LAPORAN KASUS

TRAUMA MEDULLA SPINALIS

OLEH

Dr. Wijdana Ibria

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

2011

1
 LAPORAN KASUS

Topik : Trauma Medula Spinalis

Tanggal Kasus : 31 Januari 2011

Tanggal Presentasi : 12 Februari 2011

Tempat Presentasi : RSUD Solok

Presenter : dr. Wijdana Ibria

Oponen : dr. Hilma Fitria

Narasumber : dr. Yulson, Sp.S

Pendamping : dr. Deddy Kurniawan J

Objektif/Presentasi

 Keilmuan, Tinjauan Pustaka

 Diagnostik, Manajemen, Masalah

 Neurologi

 Deskripsi

Laki-laki berumur 40 tahun dengan paraparese inferior+retensi urine et alfi e.c. trauma
medulla spinalis

 Tujuan : Penanganan trauma medulla spinalis

Bahan Bahasan : Kasus, Tinjauan Pustaka

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

2
IDENTITAS PASIEN

Nama :M

Umur : 40 tahun

Alamat : Talang Babungo

Pekerjaan : Petani

Seorang pasien laki-laki berumur 40 tahun datang dengan keluhan :

Keluhan Utama

Tidak bisa Buang Air Kecil sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tidak bisa Buang Air Kecil (BAK) sejak 2 hari yang lalu. Pasien bisa merasakan
perasaan ingin BAK namun tidak bisa mengeluarkannya. Tidak nyeri.

• Tidak bisa Buang Air Besar (BAB) sejak 1 hari yang lalu. Rasa ingin BAB ada, namun ,
tidak bisa mengeluarkan kotorannya.

• Alat kelamin pasien tidak berfungsi seperti biasanya setiap pagi sejak 2 hari yang lalu

• Kedua tungkai secara bersamaan tidak dapat digerakkan sejak ± 2minggu yang lalu dan
rasa terhadap sentuhan berkurang. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan yaitu jatuh
dari sepeda motor dengan posisi jatuh terlentang.

• Ari-ari membuncit sejak 2 hari yang lalu. Tidak nyeri

• Nyeri pada punggung dan pinggang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

3
 • Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

• Tidak ada riwayat penyakit kencing manis, ginjal, dan tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : GCS 15 (Compos Mentis Cooperatif)

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 kali/menit, kuat, teratur

Frekuensi Nafas : 21 kali/menit, teratur

Suhu : 36,9 ºC

Status Generalis

Kepala : Tidak ditemukan kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

THT : Tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tak membesar

Thorak

Pulmo : Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas (-)

Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor

4
 Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : murni, reguler, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : membuncit, venodilatasi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani, asites (-)

Palpasi : lemas, blas penuh, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballottement
(-)

Vertebrae : jejas (-), nyeri ketok sudut CVA (-)

Genitalia : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : oedem -/-, refilling kapiler baik

Bulae (+) pada regio gluteus

Status Neurologis

Tanda perangsangan selaput otak : tidak ada

Tanda peningkatan TIK : tidak ada

Nervi Kranialis : Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+

Motorik : 5555 5555 eutonus-eutrofi

0000 0000

5
Sensorik : protopatik dan propioseptik hipoestesi setinggi iga VI

Fungsi Otonom :

• Miksi : dipasang kateter

• Defekasi : retensi

• Sekresi keringat : berkurang setinggi iga VI

• Fungsi seksual : disfungsi ereksi (+)

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Diagnosis Kerja : Paraparese inferior + retensi urine et alfi e.c. trauma medulla spinalis

Diagnosis Tambahan: Ulkus dekubitus stadium 1

Diagnosis Banding : Paraparese inferior + retensi urine et alfie e.c. infeksi medulla spinalis

Sikap : Pasang Kateter

IVFD RL 8 jam/kolf

Metil Prednisolon 3x1 tab

Rencana : - Cek laboratorium : darah rutin, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin.

- Rontgen thoracolumbal AP dan Lateral

- Rawat di bagian Neurologi

Tgl. 1 Februari 2011, pukul 13.00.

