CÂNCER DE PULMÃO

INTRODUÇÃO

Finalizada a Segunda Guerra Mundial, ganhava força o debate entre trabalhadores e os dirigentes
conservadores na Inglaterra para a criação do Sistema Nacional de Saúde, a primeira experiência dessa
natureza no mundo capitalista. Em meio a este debate, Richard Doll e Bradford Hill observaram que a
crescente poluição urbana decorrente da ampliação da frota de automóveis circulando por Londres e demais
grandes cidades inglesas poderia ser a causa do aparecimento de câncer de pulmão na população. Com isso,
analisaram a distribuição do câncer de pulmão em guardas de trânsito, em comparação com aquela verificada
entre os demais trabalhadores. A ampliação do espectro de possíveis fatores de risco, conduziu aos clássicos
resultados dos estudos revelando a associação daquela neoplasia com o hábito de fumar.

Na Inglaterra dos anos 40, cerca de 80% dos homens adultos eram fumantes, hábito de vida então considerado como
sofisticado e de bom gosto. As contracapas de importantes revistas médicas daquele período apresentavam propaganda da
indústria do tabaco com pretensos diálogos nas quais os personagens centrais eram profissionais de saúde, como médicos e
enfermeiras, destacando suas preferências pelas diferentes marcas de cigarro, assim associadas à imagem de credibilidade e
aceitabilidade social daqueles profissionais (Koifman, 2005). Foram necessários mais 10 anos para que os trabalhos de Doll e
Hill convencessem o público e as autoridades de que o tabagismo era a mais importante causa da doença.

De doença rara no passado, o câncer do pulmão transformou-se na doença neoplásica mais comum e mais mortal, em
todo o mundo. É, hoje em dia, a principal
causa de morte por câncer entre os homens da América do Norte e da Europa; sua mortalidade vem
aumentando,significativamente, entre as populações da Ásia, da
América Latina e da África. Essa modificação no comportamento da doença foi observada a partir da década de 20,quando o
número de casos começou a crescer progressivamente,transformando-se em verdadeira epidemia mundial
nesse início do século XXI.

EPIDEMIOLOGIA

O câncer do pulmão é uma doença neoplásica comum e a mais mortal em todo o

mundo. É o mais freqüente tipo de câncer e sua incidência continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as
mulheres. É a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres.
No Brasil, em 2008, estimou-se que o número de novos casos de câncer de pulmão seria de 17.810, entre os homens, e de 9.460, entre as
mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 19 casos novos, a cada 100 mil homens, e 10, para cada 100 mil mulheres. A
maioria dos casos do câncer do pulmão se apresenta entre os 50 e 70 anos, e nos pacientes com menos
de 40 anos sua incidência é menor do que 5%.
Sua morbidade e mortalidade vêm crescendo progressiva e continuadamente. Mas, nos últimos 15 anos, observou-se uma estabilização da
mortalidade, entre os homens, e um acréscimo da mesma, entre as mulheres. Isto se deve à modificação no vício de fumar: os homens vêm
abandonando o tabagismo em maior número do que as mulheres. A Organização Mundial da Saúde estimou que, em 1977, o câncer do
pulmão era a décima causa mais comum de morte em todo o mundo, respondendo por mais de 1.200.000 de óbitos/ano. Calcula ainda que,
em
2020, alcançará a quinta colocação ( ZAMBONI,2009). O câncer de pulmão é uma das causas de morte por câncer mais
prevalentes entre homens e mulheres, ocupando o primeiro lugar em ambos os sexos e, sendo seguido por câncer de mama
nas mulheres e de próstata nos homens.

FATORES DE RISCO

Dentre os fatores de risco para o câncer de pulmão, destacam-se:

-tabagismo (80 a 90% dos casos);

-fumante passivo: risco de 1,2 a 1,5 maior que o não fumante quando este não é exposto ao fumo (UEHARA, 1998;
INCA2010);

-agentes ocupacionais: radônio, sílica, asbestos etc.

-predisposição genética:

ETIOLOGIA

A maioria dos cânceres de pulmão é causada por carcinógenos e promotores tumorais inalados com a fumaça do cigarro.

A radiação é uma causa ambiental do câncer de pulmão. A exposição a altos níveis de radônio ou sob radioterapia torácica
apresentam maior incidência do que a normal de câncer de pulmão , em particular se forem fumantes.

CLASSIFICAÇÃO

O câncer do pulmão é dividido em quatro diferentes tipos:

 -escamoso;

-adenocarcinoma;

-carcinoma de pequenas células;

-carcinoma de grandes células.

