологически как дефекты напол­
ти сандиммуна относятся сужение афферентной нения. При КТ выявляется уменьшение размеров
артериолы, индукция NO-зависимого апоптоза обеих почек в сочетании с неровными контурами
клеток тубулярного эпителия и интерстициаль- или кальцификацией сосочков. КТ— наиболее
ного фиброза, стимуляция синтеза трансформи­ адекватный метод диагностического исследова­
рующего фактора роста и прямое повреждающее ния, поскольку позволяет определить наиболее
действие на эндотелий сосудов почек и рецепто­ патогномоничный признак заболевания •— каль-
ры тромбоцитов. цификацию почечных сосочков.
Свинцовая нефропатия долгое время протека­ Морфологические изменения. Чаще биопсия
ет скрыто. У 90% экскреция свинца с мочой поч­ почки малоинформативна и показана лишь при
ти вдвое превышает нормальную. У половины из наличии признаков поражения клубочков или
них скорость клубочковой фильтрации снижена сосудов.
(меньше 90 мл/мин). Есть данные, подтвержда­ Крайнее выражение лекарственной нефропа­
ющие иммунную природу свинцовой нефропа­ тии — некроз папиллярной зоны или мозгового
тии. Из лиц, имевших свинцовую нефропатию слоя. Исходом воспалительных и дистрофичес­
и АГ, у половины почечная недостаточность раз­ ких поражений мозгового слоя чаще всего бывает
вилась в сроки до 1 года, в контрольной группе выраженный склероз этих зон. Корковое вещест­
(без АГ) такого быстрого прогрессирования не во, связанное с сохраненными сосочками, не из­
наблюдалось. менено. Канальцы облитерируются, теряют связь
408 Часть 6. Болезни почек

с чашкой, в результате весь нефрон атрофируется, ЙШЕМИЧЕСКИЙ


канальцы сморщиваются, возникает интерсти- ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ
циальный фиброз, клубочки ишемически смор­
щиваются. Если подвергшиеся некрозу сосочки В МКБ такого заболевания нет, но мы посчи­
отделены, то полость может эпителизироваться, тали возможным включить его в настоящую мо­
а некоторые канальцы получат выход в чашку. нографию, потому что сосудистые катастрофы
В этих случаях клубочки и канальцы сохраняют типа тромбозов, тромбоэмболии (при инфекци­
функцию и часто гипертрофируются. онном эндокардите) почек сопровождаются оча­
Для лекарственных ХТИН характерны внепо- говым неспецифическим воспалением.
чеииые изменения. Естественно, что для различ­ Как и в большинстве случаев нефропатий,
ных форм лекарственной болезни они различны. эта форма нефрита имеет прежде всего морфоло­
Наиболее типичны поражения ЖКТ (рецидиви­ гическую характеристику. Последняя в большей
рующий стоматит, пептическая язва желудка); мере зависит от времени (стадии) окклюзионного
гематологический синдром (железодефицитная, процесса. На ранних стадиях наблюдается кол-
гемолитическая и макроцитарная анемии, спле- ликвационный некроз, затем некротические из­
номегалия). Возможны нервно-психические рас­ менения в клубочках и канальцах. Площадь пора­
стройства, отмечающиеся у 80—90% больных и жения зависит от калибра поврежденного сосуда.
проявляющиеся головной болью, мигренью, лич­ Уже через 24 ч после катастрофы в зоне инфаркта
ностными отклонениями, психозами. При этом накапливаются полиморфноядерные лейкоциты.
часто отмечаются злоупотребление слабительны­ Показательно, что на фоне развивающейся вос­
ми, психотропными препаратами, алкоголем, ку­ палительной реакции уже на 7-й день появляется
рением; пигментация кожных покровов больных коллагенизация вначале отдельных клеток, а затем
(бледно-желтый цвет) вследствие наличия в коже и целых структур.
вещества, близкого к липофусцину, которая мо­ Клиническая картина. Необходимо дифферен­
жет усиливаться при уремии и развитии сольтеря- цировать клинику сосудистой катастрофы (см.
ющего состояния; преждевременное старение. раздел «Болезни ССС»). Применительно к поч­
кам можно указать на боли в пояснице, олиго- и
Лечение. Прежде всего надо устранить при­ даже анурию. К этой же группе симптомов отно­
чину заболевания. Если речь идет о злоупотреб­ сят гематурию, «острую» АГ. При лабораторном
лении лекарствами, то надо прекратить их прием. исследовании можно увидеть лейкоцитоз, азоте­
В остальных случаях лечение симптоматичес­ мию, рост лактатдегидрогеназы, сывороточных
кое. К сожалению, методов патогенетического трансаминаз, ЩФ. В анализе мочи — эритроциты,
лечения пока нет. Во всех ситуациях с наличием белок, эпителиальные клетки и клеточный дебриз.
факторов риска лекарственного поражения почек В развитии заболевания более отчетливо вы­
следует запретить прием аналгетических смесей. являются собственно почечные симптомы. Дли­
Больным, у которых ранее развивалась ОПН пос­ тельно сохраняется снижение концентрационной
ле приема аналгетиков или НПВП, эти препараты способности почек. Относительная плотность
назначать не следует. В случае возникшей край­ мочи может восстановиться (если восстановит­
ней необходимости назначения аналгетического ся) в течение 3—6 месяцев. Мочевой осадок также
средства препаратом выбора может считаться па­ оскудевает. Возможное длительное сохранение
рацетамол, обладающий наименьшей нефроток- протеинурии обусловлено усиленным синтезом и
сичностью. экскрецией тканевого белка (Тамм-Хорсфалл).
Помня о том, что длительный прием моче­ Диагностика тубулоинтерстициального вос­
гонных может вызвать изменения в почечной паления изложена выше (см. «Диагностика
ткани, не стоит прибегать к их длительному на­ ХТИН»). Применительно к ишемической форме
значению. ТИН необходимо верифицировать локальное на­
Для профилактики нефротоксичности сан- рушение кровообращения. Наиболее надежным
диммуна рекомендуют малые и средние дозы пре­ диагностическим методом можно считать ультра­
парата с обязательным мониторированием его звуковой. Можно обнаружить треугольную зону
концентрации в крови. Эффективны и антаго­ гипоперфузии, особенно хорошо видимую при
нисты кальция. Они корригируют «сандиммуно- использовании цифровой ангиографии.
вую* гипертонию и почечную вазоконстрикцию, Лечение. Проблема лечения неоднозначна.
оказывают положительное влияние на функцию Речь может идти об ургентной помощи в острый
Т-лимфоцитов и фармакодинамику сандиммуна. период. Имеется в виду активная антнкоагулянт-
Применение верапамила, дилтиазема, амлодипи- ная терапия, хирургическая тромбэктомия и/или
на позволяет снизить суточную дозу сандиммуна. транслноминальная (баллонная) ангиопластика.
Тубулоинтерстициальнью воспалительные заболевания почек 409

вплоть до эмболизации пораженной почки. Пос­ температура обычно на уровне субфебрильной,


кольку эта форма ТИН вторична по отношению ознобов может не быть, хотя недомогание отчет­
к системному сосудистому патологическому про­ ливо.
цессу, вторичная профилактика последнего пол­ «Почечные* симптомы: боли в поясничной
ностью вписывается в программу профилактики области в той или иной форме присутствуют прак­
ишемической болезни сердца. тически у каждого больного. Боли могут быть раз­
ными, от выраженных, типа колики, до ощущения
6.2.2. ПИЕЛОНЕФРИТЫ постоянного давления, напряжения и стягивания
в зоне, ограниченной треугольником — позвоноч­
Очень тяжелая тема. В последние годы мы ник, нижние ребра и условная линия на уровне
кардинально изменили представление о пиело­ самой нижней точки топографии ребра. Приро­
нефрите. В прежние, традиционные рамки это да этих болей— «лоханочная». Восстановление
заболевание не укладывается. Детально с данным уродинамики смягчает описанные неприятные
вопросом можно познакомиться в наших работах ощущения. Обычны полиурия, поллакиурия, воз­
[120, 121]. Здесь мы изложим авторское видение можна никтурия. Не редкость такие признаки по­
проблемы пиелонефрита. ражения мочевого пузыря, как частые (возможно
ложные) позывы к мочеиспусканию.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ В случае катарального пиелонефрита общее
Острый пиелонефрит — острое катаральное состояние остается удовлетворительным, кожные
и/или гнойное (апостематозное) воспаление. Ос­ покровы не изменены. Умеренная тахикардия,
трый пиелонефрит чаще формируется у молодых язык влажный, может быть слегка обложенным.
женщин и проходит через 10—20 дней после корот­ Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен­
кого курса антибиотиков. У мужчин, детей и «им- ка не увеличены. Почки в такой ситуации обычно
муноскомпроментированных» лиц тяжесть и про­ не увеличены, пальпация их безболезненна.
должительность пиелонефрита зависит в большей Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает
мере от общего преморбидного состояния пациента чаще тяжело, нередко осложняется полиорган­
и адекватности лечения, чем от инфицирования. ной недостаточностью (печеночно-почечной) и
Этиология. Ятрогения — инструментальное ис­ бактериемическим (эндотоксическим) шоком.
следование мочевого тракта — важнейший фактор Апостематозный нефрит неоднороден.
[Fukuoka H. et al., 1992]. Кандидоз верхних отделов J.Huang и соавт. (1992) рассматривают 3 типа та­
мочевого тракта обычно возникает вследствие гемато­ кого нефрита: очаговый, диффузный и «мульти-
генного распространения. В некоторых сообщениях, очаговый». Лучшим диагностическим методом
однако, описываются острые пиелонефриты грибко­ является компьютерная томография. При гной­
вой этиологии и папиллярный некроз, при которых
первичным очагом инфекции являлся, как полагают, ном пиелонефрите налицо признаки тяжелой ин­
мочевой пузырь. Предположительно данные осложне­ токсикации, тахикардия, возможно увеличение
ния развивались на фоне существовавшей определен­ печени и селезенки. Пальпация почек всегда бо­
ное время бессимптомной кандидурии. лезненна, размеры их увеличены. При пальпации
Клинические проявления. Общие симптомы: брюшной полости в зоне расположения почек
ознобы, лихорадка, обильное потоотделение, го­ можно определить напряжение мышц. Сотрясе­
ловная боль, различной выраженности миалгии, ние почек также болезненно.
артралгии. При тяжелой интоксикации возмож­ Острый гнойный пиелонефрит имеет практичес­
ны тошнота, рвота. кую значимость среди возможных причин декомпен­
Описанная картина отражает наличие остро­ сации СД. Тяжесть острого пиелонефрита зависит от
го инфекционного заболевания и может харак­ типа, длительности течения и частоты декомпенса­
теризоваться более определенными симптомами ции диабета. Гнойный паранефрит и глубокие де­
основного (подлежащего) воспалительного про­ структивные формы пиелонефрита чаще возникают
цесса. В анамнезе больных острым гематогенным на основе ИЗСД (Довлатян А. А., 1993].
пиелонефритом могут быть указания на перене­ Урогенный острый пиелонефрит чаще сразу
сенные ангины, грипп, другие инфекции. начинается гнойным воспалением. Такие боль­
Как и при каждой острой инфекции, темпера­ ные жалуются на боли в проекции той или иной
турная кривая характеризуется быстрым подъемом, почки. Локализация болей может быть в проек­
может быть постоянной или интермиттирующей. ции мочеточников, в этом случае больные будут
Ознобы повторяются, за ними следуют проливные жаловаться на боли в животе в правом или левом
поты, выраженная адинамия, возможна гипотензия. фланке. Отличительная черта таких болей — ир­
При остром серозном пиелонефрите все на­ радиация вниз по ходу мочеточника, и почти
званные симптомы могут быть не столь яркими, всегда они сопровождаются дизурией.
410 Часть 6. Болезни почек

Особая форма острого пиелонефрита — эм­ турия типична для некроза почечных сосочков. В
физематозный пиелонефрит. Он характеризует­ осадке мочи могут выявляться все варианты ци­
ся тяжелым гнойным поражением почечной па­ линдров.
ренхимы и периренальной ткани с образованием Обязательным для больных острым пиело­
газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит нефритом является бактериологическое исследо­
возникает у больных СД — до 95% [Andersen вание. Посевы мочи (с обязательным подсчетом
J., 1992, Bonsoms N. et al., 1992], описан при числа микробных тел в 1 мл мочи) дают поло­
ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, жительные высевы в 85% случаев, однако почти
Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у от­ всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы.
дельных больных находят Candida и Cryptococcus Серологические исследования выявляют нали­
neoformans. Наиболее адекватна диагностика с чие повышенного содержания AT против тех или
помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Не- иных бактерий, иногда — против так называемо­
оперированные больные погибают в 100% случа­ го поливалентного антигена [Kunin С, 1974). Од­
ев против 30% оперированных. нако параллелизм между микробиологическими
Возможно развитие острого пиелонефрита и клиническими проявлениями не всегда удается
после различных операций на мочевых путях. От­ выявить.
личает их непредсказуемость микрофлоры, что Ультразвуковое исследование является обяза­
может определять и тяжесть течения самого пие­ тельным при подозрении на пиелонефрит. При
лонефрита. этом выявляется изменение чашечно-лоханочной
Острый пиелонефрит у детей. Преобладают системы на стороне поражения, а при наличии
общие проявления интоксикации. Характерны абсцесса уточняют его локализацию и величину.
высокая температура, тяжелое общее состояние, Рентгенологическое исследование крайне
судороги, возможен коллапс. Часто острый пие­ важно для установления диагноза. На обзорном
лонефрит сопровождается недержанием мочи. снимке плохо контурируются мышцы на сторо­
Могут иметь место различные проявления пора­ не поражения. При этом на месте расположения
жения желудочно-кишечного тракта: упорные больной почки определяется диффузное зате­
рвота, тошнота, боли в животе, поносы. нение и наличие своеобразного «ореола» вокруг
Диагностика. При постановке диагноза ост­ почки вследствие отека околопочечной клетчат­
рого пиелонефрита большое значение придается ки. Иногда удается уловить небольшой склероз
лабораторным показателям. В частности, почти клетчатки на стороне больной почки. При прове­
у всех больных наблюдаются изменения соста­ дении экскреторной урографии выявляется сни­
ва периферической крови, что проявляется лей­ жение функции почки на этой же стороне. Важ­
коцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы ный симптом — снижение подвижности больной
влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ почки, что особенно хорошо устанавливается на
повышена у всех больных. Выделяются положи­ снимке, сделанном во время вдоха больного.
тельные остро фазовые пробы. Морфологические изменения. Паренхима почек
Изменения мочи: наиболее типичны нару­ в различной степени разрушена и инфильтриро­
шения концентрационной способности почек. вана полинуклеарами. В корковом веществе могут
Относительная плотность мочи редко превышает быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением
1,012-1,014. Реакция мочи, как правило, кислая, клубочков и канальцев. Небольшим повреждени­
но некоторые виды бактерий могут нейтрализо­ ям подвергаются канальцы и в менее тяжело по­
вать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи. раженных участках. В отечной интерстициальной
Довольно закономерна протеинурия, однако су­ ткани и просветах канальпев имеются полиморф-
точная потеря белка редко превышает 1,0 г. При ноядерные лейкоциты. Клубочки резистентны к
выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче острым воспалительным изменениям и остаются
повышается более значительно. нормальными даже в участках, где канальцы рез­
Изменения осадка могут варьировать. В част­ ко изменены. В редких случаях клубочки бывают
ности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серь­ инфильтрированы лейкоцитами. Такие измене­
езным подтверждением патологического процес­ ния описываются как инвазивный гломерулит.
са, может исчезать и возможно чередование пи­ Изменения захватывают почку неодинаково, ши­
урии с нормальными анализами мочи. Считается, роко распространенные воспалительные зоны
что все может зависеть от закупорки мочеточника могут соседствовать с участками нормачъного
на больной стороне и поступления мочи из здо­ строения почки. В целом воспаление почечной
ровой почки. Гематурия менее характерна, хотя ткани может быть серозным и гнойным, возмож­
некоторое увеличение количества эритроцитов но развитие карбункула, абсцесса вплоть до фор­
наблюдается почти у всех больных. Макрогема­ мирования апостематозного нефрита.
Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек 411

Лечение острого пиелонефрита принципиаль­ Более того, мы обсуждали эту проблему со


но не отличается от схем лечения инфекции мо­ знающими нефрологами и нашли полное пони­
чеполовых путей, поэтому все сложные вопросы, мание! Только это позволило нам предложить вам
связанные с терапией острого пиелонефрита, бу­ подобное видение вопроса.
дут разобраны ниже в разделе лечения ИМП. Итак, для упертых повторим еще раз. «...Хро­
нический пиелонефрит— инфекционно-воспа-
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ лительное заболевание слизистой оболочки мо-
Этот заголовок сохранили исключительно из чевыводящих путей и тубулоинтерстициальной
соображений безопасности — Вы представляете, ткани почек.... на долю пиелонефрита приходит­
что скажут, если в оглавлении не найдут «самого ся 55,2% всех больных с заболеванием почек». Это
распространенного» заболевания? В то же время классическое определение пиелонефрита, кочую­
все неоднозначно. Даже ВОЗ в МКБ-10 отдель­ щее из монографии в монографию, из учебника
ной рубрики пиелонефриту не дали и включили в учебник. Так вот, в таком толковании пиело­
в группу тубулоинтерстициальных болезней, при­ нефрита нет!!! Но как только мы попытались об
чем только как проявление инфекционного ТИН. этом сказать, услышали такое!.. Все время нуж­
Писался этот документ в конце 80-х годов, тогда но было дуть против ветра. Работа тем не менее
отказаться от пиелонефрита было точно невоз­ оказалась полезна тем, что пришлось собирать
можно — никто бы не понял. Но все равно! по крохам все новые сведения, которые легли в
Мы уже давно поняли, что пророков нет. Нет основу отрицания самого частого заболевания.
ни в своем отечестве, ни за рубежом. Заблужде­ Поскольку тема пиелонефрита уже давно никого
ния встречаются у всех. Разночтения тем более. не волнует, к ней никто с анализом не обращает­
Там каждый мнит себя Бетховеном и пишет свою ся. Сравните с темой ИБС — что ни день, то пе­
музыку. Это мы любим ссылаться на авторитеты. ресмотр. Для нас был важен и еще один вывод.
Так как же быть с пиелонефритом? Да и во­ Сколько бы мы ни кричали о нашей самостийнос­
обще, существует ли он? Вопросы не риторичес­ ти, самым большим авторитетом для нас остается
кие. Так, по материалам прообраза «стандартов» слово, сказанное из-за «бугра». Чтобы не быть го­
L. Tierney и St. McPhee [151] на аутопсии группа лословным — посмотрите, что собой представля­
всех тубулоинтерстициальных воспалительных ют наши новые последние методические рекомен­
заболеваний составляет всего лишь 1,9% всех дации: это все перепевы с западных документов.
нефропатий, из этих 1,9—1,7% составил острый А эти документы заказываются фармацевтичес­
ТИН и только 0,2% — хронический. Вы будете кими фирмами (кто платит, тот ее и танцует). Но
смеяться, но в этом последнем официальном до­ стоит копнуть — глупостей не меньше, чем у нас.
кументе хронического пиелонефрита нет вовсе! Нужно все обдумывать самим. Многие проблемы
Но потеряли хронический пиелонефрит не вчера. стоит прочесть заново, естественно, не с чистого
В монографии C.Tisher и B.Brenner (1994) [152] листа, но с незамутненной головой и опираясь на
пиелонефрит (без подразделения на острый и свой опыт. Вспомним А.И. Райкина: «Все, чему
хронический) рассматривается вместе с реф- тебя учили раньше... забудь как страшный сон».
люкс-нефропатией (РН). Это не случайно. Дей­ Все, что называлось хроническим пиело­
ствительно, на каком альтернативном симптоме в нефритом и не приемлется нами, описано ниже
реальной практике врача строится дифференци­ под названием «Рефлюкс-нефропатия». Прочи­
альная диагностика РН и пиелонефрита? Только тайте и убедитесь сами.
не говорите о данных УЗД. Если верить заклю­
чениям большинства УЗД-специалистов, пиело­ 6.2.3. РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЯ
нефрит встречается чаше атеросклероза.
Мы осознаем, что смириться с нереальностью Относится по МКБ-10 к группе хроническо­
самого факта существования пиелонефрита — это го необструктивного пиелонефрита, связанного с
уже перебор. Ну как же так? Мы столько писали, рефлюксом (N11.0).
учили, лечили... и вдруг его нет! А как быть с про­ Рефлюкс-нефропатия — очаговое воспаление
граммами? А как объяснить студентам и врачам, что почечной ткани, обусловленное рефлюксом. Воз­
мы, такие всезнающие, многие годы заблуждались? можно сочетание везикоуретерального рефлюк-
Ну, так и скажите! Это лучше, чем упорствовать в са и рубцов почечной ткани. Рассматриваются 2
заблуждении. Действительно, прежде чем сесть за варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса.
згу главу, авторы много думали, неоднократно вы­ Первичный: рефлюкс обусловлен врожденным
ступали по проблеме пиелонефрита. Если внима­ расстройством пузырно-мочеточникового соеди­
тельно почитать эти статьи, то станет очевидным, нения. Вторичный — рефлюкс, обусловленный
что сегодняшние взгляды не выскочили, как черт из анатомической или функциональной обструк­
цией всех уровней мочевого тракта. Внутрипо-
табакерки, а стали результатом эволюции.

1
412 Часть 6. Болезни почек

чечный рефлюкс — ретроградный ток мочи из Клинические проявления РН зависят от при­


лоханки в собирательные трубки (трубки Bellini). сутствия инфекции в содержимом рефлюкса.
Термин «рефлюкс-нефропатия» отражает почеч­ Отсюда возможны варианты: рецидивирующая
ные рубцы (исход очагового воспаления), обус­ инфекция мочевых путей и/или умеренные про-
ловленные пиелоренальным рефлюксом. теинурия, гематурия. Гипертензия обычно возни­
Эпидемиология. РН — основная причина ХПН у кает на поздних стадиях заболевания, в начале —
детей и подростков и 5—15% случаев ХПН у взрослых у 11-20% больных [Heale W., 1977]. Возможно об­
до 50 лет (82]. РН достаточно серьезное заболевание. наружение деструктивных изменений чашечно-
Поданным G.Becker и P.Kincaid-Smith (1993), 5-10% лоханочных структур.
диализируемых больных (естественно, при широком Целесообразно разделение всего клиничес­
подходе к использованию гемодиализа) являются
больными РН. Рецидивирующее течение везикоурете- кого состояния на рефлюксы и РН. Повышение
рального рефлкжса чревато развитием ПН как у детей, давления в лоханочной системе и формирование
так и у взрослых. рефлюкса, по-видимому, встречается гораздо
Ведущими нефрологами признается существова­ чаще, чем обнаруживаются изменения в почках.
ние РН у взрослых с частотой от 13 до 42% [64] и даже Необходимо учитывать возможность более или
94% у лиц пожилого возраста. Врожденные аномалии менее продолжительного латентного течения не-
мочевого тракта— основной фактор риска первич­ фропатии.
ного везикоуретерального рефлюкса. Одной из таких РН имеет тенденцию к самоизлечению, осо­
аномалий является врожденная атония и расширение бенно у детей. Осложненное течение встречается
мочеточника. у взрослых и преимущественно при двусторонней
Этиология. Рассматриваются следующие варианты:
появление рефлюкса на фоне врожденного недоразви­ тяжелой РН. При тяжелом двустороннем пора­
тия почек без очевидной инфекции мочевых путей; то жении возможно снижение клубочковой филь­
же с инфекцией; появление рефлюкса вследствие ге­ трации ниже 5-10 мл/мин, протеинурия в таких
нетически обусловленных дефектов строения мочевы- случаях вариабельна и может меняться по мере
водящих путей (напр., дефекты отверстия устья моче­ прогрессирования заболевания, особенно при ис­
точника и т. п.). ходе в прогрессирующую ПН.
Патогенез. Развитие РН — результат комбинации Возможно развитие одностороннего смор­
рефлюкса и мочевой инфекции, поведшей к развитию щивания почки независимо от одно- или двусто­
очагового почечного рубцевания. Дети с рецидивирую­ роннего процесса. Протеинурия у таких больных
щей мочевой инфекцией имеют тенденцию к развитию ассоциируется с формированием гломерулоскле-
воспалительных поражений мочевых путей. Везико- роза или гиалиноза. При морфологическом ис­
уретеральный и внугрипочечный рефлюксы, сопровож­
дающиеся инокуляцией большого количества бактери­ следовании у таких больных выявляется картина
альных тел в интерстиции почечной паренхимы, могут преимущественного поражения дистального не-
вызывать ее очаговое бактериальное поражение. фрона или вторичной прогрессирующей инти-
Врожденный везикоуретеральный рефлюкс явля­ мальной гиперплазии афферентных артериол.
ется основной, главной перинатальной патологией, свя­ Развитие АГ не характерно для этого заболе­
занной с развитием РН. Нормальная функция мочевой вания, однако при тяжелой двусторонней РН на
системы зависит от состояния как слизистого слоя моче­ фоне снижения функции почек гипертензия воз­
точника, так и функции мочевых сфинктеров. У детей с можна, а у части больных даже в виде ЗАГ, ослож­
рефлкжсами имеет место прогрессирующая недостаточ­ ненной расстройствами зрения, а также СН. По­
ность мускулатуры подмышечного слоя мочеточника, в казательно, что уровень ренина у подавляющего
результате чего нарушается функция отверстия мочеточ­
ника на входе в мочевой пузырь. Выявление везикоурете­ числа больных остается в пределах нормы.
рального рефтокса в 12,3% случаев у сиблингов [Santava У 1/3 больных с прогрессирующей РН возмо­
A. et alM 1992] свидетельствует о несомненной роли гене­ жен исход в ХПН. Обычно последняя формирует­
тического фактора в развитии этого дефекта. ся на 2—3-м десятилетии жизни. В таких случаях
РН имеет одну важную патогенетическую особен­ РН осложняется наслоением инфекции. Возмож­
ность. В условиях рефлюкса инфицирование почечной но формирование почечной недостаточности и
ткани может вызывать значительные повреждения, в при длительной стерильной РН.
том числе рубцовые. В то же время после хирургичес­ Диагностика [57]. Заподозрить наличие реф­
кой коррекции рефлюкса процесс может остановиться, люкса можно на основании ряда анамнестичес­
рецидивов бактериапьного воспаления может не быть. ких и клинических данных: рефлюкс в семейном
Иначе говоря, РН не имеет механизма самопрогрес-
сирования, присущего большинству хронических вос­ анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мо­
палительных заболеваний. После 5-летнего возраста чевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивиру­
рефлюкс имеет тенденцию к самостоятельному выздо­ ющей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся пред­
ровлению. Инфекция мочевых путей в отсутствие реф­ положения должны быть подтверждены данными
люкса, как правило, не приводит к поражению почек. инструментальных методов диагностики. У детей
Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек 413

чаше, чем у взрослых, имеют место неспецифи­ ны разрывы их базальных мембран. Закономерно
ческие симптомы, такие как лихорадка, ознобы, вовлечение сосудов— утолшение стенок, суже­
неопределенные боли в животе, хотя возможны и ние просвета, возможны проявления облитери-
безболевые варианты. Такие классические симп­ рующего эндартериита. Стенки вен также утол­
томы, как дизурия и локальное периренальное щаются, возможны тромбозы. Участие клубочков
воспаление, встречаются не чаще чем у 15% этих напоминает таковое при пиелонефрите: пери-
больных. гломерулярный склероз, сегментарный гиалиноз,
Следует отметить, что наличие пузырно-моче- спадение петель и др. Иммуногистологические
точникового (лоханочного) рефлкжса и признаков симптомы отсутствуют, хотя у некоторых больных
РН как таковой — это не одно и то же. Первое долж­ обнаруживаются отложения иммуноглобулинов,
но подтверждаться установлением факта обратного преимущественно в клубочках, но эти изменения
заброса мочи или контрастного вещества из моче­ носят неспецифический характер; иммунный
вого пузыря в верхние мочевые пути и/или их тран- процесс в таком случае, по-видимому, вторичен.
зиторной обструкции, второе— наличием специ­ РН характеризуется чаще всего врожденным
фических признаков рубцевания почечной ткани. недоразвитием почки или деструкцией почечной
УЗД мочевой системы не является абсолют­ сосочковой зоны, прогрессирующим истонче­
но точным методом диагностики пузырно-моче- нием коркового слоя. Заболевание может быть
точникового рефлюкса. В то же время неинва- односторонним или двухсторонним и поражать
зивность, сравнительная простота и доступность одну или большее число чашек в каждой почке.
позволяют рекомендовать его в качестве скри­ При деструкции пораженной почки наблюдается
нинг-метода, а также метода «первой линии», гипертрофия относительно нормальной части;
используя который можно предположить и даже в последующем это может привести к морфологи­
подтвердить наличие рефлюкса, чески определяемой картине чередования пора­
Дилатация лоханки, регистрируемая в усло­ женных участков почки и гипертрофированных
виях физиологически наполненного мочевого узлов нормальной почечной паренхимы, отделен­
пузыря (240-260 мл) и исчезающая или умень­ ной от пораженных чашек широкими рубцами,
шающаяся после акта мочеиспускания, является напоминающей картину хронического атрофи-
признаком так называемого пассивного пузырно- ческого пиелонефрита. В таких почках выявля­
мочеточникового (лоханочного) рефлюкса. Сле­ ются диспластические изменения и выраженная
дует подчеркнуть, что перерастяжение мочевого гипоплазия нефрона.
пузыря приемом или удержанием заведомо избы­ Дифференциальный диагноз должен прово­
точного количества жидкости (более 300—350 мл) диться с обструктивной уропатией, при которой
может сопровождаться развитием рефлюкса даже дилатация чашечек и истончение коркового слоя
у здорового индивида, однако такое диагности­ приобретают генерализованный характер (если
ческое заключение не является достоверным. только обструкция не повредила лишь часть поч­
УЗД также позволяет выявить рубцовые измене­ ки); с некрозом почечных сосочков, при котором
ния почек и чашечек. обычно обе почки поражены одинаково и рубцо-
Рентгенологические исследования. Диагностика вый процесс выражен не так грубо; с туберкуле­
РН главным образом зависит от идентификации зом почек, когда стриктуры наблюдаются так же
типичного рубцевания при внутривенной урогра- часто; с сосудистым инфарктом почечных пира­
фии. Над дилатированными чашечками опре­ мид, при котором чашечки не должны быть була­
деляются грубые впадины коркового слоя. Это вовидно изменены.
может иметь место во всех отделах почки, однако Лечение [57]. Существуют консервативные и
ее полюса повреждаются наиболее часто. Харак­ оперативные методы лечения рефлюкса. По мне­
терна гипертрофия неповрежденной ткани, часто нию некоторых специалистов, наиболее важным
отмечается значительное уменьшение размеров аспектом консервативной тактики ведения при
почки. В итоге могут возникать различного рода РН является контроль мочевой инфекции и арте­
искривления конфигурации почки, определяю­ риальной гипертонии. Для детей с пузырно-моче-
щиеся выраженностью и распределением рубцов. точниковым рефлюксом или РН рекомендуется
Морфологические изменения. Изменения ин- профилактическая антибактериальная терапия
терстиция напоминают пиелонефрит (в старом для предотвращения мочевой инфекции, регуляр­
толковании) в разных фазах заболевания (лим- ное наблюдение по поводу асимптоматической
фоплазмоцитарная инфильтрация, разрастание бактериурии. Рекомендуют профилактическую
соединительной ткани, показывающее путь фор­ терапию курсами антибиотиков до достижения
мирования РН). Характерна очаговая атрофия пубертатного возраста или же до тех пор, пока не
канальцев. Многие канальцы в рубцах, возмож­ будет обнаружено исчезновение рефлюкса.
414 Часть 6. Болезни почек

Вместе с тем убедительные признаки мочевой ев, у остальных достаточно надежна оперативная
инфекции присутствуют далеко не у всех больных, коррекция. На этапе ПН применима та же такти­
но применение антибактериальной терапии при­ ка, что и у больных ГН (см. ниже), т. е. низкобел­
водит к регрессии рефлюкса у 53,7%, его уменьше­ ковая диета, контроль гиперфосфатемии и АГ.
нию — у 19,4%. Отсутствие эффекта наблюдается
Антирефлюксные хирургические операции
у 22,4%. Назначение таких препаратов, как бакло-
фен, флавоксат, дицикломин вместе с диазепамом обычно основываются на формировании для мо­
(альтернативой являются седуксен, амитрипти- четочника нового, более длинного интрамураль-
лин), сопровождалось полной регрессией рефлюк­ ного тоннеля. В 1984 г. О'Доннелом и Пьюри
са в 91,8% и значительным его уменьшением — был разработан новый, менее инвазивный метод,
в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также ме­ при котором в ходе цистоскопии осуществляют
тоды электростимуляции мочевого пузыря. инъекции таких материалов, как, например, по­
В последние годы в связи с данными о связи литетрафторэтилен или коллаген, вокруг устья
частоты рубцевания почек с DD-генотипом АПФ мочеточника, что в итоге усиливает и укрепляет
предлагается лечить больных с таким генотипом интрамуральный тоннель и в ряде случаев по­
ингибиторами АПФ. зволяет устранить рефлюкс. Эффективность этих
У детей старше двух лет самопроизвольное методов в устранении рефлюкса может достигать
исчезновение рефлюкса имеет место в 50% случа- 70-98% [BrownS., 1989].

6.3. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ


Самое распространенное заболевание моче­ та. Высока вероятность возникновения ИМП при ка­
вой системы. Картина инфекции мочевых путей тетеризации мочеточников, особенно у детей до 1 года.
(ИМП) выявлена у 70% женщин с бактериурией. Велик риск развития ИМП у детей с ущемлением го­
Понятие собирательное, включает в себя цисти­ ловки полового члена крайней плотью.
ты, пиелиты, пиелоциститы, уретриты, простати­ Клиническая картина. Все проявления хоро­
ты. Клинически и инструментально (цистоскопия шо известны. Учащенное, возможно болезненное
и др.) такое разграничение вполне целесообразно. мочеиспускание. Часты лихорадка, ознобы. Мо­
Возможны многочисленные локальные заболева­ чевой синдром стереотипен: лейкоцитурия, бак-
ния мочевого пузыря: эрозивные циститы, поли- териурия. Их выраженность может быть весьма
позные циститы, — являющиеся прерогативой значительной и часто превосходить пиелонефрит.
урологов. Возможны изменения крови — все признаки вос­
Этиология. Чаше— комменсалы. За 10-лет­ паления. Инструментальное исследование под­
ний период с 1 до 8% выросла распространенность тверждает интактность почек.
кандидурии. Candida albicans как причина инфек­ Клиническая картина инфекции мочевых
ции мочевых путей зарегистрирован в 11% случаев. путей выявлена у 27,9% женщин. Клинические
Возникновение грибкового поражения связано, в проявления мочевой инфекции обнаружились
частности, с применением антибиотиков широкого при детальном исследовании у 70% лиц, имев­
спектра действия, ГКС, противоопухолевых средств, ших бактериурию, против 18% в контрольной
иммунодепрессивных препаратов и с катетеризаци­ группе.
ей мочевого пузыря. Сопутствующие заболевания ИМП постоянно чревата рефлюксом. Послед­
(например, СД) также могут предрасполагать к кан-
дидозу. У больных с грибковой инфекцией мочевых ний может быть на любом уровне: от мочевого пу­
путей Candida albicans выявляется в 48—59% случаев, зыря до лоханки и даже почек (в последнем случае
Torulopsis glabrata — в 25-33%, другие представите­ это будет уже не ИМП, а рефлюкс-нефропатия).
ли Candida — в 8-28%. Распространение инфекции вверх по мочевой
Патогенез. Важнейшим патогенетическим меха­ системе возможно благодаря особому механизму
низмом можно считать инфицирование мочевых пу­ интрамуральных туннелей, имеющих специаль­
тей при нарушении уродинамики любого происхожде­ ные клапаноподобные образования, расположен­
ния. Известно, что ширина пузырно-мочеточникового ные в слизистой мочеточников [Rubin R., 1982).
отверстия после рождения довольно быстро увеличи­ Важными способствующими факторами являют­
вается и растет длина мочеточника, отсюда — пузыр- ся беременность, любая форма обструкции, инги-
но-мочеточниковые рефлюксы. Этот фактор играет бирующее перистальтику действие бактериально­
существенную роль в инфицировании мочевого трак- го эндотоксина.
Инфекция мочеполовых путей 415

Особенно часта ИМП у пожилых, ее отли­ ложнениях заболевания показано парентераль­


чает частое бессимптомное развитие. Бессимп­ ное введение в течение 1—10 дней антибиотиков
томная ИМП является серьезным факто­ или сульфаниламидов. При ИМП, по мнению
ром риска (особенно при возникновении об­ W. Probst (1992), достаточно трехдневного кур­
струкции) бактериемии, септического шока, са котримоксазола, то же — и для острого пие­
респираторного дистресс-синдрома и смерти лонефрита.
[Gleckman R., 1992]. Все это разворачивается в Для эффективной антибактериальной те­
условиях больших трудностей дифференциаль­ рапии стоит воспользоваться монуралом (фос-
ной диагностики. фомицин трометамолом) — антибиотиком
ИМП при СД отличается упорством течения, широкого спектра, производное фосфоновой
зависимостью от уровня гликемии, преобладани­ кислоты. Монурал обладает бактерицидным
ем E.coli в посевах мочи, но обычно в сочетании с действием (угнетает синтез стенки бактериаль­
другой флорой [Gomez J. et al., 1992]. ной клетки), обеспечивает отсутствие перекрес­
Истинная ИМП никогда не приводит к рубце­ тной резистентности с другими классами анти­
ванию почечной ткани. Последнее — прерогатива биотиков. Биодоступность разовой пероральной
РН, обструктивнойуропатии, нефролитиаза, пие­ дозы 3,0 г составляет от 34 до 65%, Максималь­
лонефрита. В целом риск рубцевания почек не ная концентрация в плазме наблюдается через
превышает 10% [Huland H., 1993]. 2-2,5 часа (t max) после перорального приема и
Пионефроз— одно из серьезных осложне­ составляет 22-32 мг/л (С max). Период полувы­
ний бактериального поражения почек. Клини­ ведения из плазмы равен 4 ч. Препарат исклю­
ческая картина пионефроза довольно полимор­ чительно привлекателен тем, что применяют
фна. Считающиеся обязательными симптомы, одноразово — 1 пакет 3 г перорально натощак
такие как боли в пояснице, лихорадка и лейко­ за 2 ч до или после еды, предпочтительно пе­
цитоз, встречаются далеко не у каждого больно­ ред сном, предварительно опорожнив мочевой
го. Наиболее постоянный симптом — стойкая пузырь.
бактериурия, у 1/3 больных — сочетанная фло­
ра. Уросепсис, также считающийся характерным Схемы лечения грибковой ИМП пока не раз­
признаком, достаточно вариабелен (вплоть до работаны. Наиболее распространено промыва­
полного отсутствия). Заболеванию предшеству­ ние мочевого пузыря амфотерицином В. При­
ют стойкая ИМП, АГ, злокачественные опухоли меняют и другие противогрибковые средства, в
[LezinM.etal., 1992]. частности, производные имидазола сетоконазол
и миконазол. Длительное промывание мочево­
Диагностика. Важным представляется выявле­ го пузыря с использованием 50 мг миконазола,
ние в клинической картине разнообразных дизу-
растворенного в 1 л изотонического раствора
рических расстройств. Исключительное значение
хлорида натрия, проводимое ежедневно на про­
имеет обнаружение бактериурии. Значимой бак-
тяжении 5 дней, приводит к подавлению грибко­
териурией называют обнаружение тех или иных
микроорганизмов в числе более 300 тыс. колоний вой ИМП. Возможно пероральное назначение
в 1 мл мочи. Вторым составляющим является лей- флюцитозина по 200 мг/кг в день на протяжении
коцитурия. 21—28 дней. Этот препарат эффективен при ле­
Диагностика грибковой инфекции мочевого чении системных грибковых инфекций, вызыва­
тракта не имеет таких четких критериев, как вос­ емых Candida и Torulopsis glabrata. Флюцитозин
палительный процесс бактериального происхож­ хорошо абсорбируется при приеме внутрь, около
дения. 90% дозы препарата выводится в неизмененном
Лечение. Целесообразно использование виде с мочой.
только коротких курсов антибактериальной При бессимптомной кандидурии и наличии
терапии, поскольку продолжительные мало таких факторов риска, как СД или обструктивная
что меняют в течении этого заболевания, да­ уропатия, а также у больных, перенесших транс­
вая осложнения. W. VahJensieck и A. Hofstetter плантацию почки, профилактическая терапия
(1993) при неосложненной ИМП рекомендуют безусловно показана.
не более 3 дней орального приема комбинации Легко протекающая ИМП вполне самоизле-
антибиотиков разных групп, и только при дли­ чима, необходимо лишь обеспечить хороший от­
тельной и тяжелой лихорадке или других ос­ ток мочи.
416 Часть 6. Болезни почек

6.4. АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз — группа заболеваний (форм), об­ называемого амилоидускоряющего фактора, образую­
щим признаком которых является отложение в щегося в процессе воспаления в селезенке и печени.
органах и тканях особого белка Р-фибриллярной К ATTR-амилоидозу относятся семейная амило­
структуры. Амилоид в тканях появляется либо идная полинейропатия (реже кардиопатия и нефропа-
вокруг коллагеновых волокон (периколлагено- тия) с аутосомно-доминантным типом наследования
и системный старческий амилоидоз. Сывороточным
вый амилоидоз), либо на базальных мембранах белком-предшественником амилоидоза в этой группе
или вокруг ретикулярных волокон (периретику- является компонент молекулы преальбумина — тран­
лярный амилоидоз). Рассматривается в данном стиретин (transthyretin — TTR) — транспортный белок
разделе в связи с тем, что именно почки поража­ для тироксина и ретинола, первично синтезируемый
ются чаще и ярче. в печени. Наследственный семейный амилоидоз яв­
Эпидемиология. Частота в популяции составля­ ляется результатом мутации в гене, ответственном за
ет не менее 1:50 000. Некоторые клинические формы синтез молекулы транстиретина. Мутантный трансти­
амилоидоза отмечают в определенных районах зем­ ретин имеет точечную замену в молекуле. Допускают,
ного шара: например, средиземноморская семейная что в основе семейного наследственного амилоидоза
лихорадка или семейная амилоидная полинейропатия могут лежать мутантные формы и других белков.
(последняя распространена в Японии, Португалии, Основу амилоидных депозитов составляют фиб­
Швеции, Италии). Амилоидоз чаще выявляют во вто­ риллы. Очищенный амилоид, полученный из фиб­
рой половине жизни. рилл, представляет собой белок. При амилоидозе
Классификация Номенклатурного комитета Меж­ почек первично страдают клубочки, хотя амилоид
дународного союза иммунологических обществ (Бюл­ обнаруживают также в интерстициальной, перитубу-
летень ВОЗ, 1993). лярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях про­
— AL-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, исходит отложение амилоида в виде небольших оча­
L — light chains, легкие цепи) — первичный, связан­ гов в мезангии и вдоль базальной мембраны. По мере
ный с миеломной болезнью (амилоидоз регистрируют прогрессирования заболевания клубочки интенсивно
в 10-20% случаев миеломной болезни). заполняются амилоидными массами и их капиллярное
— АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобре­ ложе редуцируется.
тенный амилоидоз) — вторичный амилоидоз на фоне Клиническая картина. Очень часто в течение
хронических воспалительных заболеваний, а также длительного времени амилоидоз протекает бес­
при средиземноморской семейной лихорадке (перио­ симптомно. Характер клинических проявлений
дической болезни). зависит от биохимического типа амилоида, ло­
— ATTR-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, кализации а м и л о и д н ы х отложений, степени их
TTR — transthyretin, транстиретин) — наследственно- распространенности в органах, длительности за­
семейный амилоидоз (семейная амилоидная полиней­ болевания, наличия осложнений. Как правило,
ропатия) и старческий системный амилоидоз.
— АР2М~амилоидоз (A— amyloidosis, амилоидоз, наблюдают комплекс симптомов, связанных с
(32М — (32-микроглобулин) — амилоидоз у больных, поражением нескольких органов.
находящихся на плановом гемодиализе. Признаки вовлечения почек (собственно амило­
Локачизованный амилоидоз чаше развивается у идоз почек) типичны для АА- и AL-амилоидоза,
людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз — при их не отмечают при семейной амилоидной поли-
инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилои- нейропатии и болезни Алыхгеймера. Клинические
доз — при болезни Ачьцхаймера, AANF-амилоидоз — проявления амилоидоза почек варьируют от лег­
старческий амилоидоз предсердий).
кой протеинурии до развернутого НС: массивной
Патогенез и патоморфология. Современные пред­
ставления об амилоидогенезе предполагают выра­ протеинурии, гипопротеинемии, гиперлилиде-
ботку особого белка-предшественника амилоида под мии (гиперхолестеринемии, нарушений батанса
влиянием так называемого амилоидвысвобождающе- ЛП, увеличения содержания Э-ЛП и триглицери-
го фактора, продуцируемого макрофагами вследствие дов), отечного синдрома. Отеков может не быть
генетического дефекта под воздействием стимули­ при инфильтрации амилоидом надпочечников
рующего агента. Образование АА из SAA осущест­ и гипонатриемии. АГ развивается в 20—25% слу­
вляется путем неполного расщепления протеазами, чаев, в основном при длительно существующем
связанными с поверхностной мембраной моноци­ АА-амилоидозе. Среди сопутствующих тубуляр-
тов-макрофагов. Полимеризация растворимого АА- ных дисфункций наблюдают каналылевый аци­
белка в фибриллы происходит также на поверхности доз, почечный диабет. На фоне амилоидоза почек
макрофагов механизмом перекрестного связывания
полипептидов при участии мембранных ферментов. возможно развитие тромбоза почечных вен.
В эксперименте с казеиновым амилоидозом у мышей Амиюидоз сердца может развиться при AL-ами-
показана важная роль в индукции АА-отложений так лоидозе, редко — при АА-амилоидозе; обычно он
Амилоидоз 417

проявляется рестриктивной кардиомиопатией. ритами и колитами, особенно с неспецифическим


Наиболее частые клинические проявления: кар- язвенным колитом. Изолированный опухолевид­
диомегалия, сердечная недостаточность, различ­ ный амилоидоз кишечника протекает под мас­
ные аритмии. Выпотной перикардит возникает кой опухоли (боль, непроходимость кишечника)
редко. Локализованный амилоидоз предсердий и обычно обнаруживается уже на операционном
часто отмечают у людей старше 80 лет. столе. Осложнение: тяжелая гипопротеинемия
Поражение ЖКТ объясняют либо прямым вследствие нарушения процессов всасывания в
вовлечением органов в амилоидный процесс, кишечнике, полигиповитаминозы, стенозиро-
либо опосредованными изменениями вследс­ вание кишечника, амилоидные язвы, кишечные
твие амилоидной инфильтрации регионарных кровотечения, перфорации.
нервных волокон. Амилоидоз печени встречается сравни­
Амилоидоз пищевода встречается чаще тельно часто. Характерны увеличение и уплот­
одновременно с поражениями других отделов нение печени, при пальпации край ее ровный,
пищеварительной системы. Характерны дисфа- безболезнен. Нередок синдром портальной ги-
гия при проглатывании плотной и сухой пищи, пертензии, асцит. Реже встречаются боль в правом
особенно при еде лежа, отрыжка. При рентгено­ подреберье, диспепсические явления, спленоме-
логическом исследовании пищевод гипотони- галия, желтуха, геморрагический синдром. Лабо­
чен, перистальтика ослаблена, при исследовании раторные исследования определяют изменение
больного в горизонтальном положении бариевая белково-осадочных проб, гиперглобулинемию,
взвесь долго задерживается в пищеводе. Ослож­ гиперхолестеринемию, в ряде случаев — гиперби-
нения: амилоидные язвы пищевода и пищевод­ лирубинемию, повышение активности щелочной
ные кровотечения. фосфатазы, аминотрансфераз сыворотки крови;
Амилоидоз желудка обычно сочетает­ положительная проба с бромсульфалеином. Ре­
ся с амилоидозом кишечника и других органов. шающее значение в диагностике имеет пункци-
Клиническая картина: ощущение тяжести в эпи- онная биопсия печени. Осложнения: печеночная
гастральной области после еды, диспепсические недостаточность (в 7% случаев).
расстройства; при рентгенологическом исследо­ Амилоидоз поджелудочной железы
вании— сглаженность складок слизистой обо­ диагностируется редко (протекает под маской хро­
лочки, ослабление перистальтики и эвакуации со­ нического панкреатита); характерны тупая боль в
держимого из желудка. Осложнения: амилоидные левом подреберье, диспепсические явления, пан-
язвы желудка, желудочные кровотечения, перфо­ креатогенные поносы, стеаторея. Исследование
рация язв. Дифференциальный диагноз проводят дуоденального содержимого выявляет внешнесек-
с хроническим гастритом, язвенной болезнью реторную недостаточность поджелудочной железы.
желудка, реже — опухолью. Решающее значение В тяжелых случаях развивается вторичный сахар­
имеют данные биопсии (выявление амилоидоза). ный диабет.
Амилоидоз кишечника — частая лока­ Поражения кожи имеют вид полупрозрачных
лизация этого заболевания. Проявляется ощуще­ восковидных папул или бляшек на лице, шее, в
нием дискомфорта, тяжести, реже умеренными зонах естественных складок. Описаны периорби-
тупыми или спастическими болями в животе, на­ тальные экхимозы («глаза енота»). Зуд не характе­
рушениями стула: запорами или упорными поно­ рен. Возможны кровоизлияния в бляшки. В ряде
сами. Колрологическое исследование выявляет случаев наблюдают плотные отеки на пальцах
выраженную стеаторею, амилорею, креаторею. рук, напоминающие склеродермию.
В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, Психические нарушения в виде деменции от­
гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), мечают при локализованных формах амилоидоза
гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопро- (болезнь Альцгеймера).
тромбинемия, гипокальциемия. Специальные Геморрагический синдром может развиться при
методы исследования обнаруживают нарушение AL-амилоидозе вследствие недостаточности фак­
пристеночного пищеварения и всасывания в ки­ тора свертывания X, имеющего сродство к амило­
шечнике. При рентгенологическом исследовании идным фибриллам.
характерна развернутость («вздыбленность») ки­ Диагностика. Лабораторные исследования.
шечных петель, утолщение складок и сглажен­ Анализ мочи. Протеинурия варьирует от микро-
ность рельефа слизистой кишки, замедление или альбуминемии до массивной протеинурии, со­
ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечни­ путствующей НС. Гематурия возникает редко,
ку. Биопсия слизистой оболочки тонкой и тол­ лейкоцитурия не бывает массивной и не связана
стой кишок подтверждает диагноз и позволяет с сопутствующей инфекцией («скудные измене­
провести дифференциальную диагностику с энте­ ния мочевого осадка»). Цилиндры гиалиновые,
418 Часть 6. Болезни почек

восковидные, реже зернистые; они не обладают (например, комбинированную терапию мелфала-


метахромазией при окраске, но дают резко поло­ ном и преднизолоном). Однако ее недостаточная
жительную ШИК-реакцию. эффективность и высокая токсичность обусловли­
Вследствие массивной протеинурии возника­ вают поиск новых методов лечения. Среди послед­
ет гипопротеииемия (за счет гипоальбуминемии). них разработок в этом направлении — антрациклин
Возможен лейкоцитоз, характерно повышение и йододокеорубицин, связывающиеся с AL-амило-
СОЭ. Анемия сопутствует ХПН или связана с идом и способствующие его резорбции.
хроническим воспалительным процессом. Колхицин. При средиземноморской семей­
Биопсия почек на ранних стадиях амилоидо- ной лихорадке применение колхицина на ранних
за позволяет выявить в мезангии аморфные ги­ стадиях задерживает развитие нефропатии, но он
алиновые массы, а также утолщение базальной хуже влияет на уже сформировавшийся амилои­
мембраны. В дальнейшем находят диффузный доз почек. Изучают эффект колхицина при вто­
внеклеточный эозинофильный материал, окра­ ричном АА-амилоидозе почек.
шивающийся конго красным со специфическим На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима
зеленым двойным лучепреломлением при иссле­ попытка лечения аминохинолиновыми произ­
довании в поляризованном микроскопе. При им- водными (хлорохин по 0,25—0,5 г/сут длительно),
мунофлюоресцентном исследовании имеет место однако его эффективность в контролируемых ис­
слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фиб­ следованиях не доказана.
риллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабель­ Для лечения амилоидоза предлагают использо­
ные участки легких цепей. При ЭМ обнаруживают вать диметилсульфоксид перорально. Начальная
характерные неветвящиеся амилоидные фибрил­ доза — 1% раствор диметилсульфоксида по 10 мл
лы диаметром 7,5—10 нм. Отложения амилоидных 3 раза в сут. При хорошей переносимости дозу
масс обнаруживают не только в клубочках, но и в постепенно повышают до 100—200 мл 3—5% рас­
интерстиции. твора в сут.
УЗИ. Размеры почек увеличены или соответ­ Схемы лечения первичного амилоидоза [26].
ствуют норме. — Циклическое пероральное применение
Функциональные пробы с конго красным или мельфалана (0,15—0,25 мг/кг веса в сутки) и пред-
метиленовым синим (быстрое исчезновение кра­ низолона (1,5—2,0 мг/кг в сутки) по четыре —семь
сителей при внутривенном введении из сыворот­ дней каждые четыре — шесть недель в течение
ки крови вследствие их фиксации амилоидом, а года, до достижения курсовой дозы 600 мг.
также значительное снижение выделения их поч­ — Пероральное применение мельфалана в
ками) имеют историческое значение вследствие дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после
низкой информативности. двухнедельного перерыва— 2—4мг/сут четыре
Необходимо предполагать развитие амилои- дня в неделю постоянно, до достижения курсовой
доза при выявлении протеинурии у больных, от­ дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном.
носящихся к группе риска (с РА, миеломной бо­ — Внутривенное введение высоких доз мель-
2
лезнью, БЭБ, туберкулезом и лепрой). фолана (100—200 мг/м поверхности тела в тече­
П ри наследственно-семейных синдромах, ние двух дней) с последующей трансплантацией
проявляющихся периферической нейропатией, аутологичных стволовых клеток.
нефропатией, кардиомегалией, следует исклю­ — Внутривенное введение дексаметазона в
чить амилоидоз. дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три не­
Лечение. Задачи: ограничение синтеза пред­ дели — восемь циклов.
шественника амилоида (колхицин); ингибиро- — Внутривенное введение дексаметазона в
вание синтеза амилоида и предотвращение отло­ дозе 40 мг в 1—4, 9—12-й и 17-20-й дни 35-днев­
жения его в тканях; лизис тканевых амилоидных ного цикла, три — шесть циклов, с последующим
структур. применением ос-интерферона в дозе 3—6 млн еди­
Лечение фонового заболевания (хронического ниц три раза в неделю.
воспаления, РА) необходимо. При активном лече­ — Схема винкристин-доксорибуцин-декса-
нии РА цитостатиками (циклофосфамидом, хло- метазон (VAD)
рамбуцилом, азатиоприном, метотрексатом) ами­ Развитие ХПН — показание к плановом)'диа­
лоидоз возникает реже, а при уже развившемся лизу. Предпочтителен перитонеальный диализ,
амилоидозе наблюдают уменьшение выраженнос­ так как он создает условия для выведения р2-мик-
ти его клинических проявлений — стабилизацию роглобулина. Выживаемость больных с амилои-
почечной функции и снижение протеинурии. дозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже,
Для лечения первичного амилоидоза и ми­ чем у больных с другими причинами ХПН (годич­
еломной болезни применяют химиотерапию ная выживаемость 60%).
Почечная недостаточность 419

Трансплантацию почек проводят при АА- Neupogen, стимулирующий выход в периферичес­


амилоидозе (при условии успешного лечения фо­ кий кровоток гемопоэтических стволовых клеток.
нового заболевания) и AL-амилоидозе. Однако Затем с помощью специального оборудования вы­
показатели выживаемости ниже, чем при другой деляют фракцию стволовых гемопоэтических кле­
почечной патологии, что связано с серьезными ток из крови. После чего выделенные клетки за­
внепочечньгми органными поражениями, глав­ мораживают в криокамере, чтобы их можно было
ным образом сердечно-сосудистыми. Рецидив хранить долгое время. После приготовления «ле­
амилоидоза в трансплантате происходит часто, но карства» больному проводится курс высокодозной
мало влияет на общий прогноз. химиотерапии в течение одного или двух дней, что­
Путем трасплантации печени устраняют место бы уничтожить белки, находящиеся в плазме крови.
синтеза предшественника амилоида— трансти- После проведения курсов химиотерапии больному
ретина. Спленэктомию выполняют в целях купи­ внутривенно вводятся его же стволовые клетки, ко­
рования геморрагического синдрома (устранение торые были заморожены.
селезенки, связывающей наибольшее количество Прогноз. Причина смерти — сердечная или
фактора X). почечная недостаточность. После развития ХПН
«Чудеса» в последние годы связываются с при­ пациенты обычно живут менее года, после разви­
менением стволовых клеток. Помечтаем вместе. тия СИ — около 4 мес. При вторичном амилоидо-
Сотрудники Питсбургского института злокачест­ зе прогноз лучше, чем при AL-амилоидозе. При
венных опухолей предложили следующую методи­ любом типе заболевание протекает тяжелее у лиц
ку. Сначала в/в в течение 4 сут вводится препарат пожилого возраста.

6.5. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


В полном соответствии с современными тен­ основе таких представлений были разработаны
денциями синдромы ОПН и ХПН получили пра­ и современные подходы к нефропротекции, ко­
ва гражданства в МКБ- 10: N17 острая почечная торые дают возможность реально затормозить
недостаточность; N18 хроническая почечная не­ скорость прогрессирования дисфункции почек,
достаточность; N19 почечная недостаточность по крайней мере у части больных. Не меньшее
неуточненная, уремия. Кроме того, в последние значение имеют и доказательства наличия тес­
годы сформировалась принципиально новая кон­ ной взаимосвязи между повреждениями почек и
цепция — концепция хронической болезни по­ сердечно-сосудистой системы (кардиоренальный
чек (ХБП). Данное понятие пока не включено в континуум). Последнее тоже расширяет возмож­
МКБ, но мировое нефрологическое сообщество ности не только в плане терапии, но и выбора мер
встретило его с большим энтузиазмом, поскольку по первичной и вторичной профилактике заболе­
концепция ХБП позволяет дать ответы на целый ваний почек. Понятно, что все это вместе не мог­
ряд вопросов, которые в современной нефроло­ ло не привести и к пересмотру целого ряда, каза­
гии трактовались неоднозначно. Поэтому в кон­ лось бы, незыблемых догм, на которых воспитано
тексте данной главы мы постараемся кратко оста­ не одно поколение нефрологов.
новиться и на этой проблеме.
Рассматривая проблему хронической и ост­ 6.5.1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
рой почечной недостаточности, нельзя не учиты­
вать того, что современная нефрология в настоя­ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
щее время проходит переломный этап развития.
Это во многом связано с появлением и широким Острая почечная недостаточность (ОПН) — это
внедрением в практику новых технологий замес­ клинико-биохимический синдром, характеризу­
тительной почечной терапии, позволяющих не ющийся быстрым снижением преимущественно
только сохранить жизнь, но и обеспечить при­ экскреторной функции почек (в течение часов или
емлемое ее качество многим пациентам, которые дней), что клинически проявляется уменьшением
еще 20—30 лет назад практически были обречены. скорости клубочковой фильтрации, увеличением
Огромную роль играют и достижения фундамен­ содержания в крови азотистых метаболитов, из­
тальных исследований, приведших к раскрытию менениями объема внеклеточной жидкости, рас­
ряда универсальных механизмов прогрессиро- стройствами кислотно-основного и электролитно­
ваиия хронических почечных заболеваний. На го гомеостаза.
420 Часть 6. Болезни почек

Острая почечная недостаточность

Патология почечных Тубулярный некроз Кортикальный некроз Интерсти циальн ый Гломерулопатии


сосудов нефрит

Ишемический Токсический Пигментный


Рис. 6. Варианты острой почечной недостаточности

Классификация. В зависимости от причин и меха­ быточной дилатацией выносящей артериолы при


низмов развития рассматривают преренальную, ре- применении иАПФ, блокаторов ATj рецепторов
нальную и постренальную ОПН (рис. 6). Кроме того, ангиотензина II (А II);
ОПН нередко разделяют на олигурическую и неоли- — синдром повышенной вязкости крови (ми-
гурическую, а в течении олигурической ОПН выде­ елома, макроглобулинемия, полицитемия).
ляют четыре периода: период начальных проявлений Причины ренальной ОПН:
(клинической картины ОПН как таковой нет, клини­
ка определяется тем состоянием, которое приводит к — острый тубулярный некроз при наруше­
ОПН), период анурииолигурии, период полиуирии, нии гемодинамики (сердечно-сосудистые опе­
период выздоровления. Однако такую четкую перио­ рации, сепсис), токсическом воздействии анти­
дизацию обычно можно наблюдать только при остром биотиков, йодсодержащих рентгеноконтрастных
тубулярном некрозе (ОТН). препаратов, анестетиков, иммуносупрессантов
Этиология. Доминирует ОТН — 45%; пререналь- и цитостатиков, ртутьсодержащих препаратов,
ные случаи составляют 21%; ОПН, развивающаяся на змеиного яда;
фоне существующей ХПН («ОПН на ХПН») — 13%; -— миоглобиновый рабдомиолиз: мышечная
обструкция мочевыводящих путей — 10%; паренхи­ травма, инфекции, полимиозит, метаболические
матозные заболевания почек— 4,5%; ОТИН— 1,6%. нарушения, гиперосмолярная кома, диабетичес­
Доля сосудистой патологии составляет только 1%. кий кетоадидоз, выраженная гиперкалиемия, ги-
Причины преренальной ОПН: пернатриемия, гипонатриемия, гипофосфатемия,
— состояния, связанные с уменьшением вне­ гипертиреоз, высокая гипертермия, воздействие
клеточного объема жидкости (ВОЖ); этиленгликоля, СО, хлорида ртути, прием ле­
— гиповолемия (почечные потери жидкости — карств (фибраты, статины, опиоиды, амфетамин),
диуретики, осмотический диурез при СД, надпо- врожденные болезни (мышечные дистрофии, де­
чечниковая недостаточность; потери через ж к Т фицит карнитина, болезнь Мак Ардля);
и кожу, а также кровопотери любой этиологии; — гемолиз и гемоглобинурия: малярия, ме­
перераспределение жидкости в брюшную полость ханическая деструкция эритроцитов при экстра­
при гепатопатии, НС, гипоальбуминемии другой корпоральных циркуляциях или металлических
этиологии, кишечная непроходимость, панкреа­ протезах, поеттрансфузионные реакции, гемолиз
тит, перитонит); другой этиологии, тепловой удар, ожоги, дефицит
— снижение сердечного выброса (выражен­ глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и другие эрит-
ная СН, кардиогенный шок, поражения клапа­ роцитарные ферментопатии, синдром Маркиа-
нов сердца, патология миокарда, аритмии, ТЭЛА, фавы—Микели, влияние органических веществ
тампонада перикарда и пр.); (анилин, фенол, хинин, глицерол, бензол, фенол,
— нарушение соотношения между системным гидралазин), ядов насекомых;
и почечным сосудистым сопротивлением при ар­ — острый тубулоинтерстициальный нефрит:
териальной гипотензии, сепсисе, гипоксемии, аллергический (при приеме р-лактамов, триме-
анафилаксии, лечении ИЛ-2 и ИФН, синдроме топрима, сульфаниламидов, ингибиторов цикло-
гиперстимуляции яичников; почечной вазоконс- оксигеназы, диуретиков, каптоприла, рифампи-
трикции, блокаде синтеза простагландинов, ги- цина); инфекционный (бактериальный — острый
перкальииемии; пиелонефрит, лептоспироз и др.; вирусный, гриб­
— гипоперфузия почек вследствие нарушения ковый); при лейкозах, лимфомах, саркоидозе;
почечной сосудистой аугорегуляции в связи с из­ идиопатический;
Почечная недостаточность 421

— нарушения проходимости сосудов (била­ потребление белка. Неолигурическими являются


теральный стеноз почечной артерии вследствие от 20—30% до половины случаев ОПН. Неолигу-
тромбоза/эмболии, тромбоз почечных вен; ате- рический вариант чаше бывает при применении
роэмболия. тромботическая микроангиопатия, аминогликозидов и рентгеноконтрастируюших
гемолитико-уремический синдром, тромботи­ препаратов, хотя может развиваться при остром
ческая тромбоцитопеническая пурпура, послеро­ снижении почечной функции любой этиологии.
довый тромбоз, АФС, ДВС, склеродермия, ЗАГ, Неолигурическая ОПН имеет более благоприят­
пострадиационные поражения, васкулиты); ное течение и прогноз, поскольку связана с менее
— гломерулопатии: ОГН, БПГН (АНЦА— ас­ выраженными морфологическими и функцио­
социированные васкулиты, малоиммунный ГН), нальными изменениями почечной ткани. У этих
IgA-нефропатия, МзПГН, люпус-нефрит, бо­ больных СКФ в 2-3 раза выше, меньше выражен­
лезнь Шенляйн—Геноха, смешанная криоглобу- ность азотемии по сравнению с олигурическими
линемия, болезнь Гудпасчера; больными. Естественно, что потребность в ЗПТ у
— кортикальный некроз, abruptio placentae, неолигурических больных значительно ниже.
септический аборт, ДВС. 2.0лиго- и анурия.Олигурия —снижение
Причины постренальной ОПН: объема суточной мочи менее 400 мл. Развитие оли-
— обструкция мочеточников: мочекаменная гурии свидетельствует либо о выключении из рабо­
болезнь, тромбы, папиллярный некроз, опухоли, ты большинства клубочков, либо о крайне выра­
сдавление извне (опухоли, ретроперитонеальный женном снижении СКФ в каждом из них. Анурию
фиброз), уретероцеле, ятрогенная перевязка мо­ определяют при снижении диуреза менее 50 мл/сут.
четочника; Развитие этого симптома чаще всего бывает связано
— обструкция мочевого пузыря: нейрогенный с полной обструкцией мочевыводящих путей, а так­
мочевой пузырь, доброкачественная гиперплазия же с быстропрогрессирующим гломерулонефри-
простаты, мочекаменная болезнь, тромбы, опухо­ том, кортикальным некрозом и инфарктами почек.
ли, дивертикулез мочевого пузыря; Чередование олигурии и полиурии позволяет пред­
— обструкция уретры: фимоз, стриктура урет­ полагать частичную мочевую обструкцию.
ры, врожденные уретральные клапаны. 3. Преобладание клинической сим­
Клиническая картина. Клинически ОПН мо­ птоматики основного заболевания, вы­
жет проявляться в виде нескольких вариантов: звавшей ОПН. Полиэтиологичность ОПН пред­
3. Латентный (неолигурическая ОПН) — полагает наличие симптомов вызвавшего данное
характеризуется только лабораторными измене­ состояние заболевания помимо клинических при­
ниями (азотемия и снижение СКФ), но объем знаков снижения функции почек. Наиболее важ­
мочи у пациентов не уменьшается. ные из них будут упомянуты в соответствующих
Содержание креатинина (Сгр) и азот моче­ разделах данной главы.
вины (Ur) в сыворотке крови традиционно яв­ 4. Развернутая ПН (уремия, анемия, диз-
ляются наиболее доступными в клинической электролитемия, метаболический ацидоз). Тя­
практике показателями, являющимися маркера­ жесть клинической симптоматики уремического
ми снижения СКФ и, таким образом, позволя­ синдрома и связанных с ним состояний, отража­
ющими оценивать функциональное состояние ющих нарушение парциальных функций почек,
почек. Более надежно с уровнем СКФ коррели­ зависит от времени выявления ОПН, быстроты
рует Сгр. Однако следует помнить, что повыше­ ее развития, вызвавшей причины и резидуальной
ние Сгр не всегда связано с развитием ПН. Это функции. Обычно выраженные азотемия и уре­
касается случаев массивного поступления креа­ мия отражают факт несвоевременной диагности­
тинина из поврежденной поперечно-полосатой ки ОПН и связаны с неблагопрятным прогнозом.
мускулатуры при различных вариантах рабдо- Уремические симптомы включают: появление
миолиза и блокады его канальцевой секреции кожного зуда, тошноты, рвоты, нарушений ЦНС,
триметопримом и циметидином. В большинстве вплоть до коматозного состояния, развития
случаев концентрации креатинина и мочевины в плеврита и перикардита. Уремия, как правило,
крови нарастают по мере падения СКФ, пропор­ сопровождается развитием малокровия, метабо­
ционально, приблизительно в соотношении 1:60 лическим ацидозом, электролитными нарушеня-
(в ммоль/л). Непропорциональное повышение ми (гиперкалиемией, гиперфосфатемией, чаще
мочевины в сыворотке крови может наблюдать­ умеренной гипокальциемией и гипонатриемией,
ся при снижении тока мочи в дистальном отделе реже гиперкальциемией и гипернатриемией),
нефрона в случаях преренальной ОПН или пос­ гипергидратацией (особенно при снижении ди­
тренальной обструкции мочевыводящих путей. уреза). Однако эти осложнения в том или ином
Кроме того, повышению концентрации креати­ сочетании могут быть и при других клинических
нина могут способствовать лихорадка, приме­ вариантах ОПН. Каждое из этих состояний требу­
нение ГКС и тетрациклина, а также избыточное ет наблюдения и своевременной коррекции.
422 Часть 6. Болезни почек

Таблица 24
Факторы риска развития ОПН
Хронические заболевания/состояния Внешние воздействия

Миелома Гиповолемия
Сахарный диабет Применение диуретинов
Протеинурия/альбуминурия Нефротоксичные, антигипертензивные лекарства
Предшествующая СН Инфекция
ПН (почки больных с ХПН из-за выраженных тубулоинтерстициальных Токсины и факторы окружающей среды
изменений не могут в достаточной степени адаптироваться к развиваю­
щейся гиповолемии, поэтому необходимо своевременно устранять воз­
можные причины снижения эффективного внеклеточного объема)

I
Пожилой возраст
Злокачественные опухоли
ВИЧ- инфекция

Диашостика. В диагностике ОПН важно соблю­ В практической работе каждый случай ОПН
дать несколько принципов— своевременность, неот­ требует максимально быстрого определения типа
ложность и последовательность, что имеет важное ОПН, его этиологии. Нужно иметь в виду, что не­
практическое значение. Ранняя диагностика любого своевременная диагностика преренальной ОПН
варианта ОПН позволяет начать своевременное кон­ чревата формированием ренальной. Ранняя диа­
сервативное лечение, предотвратить развитие выра­ гностика постренальной ОПН позволяет вовремя
женной уремии и ее осложнений, необходимость минимизировать обструкцию мочевыводящих
проведения ЗПТ, предотвратить или уменьшить путей оперативными методами.
повреждение почечной ткани и улучшить ближай­ Основные этапы диагностики ОПН при выяв­
ший и отдаленный прогноз. Поэтому при наблю­ лении снижения СКФ и/или азотемии:
дении за больным, относящимся к группам риска 1. Подтверждение азотемии, снижения СКФ,
(см. табл. 24), следует регулярно проводить скрин- т. е. ПН.
нинговые исследования в отношении показателей 2. Дифференциальная диагностика ОПН и
функционального состояния почек— контроль ди­ ХПН (табл. 25).
уреза, анализов мочи, определение Сгр и мочевины в 3. Проведение дифференциальной диагности­
сыворотке крови, параметров КОС крови, УЗИ почек. ки пре- и постренальной ОПН. При определении

Таблица 25
Дифференциальная диагностика ОПН и ХПН
Симптом ОПН ХПН
Размеры почек (УЗИ, рентгенограмма) Нормальный или увеличен Уменьшен (*)
Предыдущий Сг (>1 мес) Норма Повышен
Темпы прироста креатинина >0,05 ммоль/суг <0,05 ммоль/сут
ЕРМа <1%или>1% >2%
Осмоляльность мочи Повышена или снижена Снижена
Относительная плотность мочи Повышена/снижена Снижена
Норма => олигурия => полиурия => нор­
Динамика диуреза Полиурия => олигурия
ма (или норма => полиурия)
Никтурия Нет Есть
Норма, эпизоды снижения, гипертензия
Анамнез АД Повышено стойко
при развернутой картине ОПН
1 Указания на изменения в моче в анамнезе Есть
Нет
(протеинурия, гематурия)
Ги пе р гидрата ц и я Свойственна Нет
Выраженная протеинурия Не характерна Часто
Эритропоэтин Норма Снижен

Исключая случаи диабетической нефропатик, галикистоза, амилоидоза почек.


Почечная недостаточность 423

Таблица 26
Клинические данные, указывающие на вероятный диагноз преренальной ОПН
Анамнестические данные Объективные данные Прочие данные
Наличие потерь жидкости че­ Стабильная или ортостатическая артериаль­ Нормальные анализы мочи
рез ЖКТ, кожу, почки ная гипотензия Соотношение креатинина сыворотки и азота
Перераспределение нтрава- Сухие слизистые и кожа мочевины повышено
зальной жидкости Снижение тургора кожи Относительная плотность мочи более 1018
Ортостатические симптомы Симптомы СН (тахипное, тахикардия, отеки, Улучшение функции почек на фоне коррекции
Жажда дистензия шейных вен, гепатомегалия и т. д.) основного заболевания (СН, регидратации)
Олигурня
Одышка
Массивные отеки
Асцит

преренальной ОПН максимально быстро осущест­ Большое значение на этом этапе имеет пра­
вить коррекцию гиповолемии, системной гемоди­ вильная интерпретация анализов мочи. Нормаль­
намики. В случае выявления постренальной ОПН ные анализы или незначительные изменения в
устранить обструкцию мочевьгводящих путей. первую очередь позволяют предполагать наличие
4. При исключении пре- и постренальной преренальной ОПН, в то время как протеинурия,
ОПН уточнить этиологию ренальной ОПН (па­ изменения клеточного состава мочи, цилиндру-
тология почечных сосудов, тубулярный некроз, рия заставляют думать об истинной почечной па­
кортикальный некроз, ОТИН, гломерулопатия). тологии (см. табл. 27).
На каждом этапе диагностики необходимо На данном этапе диагностики целесообразно
решение вопроса о показаниях к заместительной определение почечных индексов, которые могут
почечной терапии (ЗПТ) (см. показания к ЗПТ). оказать существенную помощь в разграничении
Диагностика преренальной ОПН, Пререналь- вариантов ОПН, и в первую очередь пререналь­
ную азотемию в первую очередь следует подозре­ ной ОПН и ОТН (см. табл. 28). У большинства
вать при наличии состояний, способных привести пациентов с преренальной ОПН увеличено со­
к гиповолемии и соответствующей клинической отношение Ur/Cr в сыворотке крови более 60:1.
симптоматике (см. табл. 26). Показатели фракционной экскреции натрия

Таблица 27
Диагностическое значение изменений в анализах мочи при ОПН
Состояние Протеинурия Клеточный состав Цилиндрурия Кристалл урия
Преренальная ОПН Нет Не изменен Иногда гиалиновые Нет
Не изменен (м. б. лейкоци-
Нет или незначи­
Постренальная ОПН турия, гематурия (эритроци­ Нет Нет
тельная (< 1,0 г/сут)
ты не изменены))
Обычно значитель­ Гематурия (эритроциты Эритроцитарные, гиа­
Гломерулопатии/ васкулиты Нет
ная (>! г/суг) измененной формы) линовые, зернистые
Пиелонефрит/ Интерстициаль- Нет или незначи­
Лейкоцитурия (*) Лейкоцитарные Нет
ный нефрит тельная
Острый канальцевый некроэ/ми- Почечный канальцевый Пигментные зернистые
Небольшая Нет
оглобинурия/гемоглобинурия эпителий цилиндры
Подагра/лекарственные пов­ Нет или незначи­
Не изменен Нет Есть
реждения/токсины тельная
Ллашаклеточные дискразии
Незначительная Не изменен Нет Нет
(мне л ома)

* Содержание эозинофилов (>5%) повышено при аллергическом интерстициальном нефрите, васкулитах,


атероэмболии.
424 Часть 6. Болезни почек

Таблица 28
Значение почечных индексов для диагностики различных вариантов ОПН

Преренальная Постренальная Ренальная ОПН


Индекс ОПН
ОПН ОТН (опигурия) Гломерулопатии ОИН
Ur/Cr >60:1 >60:1 <60:1 >60:1 <60:1
U/P >40 >40 <30-20 <30-20 <30-20
ипа{ммоль/л) <20 Варьирует >20 <20 >20
EFNa (%) <1 >1 >1 <1 Варьирует
Осмолярность мочи (мосм/л) >500 <400 250-300 >500 Варьирует
Относительная плотность мочи (ед) >1018 Варьирует <1018 Варьирует Варьирует
Индекс ПН U Na/U Сг/Р Сг <1 >1 >1 <1 Варьирует

EFNa — экскретируемая фракция натрия, Р Ur — концентрация мочевины сыворотки крови, Р Сг — концентра­


ция креатинина сыворотки крови, U Сг — концентрация креатинина в моче, U Na — концентрация натрия в моче.

(EF Na) и концентрация натрия в моче (U Na) сни­ лечение, направленное на коррекцию ОЦК, ста­
жены соответственно < 1 % и <20 ммоль/л. Показа­ билизацию АД, увеличение сердечного выброса
тель EF Na обладает достаточными чувствитель­ (СВ). Своевременное начало терапии, с одной
ностью и специфичностью для диагностики пре- стороны, имеет диагностическое значение, пос­
ренальной ОПН. Однако следует помнить, что кольку быстрое восстановление диуреза и сни­
пониженная EF Na может быть и в случаях ОТН жение азотемии на фоне указанного лечения,
при иммунных гломерулопатиях, в начальных несомненно, свидетельствует в пользу пререналь­
стадиях (первые часы) обструкции мочевыводя- ной ОПН. С другой стороны, восстановление или
щих путей, при ОТН, осложняющем применение улучшение почечной перфузии снижает риск ише-
рентгеноконтрастирующих препаратов. У пятой мических изменений в почечной ткани и может пре­
части больных с ОТН и неолигурической формой дотвратить развитие ОТН.
ОПН экскретируемая фракция натрия также ос­ Диагностика вариантов ренальной ОПН. Ос­
тается низкой (<1%). новные варианты истинной ренальной ОПН.
Величина EF Na будет повышена при развитии Острый тубулярный некроз. Прере­
преренальной ОПН на фоне предсуществующей нальная ОПН и ишемический ОТН имеют общие
ХПН или при применении петлевых диуретиков. механизмы развития и считаются разными ста­
В этих случаях окончательный диагноз ОПН уста­ диями одного и того же процесса. Ишемический
навливают ex juvantibus (значительное улучшение ОТН следует предполагать при наличии призна­
показателей азотовыделительной функции почек ков нарушения системной гемодинамики и гипо­
после коррекции гиповолемии). волемии. В отличие от преренальной ОПН в слу­
У больных с ХПН адаптационные возможнос­ чае более глубокой ишемии ткани почек или при
ти почек к развившейся гиповолемии снижены ее более длительной экспозиции, ведущей к раз­
вследствие выраженных тубулоинтерстициаль- витию некроза канальцев, после коррекции сис­
ных изменений. темной гемодинамики улучшения показателей
Наконец, EF Na у больных с преренальной функционального состояния почек не происхо­
ОПН может нарастать в ситуациях осмотического дит. Развитие ОТН может быть связано с повреж­
диуреза, например при диабетическом кетоаци- дением канальцев экзогенными и эндогенными
дозе или внутривенном введении глюкозы. В этих нефротоксическими воздействиями. Наиболее
случаях более существенную диагностическую частыми причинами последних яатяются лекар­
информацию может дать определение концент­ ственные средства. В диагностике данного ва­
рации хлора в моче (U Q). рианта ОПН имеет значение определение связи
Таким образом, у значительной доли паци­ между развитием ОПН, временем приема препа­
ентов на этапе диагностики преренальной ОПН рата, длительностью, суммарной дозой и дости­
можно выявить симптомы абсолютной или отно­ жением критической концентрации в крови.
сительной гиповолемии и, соответственно, уста­ Острый т у б у л о и н т е р с т и ц и а л ь н ы й
новить предварительный диагноз. В этом случае н е ф р и т (более детально см. раздел 6.2.1). Этот
необходимо немедленно начать консервативное вариант ренальной ОПН в подавляющем боль-
Почечная недостаточность 425

Таблица 29
Наиболее частые причины острого тубулоинтерстициального
нефрита (ОТИН)
Пенициллин, ампициллин,
Антибиотики
рифампицин, сульфаниламиды
Анальгетики/противовоспалительные НПВС, амидопирин, глафенин
Прочие лекарства циметидин, аллопуринол.
Иммунологические заболевания СКВ, отторжение трансплантата
Неопластические состояния миелома, лимфома, острый лейкоз
Инфекции мочевыводяших путей, системные

шинстве случаев возникает на фоне примене­ чательной диагностики необходимо проведение


ния целого ряда лекарств (см. табл. 29). Течение срочной биопсии почек, показаниями к которой
болезни зачастую сопровождается системными при ОПН являются: постепенное начало, отсут­
симптомами аллергии — гипертермией, артрал- ствие явной внешней причины, протеинурия бо­
гиями, эритемой. Лабораторные данные указыва­ лее 1 г/сут, гематурия, системность клинических
ют на эозинофилию в крови. проявлений, длительный период олигурии/ану-
Важным признаком ОТИН лекарственной рии (10-14 дней).
этиологии является повышение содержания эози- В данном случае морфологическое исследо­
нофилов в моче. вание почечной ткани необходимо в первую оче­
Следует отметить, что с лекарственными по­ редь, для исключения вариантов БПГН. Свое­
ражениями почек также связано развитие ОТН, временная диагностика и иммуносупрессивная
тактика лечения которого отличается от терапии терапия этой почечной патологии позволяет су­
ОТИН лекарственной этиологии. Поэтому в слу­ щественно отдалить развитие ХПН.
чае отсутствия возможности провести дифферен­ При обоснованном подозрении на БПГН и при
циальную диагностику между этими состояниями отсутствии возможности выполнения морфоло­
целесообразно проведение морфологического ис­ гического исследования или противопоказаниях
следования почечной ткани. Таким образом, био­ к проведению биопсии почки может быть назначе­
псия почки показана в любых случаях ренальной на эмпирическая иммуносупрессивная терапия.
ОПН с невыясненной окончательно этиологией. Окклюзия сосудов почек. Диагностика
Диагностика ОТИН также должна быть связана с билатеральной окклюзии крупных сосудов почек
поиском других этиологических факторов — инфек­ (артерий и вен) требует включения в программу
ций, болезней крови, СКВ, отторжения почечного обследования больного с ОПН допплерографии
трансплантата у больных с пересаженной почкой. сосудов почек как скриннингового метода. Окон­
Гломерулопатии как причина ОПН. чательный диагноз устанавливается после анги­
Целый ряд заболеваний почечных клубочков мо­ ографии. Болезни мелких сосудов, способных
жет приводить к развитию ОПН (см. «причины привести к ОПН (см. этиологию), требуют про­
ОПН»). Подозрение на эту форму ОПН должно ведения соответствующей диагностики, которая
возникать при обнаружении изменений, харак­ описана в соотв. разделах данной книги и много­
терных для патологии клубочков. Обследование численных руководствах.
таких больных должно включать целый ряд па­ Кортикальный некроз обусловлен тяжелым
раметров, позволяющих уточнить конкретное за­ поражением клубочков и канальцев. Развивает­
болевание, которое является непосредственным ся он редко и связан главным образом с акушер­
виновником гломерулярного поражения. ской патологией — отслойкой плаценты. Данное
При васкулитах с гломерулопатиями необ­ состояние также может осложнять течение сеп­
ходимо исследовать антинуклеарный фактор, сиса и ДВС синдрома. Заподозрить кортикаль­
АНЦА, AT к ГБМ, LE-клетки, посев крови, ком­ ный некроз можно при развитии стойкой анурии.
племент, криоглобулины, ревматоидный фактор, Подтверждение в остром периоде можно полу­
форму-50, HbsAg, анти-HCV. чить только при морфологическом исследовании.
При плазмоклеточных дискразиях — легкие Клинически диагноз можно установить ретрос­
цепи иммуноглобулинов, белок Бене—Джонса, пективно, в случае отсутствия разрешения пред­
протеинограмма. полагаемого ОТН в течение 1—1,5 мес.
При установлении диагноза ОПН на фоне Диагностика постренальной ОПН. Подозрение
гломерулярных болезней или васкулитадля окон­ на обструкцию мочевыводяших путей должно
426 Часть 6. Болезни почек

возникать при наличии никтурии, конкремен­ гипотонический раствор NaCl. Гипертонические


тов, признаков ИМП, опухолей мочевого пузыря, растворы NaCl используют при ОПН на фоне
простаты, образований брюшной полости, сим­ травматического повреждения или ожогов, пос­
птомов почечной колики, болей в надлобковой кольку небольшие объемы этого препарата могут
области. вызывать значительное увеличение ОЦК за счет
Для скриннингового выявления возможной активного перемещения воды из внеклеточного
обструкции мочевыводящих путей с развитием во внутрисосудистое пространство.
ОПН в большинстве случаев бывает достаточно Следует подчеркнуть, что, в отличие от крис­
УЗИ почек и мочевого пузыря. При отсутствии таллоидов коллоидные растворы, включая гидрок-
типичных признаков расширения чашечно-ло- сиэтилкрахмала (HES), декстраны и желатины,
ханочной системы в случаях, подозрительных на при преренальной ОПН использовать не рекомен­
постренальную ОПН, необходимо выполнить дуется. Несмотря на их эффективность в лечении
повторное УЗИ почек через 24 ч. В каждом кон­ гиповолемии, сопутствующее значительное нарас­
кретном случае, особенно при подозрении на тание коллоидно-осмотического (онкотического)
обструктивную ОПН на фоне онкологической давления крови может привести к дальнейшему
патологии, полезную информацию о состоянии падению СКФ.
мочевыводящих путей могут дать компьютерная В случае развития пре-ОПН на фоне острого
томография или магнитно-резонансная томогра­ геморрагического шока лечение гиповолемии,
фия. Применение радиологических методов для естественно, следует начинать с введения пре­
выя вления обструкции (динамическая сцинтигра- паратов крови. Если последние недоступны, те­
фия) оправдано при относительной сохранности рапия первого шага — введение кристаллоидов
почечного кровотока, в чем можно убедиться с (изотонический раствор NaCl), а при отсутствии
помощью допплерографии почек. Методы диа­ эффекта в отношении системной гемодинамики
гностики с парентеральным введением рентгено- небелковые коллоидные растворы и альбумин.
контрастных препаратов использоваться не долж­ При преренальной ОПН на фоне гипоальбу-
ны, поскольку они могут оказать дополнительное минемии и перераспределении объемов в третьи
нефротоксическое воздействие. Следует подчер­ пространства (полости, подкожную клетчатку)
кнуть, что при сохраняющейся неопределенности показаны мероприятия, ведущие к повышению
в отношении обструкции мочевыводящих путей эффективного артериального объема крови —
и необходимости дополнительных исследова­ погружение тела в воду и в/в введение альбуми­
ний диагностика и исключение других вариантов на. Выраженные периферические и полостные
ОПН не должны быть приостановлены. отеки при гипоальбуминемии часто резистентны
Лечение. Терапия преренальной О/Шзависитот к лечению диуретиками. Кроме того, изолиро­
вызвавшей ОПН причины — гиповолемии, низ­ ванное применение диуретиков у этих больных
кого СВ, снижения периферического сосудистого может вызвать нарастание гиповолемии и азо­
сопротивления. темии. Временный эффект можно получить при
Коррекция уменьшения О ЦК. Изото­ комбинированном применении фуросемида и
нический раствор NaCl является средством выбора альбумина в дозе 50 г/сут. Дозы фуросемида мо­
для большинствапациентовсо значимой гиповоле- гут варьировать от 40 до 1000 мг/сут. Применение
мией, приведшей к развитию преренальной ОПН. альбумина существенно улучшает диуретический
Однако большие объемы вводимого в/в NaCl мо­ эффект мочегонных, приводит к увеличению ди­
гут приводить к развитию гиперхлоремического уреза, снижению массы тела и, что весьма важно,
метаболического ацидоза, особенно у больных с к снижению или разрешению преренальной азо­
сохранным диурезом и дефекацией (за счет потери темии. Около 90% вводимого фуросемида связы­
бикарбоната). Поэтому при склонности к гипер- вается с альбумином, поэтому при гипоальбуми­
хлоремическому метаболическому ацидозу ин- немии изменяется распределение мочегонного в
фузионную терапию следует начинать с раствора сосудистом и внесосудистом пространстве. До­
Рингера-лактата, поскольку сам лактат метаболи- бавление к лечению альбумина помимо времен­
зируется в печени в бикарбонат и позволяет кон­ ного увеличения онкотического давления плазмы
тролировать развитие/прогрессирование ацидоза. крови и привлечения жидкости из интерстиин-
Другой альтернативой физиологическому раство­ альных пространств приводит к увеличению до­
ру может быть гипотонический раствор NaCl с ставки фуросемида к его рецепторам в толстом
добавлением бикарбоната (например, 0,25—0,45% восходящем отделе петли Генле. Так, у пациентов
NaCl + 50-100 мэкв бикарбоната натрия). с гипоальбуминемией при монотерапии содер­
В условиях незначительного дефицита ОЦК и жание фуросемида в моче составляло 7—12% от
при развитии гипернатриемии следует применять введенной дозы. Комбинированная терапия фу-
Почечная недостаточность 427

Таблица 30
Выбор терапии при различных вариантах преренальной ОПН
Препараты крови (эритромасса) (при геморрагическом шоке/коллапсе)
Изотонический NaCl (как первый шаг при геморрагиях и отсутствии возмож­
Гиповолемия (при потере жидкости)
ности кровезамещения до стабилизации системной гемодинамики)
Гипотонический N301 (после стабилизации АД, СВ и гиперосмолярности плазмы)
Гиповолемия при перераспределении жид­ Погружение туловища в воду
кости (гипоальбуминемия) Альбумин в/в (50 г/сут) + фуросемид
Диуретики (фуросемид)
Инотропные агенты
Снижение сердечного выброса (СН)
Периферические вазодилататоры (иАПФ и др.)
Аппаратная ультрафильтрация (при резистентности к диуретической терапии)
Начальная терапия: парацентез + альбумин (8 г/л асцитической жидкости) или
Снижение периферического сосудистого декстран-70
сопротивления(цирроз с асцитом) Поддерживающая терапия: фуросемид (40—120 мг/сут) + спиронолактон
(200-400 мг/сут)

росемидом и альбумином увеличивает мочевую Коррекция состояний с понижен­


экскрецию первого до 24—30% . ным периферическим сосудистым со­
Коррекция низкого сердечного вы­ противлением. Используется изотонический
броса. Лечение должно быть направлено на уве­ раствор NaCl. Эффективность применения не­
личение СВ и снижение постнагрузки. белковых коллоидных растворов и альбумина не
Тактика увеличения СВ заключается в сни­ доказана.
жении увеличенного внеклеточного объема с по­ Преренальная азотемия зачастую случается
мощью диуретиков или ультрафильтрации (УФ); у больных с циррозами и другими заболеваниями
улучшении работы сердца применением инотроп- печени, осложняющимися печеночной недоста­
ных препаратов или (и) периферических вазоди- точностью и асцитом. Этим больным показано ог­
лататоров. Применение диуретиков (в частности, раничение приема NaCl. Мочегонные эффективны
фуросемида) приводит к снижению конечно­ в отношении разрешения асцита у 73% больных.
го диастолического объема левого желудочка и Однако стимуляция диуреза (фуросемид + спиро­
улучшению субэндокардиальной перфузии. Кро­ нолактон) может приводить к ухудшению функци­
ме того, на фоне терапии фуросемидом сократи­ онального состояния почек. В этом случае лечени­
тельная функция сердца улучшается в процессе ем выбора является инфузия альбумина в дозе 40 г
снижения давления заклинивания легочных ка­ в/в вместе с парацентезом (4—6 л за сеанс). Пара­
пилляров. Теоретически лечение петлевыми ди­ центез с введением альбумина позволяет сущест­
уретиками может привести к критическому сни­ венно сократить сроки госпитализации. Поэтому
жению наполнения ЛЖ и падению СВ. Поэтому сочетание парацентеза и альбумина следует ис­
введение диуретиков должно происходить под пользовать в качестве начальной терапии случаев
печеночной недостаточности, выраженного асци­
тщательным контролем водного баланса, ЦВД. та (и при наличии, и при отсутствии пререналь­
Часть больных с выраженной СН и ОПН име­ ной азотемии); поддерживающую терапию следует
ют весьма низкий CBt высокий уровень эндоген­ проводить мочегонными.
ных вазопрессоров и практически резистентны к Для предотвращения ухудшения функции по­
терапии мочегонными, инотропными агентами и чек при проведении парацентеза у больных с вы­
вазодилататорами. В этом случае существенный раженным асцитом показано введение декстрана
эффект может дать аппаратная ультрафильтрация (декстран-70).
(УФ), применение которой приводит к увеличе­ Целесообразность применения допамина для
нию диуреза и улучшению ответа на медикамен­ вазодилатации почечного артериального ложа при
тозную терапию и снижению уровня прессорных преренальной ОПН в настоящее время не доказана.
факторов в циркуляции. Выбор терапии при различных патогенетиче­
Другие болезни с эу- или гиперволемией на ских вариантах преренальной ОПН суммирован в
фоне низкого СВ, способные привести к развитию табл. 30.
пре-ОПН, — ИМ, перикардиальная тампонада, Лечение ренольной ОПН.
массивная эмболия легочной артерии. В этих слу­ ОПН и ш е м и ч е с к о й и н е ф р о т о к -
чаях разрешение преренальной азотемии зависит, с и ч е с к о й э т и о л о г и и . Коррекцию ОЦК и
в первую очередь от лечения основного процесса. водно-электролитных нарушений следует прово-
428 Часть 6. Болезни почек

дить солевыми растворами, поскольку есть экс­ Системные гемодинамические нарушения яв­
периментальные данные об уменьшении тяжести ляются доминирующей причиной ОТН, поэтому
ОТН на фоне предварительной нагрузки хлори­ в основные задачи лечения входит стабилизация
дом натрия. Принципы применения кристаллои­ циркуляторных нарушений, АД и поддержание
дов аналогичны таковым при лечении пререналь- регионального почечного кровообращения. Пер­
ной ОПН (см. ниже). вая задача решается с помощью коррекции ОЦК и
Несомненную значимость в профилактике применения системных вазопрессоров. Областью
ОТН имеет осторожность в выборе диагностичес­ применения вазопрессорных агентов, как прави­
ких процедур и лекарственных препаратов, об­ ло, является шок чаще септической, реже — дру­
ладающих потенциальной нефротоксичностью, гой этиологии. Опубликованные к настоящему
мониторирование состояния больного, особен­ времени данные о применении использования
но относящегося к группам риска (см. табл. 24) и вазопрессоров у больных с септическим шоком
своевременная коррекция нарушений системной и преренальной ОПН пока не позволяют давать
и регионарной гемодинамики. определенные рекомендации по использованию
Традиционные методы медикаментозной про­ этой группы препаратов ни в отношении конт­
филактики касались применения осмотических и роля системной гемодинамики, ни в отношении
петлевых диуретиков, а также допамина. Ранее почечных эффектов.
считали, что диуретики за счет увеличения диуре­ На практике для лечения и предупреждения
за могут предотвратить обструкцию канальцев, ОПН у тяжелых пациентов наиболее широко
которая отчасти связана со снижением СКФ при используется допамин в дозах 0,5-2 мкг/кг/мин
ОТН. В дальнейшем, однако, было продемон­ (некоторые рекомендации предусматривают бо­
стрировано, что и петлевые диуретики, и манни- лее высокие дозы — 1—5 мкг/кг/мин, предлагая
тол не обладают профилактическими свойствами в качестве «золотого стандарта» 3 мкг/кг/мин)
в отношении развития ОТН и никак не влияют в течение 6 часов. В определенных ситуациях вре­
на прогноз развернутого ОТН. Вместе с тем при­ мя инфузии допамина может быть увеличено, но
менение мочегонных может трансформировать обычно не более чем 24 ч. Возможные позитивные
олигурические варианты ОТН в неолигурические влияния допамина на течение ОПН связывают
и, таким образом, снижать потребность в ЗПТ. С с увеличением почечного кровотока и снижени­
этой целью используют маннитол в низких дозах ем тубулярного транспорта Na через активацию
(15—25 г), болюсное или капельное введение фу- DA1-рецепторов. Однако клинические испы­
росемида, которые эффективны только на ранних тания не обнаружили существенного значения
стадиях ОТН. При отсутствии увеличения диуреза инфузии допамина в профилактике и лечении
после терапии данными диуретиками в дальней­ ОТН, вероятно, в связи с активацией не только
шем продолжать их введение и наращивать дозы рецепторов DAl-типа, но и других рецепторов
не следует. Это может привести к нежелательным (DA2 и адренергических), нивелирующих поло­
последствиям — гиперосмолярной коме, панкре­ жительные эффекты первого для почечной гемо­
атиту, глухоте. Кроме того, при введении манни- динамики и канальцевой реабсорбции натрия. Не
тола в больших дозах у лиц со сниженным диуре­ исключено, что фенолдапам, селективный аго-
зом высок риск развития отека легких. нист DA1-рецепторов, может оказаться более по­
Результаты последних разработок, в том числе лезным в терапии ОТН. Российским нефрологам
и данные метанализов, подтвердили, что приме­ данный препарат мало известен. Существенных
нение фуросемида у пациентов с наличием ОПН доказательств эффективности этой субстанции в
или высоким риском ее развития не оказывает терапии ОПН пока не представлено, поскольку
сушественного влияния на внутрибольничную результаты ряда исследований оказались проти­
летальность, необходимость последующего на­ воречивыми. Не разработаны и схемы его приме­
значения ЗПТ, числа последующих сеансов ге­ нения. Например, для профилактики рентгено-
модиализа и количества пациентов со стойкой контрастой нефропатии его предлагают назначать
олигурией. В то же время высокие дозы этого пет­ за 15 мин —12 ч (!) до 0—12(!) ч после процедуры со
левого диуретика, которые обычно применяются скоростью 1 мкг/кг/ мин.
у пациентов с ОПН, ассоциировались с отчетли­ С другой стороны, как было показано в ряде
вым нарастанием риска ототоксичности данного исследований (в том числе двойных-слепых, ран­
препарата. Поэтому применение данного препа­ домизированных и плацебоконтролируемых),
рата как у пациентов с преренальной ОПН, так и инфузия норадреналина более эффективна в
больных с ОТН должно ограничиваться, по край­ отношении стабилизации системной гемодина­
ней мере, теми рамками, которые изложены в со­ мики по сравнению с допамином. Теоретическая
ответствующих разделах настоящей главы. же вероятность нарушения регионарного крово-
Почечная недостаточность 429

