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CRAIG
entrevista
clínica e
diagnostica
Colaboraram na revisão:
Maria Regina L. B. Osório, Fernando Lejderman «
Marcelo P. A. Fleck
TIPOS DE ENTREVISTA
ENTREVISTA ESTRUTURADA VERSUS
NÃO-ESTRUTURADA Existem diferentes tipos de entrevista, caracterizados pelo objeti-
VG em direção ao qual as entrevistas estão sendo conduzidas.
As entrevistas podem ser estruturadas ou não-estruturadas. Entre-
vistas estruturadas incluem uma série de questões sobre áreas defini-
das de conteúdo. (Várias referências sobre entrevista estruturada são Entrevista de Tomada de Dados
fornecidas na seção III deste volume, de modo que não nos estendere-
mos sobre o assunto agora.) Entrevistas não-estruturadas são o tipo O propósito da entrevista de tomada de dados é obter informa-
mais comum nos settings clínicos. Em geral elas não têm um formato ções preliminares sobre um paciente em perspectiva. Esse tipo de entre-
rígido, mas não deixam de ter uma certa estrutura. A entrevista segue vista geralmente ocorre em instituições, cujos propósitos incluem a de-
uma sequência, como é descrito neste capítulo, e inclui áreas-chaves terminação da elegibilidade do paciente em termos do âmbito de atua-
de conteúdos, como podemos ver na seção III. Assim, há uma estrutu- ção da referida instituição. Outros objetivos da entrevista de tomada
ra mesmo na entrevista não-estruturada. de dados são (1) obter informação suficiente para apresentar o caso
em uma conferência clínica, (2) clarificar a natureza dos serviços que
a instituição oferece ou a natureza do tratamento que o paciente vai
receber, (3) comunicar as regras, regulamentos e política da instituição
ao paciente em perspectiva, (4) determinar o tipo de tratamento e o
Reexposição (Paráfrase)
A reexposição simplesmente coloca em outras palavras, de ma-
neira mais clara e mais articulada, o que o paciente diz. Esta técnica
é também conhecida como "paráfrase" e faz com que o paciente sai-
ba que o terapeuta está prestando atenção. Ela se diferencia da refle-
xão em seu propósito. A reexposição é em geral empregada para faci-
litar a compreensão e para esclarecer, enquanto a reflexão é utiliza-
da como uma intervenção terapêutica.
Clarificação
A clarificação geralmente se faz pela utilização de alguma das ou-
tras técnicas (questionamento, paráfrase ou reexposição), mas seu pro-
pósito é auxiliar o paciente a compreender o que é dito na entrevis-
ta. Esta técnica raramente provoca uma reação defensiva no pacien-
te, porque a maioria dos pacientes deseja que o terapeuta compreen-
da os seus problemas e a sua perspectiva. Com a clarificação o tera-
peuta dá ao paciente a oportunidade de contar sua história de manei-
ra totalmente compreensível.
Confrontação
A confrontação é a técnica através da qual o terapeuta aponta
discrepâncias entre o que é observado e o que é falado. Às vezes ela
é empregada quando o paciente diz alguma coisa diferente daquilo
que o terapeuta está percebendo a respeito dele, ou quando suas de-
clarações são inconsistentes com relação ao seu comportamento habi-
tual. A confrontação é frequentemente utilizada com drogaditos e ou-
tros pacientes com transtornos de caráter, a fim de desfazer suas nega-
ções e defesas rígidas. Ela em geral produz o efeito de aumentar a an-
siedade e desencadear a negação e a evitação que ela buscava atingir.
A confrontação tornou-se uma abordagem discutível, em virtude dos
relatos negativos de algumas comunidades terapêuticas onde a técni-
/ Rebêrt J. Craig
ca foi empregada quase que exclusivamente. Embora esta técnica te- Exploração
nha beneficiado muitos pacientes nesses settings, ela provocava em
outros tantos uma barreira defensiva, de maneira que a abordagem
não produzia efeito. A exploração é a técnica pela qual o terapeuta investiga áreas da
vida do paciente que requerem um exame mais profundo. Ela também
A confrontação pode ser construtiva ou destrutiva. Ela é mais pode ser empregada como um "teste-dos-limites", em que o terapeu-
benéfica quando baseada em conteúdos concretos, destituídos de hos- ta tenta determinar o grau de insight do paciente, e o quanto ele preci-
tilidade, e focalizada em algum material que o paciente deveria referir sa ser pressionado para que possa experienciar um dado sentimento.
mas não o faz, em virtude de evitação consciente ou inconsciente. Te- A maioria dos pacientes espera ser questionada sobre certas áreas e
rapeutas inexperientes frequentemente têm dificuldade no uso da con- atividades, e pode se perguntar (geralmente a si próprios) porque tais
frontação, por sua insegurança e falta de habilidade no manejo da áreas não foram examinadas na entrevista. Os terapeutas não devem
resposta do paciente se a técnica for mal-emprega da. ter medo de explorar essas áreas, mesmo que elas possam ser encara-
das como delicadas.
Auto-revelação
"Reframing" (Reestruturação Cognitiva)
Com esta técnica, o terapeuta transmite ao paciente suas experi-
ências pessoais ou sentimentos. A auto-revelação procura facilitar a Esta técnica, denominada reframing ou reestruturação cognitiva,
auto-revelação do paciente na entrevista, em seu próprio benefício. faz com que o paciente e o terapeuta reafirmem suas crenças, atitudes
Estudos têm comprovado que a auto-revelação por parte do terapeu- ou sentimentos de maneira mais realista. Ela proporciona uma perspec-
ta facilita a auto-revelação do paciente (Cozby, 1973). Contudo, es- tiva nova de uma situação e serve para desfazer afirmações negativas
ta técnica deve ser empregada com parcimônia; do contrário, poderá em relação a si próprio e pensamentos irracionais que com assiduida-
provocar uma expectativa falsa no paciente. O terapeuta precisa ser de acompanham um comportamento desadaptado. Ela pode promover
criterioso ao determinar quais informações devem ser reveladas, bem uma nova maneira de encarar as coisas e novos insighís, que podem
como seu possível efeito no paciente. levar a mudanças no comportamento. Embora seja uma técnica eficaz,
ela não dispensa a prática e o desenvolvimento das habilidades do tera-
peuta, de modo a poder alcançar sua eficácia total.
Silêncio
Os terapeutas iniciantes encaram o silêncio como uma experiên-
cia terrível, resultado de sua inadequação como entrevistadores. Quan- Interpretação
do o silêncio ocorre pela incapacidade do entrevistador de conduzir Esta técnica tem sido considerada a sine qua non para os entrevis-
a entrevista, estes sentimentos são válidos. Contudo, o silêncio pode tadores clínicos. Com ela, o terapeuta oferece informações de um mo-
ser uma técnica de entrevista e um artifício terapêutico. O silêncio pro- do que permite ao paciente explorar seu comportamento e compreen-
porciona ao paciente uma oportunidade de processar e compreender der sua motivação. Ela tem sua origem histórica no método psicanalíti-
o que foi dito, encaminhando a entrevista, assim, em direção positi- co, que procura "tornar consciente o inconsciente". É a técnica mais
va. O silêncio deve ser usado com propriedade e de modo a que o diffcil de ser alcançada, porque implica no domínio amplo da teoria
paciente compreenda que há um motivo para ele. O motivo é geral- da personalidade e motivação, acompanhado de experiência supervisio-
mente facilitar a introspecção ou permitir ao paciente reassimilar suas nada. A maioria dos terapeutas, não obstante as suas convicções pesso-
emoções depois de liberá-las. ais (terapia centrada no paciente pode ser uma exceção}, usa a inter-
pretação de uma forma ou outra. Alguns confiam nela muito mais do
que nas demais. Terapeutas em treinamento deverão empregar esta
técnica com muito cuidado, somente quando estiverem seguros de que
a afirmação corresponde aos fatos e após consultarem seus superviso-
,'U) / (íni.trl .;. Craig
Entrevista Clínica e Diagnostica 1,37
res. Alguns pacientes simplesmente aceitam as afirmações do terapeu- FASES DA ENTREVISTA
ta, acreditando em sua experiência, sabedoria e autoridade. Por esta
razão, devemos ser criteriosos e cuidadosos ao fornecer interpretações. Uma boa entrevista clínica desenvolve-se em fases progressivas
e estágios previsíveis, que são controlados pelo terapeuta. Vários auto-
Humor res tentaram definir e nomear estas fases, mas foi Sullivan (1954), do
ponto de vista de um psiquiatra social, um dos primeiros a caracterizar
Estamos apenas começando a compreender o papel do humor a entrevista como uma sequência de fases. Ele classificou estes está-
na avaliação clínica. Freud considerava o humor a forma de defesa gios como: início formal, reconhecimento, investigação detalhada e tér-
mais evoluída, mas não lhe deu um papel no trabalho terapêutico, mino. De acordo com Sullivan, ao concluir o início formal o terapeuta
apenas o analisou. Contudo, o humor pode reduzir a ansiedade, facili- já sabe por que o paciente veio à entrevista. O reconhecimento, o se-
tar o movimento terapêutico e enriquecer a entrevista. Como aconte- gundo estágio, é o período da entrevista durante o qual o terapeuta
ce com qualquer outra técnica, uma confiança excessiva nesta aborda- obtém um breve esboço do paciente. Sullivan acredita que isto leva
gem dará ao paciente a impressão de que o terapeuta não está levan-
do a sério a entrevista. Esta é uma atitude inapropriada e não-profis- uns 20 minutos. Ao final deste estágio, Sullivan recomenda que o tera-
sional. O íímíng é crítico na utilização desta técnica. O humor deve peuta diga ao paciente o que ele pensa ser a natureza do seu proble-
ser empregado com o propósito básico de beneficiar o paciente. ma. Não se presume que o problema inicialmente identificado vá se
constituir no principal problema da vida do paciente; este pode de fa-
to emergir muito mais tarde, em sessões subsequentes. De acordo com
AS QUALIDADES INTERPESSOAIS DO TERAPEUTA o autor, no entanto, a identificação de um problema dá ao paciente e
ao terapeuta um rumo a seguir e algo concreto sobre o qual trabalhar.