Atualmente, sabe-se que tanto o carcinoma escamoso quanto o carcinoma indiferenciado de pequenas células e o
adenocarcinoma estão relacionados com o tabagismo. A maioria dos carcinógenos ocupacionais dá origem a tumores do
pulmão com distribuição histológica semelhante àquela causada pela fumaça do tabaco.
(J Pneumol 2002;28(1):41-7)

Carcinomas não pequenas células:

 Carcinoma de células escamosas (epidermóide):

-Corresponde de 30 a 35% dos casos;

-Caracteriza-se pela produção de queratina;
-Relacionado ao hábito de fumar;
-Massa volumosas.

 Adenocarcinoma:

- 30 a 35% dos casos;

- Microscopicamente é formado por células formadoras de mucina.
-Relação com o tabagismo é menor;
-Ocorre nos brônquios e bronquíolos;
-Nódulo solitário.

 Tipos mistos: 20%

 Grandes células: 4%

Carcinoma de pequenas células:

- corresponde a 14% dos casos;

- células epiteliais são pequenas, arredondadas, com escasso citoplasma;
- são tumores agressivos, com estreita relação com o tabagismo;
-massas hilares ou para-hilares volumosas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é realizado por meio da visualização da alteração pulmonar através de exames de imagem (RX de tórax ou
tomografia computadorizada) e coleta de material para análise microscópica (análise citológica do escarro, punção aspirativa
por agulha fina ou biópsia).
Não foi comprovada a efetividade de uma triagem como diagnóstico precoce em pessoas assintomáticas sob alto risco de
ter carcinoma pulmonar, por meio da citologia do escarro e Rx de tórax.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O crescimento local da neoplasia origina sinais e sintomas relacionados à invasão ou obstrução de estruturas adjacentes,
crescimento nos linfonodos regionais por disseminação linfática, crescimento em locais metastáticos distantes após
disseminação hematogênica e efeitos remotos dos produtos tumorais ( síndromes paraneoplásicas).

O crescimento central ou endobrônquico do tumor primário pode acarretar:

-tosse;

-hemoptise;

-sibilos e estridor;

-dispneia e pneumonite pós- obstrutiva (febre e tosse produtiva);

O crescimento periférico do tumor primário pode causar:

-dor: pelo comprometimento pleural ou da parede torácica;

- dispnéia restritiva;
- sintomas de abscesso pulmonar: resultante da cavidade tumoral

A disseminação regional do tumor no tórax pode causar:

- obstrução traqueal;

-compressão esofágica com disfagia;

-paralisia do nervo laríngeo recorrente com rouquidão;

-paralisia do nervo frênico com elevação de hemidiafragma e dispnéia;

-paralisia do nervo simpático com Síndrome de Horner: enoftalmia, ptose, miose, perda ipsolateral da sudorese .

O efeito metastático pode acarretar:

- rouquidão e paralisia do diafragma;

- derrame pleural;

- coração: dispnéia, tosse, pulso paradoxal, estase jugular e aumento da área cardíaca;

- fígado: aumento do volume e nódulos hepáticos palpáveis;

-suprarrenal;

- óssea;

- sistema nervoso central: cefaléia, náusea, vômito, hemiparesia;

- síndrome de Pancoast;

- síndrome da veia cava superior

O tumor localizado no ápice pulmonar (Tumor de Pancoast) geralmente compromete o oitavo nervo cervical e os
primeiros nervos torácicos, levando à síndrome de Pancoast, que corresponde à presença de tumor no sulco superior de um
dos pulmões e dor no ombro correspondente, que se irradia para o braço. Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado,
podendo existir crises em horários incomuns para o paciente. Uma pneumonia de repetição pode ser também um sintoma
inicial de câncer de pulmão (INCA2010).

ESTADIAMENTO

- determinação da extensão anatômica das neoplasias;

-indicação da melhor terapêutica;

-comparação de resultados de tratamento;

- indicação do prognóstico.

Consiste em duas partes:

1) Estadiamento anatômico: Determinação da localização do tumor;

2) Estadiamento fisiológico: avaliação da capacidade de resistência do paciente aos tratamentos antitumorias.
-solucionar problemas passíveis de correção (p.ex: anemia, distúrbios hidreletrolíticos, infecções e
arritmias),abandono do tabagismo, fisioterapia torácica apropriada instituída.

Estadiamento do câncer de pulmão não de pequenas células:

- Utiliza-se o sistema internacional de estadiamento TNM.

T- tamanho do tumor;

N- acometimento de linfonodos regionais;

M- presença ou ausência de metástase à distância.

 Este sistema de estadiamento fornece informação prognóstica útil.

Estadiamento de câncer de pulmão de pequenas células

 Exames utilizados no estadiamento:

-exame físico;

-radiografias;

-TC;

-cintilografias ósseas;

- exame da medula óssea.

