DORSO

GUÍA DE ESTUDIO

1. GENERALIDADES

1.1. Definición

Región del cuerpo humano, comúnmente denominada espalda, que corresponde

a la parte posterior (dorsal) del cuello (nuca) y el tronco (tórax, abdomen, pelvis).

1.2. Límites

1.2.1. Superior
- Protuberancia occipital externa
- Línea occipital (nucal) superior

1.2.2. Inferior
- Vértice del pliegue interglúteo
- Cresta iliaca

1.2.3. Lateral (anterior)

- Línea axilar posterior

1.3. Puntos de reparo que se deben identificar

- Protuberancia occipital externa
- Apófisis mastoides
- Apófisis espinosa de vértebra C-7 (prominente)
- Escápula: borde lateral, ángulo inferior, espina y acromion.
- Apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares.
- Apófisis espinosa de L-4
- Cresta iliaca.
- Cresta sacra posterior
- Masa muscular del erector del raquis

1.4. Regiones

1.4.1. Cervical – Nuca

1.4.2. Torácica
1.4.3. Lumbar
1.4.4. Sacra

2. OSTEOLOGÍA – COLUMNA VERTEBRAL

2.1. Generalidades

2.1.1. Definición

Es el esqueleto del tronco, constituido por la articulación en serie de las

vértebras, el sacro y el cóccix, que constituye el eje corporal, y permite la postura, los
movimientos del tronco y las extremidades, y juega un papel esencial en la marcha.

2.1.2. Vértebras

1
 Son los elementos individuales, que superpuestos verticalmente, por medio de
articulaciones, constituyen la columna vertebral. El sacro y el cóccix son elementos
formados por la fusión de varias vértebras.

2.1.3. Regiones

Se consideran cuatro regiones: cervical (nuca), torácica, lumbar y sacro-

coccígea. Cada una posee vértebras específicas, articulaciones y movimientos
propios.

2.1.4. Articulaciones con otras regiones

La columna se articula con: la cabeza (occípito-atloidea), las costillas

(costovertebrales) y los huesos iliacos (sacroiliaca) y hace parte de la pelvis ósea.

2.2. Vértebra típica

2.2.1. Cuerpo
- Superficies articulares superior e inferior.
- Masa ósea entre las dos.

2.2.2. Arco neural (posterior)

- Pedículo
- Apófisis articulares superior e inferior
- Apófisis transversa
- Lámina
- Apófisis espinosa

2.2.3. Agujero vertebral

2.3. Vértebra cervical

2.3.1. Cuerpo
- Forma rectangular
- Apófisis semilunares en borde lateral de la superficie articular superior.

2.3.2. Arco neural

- Apófisis transversas: dos ramas de implantación, agujero transverso y
tubérculos anterior y posterior.
- Carillas articulares de las apófisis transversas orientadas
horizontalmente.
- Apófisis espinosa horizontal y su extremo es bifurcado.

2.3.3. Agujero vertebral

- Forma triangular

2.3.4. Atlas – C1
- No tiene cuerpo; reemplazado por arco anterior que posee tubérculo
anterior y carilla articular (posterior) para la apófisis odontoides.
- Masas laterales con las carillas articulares superior e inferior.
- Arco posterior sin apófisis espinosa que es reemplazada por el
tubérculo posterior.

2.3.5. Axis – C2

2
 - Cara superior del cuerpo es reemplazada por la apófisis odontoides
(diente).

2.3.6. C7
- Vértebra de transición, apófisis espinosa es más oblicua.

2.4. Torácica

2.4.1. Cuerpo
- Forma ovalada.
- Carillas articulares costales, superior e inferior en la parte posterior del
cuerpo.

2.4.2. Arco neural

- Apófisis transversa posee carilla articular (anterior) para la costilla.
- Carillas articulares están orientadas oblicuamente.
- Apófisis espinosa es oblicua hacia abajo.

2.4.3. Agujero vertebral

- Forma circular.

2.4.4. T1
- Cuerpo: solamente posee una carilla articular costal.

2.4.5. T11, T12

- Solamente poseen una carilla costal en el cuerpo.
- Apófisis espinosa son ligeramente más horizontales.

2.5. Lumbar

2.5.1. Cuerpo
- Voluminoso y de forma rectangular.

2.5.2. Arco neural

- Apófisis articulares están orientadas verticalmente.
- Apófisis transversas largas y voluminosas.
- Apófisis espinosa cuadrilátera y horizontal.
- Apófisis accesoria en lámina.
- Apófisis (tubérculo) mamilar en apófisis articular superior.

2.5.3. Agujero vertebral

- Triangular

2.6. Sacro

2.6.1. Generalidades
- Formado por la fusión de cinco vértebras sacras. Tiene forma triangular,
con base superior y vértice inferior.

2.6.2. Cara anterior

- Cuerpos se distinguen en la parte media, separados por líneas
transversas (no siempre visibles).
- Cuatro agujeros sacros anteriores.
- Borde anterior de la primera vértebra sacra es el promontorio.
- Parte superior se expande hacia fuera formando las alas sacras.

3
 2.6.3. Cara posterior
- Cresta sacra posterior formada por la fusión de las apófisis espinosas.
- Cresta sacra posteromedial que marca límite de láminas fusionadas.
- Agujeros sacros posteriores (4).
- Cresta sacra posterolateral, que marca la fusión de las apófisis
transversas.
- En la parte superior, está la fosa cribosa.
- En la parte inferior hay dos astas (cuernos) sacros que delimitan la
terminación del conducto sacro (formado por los agujeros vertebrales)
-hiato sacro-.

2.6.4. Base (cara superior)

- Carilla superior de la primera vértebra sacra. El borde anterior es el
promontorio.
- Alas sacras que se expanden hacia fuera.
- Carillas articulares superiores de las apófisis articulares.
- Abertura superior del canal sacro.

2.6.5. Borde lateral

- En su parte superior posee área expandida con la carilla articular para
el hueso iliaco.

2.7. Cóccix

- Forma triangular, constituido por la fusión de cuatro vértebras

rudimentarias.
- Posee vértice y dos astas (cuernos) superiores.

2.8. Columna en conjunto (ver artrología)

2.8.1. Generalidades

La columna vertebral está formada por la articulación de las vértebras, las cuales
están superpuestas verticalmente, junto con el sacro y el cóccix. Ver artrología.

2.8.2. Caras
- Anterior: está formada por la superposición de la parte anterior de los
cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.
- Lateral: en esta vista se observan las apófisis transversas, los pedículos
y las apófisis articulares. Se forman los agujeros de conjunción o
intervertebrales.
- Posterior: se observan las apófisis espinosas que forman una cresta
espinosa. A los lados las láminas forman los canales vertebrales. Se
observan las apófisis articulares y sus articulaciones y las apófisis
transversas.

2.8.3. Regiones
- Cervical: la más móvil.
- Torácica: hace parte de la caja torácica y se encuentra articulada con
las doce costillas.
- Lumbar: es la más voluminosa.
- Sacro-coccígea: formada por el sacro y el cóccix.

2.8.3. Curvaturas

4
 2.8.3.1. Primarias - Cifosis
- Presenta una concavidad hacia delante, y se forma durante la edad
fetal.
- Está localizada en la región torácica y en la sacra.

2.8.3.2. Secundarias – Lordosis

- Se forma definitivamente en la vida postnatal.
- Presenta concavidad posterior.
- Está presente en la región cervical y lumbar.

3. ARTROLOGÍA

3.1. Articulaciones intrínsecas (entre elementos vertebrales)

3.1.1. Intercorporales

- Sínfisis.
- Se forma entre las superficies articulares de vértebras adyacentes, las
cuales están cubiertas por cartílago hialino.
- Disco intervertebral: posee el núcleo pulposo (central) rodeado por el
anillo fibroso. Se interpone entre las superficies adyacentes.
- Ligamentos longitudinales anterior y posterior.
- En la región cervical las apófisis semilunares (unciformes) forman una
articulación sinovial plana, con los bordes laterales de la vértebra
inmediatamente superior.
- Permiten y limitan los movimientos entre vértebras adyacentes.
- La articulación de dos vértebras contiguas con el disco intervertebral
interpuesto es un segmento funcional.

3.1.2. Articulaciones interarticulares

- Artrodia. En la región lumbar, debido a la orientación de las carillas

articulares se consideran trocoides.
- Superficies articulares con cartílago hialino y capsula articular rodea la
articulación.
- Permiten movimientos de deslizamiento.

3.1.3. Sindesmosis del arco posterior

- Constituida por los ligamentos que unen los elementos del arco
posterior de vértebras adyacentes.
- Ligamento amarillo: entre láminas adyacentes.
- Ligamento interespinoso.
- Ligamento supraespinoso.
- Ligamento intertransverso.
- Limitan la separación entre las vértebras contiguas.

3.1.4. Atlanto-axial lateral

- Artrodia.
- Superficies articulares: recubiertas de cartílago hialino, entre la
superficie inferior de la masa lateral del atlas y la carilla articular
superior del axis.

5
 - Cápsula articular rodea la articulación.
- Movimientos de deslizamiento, principalmente rotación.

3.1.5. Atlanto-odontoidea

- Trocoide.
- Entre la carilla articular del arco anterior del atlas y la carilla articular
anterior de la apófisis odontoides; y entre la carilla articular posterior de
la apófisis odontoides y la carilla articular del ligamento transverso.
- Ligamento transverso, porción del ligamento cruciforme, de masa lateral
a masa lateral por detrás de la odontoides.
- Ligamento cruciforme: formado por el ligamento transverso y dos
extensiones, superior e inferior.
- Ligamentos occípito-atloideos: entre la apófisis odontoides y el occipital;
apical (medial) alares (laterales).
- Membrana tectoria: prolongación superior del ligamento longitudinal
posterior: cubre la articulación por detrás y arriba.
- Permite la rotación del atlas y el cráneo sobre el axis.

3.1.6. Sacro-coccígea

3.2. Articulaciones intrínsecas

3.2.1. Atlanto-occipital (cráneo-vertebral)

- Condílea.
- Entre los cóndilos del occipital y las carillas articulares superiores de las
masas laterales del atlas.
- Ligamento longitudinal anterior.
- Membrana occípito-atloidea anterior: entre margen anterior del agujero
occipital (magno) y el arco anterior del atlas.
- Membrana occípito-atloidea posterior: entre parte posterior del agujero
occipital y el arco posterior del atlas.
- Permite movimientos de flexión y extensión de la cabeza (pero muy
limitados y algo de rotación.
- La cabeza y el atlas rotan como una sola pieza sobre el axis.

3.2.2. Costo-vertebrales

3.2.2.1. Costo-corporales

- Artrodia.
- Carilla articular de la cabeza costal, formada por dos áreas separadas
por cresta y las carillas articulares del cuerpo vertebral.
- Se forman dos cavidades articulares separadas por el ligamento
interóseo. Rodeadas por cápsula articular.
- Ligamento radiado cubre articulación por delante.
- Ligamento interóseo entre la cresta de la cabeza costal y el disco
intervertebral.
- Movimiento de deslizamiento.

3.2.2.2. Costo-transversas

6
 - Artrodia.
- Carilla articular del tubérculo costal y carilla articular de la apófisis
transversa.
- Ligamento costo-transverso superior (anterior), entre cabeza costal y
apófisis transversa.
- Ligamento costo-transverso lateral (posterior), entre cabeza costal y
apófisis transversa.
- Ligamento interóseo: entre la cara anterior de la apófisis transversa y la
cara costal (entre la cabeza y el tubérculo).

3.2.3. Sacroiliaca

- Artrodia y sindesmosis.
- Carilla articular del sacro (auricular) y la carilla articular del iliaco.
Recubiertas de cartílago hialino.
- Ligamentos intrínsecos (sacroiliacos): anterior, posterior e interóseo.
Este último forma la sindesmosis, se extiende entre la fosa cribosa del
sacro y la tuberosidad iliaca.
- Ligamentos extrínsecos: sacroespinoso y sacrotuberoso.
- Movimientos: el sacro bascula entre los dos iliacos: nutación cuando el
promontorio va hacia delante y abajo; contranutación: lo contrario.

4. MIOLOGÍA (Ver Tablas 1 y 2)

4.1. Generalidades

4.1.1. Planos musculares

- Debido a que la disección del dorso se hace de la superficie a la

profundidad (de posterior hacia anterior), se suelen describir planos de
disección, que corresponden a los planos musculares.
- Hay dos planos musculares generales: superficial y profundo.
- Superficial: corresponde a los músculos que unen la columna a la
extremidad superior y las costillas.
- Profundo: corresponde a los músculos que actúan principalmente sobre
la columna.
- Cada uno de estos planos a su vez se subdividen en tres niveles.

4.1.2. Músculos extrínsecos e intrínsecos

- Extrínsecos: son aquellos músculos que unen la columna a la

extremidad superior o a la reja costal. La mayoría, excepto los
costotransversos, son del plano superficial.
- Intrínsecos: son aquellos cuya acción se hace sobre la columna, y la
mayoría, excepto el esplenio son del plano profundo.

7
 Tabla No. 1
Músculos extrínsecos del dorso
Plano Músculo Nervio Acción Clínica
anatómico

I plano 1. Trapecio XI PC Elevar y - Tortícolis

C2-3 aproximar espasmódica
hombros - Tortícolis congénita
Extender
cabeza
2.Dorsal Toracodorsal Fijar escápula
ancho (C6-8)
Extensor y
aductor del
brazo
Rotador
interno brazo
Eleva el
cuerpo que
cuelga de las
extremidades
superiores
II plano 1. Elevador de Escapular Fija escápula
la escápula dorsal Eleva hombros
(C5) Flexor lateral
columna
Escapular
2. Romboides dorsal
mayor (C5) Acerca los
hombros
Escapular Fija la
dorsal escápula
3. Romboides (C5)
menor

Ídem
III plano 1. Serrato Intercostales Inspirador Su acción se
menor incrementa con la
póstero- Intercostales dificultad respiratoria
superior Espirador Ídem
Intercostales
2. Serrato
menor Fija cabeza de
póstero- la costilla
inferior

3. Elevadores
costales

Tabla No. 2

8
 Músculos intrínsecos del dorso
Plano Músculo Inervación Acción Clínica
muscular
I Plano Erector del Ramas Extender la - Espasmos
raquis posteriores de columna musculares se
- Espinal los nervios vertebral asocian
- Dorsal largo raquídeos frecuentemente
- Iliocostal Mantener con
erguida la alteraciones
columna estructurales y
vertebral funcionales de
durante la la columna.
postura y la
marcha.
II Plano Transverso- Ramas Flexores - También
espinosos posteriores de laterales de la pueden estar
- Semiespinal los nervios columna comprometidos
- Multífido raquídeos en las
- Rotador Rotadores de alteraciones
la columna estructurales y
funcionales de
Erectores del la columna.
raquis

Fijan los
segmentos
funcionales
III plano Músculos cortos Ramas Su actividad es
-Interespinosos posteriores de difícil de
-Intertransversos los nervios evaluar. Se
raquídeos considera que
contribuyen a
fijar los
Suboccipitales Rama segmentos
- Recto posterior posterior de funcionales.
mayor C-1
- Recto posterior
menor
- Oblicuo mayor
- Oblicuo menor

4.2. Plano superficial

4.2.1. Nivel I

4.2.1.1. Trapecio
- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las vértebras torácicas y a
través del ligamento nucal con las cervicales.
- Inserciones superiores: protuberancia occipital externa y línea occipital
superior.
- Inserciones laterales: espina de la escápula, acromion y parte lateral de
la clavícula.

9
 4.2.1.2. Dorsal ancho
- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las últimas vértebras
torácicas, de las vértebras lumbares y en la cresta sacra media.
- Inserciones inferiores y costales: cresta iliaca y cara lateral de las
últimas costillas.
- Inserciones laterales: corredera bicipital.