Таблица 31
Подходы к профилактике основных вариантов нефротоксической ОПН
Н ефрото кс и чес кий Специфическая профилактика
Факторы риска развития ОПН
агент и терапия
Аминогликозиды Факторы, связанные с больным: пожилой возраст; патоло­ Медикаментозной профилактики и спе­
гия почек; женский пол; дефицит магния, калия, кальция; цифической терапии не разработано
уменьшение внутрисосудистого объема;
гепатореналъный синдром; сепсис/системные инфекции
Сопутствующая терапия: цефалоспорины, амфотерицин В,
цисплатина, клиндамицин, циклоспорин, фосс-карнет, пи-
перациллин, фуросемид, рентгеноконтрастирующие препа-
раты, гормоны щитовидной железы
Режим терапии: предшествующая (недавно) терапия ами-
ногликозидами: большие дозы, лечение более 3 дней, крат­
ность введения (2 и более)
Амфотерицин В Пожилой возраст; одновременное применение диуретиков; Специфическая профилактика: NaCl
исходное снижение функции почек; высокие дозы препара­ 0,9% 1000 мл в/в
та; гипокалиемия; гипомагниемия; другие нефротоксичные
прпараты
Циклоспор и такро- Снижение функции почек дозозависимо, поэтому необходи­ Специфическая профилактика: приме­
лимус мо мониторирование концентрации препарата в крови нение блокаторов кальциевых каналов и
омега-3 ненасыщенных жирных кислот
обеспечивает нефропротекцию
Нестероидные про­ Уменьшение ОЦК; снижение потребления натрия: гипоаль- Кортикостероиды при развитии острого
тивовоспалительные буминемия интерстициального нефрита
препараты (НПВП)
Препараты лития Токсические эффекты дозозависимы Ограничение потребления или потери
хлорида натрия
Рентгеноконтраст- См. факторы риска ОПН Профилактика: гипотонический раствор
ные препараты NaCl 0,45% — 1-2 мл/кг/ч за 2 ч до ис­
следования, допамин в/в 2 мкг/кг/мин
за 6 ч до ангиографии (у недиабетиков),
АНП 50 мкг в/в у недиабетиков, нифе-
дипин/нитрендипин 30-60 мг/суг за
3 дня до исследования.
Ацетилцистеин 600 мг 2 раза в суг до ис­
следования, теофиллин 800 мг в 2 при­
ема в течение 2 дней до исследования (у
пациентов с высоким риском)

обращения органов брюшной полости и почек проспективные исследования, которые смогли


за счет а-адренергической стимуляции при при­ бы прояснить ситуацию с выбором вазопрессоров
менении норадреналина не нашла клинического у данной весьма тяжелой категории больных.
подтверждения. Применение адреналина пока­ Поскольку специфическая терапия ОПН, свя­
зано в случаях, когда использование других прес- занная с воздействием нефротоксических агентов,
сорных агентов не дает желаемого увеличения АД. практически не разработана, предотвращение на­
Добутамин может быть эффективен в снижении рушений функции почек является краеугольным
риска внутрибольничной смертности при раннем камнем в ведении этих больных. Основной прин­
назначении у больных с септическим шоком, од­ цип — профилактика за счет щадящего режима ис­
нако не обнаружено его положительного влияния пользования препаратов с учетом факторов риска
ни на диурез, ни на клиренс креатинина. На роль (см. табл. 31), своевременная коррекция обрати­
эффективного вазопрессора при преренальной мых факторов риска и немедленная отмена препа­
ОПН может претендовать недавно вошедший в ратов в случае развития острого нарушения функ­
клиническую практику вазопрессин (АДГ), кото­ ции почек.
рый в пилотных исследованиях при септическом В ряде случаев рано начатые лечебно-про­
шоке эффективно повышал системное АД, позво­ филактические мероприятия могут предотвра­
ляя снижать дозировки или отменять другие прес- тить развитие и улучшить отдаленный прогноз
сорные препараты. В любом случае, необходимы ОПН.
430 Часть 6. Болезни почек

ОПН на фоне склеродермии. Осложне­ но предотвратить своевременным (не позднее


ние течения этого заболевания так называемым 24 ч) локальным введением тканевого активатора
почечным кризом с развитием ОПН в начальных плазминогена или урокиназы.
стадиях хорошо поддается лечению иАПФ, что Подходы к консервативной терапии разверну­
приводит к резкому увеличению выживаемости того ОТН. Тактика лечения ишемического и не-
этих больных к 1 году (76% и 15%), восстановле­ фротоксического ОТН в большинстве случаев не­
нию функции почек и снижению потребности в специфична и имеет ряд основных направлений:
диализе. 1. Устранение этиологического фактора (лече­
Интерлейкин-2 и циклоспорин А. Рекомби- ние основного заболевания, прекращение введе­
нантный интерлейкин-2 (ИЛ-2), применяемый ния нефротоксичных препаратов).
у онкологических больных, часто приводит к 2. Патогенетическая терапия (восстановление
развитию ОТН. Было показано, что при сниже­ почечного кровообращения, предотвращение ту-
нии СКФ на фоне введения ИЛ-2 своевременно булярной обструкции, уменьшение отека клеток
начатая (в пределах 3 дней) терапия допамином канальцевого эпителия, блокада иммунных меха­
(2 мкг/кг/мин) приводит к увеличению фильтра­ низмов, защита клеток канальцев, стимулирова­
ции, диуреза и салуреза. Аналогичные данные по­ ние репарации почечной ткани).
лучены при развитии ОПН на фоне применения 3. Коррекция осложнений (контроль гидра­
циклоспорина А. тации, коррекция уремической интоксикации,
Синдром лизиса опухолевых клеток. поддержание электролитного баланса, коррекция
ОТН, возникающий на фоне данного состояния, нарушений кислотно-основного состояния, про­
также является одним из потенциально обратимых филактика и лечение инфекций).
осложнений при своевременной профилактике. 4. Организация питания.
Типично развитие этого синдрома на фоне начала Лечение основной почечной патологии, при­
терапии лимфо- и миелопролиферативных забо­ водящей к развитию ОПН, описана в соответс­
леваний в результате лизиса клеток и увеличения твующих разделах данной книги и специально не
содержания в системной циркуляции внутрикле­ обсуждается в данном разделе.
точных молекул и ионов. Критическое увеличе­ Подходы к патогенетической терапии ОТН.
ние концентрации мочевой кислоты в крови (бо­ Многие вопросы, связанные с патогенетическим
лее 0,85 ммоль/л), увеличение экскреции уратов лечением QTH, д а л е к и от окончательного разре­
с мочой (концентрация уратов в моче/концентра­ шения в связи с тем, что доказанная в эксперимен­
ция креатинина в моче >1) и дегидратация резко тальных исследованиях эффективность ряда вме­
повышают риск внугрипочечной кристаллизации шательств не была подтверждена клинически.
солей мочевой кислоты с развитием ОПН. По­ Восстановление почечного кровообращения
добные условия могут вызвать и кристаллизацию достигается за счет коррекции системных гемоди-
фосфатов. Задачи профилактики в этих случаях: намических нарушений — нормализации ОЦК,
регидратация, поддержание оптимальной гидра­ улучшении сердечного выброса, оптимизации
тации, форсирование диуреза (200—250 мл/мин), АД. Локальная стимуляция почечного кровотока
назначение аллопуринола, поддержание рН мочи может быть достигнута применением допамина,
на уровне 6,5-7,0 назначением бикарбоната на­ БКК, АНП, АТФ.
трия. К предотвращению тубулярной обструкции в
Миоглобинурия, гемоглобинурия. некоторых случаях может привести существенное
Форсирование диуреза (до 10 л/сут в/в) и поддер­ увеличение скорости мочеотделения. Поэтому
жание нейтрального рН мочи может позволить форсирование диуреза при развитии олигурии
предотвратить развитие ОТН. или форсирование диуреза при ряде состояний
Нейролептический злокачествен­ является важным моментом в лечении реналь-
ный синдром. Возникает в качестве редкого ной ОПН. Увеличение скорости мочеотделения
осложнения лечения нейролептиками в виде мио- можно достичь с помошью маннитола, петлевых
глобинурического ОТН на фоне рабдомиолиза. диуретиков или сочетанием петлевых диурети­
Характеризуется мышечной ригидностью, экстра­ ков и допамина. Предполагается, что применение
пирамидной симптоматикой, нарушениями речи маннитола позволяет также в некоторой степени
сознания. Развитие ОТН при появлении подобной снижать отек канальцевых клеток.
симптоматики можно предотвратить отменой ней­ Потенциальная эффективность применения
ролептического препарата, быстрым назначением допамина в «почечных» дозах при лечении ран­
бромкриптина и дантролена, регидратацией. них стадий ишемического ОТН была обсуждена
Билатеральная тромбоэмболия вет­ выше. Его применение при ишемическом ОТН
вей почечных артерий. Развитие ОТН мож­ оправдано только у олигурических больных с
Почечная недостаточность 431

целью попытки увеличения диуреза и перевода вались с ухудшением функционального состоя­


олигурической ОПН в неолигурическую при от­ ния почек.
сутствии эффекта от мочегонных. В этом случае Как бы то ни было, можно предполагать, что
целесообразно начинать лечение допамином при комбинированное применение АНП и допамина
отсутствии эффекта (т. е. увеличения диуреза) у позволит взаимно компенсировать побочные эф­
больных на фоне применения фуросемида. Ре­ фекты этих препаратов и потенцировать их гемо-
комендуемые дозы, как уже указывалось выше, динамические эффекты в почечной ткани.
составляют 0,5—2 мкг/кг/мин в течение 6 часов. Практически все процессы, ведущие к повреж­
При положительном ответе на применение допа- дению клеток почечной ткани, характеризуются
мина (увеличении диуреза) не следует проводить истощением АТФ, что приводит к нарушению
его инфузии более чем 24 часа. Учитывая то, что энергетических процессов, транспорта и цито-
допамин улучшает доставку фуросемида в тол­ скелета. Экспериментально и в пилотных клини­
стую восходящую часть петли Генле, в течение ческих исследованиях показано, что применение
указанного периода времени целесообразно соче­ магниевой соли АТФ в дозе 40—50 ммоль/кг при
тать введение допамина с постоянной инфузией ОТН связано с улучшением почечного метабо­
фуросемида в дозе 40 мг/час. Отсутствие эффекта лизма и увеличением почечного кровотока.
от применения мочегонных и допамина в тече­ Предотвращение тубулярной обструкции до­
ние 5—6 ч требует прекращения применения этих стигается за счет увеличения скорости мочеот­
препаратов. Другим показанием для применения деления. Поэтому восстановление диуреза при
допамина (или других вазопрессоров) является развитии олигурии или форсирование диуреза
нестабильная гемодинамика, несмотря на прове­ при ряде состояний являются важным моментом
дение объемзамещающей терапии. в лечении ренальной ОПН. Увеличение скоро­
В нескольких исследованиях показана эффек­ сти мочеотделения можно достичь с помощью
тивность некоторых дигидропиридиновых БКК, маннитола, петлевых диуретиков или сочетанием
в частности нифедипина и нитрендипина, при петлевых диуретиков и допамина. Предполагает­
нарушении функции почек после введения рент- ся, что применение маннитола позволяет также
геноконтрастирующих препаратов. Возможно, в некоторой степени снижать отек канальцевых
что они обладают и нефропротективными свой­ клеток.
ствами при ишемическом ОТН благодаря способ­ Помимо уже упомянутой магниевой соли
ности усиливать почечный кровоток за счет ди- АТФ потенциальными протективными свойства­
латации афферентной артериолы. Назначать эти ми в отношении клеток канальцев обладают БКК.
препараты следует за 3 дня до исследования. Предполагаемые механизмы защиты клеток ка­
В/в введение АНП приводит к увеличению нальцев связаны не только с улучшением почеч­
СКФ и натрийуреза. Причиной роста СКФ и ной перфузии, но и с уменьшением накопления
диуреза является повышение гидростатического внутриклеточного кальция.
давления в клубочковых капиллярах на фоне ди- Новые перспективные направления лечения
латации приносящей артериолы и сужения выно­ ОТН. А н т а г о н и с т ы р е ц е п т о р о в к э н ­
сящей. Другие механизмы действия АНП связаны д о т е л и и у. Эндотелин-1 (ЭТл) является мощ­
с блокированием тубулярной реабсорбции натрия ным вазоконстрикторным пептидом, действую­
и хлорида, перераспределением медуллярного щим преимущественно на выносящую артериолу
кровотока и влиянием на клубочково-канальце- и существенно влияющим на почечное сосудистое
вую обратную связь. сопротивление и СКФ в единичном нефроне. По­
В/в инфузии коммерческих препаратов АНП вышение уровня ЭТл в циркуляции, увеличение
при ишемическом или смешанных формах ОТН экспрессии М-РН Кдля препроэндотелина, атакже
приводит к увеличению диуреза, СКФ, сниже­ почечных рецепторов к ЭТл отмечено и при экспе­
нию потребности в диализе. Особенно отчетли­ риментальном ОТН, и у больных. Применение AT
вый эффект был получен у больных с олигурией. к ЭТл и антагонистов рецепторов к ЭТл (бозентан)
Средние дозы АНП при 24-часовой в/в инфузии в эксперименте препятствуют снижению СКФ за
составляют 0,2 мкг/кг/мин. Основным побочным счет редукции прегломерулярного сопротивления.
эффектом при введении препарата была транзи- Также есть экспериментальные данные о ренопро-
торная гипотензия, отмечаемая приблизительно в тективном действии антагонистов рецепторов ЭТл
половине случаев. при назначении циклоспорина и рентгеноконт-
Интересно, что возможным позитивным эф­ растных препаратов.
фектом на течение ОПН обладают именно АНП, Ингибирование избыточного обра­
тогда как попытки применения церебрального зования окиси азота (NO). Применение ин­
натрийуретического пептида скорее ассоцииро­ гибиторов NO-синтетазы (дериватов L-аргинина)
432 Часть 6. Болезни почек

уменьшает повреждения почечной паренхимы и апоптоз канальцевых эпителиальных клеток и


улучшает функциональное состояние почек при усиливая пролиферацию тубулярного эпителия.
ишемическом ОТН. Клинические исследования Очевидно, что если такие данные подтвердятся,
пока не представлены. то в силу своей относительной доступности пре­
Блокада адгезии лейкоцитов.Развитие параты ЭПО могут стать интересным направле­
ОТН морфологически сопровождается инфиль­ нием в профилактике и лечении ОПН.
трацией почечной ткани полиморфноядерными Антиоксиданты. В исследованиях с мо­
лейкоцитами, которые вовлечены в повреждение делированием ОТН на животных было пока­
эпителиальных клеток. Межклеточные молекулы зано, что скавенджеры свободных радикалов
адгезии (ICAM-1), CDl 1/CD18 и селектины с ли- (супероксиддисмутаза, токоферол, глютатион)
гандами к ним играют важную роль в адгезии лей­ и блокаторы их продукции (дефероксамин) об­
коцитов к эндотелию сосудов при ОПН. ICAM-1 ладают ренопротективными свойствами. Есть
определяют адгезию лейкоцитов к сосудистому клинические данные предварительных иссле­
эндотелию и, следовательно, связаны с дальней­ дований ацетилцистеина (АЦЦ), обладающего
шим проникновением этих клеток в почечную выраженными антиокеидантными свойствами,
ткань. Есть предположение, что применение ан­ которые свидетельствуют о снижении частоты
тител к ICAM-1 и лигандам селектинов может развития ОТН, индуцированного рентгенокон-
разрывать этот патогенетический механизм и, та­ трастными препаратами. Однако результаты
ким образом, уменьшать повреждение канальцев многих исследований, в том числе выполненных
при ишемическом ОТН. Клинические испытания с позиций современной «доказательной медици­
проводятся в настоящее время. ны» в отношении АЦЦ крайне противоречивы.
Блокада межклеточных взаимодей­ Скорее можно полагать, что профилактическое
ствий. В исследованиях in vitro была выявлена применение АЦЦ при рентгеноконтрастных
миграция интегринов от базальной к апикальной процедурах может дать определенный эффект
поверхности канальцевых клеток. Введение RGD- при использовании сравнительно небольших доз
содержащих пептидов предотвращает тубулярную контрастов (менее 140 мл).
обструкцию (вероятно, опосредованную интегри- Среди прочих подходов, связанных с улуч­
нами) и, возможно, уменьшает адгезию лейкоци­ шением почечного кровообращения, следует от­
тов к эндотелию и их миграцию в почечную ткань. метить применение уже упомящщ^о фенолда-
Факторы роста. Известно, что почки син­ пама— селективного агониста DA1-рецепторов,
тезируют ряд ростовых факторов, участвующих в ингибирование NO-синтазы, селективную акти­
репаративных процессах канальцевого эпителия. вацию А2А аденозиновых рецепторов.
Среди них — эпидермальный фактор роста (EGF), Лечение постренальной ОПН требует тесного
фактор роста гепатоцитов (HGF) и инсулино-по- сотрудничества между урологами и нефрологами/
добный фактор роста 1 (IGF-1). Введение дан­ интернистами. При выявлении обструкции моче-
ных факторов роста способствует более быстрому выводящих путей необходима быстрая коррекция,
восстановлению структуры канальцев и снижает пока не будет определен конкретный диагноз и на­
летальность. Клиническое рандомизированное значено лечение. Разрешение обструкции на уров­
исследование эффективности IGF-1 (100 мкг/кг не уретры и мочевого пузыря достигается путем
2 раза в сут) с плацебо-контролем в предупреж­ трансуретральной или чрезкожной катетеризации
дении снижения функции почек на фоне хирур­ последнего. Обструкция на уровне мочеточников
гических сосудистых вмешательств показало про- подлежит коррекции перкутанной нефростомией
тективный эффект препарата в отношении СКФ. или стентированием мочеточников. После восста­
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин новления оттока мочи у большинства пациентов
(ЭПО). Сравнительно недавно было обнаружено, происходит восстановление диуреза, разрешение
что ЭПО взаимодействуете рецептором (R-ЭПО), азотемии. Характерна той или иной степени вы­
экслрессируюшимся во многих негемопоэтичес- раженности полиурическая фаза, которая редко (у
ких тканях, в том числе в почках. При этом он 5% больных) требует массивной замещающей те­
оказывает цитопротекторные эффекты, включая рапии.
митогенез, ангиогенез, подавление апоптоза и ре­ Контроль гидратации. Для точной оцен­
парацию сосудов за счет мобилизации эндотели- ки степени гидратации необходимо проводить
альных прогенетарных клеток из костного мозга. ежесуточный мониторинг потерь жидкости, вве­
В экспериментальных исследованиях введение денной жидкости, ЦВД, массы тела. Отсутствие
ЭПО или его аналога дарбопоэтина как до, так и снижения массы тела больного на протяжении
после индукции ОПН способствовало сохраннос­ нескольких суток может быть симптомом гипер­
ти или восстановлению функции почек, подавляя гидратации. Для предупреждения развития гипер-
Почечная недостаточность 433

гидратации следует сократить суточное потребле­ ками инфицирования являются длительно стоя­
ние жидкостей (до количества равного 400—500 мл щие катетеры в периферических и центральных
плюс объем диуреза за прошедшие сутки). Также сосудах, мочевом пузыре и пр. Поэтому катете­
должно быть ограничено поступление в организм ры должны удаляться, как только отпала необ­
хлорида натрия. Развившаяся гипергидратация ходимость их применения. Бактериологический
при сохранном диурезе требует назначения пет­ мониторинг может помочь в своевременной
левых диуретиков. При выраженной гипергидра- диагностике инфекций и назначению антибак­
таиии на фоне олигоанурии, резистентной к мо­ териальной терапии.
чегонным, показано проведение изолированной Подходы к коррекции основных осложнений
ультрафильтрации. Следует помнить, что дегид­ ОПН суммированы в табл. 32.
ратацию организма необходимо проводить под
контролем ЦВД. Развитие ятрогенной гиповоле- Общие принципы лечения ОПН
мии может привести к повторной ишемизации
почек, замедлению выздоровления от ОПН или Питание. При консервативном ведении боль­
необратимым изменениям. ных потребление белка должно быть ограничено
П о д д е р ж а н и е э л е к т р о л и т н о г о ба­ до 0,5—0,6 г/кг массы тела в сутки. Это позволяет
ланса. Гипонатриемия обычно имеет ятроген- снизить выраженность метаболического ацидо­
ную природу и требует коррекции инфузионной за и уремии. Следует рекомендовать потребле­
терапией и пересмотра вводимых объемов. ние белков с высокой биологической ценностью.
Гиперкалиемия — ургентное состояние, У больного с ОПН на ЗПТ потребление белка
которое требует постоянного мониторинга не должно быть увеличено до 1 г/кг/сут. Другой прин­
только сывороточной концентрации калия, но цип диетического питания при ОПН заключается
и показателей ЭКГ. Увеличение зубца Т, укоро­ в адекватной калорийности (35—45 ккал/кг массы
чение QT, нарушения АВ и желудочковой про­ тела в сутки), которая необходима для уменьше­
водимости являются важными показателями, ния тканевого катаболизма и подавления глкь
косвенно отражающими внутриклеточное со­ конеогенеза, а также ацидоза, обусловленного
держание калия. При уровне данного электролита голоданием. Поддержание приемлемой калорий­
в крови более 6 ммоль/л показана ургентная те­ ности пищи требует ежедневного поступления
рапия (см. табл. 32). Рецидивирующая или резис­ 100—130 г углеводов. Также необходимо избегать
тентная к консервативной терапии гиперкалиемия употребления продуктов с высоким содержани­
(>6,5 ммоль/л) требует проведения гемодиализа. ем калия и фосфатов. Целесообразна адекватная
супплементация водорастворимых витаминов
Гипокальциемия при ОПН редко достигает (С и В). Парентеральное питание в частности
существенной выраженности и появления кли­ в/в введение растворов аминокислот, показано
нических симптомов из-за достаточно высокого в основном тяжелым больным, которые находят­
уровня ионизированного кальция на фоне аци­ ся в отделениях интенсивной терапии.
доза. Применение карбоната или ацетата кальция
позволяет, как поддерживать уровень кальция, Принципы лечения при выходе из ОПИ(полиури-
так и уменьшать выраженность характерной для неская фаза ОПН). Основная задача заключается
развернутой стадии ОПН гиперфосфатемии. По­ в поддержании водно-электролитного гомео-
тенциальный риск гипермагниемии требует пре­ стаза, особенно в случаях с существенным и дли­
кращения введения магнийсодержащих препара­ тельным увеличением суточного диуреза. Важно
тов (сульфат магния, гидроокись магния). понимать, что недостаточная регидратация в этом
Метаболический ацидоз существенно зависит периоде может привести к повторному развитию
от потребления белковой пищи, которую следует ОПН.
ограничить. Снижение концентрации бикарбо­ У значительной доли больных в этом перио­
ната в крови менее 15 ммоль/л предполагает на­ де развиваются инфекции мочевыводящих путей
значение соды. и пиелонефрит, связанные обычно с длительной
Развитие выраженных клинических прояв­ катетеризацией мочевого пузыря. Повторные
лений уремической интоксикации мо­ анализы мочи необходимы для раннего выявле­
жет потребовать начала ЗПТ (см. «показания ния лейкоцит- и бактериурии и своевременной
кЗПТ»). антибактериальной терапии.
Профилактика и лечение инфекций Восстановление эндокринной функции по­
имеют крайне важное значение в курации боль­ чек запаздывает по сравнению с восстановле­
ных с ОПН, поскольку именно инфекционные нием экскреторных функций, поэтому следует
осложнения оказываются одной из основных контролировать параметры эритропоэза, а также
причин смерти этих больных. Важными источни­ содержание и экскрецию двухвалентных ионов
434 Часть 6. Болезни почек

Таблица 32
Основные осложнения ОПН и их коррекция
Осложнение ОПН Коррекция
Гипергидратация за счет увеличения внут- Офаничение жидкости 500 мл/ сут + диурез
рисосудистого объема Петлевые диуретики
Офаничение потребления NaCI до 2 г/сут
Ультрафильтрация или ГД
Гипонатриемия Контроль в/в инфузий, офаничение потребления жидкости
(до 1 л/сут)
Гиперкалиемия Ограничения продуктов с высоким содержанием калия
Органичение препаратов калия
Отмена калийсберегающих диуретиков
Глюконат кальция 1 г в/в
Фуросемид в/в (при сохранном диурезе)
Глюкоза в/в (40% - 40 мл струйно, 10-20% — 400 мл + 10-12 ед.
инсулина)
Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия в/в)
Ионообменные смолы
Диализ
Метаболический ацидоз Офаничение потребления белка (0,6 г/кг/сут)
Бикарбонат натрия перорально или в/в (до сывороточной кон­
центрации 15—25 мэкв/л) диализ
Гипокальциемия Глюконат кальция 1—2 г/сут в/в
Карбонат кальция 3—5 г/сут
Гипермагниемия Прекратить введение магнийсодержащих препаратов (антациды)
Гиперфосфатемия Ограничение пищевого потребления фосфатов
Карбонат кальция внутрь 3—5 г/сутки
Гиперурикемия Лечения не требует при уровне мочевой кислоты в крови менее
0,9 ммолъ/л
Геморрагии (уремическая дисфункция Десмопрессин (0,3 мг/кг/в/в)
тромбоцитов) Криопреципитат

(кальций). Гиперкальциемия, которая может раз­ ЗПТ — вариант патогенетической или симп­
виваться при выходе из ОПН при ОТН и рабдо- томатической терапии? ЗПТ приходится приме­
миолизе, требует увеличения введения жидкости нять для лечения ОПН приблизительно в 20-30%
и применения петлевых диуретиков. Нормализа­ случаев. Казалось бы, что применение диализа до
ция диуреза, разрешение анемии и восстановле­ развития выраженной уремии может улучшить
ние электролитного баланса являются критерия­ прогноз ОПН. Однако это предположение дале­
ми реконвалесценции при ОПН. ко не всегда бывает верным. Дело в том, что ЗПТ
Заместительная почечная терапия при ОПН,может привести к замедлению выздоровления от
Выбор метода ЗПТ. Гемодиализ является методом ОПН благодаря ряду механизмов, среди кото­
выбора для лечения бальных с ОПН, требующих рых: рецидивирующая артериальная гипотензия,
ЗПТ. Этот метод наиболее подходит для лечения уменьшение объема мочи, активация комплемен­
относительно стабильных больных. Применение та и свертывающей системы.
перитонеального диализа (ПД) ограничено низким У значительного количества больных с ОПН
клиренсом мочевины, усугублением отрицательно­ на фоне диализа отмечается снижение или пол­
го азотистого баланса, меньшей предсказуемостью ное прекращение диуреза. Хотя вопрос об отри­
эффективности процедуры, риском перитонита, ог­ цательном влиянии снижения диуреза на темпы
раничением подвижности диафрагмы (провокация выздоровления при ОПН остается открытым,
дыхательной недостаточности) и фактом предшес­ практика ЗПТ показывает, что при ХПН начало
твующей лапаротомии. Однако ПД более подходит диализной терапии может приводить к дополни­
для лечения больных с нестабильной гемодинами­ тельному повреждению остаточных нефронов.
кой. Относительно новыми, применяемыми для ле­ По-видимому, уменьшение диуреза на фоне на­
чения ОПН являются продолжительные методики растания атрофических изменений в почечной
очищения крови. Принципы выбора той или иной ткани связано с ультрафильтрацией, уменьшени­
методики ЗПТ изложены в табл. 33. ем ОЦК и выведением мочевины. Косвенно это
Почечная недостаточность 435

Таблица 33
Выбор метода ЗПТ при ОПН
Цель проведения ЗПТ Состояние больного Метод ЗПТ по выбору
Удаление растворенных ве­ Стабильное (+катаболизм) гц:
ществ Нестабильное (+катаболизм) ПАВГДФ, ПВВГФ, ПВВГДФ, ПУФ + ГД
Нестабильное (катаболизм от­ ПАВГФ, ПВВГФ, ПУФ + ГД
сутствует или незначительный)
Удаление жидкости Стабильное УФ
Нестабильное УФ,ПУФ
Удаление растворенных ве­ Стабильное ГД
ществ + удаление жидкости Нестабильное ПАВГДФ, ПВВГФ, ПВВГДФ, ПАВГФ + ГД, ГД + УФ
Острая детоксикация Нестабильное ПВВГФ, ПВВГДФ, ПАВГФ, плазмаферез

Примечания: прерывистые методики; гемодиализ (ГД); перитонеальный диализ (ПД); гемофильтрация


(ГФ); изолированная улътрафилътрация (УФ). Постоянные методики: амбулаторный перитонеальный диализ
(ПАПД); медленная ультрафилътрация (ПУФ); артерио-венозная гемофильтрация (ПАВГФ); вено-венозная ге­
мофильтрация (ПВВГФ); артерио-венозный гемодиализ (ПАВГД); вено-венозный гемодиализ (ПВВГД); артерио-
венозная гемодиафильтрация (ПАВГДФ); вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ)

подтверждается более медленным снижением ос­ пора, комы, делирия; asterixis; тремор, миокло-
таточной функции почек (диуреза и СКФ) на фоне ния, судорожные припадки);
перитонеального диализа (ПД) по сравнению с — уремический перикардит;
ГД. Это может быть связано с отсутствием резких — геморрагический диатез.
колебаний ОЦК, АД и отсутствием мембранзави- 2. Неконтролируемые терапевтическими
симой активации комплемента при ПД. Косвенно воздействиями состояния (осложнения ПН):
последнее предположение также подтверждается выраженная или прогрессирующая гипергидра­
наблюдениями о практически одинаковых темпах тация с СН; неконтролируемая гиперкалиемия
снижения остаточной функции почек при ПД и ГД (>6,5 ммоль/л); выраженный метаболический
с биосовместимыми мембранами. ацидоз, резистентный к терапии (особенно при
Также важно затронуть вопрос об эффектив­ олигурии).
ности «превентивного» диализа, т. е. проводимо­ 3. Лабораторные показатели: СКФ <15мл/
го при относительно низких уровне мочевины и мин/1,73 м2; мочевина >30 ммоль/л.
достаточно высокой СКФ, в отношении исходов Развитие уремических симптомов со стороны
ОПН. В настоящее время нет убедительных дан­ ЦНС и ЖКТ, указывающих на достижения кри­
ных о том, что раннее назначение диализа при тической тканевой концентрации невыведенных
ОПН, при отсутствии приведенных выше показа­ низко- и среднемолекулярных продуктов, являет­
ний к процедуре, каким-нибудь образом положи­ ся наиболее частым показанием к началу диализ­
тельно влияет на прогноз ОПН. ной терапии. Признаки фибринозного перикар­
Таким образом, проведение диализа у боль­ дита, проявляющегося шумом трения перикарда,
ных с ОПН является вариантом симптоматичес­ болями в прекардиальной области, существенным
кой терапии (за исключением ряда случаев отрав­ скоплением жидкости в полости перикарда, явля­
лений) и практически не влияет на естественное ются ургентными показаниями к началу диализа
течение ОПН. из-за высокого риска тампонады сердца.
Показания к началу ЗПТ. Достаточно частыми симптомами, требую­
1. Появление симптомов уремии на фоне ла­ щими начала диализа, являются плохо подда­
бораторных данных, указывающих на наличие ющиеся консервативной коррекции: гиперка­
снижения функции 2
почек (клиренс креатинина лиемия, метаболический ацидоз (требующий
<20 мл/мин/1,73 м ) со стороны органов и систем: введения больших количеств соды — опасность
— ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, гипергидратации) и гипергидратация с развити­
«гастритические» симптомы, симптомы пора­ ем нарушения сердечной деятельности, артери­
жения тонкой и толстой кишки, признаки кро­ альной гипертензии.
вотечения на фоне эрозивных изменений сли­ Проведение диализа также показано при от­
зистой ЖКТ); сутствии выраженной симптоматики уремии и ее
— ЦНС (нарушения ментального статуса — осложнений, но при достижении «критическо­
расстройства сознания в виде сомноленции, сту­ го» уровня лабораторных показателей в первую
436 Часть 6. Болезни почек

очередь СКФ (по клиренсу эндогенного креати- функции почек. Также почти у 2/3 больных ОТН
нина). Концентрация мочевины крови менее на­ в течение 5-летнего периода сохраняется ста­
дежный показатель, так как ее уровень зависит не бильно нормальное функционирование почек.
только от функционального состояния почек, но Значительно хуже отдаленный прогноз у больных
и от метаболизма белка, его потерь (кровотече­ с ОПН на фоне гломерулярных заболеваний — у
ние), применения антианаболических препаратов четверти больных к концу 1-го года наблюдения
и т. д. Определение только Сг крови пригодно для и почти у половины — к концу пятого года регис­
надежного расчета СКФ (например, по формулам трируют терминальную ХПН. Наиболее тяжелый
Кокрофта и Гольта или MDRD) только в случае отдаленный прогноз —у больных с кортикальным
относительно стабильной его концентрации, что некрозом или ГУС. Только около 25% после 1-го
не касается быстрого прироста его при ОПН. года и 10% после 5 лет имеют остаточную функ­
Редкими и дополнительными показаниями к цию почек. Полного выздоровления при этих ва­
диализу могут быть: лекарственная интоксикация риантах ОПН практически не бывает
(диализ и гемоперфузия); гипотермия; гиперкаль-
циемия; гиперурикемия; метаболический алкалоз 6.5.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
(требующий специального диализного раствора). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Прогноз. Летальность, связанная с ОПН, ос­
тается высокой на протяжении последних 30 лет До последнего времени хроническую почеч­
и составляет около 45%. Наиболее высок риск ную недостаточность (ХПН) определяли как
летального исхода в первые 10—20 дней. Если клинико-биохимический синдром, возникаю­
больной не погибает в эти сроки, то он в целом щий при поражении почек любой этиологии,
имеет неплохие шансы на регрессию ОПН, ко­ обусловленный постепенно прогрессирующей
торая происходит у большинства выживших, в утратой экскреторной и эндокринной функций
среднем через 3 нед с последующим восстанов­ органа вследствие необратимой потери действу­
лением функции почек. С другой стороны, пока­ ющих нефронов. В данном случае, в отличие от
зано, что даже незначительное ухудшение фун­ ОПН, имеет место необратимость патофизиоло­
кции почек, которое проявляется, например, гических процессов, которые и приводят к этим
транзиторным и небольшим нарастанием Сгр, нарушениям. Их развитие лишь частично зависит
ассоциируется с намного худшим отдаленным от этиологии основного почечного заболевания,
прогнозом, втом числе в плане общей летальнос­ поскольку ведущими патогенетическими механиз­
ти. В частности, у пациентов, подвергшихся рен- мами повреждения функционирующих нефронов
тгеноконтрастным исследованиям с повышением в такой ситуации являются внутригломерулярная
концентрации сывороточного креатинина после гипертензия, гиперфильтрация в клубочке и не-
процедуры на 25% от исходного, но до уровня, по фротоксическое действие протеинурии (точнее —
крайней мере, 2 мг/дл, общая летальность в тече­ нарушений почечного транспорта белка). Раскры­
ние нескольких лет наблюдения достигала 34%. тие единства механизмов патогенеза повреждений
Среди больных, у которых острой почечной дис­ почечной ткани при хронических заболеваниях
функции не наблюдалось, величина смертности этого органа явилось одним из важных факторов,
составила только 7%. приведших к созданию принципиально нового по­
Основные причины смерти больных с ОПН: нятия — хроническая болезнь почек (ХБП).
инфекции, шок, респираторная недостаточность, Основания для появления концепции ХБП.
сердечно-сосудистая патология. В настоящее время наблюдается драматическое
Неблагоприятными прогностическими фак­ увеличение числа больных с хронической почеч­
торами, связанными с высоким риском смерти у ной патологией. Это прежде всего определяется
больных с ОПН, являются необходимость прове­ нарастанием заболеваемости сахарным диабе­
дения ИВЛ и применения вазопрессоров на фоне том, постарением населения и, соответственно,
артериальной гипотензии, пожилой возраст, СН, ростом количества пациентов с повреждениями
желтуха, олигурия, расстройства сознания и кома, почек сосудистой природы. Прогрессивный рост
ДВС, сепсис, кровотечение из ЖКТ. Факторами, числа таких больных расценивают как пандемию.
снижающими риск смерти, являлись принадлеж­ Указанные выше факторы привели к катастро­
ность к мужскому полу, нефротоксическая этио­ фическому нарастанию количества людей, кото­
логия ОПН, отсутствие нарушений сознания. рым требуется заместительная почечная терапия
Отдаленные исходы ОПН существенно зави­ (ЗПТ) — различные виды диализа или трансплан­
сят от ее варианта. Наиболее благоприятный про­ тация почки.
гноз определяется при ОТИН — у большинства Росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и
пациентов наблюдается стойкое восстановление существовавший долгое время подход к вторичной
Почечная недостаточность 437

профилактике терминальной почечной недоста­ Необходимо отметить, что в отечественной


точности (ТПН). При достижении определенной нефрологии терминологическая проблема стояла
степени снижения функции почек не считалось менее остро. Обычно использовалось словосоче­
необходимым прибегать к каким-либо специаль­ тание «хроническая почечная недостаточность»
ным методам замедления прогрессирования па­ (ХПН) или в соответствующих случаях «терми­
тологического процесса в почечной ткани. Кроме нальная почечная недостаточность», «терминаль­
того, на протяжении последних десятилетий не­ ная стадия хронической почечной недостаточ­
прерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, ности» и др. Тем не менее единого представления
что вызвало резкое увеличение продолжительнос­ о критериях хронической почечной недостаточ­
ти жизни больных, получающих такие методы ле­ ности и оценки ее тяжести не существовало.
чения. Все это привело к нарастанию потребности Очевидно, что принятие концепции ХБП
в диализных местах, органах для трансплантации и должно резко ограничить применение терми­
росту расходов. на «хроническая почечная недостаточность».
Как мы уже указывали выше, уже в шестидеся­ В классификации NKF словосочетание «почеч­
тых годах прошлого века стало ясным, что многие ная недостаточность» осталось только в качестве
механизмы прогрессирования хронических забо­ синонима V ст. ХБП (см. табл. 34). В то же время в
леваний почек достаточно универсальны и в зна­ англоязычной нефрологической литературе боль­
чительной степени действуют независимо от эти­ шое распространение получило название «конеч­
ологии. ная стадия болезни почек» (end-stage renal disease).
Не менее существенное значение имело вы­ Разработчики из NKF сочли целесообразным со-
явление факторов риска развития и прогрессиро­
вания хронического патологического процесса в
почечной ткани. Как и механизмы прогрессии,
они оказались в основном однотипными при Факторы риска ХБП
различных хронических болезнях почек и до­
вольно сходными с факторами кардиоваскуляр- Немодифицируемые Потенциально модифицируе
ных рисков.
• персистирующая активность
Уточнение патогенетических механизмов про­ основного патологического про­
грессирования хронических заболеваний почек, • возраст цесса
выявление факторов риска их возникновения и • мужской пол • протеинурия/микроальбумину-
развития позволило разработать вполне обосно­ •раса рия
ванные схемы терапии, позволяющие реально • врожденное уменьшение • системная артериальная ги-
отдалять начало ЗПТ или уменьшать количество • количества нефронов пертензия
летальных осложнений. Подходы к ренопротек- • генетические факторы • высокобелковая диета
ции при разных заболеваниях почек оказались • дислипопротеидемия
в основном идентичными (ингибиторы ангио- •увеличение активности сим­
патической нервной системы
тензинпреврашаюшего фермента, антагонисты • анемия
AT,-рецепторов ангиотензина II, недигидротш- •табакокурение
ридиновые блокаторы кальциевых каналов, ма­ • гипергликемия
лобелковая диета). • гипергомоцистеинемия
Все перечисленное выше требовало переос­ • метаболический ацидоз
• нарушения кальций-фосфор­
мысления прежде всего для разработки эффек­
ного обмена/гиперпаратиреоз
тивных мер по дальнейшему совершенствованию • оксидативный стресс
медицинской и социальной помощи пациентам •хроническое воспаление
с хроническими заболеваниями почек. Одной из • сопутствующие заболевания
предпосылок для этого должно быть единство (факторы):
или, по крайней мере, сходство критериев для — инфекции
выявления, описания, оценки тяжести и скоро­ — обструкция мочевыводящих
сти прогрессирования почечной патологии. Тем путей
не менее подобного единства среди нефрологов — сердечная недостаточность
— ожирение
не наблюдалось. Например, в англоязычной ли­ — беременность
тературе можно было найти около полутора де­ •ятрогенные факторы (аналь­
сятков терминов, применяемых для обозначения гетики, НПВП, рентгеноконт-
состояний, связанных с появлением хронической растные препараты, нефроток-
почечной дисфункции. сичные антибиотики)
438 Часть 6. Болезни почек

Таблица 34
Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристи ка СКФ (мл/мин/1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия


Наблюдение, мероприятия по снижению риска раз­
Напичие факторов риска: >90
вития патологии почек
Диагностика и лечение основного заболевания для
Поражение почек с нормальной или
1 >90 замедления темпов прегрессирования и снижение
повышенной СКФ
риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Повреждение почек с умеренным
11 60-89 Оценка скорости прогрессирования
снижением СКФ
III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений
IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии
<15 Почечная заместительная терапия (при наличии ос­
V Почечная недостаточность
или перевод на диализ ложнений)

хранить возможность употребления этого терми­ Экспертами NKF было предложено определе­
на, поскольку он широко распространен в США ние ХБП, которое основано на ряде критериев:
и обозначает пациентов, которые получают те­ Повреждение почек продолжительностью
рапию различными методами диализа или с по­ >3 мес, которое проявляется в виде структурных
мощью трансплантации, не зависимо от уровня или функциональных нарушений деятельности
функции почек. По-видимому, в отечественной органа со снижением или без снижения СКФ.
нефрологической практике стоит сохранить и по­ Данные повреждения манифестируют либо па-
нятие «терминальная почечная недостаточность». томорфологическими изменениями почечной
В него, на наш взгляд, целесообразно включать ткани, либо сдвигами в составе крови или мочи, а
больных, как уже получающих ЗПТ, так и паци­ также изменениями при использовании методов
ентов с V стадией ХБП, которым заместительное визуализации структуры почек
лечение еще не начато или которым оно не про­ СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и бо­
водится в силу организационных проблем. лее месяцев, при наличии или отсутствии других
Определение и классификация ХБП. Решение признаков повреждения почек.
ряда вопросов, кратко упомянутых выше, взял Другими словами, хроническая болезнь почек
на себя Национальный почечный фонд США может быть определена как «наличие поврежде­
(National Kidney Foundation — NKF). Фондом ния почек или снижения уровня функции почек
была создана группа экспертов, которыми в ре­ в т е ч е н и е трех месяцев или более, независимо от
зультате анализа многих публикаций по вопро­ диагноза».
сам диагностики и лечения, оценки значимости Экспертами NKF выделено пять стадий ХБП
ряда показателей в детерминации скорости про­ в зависимости от выраженности снижения СКФ
грессирования заболеваний почек, терминоло­ (табл. 34).
гических понятий и согласований с представите­ Вновь обратим внимание на очень существен­
лями администрации было предложено понятие ный, на наш взгляд, момент. В классификации
хронической болезни почек (ХБП — chronic kidney отдельной строкой выделяются факторы риска
disease— CKD). Разрабатывая концепцию ХБП, развития и прогрессирования ХБП (см. табл. 34).
эксперты рабочей группы NKF преследовали не­ Одними из важнейших среди них являются сис­
сколько целей: темная артериальная гипертензия (рис. 7) или
Определение понятия ХБП и ее стадий вне протеинурия (рис. 8).
зависимости от причины (этиологии) почечной При этом необходимо иметь в виду, что. со­
недостаточности (заболевания). гласно заключению экспертов NKF, наличие толь­
Выбор лабораторных показателей (методов ко факторов риска не дает основания для поста­
исследования), адекватно характеризующих тече­ новки диагноза ХБП, однако требует проведения
ние ХБП. определенного комплекса профилактических мер
Определение (изучение) связи между степенью (см. табл. 34).
нарушения функции почек и осложнениями ХБП. Понятие ХБП, прямо не связанное с нозологи­
Стратификация факторов риска прогрессиро­ ческим диагнозом, не отменяет нозологического
вания ХБП и возникновения сердечно-сосудис­ подхода к диагностике конкретного заболевания
тых заболеваний. почек. При этом оно не является чисто механи-
Почечная недостаточность 439

ческим объединением хронических повреждений широкого внедрения концепции ХБП в практику


почек различной природы. Как уже отмечалось отечественного здравоохранения.
ранее, разработка данной концепции базируется Общие клинические проявления поздних стадий
на единстве ведущих патогенетических механиз­ ХБП. Признаки, связанные с развитием реналь-
мов прогрессирования патологического процесса ной дисфункции и мало зависящие от основного
в почечной ткани, общности многих факторов патологического процесса в почках, начинают
риска развития и прогрессирования заболеваний выявляться обычно на третьей стадии ХБП и до­
почек и вытекающего отсюда сходства способов стигают максимальной выраженности к пятой.
терапии, первичной и вторичной профилактики. Поначалу регистрируются обычно умеренная
В этом смысле ХБП сближается с таким поняти­ полиурия, никтурия, снижение аппетита, тен­
ем, как ишемическая болезнь сердца (ИБС). денция к анемизации. Падение СКФ ниже 30%
Термин ХБП, едва появившись, завоевал пра­ от нормального уровня приводит к появлению
ва гражданства не только в США, но и во многих симптомов уремической интоксикации, к нарас­
других странах. VI Съезд Научного общества нефро­ танию гипорегенераторной анемии (вследствие
логов России, состоявшийся 14—17 ноября 2005 г. в уменьшения продукции эритропоэтина), к нару­
Москве, однозначно поддержал необходимость шениям фосфорно-кальциевого метаболизма и

Рис. 8. Протеинурия как фактор прогрессирования заболевания


440 Часть 6. Болезни почек

к формированию симптомов вторичного гипер- которых азотемия выявлена впервые. В этих слу­
паратирсоза (вследствие уменьшения внутрипо- чаях может стать актуальным вопрос разграниче­
чечного синтеза активного метаболита витамина ния острой и хронической почечной недостаточ­
D— I,25(OH)2D3; синонимы: 1,25-дигидрокси- ности.
холекальциферол, кальцитриол, D-гормон и др.), Теперь немного математики, без которой в
метаболическому ацидозу (вследствие уменьше­ данном разделе, к сожалению, не обойтись.
ния почечной экскреции ионов водорода и подав­ Проблема оценки скорости клубочковой филь­
лению реабсорбции бикарбонат-иона). Компен­ трации в практической медицине. Гломерулярная
сация метаболического ацидоза осуществляется ультрафильтрация — начальный и основной ме­
легкими за счет усиления альвеолярной вентиля­ ханизм мочеобразования. От его состояния ре­
ции, что ведет к появлению глубокого, шумного шающим образом зависит выполнение почками
дыхания. Вторичный гиперпаратиреоз наряду с всех их многообразных функций. Неудивитель­
ацидозом приводит к развитию остеодистрофии, но, что участники рабочей группы NKF выбра­
которая может проявляться патологическими ли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не
переломами. Кроме того, нарушения кальций- только как главный критерий для разграничения
фосфорного гомеостаза нередко вызывают по­ конкретных стадий ХБП, но и в качестве одного
явление внекостных кальцификатов, в том числе из важнейших оснований для постановки диагно­
имеет место кальцификация сосудов. за хронической болезни почек (см. «Определение
Вторичный гиперпаратиреоз, повреждения и классификация ХБП»). Разработчиками наци­
костной системы и кальцификация мягких тка­ онального почечного фонда было убедительно
ней достигают максимальной выраженности у па­ показано, что степень снижения СКФ весьма тес­
циентов, получающих ЗПТ, и представляют у них но ассоциирована с другими клиническими или
очень серьезную клиническую проблему. По мере метаболическими изменениями, возникающими
прогрессирования ХБП у больных выявляются по мере прогрессирования хронических нефро­
нарушения гемокоагуляции, что сопровождается патии.
легким образованием у них подкожных гематом Очевидно, что введение концепции ХБП тре­
и повышенным риском развития кровотечений, бует наличия в клинической практике надежного,
в том числе желудочно-кишечных. Характерна простого и дешевого способа измерения СКФ.
сухость кожных покровов («брайтики не поте­ К настоящему времени разработано очень
ют»), у многих пациентов возникает мучительный большое количество методов и их модификаций,
кожный зуд, приводящий к появлению расчесов. позволяющих с той или иной степенью точности
Имеющаяся поначалу полиурия может сменять­ оценивать СКФ. Тем не менее использование их в
ся олигурией, приводящей к гипергидратации и широкой клинической практике ограничивается
отекам внутренних органов, в том числе к отеку сложностью и высокой стоимостью. Поэтому они
легких и мозга. В поздних стадиях ХБП может обычно применяются в конкретных исследова­
формироваться уремический полисерозит, в част­ тельских целях. Во всем мире в практической ме­
ности уремический перикардит, который являет­ дицине основными оценками СКФ до последнего
ся плохим прогностическим признаком и требу­ времени оставались концентрация креатинина в
ет немедленного начала ЗПТ. Иногда возникает сыворотке крови (Сгр) или клиренс эндогенного
т.н. «терминальный нефротический синдром». креатинина (Ссг). Оба этих способа обладают це­
Постепенно нарастает общемозговая симптома­ лым рядом существенных недостатков.
тика: вялость, сонливость, апатия, иногда нару­ Концентрация креатинина в сыво­
шения ритма сна. Практически для всех больных ротке крови как индекс СКФ. Креати-
характерна уремическая дислипопротеидемия, нин — низкомолекулярный продукт азотистого
ведущая к акцелерации процессов атерогенеза и обмена. Он в основном выводится почками пу­
увеличению кардиоваскулярных рисков. тем клубочковой фильтрации, хотя некоторая его
Диагностика. При условии раннего выявления часть подвергается секреции в проксим&тьных
основного почечного патологического процес­ канальцах. Улиц с ненарушенной фильтрацион­
са (ГН, вторичные нефропатии, диабетическая ной способностью доля креатинина, выделяюща­
нефропатия и пр.) и диспансерного наблюдения яся канальцами, невелика. Однако вклад каначь-
за больным диагностика обычно не вызывает за­ цевой секреции в искажение оценки скорости
труднений. В качестве мониторинга функции по­ гломерулярной фильтрации может резко возрасти
чек в практической работе контролируют в дина­ при снижении функции почек (см. ниже).
мике уровень креатинина плазмы крови и СКФ Процесс образования креатинина у здоровых
(см. ниже). Некоторые диагностические затруд­ людей идет практически с постоянной скоростью.
нения могут возникнуть при ведении больных, у Это определяет относительную стабильность Сгр.
Почечная недостаточность 441

Несмотря на относительную стабильность является ее малая специфичность. В эту реакцию


продукции креатинина, существует значительное могут вступать, например, кетоны и кетокисло-
число причин, в том числе непосредственно не ты, аскорбиновая и мочевая кислоты, некоторые
связанных с функциональным состоянием почек, протеины, билирубин и др. («некреатининовые
способных повлиять на уровень Сгр. Основным хромогены»). Это же относится и к части цефа-
детерминантом уровня сывороточного креати­ лоспоринов, диуретикам, если они назначаются в
нина. по-видимому, является объем мышечной высоких дозах, фенацетамиду, ацетогексамиду и
массы, поскольку продукция данного метаболита метилдофа (при парентеральном введении).
пропорциональна этому объему. При нормальных значениях сывороточного
Важным фактором, оказывающим влияние на креатинина вклад некреатининовых хромогенов
уровень креатинина в сыворотке крови, являет­ в его общую концентрацию может составлять от
ся возраст. СКФ у взрослых людей прогрессивно 5 до 20%. По мере снижения функции почек кон­
снижается после 40 лет. Уменьшение генерации центрация креатинина в сыворотке, естественно,
креатинина, вызванное возрастом, естественно, растет. Но этот рост не сопровождается пропор­
завышает уровень СКФ. циональным увеличением уровня некреатини­
Сгр у женщин обычно несколько ниже, чем новых хромогенов. Поэтому их относительный
у мужчин. Основное значение в появлении этих вклад в концентрацию общего хромогена (креа­
различий, по-видимому, тоже связано с меньшей тинина) сыворотки снижается и обычно в данной
мышечной массой у лиц женского пола. ситуации не превышает 5%.
Таким образом, клиническая оценка СКФ на В любом случае очевидно, что уровень креа­
основе уровня креатинина в сыворотке крови не тинина, измеряемый с использованием реакции
может проводиться без учета антропометрических, Яффе, будет занижать истинные значения СКФ.
половых и возрастных характеристик пациента. К нарушениям четкости обратной зависимос­
В условиях патологии, в том числе и патологии ти между концентрацией сывороточного креа­
почек, в той или иной степени могут модифици­ тинина и СКФ приводят и быстрые изменения
роваться все факторы, определяющие уровень сы­ последнего параметра. По отношению к ним рост
вороточного креатинина. Имеющиеся сведения или снижение Сгр могут запаздывать на несколь­
не дают возможности прийти к окончательному ко суток. Поэтому необходимо соблюдать особую
заключению о том, что повышено, не изменено, осторожность при использовании Сгр в качест­
или снижено образование креатинина у больных ве меры функционального состояния почек при
с хронической патологией почек. Тем не менее развитии и разрешении острой почечной недо­
при снижении СКФ до 25-50 мл/мин пациенты статочности.
обычно спонтанно уменьшают потребление бел­ Применение клиренса креатинина
ка (тошнота, рвота, анорексия). в качестве количественной меры СКФ.
На уровень сывороточного креатинина мо­ Использование Ссг по сравнению с Сгр дает одно
жет повлиять прием различных лекарственных существенное преимущество. Оно позволяет по­
препаратов. Часть из них (амногликозиды, цик­ лучать оценку скорости клубочковой фильтра­
лоспорин А, препараты платины, рентгеновские ции, выраженную в виде числового значения,
контрасты и др.) нефротоксичные средства, при имеющего размерность, соответствующую харак­
назначении которых нарастание Сгр отражает теру процесса (обычно — мл/мин). Однако и этот
действительное снижение СКФ. Другие способны способ оценки СКФ не решает многих вопросов.
вступать в реакцию Яффе (см. ниже). Наконец, Очевидно, что точность измерения Ссг в зна­
некоторые лекарства избирательно блокируют чительной мере зависит от правильности сбора
секрецию креатинина в проксимальных каналь­ мочи. К сожалению, на практике условия опре­
цах, не оказывая какого-либо существенного деления объема диуреза нередко нарушаются, что
влияния на величину СКФ. Таким свойством об­ может приводить либо к завышению, либо к за­
ладают циметидин, триметоприм и, возможно, в нижению значений Ссг. Существуют и категории
какой-то степени фенацетамид, салицилаты и де­ пациентов, у которых количественный сбор мочи
риваты витамина D3. практически невозможен.
Определяемая величина концентрации креа­ Наконец, при оценке величины СКФ огром­
тинина в сыворотке крови довольно существенно ное значение имеет величина канальцевой сек­
зависит от аналитических методов, применяемых реции креатинина. Как уже отмечалось выше,
для измерения этого показателя. До настояще­ у здоровых людей доля этого соединения, сек-
го времени уровень креатинина в биологических ретирующаяся канальцами, сравнительно мала.
жидкостях чаще всего оценивается по реакции Тем не менее в условиях патологии почек секре­
Яффе. Основным недостатком данной реакции торная активность клеток эпителия проксималь-
442 Часть 6. Болезни почек
2
ных канальцев в отношении креатинина может С К Ф М Г Ж 0 7 мл/мин/1,73 м =
резко увеличиваться. Однако у ряда индивиду­ = 170х(СфхО,0113)~°* "хВ3 х
9 ол76

умов, в том числе имеющих значительное сни­ 17 31


жение СКФ, секреция креатинина может иметь x(Surx2,8)-°- xAn°- \
даже отрицательные значения. Это предполагает где Сгр — концентрация креатинина в сыворотке
наличие у них фактически тубулярной реабсорб- крови, мкмоль/л, Вз — возраст, годы, Sur — кон­
ции данного метаболита. центрация мочевины в сыворотке крови, ммоль/л,
К сожалению, прогнозировать величину вкла­ АЛ — концентрация альбумина в сыворотке кро­
да канальцевой секреции/реабсорбции креати­ ви, г/дл. У женщин полученную величину следует
нина в ошибку определения СКФ на основе Ссг у умножить на 0,762; у чернокожих пациентов —
конкретного пациента нельзя без измерения СКФ на 1,18.
референтными методами. Была предложена и еще более краткая фор­
«Расчетные» методы определения мула, также основанная на данных MDRD и тре­
СКФ. Сам факт наличия обратной, хотя и не бующая из биохимических показателей только
прямой зависимости между Сгр и СКФ наводит установления концентрации сывороточного кре­
на мысль о возможности получения оценки ско­ атинина:
рости гломерулярной фильтрации в количествен­ СКФ, мл/мин/1,73 м =
2

ном выражении исходя только из концентрации 1 154 203


сывороточного креатинина. Разработано много -186 х (Сгр) - - х (Вз) ~°' х (0,742ж) х (l,210j,
уравнений, позволяющих предсказывать значе­ где Сгр — мг/100 мл = Сгр мкмоль/л : 88,4; Вз —
ния СКФ на основе Сгр. Тем не менее в реальной возраст, годы; ж — женщины; а а _ афроамери-
практике «взрослой» нефрологии наибольшее канцы.
распространение получили формулы Cockcroft- Перечисленные выше методы оценки СКФ,
Gault и MDRD. основанные на данных исследования MDRD, по­
Формула Cockcroft-Gault применяется очень казали очень неплохое соответствие результатам
часто: определения этого параметра с помощью рефе­
Ссг - (140 - Вз) х (МТ)/72 х Сгр рентного способа (клиренс 1251-йоталамата).
Следует, однако, иметь в виду, что существуют
полученное значение у женщин ситуации, когда «расчетные» методы определения
следует умножить на 0,85, СКФ неприемлемы. В таких случаях нужно вос­
где Вз — возраст в годах; МТ — масса тела, кг; пользоваться как минимум стандартным измере­
Сгр— концентрация креатинина в сыворотке нием клиренса креатинина.
крови, мг/100 мл. Ситуации, в которых необходимо использо­
Нельзя забывать, что при этом рассчитывает­ вать клиренсовые методы определения СКФ:
ся именно клиренс креатинина (а не СКФ!), и вы­ Очень пожилой возраст.
ведено это уравнение с помощью регрессионного Нестандартные размеры тела (пациенты с ам­
анализа пациентов с концентрацией креатинина путацией конечностей).
в сыворотке крови в пределах 87—158 мкмоль/л. Выраженные истощение и ожирение.
То есть в обследованную группу вошли только Заболевания скелетной мускулатуры.
больные с незначительными нарушениями фун­ Параплегия и квадриплегия.
кции почек. Поэтому, как справедливо указыва­ Вегетарианская диета.
ется в клинических рекомендациях NKF, урав­ Быстрое снижение функции почек.
нение Cockcroft-Gault не должно применяться у Перед назначением нефротоксичных препа­
пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин, ратов.
а рекомендации ERA-EDTA вообще не предус­ При решении вопроса о начате заместитель­
матривают его использования. ной почечной терапии.
На основе результатов многоцентрового ис­ Необходимо также помнить, что формулы
следования MDRD (Modificated of Diet in Renal Cockcroft-Gault и MDRD неприменимы у детей.
Disease), была разработана серия эмпирических Отдельного внимания заслуживают случаи
формул, позволяющих, предсказывать величины острого ухудшения функции почек у больных с
СКФ на основе ряда простых показателей. Наи­ предсуществующей хронической патологией по­
лучшее соответствие расчетных значений СКФ чек, так называемая «ОПН наХПН», или, по тер­
истинным величинам этого параметра, измерен­ минологии зарубежных авторов, «acute on chronic
ных по клиренсу !251-йоталамата, показал седьмой renal failure». С практической точки зрения важно
вариант уравнений: подчеркнуть, что своевременная ликвидация или
Почечная недостаточность 443

предупреждение факторов, приводящих к остро­ соли с пищей не требуется. Наиболее адекватным


му нарушению функции почек у больных с ХБП, методом контроля за потреблением NaCl являет­
может замедлить темпы прогрессирования ухуд­ ся суточная экскреция Na с мочой.
шения функции органа. У здорового человека за сутки выводится
Причинами острого нарушения функции по­ минимум 600 миллиосмолей (моем) осмотичес­
чек у пациентов с ХБП могут быть: дегидратация ки активных веществ (ОАВ). Интактные почки
(ограничение приема жидкости, неконтролируе­ способны значительно концентрировать мочу, и
мое использование диуретиков); СН; неконтро­ суммарная концентрация ОАВ (осмоляльность)
лируемая гипертензия; использование ингиби­ в моче может более чем в четыре раза превышать
торов АПФ у больных с двухсторонним стенозом осмоляльность плазмы крови (1200 и более и 285—
почечных артерий; обструкция и/или инфекция 295 мосм/кг Н 2 0 соответственно). Почки не могут
мочевыводящих путей; системные инфекции выводить ОАВ (в основном мочевину и соли) без
(сепсис, бактериальный эндокардит и пр.); не- экскреции воды. Поэтому здоровый индивидуум
фротоксичные препараты: НПВП, антибиотики теоретически способен выделить 600 моем в 0,5 л
(аминогликозиды, рифампицин и пр.), тиазиды, мочи. При прогрессировании ХБП концентраци­
рентгеноконтрастирующие вещества. онная способность почек неуклонно снижается,
Следует также упомянуть, что больные с ХБП осмоляльность мочи приближается к осмоляль-
особенно чувствительны к любым потенциально ноет плазмы крови и составляет 300—400 мосм/кг
нефротоксичным факторам, и поэтому пробле­ Н 2 0 (изостенурия). Поскольку в развернутых
мам ятрогении и самолечения (травы, сауна и пр.) стадиях ХБП общая экскреция ОАВ не меняется,
в этих случаях следует уделить особое внимание. нетрудно подсчитать, что для выделения тех же
Другим важным показателем скорости про­ 600 моем ОАВ объем диуреза должен составить
грессирования ХБП является протеинурия. В ам­ 1,5-2 л/сут. Отсюда становится понятным появ­
булаторных условиях для ее оценки рекоменду­ ление полиурии и н и к т у р И И > в конечном итоге
ется рассчитывать отношение белок/креатинин ограничение потребления жидкости таким боль­
в утренней порции мочи, что практически экви­ ным ускоряет прогрессирование ХБП.
валентно измерению суточной экскреции белка. Однако следует учитывать и то, что при ХБП
Нарастание суточной протеинурии всегда означа­ III—V ст. постепенно нарушается и способность
ет ускорение темпов прогрессирования ХБП (см. к экскреции осмотически свободной воды, осо­
рис.9). бенно если больной принимает мочегонные. По­
Лечение. Диетические рекомендации. Основ­ этому перегрузка жидкостью чревата развитием
ные принципы диеты при ХБП сводятся к следу­ симптоматической гипонатриемии. Руководству­
ющим рекомендациям: ясь вышеизложенными принципами, допустимо
1. Умеренное ограничение потребления NaCl разрешить больным свободный водный режим
в зависимости от уровня АД, диуреза и задержки с учетом осуществления самоконтроля за суточ­
жидкости в организме. ным диурезом с поправкой на внепочечные поте­
2. Максимально возможное потребление жид­ ри жидкости (300-500 мл/сут). Необходим также
кости в зависимости от диуреза, под контролем регулярный контроль веса тела, АД, клинических
веса тела. признаков гипергидратации, определение суточ­
3. Ограничение потребления белка (малобел­ ной экскреции Na с мочой и периодическое ис­
ковая диета). следование уровня Na в крови (гипонатриемия!).
4. Ограничение продуктов, богатых фосфором На протяжении многих десятилетий в практи­
и/или калием. ческой нефрологии существовала рекомендация
5. Поддержание энергетической ценности ра­ по ограничению приема белков с пищей, которая
циона на уровне 35 ккал/кг массы тела/сут. имеет под собой целый ряд теоретических пред­
С учетом того факта, что по мере развития посылок. Однако только в последнее время было
тубулоинтерстиниального склероза способность доказано, что малобелковая диета (МБД) сдержи­
почек к реабсорбции Na может уменьшаться, в вает скорость прогрессирования ХБП.
ряле случаев солевой режим необходимо расши­ Адаптивные механизмы МБД у больных с
рить до 8 и даже 10 г соли в день. Особенно это ка­ ХБП включают: улучшение внутригломерулярной
сается больных с так называемой «сольтеряющей гемодинамики; ограничение гипертрофии почек
почкой». В любых ситуациях необходимо учиты­ и гломерул; положительное влияние на дислипоп-
вать сопутствующий прием мочегонных и их дозу. ротеилемию, влияние на почечный метаболизм,
У ряда больных, принимающих петлевые диуре­ ограничение потребления 02 почечной тканью;
тики в больших дозах (свыше 80— 100 мг/сут фуро- снижение продукции оксидантов; воздействие на
семида), ограничений в потреблении поваренной функцию Т-клеток; подавление АН и трансфер-
444 Часть 6. Болезни почек

мирующего фактора роста 3* ограничение разви­ I этап — азотовыделительная функция по­


тия ацидоза. МБД обычно прописывают больным, чек сохранна (ХБП F—II ст.), может отмечаться
начиная с III ст. ХБП. На II ст. целесообразен ра­ снижение функционального резерва (отсутствие
цион с содержанием белка в пище 0,8 г/кг массы прироста СКФ в 20—30% в ответ на белковую на­
тела/сут. грузку).
Стандартная МБД подразумевает ограничение II этап — функция почек снижена умеренно
потребления белка до 0,6 г/кг/сут. С целью обо­ (ХБП III ст.).
гащения диеты незаменимыми аминокислотами III этап — функция почек снижена значитель­
малобелковая диета может назначаться с дополне­ но (ХБП IV ст. — начало V ст. ХБП).
ниями. 1этап:
Варианты малобелковой диеты: 1. Адекватная терапия основного почечного
— стандартная МБД — белок 0,6 г/кг/сут (на заболевания в соответствии с принципами дока­
снове обычных продуктов питания); зательной медицины (оценочный показатель —
— МБД, дополненная смесью эссенциальных снижение суточной протеинурии ниже 2 г/сут).
аминокислот и их кетоаналогов (препарат «Ке- 2. При СД интенсивный контроль гликемии
тостерил», Фрезениус Каби, Германия); пищевой и уровня гликозилированного гемоглобина (оце­
белок 0,4 г/кг/сут + 0,2 г/кг/сут кетостерила; ночный показатель— контроль микроальбуми­
— МБД, дополненная соевыми протеинами, нурии).
белок 0,4 г/кг/сут + 0,2 г/кг/сут соевого изолята, 3. Адекватный контроль АД и протеинурии с
например «Супро-760» (США). использованием ингибиторов АПФ, антагонис­
Как уже указывалось выше, при использо­ тов ATj рецепторов к АII или их комбинации.
вании МБД очень важно сохранить нормальной 4. Своевременное и адекватное лечение ос­
энергетическую ценность рациона за счет угле­ ложнений: СН, инфекций, обструкции мочевы-
водов и жиров на уровне 35 ккал/кг/сут, так как водящих путей.
в противном случае собственные белки будут 5. Исключение ятрогенных причин: медика­
использоваться организмом как энергетический менты, Rg-контрастные исследования, нефро-
материал. токсины.
В практической работе существенным явля­ 6. Нормализация веса тела при индексе массы
ется вопрос контроля за соблюдением больным >27кг/м2.
МБД. Количество потребленного белка за сутки Успешная патогенетическая терапия
можно определить исходя из концентрации моче­ основного почечного заболевания имеет перво­
вины в моче и зная величину суточного диуреза степенное значение в предупреждении форми­
по модифицированной формуле Марони: рования гломеруло- и тубулоинтерстициального
ПБ - 6,25 х ЭММ + (0,031 х ИМТ) + *СП х 1,25, склероза, а следовательно, в замедлении темпов
прогрессирования ХБП. В данном случае речь
где ПБ — потребление белка, г/сут, ЭММ — экс­ идет не только о лечении впервые выяапенной
креция мочевины с мочой, г/сут, ИМТ — идеаль­ патологии, но также и о ликвидации обострений.
ная масса тела (рост, см — 100), *СП — суточная Активность основного воспалительного процес­
лротеинурия, г/сут (данный член вводится в урав­ са (или его рецидивов) предполагает активацию
нение, если СП превышает 5,0 г/сут). гуморальных и тканевых иммунных реакций, за­
При этом суточная экскреция мочевины мо­ кономерно ведущих к развитию склероза. Иначе
жет быть вычислена исходя из объема суточной говоря, чем выраженнее активность воспалитель­
мочи и концентрации мочевины в моче, которую ного процесса и чем чаше отмечаются его обост­
в практике российской клинической лаборатор­ рения, тем быстрее формируется склероз. Данное
ной диагностики обычно определяют в ммоль/л: утверждение находится в полном согласии с тра­
3MM-UurxD/2,14, диционной логикой клинициста и неоднократно
где Uur— концентрация мочевины в суточной подтверждено клиническими исследованиями.
моче, ммоль/л; D — суточный диурез, л. При гломерулярных заболеваниях АГ форми­
Ренопротекция. В современной нефрологии руется, как правило, задолго до снижения функ­
четко сформировался принцип ренопротекции, ции почек и способствует их прогрессированию.
заключающийся в проведении комплекса ле­ При паренхиматозных заболеваниях снижентонус
чебных мероприятий у больных с заболевани­ прегломерулярных артериол и нарушена система
ем почек, направленный на замедление темпов их автономной ауторегуляции. Вследствие этого
лрогрессирования ХБП. Комплекс лечебных ме­ системная АГ приводит к повышению внутригло-
роприятий осуществляется в три этапа в зависи­ мерулярного давления и способствует поражению
мости от степени нарушения функции почек: капиллярного русла. При выборе гипотензивных
Почечная недостаточность 445

средств необходимо исходить из основных трех соблюдать гипонатриевую диету, препаратами пер­
патогенетических механизмов паренхиматозной вой линии (очередности) являются мочегонные.
почечной гипертензии; задержка Na в организме При сохранной функции почек (СКФ>90 мл/мин)
с тенденцией к гиперволемии; повышение актив­ могут использоваться тиазиды, при снижении
ности РАС; повышение активности симпатичес­ СКФ<70мл/мин назначаются петлевые диурети­
кой нервной системы вследствие усиления аффе­ ки (допустима комбинация петлевых диуретиков
рентной импульсации от пораженной почки. с тиазидами). Абсолютно противопоказаны ка-
При любой почечной патологии, включая диа­ лийсберегаюшие мочегонные. В ходе лечения ди­
бетическую нефропатию, если уровень креатини- уретиками необходим тщательный контроль дозы
на нормален и СКФ составляет более 90 мл/мин, с целью предупреждения развития гиповолемии.
необходимо достигать уровня АД 130/85 мм рт. ст. В противном случае функция почек может остро
Если суточная протеинурия превышает 1 г/сут, ухудшиться — «ОПН на ХПН».
то рекомендуется поддерживать АД на уровне Медикаментозная ренопротекция.
125/75 мм рт. ст. Учитывая современные данные В настоящее время во многих проспективных пла-
о том, что наиболее неблагоприятной с точки цебо-контролируемых исследованиях доказано
зрения повреждения почек является ночная ги- ренопротективное действие ингибиторов АПФ и
пертензия, гипотензивные средства желательно антагонистов АТ} рецепторов, что связывают как
назначать с учетом данных суточного монитори- с гемодинамическими, так и с негемодинамичес-
рования АД и при необходимости переносить их кими механизмами действия АН.
прием на вечерние часы. Стратегия применения ингибиторов АПФ
Основные группы гипотензивных и/или антагонистов AT! с целью нефропротек-
препаратов, используемых при нефрогенной ции:
гипертензии: — ингибиторы АПФ следует назначать всем
1. Диуретики (при СКФ<70мл/мин — преиму­ больным на ранних стадиях развития любых не-
щественно петлевые диуретики). фропатий при СПБ > 0,5-1 г/сут вне зависимос­
2. Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1 ре­ ти от уровня АД. Ингибиторы АПФ обладают ре-
цепторов к А П. нопротективными свойствами даже при низких
3. Недигидропиридиновые блокаторы каль­ значениях ренина плазмы крови;
циевых каналов (дилтиазем, верапамил). — клиническим предиктором эффективнос­
4. Дигидропиридиновые БКК исключительно ти ренопротективного действия препаратов яв­
пролонгированного действия. ляется частичная (СПБ <2,5 г/сут) или полная
5. (3-адреноблокаторы. (СПБ<0,5 г/сут) ремиссия протеинурии через не­
Медикаменты перечислены в порядке убыва­ сколько недель или месяцев после начала приема
ния рекомендуемой частоты их использования. медикаментов. При лечении ингибиторами АПФ
Любую гипотензивную терапию при парен­ отмечается феномен дозозависимости: чем выше
химатозном почечном заболевании следует на­ доза, тем выраженнее антипротеинурический
чинать с нормализации обмена Na в организме. эффект;
При заболеваниях почек отмечается тенденция к — ингибиторы АПФ и антагонисты АТ\ ре­
задержке Na, которая тем выше, чем выше про­ цепторов оказывают ренопротективное действие
теинурия. По крайней мере в экспериментальных вне зависимости от системного гипотензивного
исследованиях было доказано прямое повреж­ эффекта. Тем не менее, если уровень АД на фоне
дающее действие натрия, содержащегося в дие­ их применения не достигает оптимального, необ­
те, на гломерулы вне зависимости от уровня АД. ходимо присоединение гипотензивных средств
Кроме того, ионы натрия повышают чувстви­ других фармакологических групп. При наличии
тельность гладкой мускулатуры к действию АН. избыточного веса (индекс массы тела >27 кг/м2)
Среднее потребление соли с пищей у здорового необходимо добиться снижения массы тела, что
человека составляет примерно 15 г/сут, поэтому усиливает антипротеинурический эффект препа­
первой рекомендацией больным с заболевани­ ратов;
ями почек является ограничение потребления — при недостаточном антипротеинурическом
соли до 3—5 г/сут (исключением могут быть ту- эффекте применения любого препарата одной из
булоинтерстициальные повреждения почек — групп (иАПФ или ATj-антагонисты) может быть
см. выше). В амбулаторных условиях мерой кон­ использована их комбинация. Препаратами тре­
троля за соблюдением больным предписанных тьей очереди являются недигидропиридиновые
рекомендаций является мониторинг экскреции БКК (дилтиазем, верапамил). Доказано их анти-
натрия с мочой за сутки. В тех случаях, когда от­ протеинурическое и ренопротективное действие
мечается гиперволемия или больной не способен при диабетической и недиабетических нефропатиях.
446 Часть 6. Болезни почек

Однако они могут рассматриваться только как до­ тельно петлевые диуретики. Иногда допустима их
полнение к базисной терапии иАПФ или AT|-ан­ комбинация с тиазидами, но использовать только
тагонистами. тиазидные мочегонные не рекомендуется.
Менее эффективным, с точки зрения не- Необходимо учитывать возможность воз­
фропротекции, является применение дигидропи- никновения побочных эффектов от примене­
ридиновых БКК. Это связывают со способностью ния ингибиторов АПФ при СКФ 59-30 мл/мин,
данных препаратов дилатировать приводящие а именно: ухудшение выделительной функции
артериолы клубочков. Поэтому даже при удов­ почек, что объясняется уменьшением внут-
летворительном системном гипотензивном эф­ ригломерулярного давления; гиперкалиемию,
фекте создаются условия, способствующие внут- анемию. При уровне креатинина плазмы крови
ригломерулярной гипертензии, а следовательно, 0,45—0,5 ммоль/л ингибиторы АПФ не являют­
прогрессированию ХБП. Кроме того, дигидропи- ся препаратами первой очереди и используются
ридиновые БКК короткого действия активируют с осторожностью. Более предпочтительной ока­
симпатическую нервную систему, что уже само зывается комбинация пролонгированных дигид-
по себе оказывает повреждающее действие на ропиридиновых БКК и петлевых диуретиков.
почку. Доказано негативное влияние непролон- При СКФ ниже 60 мл/мин начинают прово­
гированных лекарственных форм нифедипина дить терапию нарушений фосфорно-кальциевого
на течение диабетической нефропатии. Поэтому обмена, анемии, дислипопротеидемии, ацидоза.
применение данного препарата при ДН проти­ Малобелковая диета с ограничением молоч­
вопоказано. С другой стороны, в последние годы ных продуктов способствует уменьшению общего
появились данные, указывающие на эффектив­ количества неорганического кальция, поступа­
ность ренопротективных свойств комбинации ющего в организм. Кроме того, при ХБП адап­
ингибиторов АПФ и пролонгированных дигидро- тивные возможности кишечника к увеличению
пиридиновых БКК. всасывания кальция нарушены (вследствие дефи­
На сегодняшний день (3-адреноблокаторы в цита l,25(OH)2D3). Все эти факторы предраспола­
качестве ренопротективных препаратов занима­ гают больных к развитию гипокальциемии. Если
ют последнее место. Однако в связи с недавними у больного с ХБП регистрируется гипокальци-
экспериментальными исследованиями, доказав­ емия при нормальном уровне общего белка плаз­
шими роль активации симпатической нервной мы крови, для коррекции уровня кальция крови
системы в прогрессировании хронических не­ рекомендуется использовать 1 г чистого калышя
фропатии, взгляд на обоснованность их приме­ в день исключительно в виде карбоната кальция.
нения при нефрогенной гипертонии должен быть Данный вид терапии требует мониторинга уровня
пересмотрен. кальция в крови и моче.
// этап (пациент с любой почечной патологи­ Гиперфосфатемия у больных с ХПН спо­
ей и СКФ 59-25 мл/мин). План лечения на этом собствует возникновению кальцификаций мяг­
этапе включает: ких тканей, сосудов (аорта, аортальный клапан)
1. Диетические мероприятия. и внутренних органов. Обычно она регистриру­
2. Использование петлевых диуретиков для ется при снижении СКФ ниже 30 мл/мин. Ма­
контроля за гипертензией и гиперволемией. лобелковая диета обычно предполагает ограни­
3. Гипотензивная терапия с учетом возмож­ чение в приеме молочных продуктов, и поэтому
ных побочных эффектов ингибиторов АПФ. При поступление неорганического фосфора в орга­
уровне креатинина плазмы крови 0,45—0,5ммоль/л низм больного уменьшается. Вместе с тем следу­
иАПФ не использовать в высоких дозах. ет учитывать, что длительное и значительное ог­
4. Коррекция нарушений фосфорно-кальцие- раничение потребления белков может привести
вого обмена. к отрицательному протеиновому катаболизму и
5. Ранняя коррекция анемии с использовани­ к истощению. В этих случаях рекомендуется до­
ем эритропоэтина. бавлять в рацион полноценные белки с одновре­
6. Коррекция дислипопротеидемии. менным назначением препаратов, нарушающих
7. Коррекция метаболического ацидоза. всасывание фосфатов в кишечнике. Наиболее
При снижении СКФ ниже 60 мл/мин (ХБП III известными и широко используемыми в практи­
ст.) вся медикаментозная терапия проводится на ке в настоящее время являются карбонат и ацетат
фонемалобелковой диеты. кальция, которые в кишечнике образуют нераст­
С ислью избежать возникновения гипо- или воримые соли фосфатов. Преимуществом данных
гилерволемии необходим более строгий режим препаратов является дополнительное обогащение
в отношении натрия и потребления жидкости. организма кальцием, что особенно важно при со­
Б качестве мочегонных используются исключи­ путствующей гипокальциемии. Ацетат кальция
Почечная недостаточность 447

отличает большая фосфатсвязующая способность причина), белково-энергетическая недостаточ­


и меньшее выделение ионов кальция. Препараты ность (как следствие неадекватной малобелковой
кальция (ацетат и карбонат) должны приниматься диеты или из-за диетических самоограничений
во время еды с пищей, лозы подбираются инди­ больного при наличии выраженных диспепсичес­
видуально и в среднем колеблются от 2 до 6 г/сут. ких расстройств), недостаток фолиевой кислоты
В настоящее время в качестве фосфатсвязующих (редкая причина), проявления основной патоло­
агентов не используют гидроксиды алюминия гии (СКВ, миелома и пр.). Вторичные причины
из-за потенциальной токсичности последнего у анемии при ХБП приходится исключать всякий
больных с ХБП. Несколько лет назад за рубежом раз, когда низкие цифры гемоглобина (7—8 г/дл)
появились фосфатсвязующие агенты, не содер­ регистрируются у больных со СКФ выше 40 мл/мин.
жащие ионов алюминия или кальция, — препа­ В любых случаях рекомендуется базовая терапия
рат Renagel (гидрохлорид севеламера 400—500 мг). препаратами железа (перорально или в/в). В на­
Препарат обладает высокой фосфатсвязующей стоящее время среди нефрологов сформировалась
активностью, при его применении не наблюдает­ единая точка зрения в отношении раннего начала
ся побочных эффектов, однако в РФ он не заре­ терапии анемии эритропоэтином. Во-первых, в
гистрирован. экспериментальных и в некоторых клинических
Как указывалось выше, у больных с ХБП исследованиях получены данные о том, что кор­
вследствие нарушения эндокринной функции по­ рекция анемии при ХБП с помощью эритропо­
чек отмечается дефицит активной формы витами­ этина замедляет темпы прогрессирования ПН.
на D. Субстратом для активной формы витамина Во-вторых, раннее применение эритропоэтина
D3 служит 25(OH)D3 — 25-оксихолекальциферол, сдерживает прогрессирование ГЛЖ, которая яв­
который образуется в печени. Заболевания почек ляется независимым фактором риска внезапной
сами по себе, как правило, не оказывают влия­ смерти при ХПН (особенно в последующем у
ния на уровень 25(OH)D3, но в случаях с высокой больных на ЗПТ).
протеинурией уровень холекальциферола может Лечение анемии начинают с дозы эритропо­
быть снижен вследствие его потери с витамин-D- этина 1000 единиц п/к 1 раз в неделю; предва­
переносящими белками. Не следует игнорировать рительно рекомендуется восстановить запасы
и такие причины, как недостаточная инсоляция и железа в организме (см. лечение ЖДА). Эффект
белково-энергетическая недостаточность. Если следует ожидать через 6-8 нед от начала лечения.
уровень 25(OH)D3 в плазме крови больных с ХПН Уровень гемоглобина необходимо поддерживать
ниже 50 нмоль/л, то больные требуют замести­ в пределах 10—11 г/дл. Отсутствие ответа на ле­
тельной терапии холекальциферолом. В тех слу­ чение обычно указывает на дефицит железа или
чаях, когда отмечаются высокие концентрации наличие интеркуррентной инфекции. Даже при
паратгормона (более 200 пг/мл) при нормальной небольшом улучшении показателей красной кро­
концентрации холекальциферола, необходимо ви у больных, как правило, значительно улучша­
применение препаратов i,25(OH)2D3 (кальцит- ется общее самочувствие: повышаются аппетит,
риола) или la (OH)D3 (альфа-калицидиол). Пос­ физическая и умственная трудоспособность.
ледняя группа препаратов метаболизируется в В этот период следует соблюдать определенную
печени до 1,25(ОН)203. Обычно используются осторожность в ведении больных, т. к. пациенты
низкие дозы — 0,125-0,25 мкг в расчете на 1,25- самостоятельно расширяют диету, менее серьезно
дигидроксихолекалциферол. Указанная схема относятся к соблюдению водного и электролит­
лечения предупреждает подъем уровня паратгор­ ного режима (гипергидратация, гиперкалиемия).
мона в крови, однако насколько она способна Из побочных эффектов лечения эритропоэтином
предотвратить развитие гиперплазии паращито- следует указать на возможное повышение АЦ,
видных желез, пока не выяснено. что требует усиления гипотензивной терапии.
Коррекция анемии. Анемия— один из В настоящее время при использовании малых доз
наиболее характерных признаков ХБП. Обычно она эритропоэтина п/к АГ редко приобретает злока­
формируется при снижении СКФ до 30 мл/мин. Ве­ чественное течение.
дущий патогенетический фактор анемии в данной Коррекция дислипопротеидемии.
ситуации —абсолютный или чаще относительный Уремическая дислипопротеидемия (ДЛП) начи­
дефицит эритропоэтина. Однако, если анемия нает формироваться при снижении СКФ ниже
формируется на ранних стадиях ХБП, в ее генезе 50 мл/мин. Главной ее причиной является нару­
следует учитывать и такие факторы, как дефицит шение процессов катаболизма ЛПОНП. Вслед­
железа (низкий уровень ферритина плазмы), кро- ствие этого в крови нарастает концентрация
вопотери в ЖКТ вследствие развития эрозивной ЛПОНП и липопротеидов промежуточной плот­
уремической гастроэнтеропатии (наиболее частая ности, снижается концентрация антиатерогенной
448 Часть 6, Болезни почек

фракции липолротеидов — липопротеидов высо­ Легкие степени ацидоза больные субъективно


кой плотности (ЛПВП). В практической работе для переносят легко, поэтому оптимальным является
диагностики уремической ДЛП достаточно опреде­ ведение больных на уровне дефицита оснований
лить в крови уровни холестерина, триглицеридов, (BE — 6—8). При длительном приеме бикарбона­
а-холестерина. та натрия внутрь необходим строгий контроль за
Характерными чертами нарушений липидно- обменом натрия в организме (возможны гипер-
го обмена при ХБП будут: нормо- или умеренная тензия, гиперволемия, повышение суточной экс­
гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и креции натрия с мочой). При ацидозе нарушается
гипо-а-холестеринемия. В настоящее время все минеральный состав костной ткани (костный бу­
более отчетливой становится тенденция к прове­ фер), подавляется почечный синтез 1,25(OH)2D3.
дению гиполипидемической терапии у больных Эти факторы могут иметь значение в происхож­
с ХБП. Объясняется это двумя причинами. Во- дении почечной остеодистрофии.
первых, нарушения липидного обмена при ХПН III этап проведения комплекса лечебных ме­
носят потенциально атерогенный характер. А роприятий у больных с ХБП знаменует собой не­
если учесть, что при ХБП присутствуют и другие посредственную подготовку пациента к началу
факторы риска ускоренного развития атероскле­ заместительной почечной терапии. Стандарты
роза (АГ, нарушение толерантности к углеводам, NKF предписывают начинать ЗПТ при СКФ ме­
ГЛЖ, дисфункция эндотелия), становится понят­ нее 15 мл/мин (см. табл. 34), а у пациентов с СД
ной высокая смертность больных с ПН от сердеч­ такое лечение целесообразно начинать и при бо­
но-сосудистых заболеваний (включая больных на лее высоких уровнях СКФ, хотя вопрос об ее оп­
гемодиализе). Во-вторых, ДЛП ускоряет темпы тимальной величине в такой ситуации еше оста­
прогрессирования ПН при любой почечной пато­ ется предметом дискуссий.
логии. П о д г о т о в к а б о л ь н ы х к началу
Учитывая характер липидных нарушений (ги­ ЗПТ включает:
пертриглицеридемия, гипо-а-холестеринемия), 1. Психологический х р е н и н Г ) обучение, ин­
теоретически препаратами выбора должны яв­ формацию родственников больных, решение
ляться фибраты (гемфиброзил). Однако их при­ вопросов трудоустройства.
менение при ПН чревато развитием серьезных 2. Формирование сосудистого доступа (при
побочных эффектов в виде рабдомиолиза, так как лечении гемодиализом) — артерио-венозной
препараты экскретируются почками. Поэтому ре­ фистулы при СКФ 20 мл/мин, а у больных с СД
комендуется прием мальгх доз (не более 20 мт/сут) и/или с плохо развитой венозной сетью — при
ингибиторов редуктазы-3-гидрокси-З-метилг- СКФ около 25 мл/мин.
лутарила — кофермента А — статинов, которые 3. Вакцинация против гепатита В.
метаболизируются исключительно в печени. Тем Естественно, что начало терапии гемодиа­
более что статины обладают и умеренным гипо- лизом или перитонеальным диализом всегда яв­
триглицеридемическим действием. Вопрос, на­ ляется драмой для больных и членов их семей.
сколько гиполипидемическая терапия способна В связи с этим психологическая подготовка имеет
предотвратить ускоренное формирование (разви­ большое значение для последующих результатов
тие) атеросклероза при ХПН, до настоящего мо­ лечения. Необходимы разъяснения в отношении
мента остается открытым. принципов предстоящего лечения, его эффектив­
Коррекция метаболического ацидо- ности по сравнению с методами лечения в других
з а. При ХБП нарушена почечная экскреция ионов областях медицины (например, в онкологии),
водорода, образующихся в организме в результате возможности проведения трансплантации почки
метаболизма белков и отчасти фосфолипидов, а в последующем и так далее. С позиции психологи­
экскреция бикарбонат-иона увеличена. Мало­ ческой подготовки рациональны групповая тера­
белковая диета способствует поддержанию КОС, пия и школы пациентов. Существенным яатяется
поэтому с выраженными явлениями метаболичес­ вопрос трудоустройства больных, так как многие
кого ацидоза приходится встречаться на поздних пациенты могут и желают продолжить работу'.
стадиях ХБП или в случаях несоблюдения диеты. Раннее создание сосудистого доступа пред­
Обычно больные хорошо переносят метаболичес­ почтительно, так как на формирование арте­
кий ацидоз до тех пор, пока уровень бикарбоната рио-венозной фистулы с удоатетворительным
не падает ниже 15—17 ммоль/л. В этих случаях ре­ кровотоком требуется от 3 до 6 мес. По современ­
комендуется восстанавливать бикарбонатную ем­ ным требованиям вакцинация против гепатита
кость крови путем назначения бикарбоната натрия В должна быть проведена до начала лечения ге­
внутрь (1 —3 г/сут), а при выраженном ацидозе вво­ модиализом. Вакцины против вируса гепатита
дить 4% раствор бикарбоната натрия в/в. В обычно вводят трехкратно, в/м, с интервалом
Почечная недостаточность 449

после первого введения один месяц, затем через у 55% оперированных. Выживаемость транс­
бмес от начала вакцинации (схема 0—1—бмес). плантатов заметно снижается преимущественно
Более быстрый иммунный ответ достигается вве­ в первые 4—6 лет после операции и особенно зна­
дением вакцины по схеме 0—1—2 мес. Доза HBsAg чительно — в течение первого года. Через 6 лет
для взрослого состааяяет 10—20 мкг на одну инъ­ число потерь трансплантатов ничтожно, так что в
екцию. Поствакшшальные AT сохраняются в последующие 15 лет количество трансплантиро­
течение 5—7 лет, однако концентрация их пос­ ванных почек, сохраняющих функцию, почти не
тепенно уменьшается. При снижении титра AT изменяется.
к поверхностному антигену вируса гепатита В до Распространение этого перспективного ме­
уровня менее 10 Ш/1 необходима ревакцинация. тода лечения больных с терминальной стадией
Пересадка почки. Настоящая моногра­ ХБП сдерживается в первую очередь дефицитом
фия ориентирована на врачей-терапевтов в боль­ донорских почек. Большой проблемой транс­
шей степени, чем на узких специалистов. Тем не плантации является вопрос обеспечения донорс­
менее обойти молчанием самый перспективный кими органами. Очень сложен поиск донора, так
метод лечения было бы непростительно. как имеются заболевания, которые могут пре­
Трансплантация почек — драматичное лече­ пятствовать взятию почки (опухоли, инфекции,
ние. В перспективе пациент — это здоровый чело­ изменение функционального состояния почек).
век, если все проходит гладко, если пересаживают Обязателен подбор реципиента по группе крови
почку по всем правилам. В 1952 г. в Бостоне, в и антигенам гистосовместимости. Этим достига­
центре по трансплантации, J. Murray и Е. Thomas ется улучшение результатов длительного функци­
онирования пересаженной почки. Данное обсто­
была успешно пересажена почка от близнеца, а ятельство привело к существенному увеличению
еще через 2 года — от трупа. Данный успех сделал сроков ожидания операции. Несмотря на высо­
хирургов лауреатами Нобелевской премии. Этой кую стоимость иммуносупрессивной терапии в
же премией был награжден A. Carrel за работы по послеоперационном периоде, трансплантация
трансплантации. Внедрение в практику транс­ почки экономически более выгодна, чем другие
плантации современных иммуносупрессантов методы ЗПТ. В условиях развитых стран успешно
обеспечило космический рост числа пересажен­ проведенная операция и может привести к эко­
ных почек. Сегодня трансплантация почек — са­ номии около 100 000 долларов в течение 5 лет по
мый распространенный и наиболее успешно раз­ сравнению с пациентом, получающим лечение
вивающийся вид пересадки внутренних органов. диализом.
Если в 50-е гг. речь шла о спасении больных ГН,
то в настоящее время успешно пересаживают­ Несмотря на огромные успехи этого метода
ся почки больным диабетической нефропатией, лечения, многие вопросы еще требуют дальней­
амилоидозом и др. К настоящему времени более шего решения. Сложной проблемой являются
500 000 трансплантаций почек выполнено во всем показания и противопоказания к транспланта­
мире. Выживаемость трансплантата достигла бес­ ции почки. При установлении показаний к опе­
прецедентного уровня. По данным почечного ре­ рации исходят из того, что течение ХПН имеет
гистра Объединенной сети распределения орга­ множество индивидуальных особенностей: уро­
нов (UNOS), годичная и 5-летняя выживаемость вень креатининемии, темпы ее нарастания, эф­
трупных трансплантированных почек составляет фективность других методов лечения, а также
89,4% и 64,7% соответственно. Аналогичные циф­ осложнения ХПН. Общепризнанным показани­
ры для трансплантатов от живых доноров состав­ ем к трансплантации почки считается состояние
ляют 94,5% и 78,4%. Выживаемость больных в те больных, когда развивающиеся осложнения ХПН
же сроки с трупными трансплантатами была 95% еще обратимы. Противопоказаниями к транс­
и 82% в 2000 г. Несколько выше она у больных с плантации почки являются: возраст более 75 лет,
почками, пересаженными от живых доноров, — тяжелая патология сердца, сосудов, легких, пече­
98% и 91%. Неуклонное развитие методик им- ни, злокачественные новообразования, активная
муносупрессии привело к существенному росту инфекция, активно текущий васкулит или гло-
периода «полужизни» трансплантатов (почти в мерулонефрит, выраженные степени ожирения,
2 раза). Данный период составляет 14 и 22 года первичный оксалоз, некоррегируемая патология
для трупных почек и почек от живых доноров нижней мочевыделительной сферы с обструкцией
соответственно. По данным Фрейбургской уни­ оттока мочи, наркотическая или алкогольная за­
верситетской клиники, обобщившей резуль­ висимость, тяжелые психосоциальные проблемы.
таты 1086 трансплантаций почки, через 20 лет Не останавливаясь на чисто технических
после операции выживаемость реципиентов подробностях операции, скажем сразу, что осо­
составила 84%, трансплантат функционировал бое место в проблеме пересадки почки занимает
450 Часть 6. Болезни почек

послеоперационный период, так как в это вре­ цин увеличивает действенность радиационного
мя определяется дальнейшая судьба больного. лечения злокачественных новообразований моз­
Важнейшими являются иммунодепрессивная га. Эти материалы были представлены доктором
терапия, а также профилактика и лечение ос­ Саркарио и его коллегами в ноябре 2002 г. участ­
ложнений. В плане иммунодепрессивной тера­ никам симпозиума онкологов во Франкфурте.
пии ведущее место принадлежит «тройной те­ В раннем послеоперационном периоде по­
рапии» — ГКС, циклоспорин-А (такролимус), мимо кризов отторжения больным угрожают ин­
микофенолат мофетил (сиролимус). Для контро­ фекция, а также некроз и свищ стенки мочевого
ля адекватности иммунодепрессии при приме­ пузыря, кровотечения, развитие стероидной язвы
нении циклоспорина-А и контроля осложнений желудка. В позднем послеоперационном периоде
лечения следует мониторировать концентрацию сохраняется опасность инфекционных ослож­
этого препарата в крови. Начиная со 2-го месяца нений, развития стеноза артерии трансплантата,
после трансплантации необходимо поддерживать рецидива основного заболевания в трансплантате
уровень ЦСА в крови в пределах 100—200 мкг/л. (ГН). Одной из актуальных проблем современной
В последние годы в клиническую практику во­ трансплантологии является сохранение жизне­
шел антибиотик рапамицин, препятствующий способности пересаживаемого органа. Шансы
отторжению пересаженных органов, в том чис­ на восстановление функции трансплантата резко
ле и почек. Представляет интерес тот факт, что снижаются, если период ишемии почки превы­
рапамицин уменьшает вероятность вторичного шает 1 ч. Сохранение трупной почки достигается
сужения кровеносных сосудов после баллонной бесперфузионной ее консервацией в гипотерми-
ангиопластики. Более того, это лекарство пре­ ческом растворе, напоминающем внутриклеточ­
пятствует метастазированию некоторых раковых ную жидкость.
опухолей и подавляет их рост. Результаты новых 3ByqMT о п т и м и с т и ч е с к и ? в экизни, к сожале­
экспериментов на животных в американской нию, все много мрачнее. Но зато это — наше свет­
клинике Мэйо позволяют считать, что рапами­ лое будущее.
ЧАСТЬ 7

РЕВМАТИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Уникальный раздел, достойный не только ме­
дицинского, но и художественного освещения.
Заболевания, известные с незапамятных времен,
чаще других претерпевают коренные изменения в
представлениях и трактовке. При написании этого
раздела мы воспользовались материалами прекрас­
ной монографии St.G. West (1997), а также много­
численными работами Е.Л. Насонова [54, 55, 56) и
В.И. Мазурова [34, 45] — ведущих, на наш взгляд,
отечественных ревматологов сегодня. Включить в
настоящий раздел все ревматические болезни —
значит, писать целую монографию. Приходится вы­
бирать. Мы остановимся на основных формах пато­
логических процессов, разобранных нами же ранее
в учебнике «Внутренняя медицина» [118].
Воспалительные ревматические заболевания,
основными формами которых являются ревма­
тоидный артрит (РА), диффузные болезни соеди­
нительной ткани (ДЗСТ), системные васкулиты,
серонегативные спондилоартропатии и микро­
кристаллические артриты, относятся к числу наи­
более тяжелых хронических болезней человека.
Фармакотерапия этих заболеваний продолжает
оставаться одной из наиболее сложных проблем
современной клинической медицины. Этиология
многих болезней неизвестна, что делает невозмож­
ным проведение эффективной этиотропной тера­
пии. Однако в расшифровке их патогенеза в пос­
ледние годы наметился очевидный прогресс, что
в первую очередь обусловлено расширением зна­
ний о механизмах развития иммунного ответа и
воспаления.
Имеющиеся в настоящее время данные позволя­
ют условно классифицировать ревматические забо­
левания с учетом преобладающего профиля синтеза
452 Часть 7. Ревматические болезни

цитокинов. Наиболее яркими примерами болезней В этом разделе будут разобраны:


с Thl профилем синтеза цитокинов является РА Ревматическая лихорадка (100); Диффузные забо­
с Th2 профилем — системная красная волчанка левания соединительной ткани; Системная красная
(СКВ). В то же время следует иметь в виду, что про­ волчанка (М32), Системная склеродермия (М34),
филь синтеза цитокинов может существенно ме­ Антифосфолипидный синдром, Диффузный эози-
няться при различных клинико-иммунологических нофильный фасцит (М35.4); Системные васкули-
вариантах течения болезни и в его различных фазах ты: Гигантоклеточный темпоральный артериит, или
болезнь Хортона (М31.5); Узелковый полиартериит
даже у одного и того же больного.
(М30.0); Гранулематоз Вегенера(М31.3); Ревматоид­
Приведенные материалы взяты из статьи ный артрит (М05); Синдром Фелти (М05.0); Болезнь
ЕЛ. Насонова [53]. Нас они привлекли принципи­ Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит); Бо­
ально новым подходом к пониманию этой большой лезнь и синдром Рейтера (М02.3); Смешанное забо­
группы родственных и в то же время непохожих за­ левание соединительной ткани; Подагра (М10); Ос-
болеваний. теоартроз (Ml5); Остеопороз (М81.9)
7.1. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Ревматическая лихорадка (РЛ) — системное влекаются эндокард, мышечный слой, перикард.
воспалительное заболевание соединительной тка­ Основные проявления — обычные симптомы ми­
ни с преимущественной локализацией процесса окардита (повышение температуры тела, тахикар­
в ССС, развивающееся у предрасположенных к дия, возможна дилатация сердца). Эндокардит
нему лиц, преимущественно молодого возраста в клинически характеризуется неспецифическими
связи с фарингеальной инфекцией, обусловлен­ симптомами: повышением температуры тела, уча­
ной стрептококком группы А. щением сердечных сокращений. Наиболее убе­
По МКБ-10 100 Ревматическая лихорадка; 101 дительно для поражения эндокарда — формиро­
Ревматическая с вовлечением сердца; 102 Ревма­ вание порока и, следовательно, появление шума
тическая хорея (хорея Сиденгема). порока. Перикардит, как правило, фибринозный,
Согласно техническому докладу ВОЗ (1988), поэтому нет симптомов выпота, а появляется шум
РЛ рассматривается как острый воспалительный трения перикарда, ограниченный во времени.
процесс, ассоциированный с гемолитическим Острый ревматический полиарт­
стрептококком группы А. Возможен вариант про­ р и т характеризуется преимущественно экссу-
грессирующего воспаления, при котором продол­ дативным воспалением. Вовлекаются крупные
жительность активного периода более 6 мес. Хро­ суставы. Поражения симметричны, типична лету­
нический, а также и рецидивирующий вариант честь болей и все характерные черты острого вос­
РЛ не рассматривается. паления, т. е. припухлость, гиперемия (покрасне­
Эпидемиология. Частота заболевания в России со­ ние), нарушение функций и боли в суставах.
ставляет 0,18 на J 000 детей, в США — в 4 раза мень­ П о д к о ж н ы е у з е л к и — безболезненные
ше (0,04-0,05). Частота пороков— 0,6—0,7 на 1000 возвышения, локализующиеся обычно на руках
населения. на внутренней поверхности предплечья, на ногах
Этиология. Этиологическим фактором РЛ являет­ вокруг лодыжек.
ся Р-гемолитический стрептококк группы А, Стрепто­
кокк выполняет роль пускового механизма, источника Возможно развитие х о р е и — судорожного
антигенемии. (3-гемолитический стрептококк группы синдрома, характеризующегося нерегулярными
А имеет особый ревматогенный фактор, определяю­ подергиваниями, нарушениями эмотивной сфе­
щий развитие РЛ. На первый план выходит понятие о ры. Подобные расстройства могут быть при раз­
сочетании иммунологического статуса хозяина и на­ личных заболеваниях ЦНС.
личие возбудителя (стрептококка). Краевая, или к о л ь ц е в а я , э р и т е м а встре­
Обнаружены аллоантиген В-лимфоцитов — ге­ чается у взрослых в 2% случаев, у детей чаще, ха­
нетический маркер восприимчивости к ревматизму, рактеризуется бледнорозовыми высыпаниями с
семейная отягощенность по данному заболеванию, четко очерченным наружным кольцом и блед­
общность фенотипа HLA, в частности группы В-5 {по ным центром.
Москве - HLA All, B-27, В-35, CW-2, CW-3, DR-5,
DR-7). Неспецифические проявления, связанные со
Патогенез. Особая роль отводится М-протеину, стрептококковой инфекцией: лихорадка, астени-
входящему в состав клеточной стенки стрептококка. зация, интоксикация (соответствующие измене­
Из более чем 80 известных разновидностей М-проте- ния при лабораторных исследованиях).
ина так называемыми ревматогенными считают М-5, Диагностика. [ВОЗ, 1992 в модификации АРР
М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчи­ (2003)). Рассматривают две группы симптомов:
вый гипериммунный ответ на различные антигены большие и малые. К большим относят кардит, по­
стрептококка с формированием антител — антистреп- лиартрит, хорею, кольцевую эритему и подкож­
толизина О и S, антистрептогиалуронидазы (АСГ), ан- ные ревматические узелки. Малые признаки — ли­
тидезоксирибонуклеазы и др. хорадка, артралгии, предшествующая РЛ или
Особенности патогенеза РЛ обусловлены схожес­ наличие порока, изменения на ЭКГ, присущие
тью антигенной структуры (Fc-фрагментов) стрепто­ миокардиту.
кокка группы А н кардиомиоцитов, формированием Наличие двух больших и одного малого или
аутоиммунных реакций, в частности, реагирующих
антигенов возбудителя. За избирательное поражение двух малых симптомов делает диагноз РЛ досто­
клапанов сердца и миокарда с развитием иммунно­ верным, наличие одного большого и двух ма­
го асептического воспаления ответственны противо- лых — вероятным.
стрептококковые антитела, перекрестно реагирующие Остановимся на главном симптоме РЛ — кар­
с тканями сердца (молекулярная мимикрия). дите. По рекомендации Американской кар­
Клинические проявления. Характерно развитие диологической ассоциации (АКА) основным
острого р е в м а т и ч е с к о г о к а р д и т а . Во­ критерием ревмокардита считается вальвулит,
454 Часть 7. Ревматические болезни

проявляющийся органическим сердечным шу­ вперед. Следует помнить, что изолированное по­
мом в сочетании с миокардитом и/или перикар­ ражение аортального клапана без шума митраль­
дитом. Ведущий симптом ревматического вальву- ной регургитации нехарактерно для острого рев­
лита — длительный дующий, связанный с I тоном матического кардита, но не исключает наличие
систолический шум, являющийся отражением последнего.
митральной регургитации. Он занимает боль­ Этап лабораторной диагностики необходим
шую часть систолы, лучше всего прослушивается для уточнения активности процесса, тяжести ост­
в области верхушки сердца и обычно проводится рого воспаления. Определяются неспецифические
в левую подмышечную область. Интенсивность показатели воспаления (ускорение СОЭ, наличие
шума вариабельна, особенно на ранних стадиях С-реактивного белка, повышение концентрации
заболевания, и существенно не изменяется при комплемента). Выявляются признаки «участия»
перемене положения тела и при дыхании. Дан­ стрептококка: рост титра антистрептолизина
ный шум следует отличать от мезосистолического О и S (положителен у 80% больных), антистрелто-
«щелчка» и/или позднего систолического шума гиалуронидазы, антистрептокиназы, антистреп-
при пролапсе митрального клапана. Функцио­ тодезоксирибонуклеазы, антистрептозим-тест
нальные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (в норме до 200 усл. ед., при РЛ повышается у 95%
(особенно у детей и подростков), отличаются от больных). При РЛ повышение титров только ан­
органических отсутствием связи с I тоном, мень­ тистрептолизина О наблюдается в 80% случаев,
шей длительностью и более мягким тембром. Эти а при использовании как минимум трех типов
шумы непостоянны и меняются по характеру в (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза
зависимости от положения тела и фазы дыхания. В, антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%.
Обычно они бывают двух типов: дующий шум Убедительно определение так называемого
выброса, выслушиваемый лучше всего над легоч­ сердечно-реактивного антигена иммунофлюо-
ной артерией, и низкочастотный музыкальный ресцентным методом.
шум, слышимый по левому краю грудины. Пер­ Дифференциальный диагноз РЛ проводят на
вый из этих шумов часто проводится в область основании клинической картины в целом и вы­
шеи и может напоминать шумы при стенозе ус­ раженности отдельных синдромов. Следует ис­
тья аорты. Второй часто проводится к верхушке ключать РА, реактивные энтеро- и урогенные ар­
и нередко может быть ошибочно принят за тако­ триты, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ,
вой при недостаточности митрального клапана. инфекционный эндокардит, болезнь Лайма,
Митральная регургитация и дилатация сердца сывороточную болезнь, вирусный миоперикар-
приводят к появлению III сердечного тона в ре­ дит и др. Большинство п е р е ч и с л е н н ы х заболе­
зультате быстрого сброса крови из предсердия в ваний можно достаточно точно диагностировать
желудочек во время диастолы. При ревмокарди­ при тщательно собранном эпидемиологическом
те с митральной регургиталией часто за III тоном анамнезе, детальном анализе клинической симп­
следует (или заглушает его) низкочастотный ме- томатики и применении соответствующих мето­
зодиастолический шум, выслушиваемый лучше дов обследования.
всего в положении больного лежа на левом боку
при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум Примеры клинического диагноза:
встречается при других формах острого кардита, 1. Острая ревматическая лихорадка:
сформировавшейся выраженной митральной ре­ кардит (митральный вальвулит, мигриру­
гургитации, пороках сердца, сопровождающихся ющий полиартрит НК 1(ФК1) 101, Г
сбросом крови «слева направо», гипертиреозе и 2. Острая ревматическая лихорадка:
тяжелых анемиях. Этот шум необходимо диффе­ хорея,НК0(ФК0) 102,9
ренцировать от низкочастотного нарастающего 3. Повторная ревматическая лихорадка:
громкого верхушечного пресистолического шума кардит. Сочетанный митральный порок сердца.
с последующим усиленным I тоном, что уже сви­ НК11А(ФКИ) 101,9
детельствует не об остром кардите, а о сформиро­ 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
поствоспалительный краевой фиброз створок
вавшемся митральном стенозе. митрального клапана. НК О (ФК 0) 105,9
Одним из симптомов острого ревмокарди­ 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
та может быть базальный протодиастолический комбинированный митрально-аортальный
шум, характерный для аортальной регургитации. порок сердца. НК ИБ (ФК III) 108,0
Он начинается сразу после II тона, имеет высоко­ * Шифр в соответствии с МКБ-Х.
частотный дующий убывающий характер и лучше
всего выслушивается вдоль левого края грудины Здесь уместно заметить, что хроническая рев­
после глубокого выдоха при наклоне больного матическая болезнь сердца — не синоним хрони-
Ревматическая лихорадка 455

ческого ревматизма или даже просто ревматизма ляет собой антагонистическую субстанцию, ос­
или рецидивирующего ревматизма (авторы). Все новным действующим началом которой является
эти термины ушли в прошлое, хотя и продолжают бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов
путать врачей. бактерий), оказывающее ингибирующее действие
Течение. РЛ — острое заболевание, продол­ на многие микроорганизмы, в том числе стрепто­
жительность которого составляет в среднем 6— кокки.
12 нед, максимальный срок — 6 мес. Аналогичным действием обладает имудон
Еще раз подчеркнем: в соответствии с реко­ (таблетки), представляющий собой поливалент­
мендациями АКА повторная атака у больных с ный комплекс, в состав которого входят вещест­
ревматическим анамнезом рассматривается как ва, действующие на микроорганизмы, наиболее
новый эпизод РЛ, а не является рецидивом пер­ часто вызывающие воспалительный процесс в
вого. В этих условиях (особенно на фоне сформи­ полости рта. Активным действующим компонен­
рованного ревматического порока сердца, когда том препарата является смесь лизатов бактерий:
диагностика ревмокардита в значительной сте­ 50 мг сухого вещества для местного применения.
пени затруднена) предположительный диагноз Имудон активирует фагоцитоз, способствует уве­
повторной атаки РЛ может быть поставлен на личению содержания лизоцима и секреторного
основании одного «большого» или только «ма­ IgA в слюне, а также иммунокомпетентных кле­
лых» критериев в сочетании с повышенными или ток. Препарат показан при остром и хроническом
повышающимися титрами противострептокок- фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите,
ковых антител. Окончательный диагноз возмо­ до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов.
жен лишь после исключения интеркуррентного Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рас­
заболевания и осложнений, связанных с РПС сасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя
(в первую очередь инфекционного эндокардита). продолжительность лечения 10 дней.
Прогноз РЛ определяется исключительно ха­ Глюкокортикоиды применяют в случае тяже­
рактером формирующегося порока, его локали­ лого, угрожающего жизни кардита (панкардита),
зацией, тяжестью и характером нарушения гемо­ при максимальной, а в ряде случаев и умеренной
динамики. степени активности процесса с выраженным экс-
Лечение. Рекомендации по лечению ОРЛ прак­ судативным компонентом воспаления. ГКС не
тически не изменились; по-прежнему сохраняет применяют при минимальной степени активнос­
свое значение сочетание противовоспалительной ти ревматического воспаления и слабо выражен­
терапии с антибиотиками. Вопросы назначения ном кардите. Чаще из данной группы препаратов
конкретного антибиотика и пути его введения используют преднизолон. Начальная доза препа­
должны решаться лечащим врачом в зависимос­ рата составляет 0,5-0,6, максимально — 1,0 мг/кг
ти от клинической ситуации. Предпочтительно массы тела, обычно не более 30—40 мг/сут. Тера­
назначение бензилпенищшлина в суточной дозе певтическая доза назначается примерно в течение
1 500 000-4 000 000 ЕД в течение 10 дней с пос­ 2 нед до достижения выраженного клинико-ла-
ледующим переходом на применение дюрантной бораторного улучшения. Затем дозу снижают по
формы препарата (бензатин бензилпеницил- 2,5—5,0 мг один раз в 5—7 дней до полной отмены
лин — 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен препарата. При снижении дозы преднизолона не­
10-дневный курс лечения оральными пеницил- обходимо назначить НПВП для продления про­
линами. На сегодняшний день оптимальным пре­ тивовоспалительного лечения до 9—12 нед.
паратом из этой группы представляется амокси- Стихание явлений уже через 6 нед наблюда­
циллин в дозе 1—1,5 г/сут в течение 10 дней. При ется у 70% больных. В случаях развития сердеч­
непереносимости р-лактамных антибиотиков ной декомпенсации как следствия первичного
целесообразно назначение макролидов: спи- ревмокардита применение кардиотонических
рамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2—3 при­ препаратов нецелесообразно, поскольку в этих
ема, длительность курса 5—8 дней; азитромицин, случаях явный терапевтический эффект может
рокситромицин, кларитромицин, эритромицин быть достигнут при использовании преднизоло­
(в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4—6 ч в течение на (40—60 мг/сут).
5—8 дней), либо комбинированных препаратов Длительность терапии преднизалоном — 2—3 нед,
(амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбак- НПВП — 6 нед. Учитывая влияние ГКС на мине­
там), либо оральных цефалоспоринов (цефалек- ральный обмен, а также достаточно высокий уро­
син, цефаклор, цефиксим). вень дистрофических процессов в миокарде, по­
В качестве нового средства профилактики и казано назначение препаратов калия (панангин,
этиотропного лечения стрептококковой инфек­ аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина
ции рекомендован томицид. Препарат представ­ и поливитаминов.
456 Часть 7. Ревматические болезни

Все хорошо, но надо иметь в виду, что дока­ де, особенно у больных с повторной РЛ на фоне
зательств того, что использование ГКС в терапии РПС, показано назначение препаратов калия (па-
пациентов с РЛ обеспечивает длительный эффект нангин, аспаркам), анаболических гормонов, ри­
профилактики поражений сердечно-сосудистой боксина и поливитаминов.
системы, нет! Дело в том, что слишком широкое Профилактика. Первичная профилак­
использование ГКС проходит без необходимых тика РЛ — своевременная диагностика и адек­
рандомизированнных контролируемых исследо­ ватная терапия активной стрептококковой ин­
ваний. фекции верхних дыхательных путей (фарингит,
В более легких случаях можно воспользовать­ тонзиллит). Лицам с отягощенной наследствен­
ся только НПВП — вольтареном, индометаци- ностью показано 5-дневное лечение бензилпе-
ном, диклофенаком (наиболее предпочтителен) нициллином в указанных дозах с последующей
с начальной дозой 150 мг/сут. однократной инъекцией бензатин бензилпени-
По-видимому, настало время обсудить замену циллина. Рекомендовано применение амокси-
традиционных НПВП селективными ингибито­ циллина — 1—1,5 г/сут в течение 10 дней.
рами циклооксигеназы II — нимесулидом (найс), По окончании курса лечения РЛ сразу же на­
мелоксикамом (мовалис), целекоксибом (це- чинается ее вторичная профилактика, на­
лебрекс). Однако убедительных работ, в которых правленная на предупреждение повторных атак
показана эффективность этих препаратов при РЛ, и прогрессирование заболевания у лиц, перенес­
мы не нашли. ших ОРЛ, и предусматривающая регулярное вве­
При вялом течении возможно назначение де- дение пенициллина пролонгированного действия
лагила (в суточной дозе 0,25 г) или плаквенила (бензатин—пенициллина). Применение данного
(в суточной дозе 0,2 г), эти препараты рекоменду­ препарата в форме бициллина-5 позволило су­
ются и для пролонгированного лечения. щественно (в 4—12 раз) снизить частоту повтор­
При наличии хореи важны полный психичес­ ных ревматических атак и, следовательно, повы­
кий и физический покой. Целесообразно исполь­ сить продолжительность жизни больных РПС.
зовать седативные препараты и транквилизаторы У больного 3—4 раза в году определяют AT к сер­
(диазепам и аминазин). Возврат к привычной фи­ дечно-реактивному антигену. В периоды нараста­
зической активности возможен при улучшении ния титра AT проводят бициллинопрофилактику.
общего состояния пациента, не ожидая полного И м м у н о п р о ф и л а к т и к а . Проводится им­
исчезновения хореиформных движений. Тяже­ мунизация против стрептококка группы А. Син­
лые осложнения или выраженные неврологичес­ тезирована вакцина, которая будет содержать
кие последствия редки. эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штам­
При наличии симптомов недостаточности мов стрептококков, не вступающих в перекрес­
кровообращения в план лечения включают СГ и тную реакцию с тканевыми антигенами сердца
диуретики. Назначение этих препаратов (в соче­ человека. Применение такой вакцины в рамках
тании с противовоспалительными средствами) первичной профилактики РЛ целесообразно в
оправдано при активном течении ревматического первую очередь у лиц с генетическими маркера­
процесса только на фоне РПС. В случаях разви­ ми, указывающими на предрасположенность к
тия сердечной декомпенсации как следствия пер­ заболеванию.
вичного ревмокардита (что, как правило, встре­ Заключение. Отступим от принятого алго­
чается только в детском возрасте) применение ритма написания данной книги. При изложении
кардиотонических препаратов нецелесообразно, материала мы жестко придерживались принципа
поскольку в этих случаях явный терапевтический деления всех заболеваний на острые и хроничес­
эффект может быть достигнут при использовании кие. В основу деления были положены генетичес­
высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). Одно­ кая природа и необратимость хронических болез­
временно хотелось бы предостеречь от назначе­ ней. Подробно о подобных подходах написано в
ния ГКС больным с РПС и ХСН без явных при­ наших последних монографиях [118,119, 120].
знаков ревмокардита. Учитывая, что СН у этих Ревматическая лихорадка, которая, по ут­
пациентов в большинстве случаев обусловлена верждению ВОЗ 1988 г., относится к острым обра­
прогрессирующей миокардиодистрофией, не­ тимым болезням, не вполне отвечает указанному
обоснованное применение ГКС может привести принципу разделения. Обратимость РЛ остается
к негативному результату вследствие нарастания предметом дискуссии до сих пор. Отечественная
дистрофических процессов в сердечной мышце. ревматология с большим трудом приняла термин
Учитывая возможное воздействие ГКС на ми­ «ревматическая лихорадка», и специалисты пре­
неральный обмен, а также достаточно высокий кратили писать о рецидивирующем течении ревма­
уровень дистрофических процессов в миокар­ тизма. Но даже если ведущие ревматологи встали
Диффузные заболевания соединительной ткани 457

на международную платформу, практические вра­ на для острых патологических процессов. Нужно


чи упорно пишут в истории болезни «Ревматизм, принять во внимание тот факт, что РЛ является
активная фаза...». Комитет ВОЗ, создававший ярким представителем системных патологических
названный технический доклад, не мог знать тех процессов, которые все до единого сохраняют все
новейших данных по генетике заболеваний, кото­ характеристики хронических заболеваний.
рыми мы свободно оперируем сегодня, однако уже Все сказанное свидетельствует о том, что про­
тогда настаивал на генетической природе РЛ. Та­ блема ревматической лихорадки остается в своих
ким образом, уже по этому параметру РЛ нетилич- основных проявлениях открытой.

7.2. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ


8 группу диффузных болезней соединитель­ Обнаружена семейная предрасположенность к
ной ткани включены патологические состояния, СКВ, конкордантность в заболеваемости СКВ у 50%
характеризующиеся генетически обусловленным гомозиготных близнецов, а наличие антиядерных AT
системным типом воспаления различных органов выявляют у 2/3 близнецов. При СКВ чаще, чем в кон­
и тканей, которые развиваются на фоне аутоим­ троле, встречаются антигены HLA All, В7, имеется
мунных и иммунокомплексных процессов. До на­ повышение содержания антигенов HLA групп DR2 и
DR3, а они связаны с функцией иммунного ответа.
стоящего времени круг заболеваний, включаемых
в названное понятие, определен недостаточно В последние годы находят все больше подтвервде-
четко. В этой группе мы рассмотрим СКВ, сис­ длй генетической природы СКВ. Так исследователи из
Колорадо обнаружили ген Ifi202, который ответствен
темную склеродермию (ССД), антифосфолипид- за развитие СКВ, более слабый вклад в развитие это­
ный синдром и диффузный фасцит. го заболевания вносят также другие гены. Например,
определенные варианты гена маннозо-связывающего
7.2.1. СИСТЕМНАЯ лектина — сывороточного белка, участвующего в им­
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА мунном ответе организма, увеличивают риск артери­
ального тромбоза (и инфаркта миокарда, в частности)
Системная красная волчанка (СКВ) — ауто­ у пациентов с СКВ.
иммунное ревматическое заболевание, в основе Патогенез. СКВ — иммунокомплексное заболева­
патогенеза которого лежат дефекты иммуноре- ние, для которого характерна неконтролируемая про­
гуляции, приводящие к неконтролируемой ги­ дукция AT. Центральное звено — утрата толерантности
перпродукции антинуклеарных аутоантител к к аутоантигенам. АутоАТ принимают участие в обра­
компонентам ядер и цитоплазмы клеток собс­ зовании ИК, которые, в свою очередь, обусловливают
твенных тканей и развитию хронического вос­ появление и развитие различных признаков болезни,
паления, затрагивающего многие органы и сис­ особенно поражение почек и ЦНС. Циркуляция мно­
темы. жества AT связана с гиперреактивностью В-клеток,
СКВ — хроническое полисиндромное забо­ продуцирующих эти AT. В крови и костном мозге
левание преимущественно молодых женщин и возрастает число клеток, секретирующих различные
девушек. По МКБ-10 — М32 Системная красная lg. Неконтролируемая продукция AT происходит как
волчанка. Название болезнь получила из-за свое­ из-за спонтанной гиперреактивности В-клеток, так и
го характерного признака — сыпи на переносице вследствие гиперфункции Т-хелперов (С04-лимфо-
циты) на фоне дисфункции CDS-лимфоцитов.
и щеках (поражённый участок по форме напоми­
нает бабочку), которая, как считали в Средневе­ При СКВ обнаруживают значительное количество
ковье, напоминает волчьи укусы. противотканевых AT, а также ИК, обладающих проти-
Эпидемиология. Точных сведений о распростра­ воорганными детерминантами к различным органам.
ненности СКВ в нашей стране нет. В США она состав­ В частности, обнаружены противосердечные, проти-
ляет 48 случаев на 100000 жителей. вокардиолипидные, противопочечные и другие AT,
Этиология. Конкретный этиологический фактор а также AT, направленные против отдельных элемен­
при СКВ не установлен. Наиболее признана роль ви­ тов крови, т. е. антилейкоцитарные, антитромбоци-
русной инфекции. Основания: в крови больных об­ тарные и антиэритроцитарные.
наружено повышение титров AT к ряду РНК-содер- Патоморфология. Характерны 4 основных вида
жащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа и др.), гистологических изменений, которые в различных
а также к ДНК-содержащим герпетическим вирусам, сочетаниях наблюдаются в большинстве пораженных
таким, как ВЭБ, вирус простого герпеса; в эндотелии органов:
тканей пораженных органов находят вирусоподобные 1) фибриноидные изменения, свойственные дез­
включения. организации соединительной ткани;
458 Часть 7. Ревматические болезни

2) склероз, особенно характерно формирование на аутоантигены. При этом в качестве аутоанти-


фиброзных тканей вокруг селезеночных артерий (фе­ генов выступают ДНК или нуклеосомы. Стиму­
номен «луковой шелухи»); лируемое последними образование индивиду­
3) гематоксилиновые тельца — очаги внеклеточно альных аутоантител с разной реактивностью по
расположенного базофильного вещества, являющего­
ся продуктом деградации ядерного вещества; отношению к гломерулярным антигенам ведет к
4) сосудистые изменения — в интиме развиваются различным повреждениям, что и определяет от­
фибриноидные изменения, утолщение эндотелиаль- дельные разновидности болезни. Аутоантитела,
ной выстилки. образуемые В-клетками, вызывают активацию ау-
Вследствие вышеуказанных процессов определяют­ тореактивныхТ-клеток, которые инфильтрируют
ся различные морфологические изменения в органах. почки и вызывают васкулит и интерстициальный
Клиническая картина. Болеют преимущест­ нефрит. Выделяются 6 классов, соответствующих
венно женщины в молодом возрасте. Заболевание определенным фазам заболевания: класс I — мор­
может развиваться остро (у 1/3 больных), но чаще фологически почки интактны; класс II — проли­
начинается постепенно. Клиническая картина ферация мезангиальных клеток; класс III — оча­
характеризуется полиморфизмом симптомов и говая пролиферация или очаговый некроз; класс
прогрессированием. IV — диффузная пролиферация с (или без) очаго­
На первом месте по частоте стоит пораже­ вым некрозом; класс V — мембранозный вариант
ние суставов. Страдают преимущественно и класс VI — терминальная стадия.
мелкие суставы кистей, голеностопные суставы. Диагностика. Лабораторные исследо­
Суставной синдром может проявляться как арт- вания: примерно у половины больных наблю­
ралгиями, так и полиартритом. Последний обыч­ даются гипо- или нормохромная анемия и лей­
но течет без деформаций. копения, специальными исследованиями можно
Кожные поражения. Наиболее типичный обнаружить LE-клетки (нейтрофилы, в цитоп­
симптом — высыпания в форме бабочки, которые лазме которых находятся круглые или овальные
занимают переносицу, крылья носа и область но- включения, состоящие из деполимеризованной
согубной складки. Эритематозные высыпания ДНК). Весьма существенны изменения СОЭ и
могут появляться по всему телу. белковых фракций. Особенно значимо повыше­
Следующим по частоте симптомом является ние (3-глобулинов.
разнообразная лихорадка. Диагностические критерии Американской рев­
Важнейшим клиническим признаком СКВ матологической а с с о ц и а ц и и (1982): 1) высыпания в
служит полисерозит, наиболее часто— плев­ скуловой области («бабочка»); 2) дискоидное высы­
рит, однако может быть и перикардит. пание (эритематозные бляшки с кератозом); 3) фо­
Лимфоаденопатия. Довольно часто на­ тосенсибилизация; кожные высыпания в результате
блюдается увеличение лимфатических узлов. Они необычной реакции на солнечное облучение; 4) язвы
мягкие, без воспалительных изменений. в полости рта; 5) артрит двух и более периферичес­
Висцеральные поражения. Поражается ких суставов; 6) серозит (плеврит, перикардит);
ССС в виде очагового или диффузного миокар­ 7) поражение почек при персистирующей протеи-
дита — особый вид эндокардита без выраженной нурии 0,5 г/сут и более; 8) неврологические нару­
клеточной реакции (эндокардит Либмана—Сакса). шения— судороги; 9) гематологические наруше­
В легких может развиваться своеобразный лю- ния — г е м о л и т и ч е с к а я анемия, лейкопения (меньше
9 9
пус-пневмонит, очень редко — фиброзирующий 4 х10 /л), лимфопения (меньше 1,5х10 /л), тромбо-
9
альвеолит (синдром Хаммена—Рича). Одним из цитопения (меньше 100 хЮ /л), зарегистрированная
наиболее тяжелых поражений при СКВ является не менее 2 раз; 10) иммунные нарушения — положи­
волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), кото­ тельный LE-тест, AT к ДНК и к нативной ДНК, лож-
рая может протекать в различных формах — от ноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ)
изменений, выявляющихся только при электрон­ в течение 6 мес; 11) повышение содержания анти-
ной микроскопии, до картины мембранозной не- нуклеарных AT, не связанное с лекарствами, способ­
фропатии (см. раздел «Заболевания почек»). ными вызвать СКВ.
Редко встречаются волчаночные гепатиты, при­ Считается, что при наличии 4 и более признаков
мерно в 1/4 случаев выявляется спленомегалия. диагноз СКВ достоверен.
Прогностически наиболее тяжелым прояв­ В последние годы большое значение в диа­
лением СКВ является волчаночный нефрит, гностике СКВ стали придавать иммунологичес­
представляющий собой иммуннокомплексное ким исследованиям, в частности, определению
гломеруляриое заболевание с очень сложным титра антинуклеарного фактора (АНФ — антитела
патогенезом, В его основе лежит зависимый от к внутриядерным структурам). Выявление АНФ
Т-клеточного иммунитета аутоиммунный ответ осуществляется методом непрямой иммунофлуо-
Диффузные заболевания соединительной ткани 459

ресценции. Имеет значение как тип антител, так 3-я степень активности: температура
и характер свечения при иммунофлуоресценции. тела повышена— >38\ выраженное похудание,
Варианты АНФ: поражения кожи в виде «бабочки», капилляриты,
— AT к двуспиральной ДНК (коррелируют с ак­ выпотной плеврит и перикардит, выраженный
тивностью СКВ и развитием волчаночного нефри­ миокардит, нефротический синдром, НЬ<100г/л,
та, дают гомогенное и периферическое свечение); у-глобулины 30—35%, LE-клетки — 5 и > на
— AT к гистонам (гомогенное свечение); 1000лейкоцитов, титр АНФ— 128, периферичес­
— AT к малым ядерным рибонуклеопротеи- кий тип свечения AT при иммунофлуоресценции.
нам (крапчатое свечение). Из лабораторных критериев с активностью
Из инструментальных методов диа­ процесса в большей степени коррелирует выра­
гностики следует отметить биопсию почек, женность лейкопении, в меньшей — увеличение
которая позволяет определить наличие и тип СОЭ, гипохромная анемия, тромбоцитопения.
волчаночного нефрита, рентгенографию — при Примерная формулировка диагноза. Системная
вовлечении в патологический процесс легких и красная волчанка, подострое течение, с пораже­
эхокардиографию — для выявления характера по­ нием кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов,
ражения сердца. легких (правосторонний экссудативный плеврит),
КТ и ЯМР помогают диагностировать степень сердца (перикардит), почек (мезангиально-капил-
вовлечения в процесс ЦНС. лярный гломерулонефрит), активность II степени.
Классификация. СКВ классифицируется по НК1ст.,ХПН1ст.
клиническому течению. Лечение. Для контроля над болезнью в настоя­
Острое течение: острое начало в ближай­ щее время используется практически весь арсенал
шие 3—6 мес, выраженная полисиндромность — существующих в медицине противовоспалитель­
люпус-нефрит или поражение ЦНС. ных и цитотоксических препаратов, примене­
Подострое течение: болезнь начинается посте­ ние которых позволило существенно улучшить
пенно с общих симптомов, артралгий, разнообраз­ прогноз жизни больных. Если до 1970 г. продол­
ных, обычно неспецифических поражений кожи. жительность жизни только 40% больных СКВ
В течение 2-3 лет развивается характерная поли­ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя
синдромность. выживаемость составляет 90% и более [35].
Хроническое течение: заболевание длительное В этом плане трудно переоценить значение
время проявляется рецидивами тех или иных син­ глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых
дромов — полиартрита, реже полисерозита, син­ наступает практически сразу после назначения.
дрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно. ГКС были и остаются препаратами выбора при
На 5-10-м году присоединяются другие органные остром течении заболевания с висцеральными
поражения (нефрит, пневмонит); на 10—15-м году проявлениями. Новым этапом в использовании
могут развиться явления деформирующего поли­ ГКС при СКВ стало внедрение метода в/в введе­
артрита. ния сверхвысоких доз — пульс-терапии, который
По клинико-лабораторным данным различа­ оказался весьма эффективным у некурабельных
ют три степени активности: ранее больных. Имеющиеся данные свидетель­
1-я степень активности: нормальная ствуют о значительном иммуносупрессивном
температура тела, незначительное похудание, действии вводимых в/в высоких доз ГКС уже
дискоидные очаги поражения кожи, адгезивный в первые сутки. Ударные дозы ГКС (в первую
плеврит и перикардит, кардиосклероз; поражение очередь метилпреднизолона) приостанавливают
почек ограничивается мочевым синдромом, НЬ образование иммунных комплексов, в большей
120 и более г/л, у-глобулины в пределах 20-23%, степени депонируются в воспаленных тканях,
LE-клетки — единичные (на 1000 лейкоцитов) блокируют повреждающее действие лимфотокси-
или отсутствуют, титр АНФ — 32 и гомогенный нов. Выделена определенная категория больных
тип свечения AT при иммунофлуоресценции; (молодой возраст, быстропрогрессирующий лю­
2-я степень активности: температура пус-нефрит, высокая иммунологическая актив­
тела повышена, но <38\ умеренное похудание, ность, тяжелый цереброваскулит, системный
поражения кожи в виде эритемы, сухой плеврит васкулит), у которых данный способ должен ис­
и перикардит, умеренный миокардит, поражение пользоваться в дебюте заболевания или незамед­
почек проявляется нефритическим синдромом, лительно — при любом обострении.
НЬ 100-110 г/л, у-глобулины 24-30%, LE-клет- Схема лечения: ежедневно в/в в тече­
ки — 1-4 на 1000 лейкоцитов, титр АНФ — 64, ние трех последовательных дней вводится ме-
тип свечения AT при иммунофлуоресценции го­ тилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса
могенный или периферический; больного в 100 мл изотонического раствора
460 Часть 7. Ревматические болезни

натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в палительных заболеваний внутренних органов,


два приема. В инфузируемую жидкость добав­ в том числе и СКВ. Конкретные механизмы,
ляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин. С целью определяющие эффективность циклоспорина
повышения эффективности ударные дозы ме- А (ЦсА) при СКВ, до конца не ясны. Очевидно,
тилпреднизолона назначаются с интервалами что по характеру воздействия на синтез цитоки-
в несколько недель в течение нескольких месяцев. нов ЦсА весьма близок к ГКС. Нельзя исклю­
Для усиления воздействия на иммунопатологи­ чить, что один из важных механизмов действия
ческие процессы программное назначение пульс- ЦсА при СКВ связан с ингибицией синтеза ин-
терапии метилпреднизолоном может быть усиле­ терферона-у. Представляет интерес способность
но добавлением циклофосфамида (в/в в течение ЦсА подавлять экспрессию лиганда CD40 на
5-10 дней). мембране Т-лимфоцитов. Высокие дозы ЦсА:
В случаях резистентности к названным пре­ 10 мг/кг/сут в течение 7 нед.
паратам, а также при наличии нескольких про­ Лечение ЦсА положительно влияет на актив­
гностически неблагоприятных факторов перс­ ность заболевания, воздействуя на тяжелую ор­
пективно проведение синхронной интенсивной ганную патологию, а использование невысоких
терапии, в основе которой лежит комбинация доз и тщательный мониторинг терапии позволяет
пульс-терапии и экстракорпоральных методов избежать развития тяжелых побочных явлений.
лечения (плазмафереза). ЦсА можно считать альтернативным препаратом
Если не удается достигнуть стойкой ремис­ второго ряда при непереносимости и неэффек­
сии, то необходимо назначение других средств — тивности ГКС и цитостатиков. Кроме того, не­
цитостатических иммунодепрессантов, которые сомненными положительными сторонами вклю­
используют в комбинации со средними дозами чения ЦсА в схему лечения СКВ следует считать
преднизолона. меньшую частоту развития сопутствующей ин­
Показания к назначению цитостатиков: высо­ фекции и возможность назначения при беремен­
кая активность и быстро прогрессирующее тече­ ности.
ние; активные нефротический и нефритический Обнадеживающие результаты получены и
синдромы; недостаточная эффективность лече­ при использовании у больных СКВ еше одного
ния ГКС; необходимость быстро уменьшить по­ селективного иммуносупрессанта — мофетила
давляющую дозу преднизолона; необходимость микофенолата. Мофетила микофенолат (селл-
уменьшить поддерживающую дозу преднизоло­ септ) представляет собой синтетический морфо-
на, если она превышает 15-20 мг; кортикостеро- линоэтиловый эфир микофенольной кислоты и
идная зависимость. является ее предшественником. После приема
Наиболее часто применяют азатиаприн (иму- мофетила микофенолата внутрь печеночные эс-
ран) и циклофосфамид в дозе 100—200 мг/сут теразы полностью превращают его в активное
(1-3 мг/кг массы тела), лучше в сочетании с 30 мг соединение — микофенольную кислоту, которая
х
преднизолона. Курс лечения 1—2 1г мес. Затем является неконкурентным ингибитором инозин-
переходят на поддерживающую дозу, которая со­ монофосфатдегидрогеназы, фермента, лимити­
ставляет обычно 50-100 мг/сут и назначается на рующего скорость синтеза гуанозиновых нуклео-
многие месяцы. Возможные осложнения: лей­ тидов. Терапия мофетила микофенолатом в дозах
копения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, дис­ 1,5—2 г/сут приводит к снижению протеинурии,
пепсические явления, инфекционные осложне­ стабилизации уровня сывороточного креатини-
ния, геморрагический цистит. на, нормализации уровней СЗ-компонента комп­
лемента и антител к ДНК, снижению показателей
Возможно назначение аминохинолиновых активности СКВ.
препаратов в сочетании с ГКС — делагила, пла-
квенила (по 0,25 г 1—2 раза в день), особенно при Другим направлением терапии СКВ в пос­
наличии поражений кожи. В случае системного ледние года становится использование некото­
увеличения лимфоузлов предложено их облуче­ рых иммуномодуляторов, таких как талидомид,
ние. НПВП назначают в терапевтических дозах биндарит, нуклеозидные аналоги (флударабин
при лечении лихорадки, суставного синдрома и 25—30 мг/мУсут в/в в течение 30 мин, мизорибин,
серозита. лефлюномид). Использование этих препаратов у
Большой интерес в последние годы вызыва­ экспериментальных моделей волчаночноподоб-
ет циклоспорин А, который рассматривается как ного заболевания приводило к уменьшению про­
одно из наиболее эффективных лекарственных теинурии и увеличению выживаемости мышей.
средств с селективной иммуносупрессивной ак­ В настоящее время накоплен некоторый опыт и
тивностью. Он все шире используется в клини­ по применению этих препаратов у больных СКВ.
ческой практике для лечения многих иммуновос- Клинические испытания талидомида в основном
Диффузные заболевания соединительной ткани 461

проводились у больных с тяжелым поражением воспалительной и иммуномодулирующей актив­


кожи, резистентным к антималярийным пре­ ностью, их применение потенциально может по­
паратам и ГКС. У подавляющего большинства высить эффективность лечения воспалительных
больных удавалось добиться хорошего эффекта ревматических болезней.
и снижения дозы ГКС, при этом отмена препа­ Профилактика заключается прежде всего в
рата не приводила к обострению симптоматики. предупреждении обострений. Главное— это
Главным ограничением при использовании тали- длительный прием поддерживающих доз ГКС,
домида является его тератогенность. Кроме того, исключение вредных влияний внешней среды
описано развитие необратимой периферической (инсоляция), своевременное лечение интеркур-
нейропатии, зависящей от дозы и длительности рентных заболеваний.
лечения. Прогноз остается серьезным, особенно при
Перспективы лечения больных СКВ, несом­ поражении почек. При своевременном распоз­
ненно, за биологическими методами воздействия, навании и правильном лечении у большинства
с использованием так называемых «биологичес­ больных удается добиться длительной ремиссии.
ких» агентов. Эти препараты разрабатываются с
целью воздействия на специфические иммуно­ 7.2.2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
логические процессы, к которым относятся акти­
вация Т-клеток, Т-В-клеточное взаимодействие, Согласно современным представлениям, тер­
выработка AT к двуспиральной ДНК, активация мин «склеродермия» объединяет широкий круг
цитокинов и другие. В этом отношении большие заболеваний склеродермической группы от сис­
возможности представляет применение антииди- темной и очаговой склеродермии до индуциро­
отипических моноклональных AT, в/в иммуно­ ванных форм и псевдосклеродермии. Во второй
глобулина. Имеются н е м н о г о ч и с л е н н ы е данные половине XX века, когда «дерматологический»
об эффективности у экспериментальных моделей этап (более 300 лет) сменился «терапевтическим»,
люпуса рекомбинантной ДНК-азы, ДНК-рас- выделена системная склеродермия (ССД) или
щепляющего фермента. системный прогрессирующий склероз. В после­
Самым агрессивным методом лечения СКВ дующем прогресс в изучении ССД и близких со­
в настоящее время следует признать аутологич- стояний с выделением различных клинических
ную трансплантацию стволовых клеток (АТСК). форм привел к понятию о склеродермической
Предварительные позитивные результата, безу­ группе болезней. На сегодня это широкая гамма
словно, нуждаются в дальнейшем подтверждении. различных нозологических форм и синдромов
Необходимо длительное наблюдение за больны­ с характерным развитием локального или гене­
ми, имея в виду возможность индукции на фоне рализованного фиброза, нередко с вовлечением
лечения развития злокачественных опухолей. жизненно важных органов в патологический про­
Несмотря на создавшееся впечатление об эффек­ цесс.
тивности данного вида терапии в случаях рефрак­ Итак, системная склеродермия (ССД) — сис­
терного и тяжелого течения СКВ, АТСК можно темное заболевание соединительной ткани неиз­
рекомендовать только в наиболее тяжелых, без­ вестной этиологии, характеризующееся фибро­
надежных случаях вследствие сопровождающей зом кожи, мелких сосудов и внутренних органов.
его высокой летальности [35]. В последние годы Различают два варианта течения заболевания.
внедрен новый метод— высокодозная иммуно- Системная склеродермия с диффузным поражени­
супрессивная терапия с трансплантацией пери­ ем кожи (туловище, лицо, дистальные и прокси­
ферических стволовых кроветворных клеток. мальные отделы конечностей) течет тяжело, вы­
Важным направлением фармакотерапии СКВ сок риск почечного склеродермического криза.
является предотвращение развития или лечение Системная склеродермия с очаговым поражением
сопутствующей (часто лекарственно индуциро­ кожи (лицо, дистальные отделы конечностей)
ванной) патологии, в первую очередь раннего течет относительно благоприятно, однако через
атеросклероза, остеопороза, инфекционных ос­ много лет иногда развивается первичная легочная
ложнений, которые оказывают не менее негатив­ гипертензия или первичный билиарный цирроз.
ное влияние на жизненный прогноз, чем само за­ К этому же варианту относят синдром CREST (по
болевание. Это определяет необходимость более первым буквам слов: calcinosis— обызвествле­
широкого внедрения современных гипотензив­ ние, Raynaud's phenomenon — синдром Рейно,
ных, гиполипидемических, антиостеопоретичес- esophageal dysmotility — нарушение перисталь­
ких и антимикробных препаратов. Поскольку не­ тики пищевода, sclerodactyly — склеродактилия,
которые из них, например статины, антибиотики telangiectasia— телеангиэктазия). По МКБ-10 —
и, возможно, бифосфонаты, обладают противо­ М34 Системный склероз.
462 Часть 7. Ревматические болезни

Эпидемиология ССД изучена слабо. Первичная за­ триты. Встречается остеолиз ногтевых фаланг и
болеваемость в США составляет в год 12 случаев на 1 их ампутация, вызванные в основном сосудисты­
млн населения. Женщины болеют значительно чаще, ми изменениями. В тканях выявляется отложение
чем мужчины (в 3—7 раз). Заболевают обычно лица кальция, особенно в области пальцев (синдром
старше 30—40 лет. Тибьержа—Вейссенбаха).
Этиология ССД неизвестна. Предполагается муль- Весьма важным в диагностическом плане и в
тифакториальный генез ССД, обусловленный взаи­
модействием неблагоприятных экзо- и эндогенных отношении ощущений больного является пора­
факторов с генетической предрасположенностью к за­ жение пищевода: развивается дисфагия, РЭ, су­
болеванию. Четко можно выделить во многих случаях жение пищевода. Возможно поражение желудка
провоцирующие факторы развития болезни. Это виб­ и тонкой кишки.
рация, контакты с химическими веществами, длитель­ Вовлечение в процесс сердца различно по глу­
ное охлаждение, психическое напряжение. Имеется бине и происхождению. Крупные очаги склероза
семейно-генетическое предрасположение: в семьях сходны на ЭКГ с изменениями при ИМ. Диф­
больных ССД у родственников отмечается синдром фузные и мелкоочаговые поражения дают кли­
Рейно, реже — ССД и другие ревматические болезни. ническую картину, типичную для любого кардио­
При хроническом течении имеется связь с HLA анти­ склероза. Кроме того, может быть гипертрофия
геном DR3, при подострой форме — с DR5. правого желудочка из-за развивающегося диф­
Патогенез. В патогенезе ССД большое значение фузного пневмосклероза и гипертрофия левого
имеет нарушение метаболизма коллагена и других ком­
понентов СТ. Нарушена функция фибробластов и глад- вследствие АГ, обусловленной склеродермичес-
комышечных клеток сосудистой стенки, которые от­ кой почкой. Описывается и картина митральной
ветственны за синтез коллагена. При ССД повышена недостаточности, вызванной склерозированием
функция образования коллагена I и III типа, увеличено клапана без воспалительных изменений.
образование фибронектина, протеогликанов и гликопро- Существенным висцеральным синдромом ССД
теинов. Недавно был идентифицирован мутантный ген, является поражение легких, в которых развивают­
детерминирующий синтез фибронектина фибробласта- ся пневмосклероз, кистозное легкое, что ведет к
ми пораженной кожи больных ССД, однако роль фибро­ легочной гипертензии и дыхательной недостаточ­
нектина в патологическом процессе неясна.
Важный фактор — нарушение микроциркуляции, ности.
которое обусловлено поражением сосудистой стенки и Изменения почек могут быть разного вида.
изменением свойств самой крови. Повреждение эндо­ Главное — изменение сосудов (фибриноидный
телия ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов некроз интимы, склероз, гиалиноз, нередко ме-
крови, стазу, внутрисосудистой коагуляции и микро­ зангиальная пролиферация). Клинически это мо­
тромбозу. В развитии ССД имеет значение изменение жет проявляться мочевым синдромом, реже имеет
иммуногенеза. Это подтверждается общностью кли­ место картина ГН. Но особенно тяжело течет так
нических проявлений с СКВ, сочетанием с гемолити­ называемая истинная склеродермическая почка.
ческой анемией иммунного происхождения или таким В этом случае на фоне любого предшествующего
иммунокомплексным заболеванием, как зоб Хашимо- поражения почек в течение 2—3 нед развиваются
то. Об этом говорит плазмоклеточная инфильтрация в
тканях, костном мозге и лимфоузлах, наличие различ­ ЗАГ, олигурия, ОПН и смерть через 2—3 мес.
ных аутоантител, LE-клеток (в меньшем количестве, Возникают и общие проявления, выраженные
чем при СКВ), РФ и т. п. в разной степени: исхудание, трофические измене­
Клиническая картина. Нередко начальным ния, выпадение волос; лихорадка неинтенсивная.
проявлением болезни является синдром Рейно. Диагностика трудна при малой выраженности
Кожные поражения проходят несколько стадий. поражений кожи. При начальных проявлениях
Заболевание начинается с плотного отека тканей, болезни основой диагностики является триада:
пальцы белеют и превращаются в сосископодоб- синдром Рейно, поражения суставов (полиартрал-
ные образования. Далее развивается инлураиия гия), плотный отек кожи. На более поздних ста­
(уплотнение). Иногда процесс затрагивает туло­ диях ССД диагноз устанавливается при наличии
вище, больной ощущает чувство сдавления как синдрома Рейно, склеродермических поражений
бы корсетом, панцирем. В дальнейшем кожа ат­ кожи, суставно-мышечного синдрома, синдрома
рофируется, становится блестящей, натянутой. Тибьержа—Вейссенбаха (кальциноз), остеолиза,
Особенно это заметно на лице («кисетообразный пневмосклероза, первичного кардиосклероза,
рот*). По мере уплотнения кожи на кистях рук и поражения пищеварительного тракта, истинной
пальцах образуются сгибательные контрактуры, склеродермической почки.
рука приобретает вид «птичьей лапы» (склеродак- Лабораторные тесты мало специфичны и име­
тилия, или акросклероз). ют дополнительное значение. Отмечается уско­
Может быть поражение опорно-двигательно­ рение СОЭ, в крови определяется С-реактивный
го аппарата: полиартралгии, полиартрит, периар- белок, нарастает содержание у-глобулинов. что
Диффузные заболевания соединительной ткани 463

говорит об активности процесса. Наиболее дока­ Антифиброзные препараты: D-пени-


зательным является увеличение выделения с мо­ цилламин (купренил, металкаптаза). Основной
чой оксипролина (продукта неправильного фор­ механизм— торможение синтеза и созревания
мирования коллагена). коллагена. Кроме того, он обладает иммунодепрес-
В сомнительных случаях существенную по­ сивным и гпютивовоспалительным действием. Ис­
мощь оказывает морфологическое исследование пользуется препарат перорально, в капсулах, в дозе
биоггтата кожи. Для больных ССД специфичны 150—300 мг/суг в течение 2 нед; дозу увеличива­
AT к топоизомеразе 1 (SCL-70), но их находят ме­ ют каждые 2 нед на 300 мг. Максимальная доза
нее чем в трети случаев. (900 мг/суг) дается в течение 2 мес, а потом умень­
Течение болезни отражено в классификации шается до поддерживающей (около 300 мг). При хо­
ССД Н.Г. Гусевой: хроническое (наиболее часто рошей переносимости данный препарат принимают
встречается), подострое (относительно быстро годами. Эффект от применения D-пеницилламина
наступает поражение внутренних органов), ост­ или купренила наступает примерно через 2 мес.
рое течение (наиболее неблагоприятный вариант, Противопоказания к назначению D-пеницил­
появление висцеральных п о р а ж е н и й уЖе в п е р _ ламина: поражение почек и печени с нарушением
вый год болезни, в том числе нередко развитие функции этих органов; лейкопения и тромбоци-
склеродермической почки). топения, большая наклонность к аллергическим
Стадии болезни: 1) начальные проявления, реакциям. Предлагается D-пенинилламин соче­
преимущественно суставные при подостром те­ тать с преднизолоном, чтобы уменьшить возмож­
чении и вазоспастические — при хроническом; ность развития аллергии. Наиболее серьезное
2) генерализация, когда в полной мере развивает­ осложнение, которое может дать D-пеницилла-
ся полисиндромность и полисистемность; 3) ста­ мин,— нефропатия, она развивается примерно
дия далеко зашедших изменений (терминальная), через полгода после начала приема препарата.
когда имеются тяжелые склеродермические, дис­ Поэтому при его назначении необходим тщатель­
трофические и сосудисто-некротические пораже­ ный К О Н Т ро Л Ь анализов мочи (при протеинурии
ния с нарушением функций отдельных органов. более 1—2 г/сут лекарство отменяется).
Степени активности: I степень (минималь­ Антифиброзным действием обладает препарат
ная), обычно бывает при хроническом течении мадекассол, который может использоваться при
заболевания или как результат лечения подост- подостром и хроническом течении заболевания
рой формы ССД; II степень (умеренная) — при по 10 мг 3 раза в сутки per os. Достаточно эффек­
подостром течении или обострении хронического тивным оказался данный препарат в виде мази
течения ССД; III степень (максимальная) свой­ при лечении язвочек на пальцах рук.
ственна подострому и острому течению. При хроническом течении ССД продолжают
Примеры клинических диагнозов. использоваться лидаза и рошидаза. Лечение ли-
1. Системная склеродермия, острое течение, дазой проводят повторными курсами подкожных
с распространенным поражением кожи в стадии или в/м инъекций по 64—128 ЕД (разводится в
плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс
полимиозитом и висцеральными поражениями 12—14 инъекций, а также электрофореза (лидаза
(кардит, пневмонит, острая склеродермическая или гиалуронидаза) или в виде аппликаций ро-
нефропатия со злокачественной артериальной ги- нидазой на область контрактур и индуративно
пертензией и прогрессирующей почечной недо­ измененных тканей. Противопоказанием к на­
статочностью), активность II степени, III стадия. значению данных препаратов яшыется высокая
2. Системная склеродермия, подострое тече­ активность процесса.
ние с поражением кожи, суставов, сосудов (син­ Определенной возможностью препятствовать
дром Рейно), сердца (кардиосклероз), легких фиброзообразованию обладает колхицин (0,6 мг
(пневмосклероз), пишевода (эзофагит), почек 2 раза в сут), а также рекомбинантный у-интер-
(умеренная хроническая склеродермическая не­ ферон.
фропатия), активность Ш степени, II стадия. В качестве местной терапии используется ди-
3. Системная склеродермия, хроническое те­ метилсульфоксид (ДМСО) в виде аппликаций 50%
чение с поражением кожи в стадии плотного оте­ раствора на кожу. Он оказывает влияние на про­
ка, сосудов (синдром Рейно), суставов (полиарт­ ницаемость мембран, деградацию коллагена, тор­
рит), активность I степени, II стадия. мозит пролиферацию фибробластов. Кроме того,
Лечение. Существует 3 группы препаратов, ко­ ДМСО служит проводником через кожу многих
торые воздействуют на основные патогенетичес­ других сосудорасширяющих средств, поэтому час­
кие механизмы ССД: 1) антифиброзные; 2) сосу­ то сочетают аппликации ДМСО с никотиновой
дистые; 3) противовоспалительные. кислотой, продектином.
464 Часть 7. Ревматические болезни

Для воздействия на систему микроциркуля­ каина п/к (12 инъекций на курс). Через 1—2 мес
ции применяют БКК, дезагреганты (курантил), курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-
гепарин. 6 курсов в год). При выраженном ангиоспасти-
При наличии ЗАГ у больных ССД назначают ческом компоненте (синдроме Рейно) показаны
ингибиторы АПФ. Их эффективность связана с повторные курсы ангиотрофина (по 1 мл п/к, на
тем, что данная АГ протекает с высоким содер­ курс 30 инъекций), калликреин-депо, андекалин
жанием ренина, а ингибиторы АПФ прерывают (по 1 мл в/м, на курс 30 инъекций).
цепочку синтеза прессорных соединений. Д р у г и е в и д ы л е ч е н и я . При всех вариан­
Противовоспалительные иммуно- тах течения болезни рекомендуется активная ви­
д е п р е с с и в н ы е с р е д с т в а . ГКС использу­ таминотерапия, АТФ. При хроническом течении
ются при высокой и умеренной активности, когда показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и
имеются поражения суставов, высокая лихорад­ сероводородныв ванны), парафиновые и грязевые
ка, явления миозита, легочного фиброза, ГН, вы­ аппликации, электрофорез гиалуронидазы, аппли­
являются признаки активности по лабораторным кации с 30—50% раствором диметилсульфоксида
тестам. Наиболее доступен преднизолон. Он ис­ (20—30 сеансов) на пораженные конечности.
пользуется при отчетливых нарушениях иммуно- В комплексном лечении большое значение
комплексного порядка, а именно: обнаружение имеют санаторно-курортные методы (не в пери­
РФ, антинуклеарного фактора, ЦИК и т. д. оды обострения). При поражении опорно-двига­
В комплекс лечения входят и аминохиноли- тельного аппарата— Евпатория, а при наличии
новые производные (как и при СКВ). В частнос­ поражения сосудов или внутренних органов —
ти, речь идет о делагиле, применяемом также дли­ Пятигорск с родоновыми, сероводородными,
тельно. При высокой степени активности могут углекислыми ваннами, грязелечением. И послед­
использоваться и НПВП — вольтарен, индомета- нее — больной должен отказаться от курения, так
цин,6руфени др. как никотин является мощным сосудосуживаю­
При хроническом течении ССД рекомендует­ щим агентом и может вызывать обострение ССД.
ся лидаза (гиалуронидаза), под влиянием которой Профилактика разработана недостаточно.
уменьшается скованность и увеличивается под­ Важным является полноценная поддерживающая
вижность в суставах, преимущественно за счет терапия.
размягчения кожи и подлежащих тканей. Лидазу Прогноз заболевания серьезный, зависит от
вводят через день по 64 УЕ в 0,5% растворе ново- характера течения болезни.

7.3. АНТИФОСФОЛИПИДНЫИ СИНДРОМ


АФС — уникальная модель аутоиммунной Следствием пристального интереса к изуче­
тромботической васкулопатии — синдром, в ос­ нию роли АФЛА и совершенствования методов
нове которого лежит развитие аутоиммунной лабораторной диагностики явилось заключение,
реакции к фосфолипидным детерминантам, что АФЛА являются серологическим маркером
присутствующим на мембранах тромбоцитов, эн- своеобразного симптомокомплекса, включающего
дотелиальных клеток, клеток нервной системы. венозные и/или артериальные тромбозы, различ­
По современным представлениям, антифос- ные формы акушерской патологии, тромбоцито-
фолипидные антитела (АФЛА) — это гетероген­ пению, а также широкий спектр неврологических,
ная популяция аутоантител, вступающих во взаи­ кожных, сердечно-сосудистых нарушений.
модействие с отрицательно заряженными, реже Эпидемиология. Распространенность АФС в по­
нейтральными фосфолипидами и/или фосфо- пуляции неизвестна. Антикардиолипины (АКЛ) об­
наруживаются в сыворотке крови у 2—4% (в высоком
липидсвязывающими сывороточными белками. титре — менее чем у 0,2%) пациентов, чаше пожилого.
В зависимости от метода определения АФЛА ус­ чем молодого возраста. Антифосфолипидные антите­
ловно подразделяются на три группы: выявляе­ ла (АФЛА) выявляются у больных с воспалительными,
мые с помощью ИФМ с использованием кардио- аутоиммунными и инфекционными заболеваниями
липина, реже других фосфолипидов; антитела, (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов со зло­
обнаруживаемые с помощью функциональных качественными новообразованиями, на фоне приема
лекарственных препаратов (пероральные контрацеп­
тестов (волчаночный антикоагулянт); антитела, тивы, психотропные средства и др.). Имеются данные
которые не диагностируются с помощью стандарт­ об иммуногенетической предрасположенности к по­
ных методов (антитела к белку С, S, тромбомоду- вышенному синтезу АФЛА и более частом их выявле­
лину, гепарансульфату, эндотелию и др.). нии у родственников больных АФС.
Антифосфолипидный синдром 465

Классификация антифосфолипндного синдрома. ту, спектр клинических проявлений чрезвычайно


З.С. Алекберова, EJ1. Насонов, Т. М. Решетняк разнообразен. В рамках АФС описаны поражение
(2000 г.). ЦНС, ССС, нарушение функции почек, печени,
I. Клинические варианты; эндокринных органов, ЖКТ. С тромбозом сосу­
!. Первичный АФЛС. дов плаценты склонны связывать развитие неко­
2. Вторичный АФЛС при торых акушерских патологических состояний.
ревматических if аутоиммунных заболеваниях;
злокачественных новообразованиях; Характерной особенностью АФС является
применении лекарственных препаратов; частое рецидивирование тромбозов. Примеча­
инфекционных заболеваниях; тельно, что если первым проявлением АФС бы­
наличии иных причин. вает артериальный тромбоз, то в последующем у
3. Другие варианты: большинства больных наблюдаются также арте­
«катастрофический» АФЛС; риальные тромбозы, а у больных с первым веноз­
ряд микроангиопатических синдромов (тром- ным тромбозом рецидивируют венозные.
ботическая тромбоцитопеническая пурпура,
гемолитико-уремический синдром, HELLP- Венозный тромбоз — самое частое проявле­
синдром); ние АФС. Тромбы обычно локализуются в глу­
синдром гипотромбинемии; боких венах нижних конечностей, но нередко
диссеминированная внутрисосудистая коагу­ в печеночных, воротной, поверхностных и других
ляция; венах. Характерны повторные эмболии из глу­
АФЛС в сочетании с васкулитом. боких вен нижних конечностей в легкие, иногда
И. Серологические варианты: приводящие клеточной гипертензии. АФС (чаще
1. Серопозитивный АФЛС с аКЛ и/или ВА. первичный, чем вторичный) — вторая по частоте
2. Серонегативный причина синдрома Бадда-Киари. Тромбоз цен­
с IgM аФЛ, реагирующими с фосфпидилхоли- тральной вены надпочечников может приводить
ном;
с АФЛС, реагирующими с фосфатидилэтано- к надпочечниковой недостаточности.
ламином; Тромбоз внутримозговых артерий, приводя­
с антителами, реагирующими с (32ГШ-кофак- щий к инсульту и транзиторным ишемическим
торзависимые АФЛ. атакам, — наиболее частая локализация артери­
Этиология и патогенез. Причины АФС неизвест­ ального тромбоза при АФС. Рецидивирующие
ны. Повышение уровня (как правило, транзиторное) ишемические микроинсульты иногда протека­
АФЛА наблюдается на фоне широкого спектра бакте­
риальных и вирусных инфекций, но тромботические ют без ярких неврологических нарушений и мо­
осложнения у больных с инфекциями развиваются гут манифестировать судорожным синдромом,
редко. Это определяется различиями в иммунологи­ мультиинфарктной деменцией (напоминающей
ческих свойствах АФЛА у больных с АФС и инфекци­ болезнь Альцгеймера), психическими наруше­
онными заболеваниями. Описаны случаи АФС (чаще ниями. Вариантом АФС является синдром Снед-
первичного) у членов одной семьи. Имеется определен­ дона: рецидивирующие тромбозы мозговых сосу­
ная связь между гиперпродукцией АФЛА и носитель- дов, сетчатое ливедо, а также АГ. Описаны другие
ством некоторых антигенов HLA, а также генетически­ неврологические нарушения, в том числе мигре-
ми дефектами комплемента.
неподобные головные боли, эпилептиформные
АФЛА обладают способностью перекрестно реа­ приступы, хорея, поперечный миелит, которые,
гировать с компонентами эндотелия сосудов, вклю­ однако, не всегда можно связать с сосудистым
чая фосфатидилсерин (анионный ФЛ) и другие
отрицательно заряженные молекулы (сосудистый ге- тромбозом. Иногда неврологические нарушения
парансульфат протеогликана, хондроэтинсульфатный при АФС напоминают таковые при рассеянном
компонент тромбомодулина). АФЛА подавляют син­ склерозе.
тез простациклина клетками сосудистого эндотелия, Один из частых кардиологических признаков
стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуци­ АФС — поражение клапанов сердца, которое ва­
руют активность тканевого фактора эндотелиальными рьирует от минимальных нарушений, выявляе­
клетками, стимулируют прокоагулянтную активность,
ингибируют гепаринзависимую активацию антитром­ мых только при ЭхоКГ-исследовании (небольшая
бина III и гепаринопосредованное образование антит­ регургитация, утолщение створок клапанов), до
ромбин Ш-тромбинового комплекса, усиливают син­ тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточ­
тез фактора активации тромбоцитов эндотелиальными ность митрального клапана, реже клапана аорты
клетками. или трехстворчатого клапана). У некоторых боль­
Клинические проявления. Поскольку в основе ных быстро развивается очень тяжелое пораже­
поражения сосудов при АФС лежит невоспали­ ние клапанов с вегетациями, обусловленными
тельная тромботическая васкулопатия, затраги­ тромботическими наслоениями, неотличимыми
вающая сосуды любого калибра и локализации, от ИЭ. Вегетации на клапанах, особенно если они
от капилляров до крупных сосудов, включая аор­ сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и
466 Часть 7. Ревматические болезни

пальцами в виде «барабанных палочек», затруд­ Дифференциальная диагностика. Рассматрива­


няют дифференциальную диагностику с ИЭ. ются следующие заболевания: системные васкули-
Осложнения АФС: АГ, обусловленная воз­ ты, ИЭ, опухоли сердца, рассеянный склероз, ге­
можными тромбозом почечных сосудов, инфар­ патит, нефрит и др. АФС должен быть заподозрен
ктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты в случаях развития тромботических нарушений
(«псевдокоарктация») и интрагломерулярным (особенно множественных, рецидивирующих,
тромбозом почек; почечная тромботическая с необычной локализацией), тромбоцитопении и
микроангиопатия, приводящая к развитию гло- акушерских патологических состояний у пациен­
мерулосклероза; тромботическая легочная ги- тов молодого и среднего возраста, а также при не­
пертензия, связанная как с рецидивирующими объяснимом тромбозе у новорожденных, в случае
венозными эмболиями, так и с местным (in situ) некроза кожи на фоне лечения непрямыми анти­
тромбозом легочных сосудов; невынашивание бе­ коагулянтами и у больных с удлиненным АЧТВ
ременности, рецидивирующие спонтанные абор­ при скрининговом исследовании.
ты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия. Лечение АФС представляют сложную про­
Диагностика [34]. Полиорганность симптома­ блему. Это обусловлено неоднородностью па­
тики и необходимость проведения специальных тогенетических механизмов, полиморфизмом
подтверждающих лабораторных тестов обуслов­ клинических проявлений, а также отсутствием
ливают в ряде случаев трудности в постановке достоверных клинических и лабораторных пока­
диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. (цитиру­ зателей, позволяющих прогнозировать рецидиви-
емая статья написана в 2005 г.) были предложены рование тромботических нарушений. Не сущест­
предварительные классификационные критерии, вует общепринятых международных стандартов
в соответствии с которыми диагноз АФС считает­ лечения, а предлагаемые рекомендации основаны
ся достоверным при сочетании, по крайней мере, главным образом на результатах открытых испы­
одного клинического и одного лабораторного таний лекарственных препаратов или ретроспек­
признака. тивного анализа исходов заболевания.
Клинические критерии: Лечение ГКС и цитостатиками при АФС, как
Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов правило, неэффективно, за исключением ситуа­
тромбоза (артериального, венозного, тромбоза ций, когда целесообразность их назначения про­
мелких сосудов). Тромбоз должен быть подтверж­ диктована активностью основного заболевания
ден при помощи инструментальных методов или (например, СКВ).
морфологически (морфология— без значитель­ Ведение больных с АФС (как и с другими тром-
ного воспаления сосудистой стенки). бофилиями) основывается на назначении анти­
Патология беременности может иметь один из коагулянтов непрямого действия (варфарин, аце-
трех вариантов: нокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь
— один и более случаев внутриутробной ги­ низких доз ацетилсалициловой кислоты — АСК).
бели морфологически нормального плода после Это связано прежде всего с тем, что для АФС ха­
10 нед беременности; рактерен высокий риск повторных тромбозов,
— один и более эпизодов преждевременных значительно превосходящий таковой при идио-
родов морфологически нормального плода до патических венозных тромбозах. Полагают, что
34 нед беременности из-за выраженной преэк- большинство больных АФС с тромбозами нужда­
лампсии, или эклампсии, или выраженной пла­ ются в профилактической антиагрегантной и/или
центарной недостаточности; антикоагулянтной терапии в течение длительно­
— три и более последовательных случаев го времени, а иногда и пожизненно. Кроме того,
спонтанных абортов до 10 нед беременности (при риск первичных и повторных тромбозов при АФС
исключении анатомических дефектов матки, гор­ необходимо снижать путем влияния на такие кор­
мональных нарушений, материнских и отцовских ригируемые факторы риска, как гиперлипидемия
хромосомных нарушений). (статины: симвастин, симвастол, симло: ловаста-
Лабораторные критерии: тин — ровакор, кардиостатин; правастатин — ли-
положительные АКЛ класса IgG или IgM в сы­ постат; аторвастатин — авас, липримар; фибраты:
безафибрат— холестенорм; фенофибрат— но-
воротке в средних и высоких титрах, определен­ фибал, грофибрат; ципрофибрат — липанор), АГ
ные, по крайней мере, дважды, с интервалом не (ингибиторы АПФ — капотен, синоприл, диро-
менее 6 нед, с помощью стандартизованного им- тон, моэкс; р-блокаторы — атенолол, конкор,
муноферментного метода; эгилок, беталок, дилатренд; антагонисты каль­
положительный волчаночный антикоагулянт, ция — амловас, норваск, нормодипин, лацидн-
выявляемый в плазме, по крайней мере, с интерва­ пин), гипергомоцистеинемия, малоподвижный
лом не менее 6 нед стандартизованным методом.
Антифосфолипидный синдром 467

образ жизни, курение, прием оральных контра­ средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин
цептивов и др. и др.). Следует дать определенные рекомендации
У больных с высоким уровнем АФЛ в сы­ по поводу диеты, так как богатая витамином К
воротке, но без клинических признаков АФС пища (печень, зеленый чай, листовые овоши —
(в том числе у беременных женщин без акушер­ брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная ка­
ской патологии в анамнезе) следует ограничиться пуста, репа, салат-латук) способствует развитию
назначением небольших доз АСК (50—100 мг/сут). резистентности к варфарину. Во время терапии
Наиболее предпочтительны препараты кардио- варфарином исключается алкоголь.
магнил, «Аспирин кардио», «Тромбо АСС», обла­ При недостаточной эффективности монотера­
дающие рядом преимуществ (удобная дозировка пии варфарином возможно проведение комбини­
и наличие оболочки, устойчивой к действию же­ рованной терапии непрямыми антикоагулянтами
лудочного сока). Такая форма позволяет обеспе­ и низкими дозами АСК (и/или дипиридамолом).
чивать не только надежный антиагрегантный эф­ Такое лечение наиболее оправдано у лиц молодо­
фект, но и уменьшить неблагоприятное действие го возраста без факторов риска кровотечений.
на желудок. В случае избыточной антикоагуляции
Больные с клиническими признаками АФС (МНО>4) при отсутствии кровотечения реко­
(в первую очередь с тромбозами) нуждаются в мендуется временно отменить варфарин до воз­
более агрессивной антикоагулянтной терапии. вращения MHO к целевому уровню. В случае
Лечение антагонистами витамина К (варфарин, гипокоагуляции, сопровождающейся кровотече­
фенилин, аценокумарол), несомненно, более эф­ ниями, недостаточно назначения только витамина
фективный, но менее безопасный (по сравнению К (вследствие отсроченного начала действия — че­
с АСК) метод профилактики венозных и арте­ рез 12—24ч после введения); рекомендуется свеже­
риальных тромбозов. Применение антагонистов замороженная плазма или (что предпочтительнее)
витамина К требует тщательного клинического концентрат протромбинового комплекса.
и лабораторного контроля. Во-первых, это связа­ Аминохинолиновые препараты (гидроксихло-
но с увеличением риска кровоточивости, а риск рохин — плаквенил, хлорохин — делагил) могут
развития данного осложнения из-за его тяжести обеспечивать довольно эффективную профилак­
превосходит пользу от Пр0фшакткИ тромбоза. тику тромбозов (по крайней мере, при вторичном
Во-вторых, у части больных рецидивирование АФС на фоне СКВ). Наряду с противовоспали­
тромбоза отмечается после прекращения терапии тельным действием гидроксихлорохин обладает
антикоагулянтами (особенно в течение первых определенным антитромботическим (подавляет
6 мес после отмены). В-третьих, у больных АФС агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает раз­
могут наблюдаться выраженные спонтанные мер тромба) и гиполипидемическим эффектами.
колебания международного нормализованного Центральное место в лечении острых тромбо-
отношения (MHO), что значительно затрудняет тических осложнений при АФС занимают прямые
использование этого показателя для мониторинга антикоагулянты — гепарин и особенно препара­
лечения варфарином. Однако все вышеперечис­ ты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин,
ленное не должно являться препятствием доя про­ клексан). Тактика их применения не отличается
ведения активной антикоагулянтной терапии у тех от общепринятой.
больных, которым она жизненно необходима. При катастрофическом АФС используется
Схема лечения варфарином заключается в на­ весь арсенал методов интенсивной и противовос­
значении насыщающей дозы (5— 10 мг препарата палительной терапии, применяемой при крити­
в день) в течение первых двух дней, а затем в под­ ческих состояниях у пациентов с ревматическими
боре оптимальной дозировки, обеспечивающей заболеваниями. Эффективность лечения в опре­
поддержание целевого MHO. Всю дозу целесо­ деленной степени зависит от возможности уст­
образно принимать в утренние часы, до опреде­ ранить факторы, провоцирующие его развитие
ления MHO. У лиц пожилого возраста для дости­ (инфекция, активность основного заболевания).
жения того же уровня антикоагуляции следует Назначение высоких доз ГКС при катастрофичес­
использовать более низкие дозы варфарина, чем ком АФС направлено не на лечение тромботиче-
у молодых. Необходимо иметь в виду, что вар­ ских нарушений, но определяется необходимос­
фарин взаимодействует с рядом лекарственных тью терапии синдрома системного воспалитель­
препаратов, которые при сочетанном назначении ного ответа (распространенный некроз, дистресс-
как снижают (барбитураты, эстрогены, антациды, синдром взрослых, надпочечниковая недостаточ­
противогрибковые и противотуберкулезные пре­ ность и др.). Обычно проводится пульс-терапия
параты), так и усиливают его антикоагулянтное по стандартной схеме (1000 мг метилпреднизо-
действие (нестероидные противовоспалительные лона внутривенно в день в течение 3—5 дней) с
468 Часть 7. Ревматические болезни

последующим назначением глюкокортикоидов низкомолекулярными гепаринами прекращает­


(преднизолон, метилпреднизолон) перорально ся не позднее 36 нед беременности. Применение
(1-2 мг/кг/сут). Внутривенный иммуноглобулин внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в тече­
вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4—5 дней (особен­ ние 5 дней каждый месяц) не имеет преимуществ
но эффективен он при тромбоцитопении). перед стандартным лечением АСК и гепарином и
Катастрофический АФС является единствен­ показано только при неэффективности стандарт­
ным абсолютным показанием для проведения ной терапии.
сеансов плазмафереза, которые следует сочетать Умеренная тромбоцитопения у больных АФС
с максимальной интенсивной антикоагулянтной не требует специального лечения. При вторич­
терапией, использованием свежезамороженной ном АФС тромбоцитопения хорошо контроли­
плазмы и проведением пульс-терапии ГКС и ци- руется ГКС, аминохинолиновыми препаратами
тостатиками. Циклофосфамид (цитоксан, эндок- и в некоторых случаях — низкими дозами АСК.
сан) (0,5-1 г/сут) показан при развитии КАФС Тактика лечения резистентной тромбоцитопе­
на фоне обострения СКВ и для предотвращения нии, создающей угрозу кровотечений, включает
«синдрома рикошета» после проведения сеансов применение глюкокортикоидов в высоких дозах
плазмафереза. Оправдано использование проста- и внутривенного иммуноглобулина. В случае не­
циклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), одна­ эффективности высоких доз глюкокортикоидов
ко ввиду возможности развития «рикошетных» методом выбора является спленэктомия.
тромбозов лечение должно проводиться с осто­ В последние годы интенсивно разрабатыва­
рожностью. ются новые антитромботические агенты, к кото­
Назначение ГКС женщинам с акушерской па­ рым относят гепариноиды («Гепароид лечива»,
тологией в настоящее время не показано в связи эмеран, сулодексид — «Вессел дуэ»), ингибиторы
с отсутствием данных о преимуществах такого тромбоцитарных рецепторов (тиклопидин, таг-
вида терапии и из-за большой частоты побочных рен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, пла­
эффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, вике) и другие препараты. Предварительные кли­
АГ) и плода. Применение ГКС оправдано только нические данные свидетельствуют о несомненной
при вторичном АФС на фоне СКВ, поскольку на­ перспективности этих лекарственных средств.
правлено на лечение основного заболевания. Ис­ Все больные АФС должны находиться под
пользование непрямых антикоагулянтов при бе­ длительным диспансерным наблюдением, пер­
ременности, в принципе, противопоказано ввиду воочередной задачей которого является оценка
их тератогенного действия. риска рецидивирования тромбозов и их профи­
Стандартом профилактики рецидивирующих лактика. Необходим контроль активности ос­
потерь плода являются малые дозы АСК, кото­ новного заболевания (при вторичном АФС),
рые рекомендуется принимать до, в течение бере­ своевременное выявление и лечение сопутству­
менности и после рождения ребенка (по крайней ющей патологии, в том числе инфекционных
мере, в течение 6 мес). Во время беременности осложнений, а также воздействие на корригируе­
малые дозы АСК желательно комбинировать с мые факторы риска тромбозов. Установлено, что
препаратами низкомолекулярного гепарина. При прогностически неблагоприятными факторами в
родоразрешении с помощью кесарева сечения отношении летальности при АФС являются ар­
введение низкомолекулярных гепаринов отме­ териальные тромбозы, высокая частота тромбо-
няется за 2-3 дня и возобновляется в послеродо­ тических осложнений и тромбоцитопения, а из
вом периоде с последующим переходом на прием лабораторных маркеров — наличие волчаночного
непрямых антикоагулянтов. Длительная терапия антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть и рас­
гепарином у беременных женшин может приво­ пространенность тромботических осложнений
дить к развитию остеопороза, поэтому для умень­ непредсказуемы; универсальные схемы терапии,
шения потери костной массы необходимо реко­ к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутые
мендовать прием карбоната кальция (1500 мг) в факты, а также полиорганность симптоматики
сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, требуют объединения врачей различных специ­
что лечение низкомолекулярным гепарином реже альностей для решения проблем, связанных с ве­
вызывает остеопороз. Одним из ограничений дением данной категории больных.
к применению низкомолекулярных гепаринов Прогноз. В случае обнаружения АФЛА при
является опасность развития эпидуральной ге­ СКВ риск развития тромбозов увеличивается
матомы, поэтому, если существует вероятность до 60—70%, а при их отсутствии — снижается до
преждевременного родоразрешения, лечение 10-15%.
Системнь ie васкулиты 469

7.4. ДИФФУЗНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ФАСЦИТ


Диффузный эозинофильный фасцит (синдром По другой теории, происходит преимущественное
Шульмана) — системное заболевание соедини­ нарушение клеточного иммунитета, вовлечение с^бпопу-
тельной ткани с преимущественным инфильтра- ляции Т-лимфоцитов, обладающих Нз-рецепторами. Об
тивно-фиброзным поражением г.тубокой фасиии этом говорит и удовлетворительный эффект лечения бло-
кагорами Н2-рецепторов (фамотидин, ранитидин). Осо­
(воспапение с исходом в фиброз), подкожной клет­ бенностью болезни является избыточная эозинофильная
чатки и подлежащих мышц и дермы, сопровожда­ активность и нарушение функции Т-супрессоров.
ющееся эозинофилией и гипер-у-глобулинемией. Клиническая картина. Начало обычно посте­
Эпидемиология не изучена. Заболевание выделено пенное. Появляется чувство стягивания кожи в об­
из группы склеродермических заболеваний в 1975 г.
К настоящему времени описано более 100 случаев; ласти верхних и нижних конечностей, набухание и
в нашей стране — свыше 20. Развивается несколько чаще увеличение плотности кожи, ограничение движе­
у мужчин, преимущественно в возрасте 26—60 лет. ния в руках, слабость в ногах при ходьбе. Развивает­
Патоморфология. Эпидермис, внешние слои де­ ся уплотнение мягких тканей предплечья и голени,
рмы обычно нормальные, иногда утолщены, отечны. очень напоминающее ССД, которое сопровожда­
В глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке — пе- ется наличием сгибательных контрактур. Пальцы
риваскулярные гистиоцитарные инфильтраты с вклю­ не поражаются, суставы не изменены, синдрома
чением отдельных эозинофилов и развитием фиброза. Рейно нет. При наличии сгибательных контрак­
Особенно значительные изменения при этом заболева­
нии происходят в фасции. Она утолщена во много раз, тур распрямление суставов вызывает на месте этих
инфильтрирована большим количеством лейкоцитов поражений изменение кожи в виде апельсиновой
и гистиоцитов, с примесью плазматических клеток и корки. СОЭ увеличивается, определяется СРБ;
эозинофилов, имеются и фиброидные изменения кол- очень характерна высокая эозинофилия (до 50%) в
лагеновых волокон вплоть до фибриноидного некроза. крови. Имеется гапер-у-глобулинемия, возможны
В дальнейшем развивается склероз. иммунологические нарушения в виде апластичес-
Этиология и патогенез изучены крайне недостаточ­ кой анемии и тромбоцитопении.
но. Известны провоцирующие факторы, они похожи
на те, которые обнаружены при ССД. Нередко это за­ Диагностика. Характерные уплотнения на ко­
болевание развивается после переохлаждения, а также нечностях, симптом «апельсиновой корки», ог­
после физического перенапряжения, подъема и ноше­ раничение движения в суставах пораженных ко­
ния тяжестей, больших спортивных тренировок, трав­ нечностей вплоть до сгибательных контрактур.
мы. Имеется определенная генетическая предрасполо­ Отсутствуют синдром Рейно, дисфункция пи­
женность: семейные случаи очаговой или системной щевода и другие поражения внутренних органов.
склеродермии, РА и других заболеваний. Особенность Характерны гиперэозинофилия, гипер-у-гло-
болезни— избыточная эозинофильная активность и
нарушение Т-клеточного иммунного ответа (преиму­ булинемия. Решающее значение имеет биопсия
щественно С08-лимфоцитов). (см. раздел «Патоморфология»).
Отмечены, как при всех диффузных заболеваниях Течение при рано начатом лечении благопри­
соединительной ткани, иммунные нарушения (гилер-у- ятное: в течение нескольких месяцев происходит
глобулинемия, повышение IgG в крови, ЦИК-иммунное полное излечение или длительная ремиссия.
воспаление фасиии). Считается, что происходит антиген­ Лечение. Имеет значение стадия заболевания,
ное повреждение в результате чрезмерного физического в которой начато лечение. Преимущество следует
напряжения пораженных тканей, включая мышцы. В очаг отдать преднизолону. Кроме ГКС, иногда прихо­
поступают эозинофилы; вовлеченные в процесс фагоци­
ты стимулируют развитие воспаления и фиброз. Таким дится использовать в терапии таких больных ци-
образом, предполагается, что это иммунокомллексное за­ тостатики, применяется и диметилсульфоксид.
болевание, связанное с физическим перенапряжением, на Имеет место эффект от фамотидина (блокатор
фоне семейного генетического предрасположения. Н2-рецепторов). НПВПмало эффективны.