A/ - Sesak nafas. Tidak berbunyi menciut. Riwayat sesak sebelumnya (-)

- Batuk berdahak 2 hari ini

6
PF/ KU : tampak sesak

Kes : CMC

Thorax : cor : dalam batas normal

Pulmo : vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Ekstremitas : edem -/-

Pukul 13.30 Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

- Hb : 11,3 gr %

- Leukosit : 15.850/mm3

- Trombosit : 340.000 / mm3

- Hematokrit : 33 %

- Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dl

- Ureum : 280 mg/dl

- Kreatinin : 2,81 mg/dl

Ks/ dyspnea + uremia e.c. trauma medulla spinalis

Th/ O2 3-4 l/menit

Furosemid 1x1 tab

Ambroxol 3x1 tab

7
 FOLLOW UP

1/2/2011

A/ - lumpuh kedua tungkai (+)

- BAK terpasang kateter dan BAB (-)

8
 - sesak nafas berkurang

PF/ KU : lemah TD : 130/80

Kes : CMC T : 37,5 ºC

Pulmo : Ronkhi berkurang

Abdomen : blas datar

SN : motorik : 5555 5555

0000 0000

Sensorik : hipoestesi setinggi iga VI

Otonom : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis

Th/ Tidur Alas Keras

IVFD RL 12 jam/ kolf

Dexamethasone 4x1 ampul i.v

Lainnya lanjut

R/ Ro Vertebrae cervikothoracal

2/2/2011

A/ - lumpuh kedua tungkai (+)

- BAK terpasang kateter dan BAB (-)

9
PF/ KU : sedang TD : 110/60

Kes : CMC T : 37,6 ºC

Pulmo : Ronkhi berkurang

Abdomen : blas datar

SN : motorik : 5555 5555

0000 0000

Sensorik : hipoestesi setinggi iga VI

Otonom : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis

Th/ Lanjut

3/2/2011

A/ - lumpuh kedua tungkai (+)

- BAK terpasang kateter dan BAB (-)

PF/ KU : sedang TD : 130/80

Kes : CMC T : 37 ºC

Pulmo : Ronkhi berkurang

Abdomen : blas datar

SN : motorik : 5555 5555

10
 0000 0000

Sensorik : hipoestesi setinggi iga VI

Otonom : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis

Th/ Lanjut

4/2/2011

A/ - lumpuh kedua tungkai (+)

- BAK terpasang kateter dan BAB (-)

PF/ KU : sedang TD : 120/70

Kes : CMC T : 37 ºC

Pulmo : Ronkhi berkurang

Abdomen : blas datar

SN : motorik : 5555 5555

0000 0000

Sensorik : hipoestesi setinggi iga VI

Otonom : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medula Spinalis

11
Th/ lanjut

R/ cek Ureum Kreatinin ulang

5/2/2011

A/ - lumpuh kedua tungkai (+)

- BAK terpasang kateter dan BAB (-)

- Pasien minta pulang

PF/ KU : sedang TD : 120/70

Kes : CMC T : 36,8 ºC

Pulmo :vesikuler, rh-/-, wh -/-

Abdomen : dbn

SN : motorik : 5555 5555

0000 0000

Sensorik : hipoestesi setinggi iga VI

Otonom : miksi, defekasi, sekresi keringat, dan ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis

Th/ Metil prednisolon 3x8 mg

TINJAUAN PUSTAKA

12
A. PENDAHULUAN

Trauma medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang
sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Selain struktur saraf, vaskular juga
dapat dikenai. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini seringkali
mengakibatkan penderita harus terus berbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda
karena tetraplegia atau paraplegia.

B. ETIOLOGI

Diantara berbagai penyebab trauma spinal, yang tersering dikemukakan adalah

kecelakaan lalu lintas, olahraga, tembakan senapan, serta bencana alam, misalnya gempa
bumi. Semua penyebab tadi dapat mengakibatkan destruksi secara langsung pada medulla
spinalis; kompresi oleh pecahan tulang, hematom, diskus atau komponen vertebrae lainnya;
atau dapat juga mengakibatkan iskemia akibat kerusakan atau penjepitan arteri.