4.2.2. Nivel II

4.2.2.1. Romboides menor

- Inserción medial: apófisis espinosa de T1-T2
- Inserción lateral: borde medial de la escápula por encima de la espina
de la escápula.

4.2.2.2. Romboides mayor

- Inserción medial: apófisis espinosas T3 a T7.
- Inserción lateral: borde medial de la escápula por debajo de la espina.

4.2.3. Nivel III

4.2.3.1. Serrato menor posterosuperior

- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las primeras vértebras
torácicas.
- Inserciones laterales: cara lateral de las primeras cuatro costillas.

4.2.3.2. Serrato menor posteroinferior

- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las primeras vértebras
lumbares.
- Inserciones laterales: cara lateral de las últimas costillas.

4.2.3.3. Esplenio
- Es el único músculo intrínseco del plano superficial. Tiene dos
porciones, de la cabeza y del cuello.
- Inserciones inferiores: apófisis espinosas de las últimas cervicales y las
primeras torácicas (cabeza) y de T3-5 (cuello).
- Inserciones superiores: apófisis mastoides y línea curva occipital
superior (cabeza); apófisis transversas de C1 a C4.

4.3. Plano profundo

4.3.1. Nivel I – Erectores del raquis

4.3.1.1. Generalidades
- La fascia toracolumbar envuelve los músculos erectores del raquis y los
separa de los músculos superficiales. Posee tres hojas: superficial
cubre los erectores, media cubre cara posterior del cuadrado lumbar
(por delante de los erectores) y la profunda que cubre la cara anterior
del cuadrado lumbar. Sirve de inserción a los músculos mencionados y
participa en el mantenimiento de la postura y la marcha.
- Masa común: es la parte inferior de los erectores. Se inserta en la
región sacrolumbar, formando una sola masa muscular, la cual en la
región toracolumbar se divide en tres columnas: espinal (epiespinal)
que es medial, dorsal largo (larguísimo) intermedio e iliocostal lateral.

10
 - Los tres músculos están inervados por ramas posteriores de los nervios
raquídeos de la región correspondiente.

4.3.1.1. Espinal
- Inserciones: son fascículos que se extienden de las apófisis espinosas
lumbares superiores hasta las torácicas superiores. Es la porción más
delgada y corta de los erectores, y a veces no se distingue del dorsal
largo.

4.3.1.2. Dorsal largo – Larguísimo

- Inserciones inferiores: masa común, que corresponde al origen de los
erectores en la región lumbosacra, la cual no está dividida en músculos
individualizados en esta parte.
- Inserciones: se extiende de apófisis transversas y caras posteriores de
las costillas, hacia arriba, para terminar en la región cervical (apófisis
transversas). Hay unos fascículos que terminan en la apófisis
mastoides, (largo de la cabeza o complejo menor). Es la parte media
del erector y la más voluminosa.

4.3.1.3. Iliocostal
- Inserciones: pasan de costilla a costilla (cara posterolateral) y se
extiende hasta las apófisis transversas de la columna cervical.
- Forma la parte más lateral del erector.

4.3.2. Transverso-espinosos

- Están constituidos por fascículos musculares que se extienden de

apófisis transversa inferior a una apófisis espinosa superior.
- Estos fascículos se suelen identificar según la extensión de sus fibras:
semiespinales los más largos, atraviesan tres o más vértebras;
multífidos: atraviesan dos vértebras y rotadores entre vértebras
contiguas.
- Los multífidos se identifican bien en la región lumbar, pero se extienden
hasta el cuello.
- Semiespinales se identifican mejor en la región torácica y cervical.
- Semiespinal de la cabeza (complejo mayor): se extiende desde las
apófisis transversas cervicales hasta la línea curva occipital superior en
su porción medial. Está cubierto parcialmente por el esplenio de la
cabeza y a su vez se localiza posterior al triángulo suboccipital. El
nervio occipital mayor (rama posterior de C2) lo atraviesa de adelante
hacia atrás para luego seguir hacia el cuero cabelludo.
- Rotadores: están en todas las regiones.

4.3.3. Cortos

4.3.3.1. Interespinosos
- Van de apófisis espinosa a espinosa contigua.
- Situados a lado y lado de los ligamentos interespinosos.

4.3.3.2. Intertransversos
- Van de apófisis transversa a apófisis transversa contigua.
- En la región lumbar hay dos por cada lado, lateral y medial.
- En la región cervical hay dos por cada lado: anterior y posterior.

11
 4.3.3.3. Costotransversos – Elevadores costales
- Son los únicos músculos extrínsecos que se encuentran en el plano
profundo.
- Van del ángulo costal hacia apófisis transversa superior. Hay cortos (a
vértebra inmediatamente superior) y largos cruzando dos vértebras.

4.3.3.4. Músculos suboccipitales

A. Recto posterior menor de la cabeza

- Inserciones: del tubérculo posterior del atlas al occipital por debajo de la
línea curva occipital superior.

B. Recto posterior mayor de la cabeza

- Inserciones: apófisis espinosa del axis a la línea curva occipital
superior.

C. Oblicuo superior (menor)

- Inserciones: masas laterales del atlas hasta el occipital entre las líneas
occipitales.

D. Oblicuo inferior (mayor)

- Inserciones: apófisis espinosa del axis hasta las masas laterales del
atlas.

E. Triángulo suboccipital
- Límites: i) superior músculo oblicuo superior; ii) medial: músculo recto
posterior mayor; iii) inferior: músculo oblicuo inferior.
- Techo: músculo semiespinal de la cabeza. Piso: membrana occípito-
atloidea posterior.
- Contenido: rama posterior de C1, la arteria vertebral cruza el piso para
penetrar la cavidad craneana.

5. ANGIOLOGÍA

5.1. Arterias

5.1.1. Región cervical

5.1.1.1. Ramas de la carótida externa

- Arteria occipital.

5.1.1.2. Ramas de la subclavia

- Arteria vertebral
- Tronco tirocervical y sus ramas: cervical transversa, supraescapular y la
cervical ascendente.
- Tronco costocervical con sus dos ramas cervical profunda e intercostal
superior.

5.1.2. Región torácica

- Arterias intercostales con sus ramas posteriores.

5.1.3. Región lumbar

- Arterias lumbares con sus ramas posteriores.

12
 5.1.4. Región sacra
- Arteria sacra media de la aorta.
- Arterias sacras laterales ramas de la iliaca interna.

5.2. Venas

Acompañan en general el recorrido de las arterias y drenan los tejidos que sus
arterias homónimas irrigan.

5.3. Linfáticos

- Los vasos profundos tienden a seguir el recorrido de las arterias. La

columna cervical drena hacia los ganglios cervicales profundos, la
torácica hacia los ganglios intercostales posteriores, la lumbar hacia los
aórticos laterales y retro-aórticos y los sacros a los sacros laterales y los
ilíacos internos.
- Región cervical: drenan a ganglios occipitales, cervicales laterales
profundos y a los axilares.
- En el tronco van a los axilares posteriores (subescapulares) y a los
inguinales superficiales.

6. NEUROLOGÍA

6.1. Pares raquídeos

6.1.1. Ramas anteriores

- Forman los plexos cervical, braquial, lumbar y sacro-coccígeo.

- En la región torácica forman los nervios intercostales, cuyas ramas
posteriores dan la inervación de los músculos costotransversos y
serratos menores posteriores.
- Plexo cervical: en el dorso contribuye ramas para el músculo trapecio
(C3,4).
- Plexo braquial: da ramas para los músculos de la extremidad superior
(extrínsecos) excepto el trapecio. Escapular dorsal (C5 y 6) para
romboides mayor y menor y el elevador de la escápula; toracodorsal
(C5 a 7) para el dorsal ancho.

6.1.2. Ramas posteriores

6.1.2.1. Fibras sensitivas

- Llevan las fibras sensitivas para la piel del dorso.
- En la región cervical y torácica superior por las ramas mediales de
dichos nervios; en la torácica inferior y en la lumbosacra por las ramas
laterales.
- La distribución es la siguiente: C2 a C5 en la región cervical, T2 a L3
en la región toracolumbar, S2 a S4 en la región sacra y Co1 en la
coccígea.

