Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 265-269
MÓDULO 8: MISCELÁNEO II
Transaminasas elevadas ¿Qué hacer?
Francisco Fuster S.(1)
ELEVATED LIVER TRANSAMINASES: WHAT TO DO?
Introducción
El daño hepatocelular tanto agudo como cró-
nico suele asociarse frecuentemente con la ele-
vación de la concentración sanguínea de las
aminotransferasas, las que se conocen en clí-
nica como alaninaminotransferasa (ALT) o
transaminasa glutámico-pirúvica (GTP), y la
aspartato aminotransferasa (AST) o transami-
nasa glutámico-oxalacética (GOT). Esta ele-
vación puede expresar desde un aumento en
la permeabilidad de la membrana celular del
hepatocito hasta una necrosis celular masiva.
Ambas aminotrasferasas están principalmen-
te concentradas en el hígado. La AST se halla
también presente en el corazón, músculo es-
triado, glóbulos rojos, riñones y cerebro, pu-
diendo asociarse a otras enzimas como CPK
(fosfocreatinquinasa), o LDH (deshidrogenada
láctica) cuando su elevación sérica es de este
origen.
La concentración de ALT fuera del hígado
es baja, por lo que su elevación es más espe-
cífica de daño hepático.
En el hígado, la ALT se localiza sólo en el
citoplasma celular, mientras que la AST está
en un 20% en el citoplasma y un 80% en la
mitocondria. Por otra parte, la zona 3 del
lobulillo hepático, tiene la concentración más
alta de AST, y un daño en dicha zona, gene-
ralmente isquémico o tóxico, puede resultar en
una gran elevación en los niveles de AST.
Ambas enzimas requieren de vitamina B6
para llevar adelante esta reacción, siendo más
relevante el déficit de B6 en la actividad de la
ALT, esto es de importancia clínica en los
pacientes con daño hepático por alcohol, en
(1)
Departamento de Gastroenterología, Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar.
quienes el déficit de B6 reduce los niveles
séricos de ALT, contribuyendo a incrementar
el índice AST/ALT.
Finalmente, no debemos olvidar que los va-
lores normales de laboratorio, se han definido
como el promedio de distribución de 2 desvia-
ciones estándar de la población normal. Por
ello, por definición, un 5% de las personas
normales tienen valores anormales, 2,5% so-
bre y 2,5% bajo el nivel de las dos desviacio-
nes estándar.
En esta ocasión nos referiremos a la situa-
ción clínica más frecuente, la elevación aisla-
da de las aminotransferasas, de leve magnitud,
(< 5 veces el valor normal), lo que habitual-
mente se observa en pacientes oligo o asinto-
máticos, y que representa un motivo frecuente
de consulta médica y de derivación al especia-
lista.
Preguntas básicas
La historia clínica es prioritaria, debiendo
primariamente establecerse la cuantía, tipo y
duración de la elevación enzimática.
El consumo de alcohol debe ser investigado
en detalle, tanto en la entrevista del paciente,
como de sus familiares, ya que su adecuada
evaluación es esencial para el diagnóstico de
daño hepático alcohólico.
La hepatoxicidad debe siempre descartarse
con un interrogatorio dirigido hacia el uso de
fármacos, suplementos vitamínicos, hierbas, o
de homeopatía, así como químicos ambienta-
les. Ya que la mayoría de ellos, no son consi-
derados por el paciente como potencialmente
nocivos.
265
F. FUSTER S.
La presencia de los elementos clínicos del
síndrome metabólico y de la resistencia a la
insulina, como obesidad, diabetes tipo II, disli-
pidemia, e hipertensión, deben ser evaluados,
junto con la existencia de una esteatosis hepá-
tica mediante una ecotomografía.
Debe consignarse como antecedentes de
riesgo para transmisión parenteral, las transfu-
siones de sangre o hemoderivados, especial-
mente aquellas recibidas antes de 1990, la
hemodialisis, los trasplantes, la presencia de
tatuajes, piercing y acupuntura, así como el
consumo de drogas ilícitas, ya que tanto la vía
endovenosa como nasal, son frecuentes rutas
de transmisión viral. Las conductas sexuales
deben ser también investigadas: homosexuali-
dad, heterosexuales promiscuos, o parejas con
infección viral conocida. Las coinfecciones de
virus B, C, y VIH, comienzan a verse en nuestro
medio.
Los antecedentes heredo familiares relacio-
nados con desórdenes genético-metabólicos, o
de tipo autoinmunes, deben ser analizados, por
su potencial relación con hemocromatosis he-
reditaria o hepatopatías autoinmunes.
Los síntomas o signos de insuficiencia car-
díaca deben investigarse, ya que pueden pro-
vocar hipertransaminasemia asintomática, ha-
bitualmente asociada a congestión crónica, más
que a situaciones de isquemia.
La existencia de síntomas gastrointestinales,
especialmente si predomina la diarrea, acom-
pañados o no de déficit nutricional agudo o
crónico, hacen plantear la sospecha de enfer-
medad celíaca.
La disfunción tiroídea puede ser causa tam-
bién de hipertransaminasemia, por lo que debe
sistemáticamente evaluarse.
Por último, se debe interrogar por síntomas
no jerarquizados por el paciente, muchas ve-
ces transitorios como astenia, anorexia, náu-
seas, prurito, coluria, fiebre, artralgias, rush cu-
táneo, mialgias o hipocolia, los que pueden dar
luz sobre el diagnóstico de base.
Etiologías y aspectos diagnósticos
La elevación de ALT y AST de mínima o
leve cuantía, es la alteración bioquímica más
266
frecuente en la práctica clínica actual. Esta
alteración no siempre es una expresión aislada
en el perfil hepático, aunque sí claramente pre-
dominante con respecto de las otras pruebas,
por lo tanto el espectro etiológico comprende
a la mayoría de las enfermedades hepáticas,
así como variadas situaciones de origen extra
hepático.
Revisaremos primero las situaciones con pre-
dominio de ALT altas.
En nuestro medio la causa más común es el
hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la
esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Son la
principal causa en el mundo occidental. Se es-
tima que 20 a 30% de los pacientes con híga-
do graso pueden desarrollar esteatohepatitis y
hasta un tercio de ellos podrían evolucionar
hacia la cirrosis y el hepatocarcinoma.
La sospecha de NAFLD y NASH aumenta
cuando están presentes las situaciones clínicas
asociadas al síndrome metabólico, aunque, la
enfermedad puede ocurrir en ausencia de di-
chos factores. El diagnóstico se realiza des-
cartando otras acusas de enfermedad hepáti-
ca, ya que no existe un test serológico especí-
fico. La presencia de esteatosis puede ser eva-
luada eficazmente con ecografía y otras técni-
cas de imagen, sin embargo, ellas no evalúan
bien la fibrosis. A la fecha los mejores pre-
dictores de evolución son el grado de inflama-
ción y de fibrosis en la histología. Por todo
esto, la biopsia hepática es necesaria, tanto
con fines pronósticos así como para confirmar
el diagnóstico.
Muchos medicamentos y terapias alternati-
vas han sido reportados como responsables de
elevaciones en las enzimas hepáticas. La toxi-
cidad a menudo ocurre entre 1 y 2 meses de
terapia.
Las hepatitis virales tanto agudas como cró-
nicas pueden ser causa de elevación prolonga-
da de ALT y AST, siendo las más relevantes
las por virus B y C, debido a su potencial paso
a la cronicidad, con riesgo de evolucionar a
cirrosis y hepatocarcinoma. El diagnóstico pue-
de ser hecho con test serológicos específicos.
En el caso de los virus A y E, los anticuerpos
específicos del tipo IgM, permiten confirmar-
los. La hepatitis aguda B, se diagnóstica con
HBsAg más el anticuerpo anticore tipo IgM.

La hepatitis aguda C puede ser diagnostica-
da precozmente con la medición de RNA viral
(HCV-RNA), por técnica de PCR, los anticuer-
pos se hacen detectables más tardíamente, ha-
bitualmente después del segundo mes. Simi-
larmente, el diagnóstico de otros virus hepato-
tropos (citomegalovirus, Epstein-Barr, Herpes,
etc), puede ser efectuado por serología.
La presencia de una hepatitis crónica por
virus B o C, debe rutinariamente investigarse,
en el caso del virus C, midiendo anticuerpos, y
confirmándose con la determinación de HCV-
RNA. En caso del virus B, la presencia de un
HBsAg positivo, motivará un trabajo diagnós-
tico que dependerá de la situación clínica de
cada individuo. El estudio ecotomográfico de
estos pacientes, es siempre útil, orientado ha-
cia la búsqueda de signos de fibrosis, eviden-
cias de hipertensión portal, masas o patología
biliar.
La persistencia de la infección, por más de
6 meses, para los virus B y C, debe ser eva-
luada con una biopsia hepática, para estable-
cer un pronóstico y definir una terapia ade-
cuada a cada caso.
En las hepatitis crónicas virales, el grado de
elevación de las AST y ALT, no se corre-
laciona con la severidad del daño, a menos
que la relación AST/ALT sea mayor a 1. En
estos casos, la probabilidad de fibrosis avanza-
da o cirrosis es alta (70-80%).
La hepatitis autoinmune debe sospecharse
predominantemente ante el caso de una mujer,
con el antecedente de otras patologías de cor-
te inmunológicas (tiroides, tejido conectivo, etc).
El 80% posee hipergamaglobulinemia con alza
de la inmunoglobulina G, junto con autoanti-
cuerpos positivos, antinucleares y anti músculo
liso. Los criterios para el diagnóstico están bien
establecidos, y requieren de una biopsia hepá-
tica.
La hemocromatosis no es una causa fre-
cuente de elevación de transaminasas en nues-
tro medio, pero debe ser investigada cuando
las otras etiologías han sido descartadas. Ni-
veles altos de saturación de transferrina sobre
45%, son muy sugestivos de ella. La confir-
mación debe siempre hacerse con estudio
genético, o con biopsia hepática en los negati-
vos para la mutación del gen HFE.
TRANSAMINASAS ELEVADAS ¿QUÉ HACER?
La enfermedad de Wilson debe ser sospe-
chada en jóvenes con signos de hemólisis, más
síntomas psiquiátricos o neurológicos. En ellos,
los niveles bajos de ceruloplasmina, y cobre
aumentado en orina, son muy sugestivos del
diagnóstico, pudiendo ser confirmado por me-
dio del examen con lámpara de hendidura, bus-
cando el anillo de Kayser-Fleischer.
El déficit de alfa 1 antitripsina es una causa
poco común de elevación de transaminasas en
adultos, ya que habitualmente se manifiesta
desde la infancia. Puede ser sospechada en
adultos con enfermedad pulmonar concomitan-
te (enfisema). El diagnóstico se apoya en la
ausencia de la alfa 1 globulina en la electro-
foresis de proteínas, más los hallazgos carac-
terísticos de la biopsia hepática.
Recientemente, la enfermedad celíaca ha
explicado algunos casos de hipertransamina-
semia. La medición de marcadores serológicos
específicos existentes junto a la histología
duodenal, permiten confirmarla.
