SISTEMA CARDIOVASCOLARE
Biofisica dei fluidi e del all’emazie
sistema circolatorio
FLUIDO – Proprietà reologiche
DENSITÀ (ρ ) ρ=mVgcm3 l’alcool ha
densità molto bassa, il mercurio alta.
Normalmente per il sangue ρ =1.053 g/cm3
VISCOSITÀ (η ) Una forza scindente tende a
deformare un fluido in modo permanente.
Un fluido può però resistere alla
deformazione, anche se temporaneamente.
La resistenza che si oppone alla
deformazione è detta viscosità. È la
costante di proporzionalità tra la tensione
tangenziale di scissione delle lamine e le
loro velocità di scorrimento. Ovvero
dFl2=η∙duz
Dove z è la distanza fra le due lamine e l2 la
superficie di ciascuna. La resistenza viscosa
quindi dipenderà dalla forza deformante,
dallo scorrimento e dalla disposizione delle
lamine. NB una mano che si muove
velocemente in un liquido risentirà della
resistenza viscosa di più di una mano che
invece si muove lentamente. I fluidi che
hanno viscosità uniforme sono chiamati
“newtoniani” (acqua, mercurio etc…) Altri
fluidi, spesso le emulsioni, han viscosità che
muta con la variazione di velocità. Sono
detti fluidi “non newtoniani” (pensa alla
panna che sotto una certa velocità si
comporta come solido). Di solito la viscosità
è espressa come relativa rispetto a quella
dell’acqua. Il sangue ha una viscosità
relativa da 3 a 4 volte superiore a quella
dell’acqua. Il plasma di 1.2-1.3: se ne
deduce che la gran parte è dovuta
in sospensione. Tanto è
maggiore l’ematocrito, tanto è più alta la
viscosità. Quando il calibro dei vasi
raggiunge le dimensioni delle particelle
corpuscolate η diminuisce e dipende più
dal plasma che dalle particelle (effetto
Fåhraeus- Lindquist).
FORZE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Sul sistema circolatorio normalmente si
applicano tre forze sottoforma di pressioni:
PRESSIONE DI RIEMPIMENTO misura il grado
di replezione (pienezza) di un sistema
idraulico chiuso, in situazioni statiche. È
funzione del volume di liquido e della
distensibilità dei vasi. A parità di volume la
PR è minore se i condotti sono molto
distendibili. In condizioni statiche per
ottenere il minimo consumo di energia,
quindi, il sangue si accumulerà dove le
pareti sono più distendibili. 19/20 di sangue
sono nelle vene e 1/20 nelle arterie. Le
pressioni di riempimento medie
dell’organismo di equilibrano per un valore
di 7mmHg (pressione media di
riempimento).
PRESSIONE IDROSTATICA in un fluido
sottoposto alla gravità è la pressione che
varia muovendoci in verticale. Pascal ne
enuncia la formula P=ρ gh La PI non varia
per la forma del recipiente. Per misurarla
uso i mmHg (NB 1mmHg=1.36cmH2O).
Pascal designò questi tre assiomi: il 1modulo
della pressione agisce in tutti i punti; la 2PI è
identica per tutti i punti situati allo stesso
livello e 3aumenta per livelli inferiori. Il
fattore idrostatico si fa sentire nell’uomo: a
livello del cuore ho una pressione idraulica
arteriosa di 100mmHg, a livello cerebrale di
75mmHg. La differenza idrostatica è di
-25mmHg. Questa differenza influenza
anche le vene che spesso hanno a questi
livelli pressioni negative. La vena cerebrale
può valere -20mmHg. Il fattore idrostatico è
importante anche nell’altro senso, quando
consideriamo la colonna di sangue tra cuore
e piedi. In condizioni ortostatiche nel circolo
pedidio posso avere un’addizionale
idrostatica di 80-100mmHg. La pressione
atmosferica (760mmHg) equivale allo 0
relativo dei nostri studi.
PRESSIONE PROPULSIVA è quella forza che
permette il movimento di un fluido in un
sistema di condotti. Nel sistema
cardiocircolatorio la principale forza
propulsiva è data dal cuore e possono
aggiungersi i muscoli scheletrici con la
loro contrazione, fondamentale per il ritorno
venoso dagl’arti.
Immaginiamo un sistema di tubi rigidi. Q:
volume nell’unità di tempo ∆ P: gradiente
pressorio ai capi del circuito K: conduttanza
idraulica, il reciproco di R Possiamo scrivere
come per la legge di Ohm: ∆ P=Q*R
PROPRIETÀ DELLE PARETI– INFLUENZE
SULLE FORZE
Le pareti vasali subiscono la pressione di
propulsione e la pressione idrostatica. C’è
una terza forza, la pressione di
riempimento. La pressione transmurale è
la differenza pressoria tra l’interno e
l’esterno di un vaso. Se la parete non è
troppo rigida segue i gradienti: si distende
se la pressione è maggiore all’interno
oppure si restringe se è minore.
DISTENSIBILITÀ gli organi cavi possono
aumentare il loro volume se riempiti di
liquido. L’indice dell’aumento di volume per
pressione è la distensibilità.
Distensibilità=∆V∆P∙Vi Le pareti arteriose
sono molto più robuste delle pareti
arteriose perciò otto volte meno distensibili.
Nel sistema polmonare le vene sono simili a
quelle sistemiche. Le arterie polmonari però
hanno una distensibilità pari a metà di
quelle delle vene.
COMPLIANCE è la quantità totale di sangue
immagazzinabile in un punto del circolo per
ogni aumento di un mmHg. È chiamata
anche capacitanza. Compliance=∆V∆P La
compliance è pari al prodotto della
distensibilità per il volume iniziale. Un vaso
molto distendibile con un piccolo volume
può avere una compliance minore di un
vaso meno distendibile ma con maggior
calibro. È analoga della capacità elettrica.
ELASTICITÀ un corpo si definisce elastico
quando è in grado di subire una
deformazione senza dissipare energia. Un
corpo elastico fa ritornare energia. Questa
capacità è valida fino a certe energie. Certo
è che ad energie superiori anche il corpo
elastico si comporta come tutti gli altri
corpi, deformandosi. Il reciproco della
compliance è il modulo dell’elasticità, indice
della rigidità di un sistema (stiffness).
FLUSSO
Abbiamo detto che possiamo scrivere
∆ P=Q*R
RESISTENZE IDRAULICHE variano in
funzione della geometria del condotto.
Direttamente proporzionali alla lunghezza
(l) del tubo e inversamente proporzionali al
calibro (r). Poiseuille notò che anche la
viscosità del fluido (η ) influisce
positivamente sulla resistenza. Si giunse a
questa forma R=l∙ηr4∙8π dove 8π è
conseguenza di integrazioni. Si noti come
sia irruente nel calcolo di R il fattore r. Se
un vaso duplica il suo raggio R assume un
valore 16 volte maggiore. URP è l’unità di
misura della resistenza
(1URP=1mmHg*min/l) Il distretto con
maggior resistenza è quello arteriolare
(12URP). Si penserebbe nei capillari, in virtù
del loro calibro, ma data la loro ampia
superficie globale, la loro resistenza è
bassissima.
Si delineò dunque la legge di Poiseuille:
Q=∆P∙r4l∙η∙π8 valida per liquidi
omogenei con flussi continui e moto
laminare.
FLUSSO nei tubi rigidi cresce linearmente
col gradiente pressorio. Nei condotti elastici
dell’apparato circolatorio segue una
relazione parabolica dove è presente un
minimo di pressione(PC) chiamato pressione
critica di chiusura, che azzera il flusso. La
velocità di flusso è espressa dal rapporto tra
flusso e area di sezione del condotto v=QA
In un condotto a sezione variabile con flusso
a moto laminare Q deve rimanere costante
perciò: Q=v1*A1=v2*A2 Questa regola è
molto importante perché nell’apparato
circolatorio ad ogni generazione ho un
aumento dalla superficie totale di sezione. A
livello capillare Atotale=600*Aaorta. Siccome in
un sistema chiuso il flusso per definizione
deve essere costante, le varie velocità
distrettuali dipendono dalla superficie
totale.
VELOCITÀ DI FLUSSO E PRESSIONE La
somma delle energie potenziali e cinetiche
deve essere uguale in qualsiasi punto del
sistema (principio di Bernoulli). Esiste una
frazione energetica dissipata dall’attrito.
Questo principio è molto importante per la
fisiopatologia.
In caso di stenosi aortica ho un
restringimento del calibro. Questo porta ad
una maggiore velocità del sangue a
discapito dell’energia potenziale, della
pressione. Ciò facilita la deposizione di altro
materiale occludente che va a peggiorare la
stenosi!
TEMPO DI CIRCOLO è un indice della
velocità di flusso. È misurato inserendo dei
Sali biliari nella vena cava e aspettando che
questi diano la sensazione di amaro in
bocca.
TURBOLENZA appare quando la velocità di
flusso aumenta parecchio. Il flusso laminare
diventa vorticoso. Avviene dopo la velocità
critica (vc) propria di ogni fluido. L’energia
si impegna a dare vortici con dissipazione
termica. La turbolenza è favorita da alte
velocità, densità e grande diametro. La
viscosità sfavorisce l’insorgere di moti
turbolenti. Esiste un numero adimensionale,
chiamato numero di Reynolds (K) che
indica il grado di turbolenza. Per un
condotto rigido, K>2000 indica flusso
turbolento. Per il sistema circolatorio dove
le pareti sono distendibili e il flusso è
pulsatile. K>1000 già garantisce un flusso
turbolento. Normalmente non si arriva mai
a flussi turbolenti se non nei ventricoli e
nella radice aortica. Per K=1000 v=40cm/s.
K=v∙r∙ρη La turbolenza genera vibrazioni
auscultabili.
LEGGE DI LAPLACE E TENSIONE
In un sistema distendibile ΔP=T∙1r1+1r2
dove T è la tensione sviluppata dalle pareti;
il prodotto della tensione tangenziale (s)
per lo spessore della parete (z) T=s*z. La
pressione esterna è considerata P di
riferimento. I due raggi (r1 e r2) si
riferiscono ai due piani di curvatura
perpendicolari fra loro. La tensione
tangenziale è: s=lim∆A→0∆Fc∆A ovvero
s=dFcdA La formula di Laplace come
∆P=dFcdA∙z∙1r1+1r2
Fc è la forza differenziale che si esercita su
ogni unità di superficie.
STRUTTURE CILINDRICHE come i vasi. La
formula diventa P=T/r. La parete di un vaso
è in equilibrio quando la pressione
transmurale è zero, ovvero la sua forza
distendente è bilanciata dalla forza di
ritorno elastico. Nell’aorta ho una tensione
di 130-200,000 dine/cm. Nelle vene ho solo
20,000 dine/cm. In caso di aneurisma
aortico aumenta il raggio aortico: quindi per
mantenere pressioni costanti sforzo molto
di più sulla parete. La parete dovrà
sostenere una T maggiore e se non ne fosse
capace, l’aorta esploderebbe.
STRUTTURE SFERICHE come gli alveoli e le
camere ventricolari. La formula diventa
P=2T/r. In un ventricolo di raggio costante,
ogni aumento di pressione provoca un
aumento del doppio della tensione. Un
ventricolo molto dilatato è svantaggiato
rispetto ad uno meno dilatato.
In caso di stenosi della valvola semilunare
aortica o di aumento della pressione
aortica, il cuore è costretto a produrre una
pressione endoventricolare più elevata. Ciò
aumenterà la tensione della parete che
tenderà a far dilatare il ventricolo. Di solito
il cuore risponde facendo diventare
ipertrofico il miocardio, condizione di nuovo
vantaggiosa.
Sistema cardiovascolare
Ruolo della circolazione è il nutrimento,
l’ossigenazione e la comunicazione
endocrina, la più lenta risposta vegetativa
L’apparato cardiovascolare è un sistema
idraulico. Un possibile modello fisico
prevedrebbe dei condotti (vasi) e due
pompe assimilate in un’unica struttura
(cuore). A seconda delle pompe (destra e
sinistra) esisteranno due circoli: destro e
sinistro. Il circolo destro, più corto, si
chiama circolo polmonare, il sinistro, più
lungo, circolo sistemico.
Le due pompe hanno azione intermittente e
sono tra loro sincrone. Esiste una fase
(diastole) di dilatazione in cui le camere
delle pompe si riempiono, e una fase di
compressione (sistole) quando il sangue
viene spinto all’interno dei condotti. La
quantità di sangue spinta nei condotti,
eiettata si chiama volume di eiezione.
Le condutture grossolanamente sono
suddivisibili in: arterie, capillari e vene. Le
arterie han pareti elastiche e resistenti;
devono sopportare elevate pressioni e
alcune sono controllate dal SNC. I capillari
costituiscono un microcircolo preposto allo
scambio coi tessuti. Le vene raccolgono
sangue dai tessuti e lo portano al cuore;
hanno la parete molto distendibile.
Questo modello fisico lascia spazio a molte
conclusioni:
• Con una pompa intermittente il
flusso si mantiene solo se il volume
emesso ad ogni pulsazione sia
immediatamente restituito alla
pompa. Per questo il circuito deve
esser colmo di liquido. Il caso
contrario prevedrebbe che le pompe
lavorassero a vuoto. Il volume del
contenuto deve essere uguale o
maggiore del flusso del contenitore
• I fluidi sono incomprimibili. Esiste un
lasso di tempo per cui il volume è
stato già eiettato e il cuore non ha
ancora iniziato la fase diastolica di
riempimento. I vasi quindi devono
poter ospitare la quantità di fluido in
eccesso. I vasi, infatti, hanno pareti
dilatabili; la cedevolezza elastica
delle pareti vasali è molto
importante.
• L’elasticità delle pareti arteriose
dunque permette un ritorno elastico
capace di trasformare il flusso
intermittente della pompa in flusso
continuo.
• La distensibilità aggiunge un altro
fattore. La distribuzione del volume
ematico è dipendente dalla gravità.
La forza di gravità può creare flussi
ogniqualvolta il sistema cambia
posizione
I valori circolatori devono rimanere in
costante equilibrio fra loro.
CIRCOLO POLMONARE È responsabile del
circolo respiratorio. È un sistema a bassa
pressione: 25/8mmHg la pressione
arteriosa, 8mmHg la pressione venosa,
5mmHg quella di ritorno. Inizia dal
ventricolo destro e ritorna nell’atrio sinistro.
IL flusso deve essere costante. La
resistenza è molto minore rispetto al circolo
sistemico: innanzitutto la lunghezza è molto
minore e l’architettura vasale è più
conduttiva. Le pareti sono più sottili. Vale
anche per le camere cardiache (atrio e
ventricolo destro)
CIRCOLO SISTEMICO Il circolo sistemico
ha delle eccezioni alla normale gerarchia
vasale: il sistema portale, il sistema renale
(glomeruli) e il sistema ipofisario. Ogni
distretto dell’organismo ha un’irrorazione
controllata in funzione dell’esercizio
metabolico. Spesso i sistemi più coinvolti
nella regolazione sono: l’apparato
digerente, l’apparato muscolare e cutaneo.
Quest’ultimo soprattuto per le regolazioni di
temperatura. In ipotermia ho una
diminuzione del circolo cutaneo, in
ipertermia un aumento.
Considerazioni generali Gli scambi
avvengono soltanto tra l’epitelio capillare
che può presentarsi fenestrato in alcune
occasioni. I grossi vasi usufruiscono del
sangue che trasportano solo negli strati più
interni. Quelli più esterni usufruiscono dei
vasa vasorum.
CUORE contiene due atri e due ventricoli:
gli atri comunicano elettricamente fra
loro così come i ventricoli. Tra atri e
ventricoli non c’è comunicazione elettrica.
Le due strutture sono separate dall’anulo
fibroso. In caso di versamento o fibrosi
pericardica ho una situazione molto
pericolosa in quanto ostacolo il normale
movimento cardiaco.
Il cuore è costituito da due pompe in serie; i
volumi contenuti nei ventricoli sono in parte
eiettati e in parte rimangono nei ventricoli.
Seguendo l’orientamento delle fibre
cardiache si nota un continuo cambio di
angolatura fino ad una rotazione di 180
gradi dall’esterno all’interno. Ciò garantisce
una contrazione a spirale che parte
dall’apice e raggiunge la base con un
progressivo restringimento del diametro
conico.
VASI esiste uno strato interno endoteliale
comune a tutti e unico rivestimento
capillare. Negli altri vasi altri strati si
sommano all’endotelio. Ho la tonaca
intima che nelle arterie è ricca in elastina e
spessa. In generale il volume venoso è
maggiore di quello arterioso. Le arterie han
bassa compliance, le vene alta. Nel circolo
la distribuzione di sangue assume valori
percentuali del grafico. Nel circolo ho circa
3200/3500ml di sangue.
Le arterie han bassa resistenza, bassa
capacitanza e alta pressione. Durante la
sistole, la forza che si esercita sulle pareti
tende a deformarle. In virtù della loro
capacità elastica in diastole restituiscono
l’energia al flusso mantenendo una certa
continuità. Nelle arterie ho una parete
principalmente elastica.
La più grande variazione di pressione
avviene a livello delle arteriole, perché in
proporzione sono le più muscolarizzate,
iniziano a perdere la componente elastica.
Inoltre sono i vasi più duttili in virtù della
loro innervazione. Il tono arterioso è
mediato dall’ortosimpatico e da componenti
endocrine come la noradrenalina. Qui ho la
massima resistenza vascolare.
Le vene han bassa resistenza, alta
capacitanza e bassa pressione. Hanno una
curva di compliance molto ripida… bastano
pochi mmHg per aumentare il volume di
parecchio. Questo permette di ospitare
grandi volumi di sangue e di non variare
eccessivamente le pressioni a monte. Le
vene non ridanno la forza spesa per farle
allargare. La contrazione muscolare e le
valvole conniventi favoriscono il ritorno
venoso.
Del sangue nel nostro organismo, circa
3200ml, 2500ml sono nelle vene, 700ml
nelle arterie.
SANGUE Le resistenze sono dipendenti
dalla geometria del condotto; consumano
l’energia. A livello microscopico questo si
può vedere tra le lamine di liquido. Quando
un fluido è in movimento le sue lamelle si
muovono ad una certa velocità. Quelle più
esterne sono a contatto con la parete,
ferma. Tra fluido e parete di dissipa molta
energia. Perché uno è fermo e l’altro in
corsa. La lamella più esterna sarà
rallentata. Di questo ne risentirà anche la
lamella subito sotto che avrà velocità poco
più alta. E il suo riflesso coinvolgerà anche
quella sotto di lei e così via. Si verrà a
delineare il profilo a campana, dove la parte
centrale risente meno della resistenza.
L’energia per mantenere delle emulsioni
particelle sospese come i globuli rossi è
maggiore. Un parte viene impegnata e a
deformare i globuli rossi che risento no
della pressione a monte e a valle,
deformandosi a fagiolo. Inoltre verso
l’esterno della cellula agiscono delle forse di
attrito viscoso. Queste fanno ruotare il
globulo rosso in senso antiorario nella parte
superiore del vaso e in senso orario nella
parte inferiore.
Visto che le lamine centrali di fluido hanno
maggior velocità si verifica un accumulo
assiale di particelle corpuscolari. La velocità
di migrazione verso il centro è direttamente
proporzionale alla velocità del liquido. Se il
sangue è a bassa velocità le sue particelle
tendono a disordinarsi. L’accumulo assiale
diminuisce la viscosità
Spesso nelle diramazioni ho un minore
ematocrito che nei vasi principali. Questo
perché il quantitativo maggiore di globuli
rossi è al centro del vaso e le diramazioni
prendono molto più plasma che emazie
(plasma skimming). Ma esistono alcune
ramificazioni, come quella renale o uterina
che hanno un cuscino intramurale grazie
al quale il sangue inizia a fluire dalla parte
centrale del fluido e non da quella
marginale.
Misurazione della pressione arteriosa
Fisso il manicotto all’altezza del cuore e lo
gonfio fino a bloccare il flusso nell’arteria
brachiale. Ausculto per capirlo; nella piega
anterocubitale. Permetto il lento deflusso di
sangue. Quando la pressione del bracciale
diventa come quella dell’arteria il sangue
riuscirà a passare producendo uno schiocco
e al polso si percepirà l’onda pressoria. Man
mano che l’onda diminuisce percepirò dei
suoni via via sempre più intensi, i suoni di
Korotkoff, originati dal flusso turbolento del
sangue. La pressione registrata durante il
fluire del sangue è la sistolica o massima,
quella registrata quando i suoni di Korotkoff
si smorzano è la minima o diastolica
Elettrofisiologia cardiaca
La muscolatura degli atri è un sincizio
elettrico e fisico. Esistono delle strutture
interdigitale, i dischi intercalari che
contengono desmosomi (accoppiamento
meccanico) nonché gap-junction
(accoppiamento elettrico). Di solito le gap-
junction sono perpendicolari all’asse del
cardiocita, i desmosomi paralleli, sulle linee
di forza. Il miocardio si suddivide in
comune e specifico o di conduzione. Il
miocardio di conduzione genera potenziali.
Il miocardio specifico si trova nel nodo
seno atriale (NSA) nel nodo atrio
ventricolare (NAV) e nel fascio di His.
Ogni parte del miocardio specifico genera
potenziale ma NSA dà il battito in quanto è
il più veloce. Le cellule di NSA sono
predominanti semplicemente perché la loro
frequenza spontanea di scarica è più
elevata
NODO SENO ATRIALE Situato allo sbocco
della cava superiore, nella parete posteriore
dell’atrio destro. Produce una frequenza di
circa 1Hz; dura circa 800ms . Il potenziale
d’azione di queste cellule è molto più lungo
e più arrotondato rispetto a quelle di una
fibra nervosa. Quello che influisce molto sul
ritmo è il periodo refrattario. Non esiste
potenziale di riposo. La cellula raggiunge il
massimo della negatività a -60mV e
riprende a salire subito dopo. Queste
differenze sono dovute ad una specifica
permeabilità per gli ioni.
Una variazione di gNa:gK da 1:25 a 5:25
sarebbe sufficiente ad elevare Vm a -64mV.
Un aumento della permeabilità
generalizzata sarebbe molto costoso,
perché la pompa dovrebbe espellere molto
più Na+ del solito. Nel cuore esiste un modo
più economico: la gNa aumenta solo in fase
di depolarizzazione diastolica. Esistono dei
canali permeabili a Na+ e a K+ che si
attivano quando il potenziale cardiaco tocca
i -50/-70mV. Questa è la corrente di
peacemaker If (funny)ed ha effetto
depolarizzante visto che il suo potenziale di
riposo è intorno a 0mV. If è modulata dai
norardrenalina e ACh. I canali funny
risentono delle concentrazioni di cAMP. If
scarica durante i primi due terzi della
depolarizzazione diastolica.
L’accelerazione del potenziale d’azione è
molto lenta: è veicolata da Ca2+ e non da
Na. Nelle cellule del NSA l’ultimo terzo della
depolarizzazione lenta e la fase ascendente
del potenziale d’azione dipendo
dall’entrata di calcio. La ICa inizia a
svilupparsi quando il potenziale raggiunge il
valore di circa -40mV. Responsabili due
canali Ca voltage-gated: canali T (tiny and
transient) e canali L (large and lasting). I
canali T si aprono con un potenziale molto
negativo (-70/-60mV), han bassa
conduttanza e rapida cinetica di
inattivazione. Contribuiscono all’ultimo
pezzettino sottosoglia. I canali L hanno
conduttanza tre volte maggiore e una
cinetica di inattivazione lenta. Sono i
portatori dell’upstroke (fronte di salita) e
dell’overshoot (parte positiva del
potenziale).
Esiste una fase di iperpolarizzazione
postuma sostenuta da una IK uscente. IL
potenziale tende sì a raggiungere Vm di K+,
ma non si stabilizza perché a quel punto
rientrano in gioco i canali If
1. Potenziale insorge per ICaL
2. Durante il potenziale d’azione IK è
velocemente inibita
3. Con un ritardo IK si attiva e induce
ripolarizzazione
4. La ripolarizzazione si riavvicina a
-50mV
5. Questo potenziale fa partire la If che
produce una corrente depolarizzante
6. Si aprono i canali T che producono
un’ulteriore depolarizzazione
7. (1.) Si supera la soglia di apertura e
parte ICaL
Il NSA ha frequenza autorigenerativa
maggiore di tutto il sistema di miocardio
specifico. Da qui l’impulso viaggia nel
miocardio atriale e nelle vie di
miocardio specifico, vie internodali
anteriore posteriore e media. Nel miocardio
specifico ha una velocità circa tre volte
superiore.
NODO ATRIOVENTRICOLARE ha più o
meno le stesse caratteristiche di NSA. Solo
che tutti gli eventi si ripetono con una
frequenza minore. Dunque quando arriva
l’onda del NSA prende il sopravvento e
porta il NAV alla sua frequenza. L’onda
depolarizzante percorre il setto atriale e
giunge a NAV, l’unica zona di trasmissione
dell’impulso nell’anulus fibroso. Nella zona
di conduzione dell’anulus l’impulso viene
rallentato e subisce un ritardo di 80/100ms.
Le fibre in questa zona han diametro molto
minore e han meno giunzioni serrate. Il
ritardo permette di completare agli atri la
loro contrazione.
FASCIO DI HIS contiene fibre ad elevata
velocità di conduzione (1,5-4m/s) che
portano la depolarizzazione nella parte
superiore del setto interventricolare. Il
fascio poi si suddivide in uno destro e in uno
sinistro: entrambi terminano con rami
subendocardici chiamate fibre di Purkinje.
Hanno elevata velocità di conduzione (fino
5m/s): son molto larghe. Fan contrarre tutta
la parete ventricolare. Il ritardo che
intercorre tra la contrazione delle prime
fibre e dell’ultime è di soli 60ms; eventi
quasi simultanei.
Sia nel fascio di His che nelle fibre di
Purkinje i potenziali d’azione durano 450ms
e sono simili a quelli del miocardio comune:
ho uno spike seguito da un plateau. Questo
perché ci sono caratteristiche ioniche quasi
simili al muscolo cardiaco. L’unica
differenza è che ci sono ancora i canali
funny e ancora una volta generano
autoritmicità.
REGOLAZIONE NERVOSA
Il cuore è innervato dal plesso cardiaco
che riceve fibre efferenti pregangliari
parasimpatiche e postgangliari
ortosimpatiche (gangli cervicali e
toracici superiori). I gangli del plesso
sono di natura parasimpatica. Il più
importante quello di Scarpa o cardiaco. Il
parasimpatico entra nel plesso con tre
gruppi di ramificazioni, tutte vagali.
L’ortosimpatico arriva con tre nervi: il nervo
cardiaco superiore (ganglio cervicale
superiore), medio (ganglio cervicale medio),
inferiore (ganglio stellato). Il vago destro
innerva NSA, il sinistro NAV: ognuno poi le
corrispondenti zone contrattili. I nervi
cardiaci ortosimpatici superiori innervano
NSA e gli atri, gl’inferiori NAV e ventricoli.
Effetti: cronotropo (frequenza), inotropo
(forza di contrazione), batmotropo
(eccitabilità miocardica), dromotropo
(velocità di conduzione atrioventricolare).
Gli effetti cronotropo, batmotropo e
dromotropo varranno sul miocardio di
conduzione. Quelli batmotropo e inotropo
sul miocardio comune (dipenderanno dal
Ca). Il sistema parasimpatico porta
un’inibizione di questi eventi, quello
ortosimpatico invece un’eccitazione.
I mediatori ortosimpatici (adrenalina,
noradrenalina) aumentano la Ifunny e ICaL. In
NSA si legano ai recettori β-adrenergici e
stimolano l’adenilato-ciclasi. cAMP si lega
soprattutto ai canali funny e sposta If verso
potenziali più positivi. Inoltre agisce sui
canali L mostrando un’accelerazione dello
spike.
ACh reagisce con i recettori muscarinici. A
basse concentrazioni (0.01μM) inibisce
l’apertura dei canali funny; inibisce
l’adenilato-ciclasi. A dosi più elevate (da
0.01 a 3 μM) attiva una corrente K specifica.
POTENZIALE DI RIPOSO DEL
MIOCARDIO PROPRIO K intracellulare è
140mM contro i 4mM extracellulari. Ho un
gradiente che spinge all’interno il potassio.
Se il sarcolemma fosse permeabile solo a K
avrei un potenziale di riposo di -95mV. Ciò
non avviene perché ho anche una
piccolissima corrente entrante di Na+, Ib.
Na+ permette un continuo diffondere di K+
che altrimenti, una volta raggiunto il suo Em,
si arresterebbe. IL potenziale a riposo è
dunque intorno a -80/-90mV. La corrente al
potassio attraversa particolari canali detti
KIR (inward rectifier): si inattivano durane
la depolarizzazione, malgrado il gradiente di
K aumenti. I canali sono chiusi durante il
potenziale d’azione. Questo è un modo per
risparmiare energia, per far riposare la
pompa Na+-K+ ATP-dipendente. Nel
sarcolemma si effettua un antiporto 1Ca2+
(out)-3Na+(in); l’energia è data dal
gradiente di Na+. La formula matematica
del potenziale a riposo è la seguente:
Em=EK+ENa∙gNagK1+gNagK
POTENZIALE D’AZIONE DEL MIOCARDIO
PROPRIO La forma del potenziale d’azione
è del tutto caratteristica. L’inversione è
ripida con un picco di +20/+30mV in pochi
millisecondi. Ho poi un plateau di 300-
400ms variabile a seconda della zona: nelle
cellule atriali mantiene una forma d’onda
pressoché triangolare (150ms); nei
ventricoli rettangolare.
1. Aumento autorigenerativo di gNa,
corrente funny. Apertura canali Na+
voltage-gated e formazione dello
spike (INa)
2. La porta di inattivazione lenta dei
canali Na+ si chiude in qualche ms.
Intanto compare una corrente al
potassio (IKto) (transient outward).
Kto è voltage-gated e con
inattivazione tempo-dipendente
(inattivato dalla 4-aminopiridina). È
responsabile della prima discesa
prima dello spike.
3. Inizia il plateau; il potenziale viene
mantenuto tra 0 e -20mV. Si aprono i
canali lenti Ca2+ di tipo L e
rimangono aperti per 200-300ms. ICa
è molto più piccola di INa ma
mantiene alto il plateau. Questa
corrente si chiama anche ISI. Si
sviluppano correnti al potassio IKs
rettificate.
4. Si conclude il plateau per chiusura
dei canali Ca2+ di tipo L. I canali K+
ad attivazione ritardata (Ks o Kv)
sono ancora aperti. La corrente IKr e i
canali KIR si riattivano.
Tutte le correnti K+ sono inout e
favoriscono il ritorno al potenziale di riposo.
IKs è importante nella ripolarizzazione, IKr
nella refrattarietà.
IL potenziale si propaga grazie ai dischi
intercalari a tutte le cellule del miocardio; la
velocità è circa 0.3/0.5 m/s, circa 1/250
della velocità nervosa massima. Ho un
periodo refrattario assoluto molto lungo per
evitare eventuali scosse tetaniche. Per di
più i periodi refrattari sono voltaggio
dipendenti: l’assoluto arriva fino -50mV, il
relativo va da -50mV a -70mV.
ACCOPIAMENTO ECCITAZIONE-
CONTRAZIONE La contrazione si verifica
per un aumento del Ca2+ intracellulare.
Esperimento con Equorina (fluorescenza
dipendente dalla fuoriuscita di calcio). I
tubuli a T portano l’eccitazione. Ho un
ingresso di calcio dall’esterno (ISI); questo
oltre ad influire sulla contrazione media, dà
Ca2+ induced release of calcium. Il Ca2+
del milieu fa uscire ulteriore Ca2+ dal
reticolo sarcoplasmatico grazie al recettore
sensibile alla rianodina. NB il solo calcio ISI
non basta per una contrazione. Il Ca2+
intracellulare favorisce il suo stesso
riassorbimento da parte del reticolo
sarcoplasmatico. L’antiporto
sarcolemmatico 1Ca2+(out)-3Na+(in) poi la
pompa 3Na+-2K+ ATP-dipendente favorisce
ulteriormente la fuoriuscita. Se sostituisco
Ca2+ con Ba2+ non ho il Ca2+ induced release
of calcium.
CONTRAZIONE DEL MUSCOLO
CARDIACO Lo studio della contrazione
muscolare usa grafici tensione-lunghezza.
Per la contrazione cardiaca possiamo usare
grafici pressione-volume. Il volume è
correlato alla lunghezza dei sarcomeri, la
pressione, secondo la legge di Laplace, alla
tensione prodotta dal miocardio. Inoltre sia
tensione*lunghezza che volume*pressione
danno un lavoro. I primi esperimenti furono
fatti da Frank sul cuore di rana. Variò il
volume di riempimento, chiuse l’aorta e
misurò la pressione generata dal muscolo
cardiaco. Notò che quanto maggiore era il
volume di riempimento (precarico), quanto
maggiore era la pressione ventricolare.
Maggiori volumi implicano maggior
lunghezza del sarcomero. Esiste una
lunghezza per cui la forza è massima. La
lunghezza ottimale per il miocardio
corrisponde a 2.2-2.3μm. Lunghezze
maggiori sono difficilmente raggiungibili;
forse in caso di necrosi cicatriziale.
Il volume di riempimento diastolico genera
delle pressioni dovute alla forza elastica e di
distensibilità del muscolo.
La contrazione è isometrica durante la fase
isovolumetrica di sistole. Quando ho
l’eiezione le fibre si accorciano e la tensione
aumenta gradualmente (contrazione
auxotonica).
Meccanica cardiaca
ANATOMIA FUNZIONALE la muscolatura è
ancorata all’anulus fibroso. C’è solo una
zona di comunicazione tra atri e ventricoli:
dove passa il fascio di His. Gli atri sono
cavità irregolari con due pareti muscolari:
una profonda e una superficiale comune. I
ventricoli sono cavità coniche con
muscolatura spessa. Dalla superficie
epicardica a quella endocardica le fibre
ruotano di 180 gradi. Questo permette una
spremitura circolare da apice a base. Ai
lembi liberi delle valvole atrioventricolari si
attaccano le corde tendinee, dai muscoli
papillari, impediscono il riflusso.
L’atrio destro è separato dal ventricolo
destro dalla tricuspide. Innalza la
pressione di 5mmHg. Il ventricolo destro ha
sezione semilunare e un volume di 120-
130ml. Produce una pressione di 25mmHg.
L’atrio sinistro è separato dal suo ventricolo
dalla valvola bicuspide. Produce un
innalzamento di pressione di 8mmHg. Il
ventricolo sinistro, di forma conica e volume
di 130ml, produce una pressione di
120mmHg.
Il pericardio normalmente non si oppone ai
movimenti del cuore; in caso di versamento
pericardico ci possono essere delle
complicazioni. IL sacco pericardico fino
250ml ha buona compliance.
CICLO CARDIACO SINISTRO Inizia con
una diastole e arriva a quella successiva.
Normalmente dura 800ms (75battiti/min).
La sistole dura circa 270ms, la diastole
530ms. Può essere suddiviso in quattro fasi:
riempimento ventricolare, contrazione
isovolumetrica, eiezione, rilasciamento
isovolumetrico.
RIEMPIMENTO VENTRICOLARE la valvola
mitrale è aperta e il sangue fluisce
liberamente dalle vene polmonari al
ventricolo. Poi la sistole atriale e altro
sangue fluisce nei ventricoli.
Riempimento rapido o
protodiastole: è una fase precoce
di circa 100ms. Il ventricolo sta
riprendendo la sua forma dopo la
sistole, funziona da camera
aspirante. Posso avere diminuzioni di
pressione anche in seguito a
riempimento.
Riempimento lento o diastasi:
dura circa 190ms. Il sangue fluisce
ancora liberamente dalle vene ai
 ventricoli. Ho un modesto aumento
di pressione per aumento di volume.
Telediastole: è l’ultima fase del
riempimento. Ho la sistole atriale.
Dura 120ms. La pressione
ventricolare aumenta di circa
5mmHg per la contrazione dell’atrio.
Questa fase è preceduta dall’onda P
(ECG)
Il volume sanguineo nel ventricolo è di circa
120ml, 15-20% dovuto a tele diastole. Ci
sono tre meccanismi che chiudono la
mitrale. Primo: il sangue che scorre con una
certa velocità, tende a diminuire la
pressione ai lati. Secondo: durante la tele
diastole il sangue ventricolare crea correnti
di ritorno che spingono sul versante
ventricolare dei lembi. Terzo: Durante la
contrazione isovolumetrica le pressioni
ventricolari maggiori portano alla completa
chiusura della valvola.
CONTRAZIONE ISOVOLUMETRICA è un
periodo che dura circa 50ms. Intercorre tra
l’inizio della sistole atriale e l’apertura della
valvola semilunare aortica. La contrazione
non genera cambiamenti di volume, ma la
forma del ventricolo si accorcia e diventa
più sferica. La contrazione inoltre tende le
pareti e genera una pressione di circa
80mmHg sufficiente ad aprire la valvola
semilunare aortica. La valvola si apre
quando la pressione ventricolare supera
quella aortica, che viaggia tra 80 e
120mmHg. La valvola mitrale, come un
paracadute si sporge nella camera atriale.
Per evitare riflussi (insufficienza mitrale) i
muscoli papillari mantengono accollati i suoi
lembi. Inizia poco dopo l’inzio del complesso
QRS (ECG)
EIEZIONE quando la pressione ventricolare
raggiunge la minima aortica il sangue viene
espulso. Eiettati 70ml. Durante la sistole
ventricolare negli atri la pressione scende e
permette l’afflusso passivo di sangue dalle
vene.
Eiezione rapida: è la prima fase;
quando il sangue fluisce
violentemente. Dura circa 90ms. La
contrazione passa da una fase
isometrica a una di accorciamento
che spreme il ventricolo. La
pressione aortica sale
proporzionalmente a quella
ventricolare. Sono espulsi ¾ del
volume di eiezione.
Eiezione lenta: dura 130ms. la
velocità di eiezione rallenta. Si
verifica un’inversione del gradiente
pressorio dovuto all’accumulo di
energia elastica nelle pareti
dell’aorta e alla diminuzione di T nel
ventricolo.
La diminuzione delle pressioni ventricolare
e aortica diminuiscono quando il cuore è
ancora contratto. Le fibre non producono
più forza. La pressione diminuisce ma non
troppo. Le ridotte proporzioni del ventricolo
compensano, anche se di poco. Riduciamo il
ventricolo ad una sfera. Ricorda P=2T/r. T è
ridotta (fibre contratte non producono più
forza), r è ridotto (aumenta la pressione),
ma P comunque cade.
Il flusso contro gradiente è mantenuto
dall’inerzia del liquido. Il massimo flusso
corrisponde al punto di intersezione tra le
curve delle pressioni aortica e ventricolare
RILASCIAMENTO ISOVOLUMETRICO Il
miocardio cessa di contrarsi. Dura circa
120ms. Si chiude la valvola aortica; ho
rilassamento delle fibre. La pressione
ventricolare scende drasticamente. Ho una
quota di volume non eiettato (VR): circa
50ml. Quasi uguale al volume eiettato.
Quando la pressione ventricolare scende al
di sotto di quella atriale inizia la fase di
proto diastole. La curva della pressione
aortica presenta l’incisura dicrota in
corrispondenza della chiusura valvolare.
Il volume residuo ha la funzione di
compensare piccole differenze di gittata dei
due ventricoli. È una riserva quando viene
richiesta una maggiore frazione di eiezione.
Può diminuire con aumenti della frequenza,
della contrattilità o con diminuzioni delle
resistenze arteriose.
A frequenze di 180 battiti/min il ciclo si
riduce a 333ms circa. La fase di
riempimento non può scendere sotto i
120ms; ci vorrebbe una sistole atriale
troppo potente. La fase di riempimento non
può essere minore del 36% circa del ciclo.
Frequenze superiori a 180/200 battiti al
minuto sono patologiche e determinano una
drastica riduzione della gittata.
CICLO CARDIACO DESTRO Avvengono le
stesse fasi del sinistro. Ma è un sistema a
bassa pressione. L’atrio varia da 0 a
5mmHg anziché da 0 a 8mmHg. Il
ventricolo da 0-2 a 25mmHg. L’arteria
polmonare ha una minima di 8mmHg
(pressione diastolica) e una massima
(pressione sistolica) di 25mmHg. La
contrazione anticipa di 20ms circa quella
del cuore sinistro. La chiusura della
tricuspide precede di poco quella della
mitrale. La valvola polmonare si apre prima
(025) e si chiude dopo, visto che le
pressioni sono basse e non producono gli
stessi effetti di sinistra.
RELAZIONE PRESSIONE-VOLUME In
ciascun punto della curva P-V il prodotto tra
pressione e volume equivale al lavoro
istantaneo. Basta un’integrazione per
calcolare il lavoro totale L=∫P*dV. Questo
calcolo non dà l’area sottesa tra le linee del
grafico, ma l’area tra le linee superiori e
l’asse dei volumi.
L’area tra la base del trapezio e l’asse è
voce del lavoro che la pressione e l’energia
cinetica del sangue venoso spendono per
dilatare la parete ventricolare. Il sangue
venoso produce una certa tensione elastica
sulla parete (Energia potenziale), poi
restituita in energia cinetica. L’area chiusa
dall’ansa rappresenta invece il lavoro fatto
dal cuore matematicamente. La fase
isovolumetrica produce un lavoro
praticamente nullo (∆ P*∆ V dove ∆ V=0)
Questa componente matematica è con l’età: da 4-4,5 nei giovani a 2 negli
considerata il lavoro esterno (L=∫P*dV).
Ma il miocardio spende energia per portare
le pressioni da 0 a 80mmHg. Questa
energia è il lavoro interno ed è misurabile
solo sottraendo al lavoro totale, riflesso del
consumo di O2, il lavoro esterno. Il lavoro
interno dipende dalla pressione generata. Il
rendimento cardiaco è misurabile come
rapporto del lavoro esterno e dell’energia
totale. Rendimento=LE/(LE+LI) dove LE+LI α
consumo di ossigeno. Queste considerazioni
ci fan capire che la maggior parte
dell’energia è spesa dal cuore per produrre
lavoro interno. Aumenti della gittata senza
variazioni pressorie aumentano di molto il
lavoro esterno (esce più volume) ma di
pochissimo il consumo di ossigeno. Se ho
un aumento della gittata per variazioni
pressorie o di frequenza, il rendimento
cardiaco rimane quasi costante o addirittura
può diminuire. Nel cuore destro le pressioni
sono minori e ho un’area 5 volte minore.
GITTATA CARDIACA la quantità di sangue
espulsa da un ventricolo al minuto. In media
dai 4 ai 7l/min. In un cuore isolato, senza
meccanismi compensatori, se aumento la
frequenza oltre i 50 beat/min il volume di
eiezione inizia a decrescere. Sopra i 120
beat/min diminuisce anche GC. Si riduce il
volume telediastolico. Nel cuore in situ ho
meccanismi che mantengono costante il
volume di eiezione fino a 115beat/min. GC
cresce fino esponenzialmente, soprattutto
ad alte frequenze, fino a 200beat/min. Da
120 a 200 beat/min ho anche un aumento
del volume di eiezione. Oltre 200beat/min
sia il volume d’eiezione che GC
diminuiscono: il tempo di riempimento non
è più sufficiente. GC deve essere uguale al
ritorno venoso per minuto (RV). RV dipende
dal gradiente pressorio e dalle resistenze
periferiche totali. GC=RV=∆ P/RPT. Questo
spiega le basse resistenze e le basse
pressioni del circolo polmonare visto che
GCDX=GCSX=RVDX=RVSX.
VARIABILITÀ DELLA GITTATA Varia nei
soggetti in relazione alla superficie
corporea. La formula per calcolare l’area è:
area=0.00718*peso0,425*altezza0,725. La
relazione tra GC e area è detto indice
cardiaco, normalmente 3l*m2/min. Varia
anziani. IL sonno riduce GC del 10%, lo
stress e la digestione possono aumentarla;
la gravidanza fino al 40%. GC è relazionata
al consumo di ossigeno. Consideriamo un
valore standard di 5l/min con un consumo
di O2 di 250ml/min. Se il consumo aumenta,
anche a 3-4l/min durante sforzi fisici intensi,
posso avere GC di 25-30l/min. Le situazioni
particolari legate al metabolismo
(ipertiroidismo) o al trasporto di O2 (alta
quota, anemia etc..) danno un aumento
della gittata. Diminuiscono le resistenze del
sangue e ho una vasodilatazione periferica.
Anche la fame tissutale provoca dilatazione
(beriberi ad es). Aumenta RV. Malattie che
diminuiscono l’efficienza cardiaca o che
riducono RV (ostruzione venosa, emorragia
etc…) diminuiscono GC.
MISURA DELLA GITTATA Nel 1870 Adolf
Fick affermò che la velocità con cui il
sangue capta ossigeno dai polmoni deve
essere uguale all’incremento ematico di
ossigeno quando il sangue passa nel circolo
polmonare. Questa cosa vale dappertutto.
Posso misurare la PO2 a monte e a valle e
vedere la differenza. Inserisco un catetere
anterogrado nella vena brachiale (misuro
concentrazione nel ventricolo destro) e un
catetere retrogrado nell’arteria femorale. IL
problema è che nelle diverse vene ho
diversa concentrazione. Forssman nel 1929
prese un catetere uretrale e lo portò fino al
ventricolo destro dove il sangue venoso si
rimescola. O2venoso/min=Q*[O2]v;
O2arterioso/min=Q*[O2]a Q è il flusso
polmonare. Il consumo di O2: VO2=Q*([O2]a-
[O2]v) ed è uguale alla captazione
dell’ossigeno dagli alveoli. La gittata destra
è uguale alla sinistra perciò: VO2=GC*([O2]a-
[O2]v); Espressione di Fick. dunque…
GC=VO2O2art-[O2]ven
Hamilton propose un altro metodo, basato
sulla diluzione di un marcatore: verde
indicianato o albumina radio marcata. Si
inietta il marcatore a livello venoso. Si
fanno prelievi a livello aortico e valuto la
loro concentrazione. V=m/C dove V è il
volume di diluizione del plasma, m la massa
di marcatore (nota), C la concentrazione
(misurata). Calcolo V. Misuro il tempo che
questo volume impiega a passare in un
determinato punto. Trovo GC plasmatica.
Conosco le percentuali di ematocrito e trovo
GC. Nelle misurazioni reali ho un picco poi
un decadimento. Perché ventricolo non
eietta tutto. Oltre ad un certo punto ho un
flesso sulla che cambia concavità. Questo
perché il colorante ricircola. Devo
interpolare la curva fino al suo contatto con
l’asse delle ascisse. Viene meglio se riporto
i valori in scala logaritmica. L’errore di
questo metodo è del 5%.
Sistema arterioso
I vasi arteriosi hanno pareti spesse ed
elastiche: devono resistere ad alte pressioni
e mantenere il flusso anche in diastole. Le
arteriole sono sotto il controllo del sistema
nervoso ed endocrino. Nelle arteriole la
pressione scende a 35mmHg. La somma di
tutte le superfici arteriolari è di 400cm2. Le
arterie sono una via di distribuzione ad alta
velocità, con bassa resistenza e bassa
capacità. La tonaca intima delle arterie ha
uno strato endoteliale e uno strato di fibre
elastiche. La tonaca media è molto
eterogenea e varia a seconda del tipo di
arteria. Nelle arterie elastiche (più grosse)
ho uno strato di fibre elastiche
inframmezzato da fibre collagene e sparse
fibre muscolari. Le arterie più piccole
(arterie muscolari) hanno fibre muscolari a
spirale. Sono chiuse dalla membrana
limitante esterna, elastica. La tonaca media
è la struttura che più di tutte offre
resistenza al flusso. La tunica avventizia è
principalmente costituita da connettivo;
nelle grosse arterie ospita i vasa vasorum.
Normalmente nelle arterie ci sono 750ml di
sangue.
ENERGIA ELASTICA L’energia potenzia
accumulata nelle pareti viene rilasciata
durante il rilasciamento ventricolare.
L’aorta si dilata radialmente in fase con la
pressione, con l’onda sfigmica.
Normalmente le variazioni sono del 5%
circa. Secondo la legge di Hooke dovrebbe
esserci una corrispondenza lineare tra
aumenti del volume (lunghezza) e tensione
della parete (forza generata). In realtà non
accade e il grafico assomiglia di più ad una
crescita esponenziale. La pendenza iniziale
dipende dall’elastina, quella finale dal
collagene. Le fibre elastiche rispondo quasi
subito alle deformazioni. Basta una piccola
variazione di volume per mettere in
tensione le fibre elastiche. IL collagene ha
già una sua lassità quindi necessita di
volumi maggiori. Trattando l’arteria con
acido formico eliminiamo il collagene. La
parete si distenderà ma produrrà basse
tensioni. Se tratto con la tripsina elimino
l’elastina. La curva s’impenna. Sotto i 10
anni di età ho quasi esclusivamente una
componente elastica. Con l’età cresce la
componente collagene. Le pareti
s’irrigidiscono sempre di più. La curva 80-
100 è simile a quella trattata con tripsina.
CARATTERISTICHE EMODINAMICHE
ARTERIOSE
POLSO: Il polso pressorio si propaga nelle
arterie sottoforma di onda: l’onda
sfigmica. Ha una branca ascendente o
anacrota e una discendente o catacrota,
dove si forma l’incisura dicrota. L’incisura
dicrota corrisponde alla chiusura delle
valvole. Il valore massimo è la P sistolica, il
minimo, la diastolica. Esiste una pressione
pulsatoria (Psist-Pdist) e una pressione
media (Psist+2*Pdist)/3. L’onda è più veloce
nelle arterie poco distendibili (con meno
percentuale in collagene) che non nei
condotti arteriosi più grossi. Ha una velocità
media di conduzione di circa 5m/s molto di
più del flusso sanguineo (0.2-0.4m/s). Più ci
si allontana e si va verso la periferia più
l’onda si fa alta, ha latenza più lunga e
cambia forma. L’incisura dicrota si fa
marcatamente pronunciata e la branca
discendente si restringe sempre di più.
L’onda si amplifica perché le grandi arterie
hanno una maggiore componente elastica.
L’amplificazione del polso continua fino alle
arterie di terza generazione poi cade
bruscamente. Diminuisce con l’età. (NB:
sezioni arteriose ordinate secondo il
maggior contenuto di elastina: grandi
arterie>aorta>arterie piccole) Nell’arteria
femorale si misura una Psist di 135mmHg.
L’onda sfigmica può essere scomposta in
armoniche secondo la serie di Fourier.
Cambia forma perché le frequenze più alte
vengono tagliate: le pareti han proprietà
viscose diverse che in aorta.
FLUSSO: Il flusso è governato da una forza.
Questa si identifica con la pressione
propulsiva sistolica e la pressione di
riempimento diastolico. IL suo valore è dato
dalla pressione effettivamente misurata
meno la componente idrostatica nel punto
della misurazione. Una parte della forza di
propulsione è dissipata per far scorrere il
sangue nei punti a maggior resistenza
(arteriole), una restante parte per vincere la
viscosità del sangue. Il polso periferico
mostra che la pressione varia in
continuazione: la dP/dt= dV/dC. dV=∫(Qin-
Qout)*dt La velocità di flusso si fa negativa in
corrispondenza dell’onda dicrota, della
chiusura valvolare: in effetti in quel
frangente ho un leggero reflusso verso il
ventricolo.
RESISTENZA: Le resistenze nell’albero
arterioso sono basse, ma quando
incontrano le arteriole (12 URP)
s’impennano vorticosamente. La P crolla a
35mmHg. Le arteriole però possono
controllare il loro calibro dunque variare le
resistenze.
Di solito le necessità metaboliche
favoriscono l’iperemia funzionale in cui si
ha vasodilatazione. Non si è ancora sicuri di
come avvenga questo meccanismo. Si
pensa che l’esiguità di O2 si rifletta sulle
cellule muscolari lisce sfavorendo la
contrazione. Manca il substrato. Anche la
CO2 forse influenza. Non direttamente certo,
ma alcuni sostengono che nelle cellule
muscolari lisce la sua presenza riduca la
produzione di ATP, altro substrato
contrattile. La fame tissutale rilascia alcune
sostanze ad azione vasodilatatrice come
l’acido lattico, l’adenosina, l’istamina, H+ e
K+. Si è visto però che tutti questi mediatori
hanno diverso peso a seconda del tessuto: il
miocardio è sensibilissimo alle variazioni di
O2, il cervello a quelle di pH.
I vasi arteriosi sono innervati dal sistema
nervoso autonomo. L’ortosimpatico innerva
tutti i distretti, il parasimpatico solo quelli
coronarico, genitale e cerebrale. I neuroni
postgangliari ortosimpatici utilizzano
noradrenalina e ACh, quelli parasimpatici
solo ACh. L’attivazione del sistema
noradrenergico provoca vasocostrizione
mediante recettori α1. L’innervazione
noradrenergica è diffusa nei territori renali,
splancnici e cutanei. Senso: sistema
ortosimpatico, del Fight or flight. Aumenta
la gittata per dare ai muscoli più sangue, il
flusso renale deve mantenersi costante,
quello cutaneo e splancnico non sono
importanti in questo momento. Per questo li
vasocostringo. Il sistema colinergico (sia
orto che para) usa recettori muscarinici.
Sono sviluppati a livello genitale,
ghiandolare (soprattutto del sistema
digerente) e piale. (α1 vasocostringono, β2
vasodilatano)
Le resistenze possono essere controllate da
fattori umorali: Le catecolamine (corticale
del surrene, cellule cromo affini) hanno un
livello basale di 0.5-3nM per l’adrenalina e
0.1-0.5nM per la noradrenalina. Durante
stress, esercizio fisico, ipotensione vengono
secrete in grandi quantità. La NA reagisce
coi recettori α1 arteriolari
vasocostringendo. L’adrenalina dà effetti
differenti a secondo della dose. A dosi
fisiologiche stimola i recettori β2 con
conseguente vasodilatazione muscolare. Ad
alte dosi si comporta come NA. Nel distretto
cutaneo da sempre vasocostrizione. Poiché
l’adrenalina normalmente è quattro volte
più alta di NA ho un aumento della gittata
cardiaca. La serotonina (piastrine) ha
azione vasocostrittrice, sinergicamente
all’azione piastrinica antiemorragica.
L’istamina (granulociti, mastociti) ha
effetto vasodilatatorio sulle arteriole e sulle
venule: aumenta la permeabilità capillare.
Nelle coronarie e nei vasi polmonari ho un
controllo meccanico. Quando la pressione
esterna è maggiore dalla pressione venosa
ho un’occlusione. Questo provoca un
incremento della pressione arteriosa e
quindi conseguente dilatazione. Il flusso
viene ripristinato; la velocità diminuisce la
pressione alle pareti; ho una nuova
occlusione.
La resistenza basale è quella resistenza
senza stimoli umorali o nervosi. Il SNA
mantiene una scarica basale tonica. È
vantaggioso perché ciò rende la
bidirezionalità del controllo molto più
attuabile. Si parla di vasodilatazione
passiva quando diminuisce la scarica. Si
parla di vasodilatazione attiva quando un
altro sistema come il parasimpatico riduce
la resistenza al di sotto del valore basale.
Nei vasi renali non ho scarica basale a
riposo: il loro flusso deve rimanere
costante. Il valore di controllo varia a
seconda delle pareti, del loro spessore e
della innervazione.
Sistema venoso
Il letto venoso origina da vasi minuscoli
tributari dei capillari e si sviluppa con
condotti sempre più larghi. Non sempre è
così: nei sistemi mesenterico-portale, renale
e ipofisario ho due letti capillari in serie.
Altrove alcune anastomosi arterovenose
possono cortocircuitare i capillari. Il flusso
dipende dalle resistenze del microcircolo e
dalla pressione dell’atrio destro.
L’unidirezionalità del flusso è garantita da
valvole. Le vene contengono circa l’80% del
sangue. In base alle dimensioni possono
esser suddivise in: vene postcapillari,
venule, piccole vene, vene di medio calibro,
grosse vene.
Le vene han pareti più sottili delle arterie.
Piccole variazioni pressorie producono
ampie variazioni di volume. Variazioni della
pressione transmurale modificano anche la
forma della vena. Quando la vena è piena,
ha sezione sferica e la parete è rigida.
Diminuisce la pressione, la sezione è
sempre circolare ma la parete più
distendibile. Al di sotto di un certo valore la
sezione diventa ellittica e la distensibilità
aumenta. Il massimo della distensibilità si
raggiunge a 5mmHg circa. Nelle ultimi fasi
del collasso la sezione diventa binoculare,
con una porzione schiacciata al centro.
Mediamene nelle vene la distensibilità è di
1,5ml*mmHg/Kg, nelle arterie
0,05ml*mmHg/Kg. Nelle vene albergano
circa 2500ml di sangue.
• Venule postcapillari: 8-30μm,
endotelio e qualche fibra collagene
longitudinale
• Venule minori: 40-50 μm, compare
qualche fibra muscolare circolare
• Venule maggiori: 100-200 μm, lo
strato muscolare si fa continuo
• Piccole vene: fino 0,2cm, la
muscolatura liscia è disposta a strati
separati da tessuto connettivale.
Riconosco l’intima, la media e
l’avventizia. La media è lo strato
principale. Le vene delle parti più
declivi hanno una media più spessa
• Vene di medio calibro e grosse vene:
aumento della quantità di tessuto
elastico. L’aumento del raggio
aumenta la tensione.
NB le vene con parete più spessa di 0.1cm
compaiono i vasa vasorum.
CARATTERISTICHE EMODINAMICHE
PRESSIONE VENOSA PERIFERICA Un
soggetto in clinostatismo ha una pressione
venosa negli arti inferiori e a livello della
testa di 15mmHg circa. Nelle vene cave si
ha circa 5mmHg. Questo gradiente è
sufficiente. Un soggetto in ortostatismo
risente del fattore idrostatico: avrà sempre
5mmHg a livello toracico, ma 115mmHg a
livello dei piedi e -2mmHg a livello della
testa. Negli arti inferiori è favorito il
ristagno, le pareti venose sono dilatate. La
contrazione muscolare favorisce il ritorno.
La pressione transmurale da 115 diminuisce
a 30mmHg con oscillazioni di 5-10mmHg
durante una camminata. Questo risultato
avviene all’incirca in 7 passi. Dopo l’ultimo
passo la pressione ritorna a livelli di
115mmHg. L’unidirezionalità è inoltre
garantita dalle valvole. Una loro deficienza
o uno stato ipertensivo possono portare ad
edema.
PRESSIONE VENOSA CENTRALE è la
pressione misurata a livello dell’atrio
destro. Normalmente è a 0mmHg. Questo
valore è la risultante tra i flussi in uscita e in
entrata; la capacità del cuore di pompare e
il ritorno. PVC può diventare negativa
quando il cuore è molto efficiente, il
ventricolo può agire come pompa aspirante.
Diventa negativa quando il ritorno venoso è
rallentato. Quando aumenta la pressione
diminuisce RV. In condizioni gravi può
toccare i 20-25mmHg.
Si possono misurare le pressioni atriali
mediante cateterismo giugulare o sistema splancnico (20% di sangue) subisce
addirittura atriale. Esistono tre onde di
innalzamento e un’onda depressore.
Un’onda a durante la sistole atriale.
Un’onda c, minore, quando la
mitrale/tricuspide protrude nell’atrio. Una
depressione dovuta al rilassamento
muscolare. Un’onda v quando l’atrio si
riempie nuovamente di sangue. Le misure
atriali spiegano direttamente questi eventi.
Le misure giugulari sono un loro riflesso.
Ho un aumento di 3-5mmHg nella pressione
venosa centrale (Onda a). C’è un leggero
reflusso di sangue negli osti venosi durane
la contrazione atriale. L’onda c giugulare è
causata dalla compressione carotidea in
quel momento. È un utile strumento
diagnostico perché le giugulari sono
comunque in comunicazione diretta con la
cava superiore.
RESISTENZA dipende da diversi fattori.
Nelle vene brachiali può esserci un ristagno
a valle per compressione alla radice, spalla.
Ci può essere un influsso della pressione
peritoneale nelle vene addominali. Per
tumori, gravidanze e ascessi può
aumentare. Idem accade nelle vene
pleuriche. Durane l’inspirazione la
depressione allarga i vasi toracici; è favorito
il flusso dai vasi extratoracici.
Nell’espirazione invece la resistenza
aumenta. Ho una leggera compressione sui
vasi. In apnea il ritorno venoso è minore; ciò
vuol dire che comunque la respirazione lo
favorisce.
Il flusso cerebrale venoso non è
intermittente sebbene le pressioni venose
siano negative. Le vene sono immerse nel
liquor; pressione intravasale e liquorare si
pareggiano. I seni venosi inoltre sono adesi
ai piani ossei; questo non permette il
collasso.
La velocità del flusso ematico aumenta
dalla periferia al cuore. Nella cava è circa
20cm/s, un terzo più bassa dell’aorta. NB la
differenza di sanguinamento in caso di
recisione non è imputabile alla velocità del
sangue, ma al gradiente pressorio.
CONTROLLO NERVOSO Alcuni territori
sono innervati dal sistema ortosimpatico. Il
gli effetti α-adrenergici. I vasi cutanei
invece quelli noradrenergici. Il tono è inoltre
influenzato dalla temperatura. Le vene
muscolari sono poco innervate, il controllo è
più attivo a livello arteriolare. Il tono venoso
influenza la distendibilità, perciò sue
variazioni possono mobilitare la gittata
verso il circolo polmonare.
Microcircolo capillare
STRUTTURA DEL MICROCIRCOLO il
microcircolo ha vasi in serie e in parallelo. Il
sangue arterioso arriva dalle arteriole
terminali (30-100μm) e alla metarteriole
(20 μm; qui le fibre muscolari sono
discontinue). Le metarteriole sono vasi di
scorrimento verso le venule. Dalle arteriole
terminali e dalle metarteriole originano i
capillari (solo endotelio) che si
anastomizzano vorticosamente. Si stimano
100m2 di superficie capillare. Dai capillari
originano le vene postcapillari poi le
venule collettrici (ultimo segmento del
microcircolo). I capillari presentano
prossimalmente degli sfinteri precapillari;
le venule collettrici hanno poche fibre
muscolari in grado di contrarsi dunque
regolare il flusso. (è come se fossero degli
sfinteri postcapillari). Posso classificare i
vasi del microcircolo in:
• Vasi di resistenza: arteriole
terminali, metarteriole, sfinteri
precapillari
• Vasi di scambio: capillari, venule
(senza tonaca muscolare)
• Vasi shunt: anastomosi artero
venose
• Vasi di contenimento, di capacità:
venule (con tonaca muscolare),
hanno alta distensibilità e area totale
molto vasta.
La distanza minima tra due capillari dipende
dal consumo di O2 tissutale.
EMODINAMICA Ho la maggior caduta
pressoria (quasi del 70%) a livello
arteriolare. I valori variano a seconda dei
distretti. Il polso pressorio è poco
apprezzabile a livello delle arteriole
terminali e scompare a livello capillare.
Quando cresce Rart la pressione diminuisce.
La tensione della parete capillare è molto
piccola: P è bassa. Il flusso capillare è
intermittente e dipende dal ciclo
vasomotorio (contrazione dello sfintere
precapillare: 6-12 volte al minuto). Il flusso
tissutale dipende quindi dall’intermittenza
di più capillari. Le esigenze metaboliche
possono portare ad un reclutamento
capillare. In alcuni casi come all’apice del
polmone e nel cuore si può avere un flusso
data da Part e Ptissutale. L’apporto di sangue
nel microcircolo è riassumibile in… Q=(Part-
Pven)/R. Si parla di flusso capillare medio
considerando però che la somma di tanti
flussi intermittenti. La velocità di flusso in
un capillare è 300-1000μm/s, il tempo di
transito 0.5-2s. Se i vasi sono sotto i 200μm
i globuli rossi scorrono in pile al centro. Ho il
plasma skimming (scrematura del plasma:
ho meno elementi figurati) in vasi che si
staccano in modo brusco da un vaso
maggiore. Nei vasi piccoli, il diametro può
essere inferiore a quello dei globuli rossi: ho
il loro incolonnamento e la loro
deformazione.
DIFFUSIONE E SCAMBIO A LIVELLO
CAPILLARE La diffusione nel liquido
extracellulare è regolata dalla legge di
Fick JS=-D*A*dC/dx. Per i capillari conta
anche la porosità: JS=P*A*(Csangue-Cinterstizio)
Nella mucosa gatrointestinale e renale le
cellule endoteliali sono molto sottili,
presentano fenestrature di 50-60nm: nel
rene sono aperte, nell’intestino c’è un
sottile diaframma citoplasmatico. Nel
fegato, nella milza e nel midollo le feritoie
han diametro più grande, 1μm. Nel sistema
nervoso le cellule sono spesse e presentano
tight junction. Vedi schemi diapositive
Spazio interstiziale e circolo
linfatico
SPAZIO INTERSTIZIALE E LINFA L’acqua
e i soluti raggiungono l’interstizio per
diffusione, spinti dal gradiente di
concentrazione o per ultrafiltrazione. NB… il
flusso transcellulare è quasi trascurabile.
