Notas da Fisioterapia

Condição de saúde (ICD-10) e Resumo da História Clínica

Sexo M ( ) F ( )

Data de nascimento_______ Data __/__/____

Fisioterapeuta
Funções e estruturas do corpo Actividades/ Participação
_______________

Tempo de evolução
(condição de saúde)
_______________

Exame subjectivo
Cliente ( )
Familiar ( )
Outro ( )
_______________

Exame objectivo
Fisioterapeuta

Condição sócio-familiar
___________________
Educação formal
___________________
Ocupação
___________________
Lazer/ Hobbies
___________________

Factores ambientais Factores pessoais

 Diagnóstico

Descrição e explicação dos problemas (os que foram sublinhados na página anterior)

Objectivos, duração aproximada e frequência da intervenção

Resultados e (re)Avaliação
Data e hora

Plano de Intervenção

Alta: Sim ( ) Não ( ) Destino após a alta:________________________________ Data________________ Fisioterapeuta____________________________