6.1.2.2. Fibras motoras

- El nervio suboccipital (rama posterior de C1) da la inervación de los
músculos suboccipitales.
- Los demás músculos intrínsecos reciben sus fibras de los pares
raquídeos según su situación.

13
6.2. Par craneal XI – Nervio espinal o accesorio

- La raíz espinal de este par craneano se separa de la raíz craneal,

cuando el nervio emerge del cráneo. Ella lleva las fibras motoras para el
músculo trapecio y para el músculo esternocleidomastoideo.

7. ANATOMÍA DE SUPERFICIE

7.1. Puntos de reparo esqueléticos

7.1.1. Columna vertebral y pelvis

- La protuberancia occipital externa

- Surco en la línea media que corresponde a los vértices de las apófisis
espinosas.
- Vértebra prominente: la apófisis espinosa de C7 se proyecta hacia atrás
y es el punto esquelético más importante para identificar las demás
apófisis espinosas. A veces T1 es más sobresaliente.
- Apófisis espinosa de T3 corresponde a la altura de la espina escapular.
- Apófisis espinosa de T7 corresponde al ángulo inferior de la escápula.
- El cuerpo de L4 está a nivel del punto más alto de la cresta ilíaca y la
apófisis espinosa se localiza en el espacio intervertebral L4/L5.
- La cresta sacra media es palpable. La punta del cóccix es palpable en
la profundidad de la parte superior del pliegue interglúteo, y la palpación
hacia arriba permite identificar los cuernos (astas) sacras.
- La cresta ilíaca es palpable en toda su extensión, desde las espinas
ilíacas anterosuperiores hasta las posterosuperiores.
- Las espinas ilíacas posterosuperiores están marcadas por dos
pequeñas depresiones en la piel. Una línea horizontal que las una pasa
por la apófisis espinosa de S2, que marca el límite inferior del saco
dural.

7.1.2. Escápula

- Se localiza entre la segunda y la séptima costilla.

- El ángulo superior (superointerno) es palpable profundo al trapecio, y el
inferior profundo al dorsal ancho a nivel de la apófisis espinosa de T7;
entre los dos se palpa el borde medial.
- La espina es palpable desde su raíz, a nivel de la apófisis espinosa de
T3, hasta el acromion que forma el extremo superior y lateral del
hombro.

7.1.3. Puntos de referencia vertebrales en la ubicación de órganos de

importancia clínica (Tabla No. 3)

7.2. Puntos de reparo músculo-tendinosos

7.2.1. Prominencias musculares

- Cervical superior y medio está formado por el músculo semiespinal de

la cabeza.

14
 - La región toraco-lumbar por el erector del raquis. En la región lumbar el
músculo se ensancha, alcanzando el ancho de una mano. El surco
medio, delimitado por las prominencias musculares, sigue el contorno
de las curvaturas vertebrales: lordosis cervical, cifosis torácica y
lordosis lumbar.
- El dolor asociado con alteraciones ósteo-ligamentosas (ver adelante),
causa generalmente espasmos musculares de la masa para-espinal, los
cuales son más fáciles de identificar en la región lumbar.

7.2.2. Músculos trapecio y dorsal ancho

- El trapecio posee forma romboidal, con su vértice superior hacia la

protuberancia externa y el inferior hacia espina de T12. Su porción
superior se hace visible al elevar los hombros contra resistencia. La
inferior al empujar una superficie vertical con los codos extendidos.
- El dorsal ancho se hace visible al hacer aducción del brazo contra
resistencia.
- Triángulo de auscultación: está delimitado por borde superior del dorsal
ancho, borde lateral e inferior del trapecio y borde medial de la
escápula. Llamado así ya que allí los tejidos blandos son escasos y en
la auscultación pulmonar se escucha mejor.

7.2.3. Triángulo lumbar

- Es el sitio donde ocurre la hernia lumbar primaria que es muy rara.

- Delimitado por el borde inferior del dorsal ancho, borde posterior libre
del oblicuo externo (músculo de la pared abdominal) y la cresta ilíaca.

Tabla No. 3
Puntos de referencia del dorso de importancia clínica1
Punto de referencia Órgano o estructura Importancia clínica
Apófisis espinosa C5 Cartílago cricoides
Origen del esófago
Apófisis espinosa C7 Vértice del pulmón Puede ser de utilidad para
ubicar la parte más alta del
pulmón y evitar su lesión si
se va a realizar un
procedimiento en el cuello
o la nuca (infiltraciones de
la columna, punciones,
etc.)
Apófisis espinosa T3 Allí la aorta descendente Referencia para evitar
alcanza la columna. lesionar la aorta durante
Nivel de bifurcación de la procedimientos de punción
tráquea. para infiltrar la columna.
Apófisis espinosa de T4 Borde superior del
corazón.
Apófisis espinosa de T8 Borde inferior del corazón
Tendón central del
diafragma
Apófisis espinosa de T10 Borde inferior del pulmón Permite identificar el
Borde superior del riñón pulmón para evitar

15

Apófisis espinosa de T12
Apófisis espinosa de L1
DIV L1-L2
Apófisis espinosa de L3
Apófisis espinosa de L4
Apófisis espinosa de L5 Comienzo de la vena cava
Cuerpo S-2
1. Tomado de Gray’s Anatomy. 39th. edition. 2005. Elsevier - Churchill Livingston.
Cardias lesionarlo durante
procedimientos de
punciones, por ejemplo en
drenaje de derrames
pleurales, toma de
biopsias hepáticas, etc.
Borde inferior de la pleura
Hilio renal con arterias Punto de reparo para las
renales intervenciones quirúrgicas
Arteria mesentérica que tengan acceso a
superior través de la región lumbar.
Cono medular Nivel donde termina el
cordón espinal; por debajo
solamente está presente la
“cola de caballo” (raíces de
los pares raquídeos
lumbares y sacro.)
Borde inferior del riñón Punto de reparo para las
intervenciones quirúrgicas
que tengan acceso a
través de la región lumbar.
Espacio subdural Permite ubicar el espacio
Bifurcación de la aorta intervertebral entre L-3 / L-
4 o L-4 / L-5, para realizar
en alguno de ellos la
punción lumbar para toma
de muestras de LCR o
aplicar sustancias en el
espacio subaracnoideo.
inferior
Saco dural Sitio donde termina la
meninge y el espacio
subaracnoideo. Por
encima de este nivel sería
posible acceder al espacio
para aplicar fármacos,
anestésicos o tomar LCR.

7.3. Referencias para el cordón espinal y sus meninges (Tabla No. 3)

7.3.1. Desarrollo del cordón espinal y la columna

En la etapa 23 del desarrollo embrionario el cordón espinal y la columna poseen

la misma longitud, lo cual comienza a cambiar a partir del tercer mes de vida
intrauterina. Ello debido a que la columna crece más aceleradamente en longitud que
el cordón; para el nacimiento el cordón está a nivel de la parte inferior de L2 o superior
de L3. En el adulto el nivel es el disco entre L1 y L2, pero es variable.

16
 7.3.2. Valoración de los segmentos espinales por niveles vertebrales

- Región cervical: las apófisis espinosas corresponden al nivel medular

inmediatamente inferior (por ejemplo la apófisis espinosa de C6
corresponde al segmento medular de C7).
- Región torácica superior: la apófisis espinosa corresponde a dos
segmentos medulares inferiores.
- Región torácica inferior: a tres segmentos inferiores.
- La apófisis T11 corresponde a L3 y T12 al segmento S1.
- El saco dural corresponde al espacio subaracnoideo que alcanza el
nivel de S2.

8. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

8.1. Funciones

- Soporte esquelético del tronco.

- Presta inserción a músculos extrínsecos e intrínsecos, y contribuye de
manera importante a la postura, la marcha y los movimientos de las
extremidades.
- Protección del cordón espinal y sus cubiertas.
- Hemopoyesis.

8.2. Correlaciones esqueléticas

8.2.1. Relación estatura y longitud columna

- Longitud: en la mujer unos 60 cm. y en el hombre unos 70 cm.

- Un cuarto del total de esta longitud es dada por el disco intervertebral
(DIV).
- Del total de la estatura humana la región cervical contribuye al 8%, la
torácica 20%, la lumbar 12% y la sacro-coccígea 8%.
- El número de vértebras es de 33, aunque puede variar entre 32 y 35.

8.2.2. Curvaturas

8.2.2.1. Período embrionario y fetal

El cuerpo está flexionado hacia la región ventral, dando una forma de C con
concavidad para adelante. Esta es la curvatura primaria que persistirá luego en la
región torácica y sacra. Al final del período embrionario comienzan a insinuarse las
curvaturas secundarias (concavidad hacia atrás), primero en la región cervical y
posteriormente en la lumbar. Al parecer su aparición está relacionada con la acción
muscular de los músculos del dorso y los abdominales.

8.2.2.2. Período neonatal

Aunque es evidente la existencia de curvaturas en cada región, estas no son fijas

y la columna es bastante flexible. La curva sacra puede estar fija, ya que las vértebras
han comenzado a fusionarse. Las curvaturas secundarias comienzan a ser constantes
a medida que ocurre el desarrollo músculo-esquelético: i) sostener la cabeza a los 3 a
4 meses postnatales; ii) sostenerse sentado a los 9 meses; iii) caminar entre 12 a 15
meses.

17
 8.2.2.3. Adulto
- Cervical: es denominada lordosis (del griego “curvado”); es la menos
marcada y se extiende de C1 a T2. El vértice de la misma, punto más
anterior, está entre C4 y C5.
- Torácica: denominada cifosis (del griego kyphos=”encorvado”), se
extiende de T2 a T11/12, y su vértice, el punto más posterior, está entre
T7/T9.
- Lumbar: es una lordosis, que es mayor en la mujer. Va de T12 al ángulo
lumbo-sacro y su vértice, su punto más anterior, está a nivel de L3.
- Pelvis: se fija mucho más temprano debido a la fusión de sus vértebras.
es cóncava hacia delante y va de la unión L/S al cóccix.

8.2.3. Canal vertebral

- En las regiones cervical y lumbar, que son móviles, el canal es amplio y

tiene forma triangular. En el tórax, que es poco móvil, es pequeño y
circular. El cordón espinal muestra ensanchamientos cervical y lumbar.
- En clínica se considera que el canal está dividido en tres zonas, cada
una de las cuales posee una importancia particular:
o Zona central: dispuesta entre los márgenes mediales de las
facetas articulares.
o Zona lateral: dispuesta por debajo de las facetas articulares
hasta el agujero intervertebral. En esta se describen tres
regiones: subarticular hasta el agujero, foraminal en el agujero y
extraforminal.

8.2.4. Agujeros intervertebrales (de conjunción)

8.2.4.1. Límites
- Son los espacios que se forman en la cara lateral de la columna por la
aposición de las vértebras contiguas.
- Anterior: cuerpo vertebral, aspecto posterolateral, de la vértebra
superior; región posterolateral del disco intervertebral (DIV); aspecto
posterolateral superior del cuerpo vertebral inferior. Entre T1 y T10 el
límite también está formado por la cabeza costal, la cápsula articular de
la costovertebral y el ligamento interarticular.
- Superior: escotadura inferior del pedículo de la vértebra superior.
- Inferior: escotadura superior del pedículo de la vértebra inferior.
- Posterior: cápsula fibrosa de la articulación zigoapofisiaria.
- En la región lumbar el agujero se localiza entre los orígenes anterior y
posterior del músculo psoas mayor.

8.2.4.2. Orientación
- Cervicales: anterolaterales.
- Toraco-lumbares: laterales.

8.2.4.3. Contenido
- Nervio raquídeo y sus cubiertas.
- 2 a 4 nervios meníngeos recurrentes.
- Arterias espinales que son variables.
- Venas comunicantes entre los plexos venosos externo e interno.

18
8.3. Principios biomecánicos de la columna vertebral

La función biomecánica de la columna depende de la movilidad, la estabilidad, la

capacidad de carga y las propiedades de protección. La unidad fundamental en dicha
función está dada por el segmento funcional el cual está constituido por:

- Dos vértebras contiguas

- El DIV
- Los ligamentos que los unen.

El sitio principal de movimiento es el DIV, pero al mismo tiempo es allí donde

ocurre la restricción mayor al mismo. El movimiento combina deslizamiento e
inclinación, y por eso el centro de rotación se mueve continuamente.

8.3.1. Estabilidad

8.3.1.1. Generalidades
- La estabilidad es dinámica a través de los músculos y estática por los
elementos ósteo-ligamentosos.
- A mayor movilidad hay una menor estabilidad, y los segmentos
funcionales poseen una movilidad que depende de la siguiente relación:
altura DIV / altura cuerpo vertebral.
- Entre mayor sea la relación, es decir entre más alto sea el DIV, la
movilidad será más amplia.
- El compromiso de la estabilidad puede ser afectada en cualquier
segmento. Los sitios más comprometidos en la pérdida de estabilidad
son aquellos en donde hay la transición entre segmento muy móvil y
segmento más o menos restringido, siendo estos sitios: i) articulación
atlanto-axial; ii) transición cérvico-torácica; iii) transición toráco-lumbar

8.3.1.2. Columnas de estabilidad

- La estabilidad depende de la conservación anatómica y funcional de
tres elementos longitudinales o columnas.
- Anterior: constituida por el ligamento longitudinal anterior, la mitad
anterior del cuerpo vertebral y el anillo fibroso anterior del DIV.
- Media: por el ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del
cuerpo, los pedículos y el anillo fibroso posterior.
- Posterior: por el arco neural restante y apófisis articulares, junto con el
complejo ligamentoso posterior.
- La columna media es la más importante. La lesión de cualquiera de
ellas causa cierta inestabilidad, la cual se hace severa cuando se
lesionan dos o tres al tiempo.

8.3.1.3. Absorción de choque

- Los DIV son muy importantes en la disminución de los efectos de la
aceleración vertical de la cabeza.
- Las curvaturas de la columna son los mecanismos más importantes de
absorción de choque. Ellas se incrementan o disminuyen para
contrarrestar la capacidad restrictiva de los músculos del tronco, cuya
energía elástica, almacenada en los tendones estirados, es la que
posibilita este mecanismo de absorción.

19
 8.3.2. Cambios en la estatura (o talla) y estabilidad

Entre la estatura tomada en horas tempranas de la mañana, después de

levantarse, y la nocturna hay una diferencia, a favor de la primera, que puede alcanzar
1.5 cm. El 40% de la diferencia ocurre por cambios en la cifosis torácica, y otro 40%
en la región lumbar, sin embargo allí no hay cambios en la curvatura.

El mayor cambio se debe a las modificaciones en el DIV, donde ocurre un

movimiento del líquido hacia el hueso (diurno) y viceversa (durante la posición de
cubito). En la mañana el disco posee un mayor grosor, debido a que el flujo ha sido
desde el hueso al núcleo; los ligamentos están tensionados debido a esto. La
estabilidad es alta porque hay mayor rigidez al doblamiento intrínseco. Durante el día
el movimiento causa la disminución de un 20% del líquido del disco y disminuye el
grosor del mismo, con relajación de los ligamentos, lo que conlleva una menor rigidez
al doblamiento, aumentando la fuerza muscular para mantener la estabilidad.

8.3.3. Función ósteo-ligamentosa y estabilidad

El ligamento longitudinal anterior resiste el deslizamiento y la flexión mientras

que el posterior resiste la rotación y la extensión. Los ligamentos pueden soportar toda
la columna sin acción muscular, por ejemplo en la posición erecta sin movimiento.
Pero en flexión máxima el soporte es por la fascia toraco-lumbar y el tejido colágeno
que se localiza en el interior de los músculos inactivos.

Los movimientos están permitidos y limitados por las facetas articulares, pero al
mismo tiempo prestan estabilidad al resistir el deslizamiento horizontal y la rotación
axial. En las regiones con mayor movilidad las facetas son más planas y horizontales.

8.3.4. Otros factores que regulan la estabilidad

En la región torácica debido a que la reja costal y la unión con las costillas
restringen de manera importante el movimiento. Lo mismo ocurre en la región sacra
debido a que el sacro hace parte de la pelvis y está firmemente unido a los otros dos
huesos que la constituyen, los huesos coxales.

8.3.5. Músculos y estabilidad

Se comportan como tensores desde las cinturas pectoral y pélvica, la cabeza y

las extremidades, y el erector es el principal de todos. Los músculos cortos resisten
movimientos de deslizamiento entre vértebras debido a su ángulo y brazo de palanca;
pueden controlar los movimientos.

8.4. Ergonomía

8.4.1. Generalidades

8.4.1.1. Postura
- Es la posición relativa de los segmentos corporales durante el reposo o
la actividad.
- La postura adecuada es un compromiso entre la disminución de la
carga sobre la columna y el trabajo que deben realizar los músculos
para obtenerla.

20
 8.4.1.2. Línea de gravedad
- Cuando el cuerpo está erecto y bien balanceado existe una línea de
gravedad que se puede describir como una línea vertical que pasa por:
- Vértice de la apófisis odontoides, a nivel del conducto auditivo externo.
- Cruza inmediatamente por delante del cuerpo de T2.
- Pasa por centro del cuerpo de T12.
- Alcanza la parte posterior de L5.
- Con la marcha la línea se desplaza hacia delante.

8.4.2. Principios ergonómicos

La ergonomía se puede definir como la disciplina que estudia cómo trabajan los
humanos. Ella permite apreciar los efectos que los distintos trabajos y el ambiente
donde se realiza el mismo causa en la biomecánica de la postura. Desde 1975 se ha
demostrado que la carga máxima sobre el DIV ocurre cuando la persona realiza
labores en la posición sentada y al levantar pesos con la columna en flexión. Es por
eso que gran parte de la investigación en este campo se ha centrado en mejorar las
condiciones cuando es necesario efectuar trabajos en estas posiciones.

En la posición sentada con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°, la pelvis
rota hacia atrás, produciendo aplanamiento de la lordosis y por consiguiente
incrementando la carga sobre los DIV. Por eso se recomienda que el ángulo entre el
tronco y el muslo sea de 105° a 135°, con el sacro inclinado a 16° y L4/L5 están con
soporte.

Cuando hay necesidad de levantar cargas, se produce una gran compresión

sobre los DIV lumbares, con un considerable incremento de la presión intrabdominal e
intratorácica. La fuerza compresiva se reparte entre los cuerpos y el arco. En la región
lumbar el arco resiste el 20% de la carga una vez el DIV a perdido altura durante el
día. En individuos mayores de 40 años el arco puede llegar a soportar 50% debido a la
pérdida de masa del DIV por cambios degenerativos, lo cual puede ser la causa por la
cual la osteoartritis de las facetas articulares suele seguir a la degeneración discal.

Para disminuir estas fuerzas compresivas se debe levantar el peso con las
extremidades inferiores y no con la columna; es decir se deben flexionar las piernas
sobre los muslos y no la columna vertebral, que debe permanecer erecta. Además, la
carga debe permanecer cerca del cuerpo para disminuir el brazo de palanca; también
se debe aumentar la presión intrabdominal con una inspiración profunda.

8.5. Movimientos de la columna

8.5.1. Flexión

8.5.1.1. General
- La restricción está dada por la tensión de los ligamentos: longitudinal
posterior, amarillo, interespinoso, supraespinoso, y fibras posteriores
del anillo fibroso del DIV. El ligamento longitudinal anterior está
relajado.
- Los intervalos entre las láminas se amplían y la faceta articular inferior
se desliza sobre la superior.
- Los músculos extensores: erector y transverso-espinosos, están a
tensión.

21
 - Los músculos son protectores del componente ligamentoso; cuando
fallan el primer elemento en lesionarse es el ligamento interespinoso y
luego las cápsulas articulares.
- El ligamento amarillo siempre está a tensión, aún cuando esté la
columna en extensión, debido a su componente elástico. Al parecer su
función principal es alinear correctamente el conducto vertebral durante
los desplazamientos.

8.5.1.2. Región cervical

- Amplitud entre 45° y 58°, al que le corresponden entre 12.6° y 14.5° a la
atlanto-occipital. Cuando la curvatura se endereza cesa el movimiento.
- El movimiento intersegmentario se incrementa desde el segundo
segmento hacia abajo, hasta alcanzar 14° a 17° a nivel de C4/C5,
disminuyendo hasta 9.8° a 11.5° en la unión cérvico-torácica.

8.5.1.3. Región torácica

- La flexión está restringida porque las facetas articulares superiores no
están inclinadas, sí las inferiores.
- En la parte superior es de 7.8° a 9.5°, en la media de 10° a 11.4° y en
la inferior de 12.5° a 12.8°.

8.5.1.4. Región lumbar

- La flexión es amplia y la máxima flexión se acompaña de
enderezamiento de la lordosis.
- En menores de 40 años: entre 58° a 72°.
- En mayores de 40 años disminuye entre 40° a 60°.
- La mayor amplitud ocurre a nivel de L3/L4 = 12°, y L4/L5 = 13°. Entre
L5 y S1 hay 9°. En la parte superior está entre 8° y 10°.

8.5.2. Extensión

8.5.2.1. General
- Limitaciones al movimiento: ligamento longitudinal anterior a tensión, las
fibras anteriores del DIV y la aproximación de las apófisis espinosas
contiguas y las facetas articulares.
- El eje del movimiento está posterior al DIV y se desplaza hacia delante
al alcanzar la posición erecta y luego durante la flexión se desplaza
hacia el centro del DIV.

8.5.2.2. Región cervical

- Amplitud máxima 75º

8.5.2.3. Región torácica

- La extensión se limita porque los bordes de las facetas articulares
inferiores chocan con las láminas, y las apófisis espinosas chocan entre
sí.
- Amplitud: 7.1 a 9.7°.

8.5.2.4. Región lumbar

- Está entre 25° y 30° en menores de 40 años, y entre 15° y 20° en
mayores.
- El mayor movimiento, de unos 5° ocurre a nivel de L5/S1 y L1/L2.

8.5.3. Flexión lateral

22
 8.5.3.1. General
- Siempre está acoplada a la rotación axial.
- El DIV está comprimido del lado de la flexión, y está ensanchado en el
lado contralateral.
- El movimiento está limitado por músculos y ligamentos contralaterales.

8.5.3.2. Región cervical

- Amplitud entre 32 y 47°, siendo la intersegmentaria entre 4.7° y 6°.

8.5.3.3. Región torácica

- Torácica superior: 5.6° a 6.2°
- Torácica media: 7.9° a 8.1°
- Torácica inferior: 11.9 a 13.2°

8.5.3.4. Región lumbar

- Disminuida por la orientación de las facetas articulares.
- Amplitud: entre 25° y 35°.

8.5.4. Rotación axial

8.5.4.1. General
- Es más amplia en región cervical y en la unión toraco-lumbar.

8.5.4.2. Región cervical

- El 70% de la rotación cervical ocurre en los dos segmentos superiores,
principalmente entre C1 y C2.
- Amplitud general: 63° a 78°.
- En la intersegmentaria: 4.7° a 6°.

8.5.4.3. Región torácica

- La rotación es más amplia, aunque está restringida por las costillas.
- Torácica superior: 11.8° a 15.9°
- Torácica media: 21.5° a 25.3°
- Torácica inferior: 11.9° a 13.2°

8.5.4.4. Región lumbar

- Está disminuida con respecto a las demás regiones debido a la
orientación vertical de las facetas articulares.
- Amplitud: 25° y 40°.

8.6. Actividad muscular y funciones

Los músculos del dorso se describen como extrínsecos (Tabla No. 1) e

intrínsecos (Tabla No. 2). Los primeros se insertan en la columna y en elementos
esqueléticos distintos a ella, como las costillas o el húmero del brazo; sus acciones se
ejercen por lo tanto sobre el tórax o el miembro superior. Los segundos tienen sus
inserciones entre elementos vertebrales y algunos entre estos y el cráneo; sus
acciones se llevan a cabo sobre la columna vertebral y algo sobre la cabeza. Aunque
es evidente que producen los movimientos, su mayor papel es contribuir a la
estabilidad de la columna, tanto en la postura estática como en la dinámica.

8.6.1. Mantenimiento de la postura

23
 Proporcionan una plataforma firme para la función de las extremidades,
generando fuerzas de tensión dinámica. Esta es la razón por la cual actualmente la
rehabilitación de la columna exige proporcionar una estabilidad nuclear basada en la
dinámica muscular.

8.6.2. Coordinación actividad

Esta se logra por la actividad conjunta entre los músculos espinales, los de la
pared abdominal y los de las extremidades inferiores.

El erector del raquis en conjunto con el oblicuo abdominal interno y el transverso

abdominal se insertan en la fascia toraco-lumbar, lo cual permite que su acción se
haga de manera coordinada.

8.6.3. Músculos que producen los movimientos (ver tabla No. 4)

Tabla No. 4
Músculos y sus acciones sobre la columna vertebral
Movimiento Músculos
Flexión Largo de la cabeza
Largo del cuello
Escalenos
ECM
Rectos abdominales
Oblicuo abdominal externo
Oblicuo abdominal interno
Transverso abdominal
Extensión Erector del raquis
Transverso-espinosos
Esplenio
Semiespinal de la cabeza
Trapecio
Suboccipitales
Flexión lateral Larguísimo
Iliocostal cervical
Músculos flexores y abdominales del
mismo lado
Cuadrado lumbar
Rotación ECM
Esplenio del cuello
Oblicuos abdominales
Rotadores
Multífidos

9. ANATOMÍA CLÍNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

9.1. Procedimientos clínicos

9.1.1. Punción lumbar

Se realiza principalmente para obtener muestra de LCR y en la anestesia espinal

(ver adelante).

24
 9.1.1.1. Adultos

- Columna flexionada al máximo, lo cual permite exponer los espacios

intervertebrales posteriores y el ligamento amarillo.
- Se debe ubicar la apófisis espinosa de L4, para lo cual se traza línea
horizontal que una los puntos más altos de cada cresta ilíaca, la cual
pasa inmediatamente por encima de la apófisis de L4.
- Se dirige la aguja hacia el espacio L3/L4 o L4/L5 por la línea media.
- Se deben atravesar de afuera hacia dentro: piel y tejido celular
subcutáneo, ligamento supraespinoso e interespinoso, ligamento
amarillo alcanzando el espacio epidural y luego la duramadre hasta
llegar al espacio subaracnoideo para la obtención de LCR.

9.1.1.2. Neonatos e infantes

- La ubicación de la línea horizontal entre las crestas ilíacas está

ligeramente superior a la del adulto y se localiza entre L3 y L4.
- Hacia los dos meses de edad el cordón está a nivel de L1 como en el
adulto.
- La punción se hace más fácil en el espacio L3 / L4.

9.1.2. Acceso al espacio epidural

- En éste se localiza tejido graso y plexos venosos.

- Se utiliza para colocar anestesia epidural, analgesia y endoscopia.
- Hay dos sitios para llevarla a cabo: región lumbar y en la región sacra.

9.1.2.1. Lumbar

Es similar a la punción lumbar pero no se debe atravesar la duramadre. La

manera de no hacerlo es percibir una pérdida súbita de la resistencia cuando se
alcanza el espacio; para ayudarse se coloca solución salina o aire a una jeringa
acoplada a la aguja de la punción, y se le imprime una ligera presión al émbolo el cual
inicialmente presta resistencia (no hay flujo) pero una vez se atraviesa el ligamento
amarillo la pierde ya que ahora hay flujo del líquido.

9.1.2.2. Caudal

Se utiliza para proporcionar analgesia continua, generalmente luego de

procedimientos quirúrgicos mayores. Se ubica el hiato sacro palpando los dos cuernos
sacros, recordando que el saco dural termina a nivel de S2. También es útil dibujar un
triángulo equilátero cuya base une las dos depresiones correspondientes a las espinas
ilíacas posterosuperiores y el ángulo inferior indicaría el sitio del hiato. La aguja se
coloca en este sitio con un ángulo de 45°, se pasa la piel y el ligamento sacro-
coccígeo, y luego se inclina hacia abajo y se introduce dentro del canal.

9.2. Modificación número de vértebras y costillas supernumerarias

9.2.1. Número

- En región cervical es rara, aunque puede ocurrir entre C2 y C3. La

fusión con el occipital es muy rara.
- En la región lumbo-sacra: el sacro puede tener una vértebra
suplementaria (6), la cual puede ser causada por la fusión de L5 al

25
 sacro, o por tener una supernumeraria. Si hay sacralización la columna
lumbar estaría formada solamente por cuatro vértebras.
Ocasionalmente, aunque es rara, puede haber separación de S1 para
hacer parte de la región lumbar.

9.2.2. Costillas supernumerarias

9.2.2.1. Región cervical

En la región cervical los elementos costales embrionarios corresponden a los

tubérculos anteriores de las apófisis transversa. Ocasionalmente puede ocurrir que en
la VII vértebra el remanente costal no se fusione, y se produce un rudimento de
costilla, generalmente móvil y de longitud variable, que puede alcanzar la primera
costilla o incluso el esternón. Esta costilla cervical puede causar problemas
relacionados con la compresión del plexo braquial o de la arteria subclavia.

9.2.2.2 Costillas lumbares

En las vértebras lumbares las costillas embrionarias se han fusionado con la

vértebra para formar las apófisis transversas, a veces llamadas procesos costales por
esta razón. Cuando la fusión no ocurre puede haber una costilla rudimentaria, y
generalmente no tiene ninguna importancia funcional o clínica.

9.3. Alteraciones del DIV

9.3.1. Relaciones del DIV de importancia clínico-quirúrgica

- Debido a que el DIV puede desplazarse por herniación o prolapso es

necesario tener en cuenta los elementos y órganos relacionados, ya
que pueden ser afectados.
- Posterolateral: hacer parte del agujero intervertebral por donde cursan
los vasos espinales y el nervio raquídeo.
- Posterior: el cordón espinal con sus meninges, o si es inferior la cauda
equina.
- Anterior: en el cuello la faringe y el esófago; en el tórax la aorta
descendente; en el abdomen la aorta y la vena cava inferior.
- Lateral: la pleura en el tórax y en el abdomen el psoas mayor y la
cadena simpática.

9.3.2. Hernia del DIV (prolapso)

Debido a la dinámica del DIV y a su estructura, es frecuente que el anillo fibroso

sufra degeneración o lesiones por trauma, lo que conlleva a una perdida de la
retención del núcleo pulposo, y su desplazamiento, el cual generalmente se hace
lateral al ligamento longitudinal posterior, haciendo presión sobre la zona lateral de
canal vertebral y sobre el agujero intervertebral. Por supuesto ello puede alterar los
elementos ubicados en este sitio, principalmente las raíces de los pares raquídeos, y
el nervio mismo, produciéndose compresión y lesión de los mismos.

La mayor frecuencia ocurre a nivel de L4 / L5, y entre L5 / S1, y en personas

entre los 20 a 55 años. También ocurre a nivel cervical aunque con menor frecuencia,
sobre todo en los niveles inferiores. En la región torácica es muy rara.

La alteración estructural del anillo, o su ruptura, produce una deformación del

disco y posteriormente un desplazamiento del mismo, generalmente posterolateral,

26
aunque puede ocurrir directamente posterior, lo cual puede ser grave ya que lesionaría
el cordón espinal. En la región lumbar la hernia puede hacer compresión sobre la raíz
correspondiente al espacio, o más frecuentemente sobre la raíz del nervio
inmediatamente inferior, la cual pasa inmediatamente por detrás del sitio de la hernia.
Las otras raíces van mediales y son muy rara vez comprometidas. En la región
cervical la raíz lesionada generalmente corresponde al espacio por donde sale. En la
región torácica la hernia es muy rara.