Cuando predomina la elevación de las AST
debe investigarse en primer lugar el consumo
de alcohol, ya que es una de las causas más
frecuentes en nuestro medio, pudiéndose ex-
presar como esteatosis, hepatitis alcohólica,
cirrosis o hepatocarcinoma. El alza de AST es
habitualmente de discreta cuantía, muy rara
vez sobre 10 veces el valor normal, debiéndo-
se investigar causas asociadas de daño hepáti-
co si los niveles son superiores, como la ingesta
de paracetamol, o hepatitis virales sobreagre-
gadas. Si bien existe una susceptibilidad indivi-
dual, el daño es dosis dependiente. Las cifras
clásicas de hepatotixidad, son sobre 40 g/día
en la mujer y 60 g/día en el hombre, las que
implican un elevado riesgo de evolucionar a la
cirrosis en 15 a 20 años, y agravan significa-
tivamente la historia natural de otras hepato-
patías, como la hepatitis B y C, o hemocroma-
tosis. A veces, no se consigue la información
de ingesta de alcohol, por lo que son útiles
otros datos en el laboratorio como es la macro-
citosis en el hemograma, el índice AST/ALT
> 2, y la marcada elevación de la GGTP con
una fosfatasa alcalina cercana a lo normal. La
biopsia hepática habitualmente aporta elemen-
tos que permiten confirmar el diagnóstico, jun-
to con establecer un pronóstico. La esteato-
267
F. FUSTER S.
hepatitis no alcohólica puede presentarse de
modo similar al daño por alcohol, y los hallaz-
gos histológicos son a menudo indistinguibles
entre ambas.
Por otra parte, la elevación predominante
de las AST suele verse en pacientes con
cirrosis de cualquier etiología, aún en aquellas
en que típicamente predominan las ALT. El
cáncer hepático puede ser también causa de
una alteración mayor de AST sobre ALT.
Enfermedades no hepáticas pueden presen-
tarse con elevaciones leves de AST, o menos
comúnmente, de ambas, AST y ALT. Siem-
pre deben hacerse estudios de hemólisis, he-
moglobina, recuento de reticulocitos, Coombs,
frotis sanguíneo, etc), evaluación de daño mus-
cular, (CPK, aldolasa), función tiroídea, y bús-
queda de Macro-AST. Esta última entidad debe
sospecharse, cuando niveles persistentemente
altos de AST se acompañan de niveles abso-
lutamente normales de ALT, así como del res-
to de los otros estudios efectuados en estos
casos. Por último, la insuficiencia cardíaca
congestiva, es otra de las causales que deben
investigarse, donde el incremento de la AST
predomina sobre la ALT.
¿Qué hacer?
Frente a un paciente que consulta por pri-
mera vez con una elevación aislada de
transaminasas, debe hacerse siempre, un de-
tallado interrogatorio dirigido a síntomas gene-
rales, factores epidemiológicos y hepatotoxi-
cidad, junto a un correcto examen físico. Ante
la ausencia de elementos positivos que sugie-
ran causalidad, enfermedad orgánica seria, o
factores de riesgo de hepatopatías crónicas,
algunas revisiones sugieren repetir el test como
primera medida de evaluación, para descartar
errores de la técnica, y dar tiempo para que
situaciones intercurrentes menores, regresen
espontáneamente. Otros autores recomiendan
de entrada evaluar virus hepatitis B y C, junto
a la repetición del test, ello porque son una
causa muy prevalente de elevación asintomática
de las transaminasas, y porque su normaliza-
ción no asegura la ausencia de infección viral,
por el carácter fluctuante de ellas.
268
En nuestro medio dependerá de las circuns-
tancias clínicas individuales y el acceso a me-
dios diagnósticos, lo que guiará las decisiones.
Por ser el alza de ALT/AST una alteración
bioquímica muy frecuente, el costo no es algo
menor, ya que sólo repetir el test, es alrededor
de 100 veces más barato que el costo de un
estudio etiológico más completo, que incluya
serologías, ecotomografía y biopsia hepática.
En nuestro medio el consumo de alcohol, la
enfermedad hepática por depósito graso
(NASH/NAFLD) y los medicamentos son las
causas más frecuentes de transaminasas dis-
cretamente elevadas, por ello, ya sea que sólo
repitamos el examen o solicitemos un estudio
más amplio, la recomendación de suprimir to-
talmente el consumo de alcohol, así como toda
medicación no indispensable, junto con sugerir
cambios saludables en el estilo de vida, (ejer-
cicio regular y dieta sana), deben estar en el
centro de nuestras recomendaciones iniciales.
La corrección de los disturbios metabólicos y
nutricionales se acompaña de la normalización
de las transaminasas en un número significati-
vo de casos con NAFLD o NASH.
Por otra parte, parece prudente que en pa-
cientes sintomáticos, y/o con evidencias de en-
fermedad hepática crónica, un expedito y com-
pleto estudio debe ser practicado. De igual
modo, en pacientes asintomáticos en quienes
persistan con transaminasas altas a pesar de
haber suspendido tóxicos, medicamentos y
efectuando cambios en el estilo de vida, debe-
rán ser estudiados.
En el primer nivel diagnóstico, todas las re-
visiones ponen a los marcadores virales B y
C, ello en nuestro medio debería ser acompa-
ñado por una ecotomografía abdominal, que
sigue siendo el estudio de imagen más costo
efectivo. Ella nos permitirá evaluar entidades
muy prevalentes como la patología biliar, y la
esteatosis hepática, pieza clave en el diagnós-
tico de NAFLD y NASH. También puede ser
detectados signos de hepatopatía crónica, y/o
hipertensión portal. En este nivel, se recomienda
también practicar otros exámenes generales,
como hemograma, glicemia, función renal,
protrombina, perfil lipídico y hepático comple-
to.
En un segundo nivel diagnóstico se reco-

mienda evaluar el metabolismo del hierro
(ferritina y saturación de transferina), y auto-
inmunidad, (ANA, ASMA, y proteínas deferen-
ciadas).
En un tercer nivel deberán evaluarse las
causas menos frecuentes, metabolismo del co-
bre (ceruloplasmina), alfa 1 antitripsina (electro-
foresis de proteínas) y enfermedad celíaca
(anticuerpos anti-endomisio, anti-transglutami-
nasa). Junto con evaluar estas etiologías, y
dependiendo de los antecedentes clínicos de
cada caso, se investigarán las causas extrahe-
páticas de elevación de transaminasas.
Finalmente, se evaluará la existencia de una
resistencia a la insulina, o una diabetes sub-
clínica, en el paciente en quién se sospeche
NASH o NAFLD, así como en aquellos en
quién el resto del estudio haya sido negativo,
ya ambas patologías pueden presentarse en
ausencia de signos que sugieran un síndrome
metabólico, y además, actualmente es las cau-
sa más frecuente de transaminasas elevadas
con estudio etiológico negativo.
En el último nivel de complejidad diagnóstica
está la biopsia hepática, la cual en el contexto
de una hepatopatía crónica juega un rol cen-
tral, tanto para confirmar el diagnóstico, como
para evaluar el grado de la actividad infla-
matoria, y de la fibrosis, ambas fundamentales
Correspondencia a:
Francisco Fuster S.
Departamento de Gastroenterología
Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar
E-mail fusterf@vtr.net
TRANSAMINASAS ELEVADAS ¿QUÉ HACER?
para establecer un pronóstico y seleccionar un
adecuado tratamiento.
Bibliografía
1.- Pratt D, Kaplan M. Evaluation of abnormal liver
enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J
Med 2000; 342: 1266-71.
2.- Giannini E, Testa R, Savarino V. Liver enzime
alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172:
167-79.
3.- Green R, Flamm S. AGA technical review on the
evaluation of liver chemistry test. Gastroenterology
2002; 123: 1367-84.
4.- Giboney P. Mildly elevated liver transaminase levels
in the asymptomatic patient. Am Fam Physician
2005; 71: 1105-10.
5.- Navarro V, Señor R. Drug-related hepatotoxicity. N
Engl J Med 2006; 354: 731-9.
6.- García-Cortés M, Andrade R, Lucena M, et al.
Hepatotoxicidad secundaria a fármacos de uso co-
mún. Gastroenterol Hepatol 2005; 28: 461-72.
7.- Prati D, Taioli E, Zanella A, et al. Updated
definitions of healthy ranges for serum alanine
aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002; 137:
1-10.
8.- Skelly M, James P, Ryder S. Findings on liver
biopsy to investigate abnormal liver function tests
in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;
35: 195-9.
9.- Ioannou G, Boyko E, Lee S. The prevalence and
predictors of elevated serum aminotransferase
activity in the United States in 1999-2002. Am J
Gastroenterol 2006; 101: 76-82.
269