Valoración de “WITS” para la discrepancia maxilar

A. Jacobson, MSD, MS, PhD.

Johannesburgo, Sur África.

Alex Jacobson nació en Suráfrica y realizó sus estudios de Odontología en 1941 allí mismo. Se graduó de Maestría en Ortodoncia en la
Universidad de Illinois en Chicago en 1953 y luego regresó a Suráfrica para hacer su práctica privada. Fue Jefe del Departamento de
Ortodoncia de la Universidad de Witwatersrand (conocida como Wits, a ello se debe el nombre de “Análisis de Wits”. En 1961, se gradúo
de MDS y luego obtuvo un PhD en antropología física en 1978 y fue nombrado Director del Departamento de Ortodoncia de la
Universidad de Alabama en Birmingham en 1976. El retornó a su práctica privada y daba clases en su medio tiempo nuevamente a partir
de 1989. El escribió o editó 3 libros y cerca de 100 artículos en revistas de renombre, y es Editor de la sección de Revisiones y Abstracts de
esta Revista.

Muchos análisis tienden a ser incómodos y muy complejos para el uso clínico de rutina. Se emplean un
gran número de medidas las cuales no diferencian entre la información que realmente nos importa y en
consecuencia información detallada. Otros análisis, son el polo contrario en la escala y emplean muy pocas
medidas para añadir información adecuada `para la valoración de un problema ortodóncico. Un análisis ideal,
sería aquel que emplea el menor número posible de medidas para ser adecuado.

El Análisis de Wits para la discrepancia maxilar, no es un análisis como tal, sin embargo, tienen la
finalidad de complementar el diagnóstico y el grado de severidad de la discrepancia anteroposterior de los
maxilares, la cual puede ser medida en una radiografía cefálica lateral.

Referencias Craneales y dentales

El punto Nasión está relacionado funcionalmente con la tabla ectocraneal de la cabeza, por lo que el
crecimiento puede alterar su posición vertical y horizontal en el espacio. Sin embargo, para fines prácticos, el
nasión debe ser tomado como el punto más anterior de la base craneal anterior con el cual se relacionan las
dentaduras.

El punto A está localizado en el punto más profundo del contorno anterior del maxilar entre la espina
nasal anterior y el alvéolo. Todo el hueso en la parte anterior de la maxilares delgado y laminado y puede
cambiar cuando los incisivos superiores se mueven. Desde que el punto A fue definido, clínicos e investigadores
han buscado otras referencias, mejores pero de alguna manera continuaron al punto que fue originalmente
descrito. Por lo tanto, desde un punto de vista práctico, el punto A es el límite anterior de la base de los dientes
maxilares.

El Punto B fue descrito por Downs en 1948 como el punto más profundo de la curvatura de la sínfisis
mentoniana. Este punto está localizado en la unión del hueso alveolar con el hueso basal. Una profundización
del cuerpo de la sínfisis ocurre con la erupción de los dientes. El tejido óseo que forma parte de la zona alveolar
en los jóvenes, se incorpora al cuerpo y se convierte en basal en el adulto, éstos hace que el punto B se desplace
horizontal y verticalmente. El punto B fue mencionado anteriormente por Bjork como supramental, que sería el
término antropométrico. Éste punto, tal como el punto A, está sujeto a leves cambios con el movimiento de los
incisivos inferiores, los cuales representan el limite anterior de la base de la arcada mandibular.

En el análisis de la discrepancia maxilar de la cara, el ángulo ANB (la diferencia entre los ángulos SNA y
SNB), es la medida más comúnmente utilizada. La lectura del SNA, Según Steiner, implica una pequeña
preocupación ya refleja levemente si la cara está protruída o retruída con respecto al cráneo. Sin embargo, lejos
de ignorar la relación de los maxilares con respecto a los planos de referencia craneales, este artículo tiene el
propósito de enfatizar el conocimiento acerca de esta relación en la interpretación general del análisis
cefalométrico.

El Ángulo ANB como medida de displasia maxilar

Generalmente el Ángulo ANB en oclusiones normales es de 2 grados. Ángulos mayores a éste pueden
indicar una tendencia a una clase II esquelética; ángulos más pequeños (inclusive medidas negativas) pueden
reflejar una clase III esqueletal. Este precepto es aceptable en forma general. La figura 1, A, muestra una cefálica
lateral de una maloclusión Clase II. El Ángulo ANB es de 7 grados, el cual es interpretado como un valor
aumentado y típico de una discrepancia esqueletal clase II. Por otro lado, la Figura 1, B, muestra una cefálica
lateral de un paciente con una oclusión perfecta. Paradójicamente, estamos en presencia de Dos mediciones
ANB con ángulo de 7 grados. El trazado de la segunda figura corresponde a un estudiante masculino, miembro
del departamento de Odontología Conservadora, quien tenía la mejor oclusión en la escuela.

La figura 2, A y B, muestra un ejemplo de una maloclusión Clase II y una excelente oclusión normal con
lecturas ANB de 6 grados. La relación anteroposterior de los maxilares en estos ejemplos no está reflejada de
una manera satisfactoria por la lectura de los ángulos ANB. En general, estas variantes son de suma importancia
al momento de analizar el grado de discrepancias craneofaciales en ortodoncia.
 Al momento de relacionar los maxilares con planos de referencia craneales, se presentan inconsistencias
por las variaciones en la fisionomía de la cara. Entre estas variaciones de la anatomía cráneo-facial encontramos:
(1) La ubicación anteroposterior del Nasión la cual está relacionada con los maxilares y (2) el efecto de rotación
de los maxilares con respecto a los planos de referencia craneales.

La posición anteroposterior del Nasión. La relativa posición adelantada o retruída del Nasión por causa
de una base craneal larga o corta (representada por la línea SN), o un posicionamiento anterior o posterior de
ambos maxilares con respecto al complejo cráneo-facial, influye directamente sobre el valor del Ángulo ANB.

La figura 3 muestra una cefálica lateral con una oclusión normal y un ángulo ANB de 2 grados. La figura 4
es un diagrama representativo del mismo trazado, con delimitación de los puntos Nasion, A y B.

La figura S, A, muestra un diagrama de una oclusión normal con un ANB de 2 grados. En la figura 5, B, la
relación de los maxilares entre si se mantiene sin cambios. Sin embargo, Nasion está localizado más adelante lo
que aumenta la longitud de la base craneal anterior. Esto produce una reducción del ángulo ANB, en este caso
de 2 grados a -2 grados. Una disminución similar en el ángulo ANB ocurre cuando ambos maxilares
(manteniendo la misma posición entre ellos) son retro posicionados en el complejo craneofacial. La figura 5, C,
muestra una relación entre los maxilares sin cambios entre ellos, pero el Nasion está retro posicionado (reduce
la longitud de la base craneal anterior). Esto produce un efecto de aumento del ángulo ANB, en este caso de 2
grados a no más de 5 grados. Una posición adelantada de los maxilares en el complejo craneofacial tendría el
mismo efecto aumentando la medida del Ángulo ANB.

Efecto de rotación de los maxilares. La rotación horaria o anti horaria de los maxilares en relación a los
planos de referencia craneales (SN en los ejemplos citados) también afecta radicalmente la medida del ANB.

En la figura 6, A, se representa una vista lateral con oclusión normal y un ANB de 2 grados.

En la figura 6, B, se mantiene la misma relación intermaxilar, pero ahora los maxilares están rotados en
sentido anti horario con respecto al plano SN. Esta rotación tiene el efecto de producir una clase III esqueletal. El
ANB disminuye de 2 grados a -5 grados.

Una rotación de los maxilares en sentido horario con respecto al cráneo o al plano de referencia SN
produce el efecto contrario; es decir, una Clase II esqueletal de los maxilares. En la figura 6, C, la posición en
sentido horario de los maxilares ha aumentado el ANB de 2 a 8 grados a pesar de que los maxilares mantienen
una relación idéntica entre ellos.

La rotación horaria o anti horaria de la línea SN (debido al Nasion o a la silla turca en posición superior o
inferior entre ellos) en cualquier caso aumenta o disminuye la medida del SNA. Los análisis convencionales
sugerirían que el maxilar está posicionado por delante o retroposicionado con respecto al complejo craneofacial.
Esta interpretación puede resultar engañosa, tal como se hace evidente en la Figura 7. El valor para este caso del
SNA es de 69 grados mientras que el promedio normal es de 82 grados, lo que se interpretaría como retrusión
maxilar (y mandibular). Es obvio en la imagen de la cefalometria que este no es el caso, es evidente que la parte
anterior del plano SN está inclinada en sentido superior. Virtualmente, el efecto rotacional de la línea SN, no
afecta la ubicación anteroposterior del punto Nasion, y en este caso la medida del ángulo ANB estaría
difícilmente afectada por alguna desviación angular proveniente del plano SN tomado como la horizontal.
 Valoración de “Wits” para la discrepancia maxilar