7.5. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ


Системные васкулиты — группа заболеваний, ра с последующим вовлечением в патологический
интегрирующим признаком которых является ге­ процесс паренхиматозных органов и тканей. Боль­
нерализованное, преимущественно иммуноопос- шинство системных васкулитов входят в группу
редованное повреждение сосудов разного калиб- XIII (системные поражения соединительной тка-
470 Часть 7. Ревматические болезни

ни) и отнесены к подгруппам МЗО и М31. Распро­ мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы),
страненность системных васкулитов колеблется для которого типично вовлечение кожи, кишеч­
от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. ника и клубочков почек, нередко сочетается с ар-
В последние годы частота васкулитов растет, по­ тралгиями или артритом.
ражаются лица молодого, трудоспособного воз­ • Эссенциальный криоглобулинемический
раста. васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными
В 1994 г. на конференции, названной Chapel депозитами, поражающий мелкие сосуды (ка­
Hill Consensus, была принята классификация сис­ пилляры, венулы и артериолы) преимущественно
темных васкулитов. В зависимости от калибра по­ кожи и клубочков почек и ассоциированный с на­
раженных сосудов выделяют следующие основ­ личием криоглобулинов в сыворотке крови.
ные формы системных васкулитов: • Кожный лейкоцитокластический васкулит:
Поражение сосудов крупного калибра изолированный кожный лейкоцитокластический
• Гигантоклеточный (височный) артериит: ангиит без системного васкулита или гломеруло­
гранулематозное воспаление аорты и ее крупных нефрита.
ветвей с поражением экстракраниальных ветвей Назовем главные из них, которые будут
сонной артерии, преимущественно височной ар­ ниже обсуждены. Из группы «Васкулитов круп­
терии, обычно развивается у больных старше 50 ных сосудов» — гигантоклеточный темпораль­
лет и часто сочетается с ревматической полими- ный артериит, или болезнь Хортона, «...средних
алгией. сосудов» — узелковый полиартериит, «...мел­
•Артериит Такаясу: гранулематозное воспа­ ких...» — гранулематоз Вегенера.
ление аорты и ее основных ветвей, обычно начи­
нающееся в возрасте до 50 лет. 7.5.1. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ
Поражение сосудов среднего калибра ТЕМПОРАЛЬНЫЙ АРТЕРИИТ
• Узелковый полиартериит: некротизирующее
воспаление средних и мелких артерий без гломе- Гигантноклеточный темпоральный артериит,
рулонефрита или васкулита артериол, капилляров или болезнь Хортона (ТА) — системное заболе­
и венул. вание почти исключительно лиц пожилого или
• Болезнь Кавасаки: артериит, обычно встре­ старческого возраста, характеризующееся гра-
чающийся у детей, поражающий крупные, сред­ нулематозным гигантоклеточным воспалением
ние и мелкие артерии, преимущественно коро­ преимущественно экстра- и интракраниальных
нарные, иногда и вены, и часто сочетающийся сосудов.
со слизисто-кожным лимфонодулярным синдро­ Эпидемиология. По американским данным, забо­
мом. левают 24 на 100 000 населения, а в возрасте старше
Поражение сосудов мелкого калибра 80 лет — 843 на 100 000. Возраст больных обычно стар­
• Гранулематоз Вегенера: гранулематозное ше 50 лет, чаще болеют женщины.
воспаление с вовлечением респираторного тракта Этиология неизвестна. Предполагается влияние
и некротизирующий васкулит, поражающий мел­ инфекционных факторов, в частности вирусов гриппа
и гепатита. У трети больных обнаруживаются HBsAg и
кие и средние сосуды (капилляры, венулы, арте- AT к нему, выявлен HBsAg в стенке пораженных ар­
риолы и артерии), с развитием некротизирующе- терий. Имеется генетическая предрасположенность:
го гломерулонефрита. установлено носительство HLA В14, В8, А10.
•Синдром Чарга—Стросса: гранулематозное Патогенез. Ведущий механизм — иммунологичес­
воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, кие нарушения: выявлены AT к иммуноглобулинам Q,
связанное с астмой и эозинофилией, и некроти­ А, М и СЗ-фракции комплемента, отложение ИК во
зирующий васкулит, поражающий мелкие и сред­ внутренней стенке сосуда, в эластическом слое; пока­
ние сосуды. зана роль РФ в повреждении сосудистой стенки.
•Микроскопический полиангиит (полиарте­ Патоморфология. Наиболее часто поражаются ви­
риит): некротизирующий васкулит с небольшим сочные и краниальные артерии, но возможно вовле­
чение в процесс любых артерий. Характерна сегмен-
количеством или отсутствием иммунных депози­ тарность поражения. Развивается утолщение средней
тов, поражающий преимущественно мелкие со­ оболочки с пролиферацией в ней лимфошггных кле­
суды (капилляры, венулы или артериолы), редко ток, образование гранулем и гигантских клеток. Про­
артерии малого и среднего калибра, в клиничес­ исходит утолщение внутренней оболочки, сужение
кой картине которого доминируют явления не- просвета сосудов и пристеночный тромбоз.
кротизируюшего гломерулонефрита и легочные Клиническая картина. ТА начинается остро
капилляриты. или подостро, нередко ему предшествует респи­
• Пурпура Шенлейна—Геноха: васкулит с пре­ раторная инфекция. Первые признаки: боли в
имущественными IgA-депозитами, поражающий мышцах плечевого и тазового пояса («ревмати-
Системные васкулиты 471

ческая полимиалгия»), головная боль, лихорадка. зрения. У больных, имеющих АФС, возрастает
Клинические симптомы разделяются на общие, риск венозных или артериальных тромбозов.
сосудистые и поражение органа зрения. Лечение. Основной метод лечения васкули-
Общие симптомы: фебрильная лихорадка, та — терапия ГКС. Полагают, что быстрый по­
головная боль, иногда очень сильная, ревмати­ ложительный ответ на преднизолон может рас­
ческая полимиалгия, боль при жевании, анорек- сматриваться как диагностический признак ТА.
сия, слабость. Начальная суточная доза преднизолона не менее
Сосудистые симптомы: болезненность при 40 мг, при нарушении зрения — 60 мг и более. По
пальпации и уплотнение височных и теменных достижении клинико-лабораторной ремиссии
артерий, узелки на волосистой части головы, дозу преднизолона медленно снижают по 1,25 мг
редко — синдром дуги аорты и поражение других каждые 3 дня.
крупных артерий, что дает свою симптоматику. При очень тяжелом течении ТА дозировка
Поражение органа зрения: снижение остро­ преднизолона возрастает до 60—80 мг/сут или
ты зрения, слепота, диплопия, которые обуслов­ проводится пульс-терапия метилпреднизоло-
лены поражением задней цилиарной артерии и ном [53]. В дальнейшем переходят на поддержи­
ветвей глазных сосудов. вающую дозу в пределах 20—30 мг/сут. Началь­
Диагностика. Возраст старше 50 лет, кли­ ная дозировка препарата сохраняется в течение
ническая симптоматика ТА, снижение зрения 1 месяца, а затем снижается. Темп снижения
вплоть до слепоты через 2—4 нед после появле­ определяется динамикой клинических проявле­
ния первых признаков болезни. Лабораторные ний болезни. Обычно уменьшают по 5 мг/нед,
данные: СОЭ до 50—70 мм/ч, гипохромная ане­ а при достижении суточной дозы 15—20 мг по
мия, лейкоцитоз, диспротеинемия (гипоальбу- 1,25—2,5 мг/нед. Длительность поддерживающей
минемия, увеличение а2 и Р-глобулинов). терапии оценивается индивидуально. Если в те­
Подтверждением служит биопсия височной чение 6 месяцев на фоне приема преднизолона
артерии, однако отрицательный результат при в дозе 2,5 мг/сут клинические проявления заболе­
полной клинической симптоматике не снимает вания отсутствуют, лечение может быть прекра­
диагноз ТА, так как поражение имеет сегмен­ щено.
тарный характер. К диагностическим критериям В дополнение к терапии ГКС при ТА изучается
также относят положительный результат лече­ возможность использования и других препаратов
ния ГКС. (метотрексат внутрь 5—15 мг/м2/нед однократ­
Диагностические критерии АРА [155]: 1) началоно или в 3 приема с интервалом 12 ч, ЦсА внутрь
заболевания после 50 лет; 2) появление головных 5-10 мг/кг/сут, 1ЩКлофосфамид внутрь 1-5 мг/кг/сут,
болей нового типа; 3) изменение височной арте­ антималярийные препараты). Особенно большое
рии: чувствительность при пальпации или сни­ значение это имеет для больных, плохо отвеча­
жение пульсации, не связанное с атеросклеро­ ющих на стандартные дозы преднизолона, или у
зом шейных артерий; 4) увеличение СОЭ более которых лечение ГКС привело к возникновению
50 мм/час; 5) изменения при биопсии артерии; нежелательных эффектов. Такой подход к веде­
васкулит, характеризующийся преимуществен­ нию больных особенно важен для ТА, так как из­
но мононуклеарной инфильтрацией или грану- вестно, что длительное лечение высокими дозами
лематозным воспалением, обычно с многоядер­ ГКС часто сопровождается тяжелыми побочными
ными гигантскими клетками. реакциями, особенно у больных старше 70 лет.
Для постановки диагноза необходимо 3 кри­ Поддерживающая терапия должна быть дли­
терия. Чувствительность 93,5%, специфичность тельной, не менее 2 лет, для чего рекомендуется
91,2%. применение депомедрола в/м по 120 мг раз в 2 нед,
Течение при правильном лечении обычно что дает меньше побочных явлений, чем прием
благоприятное, более тяжелое в смысле исхода преднизолона. НПВП, вазодилататоры и антикоа­
наблюдается при уже развившемся поражении гулянты имеют вспомогательное значение.
органа зрения (слепота) или крупных сосудов Возможная схема ведения больных гигантокл
(ИМ, расслаивающая аневризма аорты и т. д.). тонным артериитом.
Прогноз. В целом при ТА прогноз для жизни 1. Начальная терапия;
больных благоприятен. Смертность при этом за­ а) без нарушения зрения и признаков пораже­
болевании практически такая же, как и в общей ния крупных сосудов: преднизолон 20 мг/сутки;
популяции. Однако существует серьезная опас­ б) с нарушением зрения и признаками пораже­
ность развития различных осложнений заболева­ ния крупных артерий: преднизолон 60—80 мг/сут;
ния, в первую очередь поражения артерий глаз, в) острое развитие зрительных нарушений:
приводящего к частичной или полной потере пульс-терапия метилпреднизолоном.
472 Часть 7. Ревматические болезни

2. Начальная доза остается без изменений, по ризм. Так как процесс сегментарный, то между микро­
крайней мере, в течение I месяца, затем постепен­ аневризмами имеются неповрежденные участки сосу­
но снижается на 10% от суточной дозы в неделю. да, что дает образования типа узелков. Эти изменения
3. Поддерживающая терапия: 5—7,5 мг/сут. сосуда вызывают поражение соответствующего органа,
а поражение интимы, ее пролиферация способствуют
4. Продолжительность лечения: не менее двух тромбозам. Нарушение проходимости сосуда ведет
лет. к инфарктам в соответствующих областях, начиная
5. При неэффективности стандартной терапии от почеки кончая ИМ. На протяжении одного сосуда
преднизолоном дополнительное назначение дру­ можно встретить все стадии процесса.
гих препаратов: метотрексат, азатиоприн, цикло- Клинические проявления. Системность за­
фосфамид. болевания прослеживается с самого начала его
клинической манифестации. Процесс начинает­
7.5.2. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ ся постепенно, реже остро (после приема неко­
торых лекарственных препаратов), с лихорадки,
Узелковый полиартериит (УП) — это систем­ миалгий, болей в суставах, кожных высыпаний и
ный некротизирующий васкулит, заболевание ар­ похудения. Иногда его дебют напоминает ревма­
терий среднего и мелкого калибра без вовлечения тическую полимиалгию.
в патологический процесс артериол, капилляров Лихорадка имеет место у подавляющего боль­
и венул, с образованием аневризм сосудов и вто­ шинства больных. Однако OTMTejlbHoe изолиро­
ричным поражением органов и систем. Другим ванное повышение температуры наблюдается
распространенным названием этого заболевания редко. В начале заболевания характерно выражен­
является термин «узелковый периартериит». По ное похудение вплоть до кахексии. Значительная
МКБ-10-МЗО Узелковый полиартериит и род­ потеря массы тела, как правило, свидетельствует
ственные состояния. о высокой активности болезни.
Эпидемиология. Заболевание редкое, поэтому Миалгий встречаются у 30—70% больных и
эпидемиология не изучена. Ежегодно регистрируется часто связаны с воспалением сосудов, снабжаю­
0,2—1 новый случай болезни на 100 тыс. населения.
Мужчины болеют в 3—5 раз чаще, чем женщины. щих кровью поперечно-полосатую мускулатуру.
Этиология и патогенез. В развитии УП можно вы­ Типичны интенсивные боли в икроножных мыш­
явить два существенных фактора: непереносимость цах, иногда вплоть до обездвиживания. Артрал-
лекарств и перепетирование вируса гепатита В. Извес­ гии встречаются более чем у половины больных,
тно около 100 препаратов, с которыми можно связать особенно в дебюте болезни. Примерно в четверти
развитие У П. Лекарственный васкулит чаще всего раз­ случаев имеет место транзиторный, недеформи-
вивается у лиц с отягощенным аллергическим анам­ рующий артрит с вовлечением одного или не­
незом. Большое внимание уделяется вирусной ин­ скольких суставов.
фекции. У 30—40% больных обнаруживается в крови Поражение кожи наблюдается у 25-60% боль­
поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также
другие антигены гепатита В (HBeAg) и AT к антигену ных, может быть одним из первых проявлений
HBcAg, который образуется при репликации вируса. болезни. Преобладают сосудистая папуло-петехи-
Имеются факты, говорящие о генетической предрас­ альная щрщр^ реже — буллезные и везикулезные
положенности, хотя с определенным HLA-антигеном высыпания. Подкожные узелки обнаруживаются
связь не установлена. редко. Полинейропатия встречается у 50-70%
В патогенезе УП имеютзначение иммунокомплекс- больных. Этот синдром относится к числу самых
ный процесс и гиперчувствительность замедленного частых и ранних признаков заболевания. Клини­
типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные чески нейропатия П р О Я В Л Я е т с я интенсивными
клетки и макрофаги, отмечается нарушение функции болями и парастезиями. Иногда двигательные
Т-лимфоцитов. Найдены ЦИК, в состав которых вхо­ расстройства предшествуют нарушению чувстви­
дит австралийский антиген. Эти ИК обнаружены в со­ тельности. Нередко отмечаются головные боли.
судах, почках и других тканях. Описаны гиперкинетический синдром, инфарк­
Патоморфология. УП представляет собой пора­ ты мозга, геморрагический инсульт, психозы.
жение артерий мышечного типа мелкого и среднего Поражение почек наблюдается у 60—80%
калибра, причем в процесс вовлечена вся стенка сосу­ больных УП. По современным представлениям
да; в ней происходят все фазы развития повреждения
соединительной ткани. В дальнейшем в этих же зонах при классическом УП преобладает сосудистый
появляется воспалительная клеточная инфильтрация тип почечной патологии. Воспалительные изме­
всех слоев стенки сосуда, осуществляемая полиморф- нения, как правило, затрагивают междолевые ар­
иоядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов, терии и редко артериолы. Полагают, что развитие
которая заменяется инфильтрацией лимфоцитами и ГН нехарактерно для этого заболевания и наблю­
плазматическими клетками. Исход этого — фиброз дается главным образом при микроскопическом
стенки сосуда, что ведет к образованию микроанев­ ангиите. Быстрое нарастание почечной недоста-
Системные васкулиты 473

точности обычно связано с множественными ин­ ного поражения (сосудистая пурпура, множес­
фарктами почек. Наиболее частыми признаками твенный мононеврит, мочевой синдром). Для
поражения почек при классическом УП являются постановки диагноза УП, как правило, наряду с
умеренная протеинурия (потеря белка <1 г/сут) клиническими данными, необходимо и морфоло­
и микрогематурия. Последняя расценивается как гическое подтверждение. Исследование кожного
признак активности болезни. Наблюдается также биоптата позволяет выявить поражение мелких
не связанная с мочевой инфекцией лейкоциту- сосудов, но этот признак недостаточно специфи­
рия. АГ регистрируется у трети больных. чен и не всегда коррелирует с системным пораже­
Признаки поражения ССС наблюдаются у 40% нием сосудов.
больных УП, Они проявляются ГЛЖ, тахикарди­ Классификационные критерии УП Американ­
ей, нарушениями сердечного ритма. Коронариит ской коллегии ревматологов [80]:
при УП может приводить к развитию стенокардии 1. Похудание >4 кг (потеря массы тела с мо­
и инфаркта миокарда. Описано развитие ХСН, мента начала заболевания на 4 кг и более, не свя­
которая может быть обусловлена воспалением ве­ занная с особенностями питания и т. д.).
нечных артерий, АГ и ПН. 2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые из­
Поражение ЖКТ — весьма характерная и на­ менения рисунка кожи на конечностях и тулови­
иболее тяжелая форма органной патологии при ще).
УП. Клинически оно наиболее часто проявляется 3. Боль или болезненность яичек (ощущение
тошнотой и рвотой. Боли в животе наблюдаются боли или болезненности в яичках, не связанное с
примерно у трети больных УП, их развитие обыч­ инфекцией, травмой и т. д.).
но обусловлено ишемией тонкого, реже других 4. Миалгии, слабость или болезненность в
отделов кишечника. Иногда заболевание мани­ мышцах нижних конечностей (диффузные ми-
фестирует с клинической картины острого живота алгии, и с к л ю ч а я miQ4eBQ^ п о я с т и поясничную
с явлениями перитонита, острого холецистита или область, слабость мышц или болезненность в
аппендицита. Диффузные боли в животе в сочета­ мышцах нижних конечностей).
нии с меленой встречаются при тромбозе мезенте- 5. Мононеврит или полинейропатия (развитие
риальньгх сосудов. мононейропатии, множественной мононейропа-
Можно указать также и на поражение печени, тии или полинейропатии).
глаз и т. д. Возможно локальное проявление УП 6. Диастолическое давление >90 мм рт. ст.
без системного поражения, хотя наличие послед­ 7. Повышение мочевины или креатинина кро­
него более типично. ви (повышение мочевины >40 мг% или креатини­
Диагностика.Лабораторные изменения на > 15 мг%, не связанное с дегидратацией или
при УП неспецифичны. Обычно выделяются ус­ нарушением выделения мочи).
корение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увели­ 8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие
чение концентрации СРБ, умеренная нормохром- HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыво­
ная анемия и редко эозинофилия. Последняя ротке крови).
более характерна для синдрома Чарга-Стросса. 9. Артериографические изменения (аневриз­
Выраженная анемия, как правило, наблюдается мы или окклюзии висцеральных артерий, вы­
при уремии или кровотечении. У больных с пора­ являемые при ангиографии, не связанные с ате­
жением почек при исследовании мочевого осадка росклерозом, фибромаскулярной дисплазией и
имеют место умеренная протеинурия и гемату­ другими невоспалительньши заболеваниями).
рия. Характерно повышение концентрации ЩФ 10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и
и печеночных ферментов при нормальном уров­ средних артерий (гистологические изменения,
не билирубина. Снижение СЗ и С4 компонентов свидетельствующие о присутствии гранулоцитов
комплемента коррелирует с поражением почек, или гранулоцитов и мононуклеарных клеток в
кожи и общей активностью болезни. HBsAr вы­ стенке артерий).
является в сыворотках у 7—63% больных. Как поставить диагноз?
Часто встречающимся, но не патогномонич- УП диагностируется после исключения всех
ным признаком классического УП являются других возможных причин лихорадки у детей. Это
аневризмы и стеноз артерий среднего калибра. означает, что должны быть исключены инфек­
Размер сосудистых аневризм варьирует от 1 до 5 ции. Диагноз предполагается при персистенции
мм. Они локализуются преимущественно в арте­ клинических симптомов и доказательства нали­
риях почек, брыжейки, печени и могут исчезать чия маркеров воспаления в крови. Диагноз под­
на фоне эффективной терапии. тверждается выявлением сужений и выпячиваний
УП должен исключаться у всех больных с ли­ (аневризм) в кровеносных сосудах на ангиограм-
хорадкой, похудением и признаками полиорган­ ме. Наличие воспаления кровеносных сосудов в
474 Часть 7. Ревматические болезни

коже и почках, выявленное при биопсии, может 7.53. СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОССА


также подтвердить диагноз.
Течение УП обычно тяжелое, так как пора­ Синдром Чарга-Стросса (СЧС) — это грану-
жаются многие жизненно важные органы. По лематозно-некротизирующий васкулит, пора­
темпам развития болезни, прогрессирования жающий сосуды мелкого и среднего калибра с
УП может быть различным. В оценке активнос­ вовлечением в процесс респираторного тракта,
ти болезни, кроме клинических данных, имеют клинической картиной астмы и эозинофилией
значение лабораторные показатели, хотя они и крови. На основании клинических, патологичес­
неспецифичны. Отмечаются ускоренная СОЭ, ких особенностей и иммунных нарушений его вы­
лейкоцитоз, эозинофилия, нарастание у-глобу- деляют в отдельную нозологическую форму [56].
линов, повышается количество ЦИК, снижается Эпидемиология. Составляет около 20% всех вас­
содержание комплемента. кулитов группы УП. СЧС встречается как у детей, так
Лечение. Необходимо сочетание ГКС с цик- и в пожилом возрасте, но наиболее часто в период
лофосфамидом или азатиоприном. При актив­ от 35 до 45 лет. Несколько чаще им болеют мужчины
ном процессе цитостатики применяют из расчета (соотношение мужчин к женщинам колеблется от 1,1:1
3-2 мг/кг массы тела на фоне 20-30 мг предни- до 3,0:1).
золона. Получив определенный клинический эф­ Клинические проявления. 6 течении заболева­
фект, необходимо продолжитть поддерживающую ния условно выделяют 3 основные фазы. В про­
терапию. Важнейшим является коррекция АД все­ дромальный период, который может длиться до
ми известными средствами (периферические вазо- 30 лет, у больных имеют место различные аллер­
дилататоры, |3-блокаторы, салуретики, клофелин гические реакции, включающие ринит, поллиноз
и т. д.). Используют средства, улучшающие пери­ и астму.
ферическое кровообращение и обладающие анти- Второй этап характеризуется эозинофилией
агрегантными свойствами: курантил, трентал. крови и тканей. В этот период у больных нередко
Ниже представлена общая схема лечения диагностируются синдром Лефлера, эозинофиль-
больных тяжелыми формами системных некро- ная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит.
тизирующих васкулитов [56]. В третьей фазе в клинической картине болез­
Эскалационная терапия при активном ни превалируют признаки системного васкулита.
тяжелом заболевании с повышением креатинм- Основное проявление заболевания— синд­
на >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями: ром гиперреактивности бронхов. В большинстве
7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней случаев он предшествует клиническим проявле­
(удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещени­ ниям системного васкулита. Нередко отмечается
ем ее равным объемом 4,5-5% человеческого аль­ присоединение легочной инфекции с развити­
бумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном ем инфекционно-зависимой формы БА и БЭБ.
(15 мг/кг/сут) в течение 3 дней. Если возраст боль­ Инфильтраты в легких выявляются у двух третей
ных <60 лет, возможно назначение циклофосфа- больных. У трети больных обнаруживается плев­
мида в дозе 2,5 мг/кг/сут. рит с эозинофилией в плевральной жидкости.
Индукционная терапия 4—6 мес: цик- Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется бо­
лофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (мак­ лями в животе и диареей, иногда кровотечением.
симально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если
больному >60лет. Количество лейкоцитов должно Эти синдромы обусловлены как эозинофильным
9
быть > 4,0x10 /л. Преднизолон 1 мг/кг/сут (мак­ гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки киш­
симально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до ки. Последний может привести к перфорации
10 мг/сут в течение 6 мес. кишечника, перитониту и кишечной непроходи­
Поддерживающая терапия. Азатиоп- мости.
рин 2 мг/кг/сут. Преднизолон 5—10 мг/сут. Поражение сердца встречается достаточно час­
При носительстве HBsAg ведение больных УП то. Различные изменения на ЭКГ выявляются поч­
в целом не отличается от такового у других па­ ти у половины больных. В трети случаев отмечается
циентов. Однако при обнаружении маркеров ак­ развитие острого или констриктивного перикарди­
тивной репликации вируса гепатита В показано та, сердечной недостаточности. Реже встречаются
назначение противовирусных препаратов (ИФ-а ИМ, АГ. Описан эндокардит Лефлера.
и видарабин) в сочетании со средними дозами Изменения кожи относятся к одному из на­
ГКС и повторными процедурами плазмафереза, иболее характерных проявлений заболевания.
в то время как применение высоких доз цитоста- При СЧС они встречаются даже чаще, чем при
тиков менее целесообразно. классическом УП. К ним относятся узелки, пур­
Прогноз неблагоприятный и зависит от формы пура, эритема, крапивница, кожные некрозы и
болезни и темпов прогрессирования. сетчатое ливедо.
Системные васкулиты 475

Поражение почек встречается реже, чем дру­ антитела (Р—ANCA). При СЧС наиболее харак­
гие проявления заболевания. Оно протекает ме­ терным является обнаружение перинуклеарных
нее злокачественно, чем при гранулематозе Ве- антител (Р—ANCA) с антимиелопероксидазной
генера или УП. У половины больных выявляется активностью, реже выявляются цитоплазмати-
очаговый нефрит, часто сопровождающийся по­ ческие антитела (С-ANCA).
вышением АД. У больных, имеющих АНЦА, от­ Таким образом, решающее значение в ла­
мечается развитие некротизирующего ГН. бораторной диагностике СЧС придается уста­
У половины больных наблюдается поражение новлению факта гиперэозинофилии, повышению
суставов в виде полиартрита или полиартралгий. уровня общего IgE и перинуклеарных антител с ан­
Характерен непрогрессирующий мигрирую­ тимиелопероксидазной активностью (P-ANCA).
щий артрит крупных и мелких суставов. Изредка Дифференциальный диагноз заболевания сле­
встречаются миалгии и миозит. дует проводить с УП, гранулематозом Вегенера,
Диагностика. Основными диагностическими хронической эозинофильной пневмонией и иди-
маркерами СЧС являются; 1) преобладание жен­ опатическим гиперэозинофильным синдромом.
щин; 2) лихорадка и похудание; 3) БА (на момент В отличие от СЧС, при классическом УП обычно
осмотра или в анамнезе); 4) может быть ГН (про- реже наблюдаются поражения легких, астма и не-
теинурия, микрогематурия без нарушения фун­ кротизирующий гломерулонефрит. Образование
кции почек). БПГН не характерен; 5) миалгии; микроаневризм, напротив, характерно для УП и
6) абдоминалгии; 7) полиневрит; 8) коронариит; крайне редко встречается при СЧС.
9) эозинофилия (15—85% эозинофилов в перифе­ СЧС имеет много сходных черт с идиопатичес-
рической крови); 10) AT к цитоплазме нейтрофи- ким гиперэозинофильным синдромом. Однако
лов в сыворотке крови. более высокий уровень эозинофилов, отсутствие
Наличие у женщин бронхиальной астмы, эо- астмы и аллергии в анамнезе, признаков васку­
зинофилии, клинической картины системного лита, резистентность к терапии, характерные для
васкулита, AT к цитоплазме нейтрофилов в сы­ последнего, позволяют разграничить эти заболе­
воротке крови позволяет проводить дифферен­ вания.
циальную диагностику между УП и СЧС в пользу Лечение СЧС основывается на тех же прин­
последнего. ципах, что и УП. В зависимости от тяжести
Лабораторным маркером заболевания являет­ заболевания преднизолон назначается в дозе
ся эозинофилия (более 1 г/л), которая встречает­ 40-60 мг/сут в течение нескольких недель с пос­
ся у 97% больных на любой стадии заболевания. тепенным снижением. Несмотря на относитель­
Высокое содержание эозинофилов и клиничес­ ную доброкачественность воспалительного про­
кая картина приступов бронхиальной астмы дела­ цесса, для достижения клинического эффекта
ют диагноз СЧС более чем вероятным. Однако ее часто необходим длительный прием высоких доз
отсутствие не исключает диагноза СЧС. Отмеча­ препарата. Отмена ГКС возможна не ранее чем
ется взаимосвязь между уровнем эозинофилии и через год от начала лечения. При недостаточной
выраженностью клинических проявлений астмы эффективности преднизолона используют цикло-
и васкулита. Имеют место нормохромная нормо- фосфамид, азатиоприн, хлорбутин в общеприня­
цитарная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и тых дозировках. Стойкая клиническая ремиссия и
увеличение С-РБ. У единичных больных— ги- позитивные лабораторные показатели позволяют
покомплементемия и увеличение уровня ЦИК. перейти на альтернирующую схему приема ГКС.
Обращает на себя внимание высокое содержание Однако в клинической практике встречаются
общего IgE, однако специфичность этого показа­ больные, у которых развивается резистентность
теля для СЧС невысока. к терапии ГКС, что в конечном счете приводит к
Особое внимание в лабораторной диагности­ обострению заболевания. Оптимизация противо­
ке васкулитов придается обнаружению антител воспалительной терапии может быть достигнута
ANCA. Повышенное содержание антител вы­ за счет сочетанного назначения ГКС и циклофос-
является более чем у 67% больных. Необходимо фамида. Последний назначают из расчета 2 мг на
подчеркнуть, что антинейтрофильные цитоплаз- кг массы тела в день. Терапия рассчитана на год;
матические аутоантитела (ANCA) являются клас­ дозу циклофосфамида следует корректировать в
сом антител, направленных против антигенов ци­ зависимости от функции почек и показателей бе­
топлазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, лой крови.
главным образом протеиназы-3 (ПРЗ) и миело- При тяжелых обострениях СЧС показано прове­
пероксидазы (МПО). При проведении теста с не­ дение плазмафереза. При жизнеугрожающих обост­
прямой иммунофлюоресценцией различают ци- рениях первичного системного васкулита показано
топлазматические (С—ANCA) и перинуклеарные проведение пульс-терапии метилпреднизолоном
476 Часть 7. Ревматические болезни

(15 мг/кг внутривенно вводится в течение одного перфорация носовой перегородки. Генерализа­
часа на протяжении 3—6 дней). Возможно соче­ ция процесса ведет к поражению легких: кашель,
тание метилпреднизолона и циклофосфамида в кровохарканье, множественные инфильтраты в
виде пульс-терапии. легких с тенденцией к распаду и присоединение
Основным положением в современном веде­ вторичной инфекции. Через несколько месяцев
нии первичных системных васкулитов остается выявляется поражение почек — быстропрогрес-
принцип ранней диагностики заболевания и про­ сирующий ГН с развитием ХПН.
филактики инфекционных и ятрогенных ослож­ Диагноз. Лабораторные исследования показыва­
нений. Наиболее опасным осложнением является ют остроту процесса: повышение СОЭ, лейкоци­
развитие пневмонии, этиологическим фактором тоз, анемия, мочевой синдром, свойственный ГН.
которой чаще всего выступает Pneumocystis carini. Диагностические критерии: 1) язвенно-некро­
Больным, находящимся на комбинированной тический ринит, синусит (гнойно-кровянистые
терапии ГКС и циклофосфамидом, с целью про­ выделения из носа, сухие корки, носовые крово­
филактики пневмонии рекомендуется принимать течения); 2) разрушение хряща и костной ткани,
триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг/сут носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи,
трижды в течение недели. орбиты, седловидная деформация носа; 3) ин­
Прогноз СЧС определяется полиорганностью фильтраты в легких с распадом (кашель, одышка,
заболевания, особенно неблагоприятен прогноз боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное
при вовлечении в процесс сердца и почек, а также кровотечение); 4) БПГН (протеинурия, микроге­
поражения центральной нервной системы и же­ матурия, нарушение функции почек); 5) AT к ци­
лудочно-кишечного тракта. топлазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90%
больных).
7.5.4. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА Классификационные критерии гранулематоза
Вегенера [24]: 1. Воспаление носа и полости рта:
Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный язвы в полости рта; гнойные или кровянистые
гранулематозно-некротический системный вас- выделения из носа. 2. Изменения в легких при
кулит с избирательным по началу болезни пора­ рентгенологическом исследовании: узелки, ин­
жением верхних дыхательных путей и легких, а в фильтраты или полости в легких. 3. Изменения
последующем — почек. Является ANCA-ассоци- мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зре­
ированным васкулитом. ния) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
Эпидемиология. Заболевание редкое, точных дан­ 4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке
ных о распространенности нет. Средний возраст боль­ артерии или в периваскулярном и экстраваскуляр-
ных 30—40 лет, несколько чаще болеют мужчины. ном пространстве.
Этиология и патогенез изучены мало. Возможно,
играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция Наличие у больного двух и более любых кри­
(носоглоточная), длительный прием антибиотиков, териев позволяет поставить диагноз с чувстви­
предполагается и вирусная инфекция. Определяется тельностью 88% и специфичностью 92%.
генетическая предрасположенность— заболевание Нередко вызывает затруднение диагностика
связано с наличием антигенов гистосовместимости локальных форм гранулематоза Вегенера, так как
HLA В7, В8 и DR2. В патогенезе имеет значение ги­ клиническая картина, данные рутинного лабора­
перреактивность гуморального звена иммунитета: по­ торного обследования неспецифичны, а результа­
вышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и ты биопсии не всегда достаточно информативны.
IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела. Вместе с тем хорошо известно, что раннее нача­
Патоморфология. Эта разновидность системного ло цитотоксической терапии замедляет прогрес-
васкулита отличается от УП. В сосудах процесс прохо­
дит те же стадии отека, некроза, но специфичным яв­ сирование поражения почек и, следовательно,
ляется образование гранулем с большим количеством улучшает прогноз. Не менее сложными являются
тгантских многоядерных клеток. Гранулемы или свя­ оценка активности воспалительного процесса и
заны с близлежащим сосудом, или отделены от него. выявление инфекционных осложнений у боль­
В почках — ГН, главной особенностью которого ных, длительное время получающих иммуносуп-
является наличие гигантоклеточных гранулем. рессивную терапию.
Клиническая картина. Заболевание развивает­ Дифференциальный диагноз при гранулематозе
ся постепенно: возникает острый или хроничес­ Вегенера в первую очередь проводят с заболевани­
кий ринит с язвенно-некротическими измене­ ями, при которых наблюдается легочно-почечный
ниями слизистой оболочки придаточных пазух, синдром. К ним относятся микроскопический
гортани, трахеи; может быть гнойный отит. При ангиит, синдром Чарга—Стросса и Гудпасчера, ге­
прогрессировании болезни нередко развивается моррагический васкулит, СКВ и стрептококковая
Системные васкулиты 477

пневмония с ГН. Исключаются также ангиоцент- Установлено, что агрессивная терапия, про­
рические иммунопролиферативные заболевания водимая в течение года после достижения ремис­
(лимфоматокдный гранулематоз, ангиоцентричес- сии, не позволяет полностью исключить возмож­
кая злокачественная лимфома), опухоли, другае ность обострений. Применение агрессивных схем
гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), лечения гранулематоза Вегенера часто сопровож­
системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулема- дается высоким уровнем побочных эффектов от
тоз Вегенера следует разграничивать от подострого лекарственных препаратов. В первую очередь это
экстракапиллярного ГН. относится к развитию легочных инфекционных
Достаточно сложно проведение дифферен­ осложнений, определяющих высокую инвалиди-
циального диагноза у больных с локальным и зацию и смертность больных.
ограниченным гранулематозом Вегенера. Де­ Другая проблема ведения больных с грануле­
структивные процессы в дыхательных путях мо­ матозом Вегенера связана с высоким риском раз­
гут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, вития у них злокачественных новообразований,
грибки, сифилис), опухолях или при ингаляцион­ в первую очередь рака мочевого пузыря. При дли­
ном воздействии лекарств. В этих случаях биопсия тельном приеме циклофосфамида (более 15 лет)
легкого для подтверждения диагноза гранулемато- она возрастает почти в три раза. Необходимо под­
за Вегенера должна проводиться только после по­ черкнуть, что по характеру гематурии невозможно
лучения отрицательных результатов культурально- разграничить рак мочевого пузыря от геморраги­
го исследования. ческого цистита — нередкого побочного эффекта
Лечение. Стандартная терапия гранулематоза терапии циклофосфамидом.
Вегенера [24] основана на пероральном приеме В последние годы для лечения гранулематоза
циклофосфамида (2-3 мг/кт/сут) в сочетании Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная
с преднизолоном (1 мг/кг/сут). Лечение ГКС доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 мес.
в этой дозе продолжают до развития иммуносуп- * * *
рессивного эффекта цитостатика (около 4 нед),
затем дозу преднизолона постепенно снижают Третьей формой (помимо гранулематоза Ве­
(по 5 мг каждые 2 нед) или переводят больного генера и синдрома Чарга-Стросса) первичного
на альтернирующий прием препарата (60 мг че­ системного васкулита, ассоциированной с AN С А
рез день). Длительность такой терапии ГКС за­ антителами, является микроскопический полиан-
висит от индивидуального ответа пациента на гиит. Его отличительной особенностью является
нее. После достижения полной ремиссии лече­ вовлечение в патологический процесс почек у
ние циклофосфамидом продолжают не менее 100% больных. Поражение почек носит сегмен­
1 года. Затем дозу препарату уменьшают на 25 мг тарный характер и проявляется некротическим
каждые 2—3 мес. экстракапиллярным гломерулонефритом; в ана­
лизах мочи выявляется гематурия; протеинурия
У больных с быстропрогрессирующим заболе­ не носит выраженного характера. Клиническое
ванием начальная доза цитостатика составляет не течение микроскопического полиангиита харак­
менее 3—5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются теризуется ранним развитием ПН и отсутствием
ГКС (2—15 мг/кг/сут). Такое лечение проводится АГ (Е.Л. Насонов). Поражение легких относится
в течение нескольких дней с последующим пере­ к числу синдромов, которые дополняют полисин-
водом больного на стандартный режим терапии. дромную клиническую картину микроскопичес­
Эффективна ежемесячная пульс-терапия цикло­ кого полиангиита. Верхние отделы дыхательных
фосфамидом, особенно в течение первых меся­ путей вовлекаются в патологический процесс
цев от начала заболевания. В последнее время для васкулита чаще, чем нижние. Изменения со сто­
лечения больных гранулематозом Вегенера без роны слизистой носа часто носят некротический
угрожающих для их жизни осложнений использу­ характер, но в отличие от гранулематоза Вегенера
ют метатрексат (0,15—0,3 мг/кг/нед) в сочетании не приводят к деструктивным, деформирующим
с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут). нос процессам. В последние годы особое вни­
Низкие дозы метатрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз мание привлечено к легочным геморрагическим
в нед) во многих случаях позволяют эффективно процессам, причины которых разнообразны.
поддерживать индуцированную циклофосфами­ Микроскопический полиангиит является одной
дом ремиссию у больных гранулематозом Вегене­ из форм патологии, при которой вследствие ге­
ра, но не могут использоваться в качестве основ­ моррагического капиллярита в легких может раз­
ного метода лечения у пациентов с тяжелыми виться кровохарканье.
проявлениями заболевания.
478 Часть 7. Ревматические болезни

Прогноз нелеченного заболевания плохой. Так, для синдрома Чарга—Стросса характерно


При интенсивной терапии удается добиться ре­ развитие аллергического ринита и бронхиальной
миссии. 5-летняя выживаемость до 60%. астмы тяжелого течения. Гранулематоз Вегенера
* * * проявляется некротической деструкцией хряще­
вой ткани носа, образованием гранулем и асепти­
Итак, близкие по иммунопатологическим про­ ческих полостей в легочной ткани. Микроскопи­
цессам первичные системные васкулиты, ассоци­ ческий полиангиит проявляется некротическим
ированные с продукцией ANCA антител, имеют ринитом и легочным капилляритом, что может
разный характер патологии органов дыхания. стать причиной легочного кровотечения.

7.6. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ


Ревматоидный артрит (РА) — хроническое иммунные процессы, и, возможно, генетические фак­
аутоиммунное системное заболевание соедини­ торы и факторы окружающей среды.
тельной ткани неизвестной этиологии, характе­ Патогенез. Развитие и прогрессирование РА оп­
ризующееся симметричным эрозивным артритом ределяются сложным сочетанием генетически де­
терминированных и приобретенных дефектов («дис­
(синовитом) и широким спектром внесуставных балансом») нормальных (иммуно-) регуляторных
(системных) проявлений. РА приводит к тяже­ механизмов, ограничивающих патологическую акти­
лым костно-мышечным деформациям вследствие вацию иммунной системы в ответ на потенциально
деструкции суставных тканей и эрозии костей, патогенные, а нередко и физиологические стимулы.
результатом чего являются тяжелые механичес­ Это приводит к быстрой трансформации физиологи­
кие дефекты суставов. По МКБ-10 М05 Серопо- ческой (защитной) острой воспалительной реакции в
зитивный ревматоидный артрит. хроническое прогрессирующее воспаление, которое
Эпидемиология. Распространенность РА среди лиц является неотъемлемой чертой РА. При РА преобла­
старше 15 лет составляет в среднем 0,38%, а среди жен­ дает ТЫ тип иммунного ответа, характеризующийся
щин в возрасте 56 лет и старше — 1,4%. С возрастом гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, та­
частота заболевания возрастает. Женщины болеют в ких как ИЛ-1, ФНО-сс. Следует особо подчеркнуть,
3-4 раза чаще мужчин. что прогрессирование РА является динамически раз­
вивающимся процессом, который (как с точки зрения
Этиология неясна. Даже самые современные имму-
п а т о г е н е т и ч е с к и х механизмов, так и клинико-инс-
ногенетические технологии не могут дать исчерпываю­ трументальных и лабораторных проявлений) условно
щее объяснение предрасположенности к возникнове­ подразделяется на несколько стадий: 1) ранняя (бес­
нию РА. У пациентов с РА наблюдается колоссальный симптомная) стадия, характеризующаяся сосудистой
генетический полиморфизм. Можно назвать 15—20 и клеточной активацей; 2) развернутая (быстрая хро-
генетических элементов, которые связаны с развитием низация воспаления) стадия, проявляющаяся нару­
РА. Это практически все провоспалительные и неко­ шением ангиогенеза, активацией эндотелия, клеточ­
торые антивоспалительные цитокины, фактор некро­ ной миграцией, инфильтрацией активированными
за опухоли (он принимает участие в развитии многих CD4+ Т-лимфоцитами синовиальной ткани, образова­
болезней — сахарного диабета, атеросклероза, болезни нием РФ и ИК, синтезом «провоспалительных» цитоки­
Крона) и другие. Поэтому РА — это скорее не болезнь, нов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ;
а синдром со схожими клиническими проявлениями, 3) поздняя стадия, для которой характерна соматичес­
имеющий субтипы, которые различаются по причи­ кая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток.
нам и механизмам развития (Е.Л. Насонов). Инфекци­
онные возбудители достоверно не найдены. Имеются Патологическая анатомия. Процесс начинается с си-
предположения о значении в развитии заболевания новита. Образуются лимфатические гранулемы, которые
вирусов, в частности вируса Эпштейна—Барра. Несом­ представляют зоны фибриноидного некроза, окружен­
ненная роль генетических факторов: отмечена высокая ные гистиоцитами и лимфоцитами. Прогрессирование
частота РА у родственников, особенно женщин первой заболевания обеспечивается пролиферацией синовиаль­
степени родства— 5,1%. При РА повышена частота ной оболочки с формированием паннуса, грануляцией
наличия HLA-антигена DR4 и DRW4, а также снижена ткани, которая проникает из синовиальной оболочки
частота антигена DRW2. Таким образом, РА — это по- в хрящ и разрушает его. Замена хряща грануляционной
лиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит тканью в дальнейшем ведет к развитию фиброза, фиб­
изменение реактивности больных, их сверхчувстви­ розного анкилоза, а позже — костного анкилоза. Про­
тельность к различным факторам внешней среды, но исходит пролиферация суставной капсулы. Деформация
с единым иммунологическим механизмом. Результаты костной части сустава, хроническое воспаление около­
научных исследований свидетельствуют, что в патоге­ суставных тканей капсулы суставов и связок вызывает
незе РА участвуют как гуморальные, так и клеточные типичную для РА деформацию суставов.
Ревматоидный артрит 479

клиническая картина. Наиболее частая лока­ Определяется типичное стойкое поражение


лизация поражения — периферические суставы. суставов: дефигурация, сморщивание капсулы
В продромальном периоде РА можно выявить у сустава, контрактуры, подвывихи, трофические
трети больных утреннюю скованность в суста­ изменения кожи; нередка ульнарная девиация
вах. Начало заболевания чаше подострое. У трети кисти, рано развивается атрофия мышц; около
больных появляются артралгии, у остальных — суставов (чаще локтевых) возникают ревматоид­
артрит или полиартрит. Наиболее интенсивные ные узелки.
боли в суставах появляются во второй половине В ряде случаев имеется лимфоаденопатия, осо­
ночи и утром. В раннем периоде проявления бо­ бенно при генерализации процесса, может быть
лезни нестойкие, они возникают в виде полиарт­ вовлечение в процесс внутренних органов: легких
рита, реже — моно- или олигоартрита. По часто­ (ревматоидное легкое), сердца (ревматоидное серд­
те поражения на первом месте стоит воспаление це); плохой прогноз имеет поражение почек (амило-
пястно-фаланговых и проксимальных межфалан- идоз, ГН, ТИН). Описаны особые формы болезни,
говых суставов, затем следует поражение колен­ в частности синдром Фелти, при котором наблюда­
ных и лучезапястных суставов. В ранней стадии ется спленомегалия с явлениями гиперспленизма,
преобладают экссудативные явления — приггу- первым проявлением последнего является лейко­
хание периартикулярных тканей, болезненность, пения. Ввиду особенностей клинической картины
ограничение движений. В дальнейшем развивает­ РА у детей (до 15 лет) он выделен в отдельную нозо­
ся пролиферативно-экссудативная фаза, при ко­ логическую форму — «ювенильный РА».
торой имеется уже развернутая картина болезни, В определенной стадии заболевания имеют
появляются общие прогрессирующие симптомы значение рентгенографические данные, которые
(слабость, исхудание, астения, субфебрильная характеризуют стадии заболевания: от остеопороза
температура). до значительного разрушения хряща и анкилозов.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинико-имм унологическая Степень активности Стадия Функциональный
характеристика суставного синдрома класс
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05) 0 — ремиссия (ПВА < 10) I — околосуставный 1
• Полиартрит (М05) 1-низкая(9<ПВА<60) остеопороз 2
• Ревматоидный васкулит (М05.2) (дви­ 2 — умеренная (ПВА от 60 до 140) II — остеопороз + су­ 3
гательный артрит, хронические язвы кожи, 3 — высокая (ПВА > 140) жение суставной щели 4
синдром Рейно) III — то же + >1 кост­
• Ревматоидные узлы (М05.3) ная эрозия
• Полинейропатия (М05.3) IV — то же + костный
•Ревматоидная болезнь легких (М05.1) анкилоз
(альвеолит, ревматоидное легкое)
•Синдром Фелти (М05.0)
Сероиегативный ревматоидный артрит (М06.0)
• Полиартрит (М06.0)
Синдром Стилла взрослых (М06.1)

Диагностика. Диагностические критерии: (Аме­вится при наличии не менее чем четырех крите­
риканская ревматологическая ассоциация, Нью- риев. Чувствительность этих критериев составля­
Йорк, 1987): 1. Утренняя скованность в суставах ет 92%, специфичность — 89%.
и вокруг них длительностью не менее I ч &о мак­ Лабораторные данные. Специфичес­
симального улучшения состояния. 2. Отечность ким является наличие РФ, но он появляется в
(артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах. крови довольно поздно (до года болезни обна­
3. Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из руживается только у 20-25% больных), в крови
суставных зон (проксимальные межфаланговые, лейкоцитоз, лейкопения (при синдроме Фелти),
пястно-фаланговые или лучезапястные суставы). увеличение СОЭ, изменения белковой формулы,
4. Симметричность артрита. 5. Подкожные узел­ характерные для любого воспаления, говорящие
ки. 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. об активности процесса. Характерны изменения
7. Изменения на рентгенограммах кистей и лу­ синовиальной жидкости: снижение ее вязкости,
чезапястных суставов (эрозии или значительный увеличение количества лейкоцитов, наличие лей­
суставной остеопороз в пораженных суставах). коцитов, фагоцитирующих ИК (рагоциты).
Критерии с первого по четвертый должны Рентгенологическое исследование
присутствовать не менее 6 нед. Диагноз РА ста- суставов кистей и стоп имеет определяющее зна-
480 Часть 7. Ревматические болезни

суставов, костные деструкции, анкилоэирование,


как правило,— поражение внутренних органов.
В редких случаях в течение многих лет не от­
мечается заметного прогрессирования артрита.
Лечение. Задачи терапии РА: уменьшение
выраженности симптомов, включая недомога­
ние, боли, отек и скованность; предотвращение
деструкции, нарушения функции и деформации
суставов; сохранение качества жизни; достиже­
ние клинической ремиссии; увеличение продол­
жительности жизни.
Основные направления: фармакотера­
пия, ЛФК, физиотерапия и санаторно-курортное
лечение.
Принципы терапии:комплексность;дли­
тельность и этапность лечения; дифференциро­
ванное лечение в зависимости от формы болезни,
Рис. 9. Тактика ведения больных РА ее течения и активности.
чение для диагностики и оценки прогрессирова- Цель: подавление активности и прогрессиро­
ния РА. Характерных изменений в других суста­ вания процесса, восстановление (по возможности)
вах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) функции суставов и профилактика обострения.
не наблюдается. Ранний рентгенологический Практические рекомендации по лечению РА
признак РА — околосуставной остеопороз, выяв­ (рис. 9) даны по Е.Л. Насонову [55].
ляемый уже в первые месяцы заболевания, кор­ Нестероидные противовоспалительные препа
релирующий с активностью болезни; выявляет­ раты. Основной метод симптоматического лече­
ся нечеткость контуров суставов (при наличии ния РА — назначение НПВП с целью уменьше­
выпота). Более характерно образование эрозий ния боли и воспаления в суставах.
(или узур) на суставных поверхностях. Эрозии Условно НПВП подразделяются на коротко-
наиболее рано образуются в области головок пяс- живущие (диклофенак 100 мг 2 раза в сутки, ке-
тно-фаланговых и плюснефаланговых суставов топрофен 50—100 мг 1—3 раза в сут и др.) — выво­
(головка V плюсневой кости) даже в отсутствие дятся менее чем через 6 ч, и длительно живущие
клинических признаков артрита. Иногда разви­ (пироксикам, напроксен и др.) — выводятся более
ваются обширные разрушения (остеолиз) сустав­ чем через 6 ч. Однако четкая связь между перио­
ных поверхностей, вплоть до полного исчезнове­ дом полужизни НПВП в плазме и его клинической
ния головок костей мелких суставов кистей и стоп. эффективностью не прослеживается. Короткожи-
Параллельно отмечают сужение суставных щелей, вущие препараты могут длительно и в высокой
вплоть до исчезновения (анкилоз) и подвывихи в концентрации накапливаться в зоне воспаления,
пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах например в полости сустава. Поэтому одно-, дву­
с отклонением в латеральную сторону. кратный прием короткоживущих препаратов не­
Артроскопия в сочетании с синовиальной редко столь же эффективен, как и многократный.
биопсией на ранней стадии не позволяет четко При выборе НПВП необходимо учитывать ряд
дифференцировать РА от других воспалительных факторов: эффективность, переносимость, безо­
заболеваний суставов, однако характер морфоло­ пасность и стоимость препаратов. У пациентов,
имеющих факторы риска осложнений со стороны
гических изменений может иметь определенное ЖКТ, препаратами выбора являются так называ­
прогностическое значение. емые селективные ингибиторы циклооксигеназы
Течение. Выделяют быстро прогрессирующее, (ЦОГ)-2. Ограничивает монотерапию НПВП то,
медленно прогрессирующее и доброкачественное что эти препараты редко полностью подавляют
(без заметного прогрессирования) течение. Ин­ клинические проявления артрита, не влияют на
тенсивность прогрессирования зависит от степе­ прогрессирование повреждения суставов и вызы­
ни активности процесса. Наиболее часто встреча­ вают побочные эффекты, особенно у лиц пожи­
ется медленно прогрессирующее течение, которое лого возраста. К факторам риска желудочно-ки­
характеризуется постепенно нарастающим пора­ шечных побочных эффектов относятся пожилой
жением суставов без явного вовлечения внутрен­ возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез» со-
них органов. Быстро прогрессирующее течение четанное применение ГКС, тяжелые сопутствую­
наблюдается реже и отличается всей клинической щие заболевания, прием высоких доз НПВП или
симптоматикой: быстро развивается деформация
Ревматоидный артрит 481

одномоментное применение нескольких препа­ сивности и локализации. Раствор для инъекций


ратов. Для профилактики илечения НПВП-инду- готовят непосредственно перед использованием
цировнных поражений ЖКТ можно использовать путем растворения содержимого одного флакона
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (только (8 мг) водой для инъекций (2 мл). После приго­
высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и товления раствора иглу заменяют. В/м инъекции
мизопростол. Следует подчеркнуть; хотя симпто­ делают длинной иглой. Продолжительность в/в
мы диспепсии, очень часто возникающие на фоне введения раствора должна составлять не менее
приема НПВП, нередко купируются низкими 15 секунд, в/м — не менее 5 с. Начальная доза мо­
дозами блокаторов Н2-гистаминовых рецепто­ жет составлять 8 или 16 мг.
ров, их прием не только не уменьшает, но может Глюкокортикоиды. Лечение низкими (< 10 мг/суг)
даже увеличивать риск тяжелых осложнений со дозами ГКС нередко позволяет адекватно конт­
стороны ЖКТ (пенетраций, перфоративных язв ролировать ревматоидное воспаление, не уступая
и желудочных кровотечений). Хотя селективные в этом отношении базисным противоревматичес­
ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вызывают ким препаратам приемлемым профилем токсич­
поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на ности, снижением скорости рентгенологического
фоне их приема также могут возникать нежелатель­ прогрессирования у больных с «ранним» актив­
ные эффекты, включая симптомы диспепсии, за­ ным РА (особенно при сочетанном применении
медление заживления язв желудка и ДПК, задержку с метотрексатом). Показано назначение ГКС у па­
жидкости, повышение АД. циентов, не отвечающих на НПВП или имеющих
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 ро- противопоказания для их назначения в адекват­
фекоксиб (12,5—25 мг 1 раз/сут) и целекоксиб ной дозе. К сожалению, у многих пациентов по­
(200—400 мг 2 раза в день), несомненно, можно пытка отмены ГКС приводит к обострению сино-
считать современными и эффективными средст­ вита, даже несмотря на использование базисных
вами лечения РА. Кардиологические страхи при препаратов, то есть развивается функциональная
использовании этих НПВП излишни, так как они ГКС зависимость.
способны подавлять воспалительный компонент Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дек-
атеросклеротического поражения сосудов, что саметазон) позволяет достигнуть быстрого (в те­
очень немаловажно [55]. чение 24 ч), но кратковременного (3—12 нед) по­
Применение как «стандартных» НПВП, так давления активности воспалительного процесса,
и селективных ингибиторов ЦОГ-2 должно про­ даже у больных, резистентных к предшествующей
водиться с особой осторожностью у пациентов со терапии. Однако влияние пульс-терапии на рент­
сниженным внутрисосудистым объемом или оте­ генологическое прогрессирование поражения
ками, связанными с ХСН, НС, циррозом печени суставов не доказано.
и при повышении креатинина более 2,5 мг%. Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное
Ксефокам — это препарат с выраженным ан- значение. Целью является подавление активного
тиангинальным действием за счет сочетания про­ синовита в начале болезни и его обострений в од­
тивовоспалительных эффектов НПВП и сильного ном или нескольких суставах, улучшение функции
обезболивающего действия, сопоставимого с опи­ суставов. Однако ГКС в таком варианте назначения
атами. Ксефокам (лорноксикам) представляет со­ оказывают влияние только на локальный процесс
бой нестероидный противовоспалительный пре­ (а РА — системное заболевание) и вызывают только
парат с выраженным анальгетическим действием временное улучшение. Наиболее эффективны про­
за счет подавления синтеза простагландинов, лонгированные ГКС (триамцинолон, метилпред-
угнетения изоферментов циклооксигеназы, де­ низолон и особенно бетаметазон). Следует иметь
прессии образования свободных радикалов из ак­ в виду, что не каждое обострение моноартрита при
тивированных лейкоцитов и лейкотриенов. В ос­ РА связано с активностью самого заболевания. Это
нове антиангинальных и противовоспалительных может быть проявление инфекционного или мик­
механизмов действия ксефокама лежит мощное рокристаллического артрита. Не рекомендуется
сбалансированное подавление активности пре­ проведение повторных инъекций ГКС в один и тот
имущественно изоферментов ЦОГ-2, в наиболь­ же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потреб­
шей степени стимулирующей активный выброс ность в более: частых инъекциях может отражать не­
медиаторов воспаления и болевую импульсаиию, адекватность базисной терапии.
и значительно меньшее действие на физиологи­ У больных РА, получающих перорально ГКС,
ческую ЦОГ-l. Ксефокам также активно стиму­ наблюдается склонность к развитию остеопороза
лирует выработку эндогенных динорфина и эн- и увеличение риска остеопоретических перело­
дорфина, что является физиологическим путем мов. Это диктует необходимость периодическо­
купирования болевых синдромов любой интен­ го определения минеральной плотности костной
482 Часть 7. Ревматические болезни

Таблица 35 рентгенологическое прогрессирование, функци­


Эффективность «базисных» противовоспалительных ональный статус и качество жизни строго доказа­
препаратов при РА (монотерапия по сравнению с плацебо) ны в процессе плацебо-контролируемых исследо­
Рентгеноло­
ваний.
гическое Полагают, что их применение позволяет сни­
Симптомы Функция прогрессиро­ зить общую стоимость медицинского обслужива­
вание ния пациентов, а рано начатая адекватная базис­
Сульфасалазин + + + ная терапия может способствовать увеличению
Гидроксихлорохин + + - продолжительности жизни пациентов РА. Пока­
Метотрексат + + + занием для незамедлительного (в течение месяцев)
назначения базисных препаратов является досто­
Лефлюномид + + +
верный РА, при котором, несмотря на применение
Азатиоттрин + + - НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в
Циклоспорин А + + - суставах, утренняя скованность (или общее недо­
Eanersept * + + + могание), активный синовит, стойкое увеличение
Anakihra * + + •> СОЭ или СРБ и/или признаки эрозивного пора­
Миноциклин* + + + жения суставов.
Характеристика базисных препаратов, приме­
* Препараты, не зарегистрированные в России. няемых для лечения РА, представлена в табл. 37
и 38. Базисная терапия снижает потребность в
тканис помощью методов костной денситометрии НПВП и ГКС (а следовательно, вероятность
(примерно раз в 12 мес) и обязательного назначе­ развития побочных эффектов, возникающих на
ния препаратов кальция (1500 мг) и колекальци- фоне лечения этими препаратами), позволяет
ферола (400-800 ME в сут) с момента назначения улучшить качество жизни и отдаленный прогноз.
ГКС. При недостаточной эффективности целесо­ К недостаткам базисной терапии следует отнести
образно применение других антиостеопоретичес- необходимость тщательного мониторинга за раз­
ких препаратов, таких как бифосфонаты и каль- витием побочных эффектов (табл. 39).
цитонин в/м, п/к — 100 МЕ/суг. Как подчеркивалось ранее, ключевым мо­
Базисная терапия. Эффективность базисных ментом в построении лечебной тактики являет­
препаратов в виде моно- (табл. 35) или комби­ ся как можно более раннее начало базисной те­
нированной (табл. 36) терапии, их влияние на рапии. Поэтому быстрое развитие клинического
клинические проявления поражения суставов, эффекта — важнейшее преимущество лефлюно-

Таблица 36
Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА
(комбинированная терапия)

Рентгенологическое
Симптомы Функция
прогрессирован ие
Одномоментная:
Метотрексат + Сульфасалазин + + -
Метотрексат + Гидроксихлорохин + + _
Метотрексат + Сульфасалазин + Гидроксихлорохин + + -
+ + +
Метотрексат + Лефлюномид
Метотрексат + Инфликсимаб + + +
Метотрексат + Anakinra + +
9

Последовательная:
Метотрексат + Eanersept + + -
Циклоспорин А + Гидроксихлорохин +
+ _
Циклоспорин А + Метотрексат + + _
Метотрексат + Сул1>фасалазин + + -
Метотрексат + Гидроксихлорохин + + -
Мечотрексат + Сульфасалазин + Гидроксихлорохин + + +
Ревматоиднь ш артрит 483

Таблица 37
«Базисные» противовоспалительные препараты
Препарат Время развития эффекта Общепринятая доза
Гидроксихлорохин 2—6 мес. 200 мг в день
Сульфасалазин 1—2 мес. 1000мг 2—3 раза в день
Метотрексат 1—2 мес. 7,5-20 мг в нед п/к или в/м
Лефлюномид 4—12нед. 10—20 мг в день
Азатиоприн 2—3 мес. 50—150 мг в день
D-пеницилламин 3—6 мес. 250-750 мг в день
Соли золота 3—6 мес. 25—50 мг каждые 2—4 нед, в/м
4—6 мес 3 мг 2 раза в день, п/к
Циклоспорин А 2—4 мес. 2,5—4мг/кгвдень

Таблица 38
«Базисные» противовоспалительные препараты — новое поколение
Препарат Время развития эффекта Общепринятая доза
Инфликсимаб + Метотрексат От нескольких дней до 4 мес 3—10 мг/кг каждые 8 нед
Eanersept От нескольких дней до 12 нед 25 мг п/к 2 раза в нед
Anakinra От нескольких дней до 10 нед 100 мг п/к 1 раз в день
Иммуноадсорбция с помощью
Змее Еженедельно 12 нед
белка А стафиллококка
Миноциклин* 1-3 мес 100 мт 2 раза в день
* Препараты, не зарегистрированные в России.

Таблица 39
Мониторинг токсичности птютивовоспалительных препаратов при FA
Клинический/ Лабораторный
Токсические реакции, Базовое
Препарат инструментальный контроль
требующие мониторинга обследование
контроль
Общий анализ крови, «Темный» стул, диспеп­ Общий анализ крови,
НПВП ЖКТ (кровотечение, язвы) креатинин, трансами- сия, тошнота, рвота, отеки,
трансаминазы
назы одышка
Изменение зрения, исследо­
Офтальмологическое Нет
Гидроксихлорохин Поражение сетчатки глаз вание полей зрения каждые
обследование
12 мес
Общий анализ крови
Общий анализ крови, Миелосупрессия, фотосен­ каждые 2-4 нед пер­
Сульфасалазин Миелосупрессия вые 2 мес, затем каж­
транса миназы сибилизация, сыпь
дые 3 мес
Миелосупрессия, пора­ Общий анализ крови, Общий анализ крови,
Миелосупрессия, одышка,
жение печени (фиброз) креатинин, трансами- креатинин, трансами­
Метотрексат тошнота, рвота, лимфадено-
и легких (инфильтраты, назы, рентгеноскопия назы каждый месяц
патия
фиброз) грудной клетки первые 6 мес
Общий анализ крови,
Соли золога Миелосупрессия, протеи- Миелосупрессия, отеки, Общий анализ крови,
креатинин, трансами-
D-пенииилламин нурия сыпь мочи каждые 2 нед
назы
Миелосупрессия, гепато- Общий анализ крови, Общий анализ крови
Азатиоприн токсичность, лимфопроли- креатинин, трансам и - М иелосупрессия каждые 2 нед, затем
феративные заболевания назы каждые 1—3 мес
484 Часть 7. Ревматические болезни

мида, сульфасалазина и метотрексата, что и вы­ та» фармакотерапии РА. Имеются данные о том,
двигает их на лидирующие позиции среди других что более 50% пациентов РА могут принимать
модифицирующих течение болезни препаратов. метотрексат более 3 лет, что существенно больше,
Пероральные препараты золота (ауранофин) не чем прием других базисных препаратов. Частоту
оправдали возлагавшихся на них надежд из-за многих побочных эффектов (стоматит, тошнота,
длительного латентного периода действия и на­ диарея, алопеция) можно снизить при назначе­
личия кроме свойственных кризанолу еще и бо­ нии фолиевой кислоты, без потери эффективнос­
лее частых гастроэнтерологических побочных ти. Относительными противопоказаниями для
эффектов. По причине низкой эффективности и назначения метотрексата являются заболевания
высокой токсичности в настоящее время практи­ печени, существенное нарушение функции по­
чески не применяется D-пеницилламин. чек, болезни легких и злоупотребление алкоголем.
Учитывая высокую безопасность, многие рев­ Несмотря на то, что наиболее частым побочным
матологи предпочитают начинать базисную тера­ эффектом является рост концентрации печеноч­
пию с назначения гидроксихлорохина или суль­ ных ферментов, риск тяжелого поражения пече­
фасалазина (особенно у пациентов с «ранним» ни низок. Проведение биопсии печени показано
РА с умеренной активностью). Хотя монотерапия только пациентам со стойким увеличением уров­
гидроксихлорохином не замедляет рентгеноло­ ня печеночных ферментов после прекращения
гическое прогрессирование поражения суставов, приема препарата.
в целом она достаточно эффективна в отноше­ Пациентам, которым противопоказано лече­
нии улучшения отдаленного прогноза болезни. ние метотрексатом, или если на фоне лечения ме-
Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, тотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть
чем гидроксихлорохин в течение первого месяца стойкого клинического улучшения, или развива­
от начала терапии. Кроме того, на фоне лечения ются побочные эффекты, показано назначение
отмечается замедление рентгенологического про- нового базисного препарата лефлюномида, биоло­
грессирования болезни. Побочные эффекты в гических агентов или других базисных препаратов в
виде тошноты и болей в животе выражены уме­ виде моно- или комбинированной терапии (рис. 10).
ренно и обычно развиваются в течение первых Лефлюномид может быть с успехом использован в
нескольких месяцев терапии. Частота побочных комбинации с метотрексатом у пациентов, у ко­
эффектов уменьшается при медленном увеличе­ торых монотерапия метотрексатом недостаточно
нии дозы препарата. Однако лейкопения и другие эффективна. Однако у пациентов, получающих
более тяжелые побочные эффекты могут развить­ комбинированную терапию метотрексатом и леф-
ся в любой период лечения, что диктует необхо­ люномидом, увеличение концентрации печеноч­
димость периодического лабораторного обсле­ ных ферментов наблюдается значительно чаще,
дования. При отсутствии клинического эффекта чем на фоне монотерапии лефлюномидом. Необ­
в течение 4 мес необходимо назначение другого ходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм
базисного препарата. лефлюномида зависит от печеночной энтероцир-
куляции, этот препарат имеет очень длительный
В качестве базисного препарата для лечения период полувыведения и может задерживаться в
активной формы РА с целью уменьшения симпто­ организме более 2 лет. Для его элиминации реко­
мов заболевания и задержки развития структурных мендуется использовать холестирамин. Противо­
повреждений суставов используется первый пре­ показаниями для использования лефлюномида
парат, который специально разрабатывался для являются заболевания печени, иммунодефициты,
лечения РА, — лефлуномид. Лечение начинают применение рифампицина, вызывающего увели­
с назначения ударной дозы по 100 мг ежедневно чение концентрации лефлюномида.
в течение 3 дней. В качестве поддерживающей дозы
назначают дозы от 10 мг до 20 мг 1 раз/сут. Тера­ К числу эффективных препаратов для лечения
певтический эффект проявляется через 4—6 нед РА относятся соли золота. D-пеницилламин и
от начала приема и может нарастать в течение циклоспорин А в настоящее время применяются
4—6 мес. Таблетки следует глотать целиком, запи­ реже, в первую очередь из-за побочных эффектов.
вая достаточным количеством жидкости. Не требу­ Длительное применение циклоспорина А лими­
ется коррекции дозы для пациентов старше 65 лет. тируется развитием АГ и дозозависимого наруше­
У пациентов с активным РА или имеющих ния функции почек, которое иногда сохраняется
факторы риска неблагоприятного прогноза пре­ после отмены препарата. Кроме того, многие пре­
паратом выбора является метотрексат, который параты могут вызывать увеличение уровня цик­
обладает наиболее благоприятным соотношени­ лоспорина А в сыворотке крови и таким образом
ем эффективность/токсичность. Это позволяет способствовать нефротоксичности последнего.
рассматривать его в качестве «золотого стандар­ Поэтому циклоспорин А рекомендуется приме-
Ревматоидный артрит 485

нять преимущественно у пациентов РА, которые


рефрактерны к другим базисным препаратам.
Лнтицитокиновая терапия. Одно из наиболее
ярких достижений фармакотерапии РА связано
с разработкой принципиально новой группы ле­
карственных средств, которые получили название
«биологические агенты» («biologic agents»). Меха­
низм действия их связан с подавлением синтеза
провоспалительных цитокинов — ФНО-а и ИЛ-1,
играющих, как уже отмечалось, фундаментальную
роль в иммунопатогенезе РА. В настоящее время
при лечении РА используют 3 группы препаратов,
2 из которых — моноклональные антитела (мАТ)
к ФНО-а — инфликсимаб по 3-10 мг/кг в/в 1, 2,
6 и 10 нед (ремикейд) и рекомбинантный раство­
римый ФНО-арецептор, соединенный с Fc фраг­
ментом IgG (Etanercept) — ингибируют синтез и
биологические эффекты ФНО-а. Третья группа
представлена рекомбинантным растворимым ан­
тагонистом ИЛ-1 (Anakinra), подавляющим функ­
циональную активность ИЛ-1. Получены дан­
ные, что применение биологических ингибиторов
ФНО-а и ИЛ-1 позволяет снизить активность им­
мунопатологического процесса и добиться кли­
нического эффекта, улучшить качество жизни и Рис. 10. Тактика ведения пациентов РА при неэф
замедлить рентгенологическое прогрессирование тивности метотрексата
поражения суставов даже у пациентов, устойчи­ чение уровня креатинина. Более перспективным
вых к предшествующей терапии стандартными направлением лечения РА представляется ком­
базисными препаратами. Все препараты эффек­ бинированная терапия базисными (метотрексат,
тивны в сочетании с метотрексатом у пациентов лефлюномид по 100 мг 3 дня и затем поддержи­
с активным РА, не отвечающих на монотерапию вающая доза 20 мг ежедневно) и биологическими
метотрексатом. Инфликсимаб разрешен к приме­ (инфликсимаб и др.) препаратами.
нению в сочетании с метотрексатом, a Etanercept Некоторые лекарственные средства, исполь­
и Anakinra — в качестве монотерапии или в ком­ зующиеся для лечения РА, могут оказывать по­
бинации с другими базисными препаратами, за ис­ тенциально негативное влияние на сосудистую
ключением биологических ингибиторов ФНО-а. стенку, свертывание крови и АД и тем самым
Экстракорпоральные процедуры. В комплекс­ увеличивать риск кардиоваскулярных осложне­
ном лечении тяжелого, резистетного к стандарт­ ний, но этот негативный эффект может компен­
ной базисной терапии РА целесообразно назна­ сироваться их антиатерогенным действием, за
чение различных экстракорпоральных процедур, счет подавления воспалительного компонента
включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с ис­ атеротромбоза. Важную роль в регуляции со­
пользованием белка А стафилококка. судистого гомеостаза играют продукты арахи-
Комбинированная терапия. Поскольку моноте­ доновой кислоты— простациклин (PGb) и
рапия базисными препаратами во многих случаях тромбоксан (ТХА2). У пациентов РА, принима­
не позволяет контролировать прогрессирование ющих ГКС, чаще обнаруживаются атероскле-
РА, широко изучается вопрос о возможности ротические бляшки в сонных артериях. В то же
использования комбинированной терапии не­ время имеются данные о том, что лечение ГКС
сколькими базисными препаратами (табл. 36). (в сочетании с НПВП) у пациентов с РА приво­
Наиболее хорошо изученными комбинациями дит к нормализации нарушенного соотношения
являются циклоспорин и метотрексат и «трой­ ХС/ХС ЛПВП (атерогенный индекс), параллель­
ная* терапия метотрексатом, сульфасалазином и вает но со снижением активности РА, то есть оказы­
антиатерогенный эффект. Особый интерес
гидро-ксихяорхином. Следует, однако, подчерк­ представляют сосудистые эффекты инфликсимаба
нуть, что хотя комбинация циклоспорина и ме- (моноклональные антитела к ФНО-а), которые
тотрексата более эффективна, чем монотерапия рассматриваются как наиболее эффективное ле­
метотрексатом, при длительном ее применении у карственное средство для лечения РА, выражаю-
части пациентов отмечено развитие АГ и увели-
486 Часть 7. Ревматические болезни

щееся в несомненном снижении риска первого отличающиеся особым сродством к ядрам полиморф-
кардиоваскулярного осложнения, нормализации ноядерных лейкоцитов, AT к ДНК. Функция нейтро­
эндотелий-зависимой вазодилатации. филов нарушена. Имеет место высокий риск инфекци­
онных осложнений. У больных с синдромом Фелти в 12
Нефармакологические методы лечения. Для раз увеличен риск развития неходжкенской лимфомы.
профилактики прогрессирования деформации Клиническая картина полиморфна. Наиболее
суставов следует изменить стереотип двигатель­ часто в полном виде синдром развивается на фоне
ной активности. Например, для недопущения длительного течения РА, но может начинаться ос­
развития ульнарной девиации кисть должна вы­ тро, с быстрым появлением висцеральных пора­
полнять не локтевое, а лучевое сгибание: откры­ жений. Начало обычное для РА: боли в суставах,
вать кран и поворачивать ключ в замке не правой, припухлость их, лихорадка, увеличение лимфоуз­
а левой рукой и др. Важный компонент лечения лов. Увеличения селезенки в начале заболевания
РА — лечебная физкультура. При небольшой или может не быть, но рано появляется лейкопения
умеренной активности показаны различные ме­ (нейтропения). В дальнейшем развивается типич­
тоды физиотерапии, особенно лазерное облуче­ ный суставной синдром, свойственный РА, про­
ние пораженных суставов. грессирует увеличение селезенки, которая может
Санаторно-курортное лечение показано толь­ достигать больших размеров. Иногда развивает­
ко больным с минимальной активностью РА или в ся пигментация кожи, напоминающая пеллагру,
стадии ремиссии. В качестве ортопедического по­ трофические язвы. Нарастают общие симптомы:
собия применяют ортезы — особые приспособле­ слабость, похудание, атрофия мышц. Присоеди­
ния из термопластика, надеваемые на время сна и няются системные проявления, обусловленные
удерживающие сустав в правильном положении. ревматоидным васкулитом (увеличение печени,
Широко используют протезирование тазобедрен­ легочный фиброз и т. п,).
ных и коленных суставов и хирургическое лече­ В крови иммунные сдвиги, присущие РА, в 90%
ние деформаций кистей и стоп. случаев выявляется РФ, лейкопения вплоть до аг-
Прогноз. В зависимости от темпов прогресси­ ранулоцитоза, в последующем — анемия (иногда
рования 50% больных теряют трудоспособность с элементами гемолиза) и тромбоцитопения (вли­
в течение 3 лет и более. В большинстве случаев яние гиперспленизма). Очень часто присоедине­
прогноз для жизни благоприятный, хотя при на­ ние вторичной инфекции, которая нередко опре­
личии висцеритов прогноз заметно ухудшается. деляет исход болезни.
Смерть больных РА наступает от интеркуррент- Диагностика. Триада Фелти включает РА,
ной инфекции, васкулитов, амилоидоза, пораже­ спленомегалию и лейкопению. Синдром Фелти
ния ССС. развивается у РФ-позитивных больных с рев­
матоидными узелками и другими внесуставны-
7.6.1. СИНДРОМ ФЕЛТИ ми проявлениями. Почти все пациенты имеют
HLA-DR4. Снижается количество лейкоцитов,
Синдром Фелти — вариант РА, отличитель­ особенно нейтрофилов (<2000/мм3). Основные
ными проявлениями которого (помимо хрони­ осложнения синдрома Фелти — присоединение
ческого поражения суставов, характерного для инфекции и хронические, плохо поддающиеся
РА) являются стойкая лейкопения (нейтропения) терапии язвы голеней. Тяжелые инфекционные
и спленомегалия. Нередко наблюдаются и другие осложнения при нейтропении <100/мм3. Также
системные проявления РА: лимфаденопатия, ге- не исключено появление тромбоцитопении.
патомегалия, васкулит кожи с образованием язв, Течение вариабельное, но обычно тяжелое, осо­
полиневропатия. Характерно также частое при­ бенно при присоединении вторичной инфекции.
соединение различных инфекций. Прогноз серьезный.
Эпидемиология. Синдром Фелти встречается в 1— Лечение. Большинство пациентов с синдро­
5% случаев РА. мом Фелти не нуждаются в расширении уже про­
Этиология (см. РА). водимой терапии суставного синдрома. Однако
Патогенез. Синдром имеет выраженный аутоим­ если больной предрасположен к тяжелым реци­
мунный характер: типичны циркуляция ИК, фаго­ дивирующим инфекционным заболеваниям или у
цитирование ЦИК нейтрофилами, разрушение их в
селезенке, следствием чего являются лейкопения и него хронические язвы голеней, не поддающиеся
спленомегалия. терапии, то в таких случаях показана спленэктомия.
Нейтропснию также связывают с гиперреактив- К сожалению, и после спленэктомии может сохра­
ностью фагоцитов селезенки, возникающей вследствие няться склонность к рецидивирующим инфекци­
изменения мембраны нейтрофилов под влиянием анти- ям. В отдельных случаях отмечен положительный
лейкоиитарныхАТ. Убольшинства бол ьныхвкрови име­ эффект лечения нейтропении карбонатом лития
ется РФ, встречаются LE-клетки, антинуклеарные AT, (по 0,3 г и выше Зраза вдень).
Болезнь Бехтерева 487

7.7. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА


(Анкилозирующий спондилоартрит)
Болезнь Бехтерева — хроническое системное толерантности). Любая из подобных ситуаций может
воспаление суставов, преимущественно позво­ привести к развитию заболевания,
ночника, с ограничением его подвижности за счет Патоморфология. В процесс прежде всего вовле­
анкилозирования синовиальных межпозвоноч­ каются крестцово-подвздошное сочленение, суставы
ных суставов, формированием синдесмофитов позвоночника и периферические суставы, межпозво­
(мостиков между позвонками) и кальцификацией ночные диски, тела позвонков, связки позвоночника
в местах их прикрепления к телу позвонка. Поражение
спинальных связок. синовиальной оболочки и вышеперечисленных сус­
В начале 70-х гг. возникла концепция о серо- тавов схоже с РА, так как имеется прогрессирующая
негативных артритах, при которых в той или иной деструкция суставного хряща с развитием паннуса, ан-
мере поражаются суставы и связки позвоночни­ килозированием илеосакрального сочленения и мел­
ка. К этой группе в то время отнеслм в числе ряда ких суставов позвоночника и эрозированием субхон-
заболеваний первичный идиопатический спон­ дральной кости.
дилоартрит (болезнь Бехтерева). Благодаря генетическим исследованиям это заболе­
Эпидемиология. Распространенность составляет от вание выделено в отдельную группу. Важным обстоятель­
0,5 до 2% населения. ством, характеризующим картину болезни Бехтерева, яв­
Болезнь Бехтерева поражает в первую очередь моло­ ляется поражение позвоночника, причем оно касается как
дых мужчин, в возрасте от 15 до 30 лет, хотя встречается самих позвонков, так и межпозвоночных дисков и связок.
и в более раннем возрасте. Соотношение между заболев­ В суставах происходит процесс синовита, напоминающий
шими мужчинами и женщинами — с smuhm преоблада­ ревматоид, а в межпозвоночных дисках развивается де­
нием мужского пола — от 5:1 до 9:1. Кроме того, течение генеративный процесс, который носит название хондро-
болезни у женщин мягче, нередко с преимущественным идальной метаплазии, и окостенение фиброзного кольца,
поражением периферических суставов. начинающееся от края тела позвонка.
Этиология. Имеется определенная связь с наслед­ Образуются мостики между позвонками, проис­
ственностью. Ни при одной из ревматических болезней ходит изменение самого позвонка: выравнивается
нет такого четкого сцепления с антигеном гистосов- передняя стенка (позвонок в норме имеет вогнутую
местимости, как при болезни Бехтерева, — у 90—95% переднюю стенку), позвонок напоминает квадрат,
больных, а то и чаще, встречается HLA-антиген В27, происходит срастание позвонков, и позвоночник при­
хотя эта закономерность в некоторых этнических обретает вид бамбуковой палки. Очень существенным
группах не прослеживается, что позволяет утверждать является склерозирование связок позвоночника, при­
генетическую гетерогенность данного заболевания. чем оно идет без их воспаления. Поскольку имеются
Наличие на клеточной поверхности данного анти­ склерозирование, изменение диска, то при окостене­
гена считают важным этиологическим моментом воз­ нии основной передней связки происходит деформа­
никновения заболевания. Имеется определенная связь ция позвоночника, наклон вперед. Важно, что, кроме
начала развития болезни с инфекцией, в частности с поражения позвоночника, могут быть и изменения пе­
мочеполовой (как и при синдроме Рейтера), или ки­ риферических суставов, которые напоминают РА.
шечной инфекцией, вызванной клебсиеллой. Тем не Клиническая картина. Начало болезни чаще
менее прямых доказательств инфекционного проис­ наблюдают на 2-м или 3-м десятилетии жизни.
хождения анкилозирующего спондилоартрита нет, ан­ Иногда течение заболевания может быть мало-
тибиотики на течение болезни не влияют. выраженным, в других случаях патологический
Патогенез. Рецепторная теория рассматривает ан­ процесс носит тяжелый характер и приводит к де­
тиген HLA-B27 как рецептор повреждающего фактора формациям скелета. У 75% больных боли локали­
(например, бактериальный антиген, вирус), вызыва­ зуются в различных отделах позвоночного столба
ющего развитие болезни. Вариацией данной теории
является теория артритогенного пептида» согласно и крестца, у 20% — в периферических суставах.
которой усиленный иммунный ответ на бактериаль­ Нередко болевые ощущения сопровождаются ут­
ный пептид развивается вследствие представления ренней скованностью. Поначалу поражения сус­
пептида иммунокомпетентным клеткам в сочетании тавов нестойкие и после физических упражнений
с антигеном HLA-B27. Еще одна теория — теория мо­ и боль и скованность могут уменьшаться вплоть
лекулярной мимикрии. Бактериальный или любой до полного исчезновения. У 5% болезнь начина­
иной повреждающий агент в комплексе с другой мо­ ется с ирита или иридоциклита. Очень редко в
лекулой HLA может иметь сходные с антигеном HLA- дебюте заболевания имеют место лихорадка и ми­
В27 свойства. Его распознавание цитотоксическими нимальные изменения крови.
Т-лимфоцитами как HLA-B27 индуцирует аутоиммун­
ный ответ на HLA-B27 и снижение иммунной реакции Самым частым проявлением заболевания
на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной считают симметричное воспаление крестцово-
488 Часть 7. Ревматические болезни

подвздошных суставов (сакроилеит). Воспаление тем отмечают точку на 30 см ниже. При макси­
с последующей кальцификацией связок позво­ мальном сгибании у здорового человека это рас­
ночника и межпозвонковых суставов вызывает стояние увеличивается на 5 см.
нарушение подвижности позвоночника, а пора­ Третий симптом —симптом Форестье —
жение межреберных связок — затруднение экс­ очень прост: человека ставят спиной к стене, что­
курсии грудной клетки. Окостенение передней бы он плотно прижался к ней затылком. Больной
связки и изменение позвоночника меняет строе­ со спондилоартритом прижать голову к стене не
ние тела: когда больной стоит, он согнут кпереди сможет. Измеряется расстояние от стенки до за­
и у него наклонена голова — определяется так на­ тылка в сантиметрах, чем и определяется выра­
зываемая «поза просителя». Когда эти изменения женность симптома.
выражены нерезко, есть ряд клинических симп­ Уже говорилось о том, что лабораторные изме­
томов, которые помогают выявить окостенение нения, которые могут быть выявлены при болез­
передней связки и срастание позвонков. ни Бехтерева, совершенно неспецифичны и мало
Поражение периферических суставов обычно выражены, у 50% больных можно выявить только
свидетельствует о более серьезном течении болез­ соответствующие воспалительные реакции.
ни. Эрозии тазобедренных и плечевых суставов Единственным характерным признаком бо­
протекают очень тяжело. Реже встречаются сино- лезни Бехтерева считают обнаружение HLA-B27
виты дистальных суставов, однако у 35% больных с той или иной частотой у различных групп насе­
имеются те или иные признаки их поражения. ления, но с диагностической целью определение
Спектр вовлечения в патологический процесс данного антигена обычно не проводят.
внутренних органов при болезни Бехтерева менее Для диагностики болезни Бехтерева разрабо­
широк, чем при других системных заболеваниях. таны следующие критерии: 1) боли и скованность
Конституциональные жалобы, слабость и похуда­ в крестцово-подвздошной области, продолжа­
ние отмечают реже, чем при РА. У 25% больных на­ ющиеся не менее 3 мес; 2) боли и скованность в
ходят увеит. Аортитчаще встречают придлительном грудном отделе позвоночника; 3) ограничение
течении заболевания, он может привести к разви­ подвижности в поясничном отделе (симптом
тию аортальной недостаточности, а при вовлечении Шобера и др.); 4) ограничение дыхательных эк­
в процесс проводящей системы сердца — к полной скурсий грудной клетки; 5) банальный ирит или
АВ блокаде. Возможны фиброзирование верхних иридоциклит; 6) рентгенологические признаки
долей легких и хронический простатит. двустороннего сакроилеита.
Диагностика основана на анализе данных Если имеются четыре или пять первых кри­
анамнеза, физикального и рентгенологического териев, то диагноз подтверждается; если имеется
исследований, а также на исключении различных шестой критерий, то достаточно одного из пяти
механических причин болей в нижней части спи­ предыдущих.
ны, прочих спондилоартропатий и артритов. Ха­ Лечение должно быть систематическим и дли­
рактерен двусторонний сакроилеит (при болезни тельным. На первом этапе необходимо снять боль
Рейтера и других реактивных артритах он односто­ и воспаление. К долговременным целям терапии
ронний). Сакроилеит лучше всего виден на обзор­ относят предотвращение выраженных деформаций
ных рентгенограммах органов таза. Нечеткие гра­ скелета, трудовую и социальную реабилитацию.
ницы сустава, периартикулярное фиброзирование, Необходимо упитывать, что в основе заболевания
эрозии и сужение суставной щели — типичные лежат воспалительные изменения. С этой точки
рентгенологические характеристики сакроилеи- зрения важнейшим является использование Н ПВП,
та. Облитерация суставной щели происходит при особенно пиразолонового ряда (при обострении),
длительном течении болезни Бехтерева. Тогда же которые в последующем заменяются производны­
развивается восходящее поражение позвоночника ми индола (индометацин и др.). Актуально рассмот­
с формированием рентгенологической картины рение использования селективных ингибиторов
синдрома «бамбуковой палки». циклооксигеназы-2 нимесулида (нимесила, найза)
Типичные симптомы. по 0,1—0,2 2 раза в день. При отсутствии эффекта,
Симптом Шобера: определяют V пояс­ когда к тому же имеются явления полиартрита, при­
ничный позвонок, отмечают расстояние на 10 см меняются ГКС (преднизолон 15-20 мг/сут). В слу­
выше и заставляют человека максимально со­ чаях тяжелого течения с лихорадкой и висцеритами
гнуться вперед, после чего измеряют расстояние могут быть использованы иммунодепресснвные
между этими точками. У здорового человека дан­ средства (имуран, циклофосфамид, хлорбутин).
ное расстояние увеличивается на 4 см. При отсутствии эффекта рекомендуют внут­
Симптом Отта определяет подвижность рисуставное введение гидрокортизона (по 125 и
грудного отдела: находят I грудной позвонок, за­ 50 мг в крупные и средние суставы), а также других
Подагра 489

препаратов .щштельного действия (кеналог по 40 и шс всего проводить с участием физиотерапевта.


20 мг соответственно). При наличии выраженного Для каждого больного следует подбирать индиви­
полиартрита с сильными болями и припухлостью к дуальную программу упражнений. Прекрасный
НПВП иногда добавляют преднизолон (15—20 мг) эффект нередко дает плавание. Из-за высокой
на короткое время). вероятности рестриктивного поражения легких
При очень высокой активности болезни и не­ нужно приложить все усилия, чтобы помочь боль­
эффективности лечения можно проводить пульс- ному бросить курение.
терапию лреднизолоном (вводится в/в капельно Существенное значение имеет санаторно-ку­
1 г преднизолона 1 раз в день в течение 3 дней). рортное лечение — радоновые и сероводородные
Для расслабления мышечного спазма назна­ ванны, грязевые аппликации (курорты Пяти­
чают изопретан по 0,25 г 2—3 раза в день, скута- горск, Цхалтубо, Евпатория, Одесса и др.).
мил-С по 1 таблетке 3 раза в день, а также массаж Прогноз при болезни Бехтерева серьезный,
мышц спины. так как, несмотря на лечение, изменения поз­
Хороший эффект в сочетании с противовос­ воночника и суставов медленно нарастают. При
палительными средствами дают методы физичес­ тяжелом течении заболевания встречают пере­
кой терапии (ультразвук, индуктотерапия и пр.). ломы позвоночника, заболевания сердца, легких
Обязательной на этом фоне является ежедневная и других органов, что может укорачивать жизнь
ЛФК. Целью физических упражнений является больных. Но даже систематическое лечение поз­
сохранение правильной осанки и объема движе­ воляет, к сожалению, только задержать прогрес-
ний, а также функции легких. Реабилитацию луч- сирование болезни.

7.8. ПОДАГРА
Подагра — хроническое заболевание, связан­ Причины повышенного биосинтеза пуринов:
ное с нарушением обмена мочевой кислоты, по­ ~ наследственные факторы (снижение активнос­
вышением содержания ее в крови и отложением ти гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
высокая активность фосфорибозилтрансферазы; де­
в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов), фицит глюкозо-6-фосфата);
что клинически проявляется рецидивирующим — нозологические формы и клинические синдро­
острым артритом и образованием подагрических мы: усиление обмена нуклеотидов (истинная поли-
узлов — тофусов. По МКБ-10-М10 — подагра. цитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хрони­
Эпидемиология. В США и Европе страдают 2% ческие лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия,
жителей, причем среди мужчин в возрасте 55—64 лет гемоглобинопатии, лернициозная анемия и др.); опу­
подагрой болеют 4—6%. В нашей стране подагра выяв­ холи; псориаз и псориатический артрит; системная
лена у 0,1% населения; вероятно, истинный процент красная волчанка, системная склеродермия: гипер-
выше, так как диагностируется подагра поздно. Боле­ паратиреоз; ожирение; болезнь Гоше; инфекционный
ют чаще мужчины (5,5:1) в возрасте старше 40 лет, но мононуклеоз; гипоксия тканей;
встречается она и в молодом возрасте. Заболеваемость — лекарства, диета и хронические интоксикации:
подагрой во всем мире растет. этанол; диета с большим содержанием пуринов; фрук­
тоза; никотиновая кислота; цитотоксические препара­
Этиология. Содержание мочевой кислоты в крови ты; варфарин; этиламин-1,3,4-тиадиазол.
может повышаться под влиянием различных факто­ Причины замедления выведения мочевой киаюты
ров, как внутренних, так и внешних. Эти факторы спо­ почками:
собствуют либо увеличению образования эндогенных — нозологические формы и клинические синдро­
пуринов, либо замедлению их выделения почками. С мы: хроническая почечная недостаточность; заболе­
этих позиций выделяют два типа гиперурикемии — ме­ вания почек с преимущественно интерстициальными
таболический и почечный. и канальцевыми нарушениями (поликистоз почек,
Метаболический тип характеризуется повышением анальгетическая нефропатия, гидронефроз); свинцо­
синтеза эндогенных пуринов при наличии высокой ури- вая нефропатия; обезвоживание; диабетический ке-
козурии и нормальном клиренсе мочевой кислоты. На­ тоацидоз; гиперпродукция молочной кислоты; пре-
против, при почечном типе наблюдается низкий клиренс экламисия; ожирение; гиперпаратиреоз; гипотиреоз;
мочевой кислоты и, следовательно, нарушение выделе­ саркоидоз; хроническая бериллиозная интоксикация;
ния мочевой кислоты почками. Представленные типы — лекарства и хронические интоксикации: тиази-
гиперурикемии имеют первостепенное значение в вы­ довые диуретики; циклоспорин; низкие дозы салици-
боре противоподагрических модифицирующих болезнь латов; противотуберкулезные препараты (пиразина-
препаратов, используемых в терапии этого заболевания. мид); этанол; леводопа.
490 Часть 7. Ревматические болезни

Патогенез. Длительная гиперурикемия возникает физов костей или крупные эрозии, разрушающие
вследствие первичных нарушений обмена пуринов. кортикальный слой кости, но во многих случаях
Повышается выделение мочевой кислоты почками, что они отсутствуют.
может привести к отложению уратов в тканях почек и Лабораторные данные. Важнейшее —
возникновению различных патологических процессов. гилеурикемия (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и
Гиперурикемия ведет к отложению мочевой кислоты в
других тканях и суставах. Ураты натрия проникают в 0,36 ммоль/л у женщин). Во время острого при­
синовиальную жидкость, откладываются в сумках, су­ ступа выявляются лейкоцитоз и острофазовые
хожильных влагалищах. Урат натрия через хрящ про­ реакции.
никает в эпифиз» в субхондральное пространство и Критерии диагностики: 1) повышение
там накапливается в виде конгломератов. Происходит содержания мочевой кислоты (выше 0,42 ммоль/л
атрофия костного вещества. В основе артрита лежит у мужчин и 0,36 ммоль/л у женшин); 2) тофусы;
повреждение синовиальной оболочки кристаллами 3) кристаллы урата натрия в синовиальной жид­
игольчатого вида, которые, проникая в нее, вызыва­ кости; 4) острые приступы артрита, возникающие
ют воспаление. Кроме того, в синовиальной жидкости внезапно, с полной ремиссией в течение 1-2 нед.
кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, ко­
торые фагоцитируют их. Вследствие этого фагоцито­ Диагноз подагры устанавливается при наличии
за возникает в конечном счете гибель нейтрофилов, двух критериев. Менее распространены диа-
выделяются лизосомальные ферменты, что запускает гностические критерии подагры, предложенные
всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение Американской коллегией ревматологов в 1977 г.,
синовиальной оболочки. которые скорее характеризуют острый воспали­
Клиническая картина. Наиболее типичное на­ тельный артрит или его рецидивирующие атаки,
чало — острый подагрический приступ. В класси­ нежели подагру в целом. Согласно этим критери­
ческом виде это поражение I плюснефалангово- ям, достоверный диагноз ставится при наличии 6
го сустава. Вспышка острого артрита может быть из 12 признаков: более одной атаки острого артри­
спровоцирована приемом алкоголя (увеличивается та; развитие максимально острого воспалительно­
гиперурикемия), травмой, инфекцией, стрессо­ го процесса в течение первых суток; моноартрит;
вым состоянием. Может иметь значение нагрузка покраснение кожи над пораженным суставом;
пищевыми продуктами, содержащими большое боль или опухание первого плюснефалангового
количество пуринов (печень, почки, телятина, мо­ сустава; асимметричное поражение первого плюс­
лодая баранина). Приступ начинается внезапно, нефалангового сустава; асимметричное пораже­
часто ночью, возникают резчайшие боли, иногда ние суставов предплюсны; наличие образований,
настолько сильные, что прикоснуться к суставу напоминающих тофусы; асимметричное опухание
нельзя; сустав очень быстро отекает, становится си­ в пределах сустава (рентгенологический признак);
нюшно-багровым, функция его резко нарушается. субкортикальные кисты без эрозий; гиперурике­
мия; стерильная суставная жидкость.
Приступ обычно длится недолго, но он для больно­
го может быть очень тяжел по силе болевого ощу­ Течение. Выделяют следующие варианты:
щения. Через 2—3 дня боли резко уменьшаются. 1) легкое, когда приступы артрита повторяются
Приступы начинают повторяться, в процесс только 1—2 раза в год и захватывают не более двух
вовлекаются другие суставы, появляются отло­ суставов; 2) среднетяжелое, с частотой приступов
жения уратов (тофусы) на кистях рук, развива­ 3—5 раз в год, с поражением двух — четырех сус­
ется полиартрит, включающий в себя не только тавов, умеренно выраженной костно-суставной
плюснефалангоые суставы, но и крупные суста­ деструкцией, множественными крупными тофу-
вы (коленные, локтевые, плечевые). Поражение сами и наличием выраженной нефропатии.
крупного сустава вызывает реакцию окружающих Прогноз. В большинстве случаев подагра мно­
тканей. Обычно при этом возникает отек, гипе­ гие годы протекает легко. В более тяжелых случа­
ремия кожи; так как в этих ситуациях у больного ях (при массивных тофусах и разрушении суста­
имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это вов, при развитии подагрической нефропатии) в
вместе взятое напоминает картину флегмоны. течение нескольких лет наступает инвалндизация
При подагре могут поражаться внутренние больных. Продолжительность жизни зависит от
органы. Особенно опасна подагрическая нефро- поражения почек и ССС.
патия, которая включает различные процессы Лечение. Диете при подагре придают наиболь­
(тофусы в паренхиме почек, уратные камни, ин- шее значение по сравнению с другими ревмати­
терстициальный нефрит, гломерулосклероз, ар- ческими болезнями. Она предусматривает сни­
териолосклероз с развитием нефросклероза), ко­ жение общего калоража пищи, тем более что при
торые могут приводить к ХПН. подагре обычно наблюдается повышенная масса
Диагностика. Рентгенологически типич­ тела. Необходимо уменьшить поступление в орга­
ными считаются «штампованные» дефекты эпи­ низм экзогенных пуринов и животных жиров.
Подагра 491

Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты (МКБ), вторичной подагре. Основной препа­
почками. Крайне осторожно следует подходить рат— аллопуринол (милурит). Суточная доза
к употреблению любых алкогольных напитков, 300—600 мг. Снижение уровня мочевой кислоты до
включая пиво и красное вино. Исключают из пи­ нормы обычно происходит за 2—3 нед. Далее при­
щевого рациона печенку, почки, жирные сорта нимается поддерживающая доза (100—200 мг/сут).
мяса, мясные бульоны, копчености, горох, бобы, Назначение аллопуринола чревато развитием не-
чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, фротоксической реакции.
сельдь. Следует ограничить потребление мяса до Урикозурические средства назначают при
2-3 раз в нед, при этом лучше употреблять его в суточной экскреции мочевой кислоты менее
отварном виде. 2,7 ммоль (менее 450 мг), при непереносимости
Сочетание строгой диеты с длительным при­ аллопуринола. Эти средства противопоказаны
менением противоподагрических препаратов, а при метаболическом типе подагры, при малом
также активное воздействие на заболевания, ко­ объеме выделяемой мочи, при почечных кам­
торые повышают содержание мочевой кислоты в нях любого типа. К препаратам данной группы
крови, способны существенно замедлить темпы относятся:
прогрессирования костно-хрящевой деструкции, — пробенецид (бенемид) — таблетки по 0,5 г;
предупредить дальнейшее формирование тофусов суточная доза 1,5-2г; препарат несовместим с са-
и сохранить функциональное состояние опорно- лицилатами;
двигательного аппарата и почек. — сульфинпиразон (антуран)— суточная доза
При лечении острого приступа подагры наи­ 400—600 мг; обладает дезагрегантным действием
большим эффектом обладает колхицин — пре­ (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом);
парат, угнетающий миграцию лейкоцитов, — кетазон — таблетки по 0,25 г; эффективная
затрудняющий фагоцитоз кристаллов уратов, за­ доза— 1 г, поддерживающая— 0,25г, обычно
держивающий дегрануляцию лизосом. Препарат 1 таблетка в сутки.
противопоказан при беременности, тяжелой по­ Существует препарат с комбинированным
чечной и печеночной недостаточности. Побочные действием (ингибитор синтеза мочевой кисло­
действия — расстройства пищеварения (понос, ты и урикозурическое средство) — алломарон:
рвота). Назначается по 2 таблетки (в 1 таблетке в 1 таблетке содержится ОД г аллопуринола и 0,02 г
0,0005 г) каждые 2 ч. 2-й и 3-й дни — 2 таблетки; бензбромарона. Суточная доза— 1 таблетка в
4-й день — 1 таблетка вечером; следующие дни — день после еды, запивать небольшим количеством
1 таблетка вечером с ужином. Хроническая подаг­ жидкости, в тяжелых случаях можно принимать до
ра*. 1 таблетка вечером с ужином. 3 таблеток в день. При нефролитаазе необходимо
Ддя снятия острых болей — кеторол (мощный поддерживать достаточный диурез (до 1,5 л).
ненаркотический аналгетический препарат) в/м Применяются плазмаферез, гемосорбция,
по 2 мл (30 мг) каждые 4—6 ч. хирургические методы удаления отложений мо­
Используются НПВП: бутадион (суточная чевой кислоты в мягких тканях и артропласти-
доза до 800 мг, стандартно 300-450 мг); индомета- ка. Значительно облегчает самочувствие физио­
адн (метиндол; суточная доза 450 мг); напроксен терапия.
(суточная доза 750 мг), НПВП нового поколения Составной частью комплексной терапии подаг­
(ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид ры являются ощелачивающие препараты и ощела-
(найз) в таблетках по 100 мг 2 раза в сут до еды). чивающие растворы, которые способны снизить
В тяжелых случаях можно воспользоваться риск развития нефропатии и, в частности, моче­
ГКС, лучше введением преднизолона внутрь сус­ каменной болезни. К этим препаратам относят­
тава (100 мг в крупный, 50 мг в средний и 25 мг в ся магурлит, блемарен и уралит. Их применение
мелкий сустав). должно регулярно контролироваться показателем
После снятия острого приступа лечение про­ рН мочи. Помимо этих средств, можно принимать
должается длительно. Необходимо продолжать питьевую соду 2—4 г в день или щелочные мине­
соблюдение диеты. ральные воды.
Препараты, непосредственно влияющие на Профилактика. Актуальны выявление бес­
обмен мочевой кислоты, оказывают урикодепрес- симптомной гиперурикемии у родственников
сивное либо урикозурическое действие. больных подагрой и ее коррекция диетически­
Ингибиторы синтеза мочевой кислоты ис­ ми мероприятиями или при большой ее вели­
пользуют при метаболическом типе подагры с вы­ чине применение аллопуринола для предуп­
раженной гиперурикемией (более 0,6 ммоль/л), реждения развития острого подагрического
с наличием тофусов, при уратной нефропатии приступа.
492 Часть 7, Ревматические болезни

7.9. ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА), иногда его называют де­ происходит компенсаторное разрастание хряща, за
формирующий остеоартроз, — дегенеративно- которым следует его окостенение и образование осте­
дистрофическое заболевание суставов, характе­ офитов.
ризующееся первичной дегенерацией суставного Доказано, что предрасположенность к узелковой
хряща с последующими изменениями суставных форме артроза с поражением многих суставов переда­
ется по наследству. У женщин, мать которых страдала
поверхностей и развитием краевых остеофитов, этой формой артроза, риск заболеть повышен. Большое
что приводит к деформации суставов. значение в развитии ОА имеют иммунные нарушения.
Эпидемиология. ОА— наиболее распространен­ Разрушение протеогликанов хряща сопровождается
ное заболевание суставов. На долю ОА приходится до развитием иммунных реакций клеточного и гумораль­
60-70% всех ревматических болезней. ОА болеет око­ ного типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и
ло 10% населения всех возрастов. Частота ОА с возрас­ В-лимфоцитов проявляется повышенной выработкой
том увеличивается: среди лиц старше 50 лет частота лимфокинов и образованием иммунных комплексов, а
ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до также, возможно, образованием аутоантител к хряще­
97-100%. вой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приво­
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте дит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки,
40-60 лет, хотя в последнее время отмечается некото­ патологическому изменению синовиальной жидкости,
рое «омоложение» болезни. нарушению питания хряща. Выработка неполноценной
Этиология. ОА не является только следствием ста­ синовиальной жидкости поддерживает прогрессирова­
рения человека. На развитие и прогрессирование ОА ние дегенеративных изменений в суставном хряще.
влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установ­ Важную роль в развитии катабол ических процессов
лено большое этиологическое значение механических в хряще при ОА играют «провоспалительные» цитоки-
факторов, т, е. несоответствие между механической ны, особенно интерлейкин I (IL-I) и туморнекротизи-
нагрузкой, падающей на суставную поверхность хря­ рующий фактор-а (ТНФ-а), которые активизируют
ща, с его возможностью сопротивляться при нагрузке. ферменты, принимающие участие в протеолитичес-
В частности, отмечено значение физической перегруз­ ком повреждении хрящевой ткани. ОА развивается
ки при тяжелой работе на определенные суставы у ра­ при условии превышения катаболизма (разрушения)
бочих различных профессий, при травматизации сус­ хрящевой ткани над ее синтезом. Полагают, что колла-
тавов у спортсменов. В других случаях нагрузка может генолитические ферменты (металлопротеиназа-1,8,13)
оставаться нормальной, но могут меняться физико- способствуют деструкции хряща.
химические свойства хряша. Это возможно при трав­ Синовиальная оболочка вследствие раздражения
ме, контузии, нарушении субхондрального кровообра­ ее попавшими в синовиальную жидкость фрагментами
щения, при различных воспалительных изменениях в хряща воспаляется. Возникает ограниченный реактив­
суставах — артритах, при метаболических и эндокрин­ ный синовит. Повторяющийся небольшой реактивный
ных нарушениях или наследственных особенностях. синовит приводит к фиброзу синовиальной оболочки.
Другим видом физической перегрузки, падающей Клиническая картина. В развитии остеоартроза
на хрящ, является неравномерное распределение на­ выделяют три стадии, различающиеся по клини­
грузки по всей поверхности хряща. Она происходит ческим проявлениям, рентгенологической и мор­
из-за нарушения конгруэнтности суставной поверх­
ности. Это может произойти при врожденных анома­ фологической картине.
лиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей Первая стадия характеризуется тем, что пато­
суставов. логические изменения локализуются внутрисус-
Патогенез. Под влиянием повышенного давления тавно, выражены незначительно, это и определя­
в хряще нарушаются функции хондроцитов, которые ет клиническую симптоматику.
вырабатывают неполноценные протеогликаны. При Пациенты жалуются на боль, связанную с на­
гибели хондроцитов выделяются протеолитические грузкой и проходящую в покое. Подвижность в
ферменты, которые, в свою очередь, воздействуют на
протеогликаны хряща. Нарушается структура колла- суставе практически не ограничена, хотя при иссле­
геновых волокон, что вместе с изменением протео- довании тазобедренного сустава выявляют ограни­
гликанов ведет к разволокнению хряща и отделению чение внутренней ротации, а в коленном — перераз­
фрагментов, которые попадают в суставную полость. гибание. Пальпация области сустава безболезненна.
Уменьшение амортизационных свойств хряша приво­ Трудоспособность не снижена. Функция сустава
дит к увеличению давления на эпифизы и уплотнению нарушается только при обострении процесса. Од­
их субхондральной части (субхондральный остеоскле­ нако больной щадит сустав, поэтому развивается
роз). В области субхондрального остеосклероза возни­ легкая атрофия околосуставных мышц.
кает артериальная и венозная гиперемия. Нарушения
кровообращения в конечном счете ведут к образова­ При рентгенологическом исследовании об­
нию дефектов костной ткани в этих областях, т. е. об­ наруживают незначительное сужение и неравно­
разуются кисты. В периферических участках сустав­ мерность суставной щели, нередко выраженные
ной поверхности, которые лучше васкуляризированы, краевые разрастания, признаки склерозирования
Остеоартроз 493

замыкательных пластинок. Конфуэнтность сус­ значительного разрушения суставного хряша,


тавных поверхностей не нарушена. В случае при­ менисков, связок. Суставные поверхности, а так­
соединения реактивного воспаления суставная же костные краевые разрастания соприкасаются
щель может быть расширена. Ранние деструктив­ между собой иногда на всем протяжении, но чаше
ные изменения в поверхностной зоне суставного в наиболее нагружаемых местах. Форма суставной
хряша диагностируются с помощью артроскопа. поверхности и впадины меняются за счет разру­
Вторая стадия. В этой стадии к внутрисустав­ шения хряща и костных краевых разрастаний.
ным патологическим изменениям присоединя­ Кроме остеофитов обнаруживаются и само­
ются экстраартикулярные. стоятельные костные образования, возникшие
Боль в суставе становится постоянной, хотя вследствие оссификации отдельных участков пе-
уменьшается в покое, но полностью не проходит. риартикулярныхтканей и суставной капсулы. Этот
При пальпации определяется болезненность не толь­ процесс чаще наблюдается в области тазобедрен­
ко в проекции суставной щели, но и параартшуляр- ного, коленного и межфаланговых суставов кисти.
ных областях. Подвижность в суставе ограничивает­ Наблюдается выраженный склероз сочленяющих­
ся, но объем достаточен для самообслуживания. ся костей, видны кистевидные полости.
В суставе формируется контрактура экстрасус­ Таким образом, клинические проявления ос­
тавного характера, поддающаяся активному кон­ теоартроза включают три группы факторов: ин-
сервативному лечению. Развивается выраженная траартикулярные, экстраартикулярные, измене­
атрофия мышц, окружающих сустав, чаще всего ния организма в целом.
осуществляющих движение в суставе. Сущест­ 1. Интраартикулярные факторы —на­
венно страдает функция сустава, снижается тру­ рушения анатомо-биомеханических взаимоотно­
доспособность, это заставляет больных сменить шений в суставе (подвывих, дисконгруэнтность
профессию или выходить на инвалидность. суставных поверхностей и др.); реактивный си-
Рентгенологически выявляются значительное новит, внутрикостная ишемия или повышение
сужение суставной щели (более чем наполовину внутрикостного давления; прорыв субхондраль-
по сравнению со здоровым суставом), инконгру- ной кисты в полость сустава.
энтность суставных поверхностей. 2. Э к с т р а а р т и к у л я р н ы е факторы —
Обнаруживаются склероз замыкательных формирование контрактур, болевые рефлекторно-
пластин в области деструкции хряща, появление компрессионные ангиопатии, нейродистрофичес-
очагов остеопороза и склероза в костной ткани. кий синдром, периартикулярные обызвествления.
Наблюдаются большие краевые костные разрас­ 3. Изменения в организме, связанныес
тания как в суставной впадине, так и суставной длительным хроническим течением остеоартроза,
головке. Намечается изменение формы сочленя­ определяются истощением адаптационных меха­
ющихся поверхностей, хотя на этой стадии забо­ низмов и развитием астенизации с соответствую­
левания оно выражено незначительно. щими клиническими проявлениями.
Третья стадия. Характеризуется тем, что наря­ Одним из важных, можно даже сказать опреде­
ду с выраженными интра- и экстраартикулярными ляющим симптомом остеоартроза является боль.
изменениями наблюдаются общие нарушения, яв­ Суставная боль имеет рефлекторную природу.
ляющиеся результатом ответа организма на хрони­ Боль, связанная с движением сустава, указы­
ческий стресс, вызванный заболеванием. вает на ее механический характер, особенно если
Больные жалуются на постоянную боль, уси­ она усиливается при функциональной нагрузке и
ливающуюся при движениях. Пальпация сустава быстро уменьшается после окончания.
и прилегающих к нему тканей резко болезненна. Боль в покое или более сильная боль в нача­
Подвижность в суставе существенно ограниче­ ле движения указывает на выраженный воспали­
на, иногда до качательных движений. Развивают­ тельный компонент.
ся стойкие контрактуры за счет внутрисуставных Боль ночная, являясь тяжелым изматываю­
изменений. Выраженные экстрасуставные и вер- щим симптомом, указывает на внутрикостную
теброгенные наслоения создают сложности при гипертензию или аваскулярный некроз.
клинической диагностике. Резко выражена атро­ Боль постоянная (днем и ночью) характерна
фия околосуставных мышц. Функция сустава на­ для метастазов опухоли в кость. Боль в суставе мо­
столько нарушается, что больные вынуждены поль­ жет быть связана не только с болезнью собственно
зоваться костылями, тростью, коляской и т. д. суставов, но и при общих заболеваниях (диабет,
Несмотря на выраженные внутри- и экстра­ инфекционные болезни и др.), а также с неблаго­
суставные изменения, необходимо помнить, что приятными метеорологическими условиями.
остеоартроз не приводит к анкилозу сустава! Диагностика. В качестве диагностических
Рентгенологические методы исследования критериев остеоартроза коленного сустава, в наи­
выявляют резкое сужение суставной щели за счет большей мере отражающих клинические пред-
494 Часть 7. Ревматические болезни

ставления об этом заболевании, используются Наряду с рентгенологическими методами диа­


критерии М. Lequene. гностики в последние годы все большее значение
1. Ограничение и (или) болезненность при приобретает артроскопия, которая позволяет де­
пассивном сгибании коленного сустава. тально изучить поверхностную морфологию хря­
2. Сужение щели бедренно-большеберцового ща и уточнить диагноз с помощью проведения
или бедренно-надколенникового суставов. прицельной биопсии.
3. Остеофиты и/или субхондральный склероз, Магнитно-резонансная томография (МРТ)
субхондральные кисты. является одним из самых современных методов
Диагноз устанавливается при наличии всех трех исследования. Данная методика обладает целым
признаков и исключении следующих заболеваний: комплексом достоинств: хорошее контрастиро­
ишемический некроз кости, костная болезнь Пед- вание мягких тканей, свободный выбор плоскос­
жета, хондрокальциноз (пирофосфатная артропа- ти изображения, трехмерный характер получае­
тия), гемохроматоз, охроноз, гемофилия, артриты, мой информации, отсутствие лучевой нагрузки
инфекции сустава (в том числе туберкулез), сустав и артефактов от костных структур, воздуха. МРТ
Шарко (нейроартропатия), пигментный виллезо- обеспечивает контрастность в изображении хря­
нодулярный синовит, хондроматоз. щевого слоя, позволяет идентифицировать по­
Поражение дистальных межфаланговых сус­ верхностные изменения различных размеров и
тавов кисти (узелки Гебердена) — третья харак­ отклонения в обмене веществ.
терная локализация остеоартроза. Плотные, Лабораторные данные. Клинический и рентге­
величиной с горошину, иногда болезненные нологический методы являются основными при
при пальпации, обычно множественные узелки обследовании больных ОА. Биохимические иссле­
встречаются чаще у женщин в период менопаузы дования сыворотки крови, мочи, синовиальной
на пальцах кистей. Они обусловлены костными жидкости могут дать дополнительные сведения,
краевыми остеофитами. У 50% больных с гебер- имеющие значение для диагностики патологиче­
деновскими узелками отмечается аналогичное ских состояний в суставе и оценки эффективнос­
поражение проксимальных межфаланговых сус­ ти лечебных мероприятий. С их помощью нельзя
тавов— узелки Бушара. Они располагаются по дифференцировать стадии остеоартроза.
боковой поверхности сустава, отчего палец при­ Маркеры деградации суставного хряща оп­
обретает веретенообразную форму. ределяются в синовиальной жидкости, сыворот­
Классификационные критерии остеоартроза ке крови, моче. Самые достоверные сведения
суставов кисти. получают при анализе синовиальной жидкости.
Боль, ломота или скованность в кисти и 3 или В ней при ОА обнаружено увеличение содержания
4 следующих признака: протеогликанов, появляются протеиназы и их ин­
•увеличение (твердое по плотности) объема гибиторы. Системными механизмами воспаления
двух или большего числа суставов (из 10 прини­ объясняется повышение в сыворотке крови кон­
мающихся во внимание); центрации С-реактивного белка (СРБ) и других
•увеличение (твердое по плотности) объема воспалительных маркеров при ОА. Увеличивается
двух или большего числа дистальных межфалан­ содержание мукопротеидов, общего белка, причем
говых суставов; к о л и ч е с т в о альбуминов не изменяется.

• припухлость менее трех пястно-фаланговых Иммунологические маркеры выявляются в


суставов; сыворотке крови. Появляются антитела к колла­
•деформация как минимум одного из 10 при­ гену хряща и белкам, входящим в состав мембра­
нимающихся во внимание суставов. ны хондроцитов.
Принимаются во внимание II и III дистальные Течение О А длительное, хроническое, без рез­
межфаланговые суставы, II и III проксимальные ко выраженных обострений, с медленным нарас­
межфаланговые суставы и I пястно-фаланговые танием симптомов. Деформация суставов про­
суставы обеих кистей. грессирует постепенно с относительно малым
Наиболее значимым в диагностике ОА является ограничением функции (кроме коксартроза).
рентгенологическое исследование опорно-двига­ При выраженном ОА может возникать «блокада»
тельного аппарата. В настоящее время выделяются: сустава (невозможность движения из-за ущемле­
1. Обязательные рентгенологические симпто­ ния отделившегося фрагмента хряща между сус­
мы: сужение R-суставной щели; остеофиты; суб­ тавными поверхностями), которая по истечении
хондральный остеосклероз. нескольких минут исчезает.
2. Необязательные рентгенологические симп­ Лечение Терапевтическая тактика при ОА со­
томы: околосуставной краевой дефект костной стоит из трех компонентов:
ткани; субхондральные кисты; внутрисуставные 1. Механическая разгрузка пораженных суставов.
обычвестиленные хондромы. 2
Купирование синовита.
Остеоартроз 495

3. Предотвращение прогрессирования забо­ Лекарственные препараты, применяемые для


левания. блокад: анестетики (новокаин, лидокаин, триме-
Проводится лечение противоартрозными пре­ каин), противовоспалительные средства (несте­
паратами; роидные и стероидные противовоспалительные
1. Симптоматические препараты быстрого дейс­ препараты), рассасывающие медикаменты (ли-
твия (НПВП и ненаркотические анальгетики). даза), коктейли (пример: новокаин, витамин В[2,
2. Симптоматические препараты медленного реланиум, дексаметазон, лидаза).
действия или препараты, модифицирующие при­ Механизм действия блокад может быть аналге-
знаки заболевания (хондроитин сульфат, глюкоза- зирующим, противовоспалительным, рассасываю­
мин сульфат, препараты глюкуроновой кислоты). щим, трофостимулирующим, миорелаксируюшим.
3. Препараты, модифицирующие структуру Техника выполнения блокад широко освеще­
хряща. на в учебниках, руководствах, справочниках.
У больных с умеренными непостоянными бо­ Лечение модифицирующими средствами. Коро
лями без признаков воспаления можно использо­ кая справка. В последнее десятилетие для лечения
вать ненаркотические анальгетики (парацетамол ОА применяются препараты, которые получили
до 4 г/сут). Если боли сочетаются с признаками вос­ название «хондропротекторы». Это препараты, в
паления, показано применение НПВП (диклофенак состав которых входят естественные компоненты
в дозе 75-100 мг/сут, мелоксикам — 7,5 мг/суг, ни- матрикса хряща. Хондропротекторы способны
месулид — 200 мг/суг, рофекоксиб — 12,5 — 25 мг влиять на метаболизм хрящевой ткани, замедлять
J раз/суг, тясбрекс — 100—200 мг/сут). Показана или препятствовать ее разрушению, обладают
местная терапия НПВП в виде кремов, гелей и т. д. противовоспалительными свойствами, уменьша­
Ксефокам — это препарат с выраженным ан- ют боль, улучшают подвижность сустава.
тиангинальным действием за счет сочетания про­ Основными хондропротекторами являются
тивовоспалительных эффектов НПВП и сильного глюкозамин (ГКЗ) и хондроитин сульфат (ХТС).
обезболивающего действия, сопоставимого с опи­ Они являются естественными компонентами сус­
атами (см. раздел лечения РА). Еще одним базис­ тавного хряща, входят в состав протеогликанов и
ным препаратом является артепарон. Это синтети­ гликозаминогликанов хрящевой ткани. Важней­
ческий препарат — комплекс мукополисахаридов шим этапом патогенеза остеоартроза является
с насыщением сульфатом. Вводится в/м по 1 ампуле формирование протеогликановой недостаточнос­
2 раза в нед в течение 8 нед, затем частота введения ти, заключающейся в деполимеризации белково-
уменьшается до 2 раз в мес, и так в течение года. полисахарадных комплексов с образованием бо­
Для воздействия на дистрофические процессы лее мелких соединений, которые покидают хрящ.
используют такие препараты, как анаболические При этом также нарушается функция хондроци-
гормоны, АТФ и пр. тов, они синтезируют менее стабильные проте-
При неэффективности НПВП иногда исполь­ огликаны, развивается утрата физиологических
зуют внутрисуставные введения некоторых ГКС, в свойств хряща, что сопровождается образовани­
частности гидрокортизона или кеналога. Использу­ ем в хряще эрозий и трещин.
ется также внутрисуставное введение ингибиторов ГКЗ при пероральном приеме хорошо всасы­
протеолитических ферментов— тразилола (конт- вается (ГКЗ сульфат— до 80%, ГКЗ гидрохло­
рикала) — по 25 000 ПЕ 2-5 инъекций. Инъекции рид— до 95% за счет лучшей растворимости),
показаны только для снятия острых явлений. после прохождения печени в кровь поступает
Блокады. Боль при остеоартрозах носит реф­ около 20—25% препарата. Установлено, что под
лекторный характер, поэтому для ее прекращения действием ГКЗ происходит усиление анаболи­
необходимо разомкнуть дугу болевого рефлекса ческих и ослабление катаболических процессов,
либо на уровне рецепторов, находящихся в интра- стимуляция синтеза протеогликанов и коллагена,
параартикулярных, или мышечно-фасциальных повышение продукции компонентов внеклеточ­
тканях, либо на проводниковом уровне (нервные ного матрикса, при этом свойства гликозаминог­
ветви, стволы, сплетения, корешки). ликанов и протеогликанов нарушаются. Повы­
Диагностическо-лечебные блокады выполня­ шение синтетической активности хондроцитов
ются в позвоночной области с целью выявления сопровождается ингибированием хондролизиса,
роли вертеброгенного фактора в формировании обусловленным торможением активности хонд-
боли. При выполнении лечебных блокад лекарст­ ролитических протеиназ (коллагеназ и др.). ГКЗ
венные средства или их смеси вводят внугрисус- проявляет умеренное противовоспалительное
тавно, в параартикулярные, мышечные ткани, действие на различных моделях воспаления.
нервные анатомические образования (рецепто­ ХТС образуется в организме из глюкозами-
ры, нервные ветви, стволы, сплетения, узлы, ко­ на, его молекула в 100-200 раз больше своего
решки, эпидуральное пространство). предшественника. Полианионная молекула ХТС
496 Часть 7. Ревматические болезни

является неотъемлемой частью аггрекановой •Для внутрисуставных уколов («смазки»):


структуры и ответственна за ячеистые и физико- остенил, ферматрон и др.
химические свойства хряща. Кроме того, ХТС ДОНА-— ГКЗ 1,5 г, натрия хлорид, аспартам,
служит основой для синтеза гиалуроновой кис­ сорбитол, кислота лимонная, карбовакс 4000 —
лоты, обеспечивающей смазку, необходимую для 1,5 г — пакетики (20). Внутрь по 1 пакетику (1—5 г)
функционирования суставов. Препарат проника­ 1 раз/сут в течение 6 нед. Перед применением со­
ет в матрицу хондроцитов человека, стимулирует держимое пакетика растворяют в 200 мл воды и
синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов принимают за 20 мин до еды. Курс лечения мож­
и ингибирует действие протеолитических фер­ но повторять с интервалом 2 мес. Раствор для в/м
ментов, значительно снижает активность хондро- введения 1 мл 1 амп., содержит 200 мг 400 мг ГКЗ
итиназы в синовиальной жидкости. ХТС обладает (прочие ингредиенты: натрия хлорид, лидокаина
выраженным тропизмом к тканям, богатым гли- гидрохлорид, вода д/и) в комплекте с растворите­
козаминогликанами и, в частности, к суставному лем (диэтаноламин 24 мг, вода д/и до 1 мл — амп.
хрящу. ХТС может препятствовать образованию 6 шт.). В/м вводят по 1 ампуле (400 мг) 3 раза в нед
фибриновых тромбов в синовиальном и субхонд- в течение 4—6 нед. Перед применением содержи­
ральном микроциркуляторном русле ввиду своей мое 1 ампулы (2 мл) развести прилагаемым рас­
структурной близости к гепарину. творителем (1 мл) в одном шприце. В/м введение
Теоретические предпосылки дают основание можно сочетать с приемом препарата внутрь.
предполагать наличие синергизма у ХТС и ГКЗ в Мукосат (ХТС) — выпускается в капсулах, как
плане хондропротекторного эффекта. Повыше­ лиофилизат для приготовления раствора для в/м
ние клинической эффективности лечения остео- введения, раствора для в/м введения, в таблет­
артроза при добавлении ХТС к ГКЗ было отмече­ ках, покрытых оболочкой. Внутрь: взрослым — по
но в нескольких недавних работах. Оба препарата 0,75 г 2 раза в сут в течение первых 3 нед, затем —
способны благоприятно повлиять на метаболизм по 0,5 г 2 раза в день. Капсулы принимают, запивая
хряща, восстанавливая его структуру и нормали­ небольшим количеством воды. В/м: по 0,1 г через
зуя обмен. В конечном итоге эти хондропротекто- день; при хорошей переносимости дозу увеличива­
ры действительно оказывают защитное действие ют начиная с 4-го введения до 0,2 г. Курс лечения —
в отношении суставного хряща, препятствуют его 25—35 инъекций. Повторный курс — через 6 мес.
разрушению и способствуют (хотя бы частично) Терафлекс — комплекс хондропротекто-
его восстановлению. Благоприятные клинико- ров с отчетливым синергизмом действия (ГКЗ и
фармакологические свойства ГКЗ делают его пре­ ХТС) — выпускается в капе, и таблетках, покры­
паратом выбора для базисной терапии остеоартро- тых оболочкой. Принимается внутрь по 2 капсулы
за. Средняя эффективная суточная доза препарата 2—3 раза в сут. Длительность лечения — 1—2 мес.
не менее 1500 мг/сут. Лечение ГКЗ дает возмож­ При необходимости курс лечения повторяют.
ность получить эффект уже через 2-4 нед. Артрон комплекс (ХТС 500 мг и ГКЗ 500 мг) —
Применение ХТС вдозе 1000-1500 мгпоказа­ уникальный мощный комплекс хондропротекторов
но у пожилых больных при сопутствующем ате­ с отчетливым синергизмом действия. Схема при­
росклерозе, ожирении, нарушении липидного ема: внутрь, по 1-3 таблетки в день, запивая водой.
обмена, метаболическом синдроме, сопутствую­ Препарат характеризуется медленным и постепен­
щем сахарном диабете, благодаря наличию анти- ным началом действия и сохранением лечебного
тромботического гепариноподобного эффекта и эффекта в течение длительного времени после пре­
снижению уровня холестерина и липопротеидов. кращения приема. Курс лечения — не менее 6 нед;
Совместное применение ХТС и ГКЗ обеспе­ максимальное действие в течение 2—3 мес.
чивает более быстрое насыщение организма хонд- Остенил — содержит особую фракцию гиалу-
ропротекторами по сравнению с действием одного роната натрия (гиалуронан — гиалуроновая кис­
компонента, а также более выраженный клини­ лота в виде натриевой соли) высокой очистки,
ческий эффект. Продолжительность приема хон- получаемую путем бактериальной ферментации.
дропротекторов, учитывая особенности их дей­ Продукт не содержит животных белков, что сни­
ствия, должны быть не менее 12 нед. В то же время жает риск аллергической реакции, а узкий диа­
длительная — до 3 лет — терапия дает наилучшие пазон молекулярного веса помогает обеспечить
результаты. По клиническим показаниям вполне отсутствие легких, вызывающих воспаление,
оправдана может быть прерывистая схема лечения фрагментов гиалуроновой кислоты. В 1 шпри­
по 12—16 нед с перерывом на 8—10 нед. це содержится 20 мг 1% раствора гиалуроната
Хондропротекторы бывают: натрия в форме вязкоупругого изотонического
• В таблетках, капсулах, порошках: ДОНА, те- раствора для введения в полость сустава; 1 шт.
рафлекс и др. в упаковке. Вводится в больной сустав в общей
•Для внутримышечных уколов: ДОНА, Му- сложности 3—5 раз с интервалом в одну неделю.
косат и др. Можно лечить несколько суставов одновремен-
Остеопороз 497

но. В зависимости от степени тяжести заболева­ твора в стерильный, стеклянный шприц одно­
ния сустава (далее не видно) лечения может под­ кратного применения со специальным защитным
держиваться при помощи пяти инъекций более резиновым колпачком и резьбой для плотного
шести месяцев. Цикл лечения при необходимости соединения с муфтой инъекционной иглы, что
можно повторить. При наличии выпота в полость исключает утечку препарата в момент введения в
сустава рекомендуется сделать пункцию выпота, полость сустава.
обеспечить покой для сустава, а также приклады­ При ОА показано санаторно-курортное лече­
вать пакет со льдом и/или делать внутрисуставные ние, в частности, бальнео- и грязелечение, фи­
инъекции кортикостероидами. Через два—три дня зиотерапия. Большой популярностью пользуются
после этого лечение возобновляется. родоновые ванны, сульфатные ванны, такие ку­
Ферматрон — 1% раствор гиалуроната натрия рорты, как Цхалтубо, Пятигорск и др. Они обла­
с высоким молекулярным весом, фактически яв­ дают совершенно четким лечебным эффектом.
ляется аналогом синовиальной жидкости чело­ Хирургическое лечение применяют при тяже­
века. Введение ферматрона в пораженный сустав лых поражениях суставов, вызывающих сильные
разрывает ключевое звено развития артроза, про­ боли. При тяжелых коксартрозе и гонартрозе наи­
исходит воздействие именно на причину прогрес- лучшим методом является эндопротезирование.
сирования артроза. Имеет стойкий лечебный эф­ Профилактика. С детства — систематические
фект — 6 мес. и более после последней инъекции. занятия гимнастикой для укрепления связочно-
Для достижения эффекта обычно необходимо мышечного аппарата. Ортопедическая коррекция
4 инъекции с перерывом в 1 нед, хотя клиничес­ нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскос­
кие испытания показывают выраженное действие топие и пр.). Борьба с избыточной массой тела.
уже после 3-й инъекции. Выпускается готовым к Производственная гимнастика для уменьшения
употреблению, расфасовывается по 2,0 мл рас- влияния фиксированной позы во время работы.

7.10. ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз— системное заболевание ске­ позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки,
лета из группы метаболических остеопатии, ха­ однако можно и не обнаружить отклонений от нормы.
рактерными проявлениями которого являются Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой час­
снижение массы костной ткани и нарушение ее тотой среди мальчиков и девочек, возникает до полово­
го созревания, примерно в 10—11 лет, однако описаны
микроархитектоники, что приводит к снижению случаи и в более раннем возрасте, а также после начала
прочности кости и повышению риска переломов. пубертатного периода. Диагноз ставится при исклю­
В настоящее время выделяют два основных типа чении всех видов вторичного остеопороза, различных
остеопороза — первичный и вторичный. форм рахита и врожденного заболевания скелета — не­
Первичный остеопороз наиболее распространен; совершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном
отношение его частоты к частоте всех форм вторич­ остеопорозе, как правило, благоприятный (за исклю­
ного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остео­ чением случаев уже развившихся деформаций нижних
пороз можно разделить на две большие группы: ос­ конечностей, позвоночника и грудной клетки).
теопороз, обусловленный основным заболеванием, Идиопатический остеопороз — это остеопороз взрос­
иапример,ревматоидным артритом, и остеопороз, лых неясной этиологии, когда исключены все возмож­
возникший в результате проводимого лечения (ятро- ные состояния, которые могут привести к вторичному
генный). В первом случае необходимо установить ос­ остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается до­
новное заболевание, симптомом которого является ос­ статочно редко, он развивается у женщин в возрасте 20—
теопороз. Во втором — должна быть проанализирована 50 лет, а у мужчин — в 25-60 лет. Заболевание пример­
терапия, которая, возможно, привела к развитию ос­ но в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
теопороза, К первичному остеопорозу относят потери У женщин пусковым фактором являются беремен­
костной массы в зависимости от возраста и остеопатии ность и лактация, у мужчин — злоупотребление алко­
неясной этиологии; ювенильный — остеопороз детей голем, курение, диета с недостаточным потреблением
и подростков, идиопатический — остеопороз взрослых кальция, снижение уровня свободного тестостерона.
молодого и среднего возраста. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на
Ювенильный остеопороз относится к редким за­ умеренные боли в спине, снижение роста [94],
болеваниям и проявляется генерализованной остеопе- Эпидемиология. В мире каждый год остеопорети-
нией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, за­ ческие переломы развиваются у более чем 1 млн чело­
трудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя век. В целом частота остеолоретических переломов поз­
внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе воночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется
498 Часть 7. Ревматические болезни

от 25% до 60%, а в возрасте 90 лет треть женщин и 17% дела бедренной кости (перелом бедра), которые
мужчин переносят остеопоретические переломы бед­ обычно возникают после минимальной травмы.
ра. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше Компрессионные переломы позвоночника
45 лет составляют значительную часть стационарных обычно проявляются острыми, а затем хрони­
больных, превосходя в этом отношении другие рас­ ческими болями в спине. Однако у некоторых
пространенные заболевания у женщин, такие как рак пациентов болей не отмечается. Следует подчер­
молочной железы и сахарный диабет. Переломы бед­
ра — причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, кнуть, что выраженность компрессии позвонков
а 14—36% лиц пожилого возраста после этих переломов не коррелирует с интенсивностью болей в поз­
умирают в течение первого года. воночнике. Фактически около 60% женщин с
Патогенез. Важнейшая роль — за генетическими компрессионными переломами позвоночника не
факторами, которые определяют плотность костной подозревают об их развитии. Это связывают с пос­
ткани, синтез витамина D, контролируют синтез не­ тепенным развитием компрессии позвонков. Боли
которых типов коллагена, играющих важную роль в при остеопоретических переломах позвоночника
формировании кости. К генетическим дефектам отно­ обычно длятся в течение 1—2 мес, локализуются
сится дефицит эстрогеновых рецепторов и лептинов. в нижней части спины, сопровождаются мышеч­
Лептин— гормон, который вырабатывается в мозгу, ным спазмом, а затем постепенно их интенсив­
повышение его уровня ассоциируется с низкой массой ность уменьшается. При наличии стойких выра­
тела, а дефицит — с ожирением. женных болей следует провести соответствующее
Развитие остеопороза и остеопоретических пере­ обследование для исключения других причин
ломов определяется сложным взаимодействием мно­ переломов, в первую очередь миеломы и костных
гих факторов, которые реализуются на нескольких
уровнях: всего организма, клеточном и молекуляр­ метастазов. Кроме того, стойкие боли могут быть
ном. Клеточные и молекулярные механизмы имеют связаны с повторными переломами, мышечным
генетическую основу и связаны с нарушением синтеза спазмом, болезнями позвоночника. Характерный
медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ре- признак П О В Т О р Н Ы Х переломов позвоночника —
моделировании) костной ткани: гормонов (половые снижение роста и грудной кифоз («вдовий горб»).
гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, дептин Диагностика. Развитие остеопороза харак­
и др.), цитокинов, факторов роста и др. терно для широкого круга заболеваний, многие
Основной механизм развития остеопороза у жен­ из них легко диагностируются в процессе сбо­
щин — дефицит эстрогенов, причинами которого явля­ ра анамнеза или при осмотре пациентов. При
ются менопауза, овариэктомия, отсутствие беременнос­ осмотре следует обратить внимание на увели­
ти и др. Примечательно, что беременность и кормление чение ЩЖ, гепатомегалию, «кушингоид», кож­
грудью существенно не увеличивают риск развития ную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма.
остеопороза. В течение первых 5 лет после менопаузы На поиск этих заболеваний врача также должны
отмечается существенное увеличение риска остеопоре­ настроить необычные проявления остеопороза,
тических переломов костей предплечья и позвоночни­
ка, но не бедра. Однако, как уже отмечалось, эти «не­ например, развитие остеопороза в возрасте до
опасные» переломы являются сильными предикторами 50 лет и остеопороз у мужчин. Снижение МПКТ,
риска переломов бедра в более пожилом возрасте. не соответствующее возрасту пациента, служит
основанием для поиска вторичных факторов как
Витамин D играет важнейшую роль в абсорбции
кальция и регуляции нормального роста костей. Сни­ у мужчин, так и у женщин. Следует иметь в виду,
жение его уровня приводит к уменьшению абсорбции что некоторые относительно распространенные
кальция и увеличению синтеза паратиреоидного гор­ заболевания, такие как диффузный токсический
мона (ПТГ), который стимулирует костную резор­ зоб или дефицит витамина D, в пожилом возрасте
бцию, вызывая тем самым потерю костной массы. могут быть клинически не очевидны. Поэтому у
Женщины в постменопаузе особенно чувствительны к ряда пациентов может потребоваться проведение
«резорбтивному» действию ПТГ. У женщин в постме­ соответствующих дополнительных исследований.
нопаузе, перенесших переломы шейки бедра, сниже­ Потеря костной массы и переломы часто связаны
ние витамина D и увеличение паратиреоидного гормо­ с развитием остеомаляции и злокачественных но­
на наблюдается чаще и выражено в большей степени, вообразований. Остеомаляция характеризуется
чем у женщин с остеопорозом или без остеопороза, не дефектами минерализации костного матрикса,
имевших этих переломов. чаще всего вызванными нарушением потребле­
Клиническая картина. Не только пациенты, но ния, выработки или обмена витамина D,
и многие врачи путают остеопороз с артритом. К другим причинам относятся нарушение
К сожалению, как правило, наличие остеопоро­ транспорта фосфатов или длительный прием не­
за становится очевидным только после развития которых препаратов, таких как соли алюминия
переломов костей. Наиболее характерные формы (и других фосфатсвязывающих антацидов), боль­
остеопоретических переломов — компрессион­ ших доз препаратов фтора, бифосфонатов перво­
ные переломы позвоночника, переломы дисталь- го поколения (этидронат) и противосудорожных
ного отдела лучевой кости и проксимального от­ препаратов. Остеомаляция может быть заподоз-
Остеопороз 499

рена на основании анамнеза и изменения био­


химических показателей, а именно снижения
уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов
и 25~гидроксивитамина D в сыворотке, а также
увеличения концентрации ЩФ и ПТГ. Для под­
тверждения дефекта минерализации иногда необ­
ходимо проведение биопсии подвздошной кости
после проведения метки тетрациклином.
Для постановки диагноза по критериям ВОЗ
необходимо направить пациента на денситомет-
рическое обследование — измерение плотности
костной ткани. При выявлении нормальных по­
казателей минеральной плотности костной ткани
(МПКТ)— Т— критерий более I стандартного
отклонения — необходимо объяснить женщине
важность достаточного потребления кальция с
пищей, адекватных физических нагрузок и нега­
тивного влияния курения и злоупотребления ал­
коголем. При Т-критерии от 1 до 2 стандартных
отклонений ниже среднего показателя здорового
молодого взрослого необходимо к гфофш1актичес-
ким мероприятиям добавить препараты кальция и
витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и Рис. 1L Остеопороз: алгоритм лечения женщин 50-75лет.
наличии факторов риска — необходимо назначать
антирезорбтивную терапию. В России в связи с от­ Всем лицам в возрасте старше 60 лет рекомен­
сутствием достаточного количества остеоденсито- дуется потребление 800 ME витамина D и 1200 мг
метров в регионах врач должен заподозрить остео­ элементарного кальция в сутки. Для оптимально­
пороз при выявлении у пациента факторов риска. го лечения всех форм остеопороза с использова­
При осмотре должны настораживать низкий вес нием любых антиостеопоретических препаратов
пациента, снижение роста в пожилом возрасте, требуется назначение оптимальных доз кальция и
появление кифоза позвоночника. витамина D в качестве базовой терапии.
В процессе д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а ­ Прием кальция и витамина D рассматривает­
гностики необходимо иметь в виду следующие ся как минимально необходимая терапия у всех
заболевания: травма, патологические переломы, пациентов, которым планируется проведение
связанные со злокачественными новообразова­ длительной глюкокортикоидной терапии. Весьма
ниями, остеомаляция, болезнь Педжета, фиброз­ эффективными препаратами, лечение которыми
ная дисплазия, периферическая нейропатия и др. приводит к увеличению костной массы и сниже-
Диффузный остеопороз (с или без патологических
переломов) часто встречается у пациентов с мно­
жественной миеломой. О развитии этой патологии
могут свидетельствовать сильные боли в костях,
увеличение СОЭ, протеинурия Бенс-Джонса, а
для подтверждения диагноза используют стерналь-
ную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и
мочи. Патологические переломы, вызванные кост­
ными метастазами, могут напоминать остеопоре-
тические переломы. Наконец, переломы позвоноч­
ника при остеопорозе следует дифференцировать
от деформации позвоночника, вызванной другими
заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и
болезнь Шейермана—May, что делает актуальным
проблему адекватного лечения этих заболеваний.
Лечение [53] остеопороза в первую очередь на­
правлено на снижение риска остеопоретических
переломов (рис. 11 и 12). Рис. 12. Остеопороз: алгоритм лечения женщин >75лет.
500 Часть 7. Ревматические болезни

нию риска переломов позвоночника, являются ная — в дозе 100 ME и интраназальный спрей — в
активные метаболиты витамина D (кальцитриол дозе 200 ME. Кальцитонин поддерживает гомеос-
и особенно альфакальцидол). таз кальция: он ингибирует резорбцию костной
Наиболее эффективными антиостеопорети- ткани за счет прямого влияния на остеокласты
ческими препаратами являются бифосфонаты, (клетки, разрушающие кость) и их предшествен­
кальцитонин^ эстрогены и селективные модулято­ ники. Наряду с этим миакальцик может контроли­
ры эстрогеновых рецепторов (ралоксифен и др.). ровать активность остеобластов (клеток, образую­
Установлено, что эти препараты уменьшают риск щих кость), он стимулирует образование кости in
первых и повторных позвоночных переломов и пе­ vitro, причем этот эффект опосредован действием
реломов бедра (бисфосфонаты, и, вероятно, каль- на остеобласты. Кроме того, кальцитонин имеет
цитонин) у женщин с остеопорозом (Т-индекс как противовоспалительное, так и антиатероскле-
шейки бедра меньше <2,5). Однако эффективны ротическое и аналгетическое действие.
ли эти препараты у лиц, имеющих менее выражен­ К антиостеопорозным средствам относится
ное снижение костной массы, пока неизвестно. также остеогенон, получаемый из костной ткани
Выбор того или иного препарата зависит от ряда животных, который останавливает (уменьшает)
сопутствующих факторов. Полагают, что гормоно- резорбцию костной ткани (тормозит остеоклас­
заместительная терапия особенно показана жен­ ты) и стимулирует костеобразование (активирует
щинам, имеющим одномоментно факторы риска остеобласты). Все антиостеопорозные препараты
остеопороза и ИБС, включая женщин в перимено- эффективны только при длительном приеме.
паузе, подвергнутых гистерэктомии. Монотерапия Сегодня не обойтись без стволовых клеток.
эстрогенами увеличивает риск рака шейки матки, Так, Mankani et al. (2001) показали, что переса­
молочной железы и венозных тромбозов, а соче- женная культура стромальных клеток костного
танная терапия эстрогенами и прогестероном — мозга обладает отчетливым индуцирующим и
рака молочной железы и венозных тромбозов. оптимизирующим влиянием на течение остеоре-
Селективные модуляторы эстрогеновых рецеп­ паративных процессов даже там, где остеогенез
торов (ралоксифен) позволяют снизить риск пере­ в обычных условиях не происходит. Механизм
ломов позвоночника, в то время их эффект в от­ этого явления — сочетание индуцирующего воз­
ношении переломов других локализаций (включая действия культуры стромальных клеток костного
шейку бедра) неизвестен. Ралоксифен не влияет на мозга на элементы с остеогенной детерминацией
овуляцию и поэтому может применяться у женщин и непосредственное участие в остеогенезе транс­
с остеопорозом, но сохраненным менструальным плантированных стромальных клеток путем их
циклом. Однако его применение у беременных и дифференцировки в остеогенные клетки, а затем
кормящих женщин противопоказано. Как и при в остеобласты — продуценты костной ткани.
проведении ГЗТ, на фоне ралоксифена наблюда­ Профилактика. Поскольку переломы позво­
ется увеличение риска венозных тромбозов. ночника являются серьезными факторами риска
Наиболее эффективными антиостеопорети- повторных переломов и во многих случаях протека-
ческими препаратами, несомненно, являются ютбессимптомно, проведение рентгенологического
бифосфонаты (аледронат и ризедронат). Сущест­ исследования позвоночника показано всем лицам,
венный побочный эффект бифосфонатов (на­ имеющим факторы риска остеопороза. Существует
блюдается у половины пациентов) — поражение относительно немного клинических факторов рис­
ЖКТ, проявляющееся «желудочными коликами» ка, которые могут быть успешно применены для ак­
и изжогой. Применение бифосфонатов не реко­ тивного выявления больных с остеопорозом.
мендуется у женщин детородного возраста. К наиболее существенным относятся преждев­
Весьма эффективный антиостеопоретический ременная менопауза, длительное лечение ГКС,
препарат — синтетический кальцитонин лосося, наличие некоторых заболеваний и переломов до
преимуществом которого перед гормонозамес- 45 лет, низкий индекс массы тела (<19 кг/м2) и
тительной терапией и терапией бифосфонатами семейный анамнез по переломам костей скелета.
является очень высокая безопасность, хорошая Если таких факторов риска больше двух, вероят­
переносимость, аналыетический эффект. Это де­ ность переломов возрастает на 30% и более в лю­
лает его особенно предпочтительным у женщин с бом возрасте. Все эти факторы, а также выявление
болями в спине, связанными с остеопоретичес- рентгенологических признаков остеопении и/или
кими переломами позвоночника. остеопороза — показания для более детатьного
Разберем наиболее употребительный препа­ обследования пациентов и определения МПКТс
рат — миакалышк (синтетический кальцитонин помощью методов костной денситометрии.
лосося). Кальцитонин обладает рядом преиму­ Выбор участка скелета для измерения МПКТ
ществ: имеет доказанную безопасность, механизм зависит от ряда факторов. Улиц старше 65 лет для
действия физиологичен, рецепторы к нему найде­ диагностики остеопороза следует ориентировать­
ны во многих областях организма человека. Миа­ ся на МПКТ проксимального отдела бедра, а не
калышк выпускается в двух формах; инъекцион­ позвоночника.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Заболевания эндокринной системы занимают
все более и более важное место среди внутренних
болезней. Это обусловлено, в первую очередь, не­
уклонным ростом заболеваемости. Так, количество
новых случаев СД ежегодно увеличивается на 3%, а
в некоторых регионах на 6%. В Санкт-Петербурге
число детей, страдающих диабетом, за последние 20
лет увеличилось в 2,5 раза. Аналогичная, если не бо­
лее угрожающая картина наблюдается в отношении
заболеваний ЩЖ. Это, прежде всего, относится к
регионам, пострадавшим от последствий аварии на
Чернобыльской АЭС.
Эндокринология — древняя ветвь медицины.
Первые описания клинической картины ряда забо­
леваний желез внутренней секреции можно найти
еще в древнеегипетских папирусах. Но одновре­
менно эндокринология и одна из наиболее молодых
отраслей внутренних болезней, поскольку только в
XX в. были открыты первые гормоны и стало воз­
можным изучать не только клиническую картину и
патоморфологию, но и патологию эндокринных бо­
лезней. В последние же десятилетия каждые 4—5 лет
привносят бурный прогресс в изучение и лечение
заболеваний желез внутренней секреции. В наши
дни это происходит, в первую очередь, благодаря
успехам молекулярной генетики, генной инжене­
рии и небывалому совершенствованию интраско-
пических методов. Все названное вынуждает писать
новые и новые руководства и монографии, хотя, ка­
залось бы, еще не выветрился запах типографской
краски из предыдущих.
И последнее. Каждый врач должен понимать
разницу между клинической эндокринологией и
гормональной регуляцией.
Довольно частая ситуация в медицине: так на­
зываемый трудный больной «проходит» цепочку
502 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

специалистов и в конечном счете направляется мальной репродуктивной функцией в подавляющем


к эндокринологу, поскольку у него (у больного), большинстве случаев обусловлены повышенной
вероятно, имеются «нарушения в гормональной локальной чувствительностью кожи к эндогенным
андрогенам. Однако ИМ лечат кардиологи, гипер­
сфере». Эндокринная система — одна из двух
трихоз — дерматологи и косметологи, но никак не
интегративных систем организма, тех, которые
эндокринологи.
заставляют различные органы и ткани функцио­
Клиническая же эндокринология определяется
нировать как единое целое. Поэтому при любом
как наука о заболеваниях, при которых первона­
заболевании можно выявить «нарушения в гор­ чальная поломка локализуется в одной из эндок­
мональной сфере». ринных желез. Усвоив эту невеликую мудрость, мы
В остром периоде ИМ активируются симпатико- можем идти дальше.
адреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы,
В основу этого раздела положены материалы
а «ось» гипофиз — половые железы, напротив, угне­
С Б . Шустова и соавт. [118].
тается. Волосатые ноги у молодой красавицы с нор­
8.1. БОЛЕЗНИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

8.1.1. АКРОМЕГАЛИЯ рофические изменения с последующим снижени­


ем мышечной силы.
Акромегалия — заболевание, обусловленное Описываемые изменения, как правило, не
избыточной секрецией гормона роста, сопровож­ выражены при гигантизме. Некоторая диспро­
дающейся диспропорциональным ростом костей, порция скелета проявляется лишь относительно
мягких тканей, внутренних органов. В детском и большей длиной конечностей.
юношеском возрасте (при незавершенном окос­ Внутренние органы увеличены (спленоме-
тенении гипофизарных хрящей и сохранении зон галия), но клинические признаки нарушения их
роста) отмечается относительно пропорциональ­ функции могут долго отсутствовать, так как рост
ный рост скелета с развитием гигантизма. Приня­ внутренних органов происходит параллельно с
то расценивать рост выше 200 см как гигантизм, ростом скелета и мягких тканей. В дальнейшем
180-200 см как субгигантизм. развиваются дистрофические изменения с соот­
Эпидемиология. Распространенность заболевания ветствующими клиническими проявлениями.
составляет по разным регионам от 40 до 80 больных на Деформация грудной клетки, ограничение
1 млн населения, а частота — 3 случая на 1 млн населе­ подвижности ребер предрасполагают к развитию
ния в год.
Этиология и патогенез. Чаще всего источником ги­ хронического бронхита. Описаны случаи останов­
перпродукции соматотропного гормона (СТГ) являет­ ки дыхания во время сна из-за нарушения прохо­
ся эозинофильная аденома гипофиза. Описаны случаи димости дыхательных путей. Дистрофические из­
развития акромегалии при хромофобной аденоме, а менения в миокарде приводят к развитию СН.
также опухолях различной локализации, секретирую- В 20% случаев у больных акромегалией разви­
ших вещества с соматотропной активностью, У части вается СД с характерными клиническими прояв­
больных имеет место гиперплазия эозинофильных кле­ лениями — жаждой, полиурией, похуданием и др.
ток апеногипофиза под влиянием гнлерсекреции сома-
тотропин-рилизинг-гормона (СРГ) гипоталамусом. Клиническую картину могут дополнять сим­
птомы недостаточности эндокринных желез,
Большие количества СТГ и соматомединов вызы­ связанной со снижением тропных функций аде­
вают усиление синтеза белков, хондроитинсульфата
и коллагена в тканях, что обуславливает рост хряща и ногипофиза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ). Больные
увеличение массы паренхиматозных органов. Кроме жалуются на вялость, сонливость, снижение па­
того, СТГ стимулирует липолиз и снижает чувстви­ мяти, сухость кожи, запоры, нарушения половой
тельность тканей к инсулину (контринсулярный эф­ функции.
фект), а также способствует задержке в организме на­ При больших размерах опухоли значительное
трия, хлора и фосфатов. место в клинической картине могут занимать сим­
Значительная часть симптомов обусловлена рос­ птомы внутричерепной гипертензии — упорные
том опухоли, развитием симптомов внутричерепной головные боли, приступы тошноты, судорожные
гипертензии, сдавлением клеток аденогипофиза, сек- припадки. Прогрессирующая компрессия опухо­
ретирующих тропные гормоны со снижением их фун­
кциональной активности. Экстрацеллюлярный рост лью перекреста зрительных нервов может явиться
опухоли может сопровождаться нарушением функции причиной слепоты. Нередко наблюдается разви­
внутричерепных нервов. Контринсулярным действием тие периферической нейропатии.
СТГ объясняется частое развитие СД. Почти половина больных с агромегалией име­
Клинические проявления. Характерно изме­ ют узловой (чаще нетоксический) зоб, довольно
нение внешности. Укрупняются черты лица за часто наблюдаются мастопатия, фиброаденома-
счет увеличения носа, скуловых, надбровных дуг, тоз молочных желез, галакторея.
ушных раковин, нижней челюсти. Изменяется Акромегалия — медленно прогрессирующее
прикус (прогнатизм), расширяются промежут­ заболевание. Нередко больные привыкают к из­
ки между зубами (диастема). Утолщаются ребра, менениям своего облика и обращаются к врачу
реберные дуги выступают вперед, грудная клетка лишь после настойчивых советов окружающих.
становится бочкообразной. Увеличиваются кисти Диагностика. Большое значение имеет рентге­
и стопы (в основном в поперечном размере). Язык нологическое исследование черепа, позволяющее
отечен, с отпечатками зубов, артикуляция затруд­ выявить утолщение свода, увеличение затылоч­
нена, голос низкий, грубый, речь невнятная. Ске­ ных бугров, гиперостоз лобной кости, повышен­
летная мускулатура в начале заболевания нередко ную пневматизацию придаточных полостей носа.
гипертрофирована, физическая сила сохранена, Но наибольшую диагностическую значимость
но по мере прогрессирования процесса в скелет­ имеет увеличение турецкого седла, выявляемое у
ных мышцах происходят дегенеративные и дист­ подавляющего числа обследованных. Отсутствие
504 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

рентгенологических признаков опухоли гипофиза ники оперативного вмешательства расширяются


не исключает ее наличия. В этих случаях показано показания к этому виду лечения.
использование КТ и MPT. KT дает возможность Для подавления секреции СТГ используют
не только визуализировать структуры гипоталамо- агонисты дофаминовых рецепторов парлодел
гипофизарной системы, но и дифференцировать (L-ДОФА), бромокриптин (2,5-3,75 мг — по
нормальную ткань в гипофизе от патологической 1/2 табл. 2—3 р/д) в суточной дозе 10—30 мг, со-
по плотности. Важным преимуществом МРТ яв­ матостатин. Как правило, лекарственная тера­
ляется высокая разрешающая способность при пия дополняет другие методы лечения, в качестве
полной безопасности метода, отсутствии лучевой монотерапии используется реже. Эффективным
нагрузки на пациента, что позволяет проводить препаратом для снижения гиперсоматотропине-
исследование многократно в динамике для оцен­ мии является сандостатин (октреотвд). Первона­
ки эффективности лечебных мероприятий. чально препарат вводят п/к по 0,05—0,1 мг каждые
При рентгенологическом исследовании дру­ 8 или 12 ч. Обычно доза составляет 0,2—0,3 мг/сут.
гих отделов скелета можно выявить деформацию Симптоматическая терапия включает коррекцию
суставов, наличие кифосколиоза, раннее окосте­ эндокринных нарушений (гипотиреоз, гипокор-
нение реберных хрящей. тицизм, гипогонадизм, СД) и проводится по об­
Основополагающее значение в оценке гор­ щим принципам.
мональной активности аденомы гипофиза имеет Длительно действующий аналог соматоста-
изучение концентрации СТГ в базальных усло­ тина ланреотид является активным ингибитором
виях (характерно значительное повышение) и в секреции гормона роста и инсулиноподобного
условиях функциональных нагрузочных тестов росткового фактора-1 (ИРФ-1), способен вызы­
с инсулином, глюкозой, аргинином (характерно вать уменьшение размеров аденомы гипофиза.
парадоксальное снижение уровня СТГ у больных Применяется в дозе 30 мг 1 раз в 14-10 дней в/м .
с акромегалией). Большое значение имеет невро­
логическое и офтальмологическое обследование 8.1.2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
больного. Необходимо также целенаправленное ДДЕНОГИПОФИЗА
изучение функционального состояния других эн­
докринных желез (исключить гипотиреоз, гипо- Недостаточность аденогипофиза — патологи­
кортицизм, гипогонадизм, СД). ческий симптомокомплекс, характеризующий­
ся недостаточной секрецией тропных гормонов
Течение и прогноз. Течение заболевания хро­ вследствие различных патологических процессов
ническое с относительно медленным прогресси-
рованием. Ограничение трудоспособности насту­ в гилоталамо-гипофизарной системе — опухолей,
пает из-за нарушения опорной функции скелета, сосудистых нарушений, травматических повреж­
деформации суставов. В отдельных случаях про­ дений, нейроинфекдии, лучевых поражений и др.
гноз резко ухудшается из-за прогрессирования К недостаточности аденогипофиза может привес­
сахарного диабета, а также из-за развития недо­ ти длительная терапия ГКС. Клиническая симп­
статочности других эндокринных желез — щито­ томатика обусловлена недостаточностью эндок­
видной, надпочечников и др. Причиной глубокой ринных желез, регулируемых аденогипофизом, и
инвалидизапии может явиться атрофия зритель­ в значительной степени зависит от обширности
ных нервов с развитием слепоты. поражения, выраженности деструктивных про­
цессов. Она может быть представлена частичным
Лечение. Применяются лучевые, хирургичес­ снижением или полным выпадением всех троп­
кие методы и медикаментозная терапия. Каждый ных гормонов (пангипопитуитаризм) или неко­
метод имеет свои показания. При небольших раз­ торых из них. По МКБ-10-Е23 (гипофункция и
мерах опухоли, отсутствии зрительных и невроло­ другие нарушения гипофиза).
гических нарушений предпочитают лучевую тера­
пию. Наиболее эффективны облучение гипофиза Редко встречается недостаточная продукция
протонным пучком и телегамматерапия. Реже ис­ одного из тропных гормонов. Особенности клини­
пользуется имплантация в гипофиз радиоактив­ ческих проявлений также во многом зависят от пре-
ных элементов — золота (I98Au), иттрия (90Yt). морбидного фона (возраст, беременность и др.).
Показания к оперативному лечению: экстра- ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ
аеллюлярный рост опухоли, наличие симптомов
внутричерепной гипертензии, прогрессирующее (Гилофизарная карликовость, гипофнзарная
сужение полей зрения. При небольших размерах микросомия)
опухоли, не выходящей за пределы турецкого сед­ Гипофизарный нанизм — заболевание, свя­
ла, производится аденомэктомия трансфронталь­ занное с дефицитом СТГ, результатом чего явля­
ным доступом. По мере совершенствования тех­ ется задержка роста и физического развития. При
Болезни гипоталомо-гипофизарной системы 505

отсутствии лечения рост мужчин не превышает провождающиеся задержкой роста и физического


130 см. женщин — 120 см. развития, — пороки сердца, некоторые формы эн-
Этиология и патогенез. В большинстве случаев теропатии, ХПН. Следует изучить гигиенические
причину гнпофизарного нанизма идентифицировать условия жизни ребенка, характер питания и т. д.
не удается. Существенное значение придается генети­ Лабораторная диагностика. Наиболее важно
ческому фактору, а также органическим поражениям изучение секреции СТГ в базальных условиях и в
UHC, возникшим внутриутробно или в первые годы условиях стимуляции (инсулином и др.) циркад-
жизни ребенка. Нарушение секреции СТГ может быть ного ритма. Целесообразно также определение
также результатом опухоли, воспалительного или ток­
сического повреждения гипоталамуса с нарушением концентрации других тропных гормонов адено-
секреции рилизинг-гормонов (либеринов). Принято гипофиза и изучение функционального состоя­
выделять абсолютную недостаточность СТГ, вызван­ ния периферических эндокринных желез (схема
ную нарушением его секреции, и относительную, свя­ обследования изложена при описании соответст­
занную со снижением тканевой чувствительности к вующих поражений ЩЖ, надпочечников и др.).
этому гормону, а также с дефицитом в тканях инсули- Для выявления патологического процесса в диэн-
ноподобных факторов роста. цефало-гипофизарной области используются КТ
Недостаточность секреции СТГ очень редко бы­ и МРТ. Рентгенологическое исследование скеле­
вает изолированной. Как правило, у больных гипо- та может выявить отставание костного возраста
физарнъш нанизмом имеет место снижение других от паспортного.
тропных гормонов с соответствующими юшнически-
ми проявлениями (гипотиреоз, гипогонадизм и др.). Течение и прогноз зависят от характера ос­
Ввиду того, что гипофизарный нанизм развивается в новного патологического процесса, вызвавшего
эмбриональном периоде или раннем детстве, заболе­ заболевание. При наличии опухоли в диэнцефа-
вание проявляется резкой задержкой роста и физичес­ ло-гипофизарной области прогноз может быть
кого развития. неблагоприятным из-за проявлений внутричереп­
Клинические проявления. С 2—3-летнего воз­ ной гипертензии и пангипопитуитаризма. Смерть
раста заметны задержка роста и физического раз­ может наступить от острой недостаточности коры
вития. Пропорции тела при этом нормальные. надпочечников на фоне интеркуррентных заболе­
Мышечная сила мала, но систематические трени­ ваний. При генетических формах гипофизарного
ровки могут способствовать ее повышению. Кожа нанизма прогноз более благоприятный. В случаях
бледная с желтушным оттенком, сухая, морщи­ изолированного нарушения секреции СТГ сохра­
нистая, лицо одутловато. Волосы тонкие, сухие, няется репродуктивная способность.
ломкие. Больные выглядят старше своих лет. Ин­ Лечение следует начинать с основного заболе­
теллект обычно сохранен, но нередко отмечается вания в тех случаях, когда его удалось выявить (лу­
инфантильность психики. Как правило, имеются чевая терапия, оперативное лечение при наличии
проявления недостаточности нескольких эндок­ опухоли и др.). Основной метод — использование
ринных желез. Характерно глубокое недоразви­ гормона роста. Лечение длительное. В последние
тие наружных и внутренних половых органов. От­ годы успешно используют генотропин — препа­
сутствует оволосение в подмышечных впадинах рат рекомбинантного соматотропина, синтези­
и на лобке. Молочные железы у женщин не раз­ рованный фирмой «Каби Фармация» (Швеция)
виты, соски светлые, аменорея. У мужчин расти­ с помощью технологии рекомбинатных ДНК.
тельность на лице скудная, сохраняется высокий Схема лечения генотропином — 0,5—0,7 ЕД на
тембр голоса. При наличии органических заболе­ 1 кг массы тела в неделю (12 ЕД на 1 м- поверх­
ваний головного мозга может быть соответствую­ ности тела). Инъекции производят ежедневно п/к
щая симптоматика. Характерно наличие анемии, в 20 ч. При этом ростовой эффект сохраняется
снижение содержания сахара в крови натощак. в течение 6 мес. Курсы лечения повторяют.
Диагностика. Значительное отставание в рос­ Больным с клиническими проявлениями ги­
те дает основание заподозрить гипофизарный на­ потиреоза назначают тиреоидин, тиреогом, ти-
низм. Важна дифференциальная диагностика с реокомб, тироксин. Для стимуляции полового
другими формами нанизма— хондродистрофией, развития назначают половые гормоны: женщи­
несовершенным остеогенезом, тяжелыми форма­ нам — эстрогены и препараты желтого тела (синэс-
ми рахита. Отличительный признак перечисленных трол, микрофоллин, эстрадиоладипропионат, пре­
состояний— нарушение пропорций скелета, на­ гнин, прогестерон, инфекундин), хорионический
личие деформаций. Иногда гипофизарный нанизм гонадотропии; мужчинам — хорионический гона-
приходится дифференцировать от конституцио­ дотропин и препараты тестостерона (тестостерона
нальных вариантов задержки роста. В этих случаях пропионат, тестэнат, сустанон-250, омнадрен),
очень важен семейный анамнез. Необходимо также при гипофункции коры надпочечников — предни-
исключить заболевания внутренних органов, со­ золон, кортизон, дезоксикортикостерона ацетат.
506 Часть 8, Заболевания желез внутренней секреции

При нарушении функции 1ДНС назначают По мере прогрессирования заболевания боль­


глутаминовую кислоту, церебролизин, аминалон. ные приобретают характерный вид. Отмечаются
8 некоторых случаях проводят дегидратационную «алебастровая» бледность, сухость кожи, отсутс­
(фуросемид, верошпирон, гипотиазид), рассасы­ твие растительности в подмышечньгх впадинах и
вающую (бийохинол, алоэ) терапию. Диета с уве­ на лобке. Молочные железы атрофичны, ареолы
личенным содержанием белка, витаминов. сосков депигментированы. Лицо анемично. Воло­
сы на голове сухие, редкие. Скелетная мускулату­
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ ра гипотрофична, мышечная сила резко снижена.
(Синдром Шихана) Иногда в клинической картине присутствует гипо-
Послеродовой гипопитуитаризм — патоло­ таламический компонент — нарушение терморе­
гическое состояние, развивающееся у женщин с гуляции, расстройство сна, несахарный диабет.
осложненными родами (массивная кровопотеря, Диагностика. Наличие признаков гипогона-
септическое состояние и др.). Это наиболее час­ дизма, гипотиреоза, гипокортицизма у женшин с
тая форма недостаточности аденогипофиза. По указанием на осложненные роды в анамнезе дает
данным Sheehan (1961), на 10000 жителей имеется основание заподозрить синдром Шихана. Основу
9 больных с послеродовым гипопитуитаризмом. диагностики составляют гормональные исследо­
Этиология и патогенез. Послеродовый гипопитуи­ вания. Желательно изучить концентрацию и цир-
таризм является следствием расстройства кровообра­ кадный ритм гормонов гипофиза. Необходимо
щения в диэнцефало-гипофизарной системе. Патоло­ также уточнить функциональное состояние пери­
гические роды с массивным кровотечением и шоком ферических эндокринных желез. При выявлении
могут сопровождаться длительным сосудистым спаз­ гипотиреоза проводится проба с ТТГ. Повышение
мом, тромбозом, глубокой ишемией и некрозом ги­ концентрации тиреоидных гормонов при этом
пофиза и центров гипоталамуса. При деструкции 75% свидетельствует о центральном его генезе. При
железистой ткани аденогипофиза появляются призна­ выявлении гипокортицизма выполняют пробу с
ки недостаточности функции. Предрасполагающие АКТГ, повышение функциональной активнос­
факторы к развитию синдрома Шихана: частые пов­ ти свидетельствует о вторичной недостаточности
торные роды и многоплодные беременности.
коры надпочечников. Необходимо исключение
Клиническая картина характеризуется различ­ объемного процесса в диэнцефало-гипофизарной
ной степенью гипофункции эндокринных же­ области с помощью методов лучевой диагностики
лез— прежде всего щитовидной, надпочечников (КТ, МРТ). Диагностически значимы результаты
и половых. Выделяют следующие формы в зави­ общеклинических исследований: анемия, лейко­
симости от недостаточности тропных гормонов пения с относительным лимфоцитозом, гиперхо-
гипофиза: лестеринемия, сниженный тест толерантности к
глобальная форма — с клиническими прояв­ глюкозе.
лениями недостаточности ТТГ, гонадотропинов,
АКТГ. Заболевание может протекать в легкой или Течение и прогноз. Характерно медленное
тяжелой форме; прогрессирование симптомов. Даже имеющаяся
частичная форма — с недостаточностью гона- недостаточность коры надпочечников часто про­
дотропной, тиреотропной, адренокортикотроп- текает относительно благоприятно, что объясня­
ной функций; ется, с одной стороны, уменьшением потребности
комбинированная недостаточность гонадо- в кортизоле в условиях снижения функции других
тропной и тиреотропной функций; тиреотропной эндокринных желез, а с другой — сохранностью
и адренокортикотропной. минералокортикоидной функции, которая су­
Еще в родильном доме наблюдается отсутст­ щественно не страдает при дефиците АКТГ. Не­
вие лактации с инволюцией молочных желез. До­ смотря на снижение трудоспособности, заболе­
вольно рано нарушается менструальный цикл и вание часто диагностируется спустя годы и даже
развивается аменорея. Несколько позднее появ­ десятки лет с момента появления первых симп­
ляются жалобы, связанные с развитием гипоти­ томов. Однако в условиях стресса (оперативное
реоза — вялость, сонливость, адинамия, снижение вмешательство, инфекция и др.) может наступить
настроения, сухость кожи, зябкость, запоры и др. смерть от острой недостаточности коры надпо­
Значительное ухудшение состояния наступает при чечников.
развитии недостаточности коры надпочечников — Лечение. Проводится заместительная гормо­
нарастают слабость, адинамия, анорексия, дис­ нальная терапия. Для устранения гипокортициз­
пепсические явления. Снижается АД, повторяют­ ма используют кортизон (25—50 мг/сут). При со­
ся гипогликемические состояния. Больные могут храняющейся артериальной гипотензии лечение
погибнуть в стрессовой ситуации (инфекция и др.) дополняют препаратами минералокортикоидного
от острой недостаточности коры надпочечников. действия (ДОКСА— по 0,5—1 мл в/м ежедневно
Болезни гипоталомо-гипофизарной системы 507

или через день под контролем уровня АД). Гипо­ этом нередко обнаруживается аденома, но лишь в
тиреоз компенсируется тиреоидными гормонами 10—12% случаев ее можно диагностировать с помощью
(тиреоидин, L-тироксини тиреокомб, тиреотом). обычной рентгенограммы турецкого седла. Гораздо
Дозу препарата определяют в зависимости от чаще наблюдаются микроаденома или гиперплазия
базофильных клеток гипофиза. Определенную роль
возраста пациентов, выраженности симптомов играют патологические изменения в гипоталамусе,
гипотиреоза, состояния ССС. Осторожность при сопровождающиеся повышенной секрецией корти-
использовании тиреоидных гормонов объясня­ котропин-рилизинг-гормона.
ется гипокортицизмом и повышенной чувстви­ Этиология синдрома Иценко-Кушинга, вызван­
тельностью миокарда к калори генному эффекту ного опухолью коры надпочечника или АКТТ-проду-
тиреоидных гормонов. Лечение обычно начина­ цирующей опухолью различной локализации (чаще
ют с дозы 0,025 г тиреоидина или L-тироксина, злокачественной), также неизвестна. Общее звено
в дальнейшем дозу постепенно повышают под в патогенезе синдрома и болезни Иценко—Кушин­
контролем самочувствия, ЧСС, ЭКГ. Недоста­ га — избыточная выработка кортизола, приводящая к
нарушению метаболизма, развитию патологических
точность половых желез компенсируют с помо­ изменений в различных органах и системах. Опреде­
щью эстрогенов и прогестинов. У молодых жен­ ленную роль играет также повышенная выработка по­
щин имитируют менструальный цикл. Удобны в ловых стероидов и минералокортикоидов. У больных
применении синтетические комбинированные со злокачественными эктопическими опухолями, про­
эстроген-прогестиновые препараты (ноновлон, дуцирующими АКТГ, часть симптомов обусловлена
ригевидон и др.)- основным патологическим процессом.
У женщин старшего возраста предпочтение Под влиянием гиперкортизонизма отмечается на­
отдается анаболическим стероидам. Заместитель­ рушение всех видов обмена. Катаболический эффект
ная терапия, как правило, бывает эффективной. кортизола проявляется атрофическими процессами
Улучшается общее самочувствие, повышается в коже, мышцах, костной системе. Расстройство ме­
таболизма кальция и костной ткани сопровождается
трудоспособность. Репродуктивная функция не развитием остеопороза, патологических переломов,
восстанавливается. нарушением опорной функции скелета. Вследствие
При лечении больных с гипопитуитаризмом повышенного катаболизма белка в циркулирующую
(в том числе с синдромом Шихана) необходи­ кровь поступает большое количество аминокислот,
мо помнить о снижении резервов адаптации. стимулируются процессы глюконеогенеза, снижается
В условиях стресса (психическое и физическое чувствительность периферических тканей к инсулину,
перенапряжение, инфекция, оперативное вме­ что в конечном итоге определяет диабетогенный эф­
шательство и др.) доза ГКС должна быть увели­ фект кортизола. Усиленный липолиз сопровождается
повышением в крови концентрации свободных жир­
чена. Ведение больных в условиях криза острой ных кислот, триглицеридов, холестерина. Нарушается
недостаточности коры надпочечников изложено ионный баланс в организме — снижается концентра­
в разделе «Патология надпочечников». ция калия в сыворотке крови и тканях, повышается
содержание натрия. Снижение абсорбции кальция в
8.1.3. СИНДРОМ И БОЛЕЗНЬ кишечнике и повышение его экскреции с мочой спо­
собствуют нарушению минерализации костной ткани,
ИЦЕНКО-КУШИНГА а с другой стороны — развитию нефролитиаза. Угне­
тается витаминный баланс. Нарушается образование
Термин «синдром йценко— Кушинга» объеди­ активной формы витамина D, что усугубляет симпто­
няет различные по своей природе патологические матику со стороны костно-мышечной системы.
состояния, характеризующиеся повышенной вы­
работкой глкжокортикоидов. При этом патоло­ Формируется АГ, генез которой изучен недоста­
гический процесс в коре надпочечников может точно. Имеет значение нарушение центральных меха­
быть представлен гиперплазией, аденомой, аде- низмов регуляции сосудистого тонуса, задержка натрия,
нокарциномой. В тех случаях, когда достоверно повышение чувствительности вазопрессоров к катехола-
установлено, что основу патологического про­ минам, изменение в системе ренин-ангиотензин. Часть
цесса составляет повышение секреции АКТГ симптомов связана с патологическими изменениями в
гипофизом с последующей гиперплазией коры диэнцефало-гипофизарной системе, в частности, с нару­
шением продукции гипофизом ряда тропных гормонов.
надпочечников, принято использовать термин Характерна гипофункция половых желез, нередко име­
«болезнь Ипенко—Кушинга». Заболевание чаше ет место гипотиреоз. Повышенная выработка половых
развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. стероидов может вызвать симптомы вирилизации у жен­
По МКБ-10 — Е24 (синдром Иценко—Кушинга). щин — огрубление голоса, гирсутизм и др.
Этиология и патогенез. Этиология болезни Ицен- Клинические проявления. Больные жалуются
ко~ Кушинга не установлена. Придают значение трав­ на общую и мышечную слабость, головные боли,
ме черепа, нейроинфекции, хронической интокси­ плохое настроение, нарастание массы тела, боли в
кации, осложненной беременности. В гипофизе при костях, сердцебиение, изменение облика. Отмеча-
506 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

ется характерное перераспределение подкожного альную диагностику между синдромом и болез­


жирового слоя — значительное отложение жира нью Иценко—Кушинга. Дексаметазон назначают
на лице («лунообразное» лицо, «матронизм»), в дозе 0,5 мг 4 раза в день на протяжении 3 сут.
шее («бычья шея»), груди, животе при относи­ За третьи сутки определяется экскреция с мочой
тельно тонких конечностях. Кожа багрово-циа- 17-ОКС. Снижение ее на 50% и более от исход­
нотична, атрофична, выражен «мраморный» ри­ ной величины свидетельствует о сохранности
сунок, нередко отмечаются множественные угри, регуляторных механизмов обратной связи, т.е.
фолликулиты, петехии, очаги гиперпигментации. об отсутствии патологии. Разграничить болезнь и
В различных местах на коже (внутренняя поверх­ синдром Иценко-Кушинга позволяет тест с 8 мг
ность бедер, молочные железы и др.) появляют­ дексаметазона. Отсутствие достаточного (выше
ся полосы растяжений — стрии (напоминающие 50%) подавления экскреции 17-ОКС после приема
таковые при беременности). Мышцы атрофичны. 8 мг препарата в сутки (по 2 мг 4 раза) в течение
Тонус их снижен. 3 дней свидетельствует о полной автономности
Характерны боли в костях (остеопороз), па­ надпочечников — характерный признак синдрома
тологические переломы. Выявляется АГ, нередко Иценко-Кушинга (опухоли коры надпочечника).
определяющая прогноз заболевания. У 20-30% Лучевая диагностика: при обычном рентгено­
больных наблюдается нефролитиаз. Постоянны графическом исследовании турецкого седла мо­
нарушения со стороны половой сферы (наруше­ жет быть выявлена аденома достаточно больших
ние менструального цикла у женщин, половая размеров, микроаденома— при использовании
слабость у мужчин). КТ или МРТ. Применяют ультразвуковую то­
При развитии СД — жажда, полиурия, похуда­ мографию, сцинтиграфию надпочечников с ис­
ние. Кетоз развивается редко. Характерна реналь- пользованием 19-йодхолестерина, меченного 1311.
ная глюкозурия. У части больных наблюдаются С помощью методов лучевой диагностики уточ­
изменения психической сферы — депрессивные няют также наличие остеопороза, нефролитиаза.
состояния, снижение памяти или, наоборот, эй­ Общеклиническое обследование позволяет
фория, повышенная возбудимость. Известны выявить разнообразные нарушения обмена (см.
случаи самоубийства. выше). Целесообразно также изучить функци­
Диагностика. Совокупность клинических при­ ональное состояние других эндокринных желез
знаков— ожирения с характерным перераспре­ (ЩЖ, половых желез и др.).
делением жирового депо, полос растяжения, по­ Течение и прогноз. Течение заболевания чаще
вышения артериального давления, остеопороза и медленное. Больные длительно (иногда многие
др. — дает основание заподозрить гиперкортицизм. годы) лечатся по поводу ГБ, ожирения, болей в
Необходимо разграничить двухстороннюю костях, ошибочно расцениваемых как проявле­
гиперплазию коры надпочечников на фоне по­ ние остеохондроза. Исключением является аде-
вышенной продукции АКТГ гипофизом (т. е. нокарцинома надпочечников, при которой тече­
болезни Иценко—Кушинга), и опухоль надпо­ ние заболевания приобретает «галопирующий»
чечника — аденому или аденокарциному (синд­ характер. Тяжелым и бурным течением характе­
ром Иценко—Кушинга), а также эктопическую ризуются и злокачественные опухоли различных
опухоль с АКТТ-продуцирующей активностью. органов, продуцирующие вещества с АКТГ-по-
Определяющее значение имеет гормональное добной активностью.
обследование. Для болезни Иценко-Кушинга Прогноз (при отсутствии злокачественной
характерно повышение продукции и нарушение опухоли) определяется темпами нарастания АГ,
ритма секреции АКТГ и кортизола. Для синдрома остеопороза, прогрессированием СД. При свое­
Иценко— Кушинга— снижение концентрации временной диагностике и использовании опти­
АКТГ при высоком уровне кортизола. мальных методов лечения прогноз для жизни
Диагностическое значение имеет повышение благоприятный.
экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой. Однако этот Лечение. Патогенетическая терапия бшезни
признак может иметь место при ожирении, дли­ Иценко-Кушинга направлена на подавление сек­
тельной стрессовой ситуации и др. Диагности­ реции АКТГ и нормализацию механизмов регу­
ческая ценность метода повышается при исполь­ ляции в системе гипоталамус — гипофиз — кора
зовании супрессивного теста с дексаметазоном, надпочечников. Применяется лучевая терапия
позволяющего выявить автономность надпочеч­ на область гипофиза, хирургическое лечение,
ников. Используются 2 варианта этого теста — лекарственная терапия. При легких формах за­
с 2 и 8 мг/сут. Первый вариант позволяет отгра­ болевания и отсутствии макроаденомы предпоч­
ничить норму от патологического состояния, с тительна лучевая терапия (у-терапия, протонный
помощью второго можно провести дифференци­ пучок). При наличии макроаденомы гипофиза це-
Болезни гипоталомо-гипофизарной системы 509

лесообразно хирургическое лечение — аденомэк- емный процесс. У части больных заболевание может
томия. При тяжелом, прогрессирующем течении быть вызвано инфильтрацией гипоталамо-гилофи-
патологического процесса применяют двухсто­ зарной системы патологическими элементами крови
роннюю адреналэктомию с последующей замес­ при гемобластозах. Довольно часто причину заболева­
ния установить не удается — так называемый «идиопа-
тительной терапией ГКС. В более легких случаях тический» несахарный диабет имеет обычно наследс­
можно использовать облучение аденогипофиза твенную природу. В отдельных случаях может иметь
в сочетании с односторонней адреналэктомией. место относительная недостаточность АДГ вследствие
В этих случаях, как правило, не требуется в даль­ повышенной его инактивации на периферии или сни­
нейшем заместительной терапии. Медикаментоз­ жении чувствительности рецепторного аппарата дис­
ная терапия может быть направлена на подавле­ тальных отделов почечных канальцев. В любом случае
ние синтеза АКТГ (парлодел, бромкриптин) или дефицит АДГ (или его эффекта) сопровождается тор­
можением обратного всасывания воды в дистальных
кортизола (хяодитан, аминоглютетммид, ориме- отделах канальцев, развитием полиурии и жажды.
тен, мамомит). Хлодитан назначают в возраста­ Описаны семейные формы несахарного диабета, при
ющей суточной дозе до терапевтической, которая которых нейроны гипоталамуса теряют способность
составляет 1—8, иногда 12 г/сут. Курсовая доза синтезировать вазопрессин вследствие определенного
составляет 200-300 г. Аминоглютетимид — per генетического дефекта. Этиология почечной формы
os с начальной дозы 125 мг в нед, затем по 250 мг несахарного диабета изучена недостаточно.
2 раза в день. Классификация несахарного диабета:
При синдроме Иценко—Кушинга основным ме­ A. Центральный несахарный диабет (ЦНД).
1. Функциональной природы (идиопатический
тодом лечения является односторонняя адренал- ЦНД): а) наследственно-генетический; б) синтез не­
эктомия. При этом вопрос о необходимости за­ полноценного АДГ или нейрофизина;
местительной терапии решают индивидуально с 2. Органической природы: а) нейроинфекция;
учетом функциональной активности второго над­ б) черепно-мозговая травма; в) следствие операции
почечника. Прогноз зависит от гистологического или лучевой терапии; г) опухолевый процесс в гипота-
строения опухоли. ламо-гипофизарной области; д) сосудистое поражение
В качестве симптоматического лечения по головного мозга; е) гранулематозы.
Б. Почечный несахарный диабет.
показаниям назначают гипотензивные препара­ 1. Нарушение осмотического градиента в почеч­
ты, анаболические стероиды, сахароснижающие ных канальцах: а) органической природы (нефрит,
средства. Для лечения остеопороза используется нефроз, амилоидоз); б) функциональной или ятроген-
кальцитрин, активные формы витамина D (окси- ной природы (осмотические диуретики, гдюкозурия,
девит), препараты кальция, фтора, половые гор­ натриурия).
моны, ЛФК. 2. Нарушение чувствительности почечных каналь­
цев к АДГ:
а) первичное (нарушение синтеза цАМФ, адени-
8.1.4. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ латциклазы);
б) вторичное (обструктивная уропатия, пересадка
Несахарный диабет — заболевание, харак­ почки, гипокалиемия, гиперкальциемия, литий, ме-
теризующееся абсолютной или относительной токсифлуран).
недостаточностью антидиуретического гормона B. Психогенная полидипсия.
(АДГ), сопровождающейся нарушением реабсорб- 1. Идиопатическая.
ции воды в дистальных отделах извитых канальцев 2. Проявление шизофрении.
почек, развитием полиурии с низкой относитель­ 3. Вещества, вызывающие сухость во рту и жаж­
ной плотностью мочи и полидипсии. Заболевание ду (фенотиазиды, антихолинергические препараты,
чаше развивается в молодом возрасте. клофелин).
Эпидемиология. Доля несахарного диабета в общей Г. Сольвентная полиурия.
заболеваемости населения составляет около 0,01%. В 1. Избыточное введение электролитов (NaCl,
большинстве случаев заболевание начинается остро ЫаНСОзит.д,).
в возрасте до 25 лет. Мужчины и женщины страдают 2. Избыточное введение неэлектролитов (глюкоза,
одинаково часто. осмотические диуретики).
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается Клинические проявления. Основные жалобы
патологическими процессами в диэнцефало-гипо- больных — полиурия и жажда. Начало заболевания
физарной системе (повреждение нейросекреторных чаше острое, интенсивность проявлений различ­
ядер переднего гипоталамуса — супраоптических и ная — количество выпиваемой жидкости составля­
паравеитрикулярных, в которых вырабатывается АДГ, ет от 3—8 до 20 л и более. Количество выделяемой
нейрогипофиза и соединяющих их нервных путей). жидкости обычно соответствующее. Учащенное мо­
Наиболее частыми причинами несахарного диабета яв­ чеиспускание лишает больных отдыха и сна. Нарас­
ляются инфекция (грипп, скарлатина, брюшной тиф, тают общая слабость, утомляемость, невротизация.
сифилис, послеродовой сепсис и др.), травма, объ­ У детей может наблюдаться задержка физического
510 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

и полового развития. Самочувствие особенно ухуд­ Течение и прогноз в значительной степени оп­
шается при ограничении жидкости. Прогрессируют ределяются характером патологического процес­
яаления дегидратации — сухость кожи и слизистых са, вызвавшего заболевание.
оболочек, головные боли, похудание, лихорадка, При наличии опухоли, травматических пов­
психические расстройства, нарушения гемодина­ реждений, гемобластозов прогноз всегда серье­
мики. зен. Трудно поддаются компенсации те формы
Диагностика. Выделение большого количес­ заболевания, при которых имеется снижение
тва мочи с низкой плотностью, сочетающееся с чувствительности к АДГ. У значительной час­
неукротимой жаждой, — серьезное основание ти больных с отсутствием органических изме­
предполагать наличие несахарного диабета. От­ нений в диэнцефало-гипофизарной системе с
носительная плотность мочи не превышает обыч­ помощью лекарственных средств может быть
но 1,000-1,003, характерна гиперосмолярность достигнута удовлетворительная компенсация
плазмы. Снижение концентрации АДГ — важный нарушений водного обмена. При этом трудо­
лабораторный признак. Подтверждением диагно­ способность восстанавливается. В редких слу­
за несахарного диабета является резкое уменьше­ чаях может наступить излечение.
ние жажды и полиурии с повышением плотнос­ Лечение. По возможности необходимо про­
ти мочи на фоне введения адиурекрина по 0,05 г водить патогенетическую терапию (хирурги­
3—4 раза в сут интраназально или питуитрина по ческое лечение опухоли, противовоспалитель­
5—10 ЕД п/к 3 раза в сут. Дифференциальную диа­ ная, антибактериальная терапия, цитостатики,
гностику необходимо проводить с психогенной
полидипсией, СД, гиперпаратиреозом, гипераль- и др.).
достеронизмом, компенсаторной полиурией при Препаратом выбора при лечении ЦНД явля­
поражении почек. ется синтетический (генно-инженерный) арги-
нин-вазопрессин (десмопрессин; 1-дезамино-
Исключить психогенную полидипсию можно
с помощью пробы с сухоядением. Повышение 8,D). Растворимая форма препарата применяется
относительной плотности мочи до 1,012 и выше, либо интраназально, по 1-2 капли (10-20 мкг)
снижение диуреза при удовлетворительном об­ 1—2 раза в день, либо подкожно, 5-10 ЕД 2-3 раза
щем состоянии больного в условиях ограниче­ в день. Таблетированная форма содержит в 1 таб­
ния жидкости в течение 6—8 ч свидетельствует о летке 100 или 200 мкг. Дозу подбирают индиви­
психогенной полидипсии. У больных с несахар­ дуально. Она составляет от 1 до 3 таблеток в день.
ным диабетом при этом резко ухудшается общее Масляный раствор вазопрессина пролонгирован­
самочувствие, жажда становится мучительной, ного действия, вазопрессин таннат, вводят в/м,
нарастают симптомы дегидратации, а количест­ в дозе 2,5—5 ЕД, предварительно слегка подогрев и
во мочи и ее плотность существенно не изменя­ тщательно взболтав ампулу.
ются. В случаях относительно легкого течения
Для исключения СД исследуют мочу и кровь ЦНД (тип 2, 3, 4) можно использовать проти-
на сахар. Отсутствие глюкозурии исключает СД восудорожный препарат финлепсин (тегретол),
как причину полиурии. в дозе 200—600 мг 2 раза в день, клофибрат по
Изучение ионного состава крови (калий, 500 мг 4 раза в день или хлорпропамид 200-300
кальций), концентрации паратгормона и альдо- мг 1 раз в день. При нефрогенном НД применя­
стерона позволяет исключить гиперпаратиреоз и ют гипотиазид 50—100 мг в сут или другие ди­
гиперальдостеронизм. уретики, усиливающие экскрецию натрия. Это
При компенсаторной полиурии у больных с лечение требует обязательного ограничения в
поражением почек диурез, как правило, не пре­ пищевом рационе соли и постоянного контроля
вышает 3-4 л, относительная плотность мочи в сывороточного калия.
пределах 1,006—1,012. Целенаправленное обсле­ Своевременная диагностика и эффективная
дование при этом позволяет выявить заболевание терапия НД необходимы не только для улуч­
почек. шения качества жизни больных, но и в целях
В настоящее время имеется возможность оп­ профилактики атонии мочевого пузыря с пос­
ределять уровень вазопрессина в плазме крови ледующим гидронефрозом. Адекватное лече­
радиоиммунологическим методом с использова­ ние особенно актуально для пожилых людей, у
нием коммерческих наборов реактивов, однако которых вследствие нарушения функции цент­
важно помнить, что только 30—50% случаев неса­ ра жажды имеется реальная опасность тяжелой
харного диабета обусловлено абсолютной недо­ дегидратации с повреждением ЦНС и даже с ле­
статочностью секреции АДГ. тальным исходом.
Заболевания надпочечттов 511

8.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ


8.2.1. ПЕРВИЧНЫЙ цев, и быстрым развитием почечной недостаточности.
Надо учитывать возможность развития вторичного ги-
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ перальдостеронизма при заболевании почек, печени,
(Синдром Конна) большинстве форм АГ.
Клинические проявления. Возраст больных —
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — 30—60 лет. Выраженная гипокалиемия прояштяет-
клинический синдром, развивающийся в ре­ ся слабостью, головокружением, сердцебиением,
зультате избыточной продукции альдостерона полидипсией, полиурией, никтурией. Слабость
в корковом слое надпочечников, при котором настолько резко выражена, что больные не мо­
секреция альдостерона полностью или частично гут передвигаться, встать с постели, постоянно
автономна по отношению к ренин-ангиотензи- ощущают вес своего тела. В настоящее время по­
новой системе, что обусловливает возникновение казано, что нередко (30-80%) ПГА протекает с
низкорениновой п 1 П окалиемической АГ. нормальным уровнем калия в сыворотке. Пере­
Эпидемиология. Распространенность первичного оценка значения гипокалиемии в скрининговом
пшеральдостеронизма в обшей популяции составляет обследовании больных на ПГА ведет к гиподиаг-
0,03-1%. Среди страдающих АГ больные, у которых ностихе заболевания.
причиной высокого АД является п е р В Й Ч Н ы и гипераль­
достеронизм, составляют 0,5—1,5%. Альдостеромы об- АГ— от умеренной до выраженной, типич­
нар\живаются у людей самого разного возраста, однако на резистентность к гипотензивной терапии.
более чем в 70% наблюдаются в возрасте 30—50 лет. При «Гилертензивные» изменения глазного дна, как
этом частота развития заболевания у женщин примерно правило, минимальны. Связанный с гипокали-
в 3-5 раз превосходит таковую у мужчин.
емией алкалоз (содержание гидрокарбонатов в
Патогенез. В основе синдрома Конна лежит опу­ сыворотке крови превышает 31 ммоль/л) может
хать коры надпочечника— альдостерома. Заболева­
ние морфологически характеризуется опухолью как проявиться положительным симптомом Хвосте-
таковой либо гиперплазией коры надпочечников. В ка. Периферические отеки крайне редки. Зако­
обоих случаях резко увеличивается синтез альдостеро­ номерна гипернатриемия — содержание натрия
на. Поскольку альлостерон находится в конкурентных в сыворотке крови выше 142 ммоль/л, что связы­
отношениях с ренином, то при этом заболевании, как вают с высвобождением вазопрессина. Влияние
правило, уровень ренина и ангиотензина низкий. Поэ­ гипокалиемии на секрецию инсулина приводит
тому- иногда данное заболевание называют низкорени­ к росту концентрации глюкозы у 25% пациентов.
новой гипертензией. Возможно кризовое течение АГ.
Повышенная продукция альдостерона ведет к ги-
перкалнурии,. гилокалиемии и развитию дефицита При ЭКГ-исследовании: ГЛЖ, обусловленная
калия в организме. Дефицит калия — один из веду­ гемодинамическими факторами, признаки гипо­
щих факторов в патогенезе синдрома Конна. Другая калиемии — снижение интервала S—Т, инверсия
причина возникающих расстройств— натрийзадер- зубцов Т и U.
живаюшее действие альдостерона. Повышение обще­
го содержания натрия в организме сопровождается При односторонней аденоме надпочечника
задержкой волы, гиперволемией, набуханием стенок АГ более тяжелая, гипокалиемия выражена резче,
и уменьшением просвета сосудов, значительным уве­ в моче больше альдостерона.
личением ОПС. Высокое содержание натрия в стенках Диагностика. Основными критериями синд­
кровеносных сосудов и снижение внутриклеточного рома Конна являются выраженная АГ, полиурия,
калия повышают чувствительность сосудов к прессор- полидипсия, резчайшая мышечная слабость. Ха­
ным влияниям. Отмечается повышенная потеря орга­ рактерны тяжелая гипокалиемия, низкий уровень
низмом магния. Гипомагниемия наряду с дефицитом
калия ведет к резкому снижению функций тканей и ренина, гипернатриемия, алкалоз, увеличенная
органов, связанных с потреблением энергии. Наруша­ экскреция альдостерона с мочой. Необходимо
ется синтез макроэргических соединений, требующих определение концентрации альдостерона в плаз­
высокой концентрации ионов калия и магния в клет­ ме (КАП) и АРП. Для выяатення ПГА важны не
ках. Нарушения минерального обмена ведут к морфо­ столько абсолютные значения этих показателей,
логическим изменениям практически во всех органах сколько отношение КАП/АРП. Диагноз ПГА под­
и системах. тверждается, если КАП (нг/дл)/АРП (нг/мл/ч)
Развивающаяся гипокалиемия является мощным выше 50; если это отношение находится в преде­
фактором формирования склероза почечной ткани.
Поэтому у больных гипералыюстеронизмом очень лах 25—50, проводят функциональные и нагрузоч­
быстро развивается нефросклероз, при котором по­ ные пробы (проба с физиологическим раствором,
давляется синтез Л Г, что сопровождается довольно проба с флоринефом, проба с фуросемидом и ор-
ранним нарушением функции почек, особенно каналь­ тосгатической нагрузкой, проба с каптопр*1лом).
512 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Своеобразным диагностическим тестом может ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


быть проба с верошпироном. Последний в слу­ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
чае гиперальдостеронизма в дозе по 75 мг 4 раза Первичная недостаточность коры надпочеч­
в день в течение 5 дней должен нормализовать ников— полиэтиологический синдром, все про­
содержание калия в сыворотке крови. Одновре­ явления которого являются следствием недоста­
менно должен снизиться сывороточный уровень точности секреции гормонов в кровь.
альдостерона и повыситься — ренина. При первичной недостаточности страдают
Внедрение достижений научно-техническо­ сами надпочечники (болезнь Аддисона).
го прогресса позволило за последние 20—25 лет Причины деструкции коры надпочечников: 1.20% —
кардинально изменить арсенал методов визуали­ туберкулез. Поражаются оба надпочечника (НП), более
зации и топической диагностики. На смену рен­ 90% ткани коры НП. 2. Первичная атрофия коры НП.
тгенологическим (рентгенотомография в услови­ В основе лежит аутоиммунный процесс. Поражается
ях ретропневмоперитонеума) и радиоизотопным только кора. Развивается рубцовая ткань (70% больных).
т
(сканирование надпочечников с Ы9~йодхолес- 3. Гемахроматоз. Отложение избытка железа в клетках
терином) методам диагностики пришли новые коры НП и их гибель. 4. Амилоидоз. 5. Саркоидоз. 6. Ме­
методы с высокой разрешающей способностью. тастазы рака в оба НП. 7. СПИД. 8. Удалены НП.
Первым этапом должно быть проведение полипо­ Эпидемиология. Гипокортицизм составляет 3-5%
зиционного УЗИ, УЗИ с цветным допплеровским от всех заболеваний эндокринной системы и встре­
картированием. УЗИ имеет высокую чувстви­ чается с частотой от 0,03 до 0,1 на 10 000 населения.
тельность (до 96% при выявлении альдостерон- В последнее время отмечается увеличение заболевае­
лродуцирующей аденомы и до 76% при диффуз­ мости первичной недостаточностью коры надпочечни­
ной гиперплазии) и низкую стоимость. Современ­ ков, что обусловлено общей тенденцией к росту ауто­
ные методы: селективная катетеризация надпо- иммунных и эндокринных заболеваний. Смертность
чечниковой вены, адреналовая сцинтиграфия, КТ от хронического гипокортицизма, по данным разных
авторов, колеблется от 0,004 до 0,04%. Наиболее час­
(с учетом величины опухоли). то заболевание развивается в возрасте 20—50 лет, при
Лечение оперативное (в случае опухоли). При этом мужчины болеют несколько чаще женщин.
гиперплазии коры надпочечников необходимо пос­ Патогенез. В основе заболевания — деструктивный
тоянно принимать верошпирон (100-150 мт/сут). процесс в коре надпочечников. Снижение выработки
Триамтерен не подавляет синтез альдостерона, коргикостероидов (глюкокортикоидов, минералокорти-
а блокирует его действие на уровне канальцев, по­ коидов, 17-КС) корой надпочечников сопровождается
этому гиперальдостеронизм при этом не исчеза­ нарушением всех видов обмена. Недостаток ГКС спо­
ет, хотя выраженность гипокалиемии смягчается. собствует снижению запасов гликогена в печени и мы­
Бринальдикс также недостаточно эффективен. шечной ткани, замедлению глюконеогенеза, следствием
При наличии АГ — обычное а н т и г и п е р Т е н 3 и в н о е чего является гипогликемия, приводящая к адинамии и
лечение (см. выше) с учетом имеющейся гипока­ мышечной слабости. Глюкокортикоидная недостаточ­
лиемии. ность вызывает снижение синтеза белков в печени. Не­
В случае идиопатического гиперальдостеро­ достаточность андрогенов ведет к нарушению половых
функций, к снижению анаболических процессов, что
низма хирургическая тактика лечения общего сопровождается гипоплазией и атрофией мышц.
признания не имеет. Это обусловлено тем фактом, В результате у больных с первичной недостаточ­
что при данной форме заболевания у 60% опери­ ностью коры надпочечников существенно снижается
рованных больных устранение гипокалиемии не масса тела. Дефицит минералокортикоидов вызывает
сопровождается нормализацией показателей АД. нарушение водно-электролитного обмена (снижение
содержания натрия, хлоридов, повышение содержания
8.2.2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ калия), что способствует дегидратации и артериальной
гипотензии, появлению коллаптоидных состояний.
КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Дефицит секреции кортикостероидов (в первую
Недостаточность коры надпочечников — син­ очередь кортизола) сопровождается компенсаторной
реакцией аденогипофиза — увеличивается выделение
дром патологического снижения концентрации АКТГ и мелатонинстимулирующего гормона, резуль­
кортикостероидных гормонов независимо от татом чего является гиперпигментация кожи. Опре­
причин, вызывающих этот патологический симп- деленную роль в патогенезе симптомов может играть
томокомллекс. Различают первичную недоста­ патологический процесс, вызывающий деструкцию
точность коры надпочечников, при которой пато­ коры надпочечников (туберкулез, амилоидоз и др.).
логический процесс локализован непосредствен­ Клинические проявления. Больные жалуются
но в надпочечниках (туберкулез, кандидамикоз, на общую и мышечную слабость, повышенную
аутоиммунные процессы и др.), и вторичную, утомляемость, снижение аппетита, похудание.
обусловленную снижением секреции АКТГ. Характерны диспепсические проявления — боли
Заболевания щитовидной железы 513

в животе, расстройство стула (чаше поносы, Течение и прогноз. Течение заболевания мед­
иногда запоры), тошнота, рвота. Самочувствие ленное. За счет компенсаторной стимуляции над­
особенно ухудшается во время стрессовых ситуа­ почечников АКТГ может длительно поддержи­
ций — нервного и физического перенапряжения, ваться эукортикоидное состояние. Опасность для
присоединения инфекции и др. Нередко наблю­ жизни представляет развитие острой недостаточ­
даются головные боли, приступы обшей слабо­ ности коры надпочечников в условиях стресса.
сти, потливости, обусловленные гипогликемией При систематическом проведении замести­
и снижением АД. тельной терапии с соблюдением основных прин­
Характерен внешний вид больных — питание ципов прогноз для жизни и трудоспособности
понижено, мышцы атрофичны, тонус их снижен, благоприятный.
кожа гиперпигментирована. Пигментация раньше Лечение. Проводится заместительная терапия
появляется на открытых частях тела (лицо, кис­ ГКС, анаболическими стероидами. При легких
ти рук), местах трения одежды, а также в местах формах бывает достаточно назначения ГКС. Пре­
физиологической пигментации (ладонные склад­ парат выбора— кортизол, обладающий наряду
ки, соски, половые органы). Иногда наблюдает­ с глюкокортикоидной активностью минерало-
ся пигментация в области десен, губ, слизистых кортикоидным эффектом. Суточная доза обыч­
оболочек щек. Усиленная пигментация нередко но составляет 25—50 мг, 2/3 из которой больной
впервые появляется и OTirreJTbHO сохраняется должен принимать утром после завтрака. При
после инсоляции. Иногда очаги пигментации со­ сохраняющейся слабости, адинамии, гипото­
четаются с участками депигментации (витилиго). нии лечение дополняется препаратами минера-
Тяжелым осложнением первичной недостаточ­ локортикостероидного действия. Используется
ности коры надпочечников является надпочечни- 0,5% масляный раствор дезоксикортикостерона
ковый криз, возникающий, как правило, в связи ацетата (ДОКСА) по 1-2 мл (5-10 мг) в/м с пос­
с воздействием стрессорных факторов. При этом тепенным уменьшением дозы до 0,5-1 мл через
утяжеляются все симптомы, свойственные заболе­ 1—2 дня. Для поддерживающей терапии назначают
ванию. Опасно прогрессирование гемодинамичес- таблетки дезоксикортикостерона по 5 мг 1-2 раза
ких нарушений на фоне дегидратации, электро­ в день сублингвально (под контролем АД).
литных нарушений, диспепсических расстройств.
Диагностика. Наличие гиперпигментации Кортинефф (флудрокортизона ацетат) — син­
кожи в сочетании с похуданием и снижением АД тетический аналог гормона коры надпочечников,
дает основание заподозрить первичную недоста­ 100 мкг в табл. Оказывает в 100 раз более сильное
точность коры надпочечников. Общеклиничес­ минералокортикоидное действие и в 10-15 раз бо­
кое обследование может выявить анемию, ги­ лее сильное противовоспалительное действие, чем
погликемию, гиперкалиемию, гилонатриемию, гидрокортизон. Время действия препарата — от
гипохлоремию, снижение экскреции с мочой 1 до 2 дней.
17-КС и 17-ОКС. Характерно снижение концент­ Людям старшего возраста (со сниженной фун­
рации кортизола и альдостерона. Уровень АК7Т, кцией половых желез) назначают анаболические
как правило, повышен. Однако нормальный стероиды. Показано дополнительное включение
уровень кортизола не исключает наличие недо­ в пищевой рацион поваренной соли и аскорбино­
статочности коры надпочечников у пациентов с вой кислоты. По возможности необходимо воз­
повышенной концентрацией АКТГ. Необходимо действовать на патологический процесс, вызвав­
проводить целенаправленное обследование для ший деструкцию коры надпочечников. В случае
уточнения характера патологического процесса в травмы, операции, инфекции, физического и не­
надпочечниках. рвного напряжения доза ГКС должна быть увели­
чена в 2—3 раза. Может потребоваться переход на
Для диагностики скрытых форм надлочечни- в/м введение препарата в больших дозах.
ковой недостаточности используют пробы с кор- Лечение острой недостаточности коры надпо­
тикотропином или синактеном. Проба с синакте- чечников прежде всего предполагает быстрое введе­
ном: утром натощак исследуют кровь на кортизол, ние достаточного количества ГКС. Осуществляется
затем в/в капельно в течение 6- 8 ч вводят 25 ЕД в/в капельное введение водорастворимых препара­
синактена и повторно исследуют содержание тов кортизола (гидрокортизола гемисукцинат 100—
кортизола. 200 мг) в сочетании с в/м введением суспензии гид­
У здорового человека введение синактена вы­ рокортизона (солюкортэфа) по 50-100 мг каждые
зывает повышение уровня гормона в 2—3 раза и 6—8 ч (для создания депо препарата). При сохраня­
более. У пациентов с первичной надпочечнико- ющейся нестабильности гемодинамики назначает­
вой недостаточностью содержание кортизола не ся ДОКСА по 5—10 мг 1—2 раза в сут (под контро­
изменяется или повышается незначительно. лем АД). Показано введение 5% раствора глюкозы
514 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

на изотоническом растворе хлорида натрия. При гипохлоремии. Снижены концентрации АКТГ,


упорной гипотензии, неукротимой рвоте возмож­ кортизола, экскреция 17-КС и 17-ОКС с мо­
но введение гипертонического раствора (10—20 чой. Проба с АКТГ, как правило, сопровожда­
мл 10% раствора) хлорида натрия. Как правило, ется нарастанием функциональной активности
имеются показания к проведению антибактери­ коры надпочечников. Однако при длительном и
альной терапии. тяжелом течении заболевания могут наступить
По мере улучшения состояния дозы кортикос- атрофические изменения коры надпочечников
тероидов постепенно уменьшают и переходят на и стойкое снижение функциональных резервов.
режим обычной поддерживающей терапии. Необходимо также обследование, направленное
на изучение функционального состояния других
ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ эндокринных желез и выявление изменений в ди­
КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ энцефало-гипофизарной системе.
Вторичная недостаточность коры надпочеч­ Течение и прогноз. Течение заболевания хро­
ников — ситуация, когда сами НИ интактны, но ническое с медленным прогрессированием. До­
страдает гипофиз, при этом мало вырабатывается вольно долго состояние гемодинамики остается
АКТГ. удовлетворительным. В условиях стресса может
Этиология и патогенез. Причиной недостаточности наступить смерть из-за резкого снижения резер­
коры надпочечников являются патологические про­ вов адаптации.
цессы в диэнцефало-гипофизарной системе, сопро­ Лечение. Проводится заместительная терапия
вождающиеся снижением секреции АКТГ (опухоли, кортизолом, поддерживающая доза обычно не
травматические нарушения, сосудистые расстройства, превышает 25—30 мг/сут. Больные, как правило,
нейроинфекция). Как правило, при этом снижение не нуждаются в назначении минералокортико­
выработки АКТГ не бывает изолированным, а сочета­ идов. Показано использование анаболических
ется с дефицитом других тропных гормонов. стероидов. При недостаточности функции дру­
Причиной вторичной недостаточности коры над­ гих эндокринных желез заместительная тера­
почечников может быть длительный прием ГКС, что пия проводится по общим принципам. Во время
сопровождается торможением продукции АКТГ. В ус­ стрессовых ситуаций (травма, инфекция, физио­
ловиях дефицита АКТГ в большей степени нарушает­ логическое и психическое перенапряжение и др.)
ся выработка глюкокортикоидов и 17-КС. Выработка доза ГКС должна быть значительно повышена.
минералокортикоидов в меньшей степени зависит от При развитии острой недостаточности коры над­
АКТГ, а регулируется другими механизмами (ОЦК, почечников лечение проводится так же, как при
ионным составом плазмы, РААС и др.).
кризе в связи с аддисоновой болезнью.
Патогенез симптомов при вторичной недостаточ­
ности коры надпочечников обусловлен дефицитом
глюкокортикоидов и 17-КС. Минералокортикоид- 8.2.3. ФЕОХРОМОЦИТОМА
ная функция существенно не страдает, и поэтому, в
меньшей степени (по сравнению с первичной недо­ Собирательное понятие опухолей мозгового
статочностью коры надпочечников) выражены элек­ вещества надпочечников или вненадпочечни-
тролитные расстройства и нарушения гемодинамики. ковой хромаффинной ткани — хромаффинома,
Часть симптомов может быть обусловлена снижением которая может быть доброкачественной (фео-
тиреотропной и гонадотропной функций гипофиза, а хромоцитома) или, редко, — злокачественной
также непосредственно патологическим процессом в (феохромобластома). При обеих формах выраба­
диэнцефало-гипофизарной системе (опухоль и др.). тываются в избыточном количестве катехолами-
Клинические проявления. Больные предъявля­ ны. Феохромоцитома чаще всего локализуется в
ют жалобы на обшую слабость, повышенную утом­ мозговом слое надпочечников, хотя формально
ляемость, снижение настроения, диспепсические возможна и внепочечная ее локализация.
проявления — отсутствие аппетита, тошноту, рво­ Эпидемиология. Частота заболевания невелика,
ту, неустойчивый стул, боли в животе. Больные, среди умерших, по данным вскрытий, она состаачяет
как правило, бледны («алебастровая» бледность), 0,03%. Чаще болеют люди в возрасте от 30 до 40 лет.
адинамичны, отмечается скудная растительность в Только в США ежегодно умирают около 800 человеке
подмышечных впадинах и на лобке. При наличии нераспознанной феохромоцитомой.
гипотиреоза кожа сухая, лицо пастозно, язык утол­ Этиология заболевания неизвестна. В ряде случаев
щен, с отпечатками зубов. Характерно снижение доказан семейно-наследственный характер заболева­
АД, развитие гипогликемических состояний. ния. Установлено, что наследственное происхождение
опухоли определяется геном доминантного типа. Дтя се­
Диагностика. При общеклиническом обследо­ мейных форм феохромоцитом характерно двустороннее
вании нередко выявляются анемия, лейкопения поражение и более высокая частота малигнизации. Су­
с относительным лимфоцитозом, гипогликемия, ществует два вида опухоли: преимущественно продуци­
тенденция к гиперкалиемии, гипонатриемии, рующая адреналин и продуцирующая норадреналин.
Заболевания щитовидной железы 515

Патогенез обусловлен выбросом катехоламинов и Только у 35% больных удается обнаружить


сводится к картине симпатико-адреналовых «бурь». На­ саму опухоль. Для выявления феохромоиитомы
ряду1 с повышением АД выявляются вегетативные рас­ обычно используется ряд специальных тестов.
стройства: тахикардия, сильная потливость, тошнота, Проба с реджитином (фентолами-
рвота, нарушение зрения, тремор. Опухоль секретирует н о м ) — а-адреноблокатором, при введении 5 мг
преимущественно адреналин, ДОФА и дофамин. Воз­ которого через 2—5 мин АД должно снизиться не
действие катехоламинов на сердце может проявляться
гипертрофией, в некоторых случаях — СН. Наиболее ха­ менее чем на 35 мм рт. ст. для систолического и
рактерно наличие специфической кардиомиопатии, осо­ 25 мм рт. ст. для диастолического давления. При
бенно у больных с частыми выбросами катехоламинов. в/м введении 10 мг реджитина давление должно
По характеру и частоте этих вегетативных парок­ снижаться через 20 мин. Проба у 1/4 больных мо­
сизмов рассматривают три варианта заболевания; жет быть и ложноположительной, и ложноотри-
1) пароксизмальная форма повышения АД, при цательной.
этом вне приступа давление снижается до нормаль­ П р о в о к а ц и о н н ы е тесты. Механическое
ных величин; раздражение и пальпация опухоли, помещение
2) так называемая постоянная форма (постоянно руки в холодную воду (с температурой +4 °С) ведет
высокое АД), развивающаяся при наличии отягощен­ к резкому повышению АД. Проба с гистамином:
ной по АГ наследственности; гистамин вводят в/в в дозе 0,05 мг, через 2-3 мин
3) смешанная форма, когда на фоне АГ у больного АД должно повыситься. Вместо гистамина можно
происходят как бы дополнительные гипертензивные провести пробу с в/в введением 1 мг тирамина.
кризы с вегетативными проявлениями.
Проба с клофелином (клонидином). Боль­
Клинические проявления. Типичны пароксиз­ ному, находящемуся в лежачем положении в от­
мы АГ, сопровождающиеся внезапной резкой го­
ловной болью, тошнотой и рвотой. Реже бывает дельной комнате, в вену вводят катетер и через
нарастающая ЗАГ. Наблюдаются бледность, акро- 30 мин берут кровь для определения количества
цианоз, потливость, тремор тела, тахикардия. Воз­ норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем
можны гиперглихемия, лейкоцитоз, глюкозурия и больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и
протеинурия. Не исключены нарушения мозгово­ через 3 ч повторно производят забор крови для
го и системного кровообращения, а также развитие определения содержания указанных гормонов. У
острой левожелудочковой недостаточности. больных с феохромоцитомой содержание гормо­
нов в плазме крови после приема клофелина не
Повышение секреции катехоламинов может изменяется, тогда как у больных с эссенциальной
происходить при самых разнообразных ситуаци­ гипертензией уровень норадреналина снижается
ях: стрессе, операциях, геморрагиях, инсульте, до нормы и даже ниже.
острой коронарной ишемии, опухолях, гипогли­
кемии, под влиянием никотина, при отмене ряда Важным в дифференциальной диагности­
препаратов, алкогольной абстиненции. Сущест­ ке феохромоцитомы и ЭГ является определение
вуют и экзогенные катехоламины: бронходилата- с о д е р ж а н и я х р о м о г р а н и н а - А в сы­
торы, аноретики, назальные капли, противокаш- в о р о т к е к р о в и (М. Canale и Е. Bravo, 1994).
левые препараты. Метаболизм катехоламинов Хромогранин-А высвобождается из мозгово­
нарушают а2-агонисты, блокаторы кальциевых го слоя надпочечников и симпатических ней-
каналов, ингибиторы АПФ, метилдофа, инги­ рональных гранул вместе с катехоламинами.
биторы моноаминооксидазы. Рост катехолами­ Хромогранин-А является также маркером пеп-
нов в плазме и моче возможен под влиянием ctj- тидобразующих нейроэндокринных опухолей.
и Р-адреноблокаторов, лабетолола. Изучая содержание этого гормона в сыворотке
Возможнытакженетипичные проявления фео- крови у 44 практически здоровых лиц, 50 боль­
хромоцитомы — от гипотензии до мультисистем- ных с подтвержденным диагнозом феохромо­
ных кризов, высокой лихорадки, коагулопатии. цитомы и 82 больных с эссенциальной гипер­
У большинства больных пароксизмы связаны с тонией, указанные исследователи установили,
выбросами катехоламинов, которые быстро ина- что одновременное определение катехоламинов
ктивируются. и хромогранина-А в сыворотке крови повыша­
Диагностика. Характерные признаки: 1) повы­ ет специфичность метода до 95%, точность — до
шение основного обмена при нормальных показа­ 88% и положительное предсказание диагноза —
телях функции щитовидной железы; 2) похудание до 91%. Уровень хромогранина-А в сыворотке
на 6— 10 кг, а в некоторых случаях до 15% и более от крови значительно повышен у больных феохро­
идеальной массы тела; 3) молодой возраст больных моцитомой, тогда как у больных с эссенциальной
и длительность гипертензии не более 2 лет, а также гипертонией он может незначительно превышать
парадоксальная реакция артериального давления его содержание у практически здоровых лиц. Со­
на применение ганглиоблокаторов; 4) нарушение держание хромогранина-А, а также нейропептида
толерантности к углеводам. Y в плазме крови и катехоламинов в тромбоцитах
516 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

более постоянно, чем уровень катехоламинов в (см. раздел «АГ»), однако осуществляемая им бло­
плазме, и, видимо, эти методы заменят в будущем када а- и Р-рецепторов подходит не всем больным.
широко применяемые в настоящее время методы Он также может извращать синтез катехоламинов.
определения катехоламинов в крови и моче. Применяют вазодилататоры: нитроглицерин, кло-
Определение катехоламинов и их нидин, нитропруссид натрия, БКК.
метаболитов в моче. Суточная экскреция Купирование катехоламиновых кризов про­
адреналина и норадреналина не должна превы­ водится фентоламином, тропафеном, празози-
шать 200 мкг/сут, при феохромоцитоме экскре­ ном, натрия нитропруссидом и лабеталолом, об­
ция превышает 200 мкг/сут. ладающим как а-, так и Р-адреноблокирующей
Проба с выделением метаболита катехолами­ активностью. Кратковременные кризы купиру­
нов — ванилилминдальной кислоты. При фео­ ют в/в введением фентоламина, тропафена или
хромоцитоме она может выделяться (в норме не празозина. При затянувшихся кризах следует на­
определяется) в количестве до 10 мг/сут и более. чинать с в/в струйного или капельного введения
Используют также УЗИ, а ортогр а ф и ю. На­ 5—10 мг фентоламина, а затем проводить лечение
иболее надежный метод определения самой опухо­ натрия нитропруссидом (1-6 мкг/кг массы тела
ли и ее локализации — КТ. При экстраадренальной в 1 мин) или лабеталолом. При присоединении
локализации весьма продуктивна сцинтиграфия. СН назначают СГ, диуретики.
Лечение. При локализованной опухоли — опе­ Одновременное применение а- и Р-адре-
ративное. Предоперационная подготовка боль­ ноблокаторов предупреждает действие повышен­
ных осуществляется адреноблокаторами. Леталь­ ного уровня катехоламинов на тканевом уровне.
ность составляет 1,3%, главным образом в связи с Имеются данные об успешном применении
массивным выбросом катехоламинов. Рецидивы сс-метилпаратирозина — вещества, блокирующе­
нечасты. При злокачественной опухоли рекомен­ го гидроксилирование тирозина, а следователь­
дуют ее эмболизацию, облучение. но, и синтез катехоламинов,— при лечении фео-
Если опухоль разбросана по разным участкам, хромоцитомы. а-Метилпаратирозин в дозе 1-2 г
то оперативного лечения недостаточно. До опера­ в день приводил к уменьшению опухоли, сниже­
ции или при невозможности ее проведения можно нию уровня катехоламинов в плазме и экскреции
пытаться лечить реджитином (по 10 мг в/м до 4 раз их с мочой, к нормализации артериального дав­
в сут). Существует еще один препарат, тормозящий ления. Лечение рекомендуется начинать с дозы
синтез катехоламинов — а-метил-1-тирозин (мети- 250 мг каждые 6 ч, затем доза увеличивается на
розин, демсер). Возможно назначение лабеталола 250—500 мг в день, иногда до 4 г/сут.

8.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


8.3.1. ДИФФУЗНЫЙ фокальной ФА (в том числе — тиреотоксическая адено­
ма); мультифокальной ФА (в том числе многоузловой
ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ токсический зоб); диссеминированной ФА (диффузное
распределение автономно функционирующих тиреоци-
Диффузный токсический зоб (синонимы: тов в виде мелкоузловых ареалов); йод-индуцированно-
базедова болезнь, болезнь Грейвса, диффузный го тиреотоксикоза — (йод-Базедов); высокодифферен-
тиреотоксический зоб, болезнь Парри, болезнь цированном раке ЩЖ; гестационном тиреотоксикозе;
Флаяни) — заболевание аутоиммунной природы, хорионкарциноме, пузырном заносе; аутосомно-доми­
в основе которого лежит генетически обусловлен­ нантном неиммуногенном тиреотоксикозе.
ный дефект иммунной системы, в результате чего ТТГ-зависимой: при ТТГ — продуцирующей аде­
клетки продуцируют антитела, способные оказы­ номе гипофиза (тиреотропинома); синдроме неадек­
ватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к
вать стимулирующий эффект на щитовидную же­ тиреоидным гормонам).
лезу (ДТЗ). II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов
Эпидемиология. Соотношение числа болеющих может быть ятрогенной и артифициальной.
мужчин и женщин при ДТЗ составляет 1:10. III. Продукция тиреоидных гормонов вне ЩЖ~
Этиология. Причины тиреотоксикоза: при struma ovarii, функционально активных метастазах
J. Повышенная продукция тиреоидных гормонов рака ЩЖ.
ЩЖ может быть: Патогенез. В настоящее время основное значение
ТТГ-независимоЙ: при ДТЗ— болезнь Грейвса— в развитии заболевания придается генетически обус­
Базедова; функциональной автономии (ФА) ЩЖ; уни- ловленным изменениям в системе иммунного контроля
Заболевания щитовидной железы 517

с нарушением функции Т-супрессоров, пролифераци­ дистрофии тахикардия сменяется мерцательной


ей запрещенных клонов лимфоцитов и их сенсибилиза­ аритмией (МА). Вначале она носит пароксиз-
цией с шгтотоксическим действием Т-лимфоцитов на мальный характер, а затем становится постоян­
клетки-мишени ЩЖ. Иммунокомпетентные Т-лим- ной. Миокардиодистрофия с МА и развитием СН
фошггы, реагируя с аутоантигенами ЩЖ, стимулиру­
ют образование аутоантител, которые, в свою очередь, часто определяют прогноз заболевания.
наделены способностью вызывать гипертрофию ЩЖ Не менее серьезное осложнение ДТЗ — тирео-
и ее гиперфункцию. Для суммарного обозначения раз­ токсический криз, который может развиться на
личных тиреостимулирующих факторов пользуются фоне стрессовой ситуации, присоединения интер-
термином «тиреостимулирующие иммуноглобулины» куррентного заболевания, оперативного вмеша­
(ТСИ). Все они являются иммуноглобулинами класса тельства при неустраненном тиреотоксикозе и др.
G, способны успешно конкурировать с тиреотропным Резкое повышение уровня тиреоидных гормонов
гормоном (TIT) за места связывания с рецепторами
ТТТ и тем самым оказывать стимулирующий эффект может сопровождаться острой недостаточностью
на ЩЖ. Уровень ТТТ при этом, как правило, понижа­ коры надпочечников, что в сочетании с тяжелой
ется. Патогенез основных клинических проявлений тиреотоксической миокардиодистрофией может
болезни связан с влиянием избытка тиреоидных гор­ привести к смертельному исходу.
монов на основные органы и системы — в первую оче­ Довольно часто при ДТЗ наблюдается офталь-
редь, ЦНС, ССС и др. Часть симптомов обусловлена мопатия, которая появляется на разных этапах за*
калоригенным эффектом тиреоидных гормонов, ко­ болевания — в «разгар» тиреотоксикоза, задолго
торый проявляется стимуляцией тканевого дыхания, до основных симптомов или на фоне лечения и
повышением основного обмена, ускорением метабо­
лизма многих гормонов и др. Многообразие эффектов успешного устранения тиреотоксикоза. Наиболее
триеоидных гормонов объясняет разнообразие клини­ типичное проявление офтальмопатии — экзоф­
ческих проявлений заболевания. тальм — обусловлен увеличением объема ретро-
булъбарной клетчатки за счет «студнеобразных»
Клинические проявления. Наиболее чувстви­ гидрофильных масс, содержащих большое ко­
тельна к избытку тиреоидных гормонов ЦНС, по­ личество белков, мукополисахаридов. Тяжелые
этому первые симптомы связаны с нарушением
функции коры головного мозга. Больные жалу­ формы офтальмопатии проявляются нарушением
ются на повышенную психическую возбудимость, смыкания век, парезом глазодвигательной муску­
раздражительность, плаксивость, обидчивость, латуры, признаками атрофии зрительных нервов,
нарушение сна. Появляются особенности поведе­ глаукомой, язвами роговицы и др. Имеется реаль­
ния — торопливость, суетливость, непоследова­ ная опасность утраты зрения. Субъективно боль­
тельность, многословие. Повышение основного ные отмечают светобоязнь, слезотечение, «ощу­
обмена сопровождается усилением деятельности щение песка», «двоение в глазах», головные боли.
ряда желез — сальных, потовых, стимулируется У части больных офтальмопатия сочетается
теплопродукция, теплоотдача. Больные жалуют­ с так называемой претибиальной микседемой —
ся на чувство жара, одышку, потливость, серд­ инфильтративной дермопатией на голенях, сто­
цебиение. Кожа становится теплой, мягкой, элас­ пах. Поверхность кожи становится грубо шерохо­
тичной. Повышенное теплоотделение иногда ватой, желтовато-коричневой. Нередко больные
приводит к появлению жажды. Усиленный мета­ ощущают зуд, парестезии, иногда субъективные
болизм кортизола стимулирует выработку АКТГ, ощущения отсутствуют.
с чем связана гиперпигментация кожи (симптом, Классификация. Различают легкую, среднюю и
свидетельствующий о тяжести тиреотоксикоза тяжелую степень выраженности тиреотоксико­
и опасности развития острой недостаточности за. Легкая степень характеризуется возбудимос­
коры надпочечников в условиях стресса!). Харак­ тью, повышенной утомляемостью, похуданием
терно интенсивное похудание при сохраненном на 10-15% от исходной массы тела, тахикардией
или повышенном аппетите, учащенный стул, на­ до 100 уд/мин. При тиреотоксикозе средней сте­
рушения в половой сфере. Одним из постоянных пени тяжести имеются выраженные клиничес­
симптомов тиреотоксикоза является мышечная кие признаки заболевания, снижение массы тела
слабость, которая может носить генерализован­ достигает 20% от исходной, ЧСС возрастает до
ный характер или захватывает отдельные группы 120 уд/мин. При тяжелом тиреотоксикозе от­
мечаются
мышц. Редкое осложнение тиреотоксикоза — пе­ знаки заболевания,резко выраженные клинические при­
практически утрачивается
риодический паралич (пароксизмальная миопле- работоспособность, ЧСС превышает 120 уд/мин.
гия), Частым признаком заболевания является К тяжелому тиреотоксикозу относят также слу­
диффузное увеличение ЩЖ. чаи данного заболевания, когда у больных разви­
Наиболее важные проявления тиреотоксико­ ваются осложнения со стороны органов и систем
за — изменения ССС. Частый симптом — тахи­ (МА, кардиомегалия с СН, токсический гепатит,
кардия. По мере прогрессирования миокардио- тиреотоксический криз).
518 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Диагностика. Характерно повышение концен­ ры. При этом удалось наблюдать индукцию апоп-
трации тиреоидных гормонов — тироксина (Т4) и тоза интратиреоидальных лимфоцитов, понижен­
трийодтиронина (Т3); уровень ХТГ, как правило, ную HLA-класса-П-экспрессию, а также другие
снижен. Нередко выявляются AT к различным иммуносупрессивные эффекты. Кроме назван­
элементам тканей ЩЖ. Характерны гипохолесте- ных механизмов действия РТА могут блокировать
ринемия, повышение основного обмена. Широко конверсию Т4 в биологически активные Т3.
используется радиологический метод исследова­ Мерказолил (метизол, тиамазол, тирозол).
ния, основанный на способности ЩЖ избира­ Суточная доза 30 мг (по 2 таблетки 3 раза в день).
тельно накапливать йод. Радиоактивный йод вво­ Действие наступает спустя 2-3 нед, так как в ЩЖ
дят внутрь в индикаторной дозе, равной 1 мкКи, есть запасы йода и связывание периоксидазных
после чего определяется активность над железой систем происходит не сразу. Пока мерказолил
(в процентах от индикаторной дозы) через 2, 6, не начал свое действие, назначают Р-адренобло-
24, 48 ч дистантным методом. У здоровых макси­ каторы. Мерказолил применяют до наступления
мум накопления достигается к 24 ч и не превыша­ эутиреоза, затем переходят на поддерживающие
ет 50%. Гипертиреоидный тип захвата характери­ дозы: сначала по 2 таблетки 3 раза в день, затем
зуется повышенным накоплением в первые часы 10 мг/день. Побочные эффекты мерказолила:
(через 2 и 6 ч) с последующим спадом. Иногда крапивница, желудочно-кишечный дискомфорт
может наблюдаться так называемый «невроти­ (горечь во рту), агранулоцитоз у 1% больных (по­
ческий» тип, характеризующийся повышенным вышение температуры, боль в горле — показания
накоплением во всех точках исследования. Этот для прекращения приема препарата).
тип часто имеет место у больных с выраженным II. р-адреноблокаторы: анаприлин от 30 до
неврозом. Иногда появляется необходимость 80 мг в среднем (может быть от 20 до 160 мг/сут —
дифференцировать токсический зоб и невроз. используется индивидуальный подбор дозы).
В этом случае информативна супрессивная проба III. Витамин В у. применяется per os 50 мг 3 раза
с трийодтиронином (Т3). Прием 100 мкг Т3 в тече­ в день; или 1 мл 6% раствора в/м в течение
ние 10 дней вызывает снижение захвата йода ЩЖ 2—3 дней, если у больного частый стул.
у здоровых людей более чем на 50% от исходного IV. Препараты лития: лития карбонат (3 раза
уровня (что свидетельствует о сохранности меха­ в день по 0,3) тормозит синтез тиреоидных гор­
низмов регуляции между гипофизом и ЩЖ). От­ монов, но действуют гораздо слабее мерказолила.
сутствие подавления наблюдается у больных ток­ V. Препараты неорганического йода: раствор
сическим зобом. Радионуклидное сканирование Люголя. Йод блокирует протеолитические фер­
выполняется при подозрении на н а л и ч и е узлов менты в ЩЖ, быстро уменьшая уровень тирео­
или дистопию ЩЖ. Следует учитывать, что йодо- идных гормонов. Показания: агранулоцитоз при
содержащие продукты, лекарственные вещества лечении мерказолилом, предоперационная под­
и рентгеноконтрастные средства (кордарон, йо- готовка, тиреотоксический криз, тяжелый тирео­
динол и др.) насыщают железу йодом и занижают токсикоз с угрозой криза.
показатели его захвата. Перхлорат натрия сейчас не применяется.
Определенное значение имеют УЗИ ЩЖ, Терапия радиоактивным йодом. т\ лечат больных
пункционная биопсия. старше 35-40 лете ДТЗ. При приеме данного препа­
Перспективным методом диагностики и кон­ рата нельзя назначать неорганический йод, так как

троля эффективности лечения является исследо­ последний блокирует ЩЖ. Не применяют 1 для
вание концентрации ТСИ. лечения молодых пациентов из-за высокого риска
Лечение может быть консервативным и хирур­ развития рака ЩЖ, для лечения беременных.
гическим. При радиойодтерапии частота гипотиреоза
Тиреостатические препараты: достигает около 80%, рецидив наблюдается менее
I. Тиреостатики типа тиомидамина. Основ­ чем в 5% случаев.
ной механизм действия — подавление синтеза Лечение больных ДТЗ с аутоиммунной оф~
гормонов щитовидной железы путем подавления тальмопатией проводят по общим принципам с
тироксипероксидазы. Это объясняет, почему тио- включением в комплексное лечение ГКС (пред-
намиды при всех формах гилертиреоза, возника­ низолон 60—120 мг/сут). Считается, что более
ющих ь результате выделения уже образованных эффективным является местное (ретробульбар-
гормонов щитовидной железы, оказываются не­ ное) введение ГКС (дексаметазон, кеналог), хотя
эффективными. Кроме того, тионамиды обла­ данной точки зрения придерживаются не все эн­
дают иммуномодуляторным действием. В связи докринологи. При наличии выраженных лабора­
с терапией снижаются TSH-рецептор-антитела, торных сдвигов иммунологических показателей
растворимые FL-2 и уменьшаются IL-6-рецепто- в крови эффективно проведение плазмафереза
Заболевания щитовидной железы 519

и плазмацитофереза. Достижению устойчивой Диагностические критерии: клинически — слезо­


ремиссии способствует сочетание приема ГКС течение, ощущение «песка», сухости и болезнен­
с рентгено- или у-терапией на ретробульбарную ности в глазах, двоение при взгляде вверх, в сто­
область в суммарной дозе 1000-1100 рад. роны, ограничение подвижности глазных яблок,
Лечение тиреотоксического криза (развиваетсяизменения роговицы, экзофтальм, нередко вто­
только у больных с ДТЗ): 1. Неорганический йод: ричная глаукома; инструментально — протрузия,
50 капель раствора Люголя внутрь, при рвоте вво­ признаки утолщения ретробульбарных мышц по
дят через зонд 3 раза в день, К1 и Nal в/в. 2. Мер- данным УЗИ, КТ, MP орбит.
казолил до 60 мг/сут. 3. |3-адреноблокаторы: ана- Лечение эндокринной офтальмопатии пред­
прилин 2 мг в/в, по мере необходимости повторить ставляет значительные трудности. Необходимым
(при наличии СН — ГКС). 4. Раствор глюкозы на фактором является коррекция тиреоидной фун­
физ. растворе 5 л/сут в/в капельно. 5. Гидрокорти­ кции. При наличии двоения при взгляде вверх и
зон 100 мг в/м через 6 часов 4 раза в сут. В/в гидро­ в стороны, утолщения ретробульбарных мышц
кортизона фосфат или гемисукцинат через каждые и тканей орбиты назначаются ГКС, существуют
6 ч. Дозу ГКС постепенно снижают. различные схемы терапии. Перспективным на­
Мониторинг больных в процессе лечения дол­ правлением в лечении является применение окт-
жен проводиться следующим образом: контроль реотида, человеческого иммуноглобулина, схемы
уровня Т41 раз в мес; контроль ТТГ, определяемого лечения которыми в настоящее время разрабаты­
высокочувствительным методом 1 раз в 3 мес; УЗИ ваются. При выраженных симптомах офтальмо­
ЩЖ для оценки динамики объема железы 1 раз патии, отсутствии эффекта от стероидной терапии
в 6 мес; определение лейкоцитов и тромбоцитов и наличии фиброза тканей орбиты с угрозой утра­
в крови: 1 раз в нед в 1-й мес тиреостатической ты зрения проводится хирургическая коррекция.
терапии; 1 раз в месяц при переходе на поддержи­ Кроме того, необходимо помнить о таком важном
вающие дозы. провоцирующем факторе прогрессировать оф­
Оперативное лечение. Вопрос о необходимости тальмопатии, как курение.
хирургического лечения при ДТЗ возникает при Претибиальная микседема встречается у 1—4%
следующих ситуациях: 1) возникновение или об­ больных ДТЗ. Кожа передней поверхности голе­
наружение узлов на фоне ДТЗ; 2) большой объем ни утолщается, становится отечной, гиперемиро-
железы (более 45 мл); 3) объективные признаки ванной, нарушения сопровождаются зудом. Для
сдавления окружающих органов; 4) загрудинный лечения используют повязки с диметилсульфо-
зоб; 5) рецидив ДТЗ после полноценного курса ксидом в сочетании со стероидной терапией так­
тиреостатической те рапии; 6) непереносимость же на фоне коррекции тиреоидной функции.
тиреостатиков, развитие агранулоцитоза.
Оперативное лечение проводится по достиже­
нии эутиреоза тиреостатиками, чаще применяет­ 8.3.3. ГИПОТИРЕОЗ
ся суб^готальная резекция ЩЖ. Гипотиреоз — синдром патологического сни­
При токсической аденоме ЩЖ при помощи жения функции ЩЖ различной природы. Гипо­
операции устраняют тиреотоксикоз. Оперируют тиреоз является одним из самых частых заболева­
также многоузловатый зоб. ний эндокринной системы. Распространенность
Опасность о п е р а ц и и : 1. Общий наркоз. субклинического гипотиреоза достигает 10—12%.
2. Повреждение околощитовидных желез — тран- На фоне относительно мало обременительного
зиторный гипопаратиреоз, хронический гипо- приема тиреопрепаратов гипотиреоз становится
паратиреоз. 3. Повреждение гортани (осиплость для пациента, по сути, не болезнью, а образом
носа). 4. Гипотиреоз. жизни, который практически не подразумевает
особых ограничений.
8.3.2. АССОЦИИРОВАННЫЕ
ТИРЕОПАТИИ По патогенетическому принципу принято
выделять первичный гипотиреоз, вызванный па­
Среди ассоциированных иммунопатий наибо­ тологическим процессом в ЩЖ, вторичный ги­
лее изученными и часто встречающимися явля­ потиреоз, обусловленный повреждением гипо-
ются эндокринная инфильтративноя офтапъмопа- таламо-гипофизарной системы, и третичный,
тин и претибиальная микседема. обусловленный снижением секреции ТРГ гипота­
При эндокринной инфилыпративной офтальмо- ламусом. Тяжелые формы гипотиреоза называют
патии происходит поражение периорбитальных иногда микседемой из-за наличия выраженного
тканей аутоиммунного генеза, проявляющееся на­ слизистого отека (экстрацеллюлярного накоп­
рушениями глазодвигательных мышц, трофичес­ ления мукополисахаридов). По МКБ-10— Е03
кими расстройствами и нередко экзофтальмом. (другие формы гипотиреоза). В 99% случаев при-
520 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

чиной гипотиреоза является поражение самой рактерен внешний вид больных: бледность кожи,
щитовидной железы (первичный гипотиреоз), одутловатость лица, бедная мимика, голос гру­
в \%— поражение гипофиза или гипоталамуса бый, речь невнятная, мышление замедлено. При
(вторичный гипотиреоз). вторичном гипотиреозе нередко присутствуют
Этиология и патогенез. Причины первичного гипоти­клинические и лабораторные признаки недоста­
реоза многообразны — врожденная аплазия и гипопла­ точности других эндокринных желез.
зия ЩЖ, дефицит йода в окружающей среде, передо­ Объективно определяется брадикардия,
зировка антитиреоидных препаратов, тиреоидэктомия, уменьшение пульсового давления, иногда выпот
терапия радиоактивным йодом. Наиболее частая при­ в перикард, урежение ритма дыхания, олигурия,
чина спонтанного гипотиреоза — аутоиммунный ти- на ЭКГ — низкий вольтаж, удлинение интервала
реоидит (зоб Хашимото) — заболевание с генетически Р—Q, низкая линия S-T, уплощенный изоэлект-
обусловленным дефектом иммунокомпетентных кле­ рический или отрицательный зубец Т.
ток. В крови больных при этом выявляются AT против
различных компонентов ткани ЩЖ — тиреоглобулина, Диагностика. При общеклиническом обсле­
микросомальной фракции, рецептора ТТГ. ЩЖ ин­ довании часто выявляются анемия, гиперхолес-
фильтрируется лимфоцитами, плазматическими клет­ теринемия, увеличение СОЭ, умеренная про-
ками. Деструкция фолликулярных клеток и фоллику­ теинурия. Тест поглощения йода ЩЖ снижен,
лов сочетается с признаками тиреоидной ГИПерплазии однако при гипотиреозе, развившемся на фоне
и разрастанием соединительной ткани. Выраженность аутоиммунного тиреоидита или дефицита йода,
пролиферативных и фиброзных изменений зависит от захват его может быть высоким. Характерно сни­
стадии патологического процесса. Исход аутоиммун­ жение концентрации гормонов ЩЖ — тироксина
ного тиреоидита— гипотиреоз. Снижение выработки (Т4) и трийодтиронина (Т3). Уровень ТТГ зависит
тиреоидных гормонов сопровождается повышением от формы гипотиреоза — отмечается его значи­
концентрации ТТГ, что способствует гиперпластичес­ тельное повышение при первичном гипотиреозе.
ким процессам в ЩЖ, т. е. формированию зоба. В от­
дельных случаях роста зоба не происходит, несмотря на В этих случаях диагностическая ценность данно­
активную тиреотропную стимуляцию (атрофическая го показателя особенно высока и диагноз гипоти­
форма аутоиммунного тиреоидита). реоза может быть поставлен даже при нормальном
Вторичный гипотиреоз является результатом пора­ содержании Т 3 , Т 4 . Это прежде всего касается тех
жения диэнцефало-гипофизарной системы (опухоли, ситуаций, когда даже легкий, субклинический ги­
травмы, нейроинфекции, сосудистые нарушения и потиреоз особенно опасен (ранний детский воз­
др.), приводящего к снижению выработки ТТГ. Изо­ раст, пубертатный п е р И О д э беременность). При
лированное снижение уровня ТТГ наблюдается очень вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и не­
редко, чаще имеет место выпадение и других тропных редко присутствуют клинические и лабораторные
функций аденогипофиза. Для вторичного гипотиреоза признаки недостаточности других эндокринных
не характерно наличие зоба. желез. Необходимо обследование для уточнения
Дефицит тиреоидных гормонов сопровождается характера поражения диэнцефало-гипофизарной
угнетением всех видов обмена, снижением активности области (MPT, KT).
многих ферментных систем, функциональными нару­
шениями ЦНС, формированием своеобразного сли­ Лечение. В диете больных с пониженной
зистого отека в различных органах и тканях с разви­ функ-цией щитовидки должны преобладать ово­
тием дистрофических процессов. Особенно тяжелые щи, фрукты, ягоды. Из молочных продуктов надо
нарушения наблюдаются при развитии гипотиреоза в отдавать предпочтение ряженке, кефиру, про­
раннем детском возрасте. У детей с врожденным гипо­ стокваше, творогу. Мясо должно быть в рационе,
тиреозом, не получавших лечения в первые годы жиз­
ни, отмечается необратимое отставание психического но ограничено. Из колбас — вареные сорта. Рыба
развития (кретинизм, идиотия), задержка физического в любом виде, кальмары, морская капуста, в ко­
и полового развития, резко нарушается формирование торой много йода. Белок яйца 2—3 раза в неделю.
скелета, запаздывает появление центров окостенения, Алкоголь в любом виде, курение исключаются.
закрытие эпифизарных шелей, прорезывание зубов. Основной метод лечения гипотиреоза — за­
Клинические проявления. Характерен поли­ местительная терапия тиреоидными гормонами.
морфизм жалоб. Больных беспокоят вялость, Используют тиреоидин, L-тироксин, трийод-
сонливость, зябкость, апатия, снижение памя­ тиронин, тиреокомб, тиреотом. При вторичном
ти, сухость кожи, выпадение волос, запоры. Не­ гипотиреозе лечение тиреоидными гормонами
редко наблюдается нарастание массы тела, но при сочетается с глюкокортикоидами, половыми
снижении аппетита этот симптом может отсутс­ гормонами — по показаниям. Дозы тиреоидных
твовать. У же и шин часто отмечается нарушение гормонов зависят от тяжести проявлений гипо­
менструального цикла, галакторея, различные тиреоза, возраста больного, сопутствующих за­
осложнения беременности, бесплодие. Мужчи­ болеваний. Особую осторожность при подборе
ны жалуются на снижение половой функции. Ха­ дозы следует соблюдать у лиц старшего возраста с
Заболевания щитовидной железы 521

выраженным коронаросклерозом, АГ из-за повы­ Этиология и патогенез. АИТ развивается в резуль­


шенной чувствительности миокарда к калориген- тате врожденных нарушений иммунологического кон­
ному эффекту тиреоидных гормонов. Начальная троля, которые при воздействии некоторых провоциру­
доза L-тироксина (тиреоидина) в этих случаях ющих факторов внешней среды (инсоляция, вирусная
инфекция, токсические и лекарственные вещества и
составляет 0,01 г (!) в сут, в дальнейшем дозу по­ др.) приводят к выработке антитиреоидных AT. Послед­
вышают под контролем самочувствия, частотой ние кооперируются с Т~лимфоцитами и оказывают ий-
пульса, данными ЭКГ. Лицам молодого возраста тотоксическое действие. Морфологические проявления
вначале назначают 0,05 г/суг и увеличивают дозу АИТ: диффузная или очаговая лимфо-плазмоцитарная
каждые 5-7 дней по 0,025 г. инфильтрация паренхимы железы в сочетании с раз­
У детей, молодых женщин репродуктивного личной степенью фиброза и атрофии фолликулярных
возраста, планирующих беременность, необхо­ клеток, что приводит к постепенному снижению функ­
димо ориентироваться на полное восстановление циональной активности ЩЖ. В крови больных с помо­
щью иммунологических реакций обнаруживают аутоАТ
метаболизма, добиваясь нормализации концент­ к основным тиреоидным антигенам: тиреоглобудину, к
рации не только Т3 и Т4, но и ТТГ. Заместитель­ клеточному микросомальному антигену, антитену кол­
ная терапия, как правило, проводится в течение лоида. Процесс приобретает циклический характер. Об
всей жизни, хотя доза препарата может меняться. иммуновоспалительном характере нарушений в ЩЖ
Развитие у больного г и п о т и р е о и д н о й при АИТ свидетельствует и частое сочетание этого за­
комы требует проведения неотложных меропри­ болевания с пернициозной анемией, РА, СКВ и други­
ятий, включающих парентеральное введение тире­ ми аутоиммунными заболеваниями.
оидных препаратов в адекватных дозах и ГКС, ле­ Клиническая картина тиреоидита Хасимото
чения сопутствующих заболеваний и осложнений. обычно проявляется симптомами местного сдав-
Начинают терапию с в/в введения гидро­ ления и гипотиреоза. Больных часто беспокоят
кортизона (начальная доза 50—100 мг, в течение чувство давления и «неловкости» в области шеи,
первых суток— до 200—300 мг), так как прием приводящие при больших размерах зоба к за­
больших доз тироксина может вызвать развитие труднению глотания и дыхания. ЩЖ увеличена,
острой надпочечниковой недостаточности, осо­ плотная при пальпации, часто неоднородная по
бенно у лиц с сопутствующим аутоиммунным по­ плотности и консистенции, имеет «неровную» по­
ражением коры надпочечников. В последующем верхность. Иногда в железе определяются узлы,
в/в вводят L-тироксин в дозе 400—500 мкг/сут. которые представляют собой участки лимфоидной
Менее эффективно назначение L-тироксина per инфильтрации и в более редких случаях могут ока­
os, так как при тяжелом гипотиреозе значительно заться новообразованиями ЩЖ (аденома, рак).
нарушается всасывание из кишечника из-за му- У больных с атрофической формой АИТ при­
коидного отека стенки кишки и атонии ЖКТ. знаки гипотиреоза сочетаются с нормальными
Симптоматическая терапия: активная оксиге- или уменьшенными размерами ЩЖ.
нация, устранение гипотермии (без использования На ранних стадиях заболевания у части боль-
внешнихисточниковтепла!), коррекция сердечно­ ныхнаблюдаются явления преходящего, умеренно
сосудистых и электролитных нарушений, назначе­ выраженного тиреотоксикоза («хаситоксикоз»),
ние антибактериальных препаратов. Несмотря на обусловленного попаданием избытка тиреоидных
адекватно проводимую терапию, летальность при гормонов в кровь вследствие массивного лизиса
гипотиреоидной коме составляет более 50%, что тиреоцитов. Тиреотоксическая фаза АИТ обычно
определяет важность профилактики данного со­ продолжается не более 2-5 мес, затем происходит
стояния, которая заключается в своевременном временная нормализация тиреоидной функции,
выявлении и лечении гипотиреоза. которая в последующем начинает снижаться.
Диагностика. В начальные периоды заболева­
8.3.4. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ ния лабораторные тесты могут указывать на ги­
перфункцию железы, но без проявлений тирео­
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хаси- токсикоза. Захват железой ,м 1 повышен, >уеличен
мото, лимфоматозный тиреоидит) — хроничес­ уровень связанного с белками йода (СБЙ) в сы­
кое воспалительное заболевание ЩЖ, в развитии воротке крови, но концентрация Т4 и Т3 нормаль­
которого основная роль принадлежит аутоиммун­ ная. Увеличение уровня СБЙ в сыворотке крови
ным факторам. По МКБ-10 — Е06 (Тиреоидит). связано с тем, что железа секретирует в кровь не­
Эпидемиология. Распространенность АИТ высо­ обычные йод-протеины. В этой стадии у больных
ка и составляет в среднем около \% в общей популя­
ции (у женщин старше 60 лет до 6-11%). Заболевание эутиреоз, основной обмен нормальный. Со вре­
чаще встречается среди женщин среднего и пожилого менем функция железы снижается, уменьшается
возраста и является основной причиной развития пер­ величина захвата i 3 , I и уровни Т4 и СБЙ в крови,
вичного гипотиреоза. но концентрация Т3 в крови нередко повышена.
522 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Ультразвуковое исследование в диагностике Осторожность должна быть у лиц пожилого воз­


тиреоидита Хасимото мало информативно. Наи­ раста. Дозы L-тироксина не должны превышать
более важными и точными диагностическими 0,075 мг в сут, препарат принимают один раз в
тестами являются исследование антител к щж и день, размеры зоба в этих случаях уменьшаются
тонкоигольная аспирационная биопсия. Для зоба в течение 3—6 мес. Если имеется гипотиреоз, на­
Хасимото характерно наличие высокого титра значение тиреоидных гормонов обязательно.
AT к микросомальной фракции и тиреоглобулн- При длительно текущем зобе лечение тире­
ну в сыворотке крови в разведении более 1:1000, оидными гормонами с целью уменьшения зоба
однако, особенно при длительном течении бо­ не эффективно из-за развития фиброза в железе.
лезни, титр AT в сыворотке может быть низким. Больным с острым, болевым развитием болез­
Особенно следует учитывать, что у детей и под­ ни Хасимото показана терапия ГКС, что может
ростков практически не бывает высокого титра вызвать регрессию зоба и уменьшение титра AT.
антител в сыворотке крови, несмотря на наличие Назначается преднизолон 40—60 мг/сут или дек-
тиреоидита Хасимото. В случаях низкого титра саметазон 4-6 мг/сут в дробных дозах 3-4 раза в
AT проводится тонкоигольная ггункционная био­ день. Лечение проводится под контролем клини­
псия железы. Пунктат берется из разных участ­ ческой симптоматики (уменьшение размеров зоба,
ков. Характерным для аутоиммунного тиреоидита устранение болевого синдрома, снижение титра
Хасимото является наличие в пунктате большого AT в сыворотке) в течение двух недель, затем те
количества лимфоцитов, клеток Ашкинази или же дозы назначают через день в течение 6—8 нед с
плазматических клеток. последующим постепенным уменьшением доз до
Дифференциальный диагноз. Трудности в диа­ полной отмены. В обычных случаях лечение ГКС
гностике по клиническим проявлениям возника­ не проводится из-за возможности побочных эф­
ют обычно с диффузным нетоксическим зобом. фектов, и особенно из-за того, что после их отме-
И в первом, и во втором случаях имеется зоб, № I п р о и с х о д и т р е ц в д и в заболевания.

уровни ТТГ, Т4 и Т3 в крови одинаковы. Обычно Оперативное лечение показано лишь в случаях
пальпаторно нетоксический зоб мягче, чем зоб Ха­ большого зоба, вызывающего сдавление приле-
симото. Наличие узлов в железе скорее свидетель­ жащик к ЩЖ структур. После операции показа­
ствует о многоузловатом нетоксическом зобе, а не но постоянное лечение тиреоидными гормонами,
о зобе Хасимото. Основное значение в дифферен­ так как у таких больных развивается гипотиреоз.
циальном диагнозе имеет исследование титра AT Больных зобом Хасимото не следует лечить не­
в сыворотке крови и результаты тонкоигольной ас- органическим йодом из-за возможного развития
пирационнойггункционнойбиопсиижелезы. Диф­ йодной микседемы, т. к. в железе имеется дефект
ференциальный диагноз с раком ЩЖ проводится в связывании окисленного йода тирозинами. В
на основании клинических данных, радиоизотоп­ этих случаях подавляется захват железой йода,
ного исследования и пункционной биопсии. Зоб т. е. устраняется компенсаторный механизм под­
при наличии в нем рака обычно узловатый, очень держания эутиреоза, в результате уменьшается
твердый, нередко фиксирован к окружающим синтез Т4 и Т3 и развивается гипотиреоз.
структурам, увеличены лимфоузлы. Имеет значе­
ние анамнез: недавнее появление узла, быстрый У больных с А И Х во время тиреотоксической
рост. На сканограмме железы при раке — «холод­ фазы заболевания могут использоваться тире-
ные» узлы, нефункционируюшие участки, тогда остатики (15—20 мг/сут мерказолила), однако в
как при тиреоидите Хасимото имеется активный большинстве случаев достаточным оказывается
захват i3, I во всей железе. Окончательный диагноз временное назначение таким пациентам малых
ставится на основании тонкоигольной аспираци- доз (3-адреноблокаторов (40—80 мг/сут анаприли-
онной пункционной биопсии, подозрительных на на). Применение ГКС необходимо лишь при воз­
рак участков железы или открытой биопсии, про­ никновении у больных подострого тиреоидита на
водящейся под общим наркозом. фоне существующего АИТ.
Лечение. Многим больным с умеренными раз­ 8.3.5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ
мерами зоба и эутиреозом лечение не назначается.
В случаях большого зоба с целью уменьшения его Подострый тиреоидитде Кервена (гранулема-
размеров и, естественно, при наличии гипотирео­ тозный, гигантоклеточный) — вирусное пораже­
за проводится лечение тиреоидными гормонами. ние ЩЖ, возникающее после вирусных инфек­
Максимальная доза L-тироксина для уменьшения ций (корь, паротит, краснуха и др.). Отмечается
размеров зоба обычно 0,15 мг/сут. Лечение на­ увеличение частоты заболевания в осенне-зим­
чинают с малых доз (0,05 мг), постепенно (через ний период, преимущественно у женщин средне­
каждые 10-14 сут) увеличивают дозу до 0,15 мг. го возраста.
Заболевания околощитовидных желез 523

Этиология и патогенез. Возникающий в ЩЖ воспа­ к тиреоглобулину. Концентрация Т3 и Т4 нормаль­


лительный процесс сопровождается деструкцией фол­ на или умеренно понижена. В клиническом анализе
ликулов, поступлением в кровеносное русло гормонов крови — значительное увеличение СОЭ, лимфоци­
ЩЖ, а также негормональных соединений йода. На тов. Дифференциальную диагностику необходимо
первых этапах болезни нередко имеются проявления проводить с АИТ, раком ЩЖ с перифокальным вос­
гипертиреоза. В дальнейшем поврежденные фоллику­
лы замещаются соединительной тканью, уменьшается палением. В затруднительных случаях выполняется
объем функционирующей ткани, что может сопровож­ аспираяионная биопсия, тиреолимфография, УЗИ.
даться развитием гипотиреоза. В пользу подострого тиреоидита свидетельствует
Клинические проявления определяются нали­ быстрый положительный эффект от лечения ГКС.
чием воспалительного процесса и преходящего Лечение. Положительный эффект наступает
гипертиреоза. На поздних этапах возможно раз­ при приеме ацетилсалициловой кислоты, амидо­
витие гипотиреоза. пирина, селективных ингибиторов циклооксиге-
Начало заболевания острое, беспокоят боли назы-2 — нимесулида (найза). При выраженной
в области шеи, иррадиирующие в уши, нижнюю картине болезни показано назначение ГКС. На­
челюсть, затылок. Появляются лихорадка, сла­ значается преднизолон в дозе 20-40 мг/сут, при
бость, потливость, беспокойство. ЩЖ умерен­ нормализации состояния, снижении СОЭ дозу
но увеличена, уплотнена, резко болезненна при ГКС постепенно снижают до полной отмены.
пальпации. В случае повторных рецидивов показана рентге­
Диагностика. Характерный признак подост- нотерапия (облучение ЩЖ в суммарной дозе 400—
рого тиреоидита — снижение захвата ,311 ЩЖ до 600 Р) в комбинации с ГКС. Антитиреоидная те­
гипотиреоидного уровня. Нередко выявляются AT рапия, как правило, не требуется.

8.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ


Гиперпаратиреоз — заболевание, основу кото­ дизм. По МКБ-10 — Е21 (Гиперпаратиреоз и дру­
рого составляет патологическая гиперпродукция гие нарушения паращитовидной железы).
паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовид­ Эпидемиология. Заболеваемость гиперпаратирео-
ными железами (ОЩЖ). Паратгормон является зом составляет 1 случай на 100 000 жителей в год. Это
единственным гормоном человеческого организ­ болезнь среднего возраста (от 20 до 50 лет), женщины
ма, который в физиологических концентрациях болеют в 2—3 раза чаше мужчин.
повышает уровень кальция в сыворотке крови. Этиология и патогенез. Причины ПГПТ до насто­
При его снижении происходит стимуляция фун­ ящего времени остаются неясными. Играют роль на­
следственность, острая и хроническая интоксикация
кции околощитовидных желез. (в том числе лекарственная), неблагоприятные усло­
По патогенетическому принципу выделяют вия окружающей среды, воздействие радиации, прием
первичный гиперпаратиреоз, при котором гипер­ соединений лития «алюминия. Тотфакт, что были вы­
продукция ПТГ обусловлена гормонально актив­ делены моноклональные антитела к ткани ОЩЖ, спо­
ной опухолью ОЩЖ, и вторичный, который яв­ собные стимулировать секрецию ПТГ, подчеркивает
ляется результатом компенсаторной гиперплазии возможную аутоиммунную природу заболевания. Ис­
и гиперфункции ОЩЖ, обусловленной дефици­ точник гиперпродукции ПТГ — аденома (одна или не­
сколько), реже — аденокарцинома околощитовидных
том поступления кальция. В тех случаях, когда желез (ОЩЖ). ПТГ — один из основных регуляторов
длительная стимуляция ОЩЖ сопровождается фосфорно-кальциевого обмена, поэтому значитель­
формированием аденомы, говорят о третичном ная часть симптомов гиперпаратиреоза обусловлена
гиперпаратиреозе. нарушением гомеостаза кальция и фосфора, в первую
очередь — гиперкальциемией. Гиперкальциемический
8.4.1. ПЕРВИЧНЫЙ эффект ПТГ связан с воздействием на органы-мишени:
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ почки, кости и, в меньшей степени, — кишечник. По­
чечный эффект характеризуется стимуляцией экскреции
Гиперпаратиреоз представляет собой эндо­ фосфора. Гипофосфатемия компенсируется мобилиза­
кринное заболевание, связанное с повышенной цией фосфатов из костного депо, где они сосредоточены
продукцией паратгормона. Оно известно под в соединении с кальцием. Следствием этих процессов
названиями: болезнь Реклингаузена, генерали­ является, с одной стороны, развитие нефролитиаза, а
зованная фиброзно-кистозная остеодистрофия, с другой — создаются условия для деминерализации
кистозная остеодистрофия, гиперпаратиреои- скелета. Нарушение метаболизма в костной ткани
524 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

усугубляется способностью ПТГ повышать количест­ Процесс заживления замедлен, часто образуются
во и метаболическую активность остеокластов, стиму­ ложные суставы, характерно уменьшение роста
лировать продукцию цитратов и лактата остеоцитами, больных. Боли в различных отделах скелета —
подавлять синтез гликозоаминогликанов, которые
являются существенным компонентом органической постоянный признак ПГПТ.
основы кости. Следствия гиперкальциемии — сниже­ Висцеральная форма ПГПТ характеризуется
ние нервно-мышечной возбудимости, АГ, склонность патологическими изменениями в ЖКТ. Почти
к язвообразованию в ЖКТ, тромбоэмболическим ос­ все больные предъявляют жалобы на тошноту,
ложнениям. рвоту, снижение аппетита, запоры. Наиболь­
Клинические проявления. Первичный гиперпа- шую опасность представляют пептические язвы
ратиреоз — заболевание с длительным волнооб­ различной локализации. Язвенная болезнь при
разным течением. Условно различают костную, ПГПТ характеризуется злокачественным тече­
почечную, желудочно-кишечную и смешанные нием, частыми рецидивами и развитием ослож­
формы заболевания. Клинические проявления нений — повторных кровотечений, перфораций,
первичного гиперпаратиреоза чрезвычайно мно­ рецидивами язвы на послеоперационной культе.
гообразны. Наиболее яркие и характерные изме­ Изменения в ПЖ (кальциноз, кистообразование)
нения присущи костной форме, известной как могут приводить к нарушению экскреторной и
болезнь Реклингаузена. У больных отмечаются инкреторной функций ПЖ. Из висцеральных
боли в костях, преимущественно длинных трубча­ проявлений ПГПТ наиболее серьезными являют­
тых, деформация конечностей, в тяжёлых случаях ся также изменения со стороны ССС, и в первую
приводящие к инвалидности. Нередко происхо­ очередь — АГ, которая может быть осложнением
дят «патологические» переломы, возникающие почечной формы ПГПТ или следствием повыше­
практически без видимой травмы, малоболез­ ния тонуса периферических сосудов на фоне ги­
ненные, трудно заживающие, о которых больные перкальциемии.
иногда узнают случайно при рентгенологических В детском возрасте ПГПТ протекает обычно
исследованиях. Наиболее ранние проявления — тяжелее, наблюдается стойкая гиперплазия, вы­
мышечная слабость и быстрая утомляемость, ражены неврологические нарушения. Иногда пер­
затруднения при движении, ходьбе («утиная» вым признаком заболевания являются местные
походка), подъеме по лестнице и т. д. Иногда ран­ кальцификаты — в конъюнктиве, роговице, бара­
ними симптомами могут быть жажда и полиурия, банной перепонке, периартикулярных тканях. Ха­
связанные с диуретическим эффектом ПТГ. У не­ рактерны для ранних стадий расшатывание и вы­
которых больных гиперпаратиреоз начинается с падение зубов, иногда наступает преждевременное
выраженного похудания. облысение.
По мере прогрессирования заболевания на­ Опасным для жизни осложнением ПГПТ яв­
блюдается преимущественное поражение той или ляется гиперпаратиреоидный гиперкальциеми-
иной системы. Могут поражаться изолированно ческий криз. На первый план выступают желу­
или в различных сочетаниях костная, мочевы- дочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота,
делительная системы, ССС, ЖКТ, психическая анорексия, спастические боли в животе. Часто
сфера. По клиническим признакам выделяют наблюдаются психические расстройства в виде
костную, почечную, висцеральную и смешанную потери памяти, сонливости; возможно развитие
формы первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). комы. Большую опасность представляют тром-
Почечная форма характеризуется двусторонним боэмболические осложнения. Причины развития
рецидивирующим нефролитиазом. Частота ПГПТ гиперпаратиреоидного криза: длительная иммо­
как причины МКБ у больных с двухсторонним по­ билизация, диета, обогащенная кальцием, прием
ражением приближается к 10—12%, а по данным антацидов, множественные переломы, сопровож­
некоторых авторов — к 22%, Поражение почек при дающиеся массивным выбросом кальция в кровь.
этом часто приобретает быстро прогрессирующий Угрожающее для жизни больного состояние воз­
характер— развиваются нефрокальциноз, АГ, никает при уровне кальциемии 3,5-4 ммоль/л.
снижается концентрационная способность почек, Диагностика. Наиболее важный лаборатор­
нарастают симптомы почечной недостаточности. ный признак— гиперкальциемия, сочетающаяся
Часто присоединяется инфекция. с гипофосфатемией. При костной форме уровень
Костная <}юрма проявляется развитием диф­ кальция, как правило, выше, чем при других
фузного остеопороза, образованием многокамер­ формах поражения. Характерно повышение
ных кист, патологическими переломами. Перело­ экскреции кальция и фосфора с мочой. При да­
мы возникают при малейшей нагрузке, а иногда и леко зашедших формах может наблюдаться нор-
без нее. Наиболее частая их локализация — бед­ мокальциемия. Важный диагностический при­
ренные, плечевые, тазовые кости, кости голени. знак — повышение активности ЩФ в крови.
Заболевания околощитовидных желез 525

Гиперфосфатурию обнаруживают примерно в Дифференциальную диагностику ПГПТ про­


50% случаев. Она обусловлена снижением порога водят с фиброзной дисплазией, несовершенным
канальцевой реабсорбции фосфата. При значи­ остеогенезом, болезнью Педжета, метастическим
тельном снижении уровня фосфата (ниже 3 мг%) поражением скелета. Важную роль играют нару­
он становится существенным диагностическим шения фосфорно-кальциевого обмена, не харак­
показателем. терные для указанных заболеваний. Кроме того,
Наиболее информативным методом диагнос­ в отличие от ПГПТ поражение скелета при этих
тики является определение концентрации ПТГ заболеваниях, как правило, не носит генерализо­
в крови радиоиммунным методом. Характерно ванного характера.
многократное (в 5—6 раз) повышение этого пока­ Определенные трудности представляет диф­
зателя. Для топической диагностики используется ференциальная диагностика первичного и вто­
радионуклидное сканирование ОЩЖ с "Se-ме- ричного гиперпаратиреоза. Требуется полное
тионином, УЗИ, КТ, тепловизионное исследова­ клиническое обследование, позволяющее исклю­
ние. Используется катетеризация вен с селектив­ чить условия для развития вторичного гиперпара­
ным забором крови для определения ПТГ. тиреоза— нарушение энтерального всасывания
Инструментальные методы диагностики. Одни кальция, ХПН, холестатический гепатит и др.
из них по изменениям в костной ткани позволяют Лечение. Основной метод лечения ПГПТ —
судить о развивающемся ПГПТ, другие — о топо­ хирургический. Иногда оперативное лечение
графии патологически измененных желез, их мас­ (удаление опухоли) проводится по экстренным
се. К неинвазивным относятся рентгенография, показаниям в связи с угрозой развития гиперпар-
ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиогра- тиреоидного криза. Нередко в ближайшее время
фия, компьютерная томография, магнитно-резо­ после операции развивается судорожный синд­
нансная томография, денситометрия. К инвазив- ром, который обычно успешно купируется вве­
ным методам относят биопсию костной ткани, дением хлорида кальция. При развитии стойкого
пункцию ОЩЖ под контролем УЗИ, селектив­ гипопаратиреоза показано лечение препаратами
ные ангиографию, флебографию, непрямую ли- витамина D (см. раздел «Гипопаратиреоз»).
морографию, селективное и неселективное взя­ Консервативная терапия до операции направ­
тие крови при ангиографии с определением в ней лена на снижение концентрации кальция в крови:
уровня ПТГ, а также интраоперационные методы обильное питье, капельное вливание изотоничес­
визуализации ОЩЖ — введение красителей, ден­ кого раствора натрия хлорида (до 3-4 л в сут), при
ситометрия удаленной ткани. отсутствии почечной недостаточности — внутри­
Важную информацию можно получить с по­ венное капельное введение фуросемида (лазикса)
мощью рентгенологического исследования ске­ по 80— 100 мг через 2—3 ч в сочетании с калия хлори­
лета. Выявляется системный остеопороз, нали­ дом и 5% раствором глюкозы (тиазидовые диурети­
чие кист, не имеющих четких очертаний. Кости ки противопоказаны!), кальцитрин по 10-15 ЕД в/в
свода черепа приобретают характерную зернис­ капельно или по 5 ЕД в/м каждые 8 ч под контролем
тость («изъедены молью»). Иногда обнаружива­ концентрации кальция в сыворотке крови, ГКС
ется диффузное обызвествление магистральных Лечение оперативное (удаление паратиреоа-
сосудов. Отмечается снижение высоты тел поз­ деном или гиперплазированных паращитовидных
вонков, их деформация («рыбьи позвонки») с на­ желез). При развитии гиперпаратиреоидного криза
личием компрессионных переломов, характерна необходима операция по экстренным показаниям.
деформация костей таза («карточное сердце»). Течение заболевания длительное. Нередко
Патогномоничные рентгенологические признаки больные лечатся по поводу ЯБ, нефролитиаза,
ПГПТ— субпериостальная резорбция ногтевых пояснично-крестцового радикулита.
фаланг, наличие эпулидов верхней и нижней че­ Прогноз. При отсутствии правильного лечения
люсти. Рентгенологическое исследование почек развиваются осложнения, приводящие к стойкой
и мочевыводящих путей выявляет наличие очагов утрате трудоспособности и гибели больных. При
обызвествления и конкрементов, при этом харак­ своевременно выполненном оперативном лече­
терны «коралловые» камни, заполняющие всю нии прогноз для жизни, и нередко — для трудо­
чашечно-лоханочную систему почки. способности благоприятный.
Для интраоперационной диагностики применя­
ют «денс-тест» с использованием «градиент-раство­ 8.4.2. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
ра» (относительная плотность— 1049—1069). Нор­
мальная ОЩЖ всплывает, гиперплазированная Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — забо­
тонет, последующее гистологическое исследование левание, развивающееся у больных с почечной па­
в 100% подтверждает правильность этого теста. тологией (хроническая почечная недостаточность,
526 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

синдром Фанкони, канальцевый ацидоз), кост­ оболочке тонкой кишки. Присутствие этого белка в
ными заболеваниями (сенильная, пуэрперальная 3—5 раз повышает эффективность энтерального вса­
и идиопатическая остеомаляция), патологией сывания кальция. Большинство симптомов гипопара­
желудочно-кишечного тракта (синдром мальаб- тиреоза связано с гипокальциемией. При недостатке
кальция во внеклеточной жидкости изменяется про­
сорбции, резецированный желудок, бил парный ницаемость клеточных мембран, что сопровождается
цирроз), а также при недостаточности витамина повышением нервно-мышечной возбудимости. Харак­
D (наследуемые и приобретенные формы вита- терны трофические расстройства, особенно в тканях
мин-Э-зависимой остеомаляции). Третичный эктодермального происхождения. Иногда нарушаются
гиперпаратиреоз обусловлен образованием ав­ процессы свертывания крови, результатом чего может
тономной аденомы на фоне длительно сущест­ быть повышенная кровоточивость. Ввиду многообра­
зия функций, присущих биологически активному эле­
вующей диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ. менту кальцию, многообразны и клинические прояв­
Выделяют псевдогиперпаратиреоз, при котором ления его дефицита.
избыток ПТГ продуцируется не ОЩЖ, а опухо­ Клинические проявления. Наиболее типичен
лями других тканей. для выраженного гипопаратиреоза судорожный
Отрицательному кальциевому балансу с разви­ симптомокомплекс. Характерны судороги отдель­
тием вторичного гиперпаратироидизма в сочетании ных групп мышц (лица, кистей, стоп), но могут
с дефицитом половых гормонов отводят важную быть и генерализованные. Особенно опасны су­
роль в генезе сенильного остеопороза. Дефицит дороги дыхательной мускулатуры, которые могут
витамина D возникает у пожилых людей, плохо пи­ сопровождаться асфиксией. У детей нередко на­
тающихся, не выходящих из дома, лишенных сол­ блюдается ларингоспазм. Спазмы гладкой муску­
нечного света. Всасывание кальция в кишечнике латуры ЖКТ сопровождаются функциональными
снижается, а функция почек падает, включая спо­ нарушениями — запорами, поносами, пилоро-
собность к гидроксилированию 25-гидроксивита- спазмом и др. Мышечные судороги часто бывают
мина D в активные метаболиты. При сенильном ос- болезненными. Сознание обычно сохраняется.
теопорозе кроме возрастного уменьшения синтеза Характерны вегетативные расстройства —
витамина D развивается резистентность к его воз­ нарушение терморегуляции, зябкость или, на­
действию (возможно, обусловленная уменьшени­ оборот, постоянное чувство жара, потливость,
ем количества рецепторов этого витамина). Таким ощущение ползания мурашек, приступообраз­
образом, организм старается поддержать уровень ные головные боли, нечеткость зрения и др. Из-
кальция в сыворотке за счет повышенного его осво­ за снижения порога болевой чувствительности
бождения из костной ткани. у больных нередко отмечаются приступы болей
Проблемы терапии вытекают из сказанно­ различной локализации, что является причиной
го. Лечение остеопороза — см. соответствующий ошибочно диагностируемых неотложных состо­
раздел ревматологии. яний ~- ИМ, острого живота и др. При отсутс­
твии лечения иногда появляются психические
8.4.3. ГИПОПАРАТИРЕОЗ расстройства— навязчивые состояния, фобии,
снижение настроения, приступы тоски. Описаны
Гипопаратиреоз (недостаточность ОЩЖ) — суицидные попытки. Характерны разнообразные
заболевание, характеризующееся недостаточной трофические нарушения — сухость кожи, очаго­
секрецией ПТГ, приводящей к нарушению фос- вая пигментация, витилиго, микробные и грибко­
форно-кальциевого обмена. По МКБ-10— Е20 вые поражения, ломкость ногтей, преждевремен­
(гипопаратиреоз). ное поседение и выпадение волос, дефекты эмали
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина зубов. Наиболее серьезное нарушение трофики —
заболевания — травматизация или удаление ОЩЖ при катаракта, а также развитие синдрома Фара —
операции на ЩЖ. Определенное значение имеют лу­ симметричного внутричерепного обызвествления
чевое повреждение ОЩЖ, токсические воздействия, базальных ганглиев, сопровождающегося упорны­
инфекция, кандидомикоз. Нередко наблюдается так
называемый идиопатический гипопаратиреоз, причи­ ми головными болями, судорожными припадка­
на которого неясна. Предполагается наличие генети­ ми, снижением интеллекта. При гипопаратиреозе
ческого фактора, аутоиммунных нарушений. у детей отмечается задержка роста, физического
Патогенез заболевания связан с дефицитом ПТГ, развития, нарушение формирования зубов; чаше,
приводящим к снижению экскреции фосфора с мо­ чем у взрослых, возникают ларингоспазм и эпи-
чой, повышению его концентрации в крови. Одно­ лептиформные припадки. Следует отметить, что
временно снижается энтеральное всасывание кальция далеко не всегда при гипопаратиреозе представлен
в кишечнике и его мобилизация из костного депо. На весь набор симптомов, часто в клинической картине
фоне гипопаратиреоза снижается образование актив­
ной формы витамина D в почках — главного стимуля­ преобладает один из вариантов нарушений — прояв­
тора синтеза кальцийсвязывающего белка в слизистой ление нервно-мышечных, вегетативных или трофи-
Заболевания околощитовидных желез 527

ческих расстройств. При латентной форме гипопа­ которого характерна не только гипокальциемия,
ратиреоза клиническая картина может быть весьма но и гипофосфатемия на фоне местных и общих
неопределенной, симптомы обостряются лишь под проявлений энтерального синдрома, ХПН, хо-
влиянием провощфующих факторов — инфекции, лестатическим гепатитом, различными формами
беременности, лактации, шпервентиляции и др. рахита и др. Необходимо проводить целенаправ­
Диагаостика в типичных случаях (при нали­ ленное обследование в этом плане.
чии судорожного симптомокомплекса) неслож­ Определенные трудности представляет диффе­
на. Определяющее значение имеет определение ренциальная диагностика с так называемым псев-
общего и ионизированного кальция и фосфора в догипопаратиреозом — группой наследственных
сыворотке крови. Характерна гипокальциемия в синдромов, характеризующихся задержкой роста,
сочетании с гиперфосфатемией. Однако нормаль­ физического и психического развития, подкожны­
ные показатели фосфорно-кальциевого обмена ми кальцификатами, аномалиями развития скеле­
не исключают наличие гипопаратиреоза. Для вы­ та. В основе заболевания лежит нарушение чувс­
явления латентной формы заболевания исполь­ твительности тканей-мишеней к ПТГ.
зуется проба с трихоном-5 (динатриевой солью При наличии судорожного синдрома иног­
этилендиаминтетрауксусной кислоты), который да возникает необходимость дифференциальной
обладает способностью связывать кальций и уси­ диагностики с эпилепсией, гипогликемией, ин­
ливать его выделение. При снижении резервных токсикационными воздействиями.
возможностей ОЩЖ компенсаторная реакция Течение и прогноз. Течение заболевания хро­
оказывается недостаточной для сохранения нор- ническое, прогрессирование медленное. Из-за
мокальциемии. Препарат вводится в/в капельно чрезмерной невротизации трудоспособность
в количестве 70 мл на 1 кг массы тела пациента в снижена. Опасность для жизни представляют су­
500 мл 5% раствора глюкозы на протяжении 2 ч. дорожные приступы с вовлечением дыхательной
Концентрация кальция в сыворотке крови иссле­ мускулатуры.
дуется до пробы, сразу после окончания пробы, а Лечение. Острый тетанический приступ ку­
затем через 4, 12 и 24 ч. У здоровых людей через пируется с помощью в/в введения 10% раствора
24 ч происходит нормализация кальциемии, а в те­ хлорида кальция (20—30 мл). Положительный эф­
чение суток уровень кальция не опускается ниже фект обычно наступает через несколько минут.
1,8-1,9 ммоль/л. Для гипопаратиреоза характер­ При наличии показаний лечение может быть до­
ны плохая переносимость пробы (появление су­ полнено противосудорожными средствами.
дорог, парестезии, онемения и др.), отсутствие
нормализации кальциемии через 24 ч, снижение В качестве дополнительного средства, кроме
уровня кальция ниже 1,8 ммоль/л в течение суток. кальция, в/м можно вводить 40-100 ЕД парати-
Одновременное определение концентрации ПТГ реоидина, который действует в течение суток и
за время исследования значительно повышает пролонгирует эффект введенного кальция.
диагностическую ценность теста. Основным методом постоянной терапии гипо­
паратиреоза является прием препаратов активной
Для диагностики скрытой недостаточности формы витамина D — витамина 03-а-кальциди-
ОЩЖ применяются функциональные пробы, ос­ ола (ван альфа), кальцитриола (рокалтрола), хо-
нованные на выявлении повышенной нервно- лекальциферола (вигантола), оксидевита. После
мышечной возбудимости. Симптом Хвосте - того, как диагноз установлен, возможны две схемы
ка — судорожное сокращение лицевых мышц назначения таких препаратов. В остром периоде
при поколачивании впереди наружного слухо­ при частых приступах тетании лечение начинают
вого прохода у места выхода лицевого нерва; с высоких доз (2—4 мкг/сут на два приема), посте­
симптом Труссе — судорожное сокращение пенно снижая их под контролем уровня кальция в
мышц кисти в виде «руки акушера» через 2—3 мин крови на 0,25—0,5 мкг в 2 нед до поддерживающей
после перетягивания плеча жгутом до исчезно­ 0,5—1 мкг/сут. Если заболевание протекает со
вения пульса; симптом Эрба — повышение стертой клинической картиной, то сначала назна­
электровозбудимости нервов конечностей при чают малые дозы препаратов (0,25—0,5 мкг/сут).
раздражении слабым гальваническим током; про­ Два раза в неделю исследуют содержание кальция
ба с гипервентиляцией — появление судорог, па­ в крови. Суточную дозу увеличивают на 0,25 мкг
рестезии или симптомов Хвостека, Труссе и др. на в 2—4 нед до достижения стойкой нормокальци-
фоне форсированного дыхания (25—28 раз в мин). емии и клинической ремиссии. Сохраняет опреде­
Дифференциальную диагностику следует про­ ленное значение терапия витамином D-, в спирто­
водить с гипокальциемическими состояниями вом или масляном растворе. Первоначальная доза
различной природы ~~ гиповитаминозом D, на­ составляет 200 000-400 000 ME перорально, под­
рушением энтерального всасывания кальция, для держивающая 25 000-100 000 МЕ/сут.
528 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Лечение витамином D должно проводиться использование ГКС, кальцитрина. Преимущес­


под строгим контролем за кальциемией. Передо­ тва препаратов витамина D3 (оксидевит, рокарт-
зировка может привести к развитию нефролитиа- рол) — быстрое выведение, отсутствие склоннос­
за, нефрокальциноза, почечной недостаточности. ти к кумуляции, что делает их применение более
Особенно опасны в этом плане препараты вита­ безопасным.
мина D2 из-за их склонности к кумуляции. При Больным гипопаратиреозом рекомендуется
появлении признаков передозировки (жажда, по- диета, богатая кальцием, бедная фосфором. При
лиурия, мышечная слабость, запоры, рвота и др.) отсутствии противопоказаний может быть ис­
прием препарата следует прекратить, рекомендо­ пользовано УФО. У части больных гипокальци-
вать обильное питье или в/в введение жидкостей. емия сочетается с гипомагнезиемией, в этих слу­
При сохраняющейся гиперкальциемии показано чаях показано назначение препаратов магния.

8.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8.5.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Заместительная инсулинотерапия в подавляю­


щем большинстве случаев является единствен­
Сахарный диабет (СД) — это хроническое по­ ным способом сохранения жизни больного. По
лиэтиологическое заболевание, которое характе­ МКБ-10— ЕЮ (инсулинзависимый сахарный
ризуется гипергликемией, катаболизмом белка, диабет).
жира и, независимо от причины, связанное с недо­ Этиология и патогенез. ИЗСД —аутоиммунное забо­
статком инсулина (абсолютным или относитель­ левание. В основе его развития лежит наследственный
ным). При СД уровень глюкозы в крови натощак дефект в 6—1 хромосоме, связанный с системой HLA-
более 7,2 ммоль/л при двукратном исследовании. ДЗ, Д4. Определенную роль отводят вирусам свинки,
Эпидемиология. Количество пациентов, страдаю­ кори, Коксаки, тяжелым стрессовым ситуациям, хими­
щих СД 2 типа, в мире прогрессивно увеличивается: ческим веществам. Многие вирусы обладают сродством
со 135 млн больных, зарегистрированных в 1995 г., до с р-клетками ПЖ. Нормальная иммунная система про­
160 млн в 2000 г. По оценке экспертов ВОЗ, к 2015 г. тивостоит вирусам. При генетическом дефекте разви­
в мире прогнозируется прирост числа больных, страдаю­ вается иммунная реакция, происходит инфильтрация
щих СД 2типа, до 300 млн. человек. По данным Американ­островков ПЖ лимфоцитами.
ской яиабетологической ассоциации, ежегодно выявляет­ В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические AT.
ся 800 000 новых случаев заболевания СД, подавляющее (З-Клетки гибнут, и развивается недостаточность выра-
^ о т к и И Н С у Л И н а _ ф 0 р М И ру е т с я од
большинство которых — пациенты с СД 2 типа.
Классификация: 2. Инсулиннезависимый сахарный диабет
1. Клинические классы СД: 1) сахарный диа­ (ИНСД или II типа СД). Протекает с относи­
бет: (уровень глюкозы в крови натощак более тельной недостаточностью инсулина. В крови
7,2 ммоль/л) первичный (I и II типы), вторичный; у больных уровень инсулина в норме или повы­
2) нарушение толерантности к глюкозе: с ожирением, шен. Основные критерии ИНСД: зрелый и пожи­
с нормальной массой тела; 3) диабет беременных. лой возраст больных, нередко повышенная масса
2. Достоверные классы риска: диабетическая наслед­
ственность, ожирение, лица, у которых в прошлом были тела, как правило, постепенное начало заболева­
нарушения толерантности к глюкозе, женщины, у кото­ ния, стабильное течение, отсутствие кетоацидоза,
рых во время беременности была глюкоза в моче, и пр. частое сочетание с атеросклеротическим пораже­
нием крупных сосудов.
ПЕРВИЧНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Этиология и патогенез. В настоящее время гене­
L Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД тическая основа ИНСД не вызывает сомнений. Гене­
или I типа СД) — абсолютная недостаточность ин­ тические детерминанты при ИНСД носят еще более
важный характер, чем при СД 1 типа. Подтверждением
сулина. Заболевание, протекающее с абсолютной генетической основы ИНСД служит факт, что у одно­
инсулиновой недостаточностью, возникающей яйцевых близнецов ИНСД развивается почти всегда
вследствие иммунопатологических процессов, (95—100%) у обоих. Нужно признать, что сам генети­
развивающихся на фоне генетической, консти­ ческий дефект, определяющий развитие ИНСД, до
туциональной предрасположенности. Для ИЗСД конца не расшифрован. С позиций сегодняшнего дня
характерно начало болезни в детском и юношес­ рассматриваются два варианта. Первый: два независи­
ком возрасте, выраженность клинической сим­ мых гена вовлечены в патогенез ИНСД, один отвеча­
птоматики, лабильность течения, склонность к ет за нарушение секреции инсулина, второй вызывает
кетоацидозу, частое развитие микроангиопатий. развитие инсулинорезистентности. Рассматривается
Заболевания поджелудочной железы 529

также вариант наличия общего дефекта в системе уз­ атеросклероза, приводящего к ИМ, нарушени­
навания глюкозы Р-клетками или периферическими ям мозгового кровообращения, энцефалопатии.
тканями, в результате чего имеет место или снижение Снижается сопротивляемость организма инфек­
транспорта глюкозы, или снижение глюкозостимули- циям. Часто развивается туберкулез, ИМ П. При
рованного ответа (3-клеток. Основной патогенетичес­ отсутствии правильного лечения СД у детей раз­
кий фактор, обусловливающий развитие ИНСД, — от­ вивается патологический симптомокомплекс,
носительная инсулиновая недостаточность вследствие
тканевой инсулинорезистентности. Инсулинорезис- включающий задержку физического и полового
тентность (ИР) — нарушенный метаболический от­ развития, гепатомегалию (синдром Мориака).
вет на экзогенный или эндогенный инсулин (резис­ Развившиеся осложнения СД, главными из
тентность к инсулинзависимому захвату глюкозы). которых являются микроангиопатия и нейропа-
ИР приводит к повышению уровня инсулина в плазме тия, существенно влияют на клиническую кар­
крови по сравнению с необходимым для имеющегося тину заболевания. Наибольшее значение имеет
уровня глюкозы. Концепция ИР применима к другим поражение сосудов глазного дна, почек, нижних
биологическим эффектам инсулина, включая его вли­ конечностей.
яние на обмен липидов и белков, функцию эндотелия Д и а б е т и ч е с к а я а н г и о п а т и я характери­
сосудов, экспрессию генов (см. раздел «Метаболичес­ зуется изменением калибра сосудов, извилистос­
кий синдром»). тью вен, наличием микроаневризм; при простой
Большинство больных с этим типом диабета не
нуждается в заместительной инсулинотерапии и требу­ диабетической ретинопатии, помимо вышеопи­
ет диетического лечения или использования таблетиро- санных изменений появляются точечные крово­
ванных противодиабетических препаратов. По МКБ- излияния, экссудаты, очаги дегенерации, кото­
10 — EI1 (инсулиннезависимый сахарный диабет). рые резко ухудшают зрение. Пролиферируюшая
В основе ИНСД — генетический дефект в самих ретинопатия характеризуется новообразовани­
р-клетках и периферических тканях, проявляется без ем капилляров, разрастанием фиброзной ткани,
действия внешних факторов. Уменьшается чувстви­ кровоизлияниями в стекловидное тело, приводя­
тельность к инсулину (инсулинорезистентность) мы­ щими к прогрессирующей потере зрения с исхо­
шечной, жировой и печеночной тканей. Длительно дом в слепоту.
существующая инсулинорезистентность компенси­
руется избыточной продукцией инсулина Р-клетками Диабетический интеркапилляр­
поджелудочной железы (гиперинсулинемией), благо­ н ы й г л о м е р у л о с к л е р о з — позднее ослож­
даря чему поддерживается нормальный уровень угле­ нение СД, являющееся наиболее частой причиной
водного обмена. Гиперинсулинемия приравнивается к смерти больных молодого возраста. В основе по­
маркерам инсулинорезистентности и считается пред­ ражения почек лежит утолщение базальной мемб­
вестником развития СДII типа раны капилляров клубочков, отложение гиалино-
Клинические проявления СД. Наиболее харак­ подобного вещества с постепенной облитерацией
терными симптомами явного СД являются жаж­ клубочков. Клинические симптомы появляются
да, полиурия, похудание, слабость. довольно поздно; даже умеренная протеинурия
СД I типа, как правило, проявляется остро, свидетельствует о далеко зашедшем патологичес­
характерны быстрое прогрессирование симпто­ ком процессе. Первая, пренефротическая, стадия
мов и склонность к развитию кетоацидоза. Про­ гломерулосклероза характеризуется только уме­
медление с инсулинотерапией может привести к ренной протеинурией стойкого или преходящего
летальному исходу. Особенно тяжело протекает характера. Вторая, нефротическая, стадия харак­
СД на фоне присоединившейся инфекции. теризуется развитием развернутого НС. Третья
СД II типа характеризуется постепенным на­ стадия, нефросклеротическая, характеризуется
чалом, медленным прогрессированием, умерен­ прогрессирующей почечной недостаточностью и
ной выраженностью специфических симптомов снижением потребности в инсулине. При присо­
заболевания (жажда, полиурия и др.). Нередки единении к диабетическому гломерулосклерозу
зуд кожи, фурункулез, парадонтоз, осложненный ИМП почечная недостаточность может развиться
акушерский анамнез. По мере прогрессирования очень быстро.
заболевания нарастет специфичность симптомов Особая скоротечно протекающая форма пие­
СД. Возможно улучшение и даже полная норма­ лонефрита при СД характеризуется некротичес­
лизация состояния под влиянием внешних фак­ ким папиллитом, септическим течением, быст­
торов (диетические ограничения, физические на­ рым развитием уремии.
грузки и др.). Гангрена нижних конечностей
При длительном течении СД I и II типа пос­ при СД — результат многих патологических про­
тепенно все органы и системы оказываются вов­ цессов: атеросклероза, микроангиопатии, ней-
леченными в патологический процесс. Характер­ ропатии. Диабетическая гангрена развивается по
но раннее развитие и быстрое прогрессирование типу сухой или влажной.
530 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Сухая гангрена может закончиться мумифи­ жет быть показателем повреждения клубочков
кацией, образованием демаркационной линии у больных СД 2. Гипергликемия и Апо-Е2~ли-
и самостоятельной секвестрацией пораженного попротеины у больных СД стимулируют актив­
участка. В этих случаях может применяться очень ность протеинкиназы С и TGF Рр что способ­
ограниченный объем оперативного вмешатель­ ствует развитию гломерулосклероза у больных
ства. В случае присоединения инфекции, разви­ СД 2. Другими факторами повреждения ткани
тия влажной гангрены требуется, как правило, почек при СД могут быть: активация экспрес­
высокая ампутация. сии внутриклеточных молекул адгезии ICAM-1;
Одним из вариантов трофических нарушений высокая активность лизосомальных ферментов,
является так называемая «диабетическая стопа», воздействие предсердного натрийуретического
характеризующаяся поражением одного или не­ фактора.
скольких суставов стопы, развитием остеолиза Обнаружены гены, ассоциированные с разви­
плюсневых костей (чаще IV и V), периартикуляр- тием ДН: 5-аллель микросателлитного маркера
ной инфильтрации мягких тканей, образованием гена ангиотензиногена, полиморфный ген эндо-
трофических язв стопы. телиальной NO-синтазы (Glu298Asp), CCR5-про­
Патологические изменения в нервной системе мотор гена рецептора хемокина, H63D мутация
характеризуются энцефалопатией и ухудшением гена гемохроматоза.
памяти, невротизацией, плаксивостью, депрес­ В патогенезе ДН значимое место отводится
сией, нарушением сна. роли трансформирующего ростового фактора Pj
Поражение периферических нервов (диабе­ (TGF P() при ДН. Этот ростовой фактор может
тическая нейропатия) может проявляться быть показателем повреждения клубочков у боль­
радикулопатией, мононейропатией, полиней- ных СД 2. Гипергликемия и Апо-Е2—липопротеи-
ропатией, вегетативной нейропатией. Наиболее ны у больных СД стимулируют активность проте­
частая форма — дистальная полинейропатия, ко­ инкиназы С и TGF Рр что способствует развитию
торая проявляется болями, перестезиями, иногда гломерулосклероза у больных СД 2. Другими фак­
судорогами, чувством слабости, зябкости, тяжес­ торами повреждения ткани почек при СД могут
ти в ногах. Объективно определяются расстрой­ быть: активация экспрессии внутриклеточных
ство чувствительности, снижение рефлексов, молекул адгезии ICAM-1; высокая активность ли­
фибриллярные подергивания, атрофия мышц, зосомальных ферментов, воздействие предсерд­
трофические нарушения (истончение, сухость ного натрийуретического фактора.
кожи, локальный гиперкератоз, атрофические Обнаружены гены, ассоциированные с разви­
пигментные пятна, трофические поражения ног­ тием ДН: 5-аллель микросателлитного маркера
тей). По мере прогрессирования заболевания про­ гена ангиотензиногена, полиморфный ген эндо-
исходит неуклонное снижение чувствительности, телиальной NO-синтазы (Glu298Asp), CCR5«npo-
уменьшающее выраженность болевого синдрома, мотор гена рецептора хемокина, H63D мутация
несмотря на нарастание объективной симптома­ гена гемохроматоза.
тики, и объясняющее частоту безболевых форм Наиболее ранним и достоверным проявлени­
ИМ, гангрены и артропатии при СД. Вегетатив­ ем ДН является микроальбуминурия. Под терми­
ная нейропатия может быть причиной различных ном «микроальбуминурия» понимают экскрецию
нарушений — импотенции, энтеропатии, дизури- альбумина с мочой в низких количествах (от 30 до
ческих расстройств, гипергидроза и др. 300 мг/сут). Такое количество белка не опреде­
Диабетическая н е ф р о п а т и я . Увеличе­ ляется при традиционном рутинном исследова­
ние продолжительности жизни больных СД отра­ нии мочи, в связи с чем самая ранняя стадия ДН
зилось на структуре их смертности. Если в доин- может быть не диагностирована. Но эта стадия
сулиновую эру смертность больных СД 1 типа от является единственно обратимой при своевре­
кетоацидотической комы составляла 90%, а про­ менном назначении патогенетической терапии.
должительность жизни не превышала 2—3 лет, то В дальнейшем количество теряемого белка с мо­
после внедрения в 1922 г. инсулинотерапии ситу­ чой нарастает (стадия протеинурии с сохранной
ация резко изменилась. На первое место в струк­ фильтрационной функцией почек) и затем фор­
туре смертности больных СД вышли поздние со­ мируется почечная недостаточность.
судистые осложнения СД — микроангиопатии Неотвратимость ДН у больных СД 1 и 2 типа
(диабетическая нефропатия) и макроангиопатии требует раннего выявления микроальбуминурии.
(сердечно-сосудистые осложнения). Скрининг на микроальбуминурию необходимо
В патогенезе ДН значимое место отводится проводить у больных СД 1 типа, 1 раз в год спустя
роли трансформирующего ростового фактора 5 лет от начала СД, 1 раз в год с момента установ­
Pj (TGF р,) при ДН. Этот ростовой фактор мо­ ления диагноза СД.
Заболевания поджелудочной железы 531

При лабораторном обследовании может вы­ Условия проведения теста: пациент не должен
являться гиперхолестеринемия, гипонатриемия, уменьшать количество потребляемой пищи в те­
гипокалиемия. Протеинурия, гиперазотемия чение 3 дней до теста; пациент должен голодать в
свидетельствуют о наличии диабетического гло- течение 10—16 ч непосредственно до проведения
мерулосклероза, ХПН. Наличие ацетона в моче, теста; тест необходимо проводить утром.
повышение концентрации кетоновых тел в крови, Определяется уровень сахара в образце крови,
снижение рН крови свидетельствуют о глубоких на­ взятой натощак. После этого в течение 5 мин па­
рушениях метаболизма, угрожающих развитием диа­ циент должен выпить 75 г глюкозы, растворенной
бетической комы и требующих неотложных мер. в 250 мл воды. Через 2 час определяется уровень
Диагностика. Факторы риска для СД: ожирение, сахара в крови во второй раз.
наследственность, однояйцевые близнецы (если У здоровых людей сахар крови натощак (ка­
один с СД, другого надо обследовать), женщины, пиллярная кровь) меньше 5,55 ммоль/л, через
рожавшие крупных детей (см. табл. 40 и рис. 13). 2 ч — меньше 7,8 ммоль/л. При нарушении толе­
Лабораторная диагностика (нормальная кон­ рантности к глюкозе гликемия натощак меньше
центрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. 6,7 ммоль/л, через 2 ч — больше 11,1. При наличии
Максимальная граница в течение дня — 8,9 ммоль/л). СД гликемия натощак больше 6,7 ммоль/л, через
Необходимый объем лабораторных иссле­ 2 ч — больше 11,1 ммоль/л. Также определяется
дований: глюкоза в крови натощак — двукратно содержание глюкозы в суточной порции мочи.
(диагностически достоверно повышение уровня са­ Исследуют гликемию натощак и через каждый
хара более 130 мг% или 7,2 ммоль/л)- Глюкоза в кро­ час в течение 2 ч после однократной пероральной
ви после еды (диагностически достоверно повыше­ нагрузки глюкозой в дозе 1 г/кг массы тела.
ние уровня сахара более 200 мг% (или 11,2 ммоль/л). Г л и к и р о в а н н ы й г е м о г л о б и н . Ге­
Тест на толерантность к глюкозе (ПТл). моглобин — белок, находящийся в эритроцитах.
Показания к проведению ТТГл: уровень глю­ Гемоглобин переносит кислород от легких ко
козы в крови менее 130 мг% при наличии факто­ всем клеткам тела. Как и другие белки, гемог­
ров риска СД, сопутствующих заболеваний. лобин может соединяться с сахарами, такими,

Таблица 40
Сравнительная характеристика 1-го и 2-го типов диабета
Признаки Инсулинзависимый СД (1-й тип) Инсулиннезависимый СД (2-й тип)
Возраст начала заболевания Обычно менее 30 лет Средний возраст (обычно >40лет)
Распространенность болезни 0,2-0,4% 2% до 6%)
Пол Женщины=мужчинам Отчетливо преобладают женщины
Фенотип Худые (низкая масса тела) У 85% ожирение

Выраженность симптомов Ярко выражены жажда, полиурия, похуда­ Умеренно выражены или отсутствуют
ние, полиурия У 40—50% асимптоматично
Кетоацидоз (ДКА) Склонность к развитию ДКА Резистентны к ДКА (развивается редко)
Роль вирусов Очень часто семейный
Этиология: наследственность, связь Редко семейный Нет
с HLA, аутоиммунные проявления Да (класс II; LR3, DR4, В8) Нет
Да
Патология Инсулиты; инфильтрация мононуклеара- Гипертрофия Р-клеток
ми; деструкция Р-клеток При длительном течении атрофия
Деструкция Р-клеток. Недостаточ­ Р-клетки сохранены, резистентность
Патогенез ность инсулина абсолютная. Через год к инсулину периферических тканей
от начала болезни функционируют 10% Нарушение секреции инсулина в кровь
Р-клеток Относительный дефицит инсулина
Лечение Обязательно инсулин, 1—4 инъекции еже­ Снижение массы тела, диета; пероральные
дневно (для сохранения здоровья и жизни) для контролявгипергликемии
препараты, некоторых случаях инсулин

Протекает тяжело. После 10 лет болезни Протекает легче


Осложнения диабета: нефропатия, обычно
ретинопатия, нейропатия, ИБС есть в более старшем возрасте (пос­ После 5 лет болезни обычно есть
ле 40 лет не чаще, чем у лиц без диабета) Часто
Сочетание с другими аутоиммунны­ Часто тиреоидит Хасимого, болезнь Адли- Нехарактерно
ми заболеваниями сона, В12 дефицитная анемия
532 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Рис. 13. Алгоритм первичной лабораторной диагностики на наличие сахарного диабета:


HbAf — гликозилированный гемоглобин; ФрА — фруктозоамин; ТТГ — тест
толерантности глюкозы; НТГ'— нарушение толерантности к глюкозе

как глюкоза. Когда это происходит, образуется (до 120 сут). Эритроциты, циркулирующие в кро­
гликированный гемоглобин (ГГб). Иначе го­ ви, имеют разный возраст. Обычно ориентиру­
воря, ГГб образуется в результате медленного ются на усредненный срок — 60 сут. Уровень ГГб
неферментативного присоединения глюкозы к является показателем компенсации углеводного
гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах. обмена на протяжении этого периода. Нормализа­
ГГб присутствует в крови и у здоровых людей. ция уровня ГГб в крови происходит на 4—6-й нед
ГГб отражает гипергликемию, имевшую мес­ после достижения нормального уровня глюкозы.
то на протяжении периода жизни эритроцитов У больных СД уровень этого соединения может
Заболевания поджелудочной железы 533

быть повышен в 2—3 раза. Этот тест признан оп­ Гиперосмолярная кома. Более тяжелое состо­
тимальным и необходимым для контроля СД. яние, чем ДКА, встречается значительно реже —
Больным СД рекомендуется проводить исследо­ 0,001%. При гиперосмолярной диабетической
вание уровня ГГб не менее одного раза в квартал. коме нарушение деятельности ЦНС проявляется
Дифференциальный диагноз. энцефалопатией, переходящей в кому. Нарушения
1. Несахарный диабет (характерны жажда и функции ССС клинически проявляются тахикар­
полиурия, удельный вес мочи менее 1,005). дией, снижением АД вплоть до развития коллапса,
2. Почечная глюкозурия (связана со снижени­ анурией. Часты тромбоэмболические осложнения.
ем порога для глюкозы, умеренная и непостоян­ Особенностями гиперосмолярной комы являются
ная). отсутствие кетоацидоза, умеренная выраженность
3. Глюкозурия беременных (глюкоза в моче электролитных расстройств при выраженной гли­
при нормальном уровне в крови), кемии и связанной с этим дегидратации.
4. Диабет беременных (плацента вырабатыва­ Лабораторные данные: гипергликемия
ет много антиинсулярных гормонов). (выше 50 ммоль/л), повышение гематокритного
числа, лейкоцитоз менее выражен, рН крови в
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА норме (7,35), креатинин повышенный (идет ката­
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — клинико- болизм белка); в моче ацетона нет или один -К
биохимический синдром с высоким уровнем глю­ Гиперлактацидемическая кома, лактацидоз —
козы в крови, глюкозурией, гиперкетонемией, вид расстройства метаболизма, возникающий
ДКА _ острое очень тяжелое состояние, из ко­ при патологических состояниях, сопровождаю­
торого самостоятельно больной выйти не может, щихся гипоксией (СН, дыхательная недостаточ­
смерть наступает в течение 3—4 дней. Смертность ность, физические перегрузки и др.), активизи­
от ДКА-5-6%. рующей анаэробный путь превращения глюкозы,
На фоне нарастания гипергликемии жажда и с образованием молочной кислоты. У больных
полиурия становятся мучительными, выраженный диабетом лактацидоз развивается при лечении
катаболизм белка и электролитные потери порож­ бигуанидами лиц, имеющих противопоказания к
дают резкую мышечную слабость; накопление не- применению препаратов этой группы (гипоксия
доокисленных продуктов обмена (ацетоуксусной любого генеза, алкоголизм, инфекции и др.).
и Р-оксимасляной кислот) вызывают ацидоз и яв­ В клинической картине гиперлактациде-
ления интоксикации — анорексию, тошноту, рво­ мической комы имеют место явления ацидоза
ту, что, в свою очередь, усугубляет дегидратацию и интоксикации. Падение рН крови ниже 7,2
и электролитные потери. У части больных на этом может сопровождаться гемодинамическими на­
фоне могут появиться боли в животе, симулиру­ рушениями из-за снижения чувствительности
ющие острые хирургические заболевания. Харак­ рецепторного аппарата миокарда и сосудов к ва-
терно наличие глубокого, шумного дыхания типа зопрессорному действию катехоламинов. При
Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. лабораторных исследованиях выявляет­
На фоне выраженной дегидратации развивается ся гипергликемия (часто умеренная), снижение
шоковый синдром с клеточной гипоксией и нару­ рН крови, повышение концентрации молочной
шением микроциркуляции. Результатом сложных кислоты.
нарушений метаболизма является расстройство Гипогликемическое состояние и кома возника­
функций жизненно важных органов — несостоя­ ют при передозировке лекарственных средств (ин­
тельность гемодинамики, развитие ОПН и др. Сле­ сулина или сульфаниламидных препаратов) и(или)
дует отметить, что полной потери сознания может нарушении режима питания. Предрасполагает к
не быть даже при очень тяжелом состоянии боль­ развитию гипогликемии почечная и печеночная
ного. Патологический процесс носит прогрессиру­ недостаточность, мышечная работа, употребление
ющий характер, при отсутствии патогенетическо­ алкоголя. Гипокалиемия, как правило, развивается
го лечения дезорганизация метаболизма достигает внезапно. Больной ощущает беспокойство, чувс­
крайней степени и ведет к гибели больного. тво голода, тремор, потливость, головную боль,
Лабораторные данные: гипергликемия слабость. Если помощь своевременно не оказана,
более 300 мг% (18 ммоль/л), глюкозурия, выра­ то состояние прогрессивно ухудшается, нередко
женная ацетурия ++++, ацидоз (легкий ацидоз — возникают возбуждение, неадекватноость пове­
рН 7,3-7,2; выраженный ацидоз— 7,2-7,0; тя­ дения, судороги, потеря сознания. АД повышено,
желый ацидоз — 7,0 и менее, рН - 6,8 — несов­ отмечается тахикардия, профузный пот.
местимо с жизнью). В периферической крови: Лечение диабета. Задачи лечения: 1. Достиг­
гиперлейкоцитоз (13-35)х109/л со сдвигом влево; нуть адекватного контроля СД (уровень глюкозы
повышение креатинина (0,2—0,5). в крови натощак — менее 6,5 ммоль/л, после
534 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

еды — менее 7-8 ммоль/л). 2. Нормализация ли- Европейской ассоциации по изучению диабета
пидного спектра крови (для профилактики хро­ по контролю гипергликемии при диабете 2 типа»
нических осложнений). 3. Лечение осложнений. (Diabetes Care 2006;29:1963-72).
4. При лечении больных детского возраста обес­ Д-р David M. Nathan и его коллеги (Massa­
печить их нормальный рост и развитие. chusetts General Hospital, Гарвардская школа
Диета является составной частью всех видов медицины, Бостон) напоминают, что контроль
лечения СД, в том числе в сочетании с перораль- гликемии достоверно снижает частоту диабет-
ными сахаропонижающими препаратами и ин- специфических осложнений при сахарном диа­
сулинотерапией. В отдельных случаях у больных бете как 1-го, так и 2-го типа. О необходимости
СД II типа диета может быть использована как начала или коррекции терапии, согласно новым
самостоятельный метод лечения. Это касается рекомендациям, говорит уровень ГГб HbAtc 7% и
лиц старшего возраста с избыточной массой тела, выше. Выбор антигипергл икемических препаратов
удовлетворительным общим состоянием, умерен­ определяется их гипогликемическим эффектом,
ной гипергликемией, отсутствием кетоза. экстрагликемическим действием, безопасностью,
При ИНСД назначается диета, направлен­ переносимостью и стоимостью, а также влияни­
ная на нормализацию массы тела больного. Пос­ ем на другие факторы сердечно-сосудистого риска
кольку большинство больных СД II типа имеют (гипертензия, дислипидемия). В настоящее время
ожирение, диета, как правило, должна быть низ­ отсутствуют убедительные данные о преимуществе
коэнергетической. Наряду с низкоэнергетичес­ того или иного препарата либо их комбинации.
кой диетой могут применяться разгрузочные дни Рекомендуемый алгоритм включает следую­
(молочные, кефирные, творожные и др.). Это ос­ щие этапы:
новное отличие от диеты, рекомендуемой для СД Этап 1-й (начальный)— изменение образа
I типа. жизни, снижение веса, увеличение физической
Диета должна содержать достаточное коли­ активности. Это вмешательство малозатратно и
чество овощей, фруктов, зелени — основных клинически эффективно, однако в течение перво­
источников витаминов и микроэлементов. Со­ го года эффективность, как правило, снижается.
отношение основных ингредиентов в пищевом Прием метформина (не влияет на вес; невысокая
I рационе больного СД не отличается от такового у цена; побочные желудочно-кишечные эффекты;
I здорового человека — 60% общей энергетической низкая частота лактацидоза).
ценности должно покрываться за счет углеводов, Этап 2-й (дополнительная терапия)— ин­
24% — за счет жиров (преимущественно расти­ сулин (нет лимита дозировки; невысокая цена;
тельных), 16% — за счет белков. При выраженном улучшение липидного профиля; необходимость
ожирении ограничение энергетической ценности инъекций, мониторинга; риск гипогликемии, уве­
достигается исключением высокоэнергетических личения веса). Препараты сульфанилмочевины
продуктов, содержащих углеводы — каши, карто­ длительного действия (хлорпропамид, глибутрид,
феля. Суточная энергетическая ценность пищи глипизид SR) чаще вызывают гипогликемию, чем
определяется индивидуально для каждого боль­ глипизид, глимепирид и гликлазид. Тиазолидин-
ного в зависимости от идеальной массы тела (рост дионы (улучшение липидного профиля; высокая
в см — 100) и выполняемой физической нагрузки. цена; риск задержки жидкости и набора веса).
Показатель адекватности диеты для больного СД Другие препараты. Ингибиторы альфа-глюко-
II типа в сочетании с ожирением — похудание. зидазы (не влияют на вес; частые желудочно-ки­
При / типе СД назначается инсулинотерапия шечные побочные эффекты; прием три раза в день;
в сочетании с физиологической диетой и режи­ высокая цена). Экзенатид (снижение веса; необхо­
мом питания, обеспечивающим прием углеводов димость инъекций; частые желудочно-кишечные
ч
каждые 3—3 '/2 - Общая энергетическая ценность побочные эффекты; высокая цена; недостаточно
пишевого рациона должна полностью покрывать данных по применению в клинической практике).
энергетические траты организма. Глиниды (короткая продолжительность действия;
Необходимость исключения легко усвояемых высокая цена; прием 3 раза в день).
углеводов (сахара и сахаристых веществ), ограни­ Авторы суммируют основные положе­
чение потребления продуктов, содержащих зна­ ния новых рекомендаций следующим об­
чительное количество холестерина (жирные сор­ разом: достижение и поддержание нормогликемии;
та мяса, сало, яичный желток и др.), приемлемы начальное вмешательство — изменение образа жиз­
для всех больных СД. ни, метформин; быстрое добавление медикаментоз­
СД II типа. Далее мы решили не мудрство­ ной терапии; ее коррекция при недостижении целе­
вать лукаво и приводим «Новые рекомендации вых уровней гликемии; раннее добавление инсулина
Американской диабетологической ассоциации и при не достижении целевых уровней гликемии.
Заболевания поджелудочной железы 535

Далее переходим к деталям. годаря ускорению транспорта глюкозы в клетке и


Основные медикаментозные средства: препа­ торможению образования глюкозы в печени. Эта
раты сульфонилмочевины и бигуаниды. группа препаратов не вызывает гипогликемии. На*
Механизм действия препаратов сульфо­ иболее употребляемые доза сиофора — по 500 (850) мг
нилмочевины — стимуляция синтеза эндо­ 2 раза в день.
генного инсулина Р-клетками, снижение тканевой Новые классы противодиабетических табле-
инсулинорезистентности. Препараты II генерации: тированных препаратов: ингибиторы а-глю-
глибенкламид (даонил, эуглюкон), гликлазид (диа- козидазы щеточной каемки кишечного эпите­
бетон, диамикрон, предиан), глипизид (минидиаб) лия (акарбоза) и производные бензойной
и гликвидон (глюренорм, биглинор). Достоинством кислоты (репаглипид). Акарбоза замедляет
последних является то, что препараты выводятся не расщепление полисахаридов в тонкой кишке и
почками, а ЖКТ, что позволяет использовать их при таким образом уменьшает постпрандиальную ги­
сопутствующих поражениях почек. Производные пергликемию. Репаглипид — препарат коротко­
гликлазида обладают эффектом антиагрегантов, что го действия, весьма эффективно предотвращает
весьма актуально для больных ИНСД с повышен­ повышение содержания глюкозы в крови после
ным риском сосудистых поражений. В последние приема пищи.
годы созданы новые высокоэффективные препара­ В настоящее время в клинической практике
ты, обладающие уникальными свойствами. Одним появились лекарственные средства, объединен­
из них является Диабетон MB (гликлазид). Новая ные по механизму их действия в группу с е н с и -
фармакологическая форма гликлазида обеспечива­ тайзеров инсулина (тиазолидиндионы).
ет постепенное высвобождение лекарственной суб­ Устраняя инсулинорезистентность, они усили­
станции в течение суток при однократном приеме вают физиологическое действие собственного
30 мг (1 таб) перед завтраком. эндогенного инсулина и при этом снижают его
Новая лекарственная форма глипизида — концентрацию в крови. Ценные свойства препа­
глюкотрол XL. Препарат дает пролонгированный рата— активация катаболизма медиаторов вос­
эффект, действуя в течение 24 ч. Сульфонамид III паления, уменьшение толщины внутренней стен­
поколения — амарил. Микронизированные фор­ ки артерий за счет устранения воспалительных и
мы сульфонамидов: манинил 3,5; манинил 1,75; пролиферативных процессов, снижение уровня
манинил. Благодаря нанесению мелкопористой фибриногена в плазме крови, а также атероген-
микронизированной пленки на действующую ных ЛПНП, в то время как содержание антиате-
субстанцию препарата, манинил значительно рогенных (ЛПВП) повышается. Весь комплекс
быстрее растворяется, эффективнее всасывается изменений, происходящих в результате действия
и доставляется к тканям организма. В результате пиоглитазона, приводит к замедлению прогрес-
он оказывает свое действие значительно быст­ сирования атеросклероза. Препарат принимается
рее— максимально между 1,5—2,5 ч после при­ I раз в день.
ема, т. е. к моменту максимального повышения Розиглитазон — другой препарат из группы
уровня сахара крови после еды, при условии его тиазолидиндионов — снижает содержание глюко­
приема за 30 мин до еды. Вместе с тем повышение зы в крови, повышая чувствительность к инсули­
концентрации препарата в крови идет плавно, ну жировой ткани, скелетных мышц и ткани пе­
что, естественно, не способствует резкому выбро­ чени, улучшает метаболический контроль путем
су инсулина на фоне приема микронизированных снижения глюкозы в крови, циркулирующего ин­
форм манинила, а следовательно, снимает риск сулина и свободных жирных кислот. Комбиниро­
развития гипогликемических состояний. Малая ванная терапия розиглитазоном, производными
доза не означает меньшую эффективность, напро­ сульфонилмочевины и метформином оказывает
тив, при переводе на микронизированные формы в результате синергический эффект и улучшает
манинила удается снизить общую суточную дозу контроль глюкозы в крови при сахарном диабете
препарата на 30-40%. II типа. Принимается однократно внутрь в дозах
Механизм действия бигуанидов: умень­ 4 мг или 8 мг.
шают содержание глюкозы в крови вследствие Показания к инсулинотерапии при
снижения тканевой инсулинорезистентности и ИНСД: снижение продукции эндогенного инсу­
уменьшения всасывания углеводов в кишечнике, лина Р-клетками в результате длительных мета­
улучшают показатели липидного обмена. Обычно болических нарушений или отложения амилина
используются буформин (адебит, глибутид, силу- в островках Лангерганса. Рекомендуется следу­
бин) и метформин (глюкофаж, диформин). ющий алгоритм решения вопроса о назначении
Чаще других применяют метформин (сиофор), инсулина. При отсутствии эффекта от различных
который снижает содержание сахара в крови бла­ комбинаций таблетированных противодиабети-
536 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

ческих препаратов дополнительно к ним назначают которые представляют собой смесь определенно­
инсулин (лучше простой в 4—5 инъекциях) в на­ го количества инсулина короткого и пролонги­
чальной дозе 12-16 ЕД/сут с постепенным увели­ рованного (чаще всего инсулина НПХ) действия.
чением дозы до достижения удовлетворительной Соотношение простого и пролонгированного
компенсации. Курс инсулинотерапии продолжа­ инсулина обозначено на флаконе в виде дроби.
ется 3—4 нед, после чего производится попытка его Например: 30/70 — препарат инсулина, в 100 ЕД
отмены с постепенным уменьшением дозы. Ис­ которого содержится 30 ЕД простого инсулина
пользование комбинированной терапии позволяет и 70 ЕД пролонгированного. Миксты являются
достичь компенсации при минимально необходи­ препаратами выбора для лечения инсулинпотреб-
мой дозе экзогенного инсулина, что важно для про­ ного СД 2-го типа.
филактики ожирения и сосудистых осложнений. Р е ж и м ы в в е д е н и я и н с у л и н а : одно­
Инсулинотершшя — наиболее сложный вид ле­ кратное введение при использовании препаратов
чения больных СД. Абсолютными показаниями к длительного действия, двукратное — при лечении
инсулинотерапии являются диабетический кето- инсулином промежуточного действия. В опреде­
ацидоз и диабетическая кома, ИЗСД (1-й тип), ленных ситуациях (кетоацидоз, срочное оператив­
ИНСД с присоединившейся абсолютной инсули- ное вмешательство и др.) используется инсулин
новой недостаточностью («инсулинопотребный» короткого действия. Часто назначаются комбина­
ИНСД), тяжелая травма, инфекция, хирургичес­ ции инсулинов с различной продолжительностью
кое вмешательство у больного СД. действия. В соответствии с началом и максимумом
При назначении инсулина необходимо строго действия применяемых инсулинов распределяют­
определить режим питания больного (см. выше). ся приемы пищи в течение суток.
Рекомендованный режим питания должен быть Наиболее эффективен метод базис-болюсной
максимально адаптирован к условиям трудовой инсулинотерапии, при котором больной полу­
деятельности больного и стереотипу питания в чает одну или две инъекции пролонгированного
семье. Необходимо обучить пациента методике инсулина (так называемая «базальная доза»), на
инсулинотерапии и контролю за эффективно­ фоне чего перед каждым приемом пищи вводит­
стью лечения. ся 4—8 ЕД И Н С у Л й н а короткого действия, для чего
Доза инсулина подбирается индивидуально под применяются шприцы-ручки типа «Новопен-1»,
контролем гликемии, определяемой в разное вре­ «Пливапен-2 и 1» для инъекций человеческого
мя суток, и глюкозурии. Впервые выявленный СД инсулина короткого действия (хоморал). Шприц-
является показанием к госпитализации. Подбор ручка «Новопен-2» применяется для инъекций
дозы инсулина должен осуществляться в условиях инсулина продленного действия (хомофан, прота-
стационара. По длительности действия инсулины фан). Очень тонкие иглы делают инъекции почти
делятся на препараты короткого, средней продол­ безболезненными. Метод является наиболее фи­
жительности и длительного действия. Инсулины зиологичным, имитирующим функцию инсуляр-
различаются также по степени очистки. ного аппарата.
Основные сведения об используе­ Идеальная компенсация сахарного диабета
мых и н с у л и н а х. Инсулины короткого действия инсулином сопряжена с опасностью развития
(так называемый простой инсулин) представляют гипогликемических состояний. Поэтому при ла­
собой водный раствор инсулина с добавлением бильной форме заболевания, выраженном цереб­
консервантов и стабилизаторов и действуют в те­ ральном атеросклерозе, злоупотреблении алкого­
чение 6—8 ч. лем, наличии отклонений в психической сфере
Пролонгирование (инсулины среднего и про­ строгая компенсация диабета не показана.
должительного действия) эффекта препаратов Методология подбора адекватной
инсулина достигается добавлением сорбентов, суточной дозы препарата. Этот процесс
которые связывают молекулы инсулина и обес­ складывается из двух этапов: выбора минималь­
печивают их постепенное поступление в кровь. ной начальной дозы и последующей ее коррек­
В качестве сорбентов-пролонгаторов в настоящее тировки. При подборе дозы используются пре­
время используют аминохинурид, нейтральный параты инсулина только короткого действия.
протамин Хагедорна (изофан-инсулин, инсулин Существует несколько эмпирических способов
НПХ), цинк-суспензия аморфная (ЦС-А), цинк- выбора минимальной суточной дозы.
суспензия кристаллическая (ЦС-К) и смесь 30% 1. От суточной глюкозурии вычитают 5% са­
аморфной 70% кристаллической цинк-суспензии харной ценности пищи и результат делят на 5.
(30/70ЦС-А/ЦС-К). Полученную таким образом суточную дозу инсу­
В последние годы появилось значительное лина в единицах обычно распределяют на 4 введе­
количество так называемых инсулинов-микстов, ния: перед завтраком, обедом, ужином и на ночь в
Заболевания поджепудочиой железы 537

соотношении приблизительно 3:3:2:1 — 3:2:2:1. гиперазотемия), анализ мочи общий, на сахар,


2. Начинают введение инсулина с заведомо ацетон. Терапия осуществляется под контролем
безопасной при выраженной декомпенсации су­ этих показателей; необходим контроль ЭКГ, ио-
точной дозы в 20 ЕД, распределяя ее на 2 (12 ЕД нограммы, рН, осмолярности и газов крови.
+ 8 ЕД) или 4 (6 ЕД + 6 ЕД + 4 ЕД + 4 ЕД) перед При неукротимой рвоте целесообразно про­
приемами пищи с равными интервалами. мывание желудка раствором соды; для контроля
Как правило, начальная доза инсулина не диуреза может потребоваться катетеризация мо­
обеспечивает компенсации, поэтому в последу­ чевого пузыря.
ющем производят ее корректировку путем посте­ Инсулинотерапия проводится простым инсу­
пенного ежесуточного ее увеличения на 4—6 ЕД, лином, который вводится в/в капельно на изото­
ориентируясь на показатели гипергликемии и ническом растворе хлорида натрия со скоростью
глюкозурии в различные периоды суток. В зна­ 12—16 ЕД/ч. Скорость введения инсулина в даль­
чительной степени успех подбора дозы зависит нейшем регулируется в соответствии с динами­
от соблюдения диетического режима питания и кой гликемии; при снижении уровня ее до 12-13
частоты определения показателей углеводного ммоль/л введение инсулина продолжается в 5%
метаболизма. растворе глюкозы со скоростью 4-8 ЕД/ч. Не
Подбор суточной дозы инсулина считается следует прекращать введение инсулина до полной
завершенным по достижении хорошей компен­ нормализации состояния и стабилизации гемо­
сации обменных процессов. С этого момента динамики. На этом этапе можно перейти на дроб­
производится перевод на постоянную инсулино- ное п/к введение инсулина в малых дозах (8—12
терапию с использованием препаратов инсулина ЕД каждые 6 ч) на фоне приема легкоусвояемых
продленного действия. углеводов. После устранения ацетонурии назна­
Лечение осложнений сахарного диабета. Эф­ чается И Н С у Л И Н продленного действия.
фективные средства патогенетической терапии Регидратационная терапия должна начинать­
сосудистых осложнений СД отсутствуют, это де­ ся немедленно при установлении диагноза. В пер­
лает необходимой наиболее полную компенса­ вый час больной должен получить 1 л жидкости
цию метаболизма. (раствор Рингера, изотонический раствор хло­
При наличии проявлений а н г и о п а т и и ис­ рида натрия). В дальнейшем скорость введения
пользуют препараты различных групп— анги- растворов зависит от состояния больного, уров­
опротекторы, анаболические стероиды, лекар­ ня АД, диуреза. При длительно сохраняющейся
ства, улучшающие реологические свойства крови, гиповолемии используются онкотически актив­
антиоксиданты, ингибиторы альдоредуктазы, ные препараты — плазма, реополиглюкин и др.
гиполипвдемические средства и др. При проли- Общее количество вводимой жидкости обычно
ферирующей ретинопатии используется лазерная составляет 3,5—6 л/сут. При лечении пациентов с
фотокоагуляция. При диабетической нефропатии поражением ССС следует опасаться отека легких.
необходимо устранение ИМП и АГ. При уровне калия в сыворотке ниже 4 ммоль/л
Диабетическая гангрена требует госпиталь­ уже на первом этапе лечения вводится 1 % раствор
ного лечения. При сухой гангрене не показаны хлорида калия (на изотоническом растворе хлори­
местные манипуляции, полезна гипербарическая да натрия). Снижение гликемии сопровождается
оксигенация. Пораженный участок должен быть возмещениемдефицитавнутриклеточнойжидкос-
открыт для доступа воздуха. При воспалительной ти и калия. В связи с этим по мере снижения глике­
инфильтрации на ограниченном участке приме­ мии на каждые 500 мл раствора следует добавлять
няют рентгенотерапию. При нейропатии терапия 5—10 мл 10% раствора хлорида калия.
дополняется анальгетиками, седативными препара­ На фоне проводимой комплексной терапии
тами, витаминами. При энтеропатии используются имеющийся ацидоз устраняется без дополнитель­
холиномиметики, ингибиторы холинэстеразы. ного введения гидрокарбоната натрия. Исполь­
Диабетическая кома.Диабетическийке- зование щелочных растворов показано лишь при
тоаиидоз — состояние, требующее срочной гос­ рН меньше 7,
питализации и неотложных лечебных мероприя­ При угрозе развития отека головного мозга
тий, направленных на борьбу с гипергликемией, показано использование ГКС. По показаниям
обезвоживанием, электролитными нарушения­ используются вазотоники, СГ, антибиотики.
ми, ацидозом, При установлении диагноза гиперосмо­
В стационаре до начала лечения проводят лярной диабетической комы следует не­
срочные исследования для подтверждения диа­ медленно приступить к восполнению водных и
гноза; анализ крови (характерны лейкоцитоз, вы­ электролитных потерь. Скорость регидратащш
сокие показатели гемоглобина, гипергликемия, контролируется уровнем АД, ЦВД, диурезом.
538 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Желателен контроль за осмолярностыо крови; улучшается состояние периферических сосудов и


при очень высокой гиперосмии допустимо вве­ кровообращение в них, что способствует частич­
дение гипотонических растворов хлорида натрия ному или полному снятию проблемы сосудистых
(0,45%). Однако следует иметь в виду, что быст­ осложнений и связанных с ними заболеваний.
рое снижение осмолярности крови при сохраня­ Многие больные, прошедшие курс клеточной
ющейся гиперосмии в спинномозговой жидкос­ терапии, смогли снизить количество потребляе­
ти может осложниться отеком головного мозга. мых сахаропонижающих лекарств, или от инсули­
Инсулинотерапия должна проводиться более ос­ на, который они были вынуждены вводить себе до
торожно, чем при кетоацидозе из-за опасности этого, а в некоторых случаях даже вовсе отказаться
резких перепадов осмотического давления крови. от поддерживающей терапии. Совмещение клеточ­
Первоначальная доза инсулина — 8—12 ЕД/ч. Для ных технологий с традиционными классическими
методами лечения диабета дает многократное уве­
профилактики тромбоэмболических осложне­ личение эффективности в лечении этого опасного
ний показано применение антикоагулянтов. Для заболевания и дает надежду на возможность пол­
борьбы с инфекцией назначают антибиотики ного излечения от диабета в будущем.
широкого спектра действия. В период лечения
проводятся мероприятия по устранению причин, ВТОРИЧНЫЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
вызвавших кому. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
При лактацидозе для борьбы с ацидозом и
улучшения условий периферического кровооб­ Встречается при патологии эндокринной
ращения используют гидрокарбонат натрия под системы:
контролем КОС. В тяжелых случаях показано 1. Болезнь или симптом Иценко-Кушинга
использование трис-буфера, быстрее проникаю­ (болезнь хронического избытка кортизона).
щего в клетки. Введение инсулина целесообраз­ 2. Акромегалия (избыток гормона роста).
но начать на 5% растворе глюкозы в/в капельно; 3. Феохромоцитома (опухоль, которая проду­
гипергликемия обычно легко устраняется. Для цирует в избытке катехоламины).
улучшения капиллярного кровотока применяют 4. Синдром Кона (первичный гиперальдосте-
низкомолекулярные декстраны. Широко исполь­ ронизм). Под влиянием альдостерона уменьшает­
зуется оксигенотерапия. ся уровень калия, а он необходим для утилизации
Начальные симптомы гипогликемии обычно глюкозы.
легко устраняются своевременным приемом угле­ 5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток остров­
ков Лангерганса: больные истощены, с язвами на
водов. При развитии комы необходимо струйное конечностях).
в/в введение 40% раствора глюкозы (20—100 мл) 6. Вторичный панкреатический диабет: после
до выхода больного из комы, после чего больной удаления поджелудочной железы, при раке под­
должен принять углеводы (хлеб, картофель, каша). желудочной железы (тела и хвоста).
В тяжелых случаях восстановления сознания не 7. Болезнь накопления железа — гемахрома-
происходит из-за развития гипоксии и отека го­ тоз (в норме уровень железа в крови регулирует­
ловного мозга. При этом показано введение ди­ ся механизмом обратной связи. При гемахрома-
уретиков, ГКС. тозе железа всасывается больше, чем нужно, и
В 2007 г. нельзя не отметить успехи клеточных оно поступает в печень, поджелудочную железу,
технологий: стволовые клетки костного мозга уже кожу: темная кожа серого цвета, увеличенная пе­
трансплантируются в пораженную поджелудоч­ чень, СД).
ную железу больных диабетом 1-го типа, где они 8. СД, связанный с недостаточностью питания
превращаются в Р-клетки и продуцируют инсу­ (Е12).
лин, Поразительно, но клеточные технологии по­
могают и клеткам, не реагирующим на инсулин у 8.5.2. ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ
больных диабетом 2-го типа. Трансплантаты ство­
ловых клеток «сливаются» с дефектными клетками Гиперинсулинизм — эндогенная гиперпро­
и передают им генетический материал, ответствен­ дукция инсулина и повышение его содержания
ный за исправление этой проблемы. И это не все. в крови. Этим термином объединены различные
Использование эндотелиальных прогениторных синдромы, протекающие с гипогликемическим
клеток, гемопоэтических клеток костного мозга, симптомокомплексом.
стромальных (мезенхимальных) клеток костного Этиология. Целесообразно различать две формы
гиперинсулинизма — органический и функциональ­
мозга и жировой ткани может увеличить количест­ ный. Органический гиперинсулинизм вызывается
во периферических рецепторов к инсулину, а сле­ инсулинпродуцирующими опухолями островков ПЖ.
довательно, увеличить чувствительность тканей Функциональный гиперинсулинизм возникает под
организма к нему. Помимо этого существенно, действием различных алиментарных раздражителей и
Заболевания поджелудочной железы 539

сопровождается развитием гипогликемии через опре­ ги (тонические и клонические, тризм), наступает


деленное время после приема пищи. При этом следует угнетение сухожильных рефлексов, появляются
иметь в виду, что гипогликемия может наблюдаться при симптомы орального автоматизма, может развить­
патологических состояниях, нередко характеризующих­ ся кома с поверхностным дыханием, гипотермией,
ся повышенной чувствительностью тканей к инсулину мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков
или недостаточностью контринсулярных гормонов. Ги­ на свет.
погликемия осложняет течение некоторых эндокрин­
ных заболеваний (пангипогаггуитаризм, аддисонова Длительность приступов различна. Она варь­
болезнь, гипотиреоз, тиреотоксикоз и др.), а также ряда ирует от нескольких минут до многих часов.
соматических болезней (цирроз печени, ХГ, жировая Больные могут самостоятельно выйти из при­
дистрофия печени, ХПН). ступа гипогликемии благодаря подключению '
Патогенез. Основным патогенетическим звеном в компенсаторных эндогенных контринсулярных
развитии заболевания является повышенная секреция механизмов, основным из которых является по­
инсулина, вызывающая возникновение гипоглике- вышение продукции катехоламинов, приводящих
мических приступов. Симптомы гипогликемии обус­ к усилению гликогенолиза в печени и мышцах и, в
ловлены нарушением энергетического гомеостаза. свою очередь, к компенсаторной гипергликемии.
Наиболее чувствительны к снижению концентрации Нередко больные сами чувствуют приближение
глюкозы в крови центральная и вегетативная нервные
системы. Нарушение энергетических процессов с раз­ приступа и принимают сахар или другую богатую
витием клинических симптомов вследствие недоста­ углеводами пишу.
точного поступления глюкозы обычно наступает при Из-за необходимости частого приема больших
падении ее концентрации в крови ниже 2,5 ммоль/л. количеств углеводистой пищи больные быстро пол­
Клинические проявления. Глубокая гипогли­ неют и нередко страдают ожирением. Повторные
кемия обусловливает развитие патологических приступы гипогликемии и большая длительность
реакций ЦНС, вегетативной нервной и эндо­ заболевания могут привести к тяжелым нервно-
кринной систем, которые находят реализацию психическим расстройствам. Такие больные до ус­
в многогранных нарушениях функций систем и тановления диагноза инсулиномы нередко лечатся
органов. Преобладающую роль играют нервно- у психиатров.
психические расстройства и коматозные состо­ Диагностика. Наступление гипогликемии под­
яния. К энергетическому голоданию наиболее тверждается определением низкой концентрации
чувствительны филогенетически молодые от­ глюкозы в крови. Снижение ее наиболее отчет­
делы головного мозга и, следовательно, прежде ливо проявляется утром натощак или по время
всего,наступает нарушение высших корковых приступа. При повторных измерениях нередко
функций. Уже при снижении концентрации глю­ удается зафиксировать падение концентрации
козы в крови до нижней границы нормы могут глюкозы ниже 2,5 ммоль/л.
появляться нарушения интеллектуальной и по­ Важную роль играют функциональные про­
веденческой сферы: снижение способности к бы. Проба с голоданием относится к тестам, ис­
концентрации внимания и ухудшение памяти, пользуемым для дифференциальной диагностики
раздражительность и психическое беспокойство, между органическим и функциональным гипер-
сонливость и апатия, головная боль и головокру­ инсулинизмом. Развитие гипогликемического
жение. Появление тех или иных симптомов и их состояния со снижением содержания глюкозы
выраженность в определенной степени зависят менее 1,65 ммоль/л обычно указывает на наличие
от характерологических особенностей человека, инсулиномы. Во время проведения пробы боль­
конституциональной организации ЦНС. ному разрешается пить воду или чай без сахара.
На ранней стадии гипогликемического син­ Продолжительность голодания нередко ограни­
дрома могут иметь место и другие симптомы, чивается 18—24 ч.
связанные с нарушением вегетативной нервной Исследование секреции проинсулина, в соче­
системы; чувство голода, пустоты в желудке, сни­ тании с определением уровней иммунореактив-
жение остроты зрения, озноб, ощущение внут­ ного инсулина, С-пептида и глюкозы в крови,
ренней дрожи. Появляются психопатологические является полезным при проведении дифференци­
реакции и неврологические нарушения: оглушен­ альной диагностики органического гиперинсули-
ность и дезориентация напоминают алкогольное низма с гипогликемиями, связанными с приемом
опьянение, отмечается тремор рук, парестезия губ, сахароснижающих препаратов.
диплопия, анизокория, усиленное потоотделение, Из дооперационных методов диагностики
гиперемия или бледность кожи, повышение сухо­ основными являются четыре: селективная арте-
жильных рефлексов, мышечное подергивание. риография и чрескожная чреспеченочная катете­
При дальнейшем углублении гипогликемии ризация воротной вены печени с забором проб, а
наступает потеря сознания, развиваются судоро- также УЗИ и КТ.
540 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

КТ позволяет выявить опухоль в ПЖ лишь лебаний сахара происходит на 3-й неделе после
тогда, когда она достигает большой величины. операции.
Инсулиномы же обычно имеют небольшие раз­ Наиболее частыми осложнениями в раннем пос­
меры (меньше 2—3 см). леоперационном периоде бывают острый панкреа­
Лечение. После операции, устраняющей тит и панкреатические свищи (панкреатит — прак­
гиперинсулинизм, отмечается транзиторная тически у всех больных, свищи — почти у половины
гипергликемия, нередко требующая медика­ оперированных). Существующие меры профилак­
ментозной коррекции. Она сохраняется первые тики этих осложнений недостаточно эффективны, а
2 нед. Нормализация показателей дневных ко- лечение их нередко бывает трудным и длительным.

8.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ


8.6.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ матки, эндометрия, слизистой оболочки влага­
ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ. ГИПОГОНДДИЗМ лища. Нередко развивается атрофический коль­
пит. Характерно появление нейровегетативных
Гипогонадизм — патологическое состояние, нарушений — головных болей, головокружений,
характеризующееся снижением выработки эстро­ сердцебиений, приливов и т. д. У части больных
генов. По патогенетическому принципу принято появляются психоневротические расстройства —
выделять первичный и вторичный гипогонадизм. бессонница, снижение настроения, чувство стра­
Первичный (гипергонадотропный) гипогона­ ха, раздражительность. При отсутствии замести­
дизм— заболевание, обусловленное снижением тельной терапии в более отдаленные сроки имеют
выработки эстрогенов вследствие патологическо­ место метаболические нарушения— ожирение,
го процесса в самих яичниках. остеопороз и др. с соответствующими клиничес­
Этиология и патогенез. Повреждающие факторы, кими проявлениями.
приводящие к нарушению функции яичников, могут При менее глубоком поражении яичников у
быть различными — инфекции, интоксикации, радиа­ взрослых женщин заболевание проявляется нару­
ционные повреждения, хирургические вмешательства, шением менструального цикла по типу олигоме-
аутоиммунные нарушения. Иногда имеет место врож­
денная гипоплазия или аплазия яичников. Отдельную нореи, бесплодием. Другие симптомы, характер­
форму представляет гипогонадизм, являющийся след­ ные для гипогонадизма, могут отсутствовать.
ствием хромосомных нарушений половой дифферен- Диагностика. Гормональное обследование
цировки. выявляет низкую концентрацию эстрогенов при
Дефицит эстрогенов в женском организме сопро­ высоких значениях уровня гонадотропных гор­
вождается нарушением менструального цикла, бес­ монов (ФСГ, ЛГ). Гипоэстрогению можно также
плодием, развитием атрофических изменений в поло­ диагностировать с помощью тестов, основанных
вых органах, метаболическими нарушениями. на изучении цитологической картины влагалищ­
Клинические проявления. Симптоматика в ного эпителия, отражающей процессы его созре-
основном зависит от возраста, в котором про­ в а н и я П ( ) Д в л и я н и е м п о л о в ы х гормонов. Для диа­
изошло повреждение половых желез, а также от гностики используется ряд индексов. Индекс
распространенности патологического процесса. созревания (ИС) — отражает процентное
При повреждении яичников в раннем детском соотношение парабазальных, промежуточных
возрасте вторичные половые признаки не разви­ и поверхностных клеток. Преобладание в мазке
ваются, формируются евнуховидные пропорции поверхностных клеток свидетельствует о высо­
тела — высокий рост, узкий таз, длинные конеч­ кой эстрогенной насыщенности (например —
ности, широкая грудная клетка. Молочные желе­ ИС-0/0/100); при резкой атрофии, характерной
зы не развиты, соски светлые, волосяной покров для низкой эстрогенной стимуляции, отмечает­
в подмышечных впадинах и на лобке скудный или ся преобладание в мазке парабазальных клеток
отсутствует. Кожа тонкая, атрофичная. (ИС-100/0/0). Кариопикнотический ин­
При развитии первичной недостаточности декс — процентное соотношение поверхност­
яичников у взрослой женщины клиническая сим­ ных клеток с ядрами различного диаметра. Чем
птоматика менее определенная и всецело зави­ сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше
сит от степени повреждения половых желез. При клеток, достигших зрелости (с кариопикнотичес-
полном их выключении наступают аменорея, кими ядрами). Для гипоэстрогенни характерны
бесплодие, умеренная атрофия молочных желез, низкие показатели этого индекса. Определенное
Заболевания половых желез 541

значение имеет тест базальной (ректальной) тем­ При развитии заболевания в раннем детстве
пературы. Монофазная температурная кривая половое развитие задерживается. При вторич­
указывает на отсутствие овуляции, ной недостаточности яичников, наступившей
Ддя уточнения глубины и характера пора­ после полового созревания, заболевание может
жения используется ряд функциональных проявляться аменореей или нарушением менс­
проб — проба с прогестероном (возникновение труального цикла по типу олиго-опсоменореи,
маточного кровотечения после введения 30 мг ановуляторных циклов. Клинические симптомы
прогестерона в течение 3 дней свидетельствует об при этом зависят от распространенности пора­
отсутствии выраженной пшоэстрогении); про­ жения диэнцефало-гипофизарной системы. При
ба с эстрогенами (в/м введение 3 мг эстрадио- изолированном повреждении центров цикличес­
ла в течение 3 дней сопровождается маточным кой регуляции выделения гонадотропинов (пере­
кровотечением при отсутствии резкой атрофии дний гипоталамус) менструальный цикл может
эндометрия), проба с хорионическим гонадотро- быть сохранен, но нарушены процессы овуляции.
пином и др. Результаты этих тестов используются В этих случаях основной жалобой больных яв­
для выбора оптимальной тактики гормональной ляется бесплодие. При поражении центров ме-
терапии. диобазального гипоталамуса снижается уровень
Большое значение имеет УЗ И — при первич­ тонического выделения гонадотропинов, что со­
ном гипогонадизме нередко выявляется умень­ провождается снижением секреции эстрогенов,
шение матки и яичников. развитием аменореи и атрофии половых органов.
Лечение. Проводится заместительная терапия Нередко с понижением выработки ГГ нарушается
половыми гормонами. При первичной амено­ секреция и других тропных гормонов гипофиза,
рее подбирают дозы эстрогенов и прогестинов в результате чего развиваются гипертиреоз, гипо-
для обеспечения менструального кровотечения. кортицизм. Часть клинических симптомов обус­
Обычно на фоне терапии происходят процессы ловлена первичным патологическим процессом в
феминизации. В дальнейшем могут использо­ диэнцефалогипофизарной системе. При наличии
ваться комбинированные эстроген-гестагенные опухоли могут присутствовать клинические при­
препараты (регивидон, овидон и др.). Дозу подби­ знаки внутричерепной гипертензии, нарушения
рают индивидуально под контролем результатов зрения и др.
кольпоцитологических исследований. Лечение
проводится до возраста естественной менопау­ Диагностика. Важную роль играют гормональ­
зы. При правильно проводимой заместительной ные исследования. Характерно снижение кон­
терапии прогноз для жизни и трудоспособности центрации ФСГ, ЛГ, эстрогенов. Используется
благоприятный. Репродуктивная функция, как также ряд функциональных тестов, позволяющих
правило, не восстанавливается. судить о выраженности гипоэстрогении (см. раз­
дел «Первичный гипогонадизм»). Важное диа­
Вторичный (гипогопадотропный) гипогона- гностическое и прогностическое значение имеет
дизм — заболевание, характеризующееся сниже­
нием выработки эстрогенов вследствие дефицита проба с хорионическим гонадотропином. Появ­
гонадотропных гормонов (ГГ) гипофиза. ление маточного кровотечения после введения
Этиология. Снижение выработки ГГ связано с пора­ 1500 ЕД препарата в течение 3 дней указывает
жением диэнцефало-гипофизарной системы — опухо­ на достаточную реактивность яичников к стиму­
лью, нейроинфекцией, циркуляторными расстройст­ лирующему воздействию ЛГ. Проба с ФСГ и ЛГ
вами. Большое значение имеет генетический фактор. проводится при наличии аменореи и атрофичес-
Иногда выработка ГГ нарушается на фоне других эн­ кого типа влагалищных мазков. Появление менс-
докринных и неэндокринных заболеваний —- хорошо труальноподобного кровотечения после введения
известны варианты нарушений в половой сфере при ФСГ в дозе 500-1000 ЕД через день 3-5 раз и ЯГ
гипотиреозе, гиперкортицизме, нервной анорексии и по 1000 ЕД в течение 3 дней свидетельствует о
др. Ряд клинических вариантов нарушений функции
половых желез (аменорея-галакторея, ановуляторные хорошей реактивности яичников и возможности
циклы, бесплодие и др.) является результатом гипер- восстановления репродуктивной функции.
пролактинемии. Для исключения гиперпролактинемии как
Патогенез заболевания связан с дефицитом эстро­ причины имеющихся нарушений необходимо оп­
генов. Довольно часто имеет место снижение или вы­ ределение концентрации пролактина.
падение других тропных функций аденогипофиза. Необходимо целенаправленное обследование
Клинические проявления. Симптоматика зави­ для оценки функционального состояния других
сит от возраста, в котором развился патологичес­ эндокринных желез. С помощью методов лучевой
кий процесс, и глубины поражения энцефало-ги~ диагностики (КГ, МРТ) уточняется поражение
пофизарной системы. диэнцефало-гипофизарной системы.
542 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Лечение. Тактика гормональной терапии за­ Прогноз для жизни и трудоспособности благо­
висит от цели лечения — восстановление репро­ приятный. У части больных удается восстановить
дуктивной способности или восполнение эстро- репродуктивную функцию.
генной недостаточности.
При глубоком гипогонадизме (атрофический 8.6,2. ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ
тип влагалищных мазков, отрицательные пробы с ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
прогестероном, ФСГ, ЛГ) показана заместитель­
ная терапия половыми гормонами. С помощью Гипогонадизм — патологическое состояние,
последовательного введения эстрогенов и про- обусловленное снижением в организме уровня
гестинов воспроизводится менструальный цикл. андрогенов. По патогенетическому принципу
Доза эстрогенов должна быть достаточной для выделяют первичный гипогонадизм, связанный
пролиферативных изменений эндометрия, а доза с поражением железистой ткани семенников, и
прогестинов — для обеспечения секреторных вторичный, обусловленный патологическими
преобразований. Подбор адекватной дозы гор­ изменениями в диэнцефало-гипофизарной сие-
монов осуществляется под контролем результа­ теме.
тов кольпоцитологических исследований. После Первичный (гипергонадотропный) гипогона­
отмены препаратов наступает менструальнопо- дизм— заболевание, обусловленное снижением
добное кровотечение. Также, как при первичной выработки андрогенов вследствие патологичес­
недостаточности яичников, после достижения кого процесса в семенниках.
достаточной феминизации возможно примене­ Этиология и патогенез. Причины поражения же­
ние эстроген-гестагенных препаратов (ригеви- лезистой ткани семенников различны. Возможна их
дон, овидон, бисепурин и др.). врожденная аплазия или гипоплазия как следствие
При менее глубоких изменениях в яичниках патологического течения беременности (инфекции,
показана стимулирующая терапия, позволяющая интоксикации, неполноценное питание матери и др.).
не только нормализовать гормональный фон, но Возможно повреждение яичек в детском и юношес­
и восстановить репродуктивную функцию. Пока­ ком возрасте, вызванное инфекцией (корь, паротит,
зателем к применению гонадотролинов является краснуха), интоксикацией (в том числе алкогольной),
положительная проба с ФСГ и ЛГ, отсутствие глу­ травмой, лучевыми воздействиями. Основу патогенеза
бокой атрофии по результатам кольпоцитологичес- составляет сниженная выработка андрогенов, что со­
провождается нарушением полового развития в пубер­
кого исследования. Применяются последователь­ татном периоде, задержкой дифференцировки скелета,
но препараты гонадотролинов с ФСГ-активностью метаболическими нарушениями, снижением либидо и
(менопаузальный гонадотропин — «пергонал») и потенции, бесплодием.
ЛГ-активностью (хорионический гонадотропин). Клинические проявления зависят от возраста,
Подбор доз препаратов осуществляется под кон­ в котором произошло повреждение яичек. При
тролем результатов тестов функциональной диа­ развитии патологического процесса в раннем дет­
гностики (кольпоцитологические исследования, стве наблюдается резкое недоразвитие половых
тест базальной температуры и др.). органов и отсутствие в дальнейшем вторичных
Одна из возможных схем лечения: в течение половых признаков. Формируются евнуховидные
10 дней вводится по 500 ЕД в/м, затем с 12-го дня — пропорции тела — высокий рост, непропорцио­
3 инъекции хорионического гонадотропина по нально длинные конечности, избыточное отло­
1500 ЕД через день. жение жира в области бедер, таза, живота. Мус­
Для индукции овуляции (при отсутствии кулатура развита слабо, голос остается высоким,
выраженных симптомов эстрогенной недоста­ растительность на лице, в подмышечных впади­
точности и нормальном менструальном цикле) нах и на лобке скудная, кожа бледная, тонкая, не­
применяется цитрат киомифена по 50-75 мг/сут редко имеет место гинекомастия.
в течение 5 дней ежедневно с 10-го дня менстру­ При гипогонадизме, развившемся в постпу­
ального цикла. бертатном периоде, бывают евнуховидные про­
Перспективным методом стимуляции ову­ порции тела, отмечается снижение либидо, по­
ляции является использование люлиберина (ри- тенции, бесплодие.
лизинг-гормон лютеинизирующего гормона). Диагностика. Большое значение имеют гор­
Обычно вводят 50—100 мг в/м или в/в в течение мональные исследования. Уровень тестостерона
10-14дней. снижен, повышена концентрация гонадотропных
При выявлении гиперпролактинемии исполь­ гормонов. Определенное значение имеет опреде­
зуются ингибиторы его секреции— бромокриптин ление экскреции 17-КС. Желательно определение
(2,5-3,75 мг — по 1/2 табл. 2-3 раза в день), пар- концентрации пролактина. В отдельных случаях
лодел (5-7,5 мг/сут). показана биопсия яичек.
Болезни обмена веществ 543

УЗ И органов малого таза позволяет судить о Клинические проявления. Симптомы забо­


местоположении яичек при их дистопии. Рент­ левания зависят от степени недостаточности
генологически при детском гипогонадизме выяв­ аденогипофиза и возраста, в котором развился
ляется отставание костного возраста от паспорт­ патологический процесс. Симптомы гипогона-
ного. Всем больным с гипогонадизмом должно дизма особенно выражены при возникновении
проводиться генетическое обследование для ис­ заболевания в раннем детстве. При развитии за­
ключения хромосомных аномалий. Это в первую болевания в постпубертатном периоде симптомы
очередь касается пациентов с крипторхизмом. гипогонадизма выражены умеренно, наиболее
Лечение. Проводится заместительная терапия частая жалоба— снижение либидо и потенции,
тестостероном пропионатом в дозе 50 мг 2—3 раза нередко развивается ожирение. У части больных
в неделю. При детском гипогонадизме лечение це­ наблюдается недостаточность других эндокрин­
лесообразно начинать с 11—12 лет, что позволяет ных желез— гипотиреоз, гипокортицизм и др.
предотвратить формирование евнуховидаых про­ При некоторых врожденных формах заболевания
порций тела. При достижении положительного наряду с гипогонадизмом имеются пороки раз­
эффекта дозу тестостерона пропионата уменьшают вития (синдром Калламеша характеризуется ги­
до 50 мг/нед. Удобны в применении препараты дли­ погонадизмом в сочетании с анемией, глухотой,
тельного действия — сустанон—250, оннадрен—250 синдактилией и др.).
по 1 мл в/м 1 раз в месяц, 10% раствор тестената по Диагностика. Характерно снижение концент­
1 мл 1 раз в 10 дней. Небидо — препарат (1000 мг рации ГГ и тестостерона, иногда выявляется ги-
тестостерона ундеканоата в 4 мл р—ра) пролонгиро­ перпролактинемия. Необходимо исследованиесе-
ванного действия для в/м инъекций, применяется менной жидкости, позволяющее косвенно судить
1 раз в 3 месяца. На фоне адекватной терапии про­ о гормональном статусе. Нередко выявляется азо­
исходит удовлетворительное развитие вторичных оспермия. Иногда выполняется биопсия яичек.
половых признаков, улучшается общее самочувс­ С помощью методов лучевой диагностики иссле­
твие, восстанавливается мышечная сила, нормали­ дуется диэнцефало-гипофизарная область. Про­
зуется формирование скелета, либидо, потенция. водится обследование для исключения недоста­
Вторичный (гиперготдотропный) гипогона- точности других эндокринных желез.
дизм— заболевание, связанное с понижением Лечение. Показана стимулирующая терапия
выработки ГГ с последующим снижением выра­ гомадотропными гормонами. Используется хори-
ботки андрогенов. онический гонадотропин по 1500-3000 ЕД 2 раза в
Эпкшния и патогенез. Снижение выработки ГТ может неделю в течение 2 мес с месячным перерывом меж­
быть результатом различных патологических процессов в
диэшефало-гипофизарной системе— опухолей, нейро- ду курсами. При отсутствии достаточного эффекта
инфскций, сосудистых нарушений, травматических пов­ показана заместительная терапия андрогенами (см.
реждений и др. Определенную роль играют генетические раздел «Первичный гипогонадизм»). Обязательна
факторы. У части больных гипогонадизм связан с гипер- коррекция недостаточности других эндокринных
пролактинемией и другими нарушениями в эндокринной желез. При выявлении опухоли в диэнцефало-гипо-
системе (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.). физарной системе проводится лучевая терапия или
Появление основных симптомов заболевания свя­ оперативное лечение. Для лечения неопухолевых
зано с недостаточной продукцией ГГ, приводящей к форм гиперпролактинемии используется парлодел
дефициту андрогенов. Нередко недостаточность ГГ (5-7,5 мг/сут), бромокриптин (2,5—3,75 мг— по
сочетается с недостаточностью других тропных гормо­
нов аденогипофиза. 1/2та6л2-Зр/д).

8.7. БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ


8.7Л. ОЖИРЕНИЕ состояние центров пищевого поведения гипоталамуса
(центры насыщения и аппетита), особенностей мета­
Ожирение — заболевание, характеризующее­ болизма с экзогенными факторами — избыточным пи­
ся избыточным содержанием жира в организме. танием, гиподинамией и др. Основное звено в патоге­
Эпидемиология. В экономически развитых странах незе ожирения — нарушение энергетического баланса:
ожирением страдают свыше 30% жителей. Частота за­ поступление энергии в организм превышает энергети­
болевания увеличивается с возрастом. ческие траты организма. Избыток энергии, поступаю­
Этиология и патогенез. Как правило, имеет мес­ щей с пищей в виде триглицеридов, откладывается в
то сочетание генетических факторов, определяющих жировых клетках, вызывает нарастание массы тела.
544 Часть 8. Заболевания желез внутренней секреции

Ожирение может являться частью симптомокомл- тей и др. Используя данный показатель, выделя­
лекса при различных эндокринных заболеваниях (син­ ют 4 степени ожирения, {степень — масса тела
дром Иценко—Кушинга, гипотиреоз и др.). Иногда превышает идеальную на 29%; II степень — на
ожирение является результатом патологических изме­ 30-49%; III с т е п е н ь - на 50-59%; IV сте­
нений в диэнцефало-гипофизарной системе (нейрон-
фекция, травма и др.). пень — на 100% и более.
Избыточная масса тела увеличивает риск развития Иногда требуется дифференциальная диагнос­
ГБ, атеросклероза, СД, нарушения репродуктивной тика с синдромом Иценко—Кушинга, гипотирео­
функции. зом (план обследования изложен в соответствую­
Клинические проявления ожирения зависят щих разделах).
от многих факторов — степени выраженности Лечение. Основным принципом лече­
патологического процесса, темпов нарастания ния является воздействие на энергетический
массы тела, преморбидного фона. На началь­ баланс — назначение низкоэнергетической диеты
ной стадии жалобы могут отсутствовать. Иногда и увеличение, по возможности, энергетических
отмечаются одышка при физической нагрузке, трат организма. Используется диета, полноцен­
неприятные ощущения в области сердца, запо­ ная в отношении содержания белков, витаминов,
ры. При III и IV степени ожирения появляются микроэлементов с пониженным содержанием
симптомы поражения сердечно-сосудистой и ле­ жиров и углеводов. Показано применение раз­
гочной систем — постоянная одышка, боли в об­ грузочных дней (фруктово-овощных, творож­
ласти сердца, отеки, АГ. Нарастают проявления ных, кефирных и др.). Непременным условием
гипоксии — сонливость, депрессия, головные эффективности лечения является использование
боли, нарушение памяти. Нередко развиваются ЛФК, физиотерапии. При наличии показаний
симптомы поражения ЖКТ — приступы пече­ назначают аноретики (фепранон, дезопинон и
ночной колики, метеоризм, запоры. Характерно др.). Больным с избыточной массой тела и на­
нарушение менструального цикла, бесплодие. рушением толерантности к глюкозе целесооб­
При развитии СД появляется соответствую­ разно назначение бигуанидов (адебит, глибутид
щая симптоматика. и др.). При отсутствии эффекта от консерватив­
Диагностика. Избыток массы тела более чем ной терапии у больных с IV степенью ожирения
на 20% по отношению к идеальной дает основа­ иногда применяется хирургический метод — вы­
ние диагностировать ожирение. Для вычисления ключение части тонкой кишки путем наложе­
идеальной массы тела предложены таблицы, в ния анастомоза между тонкой и толстой кишкой.
которых этот показатель выведен с учетом роста, Благодаря уменьшению поверхности всасывания
возраста, пола, конституциональных особеннос­ развивается прогрессирующее похудание.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Один из наиболее авторитетных отечественных


иммунологов, автор учебника «Основы иммуноло­
гии» (1999) А.А. Ярилин [22] выделяет 4 типа пато­
логии иммунной системы:
• иммунологическая недостаточность вследс­
твие дефектов развития или действия повреждаю­
щих факторов;
•гиперчувствительность (извращенная реактив­
ность), основной формой которой является аллергия;
•иммунопатология, обусловленная аутоагрес-
сией;
• опухоли иммунной системы, прежде всего
лимфопролиферативные процессы [121].
Разделение этих типов довольно условно, пос­
кольку нередко разные типы иммунопатологии
встречаются одновременно у одного больного. На­
пример, на фоне иммунологической недостаточ­
ности (ИД) выявляются признаки гиперчувстви­
тельности или аутоагрессии.
Функции системы иммунитета многообразны
и выходят за рамки привычных представлений о
защите организма от внешней и внутренней био­
логической агрессии (микроорганизмов, токсинов,
мутантных клеток и их продуктов). В частности»
под иммунологическим контролем находятся все
пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки
организма, а также процессы воспаления и моноок-
сигеназной детоксикациии [114].
Иммунная система организма состоит из специа­
лизированных клеток, населяющих лимфоидные ор­
ганы, циркулирующих по всему организму с кровью и
лимфой и способных ответить на встречу с чужерод­
ным веществом — антигеном активацией, пролифе­
рацией, дифференцировкой в зрелые клетки-эффек­
торы и продукцией молекул, которые участвую в их
эффекторных функциях и в регуляции иммунного
ответа. В случае развития защитного иммунного
546 Часть 9. Патология иммунной системы

ответа против антигенов возбудителя инфекции Современные методы клинической иммуно­


или против опухолевых антигенов благоприятным логии позволяют достаточно полно оценивать ос­
для организма направлением регуляции иммунно­ новные параметры системы иммунитета, в т.ч. оп­
го ответа является его стимуляция. При аллерги­ ределять количество и функции циркулирующих в
ческих реакциях, проявляющихся неадекватным крови лимфоцитов, фагоцитирующих, антигенпре-
иммунным ответом, или при аутоагрессии, на­ зентирующих клеток и натуральных киллеров, уров­
правленной против собственных клеток и тканей, ни экспрессии на поверхности клеток молекул, сви­
благоприятным для организма направлением ре­ детельствующих об их активации или готовности к
гуляции иммунного ответа становится его ингиби- апоптозу, а также регистрировать спектр антител,
ция. Эффективность иммунной защиты, также как иммуноглобулинов, комплемента и цитокинов —
я тяжесть иммунопатологии, в каждом конкретном продуктов активированных, в том числе иммуноре-
случае зависит и от формы иммунного ответа (пре­ гуляторных клеток. Комплексная оценка состояния
имущественно клеточного или преимущественно гу­ иммунной системы в сопоставлении с результатами
морального), от своевременности включения тех или других клинических исследований в ряде случаев
иных иммунологических механизмов. Работа всех позволяет уточнить диагноз и прогноз течения забо­
звеньев иммунной системы контролируется много­ левания, обоснованно выбрать методы иммунокор-
численными механизмами иммунорегуляции [137]. ректирующей терапии [104].
9.1. ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Иммунологические механизмы нередко ока­ ки детерминированными. Такие врожденные де­
зываются дефектными, защитная функция их фекты могут касаться процессов пролиферации,
становится недостаточной, что чаще всего про­ дифференцировки, созревания предшественни­
является повторяющимися, длительно текущими ков лимфоцитов. В зависимости от того, на ка­
инфекциями, не поддающимися антимикробной ком уровне лимфопоэза происходит генетически
терапии. В других случаях наблюдаются наруше­ детерминированное его нарушение, врожденный
ние равновесия, баланса между отдельными ме­ ИД проявляется преимущественной недостаточ­
ханизмами иммунного ответа, дефектность меха­ ностью либо гуморального, либо клеточного им­
низмов иммунорегуляции. Состояния организма, мунного ответа, а наиболее тяжелыми являются
при которых нарушено нормальное функциони­ комбинированные ИД [33].
рование иммунной системы, объединяются поня­ Первичные иммунодефицита — нарушения,
тием «иммунодефицита» (ИД). связанные с генетическими дефектами в разви­
Некоторые периоды жизни человека харак­ тии иммунной системы, которые рано или поз­
теризуются как периоды физиологического им­ дно приводят к многообразным клиническим
мунодефицита. Такими периодами являются: проявлениям. Они чаще всего проявляются в пер­
раннее детство, пожилой и старческий возраст, вые месяцы жизни, в некоторых случаях первые
период беременности у женщин. Возрастные ИД проявления возникают в подростковом возрасте
у детей и беременных ж е Н щ И Н носят транзистор­ или, еще реже, у взрослых. Больные с тяжелыми
ный характер. Старческий ИД считается доста­ первичными иммунодефицитами умирают, как
точно «мягким». Однако даже физиологический правило, в детском возрасте. При умеренных и
ИД может обусловливать повышенную чувстви­ легких клинических проявлениях первичных им-
тельность к инфекциям [ 104] мунодефицитов больные могут достигать взрос­
К области патологии относятся более стойкие лого возраста. Вместе с тем, практически во всех
или даже необратимые дефекты иммунной систе­ случаях первичного иммунодефицита прогноз
мы, которые могут быть врожденными, генетичес­ неблагоприятный.

Таблица 41
Классификация первичных иммунодефицитов

Группа первичных
Заболевание
иммунодефицитов
• сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (гипогаммаглобулинемия)
1. Дефицит гуморального
• обший вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия)
(В-клеточного) звена им­
• транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей
мунитета
• избирательный дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия)
2. Дефицит Т-клеточного • синдром Ди-Джорджи (гило-, аплазия тимуса)
звена иммунитета * хронический слизисто-кожный кандидоз
• тяжелый комбинированный иммунодефицит
а) Х-сцепленный
3. Комбинированные Т- б) аутосомно-рецессивный
и В-иммунодефициты • атакеия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)
•синдром Вискотта-Олдрича
• иммунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой)
•хронический гранулематоз
4. Дефицит системы фа­ • синдром Чедиака—Хигаси
гоцитов •синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба)
•дефицит экспрессии молекул адгезии
5. Дефицит системы ком­
• врожденный ангионевротический отек
племента
548 Часть 9. Патология иммунной системы

В настоящее время описано до 80 различных Общий вариабельный иммунодефицит (общая


форм первичных иммунодефицитов, причем для вариабельная гипогаммаглобулинемия). Характе­
многих из них описан молекулярно-генетичес- ризуется низким уровнем иммуноглобулинов всех
кий дефект. Ниже представлена принципиальная, классов в сыворотке крови в сочетании с нор­
сильно упрощенная классификация первичных мальным или умеренно сниженным количеством
иммунодефицитов, основанная на локализации циркулирующих В-лимфоцитов. Часто обнару­
дефекта в том или ином звене иммунной системы. живаются дефекты функциональной активности
Т-лимфоцитов и дефицит антителообразования.
9.1.1. ДЕФИЦИТ ГУМОРАЛЬНОГО Локализация дефекта находится в хромосоме
(В-КЛЕТОЧНОГО) ЗВЕНА 6р21.3. Клиническая картина очень сходна с ги-
погаммаглобулинемией Брутона (сцепленная с
ИММУНИТЕТА Х-хромосомой агаммаглобулинемия), однако ос­
Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулине- новное отличие состоит в том, что заболевание
мия (гипогаммаглобулинемия). Характеризуется начинается не в раннем детском, а, как правило,
низким уровнем иммуноглобулинов всех клас­ в 15—35-летнем возрасте. Болеют и женщины, и
сов в сыворотке крови и отсутствием В-лимфо- мужчины. В 25—30% случаев наблюдается пато­
цитов вследствие дефекта цитоплазматической логия ЖКТ: мальабсорбция с частым нарушени­
тирозинкиназы — важного белка, участвующего ем всасывания витамина В12, лямблиоз, непере­
в транедукции сигнала при созревании В-лим- носимость лактозы, аномалии ворсинок тонкого
фоцита и необходимого для его активации и пре­ кишечника. Часто развивается аутоиммунная па­
вращения в плазматическую клетку. Локализа­ тология.
ция дефекта находится в хромосоме Xq2L3-22. Терапия симптоматическая: внутривенное вве­
Заболевание встречается редко (1:50000), имеет дение иммуноглобулина в дозе 200-400 мг/кг мас­
рецессивный тип наследования, сцепленный с сы тела ежемесячно и антибактериальные препа­
Х-хромосомой, болеют только мальчики. Кли­ раты.
нически характеризуется рецидивирующими Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей.
воспалительными заболеваниями легких, сред­ Характеризуется только низким уровнем имму­
него уха, придаточных пазух носа, кожи, ЦНС, ноглобулинов всех классов в сыворотке крови.
вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphy­ Начало заболевания с 3—5 мес, заканчивается к
lococcus, Pseudomonas и др. Начало заболевания 2—4 годам. Клинически проявляется рецидиви­
обычно регистрируется на 5—9 мес жизни, когда рующими гнойными заболеваниями (чаще пио-
материнский IgG перестает защищать организм генные инфекции почек и дыхательных путей),
ребенка. Течение заболевания тяжелое, с часты­ развивающимися у практически здорового ре­
ми рецидивами. Важный диагностический сим­ бенка. Обусловлено тем, что материнский IgG,
птом — лимфатические узлы, селезенка и печень полученный ребенком через плаценту, уже ката-
не реагируют увеличением на воспалительный болизировался, а продукция собственного IgG за­
процесс. Наблюдаются отсутствие или гипопла­ паздывает. Такое естественное иммунодефицит-
зия миндалин. Возможно развитие вялотекущего ное состояние встречается у 5-8% грудных детей
артрита, аллергических реакций на антибиотики, и обычно проходит к 2-4 годам. Миндалины и
медленно прогрессирующих неврологических за­ лимфатические узлы не изменены.
болеваний и злокачественной лимфомы. При ла­ Показана симптоматическая терапия внутри­
бораторном обследовании помимо низкого уров­ венными иммуноглобулинами.
ня иммуноглобулинов всех классов и отсутствия Избирательный дефицит иммуноглобулинов
циркулирующих В-лимфоцитов, выявляются от­ (дисгаммаглобулинемия). Характеризуется сни­
сутствие терминальных центров и плазматичес­ женным в сыворотке крови уровнем одного или
ких клеток в лимфатических узлах, неизмененная двух классов иммуноглобулинов при нормальном
функция Т-лимфоцитов и наличие пре-В-клеток, уровне иммуноглобулинов остальных классов.
неспособных дифференцироваться в зрелые Чаще всего встречается селективный дефицит
В-клетки. IgA (1:500—700 человек) и значительно реже IgG и
Лечение заключается в постоянной замес­ IgM. Наиболее тяжелые клинические прояатения
тительной терапии иммуноглобулинами для наблюдаются при дефиците IgG. В большинстве
внутривенного введения в дозе 200—600 мг/кг случаев дефицит IgA протекает бессимптомно,
массы тела в месяц. Регулярно проводится мо­ однако при сочетании с дефицитом IgG наблюда­
ниторинг уровня IgG (не менее 3 г/л). При по­ ется развитие аллергических и аутоиммунных за­
казаниях также проводится антибактериальная болеваний, рецидивирующей патологии верхних
терапия [37]. дыхательных путей, хронической патологии ЖКТ,
\ Первичные иммуннодвфициты 549
\
t хтокачественных новообразований. При лабора- быть не нарушен. Клинически проявляется хро­
; торном обследовании изменения концентрации ническим поражением кожи, ногтей, волосистой
иммуноглобулинов разных классов сочетаются с части головы и слизистых оболочек, вызванным
нормальным количеством В-лимфоцитов. Candida albicans. Характерны аутоиммунные эн­
Показана антибактериальная терапия. Замес­ докринные заболевания.
тительная терапия внутривенными иммуногло­ Лечение заключается в симптоматической
булинами должна проводиться осторожно ввиду противомикотической терапии. Возможна пере­
возможности развития анафилактического шока в садка тимуса [Кондратенко И.В.].
связи с продукцией анти- IgA-антител. В таких слу­
чаях следует применять иммуноглобулиновые пре­ 9.1.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ
параты, не содержащие IgA[37]. Т- И В-ИММУНОДЕФИЦИТЫ
9.1.2. ДЕФИЦИТ Т-КЛЕТОЧНОГО Тяжелый комбинированный иммунодефицит.
ЗВЕНА ИММУНИТЕТА 1. Х-сцепленный тип. Нарушение дифферен-
цировки стволовой клетки в Т- и В-лимфоциты
Синдром Ди-Джорджи (гипо-, аплазия тимуса). вследствие дефекта гамма-цепи (трансдуктора
Основная характеристика: нарушение развития сигнала при связывании рецептора с ИЛ-2) ре­
тимуса, щитовидной и паращитовидных желез. цептора к ИЛ-2 на Т-лимфоцитах.
Это сопровождается снижением количества и 2. Аутосомно-рецессивный тип. Мутация гена
функциональной активности Т-лимфоцитов в тирозинкиназы ZAP-70 — трансдуктора сигнала в
сочетании со сниженной способностью продуци­ Т-лимфоцитах. Локализация дефекта находится в
ровать антитела при нормальном количестве В- хромосоме Xq 13 -21.1.
клеток. Локализация дефекта находится в хромо­ Клинически проявляется рецидивирующими
соме 22qII. Выраженные нарушения количества инфекционными заболеваниями, задержкой раз­
и функции Т-лимфоцитов клинически проявля­ вития, похуданием. Характерны лимфопения и
ются микозами, рецидивирующими вирусными, гипоплазия тимуса. Количество и функциональ­
паразитарными и некоторыми бактериальными ная активность Т-лимфоцитов снижены в сочета­
инфекциями. Характерно также наличие при­ нии со сниженным количеством В-лимфоцитов
знаков нарушения функции паращитовидных и гипогаммаглобулинемией. Снижены кожные
желез— гапопаратиреоидизм. Снижение уров­ тесты и продукция антител. Больные погибают в
ня ионов кальция сопровождается развитием первые 1—2 года жизни от микотической, вирус­
судорог— одного из самых ранних симптомов ной, бактериальной и протозойной инфекции.
заболевания. При внешнем осмотре у ребенка Терапия заключается в антибиотикотерапии,
обнаруживают дисморфию лица— неправильно внутривенном введении иммуноглобулинов,
сформированные и низко посаженные уши, ан­ трансплантации клеток костного мозга, пересад­
тимонголоидный разрез глаз. Такие дети могут ке клеток эмбриональной печени и тимуса.
давать необычные, вплоть до смертельного исхо­ Атаксня-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).
да, реакции при вакцинации живыми, аттенуиро- Характерными признаками являются гипоплазия
ванными вакцинами вируса кори, полиомиелита, тимуса, селезенки, лимфатических узлов, минда­
при вакцинации БЦЖ. Помимо этого у ребенка лин, нарушение функции Т- и В-лимфоцитов в со­
могут наблюдать психические нарушения, пороки четании со сниженным уровнем IgA, IgE и IgG. Ло­
развития пищевода, почек, мочеточников, полых кализация дефекта находится в хромосоме IIq22.3.
вен. Лабораторно определяется лимфопения, сни­
женное количество Т-лимфоцитов и снижение их Заболевание чаще всего диагностируется в
функциональной активности, снижение кожных 5—7-летнем возрасте, встречаясь одинаково час­
реакций ГЗТ, нормальное количество В-лимфо­ то у мальчиков и девочек. Клинически проявляется
цитов, нормальный уровень иммуноглобулинов в телеангиэктазиями кожных покровов и глаз, про­
сочетании со сниженной (в связи с отсутствием Т- грессирующей мозжечковой атаксией, рецидивиру­
хелперов) способностью к антителообразованию. ющей инфекцией придаточных пазух носа и легких
вирусной и бактериальной природы, бронхоэктати-
Лечение заключается в заместительной тера­ ческой болезнью. У половины больных отмечаются
пии гормонами тимуса, пересадке тимуса, а также отставание в умственном развитии, заторможен­
рекомендуется симптоматическая терапия. ность, адинамия, ограниченность интересов. Неко­
Хронический слизисто-кожный кандидоз. Ха­ торые больные доживают до 20 и даже 40 лет.
рактерен селективный дефицит ответа Т-клеток Лечение заключается в трансплантации кос­
на Candida-антиген при нормальном гуморальном тного мозга, заместительной терапии гормонами
ответе. При этом ответ на другие антигены может тимуса и внутривенными иммуноглобулинами.
550 Часть 9. Патология иммунной системы

Синдром Вискотта—Олдрича. Характерны­ Болеют только мальчики. Клинически ха­


ми признаками являются: нарушенная актива­ рактерны рецидивирующие бактериальные ин­
ция CD4" и CD8+ клеток, нарушенная продук­ фекции, повышена частота оппортунистических
ция IgM-антител к капсулированным бактериям инфекций, в частности, вызванных Pneumocystis
(пневмококки), нормальный уровень IgG при carinii.
повышенном уровне IgA и lgE, сниженные изоге- Лечение заключается в заместительной тера­
магглютинины и нормальное количество В-лим- пии внутривенными иммуноглобулинами, введе­
фоцитов. Локализация дефекта находится в хро­ нии растворимого СО40-лиганда и антибактери­
мосоме Xpl 1-11.3. альной терапии [37].
Первые клинические проявления возможны
уже в 1,5-месячном возрасте, однако характерная 9.1.4. ДЕФИЦИТ СИСТЕМЫ
клиническая картина (экзема, тромбоцитопения, ФАГОЦИТОВ
частые пиогенные инфекции) наблюдается в воз­
расте 6 месяцев. Впоследствии могут развиваться Первичные дефекты являются результатом
аутоиммунные заболевания, злокачественные но­ первичного дефицита нейтрофильных ферментов
вообразования, геморрагический синдром (меле­ и приводят к следующим заболеваниям: хрони­
на, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом ческая гранулематозная болезнь, дефицит миело-
возможна стабилизация состояния, но при сохра­ пероксидазы, дефицит глюкозо-6-фосфат дегид-
нении тромбоцитопении. рогеназы (табл. 42).
Лечение заключается в трансплантации кост­ Хронический гранулематоз. Основные клинико-
ного мозга, заместительной терапии внутривен­ иммунологические признаки:
ными иммуноглобулинами и иммуномодулятора- • Восприимчивость к инфекциям, вызван­
ми для Т- и В-звена иммунитета. ным микроорганизмами низкой вирулентности
Иммунодефицит с повышенным уровнем имму­ (Staphylococcus epidermidis, Serratia marcescens,
ноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой). Aspergillus)
Характерный признак — отсутствие на Т-хел- • Х-связанный и аутосомно-рецессивный
перах СО40-лиганда, в результате чего их взаи­ типы наследования дефекта
модействие с В-клетками за счет контакта CD40- •Клинические проявления наблюдаются в
лиганда-СО40, необходимое для переключения течение первых 2-х лет жизни: лимфаденит, гепа-
В-лимфоцитов с синтеза IgM на синтез имму­ тоспленомегалия, пневмония, остеомиелит, абс­
ноглобулинов других изотипов, не происходит. цессы.
Следствием является низкий уровень иммуногло­ Диагноз устанавливается на основании коли­
булинов классов G, А и Е, при повышенном уров­ чественного НСТ-теста, киллинг-теста, оцен­
не IgM. Локализация дефекта находится в хромо­ ки генерации супероксида или хемилюминес-
соме Xq26.27. ценции.

Таблица 42
Основные врожденные дефекты нейтрофилов
Заболевание Дефекты клеток Клинические признаки
Дефект бактерицидности в отношении Тяжелая инфекция кожи, легких, печени и
бактерий положительных по каталазе; не­ костей, вызванная стафилококками, Грамот-
Хронический гранулематоз способность клеток продуцировать кис­ рицательными энтеробактериями, Candida и
лородный радикал и переводить нитроси- Aspergillus; развитие абсцессов в некоторых ор­
ний тетразолий в формазан ганах.
Миелопероксшшная недо­
Отсутствие миелопероксидазы Риск развития фибковых поражений
статочность
Недостаточность адгезии Неспособность клеток к адгезии, агрега­ Нейтрофилия, периодонтит; бактериальная ин­
лейкоцитов ции, хемотаксису фекция без гноя.
Наличие гигантских гранул; сниженные Нейтропения; бактериальное поражение пре­
хемотаксис, дефануляция и микробицид- имущественно S.aureus; патология периодонта;
Синдром Чедиак-Хигаси
ная активность; сниженные катепсин G и альбинизм; прогрессирующая периферическая
эластаза нейропатия
Отсутствие специфических гранул, сни­ Чрезвычайно редкое заболевание; инфекци­
Недостаточность специ­
женные дефануляция, хемотаксис и бак­ онное поражение кожи, оболочек слизистых и
фических гранул
терицидная активность легких
Первичные иммуннодефициты 551

Иммунопатогенез. Молекулярный дефект свя­ нальными болями. Наличие хронической и ост­


зан с недостаточностью гексозомонофосфатного рой инфекции в лимфатических узлах, коже, лег­
шунта в нейтрофилах и моноцитах. На основе ких, кишечнике, печени и костях. Очень важным
биохимических отклонений и типа наследова­ признаком является ответственность за развитие
ния различают несколько различных генетичес­ инфекции различной локализации непатогенных
ких форм хронической гранулематозной болез­ (в норме) микроорганизмов: S. aureus, S. epider-
ни. Однако функциональные дефекты, которые midis, Serratiamarcescens, Pseudomonas, Escherichia
проявляются со стороны респираторного взрыва coli, Candida и Aspergillus.
нейтрофилов, не отличаются при различных фор­ Лабораторные признаки. Тесты, наиболее
мах заболевания, в связи с чем не обнаружено широко используемые для диагностики заболе­
различий среди клинических проявлений разных вания, — количественный НСТ-тест и хемилю-
форм заболевания. Респираторный взрыв, инду­ минесценция. При стимуляции нейтрофилов у
цированный в нейтрофилах различными опсо- больных отсутствуют (или почти отсутствуют)
низированными микроорганизмами или иными признаки респираторного взрыва. Если у здоро­
стимулами, приводит к повышению внутрикле­ вых людей лейкоциты восстанавливают бесцвет­
точного кислородного радикала (0 2 _ ), который в ный препарат в фиолетовый формазан, концент­
дальнейшем превращается в перекись водорода рирующийся во внутриклеточных вакуолях, то у
(Н202) и гипохлорид (ОС1). больных формазан не образуется. Также отсутс­
твует способность нейтрофилов крови больных
NADPH-оксидиза убивать бактерии in vitro. Количество нейтрофи­
NADPH + 202 ^NADP+ +202" + Н* лов и лейкоцитов обычно повышено, даже при
Супероксид дисмутаза отсутствии клинических признаков активной ин­
0^+02~+2Н+ • Н 2 0 2 + 02 фекции. Показатели Т-клеточного и В-клеточно-
М иелопероксидаза го иммунитета в норме. Активность естественных
киллеров не изменена. При поражении легких,
н2о2+ сг • н2о + осг печени могут быть лабораторные признаки дис­
Больные с различными формами хроничес­ функции этих органов.
кого гранулематоза неспособны генерировать
респираторный взрыв после стимуляции нейтро­ Дифференциальный диагноз проводится с не­
филов и, тем более, неспособны убивать микро­ достаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогена-
организмы. зы и миелопероксидазной недостаточностью.
Главным ферментом респираторного взрыва Лечение. После постановки диагноза крайне
является NADPH-оксидаза. Этот фермент состоит необходимо максимально быстро идентифици­
из четырех субъединиц. Дефект в любой из субъ­ ровать инфекционный агент и начать эффектив­
единиц приводит к развитию хронического грану­ ную антибактериальную и противогрибковую
лематоза. Дефицит цитохрома b встречается в 60% терапию, которая может продолжаться 5—6 не­
случаев при Х-сцепленной форме заболевания и в дель. Дополнительная терапия может включать
инфузии лейкоцитарной массы, однако сведений
30% случаев — при аутосомной форме. Кроме того, об использовании этой терапии мало. Имеются
встречаются дефекты и по другим маркерам: флаво- единичные сообщения об эффективности пере­
протеину, нейтрофильному цитозольному фактору. садки костного мозга и профилактических курсов
Генетические и биохимические исследования гамма-интерферона, который повышает метабо­
позволили выделить 4 основные формы хрони­ лическую активность нейтрофилов.
ческого гранулематоза (табл. 43).
Основные генетические дефекты являются
следствием множественных мутаций в хромосомах Таблица 43
16g24, Xp21.1. Все они имеют сходные биохими­ Формы хронического гранулематоза
ческие и клинико-иммунологические характерис­ Международное
тики. Название формы заболевания
п/п сокращение
Клинические признаки. У большинства больных Х-сцспленный дефицит цито­
постановка диагноза возможна до двухлетнего I CGDX91
хрома Ькп
возраста. Наиболее часто встречающиеся клини­ Аутосомно-рецессивный с дефи­
ческие проявления; выраженная лимфоаденопа- 2 цитом цитозольной NADPH- CGDA47
тия, хронические инфицированные изъязвления, оксидизы
гепатоспленомегалия, эпизоды пневмонии. Дру­ 3
Аутосомно-рецессивный с де­ CGDA22
гие проявления включают: риниты, конъюнкти­ фицитом а-цитохромаЪ^й
виты, дерматиты, афтозные стоматиты, абсцессы, Дефицит в цитозольном компо­ CGDA67
4 ненте р67
остеомиелиты, хроническую диарею с абдоми­
552 Часть 9. Патология иммунной системы

Прогноз. При своевременной (ранней) диа­ нтских азурофильных гранул, содержащих миело-
гностике и немедленной антибактериальной и пероксидазу. Замедленный выброс пероксидазы
антигрибковой терапии прогноз благоприятный. из таких гранул снижает бактерицидную актив­
Соблюдение этих правил минимизирует леталь­ ность нейтрофилов. У больных также нарушены
ность. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-де- хемотаксис нейтрофилов, хранение серотонина в
пщрогеназы передается по Х-связанному типу тромбоцитах, диффузное распределение пигмен­
наследования. Полное отсутствие в лейкоцитах та в меланоцитах кожи и сетчатке, снижена ак­
активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы тивность естественных киллеров и антитело-за­
сопряжено с клинической картиной, сходной с висимая цитотоксичность. Возможно отсутствие
таковой при хроническом гранулематозе. Лей­ лейкоцитарных протеаз, участвующих в перева­
коциты больных, также как при хроническом ривании клеточной мембраны микроорганизмов.
гранулематозе, неспособны обеспечивать эффек­ Предполагается, что внутриклеточный механизм
тивный киллинг микроорганизмов. В отличие от дефекта связан с изменением сборки микротрубо­
хронического гранулематоза, при недостаточнос­ чек и нарушением их функции. Описана взаимо­
ти глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы клиничес­ связь дефекта протеаз нейтрофилов, нарушенной
кие проявления наступают позже, выявляются функции микротрубочек и лизосомальных фер­
признаки гемолитической анемии. Лабораторная ментов с повышенным уровнем цАМФ в лейко­
диагностика базируется на демонстрации дефи­ цитах. Обычно наблюдается повышенный уровень
цита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и диа­ IgG и IgA сыворотки крови. В некоторых случа­
гностических признаках хронического грануле­ ях выявлена гипогаммаглобулинемия. Больные
матоза. Лечение и прогноз сходны с таковыми страдают гнойными инфекционными заболева­
при хроническом гранулематозе. ниями кожи и дыхательных путей, лимфоадено-
Миелопероксидазная недостаточность. Миело- патией, гепатоспленомегалией, анемией, лей­
пероксидаза — один из ферментов, необходимых копенией, тромбоцитопенией. Инфекционные
для эффективного внутриклеточного киллинга осложнения обычно вызваны грам(+) и грам(-)
микроорганизмов. В литературе описаны отде­ бактериями и грибами, однако наиболее рас­
льные случаи полного дефицита миеолоперок- пространенный бактериальный агент — S.aureus
сидазы лейкоцитов. Лишь недавно миелоперок­ (в 70% случаев). Большинство больных погибает
сидазная недостаточность признана в качестве в детском возрасте. Патогенетическая терапия
самостоятельного наследственного заболевания не разработана.
нейтрофилов, встречающегося по некоторым Врожденная нейтропения. Врожденная нейтро-
данным 1 на 2000 населения. Лейкоциты таких пения — это гетерогенная группа заболеваний,
больных имеют нормальную активность гексозо- характеризующихся сниженной продукцией или
монофосфатного шунта, нормальную продукцию выходом из костного мозга зрелых нейтрофилов,
кислородных радикалов и перекиси водорода. что приводит к сниженному количеству нейтро­
Показатели внутриклеточного киллинга не­ филов, циркулирующих в кровотоке. До сих пор
сколько снижены и могут достигать нормальных не существует четкого определения врожденных
значений при увеличении сроков инкубации in нейтропений. На практике к врожденным ней-
vitro. Хемилюминесценция повышена. Основная тропениям относят нейтропений, развившиеся в
клиническая проблема — предрасположенность раннем детстве и не являющиеся следствием ни­
к кандидозной и стафилококковой инфекции. жеперечисленных причин: инфекции, лекарства,
Лабораторный диагноз устанавливается при ис­ токсины, опухолевые и аутоиммунные процессы,
пользовании окрашивания лейкоцитов крови на а также другие заболевания.
пероксидазу. Специфическая терапия отсутству­
ет. Противоинфекционная терапия такая же, как Болезни, связанные с развитием врожденной
при хроническом гранулематозе. нейтропений:
тяжелая врожденная нейтропения (синдром
Синдром Чедиак-Хигаси. Это наследственное Костманна);
заболевание, передающееся по аутосомно-ре- хроническая доброкачественная нейтропения;
цессивному типу. Характеризуется альбинизмом, ретикулярная дисплазия;
фотофобией, рецидивирующими гнойными ин­ циклическая нейтропения;
фекционными заболеваниями, периодической тяжелые хронические нейтропений,
температурной реакцией (у 60% больных). Забо­ А. Нейтропения, ассоциированная с иммуног-
левание связано с наличием в лейкоцитах и тром­ лобулинопатями:
боцитах различных органов и тканей (почечного • х-сцепленная агаммаглоб>линемия;
эпителия, слизистой оболочки желудка, гепато- • иммунодефицит с гипер-IgM синдромом;
цитах, мсланоцитах, зернистых лейкоцитах) гига­ • гипериммуноглобулинемня Ас артропатией.
Первичные иммуннодефициты 553

B. Нейтропения. ассоциированная с стеноти­ ления (боль и покраснение) у нейтропенических


пическими нарушениями: больных присутствуют, однако такие признаки,
• синдром Чедиак—Хигаси; как местное повышение температуры, отек и экс­
• врожденный дискератоз; судация, встречаются редко.
• врожденный системный остеопегроз (мрамор­ Тяжелая врожденная нейтропения (Синдром
ная болезнь). Костманна). Тяжелая врожденная нейтропения,
C. Нейтропения, ассоциированная с метабо­ известная также под названием «детский врож­
лическими заболеваниями: денный агранулоцитоз», как синдром был описан
• гиперглицинемия; Рольфом Костманном в Швеции в 1956 году у де­
• гликогеноз lb типа; тей, погибших от тяжелой инфекции, развившей­
• ацидемии. ся в результате выраженной нейтропении. Основ­
Диагноз нейтропении ставят при уровне ней- ные характеристики этого синдрома:
трофилов в периферической крови менее 1,8x109/л •редкое заболевание, наследуемое по ауго-
в течение первой недели жизни, менее 1,0х109/л сомно-рецессивному типу;
в возрасте от 2 недель до 1 года, менее 1,5х109/л в • наличие стойкой выраженной нейтропении;
возрасте старше 1 года. число циркулирующих в периферической крови
Степень нейтропении может расцениваться нейтрофилов составляет <0,5х109/л;
как л е г к а я при количестве нейтрофилов в пери­ • блокада созревания нейтрофилов в костном
ферической крови (1,0— 1,5)х109/л, средняя при мозге на стадии промиелоцита;
(0,5-1,0)х109/л, тяжелая при <0,5х109/л. Лишь • тяжело протекающие бактериальные инфек­
при тяжелой степени нейтропении наблюдаются ции в раннем детстве;
инфекционные осложнения. Наиболее частые • хронические гингивиты, стоматиты;
микроорганизмы, патогенные для этой катего­ • высокая степень смертности от инфекцион­
рии больных: S.aureus, Escherichia coli и другие ных осложнений;
энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa. Часто • терапия рекомбинантным GM-CSF не влия­
встречаются смешанные бактериальные инфек­ ет на нейтропению, но приводит к моноцитозу и
ции. Крайне важно, что нейтропения не повы­ эозинофилии;
шает чувствительность макроорганизма к виру­ терапия рекомбинантным G-CSF повышает
сам, паразитам или внутриклеточным бактериям количество циркулирующих в периферической
(например, Listeria monocytogenes). Нейтропения крови нейтрофилов (>1,0х109/л); предотвращает
сама по себе не является фактором, способству­ развитие большинства инфекционных осложне­
ющим инфекционному поражению ЦНС. Чаще ний.
всего встречаются поражения кожи и мягких В развитии тяжелой врожденной нейтропе­
тканей, например, фурункулы, п н е в м 0 Н И И ) аб­ нии ведущая роль отводится G-CSF— уровню
сцессы, септицемия. Также распространены яз­ его продукции и чувствительности к нему клеток-
венный стоматит, гингивит, инфекции урогени- предшественников миелоидного ряда (табл. 44).
тального тракта, отит и т. д. Эти инфекции имеют Хроническая доброкачественная нейтропения.
тенденцию к хронизации и очень плохо поддают™ Доброкачественность этого вида нейтропении
ся антибиотикотерапии. Почти всегда развитие характеризуется наличием лишь легких инфек­
инфекции сопровождается наличием темпера­ ционных осложнений кожи и слизистых или их
турной реакции. Классические симптомы воспа­ полным отсутствием. Количество нейтрофилов,

Таблица 44
Причины нарушенного созревания нейтрофилов при тяжелой врожденной нейтропении
Тип врожденного дефекта Возможные механизмы
п/п
• отсутствие или блокада гена
1. Сниженная продукция биологически активного G-CSF • неспособность секретировать G-CSF
• продукция биологически неактивных молекул G-CSF
* снижение экспрессии рецепторов к G-CSF
Дефекты ответа клеток-предшественников миелоцитар-
2. * снижение способности рецепторов связывать G-CSF
ного ряда на G-CSF
* нарушение внутриклеточной передачи сигнала
Дефекты костимулирующих факторов, необходимых для
3. не известны
индукции G-CSF-зависимого созревания нейтрофилов
554 Часть 9. Патология иммунной системы

циркулирующих в периферической крови, колеб­ соме 21q22.3). Одна из основных характеристик


лется от 0,2 до 2,0х109/л, причем этот показатель этого заболевания — неспособность фагоцитов
достаточно стабилен в течение многих лет. Мо­ аккумулироваться в очаге воспаления вне кро­
жет встречаться спонтанная ремиссия в возрасте веносных сосудов в сочетании со значительным
2-4 года. Генетический паттерн пока не опреде­ лейкоцитозом в циркуляции, что свидетельствует
лен за исключением некоторых семейных случаев о неспособности фагоцитов к трансэндотелиаль-
заболевания, где тип наследования определен как ной миграции в ответ на хемоаттрактанты. Было
аутосомно-доминантный. установлено, что это сопряжено со значительным
Циклическая нейтропения. Циклическая ней- снижением или полным отсутствием экспрессии
тропения — редкое заболевание, характеризую­ интегринов (лейкоцитарных молекул адгезии).
щееся регулярными циклическими (обычно каж­ CDlla/CD18 также известен как LFA-1, при­
дый 21 день) флюктуациями числа нейтрофилов, сутствует на всех лейкоцитах и участвует в адге­
циркулирующих в периферической крови, с пе­ зии лейкоцитов к другим клеткам. CDllb/CDI8,
риодами абсолютной нейтропении (<0,2х109/л) известный также как МАС-1 или Мо-1, являет­
в последние 3™10 дней цикла. У 70% больных ся рецептором для фрагмента комплемента iC3b
длительность цикла составляет 21 день, однако (CR3) и опосредует связывание и фагоцитоз час-
может колебаться от 14 до 36 дней, но для каж­ тиц, опсонизированных iC3b. CDllc/CD18 или
дого больного является строго индивидуальной и р150,95 также может связывать iC3b, но биоло­
постоянной величиной. Колебания других типов гическое значение этого еще не установлено. Все
клеток (моноцитов, эозинофилов, тромбоцитов) три рецептора опосредуют лейкоцитарную адге­
также могут носить циклический характер, но не зию к другим клеткам или различным субстратам
обязательно совпадают с колебаниями нейтрофи­ включая поверхность эндотелиальных и эпители­
лов. Основные клинические характеристики цикли­ альных клеток и клетки-мишени.
ческой нейтропении: Поскольку CD 18 является обшей (32-цепью ряда
•врожденная форма (в 70% случаев); интегринов включая LFA-1, при данном заболе­
•начало клинических проявлений в детском вании отсутствует или ослаблена экспрессия всех
возрасте; названных молекул на нейтрофилах, моноцитах
•аутосомно-доминантный тип передачи; се­ и лимфоцитах. Однако клинически проявляются
мейные случаи; лишь следствия отсутствия Р 2 " и н т е г Р и н о в на не^~
• приобретенная форма (в 30% случаев); трофилах и моноцитах. Дефицит молекулы LFA-1
•начало клинических проявлений во взрос­ на поверхности Т-лимфоцитов и, следовательно,
лом возрасте; отсутствие ее взаимодействия с молекулой ICAM-1
•может сопровождаться клональной проли­ на поверхности активированных антигенпрезенти-
ферацией больших гранулярных лимфоцитов; рующих клеток практически никак не проявляется.
• неплохой эффект от применения кортикос- Основные характеристики этого заболевани
тероидов; •наличие инфекционных осложнений; некро­
•абсолютная нейтропения выявляется обыч­ тические процессы кожных и слизистых покровов,
но с периодом в 3 недели. мягких тканей; замедление заживания ран, хрони­
• колебания моноцитов и эозинофилов проис­ ческих язв кожи, перианальных свищей; прогрес-
ходят асинхронно с нейтрофилами; сирование местной или системной инфекции не­
• клиническая симптоматика (температура, смотря на антибактериальную терапию;
недомогание, афтозный стоматит, фарингит, •скудное образование гноя, нейтрофилы сла­
лимфоаденопатия) наблюдается в периоды ми­ бо мигрируют в инфицированные ткани;
нимального содержания нейтрофилов; • выраженная нейтрофилия (в 5-20 раз выше
•иногда встречаются серьезные бактериаль­ нормы);
ные поражения кожи и внутренних органов; •существенное нарушение многих функций
•клетки-предшественники миелоидного ряда нейтрофилов in vitro (преимущественно функ­
и уровень G-CSF в сыворотке повышаются во ций, зависящих от адгезии);
время нейтропенической фазы; • полное отсутствие или значительное сниже­
•лечение рекомбинантным G-CSF сокращает ние экспрессии гликопротеинов CDW/CD18 на
степень и длительность нейтропении, но не отме­ лейкоцитах;
няет ее цикличность. •генетический дефект, локализованный в
Дефицит адгезии лейкоцитов. LAD (Leukocyte (3-субъединице гена (CD 18).
Adhesion Deficiency) — наследственное заболева­ По степени тяжести различают две формы за­
ние, передаюшееся по аутосомно-рецессивному болевания:
типу, генетически обусловленное дефектом экс­ Тяжелая — больные восприимчивы к лю­
прессии CD 18 (дефект локализуется в хромо­ бой инфекции; обычно ранняя смертность; экс-
Первичные иммуннодефициты 555

прессия CD11/CD18 на лейкоцитах отсутствует Врожденный ангионевротический отек — пер­


полностью. вичный иммунодефицит, обусловленный недо­
Средней степени тяжести — выражен­ статочностью ингибитора первого компонента
ность инфекции менее тяжелая; больные обычно комплемента — С1-ингибитора. Это сравнитель­
доживают до взрослого состояния; клинически — но редкое заболевание, наследуемое по аутосом-
проявления хронического гингивита и периодон­ но-доминантному типу. Основным клиническим
тита; экспрессия CD11/CD18 на лейкоцитах со­ симптомом является рецидивирующий отек кожи
ставляет 3—10% от нормы. и слизистых оболочек без признаков воспаления.
Лабораторный диагноз устанавливается при ти- Наиболее частая локализация отека: конечности,
пировании нейтрофилов периферической крови с лицо, слизистая оболочка желудка, кишечника,
помощью моноклональных антител, специфичных глотки и гортани. Сохраняется ангионевроти­
для CD11 или CD18 субъединицы. При анализе фун­ ческий отек, как правило, 24—72 ч. К факторам,
кциональной активности нейтрофилов выявляются провоцирующим его развитие, относятся; травма,
сниженныехемотаксис, апрегация, С113-зависимьш физическое перенапряжение, менструация, бе­
фагоцитоз, респираторный взрыв, индуцированный ременность, эмоциональный и иной стресс. Отек
корпускулярными частицами, распластывание. На­ слизистой оболочки кишечника может вызвать не­
оборот, функции, независимые от адгезии, нахо­ проходимость, а отек слизистой верхних дыхатель­
дятся в норме: внутриклеточная микробицидная ных путей— асфиксию. Характерными чертами
активность, респираторный взрыв и дегрануляция, ангионевротического отека, отличающими его от
индуцированные растворимыми стимулами. Неспо­ аллергического, являются: ограниченность по пло­
щади, плотная консистенция, беловатая окраска,
собность нейтрофилов эмигрировать в ткани была- относительная безболезненность при локализации
подтверждена методом «кожного окна» по Rebuck. в коже и боль, тошнота и диарея при локализации
В связи с подверженностью больных инфекциям, в слизистой ЖКТ. Характерно отсутствие зуда, от­
в настоящее время этот тест не рекомендуется ис­ сутствие ассоциации с крапивницей.
пользовать при обследовании больных с подозрени­
ем на LAD. Уровень иммуноглобулинов сыворотки Существуют две формы заболевания:
крови, антительный ответ и реакции ГЗТ находятся Истинный врожденный ангионев­
в норме [104]. р о т и ч е с к и й о т е к — характеризуется истин­
ной недостаточностью количества С1-ингибито­
ра при сохраненной его функции, встречается у
9.1.5. ДЕФИЦИТ СИСТЕМЫ большинства больных (85-90%).
КОМПЛЕМЕНТА Вариантный врожденный ангионев­
ротический о т е к — характеризуется нор­
Первичные дефекты системы комплемента мальным количеством С1-ингибитора при резко
встречаются реже, чем все остальные первичные сниженной его функции, встречается значитель­
иммунодефициты — примерно 1% от общего чис­ но реже (у 10-15% больных).
ла всех первичных иммунодефицитов. Генетичес­ Следует учитывать, что кроме врожденного ан­
кие дефекты описаны для большинства компо­ гионевротического отека, существует приобретен­
нентов комплемента (Clq, O r , С Is, С2, СЗ, С4, ный ангионевротический отек, который характери­
С5, С6, С7, С8, С9) и наследуются по аутосом- зуется поздним началом и сниженным количеством
но-рецессивному типу. Наиболее часто встреча­ С1-ингибитора при его сохранной функции. Сни­
ется дефицит С2. Врожденные дефекты ранних жение количества С1 -ингибитора обусловлено
компонентов комплемента (С1, С2, С4) клини­ либо различными заболеваниями (лимфосаркома,
чески проявляются аутоиммунными заболева­ хроническая лимфоцитарная лейкемия, макрогло-
ниями: СКВ-подобный синдром, системная и булинемия, множественная миелома, солидные
дискоидная красная волчанка, тиреоидит Хаши- опухоли, СКВ, криоглобулинемия), либо развити­
мото, аутоиммунный гепатит, гломерулонефрит, ем аутоантител против С1-ингибитора.
системный и геморрагический васкулит, вирус- Лечение в острый период: переливание свеже­
индуцированный гемофагоцитарный синдром. замороженной плазмы, заместительная терапия
Врожденные дефекты поздних компонентов ком­ рекомбинантным С1-ингибитором, симптомати­
племента (С5, С6, С7, С8) ассоциируются прежде ческая терапия.
всего с рецидивирующей нейссериальной инфек­ Для профилактики развития отеков у бальных
цией. Дефицит СЗ клинически проявляется пио- с частыми, угрожающими жизни приступами на­
генной инфекцией, причем особое значение имеет значаются андрогены (даназол и оксиметалон), при
дефект СЗЬ-инактиватора (фактор I). Клинически длительном применении которых следует контроли­
также представляет интерес врожденный дефект ровать развитие побочных эффектов: у женщин —
С1 -ингибитора, проявляющийся врожденным мскулинизация, у мужчин — подавление продукции
ангионевротическим отеком. эндогенного тестостерона [37].
556 Часть 9. Патология иммунной системы

9.2. ПРИРОДА И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ


ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
Выполняя основную физиологическую функ­ 2. Бактериальные инфекции: стафилококко­
цию защиты организма, иммунная система сама вая; пневмококковая; стрептококковая; туберку­
становится мишенью действия многих повреж­ лез и т. д.
дающих экзогенных и эндогенных факторов [12]. 3. Вирусные инфекции; острые (корь, красну­
Результатами действия таких факторов могут быть ха, грипп, оспа, гепатиты, герпес и т.д.); персис-
различные нарушения функций иммунной систе­ тирующие (хронический гепатит В, СПИД и т. д.);
мы, которые принято называть приобретенными врожденные (цитомегаловирусная инфекция,
или вторичными ИД. По сравнению с другими краснуха).
видами иммунопатологии наименее изученными 4. Нарушения питания: белково-энергетичес-
остаются наиболее широко распространенные кая недостаточность; дефицит микроэлементов;
среди населения случаи иммунологической недо­ дефицит витаминов; кахексия; потеря белка через
статочности, возникающей вследствие действия кишечник, почки; врожденные нарушения мета­
повреждающих факторов, что и заставило нас болизма; ожирение и т. д.
уделить основное внимание вторичным ИД. 5. Иммунопатологические заболевания: ауто­
В соответствии с МКБ-10 под вторичными иммунные; онкологические.
иммунодефицитами понимают нарушения имму­ 6. Состояния, приводящие к потере иммуно-
нитета, возникающие в результате соматических компетентных клеток и иммуноглобулинов: кро­
и других болезней, а также прочих факторов. Не­ вотечения; лимфоррея; ожоги; нефрит.
обходимо отметить, что вторичный иммунодефи­ 7. Экзогенные и эндогенные интоксикации:
цит — это не диагноз и не нозологическая едини­ отравления; вредные привычки (алкоголь, таба­
ца, а патологическое состояние, развивающееся кокурение, наркотики); гербициды, пестициды
на фоне нормально функционировавшей иммун­ и т. д.; тиреотоксикоз; декомпенсированный са­
ной системы и характеризующееся устойчивым харный диабет.
выраженным снижением количественных и фун­ 8. Физические факторы: ионизирующее излу­
кциональных показателей, характеризующих раз­ чение; СВЧ и т. д.
личные звенья иммунной системы. 9. Хронический стресс различной природы:
Существуют различные классификации вто­ операции; психические травмы; спортивные пе­
ричных иммунодефицитов, однако общеприня­ регрузки и т. д.
тая пока отсутствует. Ниже мы приводим класси­ 10. «Естественные» иммунодефицита: ран­
фикацию Р.Я. Мешковой с соавторами с нашими ний детский возраст; пожилой возраст; беремен­
дополнениями, в основу которой положены раз­ ность.
ные принципы [22]. 11. Лекарственные препараты: химиотерапия
Классификация вторичных иммунодефицитов: цитостатиками; антибиотикотерапия; гормональ­
1. По темпам развития: острый (обусловлен ная терапия; наркоз.
острым инфекционным заболеванием, травмой, Клинические признаки и данные анамнеза, поз­
интоксикацией и т. д.); хронический (развивает­ воляющие заподозрить наличие иммунодефицита:
ся на фоне хронических гнойно-воспалительных 1. Рецидивирующие бактериально-вирусные
заболеваний. инфекции, которые характеризуются: хроничес­
2. По уровню дефекта: нарушение клеточного ким течением; неполным выздоровлением; неус­
(Т-лимфоцитарного) звена; нарушение гуморально­ тойчивыми ремиссиями; рефрактерностью к тра­
го (В-лимфоцитарного) звена; нарушение фагоци­ диционному лечению; необычным возбудителем
тарного звена; нарушение системы комплемента. (условно-патогенная флора, оппортунистическая
3. По распространенности: местный; системный. инфекция, с пониженной вирулентностью, с мно­
4. По степени тяжести: легкий (компенсиро­ жественной устойчивостью к антибиотикам).
ванный); средней тяжести (субкомпенсирован- 2. Данные обследования: недостаточность или
ный); тяжелый (декомпенсированный). задержка развития; снижение массы тела; хрони­
Причины и факторы, приводящие к развитию ческая диарея; субфебрилитет; органомегалия;
вторичных иммунодефицитов: увеличение, недоразвитие или полное отсутствие
1. Протозойные инвазии и гельминтозы: ма­ лимфатических узлов, миндалин; тимуса; дерма­
лярия: токсоплазмоз; лейшманиоз; аскаридоз титы, кожные абсцессы; кандидоз слизистой обо­
и т. д. лочки полости рта; нарушение развития лицевого
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 557

отдела черепа: врожденные пороки сердца; низ­ обусловлен также избыточной пролиферацией
кий рост (карликовость); атаксия; телеангиэкта- особой субпопуляции лимфоцитов, обладающих
зия; повышенная утомляемость; утолщение кон­ иммуносупрессирующими свойствами (Т ), или
цевых фаланг пальцев рук. избыточной продукцией цитокинов с преобла­
3. Ятрогенные вмешательства: химиотерапия; дающей ингибиторной активностью (например,
спленэктомия; облучение. TGFPiumIL-10).
4. Пол, возраст, наличие кровных родственни­ Наиболее подробно изученным примером
ков с первичным иммунодефицитом. приобретенного ИД, при котором идентифици­
5. Необычные реакции на живые или ослаб­ рованы конкретный иммунологический дефект
ленные вакцины. и причина его возникновения, является синдром
6. Длительный физический или психоэмоцио­ приобретенного иммунодефицита— СПИД— за­
нальный стресс. болевание с пандемическим характером распро­
7. Аллергические, аутоиммунные и онкологи­ странения в современном мире. Иммунопатогенез
ческие заболевания. СПИДа складывается из иммуносупрессивных
Одной из самых частых причин приобретенных эффектов вируса и элементов специфического
ИД во всем мире является недостаточность пита­ иммунного ответа на вирусные антигены. Цен­
ния (голодание, дефицит витаминов или микро­ тральное событие иммунопатогенеза СПИД —
элементов). Другая распространенная причина уменьшение количества CD4+Th и снижение их
приобретенных ИД — инфекции: бактериальные, функциональной активности. Специфический
протозойные и, особенно, вирусные, среди кото­ иммунный ответ на чужеродный антиген gp!20
рых не только СПИД, но и такие распространен­ проявляется накоплением антител aHra-gp!20.
ные вирусные инфекции, как корь, герпес и др. Такие антитела опосредуют антитело-зависи­
Немалую долю среди причин приобретенных ИД мую клеточную цитотоксичность или активацию
составляют ятрогенные факторы: хирургические системы комплемента с литическим эффектом в
вмешательства, ионизирующее облучение, раз­ отношении лимфоцитов, несущих на мембране
личные лекарственные препараты, нарушающие gpl20. Растворимые молекулы gpl20 блокируют
процессы созревания, пролиферации, дифферен- на мембране Th С04-антигены, которые должны
цировки и взаимодействия лимфоцитов. Вторич­ участвовать во взаимодействии Th с антигенпред-
ными ИД сопровождаются различные патоло­ ставляющими клетками (АПК). При этом иммун­
гические процессы: опухоли, уремия, ожоговая ная система утрачивает способность распознавать
болезнь, диабет, хронические неспецифические антигены и реагировать на них.
заболевания легких и др. Транзиторные вторич­ СПИД представляет собой пример инфекции,
ные ИД могут развиваться как последствия пере­ при которой уровень циркулирующих в крови спе­
несенного стресса, более тяжелые ИД развиваются цифических антител, определяемый в целях диа­
в результате повторных стрессов. Среди последс­ гностики, не отражает состояния защитного про­
твий действия на организм человека неблагопри­ тивовирусного иммунитета. Влияние этих антител
ятных факторов внешней среды, особенно про­ на клиническое течение заболевания минималь­
фессиональных вредностей, немаловажное место но. СПИД, как правило, приобретает фатальное
занимают приобретенные ИД. Закономерности течение в связи с присоединением оппортунис­
таких неблагоприятных воздействий и особен­ тических инфекций, вызванных представителями
ности развивающихся ИД изучает экологическая нормальной микрофлоры, иди опухолей (саркома
иммунология. Капоши), принимающих крайне агрессивное те­
К механизмам развития вторичных иммуноде­ чение на фоне тотального ИД [122].
фицитов относятся: нарушения процессов проли­ Другие приобретенные ИД отличаются менее
ферации, дифференцировки и созревания клеток фатальным течением и значительно более высо­
иммунной системы, гибель клеток иммунной сис­ кой частотой. В одних случаях развитие ИД явля­
темы путем некроза или апоптоза, их функцио­ ется следствием внутриклеточного паразитиро-
нальная блокада на уровне рецепторов или переда­ вания вирусов в иммунокомпетентных клетках:
чи сигнала, дисбаланс регуляторньгх субпопуляций вирус кори, вирус Эпштейна-Барр (EBV) и др. В
лимфоцитов и их продуктов — цитокинов [122). других случаях вирусная инфекция (вирус грип­
Приобретенный ИД может быть связан с се­ па, вирус гепатита В) индуцирует продукцию и
лективной утратой какой-то субпопуляции лим­ секрецию цитокинов с иммуносупрессирующи­
фоцитов, например Т-хелперов (Th) при СПИДе, ми свойствами (IL-10, TGF£ и др.), что приводит
или с селективным дефектом синтеза иммуног­ к серьезным нарушениям нммунорегуляции. От­
лобулинов определенного класса (чаще имму­ дельные участки генома вирусов кодируют белки,
ноглобулина А). Приобретенный ИД может быть гомологичные цитокинам или их рецепторам.
558 Часть 9. Патология иммунной системы

EBV-кодируемый белок при 84%-й гомологии состоянии его деградировать. Перегруженные этим
с человеческим IL-I0 имеет многие из цитокин- продуктом моноциты имеют ослабленные функции
супрессирующих функций IL-10. Он оказывает фагоцитоза и окислительного взрыва, но усиленно
стимулирующее действие на пролиферацию и продуцируют IL-1, IL-12 и TNFa, которые играют
дифференцировку В-лимфоцитов, с чем связана существенную роль в патогенезе малярии [97].
поликлональная активация В-лимфоцитов под Вторичные дефекты нейтрофилов включают:
влиянием EBV. Вместе с тем, этот вирусный бе­ •дефицит опсонинов (следствие первичных
лок, как и цитокин IL-10, ингибирует эффектор- дефицитов по иммуноглобулинам и компонентам
ные механизмы клеточного иммунитета, подавляя комплемента);
активность Thl и продукцию ими соответствую­ •снижение общего количества нейтрофилов
щих цитокинов [103]. при воздействии иммуносупрессивных агентов;
Приобретенные иммунодефициты с дефекта­ • подавление функциональной активности
ми функций макрофагов чаще всего развиваются нейтрофилов кортикостероидами;
как следствия перенесенных инфекций. Транзи- •снижение числа циркулирующих нейтро­
торные дефекты хемотаксиса фагоцитирующих филов под действием аутоантител, направленных
клеток выявляются при вирусных и других ин­ против антигенов нейтрофилов;
фекциях. Некоторые бактерии (микобактерии, • расстройства хемотаксиса (следствие пер­
Pseudomonas) секретируют негативные хемо- вичных дефицитов системы комплемента).
таксические факторы, которые снижают приток Расстройства нейтрофилов могут также быть
фагоцитов в очаг инфекции. Другие бактерии, результатом нарушений со стороны адгезионных
вирусы и простейшие способны синтезировать молекул, приводящих к тяжелым бактериальным
копии FcyR, которые связывают образовавшиеся инфекциям. С другой стороны, нарушения со
антитела через Fc-фрагменты и препятствуют ак­ стороны адгезионных молекул могут быть резуль­
тивации защитных функций макрофагов. Такие татом нарушений Т-клеточного иммунитета.
рецепторы ингибируют защитные функции ан­ Изменения числа циркулирующих нейтрофилов
тител. Способностью продуцировать свои собс­ Нейтрофилы представляют самый большой пул
твенные FcR обладают многие микроорганизмы: иммунокомпетентных клеток, поэтому измене­
вирус ветрянки, он же возбудитель герпес-зостер ние количества именно этих клеток наиболее
(HSV-2), цитомегаловирусы, шистосомы, три- часто определяет изменение общего содержания
паносомы, лейшмании. Некоторые лейшмании лейкоцитов в крови. Увеличение абсолютного
секретируют протеазы, инактивирующие лизо- или относительного числа нейтрофилов обычно
сомные ферменты или ингибирующие процессы четко выявляется в начале воспалительного про­
активации респираторного взрыва. Ряд бакте­ цесса, и по динамике этих показателей можно
рий (Pseudomonas, Staphylococcus, стрептококки следит за развитием воспаления. Большую кли­
группы В, клостридии) продуцируют экзоток- ническую значимость имеет определение состава
сины-лейкоцидины, летальные для фагоцитов. популяции нейтрофилов по степени их зрелости.
Лейкоцидины вызывают дезинтеграцию лизосом Степень зрелости нейтрофилов на очень близких
внутри фагоцитирующих клеток, что ведет к де­ этапах их дифференцировки можно легко разли­
градации компонентов клетки и клеточной гибе­ чить по сегментации ядра (юные, палочкоядер-
ли. Многие из внутриклеточно паразитирующих ные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные
микроорганизмов проявляют способность про­ нейтрофилы). Соотношение палочкоядерных и
тивостоять микробицидности макрофагов и раз­ сегментоядерных нейтрофилов у здоровых лю­
множаться внутри клеток, интерферируя с меха­ дей составляет в среднем 1:15 (1:30—1:12). Юных
низмами внутриклеточной передачи сигналов, с и еще менее зрелых форм в норме не обнаружи­
факторами трансдукции. У людей, инфицирован­ вается. При воспалительных процессах в крови
ных плазмодиями или трипаносомами, было опи­ могут встречаться нейтрофилы с патологической
сано появление «супрессирующих макрофагов», зернистостью в цитоплазме. Этот показатель не­
секретирующих цитокин, который ингибировал сет добавочную и зачастую весьма ценную ин­
и секрецию JL-2, и экспрессию IL-2R на Т-лим- формацию. Относительное количество нейтро­
фоцитах. Такие макрофаги могут супрессиро- филов в крови с возрастом резко повышается,
вать Т-лимфоциты и через клеточные контакты, особенно в первые 10 лет жизни. Абсолютное их
опосредованные поверхностными адгезионны­ содержание после первого года жизни в отличие
ми и костимулируюшими молекулами. Продукт от других типов клеток практически не изменяет­
переработки малярийными плазмодиями чело­ ся. Количество в крови нейтрофилов подвержено
веческого гемоглобина у больных малярией пер- биоритмическим колебаниям, причем их абсо­
систирует в фагосомах макрофагов, которые не в лютные содержания значительно более сильным,
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 559

чем относительные. Сильные физические нагруз­ 2. Аутоиммунные нейтропении.