Nell’interstizio trovano fibre collagene e
proteoglicani. Il collagene conferisce
resistenza, i proteoglicani (98% acido
ialuronico) costituiscono una fitta trama
reticolare entro cui si trovo il liquido
extracellulare. Il LEC è una sospensione
eterogenea: per il 99% si appressa ai
proteoglicani formando un gel. Il restante
1% rimane libero e costituisce il sol. Il sol
può anche organizzarsi in vescicole. Il LEC si
muove lentamente e la spinta è data
principalmente per diffusione. Nel 1960 il
fisiologo Guyton dimostrò che la Pinterstizio è
uguale a -7mmHg. Esperimento della sfera
che si riempie. Mediamente abbiamo 12l di
fluido (uomo di 65Kg): un ampio bacino di
riserva di liquido ematico.
Il LEC è drenato dal sistema linfatico. Il
fluido in eccesso va in questo circolo
parallelo a quello venoso; termina col dotto
toracico che sbocca nella vene succlavie. I
capillari linfatici sono quasi sempre vicini
alle venule collettrici. Sono tre le funzioni
del sistema linfatico: la raccolta di fluido e
proteine dallo spazio interstiziale. In caso
contrario avrei linfedema. Il trasporto in
circolo dei chilomicroni dell’intestino.
Funzione immunitaria: spesso gli antigeni
viaggiano per questa via. Mediamente si
assorbono 8-12l/gg di liquido (uomo di
65Kg).
La linfa è determinata dal grado di
permeabilità della membrana capillare. Nei
capillari è molto simile al LEC. La linfa
postnodale è molto ricca di proteine. Forse
perché l’acqua è assorbita dai capillari
nodali. Il flusso linfatico è assente nel SNC e
nell’occhio (hanno dotto di Schlemm e
granulazioni del Pacchioni), nella
cartilagine, nell’osso, nell’epidermide. La
linfa intestinale aumenta dopo i pasti. La
linfa dagli arti aumenta con l’esercizio.
STRUTTURA DEI VASI LINFATICI I
capillari sono appressati a quelli sanguinei.
Originano dall’interstizio. Hanno uno strato
endoteliale con fenestrature di 14nm. Il
margine di una cellula endoteliale è
sovrapposto a quello della cellula
adiacente. Si formano delle microvalvole
che regolano il flusso a seconda della
pressione. Esterno all’endotelio ci sono dei
fasci di collagene ed elastina messi in modo
da formare delle briglie. Compito delle
briglie è ancorarsi alla matrice
extracellulare: in caso di riempimento
dell’interstizio non permettono il collasso.
Più capillari formano vasi collettori, paralleli
a vene e arterie. I vasi collettori iniziano
ad avere una tonaca muscolare e delle
valvole a nido di rondine. Garantiscono
l’unidirezionalità del flusso. Le valvole sono
mantenute chiuse dal flusso retrogrado di
liquido. Lo spazio tra due valvole si chiama
linfangion. Sono intercalati linfonodi e i
vasi più grossi hanno una innervazione
ortosimpatica adrenergica.
MOVIMENTO DI FLUIDO Non si sa ancora
bene. La compressione passiva di un arto
aumenta la pressione interstiziale e fa
collassare i linfatici terminali. Nel momento
in cui si aprono generano un piccolo
risucchio. Qualsiasi causa che aumenti il
volume interstiziale aumenta il flusso
linfatico. La curva che correla la pressione
interstiziale e il flusso linfatico relativo
mostra che: il flusso cresce fino a circa
0mmHg o poco più. Poi ho una fase di
plateau che lascia molte interpretazioni.
Alcuni sostengono che i vasi siano troppo
dilatati e le valvole incontinenti. A questi
livelli il flusso può essere anche 50 volte
quello basale. Per pressioni inferiori a
-7mmHg le pareti sono collassate e il flusso
si arresta. Il flusso è garantito dalla
peristalsi, dalla contrazione dei tessuti (sia
attiva che passiva), dalle valvole conniventi.
La peristalsi dà 5-10 contrazioni/min. Un
linfangion si comporta come il cuore: si
riconoscono una fase isovolumetrica, una
fase di eiezione, una fase di riempimento.
Visto che ho le valvole, la pressione
idrostatica nei vasi linfatici può essere
trascurata.
BILANCIO DEGLI SCAMBI CAPILLARI
Ernest H. Starling suggerì che la parete
capillare era permeabile all’acqua e agli
ioni, ma non alle proteine plasmatiche.
Iniettò del liquido negli spazi tissutali di un
animale; osservo che le vene tributarie di
quel distretto portavano un sangue più
diluito. Ipotizzò delle forze responsabili della
pressione di flusso: ∆ PF=(Pc-Pi)-(π c-π i).
Quando ∆ PF>0 ho la filtrazione verso
l’interstizio; quando ∆ PF<0 ho i
riassorbimento. Starling notò che le due
pressioni dell’interstizio (Pi, π i) dovevano
rimanere pressoché costanti e che le
pressioni capillari variavano lungo il
cammino. Pc doveva essere maggiore di π c
all’estremità arteriolare e minore alla
venulare. Avrei una filtrazione a livello
arteriolare e un riassorbimento venulare.
Queste ultime ipotesi furono verificate da
Eugene Landis. Incannulò un singolo
capillare e a valle bloccò il flusso. Notò che
quando la pressione idraulica era maggiore
di quella osmotica, avveniva un accumulo
distale di globuli rossi (perdita di liquido).
Se la pressione osmotica invece era
maggiore si vedeva un reflusso di globuli
rossi addirittura nella micro pipetta
(accumulo di liquido). Misurò la velocità di
questo processo e giunse alla conclusione
che più aumenta la pressione idrostatica più
aumenta il flusso. Se diminuisce sotto la
colloido-osmotica il flusso si inverte. La
formula di Starling si può scrivere così:
∆ PF=K[(Pc-Pi)-σ (π c-π i)] dove K è la
permeabilità vascolare e σ il coefficiente di
riflessione, una misura della permeabilità
alle proteine. Se σ =1 l’endotelio è
impermeabile, se σ =0 completamente
permeabile.
PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA
PLASMATICA(π c) La pressione osmotica di
una soluzione dipende dal numero di
particelle disciolte. Le forze osmotiche sono
esprimibili con mOsm e mmHg. Legge di
Vant’Hoff π =C*R*T. La pressione osmotica
totale del plasma è 310mOsm
(6000mmHg). Questa pressione potenziale
non viene di fatto esercitata perché
l’endotelio è permeabile a acqua, ioni e
piccole molecole. La sola quota di molecole
non diffusibili è utile ai fini del bilancio.
Questa frazione è la pressione colloido-
osmotica, o oncotica; la componente dovuta
alle proteine plasmatiche. La pressione
oncotica plasmatica è di circa1.3mOsm (21-
29mmHg). A questo valore corrispondono
4.5g/100ml di albumina, 2.5g/100ml di
globuline, 0.3g/100ml di fibrinogeno.
L’albumina sostiene circa il 77%, le
globuline il 21%, il fibrinogeno l’1%. La
pressione colloido-osmotica è influenzata da
variazioni della concentrazione plasmatica.
La relazione tra concentrazione proteica e
pressione colloido-osmotica non è lineare.
Le proteine sono negative e un numero di
cationi come il sodio deve rimanere per
elettroneutralità. Questo aumenta la Posm
totale. Equilibrio di Donnan. Malattie
proteino-disperdenti, deficit di albumine,
abbasseranno la π c.
PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA
INTERSTIZIALE(π i) La concentrazione
proteica interstiziale è valutabile
esaminando la composizione della linfa
prenodale. La quantità di proteine è quasi
uguale a quella plasmatica ma dato il
maggior volume del liquido interstiziale la
concentrazione è assai minore. (1.83g/100)
La pressione oncotica è quindi idi 4.5-
8mmHg. In equilibrio la concentrazione
proteica... CPi=Jp/Ja dove Jp è il flusso
proteico transmembranario e Ja il flusso di
acqua dall'interstizio ai vasi. Se la parete
capillare fosse impermeabile alle proteine si
potrebbe regolare la concentrazione
unicamente variando la pressione
idrostatica capillare. La pressione colloido-
osmotica interstiziale è funzione della
velocità di filtrazione.
PRESSIONE IDRAULICA CAPILLARE(Pc) La
sua variazione lungo il capillare è difficile da
misurare. Guyton riuscì a stimare un valore
medio, la pressione media. Perfuse un'ansa
intestinale e la mise su una bilancia.
Quando l'ansa viene perfusa con sangue a
bassa pressione ho un netto assorbimento
interstiziale. Questo diminuirà il peso.
Quando perfonde ad alta pressione avviene
il contrario e il peso aumenta. Eseguì
l'esperimento anche variando la pressione
venosa. Inserì i valori in un grafico e fece
un'interpolazione lineare. I valori per
l'arteria e per la vena si incontrarono ad un
valore di 17mmHg. Se questo valore fosse
distribuito in tutti i punti del capillare avrei
flusso uguale a zero. Né fuoriuscita né
assorbimento. Questo valore è chiamato
"pressione funzionale media".
PRESSIONE IDRAULICA INTERSTIZIALE(Pi)
l'interstizio ha una pressione che
normalmente oscilla tra -5 e -7mmHg. Il
volume si mantiene costante a 12l. La
pressione dipende dalle forze idrauliche e
oncotiche a cavallo della membrana
capillare e dalle forze linfatiche. Ho una
diminuzione di Pi se aumenta Pc o
diminuiscono π c o π i. Una riduzione della
pressione netta di filtrazione. Quando la
pressione diminuisce, diminuisce anche il
volume.Una diminuizione fino a -12/-14
mantiene circa costante il volume, anche se
diminuisce leggermente. Un aumento fino a
0mmHg non provoca forti cambiamenti di
volume, il sistema linfatico riesce a
compensare. Aumenti di pressione oltre lo
zero atmosferico impennano la curva
pressione-volume. Ho un forte riversamento
di liquidi nell'interstizio. Ho edema. Ciò si
verifica quando ho un forte aumento della
pressione capillare netta. La compliance
tissutale è diventata molto elevata. Quando
il fluido ingombra lo spazio interstiziale, la
conduttività idraulica aumenta
notevolmente.
BILANCIO DELLE FORZE DI STARLING
Normalmente 4000l di plasma al giorno
vengono filtrati per dare 8-12l di fluidi al
giorno. Calcolando per valori medi, le forze
di filtrazione (Pc,Pi,π i) ammontano a
+28.5mmHg, quelle di assorbimento (π c) a
28mmHg. Ho un flusso netto capillare-
interstizio di 0.5mmHg. La costanza del
volume è garantita dal drenaggio linfatico.
All'estremo arteriolare del capillare le forze
pro-filtrazione sono maggiori delle pro-
assorbimento. All'estremo venulare le forze
di filtrazione sono più attenuate. Ho una
forza filtrante di 13.5mmHg all'estremo
arteriolare e una forza di riassorbimento di
1.5-6mmHg all'estremità venulare. Una
quota di liquidi passa dall'arterie alle vene
per mezzo dei tessuti. Si può concludere
che il bilancio di Starling dipende dalle forze
idrauliche del capillare alle sue estremità.
Questo risultato può variare a seconda del
tessuto: nel glomerulo renale la forza
idraulica è così elevata da favorire
unicamente una filtrazione; nell'intestino è
favorito l'assorbimento. Le patologie che
modificano la concentrazione proteica
plasmatica modificano, leggermente o
drasticamente, gli equilibri capillare-
interstizio.
RUOLO DELLA POSTURA In ortostatismo a
livello degli arti inferiori ho Una pressione
idraulica maggiore. La filtrazione è favorita.
A livello dei capillari della testa e del collo
avviene il contrario: l'assorbimento è
favorito. NB l'orecchio perde circa 2-3mm
durante il giorno e riacquista fluidi durante
la notte. è stato stimato che per 40min di
ortostatismo il volume plasmatico
diminuisca del 6-12%. Due sono i principali
meccanismi compensatori. L'aumento delle
resistenze arteriolari (1/4 del controllo) e
l'azione delle pompe muscolari. Posso
variare l'afflusso di sangue a livello degli
arti inferiori. Questo sistema tampone è
vanificato dalla necessità di disperdere
temperatura. è una reazione locale che
risponde all'aumento della pressione
transmurale (Pint-Pest). Regolata anche con
SNA. La pompa muscolare riesce a
diminuire la pressione transmurale da 100 a
20mmHg. Favorisce anche il circolo
linfatico. L'edema compare quando le
perdite sono di norma 5-10 volte più
elevate della norma.
EDEMA Ho edema quando la pressione di
filtrazione è maggiore della velocità di
riassorbimento. Nella pratica clinica i più
comuni sono gli edemi polmonare e
sottocutaneo. La causa più comune di
edema polmonare è insufficienza del
ventricolo sinistro. Ho un incremento della
pressione di riempimento e venosa
polmonare. L’interstizio polmonare viene
allargato con conseguente dispnea e
minore mobilità. Anche ipossia. La causa
più comune di edema sottocutaneo è
un’insufficienza del ventricolo destro.
Diagnosticato quando il volume interstiziale
è raddoppiato. L’edema non compare finché
la pressione venosa o la pressione colloido-
osmotica del sangue non abbiano superato i
15mmHg; un fattore di sicurezza.
L’’interstizio dà un tampone di 5-7mmHg, il
linfatico pure. Quest’ultimo poi diminuisce
anche la pressione oncotica interstiziale
favorendo il riassorbimento. Questo dà altri
5mmHg. Comunque la pressione oncotica è
la maggior protagonista.
Circolazione distrettuale
I distretti circolatori sono in parallelo: si
dipartono dalle arterie principali e drenano
sangue alle vene principali. Le uniche
eccezioni sono i circoli distrettuali ipofisari,
epatici e dei tubuli renali, in serie. Il flusso è
determinato dal rapporto pressione di
perfusione, resistenze. Visto che la
pressione è quasi uguale dappertutto, il
grosso è dato delle resistenze. Il diametro
vasale è il fattore più importante. Il calibro è
controllato da meccanismi centrali (sistema
nervoso e ormoni) e locali (metabolici,
miogeni e meccanici).
A riposo un quarto di GC è per il rene, un
quarto per il muscolo scheletrico, un quarto
per l’apparato gastroenterico, un quarto
suddiviso tra tutti gli altri distretti. La
ripartizione non dipende dalle dimensioni
ma dall’esigenza metabolica. La
disponibilità di O2 è calcolata moltiplicando
il flusso ematico distrettuale per la
concentrazione di O2 nel sangue arterioso; il
consumo di O2 è calcolato moltiplicando il
valore del flusso ematico distrettuale per la
differenza di concentrazione di O2
arterovenosa. La riserva di O2 è il prodotto
tra il flusso e [O2] venosa. Tutti i tessuti
hanno un’ampia riserva: per difendersi
dall’ipossia.
AUTOREGOLAZIONE DEL FLUSSO In un
preparato denervato il flusso cresce
proporzionalmente alla pressione perfusiva
oltre i 120mmHg. Tra 20 e 120mmHg la
funzione è appiattita e rimane circa
costante. La ridotta dipendenza dalla
pressione è chiamata autoregolazione. È
intrinseca nel circolo locale. Modifica il
calibro. La risposta compensatoria impiega
30-60s. Un brusco aumento di pressione
dilatano il vaso; ci vogliono circa 20 secondi
per attuare la risposta compensatoria. La
differenza tra il flusso normale e quello
autoregolato è il compenso della risposta.
La massima pendenza della prima curva è
tra gli 80 e 120mmHg.
REGOLAZIONE MECCANICA Un aumento di
Pc aumenta anche Pi. Sale la resistenza al
flusso
REGOLAZIONE MIOGENA secondo alcuni la
distensione dei vasi indurrebbe un aumento
della permeabilità al Ca2+ nelle cellule
muscolari, quindi contrazione.
REGOLAZIONE METABOLICA sembra che i
substrati metabolici e i loro metaboliti siano
implicati in un equilibrio del tono
arteriolare. In carenza di O2, la parete si
rilassa, aumenta il flusso.
REGOLAZIONE DELL’ENDOTELIO Aumenta la
velocità di flusso, aumenta la produzione
endoteliale di EDRF che favorisce la sintesi
di cGMP dunque rilassamento.
CIRCOLAZIONE CORONARICA La
coronaria sinistra vascolarizza atrio,
ventricolo sinistro e setto. La destra atrio e
ventricolo destro. 35% egualmente
distribuite. 20% predomina la sinistra. 45%
predomina la destra. Arteriole e fitta rete
capillare; densità di 4000 capillari per mm2.
Un capillare per cardiocita. Più perfuso del
muscolo scheletrico. Venule e piccole vene.
Seno venoso coronarico nell’atrio destro,
vena coronarica e vene di Tebesio in
entrambi gli atri. Consumo di O2 molto
elevato. Circa 4% di GC. I vasi coronarici
sono compressi durante la sistole. Durante
la fase isovolumetrica il flusso è zero.
Durante l’eiezione avviene leggermente. IL
massimo si raggiunge durante la diastole. Il
ritorno venoso ha andamento opposto a
quello delle arterie. La contrazione spreme
il sangue dagli strati endocardici a quelli
epicardici. La diramazioni delle arterie
hanno piccole diramazioni molto scarse.
Una ostruzione basta per inficiare il tessuto
a valle. L’infarto del miocardio o necrosi
postischemica è maggiore nella zona sub
endocardica perché qui la pressione
durante la sistole è maggiore.
REGOLAZONE LOCALE IL flusso coronarico è
normalmente intorno ai 60-120mmHg. La
regolazione locale è riflesso del fabbisogno
metabolico. L’ipossia e l’adenosina sono
molto importanti. Di solito in ipossia ho un
aumento proporzionale del flusso
coronarico. Se il flusso tende a diminuire
ulteriormente si assiste ad una maggiore
estrazione di O2 dal sangue. NB l’estrazione
coronarica a riposo è circa 2-2.5 volte
maggiore degli altri tessuti, 60-70%.
Durante un esercizio può arrivare a 90%.
REGOLAZIONE NERVOSA Le arterie e le
arteriole coronariche sono innervate da
fibre vasocostrittrici (α1 e α2-
adrenergiche). Hanno scarica tonica.
Durante l’esercizio fisico ho un aumento
della frequenza e della forza di contrazione:
l’effetto vasocostrittivo è mascherato
dall’effetto locale metabolico
vasodilatatore. I vasi coronarici posseggono
anche recettori β sensibili particolarmente
all’adrenalina (meno alla noradrenalina). Ho
anche l’innervazione di fibre parasimpatiche
colinergiche che mediano vasodilatazione.
CICOLAZIONE MUSCOLARE il 20% di GC
va ai muscoli. La maggior parte dei vasi
corrono parallelamente alle fibre; pochi a
disposizione trasversale. Normalmente una
fibra è circondata da 4 vasi. In intenso
sforzo la percentuale di GC per i muscoli
può arrivare all’80%. In totale le fibre lente
sono solo il 15% (larghe variazioni
individuali); questa hanno densità media di
capillari molto superiore a quelle veloci. A
riposo il 90% dei muscoli non è irrorato. Gli
sfinteri precapillari si contraggono
ritmicamente e in modo asincrono. Il flusso
a riposo è quindi 5-10ml/min/100g di
tessuto. Durante l’esercizio può arrivare a
100ml/min/100mg di tessuto. La
vasodilatazione (iperemia attiva) è mediante
conseguenza di fattori locali e neurogeni. A
riposo prevalgono la regolazione nervosa e
miogena, in attività quella metabolica e
meccanica. NB il muscolo è il 40% del peso
corporeo: modificazioni del suo flusso si
possono ripercuotere sul restante flusso
dell’organismo.
REGOLAZIONE LOCALE Un fattore
meccanico: in contrazione, infatti, i vasi
vengono compressi: il flusso si fa
intermittente. Questo può determinare una
fase di latenza all’esercizio in cui la
perfusione rimane elevata: ho debito di O2.
In contrazione statica posso avere forze
superiori a quella massimale. Ho la
produzione di acido lattico che stimola le
terminazioni nervose C provocando dolore.
Esiste un controllo miogeno (riflesso di
Bayliss) che mantiene costante il flusso a
seconda della variazione pressoria
transmurale. La deformazione pressoria
transmurale si riflette sulla membrana
dunque sui canali al Ca2+. La disponibilità di
metaboliti o O2 influisce: l’ipossia induce
vasodilatazione come pure acido lattico,
CO2, adenosina e suoi nucleotidi e alcune
prostaglandine.
REGOLAZIONE NERVOSA L’ortosimpatico
adrenergico scarica mediamente un tono
basale di 1-2imp/s. Una diminuzione della
frequenza dà vasodilatazione, un aumento
vasocostrizione. Il flusso può essere ridotto
ad un quarto con la massima scarica. I nervi
vasocostrittrici rispondo per via riflessa ai
barocettori carotidei e ai volocettori
cardiaci. Il sistema parasimpatico vasodilata
con ACh. Il flusso muscolare può aumentare
anche del 400%. Dalla surrenale: NA
vasocostringe; l’adrenalina a basse dosi
vasodilata (β2), ad alte vasocostringe (α1).
CIRCOLAZIONE CUTANEA (5% di GC)
Nutre il derma e termoregola. Le esigenze
metaboliche del derma sono molto ridotte
Ho strutture venose plessiformi di grande
capacità, con prevalenza sulla regione
volare delle mani e dei piedi, sul naso, sulle
labbra e sulle orecchie. Il ruolo delle
anastomosi è la termoregolazione. Quando
sono pervi ho arrossamento, se chiusi
pallore. La termodipersione avviene
conduzione, irraggiamento,
convenzione ed evaporazione. Nell’ultimo
caso l’efficienza è garantita dalla pressione
parziale di umidità tra cute e ambiente.
REGOLAZIONE si pensa che il freddo
inibisca la pompa Na+-K+ e l’affinità di NA
per i suoi recettori sulle cellule muscolari
lisce. Se la cute viene immersa in ambienti
eccessivamente freddi si ha un’iniziale
vasocostrizione. Dopo 5-10min compare
vasodilatazione paradossa (paralisi del
sistema noradrenergico); previene danni
ischemici. Esistono poi controlli dal SNC. NB
la risposta riflessa si estende
bilateralmente.
CIRCOLAZIONE CEREBRALE (14% di GC)
Deve mantenere apporto di O2 costante al
cervello: la sostanza grigia è più perfusa
della bianca ed è molto sensibile all’ipossia.
Il rapporto di perfusione tra SG e SB varia
da 2:1 a 3:1. Circolo di Willis: mantiene la
pressione pressoché costante e permette la
perfusione anche in caso di occlusione di
uno dei suoi vasi tributari come le carotidi
interne e la vertebrale, posteriore. Dal
circolo di Willis nascono tre arterie pari e
simmetriche: cerebrali anteriori, medie,
posteriori. I letti vascolari contigui non si
sovrappongono; queste regioni sono le più
soggette ad ischemia e ipertensione. I vasi
si profondano circondati da leptomeninge e
spazio perivascolare che a livello arteriolare
si perde. Le arterie cerebrali superficiali
sono molto innervate e sono responsabili
del 30-40% della resistenza: ricevono
principalmente dai nervi ortosimpatici del
ganglio cervicale superiore. Le arteriole
sono molto meno innervate. Le vene delle
cortecce cerebrali e cerebellari fanno capo
alle vene superficiali dunque ai seni. Le
vene provenienti dal profonde, invece, al
seno retto e alla vena di Galeno. Il sangue
venoso lascia il cranio con le giugulari. La
pressione di perfusione varia tra 80-
100mmHg; si altera in seguito a shock o
ipertensione. Visto che la scatola
endocranica è chiusa, ogni modificazione
pressoria si trasmette al parenchima. Un
eccessivo abbassamento è seguito da un
aumento (riflesso di Cushing).
connettivo, del trofoblasto. Ogni tronco di
villo costituisce un cotiledone fetale (circa
200) irrorato da un’arteria spirale materna.
Il sangue zampilla verso la placca corionica;
la corrente che si forma spinge
lateralmente e ritorna verso la lamina
basale. Il sangue si incanala in minute
aperture tributarie delle vene endometrali
quindi uterine.

REGOLAZIONE LOCALE La regolazione è

compresa tra i limiti di 50 e 170mmHg ed è
direttamente proporzionale alla pressione.
La curva pressione-flusso all’incirca in
questo intervallo si mantiene pressoché
piatta, con qualche leggera impennata negli
estremi. Nei soggetti ipertesi la curva è
traslata verso destra. L’autoregolazione
sembra basarsi su risposte miogene e
metaboliche. L’ipocapnia induce
vasocostrizione, l’ipercapnia
vasodilatazione: a PCO2<25mmHg ho un
dimezzamento del flusso cerebrale. CO2
agisce con mediatori: l’acido lattico e H+
non influiscono: non passano la barriera
ematoencefalica. Lo stimolo ipossico è
molto meno irruento di quello ipocapnico; è
efficace solo in situazioni gravi. L’adenosina
vasodilata. Si è visto che è sintetizzata in
risposta a rapporti richieste/O2 elevati;
inoltre si è mostrata una correlazione tra la
sua secrezione e le variazioni resistive dei
vasi cerebrali.

REGOLAZIONE NERVOSA La vasocostrizione

è operata da NPY; la muscolatura liscia ha
pochi αR adrenergici. I nervi perivascolari
secernono serotonina, forte vasocostrittore.
Le fibre vasodilatatrici, forse
parasimpatiche, usano ACh e VIP.

CIRCOLAZIONE FETALE E SCAMBI

PLACENTARI (vedi casasco pag.147) La
placenta sviluppata presenta: la mucosa
deciduale (materna), i villi, la lamina coriale
e la membrana amniotica. Dalla 3°
settimana ai villi arrivano i vasi embrionali.
Dalla 12° ho la distinzione di placca coriale
e placca basale (materna), unite dai villi
ancoranti. Tra sangue fetale e materno ho
l’interposizione dell’endotelio capillare, del
La superficie dei vasi placentari al termine fetali; si acidifica, rilascia O2; il sangue
della gravidanza è 12m2: a differenza del fetale perde acidità quindi, si alcalinizza e
polmone, lo scambio avviene tra due fasi aumenta la sua affinità per O2. Il flusso
liquide. La crescita del feto e dell’utero fan transplacentare di H+ allontana una
sviluppare pari passo le arterie ombelicali e dall’altra le curve di dissociazione per O2.
quelle uterine. La perfusione per unità di Maggiore è l’O2 scambiato.
peso fetale si mantiene pressappoco
costante 110ml/min/kg. Aumentano le La CO2 è prodotta dai tessuti fetali in egual
pressioni se aumentano anche le due misura al consumo di O2. La CO2 diffonde
gittate (cardiaca e fetale soprattutto). passivamente per gradiente di
concentrazione. Nell’arteria ombelicale
L’ossigenazione fetale è molto importante: PCO2 è di 50mmHg, nella vena ombelicale
non accetta soluzioni di continuità: le 38-40mmHg. In gravidanza gli estrogeni e il
riserve sono di 36ml. Il fabbisogno è di progesterone inducono iperventilazione
10ml/min. Il flusso di O2 madre-feto è di materna per mantenere il flusso di CO2
15μl/(cm2*min). Negli spazi intervillosi ho costante. NB la costante di diffusione di CO2
50mmHg di PO2; nella vena ombelicale è 20 volte quella di O2.
30mmHg (porta sangue arterioso).
Nell’arteria ombelicale 15mmHg (porta La regolazione del pH fetale è garantita dal
sangue venoso). HbF inoltre ha una sistema dei bicarbonati: aumenta il loro
maggiore affinità per O2; trasporta circa il riassorbimento a livello renale e
20-30% di O2 in più di Hb. HbF è l’escrezione di acidi nel liquido amniotico
concentrata più del doppio. A livello della con le urine
barriera materno fetale ho un doppio effetto
Bohr: il sangue materno prende H+ e CO2
 Controllo della pressione
arteriosa
In caso di emorragia ho una perdita di
sangue. La pressione diminuisce. Devo
avere un sistema che aumenti la pressioni e
riporti tutto a delle condizioni ottimali.
Esistono quindi due componenti: una a
breve termine che garantisce un sostegno
pressorio, una a lungo termine che mira a
riportare i valori costanti. Il meccanismo a
breve termine si esplica in pochi secondi o
minuti ma ha lo svantaggio di adattarsi. Ha
un'azione potente. La risposta comprende:
riflessi nervosi come quelli barocettivo,
chemocettivo o in risposta all'ischemia. Il
più quotato meccanismo a lungo temine è
la regolazione volemica da parte del rene. È
precisa e potente e si estrinseca nelle ore
successive al cambiamento. Esistono inoltre
dei meccanismi a medio termine come il
rilasciamento da distensione, la migrazione
di liquido nell'interstizio, la vasocostrizione
mediata dalla renina.
MECCANISMI NERVOSI Qualsiasi
variazione di resistenza vasale si ripercuote
sulla pressione di spinta: l'abbassamento
ridurrà il deflusso e il nuovo equilibrio avrà
una pressione molto più bassa. Devo
mantenere costante la pressione
distrettuale: posso variare la portata della
pompa o regolare le resistenze periferiche.
Questo è il lavoro che fa SNC.
IL RIFLESSO BAROCETTIVO I barocettori
sono terminazioni nervose libere presente
nell'avventizia del seno carotideo e
dell'arco aortico. Dal seno originano fibre
che vanno nel nervo di Herring o nervo del
seno; arrivano al ganglio petroso, poi vanno
col glossofaringeo (IX) e lo stimolo arriva a
NTS. I recettori aortici formano il nervo
aortico o depressore, primi di unirsi al vago
(X). I corpi sono nel ganglio nodoso e lo
stimolo arriva a NTS.
Questi recettori sono meccanocettori della
parete. La scarica è proporzionale alla
dilatazione del vaso. La minima scarica è a
60mmHg. C'è una componente statica e
una dinamica che misura le variazioni di
distensione. Durante la fase ascendente la
crescita di scarica è proporzionale a P, nella
fase discendente la frequenza è più bassa e
posso avere anche dei tratti silenti.
(componente dinamica troppo bassa- NB
alcuni non scaricano in diastole). All'interno
del recettore ho diversi tipi di fibre con
diverse caratteristiche di eccitabilità: Le
fibre più sensibili sono mielinizzate e più
ingombranti, le fibre con soglia più alta
sono di tipo C. La soglia minima recettoriale
è intorno ai 50mmHg la massima
180mmHg. La sensibilità dei di questo
sistema è maggiore per intervalli di 80-
150mmHg. Sopra i 180mmHg la risposta è
saturata. NTS è il relais di controllo di
questo riflesso. Invia a circuiti polisinaptici
del nucleo motore del vago e del nucleo
intermedio laterale del midollo toracico.
Questi circuiti modulano la scarica
parasimpatica e ortosimpatica. Le fibre
vagali sono dirette al plesso cardiaco e alle
pareti atriali. Vago DX innerva NSA, vago SX
il sistema di conduzione atrio-ventricolare.
Inducono bradicardia; un'alta frequenza può
anche provocare la completa cessazione del
battito. Le fibre ortosimpatiche nascono dai
primi 5 segmenti toracici. Attraverso i
gangli paravertebrali e i nervi cardiaci
innervano NSA (fibre DX- modulazione
frequenza) e il miocardio (fibre SX -
modulano soprattutto la contrattilità). Il
simpatico innerva anche le arteriole
sistemiche. (NB: le arteriole hanno quasi
solo l'innervazione ortosimpatica). Il
sistema barocettivo ha un guadagno del
60% già a pochi secondi dalla
perturbazione; uno dell'85% in alcuni
minuti. Dopo i recettori si adattano e la
pressione continua a salire. Così fanno
quasi tutti i sistemi a rapido adattamento.
Un aumento della pressione a livello
carotideo induce un effetto parasimpatico:
diminuisce la frequenza e la forza di
contrazione del cuore. Una caduta di
pressione avrà gli effetti opposti: sia per
inibizione vagale che per stimolazione
ortosimpatica. Part aumenterà. NB il
simpatico agisce anche a livello della milza
e dell'intestino immettendo più sangue
nelle vene centrali; l'aumento di V favorisce
GC (meccanismo di Frank-Starling). La
risposta delle fibre carotidee alle variazioni
ha una latenza di circa 200ms: il sistema
parasimpatico impiega un battito (1s) per
reimpostare la pressione, quello
ortosimpatico 15-20s.
I meccanocettori aortici e carotidei hanno
maggiore sensibilità a valori fisiologici.
Fungono da tampone. Se confrontassimo i
valori pressori in un animale normale e in
uno denervato noteremo: nel tracciato
normale ho delle oscillazioni tra 70-
120mmHg con Part=100mmHg; nel
tracciato denervato la pressione arteriosa
media rimane 100mmHg ma le oscillazioni
sono molto più ampie (45-175mmHg) e ci
sono armoniche a frequenza molto bassa.