C. PATOFISIOLOGI

13
 Gambar 1. Mekanisme trauma pada medulla spinalis.

Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung. Selain
itu, trauma dapat pula menimbulkan fraktur dan instabilitas tulang belakang sehingga
mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara tidak langsung.
Cedera sekunder berupa iskemia muncul karena gangguan pembuluh darah yang
terjadi beberapa saat setelah trauma. Iskemia mengakibatkan pelepasan eksitotoksin,
terutama glutamat, yang diikuti influks kalsium dan pembentukan radikal bebas dalam sel
neuron di medula spinalis. Semua ini mengakibatkan kematian sel neuron karena nekrosis
dan terputusnya akson pada segmen medula spinalis yang terkena. Deplesi ATP (adenosin
trifosfat) akibat iskemia akan menimbulkan kerusakan mitokondria. Selanjutnya, pelepasan
sitokrom c akan mengaktivasi ensim kaspase yang dapat merusak DNA (asam
deoksiribonukleat) sehingga mengakibatkan kematian sel neuron karena apoptosis. Edema
yang terjadi pada daerah iskemik akan memperparah kerusakan sel neuron.
Beberapa minggu setelah itu, pada daerah lesi akan terbentuk jaringan parut yang
terutama terdiri dari sel glia. Akson yang rusak akan mengalami pertumbuhan (sprouting)
pada kedua ujung yang terputus oleh jaringan parut tersebut. Akan tetapi hal ini tidak
mengakibatkan tersambungnya kembali akson yang terputus, karena terhalang oleh jaringan
parut yang terdiri dari sel glia. Kondisi demikian ini diduga sebagai penyebab terjadinya
kecacatan permanen pada trauma medulla spinalis.

D. KLASIFIKASI

Trauma pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan inkomplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

KARAKTERISTIK LESI KOMPLET LESI INKOMPLET

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik (joint position, Hilang dibawah lesi Sering (+)

14
 vibrasi)

Rontgen vertebrae Sering fraktur, luksasi atau Sering normal

listesis

Sedangkan menurut American Spinal Cord Injury Association, terdapat 5 sindrom

pada lesi inkomplet, yaitu :

Karakteristik Central Cord Anterior Cord Brown Sequard Posterior Cord

Klinik Syndrome Syndrome Syndrome Syndrome
Kejadian Sering jarang jarang sangat jarang
Biomekanik hiperekstensi hiperfleksi penetrasi hiperekstensi
Motorik Gangguan Paralisis Kelemahan Gangguan variasi
variasi, jarang komplet, anggota gerak
paralisis komplet biasanya bilateral ipsilateral lesi
Protopatik Gangguan Sering hilang Sering hilang Gangguan
variasi, tidak total, bilateral total, variasi, biasanya
khas kontralateral ringan
Propioseptik Jarang terganggu utuh Hilang total terganggu
ipsilateral
Perbaikan Nyata dan cepat Paling buruk Fungsi buruk, nyata
namun
indepedensi baik

E. GAMBARAN KLINIS

Trauma Medula spinalis

akut dapat mengakibatkan renjatan
spinal (spinal shock). Renjatan spinal
(RS) merupakan sindrom klinik yang
sering dijumpai pada sebagian besar
kasus TMS di daerah servikal dan
torakal. RS ditandai oleh adanya

15
gangguan menyeluruh fungsi saraf somatomotorik, somatosensorik, dan otonomik simpatik.
Gangguan somatik berupa paralisis flaksid, hilangnya refleks kulit dan tendon, serta anastesi
sampai setinggi distribusi segmental medula spinalis yang terganggu. Sedangkan gangguan
otonomik berupa hipotensi sistemik, bradikardia, dan hiperemia pada kulit. RS dapat
berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa bulan. Semakin hebat trauma MS yang
terjadi, semakin lama dan semakin hebat pula RS yang terjadi.

Sebagian besar trauma MS terjadi di daerah servikal. Akan tetapi yang paling
sering mengakibatkan cedera berat adalah trauma di daerah torakal. Hal ini berkaitan dengan
penampang melintang kanalis spinalis di daerah torakal yang lebih sempit dibanding servikal.
Trauma MS di segmen torakal dapat mengakibatkan paraplegia, disertai kelemahan otot
interkostal yang dapat mengganggu kemampuan inspirasi dan ekspirasi. Semakin tinggi
segmen medula spinalis yang terkena, semakin berat pula gangguan fungsi respirasi yang
terjadi. Cedera setinggi segmen servikal (C4-C8) dapat mengakibatkan tetraplegia dan
kelemahan otot interkostal yang lebih berat, sehingga otot diafragma harus bekerja lebih
keras. Cedera servikal di atas segmen C4 dapat mengakibatkan pentaplegia, yaitu tetraplegia
disertai kelumpuhan otot diafragma dan otot leher. Pada keadaan terakhir ini, diperlukan
ventilator untuk membantu kelangsungan hidup penderita.

16
F. TATALAKSANA

Terapi pada cidera medulla spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan funsi sensorik dan mototrik. Pasien dengan cidera medulla spinalis komplet
hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medulla spinalis komplet yang tidak
menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.
Cedera medulla spinalis inkomplet cenderung memiliki prognosis yg lebih baik. Apabila
fungsi sensorik di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah
lebih dari 50%.

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cidera

medulla spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di
Amerika Serikat. Sesegera mungkin (sebelum 8 jam) diberikan methylprednisolone 30
mg/kgbb bolus intravena sebagai loading dose, diikuti 5,4 mg/kgbb/jam. dosis diturunkan
(tapper) setelah 72 jam. Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa

17
 metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti
efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera
medula spinalis traumatika.

Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien

cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini
dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM
(Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang
ada. Pasien dengan Central Cord Syndrome / CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan
otot ekstremitas bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan ataupun tidak.

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki

fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities
of daily living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin.
Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien.

Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program

rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan
kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional
pada penderita cedera medula spinalis.

G. PROGNOSIS

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata

harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal.
Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian
utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia,
dan gagal ginjal
Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis
traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien
dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik,
dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.

18
 Penelitian Bhatoe dilakukan terhadap 17 penderita medula spinalis tanpa kelainan
radiologik (5 menderita Central Cord Syndrome). Sebagian besar menunjukkan
hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, mengindikasikan adanya edema. Seluruh
pasien dikelola secara konservatif, dengan hasil: 1 orang meninggal dunia, 15 orang
mengalami perbaikan, dan 1 orang tetap tetraplegia.
Pemulihan fungsi kandung kemih baru akan tampak pada 6 bulan pertama pasca
trauma pada cedera medula spinalis traumatika. Curt dkk mengevaluasi pemulihan fungsi
kandung kemih 70 penderita cedera medula spinalis; hasilnya menunjukkan bahwa
pemulihan fungsi kandung kemih terjadi pada 27% pasien pada 6 bulan pertama.

DAFTAR PUSTAKA

19
Baskin DS. Spinal Cord Injury : Neurology Trauma.WB Saunders : Philadelphia. 1996. P. 276-
296

Islam MS. Terapi Sel Stem pada Cidera Medula Spinalis. Cermin Dunia Kedokteran. 2006. Ed.
153. H.17-19

Price SA,Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. vol.2. ed.6. cet.1.
Jakarta : EGC; 2006. p.1177-1180

Pinzon S. Mielopati Servikal Traumatika : Telaah Pustaka Terkini. Cermin Dunia

Kedokteran.2006. Ed. 154. h.39-42

Pakasi RE. Patofisiologi dan Dampak Cedera Medula Spinalis pada Berbagai Sistem Tubuh.
Diunduh dari www.scribd.com

20