Si la ruptura del anillo es muy amplia el núcleo pulposo puede pasar hacia el
canal vertebral y migrar a regiones alejadas de la ruptura, es lo que comúnmente se
denomina prolapso.

9.4. Alteraciones de los elementos ósteo-articulares

9.4.1. Relaciones anatómicas importantes en alteraciones clínicas

Los elementos óseos y articulares pueden ser asiento de problemas patológicos,

como son la artritis, la estenosis vertebral. Es por ello que es importante conocer las
relaciones topográficas ya que los daños ósteo-articulares pueden a su vez alterar los
elementos asociados.

9.4.1.1. Articulaciones zigoapofisarias (entre apófisis articulares)

- Anteriores: su cápsula forma el límite posterior del agujero intervertebral, y

los cambios patológicos pueden deformar al agujero lesionando los elementos.
Posteriores y laterales: los músculos profundos del dorso, la rama medial de la rama
dorsal del nervio raquídeo, lo cual puede causar alteración motora de los músculos del
dorso.

9.4.1.2. Atlanto-occipital

- Factores que mantienen estabilidad de la articulación: capsula,

membranas atlanto-occipitales anterior y posterior, forma de las carillas
articulares de C1, ligamentos occípito-axiales (alares y apical),
ligamento de la nuca, músculos posteriores y los suboccipitales que
parecen constituir los elementos propioceptivos y de postura más
importantes en el cuello.
- Relaciones importantes
o Posterior: arterias vertebrales.
o Posterointerno: rama dorsal de C1 y el músculo recto posterior
mayor.
o Anterior: músculo recto anterior.

9.4.1.3. Atlanto-axial

- Factores que mantienen estabilidad: ligamento transverso (el más

importante), ligamentos alares, ligamento apical, cápsula, ligamento de
la nuca, músculos.
- Relaciones importantes
o Posteriores: cordón espinal.
o Anteriores: faringe, fascia bucofaríngea, espacio retrofaríngeo y
fascias.

9.4.1.4. Lumbo-sacra

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 - Relaciones anteriores: vena ilíaca común, vasos sacros medios y plexo
hipogástrico superior.
- Anterolaterales: cadena simpática.
- Laterales: nervio obturador y tronco lumbo-sacro.

9.4.2. Estenosis vertebral

Es la alteración que produce un estrechamiento del conducto vertebral, ya sea en

su porción central o en la lateral, o a los dos; como consecuencia puede haber lesión
del cordón espinal y de las raíces de los nervios raquídeos. Puede ser congénita o
adquirida, ésta siendo más frecuente. La causa más frecuente es la degeneración del
DIV y la degeneración de las apófisis articulares y sus facetas. Ocurre con más
frecuencia en la región cervical y en la lumbar.

9.4.3. Espina bífida

Durante el desarrollo del tubo neural y la columna vertebral puede ocurrir que el
arco posterior, que debe cubrir por detrás el tubo neural que dará origen al cordón
espinal, no se fusione a nivel de la apófisis espinosa, o inclusive que no se formen las
láminas, lo cual deja al descubierto las meninges y el cordón espinal, los cuales a su
vez pueden presentar modificaciones patológicas.

La espina bífida oculta es aquella que no se sospecha clínicamente, ya que no

se acompaña de cambios en la piel sobre la columna lumbar (quiste pilonidal) y que se
descubre en exámenes radiográficos de columna.

9.5. Fracturas vertebrales

Ellas pueden ser fatales si ocurren en la región cervical superior, por ejemplo, o
causar serias lesiones al cordón espinal o la cola de caballo, dependiendo del nivel
donde ocurran. Pero también pueden ocurrir sin mayor sintomatología, principalmente
en personas de edad mayor, en las cuales factores como descalcificación u
osteoporosis pueden producir aplastamientos de los cuerpos vertebrales, sin que
inicialmente haya consecuencias graves, aunque sí otros síntomas.

9.5.1. Cervicales

En esta región las fracturas se suelen clasificar dependiendo del tipo de

movimiento que ha causado la misma.

9.5.1.1. Mecanismo de flexión

- En cuña simple: generalmente la flexión causa estiramiento del

ligamento nucal, el cual no se rompe, pero la porción anterior del cuerpo
se aplasta. Generalmente es estable.
- En forma de lágrima: es grave y muy inestable ya que hay disrupción de
los ligamentos posteriores y anteriores, además del desplazamiento de
la parte inferior del cuerpo donde ocurre la fractura.
- Subluxación anterior sin fractura: se lesionan los ligamentos posteriores
incluyendo el longitudinal posterior, sin embargo, el longitudinal anterior
permanece intacto. Se considera estable en extensión pero
potencialmente inestable en flexión; se trata como inestable.

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 - Dislocación bilateral de las facetas: hay disrupción de los ligamentos
posteriores y anteriores, con desplazamiento severo de las facetas del
segmento lesionado, y la vértebra se desplaza anterior a la inferior. Es
muy inestable y causa frecuentemente lesión cordón espinal.
- Fractura de la apófisis espinosa: ocurre por flexión brusca con
contracción de los músculos nucales inferiores. es estable.

9.5.1.2. Lesiones por flexión-rotación

- Dislocación unilateral de facetas: la flexión y rotación produce

desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior quedando
bloqueada por ella en el agujero intervertebral. Aunque los ligamentos
posteriores se lesionan es estable y rara vez presenta síntomas
neurológicos.
- Dislocación atlanto-axial: es también unilateral pero dada su posición se
considera inestable.

9.5.1.3. Lesiones por extensión

- Del “ahorcado” - Espondilolistesis de C2: llamada así porque era la

lesión que se producía en los ahorcados. Actualmente por accidentes
de tránsito. Hay fractura bilateral de los pedículos de C2. Es inestable
pero si no hay dislocación muy rara vez produce lesión del cordón
espinal. Con dislocación es muy inestable y produce serias lesiones
neurológicas.
- Fractura en lágrima: ocurre en la parte inferior del cuerpo vertebral y su
causa es por avulsión causada por el ligamento longitudinal anterior.
Frecuente en accidentes por clavados. es estable en flexión pero muy
inestable en extensión.
- Fractura arco posterior de C1: no hay desplazamiento de la parte
anterior y la fractura es estable. Sin embargo, es necesario diferenciarla
de una fractura de Jefferson (ver adelante).

9.5.1.4. Lesiones por compresión axial

- Fractura de Jefferson - Explosiva del anillo de C1: causada por

compresión simétrica de los cóndilos occipitales sobre las facetas de
C1. Hay fractura de ambos arcos y desplazamiento de las masas
laterales hacia afuera. Puede haber lesión del ligamento transverso. Si
el desplazamiento de las masas laterales sobrepasa 6.9 mm. hay lesión
del ligamento transverso y probable lesión neurológica.
- Fractura explosiva: por compresión sobre el cuerpo y aplastamiento del
mismo. Puede haber desplazamiento posterior del fragmento posterior.
Se lesionan ambas columnas de sostén. La estabilidad es variable, lo
mismo que las posibilidades de lesión neurológica.

9.5.1.5. Otras lesiones

Incluyen fracturas de la odontoides, fractura de apófisis transversa de C2,

dislocación atlanto-occipital, fracturas del cóndilo occipital.
9.5.2. Fracturas torácicas

Debido a que las vértebras torácicas se asocian con la aorta descendente, su

lesión es la complicación más grave y luego la del cordón espinal. La mayor parte

29
ocurre en la parte inferior, ya que la superior es más estable debido a las
articulaciones costales (dos vértebras contiguas y la apófisis transversa).

Referencias

Moore K.L., Dalley A.F. Anatomía con Orientación Clínica. 2007. Quinta Edición.
Editorial Médica Panamericana S.A., México.

Drake, R.l., Vogl W., Mitchell A.W.M. Gray Anatomia para Estudiantes. 2006. Primera
Edición. Elsevier, España, Madrid.

Kapandji A.I. Fisiología Articular: Tomo 3 – Tronco y Raquis. 2002. 5ª. Edición (3ª.
Reimpresión). Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid.

Stranding S. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 2005. Edición
39. Elsevier Ltd., London.

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