Esiste un punto di regolazione, dettato
da SNC che è il valore mantenuto costante
dal riflesso. Quando eseguo un esercizio
non ho una risposta vagale proprio perché
questo punto è innalzato. La sensibilità
del riflesso è la pendenza della curva
stimolo-risposta. Questa diminuisce negli
individui anziani e negli ipertesi: la curva si
allarga verso destra. In soggetti ipertesi poi
si assiste ad una diminuzione di scarica
dovuta ad adattamento dei recettori: il
punto di regolazione è più alto. Il riflesso
barocettivo lavora sulle variazioni acute di
P: quando il soggetto cambia da supino a
eretto se non ci fosse il riflesso, per il
fattore idrostatica si assisterebbe ad una
sincope posturale. La sincope è una
diminuzione improvvisa e temporanea della
pressione cerebrale capace di annullare il
flusso cerebrale;segue perdita di coscienza
per stato di shock. Una prolungata
compressione del seno carotideo può
provocate ipotensione con bradicardia e
lipotimia. Talvolta arresto cardiaco. La
lipotimia è normalmente un fattore che
precede uno svenimento; rappresenta la
fase iniziale della sincope ma può non
portare ad essa.
RIFLESSO CARDIOPOLMONARE è un riflesso
innescato dalle variazioni di volume. Nel
complesso smussa e cesella il riflesso
barocettivo. Ci sono meccanocettori
atriali mielinizzati simili a quelli carotidei;
si accampano in corrispondenza delle
congiunzioni venose. Ci sono i recettori di
tipo A che scaricano in sistole, di tipo B
durante il riempimento atriale (onda v), di
tipo intermedio che scaricano in entrambi
i momenti. Come i recettori aortici e
carotidei questi misurano la distensione
della parete con il grado di riempimento
atriale. Sono responsabili del riflesso di
Bainbridge (tachicardia ortosimpatica
conseguente alla perfusione rapida di
liquido nelle vene). Inducono il rilascio di
ANP quindi vasodilatazione renale, dunque
diuresi e natriuresi. Ci sono
meccanocettori poi non mielinizzati e
piccoli, sparsi sì negli atri come nell'arteria
polmonare e nei ventricoli. Questi inviano al
vago e ai nervi cardiaci. La scarica è
ovviamente maggiore nella diastole ma
anche durante l'inspirazione quando si
assiste ad un maggior riempimento atriale.
In inspirazione diminuisce la pressione
toracica, aumenta il ritorno venoso quindi il
riempimento atriale. Questi ultimi recettori
che nel complesso vengono definiti
cardiopolmonari, sembrano servire un
controllo a lungo termine della pressione.
Vengono anche definiti recettori a "bassa
pressione" in quanto coadiuvano i recettori
barocettivi ad "alte pressioni" del seno
carotideo e dell'arco aortico. I termini basso
e alto non si riferiscono certo alle pressioni
ma alle sue variazioni. Sono molto sensibili
a piccole variazioni di volume e ancor prima
che i barocettori se ne accorgano loro
iniziano a scaricare. Un'eccitazione di questi
recettori induce inibizione del simpatico
vasomotore con conseguente
vasodilatazione e bradicardia. Gli stimoli
decorrono nel vago.
RISPOSTE CHEMIOTATTICHE (INDOTTE DA
IPOSSIA, IPERCAPNIA E ACIDOSI) I recettori
chemotattici sono presenti a livello di
strutture chiamate glomi. Si presentano
alle biforcazioni carotidee e sulla piccola
curvatura dell'arco aortico. Sono
ampiamente perfuse, con un flusso di
20ml/min/g di tessuto. 40 volte di più del
flusso cerebrale. Il consumo di O2 è di 0.09
ml/min/g di tessuto: un valore molto esiguo
considerata la quota perfusa. Le fibre dei
glomi carotidei decorrono nel nervo di
Herring dunque glossofaringeo (IX), quelle
del glomo aortico nel nervo depressore
perciò nel vago(x). Normalmente la loro
risposta non dà conseguenze sul sistema
cardiocircolatorio ma in caso di ipossia o ○ inibizioni dal centro
ipercapnia gravi può indurre una drastica depressorio del centro
vasocostrizione periferica (senza vasomotore
considerare la cute che reagisce al solo ✔ invia:
stimolo termico) utile a indirizzare sangue ○ neuroni orotsimpatici della
al cervello. Questa risposta è importante colonna intermediolaterale
quando la pressione scende sotto il livello midollare
dei meccanocettori del riflesso barocettivo
col rischio che cessi di operare. COLONNA INTERMEDIOLATERALE
MIDOLLARE
Quando P<40mmHg nel SNC ho il fallimento
dei meccanismi compensatori. Ho lo stato di ✔ riceve:
ischemia. Si assiste ad una potente ○ inibizioni dal centro
vasocostrizione generalizzata seguita da un depressorio del centro
innalzamento vertiginoso per alcuni vasomotore
minuti(fino 300mmHg). La risposta è ○ inibizione dai nuclei del rafe
generata da neuroni del centro vasomotore (qui è dove si produce
sensibili all'accumulo di CO2, acido lattico e serotonina)
H+. Se l'ischemia prosegue questi neuroni
soffrono e la loro risposta si affievolisce una sezione a livello cervicale, nei primi
rapidamente. L'ischemia poi stimola il metameri dà inizialmente ipotensione con
centro cardioregolatore a scaricare shock. Dopo alcune settimane P torna a
sull'ortosimpatico. Il riflesso di Cushing è valori accettabili grazie a dei circuiti
analogo all'ischemia: se la pressione intramidollari. Comunque il riflesso
liquorale aumena rispetto a quella barocettivo non è presente dunque non
sanguinea ho costrizione cerebrale. avrò la massima efficienza. L'area
ipotalamica depressoria ha dei risultati
CENTRI CARDIOCIRCOLATORI (vedi schema simili a quelli del riflesso barocettivo:
a pag. 1097) attivazione vagale e inibizione
ortosimpatica. l'area posterolaterale del
NTS (I stazione) nucleo paraventricolare induce ipertensione
e vasocostrizione. Nell'ipotalamo esiste
✔ riceve:
anche un centro vasomodulatore termo-
○ recettori periferici
dipendente. Alcuni centri corticali frontali,
✔ invia(Glu):
temporali, cingolati, dell'insula o centri sub
○ nucleo ambiguo e motore
corticali come l'amigdala inviano ai centri
dorsale del vago (centri
vasomotori tramite proiezioni talamiche.
cardio inbitori - bradicardici)
Mediano risposte emozionali implicate ne
○ area inbitoria o depressoria fight or flight (tachicardia, ipertensione
del centro vasomotore (zona vasodilatazione muscolare, vasocostrizione
ventromediale del terzo splancnica e renale) e nel rest and digest
caudale bulbare) (bradicardia, ipotensione, vasocostrizione
○ ipotalamo (sopraottico e cutanea).
paraventricolare - sintesi di
ADH o vasopressina) e (area REGOLAZIONE RENALE Nel sistema
ipotalamica depressoria) circolatorio l’unico modo per sottrarre
volume si ottiene producendo urina o
PORZIONE VENTROLATERALE DEI DUE immagazzinando sangue nel letto venoso.
TERZI ROSTRALI DEL BULBO (area pressoria Durante lo shock ho un’estrema
C1 del centro vasomotore) vasodilatazione arteriosa e venosa e ciò
garantisce un accumulo di volume
✔ riceve:
temporaneo. Il sistema renale espelle
volume all’esterno. Un aumento costante
della volemia del 2% porta ad un aumento
pressorio del 5%. Di tale entità aumentano
anche il ritorno venoso e la gittata. Un
aumento della gittata provoca un aumento
delle resistenze periferiche del 25-50%. La P
arteriosa aumenta del 25% con solo il 2% di
volemia. La relazione o curva tra pressione
arteriosa e volume di urine prodotto è
chiamata diuresi da pressione. Se P di
perfusione scende ai 50-60mmHg la diuresi
può anche fermarsi. Un raddoppiamento
(200mmHg) di quella standard può
aumentare la diuresi fino a 7-8 volte. In un
rene isolato ho una curva che risente solo
dello stimolo pressorio, comunque il
principale. In un animale integro la curva
diventa molto più ripida poiché risente del
tono simpatico e della renina e funzione principale di questo sistema è
dell’aldosterone. La curva del rene isolato è
chiamata anche acuta, risponde solo della
variazione pressoria; gli effetti ormonali e
nervosi spostano la curva da diuresi acuta
verso quella cronica, molto più ripida.
Aumenta il volume dunque la pressione, il
rene favorisce l’escrezione. Il compenso è
del 100%, il guadagno infinito.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONE è un sistema di
amplificazione della diuresi. La renina è
prodotta dalle cellule iuxtaglomerulari in
risposta a basse pressioni dell’arteria
renale, a bassa [Na] nel tubulo collettore e
con l’attivazione dell’ortosimpatico renale.
La renina favorisce la reazione
angiotensinogenoangiotensina I.
L’angiotensina I va nei polmoni dove ACE
(angiotensin converting enzyme) la
trasforma in angiotensina II. L’angiotensina
II ha azione vasocostrittrice e stimola la
corticale del surrene a produrre aldosterone
che stimola il riassorbimento di sodio a
livello tubulare. Ciò aumenta Part
aumentando le resistenze periferiche e il
volume circolante. L’effetto ipertensivo si
attua in 20 min. Confrontando
l’eliminazione di sodio di un animale infuso
con una quantità di 2.5 volte quella di
angiotensina e uno senza questo sistema,
notiamo che la curva originata in assenza
del sistema è molto più verso sinistra quindi
molto più efficace. Le due curve sono
semplicemente traslate: ragion per cui
hanno punti di equilibrio molto diversi
(75mmHg per quella senza sistema,
115mmHg per quella normale);
l’angiotensina quindi può indurre un
aumento cronico della pressione. Goldblatt
asportò un rene e all’altro restrinse l’arteria
renale. La pressione distale nell’arteria
renale diminuì subito e aumentò quella
sistemica. Nei giorni successivi la Prenale
ritornò ai livelli normali. La pressione
sistemica crebbe ulteriormente. Nella fase
iniziale ho il rene poco perfuso, che stimola
un’alta secrezione di renina. L’angiotensina
circolante produce quindi ritenzione idrica e
aumento pressorio sistemico. Lo stato
ipertensivo favorisce la perfusione renale.
La renina ritorna a livelli normali. La
quindi quella di regolare la pressione
regolando il sale e i liquidi. Ci riesce
sufficientemente bene visto che variazioni
di ingestioni di sale di 50 volte aumentano
la pressione di soli 4-6mmHg. Se su un
grafico pressione-assunzione [Na] disegno
diverse rette di assunzione ho delle curve di
diuresi dell’animale integro per ogni retta.
La natura della curva è data dalla
secrezione di renina. I punti di intersezione
tra retta e curva possono essere uniti,
dando una nuova curva, chiamata curva
della funzionalità renale sotto carico di Na.
Descrive la relazione tra variazioni di
pressioni, di Sali e di diuresi.
SISTEMA DELLA VASOPRESSINA (ADH) è
rilasciato dai nuclei sopraottico e
paraventricolare dell’ipotalamo in risposta a
variazioni di osmolarità, a segnali relativi al
grado di distensione atriale (soprattutto il
SX) e a barocettori aortici e carotidei. La
scarica di questi recettori inibisce il rilascio.
L’inibizione lo favorisce. La liberazione di
ANP inibisce il rilascio di ADH. ADH favorisce
il riassorbimento di acqua ed ha un potente
effetto vasocostrittore.
Controllo della gittata
cardiaca
Durante la diastole il rilasciamento produce
lieve depressione che si ripercuote sul
circolo sistemico favorendo il ritorno
venoso. GC come Part tende ad un valore di
equilibrio: esistono meccanismi di controllo
che l’adattano. IL cuore da solo riesce a
regolare (sistema intrinseco). Questo
permette a cani con cuore trapiantato di
ottenere prestazioni fisiche di pochissimo
sotto la norma. Poi ho anche l’intervento di
SNA (controllo estrinseco).
CONTROLLO INTRINSECO Si basa sul
fatto che la forza prodotta ad atrio stirato è
maggiore per via delle proprietà dei
sarcomeri. Starling dimostrò che per il
cuore dei mammiferi valevano le stesse
conclusioni di Frank sul cuore di rana. Prese
un cuore di cane e lo perfuse con un
serbatoio appeso ad altezze variabili a
seconda della prova. Questo era per
regolare la pressione di riempimento
dell’atrio DX. La pressione aortica veniva
modificata variando il calibro di un tubo di
gomma che sostituiva l’arteria. Misurò i
volumi ventricolari. I polmoni erano ventilati
artificialmente. GC si modificava a seconda
che variassi l’altezza della colonna
(precarico) o il calibro aortico (postcarico).
Un aumento della pressione venosa
centrale (precarico) distende
maggiormente ADX poi il circolo polmonare,
dunque ASX e VSX quindi GC. Aumenta il
volume di eiezione del cuore sinistro. Le
curve di Starling correlano la pressione
atriale (DX) con GC. Se la pressione venosa
centrale è 0mmHg, GC è nullo. GC è
massima per valori di Padx intorno ai 5 e 10
mmHg. A valori superiori GC diminuisce.
Questo comportamento è spiegato della
relazione tensione-lunghezza del
sarcomero. Un’eccessiva dilatazione
diminuisce la funzionalità cardiaca.
La pressione arteriosa (postcarico) si
oppone all’uscita di sangue dal ventricolo.
Un incremento pressorio diminuisce
transientemente il volume di eiezione (GC),
ma dopo pochi battiti lo ripristina al valore
originale. Ho un accumulo di volume
residuo che infatti distende le pareti
ventricolari e produce maggior forza. Se la
pressione di riempimento diastolico rimane
costante, il volume telediastolico
aumenterà (volume ritorno venoso +
volume residuo) incrementando la forza di
contrazione ventricolare.
Qualsiasi curva correli la lunghezza delle
fibre cardiache a riposo con un indice della
contrattilità cardiaca è chiamata curva di
funzione ventricolare. Per la lunghezza
delle fibre (ascissa) posso usare: pressione
venosa centrale, pressione tele diastolica
DX o SX, volume telediastolico, diametro
ventricolare. Per la forza contrattile
(ordinata): il volume di eiezione se Part è
costante, il lavoro sistolico (vol
eiezione*Part media) se variabile. Il lavoro
sistolico (o il volume di eiezione) crescono
fino all’aumentare della P venosa centrale
fino 10mmHg. Per P più elevate ho una
crescita minore: vedo un plateau sulla curva
di Starling. In posizione eretta Pven è
minore quindi sono sulla fase ascendente;
da supino Pven è maggiore quindi sono
nella fase di plateau. La legge di Starling è
sempre valida. Per il cuore SX la curva è
uguale: aumenta di 4-5mmHg la pressione
di riempimento e ovviamente il volume
rimane uguale: se consideriamo il lavoro
allora avrò semplicemente valori molto
diversi ma con la stessa relazione.
Un aumento del precarico (scompenso ad
esempio) comporta un aumento del volume
telediastolico; questo allarga la curva P-V a
destra. Per la legge di Starling aumenta
anche il vol. d’eiezione. Quando aumenta il
postcarico (ipertensione ad esempio)
l’energia contrattile deve essere usata per
vincere la resistenza arteriosa; il volume
d’eiezione ne risentirà. La curva si allunga
verso l’alto (produrrà maggiori P) e
restringe la sua parte sinistra. (aumenta il
volume residuo). I punti in basso a destra
delineano la curva della distensione
telediastolica (del riempimento ventricolare
passivo). Se congiungo i punti in alto a
sinistra (a fine contrazione) si ricalca la
curva della tensione attiva del grafico
tensione-lunghezza in condizioni
isovolumetriche.
Influenza della pressione arteriosa: in situ
se aumenta Part… si ridurrà il volume di
eiezione… aumenta perciò VR… ho un
maggiore stiramento dunque maggiore
forza. I barocettori intanto sono attivati…
l’ortosimpatico viene depresso, il
parasimpatico eccitato. Ho una riduzione
della forza e della frequenza… cioè di GC.
Se relazionassimo su un grafico la pressione
arteriosa con GC noterei che GC rimane
costante e dopo i 150mmHg diminuisce,
toccando lo 0 intorno a valori superiori a
200mmHg. Questo significa che i lavoro.
meccanismi descritti sopra si
complementano per mantenere costante
GC.
La legge di Laplace non è da trascurare
nella contrazione: un cuore più dilatato
trasformerà con più fatica la tensione della
parete in pressione. Lo stress della parete
(tensione tangenziale - l’entità della forza
contrattile visto che questa lo deve
bilanciare) varrà: S=(P*r)/(z*2). Durante
l’eiezione, nelle ultime fasi, raggio e
pressione diminuiscono insieme al
postcarico; per facilitare la manovra. Le
contrazioni in cui il postcarico si modifica
nel tempo sono dette auxotoniche.
CONTROLLO ESTRINSECO
FREQUENZA normalmente il cuore batte a
72b/min ma può avere ampie variazioni
fisiologiche: da 50 a 100 dal sonno
all’esercizio. Le variazioni indotte da SNC,
ma anche da T e stiramento atriale. A
riposo sia l’orto che il para sono attivi ma
predomina il vago. Propanololo (inibisce
orto) induce bradicardia, Atropina (inibisce
para) tachicardia. Se il cuore fosse
denervato avrebbe un f=100Hz. La
tachicardia da sforzo è il risultato del
bilancio orto e para modulato dai centri
vasomotori. La f più efficace è 180Hz.
Durante la febbre posso avere un aumento
di 10-20Hz, forse per le reazioni
enzimatiche accelerate dalla temperatura.
L’aumento del volume ematico può
aumentare f del 10-30%.
EIEZIONE VENTRICOLARE SNC agisce con
SNA e con la liberazione di ormoni.
L’ortosimpatico DX è meno efficace di
quello SX. La stimolazione simpatica
aumenta l’efficacia di contrazione e la
frequenza. Aumenta la velocità
variazione pressoria sistolica, la sistole è più
breve. Ciò mantiene inalterato il tempo di
riempimento. La scarica basale
ortosimpatica aumenta l’efficienza del 20%
rispetto al cuore isolato. Dalla curva
pressione venosa centrale/GC si nota che la
curva del cuore eccitato è più a sx e più in
alto: a parità di Pven, di allungamento
telediastolico, il ventricolo produce più
Il sistema parasimpatico si
distribuisce prevalentemente agli atri e al
sistema di conduzione: la sua influenza è
relativa. Una sua massima stimolazione
riduce la gittata del 30%: la curva è verso
destra e più bassa. L’adrenalina e NA hanno
un’azione simile a quella ortosimpatica.
Controllo del ritorno venoso
Il precarico (volume telediastolico) è
essenziale per generare lavoro sistolico.
L’entità del volume telediastolico dipende
da fattori di origine cardiaca e fattori
extracardiaci.
VIS A TERGO è la forza generata da VSX per
spingere sangue fino ADX (Vis=forza): si
esprime con il gradiente pressorio tra un
certo punto del circolo e ADX. Però oltre a
questo gradiente si sommano altri fattori
che influiscono il ritorno venoso:
componente idrostatica, massaggio
muscolare e tono venoso. Nell’ortostatismo,
per la componente idrostatica, vengono
ridistribuiti 500ml di sangue nelle parti
declivi del corpo e la pressione a livello
delle vene centrali diminuisce. GC anche
diminuisce. Il tono venoso cutaneo, renale
e splancnico è regolato dall’ortosimpatico
costrittore. La venocostrizione aumenta
transitoriamente la pressione venose
centrale. GC aumenta. La pompa
muscolare funziona durante il movimento
VIS A FRONTE queste forze agiscono sulla
massa sanguinea risucchiandola verso il
cuore. Il rilassamento ventricolare crea
una depressione che si trasmette agl’atri e
ai grossi vasi. L’inspirazione crea una
pressione intratoracica negativa e favorisce
il ritorno. A volte, pressioni
extracardiache positive (pericardite
ostruttiva) possono ostacolare il ritorno,
di
pressioni negative invece lo facilitano. Gli
effetti dell’inspirazione si riflettono sulla
pressione addominale (diaframma si
abbassa). Questo aumenta il gradiente
addome-torace e favorisce il ritorno.
(spesso però un aumento intraddominale
sfavorisce il flusso dagl’arti – tutto è un
bilancio). Pven=7mmHg interrompe
completamente la circolazione. Spesso ho il
compenso cardiocircolatorio. La
distensibilità ventricolare diminuisce con la
distensione della parete; fattori che
riducono la distensibilità diminuiscono il
riempimento (ischemia o ipertrofia).
CURVA DELLA FUNZIONE VASCOLARE – DEL
RITORNO VENOSO Se Pven=0mmHg il
ritorno è di 5l/min. Se si abbassa di poco
può aumentare fino ad un massimo del 20-
30%. Quando la pressione scende sotto i
-3/-4mmHg ho il collasso delle vene.
Quando la pressione atriale aumenta a
7mmHg (che è il valore della P di
riempimento) il flusso si arresta. La curva è
come quella della gittata; può cambiare
istante per istante a seconda delle
condizioni cardiocircolatorie. La variazione
del volume, SNA, possono modificare
l’ampiezza e la pendenza.
Psr è la pressione sistemica di
riempimento: indica lo stato di replezione
del circolo. Si modifica tutte le volte che
muto il rapporto volume del contenitore e
volume del contenuto. Cresce con la
volemia, con l’ortosimpatico e con la
compressione del circolo (es… muscoli).
Una compressione muscolare ad esempio
può portare Psr a valori 2-3 volte sopra il
normale. La curva di ritorno venoso si
modifica a seconda della Psr: se le
resistenze periferiche non cambiano la
curva rimane parallela a quella originale e il
suo 0 equivale a Psr.
La resistenza artreriolare però può variare
l’accumulo di sangue nel letto venoso. Una
vasocostrizione arteriolare determinerebbe
una diminuzione del volume venoso, del
flusso e della pressione. Il ritorno venoso è
tanto più elevato quanto minore è la
resistenza periferica. Se la resistenza fosse
dimezzata il ritorno venoso a Pven=0mmHg
sarebbe raddoppiato; viceversa se R
raddoppia. La pendenza della curva è
proporzionale alla resistenza complessiva
del circolo periferico
GITTATA E RITORNO VENOSO Guyton
negl’anni sessanta mise su uno stesso
grafico le curve del ritorno venoso e di GC.
In un punto le due curve si incontrano; il
punto A. Qui tutto il sistema è in equilibrio.
Ogni perturbazione tende a riportare i valori
in questo punto. Un aumento del volume
venoso aumenta Pven. Per i meccanismi
sopraddetti il sangue poco a poco si
trasferisce dal letto venoso a quello
arterioso riportando l’equilibrio; inoltre un
aumento di Pven ostacola il ritorno.
L’equilibrio nell’animale è raggiunto in soli 6
battiti. Se avessi un’abbondante trasfusione
che mi aumenti Psr a 16mmHg la curva del
ritorno aumenterebbe e troverei un nuovo
punto di equilibrio (punto B). Nuovi equilibri
si trovano quando GC e ritorno sono almeno
3 volte più elevati. Una situazione del
genere perdurerà per poco in quanto si
attiveranno i meccanismi di riduzione del
volume: rene, dilatazione venosa etc… Con
l’eccitazione simpatica ho una curva di GC
più ripida e più alta; un innalzamento di Psr,
quindi della curva del ritorno venoso. Inoltre
ho una rotazione antioraria della curva del
ritorno per modificazione delle resistenze
periferiche. Il punto di equilibrio si sposta
verso l’alto.
Normalmente gli equilibri si ritrovano in
pochissimo tempo. Se le due gittate non
fossero uguali il circolo polmonare si
riempirebbe di sangue. Basta una
variazione dell’1% per produrre un aumento
del volume polmonare da 0.6l a 2.1l in 30
min. Il meccanismo di Frank-Starling
mantiene fisse le due gittate.
ECG
Arrotondando, è come se il cuore fosse
immerso in una soluzione conduttrice. Il
campo elettrico prodotto dalle correnti del
miocardio interessa tutto l’organismo.
L’ECG misura il potenziale extracellulare
dell’onda depolarizzatoria. La registrazione
viene fatta su carta millimetrata. 1mm è 0.1
mV e 40ms. Le registrazioni vengono fatte
mediante diverse derivazioni (origini)
bipolari o standard, unipolari degli arti o del
torace. La registrazione elettrocardiografica
si può considerare ad una telecamera. A
seconda del punto di vista avremo un’onda.
Il cuore può considerarsi un dipolo negativo-
positivo antero-posteriore, dall’alto verso il
basso e da destra verso sinistra.
MODELLO CELLULA ECCITABILE E CUORE Se
insorge un pot. d’azione ad un’estremità si
genereranno delle correnti che si
propagano (vedi pag. 623). Fuori dalla
membrana le correnti si distribuiscono alle
vie di minor resistenza. La maggior parte
seguirà la via più breve, la restante quella
più lunga. Lungo la corrente ogni punto
avrà un potenziale più positivo verso il
fronte depolarizzatorio. Posso tracciare
delle linee isopotenziali. Con un elettrodo
esplorante posso registrare questi
potenziali nel tempo. La lunga durata del
potenziale cardiaco fa si che tutta la
depolarizzazione finisca, prima che cominci
la ripolarizzazione. Il tratto ECG induce una
prima deflessione positivo-negativa poi un
silenzio (plateau) poi una seconda
deflessione negativo-positiva. Nel miocardio
ventricolare si ripolarizzano per prime le
regioni che sono state depolarizzate per
ultime; le ultime zone depolarizzate
esauriscono per prima il potenziale
d’azione. Quindi la prima deflessione sarà il
QRS, la seconda l’onda T che in virtù della
natura miocardica ventricolare, apparirà
positiva e non bifasica.
REGISTRAZIONI UNIPOLARE DEGLI ARTI
Pongo l’elettrodo esplorante al terminale
positivo e lo collego al braccio destro
(derivazione VR) o al sinistro (derivazione
VL) oppure alla gamba sinistra (derivazione
VF). Al terminale negativo collego i tre arti
uniti insieme (terminale del Wilson,
potenziale 0). Di solito si usano spesso le
derivazione aumentate degl’arti: il
terminale di Wilson è posto sui due arti non
interessati dall’elettrodo esplorante
(aVF,aVR,aVL). La registrazione
extracellulare non segue fedelmente le
variazioni di potenziale di membrana. La
registrazione è prodotta dalla differenza di
potenziale tra i due capi, quindi ad
un’ipotetica corrente di membrana (che ha
decorso temporale più breve – dipende da
RC)
REGISTRAZIONI UNIPOLARE DEL TORACE
utilizza il terminale centrale del Wilson;
l’elettrodo esplorante viene messo in 6
punti successivi del torace. Derivazioni V1,
V2 (sulle margino-sternali di destra e
sinistra),V4,V5,V6 (V spazio, emiclaveare;
ascellare anteriore e media sx). V1-2 per la
base e l’atrio dx. V4-6 ventricolo e apice
cardiaco. Posso analizzare la parte
posteriore del cuore o tramite derivazioni
esofagee o con V7-9.
REGISTRAZIONE BIPOLARE (pag. 625)
Registro le differenze di potenziale tra due
elettrodi applicati nella I derivazione
(braccio dx-sx) nella II (braccio dx – gamba
sx) nella III (braccio sx – gamba sx). La
massa è la gamba destra. I vertici formano
un ipotetico triangolo: triangolo di
Einthoven. La prima ha angolo 0 º, la
seconda 60 º, la terza 120º. La direzione
delle derivazioni punta la positività verso la
gamba sinistra. Questo è per approssimare
il dipolo cardiaco. Questa convenzione
permette che il complesso QRS fosse
sempre rivolto verso l’alto in tutte le
derivazioni.
Per studiare la propagazione nelle bipolari
conviene definire l’asse della propagazione
e quello della derivazione. Il segnale è
monofasico e misura quanto l’elettrodo 2 è
più positivo rispetto all’1. Il segnale
risultante è dato dalla differenza del
segnale registrato in 2 meno quello
registrato in 1. Se i due assi sono paralleli
ho la massima ampiezza. L’ampiezza della
registrazione è uguale all’ampiezza della
depolarizzazione per il coseno dell’angolo
formato tra i due assi.
RELAZIONE TRACCIATO-
ELETTROFISIOLOGIA CARDIACA In un
tracciato distinguo: un’onda P; un segmento
PQ; un’onda QRS; un segmento ST; un’onda
T. La depolarizzazione di NSA non viene
registrata: la massa è troppo piccola.
L’onda P corrisponde alla depolarizzazione
del miocardio comune atriale. Dura 80ms. Il
segmento PQ rappresenta il tempo che
l’onda di depolarizzazione atriale impiega a
raggiungere il ventricolo. In questo punto
avviene la contrazione atriale.
Normalmente dura 120-200ms; se supera i
200ms ho difetti di conduzione. Questo
ritardo è principalmente dovuto al ritardo
del segnale in NAV. Una volta raggiunti i
rami terminali delle fibre di Purkinje, la
depolarizzazione si espande verso
l’endocardio settale e apicale, poi verso
l’epicardio. La massa depolarizzata
aumenta e si fa notare dall’ECG. Viene
attivato il ventricolo: Questa fase
corrisponde a QRS, di circa 100ms e
ampiezza di 1mV. QRS maschera la
ripolarizzazione atriale. ST coincide con la
fase di plateau e l’eiezione ventricolare. St
è isoelettrico perché è uniformemente
depolarizzato. Dura 300ms. NB: dopo l’onda
S viene il primo tono cardiaco (chiusura
della tricuspide). La ripolarizzazione
ventricolare è l’onda T (180-200ms). È
positiva per le proprietà di ripolarizzazione
del ventricolo succitate. La frequenza
cardiaca è funzione del ciclo cardiaco. Da
un ECG la si estrapola valutando l’intervallo
RR (800-900ms).
STUDIO DEL DIPOLO CARDIACO In ogni
istante è possibile tracciare un vettore che
indica il verso della depolarizzazione. Il
punto di riferimento è un vettore orizzontale
da destra verso sinistra (direzione di 0º).
Immaginiamo di arrestare il flusso di
corrente e studiarlo. Posso disegnare i vari
vettori di corrente, unirli in un sol punto e
far passare da questo punto l’asse di
derivazione. Se valuto i coseni di tutti i
vettori posso ricostruire graficamente
l’andamento della depolarizzazone. L’onda
P va dal nodo del seno al resto del tessuto
atriale: direzione destra-sinistra indietro-
avanti alto-basso. È positiva per tutte le
derivazioni bipolari, per le unipolari
precordiali, per aVL e aVF; solo aVR la vede
negativa.
L’eccitazione ventricolare è un po’ più
complessa: quando è attivo il setto la
direzione del vettore è: sx-dx, avanti e poco
verso l’alto (vettore del setto- onda Q). Lo
percepiscono positivo V1-3; negativo (onda
Q negativa) tutti gl’altri. NB in II derivazione
il voltaggio appare maggiore: la derivazione
ha un’asse simile. La fase successiva
comporta il passaggio endocardio-epicardio
verso l’apice (vettore di depolarizzazione
apicale: sx-basso-avanti). aVR, V1-3 lo vedono
negativo; gli altri positivo. L’aumento del
voltaggio significa un maggior reclutamento
di miocardio. L’onda di depolarizzazione
ventricolare (prima a destra poi a sinistra) è
sx-alto-indietro. Darà onde S negative in in
tutte le derivazione eccetto aVR e aVL. La
completa depolarizzazione dei due
ventricoli è data da ST, completamente
piatto. Il vettore di ripolarizzazione in virtù
delle considerazioni fatte sopra avrà
direzione dalla base del cuore verso l’apice
e dall’endocardio all’epicardio. Nelle
derivazioni precordiali (toraciche) di QRS in
V1-2 ho potenziale prevalentemente
negativo, in V3-4 bifasico, in V5-6 positivo.
ASSE ELETTRICO DEL CUORE di solito il
setto interatriale e ventricolare del cuore è
circa parallelo alla parete toracica. L’asse
della depolarizzazione medio è di 60º. Se
applico inversamente le regole succitate e
disegno un grafico che registri le ampiezze
di almeno due derivazioni di Einthoven,
posso benissimo trovare la direzione
dell’asse cardiaco medio. Alcune malattie
possono alterare quest’asse.
VETTOCARDIOGRAMMA durante la
contrazione i vettori istantanei assumono
direzioni e intensità differenti. Se
normalizzo i vettori in un punto, centro degli
assi cartesiani, ottengo un
vettocardiogramma. Viene tracciato il
percorso della loro punta nel tempo. Ho tre
figure ellissoidali che rappresentano i tre
complessi ECG. Il più piccolo è P, il medio è
T, è il maggiore è QRS.