 Aplicação de um sistema simples de dois estágios:

1) Doença em estágio limitado:

-verificada em 30% dos pacientes com CPPC;

-limitada a um hemitórax e linfonodos regionais(mediastínicos, ilares contralaterais, supraclaviculares

ipsolaterais);

2) Doença em estágio extenso:

-verificada em 70% dos pacientes com CPPC;

- ultrapassam os limites supracitados.

Possibilita, na maioria dos casos, a obtenção do diagnóstico definitivo de malignidade bem como a distinção entre o
câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) daquele não de pequenas células.

Após a triagem, é estabelecido o diagnóstico tecidual através de:

-biópsia brônquica ou traqueobrônquica durante broncoscopia com fibra óptica;

-biópsia de linfonodo durante mediastinoscopia de amostra cirúrgica proveniente de ressecção cirúrgica definitiva;

-biópsia percutânea de linfonodo aumentado;

-aspiração de massas tumorais torácicas ou extratorácicas com agulha fina;

ESTADIAMENTO

- determinação da extensão anatômica das neoplasias;

-indicação da melhor terapêutica;

-comparação de resultados de tratamento;

- indicação do prognóstico.

Consiste em duas partes:

1)Estadiamento anatômico: Determinação da localização do tumor;

2)Estadiamento fisiológico: avaliação da capacidade de resistência do paciente aos tratamentos antitumorias.

-solucionar problemas passíveis de correção (p.ex: anemia, distúrbios hidreletrolíticos, infecções e

arritmias),abandono do tabagismo, fisioterapia torácica apropriada instituída.
Estadiamento do câncer de pulmão não de pequenas células:

- Utiliza-se o sistema internacional de estadiamento TNM.

T- tamanho do tumor;

N- acometimento de linfonodos regionais;

M- presença ou ausência de metástase à distância.

Este sistema de estadiamento fornece informação prognóstica útil.

Estadiamento de câncer de pulmão de pequenas células

 Exames utilizados no estadiamento:

-exame físico;

-radiografias;

-TC;

-cintilografias ósseas;

- exame da medula óssea.

 Aplicação de um sistema simples de dois estágios:

1) Doença em estágio limitado:

-verificada em 30% dos pacientes com CPPC;

-limitada a um hemitórax e linfonodos regionais(mediastínicos, ilares contralaterais, supraclaviculares

ipsolaterais);

2) Doença em estágio extenso:

-verificada em 70% dos pacientes com CPPC;

- ultrapassam os limites supracitados.

Tratamento

Do ponto de vista terapêutico existem três alternativas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Estes métodos podem ser
associados para obter o melhor resultado. Tumores restritos ao pulmão devem ser operados e removidos – estágios I e II, com
chance de cura de até 75% .Nos outros estágios, uma associação de quimioterapia e radioterapia, com eventual resgate
cirúrgico, é a abordagem que mostra os melhores resultados, com uma chance de cura de 30%.

No estágio IV, a quimioterapia é o tratamento de escolha, porém as chances de cura são extremamente reduzidas. Até o
momento não existe benefício comprovado com imunoterapia. Os pacientes operados se beneficiam de quimioterapia
complementar, dita adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doença, com exceção naqueles cujo estadiamento
é inicial (IA e IB) (INCA,2008).

PROGNÓSTICO

A correlação entre incidência de câncer de pulmão e mortalidade resulta de uma média de taxa de sobrevida num
período de cinco (5) anos. A proporção dos pacientes que morrem da doença (taxa de mortalidade) é maior que 90%. Em
relação aos outros cânceres, têm havido relativamente poucas mudanças na sobrevida, a despeito de intensa investigação na
detecção precoce e de novos
métodos de terapia cirúrgica, radiação e novas drogas quimioterapêuticas.
Nos Estados Unidos, as taxas de sobrevida no período de cinco (5) anos para todos os casos de câncer de pulmão
foram: 6% de 1950 a 1954 e 13,4% no período de 1981 a 1987 (National Cancer Institute).
Taxas, estas, menores que as de quaisquer outros cânceres.
A redução na mortalidade, no próximo século,dependerá, primeiramente, da efetividade dos esforços para reduzir a
prevalência do tabagismo.
O estadiamento dos carcinomas não pequenas células é fator fundamental no prognóstico. À medida em que progredimos no
estadiamento, menor será a sobrevida em cinco(5) anos (Tabela III).
Tabela III - Sobrevida, em cinco (5) anos, nos
vários estadiamentos

I 60 a 85% Ia 60,7%

II 40 a 60% Ib 37,6%
IIIa abaixo 30% IIa 33,8%
IIIb IIb 23,4%
menos 5% IIIa 12,5%
IV IIIb 4,6%
IV 1,1%
A expressão oat cell ganhou importância na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer
pulmonar. As principais características são rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão
cerebral freqüente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura.