Вы находитесь на странице: 1из 215

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

(в комплексном лечении внутренних болезней)

Под редакцией А.Л. Костюченко

Відскановано
Dr.Atavus’oм aka R.A.S.
(R.A.S.Lab)

R.A.S.Lab OCR

Санкт-Петербург
Фолиант
2003
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Под редакцией и при участии проф. А. Л. Костюченко


Оглавление
Эфферентная терапия — СПб: ООО «Издательство Фоли-
ант», 2003. — 432 с.
СОКРАЩЕНИЯ ....................................................................................... 4
ISBN 5-93929-057-4 ПАРАДИГМА .......................................................................................... 9
ПРЕДИСЛОВИЕ ..................................................................................... 11
На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единство
афферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал: ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ .................................................................... 15
«Медицина — есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, Глава 1. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ
прибавление же недостающего». Весь XX век знаменовался бурным расцветом и МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
доминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезиро- Соколов А.А., Вельских А.Н. (при участии Гурввича К.Я.) ........................ 23
ваны и синтезируются тысячи лекарств. Успехи в развитии эфферентной тера-
пии гораздо более скромны. Более-менее законченную форму приобрели лишь Глава 2. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ
острая и хроническая почечная заместительная терапия (гемодиализ, гемофиль- ОТРАВЛЕНИЯХ
трация, гемодиафильтрация) и афферезные технологии (LDL-аферез, плазмафе- Сосюкин А.Е., Костюченко А.Л., Зуев В.В................................................. 106
рез и др.).
Монография впервые в нашей стране обобщает достижения отечественной Глава 3. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
клинической медицины и мировой науки по применению методов очищения ЗАБОЛЕВАНИЙ
крови в комплексном лечении внутренних болезней. В ее основу положен опыт Власенко А.Н ............................................................................................ 141
работы Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-меди-
цинской академии, созданного проф. К. Я. Гуревичем в 1987 году. В книге рас- Глава 4. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
смотрены современные возможности эфферентной терапии и технологические И ДЕТОКСИКАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
основы активных методов гемокоррекции. Обоснованы и разобраны реальные Вельских А.Н............................................................................................. 198
методики перфузионных методов эфферентной терапии с точки их применения Глава 5. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ
при острых отравлениях, ревматических заболеваниях, болезнях печени и почек,
при заболеваниях легких, эндокринной патологии и нарушениях метаболизма. ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Показаны особенности базисной фармакологической терапии при ее использо- Костюченко А.Л........................................................................................ 234
вании на фоне методов экстракорпоральной гемокоррекции как основного эле- Глава 6. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
мента, закрепляющего успех лечения. Освещены перспективы дальнейшего раз-
вития эфферентной терапии. И ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК
Книга предназначена для терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, спе- Шелухин В.А., Костюченко А.Л. ................................................................ 268
циалистов отделений эфферентной терапии, интернов и студентов старших кур- Глава 7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В
сов. ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Костюченко А.Л ........................................................................................ 303
Глава 8. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ
БОЛЕЗНЯХ НАКОПЛЕНИЯ
Соколов А.А., Белоцерковский М.В ............................................................ 339
Глава 9. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КЛИНИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ)
Костюченко А.Л .............................................................................................................. 419

© Коллектив авторов, 2003


© Оформление, ООО «Издательство
ISBN 5-93929-057-4 Фолиант», 2003
EFFERENT THERAPY
(in complex treatment of internal diseases)

Edited by Alfred L. Kostyuchenko

Foliant
Sankt-Petersburg
2003
Contents
EFFERENT THERAPY
Edited by prof. Alfred L. Kostyuchenko Paradigm Kostyuchenko A. L .................................................................. 9
Efferent therapy - SPb: «Foliant», 2003. — 432 p. Foreword Gurevich K. Yα ................................................................................ 11

Introduction to the problem


Kostyuchenko A. L .................................................................................. 15
During all history of medicine there has been an indissoluble unity of afferent and
efferent methods of treatment of the patients. Even Hippocrates wrote: "the Medicine -
is addition and taking: taking of all excessive, addition of missing". All the XXth century Chapter 1. Technological basis of extracorporeal
was marked by a heyday and dominance of pharmacological (afferent) therapy. Thou- hemocorrection methods Gurevich K. Yα., Sokolov A. A .......................... 23
sands of medicines have been synthesized and are synthesized. The successes in deve-
lopment of efferent therapies are much more modest. Only acute and chronic renal rep- Chapter 2. Extracorporeal detoxication in treatment of acute
lacement therapy (haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration) and apheresis
technology ( LDL-apheresis, plasmapheresis) have been developed. poisonings Sosyukin A. E., Kostyuchenko A. L.., Zuev V. V. .................... 106
The monography for the first time in the country extends achievements of national
and international clinical medicine in application of methods of blood purification and Chapter 3. Efferent therapy in treatment of rheumatic diseases
modification in complex treatment of internal illnesses. The experience of the Clinical
Center for extracorporeal detoxication of Medical-military academy, created by prof. Vlasenko A. N ........................................................................................ 141
K.Ya.Gurevich in 1987, provided the basis for the book. Current possibilities of efferent
therapy and technological basis of extracorporeal hemocorrection methods is presented Chapter 4. Extracorporeal hemocorrection and detoxication
in the book. The experience of application of perfusion methods of efferent therapy in in treatment of pulmonary diseases Belskikh A. N.................................. 198
treatment of acute poisonings, rheumatic diseases, lung, liver and renal diseases, endoc-
rine and metabolic disorders is represented. The features of drug therapy when it is used
along with methods of blood purification are shown. The perspectives of further deve- Chapter 5. Extracorporeal hemocorrection in treatment of chronic
lopment in the area of efferent therapy are surveyed. liver diseases Kostyuchenko A. L ............................................................. 234
The book is intended for internists, intensivists, transfusiologists, other physicians
using methods of blood purification in treatment of patients; interns and students.
Chapter 6. Extracorporeal hemocorrection in treatment of renal
diseases Kostyuchenko A. L.., Shelukhin V. A...........................................268

Chapter 7. Extracorporeal hemocorrection in treatment of endocrine


disorders Kostyuchenko A. L ..................................................................303

Chapter 8. Extracorporeal hemocorrection in treatment of


metabolic disorders Sokolov A. A. Belotserkovsky M. V. ...................... 399

Chapter 9. Perspectives of application of extracorporeal


hemocorrection in internal diseases (instead of the conclusion)
Kostyuchenko A. L ......................................................................................... 419
Парадигма*

Зачем мы нужны?
Экстракорпоральные методы активной гемокоррекции и эф-
ферентной терапии в целом могут быть востребованы клиници-
стами тогда, когда традиционные методы купирования острого
или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммуно-
комплексного процесса либо лечения заболевания, протекаю-
щего со значительными и стойкими расстройствами гемореоло-
гии, становятся несостоятельными.
Как нас называть?
Наиболее близким, хотя в то же время все равно неполным,
остается термин «экстракорпоральная гемокоррекция», ибо он в
наибольшей степени отражает суть воздействия применяемых
методов на гомеостаз и гуморальную информацию. Кровь явля-
ется не только основной транспортной средой организма, но в
значительной степени — основой дистантной регуляции его раз-
личных функций в интересах сохранения постоянства внутрен-
ней среды на тканевом, органном и организменном уровнях.
Кто мы есть ?
По сути дела, наблюдается становление нового раздела кли-
нической медицины, претендующего на самостоятельность, ибо
налицо все необходимые для этого требования:
• разработаны теоретические основы эфферентной медицины;
• внедрены в повседневную практику оригинальные методы
лечения, свойственные именно этому разделу медицинской
науки;
• определенно имеется социальный заказ, т.е. потребность
врачей-практиков в данном разделе лечебной деятельности;
• появились специалисты, по роду повседневной практической
деятельности занимающиеся только экстракорпоральной ге-
мокоррекцией.

*Понятие введено американским методологом в 1962 г. в книге «Структура


научных революций» (М, Наука, 1977) для обозначения проблем и решений,
преобладающих в деятельности определенного научного сообщества.
Что мы делаем? Посвящается академику
К экстракорпоральной гемокоррекции относят перфузионные Юрию Михайловичу Лопухину,
операции направленного изменения клеточного и внеклеточного основоположнику эфферентной медицины
субстратного состава крови больного, в том числе белкового мета-
болитного, водно-электролитного или газового, путем ее вн'еорга-
низменной обработки на основе различных технологий (аферез-
ных, мембранных или сорбционных).
Как это происходит?
ПРЕДИСЛОВИЕ
Воздействие экстракорпоральной гемокоррекции на цирку-
лирующую кровь и внутреннюю среду организма в целом комп- Широкое внедрение эфферентной терапии и физических
лексное. Его можно объяснять тремя группами эффектов- спе- методов лечения в клиническую практику вызвало смещение
цифических, неспецифических и дополнительных. Особенности
приоритетов в сторону планируемого использования ее мето-
проводимой операции гемокоррекции позволяют корректиро-
дов. 10—15 лет тому назад центр притяжения эфферентных ме-
вать внутреннюю среду больного в приоритетном для данной
клинической ситуации лечебном направлении тодов лечения находился в медицине критических состояний.
Основные решения по их включению в программы лечения
принимались в хирургической интенсивной терапии и клини-
ческой токсикологии. По мере накопления опыта ажиотаж-
ность показаний сменилась взвешенным отношением к приме-
нению экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции,
особенно в специализированных областях хирургии, например,
в комбустиологии.
К настоящему времени интерес к эфферентным методам лече-
ния выходит за пределы этих областей клинической медицины,
они получают все большее признание в неврологии и психиатрии,
дерматологии. Однако наибольшее значение эфферентная терапия,
и прежде всего экстракорпоральные методы гемокоррекции, по-
ступательно приобретают в клинике внутренних болезней. К сожа-
лению, до сих пор этот раздел эфферентной терапии характеризует
накопление опыта, что находит отражение в публикациях перио-
дической научной печати. И только авторский коллектив пред-
ставляемой читателю монографии предпринял попытку обобщить
накопленный опыт в направлении стандартизации подходов и тех-
нологической реализации решений. Такими решениями смогут
воспользоваться интернисты, до сего времени остававшиеся вне
притяжения к данной области специализированного лечения в по-
вседневной клинической работе.
Основой монографии явились результаты постоянной работы спе-
циалистов, сотрудничавших с уникальной медицинской структурой в
рамках старейшего лечебного учреждения страны Российской Во- терапевтических клиниках академии. Заметим, что в главе, посвя-
енно-медицинской академии с Клиническим Центром экстракор- аьенной лечению нефрологических больных, авторы ограничили
поральной детоксикации. Созданный более 10 лет назад Клиниче- рассмотрение только использованием аферезных методов экстра-
ский центр постепенно стал местом и обязательным участником корпоральной гемокоррекции при заболеваниях почек, отсылая
комплексной терапии многих стационарных больных, которые читателя к специальным руководствам, освещающим заместите-
проходили лечение в клиниках академии. Накопленный за это льную почечную терапию при терминальной хронической почеч-
время клинический опыт, результаты постоянно проводимых на- ной недостаточности. В главе по эндокринологической патологии
учных исследований легли в основу и представлены в рамках рассмотрены не только вопросы эфферентной терапии при нео-
данной работы. сложненном течении основных эндокринных заболеваний (тирео-
Авторы оправданно начинают представление материала с осве- токсикоза, эндокринной офтальмопатии, сахарного диабета). Зна-
щения технологических основ активных методов гемокоррекции. чительное внимание в ней уделено использованию эфферентных
Рассмотрению подлежали как основные перфузионные (сорбци- методов в купировании таких критических состояний, как тире-
онные, аферезные, диализные), так и вспомогательные методы отоксический криз и диабетическая кома.
гемокоррекции, в основе которых лежат физические или химиче- Отдельная большая глава (А.А. Соколов) посвящена приме-
ские воздействия на циркулирующую кровь. Представлены не то- нению эфферентных методов в лечении «болезней накопления»
лько технологии (как делается), но и оценены их основные и или так называемых тезаурисмозов. Автор убедительно показы-
вспомогательные эффекты (как действует), а также сформулиро- вает необходимость широкого использования таких методов при
ваны основные показания к их применению в терапевтической холестеринозе, подагре, болезни Коновалова—Вильсона, гемо-
клинике. хроматозе и порфириях.
Конкретное рассмотрение практических основ экстракорпо- Считаем важным, что во многих случаях авторы обращают
ральной гемокоррекции начинается с главы, которая посвящена внимание не только на выбор и тактику проведения экстракор-
применению ее методов при купировании острых отравлений поральной гемокоррекции, но и предоставляют читателю совре-
(проф. А.Е. Сосюкин и др.). Опыт авторов, работающих в одном менные подходы к базисной медикаментозной терапии освещае-
из старейших токсикологических стационаров Санкт-Петербурга, мых заболеваний. Постоянно проводится мысль, что наиболь-
в то же время отражен в этой главе с опорой на результаты, шего успеха удается достигать только в тех обстоятельствах,
накопленные отечественной клинической токсикологией. Не- когда эфферентная терапия сочетается с оптимальной для дан-
смотря на «жесткое» участие титульного редактора в окончатель- ного конкретного пациента базисной терапией.
ном оформлении текста работы, в этой главе, как и в последую- В заключение рассмотрены перспективы применения мето-
щих, посвященных лечению ревматических заболеваний (проф. дов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в тех
А.Н. Власенко), а также гемокоррекции и детоксикации в пуль- областях, которые пока еще не охвачены повседневной работой
монологии (д.м.н. А.Н. Вельских), сохранено авторское видение академического центра детоксикации. Это позволяет надеяться
проблем и авторские подходы в изложении собственного мате- на дальнейшее расширение сферы применения эфферентной те-
риала. рапии в комплексном лечении пациентов с различными тера-
Последующие три главы последовательно посвящены исполь- певтическими заболеваниями.
зованию методов эфферентной терапии в гепатологии, нефроло- В целом, оценивая данную работу, можно с уверенностью
гии, эндокринологии. Если предыдущие главы имели четкую утверждать, что первая в нашей стране и на всем пространстве
ориентацию на исследования, проводившиеся в условиях работы СНГ монография по эфферентной терапии при внутренних забо-
отдельных клиник академии (военно-полевой терапии, торакаль- леваниях окажется полезной клиницистам различного уровня. Она
ной хирургии), то последующие главы больше отражали суммар- позволит принимать обоснованные решения об использовании
ный опыт ведения пациентов, которые проходили лечение во всех таких методов в своей практике, рационально оценивать полу-
ченные результаты и добиваться взвешенного подхода к приме-
нению этих методов в своей повседневной работе, там, где есть
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
возможности для их применения. Она заставит организаторов
здравоохранения решаться на создание структур, обеспечиваю-
щих проведение экстракорпоральной гемокоррекции для стаци- Современная клиника внутренних болезней представляет широ-
онарных больных в широком спектре и полном объеме несмотря кие возможности для применения методов эфферентной терапии.
на существенные, но необходимые затраты для их организации и До последней четверти нынешнего столетия экстракорпоральная ге-
эффективного функционирования. мокоррекция (ЭГК) реализовывалась в форме высокообъемного
тотального гемафереза (операции замещения крови) и гемодиа-
Директор Петербургского городского центра гемокоррекции
лиза, который нашел применение при лечении больных с острой
заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии и хронической почечной несостоятельностью и пострадавших с
Петербургской МАПО К.Я.Гуревич некоторыми формами острых отравлений. Совершенствование
мембранных технологий, которое продолжается и сегодня, по-
зволило не только обеспечить возможность длительного, много-
летнего хронического диализа, но и обеспечило расширение
сферы применения этих технологий в практику лечения отечных
синдромов и застойной недостаточности кровообращения.
После клинического внедрения операций гемосорбции на не-
селективных угольных сорбентах [13, 16], наряду с практикой ле-
чения неотложных состояний, эти методы эфферентной терапии
с середины 70-х годов сразу получили распространение и в кли-
нике внутренних болезней [15, 18]. Гемосорбцию начали приме-
нять в лечении больных с иммунокомплексными поражениями
легких, бронхиальной астмой, тяжелыми острыми пневмониями
[4, 11, 23], в комплексном лечении атеросклероза различной ло-
кализации, в том числе и у больных ишемической болезнью серд-
ца [6, 12, 17], в терапии аутоиммунных заболеваний [10], ревмати-
ческих болезней [25], в частности, ревматоидного артрита [1, 20] и
системного васкулита [24]. Предпринимались попытки приме-
нять гемосорбцию в комплексном лечении таких заболеваний пи-
щеварительного тракта, как неспецифический язвенный колит
[8], хронические заболевания печени [9, 19] и даже язвенная бо-
лезнь желудка [5].
Однако, несмотря на публикации обнадеживающих результа-
тов, наиболее объективными исследователями была выяснена не-
достаточная эффективность такой сорбционной технологии при
ее избыточной агрессивности. В настоящее время гемосорбция на
неселективных угольных сорбентах сохранила свое значение
прежде всего при лечении пациентов в токсикогенной фазе мно-
гих видов острых пероральных отравлений.
К концу 80-х годов интерес отечественных клиницистов смес- цитаферезе, могут быть экстракорпорально модулированы ти-
тился в направлении терапевтического гемафереза. Многие виды могеном, диуцефоном или интерлейкином-2, чтобы затем ис-
гемафереза могут быть выполнены ручным или дискретным спо- пользоваться при лечении токсико-аллергических реакций на
собом, но создание совершенных сепараторов крови, использую- медикаменты [10] или для повышения активности Т-лимфоци-
щих центрифужную технологию и работающих в замкнутом пер- тов-киллеров при лечении больных с затяжным сепсисом или в
фузионном контуре «пациент -» аппарат гемафереза -» пациент», целях адаптивной терапии генерализованного рака [28]. Во мно-
существенно расширило возможности такого вида экстракорпо- гих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате гемафе-
ральной гемокоррекции. реза, могут быть закреплены и поддержаны применением такого
Исходя из принципиальных особенностей компонента крови, технологически простого метода эфферентной терапии, как эн-
удаляемого в интересах эфферентной терапии, гемаферез разли- теросорбция. И это требует представления о месте этого метода в
чают как плазмаферез и цитаферез. Иногда оправдано одновре- общей концепции гемокоррекции.
менное центрифужное удаление как плазмы, так и клеток крови в Энтеросорбция (ЭС) является одним наиболее древних мето-
ходе плазмолейкоцитафереза или плазмотромбоцитафереза. дов активной детоксикации: целительные свойства угольных эн-
Получила дальнейшее развитие и мембранная технология экст- теросорбентов отмечали лекари древнего Египта, Гиппократ и
ракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении тех- его ученики в древней Греции, врачи средневековой Руси. В
нического совершенствования гемодиализа, но, что очень важно, и XVIII веке в С.-Петербурге Т.Е. Ловиц подвел теоретическую
различных вариантов фильтрации крови — гемофильтрации и изо- базу под применение энтеросорбции как метода лечения при со-
лированной ультрафильтрации, гемодиафильтрации, мембранного матической патологии и острых отравлениях. Лишь спустя 2,5
плазмафереза и каскадного плазмафереза с возможностью разделе- тысячи лет после возникновения первой из известных медицин-
ния и направленного удаления содержащихся в плазме факторов ских школ на острове Кос, в середине 60-х годов нашего столе-
патогенности, прежде всего глобулинов и парапротеинов. тия, в историю энтеросорбции вновь вернулось имя Гиппократа.
Эффективность гемокоррекции может быть значительно по- Греческий врач Hippocratos Jatzidis внес новые важные элементы
вышена за счет комбинированных операций, в которых достига- в развитие энтерального пути активной детоксикации.
ется усиление детоксицирующего эффекта за счет одновременно Основу данного метода детоксикации составляет применение
проводимой плазмосорбции, отмывания возвращаемых эритро- энтеросорбентов — лечебных препаратов различной структуры,
цитов и гемореологического эффекта применением малопоточ- осуществляющих связывание экзогенных и эндогенных веществ
ной оксигенации крови и (или) лазерного облучения. Хотя в ряде и субстанций в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции,
ситуаций, как показано в рандомизированных исследованиях, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Имеется ши-
клиническая эффективность изолированного использования элек- рокое разнообразие таких препаратов в химической структуре: в
тромагнитной технологии обработки крови, например, внутрисо- качестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли
судистого лазерного облучения, почти не отличается от эффек- (карболен, карбактин, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина
тивности курса плацебо-процедур [7]. Иногда при лечении неко- (полифепан, лигносорб), сорбенты на основе кремнийорганическых
торых форм иммунопатологии, например, пациентов с тяжелым соединений — силикагели, ионообменные материалы (на калий,
течением системной красной волчанки предложено включать кальций, холестерин и желчные кислоты), минеральные энтеросор-
спленоперфузию через цельную ксеноселезенку или ее срезы [22]. бенты — цеолиты, производные полиметилсилоксана (аэросил, энте-
Возможно включение в гемокоррекцию дополнительной об- росгель), поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), а также
работки крови, например, замораживания забираемой плазмы, пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина.
чтобы добиться полимеризации макромолекул (IgM, липопроте- По селективности к связыванию токсических субстанций разли-
инов и др.) с последующим отделением криопреципитата сор- чают неселективные, селективные монофункциональные и селек-
бцией [2] или фильтрацией [27]. Лимфоциты, полученные при тивные би- и полифункциональные энтеросорбенты.
Применение ЭС основано на такой важной особенности пи- Общие клинические проблемы. Следует учитывать несколько
щеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, общих тенденций при применении ЭГК. Во-первых, вне зависи-
зависящего от особенностей гомеостаза всего организма. Нару- мости от вида патологии наиболее яркие клинические результа-
шение функциональной системы детоксикации и метаболиче- ты удается получать при самых тяжелых формах заболеваний,
ской коррекции и накопление в крови различных эндогенных резистентных к специфическому лечению. Во-вторых, гемафе-
токсических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до рез наиболее эффективен только в сочетании со специфическим
ЦИК) вызывает их повышенное поступление в просвет желудоч- медикаментозным лечением, которое часто не давало клиниче-
но-кишечного тракта. За счет сбалансированности процессов ских результатов само по себе. В-третьих, изменение уровня ру-
поступления в просвет желудочно-кишечного тракта и всасыва- тинных маркеров патологии, например, сывороточных имму-
ния различных веществ происходит рециркуляция основных ноглобулинов, ЦИК, других ЭТС нередко напрямую не может
компонентов крови и химуса: в выделении в просвет желудка и стать критерием терапевтического успеха операции, что застав-
кишки участвуют все железы желудочно-кишечного тракта, пе- ляет искать новые критерии, например, опираться на динамику
чень и поджелудочная железа. Кроме того, имеет значение вме- уровня неоптерина в крови[21].
шательство энтеросорбента в процесс так называемой печеноч- Накопленный опыт позволяет считать абсолютно необходи-
но-кишечной рециркуляции некоторых метаболитов и за счет мым проведение гемокорригирующего лечения в клинически
этого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо. неотложных ситуациях, когда попытки коррекции иммунологи-
Наиболее эффективен пероральный путь использования эн- ческой или токсической агрессии с помощью традиционных ле-
теросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в чебных мер оказываются несостоятельными.
желудке и завершается в толстой кишке. Удаление перорально На достижение желаемого результата оказывает влияние не-
поступивших ксенобиотиков при энтеросорбции с наибольшей сколько факторов:
скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей • физико-химические и иммунологические характеристики суб
кишки, в двенадцатиперстной кишке, кроме того, начинается станций, которые предполагается удалить;
сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гид- • скорость синтеза этих субстанций и их распределение между
внутрисосудистым и внесосудистым пространством, а также
ролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — мик-
возможность их осаждения на эндотелиальной выстилке;
робных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явле-
• адекватность сочетания гемокоррекции с базисным медика
ниях эндогенной интоксикации, при значительном уровне цир- ментозным лечением;
кулирующих ЭТС, бактериальной колонизации проксимальных • нередкая необходимость сочетания перфузионных методов
отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: гемокоррекции с энтеросорбцией, а также усиления достига
процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах емых эффектов за счет дополнительной обработки крови с
желудочно-кишечного тракта. применением лучевого воздействия (ультрафиолетовым об
Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при лучением или видимым светом) или ее экстракорпоральной
острых отравлениях зависит от путей поступления яда в орга- оксигенации;
низм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндоток- • выраженность предшествующего органического дефицита, ибо
сикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, обратимость существенных анатомических повреждений острым
от структуры сорбатов (ксенобиотиков или ЭТС) и вида сорбен- изменением внутренней среды организма сомнительна;
та [3]. В терапевтической клинике наибольшее распространение • выбор среды для плазмовозмещения, которая иногда играет
получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных решающую роль для достижения клинического эффекта, а не
углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но, только для переносимости самого вмешательства. Например,
как правило, этот метод детоксикации и гемокоррекции исполь- при операции по поводу тромботической тромбоцито-
зуется в сочетании с методами гемафереза.
пенической пурпуры показано замещение свежезаморожен-
ной плазмой. телевидения) помогает пациенту переносить эту, несомненно
Субстанции с высоким уровнем синтеза и имеющие как со- стрессорную, ситуацию достаточно спокойно. Но что совершен-
судистое, так и внесосудистое распределение должны удаляться но необходимо, так это высокая научная и психологическая под-
при более частых операциях. То, что IgM большей частью лока- готовка персонала, профессиональная компетентность и деон-
лизованы в сосудистом пространстве и медленно синтезируют- тологически совершенная моральная атмосфера в его отноше-
ся, объясняет высокую эффективность плазмаферезного лече- ниях с больным. Пациент должен постоянно ощущать не только
ния макроглобулинемии. Так как только менее 50% всего пула оптимальный уход и предупредительность со стороны работаю-
IgG локализовано интраваскулярно и он быстро перераспре- щих с ним врачей и сестер, но и быть уверенным в техническом
деляется после гемокоррегирующего вмешательства, эфферен- мастерстве и высокой компетенции медиков, которым он дове-
тное лечение заболеваний, сопровождающихся высоким титром рился.
IgG-зависимых антител, требует более частых операций, при
этом их результативность менее выражена [29]. Быстрое и значи-
тельное снижение иммуноглобулинзависимых антител вызывает Литература
равновелико быстрое увеличение темпа их наработки. Этот так 1. Ананченко В.Г., Крикунов В.П., Ишимухамедов А.Д. и др. Опыт применения
называемый феномен «отскока», или «рикошета», создает опре- гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артритам/Ревматоло
деленные трудности при перфузионном лечении аутоиммунных гия. _ 1984. - №2. - С. 32-36.
болезней и предполагает обязательное использование направ- 2. Белоцерковский М.В., Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Дмитрако-
ленной медикаментозной иммуносупрессии. Тот же феномен ва Т.В. Плазмообмен экстракорпорально модифицированной аутоплазмой — но
вый полуселективный способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении
может быть использован для повышения эффективности цито- распространенных форм атеросклероза//Междунар. мед. обзоры.- 1993. — Т.1,
статического химиотерапевтического воздействия на пролифе- № 1. — С. 42-46.
рирующие клетки, продуцирующие факторы патогенности (на- 3. Беляков Н.А. Физиологическое обоснование энтеросорбции//Энтеросорб-
пример, при болезни Вальденстрема). ция. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1993. — С. 48—79.
4. Евсеев Н.Т., Дидковский Н.А., Трескунов В.Г. и др. Гемосорбция в лечении
Накопленный опыт работы, даже с очень тяжелыми больны- бронхиальной астмы//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №9. — С. 8—12.
ми, показал, что при адекватной оценке опасности экстракорпо- 5. Жидков К.П., Ващенков В.М., Рындин А.А., Горнаев Б.П. Гемосорбция вле
ральных гемокорригирующих операций и ожидаемого эффекта, чении язвенной болезни желудка//Вестн. хирургии. — 1988. — Т.141,
№ 10. -С. 122-124.
рациональном выборе вида и режима гемокоррекции побочные 6. Заруба А.Ю., Кузенко А.И., Малышев СВ. и др. Гемосорбция влечении боль
эффекты и осложнения могут быть сведены до минимума. Тер- ных ишемической болезнью сердца с рефрактерной к медикаментозной терапии
минальные состояния и летальные исходы в клинике внутрен- стенокардией//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №8. — С. 89-92.
них болезней крайне редки: по мнению D.W. Huestis, их частота 7. Зверева К.В., Гладкова Н.Д., Грунина У.Ф., Логутнов П.Л. Выбор методики
не превышает 3 на 10000 операций [26]. Беспокойство больного, внутрисосудистой лазерной терапии при ревматоидном артрите//Терапевт.
арх. - 1994. - Т.66, № 1. - С. 29-32.
страх, неблагоприятные эмоциональные реакции на саму обста- 8. Киркин Б.В. Гемосорбция в комплексном лечении неспецифического яз
новку операции и осложнения могут быть сведены до минимума венного колита//Сов. медицина. — 1988. — №3. — С. 7—10.
разумной премедикацией и адекватной организацией работы в 9. Кузнецов В.А., Моложенков А.Д., Благосклонов А.С. Лечение больных первич
аферезно-сорбционном кабинете, отделении или клинике. ным биллиарным циррозом гемосорбцией//Клинич. медицина. — 1978. — Т.56,
№ 6. — С. 77-83.
Достаточное пространство в операционной зоне отделения, 10. Латышева Т.В., Гущин И. С, Портной Ю.А. Современные представления
рациональный функциональный мониторинг, устойчиво функци- об острых токсико-аллергических реакциях на медикаменты и некоторые аспек
онирующая аппаратура для гемокоррекции, комфортное размеще- ты их лечения//Терапевт. арх. — 1991. — Т.61, № 10. — С. 25-37.
ние, свет и чистота, возможность внешнего отвлекающего сен- 11. Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медведенский Б.В. Гемосорбция в комплекс
ной терапии тяжелых острых пневмоний и инфекционных деструкции лег-
сорного воздействия во время сеанса (при наличии радио или ких//Вестн. хирургии. — 1989. - Т. 142, № 2. — С. 51-55.
12. Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексном
лечении атеросклероза различной локализации//Кардиология. — 1986. — Т. 26, Глава 1
№ 10. — С. 12-19.
13. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина,
1985. - 287с.
14. Лопухин Ю.М., Чучалин А.Г., Шуркалин Б.К. и др. Гемосорбция в терапии
аутоиммунных заболеваний//Сов медицина. — 1981. — № 10. — С. 49—53.
15. Лужников Е.А., Ананченко В.Г. Гемосорбция в клинике внутренних болез-
ней//Клинич. медицина. — 1983. - Т.61, № 2. - С. 28-34. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
16. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. —
Киев, 1984. - 223 с. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
17. Орлов В.А., Хитовани А.И., Березов В.П., Дмитриев А.А. Применение
гемосорбции у больных ишемической болезнью сердца//Клинич. медицина. — ГЕМОКОРРЕКЦИИ
1985. - Т.63, № 7. - С. 101-105.
18. Петров В.П., Ананченко В.Г., Ишимухамедов А.А., Кравец Г.А. Применение
гемосорбции в клинке внутренних болезней//Анестезиология и реаниматоло
гия. — 1983. — № 2. — С. 39-41. Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) в настоя-
19. Радченко В.Г., Литвинов А. С, Виноградова Г.Л. Использование гемосорбции
в лечении больных хроническими заболеваниями печени/Дерапевт. арх. — 1987. — щее время становятся необходимым компонентом программ ак-
Т. 59, № 2. — С. 118-121. тивного лечения широкого круга заболеваний и состояний. Под
20. Сайковский Р.С, Алекберова 3. С, Дмитриев А.А. Место гемоперфузии и ги экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное ко-
пербарической оксигенации в лечении больных ревматоидным артритом с сис
темными проявлениями//Терапевт. арх. — 1986. — Т.58, № 7 — С. 105-109. личественное и качественное изменение клеточного, белкового, во-
21. Фукс Д., Самсонов М.Ю., Вейс Г. и др. Клиническое значение неоптерина дно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем
при заболеваниях человека//Терапевт. арх. — 1993. — Т.65, № 5. — С. 80—87. обработки крови вне организма [20].
22. Цыпин А.В., Насонова В.А., Ведерникова Л.А. и др. Спленоперфузия в В основе современных методов экстракорпоральной гемо-
комплексном лечении больных системной красной волчанкой//Терапевт.
арх. - 1993. - Т. 65, № 5. - С. 61-65. коррекции лежат шесть различных технологий: мембранная,
23. Чучалин А.Г., Маауев К.А., Шуркалин Б.К., Евсеев Н. Т. Применение гемосор центрифужная, сорбционная, электромагнитная, электрохими-
бции в терапии иммунокомплексных поражений легких//Терапевт. арх. — 1983. — ческая, преципитационная (табл. 1.1).
Т.55, № 10. - С. 39-43.
24. Шилкина И.П., Ганин Ю.А., Алексеев В.Н., Пухов А.Г. Гемосорбция при сис В центрифужной технологии используется различие массы
темных васкулитах//Терапевт. арх. — 1989.- Т.61, № 5. — С. 10-15. клеток крови. Под воздействием центробежной силы, создавае-
25. Шилкина Н.П., Пухов А.Г. Методы экстракорпоральной терапии при рев мой центрифугой, клетки крови разделяются в соответствии со
матических заболеваний//Ревматология. — 1986. — №2. — С. 51—63.
26. Huestis D. W. Risks and safety practices in haemapheresis procedure//Arch. Pat своей массой. На периферии делительной камеры располагают-
hol. Lab. Med. - 1989. - Vol.113, n 2. - P. 273-278. ся эритроциты, далее — лейкоциты, затем тромбоциты, в центре
27. Krakauer R.S., Asanuma Y., Zawicki I. et al. Circulating immune complexes in делительной камеры остается чистая плазма. Эта технология по-
rheumatoid arthritis. Selective removal by cryogelation with membrane filtration//Arch.
Intern. Ned. — 1982. — Vol.142, n 3. — P. 295-397. зволяет выделить из крови плазму, а также основные клеточные
28. Leitman S.F. The role of apheresis in the adaptive immunotherapy of can- компоненты и лежит в основе плазмафереза и различных видов
cer.//Current status of hemapheresis: Indications, technology and complications. Ame цитафереза.
rican Association of Blood Banks/Eds. Westfphal R.C., Kaprisin D.O. — Arlington,
1987. - P. 105-124. Сорбционная технология базируется на процессе поглощения
29. Rock G. A., Shumak K.M., Buchard V.S. et al. Comparision of plasma exchange веществ из биологических жидкостей путем образования связей с
with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura//new.
Engl. J. Med. - 1991. - Vol.325, n 3. - P. 393-397. активными центрами на поверхности сорбента. В основе ее лежат
специфические и неспецифические механизмы (адсорбция, абсор-
бция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование). Техно-
логия реализуется целым рядом операций обработки как цельной
крови, так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов испо-
льзуются активированные угли, ионообменные смолы, а также се-
Таблица 1.2
Таблица 1 . 1
Вклад физико-химических процессов в эффекты операций ЭГК,
Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции основанных на мембранной технологии
(по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)
Ультрафи-
Технологии Вид операции
Операция Диффузия льтрация Конвекция Осмос*
Мембранная Гемодиализ (фильтра-
Ультрафильтрация ция)
Гемофильтрация Гемодиализ +++ + - +
Гемодиафильтрация
Плазмофильтрация Гемодиафильтрация +++ ++ ++ +
Гемоксигенация Гемофяльтрация - +++ +++ —
Центрифужная Плазмаферез: Ультрафильтрация - + — —
дискретный
аппаратный Мембранный - +++ +++ -
Лейкоцитаферез плазмаферез
Тромбоцитаферез
Эритроцитаферез * Осмос — процесс, приводящий к обратной диффузии воды из диализата в
Сорбционная Гемосорбция кровь, нивелируется повышением гидростатического давления в кровяном сек-
Плазмосорбция торе. Трансмембранное давление, обеспечивающее ультрафильтрацию жидкости
Лимфосорбция из крови в диализат = градиент гидростатического давления — градиент осмоти-
Ксеноперфузия ческого давления.
Преципиташюнная Кислотная гепариновая преципитация
Криопреципитация (криоаферез) Они позволяют за счет изменения температуры, рН и/или введе-
Криоплазмосорбция ния определенных активаторов осаждать некоторые компонен-
Термопреципитация (термофильтрация) ты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирую-
Термоплазмосорбция щие иммунные комплексы).
Электромагнитная Фотомодификация крови При использовании электромагнитной технологии можно с
(УФОК, ЛОК, облучение видимым светом) помощью различных видов облучения изменять свойства мемб-
Магнитная обработка крови
Рентгеновское облучение крови ран клеток крови, разрушать белковые структуры и, таким обра-
Электрохимическая Непрямое электрохимическое окисление зом, способствовать выделению биологически активных веществ,
Озонирование крови а также активировать процесс неспецифической иммуностимуля-
ции в ответ на образование аутоантигенов.
лективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты [5, 17, Электрохимическая технология основана на трансформации
38, 46]. (окислении) различных веществ и имитирует фагоцитарную фун-
Очень перспективными являются мембранные технологии, в кцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450
которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафиль- клеток печени.
трации (фильтрации), конвекции и осмоса (табл. 1.2), позволяю- В зависимости от методики проведения, аппаратуры, вида
щие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади патологии, исходного состояния пациента те или иные эффекты
поверхности осуществлять процессы переноса белков, электро- и их выраженность могут проявляться как с положительной, так
литов и газов. и с отрицательной стороны. Во многом это зависит от селектив-
Средством повышения селективности неселективных эстра- ности каждого конкретного метода ЭГК. При выборе метода эк-
корпоральных операций являются преципитационные технологии. стракорпоральной гемокоррекции в каждом конкретном случае
желательно с достаточной определенностью представлять, удале- Таблица 1.3
ние каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовав- Селективность операций экстракорпоральной гемокоррекции
шиеся при развитии патологического процесса. Различные техно- (по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)
логии обработки крови обеспечивают ту или иную степень се-
лективности выведения патологических или физиологических Неселективные Условно-селективные Селективные
субстанций, определяющую достижение специфических эффек- Обменное перелива- Гемодиализ Иммуносорбция
тов ЭГК (табл. 1.3). ние крови Ультрафильтрация Аффинная сорбция
Наиболее специфичны в удалении строго определенных суб- Плазмаферез Гемофильтрация Биоспецифическая сор-
станций методы иммуносорбции, аффинной сорбции и био- Гемосорбция Гемодиафильтрация бция
специфической сорбции крови и ее компонентов. Наименее Неселективная плаз- Каскадный плазмаферез
мосорбция (каскадная плазмофильтра-
селективны обменное переливание крови, гемосорбция, плазма- ция)
ферез, неселективная плазмосорбция. Все остальные методы Эритроцитаферез
ЭГК можно отнести к условно-селективным, хотя степень селек- Лейкоцитаферез
тивности у них различная. Важно отметить, что чем менее селек- Тромбоцитаферез
тивно происходит элиминация компонентов крови, тем в большей Термопреципитация (тер-
мофильтрация)
степени проявляются неблагоприятные действия данных процедур. Криопреципитация (криоа-
К ним относятся нарушения электролитного баланса при гемоди- ферез)
ализах, гипопротеинемия, нарушение гормонального профиля Криоплазмосорбция
крови (катехоламины, глюкокортикоиды), с которыми связывают Кислотная гепариновая
многие побочные неблагоприятные эффекты и осложнения при преципитация
Ксеноперфузия
проведении экстракорпоральных операций. Соответственно, на-
именее селективные методы ЭГК требуют наиболее широкой за-
местительной трансфузионной и медикаментозной программы, В соответствии с особенностями моделирования физиологи-
что делает их менее экономичными и более опасными в плане ческих процессов, технологическими особенностями, селектив-
развития осложнений. ностью выведения субстанций, возможностями специфического
Определенные недостатки, существенно сказывающиеся на ча- эффекта определяется основная направленность ЭГК (табл. 1.4).
стоте использования, имеют и селективные методы ЭГК. Глав- Наибольшим суммарным детоксикационным свойством об-
ным из них является высокая стоимость. Кроме того, в настоя- ладают плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация и гемосорб-
щее время известно не так много заболеваний, при которых ция. Наилучшее реокорригирующее действие оказывают плазма-
можно получить клинический эффект, влияя только на одно ферез и эритроцитаферез. Наконец, максимальный иммунокорри-
звено патогенеза. Наиболее распространенные заболевания, как гирующий эффект оказывают плазмаферез и лейкоцитаферез.
правило, являются полиэтиологичными и полипатогенетичны- Естественно, что положительный результат при операции до-
ми. Именно поэтому наибольшее распространение в настоящее стигается различными путями, которые следует учитывать при
время получили различные условноселективные методы ЭГК. выборе конкретного метода лечения у конкретного больного.
Они остаются наиболее эффективными в тех ситуациях, когда не Более того, при проведении большинства экстракорпоральных
идентифицированы патологические субстанции, подлежащие эли- операций можно с помощью методических приемов (объем, ско-
минации, и позволяют, воздействуя на различные звенья патогене- рость и способ перфузии, объем вводимых компонентов, транс-
за заболевания, достигать максимального эффекта при наимень- фузионная и медикаментозная программа) потенцировать жела-
ших затратах (наибольший коэффициент стоимость/эффектив- тельную для больного специфическую направленность действия.
ность). Следует особенно подчеркнуть, что методы ЭГК сами по себе,
Таблица 1.5
Таблица 1.4 Интермиттирующие и продолженные операции ЭГК
Основная направленность специфического действия
экстракорпоральных операций (по К.Я.Гуревкчу [6, 20] с изменениями) Прерывистые операции Продолженные операции ЭГК
ЭГК
Безаппаратные Аппаратные
Вид операции Детоксикация Реокоррекция И ммунокоррекция
Гемодиализ +++ + - Гемодиализ (HD) Продолжительный арте- Продолжительный ве-
Гемофильтрация (HF) рио-венозный гемодиа- но-венозный гемодиализ
Гемосорбция +++ + + Гемодиафильтрация лиз (CAVHD) (CVVHD)
Плазмаферез ++ +++ +++ (HDF) Продолжительная арте- Продолжительная ве-
Плазмосорбция ++ + + Ультрафильтрация рио-венозная гемофиль- но-венозная гемофиль-
Малопоточная гемокси- трация (CAVHF) трация (CWHF)
Ксеноперфузия + - + генация Продолжительная арте- Продолжительная ве-
Ультрафил ьтрация + - - Высокопоточная оксиге- рио-венозная гемодиа- но-венозная гемодиафи-
нация фильтрация (CAVHDF) льтрация (CVVHDF)
Гемофильтрация +++ + + Гемосорбция Продолжительный арте- Продолжительный ве-
Гемоксигенация + + - Плазмосорбция рио-венозный высокопо- но-венозный высокопо-
Спленоперфузия точный диализ точный диализ
Лейкоцитаферез - - +++
Плазмаферез (CVVHFD) (CVVHFD)
Тромбоцитаферез - + + Цитаферез Лимфосорбция Среднепоточная оксиге-
Эритроцитаферез + ++ - Электромагнитные мето- нация
ды Ксеноперфузия с испо-
Фотомодификация + + + Электрохимические ме- льзованием аппарата
крови тоды «искусственная печень»
Преципитационные ме- при лечении печеночной
как правило, не решают проблемы лечения больных. Они эффек- тоды недостаточности
тивны только при рациональной базисной терапии.
В зависимости от длительности и особенностей проведения
все операции ЭГК можно разделить на прерывистые (intermit-
tent, перемежающиеся, интермиттирующие) и продолженные нительные, которые используются для повышения селективности
(continuous, продолжительные, непрерывные, постоянные) [88] или эффективности основной операции. К основным операциям
(табл. 1.5). Прерывистые операции обычно длятся от десятков ЭГК можно отнести обменное переливание крови, гемодиализ,
минут до 6 ч, продолженные операции от 6 ч до нескольких су- гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию, ге-
ток с ежесуточной заменой экстракорпорального контура. Они мосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, цитаферез; к допол-
обычно проводятся больным в критическом состоянии, нахо- нительным — плазмосорбцию, ксеноперфузию, гемоксигена-
дящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. До- цию, электромагнитные, электрохимические и преципитацион-
стоинством таких операций является медленная постепенная не- ные методы.
прерывная коррекция метаболических расстройств, недостат- Это разделение в достаточной мере условно. Ряд основных
ком — длительная управляемая гемофилия, значительное огра- операций (ультрафильтрация, гемоксигенация, лимфоцитафе-
ничение активности больного, несколько больший риск рез, тромбоцитаферез) могут использоваться для дополнения
развития инфекционных осложнений [54, 88, 103]. эффекта основных операций. В то же время некоторые дополни-
С практической точки зрения все методы ЭГК можно разде- тельные операции (фотомодификация крови, непрямое электро-
лить на основные, которые при изолированном применении химическое окисление, озонирование крови) могут применяться
приводят к решению какой-либо клинической задачи, и допол- самостоятельно для решения локальных клинических задач. Од-
нако для получения клинического эффекта необходимо, как Таблица 1.6
правило, проведение не менее 5—10 операций. Варианты гемодиализа
Далее приведем краткую характеристику наиболее часто при-
Показатели Гемодиализ
меняемых экстракорпоральных операций.
низкопоточн ый высокоэффек- высокопоточный
тивный
Диализатор Низкопоточный Низкопоточный Высокопоточный
ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ низкоэффектив- высокоэффектив-
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ный ный
Диализная мемб- Низкопоточная Низкопоточная Высокопоточная
ГЕМОКОРРЕКЦИИ рана low flux) (low flux), с высо- (high flux)
ким коэффициен-
том массопереноса
Гемодиализ ( high КоА **)
Клиренс мочеви- < 180* > 180 > 180
Гемодиализ (ГД) — метод гемокоррекции, основанный на ны (60 Д), мл/мин
принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низ- Клиренс креати-
комолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мемб- нина(113 Д), < 160 > 160 > 160
мл/мин
рану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий
раствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии Клиренс фосфатов < 140 > 140 > 140
и ультрафильтрации (см. табл. 1.2). (136 Д), мл/мин
Клиренс витамина
Молекулярная диффузия, представляющая собой самопроиз- В|2(1355Д), < 65 65-100 > 100
вольный процесс выравнивания концентрации молекул путем мл/мин
их передвижения под влиянием броуновского (теплового) дви- Клиренс инулина < 25 25-50 > 50
жения из среды с большей их концентрацией в среду с меньшей (5200 Д), мл/мин
концентрацией, вносит основной вклад в эффекты гемодиализа. Коэффициент уль-
Скорость диффузии через мембрану зависит от размера молекул трафильтрации, 1,0-7,5 7,5-18 18-40
веществ (диффундировать могут только молекулы, свободно (мл/ч)/мм рт.ст.
проходящие через поры мембраны) и градиента их концентра- Коэффициент
ции. Меньшее значение имеет ультрафильтрация — перемеще- массопереноса < 700 > 700 > 700
ние жидкости через мембрану в результате градиента гидроста- (КоА)
тического давления. Скорость перфу- 150-300 150-300 400-600
Для проведения гемодиализа необходим диализатор, диализ- зии, мл/мин
ный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты Время перфузии, 210-300 180-240 150-180
(ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью аппа- мин
ратов обратного осмоса и специальных фильтров вода. В ряде
* Все клиренсы были определены при перфузии крови iex vivo при скорости
случаев при проведении гемодиализа по экстренным показани- подачи крови 200 мл/мин, скорости подачи диализирующего раствора
ям допустимо использовать обычную водопроводную воду. 500 мл/мин, трансмембранном давлении 100 мм рт.ст.
В зависимости от характеристик диализатора, времени и ско- ** Коэффициент массопереноса.
рости перфузии различают низкопоточный, высокоэффектив-
ный и высокопоточный гемодиализ [94] (табл. 1.6). Для обычно- поступающих в монитор, представляет собой раствор солей, эк-
го стандартного низкопоточного гемодиализа используют низко- вилибрированных с кровью по осмолярности и содержанию
поточные диализаторы. Они позволяют за один сеанс удалять до основных электролитов. В зависимости от применяемых кон-
60—70% мочевины, 40—60% креатинина, нормализовать элект- центратов он может быть ацетатным и бикарбонатным.
ролитный состав крови и кислотно-основное равновесие. Ацетатный гемодиализ является наиболее простым, доступ-
Описана методика длительного низкопоточного гемодиализа ным и дешевым методом ГД. Однако он обладает рядом недо-
(6—8 ч), которая позволяет при обычном оснащении лучше кор- статков, так как ацетат не является физиологическим буфером и
ригировать состояние больных, в частности — добиваться кор- превращается в бикарбонат в митохондриях мышц и печени с
рекции резистентной к медикаментозной терапии артериальной расходом энергии и кислорода. Ацетатный гемодиализ усилива-
гипертензии у больных с ХПН без специальных фармакологиче- ет гиперкатаболизм, хуже переносится больными, на начальном
ских средств [70]. этапе операции может вызывать эпизоды гипотензии и усугу-
Для проведения высокоэффективного гемодиализа применяют бить метаболический ацидоз. Симптомы непереносимости про-
высокоэффективные и высокопоточные диализаторы с коэффи- являются чаще и более отчетливо при замедленном метаболизме
циентом массопереноса (КоА) больше 700. Они способны значи- ацетата, у пациентов с гипоксией, нарушениями гемодинамики,
тельно увеличить клиренс при возрастании скорости перфузии. страдающих сосудистой, коронарной, дыхательной или печеноч-
Особенностью данного вида ГД является меньшее время перфу- ной недостаточностью, у больных, находящихся в состоянии ги-
зии и более существенное удаление фосфатов и среднемолеку- перкатаболизма, а также у пожилых людей (до 65%) [11, 38, 94].
лярных субстанций с молекулярной массой до 1500 Д. Бикарбонатный ГД лишен этих недостатков. Он лучше кор-
Методика высокопоточного гемодиализа была разработана с ригирует метаболический ацидоз, но из-за потери углекислого
целью существенного укорочения времени диализа. Она требует газа может привести к метаболическому алкалозу. Ему следует
использования высокопоточных диализаторов, отличается высо- отдать предпочтение при проведении высокоэффективного и
кой скоростью перфузии и лучшей элиминацией веществ сред- высокопоточного гемодиализа. Проведение бикарбонатного ге-
ней молекулярной массы (до 5000 Д). При ее проведении возни- модиализа связано с необходимостью дополнительного, более
кает опасность попадания диализата и растворенных в нем ве- дорогого и сложного оборудования для приготовления диализа-
ществ в кровь в результате феномена обратной фильтрации. Это та. Из-за повышенного риска микробного загрязнения диализа-
заставляет использовать более совершенные диализные монито- та с развитием пирогенных реакций более жесткие требования
ры, способные обеспечить стабильное и точное поддержание предъявляются к условиям приготовления и хранения бикарбо-
трансмембранного давления, объема и скорости ультрафильтра- натных диализных концентратов [36, 75, 94].
ции. Альтернативой ацетатному и бикарбонатному гемодиализу
Для расчета длительности гемодиализа (диализного време- является методика био(диа)филътрации, при которой в диализи-
ни — Т) предложены многочисленные формулы. Наиболее рас- рующем растворе отсутствует как ацетат, так и бикарбонат, а
пространено его определение на основании индекса KT/V (где кислотно-основное состояние корригируется с помощью специ-
К — клиренс диализатора по мочевине, V — объем воды тела, ального замещающего раствора, содержащего бикарбонат (6—8 л
равный объему распределения мочевины в организме — 0,58 х на операцию). Она отличается высокой переносимостью проце-
массу тела в килограммах). Гемодиализ считается адекватным дуры и биосовместимостью, снижением риска микробной кон-
при KT/V = 1,0—1,4. В настоящее время получены данные, пока- таминации. Недостатком является необходимость контролируе-
зывающие, что качество и адекватность гемодиализа возрастают мой ультрафильтрации и высокой скорости кровотока.
с увеличением индекса КТ/Vдо 1,8 [70]. Важным компонентом практически любого гемодиализа яв-
Диализирующий раствор (диализат), получаемый при сме- ляется ультрафильтрация. Она служит для удаления из организ-
шивании в определенной пропорции концентратов и воды, ма избытка жидкости и может осуществляться одновременно
или последовательно с гемодиализом. При использовании низ- . острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно
копоточных диализаторов и объеме ультрафильтрации до 5 л ее при наличии сепсиса и последовательно развивающейся ор-
не выделяют как самостоятельную операцию. При применении ганной несостоятельности (multiple organ failure), а также при
высокопоточных диализаторов и объеме фильтрации, превыша- наличии выраженных хронических заболеваний или появле-
ющем 5 л, речь идет уже о совсем другой операции, которая на- нии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
зывается гемодиафильтрацией.
Основные показания к применению гемодиализа:
• терминальная стадия хронической почечной недостаточно Изолированная ультрафильтрация
сти; и гемофильтрация
• острая почечная несостоятельность любого генеза;
• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, Изолированная ультрафильтрация (УФ) и гемофильтрация
надпочечников, избыточного применения антагонистов аль- (ГФ) — методы гемокоррекции, основанные на принципе филь-
достерона или калийсодержащих растворов при неэффектив трационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемо-
ности традиционной терапии; лекулярных веществ из циркулирующей экстракорпорально крови
• декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением
при неэффективности традиционной терапии; сбалансированным кровезаменяющим раствором. В отличие от
• азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на гемодиализа и гемодиафильтрации все эффекты этой операции
фоне недостаточности функции почек; определяются только процессами ультрафильтрации жидкости и
• острые отравления спиртами, техническими жидкостями. конвекции растворенных в ней веществ (см. табл. 1.2).
Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод гемокоррекции, осно Ультрафильтрация определяется коэффициентом ультрафи-
ванный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного льтрации диализатора (гемофильтра), зависящего от характери-
и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану стик мембраны и площади ее поверхности, скоростью кровотока
низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирую и трансмембранным давлением. На конвекционный клиренс
щей крови в диализирующий раствор. В отличие от гемодиализа влияет объем ультрафильтрации и коэффициент просеивания
в эффекты этой операции существенный вклад, кроме диффу удаляемых веществ.
зии, вносят процессы ультрафильтрации и конвекции — перенос Если в качестве массообменных устройств применяют мало-
субстанций, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидро поточные диализаторы и объем ультрафильтрации не превышает
статического давления жидкости через полупроницаемую мемб 10 л, операция носит название «изолированная ультрафильтра-
рану (см. табл. 1.2). Это обусловливает лучшее удаление при ге- ция», или «сухой диализ». При использовании гемофильтров (в
модиафильтрации по сравнению с гемодиализом как низко-, так качестве гемофильтра может быть применен гемодиафильтр или
и среднемолекулярных веществ, а также воды. Монитор для ее диализатор с высокопоточной high flux мембраной) и объеме фи-
проведения должен обеспечивать стабильное и точное поддер льтрации более 10 л операция называется «гемофильтрация».
жание трансмембранного давления, низкую погрешность объе
В отличие от ультрафильтрации, при которой из крови выво-
ма ультрафильтрации, иметь балансировочный блок для адек
дятся вода и растворенные в ней ионы и низкомолекулярные ве-
ватного замещения жидкости. Необходимо также иметь доста
точное количество сбалансированного замещающего раствора щества, при гемофильтрации удаляются и среднемолекулярные
[38, 77]. вещества. Эффективность их удаления прямопропорциональна
Показания для проведения гемодиафильтрации: скорости фильтрации. Большой объем эксфузируемой жидкости
• осложнения хронической диализной терапии, не поддающи (до 5—7 л/ч) при этой операции требует адекватного инфузион-
еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа; ного замещения [11, 38, 77].
В зависимости от места введения замещающего раствора ге- Показания для применения гемофильтрации:
мофильтрация может проводиться в двух основных режимах: • органная дисфункция любого генеза с развитием отечных
предилюции и постдилюции. При предилюции лучше удаляются синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек, сопро
низкомолекулярные субстанции, а также вещества, адсорбиро- вождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показате
ванные и (или) секвестрированные на поверхности белков и лями или гипотензией при неэффективности консерватив
клеток крови. Практически отсутствут явления тромбирования ных мероприятий;
капилляров, что увеличивает число повторных использований • септический шок;
диализатора (гемофильтра). Однако требуется почти в 2 раза бо- • сепсис, последовательно развивающаяся органная несостоя
льшее количество замещающего раствора [11, 77]. тельность любого генеза;
Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ при • гипергидратация при неправильном плазмозамещении, со
острой или хронической почечной недостаточности объем филь- провождающаяся неустойчивыми гемодинамическими пока
трации должен соответствовать объему воды тела (ОВТ), для эф- зателями или гипотонией при неэффективности консерва
фективного удаления среднемолекулярных веществ и коррекции тивной дегидратации;
синдрома гиперосмолярности при эндотоксикозах — 50—60% • острая почечная несостоятельность при наличии сепсиса и
ОВТ. При лечении экзотоксикозов, коррекции гипергидратации последовательно развивающейся органной несостоятельно
и метаболического алкалоза часто достаточна фильтрация в объ- сти (multiple organ failure), а также выраженных хронических
еме 25—35% ОВТ (частично использованы данные [11]). заболеваний или появлении осложнений со стороны сердеч
Для проведения аппаратной гемофильтрации необходим гемо- но-сосудистой системы;
фильтр или высокопоточный диализатор, «искусственная поч- • осложнения хронической диализной терапии, не поддающи
ка» со специальной гемофильтрационной приставкой или спе- еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа.
циальный монитор, стерильный замещающий раствор, близкий
по составу к безбелковой части плазмы крови в количествах,
адекватных объему фильтрации. В настоящее время широкому Гемосорбция
распространению этой операции в некоторой степени препятст-
вует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов, Гемосорбция (ГС) — метод ЭГК, основанный на выведении из
которых требуется большое количество (10—60 л). Оснащение крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной
современных аппаратов блоком приготовления замещающего природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент.
раствора из диализирующей жидкости on-line (в одном контуре) Все применяющиеся в настоящее время сорбенты можно
снижает стоимость этой операции (до 50%) [23], делает ее более разделить на две большие группы: специфические и неспецифи-
удобной и позволяет несколько увеличить частоту использова- ческие [38] (табл. 1.7).
ния. Специфические сорбенты пока не нашли широкого примене-
Следует заметить, что при гемофильтрации (гемодиафиль- ния в медицине из-за их часто недостаточной эффективности и
трации) происходит значительная потеря с фильтратом амино- (или) высокой стоимости. В России в данный момент использу-
кислот (до 7,5 г) и белка. Поэтому больным, которым проводят- ется биоспецифический гемосорбент «Овосорб» [61] и плазмо-
ся такие операции, необходимо корригировать пищевой режим сорбент «Иммотин» (Российский кардиологический НПК) [4],
[11, 104]. предназначенные для удаления протеаз, системы для плазмосор-
Показание для применения изолированной ультрафильтрации бции под названием «Иммунолипосорбер» — для удаления Ало
— отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний В- содержащих липопротеидов (Покард, Россия) [29], «Immuno-
сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэф- sorba» (Excorim, Швеция)[1] и плазмосорбент с иммобилизиро-
фективности традиционной терапии. ванным протеином А (СП Амеркард) [70] — для удаления имму-
Таблица 1.7
Основные показания для проведения гемосорбции:
Основные группы и виды сорбентов (по
Н.А.Лопаткину, Ю.МЛопухину [27] с дополнениями) • острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и
фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салици-
Группа сорбентов Наименование видов Принцип действия латами, тяжелыми металлами, амитриптилином и др.;
Неспецифические Активированные угли Физическая адсорбция и
• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболева
ний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);
абсорбция, хемосорбция • тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и тера
Ионообменные сорбенты Ионный обмен
Окислительные сорбенты Модификация: певтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза;
окисление . абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, ал-
Специфические Аффинные сорбенты Специфическое связыва- коголизме;
ние: • маниакальные и депрессивные состояния при психических
лиганд — вещество заболеваниях и состояниях.
Ферментные сорбенты Модификация:
фермент — субстрат
Иммуносорбенты Комплементарное связыва-
ние: Лимфосорбция
антиген — антитело
Рецепторные (биоспеци- Комплементарное связыва- Лимфосорбция (ЛС) — метод экстракорпоральной гемокор-
фические) сорбенты ние:
рецептор — вещество
рекции, основанный на дренировании грудного лимфатического
протока (ГЛП), отведении и сорбции лимфы с последующим ее
ноглобулинов (см. табл. 1.12). Для неспецифической гемосорбции в введением в сосудистое русло [49].
нашей стране традиционно широко применяются активирован- В основе активной детоксикации за счет отведения лимфы
ные угли (СКН, СКТ-6А ВЧ, ФА-С, ВНИИТУ, СУМС, УВГ, грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит уда-
СУГС) [5, 38, 39, 46, 75]. ление маркеров начальной токсемии и факторов вторичной ток-
Показания к этой операции за последнее время значительно сической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфа-
сократились в основном потому, что предпочтение отдается ме- тического протока из очагов, дренирующихся его системой до их
нее травматичным операциям: плазмаферезу и энтеросорбции. попадания в кровь [11, 58].
Единственным абсолютным показанием для гемосорбции оста- Основными этапами лимфосорбции являются:
ются острые отравления. Объем перфузии при острых эндоток- • создание эффективного наружного лимфодренажа путем опе
сикозах составляет 1,5—2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах — ративного канюлирования грудного протока;
до 10—12 ОЦК. Большинство сорбционных колонок рассчитано • лимфостимуляция за счет усиления лимфообразования и
на перфузию 10—15 л крови. После этого для продолжения эф- лимфооттока, что способствует разведению эндогенных ток
сических субстанций и их поступлению из интерстиция;
фективной перфузии необходима замена колонки.
• асептичный сбор лимфы, ее экстракорпоральная сорбцион-
Положительными моментами гемосорбции являются простота
ная обработка и реинфузия больному;
контура, ненужность дорогостоящей аппаратуры, что определяет
• коррекция гомеостатических расстройств, связанных с неиз
доступность метода ЭКГ при хорошей клинической эффектив- бежными потерями компонентов лимфы при перфузии через
ности; недостатком — значительная травма форменных элемен- сорбент.
тов и нередко существенное разбалансирование свертывающей В процессе эксфузии за сутки удаляется в зависимости от
системы крови, необходимость катетеризации центральных вен Уровня гидратации и выраженности процессов сосудистой прони-
со всеми опасностями этого вмешательства. цаемости от 1 до 5 л лимфы. Первые порции лимфы (200—500 мл)
целесообразно утилизировать, так как они обычно содержат
. печеночная недостаточность и несостоятельность с выражен-
максимально большое количество токсических компонентов. ным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;
Последующие порции после сорбции сразу же или постепенно . пероральное отравление прижигающими ядами (уксусная эс-
внутривенно капельно возвращают больному или консервируют сенция) с экзотоксическим шоком;
и реинфузируют поэтапно по мере необходимости. . сепсис с очагом в брюшной, плевральной полости.
Обычно ЛС проводится в двух вариантах. При одноэтапной
ЛС создается перфузионный контур: грудной лимфатический
проток — массообменник — центральная вена и перфузия осу-
ществляется постоянно. Этот вариант применяют при высоком Плазмаферез и плазмофильтрация
дебите лимфы. При двухэтапной ЛС на первом этапе собирают Плазмаферезом (ПФ) называется метод экстракорпоральной
лимфу за определенный промежуток времени (обычно 12—24 ч). гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного ком-
Весь ее объем сорбируют. Затем на втором этапе переливают об- понентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями.
работанную лимфу, последовательно восполняя потери во время Плазмофильтрация есть вариант плазмафереза, при котором
следующего лимфоотведения. для отделения плазмы используют мембранную технологию.
Лимфосорбцию обычно можно считать эффективной при В настоящее время терапевтический плазмаферез (существу-
объеме эксфузии лимфы, превышающем 1 ОЦП за сутки. Для ет еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются
достижения высокого темпа лимфопродукции применяют инфу- самыми распространенными операциями ЭГК, используемыми
зионную (реополиглюкин, маннитол, сорбитол), медикаментоз- в клинике внутренних болезней.
ную (пентоксифиллин, препараты спорыньи) стимуляцию или Механизмы действия плазмафереза могут быть представлены
физико-химические воздействия (УФО аутокрови). в общих чертах следующим образом (табл. 1.8).
Достоинствами лимфосорбции является возможность уда- По сравнению с другими методами ЭГК при плазмаферезе
лять основную массу токсинов до их попадания в кровь и прово- хорошо элиминируются макромолекулы и связанные с белком
дить детоксикацию длительно, а также отсутствие негативного токсины. Физиологические реакции на плазмаферез определя-
воздействия на клетки крови. Отрицательным моментом, пре- ются в основном:
пятствующим широкому внедрению этой операции в клиниче- • количеством удаляемого за один сеанс патологического суб
скую практику, служит необходимость открытой катетеризации
страта;
грудного лимфатического протока (хирургическая манипуляция,
которая должна выполняться в условиях операционной). Иногда • «дренирующим эффектом» операции;
встречающийся рассыпной тип строения грудного лимфатиче- • объемом и кратностью сеансов;
ского протока (до 35% случаев) делает невозможным его катете- • особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу
ризацию. Значение может иметь и наличие блока в системе операции и сразу после нее.
ГЛП, а также потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте, Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае,
часто непредсказуемый характер лимфоотделения, возможности если удаляемые ЭТС имеют небольшой коэффициент распреде-
развития лимфатических свищей или нарушения лимфообраще- ления в организме и их локализация ограничивается в основном
ния после удаления дренажа [49]. объемом циркулирующей крови.
Основные показания к лимфосорбции: В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может
• острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндо- называться: плазмаферезом — при удалении до 70% ОЦП (низко-
генной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостати- объемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП,
ческой несостоятельности; высокообъемный — 50-70% ОЦП); плазмообменом — если экс-
фузируется 70—150% ОЦП; массивным плазмообменом — при об-
мене более 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависи-
Таблица ] .8 мости от объема эксфузии не искусственное, а основано на сте-
Механизмы действия плазмафереза пени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения.
Механизмы Патология При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение может
осуществляться только кристаллоидными растворами в объеме
Установленные механизмы: на 50-100% превышающем эксфузию. При высокообъемном
Удаление или уменьшение содержа- Распространенная миелома плазмаферезе (удалении более 50% плазменного объема) и/или от-
ния: - избытка моноклональных Макроглобулинемия Вальденстрема четливом снижении резервов производительности сердца (ИБС)
имму- Антитела к F VIII
ноглобулинов, приводящих к ги- Синдром Гудпасчера и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обяза-
первязкости - антител Идиопатическая тромбоцитопениче- тельно включение в программу возмещения удаляемой плазмы крови
(аллоантител, аутоанти- ская пурпура помимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителеи (на
тел) - Антитела к тиреоглобулину, ретробу- основе желатины, декстрана или гидроксиэтилкрахмала) в объе-
липопротеинов льбарной клетчатке, глазодвигатель-
ме, иногда достигающем 70% удаляемой плазмы. При плазмооб-
ным мышцам мене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской
Гиперхолестеринемия
Предполагаемые механизмы: плазмы, покрывающая не менее 50% удаляемого с плазмой бел-
Удаление или уменьшение содержа- Системная красная волчанка ка [30]. Причем, если позволяет состояние больного, инфузию
ния: Криоглобулинемия плазмы следует проводить на завершающем этапе операции.
- циркулирующих иммунокомплек- Иммунокомплексный гломерулонеф- Иногда встречается термин «интенсивный плазмаферез (плаз-
сов
- факторов, взаимодействующих с рит Системные мообмен)». Он характеризует частоту выполнения операций и
СМФ
васкулиты
Другие аутоиммунные заболевания
употребляется в том случае, если они проводятся с интервалом
- плазменных факторов, усиливаю- (ревматоидный артрит и др.) меньше 48 ч.
щих тканевое повреждение (меди- Диссеминированный рак Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависит
аторы воспаления, комплементар- Тиреоидный криз от эксфузируемого объема (рис. 1.1).
ные факторы, фибриноген, белки
«острой фазы»)
- факторов взаимодействия с им-
мунными клетками
- содержащихся в плазме белковос-
вязанных эндогенных токсических
субстанций
Другие механизмы:
- возмещение дефицитных плазмен- Тромботическая тромбоцитопениче-
ных факторов ская пурпура
- нормализация отношения Ревматоидный артрит
CD4/CD8 Ревматические заболевания
- ликвидация блокады макрофагов
- взаимодействие с чужеродными
поверхностями перфузионного
контура (активация комплемента
и др.)
- гемодилюция и гепаринизация
- деплазмирование эритроцитов
- эффект placebo
Рис. 1.1 Эффективность плазмафереза в зависимости от объема
плазмоэксфузии [77J.
Таблица 1.9
При объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, при
Технологические варианты плазмафереза
объеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5
ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции. Варианты плазмафереза Технологические особенности
Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и мень-
Седиментационный (гравитаци- Не аппаратный -
шее возрастание эффективности плазмафереза [77]. Плазмообмен
в объеме, превышающем 150% ОЦП, не рентабелен, если, конеч- онный)
Центрифужный Не аппаратный Аппаратный: непрерыв-
но, не наблюдается постоянное поступление вещества из тканей. (дискретный) ный, непрерывно-перио-
Эти расчеты справедливы при условии внутрисосудистой дический
«стабильности» внеклеточной жидкости, когда нет существен- Мембранный (фильтрационный) Не аппаратный Аппаратный: непрерыв-
ной немедленной мобилизации ЭТС из внесосудистого сектора ный, непрерывно-перио-
дический
и не наблюдается усиление их продукции [81]. Существенная
Мембранно-центрифужный (фи- - Аппаратный непрерыв-
мобилизация патологических субстанций из тканей в кровь мо- льтрационно-центрифужный) но-периодический,
жет привести к быстрому нарастанию их уровня в плазме, ино- непрерывный
гда даже превышающего тот уровень, на котором был начат курс
гемокорригирующих операций. Такой отчетливый «дренирую-
Характеристика основных разновидностей вариантов пред-
щий» эффект плазмафереза может даже усугублять клинические
проявления болезни, и это не должно рассматриваться как неу- ставлена в табл. 1.10.
дача лечения: вместо отказа от продолжения гемокоррекции Таблица 1 .10
иногда необходимо идти на повторную операцию — так называ- Сравнительная характеристика основных разновидностей вариантов плазмафереза
емый дуплетный плазмаферез. При обычном варианте ответа на
Вариант Возмож- Время по- Специаль- Сосуди- Аппарату-
эфферентное лечение желательно выбирать оптимум между объ- ный объ- лучения
емом плазмоэксфузии, кратностью и частотой операций с уче-
том тяжести патологии, по поводу которой проводят такое лече- плазмафе- ем эксфу- 1 л плаз- ное осна- стый до- ра
ние: эксфузировать большие объемы в случаях обострения тяже- реза зии плаз- мы, мин щение ступ
лой болезни и отчетливо меньшие объемы при хронических мы, л
Седимента- 0,4 - 0,6 80-120 Не требуется Одна -
заболеваниях на фоне поддерживающего лечения [26]. ционный п/вена***
Следует учитывать, что высокообъемные плазмаферезы в той
Дискретный Центрифуга Одна РС-6,
или иной степени приводят к истощению пула сывороточного центрифуж- 0,6-1,2 60-120 п/вена ЦЛПЗ-3.5
белка, коагуляционных факторов, включая FVIII, снижению со- ный
держания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспе- Неаппарат- Плазмо- Одна ПМФ-800
цифической антиинфекционной резистентности, Сз компонента ный мемб- фильтр с п/вена
комплемента, до 30% тромбоцитов [105]. В общем восстанов- ранный 0,6-1,2 60-120 системой
ление нормальных компонентов плазмы составляет 2—5 дней, магистра-
что и определяет периодичность проведения неистощающего лей
Непрерыв- Монитор с Одна (две) ФК-3,5,
плазмафереза. Однако частота гемокорригирующих перфузии
но-периоди- системой п/вены Haemone-
может быть безопасно увеличена за счет адекватной программы ческий ап- магистра- tics-V50
возмещения эксфузированной плазмы. паратный 0,6-4,0 40-80 лей и дели- Plus, PCS
По технологии выделения плазмы различают четыре основ- центрифуж- тельной ка- Plus,
ных варианта плазмафереза, имеющих свои разновидности ный мерой MCS3p,
Amicus
(табл. 1.9).
Продолжение табл.I.JO в неспециализированных отделениях терапевтического профиля
Возмож- и кабинетах экстракорпоральной гемокоррекции, осуществляю-
Вариант ный объ- Время по- Специаль- Сосуди- щих в год менее 500 перфузиологических операций, а также в
плазмафе- ем эксфу- лучения 1 ное осна- стый до- Аппаратура детской клинике. В случаях, когда необходимо получение боль-
реза зии плаз- л плазмы, щение ступ
мы, л мин
ших объемов плазмы (больше 1,2 л) или потребность в экстра-
корпоральных операциях составляет более 500 операций в год,
Непрерыв- Монитор с Две п/вены ПФ-0,5, более рентабельно использование аппаратного плазмафереза.
ный аппа- системой ПФЗ-0,5,
ратный цен- магистра- ■ АНЦ-01,
Представленные варианты аппаратного плазмафереза с клини-
трифужный 0,8-7,0 20-50 лей и дели- Cobe Spect- ческой точки зрения существенно не отличаются друг от друга, но
тельной ка- ra, AS 104, имеют некоторые особенности. Так, при проведении плазмафереза
мерой CS-3000, на непрерывно-периодических центрифужных фракционаторах
Vivacell ВТ гематокрит клеточной массы в роторе после удаления плазмы со-
Непрерыв- Монитор, Одна (две) Гемос-ПФ
но-периоди- плазмо- п/вены иПМФ-800
ставляет 80—90%. Именно при таком гематокрите значимо изменя-
ческий ап- 0,6-3,0 50-80 фильтр с ются характеристики мембран клеток крови, т. е. наиболее выра-
паратный системой жен «феномен деплазмирования клеток». При других вариантах
мембранный магистра- плазмафереза гематокрит в экстракорпоральном контуре после
лей удаления плазмы и до инфузии замещающих растворов редко пре-
Непрерыв- Монитор, Две п/вены РЕМ-10,
ный аппа- плазмо- (ц/вены)** HYGIELA,
вышает 65—70%. В отличие от центрифужной технологии при ис-
ратный мем- 0,8-7,0 20-100* фильтр с Trio System пользовании для плазмафереза мембранной технологии имеет су-
бранный системой щественное значение выбор плазмофильтра.
магистра- Первый отечественный мембранный плазмофильтр выпускает-
лей ся ЗАО «Плазмофильтр» (Санкт-Петербург) [14] на основе порис-
Непрерыв- Монитор, Одна (две) Аутофере-
той трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм и порами
но-периоди- плазмо- п/вены зис-С
ческий ап- фильтр с диаметром ~ 0,4 мкм, что позволяет свободно проходить всем жид-
паратный 0,6-4,0 40-60 системой ким компонентам крови и задерживать все ее форменные элемен-
мембран- магистра- ты. Только трековые мембраны (в отличие от «губчатых» в полово-
но-центри- лей локонных плазмофильтрах) имеют цилиндрическую форму пор,
фужный
гладкую поверхность, ничтожную толщину, низкую сорбционную
* Зависит от характеристик плазмофильтра. емкость, что существенно снижает травмирующее воздействие по-
** Плазмофильтрация с использованием периферических вен возможна только при верхности мембраны на клетки крови. Вся процедура проводится в
применении некоторых низкопоточных плазмофильтров (PF 1000, ПМФ-800), замкнутом контуре, с одноразовым расходным материалом, пол-
ц/вены — центральные вены. *** П/вена — периферическая(ие) вена(ы).
ностью исключая инфицирование пациента и медперсонала.
Седиментационный плазмаферез в силу своей низкой произ- ПФМ с мягким полимерным корпусом при работе помещается в
водительности в настоящее время практически не используется. многоразовое зажимное устройство. Стерилизация — радиацион-
Дискретный центрифужный плазмаферез нашел широкое при- ным способом. Он полезен для использования в детской клинике,
менение в трансфузиологии при получении компонентов крови. при объеме эксфузируемой плазмы до 1,5 л, а также у больных с
Для потребностей службы крови он является наиболее эконо- «плохими» венами. Фильтр в комплекте с перфузионным аппара-
мичным методом. Этот вариант плазмафереза, равно как и неап- том «Гемос-ПФ» удобен при работе в выездных условиях, в отделе-
паратный мембранный плазмаферез доступен для использования ниях реанимации и интенсивной терапии. Для повышения произ-
водительности параллельно устанавливают два плазмофильтра.
За рубежом наиболее широкое распространение получили свежезамороженная плазма, криопреципитат). Синтетические
капиллярные плазмофильтры. Большинство из них высокопо- коллоиды (полиглюкин, полиоксидин, гидроксиэтилированный
точные и способны при скорости перфузии 100—200 мл/мин крахмал) не имеют преимущества перед биоколлоидами (среды
обеспечивать скорость плазмоэксфузии от 30 до 90 мл/мин [77]. на основе желатины). Средой первого выбора для замещения
Фактором, ограничивающим широкое использование данных объема может быть кровезаменитель Гелофузин Baxter на основе
фильтров, является их высокая стоимость. модифицированной желатины. Эта среда обладает минималь-
Значительному снижению стоимости мембранного плазмафе- ным влиянием на коагуляционный потенциал крови при непо-
реза способствовало внедрение мембранно-центрифужной тех- средственном волемическом эффекте, равном 1,0. Операции
нологии выделения плазмы. В этом случае возможно примене- должны проводиться через день или ежедневно.
ние мембраны небольшой площади. Вращение самой мембраны Для иммунокорригирующего плазмафереза характерны небо-
или ротора создает так называемые потоки Тейлора [92], кото- льшие объемы плазмоэксфузии до 30—40% ОЦП со 150%-ым за-
рые отбрасывают от мембраны клетки крови, предотвращая бло- мещением объема кристаллоидными растворами. Частота про-
кирование пор, препятствуют поляризации мембраны и спо- ведения операций 2, реже — 3 раза в неделю. При некоторых
собствуют улучшению фильтрации плазмы. Данная технология аутоиммунных заболеваниях, в основе патогенеза которых лежит
реализована фирмой Baxter в аппаратах серии «Autopheresis». Ро- присутствие в циркулирующей крови патологических антител
тационные плазмофильтры, используемые в этих аппаратах, от- класса IgG, таких как синдром Гиена — Баре, миастения, синд-
носятся к низкопоточным. ром Гудпасчера и др., показан интенсивный (через день или
Сравнение мембранных и центрифужных вариантов плазма- ежедневно) истощающий плазмаферез или плазмообмен. Заме-
фереза показывает, что эффективность центрифужного плаз- щение в этом случае осуществляется в объеме на 50—100% пре-
мафереза несколько выше, чем низкопоточного мембранного вышающем объем эксфузии, причем 1/3 должны составлять
плазмафереза, и сопоставима с эффективностью высокопоточ- кристаллоидные растворы, а 2/3 — белоксодержащие среды. Та-
ного мембранного плазмафереза. Низкопоточные плазмофиль- кой режим операций вызван характером распределения IgG в
тры по сравнению с высокопоточными, как правило, имеют бо- организме — лишь около 45% этого белка находится в циркуля-
лее низкий коэффициент просеивания для крупноглобулярных торном русле.
белков и надмолекулярных образований. Это уменьшает элими- При плазмаферезе реокорригирующей направленности эксфу-
нацию этих субстанций с плазмой, а также может способство- зируемый объем плазмы в соотношении 1:1 замещается раство-
вать ухудшению фильтрации и даже прекращению работы плаз- рами, половину которых составляют растворы низкомолекуляр-
мофильтра у больных с повышенной вязкостью плазмы [90]. ных декстранов (реополиглюкин, неорондекс, полиоксидин, ре-
По сравнению с другими экстракорпоральными операциями оглюман и др.)- Операции проводятся 2—3 раза в неделю.
характер эффекта плазмафереза в большей степени зависит от Селективность плазмафереза можно повысить с помощью
объема и качества плазмозамещения [60]. Благодаря этому экст- селективной плазмосорбции, повторной плазмофильтрации вы-
ракорпоральная операция может иметь преимущественно детокси- деленной плазмы через фильтры с меньшим диаметром пор
кационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую на- (каскадный плазмаферез), обработки плазмы, основанной на
правленность [74]. преципитационной технологии. Детоксикационный, иммунокор-
Особенностями детоксикационного плазмафереза являются: ригирующий, реокорригирующий эффект плазмафереза можно
предперфузионная подготовка, включающая инфузию коллоид- усилить путем отмывания, оксигенации, озонирования, обра-
ных, кристаллоидных, осмотически активных растворов и альбу- ботки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемой
мина, объем эксфузии 70-150% ОЦП (при печеночной коме — глобулярной массы.
до 200% ОЦП), замещение 1:1 на белковосодержащие среды, не Показания к плазмаферезу. Несмотря на массу публикаций об
менее половины которых составляют компоненты крови (кровь, использовании плазмафереза, к сожалению, многие сообщения
основаны на небольшом количестве наблюдений и не соответст-
сический криз, порфирию, хроническую идиопатическую тром-
вуют современным требованиям к оценке качества и надежно-
сти результатов клинических исследований и поэтому не могут боцитопеническую пурпуру, болезнь Фабри, синдром и болезнь
Рейно, хронический персистирующий гепатит, билиарный цир-
быть использованы при определении показаний к этой опера-
роз, болезнь Коновалова—Вильсона, ювенильный ревматоид-
ции ЭГК [85, 101].
ный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты.
Первый критический обзор показаний к гемаферезу был В более общей форме можно выделить следующие основные
представлен Комитетом по клиническим применениям Амери- показания к проведению плазмафереза:
канского общества афереза (ААА) в 1986 году [82], который раз- • тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов раз
делил все патологии, при которых гемаферез применялся, на 4 личного генеза (после ранений и травм, термических пораже
категории: ний, отравлений, радиационных поражений и др.);
• патологии, при которых гемаферез можно считать обосно • тяжелые генерализованные формы инфекционных заболева
ванным методом лечения при соответствующих обстоятель ний;
ствах; • хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная аст
• патологии, при которых имеется достаточно данных, чтобы ма, системные заболевания соединительной ткани, гематоло
претендовать быть отнесенными в предыдущую группу; гические заболевания и др.);
• патологии, требующие дальнейших исследований в этом на • парапротеинемические гемобластозы;
правлении;
• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек,
• патологии, достаточно изученные в отношении аферезного легких;
лечения, которое не дает преимуществ по сравнению с обще
принятой терапией. • тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитиче
Исходя из такого подхода, по нашему мнению, к первой группе скими ядами, синдроме сдавления и др.
показаний для терапевтического плазмафереза могут быть от-
несены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сис-
темные васкулиты, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия, Цитаферез
синдром гипервязкости, семейная гиперхолестеринемия, пато-
логии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммун- Цитаферез (ЦФ) — метод экстракорпоральной гемокоррек-
ная гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром, ции, основанный на выведении определенных клеточных компо-
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая нентов крови больного и замене их компонентами, препаратами
по АВО трансплантация костного мозга. крови и (или) кровезаменителями.
Вторую группу могут составить многие формы бронхиальной Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитафе-
астмы, дислипидемии, особенно протекающие с клиникой ор- рез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, лимфоцитаферез, гра-
ганных проявлений атеросклероза, метаболическая форма по- нулоцитаферез, стемаферез (выделение стволовых клеток пери-
дагры, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, миеломная ферической крови).
нефропатия, идиопатическая тромбоцитемическая пурпура, Цитаферезы исходно разрабатывались для применения в
синдром отторжения почечного аллотрансплантата. трансфузиологии для заготовки компонентов крови. В качестве
К патологиям, требующим дальнейших исследований и отра- основных экстракорпоральных операций их сейчас используют в
ботки показаний к плазмаферезу, следует отнести СПИД, синдром основном в гематологии [72]. Эффективность терапевтического
Цитафереза определяется количеством полученных клеток, соот-
РВС, аутоиммунную гемолитическую анемию, синдром
несенным с общим циркулирующим пулом. При качественно
избыточного эритроцитарного аллоантителообразования, гемо-
проведенной операции должно быть удалено не менее 20% цир-
литическую болезнь новорожденных, тиреотоксикоз и тиреоток- кулирующих клеток.
В основе всех цитаферезов лежит центрифужная технология. Ввиду наследственного характера заболевания операции при ге-
Существуют три варианта цитафереза: неаппаратный (дискрет мохроматозе должны проводиться хронически. Описано испо-
ный), аппаратный непрерывно-периодический и аппаратный не- льзование ЭЦФ при серповидноклеточной болезни [91], а также
прерывный. Неаппаратный цитаферез проводится с использова- при тяжелом течении малярии [98], пароксизмальной ночной
нием полимерных контейнеров типа «Гемакон» и рефрижератор- гемоглобинурии, рефрактерной аутоиммунной гемолитической
ной центрифуги; непрерывно-периодический — с использованием анемии и порфирии.
фракционаторов ФК-3,5, Haemonetics — V50 Plus, MCS3p; непре- Показания к эритроцитаферезу:
рывный — на аппаратах, Cobe Spectra, CS—3000 Plus, AS-104, Vi- • плеторический синдром (гемоглобин выше 180 г/л, эритро
vacell ВТ, АН1Д-01, ПФ-0,5 (табл. 1.11). циты больше 6 ■ 10 п I л);
• вторичный эритроцитоз с синдромом повышенной вязкости
Таблица 1.11
крови с клиническими проявлениями;
Возможности современных фракционаторов крови
• гемохроматоз (гиперферремия, гиперферритинемия более
Аппарат ЭЦФ ЛЦФ ЛиЦФ ГрЦФ ТЦФ САФ 600 нг/мл при отсутствии анемии).
Лейкоцитаферез (ЛЦФ) как самостоятельная операция при-
Неаппаратный цитафе- 4-
меняется у больных с гиперцеллюлярными гемобластозами с це-
рез
ФК-3,5 + + — — + ___ лью детоксикации, реокоррекции, преодоления резистентности
Haemonetics V50 Plus + + + + + + к цитостатической терапии. Показанием к его назначению явля-
Haemonetics MCS3p + + + + + + ется гиперлейкоцитоз более 100 ■ 10 9/л и бластемия более 50%.
ПФ-0,5, ПФЗ-0,5 + - — — + ___ Этот метод, часто малоэффективный при самостоятельном ис-
АНЦ-01 + + — — + + пользовании, значительно улучшает результаты лечения при
Cobe Spectra + + + + + + комплексном подходе совместно с цитостатической терапией,
AS 104 + + + + + + спленэктомией и т.д. Он является одной из самых действенных
CS-3000 Plus + + + + + + операций в гематологической реанимации [72].
Vivacell ВТ 798/ СЕ + + - - + - При аутоиммунных заболеваниях (бронхиальная астма, по-
лимиозит, ревматоидный артрит и др.) ЛЦФ может применяться
Примечание: ЭЦФ — эритроцитаферез, ЛЦФ — лейкоцитаферез, ЛиЦФ — изолированно, а также в комбинации с плазмаферезом для уси-
лимфоцитаферез, ГрЦФ — гранулоцитаферез, ТЦФ — тромбоцитаферез, САФ — ления иммунокорригирующего эффекта последнего [73]. Пока-
стемаферез.
занием к такой комбинации является абсолютный лимфоцитоз
Эритроцитаферез (ЭЦФ) является одной из немногих опера- (концентрация лимфоцитов более 3 ■ 10 9 /л). В этом случае для
ций из группы цитаферезов, которая имеет самостоятельное улучшения выхода лейкоцитов из-за угрозы получить аллергиче-
клиническое значение. Показания к нему соответствуют показа- скую реакцию следует отказаться от использования декстранов.
ниям к обычному кровопусканию, но выполняется ЭЦФ только Лечебное действие плазмолейкоцитафереза обусловлено удале-
при наличии противопоказаний к последнему (гипопротеинемия, нием не только иммуноглобулинов и циркулирующих иммун-
тромбоцитопения, лейкоцитопения). Эритроцитаферез прово- ных комплексов, но и активированных лимфоцитов. Это при-
дят с целью реокоррекции при плеторическом синдроме, сопро- водит к истощению циркулирующего пула клеток и выходу из
вождающем полицитемию, при вторичных эритроцитозах, а так- костного мозга молодых несенсибилизированных лимфоцитов,
же с целью опосредованной детоксикации — при гемохроматозе. более чувствительных к фармакологическим воздействиям. Це-
В этом случае удаление эритроцитов приводит к активации лесообразно комбинировать операции плазмолейкоцитафереза с
эритропоэза и увеличению потребления железа в костном мозге. пульс-терапией глюкокортикостероидами.
Противопоказанием к плазмолейкоцитаферезу является на- ниями [93]. Так, показанием к плазмотромбоцитаферезу может
личие хронической вирусной инфекции (герпетической, цито- быть мегакариоцитарный лейкоз, который может сопровождаться
мегаловирусной, гепатита В и С и т.д.), которая может обостри- хромбоцитозом, доходящим до 1500 ■ 10 9 /л. Операция при этом
ться после лечения. заболевании носит детоксикационную и реокорригирующую на-
Операции лимфоцитафереза, гранулоцитафереза, стемафе- правленность. В данном случае противопоказано введение жела-
реза используются пока в основном с целью заготовки компо- тиноля, так как он будет способствовать индукции тромбообразо-
нентов крови в трансфузиологии. Они требуют дорогостоящей вания в контуре. Перед операцией и в ходе ее показано введение
аппаратуры и в нашей стране сейчас проводятся крайне редко. дезагрегантов (олифен, ацелизин, асписол, ибустрин).
Тромбоцитаферез является вспомогательной экстракорпора-
льной операцией, которая дополняет иммунокорригирующий и
реокорригирующий эффект плазмафереза. Экстракорпоральная фармакотерапия
Наиболее рационально в настоящее время применять для
плазмотромбоцитофереза отечественный фракционатор крови В последнее время наблюдается возрастание числа публика-
непрерывного действия ПФ-0,5. При скорости вращения ротора ций, посвященных реинфузии клеток крови после их инкубации
около 2000 об./мин на этом аппарате удается получить плазму, с определенными лекарственными средствами с целью измене-
содержащую значительное количество тромбоцитов. Введение в ния свойств клеток и/или направленного транспорта препаратов
экстракорпоральный контур на входе в делительную камеру же- к органам-мишеням. Все эти методики можно объединить под
латиноля (можно вместе с гепарином), усиливающего агрегацию общим названием экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ).
тромбоцитов, в 2—3 раза улучшает их выход. Использование не- Поскольку обязательным компонентом ЭФТ является выделе-
аппаратного и непрерывно-периодического тромбоцитафереза, ние клеток крови, ее можно рассматривать как один из вариан-
обеспечивающих максимальную концентрацию тромбоцитов в тов цитафереза. При ЭФТ клетки могут просто инкубироваться с
минимальном объеме, в данном случая менее оправдано. Плаз- лекарственным средством (диуцефон, интерлейкины 1, 2) или
мотромбоцитаферез можно считать эффективным при удалении используются дополнительные возможности для усиления про-
более 20% массы циркулирующих тромбоцитов. никновения препарата внутрь клеток (добавление АТФ [57], ме-
Показанием для плазмотромбоцитафереза, исходя из пред- тодика холодового гипотонического лизиса [87].
ставления о значении тромбоцитов как носителей иммунной па- ЭФТ с антибиотиками позволяет добиться длительного (до
мяти, в ряде случаев могут считаться аутоиммунные заболевания 2 сут) 4—6-кратного увеличения концентрации препарата в очаге
(бронхиальная астма, поливалентная аллергия, системный вас- воспаления. Удается в 6—8 раз снизить курсовую дозу используе-
кулит и др.), сопровождающиеся тромбоцитозом и (или) по- мых антибиотиков, в более короткие сроки купировать призна-
вышенной тромбоцитарной активностью. Выбрасываемые из костно- ки острого воспалительного процесса [57].
го мозга после операции молодые тромбоциты обладают снижен- ЭФТ с глюкокортикостероидами нашла применение для уме-
ной чувствительностью к фактору, активирующему тромбоциты, ньшения побочных эффектов и осложнений системной стероид-
что уменьшает выраженность аллергической гиперреактивно- ной терапии бронхиальной астмы [66]. Это позволило в корот-
сти. При системном васкулите после плазмотромбоцитафереза кие сроки значительно снизить дозу гормональных препаратов.
происходит поступление тромбоцитов из микроциркуляторного Был достигнут хороший клинический эффект, значительно со-
русла, где они оказывают свое патологическое действие и блоки- кратились сроки нахождения больных в стационаре.
руют микроциркуляцию [63]. ЭФТ с диуцефоном, интерлейкином 1 или 2 (экстракорпора-
Плазмотромбоцитаферез определенно показан при тромбо- льная иммунофармакотерапия) нашла применение при лечении
цитемиях и тромбоцитозах на фоне миелопролиферативных за- онкологических заболеваний, первичных и вторичных иммуно-
болеваний с геморрагическими и тромботическими осложне-
зволяет уменьшить потребность в дефицитных средах и по эф-
дефицитов. Выделенные лейкоциты при этом (в количестве не фективности приблизиться к плазмообмену.
менее 3 ■ 10 9 /л) активируются в результате обработки иммуно- Преимущества плазмосорбции:
стимулятором и после инкубации возвращаются больному [56, . отсутствие травмы форменных элементов крови, свойствен-
96]. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммуномодуля- ной гемосорбции;
торами имеет следующие преимущества. Во-первых, клетки во . возможно применение более эффективных неспецифических
время обработки препаратом находятся вне контроля факторов, сорбентов, которые в силу своей агрессивности не могут при-
образующихся в организме больного и препятствующих актива- меняться для гемосорбции;
ции клеток in vivo. Во-вторых, препарат не вводится непосредст- • уменьшение потребности в сорбенте (для проведения плаз
венно больному. Это исключает побочные реакции и осложне- мосорбции требуется в 2 раза меньше сорбента, чем для гемо
ния и в то же время позволяет применять его в концентрациях, сорбции, при которой значительная часть сорбента блокиру
намного превышающих терапевтические. Кроме того, реинфу- ется форменными элементами крови);
зия индуцированных in vitro клеток-регуляторов обеспечивает • возможно использование селективных сорбентов, большин
доставку медиаторов к физиологически предназначенным клет- ство из которых разработаны как раз для плазмосорбции [1,
кам-акцепторам. 29, 71, 78, 84, 95, 99, 102, 103] (табл. 1.12). Это вызвано высо
кой стоимостью таких сорбентов. Снизить затраты на опера
цию можно двумя путями: уменьшением объема сорбента и
его регенерацией и повторным использованием массообмен-
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ных устройств. Оба они осуществимы только при плазмосор
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ бции;
• возвращение больному большей части полезных для организ
ГЕМОКОРРЕКЦИИ ма веществ, находящихся в плазме;
• уменьшение потребности в замещающих средах.
Недостатки плазмосорбции:
Плазмосорбция • не удаляются клетки крови (например, сенсибилизирован
ные лимфоциты), а также субстанции, адсорбированные на
Плазмосорбция (ПС) — метод ЭГК, основанный на выведении их поверхности;
из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзо- • объем перфузии ограничен объемом эксфузируемой при плаз-
генной природы путем экстракорпоральной перфузии плазмы кро- маферезе плазмы (редко более 3-4 л);
ви через сорбент. Этой операции свойственны все механизмы, • необходима совершенная аппаратура для плазмафереза, по
присущие операциям, основанным на сорбционной технологии, зволяющая получать особочистую плазму (это важно для им-
однако действие их ограничено только плазмой крови. Для нее муноплазмосорбции);
можно использовать все сорбенты, предназначенные для гемо- • клиренсы веществ при плазмосорбции гораздо меньше, чем
сорбции, как селективные, так и неселективные. Главным на- при гемосорбции и других операциях, при которых через
значением этой операции является повышение селективности массообменное устройство перфузируется цельная кровь;
плазмафереза, а также увеличение его эффективности [38]. По- • уменьшение количества применяемых плазмозаменителей
следнее показание особенно значимо в нашей стране. Проведе- снижает эффективность операции за счет отсутствия меха
ние полноценного плазмообмена в настоящее время часто пред- низма замещения.
ставляет большие трудности или даже невозможно из-за дефи- Плазмосорбция имеет клиническое значение при изолиро-
цита донорской плазмы и белоксодержащих инфузионных сред. ванном применении только в методиках, основанных на исполь-
Комбинирование обычного плазмафереза и плазмосорбции по-
Таблица 1.12 зовании селективных сорбентов (варианты иммуноплазмосорб-
Селективные сорбенты, применяемые в клинической практике ции, LDL-аферез) [1, 79, 94]. В остальных случаях она лишь до-
полняет плазмаферез.
Название сорбента Вид сорбента Удаляемое Назначение Одним из вопросов, встающих перед врачом при планирова-
вещество нии комбинированной операции, является вопрос: с чего начи-
«Овосорб», Белорус- Рецепторный Протеазы Гемосорбция и нать операцию: с плазмафереза или с плазмосорбции?Можно при-
сия, Россия плазмосорбция вести аргументы как в защиту первого, так и второго варианта. С
«Иммотин», Рецепторный Протеазы Плазмосорбция одной стороны, при начале операции с плазмафереза вводимые
РКНПК, Россия плазмозаменители обеспечат гемодилюцию и будут способство-
«DALI», Fresenius, Аффинный Атерогенные ли- Гемосорбция вать выбросу токсических субстанций из тканевых депо. При
Германия попротеиды этом вновь поступившие токсины элиминируются при плазмо-
«Liposorber», Kaneka, Аффинный Атерогенные ли- Плазмосорбция сорбции. С другой стороны, на основании закона Фрейндлиха
Япония попротеиды эффективность сорбции тем выше, чем выше концентрация ве-
«LDL-Therasorb» Иммуносорбент АпоВ-содержа- Плазмосорбция ществ в сорбируемой среде, и поэтому эффективность плазмо-
Therasorb, Германия щие липопротеи- сорбции будет выше, если она будет проводиться на первом эта-
ды пе операции, когда еще нет эффекта разведения. Кроме того, в
«Ig-Therasorb», The- Иммуносорбент Иммуноглобули- Плазмосорбция этом случае при использовании в качестве плазмозаменителя до-
rasorb, Германия ны норской плазмы полезные для организма вещества, вводимые с
«Иммунолипосор- Иммуносорбент АпоВ-содержа- Плазмосорбция заместительной целью, не будут поглощены сорбентом. Пред-
бер» Покард, Россия щие липопротеи- ставляется более оправданным компромиссный вариант, при
ды
котором на первом этапе операции осуществляется плазмаферез
Сорбент с протеи- Аффинный Иммуноглобули - Плазмосорбция
ном А, СП «Амер- иы
с использованием кристаллоидных, коллоидных и белоксодер-
кард», Россия жащих растворов, затем следует плазмосорбция, а потом, при
«Immunosorba», Ex- Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция необходимости, плазмаферез с применением в качестве субсти-
corim, Швеция ны туата донорской плазмы. Следует помнить, что детоксикаци-
«Immunosorba F IX», Иммуносорбент Антитела к фак- Гемосорбция и онные возможности неселективной плазмосорбции гораздо меньше,
Excorim, Швеция тору свертывания плазмосорбция чем у плазмафереза, так как элиминация большинства веществ
IX (за исключением креатинина, мочевой кислоты, среднемолеку-
«Prosorba», Irnre, Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция лярных пептидов) при перфузии плазмы через колонку с сорбен-
США ны том редко превышает 50%. Поэтому объем плазмосорбции в со-
«TR-350», Япония Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция ставе комбинированной операции не должен быть меньше, чем
ны 1 объем циркулирующей плазмы. Как модификация плазмафе-
«РН-350», Япония Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция реза эта операция эффективна только при удалении веществ,
ны объем распределения которых близок к объему циркулирующей
Сорбент СКН с им- Иммуносорбент Антитела к ДН К Гемосорбция и крови.
мобилизированной плазмосорбция Показания к плазмосорбции соответствуют показаниям к
ДНК, Украина
Сорбент СКН с им- Иммуносорбент Иммуногло- Гемосорбция и
высокообъемному плазмаферезу и плазмообмену.
мобилизированным булин Е плазмосорбция
антигеном домаш-
ней пыли, Москва
Криопреципитация Криопреципитация обладает иммунокорригирующим и рео-
корригирующим действием. Она нашла широкое применение
Криопреципитация является методом ЭГК, повышающим се- как альтернатива интенсивному плазмаферезу и плазмообмену
лективность плазмафереза. Она основана на свойстве белка на донорскую плазму при лечении хронических аутоиммунных
плазмы фибронектина полимеризоваться в присутствии гепарина заболеваний и хронического эндотоксикоза. Именно при ее ис-
на холоде и образовывать преципитат, в состав которого входят, пользовании первично была разработана идеология плазмооб-
кроме этого белка, циркулирующие иммунные комплексы, Ig мена на аутоплазму (ПОАП) [15]. Суть ее заключается в ис-
М, A, G, криоглобулины, фибриноген, СЗ—компонент комп- пользовании для плазмообмена специфически обработанной
лемента, перекисно-модифицированные липопротеины, фактор (криосорбция, криопреципитация, термосорбция, термопреци-
Виллебранда. В ходе такой обработки из плазмы удаляется от 30 питация и т.д.) аутоплазмы больного, полученной в ходе преды-
до 50% вышеперечисленных веществ, более 80% криоглобули- дущей операции. При этом повышается селективность экстра-
нов, около 90% фибронектина при сохранении до 85% альбуми- корпоральной операции и большая часть полезных компонентов
на [41, 61]. плазмы крови возвращается больному. В частности, потери белка
Криопреципитация входит в состав трех методик модифика- составляют всего 20—30%, причем в основном за счет крупно-
ции аутоплазмы для целей ЭГК: криоафереза, непрерывной и глобулярных белков. Значимо уменьшается потребность в
интермиттирующей криоплазмосорбции. донорской плазме и других кровозаменителях, что приводит к
Непрерывная криоплазмосорбция осуществляется одномомен- снижению количества аллергических реакций. Возвращение
тно в экстракорпоральном контуре. Плазма с гепарином посту- собственной плазмы больного позволяет в ходе курса ЭГК нара-
пает в теплообменник, охлаждается до 4 °С, затем перфузируется щивать от операции к операции объемы эксфузии (до 1 ОЦП к
через колонки с активированным углем, на которых задержива- 4—5-й операции) и существенно повышает эффективность лече-
ется преципитат, после чего нагревается во втором теплообмен- ния. (Методика плазмообмена на криосорбированную аутоплаз-
нике до 37 °С и возвращается больному [25]. му подробно описана в главе 9.)
При криоаферезе плазма, эксфузированная при плазмафере- Возвращаясь к криопреципитации, следует упомянуть еще об
зе, помещается в холодильник на 24 ч при температуре 4 °С. По- одном направлении ее использования — получении аутогенного
сле инкубации и образования криоосадка, она центрифугирует- концентрата фибронектина, который применяют для местной
ся в рефрижераторной центрифуге при той же температуре, по- терапии длительно незаживающих ран, трофических язв, язвен-
сле отделения осадка замораживается в низкотемпературном ной болезни двенадцатиперстной кишки [10, 18].
холодильнике, в дальнейшем используется для плазмозамеще-
ния при последующем плазмаферезе [41, 61, 80].
При интермиттирующей криоплазмосорбции плазма с гепа- Термопреципитация
рином замораживается сразу после получения. Перед следую-
щей операцией она размораживается при температуре 4 °С, цен- Термопреципитация — метод экстракорпоральной гемокор-
трифугируется (необязательно) и перфузируется через колонку с рекции, предназначенный для повышения селективности плазма-
угольным гемосорбентом, затем после нагревания используется фереза. В его основе лежит способность термолабильных белков
для плазмозамещения. Перфузия супернатанта плазмы после переходить при нагревании до 56 °С в нерастворимую форму.
размораживания через колонку с активированным углем устра- При термопреципитации из плазмы полностью удаляется фиб-
няет поврежденные при криообработке белки и их фрагменты и риноген, пироглобулины, значительно уменьшается активность
увеличивает элиминацию фибриногена, холестерина, мочевой фактора Виллебранда, V, VII, VIII, IX, XI и XII факторов свер-
кислоты, креатинина и среднемолекулярных пептидов [15, 28]. тывания крови, ингибитора активатора плазминогена. Это при-
водит к почти двухкратному снижению кинематический вязко-
сти, уменьшению индуцированной агрегации тромбоцитов и
эритроцитов, повышению фибринолитической активности кро- Ксеноперфузия
ви. При этом концентрация среднемолекулярных пептидов, аль-
бумина, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов не Ксеноперфузия — метод экстракорпоральной гемокоррекции,
изменяется [12, 31, 32]. основанный на модификации крови (плазмы) при контакте с жи-
В клинической практике используют два варианта метода: выми ксеногенными тканями (органом, частью органа, ксеноген-
термоплазмофильтрация и термоплазмосорбция. В первом слу- ными клетками) [3].
чае плазму непрерывно фильтруют через массообменник, в ко- Эффекты ксеноперфузии определяют следующие механизмы
тором поддерживается температура 56 °С. Осадок остается в са- (табл. 1.13):
мом массообменнике и удаляется вместе с ним. Во втором — • специфическая для данной ткани элиминация и биотранс
полученную при плазмаферезе плазму инкубируют при темпера- формация;
туре 56 °С в течение 1—2 мин, осадок удаляют, а супернатант • неспецифическая элиминация и биотрансформация в резу
перфузируют через углеродный сорбент [12, 31]. льтате сорбции и ферментолиза;
В литературе описан также вариант термофильтрации, кото- • специфическая стимуляция биологически-активными веще
рый используется для коррекции нарушений липидного обмена ствами, клеточными медиаторами, факторами роста, выделя
и позволяет снижать концентрацию в плазме холестерина, ющимися из донорской ткани, что призвано улучшить работу
ЛПНП, триглицеридов, фибриногена, Ig M, липопротеина (а), органов детоксикации и стимулировать репаративные про
аполипопротеинов В, А2 СЗ [103]. цессы в организме реципиента;
Методы термопреципитации обладают выраженным реокор- • неспецифическая стимуляция систем иммунитета и фагоци
ригирующим действием и могут применяться для коррекции ги- тоза больного при контакте с чужеродной тканью.
перкоагуляционного и гиперагрегационного синдрома.
Таблица 1.13
Механизмы действия ксеноперфузии

Кислотная гепариновая преципитация Механизмы Спленоперфузия Гепатоперфузия


Специфическая элиминация и био- - +++
Кислотная гепариновая преципитация — метод ЭГК, направ- трансформация
ленный на селективное удаление из плазмы атерогенных липопро-
Неспецифическая элиминация и био- + +
теинов и фибриногена. трансформация
Уменьшение рН плазмы до 5,2 способствует изменению
Специфическая стимуляция +++ ++
структуры ЛПНП и ЛПОНП и значительному увеличению на их +
поверхности положительно заряженных центров. Связывание Неспецифическая иммуностимуляция +
сильного полианионита гепарина с этими центрами приводит к
образованию преципитата. После этого преципитат удаляется В литературе описаны попытки применения для ксенопер-
специальными фильтрами, избыток гепарина элиминируется на фузии легких, почек, печени, селезенки, плаценты, однако в на-
ионообменном сорбенте, а рН восстанавливается с помощью ге- стоящее время в клинической практике используется только
модиализа. Данный метод лежит в основе HELP system (Нера- ксеноспленоперфузия и ксеногепатоперфузия. Животным-до-
rin-mediated Extracorporeal LDL/fibrinogen Precipitation) и приме- нором, как правило, является свинья. Наиболее распространен-
няется для лечения гомо- и гетерозиготных форм семейной ги- ный вариант ксеноперфузии предусматривает обработку крови
перхолестеринемии [100]. (плазмы) в массообменнике, содержащем фрагменты селезенки
и
(или) изолированные гепатоциты (для ксеноспленоперфузии
возможно использование цельной селезенки). Для жизнеобеспе-
чения и эффективной функции ксеноклеток желательно, а для всех ДРУГИХ случаях клинического эффекта можно достичь и при
ксеногепатоцитов необходимо в течение всей операции снаб- применении других методов ЭГК, например плазмообмена.
жать их кислородом и поддерживать температуру 37 °С [25, 62]. При использовании лиофилизированных гепатоцитов мето-
С.Г.Муселиусом и соавт.[44] разработан метод получения дом диализа кровь перфузируется через гемофильтр, диализиру-
ксеногенных лиофилизированных гепатоцитов которые могут юхдий контур которого заполнен лиофилизированными гепато-
храниться до 3 лет. Их морфологический статус сохраняется в цитами и перфузируется оксигенированным раствором. Приме-
среднем на 50%, функциональная полноценность подтверждает- нение данного метода у больных с токсическими поражениями
ся сохраненным метаболизмом (способность синтезировать бе- печени II—III степени позволило снизить летальность с 55 до
лок и мочевину) и биотрансформацией ксенобиотиков, а биоло- 22% [44].
гическая активность указывает на стимулирующее действие. Возможности для проведения ксеноперфузии должны иметь
Спленоперфузия по элиминационной мощности значительно крупные отделения и центры экстракорпоральной гемокоррек-
уступает основным методам ЭГК. Она обычно не применяется ции, а также кабинеты и отделения ЭГК при специализирован-
изолированно, а служит для усиления иммунокорригирующего ных отделениях и клиниках, занимающихся лечением хирурги-
(иммуностимулирующего) эффекта других операций ЭГК. По- ческой инфекции и больных с заболеваниями печени. Более ши-
казанием для такой комбинации обычно считают сепсис или рокому распространению операций ксеноперфузии препятствует
другой острый или хронический эндотоксикоз, сопровождаю- отсутствие централизованной системы заготовки и хранения
щийся вторичным иммунодефицитом [3]. Близким клиниче- ксеноорганов.
ским эффектом обладает инфузия спленоперфузата, который
является альтернативой спленоперфузии. Дальнейшим развити-
ем этой методики явилось использование очищенных гликоза- Гемоксигенация
миногликанов селезенки [58].
Гепатоперфузия, напротив, применяется самостоятельно. Наи- Гемоксигенация (ГО) — метод гемокоррекции, основанный на
более часто в нашей стране она осуществляется в варианте плаз- изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в эк-
моперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов [25] или в ре- стракорпоральном контуре. В зависимости от массообменного
жиме экстракорпорального диализа с лиофилизированными гепато- устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную
цитами [44]. оксигенацию и оксигенацию с помощью искусственных пере-
Для проведения плазмогепатоперфузии создан аппарат носчиков кислорода.
ДК-2-05 «искусственная печень». Термостатированная (37 °С) и По объемной скорости перфузии различают высокопоточ-
оксигенарованная плазма крови перфузируется через вращаю- ную, среднепоточную и малопоточную оксигенацию. Высокопо-
щееся массообменное устройство, заполненное гепатоцитами, точную гемоксигенацию (скорость перфузии 5—6 л/мин) приме-
которые удерживаются в нем центробежными силами. Хороший няют в аппаратах искусственного кровообращения для замеще-
клинический эффект от применения этой методики описан при ния функции легких во время операции (полный by pass) или вне
лечении самых различных заболеваний печени [25, 52, 62]. По ее [25]. Среднепоточная гемоксигенация (скорость перфузии
мнению отечественных исследователей, абсолютным показани- 0,5—2,0 мл/мин) в форме экстракорпоральной мембранной ок-
ем к этой операции является молниеносная печеночная несо- сигенации (ЭКМО) используется для длительной экстракорпо-
стоятельность различного генеза, печеночная кома, декомпен- ральной поддержки легких (ECLA — extracorporeal lung assist) при
сированный эндотоксикоз, осложнивший хронические заболе- лечении синдрома острого легочного повреждения (респиратор-
вания печени при подготовке к ее трансплантации. Причем в ный дистресс-синдром) различной этиологии [86, 89]. Эта опе-
этом случае для получения значимого клинического эффекта рация выполняется только в отделениях реанимации и интен-
операция должна проводиться длительно, не менее 7—8 ч. Во сивной терапии. Ввиду особой значимости острого эндотокси-
коза в патогенезе этого синдрома необходимо сочетать ее с щего раствора кислород. Сосудистый доступ будет отличаться в
методами экстракорпоральной детоксикации. Показания для зависимости от показаний. Возможны возврат крови в вену, ар-
ЭКМО следующие: терию, портальную вену или региональная перфузия.
1) для срочной ЭКМО: Основные показания к применению малопоточной гемоксигена-
• Pa o 2 /Fi 02 < 50 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5 ции:
см
водн.ст. более 2 ч, тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различ-
• Комплайнс < или равно 30 мл/ см водн.ст.; ного генеза (после ранений, травм, термических поражений,
2) для отсроченной ЭКМО (если после 48-96 ч непрерывной отравлений, радиационных поражений и др.); тяжелые
максимальной терапии в наличии 3—4 критерия): генерализованные формы инфекционных заболеваний;
• Pa 02 /Fi 02 < 150 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5 см острое легочное повреждение (респираторный дистресс-син-
водн.ст. более 2 ч; дром взрослых);
• РаСО2 > или равном 60 мм рт.ст. при дыхательном объеме > тяжелые пневмонии с низкой сердечной производительно-
или равно 200 мл/кг массы тела и давлении в дыхательных стью;
путях > или равном 40 мм водн.ст. вено-артериальные (аортальные) перфузии при синдроме ре-
• Комплайнс < или рано 30 мл/ см водн.ст.; циркуляции, гнойно-воспалительных заболеваний брюшной
• Внутрилегочный шунт > или равно 30%. полости, изолированная перфузия поврежденной конечно-
Высоко- и среднепоточную гемоксигенацию проводят в основ- сти;
ном по вено-венозному контуру. Для них необходимы специаль- обеспечение жизнедеятельности изолированных органов и
ные оксигенаторы. Основной эффект определяется по насыще- частей тела.
нию крови кислородом и снижению парциального давления уг-
лекислого газа.
Малопоточную гемоксигенацию (скорость перфузии Непрямое электрохимическое окисление
20—500 мл/мин.) практически не применяют изолированно. Чаще
всего ее используют для потенцирования детоксикационного и Непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) — способ де-
реокорригирующего действия других экстракорпоральных опера- токсикации организма, сущность которого заключается во введе-
ций (гемофильтрации, гемосорбции, плазмосорбции, плазмафе- нии в организм человека раствора сильного окислителя — натрия
реза) или нивелирования их отрицательных эффектов (уменьше- гипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изо-
ние гипоксемии при гемосорбции). Эффекты малопоточной ге- тонического раствора натрия хлорида [53]. Являясь переносчи-
моксигенации заключаются не столько в увеличении насыщения ком активного кислорода, препарат моделирует окислительную
крови килородом, сколько в улучшении кислородтранспортных (детоксицирующую) функцию цитохрома Р450 печени и окисли-
свойств крови, ликвидации нарушений кислотно-основного со- тельную (фагоцитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов.
стояния, приводящих к улучшению оксигенации тканей и ткане- Эффект «родного вещества» позволяет объяснить высокую эф-
вого метаболизма. Под действием гипероксии крови (РО2 крови фективность применения гипохлорита и хорошую переноси-
после оксигенатора достигает около 500 мм рт.ст.) окисляются ме- мость его организмом [38].
таболиты, некоторые из них разлагаются до конечных продуктов, Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активный
освобождаются рецепторы клеток и белков крови, активируются кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные
клетки иммунной системы, стимулируются кислородзависимые вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую
механизмы фагоцитоза [3, 37, 52]. кислоту, креатинин, холестерин, окись углерода, ацетон, ацетоа-
Для проведения малопоточной оксигенации можно исполь- Цетат, этанол (токсичность увеличивается!), метанол, барбиту-
зовать обычный диализатор, подавая в него вместо диализирую-
раты, сердечные гликозиды и т.д. Посредством реакции гидро- вие концентрации гипохлорита путем титрования или спектро-
лиза он может инактивировать крупномолекулярные токсичес- (фотометрически. Инфузию предпочтительнее осуществлять в
кие соединения, расположенные на поверхности клеток крови одну из центральных вен через катетер с темпом 50—70 кап/мин.
или циркулирующие в плазме, в том числе экзо- и эндотоксины Объем введенного раствора не должен превышать 1/10 ОЦК бо-
микроорганизмов. Причем из-за своей небольшой молекуляр- льного за одну инфузию [53, 67, 68].
ной массы гипохлорит может свободно проникать через мембра- Непрямое электрохимическое окисление может применяться
ны клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в кро- в составе комбинированных операций ЭГК с целью потенциро-
ви, но и в клетках. Установлено корригирующее воздействие вания детоксикационного и иммунокорригирующего эффекта.
этого препарата на газовый состав крови и кислотно-основное Описано применение натрия гипохлорита вместе с гемосорб-
состояние, выражающееся в снижении парциального давления цией, ультрафильтрацией, ксеноспленоперфузией, плазмафере-
углекислого газа, повышении парциального давления кислоро- зом [35, 40].
да, коррекции метаболического алкалоза и ацидоза. Гипохлорит Н.М.Федоровским и соавт. (1995) предложена методика де-
влияет на усвоение глюкозы, что позволяет использовать его для токсикации плазмы крови гипохлоритом натрия, при которой
коррекции гипергликемии при сахарном диабете [38, 67, 68]. NaCIO в концентрации 1200 мг/л добавляется к эксфузированной
Одним из самых важных свойств гипохлорита является его при плазмаферезе плазме в соотношении 1:10. Экспозиция со-
антимикробное действие в отношении как грамотрицательных и ставляет 8-14 ч при температуре 4—6 °С. В дальнейшем плазма
грамположительных бактерий, так вирусов и грибов. Оно реали- может храниться в замороженном виде и использоваться для
зуется окислением или хлорированием активных групп прото- плазмозамещения при последующих операциях ПФ [69]. Критери-
плазмы микробной клетки, приводящим к прекращению деяте- ем эффективности обработки плазмы является снижение концен-
льности ферментов, повреждением целостности липидных мем- трации билирубина, мочевины, креатинина, МСМ на 40—80%,
бран в результате перекисного окисления липидов и нарушения возрастание эффективной концентрации альбумина на 90—120%.
липидно-белковых взаимодействий. После инфузии натрия ги- Потребность в донорских белковых препаратах при проведении
похлорита, кроме этого, отмечается восстановление чувствите- ПФ с реинфузией такой плазмы уменьшается на 70—80%.
льности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры Показаниями к применению натрия гипохлорита являются:
[51,67,68]. • тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные печеночно-по-
Направленность иммуномодулирующего действия гипохло- чечной недостаточностью; ожогами, сепсисом, отравления
рита различается в зависимости от используемой концентрации. ми и другими критическими состояниями
Малые концентрации (300 мг/л) оказывают иммуностимулирую- • резистентность микрофлоры к антибиотикам;
щее, в то время как большие (свыше 600 мг/л) — иммунодепрес- • гиперкоагуляционный синдром;
сивное действие [67]. Реокорригирующий эффект при инфузии • кетоацидотическая кома.
гипохлорита обусловлен его фибринолитическим действием.
Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства
крови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт пря- Озонирование крови
мого действия и тромбоцитарный дезагрегант.
Раствор натрия гипохлорита для внутривенных инфузии по- Озонирование крови (ОзК) производится путем внутривенной
лучают на аппарате электрохимической детоксикации организма инфузии озонированных растворов (0,9% раствор натрия хлорида,
ЭДО-4 (РЦНТИ) из изотонического раствора натрия хлорида. Раствор 5% глюкозы, реополиглюкин) с концентрацией озона
Для детоксикации путем внутривенного введения наиболее 3~5 мг/л или в форме аутогемоозонотерапии (АГОТ). АГОЗ заклю-
адекватной и безопасной является концентрация 300—600 мг/л. чается во внутривенном введении озонированной (5—10 мкг/мл)
Полученный раствор необходимо контролировать на соответст-
Действие озона на иммунную систему проявляется актива-
аутокрови в объеме 5—10 мл (малая АГОТ) или 200—400 мл (боль- ией полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, увеличе-
шая АГОТ). нием пролиферативной способности лимфоцитов, усилением
Эффекты озонирования крови имеют сходство с эффектами выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкина-2,
непрямого электрохимического окисления, но по механизмам интерферона, бета2 -микроглобулина.
реализации несколько отличаются от него. Из-за высокой реак- Медицинские синтезаторы озона производятся в настоящее
ционной способности озона «время жизни» его в биологической время в Москве («ОШ-М», НПО «Орион»), Кирове («ОЗОН-5М
среде крайне мало. Большая часть введенного озона расходуется и ДР., АО «Кировский электромашиностроительный завод»),
на реакции с С=С связями с образованием биологически актив- Нижнем Новгороде и Арзамасе («Медозонс БМ» и др., ОАО
ных функциональных групп озонидов, которые в большой сте- «Арзамасский приборостроительный завод»). Со временем эксп-
пени и определяют терапевтический эффект при парентераль- луатации производство озона генераторами снижается, поэтому
ном введении озона. Озониды обладают противовоспалительны- необходимо регулярно проверять точность показаний приборов,
ми, антиаллергическими и иммуномодулирующими свойствами, а также обязательно определять концентрацию озона в применя-
улучшают микроциркуляцию и репаративные процессы [22]. емых инфузионных средах [8].
В мембранах организма человека озон задействован в систе- Озонирование крови может применяться с целью детокси-
мах оксидаз практически всех клеток, через него реализуется кации, метаболической и иммунокоррекции при инфекцион-но-
активирование аденилатциклазы — универсального медиатора, воспалительных эндотоксикозах, у больных со вторичными
участвующего в энергообеспечении клетки. Действуя через глу- иммунодефицитными состояниями и хроническими вялотеку-
татионовую систему, растворенный озон усиливает гликолиз и щими инфекциями, при атеросклерозе и сахарном диабете.
апоморфные пути окисления глюкозы. Эти механизмы опреде- Необходимо помнить, что ОзК положительно влияет на орга-
ляют гипогликемический эффект озонотерапии, ее способность низм только при малых концентрациях озона. В больших кон-
компенсировать сахарный диабет[7]. центрациях это вещество оказывает повреждающее действие
После ОзК улучшаются деформируемость эритроцитов и ре- [45]. Кроме того, возможно изменение химической структуры
ологические свойства крови. В плазме крови снижается концен- применяемых совместно фармакологических средств (дексазон,
трация глюкозы и недоокисленных продуктов. Увеличивается клафоран, эуфиллин и др.) [8]. Поэтому озонирование крови
кислородная емкость плазмы, активируется синтез энергетиче- должно проводиться под строгим контролем за применяемой до-
ских фосфатов в эритроцитах. Это облегчает диссоциацию окси- зой, антиоксидантными возможностями клеток, органов и тка-
гемоглобина и улучшает кислородтранспортную функцию кро- ней с учетом сопутствующей медикаментозной терапии.
ви, активизирует метаболические процессы во всех внутренних
органах. В крови снижается уровень ПОЛ, возрастает активность
ферментов антиоксидантной системы, уменьшается концентра-
ция общего холестерина и ЛПНП, а также коэффициент атеро- Фотомодификация крови
генности [8]. На субклеточном уровне озонотерапия может ха- Фотомодификация крови (ФМК) — метод гемокоррекции,
рактеризоваться как один из эффективных способов поддержа- основанный на воздействии на кровь вне организма или в сосуди-
ния энергетического гомеостаза организма [34]. стом русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафио-
Озон оказывает бактерицидное действие на широкий круг летового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в
возбудителей. Повреждение микробной клетки при терапевти- солнечном спектре (табл. 1.14).
ческой концентрации озона происходит не за счет пероксиднои Фотоны, воздействуя на биомолекулы крови (аминокислоты,
деструкции мембраны, а путем блокады рецепторов на ее повер- нуклеиновые кислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и
хности, где особенно активны соединения дериватов озона с
продуктами окружающей среды [7].
Таблица 1.14 возникающими при непосредственном воздействии
Спектральный состав оптического излучения оптического излуучения на определенный объем крови, а также
структурно-фун-кциональными и биохимическими изменениями
Вид излучения Длина волны, нм
при смешива-нии фотомодифицированной крови с
Коротковолновое ультрафиолетовое — С 100-280 необлученной кровью. Третий период лечебного воздействия
Средневолновое ультрафиолетовое — В 280-315 характеризуется вторичными изменениями в организме
Длинноволновое ультрафиолетовое — А 315-400 больного на системном уровне, регистрируемыми
Видимый свет: 400-440 клиническими, лабораторными, функциональными и
Фиолетовый 440-500 морфологическими исследованиями.
Синий Зеленый 500-570 Кровь является многокомпонентной биологической систе-
Желтый 570-590
Оранжевый 590-630
мой биомолекулы форменных элементов и плазмы которой по-
Красный 630-770 пошают различные фотоны, поэтому лечебные эффекты фото-
модификации крови крайне разнообразны и зависят от длины
Инфракрасное 780-1000 волны, дозы излучения и числа процедур.
Фотомодификация крови в режиме коротковолнового ультра-
фиолета генерирует активные формы кислорода, значительно
активирует перекисное окисление липидов, обладает бактери-
цидным и вирусоцидным действием, способствует активации
эритропоэза, но может повреждать клетки крови [3].
Средне- и длинноволновый ультрафиолет стимулирует клеточный
и гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность,
способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирую-
щими мононуклеарными клетками, снижает лейкоцитарный ин-
декс интоксикации, обладает противоотечным и десенсибилизи-
рующим действием, модулирует (при дозе падающего излучения
420 Дж/м2 повышает, а при дозе 840 Дж/м2-снижает) гемостати-
ческий потенциал крови, усиливает фибринолитическую актив-
ность, нормализует газовый состав и кислотно-основное равно-
весие крови [3, 21].
Видимый свет в фиолетово-сине-зеленой области увеличивает
интенсивность метаболических реакций, активирует восстанови-
тельные процессы, обладает обезболивающим, бактерицидным
Рис. 1.2 Основные стадии процесса [3] действием, восстанавливает жизнеспособность УФ-поврежден-
ных клеток, способствует уменьшению в крови концентрации
клеток, гемоглобин и т.д.), запускают фотобиологические про- холестерина и триглицеридов, активирует эритропоэз, снижает
цессы, которые реализуются на уровне клетки, систем или цело- вязкость крови, модулирует агрегационную активность тромбо-
стного организма [3, 21] (рис. 1.2). цитов (восстанавливает при снижении, даже медикаментозном,
Лечебное действие фотомодификации обусловлено фотобио- снижает при повышении), улучшает реологические свойства
логическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, крови и микроциркуляцию [26, 42].
Красный свет независимо от исходного состояния подавляет
агрегационную активность тромбоцитов, улучшает деформи-
руемость эритроцитов, способствует активации антиоксидантной си- нако мы не встретили достоверных данных об их применении
стемы, активирует тканевые энергообразующие процессы, уси- для фМК. Достоинства монохроматического света по сравне-
ливает интенсивность гликолиза, снижает коэффициент потреб- нию с гетерохроматическим на данный момент оценить практи-
ления кислорода тканями, улучшает реологические показатели чески невозможно в силу несопоставимости спектральных ха-
крови и микроциркуляцию [21]. рактеристик, используемых для ФМК приборов.
Воздействие инфракрасного излучения на кровь переводит кис- Лампы, используемые в аппаратах для ФМК, имеют способ-
лород из триплетной в синглетную высокоактивную форму, спо- ность со временем уменьшать мощность излучения. Кроме того,
собствует стимуляции иммунной и фагоцитарной системы, нор- потеря мощности может происходить из-за поврежденного све-
мализует показатели свертывающей системы и фибринолиза товода. Поэтому при проведении фотомодификации крови необ-
[55]. Интересно, что при определенных условиях излучение раз- ходим постоянный контроль мощности излучения. Принципиа-
личной длины волны может приводить к сходным эффектам. льное значение при проведении этого вида лечения имеет дози-
Это можно объяснить феноменом фотолюминесценции, когда метрический контроль, поскольку характер физиологических
биомолекулы, адсорбировав энергию света определенной длины процессов в организме, вызываемых ФМК, зависит не только от
волны, передают ее другим молекулам и переводят их в активное спектра излучения, но и от поглощаемой дозы. Однако опреде-
состояние [3]. ление поглощенной кровью дозы затруднено, и в клинической
Таким образом, лечебное действие фотомодификации крови практике используется другой показатель — доза падающего из-
обусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойств лучения, которая определяется умножением энергетической
и изменением гемостатического потенциала циркулирующей освещенности в плоскости воздействия источника излучения на
крови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэ- время действия излучения.
за, повышением кислородной емкости крови, нормализацией Фотомодификация крови в большинстве случаев не относит-
кислотно-основного состояния, нормализацией и стимуляцией ся к основным операциям ЭГК. Для достижения клинического
регенераторных и обменных процессов. Следует помнить, что эффекта обычно необходим курс из 4—5 сеансов при УФОК и
стимулирующий эффект фотомодификации крови наблюдается 8-10 сеансов при ЛОК. Но она часто используется в составе
лишь при снижении реактивности, подавлении, но не полном
комбинированных операций ЭГК с целью усиления или допол-
снижении, защитно-компенсаторных реакций.
нения эффектов основной операции. Так, использование УФО
Фотомодификация крови может проводиться путем реинфу-
зии, алло- и аутотрансфузии фотомодифицированной крови, эк- крови перед колонкой с сорбентом позволяет почти в 2 раза
стракорпоральной фотомодификации крови, внутрисосудистой увеличить эффективность сорбции барбитуратов [40], а допол-
модификации крови, а также фотомодификации крови во время нение плазмообмена ультрафиолетовым облучением возвращае-
комбинированной операции ЭГК [3, 21]. мой глобулярной массы потенцирует его иммунокорригирующее
В настоящее время выпускается большое число разновидно- действие [35].
стей приборов для фотомодификации крови (табл. 1.15). Их Новые возможности ФМК открывает метод фотофореза, ис-
можно разделить на две большие группы: аппараты, излучающие пользуемый в онкологической и гематологической практике.
монохроматический, когерентный, поляризованный свет (лазе- Суть этого метода заключается во введении больному фотосен-
ры), и аппараты, излучающие гетерохроматический свет. Кроме сибилизатора (8—метоксипсоралена), который после длинно-
гелий-неонового (длина излучения 632 нм) и полупроводнико- волнового ультрафиолетового облучения активируется и связы-
вого (длина излучения 820—850 нм) лазера, существуют также вается с ДНК, вызывая при этом повреждение быстроделящихся
азотный (длина излучения 337 нм), аргоновый (длина излучения клеток. Повреждение патологических клеток увеличивает их им-
488—514 нм), узкополосный светодиодный (длина излучения муногенность и вызывает по отношению к ним мощный анти-
660 нм) [50] и рубиновый (длина излучения 690 нм) лазеры. Од- идиотипический иммунный ответ [83].
Таблица 1.15 сдвига, уменьшению жесткости эритроцитарных мембран и спон-
Аппараты для фотомодификации крови танной агрегации эритроцитов, улучшению их деформируемо-
сти. После воздействия магнитного поля несколько снижается
Аппараты, излучающие гетеро- гематокрит, ускоряется СОЭ.
Аппараты, излучающие хроматический свет Значительно угнетается адгезивная и агрегационная функция
Свойства монохроматический свет ультрафиоле- ультрафиолето- тромбоцитов (на 20-80%). Агрегатограммы тромбоцитов после
аппарата (лазеры) тового диапа- вого и видимого MIT напоминают кривые, получаемые при приеме антиагре-
зона диапазона гантов, прежде всего аспирина. Увеличивается активированное
Преобладаю- 632 нм 820-850 нм 200-280 нм*** (1) 280-400 нм** частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время, уменьша-
щий спектр 280-400 нм (2) 360-470 нм ется величина протромбинового индекса, укорачивается время
излучения (3) 400-580 нм эуглобулинового фибринолиза, снижается концентрация рас-
Мощность 0,5-2 мВт (2- 0-200 мВт 8 -10 мВт (1) - 60 мВт творимых комплексов мономеров фибрина [33].
излучения 25 мВт)* (2-15 мВт)* (2) - 40 мВт Собственный детоксикационный эффект этой методики незна-
(3) - 20 мВт
чителен, однако она существенно повышает детоксикационную
Облучение в - - + - эффективность других методов ЭГК (гемосорбции, гемодиализа)
кювете [35]. В частности, при сочетанном применении МГТ и гемосорб-
Возможность + + - -
подключения
ции интенсивность сорбции возрастает на 30—200% (барбитура-
световода тов — на 41%, амитриптилина — более чем в 2 раза), существенно
уменьшается травма форменных элементов в экстракорпораль-
Представи- АЛОК, АЛТО-05М «Изольда», ОВК-3, ОВК-4, ном контуре [16]. Еще одним эффектом, полученным после про-
тели «Шатл», ЭУФОК, ЛС-УФО ведения магнитной гемотерапии, является восстановление чув-
ЛС-ЛОК, «Фотон-1», ствительности холинэстеразы крови при отравлении фосфорор-
АТОЛЛ «Надежда»
ганическими соединениями [45].
А.И.Тепляков и соавт. [65] выявили наличие у МГТ опреде-
* Мощность, используемая при облучении крови. ленного иммуномодулируюшего эффекта, проявляющегося из-
** Диапазон зависит от используемого светофильтра. менением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов,
*** Диапазон зависит от установленной лампы.
структурно-функциональных параметров иммунокомпетентных
клеток, цитокинового статуса. Однако интерпретация представ-
Магнитная гемотерапия ленных данных относится пока к области гипотез.
МГТ проводится в России прежде всего с помощью аппарата
Магнитная гемотерапия (МП) предполагает дозированное воз-
УМГТ-3 (НПФ «Микра»), который может генерировать как по-
действие магнитных полей различных характеристик на кровь,
стоянные, так и импульсные магнитные поля. Первые больше
циркулирующую в экстракорпоральном контуре. Воздействие магни- влияют на изменение гемореологических и гематологических
тных полей способствует поддержанию определенного расстоя- показателей, вторые — на интенсивность массообмена и повы-
ния между клетками крови (эквадистантности), а также модифи- шение детоксикационной эффективности методов ЭГК. При со-
цирует структуру метаболитов белковой и небелковой природы. четании МГТ с УФО крови более благоприятная динамика гема-
Это препятствует агрегации форменных элементов и изменяет тологических показателей эндотоксикоза достигается на фоне
течение процесса массообмена в экстракорпоральном контуре, импульсных полей [45].
способствуя его интенсификации. Оригинальный аппарат для МГТ «Гемоспок» (ООО «Интерс-
МГТ обладает выраженным реокорригирующим действием. Пок») разработан в Белоруссии. Аутогемомагнитотерапия с по-
Она способствует снижению вязкости крови при всех скоростях
Таблица I . 1 5
сдвига, уменьшению жесткости эритроцитарных мембран и
Аппараты для фотомодификации крови спон-танной агрегации эритроцитов, улучшению их
деформируемости После воздействия магнитного поля
Аппараты, излучающие гетеро- несколько снижается гематокрит, ускоряется СОЭ.
Аппараты, излучающие хроматический свет Значительно угнетается адгезивная и агрегационная функция
Свойства монохроматический свет ультрафиоле- ультрафиолето- тромбоцитов (на 20-80%). Агрегатограммы тромбоцитов после
аппарата (лазеры) тового диапа- вого и видимого МГТ напоминают кривые, получаемые при приеме антиагре-
зона диапазона гантов, прежде всего аспирина. Увеличивается активированное
Преобладаю- 632 нм 820-850 нм 200-280 нм*** (1) 280-400 нм** частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время, уменьша-
щий спектр 280-400 нм (2) 360-470 нм ется величина протромбинового индекса, укорачивается время
излучения (3) 400-580 нм
эуглобулинового фибринолиза, снижается концентрация рас-
Мощность 0,5-2 мВт (2- 0-200 мВт 8 -10 мВт (1) - 60 мВт творимых комплексов мономеров фибрина [33].
излучения 25 мВт)* (2-15 мВт)* (2) - 40 мВт
(3) - 20 мВт
Собственный детоксикационный эффект этой методики незна-
чителен, однако она существенно повышает детоксикационную
Облучение в - - + -
кювете
эффективность других методов ЭГК (гемосорбции, гемодиализа)
Возможность + -
[35]. В частности, при сочетанном применении МГТ и гемосорб-
+ -
подключения ции интенсивность сорбции возрастает на 30-200% (барбитура-
световода тов — на 41%, амитриптилина — более чем в 2 раза), существенно
уменьшается травма форменных элементов в экстракорпораль-
Представи- АЛОК, «Изольда», ном контуре [16]. Еще одним эффектом, полученным после про-
тели «Шатл», ЭУФОК, ОВК-3, ОВК-4, ведения магнитной гемотерапии, является восстановление чув-
АЛТО-05М
ЛС-ЛОК, «Фотон-1», ЛС-УФО
АТОЛЛ «Надежда»
ствительности холинэстеразы крови при отравлении фосфорор-
ганическими соединениями [45].
* Мощность, используемая при облучении крови. А.И.Тепляков и соавт. [65] выявили наличие у МГТ опреде-
** Диапазон зависит от используемого светофильтра. ленного иммуномодулируюшего эффекта, проявляющегося из-
*** Диапазон зависит от установленной лампы. менением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов,
структурно-функциональных параметров иммунокомпетентных
Магнитная гемотерапия клеток, цитокинового статуса. Однако интерпретация представ-
ленных данных относится пока к области гипотез.
Магнитная гемотерапия (МП) предполагает дозированное воз- МГТ проводится в России прежде всего с помощью аппарата
действие магнитных полей различных характеристик на кровь, УМГТ-3 (НПФ «Микра»), который может генерировать как по-
циркулирующую в экстракорпоральном контуре. Воздействие магни- стоянные, так и импульсные магнитные поля. Первые больше
тных полей способствует поддержанию определенного расстоя- влияют на изменение гемореологических и гематологических
ния между клетками крови (эквадистантности), а также модифи- показателей, вторые — на интенсивность массообмена и повы-
цирует структуру метаболитов белковой и небелковой природы. шение детоксикационной эффективности методов ЭГК. При со-
Это препятствует агрегации форменных элементов и изменяет четании МГТ с УФО крови более благоприятная динамика гема-
течение процесса массообмена в экстракорпоральном контуре, тологических показателей эндотоксикоза достигается на фоне
способствуя его интенсификации. импульсных полей [45].
МГТ обладает выраженным реокорригирующим действием. Оригинальный аппарат для МГТ «Гемоспок» (ООО «Интерс-
Она способствует снижению вязкости крови при всех скоростях пок») разработан в Белоруссии. Аутогемомагнитотерапия с по-
мощью этого аппарата (переменное магнитное поле, напряжен- Таблица 1.16
ность 120 мТл, частота 60—200 Гц, продолжительность импульса Основные комбинированные и сочетанные экстракорпоральные операции
50 мс) у больных с ИБС и ишемической болезнью головного
мозга позволила добиться улучшения различной степени выра- Наименование Преимущества комбинации
или сочетания
женнности практически у всех больных. Значительно увеличи-
лась толерантность к физической нагрузке, уменьшились голов- ПФ+ПС Потенцирование детоксикационного эффекта
ные боли, головокружение, улучшились показатели центральной Экономия донорской плазмы и альбумина по срав-
гемодинамики, в особенности исходно затрудненный венозный нению с плазмообменом
отток [48]. ПФ+ТЩТФ), ПФ+ТПС Повышение селективности
МГТ показана для лечения острых экзо- и эндотоксикозов Потенцирование реокорригирующего эффекта
при сочетанном использовании с методами искусственной де- Экономия инфузионных сред
токсикации организма с целью повышения их эффективности и ПФ+КФ(КП), ПФ+КПС Повышение селективности
дополнительной коррекции нарушений гомеостаза. Экстракор- Потенцирование иммунокорригирующего и рео-
корригирующего эффекта
поральная аутогемомагнитотерапия может применяться само- Экономия инфузионных сред
стоятельно для коррекции вторичных метаболических наруше- ПФ+ГО возвращаемой Потенцирование реокорригирующего и детоксика-
ний при атеросклерозе и опосредованных им заболеваниях. Учи- глобулярной массы ционного эффекта
тывая сложность выполнения агрегационных тестов, простым и ПФ+ЛОК возвращаемой Потенцирование реокорригирующего эффекта
достаточно информативным способом контроля за эффективно- глобулярной массы
стью МГТ является определение изменения после МГТ показа- ПФ+УФО возвращаемой Потенцирование иммунокорригирующего эффекта
теля гематокрита, СОЭ и уровня в крови «средних молекул»: глобулярной массы
лучшему результату по агрегационным тестам соответствует наи- ПФ+ТЦФ или ПТЦФ Потенцирование иммунокорригирующего и рео-
большее уменьшение значений этих показателей. корригирующего действия
ПФ+ЛЦФ (ПЛЦФ) Потенцирование иммунокорригирующего эффекта
ПФ+ПС+ГО возвращае- Потенцирование детоксикационного и реокорриги-
Комбинированные и сочетанные методы мой глобулярной массы рующего эффектов
экстракорпоральной гемокоррекции Экономия донорской плазмы и альбумина по срав-
нению с плазмообменом
ПФ+КсП плазмы Потенцирование детоксикационного и иммунокор-
При проведении экстракорпоральной гемокоррекции могут
применяться как какой-либо один, так и различные методы ригирующего эффектов
ПФ+ОЭ Потенцирование детоксикационного и иммунокор-
ЭГК, может изменяться их интенсивность и направленность.
ригирующего эффектов
Часто для достижения желаемого результата необходима комби-
ПФ+(НЭХО, Оз) возвра- Потенцирование иммунокорригирующего эффекта
нация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном кон-
щаемой глобулярной
туре или выполнение сочетанных операций друг за другом или массы
параллельно, но с использованием разных экстракорпоральных ПФ + ЭФТ Повышение эффективности и селективности, уме-
контуров. Это позволяет потенцировать эффекты основной эк- ньшение побочных действий сопутствующей меди-
стракорпоральной операции, дополнять их, нивелировать ее от- каментозной терапии
рицательное действие или увеличивать селективность [6, 20]. ЭФ+ГО Профилактика постоперационных ишемических
Возможные варианты комбинированных и сочетанных экстра- осложнения
корпоральных операций представлены в табл. 1.16 Уф+ГС Потенцирование детоксикационного эффекта
Коррекция гипергидратации
Продолжение табл. 1.16 на три группы: специфические, неспецифические и дополните-
Наименование Преимущества комбинации льные [6, 20]. Основными специфическими эффектами ЭГК яв-
или сочетания ляются детоксикация, иммунокоррекция и реокоррекция [6, 19,
ГД+ГС или ГД и ГС* Потенцирование детоксикационного эффекта 20] (табл. 1.17).
ГС+ГО Потенцирование детоксикационного и реокорриги- Таблица 1.17
рующего и иммунокорригирующего эффектов Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции
Нивелирование постгемосорбционной гипоксемии (по К.Я. Гуревичу [6, 20] с дополнениями)
Возможность вено-артериальной (в том числе реги-
ональной) перфузии
Эффект Механизм реализации
ГО+ГФ Потенцирование детоксикационного и иммунокор-
ригирующего эффектов Детоксикация Элиминация патологических субстан-
НИИ
ЛОК+ГС (ПФ, ГД) Потенцирование детоксикационного эффекта Биотрансформация патологических
УФОК+ГС (ПФ, ГД) Потенцирование детоксикационного и иммунокор- субстанций
ригирующего эффектов «Деблокирование» биологических сис-
НЭХО (ОзК)+ГС Потенцирование детоксикационного и иммунокор- тем детоксикации (элиминации и
НЭХО (ОзК)+ГД ригирующего эффектов биотрансформации)
МГТ и ГС(ГД) Потенцирование детоксикационного и реокорриги- Реокоррекция Снижение вязкости крови
МГТ + ГС (ГД) рующего эффектов Повышение пластичности клеток кро-
ви
Снижение агрегационных свойств
П р и м е ч а н и е : * ГД+ГС — комбинированная операция, ГД и ГС — соче- клеток крови
танная операция. Удаление клеток крови
Сокращения: ПФ — плазмаферез, ЭЦФ — эритроцитаферез, ЛЦФ — лейкоци- Вазодилатация
таферез, ТЦФ — тромбоцитаферез, ПТЦФ — плазмотромбоцитаферез, ПЛЦФ — Иммунокоррекция Элиминация антигенов, антител, цир-
плазмолейкоцитаферез, ГД — гемодиализ, ГФ — гемофильтрация, УФ — ультра-
фильтрация, ГС — гемосорбция, ПС — плазмосорбция, КФ- криоаферез, КП — кулирующих иммунных комплексов,
криопреципитация, КПС — криоплазмосорбция, ТП — термопреципитация, цитокинов, иммунокомпетентных кле-
ТФ — термофильтрация, ТПС — термоплазмосорбция, КсП — ксеноперфузия, ток
НЭХО — непрямое электрохимическое окисление, ОзК — озонирование крови. «Деблокирование» иммунной системы
МГТ — магнитная гемотерапия, ГО — гемоксигенация, ЛОК — лазерное облуче-
ние крови, УФОК — ультрафиолетовое облучение крови, ОЭ — отмывание эрит-
роцитов, ЭФТ — экстракорпоральная фармакотерапия.
Специфические эффекты
Детоксикация достигается путем элиминации экзогенных и
эндогенных токсических субстанций. К экзогенным токсинам
ЭФФЕКТЫ И МЕХАНИЗМЫ относят вещества, поступившие в организм извне. В качестве
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ примеров можно привести отравления фосфорорганическими
инсектицидами, четыреххлористым углеродом, различными
ЭГК оказывает комплексное воздействие на организм. В фармакологическими препаратами. В роли эндогенных токсиче-
силу того, что происходит вмешательство в среду, обеспечиваю- ских субстанций (ЭТС) выступают вещества, образующиеся в
щую в целостном организме поддержание метаболического и самом человеческом организме в результате нарушенного обме-
информационного гомеостаза, возникают многообразные эф- на веществ.
фекты, которые с известной долей условности можно разделить
Так, при печеночной недостаточности методы ЭГК применя- является повышением дзета-потенциала клеток, увеличением их
ют для удаления: электрофоретической подвижности [3, 43, 47].
• аммония, нарушающего цикл трикарбоновых кислот в моз Элиминация и модификация токсических и биологическиак-
говой ткани, вызывающего повреждение мембран нейронов; хивных веществ в ходе операций ЭГК приводит к разрыву имею-
• меркаптанов, сульфоксидов и фенолов, ингибирующих ми- щихся порочных кругов, улучшению работы функциональной
тохондриальное дыхание, АТФ-азу, фосфофруктокиназу; системы (ФУС) детоксикации. Этим проявляется так называе-
• полиненасыщенных жирных кислот, угнетающих активность мый «деблокирующий» эффект ЭГК.
гликолитических ферментов; Второй специфический эффект методов ЭГК — реокоррек-
• ароматических аминокислот, вызывающих энцефалопатию; ция. Любая операция ЭГК воздействует практически на все зве-
• эндотоксина кишечной палочки, повреждающего гепатоци- нья (плазменное, клеточное и сосудистое), определяющие теку-
ты, угнетающего процесс мочевинообразования. честь крови. Удаление, например, в ходе плазмафереза фибри-
При почечной недостаточности с помощью методов ЭГК про- ногена, глобулинов, парапротеинов, других грубодисперсных
водят элиминацию из организма уремических токсинов и неи- белков отчетливо снижает вязкость плазмы. В ходе операции за
дентифицированных гуморальных веществ, среднемолекуляр- счет каталитической активности поверхности сорбентов и мас-
ных олигопептидов. сообменных устройств изменяются функциональные свойства
При инфекционных заболеваниях и бактериальных инфекциях, мембран клеток крови, в частности, повышается пластичность и
кроме продуктов измененного метаболизма, при ЭГК удаляются снижаются агрегационные свойства эритроцитов. Значительно
экзо- и эндотоксины и сами патогенные микроорганизмы. Име- уменьшается количество эритроцитов с дефектами мембран и
ются сведения о разрушении микробных клеток, в частности, старых функционально малоактивных форм. Многие авторы от-
лептоспир при их контакте с поверхностью сорбента. мечают в ответ на ЭГК снижение способности эритроцитов к аг-
Вплотную к детоксикации, возможно, примыкает антиокси- регации и дезагрегацию уже сформировавшихся эритроцитар-
дантный эффект экстракорпоральных операций. Элиминация ных агрегатов из-за нарушения мостиков в агрегате вследствие
продуктов свободнорадикального окисления из организма при- сорбции фибрина и гамма-глобулинов, повышения электроста-
водит к увеличению активности факторов антиоксидантной за- тического распора между клетками в результате очищения от ад-
щиты. Существенную роль играет в этом и определенная травма сорбированных на их поверхности молекул. Все это приводит к
форменных элементов в экстракорпоральном контуре, посколь- снижению кажущейся и динамической вязкости крови при раз-
ку основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутри- личных скоростях сдвига, улучшению показателей эластичности
клеточно. форменных элементов.
Следует заметить, что при проведении методов ЭГК одновре- В то же время имеются данные и о негативном влиянии сор-
менно удаляется значительное количество веществ, которые об- бционных методов на реологические показатели, в частности на
ладают биорегуляторными эффектами. Элиминируются медиа- агрегационную способность тромбоцитов. Ее увеличение проис-
торы воспаления, продукты кининогенеза, ферменты, гормоны ходит из-за активации тромбоцитов при контакте с элементами
и другие субстанции, обладающие биологической активностью. экстракорпорального контура. Однако улучшение вязкостных
При контакте с поверхностью сорбентов и мембран под воздей- характеристик плазмы и эритроцитов превалирует над этим эф-
ствием электромагнитных технологий происходит каталитиче- фектом. Кроме того, ускоренное удаление гиперактивированных
ская биотрансформация токсических и биорегуляторных ве- тромбоцитов и изменение функционального состояния их мемб-
ществ, десорбция с поверхности клеток крови и транспортных ран можгут сообщать их пулу более полноценное функциониро-
белков и элиминация лигандов различной природы, токсичес- вание в виде обратной агрегации и более полноценной дезагре-
ких веществ, микроорганизмов, рецепторных структур. Это про- гации под влиянием направленно действующих медикаментов и
инфузионных сред, применяемых в сочетании с ЭГК. Возни-
кающая после тех или иных вариантов экстракорпоральных ге- гемосорбции и лимфосорбции. При сорбционных операциях
мокорригирующих операций относительная тромбоцитопения происходит модификация оставшихся клеток — восстановление
(элиминационного или гемодилюционного характера) приводит фосфолипидного состава клеточной мембраны, нормализация
к более оптимальному функционированию всей системы «мега- транспорта кальция, активация аденилатциклазной системы,
кариоцит-тромбоцит». снятие блока с рецепторов, изменение их структуры. Важность
Наконец, активное выведение сосудо-активных веществ, на- удаления активированных иммунокомпетентных клеток под-
правленное изменение газового состава крови в ходе комбини- тверждает работа Е.Н. Амосовой и соавт.[2], которые проводили
рованных операций ЭГК способствуют вазодилатации и улучше- гемосорбцию на ДНК-содержащем сорбенте при системной
нию гемодинамических показателей. Происходит увеличение красной волчанке. Авторы не получили послеоперационного
объемных показателей кровообращения, ударного и минутного «рикошета» — активации синтеза антител той же специфично-
объема работы левого желудочка. Уменьшается общее перифе- сти, являющегося наиболее серьезным нежелательным эффек-
рическое сопротивление. Положительная динамика реологиче- том селективной иммунной плазмосорбции. Наиболее вероят-
ских и гемодинамических показателей реализуется улучшением ной причиной этому явлению, по их мнению, может быть сор-
микроциркуляции, возрастанием транскапиллярного режима, оп- бция примированных ДНК В-лимфоцитов, на поверхности
тимизацией кислородного снабжения органов и тканей, норма- которых экспрессировано большое количество специфических
лизацией измененного тканевого метаболизма. Это также при- антител. Взамен удаленных клеток из костного мозга поступают
водит к улучшению деятельности ФУС детоксикации. менее зрелые клетки, несенсибилизированные к тканям орга-
Еще одним специфическим эффектом операций ЭГК являет- низма и более чувствительные к гормонам и лекарственным пре-
ся иммунокоррекция. Она, как и другие эффекты, достигается не- паратам, обладающие, кроме иммунных, еще трофическими и
сколькими механизмами. Механическое удаление из кровяного морфогенетическими свойствами [59].
русла антигенов и антител, в том числе аутологичных, «разгру- Не вызывает сомнения активирующее влияние методов ЭГК
жая» на какой-то промежуток времени специфические иммун- на неспецифическую резистентность организма. Повышается
ные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение ак- бактерицидная активность сыворотки, содержание комплемен-
тивности и надежности функционирования этих систем. Норма- та, лизоцима, функциональная активность фагоцитарной систе-
лизуются показатели, характеризующие степень аллергизации мы с увеличением фагоцитарного индекса и фагоцитарного чис-
организма — титры гемагглютинирующих микробных и тканевых ла нейтрофилов, нормализуются показатели спонтанной мигра-
антител, иммуноглобулинов, реакции бласттрансформации лим- ции лейкоцитов.
фоцитов с различными антигенами. Кроме непосредственной К третьему механизму иммунокоррекции относится опти-
элиминации, возможен отрыв некоторых антигенов от их белко- мизация активности функционирования элементов моноцитар-
вых носителей, например, отрыв гаптенов от преальбуминов при но-макрофагальной системы. Она вызвана изменением функци-
лечении больных с гаптен-индуцированными аллергозами. ональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных
Одним из основных механизмов считается снижение концен- клеток. Кроме того, после перфузионных операций изменяется
трации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), объясня- соотношение лимфокинов, факторов роста и других регуляторов
ющееся, кроме элиминации, изменением их физико-химических активности иммунокомпетентных клеток.
свойств, снижением способности фиксировать комплемент, по- Необходимо отметить, что адекватное функционирование
вышением сродства к фагоцитам, индукцией высокоаффинных иммунной системы, как правило, сохраняется в течение неско-
к антигенам антител, повышением функциональной активности льких месяцев после экстракорпоральной «разгрузки». Возмож-
клеток, ответственных за миграцию и переработку ЦИК. но, период пониженной антигенной нагрузки используется для
Существенное значение имеет и удаление иммунокомпетент- перестройки активности механизмов связывания и выведения
ных клеток при лейкоцитаферезе и задержка их на сорбенте при антигенов.
Неспецифические эффекты специальных трансфузионных и медикаментозных программ
удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфи-
Неспецифические эффекты ЭГК [6, 20] определяются преж- ческое действие операций ЭГК, с другой — нивелировать или
де всего контактом с поверхностями магистралей и массообмен- снизить отрицательные эффекты вмешательства. Хорошо изве-
ных устройств. При этом индуцируются реакции тех систем орга- стны эффекты таких самостоятельных лечебных методик, как
низма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю управляемая гемодилюция, управляемая гемофилия, вазоплегия
среду чужеродных субстанций, несмотря на стремление разработ- и управляемая гипотензия, компонентная гемотрансфузионная
чиков экстракорпорального оборудования к полной биологиче- и инфузионная терапия, форсированный диурез, дезагрегацион-
ской совместимости материалов, избираемых для производства ная терапия, антибактериальная химиотерапия и т.д.
устройств, составляющих экстракорпоральный контур. При применении в сочетании с ЭГК возможности этих мето-
Изменение активности регуляторных нейрогуморальных си- дик расширяются. Так, например, направленное применение ге-
стем, входящее в определение «стресс», может быть также вклю- модилюции, реокорректоров значительно потенцирует специ-
чено в состав неспецифических патогенетических механизмов фический реокорригирующий эффект операций ЭГК. Экстра-
сорбционной терапии. Стрессовые реакции могут быть подраз- корпоральная детоксикация выигрывает при использовании в
делены на технологические, связанные с использованием той или инфузионном сопровождении специальных детоксикационных
иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, сред, периферических сосудорасширяющих средств. Становится
связанные с волнением пациента и ожиданием экстракорпора- возможным применение больших доз даже относительно токсич-
льной операции, попаданием в психологически непривычную ных антибиотиков в расчете на их быстрое выведение при экст-
атмосферу операционной или процедурной, болевыми ощуще- ракорпоральной операции. Большое значение имеет получение
ниями при пункции и (или) катетеризации сосудов. возможности проведения адекватной трансфузионной програм-
К неспецифическим эффектам в значительной мере можно мы в сочетании с экстракорпоральной дегидратацией у больных
также отнести кратковременную иммунодепрессию, максималь- с синдромом гипергидратации при сердечной и почечной недо-
но выраженную в течение 1—3-х суток после операции, а также статочности.
гемодинамические реакции, вызванные перераспределением
жидкости и клеток крови. По-видимому, неспецифическим эф-
фектом является и повышение чувствительности клеток и орга- Механизмы ЭГК
нов-мишеней к лекарственным средствам, происходящее после
экстракорпоральных операций. Появляется возможность сни- После рассмотрения эффектов операций экстракорпораль-
зить дозы глюкокортикостероидных препаратов, появляется эф- ной гемокоррекции можно заключить, что в основе действия
фект от ранее безуспешной антибиотикотерапии. большинства из них лежат всего лишь несколько фундамен-
тальных механизмов. Эти механизмы можно разделить на пря-
мые и опосредованные. Наиболее изученными прямыми меха-
Дополнительные эффекты низмами являются элиминация, биотрансформация и замеще-
ние (табл. 1.18).
Дополнительные эффекты ЭГК [6, 20]связаны с применени-
ем во время операции как обязательных, так и специальных ме-
дикаментозных средств: гепарина, глюкокортикостероидных
препаратов, пластификаторов клеток крови, анти- и дезагреган-
тов, препаратов кальция, калия, магния, вено- и кардиотоников,
а также инфузионных растворов и трансфузионных сред. За счет
Таблица
наиионные возможности методов различаются в зависимости от
Прямые механизмы действия экстракорпоральной гемокоррекции типа удаляемой субстанции, связи ее с белками или клетками
крови (табл. 1.19).
Операция Элиминация Биотранс- Замещение Таблица J . I 9
формация
Выбор экстракорпоральной операции в
Обменное переливание кро- +++ зависимости от типа удаляемых субстанций
ви
Тип удаляемых Основной путь естест- Предпочтительная
Гемодиализ +++ - +
Ультрафильтрация + - - субстанций венной элиминации операция ЭГК
Газообразные вещества Выделяются через легкие Гемоксигенация
Гемофильтрация +++ - +
Гемодиафильтрация +++ - + Вода Выделяются через почки Ультрафильтрация
Гемофильтрация
Плазмаферез ++ - +
Электролиты и другие Выделяются через почки Гемодиализ
Плазмообмен ++ - +++ низкомолекулярные гид- Гемодиафильтрация
Лейкоцитаферез ++ - - рофильные вещества
Тромбоцитаферез ++ - - Среднемолекулярные Выделяются через почки Гемофильтрация
гидрофильные вещества Гемодиафильтрация
Эритроцитаферез ++ - -
Гемосорбция
Гемосорбция +++ ++ - Плазмосорбция
Плазмосорбция ++ + - Гидрофобные низко- и Биотрансформируются в Плазмаферез
Лимфосорбция ++ ++ - среднемолекулярные ве- печени или легких с по- Плазмофильтрация
щества, связанные с следующим удалением Неселективные сорбци-
Ксеноперфузия + + ++ белками или клетками через почки и ЖКТ. онные методы
Гемоксигенация + ++ + крови Приобретают свойства Комбинированные опе-
гаптенов и поглощаются рации с ЛОК, УФО,
Фотомодификация крови - + - клетками иммунной сис- НЭХО озонированием
Магнитное облучение крови - + - темы крови
Непрямое электрохимиче- Высокомолекулярные Элиминируются клетка- Плазмаферез
ское окисление соединения (белки, им- ми системы мононукле- Плазмофильтрация
Озонирование крови - - - мунные комплексы, эн- арных фагоцитов Селективные и неселек-
дотоксины) тивные сорбционные ме-
Кислотная гепариновая пре- ++ тоды
ципитация Преципитационные ме-
Криопреципитация ++ + - тоды
Бактерии, вирусы Элиминируются клетка- Неселективные сорбци-
Криосорбционная обработка
ми системы мононукле- онные методы
плазмы арных фагоцитов
Термопреципитация —
Клетки крови Разрушаются в печени, Цитаферезы
селезенке, костном мозге
Элиминация — механизм, подразумевающий под собой уда-
ление каких-либо веществ, микроорганизмов из плазмы крови, В большинстве случаев элиминация может быть выражена
лимфы с поверхности клеток, а в некоторых случаях и удаление количественно. Наиболее распространенными расчетными по-
клеток крови. Ее считают основным механизмом действия мето- казателями являются клиренс, диализабельность, коэффициент
дов ЭГК, который часто определяет их эффективность. Элими-
ультрафильтрации, относительный клиренс и коэффициент про- Биотрансформация — механизм, определяющий возникаю-
сеивания. щие в ходе экстракорпоральной операции структурные, конфор-
Клиренс показывает, сколько миллилитров крови полностью маххионные изменения веществ, рецепторов, клеточных мемб-
очищается от вещества в минуту. Смысл понятия диализабель- пан, оболочек микроорганизмов, приводящие к их ускоренному
ность идентичен понятию клиренс, но этот показатель рассчиты- выведению органами ФУС детоксикации. Так, сорбция на акти-
вается для субстанций, содержащихся в диализной жидкости или вированных углях по сути является примером перфузии крови
замещающем растворе (субституате) с поправкой на их концент- или ее компонентов через мощный катализатор. Мембранные
рацию на входе в массообменное устройство. Коэффициент ульт- поверхности массообменных устройств, обладая стационарным
рафилыпрации характеризует гидравлическую проницаемость электрическим потенциалом, могут также выступать в роли ка-
мембранного массообменного устройства (диализатора, гемофи- тализаторов. Варианты каталитической биотрансформации могут
льтра) и показывает, на сколько миллилитров за час изменится вносить существенный вклад в клинические эффекты гемоперфу-
ультрафильтрация при увеличении трансмембранного давления зии через ксеноорганы и их клеточные производные. Примером
на 1 мм рт.ст. Учет данных показателей особенно важен при про- субстратной биотрансформации является экстракорпоральная
ведении операций с выраженной детоксикационной направлен- оксигенация. Насыщение протекающей через оксигенатор кро-
ностью, обладающих наибольшей элиминационной мощностью, ви кислородом, как правило, существенно выше, чем в естест-
таких как гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ге- венных условиях. В этой ситуации окислительные реакции, в
мосорбция, при которых происходит обработка цельной крови. том числе ряд реакций трансформации ксенобиотиков, проме-
Относительный клиренс (константа элиминации, процент эли- жуточных субстанций нормального метаболизма, эндотоксинов
минации) показывает, какая часть протекающей через массооб- бактерий смещаются в сторону образования конечных продук-
менное устройство жидкости полностью очищается от вещества. тов. Близкие эффекты наблюдаются при озонировании крови и
Близким по значению параметром является коэффициент просе- непрямом электрохимическом окислении. К операциям гемо-
ивания, характеризующий долю вещества (средней или крупной коррекции, основным механизмом действия которых является
молекулярной массы), фильтрующегося через гемо- или плазмо- биотрансформация, относятся методы квантовой гемотерапии:
фильтр. Эти показатели необходимо учитывать при гемодиафи- кванты лучевой энергии активируют некоторые ключевые фер-
льтрации, гемофильтрации, операциях с реинфузией эксфузиру- ментные системы. Так, кванты излучения гелий-неонового лазе-
емых компонентов (плазмосорбция, лимфосорбция, различные ра, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы,
варианты преципитации). вызывают реактивацию этого фермента. Под воздействием УФО
Наиболее проста оценка элиминации при проведении афе- крови происходит инактивация вирусных частиц. Клетки крови
резных методов, при которых отсутствует реинфузия удаляемых после ее фотомодификации начинают вырабатывать определен-
компонентов крови, таких как плазмаферез, эритроцитаферез, ные регуляторные вещества пептидной природы.
тромбоцитаферез, лимфоцитаферез и др., а также при обменном Данный механизм изучается, как правило, при внедрении
переливании крови. В этом случае достаточно знать только объ- метода гемокоррекции в клиническую практику для лечения той
ем полученного компонента, а при цитаферезах также и концен- или иной патологии. В дальнейшем его выраженность практиче-
трацию в нем клеток. Следует заметить, что суммарный элими- ски не оценивают из-за отсутствия доступных для широкого ис-
национный эффект операции ЭГК оценивается не только по пользования методов исследования.
этим показателям. Необходимо учитывать также время или объ- Замещение — механизм, обусловленный не столько самой
ем перфузии, а также объем распределения удаляемого вещества экстракорпоральной операцией, сколько сопутствующей транс-
в организме (объем воды тела, объем циркулирующей крови, Фузионной и фармакотерапией, веществами и/или клетками,
плазмы и т.д.). вводимыми с нативной донорской плазмой, криопрециптатом,
кровью и т.д. Подтверждением его важности являются данные
P. Reinke et al. [88], показавшие лучшую выживаемость пациентов терапевтический эффект высокую стоимость курса гемокоррек-
с сепсисом при проведении им плазмообменов, по сравнению с ции или пациент может получить равнозначный результат, ис-
аналогичными пациентами, у которых использовали более мощ- пользуя Другие, более дешевые методы терапии [30].
ные детоксикационные операции — продолжительную вено-ве- Успех может быть достигнут в том случае, если врач имеет
нозную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию. Наиболее значим достаточно знаний и опыта относительно ряда аспектов его
вклад данного механизма в лечебный эффект экстракорпоральной применения [97], а именно:
операции при обменном переливании крови, плазмообмене и эк- . механизмов действия данной гемокорригирующей операции;
стракорпоральной иммунофармакотерапии. . критериев оценки эффективности;
Прямые механизмы ЭГК лежат в основе ее опосредованных . физиологических реакций на операцию;
механизмов. Однако, выделение последних просто необходимо, . показаний к применению той или иной операции;
так как достигаемая во время экстракорпоральной операции сте- • общих клинических проблем, связанных с операцией;
пень элиминации и биотрансформации обычно не сопоставима с • побочных эффектов и осложнений, а также готовности к их
получаемым клиническим эффектом, гораздо меньше его. Наибо- коррекции;
лее известными опосредованными механизмами считаются «дебло- • особенностей организации проведения таких операций.
кирование» функции органов и систем и восстановление чувствите- Как только решение об экстракорпоральной гемокоррекции
льности органов и систем к неироэндокринной регуляции и фар- принято, необходимо сформулировать четыре позиции:
макологической коррекции. «Деблокирование» функции органов • выбрать функциональные критерии, гематологические и серологи
ФУС детоксикации проявляется улучшением работы почек, пече- ческие маркеры, характеризующие течение заболевания, и показа
ни, легких, иммунной системы. При этом возрастают клиренсовые тели, использующиеся для проведения мониторинга с возможно
показатели почек и печени, улучшается оксигенация крови, уме- стью изменения программы лечения в курсе гемокоррекции;
ньшается концентрация иммунных комплексов в плазме крови и • решить практические аспекты, такие как тип операции, до
т.д. Не до конца ясен генез восстановления чувствительности ор- ступ к кровеносной системе, объем операции, частоту опера
ганов и систем к неироэндокринной регуляции и фармакологиче- ций, вид поддерживающей терапии;
ской коррекции. Оно выражается в появлении эффекта от медика- • определить длительность курса, когда он должен быть начат
ментозной терапии у пациентов, ранее резистентных к ней [13]. и окончен, либо сколько должен продолжаться, если патоло
гическое состояние является хроническим;
• скорригировать базисную медикаментозную терапию в тес
ном сотрудничестве с лечащим врачом.
Операция ЭГК состоит из следующих этапов: премедикация,
ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ сосудистый доступ, гемодилюция, стабилизация крови, основ-
ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ная часть операции, завершение операции, послеоперационное
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ поддержание и развитие достигнутого эффекта [19, 53].
Премедикацию назначают по показаниям больным, находя-
Принятие решения об использовании операций ЭГК должно щимся в тяжелом состоянии, состоянии средней тяжести при вы-
исходить из общих клинических проблем, на которые следует раженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведе-
взглянуть с двух направлений. Первое — насколько течение за- ния операции, при психомоторном неконтролируемом возбужде-
болевания может быть изменено под влиянием перфузионной нии и выраженном болевом синдроме. Как правило, она может
операции, а желаемый эффект может быть получен только за включать анальгетик, антигистаминный препарат, транквилиза-
счет экстракорпоральной гемокоррекции или в сочетании с фар- тоР (лучше мидазолам). При нестабильной гемодинамике и боль-
макологическим лечением. Второе — оправдает ли достигаемый шом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые
нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией, показаны Для стабилизации крови разработано множество методик.
прямые кардиотоники (допамин, добутамин). Медикаментозная Основные из них представлены в табл. 1.20 [54, 88]. Наиболее
коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с ре- часто используют раствор гепарина из расчета 50—350 Ед на 1 кг
гидратацией и гемодилюцией. массы тела больного (на одну операцию). При необходимости
Сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройств (длительная операция у больного с признаками гиперкоагуля-
экстракорпоральной гемокоррекции осуществляется в зависи- ции и тромбофилии) антикоагулянт вводят повторно в половин-
мости от видов операции и предполагаемого способа гемоперфу- ной дозе. В некоторых случаях суммарная доза среднемолеку-
зии путем пункционного канюлирования или катетеризации вен лярного гепарина для системной стабилизации крови за опера-
и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и цию может достигать 600 Ед./кг. Гепаринизация при проведении
длительного проведения экстракорпоральных операций исполь- экстракорпоральной гемокоррекции может быть общей, региона-
зуют вшивание артерио-венозного шунта, создают артерио-ве- льной или комбинированной. При общей гепаринизации гепарин с
нозное соустье или осуществляют имплантацию катетера. целью стабилизации крови может вводиться внутривенно боль-
Различают следующие доступы для проведения экстракорпо- ному непосредственно перед операцией, а при необходимости —
ральных операций, зависящие от места взятия крови для гемо- повторно по ходу перфузии. При региональной гепаринизации
коррекции и ее возврата в организм, которые определяются не препарат инфузируется постоянно капельно в экстракорпораль-
только характером операции, но и состоянием больных: вено- ный перфузионный контур. Возможна управляемая гепариниза-
венозный, вено-артериальный, артерио-венозный. В некоторых ция, при которой гепарин после массообменного устройства
случаях может применяться вено- или артерио-портальный, а нейтрализуется протамина сульфатом.
также порто-венозный доступ. Иногда для региональной стабилизации крови в качестве ан-
Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцен- тикоагулянта применяется 4% раствор натрия цитрата. Такая ме-
трацией (гематокрит более 45%, содержание гемоглобина более тодика требует дополнительного введения адекватного количе-
140 г/л). Внутривенная инфузия при этом составляет до 20 мл/кг ства препаратов кальция. Комбинированная методика включает
массы тела больного. Инфузионная программа определяется ин- предварительную гепаринизацию из расчета 70—150 Ед./кг мас-
дивидуально с учетом состояния больного, вида патологии и сы тела с последующим капельным введением антикоагулянта в
включает низкомолекулярные коллоидные растворы (желати- экстракорпоральный контур. Обычный гепарин стимулирует аг-
ноль, гелофузин, гемодез, реже реополиглюкин) в сочетании с регационную активность тромбоцитов, поэтому при тромбоци-
кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбаланси- тозе (тромбофилии), тромботических состояниях необходимо
рованными) в соотношении 1:3. По особым показаниям — рас- использовать низкомолекулярный гепарин в эквивалентной дозе
творы маннитола и альбумина. У больных, находящихся в кри- и (или) до введения гепарина применять препараты, блокирую-
тическом состоянии или с сопутствующей хронической недо- щие функцию тромбоцитов (инъекционный аспирин — ацели-
статочностью кровообращения, темп инфузии определяется зин, асписол до 0,9 г, олифен или ибустрин). При курсовом про-
реакцией центрального венозного давления (ЦВД) или легоч- ведении экстракорпоральных операций с использованием в ка-
ного давления заклинивания на инфузионную нагрузку. В честве антикоагулянта гепарина часто наблюдается «рикошет» в
функционально благоприятных условиях он должен составлять Форме отсроченной гиперкоагуляции. Это часто является причи-
400—600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемокон- ной эпизодов безболевой ишемии у пациентов с ИБС. В таких
центрации и дегидратации инфузионную подготовку к экстра- случаях необходимо профилактическое назначение средств, улуч-
корпоральной операции осуществляют в основном за счет влива- шающих показатели свертывания крови (солудексит, низкомо-
ния коллоидных растворов (альбумин, гелофузин, желатиноль, лекулярный гепарин, препараты чеснока). Применение проста-
полиоксидин, препараты гидроксиэтилкрахмала) до исчезнове- Циклина, нафамостата мезилата и других препаратов, к сожале-
ния клинических проявлений гиповолемии. нию, пока в нашей стране недоступно.
Таблица 20
Методы стабилизации крови

Метод Подготовка Начальная Поддерживаю- Мониторинг Преимуще- Недостатки


МОУ доза щая доза ства
Изотонический 2 л раствора 150-200 мл 150-200 мл Визуальный Не использу- Уменьшение времени
раствор натрия перед МОУ перед МОУ контроль ются антикоа- эффективного функ-
хлорида гулянты ционирования МОУ
Гепарин 2500-10000 5-10 Ед/кг 3-12 Ед/кг/ч ACT Стандартный Риск кровотечения,
Ед/2л 200-250 сек метод, недо- тромбоцитопения, ал-
изотоническо- РТТ-Тв рогой, удоб- лергия
го раствора 1,5-2 раза ный в приме-
натрия хлори- (40-60 с) нении
да
Низко-молеку- — 40 мг 10-40 мг/6 ч Активность ан- Снижение Высокая стоимость,
лярный гепа- ти-Ха-фактора риска крово- необходимость специ-
рин плазмы 0,1-0,4 течения ального мониторинга
МЕ/мл (у
пациентов без
риска кро-
вотечения 0,5-
1,0 МЕ/мл)
Гепарин регио- 2500 Ед/2 л 5-10 Ед/кг 3-12 Ед/кг/ч + ACT 200-250 с Снижение Сложность, возмож-
нально с ней- изотоническо- протамин после Р Т Т - Т в 1,5- риска крово- ность «рикошета»,
трализацией го раствора МОУ 2 раза (40-60 течения риск тромбоцитопе-
протамин суль- натрия хлори- с) нии, побочные эф-
фатом да фекты протамина, ги-
потензия

Продолжение табл. 1.20


Метод Подготовка Начальная Поддерживаю- Мониторинг Преимуще- Недостатки
МОУ доза щая доза ства
Цитрат регио- 2 л изотони- 4% натрия цитрат 100-180 мл/ч, 3- ACT 200-250 с. Отсутствие Сложность, необхо-
нально с до- ческого рас- 150-180 мл/ч. 7% от СП К + Ионизирован- угрозы крово- димость мониторинга
полнительным твора натрия Са-содержащий ный Са 0,96- течений и Са, алкалоз
введением пре- хлорида раствор в цент- 1,2 ммол/л тромбоцито-
паратов Са ральную вену пении
Простациклин 2 л изотони- PGb PGl2 PG12: АДФ Уменьшение Гипотензия , часто
(PGI2) (с гепа- ческого рас- 2,5—8 нг/кг/мин 2,5—8 нг/кг/мин стимулирован- дозы гепари- необходимо дополни-
рином или без) твора натрия (гепарин 2-4 (гепарин 250 ная аггрегация на, хорошая тельное введение ге-
хлорида + ге- Ед./кг) Ед/ч) тромбоцитов профилактика парина
парин (гепарин: ACT, тромбозов
РТТ)
Нафамостата 2 л изотони- — 0,1 мг/кг/ч ACT Отсутствие Новая методика, по-
мезилат ческого рас- гепарина вышение эффектив-
твора натрия ности работы МОУ,
хлорида профилактика бради-
кининового криза

Примечание: МОУ — массообменное устройство, СПК — скорость подачи крови, ACT — активированное время свер-
тывания, РТТ — парциальное тромбогшастиновое время
Основная часть операции включает непосредственное воз- том и выраженностью дренирующего действия предыдущей опе-
действие на кровь и (или) ее компоненты в экстракорпоральном рации.
контуре и определяется видом и патогенетической направленно- В тех случаях, когда ЭГК используется для разрешения конк-
стью конкретной операции. Их принципиальные особенности ретной клинической ситуации (купирование обострения заболе-
были представлены выше. вания, уменьшение интоксикации, восстановление эффектив-
Завершение операции ЭГК состоит при необходимости в ности фармакологической терапии и т.д.), применяется курсовой
проведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной те- режим ЭГК. При этом для лечения затяжных и хронических эн-
рапии, корригирующей изменения внутренней среды, создавае- дотоксикозов операции проводятся на протяжении 1—3 нед с ча-
мые самой операцией. Компенсируется существенный эритро- стотой 2—3 операции в неделю. В случаях острых эндотоксико-
цитарный и плазменный дефицит, нормализуется электролит- зов повторные операции могут осуществляться через 12—24 ч
ное и кислотно-основное равновесие крови, восстанавливается или применяться продолженные варианты операций.
активность свертывающей системы. При концентрации плазмен- При лечении необратимых (ХПН) или некорригируемых
ного белка ниже 54 г/л используют белковосодержащие кровеза- другими средствами (гомозиготная наследственная гиперхоле-
менители (растворы альбумина, протеина, свежезамороженную стеринемия) состояний применяется хроническая (программная)
плазму). После гемодиализа или гемосорбции на фоне значитель- ЭГК в форме хронического гемодиализа и хронической экстра-
ной анемии переливают, по крайней мере, одну дозу (200 мл) от- корпоральной делипидизирующей терапии, при которых опера-
мытых размороженных или свежеконсервированных эритроци- ции проводятся пожизненно с частотой 1—3 раза в неделю.
тов. В случаях резкого снижения коагуляционного потенциала крови В определенных ситуациях у пациентов с частыми обостре-
(время свертывания по Ли-Уайту более 25 мин) и длительной ниями хронических заболеваний (2 раза в год и чаще) рациона-
кровоточивости из мест пункции или катетеризации сосудов по- льной может быть интермиттирующая ЭГК, когда операции в
казано проведение нейтрализации избытка гепарина протамина режиме однодневного стационара повторяются через 1—2 мес.
сульфатом: на 3000—5000 Ед. гепарина, введенного за операцию,
вводят примерно 2-4 мл 1 % раствора протамина сульфата в виде
капельной инфузии или микроструйной инъекции. Литература
Поддержание достигнутого эффекта определяется характе-
ром патологии, по поводу которой проводилась экстракорпора- 1. Аксенов В.А. Клиническое применение иммуноадсорбции белком А//Тера-
льная гемокоррекция. Оно состоит в восстановлении концент- певт. арх. - 1996. — Т. 68, № 11. — С. 83-85.
2. Амосова Е.Н., Яременко О.Б., Снежкова Е.А., Дранник Г.В. Эффективность
рации патогенетических действующих медикаментов (антибио- иммуносорбции у больных системной красной волчанкой: двойное слепое конт
тики, химиотерапевтические средства, глюкокортикоиды), а ролируемое исследование//Терапевт. арх. — 1997. — Т. 69, № 12. — С. 18-22.
также в использовании медикаментозной терапии (антигипок- 3. Альтернативная медицина: Немедикаментозные методы лечения / Под ред.
санты, актопротекторы) и методов активной детоксикации (ин- Н.А.Белякова. Архангельск: Сев.-Зап. Кл. Изд-во, 1994. — 456 с.
4. Белова Л.А., Архакова И.А., Оглоблина О.Г. и др. Лечение больных неспеци
фузионная дезинтоксикационная терапия, форсированный диу- фическим аортоартериитом с помощью методов экстракорпорального кровооб-
рез, энтеросорбция и т.д.). Важнейшим фактором, от которого Ращения//Терапевт. арх. — 1998. — Т. 70, № 1. — С. 26-29.
зависит длительность эффекта после проведения курса операций 5. Беляков Н.А., Королькова СВ. Адсорбенты. Каталог-справочник. — СПб.:
ЭГК, является правильно подобранная базисная медикаментоз- СПб МАПО, 1997. - 80 с.
6. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция экстракорпораль
ная терапия основного заболевания. ной гемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 4. — С.3—10.
Количество и кратность операций определяется заболевани- 7. Белянин И.И. Воздействие озонирования крови на течение прогрессирую
ем или патологическим состоянием, по поводу которого прово- щего туберкулеза легких, сочетающегося с сахарным диабетом//Терапевт. арх. —
дится лечение, поставленными задачами, достигнутым эффек- 1997. - Т. 69, № 11. - С. 44-48.
8. Бояринов Г.А., Перетягин СП., Монахов А.Н. и др. Исторические аспекты 26. Калинин Н.Н., Мовшев Б.Е., Петров В.И. и др. Заместительная терапия при
интрасосудистого пути введения насыщенных озоном растворов. Результаты поведении плазмафереза//Актуальная нефрология. — 1993. — № 1. — С.34—35.
нерешенные задачи и перспектива развития данного метода озонотера- 27 Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. — М.:
пии//Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998 — Мед.,' 1997. - 224 с.
С. 136-143. 28. Климов А.Н., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Курсовое применение
9. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. — М.: Мед., 1990 — плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой на основе
272 с. технологии криоплазмосорбции//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 3. —
10. Васильев С.А., Белинин Г.Ю., Ефремов Е.Е. Эффективность аутофибронек- С.29-36.
тина, полученного методом гепаринокриофракционирования, у пациентов с 29. Коновалов Г.А., Осипов С.Г, Кушенбаева А.Е. и др. Влияние плазмафереза,
трофическими язвенными поражениями кожи//Терапевт. арх. —1998. — Т 70 плазмосорбции и иммуносорбции липопротеидов низкой плотности на состоя
№2. - С.67-69. ние гуморального иммунитета у больных наследственной гиперхолестерине-
11. Ватазин А.В., Лобанов А.И., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме по
Мией//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, №1. — С.39-42.
лиорганной недостаточности у больных перитонитом. — М.: «М-ОКО», 1997. — 30. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Гемаферез в терапевтической клинике//Эф-
140 с. ферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 2. — С. 31-37.
12. Власов СВ., Кравченко А. И., Шаровар никое СИ. и др. Влияние термиче 31. Кравченко А.И., Крейнес В.М., Власов СВ., Шароварников СИ. Влияние
ской обработки плазмы на показатели системы регуляции агрегатного состояния термической обработки плазмы на систему регуляции агрегатного состояния
крови//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 1. — С. 33—37. крови//Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, № 4. — С. 53—56.
13. Власов СВ., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. Эффективность 32. Кравченко А.И, Ваизова О.Е., Крейнес В.М. и др. Влияние термической об
метода экстракорпоральной криопреципитации в восстановлении эндотелийза- работки плазмы на показатели агрегатного состояния крови//Эфферентная те
висимой вазодилатации//Эфферентная терапия. — 1998. — Т.4, № 3. — С. 27—30. рапия. - 1998. - Т.4, № 4. - С. 51-54.
14. Воинов В.А., Зеликсон Б.М., Конюхова С.Г. и др. Особенности мембранного 33. Кручинский Н.Г., Тепляков А.И., Василенко P.M. и др. Оценка влияния экст
плазмафереза с плазмофильтрами ПФМ//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, ракорпоральной аутогемомагнитотерапии (ЭАГМТ) на состояние системы гемо
№ 2. - С. 40-45. стаза в комплексной терапии распространенного атеросклероза//Эфферентные
15. Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Дубикайтис А.Ю., Ганопольский Е.И. Инфузион- и физико-химические методы терапии. — Могилев, 1998. — С. 189—193.
ная программа для операции экстракорпоральной гемокоррекции//Эффереыт- 34. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии//Озон и методы
ная терапия. — 1995. — Т. 1, № 3. — С. 53-55. эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 33—34.
16. Гольдфарб Ю.С, Лужников Е.А., Ястребова Е.В. и др. Детоксикационные 35. Лечебный плазмаферез: Материалы науч.-практич. конф. — СПб.: Дель-
эффекты физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлени рус, 1997. — 92 с.
ях//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С. 7—11. 36. Лечение хронической почечной недостаточности/Под ред. С.И.Рябова. —
17. Горчаков В.Д.,Сергиенко В.И.,Владимиров В.Г. Селективные гемосорбен- СПб.: Техническая книга, 1997. — 448 с.
ты. — М: Мед., 1989. — 224 с. 37. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Васин Ю.В., Дроздова ГА. Малопоточная мем
18. Губин А.Л., Власов СВ., Еремеев В.Б. Аппликация аутогенного криопреци- бранная оксигенация крови в лечении больных с перитонитом//Хирургия. —
питата в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Эфферентная 1 998. -№ 1.-С. 30-31.
терапия. - 1998. - Т.4, № 3. - С. 45-47. 38. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теорети
19. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в кли ческие и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). — М.:
нической медицине. — СПб.: ЦЭТ, 1991. — 26 с. Мед., 1989. - 352 с.
20. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция клиники экстракорпоральной 39. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. перераб. и доп. —
гемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 1. — С. 8-13. М.: Мед., 1985. - 287с.
21. Дуткевич И.Г. Варианты аутогемотрансфузии в хирургической практике: 40. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С Коррекция нарушений химического гоме-
Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л., 1988. — 32 с. остаза при острых экзогенных отравлениях//Эфферентная терапия. — 1995. —
22. Зайцев В.Я., Разумовский С.Д. Озонидотерапия//Озон и методы эфферент Т . 1 , № 3. -С. 3-12.
ной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 11-13. 41. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. Результаты пятилетнего применения метода
23. Ильин А.И. Гемодиализ и гемодиафильтрация в интенсивной терапии бо криогепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) у
льных с синдромом острой полиорганной недостаточности: Автореф. дис. канд. больных с иммунокомплексной патологией//Терапевт. арх. — 1989. — Т.61,
мед. наук. — СПб., 1998. — 26 с. №7- - С.65-69.
24. Иммунокоррекция в пульмонологии/Под ред. А.Г.Чучалина. — М., 42. Марченко А.В., Дуткевич И.Г., Мусалов М.А. Применение фотогемотерапии
1989. - 257 с. 8
комплексном лечении язвенной болезни//Эфферентная терапия. — 1995. —
25. Искусственные органы /Под ред. В.И.Шумакова. — М.: Медицина, 1990. — Т.1, № 2. -С. 65-67.
272 с.
43. Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на
организм человека и животных: Сб. науч. тр./Под ред. И.Е.Ганелиной, К.А. Са 60. Рыжко В.В., Городецкий В.М., Алексанян М.Ж., Маргулис Е.Я. Проблемы
мойловой. — Л.: Наука,1986.- 264 с. плазмозамещения при проведении лечебного плазмафереза//Терапевт. арх. —
44. Мусселиус С.Г., Васина В.В., Гладских Л.В. Применение ксеногенных лио- , 9 89. - Т.61, № 7. - С.60-65.
филизированных гепатоцитов в лечении острых и хронических заболеваний пе 61. Савченко В.Г., Маргулис Е.Я. Васильев С.А. и др. Влияние метода экстракор
чени//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С.49—53. поральной гепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафе-
45. Мухина, И.В., Дворников А.В., Перетягин СП. и др. Кардиотропное дейст оеза) на концентрацию иммунных комплексов в крови//Терапевт. арх. — 1985.-
вие озонированного перфузионного раствора//Озон и методы эфферентной те Р 57, №7. - С. 102-106.
рапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 23. 62. Сторожаков Г.И., Кисляков В.А., Никитин И.Г. и др. Биоплазмоперфузия:
46. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. —. оценка клинической эффективности у больных с хроническими диффузными
Клев: Наук, думка, 1984. — 360 с. заболеваниями печени//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 3. — С. 26-29.
63. Строков А.Г. Конвективные методы лечения//Современные аспекты за
47. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции//Эфферент- местительной терапии при почечной недостаточности. — М., 1998. — С. 59—64.
ная терапия. — 1995. — Т. 1, № 2. — С. 20-25.
64. Татарский А.Р., Эмирова А.С Роль тромбоцитов в патогенезе некоторых
48. Остапенко В.А., Василенко P.M., Кручинский Н.Г. и др. Клиническая эф
форм бронхиальной астмы//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, № 3. — С.149—151.
фективность экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии в комплексном лече 65. Тепляков А.И., Горчаков A.M., Коростелева И.Н. и др. Структурно-функци
нии хронических форм ишемической болезни сердца и ишемической болезни
ональные параметры иммунокомпетентных клеток крови при экстракорпораль
головного мозга//Эфферентные и физико-химические методы терапии. — Мо
ной аутогемомагнитотерапии (ЭАГМТ): новые мишени для оценки биологиче
гилев, 1998. - С. 199-203.
ских эффектов неионизирующих электромагнитных излучений//Эфферентные
49. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорб- и физико-химические методы терапии. — Могилев, 1998. — С. 204—208.
ция. — М.: Мед., 1982. — 240 с. 66. Файст Э.К., Власов СВ., Еремеев В.Б., Крейнес В.М. Возможности экстра
50. Пастухова Н.К., Жемкова В.Ф. Влияние лазерного и светодиодного облу корпоральной глюкокортикоидной терапии бронхиальной астмы//Эфферентная
чения крови на показатели липидного обмена и гемостаза у больных с различны терапия. - 1998. - Т.4, № 3. - С. 56-59.
ми клиническими формами атеросклероза//Эфферентная терапия. — 1998. — 67. Федоровский Н.М., Сапин СМ. Методические рекомендации по клиниче
Т.4, № 4. - С. 42-47. скому применению аппарата для непрямой электрохимической детоксикации
51. Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гной организма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипох-
но-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисле лорита натрия. М., 1991. — 24 с.
ния: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л., 1991. — 28 с. 68. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комп
52. Писаревский А.А. Искусственные прототипы легкого и печена/Транс лексном лечении перитонита: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1993. — 28 с.
плантология и искусственные органы. — 1994. — Презентационный вып. — 69. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Полиров А.А. Детоксикация плазмы кро
С. 55-59. ви гипохлоритом натрия. Критерии реинфузии//Анестезиология и реаниматоло
53. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения (методическое гия. — 1998. — № 6. — С.43-45.
пособие для врачей)/М-во здравоохранения и медицинской промышленно 70. Чарра Б., Калемар Э., Лоран Г. Значимость длительности процедуры и кон
сти. — Под ред. проф. Ю.МЛопухина. — СПб.: РЕНКОР, 1998. — 84 с. троля артериального давления для достижения большой продолжительности
54. Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лече жизни пациентов на диализе//Современные аспекты заместительной терапии
нии критических состояний//Материалы VI Всероссийского съезда анестезио при почечной недостаточности. — М., 1998. С. 42—45.
логов и реаниматологов. — М., 1998. — 142 с. 71. ЧучалинА.Г., Коновалов Г.А., Нереводчикова Н.И. Первый опыт использова
55. Применение полупроводниковых лазерных терапевтических аппаратов ния экстракорпоральной плазмоиммуносорбции с белком А в комплексном ле
АЛЛД-04, АЛТО-05, АЛТО-05М в клинической практике: (Методические реко- чении больных мелкоклеточным раком легкого//Терапевт. арх. — 1998. — Т.70,
мендации)/МЗ республики Таджикистан. — Душанбе: Б.и.,1992. — 54 с. № 3. - С.52-56.
56. Прозоровский И. С. Экстракорпорально модифицированные иммуноциты и 72. Шатров В.А. Лечебный плазма- и цитаферез в терапии лейкозов: Автореф.
использование их для иммунокоррекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., Дис. канд. мед. наук. — Л., 1984. — 22 с.
1991. - 32 с. 73. Шмелев Е.И. Лимфоцитаферез в лечении больных инфекционно-аллерги-
57. Протопопова Г.М., Власов СВ., Крейнес В.М. Реинфузия клеточной массы ческой бронхиальной астмой: Метод, рекомендации. — М., 1986. — Не.
крови после ее инкубации с антибиотиком в лечении неосложненной пневмо 74. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической прак
нии у детей//Эфферентная терапия. — 1998. — Т.4, № 4. — С. 47—50. тике / Тр. Воен.-мед.акад. — Т. 233. — СПб.: ВМедА, 1993. — 128 с.
58. Рабинович В.И. Роль гликозаминогликанов в механизмах лечебного эф 75. Эндогенные интоксикации//Междунар. симпоз.: Тез. докл. — СПб.:СПб
фекта спленоперфузии при гнойно-септических процессах в хирургии: Автореф. МАПО, 1994. -288 с.
дис. канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 15 с. 76. Энтеросорбция/Под ред.Н.А.Белякова. — Л.: Центр сорбционных техно
59. Ракитянская И.А. Иммунология нефротического синдрома//Нефротиче- логий, 1991. - 336 с.
ский синдром/Под. Ред. С.И.Рябова. — СПб.: Гиппократ, 1992. — С. 33-56.
77. Blutreinigungsferfahren: Technik u. Klinik; Hamodialyse, Peritonealdialyse, 93. PuigL.L., Feliu E., Estruch R. et al. Indication de la plaquetaferesis en el trami-
CAPD, CCPD, Hamofiltration, Hamodiafiltration, Hamoperfusion, Membranplasma-
nto de la trombocitemia esencial//Sangre. — 1981. — Vol. 26. №5. — P.517—519. '
separation/Hrsg. von H.E.Franz. — 3., neubearb. Aufl. — Stuttgart; New York: Thie- 94. Replacement of Renal Function by Dialysis; a textbook of dialysis/Edited by J.F.
me, 1985. - 506 s. Maher. 3rd edition., updated and enl. — Dordrecht; Boston; Lancaster: Kluwer Acade-
78. Bosch Т., Seidel D., Gurland H.J. Efficacy of lipid apheresis: definitions and inf mic Publisher, 1989. - 1200 p.
luencing factors//!ntern. J. Artif. Organs. — 1995. — Vol. 18, № 4. — P. 210-215. 95. Richter W.O., Suhler K., Schwandt P. Extracorporeal LDL Elimination by Im-
79. Bosch Т., Schmidt В., Kleophas W. et al. Clinical efficacy and biocompatibility of munoadsorbtion: Side Effects and Influences on Other Serum Lipoproteins and Serum
the first LDL-adsorber compatible with human whole blood/XXll Congress European Parameters /Gotto A.M., Mancini M., Richter W.O., Schwandt P. Treatment of Severe
Society for Artificial Organs, Berlin, Oktober 19-21//Intern. J. Artif. Organs. — Hypercholesterolemia in the Prevention of Coronary Heart Disease. — 2.Proc. 2nd Int.
1995. -Vol.18, №8. - P.417. Symp., Munich, 1989. — Basel: Karger, 1990. — P. 183-187.
80. Byrnes J.J., Moake J.L., Klug P., Penman P. Effectiveness of the cryosupernatant 96. Rosenberg S.A., Lotze M. T. Muul L.M. et al. A progress report on the treatment of
fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpu- 157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleu-
ra//Am. J. Hematol. - 1990. - Vol.34. - P. 169 -175. kin-2 or high-dose interleukin-2 alone//New. Engl. J. Med. — 1987. — Vol.316,
81. Campion E.W. Desperate diseases and plasmapheresis//New. Engl. J. Med. — № 15. - P. 889-897.
1992. - Vol. 326, № 6. - P. 1425-1427. 97. Rossi U., Biagliotti S., Chianese R. Therapeutic haemapheresis. Current problems
82. Clinical application of therapeutic apheresis//J. Clin. Apheresis. — 1986. — of Transfusion Medicine in clinical practice /Eds. A.A.M.Todd, U.Rossi. St. Petersburg,
Vol. 3, N1. -P.l-92. 1993: P.67-84.
83. Edelson R.L. Photopheresis//J. Clin. Apheres. — 1990. — Vol. 5, № 2 - 98. Saddler M., Barry M., Ternouth 1., Emmanuel J. Treatment of severe malaria by
P. 77-79. exchange transfusion//New. Engl. J. Engl. - 1990. - Vol. 322, №1. - P.58-59.
84. FadulJ.E., Danielson B.G., Wirkstrom B. Reduction of plasma fibrinogen, immu 99. Schiel R., Bambauer R., Muller U.A. Four years' treatment efficacy of patients
noglobulin G, and immunoglobulin M concentration by immunoadsorption therapy with severe hyperlipidemia. Lipid lowering drugs versus LDL-apheresis//Inter. J. Artif.
with tryptophan and phenylalanine adsorbents//Artif. Organs. — 1996. — Vol.20, Organs. - 1995. - Vol.18, №12. - P.786-793.
№ 9. - P.986-990. 100. Seidel D., Bosch Th., Haas A. et al. H.E.L.P. Report 1994 (10 years of clinical
85. Goldfinger D. The clinical responsibilities of Transfusion Medicine//Transfusion experience). — Munich. — 1994. — 63p.
Medicine. Fact and Fiction/Eds. Smit Sabinga et al. — Kluwer, Dordrecht, 1989. — 101. Sloand E.M., Klien H.G. Therapeutic apheresis//Current status of hemaphere-
P. 19-24. sis: Indication, technology and complication. AABB/Eds. Westphal R.C., Kasprisin
86. Intensivmedizin 1994. Organdysfunktionen/15. Internationales Symposium uber D.O. - Arlington, 1987. - P.87-104.
aktuelle Probleme der Notfallmedizin und Intensivtherapie, Munchen. — Hrsg. von 102. Snyder H. W., Balint J.P., Jones F.R. Modulation of immunity in patients with
K.Peter. — Stuttgart; New York: Thieme, 1994. — 158 s. (Schriftenreihe Intensivmedi autoimmune disease and cancer treated by extracorporeal immunoadsorption with
zin Notfallmedizin Anasthesiologie. — 1994. — Bd.84). PROSORBA Columns//Seminars Hematol. — 1989. — Vol.26, № 2. — Suppl.l. —
87. Jrade M., Ropars C, van Vooren C, Chassaigne M. Technical Aspects of Human P. 31-41.
Red Blood Cell Carriers methodology//Red Blood Cells as Carriers for Drugs Potential: 103. Suzuki M., Yamane S., Matsugane T. at al. Evaluation of double filtration plas
Therapeutic Applications/Proceedings of the II-nd International Meeting, Tours, mapheresis, thermofiltration, and low-density lipoprotein adsorptive methods by cros
1987. — Oxford, New York, Behing, Frankfurt, Sao Paulo, Sydney, Tokio, Toronto: sover test in the treatment of familial hypercholesterolemia patients//Artif. Organs. —
Pergamon Press, 1987. — P. 223-231. Vol.20, № 4. - P. 296-302.
88. Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren in der Intensivmedizin/Hrsg. von W. 104. Symposium on Practical Issues in the Use of Continuous Renal Replacement
Riegel. — Lengerich; Berlin; Riga; Wien; Zagreb: Pabst 1994. — 119 s. (Beitrage zur Therapies/Guest Editor R.L. Mehta //Seminar in Dialysis. — 1996. — Vol.9, № 2. —
Anasthesie und Intensivmedizin. — Bd.7). 214 p.
89. Lewandowski K., Rossaint R., Falke K.J. Step-by-step treatment of acute respira 105. Urbaniak S.J. Intensive plasma exchange. Effects on haemostasis.//Massive
tory distress syndrome//Reinhart K., Eyrich K., Sprung C. Update in Intensive Care transfusion in surgery and trauma./Eds. Collins J.A., Murakski K. et al. — Alan Liss,
and Emergency Medicine: Sepsis. Current Respectives in Pathophysiology and Thera New York, 1982. - P.191-212.
py. — Vol.18. — Berlin: Springer, 1994. — P.539-548.
90. LiebertA., Quietzsch D., Zimmerman S. Plasmaaustausch Therapie // Z. Ges. In-
nere Med. — 1984. — Hf.39, № 16. — S.381-383.
91. Morrison J.C., Whybrew W.D., Bucovaz E.T. Use of partial exchange transfusion
preoperatively in patients with sickle cell hemoglobinopathies//Amer. J. Obst. Gy-
nec. - 1978. - Vol.32, № 1. - P.52-63.
92. Ohashi K., Tashiro K., Kushiya F. at al. Rotation-induced Taylor Vortex Enhan
ces Filtrate Flux in Plasma Separation//Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. —
1988. - Vol. 34. - P.300-307.
Глава 2 препаратов или с суицидными попытками отравления. Для России
их частота составляет около 60% среди общего числа отравлений,
а для более благополучных стран еще больше (в США — более
75% случаев).
Необходимо отметить, что доля тяжелых и сочетанных отрав-
ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ лений лекарственными средствами в последние годы увеличива-
ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ется. Кроме того, важное значение приобретают токсикологиче-
ские проблемы наркомании в связи с прогрессирующим распро-
странением этого страдания.
Следующее место после лекарственных 00 занимают отрав-
Острые отравления (00) — патологические состояния, ко- ления алкоголем или его суррогатами — около 15%, прижигаю-
торые вызываются ксенобиотиками, поступающими в значите- щими жидкостями — около 10% и, наконец, фосфорорганиче-
льных количествах в организм пациента (отравленного) извне и скими инсектицидами (ФОИ) — 5% [18]. Хотя в последние годы
оказывающими повреждающее действие на его ткани, органы, ре- и отмечается относительное уменьшение частоты отравлений
гуляторные системы непосредственно или под влиянием метабо- суррогатами алкоголя и фосфорорганическими соединениями,
литов, появляющихся в результате процессов биотрансформации общее их количество по-прежнему велико. К тому же в этих
этих ксенобиотиков, протекающих в организме отравленного. группах преобладают тяжелые формы отравлений, летальность
00 может также произойти при контакте с ядовитым расте- при которых достигает 30% [17].
нием или животным. Перед клиницистом, занимающимся лечением пациента с
Поступление токсичного вещества (ТВ) или токсиканта в организм острым отравлением, всегда стоят две кардинальные задачи.
возможно при приеме его внутрь изолированно, с пищей или Одна из них — стратегическая — связана с определением харак-
питьем, ингаляционным, контактным (аппликационным), реже — тера поражения и установлением вида токсического вещества,
инъекционным путями. Большинство 00 носят случайный ха- вызвавшего отравление. При возможности выполнения ток-
рактер, но при некоторых видах отравлений — снотворными или симетрических исследований врач будет располагать количест-
седативными препаратами, антигипертензивными средствами, венной мерой повреждающего токсического фактора в виде
фосфорорганическими инсектицидами, крепкими кислотами и концентрации токсиканта в крови, с которым связаны как специ-
щелочами или хлорированными углеводородами — довольно фические, так и неспецифические клинические проявления ост-
часто наблюдается намеренное 00 суицидного или кримино- рого отравления. В зависимости от факта обнаружения яда в
генного характера. крови пострадавших выделяют две стадии отравления — токси-
Острые отравления как проявления экзогенной интоксика- когенную и соматогенную. Токсикогенная стадия отравления от-
ции нередко являются неотложной терапевтической патологией ражает специфические клинико-патофизиологические проявле-
и требуют проведения неотложных мероприятий по жизненным ния, характерные для данного токсиканта. Для соматогенной
показаниям. Специалисты полагают, что обращаемость в нашей стадии свойственно преобладание эндогенной интоксикации
стране на станции скорой помощи по поводу ОО составляет бо- как результата общетоксического действия яда [9].
лее 5 человек на 1000 населения в год, и для половины из них Знание закономерностей течения острых отравлений необхо-
требуется срочная госпитализация [18]. В реанимационных от- димо для решения второй, не менее важной тактической зада-
делениях общего профиля больные с 00 иногда составляют бо- чи — выбора и проведения наиболее эффективного комплекса
лее трети. лечебных мероприятий, включающих применение препаратов
Наиболее распространенным видом ОО считаются лекарст- с
пецифической этиопатогенетической (антидотной) и неспеци-
венные интоксикации, связанные со случайной передозировкой
фической (симптоматической) фармакотерапии и методов уда- туры центральной нервной системы в токсикогенную стадию и
ления всосавшегося и невсосавшегося яда. включает следующие синдромы:
Проблемы экстренной активной детоксикации организма • синдром нарушенного сознания;
отравленного наиболее интенсивно разрабатываются в практике ле- • синдром психомоторного возбуждения;
чения тяжелых форм экзогенных отравлений, в клинической • судорожный синдром;
картине которых прослеживаются все основные синдромы токси- • гипертермический синдром.
ческого поражения, а связь между исходным уровнем токсикан- В рамках синдрома нарушенного сознания в зависимости от
та в крови, динамикой этих синдромов и лабораторной эффек- степени его угнетения выделяют оглушение, сопор, поверхност-
тивностью детоксикации выявляется наиболее отчетливо [14]. ную и глубокую токсическую кому. Угнетение сознания может
Подразделение течения острого отравления на токсикоген- быть вызвано большим числом ядов с различными механизмами
ную и соматогенную фазы в значительной степени условно. Со- действия, приводящими к развитию токсической комы. Соот-
гласно результатам наших исследований, компонент эндотокси- ветственно этому можно выделить следующие виды токсической
коза присоединяется к специфическим клинико-патофизиоло- комы:
гическим проявлениям интоксикации буквально в первые часы • наркотическая (препараты снотворно-седативного действия,
с момента острого отравления [33]. Отсюда признание осново- наркотики, этанол);
полагающего положения, что наряду с максимальным удалением • аноксическая (гемолитические яды, метгемоглобинообразо-
токсиканта, проведением срочной антидотной терапии патогене- ватели, СО, синильная кислота, бензол, соединения свинца);
тически обоснованная терапия эндотоксикоза с учетом специфи- • гипогликемическая (инсулин, пероральные антидиабетические
ческого действия токсиканта является важнейшим элементом средства).
программы лечения [13]. Однако часто не представляется возможным выявить единст-
венный механизм формирования токсической комы. Так, при
отравлениях хлорированными углеводородами имеет значение
как наркотическое действие яда, так и печеночная энцефалопа-
тия; при отравлениях суррогатами алкоголя, в том числе эти-
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ленгликолем и его эфирами, также наркотическое действие, и в
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ более поздние сроки — уремия и нарушения электролитного ба-
ланса; при отравлениях ФОИ — центральное холиномиметиче-
Под влиянием наиболее часто встречающихся токсикантов ское действие, комбинированная гипоксия и вторичные нару-
возможно развитие нарушений со стороны различных систем шения гомеостаза.
организма, объединяемых в специальные синдромы, определяю- Синдром психомоторного возбуждения характерен для ОО пре-
щие клинику острого отравления. Так, токсические поражения паратами белладонны, медикаментозными и природными гал-
центральной нервной системы трактуются как токсическая энце- люциногенами (мухоморы), суррогатами этилового алкоголя, а
фалопатия, нарушения со стороны дыхательной системы — как также для отравлений ФОИ.
синдром дыхательных расстройств газообмена при ОО. С по- Судорожный синдром развивается чаще всего на фоне отрав-
следним тесно связан синдром системной гипоксии, а расстрой- ления стрихнином, сантонином, тубазидом, хотя его развитию
ства сердечно-сосудистой системы формируют синдром цирку- может способствовать и системная гипоксия или гипогликемия
ляторных расстройств, поражения печени и почек — токсичес- (отравление инсулином, пероральными антидиабетическими сред-
кую гепато- и нефропатию соответственно. ствами). Гипертермический синдром при ОО чаще является вто-
Токсическая энцефалопатия развивается вследствие прямого Ричным и связан с поражением ЦНС (прямым токсическим
или опосредованного воздействия токсиканта на различные струк- либо гипоксическим вследствие расстройств дыхания и крово-
обращения). Его возникновение связано с возбуждением гипо- Вторичный коллапс является результатом токсической дистро-
таламической области головного мозга и проявляется повыше- фии миокарда и развивается вследствие выраженных метаболи-
нием температуры тела отравленного до критического уровня ческих и гипоксических нарушений. В то же время острая лево-
42,5°С с отчетливой разбалансировкой ауторегуляции теплового желудочковая недостаточность с отеком легких часто возникает
обмена. при тяжелых осложнениях 00 (пневмония, сепсис), особенно у
Циркуляторные расстройства возникают при 00 довольно больных с ишемической болезнью сердца или на фоне тяжелой
часто. Степень их выраженности зависит от вида и тяжести хи- токсической дистрофии миокарда.
мической травмы, преморбидного состояния больного. В основе Механизмы расстройств ритма и проводимости сердца мно-
системных расстройств кровообращения лежит возникновение гообразны и в большинстве случаев обусловлены изменениями
«синдрома малого выброса», который может быть обусловлен нейрогуморальной регуляции работы сердца, расстройствами
падением сократительной способности миокарда, уменьшением проницаемости клеточных мембран для ионов. К веществам,
объема циркулирующей крови и нарушением тонуса сосудов. способным вызвать данные нарушения, относятся сердечные
Выделяют следующие наиболее частые циркуляторные расстрой- гликозиды, бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты,
ства: экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недо- пахикарпин, окситоцин, хинидин, калия хлорид, фосфорорга-
статочность (коллапс, гемодинамический отек легких), гемоди- нические инсектициды.
намически значимые нарушения ритма и проводимости сердца. Синдром дыхательных расстройств вследствие нарушения
Шок развивается в течение первых часов отравления и обу- легочного газообмена обычно сопутствует синдрому нарушенно-
словливает до 70% летальности. Его частота при отравлениях го сознания, хотя возможно самостоятельное развитие бронхос-
различными веществами различна: около 85% при отравлениях пазма, бронхореи, мышечной слабости, представляющих собой
хлорированными углеводородами, 30% — фосфорорганически- различные варианты периферических дыхательных нарушений у
ми инсектицидами, 15% — психофармакологическими веществами. отравленных с сохраненным сознанием. Иногда в генезе рас-
При этом возникают многочисленные и разнообразные рас- стройств легочного этапа дыхания решающую роль играет мы-
стройства кровообращения, в том числе нарушения центральной шечная слабость (отравления ФОИ, ботулизм). Миопатия дыха-
и региональной гемодинамики, микроциркуляции, перераспреде- тельных мышц проявляется нарушениями частоты, глубины и
ление крови в организме, секвестрация клеток крови в зоне ритма дыхания, приступами кашля, цианозом кожи и видимых
микроциркуляции. Именно нарушениями гемоциркуляции чаше слизистых оболочек, изменением звуковых феноменов над лег-
всего обусловлено возникновение расстройств функционирова- кими (ослабление дыхания, сухие или влажные хрипы в резуль-
ния различных систем организма, имеющих отношение к его тате присоединения инфекции).
жизнеобеспечению. Органами, наиболее чувствительными к рас- Нарушения функции внешнего дыхания при острых экзоген-
стройствам кровообращения, являются не только почки, печень, ных отравлениях приводят к возникновению системной гипок-
кишечник, но и легкие. сии, однако не являются единственной причиной ее развития. В
Острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется пер- зависимости от вида токсического вещества может развиваться
вичным или вторичным коллапсом, гемодинамическим отеком любой вариант гипоксии (гипоксическая, транспортная, циркуля-
легких. Ее развитие характерно при отравлениях кардиотропны- торная и тканевая).
ми веществами (бета-блокаторы, сердечные гликозиды), Е.А. Лужников (1995) выделяет неврогенную, аспирацион-
цианидами, угарным газом, метанолом, сернистым водородом, но-обтурационную и легочную формы гипоксической гипоксии.
солями бария, однако, может быть вызвано и другими Неврогенная форма гипоксической гипоксии возникает при отрав-
веществами. Первичный коллапс характеризуется внезапным и лениях препаратами опия, барбитуратами, другими снотвор-но-
быстрым развитием острой недостаточности кровообращения седативными препаратами, алкоголем и его суррогатами как
при крайне тяжелом отравлении любым высокотоксичным следствие воздействия токсиканта на дыхательный центр. К не-
химическим агентом.
врогенной форме относятся также нарушения дыхания, возни- Клинические проявления поражения печени и почек при
кающие при длительных клонико-тонических судорогах вслед- острых отравлениях встречаются более чем в 30% случаев. Выде-
ствие поражения ЦНС при отравлениях тубазидом, стрихнином ляют два основных патогенетических механизма токсических
этиленгликолем, угарным газом и другими «судорожными» яда- повреждений: специфический и неспецифический. При первом
ми. основное значение имеет непосредственное гепато- и нефроток-
Аспирационно-обтурационная форма гипоксических расстройств сическое действие ядов. Неспецифические поражения развивают-
заключается в развитии симптомокомплекса «механической ас- ся позднее в результате циркуляторных расстройств, формиро-
фиксии». Данные нарушения дыхания с исходом в системную вания эндотоксикоза и сами вносят существенный вклад в его
гипоксию занимают центральное место при пероральных отравле- последующее прогрессирование.
ниях деструктивными токсическими веществами (крепкие кис- К гепатотоксичным веществам относят хлорированные и
лоты, едкие щелочи) вследствие их аспирации в воздухоносные ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, эта-
пути. Кроме того, важное значение имеет развитие вторичного нол, фенолы, альдегиды, амины, неорганические вещества (же-
гнойного трахеобронхита из-за присоединения вторичной ин- леза сульфат, фосфор), растительные токсины (бледная поган-
фекции с формированием ателектазов. ка). Нефротоксичными являются этиленгликоль, метанол, щаве-
Легочная форма гипоксической гипоксии, обусловленная присо- левая кислота, соединения тяжелых металлов (ртуть, свинец),
единившейся пневмонией, возникает на фоне предшествующего мышьяк. К гепатонефротоксичным веществам причисляют ук-
нарушения нервной регуляции акта дыхания и проходимости ды- сусную эссенцию, мышьяковистый водород, медный купорос и
хательных путей и обычно является вторичной. При ингаляцион- другие токсиканты. Неспецифические поражения печени и по-
ном отравлении окислами азота, фосгеном, угарным газом, чек могут развиться практически при любых тяжелых отравле-
продуктами сгорания пластика и другими токсическими вещест- ниях, сопровождающихся выраженными нарушениями микро-
вами «удушающего» действия, а также при вдыхании концент- циркуляции в них.
рированных паров кислот и щелочей причиной легочной формы Поражения печени и почек при отравлениях определяют со-
системной гипоксии становится токсический отек легких. ответственно как токсическую гепато- и нефропатию. Под ток-
Транспортная (гемическая) гипоксия возникает при отравле- сической нефропатией И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус (1993) по-
ниях, связанных с образованием метгемоглобина, карбоксиге- дразумевают функциональные или деструктивные изменения в
моглобина или гемолизом эритроцитов. К меттемоглобинооб- почках, происходящие при остром воздействии экзо- и эндоток-
разователям относятся производные бензола, натрия и калия сических веществ, вызывающих тяжелые гемодинамические на-
нитриты. Образование карбоксигемоглобина происходит при рушения. Токсическую гепатопатию авторы рассматривают не
остром отравлении окисью углерода. Гемолитическими ядами просто как синдром, а как общее генерализованное поражение
являются уксусная эссенция, мышьяковистый водород, соеди- всех основных парциальных функций печени с активным пато-
нения тяжелых металлов. логическим воздействием и на другие органы. Э.И. Гальперин и
Циркуляторная гипоксия формируется при тяжелых отравле- соавт. (1978) считают целесообразным выделять два синдрома с
ниях, сопровождающихся экзотоксическим шоком. Она разви- их дальнейшей дифференцировкой: холестаза и печеночно-кле-
вается вследствие расстройств системной гемодинамики и реги- точной несостоятельности.
онарного кровотока в органах и тканях. Наконец, тканевая ги- Все вышеперечисленные синдромы острых отравлений в той
поксия обнаруживается при острых отравлениях химическими или иной степени поддаются профилактике и коррекции с по-
соединениями, которые препятствуют утилизации кислорода мощью детоксикационных методов терапии. Система профи-
путем блокирования процессов окисления и восстановления ци- лактики их развития предусматривает прежде всего применение
тохромов (цианиды, барбитураты). мероприятий, предотвращающих или уменьшающих всасывание
яДов из желудочно-кишечного тракта, а лечение направлено на
удаление токсиканта, поступившего во внутренние среды орга- рвоты пальцевым раздражением корня языка после дозирован-
низма с целью уменьшения интенсивности его воздействия на ной водной нагрузки, принятой per os. Главным достоинством
так называемые «критические органы-мишени» или замещения этого метода является простота и доступность, однако, его при-
в дальнейшем функции такого органа (острая почечная или пе- менение невозможно при тяжелых интоксикациях с нарушени-
ченочная несостоятельность). ем сознания из-за высокой вероятности аспирации рвотных
масс.
Этого существенного недостатка лишено зондовое промывание
желудка (ЗПЖ), что позволяет считать его методом выбора при
ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ отравлениях тяжелой и крайне тяжелой степени. ЗПЖ следует
ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ проводить в максимально ранние после отравления сроки, что
диктует необходимость овладения этой процедурой врачей пер-
Алгоритм оказания неотложной токсикологической помощи вого контакта, т.е. прежде всего персонала скорой помощи. В
состоит в выполнении ряда мероприятий: связи с возможным повторным поступлением яда в желудок из
1. Удаление невсосавшегося яда. кишки вследствие антиперистальтики в стационаре показано
2. Удаление всосавшегося яда. повторное проведение ЗПЖ.
3. Антидотная, патогенетическая и симптоматическая тера ЗПЖ предпочтительнее выполнять с помощью устройства
пия. Е.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши
Необходимо отметить, что проведение мероприятий, указан- (для активной аспирации желудочного содержимого, профилак-
ных в п.З, осуществляется в зависимости от вида токсиканта тики засорения отверстий дистальной части зонда остатками
либо параллельно с мероприятиями по удалению яда, либо в съеденной пищи) и воронки. Удаление яда из желудка должно
определенной последовательности. Содержание данного пункта выполняться строго по определенным правилам, пренебрежение
находит свое отражение в пособиях по клинической токсиколо- которыми значительно снижает детоксикационную эффектив-
гии [23] и не входит в рамки данного руководства. ность процедуры.
Правила зондового промывания желудка
1) Выполняют на левом боку с целью предотвращения пасса
Удаление невсосавшегося яда жа желудочного содержимого в кишечник и профилактики ас
пирации рвотных масс.
Основной целью удаления невсосавшегося яда является мак- 2) Перед началом промывания проводят активную аспира
симально возможное ограничение поступления токсиканта, вы- цию желудочного содержимого с помощью резиновой груши.
звавшего отравление, во внутренние среды организма. Наиболее 3) Используют небольшие объемы воды комнатной темпера
актуально проведение комплекса детоксикационных мероприя- туры — не более 500 мл. В момент заполнения жидкостью во
тий, решающих эту проблему, при пероральном пути поступле- ронку вновь быстро опускают ниже уровня желудка, а затем под
ния яда, который составляет более 90% в структуре отравлений. нимают выше этого уровня. После введения воды в желудок во
Мероприятия по элиминации невсосавшегося токсиканта ронку вновь быстро опускают, и промывные воды из него
при острых пероральных отравлениях заключаются в удалении Удаляются.
желудочного содержимого, проведении энтеросорбции и очище- 4) Процедуру проводят до чистых промывных вод, но испо
нии кишечника. льзуют не менее чем 10 л воды.
Удаление яда из желудка достигается его промыванием без- 5) Процедуру заканчивают введением в желудок через зонд
э
зондовым и зондовым методами. Беззондовое промывание желуд- нтеросорбента и солевого слабительного (чаще всего использу
ка «ресторанным способом» осуществляется путем стимуляции ет 25% раствор магния сульфата во взвеси с энтеросорбентом).
При некоторых отравлениях, в частности интоксикациях После осуществления ЗПЖ и завершающего введения энте-
ФОС, существенное влияние на эффективность ЗПЖ оказывает посорбентов целесообразно стимулировать пропульсию содер-
последовательность удаления яда из желудка и проведение анти- жимого применением слабительных — солевых или сорбитола —
дотной терапии. При первичном введении холинолитиков рас- ддя того, чтобы фиксированный сорбентом токсин ускоренно
слабляется пилорический жом, и промывные воды, содержащие продвигался по тонкой и не застаивался в толстой кишке, не
яд в высокой концентрации, поступают в нижележащие отделы происходила десорбция токсиканта. Сорбитол не только не сни-
желудочно-кишечного тракта. В связи с этим мы рекомендуем жает сорбционную емкость угольных энтеросорбентов, но даже
при пероральных отравлениях ФОС вначале проводить ЗПЖ, а увеличивает их способность сорбировать барбитураты и салици-
затем весь комплекс антидотной терапии. Наши исследования, латы [12].
основанные на динамике токсико-кинетических показателей и Перспективным для ускорения опорожнения кишечника,
уменьшении летальности у этого контингента пострадавших, наполненного энтеросорбентом, считается использование серо-
свидетельствуют о более высокой эффективности предлагаемого тонина адипината [Маткевич В.Н. и др., 1995], который вводят
варианта [32]. внутривенно в дозе 5-20 мг на 10-20 мл 10% раствора натрия
По мнению ряда авторов, наличие пищи в желудке не явля- хлорида в течение 5 мин. Иногда через 30—40 мин инъекцию се-
ется противопоказанием для назначения энтеросорбентов, и эн- ротонина повторяют. Такой вариант стимуляции пропульсивной
теросорбция должна быть начата как можно раньше на догоспи- активности кишечника значительно повышает эффективность
тальном этапе, до промывания желудка, и продолжена сразу по- детоксикации.
сле него, для чего разработаны специальные устройства для
введения взвеси сорбента через зонд в процессе энтеросорбции
и перед извлечением зонда [12]. В проведении энтеросорбции Удаление всосавшегося яда
значение имеет вид энтеросорбента, его доза.
Так, исследования показали, что наибольшей сорбционной Идеологические основы современных методов экстракорпо-
активностью по отношению к такому токсиканту, как карбофос, ральной детоксикации были заложены перед 1-ой мировой вой-
обладают ваулен и карбомикс, которые превосходят не только ной (результаты опубликованы в 1913-1914 гг.). Практически
традиционный карболен, но и популярные в недавнее время по- одновременно в двух научно-исследовательских центрах — в
лифепан, СКН-П, СКТ-6А [6]. Эффективность сорбции увели- бактериологической лаборатории при кафедре заразных болезней
чивается как по мере возрастания сорбционной емкости сорбен- Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге и Фармако-
та, так и соотношения сорбент/токсикант, поэтому первая доза у логической лаборатории Джона Гопкинса в Балтиморе — были
взрослых для стандартных сорбентов должна быть не менее 50 г. проведены исследования, которые легли в основу большинства
Однако лечебное действие ЭС не ограничивается поглоще- современных методов экстракорпоральной детоксикации [31].
нием яда, поступившего в желудок в момент отравления. Рас- Их результаты получили освещение в серии из 4-х публикаций
пределяясь по тонкой кишке, сорбент связывает токсикант, вы- J.J. Abel и соавт., 1913 г. и в статье В.А. Юревича и Н.К. Розенбер-
деляющийся в просвет кишечника с кишечным соком, и препят- га, опубликованной в №18 журнала «Русский врач» за 1914 год.
ствует его повторному всасыванию. Кроме того, он поглощает Стержнем работы русских исследователей явилась идея
токсичные продукты жизнедеятельности микроорганизмов в ки- активного очищения организма от избытка токсичных суб-
шечнике и тем самым уменьшает выраженность эндотоксикоза. станций путем внеорганизменной обработки крови. Ее программа
Вышеизложенные обстоятельства позволяют рекомендовать по- включала эксфузию крови с одновременным вливанием солевого
вторное введение энтеросорбента в течение всей токсикогеннои раствора, центрифугирование забранной крови при скорости
фазы отравления 3 раза в день по 10—20 г. 1500—3000 об/мин, отделение плазмы, тромбоцитов и лейкоци-
тов, 2—3-кратное отмывание эритроцитов от плазмы, разбавле-
ние оставшейся эритроцитной взвеси до нужного объема изото- Внедрение в клиническую практику O.K. Гавриловым методов
ническим раствором натрия хлорида, нагревание до 38—40°С и фракционирования крови больного дискретным или непрерыв-
возвращение в организм. Дополнительно оговаривалась возмож- ным методами в значительной мере сузило показания к ОЗК как
ность воздействия на внеорганизменно резервированные клетки методу детоксикации организма.
крови кислородом для более полного восстановления их нару- Внедрение в клиническую практику метода форсирования
шенных функций. диуреза для лечения отравлений связывают с идеей датского ис-
Хотя явление диализа через полупроницаемую мембрану следователя О. Ohlsson, который в 1948 г. предложил лечить
было известно еще в XIX веке, становление гемодиализных ме- острые отравления барбитуровыми снотворными внутривенным
тодов детоксикации можно связать с работами JJ. Abel и сотр. вливанием больших доз изотонических солевых растворов на
(1913, 1914). Именно они создали прототип аппарата «искусст- фоне действия ртутных диуретиков. Это явилось толчком для
венная почка», решив в эксперименте проблему удаления из широкого использования стимуляции диуреза в практике интен-
крови избытка низко молекулярных токсинов за счет массообме- сивной терапии в различных вариантах.
на диализной жидкости с кровью через трубочки из коллодия. В середине 50-х годов N. Lassen для форсирования диуреза
Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечения при острых отравлениях барбитуратами и другими препаратами,
больных, предложил A. Kolff в 1943 году, чем обеспечил возмож- активное вещество которых выделяется с мочой, начал исполь-
ность широкого применения метода гемодиализа и в последую- зовать осмотические диуретики как средство выбора в данной
щем его производных (гемофильтрации, гемодиафильтрации) в ситуации. В идеальном варианте такой диуретик должен распре-
медицинской практике, в том числе и при лечении острых деляться только во внеклеточном жидкостном пространстве, не
отравлений. подвергаться метаболическим превращениям, хорошо фильтро-
В 1924 году J. Hanter показал принципиальную возможность ваться через клубочковую мембрану и не реабсорбироваться в
удаления токсичных веществ из крови при промывании брюш- канальцах почки.
ной полости, а вскоре этот метод был применен в клинике. Од- Значение имеет и хорошая переносимость инфузионной на-
нако опасность развития перитонита, отмеченная многими ис- грузки, которая при некоторых 00 достигает значительной ве-
следователями, долго препятствовала широкому распростране- личины [7]. К идеальному препарату для этих целей удалось
нию этого метода детоксикации организма. Лишь с 50-х годов, приблизиться только с введением в практику форсирования диу-
благодаря введению в практику антибиотиков, перитонеальный реза растворов многоатомного спирта маннитола. Иногда при
диализ начали использовать в клинической практике. В настоя- решении клинической задачи длительного форсирования диуреза
щее время он является одним из эффективных методов искусст- прибегают к последовательному использованию осмодиурети-
венного очищения организма при ряде острых экзогенных ин- ков и салуретиков [30].
токсикаций. Однако ни один из методов эфферентной терапии не приме-
В Советском Союзе по инициативе профессора О.С. Глазма- няется до настоящего времени в токсикологической клинике так
на (Алма-Ата) с 40-х годов при острых отравлениях стала приме- широко, как гемосорбция (ГС) на угольных сорбентах. Популяр-
няться операция замещения крови (ОЗК). В клинической прак- ность этого метода объясняется его высокой эффективностью
тике она явилась одним из первых методов активной искусст- при отравлениях различными ядами, простотой исполнения и
венной детоксикации при острых отравлениях, используемых доступностью. Адсорбцию различных веществ из растворов дре-
отечественными клиницистами. Трудности в получении боль- весным углем установил российский химик Т.Е. Ловиц еще в
шого количества донорской крови (для полного замещения не- 1782 году.
обходимо не менее 10 л), опасность иммунного конфликта и Однако клиническое применение метода гемосорбции для
сенсибилизации организма больного заставляли прибегнуть к лечения острых отравлений начато лишь почти 200 лет спустя
ограничению программ ОЗК, что снижало их эффективность. греческим врачом Гиппократосом Яцидисом в 1965 году. Он по-
казал, что при перфузии крови больных с острым отравлением практике. Прежде всего это касается различий детоксикацион-
барбитуратами через колонки, наполненные активированным ной программы в зависимости от липофильности токсикантов
углем, из крови сорбируется значительное количество токсикан- [32].
та и его метаболитов. Это позволяло быстро выводить пациентов Сравнительно невысокое содержание гидрофобного карбофо-
из коматозного состояния. Ограничения в более широком при- са и высокий уровень гидрофильного хлорофоса в моче отравлен-
менении этого метода детоксикации в клинической токсиколо- ных свидетельствует о необходимости дифференцированного
гии обусловливались нередкими побочными явлениями такой подхода к применению базовых методов активной детоксика-
гемоперфузии, причинами которых считают взаимодействие пер- ции, а именно форсирования диуреза и гемосорбции. Установ-
фузируемой через колонку крови больного с гемосорбентом. В лено, что при оказании медицинской помощи проведение фор-
первую очередь, к ним следует отнести уменьшение количества сирования диуреза показано при отравлениях гидрофильными и
тромбоцитов в периферической крови, повышенную кровоточи- неэффективно при интоксикациях гидрофобными ФОИ. Паци-
вость, нередкий озноб с гипертермией и выраженное снижение ентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести для
системного артериального давления. выведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. Общий
В нашей стране гемосорбция была впервые выполнена в объем вводимой инфузионной нагрузки в первые сутки, по на-
1970 году Ю.М. Лопухиным и М.Н. Молоденковым. Широкому шим данным, составлял 6—8 л [32].
внедрению этого метода в клиническую токсикологию во мно- В то же время при отравлениях тяжелой степени только ФД
гом способствовали работы ученых Военно-медицинской акаде- оказывалось явно недостаточно. Так как гидрофильный хлоро-
мии (Е.А. Мошкина, Г.И. Алексеева, Е.С. Колосова, Ю.Ю. Бо- фос обладает малым объемом распределения в организме отрав-
нитенко, А.Е. Сосюкина). В настоящее время благодаря иссле- ленного, то для его максимальной элиминации при оказании
дованиям Е.А. Лужникова и соавт. [16—25], А.Е. Сосюкина и специализированной токсикологической помощи детоксикаци-
соавт. [32—33] гемосорбция применяется в комплексе с другими онные мероприятия включали проведение сеанса ГС и форсиро-
методами экстракорпоральной гемокоррекции. Детально изуче- вание диуреза во время выполнения операции и после ее окон-
ны неспецифические механизмы ее лечебного действия, в част- чания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки
ности, влияние на проявления и показатели эндотоксикоза, раз- 5,5+0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточно
вивающегося с момента попадания яда в организм. выполнения гемосорбции с объемом перфузии не более 3 ОЦК.
В целом же необходимо отметить, что в настоящее время су- Такая тактика детоксикационной терапии позволяла к концу
ществует, по нашему мнению, совершенно четкий алгоритм ока- 2-х — началу 3-х суток пребывания в стационаре полностью ку-
зания неотложной токсикологической помощи, где одно из центра- пировать клинические проявления отравления и отменить под-
льных мест занимают методы активной детоксикации организма. держивающие дозы антидотов.
Наиболее широко из методов удаления всосавшегося яда Таким образом, применение метода форсирования диуреза по-
применяются: форсирование диуреза (ФД), гемосорбция (ГС), казано при отравлениях водорастворимыми ядами. Опыт мно-
гемодиализ (ГД). Для выработки оптимальной программы де- голетней работы нашего отделения позволяет говорить о том,
токсикации при отравлениях в зависимости от физико-химиче- что наиболее эффективно назначение форсирования диуреза
ских свойств яда нами были выбраны модельные токсиканты из при отравлениях веществами, которые характеризуются малым
группы ФОИ — гидрофильный хлорофос и липофильный кар- объемом распределения, невысокой биотрансформацией веще-
бофос. Исследование в эксперименте токсикокинетики гидро- ства и его достаточно высоким почечным клиренсом. К токси-
фильных и гидрофобных ФОИ позволил выявить наиболее пер- кантам, отвечающим этим требованиям, относятся алкоголь и
спективные направления и пути совершенствования активной его суррогаты (антифризы, в том числе этиленгликоль, метанол
и
детоксикации при ОО этими ядами и предложить дифференци- Др.), соли тяжелых металлов, барбитураты короткой и средней
рованный подход к использованию ее методов в клинической
продолжительности действия, амфетамины, ингибиторы МАО, токсикации, обладающих намного более мощным детоксикаци-
димедрол, дифенин и некоторые другие. онным действием, — ГС и ГД.
При этом важное значение имеет методика выполнения дан-
ной процедуры, которая проводится по следующим правилам:
• предварительно дается нагрузка жидкостью (500—1000 мл); Показания к экстракорпоральной детоксикации
• внутривенно вводят диуретики (лазикс 40 мг и более либо
осмотические диуретики — мочевина или маннитол в дозе По мнению И.В. Марковой и соавт. (1998), все показания к
1-1,5—2 г/кг за 10—15 мин); применению эфферентной терапии при ОО можно разделить на
• введение жидкости в последующем проводят со скоростью, абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям к вы-
равной скорости диуреза; полнению экстракорпоральной детоксикации относятся:
• осуществляют контроль электролитного состава плазмы кро 1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: кома (48 ч с
ви (калий, натрий, кальций, магний, хлор) и эритроцитов почечной и печеночной недостаточностью и/или нулевая линия
(калий) не менее одного раза в сутки; на ЭЭГ — при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС).
• с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводить 2. Острое отравление с расстройством жизненно важных
данный электролит из расчета 1 грамм на литр выделенной функций, трудно поддающееся симптоматической и специфиче
мочи, при отравлениях фосфорорганическими соединения ской (антидотной) терапии, но при отсутствии декомпенсации
ми — 2,5—3 г/л; центральной гемодинамики.
• рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени 3. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, отек
тяжести составляет 3—4 литра мочи в сутки, при отравлениях мозга, стойкий парез кишечника и др.), существенно нарушаю
тяжелой степени — до 10 л/сут и более. щие возможности адаптации и поддержания гомеостаза.
Существенно повысить эффективность проводимого форси- Относительные показания имеются при следующих обстояте-
рования диуреза позволяет учет константы диссоциации токси- льствах:
на. Так, слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выво- 1. Прием потенциально летальной дозы лекарственного пре
дятся в щелочной моче, а слабые основания (хлорофос, амфе- парата с его высокой биоусвояемостью или потенциально лета
тамины, фенотиазины) — наоборот, лучше экскретируются в льный уровень токсиканта в сыворотке крови.
кислой моче. В связи с этим разработаны специальные методики 2. Отравление веществом, биотрансформация которого заве
по модификации внутренних сред организма с целью повыше- домо приводит к образованию токсических метаболитов («лета
ния клиренса процедуры. Так, при часто встречающихся отрав- льный синтез»).
лениях барбитуратами для ускорения их выведения используют 3. Сочетанные острые отравления препаратами с синергич-
форсирование диуреза с одновременным подщелачиванием мочи, ным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь,
путем внутривенного введения натрия гидрокарбоната. седативные средства, транквилизаторы), даже при некритиче
Однако, несмотря на очевидные преимущества метода фор- ском повышении концентрации каждого из токсикантов в кро
сирования диуреза его применение имеет существенные ограни- ви.
чения, не позволяющие считать его основным детоксикацион- 4. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых
ным мероприятием при лечении отравлений тяжелой и крайне может возрасти при отравлении, даже при некритическом уров
тяжелой степеней. Речь прежде всего идет о сравнительно небо- не токсиканта или его активных метаболитов в крови.
льшой скорости элиминации токсиканта из организма отравлен- 5. Неэффективность традиционной интенсивной терапии,
ных. Это обстоятельство диктует необходимость применения в Поддерживающей жизненно важные функции у отравленного.
лечении тяжелых отравлений экстракорпоральных методов де-
6. Присоединение потенциально опасных осложнений со организма с помощью естественных механизмов дезинтоксика-
стороны органов жизнеобеспечения как проявлений эндотокси- ции, стимуляции почечной экскреции или диализа.
коза в соматогенной стадии ОО. Сторонники широкого применения ГС выделяют в механизме
Опыт более чем 20-летней работы токсикологического отде- детоксикационного действия этого метода экстракорпоральной
ления клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской детоксикации три основных компонента [18]: .
академии позволяет сформулировать несколько иной подход к этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением из внут-
определению показаний для проведения методов эфферентной ренней среды отравленного этиологических факторов ОО;
терапии при различных острых отравлениях. С нашей точки зре- ♦ патоспецифический, который обнаруживается при успешной
ния, целесообразно выделение двух групп показаний — ранние и элиминации в ходе ГС патогенетически значимых факто
поздние. ров ОО;
Крайним показаниям (в токсикогенную фазу отравления) от- • неспецифический, оказывающий свое влияние в отношении
носятся: факторов, характеризующих расстройства гомеостаза, детер
• отравление веществом, биотрансформация которого заведо минированные ОО с развитием вторичного эндотоксикоза.
мо приводит к образованию токсических метаболитов («лета Если присоединить к этим компонентам лечебного действия
льный синтез»); относительную техническую простоту исполнения, становится
• потенциально летальный уровень яда в крови; понятным лидирующее по эффективности и частоте примене-
• мозговые признаки тяжелой интоксикации — кома II—III степени ния место ГС в клинической токсикологии. Широкое внедрение
независимо от ее длительности при неэффективности тра экстракорпоральной ГС позволило в значительной мере нивели-
диционной интенсивной терапии. ровать свойственное пероральным отравлениям пространствен-
К поздним показаниям (в соматогенную фазу отравления) от- но-временное запаздывание лечебных мероприятий по отноше-
носится формирование недостаточности систем жизнеобеспече- нию к быстро возрастающей концентрации токсиканта в крови
ния с последующей их несостоятельностью как проявление про- при его всасывании из кишечника.
грессирования эндотоксикоза: Еще в большей степени удалось уменьшить такого рода за-
• острое легочное повреждение (синдром дыхательного исто паздывание и тем самым повысить детоксикационную эффек-
щения); тивность процедуры путем внедрения ГС в практику специали-
• токсическая гепато- и нефропатия тяжелой степени. зированных токсикологических бригад скорой помощи. Дока-
Единственным относительным противопоказанием к прове зана в последние годы и апробирована на практике целесообраз-
дению методов эфферентной терапии является декомпенсация ность применения ГС на догоспитальном этапе при поражениях
состояния центральной гемодинамики до ее стабилизации на ядами, наиболее типичными для бытовых ОО (хлорированные
приемлемом для жизнедеятельности организма уровне. углеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия).
Из широкого перечня методов эфферентной терапии, приме- Установлено, что в процессе ГС достигается высокий клиренс
няемых в клинической практике, при острых экзогенных отрав- (до 50—300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов,
лениях наибольшее распространение приобрела ГС на угольных ФОИ и многих других токсикантов.
сорбентах [15—24; 29—30]. Одним из основных преимуществ это- В настоящее время существуют принципиально различные
го метода является высокая эффективность ГС на неселектив- подходы к целесообразности применения селективных сорбен-
ных угольных сорбентах в отношении очищения крови отрав- тов. Горчаков В.Д. и соавт. (1989) полагают оправданным разра-
ленного от широкого спектра токсикантов, которые из-за своих ботку сорбционных материалов, избирательных по отношению к
физико-химических особенностей (гидрофобность, образование конкретным высокотоксичным соединениям. Классическим при-
крупных молекул с белками) в недостаточной мере удаляются из мером в этом отношении служит внедрение в клиническую
практику иммунных сорбентов для извлечения из крови токси-
ческих концентраций сердечных гликозидов при их передози- ной резистентности может способствовать развитию инфекци-
ровке или суицидальных отравлениях [40]. Несомненным их онных осложнений и углублению вторичного эндотоксикоза,
преимуществом является высокая детоксикационная эффектив- обусловленного отравлением.
ность, а главным недостатком — чрезвычайная дороговизна. На основании многолетних исследований, проводимых в
У противников этого подхода имеются и другие веские аргу- клинике военно-полевой терапии ВМедА, разработана оптима-
менты в пользу применения сорбентов с широким спектром льная, с нашей точки зрения, программа детоксикационных ме-
действия. В частности, особенности гемокарбоперфузии, свя- роприятий при отравлениях гидрофобными ФОС, обладающи-
занные с малой селективностью природных или искусственно ми большим объемом распределения. Для этого предложена
созданных гемосорбентов, особенно благоприятно сказываются модифицированная методика проведения гемосорбции с высоким
в случаях ОО неидентифицированными токсикантами. Кроме суммарным объемом (до 10—20 ОЦК) и высокой скоростью пер-
того, отечественные клинические токсикологи полагают, что ГС фузии (400—500 мл/мин) при острых пероральных отравлениях
показана для купирования тяжелых отравлений любыми расти- карбофосом. Сущность этой методики заключается в выполне-
тельными ядами, как и в раннем периоде ОО грибами, посколь- нии у больного операции одновременно по двум автономным кон-
ку эти токсиканты представляют собой крупно- или среднемоле- турам. С этой целью пунктируются и катетеризируются подклю-
кулярные соединения, хорошо извлекаемые с помощью уголь- чичная и две бедренных вены, одна из которых — двумя катете-
ных или карбонизированных гемосорбентов [23]. рами. Смена колонок с сорбентом происходит через каждые
Доказано, что в процессе операции ГС удаляется менее 25% 20—25 литров перфузии. Необходимо также отметить отличающу-
общего количества всосавшегося токсиканта. Несмотря на это, юся от стандартной методику подготовки перфузионного конту-
практически все исследователи отмечают высокую клиническую ра, состоящую в промывании его раствором с 5000 ЕД. гепарина
эффективность операции. По нашему мнению, это связано со и массивную гепаринизацию (введение гепарина из расчета
способностью ГС влиять на показатели развивающегося с мо- 500 ЕД. на килограмм массы тела больного). Других различий в
мента поступления яда в организм отравленного эндотоксикоза, программах интенсивной терапии пациентов не было — ГС у
что укладывается в представление о неспецифических эффектах всех пострадавших осуществляли на фоне стандартного базисно-
операции. Как показали проведенные нами [33] эксперимента- го лечения, включавшего введение антидотов, препаратов калия,
льные и клинические исследования, проведение ГС способствует инфузионную и симптоматическую терапию.
снижению интенсивности катаболических процессов, улуч- Применение ГС с большим объемом и скоростью перфузии
шению реологических свойств крови за счет снижения вязкости позволило быстро и значительно снижать концентрацию карбо-
крови и повышения деформируемости эритроцитов. Кроме того, фоса в крови пациентов, сократить длительность токсикогенной
отмечено уменьшение дисбаланса между прооксидантной и ан- стадии отравления с 5 до 3 сут и уменьшить общую летальность с
тиоксидантной системами во многом за счет сорбции токсичных 27,6% (при традиционном варианте гемосорбции с объемом пер-
продуктов перекисного окисления липидов. фузируемой крови, равном 3 ОЦК) до менее чем 10% при объеме
Непосредственные эффекты ГС можно также уложить в кар- перфузии в 20 ОЦК.
тину умеренной иммунодепрессии, хотя уже через сутки после Нами разработан и внедрен в клиническую практику пролонги-
такой операции экстракорпоральной детоксикации наблюдается рованный вариант ГС. В этом случае с высокой скоростью
рост содержания лейкоцитов в крови и общей популяции цирку- (200—250 мл/мин) перфузируется 3—5 ОЦК, а в дальнейшем кровь
лирующих лимфоцитов, восстанавливается дооперационное со- пропускается через массообменник со скоростью 60—100 мл/мин в
Те
держание IgG и IgM в плазме крови, существенно возрастает пе- чение довольно продолжительного периода (6—8 ч) с целью
реваривающая способность нейтрофилов [18]. В условиях опас- Удаления токсиканта, высвобождающегося из тканевых депо и
ности сопутствующего инфицирования отравленного даже это Поступающего в кровеносное русло. Большой объем перфузии
т
относительно кратковременное снижение противоинфекцион- Ребует более тщательного подбора гемосорбента, предупрежде-
ния избыточного повреждения клеточных компонентов крови ко-токсикологического анализа содержания яда в биосредах бо-
путем назначения активных дезагрегантов (например, олифена льного справедливо использовать ГС «по подозрению», ибо без
курантила, реополиглюкина), принятия мер стабилизации гемо- ее применения, несмотря на другие методы специфического и
динамики по ходу перфузии. По нашим данным [32], оптималь- неспецифического лечения, жизнь отравленного может подвер-
ными гемосорбентами для выполнения высокоскоростной и высо- гаться .существенной опасности [43].
кообъемной операции ГС является СКН-2М, СКН-2К и СКН-К. После ГС в клинической токсикологии из современного ар-
В то же время при использовании гемосорбента ФАС, даже при сенала методов активной детоксикации, направленной на удале-
объеме перфузии до 3 ОЦК, возможно развитие профузной кро- ние всосавшегося яда, достаточно широко для интенсивного вы-
воточивости из мест пункций сосудов прежде всего за счет сор- ведения низкомолекулярных водорастворимых токсических ве-
бции тромбоцитов. ществ применяется гемодиализ (ГД). Современные технологии
Другие методы активной перфузионной детоксикации (плаз- гемоперфузии при гемодиализе, его незначительное влияние на
мосорбция) при отравлении липофильными ФОИ будут менее центральную гемодинамику и форменные элементы крови допу-
эффективны, учитывая примерно равную концентрацию карбо- скают применение этого вида экстракорпоральной детоксика-
фоса в плазме и форменных элементах крови: клиренс токси- ции при оказании специализированной помощи при 00 барби-
канта по ходу такой операции будет в 2 раза ниже за счет возвра- туратами, суррогатами алкоголя, водорастворимыми ФОИ. Кли-
та в кровеносное русло форменных элементов, содержащих на ренс дихлорэтана составляет при использовании современных
своей поверхности ксенобиотик. диализаторов 40 мл/мин, ФОИ — от 30 до 90 мл/мин, а метано-
Несмотря на значительное повышение эффективности ГС, ла — 150 мл/мин. Если исходить из соотношения оценки стои-
проводимой по вышеописанной методике, существуют несколь- мость/эффективность, то в отношении элиминации токсиканта
ко направлений, позволяющих совершенствовать методики эли- при большинстве токсикогенных ситуаций оптимальным оказы-
минационной терапии. Так, нами в эксперименте был апроби- вается уровень, который обеспечивает ГС на неспецифических
рован вариант ГС с забором крови из воротной вены [32]. Резу- сорбентах. Однако в случаях ОО соединениями тяжелых метал-
льтаты проведенных исследований показали, что происходила лов, мышьяком, метанолом и этиленгликолем, салицилатами
более полная элиминация карбофоса из кровеносного русла, именно ГД считается методом первого выбора активной деток-
снижалась длительность токсикогенной фазы отравления и, как сикации организма, отравленного этими токсикантами [18].
следствие, уменьшалась летальность в данной группе эксперимен- Использование гемодиализных технологий позволяет, поми-
тальных животных. Высокая эффективность проведения опера- мо детоксикации, осуществлять коррекцию водно-электролит-
ции с забором крови из воротной вены объясняется высоким со- ного обмена и кислотно-основного состояния организма, что
держанием яда в крови, оттекающей от кишечника, превышаю- имеет важное значение в связи с выраженными нарушениями
щим более чем в 10 раз аналогичный показатель в крови нижней гомеостаза на фоне токсикогенной стадии 00. Но гемодиализ-
полой вены. Таким образом, удаление карбофоса из системы во- ные технологии могут и должны применяться особенно широко
ротной вены предотвращает поступление токсиканта в большой на соматогенной стадии 00, когда формируются органопатоло-
и малый круг кровообращения. гии, детерминированные экзогенной интоксикацией и последу-
Подводя общий итог, следует придти к заключению, что ГС ющим эндотоксикозом. Такие экстракорпоральные операции
должна назначаться при подавляющем большинстве тяжелых гемокоррекции, как темофилыпрация и гемодиафилыпрация, приме-
отравлений, течение которых вызывает опасения в недостаточ- ченные на фоне вторичного эндотоксикоза, дают возможность
ности консервативных мероприятий для обеспечения выхода из эффективно очистить кровь от так называемых среднемолеку-
ситуации токсической агрессии. Показания к проведению опе- лярных токсинов и одновременно быстро корригировать во-
рации базируются на клинических и токсико-кинетических па- Дно-электролитный обмен. Кроме того, эти процедуры доста-
раметрах отравления, однако, при отсутствии результатов хими- точно эффективны для купирования, часто развивающегося в
соматогенную стадию интоксикации острой почечной недоста- ой детоксикации, не является противопоказанием к ПД из-за
точности, острого легочного повреждения (респираторного ди- незначительного по выраженности отрицательного воздействия
стресс-синдрома). на сердечно-сосудистую систему. Тем не менее выполнение до-
Одним из способов повышения эффективности ГД, исполь- ступа для ПД и необходимость значительных объемов диализи-
зуемого при отравлениях гидрофобными веществами, в частно- пуюшей жидкости могут встречать определенные трудности ор-
сти ФОС, является увеличение липофильности диализата. Нами ганизационного и морального характера в практике работы
в экспериментальных условиях было проведено сравнение эф- отделений интенсивной терапии общего типа в связи с недоста-
фективности процедуры при использовании в качестве диализа- точным практическим опытом при выполнении малоинвазив-
та липофундина вазелинового масла и солевого раствора. Как ных методик введения катетера-дренажа в полость брюшины и
показали проведенные исследования, наибольший клиренс по отсутствием достаточного запаса диализных сред. Поэтому при-
карбофосу был получен при использовании липофундина, кото- менение ПД практически возможно только в специализирован-
рый достоверно превышал аналогичные показатели при приме- ных токсикологических стационарах.
нении вазелинового масла и солевого раствора [32]. В настоящее время существуют несколько направлений по-
Не потерял своего значения и перитонеальный диализ (ПД), в вышения эффективности данной методики. Перспективным направ-
механизме детоксицирующего действия которого различают две лением повышения элиминационных возможностей ПД при тя-
основные составляющие. Во-первых, диализирующая способ- желых отравлениях гидрофобными веществами является увели-
ность брюшины при ее большой поверхности дает возможность чение липофильности диализата [32]. Нами в эксперименте у
достаточно интенсивного и длительного удаления токсичных ве- животных с острыми интоксикациями гидрофобным карбофо-
ществ из крови, оттекающей из кишечника, а также выведения сом в качестве диализирующей жидкости использовались вазе-
более крупных молекул. И хотя клиренс наиболее часто встреча- линовое, оливковое и подсолнечное масла и 20%-ная эмульсия
ющихся ядов при перитонеальном диализе не достигает высоких соевого масла для парентерального питания (липофундин). В
значений (16—33 мл/мин), возможность длительного проведения результате проведенных исследований получены убедительные
такой процедуры (на протяжении нескольких суток) обеспечи- клинико-токсикологические данные, свидетельствующие о вы-
вает достижение убедительного эффекта детоксикации. сокой детоксикационной эффективности такого рода модифи-
Дело, однако, не ограничивается только диализным механиз- кации процедуры ПД, причем липофундин значительно превос-
мом. Наличие большого количества жировой клетчатки в брюш- ходит все вышеуказанные среды по кинетике и количеству эли-
ной полости (сальник, брыжейка) и в прилежащем забрюшин- минированного яда. Так, концентрация карбофоса в диализате
ном пространстве создает условия для достаточно эффективного после его двухчасовой экспозиции в брюшной полости отрав-
диализа жирорастворимых токсикантов (например, хлорирован- ленных животных была более чем в 10 раз выше аналогичного
ных углеводородов, барбитуратов короткого действия). В по- показателя обычно используемой солевой диализирующей жид-
следнее время появляется все больше данных о благоприятном кости. Улучшение токсико-кинетических параметров течения
воздействии ПД при отравлении антиконвульсантами, особенно интоксикации сопровождалось повышением интегрального
у детей, отравленных этими препаратами [28]. Одновременно критерия эффективности процедуры — увеличивалась 12-часо-
благодаря воздействию ПД через кровообеспечение портальной вая выживаемость подопытных животных.
системы снижается возможность поражения печени гепатоток- Возможное побочное действие процедуры (потеря электро-
сичными ксенобиотиками при пероральных отравлениях. литов в результате длительного проведения операции со сменой
Применение ПД является привлекательным не только в свя- Диализата через каждые 2 ч) можно предупредить добавлением
зи с относительной простотой его выполнения. Циркуляторная солей, содержащих ионы Na, К, Mg, Са, О в диализирующую
недостаточность с отчетливой гипотензией, часто ограничиваю- Жидкость в количестве, близком к их концентрации в крови. Ре-
щая проведение гемоперфузионных методов экстракорпораль- зультаты экспериментальных исследований позволили нам на-
чать клиническую апробацию этой методики при лечении боль- 3. Осложнения искусственной гипокоагуляции: кровотечения и
ных с острыми интоксикациями карбофосом. помбозы в зоне канюлированных сосудов или вне ее.
Эффективность применения аферезных методов детоксика- 4. Специфические осложнения метода детоксикации:
ции в токсикогенной фазе ОО (по экспериментальным и клини- • перегрузка сердечно-сосудистой системы жидкостью при ин
ческим данным) в большинстве клинических ситуаций намного тенсификации гидратации отравленного для проведения сеан
уступает диализным и сорбционным методам. Их широкое ис- са ФД;
пользование в практике интенсивной терапии больше оправдано . гемосорбции — ознобы и лихорадка как ответ на недостаточ-
в соматогенной стадии при развитии вторичного эндотоксикоза ную подготовку сорбента к операции, травма клеточных эле-
и формировании несостоятельности функции органов, входя- ментов с тромбоцитопенией и гемолизом из-за повреждения
щих в систему детоксикации (в том числе печени и почек). Этот эритроцитов;
подход оказывается приоритетным при вторичном эндотоксико- • гемодиализа — дизэлектролитемия, синдром нарушенного
зе при поражении ядовитыми животными, например, при укусе равновессия (дисэквилибриум синдром), анафилактический
ядовитых змей, яд которых обладает гемолитическими свойства- шок;
ми [26, 29]. Лишь при некоторых, достаточно редких видах ОО • перитонеального диализа — острый диализный перитонит, на
(отравления грибами, гемолизирующими ядами, сочетание гноение ложа катетера-дренажа;
отравления с синдромом позиционного сдавления), аферезные • афереза — аллергические и анафилактические реакции на
методики уже занимают или могут претендовать на приоритет- среды, используемые для замещения удаляемого компонента
ное место в лечении пациентов токсикологического профиля. крови.
Особый интерес представляют осложнения и побочные реак-
ции, возникающие при проведении ГС как наиболее распро-
Осложнения экстракорпоральной детоксикации страненной в лечебной практике клиницистов-токсикологов.
Следует сразу же оговориться, что возникшие отрицательные
Опасности и осложнения эфферентной терапии при ОО эффекты этой процедуры обычно удается преодолевать специа-
определяются тяжестью токсического поражения, адекватно- льными упреждающими мерами и купировать направленным
стью проводимой антидотной и базисной терапии, стрессорным фармакологическим воздействием при получении начальных
действием самого детоксикационного мероприятия и состояни- представлений о возможности их развития в процессе минима-
ем жизненно важных функций и глубиной расстройств гоме- льно необходимого мониторинга жизненно важных функций.
остаза к моменту поступления пациента в стационар. По мне- Исследования А.А. Тогайбаева и сотр. (1984) о необходимо-
нию Э.К. Цыбулькина (1998), основные осложнения методов сти вено-артериального (аортального) перфузионного контура
экстракорпоральной детоксикации, применяемых у отравлен- для проведения гемосорбции позволили расширять показания к
ных, возможно подразделить на несколько групп: ее применению даже у пациентов с экзотоксическим шоком.
1. Осложнения сосудистого доступа: повреждение канюлиро- Другое решение состоит в насыщении сорбента перед ГС допа-
ванного или катетеризированного сосуда, затрудняющее его ис мином и норадреналином в случаях необходимости применения
пользование для забора крови в перфузионный контур или воз гемокарбоперфузии на фоне значительной циркуляторной не-
врата крови после гемокоррекции, тромбоз и воспаление крове достаточности и артериальной гипотензии с дальнейшим прове-
носного сосуда, экстравазация перфузируемой крови. дением инотропной поддержки этими препаратами. Эффектив-
2. Осложнения экстракорпоральной циркуляции: нарушение ность рекомендуемого авторами приема обработки угля сим-
патомиметиками вызывает определенные сомнения. Попытки
притока и оттока крови, повреждение или разгерметизация эк
Уменьшения сорбции катехоламинов путем дооперационной пер-
стракорпорального перфузионного контура, артериальная гипо-
ФУзии через гемосорбент раствора, содержащего катехоламины в
тензия, ознобы.
высокой концентрации, отчетливо не получили подтверждения составе магнитной обработки (с помощью импульсного или по-
в дальнейшем в условиях проведенного нами эксперимента in стоянного магнитного поля) перфузируемой крови и ультрафио-
vitro. летовой фотомодификации [16]. Ультрафиолетовая фотомоди-
По нашим данным, проведение ГС даже у больных с остры- фикация может быть обеспечена серийными аппаратами МД
ми отравлениями карбофосом [32] обычно не вызывало угрожа- 73М «Изольда» или «Надежда» прямо в экстракорпоральном
ющих для пациента осложнений. У 25% отравленных средней контуре с проточным облучением 3—6 л крови по ходу ГС. Счи-
степени наблюдалось умеренное снижение на 10—15 мм рт. ст. тается, что основным вкладом магнитной гемотерапии является
систолического АД через 20—40 мин после начала операции. Од- существенное улучшение гемореологии со снижением агрегации
нако это снижение не потребовало дополнительного введения эритроцитов и тромбоцитов, что ведет к улучшению гемодина-
венотонических (сульфокамфокаин) и вазопрессорных (допа- мических показателей в процессе выполнения процедуры со
мин, норадреналин, мезатон) лекарственных препаратов и суще- снижением вероятности развития коллапсов более чем в 2 раза.
ственной интенсификации инфузионной терапии. У пострадав- Наиболее значимым результатом ультрафиолетовой фотогемоте-
ших с крайне тяжелыми формами отравления и явлениями экзо- рапии явилось существенное улучшение иммунного статуса с
токсического шока (6%) снижение АД было выраженным, но повышением содержания Т-лимфоцитов, переваривающей спо-
после назначения симпатомиметических средств системное АД собности нейтрофилов при снижении лейкоцитарного индекса
стабилизировалось на физиологически достаточном уровне и со- интоксикации.
стояние гемодинамики больного не препятствовало продолже- Патогенетически значимыми эффектами физиогемотерапии
нию операции. при ГС явилось сокращение длительности коматозного состоя-
К осложнениям, непосредственно связанным с проведением ния при отравлениях психотропными и снотворными средства-
ГС, относится кровоточивость из мест пункции магистральных ми и более интенсивное восстановление активности холинэсте-
сосудов (9%). Это осложнение не носило угрожающего характера разы крови при отравлениях ФОИ. Считается, что проведение
и легко купировалось наложением тугой повязки и введением ультрафиолетовой фотомодификации в «детоксикационном» ре-
2% раствора протамина сульфата в расчетной дозе после оконча- жиме (расположение кюветы аппарата перед гемосорбционной
ния операции. Что касается описываемого в некоторых руковод- колонкой) позволяет почти в 2 раза повысить интенсивность
ствах снижения уровня ионов Са 2+, К+, концентрации глюкозы в сорбции барбитуратов [16].
крови отравленного больного, то при проведении соответству- В целом следует признать, что наилучшие результаты актив-
ющей базисной терапии данные сдвиги в ответ на перфузию не ной детоксикации при острых состояниях, связанных с отравле-
возникают. ниями, достигаются при раннем применении ее методов, ибо ре-
К неблагоприятным эффектам ГС относят разрушение фор- ализация их профилактических возможностей позволяет пре-
менных элементов крови на поверхности гемосорбента, особенно дупреждать многие осложнения, иногда достаточно жизнеопас-
при больших объемах крови, перфузируемой через сорбционную ные. Несомненно, что дифференцированный подход к активной
колонку. По нашим данным, тромбоцитопения, лейкопения Детоксикации позволяет модифицировать процессы естествен-
обычно носили транзиторный характер, и их содержание через ной дезинтоксикации и детоксикации и тем самым существенно
сутки восстанавливалось до исходных величин. Несколько доль- повлиять на конечные результаты лечения.
ше восстанавливался уровень эритроцитов. Использование в Накопленный опыт позволяет представить оптимальные на-
предперфузионной подготовке микроструйного введения дезаг- правления экстракорпоральной детоксикации при наиболее час-
реганта олифена (2 мл 7% раствора) нивелировало эти проявле- тых экзогенных интоксикациях в виде сводной табл. 2.1, за
ния даже при высокообъемных перфузиях [6]. основу которой взяты критерии Seigard.
Неблагоприятные эффекты ГС, особенно гемореологические и
иммунные, можно преодолевать с помощью физиогемотерапии в
Таблица 2.1 Продолжение табл. 2.1
Эффективность методов детоксикации в зависимости от агента,
вызвавшего отравление Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ
Барбитал ++ ++ +++ ++
Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ
Борная кислота ++ ++ ++++ +
Антибиотики
Гексобарбитал + ++ +++ +++
Амикацин + + +++
Диазепам + + + +++
Амиксициллин + + +++
Ампициллин + + ++ Дигитоксин + + + ++ ++
Амфотерицин В + + + Дигоксин + + + ++ ++ ++
Ванкомицин + + + Дихлорэтан + + ++
Гентамицин + + ++ Железо + ++
Диклоксациллин + + +
Изопропиловый + ++ +++
Доксициклин + + +
спирт
Канамицин + + +++
Калий ++ +++ ++++ +++
Карбенициллин + + ++
Камфора + ++ +
Клиндамицин + + +
Клоксациллин + + + Карбамазепин + + + ++
Линкомицин + + ++ Карбофос ++ ++++ +++
Метациклин + + + ЛСД + +
Метициллин + + + Маннитол + + ++ +
Неомицин + + +++ Метадон + ++
Оксациллин + + +
Метанол + +++ ++++ +
Пенициллин + + ++ +
Полимиксин + + ++ Метотрексат ++ + ++ +++ +++
Рифампицин + + + Нортриптилин + + +
Тетрациклин + + + Парацетамол ++ + ++ +++
Тобрамицин + ++ Пентобарбитал + + +++ +++ ++++ ++++
Хлорафеникол + + + ++ ++
Прокаинамид + ++ ++ ++++
Цефалексин + + +++
Промазин + + + ++
Другие соединения
Пропранолол + + + +
Аминазин + ++ + +++
Амитриптилин + + + + ++ Салициловая кислота + ++ ++++ +++ +++
Аммиак + ++ +++ + Таллий + ++ ++++ +++ ++
Амфетамин + + + ++ Теофиллин + + + +++ +++
Анилин + + ++ Тетрахлорметан + ++ +++ +++
Атропин + +
Тиопентал + ++ ++
Ацетиловая кислота + ++ +++
Тиопентал + ++ ++
Ацетон + ++ +++
Продолжение табл. 2.1 9 Голиков С.Н., Саноцкип И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического
действия. — Л.: Медицина, 1986. — 280 с.
Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ 10. Горчаков В.Д., Сергиенко В.И., Владимиров В.Г. Селективные гемосорбен-
Фенацетин + + ++ +++ тЫ J M.: Медицина, 1989. — 223 с.
11. Гудивок И.И., Волошинский А.В., Харенко Т.Р., Палипчук Ю.Р. Клинические
Фенобарбитал + ++ +++ +++ ++++ ++++
аспекты лимфогенной экстракорпоральной детоксикации при острых эндоток-
Хлоралгидрат + + ++ сикозах//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической
Хлордиазепоксид + + + практике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223, СПб: ВМедА, 1993. — С. 81-84.
Хлорид натрия + ++++ ++++ +++ +++ 12. Ливанов Г.А. Острые отравлениях//Энтеросорбция/Под ред. НА. Беляко-
ваа _ Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. — С. 258—265.
Хлорофос +++ + ++ + + 13. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Калмансон М.Л. и др. Лечение эндотокси-
Хлорпромазин + + + ++ коза при острых отравлениях нейротоксическими ядами как основа лечебной
Циклобарбитал + + +++ тактики//Тез. докл. 1-го съезда токсикологов России — М.: 1998. — С. 179.
Циклофосфамид + ++ 14. Лопаткин Н.Д., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М.:
Медицина, 1989. — С. 350.
Этиленгликоль + ++ +++ 15. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина,
Этиловый спирт + ++ ++++ ++ 1985. - С. 287.
16. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия при острых экзо-и эн-
Примечание: ФД — форсированный диурез, ПД — перитонеальный диализ, дотоксикозах. — М.: 1991. — С. 5-14.
ГД — гемодиализ, ГСу — гемосорбция на активированных углях, ГСис — гемо- 17. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Коррекция нарушений химического го-
сорбция на ионообменных смолах, ПФ — плазмаферез. меостаза при острых экзогенных отравлениях//Эфферентная терапия. — 1995. — Т. 1,
№3. - С. 3-12.
18. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю. С. Актуальные проблемы диагностики и лече
ния острых экзогенных отравлений//Терапевт. арх. — 1996. — Т. 68, № 10. — С. 74—79.
Литература 19. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Мусселиус С.Г.//Анестезиология и реани
матология. — 1993. — №1. — С. 55-66.
1. Алексеев Г.И., Бидерман Ф.М. Организационно-тактические и лечебные ас 20. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Поцхверия М.М. и др. Ультрафиолетовое
пекты неотложной помощи при острых отравлениях//Неотложные состояния в облучение крови в интенсивной терапии острых отравлений//Анестезиология и
клинике внутренних болезней/Докл. VI Всероссийского съезда терапевтов. — Го реаниматология — 1989. — №4. — С. 31-35.
рький. - 1990. - С. 257-258. 21. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Широкова М.Н. и др. Реаниматологиче
2. Ананченко В.Г., Лушников Е.А., Мамонов А.В. и др. Гемосорбция и ультрафи ские аспекты сорбционной детоксикации в практике лечения острых экзогенных
олетовое облучение крови при отравлениях//Клинич. медицина. — 1988. — Т. 66, отравлений//Анестезиология и реаниматология. — 1987. — №5. — С. 35—37.
№2. - С. 122-126. 22. Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Горин Э. С. Критические состояния при острых
3. Афанасьев В.В. Отравления противоэпилептическими средствами//Клини- отравлениях и их лечение//Терапевт. арх. — 1982. — Т.54, №9. — С. 3—8.
ческая токсикология детей и подростков/Под ред. И.В. Марковой и др. — СПб: 23. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. — М.: Медицина,
Интермедика, 1998. — С. 229-235. 1989. - С. 432.
4. Амберт Э. Избирательная токсичность. Пер. с англ. — М.: Мир, 1971. — 24. Лужников Е.А., Фирсов Н.Н., Ярославский А.А. Опыт применения осмоти
227 с. ческого диуреза в клинической токсикологии//Терапевт. арх. — 1976. — Т. 48,
5. Бидерман Ф.М., Сосюкин А.Е. Концентрационные критерии рациональной №10. - С. 122-127.
инфузионной терапии тяжелых форм острых пероральных отравлений//Инфу- 25. Лужников Е.А., Ярославский А.А., Мусселиус С.Г., Барсуков Ю.Р.//Применение
зионная терапия неотложных состояний. — Л.: Медицина, 1990. — С. 23—27. перитонеального диализа при лечении тяжелых форм отравлений, осложненных экзо-
6. Болдина И.Г., Миловский В.Г. Способ лекарственной профилактики по "гоксическим шоком//Анестезиология и реаниматология — 1977. — №1. — С. 82—85.
вреждения эритроцитов при гемосорбции//Эндогенные интоксикации. — СПб: 26. Максудов А. С, Багирова И.Р. Раннее применение плазмафереза в лечении
1994. - С. 209-210. острых отравлений ядом гюрзы/Дез. докл. 1-го съезда токсикологов России — М.:
7. Виллерт О.Х., Баботина И.К., Андреев A.M., Белокуров А.Ю. Инфузия 37 л «98. - с. 186.
жидкости в сутки при остром отравлении//Анестезиология и реаниматоло 27. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиниче
гия - 1983. - №6. - С. 60-61. ская токсикология детей о подростков. СПб.: Интермедика, 1998. — С. 302.
8. Глозман О.С, Касаткина А.П. Детоксикационная терапия при острых 28. Новиковская Т.В. Клиника и лечение острых отравлений дихлорэтаном:
отравлениях и аутоинтоксикациях. — Ташкент: Медицина, 1970. — 320 с. Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1972. — С. 16.
29. Расулов А.Р., Бердымурадов Д.Б. Интенсивная терапия при укусах ядови
тых змей//Анестезиология и реаниматология — 1994. — №3. — С. 59—60.
Глава 3
30. Семенюк Я.П. Применение форсированного диуреза при острых отравле-
ниях//Воен.-мед. жури. — 1977. — №12. — С. 60-62.
31. Соколов А.А., Костюченко А.Л. 85 лет первому плазмаферезу в России//Эф_
ферентная терапия. — 1998. — Т. 4, №2. — С. 57-67.
32. Сосюкин А.Е. Сорбционно-диализная терапия при острых пероральных
отравлениях фосфорорганическими инсектицидами//Экстракорпоральная де-
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
токсикация и гемокоррекция в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. -— РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Т. 223. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 37-42.
33. Сосюкин А.Е., Вельских А.Н., Зуев В.В. Соотношение экзо- и эндотоксикоза
при острых отравлениях карбофосом//Актуальные вопросы военно-полевой те
рапии: Тез. докл. науч.-практ. конференции. — СПб, 1997. — С. 163. Доля эфферентной терапии в комплексном лечении терапев-
34. Цыбулькин Э.К. Активная детоксикационная терапия//Клиническая ток
сикология детей и подростков/Под ред. И. В. Марковой и др. — СПб: Интерме тических больных наиболее значительна именно при ревматиче-
дика, 1998. -С. 105-110. ских заболеваниях. Среди большого числа заболеваний этой
35. Челмакина В.П., Щель Ф.Г., Рябцева СВ. Мионевральный синдром и его группы наиболее значимыми с медицинской и социальной точек
лечение' у больных некоторыми острыми отравлениями//3дравоохр. Казахста зрения следует считать ревматоидный артрит (РА), системную
на. — 1980. — №10. — С. 70-72.
36. Челмакина В.П., Шель Ф.Г. Гемосорбция как основа детоксикационной красную волчанку (СКВ), системную склеродермию (ССД), пер-
терапии при острых отравлениях//Анестезиология и реаниматология. — 1987. — №4 вичный идиопатический дерматомиозит (ДМ). Именно эти за-
- С. 72-74. болевания характеризуются широким распространением, неред-
37. Шиманко И.И., Савина А.С., Обуховский И.А. Об особенностях миореналь- ко поражают людей молодого и среднего возраста и являются
ного синдрома при острых отравлениях//Сов. медицина. — 1976. — №3. —
С. 107-112. частой причиной ранней инвалидности и даже основным факто-
38. Янчур Ф.М. Перитонеальный диализ: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., ром летального исхода.
1967. - С. 16. Встречаемость этих заболеваний в общей структуре болезней
39. Chang Т. М. S., Malave N. The development and first clinical use of semipermi- человека различна. Так, по данным различных авторов, распро-
able microcapsules as a coppact artificial kidney//Trans. Amer. Soc. Artif. Int. Or страненность РА составляет 0,7% среди всего населения [22],
gans. - 1970. - Vol.16. - P. 141-144.
40. Clemmesen C, Nilsson E. Therapeutic trends in the treatment of barbiturate poi СКВ и ССД — 500 больных на 1 млн. населения [20, 49]
soning. The Scandinavian method//Clin. Pharmacol. Ther. — 1961. — Vol. 2, №2. — ДМ — 80 случаев на 1 млн. населения [39]. Если при РА инвали-
P. 223-235. дизация в первые пять лет заболевания наступает в 1/3 случаев, а
41. Jatzidis H., Oreopoulos D., Triantaphillidis D. Treatment of severe barbiturate po
isonings/Lancet. — 1965. — Vol 2. — P. 216-217.
прямая угроза жизни сравнительно редка, то среди больных
42. LintonA.S., Luke R.G., Briggs J.D. Methods of forsed diuresis and its application СКВ с поражением почек в течение первых 5 лет погибают 17%,
in barbiturate poisoning//Lancet. — 1967. — Vol. 2. — P. 377-380. в течение 10 лет — 40% больных [22, 26], Летальность при ССД
43. Okonek S. Behandlung von Vergiftungen mit Blutreinigungsverfahren//Blutrei- колеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн. населения [22]. При ДМ она
nigungsverfahren. Technik und Klinik/Heraus. von H.E. Franz. — Georg Thieme Ver-
lag: Stuttgart New York, 1985. — S. 473-484. составляет 28,4% [24].
Этиология этих заболеваний остается до сих пор невыяснен-
ной и относительно ее не существует единой точки зрения. На-
личие общности отдельных клинических черт, сдвигов количе-
ственных показателей лабораторных исследований и морфо-
логических признаков изменения соединительной ткани позво-
ляют предположить существование близких этиопатогенетиче-
ских путей их развития. Основным звеном в патогенезе этих за-
болеваний является аутоиммунный процесс, представляющий
собой сложное многокомпонентное патологическое явление, пространенными из них стали гемосорбция на неспецифических
включающее как специфические, так и неспецифические эле- угольных сорбентах, плазмаферез (ПФ) в сочетании с различ-
менты. В то же время наряду с общими патогенетическими фак- ными видами цитафереза и плазмосорбцией. Полученные
торами каждой такой нозологической форме ревматического за- различными исследователями результаты применения ЭТ неод-
болевания присущ свой определенный спектр взаимодействия нозначны, порой противоречивы — от восторженных отзывов до
различных элементов с развитием многообразных клинико-ла- полного отрицания ее эффективности. Анализ литературы пока-
бораторных проявлений. зывет, что по вопросам о показаниях к назначению ЭТ, режимах
Из этого следует, что несмотря на то, что каждая из перечис- проведения операций гемокоррекции, а также о способах заме-
ленных нозологии в отдельности требует в той или иной мере щения удаляемой плазмы мнения авторов существенно различа-
специфического лечения, существуют положения, общие для ются, что также свидетельствует об отсутствии единства взглядов
всех заболеваний. Главными из них следует считать борьбу с не- на данную проблему.
инфекционным воспалением, купирование болевого синдрома, Клиника Военно-полевой терапии и Клинический Центр эк-
борьбу с проявлениями аутоиммунного поражения соединитель- стракорпоральной детоксикации Военно-медицинской акаде-
ной ткани, преодоление характерных висцеропатий, нормализа- мии занимаются изучением проблемы применения различных
цию неспецифической сопротивляемости организма и преду- методов ЭТ в лечении ревматических заболеваний с 1984 года.
преждение прогрессирования воспалительных поражений внут- Чтобы сохранить известную однородность подхода, в предлагае-
ренних органов в период относительной ремиссии. мом читателю материале, отражающем результаты деятельности
Современная ревматология располагает большим количест- только одной из клиник ВМедА, в которой лечатся пациенты с
вом лекарственных средств, разнообразных по направленности ревматическими заболеваниями, представляем свои взгляды на
действия и позволяющих активно влиять на многие патогене- роль и место методов экстракорпоральной гемокоррекции в
тические звенья ревматических заболеваний. Они оказывают прямое комплексной терапии основных видов ревматических болез-
подавляющее действие на воспалительный процесс (глюкокор- ней — ревматоидного артрита, системной красной волчанки, си-
тикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства), тор- стемной склеродермии и дерматомиозита.
мозят синтез антител, угнетают метаболизм нуклеиновых кис-
лот (цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые препа-
раты), усиливают супрессорные функции иммунокомпетентных
клеток (левамизол, френтизол), подавляют синтез и созревание РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
коллагена, предотвращают фиброзирование (D-пеницилламин, пре-
параты золота), снижают сосудистую проницаемость, улучшают Ревматоидный артрит (РА) — центральная проблема совре-
микроциркуляцию (лидаза, гиалуронидаза). Систематическое, прак- менной ревматологии. По определению Я.А. Сигидина и соавт.
тически постоянное на протяжении использование указанных (1994), это заболевание является сосредоточием таких основных
лекарственных средств позволяет добиваться существенного улуч- теоретических проблем медицины, как иммунитет и аутоиммун-
шения лишь у определенной части больных, а присущие практи- ная патология, острое и хроническое воспаление, иммуногене-
т
чески всем применяемым препаратам побочные действия в зна- ика, половой диморфизм и др. Поэтому успехи в изучении, и
чительной мере ограничивают их использование. Именно эти оСобенно в лечении больных РА, оказывают существенное влия-
обстоятельства побуждают клиницистов к поиску новых методов ние на развитие как ревматологии, так и медицины в целом [22].
лечения ревматических болезней. Общепринятая фармакотерапия РА, включающая системати-
В последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубе- ческое применение довольно большого количества лекарствен-
жом появились работы, посвященные применению при данной ных средств разнопланового действия, и принципы ее прове-
патологии методов эфферентной терапии (ЭТ). Наиболее рас- дения не могут удовлетворять практических врачей, ибо они
приводят к продолжительной ремиссии и восстановлению тру- нологических критериев. Показаниями к проведению ЭГК счи-
доспособности не более чем у 2/3 больных. Поэтому совершен- тали:
ствование методов антиревматоидной терапии следует считать . высокую клинико-лабораторную активность
вполне оправданным. патологического процесса и быстрое прогрессирование
В начале 60-х годов нынешнего столетия исследователей заболевания; . наличие экссудативной фазы хронического
привлекли потенциальные терапевтические возможности уда- воспаления соединительной ткани как в области пораженных
ления из организма циркулирующих иммунных комплексов суставов, так и вне их;
(ЦИК) и активированных лимфоцитов, поскольку и тем, и дру- . неэффективность традиционной актуальной и базисной ме-
гим принадлежит существенная роль в патогенезе заболевания. дикаментозной терапии;
С целью элиминации ЦИК в 1963 году J. Jaffe впервые применил • отчетливую стероидную зависимость, требующую постоян
ПФ у 4 больных РА и отметил его благоприятное влияние на ди- ного повышения дозы глюкокортикостероидов (ГКС) для до
намику болезни [43]. В последующих исследованиях получены стижения контроля за активностью болезни;
неоднозначные результаты, хотя большинство авторов этих ис- • невозможность проведения необходимого комплекса лечеб
следований установили положительное влияние операций ПФ ных воздействий из-за сопутствующих заболеваний внутрен
на течение РА в случаях, резистентных к ранее проводимой ле- них органов либо осложнений основного заболевания.
карственной терапии. В то же время каких-либо стабильных из- Все операции ЭГК осуществляли на отечественных фракцио-
менений иммунологических показателей никто из них не выя- наторах крови центрифужного типа ПФ-0,5, ФК-0,5, РК-0,5.
вил [38, 40, 42]. Выбор вида операции ЭГК зависел от преимущественных нару-
J. Karsh и соавт. впервые применили в лечении РА лимфоци- шений в клеточном или гуморальном звеньях иммунитета — при
таферез (ЛЦФ) и добились отчетливого положительного эффек- высоком содержании в крови ЦИК и иммуноглобулинов пред-
та [41]. D.J. Wallace (1980,1982) пошел дальше и использовал в почтение отдавали ПФ, при нормальном или высоком уровне
лечении больных тяжелым РА операции плазмолейкоцитафере- лимфоцитов крови в сочетании с нарушением функционального
за (ПЛЦФ) и отметил его преимущество по сравнению с ПФ [57, состояния Т-лимфоцитов операции ПФ дополняли ЛЦФ, при
58]. В нашей стране ЛЦФ и ПЛЦФ при лечении РА впервые проведении которого наряду с эксфузией плазмы удаляли лим-
применили Н.А. Дубровина и соавт. в 1981 году. По заключению фоциты в количестве 4,5—7,0 • 109.
исследователей, опыт применения обоих методов ЭТ в комплек- В ряде случаев применяли плазмотромбоцитаферез (ПТЦФ).
сном лечении РА оказался обнадеживающим, особенно в случа- Теоретической предпосылкой к изучению эффективности этого
ях, плохо поддающихся фармакотерапии [11]. В последующие метода ЭТ в комплексном лечении РА послужили данные об
годы сообщали об успешном применении ПФ и ПЛЦФ при РА участии тромбоцитов в воспалительных и иммунопатологиче-
еще ряд исследователей [1, 12, 16, 25]. В то же время Я.А. Сиги- ских процессах: являясь компонентом неспецифического звена
дин и соавт., анализируя итоги применения различных видов иммунитета, они, помимо участия в гемокоагуляции, способны
афереза при РА, относятся к ним скептически и полагают, что в ответ на повреждение эндотелия вырабатывать факторы, акти-
эти методы вряд ли займут значительное место в терапии таких вирующие комплемент, а также облегчающие миграцию нейтро-
больных, но сохранят свое значение по специальным показани- филов из кровеносного русла в воспалительный очаг [17, 22].
ям, в частности, при синдроме повышенной вязкости [22]. Операции ПТЦФ проводили у пациентов с достаточно высоким
Уровнем тромбоцитов (250—420 • 109/л) и явным нарушением их
После окончательной отработки показаний и программы ле-
Функциональной активности. В течение одной операции ПТЦФ
чения с использованием ЭТ под нашим наблюдением находи- ст
Ремились к удалению 400—600 • 109 тромбоцитов.
лись 203 больных РА (60 мужчин и 143 женщины) в возрасте При анализе литературы, посвященной эффективности ЭТ в
17—68 лет. Во всех случаях диагноз заболевания устанавливали зависимости от количества и частоты проводимых операций, а
на основании общепринятых клинико-лабораторных и рентге-
также объемов удаленной плазмы и характера плазмозамещения ценности и локализации, утреннюю скованность, общее недо-
мы столкнулись с противоречивыми данными [2, 9, 25, 58], Ё могание, у части больных — субфебрильную температуру, исху-
связи с чем апробировали и в дальнейшем применяли методику дание, нарушение сна и аппетита.
согласно которой объем эксфузированной плазмы составлял При исследовании периферической крови у всех больных по-
30—40% ОЦК при скорости перфузии 40—60 мл/мин. С учетом вышалась СОЭ и составляла 31—52 мм/час. Также у всех пациен-
роли иммунных нарушений в патогенезе РА в качестве плазмо- тов отмечали повышение уровня острофазовых реакций — СРБ
замещающих средств использовали безбелковые кровезамещаю- (++, +++), сиаловых кислот (260—320 Ед.), фибриногена
щие растворы в количестве 1—1,2 л. Лишь при выявлении тяже- (5,25—8,0 г/л), а также α2- и у-глобулинов (до 12,2—14,0% и
лой гипопротеинемии в инфузионную программу вводили 10% 18,5—23,2% соответственно) с изменением соотношения А/у-
раствор альбумина, восполняя эксфузионную потерю белка на глобулины ниже 3,0. РФ в титре 1:256—1:1280 выявлен у 79 боль-
50—55%. При такой схеме плазмозамещения не наблюдали ни ных, у 19 — констатирован серонегативный РА.
одного случая развития гемодинамических нарушений или ал- Иммунологический статус обследованных, определяемый до
лергических реакций. Курс лечения состоял из 3—5 операций, начала ЭТ, характеризовался изменением функциональной ак-
проводимых с интервалом от 3 до 5 дней. Во всех случаях эффе- тивности Т-лимфоцитов в ответ на ФГА и Кон-А в РТМЛ, у час-
рентное лечение проводили на фоне отработанной до того ба- ти больных — нарушением соотношения Т-хелперы/Т-супрес-
зисной терапии. соры за счет увеличения теофиллинрезистентных лимфоцитов и
Клиническую оценку результатов лечения проводили по ме- повышением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до 4,4—6,5
тодике, учитывающей прогностические критерии РА, предло- при норме 2,0—2,5.
женные P.S. Pinals et al. (1981) [53]: Повышение уровня иммуноглобулинов выявлено у всех больных,
1. Эффект хороший: причем поликлональная гипериммуноглобулинемия с увеличе-
• явления артрита в ходе лечения купировались, значительно нием концентрации иммуноглобулинов классов A, G и М уста-
уменьшились или исчезли артралгии, нормализовалась тем
новлена у 3/4 больных (IgA = 2,8-3,6 г/л, IgG = 17,2-26,4 г/л,
пература тела;
IgM = 2,0—5,0 г/л), у 1/4 повышались только IgG (16,5-24,0 г/л)
• индекс Ritchie выше 7, индекс Lee не выше 2 баллов;
• длительность утренней скованности не превышает 1 ч. и IgM (2,2—4,5 г/л). Также у всех пациентов было обнаружено
2. Эффект недостаточный: повышенное содержание ЦИК (120 —154 Ед.), у 10 — эти изме-
• положительная динамика вышеперечисленных показателей нения сочетались со снижением уровня Сз-компонента компле-
при сохранении явлений артрита или артралгии; мента (0,4-0,52 г/л).
• длительность утренней скованности превышает 1 ч. У всех больных выявлены признаки гемореологических рас-
3. Эффект отсутствует: стройств и синдрома повышенной вязкости крови. Это проявля-
• состояние больного остается прежним или отмечается его от лось достоверным по сравнению с нормой снижением показате-
рицательная динамика. ля деформируемости эритроцитов (69,3±4,4%) и доли неагреги-
Для более глубокого анализа полученных результатов и ос- рованных эритроцитов (19,2±0,6%) при норме 25, 10, 5% в
мысления механизмов лечебного действия ЭТ оценивали много- сочетании с повышением среднего их числа в одном агрегате
численные лабораторные показатели, полученные в ходе мони- (4,2 ±0,2) при норме (2,9+0,2) и скорости оседания, а также
торинга на основе общеклинических, биохимических и иммуно- взрастанием кажущейся вязкости крови при скорости сдвига
логических исследований. 1С -1 (1) (89,0±1,2 сП) и предельного напряжения сдвига (0) (0,288
Операции ПФ проведены у 98 больных в возрасте 19—67 лет и +/- O,006 дин/см2). Одновременно наблюдали признаки гипер-
продолжительностью заболевания от 6 мес до 2,5 лет. При гос- коагуляции, проявляющиеся повышением скорости агрегации
т
питализации у всех больных выявляли артриты различной выра- Ромбоцитов, уменьшением скорости и степени их дезагрегации
на фоне повышения уровня фибриногена плазмы крови [15].
В результате проведения операций ПФ хорошего клинического рошем эффекте курсового применения ЭТ по такой программе
эффекта, определяемого по приведенной выше схеме оценки СОЭ нормализовалась у всех без исключения
удалось достичь у 61,2% больных, недостаточный эффект был у обследованных.
27,5%, отсутствовал у 11,2% обследованных. Во всех случаях
хорошего эффекта заметное улучшение, проявляющееся умень- Даже у пациентов с незначительным эффектом курса ЭГК на-
шением выраженности артралгий, гиперемии и припухлости су- ступало снижение показателя с 38,0+1,6 до 19,5+0,6 мм/ч, при
ставов, отмечалось у больных уже после 1-го ПФ. В процессе по- отсутствии эффекта — с 36,4+1,3 до 29,8±0,9 мм/ч.
следующих операций у большинства из них до завершения лече- Во всех случаях серопозитивного РА отмечена отчетливая ди-
ния сохранялась положительная динамика, характеризующаяся намика ревматоидного фактора (РФ). У больных с исходным
дальнейшим уменьшением явлений артрита, увеличением объе- титром РФ 1:256—1:1024 после завершения лечения он не опре-
ма движений в пораженных суставах, уменьшением или исчез- делялся, у остальных — существенно снижался и составлял
новением утренней скованности. Почти у 1/5 пациентов спустя 1:128-1:320. Аналогичная закономерность наблюдалась в дина-
1,5—2 дня после первой операции ПФ отмечали некоторое уси- мике других острофазовых реакций, уровня сывороточных a^ и
ление артралгий без нарастания признаков воспаления. Однако у-глобулинов, соотношения А/у-глобулины. Хороший клиниче-
после последующей 2—3-й операций боли в суставах исчезали и ский эффект лечения сопровождался нормализацией этих пока-
не возобновлялись до выписки из стационара. зателей, при недостаточном эффекте они снижались до верхней
Недостаточный эффект гемокоррекции характеризовался ме- границы нормы либо незначительно превышали ее, и лишь в
нее выраженной динамикой клинических проявлений заболева- случаях отсутствия эффекта они практически не изменялись.
ния. После 1-го ПФ только у 8 пациентов отмечалось отчетливое У всех больных с хорошим и недостаточным клиническим
уменьшение проявлений артрита и утренней скованности, у эффектом от ПФ также установлено снижение уровня иммуног-
остальных — аналогичные изменения наступали после 2—4 опе- лобулинов плазмы крови всех трех классов. Но если у первых
раций. После завершения лечения улучшение клинических по- показатели в 93,3% случаев достигали нормальных значений, то
казателей отмечено у всех больных: нормализовалась температу- при недостаточном результате лечения нормализацию наблюдали
ра тела, исчезли гиперемия и припухлость суставов, умень- только у 22,2% больных. У пациентов с отсутствием эффекта
шились астенические явления. Однако у всех сохранялись по- концентрация плазменных иммуноглобулинов существенно не
стоянные или периодически возникающие артралгий и ут- менялась, а у некоторых концентрация IgG даже нарастала до
ренняя скованность, степень выраженности которых была зна- 25,0 г/л.
чительно меньше той, что определялась до начала проведения Близкие к этим результаты были выявлены при изучении ди-
ЭТ. намики ЦИК крови. У всех больных с хорошим клиническим
У пациентов с отсутствием эффекта от ЭТ после каждой опе- эффектом и более чем у половины с недостаточным эффектом
рации ПФ наступало кратковременное уменьшение артралгий, ЭТ содержание ЦИК в крови в процессе лечения снижалось до
продолжавшееся 12—18 ч, после чего боли в суставах вновь до- нормального уровня, у остальных незначительно превышало
стигали практически прежнего уровня. Следует отметить, что верхнюю границу нормы (76—88 Ед.). У пациентов с отсутстви-
ПФ оказался неэффективным лишь у больных с сопутствующи- ем клинического эффекта ЭТ снижение ЦИК было менее выра-
ми хроническими воспалительными заболеваниями (холеци- женным (с 146+12,4 до 102+11,6 Ед.), а у некоторых больных,
стит, панкреатит, активный гастродуоденит). как и в случаях с парадоксальной реакцией иммуноглобулинов
Положительная клиническая динамика у больных, леченых с плазмы крови, отмечался отчетливый «рикошет» — нарастание
применением ПФ, сопровождалась изменением лабораторных Уровня ЦИК с 112±11,8 до 136+12,2 Ед. Возрастание активности
показателей, большинство из которых, независимо от конечного Сз-компонента комплемента констатирована у всех больных с
результата, имели однонаправленную тенденцию. Так, при хо- исходным повышением этого показателя. У остальных пациен-
тов достоверных изменений его в процессе лечения не выявлено.
В процессе комплексного лечения в силу отчетливого н с пациентами, лечение которых проводилось только меди-
гемореокорригирующего влияния перфузионных методов ЭТ каментозными средствами (34,3±1,2 дня) при медикаментозной
существенно уменьшались проявления синдрома повышенной терапии и (28,2+1,1 дня) при применении ПФ; p<0,01.
вязкости крови, что характеризовалось возрастанием количества Исходные клинические данные у больных, в лечение кото-
неагрегированных эритроцитов (24,7±0,3%), снижением их рых включался ПЛЦФ, существенно не отличались от таковых у
среднего числа в одном агрегате и скорости оседания, а также пациентов, леченных с применением ПФ. Особенностью исход-
увеличением показателя предельного напряжения сдвига ных лабораторных данных явилось наличие относительного и
(0,233+0,002 дин/см2) и кажущейся вязкости крови при скорости абсолютного лимфоцитоза, а также более выраженное угнетение
сдвига 1 с "' (в среднем 34,51+2 сП). Показатель деформиру- функционального состояния Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА
емости эритроцитов оставался при этом стабильно сниженным (68-92%) и Кон-А (90-98%). Нарушения соотношения Т-хелпе-
(68,2+6,8%). Вместе с тем на фоне выраженного снижения кон- ры/Т-супрессоры (CD4/CD8) за счет значительного преоблада-
центрации фибриногена в крови практически до нормального ния хелперов выявлены у 1/3 больных. ИРИ колебался в преде-
уровня происходило снижение скорости агрегации тромбоци- лах 8,5—12,6. После завершения лечения с включением ПЛЦФ
тов, равно как и возрастала степень их дезагрегации. хороший клинический эффект был достигнут у 67,5% больных,
Таким образом, включение ПФ в комплексную терапию бо- недостаточный — у 24,6%, отсутствие эффекта констатировано у
льных с РА оказывало выраженное положительное влияние на 7,8% больных.
динамику клинико-лабораторных показателей активности про- Динамика большинства лабораторных показателей в процессе
цесса у 88,7% обследованных, что позволило в относительно ко- ПЛЦФ имела ту же направленность, что и при проведении ПФ,
роткие сроки внести существенные коррективы в медикаментоз- однако были отмечены некоторые особенности, обусловленные,
ную терапию. Коррективы касались прежде всего дозы ГКС, на наш взгляд, именно видом применяемой экстракорпоральной
которая вследствие высокого противовоспалительного и имму- операции. Так, первая операция ПЛЦФ приводила к снижению
носупрессивного действия препаратов как бы отражает выра- абсолютного количества лимфоцитов в среднем на 35,4%. К по-
женность происходящих в организме воспалительных и аутоим- следующей операции (через 2-3 дня) количество лимфоцитов
мунных процессов. За время лечения в клинике почти у 40% бо- вновь увеличивалось в среднем на 25%. Повторные операции
льных ГКС были полностью отменены, а у 49% их доза снижена ПЛЦФ снижали их содержание в среднем на 44,2%, доводя к
в среднем на 1/3. НПВП в процессе лечения отменены почти у концу лечения их содержание в крови до нормального уровня.
половины больных. Это представляется чрезвычайно важным, Количество и соотношение Т- и В-лимфоцитов в процессе
так как хорошо известна роль противовоспалительных средств ПЛЦФ существенно не изменялись, но динамика функциональ-
(как ГКС, так и НПВП) в изменении состояния кальцийрегули- ного состояния Т-клеток была несколько иной, чем при приме-
рующих систем: они снижают синтетические способности ос- нении изолированного ПФ. Установлено, что исходно повы-
теобластов и вызывают вторичный гиперпаратиреоидизм, уме- шенный уровень Т-хелперов снижался до нормального значения
ньшая всасывание кальция из кишечника, чем способствует У 2/3 больных; у этих же пациентов отмечено повышение уровня
прогрессированию инвалидизирующих нарушений в состоянии Т-лимфоцитов-супрессоров, что приводило к снижению ИРИ
костно-суставного аппарата при этом заболевании [5, 27]. О воз- Д° 6,2+0,19 (р<0,05). В этой же группе больных отмечалось так-
можности снижения дозы лекарственных препаратов у больных же более выраженное улучшение функциональной активности
РА в процессе ЭТ с последующим длительным сохранением этого Т-лимфоцитов, оцениваемой с помощью РТМЛ с ФГА (в сред-
эффекта сообщают Н.А. Дубровина и соавт., Н.А. Михайлова и нем 68,2+1,2%) и Кон-А (78,2±1,2%). Эти данные не совпадают
соавт. и др. [12, 16]. с
Результатами исследований Е.В. Гембицкого и соавт., изучав-
Сроки пребывания наблюдаемых нами больных в стационаре ших эффективность ПЛЦФ при ревматоидном и псориатиче-
до достижения ремиссии существенно уменьшались по сравне- ском артритах и не отметивших какого-либо его влияния на
со-
стояние клеточного иммунитета [6]. Изменения содержания им- на 19—21% к достигнутому уровню. Но суммарно в конце лечения
муноглобулинов, ЦИК, Сз-компонента комплемента и Рф в концентрация тромбоцитов составляла 198,2+3,6 • 109/л крови, что
процессе ПЛЦФ у этих больных не отличались от показателей было на 28,9% меньше их исходного уровня. СОЭ снижалась су-
полученных у пациентов с РА, в комплексном лечении которых щественно: с 46,5±1,2 до 17,2+0,9 мм/ч, остальные лаборатор-
применяли «чистый» ПФ. ные показатели существенно не менялись. Одновременно в про-
В процессе такой программы терапии проводили коррекцию цессе лечения у всех обследованных купировался исходно вы-
фармакотерапии. Как и в случаях курсового применения Пф явленный тромбастенический синдром, существенно уменьши-
она касалась прежде всего дозы ГКС и НПВП. В результате та- лись проявления тромбоцитопатии высвобождения.
кой коррекции у 39% больных препараты ГКС были полностью Динамика основных биохимических и иммунологических
отменены, у 53,2% пациентов, леченных с применением ПЛЦф, исследований и коррекция базисной терапии соответствовали
их суточная доза была снижена в среднем на 29%. НПВП отме- данным в группах, где применялись ПФ и ПЛЦФ. Продолжите-
нены у 57,1% больных, леченных с включением ЭТ. Продолжи- льность стационарного лечения была такой же и составила
тельность стационарного лечения таких пациентов составила 28,1±1,1 дня.
29,2+0,8 дня, что было достоверно короче срока их лечения с ис- Таким образом, включение в программу комплексного лече-
пользованием исключительно медикаментозной терапии. ния РА методов ЭТ в соответствии с исходными иммуногемато-
У части больных в комплексное лечение РА включали ПТЦФ логическими показателями в целом приводило к положитель-
в количестве 3—4 операций. У пациентов этой группы при по- ным результатам в 90,1% случаев. Поскольку во всех случаях
ступлении в клинику выявлялись интенсивные артралгии, гипе- операции ЭГК проводили на фоне базисной медикаментозной
ремия, отечность и тугоподвижность суставов, утренняя скован- терапии, не оказывавшей до того существенного влияния на ди-
ность, повышенная температура тела, астено-невротические ре- намику заболевания, мы вправе связывать положительные резу-
акции. Увеличение СОЭ (42-51 мм/час) установлено у всех льтаты лечения именно с применением эфферентной терапии. С
больных. Количество тромбоцитов колебалось в пределах ее началом наступала более быстрая, чем при лечении только ба-
250-420 • 109/л крови. У значительной части таких больных вы- зисными лекарственными средствами, регрессия основных кли-
явлены нарушения функциональных свойств тромбоцитов, про- нических проявлений болезни, сопровождающейся выраженной
являющиеся в виде тромбастенического синдрома и тромбоци- динамикой большинства лабораторных показателей. Клинико-ла-
топатии высвобождения. У всех обследованных отмечали су- бораторная ремиссия заболевания после завершения курса ЭТ
щественное возрастание острофазовых реакций, а также диспро- сохранялась у таких больных на протяжении 8,3+0,8 мес, тогда
теинемию, характеризующуюся гипер-а2~ и у-глобулинемией, как при лечении только медикаментозными средствами безре-
падением соотношения «А/у-глобулины» ниже 2,5. В целом ха- цидивный период продолжался в среднем 5,2+1,2 мес. (p<0.05),
рактер иммунопатологических нарушений не отличался от уста- после чего вновь наступало обострение.
новленного у больных предыдущей группы. При анализе зависимости эффективности ЭТ от сопутствую-
Включение в комплексную терапию ПТЦФ приводило к быстрым щей медикаментозной терапии установлено, что она была прак-
и положительным результатам у 89,2% больных этой группы, тически одинаковой у пациентов, получавших только актуаль-
причем почти у 2/3 (57,1%) из них отмечен хороший эффект. ную терапию ГКС и препараты актуальной терапии в сочетании
с
Изменения периферической крови под влиянием ЭТ характери- базисными. И, напротив, во всех случаях применение только
зовались существенным снижением концентрации тромбоцитов. базисной терапии в сочетании с ЭТ оказалось менее результа-
Динамика этого показателя напоминала динамику содержания тивным. Нашим сотрудником А.А. Ватокиным (1993) показано,
лимфоцитов при проведении операций ПЛЦФ: после каждого что при высокой активности иммуновоспалительного процесса,
ТПФ содержание тромбоцитов уменьшалось на 1/3 (в среднем Сраженном суставном синдроме, гипергаммаглобулинемии, вы-
на 29,5%). К последующей операции оно вновь увеличивалось соком содержании ЦИК и других высоких острофазовых пока-
зателях в программу лечения РА предпочтительно включение тельном влиянии ПФ на течение СКВ в литературе имеются и
малой пульс-терапии ГКС (примерно 250 мг преднизолона в за- сведения, не подтверждающие эти данные [32, 55, 60].
вершение каждого сеанса ПФ) в программу комплексного лече- Но все же представление об эффективности иммунокорриги-
ния. Этот подход обосновываем тем, что в процессе гемафереза руЮщего ПФ, проводимого в сочетании с иммуносупрессивной
наряду с элиминацией из системы гемоциркуляции факторов, и противовоспалительной терапией, при СКВ является преобла-
участвующих в организации иммуновоспалительного процесса дающим. Неоднозначность полученных различными исследова-
(ЦИК, компоненты системы комплемента, медиаторы иммун- телями результатов обусловлена различиями в режимах ПФ, ва-
ных патологических реакций и др.), и биологически активных риабельностью применяемых одновременно с ПФ программ ле-
веществ (гистамин, серотонин, протеолитические ферменты и карственного лечения (в части работ вообще нет указаний на
др.), удаляются и метаболиты, обусловливающие блокаду специ- сочетание ПФ с фармакотерапией), отсутствием контрольных
фических глюкокортикоидных рецепторов, что существенно по- групп оценки результатов и наблюдений таких пациентов в отда-
вышает чувствительность организма к гормональным препара- ленные сроки.
там. Наш собственный клинический опыт основан на использо-
В процессе отработки программы убедились в том, что харак- вании методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении
тер выбранного вмешательства ЭГК и особенности всего курса 84 больных СКВ, среди которых было только двое мужчин (29 и
ЭТ должны быть строго индивидуализированными. Их конкрет- 36 лет), остальные 82 наблюдения получены у женщин в возрас-
ное решение должно зависеть прежде всего от активности пато- те от 18 до 55 лет. Во всех случаях диагноз заболевания устанав-
логического процесса, резистентности его к проводимой тера- ливали на основании клинико-лабораторных критериев АРА
пии, переносимости тех или иных препаратов. Несомненно, (1982). В 12 случаях он подтвержден морфологически.
значение имеют и наличие интеркуррентных состояний, отяго- Больные были разделены на 6 групп, в зависимости от вари-
щающих основное заболевание, а также ситуаций, при которых анта течения болезни, вида проводимой экстракорпоральной
проведение ЭТ может оказать неблагоприятное действие (вы- операции, наличия или отсутствия поражения почек (табл. 3.1).
раженная тромбоцитопения, значительная гипопротеинемия и
Таблица 3.1
др.). Учет этих факторов поможет избежать побочных эффектов
Распределение больных СКВ в зависимости от варианта течения болезни и
и осложнений ЭТ в процессе лечения РА. варианта эфферентного лечения

Клиническая Количество Вариант


характеристика групп больных эфферентного
лечения
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
СКВ с подострым течением без поражения 17 ПФ
Впервые о включении интенсивного ПФ в лечение больных с почек ПФ+ЛЦФ
СКВ с подострым течением с преимущест- 16
крайне активной формой СКВ сообщили в 1976 году J.V. Jones и венным поражением почек ПФ
соавт. Они удаляли по 2 л плазмы за сеанс 3-4 раза в неделю на 15
СКВ с подострым течением с преимущест- ПФ+ЛЦФ
протяжении 2—3 нед и добились отчетливого клинического и венным поражением почек и наличием 15
иммунохимического улучшения у 8 из 14 больных [44, 45]. В да- Нефротического синдрома
СКВ с хроническим течением с поражением ПО КМАП
льнейшем об отдельных случаях лечения больных СКВ курсо- почек 8 13
вым применением ПФ с благоприятными результатами сообща-
ли C.J. Morsan и соавт. [52], F. Schildermans и соавт. [55], P.S- ПФ+ЛЦФ
Dau и соавт. [35] и др. Однако наряду с сообщениями о положи-
В качестве материала для сравнения использовали ретро- льное состояние гипофизарно-гонадной, гипофизарно-тиреоид-
спективный анализ 37 историй болезни с достоверно установ- н ой и гипофизарно-надпочечниковой систем.
ленным диагнозом СКВ с лечением только традиционными ле- Все больные жаловались на общую слабость, повышенную
карственными средствами без применения ЭТ (группа 1а — СКВ утомляемость. У половины больных выявлялась лихорадка, у
без поражения почек, группа 16 — с поражением почек). каждой десятой пациентки она носила септический характер, у
Показанием к проведению ЭТ при СКВ считали: остальных отмечалась субфебрильная температура. У 17,8% па-
• неэффективность предшествующей комплексной медикамен циенток зафиксировано понижение массы тела на 8—11 кг в те-
тозной терапии; чение последних нескольких месяцев.
• высокую степень активности иммуновоспалительного про При поступлении в клинику у большинства больных (69%)
цесса на фоне настойчиво проводимой базисной терапии; наблюдали люпус-артрит, проявляющийся преимущественным
• развитие люпус-нефрита с формированием нефротического поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и голено-
синдрома; стопных суставов и сопровождающийся у некоторых больных
• наличие стероидной зависимости, требующей постоянного миалгиями и оссалгаями. У 64,3% больных отмечалось пораже-
повышения дозы ГКС с целью достижения контроля за ак ние кожи в виде «бабочки» [30] и эритематозных изменений дру-
тивностью болезни; гой локализации. Энантема на твердом небе и щеках зафиксиро-
• невозможность применения препаратов ГКС и цитостатиков вана у 8 из 82 пациенток, у всех включенных в исследова-
из-за наличия их побочных эффектов или осложнений ние — явления фотосенсибилизации. Трофические расстройства
основного заболевания (артериальная гипертензия, ятроген- в виде выпадения волос, деформации и ломкости ногтей выявле-
ное ожирение, инфекция, лейко- и тромбоцитопения и др.). ны у 7 обследованных.
Во всех случаях операции ЭГК осуществляли на фоне отра
Клинические признаки поражения серозных оболочек (дву-
ботанной для конкретного больного и настойчиво проводимой
сторонний экссудативный плеврит, полисерозит) установлены у
медикаментозной терапии. На первых этапах работы в комп
лексную терапию СКВ включали только ПФ. Столкнувшись с 28,6% пациенток, поражения сердца в виде очагового или диф-
противоречивыми данными об оптимальных режимах прове фузного миокардита выявлены у 21,4% больных. Сосудистые по-
дения ПФ при СКВ [43, 51, 52], апробировали и в дальнейшем ражения характеризовались синдромом Рейно у 22,6% больных,
использовали методику, согласно которой объем эксфузирован- повышенной холодочувствительностью, стойким цианозом па-
ной плазмы составлял 30—40% ОЦП при скорости перфузии льцев кистей, «мраморностью» кожи — у 15,5% пациенток.
40—60 мл/мин. Курс лечения включал 3—5 операций с интерва Поражение почек констатировано у 51 из 84 больных. У 10 из
лом 2—3 дня. них оно проявлялось изолированным мочевым синдромом, у 27
Эффективность проведенного лечения оценивали по регрессии протекало по типу диффузного гломерулонефрита с небольши-
основных клинических синдромов заболевания и динамике ла- ми отеками, гипертензией, выраженным мочевым синдромом. У
бораторных показателей, полученных в результате общеклини- 14 обследованных люпус-нефрит проявлялся картиной нефро-
ческих анализов крови и мочи, биохимических (содержание сы- тического синдрома, который характеризовался значительными
вороточного белка и его электрофоретических фракций, выра- отеками вплоть до анасарки, гипертензией, массивной протеи-
женность острофазовых реакций в крови, уровень креатинина, нУрией, цилиндрурией, гипопротеинемией, гиперхолестерине-
азота мочевины, сывороточного железа, электролитов плазмы мией, а2-микроглобулинемией.
крови) и иммунологических тестов. Токсичность плазмы опреде- Нейролюпус выявлен у 38,1% больных. Его проявления ха-
ляли по миграционной активности лейкоцитов здорового донора рактеризовались самой разнообразной церебральной симптома-
в плазме больного (МАЛД) и по содержанию в крови молекул тикой — от головной боли в виде классической мигрени до пси-
средней массы (МСМ). У ряда больных оценивали функциона- хических нарушений. У некоторых больных отмечались судоро-
ги, поражения периферических нервов, припадки эпилепсии.
При изучении показателей периферической крови часто диагно- Свидетельством развития у больных синдрома эндогенной
стировали анемию различной степени выраженности нормох- иНтоксикации являлось снижение миграционной активности
ромного и гипохромного типа, лейкопению с колебаниями ко- дейкоцитов донора в плазме больных (так называемой МАЛД)
личества лейкоцитов от 1,2 до 3,9 • 109/л крови. Возрастание д0 уровня 820—900 мкм. Этот критерий считается интегральным
СОЭ выявлено у всех больных: у 28 величина этого показателя биологическим показателем выраженности ЭнИ. У некоторых
колебалась в пределах от 24 до 40 мм/ч, у 46 — от 41 до 60 мм/ч, у больных, кроме того, возрастал уровень накопления МСМ в
10 пациенток превышала 60 мм/ч. Эритроцитурия — от единичных плазме крови, при этом из всего определяемого спектра МСМ
эритроцитов до 15—20 в поле зрения — встречалась у всех больных. достоверно повышались лишь фракции, выявленные спектро-
У всех обследованных установлены изменения показателей фотометрией при длинах волн 262, 274 и 286 нм.
воспалительного процесса и его активности. Так, выраженность Включение ПФ в комплексную терапию больных СКВ приво-
реакции на СРВ колебалась от следовых количеств до ++++, дило к регрессии основных синдромов заболевания, длительность
уровень фибриногена и сиаловых кислот составлял соответст- сохранения которых от начала терапии существенно превосходила
венно 5,75—8,5 г/л и 200—320 Ед. У всех больных также наблю- показатели соответствующей группы сравнения. Следует отметить,
дали диспротеинемию, проявляющуюся гипоальбуминемией и гипер- что наиболее ранним признаком положительного действия ПФ
глобулинемией. У 34,1% пациентов выявляли снижение уровня стало уменьшение явлений интоксикации (снижение температуры
сывороточного железа (6,8—10,2 мкмоль/л), что в совокупности тела, уменьшение чувства разбитости и головной боли, улучшение
с другими показателями расценивали как проявление активно- сна, появление аппетита), которое наступало у больных непосред-
сти волчаночного процесса. ственно после 1-й операции ЭКГ или на следующий день после
Нарушения иммунного статуса выявлены у всех больных. нее. В эти же сроки выявлялось отчетливое повышение МАЛД, что
Статистически значимое изменение уровня иммуноглобулинов в совокупности с клиническими данными свидетельствовало о де-
классов A, G, М, отражающее функциональное состояние В-лим- токсикационном действии этого вида лечения. Ослабление эндо-
фоцитов, зафиксировано у 2/3 больных. Однако, патологиче- генной интоксикации сопровождалось уменьшением активности
ских изменений содержания IgE в крови не выявили ни у одного воспалительного процесса, что подтверждалось снижением уровня
из обследованных. У части пациентов установлено повышение показателей острой фазы (СРВ, фибриноген, сиаловые кислоты,
а 2-микроглобулина до 3150-9420 мкг/л крови. Повышенное альфа2- и у-глобулины), LE-клеточного феномена, АНФ и ЦИК,
содержание ЦИК обнаружено у всех больных и составляло повышением содержания Сз-компонента системы комплемента.
74-242 Ед. У 38,1% больных одновременно установлено сниже- Поскольку у больных, леченных только медикаментозными
ние уровня С 3-компонента комплемента (0,35-0,58 г/л). Раз- препаратами, показатели активности иммуновоспалительного
нонаправленный характер иммунологических показателей обуслов- процесса достигали аналогичного уровня не ранее 7-9-го дня от на-
лен, вероятно, различиями в продолжительности заболевания, чала лечения, выявленные сдвиги лабораторных критериев мож-
выраженности воспалительного процесса и характера проводи- но объяснить только воздействием ПФ. Последующие операции
мой терапии. ЭКГ приводили к дальнейшему возрастанию или нормализации
LE-феномен (гематоксилиновые тела, розетки, LE-клетки) МАЛД одновременно со снижением активности воспалительного
выявлен у 58,3% больных клинически диагностированной СКВ и процесса. Причем временная динамика нормализации лаборатор-
составлял более 150%, АНФ в титре от 1:64 до 1:1024 выявлен ньгх показателей больных, леченных применением ПФ, существен-
почти у 2/3 (54,8%) больных. У значительной части обследован- но превосходила таковую у пациентов группы сравнения.
ных обнаружены антитела против отдельных элементов кро- Степень снижения ЦИК зависела от их исходного содержа-
ви — антилейкоцитарные и антитромбоцитарные. Более чем У ния в крови, т.е. чем выше исходное значение показателя, тем
10% пациенток установлено наличие в крови антител к ткани заметнее было его снижение, в некоторых случаях ЦИК снижа-
щитовидной железы в титре 1:40—1:160. лись на 47-52% от исходного уровня. Такое выраженное сниже-
ние ЦИК после одной операции трудно объяснить только их ного ответа, характеризовавшейся повышением в крови уровня
элиминацией посредством афереза. По всей вероятности, насту- сывороточных иммуноглобулинов и АНФ. В процессе дальней-
пившее в процессе ПФ ослабление эндогенной интоксикации шего курсового применения ПФ наступало существенное сни-
приводило к разблокированию элиминирующих механизмов, в жение повышенного уровня иммуноглобулинов в плазме крови,
частности фагоцитирующей системы, вследствие чего улучша- снижался титр АНФ. При этом в интервалах между операциями
лась ее функция и тем самым усиливался естественный клиренс содержание иммуноглобулинов в крови таких пациентов вновь
ЦИК. На возможность такого механизма снижения уровня ЦИК повышалось, но к исходному уровню уже не возвращалось.
указывает в своей работе Л.И. Дворецкий и соавт. [9], а косвен- Это свидетельствует о том, что снижение плазменной кон-
ным подтверждением его существования является установлен- центрации иммуноглобулинов можно связать не только с про-
ное нами увеличение показателя фагоцитарной активности ней- стой элиминацией этих маркеров, их механическим удалением,
трофилов, наступавшее после проведения ПФ. но и с нарушением их синтеза. Вероятно, нормализация количе-
Следствием детоксикационного действия ПФ является и из- ства и улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов,
менение других иммунологических показателей. По данным наступавшие после ПФ, оказывают сдерживающее влияние на
С.С. Zielinski, В.Г. Цуман и соавт., эндогенная интоксикация уг- продукцию патологических аутоантител В-клетками. Следовате-
нетает Т-клеточный иммунитет путем блокирования токсичес- льно, ПФ в данной ситуации проявлял себя как эффективная
кими веществами систем, ответственных за защиту организма иммуномодулирующая процедура, нормализующая многие зве-
[29, 61]. Можно предположить, что экстракорпоральная деток- нья нарушенного иммунитета с повышением сниженных и сни-
сикация приведет к снятию этой блокады, а, следовательно, и к жением повышенных показателей.
стимуляции механизмов, угнетение функций которых до начала В процессе лечения ПФ также отметили существенную дина-
лечения выявлено более чем у половины больных. Полученные мику Сз-компонента, занимающего ключевые позиции в системе
результаты подтвердили это предположение — в процессе при- комплемента при формировании иммунного ответа. Как из-
менения ПФ отмечалась нормализация или устойчивая тенден- вестно, Сз-компонент, активируясь классическим и альтерна-
ция к нормализации уровня Т-лимфоцитов, отчетливо улучша- тивным путем, принимает участие в реакциях антиген-антитело;
лась их функциональная активность по результатам РТМЛ с по степени его утилизации судят о выраженности аутоиммунных
ФГА, Кон-А и нДНК (табл. 3.2). процессов [16]. Результаты наших исследований это подтверди-
ли—у большинства больных уровень Сз-компонента компле-
Таблица 3.2
мента был снижен, причем наиболее выраженную гипокомпле-
Динамика токсичности крови и показателей Т-клеточного иммунитета в ментемию (0,35—0,44 г/л) выявляли при наиболее высоком со-
процессе курсового применения плазмафереза
держании в крови больных ЦИК. На фоне проводимого лечения
Показатели До лечения После лечения после 2-й, а в некоторых случаях даже после 1-й операции ПФ
наступало отчетливое повышение содержания Сз-компонента
МАЛД, мкм 863,6+9,3 1240,0±3,7* комплемента. К завершению лечения у большинства больных
Т-лимфоциты, % 51,2±3,4 68,5+2,4* этот показатель достигал нормального значения. Во всех случаях
РТМЛ с ФГА, % 95,4±2,0 65,5±1,3* е
го повышение сопровождалось улучшением самочувствия, сни-
РТМЛ с Кон-А 103,4±4,9 75,6±1,6*
жением уровня ЦИК и IgG, исчезновением антилейкоцитарных и
РТМЛ с ДНК, % 115,6+3,0 108,2±2,0*
антитромбоцитарных антител, что свидетельствовало о паде-нии
* Достоверность различий с показателями в группе сравнения.
иммунной напряженности и адекватной реакции организма на
проводимое лечение.
В то же время иногда наблюдали и парадоксальное действие Следовательно, элиминация избытка продуктов иммунного
вводного ПФ в случаях с выраженной гиперактивацией иммун- Реагирования и детоксикация создавали благоприятные условия
для иммунокоррекции и снижения интенсивности иммунопато- Исходя из сказанного, ПФ дополнили в случаях его недоста-
логических реакций. В то же время наряду со случаями высокой точной эффективности применением лейкоцитафереза, кото-
эффективности ПФ, когда отчетливая тенденция к клинико-ла- рый позволял выполнять используемые для целей ЭГК фрак-
бораторному улучшению намечалась после 1—2 операций ЭГК пионаторы крови. В ходе плазмолейкоцитафереза (ПЛЦФ) на-
мы столкнулись с вариантами крайне незначительной динамики пяДУ с эксфузией плазмы удаляли лимфоциты в количестве
клинических проявлений болезни. 4 5-7,0 • 109/л за операцию (группа 2). На первых этапах иссле-
У таких пациентов наблюдали лишь слабо выраженное улуч- дований ПЛЦФ применяли после констатации неэффективно-
шение общего состояния, а регрессия главных клинических син- сти ПФ, т.е. после первых 2—3 операций ПФ. В дальнейшем при
дромов СКВ — кожного, сосудистого, суставного и полисерози- наличии соответствующих исходных лабораторных показателей
та — не выявлялась. Изменение лабораторных показателей так- (нормальное или повышенное содержание лимфоцитов, нару-
же было недостаточно выраженным. Сопоставление исходных шение функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение
лабораторных данных больных с эффективным и неэффектив- состояния их субпопуляций и др.) сразу начинали лечение с
ным ПФ показало, что в первых случаях наблюдалось выражен- ПЛЦФ, при необходимости дополняя его ПФ в дальнейшем
ное повышение ЦИК и иммуноглобулинов классов М и G, а курсе ЭГК.
также умеренная лимфопения либо тенденция к ней. Количест- Полученные клинико-лабораторные данные показали, что
венные и функциональные характеристики Т-лимфоцитов не- замещение в курсе ЭГК при СКВ стандартного иммунокорриги-
значительно отклонялись от нормальных значений. рующего ПФ начальным ПЛЦФ отчетливо повысило эффектив-
При неэффективности ПФ были иными и исходные дан- ность проводимого в дальнейшем эфферентного лечения. Уже
ные — нормальное или повышенное количество лимфоцитов в после 1-й операции ПЛЦФ, которая проводилась через 2—3 дня
крови при одновременном угнетении функции Т-лимфоцитов в после последнего ПФ, клиническое улучшение отмечали у всех
РТМЛ с основными митогенами, увеличение ИРИ за счет преоб- больных с неэффективным предшествующим ПФ. В тех случаях,
ладания теофиллинрезистентных лимфоцитов. Повышение уров- когда лечение начинали с ПЛЦФ, клинический эффект ЭГК
ня ЦИК и иммуноглобулинов в плазме было отчетливо менее был близок к тому, что наблюдали при эффективном вводном
выраженным, чем в предыдущей группе. В то же время различий ПФ. Более того, при курсовом применении ПЛЦФ отмечали бо-
в уровне токсичности крови и активности патологического про- лее выраженные сдвиги иммунологических показателей, чем это
цесса у больных сопоставляемых групп не установили. Выявлен- наблюдалось при «чистом» ПФ.
ные различия в исходном иммунологическом статусе следовало Так, уже после 1-го ПЛЦФ снижалось исходно повышенное
объяснить либо воздействием предшествующего лечения, кото- количество лимфоцитов. К каждой последующей операции их
рое, впрочем, существенно не различалось, либо скорее разли- абсолютное и относительное количество нарастало, не достигая,
чием механизмов развития заболевания, обусловленных генети- однако, исходных значений, а после завершения курса ПЛЦФ
ческой гетерогенностью больных, вошедших в эти группы, о чем нормальное или близкое к норме количество лимфоцитов в пе-
свидетельствуют некоторые показатели [22, 28]. Анализируя влия- риферической крови констатировано у всех больных. Содержа-
ние ПФ на иммунологические показатели, установили, что его ние Т-лимфоцитов в крови практически не изменялось, а их
применение приводило главным образом к коррекции расстройств первоначально сниженная функциональная активность повы-
гуморального звена иммунитета, тогда как воздействие на имму- шалась, в большинстве случаев достигая нормального уровня.
нокомпетентные клетки, играющие ведущую роль в патогенезе Сравнение влияния ПФ или ПЛЦФ на динамику состояния хел-
Пе
СКВ, оставалось минимальным. Этим, по-видимому, и следует Рной и супрессорной субпопуляций Т-лимфоцитов показало,
объяснить неодинаковую эффективность курсов ПФ при раз- что если ПФ практически не влиял на субпопуляционный состав
личных исходных иммунологических показателях. Т-Клеток и их соотношение, то при ПЛЦФ отмечено существен-
ное возрастание доли теофиллинчувствительных лимфоцитов
(супрессоров), что приводило к снижению, а в некоторых случа- роасполагающей к развитию СКВ либо усугубляющей
ях—и нормализации ИРИ. тяжесть уже существующей болезни [23, 49, 56].
Объяснение причин устранения дефицита Т-супрессоров В проведенных исследованиях изменения эндокринного ста-
под влиянием таких вариантов ЭТ представляется довольно труд, туса проявлялись повышением уровня гонадотропинов в крови,
ным. Тем не менее, исходя из известных сведений о возможно- нарушением нормального взаимодействия центрального и пери-
сти изменения поверхностного фенотипа Т-лимфоцитов, ха- ферического звеньев цепи гипофиз-гонады, снижением содер-
рактерного для Т-хелперов на фенотип Т-супрессоров, можно жания тестостерона, увеличением соотношения прогестерон/те-
предположить, что при проведении иммунокорригирующих опе- стостерон. Низкий уровень тестостерона во всех наблюдениях
раций ЭГК может изменяться соотношение лимфокинов и дру- был сопряжен со снижением содержания Т-лимфоцитов и их
гих регуляторов активности иммунокомпетентных клеток, спо- функциональной активности, а в некоторых случаях — и Т-су-
собствующих трансформации Т-хелперов в Т-супрессоры. Кро- прессоров. Такие же или близкие к ним результаты получены
ме того, известно, что содержание последних уменьшается под Т.Ю. Синяченко и соавт., М. Cutolo et al. и др.[23, 33].
влиянием эндогенных токсических субстанций, вирусов, анти- Применение ПФ, как и его сочетания с ЛЦФ, у этих боль-
лимфоцитарных антител [17]. ных приводило наряду с отчетливым улучшением клинической
Следовательно, снижение токсичности крови, наступающее симптоматики к повышению до нормального значения содержа-
после афереза, а также удаление антилейкоцитарных антител, ния тестостерона в крови при снижении уровня фолликулости-
вместе с которыми, по всей вероятности, элиминируются и ан- мулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, нор-
тилимфоцитарные, должно приводить к увеличению содержа- мализации количества Т-лимфоцитов и улучшению их функции,
ния в крови Т-супрессоров, которые, как известно, являются положительной динамике АНФ, комплементарной активности
факторами, тормозящими развитие различных иммунных реак- сыворотки и других иммунологических показателей, отражаю-
ций. Этим частично и следует объяснить клиническую эффек- щих активность этого заболевания. Таким образом, динамика
тивность в данной ситуации ПЛЦФ, наступающую после неэф- клинико-лабораторных проявлений СКВ при использовании
фективного ПФ. Можно также предположить, что достаточная в ЭГК в принципе соответствовала динамике показателей при ле-
ходе операции элиминация лимфоцитов, ответственных за тка- чении таких больных андрогенами.
невое повреждение при СКВ, и, по закону обратной связи, заме- Полученные результаты подтверждают данные литературы о
щение их новым, менее агрессивным клеточным пулом, снимает защитном действии андрогенов на развитие аутоиммунных про-
резистентность заболевания к фармакотерапии и приводит к цессов, а следовательно, и указывают на целесообразность испо-
четкому клиническому улучшению. льзования ЭТ, в частности, ПФ и его сочетания с ЛЦФ для
Результаты, полученные в процессе изучения влияния мето- Устранения гормонального дисбаланса. Это представляется важ-
дов ЭТ на состояние эндокринного профиля больных СКВ, по- ным еще и потому, что применяемые в настоящее время средст-
зволяют рассматривать также в качестве факторов, способст- ва патогенетической терапии не только не устраняют гормональ-
вующих реализации терапевтического эффекта гемафереза при ный дисбаланс, являющийся важным патогенетическим факто-
иммунозависимых заболеваниях, и некоторые гормональные сдви- ром в развитии СКВ, но при определенных условиях способны
ги. Даже немногочисленные гормональные сдвиги, выявленные его углубить. Об этом свидетельствуют работы М. Kirschner et al.,
в системе гипофиз-гонады при исследовании базального уровня Z. Lazowski et al. и др., согласно которым ГКС подавляют про-
гормонов и их динамика в процессе применения данного вари- дукцию тестостерона, а цитостатики, в частности циклофосфа-
анта ЭТ, представляются важными. Они подтверждают имею- миД, угнетают выработку ФСГ и ЛГ [48, 50].
щиеся сведения о том, что дисбаланс факторов этой системы, в Еще одним фактором, способствующим реализации лечеб-
частности дефицит андрогенов, является одной из причин, преД- ного действия ЭТ, является коррекция нарушений реологиче-
ских свойств крови у больных данной категории. Этому направ-
лению посвящены многочисленные сообщения о том, что нару. наблюдали осложнения такого базисного лечения, что делает да-
шение реологических свойств крови должно рассматриваться в льнейшую терапию этими препаратами небезопасной. В то же
качестве одного из факторов патогенеза СКВ. По данным Т.Т. Ло- иремя у всех больных отмечали низкое содержание сывороточ-
скутовой и соавт., повышение вязкости крови, позволяющее ного белка, что создавало опасность нарастания гипопротеине-
предполагать наличие указанных нарушений в системе микро- мии на фоне операций ЭГК на основе ПФ, а следовательно, и
циркуляции, обнаружено у 75% больных СКВ, и оно связано с усугубления отечного синдрома. Применение донорской плазмы
выраженностью иммунологических нарушений у них, в частно- или даже альбумина для плазмозамещения создавало опасность
сти с повышенным уровнем иммунных комплексов и IgG [15], дополнительной антигенной нагрузки и могло осложнить тече-
Клиническим отражением нарушений гемореологии при этом ние болезни. Тем не менее, учитывая тяжесть состояния, высо-
заболевании считается наличие васкулита, выраженность кож- кую активность патологического процесса и устойчивость к про-
ного, почечного и других волчаночных синдромов, выявляемых водимой терапии, приходилось принимать решение о включе-
на фоне высокого содержания в крови ЦИК, иммуноглобули- нии в комплексное лечение и этих больных методов ЭГК.
нов, фибриногена. Поэтому можно полагать, что благоприятная В процессе такого лечения было установлено, что ПФ и его
динамика этих показателей определяет гемореокорригирующее сочетание с ЛЦФ оказалось в той или иной степени полезным
действие ПФ, как и его сочетания с ЛЦФ. лечебным мероприятием для всех больных. После курса афереза
Больных с наличием люпус-нефрита следует выделять в отде- у них исчезала анасарка, уменьшались отеки, явления общей ин-
льные группы. Результаты лечения этих больных оказались не- токсикации и сердечной недостаточности, снизилось системное
однозначными и зависели от характера исходного поражения артериальное давление. Вопреки ожиданиям, существенного уг-
почек. В тех случаях, когда почечные изменения не являлись до- лубления гипопротеинемии не наблюдали. Более того, у двух па-
минирующими в течении болезни и характеризовались умерен- циентов наметилась отчетливая тенденция к нарастанию уровня
ной протеинурией (не более 1 г/сут), патологическим мочевым сывороточного белка. Одновременно устранялась гиперхолесте-
осадком (с микрогематурией до 10—15 эритроцитов в поле зре- ринемия и гиперфибриногенемия, нормализовались другие по-
ния, единичными гиалиновыми цилиндрами), выявляемыми на казатели активности волчаночного процесса (СОЭ, СРБ, уро-
фоне выраженного кожного, суставного синдромов, серозита и вень сиаловых кислот, LE-клеток, АНФ).
поражения нервной системы, включение ЭТ в комплексное ле- Более резистентным оказался мочевой синдром. Только ино-
чение СКВ купировало мочевой синдром более чем у половины гда непосредственно после завершения курсов ЭГК отмечали су-
больных. щественное снижение протеинурии и улучшение мочевого осад-
У пациентов с наличием активного нефрита без нефротиче- ка. У остальных пациенток, продолжавших после завершения
ского синдрома, когда наряду с экстраренальными синдромами ЭТ прием ГКС и цитостатиков, патологические изменения мочи
отмечались отеки на лице и конечностях, гипертензия и более сохранялись на протяжении 8—12 дней, несмотря на купирова-
выраженный мочевой синдром, ЭТ приводила к устранению бо- ние клинических признаков нефротического синдрома и сниже-
льшинства клинических синдромов болезни, но оказывала ме- ние клинической активности СКВ. Лишь затем наступало посте-
нее выраженное воздействие на динамику мочевого синдрома, пенное снижение протеинурии, которая при выписке составила
купировать который в процессе лечения не удалось ни у одной в среднем 0,51 г/сут. Добиться полного купирования мочевого
с
больной. индрома за время стационарного лечения не удалось ни у одной
Наиболее тяжелым и серьезным осложнением люпус-нефри- больной.
та оказался нефротический синдром. У таких пациентов предше- Следовательно, клинико-лабораторная эффективность кур-
с
ствовавшая терапия препаратами ГКС и цитостатиками, направ- °вого применения ПФ и ПЛЦФ у больных СКВ с наличием
ленная на подавление иммунного конфликта, лежащего в основе люпус-нефрита была отчетливо менее выраженной, чем у боль-
этого состояния, оказалась неэффективной. У некоторых из них ных без поражения почек.
Однако при сравнении результатов лечения преимущество рите, осложненном нефротическим синдромом, в случаях с резко
больных с включением ЭТ в программу их лечения оказалось выраженной исходной гипопротеинемией предпочтение должно от-
бесспорным — так, заметное снижение выраженности отечного даваться именно ПО КСАП.
синдрома наступало уже после 1-й операции ЭГК, т.е. по суще_ Важным показателем качества терапии является снижение в
ству на второй день лечения, в то время как при традиционных процессе ее проведения количества принимаемых лекарствен-
программах терапии подобные изменения наблюдались не ранее ных средств. Как и при РА, при СКВ речь идет прежде всего о
8—9 дней лечения. Близкие к этим различия отмечены и в дина- ГКС, ибо несмотря на все полезные в данной клинической ситу-
мике мочевого синдрома. ации качества они способны даже в небольших дозах вызывать
В ряде случаев для купирования нефротического синдрома заметные побочные эффекты: ульцерогенное и диабетогенное
применяли плазмообмен криосорбированной аутоплазмои (ПО действие, развитие неадекватных реакций на стрессовые нагруз-
КСАП). При проведении курса лечения с применением этой ки и др. Поэтому стремление к уменьшению дозы препаратов
операции постепенно достигали замены всего расчетного О ЦП ГКС до той минимальной дозы, при которой они бы оказывали
на криосорбированную аутоплазму, из которой путем комбина- специфическое лечебное действие и не вызывали побочных ре-
ции температурных и сорбционных режимов обработки удаляли акций, должно считаться оправданным.
патогенетически значимые компоненты. Первую, вводную в Коррекцию доз гормональных и цитостатических препаратов
курс ЭТ, операцию проводили по обычной методике ПФ с уда- следует проводить с учетом динамики клинических симптомов и
лением 30—40% ОЦП и возмещением плазмоэксфузии кристал- лабораторных тестов, исходной дозы препаратов, длительности
лоидными растворами. При последующих операциях осуществ- их применения и наличия побочных реакций. За время стацио-
ляли плазмообмен с замещением удаленной плазмы, в значи- нарного лечения суточная доза преднизолона была снижена у
тельной части модифицированной аутоплазмои по принципу подавляющего большинства больных в среднем на 19,4+1,7 мг.
«эксфузия-аутотрансфузия». Кроме аутоплазмы, в трансфузион- Лишь в единичных случаях, сохраняя на прежнем уровне под-
ную программу операций ЭГК входили только кристаллоидные держивающую дозу ГКС (10—15 мг/сут), полностью отменили
растворы. За курс ПО КСАП обменивали 1,5—2,5 ОЦП, интер- цитостатики в связи с проявлениями их побочных действий.
вал между плазмообменами составлял 2—3 дня. Снижение дозы преднизолона на 2,5—5,0 мг проводили, как пра-
Установлено, что такой вариант ЭКГ существенно не отли- вило, на следующий день или через день после каждой операции
чался от ПФ и его сочетания с ЛЦФ по непосредственному воз- при констатации благоприятной клинико-лабораторной дина-
действию на основные клинические проявления болезни и лабо- мики заболевания, а спустя 5—7 дней — после завершения курса
раторные тесты. Исключение составляла лишь динамика содер- афереза еще на 5 мг.
жания сывороточного белка и сывороточного альбумина. При При такой схеме отмены ГКС ни в одном случае не отмечено
использовании в качестве основы программы ЭТ для лечения ухудшения состояния больных, требовавшего медикаментозного
больных с СКВ курсового применения ПО КСАП показатели купирования. Это позволило предположить, что ПФ и его соче-
общего белка сыворотки крови к моменту завершения курса со- тание с ЛЦФ существенно повышает эффективность терапии
ставляли 56,6+1,8 г/л, из них 26,5+0,3% альбумина (во всех слу- ГКС. Подчеркнем еще раз, что вследствие активной элимина-
чаях достоверно выше, чем при курсовом применении обычного ции из крови ЦИК, иммуноглобулинов, прочих компонентов
ПФ, р<0,05). иммунопатологических реакций усиливается их поступление из
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при этих тканей в кровеносное русло, в результате чего уменьшается вы-
операциях наряду с сохранением присущего ПФ и ПЛЦФ деток- Раженность аутоиммунного воспаления в тканях, а следователь-
Но,
сикационного и иммунокоррегирующего действия существенно и потребность в противовоспалительном и иммунодепрес-
с
снижается риск развития гипопротеинемии и усугубления отеч- ивном воздействии. Возможно, что вследствие детоксикаци-
ного синдрома. Следовательно, при активном волчаночном неф-
онного действия ПФ происходит деблокирование клеточных не увеличивалась, но в ряде случаев снижалась на 5-10 мг. Если
рецепторов к ГКС. до включения в лечение ЭТ рецидивы заболевания у этих боль-
Следовательно, ПФ, ПФ в сочетании с ЛЦФ и ПО КСАП яв- ных наступали обычно через 3,5—5 мес и приводили к неуклон-
ляются патогенетически обоснованными и высокоэффективными ному его прогрессированию, то обострения после афереза стали
компонентами лечения СКВ с подострым течением, что подтверж- не только более редкими, но и значительно мягче по клиничес-
дается более быстрым и значительным улучшением общего со- кой симптоматике. Они проявлялись возобновлением кожного и
стояния больных, уменьшением выраженности основных кли- суставного синдромов, некоторой астенизацией, тахикардией,
нических синдромов заболевания и лабораторных показателей субфебрильной температурой.
активности патологического процесса по сравнению с традици- Лабораторные изменения характеризовались главным образом
онной медикаментозной терапией. возрастанием воспалительных показателей активности патологиче-
Результаты комплексного лечения больных с хроническим те- ского процесса и незначительными иммунными сдвигами. При
чением СКВ оказались значительно хуже, чем с подострым, что проведении повторных курсов ЭТ ремиссия достигалась без увели-
связано прежде всего с характером кожных, суставных и висце- чения суточной дозы ГК и назначения ЦС. Межрецидивный период
ральных изменений, наступавших к моменту проведения ЭТ. У сохранялся в среднем 10,2±0,4 мес. После чего вновь проводили
всех наблюдаемых нами больных длительный период моносиндром- курс ЭТ, включающий 3—4 операции в сочетании с внутривен-
ного течения заболевания сменился полисиндромным. Сфор- ным введением трентала или агапурина, а в случаях необходимо-
мировалась отчетливая тенденция к переходу воспалительного сти — назначением НПВП, симптоматических средств. Такая
процесса в склеротический, отражением чего явилось развитие тактика ведения больных позволяла своевременно обрывать ре-
деформирующего полиартрита, адгезивных серозитов, карди- цидивы заболевания, снижать или сохранять на минимальном
осклероза, хронического нефрита с элементами ХПН. Лабора- уровне активность процесса, поддерживать удовлетворительную
торные показатели зависели от выраженности обострения и от- работоспособность и качество жизни больных. При 3—6-летнем
ражали активность процесса. Поэтому вполне естественно, что наблюдении за этими пациентами признаков прогрессирования
применение ПФ и его сочетания с ЛПФ в указанных ситуациях болезни не установлено, а отсутствие рецидивов у некоторых из
существенно не могло улучшить функцию пораженных органов, них в течение 1—1,5 лет дает основание констатировать достиже-
а лишь способствовало снижению активности воспалительного ние стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
процесса. При минимальной активности патологического про- Что касается отдаленных результатов лечения больных СКВ с
цесса применение ЭТ в комплексной программе лечения резуль- почечным синдромом, то они, как и непосредственные результаты,
татов не давало. В связи со всем изложенным о СКВ с хрониче- зависели от степени выраженности исходного поражения почек.
ским течением, считаем применение методов ЭТу больных данной У больных с минимальными почечными изменениями, проявлявши-
категории нецелесообразным. мися лишь мочевым синдромом, отдаленные результаты были
Наряду с непосредственной оценкой проведенного лечения близкими к таковым у больных СКВ без поражения почек. Реци-
достоверным критерием его эффективности являются отдален- дивы заболевания протекали у них либо без мочевого синдрома,
ные результаты, которые определяются выживаемостью, часто- либо характеризовались транзиторной протеинурией в следовых
той рецидивов, степенью физической и социальной реабилита- количествах, исчезавшей после повторного курса ЭТ. Неодно-
ции больных. Они прослежены у значительной группы больных кратно проводимые в течение 3,5—5 лет радиоизотопная реног-
СКВ на протяжении 3-6 лет. Анализ полученных результатов рафия, проба Реберга, определение а2-микроглобулина в крови
показал, что после 1-го курса афереза у больных СКВ с подострым свидетельствовали об отсутствии у этих больных каких-либо
течением без поражения почек безрецидивный период продол- признаков нарушения основных почечных функций, а, следова-
жался в течение 8,3±0,5 мес. В эти сроки состояние больных тельно — и об отсутствии прогрессирования заболевания.
оставалось удовлетворительным, суточная доза ГКС не только
У пациентов с более выраженными ренальными и экстраре- Диагноз АФС можно поставить при наличии одного из
нальными проявлениями СКВ отдаленные результаты лечения основных клинических симптомов или двух и более дополните-
существенно отличались: лишь у 2 больных с подострым течени- льных симптомов при обязательном присутствии в крови АФА
ем в процессе повторных курсов ПФ и ПЛЦФ удалось ликвиди- или ВА. RA. Andersen и соавт. [1986] отметили возможность раз-
ровать протеинурию и добиться ремиссии в течение 8—8,5 мес. У вития АФС без признаков СКВ. Этот вариант получил название
значительного числа больных изменения в анализах мочи и фун- первичного АФС, для которого будет отчетливый приоритет не-
кционального состояния почек сохранялись на уровне, достиг- врологической патологии. Он сопровождается транзиторными
нутом после 1-го курса ПФ, либо незначительно улучшались без ишемическими атаками и инфарктами мозга, мигренью и эпи-
увеличения суточной дозы ГКС. лепсией, зрительной нейропатией и хореей, миелитом и полира-
Лишь у одной пациентки повторные курсы ЭТ, проводимые дикулоневритом Гийена-Барре. Наконец, возможен редкий ва-
на фоне интенсивной гормональной и цитостатической тера- риант АФС с очень быстрым развитием органных дисфункций,
пии, оказались малоэффективными: у нее наблюдали прогресси- который носит названия «катастрофического АФС».
рование артериальной гипертензии и усиление мочевого синд- Ведущие пусковые факторы и патогенез АФС на фоне СКВ
рома. позволяют сформулировать основные принципы лечения и про-
Таким образом, эфферентная терапия на основе иммунокор- филактики рецидива этого синдрома. Полная программа веде-
ригирующего центрифужного аппаратного ПФ и его вариантов с ния больных с АФС преследует три цели: подавление выработки
цитаферезом является патогенетически обоснованным и высо- АФА, удаление АФА и профилактику рецидивов тромбозов и ак-
коэффективным компонентом комбинированного лечения СКВ тивности СКВ. Первая задача решается длительным применени-
с подострым течением. Включение ПФ или, по необходимости, ем кортикостероидов с антиагрегантами (малые дозы ацетилса-
его сочетание с ЛЦФ в комплексную терапию больных с хрони- лициловой кислоты) и цитостатиков (препарат выбора — цик-
ческим течением СКВ следует считать нецелесообразным. лофосфан). Однако реального снижения уровня АФА удается
Существует еще одно направление в проблеме СКВ, в кото- достичь только при длительном их применении, иногда до сум-
ром использование ЭГК играет решающую роль в достижении марной дозы циклофосфана 12 г.
устойчивой ремиссии. Это так называемый антифосфолипид- Удаление АФА обеспечивается применением методов ЭГК и
ный синдром (АФС), который иногда имеет авторское название прежде всего ПФ на фоне пульсов циклофосфаном [Derksen
по имени G.R.V.Hughes, впервые описавшего его в 1986 г. По со- RHW et al., 1987]. Существуют два решения в таком случае.
временным представлениям [Решетняк Т.М. и др., 1998], этот Можно применять курсом иммунокорригирующий ПФ с пред-
синдром включает в себя три группы симптомов: перфузионным переливанием свежезамороженной плазмы со
• основные клинические признаки — рецидивирующие артериа стартовой дозой гепарина [Калашникова Л.А., 1997]. Другой ва-
льные или венозные тромбозы, привычное невынашивание риант — курс плазмообменов на КСАП как основной вариант
беременности, тромбоцитопения; операций ЭГК условно селективной направленности, который
• дополнительные клинические признаки — сетчатое ливедо, не может быть применен и при катастрофическом АФС.
врологические проявления (мигрень, хорея, эпилепсия), хро Профилактика рецидивов тромбозов включает длительное
нические язвы голеней, Кумбс-положительная гемолитиче применение низкомолекулярного гепарина или гепариноидов в
ская анемия, иногда клапанные поражения сердца; сОчетании с антиагрегантами (дипиридамолом, олифеном или
• серологические маркеры — антикардиолипиновые антитела т
иклопедином), препаратов дефибринирующего действия (анк-
(АКА IgG и АКА IgM) и так называемый волчаночный анти Р°Д) или периодического проведения курса гирудотерапии.
коагулянт (ВА), фактор ингибирования свертывания крови in Динамика серологических показателей заставляет врача ста-
vitro, но в силу неясных пока причин ассоциирующийся с вять вопрос о повторном курсе ЭГК еще до появления
тромбофилией in vivo. основных Клинических признаков.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Результаты лечения оценивали в сравнении с эффективно-
стью проводимой ранее терапии по регрессии основных прояв-
При анализе данных литературы, посвященной проблеме ле- лений болезни в процессе ЭТ, стабильности и длительности ре-
чения системной склеродермии (ССД), встретились лишь еди- миссии. Сопоставляли полученные результаты с показателями в
ничные сообщения о применении методов ЭТ. В 1981 году р. группе сравнения, в качестве которой использовали ретроспек-
Dau и соавт. отметили положительный эффект от использования тивный анализ историй болезни 13 больных с достоверно уста-
ПФ в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом у 14 из новленным диагнозом ССД, лечившихся в клинике военно-по-
15 больных [36]. Год спустя D. Gouet осуществил ПФ у 3 боль- левой терапии ВМедА традиционными методами без использо-
ных ССД, удаляя за сеанс плазму в количестве 5% массы тела с вания ЭТ.
замещением ее 5% раствором альбумина и свежезамороженной При поступлении в клинику больных ССД с подострым тече-
плазмой. После завершения курса ПФ, проводимого на фоне ле- нием у всех были выявлены поражения кожи, характеризовав-
чения преднизолоном и иммунодепрессантами, у всех больных шиеся ее уплотнением и гиперпигментацией с участками депиг-
отмечено уменьшение ригидности кожи, улучшение функции ментации различной выраженности и локализации. У 10 па-
суставов, исчезновение синдрома Рейно, стабилизация процесса циенток установлен характерный для данного заболевания фено-
в легких и пищеводе [41]. О возможности уменьшения призна- мен «перчатки», у 4 из них — изъязвления в области концевых
ков висцеральной патологии у больных ССД при проведении фаланг пальцев кистей. У 11 больных кожные изменения ло-
комплексной терапии с применением ПФ сообщает также A. Akes- кализовались на лице и проявлялись натяжением кожи, сглажи-
son et al. [30]. Вместе с тем J. Degueker и соавт. не отметили выра- ванием морщин, образованием радиальных складок вокруг губ.
женного эффекта у больных со смешанной формой коллагеноза У 5 больных отмечалось диффузное уплотнение кожи спины,
с преобладанием склеродермии и легочного фиброза [37]. Отно- у 2 — поражение кожи голеней с ее выраженной пигментацией.
сительная редкость заболевания заставляет представить конк- У 6 пациенток определялась очаговая темно-бурая или коричне-
ретные результаты комплексного лечения таких пациентов. вая окраска неуплотненной кожи груди и предплечий. Вазоспа-
В наших исследованиях ПФ и его сочетание с ЛЦФ примене- стические нарушения, проявлявшиеся типичным синдромом
ны у 36 больных ССД (34 женщины и 2 мужчин) в возрасте от 35 Рейно в виде характерных кризов или повышенной холодочувст-
до 59 лет с подострым (24) и хроническим (12) течением и давно- вительностью и онемением пальцев кистей и стоп, носа или под-
стью заболевания от 1 года до 8 лет. Во всех случаях диагноз за- бородка, установлены у всех больных.
болевания устанавливался на основании клинико-лабораторных У 14 из 36 обследованных пациентов наблюдали артралгии
критериев, предложенных Н.Г. Гусевой [8], у 10 больных под- различной интенсивности и локализации, у 9 — диагностирован
твержден морфологически. полиартрит, проявляющийся выраженной болью, припухлостью
До поступления в клинику все больные проходили повтор- локтевых, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей,
ные курсы медикаментозного лечения с использованием НПВП Резким ограничением их подвижности. В одном случае выявлен
(26), препаратов никотиновой кислоты (18), ГКС (20), d-пени- псевдоартрит с деформацией суставов кистей, возникшей вслед-
цилламина — купренила (12), физиотерапевтических процедур ствие изменения периартикулярных тканей. У 6 больных сустав-
(11). Показанием к применению ЭТ считали неэффективность ной синдром сочетался с мышечными изменениями в области
предшествующей медикаментозной терапии, а также наличие суставов, которые характеризовались уплотнением, напряжени-
осложнений от лечения (артериальная гипертензия, стероидное ем, уменьшением объема, снижением мышечной силы.
ожирение, токсикодермия). Все экстракорпоральные операции Среди висцеральных изменений преобладали поражения лег-
осуществляли на фоне медикаментозной терапии, включавшей кИх (9 больных) в виде пневмофиброза, адгезивного плеврита,
ГКС у 20 больных, d-пеницилламин у 10, сосудорасширяющие Фонического бронхита. У 6 больных диагностирован карди-
препараты у всех пациентов и НПВП средства — у 30 больных- альный синдром, трактовавшийся как развитие
склеродермиче-
ского миокардиосклероза (так называемого «миокардоза» По лине и конечностях, снижением выраженности и продолжитель-
Н.Г. Гусевой). Поражения пищеварительного тракта выявлены у ности периферического вазоспазма, заживлением длительно су-
5 обследованных. Они характеризовались наличием эрозивного ществующих и резистентных к проводимой терапии изъязвле-
эзофагита с рубцовой деформацией выходного отдела пищевода ний в области концевых фаланг пальцев рук, отчетливым купи-
и сужением его в нижней трети, а также хронического гастроду, рованием явлений дисфагии.
оденита с явлениями гипотонии желудка и двенадцатиперстной При сравнении динамики клинических проявлений ССД у
кишки. этих больных и пациенток, леченных только традиционными ле-
У 6 из 36 больных основной группы выявлена неврологическая карственными средствами, оказалось, что регрессия основных
симптоматика в виде головной боли, чувства тяжести и шума в синдромов болезни в группе, леченной ПФ, была более значите-
голове, явлений радикулита. У 2 пациенток диагностирован син- льной, наступала быстрее и у большего числа больных, что сви-
дром Шегрена с характерной триадой — сухой кератоконъюнк- детельствует о целесообразности включения данного вида ЭТ в
тивит, ксеростомия, воспаление слюнных желез. У 5 больных выяв- комплексное лечение заболевания.
лены только 1 или 2 элемента этой триады, у 2 — установлено нали- Изучение динамики лабораторных показателей показало, что
чие аутоиммунного тиреоидита. применение ПФ не оказывало влияния на показатели красной
При исследовании периферической крови у всех пациентов крови и количества тромбоцитов, исходный уровень которых со-
констатировано повышение СОЭ, иногда значительное (20—64 мм/ч). ответствовал норме. У больных с исходным лейкоцитозом коли-
У 7 из 36 — умеренный лейкоцитоз, у 7 — абсолютный (3,1—3,5 • 10 9/л) чество лейкоцитов в процессе лечения нормализовалось, тогда
лимфоцитоз. У всех больных отмечено повышение острофазо- как значимых изменений количества лимфоцитов в перифери-
вых реакций — уровень СРБ от 2+ до 4+, фибриногена — в пре- ческой крови не было. Лечение приводило к отчетливому сни-
делах 5,0—8,25 г/л плазмы, сиаловых кислот сыворотки крови от жению СОЭ. Уже после 1-й операции ЭГК этот показатель
200 до 260 Ед. Гипергаммаглобулинемия выявлена также у всех снижался у всех больных в среднем на 18%, а к концу лечения
36 обследованных пациентов. У 8 из 10 специально обследован- достигал нормального уровня. После каждой операции ПФ от-
ных установлено отчетливое повышение уровня оксипролина мечали снижение концентрации сывороточного белка у всех бо-
плазмы до 10,8—13,2 мг/л (при норме 4,5—9,6 мг/л), что является льных, однако, оно не выходило за пределы нормальных значе-
показателем значительных расстройств обмена коллагена. У всех ний. У пациентов с исходной гипоальбуминемией в ответ на ЭТ
больных выявлены иммунные нарушения, выраженность кото- наступало повышение концентрации сывороточного альбумина
рых коррелировала со степенью активности патологического в среднем на 30%. Количество глобулинов в крови снижалось
процесса и тяжестью заболевания. Повышенное содержание в главным образом за счету-фракции (до 18,1±0,1%; p<0,01), в це-
крови ЦИК отмечено у всех больных, их уровень составлял лом А/Г коэффициент нормализовался и составлял 1,4±0,04;
72—206 Ед. Токсичность крови, определяемая по критерию МАДД, (p<0,05). Аналогичной была динамика иммунобиохимических
выявлена у 22 больных (650—880 мкм), причем наиболее выра- показателей. После 1-го ПФ уровень показателей острой фазы в
женное снижение миграции отмечали у пациенток с максималь- крови (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты) отчетливо снижался.
ной активностью патологического процесса. К концу лечения только у 3 из 14 больных отмечали незначительное
Включение ПФ в комплексную терапию ССД с подострим превышение нормального уровня фибриногена (4,25—4,5 г/л) и
течением (14 обследованных) приводило к улучшению состоя- Реакции на СРБ, не превышающей 1+. У этих же пациентов
ния практически у всех больных. Оно проявлялось уменьшени- имело место и незначительное повышение уровня оксипролина
ем общей слабости, недомогания, головной и сердечной боли, плазмы (9,8+0,6 мкг/мл), однако величина этого показателя была
астенических проявлений, исчезновением признаков воспале- Достоверно ниже исходной, составлявшей 12,1+0,02 мкг/мл.
ния суставов и уменьшением или прекращением артралгий, сУ- Динамика иммунологических показателей характеризовалась
щественным уменьшением напряжения и отечности кожи на Повышением абсолютного и относительного количества Т-лим-
фоцитов. Количество теофиллинрезистентных и теоффилинчув- . хороший эффект (констатировано обратное развитие или пол-
ствительных лимфоцитов, а также ИРИ достоверно не изменя- ное исчезновение ряда симптомов ССД, приостанавливалось
лись. Исходно нарушенная функция Т-лимфоцитов, определяе- прогрессирование заболевания, а лабораторные показатели
мая в РТМЛ с ФГА и Кон-А, отчетливо улучшилась или даже активности процесса снижались на 2 ступени); .
нормализовалась. Количество В-лимфоцитов крови, исходное удовлетворительный эффект (установлена только регрессия
содержание которых соответствовало норме, не изменялось, од- части симптомов, а лабораторные показатели активности
нако их функциональное состояние нормализовалось, о чем процесса снижались на 1 ступень);
свидетельствовало снижение плазменного уровня IgA, IgG, IgM . незначительный эффект (отмечена незначительная динамика
в большинстве случаев до нормальных значений. У пациенток с клинических симптомов при неизменных показателях актив-
измененным уровнем IgE этот показатель также нормализовал- ности процесса, либо снижение последней на 1 ступень при
ся. Проведение ПФ существенно влияло на содержание в крови полном отсутствии клинических изменений); • отсутствие
ЦИК. Уже после 1-й операции ЭГК их снижение носило досто- эффекта.
верный характер (до 68-100 Ед.; р<0,05), а в процессе дальней- На основании полученных материалов установили, что хоро-
ших аферезов уровень ЦИК нормализовался у всех больных и к ший лечебный эффект был достигнут у 4 из 14 больных. После
выписке составлял 27—60 Ед. завершения лечения у них исчезали плотный отек кожи, изъязв-
Отмечены также отчетливые изменения эндокринного стату- ления концевых фаланг пальцев кистей, явления артрита, дис-
са этих больных. Гонадотропная функция гипофиза (по ФСГ и фагия, кардиалгии, головная боль, астено-невротические реак-
ЛГ) у всех больных с ее исходной активацией нормализовалась. ции, нормализовалась температура тела. Все прочие симптомы
Изменение уровня половых гормонов и гормонов коры надпо- заболевания стали менее выраженными. Лабораторные показа-
чечников было незначительным. У больных с исходно понижен- тели активности процесса снижались и в большинстве случаев
ным уровнем прогестерона последний нормализовался, концен- достигали нормального значения. У 10 из 14 больных получен
трация тестостерона, АКГГ и кортизола, а также гормонов гипо- удовлетворительный эффект. Он проявлялся уменьшением на-
физарнотиреоидной оси (ТТГ, Т 3, Т 4) не изменялась. пряжения, отечности и пигментации кожи, выраженности синд-
Избыточная токсичность крови по МАЛД, выявленная до ле- рома Рейно, кератоконъюнктивита, артралгий. Лабораторные
чения у всех больных, в процессе ЭТ устранялась. Только после показатели снижались до уровня минимальной активности, не-
1-й операции ПФ происходило достоверное увеличение МАЛД которые из них (СОЭ, фибриноген, сиаловые кислоты, ЦИК)
(980-1080 мкм; p<0,05), а после 2-й операции нормальное зна- достигали нормы. Полученные результаты существенно превы-
чение этого показателя определялось уже у всех больных и со- шают таковые у больных группы сравнения, где хороший лечеб-
хранялось до завершения лечения. ный эффект достигнут только у 1 больной из 13, удовлетворите-
В процессе применения ПФ у этих больных проводили суще- льный — у 5 и наблюдались случаи незначительного эффекта
ственную коррекцию медикаментозной терапии, прежде всего или даже его отсутствия. Продолжительность стационарного ле-
гормональной. При этом учитывали динамику клинико-лабора- чения у больных, леченных ПФ, на 2,8 дня (p<0,01) короче, чем
в
торных показателей, а также продолжительность гормонотера- группе сравнения.
пии и наличие побочных эффектов от ее применения. За время При недостаточной эффективности ПФ и наличии соответ-
стационарного лечения суточная доза преднизолона была сни- ствующих показателей (абсолютный и относительный лимфоци-
т
жена у всех без исключения больных в среднем на 16,5 мг/сут, °в, выраженные изменения функционального состояния Т-
что на 46,7% превышало этот показатель в группе сравнения- лиимфоцитов, высокий ИРИ) лечение дополнялось
Суммарную оценку эффективности проведенного лечения оце- применением ПЛЦФ в количестве 2—3 операций. Такое лечение
нивали следующим образом: было примерно у 12 из 36 пациентов, леченых с применением
ЭТ. После 2 операций ПФ динамика клинических проявлений
болезни у
них была незначительной. Она проявлялась лишь снижением мию к повышению, а повышение теофиллинчувствительных
температуры тела и явлений интоксикации, уменьшением арт- лимфоцитов носило достоверный характер. ИРИ снижался до
ралгий, исчезновением экссудативных явлений в суставах и 3 37±0,3, что лишь в 1,3 раза превышало нормальный показа-
практически не распространялась на основные симптомы ССД тель. Количество В-лимфоцитов не изменялось по сравнению с
связанные с поражением кожи, сосудов, внутренних органов. показателями, установленными после 2-го сеанса ПФ. Уровень
Но уже после 1-го ПЛЦФ регрессия указанных симптомов иммуноглобулинов классов A, G, М в процессе лечения достигал
стала более отчетливой. Все больные отмечали уменьшение на- нормы. Также нормализовалось содержание ЦИК и Сз-компо-
пряжения, уплотнения и отечности кожи на лице, спине и ко- нента комплемента.
нечностях, увеличение объема движений в суставах, улучшение Ввиду незначительной клинико-лабораторной динамики, от-
актов жевания и глотания. Последующие операции ПЛЦФ вели меченной после двух ПФ, изменение фармакотерапии не произ-
к дальнейшему улучшению и стабилизации процесса: у больных водилось. В процессе последующих операций ПЛЦФ, когда на-
исчезал плотный отек кожи на лице и кистях, на предплечьях и ступала регрессия основных симптомов болезни и улучшались
спине пальпаторно отмечалось значительное уменьшение ее лабораторные показатели, коррекцию ее осуществляли после
уплотнения, уменьшилась интенсивность кожной пигментации, каждой операции по схеме, аналогичной той, что применялась
прекратились артралгии, стали менее выраженными сухость во при ПФ. Во время лечения суточная доза преднизолона была
рту и гортани, холодочувствительность носа и подбородка; на- снижена у всех больных в среднем на 14,6 мг/сут. В процессе ле-
ступила эпителизация изъязвлений в области концевых фаланг чения НПВП отменяли у всех больных, D-пеницилламин сохра-
пальцев кистей, уменьшилась гиперпигментация кожи, частота няли в первоначальной дозировке (150—300 мг).
и продолжительность периферического вазоспазма. Основываясь на критериях оценки эффективности лечения,
При сравнении динамики клинических проявлений ССД у использованной при проведении ПФ, установили, что в резуль-
больных этой группы и больных, леченных только медикамен- тате применения ПФ в сочетании с ЛЦФ хороший лечебный эф-
тозными средствами без применения ЭТ, установлено, что рег- фект был достигнут у 5 из 12 больных, у 7 — удовлетворитель-
рессия основных синдромов болезни у пациентов, в лечении ко- ный. Полученные результаты также превышали показатели, до-
торых использовался ПФ в сочетании с ЛЦФ, была более выра- стигнутые в группе сравнения.
женной, наступала значительно быстрее и у большего числа Отдаленные результаты лечения прослежены у 12 больных
больных, что свидетельствует о целесообразности включения ССД на протяжении 5,9+0,1 года. При динамическом обследо-
данного вида ЭТ в комплексное лечение этого заболевания. В то вании этих пациенток через 3 и 6 мес ни у одной из них после
же время при сравнении результатов лечения больных ПФ и ПФ завершения курса лечения ухудшения состояния не установи-
в сочетании с ЛЦФ достоверных различий в динамике клиниче- ли. У 7 наблюдаемых субъективные ощущения и объективный
ских показателей между ними не выявлено. Следует, однако, статус соответствовали достигнутому в результате первого курса
учесть, что во всех случаях ПЛЦФ проводился после 2 операций ЭТ. 5 пациентов отмечали явное улучшение. Большинство резу-
ПФ, не давших видимых результатов. льтатов лабораторных исследований соответствовали норме и
Динамика общеклинических и биохимических лабораторных лишь у 4 пациентов выявлено незначительное увеличение в
показателей также существенно не отличалась от таковой у боль- плазме крови уровня фибриногена, у-глобулинов и IgG. Суточ-
ных, леченных только с использованием ПФ. У всех обследован- ная доза преднизолона снижалась у 7 больных примерно напо-
ных с исходной абсолютной и относительной Т-лимфоцитопе- ловину и составляла обычно 10 мг/сут, а у 5 оставалась на преж-
нией под влиянием ЭТ наступало восстановление содержания нем уровне (5—10 мг/сут). Доза D-пеницилламина, который
Т-клеток в крови до нормального уровня, у остальных больных пРинимали 5 больных, не изменялась и составляла 300 мг/сут.
изменение Т-лимфоцитов было недостоверным. Количество те- На фоне указанной терапии безрецидивный период
офиллинрезистентных лимфоцитов имело отчетливую тенден- продол-жаловался в среднем 9,7+0,4 мес, что
достоверно превышало длите -
льность аналогичного периода у этих больных до проведения ЭТ лекарственной нагрузки и приводила к отчетливой положитель-
(5,7±0,6 мес), а также в группе сравнения (3,9+0,8 мес). По ной динамике клинических проявлений и лабораторных тестов,
выраженности клинико-лабораторных проявлений наступившее н е отличающихся от таковых при предыдущих операциях.
обострение у 2 больных соответствовало предыдущему, у осталь- Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов
ных было менее выраженным. Всем больным проведен повтор- лечения больных ССД с подострым течением свидетельствует,
ный курс ЭТ, состоявший из 3—4 операций ПФ или его сочета- что применение повторных курсов ПФ и его сочетания с ЛЦФ в
ния с ПЛЦФ. Во всех случаях экстракорпоральные операции количестве 3—4 операций приводило к уменьшению числа реци-
проводили без увеличения суточной дозы препаратов ГКС ц дивов болезни, удлинению межрецидивного периода, более бла-
купренила и сочетали с внутривенным введением пентоксифил- гоприятному течению болезни. Обострения заболевания, в боль-
лина (трентала или агапурина) в курсе из 10—15 инъекций. По- шинстве не превосходивших по выраженности клинико-лабо-
сле повторного курса гемафереза у всех обследованных получен раторных проявлений предыдущие и не приводившие к его про-
отчетливый клинический эффект, нормализовались практиче- грессированию, устранялись более коротким курсом ЭТ без уси-
ски все лабораторные показатели, их динамика была такой же, ления медикаментозной терапии.
как и при первом курсе ЭТ. В процессе данного курса лечения Мы также располагаем опытом эфферентного лечения 10 бо-
коррекцию гормональной терапии не проводили. льных ССД с хроническим течением. У таких больных отмечали
Достигнутое после повторного курса афереза удовлетвори- постепенное начало и медленное прогрессирование патологиче-
тельное состояние сохранялось у 3 больных на протяжении ского процесса, весьма устойчивого к проводимой терапии, что
16—22 мес. В течение указанного времени у них не отмечали ре- и послужило показанием к проведения ЭТ. При госпитализации
цидивов уплотнения кожи, а очаговая бурая пигментация сохра- в клинику все больные получали купренил по 300—450 мг, неко-
нилась на том же уровне, что и после 1-го курса афереза. Сосу- торые, кроме того, делагил, НПВП, вазодилататоры.
дистые нарушения, которые ранее характеризовались частыми и Проведение ЭТ в отработанных режимах и курсах оказывало
продолжительными приступами периферического вазоспазма, крайне незначительное воздействие на выраженность основных
протекали по типу стертого синдрома Рейно. Возобновлявшиеся клинических проявлений болезни. Только у 1/3 пациентов после
несколько раз артралгии быстро купировались НПВП. Результа- завершения курса афереза наступало слабо выраженное умень-
ты повторных лабораторных исследований, проводимых как в шение уплотнения мягких тканей лица и кистей, вследствие чего
клинике, так и в поликлинике по месту жительства, были близ- улучшалось жевание, увеличивался объем движений в суставах
кими к норме или соответствовали ей. За указанный период су- рук. Такими же резистентными к проводимой терапии оказались
точная доза преднизолона была снижена и в течение последнего сосудистые нарушения. Лишь 1/4 пациентов отмечали под влия-
года не превышала 5 мг, а купренила — 300 мг. Следует отме- нием комплексной терапии некоторое уменьшение выраженно-
тить, что до включения ЭТ в программу лечения ССД обостре- сти и продолжительности вазоспастических кризов. У остальных
ние болезни у этих больных наступало примерно 2 раза в год на обследованных повышенная холодочувствительность и трофи-
фоне аналогичной медикаментозной терапии и всегда требовало ческие расстройства в области концевых фаланг пальцев кистей
ее усиления. сохранялись на прежнем уровне. У половины уменьшались боли
У остальных 9 пациенток безрецидивный период заболева- в суставах, однако существенного улучшения их подвижности не
ния продолжался 10,9+0,4 мес, что достоверно (р<0,05) превы- Установили.
шало данный период после повторного курса афереза. В даль- Практически не отмечали динамики висцеральной симпто-
нейшем у больных отмечали еще 1—2 обострения ССД, насту- матики. Только некоторые пациенты после завершения курса
павших на фоне поддерживающих доз ГК, купренила и трентала- ЭТ Указывали на уменьшение слабости, одышки, ощущения пе-
При каждом обострении больным вновь проводили курс ЭТ- ребоев в области сердца, однако результаты функционального,
Как и в предыдущих случаях, она осуществлялась без усиления Рентгенологического и электрокардиографического исследова-
„ого включали иммунокорригирующий ПФ. Диагноз основы-
ний сохранялись на уровне, установленном до лечения. Также вался на характерной клинико-лабораторной картине заболева-
на прежнем уровне оставались такие симптомы, как дисфагия ния, у 6 из 16 больных подтвержден с помощью морфологиче-
гастралгии, дисфункция кишечника. В то же время динамика ла- ского исследования кожно-мышечного лоскута. До поступления
бораторных показателей в случаях их исходных изменений не в клинику все больные получали медикаментозную терапию,
отличалась от таковой у больных с подострым течением ССД. включающую препараты ГКС в больших и средних дозах (все 16
На основании изложенных выше критериев эффективности пациентов), цитостатики (6), аминохинолиновые препараты (8),
лечения установили, что в результате проведения ЭТ у всех боль- НПВГГ (6), анаболические гормоны (6), витамины группы В
ных с хроническим течением ССД наступала незначительная ди- (И пациентов).
намика клинических симптомов при неизменных показателях Показанием к проведению ЭТ считали недостаточную эф-
активности процесса или снижение последней на 1 ступень при фективность предшествующей медикаментозной терапии и на-
полном отсутствии клинических изменений. Исходя из сказан- личие ее осложнений (тромбоцитопения, лейкопения, стоматит,
ного, эффект проводимой в данной клинической ситуации ЭТ диспепсические расстройства). Курс лечения с применением
следует расценивать как незначительный. Отсюда включение ЭГК у 9 больных состоял из 4 операций ПФ, у 7 — из 5. Во всех
ПФ и его сочетания с ЛЦФ в комплексную терапию больных случаях ЭТ проводили на фоне предшествующей медикаментоз-
ССД с хроническим течением и длительностью заболевания ной терапии, которую рассматривали как базисную. Результаты
6—10 лет следует признать нецелесообразным. лечения оценивали в сравнении с эффективностью проводимого
ранее лечения по быстроте и выраженности регрессии клини-ко-
лабораторных признаков ДМ, а также длительности неактивного
периода заболевания.
ДЕРМАТОМИОЗИТ При поступлении в клинику все 16 больных указывали на
мышечную слабость, существенно ограничивающую активные
Современная фармакотерапия дерматомиозита (ДМ), вклю- движения, боли в мышцах груди, бедер, плеч и спины, усилива-
чающая ГКС и цитостатики, приводит, по мнению ряда иссле- ющиеся при движении. При пальпации мышцы представлялись
дователей, к сохранению жизни и трудоспособности только у плотными, увеличенными в объеме, болезненными. У половины
50—75% больных [13, 24]. Однако частые побочные действия пациентов выявлен патогномоничный для этого заболевания па-
препаратов (костномозговая супрессия, гепатотоксичность, при- раорбитальный отек в сочетании с обширной стойкой зудящей
соединение инфекции, кожные высыпания, артериальная ги- эритемой, локализующейся на груди, спине, передней поверхно-
пертензия и др.) ограничивают возможности их постоянного ис- сти бедер и голеней. У 6 из 16 пациентов установлено поражение
пользования, в связи с чем продолжается поиск новых, более суставов в виде артралгий и артритов с незначительным наруше-
действенных и безопасных средств и методов лечения этого за- нием их функции. Висцеральные поражения в виде очагового
болевания. миокардита и миокардитического кардиосклероза, хронического
Анализируя литературу последних лет, убедились в незначи- гастрита и персистирующего гепатита выявлены у 1/3 больных.
тельном числе сообщений, связанных с применением ЭТ в лече- Поражение нервной системы в виде астенического и астенодеп-
нии ДМ. Это работы P.S. Dau, В. Khatri et al. [34, 47], в которых Рессивного синдромов установлено у 4 пациентов, у 5 — отмече-
результаты применения ПФ в лечении больных ДМ с резистент- но исхудание на 8—12 кг. У 2 пациенток регулярно фиксировали
ностью или непереносимостью ГК и иммуносупрессоров при- вЬ1сокую лихорадку (38,2—38,7 °С), у остальных подъемы темпе-
знаются обнадеживающими. Об эффективности ПФ при лече- Ратуры тела в течение дня не превышали 37,6 °С.
нии детского ДМ сообщает Г.И. Донов [10]. При проведении лабораторных исследований у 7 больных
Мы располагаем результатами наблюдений за 16 больными Установлена умеренно выраженная гипохромная анемия, у 6 — уме-
первичным идиопатическим ДМ, в комплексное лечение кото-
ренный лейкоцитоз (8,6-9,6 • 109/л), СОЭ было высоким у всех шинство больных отмечали улучшение состояния, проявляюще-
больных, и его величина колебалась от 31 до 63 мм/ч. Измене- еся уменьшением зуда, мышечных и суставных болей. У больных
ний в анализах мочи выявлено не было. Неспецифические лабо- с высокой температурой тела наблюдали ее снижение с 38,2—38,7
раторные показатели активности воспалительного процесса, та- 37,4—37,5 °С. После 2-й операции мышечная слабость умень-
кие как реакция на СРБ, уровень фибриногена, сиаловых кислот шилась у всех больных, увеличивался объем активных движе-
крови, у всех больных превышали нормальные значения. Более ний, продолжала снижаться интенсивность миалгий и кожного
специфичными для данного заболевания оказались показатели зуда. Выраженность параорбитального отека и очагов эритемы,
сывороточной ферментемии, отражающие остроту и распро- локализованной на других участках тела, стала отчетливо мень-
страненность поражения произвольных мышц. Уровень специ- ше. У большинства больных температура тела нормализовалась,
фичных ферментов крови был существенно повышенным у бо- у остальных не превышала 37,4 °С. После 3-го сеанса ПФ исчезли
льшинства больных ДМ. Так, высокая активность сывороточной боли и экссудативные явления в суставах наряду с продолжа-
КФК в пределах 460,0-540,0 мкмоль/ч-л выявлена у 10 из ющимся уменьшением выраженности миалгий, мышечной сла-
16 больных, АсАТ (54-99 ME) — у 10, повышение общей актив- бости и с увеличением объема движений, что отмечалось у всех
ности сывороточной ЛДГ (198,0-264,0 ME) и уровень ЛДГ1 до больных, получавших такое лечение. У многих больных прекра-
45—55% общей активности — у 8 пациентов. тился кожный зуд, а имевшая ярко-красную окраску эритема на
Умеренная гипоальбуминемия (45-52%), гипер-а2- и ги-пер- передней поверхности плеч и верхней части груди сменилась бу-
у-глобулинемия при нормальном содержании сывороточного рой шелушащейся пигментацией. У некоторых пациентов прак-
белка отмечены у большинства больных. Изменения показа- тически исчез параорбитальный отек, на месте которого оста-
телей клеточного и гуморального иммунитета были разноплано- лась пигментация с коричневым оттенком. У 2 пациентов с
выми, но в основном отражали значительную выраженность им- поражением миокарда исчезли выявленные до лечения экстраси-
мунопатологии. Содержание ЦИК в крови было повышенным у столы, по данным ЭКГ, наступало улучшение процессов реполя-
всех больных (92-146 Ед.), также у всех больных выявлено нали- ризации в миокарде. Четвертая и пятая операции ПФ приводили
чие эндогенной интоксикации по МАЛД (820-900 мкм), причем к дальнейшей стабилизации достигнутых эффектов. После за-
выраженность сдвига от нормы последних двух показателей кор- вершения курса ЭТ у всех больных полностью купировался кож-
релировала со степенью тяжести болезни и активности иммуно- ный зуд и миалгий, в том числе и дыхательных мышц, что при-
патологического процесса. водило к уменьшению одышки, увеличению мощности вдоха и
Анализ клинико-лабораторных показателей всех поступив- выдоха. Объем движений у всех обследованных возрос еще бо-
ших в клинику пациентов свидетельствовал о наличии у них лее, существенно уменьшилось уплотнение мышц бедер, плеч и
первичного идиопатического дерматомиозита с подострим тече- спины. Пациенты самостоятельно вставали с кровати, передви-
нием с высокой и умеренной степенью активности иммунопато- гались по палате, могли преодолеть 2—3 ступеньки лестницы.
логического процесса во втором (манифестном) периоде забо- В процессе лечения у всех без исключения обследованных
левания с выраженными кожным и мышечным синдромами. У нормализовалось СОЭ, другие показатели периферической кро-
части больных установлены висцериты в виде очагового миокар- ви и анализы мочи не изменялись. Выявлена существенная бла-
дита, миокардитического кардиосклероза, хронического гастро- гоприятная динамика биохимических показателей — к концу
Ле
дуоденита, персистирующего гепатита. чения неспецифические показатели активности воспаления прак-
Полученные результаты соответствуют данным литературы о тически нормализовались у всех больных. Нормальные показали
характере клинико-лабораторных нарушений при этом заболе- активности сывороточной КФК установлены у 9 из 10 об-
вании [13, 22, 24]. слетованных больных с ее исходным повышением, АсАТ — у
При включении в комплексную терапию таких больных кур' 10. Также у всех больных нормализовалась активность с
сов иммунокорригирующего ПФ уже после 1-й операции боль- сывороточ-
ной ЛДГ и ее ЛДГ^фракции. Концентрация сывороточного бел- цесса полностью не подавлена и больные продолжают прини-
ка достоверно не изменялась. Выявленная до лечения диспроте- мать преднизолон в умеренных дозах.
инемия устранялась за счет достоверного увеличения количества Однако следует учитывать, что указанные критерии разрабо-
альбуминов и снижения уровня aj,- и у-глобулинов. таны автором на основании анализа лечения больных ДМ с при-
Курсовое применение ПФ приводило к нормализации абсо- менением только медикаментозной терапии, когда первичную
лютного и относительного количества Т-лимфоцитов у всех бо- дозу ГКС назначают на срок от одного до двух месяцев и лишь
льных с их исходным снижением. У ряда пациенток также затем по достижению терапевтического эффекта медленно сни-
нормализовалось повышенное до лечения количество теофиллинрези- жают до поддерживающей. Сроки снижения преднизолона при
стентных лимфоцитов. Функциональная активность Т-лимфоци- исходной дозе 50-80 мг/сут составляют 24-36 дней и более.
тов, определяемая по РТМЛ с ФГА и Кон-А, к концу лечения На основании полученных результатов предлагаем считать
восстановилась у всех больных с ее исходным нарушением. Аб- результаты хорошими, если после завершения ЭТ отсутствуют
солютное и относительное количество В-лимфоцитов сущест- клинико-лабораторные признаки ДМ или остаются умеренная
венно не изменялось, но исходно повышенные показатели уров- мышечная слабость и атрофия мышц, а также признаки регрес-
ня IgM и IgG достигали нормальных значений. За время курса сии кожного синдрома при снижении начальной дозы ГКС не
ЭТ у всех больных нормализовался исходно повышенный уро- менее, чем на 50%. Результаты лечения следует считать удовлет-
вень ЦИК, исчезла токсемия, определяемая по МАЛД. ворительными, если у больных при снижении начальной дозы
Достигнутая в процессе лечения с применением ЭТ положи- ГК не менее чем на 50% сохранялась мышечная слабость, атро-
тельная динамика заболевания позволила внести определенные фия мышц при признаках обратного развития кожного синдро-
коррективы в проводимую медикаментозную терапию. Так, у ма, оставались повышенными 1—2 лабораторных показателя
пациенток, получавших до начала ЭТ преднизолон в высокой активности иммунопатологического процесса. Незначительный
дозе (80 мг/сут), отмену препарата начинали уже после 1-й опе- результат констатировали в тех случаях, когда отмечался регресс
рации, уменьшив его дозу на 5 мг/сут. В дальнейшем после каж- клинико-лабораторных показателей, однако активность процес-
дой из последующих операций ПФ суточная доза ГК снижалась са сохранялась, что не позволяло существенно снизить дозу пре-
также на 5 мг, а через неделю после завершения лечения — еще паратов ГКС.
на 10 мг. Дозы симптоматических средств (НПВП, гипотензив- Установлено, что на фоне курсового применения ПФ тера-
ные препараты, спазмолитики и др.) уменьшались по мере улуч- певтический эффект стационарного лечения, как правило, на-
шения течения основных синдромов ДМ. ступал значительно раньше, что позволяло также раньше начи-
В основу оценки результатов проводимого лечения положе- нать отмену ГКС и цитостатиков и несколько изменить ее схему
ны рекомендации А.П. Соловьевой [24], согласно которым в ка- с учетом особенностей динамики заболевания у каждого конк-
честве критериев эффективности лечения больных ДМ исполь- ретного больного. В целом в результате включения ПФ в комп-
зуются улучшение или возвращение к норме клинико-лабора- лексную терапию у всех больных ДМ устранялись миалгии, под-
торных показателей. Результат лечения следует считать хорошим, вергалась обратному развитию эритема, уменьшалась мышечная
если в процессе терапии устранены клинико-лабораторные при- слабость, увеличивался объем активных движений, был ликви-
знаки болезни или остаются умеренная мышечная слабость и ат- дирован кожный зуд, нормализовалась температура тела. У боль-
рофии мышц, признаки обратного развития эритемы при под- шинства больных полностью нормализовались результаты лабо-
держивающей терапии, не превышающей 15 мг преднизолона в раторных исследований, лишь примерно у 1/5 пациентов они
сутки. Удовлетворительный результат констатировали, когда про- Оставались умеренно повышенными.
грессирование заболевания остановлено, отмечается регрессия Кроме оценки непосредственного лечебного эффекта ЭТ ,
коТо
всех клинико-лабораторных показателей, однако активность про- Рую проводили после завершения курса лечения, проанали-
зиРованы ее ближайшие и отдаленные результаты, которые
были прослежены на протяжении 4,8+0,2 лет. После 1-го курСа пало еще 1~2 обострения заболевания, для ликвидации которых
ПФ безрецидивный период у больных продолжался в среднем в комплексную терапию вновь включался курс ПФ. Непосредст-
7,5±0,3 мес. Наступившее обострение проявлялось рецидивом венные результаты лечения по своей эффективности не отлича-
эритемы и параорбитального отека, появлением мышечной сла- лись от достигнутых в процессе предыдущих курсов афереза.
бости, болей в мышцах бедер и плеч, повышением температуры При определении отдаленного исхода заболевания следует
тела до 38,0-38,2°С. Результаты лабораторных исследований руководствоваться рекомендациями А.П. Соловьевой, опреде-
свидетельствовали о высокой степени активности патологиче- лившей следующие градации:
ского процесса, однако, большинство лабораторных показате- • выздоровление, когда отсутствуют клинические и лаборатор
лей, так же, как и клинических симптомов заболевания, не до- ные признаки заболевания при прекращении приема поддер
стигали выраженности, отмеченной при предыдущей госпитали- живающих доз ГКС в течение 1,5—2 лет;
зации. Обострение наступало на фоне поддерживающей терапии • выздоровление с дефектом, когда остаются незначительные
преднизолоном в суточной дозе 10—12,5 мг. Часть больных при- мышечные атрофии или отдельные последствия лечения сте
нимали, кроме того, делагил или НПВП. Всем этим пациентам роидами;
проводили повторный курс ПФ, состоявший из 3—4 операций, • стойкая ремиссия, когда отсутствуют клинико-лабораторные
при этом характер медикаментозной терапии не меняли. В признаки болезни или сохраняются мышечные атрофии при
поддерживающей гормональной терапии;
процессе лечения вновь достигалась клинико-лабораторная ремиссия,
• значительное улучшение, когда достигнут регресс всех клини-
безрецидивный период продолжался следующие 8,5+0,2 мес, что ко-лабораторных показателей, однако активность патологи
достоверно превышало продолжительность этого периода после ческого процесса полностью не подавлена на фоне приема
предыдущего курса ПФ. ГК в умеренных дозах [24].
Очередное обострение проявлялось возобновлением мышеч- Анализ результатов проведенных исследований дает основа-
ной слабости, миалгий, эритемы, повышением температуры тела ние считать обоснованным включение ПФ в комплексную тера-
до 38,0 °С, ухудшением лабораторных показателей активности пию первичного идиопатического дерматомиозита. Его курсовое
патологического процесса, нерезко выраженными иммунными применение (4—5 сеансов) приводит к более быстрому, чем при
сдвигами. Таким больным вновь проводили курс иммунокорри- традиционной медикаментозной терапии, наступлению регрес-
гирующего ПФ, состоявший из 3 операций, в процессе которого сии основных симптомов заболевания и к нормализации лабо-
у всех была достигнута отчетливая клинико-лабораторная ре- раторных показателей активности иммуновоспалительного про-
миссия без существенной коррекции медикаментозной терапии. цесса, повышает чувствительность больных к медикаментозной
При дальнейшем наблюдении за этими пациентами в тече- терапии, что позволяет существенно уменьшить дозу лекарст-
ние примерно двух лет (22—26 мес) клинических симптомов ДМ венных препаратов и прежде всего ГКС и цитостатиков, сокра-
и отклонения от нормы лабораторных показателей не выявили. щает продолжительность стационарного лечения. Повторные
У некоторых из них удовлетворительное состояние сохранялось кУрсы ПФ предупреждают прогрессирование заболевания, спо-
на фоне приема преднизолона в дозе всего 5 мг/сут. Лишь у 1/5 собствуют наступлению у больных стойкой ремиссии.
больных обострение заболевания было выраженным, что потре- Оценивая в целом результаты ЭТ при лечении РА, СКВ, ССД
бовало увеличения суточной дозы преднизолона до 25—30 мг и ДМ с подострым течением, в подавляющем большинстве
еще до госпитализации. В процессе 3-го курса афереза и у них слу-
наступало отчетливое улучшение, однако, сохранялись умерен- чаев следует говорить не о кратковременном эффекте, а о про-
ная мышечная слабость и атрофия мышц плечевого пояса. Резу- должительной стабилизации состояния больных и улучшении
льтаты лабораторных исследований соответствовали минималь- качества их жизни. Многочисленные иммунологические иссле-
ной активности процесса. Удовлетворительное состояние со- д°вания, проводимые как при рецидивах, так и в состоянии ре-
хранялось у них 8,6+0,1 мес. В дальнейшем у этих больных насту- мИссии, свидетельствуют, что длительное поддержание послед-
ней обусловлено оптимальным функционированием иммунной tie исключено использование данных методов лечения в комп-
системы в течение нескольких месяцев после завершения эфф е_ ексной терапии гранулематозных артериитов, облитерирующих
рентного лечения. Но так как ЭТ приводит к ослаблению пато- омбангитов. к методам ЭКГ все чаще обращаются ревматологи
генетических механизмов заболевания, не устраняя при этом занимающиеся лечением пациентов с сакроилеитами (бо-
влияния этиологических факторов, которые в подавляющем бо- лезнью Бехтерева), при поиске путей достижения оптимальных
льшинстве случаев остаются неизвестными, ее иммунорегули- результатов при лечении резистентных к обычной терапии арт-
рующее действие ограничивается определенными временными ритов, связанных с внутриклеточными инфекциями (синдромом
интервалами. рейтера), псориатической артропатии.
На протяжении этих интервалов достигнутый эффект может Накопленный опыт работы, даже с тяжелобольными по мно-
поддерживаться приемом ГКС или препаратов аминохинолино- гим соматическим факторам, показал, что при адекватной оцен-
вого ряда, чувствительность к которым после курса ЭТ сущест- ке опасности экстракорпоральных операций и понимании ожи-
венно возрастает. Поскольку во всех случаях несанкциониро- даемого эффекта лечения, рациональном выборе вида и режима
ванной отмены лекарств наступало немедленное обострение, гемокоррекции это лечение достаточно безопасно, а побочные
сопровождающееся свойственными этим заболеваниям иммун- эффекты и осложнения перфузионных вмешательств могут быть
ными нарушениями, считаем плазмаферез, плазмолейкоцитафе- сведены до минимума. При высоком профессионализме врачей,
рез и плазмотромбоцитаферез достаточно эффективными мето- занимающихся такими методами, это оправдывает их примене-
дами адъювантной терапии и рекомендуем их не только как од- ние, ибо позволяет не только достичь наиболее полного резуль-
норазовое средство отчаяния при неэффективности всех прочих тата, но и сократить сроки пребывания больного в стационаре,
методов лечения, но и в виде повторных, практически планируе- тем самым сэкономить средства, несмотря на высокую стои-
мых поддерживающих курсов ЭТ, позволяющих предотвратить мость таких вмешательств.
рецидивы заболеваний. Эффективность методов ЭТ в ревматологии обусловлена ря-
В целом следует хорошо представлять, что применяемые в дом факторов, взаимодействие которых представляется следую-
ревматологии методы ЭГК являются достаточно агрессивными щим образом. Начальным, пусковым звеном этой сложной цепи
мероприятиями и наряду со своими достоинствами имеют опре- взаимодействий является детоксикация, в результате которой из
деленные опасности, учитывая их депрессивное влия