La valoración de Wits para la discrepancia maxilar, es una medida que representa linealmente cómo se
relacionan los maxilares entre ellos en un plano anteroposterior. El método para determinar el grado o
extensión de la discrepancia maxilar requiere trazar unas líneas perpendiculares en una cefalometria lateral
desde los puntos A y B del maxilar y la mandíbula respectivamente, hacia el plano oclusal el cual es dibujado
sobre el plano de máxima intercuspidación. Los puntos de de éstas perpendiculares trazadas desde A y B en el
plano oclusal se denominan AO y BO, respectivamente. (Figura 8)

En una muestra de 21 adultos masculinos seleccionados en base a una excelente oclusión, se encontró
que el punto BO estaba ubicado aproximadamente 1 mm por delante del punto AO. La medida promedio fue de
1,17 Desviación Standard de ± 1.9 (En un rango de -2 a 4 mm). En 25 adultas femeninas, seleccionadas en base a
los mismos criterios, los puntos AO y BO generalmente coincidieron. La medida promedio fue de -0,10mm ± 1,77
(Rango de -4.5 a 1.5).

Por lo tanto, en suma, el valor promedio de la medida de “Wits” es de -1mm en hombres y 0 en mujeres.
En displasias de Clase II esqueletal, el punto BO, está localizado notablemente detrás del punto AO (Valores
positivos), mientras que en las clase III esqueletales, el valor del “Wits” será negativo, dado que el punto BO,
estará en una ubicación bastante adelantada en relación al punto AO. Mientras mayores sean las medidas del
“Wits” (1mm en hombres, 0 en mujeres) mayor será la discrepancia anteroposterior de los maxilares.

Aplicación de la valoración de “Wits”

Las figuras 9, A y B, muestran los trazados de la maloclusión Clase II y la oclusión normal ilustradas en la
Figura 1, A y B. El ANB para cada uno de esos casos es de 7 grados. Sin embargo, de acuerdo a la medida de
“Wits” para el caso de la Clase II es de 10mm (Clase II marcada), mientras que para el caso de oclusión normal es
de 0 mm (normal).

La figura 10 A y B, refleja el caso que se presentó en las Figuras 2 A y B. Nuevamente, la medida del ANB
para ambos casos es de 6 grados, mientras que el valor de “Wits” refleja claramente la diferencia entre la clase II
y la oclusión normal. El “Wits” para el caso de la clase II es de 6mm, mientras que para el caso de la oclusión
normal es de 0mm.

Las figuras 11 A y B, muestra los trazados laterales de 2 casos de maloclusión clase III. Las medidas del
ANB, difieren muy levemente, teniendo valores de -1 y -1,5 respectivamente. La valoración de “Wits”, sin
embargo, muestra una situación completamente distinta. De acuerdo al Wits, la figura 11 A tiene una medida de
-1.5 mm, reflejando una leve discrepancia entre los maxilares, Mientras que en el “Wits” de la figura 11, B, es no
menos de 12mm, una notable discrepancia maxilar. De hecho, este paciente posteriormente fue sometido a una
osteotomía mandibular bilateral. La severidad de la discrepancia maxilar está reflejada en el “Wits”, más no en
la medida del ángulo ANB.

Las figuras 12 A y B, muestran ejemplos de casos de Maloclusión Clase II. El ANB en cada uno de ellos fue
de 9 grados. El “Wits” para los casos A y B fue de 8 y 2,5 mm, respectivamente. Analizando, esto significa que la
discrepancia anteroposterior de los maxilares en el caso A fue severo, mientras que en el caso B fue leve. Por
esto, el aumento del ángulo del plano mandibular y el crecimiento de tipo divergente, el caso “A” representa
mayor dificultad para ser tratado. En el caso contrario, El paciente “B” demostró ser de fácil manejo, la
discrepancia anteroposterior es leve y las dimensiones verticales de la cara son favorables.

La figura 13 muestra un trazado de cefalometria lateral de un paciente con un ANB de no menos de 10

grados. A pesar del aumento del ángulo ANB, el “Wits” fue sólo de 2mm y fácilmente tratable.
 En la figura 14, A y B, muestran trazados similares de Maloclusiones de Clase II con ángulos ANB de 7
grados. La discrepancia anteroposterior, de acuerdo al “Wits” en A, fue severa (9mm), mientras que en el caso B
fue mínimo (1mm). La corrección anteroposterior de los maxilares en “A”, exige un tratamiento para lo que
aparentemente es un caso de crecimiento de tipo hiperdivergente. El mayor problema para la corrección del
caso B no es la discrepancia anteroposterior de los maxilares (la cual, según la valoración de “Wits”, fue mínima)
sino la dimensión vertical aumentada, la cual puede estar asociada a alteraciones de tipo muscular.

Un ángulo ANB de 2 grados, en una evaluación de tipo convencional es de tipo normal. En la figura 15, el
ANB es de 2 grados, la medida de “Wits”, sin embargo, es de -4,5mm, indicando una clase III esqueletal,
justamente el tipo de maloclusión que presenta ese paciente.
 Un ejemplo final en el análisis de la discrepancia entre el ángulo ANB y la medida del “Wits”, la podemos
observar en la figura 16. El ángulo ANB es de 0 grados, sugiere una tendencia a una Maloclusión de clase III. La
medida del Wits, sin embargo, es no menor a -9,5mm, indicando una severa discrepancia maxilar. Este caso
particular de una maloclusión clase III requiere una corrección quirúrgica.

Discusión

Varios planos de referencia craneal han sido usados como líneas bases para determinar grados de
displasia mandibular. De Coster superpuso en esquemas del piso del cráneo desde plano esfenoidal adelantado
en la cavidad craneal anterior la sincondrosis esfenoidal sobre silla, dibujando este punto de referencia hasta
Nasion. Broadbent revelo el triangulo de bolton, y el mismo triangulo fue modificado por la sustitución de basion
por el punto de bolton.

Todos los planos de referencia tratados anteriormente sobre morfología craneal, son más útiles al
relacionar la mandíbula con el craneo. Las medidas de la base del cráneo, sin embargo, no proveen
necesariamente una expresión fiable de la relación anteroposterior de la mandíbula con respecto al complejo
dentofacial. La línea de referencia desde la cual la relación mandibular anteroposterior puede ser determinada,
debería ser una verdadera vertical extracraneal u horizontal perpendicular a ella.

Relacionar la mandíbula a una perpendicular extracraneal, puede darnos una expresión anteroposterior
de la mandíbula que es importante desde un punto de vista estético. Sin embargo, cuando uno se está
esforzando por valorar la severidad de la desarmonía mandibular anteroposterior, los maxilares deberían ser
necesariamente relacionadas entre sí y con el cráneo, no con referencias extracraneales. Un plano de
referencia, común entre las dos dentaduras y uno más ubicable desde el cual se puede relacionar los dos
maxilares, es el plano oclusal. Cuando relacionamos los maxilares con su plano maxilar, la rotación mandibular
en sentido horario o antihorario relacionada con planos de referencia craneales o extracraneales no podrían en
ningún sentido afectar total o severamente la desarmonía maxilar.

La valoración de Wits proporciona una indicación confiable en grado de severidad de la desarmonía

maxilar anteroposterior. No es necesario relacionar el grado de dificultad con la dificultad en el tratamiento. Una
lectura de Wits bajo pueden no siempre ser interpretados como una maloclusion fácilmente corregible. Factores
tales como la dimensión vertical posterior, la altura de la rama, SYMPHYSEAL THICKNESS, etc., deben ser
tomadas en cuenta para estudiar las tendencias de crecimiento. Considerando que un ángulo del plano
mandibular disminuido en maloclusiones clase II, usualmente indica un crecimiento mandibular favorable, los
investigadores han demostrado cuán fácilmente este crecimiento mandibular puede ser modificado al caso
contrario con el movimiento del cóndilo durante el crecimiento de la base craneal posterior.

Las limitaciones del tratamiento deben ser identificadas, no sólo desde un punto de vista mecánico, sino
biológico, ya que no estamos en total capacidad de predecir con una total certeza, además de encontrarnos bajo
la influencia ambiental, las manifestaciones finales de un patrón de crecimiento o la severidad de la maloclusión.
La valoración de “Wits” no intenta presentarse como un criterio diagnóstico individual, pero es una medida
adicional que podría ser incluida en un análisis cefalométrico para complementar la determinación del grado de
discrepancia de los maxilares.

Resumen

La medida de Wits para la discrepancia de los maxilares es un método simple en el cual se mide el grado
de severidad de la discrepancia en una radiografía cefálica lateral.

El método requiere dibujar perpendiculares desde los puntos A y B ubicados en el maxilar y la

mandíbula, respectivamente, sobre el plano oclusal. Los puntos de contacto de estas perpendiculares sobre el
plano oclusal se denominan AO y BO, respectivamente.

En una muestra de 21 hombres y 25 mujeres, adultos, seleccionados en base a una oclusión excelente,
se encontró, en promedio, que en las mujeres los puntos AO y BO coinciden, y en el caso de los hombres el
punto BO estaba localizado 1mm por detrás del punto AO.

En las displasias Clase II esqueletales, el punto BO está retroposicionado con respecto al punto AO (la
medida es positiva), mientras que en las Clase III esqueletales, la medida del Wits es negativa, lo que se traduce
en que el punto BO está ubicado por delante del punto AO.

GEORGINA E. SEQUERA S.(Mayo 2010)