Os terapeutas trazem consigo muito mais do que uma orientação A investigação detalhada é o terceiro estágio e é o ponto da entrevis-
teórica, um conjunto de valores e crenças pessoais e uma história de ta em que as impressões iniciais obtidas no segundo estágio são exa-
treinamento que permite um nível mínimo de competência que é enri- minadas mais profundamente. Segue-se a fase do término, durante a
quecido pela experiência subsequente. Eles trazem consigo, também, qual o terapeuta sintetiza o que se viu na entrevista, dando ao pacien-
um conjunto de características pessoais que, na opinião de alguns, é te sugestões de procedimento, fazendo uma avaliação final (prognósti-
mais importante do que qualquer técnica ou método teórico. A Tabela co) e iniciando uma despedida formal.
1-2 lista estas características.
Benjamin (1969), operando em uma perspectiva psicossocial, di-
Tabela 1-2 Características Interpessoais do Terapeuta
vide a entrevista em três estágios principais: o início ou apresentação
do problema, seguido pelo desenvolvimento, no qual paciente e tera-
peuta concordam quanto ã natureza do problema, e o encerramento.
Características Definição Kanfer e Scheft (1988), a partir de uma epistemologia comporta-
Empáfia A capacidade de compreender o paciente a partir da perspecti- mental, dividiram a entrevista em estruturação dos papéis, formação
va do paciente. da aliança terapêutica, desenvolvimento do comprometimento com a
Autenticidade A liberdade de ser o que se é; ausência de falsidade. mudança, análise do comportamento, discussão dos ob)etlvos do trata-
Calor, A qualidade de ser aberto, responsivo e positivo em relação ao mento e planejamento (ou execução).
Cordialidade paciente.
Respeito* A habilidade de levar os pacientes a reconhecerem que eles têm A partir de uma perspectiva centrada no paciente, Rogers (1942)
o poder de modificar-se e de participar neste processo. descreveu da seguinte maneira os passos característicos de uma entre-
Consideração A habilidade de aceitar os pacientes, apesar de seu jeito, atitu- vista: o paciente vem em busca de ajuda; a situação é definida; e atra-
Punltlva* des ou comportamento negativos. vés da aceitação, clarificação e da expressão de sentimentos positivos,
ocorre o desenvolvimento do insight.
• I 'c iMlwlthfnte houve erro na inversão no original, nas definições das 2 úliimas ca
Embora muitos terapeutas tenham tentado "captar as fases de
. (N. R-) uma entrevista clínica, cada um o fez a partir de uma estrutura teóri-
REFERENCIAS
Domínio-competência
Funcionamento das defesas
O funcionamento das defesas leva em consideração o grau em 0 domínio-competência baseia-se na declaração do indivíduo so-
que as operações defensivas adaptativas ou não influenciam a idea- bre sentimentos de adequação, manifestos e conscientes. Também nos
ção, o afeto e o comportamento. Ele requer a avaliação da eficiência referimos à sua expectativa de sucesso e à experiência subjetiva de de-
do repertório de defesa perante diferentes estressores e é evidencia- sempenho afetivo. Em outras palavras, é feita uma avaliação de como
do pelo grau de emergência da ansiedade, depressão e outros afetos o indivíduo sente-se em relação a como ele age e o que pode realizar
disfóricos. eficazmente.