ки приводят к существенному повышению содер­ 3. Относительная нейтропения (при нормаль­
жания нейтрофилов в крови. ном содержании лейкоцитов наблюдается сдвиг
Нейтрофилии. ядерной формулы вправо — преобладают пере­
A. Нейтрофилии без сдвига влево (количество зревшие гиперсегментированные формы нейтро­
палочкоядерных нейтрофилов 1—5%), сопровож­ филов) встречается:
дающиеся лейкоцитозом или без него, обнаружи­ • при В]2-дефицитных анемиях;
вают: • при авитаминозах;
1. При состояниях, называемых «физиологи­ • при кахексии и голодании.
ческими нейтрофилиями»: Дефекты нейтрофилов, вызванные инфекцион­
• умеренных физиологических нагрузках — ными агентами. Вирусы не только не вызывают
физических, психоэмоциональных; активации нейтрофилов так, как это делают бак­
•приеме пищи; терии, но и приводят к различным нарушениям
• перемене положения тела; функциональной активности нейтрофилов. Пос­
•нормально протекающей беременности с леднее является благоприятным фоном для разви­
4-5 мес; тия бактериальной инфекции. При этом наиболее
•лактации. частыми возбудителями являются: S.pneumoniae,
2. При судорогах, эпилепсии. S.aureus, Streptococcus pyogenes, стрептококки
3. При слабых воспалительных реакциях. группы В, H.influenzae, Mycobacterium tuberculo­
4. На ранних стадиях неосложненных опухолей. sis, Listeria monocytogenes (табл. 45).
5. При нетяжелом тиреотоксикозе. Известные механизмы нарушения функцио­
6. После введения лекарств и растворов. нальной активности нейтрофилов вирусами:
7. При внутренних и наружных кровоте­ •связывание вируса с нейтрофильными ре­
чениях. цепторами, содержащими сиаловую кислоту;
Б. Нейтрофилии со слабым или умеренным • нарушение функции G-белка;
сдвигом влево обычно за счет увеличения количес­ •нарушение аффинности различных рецеп­
тва палочкоядерных (свыше 5%), но не юных форм, торов нейтрофилов;
обнаруживают: • нарушение цитоскелета;
• при всех формах воспалительного процесса в • нарушение специфических ферментов;
случаях недостаточной вирулентности возбудителя •нарушение фосфорилирования регулятор-
или вследствие поверхностной локализации очага ных белков (виментин, липокортин, оксидазы);
воспаления и свободного выхода гноя наружу; • угнетение эндоцитоза и формирования фа-
• при легких случаях острых инфекционных и голизосомы;
протозойных заболеваний — ангины, катара, ма­ • угнетение хемотаксиса, дегрануляции и рес­
лярии, нагноительных процессах глаз, ушей, зева; пираторного взрыва.
• при обширных, но осумкованных нагноениях; Существует множество механизмов (табл. 46),
• в послеоперационном периоде после вскры­ с помощью которых бактерии угнетают функцио­
тия абсцесса или при местном нагноении раны нальную активность нейтрофилов и таким обра­
при катаральном аппендиците; зом индуцируют вторичное инфицирование:
• при затяжном сепсисе, эндокардитах; • выработка бактериями различных токсинов;
• при распадающихся опухолях. • ингибиторы хемоаттрактантов;
B. Нейтрофилии с выраженным регенератор­ •угнетение нейтрофилов опосредованно че­
ным сдвигом ядерной формулы влево (т. е. с появ­ рез взаимодействие бактерий с другими клетками
лением большого количества юных форм и даже иммунной системы (например, моноциты и лим­
миелоцитов), при которых соотношение юных фоциты человека после инкубации с пептидогли-
форм к сегментоядерным нейтрофилам не менее канами стафилококка продуцируют ингибитор
I, встречаются: при обширных воспалительных хемотаксиса нейтрофилов).
процессах, вызванных высокопатогенными мик­ Грибы рода Candida продуцируют фактор,
роорганизмами. который условно называется фактор, ингибиру-
Нейтропении: ющий функцию нейтрофилов. Показано, что он
1. Нейтропении, сопровождающиеся резкими угнетает респираторный взрыв и рецептор-опос­
сдвигами количества других клеток, встречаются: редованную дегрануляцию. Предполагается, что
• при тяжелом течении воспалительного про­ споры Aspergillus угнетают функцию нейтрофилов
цесса; через альфатоксины и глиотоксины. Грибы, кото­
•при токсическом действии инфекции на рые обычно непатогенны для человека, способны
неитрофилы. угнетать аггрегацию нейтрофилов (табл. 46).
560 Часть 9. Патология иммунной системы

Таблица 45
Нарушения функции нейтрофилов и возможные инфекционные осложнения
при различных вирусных инфекциях

Органы и системы,
Нарушенная функция
Вирус Микроорганизмы страдающие
нейтрофияа
от вторичной инфекции

Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis,


Haemophilus influenzae, MorexaJla catarrhal'^
Аденовирус Нет данных Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningiditis, ЦНС, уши, легкие
Streptococcus pneumoniae
Aspergillus fumigatus, Candida, Chlamydia
Адгезия, бактерицидность,
trachomatis, Escherichia coli, Haemophilus
Цитомегало- хемотаксис, кислородзави­
influenzae, Nocardia asteroides, Pseudomonas ЦНС, легкие, кости
вирус симый метаболизм, фагоци­
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia
тоз
marcescens
Вирус Bacteroides capillosus, Corynebacterium nemo-
Бактерицидность, кислород-
Эпштейна- lyticum, Escherichia coli, Fusibacterium necro- Урогенитальный тракт
Барр зависимый метаболизм
phorium, стрептококки группы А
Chlamydia trachomatis, стрептококки группы
Бактерицидность, хемотак­ В, Haemophilus influenzae, Neisseria menin­
Энтеровирус сис, кислородзависимый ме­ giditis, Staphylococcus aureus, Streptococcus ЦНС
таболизм pneumoniae
Бактерицидность, хемотак­
сис, кислородзависимый Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae,
Вирус гепати-
метаболизм, фагоцитоз, сек­ Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneu­ Легкие, почки
таВ
реторная активность moniae

Хемотаксис, кислородзави­ Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas


Herpes simplex симый метаболизм, секре­ aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus Глаза, кожные покровы
торная активность aureus
Вирус герпеса VI Нет данных Legionella pneumophilia Легкие
Cryptococcus neoformans, Escherichia coli, Hae­
Бактерицидность, хемотак­ ЦНС, желудочно-ки­
HIV mophilus influenzae, Mycobacterium tubercu­
сис, секреторная активность, шечный тракт, легкие,
losis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
фагоцитоз почки, кожные покровы
aureus, Streptococcus pneumoniae, Salmonella
Aspergillus fumigatus, стрептококки группы В,
Бактерицидность, хемотак­
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoni­
сис, секреторная активность,
ae, Listeria monocytogenes, Neisseria menin­
Вирус гриппа кислородзависимый метабо­ ЦНС, уши, легкие
giditis, Morexalla catarrhalis, Mycobacterium
лизм, фагоцитоз, слияние
tuberculosis, Staphylococcus aureus, Strepto­
фагосомы с гранулами
coccus pneumoniae

Вирус Бактерицидность, секретор­ Haemophilus influenzae, Mucor, Mycoplasma


ная активность, слияние фа­ pneumoniae, Neisseria meningiditis, Strepto­ ЦНС, уши, легкие
парагриппа
госомы с гранулами coccus pneumoniae
Риновирус Haemophilus influenzae, Mucor, Staphylococ­
Нет данных Уши, легкие
cus aureus, Streptococcus pneumoniae
Ротавирус Нет данных Escherichia coli Желудочно-кишечный
тракт
Haemophilus influenzae, , Klebsiella pneu­
moniae, Mycoplasma pneumoniae. Neisseria
Rubeola Хемотаксис, секреторная ак­ meningiditis, Pseudomonas aeruginosa, Staphy­ Уши, легкие
тивность lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae.
Salmonella
Varicella—Zoster Секреторная активность Стрептококки группы A, Staphylococcus aureus Легкие, кожные покровы
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 561

Таблица 46
Факторы бактерий и грибов, вызывающие нарушения функции нейтрофилов
Микроорганизм Нарушенная функция Нарушенный механизм
(фактор) нейтрофила передачи сигнала
Bordetella pertussis
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис, бактерицид-
Дифтерийный токсин G-белок
ность, секреторная активность
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис, бактерицид-
Аденилат циклаза Образование фаголизосомы
ность, секреторная активность
Cperfrmgens (тетанус ток­
Кислородзависимый метаболизм, хемотаксис Проницаемость мембраны
син)
Е.соИ
гемолизин Жизнеспособность Проницаемость мембраны
энтеротоксин Хемотаксис Повышение цАМФ
Haemophilus pleuropneu­
Жизнеспособность
monias
Neisseria gonococcus Бактерицидность Угнетение миелопероксидазы
Pasturella haemolytica
Кислородзависимый метаболизм Проницаемость мембраны
(лейкотоксин)
Pseudomonas
пиоцианин Кислородзависимый метаболизм Оксид аза
цитотоксин Жизнеспособность Проницаемость мембраны
Протеазы против компонен­
эластаза Хемотаксис
тов комплемента
Staphylococcus
Связывание Fc-фрагмента
А-белок Фагоцитоз
свободного IgG
Мукопептид Хемотаксис Антикинины
Альфа-токсин Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
Лейкотоксин
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
Адгезия, бактерицидность, хемотаксис, кислородзависимый
ЛеЙкоцидин Деполяризация мембраны
метаболизм, фагоцитоз, секреторная активность
S.pneumoniae Секреторная активность Ингибитор эластазы
S.pyogenes
О-токсин Секреторная активность Проницаемость мембраны
Проникновение ионов через
S-токсин Секреторная активность
мембрану
Vibrio cholera Хемотаксис
Candida albicans Секреторная активность
Aspergillus Хемотаксис, бактерицидность
M.tuberculosis Хемотаксис

Дефекты нейтрофилов, вызванные фармаколо­ нии. Это может быть результатом распространен­
гическими агентами. Фармакологические препа­ ного процесса, вызвавшего цитопению различных
раты могут оказывать влияние как на количество линий, или селективным процессом, влияющим
нейтрофилов в периферической крови, так и на избирательно только на миелоидную линию кле­
их функциональную активность. В одних случаях ток. Например, прямой токсический эффект хи­
это является благоприятным эффектом, а в дру­ миотерапии или радиации. Нейтропению могут
гих— побочным, результатом осложнений про­ индуцировать не только антимиелопластические
водимой терапии. препараты, но и лекарства, имеющие более ши­
Нарушения нормальной пролиферации ней­ рокое применение: противовоспалительные и
трофилов в костном мозге приводят к нейтропе- антибиотики. Кроме прямого токсического дейс-
562 Часть 9. Патология иммунной системы

твия лекарственные препараты могут индуциро­ зона на функции нейтрофилов: дегрануляцию,


вать продукцию аутоиммунных антител против хемотаксис, продукцию LTB4, адгезию к эндоте-
клеток-предшественников нейтрофилов. Точный лиальным клеткам. С другой стороны, инкубация
механизм этого эффекта не известен. Наибо­ нейтрофилов с дексаметазоном приводит к по­
лее распространенные препараты, приводящие давлению экспрессии FcyRI и CR3, индуцирован­
к нейтропении, следующие: пенициллины, це- ной IFNy.
фалоспорины, сульфаниламиды, фенотиазины, Колхицин, действуя непосредственно на мик-
противовоспалительные и т. д. ротубулярный аппарат нейтрофилов, подавляет
Известно, что патогенез целого ряда патоло­ их локомоторные функции. Кроме того, он по­
гических состояний (артриты, васкулиты, респи­ давляет продукцию LTB4.
раторный дистресс-синдром у взрослых и т.д.) В настоящее время установлено, что множест­
связан с бесконтрольным действием большого во а н т и б и о т и к о в и других антибактериальных
количества активированных нейтрофилов, что препаратов вызывают дисфункцию нейтрофилов.
приводит к значительным повреждениям тканей Рифампицин (механизм действия не известен) и
и органов. Необходимо терапевтически подав­ тетрациклин (нарушая метаболизм кальция) угне­
лять такое воспаление, которое из защитной ре­ тают хемотаксис нейтрофилов. Сульфаниламиды
акции превратилось в повреждающую, привело к и триметоприм нарушают внутриклеточный кил-
созданию множества препаратов, модулирующих линг, повреждая образование Н 2 0 2 . Эти наблю­
воспаление путем воздействия на различные фун­ дения могут иметь принципиальное значение при
кции нейтрофилов. неэффективной антибиотикотерапии различных
Ранее считалось, что салицилаты моду­ инфекций [104].
лируют функцию нейтрофилов двумя путями: Приобретенные дефекты продукции цитокинов
действуя на метаболизм арахидоновой кислоты нередко связаны с вмешательствами патоген­
и минимизируя выброс провоспалительных про- ных м и к р о о р г а н и з м о в , которые могут сво­
стагландинов. В настоящее время установлено, ими компонентами и продуктами индуцировать,
что по эффекту это разные механизмы. Салици­ стимулировать или ингибировать синтез цитоки­
латы и нестероидные противовоспалительные нов макрофагами и экспрессию их рецепторов.
препараты проявляют свой противовоспалитель­ Наиболее активными бактериальными компо­
ный эффект лишь при высоких дозировках. При нентами являются липополисахариды клеточной
дозировках, достаточных для угнетения синтеза стенки грамотрицательных бактерий (ЛПС).
простагландинов, противовоспалительный эф­ Кроме того, микроорганизмы могут использо­
фект не достигается. Предполагается, что не­ вать рецепторы на поверхности клеток, в том чис­
стероидные противовоспалительные препараты ле хемокиновые рецепторы, для проникновения
непосредственно «входят» в билипидный слой в клетки или продуцировать хемокиноподобные
клеточной мембраны и прерывают механизм пе­ белки, мимикрирующие биологические эффекты
редачи сигнала. хемокинов. Так, рецептор CCR5 выполняет фун­
Вторая группа препаратов, которые непос­ кции ко-рецептора для вируса иммунодефицита
редственно приводят к угнетению функции ней­ человека (HIV-1) на начальных стадиях его про­
трофилов, — кортикостероиды. Было по­ никновения в клетки. Аналогичная активность
казано, что кортикостероиды действуют через обнаружена и у других вирусов: цитомегаловирус
специфический цитоплазматический рецептор, человека (HCMV) является агонистом СС-хемо-
непосредственно индуцируя синтез новых бел­ кинов MIP-lcx, MIP-ip, MCP-1, RANTES, судя
ков, которые непосредственно угнетают клеточ­ по аффинности связывания с соответствующими
ные ферменты. Это может приводить к угнете­ хемокиновыми рецепторами. HCMV и вирус про­
нию синтеза важнейших клеточных факторов, стого герпеса (HVS) используют хемокиновые ре­
ответственных за нормальный ответ нейтрофи­ цепторы для контроля репликации вирусов за счет
лов на воспаление. Например, кортикостероиды, регуляции клеточного цикла клетки-хозяина или
индуцируя синтез белка макрокортина, который ингибиции апоптоза этих клеток [ 104].
угнетает клеточный фермент— фосфолипазу А2, Вирусы могут нарушать: продукцию предшес­
приводят к угнетению синтеза LTB4 и PGE2, от­ твенников дендритных клеток (DC) в костном
ветственных за хемотаксис. Хотя первые работы мозге, дифференцировку моноцитов крови в DC,
свидетельствовали о повреждающем действии рекрутирование DC из крови в ткани it из тканей
стероидов на функции нейтрофилов, работы пос­ в лимфоидные органы за счет кодирования гомо­
ледних лет заставляют заново пересмотреть эти логов хемокиновых рецепторов, которые блоки­
взгляды. Например, показано отсутствие каких- руют хемокины на местах их продукции. Кроме
либо эффектов физиологических доз дексамета- того, вирусы могут вызывать разрушение DC в
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 563

очаге инфекции. Это связано с внутриклеточной Общая белково-энергетическая не­


репликацией вирусов с последующим апопто- достаточность питания вызывает сниже­
зом. Другие вирусы ингибируют созревание DC, ние уровня синтеза ДНК и белков, что, в первую
действуя на уровне трансдукции сигналов акти­ очередь сказывается на быстро обновляющихся
вации или кодируя белки, ингибируюшие эф­ популяциях иммунокомпетентных клеток, про­
фекты цитокинов. Вирусы могут ингибировать лиферация и дифференцировка которых свя­
миграцию DC в лимфоузел, блокируя процесс зана с высокими энергетическими затратами.
повышения экспрессии CCR7 хемокиновых ре­ Функции тимуса, и особенно продукция и сек­
цепторов на DC. Вирусы могут нарушать взаи­ реция тимических гормонов, необходимых для
модействие DC с Т-лимфоцитами. Нарушение созревания и поддержания функциональной ак­
созревания DC под влиянием вирусов ведет к тивности Т-лимфоцитов, нарушаются при бел­
накоплению незрелых DC, которые индуцируют ковом голодании, при недостаточности цин­
дифференцировку Т -лимфоцитов, продуциру­ ка, селена, витамина В6. Белково-калорийная
ющих IL-10 [102]. недостаточность ведет к атрофии лимфоидной
Инфицирование вирусами кори DC приводит ткани и 50%-му снижению количества циркули­
к выраженной супрессии клеточного ИММунного рующих CD4+T-ioieTOK, к дефектам клеточного
ответа, которая была описана как вирус-индуци- иммунитета. При этом гуморальный иммунный
рованная иммуносупрессия. Инфицированные ответ может быть сохранен, но продуцируются
вирусом кори DC не способны адекватно стиму­ антитела низкой аффинности. Т-лимфоциты и
лировать ответ Т-лимфоцитов. клеточно-опосредованный иммунитет наибо­
Наиболее частое следствие разных инфек­ лее чувствительны к белково-энергетическому и
ций — дисбаланс субпопуляций ТЫ и ТЫ и про­ минерально-витаминному голоданию (табл. 47).
дуцируемых ими цитокинов, который может вес­ При белково-энергетической недостаточности
ти к избирательной дефектности одной из форм атрофия лимфоидных тканей сопровождается
иммунного ответа: клеточного или гуморально­ снижением общего количества лимфоцитов и ко­
го. С этим связана частота вторичных инфекций, личества Т-лимфоцитов в крови при сохранении
развивающихся на фоне первичной вирусной ин­ количества В-лимфоцитов. Белковому голоданию
фекции. В течение некоторого времени после пе­ сопутствует+ более выраженное снижение коли­
ренесенной коревой инфекции или вакцинации чества С04 Т-клеток по сравнению с CD8\ При
живой ослабленной в а к ц и н о й п р о т и в к о р и у д е т е й этом снижается не только к о л и ч е с т в о xh, но и их
наблюдается дефектность факторов клеточного функциональная активность, снижается продук­
иммунитета: снижены пролиферативный ответ Т- ция мононуклеарами крови ряда цитокинов: IL-1,
лимфоцитов на антигены и способность продуци­ IL-2, MIF, IFNy. При белковом голодании ос­
ровать провоспалительные цитокины [122]. лаблены проявления клеточно-опосредованных
Опухолевые клетки своими продуктами реакций иммунитета. Существует прямая корре­
препятствуют нормальному созреванию и функ­ ляция выраженности кожно-аллергических проб
ционированию лимфоцитов, многие из них про­ на общепринятые инфекционные аллергены с
дуцируют и секретируют иммуносупрессирующие уровнем белкового синтеза в организме, оценен­
цитокины. ным по содержанию альбумина в сыворотке кро­
Ятрогенные ИД являются следствиями ви. При недостатке пиридоксина (витамина В6)
проведенного лечения с использованием имму- атрофия лимфоидных органов сочетается с рез­
нодепрессантов, необходимость которого может ким уменьшением количества циркулирующих
быть обусловлена аутоиммунными или аллерги­ лимфоцитов и снижением продукции IL-2. Не­
ческими заболеваниями. Иммунодепрессанты ис­ достаточность пиридоксина, фолиевой кислоты,
пользуют также для предотвращения отторжения витаминов А, С, Е ведет к снижению иммунного
пересаженного аллотрансплантата (почки, сердца ответа. При недостаточности белков, витаминов
и др.)- Иммуносупрессивным действием облада­ или микроэлементов резко снижен уровень секре­
ют цитостатики, которые применяют при химио­ торного IgA, защищающего слизистые. Особенно
терапии опухолей. В зависимости от механизмов опасен для иммунной системы недостаток вита­
действия иммунодепрессантов характер вызыва­ минов, участвующих в процессах синтеза ДНК и
емых ими ИД различается. У больных, леченных белков (А, В6, В [2 , фолиевой кислоты). При низ­
циклоспорином А, дефектен клеточный ответ при ком уровне витамина А иммунный ответ характе­
относительной сохранности гуморального, а у ризуется преимущественной дифференцировкой
больных, получивших курс циклофосфана, ситу­ ТЫ и избыточной продукцией IFNy, что сочета­
ация противоположна. ИД нередко осложняется ется с недостаточной дифференцировкой Тп2 при
и лучевой терапии у больных с опухолями [103]. отсутствии синтеза IL-4 и IL-10. В этом случае ба-
564 Часть 9. Патология иммунной системы

Таблица 47
Дефекты лимфоцитов, вызванные дефицитом витаминов и микроэлементов

При дефиците:
Дефекты лимфоцитов витаминов микроэлементов
А Е С D Гр. В Пантотенат Р-каротин Fe Zn Se
Атрофия лимфоидных тканей +++ + + +++ + +
Уменьшение количества Т-лимфо- + + 4- ++ ++ + ++ +
цитов
Уменьшение количества В-лимфо- + + + +
цитов
Снижение пролиферативного ответа +++
•Н+ ++-Н +-ь+
лимфоцитов на антигены
Снижение активности клеточно-
+ ++ + + +
опосредованного иммунитета
Снижение антиоксидантного кон­
+ +++ ++ +++
троля
Уменьшение синтеза иммуноглобу­
++ ++ + +++ 4- + +
линов
Уменьшение продукции цитокинов ++ 4- ++ + +
Снижение активности естествен­
+
ных киллеров

Примечание. Слабо выраженный дефект + , выраженный дефект ++, сильно выраженный дефект +++.
ланс нарушен в пользу усиления механизмов кле­ недостаточности местного иммунитета слизистых
точного иммунитета и ослабления гуморального (продукции slgA); 6) с преобладанием нарушений
иммунного ответа. иммунорегуляции (Субпопуляций клеток-супрес-
Витамин D, напротив, является мощным ин­ соров).
гибитором Т-клеточной пролиферации и про­ При анализе иммунограмм больных различ­
дукции цитокинов ТЫ. За счет этого образуется ными заболеваниями нередко отмечаются сход­
петля негативной регуляции с обратной связью ные отклонения от нормативных показателей:
в очаге воспаления, где макрофаги, активиро­ снижение общего пула циркулирующих Т-лим-
ванные IFNy, продуцируют витамин D, который фоцитов с уменьшением числа и функциональ­
угнетает продукцию IFNy Т-клетками. Он также ной активности Т-хелперов (CD4+) и супрес-
угнетает презентацию антигена макрофагами и сорных/цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+),
способствует формированию многоядерных гига­ натуральных киллеров (CD16+), а также фагоци­
нтских клеток в гранулемах при хроническом вос­ тирующих клеток, продукции отдельных классов
палении. Он повышает активность Th2, особенно иммуноглобулинов, комплемента и цитокинов,
в мукозноассоциированной лимфоидной ткани в частности, IL-2, IL-4, IFN и рецепторов к ним.
(МАЛТ). Дефицит цинка существенно отражает­ В очаге воспаления увеличивается концентра­
ся на биологической активности гормонов тимуса ция хемокинов и провоспалительных цитокинов
и клеточно-опосредованном иммунитете [104]. (IL-l,IL-6, IL-8).
Среди вариантов вторичных ИД разной приро­ При этом в иммунной системе больного могут
ды можно выделить: I) с преобладанием дефектов происходить разнонаправленные сдвиги. Так, при
клеточного иммунного ответа (ТЫ, макрофагов, недостаточности иммунорегуляторных клеток
провоспалительных цитокинов); 2) с преоблада­ развиваются антигенспецифические эффектор-
нием дефектов гуморального иммунного ответа ные реакции гуморального и клеточного типов,
(Th2, В-лимфоцитов, продукции иммуноглобу­ усиленные в сотни раз. В том числе возрастает со­
линов); 3) с преобладанием недостаточности ан­ держание в крови киллерных клеток, эффекторов
тибактериальной защиты (фагоцитирующих кле­ гиперчувствительности замедленного типа, анти-
ток, системы комплемента, продукции антител); генсвязывающих лимфоцитов и антител, направ­
4) с преобладанием недостаточности противо­ ленных не только против антигенов возбудителей
вирусной и противоопухолевой защиты (естест­ болезни, но и против аутоантигенов. Иммунной
венных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, атаке могут подвергнуться компоненты и продук­
продукции интерферонов); 5) с преобладанием ты самой иммунной системы. В основе таких серь-
Природа и механизмы развития вторичных иммунодефицитов 565

езных нарушений иммунорегуляции лежит утрата последующим развитием сходной клинической


врожденной иммунологической толерантности картины. При этом были обнаружены поликло-
к собственным антигенам. Для углубленного по­ нальная активация С04+Т-клеток и в меньшей
нимания механизмов развития аутоиммунного степени — С08+Т-клеток, усиление продукции
процесса необходимо обратиться к современным провоспалительных цитокинов. Возникло пред­
предсташтениям о природе клеток-супрессоров. положение, что белок Foxp3 опосредует общий
Концепция супрессорных Т-клеток возникла, механизм негативной регуляции Т-клеток. Свя­
когда было показано, что стимуляция иммунной зываясь с ДНК, Foxp3 действует как репрессор
системы антигеном может вызвать продукцию транскрипции за счет конкуренции за места свя­
Т-клеток, которые подавляют дифференцировку зывания с ДНК. В результате Foxp3 ингибирует
Т-хелперов или антигенспецифических эффекто­ продукцию провоспалительных цитокинов. Была
ров. Существовавшие долгие годы представления показана высокая экспрессия Foxp3 у CD25^CD4+
о Т-супрессорах с фенотипом CD8+ к 1988 г. были Тге-клеток и низкая — у других Т-клеток.
дискредитированы. В последующие годы в связи с таким образом, был открыт специальный гене­
развитием концепции дихотомии Thl/Th2 наибо­ тический механизм доминантной толерантности,
лее привлекательной казалась гипотеза взаимной опосредованной белком Foxp3 и защищающей орга­
регуляции этих двух субпопуляций, продуцирую­ низм от аутоиммунных заболеваний и хронических
щих цитокины с альтернативной биологической инфекций. Доказано, что Т^-клетки— это особая
активностью: IL-4 ингибирует некоторые типы линия (субпопуляция) Т-клеток, выполняющая
ТЫ -опосредованного иммунного ответа, IFNy жизненно важные функции медиаторов иммуно­
ингибирует Тп2-опосредованный ответ. логической толерантности, а фактор транскрипции
Начиная с 1995 г. появились описания вновь Foxp3 является наиболее характерным и единствен­
идентифицированных Т-регуляторных клеток ным надежным маркером Т-клеток [102].
(Т-клеток) среди CD4+ Т-клеток, конститу­ Т-клетки регулируют синтез антител про­
тивно экспрессирующих молекулу CD25, кото­ тив аутоантигенов. Уменьшение количества или
рые отличались по продукции цитокинов от Thl дисфункции Т-клеток ведет к аутоиммунным
и Th2, были способны супрессировать функции заболеваниям из-за срыва аутотолерантности.
и ТЫ, и Th2, блокировать аутоиммунную пато­ В присутствии IL-10 в условиях хронической ин­
логию, обеспечивая доминантную иммунологи­ фекции могут дифференцироваться Тгеё-клетки,
ческую толерантность к собственным антигенам. продуцирующие IL-10. Повышенный уровень
Было показано, что периферическую аутотоле- IL-10 способствует персистенции возбудителей.
рантность поддерживают CD25+CD4*T -клет­ Один из механизмов вирусиндуцированной
ки, которые активно супрессируют активацию иммуносупрессии — генерация экспансии CD4*
и экспансию потенциально патогенных ауторе- регуляторных Т-клеток. В норме такие клетки ак­
активных Т-клеток, присутствующих в норме в тивно супрессируют ответ на аутоантигены и мо­
иммунной системе. Среди поверхностных моле­ гут защищать от развития аутоиммунного заболе­
+
кул, найденных на CD4 регуляторных клетках вания. Но неограниченное их накопление ведет к
(CD5, CD45RB, CD25, CD62L, CD38), экспрес­ иммуносупрессии.
сия CD25 оказалась наиболее постоянной и на­ Естественные Т-клетки активно поддержи­
иболее характерной для протективной роли этих вают иммунологическую аутотолерантность. Де­
клеток при аутоиммунных заболеваниях. Однако фицит или дисфункция этих клеток могут стать
роль CD25 как маркера Т-клеток оставалась причинами аутоиммунных заболеваний, однако
сомнительной. В связи с этим возникла необхо­ благоприятствуют выработке противоопухолево­
димость поиска особого молекулярного маркера го иммунитета и могут препятствовать установле­
Treg-ioieTOK, который бы позволил проводить на­ нию трансплантационной толерантности.
дежную идентификацию этих клеток. Ответ был Естественные Т - клетки более эффективно
получен при изучении дефекта (мутации) гена, супрессируют аутореактивные Т-клетки при мес­
кодирующего РохрЗ, как причины фатального ау­ тных реакциях. При инфекциях и трансплантации
тоиммунного заболевания — Х-ассоциированной или системных воспалительных аутоиммунных
иммунной дизрегуляции, полиэндокринопатии, заболеваниях более эффективны индуцирован­
энтеропатии (IPEX). В возрасте 3-4 недель у та­ ные антигенами Т-клетки, которые характе­
ких больных наблюдаются массивная лимфопро- ризуются способностью продуцировать высокие
лиферация, IDM, тиреоидит, экзема, энтеропа- уровни IL-10 и TGFp, и эти цитокины опосреду­
тия, пищевая аллергия, гемолитическая анемия, ют их способность супрессировать патологичес­
тромбоиитопения, тяжелые инфекции. Вышеназ­ кий иммунный ответ в связи с трансплантацией,
ванная мутация была воспроизведена у мышей с аллергией и аутоиммунными болезнями [102].
566 Часть 9. Патология иммунной системы

Интенсивность аутоиммунных реакций раз­ тракт, почки; при системной красной волчанке —
лична, при раде заболеваний она настолько высо­ многие органы, что связано с патологическими
ка, что эти заболевания называют аутоиммунны­ изменениями соединительной ткани — кожи, по­
ми. К ним относят системную красную волчанку, чечных клубочков, суставов, серозных мембран и
ревматоидный артрит, системную склеродермию кровеносных сосудов; повреждаются форменные
и др. Прояшгения аутоиммунной патологии имеют элементы крови, развиваются иммунные реакции
различную направленность — от органо-специфи- против ДНК и других ядерных компонентов кле­
ческих до системных — органо-неспецифических. ток организма.
Так, при органо-специфических аутоиммун­ Кроме классических аутоиммунных заболе­
ных заболеваниях реакции направлены против ан­ ваний выявлено множество таких, при которых
тигенов конкретных клеток, мембран, рецепторов,
гормонов, сигнальных молекул и др. Например, иммунопатологические реакции имеют если не
«мишенями» являются щитовидная железа при ведущую, то достаточно четко обозначенную
тиреоидите Хашимото, тромбоциты при тромбо- патогенетическую роль, например, ревматизм,
цитопении Верльгофа, |3-клетки поджелудочной гломерулонефрит, хроническая пневмония, яз­
железы или инсулин при сахарном диабете, спер­ венная болезнь желудка и двенадцатиперстной
матозоиды при мужском бесплодии, ацетилхо- кишки, ожоговая болезнь и др. Достаточно часто
линовые рецепторы при миастении, внутренний при вторичных иммунодефицитах регистриру­
фактор Кастла при анемии, продуцируемый пари­ ются аутоиммунные компоненты той или иной
етальными клетками желудка. степени выраженности. Это необходимо учиты­
При органо-неспецифических заболевани­ вать при планировании и проведении клиничес­
ях поражаются системы, например, при склеро­ кого и лабораторного иммунологического обсле­
дермии — легкие, кожа, желудочно-кишечный дования больных с ИД [40].

9.3. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ


ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
На первом этапе обследования больного не­ 10. Гнойно-септические заболевания (флег­
обходимо провести долабораторную оценку им­ моны, абсцессы, парапроктит и т. п.)
мунного статуса путем анкетирования. Больному И. Повторные лимфоаденопатии.
задают ряд вопросов. Если хотя бы на один из них 12. Длительное применение цитостатиков,
он отвечает положительно, это свидетельствует о кортикостероидов, антибиотиков и др. лекарс­
тех или иных нарушениях в иммунной системе. твенных средств, отрицательно влияющих на им­
1. Частота инфекций. У взрослого человека с мунную систему.
нормально функционирующей иммунной систе­ 13. Наличие за последние 6 месяцев травм,
мой частота инфекций составляет не более 4 в год ожогов, серьезных операций, стрессов.
(для ребенка — не более 6). По результатам анкетирования можно отдать
2. Атипичная температурная реакция при предпочтение одному из следующих синдромов:
наличии инфекции: отсутствие лихорадки (не 1. Инфекционный синдром — хронический
наблюдается повышения температуры); немо­ субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии, ре­
тивированная лихорадка или длительный субфеб­ цидивирующие заболевания легких, частые ОРВИ,
рилитет — более i 2 сут. бактериальные поражения кожи, поражения ног­
3. Затяжное течение любых заболеваний (бо­ тей, рецидивирующие конъюнктивиты, стоматит,
лее 3 нед). кариес, рецидивирующий герпес, лимфоадениты.
4. Наличие у пациента любых хронических за­ дисбактериоз и генерализованная инфекция.
болеваний. 2. Аллергический синдром — аллергопораже-
5. Наличие у пациента любых аллергических ния кожи и слизистых, дерматиты, экземы, ал­
реакций. лергические риниты.
6. Аутоиммунные заболевания. 3. Аутоиммунный синдром — воспалитель­
7. Онкопатология. ные процессы в опорно-двигательном аппарате,
Н, Аппсидо- и тонзиллэктомия. СКВ, склеродермия, гломерулонефрит, сахарный
9. Гасфо- и жтеропатии, диарея. диабет, неврологические расстройства, склероз,
Стандарты диагностики вторичных иммунодефицитов 567

тиреошшт, аутоиммунные поражения печени, лаваж) или биоптатов пораженных органов и тка­
бесплодие, психопатические заболевания. ней [46г.].
4. Лимфопролиферативный синдром ~- опухо­ Для выделения мононуклеаров крови лимфо­
ли в лимфатической системе, лимфолейкоз, сар­ цитов и моноцитов наиболее широкое распро­
кома Капоши, групповая гиперплазия лимфати­ странение получил метод дифференциаль­
ческих узлов, мононуклеоз и частые увеличения ного центрифугирования в градиенте
лимфатических узлов. плотности. Среди выделенных клеток обычно
5. Вторичные иммунодефицита — все виды 70—90% составляют лимфоциты, а на долю моно­
инфекционного синдрома с торпидным хрони­ цитов приходится от 10 до 30%. Использование
ческим атипическим течением, гиперпигмента­ моноклональных антител позволяет разделить
ция кожи, СПИД. моноциты и лимфоциты с помощью флуоресцен­
Если у больного обнаруживаются признаки тно активированного клеточного сортера (FACS).
одного или нескольких синдромов его включают В случаях наиболее выраженного местного иммун­
в группу повышенного риска. Таким пациентам ного ответа лейкоциты могут быть выделены из
требуется помощь клинического иммунолога и мест локализации иммунного ответа или иммун­
иммунологической диагностической лаборатории ного воспаления. Например, при ревматоидном
для уточнения характера иммунных нарушений и артрите наиболее информативным считается изу­
обоснованного выбора иммунокорректирующей чение клеточного состава синовиальной жидкости
терапии [47]. пораженного сустава.
На этапе клинического обследования больно­ Наиболее точный и информативный совре­
го используются все методы объективного, инс­ менный метод идентификации лейкоцитов по их
трументального и лабораторного обследования, поверхностному фенотипу основан на выявлении
соответствующие характеристикам синдрома, и количественной оценке уровней экспрессии
обоснованного результатами анкетирования. на мембранах лейкоцитов поверхностных мар­
Особое внимание уделяется результатам кли­ керов-антигенов с помощью соответствующих
нического анализа крови, который содержит ин­ моноклональных антител и метода проточной
формацию о количестве циркулирующих в крови цитофлюориметрии. Обычный набор изучае­
лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов, т. е. ос­ мых поверхностных маркеров включает молеку­
новного арсенала клеток, участвующих в иммун­ лы: CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD16, CD56,
ном ответе и воспалительных реакциях. СВ25,Н1А-ОКидр.
При наличии у пациента клинических п р и _ Проточный ц и т о ф Л Ю О р И м е Т р поз­
знаков иммунодефицита необходимо провести воляет изучить очень большое количество клеток
лабораторное иммунологическое обследование, и объективно отразить количественные характе­
результаты которого сводятся в «иммунограмму». ристики процентного содержания разных клеток,
При планировании лабораторного иммуно­ несущих на поверхности определенные молекулы
логического обследования также исходят из на­ (табл. 48, 49). Таким методом оценивают поверх­
иболее вероятного характера иммунологических ностный фенотип лейкоцитов включая экспрес­
нарушений, свойственных каждому из вышепе­ сию основных рецепторов, корецепторов, кос-
речисленных синдромов. тимулирующих и адгезионных молекул и других
Общепринятым объектом изучения являются антигенов.
наиболее доступные лейкоциты циркулирующей В норме у взрослых около 70% лимфоцитов
+
крови, которые включают в каждый отдельно крови составляютТ-лимфоциты + +
(CD3 ), среди ко­
взятый момент всего лишь 2% от всех лимфо­ торых соотношение С04 /СВ8 составляет 1,5-2,0.
цитов организма. Свойственное иммунной сис­ Остальные 30% приходятся на В-лимфоциты
теме явление перманентной рециркуляции всех (CD19, CD20) и NK (CD16, CD56).
лимфоцитов организма дает основание исполь­ Изучение поверхностного фенотипа лимфо­
зовать лимфоциты крови в качестве типичных цитов позволяет определить соотношения субпо­
представителей всех лимфоцитов организма. пуляций Т-лимфоцитов, соотношения наивных
Однако следует учитывать, что лимфоциты, как клеток и клеток памяти, переход
f
клеток+ в активи­
и другие лейкоциты крови, недостаточно полно рованное состояние (CD25 , HLA-DR ).
отражают изменения свойств клеток в очагах ин­ В дополнение к изучению поверхностного
фекции, воспаления, деструкции. В связи с этим фенотипа проточная флюориметрия позволяет
желательно исследование лейкоцитов не только выявлять некоторые молекулы в цитоплазме кле­
циркулирующей крови, но и других биологичес­ ток, предварительно обработанных для повыше­
ких жидкостей (ликвор, плевральная жидкость, ния проницаемости их поверхностной мембраны.
асцитическая жидкость, бронхо-альвеолярный В цитоплазме лейкоцитов с помощью этого метода
568 Часть 9. Патология иммунной системы

Таблица 48 опосредованного иммунитета. Наиболее распро­


Границы нормальных значений относительного страненными коммерческими антигенами для
и абсолютного количества лейкоцитов крови, несущих постановки кожных проб ГЗТ являются: тубер­
соответствующие поверхностные маркеры у взрослых кулин, дифтерийный и столбнячный анатокси­
(по данным ведущих иммунологических лабораторий ны, кандидозный и некоторые другие антигены.
Санкт- Петербурга, Стандартизация. ..19 99) Правильный учет результатов кожной пробы ГЗТ
Относительные основывается на тщательном измерении диамет­
Количество Абсолютные значе­ ра зоны уплотнения (а не покраснения) через 24
значения (%) 9
клеток, несу­ ния (х10 /л) (грани­ и 48 ч после внутрикожного введения антигена.
(границы нормы:
щих на своей цы нормы: мини­
поверхности:
минимум-мак­
мум-максимум)
Положительной считается проба в случае, если
симум'» сумма двух взаимно перпендикулярных диамет­
CD3 60-80 1,0-2,4 ров зоны уплотнения превосходит 5 мм. Пример­
CD4 33-50 0,6-1,7 но у 85% здоровых взрослых реакция с одним или
CDS 16-39 0,3-1,0 несколькими антигенами бывает положительной.
CD4/CD8 1,5-2,0 Положительная кожная проба со столбнячным
анатоксином бывает у 97% детей после третьей
CD19 5-22 0,04-0,4
иммунизации вакциной АДС. Проявление поло­
CD20 6-23 0,05-0,6 жительной реакции вместо отрицательной в ди­
CD16 3-20 0,03-0,5 намике наблюдения расценивается как «вираж».
CD56 5-25 0,045-0,7 Положительная реакция при проведении кожных
CD25 7-18 0,06-0,4 проб позволяет исключить тяжелую недостаточ­
ность клеточного иммунитета, а отрицательные
HLA-DR 9-28 0,1-0,75
результаты реакции не имеют самостоятельного
диагностического значения, так как отрицатель­
удается выявить: цитокины, ферменты, сигнал- ная реакция может быть следствием отсутствия
трансдуцирующие молекулы, факторы транс­ предшествующего контакта с данным антигеном.
крипции. Для непосредственной оценки функциональ­
С помощью проточной флюориметрии оцени­ ной активности Т-лимфоцитов, как правило, оце­
ваются также пролиферативная активность (ак­ нивают спонтанную пролиферацию лимфоцитов
тивность клеточного цикла) и готовность клеток и ответ усилением пролиферации на действие
митогенов или антигенов. Предпочтение отдается
к апоптозу (по экспрессии CD95). использованию поликлональных митогенов, так
Косвенным методом оценки функций В-лим- как в общей массе лимфоцитов доля лимфоци­
фоцитов является определение уровней иммуног­ тов, способных ответить на конкретный антиген,
лобулинов четырех классов в сыворотке крови с слишком мала. В качестве поликлональных мито­
помощью радиальной иммунодиффузии, нефе­ генов используют эмпирически найденные вещес­
лометрии или ИФА (табл. 49). тва, способные индуцировать пролиферацию всех
Кожная проба для оценки гиперчувс­ или большинства Т-лимфоцитов. В качестве мито­
твительности замедленного типа (ГЗТ) является генов Т-лимфоцитов обычно используют фитоге-
единственным кумулятивным тестом, позволя­ магглютинин (ФГА) или конканавалин А (КонА).
ющим косвенно судить о функциональной ак­ В качестве эффекторных функций Т-лим­
тивности Т-лимфоцитов в организме человека фоцитов и NK оценивают их цитотоксическую
и напряженности специфического клеточно-

Таблица 49
Некоторые показатели, характеризующие Т- и В-лимфоциты циркулирующей крови человека
(no Janeway Ch. at aK, 1999)
ЕДИНИЦЫ измерения В-лимфошты Т-лимфоциты Иммуноглобулины
(CD3*) 1,0-2,5
х\(Р на литр крови (CD19+) 0,1-0,6 (CD4+) 0,5-1,6
(CD8+) 0,3-0,9
IgG 600-14000
ыт и декалитре (mg d(') IgM 40-345
IgA 60-380
ME в мл (1U ml1) IgE 0-200
Стандарты диагностики вторичных иммунодефицитов 569

активность в отношении определенных клеток- клетки — ELISPOT. Преимущества ИФА — спе­


мишеней. Кроме того, оценивают способность лим­ цифичность, быстрота, простота. Однако этот
фоцитов тормозить миграцию макрофагов, способ­ метод выявляет любую молекулу цитокина, не­
ность лимфоцитов продуцировать цитокины. сущую соответствующий антигенный эпитоп
Существуют три различных подхода к коли­ независимо от сохранения или утраты ее биоло­
чественному определению цитокинов: иммуно- гической активности. Способность большинства
химический (ИФА= ELISA), биотестирование и цитокинов образовывать комплексы с сыворо­
молекулярно-биологические тесты для выявле­ точными белками, присутствие в биологических
ния мРНК соответствующего цитокина. жидкостях растворимых цитокиновых рецепто­
Биологическое тестирование — са­ ров или антагонистов, природных ингибиторов
мый чувствительный метод, к тому же единс­ или антицитокиновых антител могут существен­
твенный, позволяющий получить информацию но искажать результаты количественного опреде­
о биологической активности молекул цитокина. ления уровней цитокинов.
Однако биотесты трудоемки, длительны и недо­ Молекулярно-биологические мето­
статочно специфичны, уступая в этих отноше­ ды позволяют определить экспрессию цитоки­
ниях иммунохимическому подходу (ИФА). Раз­ новых генов в исследуемом материале, т.е. при­
личают четыре разновидности биотестирования: сутствие соответствующей мРНК.
по цитотоксическому эффекту, по индукции Кроме исследования содержания цитокинов
пролиферации, по индукции дифференцировки в сыворотке крови и других биологических жид­
и по противовирусному эффекту. По способнос­ костях дополнительную информацию можно по­
ти индуцировать пролиферацию чувствительных лучить при изучении способности клеток к про­
клеток-мишеней проводят биотестирование сле­ дукции цитокинов.
дующих цитокинов: IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 и ИФА используется также при определении
IL-7. По цитотоксическому действию на чувстви­ уровней содержания в сыворотке крови отде­
тельные клетки-мишени (L929) тестируют TNFa льных компонентов системы комплемента и дру­
и TNFp. CSFs тестируют по способности подде­ гих белков.
рживать рост костномозговых предшественни­
ков в виде колоний в мягком агаре. IFNy тести­ В основе многих иммунопатологических про­
руют по способности индуцировать экспрессию цессов лежат нарушения апоптоза лимфоцитов, в
молекул HLA II на клетках-мишенях. IL-8 тес­ частности, недостаточность апоптоза характерна
тируют по способности усиливать хемотаксис для аутоиммунных и лимфопролиферативных за­
нейтрофилов. болеваний, а при некоторых ИД выявляется по­
вышенная чувствительность лимфоцитов к апоп-
По противовирусной активности тестируют тозу. В связи с этим арсенал иммунологических
интерфероны. Биотесты используются больше с методов, предназначенных для изучения лимфо­
исследовательскими целями или для подтверж­ цитов, за последние годы пополнился методами
дения результатов ИФА. В любом случае при оценки апоптоза. В частности количество лейко­
постановке биотеста необходимо подтверждение цитов крови, готовых к апоптозу, оценивают по
принадлежности биологического эффекта опре­ уровню экспрессии на клеточных мембранах осо­
деленному цитокину с помощью ингибиции эф­ бого маркера CD95 [122].
фекта специфическими моноклональными анти­ Характерными поверхностными маркерами
телами, нейтрализующими данный цитокин. NK считаются CD16 и CD56. С использованием
Иммуноферментный метод отличается соответствующих моноклональных антител мож­
от биотестирования более низкой чувствитель­ но определить относительное и абсолютное со­
ностью при высокой специфичности и воспро­ держание этих клеток в крови. Для тестирования
изводимости. Цитокин выявляется за счет его функциональной активности NK-клеток in vitro
способности связываться с двумя разными моно­ общепринято использование чувствительных
клональными антителами, направленными про­ к их цитолитическому действию перевиваемых
тив двух разных антигенных эпитопов в молекуле клеточных линий, в частности, клеток эритроми-
цитокина. Для иммуноферментного определе­ елолейкоза человека — К562. Цитолитическую
ния уровня цитокинов используют стандартные активность оценивают с помощью предваритель­
коммерческие наборы. Иммуноцитохимическим ной изотопной метки клеток-мишеней.
методом удается выявить цитокины не только в Изучение системы мононуклеарных фагоци­
биологических жидкостях, но и в срезах тканей. тов человека опирается, в основном, на исследо­
Разработана модификация ИФА, позволяющая вание моноцитов крови, которые у здорового че­
тестировать отдельные цитокинпродуцирующие ловека составляют от 5 до 10% среди лейкоцитов
570 Часть 9. Патология иммунной системы

периферической крови. Оценка количества мо­ и тест восстановления нитросинего тетразолия


ноцитов крови основывается на данных клини­ (НСТ-тест) [98].
ческого анализа крови с учетом не только отно­ При дигностике аутоиммунных заболеваний
сительного (в %), но и абсолютного числа клеток. на первое место по значимости выходят методы
Следует подчеркнуть, что при взятии крови из количественного определения содержания в сы­
вены в пробу попадают моноциты только цирку­ воротке крови и других биологических жидкос­
лирующего пула, в то время как при взятии крови тях специфических аутоантител к конкретным
из пальца (капиллярной крови) в пробу могут по­ аутоантигенам. Для этого используется весь сов­
пасть частично и пристеночные моноциты, с чем, ременный арсенал иммунологических реакций
очевидно, связаны разные результаты подсчета включая иммунофлуоресцентный и иммунофер-
количества моноцитов при разных способах по­ ментный анализ, иммунгистохимию и др. [40].
лучения крови. При тех же аутоиммунных заболеваниях не­
Способность моноцитов прикрепляться к маловажно определение уровня содержания в сы­
стеклу и пластику используется для их выделения. воротке крови циркулирующих иммунных комп­
Вместе с тем адгезивные свойства моноцитов мо­ лексов (ЦИК).
гут изменяться, что позволяет использовать тест Необходимость, первоочередность и целе­
адгезии моноцитов к стеклу или пластику для сообразность включения отдельных тестов в
оценки их функциональной активности. план лабораторного иммунологического иссле­
Наиболее точным и информативным является дования оцениваются клиническим иммуно­
современный метод выявления и количествен­ логом на основании результатов предшествую­
ной оценки экспрессии на мембране моноцитов щего анамнестического и клинического этапов
адгезионных молекул с помощью соответствую­ обследования. Результаты иммунологических
щих моноклональных антител и метода проточ­ тестов оцениваются клиническим иммуноло­
ной флюориметрии, который позволяет оценить гом в совокупности и при сопоставлении ре­
долю клеток, экспрессирующих ту или иную мо­ зультатов отдельных тестов. При необходимос­
лекулу адгезии. Таким же методом оценивают по­ ти назначается дополнительное лабораторное
верхностный фенотип моноцита в целом включая иммунологическое исследование с использо­
экспрессию основных рецепторов, костимулиру- ванием уточняющих и детализирующих тестов.
ющих молекул и других антигенов. Клиническая практика показывает, что от тща­
В настоящее время используются лаборатор­ тельности лабораторного иммунологического
ные тесты оценки миграционной и хемотаксичес- обследования больного зависит адекватность и
кой активности моноцитов крови. Для этого ис­ эффективность проводимой иммунокорректи-
пользуются различные технические модификации: рующей терапии.
миграции клеток в капиллярах, из капилляров, под При трактовке результатов иммунологическо­
агарозой. го обследования следует придерживаться следую­
Для оценки поглотительной активности моно­ щих принципов:
цитов крови используют биологически инертные, 1. Комплексный анализ информативнее от­
стандартизированные по размеру частицы моно­ дельного показателя.
дисперсного латекса с диаметром 1,3—1,5 мкм, 2. Анализ иммунограммы проводить в комп­
при этом подсчитывают: процент фагоцитиру­ лексе с клинической картиной.
ющих клеток (фагоцитарный показатель) и ко­ 3. Важнейшее значение имеют индивидуаль­
личество частиц латекса, поглощенных 100 мо­ ные показатели нормы данного пациента.
ноцитами (фагоцитарное число). Как правило, у 4. Для диагностики важны выраженные сдви­
здорового человека фагоцитарной активностью ги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют
обладают 60-80% свежевыделенных моноцитов повысить уверенность в правильности сделанно­
крови. В отдельных случаях при оценке фагоци­ го заключения.
тарной активности моноцитов крови в качестве 5. Первостепенную практическую значи­
объектов фагоцитоза используют микроорганиз­ мость имеют соотношения разных популяций и
мы — бактерии или дрожжевые клетки (дрожже- субпопуляций ИКК.
подобные грибы рода Candida). Для оценки кис- 6. Анализ иммунограммы в динамике.
лородзависимых механизмов внутриклеточной 7. Соответствие иммунограммы клинической
микробицидности моноцитов крови широкое картине.
распространение получили косвенные методы, 8. Анализ иммунограммы позволяет делать
по'июляюшис оценить продукцию супероксид­ ориентировочные, а не безусловные выводы диа­
ных радикалов: метол учета хемилюминссценции гностического и прогностического характера.
Возможности иммунокоррекции 571

9.4. ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ


9.4.1. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ которые являются богатым источником белка, во­
локон, кальция, железа, цинка, фосфора, магния,
ВЛИЯНИЕ КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ тиамина, рибофлавина, ниацина и фолаиина. Со­
Поскольку одной из самых частых причин евые продукты питания, не уступая мясным про­
приобретенных ИД является недостаточность пи­ дуктам по калорийности и в качестве источника
тания, очевидной представляется необходимость белков и незаменимых аминокислот, выгодно от­
рационального сбалансированного питания с личаются низким содержанием жиров, насыщен­
обязательным использованием витаминов и мик­ ных жирных кислот и холестерина. Соевое масло
роэлементов в качестве пищевых добавок. содержит полиненасыщенные жирные кислоты.
Умеренное ограничение общего калоража и Иммуномодулирующие свойства соевых продук-
значительное снижение приема жиров оказывают тов еще недостаточно изучены, но эпидемиоло­
благоприятное влияние на течение аутоиммунных гические данные свидетельствуют о возможности
заболеваний. За последние годы среди различных предупреждения атеросклероза и злокачественных
компонентов пищи особое внимание привлекают новообразований при систематическом потребле­
полиненасыщенные жирные кислоты, поступаю­ нии соевых продуктов.
щие с растительными маслами и рыбьим жиром. В последние годы накопились сведения о том,
Компонентом растительных масел (подсолнеч­ что витамин А влияет и на свойства субпопуля­
ного, соевого и др.) является линолевая кислота, ций Т-лимфоцитов, и на продукцию цитокинов и
которая в тканях животных и ч е л о в е к а превраща­ подклассов Ig, т.е. участвует в иммунорегуляции.
ется в арахидоновую кислоту — предшественник Ретиноиды — аналоги витамина А — ингибируют
простагландинов и лейкотриенов. С этим связана продукцию IL-6, индуцированную IL-1, действуя
присущая линолевой кислоте провоспалитель- на уровне трансдукции сигнала активации, снижа­
ная активность. В зеленых растениях, оливковом ют экспрессию IL-6R, но повышают экспрессию
масле и рыбьем жире содержится линоленовая IL-2RH EGFR.
кислота, которая способна конкурировать с ли­ Показана способность витамина Е и других
нолевой. Народности, традиционно потребляю­ антиоксидантов повышать количество Th. При
щие много продуктов, содержащих линоленовую недостаточности эндогенной антиоксидантной
кислоту, отличаются пониженной частотой вос­ системы целесообразно введение с пищей экзо­
палительных и аутоиммунных заболеваний. Пот­ генных антиоксидантов, к которым относятся ви­
ребление таких продуктов приводит к снижению тамины А, Е и С. Положительная роль комплек­
уровня содержания арахидоновой кислоты в кле­ са антиоксидантных витаминов А, Е, С показана
точных мембранах и угнетению продукции про- для предупреждения аллергических реакций. Эти
воспалительных эйкозаноидов: простагландинов витамины и другие антиоксиданты способствуют
и лейкотриенов. Введение в диету рыбьего жира стабилизации мембран клеток, защищают клетки
с высоким содержанием линоленовой кислоты от воздействия агрессивных стресс-индуциро-
и витамина Е угнетает пролиферативную актив­ ванных молекул, благодаря способности акти­
ность Т-лимфоцитов, активность натуральных вировать факторы транскрипции AP-I и NF-AT
киллеров, продукцию IL-1, IL-2, IL-6, TNFa, они усиливают продукцию iL-1, IL-2, GM-CSF.
IFNy мононуклеарами периферической крови, За счет блокирования активации фактора NFKB
В типовых западноевропейских диетах содержа­ антиоксиданты ингибируют продукцию IL-6 и
ние линолевой кислоты в 10 раз выше, чем лино­ TNFa.
леновой. С этой точки зрения предпочтительной Из числа микроэлементов цинк способен
представляется традиционная средиземноморс­ смягчать неблагоприятное действие хроничес­
кая диета, богатая зеленью, оливковым маслом, кого стресса на иммунокомпетентные клетки.
жирными сортами рыбы, которая известна сво­ С добавлением селена в диету связано повышение
им антиатеросклеротическим, антиоксидантным противовирусной защиты за счет усиления функ­
действием, а благодаря содержанию линолено­ ций Т-лимфоцитов и повышения активности NK.
вой кислоты обладает и противовоспалительным Введенный в организм селен концентрируется в
действием. Баланс полиненасыщенных жирных селезенке, лимфоузлах, способствует нормали­
кислот в диете контролирует соотношения субпо­ зации иммунологических функций, в частности,
пуляций Т-лимфоиитов: Th 1 и Th2. функций Th, предупреждает вызванные оксидан-
Среди продуктов растительного происхожде­ тами повреждения иммунокомпетентных клеток,
ния особое внимание привлекают соевые бобы, стимулирует продукцию IL-2.
572 Часть 9. Патология иммунной системы

Сбалансированная диета, обеспечивающая При назначении иммуномодуляторов сле­


энергетические потребности организма, потреб­ дует руководствоваться, прежде всего, данными
ность в белке, витаминах и микроэлементах, может клинического обследования больных, объектив­
рассматриваться как одно из условий нормального но оценивая возможные последствия иммуноте­
функционирования иммунной системы организ­ рапии. Клинические наблюдения указывают на
ма. Пищевые добавки, компенсирующие недоста­ целесообразность более раннего применения им-
точность питания, могут использоваться в качестве муномодулятороводновременносэтиотропнойхи-
мягких природных иммуномодуляторов [104]. мио- или антибиотико-терапией. Основанием для
возможного применения иммуномодуляторов яв­
9.4.2. ПОДХОДЫ ляется клиническая картина заболевания, однако
К ИММУНОКОРРЕКЦИИ их ни в коем случае нельзя применять, не опираясь
на результаты лабораторного иммунологического
Современные иммунокорригирующие подхо­ обследования, позволяющие определить уровень
ды, применяемые при лечении иммунодефицит- дефектов различных звеньев иммунной системы.
ных заболеваний, включают 6 основных направ­ В соответствии с современными представлениями
лений: выбор иммуномодулирующего препарата и схемы
1. Фармакологическая иммунокоррекция; его применения определяются врачом-иммуноло­
2. Вакцинация; гом в зависимости от степени тяжести основного
3. Иммунная инженерия: трансплантация ор­ заболевания, сопутствующей патологии, типа вы­
ганов, тканей и клеток иммунной системы, кос­ явленного иммунологического дефекта.
тного мозга, стволовых, дендритных и эмбрио­ Восстановление эффективного иммунного
нальных клеток; ответа может осуществляться и при местной им­
4. Сорбционные методы: гемосорбция, аффин­ мунизации. Эффект заключается в том, что сор­
ная сорбция для удаления токсинов, иммуносорб- бированные антигены стимулируют в слизистой
ция антигенов или антител, сплено- и гепатосор- оболочке синтез антител различных классов, ока­
бция; зывающих влияние прежде всего на местный, но
5. Плазмаферез и обмен плазмы; также и на системный иммунитет. Большая часть
6. Физические методы: лазерное, ультрафио­ антител в виде секреторного иммуноглобулина А
летовое и инфракрасное облучение лимфоидных выделяется на поверхность слизистой и образует
органов и крови. на ней барьер в виде пленки, которая специфи­
В данной главе мы рассматриваем только про­ чески защищает от проникновения патогенных
блему фармакологической коррекции нарушений микроорганизмов. Таким образом, можно предуп­
иммунной системы. редить развитие инфекций, антигены возбудителей
Успехи в изучении иммунной системы спо­ которых содержатся в данном препарате. Частично
собствовали прогрессу в создании иммуномоду­ эти антигены проникают в кровоток, обеспечивая
ляторов нового поколения и их применению в защиту на уровне системного иммунитета.
современных схемах иммунотерапии. Наиболее Раскрытие интимных механизмов развития
разработанными являются методы иммунокор- отдельных форм иммунопатологических забо­
рекшш при инфекционных заболеваниях, при леваний и современные возможности биотех­
которых наблюдается комбинированный дисба­ нологии кардинально изменяют всю стратегию
ланс иммунных реакций с активацией одних и уг­ иммунотерапии, позволяют использовать дан­
нетением других звеньев иммунной системы уже ные об эффективности иммуномодуляторов, по­
на ранних этапах воспалительного процесса. Раз­ лученные при одних заболеваниях, для терапии
витию методов иммунокоррекции способствовала других патологий, сходных по иммунопатогенезу.
также недостаточная эффективность современных К числу ярких примеров такого подхода можно
химиотерапевтических препаратов, многие из ко­ отнести применение моноклональных антител и
торых обладают побочными эффектами, приводя­ рекомбинантных цитокинов. В последние годы
щими к возникновению разнообразных иммуно­ моноклональные антитела составляют основу
патологических осложнений. лечения аутоиммунных, аллергических и неко­
Доказана эффективность комбинированной торых онкологических заболеваний. Общим в
иммунокоррекции с использованием препаратов терапии многих форм иммунопатологических за­
различного механизма действия, например ин­ болеваний является необходимость подавления
дукторов интсрфсронов и регуляторных пептидов, выраженности воспалительной реакции. В кли­
а также иммуномодуляторов, способных как к ин­ нической практике такой подход осуществлялся
дукции специфического иммунитета, так и к сти­ при назначении глюкокортикоидных гормонов и
муляции механизмов врожденного иммунитета. нестсроидных противовоспалительных препара-
Возможности иммунокоррекции 573

тов. Применение моноклональных антител, на- Каковы показания к назначению иммуномодуля­


праатенных против провоспалительных цитоки- торов?
нов (TNFa, IL-6 и др.), Т-клеточных сигнальных В настоящее время при назначении иммуно­
молекул (CTLA-4 и CD25), хемокиновых рецеп­ модуляторов врач ориентируется в основном на
торов (CCRl, CCR2 и CCR3) и молекул адгезии, клинические показания: диагноз, клинические
создало возможности для блокирования воспале­ проявления иммунодефицитного состояния. За­
ния на ранних этапах. частую о существовании иммунокорригирующих
В связи с широким спектром применяемых препаратов вспоминают при неэффективности
иммуномодуляторов и постоянным увеличением общепринятой терапии. Большинство препара­
числа этих препаратов назрела необходимость об­ тов имеют сходные (иногда идентичные) кли­
судить ряд вопросов, возникающих перед клини­ нические показания. При этом ни один из них
цистами и иммунологами при проведении имму- не демонстрирует 100% клинической эффектив­
нокорригирующей терапии. ности. В связи с этим закономерно утверждение,
Какие препараты можно считать иммуномо-что кроме клинических показаний должны быть
дуляторами? выработаны лабораторные иммунологические
Практически все фармакологические препа­ показания. Опыт определения таких показаний
раты оказывают в той или иной степени влияние уже есть в отношении циклоферон-линимента и
на различные иммунологические показатели, ронколейкина. Однако необходимо отметить, что
однако, далеко не все они являются иммуномо- в зависимости от патологии лабораторные имму­
дуляторами. К последним относятся, прежде все­ нологические показания для применения одного
го, те субстанции, механизм действия которых и того же препарата могут отличаться. Определе-
реализуется через иммунную систему. Причем ниетакихпоказаний —длительный, кропотливый
существенным отличием иммуномодуляторов от процесс, требующий проведения плацебо-конт-
иммуностимулирующих препаратов или имму- ролируемых рандомизированных исследований в
нодепрессантов является их способность норма­ соответствии с принципами доказательной меди­
лизовать исходно повышенные или исходно сни­ цины. Из всего вышесказанного следует, что им­
женные иммунологические показатели. Среди мунологическое обследование должно быть про­
иммуномодуляторов можно выделить препараты ведено не только до начала лечения, но и в ходе
растительного, бактериального, животного про­ иммунокорригирующей терапии. Здесь крайне
исхождения, а также полученные синтетическим важен выбор критериев эффективности иммуно­
или генно-инженерным путем. Способностью модуляторов. Не менее важна трактовка динами­
повышать иммунные реакции обладают также ки лабораторных иммунологических показате­
препараты, получившие общее название, — адап- лей. Обычно при острых процессах клиническая
тогены. Их крайне важно не путать с истинными эффективность сопровождается нормализацией
иммуномодуляторами. иммунологических показателей. Наоборот, при
Насколько безопасно применять иммуномоду-хронических заболеваниях нормальные значения
ляторы? иммунологических показателей зачастую свиде­
Истинные иммуномодуляторы являются пре­ тельствуют о недостаточной эффективности про­
паратами, далеко не безразличными для организ­ водимой иммунокорригирующей терапии.
ма. Их назначение должно проводиться в соответс­ Кто должен назначать иммунокорригирующую
твии со строгими клиническими и лабораторными терапию?
показаниями. Исследования последних лет пока­ За последние годы иммуномодуляторы стали
зали, что применение некоторых иммуномодуля­ более доступны, их можно приобрести в аптечной
торов у практически здоровых людей провоцирует сети. Однако в аптеках помимо истинных имму­
развитие острых вирусных заболеваний в 60—65% номодуляторов есть великое множество препара­
случаев. Это в определенной степени закономерно, тов, пищевых добавок, в аннотациях к которым
так как положительный иммуномодулирующий указано, что они «повышают иммунную защиту».
эффект препаратов описан, прежде всего, по отно­ Как уже упоминалось выше, эти препараты могут
шению к исходно нарушенным звеньям иммунной не иметь никакого отношения к иммуномодуля-
системы. С большой осторожностью следует при­ торам. Вероятно, на данном этапе, когда иммуно-
менять иммуномодуляторы при аутоиммунных за­ корригирующая терапия является хоть и модным,
болеваниях. При этих процессах применение ряда но очень молодым направлением, привлекатель­
иммунокорригирующих препаратов просто проти­ ным для клиницистов, выбор иммуномодулирую-
вопоказано. Практически не изучены отдаленные щего препарата и схемы лечения для конкретного
эффекты иммуномодуляторов на частоту развития больного целесообразно доверять клиническому
аутоиммунных заболеваний. иммунологу или, по меньшей мере, согласовы-
574 Часть 9. Патология иммунной системы

вать с ним. Приказом МЗ РФ № 33 от 16.02.95 г. Таким образом, иммунокорригируюшая тера­


утверждено положение о враче-аллергологе-им­ пия является крайне важным направлением сов­
мунологе, в соответствии с которым именно его ременной медицины, имеющим в своем арсенале
обязанностью являются консультация и ведение большой выбор иммуномодуляторов. Дальнейшее
больного с иммунопатологией, назначение и про­ изучение этих препаратов, их обоснованное внед­
ведение иммунокорригирующей терапии. рение в практику будет наиболее эффективно при
Какому из препаратов следует отдавать пред-тесном сотрудничестве клиницистов и клиничес­
почтение и можно ли сочетать различные иммуно- ких иммунологов [21].
модуляторы? Иммунофармакология — это новая область ме­
Каждый препарат имеет свои преимущества дицины, в основе которой объединились такие
и свои недостатки. Конечно, в настоящее время дисциплины, как патологическая физиология,
предпочтительными являются препараты, в про­ иммунология, молекулярная биология, клиничес­
изводстве которых используются современные кая медицина и фармакология. Многие вопросы,
технологии. Это синтетические и генно-инженер­ связанные с терминологией и классификацией
ные (или рекомбинантные) лекарственные средс­ иммунотропных препаратов, до сих пор остаются
тва. Среди отечественных следует особо выделить спорными. В связи с этим необходимо пояснить
препараты Московского и Санкт-Петербургского смысл используемых нами терминов.
производства. Санкт-Петербург является лидером Адаптогены неспецифически повышают
в создании рекомбинантных препаратов: беталей- способность иммунной системы противостоять
кин — рекомбинатный интерлейкин-1 (НИИОЧБ) патогенам (витамины, микроэлементы, биологи­
и ронкшейкин — рекомбинантный интерлейкин-2 чески активные вещества).
(ООО «Биотех»), синтетический индуктор ин- В а к ц и н ы создают в организме достаточно
терферонов— циклоферон (НТФФ «Полисан»). стойкий специфический иммунитет, а также не­
Московские производители известны как созда­ специфически повышают активность иммунной
тели синтетических препаратов: ликопид (ЗАО системы.
«Пептек»), полиоксидоний (НМЦ «Петровакс»). Иммунотропные препараты, имму-
В настоящее время большинство названных пре­ ноактивные, иммуномодуляторы — из­
паратов используются в комплексной терапии бирательно или преимущественно влияют на им­
различных заболеваний в комбинации с антиби­ мунную систему.
отиками, цитостатиками, гормональными средс­ Иммунокорректоры, иммунорегулято-
твами и т. д. Есть небольшой позитивный опыт ры — приближают состояние иммунной систе­
применения некоторых препаратов для монотера­ мы к норме или восстанавливают ее активность.
пии отдельных патологических состояний. Наря­ В этом смысле нередко используют также термин
ду с системным введением иммуномодуляторов, «иммуномодуляторы».
перспективным направлением является их мест­ Иммуностимуляторы, адьюванты —
ное применение. Существует также опыт комби­ повышают активность иммунных процессов.
нированной терапии двумя иммуномодуляторами. Иммуносупрессоры, иммунодепрессан-
Подобный подход обоснован при заболеваниях, ты — подавляют активность иммунных про­
сопровождающихся разнообразными дефектами цессов.
иммунной системы. Также целесообразно комби­ Иммунозаместительные средства —
нировать препараты, которые усиливают биоло­ восстанавливают недостающее звено в иммунной
гические эффекты друг друга. Однако приходится системе (чаще содержание иммуноглобулинов в
сталкиваться с недопустимыми ситуациями, когда крови).
применяют схемы одновременного или последо­
вательного использования десяти и более иммуно­ 9.4.3. КЛАССИФИКАЦИЯ
модуляторов. Помимо парамедицинских аспектов ИММУНОКОРРЕКТОРОВ
подобного подхода вызывают серьезные сомнения
его обоснованность и целесообразность. Боль­ До настоящего времени не существует единой
шинство препаратов находятся на этапе активно­ классификации иммунотропных препаратов. Их
го клинического изучения. В результате постоян­ делят на подгруппы по происхождению, способам
но описываются новые эффекты in vitro и in vivo, и времени получения, химической структуре, ме­
уточняются механизмы действия. При этом вряд ханизмам действия и т.д. Предложено несколько
ли целесообразно эмпирическим путем подбирать рабочих классификаций иммунотропных препа­
эффективную комбинацию из нескольких имму­ ратов, однако, по общепринятому мнению, пока
номодуляторов. нет среди них достаточно полной и одновременно
удобной для врача.
Возможности иммунокоррекции 575

Дранник Г.М. и соавторы [22] выделяют следу­ а) синтетические (лентинан, крестин, леван,
ющие группы иммунотропных препаратов: зимозан)
I. Иммунотропные препараты центральной б) растительные (эсберитокс, иммунал)
регуляции иммунитета: — Липополисахариды бактериальные (проди-
1. Препараты тимуса (экстракт тимуса, ти- гиозан, пирогенал, биостим, липидА)
моптин, вилозен, такгивин, тималин, тимо- — Комбинированные бактериальные препа­
ген) раты (бронхомунал, рибомунил)
2. Иммуномодуляторы костномозгового — Ретиноиды
происхождения (миелопид) — Натрия нуклеинат
3. Препараты селезенки (спленин, сплено- — Низкомолекулярные иммунокорректоры
пентин) (бестатин, амастатин)
II. Кортикостероиды — Полиоксидоний
III. Вакцины, препараты бактериального про­ — Природные и рекомбинантные интерферо­
исхождения, иммуноглобулины ны (альфаферон, роферон А, интрон А, вэллфе-
IV. Цитокины: интерфероны, интерлейкины, рон, бетаферон, лейкинферон и др.)
фактор некроза опухолей (ФНО) — Интерфероногены (ридостин, арбидол, ла-
V. Иммуносупрессоры (азатиоприн, D-пени- рифан, амиксин, полудан и др.)
цилламин, метотрексат, хлорохин, циклоспорин 3. Т-лимфоциты:
А) — Препараты тимуса и синтетические аналоги
VI. Неспецифические стимуляторы иммунно­ тимических гормонов (Т-активин, тималин, ти-
го ответа (деринат, гепарин, декстран, дибазол, моптин, тимактид, тимостимулин, тимоген, ви­
диуцифон, модимунал, левамизол, метилурацил, лозен, имунофан)
нуклеинат натрия, циметидин, витамины, микро­ — Диуцифон
элементы) — Соединения имидозола (левамизол, диба­
VII. Растительные иммуномодуляторы. зол, иммутиол)
Ширинский B.C. и соавторы (2000) в основу — Инозин-пранобекс
классификации положили преимущественное — Препараты цинка (окись, лактат, цинкте-
влияние препаратов на содержание и функцио­ рал)
нальные свойства тех или иных иммунокомпе- — Спленин
тентных клеток. В соответствии с ней препараты — Интерлейкин-2 (ронколейкин)
делятся на 5 групп: препараты, преимущественно — Интерлейкин-1 бета (беталейкин)
стимулирующие естественные механизмы резис­ 4. В-лимфоциты:
тентности, содержание и функциональные свойс­ — Миелопид (В-активин)
тва моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, — Олигопептиды (ригин, даларгин)
киллерных клеток. Каждая из подгрупп разнооб­ 5. НК, ЛАК-клетки:
разна по способам и времени получения препара­ — Природные и рекомбинантные интерфероны
та, число препаратов в подгруппах существенно — Интерфероногены
различается. Однако главным недостатком этой — Интерлейкин-2 (ронколейкин).
классификации является то, что одни и те же На основе двух предыдущих классификаций
препараты прямо или опосредованно влияют на была предложена несколько иная классификация
самые различные клетки иммунной системы, что иммунотропных препаратов.
даже авторов классификации заставило включить А. Тимические факторы:
один и тот же препарат в разные группы. 1. Гормоноподобные тимические факторы:
Классификация иммуностимулирующих препа­ биологические (тактивин, тималин, тимоптин,
ратов по мишеням их действия (Ширинский B.C. вилозен, тимактид); синтетические (имунофан,
и соавт,, 2000): тимоген, тимомодулин, тимостимулин, бестим,
1. Факторы естественной резистентности: тимопентин ТР-5).
— Г-КСФ (нейпоген, граноцит) 2. Синтетические тимомиметики: имидазоль-
— Интерлейкин-1 бета (беталейкин) ные соединения (левамизол, метронидазол, ди­
— Производные пиримидина (метилурацил, базол); инозины: инозин (гроприносин), ино-
пентоксил) зиплекс, метилинозинмонофосфат, датиокарб
— Оротат калия (имутиол), диуцифон.
2. Моноциты/макрофаги: Б. Препараты, восстанавливающие гумораль­
— М-КСФ, ГМ-КСФ (лейкомакс) ный иммунитет:
— Вакцины <БЦЖ, К.парвум) 1. Иммуноглобулины для пассивной замести­
— Мурамилдипептид и его аналоги (ликопид) тельной иммунотерапии: иммуноглобулины для
— Гликаны: внутривенного введения (сандоглобулин, интра-
576 Часть 9. Патология иммунной системы

глобин, октагам, эндобулин, иммуноглобулин G, 2. Производное мурамилдипептидов — ли­


вигам, бновен, пентаглобин, цитотект, гепатект); копид.
иммуноглобулины для местного применения 3. Производные имидазола — левамизол, диба­
(комплексный иммуноглобулиновый препарат — зол, метронидазол и т. д.
КИП, чигаин); иммуноглобулины для внутримы­ Е. Препараты нуклеиновых кислот естествен­
шечного использования. ного и синтетического происхождения:
2. Препараты, модулирующие гуморальный 1. Нативная ДНК из молок осетровых рыб —
иммунитет: костномозговой иммунорегулятор деринат.
биологического происхождения — миелопид 2. Дрожжевого происхождения — нуклеинат
(МП), в том числе синтетические гексапептиды, натрия.
составляющие МП (-1, -2, -3); синтетические пре­ 3. Пиримидиновые производные — пенток­
параты с поливалентным действием (полиокси- сил, метилурацил.
доний, мурамилдипептиды, ликопид, ромуртид); 4. Синтетические двухцепочечные полинуклео-
препарат дрожжевой РНК — нуклеинат натрия; тиды (искусственно синтезированные РНК): поли-
препарат ДНК— деринат; низкоиммуногенные рибоадениловая кислота («Поли а»); полирибоури-
вакцины бактериального происхождения, по­ диловая кислота («Поли у»); полирибоцитидиловая
вышающие специфический иммунитет: брон- кислота («Поли ц»); полирибоинозиновая кислота
хомунал, ИРС-19, солктриховак, бронховаксом, («Поли и»); полудан (полирибоадениловая кислота,
имудон, солкоуровак; рибосомального проис­ «поли а»); полигуацил (полирибоцитидиловая кис­
хождения — рибомунил. лота, «Поли ц»), полирибогуаниловая («Поли Р>)
В, Препараты, восстанавливающие систему кислота.
нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов-макро­ Ж. Цитокины:
фагов: 1. Интерлейкины рекомбинантные: ИЛ-1 (бе-
1. Рекомбинантные колониестимулирующие талейкин), ИЛ-2 (ронколейкин), ИЛ-8, ФНО.
факторы: лейкомакс, нейпоген, граноцит. 2. Колониестимулирующие факторы (КСФ):
2. Синтетические препараты: левамизол, диу- гранулоцитарные (Г-КСФ) — нейпоген, гра­
цифон, ликопид, полиоксидоний, метилурацил, ноцит; гранулоцитарно-макрофагальный (ГМ-
пентоксил.
КСФ) — лейкомакс.
3. Интерфероны: человеческие и рекомби­ 3. Средства антицитокиновой терапии:
нантные.
1. Моноклональные антитела против цитоки-
4. Цитокиновый коктейль: лейкинферон. нов и их рецепторов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО).
5. Соли металлов: карбонат лития с фолатами.
6. Препараты микробного, дрожжевого и 2. Фармакокоррекция гиперпродукции ФНО:
грибкового происхождения: микробного — пиро- ингибиторы транскрипции (пентоксифиллин);
генал, продигиозан, вакцина БЦЖ, пицибанил; ингибиторы трансляции (глюкокортикоиды); пре­
низкоиммуногенные вакцины — бронхомунал, парат, укорачивающий период полужизни ФНО
бронховаксом, солкотриховак, солкоуровак, иму­ (талидамид); ингибиторы активатора фактора
дон, ИРС-19, паспат, биостин; рибосомальные транскрипции ФНО (антиоксиданты); ингибито­
вакцины — рибомунил; дрожжевого и грибково­ ры синтеза ФНО (простаноиды, аденозин); инги­
го происхождения — нуклеинат натрия, крестин, биторы процессинга ФНО (металлопротеазы).
лентинан, биоторин. В основу современных классификаций поло­
Г. Интерфероны (ИФН): жено распределение препаратов по происхож­
1. Получаемые из человеческой крови (при­ дению, способам приготовления, механизмам
родные): ИФН-а— лейкоцитарные (вэллферон, действия, точкам приложения, цели их приме­
эгиферон, человеческий лейкоцитарный интер­ нения, по действующему веществу, по торгово­
ферон); ИФН-jJ — фибробластный (ферон, чело­ му названию, с учетом побочного действия, по
веческий фибробластный ИФН); ИФН-у (чело­ нозологии. Понятно, что вся указанная инфор­
веческий иммунный ИФН, ИФН-у). мация необходима врачу для правильного выбо­
2. Получаемые с использованием биотехно­ ра иммунофармакологического лекарственного
логических генно-инженерных методов (реком­ средства, но в результате получаются громоздкие
бинантные): ИФН-а (реаферон, реальдирон, классификации, неудобные для использования.
виферон, роферон, интрон А, инрек); ИФН-Р Ниже приведена наша попытка создать рабочую
(берофор, бстаферон); ИФН-у (гамма-ферон). классификацию иммунофармакологнческих
Д. Синтетические препараты с поливалентны­ препаратов по действующему началу, на основе
ми эффектами: утвержденных в России лекарственных средств
1. Производное полиэтиленпиперазина — по­ (РЛС, 2006) (табл. 50).
лиоксидоний. Далее детализируется данная классификация.
Возможности иммунокорренции 577

Таблица 50 натрия дезоксирибонуклеат; сыворотка противо-


Рабочая классификация иммунокорритнрующих ботулиническая; сыворотка противостолбняч­
препаратов по происхождению действующего вещества ная; тималин; тимоптин; тактивин (Т-активин);
и способу получения тимактид; тимостимулин; вилозен; спленин; ми-
1 Технология елопид.
1 Происхождение/природа препарата производства Синтетические: тимоген; имунофан; тимо-
j 1. Препараты эндогенной природы зин-а 1 (задаксин); гепон.
Естественные
(человек) или их антагонисты
Рекомбинантные
2. Препараты микробного происхож­
Синтетические Препараты растительного происхождения
дения
3. Препараты животного происхож­ Естественные Природные: госсипол; мегосин; панавир; эхи-
дения Синтетические нацея.
4. Препараты растительного проис-
Естественные
хождения Синтетические препараты,
5. Препараты, не имеющие аналогов
Синтетические не имеющие аналогов в природе
в природе
Азатиолрин; арбидол; ацикяовир; бевацизу-
маб; бестим; галавит; гепон; гидроксихлорохин;
Препараты эндогенной природы (человек) глатирамера ацетат; инозин пранобекс; йоданти-
Естественные (профеталь); альфа-фетопро- пирин; криданимод; левамизол; метилглюкамина
теин (профеталь); иммуноглобулин G человечес­ акридонацетат; микофенолата мофетил; микофе-
кий нормальный; интерферон человеческий лей­ ноловая кислота; моликсан; оксиметилурацил;
коцитарный; иммуноглобулин против гепатита В полиоксидоний; сиролимус; тамерит; тилорон;
человека; иммуноглобулин противодифтерийный хлорохин;
человека; иммуноглобулин противостолбнячный
человека; иммуноглобулин человека антирезус ПРЕПАРАТЫ ЖИВОТНОГО
Rho; иммуноглобулин человеческий нормаль­ ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ный. И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ
Рекомбинантные: интерлейкин-13 человека Препараты тимических пептидов и их синте­
рекомбинантный (беталейкин); интерлейкин-2 тические аналоги воспроизводят действие естест­
человека; рекомбинантный (алдеслейкин, рон- венных тимических факторов, вырабатываемых в
колейкин); интерферон а-2; интерферон ос-2а; организме и представленных семействами тимо-
интерферон а-2Ь; интерферон (З-la; интерферон зинов, тимопоэтинов и сывороточным тимичес-
fMP; интерферон-у; филфастим; ленограстим; ким фактором (тимулином). Они продуцируются
лейкоген; молграмостим; опрелвекин; цаклизу- клетками тимуса и обеспечивают гуморальную
маб; инфликсимаб; пэгинтерферон а-2Ь; пэгин- регуляцию пролиферации и дифференцировки
терферон а-2а (40 кДа). клеток периферической иммунной системы орга­
Синтетические: инозин пранобекс; глатира- низма. В основе механизма действия данных пре­
мера ацетат; глюкокортикоиды; полудан; глуток- паратов лежит способность, связываясь со специ­
сим; пэгинтерферон а-2Ь; пэгинтерферон а-2а фическими рецепторами, изменять образование
(40кДа). и концентрацию в цитоплазме иммунокомпетен-
тных клеток вторичных мессенджеров: цАМФ,
Препараты микробного происхождения ИЗФ, ДАГ, ионов кальция с последующей пере­
дачей сигнала на различные индукторы. Ряд пеп­
Природные: анатоксин; противоботулини- тидных препаратов тимуса вызывают стимуляцию
ческий; гриба фузариум биомасса; натрия нук- синтеза простагландинов группы Е, действие ко­
леинат; пеницилламин; биостим; бронхомунал; торых, вероятно, реализуется через цГМФ. Таким
рибомунил; ИРС-19. образом, изменяя в клетках соотношение цГМФ/
Рекомбинантные: вакцина для профилактики цАМФ, пептидные препараты тимуса способны
гриппа субъединичная. регулировать процессы пролиферации/диффе-
Синтетические: такролимус; циклоспорин. ренцировки иммунокомпетентных клеток. Им-
мунокорригирующее действие пептидов тимуса и
Препараты животного происхождения их аналогов выражается в адекватном изменении
Природные: иммуноглобулин антирабический; функционального состояния клеток Т-системы
иммуноглобулин антитимоцитарный; вобэнзим; иммунитета, тенденцией к восстановлению ба­
иммуноглобулин антитимоцитарный (лошадиный); ланса субпопуляций Т-лимфоцитов и их функци-
578 Часть 9. Патология иммунной системы

ональной акт

Вам также может понравиться